QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 18 mois, dont le calendrier de vaccination était complet à ce jour, a consulté le service des urgences pour un gonflement du genou droit après avoir joué dans un parc, sans traumatisme évident.

Dans l'anamnèse dirigée, la mère mentionne qu'un de ses oncles a eu des problèmes similaires.

L'examen échographique était compatible avec une hémarthrose et l'analyse n'a montré qu'un allongement du TCA de 52'' (normal 25-35'').

Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus probable ?

1- Syndrome de Marfan.

2- La maladie de Von-Willebrand.

3- La maladie d'Ehlers-Danlos.

4- L'hémophilie A.

5- La maladie de Bernard-Soulier.

BONNE RÉPONSE : 4

Bien que d'autres troubles de la coagulation puissent entraîner un allongement du temps de thromboplastine, sur la base de l'intensité de la lésion, du sexe de l'enfant et de ses antécédents familiaux, le diagnostic le plus probable est celui de l'hémophilie.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Nous sommes consultés par une femme de 84 ans qui souffre d'insomnies dues à l'équilibre entre sa vie professionnelle et sa vie privée.

Après l'échec des mesures d'hygiène du sommeil, il a été décidé de commencer un traitement pharmacologique.

Parmi les médicaments suivants, lequel choisiriez-vous pour ce patient ?

Diazépam.

Lormetacepam.

Fénobarbital.

Chlordiazepoxide.

Chloracepate.

BONNE RÉPONSE : 2

Sachant que nous avons pris des mesures d'hygiène du sommeil, que nous avons exploré les causes de son insomnie, qu'il ne dort pas neuf heures et qu'il souhaite toujours dormir davantage,... la réponse la moins préjudiciable est 2.

Parce qu'il a la demi-vie la plus courte et que vous ne voulez pas que la femme tombe le lendemain.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 65 ans consulte pour une faiblesse de la main droite qui s'est étendue en quelques mois à d'autres territoires musculaires des deux bras et des deux jambes, principalement distaux.

À l'examen, on observe une atrophie et des fasciculations dans différents territoires métamériques avec une sensibilité préservée.

Le signe de Babinski est bilatéral. Quel est le test diagnostique qui confirmerait le diagnostic suspecté ?

1- Tomodensitométrie cérébral.

2- Etude électromyographique.

3- IRM cérébrale.

4- Potentiels évoqués multimodaux.

BONNE RÉPONSE : 2

La réponse est 2, un EMG, qui serait le test diagnostique pour confirmer le diagnostic suspect de SLA. Les tests d'imagerie tels que le scanner, mais surtout l'IRM, nous aideraient à écarter la possibilité d'une SLA, mais ne permettraient pas de confirmer le diagnostic.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 61 ans, administrative, avec des antécédents de surpoids, d'hypertension, de dyslipidémie et de syndrome métabolique, consulte pour des douleurs dans les deux fesses, la région trochantérienne gauche, la face latérale de la cuisse gauche jusqu'au genou et la jambe gauche jusqu'au tiers moyen.

La douleur survient lorsque le membre inférieur est soulevé avec le genou en extension, mais elle est soulagée par la flexion du genou.

Quelle est la première suspicion clinique ?

1- Arthrite goutteuse de la hanche gauche.

2- Arthrose coxo-fémorale gauche.

3- Lombalgie irradiée / lombosciatique.

4- Claudication due à une sténose canalaire.

BONNE RÉPONSE : 3

Dans ce cas, lorsqu'ils parlent de "réapparition des symptômes lorsqu'on soulève le membre inférieur avec le genou en extension", ils décrivent la manœuvre de Lasègue.

Cette manœuvre est positive en cas de lombosciatique, car elle provoque un étirement du nerf sciatique. La bonne réponse est donc le numéro 3.

Les autres pathologies n'ont pas de manœuvre de Lasègue positive, ces options ne sont donc pas correctes.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Un patient diabétique de 32 ans, traité à l'insuline et dont la glycémie était bien contrôlée, s'est présenté à la clinique avec des fourmillements dans les deux mains, une sensation d'engourdissement et une insensibilité thermique qui se sont développées progressivement au cours des deux dernières semaines.

Il ne signale pas de troubles visuels, de déficits de force, de maladresses motrices ou d'autres symptômes.

À l'examen, il a constaté une anesthésie de la douleur et de la température dans les deux mains et les avant-bras distaux ; la sensibilité positionnelle et vibratoire était préservée.

Pas d'atrophie musculaire ni de déficit de force.

Les réflexes musculaires sont normaux et symétriques.

Pas de dysmétrie, de dysdiadochokinésie ou de tremblement intentionnel.

Le reste de l'examen neurologique est strictement normal.

Indiquez le diagnostic le plus probable dans ce cas :

1- Neuropathie périphérique sensitivo-symétrique distale d'origine diabétique.

2- Lésion par compression de la moelle épinière cervicale.

3- Syndrome du canal carpien bilatéral.

4- Maladie démyélinisante de type sclérose en plaques.

5- Lésion de la moelle épinière cervicale centrale.

BONNE RÉPONSE : 5

Cette année, la question de la chienne de la section Neurologie.

Il présente un patient diabétique traité à l'insuline avec un bon contrôle (bien que les neuropathies diabétiques ne se développent pas seulement chez les patients avec un mauvais contrôle) avec des symptômes sensoriels limités aux membres supérieurs et de courte durée, sans symptômes moteurs ou à tout autre niveau.

A l'examen, il y a une dissociation claire avec l'anesthésie thermoalgique et la préservation de l'anesthésie arthrokinétique et vibratoire.

Les réflexes sont normaux, ni abolis ni exagérés.

Le reste de l'exploration est tout à fait normal.

Je pense que la bonne réponse est 5, c'est-à-dire une lésion syringomyélique dont la caractéristique initiale est la dissociation sensorielle avec anesthésie pour la thermoalgésie et préservation des chordae postérieures.

La sclérose en plaques et d'autres lésions de la moelle épinière s'accompagneraient d'autres signes exploratoires tels que l'exaltation des réflexes, pour le canal carpien l'exploration dépasse le territoire distal du carpe, et comme pour la réponse 1, bien qu'il existe des formes de polyneuropathie périphérique "pseudosyringomyélique", elles sont généralement d'origine lombaire.

Le temps d'évolution très court (2 semaines), le respect des membres inférieurs et la préservation des réflexes musculaires me font écarter cette réponse malgré la répartition en "gants".

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 37 ans présente une arthrite des articulations métacarpophalangiennes des deux mains et une pleurite droite.

L'examen a révélé un érythème malaire bilatéral.

Des anticorps antinucléaires positifs sont détectés (titre 1/640), avec des anticorps anti-ADN natif également positifs ; anti-Sm négatif Quel serait le traitement initial de choix pour ce patient ?

1- Glucocorticoïdes à haute dose.

2- Glucocorticoïdes et mycophénolate.

3- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antipaludéens.

4- Le cas est susceptible de se resoudre de lui-même et ne nécessite pas de traitement.

BONNE RÉPONSE : 1

SLE avec atteinte articulaire et cutanée et sérosité.

Le traitement est la CE à des doses modérées-élevées.

Le mycophénolate n'est jamais un traitement de la phase aiguë mais un traitement d'entretien, et son utilité n'a pas été démontrée en cas d'atteinte articulaire.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 75 ans a consulté pour des lésions violacées sur les mains et le cou, accompagnées d'une faiblesse musculaire progressive depuis 3 mois.

Quels sont les tests diagnostiques, parmi ceux qui sont indiqués, qui peuvent être utiles pour le diagnostic ?

1- Détermination de l'aldolase sérique.

L'électroencéphalogramme.

3- Biopsie du tissu cellulaire sous-cutané.

4- Détermination des anticorps anti-muscle lisse.

5- Étude génétique de leurs descendants.

BONNE RÉPONSE : 1

Compte tenu de ce tableau clinique, la possibilité d'une dermatomyosite est envisageable.

Parmi les tests proposés, la détermination de l'aldolase sérique peut être utile.

Son élévation est caractéristique de la maladie.

