QUESTION TYPE: GÉNÉTIQUE ET IMMUNOLOGIE

CLINICAL CASE:

Enfant de 2 ans.

Ses antécédents personnels comprennent : 3 épisodes d'otite moyenne aiguë, 1 méningite à méningocoques et 2 pneumonies (une du lobe moyen et une du lobe supérieur gauche).

Il a été admis trois fois pour un purpura thrombocytopénique (à trois reprises, les anticorps antiplaquettaires étaient négatifs et la moelle osseuse montrait des mégacaryocytes normaux).

Plusieurs garçons de la famille maternelle sont morts en bas âge de maladies infectieuses.

L'examen physique a révélé des lésions typiques de la dermatite atopique.

L'étude immunologique a montré une légère diminution des sous-populations de lymphocytes T, une élévation des IgA et des IgE, une diminution des IgM et des IgG à la limite inférieure de la normale.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Syndrome de Wiskott-Aldrich.

2- Syndrome d'hyper IgE.

3- Hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson.

4- Déficit immunitaire combiné sévère lié à l'X.

5- Déficit immunitaire commun variable.

BONNE RÉPONSE : 4

Pour répondre correctement à cette question, il convient de noter que les symptômes suivants font partie des symptômes décrits : - Enfant de 2 ans.

- Infections ORL.

- Infections pulmonaires.

- Admissions à l'hôpital.

PTI.

- Antécédents familiaux d'infections avec décès dus à des infections chez les hommes (famille maternelle).

- Dermatite atopique.

Toutes ces données, ainsi que les données analytiques, décrivent un déficit immunitaire qui, d'après les antécédents familiaux et maternels, semble être lié au chromosome X, car plusieurs hommes sont décédés d'un état clinique similaire (le père du patient a apporté le chromosome Y, la mère le chromosome X).

Parmi les immunodéficiences liées à l'X figure le syndrome de Wiskott-Aldrich, une entité décrite par une triade initiale de symptômes consistant en des saignements (typiques MAIS absents dans le cas présent : saignements abondants après la circoncision, diarrhée sanglante), des infections récurrentes et de l'eczéma.

Outre la thrombocytopénie, ils présentent un risque accru de phénomènes auto-immuns et de néoplasmes lymphoïdes.

L'option Hyper-IgE ne comporte pas de données cliniques très caractéristiques telles que des altérations osseuses et des lésions cutanées qui ne sont pas des dermatites atopiques, car elles suivent un schéma différent (éruption papulo-pustuleuse sur le visage et le cuir chevelu).

L'option de l'hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson et les déficits immunitaires combinés sévères et variables courants manquent, entre autres caractéristiques, la détermination des immunoglobulines G et M, qui sont à la limite inférieure, mais dans la plage normale.

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE ET SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Nous sommes consultés pour évaluer une femme de 83 ans qui a été admise dans le service de traumatologie pour une fracture de la hanche il y a 6 heures.

Il souffre d'une HTA, d'une lombalgie, d'une démence modérée et vit dans une maison de retraite.

Son traitement habituel est composé de thiazide, d'atorvastatine, de donépézil, de calcium et de vitamine D.

EF : Patient confus, pouls à 90 bpm, fréquence respiratoire à 20 rpm, T art 170/88, pression veineuse jugulaire normale.

La NFS et la radiographie pulmonaire étaient normales et l'ECG montrait un rythme sinusal sans modifications ischémiques.

Laquelle des approches thérapeutiques suivantes est la plus correcte ?

1- Retarder l'intervention chirurgicale jusqu'à ce que la confusion ait disparu.

2- Retarder l'intervention chirurgicale et réaliser un échocardiogramme.

3- Retarder l'intervention chirurgicale jusqu'à ce que la tension artérielle soit bien contrôlée.

4- Mettre en place un bêta-bloquant et initier l'intervention chirurgicale.

5- Réaliser une ostéosynthèse fermée, en évitant dans tous les cas l'implantation de prothèses.

BONNE RÉPONSE : 4

Le cas confusionnel est déterminé par la démence existante du patient, de sorte que si nous allons retarder l'intervention chirurgicale, nous n'arriverons à rien.

L'augmentation de la pression artérielle est d'abord due à la douleur (la première option est donc un analgésique) et ensuite à la situation de stress qui conduit une patiente déjà hypertendue à augmenter sa pression artérielle, le labétalol pourrait donc l'aider.

La dernière réponse n'est pas correcte car elle dépend du type de fracture, qui n'est pas précisé dans l'énoncé : une fracture pertrochantérienne nécessiterait une ostéosynthèse fermée et une fracture sous-capitale nécessiterait une prothèse.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 40 ans a consulté parce qu'elle avait remarqué une grosseur dans le quadrant supérieur externe de son sein droit il y a un mois.

Fournit un rapport de mammographie décrivant une lésion BIRADS 3.

Quelle est la bonne attitude à adopter ?

1- Le rassurer, car un examen d'imagerie a déjà été effectué et une tumeur maligne a été exclue.

2- Cette classification implique probablement une intervention chirurgicale étant donné que la probabilité de cancer est supérieure à 10%. Il le lui explique et l'oriente préférentiellement vers l'unité du sein.

3- Il s'agit probablement d'une découverte bénigne, car il y a moins de 2 % de risque de cancer. Il explique que cela nécessite un suivi tous les 6-12 mois jusqu'à 24 mois ou une biopsie.

4- La suspicion de cancer est faible (entre 2 et 10 %) mais une biopsie est nécessaire.

BONNE RÉPONSE : 3

BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System (système de rapports et de données sur l'imagerie mammaire).

BI-RADS 3 est défini par une réponse 3.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Un patient immunodéficient présentant une pneumonie à la radiographie pulmonaire ou au scanner avec un halo méniscal ou un contour croissant suggère une infection par.. :

1- Staphylococcus aureus.

2- Streptococcus pneumoniae.

3- Candida albicans.

4- Pseudomonas aeruginosa.

5- Aspergillus fumigatus.

BONNE RÉPONSE : 5

Le signe du halo est caractéristique de l'aspergillose pulmonaire, en particulier chez un patient immuodéprimé.

Mais elle n'est pas pathognomonique ; elle a également été associée à la tuberculose, à certains néoplasmes et à la granulomatose de Wegener.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES ET MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 45 ans a consulté pour une toux productive, une douleur pleurétique au flanc droit et de la fièvre depuis 48 heures.

Saturation en O2 de base de 88% et râles dans la base droite.

La radiographie du thorax montre une consolidation basale droite.

Antécédents d'infection par le VIH bien contrôlée par des antirétroviraux (lymphocytes CD4 550 ce/uL et charge virale VIH indétectable).

Parmi les traitements antimicrobiens empiriques suivants, lequel vous semble le plus approprié ?

1- Cefiriaxone 2 g et azithromycine 500 mg toutes les 24 heures.

2- Cefiriaxone 2 g, azithornicine 500 mg toutes les 24 heures et triméthoprime-sulfaméthoxazole 5 mg/kg/8 h (sur la base de la dose de triméthoprime).

3- Méthyl-prednisolone 40 mg/jour, céfiriaxone 2 g IV 124 h et triméthoprime-sulfaméthoxazole 5 mg/kg/8 h (sur la base de la dose de triméthoprime).

4- Méropénem I g/8 h et vancomycine I g/l2 h.

BONNE RÉPONSE : 1

La première option semble être la bonne, en raison de la faible probabilité d'infection par P. jirovecii chez les patients ayant plus de 500 cellules CD4 et une charge virale indétectable.

Il s'agit très probablement d'une infection pneumococcique que nous couvrons avec la Ceftriaxone et avec l'azithromycine pour les infections dites "atypiques".

Le méropénem est un antibiotique à trop large spectre, qui pourrait être utilisé en cas de pneumonie hospitalière due à P. aeruginosa, un agent bactérien qui peut également provoquer une pneumonie chez les patients séropositifs, mais cette situation est rare.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 70 ans, diabétique et hypertendue, ayant fait une chute à domicile, présentant une plaie de 9 cm communiquant avec une fracture du tibia droit.

