QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 51 ans s'est présentée au service des urgences avec une baisse soudaine de l'acuité visuelle, de violents maux de tête, des nausées et des vomissements.

Hypotendu et afébrile.

Elle a présenté une ophtalmoparésie droite due à une atteinte du troisième nerf crânien.

Un scanner crânien montre une masse dans la région hyperdense de Selar avec une érosion de l'apophyse clinoïde antérieure.

Quelle est l'attitude à adopter ?

1- Je suspecterais une méningite chimique dérivée d'une tumeur épidermoïde rompue et commencerais immédiatement un traitement aux corticostéroïdes.

2- J'indiquerais une angiographie cérébrale pour éliminer un anévrisme, car il est très probable que nous ayons affaire à un cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne et que la masse observée au scanner soit un anévrisme parasellaire thrombosé.

3- Admission en réanimation et traitement du choc subi par le patient et, une fois stabilisé, IRM cérébrale en vue d'une intervention chirurgicale programmée.

4- Biochimie et hémogramme urgents, mise en place d'une corticothérapie à forte dose et chirurgie transsphénoïdale urgente.

5- Ponction lombaire pour éliminer une méningite bactérienne après avoir commencé une antibiothérapie empirique. Une fois le patient stabilisé, étude de la masse sélaire.

BONNE RÉPONSE : 5

L'apoplexie hypophysaire est un syndrome caractérisé par l'apparition soudaine de céphalées accompagnées de troubles de la motilité oculaire et d'un degré variable d'insuffisance hypophysaire.

La cause est généralement une masse hypophysaire à croissance rapide secondaire à un événement vasculaire (infarctus ou hémorragie).

Les symptômes généraux peuvent aller des vomissements ou des nausées à l'irritation méningée.

La compression du chiasma et du nerf optique peut entraîner différents déficits campimétriques (généralement une hémianopsie bitemporale plus importante dans les quadrants supérieurs) et une diminution de l'acuité visuelle, voire la cécité.

Si la masse se développe latéralement par rapport à la selle turque, elle peut comprimer les nerfs oculomoteurs, le nerf moteur oculaire commun étant le plus souvent affecté, en raison de son parcours plus médial dans le sinus caverneux.

L'examen de choix pour le diagnostic de l'apoplexie hypophysaire est l'IRM, car la tomodensitométrie peut ne pas distinguer la région assez clairement pour distinguer les changements dégénératifs ou kystiques des hémorragies antérieures.

L'érosion de l'apophyse clinoïde antérieure constatée au scanner du crâne peut suggérer une lésion chronique qui, à la suite d'un phénomène vasculaire aigu, est à l'origine de la symptomatologie.

La prise en charge de ces patients implique un contrôle strict des troubles hydriques et électrolytiques et la correction des déficits hormonaux.

Dans les situations instables, comme dans le cas décrit ici, avec une déficience visuelle importante, la chirurgie est généralement l'intervention chirurgicale de choix, avec une décompression transsphénoïdale.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans, primigeste, fait une fausse couche à 7 semaines de grossesse.

L'examen pathologique des restes avortés indique une maladie molaire.

Nous devons vous en informer :

1- Le risque d'une nouvelle gestation molaire lors d'une prochaine grossesse est de 50%.

2- Vous ne devez pas tomber enceinte avant d'avoir subi des examens réguliers et d'avoir passé un an avec des taux de BHCG négatifs.

3- Aucune surveillance supplémentaire n'est nécessaire si l'évacuation du tissu trophoblastique a été complète.

4- Il est nécessaire d'effectuer des contrôles réguliers, car dans 40% des cas, une néoplasie trophoblastique gestationnelle se développe.

BONNE RÉPONSE : 2

La réponse est 2.

Selon la SEGO (Société espagnole de gynécologie et d'obstétrique) dans son protocole de 2005 "Maladie trophoblastique gestationnelle", le risque de malignité, c'est-à-dire de développement d'un néoplasme trophoblastique gestationnel, varie de 5 à 20 % selon qu'il s'agit d'une môle partielle ou complète, respectivement.

Selon ce protocole : "Les patients seront suivis chaque semaine avec des doses d'hcg jusqu'à ce que le taux d'hcg devienne indétectable, pendant trois périodes consécutives.

Ensuite, le suivi sera mensuel pendant six mois, puis tous les deux mois pendant six mois supplémentaires.

Sur la base des données disponibles, un suivi de trois à six mois est recommandé en cas de molaire partielle et de 12 mois en cas de molaire complète". Le risque d'une nouvelle gestation molaire, bien qu'augmenté par rapport à la population normale, n'est pas de 50 %.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 52 ans, originaire d'un village de la Costa Brava, remarque une grosseur, par ailleurs asymptomatique, dans la région antérieure lorsqu'elle applique de la crème sur son cou ; elle consulte son médecin généraliste, qui confirme la présence d'une masse ferme et lisse de 2 cm de diamètre maximum, qui se soulève lors de la déglutition.

Pas d'adénopathie palpable.