La biopsie doit être musculaire et non sous-cutanée.

Les anticorps anti-muscle lisse ne sont pas spécifiques à cette maladie.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Femme de 87 ans ayant des antécédents d'hypertension, admise il y a 48 heures dans l'unité coronaire pour un infarctus aigu du myocarde avec un sus-décalage du segment ST en position antérieure.

Met en garde contre la dyspnée.

L'examen a révélé un souffle systolique avec frémito, irradiant vers le bord sternal droit, qui n'était pas présent à l'admission.

Quelle complication suspectez-vous ?

1- Insuffisance cardiaque due à une nécrose importante.

2- Anévrisme antérieur.

3- Rupture de la paroi libre du ventricule gauche.

4- Rupture du septum interventriculaire.

BONNE RÉPONSE : 4

Rupture du septum interventriculaire.

Les complications mécaniques sont typiques des infarctus chez les femmes âgées.

De même, un souffle qui n'était pas présent indique une circulation sanguine anormale : les complications les plus courantes sont l'insuffisance mitrale, qui se manifeste par un souffle musical ou de piante, et la VSD, qui se manifeste par un souffle irradiant vers le bord droit (pensez à la direction de la circulation sanguine).

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un adénocarcinome pancréatique de stade IV a été diagnostiqué il y a 8 mois chez un patient de 66 ans.

Il est traité avec de la morphine à libération retardée 200 mg/12 heures par voie orale, de la paraffine et du lactulose.

Depuis 15 jours, elle se plaint de paresthésies et de douleurs lancinantes occasionnelles dans la région lombaire et périombilicale droite, qui ne disparaissent pas avec la morphine de secours.

L'examen neurologique est normal.

Indiquez quel serait le traitement le plus approprié :

1- Réaliser une tomodensitométrie et évaluer la compression nerveuse car il s'agit d'une douleur neuropathique.

2- Évaluer le traitement neurolytique car la douleur neuropathique est difficile à contrôler.

3- Diminuer la dose de morphine car elle est inefficace dans ce type de douleur.

4- Administrer de l'amitriptyline ou de la gabapentine, de la dexaméthasone et augmenter la dose de morphine.

BONNE RÉPONSE : 4

Nous avons devant nous un patient souffrant de douleurs neuropathiques qui, compte tenu de l'origine de la tumeur, sont très probablement dues à une atteinte du plexus cœliaque.

Il est important d'avoir un diagnostic radiologique pour un éventuel traitement local, tel qu'un traitement neurolytique ou un bloc plexique.

Cependant, nous ne devons pas laisser le patient sans un traitement qui puisse atténuer, mais plutôt résoudre la situation actuelle.

Elle prend l'analgésie OMS step 3, qui est clairement insuffisante, elle aura donc besoin d'adjuvants ; bien que les opioïdes pour les douleurs neuropathiques ne soient pas très efficaces, nous ne réduirons pas la dose mais nous les associerons à des adjuvants.

Nous prendrions en charge le patient avec de la gabapentine et des corticostéroïdes (réponse 4 vraie) ; nous ne diminuerions pas la dose de morphine (réponse 3 fausse), et dans l'intervalle, nous demanderions un scanner (ou une IRM abdominale) pour évaluer ultérieurement le bloc plexique (réponses 1 et 2 pour la prise en charge future).

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Juan a 60 ans, il fume 2 paquets par jour depuis des années et se plaint d'une toux persistante depuis 6 mois.

Vérifiez que la paupière gauche est plus tombante et que la pupille de l'œil gauche est plus petite.

John signale que le côté médian de sa main gauche est engourdi et qu'il a moins de force.

Le médecin vérifie la présence d'un ptosis palpébral et d'un myosis gauche ; il s'assure que vous pouvez fermer les deux paupières de manière symétrique et que les deux pupilles réagissent correctement à la lumière.

En outre, il vérifie qu'il ne transpire pas sur le côté gauche de sa main gauche, qu'il ressent moins de picotements sur la surface interne de sa main gauche et qu'il a moins de force dans la préhension de sa main gauche.

En ce qui concerne les symptômes oculaires, où se situe la lésion ?

1- Les fibres sympathiques, à un niveau allant de l'hypothalamus à la colonne de Clark interindio-latérale de la moelle dorsale.

2- Le nerf moteur oculaire commun gauche dans le mésencéphale.

3- Le noyau d'Edinger-Westphal, au-dessus du noyau du nerf moteur oculaire commun gauche.

4- Des fibres parasympathiques, à un certain niveau du noyau d'Edinger-Westphal jusqu'au muscle constricteur de la pupille gauche.

5- Le muscle tarsien exclusivement.

BONNE RÉPONSE : 1

La question relève davantage de la neurologie.

Il s'agit d'un syndrome de Claude Bernard Horner et la bonne réponse est probablement 1.

Mais pour des raisons de sécurité, il est préférable de le faire vérifier par un neurologue.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans, primigeste, fait une fausse couche à 7 semaines de grossesse.

L'examen pathologique des restes avortés indique une maladie molaire.

Nous devons vous en informer :

1- Le risque d'une nouvelle gestation molaire lors d'une prochaine grossesse est de 50%.

2- Vous ne devez pas tomber enceinte avant d'avoir subi des examens réguliers et d'avoir passé un an avec des taux de BHCG négatifs.

3- Aucune surveillance supplémentaire n'est nécessaire si l'évacuation du tissu trophoblastique a été complète.

4- Il est nécessaire d'effectuer des contrôles réguliers, car dans 40% des cas, une néoplasie trophoblastique gestationnelle se développe.

BONNE RÉPONSE : 2

Vous ne devez pas tomber enceinte avant d'avoir passé des examens réguliers et d'avoir eu des taux de bêta-HCG négatifs pendant un an.

Les patients seront suivis chaque semaine avec des doses d'hcg jusqu'à ce que le taux d'hcg devienne indétectable, pendant trois périodes consécutives.

Ensuite, le contrôle sera mensuel pendant six mois, puis tous les deux mois pendant encore six mois avant une nouvelle grossesse.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Fille de 10 ans venant pour un bilan de santé.

L'examen physique était normal, avec un poids et une taille dans le 50e percentile et une tension artérielle de 109/65.

Une analyse d'urine de routine montre une gravité spécifique de 1035 pH6 sang 2+ sans protéine.

Le sédiment urinaire présente 5 à 10 globules rouges par champ.

Quelle serait l'action la plus appropriée ?

1- Déterminer la créatinine et l'azote dans le sang.

2- Orienter la jeune fille vers une cystoscopie.

3- Déterminer les anticorps antinucléaires et le complément.

4- Répéter le sédiment urinaire au bout de 15 jours.

5- Réaliser un scanner abdominal.

BONNE RÉPONSE : 4

La bonne réponse est 4.

Ce qui n'est pas très clair pour moi, ce sont les "analyses d'urine de routine", car elles ne sont généralement pas effectuées chez un enfant en bonne santé et asymptomatique.

La microhématurie sans symptômes associés peut être un résultat sans signification pathologique et doit être confirmée par un nouveau sédiment ultérieur (bien que je ne sache pas si c'est après 15 jours ou plus tard).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 13 ans, sans antécédents pertinents, avec ménarche depuis 3 mois, suivie depuis l'âge de 10 ans pour une scoliose idiopathique qui s'est aggravée.

L'examen physique a révélé une bosse de 7 degrés au test d'Adams et, sur le scoliogramme, une courbe thoraco-lombaire T4-L1 de 35 degrés de Cobb et un Risser de 0.

L'attitude à adopter sera la suivante :

1- Recommander la natation et revoir la situation dans trois mois.

2- Prescrire une orthèse de type corset.

3- Consulter un kinésithérapeute pour l'élasticité de la colonne vertébrale.

4- Réexamen dans 6 mois avec une nouvelle radiographie.

BONNE RÉPONSE : 2

Orthèses.

Angle de Cobb entre 25º et 45º.

Squelette immature (Risser 0).

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Patient de 67 ans qui, au cours des six derniers mois, a présenté une lymphocytose progressive lors de deux analyses de routine.

