task_type
dict | domain
listlengths 1
3
| metadata
stringclasses 1
value | answer_from
stringclasses 1
value | human_verified
bool 1
class | copyright
stringclasses 1
value | messages
listlengths 3
3
|
|---|---|---|---|---|---|---|
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"古诗词",
"续写"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请续写下面的古诗词",
"role": "system"
},
{
"content": "汉家伊洛九重城，御路浮桥万里平。",
"role": "user"
},
{
"content": "桂户雕梁连绮翼，虹梁绣柱映丹楹。朝光欲动千门曙，丽日初照百花明。燕赵蛾眉旧倾国，楚宫腰细本传名。二月桑津期结伴，三春淇水逐关情。兰丛有意飞双蝶，柳叶无趣隐啼莺。扇里细",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"古诗词",
"续写"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请续写下面的古诗词",
"role": "system"
},
{
"content": "主家十二楼，一身当三千。",
"role": "user"
},
{
"content": "古来妾薄命，事主不尽年。起舞为主寿，相送南阳阡。忍著主衣裳，为人作春妍。有声当彻天，有泪当彻泉。死者恐无知，妾身长自怜。叶落风不起，山空花自红。捐世不待老，惠妾无其终。一死尚可忍",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"古诗词",
"续写"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请续写下面的古诗词",
"role": "system"
},
{
"content": "湖上风来波浩渺。",
"role": "user"
},
{
"content": "秋已暮、红稀香少。水光山色与人亲，说不尽、无穷好。 莲子已成荷叶老。青露洗、萍花汀草。眠沙鸥鹭不回头，似也恨、人归早。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"古诗词",
"续写"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请续写下面的古诗词",
"role": "system"
},
{
"content": "花底忽闻敲两桨。",
"role": "user"
},
{
"content": "逡巡女伴来寻访。酒盏旋将荷叶当。莲舟荡。时时盏里生红浪。花气酒香清厮酿。花腮酒面红相向。醉倚绿阴眠一饷。惊起望。船头阁在沙滩上。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.标准与讨论.Chinese multi—disciplinary consensus on the diagnosis and treatment of hyperuricemia and its relateddiseases Multi—Disciplinary Expert Task Force on Hyperuricemia and Its Related DiseasesCorresponding author:Mei Changlin,Department of Nephrology,Shanghai Changzheng Hospital,Secondhjzou@扣如几edta cn;Gao Xin,Department of Endocrinology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai,200032,Emaif:[email protected]【Sunnnary】The prevalence of hyperuricemia(HUA)in China has been increasing rapidly duringthe past decade and this disease has stepped up to the second most common metabolic disease followingdiabetes mellitus.Different disciplinary panels have developed guidelines and consensus on hyperuricemiaand gout in respective fields.However,hyperuricemia has been well illustrated to be related to multipleorgan disorders such as kidney injuries,endocrine and metabolic abnormalities,and cardiocerebrovasculardiseases etc.A muhi—disciplinary expea consensus on hyperuricemia and its related diseases will thereforeprovide a more comprehensive understanding in the diagnosis and treatment of the diseases.The followingmanuscript is the first consensus established by a task force including rheumatologists,nephrologists,endocrinologists,cardiologists,neurologists,urologists and traditional Chinese medicine expeas.Thisconsensus aims at promoting multi—disciplinary collaboration and providing guidelines in clinical practice forgeneral practitioners,doctors from different disciplines at different levels.【Key words】Hyperuricemia;Hyperuricemia—related diseases; Consensus随着社会经济发展,人们生活方式及饮食结构改变,我国高尿酸血症(hypemricemia,HUA)的患病率逐年增高,并呈年轻化趋势,已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外,还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。既往部分学科已从本专业出发制定了相关临床指南或专家共识,各有侧重。本共识参照系统医学模式,邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成,是我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识,旨在推动多学科协作,指导和规范HUA相关疾病的临床实践。一、HUA定义根据流行病学资料,既往HUA定义为正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 IlLmol/L,女性>360Ixmol/L。因尿酸盐在血液中的饱和浓度为420 p,moL/L(不分性别),超过此值可引起尿酸盐结晶析出,在关节腔和其他组织中沉积。因此,本共识将血尿酸水平>420 ixmol/Lfudan.edu.cn;高鑫,复旦大学附属中山医院内分泌科,上海,200032,(7 mg/d1)定义为HUA。二、HUA流行病学血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响。我国目前尚缺乏全国范围的HUA流行病学调查资料。来自不同时间、地区的资料显示,近年来HUA患病率总体呈现增长趋势¨“,近10年的流行病学研究显示,我国不同地区HUA患病率存在较大的差别,为5.46%~19.30%,其中男性为9.2%~26.2%,女性为0.7%~10.5%[3-7]。痛风的患病率各地报道0.86%~2。20%不等,其中男性为1.42%~3.58%,女性为0.28%~0.90%¨’3声1。HUA及痛风的患病率随年龄增长而增高,男性高于女性,城市高于农村,沿海高于内陆归J。三、HUA系统性损害的病理生理尿酸由饮食摄人和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生(图1)¨⋯,约2/3尿酸通过肾脏排泄,其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收,未吸收部分从尿液中排出(图2)¨。”J。正常情况下,体内尿酸产生和排泄保持平衡,凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA(附件1)¨⋯。当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位,趋化中性粒细胞、巨噬细胞;细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(女[IIL一1B、IL一6等)以及金属蛋白酶9、水解酶等n3。1“,引起1.磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶;2.磷酸核糖酰胺转移酶;3.腺苷琥珀酸裂解酶;4.腺苷酸脱氨酶;5.5’一核苷酸酶;6.腺苷脱氨酶;7.嘌呤核苷磷酸化酶;8.次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT);9.腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT);10.黄嘌呤氧化酶图1尿酸生成示意图关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤¨⋯。HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制包括促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞¨7“1、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表达,导致血管舒缩功能失调;引起LDL-C氧化修饰,导致动脉粥样硬化陋1;损害线粒体、溶酶体功能‘2⋯,引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等;激活。肾素一血管紧张素.醛固酮系统,导致血管重构、器官受损‘16’24。;促进炎性反应,导致血小板聚集黏附。”。。。四、HUA和痛风诊断(一)HUAEt常饮食下,非同13两次空腹血尿酸水平>420 Ixmol/L即可诊断HUA。血液系统肿瘤、慢性。肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高(附件I,2)。年龄<25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。(二)痛风HUA患者出现尿酸盐结晶沉积,导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风,也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节红、肿、热、痛,即应考虑痛风可能,长期反复发作的患者可逐渐累及上肢关节,伴有痛风石形成。根据病程,痛风可分为4期:(1)无症状HUA期;(2)痛风性关节炎急性发作期;(3)痛风性关节炎发作间歇期;(4)慢性痛风性关节炎期嵋“。痛风诊断要点如下:1.痛风性关节炎:中青年男性多见,常首发于第一跖趾关节,或踝、膝等关节。起病急骤,24 h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节,持续数天至数周可完全自然缓解,反复发作则受累关节逐渐增多,症状持续时间延长,两次关节炎发作间歇期缩短。2.痛风石:未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石,常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻,大如鸡蛋或更大,受挤压后可破溃或形成瘘管,有白色豆腐渣样排出物。3.关节液检查:急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体,具有确诊价值。4.关节B超检查:关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”,具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现’2⋯。5.双能(源)CT:特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶,具有诊断价值’2”⋯。6.X线:早期急性关节炎可见软组织肿胀,反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄;痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损,边缘锐利,缺损呈半圆形或连续弧形,骨质边缘可有骨质增生反应。诊断痛风既往多采用1977年美国风湿病学会(ACR)痛风分类标准(附件3),符合3项中任意1项即可分类为痛风[3⋯。近年关节B超检查和双能cT检查逐渐普及,建议采用2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACR/EULAR痛风分类标准(附件4),当表中分值相加t>8分即分类为痛风。目前研究显示,2015年分类标准更科学、全面、系统,诊断痛风的敏感性显著提高¨”“。(三)并发症痛风患者最常见表现为痛风性关节炎,但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤,并发。肾脏病变(急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症)、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等旧⋯。五、HUA防治HUA及痛风一经确诊,应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA患者需要综合和长期的全程管理,按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征,决定药物起始治疗时机,并制定相应的治疗目标,进行分层管理。(一)患者管理患者管理是HUA及痛风防治的基础,科学的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后,与医师共同制定并执行治疗方案,注重长程管理。出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时建议及时转诊上一级医疗机构‘37。。1.HUA患者管理:(1)普及HUA相关常识;(2)给予饮食、运动等方面的健康指导,制定个体化的生活方式干预;(3)筛查并预防痛风及并发症;(4)与专科医师合作,多学科共同制定共患病治疗方案,尽量避免使用引起血尿酸升高的药物(附件2);(5)药物治疗须长程控制,血尿酸持续达标,接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。2.痛风患者管理:(1)痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则;(2)医师须告知患者生活中避免可能的诱发因素,提出正确的预防措施,并制定个体化的急性发作时紧急处理方案;(3)痛风急性发作缓解后再考虑开始药物降尿酸治疗,已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药,初始药物降尿酸治疗者应给予预防痛风急件发作的药物。3.出现并发症患者管理:(1)一经确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症,及时制定多学科联合治疗方案;(2)急、慢性尿酸(盐)’肾病患者须避免使用损害肾脏药物,监测。肾功能并指导药物选择,中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素;(3)肾石症患者须碱化尿液,必要时给予溶石或手术治疗;(4)合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗,尽量选择有利于尿酸排泄的药物;(5)心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用环氧化酶2(COX-2)抑制剂。4.高危人群管理:一级亲属中有HUA或痛风患者,久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者,存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病(定义及分期见附件5)等高危人群建立定期筛查方案,普及HUA和痛风医学知识,提高人群防治意识,定期监测血尿酸水平,尽早发现并诊治HUA或痛风。(二)非药物治疗1.提倡均衡饮食,限制每日总热量摄人,控制饮食中嘌呤含量。以低嘌呤饮食为主(表1),严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性.鼓励患者多食用新鲜蔬菜,适量食用豆类及豆制品(肾功能不全者须在专科医生指导下食用)。谌3。表1高尿酸血症的饮食建议·237饮食建议 食物种类鼓励食用限制食用避免食用蔬菜;低脂、脱脂奶及其制品;鸡蛋牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜;调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁);红酒、果酒果糖饮料;动物内脏;黄洒、啤酒、}’I酒2.大量饮水可缩短痛风发作的持续时间,减轻症状。心肾功能正常者需维持适当的体内水分,多饮水,维持每Et尿量2 000~3 000 ml。可饮用牛奶及乳制品(尤其是脱脂奶和低热量酸奶),避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。咖啡与HUA及痛风的关系尚无定论,有研究显示饮用咖啡不增加HUA的风险,并可能降低发生痛风的风险。3⋯“。3.水果因富含钾元素及维生素C,可降低痛风发作风险。4⋯。HUA患者可食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。4.酒精摄入可增加HUA患者痛风发作风险。4⋯,酒精摄人量与痛风的发病风险呈剂量效应关系L 43]。HUA患者应当限制酒精摄入,禁饮黄酒、啤酒和白酒。红酒是否增加血尿酸水平存在争议⋯⋯。5.肥胖增加HUA患者发生痛风的风险、4“,减轻体重可有效降低血尿酸水平[4748 J。建议HUA患者将体重控制在正常范围(BMI 18.5—23.9 kg/0512)。6.规律运动可降低痛风发作次数,减少HUA相关死亡’4⋯。鼓励HUA患者坚持适量运动。建议每周至少进行150 min(30 min/d×5 d/周)中等强度[运动时心率在(220一年龄)×(50%~70%)范围内]的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作。7.吸娴或被动吸烟增加HUA和痛风的发病风险,应当戒烟、避免被动吸烟。(三)药物治疗HUA经非药物干预疗效不佳时采用药物治疗。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理,逐步调整剂量,避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。1.降尿酸治疗:临床上常Hj的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类,需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。药物治疗原则见表2”,50411。(1)抑制尿酸生成药物:该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性,减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他等。别嘌醇:成人初始剂量50~100 mg/d,每2~5周测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50~100 mg,最大剂量600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR(估算的肾小球滤过率)E52 1。G3—4期患者推荐剂量为50~100 mg/d;G5期患者禁用。别嘌醇可引起皮呋过敏反应及肝肾功能损伤,严重者可发生致死性剥脱性表2 药物降尿酸治疗原则m’50’5>t2次/年皮炎等超敏反应综合征。HLA—B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。HL~一B}5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查∞0’”o,阳性者禁用。非布司他:新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20~40 mg/d,2~5周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量80 mg/d。因其主要通过肝脏清除,在。肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性,轻中度肾功能不全(G1~3期)患者无需调整剂量,重度‘肾功能不全(G4—5期)患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等”4。55 J。(2)促尿酸排泄药物:苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1(URATl),抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。苯溴马隆:成人起始剂量25~50 mg/d,2~5周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d或100 mg/d,早餐后服用;可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者,eGFR 20~碱化尿液,将尿液pH值调整至6.2~6.9,心肾功能正常者维持尿量2 000 ml以上。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。59。60 J。",
"role": "user"
},
{
"content": "糖皮质激素,环氧化酶2(COX-2)抑制剂,别嘌醇,非布司 他,别嘌醇,抑制尿酸生成药物,别嘌醇,别嘌醇,别嘌醇,非布司他,选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,促尿酸排泄药物,苯溴马隆,苯溴马隆,噻嗪 类利尿剂",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》解读口J11北医学院附属医院周京国高尿酸.fit症(HUA)的流行总体呈现逐年升高的趋势,常’与高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等传统的代谢性心血管危险因素伴发,因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标志。但近年来多个前瞻性大规模临床研究结果显示,HUA是心血管疾病、糖尿病的独立危险因素,也是全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素。HUA可增加糖尿病肾病的风险,是急慢性肾衰竭的强有力的预测因素。在此背景下,风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家组成的HUA相关疾病诊疗多学科共识专家组,经过充分讨论制定出《中国高尿酸血症相关疾病第3期上,该专家共识旨在推动多学科协作,指导和规范HUA柱I关疾病的临床实践。HUA的定义HUA具有两层含义,一种是理化性质上的定义,另一种是流行病学上的定义。既往HUA定义的依据是流行病学数据,即正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 u mol/L,女性>360“mol/L。而理化性质上的定义,也称为绝对HUA,正常人体血液pH值为7.35~7.45。处于微碱性,而尿酸在这样的酸碱环境下,浓度一旦超过420¨mol/L(不分男女),便会析出尿酸钠结晶而沉积在关节腔和其他组织中,继而引起痛风性关节炎和/或其他相关组织损伤。因此,本共识将血尿酸水平>420“mol/L定义为HUA.更具有临床意义。HUA的流行病学特征血尿酸水平受年龄、性别、种 目前我国HUA呈现高流行、年轻族、遗传、饮食习惯、药物、环境等 化、男性高于女性、沿海高于内陆多种因素影响,我国目前尚缺乏全 的流行趋势,原因可能与人群饮食国范围的HUA流行病学调查资,40 结构、平均寿命的延长和医疗保健来自不同时间、地区的资料显示,水平的不断提高有关。HUA及痛风的诊断共识明确提出,正常饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平>420 p.,mol/L即可诊断为HUA。同时指出,年龄<25岁、具雨痛风家族史的HUA患者需排查遗传}生嘌呤代谢异常疾病。关于痛风的诊断既往多采用1977年美国风湿病学会(ACIK)痛风分类标准。近年来,关节B超检查和双能CT检查逐渐普及,共识建议采用2015年ACR/欧汾I抗风湿病联盟(EULAlK)提出的ACR/EULAR痛风分类标准,新标准不仅可用于痛风急|生发作期的诊断分类,同时也可应用于间歇期痛风患者的分类,能够真正有效地将痛风从其他疾病中区分出来,从而更好地进行1笛床研究和药物i觫试验。新的标准将影像学诊断纳入评分体系中,体现了对新的影像技术的肯定,但由于关节超声检查易受操作者技术水平影响,超声及双能CT的迅速推广也给痛风的诊断带来新的挑战。因此,规范、可靠的影像学诊断十分必要。IIUA的危害性尿酸来源部分由人体饮食 下,体内尿酸产生和排泄保持动摄入,部分由体内分解代谢的 态平衡,凡导致尿酸生成过多嘌呤化合物在肝脏中产生,三分 和/或排泄减少的因素均可导致之二通过肾脏排泄,其余由消化HUA。道、皮肤汗腺等排泄。正常情况HUA的危害性越来越受到重视。当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位,趋化中性粒细胞和巨噬细胞;细胞与晶体相互作用后释放致炎因子、金属蛋白酶9、水解酶等,导致关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤,故普遍认为HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢『生肾病等)的独立危险因素。共识明确指出,HUA是痛风发生的最重要生化基础和最直接的病因,痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则。HUA和痛风的多学科联合诊治本共识特别强调在HUA以及痛风患者治疗过程中必须做到多学科联合治疗。(1)应关注高危人群:高龄男性、肥胖、一级亲属中有痛风史者、患有心血管疾病、肾脏疾病人群,应定期监测血清血尿酸(SUA)浓度。同时尽量避免各种危险因素:饮食因素;其他疾病治疗过程中的药物因素如小剂量阿司匹林、利尿剂、环孢素A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可抑制尿酸在肾小管的排泄导致HUA。同时在高危人群中强调非药物治疗,包括正确生活方式指导。共识指出,健康饮食、戒烟限酒、坚持运动和控制体质量、大量饮水、适当碱化尿液等生活方式改变可预防HUA,这些需要专科医师、体检中心、营养师、慢病管理团队等多学科联合进行。(2)确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症,及时制定多学科联合治疗方案:肾病患者须避免使用损害肾脏药物并定期监测肾功能;肾石症患者须碱化尿液,必要时给降尿酸治疗的起点和目标值共识在总结国内外痛风治疗指南和大量痛风及HUA治疗临床研究的基础上,对降尿酸药物治疗的指征、SUA控制的目标以及药物的选择给出了清晰的建议,并强调了痛风治疗的长期性和SUA定期复查的重要性。HUA的治疗应根据不同的危险因素进行分层管理。共识根据痛风是否发作、危险因素、SUA浓度等分为三种情况:第一种情况是当有痛风发作且发作频繁时(≥2次)或者痛风眭关节炎只发作1次,但合并有其他相关危险因素(年龄<40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害≥G2期、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、卒中、冠心病、,已、力衰竭)中的—项,不论尿酸水平如何,都需要进行降尿酸治疗'尿酸控制目标值应<360 I.zmol/L,如果出现痛风石、慢性痛风『生关节炎、痛风性关节炎发作频繁,患者尿酸控制目标值应<300 mol/14第二种情况是痛风}生关节炎只发作1次,或者没有急性发作但合并有其他相关危险因素(尿酸}生肾结石或肾功能损害≥G2期、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中、冠心病、肥胖、心力衰竭),当尿酸浓度超过480 t-,l,mol/L,应启动降尿酸治疗’尿酸控制目标值同第一种情况;第三种情况是如果没有危险因素,也没有痛风发作,但尿酸>540It.mol/L,也建议启动降尿酸治疗'Emaih cma—[email protected]予溶石或手术治疗;合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗,尽量选择有利于尿酸排泄的药物,如对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者,优先考虑阿托伐他汀;对于高甘油三酯血症合并HUA的患者,f尤先选用非诺贝特;高血压合并H¨A患半降F药物化:童氯沙坦、二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。尿酸控制目标值应<420 I.zmol/L。共识指出,这三种情况都不应将血尿酸降至180 t.zmol/L以下。共识指出对HUA和痛风患者,在尿酸测定之后,必须要针对患者的具体情况进行评估,不同的尿酸水平在不同的人群对器官的损害水平是不同的。在治疗上遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则,逐步调整剂量以避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。共识指出应该根据患者SUA水平的不同和是否合并心血管危险因素或心血管及代谢性疾病的状态给予积极的分层治疗:在今后的临床实践中灵活应用,可有效预防和降低HUA对机体各脏器的危害。降尿酸药物的选择共识分别对目前临床上使用的 剂量以及在肾功能不全患者中的使 风险明显高于白种人。共识还对近两类降尿酸药物:抑制尿酸合成的 用情况。特别提到使用过程中需注 年来国外上市的尿酸酶以及降尿酸药物和促进尿酸排泄的药物进行了意药物不良反应,强调亚裔^群使药物的联合使用等做了简要述评,详细的介绍,包括起始剂量、最大 用别嘌呤醇时发生严重超敏反应的 给出适用情况及可能的不良反应。HUA在中国呈现高流行、年轻化趋势,同时HUAG是多种心血管事件危险因素及相关疾病的独立危险因素,本共识是我国首个HuA相关疾病的多学科专家共识,强调从系统医学角度全面认识该疾病,结合中国国情和国内诊疗实践特点,多学科协作、内外兼治,连续、全程、系统地管控HUA,7c_其相关疾病,对HUA的诊断标准、药物选择、控制目标及预防的核心策略均给予明确阐述,对中国HuA的规范化管理具有积极的推动意义。",
"role": "user"
},
{
"content": "阿托伐他汀,非诺贝特,半降F药,童氯沙 坦,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,别嘌呤醇,尿酸酶,降尿酸 药物,促进尿酸排泄",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识随着社会经济的发展,糖尿病患病率逐渐增加,已成为严重的世界性问题。糖尿病特别是其慢性并发症影响患者的生活质量,甚至威胁患者的生命,给社会、家庭以及患者带来沉重的经济负担。中国的流行病学调查显示,中国20岁以上人群2型糖尿病患病率达9.7%⋯;且近2/3的患者HBA1C ,得不到有效控制(HBA1C 。≤7%)‘2。;60.7%的患者因未被诊断而无法及早进行有效的治疗和指导【3 J。中国成人2型糖尿病发生的病理生理特点与欧美国家存在差异,B细胞胰岛素分泌功能下降比胰岛素敏感性降低更明显,且糖尿病肾病发生率更高(2c级。4。o,2b级№1)。因此根据中国2型糖尿病患者自身特点,进行合理的降糖治疗,努力控制其他多种fIIL管病变危险因素,降低血管并发症风险和提高患者生活质量是目前亟需解决的问题。尽管随着糖尿病防治进展,新降糖药物不断问世,而多数权威指南仍将胰岛素促泌剂作为成人2型糖尿病治疗的一线药物。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及其后续研究与糖尿病和心血管疾病行动(ADVANCE)等多个人型临床研究证实,磺脲类促泌剂或以其为基础的降糖治疗可显著提高2型糖尿病患者的血糖达标率,降低糖尿病血管并发症风险(1b级)。”J。由于胰岛素促泌剂的发展,其种类逐渐增多,为了针对中国成人2型糖尿病患者的自身特点,更有效指导临对胰岛素促泌剂在中国成人2型糖尿病的临床应用进行了多次认真的讨论并达成了共识。共识中的证据等级根据牛津循证医表1证据等级分类“⋯证据等级 证据来源1a级 忡质相同的随机对照试验的系统评价1b级 可信区间狭小的单个随机对照试验1c级 未治疗时,所有患者均死亡,而治疗后某些患者生存,或未治疗时某些患者死亡,而治疗后患者均未死亡2a级 性质相同的队列研究的系统评价2b级 个别的队列研究,或低质量的随机对照试验(脱落或失访大丁20%)2c级 “结局”研究,或病因研究3a级 性质相同的病例对照研究的系统评价3b级 个别的病例对照研究4级 系列病例分析,或低质量的队列或病例对照研究5级 未经明晰地严格评价的,或基于生理学、实验室研究,临床经验的专家意见南伟)学中心的标准分类如(表1)。糖尿病发病机制与中国2型糖尿病患者特点胰岛素抵抗和B细胞胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病的两大冈素。胰岛素抵抗常常是2型糖尿病发生的始动因素,但如果B细胞胰岛素分泌功能保持其代偿能力,2型糖尿病并不会发生,因此,B细胞胰岛素分泌功能缺陷是2型糖尿病发病的中心环节之一(5级)“。事实上在糖尿病诊断前约10~15年,B细胞胰岛素分泌功能已开始逐渐下降(2b级)”“。在中国新诊断2型糖尿病患者巾,胰岛素抵抗为主、胰岛素分泌缺陷为主以及胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗的患者各占约1/3(2c级)”⋯。对中国新诊断2型糖尿病患者的调查发现,随着空腹血糖水平增高,患者胰岛素分泌功能的下降较胰岛素敏感性降低更明显,且非肥胖(体重指数<24 kg/m2)的2型糖尿病患者胰岛素分泌功能更差(2c级)“1。因此中国2型糖尿病患者更应关注B细胞胰岛索分泌功能的异常。胰岛素促泌剂的分类目前国内常用的胰岛素促泌剂分为磺脲类和格列奈类。磺脲类促泌剂包括半衰期较短的短效促泌剂(如:格列吡嗪和格列喹酮)和半衰期较长的中长效促泌剂(如:普通剂型的格列美脲、格列本脲和格列齐特,以及改良剂型的格列吡嗪控释片和格列齐特缓释片)。格列奈类促泌剂半衰期较短,包括瑞格列奈和那格列余。常用的各种胰岛素促泌剂的药理特点如下(表2)№1⋯。胰岛素促泌剂的降糖机制一、促胰岛素分泌作用现有胰岛素促泌剂均通过与胰岛B细胞膜ATP依赖钾(K。)通道的磺脲类受体(SUR)-l结合,促使K。通道关闭,从而刺激内源性胰岛素分泌。促胰岛素分泌的差异取决于不同药物的药代动力学特性、与SUR一1结合的亲和力以及解离速度”⋯。K。通道也存在于其他许多组织,包括大脑、心肌和血管平滑肌细胞:不同组织的SUR存在差异,且各胰岛素促泌剂会与B细胞不同分子量的SUR受体结合,这些是其产牛药效学差异的原因(5级)”⋯。二、部分胰岛素增敏作用近年采用葡萄糖钳夹技术研究发现,磺脲类促泌剂可使人体外周葡萄糖利用增加10%~52%(平均29%),但大多数学者认为,此作用可能主要是继发于葡萄糖毒性作用的改善表2常用胰岛素促泌剂的药理特点胰岛素促泌剂剂量范围(mg/d)服药次数(次/d)达峰时间(h)专搴翌 代谢产物 排泄途径L11,磺脲类促泌剂短效促泌剂格列喹酮格列吡嗪中长效促泌剂普通剂型格列本脲格剜美脲格列齐特改良剂型格列毗嗪控释片格列齐特缓释片格列奈类促泌剂(短效促泌剂)瑞格列余那格列奈15.1 802.5.2581.25.201_640-3201.32—31.311.25.20 l30—120 11.5—12“ 3180-360“ 3l 4-4 5l一31-224~4 1020 5 95 10—12给药数天后稳定 一6 一O.75O.5.1 911.25无活性 肝脏无活性 肾脏80%、胆道20%有活性 肾脏50%、胆道50%有活性 肾脏60%、胆道40%无活件 盯脏/肾脏无活性 肾脏80%、胆道20%无活性 肝脏/肾脏无活性 胆道肾脏滓:8:常规最大有效剂量;“:剂量分成3次,每餐前服1份(5级)”J。三、其他降糖机制磺脲类促泌剂还可以通过其他机制降低血糖。Simonson等‘20]和Best等‘21 3证明了磺脲类促泌剂降低空腹血糖的作用还与其抑制基础肝糖的生成密切相关(5级)。胰岛素促泌剂的临床效果一、降糖效果胰岛素促泌剂降糖作用强,且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性,除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HBA1C ,2%左右,甚至降低2%以上(5级)。2“;且患者基线HBA1C 越高,服用胰岛素促泌剂治疗后HBA1C =的降低幅度越大(2b级)㈣。1.磺脲类促泌剂:磺脲类促泌剂是一类应用时间长、降糖疗效肯定、安全性高的降糖药物。(1)短效促泌剂:短效磺脲类及格列奈类促泌剂半哀期短,作用迅速,主要降低2型糖尿病患者餐后血糖,主要包括:格列喹酮和格列吡嗪、瑞格列奈和那格列奈等。(2)中长效促泌剂:中长效磺脲类促泌剂半衰期长,作用较持久,明显降低2型糖尿病患者空腹和餐后血糖。包括自身半衰期较长的普通剂型磺脲类促泌剂,如格列本脲和格列美脲,以及剂型改良后的缓控释制剂,如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片。格列本脲与B细胞膜SUR亲和力强,降糖疗效强,但低血糖的发生率高(1a级)。2“:格列美脲与B细胞膜SUR结合及解离的速度较格列本脲为快,低血糖发生率有所降低(2b级)归}”1;且在血糖控制相同的情况下格列美脲较格列本脲治疗时的空腹及餐后胰岛素和c肽水平为低(2b级)[26,271。格列吡嗪控释片通过胃肠道治疗系统(GITS)技术实现控释,格列齐特缓释片采用以亲水性羟丙甲纤维素为基质的缓释技术,可保持全天血药浓度平稳。其活性成分的释放更符合2型糖尿病患者24 h血糖变化特点,低『f『【糖尤其是严重低帆糖的发生更少(4级)㈨。2.格列奈类促泌剂:格列奈类促泌剂直接刺激胰岛p细胞分泌胰岛素,其最大特点是改善早相分泌,起效快、作用时间短,以降低餐后血糖为主,且低血糖风险小、受l肾功能影响小(3b级)。2⋯。一般需1日多次服用。-二、减少或延缓微血管及大血管并发症发生和发展的效果1.微血管并发症:UKPDS证实,以氯磺丙脲、格列本脲为基础的降糖治疗,可减少新诊断2型糖尿病患者的微血管复合终点风险25%(P=0.009 9),其中视网膜病变风险下降29%(P=0.0031,1b级)。7 o;9年随防时微量白蛋白尿和大量白蛋白尿发生的相对风险分别下降24%(P=0.000 62)和33%(P=0.026,1b级)口⋯。ADVANCE对病程较长,合并心血管高危因素的2型糖尿病患者采用以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗,主要微血管事件减少14%(P:0.01),肾脏事件减少21%(P=0.006,lb级)。9】。2.大血管并发症:对新诊断的2型糖尿病患者,UKPDS以格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗,其后续研究5年随访未显示明显的大血管获益,10年随访心肌梗死风险下降15%(P=0.叭,lb级)。8J。对病程较长且合并心血管高危因素的患者,ADVANCE发现以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗5年,HBA1C 降至6.5%时,心血管死L相对风险下降12%(P=0.12,lb级)⋯。对伴有持续性微量13蛋白尿的非超重2型糖尿病患者,Steno一2研究结果显示,采用阻格列齐特为基础的降糖治疗,结合多因素强化干预,心血管疾病相对风险下降53%(P=0.008,1b级)p⋯。对UKPDS和ADVANCE等研究的meta分析结果显示,以氯磺丙脲、格列本脲和格列齐特缓释片为基础的降糖治疗可使2型糖尿病患者非致死性心肌梗死风险显著降低17%、冠心病风险显著降低15%(1a级)旧⋯。三、降低全因死亡的效果由于糖尿病使心脏病或卒中风险加倍,多数医牛和患者非常关注心脑血管疾病,而糖尿病导致死亡的其他因素却较少受到关注。近期的一项研究显示,40%的糖尿病患者死于非心血管疾病,包括肾病、感染、癌症、老年痴呆症、慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病等,提示关注糖尿病患者全因死亡非常重要(2b级)[33。ADVANCE显示以格列齐特缓释片为基础的强化降糖治疗组,随访5年,全因死亡有降低的趋势(1b级)Fg]。UKPDS试验后继续10年的随访结果显示:格列本脲和氯磺丙脲治疗组的患者,全因死亡风险下降13%(P=0.007,1b级)[“。安全性一、低血糖风险磺脲类促泌剂可导致低血糖的发生,但剂型改良后的缓释、控释制剂、格列奈类及格列美脲低血糖发生率相对较低[9瑚矧。GUIDE研究结果显示,在血糖水平控制相似的情况下,不同磺脲类促泌剂所致低血糖发生风险不同(1b级)∽“。ADVANCE以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年发生率仅为UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗的1/4(1b级)”’9J。因此,应根据不同胰岛素促泌剂的特点及糖尿病患者的血糖谱选择合适的胰岛素促泌剂,从而在保证降糖疗效的同时降低低血糖发生风险。二、对体重的影响肥胖足多种慢性疾病特别是心脑血管疾病发生、进展的危险因素,因此应该高度重视。一般认为磺脲类药物治疗可引起体重增加。UKPDS表明,以格列本脲为基础的降糖治疗,患者体重增加1.7 kg(1b级)_1。而ADVANCE以格列齐特缓释片为基础的联合降糖治疗,随访5年,平均体重并未增加(1 b级)归1。剂型改良后的磺脲类促泌剂、格列奈类及格列美脲对体重影响较小‘9’22∞]。三、埘B细胞功能的影响UKPDS的结果显示,接受格列本脲和氯磺丙脲治疗的患者0细胞胰岛素分泌功能有下降趋势,但与采用二甲双胍治疗和单纯饮食控制相似(2b级)”“。糖尿病进展实验(ADOPT)对比了3种不同类型降糖药物(岁格列酮、格列本脲和二甲双胍)在新诊断2型糖尿病患者中的疗效,对该研究分析发现,格列本脲组在治疗早期对O细胞胰岛素分泌功能显著优于罗格列酮和二甲双胍(2b级)删。因此,磺脲类胰岛素促泌剂并不加速B细胞胰岛素分泌功能的衰竭。四、肿瘤风险研究表明2型糖尿病患者的肿瘤风险增加,目前没有胰岛素促泌剂增加肿瘤风险的确切证据。近期发表的ADVANCE亚组分析显示,以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗,并不增加患者肿瘤风险(2b级)。36j。五、心血管风险美国大学组糖尿病研究项目(UGDP)研究提出,甲苯磺丁脲可能增加2型糖尿病患者心血管死亡风险。3“。但UKPDS、ADOPT及ADVANCE并未发现格列本脲和格列齐特缓释片增加心血管风险(1b级㈨1,2b级㈨)。六、其他不良反应胰岛素促泌剂其他少见不良反应包括头晕、乏力、头痛、皮疹、恶心和胃肠道不良反应(呕吐、腹痛、腹泻等)。一般对症处理和调整药物剂量后上述症状可以缓解或消失。新型的如格列美脲、格列奈类及剂型改良后的磺脲类促泌剂,这些情况更少见.胰岛素促泌剂用药原则263·一、胰岛素促泌剂总的用药原则1.胰岛素促泌剂的适应证:胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药。一般而言,有一定B细胞功能、无胰岛素促泌剂使用禁忌的2型糖尿病患者口J考虑选用胰岛素促泌剂.为不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选,或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选(5级)口⋯。2胰岛素促泌剂的禁忌证:药物过敏、l型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、高糖性高渗透压综合征、严重肝或肾损伤和哺乳期患者等。3.胰岛素促泌剂的联合用药原则:2型糖尿病患者,若胰岛素促泌剂单药治疗血糖控制不佳,应与其他降糖药物如双胍类、n-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物联用。联合治疗时应注意以下事项:(1)应选择作用机制互补的降糖药物(5级)。38;(2)一般联合2种药物,最多可联用3种药物,若血糖仍得不到有效控制,应及时启动胰岛素治疗(5级)”⋯;(3)联合用药应考虑价效因素,尽量减轻患者经济负担;(4)磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同,但两者合用的临床证据尚不充分,一般不推荐两者联用:二、不同血糖谱的选药原则在选择胰岛素促泌剂治疗时,可根据患者血糖谱选择不同类型胰岛素促泌剂(5级)’3⋯:(1)以餐后血糖(PPG)升高为主者,宜选择格列吡嗪、格列奈类促泌剂;(2)以空腹血糖(FPG)升高为主者,宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂;(3)餐后血糖和空腹血糖均升高者,宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂。三、老年糖尿病患者(≥65岁)老年患者应根据脏器功能、认知功能以及预期寿命选择不同胰岛素促泌剂治疗,但总体而言,治疗措施应尽量简单易孑亍,并充分考虑肝肾功能减退程度(5级)H“。若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期较短,宜选择作用时间较短的格列奈类促泌剂;若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期较长,町选择低血糖少等安全性较好的磺脲类促泌剂。四、低血糖高危险人群糖尿病病程长(>15年)、有“无感知”低血糖病史、存在肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者给予胰岛素促泌剂治疗时,应选择格列奈类促泌剂或低血糖风险较低的磺脲类促泌剂(1b级,5级);一般应小剂量开始使用。33'即7·38。五、其他情况目前关于妊娠期糖尿病或妊娠期显性糖尿病或孕前2型糖尿病患者妊娠期间及哺乳期使用胰岛素促泌剂的l临床证据尚不太充分,一般情况下国内不推荐孕妇及哺乳期患者应用胰岛素促泌剂治疗。对伴有中度肾功能不全患者,应首选胰岛素,也可选择经肾排泄少的胰岛素促泌剂,如瑞格列奈或格列喹酮,并根据l肾功能水平适当降低胰岛素促泌剂的使用剂量。对短期接受胰岛素强化治疗后的患者,可选择胰岛素促泌剂治疗。对依从性差的患者,尤其是在中国农村地区的患者,宜选择低血糖风险低、对体重影响小及廉价的1 13 1次磺脲类促泌剂(4级)H⋯:总 结迄今为止,胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位,为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物。中国成人2型糖尿病患者体重指数较低、糖尿病。肾病发生率较高且p细胞胰岛素分泌功能比胰岛素敏感性降低更明显,胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点。磺脲类药物,经长时间应用及大型临床研究证实,降糖疗效肯定且降HBA1C ,作用强、安全性高.可减少微血管并发症的发生,早期使用还可减少大血管并发症和全凶死亡的发生。格列奈类有效降低餐后血糖,在中国也广泛使用。由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大,因此,在临床实践中应根据患者特点,选用合适的胰岛素促泌剂。优化的降糖治疗不仅只针对胰岛素分泌缺陷,还应同时关注其他发病机制(如胰岛素抵抗、能量摄取等)。胰岛素促泌剂与其他作用机制互补的药物联用,可多方面干预糖尿病发病环节,使患者血糖得到长期、有效、平稳及安全的控制。参加“中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识”讨论的专家名单童南伟、宁光、潘长I、赵家军、高妍、李秀钧、母义明、李焱、杨刚毅、赵志刚、葛家璞、汤旭磊、时立新、苏青、洪大配、李玉秀、严励等",
"role": "user"
},
{