Quels éléments de preuve demanderiez-vous dès le départ ?

1- Une détermination de la thyroglobuline dans le sang.

2- Un scanner cervical.

3- Une détermination des anticorps anti-thyroïdiens circulants (anti-thyroglubuline et anti-peroxydase).

4- Une ponction à l'aiguille fine.

5- Une détermination de la T3 libre.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'un nodule thyroïdien, et le test indiqué est une FNA (ponction à l'aiguille fine).

J'ai lu la réponse qu'Emilio a écrite au sujet du défi ; la question se trouve dans le bloc endocrinien et il semble qu'il essaie de préciser qu'il s'agit d'un nodule.

L'échographie facilite la FNA mais n'est pas obligatoire ; un nodule thyroïdien de 2 cm peut être ponctionné sans écho.

Il est important d'effectuer un test de la fonction thyroïdienne avant la ponction, mais comme il s'agit d'une patiente asymptomatique, il semble évident qu'elle n'est pas en hyperthyroïdie.

Je ne pense pas qu'elle soit contestée et je pense que c'est une question à laquelle la plupart auront bien répondu.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Femme de 67 ans à qui l'on a diagnostiqué un carcinome canalaire infiltrant du sein sans antécédents familiaux de néoplasie.

Quelles sont les études complémentaires à réaliser sur la tumeur pour ses implications clinico-thérapeutiques ?

1- Etude phénotypique complète par cytométrie de flux.

2- Etude des récepteurs hormonaux et HER2.

3- Etude des récepteurs hormonaux, de l'ecadhérine et étude des parents au premier degré.

4- Étude BRCA l-2 et étude des parents au premier degré.

BONNE RÉPONSE : 2

Actuellement, la classification moléculaire du cancer du sein est basée sur l'étude des récepteurs hormonaux, de HER2 et de l'indice de prolifération des cellules tumorales (Ki67).

Nous avons quatre types principaux : Luminal (A : HR+, HER2- et Ki67 bas et B : HR+, HER2+/ - et Ki67 élevé), HER2 + (HR -, HER2 + et Ki67 élevé) et Basal Like ou triple négatif (HR -, HER2 - et Ki67 élevé).

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QUESTION TYPE: MÉDECINE PRÉVENTIVE

CLINICAL CASE:

Femme de 86 ans présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire.

Le score CHADS2 est de 3 points.

Dans la littérature, des patients similaires sous warfarine ont un risque d'accident vasculaire cérébral de 2,2 % contre 5,2 % chez les patients sans warfarine.

Quel serait le nombre nécessaire à traiter (NNT) pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux emboliques grâce à un traitement anticoagulant ?

BONNE RÉPONSE : 3

Le NNT (nombre nécessaire à traiter) indique le nombre de patients qu'il faudrait traiter avec une intervention pour obtenir un bénéfice ; dans cette question, combien de patients devrions-nous traiter avec de la warfarine pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux ?

Pour le calculer, nous utilisons la formule suivante : NNT= 1/RRA (RRA : réduction absolue du risque).

ARR= Io - Ie (Io : incidence chez les personnes non exposées à la warfarine ; Ie : incidence chez les personnes exposées à la warfarine).

RRA

NNT

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 75 ans amenée en consultation par sa famille car elle est déprimée et a des problèmes de mémoire depuis des mois.

Ils craignent qu'il ne soit atteint de la maladie d'Alzheimer.

La patiente déclare qu'elle ne pense pas que quelque chose ne va pas et qu'elle est comme d'habitude.

Dans quel ordre les symptômes suivants apparaissent-ils généralement au cours de l'évolution de la maladie d'Alzheimer ?

1- Sautes d'humeur, symptômes comportementaux, déficits cognitifs.

2- Symptômes comportementaux, symptômes moteurs, déclin de l'indépendance fonctionnelle.

3- Changements d'humeur, déficit cognitif, déclin de l'indépendance fonctionnelle.

4- Symptômes comportementaux, sautes d'humeur, symptômes moteurs.

BONNE RÉPONSE : 3

Je réponds à cette question en pensant davantage à ce qu'ils veulent demander qu'à ce qu'ils demandent réellement.

Le développement des symptômes de la maladie d'Alzheimer est hétérogène.

Il existe des variantes comportementales, mais dans le MIR, on veut généralement que vous pensiez à d'autres types de démence lorsque vous êtes confronté à des symptômes comportementaux.

En fait, leur apparition à un stade précoce doit nous alerter et ouvrir l'éventail des possibilités de diagnostic.

Nous écartons donc les points 2 et 4.

Entre 1 et 3, je choisis 3 pour la même raison et parce que l'accent est mis sur le déclin de l'indépendance fonctionnelle qui se produit chez ces patients.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 80 ans, ayant des antécédents d'hypertension et traité à l'énalapril et à la spironolactone, se présente à l'hôpital avec une asthénie et une faiblesse musculaire sévère.

La tension artérielle est de 110/70 mmHg.