Chez ces derniers, hémoglobine 15,4 g/dl ; leucocytes 18,5 x103/μL avec 82 % de lymphocytes matures exprimant les antigènes CD5/CD19/CD23 par cytométrie de flux et plaquettes 240 x103/μL.

Quelle attitude pensez-vous être la bonne ?

1- Etude des mutations TP53 pour établir le pronostic.

2- Aspiration/biopsie osseuse pour confirmer le diagnostic.

3- TEP/tomodensitométrie pour établir l'approche thérapeutique.

4- Nouveau contrôle clinique et analytique dans les 6 mois.

BONNE RÉPONSE : 4

Le patient a déjà reçu un diagnostic de leucémie lymphoïde chronique B (LLC-B), présente une lymphocytose qui persiste depuis plus de 3 mois et a un phénotype compatible avec cette leucémie par cytométrie de flux.

Par conséquent, nous devons d'abord connaître les facteurs de risque qui indiqueront la priorité avec laquelle le traitement devra être initié, l'intensité de ces facteurs et leur pronostic, dont dépend la présence de mutations TP53 ou de délétions 17p.

L'aspiration ou la biopsie de la moelle osseuse n'est indiquée que s'il existe d'autres cytopénies associées qui ne sont pas justifiées par la LLC-B elle-même, la TEP-TDM n'est indiquée que si l'on soupçonne un syndrome de Ritcher et que les données sont insuffisantes pour le suspecter, qu'il n'y a pas de symptômes B et qu'il n'est pas fait mention d'une élévation de la LDH.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 45 ans, ayant des antécédents de reflux gastro-œsophagien, présente depuis un an des épisodes de pâleur de certains doigts au froid.

On lui avait récemment prescrit de la prednisone à raison de 20 mg/jour pour des douleurs articulaires et une induration cutanée sur les mains et les bras.

Elle se sentait mal depuis 48 heures et souffrait de violents maux de tête, ce qui l'a conduite au service des urgences.

L'examen n'a révélé qu'une tachycardie rythmique à 100 bpm, sans focalité neurologique.

La tension artérielle est de 200/110 mmHg.

L'analyse de sang n'a révélé qu'un taux de créatinine de 2,5 mg/dl.

Indiquez lequel des auto-anticorps suivants correspond le mieux au processus décrit :

1- Anticorps anti-ARN polymérase III.

2- Les anticorps anti-centromères.

Anticorps

anti-protéinase

4- Anticorps anti-PM-Scl.

BONNE RÉPONSE : 1

Il s'agit d'un cas clinique clair de sclérose systémique (Raynaud, atteinte de l'œsophage, induration cutanée) présentant une crise rénale.

Outre les anticorps anti-protéinase 3, qui ne sont pas associés à la sclérodermie (réponse incorrecte 3), les anticorps anti ARN polymérase III, qui apparaissent chez les jeunes patients présentant des crises rénales, sont les plus probables.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Un jeune homme de 18 ans, ayant des antécédents d'asthme, d'allergie aux pollens, aux acariens et aux poils de chat, s'est présenté au service des urgences en se plaignant d'une sensation d'impaction alimentaire rétrosternale avec une incapacité pratique à avaler sa propre salive.

Il fait référence à des épisodes similaires survenus à d'autres occasions et qui se sont résorbés spontanément en l'espace de quelques minutes.

Lequel des diagnostics suivants est le plus probable ?

1- L'œsophage de Barrett.

2- Anneau œsophagien distal (Schatzki).

3- L'oesophagite infectieuse.

4- L'oesophagite à éosinophiles.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit d'une dysphagie intermittente.

L'œsophage de Barrett n'implique pas nécessairement un rétrécissement peptique, mais si c'est le cas, il est progressif.

L'œsophagite infectieuse est plus fréquente chez les patients immunodéprimés.

Il reste donc l'anneau œsophagien distal et l'œsophagite à éosinophiles ; les deux sont possibles, mais l'insistance sur le fardeau atopique du patient indique la probabilité de la seconde hypothèse.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Fille de 14 ans qui consulte pour une diminution de la croissance depuis 2-3 ans auparavant normale (elle fournit des données) et que les autres filles de son âge ont un développement physique et sexuel plus important.

Depuis peu, il souffre de maux de tête et de troubles visuels qu'il remarque en classe et lorsqu'il étudie.

N'a pas eu de ménarche ni de polydipsie ou de polyurie.

Parents de taille normale.

Examen : petite taille à -2,1 écarts-types, proportions corporelles normales, peu de poils pubiens et de développement mammaire.

La campimétrie montre une hémianopsie partielle temporale gauche.

Âge osseux : retardé de 2 ans.

NFS normale.

Faible taux de gonadotrophines (FSH et LH) et d'œstradiol.

Quelle est, selon vous, la réponse la plus appropriée ?

1- Le ralentissement de la croissance et du développement sexuel, le retard de l'âge osseux, les céphalées et les troubles visuels suggèrent un déficit hormonal et une atteinte du chiasma optique.

2- Comme il s'agit d'une fille en âge de puberté, il est très probable que son retard de croissance et son retard sexuel soient dus au syndrome de Turner.

3- Elle ne doit pas avoir de tumeur hypothalamique du fait de l'absence de polyurie et de polydipsie. Il a probablement un retard constitutionnel et son problème visuel est un problème de réfraction.

4- Un déficit en hormone de croissance peut expliquer le retard de développement et le faible taux d'oestradiol. Déterminez si elle a besoin de lunettes, en raison de maux de tête et de troubles de la vue.

5- Elle pourrait avoir un craniopharyngiome, mais il serait étrange qu'elle n'ait pas présenté de symptômes auparavant. De plus, cela ne justifierait pas un taux de gonadotrophines et d'œstradiol bas.

BONNE RÉPONSE : 1

La réponse 2 est fausse (syndrome de Turner : oestradiol bas et gonadotrophines élevées), les tumeurs cérébrales affectant l'hypothalamus-hypophyse ne donnent pas de gonadotrophines basses (5 faux), et il semble évident que les défauts de réfraction ne donnent pas d'hémianopsie (3 et 4 faux).

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QUESTION TYPE: SOINS PRIMAIRES

CLINICAL CASE:

Il se rend au domicile d'un patient en oncologie dont la douleur n'a pas été bien contrôlée ces derniers temps.

L'examen physique ne montre aucun signe de progression de la tumeur et ne révèle aucune anomalie antérieure intéressante.

Dans l'anamnèse, l'aidant principal déclare que le patient souffre 8 heures après avoir reçu la dose de base prescrite de morphine toutes les 12 heures.

Cette situation clinique est appelée :

Tolérance

L'hyperalgésie

3- La dépendance

L'inefficacité

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est 1.

Cet énoncé définit parfaitement un phénomène de tolérance où le patient s'est "habitué" à la dose et a besoin d'une dose plus importante pour obtenir le même effet analgésique.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 33 ans consulte pour des épistaxis répétées, des pétéchies et des ecchymoses.

Les examens de laboratoire révèlent une thrombocytopénie avec une numération plaquettaire de 4 000 plaquettes/microlitre.

Le diagnostic initial présumé est le purpura thrombocytopénique immunitaire (PTI) chronique.

Laquelle des affirmations suivantes est FAUSSE concernant le diagnostic du PTI ?

1- La présence d'une lymphadénopathie ou d'une splénomégalie à l'examen physique suggère un diagnostic autre que le PTI.

2- L'analyse de la moelle osseuse montre une diminution du nombre de mégacaryocytes sans autre altération.

3- L'hémogramme montre une thrombopénie isolée avec des plaquettes souvent abondantes, sans anémie sauf en cas d'hémorragie importante ou d'hémolyse auto-immune associée (syndrome d'Evans).

4- Le diagnostic de PTI est établi par l'exclusion d'autres processus causant une thrombocytopénie.

5- La détermination des anticorps anti-plaque n'est pas précise pour établir le diagnostic.

BONNE RÉPONSE : 2

En cas de thrombopénie isolée, l'examen physique ne doit pas être négligé ; la présence d'une lymphadénopathie, par exemple, nous oblige à exclure la présence d'un lymphome.