La radiographie montre une fracture oblique courte du tiers distal moyen du tibia.

Opération d'urgence par nettoyage (Friederich) et insertion d'un clou endomédullaire en acier.

À l'âge de 11 mois, il a présenté une pseudarthrose atrophique du tibia avec suppuration dans la zone de la plaie.

Quelle sera votre meilleure option thérapeutique immédiate ?

1- Triple antibiothérapie (gram positif, gram négatif et anaérobie) et nettoyage de la plaie chirurgicale, ablation des verrous distaux pour favoriser la cicatrisation osseuse.

2- Attente vigilante et traitement antibiotique par quinolones.

3- Apport de greffe autologue et de facteurs de croissance (BMP 2 et 7) pour stimuler le processus de consolidation osseuse qui se ralentit.

4- Ablation du clou, débridement, fixation externe et antibiothérapie en fonction des résultats de la culture.

BONNE RÉPONSE : 4

La première étape consiste à traiter l'infection en retirant tout le matériel d'ostéosynthèse, en débridant et en administrant un traitement antibiotique.

Dans ce cas, la fixation est mieux externe pour éviter tout le matériel autour de la zone affectée, donc 4 est correct et 1 et 2 ne le sont pas.

3 serait envisagée une fois que l'état infectieux aura été surmonté.

TRAITEMENT - Antibiothérapie suppressive : indiquée chez les patients atteints de Ciemy de type C, elle consiste en une antibiothérapie orale prolongée pendant au moins 6 mois pour "calmer" l'exacerbation du cas clinique.

- Traitement curatif : il comprend une chirurgie initiale avec un débridement agressif, de type tumoral, de tous les tissus affectés, une irrigation abondante, une stabilisation avec un fixateur externe si la stabilité est compromise, et le remplissage éventuel des cavités avec des substances libérant des antibiotiques.

Après des périodes prolongées d'antibiothérapie sélectionnées en fonction des antibiogrammes des cultures, et une fois qu'il est certain que l'infection a été guérie, des techniques spéciales pour la reconstruction du défaut osseux et pour obtenir une couverture adéquate des tissus mous doivent être envisagées.

Il s'agit d'une infection associée à un implant (clou intramédullaire) et d'une pseudarthrose de la fracture du tibia (absence d'union après 11 mois).

Les signes cliniques (suppuration, non-union) et les antécédents de diabète et de fracture ouverte permettent de déceler l'infection.

La prise en charge se confond avec celle de l'ostéomyélite chronique.

L'antibiothérapie isolée (option 2) n'est indiquée que chez les patients présentant une comorbidité sévère et pour lesquels un traitement chirurgical serait plus agressif que la poursuite de la maladie.

La dynamisation des ongles associée à une antibiothérapie à large spectre (option 1) échoue également, car (a) elle n'a pas montré de bénéfice dans les pseudarthroses établies et (b) nous avons le même problème que l'option 1, nous n'éliminons pas le biofilm.

L'option 3, discutée, ne serait envisagée qu'en l'absence d'infection associée.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une patiente de 14 ans en bon état général a présenté il y a 4 jours une éruption cutanée généralisée très prurigineuse consistant en des plaques érythémateuses oedémateuses de 2 à 15 cm de diamètre sans desquamation, ayant tendance à acquérir une morphologie en anneau, qui disparaissaient individuellement en moins de 24 heures.

Les muqueuses sont respectées.

Votre première impression de diagnostic serait la suivante :

Urticaire.

2- La rubéole.

Toxicodermie.

4- Choc toxique staphylococcique.

5- La gale.

BONNE RÉPONSE : 1

Urticaire aiguë : caractérisée par des lésions érythémateuses, œdémateuses, évanescentes, prurigineuses, érythémateuses-œdémateuses durant moins de 24 heures, sans desquamation.

L'état général est généralement préservé.

Chez les enfants, la forme annulaire est plus fréquente.

Dans le cas de la rubéole et de la toxicodermie, l'état général n'est pas préservé.

Choc staphylococcique, avec malaise général et lésions vésiculaires.

Les lésions de la gale sont de préférence interdigitales, sous forme de papulocoses qui peuvent suivre des trajectoires linéaires.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 34 ans a été admise pour une étude de polyurie et de polydipsie.

Au cours des 24 premières heures d'admission, une diurèse de 8,2 litres a été enregistrée et un test sanguin a révélé une glycémie de 96 mg/dL, une natrémie de 148 mEq/L et une osmolalité plasmatique de 309 mOsm/kg avec une osmolalité urinaire de 89 mOsmlkg.

Quel est le test diagnostique à effectuer ensuite ?

1- Test de perfusion de solution saline hypertonique pour le dosage en série de l'hormone antidiurétique.

2- Test de déshydratation (test de Miller).

3- Administration de desmopressine avec contrôle en série de l'osmolalité des urines.

4- Détermination de l'hormone antidiurétique dans le plasma.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous nous retrouvons devant la poliuria.

Dans un premier temps, nous avons écarté l'hypothèse d'un diabète sucré (notre patient a une glycémie normale de 96 mgr/dl).

Les données analytiques suggèrent un diabète insipide (osm plasmatique élevé et osm urinaire faible).

Il faut maintenant différencier le diabète insipide central (absence d'ADH) du diabète insipide néphrogénique (l'ADH n'exerce pas son action au niveau rénal).

Pour ce faire, on utilise le test à la vasopressine (administration intraveineuse d'ADH et nouvelle mesure de l'osmolarité urinaire).

La bonne réponse est donc l'option 3.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Une femme de 52 ans consulte parce qu'elle a remarqué une coloration jaunâtre des conjonctives au cours de la semaine précédente.

Elle ne signale aucun comportement sexuel à risque ni aucun antécédent épidémiologique de risque d'hépatite virale.

Ne consomme pas d'alcool ni de médicaments hépatotoxiques.

Il rapporte une histoire d'un an de prurit généralisé, d'asthénie, de bouche sèche et d'absence de larmoiement de cause non identifiée.

Reste de l'anamnèse sans données pathologiques.

L'examen physique a révélé des lésions de grattage, un ictère conjonctival et une hépatomégalie non douloureuse.

Il a fourni des analyses de sang effectuées dans son entreprise avec les résultats pathologiques suivants : Bilirubine 3 mg/dl, FA 400 UI/ VSG 40mm 1 heure.

Indiquez quelle serait la recommandation la plus appropriée pour établir le diagnostic étiologique de l'état du patient :

1- Anticorps anti-mitochondriaux.

2- Étude du métabolisme du Fe.

3- Etude du métabolisme du cuivre.

4- Imagerie par résonance magnétique du foie.

5- Sérologie des virus B et C.

BONNE RÉPONSE : 1

Cirrhose biliaire primitive image de livre, le genre qui ne se produit pas dans la vie réelle.

Le diagnostic serait pratiquement posé avec l'AMA (1).

Avec 2, on exclut l'hémochromatose, avec 3, on exclut la maladie de Wilson.

La réponse 4 permet d'exclure des maladies rares telles que les malformations des voies biliaires ou la maladie de Caroli, et l'option 5 permet d'exclure l'hépatite virale.

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QUESTION TYPE: OPHTALMOLOGIE (ECTOPIQUE)

CLINICAL CASE:

Un patient de 20 ans s'est présenté aux urgences après un accident de vélo avec traumatisme facial.

Un scanner crânien a été réalisé, montrant une fracture du tiers moyen de la face affectant la région orbito-malaire.

L'une des complications les plus fréquentes de ce type de fracture est la suivante :

1- Ankylose temporo-mandibulaire.

2- Malocclusion dentaire.

3- Pseudarthrose naso-ethmoïdale.

Enophtalmie.