L'ECG montre des ondes T en relief et en pointes, des extrasystoles ventriculaires et un QT court.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

Hypercalcémie.

Hyperkaliémie.

Hypomagnésémie.

Hypocalcémie.

Hypernatrémie.

BONNE RÉPONSE : 2

La bonne réponse est : 2.

Hyperkaliémie.

La spironolactone, en tant que diurétique d'épargne potassique, inhibe l'action de l'aldostérone au niveau rénal et est responsable d'une diminution de l'excrétion de potassium.

L'hyperkaliémie provoque des troubles de la repolarisation qui se traduisent par l'apparition d'un T large, symétrique, à base étroite, visible dans les dérivations précordiales.

L'espace QT raccourci.

Ces anomalies apparaissent avec une kaliémie d'environ 5,5 à 6 mmol/l.

Au-delà de 6,5 mmol/l, les modifications électrocardiographiques sont constantes et dominées par des troubles de la conduction (rendant possibles des extrasystoles ventriculaires).

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme enceinte de 40 semaines est en train d'accoucher avec une dilatation de 6 cm.

Elle présentait un schéma fœtal décélératif dans les enregistrements cardiotocographiques, et il a donc été décidé de réaliser un frottis sanguin fœtal pour évaluer l'état du fœtus. Résultat 7.22.

La conduite à tenir est la suivante :

1- Acidose sévère. Césarienne urgente.

2- Valeur prépathologique répétition du microtome 15-20 minutes.

3- Acidose modérée. Répéter le microtome dans 1 à 2 heures.

4- Valeur dans les limites normales, laisser l'évolution naturelle de la naissance.

5- Répéter en cas d'erreur possible dans l'obtention du cliché.

BONNE RÉPONSE : 2

- pH inférieur à 7,20 Valeur pathologique.

Indication d'extraction du fœtus par la voie la plus rapide, en l'occurrence une césarienne.

- pH entre 7,20 et 7,25 Valeur prépathologique.

Répéter le microtome dans 15-20 min.

- pH supérieur à 7,25 .

Valeur dans les limites de la normalité. Remarque.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une jeune fille de 19 ans, sans antécédents médicaux particuliers, à l'exception d'une grippe autolimitée survenue trois semaines auparavant, s'est présentée aux urgences avec des pétéchies et des ecchymoses d'apparition spontanée.

À l'examen physique, le patient était en bon état général, afébrile, normotendu et orienté dans le temps et l'espace.

Pétéchies éparses dans le LES et l'abdomen et petites ecchymoses dans les zones de décubitus.

Aucune lymphadénopathie ou splénomégalie n'est palpable.

Les examens de laboratoire ont donné les résultats suivants : Hb 12,6 g/dL, leucocytes 5 500/mm3, plaquettes 7 000/mm3.

Le frottis du sang périphérique a montré une morphologie normale des érythrocytes, une numération différentielle normale des leucocytes et une numération planétaire conforme à la figure de l'autoanalysateur, sans qu'aucun agrégat plaquettaire n'ait été observé.

Biochimie et protéinogramme, bêta 2 microglobuline et LDH normaux.

Quel est, selon vous, le traitement initial le plus approprié ?

1- Transfusion de plaquettes.

2- Rituximab hebdomadaire.

3- Cyclophosphamide en impulsions de 4 jours tous les 21 jours.

4- Plasmaphérèse quotidienne.

Prednisone

à

mg/jour

pendant

à

semaines.

BONNE RÉPONSE : 1

Purpura thrombocytopénique idiopathique, mais avec un taux de plaquettes très bas, ce qui nécessite une reconstitution.

La dose de stéroïdes proposée est trop faible.

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QUESTION TYPE: ANATOMIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 42 ans atteinte d'un cancer du sein présente des métastases au niveau des foramina intervertébraux entre les 4e et 5e vertèbres cervicales et entre les 4e et 5e vertèbres thoraciques.

Quels sont les nerfs rachidiens qui seront lésés ?

1- Quatrième nerf cervical et quatrième nerf thoracique.

2- Cinquième nerf cervical et cinquième nerf thoracique.

3- Quatrième nerf cervical et cinquième nerf thoracique.

4- Cinquième nerf cervical et quatrième nerf thoracique.

5- Troisième nerf cervical et quatrième nerf thoracique.

BONNE RÉPONSE : 4

L'astuce de cette question est qu'il y a 8 racines cervicales pour 7 vertèbres, donc la racine C1 sort au-dessus de l'atlas, et ainsi de suite jusqu'à C8 qui se trouve ENTRE C7 et T1.

Les racines thoraciques sortent respectivement sous les vertèbres avec la même numérotation (nerf T1 sous T1, T2 sous T2, etc.).

Ainsi, entre C4 et C5 sort le 5e nerf cervical, et entre T4 et T5 sort le 4e nerf thoracique.

La bonne réponse est 4.

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QUESTION TYPE: ANATOMIE PATHOLOGIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 59 ans a présenté une diarrhée aqueuse chronique depuis 4 mois.