"content": "胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,磺脲类促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,磺脲类,格列奈类,磺脲类促泌剂,短效促泌剂,格列吡嗪,格列喹酮,中长效促泌剂,普通剂型的格列 美脲,格列本脲,格列齐特,改良剂型的格列吡嗪控释片,格列齐特缓释片,格列奈类促泌剂,瑞格 列奈,那格列余,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌 剂,磺脲类促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,磺脲类促泌剂,短效促泌剂,格列喹酮,格列吡嗪,中长效促泌剂,格列本脲,格剜美脲,那格列奈,瑞格列余,短效促泌剂,格列奈类促泌剂,格列齐特缓释片,格列毗嗪控释片,格列齐特,磺脲类促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,那格列奈,胰岛素促泌剂,磺脲类促泌剂,磺脲类促泌剂,降糖药物,短效促泌剂,短效磺脲类,格列奈类促泌剂,格列 喹酮,格列吡嗪,瑞格列奈,那格列奈,中长效促泌剂,中长效磺脲类促泌剂,普通剂型磺脲类促泌剂,格列本脲,格列美脲,格列齐特缓释片,格列吡嗪 控释片,格列本脲,格列美脲,格列本脲,格列美脲,格列本脲,格列 吡嗪控释片,格列齐 特缓释片,格列奈类促泌剂,格列奈类促泌剂,胰岛素促泌剂,磺脲类 药物,格列奈类,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰 岛素促泌剂,胰岛素,胰岛素促泌剂,瑞格列奈,格列喹酮,胰岛素促泌剂,胰岛素,氯磺丙脲,格列本脲,格列齐特缓释片,格列本脲,氯磺丙脲,磺脲类促泌 剂,格列齐特缓释片,格列齐特,氯磺丙脲,格列本脲,格列齐特缓释片,格列齐特,格列本脲,氯磺丙 脲,磺脲类促泌剂,格列奈类,格列美脲,缓 释、控释制剂,磺脲类促泌剂,格列齐特缓释片,格列本脲,氯磺丙脲,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,磺脲类药物,格列本脲,格列齐特缓释片,磺脲类促泌剂,格列奈类,格列美脲,格列本脲,氯磺丙脲,二甲双胍,降糖药物,岁格列酮,格列本脲,二甲双胍,格列 本脲,罗格列 酮,二甲双胍,磺脲类胰岛素促泌剂,胰岛 素促泌剂,格列齐特缓释片,甲苯磺丁 脲,格列本脲,格列齐特缓释片,胰岛素促泌剂,格 列美脲,格列奈类,磺脲类促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素 促泌剂,胰岛素促泌剂,二甲双胍,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰 岛素促泌剂,降糖药物,双胍 类,n-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物,降糖药物,胰岛素,磺脲类促泌剂,列奈类促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,格列吡嗪,格列奈类促泌剂,中长效磺 脲类促泌剂,中长效磺脲类促泌剂,格列奈类促泌剂,磺脲类促泌 剂,胰岛素促泌剂,格列奈类促泌剂,磺脲类促泌剂,磺脲类促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "(三)降糖治疗的药物选择1.非胰岛素降糖药表2总结了常用非胰岛素降糖药的作用机制、使用方法、降糖疗效、低血糖风险、对体重的影响、注意事项等主要信息[3,33-36]。表2 常用非胰岛素降糖药的主要特点和注意事项类别主要作用机制药物名称每日剂量(mg)每日给药次数HBA1C降幅(%)低血糖事件(单药治疗)体重变化注意事项双胍类 改善IR 二甲双胍 缓释片:500~2000 1~3 1.0~1.5[3] 无 降低 定期监测肾功能普通片:500~2550磺脲类 促进胰岛素分泌 格列本脲 2.5~15.0 1~3 1.0~1.5[3] 常见 增加 老年人、体质虚弱、高热、恶心和呕吐、合并甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症或垂体前叶功能减退症患者慎用格列吡嗪 2.5~30.0 1~3格列齐特 缓释片:30~120 1~2普通片:80~320格列喹酮 15~180 1~3格列美脲 1~6 1格列奈类 促进胰岛素分泌 瑞格列奈 1~16 2~3 0.5~1.5[3] 少见 轻度增加 随餐服用,不进餐不用药那格列奈 120~360 2~3米格列奈 30~60 2~3α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物消化和吸收阿卡波糖 150~600 3 0.5~0.8[3,33] 无 中性或降低 伴有消化和吸收障碍的胃肠道疾病者慎用伏格列波糖 0.6~0.9 3TZDs 改善IR 罗格列酮 4~8 1 1.0~1.5[3] 无 增加 具有诱发或加重充血性心力衰竭的风险吡格列酮 15~45 1DPP-4抑制剂 增加内源性GLP-1水平西格列汀 100 1 0.8~1.3[34] 无 中性 可能出现严重超敏反应(如荨麻疹、血管性水肿、剥脱性皮肤损害、支气管高反应性等)维格列汀 50~100 1~2沙格列汀 5 1利格列汀 5 1阿格列汀 25 1GLP-1受体激动剂激动GLP-1受体艾塞那肽 0.01~0.02 2 0.9~1.5[35] 无 显著降低 对这类产品的活性成分或其他任何辅料过敏者禁用利拉鲁肽 0.6~1.8 1利司那肽 0.01~0.02 1度拉唐肽 0.75~1.50 每周1次阿必鲁肽 30~50 每周1次SGLT-2抑制剂 增加尿糖排泄 达格列净 5~10 1 0.5~1.0[36] 无 显著降低 可导致血容量减少,注意低血压风险坎格列净 100~300 1恩格列净 10~25 1表中主要信息来自药品说明书,HBA1C降幅来自参考文献;DPP-4:二肽基肽酶4;GLP-1:胰升糖素样肽1;SGLT-2:钠-葡萄糖协同转运蛋白22.胰岛素表3总结了常用胰岛素的作用特点和注意事项[3]。表3 常用胰岛素的主要特点和注意事项类别 药物名称 起效时间达峰时间(h)作用持续时间(h)注意事项人胰岛素 短效胰岛素(RI) 15~60min 2~4 5~8 注射后30min内必须进食有碳水化合物的正餐或加餐中效胰岛素(NPH) 2.5~3.0h 5~7 13~16 作用缓慢,不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征患者长效胰岛素(PZI) 3~4h 8~10 长达20 作用缓慢,不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征患者预混胰岛素(HI30R或HI70/30)30min 2~12 14~24 注射后30min内必须进食有碳水化合物的正餐或加餐预混胰岛素(HI50R或HI50/50)30min 2~3 10~24 注射后30min内必须进食有碳水化合物的正餐或加餐胰岛素类似物 赖脯胰岛素 10~15min1.0~1.5 4~5 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药门冬胰岛素 10~15min 1~2 4~6 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药谷赖胰岛素 10~15min 1~2 4~6 应在餐前0~15min内或餐后立即给药甘精胰岛素 2~3h 无峰 长达30 不能用于治疗糖尿病酮症酸中毒患者地特胰岛素 3~4h 3~14 长达24 与人胰岛素相比,注射部位反应发生率更高,多为轻微和一过性德谷胰岛素 — 无峰 至少42 不能用于治疗糖尿病酮症酸中毒患者预混赖脯胰岛素25 15min 0.5~1.17 16~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药预混门冬胰岛素30 10~20min 1~4 14~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药预混赖脯胰岛素50 15min 0.5~1.17 16~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药预混门冬胰岛素50 10~20min 1~4 14~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药表中注意事项来自药品说明书,其余信息改编自《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》附录5[3];德谷胰岛素尚未在中国上市,其信息源自美国FDA药品说明书(四)其他特殊情况1.ASCVD急性期对于处在ASCVD急性期(如ACS、缺血性卒中急性期、冠状动脉血运重建围手术期等)的T2DM患者,其降糖治疗方案需要充分考虑疾病特点、机体应激状况以及严格降糖治疗的获益/风险比。对于合并ACS的患者,若血糖>10.0mmol/L,可采用以胰岛素为基础的降糖治疗方案,使血糖水平控制在7.8~10.0mmol/L,同时注意避免发生低血糖[37]。对于接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,使用对比剂前可以不停用二甲双胍,但应密切监测肾功能,造影后应连续两日检验血清肌酐(Scr),若Scr值比造影前上升26.5μmol/L,则应考虑对比剂肾病发生[38],应立即停用二甲双胍,直至肾功能恢复至基础水平,方可重新开始二甲双胍治疗[37]。目前尚无充分的证据提示,不同降糖药物对接受PCI治疗患者的预后存在不同的影响[9]。对于接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者,围手术期不推荐口服降糖药,应使用胰岛素治疗[37]。2.心力衰竭T2DM和ASCVD患者常合并心力衰竭。对于合并心力衰竭的T2DM 患者,制定降糖治疗方案时,应关注某些降糖药物对心力衰竭的潜在不良影响。二甲双胍:在定期检查心、肾功能的情况下,稳定期的慢性心力衰竭患者可以服用二甲双胍,但因存在乳酸性酸中毒的潜在风险,急性、病情不稳定或住院的心力衰竭患者禁用[11]。TZDs:可引起水钠潴留和血容量扩张,诱发或加重心力衰竭,故急性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心力衰竭患者禁用。DPP-4抑制剂:SAVOR-TIMI53研究[25]显示,对于伴有心血管事件病史或心血管危险因素的T2DM患者,沙格列汀可增加心力衰竭住院风险。EXAMINE研究事后分析[39]显示,对于无心力衰竭病史、近期发生过ACS的T2DM患者,阿格列汀增加心力衰竭住院风险(犎犚1.76,犘=0.026)。2015年4月,美国FDA对沙格列汀和阿格列汀提出警示,要求在说明书中增加对心力衰竭风险的标示。TECOS研究[24]显示,在有心血管病史的T2DM患者中,西格列汀不增加心力衰竭住院风险。维格列汀的相关研究证据尚不充分。GLP-1受体激动剂:LEADER 和 ELIXA 研究[18,27]显示,在心血管事件高危的T2DM患者中,利拉鲁肽和利司那肽治疗不增加心力衰竭住院风险。SGLT-2抑制剂:EMPA-REGOUTCOME研究[19]显示,在伴有心血管疾病的T2DM患者中,恩格列净可降低心力衰竭住院风险。胰岛素:胰岛素治疗不增加心力衰竭患者的死亡风险[40]。ORIGIN研究[23]显示,在有心血管高危因素的糖代谢异常患者中,与二甲双胍或SUs相比,甘精胰岛素治疗不增加心力衰竭住院风险。其他降糖药物在心力衰竭患者中应用的安全性尚待进一步评估。3.低血糖低血糖对心血管系统具有显著的不良影响,其短期风险包括诱发心律失常、心血管事件,长期风险为认知障碍和痴呆,严重低血糖甚至可导致患者猝死[4,41]。因此,对于合并ASCVD的T2DM患者,在降糖治疗过程中尤其应尽量避免出现低血糖。胰岛素和胰岛素促泌剂均可引起低血糖,与SUs相比,格列奈类药物的低血糖风险相对较低。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂以及SGLT-2抑制剂单独使用时通常不会导致低血糖。在接受降糖治疗的患者中,一旦发生低血糖,应迅速补充葡萄糖或含糖食物,以使血糖水平恢复正常,并及时调整降糖治疗方案。4.肾功能不全T2DM和ASCVD患者常合并CKD。当患者存在肾功能不全[eGFR<60ml/(min·1.73m2)]时,大多数非胰岛素降糖药物的药代动力学会发生改变。因此,对于合并CKD的患者,降糖药物的选择应基于药物的药代动力学特征和患者肾功能状态进行综合判断,以确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险,并避免诱发乳酸性酸中毒[42]。瑞格列奈和利格列汀在CKD1~5期全程均可使用,且无需调整剂量。其他非胰岛素降糖药的使用均可因肾功能不全的不同程度而受到一定的影响[42]。二甲双胍在 CKD3a期[eGFR45~59ml/(min·1.73m2)]时应减量,在CKD3b期[eGFR30~45ml/(min·1.73m2)]时证据相对有限,谨慎观察下减量使用,在CKD4期[eGFR<30ml/(min·1.73m2)]时禁用[11]。基于LEADER研究[18]和LIRA-RENAL研究[43]的数据,推荐利拉鲁肽可用于CKD1~3期,从CKD4期开始禁用。根据美国FDA批准的药品说明书,恩格列净可用于CKD1~3a期,从3b期开始不推荐使用。在CVOT中,包括肾脏不良事件在内的微血管事件通常作为研究的次要终点。在LEADER研究[18]中,24.7%的患者基线时合并CKD3期或以上,利拉鲁肽可使肾脏事件复合终点(包括新发大量蛋白尿、Scr倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡)的风险显著降低22%(犘=0.003)。在EMPA-REGOUTCOME研究[19]中,25.9%的患者基线时伴有CKD3期,恩格列净可使肾脏事件复合终点(Scr倍增、起始肾脏替代治疗或因肾病死亡)的风险显著降低46%(犘<0.001)。2016年6月,美国FDA修改坎格列净和达格列净的药物说明书,新增急性肾损伤风险的标签警示信息,建议处方这两种药物之前全面考虑增加急性肾损伤风险的各种因素,并在服药期间监测肾功能的动态变化。表4总结了T2DM合并ASCVD患者降糖药物使用应着重关注的主要安全性问题,其中包括药物的心血管效应、低血糖风险、对体重的影响、在心力衰竭或肝肾功能不全等特殊患者中应用的注意事项。表4 T2DM合并ASCVD患者降糖药物治疗应着重关注的主要安全性问题药物或类别 心血管效应 心力衰竭 肾功能不全 肝功能不全 低血糖 体重二甲双胍 获益病情不稳定或住院的心力衰竭患者禁用CKD3期减量,CKD4~5期禁用转氨酶>3倍正常值上限或重度患者禁用无 降低磺脲类除格列喹酮外,其他药物CKD3期即应减量或禁用;CKD4~5期均禁用重度患者禁用 常见 增加格列奈类瑞格列奈CKD1~5期均无需减量那格列奈CKD5期应减量慎用,米格列奈CKD3~5期减量慎用重度患者禁用 少见轻度增加α-糖苷酶抑制剂 CKD4~5期禁用 重度患者禁用 无中性或降低TZDs 中性NYHAⅡ~Ⅳ级的患者禁用CKD3~5期经验有限转氨酶>2.5倍正常值上限患者禁用无 增加DPP-4抑制剂 中性西格列汀中性利格列汀CKD1~5期均无需减量利格列汀安全沙格列汀和阿格列汀可能增加心力衰竭住院风险其他药物在eGFR<50ml/(min·1.73m2)时减量或禁用其他药物重度患者禁用无 中性GLP-1受体激动剂利司那肽中性利拉鲁肽获益其他药物未知中性艾塞那肽CKD3期减量,CKD4~5期禁用;阿必鲁肽CKD5期禁用;其他药物CKD4~5期禁用经验有限 无明显降低SGLT2抑制剂恩格列净获益恩格列净可降低心力衰竭住院风险其他药物未知 其他药物未知达格列净CKD3~5期不推荐使用;恩格列净和坎格列净CKD3a期减量,3b~5期不推荐使用恩格列净、达格列净安全重度患者禁用坎格列净无明显降低胰岛素 中性 中性 适当减量,个体化调整 安全 常见 增加有益 可能有害 有害 中性 未知/不确定DPP-4:二肽基肽酶4;GLP-1:胰升糖素样肽1;SGLT-2:钠-葡萄糖协同转运蛋白2;NYHA:纽约心脏学会;CKD:慢性肾脏病;eGFR:估算的肾小球滤过率五、结语与展望对于T2DM合并ASCVD患者,应采取综合管理策略,全面控制高血糖、高血压、血脂异常、超重或肥胖等多重心血管危险因素。在血糖管理方面,临床医师应充分考虑降糖药物的疗效与安全性之间的平衡,并且全面了解常用降糖药物的心血管安全性,这样才能熟练掌握其应用原则。随着CVOT的广泛开展,其研究结果将陆续公布。最新公布的SUSTAIN-6研究显示,新型长效GLP-1受体激动剂索马鲁肽(semaglutide,尚未被批准上市)同样也可显著降低心血管事件风险[44]。因此,有理由相信未来将会出现越来越多可为T2DM患者带来心血管保护作用的降糖药物,这将推动T2DM(特别是合并ASCVD)患者的治疗策略和理念发生巨大的变革。",
"role": "user"
},
{
"content": "非胰岛素降糖药,非胰岛素降糖药,双胍类,二甲双胍,磺脲类,格列本脲,格列吡嗪,格列齐特 缓释片,格列喹,格列美脲,格列奈类,瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,α-糖苷酶 抑制剂,阿卡波糖,伏格列波糖,TZDs,罗格列酮,吡格列酮,DPP-4抑制剂,西格列汀,维格列汀,沙格列汀,利格列汀,阿格列汀,GLP-1受体激 动剂,艾塞那肽,利拉鲁肽,利司那肽,度拉唐肽,阿必鲁肽,SGLT-2抑制剂,达格列净,坎格列净,恩格列净,胰岛素,胰岛素,胰岛素,人胰岛素,短效胰岛素(RI),中效胰岛素(NPH),预混胰岛素,HI30R或HI70/30,预混胰岛素 (HI50R或HI50/50),胰岛素类似物,赖脯胰岛素,门冬胰岛素,谷赖胰岛素,甘精胰岛素,地特胰岛素,人胰岛素,德谷胰岛素,预混赖脯胰岛素,预混门冬胰岛素,预混赖脯胰岛素,预混门冬胰岛素,德谷胰岛素,胰岛素,二甲双胍,二甲双胍,二甲双胍,口服降糖药,胰岛素,二甲双胍,二甲双胍,沙格列汀,阿格列汀,沙格列汀,阿格列汀,西格列汀,维格列 汀,利拉鲁肽,利司那肽,恩 格列净,胰岛素,胰岛素,二甲双胍,SUs,甘精胰岛素,格列喹酮,二甲双胍,二甲双胍,二甲双胍,利拉鲁肽,利拉鲁肽,利拉鲁肽,阿格列汀,西格列汀,DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂,沙格列汀,艾塞那肽,瑞格列奈,瑞格列奈,利格列汀,利格列汀,利格列汀,达格 列净,达格列净,达格列净,非胰岛素降糖药,TZDs,DPP-4抑制剂,GLP-1受体激动剂,SGLT-2抑制剂,胰岛素,胰岛素促泌剂,格列奈类药物,SUs,α-糖苷酶抑制剂,TZDs,GLP-1受体激动 剂,SGLT-2抑制剂,非胰岛素降糖药物,非胰岛素降糖药,恩格列净,恩格列净,坎格列净,新型长效 GLP-1受体激动剂,索马鲁肽,那格列奈,米格列奈,糖苷酶抑制剂,阿必鲁 肽,恩格列净,恩格列净,恩格列净,坎格 列净,坎格列净,葡萄糖",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "2.HUA与代谢综合征:代谢综合征是以肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等多种心血管疾病的危险因素同时存在于同一个体的临床症候群,是一组在代谢上相互关联的多种危险因素的组合,这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生,也增加了发生2型糖尿病的风险∽J。多项研究显示,HUA与代谢综合征存在密切的联系,亦有学者将HUA作为代谢综合征的组分之一。胰岛素抵抗是代谢综合征的共同病理生理基础[93-96]。(1)肥胖:尤其是腹型肥胖与HUA关系密切一“。肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险。减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法一”J。(2)高血压:大量研究显示HUA是高血压的独立危险因素¨”。‘0。】。对于HUA合并高血压患者,优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用,并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%~29%。102-103]。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙拮抗剂,推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者¨⋯。(3)高血糖:有研究显示糖尿病患者HUA检出率增高。1”。。血尿酸水平增高不仅增加2型糖尿病的患病风险’1⋯,而且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素¨”⋯⋯。HUA还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子o”。1”]。糖代谢异常患者血尿酸>480 p.mol/L应立即起始降尿酸药物治疗。现有的临床资料没有显示降糖药物对血尿酸水平具有不良影响。磺脲类药物可促进尿酸的排出0113j,仅糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高¨”J,噻唑烷二酮类药物可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平¨”‘1⋯],达格列净、卡格列净等钠.葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂能降低血尿酸水平M⋯⋯。(4)血脂紊乱:血脂紊乱是HUA和痛风常见的合并症,高甘油三酯血症是发生HUA的独立预测因素。对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者,优先考虑阿托伐他汀’1“o;对于高甘油三酯血症合并HUA的患者,优先考虑非诺贝特。。”o。上述两种药物均具有促尿酸排泄作用。3.HUA与心血管疾病:HUA是心血管疾病的独立危险因素,同时与许多传统的心血管危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。”1‘”⋯。对于HUA合并高血压、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者,若血尿酸>480 p。mol/L,应起始药物降尿酸治疗,可有效防治与其相关的心血管疾病,降低心血管事件发生率m3’127J。黄嘌呤氧化酶抑制剂在降低血尿酸之外,改善内皮功能、减少氧化应激、调节心肌能量代谢,从而进一步降低心血管事件的发生率。J28 3。NSAIDs类药物可导致水钠潴留及肾功能损伤,增加心衰恶化与心衰住院风险,因而在急、慢性心衰患者中应尽量避免使用该类药物。(1)HUA与高血压:HUA与高血压之间存在独立的相互关系,血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。血尿酸水平每增加60 p,mol/L,高血压发生的风险增加15%~23%[129-1303。对于高尿酸合并高血压患者降压药物的选择详见HUA与代谢综合征部分。(2)HUA与冠心病:血尿酸水平每升高60 Ixmol/L,女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%;男性增加9%和17%,女性冠心病危险性增加48%‘101-1021。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素,HUA对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同,可能与雌激素水平的影响有关¨”。”J。在冠心病一级、二级预防的药物治疗方面,应考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性:大剂量阿司匹林(>3∥d)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收,促进尿酸排泄;中等剂量阿司匹林(<l~2 g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄,从而引起血尿酸水平升高。1驯;小剂量阿司匹林(75~325 mg/d)轻度升高血尿酸‘1”1,但考虑到75~325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑廊管获益,对合并HUA的患者不建议停用,建议碱化尿液、多饮水,同时监测血尿酸水平。阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用¨”J,合并HUA的冠心病二级预防可优先使用。HUA是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素,HUA患者接受冠状动脉CT成像或冠状动脉造影前建议检测血尿酸,并进行危险分层,加强水化,避免使用高渗性对比剂,并减少对比剂剂量。1”J。(3)HUA与心衰:血尿酸水平增高与慢性心衰严重程度相关,并随纽约心脏病学会心功能分级(NYHA分级)加重而增加,血尿酸水平增高是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子㈣’”“。急性失代偿性心衰患者使用襻利尿剂或合并慢性。肾衰竭等都可能引起血尿酸升高,导致不良预后,去除这些混杂因素后,高尿酸仍与短期预后不良(院内死亡)和长期预后不良(心源性死亡和心衰再次入院)相关¨”J。长期使用排钾利尿剂(尤其是噻嗪类利尿剂)降低肾脏尿酸清除率,可诱发或加重HUA。对于合并HUA的心衰患者,首选非噻嗪类利尿剂,同时摄取适量的水分并碱化尿液;另外,因噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险,尽量避免二者同时使用。4.HUA与神经系统疾病:HUA与多种神经系统疾病相关。HUA促进缺血性卒中的发生及不良预后,而在神经退行性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病等疾病中,观察到血尿酸升高具有保护作用。尿酸与神经系统疾病间的内在联系有待进一步探索。(1)HUA与缺血性卒中:血尿酸水平升高,尤其血尿酸>420 ixmol/L是卒中的独立危险因素。1”J,HUA促进卒中发生¨”J,是我国人群缺血性卒中的独立危险因素。1⋯。此外对非卒中患者的长期随访发现,血尿酸水平的增高可能是女性患者无症状性脑梗死及预期卒中的重要血清学指标。”j,提示控制血尿酸水平对女性HUA患者预防卒中发生可能具有更重要的意义。高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关,血尿酸水平增高可提示患者卒中后90 d预后不良¨4⋯。急性卒中患者血尿酸增高是卒中复发的独立危险因素¨⋯。血尿酸水平可作为急性缺血性卒中患者预后评估的一项指标,预测卒中后死亡及复发的风险。而对脑梗死溶栓患者而言,高血尿酸水平与脑梗死容积小以及预后良好(改良Rankin量表评分小于2分)相关,较低血尿酸水平与恶性大脑中动脉梗死以及出血转化相关¨4“。溶栓患者高血尿酸水平与临床症状改善呈正相关,阿替普酶溶栓同时静脉输注尿酸治疗能够改善女性患者预后,而对于男性患者不明显,可能与女性基础血尿酸水平低于男性有关‘“2。4“。HUA促进缺血性卒中发生,增加卒中后早期死亡及复发,对HUA进行长期管理,有效降低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后,其治疗起始目标和最终目标参照相关章节。仅对急性缺血性卒中溶栓患者建议短期内将血尿酸保持在较高水平有助于改善临床症状及预后。HUA患者合并卒中或经评估具有卒中高危因素,需要考虑药物治疗。用药时应充分考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。具体参见相关冠心病用药。(2)HUA与神经退行性疾病:阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型,轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病患者血尿酸水平较正常人群低,高尿酸饮食可延缓轻度认知功能障碍患者转变为阿尔茨海默病的进程‘⋯J。血尿酸水平升高有助于减少阿尔茨海默病的发生,保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤‘145-146]。血尿酸水平过低增加轻度认知功能障碍患者认知功能下降的风险¨4“。帕金森病是好发于中老年人的一种常见中枢神经系统退行性疾病,血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低‘148-149]。血尿酸水平升高有助于减少帕金森病的发病率和延缓其进展¨5“15“。伴血尿酸水平高或痛风的男性患者发生帕金森病的风险相对较低,女性则无明显相关性=152j。血尿酸水平和神经系统疾病的关系复杂,HUA促进缺血性卒中的发生及预后不良,生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用,血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险,故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。本共识是首个HUA相关疾病的多学科专家共识。共识从系统医学角度全面认识疾病,参考国内外研究的最新成果,结合中国国情和国内诊疗实践特点,多学科协作、中西医结合、内外兼治,连续、全程、系统地管控HUA及其相关疾病,旨在推动国内各学科对HUA相关疾病的认识,规范和指导其临床实践,改善患者预后。本共识采用统一的HUA诊断标准,提出个体化、分层、达标治疗,长程管理,同时考虑尿酸本身的生理作用,设定降尿酸治疗目标的下限,重点强调患者管理及非药物治疗的重要性。鉴于中国人群的相关研究数据相对缺乏、临床研究质量有待提高等现状,本共识建议今后开展多学科联合研究,尤其是开展我国不同区域HUA及其影响因素的流行病学研究,降尿酸治疗对相应系统损害结局的前瞻性研究,单一和联合降尿酸药物治疗的安全性及有效性研究等,为下一步制定中国人HUA相关疾病临床指南提供依据。附件1导致血尿酸升高的因素尿酸生成过多:特发性、富含嘌呤饮食、次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶(HPRT)缺乏症、5.磷酸核糖一1一焦磷酸(PRPP)合成酶亢进症、溶血、淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病、真红细胞增多症、银屑病、Paget’s病、糖原贮积症(UI、Ⅳ、Ⅶ型)、横纹肌溶解、运动、饮酒、肥胖。尿酸排泄减少:特发性、肾功能不全、多囊肾病、糖尿病、尿崩症、高血压、饥饿性酮症、酸中毒(乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒)、铅中毒、铍中毒、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、妊娠中毒症、巴特综合征、唐氏综合征、肉状瘤病。混合性机制:葡萄糖.6一磷酸酶缺乏、果糖一1一磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克。附件2影响尿酸代谢的药物导致尿酸升高的药物:阿司匹林(<2 g/d)、噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺、环孢素A、细胞毒药物、左旋多巴、果糖、襻利尿剂、乙胺丁醇、他克莫司、烟酸、甲氧氟烷。促进尿酸排泄的药物:醋酸己脲、促肾上腺皮质激素、维生素C、尿苷、甲氯芬那酸、酚红、苯基丁氮酮、丙磺舒、射线造影剂、阿司匹林(>2 g/d)、磺吡酮、糖皮质激素、愈创木酚甘油醚、格隆溴铵、降脂酰胺、氯沙坦、降钙素、利血平、枸橼酸、双香豆素、二氟尼柳、雌激素、非诺贝特、氯苯唑胺。附件3 1977年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎分类标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶。2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶。3,具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项:(1)急性关节炎发作>1次;(2)炎症反应在1 d内达高峰;(3)单膝关节炎发作;(4)可见关节发红;(5)第一跖趾关节疼痛或肿胀;(6)单侧第一跖趾关节受累;(7)单侧跗骨关节受累;(8)可疑痛风石;(9)高尿酸血症;(10)不对称关节内肿胀(X线证实);(11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实);(12)关节炎发作时关节液微生物培养阴性。符合以上3项中的任何1项即可分类为痛风。附件4 2015年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)痛风分类标准243·注:官方推荐计算器见http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.rig或下载“痛风诊断”APP;8症状发作是指包括外周关节(或滑囊)的肿胀、疼痛和/或压痛在内的有症状时期;6透明软骨表面不规则的回声增强,且与超声波束的声波作用角度相独立(注意:假阳性的“双轨征”可能出现在软骨表面,改变超声波束的声波作用角度时会消失);。在关节或关节周围的位置存在颜色标记的尿酸盐,使用双能CT扫描获取影像,在80 kV和140 kV扫描能量下获取数据,使用痛风特异性软件应用2个材料分解算法分析颜色标记的尿酸盐,阳性结果被定为在关节或关节周围的位置存在颜色标记的尿酸盐,应排除甲床、亚毫米波、皮肤、运动、射束硬化和血管伪影造成的假阳性;。侵蚀被定义为骨皮质的破坏伴边界硬化和边缘悬挂突出,不包括远端指间关节侵蚀性改变和鸥翼样表现附件5慢性肾脏病(CKD)定义及分期2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)把CKD定义为肾脏出现影响健康的结构或功能异常超过3个月。·CKD诊断标准:1.以下任意一项指标持续超过3个月;且至少满足1项。(1)肾损伤标志:白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(AER)≥30 mg/24h;尿白蛋白肌酐比值(ACR)≥3 mg/mna01];尿沉渣异常;肾小管相关病变;组织学异常;影像学所见结构异常;肾移植病史。·CKD的GFR分期:可用血清肌酐估算公式或其他指标(如胱抑素C或清除率测定)对GFR进行初步评估进行分期。CKD的GFR分期注:在缺少肾损伤证据时,G1和G2期均不能诊断为CKD;改良MDRD公式eGFR=186×血肌酐。1154×年龄“203×(0.742,女性);CKD—EPI公式eGFR=a x(血肌酐/b)。×(0.993)年龄(a女性=144,男性=141;b女性=0.7,男性=0.9;c女性血清肌酐≤O.7 m∥dl=一0.329,血清肌酐>0.7 rag/d/=一1.209,男性血清肌酐≤0.7 ms/dl=一0.411,血清肌酐>0.7 mg/dl=一1.209,1 mg/dl=88.4 p.moI/L)共识专家组成员:风湿免疫科邹和建(复旦大学附属华山医院);伍沪生(北京积水潭医院);周京国(川北医学院附属医院);曾学军(北京协和医院);戴冽(中山大学孙≥仙纪念医院);吴华香(浙江大学医学院附属第二医院);朱小霞(复旦大学附属华山医院);肾脏病科梅长林(第二军医大学附属长征医院);郝传明(复旦大学附属华山医院);陈楠(上海交通大学医学院附属瑞金医院);刘必成(东南大学附属中大医院);陈江华(浙江大学医学院附属第一医院);杨莉(北京大学第一医院);聂静(南方医科大学南方医院);余晨(上海同济大学附属同济医院);彭艾(上海同济大学第十人民医院);郁胜强(第二军医大学附属长征医院);李林(第二军医大学附属长征医院);心血管科葛均波(复旦大学附属中山医院);霍勇(北京大学第一医院);张抒扬(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院);陈韵岱(解放军总医院);董盱钢(巾山大学附属第一医院);梁春(第二军医大学附属长征医院);戴宇翔(复旦大学附属中山医院);内分泌科高鑫(复旦大学附属中山医院);李长贵(青岛大学附属第一医院);赵家军(山东省立医院);陈海冰(上海交通大学第六人民医院);成志锋(哈尔滨医科大学附属第四医院);林寰东(复旦大学附属中山医院);神经内科管阳太(上海交通大学医学院附属仁济医院);汪凯(安徽医科大学第一附属医院);罗本燕(浙江大学医学院第一附属医院);戴若莲(上海交通大学医学院附属仁济医院);中医科姜泉(中国中医科学院广安门医院);薛鸾(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院);泌尿外科梁朝朝(安徽医科大学附属第一医院);陈明(东南大学附属中大医院);樊松(安徽医科大学附属第一医院)樊松",
"role": "user"
},
{
"content": "利尿剂,氯沙坦钾,氨 氯地平,二氢吡啶类钙拮抗剂,降糖药物,磺脲类药物,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,噻唑烷二酮类药物,达格列净,卡格列净,葡萄 糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂,阿托伐他 汀,非 诺贝特,黄嘌呤氧化酶抑制剂,阿司 匹林,阿托伐他汀,阿司匹林,阿司匹林,阿司匹林,阿司匹林,阿 司匹林,阿托伐他汀,襻利尿剂,排钾利尿剂,噻嗪类利尿剂,非噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂,别嘌醇,阿替普酶,阿司匹林,阿托伐他汀,贝特,糖皮质激素,他克莫司,环孢素,NSAIDs,尿酸",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "糖尿病周围神经病诊断和治疗共识中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组糖尿病周围神经病(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病的常见并发症,临床表现包括多种类型,其中以远端对称性多发性周围神经病(distal symmetric polyneuropathy,DSPN)和自主神经病最为常见。早期识别和治疗DPN,对于改善患者预后具有重要意义u⋯。一、临床症状和体征通过详细的病史询问和体格检查,寻找周围神经受累的证据是诊断DPN的第一步。(一)病史肢体麻木、疼痛等感觉异常为DPN的常见主诉。临床医生应详细追问感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律,同时明确感觉障碍是否符合周围神经分布以及肢体疼痛是否符合神经痛的特点。应注意询问是否有排汗异常、腹泻、便秘、性功能障碍等症状,从而了解有无自主神经受累。糖尿病患者出现肢体肌肉无力和萎缩通常相对较晚。(二)体格检查1.感觉检查:应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏,DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显,严重者可有感觉共济失调。2.运动检查:患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩,但通常出现较晚。3.腱反射检查:通常可出现腱反射减低或消失,尤以跟腱反射为著,是诊断DPN的主要体征之一。4.自主神经功能检查:注意有无足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡,注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。(三)注意事项1.应重视下肢的感觉障碍和腱反射检查。2.询问患者有无偏食、饮酒史、药物或毒物接触史以及家族史等,从而有助于对病因进行鉴别。3.中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病或内外科相关疾病也可有感觉异常或某些自主神经症状(如性功能障碍、便秘、排尿困难等),详细的病史询问和体格检查是鉴别DPN与其他疾病的关键。二、辅助检查(一)生化检查1.血糖相关检查:对于周围神经病患者,应常规进行空[email protected]);崔丽英,中国医学科学院北京协和医院神经内·787-.标准与讨论.腹血糖、葡萄糖负荷后2 h血糖和糖化血红蛋白测定,明确患者有无糖尿病。2.根据患者临床表现的差异,可选择不同的化验检查进行鉴别,如:血常规、肝。肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、叶酸和维生素B。:检测等,必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等‘3 o。(二)神经电生理检查。”o神经电生理检查能够确认周围神经病变,并辅助判断其类型以及严重程度;对于无症状的糖尿病患者,电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病变。当病史和体检已经能够明确周围神经病变及其类型时,神经电生理检查并非必需。1.神经传导测定:神经传导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。①感觉神经传导测定:主要表现为感觉神经动作电位波幅降低,下肢远端更为明显,传导速度相对正常,符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围神经病时,跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以自主神经表现为主者,感觉传导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。②运动神经传导测定:远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常,一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散,后期可出现复合肌肉动作电位波幅降低,传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变时,受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低,传导速度也可有轻微减慢。在合并嵌压性周围神经病者,跨嵌压部位传导速度可明显减慢。2.针极肌电图检查:①针极肌电图检查可见异常自发电位,运动单位电位时限增宽、波幅增高,大力收缩时运动单位募集减少。②针极肌电图能够证实运动神经轴索损害,发现亚临床病变,并协助不同神经病变分布类型的定位。③在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变,针电极检测的阳性率较低。3.F波和H反射:可有潜伏期延长,以下肢神经为著。4.皮肤交感反应测定:有助于发现交感神经通路的异常。表现为潜伏期延长,波幅降低或引不出波形。5.定量感觉测定:可以定量评估深感觉和痛温觉的异常,常用于DPN的临床研究;对于痛觉纤维的评估,有助于小纤维神经病变的判断,对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用㈨。6.其他:心率变异度测定可反映副交感神经的功能,是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常,目前主要用于临床研究。(三)影像学检查对于神经根或丛病变者,可选择影像学检查排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。(四)神经或皮肤活体组织检查皮肤活体组织检查有助于小纤维神经病的诊断,在糖尿病自主神经病的诊断中具有一定价值。神经活体组织检查主要用于鉴别其他疾病,并非诊断DPN的常规手段,仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择∽J。(五)其他自主神经功能的测定不同的自主神经功能有相应的检测方法,如测定卧位和立位或Valsalva试验引起的血压变化和心率变化,可以反映心脏自主神经功能;B超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有助于排尿困难的鉴别诊断。三、糖尿病周围神经病的诊断标准(一)糖尿病周围神经病诊断的基本条件∞o1.明确患有糖尿病。2.存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。3.排除导致周围神经病变的其他原因。(二)糖尿病周围神经病的分类糖尿病周围神经病有多种分类方法。按照周围神经受累的分布,可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病‘1“。1.远端对称性多发性周围神经病:是DPN最常见的类型。主要表现为隐袭起病,缓慢发展,临床表现对称,多以肢体远端感觉异常为首发症状,可呈现手套.袜套样感觉障碍,早期即可有腱反射减低,尤以双下肢为著,可伴有自主神经受损表现。早期肌无力和肌萎缩通常不明显。2.糖尿病自主神经病:以自主神经病变为首发症状,一般隐袭起病,缓慢发展,表现有排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。由于小纤维受累,发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现,发生严重心律失常时猝死的风险增加。3.糖尿病单神经病或多发单神经病:以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见,常隐袭发病,也有急性起病者。主要表现为神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行易受嵌压部位(如腕管、肘管、腓骨小头处)更容易受累。脑神经亦可受累,如动眼神经、外展神经、面神经等,通常为急性起病。4.糖尿病神经根神经丛病:也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩,为少见的糖尿病并发症,常见于腰骶神经根神经丛分布区。急性或亚急性起病,表现为受累神经支配区的疼痛和感觉障碍,相继出现肌肉无力和萎缩,以下肢近端为主,可以单侧或双侧受累,诊断时需要首先除外其他原因的神经根或神经丛病变¨⋯。5.其他糖尿病相关周围神经病:糖尿病前周围神经病是糖耐量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病,临床特点和DPN相似¨“。糖尿病治疗相关的周围神经病较为少见,通常在采用胰岛素或其他方法过于快速地控制血糖后出现,主要表现为急性远端对称性神经痛,疼痛往往较为难治,部分患者在1—2年后可自发缓解。四、鉴别诊断在DPN诊断过程中,需要与多种其他病因导致的周围神经病进行鉴别,特别是当临床存在明显的肢体无力或神经电生理显示传导速度明显减慢时,诊断DPN应该慎重。临床常需要与其鉴别的疾病包括:慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及遗传病等。DPN为排除性诊断,但临床表现典型时,通常不需要进行各种复杂的检查。3。J。五、糖尿病周嗣神经病的治疗(一)病因治疗积极控制血糖和糖化血红蛋白水平,保持血糖稳定。建议将糖化血红蛋白控制在7%以内,但具体控制程度应个体化‘5 o。(二)针对发病机制的治疗目前有多种药物在临床上用于DPN的治疗,包括具有抗氧化应激作用的药物(如仅一硫辛酸),改善代谢紊乱类药物(如醛糖还原酶抑制剂)以及各种改善微循环的药物等。但是,临床研究显示当DPN发生后,目前尚无药物能够逆转周同神经病变的进展。2‘5’”1。(三)神经营养修复药物临床可选择多种B族维生素类(如硫胺素和甲钴胺等)作为针对神经营养修复的辅助治疗药物。(四)对症治疗神经痛是影响DPN患者生活质量的主要因素之一,临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状。13。”J,如阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等,具体参见中华医学会神经病学分会制定的痛性周围神经病的诊断和治疗共识。1⋯。对于自主神经病变引起各系统受累的症状,可根据情况分别治疗,如胃肠道排空功能减退者,可适当选择胃肠动力药物,需注意降糖药的使用,防止低血糖的发生;对于存在明显直立性低血压者,可使用弹力袜,但需注意下肢的血液循环情况。应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。(五)预防加强健康教育,提高患者自我护理能力。积极控制高血压和高脂血症,改变生活方式,控制体重,避免吸烟和过度饮酒。早期发现空腹血糖受损以及糖耐量异常的患者,并进行积极干预p’“。。参与讨论人员(按姓氏拼音顺序排序):包雅琳(中华神经科杂志编辑部)、卜碧涛(华中科技大学同济医院)、笪宇威(北京宣武医院)、曹秉振(济南军区总医院)、陈琳(北京协和医院)、崔丽英(北京协和医院)、樊东升(北京大学第三医院)、丰宏林(哈尔滨医科大学附属第一医院)、管宇宙(北京协和医院)、郭军红(山西医科大学第一医院)、郝延磊(山东省济宁医学院附属医院)、胡静(河北医科大学第三医院)、黄旭升(北京解放军总医院)、贾志荣(北京大学第一医院)、江新梅(吉林大学附属第一医院)、李晓裔(贵州省人民医院)、李伟(山东齐鲁医院)、刘明生(北京协和医院)、刘南平(宁夏医学院附属医院)、刘兴洲(北京三博脑科医院)、卢家红(上海华山医院)、卢祖能(武汉大学人民医院)、蒲传强(解放军总医院)、乔凯(上海华山医院)、邵蓓(温州医学院附属第一医院)、王剑锋(大连市中心医院)、王柠(福建医科大学第一附属医院)、王晓明(川北医学院附属医院)、王玉平(北京宣武医院)、许虹(昆明医学院第一附属医院)、焉传祝(山东齐鲁医院)、杨欢(中南大学湘雅医院)、姚生(北京海军总医院)、姚晓黎(中山大学附属第一医院)、袁云(北京大学第一医院)、张成(中山大学附属第一医院)、张俊(北京大学第三医院)、张在强(北京天坛医院)、张哲成(天津市第三中心医院)、张通(中国康复研究中心)、赵重波(上海华山医院)、赵晓萍(北京军区总医院)、周晖(上海长征医院)、周瑞玲(福建省立医院)",
"role": "user"
},
{