Le point 1 est correct.

Une biopsie-aspiration de la moelle osseuse montre que le nombre de mégacaryocytes est normal ou même augmenté, la faute n'est pas dans la moelle mais dans le sang périphérique, où les plaquettes sont détruites.

Donc...

La fausse réponse est 2.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 27 ans a été adressée au service de gynécologie pour évaluation, signalant une dyspareunie depuis 8 mois, ainsi qu'une dyschésie et une rectorragie occasionnelle coïncidant avec les menstruations depuis 3-4 mois.

Elle souffre également de dysménorrhée depuis des années, qui est bien contrôlée par l'ibuprofène.

Elle essaie de tomber enceinte depuis environ 16 mois, sans succès.

À l'examen gynécologique, seule une douleur est notée à la pression sur le fornix vaginal postérieur.

Quel examen vous permettrait de poser un diagnostic de certitude sur votre pathologie ?

1- Echographie transvaginale.

2- La laparoscopie diagnostique.

3- Imagerie par résonance magnétique.

Coloscopie.

BONNE RÉPONSE : 2

La laparoscopie diagnostique.

Il s'agit d'un cas typique d'endométriose profonde, avec des implants dans différentes parties du bassin.

Le diagnostic définitif sera établi par l'anatomie pathologique, nous devons donc faire une laparoscopie et l'envoyer à l'AP.

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QUESTION TYPE: ÉPIDÉMIOLOGIE ET MÉDECINE PRÉVENTIVE

CLINICAL CASE:

Femme vétérinaire de 38 ans, chargée de la surveillance des animaux sauvages et de l'aide à l'accouchement du bétail domestique.

Il commence par une forte fièvre accompagnée de frissons, de maux de tête, de myalgies et d'une toux non productive, qu'il interprète comme une maladie de type grippal.

Elle a présenté des douleurs thoraciques.

La radiographie pulmonaire montre des infiltrats pulmonaires bilatéraux dans les champs inférieurs.

Un test sérologique avec des titres élevés d'anticorps contre les antigènes de la phase II est effectué.

Laquelle des affirmations suivantes est VRAIE ?

1- Le mode de transmission de cette maladie est la tique.

2- La doxycycline et l'hydroxychloroquine sont efficaces pour traiter les formes aiguës de la maladie.

3- Dans sa forme aiguë, elle présente aussi généralement des anticorps élevés contre les antigènes de la phase I.

4- La mortalité dans les formes aiguës est quasi inexistante.

BONNE RÉPONSE : 4

Comme maladie possible, j'envisagerais la brucellose, typique des bovins (lait, avortement, sécrétions génitales...).

Elle se manifeste par des symptômes de type grippal (céphalées, arthralgies, myalgies, fièvre...) et d'autres symptômes en fonction de la voie d'entrée.

Dans notre cas, lorsqu'on assiste à la naissance d'un animal, l'entrée se fait par voie respiratoire, de sorte que les infiltrats pulmonaires et les douleurs thoraciques sont dus à la bactérie.

Le traitement varie en fonction de l'implication et la mortalité est très faible, presque nulle.

La morbidité et l'implication des femmes enceintes sont plus préoccupantes.

Important : la brucellose est très fréquente chez les travailleurs du secteur de l'élevage (vétérinaires, agriculteurs, abattoirs...) si vous lisez quelque chose comme "aide à la livraison d'animaux d'élevage", "travaille dans une ferme", "est vétérinaire", soupçonnez la brucellose.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Homme de 49 ans admis aux soins intensifs pour un traumatisme crânien consécutif à un accident de travail.

À l'examen physique, il n'ouvre pas les yeux, n'émet pas de sons avant l'intubation et montre une extension des membres au stimulus nociceptif.

Un capteur de pression intracrânienne est placé et une craniotomie décompressive doit être pratiquée en cas d'hémorragie intraparenchymateuse.

Laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1- A son arrivée, il est dans le coma sur l'échelle de Glasgow à 7.

2- La pression de perfusion cérébrale est la pression artérielle moyenne plus la pression intracrânienne.

3- L'œdème cérébral vasogénique est causé par l'œdème des cellules, la rupture de la membrane et la mort des cellules.

4- Le débit vasculaire cérébral augmente avec l'hypercapnie et l'acidose.

BONNE RÉPONSE : 4

L'hypercapnie et l'acidose provoquent une vasodilatation qui entraîne une augmentation du flux sanguin cérébral.

D'après l'examen décrit, le score de Glasgow est de 4 (O1V1M2).

La pression de perfusion cérébrale est la pression artérielle moyenne moins la pression intracrânienne.

L'œdème cérébral dans lequel l'œdème cellulaire est provoqué par l'introduction de liquide extracellulaire dans le compartiment intracellulaire est cytotoxique.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE:

Un homme de 45 ans a subi une vagotomie tronculaire et une antrectomie avec reconstruction de Billroth II pour un ulcère gastroduodénal chronique avec sténose pyloro-duodénale.

Six semaines après l'intervention chirurgicale, il a signalé que peu de temps après l'ingestion (moins d'une demi-heure), il a ressenti des nausées, une asthénie et des sueurs, des vertiges et des crampes abdominales généralement accompagnées d'écoulements diarrhéiques.

Laquelle des attitudes suivantes est la plus appropriée pour la prise en charge initiale ?

1- Traitement par un inhibiteur de la somatostatine (octréotide).

2- Suivre des mesures diététiques spécifiques.

3- Effectuer un traitement d'essai avec une benzodiazépine.

4- Recherche d'une probable tumeur neuroendocrine (ex : carcinoïde).

5- Indiquer le traitement chirurgical pour réaliser une gastrojéjunostomie Roux-en-Y antipéristaltique.

BONNE RÉPONSE : 2

Les réponses 1, 2 et 5 sont des traitements appropriés pour le syndrome de dumping ou la postgastrectomie, mais la question porte sur la prise en charge initiale, de sorte que la réponse la plus appropriée semble être la réponse 2.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 46 ans souffrant de troubles bipolaires est amené aux urgences après une overdose de carbonate de lithium.

L'examen révèle des tremblements intenses, une ataxie, une dysarthrie, une myoclonie et des fasciculations.

La lithémie est de 4,1 mEq/L (toxicité > 1,6 mEq/L).

Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle serait la plus appropriée ?

1- L'aminophylline associée à un cathartique.

2- Le charbon actif.

L'hémodialyse.

4- Diurèse forcée.

BONNE RÉPONSE : 3

Attention au lithium.

Des intoxications ont été observées en cas de lithémie normale.

Ce n'est pas rare, surtout en termes d'interactions.

Un médicament très efficace si tout le monde est prévenu.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une fillette de 4 ans présente une forte fièvre depuis 6 jours.

L'examen clinique a révélé une éruption maculopapuleuse érythémateuse sur le tronc et la région génitale, avec une tendance à la confluence, sans devenir scarlatiniforme ; une injection conjonctivale sans écoulement et des lèvres rouges avec une langue framboisée.

Il y avait également un érythème avec œdème sur les mains et les pieds et une lymphadénopathie cervicale unilatérale mesurant 2 cm de diamètre.

Le diagnostic clinique le plus probable est le suivant :

1- La maladie de Kawasaki.

2- La rougeole.

3- La rubéole.

4- La scarlatine.

BONNE RÉPONSE : 1

Il ne fait aucun doute qu'ils ne répondent pas aux critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki (fièvre de plusieurs jours, éruption cutanée, injection conjonctivale, lèvres rouges, langue framboisée, œdème des parties acrales et adénopathie).

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 67 ans s'est présenté avec 3 mois d'asthénie et de fièvre fébrile, auxquels s'est ajoutée le dernier mois une obstruction nasale avec émission de mucus avec quelques caillots.

Ces derniers jours, il a remarqué une douleur dans l'œil droit et une asymétrie par rapport à l'œil controlatéral.

L'examen physique a révélé une proptose du globe oculaire droit et l'inspection des narines a révélé une muqueuse érythémateuse avec des croûtes sérohématiques.