À l'endoscopie, la muqueuse ne présentait aucun signe particulier.

En particulier, aucun ulcère ou zone friable n'a été observé.

Une biopsie du côlon transverse a été réalisée.

L'histopathologie a révélé une zone épaissie sous l'épithélium de revêtement superficiel, qui était plus évidente par la technique du trichrome de Masson et impliquait une atrophie et une dénudation de l'épithélium.

On a également observé une nette augmentation de la densité des lymphocytes intra-épithéliaux.

Le diagnostic de la lésion intestinale est ?

1- Colite ulcéreuse chronique.

2- La colite pseudomembraneuse.

3- Colite collagénique.

4- Maladie de Crohn fibreuse.

BONNE RÉPONSE : 3

Tout ce qui nous est dit dans ce cas est typique de la COLITE COLANGALE.

En principe, les résultats cliniques et endoscopiques peuvent nous laisser un peu comme au début, mais l'histologie n'est guère plus que la définition de cette pathologie.

Le critère spécifique pour le diagnostic de colite collagénique est la présence supplémentaire d'une bande irrégulière de collagène juste sous l'épithélium de surface de la muqueuse colique en continuité avec la membrane basale, visible avec la coloration trichrome (coloration des fibres de collagène de type I), qui emprisonne les capillaires superficiels produisant des lésions dans l'épithélium de surface.

En outre, elle s'accompagne d'un infiltrat inflammatoire chronique dans la lamina propria, composé principalement de lymphocytes, de plasmocytes et d'éosinophiles.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une patiente de 30 ans présente un taux de calcium de 11 mg/dl (normale inférieure à 10,5 mg/dl) lors d'un examen de routine de l'entreprise.

La détermination de la PTH était de 45 pg/ml (VN 10-55 pg/ml).

Les antécédents sont sans particularité, à l'exception du fait que la mère et le grand-père paternel ont été diagnostiqués avec une hyperparathyroïdie et ont subi une intervention chirurgicale, bien qu'ils soient restés hypercalcémiques.

Quel est le test le plus utile pour confirmer le diagnostic ?

D.

3- Rapport calcium/créatinine dans les urines.

4- Réabsorption tubulaire du phosphate.

PTHrP.

BONNE RÉPONSE : 3

Calcium/créatinine dans l'urine.

Il s'agit de l'hypercalcémie hypocalciurique familiale ou hypercalcémie familiale bénigne.

Trouble autosomique dominant.

Asymptomatique.

Non curable après traitement chirurgical ; due à une mutation du récepteur sensible au calcium.

Il s'agit d'une question difficile, car il est nécessaire de connaître des données sur une maladie qui n'est pas habituellement demandée dans le MIR.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Vous évaluez un patient de 66 ans qui présente des douleurs à l'aine accentuées par une station debout prolongée quelques jours par mois.

Une radiographie simple des hanches montre un rétrécissement de l'espace articulaire fémoro-acétabulaire, une sclérose et des ostéophytes Quelle est votre attitude ?

1- Je diagnostique une coxarthrose et j'envoie le traumatologue poser une prothèse de hanche.

2- Initiation d'un traitement avec des opioïdes faibles qui ont démontré leur capacité à stopper la progression de la maladie.

3- J'ai commencé le traitement avec du paracétamol, j'ai expliqué que l'évolution est très variable et que l'indication de la chirurgie dépend de la fonctionnalité et du contrôle de la douleur.

4- Compte tenu des caractéristiques radiologiques décrites, je dois réaliser une IRM de la hanche avant de prendre une décision thérapeutique.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'une coxarthrose.

Les critères chirurgicaux dépendent de la symptomatologie du patient et de l'échec du traitement médical.

Aucun médicament ne ralentit ou ne modifie l'évolution de la maladie.

L'IRM n'est pas nécessaire, elle n'apporte rien.

Le traitement est médical et séquentiel, commençant par la première étape analgésique de l'OMS.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Une étudiante universitaire de 19 ans se présente à la clinique accompagnée de ses parents et déclare se sentir de plus en plus asthénique depuis deux mois, avec une perte d'appétit et de poids et une plus grande difficulté à se concentrer sur ses études.

L'anamnèse souligne également qu'elle a perdu l'envie de sortir avec ses amis, qu'elle a des idées de mort sans idées d'automutilation et qu'elle a des idées pessimistes sur l'avenir.

Leur poids correspond à 90 % de ce qui est considéré comme idéal pour leur âge et leur sexe.

Pas de phobie du poids ni de distorsion de l'image corporelle.

Le diagnostic le plus approprié est le suivant :

1- Anorexie nerveuse.

2- Les troubles anxieux.

3- Le trouble de la personnalité limite.

4- La dysthymie.

5- Trouble dépressif majeur.

BONNE RÉPONSE : 5

Dès que l'on entend le mot "poids", on s'oriente vers l'anorexie mentale, mais celle-ci présente trois caractéristiques : une perte de poids importante auto-induite, une distorsion de l'image corporelle et une aménorrhée.