"content": "胰岛素,仅一硫辛酸,醛糖还原酶抑制剂,B族维生素类,硫胺素,甲钴胺,阿米替林,加 巴喷丁,普瑞巴林,度洛西汀,文拉法辛",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会Application principle for oral glucose-lowering dn驿in T2DM patients with dwonic kidney disease:L-lfineseexperts consensus Chinese Endocrinologist Association,Chinese Medical Doctor AssociationCorresponding author:GUO Xiao-hui,E-mail:[email protected]硝l,册慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病,病因多种多样,由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD,高血糖是CKD发展的主要原因之一,降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于血糖控制具有重要意义。近年来,T2DM合并CKD患者中El'服降糖药治疗证据不断丰富,国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用,但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药,中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。对于口服降糖药在T2DM合并CKD患者的应用,参考药品说明书、近期国际指南及经典专著,如“The Kidney”LlJ,若缺乏用药经验,则依据从严原则,以保护医患利益。一、T2DM合并CKD的流行病学我国糖尿病患病率逐年升高,目前糖尿病患者约9240万L2J,其中T2DM占90%以上。糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病者增加2.6倍L3]。近年,各地CKD流行病学调查成年人CKD的患病率存在一定差异,为9%~14%[4_8l。近期全国CKD流行病学调查显示,我国成年人中CKD患病率为10.8%,据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿L9]。在发达国家,糖尿病已是导致CKD的主要病因,而且在发展中国家,糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因D03。美国流行病学调查显示,年龄≥20岁的T2DM患者有39.7%合并CKDEll]。对我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明,33.6%的糖尿病患者合并肾脏并发症[12]。上海市区30岁以上T2DM患者CKD患病率可达63.9%L1 3’。二、T2DM合并CKD的诊断与分期CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月E14],其诊断标准见表1。目前国内外大部分指南是根据GFR来进行CKD的肾功能分期。(表2)表1慢性肾脏病的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过3个月肾脏受损的标志 白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(UAER)≥30 mg/24h;(1个或更多) 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30 rng/g(≥3 rag/ret001)]尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史G豫降低譬篙渊裟搿3群’GR之是评价肾脏功能的重要指标之一,我国估算肾小球滤过率(dGFR)课题协作组改良简化MDRD方程,制定了适合我国CKD患者的eGFR的评估公式[15]:eGFR[ml/(min·1.73群)]一175×Scr-1。234(mg/dL)×年龄.0·179(-k-性X0.79)。参与制定本共识成员详见文后表2慢性肾脏病的肾功能分期肾脏损害:定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常三、T2DM合并CKD的口/1t.降糖药选择1.选药原则:T2DM合并CI①的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断[1 6|。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5 mmol/L以避免低血糖的发生。2.血糖控制目标值:对T2DM合并CKD_患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HBA1C C控制目标的专家共识》建议对T2DM合并CKD患者的HBA1C C可适当放宽控制在7%~9%,一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染[17|。当CKD导致红细胞寿命缩短时,HBA1C c检测结果可能被低估。在晚期CKD患者,使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠[“]。应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。3.口服降糖药的选择:口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于T2DM合并CKD患者的血糖控制具有重要意义。但口服降糖药种类繁多,各类药物的药代动力学差异显著,某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少,因而伴随着不同程度的低血糖风险。因此,必须充分了解各种药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对于大多数药物,当GFR低于60 ml/(min·1.73 mz)时需γ情减量或停药。常用口服降糖药的药代动力学特征及其在T2DM合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群见图1及表3Ll 8|。(1)双胍类:目前,国内外指南均一致推荐二甲双胍作为T2DM控制血糖的一线用药,其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲5义)Ig可使HBA1C C降低1%~2%,并可减轻体重且不增加低血糖风险[18]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,二甲双胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险[19]。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD 3a期患者时减量,当GFR<45 ml/(min·1.73 mz)停用。(2)磺脲类:为胰岛素促泌剂,主要药理作用是通过刺激胰岛8细胞释放胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可降低HBA1C c 1%~2%,是目前国内外指南中推荐的控制T2DM患者高血糖的主要用药。第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖沓脏排泄,在CKD患者应用时半衰期延长,低血糖风险明显增加,因此禁用于该类患者,目前此类药物在临床上已基本被淘汰f-20|。在第二代磺脲类药物中,格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约50%经肾脏排泄,可在CKD患者体内积聚,可能引起严重的低血糖,且持续时间超过24 h[211。格列本脲仅可用于CKD 1~2期的患者;3~5期禁用。格列关脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的60%经肾脏排泄[22]。格列美脲用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;3a期减量;3b~5期禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄,但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲[23]。格列吡嗪用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;3期减量,4~5期禁用。格列齐特用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;在3a期减量,3b期用药经验有限,需谨慎用药;4.--.5期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅5%经肾脏排泄,受肾功能影响较小[2 4|,但用于CKD患者的临床证据有限,格列喹酮曾用于GFR 10.--.50 ml/(min·1.73 me)患者,但试验设计不尽完善[25|。格列喹酮可用于CKD 1~3期的患者且无需调整剂量;4期用药经验有限,需谨慎用药;5期禁用。(3)格列奈类:格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂,主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,可降低HBA1C C 0.5%~2.o%,其低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻[1 8。。格列奈类主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代谢产物83%经肾脏排泄,随着肾功能的降低,那格列奈的活性代谢产物水平增加[26-27],而瑞格列奈却未发现此现象[28]。瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾脏排泄[29I。瑞格列奈工期临床试验表明,使用瑞格列奈7 d后,肾功能正常患者与不同程度CKD患者相比,血药浓度没有明显差别,提示瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积[3引。一项入选281例伴或不伴肾功能不全T2DM患者的多中心研究[31。提示,使用瑞格列奈替换原有降糖治疗,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损害)低血糖发生率均低于2%,且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关[31。。瑞格列奈用于CKD 1~5期的患者无需调整剂量;如起始用药,应0.5 mg起始。那格列奈用于CKD 1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~4期减量;5期禁用。(4)噻唑烷二酮类:噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂,主要通过增加靶细胞对IS而降低血糖,可降低HBA1C C 1.o%~1.5%。主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮,均经肝脏代谢,不增加低血糖风险。该类药物的常见不良反应是液体潴留,因而对于重度心力衰竭患者应慎用[18]。此外,绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加,因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良)[3 2|。吡格列酮用于CKD 1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~5期患者用药经验有限,需谨慎用药。罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕,目前美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用E33]。(5)仅一糖苷酶抑制剂:a一糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖,适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者,可降低HBA1C C 0.5%~0.8%L18|,不增加体重且有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收,随着肾功能的降低,阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加[34|。阿卡波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。伏格列波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。(6)二肽基肽争4(DPP_4)抑制剂:DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽一1(GLP-1)在体内的失活,从而增加体内Gml的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰升血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性食欲抑制来减少进食量。这一类降糖药由于上市较晚,缺乏临床用药经验,因此用于合并a①的患者时应γ情减量。DI,P4抑制剂降低Hb&C弱于其他胰岛素促泌剂[35I。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀[36】。西格列汀用于GFR≥50 ml/(min·1.73 m2)的CKD患者时无需调整剂量;GFR在30~50 ml/(min·1.73 m2)时减量至50 mg,qd;GFR<30 ml/(min·1.73 m2)时用药经验有限,减量至25 mg,qd。沙格列汀用于GHt≥50 ml/(rain·1.73 m2)的CI①患者时无需调整剂量,当GFR在30~49 ml/(min·1.73 m2)时减量;CI①4~5期患者禁用。维格列汀用于G咏≥50 r11l/(min·1.73 m2)的Q①患者时无需调整剂量,当G豫<50 rnl/(rain·1.73 m2)时禁用。一项为期52周的随机、双盲试马鲈37]评估了利格列汀的疗效及安全性。受试者为既往接受其他降糖药治疗的T2DM患者,GFR<30 ml/(min·1.73 m2),分别给予利格列汀或安慰剂,结果显示与安慰剂组相比,利格列汀降低HBA1C C达0.6%,但利格列汀组低血糖发生率高于安慰剂组。利格列汀用于CKD 1~4期患者时无需调整剂量,5期患者用药经验有限。需谨慎用药。闽田圈圈圈日-嗣哺陵撕精翱哺 一渖明跌撕N镰拳瓣熹撼隅翱蝴.GFR:ml/(min·1 73‘1图1 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表3 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐药物种类药物名称黜)誉黼 肾功能不全使用范围。、 能否用于透析 禁忌证GFR[ml/(min·1.73 m2)] “⋯”。“⋯ ”。“双胍类 二甲双胍 1~2 1.5~1.8 5~6 GFR≥60 可以使用 否磺脲类 格列本脲 1~2 10~16 16~24格列美脲 5 24格列吡嗪格列喹酮 1.5 8格列齐特格列奈类 瑞格列奈0.5~2.0那格列奈4~61.3噻唑烷 吡格列酮I.o~I.5 3~7 2二酮类GFR:45~59GFR<45GFR≥60GFR<60GFR≥60GFR:45~59GFR<45GFR≥60GFR:30~59GFR<30GFR≥30GFR:15~29GFR<15GFIt≥60GFR:45~59GFR:30~44GFR<30GFR≥45GFR 15~44GFR<15GFR≥45GFR<45仅可在不增加乳酸中毒的情况下谨慎使用禁用可以使用 否禁用无需剂量调整 否减量禁用可以使用 否减量禁用可以使用 否证据有限,谨慎使用禁用可以使用 否减量证据有限,谨慎使用禁用可以使用,无需调整剂量 能可以使用 否减量禁用可以使用证据有限,谨慎使用过敏、糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全、怀孕或哺乳期妇女、感染、手术等应激情况过敏、1型糖尿病、酮症酸中毒等糖尿病急性并发症、严重肝功能不全过敏、I型糖尿病、严重肝功能不全、怀孕或哺乳期妇女证据有限, 过敏者、肝肾功能不谨慎使用 全、妊娠或哺乳期妇女、18岁以下患者r葡糖苷 阿卡波糖0.5~O.8 2 GFR≥30 可以使用 否酶抑制剂伏格列波糖DPP-4 西格列汀0.6~1.1 12.4抑制剂沙格列汀 2.5 24维格列汀利格列汀2 24>100GFR<30GFR≥30GFR<30GFR≥50GFR:30~49GFR<30GFR≥50GFR:30~49GFR<30GFR≥50GFR<50GFR≥15GFR<15禁用可以使用禁用可以使用50 rng/d25 m_g/d可以使用2.5 mg/d禁用可以使用禁用可以使用证据有限,谨慎使用否过敏、由于肠胀气而可能恶化的情况、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡、妊娠或哺乳期妇女、18岁以下患者过敏、严重酮体症、糖尿病昏迷或昏迷前的患者;严重感染、手术前后或严重创伤证据有限, 过敏、1型糖尿病、严谨慎使用 重肝功能不全、孕妇及哺乳期妇女否否证据有限,谨慎使用4.特殊人群的治疗:(1)儿童和青少年T2DM合并CKD患者:在儿童和青少年T2DM合并CKD患者中,缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但是生活方式的改变(饮食、锻炼、减肥)对减少以上危险因素有益,因此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖,应考虑降糖药治疗[181。尽管ADA推荐口服降糖药作为儿童和青少年T2DM患者的一线治疗,但其中仅二甲双胍被FDA批准用于10岁以上的儿童,其使用注意事项与成人相同。(2)老年T2DM合并CKD患者:老年T2DM合并CKD患者通常有多种合并症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍,因此应加强对多种危险因素的管理[1 0|。对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当调整降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;应从小剂量开始逐渐增加剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。四、小结我国T2DM合并CKD患者是一个数量庞大且不容忽视的人群,患者预后较仅有T2DM或仅有CKD患者更差。在临床实践中,应重视T2DM合并CKD患者口服降糖药的正确选择和规范使用。一旦GFR<60 ml/(min·1.73 ITl2),大多数口服降糖药的药代动力学特征将会改变,低血糖及其他不良反应风险显著增加。遵循指南可使降糖达标率显著升高,低血糖风险显著降低,且入院率和治疗费用均显著下降[38|。因而,对于T2DM合并CKD患者的口服降糖药治疗,尤应重视指南推荐和规范应用。在临床实践中,T2DM合并CKD患者应监测血糖,依据患者的肾功能分期选择合适降糖药并调整剂量,以保证有效控制血糖的同时能够最大程度减少低血糖风险。参与制定本共识成员(按姓氏笔画排序):四川大学华西医院内分泌科(冉兴无);上海东方医院内分泌科(冯波);中日友好医院内分泌科(邢小燕);南京鼓楼医院内分泌科(朱大龙);黑龙江省医院内分泌科(杨玉芝);第二炮兵总医院内分泌科(李全民);浙江大学医学院附属邵≥夫医院内分泌科(李红);解放军总医院老干科(李春霖);中山大学附属第二医院内分泌科(李焱);上海华山医院内分泌科(胡仁明);北京大学第三医院内分泌科(洪天配);北京大学第一医院内分泌科(郭晓蕙审核);武汉大学中南医院内分泌科(徐焱成);沈阳军区总医院内分泌科(梁琳琅);北京安贞医院肾内科(谌贻璞审核);第四军医大学唐都医院内分泌科(焦凯);四川大学华西医院内分泌科(童南伟);中南大学湘雅医院内分泌科(雷闽湘);北京大学第一医院内分泌科(王薇秘书)",
"role": "user"
},
{
"content": "口服降糖药,降糖药,口服降糖药,口服降糖药,口服降糖药,口服降糖药,口服降糖药,口服降糖药,口服降糖药,经 肾排泄药物,口服降糖药,双胍类,二甲 双胍,二甲双胍,二甲双胍,二 甲双胍,二甲双胍,磺脲类,胰岛素促泌剂,磺脲类药物,第一代磺脲类药物,氯磺丙脲,妥拉磺脲,甲 苯磺丁脲,第二代磺脲类药 物,格列本脲,列 本脲,格列关脲,格列美脲,格列吡嗪,格列齐特,格列 本脲,格列美脲,格列吡嗪,格列 齐特,格列喹酮,格列喹酮,格列喹酮,格列奈类,格列奈类降糖药,非磺脲类胰 岛素促泌剂,磺脲类药物,格列奈类,那格列奈,瑞格列奈,那格列奈,那格列奈,瑞格列奈,瑞格列奈,瑞格列奈,瑞格列奈,瑞格列奈,瑞格列 奈,瑞格列奈,瑞格列奈,那格列奈,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,胰岛素增 敏剂,吡格列 酮,罗格列酮,吡格列酮,罗格 列酮,a一糖苷酶抑制剂,阿卡波 糖,伏格列波糖,阿卡波糖,阿卡波糖,阿卡波糖,二肽基肽争4(DPP_4)抑制剂,DPP-4抑制 剂,P4抑制剂,胰岛 素促泌剂,DPP-4抑制剂,西 格列汀,沙格列汀,维格列汀,利格列汀,西格列汀,沙格列汀,维格列汀,利格列 汀,利格列汀,利格列汀,利格列汀,利格列汀,口服降糖药,二甲双胍,口服降糖药,口服降糖药,口服降 糖药,口服降糖药,降糖药,格列喹酮,格列齐特,格列吡嗪,二甲双胍,西格列汀,阿卡波糖,吡格列酮,沙格列汀,维格列汀,格列本脲,瑞格列奈,利格列汀,格列美脲,伏格列波糖,糖苷酶抑制剂",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "泌科(朱大龙);北京大学第三医院内分泌科(洪天配);中南大学湘雅二医院内分泌研究所(周智广);北京大学第一医院内分泌科(郭晓蕙);中山大学附属第三医院内分泌科(曾龙驿);卫生部北京医院内分泌科(郭立新);哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌代谢病科(李强);中国医科大学附属第一医院内分泌科(单忠艳);天津医科大学总医院内分泌科(冯凭);南京医科大学第一附属医院内分泌科(杨涛);第二军医大学附属长海医院内分泌科(邹大进);山东大学附属省立医院内分泌科(赵家军);第四军医大学西京医院内分泌科(姬秋和);复旦大学附属中山医院内分泌科(李小英);重庆医科大学附属第一医院内分泌科(李启富);四川大学华西医院内分泌科(童南伟、冉兴无);华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐);中山大学附属第二医院内分泌科(李焱);天津医科大学代谢病医院(陈莉明);福建医科大学附属第一医院代谢病研究室(杨立勇);上海交通大学附属第一人民医院内分泌科(彭永德)成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议纪立农 陆菊明 朱大龙 洪天配 周智广 郭晓蕙 曾龙驿 郭立新 李强 单忠艳 冯凭 杨涛 邹大进 赵家军 姬秋和 李小英 李启富 童南伟 陈璐璐 李焱 陈莉明 杨立勇 彭永德 冉兴无【摘要】 T2DM患者随着病情进展,胰岛β细胞功能减退,需要进行胰岛素补充或替代治疗以达到有效的血糖控制。基础胰岛素作为 2 型糖尿病治疗的重要策略,在中国存在起始治疗较晚,起始剂量偏低且剂量调整不足等情况。为规范基础胰岛素在临床中的合理使用,中国专家基于最新的循证证据,共同制定此指导建议,对基础胰岛素常用临床方案的适用人群、起始方法、剂量调整方法等做出了推荐,以助于临床医生进一步改善糖尿病管理和血糖控制。【关键词】 基础胰岛素;糖尿病,2 型Chinese expert recommendation on basal insulin treatment in adult type 2 diabetes mellitus J I Li-nong,LUJu-ming,ZHU Da-long,et al.Department of Endocrinology,Peking University People’s Hospital,Beijing 100044,ChinaCorresponding author:J I li-nong,E-mail:[email protected]【Summary】 With the progression of type 2 diabetes and decline of beta-cell function,insulin shouldbe used for better glucose control.Basal insulin is the important solution in diabetes treatment,but isinitiated late and titrated insufficiently in Chinese clinical practice.For better diabetes management,Chineseexperts develop this recommendation based on latest evidence to guide clinicians how to optimize basalinsulin usage.【Key words】 Basal insulin;Diabetes mellitus,type 2一、前言T2DM是慢性进展性疾病,随着自然病程的进展,胰岛β细胞功能进行性减退,胰岛素补充或替代治疗成为控制 T2DM 患者高血糖的有效手段[1-2]。基础胰岛素是常用的胰岛素治疗方案,具有低血糖风险低,使用简单方便等优点[3-4],国内外指南[5-8]均推荐,口服降糖药治疗血糖控制不佳时即可起始基础胰岛素与口服药联合治疗。但临床研究[9]显示,中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗较晚(起始胰岛素时 HBA1C c已达 9.6%),起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足,是导致起始胰岛素治疗后血糖控制不满意的重要原因。为规范基础胰岛素在临床中的合理使用,我国内分泌临床专家基于循证医学依据,共同制定了《成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》,以供临床参考。二、基础胰岛素种类及其特点在生理非进食状态下胰岛β细胞持续分泌的胰岛素被称为基础胰岛素,约占胰岛素全天分泌总量的 50%。基础胰岛素通过抑制肝脏中肝糖原分解和糖异生作用而减少肝糖输出控制基础血糖[10]。经皮下注射的外源性基础胰岛素药物具有和内源性基础胰岛素相似的特性,能模拟正常人体的生理性基础胰岛素作用[11]。目前,国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素(NPH,中性鱼精蛋白锌胰岛素)、长效胰岛素(PZI,精蛋白锌胰岛素)和长效人胰岛素类似物(甘精胰岛素,地特胰岛素等)(表 1)。NPH 是人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合而制成的基础胰岛素,作用时间 13~16 h,且具有明显峰值,变异性较大,低血糖发生的风险相对高[12]。长效人胰岛素类似物甘精胰岛素在人胰岛素的基础上经氨基酸序列修饰,能更好地模拟生理性胰岛素分泌,减少低血糖风险[13-16],是我国使用最广泛的基础胰岛素。甘精胰岛素在中性 pH 液中溶解度低,皮下注射后形成细微沉淀物,其中的多聚体在皮下持续缓慢释放,达到24 h平稳、无峰的血药浓度[10]。地特胰岛素是另一种长效人胰岛素类似物,在人胰岛素的基础上经分子结构修饰,皮下注射后自我聚集作用增强,同时添加的脂肪酸侧链与白蛋白可逆结合,从而可延长药物的吸收和作用时间[17],相对长效人胰岛素类似物,中效胰岛素的价格较低。表 1 基础胰岛素种类及其特点胰岛素种类起效时间(h)峰值时间(h)持续时间(h)特点中效胰岛素(NPH)[7] 2.5~3.0 5~7 13~16 作用曲线具有峰值,作用时间短长效胰岛素(PZI)[7] 3.0~4.0 8~10 长达 20 作用曲线具有峰值甘精胰岛素[7,11] 2.0~3.0 平稳,无显著峰值 长达 30 平稳,无显著峰值,作用时间长,每日注射 1 次地特胰岛素[11] 2.0~3.0 平稳,无显著峰值 长达 24 平稳,无显著峰值,作用时间长,每日注射 1 次或 2 次[18]三、基础胰岛素临床使用方案1.概述:控制高血糖与微血管、大血管病变发生的风险下降相关[19-20]。临床研究[21-23]证实,糖尿病患者早期进行积极有效的降糖治疗,能够显著降低血管并发症的发生风险,而在病程较长的患者中,强化降糖并未带来心血管获益[24-26]。所以糖尿病患者在早期即维持良好的血糖控制至关重要。随着病情进展,T2DM患者胰岛β细胞功能逐渐减退,胰岛素补充或替代治疗成为 T2DM高血糖管理的重要手段[2,7]。对于使用 1~2 种口服药血糖控制不佳的患者,即可以考虑联合基础胰岛素注射以进一步改善血糖控制[2,5-7]。对于口服降糖药与基础胰岛素联合使用后血糖仍无法达标的患者,可以使用基础胰岛素联合 1~ 3 次餐时胰岛素治疗进一步控制血糖[5-7]。血糖控制的目标应根据个体化原则,综合考虑患者的年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况制定。对于大多数非妊娠成年T2DM患者,合理的血糖控制目标为 HBA1C c<7%、FPG 4.4~7.0 mmol/L;对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者可设定较为严格的血糖控制目标,HBA1C c≤6.5%、FPG<6.1mmol/L;而对于有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重并发症的患者,血糖控制目标较为宽松,HBA1C c< 8.0%,FPG< 8.0 mmol/L 或更高[2,5,7](表 2)。表 2 主要推荐意见项目 推荐内容口服药联合基础胰岛素适用人群 高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者;1~2 种口服降糖药(超重肥胖患者 1~3 种口服药)规范治疗3 个月以上血糖控制仍未达标的患者;预混胰岛素治疗(<50 U/d)血糖控制不佳,或频繁发作低血糖,或对每日 2次预混胰岛素注射依从性差者胰岛素治疗的患者,可依据血糖水平设定为总胰岛素剂量的 60%~80%基础胰岛素调整方案 在医生指导下,根据 FPG每周调整 2~6 U直至 FPG达标;患者进行剂量自我调整,推荐每 3 天调整 2 U直至 FPG达标基础联合餐时胰岛素方案适用人群 口服降糖药联合基础胰岛素治疗,FPG达标,HBA1C c仍未达标患者;使用多次预混胰岛素治疗,血糖控制不佳或血糖波动较大的患者;需短时间内纠正高血糖的患者胰岛素起始方法 口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者,基础胰岛素维持原剂量,主餐/早餐前予餐时胰岛素 4~6 U;预混胰岛素转换为基础餐时方案的患者,可按照目前总剂量的 40%~50%作为基础胰岛素起始,余量作为餐时胰岛素,三餐平均分配;需短时间内控制高血糖者,可根据 0.3~0.5 U/(kg·d)估算总量;50%为基础胰岛素,50%为餐时胰岛素,三餐平均分配胰岛素调整方案 逐步增加餐时胰岛素方案:根据下一餐前血糖值,每周调整 1~2 次餐时胰岛素,每次调整 1~2 U或 10%~15%,直至达到下一餐的餐前血糖目标,根据每 3~6 个月 HBA1C c结果,可逐渐增加至 2~3 次餐时胰岛素治疗基础餐时胰岛素强化治疗方案:根据 FPG值,增加基础胰岛素剂量 1~4 U或 10%~20%;根据下一餐前血糖值,增加餐时胰岛素剂量 1~2 U或 10%2.口服降糖药联合基础胰岛素方案(1)适用人群:高血糖(FPG>11.1 mmol/L,或HBA1C c>9%)伴明显高血糖症状的新诊断 T2DM患者;1~2 种口服降糖药(超重或肥胖患者 1~3 种口服降糖药)规范治疗 3 个月以上血糖控制仍未达标者;正在接受预混胰岛素治疗(低于 50 U/d)的患者血糖控制不佳,频繁发作低血糖者,或对每日 2 次预混胰岛素注射依从性差者。早期良好的血糖控制是降低远期并发症风险的重要手段。对于血糖较高伴高血糖症状的新诊断糖尿病患者,口服降糖药很难在短期内使血糖得到满意的控制[7],可使用口服降糖药与基础胰岛素联合治疗[2,5-6],使血糖达标[27],并部分恢复胰岛β细胞功能[28]。对于已使用口服降糖药治疗的患者,当 1~2 种较大剂量的口服降糖药规范治疗 3 个月以上血糖仍未达标时,也可联合使用基础胰岛素以进一步控制血糖[2,5-7]。对 15 项随机对照研究进行的汇总分析[29]也提示,使用二甲双胍和/或磺脲类药物血糖控制不佳的T2DM患者,起始基础胰岛素治疗后,能有效控制血糖,且不会增加严重低血糖发生的风险。对于临床中使用口服药联合预混胰岛素治疗的患者,若其血糖控制不满意且患者病程较短,有一定残存胰岛β细胞功能,也可尝试调整为基础胰岛素与口服降糖药联合治疗。研究[30]发现,在血糖控制不满意,病程<10 年,预混胰岛素剂量<50 U/d 的患者中,将预混胰岛素转换为基础胰岛素联合口服药治疗方案后,能够显著改善血糖,并较继续使用并优化预混胰岛素低血糖发生的风险低。(2)与基础胰岛素联合使用的口服降糖药种类及注意事项:不同口服降糖药的降糖作用机制不同,临床上与基础胰岛素联合使用时,需根据药物特点,注意监测血糖及可能出现的不良反应(表 3)。表 3 基础胰岛素与不同口服降糖药联合方案的特点与注意事项药物 口服降糖药的作用机制[7] 联用益处 注意事项二甲双胍 改善 IR,抑制肝糖输出,提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用机制互补,低血糖风险小,体重增加不明显[31]—磺脲类 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内胰岛素水平更好地解决胰岛素分泌不足的缺陷。短效磺脲类药物并有助于改善餐后血糖(PPG)[32]可不减少药物剂量,但需注意监测血糖,避免低血糖α-糖 苷 酶 抑制剂抑制糖苷酶活性,延缓碳水化合物在小肠上部的吸收进一步降低 PPG[33-35] —格列奈类 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素 在基础胰岛素的全天持续作用基础上促进餐时胰岛素分泌,进一步降 PPG[34-36]可不减少药物剂量,需注意监测血糖,避免低血糖TZDs 增加外周组织对胰岛素作用的敏感性,增加葡萄糖利用在胰岛素用量较高的患者中使用,改善血糖控制并可减少胰岛素用量[36]可能导致水钠潴留,增加心力衰竭风险,需要密切监测二肽基肽酶-4(DPP-4抑制剂)提高内源性胰升血糖素样肽-1(GLP-1)水平,增强胰岛素分泌,抑制胰升血糖素分泌进一步改善血糖[37] 不增加低血糖发生风险钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收,使大量的葡萄糖从尿液中排出协同降糖,低血糖风险小,体重增加少[38] —(3)临床使用建议① 基础胰岛素起始方法:血糖明显增高伴有明显高血糖症状的新诊断糖尿病患者或口服降糖药治疗血糖控制不佳的患者起始基础胰岛素时,可根据体重计算起始剂量,通常为 0.1~0.3U/(kg·d)[2,5,7],肥胖患者或 HBA1C c>8.0%时,可考虑 0.2~0.3 U/(kg·d)起始[6,39]。从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时,可依据血糖水平,按照原预混胰岛素总剂量的 60%~80%起始基础胰岛素[40]。如 HBA1C c≤8.0%时,甘精胰岛素起始剂量=原预混胰岛素总量×0.6;HBA1C c>8%时,甘精胰岛素推荐起始剂量=原预混胰岛素总量×0.8[40]。口服药种类和剂量根据患者个体情况γ情选择和调整。② 剂量调整方案:剂量调整是胰岛素治疗中至关重要的一环,起始基础胰岛素治疗后,需根据FPG,在避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量。只有通过积极的剂量调整,才能获得有效的血糖控制。多数患者长效胰岛素类似物剂量达到约 0.5U/(kg·d)前,可通过继续调整剂量控制血糖,而无需调整治疗方案[2,41]。在血糖未达到设定的血糖目标值前,建议患者在医生指导下,根据 FPG,每周调整 2~6 U 基础胰岛素直至 FPG 达标[42]。对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者,医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整,每 3 天调整 2~3 U直至 FPG达标[43-44](表 4)。表 4a 医生调整剂量方案(以 FPG目标 6.1 mmol/L为例)FPG(mmol/L)基础胰岛素剂量调整(U)<4.4 -24.4~6.1 不调整6.2~7.8 +27.9~9.9 +4>10.0 +6表 4b 患者自我调整剂量方案(以 FPG目标 6.1 mmol/L为例)FPG(mmol/L)基础胰岛素剂量调整(U)<4.4 -24.4~6.1 不调整>6.1 +23.基础胰岛素联合餐时胰岛素方案(1)适用人群和使用方案:口服降糖药联合基础胰岛素治疗后,FPG达标,HBA1C c仍不达标者,或使用较大剂量基础胰岛素后[如 0.6 U/(kg·d)],血糖仍不达标者;使用多次预混胰岛素治疗,血糖控制不佳者或反复发作低血糖者;需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者。患者采用口服降糖药联合基础胰岛素治疗,FPG已达标,但 HBA1C c 仍未达标时,可逐步增加 1~3 次餐时胰岛素注射以更好的控制血糖[2,5-7]。如果患者在接受较高剂量基础胰岛素治疗后,血糖仍未达标,建议逐步增加餐时胰岛素进行治疗。预混胰岛素由于其短/速效胰岛素和中效胰岛素的比例固定,在提供个体化的胰岛素需求上有一定的局限性[45-46]。对于每日多次预混胰岛素方案治疗,仍无法满意控制血糖或频发低血糖的患者,可以考虑使用基础联合餐时胰岛素治疗[2,6]。对于血糖水平显著增高并伴有高血糖症状的新诊断 T2DM患者;或在糖尿病治疗过程中,需短时间内纠正高血糖的患者,推荐进行基础-餐时模式的短期胰岛素强化治疗[7,47-48]。(2)临床使用建议① 基础/餐时胰岛素起始方法:对于口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者,基础胰岛素可维持原剂量,主餐/早餐前给予餐时胰岛素 4 U[2];对于之前使用预混胰岛素的患者,可按照原先预混胰岛素剂量的 40%~50%作为基础胰岛素,剩余量作为餐时胰岛素,三餐平均分配[49-51];对于需短时间内纠正高血糖的患者,可根据 0.3~0.5 U/(kg·d)估算起始胰岛素总量[47,52],其中,50%为基础胰岛素,50%为餐时胰岛素,三餐平均分配[53-55]。② 胰岛素治疗方案和剂量调整:逐步增加餐时胰岛素的治疗方案中,主餐/早餐起始 4~6 U 餐时胰岛素后,根据下一餐前血糖值,每周调整 1~2 次餐时胰岛素剂量,每次调整 1~2 U 或 10%~15%直至达到下次餐前血糖目标;根据每 3~ 6 个月HBA1C c 结果,如需要可逐渐增加至 2~3 次餐时胰岛素治疗[2]。采用基础-三餐前胰岛素治疗方案时,如果血糖水平整体偏高,可先调整基础胰岛素剂量[56-57],对于需尽快解除高血糖状态的情况,则可同时调整基础和餐时的剂量[48]。条件允许时,在起始胰岛素治疗的早期可通过住院密切监测血糖每天调整胰岛素剂量[58]。根据 FPG,调整基础胰岛素剂量1~4 U或 10%~20%;根据下一餐前血糖值,调整餐时胰岛素剂量 1~2 U或 10%。如果出现空腹或夜间低血糖(<3.9 mmol/L)或低血糖症状,则可减少基础胰岛素和/或晚餐前的餐时胰岛素剂量 10%~20%;如果日间两餐间出现低血糖,则减少上一餐的餐时胰岛素剂量 10%~20%;如出现需他人协助的严重低血糖或随机血糖<2.2 mmol/L,则减少20%~40%胰岛素剂量[5,59]。四、基础胰岛素在特殊人群中的应用1.老年糖尿病患者:老年糖尿病患者常合并多种疾病,器官功能减退,且低血糖感知性弱、耐受性差,认知能力、自我管理能力下降[7,60]。因此,老年糖尿病患者血糖控制目标一般较为宽松,HBA1C c 为7.5%~8.0%,对于出现糖尿病并发症或合并多种疾病的患者,血糖控制目标可进一步放宽[2,60-61]。在使用降糖药物控制血糖,预防和减少并发症的同时,需考虑老年患者的肝、肾功能及合并用药的相互作用问题,减少低血糖发生[7,13,60]。临床上常采用口服降糖药治疗,需胰岛素治疗情况下通常推荐使用基础胰岛素,尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物[61-63]。除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况外,不推荐多次胰岛素注射的方案[60-61]。2.GDM患者与糖尿病合并妊娠(PGDM)患者:妊娠期间高血糖会增加围生期母婴发生不良临床结局的风险,故相比一般糖尿病患者血糖控制应更加严格[7]。GDM 血糖值控制在餐前 ≤ 5.3mmol/L,1 hPG 及 2 hPG 分别为≤ 7.8 或 6.7mmol/L,HBA1C c<5.5%;PGDM妊娠期餐前、夜间血糖及 FPG 宜控制在≤5.6 mmol/L,餐后峰值血糖 5.6~7.1 mmol/L,HBA1C c<6.0%[2]。GDM与PGDM患者,通过饮食治疗血糖不能得到满意控制时,需起始胰岛素治疗[7]。由于人胰岛素不通过胎盘屏障,因此 NPH 在妊娠期间使用不限制[64]。长效人胰岛素类似物在妊娠妇女中临床对照研究证据有限,患者起始长效人胰岛素类似物治疗前,临床医生需充分考虑获益及潜在风险后选择治疗方案[64]。3.围手术期患者:高血糖会增加感染发生率,延迟伤口愈合,因此对于择期手术的患者,手术前血糖控制在FPG<7.8 mmol/L,2 hPG<10.0 mmol/L。对于血糖长期升高者、特殊手术患者等需建立个体化目标[7,65]。围手术期需使用胰岛素控制血糖[7],入院前口服降糖药的患者,接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药,接受大中手术则应在术前 3 天停用口服降糖药,均改为胰岛素治疗[7]。术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰岛素方案,大中型手术术中需要静脉使用胰岛素[7]。对于常规(非心脏)手术患者,基础联合餐时方案相比仅使用短效或速效胰岛素的方案血糖控制更佳、围手术期并发症更少[2,66-67]。入院前已使用胰岛素者,手术日停用早餐前短效/速效胰岛素,继续使用基础胰岛素。长效胰岛素在手术当日早晨予常规剂量的 50%~100%;中效胰岛素如为晚间注射,术前 1 d予常规剂量的 75%,手术当日早晨予常规剂量的 50%~75%;预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素,剂量为预混胰岛素中的中效成分的 50%~75%[65]。大中型手术术后病情稳定、恢复正常饮食者可予胰岛素皮下注射[7,65]。一般起始总剂量为 0.4~0.5 U/(kg·d),年龄≥70 岁或eGFR≤60 ml/min 者减量至 0.2~0.3 U/(kg·d),其中,基础和餐时胰岛素各占 50%[65]。4.肠内/肠外营养患者:接受肠内/肠外营养的住院糖尿病患者如血糖得不到满意控制,可增加并发症和死亡风险。无论是否诊断为糖尿病,接受人工营养的患者血糖>7.8mmol/L 即可起始胰岛素治疗[58]。已接受胰岛素治疗的大部分患者血糖控制目标推荐 7.8~10.0 mmol/L,更为严格的目标,如 6.1~7.8 mmol/L 适用于某些需要严格控制血糖的重症患者[2]。持续肠内营养采用基础联合餐时方案(每日 1~2 次基础胰岛素联合每 4~6 h 一次短效/速效胰岛素),基础胰岛素按 0.15 ~ 0.25U/(kg·d)起始[58,68]。接受肠外营养的糖尿病患者可根据 7~10 U/100 g葡萄糖的比例γ情添加胰岛素,皮下胰岛素注射也可作为补充[2,58]。接受持续肠内/肠外营养的患者,推荐每 4~6 h 进行 1 次血糖监测[69]。五、总结及展望基础胰岛素是 T2DM管理中重要的降糖措施,基础胰岛素的及时起始和合理充分的剂量调整能改善T2DM患者的整体血糖控制,也为之后更复杂的基础联合餐时胰岛素的治疗方案奠定了基础。临床工作中我们需加强对患者的教育和管理,适时起始基础胰岛素治疗并根据血糖水平进行剂量调整,通过适当的血糖监测和随访,实现长期平稳的血糖控制,降低糖尿病并发症发生的风险,改善患者生活质量和延长寿命。",
"role": "user"
},
{
"content": "胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,降糖药,基 础胰岛素,口服药,基础胰岛素,胰 岛素,胰岛素,基础胰岛素,胰 岛素,基础胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,外源性基础胰岛素,基础胰岛素,中 效胰岛素,NPH,中性鱼精蛋白锌胰岛素,效胰岛 素,PZI,精蛋白锌胰岛素,长效人胰岛素类似物,甘精胰岛素,地特胰岛素,NPH,基础胰岛素,长效人胰岛素类似物,甘精胰岛素,基础胰岛素,甘精胰 岛素,地特胰岛素,长效人胰岛素类似物,中效胰岛素,胰岛 素,基础胰岛素,口服降糖药,基础胰岛素,基础胰 岛素,餐时胰岛素,口服降糖药,预混胰岛素,预混胰岛素,口服降糖药,基础胰岛素,口服降糖药,基础胰岛素,二甲双胍,磺脲类药物,基础胰岛素,预混胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,基础胰岛素,口服降糖药,口服降糖药,基础胰岛素,基础胰岛素,口服降 糖药,基础胰岛素,预混 胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,基础 胰岛素,甘精胰岛素,甘 精胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,长效胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,口服降糖药,餐时胰岛素,基 础胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,口服降糖药,基础胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,餐时胰岛素,预混 胰岛素,短/速效胰岛素,中效胰岛素,预混胰岛素,餐时胰岛素,胰岛素,基础/餐时胰岛素,口服降糖 药,基础胰岛素,基础胰岛素,餐时胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛 素,基础胰岛素,餐时胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,餐时胰岛素,胰岛素,餐时 胰岛素,餐时 胰岛素,餐时胰 岛素,胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,口 服降糖药,胰岛素,基础胰岛素,长效胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,NPH,长 效人胰岛素类似物,长效人胰岛素类似物,口服降糖药,胰岛素,口服降糖药,口服降糖药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,短效或速效胰岛素,胰岛素,短效/速效胰岛素,基础胰岛素,长效胰岛素,中效胰岛素,预混胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,短效/速效胰岛素,基础胰岛素,胰岛 素,胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,磺 脲类药物,二甲双胍,DPP-4抑制剂,基础胰岛素,基础胰岛素,基础 胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛 素,甘精胰岛素,餐时胰岛素,内源性基础 胰岛素,人胰岛素,长效人胰岛素类似物,人胰岛素,口服降糖药,口服降糖,胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,口服降糖药,胰岛素,胰岛,餐时胰岛 素,餐时胰岛素,胰岛,餐时胰岛素,餐时胰岛,餐时胰岛素,基础餐时胰岛素,餐时胰岛素,口服降糖,口服降糖药,口服降糖药",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "j\\.降糖药物的中国指南/共识(中)回文:徐赫男近年来,出现了很多新型降糖药物,这对于医生和患者来说都是“幸福的烦恼”,因为面对各种降糖药,不知道该选哪种才好,对于药物的具体使用也不十分清楚。特别是糖尿病分级诊疗推行后,基层的医生和患者都担心用不好这些药物。庆幸的是,近几年国内的一些专业组织针对各类降糖药物发布了一系列的指南或共识,为药物的临床应用提供了规范。我们也希望这些组织今后能够针对基层的实际情况来给出更“接地气”的指南或规范,毕竟现有的指南或共识都是大医院的专家们制订的。下面我们将逐类盘点近几年发布的相关指南或共识,如存在更新版,则仅讨论最新版本。对于噻唑烷二酮类与a一葡萄糖苷酶抑制剂这两类口服降糖药物,目前国内糖尿病相关专业组织尚未发布专门的临床指南或共识,不过据悉,吡格列酮临床应用的专家共识很快将会发布,届时我们再进行介绍。本期我们先来看看胰岛素方面的中国指南/共识,下期再对近几年出现的几类新型降糖药进行总结,作为年底的“温故知新”。相比于其他降糖药物类别,胰岛素的成员最多,临床应用也各不相同,所以需要分开介绍。在这里,我们将分为1型糖尿病与2型糖尿病、餐时/基础/预混胰岛素来看看相应的指南/共识是怎么说的。1型糖尿病: (《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》)与发达国家的1型糖尿病人群相比,我国的1型糖尿病人群存在血糖达标率低、急慢性并发症发生率高、寿命短等明显不足。尽管国际上倡导“基础+餐时”胰岛素强化治疗方案,但该方案在我国1型糖尿病人群中的应用率很低,而以每日2次方案者居多。为此,中华医学会糖尿病学分会在201 6年发布了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》,以期规范我国的1型糖尿病胰岛素治疗。基本原则(1)1型糖尿病患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏,完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存,基础加餐时胰岛素治疗是其首选的胰岛素治疗方案。(2)应尽可能在避免低血糖的前提下使血糖达标,以降低远期并发症的发生风险,因此建议胰岛素治疗方案必须个体化,制订方案时要兼顾胰岛功能、血糖控制目标、血糖波动幅度、低血糖发生风险等。方案1方案2方案3热点话题IHot Topic(3)基础加餐时胰岛素替代治疗方法包括每日多次胰岛素注射和持续皮下胰岛素输注。临床用法(1)每日多次胰岛素注射方案基础胰岛素可通过中效胰岛素、长效胰岛素或长效胰岛素类似物给予,餐时胰岛素可通过短效胰岛素或速效胰岛素类似物给予,详见表1。该指南指出。与中效胰岛素相比,长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好,夜间低血糖发生风险更低。具体用法:①体重在理想体重正负20%以内的成年患者,若无特殊情况每日胰岛素需要总量0.4~0.8单位/千克体重,每日总量也可以最小剂量1 2~1 8单位起始;儿童则需根据年龄、体重及血糖情况γ情处理。②每日胰岛素基础量=全天胰岛素总量X(40%~60%),长效胰岛素一般1次注射,中效胰岛素可每日1次或2次注射。③每日餐时量一般按餐时总量的35%、30%、35%分配在早中晚餐前。(2)持续皮下胰岛素输注无论是直接起始胰岛素泵还是每日多次胰岛素注射方案与胰岛素泵方案的相互转换,都建议住院在医生指导下完成。具体用法:①初始胰岛素泵方案的每日胰岛素总量可按0.4~0.5单位/千克体重计算;②每日基础量=全天胰岛素总量X(40%~60%),常规分为6或更多个时间段,以尽量减少或避免低血糖事件,或根据血糖情况分段设置基础输注率;③餐时追加量=全天胰岛素总量X(40%~60%),根据早中晚三餐比例一般按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2,5分配,之后根据血糖监测结果调整。(3)特殊情况①蜜月期:初诊1型糖尿病患者经胰岛素规范治疗后可短期停用胰岛素或每日使用很少量胰岛素表1 1型糖尿病每日多次胰岛素注射方案短效/速效短效/速效短效/速效+中效/长效短效/速效短效/速效短效/速效短效/速效短效/速效短效/速效中效/长效长效类似物中效/长效来源:《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》糖屎病天地2017 II 9治疗,血糖水平就能维持在接近正常或正常的范围内,即1型糖尿病蜜月期。