Le reste de l'examen est normal.

Les analyses sanguines (hémogramme, fonctions rénale et hépatique) sont normales, à l'exception d'une ESR de 65 mm/h ; l'analyse d'urine montre une microhématurie et une protéinurie de 520 mg/24h.

Quel est le diagnostic initial le plus probable ?

1- Granulomatose éosinophile avec polyangéite.

2- Polyangéite microscopique.

3- Granulomatose avec polyangéite.

4- La polyartérite noueuse.

BONNE RÉPONSE : 3

Ce patient présente une granulomatose avec polyangéite, anciennement connue sous le nom de granulomatose de Wegener.

Dans le cas clinique, on nous parle de l'affectation oto-rhino-laryngologique qui est présente chez 92% des patients.

Au niveau pulmonaire, il a déclaré avoir présenté des mucosités avec quelques caillots ; ce type d'affectation est présent chez 85% des patients.

À la fin du cas, l'analyse d'urine a également révélé une glomérulonéphrite, présente chez 77 % des patients.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 75 ans chez qui on a diagnostiqué il y a 3 ans des drusen mous dans le fond d'œil.

Au cours des deux dernières semaines, il a signalé une métamorphopsie et une perte visuelle importante de l'œil droit, qui l'empêche de lire.

Indiquez le diagnostic le plus probable :

1- Membrane épirétinienne maculaire.

2- Trou maculaire.

3- Thrombose de la veine centrale de la rétine.

4- Dégénérescence maculaire liée à l'âge.

5- Choriorétinopathie séreuse centrale.

BONNE RÉPONSE : 4

Sur les cinq options, quatre pourraient être compatibles avec la clinique visée.

Dans un premier temps, nous avons pu exclure la choriorétinopathie séreuse centrale car, par définition, elle touche des personnes jeunes (jusqu'à 55 ans environ).

La clé pour différencier les quatre autres est qu'il avait des drusen mous dans le fond d'œil.

Bien qu'il ne s'agisse pas d'un "diagnostic" (la question aurait pu être mieux formulée), il s'agit d'une constatation liée à la dégénérescence maculaire liée à l'âge, ou dégénérescence maculaire liée à l'âge.

La forme sèche ou atrophique se caractérise par une perte de vision lentement progressive.

Mais la forme humide ou exsudative entraîne une perte de vision sévère, aiguë ou rapidement progressive (généralement due à une hémorragie sous-rétinienne accompagnée d'une métamorphopsie (distorsion de l'image due au soulèvement de la rétine).

Une membrane épirétinienne évolue généralement plus lentement.

Dans le cas d'un trou maculaire, la perte visuelle est plus importante (une métamorphopsie peut également être signalée, mais elle est moins probable dans la phase aiguë).

En cas de thrombose de la veine centrale de la rétine, la perte visuelle est plus importante et n'explique généralement pas la métamorphopsie (mais elle peut survenir en raison d'un œdème maculaire).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 56 ans a consulté pour des douleurs dans la colonne dorso-lombaire et une difficulté progressive à effectuer des tâches normales.

Au cours des cinq dernières années, il a pris du poids, présente facilement des ecchymoses et une hypertension artérielle a été détectée.

Examen physique : obésité centrale prédominante, visage arrondi, augmentation de la graisse sus-claviculaire, diminution de la force musculaire proximale et quelques stries rougeâtres sur l'abdomen.

Sa glycémie est de 136 mg/dL et l'étude radiologique a montré une ostéoporose et un écrasement vertébral.

Quelle est l'interprétation et l'attitude qui vous semblent les plus cohérentes ?

1- Ostéoporose post-ménopausique, diabète de type 2 et hypertension essentielle, avec diminution de la force due à la polyneuropathie diabétique.

2- La maladie de Cushing doit être exclue au moyen d'un test de suppression de la dexaméthasone et d'une tomodensitométrie crânienne.

3- Suggère une maladie de Cushing.

Déterminer le cortisol libre urinaire et l'ACTH basale, ce qui permet d'orienter l'étiologie et de choisir la technique d'imagerie la plus appropriée.

4- Il ressemble à un Cushing.

Si l'ACTH basale est élevée, cela peut être dû à l'utilisation de corticostéroïdes ou à une tumeur surrénalienne, et une IRM doit être réalisée.

5- Il souffre probablement de la maladie de Cushing.

Si l'ACTH de base est basse, vous avez probablement un micro-adénome hypophysaire et un scanner crânien doit être réalisé.

BONNE RÉPONSE : 3

Une question un peu alambiquée sur le diagnostic du syndrome de Cushing, mais facile à résoudre si l'on connaît bien les étapes.

Nous sommes tous d'accord pour dire que le patient semble souffrir d'une maladie de Cushing de type S (nous avons exclu le 1).

Pour le diagnostic, il convient de mesurer le cortisol libre urinaire, d'effectuer un test de suppression à la dexaméthasone ou de mesurer le cortisol salivaire nocturne.

Si l'hypercortisolisme est confirmé, il faut en rechercher l'origine ; la mesure de l'ACTH indique l'origine : elle est supprimée en cas d'hypercortisolisme d'origine surrénalienne ou d'utilisation prolongée de corticostéroïdes et elle est élevée ou normale si l'origine est hypophysaire ou due à une sécrétion ectopique d'ACTH.

(Par conséquent, les points 4 et 5 sont faux).

Si l'ACTH est faible, un scanner de l'abdomen doit être effectué pour localiser l'origine.

Si l'ACTH est normale ou élevée, une IRM hypophysaire doit être réalisée (les adénomes hypophysaires responsables du syndrome de Cushing sont très petits et le scanner hypophysaire est moins sensible que l'IRM).

Il est très important d'obtenir un ordre correct afin de parvenir à un diagnostic correct : 1er : confirmer l'hypercortisolisme ou le s.

Cushing, 2ème : mesurer l'ACTH pour orienter l'étiologie.

3ème : test d'imagerie en fonction des taux d'ACTH.

Par conséquent, la réponse 2 est fausse (la tomodensitométrie abdominale n'est pas un examen permettant d'exclure la maladie de Cushing) ; un examen d'imagerie ne doit être effectué que lorsqu'un diagnostic clair d'hypercortisolisme a été posé.

Par conséquent, la valeur réelle est 3.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Lors d'une coloscopie, une tumeur de 5 cm est détectée dans le côlon droit d'un homme de 48 ans.

Aucune autre blessure n'a été constatée.

Sa grand-mère maternelle a également souffert d'un cancer du côlon.

Les biopsies sont superficielles et montrent une tumeur peu différenciée avec d'abondantes cellules inflammatoires dans le stroma, qui est diagnostiquée comme un carcinome médullaire.

1- La chimiothérapie est le traitement de choix.

2- La biopsie étant superficielle, elle doit être répétée avant de procéder au traitement.

3- Le pronostic de la tumeur dépend principalement de son degré élevé d'anaplasie.

4- Il est peu probable que cette tumeur se soit développée sur un adénome antérieur.

5- L'instabilité des microsatellites et les gènes de réparation des erreurs de l'ADN devraient être étudiés.

BONNE RÉPONSE : 5

Question compliquée sur un adénocarcinome inhabituel.

Afin d'exclure 1 qui serait facile à enlever, le cancer du côlon est traité chirurgicalement (avec un traitement néoadjuvant pour le cancer du rectum).

Si les biopsies confirment la présence d'un adénocarcinome, il n'est pas nécessaire de les répéter, car il faut disposer d'un échantillon complet.

La plupart des cancers du côlon se développent sur des adénomes, ce qui permet d'éliminer celui-ci.

Parmi les 2 autres, il est important de savoir que l'option 5 est correct car ils présentent presque toujours une instabilité des microsatellites même sans remplir les critères d'Amsterdam et ont un meilleur pronostic que les autres cancers du côlon peu différenciés.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient hyperuricémique qui prend habituellement 100 mg d'allopurinol par jour se présente aux urgences pour une douleur aiguë et des signes inflammatoires au niveau du genou droit.