Nous supprimons donc 1.

On perd du poids quand on est triste, inquiet, etc... Le 3 n'a pas de sens dans le MIR à cause de la clinique -dans la réalité l'histoire est différente et en psychiatrie tout est évolution-.

4 doit répondre à des critères de temps qui ne sont pas remplis ici.

Nous nous situons donc entre 2 et 5.

Dépression ou anxiété ?

Il ne présente aucun signe clinique d'anxiété et répond également aux critères de dépression.

La pauvre fille a été diagnostiquée comme souffrant de dépression.

La réponse est 5 (une autre option est qu'il étudiait le MIR).

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient atteint d'une maladie rénale chronique avancée connue (CKD G4, eGFR 20 ml/min), qui se présente au service des urgences pour une faiblesse générale et qui présente une hyperkaliémie sévère (K 7 mEq/l) avec des altérations électrocardiographiques.

Quelle serait la première mesure à prendre ?

1- Administration de résines échangeuses de cations.

2- Mise en place d'un cathéter pour initier la dialyse.

3- Administration de gluconate de calcium par voie intraveineuse.

4- Administration de furosémide par voie orale.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous décrivons le cas d'un patient présentant une urgence hyperkaliémique (potassium >6,5 mmol/l avec altérations de l'ECG).

La première étape consiste à administrer du gluconate de calcium par voie intraveineuse pour contrer la toxicité cardiaque de l'hyperkaliémie (option 3 correcte), ce qui nous donne plus de temps pour commencer les traitements hypokaliémiques (initialement du glucose salin avec de l'insuline, du salbutamol, du furosémide, et évaluer la dialyse s'il n'y a pas de bonne réponse).

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 26 ans consulte pour une sensation de faiblesse généralisée qui s'est progressivement développée au cours des trois dernières semaines, devenant particulièrement intense au cours des deux derniers jours.

Au cours des deux dernières années, elle a signalé des épisodes de douleurs articulaires dans les mains qui ont nécessité la prise d'anti-inflammatoires, ainsi que l'apparition d'une lésion érythémateuse de cause incertaine dans la région du décolleté, principalement en été.

L'examen physique n'a révélé qu'une pâleur de la peau et des muqueuses et une fréquence cardiaque de 100 bpm.

L'hémogramme

montre

Hb

gr/dL,

Hto

MCV

fL,

plaquettes

Biochimie : AST 30 UI/L, ALT 35 UI/L, GGT 59 UI/L, phosphatase alcaline 105 UI/L, LDH 490 UI/L, urée 20 mg/dL, créatinine 0,8 mg/dL.

Sur la base des informations disponibles, veuillez indiquer, parmi les paramètres analytiques supplémentaires suivants, ceux dont vous auriez besoin pour prendre la décision immédiate la plus appropriée :

Vitamine

2- Anticorps antinucléaires.

3- Test de Coombs direct.

4- Anticorps anti-ADN.

BONNE RÉPONSE : 3

Ils discutent du cas d'une jeune femme présentant des symptômes d'une maladie systémique d'origine auto-immune probable (lupus) et qui présente une anémie macrocytaire. Les options 2 et 4 sont des options permettant d'identifier la maladie auto-immune, mais ce qu'ils nous demandent, c'est ce qu'il faut faire pour traiter l'anémie ; nous devrions donc suspecter que l'anémie est secondaire à la maladie auto-immune et donc demander un test de Coombs direct, car s'il est positif, la patiente ne sera pas transfusée, à moins que ce ne soit extrêmement grave, et la cause primaire devrait être traitée.

Elle parle également d'une apparition rapide, alors que dans le cas de la vitamine B12, elle est plus progressive.

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QUESTION TYPE: INFECTOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 64 ans consulte pour fièvre, toux, dyspnée et douleur pleurétique droite depuis une semaine.

La radiographie du thorax montre un épanchement pleural droit localisé occupant les deux tiers de l'hémithorax.

Lors de la thoracentèse, un liquide jaunâtre a été extrait et l'analyse a montré : leucocytes 15 000/uL, 92% de neutrophiles, glucose 30 mg/dl, pH 7, lactate déshydrogénase 3500 U/L, adénosine désaminase 45 U/L et absence de germes à la coloration GRAM.

Quelle est la prochaine action la plus appropriée pour ce patient ?

1- Antibiothérapie intraveineuse.

2- Antibiothérapie intraveineuse et nouvelle thoracentèse diagnostique dans les 24 heures.

3- Antibiothérapie intraveineuse et nouvelle thoracentèse diagnostique en l'absence d'amélioration dans les 48 heures.

4- Antibiothérapie intraveineuse et thoracentèse évacuatrice (thérapeutique) si des germes sont isolés dans la culture du liquide pleural.

5- Antibiothérapie intraveineuse et mise en place d'un drain thoracique ou d'un cathéter pour drainer tout le liquide pleural.