在此阶段根据血糖监测情况,可每日≤3次小剂量胰岛素(包括预混胰岛素)注射,但应以维持血糖达标为准;如出现血糖波动大、血糖不易控制,需频繁调整胰岛素用量等情况,建议及时评估胰岛功能并及时改用胰岛素强化治疗方案。②脆性糖尿病:1型糖尿病患病一段时间后由于胰岛功能完全衰竭,出现血糖巨幅波动,高血糖与低血糖交替出现,频发不可预知的严重低血糖,即脆性糖尿病。少数进展迅速的患者在确诊时即可进入脆性糖尿病阶段。此类患者建议使用胰岛素泵或速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物方案。③儿童青少年患者:因特殊情况无法坚持基础加餐时胰岛素治疗方案时,如短期使用预混胰岛素治疗,毖须加强血糖监测,及时根据血糖情况重新调整胰岛素治疗方案,以避免长期血糖不达标带来的各种急慢性并发症。进入青春期后,一方面为了维持正常生长发育而不可过度严格控制饮食,另一方面体内性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多,因此胰岛素需要量会增加,而且患者的血糖水平会比青春期前明显升高且波动较大,需要加强血糖监测,适时调整胰岛素治疗方案。④妊娠患者:合并妊娠时可采用短效胰岛素、中效胰岛素或长效胰岛素进行方案组合,或使用胰岛泵治疗。目前经国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准可用于妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠患者的胰岛素类似物制剂是门冬胰岛素和地特胰岛素。与2型糖尿病患者妊娠期间的情况类似,由于激素水平的变化,妊娠中后期胰岛素需要量,尤其是日问胰岛素需要量会增加,而随着胎盘娩出,拮抗胰岛素的激素及破坏胰岛素的酶急剧减少或消失,胰岛素需要量会快速减少,一般分娩后2~3天胰岛素可减量至原量的1/3~1/2。⑤超重或肥胖患者:胰岛素抵抗会导致胰岛素需要量增加,必要时可联合二甲双胍(10岁以下儿童禁用)。2型糖尿病: (《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识(201 3:生r--版)》)中国特色首先来说,东西方2型糖尿病人群的病生理特点及血糖特点有所不同:西方白种人的日常饮食中脂肪含量较高,胰岛素抵抗和腹型肥胖尤为突出,空腹血糖升高更为明显;而中国人群的饮食以碳水化合物为主,13细胞功能缺陷相对更为明显,胰岛素分泌和储备能力低,尤其是胰岛素早相分泌减退更严重,因此餐后血糖升高显著,不仅如此,体质指数(BMI)虽然相对较低但腹部脂肪蓄积较多,高糖高脂毒性及氧化应激等对13细胞的伤害更明显。由此所带来的就是东西方2型糖尿病人群的胰岛素治疗理念也应有所不同:西方2型糖尿病的治疗主要是以改善胰岛素抵抗和补充基础胰岛素为主的起始治疗,例如,多数国家和地区的指南均推荐起始使用基础胰岛素,像美国糖尿病协会(ADA)/欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合共识、中国台湾糖尿病临床照护指引、英国国家健康与临床优化研究所(ICE)ll台i床指南、国际糖尿病联盟(IDF)欧洲指南;而美国内分泌医师协会/美国内分泌学会(AACE/ACE)专家共识则指出,基础胰岛素、预混胰岛素、基础一餐时胰岛素或餐时胰岛素一日多次注射、餐时胰岛素/31--甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》的一个主要特点就是提出,中国2型糖尿病患者更需要适时启动胰岛素治疗,而且基于餐后血糖更为常见,在干预策略上,应同时针对p细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,兼顾基础和餐时胰岛素;同时考虑我国2型糖尿病患者的疾病特点和现实社会因素,推荐基础胰岛素和预混胰岛素均可作为口服药失效或血糖较高的新诊断2型糖尿病患者的一线治疗方案。适用人群该共识建议,对于2型糖尿病患者,以下情况应给予胰岛素治疗(暂不考虑口服降糖药治疗):(1)急性并发症或严重慢性并发症;(2)应激情况(感染、外伤、手术等);(3)严重合并症,肝肾功能不全;(4)妊娠期间。而以下情况可给予胰岛素单药治疗,亦可给予口服药和胰岛素联合应用:(1)新诊断2型糖尿病患者,糖化血红蛋白(HBA1C C)1>9.0%且糖尿病症状明显;(2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HBA1C C≥7.0%)的患者;(3)病程中出现无确切诱因的体重下降者。临床用法(1)基本原则该共识的另一个显著特点就是强调要综合考虑疗效与安全性、患者病情与能力、支付能力(经济水平和医疗保障)等多种因素,选择适宜的治疗方案,详见表2和图1。(2)联合用药药物的合理联用可以避免或减少药物不良反应产生。该共识推荐采用胰岛素/口服药联合方案以增加降糖疗效,同时减少胰岛素治疗潜在的低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加,减少外源性胰岛素用量;葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时,可减少胰岛素用量,减少体重增加的幅度和趋势。因此,在无禁忌证基础基础+餐时预混不愿意接受1日2次或3次注射;对胰岛素治疗存在心理抗拒;畏惧注射期望更严格的血糖控制;愿意接受多次胰岛素注射;愿意监测餐后血糖;因吃零食而愿意注射胰岛素不愿意接受1日2次以上注射;不愿意在中餐注射胰岛素;吃零食但是不愿注射胰岛素热点话题IHot Topic的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。而胰岛素促泌剂也潜在有低血糖和体重增加的不良反应,所以除基础胰岛素外,不建议其与胰岛素联用。(3)特殊情况①肥胖患者:共识指出,在积极使用胰岛素的同时,还应注意合理使用以避免过度应用,对于肥胖(BMl>28千克/米2)的患者,应在口服药充分治疗的基础上再考虑起始胰岛素治疗。②低血糖风险:对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者,或是老年糖尿病患者,过于激进的降糖治疗可能产生潜在的风险,进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性,卒中患者对低血糖的耐受性更低。然而脑血管疾病在我国发病率显著高于西方国家,因此在使用胰岛素时,更加需要注意采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值,避免低血糖的发生。③肾功能不全患者:这类患者的肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,患者出现氮质血症时[血液中尿素氮超过9毫摩尔/升(mmol/L)、肌酐超过178微摩尔/升(u mol/L)]应根据血糖监测情况及时减少和调整胰岛素用量,表2主要胰岛素治疗方案的特点需要他人给予协助完成注射(每日1次即可);每日饮食不规律;能够使用注射器或注射笔准确计算碳水化合物的量;具有糖尿病知识;能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量糖尿病自我管理能力有限;患者视力受限;认知功能受限;需要他人给予协助完成注射:能够完成1日2次注射碳水化合物摄入量中等;极少吃零食生活不规律;进餐时间灵活;运动量变化大;经常出差旅行;倒班工作进餐时间规律;碳水化合物量规律;早餐和晚餐间隔时间少于10~12小时;很少吃零食主要表现为空腹高血糖餐后高血糖主要依赖口服药空腹血糖高和(或)餐后血糖高餐后血糖升高(而且)全天血糖均升高来源:Ⅸ成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》2种或以上El服降糖药失效的2型糖尿病患者 新诊断HBA1C C≥9 O%或合并严重并发症的2型糖尿病患者、,二二>—<基础胰岛素每目1次睡前注射或 基础胰岛素每曰1次睡前+餐前胰岛素每日1次预混胰岛素每日1次晚餐前注射r_—磊i_ 注射或预混胰岛素每日早餐前及晚餐前注射不达标HBA1C c不达标、 r 、 r 、 ,胰岛素强化治疗(基础+餐时胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注)来源:《成,’。z型捃乐病胰岛素临尿应用的中国专冢共识》图1 2型糖尿病患者胰岛素临床使用路径图使血糖维持在适当范围内,并且优先选择短效或速效 由此可见,胰岛素早相分泌异常不仅是2型糖尿胰岛素剂型。 病的早期表现,并将持续整个病程,同时也是餐后高血糖的主要原因。《中国2型糖尿病患者餐后高血糖餐时胰岛素: 《速效胰岛素类.『以物临床应用 管理专家共识》建议,短效人胰岛素和速效胰岛素类专家指导意见》 似物均可用于补充餐时胰岛素的不足以控制餐后高血临床上应用的胰岛素制剂历经两次换代,即动物 糖。不过如前所述,速效胰岛素类似物由于起效、达胰岛素一人胰岛素一胰岛素类似物,更新换代的目的 峰和峰效时间更为合理,所以具有更大的治疗优势。就是希望能够更好地模拟生理性胰岛素分泌,以速效 目前国内临床上应用的速效胰岛素类似物主要有门冬胰岛素类似物为例,其与短效人胰岛素同为模拟餐时 胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素,详见见表3。胰岛素分泌,但在控制餐后血糖和减少低血糖风险等 临床用法方面均优于后者,而且可以餐前即刻注射更为方便, (1)制剂选择能够提高患者的治疗依从性。2016年,多位国内内分 速效胰岛素类似物常与基础胰岛素联合使用,泌学专家联合发布了《速效胰岛素类似物临床应用专 较少单独三餐前皮下注射,除非患者空腹血糖不高而家指导意见》,旨在指导速效胰岛素类似物的合理使 餐后血糖明显升高,而且必须使用胰岛素治疗,如妊用。 娠糖尿病患者或严重肝肾功能异常的糖尿病患者。此作用特点 ⋯一.外.,胰岛素泵只能采用速效胰岛素类似物或短效人胰正常人的胰岛素分泌包括基础性的持续分泌和外 岛素;速效胰岛素类似物静脉使用没有优势,故不推源性刺激后(主要是进餐)的餐时分泌两部分,两者大 荐。三种速效胰岛素类似物尽管在药代动力学和药效约各占全天总量的一半。前者的主要作用是调节空腹 学方面有一定的差别,但在对餐后血糖的总体控制、和餐前血糖,后者的主要作用是控制餐后血糖。餐时 严重低血糖发生率等方面并没有显著差别,三种速效胰岛素又可以细分为早相(第--B,-J*I|)和晚相(第二时相) 胰岛素类似物在胰岛素泵中的应用优势也类似。分泌,其中早相分泌的速度和分泌量是决定餐后血糖 (2)使用方法升高幅度和持续时间的主要因素。2型糖尿病早期阶 首先要估算初始的胰岛素每日总剂量:在保持相段主要是早相分泌减少,同时伴有晚相分泌代偿性增 对恒定的饮食及活动量的情况下,需要根据患者的体加且分泌高峰后移;随着病情进展,早相分泌进一步 重、病情、生理需要量等进行估算,一般情况下,1型减少甚至消失,而晚相分泌峰值也逐渐下降,最后发 糖尿病患者可按0.4~0.5单位仟克体重计算,2型糖尿展至基础分泌也逐渐减少。 病患者可按O.5~1.oe.f蓟千克体重计算。然后根据治起效时间峰值时间作用持续时间CFDA批准的适应证表3三种速效胰岛素类似物的作用特点15~30分钟30~70分钟2~5 dqj'l成年人糖尿病;儿童和青少年10~20分钟1~3 dqj'l3~5/Jqt'l成年人糖尿病;妊娠糖尿病儿童和青少年10~15分钟1~1.5小时3~5 dqj'l成年人糖尿病疗方案的不同计算出餐时胰岛素的用量并合理分配至三餐:采用基础一餐时方案时,餐时胰岛素约占每日总量的40%~60%,再按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至早午晚三餐前注射;采用胰岛素泵治疗时,餐时胰岛素约占每日总量的50%,按1/3、1/3、1/3的比例分配至三餐前大剂量。最后再根据下次餐前或睡前血糖的水平调整餐时胰岛素用量:一般先对最高的餐前血糖值进行调整,每3~5天调整1次,每次调整1~2个注射时间点,每次调整胰岛素剂量为1~4个单位,直至血糖达标,调量方法见表4。(3)特殊情况①妊娠期:目前,CFDA仅批准门冬胰岛素在妊娠期间使用。研究显示,相比于短效人胰岛素,门冬胰岛素在改善母婴预后方面更具优势。②儿童和青少年:门冬胰岛素已被CFDA:JI:I:准用于2岁以上儿童及青少年糖尿病患者;我国的《儿童及青少年糖尿病患者的胰岛素治疗指南》建议赖脯胰岛素的使用年龄为1 2岁以上。③肝、肾功能不全:糖尿病合并’肾功能不全患者的胰岛素治疗应优先选择短效胰岛素或速效胰岛素类似物。基础胰岛素: 《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》基础胰岛素是胰岛素治疗方案中常用的胰岛素类型。具有低血糖风险低,使用简单方便等优点,既可与口服降糖药物联用作为起始方案,又可与餐时胰岛素组成强化治疗方案。然而,临床研究显示,中国2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗较晚,起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足,是导致起始胰岛素来源:《速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见》表4根据餐前血糖水平调整餐时胰岛素剂量<4 44.4~7.87.9~10.0>10.0—20+2+4来源: “中国胰岛素泵治疗指南(20】4年版)》治疗后血糖控制不满意的重要原因。为此,国内多位内分泌学专家在201 7年初联合发布了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》,以规范基础胰岛素在临床上的合理使用。作用特点目前,国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素(NPH,中性鱼精蛋白锌胰岛素)、长效胰岛素(PZI,精蛋白锌胰岛素)和长效人胰岛素类似物(甘精胰岛素,地特胰岛素等),详见表5。NPH具有明显峰值,变异性较大,低血糖发生风险相对高,但价格较低。长效胰岛素目前临床上已经很少使用。长效人胰岛素类似物平稳无峰,能更好地模拟生理性胰岛素分泌,减少低血糖风险,但价格较高。临床用法(1)适用人群①口服降糖药联合基础胰岛素方案:高血糖(FPG>11.1毫摩尔/升,或HBA1C c>9%)伴明显高血糖症状的新诊2型糖尿病患者;1~2种口服降糖药(超重或肥胖患者1~3种口服降糖药)规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标者;正在接受预混胰岛素治口粼疗(低于50单位/天)的患者血糖控制不佳,频繁发作低血糖者,或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。②基础胰岛素联合餐时胰岛素方案:口服降糖药联合基础胰岛素治疗后,空腹血糖达标,HBA1C c'f,5不达标者,或使用较大剂量基础胰岛素后[如0.6单位/(千克·天)],血糖仍不达标者;使用多次预混胰岛素治疗,血糖控制不佳者或反复发作低血糖者;需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者。(2)使用方法①口服降糖药联合基础胰岛素方案:血糖明显增高伴有明显高血糖症状的新诊断糖尿病患者或El服降糖药治疗血糖控制不佳的患者起始基础胰岛素时。可根据体重计算每日起始剂量,通常为O.1~0.3单位/千克体重,肥胖患者或HBA1C C>8.0%时,可考虑0.2~0.3单位/千克体重起始。从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时,可依据血糖水平,按照原预混胰岛素总剂量的60%~80%起始基础胰岛素;如HBA1C C≤8.O%,基础胰岛素起始剂量=原预混胰岛素总量X 0.6,HBA1C C>8%时,推荐起始剂量=原预混胰岛素总量X 0.8。口服药种类和剂量根据患者个体情况γ情选择和调整。此后,根据空腹血糖水平,在避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量。多数患者长效胰岛素类似物每日剂量达到约0.5单位/千克体重前,可通过继续调整剂量控制血糖,而无需调整治疗方案。在血糖未达到设定的血糖目标值前,建议患者中效胰岛素(NPH) 2.5~3 0长效胰岛素(PZI) 3.0~4.0甘精胰岛素 2.0~3,0在医生指导下,根据空腹血糖,每周调整2~6单位直至空腹血糖达标;对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者,医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整,每3天调整2~3单位直至空腹血糖达标,详见表6。②基础胰岛索联合餐时胰岛素方案:对于口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者,基础胰岛素可维持原剂量,开始时可在主餐/早餐前给予餐时胰岛素4~6单位,然后逐步增加餐时胰岛素,根据下一餐前血糖值,每周调整1~2次餐时胰岛素剂量,每次调整1~2单位或10%~15%直至达到下次餐前血糖目标,根据每3~6个月的HBA1C C结果,如需要可逐渐增加至每日2~3次餐时胰岛素注射。对于之前使用预混胰岛素的患者,可按照原先预混胰岛素剂量的40%~50%作为基础胰岛素,剩余量作为餐时胰岛素,三餐平均分配;对于需短时间内纠正高血糖的患者,可根据0.3~0.5单位/千克体重来估算起始胰岛素总量,其中,50%为基础胰岛素,50%为餐时胰岛素,三餐平均分配。采用基础+三餐前胰岛素治疗方案时,如果血糖水平整体偏高,可先调整基础胰岛素剂量,对于需尽快解除高血糖状态的情况,则可同时调整基础和餐时的剂量。条件允许时,在起始胰岛素治疗的早期可通过住院密切监测血糖来每天调整胰岛素剂量:根据空腹血糖,调整基础胰岛素剂量1~4单位或10%~20%;根据下一餐前血糖值,调整餐时胰岛素剂量1~2单表5基础胰岛素种类及其特点5~7 13~168~10 长达20平稳,无显著峰值 长达30地特胰岛素 2.0~3.0 平稳,无显著峰值 长达24作用曲线具有峰值,作用曲线具有峰值平稳,无显著峰值,每日注射1次平稳,无显著峰值,每日注射1次或2次作用时间短作用时间长作用时间长来源: 《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》表6基础胰岛素剂量方案方案(以空腹血糖目标6.1 mmol/L为例)<4.44.4~6.16.2~7.87.9~9.9>10.0—9不调整+2+4+b一9不调整+2+2+2来源: 《成人2型糖尿病基础胰岛索临床应用中国专家指导建议》位或10%。如果出现空腹或夜间低血糖(<3.9毫摩尔/升)或低血糖症状,则应减少基础胰岛素和/或晚餐前的餐时胰岛素剂量1 O%~20%;如果日间两餐问出现低血糖,则减少上一餐的餐时胰岛素剂量1 O%~20%;如出现需他人协助的严重低血糖或随机血糖<2.2毫摩尔/升,则减少20%~40%胰岛素剂量。(3)特殊情况①老年患者:老年糖尿病患者常合并多种疾病,器官功能减退,且低血糖感知性弱、耐受性差,认知能力、自我管理能力下降。因此,老年糖尿病患者血糖控制目标一般较为宽松,在选择降糖药物时,除了控糖达标以预防和减少并发症,更应当考虑其肝、肾功能及合并用药的相互作用,减少低血糖发生。临床上常采用口服降糖药治疗,需胰岛素治疗时通常推荐使用基础胰岛素,尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物。除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况外,不推荐多次胰岛素注射的方案。②妊娠期:无论是妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠,当通过饮食治疗血糖不能得到满意控制时,均需起始胰岛素治疗。由于人胰岛素不通过胎盘屏障,因]_}LNPH在妊娠期间使用不受限制。但由于长效胰岛素类似物在妊娠妇女中临床证据有限,临床医生需充分考虑获益及潜在风险后确定是否使用。③围手术期:围手术期需使用胰岛素控制血糖,入院前口服降糖药的患者,接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药,接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药,均改为胰岛素治疗。术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰岛素方案,大中型手术术中需要静脉使用胰岛素。对于常规(非心脏)手术患者,基础联合餐时方案相比仅使用短效或速效胰岛素的方案血糖控制更佳、围手术期并发症更少。入院前已使用胰岛素者,手术日停用早餐前短效/速效胰岛素,继续使热点话题IHotTopic用基础胰岛素。长效胰岛素类似物在手术当日早晨予常规剂量的50%~100%;中效胰岛素如为晚间注射,术前1天予常规剂量的75%,手术当日早晨予常规剂量的50%~75%;预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素,剂量为预混胰岛素中的中效成分的50%~75%。预混胰岛素: 《预混胰岛素临床应用专家共识(201 6年版)》《中国2型糖尿病防治指南(20132#版)》指出,每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始z.,-口z.疗方案,如基础胰岛素或预混胰岛素与口服降糖药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素注射(基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。《预混胰岛素临床应用专家共识(201 6年版)》是对2013年版的更新。作用特点目前国内临床应用的预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,详见表7。临床用法(1)适用人群①每日1次方案:生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HBA1C c≥7.0%的患者。②每日2次方案:新诊2型糖尿病患者,HBA1C C≥9,O%同时合并明显临床症状;生活方式干预口燃及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HBA1C CI>9.O%的患者;口服降糖药物联合基础胰岛素治疗以后,HBA1C C≥7%,而空腹血糖已达标的患者。③每日3次方案:预混胰岛素每日2次治疗后HBA1C C≥7.O%的患者;血糖控制不达标,需要基础+餐时胰岛素强化治疗,但不愿意接受该治疗方案的患者。④1—2—3次方案:生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HBA1C C≥7.0%的患者。(2)使用方法①每日1次方案:起始剂量一般为O.2单位/千克体重,晚餐前注射,根据个人情况作适当调整。根据血糖监测情况调整用量,如HBA1C C或空腹血糖仍不达标,可改为每日2次治疗方案。②每日2次方案:对于新诊患者或预混胰岛素起始的患者,一般起始用量为0.2~0.4单位/千克体重或10~12单位/天,按1:1分配到早餐前和晚餐前;对于基础胰岛素联合口服药方案转预混预混人胰岛素70/30齐J型50/50齐,J型预混胰岛素类似物赖脯胰岛素75/25门冬胰岛素30赖脯胰岛素50门冬胰岛素50胰岛素方案者,一般以基础胰岛素与预混胰岛素以1:1.3的比例进行剂量转换,按1:1分配到早餐前和晚餐前。临床医生应对根据患者具体情况决定预混胰岛素类别、日总剂量和早晚餐前剂量的分配比例。不建议同时使用胰岛素促泌剂,但可继续使用二甲双胍或oc一糖苷酶抑制剂,需视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物。中预混胰岛素(赖脯胰岛素50、门冬胰岛素50)主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者(如1:3服降糖药失效后,早餐后血糖≥13.5毫摩尔/升或早餐前后血糖波动≥4.4毫摩尔/升,以及饮食中碳水化合物比例较高的患者;若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖≥11.1毫摩尔/升,临床医生可依据具体情况考虑等剂量改为低预混胰岛素类似物(赖脯胰岛素75/25、门冬胰岛素30)或中预混胰岛素类似物。③每日3次方案:建议使用预混胰岛素类似物。当预混胰岛素每日2次转为3次时,早晚餐前可表7预混胰岛素种类及作用特点0.5/J\\E],-J-0.5小时15分钟10~20分钟15分钟10~20分钟2~1 2JJ',E],-J\"2~3小时30~70分钟1~4小时30~70分钟1~4/J\\时14~24/J',B,-J1 0~24/j',B,-j-1 6~24/J',lj,-J1 4—24/J',1],-j-16~24小时14——24/J',Ei,-J来源: 《预混胰岛素临床应用专家共识(201 6年版)》等剂量转换,午餐前加2~4单位或每天胰岛素总量的10%,并可能需要减少早餐前的剂量2~4单位;当替代基础+餐时方案进行强化治疗时,医生需要根据具体情况制定方案。若低预混胰岛素每日2次治疗,HBA1C C≥7.0%,早餐后血糖<10.0毫摩尔/升,可考虑调整为低预混胰岛素类似物每日3次;若早餐后血糖≥10.0毫摩尔/升,则可考虑调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗;中预混胰岛素类似物每日3次治疗者,如餐后血糖控制好而空腹血糖>6毫摩尔/升,可考虑将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物。④1—2—3次方案:使用预混胰岛素类似物,餐后血糖升高明显者选择中预混制剂。每日1次起始剂量一般为10~12单位,晚餐前注射,根据早餐前血糖调整剂量;如HBA1C c或餐前血糖不达标,则早餐前增;bD3~6单位,根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量;女I:]HBA1C c或午餐后血糖仍不达标,则午餐前加用3单位或将早餐前剂量按1:1分配到早、午餐前,根据午餐后或晚餐前血糖调整午餐前剂量。预混胰岛素类似物每日1次治疗时可根据具体情况调整口服降糖药;当调整为每日2次或3次时,不建议同时使用胰岛素促泌剂,可继续使用二甲双胍或oc一糖苷酶抑制剂,视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物。醢",
"role": "user"
},
{
"content": "噻唑烷二酮类,a一葡萄糖苷酶抑制剂,吡格列酮,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,长 效胰岛素类似物,短效胰岛素,餐时胰岛素,外源性胰岛素,速效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,长效胰岛素,中效胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,速效胰岛素类似物,长效胰岛素类似物,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,胰岛泵,胰岛素类似物制剂,门冬胰岛素,地特胰岛 素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,二甲双胍,胰岛素,胰岛 素,胰岛 素,噻 唑烷二酮类药物,二甲双胍,oc一糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,降糖药,预混胰 岛素类似物,中预混制剂,预混 胰岛素类似物,低预混胰岛素类似物,中预混 胰岛素类似物,中预混胰 岛素类似物,低预混胰岛素类似物,低预混胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预 混胰岛素类似物,中预混 胰岛素类似物,门冬胰岛素30,赖脯胰岛素 75/25,低 预混胰岛素类似物,低预混人 胰岛素,降糖药,门冬胰岛素50,赖 脯胰岛素50,中预混胰岛素,噻唑烷 二酮类药物,oc一糖苷酶抑制剂,二甲双 胍,胰岛 素促泌剂,预混胰岛素,预混胰岛素,胰岛 素,胰岛素,门冬胰岛素50,赖脯胰岛素50,门冬胰岛素30,赖脯胰岛素75/25,预混胰岛素类似物,预混人胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素,口服降糖药,口服 降糖药,预混胰 岛素类似物,预混人胰岛素,预混胰 岛素,胰岛素,预混胰岛素类似物,预 混胰岛素,口 服降糖药,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素类似 物,胰岛素,短效/速效胰岛素,胰岛素,短效或速 效胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰 岛素,口服降糖药,口服降 糖药,胰岛素,口服 降糖药,长效胰岛素类似物,人胰岛素,胰岛素,胰岛素,长 效胰岛素类似物,胰岛 素,胰岛 素,口服降糖药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛索,胰岛素,地特胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛 素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服 降糖药,胰岛素,胰岛索,胰岛素,中效胰岛素(NPH),长效胰岛素(PZI),甘精胰岛素,长效胰岛素类似物,胰岛素,预混 胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,预 混胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,预混胰 岛素,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,口服降糖药,口服降糖药,口服降糖药,胰岛素,长效人胰岛素类似物,长效胰岛素,甘精胰岛素,地特胰岛素,长效人胰岛素类似物,长效胰岛 素,精蛋白锌胰岛素,PZI,NPH,中性鱼精蛋白锌胰岛素,NPH,中效 胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛 素,口服降糖药,胰岛素,胰岛素,速效胰岛 素类似物,短效胰岛素,胰岛素,赖脯胰岛素,胰岛素,胰岛素,门冬胰岛素,门冬 胰岛素,短效人胰岛素,门冬胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素泵,速效 胰岛素,早相(第--B,-J*I|)和晚相(第二时相) 胰岛素类似物,速效胰岛素类似物,胰岛素泵,速效胰岛素类似物,短效人胰,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素类似物,短效人胰岛素,胰岛素,赖脯胰岛素,谷赖胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,甲双胍,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素/口服药,二甲双胍,胰岛素,胰岛素,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛 素,胰 岛素,二甲双胍,糖苷酶抑制 剂,胰岛素,胰岛素促泌剂,胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,速效胰岛素类似物,速效,速效胰岛素类,短效人胰岛素,速效胰岛素类,胰岛素,胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素制剂,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,El服降糖药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,速效胰岛素类似物,门冬,速效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素,口服药,胰岛素,基础胰岛素,基础 胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,El 服降糖药,基础胰岛 素,口服 降糖药",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药方法的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "(三)降糖治疗的药物选择1.非胰岛素降糖药表2总结了常用非胰岛素降糖药的作用机制、使用方法、降糖疗效、低血糖风险、对体重的影响、注意事项等主要信息[3,33-36]。表2 常用非胰岛素降糖药的主要特点和注意事项类别主要作用机制药物名称每日剂量(mg)每日给药次数HBA1C降幅(%)低血糖事件(单药治疗)体重变化注意事项双胍类 改善IR 二甲双胍 缓释片:500~2000 1~3 1.0~1.5[3] 无 降低 定期监测肾功能普通片:500~2550磺脲类 促进胰岛素分泌 格列本脲 2.5~15.0 1~3 1.0~1.5[3] 常见 增加 老年人、体质虚弱、高热、恶心和呕吐、合并甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症或垂体前叶功能减退症患者慎用格列吡嗪 2.5~30.0 1~3格列齐特 缓释片:30~120 1~2普通片:80~320格列喹酮 15~180 1~3格列美脲 1~6 1格列奈类 促进胰岛素分泌 瑞格列奈 1~16 2~3 0.5~1.5[3] 少见 轻度增加 随餐服用,不进餐不用药那格列奈 120~360 2~3米格列奈 30~60 2~3α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物消化和吸收阿卡波糖 150~600 3 0.5~0.8[3,33] 无 中性或降低 伴有消化和吸收障碍的胃肠道疾病者慎用伏格列波糖 0.6~0.9 3TZDs 改善IR 罗格列酮 4~8 1 1.0~1.5[3] 无 增加 具有诱发或加重充血性心力衰竭的风险吡格列酮 15~45 1DPP-4抑制剂 增加内源性GLP-1水平西格列汀 100 1 0.8~1.3[34] 无 中性 可能出现严重超敏反应(如荨麻疹、血管性水肿、剥脱性皮肤损害、支气管高反应性等)维格列汀 50~100 1~2沙格列汀 5 1利格列汀 5 1阿格列汀 25 1GLP-1受体激动剂激动GLP-1受体艾塞那肽 0.01~0.02 2 0.9~1.5[35] 无 显著降低 对这类产品的活性成分或其他任何辅料过敏者禁用利拉鲁肽 0.6~1.8 1利司那肽 0.01~0.02 1度拉唐肽 0.75~1.50 每周1次阿必鲁肽 30~50 每周1次SGLT-2抑制剂 增加尿糖排泄 达格列净 5~10 1 0.5~1.0[36] 无 显著降低 可导致血容量减少,注意低血压风险坎格列净 100~300 1恩格列净 10~25 1表中主要信息来自药品说明书,HBA1C降幅来自参考文献;DPP-4:二肽基肽酶4;GLP-1:胰升糖素样肽1;SGLT-2:钠-葡萄糖协同转运蛋白22.胰岛素表3总结了常用胰岛素的作用特点和注意事项[3]。表3 常用胰岛素的主要特点和注意事项类别 药物名称 起效时间达峰时间(h)作用持续时间(h)注意事项人胰岛素 短效胰岛素(RI) 15~60min 2~4 5~8 注射后30min内必须进食有碳水化合物的正餐或加餐中效胰岛素(NPH) 2.5~3.0h 5~7 13~16 作用缓慢,不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征患者长效胰岛素(PZI) 3~4h 8~10 长达20 作用缓慢,不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征患者预混胰岛素(HI30R或HI70/30)30min 2~12 14~24 注射后30min内必须进食有碳水化合物的正餐或加餐预混胰岛素(HI50R或HI50/50)30min 2~3 10~24 注射后30min内必须进食有碳水化合物的正餐或加餐胰岛素类似物 赖脯胰岛素 10~15min1.0~1.5 4~5 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药门冬胰岛素 10~15min 1~2 4~6 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药谷赖胰岛素 10~15min 1~2 4~6 应在餐前0~15min内或餐后立即给药甘精胰岛素 2~3h 无峰 长达30 不能用于治疗糖尿病酮症酸中毒患者地特胰岛素 3~4h 3~14 长达24 与人胰岛素相比,注射部位反应发生率更高,多为轻微和一过性德谷胰岛素 — 无峰 至少42 不能用于治疗糖尿病酮症酸中毒患者预混赖脯胰岛素25 15min 0.5~1.17 16~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药预混门冬胰岛素30 10~20min 1~4 14~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药预混赖脯胰岛素50 15min 0.5~1.17 16~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药预混门冬胰岛素50 10~20min 1~4 14~24 起效快速,紧邻餐前或餐后立即给药表中注意事项来自药品说明书,其余信息改编自《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》附录5[3];德谷胰岛素尚未在中国上市,其信息源自美国FDA药品说明书(四)其他特殊情况1.ASCVD急性期对于处在ASCVD急性期(如ACS、缺血性卒中急性期、冠状动脉血运重建围手术期等)的T2DM患者,其降糖治疗方案需要充分考虑疾病特点、机体应激状况以及严格降糖治疗的获益/风险比。对于合并ACS的患者,若血糖>10.0mmol/L,可采用以胰岛素为基础的降糖治疗方案,使血糖水平控制在7.8~10.0mmol/L,同时注意避免发生低血糖[37]。对于接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,使用对比剂前可以不停用二甲双胍,但应密切监测肾功能,造影后应连续两日检验血清肌酐(Scr),若Scr值比造影前上升26.5μmol/L,则应考虑对比剂肾病发生[38],应立即停用二甲双胍,直至肾功能恢复至基础水平,方可重新开始二甲双胍治疗[37]。目前尚无充分的证据提示,不同降糖药物对接受PCI治疗患者的预后存在不同的影响[9]。对于接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者,围手术期不推荐口服降糖药,应使用胰岛素治疗[37]。2.心力衰竭T2DM和ASCVD患者常合并心力衰竭。对于合并心力衰竭的T2DM 患者,制定降糖治疗方案时,应关注某些降糖药物对心力衰竭的潜在不良影响。二甲双胍:在定期检查心、肾功能的情况下,稳定期的慢性心力衰竭患者可以服用二甲双胍,但因存在乳酸性酸中毒的潜在风险,急性、病情不稳定或住院的心力衰竭患者禁用[11]。TZDs:可引起水钠潴留和血容量扩张,诱发或加重心力衰竭,故急性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性心力衰竭患者禁用。DPP-4抑制剂:SAVOR-TIMI53研究[25]显示,对于伴有心血管事件病史或心血管危险因素的T2DM患者,沙格列汀可增加心力衰竭住院风险。EXAMINE研究事后分析[39]显示,对于无心力衰竭病史、近期发生过ACS的T2DM患者,阿格列汀增加心力衰竭住院风险(犎犚1.76,犘=0.026)。2015年4月,美国FDA对沙格列汀和阿格列汀提出警示,要求在说明书中增加对心力衰竭风险的标示。TECOS研究[24]显示,在有心血管病史的T2DM患者中,西格列汀不增加心力衰竭住院风险。维格列汀的相关研究证据尚不充分。GLP-1受体激动剂:LEADER 和 ELIXA 研究[18,27]显示,在心血管事件高危的T2DM患者中,利拉鲁肽和利司那肽治疗不增加心力衰竭住院风险。SGLT-2抑制剂:EMPA-REGOUTCOME研究[19]显示,在伴有心血管疾病的T2DM患者中,恩格列净可降低心力衰竭住院风险。胰岛素:胰岛素治疗不增加心力衰竭患者的死亡风险[40]。ORIGIN研究[23]显示,在有心血管高危因素的糖代谢异常患者中,与二甲双胍或SUs相比,甘精胰岛素治疗不增加心力衰竭住院风险。其他降糖药物在心力衰竭患者中应用的安全性尚待进一步评估。3.低血糖低血糖对心血管系统具有显著的不良影响,其短期风险包括诱发心律失常、心血管事件,长期风险为认知障碍和痴呆,严重低血糖甚至可导致患者猝死[4,41]。因此,对于合并ASCVD的T2DM患者,在降糖治疗过程中尤其应尽量避免出现低血糖。胰岛素和胰岛素促泌剂均可引起低血糖,与SUs相比,格列奈类药物的低血糖风险相对较低。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂以及SGLT-2抑制剂单独使用时通常不会导致低血糖。在接受降糖治疗的患者中,一旦发生低血糖,应迅速补充葡萄糖或含糖食物,以使血糖水平恢复正常,并及时调整降糖治疗方案。4.肾功能不全T2DM和ASCVD患者常合并CKD。当患者存在肾功能不全[eGFR<60ml/(min·1.73m2)]时,大多数非胰岛素降糖药物的药代动力学会发生改变。因此,对于合并CKD的患者,降糖药物的选择应基于药物的药代动力学特征和患者肾功能状态进行综合判断,以确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险,并避免诱发乳酸性酸中毒[42]。瑞格列奈和利格列汀在CKD1~5期全程均可使用,且无需调整剂量。其他非胰岛素降糖药的使用均可因肾功能不全的不同程度而受到一定的影响[42]。二甲双胍在 CKD3a期[eGFR45~59ml/(min·1.73m2)]时应减量,在CKD3b期[eGFR30~45ml/(min·1.73m2)]时证据相对有限,谨慎观察下减量使用,在CKD4期[eGFR<30ml/(min·1.73m2)]时禁用[11]。基于LEADER研究[18]和LIRA-RENAL研究[43]的数据,推荐利拉鲁肽可用于CKD1~3期,从CKD4期开始禁用。根据美国FDA批准的药品说明书,恩格列净可用于CKD1~3a期,从3b期开始不推荐使用。在CVOT中,包括肾脏不良事件在内的微血管事件通常作为研究的次要终点。在LEADER研究[18]中,24.7%的患者基线时合并CKD3期或以上,利拉鲁肽可使肾脏事件复合终点(包括新发大量蛋白尿、Scr倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡)的风险显著降低22%(犘=0.003)。在EMPA-REGOUTCOME研究[19]中,25.9%的患者基线时伴有CKD3期,恩格列净可使肾脏事件复合终点(Scr倍增、起始肾脏替代治疗或因肾病死亡)的风险显著降低46%(犘<0.001)。2016年6月,美国FDA修改坎格列净和达格列净的药物说明书,新增急性肾损伤风险的标签警示信息,建议处方这两种药物之前全面考虑增加急性肾损伤风险的各种因素,并在服药期间监测肾功能的动态变化。表4总结了T2DM合并ASCVD患者降糖药物使用应着重关注的主要安全性问题,其中包括药物的心血管效应、低血糖风险、对体重的影响、在心力衰竭或肝肾功能不全等特殊患者中应用的注意事项。表4 T2DM合并ASCVD患者降糖药物治疗应着重关注的主要安全性问题药物或类别 心血管效应 心力衰竭 肾功能不全 肝功能不全 低血糖 体重二甲双胍 获益病情不稳定或住院的心力衰竭患者禁用CKD3期减量,CKD4~5期禁用转氨酶>3倍正常值上限或重度患者禁用无 降低磺脲类除格列喹酮外,其他药物CKD3期即应减量或禁用;CKD4~5期均禁用重度患者禁用 常见 增加格列奈类瑞格列奈CKD1~5期均无需减量那格列奈CKD5期应减量慎用,米格列奈CKD3~5期减量慎用重度患者禁用 少见轻度增加α-糖苷酶抑制剂 CKD4~5期禁用 重度患者禁用 无中性或降低TZDs 中性NYHAⅡ~Ⅳ级的患者禁用CKD3~5期经验有限转氨酶>2.5倍正常值上限患者禁用无 增加DPP-4抑制剂 中性西格列汀中性利格列汀CKD1~5期均无需减量利格列汀安全沙格列汀和阿格列汀可能增加心力衰竭住院风险其他药物在eGFR<50ml/(min·1.73m2)时减量或禁用其他药物重度患者禁用无 中性GLP-1受体激动剂利司那肽中性利拉鲁肽获益其他药物未知中性艾塞那肽CKD3期减量,CKD4~5期禁用;阿必鲁肽CKD5期禁用;其他药物CKD4~5期禁用经验有限 无明显降低SGLT2抑制剂恩格列净获益恩格列净可降低心力衰竭住院风险其他药物未知 其他药物未知达格列净CKD3~5期不推荐使用;恩格列净和坎格列净CKD3a期减量,3b~5期不推荐使用恩格列净、达格列净安全重度患者禁用坎格列净无明显降低胰岛素 中性 中性 适当减量,个体化调整 安全 常见 增加有益 可能有害 有害 中性 未知/不确定DPP-4:二肽基肽酶4;GLP-1:胰升糖素样肽1;SGLT-2:钠-葡萄糖协同转运蛋白2;NYHA:纽约心脏学会;CKD:慢性肾脏病;eGFR:估算的肾小球滤过率五、结语与展望对于T2DM合并ASCVD患者,应采取综合管理策略,全面控制高血糖、高血压、血脂异常、超重或肥胖等多重心血管危险因素。在血糖管理方面,临床医师应充分考虑降糖药物的疗效与安全性之间的平衡,并且全面了解常用降糖药物的心血管安全性,这样才能熟练掌握其应用原则。随着CVOT的广泛开展,其研究结果将陆续公布。最新公布的SUSTAIN-6研究显示,新型长效GLP-1受体激动剂索马鲁肽(semaglutide,尚未被批准上市)同样也可显著降低心血管事件风险[44]。因此,有理由相信未来将会出现越来越多可为T2DM患者带来心血管保护作用的降糖药物,这将推动T2DM(特别是合并ASCVD)患者的治疗策略和理念发生巨大的变革。",
"role": "user"
},
{
"content": "随餐服用,不进餐不 用药,注射,注射,注射,紧邻餐前或餐后立即给药,紧邻餐前或餐后立即给药,餐前0~15min内或餐后立即给药,紧邻餐前或餐后立即给药,紧邻餐前或餐后立即给药,紧邻餐前或餐后立即给药,紧邻餐前或餐后立即给药,禁用,减量,禁用,减量,减量慎用,禁用,禁用,减量,禁用,减量,减量",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药方法的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》解读口J11北医学院附属医院周京国高尿酸.fit症(HUA)的流行总体呈现逐年升高的趋势,常’与高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等传统的代谢性心血管危险因素伴发,因此长期以来HUA仅仅被认为是代谢异常的一种标志。但近年来多个前瞻性大规模临床研究结果显示,HUA是心血管疾病、糖尿病的独立危险因素,也是全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素。HUA可增加糖尿病肾病的风险,是急慢性肾衰竭的强有力的预测因素。在此背景下,风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家组成的HUA相关疾病诊疗多学科共识专家组,经过充分讨论制定出《中国高尿酸血症相关疾病第3期上,该专家共识旨在推动多学科协作,指导和规范HUA柱I关疾病的临床实践。HUA的定义HUA具有两层含义,一种是理化性质上的定义,另一种是流行病学上的定义。既往HUA定义的依据是流行病学数据,即正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 u mol/L,女性>360“mol/L。而理化性质上的定义,也称为绝对HUA,正常人体血液pH值为7.35~7.45。处于微碱性,而尿酸在这样的酸碱环境下,浓度一旦超过420¨mol/L(不分男女),便会析出尿酸钠结晶而沉积在关节腔和其他组织中,继而引起痛风性关节炎和/或其他相关组织损伤。因此,本共识将血尿酸水平>420“mol/L定义为HUA.更具有临床意义。HUA的流行病学特征血尿酸水平受年龄、性别、种 目前我国HUA呈现高流行、年轻族、遗传、饮食习惯、药物、环境等 化、男性高于女性、沿海高于内陆多种因素影响,我国目前尚缺乏全 的流行趋势,原因可能与人群饮食国范围的HUA流行病学调查资,40 结构、平均寿命的延长和医疗保健来自不同时间、地区的资料显示,水平的不断提高有关。HUA及痛风的诊断共识明确提出,正常饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平>420 p.,mol/L即可诊断为HUA。同时指出,年龄<25岁、具雨痛风家族史的HUA患者需排查遗传}生嘌呤代谢异常疾病。关于痛风的诊断既往多采用1977年美国风湿病学会(ACIK)痛风分类标准。近年来,关节B超检查和双能CT检查逐渐普及,共识建议采用2015年ACR/欧汾I抗风湿病联盟(EULAlK)提出的ACR/EULAR痛风分类标准,新标准不仅可用于痛风急|生发作期的诊断分类,同时也可应用于间歇期痛风患者的分类,能够真正有效地将痛风从其他疾病中区分出来,从而更好地进行1笛床研究和药物i觫试验。新的标准将影像学诊断纳入评分体系中,体现了对新的影像技术的肯定,但由于关节超声检查易受操作者技术水平影响,超声及双能CT的迅速推广也给痛风的诊断带来新的挑战。因此,规范、可靠的影像学诊断十分必要。IIUA的危害性尿酸来源部分由人体饮食 下,体内尿酸产生和排泄保持动摄入,部分由体内分解代谢的 态平衡,凡导致尿酸生成过多嘌呤化合物在肝脏中产生,三分 和/或排泄减少的因素均可导致之二通过肾脏排泄,其余由消化HUA。道、皮肤汗腺等排泄。正常情况HUA的危害性越来越受到重视。当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位,趋化中性粒细胞和巨噬细胞;细胞与晶体相互作用后释放致炎因子、金属蛋白酶9、水解酶等,导致关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤,故普遍认为HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢『生肾病等)的独立危险因素。共识明确指出,HUA是痛风发生的最重要生化基础和最直接的病因,痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则。HUA和痛风的多学科联合诊治本共识特别强调在HUA以及痛风患者治疗过程中必须做到多学科联合治疗。(1)应关注高危人群:高龄男性、肥胖、一级亲属中有痛风史者、患有心血管疾病、肾脏疾病人群,应定期监测血清血尿酸(SUA)浓度。同时尽量避免各种危险因素:饮食因素;其他疾病治疗过程中的药物因素如小剂量阿司匹林、利尿剂、环孢素A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可抑制尿酸在肾小管的排泄导致HUA。同时在高危人群中强调非药物治疗,包括正确生活方式指导。共识指出,健康饮食、戒烟限酒、坚持运动和控制体质量、大量饮水、适当碱化尿液等生活方式改变可预防HUA,这些需要专科医师、体检中心、营养师、慢病管理团队等多学科联合进行。(2)确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症,及时制定多学科联合治疗方案:肾病患者须避免使用损害肾脏药物并定期监测肾功能;肾石症患者须碱化尿液,必要时给降尿酸治疗的起点和目标值共识在总结国内外痛风治疗指南和大量痛风及HUA治疗临床研究的基础上,对降尿酸药物治疗的指征、SUA控制的目标以及药物的选择给出了清晰的建议,并强调了痛风治疗的长期性和SUA定期复查的重要性。HUA的治疗应根据不同的危险因素进行分层管理。共识根据痛风是否发作、危险因素、SUA浓度等分为三种情况:第一种情况是当有痛风发作且发作频繁时(≥2次)或者痛风眭关节炎只发作1次,但合并有其他相关危险因素(年龄<40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害≥G2期、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、卒中、冠心病、,已、力衰竭)中的—项,不论尿酸水平如何,都需要进行降尿酸治疗'尿酸控制目标值应<360 I.zmol/L,如果出现痛风石、慢性痛风『生关节炎、痛风性关节炎发作频繁,患者尿酸控制目标值应<300 mol/14第二种情况是痛风}生关节炎只发作1次,或者没有急性发作但合并有其他相关危险因素(尿酸}生肾结石或肾功能损害≥G2期、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中、冠心病、肥胖、心力衰竭),当尿酸浓度超过480 t-,l,mol/L,应启动降尿酸治疗’尿酸控制目标值同第一种情况;第三种情况是如果没有危险因素,也没有痛风发作,但尿酸>540It.mol/L,也建议启动降尿酸治疗'Emaih cma—[email protected]予溶石或手术治疗;合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗,尽量选择有利于尿酸排泄的药物,如对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者,优先考虑阿托伐他汀;对于高甘油三酯血症合并HUA的患者,f尤先选用非诺贝特;高血压合并H¨A患半降F药物化:童氯沙坦、二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。尿酸控制目标值应<420 I.zmol/L。共识指出,这三种情况都不应将血尿酸降至180 t.zmol/L以下。共识指出对HUA和痛风患者,在尿酸测定之后,必须要针对患者的具体情况进行评估,不同的尿酸水平在不同的人群对器官的损害水平是不同的。在治疗上遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则,逐步调整剂量以避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。共识指出应该根据患者SUA水平的不同和是否合并心血管危险因素或心血管及代谢性疾病的状态给予积极的分层治疗:在今后的临床实践中灵活应用,可有效预防和降低HUA对机体各脏器的危害。降尿酸药物的选择共识分别对目前临床上使用的 剂量以及在肾功能不全患者中的使 风险明显高于白种人。共识还对近两类降尿酸药物:抑制尿酸合成的 用情况。特别提到使用过程中需注 年来国外上市的尿酸酶以及降尿酸药物和促进尿酸排泄的药物进行了意药物不良反应,强调亚裔^群使药物的联合使用等做了简要述评,详细的介绍,包括起始剂量、最大 用别嘌呤醇时发生严重超敏反应的 给出适用情况及可能的不良反应。HUA在中国呈现高流行、年轻化趋势,同时HUAG是多种心血管事件危险因素及相关疾病的独立危险因素,本共识是我国首个HuA相关疾病的多学科专家共识,强调从系统医学角度全面认识该疾病,结合中国国情和国内诊疗实践特点,多学科协作、内外兼治,连续、全程、系统地管控HUA,7c_其相关疾病,对HUA的诊断标准、药物选择、控制目标及预防的核心策略均给予明确阐述,对中国HuA的规范化管理具有积极的推动意义。",