BONNE RÉPONSE : 4

Les fractures de la face moyenne dans la région orbito-malaire peuvent toucher le plancher et, dans une moindre mesure, la paroi latérale de l'orbite.

En supposant donc que l'on nous demande quelle est l'une des complications les plus fréquentes du plancher de l'orbite, il faut toujours souligner deux complications qui peuvent indiquer un traitement chirurgical, même urgent : la diplopie, due à la dislocation du muscle droit inférieur vers le sinus maxillaire sous-jacent (et même son piégeage) ; et l'énophtalmie, qui peut entraîner d'autres complications associées à moyen et à long terme, comme la pseudo-ptose palpébrale supérieure due à la perte de volume orbitaire (option 4 correcte).

L'ankylose temporo-mandibulaire n'est pas prise en compte car, bien que relativement proche de la cavité orbitaire, elle ne fait pas partie du complexe orbito-malaire (option 1 écartée).

L'atteinte du maxillaire peut entraîner une malocclusion dentaire, mais elle survient généralement dans les fractures situées plus bas que la cavité orbitaire (option 2 rejetée).

Les fractures naso-ethmoïdales sont considérées comme des fractures de la face moyenne, mais les os du nez sont situés plus en avant du rebord orbital médian, et donc en dehors de l'orbite (option 3 rejetée).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 73 ans ayant des antécédents d'obésité, de diabète sucré de type 2, d'hypertension et de dyslipidémie.

Consultation pour une douleur insupportable au genou droit évoluant depuis 5 jours, sans traumatisme antérieur.

Examen : genou globuleux, varus modéré, extension et flexion limitées par la douleur, douleur médiane diffuse.

La radiographie montre des ostéophytes et une légère impaction de l'interligne médial.

Quelle serait leur réaction initiale ?

1- Explication du diagnostic, repos relatif, paracétamol 1g/8h plus métamizole 500 mg/ 8 h naproxen en cas d'urgence.

2- Orientation préférentielle des patients ambulatoires en traumatologie pour l'évaluation des prothèses totales cimentées.

3- Orientation préférentielle des patients ambulatoires en traumatologie pour évaluer le débridement arthroscopique.

4- Demande d'IRM préférentielle pour l'évaluation d'une méniscopathie, d'un kyste de Baker et/ou d'une tendinite.

BONNE RÉPONSE : 1

Ils décrivent une crise de douleur aiguë chez un patient atteint de gonarthrose.

Dans cette situation, la première étape consiste à résoudre la crise douloureuse et à envisager un traitement conservateur approprié pour l'arthrose (1 correct).

L'arthroplastie du genou n'est pas envisagée d'emblée, l'option 2 est donc fausse.

Ils ne nous parlent pas d'une clinique infectieuse pour suspecter une arthrite qui justifierait un débridement et un lavage, donc le point 3 est faux.

Chez un patient atteint de gonarthrose, il y aura toujours une méniscopathie, qui fait partie des changements dégénératifs.

Le kyste de Baker ne nous intéresse qu'en cas de crise douloureuse sévère, dans le cadre du diagnostic différentiel avec une thrombose profonde, et il est évalué à l'aide d'un écho-Doppler ; dans le cas d'une gonarthrose, la détection d'un kyste de Baker ne présente aucun intérêt.

La tendinite est diagnostiquée par l'examen et non par l'IRM.

Par conséquent, le point 4 est faux.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Un homme de 25 ans, sans antécédents, s'est présenté aux urgences avec de la fièvre, des céphalées, des myalgies, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, un ictère et une injection conjonctivale, deux semaines après s'être rendu en Thaïlande pour participer à une régate en eau douce.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Le paludisme.

2- La schistosomiase.

Leptospirose.

Rage.

BONNE RÉPONSE : 3

Les antécédents de contact avec de l'eau douce dans une zone endémique orientent vers la leptospirose, et dans la description clinique, on trouve également une jaunisse et une injection conjonctivale, ce qui oriente également vers la leptospirose et n'est pas aussi caractéristique des trois autres agents pathogènes.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Un agriculteur de 64 ans, ex-fumeur (5 ans), atteint de BPCO et de polyarthrite rhumatoïde sous traitement aux corticostéroïdes.

Consultation aux urgences pour des céphalées sévères évoluant depuis 2 jours avec déviation du coin de la bouche.

Il signale qu'après un syndrome grippal survenu il y a un mois, il continue à tousser, à avoir une expectoration purulente et parfois hémoptotique, une fièvre fébrile, de l'anorexie, de l'asthénie et une perte de poids.

À l'arrivée, fièvre à 38,2 ºC, multiples abcès cutanés sur les mains, le dos et les fesses (certains avec des voies fistuleuses) et paralysie faciale centrale droite, infiltrats apicaux avec petit épanchement pleural associé sur la radiographie thoracique et leucocytose avec neutrophilie.

Parmi les diagnostics présumés suivants, je considérerais qu'ils sont les plus probables :

1- Tumeur pulmonaire avec métastases cérébrales.

2- La tuberculose disséminée.

Nocardiose.

L'aspergilose.

BONNE RÉPONSE : 4

Nocardia affecte généralement les personnes immunodéprimées, en particulier celles dont l'immunité à médiation cellulaire est altérée, comme celle produite par les stéroïdes, et peut se manifester par une atteinte pulmonaire, des abcès cérébraux et des abcès cutanés.

La tuberculose peut affecter les poumons et le cerveau, mais pas les abcès cutanés.

L'aspergillus n'affecte pas non plus la peau.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 68 ans, ayant déjà connu deux épisodes dépressifs majeurs dans sa vie, consulte pour des symptômes de tristesse, de dépression, d'anhédonie, d'asthénie et d'anorexie compatibles avec un nouvel épisode dépressif.

L'escitalopram 10 mg est prescrit et évalué 2 semaines plus tard.

Lors de cette visite de contrôle, la patiente déclare se sentir très bien, se réveiller tôt, très hyperactive et "très désireuse de faire des choses", elle dit qu'elle a beaucoup d'énergie et qu'elle est plus bavarde qu'à l'accoutumée.

Il ne se dit pas irritable et peut dormir 6 heures sans interruption.

Dans cette situation, que pensez-vous que le patient ait ?

1- Trouble bipolaire de type I.

2- L'hypomanie induite par les médicaments.

3- Réponse normale à l'escitalopram.

4- Démence frontale.

BONNE RÉPONSE : 3

Dans cette question, on pourrait soupçonner la possibilité d'un revirement affectif après l'introduction de l'antidépresseur, sur la base de ce que le patient mentionne, mais si l'on y regarde de plus près, il y a une donnée claire qui "exclut" le revirement hypo/maniaque, et c'est la capacité à maintenir le sommeil.

Deux semaines, c'est trop court pour que le médicament ait un effet complet sur l'humeur, mais il peut y avoir une activation initiale que les patients supportent parfois mal (ce qui ne semble pas être le cas).

Chez ce patient, il est indiqué de maintenir le traitement et de le réévaluer dans un mois au maximum.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE:

Une femme de 24 ans a consulté après avoir remarqué des adénopathies inguinales.

L'interrogatoire n'a pas révélé la présence d'un quelconque malaise local ou de données suggérant une infection sexuellement transmissible.

L'examen a révélé la présence de deux ganglions lymphatiques, un dans chaque aine, d'un diamètre de 1 cm, mous, mobiles et non douloureux.

Aucune lésion cutanée n'est visible sur les membres inférieurs, l'anus ou le périnée.

Quelles sont les preuves que vous considérez comme essentielles ?

1- Une sérologie de la syphilis car il s'agit très probablement d'une infection à Treponema pallidum.

2- Un examen gynécologique pour écarter la possibilité d'un cancer de l'ovaire.

3- D'après les caractéristiques cliniques, il semble que les ganglions lymphatiques soient normaux et qu'il n'y ait pas lieu de procéder à d'autres examens.

4- Un test de Paul-Bunnell doit être réalisé pour éliminer une mononucléose infectieuse.