Une arthrocentèse est effectuée et des cristaux intracellulaires à biréfringence négative sont observés au microscope à lumière polarisée.

Laquelle des approches thérapeutiques suivantes est la plus appropriée dans ce cas ?

1- Arrêter l'allopurinol et commencer un traitement à la colchicine.

2- Arrêter l'allopurinol et commencer les AINS.

3- Ajouter un AINS jusqu'à ce que la crise s'estompe.

4- Augmenter la dose d'allopurinol à 300 mg/jour.

5- Remplacer l'allopurinol par un uricosurique.

BONNE RÉPONSE : 3

En cas d'arthrite goutteuse aiguë (confirmée par la présence de cristaux intracellulaires avec une biréfringence négative) chez un patient hyperuricémique précédemment traité par allopurinol, un AINS doit être ajouté jusqu'à ce que la crise se résorbe.

Le traitement hypouricémique ne doit pas être modifié pendant cette période car il altère la chaîne métabolique de l'acide urique et peut aggraver la situation.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Une jeune fille de 20 ans présente une fièvre aiguë, une lymphadénopathie cervicale et une éruption cutanée.

Selon la patiente, il y a trois semaines, elle a eu une relation sexuelle qui aurait pu constituer un risque de contracter le virus VIH.

Indiquez laquelle des réponses suivantes est vraie :

1- Une sérologie VIH-1/VIH-2 négative par la technique ELISA exclut la possibilité que le patient ait été infecté par le virus VIH.

2- Le processus clinique du patient ne correspond pas à une infection aiguë par le VIH.

3- Si le test ELISA du patient est positif, il n'est pas nécessaire de poursuivre le diagnostic de l'infection par le VIH.

4- La technique ELISA a une grande sensibilité pour le diagnostic de l'infection par le VIH, mais sa spécificité est encore plus élevée.

5- Si le test ELISA pour diagnostiquer le VIH chez le patient est négatif, nous pouvons déterminer la charge virale dans le sang par la technique PCR.

BONNE RÉPONSE : 5

Question simple si l'on comprend bien le processus de diagnostic du VIH.

À première vue, nous pourrions directement exclure la réponse 2, car nous savons que la mononucléose peut être l'expression du premier stade de l'infection par le VIH, en particulier lorsqu'il y a des antécédents de contacts à risque.

Les réponses 3 et 4 sont également facilement éliminées ; ELISA est une technique très sensible mais peu spécifique et une confirmation par un test Western-blot est TOUJOURS nécessaire.

Les réponses 1 et 5 se contredisent si vous le remarquez, donc l'une des deux est correcte.

Dans ce cas, la fausse réponse est 1, ce qui est une réponse très catégorique ("exclut") qui ne correspond pas tout à fait à la réalité ; comme nous l'avons dit, ELISA est une technique très sensible, un résultat négatif pourrait donc nous satisfaire, mais nous savons tous qu'aucun test médical n'exclut quoi que ce soit avec une certitude totale (sauf si sa sensibilité est de 100 %, ce qui n'est pas le cas) et, d'autre part, nous pourrions dire que, dans ce cas, nous avons une forte suspicion clinique (le tableau est suggestif, et les antécédents sont là).

En outre, trois semaines seulement se sont écoulées depuis le contact, de sorte que notre patient se trouve probablement dans la "période de latence" au cours de laquelle les techniques sérologiques peuvent ne pas être rentables.

En conclusion, la réponse la plus appropriée serait 5. Pendant la période de latence, une charge virale peut être indiquée pour le diagnostic (positive si le nombre de copies est supérieur à 10 000), bien que ce test ne soit pas effectué de manière systématique.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

Un homme de 47 ans, aux antécédents d'adénome pléomorphe de la parotide droite, traité par chirurgie (parotidectomie extrafaciale) il y a 6 mois, s'est présenté à notre clinique pour des douleurs lors de la mastication avec transpiration et rougissement de la peau dans la région préauriculaire.

Quel serait le traitement de choix ?

1- Parotidectomie totale élargie en cas de suspicion de récidive tumorale.

2- La prégabaline.

3- Injection intradermique de toxine botulique.

4- Antibiothérapie à large spectre.

BONNE RÉPONSE : 3

Ils posent des questions sur le syndrome auriculotemporal ou le syndrome de Frey.

C'est l'expression clinique d'une neuropathie végétative causée par une lésion mécanique ou irritative des fibres végétatives du nerf auriculotemporal dans son trajet infratemporal.

Dans notre environnement, la cause la plus fréquente est la chirurgie de la glande fendue avec un pourcentage d'occurrence entre 10 et 80%.

Le traitement conservateur à la toxine botulique donne de bons résultats.

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QUESTION TYPE: MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Enceinte, 27 ans, 30 semaines de gestation.

Elle s'est présentée aux urgences hier après avoir ressenti des douleurs dans la région lombaire gauche et une dysurie.

Pas de sensation de fièvre.

Désigne les infections urinaires répétées.

L'analyse d'urine montre Hb 3+, leucocytes 3+, nitrites 2+, Sédiment : 15-20 leucocytes par champ et 5-10 globules rouges par champ.

Parmi les micro-organismes suivants, lequel est la cause la plus fréquente chez les femmes enceintes ?

1- Escherichia coli.

2- Enterococcus faecalis.

3- Streptococcus agalactiae.

4- Proteus mirabilis.

5- Satphylococcus saprophyticus.

BONNE RÉPONSE : 1

La bonne réponse est la première.

La cause la plus fréquente des infections urinaires est Escherichia coli, y compris chez les femmes enceintes.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 66 ans chez qui on a diagnostiqué un diabète sucré de type 2 il y a trois mois.

Elle a un IMC de 31 kg/m2 et son contrôle glycémique est médiocre malgré un programme de mesures non pharmacologiques (alimentation saine, exercice physique).

Lequel des médicaments hypoglycémiants suivants est associé à une prise de poids et doit être évité chez ce patient ?

1- La metformine (biguanide).

2- Pioglitazone (thiazolidinedione).

Canagliflozin

(inhibiteur

du

sodium-glucose

cotransporteur

4- Liraglutide (agoniste des récepteurs du GLP-1).

BONNE RÉPONSE : 2

Une question un peu plus compliquée que la précédente.

En termes de poids, la metformine dans une moindre mesure, les inhibiteurs du SGLT-2 et surtout les agonistes du GLP-1 ont été associés à une diminution significative du poids chez les patients atteints de DM-2 (réponses 1, 3 et 4 incorrectes).

En revanche, la pioglitazone, comme l'indique son étiquette, peut entraîner une prise de poids dose-dépendante, principalement due à une accumulation de graisse et, dans certains cas, à une rétention d'eau.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 32 ans demande un conseil préconceptionnel.

La patiente déclare avoir subi une conisation du col de l'utérus pour une lésion intraépithéliale de haut grade (H-SIL) et avoir ensuite fait trois fausses couches entre la 20e et la 22e semaine de gestation.

Il n'a pas d'enfant vivant.

À ces trois occasions, elle s'est présentée au service des urgences avec une sensation de poids dans l'hypogastre, où l'on a constaté qu'elle était dilatée de 8 cm et que les membranes amniotiques étaient proéminentes.

Je n'ai jamais ressenti de contractions auparavant. Quels conseils lui donneriez-vous pour sa prochaine grossesse ?

1- Je prescrirais une prophylaxie orale à base d'atosiban pendant toute la durée de la grossesse.

2- Je proposerais une maturation pulmonaire avec des corticostéroïdes à partir de 19-20 semaines de gestation.

3- Je recommanderais un cerclage du col de l'utérus à 14 semaines de gestation.

4- Je lui conseillerais de ne pas tenter d'autres grossesses en raison du risque élevé de récidive.

5- Je recommande de recourir aux techniques de procréation assistée.

BONNE RÉPONSE : 3

Il s'agit d'un cas typique d'incompétence cervicale (et cette patiente présente une conisation comme facteur de risque).

Cette pathologie consiste en une dilatation du col de l'utérus en l'absence de contractions, ce qui nécessite un cerclage pour éviter une fausse couche ou un accouchement prématuré.