"role": "user"
},
{
"content": "物化",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药方法的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "降糖药物的中国指南/共识(上)画文:徐赫男近年来,出现了很多新型降糖药物,这对于医生和患者来说都是“幸福的烦恼”,因为面对各种降糖药,不知道该选哪种才好,对于药物的具体使用也不十分清楚。特别是糖尿病分级诊疗推行后,基层的医生和患者都担心用不好这些药物。庆幸的是,近几年国内的一些专业组织针对各类降糖药物发布了一系列的指南或共识,为药物的临床应用提供了规范。我们也希望这些组织今后能够针对基层的实际情况来给出更“接地气”的指南或规范,毕竟现有鼹.糍唐臻共识都爨拳零院的专翱斟定的?㈣-臻%^’弛群-嗍州糟⋯⋯⋯⋯””⋯‘-’‘Ⅲ㈣⋯o,’粤”⋯.-’⋯⋯⋯⋯“”⋯’”钟\"”’”⋯⋯“⋯⋯⋯”⋯]]降糖药物大多基于纠正导致血糖升高的两个主要病理生理改变,即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用机制的不同,降糖药可分为:促进胰岛素分泌为主要作用的药物,包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶一4(DPP一4)抑制剂、胰高血糖素样肽一1(GLP一1)受体激动剂或胰岛素替代药物(即外源性胰岛素制剂);通过其他机制降低血糖的药物,包括双胍类、噻唑烷--i§N类、o(一糖苷酶抑制剂、钠一葡萄糖共转运蛋白2(SGLT一2)抑制剂。下面我们将逐类盘点近几年发布的相关指南或共识,如存在更新版,则仅讨论最新版本。二甲双胍(资料来源: 《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》)二甲双胍是一个在临床上已经应用了60年的老药,曾几经沉浮,目前国内外主要糖尿病指南均认可其核心地位,建议无论超重还是体重正常的2型糖尿病患者,除非存在禁忌证或无法耐受,否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗,且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍。作用机制二甲双胍改善高血糖的主要机制包括:(1)作用于肝脏。抑制糖异生,减少肝糖输出,i(2)作用于外周组织(肌肉、脂肪),改善肌肉糖原合成,降低游离脂肪酸,提高胰岛素敏感性,增加对葡萄糖的摄取和利用;(3)作用于肠道,抑制肠壁细胞摄取葡萄糖,提高胰高血糖素样肽一1(GLP一1)水平。近年来研究者们更是发现二甲双胍可能具有改善肠道菌群、抗癌、抗衰老等更多“神奇”的作用。国内的多位内分泌、药学专家于2014年发布了第一版《二甲双胍临床应用专家共识》,基于这两年涌现的新证据,该共识于2016年进行了更新,从使用时机、剂量与疗效、安全性、特殊人群的使用以及降糖外作用等多个方面给出了指导建议。适用人群应该说,二甲双胍是真正的糖尿病全程治疗药热点话题IHot Topic物,从糖尿病预防到糖尿病前期再到糖尿病的各个阶段。(1)2型糖尿病的一线首选和全程用药:在横向对比中,最佳有效剂量(2000毫克/天)二甲双胍治疗的降糖疗效要强于其他口服降糖药;在纵向对比中,与以其他口服降糖药物作为一线药物治疗的患者相比,以二甲双胍作为一线治疗的患者加用第二种口服降糖药或需要联合胰岛素治疗的时间最晚,以后需调整治疗方案的可能性也最低。二甲双胍减轻体重的这个“副作用”令其成为联合治疗中的“百搭药”。此外,二甲双胍还具有心血管保护作用,安全性和耐受性也很好,价格还不算贵。有这么多好处,也难怪该共识给出这样的建议,而且是最高级别的推荐——如无禁忌证,二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中。记得在2007年版的《中国2型糖尿病防治指南》中还仅建议超重或肥胖的2型糖尿病患者将二甲双胍作为一线药物,此后的研究证据显示二甲双胍在正常体重/超重/月巴胖的2型糖尿病患者中的疗效相当,体重并不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素,所以早在2010年版的《中国2型糖尿病防治指南》中就已经开始给出与该共识类似的建议。(2)2型糖尿病预防用药:二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物,能有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险,且具有良好的耐受性和长期有效性。不过在我国,n预防糖尿病还不是二甲双胍的适应证,所以该共识也无法给出明确建议。但是,共识中提到,基于各国的大型研究结果,国际糖尿病联盟(IDF)201 2年全球2型糖尿病指南推荐,预防糖尿病最好起始生活方式干预;对于空腹血糖受损(IFG)、年龄<60岁的肥胖人群,可给予二甲双胍干预;并建议糖尿病前期人群应起始生活方式干预,对生活方式不能有效控制血糖的患者,给予二甲双胍可有效预防糖尿病(属于超药品说明书用药——本刊注),接受二甲双胍干预的患者应限于有预防糖尿病意愿、有很好的治疗依从性并有条件按口蓄婢骥照医嘱定期接受糖代谢评估的糖尿病前期个体。临床用法(1)剂型选择:目前,国内单一成分的二甲双胍制剂包括普通片(250毫克/片、500毫克/片或850毫克/片)、缓释片或胶囊(500毫克/片或500毫克,胶囊)、肠溶片或胶囊(250毫克/片或250毫克/胶囊)等;复方制剂则包括二甲双胍与磺脲类、吡格列酮或DPP一4抑制剂组成的复方制剂。该共识指出:①各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同,普通片剂在胃内崩解释放,肠溶片从胃排空到肠道后崩解释放,缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放,肠溶胶囊在肠道内溶出、释放;②普通片剂在胃内的溶出速度较快,肠溶片和肠溶胶囊次之,缓释片再次之,因而每种制剂给药后血药浓度峰值、达峰时间、半衰期等参数存在一定差异,多剂量给药后的达稳时间也不一致;③缓释片/胶囊和肠溶片”撼囊相对于普通片剂而言,可减少给药后的胃肠道反应,提高患者的用药依从性;④合格的药物制剂,在相同的给药剂量下,各种剂型问应具有生物等效性;⑤不同剂型的临床疗效是否一致,尚需更多的临床研究证实。(2)使用方法:①用量临床研究显示,在500~2000毫克/天的剂量范围内,二甲双胍的降糖效果随剂量增加而增加,而当每日用量达到1000毫克后,胃肠道反应并未随剂量增加而加重。该共识推荐,二甲双胍起效的最小剂量为500毫克/天,成人可用的最大剂量为2550毫克/天,最佳有效剂量为2000毫克/天。大家看看是不是自己的二甲双胍用量远没有达到这个标准。②调量 剂量调整遵循“小剂量起始,逐渐加量”的原则,开始时每日用量不超过1000毫克,1~2周后加量至最大有效剂量2000毫克/天或最大耐受剂量。考虑药物的临床疗效及患者±从性,可采用简化的剂量方案,建议起始500毫克,2次/天,如无明显胃肠道不良反应,随后可逐步增加至1000。2次/天。③服法可在进餐时或餐后立即服用,缓释剂型1次/天,晚餐时或餐后立即服用。根据患者状况,当每日用量达到1500毫克后,可分为2~3次服用。(3)联合用药:将该共识的这部分内容概括为一句话就是,二甲双胍可以和临床上现有的各种降糖药联用,而且还能减轻某些降糖药的副作用(o(一糖苷酶抑制剂除外,两者联用有可能增加胃肠不适),实现扬长避短的效果。(4)特殊情况:①尽管二甲双胍说明书上的禁忌一栏中列出了需要药物治疗的充血性心力衰竭,但研究显示,二甲双胍本身并不会导致心衰,也不会对心衰患者造成不良影响,相反,甚至可能降低糖尿病患者心衰和死亡风险,提高伴心衰的糖尿病患者的存活率。所以,美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病指南指出,如肾功能正常,二甲双胍可用于病情稳定的充血性心衰患者;欧洲版二甲双胍说明书中更是删除了慢性心衰的禁忌证。②年龄同样不是二甲双胍的使用禁忌,而是要根据患者的肾功能情况而定,由于随着年龄增长,肾功能会逐渐下降,高龄患者使用二甲双胍时需定期监测肾功能。③二甲双胍可用于10岁及以上的2型糖尿病儿童青少年,且最高剂量不超过2000毫克/天,目前暂不推荐用于10岁以下的患儿。④虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠糖尿病患者,但由于目前国内证据缺乏,我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。⑤尽管二甲双胍不经肝脏代谢,无肝脏毒性,但建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍,血清转氨酶轻度升高者使用时应密切监测肝功能。⑥二甲双胍本身不会对肾功能有影响,随着教育普及,公众对二甲双胍伤肾的错误认识已经得到较普遍的纠正,近年来国内外的各大指南都将二甲双胍的使用范围放宽至轻中度肾功能不全患者,但中度肾功能不全患者应减少用量并停用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。⑦肾功能正常者在造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72/Jqt,-j-,复查肾功能正常后可继续用药;而肾功能异常者在使用造影剂及全身麻醉术前48/J、时应暂停二甲双胍,之后还需停药48~721J\\B,-j\",复查肾功能正常后可继续用药。(5)药物相互作用:①氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等药物会影响肾功能或二甲双胍分布,因此建议密切监测血糖并调整二甲双胍和/或其他药物的剂量。②同B,-JN用噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂和异烟肼等可引起血糖升高的药物时,也应密切监测血糖,这些药物停用后,则要密切注意低血糖。③二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向。④树脂类药物,如苏合香、血竭、乳香等中药与二甲双胍合用会减少其吸收。磺脲类药物(资料来源: 《磺脲类药物临床应用专家共识(201 6年版)》)磺脲类药物正式用于糖尿病临床治疗也已经快60年了,目前仍是糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物之一,并且在国内外2型糖尿病指南中占据着非常重要的治疗地位。基于循证医学证据的进展,2004年版《磺脲类药物临床应用专家共识》在201 6年得到更新。作用机制磺脲类药物改善高血糖的机制包括:①刺激胰岛p细胞分泌胰岛素,其中格列美脲可能具有葡萄糖±赖性的促胰岛素分泌作用。②部分胰岛素增敏作用。试验表明,磺脲类药物可使外周葡萄糖利用率平均增加近三分之一(29%)。适用人群尽管新型降糖药物不断出现,磺脲类药物以其临床应用经验丰富、疗效确切和价格低廉,无论是在国内还是国外,仍然被广泛应用,国内外的多个2型糖尿病指南也将其推荐为一线备选或二线降糖用药。(1)一线备选:尽管二甲双胍被作为一线用药,但当患者无法耐受二甲双胍治疗或是存在禁忌证时,可考虑将磺脲类药物作为一线用药。该共识还指出,对于新诊断的糖化血红蛋白>7.5%的2型糖尿病患者,可选择作用机制互补的两种降糖药物联合应热点话题IHot Topic用,结合中国国情和患者特点,磺脲类药物联合二甲双胍是推荐的联合治疗方案之一。(2)二线用药:当二甲双胍最佳有效剂量单药治疗仍无法控糖达标时,需增加其他类型降糖药,磺脲类药物是备选之一。需要指出的是,尽管磺脲类药物可引起患者体重增加,但超重或肥胖并不是其治疗的禁忌证。相比于传统磺脲类药物(如氯磺丙脲、格列本脲),新型磺脲类药物(如格列美脲)和剂型(如格列齐特缓释片)对患者体重影响较小,而且通过与二甲双胍、阿卡波糖、SGLT一2抑制剂等具有减轻体重作用的药物联用,能够减少磺脲类药物的体重增加风险。临床用法(1)药物选择:从磺脲类药物的降糖机制不难看出,患者需要有一定的胰岛功能才能起效,所以糖尿病病程较短且能够坚持饮食和运动干预的患者使用磺脲类药物的疗效会更好。早期磺脲类药物甲苯磺丁脲和氯磺丙脲已基本退出临床,目前临床常用的磺脲类药物包括格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲等。格列喹酮、格列吡嗪普通剂型属于短效制剂,作用时间较短,适用于餐后血糖升高为主的患者;格列美脲、格列吡嗪控释剂、格列齐特、格列齐特缓释片、格列本脲为中、长效制剂,作用时间较长,适用于以空腹血糖升高为主的患者或空腹、餐后血糖均高的患者。(2)使用方法:磺脲类药物的降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性,且患者初始糖化血红蛋白水平越高,治疗后的降幅越大。由于低血糖是磺脲类药物最常见的不良反应,所以宜从JJ,齐U量开始,根据血糖监测结果逐渐调整用量,一般每1~2周调整一次。任何一种磺脲类药物的每日用量都不应超过其最大剂量。常用磺脲类药物的用法见表1。(3)联合用药:尽管磺脲类药物理论上可以和各种降糖药联用以获得更好的降糖效果,但正如之前提到的,考虑到磺脲类药物的低血糖和增重副作用,它更适合与二甲双胍、0c一糖苷酶抑制剂等低血糖风险低且具有减重作用的药物联用。需要特别指出的口糍是,尽管通常不推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗,但胰岛细胞尚有部分分泌功能的2型糖尿病患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗,不过应特别注意饮食和运动量,以及体重增加和低血糖。(4)特殊情况:①目前所有磺脲类药物说明书均将重度肝功能不全列为禁忌证。丙氨酸氨基转移酶(ALT)>8~1 0倍参考值上限或ALT>3倍参考值上限且血清总胆红素(TBI L)>2倍参考值上限提示重度肝损害,应禁用磺脲类药物。②肾功能不全者禁用格列本脲,格列吡嗪、格列齐特、格列美脲可用于轻度肾功能不全患者,格列喹酮则可用于轻、中度1肾功能不全患者。医生需要根据肾功能情况来确定如何调整治疗,见表2。⑧老年患者应重点考虑药物的低血糖风险,若既往有严重低血糖史、预期生存期较短或合并其他严重疾病,宜选择降糖作用较温和、作用时间较短、低血糖风险小的磺脲类药物,避免使用格列本脲。无论选择何种磺脲类药物,都应从最小剂量开始,严密监测血糖变化,根据血糖逐步调整至合适剂量,将低血糖发生风险降至最小。④目前,所有磺脲类药物均未被中国食品药品监督管理局(CFDA)批准用于妊娠、儿童和青少年患者。言S表1常用磺脲类药物的用法格列喹酮格列吡嗪格列美脲2~31~32~3格列吡嗪控释片 善蓑茎天格列齐特 1 1~14格列齐特缓释片 6~201.52~45~8——2012~20格列本脲 1~4 1015~120 902_5~251~825—2080—32030~1201 25~15152~410160607.5日剂量30毫克以内者可于早餐前一次服用。大于此剂量者可γ情分为早、晚或早、中、晚分次服用三餐前30分钟服用每日1次,顿服,建议早餐前服用早餐前30分钟服用每日1~2次,早晚餐前30分钟服用每日1次,早餐Ij,tN用早餐前1次,或早餐及午餐前各1次,或三餐前各1次表2磺脲类药物在T2DM合并肾功能不全患者中的使用推荐格列本脲 eGFR≥60,可以使用;eGFR<60,禁用格歹iJut:l:嗪 eGFR≥60,可以使用;eGFR 30—59,减量;eGFR<30,禁用格列美脲 eGFR≥60,无需调整剂量;eGFR 45~59,减量;eGFR<45,禁用格列齐特 eGFR≥60,可以使用;eGFR 45~59,减量;eGFR30~44,证据有限,谨慎使用;eGFR<30,禁用 、格列喹酮 eGFR≥30,可以使用;eGFR 15~29,证据有限,谨慎使用;eGFR<15,禁用,eGFR.I:估算肾小球滤过率说明:因格列奈类药物的适用人群和临床用法与磺脲类药物基本类似,在此不再专门介绍。",
"role": "user"
},
{
"content": "联合治疗,联合,联合治疗,联合治疗,进餐时或餐后立即服 用,晚餐时或餐后立即服用,联合用药,联合用药,早餐前一次,为早、晚,早、中、晚,三餐前30分钟,早餐前服用,早餐前30分钟服用,早晚餐前30分钟服用,早餐前,早餐及午餐前,三餐前",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药方法的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "围术期血糖管理专家共识(快捷版)中华医学会麻醉学分会血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面,手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子,促使血糖增高[1]。另一方面,合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外,围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是,长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率,增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率,延长住院时间,影响远期预后[1’2]。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分,应当得到重视。据此,中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》,本文是在此基础上进一步修订的2015年快捷版本。围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主,可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类(stress-induced hyperglycemia)。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高,合并糖尿病的外科手术患者也日趋增多,其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道,择期手术中10%以上的患者合并隐匿性糖尿病[1]。与普通人群相比,合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著,围术期死亡率和并发症发生率更高,应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强,或合并感染、败血症等并发症,可能为危重患者。合理的血糖控制目标大量循证医学证据表明,血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症,但控制过于严格(如降至“正常”范围)则增加低血糖风险,对降低总死亡率并无益处[1~3]。尽管目前的结论主要来源于对ICU重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究,对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据,但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识[1,43。围术期血糖管理的要点 围术期血糖管理的要点在于控制高血糖,同时避免发生低血糖,维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据.专家共识.患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估,制定个体化的管理方案。血糖术前评估与术前准备术前评估1.糖化血红蛋白HBA1C c反映采血前三个月的平均血糖水平,可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI>,25蚝/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者,推荐术前筛查HBA1C c;HbAlc≥6.5%即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者,HBA1C c≤7%提示血糖控制满意,围术期风险较低;HBA1C c>8.5%者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者HBA1C c正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HBA1C c测量的准确性[I“]。2.对合并糖尿病的患者,术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况,特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病,且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊,应引起警惕。3.手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强,血糖增高越明显。与区域麻醉比较,全身麻醉特别是吸人性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著,但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉[1]。术前准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素,并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。1.糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少24小时;二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险,肾功能不全者术前停用24~48小时[1“]。停药期间监测血糖,使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过3天的患者可在人院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖,术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药[5·63。2.人院前长期胰岛素治疗者,方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者,手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者,手术当日可保留中长效胰岛素,剂量不变或减少1/3~1/2,停用餐前短效胰岛素[5’6]。3.术前控制餐前血糖≤140 mg/dl(7.8 retool/L),餐后血糖≤180 mg/dl(10.0 retool/L)。手术风险越高,术前血糖控制达标的重要性越强。另一方面,术前血糖长期显著增高者,围术期血糖不宜下降过陕。因此,应当综合评估风险,合理选择手术时机,可适当放宽术前血糖目标上限至空腹≤180 mg/cU(10retool/L),随机或餐后2小时≤216 mg/dl(12 mmol/L)E⋯。4.避免术前不必要的长时间禁食,糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测,必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激,手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。围术期血糖监测和控制目标围术期血糖测量方法床旁快速血糖仪测量指血(毛细血管血)血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高,应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下,指血血糖准确性下降,应使用动脉血气监测血糖。生理情况下,动脉血糖较毛细血管血糖高0.3 retool/L[“。围术期血糖监测频率正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖[4]。术中血糖波动风险高,低血糖表现难以发现,应1~2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者,每0.5~1小时监测一次。体外循环手术中,降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9 mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正[1’2’“。病情稳定的门诊手术患者,如手术时间≤2小时,在人院后和离院前分别监测一次血糖[5矗]。围术期血糖控制目标1.推荐围术期血糖控制在140 mg/dl(7.8 mmol/L)~180 mg/dl(10.0 mmol/L),不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖≤140 mg/dl(7.8 mmol/L),餐后血糖≤180 mg/dl(10.0 mmol/L)。2.术后ICU住院时间≥3 d的危重患者,推荐血糖目标值≤150 mg/dl(8.4 mmol/L)L8J。3.根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能,建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高,血糖目标降低至108 mg/dl(6.0 mmol/L)~144 mg/dl(8.0 mmol/L)有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差,血糖目标值可适当放宽至≤214 mg/dl(12.0 retool/L)口’7]。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者,血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过250 mg/dl(13.9 retool/L)。血糖管理实施方案高血糖1.糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者,建议液体中按糖(g):胰岛素(u)一3~4:1的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷,选用糖尿病专用型制剂,适当降低糖与脂肪的比例,缓慢输注,通过降低糖类总量、减慢吸收速度,降低血糖峰值,减少血糖波动。2.尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶一L,PE吐,可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。3.血糖>180 mg/dl(10.0 retool/L)开始胰岛素治疗[1’2]。静脉给胰岛素起效快,方便滴定剂量,术中和术后ICU期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动,糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素,如血糖仍高,则予持续泵注。通常使用短效胰岛素加入生理盐水,浓度l U/ml配泵,参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量,密切监测,根据血糖升降适当调整泵速,注意个体化给药,避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者,常用于术前术后过渡;注意避免短时问内反复给药造成降糖药效叠加。4.严重高血糖可能造成渗透性利尿,引起高渗性脱水和低钾血症,应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高,一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中,为了减少酮体合成和酸中毒风险,在血糖<250 mg/dl(13.9 retool/L)的前提下,静脉泵注胰岛素的同时可泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体,根据测得的血糖水平调节泵速。胰岛素+糖双泵同时输注有利于减少血糖波动,但可能促使钾向细胞内转移,进一步加重低钾血症。因此,持续静脉泵注胰岛素时应注意监测血钾,可预防性补钾[9]。低血糖1.低血糖的危害超过高血糖。血糖≤50 mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍,长时间≤40 mg/dl(2.2retool/L)的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。2.低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受100 mg/dl(5.6 mmol/L)以下的血糖水平。需要警惕的是,全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖,不易及时发现。3.静脉输注胰岛素的患者血糖≤100 mg/dl(5.6retool/L)应重新评估,调整泵速。血糖≤70 mg/dl(3.9retool/L)立即停用胰岛素,开始升血糖处理[1’1⋯。可进食的清醒患者立即口服10~259快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料),不能口服的静脉推注50%葡萄糖20~50 rnl,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖≥100 mg/dl(5.6 retool/L)。仔细筛查引起低血糖的可能原因。血糖术后管理术后早期管理1.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注,是血糖波动的高危时期,也是血糖管理的重要时期。2.术中持续静脉泵注胰岛素者,建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,胰岛素应静脉泵注。3.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有2小时左右的重叠,便于平稳过渡[1“]。积极预防术后恶心呕吐,尽早恢复正常饮食,根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。出院前准备1.长期胰岛素治疗的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2.饮食正常规律、器官功能稳定后,如无禁忌证,可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用,并且不早于术后48小时[4|。3.对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者,应进行出院前宣教,安排内分泌科随诊。4.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后[5’6]。小 结围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨,围术期血糖目标值定为140 mg/dl(7.8 rnmol/L)~180 mg/dl(10.0 mmol/L)兼顾了血糖管理的有效性和安全性,较为合理。血糖>180 mg/dl(10.0 mmol/L)即可启动胰岛素治疗,短效胰岛素持续静脉泵注便于及时调整剂量,减少血糖波动,是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖,个体化管理,方可实现围术期平稳过渡。医学科学院北京协和医院麻醉科)、郭向阳(北京大学第三医院麻醉科)、郭政(山西医科大学)、王国林(天津医科大学总医院麻醉科)、王国年(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科)、马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)、徐世元(南方医科大学附属珠江医院麻醉科)、郑宏(新疆医科大学第一附属医院麻醉科)●",
"role": "user"
},
{
"content": "皮下注射,皮下注射,持续静脉泵注,3~4:1,缓慢输 注,静脉给胰岛素,静脉给药,持续静脉泵注胰岛素,持续静脉泵注,单次或间断静脉推注,持续泵注,皮下注射,静脉泵注,泵注,双泵,输注,持续静 脉泵注,3.静脉输注,口服,静脉推注,持 续静脉点滴,持续静脉泵注,泵注,静脉泵注,皮下注射,静 脉泵速,皮下注射,静脉泵注,皮下注射,持续静脉泵注",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药方法的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识前 言糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重要的慢性非传染性疾病之一[1’2],但糖尿病控制状况在我国并不容乐观,甚至按纵向比较,血糖控制情况亦无显著改善[3,41。201 1年公布现状调查显示口服药联合胰岛素治疗的患者中85%HBA1C ,控制未达标(≥7.o%)∞J,糖尿病相关治疗费用中约80%用于糖尿病并发症的治疗‘6|。众所周知.2型糖尿病患者胰岛13细胞功能随病程进展逐渐恶化[7]。由此推论,随病程进展,为取得血糖最佳控制。大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗[8]。然而,由于社会、经济和心理因素,胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此.规范胰岛素治疗对于改善糖尿病管理、提高广大医护人员的临床实践水平具有重要意义。目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中,人胰岛素具有免疫原性低、表1 已上市胰岛素种类及其特点胰岛素种类 商品名 起效时间 达峰时间 持续时间 特点速效谷赖胰岛素Insulin Glulisine赖脯胰岛素Insulin Lispro门冬胰岛素Insulin Aspart短效常规人胰岛素Rl中效低精蛋白锌人胰岛素NPH长效地特胰岛素Insulin detemir甘精胰岛素Insulin ghrgine预混75%NPL.25%IAspm50%NPL.50%Lispm70%NPA.30%Aspart70%NPH.30%RI50%NPH.50%RIApidra优泌乐诺和锐优泌林R 30~60min诺和灵R甘舒霖R重和林R30——90min 3—-5 h30~120min 3.5~4.75 h30—90min 3~5 h优泌林N 2—4 h 4~10 h 10~16 h诺和灵N重和林N诺和平来得时优泌乐25优泌乐50诺和锐30优泌林70/30诺和灵30R重和林M30诺和灵50R3~8 h2~4 h5~15min5一15min5~15 min30~60min双峰双峰双峰双峰20~24 h30~60min 双峰 10~16 h餐前0~15min或餐后15min内注射;有效控制餐后血糖;餐后2~5 h及夜间低血糖发生率低餐前30~45min注射;与生理状态比较。起效慢、效果差,持续时间长、延后的低血糖作为基础胰岛素,平台时间短,吸收曲线变异大.低血糖风险高T2DM每日注射1次,T1DM每日可注射2次:吸收曲线重复性好餐前15 min或餐后即刻注射每日注射2次即可覆盖餐后血糖;灵活性低于基础一追加方案注:T2DM:2型糖尿病;T1DM:1型糖尿病海市内分泌代谢病研究所表2各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐学术组织 指南/共识 胰岛素起始时机 起始胰岛素方案ADA[11] Standards ofMedical CareinDiabetes—-20llADA/EASD[12]ADA/EASDI13AACE/ACE[15IDF[16]IDF西太平洋区[”IDF欧洲区[18]NICE[19Management of Hyperglycemia in Type 2Diabetes:A Consensus Algorithm for theInitiation and Adjustment ofTherapy(2006)Medical Management of Hyperglyeemia in Type2 Diabetes:A Consensus Algorithm for theInitiation andAdjustment ofTherapy(2008)Consensus on Type 2 Diabetes:An Algorithmfor Clyeemic Control(2009)Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005)Type 2 Diabetes Practical Targets andTreatments(2005)A Desktop Guide to 1\"ype 2 Diabetes Mellitus(1999)Type 2 diabetes:National clinical guideline formanagement in primary and secondary care(update)(2008)中国台湾地区糖尿糖尿病临床照护指引(2008)病学会[20]CDSTM] 中国2型糖尿病防治指南(2010)在LSM和二甲双胍基础上HBA1C ,≥7.O%:新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上.血糖仍不达标时(HBA1C r/>7.0%)在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上,血糖仍不达标时(HBA1C c/>7.0%)新诊断的2型糖尿病患者HBA1C 。≥9.O%、有明显糖尿病症状;或使用其他药物不能达标(HBA1C ,>16.5%)最大剂量口服降糖药HBA1C c>7.5%最大剂量口服降糖药HBA1C c>6.5%;明显体重下降:不确定糖尿病诊断分型最大剂量口服降糖药HBA1C c>7.5%;基础胰岛素,2~3个月后HBA1C c≥7.O%加用餐时胰岛素基础胰岛素,2~3个月后HBA1C c/>7.0%加用餐时胰岛素基础胰岛素、预混胰岛素、基础一餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗基础胰岛素或预混胰岛素或I~ID]基础胰岛素NPH 1天1次/l天2次或预混胰岛素二甲双胍和磺脲类药物治疗,HBA1C c≥NPH7.5%新诊断HBA1C cI>9.0%;口服药治疗不达标(HBA1C c>7.0%)较大剂量多种El服药物联合治疗后HBA1C c仍大于7.O%时;无明显诱因的体重下降:血糖较高的初发T2DM基础胰岛素,不达标改为预混胰岛素或基础.餐时胰岛素方案基础胰岛素或预混胰岛素。不达标改为基础一餐时胰岛素或l天3次预混胰岛素类似物注:ADA:美国糖尿病学会;EASD:欧洲糖尿病研究协会;AACE:美国临床内分泌医师协会;ACE:美国内分泌学院;IDF:国际糖尿病联盟;NICE英国国家健康与lI缶床优化研究所:CDS:中华医学会糖尿病学分会;T2DM:2型糖尿病;MDI:每日多次皮下注射胰岛素;LSM:生活方式干预长期使用安全可靠、效价比高等优点,在I临床中应用最为广泛,在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性,可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物。因起效和持续时间不同,胰岛素类似物有其各自的特点,但其使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同(表1)。一、合理选择胰岛素治疗时机对于2型糖尿病患者而言,尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛13细胞的负荷,尽快纠正高血糖状态,迅速解除高糖毒性,改善胰岛素抵抗,保护甚至逆转残存B细胞功能[9'10]。对于胰岛素起始治疗的时机,不同学术组织的推荐有所不同(表2)‘II-Z1]。多项研究表明,亚裔不仅胰岛13细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低,糖脂毒性及氧化应激等对13细胞毒害作用亦更为显著[22。25]。因此,中国2型糖尿病患者应适时启动胰岛素治疗[26’27]。本共识建议.对于2型糖尿病患者。以下情况应给予胰岛素治疗:(1)急性并发症或严重慢性并发症;(2)应激情况(感染、外伤、手术等);(3)严重合并症,肝肾功能不全;(4)妊娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗。亦可给予口服药和胰岛素联合应用:(1)新诊断2型糖尿病患者,HBA1C ,I>9.O%且糖尿病症状明显[15,28 3;(2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上El服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HBA1C 。≥7.0%)的患者[2¨;(3)病程中出现无明显诱因的体重下降者。二、初始胰岛素治疗方案的制定临床医师在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时,除考虑病理生理因素外,还必须考虑社会经济因素,并统筹考虑安全性、可行性和科学性,制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时,在治疗过程中。应及时进行临床评价,进行适当调整。1.制定个体化的治疗目标:(1)长期血糖控制目标:一般而言,以反映最近2~3个月血糖控制情况的HBA1C ,为主要目标,兼顾空腹和餐后血糖达标(具体可表3中国成人2型糖尿病HBA1C 。目标值建议HBA1C c水平 适用人群<6.0%<6.5%<7.0%≤7.5%<8.0%<9.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病.降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应;勿需降糖药物干预者;糖尿病合并妊娠:妊娠期新发现的糖尿病<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病:糖尿病计划妊娠<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗:≥65岁,无低血糖风险,脏器功能良好,预期生存期>15年;胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危>/65岁.预期生存期5~15年t>65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年;低血糖高危人群;执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等:医疗等条件太差注:达标的前提是安全可行;HBA1C 。较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱表4主要胰岛素治疗方案的特点2种或以上口服降糖药失效的T2蹦患者 ¨新诊断HBA1C c≥蹦或合并严重并发症的T2雠患者、,二><二基础胰岛素每日1次睡前注射或预混胰岛 刊禚辫昙燃辫籁日1妣躺张胰素每日1次晚餐前注射1、J△仞、Hb^16不达标, 、 , '胰岛素强化治疗(基础一餐时胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注)若空腹血糖不达标,需要增加2~4个单位;若出现低血糖,需要减少2~4个单位;(3)胰岛素剂量调整频率:门诊患者每3~5 d调整1次;住院患者每2~3 d调整1次;T2DM:2型糖尿病图1 2型糖尿病患者胰岛素临床使用路径图参照《中国成人2型糖尿病Hbh,。控制目标的专家共识》泅],表3)。(2)短期血糖控制目标:一般住院患者.降糖治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8~10 mmol/L(140~180 mg/d1)为宜。2.各种治疗方案的特点:目前临床中常见的胰岛素治疗方案有1天1次或2次基础胰岛素联合口服药、1天2次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况(根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况做出选择),具体详见表4。3.不同治疗方案的选择:目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优,各权威学术组织推荐的胰岛素启动治疗方案不尽相同。多数国家和地区[美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合共识、中国台湾糖尿病临床照护指引、英国国家健康与临床优化研究所(ICE)临床指南、国际糖尿病联盟(IDF)欧洲指南]推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标,可加用餐时胰岛素。美国临床内分泌医师协会(AACE)/美国内分泌学院(ACE)专家共识推荐基础胰岛素、预混胰岛素、基础.餐时胰岛素或餐时胰岛素1日多次注射、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。总体而言,预混胰岛素治疗达标率更高,基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低[3∞引。亚裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常见[2’33|,餐后血糖在血糖控制中的作用尤为重要m]。中国2型糖尿病防治指南(2010年版)指出【21I,每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案,如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素。图1)。三、不同类别胰岛素的选择目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题,动物表5《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》注:“备注”栏标有“◇”的药品,因其组成和适应证类似而进行了归类,所标注的名称为一类药品的统称胰岛素在大多数地区使用逐渐减少,人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同,胰岛素类似物通过改变胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明,胰岛素类似物与人胰岛素相比,控制HBA1C 。的能力相似,但使用更方便,在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素,这一优势主要表现在l型糖尿病患者[35,36]。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件,如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据。多项meta分析及临床研究显示口7蚓.在2型糖尿病患者中,胰岛素类似物在HBA1C ,达标率、胰岛素剂量、体重、日问低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当,长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPHⅢ]。药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择2型糖尿病治疗方案时,应综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作为发展中国家,我国医疗资源仍相对匮乏,且糖尿病患者人数众多且增长迅猛,在为2型糖尿病制定胰岛素治疗方案时需考虑以上诸多因素。人胰岛素经济、安全、有效,在2型糖尿病治疗中发挥重要的作用。正是基于成本和效益比基础上,《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》亦对胰岛素的选择做出规定(表5)。四、胰岛素应用中应注意的问题1.在积极使用胰岛素的同时,应合理使用胰岛素,避免过度应用。对于肥胖(体重指数>28 k#m2)的患者.应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。2.合理的联合用药,避免药物不良反应的产生和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案,以增加降糖疗效.同时减少低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加,减少外源性胰岛素用量[47|。仅一葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时。减少胰岛素使用剂量,减少体重增加的幅度和趋势[4¨0|。因此,在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或仅糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应,因此,除基础胰岛素外,不建议胰岛素和促泌剂联合使用-51|。3.对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者,或老年糖尿病患者,过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险,进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益∞2|。由于脑组织代谢的特殊性,卒中患者对低血糖的耐受性更低[53|,在使用胰岛素时,应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值,避免低血糖的发生。4.肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9 mmo[/L(25mg/d1)以上、肌酐达178 p。mol/L以上时,应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量,使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。5.在治疗过程中,应加强患者教育,通过多学科的专业合作,提升患者的自我管理能力。6.对于注射胰岛素的患者,必须进行自我血糖监N E541。监测的频率取决于治疗的目标和方式[具体可参考:中国血糖监测临床应用指南(2011年版)]。基于以上.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识推荐如下:合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断2型糖尿病患者HBA1C ,t>9.0%同时合并明显临床症状,或合并严重并发症,2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者(HBA1C 。i>7.0%),应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。应综合考虑患者病情、经济能力等各方面的因素,对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进行科学评估,选择合理的胰岛素。参加本共识讨论的专家名单:宁光、王卫庆、母义明、童南伟、李强、李焱、葛家璞",