BONNE RÉPONSE : 3

Chez l'adulte en bonne santé, des ganglions inguinaux palpables d'une taille allant jusqu'à 2 centimètres peuvent être présents et considérés comme normaux.

Une étude plus approfondie de ces ganglions lymphatiques normaux n'est pas justifiée.

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QUESTION TYPE: INFECTIEUX

CLINICAL CASE:

Femme de 71 ans ayant des antécédents de polyarthrite rhumatoïde sous traitement par sulfasalazine, prednisone et étanercept.

Il a consulté le service des urgences pendant 72 heures avec des symptômes cliniques compatibles avec un zona facial touchant le côté droit du visage, le pavillon de l'oreille, le front et un chémosis conjonctival.

Quel serait le traitement approprié ?

1- Traitement symptomatique de la douleur uniquement.

2- Traitement topique à l'acyclovir.

3- Traitement ambulatoire par acyclovir, valacyclovir ou famciclovir oral.

4- Admission à l'hôpital et traitement par acyclovir ou famciclovir iv.

5- Ig parentérale et vaccination.

BONNE RÉPONSE : 4

Je pense que cette question ne figure pas clairement dans le programme des maladies infectieuses et qu'elle peut faire double emploi avec OFT et DERMA, mais si je comprends bien, chez un patient immunodéprimé et avec des données sur l'atteinte oculaire, l'admission pour un traitement intraveineux serait indiquée en raison du risque élevé de complications possibles.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 58 ans, souffrant d'hypertension depuis 6 ans, consulte pour un mauvais contrôle de sa tension artérielle malgré un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, diurétique et antagoniste du calcium.

Lors de la consultation, il a présenté une tension artérielle de 149/100 mmHg.

NFS : créatinine 1,2 mg/dl, potassium 2,2 mEq/l et alcalose métabolique compensée ; le reste de l'étude biochimique, l'hémogramme, la coagulation et le sédiment urinaire sont normaux.

Veuillez cocher l'affirmation correcte :

1- L'origine de l'hypertension dans ce cas est une sécrétion excessive d'aldostérone causée par un hyperfonctionnement autonome de la médullosurrénale.

2- Dans la plupart des cas, le substrat anatomique est une hyperplasie bilatérale du cortex surrénalien.

3- La tomodensitométrie fait partie du bilan diagnostique en cas de confirmation biochimique.

4- La spironolactone est contre-indiquée dans la prise en charge de cette pathologie.

BONNE RÉPONSE : 3

Nous présentons un patient souffrant d'hypertension artérielle résistante, supposant un hyperaldostéronisme primaire dû à une alcalose métabolique hypokaliémique.

Lorsque le diagnostic est confirmé sur le plan biochimique, le test suivant à effectuer est un scanner pour déterminer le sous-type et exclure la présence d'un carcinome surrénalien (option 3 correcte).

Il est donc nécessaire d'attendre l'examen d'imagerie pour confirmer l'étiologie (option 1 incorrecte).

La cause la plus fréquente est un adénome produisant de l'aldostérone (option 2 incorrecte).

La spironolactone est le traitement médical de choix (option 4 incorrecte).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Gustavo s'est présenté au service des urgences avec des lésions cutanées et un malaise général depuis plusieurs jours.

Elle présente des lésions psoriasiformes sur le tronc avec une atteinte de la paume des mains et de la plante des pieds.

Il présente également un gonflement asymétrique et non suppuratif des articulations, ainsi qu'une rougeur oculaire bilatérale et des érosions sur le gland du pénis.

Dans l'anamnèse qui suit, Gustavo reconnaît un contact sexuel à risque 20 jours plus tôt.

Quel est votre diagnostic ?

1- L'infection par le VIH.

2- La syphilis secondaire.

3- Le syndrome de Reiter.

4- Erythème polymorphe.

BONNE RÉPONSE : 3

Il décrit un syndrome de Reiter classique : kératodermie palmo-plantaire, arthrite et manifestations oculaires, ainsi qu'une urétrite probablement à chlamydia, peut-être asymptomatique (pas d'explication pour l'exsudat urétral).

Bien entendu, le patient peut également être atteint d'une infection par le VIH ou même d'une syphilis secondaire (en plus de la maladie de Reiter).

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QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE:

Homme de 35 ans, admis pour un grave traumatisme thoracique avec de multiples fractures de côtes.

Après avoir répondu favorablement au traitement par analgésiques et oxygène, il a commencé à développer une hypoxémie sévère.

Quelle est la cause la plus probable de cette détérioration ?

1- Instabilité de la paroi thoracique due à des fractures multiples.

2- Infection respiratoire par aspiration.

3- Altération des échanges gazeux due à une contusion pulmonaire.

4- L'hypovolémie post-traumatique.

BONNE RÉPONSE : 3

La contusion pulmonaire est la lésion la plus grave et celle dont le pronostic est le plus sombre lors d'un traumatisme thoracique.

C'est aussi la lésion qui provoque le plus tôt une hypoxémie.

Contrairement à ce que l'on pourrait penser, un thorax instable dû à de multiples fractures de côtes (volet costal) provoquerait une hypoventilation progressive avec atélectasie du parenchyme pulmonaire, évoluant d'une part vers une hypercapnie et une acidose respiratoire, et d'autre part vers une hypoxémie ultérieure due à l'infection associée à l'atélectasie.

L'infection respiratoire par aspiration survient également plus tardivement, et n'apparaît pas dans tous les cas de traumatisme thoracique grave, seulement s'il y a eu une diminution du niveau de conscience (TBI associé, intubation incontrôlée avec bronchoaspiration...).

L'hypovolémie post-traumatique (dans ce cas, en raison des multiples fractures des côtes, elle pourrait être due à un hémothorax) surviendrait plus tôt et serait associée en premier lieu à une instabilité hémodynamique.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 66 ans atteinte de diabète sucré de type 2.

Sa fonction rénale a été évaluée à G3a/A1.

A quelles valeurs correspond ce stade, le plus fréquent chez les patients atteints de néphropathie diabétique ?

1- Débit de filtration glomérulaire 45-59 ml/min/1,73 m² et albuminurie <30 mg/ml.

2- Débit de filtration glomérulaire 30-44 ml/min/1,73 m² et albuminurie <30 mg/ml.

3- Débit de filtration glomérulaire 45-59 ml/min/1,73 m² et albuminurie 30-300 mg/ml.

4- Débit de filtration glomérulaire 15-29 ml/min/1,73 m² et albuminurie <30 mg/ml.

BONNE RÉPONSE : 1

Question facile.

Le stade G3a correspond à un taux de filtration compris entre 45 et 59 ml/min.

Le stade A1 correspond à une albuminurie inférieure à 30 mg/ml.

L'option correcte est donc 1.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient de 29 ans se présente à votre cabinet avec un diagnostic d'aplasie médullaire sévère.

Quel est le traitement de choix ?

1- Transfusions périodiques et antibiotiques.

2- Androgènes et transfusions de plaquettes.

3- Greffe de moelle osseuse allogénique si frère ou sœur HLA-identique.

4- Greffe de moelle osseuse autologue pour éviter le rejet.

5- Cyclosporine A et globuline antithymocyte.

BONNE RÉPONSE : 3

Transfuser ce patient et le bourrer d'antibiotiques, c'est lui donner du pain pour aujourd'hui et de la nourriture pour demain.

Nous voulons quelque chose de plus durable.

Les androgènes et les transfusions de plaquettes ne règlent pas non plus le problème.

Il nous reste les trois autres options.

Une greffe autologue n'est pas raisonnable, car la moelle osseuse d'un patient atteint d'aplasie médullaire est inférieure à 25 %, de sorte que l'on ne peut en obtenir que très peu.