BONNE RÉPONSE : 5

Dans cette question, il ne devrait pas y avoir beaucoup de doute non plus (d'ailleurs, je pense que c'est plus une question de pneumologie que la mienne, mais bon, avec cette fièvre mon ami Emilienko s'est égaré), puisque le cas clinique suggère un épanchement pleural parapneumonique, les caractéristiques macroscopiques du liquide le semblent et son analyse montre que l'épanchement est aussi compliqué, presque à la limite de l'empyème (LDH très élevée, cellularité avec prédominance de PMN, consommation de glucose).

De plus, à ce pH (et sachant que l'épanchement est déjà localisé), le tube endothoracique est plus qu'indiqué.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Un patient de 52 ans est admis à l'hôpital pour une pneumonie sévère.

Avec un traitement antibiotique approprié, les symptômes respiratoires s'améliorent.

Après 4 jours dans le service, son évolution a été compliquée par l'apparition d'un processus diarrhéique sévère.

Quel est le micro-organisme le plus souvent responsable de cette affection ?

1- Salmonella enterica.

2- La bactérie responsable de la pneumonie elle-même, qui est devenue résistante à l'antibiotique.

3- Campylobacter jejuni.

4- Clostridium difficile.

5- Yersinia enterocolitica.

BONNE RÉPONSE : 4

Dans ce cas, et compte tenu du traitement antibiotique administré et de la gravité de la diarrhée, il semble qu'il s'agisse d'une infection à Clostridium.

L'option 2 est peu crédible, en effet, autant les patients atteints de PAC peuvent avoir des diarrhées associées, autant il est peu probable qu'une bactérie soit sensible à un antibiotique au début de la pathologie et cesse de l'être au bout de 3 jours.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 7 ans est amené aux urgences après être tombé d'une balançoire et s'être blessé à la main droite.

Aucun antécédent d'intérêt.

Il présente une déformation dorsale en fourche du poignet et une impotence fonctionnelle, avec une situation neurovasculaire distale normale.

Quelle lésion pensez-vous trouver sur la radiographie urgente que vous demandez ?

1- Fracture de Monteggia - luxation.

2- Fracture de la tête radiale.

3- Epiphysiolyse du radius distal.

4- Fracture de la tige verte du cubitus.

BONNE RÉPONSE : 3

Compte tenu de la déformation et de la douleur au niveau du radius distal, nous nous attendons à une fracture à ce niveau et nous marquons donc 3.

Toutefois, je considère qu'elle est contestable car elle pourrait également présenter une fracture concomitante du pédoncule vert ulnaire, même si la lésion principale est le radius.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 30 ans se présente à la clinique en faisant part de son anxiété, d'une perte de poids d'environ 6 kg et d'un sentiment de "nervosité" au cours des trois derniers mois.

L'examen physique a révélé une tachycardie, une hyperréflexie et l'absence de goitre.

Les valeurs de TSH sont < 0,01 microU/mL, la T4 est élevée et les niveaux de thyroglobuline sont diminués.

Une scintigraphie révèle une absence de captation dans la région thyroïdienne.

Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ?

1- La thyrotoxicose factice.

2- Hyperthyroïdie due à la maladie de Graves.

3- Tératome ovarien (struma ovarien).

4- Tiroiditis subaigu.

BONNE RÉPONSE : 1

Mauvaise réponse 2 : la maladie de Graves se caractérise par une hyperthyroïdie et un ou plusieurs des symptômes suivants : goitre, exophtalmie et myxœdème prétibial.

Mauvaise réponse 4 : Le symptôme le plus évident de la thyroïdite subaiguë est la cervicalgie.

Parfois, la douleur peut s'étendre à la mâchoire ou aux oreilles.

L'hypertrophie douloureuse de la glande thyroïde peut durer des semaines ou des mois.

De plus, ils présentent souvent un faible taux sérique de thyréostimuline (TSH).

Taux élevé de T4 libre dans le sérum.

Taux élevé de thyroglobuline sérique.

Mauvaise réponse 4 : tumeur très rare.

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QUESTION TYPE: NEUROSURGIE

CLINICAL CASE:

Un homme présente à l'examen neurologique un déficit sensoriel thermoalgésique de la jambe gauche associé à une perte de sensibilité vibratoire et positionnelle de la jambe droite.

Au même moment, il a présenté une maladresse et une perte de force distale dans la jambe droite, ainsi qu'un réflexe cutané plantaire droit en extension.

Laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1- Il s'agit d'un syndrome centromédullaire de type syringomyélie.

2- Il s'agit d'un syndrome hémimédullaire.

3- Il s'agit d'un modèle de lésion transversale de la moelle épinière.

4- Il s'agit d'une lésion bulbaire latérale.

BONNE RÉPONSE : 2

Ils décrivent une hémisection typique ou une image de Brown-Séquard.

Atteinte du moteur et des cordes postérieures ipsilatérales avec atteinte contralatérale de la douleur et de la température.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 65 ans ayant des antécédents de néoplasie pancréatique sous chimiothérapie.

Quel est le test diagnostique le plus rentable pour confirmer la suspicion diagnostique ?