"role": "user"
},
{
"content": "注射,注 射,餐后即刻,注射,联用,1日多次注射",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药方法的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.标准与讨论.Chinese multi—disciplinary consensus on the diagnosis and treatment of hyperuricemia and its relateddiseases Multi—Disciplinary Expert Task Force on Hyperuricemia and Its Related DiseasesCorresponding author:Mei Changlin,Department of Nephrology,Shanghai Changzheng Hospital,Secondhjzou@扣如几edta cn;Gao Xin,Department of Endocrinology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai,200032,Emaif:[email protected]【Sunnnary】The prevalence of hyperuricemia(HUA)in China has been increasing rapidly duringthe past decade and this disease has stepped up to the second most common metabolic disease followingdiabetes mellitus.Different disciplinary panels have developed guidelines and consensus on hyperuricemiaand gout in respective fields.However,hyperuricemia has been well illustrated to be related to multipleorgan disorders such as kidney injuries,endocrine and metabolic abnormalities,and cardiocerebrovasculardiseases etc.A muhi—disciplinary expea consensus on hyperuricemia and its related diseases will thereforeprovide a more comprehensive understanding in the diagnosis and treatment of the diseases.The followingmanuscript is the first consensus established by a task force including rheumatologists,nephrologists,endocrinologists,cardiologists,neurologists,urologists and traditional Chinese medicine expeas.Thisconsensus aims at promoting multi—disciplinary collaboration and providing guidelines in clinical practice forgeneral practitioners,doctors from different disciplines at different levels.【Key words】Hyperuricemia;Hyperuricemia—related diseases; Consensus随着社会经济发展,人们生活方式及饮食结构改变,我国高尿酸血症(hypemricemia,HUA)的患病率逐年增高,并呈年轻化趋势,已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外,还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。既往部分学科已从本专业出发制定了相关临床指南或专家共识,各有侧重。本共识参照系统医学模式,邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成,是我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识,旨在推动多学科协作,指导和规范HUA相关疾病的临床实践。一、HUA定义根据流行病学资料,既往HUA定义为正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 IlLmol/L,女性>360Ixmol/L。因尿酸盐在血液中的饱和浓度为420 p,moL/L(不分性别),超过此值可引起尿酸盐结晶析出,在关节腔和其他组织中沉积。因此,本共识将血尿酸水平>420 ixmol/Lfudan.edu.cn;高鑫,复旦大学附属中山医院内分泌科,上海,200032,(7 mg/d1)定义为HUA。二、HUA流行病学血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响。我国目前尚缺乏全国范围的HUA流行病学调查资料。来自不同时间、地区的资料显示,近年来HUA患病率总体呈现增长趋势¨“,近10年的流行病学研究显示,我国不同地区HUA患病率存在较大的差别,为5.46%~19.30%,其中男性为9.2%~26.2%,女性为0.7%~10.5%[3-7]。痛风的患病率各地报道0.86%~2。20%不等,其中男性为1.42%~3.58%,女性为0.28%~0.90%¨’3声1。HUA及痛风的患病率随年龄增长而增高,男性高于女性,城市高于农村,沿海高于内陆归J。三、HUA系统性损害的病理生理尿酸由饮食摄人和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生(图1)¨⋯,约2/3尿酸通过肾脏排泄,其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收,未吸收部分从尿液中排出(图2)¨。”J。正常情况下,体内尿酸产生和排泄保持平衡,凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA(附件1)¨⋯。当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位,趋化中性粒细胞、巨噬细胞;细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(女[IIL一1B、IL一6等)以及金属蛋白酶9、水解酶等n3。1“,引起1.磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶;2.磷酸核糖酰胺转移酶;3.腺苷琥珀酸裂解酶;4.腺苷酸脱氨酶;5.5’一核苷酸酶;6.腺苷脱氨酶;7.嘌呤核苷磷酸化酶;8.次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT);9.腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT);10.黄嘌呤氧化酶图1尿酸生成示意图关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤¨⋯。HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制包括促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞¨7“1、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表达,导致血管舒缩功能失调;引起LDL-C氧化修饰,导致动脉粥样硬化陋1;损害线粒体、溶酶体功能‘2⋯,引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等;激活。肾素一血管紧张素.醛固酮系统,导致血管重构、器官受损‘16’24。;促进炎性反应,导致血小板聚集黏附。”。。。四、HUA和痛风诊断(一)HUAEt常饮食下,非同13两次空腹血尿酸水平>420 Ixmol/L即可诊断HUA。血液系统肿瘤、慢性。肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高(附件I,2)。年龄<25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。(二)痛风HUA患者出现尿酸盐结晶沉积,导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风,也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节红、肿、热、痛,即应考虑痛风可能,长期反复发作的患者可逐渐累及上肢关节,伴有痛风石形成。根据病程,痛风可分为4期:(1)无症状HUA期;(2)痛风性关节炎急性发作期;(3)痛风性关节炎发作间歇期;(4)慢性痛风性关节炎期嵋“。痛风诊断要点如下:1.痛风性关节炎:中青年男性多见,常首发于第一跖趾关节,或踝、膝等关节。起病急骤,24 h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节,持续数天至数周可完全自然缓解,反复发作则受累关节逐渐增多,症状持续时间延长,两次关节炎发作间歇期缩短。2.痛风石:未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石,常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻,大如鸡蛋或更大,受挤压后可破溃或形成瘘管,有白色豆腐渣样排出物。3.关节液检查:急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体,具有确诊价值。4.关节B超检查:关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”,具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现’2⋯。5.双能(源)CT:特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶,具有诊断价值’2”⋯。6.X线:早期急性关节炎可见软组织肿胀,反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄;痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损,边缘锐利,缺损呈半圆形或连续弧形,骨质边缘可有骨质增生反应。诊断痛风既往多采用1977年美国风湿病学会(ACR)痛风分类标准(附件3),符合3项中任意1项即可分类为痛风[3⋯。近年关节B超检查和双能cT检查逐渐普及,建议采用2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACR/EULAR痛风分类标准(附件4),当表中分值相加t>8分即分类为痛风。目前研究显示,2015年分类标准更科学、全面、系统,诊断痛风的敏感性显著提高¨”“。(三)并发症痛风患者最常见表现为痛风性关节炎,但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤,并发。肾脏病变(急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症)、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等旧⋯。五、HUA防治HUA及痛风一经确诊,应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA患者需要综合和长期的全程管理,按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征,决定药物起始治疗时机,并制定相应的治疗目标,进行分层管理。(一)患者管理患者管理是HUA及痛风防治的基础,科学的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后,与医师共同制定并执行治疗方案,注重长程管理。出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时建议及时转诊上一级医疗机构‘37。。1.HUA患者管理:(1)普及HUA相关常识;(2)给予饮食、运动等方面的健康指导,制定个体化的生活方式干预;(3)筛查并预防痛风及并发症;(4)与专科医师合作,多学科共同制定共患病治疗方案,尽量避免使用引起血尿酸升高的药物(附件2);(5)药物治疗须长程控制,血尿酸持续达标,接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。2.痛风患者管理:(1)痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则;(2)医师须告知患者生活中避免可能的诱发因素,提出正确的预防措施,并制定个体化的急性发作时紧急处理方案;(3)痛风急性发作缓解后再考虑开始药物降尿酸治疗,已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药,初始药物降尿酸治疗者应给予预防痛风急件发作的药物。3.出现并发症患者管理:(1)一经确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症,及时制定多学科联合治疗方案;(2)急、慢性尿酸(盐)’肾病患者须避免使用损害肾脏药物,监测。肾功能并指导药物选择,中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素;(3)肾石症患者须碱化尿液,必要时给予溶石或手术治疗;(4)合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗,尽量选择有利于尿酸排泄的药物;(5)心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用环氧化酶2(COX-2)抑制剂。4.高危人群管理:一级亲属中有HUA或痛风患者,久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者,存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病(定义及分期见附件5)等高危人群建立定期筛查方案,普及HUA和痛风医学知识,提高人群防治意识,定期监测血尿酸水平,尽早发现并诊治HUA或痛风。(二)非药物治疗1.提倡均衡饮食,限制每日总热量摄人,控制饮食中嘌呤含量。以低嘌呤饮食为主(表1),严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性.鼓励患者多食用新鲜蔬菜,适量食用豆类及豆制品(肾功能不全者须在专科医生指导下食用)。谌3。表1高尿酸血症的饮食建议·237饮食建议 食物种类鼓励食用限制食用避免食用蔬菜;低脂、脱脂奶及其制品;鸡蛋牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜;调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁);红酒、果酒果糖饮料;动物内脏;黄洒、啤酒、}’I酒2.大量饮水可缩短痛风发作的持续时间,减轻症状。心肾功能正常者需维持适当的体内水分,多饮水,维持每Et尿量2 000~3 000 ml。可饮用牛奶及乳制品(尤其是脱脂奶和低热量酸奶),避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。咖啡与HUA及痛风的关系尚无定论,有研究显示饮用咖啡不增加HUA的风险,并可能降低发生痛风的风险。3⋯“。3.水果因富含钾元素及维生素C,可降低痛风发作风险。4⋯。HUA患者可食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。4.酒精摄入可增加HUA患者痛风发作风险。4⋯,酒精摄人量与痛风的发病风险呈剂量效应关系L 43]。HUA患者应当限制酒精摄入,禁饮黄酒、啤酒和白酒。红酒是否增加血尿酸水平存在争议⋯⋯。5.肥胖增加HUA患者发生痛风的风险、4“,减轻体重可有效降低血尿酸水平[4748 J。建议HUA患者将体重控制在正常范围(BMI 18.5—23.9 kg/0512)。6.规律运动可降低痛风发作次数,减少HUA相关死亡’4⋯。鼓励HUA患者坚持适量运动。建议每周至少进行150 min(30 min/d×5 d/周)中等强度[运动时心率在(220一年龄)×(50%~70%)范围内]的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作。7.吸娴或被动吸烟增加HUA和痛风的发病风险,应当戒烟、避免被动吸烟。(三)药物治疗HUA经非药物干预疗效不佳时采用药物治疗。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理,逐步调整剂量,避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。1.降尿酸治疗:临床上常Hj的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类,需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。药物治疗原则见表2”,50411。(1)抑制尿酸生成药物:该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性,减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他等。别嘌醇:成人初始剂量50~100 mg/d,每2~5周测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50~100 mg,最大剂量600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR(估算的肾小球滤过率)E52 1。G3—4期患者推荐剂量为50~100 mg/d;G5期患者禁用。别嘌醇可引起皮呋过敏反应及肝肾功能损伤,严重者可发生致死性剥脱性表2 药物降尿酸治疗原则m’50’5>t2次/年皮炎等超敏反应综合征。HLA—B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。HL~一B}5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查∞0’”o,阳性者禁用。非布司他:新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20~40 mg/d,2~5周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量80 mg/d。因其主要通过肝脏清除,在。肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性,轻中度肾功能不全(G1~3期)患者无需调整剂量,重度‘肾功能不全(G4—5期)患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等”4。55 J。(2)促尿酸排泄药物:苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1(URATl),抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。苯溴马隆:成人起始剂量25~50 mg/d,2~5周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d或100 mg/d,早餐后服用;可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者,eGFR 20~碱化尿液,将尿液pH值调整至6.2~6.9,心肾功能正常者维持尿量2 000 ml以上。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。59。60 J。",
"role": "user"
},
{
"content": "早餐后服用",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药方法的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "二甲双胍临床应用专家共识Chinese experts gOllSellSUS statement on metformin in the clinical practice【关键词】二甲双胍;共识;糖尿病[Key words]Metformin;Consensus;Diabetes mellitus二甲双胍自1957年问世,应用于临床已有50多年的历史,是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。近年来有多种新型降糖药物上市,但二甲双胍仍是在全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。二甲双胍具有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据,以及良好的卫生经济学效益证据。无论对于血糖控制,还是糖尿病心血管并发症的预防,其都有明确的临床证据。因此,该药已成为全球控制糖尿病的核心药物。二甲双胍在我国已经有近20年的使用经验。1995年,FDA正式批准二甲双胍用于治疗T2DM,2004年欧盟正式批准二甲双胍用于治疗10岁以上的儿童T2DM。国内外主要糖尿病指南均建议:无论患者超重与否,除非有肾损害的证据或风险,否则均应从开始就使用二甲双胍治疗,且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍。这体现了二甲双胍在糖尿病治疗中的“基石”地位。然而,在临床工作中,仍有部分医生和患者对二甲双胍的使用(有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等)存在误区,如因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势;因担心其损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等,使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。为此,我们组织内分泌临床专家、药学专家共同制定《二甲双胍临床应用专家共识》,以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。循证医学证据分级、常见缩略语及主要推荐意见见表1~3。表1循证医学证据的分级证据等级 证据来源I级 按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT及对其所做的系统性评价或Meta分析II级 单个的样本量足够的RCT研究III级 设有对照组但未用随机方法分组的研究IV级 无对照的系列病例观察Y熟 主塞意里:仝塞揠道独峰压盛结证据等级标注于正文相应证据后的括号中表2常见缩略语中文 英文缩略语国际糖尿病联盟 IDF美国糖尿病学会 ADA美国临床内分泌医师学会AACE欧洲糖尿病研究学会 EASD英国国家健康与临床优化研究所 NICE中华医学会糖尿病学分会 CDS美国糖尿病预防计划DPP印度糖尿病预防计划 IDPP英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS多囊卵巢综合征PCOS非酒精性脂肪性肝病 NAFLD妊娠期糖尿病 GDMFPG调节受损 IFG糖耐量异常 1GT糖化血红蛋白 HBA1C C二肽基肽酶IV DPP-4胰升血糖素样肽一l GLP-1低密度脂蛋白胆固醇LDL-C高密度脂蛋白胆固醇HDL-C甘油三酯TG体重指数 BMI竖尘鏊速过奎 壁星作者:母义明、纪立农、宁光、李光伟、单忠艳、李焱、孙子林、李延兵、赵家军、王卫庆、朱大龙、洪天配、童南伟、周智广、邹大进、刘超、李强、郭立新、彭永德、陈璐璐、肖新华、余学锋、王佑民、姬秋和、李启富、李春霖、时立新、李益明、石勇铨、赵志刚、杨婉花、纪立伟、赵荣生、吴久鸿母义明 中国人民解放军总医院内分泌科,E-mail:[email protected]纪立农北京大学人民医院内分泌科,E-mail:[email protected]母义明 中国人民解放军总医院内分泌科;纪立农北京大学人民医院内分泌科;宁光上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科;李光伟北京阜外心血管病医院内分泌科;单忠艳中国医科大学第一附属医院内分泌科;李焱 中山大学孙≥仙纪念医院内分泌科;孙子林东南大学中大医院内分泌科;李延兵中山大学附属第一医院内分泌科;赵家军山东省立医院内分泌科;王卫庆上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科;朱大龙南京鼓楼医院内分泌科;洪天配北京大学第三医院内分泌科;童南伟四川大学华西医院内分泌代谢科;周智广 中南大学湘雅二医院内分泌科;邹大进第二军医大学附属长海医院内分泌科;刘超 江苏省中西医结合医院内分泌科;李强哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科;郭立新卫生部北京医院内分泌科;彭永德上海交通大学附属第一人民医院内分泌科;陈璐璐华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科;肖新华北京协和医院内分泌科;余学锋华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科;王佑民安徽医科大学第一附属医院内分泌科;姬秋和第四军医大学西京医院内分泌科;李启富重庆医科大学附属第一医院内分泌科;李春霖中国人民解放军总医院老年内分泌科;时立新贵阳医学院附属医院内分泌科;李益明上海华山医院内分泌科;石勇铨第二军医大学附属长征医院内分泌科;赵志刚北京天坛医院药剂科;杨婉花上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科;纪立伟卫生部北京医院药剂科;赵荣生北京大学第三医院药剂科;吴久鸿中国人民解放军第306医院药剂科一、临床地位与使用时机1.治疗T2DM的一线首选用药:二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效,单独使用可有效降低T2DM患者的FPG、PPG,可使HBA1C C下降1%~2%E1。3|,可使中国新诊断T2DM患者的HBA1C c降低1.8%(可能含安慰剂效应),且不受体重影响[4]。在相似的基线HBA1C C条件下,最佳有效剂量(2000 mg/d)的降糖疗效显著强于其他口服降糖药[5]。二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者,联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血糖改善[6](I级)。联合胰岛素可降低血糖、改善血脂,同时减轻胰岛素引起的体重增加,减少胰岛素用量E⋯。该药具有心血管保护作用[8],是目前唯一被糖尿病指南推荐为有明确心血管获益证据的降糖药物E⋯。二甲双胍的长期治疗与新诊断的T2DM患者及已经发生了心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病发生风险下降相关[10](I级)。二甲双胍具有良好的安全性和耐受性,低血糖的发生率低,胃肠道反应多为一过性,不导致肾脏损害,长期使用不增加高乳酸血症和乳酸酸中毒的风险[11‘1⋯。与其他降糖药物相比,具有更好的成本效益比[14](I级)。如无禁忌证,二甲双胍是T2DM药物治疗的首选药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中。表3主要推荐意见项目 推荐内容 推荐级别临床地位与使用时机如果无禁忌证和不耐受,二甲双胍是治疗T2DM的首选药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中二甲双胍不仅是超重或肥胖T2DM患者的首选用药,也同样适用于非超重/肥胖的T2DM人群,且疗效和不良反应与患者的BMI无关二甲双胍能有效降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险,但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证作用机制二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善IR而降低血糖剂量与临床疗效AAC二甲双胍起效最小剂量500 mg/d,最佳有效剂量2000 mg/d,成人最大推荐剂量2550 mg/d;疗效呈现剂量依赖效应,在患者 .可以耐受的情况下,建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000 mg/d)以使患者血糖达标并得到长期良好控制“二甲双胍具有可靠的降糖疗效,可使HBA1C C下降1%~2%(去除安慰剂效应后) A二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用,单用二甲双胍血糖控制不佳的患者,加用其他降糖药后可进一步获得 .明显的血糖改善“二甲双胍与胰岛素联合应用可进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量,并减少胰岛素治疗引起的体重增加 B二甲双胍可与胰岛素联合应用治疗T1DM A特殊人群用药二甲双胍可用于lo岁及以上儿童,65岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量 B二甲双胍在患者血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用 B慎使用;eGFR-<45 ml/(min-1.73 m2)停用“肾功能正常的患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;肾功能异常的患者,使用对比剂及全身麻醉术前48 h应暂时停用,之后还需停药48~72 h,复查肾功能正常后可继 A续用药安全性二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应,多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前lo周)。随着治疗时间的延长,患者可逐 .渐耐受或症状消失。小剂量起始,逐渐加量,适时调整剂量,非缓释制剂分次随餐服用,可减少胃肠道反应“二甲双胍无肝肾毒性目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下,长期应用不增加乳酸酸中毒风险 B心血管益处二甲双胍具有明确的心血管保护作用。二甲双胍的治疗可减少新诊断T2DM患者及已经发生了心血管疾病的T2DM患者 .心血管疾病发生的风险一降糖外益处二甲双胍能改善脂肪合成与代谢.改善血脂谱(主要是改善TG、TC及LDL-C水平,对HDL-C改变不明显) C二甲双胍对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者的肝脏血清酶谱及代谢异常均有显著改善,但组织学改变不明显 C二甲双胍没有治疗多囊卵巢综合征(PCOS)的适应证,但可提高PC0s患者的雌二醇水平,改善多毛症,使月经规律,诱导排卵。二甲双胍可作为PCOS合并T2DM/IGT患者,生活方式干预(一线治疗)失败或月经不规则且无法应用避孕药(二线 C治疗)情况下的一种治疗药物二甲双胍的使用可能与T2DM患者发生肿瘤的风险下降相关 c推荐级别:A:强力推荐,证据肯定,能改善健康结局,利大于弊;B:推荐,有较好证据,能够改善健康结局,利大于弊;C:不作为常规推荐,有证据能够改善健康结局,但无法明确风险获益比;D:不推荐,证据不足或对健康结局弊大于利2.超重或肥胖T2DM患者的首选用药:回顾性和前瞻性的临床研究E15173结果均显示,二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的T2DM患者中的疗效相当,因此,体重不是使用二甲双胍治疗与否的决定因素(I级)。无论对于超重患者还是体重正常的患者,国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗T2DM的首选用药[3“18。⋯。3.对于糖尿病的预防作用:二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险,且具有良好的耐受性和长期的有效性[2⋯。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。DPP研究[211显示,二甲双胍干预治疗3年可使糖尿病的发生率降低31%,且在中年腹型肥胖的患者中干预效果最佳(I级)。IDPP研究[22一显示,二甲双胍单独或与强化生活方式干预联合应用均能降低发生糖尿病的危险(11级)。2012年IDF全球T2DM指南[1 9]推荐,预防糖尿病最好选择生活方式干预,对于IFG、年龄<60岁的肥胖人群,可给予二甲双胍干预-l⋯。DPP研究[23]随访显示,生活方式干预组和二甲双胍治疗组与安慰剂组相比,10年内糖尿病的发生率分别降低了34%和18%(I级)。二、作用机制1.二甲双胍的降糖作用机制:二甲双胍治疗糖尿病的作用机制包括(1)通过直接抑制肝脏的糖异生降低FPGE24];(2)通过提高外周组织(肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用,降低PPG[2朝;(3)减少小肠内葡萄糖吸收;(4)通过抑制线粒体复合物1和线粒体氧化磷酸化,减少ATP合成,激活AMPK,促进脂肪酸进入线粒体进行脂肪酸B氧化,减少脂肪合成,从而减轻IRr26];(5)改善IS,提高胰岛B细胞对血糖的应答[27 283;(6)升高GLP-1水平L2⋯。2.二甲双胍是一种胰岛素增敏剂:<(Joslin糖尿病学》将二甲双胍归为增敏剂一类[3”。IR是T2DM的主要病理生理特征之一。机体在IR的代偿反应是分泌更多的胰岛素,以维持正常的糖代谢。胰岛素增敏剂通过改善m,增加胰岛素刺激的葡萄糖利用,减少脂肪酸氧化代谢,抑制肝糖输出。二甲双胍通过抑制肝糖原分解。降低肝糖异生,增强胰岛素与外周组织胰岛素受体的亲合力,促进葡萄糖的摄取和利用,改善组织对胰岛素的敏感性。三、剂量与临床疗效1.最小、最大及最佳使用剂量:二甲双胍的降糖效果与剂量(500~2000 mg/d)呈正相关。500 mg/d二甲双胍可降低HBA1C C 0.6%(减去安慰剂效应后,以下同),2000 rng/d可降低HBA1C c 2%,且胃肠道反应与1000或1500 mg/d差异无统计学意义[1](I级)。UKPDS研究08]中二甲双胍强化治疗剂量中位数达到2550 mg/d,缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/dE31],普通片推荐成人最大剂量为2550 mg/dE3引。二甲双胍起效的最小推荐剂量500 mg/d,成人最大推荐剂量2550 mg/d,最佳有效剂量2000 mg/d。2.剂量调整原则:二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始,逐渐加量”。开始时服用500 mg/d或<1000 mg/d,1~2周后加量至1000 mg/d,继续1~2周加量1次。最佳剂量为2000 mg/d(1000 mg,2次/d或2000 mg/d,3次/d)。二甲双胍可在进餐时或餐后立即服用,缓释剂型1次/d,晚餐时或餐后立即服用。考虑药物的临床疗效及患者依从性。可采用简化的剂量方案:建议起始500 mg,2次/d,如无明显胃肠道不良反应,2周后可增加至1000 mg,2次/d。可根据患者状况个体化治疗,每日总剂量1500~2550 nag,分2~3次服用。老年人及肝肾功能不全的患者需要调整剂量,具体调整方法详见“四”中,二甲双胍在特殊人群的使用。3.剂型:目前国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片(250 mg/片,500 mg/片或850 rag/片)、二甲双胍缓释片或胶囊(500 rag/片或500 rag/胶囊)、二甲双胍肠溶片或胶囊(250 mg/片或250 mg/胶囊)、二甲双胍粉剂,以及与其他口服降糖药[如磺脲类药物或DPP-4抑制剂]组成的复方制剂。4.不同剂型的疗效区别:(1)各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同。普通片剂在胃内崩解释放;肠溶片在从胃排空到肠道后崩解释放;缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放;肠溶胶囊在肠道内溶出、释放;(2)普通片剂在胃内的溶出速度较快,肠溶片和肠溶胶囊次之,缓释片再次之。因每种制剂给药后血药浓度峰值、达峰时间、表观半衰期等参数存在一定的差异,所以多剂量给药后的达稳时间也不一致;(3)缓释片/胶囊和肠溶片/胶囊相对于普通片剂而言,可减少给药后的胃肠道反应,提高患者的用药依从性[33];(4)合格的药物制剂,在相同的给药剂量下,各种剂型间应具有生物等效性;(5)不同剂型的临床疗效是否一致,尚需更多的大样本临床研究证实。5.单药治疗的降糖疗效:一项双盲、安慰剂对照、剂量效应研究[1j显示,在减去安慰剂效应后,不同剂量的二甲双胍单药治疗可使FPG降低1.05~4.33 mmol/L,HBA1C C下降0.9%~2.o%。另有研究13们显示,二甲双胍可使PPG降低2.58 mrnol/L。中国新诊断T2DM患者中,二甲双胍可使HBA1C c降低1.8%(可能含安慰剂效应)[4](I级)。在新诊断的经过短期胰岛素治疗后的中国T2DM患者中开展的随机分组、前瞻性对照研究[35]结果显示,二甲双胍(2000 mg/d)的疗效与甘精胰岛素的降糖疗效相当。6.联合磺脲类药物的疗效:二甲双胍可改善氓,降低肝糖输出,磺脲类药物可促进胰岛素分泌,两类药物联合,作用机制互补,具有更全面针对T2DM的病理生理缺陷的特点。一项随机、双盲、平行对照研究∞6]显示,二甲双胍联合格列本脲治疗组比单用二甲双胍或单用格列本脲组能更好地控制FPG和HBA1C c。针对磺脲类药物血糖控制不佳的患者治疗18周后,格列吡嗪/-甲双胍复合制剂治疗组的血糖达标率(HBA1C c<7.0%)为36.3%,分别是单用二甲双胍治疗组(8.9%)和单用格列吡嗪治疗组(9.9%)的4.1和3.7倍,同时可更好地控制FPGE37](1级)。在中国T2DM患者中开展的一项随机、平行对照研究[38]显示,二甲双胍联合格列喹酮治疗组的HBA1C C降幅(1.7%)显著高于二甲双胍联合阿卡波糖治疗组的HBA1C C降幅(0.9%),且两组间低血糖、体重增加差异无统计学意义。另有随机、双盲、双模拟、平行对照研究[39]显示,在二甲双胍的基础上联合含有格列本脲的中药固定复方制剂与相同剂量的格列本脲相比,降糖效果相当,但低血糖发生的风险显著减低。7.联合噻唑烷二酮类药物的疗效:对于严重IR,二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物能更好地降低HBA1C c,显著改善胰岛功能和氓,且有剂量依赖性趋势,但不良反应(体重增加、升高LDL-C)高于二甲双胍单用组;罗格列酮/二甲双胍的复合制剂与单用二甲双胍比较,复合制剂降低HBA1C c和FPG更显著[4“41|,故在氓严重,且排除两药的使用禁忌证时,可考虑二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物的治疗方案(I级)。8.联合格列奈类药物的疗效:格列奈类药物属于短效促胰岛素分泌剂,与二甲双胍联用具有协同作用。在新诊断的血糖水平较高(HBA1C c水平接近11.0%)的T2DM患者中瑞格列奈和二甲双胍联合比单用瑞格列奈能更有效降低HBA1C C,而低血糖发生率差异无统计学意义[4引。那格列奈联用二甲双胍和格列齐特联用二甲双胍的降糖强度差异无统计学意义,但低血糖事件更少[4。44](I级)。故在二甲双胍联合磺脲类且低血糖发生风险较高时,可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。另有研究[45]显示,在二甲双胍的基础上加用米格列奈,可进一步降低HBA1C C、FPG和PPG,并提高达标率,而不良事件的发生率差异无统计学意义。9.联合旷糖苷酶抑制剂的疗效:二甲双胍与旷糖苷酶抑制剂联合,可兼顾FPG和PPG。超重的T2DM患者在二甲双胍疗效不佳时,加用阿卡波糖能更好地控制HBA1C c、FPG和体重[4“。一项在中国T2DM人群中的对照研究[38]显示,二甲双胍和阿卡波糖联用的降糖效果劣于二甲双胍和磺脲类联用。这两种药物都有一定的胃肠道不良反应,联合应用有可能增加胃肠不适。lO.联合DPP-4抑制剂的疗效:二甲双胍联合DPP一4抑制剂在降低FPG、HBA1C c、体重的幅度均强于两药单用[4⋯,但是对心血管危险因素、低血糖、胃肠道作用差异无统计学意义[4“。二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效与二甲双胍联合磺脲类药物的疗效相当,但体重增加和低血糖发生的风险低于二甲双胍联合磺脲类药物[49。。由于DPP-4抑制剂上市时间较短,关于二甲双胍和DPP一4抑制剂的联合用药的疗效和安全性,还需要更多的研究验证。11.联合GLP-1受体激动剂的疗效:目前中国临床应用的GLP-1受体激动剂主要包括利拉鲁肽和艾塞那肽。在二甲双胍治疗基础上加用GLP-1受体激动剂,可进一步降低FPG、HBA1C C,血糖达标率更高;改善胰岛素B细胞功能;改善IR,降低体重和SBP,无严重低血糖事件(I级)[50-523。在我国T2DM人群中开展的随机分组、对照性研究[51]显示,利拉鲁肽联合二甲双胍与格列美脲联合二甲双胍相比降糖疗效相当,体重和血压显著降低,低血糖发生风险显著减少。但患者对利拉鲁肽联合二甲双胍治疗所导致的不良反应的耐受性更差。12.联合胰岛素的疗效:二甲双胍可增强肝脏和肌肉组织的珉,因此在开始胰岛素治疗的同时应该继续维持二甲双胍治疗。与胰岛素单药治疗相比,二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HBA1C c,减少胰岛素用量,还可减少使用胰岛素之后出现的体重增加[sa 56](I级)。一项随机对照研究[57]人组了接受胰岛素单药治疗但HBA1C c≥7.o%的T2DM患者,受试者随机接受胰岛素单药(以一31)或胰岛素联合二甲双胍(行一27)治疗4个月。结果显示,二甲双胍联合胰岛素治疗,在保证相同降糖疗效的同时,可减少胰岛素用量,从而降低低血糖的发生风险。Yki—Jarvinen等[58]将96例接受磺脲类药物治疗血糖控制不佳的T2DM患者,随机分为睡前胰岛素+二甲双胍+安慰剂组、睡前胰岛素+格列本脲+安慰剂组、睡前胰岛素+二甲双胍+格列本脲和睡前胰岛素+清晨胰岛素组。治疗1年后,睡前胰岛素+二甲双胍组体重无明显变化,而其他组的体重均有所增加,且与其他组相比,睡前胰岛素+二甲双胍组HBA1C C降幅最大,每日胰岛素用量最少,低血糖的发生率最低。13.应尽早足量使用以维持更长的达标时间:在500~2000 mg剂量范围,二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[1],且相比其他降糖药物,二甲双胍具有更好的成本效益比[14](I级)。√虹)0PT研究[59]显示,在新诊断的T2DM患者中,二甲双胍(2000 rag/d)单药治疗可以在4年内使受试者平均HBA1C c水平维持在7%以下。在一项长达104周的对照临床研究[60]中,与西格列汀(100 mg/d)单药治疗相比,二甲双胍(2000 rag/d)单药治疗使受试者平均HBA1C c水平维持在7%以下的时间增加了约24周。因此,在患者可以耐受的情况下,使用单药最佳剂量(2000 mg/d)的二甲双胍治疗不但可以使血糖控制尽早达标,且可使血糖得到更长时问的良好控制。如果出现可耐受的不良反应时,可适当减量;如果不能耐受,建议尽早更换其他降糖药。14.用于正在接受胰岛素治疗的T1DM患者:对于TIDM患者可联用二甲双胍。临床研究E61]发现其不仅能减少胰岛素用量,还可进一步降低血脂水平(与降低血糖无关),尤其是LDL-C;对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的患者,如果联合二甲双胍,可降低胰岛素用量10%,减少使用胰岛素所带来的体重过度增加[63|。中国TIDM诊治指南[63]也支持T1DM在使用胰岛素治疗的前提下联用二甲双胍。15.减重效果:二甲双胍具有控制体重的作用。研究[4]表明,新诊断T2DM患者二甲双胍单药治疗16周,可使正常(BMI18.5~23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0~27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)患者的体重分别下降(可能包含部分安慰剂效应)1.47、2.81及2.92 kg(I级)。磺脲类、格列酮类和胰岛素治疗伴有体重增加,以二甲双胍为基础的联合治疗减轻上述药物对体重增加的影响[54’58’6“。HOME研究[s4]证实,以二甲双胍为基础联合胰岛素治疗,体重少增加2.28~3.85 kg。四、特殊人群用药1.心力衰竭患者使用注意事项:需要药物治疗的充血性心力衰竭(CHF)是二甲双胍使用的禁忌证。但回顾性研究[65]显示,二甲双胍本身不会导致心力衰竭,也不会对心力衰竭患者造成不良影响。2014年ADA糖尿病指南[18]也指出,如果肾功能正常,二甲双胍可用于病情稳定的CHF患者(V级)。2.65岁以上老年患者使用注意事项:2013年IDF老年糖尿病指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识都把二甲双胍作为一线首选用药,对二甲双胍的使用没有具体年龄限制[67-68]。老年糖尿病患者合理应用二甲双胍治疗可以达到良好的降糖效果,较少的低血糖风险对老年人有一定益处[69I,但需要定期监测。肾功能(3~6个月检查1次)。80岁以上患者[eGFR<45 ml/(rain·1.73 mz)除外],如掌握好适应证,从小剂量起始,在合理监测条件下,应用二甲双胍仍可取得良好的效果[58](I级)。因此,年龄并非二甲双胍治疗的禁忌,但需要监测肾功能[68|。老年患者的eGFR在45~60 ml/(min·1.73m2)者,应减少剂量,如果eGFR<45 ml/(min·1.73m2)则不能使用[69I。适合我国CKD患者的eGFR评估公式[703为:eGFREml/(min·1.73 m2)]一175×scr-1‘234(mg/d1)×年龄_0 179(女性×0.79)。3.