Par conséquent, nous penchons pour une greffe de moelle osseuse allogénique si vous avez un frère ou une sœur HLA-identique, car c'est le traitement de choix selon le protocole de la Société espagnole d'hématologie et d'hémothérapie pour les patients de moins de 40 ans souffrant d'aplasie médullaire sévère.

Réponse correcte, 3.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE:

Un jeune homme s'est présenté aux urgences pour une brûlure par flamme du deuxième degré sur 10 % de la surface corporelle, affectant le bras droit de manière étendue et circulaire.

Aucun pouls artériel n'est détecté dans la main mesurée par doppler.

Quel est le traitement de choix ?

1- Cures occlusives de sulfadiazine-arginine et évaluation de la profondeur après une semaine.

2- Drainage lymphatique et évaluation d'une dérivation vasculaire.

3- Incisions d'escarotomie ou de décompression d'urgence.

4- Gestion de l'attente.

5- Amputation du membre.

BONNE RÉPONSE : 3

La question est délicate : il est question d'une brûlure de 10 % de la surface corporelle et le traitement de choix pour les brûlures du second degré de moins de 20 % de la surface corporelle doit être topique et surveillé.

Il existe cependant un signe d'alerte : il n'y a pas de pouls artériel et la brûlure est circonférentielle au membre.

Il s'agit d'une urgence qui, si on la laisse se développer, compromettra la viabilité du membre affecté et conduira à l'amputation : une escarotomie d'urgence doit être pratiquée afin de soulager la pression du troisième espace sur le tronc vasculaire artériel.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE:

Alors que vous êtes de garde au service des urgences de votre hôpital, vous devez vous occuper d'un patient de 64 ans souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë.

Son état clinique est critique, avec une faible saturation en oxygène et une instabilité hémodynamique.

Une radiographie pulmonaire urgente a montré une atélectasie des 2/3 du poumon droit.

Intubation orotrachéale et ventilation assistée avec Fi02 de 1,0.

L'analyse ultérieure des gaz du sang artériel a montré les valeurs suivantes : pH 7,23 ; Pa02 60 mmHg et PaC02 30 mmHg.

Quelle est la cause de l'hypoxémie ?

Court-circuit.

L'hypoventilation.

Faible

pression

inspirée

4- Maladie neuromusculaire.

BONNE RÉPONSE : 1

Une FiO2 de 1 et une hyperventilation par ventilation mécanique, démontrée par une PCO2 basse, ne parviennent pas à augmenter suffisamment la PO2, en raison d'un trouble V/Q, avec un shunt probable dans la zone d'atélectasie pulmonaire, probablement aiguë, car le poumon n'a pas pu créer des mécanismes compensatoires pour limiter la perfusion dans les zones mal ventilées.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE:

Si, chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, nous détectons des ondes v proéminentes dans le pouls veineux jugulaire et si, à l'auscultation cardiaque, nous décelons un souffle holosystolique dans la région de l'appendice xiphoïde, accentué par l'inspiration profonde.

Quelle est la maladie valvulaire responsable de cet examen physique ?

1- Insuffisance mitrale.

2- Insuffisance pulmonaire.

3- Insuffisance tricuspidienne.

4- Insuffisance aortique.

5- Sténose aortique.

BONNE RÉPONSE : 3

Sémiologie de base.

Cependant, raisonnement d'urgence : souffle systolique, quelque chose qui, en systole, devrait être fermé et ne l'est pas, ou qui devrait s'ouvrir et ne le fait pas : options 1, 3 et 5.

Et si l'on voit des répercussions dans le pouls jugulaire, c'est qu'il doit y avoir des répercussions dans les bonnes cavités.

Outre le fait que l'onde v apparaît pendant la systole, alors que les oreillettes se remplissent : si le débit du VR augmente jusqu'au RA, l'onde v sera très importante...

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 42 ans signale une douleur avec des caractéristiques inflammatoires et un gonflement des deux poignets, des 2e et 3e articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales bilatérales et de la cheville gauche depuis 4 mois, accompagnés d'une raideur matinale de plus d'une heure.

La radiographie des mains montre une érosion de l'apophyse styloïde du cubitus au niveau du carpe droit.

L'analyse de sang a montré une Hb : 10 g/dL avec une ESR de 45 mm dans la première heure, une CRP de 16 mg/L, un facteur rhumatoïde de 160 UI/ML.

Après 6 mois de traitement à l'indométhacine et au méthotrexate, le patient continue de présenter une douleur et un gonflement des deux carpes, une raideur matinale durant 30 minutes et un test sanguin montrant une ESR de 30 mm dans la première heure et une CRP de 9 mg/dL.

En ce qui concerne l'attitude à adopter, lequel des énoncés suivants est vrai :

1- Interrompre le traitement en raison de l'absence de réponse et commencer à administrer de la prednisone à haute dose pour le contrôle des symptômes uniquement.

2- Maintenir l'approche thérapeutique adoptée, étant donné que nous ne sommes sous traitement que depuis 6 mois et qu'il faudrait attendre un minimum de 9 mois pour évaluer la réponse thérapeutique.

3- En l'absence de contre-indication médicale, envisager l'ajout d'un anti-TNF alpha au traitement.

4- Commencer un deuxième traitement de fond dès que possible, car il ne serait pas possible de commencer un traitement biologique après le méthotrexate seul.

5- Envisager l'instauration d'un traitement anti-CD20 associé au méthotrexate.

BONNE RÉPONSE : 2

Il s'agit d'un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde.

À mon avis, étant donné qu'au cours de ces six mois, il a montré une nette amélioration clinique et biologique (diminution des réactifs de phase aiguë), je maintiendrais l'approche thérapeutique adoptée et attendrais une nouvelle évaluation.

Cependant, je pense qu'il pourrait y avoir une autre réponse valable à cette question, à savoir 3.

Cela dépend un peu de l'attitude de chaque rhumatologue.

Si l'objectif est d'obtenir une rémission de la maladie le plus rapidement possible, il peut être judicieux d'envisager l'ajout d'un anti-TNF alpha...

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Femme de 56 ans, ayant des antécédents de schizophrénie bien contrôlée, sans habitudes toxiques.

Admis pour une pneumonie du lobe moyen associée à un petit épanchement pleural et traité par lévofloxacine 500 mg/24h.

L'évolution clinique a été bonne, à l'exception d'une fièvre persistante et d'une leucocytose au sixième jour du traitement.

Aucune étude microbiologique n'est disponible.

Le comportement le plus approprié est le suivant :

1- L'évolution est normale, le traitement doit être maintenu jusqu'à 10 jours.

2- Elle est considérée comme un échec thérapeutique et le traitement antibiotique doit être modifié.

3- Effectuer une thoracentèse pour éliminer un empyème.

4- Ajouter au traitement antibiotique des corticostéroïdes à la dose de 0,5 mg/kg/jour.

5- Bronchoscopie avec biopsie, aspiration et lavage broncho-alvéolaire.

BONNE RÉPONSE : 3

Tant que la fièvre persiste dans une pneumonie en évolution, il y a un risque d'empyématisation, surtout s'il y avait déjà un petit épanchement au début de la maladie.

Le traitement antibiotique est en principe correct et avant d'envisager des changements de traitement, il convient d'évaluer la possibilité d'une empyématisation.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE ET NEUROCHIRURGIE

CLINICAL CASE:

Patiente de 18 ans ayant des antécédents d'absences entre 6 et 9 ans, de crises tonico-cloniques généralisées d'apparition récente et de sauts violents des membres supérieurs au petit déjeuner.

La clinique s'aggrave avec les sorties du week-end.

L'EEG montre des décharges de pointes polyptiques à 6 cycles/seconde.

Le diagnostic le plus probable est le suivant :

1- Maladie épileptique.

2- Le syndrome de Lennox-Gastaut.

3- Epilepsie symptomatique due à une sclérose temporale mésiale.

4- Petite maladie atypique.

5- Epilepsie myoclonique juvénile.