Idéalement, le cerclage est réalisé de manière élective, sur une base programmée, et non pas lorsque la patiente arrive aux urgences "in extemis" (ce qui se fait également, mais avec un taux de réussite plus faible... idéalement, il devrait être réalisé à froid).

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE:

Un homme de 58 ans, trois semaines après une grave entorse de la cheville, a présenté une dyspnée rapidement progressive au repos, des vertiges et une syncope.

À son arrivée à l'hôpital, il présente une hypotension (TA systolique 80 mmHg, diastolique 40 mmHg) et une mauvaise perfusion.

Il est intubé et relié à la ventilation mécanique et la noradrénaline est administrée.

L'échocardiographie montre des signes d'hypertension pulmonaire.

L'angio-CT montre de multiples défauts de réplétion occupant les deux artères pulmonaires principales.

Parmi les traitements suivants, lequel serait associé à l'amélioration hémodynamique la plus rapide dans ce cas ?

1- Perfusion intraveineuse d'héparine sodique.

Thromboendartectomie.

3- Fibrinolyse systémique au rt-PA (alteplase) 100 mg intraveineux.

4- Filtre de la veine cave inférieure.

BONNE RÉPONSE : 3

Le patient a présenté une thromboembolie pulmonaire qui, en plus d'être bilatérale, a provoqué une grave déficience hémodynamique, un choc et a nécessité une ventilation mécanique.

On ne nous a pas dit qu'il y avait des contre-indications à la fibrinolyse, qui serait donc l'option la plus appropriée en raison de sa rapidité d'administration et d'action.

L'héparine sodique est réservée aux cas où le patient est stable.

La thromboendartériectomie pourrait être pratiquée en urgence dans certains centres (pas dans tous) chez les patients pour lesquels la fibrinolyse systémique est contre-indiquée, ou dans les centres où l'expérience de cette technique est avérée et où elle peut être pratiquée rapidement.

Le filtre de la veine cave inférieure est un traitement indiqué en phase aiguë chez les patients stables, lorsque l'anticoagulation est contre-indiquée, ou a posteriori, à titre prophylactique, dans ce groupe de patients.

Les indications pour la fibrinolyse dans le dernier document de consensus SEPAR comprenaient les patients à risque intermédiaire (pouvant bénéficier de la fibrinolyse) et les patients à haut risque.

Ils classent le risque intermédiaire comme PESI ≥ 1 ou PESI III-IV.

Dans ce sous-groupe, les patients présentant une dysfonction ventriculaire droite, un taux de troponine ou de BNP supérieur au seuil et une thrombose veineuse profonde semblent bénéficier le plus de la fibrinolyse.

Dans le sous-groupe des patients à haut risque (défini par des critères d'hypotension ou de choc cardiogénique), l'utilisation de la fibrinolyse systémique est beaucoup plus claire, comme dans le cas présenté dans la question.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Nourrisson de 6 mois se présentant aux urgences pour détresse respiratoire.

Examen : température axillaire 37,2°C, fréquence respiratoire 40 rpm, fréquence cardiaque 160 bpm, pression artérielle 90/45 mmHg, SatO2 95 % à l'air ambiant.

Il présente une détresse respiratoire modérée avec une rétraction intercostale et sous-costale.

Auscultation pulmonaire : rhonchies expiratoires éparses, expiration allongée et entrée d'air légèrement diminuée dans les deux champs pulmonaires.

Auscultation cardiaque : pas de souffle.

Il est décidé de garder le patient en observation à l'hôpital pendant quelques heures.

Quelle est, selon vous, l'attitude la plus appropriée à l'heure actuelle en ce qui concerne les examens complémentaires ?

1- Ordonner les gaz du sang veineux, la numération des globules blancs et les réactifs de phase aiguë.

2- Demander une radiographie pulmonaire.

3- Ordonner les gaz du sang artériel et les réactifs de phase aiguë.

4- Ne pas demander de tests complémentaires.

BONNE RÉPONSE : 4

Le patient présente probablement une bronchiolite.

À ce stade, aucun autre test n'est nécessaire, sauf en cas d'aggravation clinique.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE:

Un patient ayant des antécédents de maladie fébrile et de douleur thoracique se présente à l'hôpital avec une dyspnée et une tachypnée.

À l'examen physique, la tension artérielle est basse, la pression veineuse jugulaire est élevée avec un sinus descendant profond X et il a un pouls paradoxal.

Quelle pathologie faut-il suspecter ?

1- la maladie cardiaque ischémique.

2- La cardiomyopathie dilatée.

3- Sténose aortique sévère.

4- Péricardite constrictive.

5- Epanchement péricardique avec tamponnade cardiaque.

BONNE RÉPONSE : 5

Une tension artérielle basse accompagnée d'une pression jugulaire élevée doit toujours faire suspecter une tamponnade cardiaque.

La fièvre et les douleurs thoraciques accompagnées d'une dyspnée et d'une tachypnée doivent faire suspecter un épanchement péricardique accompagné d'un trouble hémodynamique.

Le pouls paradoxal est une manifestation typique de la tamponnade cardiaque.

La réponse correcte est donc 5.

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QUESTION TYPE: GENETIQUE

CLINICAL CASE:

Une jeune fille de 15 ans avec un retard de la ménarche et une petite taille.

Pas de déficience intellectuelle.

Lequel des tests génétiques suivants serait systématiquement utilisé pour le diagnostic de ce patient ?

1- Le séquençage massif (NGS).

FISH.

3- Les microréseaux d'ADN et/ou d'ARN.

Caryotype.

BONNE RÉPONSE : 4

Cette question peut être un peu plus difficile, car le cas clinique qui nous est présenté est très vague.

Une adolescente avec un retard pubertaire et une petite taille, rien de plus.

Avec ces informations, elle pourrait avoir plusieurs pathologies d'origine génétique, mais il s'agit du MIR et on nous dit aussi que la patiente n'a pas de déficience intellectuelle.

Dans le MIR, une adolescente présentant un retard pubertaire et une petite taille doit être considérée comme une Turner jusqu'à preuve du contraire (deux questions ont été posées en 2017).

Par conséquent, s'il s'agit de notre première suspicion diagnostique, le test HABITUEL (comme le dit l'énoncé) pour le diagnostic devrait être un caryotype conventionnel (formule : 45, X0).

La maladie de Turner peut également être diagnostiquée à l'aide d'un FISH (il n'y aurait qu'un seul signal pour l'X au lieu des deux que les femmes ont habituellement) ou d'un array.

Cependant, l'array et le NGS sont généralement réservés aux patients présentant des tableaux cliniques non évidents, une déficience intellectuelle ou une suspicion de syndrome génétique nécessitant ces tests spécifiques (par exemple, un array pour diagnostiquer le syndrome de délétion 22q11 ou un panel NGS pour diagnostiquer le syndrome de Noonan).

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 38 ans a consulté pour dyspnée et hémoptysie.

Les analyses sanguines révèlent une créatinine de 7 mg/dl, une urée de 250 mg/dl et un titre élevé d'anticorps anti-MBG (anticorps anti-membrane basale glomérulaire).

La biopsie rénale a révélé des croissants dans 75 % des glomérules et l'immunofluorescence a montré un dépôt linéaire d'Ig.

Laquelle des réponses suivantes est la bonne ?

1- Il s'agit d'une néphropathie à IgA avec insuffisance rénale aiguë.

2- Une plasmaphérèse serait indiquée.

3- Il s'agit d'une glomérulonéphrite membraneuse.

4- Le mycophénolate mofétil est le traitement initial de choix.

5- L'atteinte glomérulaire est due à la présence d'immunocomplexes circulants.

BONNE RÉPONSE : 2

La suspicion diagnostique basée sur les données fournies (en particulier les anticorps anti-GBM et la présence d'un syndrome rénopulmonaire) est celle d'un syndrome de Goodpasture.

Toutes les autres données (séminules à la biopsie, dépôt linéaire d'IgG) confirment le diagnostic.