儿童和青少年糖尿病及糖尿病前期患儿使用注意事项:无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿,应立即开始给予生活方式干预,不达标者以二甲双胍作为起始治疗药物[7“。10岁及以上的糖尿病前期(IFG或IGT)患儿经3个月有效的生活方式干预(饮食控制、150 rain/周运动,减轻体重5%~10%)后,代谢异常指标仍无法逆转,建议使用二甲双胍治疗,起始剂量500 mg,3次/d,最大剂量2000mg/dE72](V级)。二甲双胍可用于10岁及以上的T2DM的儿童或青少年,且最高剂量不超过2000 mg/d[32|,不推荐用于lO岁以下的儿童[7⋯。4.妊娠期糖尿病(GDM)患者使用注意事项:有GDM史的患者发现为糖尿病前期时,应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病。患者一旦妊娠,建议改用胰岛素治疗[18,741(V级)。二甲双胍可降低PCOS患者妊娠早期的流产率和GDM的发生率ETS-76]。在控制孕妇体重和治疗m方面有优势,孕早期口服二甲双胍没有增加胎儿重大畸形和新生儿并发症的风险[7“。二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中为B类药物[18’7“。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠期妇女。5.肝功能不全的T2DM患者使用注意事项:二甲双胍不经过肝脏代谢,无肝脏毒性。目前肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力,建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用,血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。6.肾功能不全的T2DM患者使用注意事项:二甲双胍本身不会对肾功能有影响,但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据eGFR的水平调整二甲双胍的使用。患者eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)无需减量,eGFR45~60 ml/(min·1.73 mz)时减量,当eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)时停用[77](V级)。7.造影或全麻术前患者使用注意事项:肾功能正常患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;而对于肾功能异常的患者,使用对比剂及全身麻醉术前48 h应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药48~72 h,复查。肾功能结果正常后可继续用药[78-80](V级)。五、安全性1.禁忌证:(1)血清肌酐水平,男≥132 tlmol/L(1.5mg/d1)女≥124 pmol/L(1.4 mg/d1),或eGFR<45ml/(min·1.73 m2)Ea,aa]禁用;(2)需要药物治疗的CHF和其他严重心、肺疾患;(3)严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等;(4)已知对盐酸二甲双胍过敏;(5)急、慢性代谢性酸中毒,包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒;(6)酗酒者;(7)接受血管内注射碘化对比剂者,应暂时停用;(8)维生素B1z、叶酸缺乏未纠正者。2.常见不良反应:常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反应的发生常见于药物治疗的早期,绝大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长,上述不良反应可基本消失。小剂量开始,逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。3.胃肠道反应与剂量的关系及处理原则:二甲双胍引起的胃肠道反应发生多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周),多数患者随着治疗时间的延长,可逐渐耐受或症状消失。国外[1]报道,即使二甲双胍较大剂量(1000 mg/d)起始治疗,其胃肠道反应发生率为28%,在i000 mg增至2000 mg/d时胃肠道反应差异无统计学意义。国内L36 o报道,二甲双胍的胃肠道反应发生率为15%(I级)。如果增加剂量后发生严重胃肠道反应,可以降至之前较低的剂量,耐受后可再尝试增大剂量[8“。缓释制剂也可减少患者的胃肠道症状。4.对维生素Blz的吸收的影响:已有多项交叉横断面试验及随机对照研究Esz-881显示,长期服用二甲双胍可引起维生素B1:水平的下降。其机制可能与以下因素有关(1)小肠蠕动的改变刺激肠道细菌过度生长,竞争性抑制维生素Blz的吸收;(2)维生素B1z内因子水平的变化及钻胺素内吞受体的相互作用;(3)二甲双胍可抑制回肠末端维生素Blz内因子复合物钙依赖性吸收(这种抑制作用可以通过补充钙剂逆转)[86|。二甲双胍治疗引起巨幼红细胞性贫血罕见,如发生应排除维生素B1z缺乏。建议在长期使用二甲双胍治疗患者中适当补充维生素Blz。不建议在服用二甲双胍的患者中常规监测维生素BIz的水平。5.是否损伤肝肾:二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出,清除迅速,12~24 h大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍,且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此,二甲双胍对肾脏没有损害[28|。有研究[87]提示,二甲双胍可能具有肾脏保护作用。二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环,几乎不与血浆白蛋白结合,不经过肝脏代谢,不竞争肝脏P450酶,在体内也不降解,而是直接作用于肝脏和肌肉,减少肝糖异生,增加肌肉葡萄糖酵解。因此二甲双胍无肝毒性,推荐剂量范围内用药的肝功能正常者,不会造成肝损害。但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎,因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。6.二甲双胍与乳酸酸中毒:目前尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关,肝肾功能正常患者长期应用不增加乳酸酸中毒风险。COSMIC研究[13]显示,使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖治疗差异无统计学意义(I级)。荟萃分析[88]显示,在肾功能正常的患者中使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险,且二甲双胍发生乳酸酸中毒的概率并不比其他口服降糖药物高。因二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,因此有肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,有可能会增加乳酸酸中毒风险。建议肾功能受损[eGFR<45 ml/(min·1-73 m2)]和低氧血症患者应避免使用。7.与非降糖药物的相互作用:(1)使用氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等经肾小管排泌的阳离子药物,其影响肾功能或二甲双胍分布,应密切监测血糖并调整二甲双胍和/或相互作用的剂量;(2)同时服用噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂和异烟肼等可引起血糖升高的药物需密切监测血糖。而在这些药物停用后,要密切注意低血糖的发生;合并服用氯磺丙脲的患者在换用二甲双胍的最初2周要密切监测血糖,氯磺丙脲在体内有较长滞留,易发生低血糖;(3)二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向;(4)树脂类药物,如苏合香、血竭、乳香等与二甲双胍合用会减少其吸收。六、心血管益处1.心血管保护作用:二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的IR,降低基础和负荷后胰岛素水平,起到直接或间接的心血管保护作用∞](I级)。UKPDS[8]显示,使用二甲双胍的肥胖T2DM患者的全因死亡风险相对下降35%,心肌梗死风险下降39%;UKPDS 10年随访[10]显示,二甲双胍治疗组大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应,且降低死亡和心肌梗死的作用优于磺脲类和胰岛素。REACH研究[89]结果提示,二甲双胍治疗2年,全因死亡相对风险下降24%。HOME研究[54]结果提示,二甲双胍联合胰岛素比单用胰岛素可以减少大血管事件风险。中国SPREAD研究L90]结果显示,对于有冠心病病史的T2DM患者,与格列吡嗪组相比,二甲双胍组的主要终点事件发生风险降低46%(I级)。二甲双胍是目前唯一被2013AACE指南[93推荐有心血管获益证据的降糖药物。2.心血管保护作用机制:二甲双胍可能通过减少心血管疾病的危险因素而达到心血管保护。心血管疾病的危险因素包括血脂异常、IR、肥胖、高血压、NAFLD等。控制危险因素是心血管保护的重要方式之一。二甲双胍目前已经被证实可以降低血糖、改善NAFLD和爪(尤其是肝脏和肌肉)、减轻体重、改善血脂(主要是改善TG、LDL-C及TC水平,对HDL-C改变不明显)和抗凝等[9“。此外,二甲双胍可以直接改善血管内皮细胞功能,增加血流量[9 2I。七、降糖外益处1.在改善血脂方面的作用:二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢。多项研究[93。95]显示,二甲双胍治疗T2DM患者,可降低患者血浆TG、LDL-C及TC水平,但对HDL-C改变不明显。2.在治疗NAFLD方面的作用:中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组颁布《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[961(2010年修订版)》提出:除非存在明显的肝损害(如血清转氨酶大于3倍正常值上限)、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况,否则NAFLD患者可安全使用胰岛素增敏剂(二甲双胍和噻唑烷二酮类)等药物(V级)。有14项临床研究评价了二甲双胍对NAFLD患者肝脏组织学、血清酶学和取等指标的改善情况。所有研究均显示HOMA一瓜明显改善,13项研究显示血清酶学(谷丙转氨酶、谷草转氨酶)明显下降;5项研究显示二甲双胍对肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有改善㈣。3.在治疗PCOS方面的作用:PCOS不是二甲双胍的适应证,但国内外应用二甲双胍治疗WA)S已有十余年的历史。美国内分泌学会推荐二甲双胍可作为WA)S合并T2DM/IGT患者,生活方式干预(一线治疗)失败或月经不规则且无法应用避孕药(二线治疗)的情况下的一种治疗药物[98。。循证医学证据[99]表明二甲双胍可降低血浆胰岛素水平,增加IS,降低雄激素水平,提高雌二醇水平,改善PCOs患者的多毛症,使月经规律,诱导排卵。PCOS患者可从500 mg/d开始,每周加量500 nag,直到2000 me/d(分二次餐时或餐后服用),维持数月,直至排卵,恢复月经,待发现怀孕时停药。国外甚至用到2500 mg/d,安全性依然良好[1。0|。4.抗肿瘤作用:糖尿病可能是多种肿瘤,如乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌等的危险因素[101]。多项研究[102。“]显示,二甲双胍可激活AMP激活的蛋白激酶(AMPK)通路。而AMPK通路的激活除了影响代谢外,也可能抑制肿瘤的发生和发展[105]。英国一项大型病例对照研究[106]显示,二甲双胍治疗与癌症的危险性下降具有相关性,并观察到随着使用时间的延长和使用次数的增加,二甲双胍的保护效应具有逐渐增强的趋势(II级)。",
"role": "user"
},
{
"content": "进餐时,餐后,晚 餐时,餐后,睡前,睡前,睡前,睡前,清晨,睡前,睡前,分二次餐时或餐后服用",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "母义明 纪立农宁光李光伟 单忠艳李焱孙子林李延兵赵家军 王卫庆 朱大龙 洪天配童南伟 周智广 邹大进刘超 李强 郭立新 彭永德 陈璐璐 肖新华 余学锋 王佑民姬秋和李启富 李春霖 李全民 时立新 李益明 石勇铨 翟所迪 赵志刚 杨婉花 纪立伟 赵荣生吴久鸿【摘要】 自2014年版《二甲双胍临床应用专家共识》发布以来,该共识已成为Il缶床医生正确认识、合理使用二甲双胍的重要学术参考文献。近两年来,针对二甲双胍的研究涌现出了一些新的临床证据,如2016年发表的中国最新二甲双胍联合二肽基肽酶一4(DPP_4)抑制剂临床研究显示,无论单药还是联合治疗,二甲双胍均能有效降低HBA1C c;2015年ADA/EASD立场声明,建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM患者的限制;欧洲版说明书已删除慢性心力衰竭的禁忌证;2015年,中国研究显示,短期胰岛素强化治疗后,以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗能有效改善珉、更好地控制体重及成本一效益比更佳等。因此,内分泌临床专家、药学专家对2014年版《二甲双胍临床应用专家共识》进行了更新。【关键词】二甲双胍;共识;临床应用Chinese experts consensus statement on Metformin in the clinical practice:2016 updated MU Yi—ruing,)lLi—nong,NING Guang,et a1.Department of Endocrinology,People’S Liberation Army GeneralHospital,Be(iing j 00853,ChinaCorrespondingauthor:MUYi—ming,E-mail:[email protected]'OL cn;JILi—nong,E-mail:jiln@bjmu,Bd弛cn[Abstract]Chinese experts consensus statement on Metfomain in the clinical practice(2014 version)has become an important reference for clinical doctors incorrectly understanding and using Metfomain.Over the past two years,there have been some new clinical evidences for Metfotrain.For example:A newclinical study in China on the combination of Metforrnin and DPP_4 inhibitors published in 2016 showedthat both monotherapy and combination therapy of Metrormin can effectively reduce HBA1C C.ADA/EASDPosition Statement in 2015 suggested tO broaden the restrictions of Metfomain use in the treatment of type2 diabetes with moderate renal insufficiency.The European label of Metformin had already removed thecontraindication of chronic heart failure.In 2015,a research in China showed that after short term intensiveinsulin therapy,the oral hypoglyeemic agents treatments based on Metformin had some clinical advantagessuch as effectively improving insulin resistance,better body weight control,cost efficiency,etc.Therefore,金医院内分泌代谢科(宁光);北京阜外心血管病医院内分泌科(李光伟);中国医科大学第一附属医院内分泌科(单忠艳);中山大学孙≥仙纪念医院内分泌科(李焱);东南大学中大医院内分泌科(孙子林);中山大学附属第一医院内分泌科(李延兵);山东省立医院内分泌科(赵家军);上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科(王卫庆);南京鼓楼医院内分泌科(朱大龙);北京大学第三医院内分泌科(洪天配),药剂科(赵荣生、翟所迪);四川大学华西医院内分泌代谢科(童南伟);中南大学湘雅二医院内分泌科(周智广);第二军医大学附属长海医院内分泌科(邹大进);江苏省中西医结合医院内分泌科(刘超);哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科(李强);卫生部北京医院内分泌科(郭立新),药剂科(纪立伟);上海交通大学附属第一人民医院内分泌科(彭永德);华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐);北京协和医院内分泌科(肖新华);华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科(余学锋);安徽医科大学第一附属医院内分泌科(SE佑民);第四军医大学西京医院内分泌科(姬秋和);重庆医科大学附属第一医院内分泌科(李启富);中国人民解放军总医院老年内分泌科(李春霖);火箭军总医院内分泌科(李全民);贵阳医学院附属医院内分泌科(时立新);上海华山医院内分泌科(李益明);第二军医大学附属长征医院内分泌科(石勇铨);北京天坛医院药剂科(赵志刚);上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科(杨婉花);中国人民解放军第306医院药剂科(吴久鸿)endocrine clinical experts and pharmaceutical experts updated the 2014 version of“Chinese expertsconsensus statement on Metformin in the clinical practice”.[Key words]Metformin;Consensus;Clinical practice二甲双胍应用于临床已有50多年的历史,是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。近年来,虽然有多个新型降糖药物上市,但二甲双胍仍是全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。二甲双胍有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据、良好的卫生经济学效益证据,以及心血管并发症预防等方面明确的临床证据。因此,该药已经成为全球控制糖尿病的核心药物。二甲双胍在我国已经有20多年的临床应用经验。1995年,美国食品药品监督管理局(FDA)正式批准二甲双胍用于治疗T2DM。2004年,欧盟正式批准二甲双胍用于治疗10岁及以上T2DM患儿。国内外主要糖尿病指南均建议,无论对于超重还是体重正常的T2DM患者,除非存在禁忌证或无法耐受,否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗,且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍,这体现了该药在糖尿病治疗中的重要地位。自2014年版《二甲双胍临床应用专家共识》发布以来,该共识已成为临床医生正确认识、合理使用二甲双胍的重要学术参考文献。近两年,针对二甲双胍的研究涌现出了一些新的临床证据。为此,内分泌临床专家、药学专家对2014年版《二甲双胍临床应用专家共识》进行更新。推荐意见、循证医学证据分级、常见缩略语见表1~3。表1主要推荐意见证据级别项目及推荐内容 推荐级别临床地位与使用时机无禁忌证和不耐受,是治疗T2DM的首选和全程药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中不仅是超重或肥胖T2DM病患者的首选用药,也适用于体重正常的T2DM患者,且疗效和不良反应与BMI无关能有效降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险,但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证作用机制主要通过减少肝糖输出、改善玳和减少小肠内葡萄糖吸收而降低血糖剂量与临床疗效AAC起效最小剂量500 nlg/d,最佳有效剂量2000 mg/d,成人最大推荐剂量2550 mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。在患 A者可以耐受的情况下,建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000 mg/d)以使患者血糖达标并得到长期良好控制有可靠的降糖疗效,单药治疗可使HBA1C c下降达1.o%~2.o%(去除安慰剂效应后) A可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用;单用二甲双胍血糖控制不佳的患者,加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖 A改善与胰岛素联合可进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量,并减少胰岛素治疗引起的体重增和低血糖风险 B可与胰岛素联合治疗T1DM A特殊人群用药可用于10岁及以上患儿;应用于老年人群,在使用上没有具体年龄限制,但65岁以上患者需定期监测肾功能 B在患者血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用 B肾功能不全的患者需通过估算eGFR水平调整剂量 B肾功能正常的患者,造影前不必停用,但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;肾功能 A异常的患者,使用对比剂及全身麻醉术前48 h应暂时停用,之后还需停药48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药安全性主要不良反应是胃肠道反应,多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周)。随着治疗时间的延长,大多数患者可以逐渐耐 A受或症状消失。小剂量起始,逐渐加量,适时调整剂量,非缓释制剂分次随餐服用,可减少胃肠道反应二甲双胍无肝、肾毒性 B目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下,长期应用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险 B对心血管系统的影响具有明确的心血管保护作用。二甲双胍可减少新诊断及已发生心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病发生风险 A降糖外作用能改善脂肪合成与代谢,改善血脂谱(主要是改善TG、LDL-C及TC水平,对HDL-C改善作用不明显) C对非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者的肝脏血清学酶谱及代谢异常均有显著改善,但组织学改变不明显 C没有治疗多囊卵巢综合症(PODS)的适应证,但'-IE2提高PCOS患者的雌二醇水平,改善多毛症,改善月经周期,诱导排卵。可 C作为麟合并T2DM/IGT患者,生活方式干预失败或月经不规则且无法应用避孕药情况下的一种治疗药物可能与T2DM患者肿瘤发生风险下降相关 』A:强力推荐。证据肯定,能改善健康结局,利大于弊;B:推荐。有较好证据,能改善健康结局,利大于弊;C:不作为常规推荐。有证据能改善健康结局,但无法明确风险获益比;D:不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利表2循证医学证据的分级证据等级 证据来源I级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级V级按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT以及对其所做的系统性评价或Meta分析单个的样本量足够的RCT研究设有对照组但未用随机方法分组的研究无对照的系列病例观察专家意见、个案报道和临床总结国际糖尿病联盟美国糖尿病学会美国临床内分泌医师学会欧洲糖尿病研究学会英国国家健康与临床优化研究所中华医学会糖尿病学分会美国糖尿病预防计划糖尿病预防项目转归研究印度糖尿病预防计划英国前瞻性糖尿病研究多囊卵巢综合征非酒精性脂肪肝充血性心力衰竭妊娠期糖尿病空腹血糖调节受损糖耐量异常糖化血红蛋白二肽基肽酶一4胰升血糖素样肽一1低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯体质指数估算肾小球滤过率一、临床地位与使用时机1.二甲双胍被推荐为治疗T2DM的一线首选和全程用药:二甲双胍有可靠的短期和长期降糖疗效,单独使用能有效降低T2DM患者的FPG、PPG,可使HBA1C c下降1.o%~2.o oA(去除安慰剂效应后)[1。4],可使中国新诊断T2DM患者的HBA1C c降低1.8%(可能含安慰剂效应),且不受体重影响[5]。在相似的基线HBA1C C条件下,最佳有效剂量(2000mg/d)的二甲双胍的降糖疗效强于其他口服降糖药[6『。数据[7]分析显示,二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者,联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血糖改善(I级)。与以其他口服降糖药物作为一线药物治疗的患者相比,以二甲双胍作为一线治疗的患者加用第二种口服降糖药或需要联合胰岛素治疗的时间最晚[8],今后需调整治疗方案的可能性也最低[9|。二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HBA1C C,减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险[10-12]。另外,二甲双胍具有心血管保护作用[1 3J。二甲双胍的长期治疗与新诊断T2DM患者及已经发生心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病发生风险下降相关[14](I级)。二甲双胍具有良好的安全性和耐受性,低血糖发生率低,其胃肠道反应多为一过性,不导致肾脏损害,长期使用不增加高乳酸血症或乳酸酸中毒风险Ds-17]。与其他降糖药物相比,二甲双胍具有良好的成本一效益比[18](I级)。如无禁忌证,二甲双胍是治疗T2DM的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中。2.二甲双胍是否只是超重/llV,胖T2DM患者的首选用药:回顾性和前瞻性临床研究[1争21]结果均显示,--甲双胍在正常体重/超重/HE胖T2DM患者中的疗效相当(I级)。因此,体重不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素。无论对于超重/肥胖或体重正常的患者,国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗T2DM的首选用药[3,22-24]。3.二甲双胍能否预防糖尿病:二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。能有效地降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险,且具有良好的耐受性和长期的有效性[z5|。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。DPP是一项糖尿病预防计划的随机对照研究[26|,该研究结果显示,强化生活方式干预和二甲双胍(850 mg,2次/d)治疗,3年内T2DM的发生率分别降低58%和31%(I级)。DPP随访研究[27]显示,以安慰剂为对照,二甲双胍可降低IGT人群糖尿病发生率约13%(I级)。DPP/DPPOS结果[28-29]显示,与强化生活方式干预相比,二甲双胍能减少糖尿病前期发展为糖尿病的发生率,减少患者体重增加,且10年内花费更低(I级)。印度IDPP研究[30]显示,二甲双胍单独或与强化生活方式干预联合应用均能降低糖尿病的发生风险,分别为26.4%和28.2%(11级)。2012年IDF全球T2DM指南[24]推荐,预防糖尿病最好起始生活方式干预;对于IFG、年龄<60岁的肥胖人群,可给予二甲双胍干预。建议糖尿病前期人群应起始生活方式干预,对生活方式不能有效控制血糖的患者,给予二甲双胍可有效预防糖尿病。接受二甲双胍干预的患者肼枞一一一哪啪一卿一一一∞删眦m~一一一一他眦一应限于有预防糖尿病意愿、有很好的治疗依从性并有条件按照医嘱定期接受糖代谢评估的糖尿病前期个体。二、作用机制二甲双胍改善高血糖主要机制包括:(1)作用于肝脏,抑制糖异生,减少肝糖输出E3妇;(2)作用于外周组织(肌肉、脂肪),改善肌肉糖原合成,降低FFA,提高IS,增加对葡萄糖的摄取和利用E32-331;(3)作用于肠道,抑制肠壁细胞摄取葡萄糖,提高GLP-1水平[34-35]。三、剂量与临床疗效1.二甲双胍的最小、最大及最佳使用剂量:临床研究[1]显示,在500~2000 mg/d的剂量范围内,二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。500 mg/d二甲双胍可降低HBA1C c 0.6%(减去安慰剂效应后,以下同),2000 mg/d可降低HBA1C C 2.0%,且与1000 mg或1500 mg比较,胃肠道反应差异无统计学意义。UKPDS研究E13,a6]中,二甲双胍强化治疗剂量中位数达到2550 mg/d,缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/d,普通片推荐成人可用的最大剂量为2550.v,/a。综上所述,二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d,成人可用的最大剂量为2550 mg/d,最佳有效剂量为2000 mg/d。2.二甲双胍使用时的剂量调整:剂量调整原则为“小剂量起始,逐渐加量”。开始时服用500 mg/d或<1000 mg/d,1~2周后加量至最大有效剂量2000 mg/d或最大耐受剂量。二甲双胍可在进餐时或餐后立即服用,缓释剂型1次/d,晚餐时或餐后立即服用。考虑药物的临床疗效及患者依从性,可采用简化的剂量方案,建议起始500 mg,2次/d,如无明显胃肠道不良反应,随后可逐步增加至1000 mg,2次/d。二甲双胍的血浆半衰期为5.1 h,但其同时分布于红细胞储藏室,使得全血消除半衰期达17.6h。二甲双胍1000 mg,2次/d,可维持24 h有效血药浓度[37]。可根据患者状况个体化治疗,通常剂量1500~-2000 mg/d,分2~3次服用。注意老年人群及肝肾功能不全的患者需调整剂量,具体方法详见“二甲双胍在特殊人群的使用”。3.二甲双胍的剂型:目前,国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片(250 mg/片、500 mg/片或850 mg/片)、二甲双胍缓释片或胶囊(500 mg/片或500 mg/胶囊)、二甲双胍肠溶片或胶囊(250 mg/片或250 rag/胶囊)、二甲双胍粉剂,以及与其他口服降糖药,如磺脲类药物或DPP-4抑制剂组成的复方制剂。4.不同剂型二甲双胍疗效的区别:(1)各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同,普通片剂在胃内崩解释放;肠溶片从胃排空到肠道后崩解释放;缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放;肠溶胶囊在肠道内溶出、释放。(2)普通片剂在胃内的溶出速度较快,肠溶片和肠溶胶囊次之,缓释片再次之。因而每种制剂给药后血药浓度峰值、达峰时间、表观半衰期等参数存在一定的差异,多剂量给药后的达稳时间也不一致。(3)缓释片/胶囊和肠溶片/胶囊相对于普通片剂而言,可减少给药后的胃肠道反应,提高患者的用药依从性[381。(4)合格的药物制剂,在相同的给药剂量下,各种剂型间应具有生物等效性。(5)不同剂型的临床疗效是否一致,尚需更多的临床研究证实。5.二甲双胍单药治疗的降糖疗效:一项随机、双盲、平行对照研究[2]结果显示,在减去安慰剂效应后,二甲双胍单药治疗29周可降低FPG 3.2 mmol/L、PPG 4.0 mmol/L、HBA1C C 1.8%(I级)。在中国人群开展的安慰剂对照的临床研究[4]中,1000 mg/d或1700 mg/d二甲双胍单药治疗可使HBA1C c分别降低0.7%和1.o%(去除安慰剂效应后)(工级)。一项前瞻性、随机对照研究E39]显示,在新诊断的曾经接受短期胰岛素治疗后的T2DM患者中,以二甲双胍(2000 rag/d)为基础的口服降糖药物组疗效与甘精胰岛素组的降糖疗效相当(I级)。在中国人群中的研究[401显示,2000 mg/d二甲双胍的疗效与1000 mg/d二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效相当(I级)。一项前瞻性、随机对照研究[41]显示,在新诊断的T2DM患者中,二甲双胍(1500 mg/d)的降糖疗效和阿卡波糖(300 rag/d)相当。6.二甲双胍联合磺脲类药物的疗效:二甲双胍可改善IR,减少肝糖输出;磺脲类药物可促进胰岛素分泌,两类药物联合,作用机制互补,具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点。一项随机、双盲、平行对照研究[42]显示,二甲双胍联合格列本脲治疗组比单用二甲双胍或单用格列本脲组能更好地控制FPG和HBA1C C(I级)。磺脲类药物血糖控制不佳的患者治疗18周后,格列吡嗪/--甲双胍复合制剂治疗组的血糖达标率(HBA1C c<7.o%)为36.3%,分别是单用二甲双胍治疗组(8.9%)和单用格列吡嗪治疗组(9.9%)的4.1和3.7倍,同时复合制剂治疗组FPG水平控制更好[43](I级)。在中国T2DM患者中开展的一项随机、平行对照研究[44]显示,二甲双胍联合格列喹酮治疗组的HBA1C C降低幅度(1.7%)高于二甲双胍联合阿卡波糖治疗组(o.9%),且两组低血糖、体重增加比较,差异无统计学意义(I级)。另有随机、双盲、双模拟、平行对照研究[45]显示,与相同剂量的格列本脲相比,在二甲双胍的基础上联合含有格列本脲的中药固定复方制剂降糖效果相当,但低血糖发生的风险减低(I级)。7.二甲双胍联合TZDs的疗效:二甲双胍联合TZDs能更好地降低HBA1C C,显著改善胰岛功能和IR,但联合治疗药物的不良反应(体重增加、升高LDL_C)高于单用二甲双胍;罗格列酮/z甲双胍的复合制剂与单用二甲双胍比较,复合制剂降低HBA1C C和FPG更显著[46-47]。故IR严重的患者可考虑二甲双胍联合TZDs药物的治疗方案(I级)。8.二甲双胍联合格列奈类药物的疗效:格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂,与二甲双胍联用具有协同作用。在新诊断的血糖水平较高(HBA1C C水平接近11.o%)的T2DM患者中,瑞格列奈和二甲双胍联合比单用瑞格列奈能更有效降低HBA1C C,而低血糖发生风险却未增加[4 8|。那格列奈联用二甲双胍与格列齐特联用二甲双胍的降糖强度相似,但低血糖发生的风险更小[49-503(I级)。故在二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时,可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。在二甲双胍的基础上加用米格列奈,可进一步降低HBA1C C、FPG和PPG,并提高达标率,而不良事件的发生率比较,差异无统计学意义[51|。9.二甲双胍联合旷糖苷酶抑制剂的疗效:二甲双胍与a一糖苷酶抑制剂联合,可兼顾FPG和PPG。超重的T2DM患者在二甲双胍疗效不佳时,加用阿卡波糖能更好控制HBA1C C、FPG和体重[5引。二甲双胍和磺脲类联用的降糖疗效优于二甲双胍和阿卡波糖联用(工级)。这两种药物都有一定的胃肠道不良反应,联合应用有可能增加胃肠不适。10.二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效:二甲双胍与DPP-4抑制剂的联合治疗,可针对T2DM不同的病理生理缺陷,发挥机制互补、协同增效的降糖作用。一项随机、双盲、对照研究[53]显示,二甲双胍单药控制不佳的T2DM患者加用DPP-4抑制剂可有效改善血糖水平,且耐受性良好(I级)。中国多中心、前瞻陛、随机、对照研究[40]显示,1000 mg二甲双胍联合维格列汀与二甲双胍2000 mg单药疗效和安全性相当;在新诊断T2DM患者中,1700 mg/d二甲双胍单药治疗的降糖疗效非劣于1700 mg二甲双胍联合西格列汀治疗[4](工级)。建议遵循《中国2型糖尿病防治指南》的治疗原则,新诊断T2DM患者首选二甲双胍,可耐受的情况下加至最佳有效剂量(2000 mg/d);不达标的患者,可以联合DPP-4抑制剂。11.二甲双胍联合GLP-1受体激动剂的疗效:目前,中国临床应用的GLP-1受体激动剂主要包括利拉鲁肽和艾塞那肽。在二甲双胍治疗基础上加用GLP-1受体激动剂,可进一步降低FPG和HBA1C C,提高血糖达标率,改善胰岛B细胞功能,改善IR,降低体重和SBP,且不增加严重低血糖发生的风险154-56](工级)。在我国T2DM人群中开展的随机分组、对照性研究[55]显示,利拉鲁肽联合二甲双胍与格列美脲联合二甲双胍降糖疗效相当,前者使体重和血压降低,低血糖发生风险减少。患者对利拉鲁肽联合二甲双胍治疗所导致的不良反应的耐受性更差。12.二甲双胍联合胰岛素的疗效:二甲双胍可以增强肝脏和肌肉组织的IS,口服降糖药联合治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。与胰岛素单药治疗相比,二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HBA1C C,减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险,联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关[1¨2’5¨8](I级)。HOME研究是一项前瞻陛、随机、双盲、安慰剂对照研究,该研究对接受胰岛素治疗的T2DM患者随访4.3年。结果显示,较单纯胰岛素治疗,二甲双胍联合胰岛素治疗能提高降糖疗效,降低胰岛素用量(胰岛素日剂量平均减少19.63 U),且体重增加更少。对该研究的次级终点的分析[12]显示,二甲双胍的治疗与大血管事件相对风险降低40%相关(I级)。一项随机、对照研究[59]纳入96例磺脲类继发性失效的T2DM患者,治疗1年后,睡前胰岛素+二甲双胍组体重无明显变化,而其他组均有所增加;且与其他组相比,睡前胰岛素+二甲双胍组HBA1C C降幅最大、每日胰岛素用量最少、低血糖的发生率最低。一项回顾性队列研究[6叩采用倾向匹配法分组分析发现,与胰岛素单药治疗组相比,二甲双胍联合胰岛素治疗组的死亡率降低。13.新诊断T2DM患者胰岛素短期强化治疗的后续治疗:对于有明显高血糖临床症状的新诊断T2DM患者可实施短期胰岛素治疗。在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案,如改用口服降糖药物或医学营养和运动治疗[3]。一项中国的研究[39]将经短期胰岛素强化治疗后的T2DM患者随机分为甘精胰岛素治疗组和以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗组,治疗24周的结果显示,两组降糖疗效相当,且以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗方案简单易行、依从性好,较好地控制体重,成本一效益比更佳。因此,建议接受胰岛素短期治疗的新诊断T2DM患者可在高血糖症状得到改善后可考虑改成以二甲双胍为起始的口服降糖药物治疗方案。14.二甲双胍是否应尽早足量使用以维持更长的达标时间:500~2000 mg/d剂量,二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应[1],且相比其他降糖药物,二甲双胍具有更好的成本一效益比[18l。AI)OPT研究E61]显示,在新诊断的TZDM患者中,二甲双胍(2000 rag/d)单药治疗可以在4年内使受试者平均HBA1C C水平维持在7%以下(卫级)。在一项长达104周的对照临床研究[62]中,与西格列汀(100 mg/d)单药治疗相比,二甲双胍(2000 mg/d)单药治疗使受试者平均HBA1C C水平维持在7%以下的时间增加了约24周(I级)。因此,在患者可以耐受的情况下,使用单药最佳剂量(2000 mg/d)的二甲双胍治疗不但可使血糖控制尽早达标,且可使血糖得到更长时间的良好控制。如果出现可以耐受的不良反应时,可适当减量;如果不能耐受,建议尽早更换为其他降糖药。15.二甲双胍可否用于胰岛素治疗的T1DM患者:T1DM患者可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍,尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者;但DKA、糖尿病高血糖高渗综合征(HHS)、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用。临床研究[63]发现,二甲双胍不仅能减少胰岛素用量,还可进一步降低血脂水平(与降低血糖无关),尤其是LDL-C水平。对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的患者,如果联合二甲双胍,可降低胰岛素用量10%,减少使用胰岛素所带来的体重过度增加[64I。荟萃分析E6s3结果显示,二甲双胍能降低T1DM患者的日常胰岛素剂量、体重及血脂水平,且不增加低血糖及DKA的发生风险。16.二甲双胍的减重效果:二甲双胍具有减轻体重的作用,其减轻体重的机制可能包括抑制食欲,减少热量摄人;改善高胰岛素血症,降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平;增加瘦素敏感性E66I。一项前瞻性、开放标签研究E5]表明,新诊断T2DM患者经二甲双胍单药治疗16周,正常(BMI 18.5~23.9kg/m2)、超重(BMI 24.0~27.9 kg/mz)、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)患者的体重分别下降(可能包含部分安慰剂效应)1.47、2.81、2.92 kg,患者不同基线BMI水平不会造成二甲双胍单药对血糖控制的差异(工级)。在中国T2DM人群中开展的另外一项研究[41]结果提示,接受二甲双胍(最大剂量1500mg/d)治疗48周后,体重降低1.88 kg(可能包含部分安慰剂效应)。磺脲类、格列酮类和胰岛素治疗伴有体重增加,联用二甲双胍可减轻上述药物对体重增加的影响[12,59,671;HOME研究E12]显示,与单用胰岛素组相比,二甲双胍联合胰岛素治疗组体重少增加2.28~3.85 kg(I级)。由于不同研究的入组人群及试验方法存在一定的差异,其结果可能有所不同。荟萃分析[68]显示,体重降幅最大的常用口服降糖药为二甲双胍,可使体重降低1.1 kg。四、特殊人群用药1.心力衰竭是否是二甲双胍的绝对禁忌证:需要药物治疗的充血性心力衰竭(CHF)是二甲双胍使用的禁忌证。但回顾性研究[69]显示,二甲双胍本身不会导致心力衰竭,也不会对心力衰竭患者造成不良影响。而且多项研究E69-n]显示,二甲双胍的治疗可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡发生风险的减少有关,可能与伴心力衰竭的糖尿病患者的存活率提高相关。2016年,ADA糖尿病指南[23]指出,如果肾功能正常,二甲双胍可用于病情稳定的CHF患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。2.针对65岁以上老年患者如何使用二甲双胍:((2013年IDF老年糖尿病指南》[72]和《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》[73]都推荐二甲双胍为一线首选用药,并没有限制二甲双胍的具体使用年龄。老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果,且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处[74|,但需要定期监测肾功能(3~6个月检查1次)。80岁以上患者[eGFR<45ml/(min·1.73 m2)除外]如掌握好适应证,从小剂量起始,在合理监测条件下,应用二甲双胍仍然可取得良好效果[59|。因此,年龄并非二甲双胍治疗的禁忌,但需要定期监测肾功能[75J。老年患者的eGFR 45--一59 ml/'(min·1.73 m2)者,应该减少剂量;如eGFR<45 ml/(min·1.73 m2),则不能使用[7 5’。适合我国CKD患者的eGFR评估公式为:eGFR----175XScr-。234(me/a)×年龄_0·\"9(女性X0.79)[76]。3.二甲双胍可否用于儿童和青少年糖尿病患者:无需以胰岛素作为起始治疗的lo岁及以上T2DM患儿,糖尿病得到诊断后可给予生活方式干预,不达标者以二甲双胍为起始治疗药物[7 7|。二甲双胍可用于10岁及以上的T2DM的儿童或青少年,且最高剂量不超过2000 mg/d,不推荐用于10岁以下的患JLE7 8|。4.GDM患者能否使用二甲双胍:虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于GDM患者,但基于目前国内证据缺乏,暂不推荐[13’22’23.79](V级)。二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中为B类药物[23,79]。2013年,《糖尿病和妊娠:美国内分泌学会临床实践指南》[80]建议,在妊娠前3个月内医学营养治疗血糖控制不佳,以及拒绝和不适合使用胰岛素和格列本脲的GDM患者可使用二甲双胍治疗。2015年,NICE<(妊娠糖尿病及其并发症的管理指南》[81]建议,饮食和运动1~2周血糖未达标的GDM患者,可使用二甲双胍治疗。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。对于有糖尿病病史的产妇,二甲双胍干预可以有效减缓10年随访期中糖尿病的发展[82|。二甲双胍可降低PCOS患者妊娠早期的流产率和GDM的发生率[83-84],在控制孕妇体重和治疗IR方面有优势。在有效控制血糖的前提下,二甲双胍较胰岛素更有益于产妇健康[85-87]。一项前瞻性随机对照临床试验[88]结果显示,二甲双胍或二甲双胍联用胰岛素治疗GDM在体重、先兆子痫、新生儿死亡率等方面优于胰岛素单药治疗。5.肝功能不全的T2DM患者使用二甲双胍应注意的问题:二甲双胍不经过肝脏代谢,无肝脏毒性。目前,肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力,建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。6.肾功能不全的T2DM患者使用二甲双胍应注意的问题:二甲双胍本身不会对肾功能有影响,但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据患者eGFR水平调整二甲双胍剂量。eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)无需调整剂量,eGFR 45~59 ml/(min·1.73 m2)减量,eGFR<45ml/(min·1.73 m2)禁用[89](V级)。2015年,ADA/EASD立场[90]声明,建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM患者的限制,仅在eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)患者中禁用。2016年,ADA糖尿病指南[23]指出,已有累积观察性数据显示,二甲双胍用于eGFR在30--一45 ml/(min·1.73 m2)的患者依然安全。同时建议,如果二甲双胍用于这个eGFR范围内的患者,应减少药物剂量并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。7.患者造影或全身麻醉术前停用二甲双胍的时间,以及再行启用的时间:肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;而对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48 h应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药48~72 h,复查肾功能结果正常后可继续用药[91-93](V级)。五、安全性1..二甲双胍的禁忌证:(1)中度(3b级)和严重肾衰竭或肾功能不全[Cr<45 ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73 m2)];(2)可造成组织缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化),如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克;(3)严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等;(4)已知对盐酸二甲双胍过敏者;(5)急性或慢性代谢性酸中毒,包括有或无昏迷的DKA(DI<A需要用胰岛素治疗);(6)酗酒者;(7)接受血管内注射碘化造影剂者,可以暂时停用本品;(8)维生素B,。、叶酸缺乏未纠正者。2.二甲双胍的常见不良反应:常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反应的发生往往见于药物治疗的早期,大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长,上述不良反应可基本消失。小剂量开始,逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。