BONNE RÉPONSE : 5

Un adolescent présentant des myoclonies ("sauts violents") à l'heure du petit déjeuner nous orientera presque toujours vers une épilepsie myoclonique juvénile (réponse 5 exacte), une entité très bien caractérisée.

Les autres caractéristiques sont des antécédents de crises ou d'absences, une aggravation lors des sorties nocturnes et un EEG avec des décharges généralisées de pointes de polypes à une fréquence plus élevée que les absences.

Parmi les autres réponses, Lennox Gastaut se développe à un âge précoce avec d'autres symptômes, 4 est identique aux absences, et 3 se présente généralement avec des crises partielles complexes et dans tous les cas, l'EEG est clairement distinct d'une focalisation temporelle.

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QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE:

Indiquez la situation clinique en relation avec l'infection par le virus de l'hépatite B chez un patient de 5 ans originaire du Nigeria, avec un examen physique normal et les sérologies suivantes pour l'hépatite B : HBsAg + / ANTI-HBs - / HbeAg - / ANTI-HBe + / ANTI-HBc IgM - / ANTI-HBc IgG + / HBV DNA + :

1- Infection aiguë.

2- Infection chronique.

3- Patient vacciné.

4- Porteurs asymptomatiques.

BONNE RÉPONSE : 4

Le fait qu'il possède des anticorps contre le noyau implique un contact naturel, et qu'il s'agisse d'IgG, ce qui n'est pas aigu.

L'absence de l'antigène e exclut toute réplication active.

La persistance de l'antigène de surface (HBsAg) et de l'ADN du virus indique que le virus est toujours présent.

Pris ensemble, ils indiquent un porteur asymptomatique.

Les porteurs du mutant pré-core présentent généralement des périodes symptomatiques récurrentes et une inflammation hépatique accrue.

Il n'y aurait pas assez de données pour l'exclure complètement, mais elle ne fait pas partie des réponses et indique un examen physique tout à fait normal.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un patient sous assistance nutritionnelle entérale s'est présenté 72 heures après le début de la nutrition entérale avec un test sanguin montrant une hypophosphatémie et une hypokaliémie, avec des signes cliniques d'insuffisance cardiaque.

Le patient est diagnostiqué comme souffrant d'un syndrome de réalimentation.

Indiquez lequel des éléments suivants n'est PAS considéré comme un facteur de risque pour un patient de développer cette pathologie :

1- Malnutrition calorique antérieure.

2- Anorexie nerveuse.

3- Obésité non morbide.

4- Les personnes âgées.

5- Vomissements et diarrhées prolongés.

BONNE RÉPONSE : 3

Le syndrome de réalimentation survient chez des patients précédemment malnutris exposés à une thérapie de nutrition orale, entérale ou parentérale.

Toutes les réponses sont des causes de malnutrition, sauf 3.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 32 ans atteinte d'une paralysie cérébrale à la suite d'un accouchement s'est présentée aux urgences pour quelques jours d'urines foncées en relation avec un épisode de forte fièvre et de toux sèche.

A

l'admission,

l'hémogramme

montrait

S,

L,

M),

hémoglobine

g/dl

MCV

fl,

Biochimie : LDH 2408 ; bilirubine 6,8 mg/dl, (bilirubine non conjuguée 6,1 mg/dl), GOT et GPT normaux.

La morphologie sanguine a montré une anisocytose macrocytaire avec des formes sphérocytaires fréquentes et une polychromatophilie sans blastes.

L'étude des anticorps irréguliers est positive pour la panagglutinine, ce qui rend le crossmatch difficile.

Quels seraient vos soupçons et le traitement le plus approprié ?

1- Aplasie médullaire et immunothérapie par thymoglobuline et ciclosporine.

2- Sphérocytose héréditaire et splénectomie.

3- Anémie hémolytique auto-immune associée à une infection respiratoire et aux corticoïdes.

4- Anémie pernicieuse et injections régulières de vitamine B12.

5- Leucémie aiguë et chimiothérapie.

BONNE RÉPONSE : 3

Une longue déclaration contenant des données plutôt confuses.

Nous pouvons aborder cette question de deux manières : en examinant les données clés et en allant directement au diagnostic que nous envisageons, ou en les écartant une à une.

La cholurie, la LDH, la présence de panagglutinine et l'étude du frottis de sang périphérique "sentent" l'anémie hémolytique.

La réponse 1 ne peut pas l'être car une aplasie de la moelle osseuse n'explique pas la cholurie, l'élévation des LDH, et l'étude des anticorps irréguliers n'est pas non plus positive pour la panagglutinine ; une aplasie est une insuffisance de la moelle osseuse caractérisée par une disparition totale ou partielle des progéniteurs hémopoïétiques.

En outre, aucune pancytopénie n'est observée, ce qui serait plus susceptible d'indiquer cette pathologie.

La réponse 2 n'est pas non plus possible, car la sphérocytose ne justifie pas la présence de panagglutinine.

La réponse 3 est celle que je considère comme correcte : une anémie hémolytique auto-immune justifierait les données fournies : LDH et bilirubinémie élevées dues à la destruction des globules rouges, polychromatophilie, sphérocytose et anisocytose parce que la moelle travaille dur pour essayer de compenser l'anémie, qui est régénérative.

L'étude des anticorps irréguliers et la présence de panagglutinine confirment également cette réponse, car la fixation d'un anticorps sur l'hémocyte favorise sa lyse et sa destruction.

La fillette tousse et a de la fièvre, ce qui correspond à une infection respiratoire.

Le traitement initial consiste en l'administration de corticostéroïdes.

Ceci est confirmé par Sans Sabrafens dans son livre "Clinical haematology" [1].

La réponse 4 suscite de nombreux doutes ; elle n'est pas possible car une anémie pernicieuse ne justifie pas la présence de panagglutinine alors qu'elle justifierait l'élévation des LDH et de la bilirubine ; de plus, il s'agit d'une hémolyse intramédullaire et arégénérative, il n'y a pas de réticulocytose ni de libération de formes immatures dans le sang pour tenter de compenser et d'arranger la situation.

La réponse 5 est fausse car aucun blaste n'est observé dans le sang et elle n'explique pas non plus la présence de panagglutinine.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE:

Un patient admis pour une pancréatite aiguë commence par présenter une tachypnée, une tachycardie, des sueurs et une cyanose progressive.

La PaO2 est de 55 mm Hg (rapport PaO2/FiO2<200).

La radiographie pulmonaire montre des infiltrats alvéolaires pulmonaires bilatéraux.

La pression de coin capillaire pulmonaire est normale.

L'oxygénothérapie n'améliore pas la situation.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- La pneumonie nosocomiale.

2- Insuffisance cardiaque.

3- Lymphangite carcinomateuse.

4- Thromboembolie pulmonaire.

5- Détresse respiratoire.

BONNE RÉPONSE : 5

Question à réponse directe.

La question raconte l'histoire d'un patient atteint de pancréatite aiguë qui développe une insuffisance respiratoire aiguë.

La déclaration énumère les critères du SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) : PaO2/fiO2 < 200 + infiltrats pulmonaires bilatéraux + PCP<18.

Le diagnostic est donc celui d'une détresse respiratoire et la bonne réponse est donc l'option 5.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE:

Un nourrisson de 13 mois s'est présenté au service des urgences avec une fièvre allant jusqu'à 39 ºC après 48 heures d'évolution, sans autre symptôme associé.

L'examen des organes et des appareils n'a révélé aucune anomalie significative, soulignant le bon état général.

Vous alliez le renvoyer chez lui, mais le pédiatre de garde demande une analyse systématique des urines et une culture d'urine par cathétérisme.

L'urine présente une leucocyturie ++, une hématurie ++ et des nitrites ++ et l'urine des bacilles Gram négatif.

L'analyse de sang ne révèle pas de leucocytose et la protéine C-réactive est de 50 mg/l.

Le médecin traitant vous dit maintenant qu'il n'est pas nécessaire d'hospitaliser l'enfant et de lui prescrire un antibiotique par voie orale.