Sachant cela, les options sont facilement écartées : l'option 1 parle d'une néphropathie à IgA (ce n'est pas le cas car les dépôts sont des IgG) ; l'option 3 est également écartée, car il ne s'agit pas d'une GMN primaire, comme la GMN membraneuse, mais d'une glomérulopathie secondaire ; l'option 4 est également fausse : le traitement initial est à base de corticostéroïdes et de cyclophosphamide associés à des plasmaphérèses ; et l'option 5 est également fausse, car l'atteinte n'est pas due à des immunocomplexes circulants, mais à des anticorps déposés dans la membrane basale glomérulaire.

L'option 2 reste donc valable : comme indiqué ci-dessus, le traitement consisterait en une combinaison de corticostéroïdes, de cyclophosphamide et de plasmaphérèse.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Une femme vient à la clinique avec sa fille de 3 ans parce qu'on lui a diagnostiqué un léger développement des seins depuis 3 mois, sans qu'elle ne prenne de médicaments ni n'ait d'antécédents pertinents.

En effet, l'examen physique montre un stade IV de Tanner, sans croissance des poils pubiens ou axillaires.

Les organes génitaux externes sont normaux.

L'échographie révèle un petit utérus et la radiologie révèle un âge osseux de 3 ans.

Quelle attitude adopter ?

1- Suivi tous les 3-4 mois, car il s'agit d'une condition temporaire qui disparaît souvent d'elle-même.

2- Biopsie du sein.

Mammographie.

4- Administration d'analogues de la GnRh.

BONNE RÉPONSE : 1

Il semble que l'on veuille nous présenter une puberté précoce (ou une télarche prématurée) mais on ne fournit aucune donnée analytique et les données échographiques sont ambiguës (il faut supposer que par petit utérus on fait référence à un utérus prépubère, mais on ne fournit aucune donnée sur la taille des ovaires).

Nous sommes confrontés au cas d'une fillette de trois ans présentant un développement mammaire avancé, en principe sans cause associée (en principe, elle ne prend pas de médicaments susceptibles d'augmenter le taux d'œstrogènes dans le sang, elle ne semble pas utiliser de crèmes pour le corps et ne semble pas avoir une consommation importante de viande de poulet).

Si l'on suit le schéma diagnostique en cas de télarche précoce ou de suspicion de puberté précoce, l'âge osseux et l'échographie abdominale sont demandés (l'OE n'est pas avancé comme cela se produit dans la puberté précoce, et nous supposons que par petit utérus on entend un utérus prépubère) ; d'après les examens complémentaires qui nous sont proposés, il ne semble pas s'agir d'une puberté précoce, à l'exception des résultats cliniques (Tanner IV).

En toute rigueur, sans données hormonales analytiques, il semble que l'on puisse retenir l'option 1, un suivi rapproché de la jeune fille étant nécessaire.

Si l'on considère toutes les données ci-dessus comme acquises, on peut exclure l'option 4, qui serait le traitement de la puberté précoce centrale.

En ce qui concerne l'option de la mammographie, l'échographie mammaire est utilisée en pédiatrie et, dans ce cas, elle serait indiquée si l'on nous disait qu'il y avait une asymétrie mammaire (l'option 3 est exclue).

La biopsie mammaire n'est indiquée qu'en cas de signes avant-coureurs.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 40 ans a consulté pour une vingtaine d'épisodes par jour de douleur périoculaire gauche intense durant 15 minutes, accompagnée d'un larmoiement intense et d'une rhinorrhée.

Son examen et son IRM sont normaux.

Leur traitement de choix serait :

Indometacine.

Lamotrigine.

Verapamil.

Prednisone.

5- Carbonate de lithium.

BONNE RÉPONSE : 1

Dans cette question, on nous présente un cas pour en déduire un diagnostic et indiquer le traitement de choix.

Les caractéristiques du cas et les réponses suggèrent qu'il s'agit d'une céphalée trigémino-autonomique (douleur intense et périoculaire avec larmoiement et rhinorrhée).

L'idée est de faire un diagnostic différentiel principalement entre une céphalée en grappe (dont les traitements comprennent les réponses 2, 3, 4 et 5), une hémicranie paroxystique (dont le traitement de choix est l'indométhacine de la réponse 1) et une SUNCT (céphalée névralgiforme unilatérale avec injection conjonctivale et larmoiement).

Les céphalées en grappe prédominent chez les hommes et leur durée peut varier de 15 à 180 minutes, entre une fois tous les deux jours et jusqu'à huit fois par jour.

L'hémicranie paroxystique prédomine chez les femmes, avec des épisodes de douleur similaires aux céphalées en grappe, mais d'une durée plus courte (2-30 min) et d'une fréquence plus élevée (5-30 épisodes par jour).

Dans le cas de SUNCT, les crises sont beaucoup plus courtes, elles durent quelques secondes (5-240 secondes) et sont généralement réfractaires au traitement.

Le diagnostic serait donc l'hémicranie paroxystique et le traitement de choix serait l'indométhacine (et la réponse est un critère de diagnostic).

D'où la réponse correcte 1 (Indométhacine).

Toutes les données fournies sont basées sur les critères de diagnostic de l'International Headache Society.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 6 ans s'est présenté à la clinique accompagné du moniteur d'un centre d'accueil de notre quartier en raison d'une tumeur douloureuse mesurant 3 cm de diamètre à la palpation dans la zone occipitale droite du cuir chevelu.

Il présente une alopécie dans cette région et trois lymphadénomégalies de consistance assez dure dans la région cervicale postérieure droite.

Quel serait le traitement le plus approprié ?

1- Incision et drainage.

2- Mupirocine topique.

3- La griséofulvine par voie orale.

4- Céfazoline intraveineuse.

5- Kétoconazole topique.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est 3.

Si je ne me trompe pas, il décrit un kérion de Celso pour lequel le traitement de choix est la griséofulvine orale.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 70 ans ayant des antécédents d'anorexie, de perte de poids, de gêne au niveau de la musculature et des articulations proximales et de douleur dans la région temporo-mandibulaire se présente aux urgences pour une perte unilatérale de la vision (mouvement de la main), d'apparition soudaine et indolore (anomalie pupillaire afférente). Quel examen demanderiez-vous en premier lieu à des fins de diagnostic ?

1- Ponction lombaire.

2- Protéine C-Réactive.

3- Angiographie par résonance magnétique.

4- Echographie carotidienne.

BONNE RÉPONSE : 2

Nous sommes en présence d'un cas d'amaurose monoculaire avec un profil vasculaire, également chez une femme âgée avec des antécédents de perte de poids et ce qui semble être des symptômes de claudication mandibulaire et de polymyalgie rhumatismale, donc la première cause à envisager est l'artérite à cellules géantes comme cause de la NOIA, donc parmi les options, la bonne serait l'option 2.

Nous envisagerions le chiffre 4 si l'on nous parlait d'une NOIA mais avec des caractéristiques non artéritiques (sans toute la symptomatologie qui l'accompagne).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Chez un patient dont l'épilepsie a été diagnostiquée et qui présente des épisodes d'insensibilité aux stimuli externes, des mouvements irréguliers des quatre membres, des yeux fermés, des pleurs et des mouvements pelviens, d'une durée de cinq à vingt secondes et ne répondant pas au traitement par des médicaments antiépileptiques, quelle est l'étude complémentaire la plus susceptible de clarifier le diagnostic ?

1- Surveillance vidéo-EEG pour le diagnostic des pseudo-crises (crises psychogènes).

2- Holter ECG pour le diagnostic des maladies cardiaques arythmiques.

3- EEG de routine pour le diagnostic du type d'épilepsie (généralisée ou focale).

4- IRM cérébrale pour détecter les lésions épileptogènes (dysplasie corticale, tumeur, sclérose temporale médiane).

5- Détermination de la glycémie capillaire pour le diagnostic de l'hypoglycémie.

BONNE RÉPONSE : 1

Réponse correcte 1 : Le cas décrit est très évocateur d'une pseudocrisie avec des mouvements asynchrones des membres, des mouvements pelviens, des pleurs et une faible réponse aux médicaments antiépileptiques.

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