D-dimère.

2- Imagerie par résonance magnétique.

Phlébographie.

4- Echographie Doppler veineuse.

5- Scanner hélicoïdale.

BONNE RÉPONSE : 4

L'échographie Doppler est le test le plus précis et permet un suivi ultérieur non invasif de l'évolution de la maladie.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Garçon de 10 ans présentant de brefs épisodes de distraction (< 1 minute) au cours desquels il ne répond pas aux appels et cligne des yeux.

Un EEG montre des décharges de pointes-ondes à 3 cycles par seconde.

Le traitement électif de première intention serait avec :

Valproate.

Carbamazépine.

Phénytoïne.

Gabapentine.

Clonazepam.

BONNE RÉPONSE : 1

Les crises décrites et l'EEG correspondent à des crises d'absence typiques et le traitement initial de choix est l'acide valproïque.


QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Femme de 72 ans sans antécédents.

Après une colique néphrétique compliquée, une lésion kystique de 2 cm dans la queue du pancréas, associée à de multiples lésions kystiques rénales bilatérales, a été découverte par hasard lors d'une tomodensitométrie abdominale.

L'échographie endoscopique montre une lésion polykystique constituée de multiples vésicules avec une calcification centrale dans la queue du pancréas sans connexion avec le canal de Wirsung.

L'analyse du liquide est compatible avec un cystadénome séreux.

Parmi les éléments suivants, quelle est l'approche la plus correcte pour la prise en charge de ce patient ?

1- Résection chirurgicale (pancréatectomie corporocaudale).

2- Ponction endoscopique guidée par échographie et éthanolisation de la ponction.

3- Suivi de la lésion par IRM.

4- Transplantation rein-pancréas.

BONNE RÉPONSE : 3

Le cystadénome séreux du pancréas est une entité bénigne, souvent polykystique (également appelée adénome microkystique), constituée de cellules productrices de collagène (non mucineuses).

Elle est généralement asymptomatique et découverte fortuitement.

Compte tenu de sa nature bénigne, la chirurgie n'est pas recommandée et n'est réservée qu'aux patients symptomatiques ou à ceux chez qui la nature de la lésion est mise en doute après une étude complète par scanner, IRM et échoendoscopie avec biopsie.

Elle est souvent sporadique, mais peut être associée au syndrome de Von-Hippel-Lindau.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 25 ans, ayant des antécédents d'éruption cutanée après exposition au soleil et de polyarthrite occasionnelle dans les articulations des mains, contrôlée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens, a présenté un malaise général, une sensation progressive de faiblesse généralisée et une pâleur depuis 15 jours.

L'analyse de sang a révélé une hémoglobine de 7 g/dL, un MCV de 108 mm/h, 150 000 plaquettes/mm3, 3000 leucocytes/mm3, une LDH élevée et une haptoglobine indétectable.

Si un seul test de diagnostic est choisi, indiquez lequel des tests suivants doit être effectué en premier :

1- Test de Coombs direct.

2- Les anticorps antinucléaires (ANA).

Vitamine

Ferritine.

5- Acide folique.

BONNE RÉPONSE : 1

Le tableau clinique et biologique de cette patiente fait suspecter une anémie hémolytique dans le cadre d'un lupus érythémateux disséminé.

Si un seul test diagnostique doit être choisi, et ce devrait être le premier, il est intéressant de confirmer la présence d'une anémie hémolytique auto-immune par le test de Coombs direct afin d'initier le traitement.

Le reste des tests peut attendre...

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QUESTION TYPE: OPHTALMOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Une femme de 70 ans ayant des antécédents d'anorexie, de perte de poids, de gêne dans la musculature et les articulations proximales et de douleur dans la région temporo-mandibulaire s'est présentée aux urgences pour une perte de vision unilatérale (mouvement de la main), d'apparition soudaine et indolore (anomalie pupillaire afférente).

Quel test demanderiez-vous en premier lieu à des fins de diagnostic ?

1- Ponction lombaire.

2- La protéine C-réactive.

3- Angiographie par résonance magnétique.

4- Echographie carotidienne.

BONNE RÉPONSE : 2

La patiente est une femme qui souffre d'une perte soudaine, indolore et sévère (elle ne voit que le mouvement de ses mains) de la vision d'un œil.

L'examen ophtalmologique ne nous donne pas beaucoup d'informations, si ce n'est qu'il y a un défaut de pupillarité afférente.

Nous devons nous appuyer sur les symptômes systémiques pour diagnostiquer le problème.

La patiente est une femme âgée qui présente les symptômes typiques de la polymyalgie rhumatismale, et la douleur dans la région temporo-mandibulaire est très évocatrice.

Il s'agit d'une artérite à cellules géantes ou artérite temporale.

La manifestation oculaire la plus courante est la neuropathie optique ischémique antérieure.

Au fond d'œil, on observe probablement un œdème papillaire de cet œil, de couleur blanc gypse.

L'anomalie de la pupille afférente est très caractéristique de ces neuropathies optiques ischémiques graves.