Indiquez le traitement antibiotique empirique le moins approprié dans ce cas :

Amoxiciline.

2- Amoxicilline-acide clavulanique.

Céfuroxime-axétil.

Cotrimoxazole.

Cefixime.

BONNE RÉPONSE : 1

Tous les autres médicaments constituent un bon choix dans les infections urinaires à bacilles largement négatifs (le plus souvent E. coli).

La présence de leucocytes et de nitrites dans l'urine est très évocatrice d'une infection urinaire.

Et si le test de Gram de l'urine détecte des bactéries G-, il s'agit probablement d'une infection urinaire à E coli.

De nombreux E. coli sont résistants à l'amoxicilline.

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QUESTION TYPE: UROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un garçon de 12 mois qui, lors des examens de santé effectués depuis la naissance, présente un testicule droit dans le canal inguinal qui ne peut être descendu dans le scrotum.

Veuillez cocher la bonne réponse :

1- Le diagnostic le plus probable est celui d'un testicule rétractile.

2- La descente spontanée doit attendre l'âge de deux ans pour que la descente spontanée se produise.

3- La gonadotrophine chorionique humaine est le traitement de premier choix.

4- L'indication de l'orchidopexie ne doit pas être différée.

BONNE RÉPONSE : 4

Il s'agit de la cryptorchidie.

Elle doit être traitée avant l'âge de 2 ans, et le traitement hormonal n'est actuellement plus utilisé.

Le traitement de premier choix est l'orchidopexie.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 84 ans s'est présentée avec une perte de vision de l'œil gauche évoluant depuis 4 jours et accompagnée d'une métamorphopsie.

La macula présente d'abondants exsudats durs, deux petites hémorragies profondes et un décollement de rétine neurosensoriel localisé.

L'œil controlatéral présente d'abondants drusen mous.

Parmi les diagnostics suivants, lequel vous semble le plus probable ?

1- Décollement postérieur aigu du vitré.

2- Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) exsudative.

3- Obstruction de l'artère centrale de la rétine.

4- Neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique.

BONNE RÉPONSE : 2

Aucune des trois autres options ne présente un tel cas clinique (la MVDP est généralement asymptomatique, l'OVCR entraîne une perte brutale et totale ou quasi-totale de la vision avec la "tache rouge cerise" typique au fond d'œil, et l'AINO artéritique et non artéritique produit un œdème papillaire généralement accompagné d'hémorragies péripapillaires mais non maculaires, et aucune de ces trois options n'est associée à des drusen dans l'œil controlatéral).

La DMLA dans sa forme exsudative présente à la fois ce tableau clinique (perte de vision et métamorphopsie) et le fond d'œil caractéristique décrit dans la question, et des drusen sont généralement observés dans l'œil controlatéral.

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QUESTION TYPE: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE

CLINICAL CASE:

Face à un traumatisme direct du côté droit du visage après lequel le patient présente un hématome palpébral unilatéral, une diplopie dans le regard vertical et une difficulté à ouvrir la bouche, laquelle des affirmations suivantes est vraie ?

1- Il s'agit vraisemblablement d'une fracture de la partie médiane du visage de type Lefort I.

2- Il s'agit probablement d'une fracture unilatérale de l'orbitomalaire.

Le diagnostic devrait idéalement être vérifié par un scanner (tomographie axiale informatisée).

3- Il s'agit d'une fracture de la base du crâne au niveau du foramen carotidien.

4- Le diagnostic probable est une fracture avec luxation du condyle mandibulaire.

5- Une fracture mandibulaire est probablement associée à une fracture du visage moyenne de type Lefort I.

BONNE RÉPONSE : 2

La diplopie dans le regard vertical suggère fortement que les parois osseuses de l'orbite sont touchées.

La fracture de Lefort de type I n'affecte pas le contenu orbital.

Compte tenu de ces informations, la seule réponse correcte est 2.

Si nous avions des doutes quant à l'influence de la fracture de type I de Lefort sur l'orbite, il suffit de regarder les réponses.

La personne qui a posé la question voulait s'assurer que la seule réponse valable était le numéro 2, c'est pourquoi elle a ajouté le slogan "mais au cas où, nous le vérifions avec un scanner".

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme myope de 47 ans, opéré de la cataracte il y a deux ans, s'est présenté aux urgences en se plaignant d'une perte de vision profonde et indolore de l'œil droit.

Parmi les diagnostics suivants, lequel peut être à l'origine de cette symptomatologie ?

1- Endophtalmie post-chirurgicale.

2- Décollement de la rétine.

3- Dégénérescence maculaire liée à l'âge, forme humide.

4- Décollement du vitré postérieur.

BONNE RÉPONSE : 2

Cette question pourrait être controversée.

L'option 1 est totalement exclue car l'endophtalmie se manifeste généralement par une forte douleur.

L'option 3 d'une forme humide de dégénérescence maculaire liée à l'âge est également exclue, car elle survient généralement chez des patients plus âgés, bien qu'un patient atteint de myopie magna puisse présenter une dégénérescence maculaire myopique (avec un tableau clinique similaire à la DMLA, mais une pathologie différente).

Un décollement postérieur du vitré (DPCV) n'est généralement pas très symptomatique, produisant des myodésopsies mais pas de perte de vision ni de douleur ; cependant, certains DPCV sont de nature hémorragique, car les vaisseaux sont tirés, produisant une hémorragie vitréenne qui entraînerait une perte de vision.

En tout état de cause, compte tenu des antécédents de myopie et de chirurgie intraoculaire, le premier diagnostic à exclure serait le décollement de la rétine, car il s'agit de deux facteurs de risque de cette pathologie.

Techniquement, les options 2 et 4 (DPV hémorragique aigu) peuvent toutes deux provoquer ces symptômes, mais l'option la plus correcte est l'option 2 (et je suis sûr que c'est celle à laquelle l'examinateur veut que l'on réponde).

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QUESTION TYPE: ANATOMIE PATHOLOGIQUE

CLINICAL CASE:

Une femme de 59 ans a présenté une diarrhée aqueuse chronique depuis 4 mois.

À l'endoscopie, la muqueuse ne présentait aucun signe particulier.

En particulier, aucun ulcère ou zone friable n'a été observé.

Une biopsie du côlon transverse a été réalisée.

L'histopathologie a révélé une zone épaissie sous l'épithélium de revêtement superficiel, qui était plus évidente par la technique du trichrome de Masson et impliquait une atrophie et une dénudation de l'épithélium.

On a également observé une nette augmentation de la densité des lymphocytes intra-épithéliaux.

Le diagnostic de la lésion intestinale est ?

1- Colite ulcéreuse chronique.

2- La colite pseudomembraneuse.

3- Colite collagénique.

4- Maladie de Crohn fibreuse.

BONNE RÉPONSE : 3

Dans ce cas, la présence d'un épaississement de la couche de collagène sous-épithéliale, plus évident au trichrome de Masson (une coloration spéciale qui permet de différencier les fibres de collagène), est pathognomonique de la colite collagénique.

L'atrophie et la dénudation épithéliale sont caractéristiques de cette maladie, qui ne provoque généralement pas d'altérations macroscopiques de la muqueuse.

Une densité accrue de lymphocytes intra-épithéliaux et l'absence d'altérations architecturales des cryptes (caractéristiques de la colite ulcéreuse et de la maladie de Crohn) étayent ce diagnostic.

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QUESTION TYPE: ÉPIDÉMIOLOGIE ET MÉDECINE PRÉVENTIVE

CLINICAL CASE:

Luis est un jeune homme de 25 ans qui a subi une splénectomie après un accident de vélo il y a un an.

Il a un chien qui l'a mordu il y a 24 heures et qui lui a causé une petite blessure à la main droite.

Elle se rend au centre de santé (situé à 3 heures de l'hôpital le plus proche) pour une fièvre de 39°C, une douleur à la plaie et un malaise général.