En cas de suspicion d'artérite à cellules géantes, trois marqueurs analytiques sont élevés de façon caractéristique : la CRP, l'ESR et la numération plaquettaire.

Nous demanderons d'abord l'un de ces paramètres et nous le traiterons, souvent sans attendre la confirmation de la biopsie.

L'option 2 est donc la bonne.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une patiente de 68 ans consulte pour des œdèmes et une asthénie.

Les analyses sanguines ont montré une créatinine de 5 mg/dl, une hémoglobine de 10 g/dl et une hypogammaglobulinémie marquée dans le sérum aux dépens des IgG, IgA et IgM.

L'analyse de l'urine révèle la présence de chaînes légères kappa.

Quel est votre diagnostic présumé ?

1- Maladie des dépôts de chaînes légères Kappa.

2- Le syndrome néphrotique.

L'amylose.

4- Myélome IgA avec protéinurie de Bence-Jones.

5- Myélome à chaîne légère.

BONNE RÉPONSE : 1

Cette question est une question mixte hémato-néphro.

C'est compliqué, alors éliminons les options une par une.

L'option 2, syndrome néphrotique, outre qu'elle est générale et non spécifique, ne serait pas évaluable, car on ne nous donne pas la quantification des protéines dans l'urine (on nous dit seulement que l'analyse d'urine révèle la présence de chaînes légères kappa, mais pas la quantité).

L'option 3 est peu probable ; dans l'amylose, les chaînes légères qui se déposent habituellement sont de type lambda.

L'option 4 semble également peu probable, car dans le cas d'un myélome à IgA, on s'attendrait à un pic d'IgA monoclonale, ce qui n'est pas le cas ici.

Le doute qui se pose à moi est entre 1 et 5 ; j'opterais pour 1, car cette entité remplit les caractéristiques décrites (absence de pic monoclonal dans la plupart des cas, insuffisance rénale aiguë et présence de chaînes kappa dans les urines), le myélome à chaînes légères étant une entité un peu plus large, mais l'option 5 pourrait encore être considérée comme valable.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans est retrouvée gisant dans la rue par des passants.

À l'arrivée de l'équipe d'urgence, elle présentait une saturation en oxygène de 88 % en respirant de l'air ambiant et, à l'examen, ses pupilles étaient en forme d'épingle.

Elle a été transférée aux urgences de l'hôpital le plus proche, où l'analyse des gaz du sang artériel a montré : pH 7,25, PaC02 60 mmHg, Pa02 58 mmHg, bicarbonate 26 mEq/1 et excès de base de -1.

Le sodium sanguin est de 137 mEq/1 et le chlorure de 100 mEq/1 :

1- Insuffisance respiratoire partielle.

2- Acidose métabolique.

3- Acidose respiratoire pure.

4- Alcalose respiratoire par manque de chlore.

5- Les gaz du sang ne peuvent être prélevés que sur du sang veineux.

BONNE RÉPONSE : 3

Une acidose avec une PCO2 élevée, une hypoxémie et un taux de bicarbonate normal suggère une acidose respiratoire aiguë d'apparition rapide, probablement due à une intoxication médicamenteuse.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un nourrisson de 2 mois souffrant d'un rhume des voies respiratoires supérieures depuis 3 jours, débutant par une détresse respiratoire modérée et une auscultation pulmonaire avec une respiration sifflante expiratoire.

La saturation en oxygène est de 89 %.

Le virus respiratoire syncytial est isolé dans l'exsudat nasopharyngé.

Parmi les traitements suivants, lequel vous semble le plus approprié pour cette pathologie ?

1- Rivabirine oral.

2- Salbutamol en nébulisation.

3- Oxygène supplémentaire.

4- Corticostéroïdes intraveineux.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous présentons un cas de bronchiolite à VRS positif.

Selon les recommandations actuelles, une oxygénothérapie complémentaire doit être mise en place.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 67 ans, sous traitement à la ticlopidine, s'est présentée aux urgences avec des céphalées, une asthénie et des pétéchies aux membres inférieurs.

L'analyse de sang a révélé une hémoglobine de 8,2 g/dl, un MCV de 100 fl, des plaquettes de 25 000/ul et des leucocytes de 7 500/ul avec une formule normale.

Le nombre de réticulocytes est élevé et le frottis sanguin montre de nombreux schistocytes.

Les études de coagulation (TCA, TP et fibrinogène) sont normales.

La biochimie a révélé une LDH de 2 700 UI/l et une bilirubine de 2,6 mg/dl.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Purpura thrombocytopénique auto-immune.

2- Purpura thrombocytopénique thrombotique.

3- Aplasie de la moelle épinière.

4- Thrombopénie médicamenteuse.

5- Coagulation intravasculaire disséminée.

BONNE RÉPONSE : 2

Typique de la ticlopidine.

Non seulement la thrombocytopénie, mais aussi les céphalées, les schistocytes, un taux élevé de LDH et de bilirubine.

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