À l'examen, la tension artérielle est de 100/60 mm Hg, la fréquence cardiaque est de 110 battements par minute, la plaie est légèrement enflée, sans pus.

Laquelle des actions suivantes est la plus appropriée à ce stade ?

1- Envoyer l'animal à l'hôpital pour le faire vacciner contre la rage et le tétanos et le garder en observation.

2- Nettoyer la plaie et administrer de la ganunaglobuline non spécifique par voie intramusculaire.

3- Donner 400 mg de moxifloxacine par voie orale et envoyer à l'hôpital.

4- Administrer 600 mg de clindamycine par voie orale toutes les 8 heures et observer.

BONNE RÉPONSE : 3

Un patient splénectomisé étant considéré comme un patient "spécial", il recevra un traitement antibiotique dès que possible, même si la plaie ne semble pas infectée.

Vous devez vous assurer que le chien vous appartient (vous devez demander si l'animal est correctement vacciné) et que le patient est correctement vacciné (5 doses de tétanos, aucun tétanos ne serait nécessaire) ; faire un rapport d'agression animale, pour l'observation de l'animal et prendre des mesures si cela s'avère nécessaire.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE:

Patiente de 67 ans avec des antécédents de ménopause à 55 ans, 3 grossesses avec 3 accouchements euthectiques, diabète de type 2 avec 6 ans d'évolution, traitement par nifedipone pour l'hypertension.

Consultation pour métrorragies intermittentes et peu abondantes évoluant depuis 2 mois.

L'examen gynécologique a révélé des organes génitaux externes sans lésions, un col atrophié, un utérus et des annexes normaux à la palpation et une étude cytologique normale du col.

L'échographie transvaginale a montré un endomètre hyperéchogène de 7 mm.

Lequel des tests suivants est le plus approprié et le plus sensible pour établir un diagnostic ?

1- Conisation du col de l'utérus.

2- Cytologie de l'endomètre.

3- Hystéroscopie et biopsie de l'endomètre.

4- Imagerie par résonance magnétique du bassin.

5- Examen sous anesthésie de l'appareil génital et biopsie du col de l'utérus et de l'endomètre.

BONNE RÉPONSE : 3

La bonne réponse est 3.

L'étude qui nous fournit le plus d'informations sur la pathologie endométriale est l'hystéroscopie, qui permet de réaliser une biopsie endométriale ciblée.

La cytologie endométriale est réalisée en aveugle et comporte un grand nombre de faux négatifs.

L'IRM nous aidera à déterminer le stade du cancer de l'endomètre.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE:

Un homme de 52 ans s'est présenté aux urgences avec des maux de tête et de la fièvre (37,8°C) depuis 2 jours.

Au cours des dernières heures, il a également associé des difficultés de nomination et de compréhension.

L'examen n'a pas révélé de raideur de la nuque, la caractéristique la plus frappante étant la présence d'une aphasie mixte, l'examen du fond d'œil était normal.

La tomodensitométrie crânienne montre une faible hypodensité du lobe temporal gauche sans effet de masse et sans prise de contraste.

Laquelle des affirmations suivantes est correcte ?

1- La méningite bactérienne est la première impression diagnostique et un traitement par céphalosporine de 3ème génération doit être mis en place dès que possible.

2- Le LCR de ce patient présente très probablement une pléiocytose à prédominance lymphocytaire avec une glycorrhachie normale.

3- On peut suspecter une encéphalite limbique.

4- Il s'agit d'un abcès cérébral à un stade précoce.

BONNE RÉPONSE : 2

Le cas décrit est typique d'une méningo-encéphalite virale, plus précisément de la maladie de von Willebrand, avec un tropisme important pour le lobe temporal, provoquant une fièvre et, dans de nombreux cas, une aphasie. L'option correcte serait donc 2, car le liquide céphalo-rachidien présente normalement une pléiocytose lymphocytaire modérée, avec une glycorrhachie normale.

Les autres ne sont pas corrects pour les raisons suivantes : Le premier parce qu'il ne s'agit pas d'une méningite bactérienne qui se présenterait avec plus de fièvre, le troisième parce que l'encéphalite limbique se présente normalement afébrile avec des changements de comportement et le dernier parce que l'image décrite n'est pas un abcès, bien délimité.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Une femme de 25 ans souhaite tomber enceinte et veut savoir quel traitement elle doit suivre pendant une éventuelle grossesse, car elle est porteuse hétérozygote du facteur V de Leiden.

Il n'a jamais eu de phénomènes thrombotiques.

La détermination de ce facteur a été réalisée dans le cadre d'une étude familiale à la suite d'un épisode d'embolie pulmonaire chez un frère ou une sœur.

Quel traitement conseiller ?

1- La grossesse étant un état prothrombotique, le risque de thromboembolie veineuse est élevé et la grossesse doit donc être déconseillée.

2- Le traitement par héparine de bas poids moléculaire à doses prophylactiques doit être réalisé dans le post-partum immédiat, avec un suivi optionnel pendant la grossesse.

3- Le facteur V Leiden en hétérozygotie est une thrombophilie à faible risque et aucun traitement n'est nécessaire pendant la grossesse et la puerpéralité.

4- L'aspirine à faible dose doit être conseillée pendant la grossesse et la période puerpérale.

5- Le traitement par antivitamine K (acénocoumarol) doit être entrepris pendant la grossesse.

BONNE RÉPONSE : 3

En lisant les réponses, la première chose qui nous semble claire est que l'acénocoumarol ne doit PAS être administré à une femme enceinte en raison du risque de tératogénicité.

Quiconque le fait pendant la résidence devrait être puni de 100 tapes dans le dos.

Nous écartons la réponse 5.

Deuxièmement, si un traitement est administré, il doit l'être tout au long de la grossesse, l'état prothrombotique n'étant pas uniquement présent pendant la puerpéralité, la réponse 2 est donc exclue.

Conseiller à une femme de ne pas tomber enceinte alors qu'il existe des traitements qui garantissent un risque très faible de thrombose et/ou de malformation du fœtus ?

La réponse 1 est rejetée.

Il nous reste la possibilité de ne pas administrer de traitement parce que le risque est faible ou d'administrer de l'aspirine à faible dose.

Il est vrai que le facteur V Leiden en hétérozygotie est classé à faible risque, qu'il n'y a pas eu d'épisode thrombotique antérieur et qu'il n'y a pas de combinaison avec une autre thrombophilie ; Si l'on consulte le guide CHEST, VIIIe édition, et que l'on revoit ce qui a été dit lors du dernier congrès de la Société espagnole de gynécologie et d'obstétrique, on constate que l'aspirine est utilisée en cas de syndrome phospholipidique et que dans le cas de cette femme, sans antécédent de thrombose, sans antécédent de fausse couche (au moins deux sont nécessaires) et étant également hétérozygote, le traitement n'est pas nécessaire.

Réponse correcte, 3.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE:

Diagnostic le plus probable chez un patient de 74 ans qui souffre depuis deux mois de douleurs lombaires irradiant vers les membres inférieurs, d'une claudication neurogène et d'une limitation de l'extension du tronc :

Hernie

discale

à

2- Fracture vertébrale lombaire.

Instabilité

vertébrale

4- Sténose du canal lombaire.

BONNE RÉPONSE : 4

On nous montre une image de sténose du canal lombaire (réponse 4 correcte).

Le patient présente le tableau clinique caractéristique : douleurs lombaires soulagées par la flexion du tronc vers l'avant, douleurs radiculaires avec atteinte des membres inférieurs et claudication neurogène.

La douleur lombaire chez un patient de plus de 60 ans, accompagnée d'une faiblesse de la jambe pendant la marche, qui doit être interrompue à une certaine distance, appelée claudication, est le cas typique de la sténose.

Le patient est soulagé par la flexion de la colonne vertébrale vers l'avant car elle élargit le canal lombaire et s'aggrave avec l'extension...

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