3.二甲双胍的胃肠道反应与剂量的相关性,以及处理措施:二甲双胍引起的胃肠道反应多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周),多数患者随着治疗时间的延长,可逐渐耐受或症状消失。一项多中心、双盲、安慰剂对照研究[29]显示,二甲双胍(1000 mg/d)起始治疗,其胃肠道反应发生率为24%,增至2500 mg/d时胃肠道反应发生率与1000mg/d比较,差异无统计学意义(工级)。国内报道二甲双胍的胃肠道反应发生率为15%,且二甲双胍的胃肠道反应与患者的体重、二甲双胍剂量没有明显的相关性[94-95]。如果增加二甲双胍剂量后发生严重胃肠道反应,可以降至之前较低的剂量,耐受后可再尝试增大剂量[96]。缓释制剂也可以减少患者的胃肠道症状。4.二甲双胍对维生素B。:的吸收是否有影响:已有多项交叉横断面试验及随机对照研究[97’100]显示,长期服用二甲双胍可引起维生素B1。水平的下降。其机制可能是(1)小肠蠕动的改变刺激肠道细菌过度生长,竞争性抑制维生素B。。的吸收;(2)维生素B。z内因子水平的变化及钴胺素内吞受体的相互作用;(3)--甲双胍可以抑制回肠末端维生素B。:内因子复合物钙依赖性吸收(这种抑制作用可以通过补充钙剂逆转)[101]。一项研究[102]结果显示,虽然二甲双胍可导致血清维生素B。:水平降低,但可改善细胞内维生素B。。代谢。二甲双胍治疗引起巨幼红细胞性贫血罕见,如发生应排除维生素B。。缺乏。建议长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B。z。不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素Bl:的水平。5.二甲双胍是否损伤肝肾:二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出,清除迅速,12~24 h大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍,且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此,二甲双胍本身对肾脏没有损害[103]。有研究[104]提示,二甲双胍可能具有肾脏保护作用。二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环,几乎不与血浆白蛋白结合,不经过肝脏代谢,不竞争肝脏P450酶,在体内也不降解,而是直接作用于肝脏和肌肉,减少肝糖异生,增加肌肉葡萄糖酵解。因此,二甲双胍无肝毒性,肝功能正常者,接受推荐剂量范围内用药,不会造成肝损害。但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎,因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。6.二甲双胍与乳酸酸中毒:目前,尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关,肝、肾功能正常者长期应用并不增加乳酸酸中毒风险。COSMIC研究[17]是一项随机、开放标签、活性对照、平行分组研究,结果显示,使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖治疗比较,差异无统计学意义(I级)。荟萃分析[105]显示,在肾功能正常的患者中使用二甲双胍不增=cJDSL酸酸中毒风险,且二甲双胍发生乳酸酸中毒的概率并不比其他口服降糖药物高。因为二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,所以有肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,有可能会增加乳酸酸中毒风险。建议肾功能受损[eGFR<45 ml/(min·1.73 m2)]和低氧血症患者应避免使用二甲双胍。7.二甲双胍与哪些非降糖药物的相互作用值得关注(1)建议密切监测血糖并调整二甲双胍和/或相互作用的药物剂量:使用氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等经肾小管排泌的阳离子药物,会影响肾功能或二甲双胍分布。(2)需密切监测血糖:同时服用噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂和异烟肼等可引起血糖升高的药物。而在这些药物停用后,要密切注意低血糖的发生;合并服用氯磺丙脲的患者在换用二甲双胍的最初两周要密切监测血糖,氯磺丙脲在体内有较长滞留,易发生低血糖。(3)二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向。(4)树脂类药物,如苏合香、血竭、乳香等与二甲双胍合用会减少其吸收。六、对心血管系统的影响1.二甲双胍是否具有心血管保护作用:二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的IR,降低基础和负荷后胰岛素水平,起到直接或间接的心血管保护作用[1 3|。前瞻性糖尿病研究UKPDS[”]结果显示,使用二甲双胍的肥胖T2DM患者的全因死亡风险相对下降35%、心肌梗死风险下降39%(I级);UKPDS 10年随访[14]显示,使用二甲双胍治疗带来的大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应,且其降低死亡和心肌梗死的作用优于磺脲类和胰岛素(工级)。REACH研究[70]是一项全球、多中心、随机、双盲研究,结果提示二甲双胍治疗2年,全因死亡相对风险下降24%。HOME研究[12]结果提示,二甲双胍联合胰岛素比单用胰岛素可以减少大血管事件风险。意大利多中心队列研究[106]将纳入的T2DM患者(平均67岁)按年龄及eGFR分层,结果提示,与其他降糖药物治疗相比,二甲双胍组心血管事件发生风险降低。SPREAD是一项在中国进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究[107],结果显示,对于有冠心病病史的T2DM患者,与格列吡嗪组相比,二甲双胍组的主要终点事件发生风险降低46%(工级)。2.二甲双胍的心血管保护作用机制:二甲双胍可能通过减少心血管疾病的风险因素而达到心血管保护作用。心血管疾病的风因素包括血脂异常、IR、肥胖、高血压、NAFLD等。控制风险因素是心血管保护的重要方式之一。二甲双胍目前已经被证实可以降低血糖、改善NAFLD和IR(尤其是肝脏和肌肉)、减轻体重、改善血脂(主要是改善TG、LDL-C及TC水平,对HDL-C改变不明显)和抗凝等[10引。此外,二甲双胍可以直接改善血管内皮细胞功能,增加血流量[109]。七、降糖外作用1.二甲双胍在改善血脂方面的作用:二甲双胍能改善脂肪的合成与代谢。多项研究E110-1123显示,二甲双胍可降低T2DM患者血浆TG、LDL_C及TC水平,但对HDL-C改变不明显。2.二甲双胍在治疗NAFID方面的作用:中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组颁布《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[113]提出,除非存在明显的肝损害(如血清转氨酶大于3倍正常值上限)、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况,NAFLD患者可安全使用二甲双胍(V级)。有14项临床研究[1143评价了二甲双胍对NAFLD患者肝脏组织学、血清酶学和IR等指标的改善情况。所有研究均显示,HOMAIIR明显改善,13项研究显示血清酶学(ALT、AST)明显下降,5项研究显示二甲双胍对肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善。3.二甲双胍在治疗PCOS方面的作用:国内外应用二甲双胍治疗PCOS已有10余年的历史。美国内分泌学会推荐,二甲双胍可作为PCOS合并T2DM/IGT患者,生活方式干预(一线治疗)失败或月经不规则且无法应用避孕药(二线治疗)的情况下的一种治疗药物[115]。AACE/ACE PCOS临床诊治指南中推荐二甲双胍可作为青少年女性PCOS单药或联合避孕药和抗雄激素药治疗的一线用药。在偏瘦的青少年女性中,最低日剂量控制在850 mg可有效改善PCOS症状;在超重和肥胖的青少年女性中,二甲双胍日治疗剂量常需要增至1500~2500mgEn6](V级)。同时,该指南中提到,二甲双胍可减轻绝经前PCOS妇女的MS相关症状[117]。循证医学证据[118]表明,二甲双胍可降低血浆胰岛素水平、增加IS、降低雄激素水平、提高雌二醇(E2)水平,改善PCOS患者的多毛症,使月经规律、诱导排卵。同时,二甲双胍用于PCOS患者除改善IR和高血糖症等代谢状况外,还被证明可改善PCOS患者的排卵、受孕及生产存活率[119]。PCOS患者可从500 mg/d开始,每周加量500 mg,直到2000 mg/d(分2次餐时或餐后服用),维持数月,直至排卵,恢复月经,待发现怀孕时停药。国外也有用到2500 mg/d,安全性依然良好[120|。目前,我国药监部门未批准二甲双胍用于治疗PCOS。4.二甲双胍是否具有抗肿瘤作用:糖尿病可能是多种肿瘤,如乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌等的风险因素[121|。多项研究ElZ2-124]显示,二甲双胍可激活AMP激活的蛋白激酶(AMPK)通路,而AMPK通路的激活除了影响代谢外,还可能抑制肿瘤的发生和发展[125l。英国一项大型病例对照研究[126]显示,二甲双胍治疗与癌症的发生风险下降具有相关性,并观察到随着使用时间的延长和使用次数的增加,二甲双胍的保护效应具有逐渐增强的趋势。多项荟萃分析[127130]结果显示,二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌等癌症风险降低相关。",
"role": "user"
},
{
"content": "全身麻醉术,全身麻醉术,全身麻醉术,外科大手术,血管内注射碘化 造影剂",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会基金项目:国家重点研发计划资助(2016YFC1305700)通讯作者:孙子林 E-mail:[email protected]随着人们生活方式的改变和社会人口老龄化进程的加剧,糖尿病正成为一种全球范围内的慢性流行性疾病。据国际糖尿病联盟估计,至 2030年,世界范围内 2型糖尿病患者数量将达到 5.92亿 [1]。糖尿病的管理不仅要实现理想的血糖控制,更要通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量及延长患者寿命的目的。在糖尿病慢性并发症中,视网膜、肾脏及外周神经的微血管并发症是各类型糖尿病的特异性表现 [2],对患者生活质量的影响非常严重 [3],是糖尿病患者致死、致残的重要原因,严重降低了患者的生活质量,加重了家庭和社会的经济负担。1 我国糖尿病微血管并发症的流行病学现状及卫生经济负担糖尿病微血管并发症最主要的危险因素是糖尿病病程和高血糖。资料显示,我国糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的患病率为 24.7%~37.5%[4],病程< 5年者眼底病变患病率为 38.0%~ 39.0%;病程 5~ 10年者眼底病变患病率为50.0%~ 56.7%;病程> 10年者眼底病变患病率增至 69.0%~ 90.0%[5]。目前我国尚缺乏全国性的糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)流行病学调查资料,但就基层而言,2009—2013年的资料提示,我国社区 2型糖尿病患者 DKD患病率已高达 40%左右 [6],我国 16.4%的终末期肾病患者由 DKD所致 [6]。糖尿病诊断后,病程 3年、10年、15年、20年、25年的 DKD累计患病率分别为 3%、6%、10%、28%、56%[7]。最近关于新诊断 2型糖尿病患者的全国多中心研究显示,平均病程为 8.1年的 2型糖尿病患者神经病变的患病率为 15.2%[8]。本共识主要描述糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)。数据显示,伴微血管并发症的糖尿病患者年直接医疗费用是无并发症患者的 3.18倍 [9]。因此,微血管并发症的防治是 2型糖尿病管理中非常重要的环节。2 基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症管理现状基层医疗卫生机构在糖尿病及其并发症的防控中担任重要角色。我国 87%的糖尿病患者就诊于县级及以下医疗机构,而农村人群糖尿病的知晓率、治疗率及控制率均低于城市人群(24.6% vs 38.7%,21.5% vs 32.7%,38.6% vs 40.8%)[10]。然而,基层医疗卫生机构尚缺乏完整和规范的糖尿病微血管并发症筛查、防治及管理流程。以 DR为例,50%以上就诊于基层医疗卫生机构的糖尿病患者未被告知应定期接受眼底检查,近 70%的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗,90%具有激光治疗指征的 DR患者未接受激光治疗 [11]。3 基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症的筛查、诊断、随访教育及分级诊疗建议3.1 基本配置建议(参考附录 1) 我国 2017年发布的《中国糖尿病视网膜病变防治指南(基层版)》[12]和同年美国糖尿病学会(American Diabetes Assoc-iation,ADA)发布的 DR指南 [13]中都强调了 2型糖尿病患者应在诊断后进行眼底筛查,并明确了眼底照相在 DR筛查和诊断中的地位与意义。在当地医院缺乏有资质的眼科医师时,免散瞳眼底照相可以作为 DR筛查的有效措施;但应由有经验的眼科医师或经过认证的智能远程系统辅助读片。同时,眼底照相操作简便,应在患者初诊时进行。因此,本共识建议将免散瞳眼底照相机作为基层医疗卫生机构筛查 DR的首选设备进行配置,在无相关技术及设备的情况下,建议转诊至上一级医院进行检查。尿微量白蛋白排泄的检测方法包括尿白蛋白 /尿肌酐比值(ACR)及尿白蛋白定量等,检测技术已较为成熟,ACR与尿白蛋白定量比较,具有快速、简便、精确等特点 [14,15]。这些检测方法在多数基层医疗卫生机构均能开展或可外送第三方检测机构,因此本项共识建议将尿 ACR作为基层医疗卫生机构 DKD筛查的首选方法。近年来,随着检查技术的进步,DPN的诊断率有所提高。目前的评估主要依据患者临床症状和体征。5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)等方法半定量评估患者的神经病变程度。本共识建议基层医疗卫生机构配置神经病变筛查工具,条件允许的情况下可考虑配备感觉阈值测定仪,用以评估 DPN。3.2 筛查与随访 筛查项目与随访频率推荐见表 1。3.3 糖尿病微血管并发症的诊断 DR的诊断参考2017年《中国糖尿病视网膜病变防治指南(基层版)》[12],依据散瞳后眼底镜检查或眼底照相结果进行诊断与分级。DKD的诊断标准参考《美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)指南标准》[15]。DPN的诊断参考《中国 2型糖尿病防治指南(2017年版)》的诊断标准 [17](详见附录2)。如要确诊是否为 DKD或糖尿病合并肾脏疾病,需行肾穿刺活检。3.4 分级诊疗服务目标与转诊机制(1)国家分级诊疗制度中关于不同等级医院的分工:2015年 9月,国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)》[18],部署加快推进分级诊疗制度建设,形成科学有序的就医秩序,全面提高人民卫生服务水平,进一步保障和改善民生。分级诊疗模式可概括为 16个字:基层首诊、双向转诊、表 1 糖尿病微血管并发症的筛查项目与随访频率筛查频率 筛查项目 证据级别DR[13,16] • 初次筛查:2型糖尿病:糖尿病确诊时进行全面检查• 复查:每 1~ 2年进行 1次眼科检查;如已出现 DR,至少每年进行1次眼底检查;DR进展或威胁视力,考虑增加检查频次• 眼底镜• 眼底照相BDKD[16] • 每年 1次 • 尿常规• 尿 ACR• 血肌酐BDPN[16] • 每年 1次• 对糖尿病病程较长,或合并DR、DKD的患者,每 3~ 6个月检查 1次• 存在微血管和神经病变并发症的患者应评估其自主神经病变的症状和体征• 踝反射• 针刺痛觉• 震动觉• 压力觉• 温度觉B注:本共识借鉴国内外糖尿病相关指南的定义,对证据级别定义表述如下:A:证据基于多项随机临床试验或荟萃分析;B:证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究;C:仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究及注册研究结果;DR:糖尿病视网膜病变;DKD:糖尿病肾脏疾病;DPN:糖尿病周围神经病变;ACR:白蛋白 /尿肌酐比值急慢分治、上下联动。基层医疗卫生机构具备常见慢性病的诊疗能力,是实施分级诊疗的重要基础。在糖尿病患者的长期管理中,加强基层医疗卫生机构医师和护士糖尿病专业知识的规范化培训,以患者的需求为中心,充当糖尿病首诊、知识宣教、长期随访的主力军。二级医院组建糖尿病专业管理团队,全面管理糖尿病患者的血糖、血压、血脂,着力于糖尿病的诊断、并发症的筛查及慢性并发症的诊治,发挥承上启下作用。三级医院积极将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗卫生机构是实施分级诊疗的关键。由不同等级医院实现有效的临床交流和互动,构建专科联盟,达到迅速、便捷、规范化的双向转诊,真正做到上下联动。(2)基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症分级诊疗和双向转诊建议:糖尿病患者适时地双向转诊是为了确保患者得到早期筛查和安全有效的治疗,最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势;同时也是应对在糖尿病微血管病变筛查中所面临的我国基层医疗卫生机构资源配置不平衡、尤其是筛查设备配备不足问题的有效解决方法之一。转诊对象的纳入标准(以糖尿病微血管并发症患者为对象)如下,满足下列任一条件者需进行双向转诊。转往上级医院:①基层医疗卫生机构缺乏糖尿病微血管并发症筛查设备;②糖尿病微血管并发症患者需调整治疗方案;③糖尿病患者出现严重微血管并发症或病情进一步恶化,基层医疗卫生机构缺乏进一步改善微血管并发症的治疗手段,医患双方均同意转往上级医院就诊。转往基层医疗卫生机构:①患者在当地中心医院或三级甲等医院完成糖尿病微血管并发症的筛查项目;②治疗方案确定且血糖基本控制稳定;③糖尿病微血管并发症患者的症状和体征得到控制或改善,医患双方均同意转回基层医疗卫生机构。糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程见图 1,具体并发症筛查与防治双向转诊流程见图 2—4。3.5 患者管理与教育 基层医疗卫生机构医师需要为患者建立糖尿病及其并发症相关档案,主要包括患者的基本信息、一般资料、DR、DKD、DPN、自主神经病变筛查记录。具体筛查记录表格见附录 1。4 基层医疗卫生机构糖尿病微血管并发症的预防和治疗4.1 糖尿病微血管并发症的筛查与预防 积极控制血糖、血压、血脂等危险因素是预防和延缓糖尿病微血管并发症的基础,基本原则包括纠正高血糖、高血压及血脂异常 [17]。(1)血糖控制:DCCT、UKPDS、VADT等多项临床研究结果均显示强化血糖控制可以降低糖尿病微血管并发症的发生风险 [19]。大多数成人 2型糖尿病患者合理的糖化血红蛋白(HBA1C)目标是< 7%。研究证明,严格控制血糖,使 HBA1C<6.5%,可以更好地预防糖尿病微血管并发症的发生 [20]。对于经过生活方式干预和规范口服降糖药治疗 3个月血糖仍不能达标的 2型糖尿病患者,需及时使用胰岛素治疗 [17]。此外,具有降糖之外微血管病变防治效应的降糖药应优先选择。基层医疗卫生机构在使用胰岛素时可优先考虑使用方便、低血糖风险小的胰岛素产品,如基础胰岛素等。目前,国内外指南对糖尿病微血管并发症防治的降糖药物并无特别推荐,但有研究显示,及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者微血管瘤和 DR的进展 [21]。ORIGIN研究亦显示,甘精胰岛素可延缓糖尿病患者 DKD和微量白蛋白尿的进展 [22]。(2)血压控制:2型糖尿病患者每次随访均需图 1 糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程图注:T2DM:2型糖尿病;T1DM:1型糖尿病;DM:糖尿病;*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心(站);**基层若无条件(无相关设备或技术)进行筛查,转往有条件的上一级医疗卫生机构处理;#根据靶器官受损程度分为轻度、中度、重度并发症所有(包含新诊断)T2DM患者5年以上 T1DM患者无相关技术 **基层医疗卫生机构 *内分泌科、DM专病门诊或糖尿病管理机构区县级及以上医院糖尿病微血管并发症筛查重度并发症 #病情稳定轻、中度并发症 #无并发症随访• 进行针对性治疗,防止致残致死眼 /肾 /神经 /心脏 /心管外科等相关学科• 控制血糖、血压、血脂等危险因素• 针对发病机制、改善微循环治疗内分泌科• 教育管理,随访基层医疗卫生机构 *新诊断 DM患者或未进行 DR筛查的 DM患者无相关技术 **基层医疗卫生机构 *内分泌科、DM专病门诊或糖尿病管理机构协同诊疗区县级及以上医院利用免散瞳眼底照相或眼底镜筛查重度 NPDR或 PDR或 DME轻、中度 NPDR无随访• 控制血糖、血压、血脂等;羟苯磺酸钙、芪明颗粒等药物治疗内分泌科• 按照临床实际情况考虑抗VEGF治疗、光凝治疗、玻璃体切除术治疗等眼科• 教育管理,随访基层医疗卫生机构 *图 2 DR筛查与防治双向转诊流程图注:DM:糖尿病;DR:糖尿病视网膜病变;NPDR:非增殖型糖尿病视网膜病变;PDR:增殖型糖尿病视网膜病变;DME:糖尿病黄斑水肿;VEGF:血管内皮生长因子;*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心(站);**基层若无条件(无相关设备或技术)进行筛查,转往有条件的上一级医疗机构处理;DR分期标准如下:①轻度 NPDR:微小动脉瘤,通常发生于疾病早期,可导致液体渗透;②中度 NPDR:供氧视网膜血管可发生水肿和变形,并且失去供血能力,导致特征性视网膜血管病变,并加重或促进黄斑水肿生成;③重度 NPDR:血管阻塞范围扩大,导致视网膜无灌注区扩大,这些区域可释放促进视网膜新生血管生成生长因子,导致视网膜新生血管生成;④ PDR:新生血管在视网膜内表面和玻璃体内增殖,沿视网膜内表面生长并进入玻璃体,眼内渗出增多,新生血管相对脆弱,更易发生渗出和出血图 3 DKD筛查与防治双向转诊流程图注:DKD:糖尿病肾脏疾病;DM:糖尿病;CKD:慢性肾脏病;eGFR:估算肾小球滤过率;*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心(站);CKD的肾功能分期:根据肾脏损伤和 eGFR评估 CKD严重程度,eGFR单位为 ml/(min•1.73m2);G1:肾脏损伤伴 eGFR正常或增加(eGFR≥ 90);G2:肾脏损伤伴 eGFR轻度下降(eGFR:60~ 89);G3a:eGFR轻中度下降(eGFR:45~ 59);G3b:eGFR中重度下降(eGFR:30~ 45);G4:eGFR重度下降(eGFR:15~ 29);G5:肾衰竭(eGFR< 15或透析)新诊断或未进行 DKD筛查的 DM患者基层医疗卫生机构 *内分泌科、DM专病门诊或糖尿病管理机构DKD筛查:• 尿常规 • 尿微量白蛋白 • 血肌酐G2或 G3a(CKD分期)无或 G1(CKD分期) G3b、G4或 G5(CKD分期)随访随访• 控制血糖、血压、血脂内分泌科• 按照临床实际情况进行综合治疗(改善微循环、改善尿微量蛋白等)内分泌科 /肾科• 肾脏替代治疗肾科• 教育管理,随访基层医疗卫生机构 *转诊随访监测血压。对于糖尿病合并高血压的患者,除接受生活方式干预外,需立即行药物治疗,以及时达到血压控制目标,无 DKD的糖尿病患者血压控制目标为≤ 140/90 mmHg,有 DR、DKD或脑血管损伤患者的血压控制目标为≤ 130/80 mmHg[15]。降压药物的选择如下:血管紧张素转化酶抑制剂 /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂(CCB),通常需联用多种降压药物。对于微量白蛋白 /肌酐比值(UACR)≥ 300mg/g肌酐或 30~ 299 mg/g肌酐的糖尿病患者,推荐采用最大可耐受剂量 ACEI或 ARB作为高血压治疗的一线用药 [15,16,23]。不建议 ACEI和 ARB联用 [24]。使用 ACEI、ARB或利尿剂时,需注意检测患者血肌酐、估算肾小球滤过率(eGFR)及血钾水平。(3)血脂控制:2型糖尿病患者每年应至少进行 1次血脂检查。接受调脂药物治疗者,根据评估疗效的需要可增加检查次数。目前常用的降脂药物主要包括:他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、依折麦布、n-3脂肪酸制剂。在进行降脂药物治疗时,应将降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为首要目标。未合并冠心病患者的 LDL-C< 2.6 mmol/L,合并冠心病患者的 LDL-C< 1.8 mmol/L[17]。若甘油三酯> 5.7 mmol/L,可在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物,以降低急性胰腺炎的发生风险。FIELD研究显示,非诺贝特可减缓 DR进展,减少激光治疗需求 [25]。糖尿病微血管并发症预防的推荐意见见表 2。图 4 DPN筛查与防治双向转诊流程图注:DPN:糖尿病周围神经病变;DM:糖尿病;*基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心(站)新诊断 DM患者或未进行 DPN筛查的 DM患者有无 无有基层医疗卫生机构 *内分泌科、DM专病门诊或糖尿病管理机构转神经内科、骨科等相关科室神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变DPN筛查• 温度觉 • 压力觉 • 振动觉 • 针刺痛觉 • 踝反射;临床诊断有疑问时可行肌电图检查重度(顽固性或合并下肢动脉病变,出现间歇性跛行、静息痛; 溃疡、足畸形、行动障等)轻、中度病情稳定无随访• 控制血糖• 按照临床实际情况考虑进行综合治疗(改善微循环、神经营养等)内分泌科多学科合作综合治疗• 教育管理,随访基层医疗卫生机构 *协同诊疗表 2 糖尿病微血管并发症预防的推荐意见推荐意见 证据级别DR 良好的血糖控制降低 DR风险 A良好的血压控制降低 DR风险 A良好的血脂控制降低 DR风险 ADKD 良好的血糖控制降低 DKD风险 A良好的血压控制降低 DKD风险 ADPN 良好的血糖控制降低 1型糖尿病患者 DPN风险 A注:本共识借鉴国内外糖尿病相关指南的定义,A级证据基于多项随机临床试验或荟萃分析;DR:糖尿病视网膜病变;DKD:糖尿病肾脏疾病;DPN:糖尿病周围神经病变4.2 糖尿病微血管并发症的治疗 对于已合并DR、DKD或 DPN的糖尿病患者,延缓并发症进展、及时给予针对性治疗可最大限度地保护靶器官,减少失明、终末期肾病及糖尿病足等事件的发生。积极控制血糖、血压、血脂仍是糖尿病治疗的基础 [16]。改善微循环治疗是针对糖尿病微血管病变重要的临床治疗方法,改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则 [26]。(1)DR:改善微循环治疗可能延缓 DR的进展 [27-29]。①胰激肽原酶,可增加毛细血管血流量,激活纤溶酶,降低血液黏度,改善血流变;②羟苯磺酸钙,可抗氧化应激和炎症,维护视网膜屏障完整性,抑制新生血管生成,延缓 DR进展;③抗血管内皮生长因子药物,包括雷珠单抗和贝伐单抗,可用于各种原因引起的黄斑水肿、视网膜新生血管等。对于重度非增殖型糖尿病视网膜病变(non-proli-ferative diabetic retinopathy,NPDR)及增殖型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retino pathy,PDR)的糖尿病患者需请眼科医师会诊。高危 PDR和部分严重 NPDR患者可行激光光凝术。(2)DKD:DKD患者需优质低蛋白饮食,戒烟,严格控制血压、血糖、血脂及尿酸水平。肾功能不全患者可优先选择经肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗 [30]。使用过程中应加强血糖监测,及时调整胰岛素的用量。降压药首选 ACEI/ARB[17,19],在降低血压的同时可有效减少蛋白尿。此外,改善微循环治疗可能延缓 DKD进展:①胰激肽原酶对 DKD具有一定疗效 [31],但同样需要高质量的随机对照研究进一步证实;②前列地尔与贝前列素钠可舒张血管平滑肌,发挥扩血管作用,同时通过降低血液黏度、改善红细胞变形能力,从而改善微循环;③文献报道,银杏叶提取物、丹参提取物、黄芪制剂等中药制剂可能发挥一定的肾脏保护作用 [26],但总体上仍缺乏高质量和大型研究数据的支持。对 于 eGFR < 30 ml/(min•1.73m2) 的 DKD患者应请肾脏专科医师治疗;若 eGFR< 15 ml/(min•1.73m2),需考虑替代治疗,如进行血液透析治疗等。(3)DPN:积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗 DPN最重要的措施。针对神经病变发病机制的治疗 [17]包括:①神经修复,常用药物有甲钴胺、神经生长因子等;②神经营养因子、肌醇、神经节苷酯及亚麻酸等。针对神经病变发病机制的治疗包括:①抗氧化应激:通过抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,提高神经 Na+-K+-ATP酶活性,保护血管内皮功能,常用药物为硫辛酸;②改善代谢紊乱:醛糖还原酶抑制剂,常用依帕司他等;③改善微循环:周围神经血流减少是导致 DPN发生的重要因素,通过扩张血管,改善血液高凝状态和微循环,提高神经细胞的血氧供应,可有效改善 DPN患者的临床症状,常用药物包括前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、CCB及活血化瘀类中药等。糖尿病微血管并发症治疗的推荐意见见表 3。表 3 糖尿病微血管并发症治疗的推荐意见推荐意见证据级别DR 良好的血糖控制延缓 DR进展 A良好的血压控制延缓 DR进展 A良好的血脂控制延缓 DR进展 A有任何程度黄斑水肿、严重 NPDR(增殖型糖尿病视网膜病变的前兆)或任何 PDR的患者,应转诊至眼科A羟苯磺酸钙延缓 DR进展 A高危 PDR和部分严重 NPDR的患者,激光光凝治疗可以降低失明的风险ADKD 良好的血糖控制延缓 DKD进展 A良好的血压控制延缓 DKD进展 A合并高血压的非妊娠患者,推荐 ACEI或 ARB治疗 A使用 ACEI、ARB或利尿剂时,需注意检测患者血肌酐、eGFR、血钾水平CeGFR< 30 ml/(min•1.73m2)的患者需考虑替代治疗 A改善微循环(羟苯磺酸钙、前列地尔、贝前列素钠)及中药制剂(银杏叶提取物、丹参提取物等)治疗可能延缓 DKD进展BDPN 良好的血糖控制延缓 1型糖尿病患者 DPN进展 A良好的血压控制延缓 1型糖尿病患者 DPN进展 B治疗糖尿病神经病变性疼痛建议使用普瑞巴林或度洛西汀A前列地尔、贝前列素钠治疗可能改善和延缓 DPN进展Aα-硫辛酸、甲钴胺及依帕司他可用于改善 DPN症状 A注:本共识借鉴国内外糖尿病相关指南的定义,对证据级别定义表述如下:A:基于多项随机临床试验或荟萃分析;B:基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究;C:仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究及注册研究结果;DR:糖尿病视网膜病变;DKD:糖尿病肾脏疾病;DPN:糖尿病周围神经病变;NPDR:非增殖型糖尿病视网膜病变;PDR:增殖型糖尿病视网膜病变;ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;eGFR:估算肾小球滤过率5 总结与展望衷心希望《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》的发布能够为推动我国基层糖尿病防控的发展贡献力量,希望基层医疗卫生机构能在微血管并发症筛查和管理方面多方联动,逐步完善,真正有效地预防和控制糖尿病微血管并发症的发生发展,改善患者生存质量,减轻患者家庭和社会卫生经济负担。孙子林 李 红 李凯利 王 清 王新玲涂 萍 王凤华 吴 静 严孙杰 张力辉陈青云 杨兵全 郭海健形成共识撰写及审核的专家(按姓氏拼音排序)陈继芳 江苏省句容市人民医院内分泌科陈青云 广西医科大学第一附属医院内分泌科丁福万 江苏省盐城市第三人民医院内分泌科方 琪 苏州大学附属第一医院神经内科管宇宙 北京协和医院神经科郭海健 江苏省疾病预防控制中心李 红 昆明医科大学第一附属医院内分泌科李凯利 新疆医科大学附属中医医院内分泌中心李玉亭 山东省微山县人民医院内分泌科刘 静 甘肃省人民医院内分泌糖尿病科刘新亮 江苏省盱眙县人民医院内分泌科孙子林 东南大学附属中大医院内分泌科涂 萍 南昌市第三医院内分泌代谢科王 清 吉林大学中日联谊医院内分泌代谢科王凤华 首都医科大学附属北京同仁医院眼科王新玲 新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科王学群 广东省博罗县人民医院内分泌科吴 静 中南大学湘雅医院内分泌科郗光霞 山西医学科学院山西大医院内分泌科邢昌赢 南京医科大学第一附属医院肾内科徐玉善 昆明医科大学第一附属医院内分泌科薛耀明 南方医科大学南方医院内分泌科严孙杰 福建医科大学附属第一医院内分泌科杨兵全 东南大学附属中大医院内分泌科张力辉 河北医科大学第二医院内分泌科秘书:徐 伟 徐州市中心医院内分泌科袁 扬 东南大学附属中大医院内分泌科附录 1 糖尿病微血管并发症筛查指标及设备配置建议项目 首诊 6个月随访 12个月随访 设备一般资料 糖尿病病程妊娠用药情况身高体重BMI血压 血压计 *FBG 血糖仪 *PBG 血糖仪 *HBA1C 糖化血红蛋白检测仪*血脂 生化仪 /血脂仪 *视网膜病变 眼病病史视力 视力表 *眼压 眼压计 #眼底 /裂隙灯 眼底镜 &眼底照相 眼底照相仪 #肾脏病变 肾脏疾病病史尿常规 尿液分析仪 *尿 ACR 尿微量蛋白检测 #血肌酐 生化仪 #周围神经病变 音叉 神经病变筛查工具箱 &尼龙单丝温觉痛觉踝反射感觉阈值测定 感觉阈值测定仪 &注:*为建议配备,且基层医疗机构可能已配备;&为建议配备,可能需要新购置;#为建议外送或转诊至上级医院检查后回报;BMI:体质指数;FBG:空腹血糖;PBG:餐后 2小时血糖;HBA1C:糖化血红蛋白;ACR:白蛋白 /尿肌酐比值附录 2 糖尿病微血管并发症诊断标准(1)糖尿病视网膜病变(DR)的诊断:DR依据散瞳后眼底镜检查或眼底照相结果进行诊断与分级。诊断与分病变严重程度 散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变 无明显异常非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)轻 仅见微动脉瘤中 介于轻度和重度 NPDR之间重 具有下列任何一种表现(1)4个象限内视网膜出血均多于 20处(2)在 2个以上象限内有明确的静脉串珠状改变(3)1个以上象限内显著的视网膜微血管异常但无增生性改变增殖型糖尿病视网膜病变(PDR) 具有下列至少一种表现:新生血管、玻璃体、视网膜前出血(2)糖尿病肾脏疾病(DKD)的诊断标准美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)指南标准在大部分糖尿病患者中,出现下列任何一项者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的:(1)大量蛋白尿(2)DR伴微量白蛋白尿(3)10年以上糖尿病病程的 1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会中国 2型糖尿病防治指南(2017年版)标准根据肾脏损伤和 eGFR评估 CKD严重程度CKD分期 肾脏损害程度 eGFR[ml/(min•1.73m2)]1期(G1) 肾脏损伤伴 eGFR正常或增加 ≥ 902期(G2) 肾脏损伤伴 eGFR轻度下降 60~ 893a期(G3a) eGFR轻中度下降 45~ 593b期(G3b) eGFR中重度下降 30~ 454期(G4) eGFR重度下降 15~ 295期(G5) 肾衰竭 < 15或透析注:CKD:糖尿病肾脏疾病;eGFR:估算肾小球滤过率级标准参照目前全球统一的“糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿疾病严重程度分级标准”。(3)糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断:DPN是指在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状或体征,其中最常见及最具代表性的是糖尿病远端对称性多发性神经病变(DSPN)。DSPN诊断标准如下:糖尿病远端对称性多发性神经病变的诊断标准(CDS 2017版)1.明确的糖尿病病史2.诊断糖尿病病史或之后出现的神经病变3.临床症状和体征与糖尿病神经病变的表现相符4.有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任 1项异常,临床诊断为 DPN5.无临床症状者,5项检查中任 2项异常,临床诊断为 DPN注:CDS:中华医学会糖尿病学分会;DPN:糖尿病周围神经病变附录 3 各项糖尿病微血管并发症检查方法及步骤DR:眼底检查或眼底照相。DKD:指导患者留取血、尿标本。DPN:(1)音叉:深感觉评估,初步评估粗感觉纤维的功能。将振动的 128 Hz音叉末端置于双足 趾背面的骨隆突处各测试 3次,在患者闭眼的状况下,询问患者能否感觉到音叉的振动,3次中 2次以上回答错误判为振动觉缺失,3次中 2次以上回答正确则判为振动觉存在。(2)尼龙单丝:深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能。以双足 趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡部位),将单丝置于检察部位压弯,持续 1~ 2秒,在患者闭眼的情况下,回答是否感觉到单丝的刺激,于每个部位各测试 3次,3次中 2次以上回答错误则判为压力觉缺失,3次中 2次以上回答正确则判为压力觉存在。(3)温觉:浅感觉评估,初步评估细感觉纤维的功能。记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常,即判为阳性;双侧温度觉正常,则判为阴性。(4)痛觉:浅感觉评估,初步评估细感觉纤维的功能。任意一侧针刺痛觉缺失,即判为阳性;双侧针刺痛觉均存在,则判为阴性。(5)踝反射:深反射检查,针对胫神经的传导功能;双侧踝反射同时出现减弱或消失时判为阳性;仅单侧出现踝反射减弱、消失、亢进及正常时均判为阴性。(6)感觉阈值测定:一般选用振动感觉阈值(VPT)检测仪进行测定,对平仰卧的糖尿病患者肢体进行感觉检查,可选择内踝及第一足趾部位进行测定,对两侧分别检测。首先采用低档的初始电压,随时间慢慢增加电压,直至患者四肢有比较明显的感觉为止,记录测定的感觉阈值。",
"role": "user"
},
{
"content": "激光治疗,激光治疗,激光治疗,激光光凝术",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).标准与讨论.中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速,糖尿病患病人群快速增加,其中老年(按我国标准I>60岁)患者是糖尿病的主流人群‘11。由于多种因素,国内外研究对老年糖尿病患者的诊治措施缺乏足以借鉴的证据,多个学术团体有关老年糖尿病诊治的指南缺少具体实施措施,老年糖尿病诊疗中存在诸多误区,影响整体糖尿病防治水平的提高。借鉴近年来国内外内分泌代谢专业学术组织相关指南和共识,集本学会各位内分泌专家的临床研究和实践总结,并汇总国内本专业知名专家的意见,编写了“老年糖尿病诊疗措施专家共识”,以促进老年糖尿病防治水平的提高。一、老年糖尿病的临床特点和存在的问题回顾近30年我国多次全国糖尿病流行病学调查数据,在糖尿病总患病率增加的同时,老年人群患病率也明显增加(表1)01-5]。2007--2008年全国糖尿病调查报告数据显示【2J,60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%,估算约为3 538万,占总患病人数的38.1%。按我国老龄化发展趋势。在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长,预示老年糖尿病人数将大幅度增加。国内多项研究显示,60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势,70岁以后趋于平缓,但总患病率仍在增加。与中青年人群相似,老年人群糖尿病患病率有城市略高于农村、女性略高于男性的趋势。据国际糖尿病联盟(IDF)2013年公布的数据,全球有510万人死于糖尿病相关疾病,占总死亡人数的8.39%。我国近年来研究报道糖尿病的病死率明显增加,10、20、30年间分别增长1.12倍(北京1991--2000年)、4.15倍(上海市徐汇区1986--2005年)和11.61倍(武汉1975--2006年),糖尿病可致早亡,人均死亡损失寿命年为5.4~6.8人年,均为女性高于男性,60岁以上人群明显增加。主要死亡原因在欧美国家是心血管疾病,国内报道是心、脑血管疾病∞。-,其次为恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭。60~70岁以恶性肿瘤排位最前,80~90岁心血管病、肺部感染升至最高。高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素,糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。8j。在环境因素相似的情况下,患病越晚提示胰岛B细胞代偿能力越好‘9 o。与进入老年前已患病者比较,老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌‘1⋯。老年人群中40%一70%患有高血压病,30%~50%患有血脂紊乱,均高于糖尿病的患病率,腹型肥胖比单纯BMI增高在老年患者中更常见。同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症(代谢综合征)的老年人高达30%~40%,而无上述各项者不到10%。老年综合征是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合,包括智能和体能的缺陷、自伤和他伤防护能力的下降、跌倒和骨折风险的增加、认知障碍和抑郁、尿失禁、疼痛、用药过多等⋯1。这些对老年糖尿病患者的自我管理也会带来负面影响。老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均不高,老年糖尿病以餐后血糖升高为多见,尤其是新诊断的患者,即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白(HBA1C e)做筛查时,仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏诊。这种状况在医疗条件相对差的农村更明显,涉及到我国约65%的老年人群‘1“。老年人群中糖尿病前期的患病人数远远高于中青年人群,在控制糖尿病快速发展的策略中是应该被关注的群体怛1。随着国民寿命的延长,老年期会涉及每个人的20~30个生命年。按现有资料估计,糖代谢异常约影响我国1亿老表1近30年来我国糖尿病患病调查结果注:2 hPG:餐后2 h血糖;OGTr:口服葡萄糖耐量试验;WHO:世界卫生组织;HBA1C e:糖化血红蛋白年人的晚年生活,高龄老人也是多种慢性病的高风险人群,如缺少科学的防病治病行为,糖尿病所致危害不仅减少生存年,还会因失明、致残、智能障碍等使相当一部分老年患者的生活质量大大下降。我国糖尿病患者血糖总体控制水平不理想,在中老年(年龄>45岁)人群的2项全国多省市糖尿病患者调查中,以HBA1C c<6.5%为标准,达标率分别为20.3%(2009年)和16.8%(2010年)。1纠(C)。医疗保健条件好的干部人群Hbhlc控制达标率(63.5%)高于北京社区老年患者(46.5%)¨4|。可见良好的医疗保健条件对老年患者血糖控制有积极地促进作用(D)。在老年糖尿病的治疗中,加强糖尿病教育和管理是重要的理念工程。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)和糖尿病控制与并发症试验(DCCT)的后续研究给了我们强化血糖控制获得‘代谢记忆’的启示,多个研究显示在糖尿病早期给予的良好血糖控制是患者后期获益的基石¨孓161(B)。丹麦干预多重危险因素对2型糖尿病微血管病、心血管病、病死率的效果(Steno-2研究)和日本2型糖尿病长期理想血糖控制对糖尿病大血管病变的影响(Kumamoto研究)显示,对糖尿病综合治疗可获得良好结局m’1副(B)。由此而言,“早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常”是糖尿病患者的理想治疗原则。但在现实中大多数患者未能遵循这个原则,原因之一是缺乏糖尿病筛查意识或条件,半数左右糖尿病患者不能早发现异常、早被诊断、早开始治疗。其二,已诊断的患者中约有2/5为老年人,是被多数指南认为有风险而放宽管理的人群。另1/5已有严重并发症或合并脏器功能异常或是患有其他病变、恶性疾病不宜严格控制血糖者。剩余的患者还会受到不同原因未能达到良好治疗目标。以致全国调查中糖尿病的控制达标率始终不能提升。我国老年人有防病治病的一些优势条件,绝大多数已无工作压力,在掌握防病知识后,治疗的依从性高于中青年患者。近年来城市、乡村新农合基本医疗保险覆盖率达到95%以上,绝大多数的老年糖尿病患者基本用药可以得到保证。关键是提高患者的自我管理能力,促进不同层次医疗保健机构改变管理理念,争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害,总体改善老年糖尿病的生活质量。二、老年糖尿病治疗策略的优化(一)综合评估的策略老年糖尿病个性化治疗方案的制定应该有对患者情况综合评估的基础。需要提高对患者的了解度。可从5个方面进行分析:1.了解患者的血糖控制水平:包括总体水平(HBA1C C是最好的证据)、实际血糖波动情况(幅度大小和影响因素)、血糖变化的特点(空腹抑或餐后血糖升高为主,短期还是长期高血糖);影响血糖控制的因素,包括饮食和运动情况、现有降糖药应用(剂量、方法)、低血糖发生的风险等。要求和督促患者自测血糖,首先推荐监测早、晚餐前血糖(最基本观测点),根据需要测定三餐前和三餐后2 h加晚睡前血糖(全天血糖观测),获知患者血糖变化的类型,为调整降糖治疗打好基础(Ⅳ)。2.了解患者自身糖调节能力:对新就诊的老年糖尿病患者,有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和/或c肽浓度,结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛B细胞分泌水平,有助于选择合适的降糖药(Ⅳ)。3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖:同时测定血液中肝酶和肾功能指标,有条件测定血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平,有助于评定患者的心血管疾病风险和确定饮食食谱,为患者制定综合治疗方案(Ⅳ)。4.通过眼底检查、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检查等进行糖尿病合并症的早期筛查:了解是否存在糖尿病的血管并发症,评估心脑血管病变风险。根据既往病史、体征、相关检查了解主要脏器功能是否存在异常或潜在的功能不全。有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病,营养状况如何(可借助营养筛查表),评估预期寿命(Ⅳ)。5.评估患者的自我管理水平:从智能(文化水平、理解能力和智力测评)和体能(肢体运动的灵活度和耐力)方面判断患者的个人能力,包括认知功能(借助Folstein精神状态检查表,蒙特利尔认知评估表)、体能损害、跌倒和骨折风险、精神(老年抑郁量表)、视力和听力损害程度;从糖尿病知识获取程度和自我健康需求判断患者的自我约束力;从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足了解患者治病的财力(个人、家庭和社会支持的总和)(Ⅳ)。糖尿病专科医师或专科护士应该充分了解上述5个方面的内容,对患者进行完善的评估,也可根据实际条件进行项目选择。第1、2条是合理选用降糖药的基础,规避滥用药;第3、4条是综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础,第5条有助于评估患者的自我管理能力,综合考虑为患者制定量身打造的治疗方案。基层医疗单位可根据实际条件进行评估,尽可能做到对患者有全面了解,方能实施个性化治疗和管理。(二)“四早”原则1.早预防:观念的转变很重要。慢性病的预防则需遵从“治未病”理念,积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教,提倡健康生活方式,增加运动。特别是糖尿病的高危人群(有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者)应列为重点防治对象,做好糖尿病的一级预防(防发病)(B)。2.早诊断:2型糖尿病的发生有较长的前期过程,包括高胰岛素一正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期[以空腹血糖(FPG)升高为主的空腹血糖受损和以糖负荷后2 h血糖(2 hPG)升高为主的糖耐量减低,也可两者并存],直到糖尿病的早期阶段(血糖轻中度升高)。在不能改变遗传现状的情况下,鼓励高危患者定期体检和进行糖尿病筛查,以便早发现潜在的糖尿病威胁,早开始保护自身13细胞功能。联合空腹血糖(FPG)、随机或2hPG和HBA1C c(检测方法需经国际化标准认定),或采用口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTr)进行糖尿病筛查,有助于减少漏诊率(B)。在确定糖尿病诊断时,标准可适当放宽;切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。3.早治疗:包括早开始治疗性生活方式干预(TLC)、及时开始降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。检查发现FPG>5.6 mmol/L、2hPG或随机血糖>7.8 mmol/L或HBA1C c>6.O%,是开始通过TLC防治糖尿病的警示点¨4j(Ⅳ)。如经过3个月TLC,HBA1C C仍>6.5%需考虑开始非胰岛素促泌剂类El服降糖药物干预(IV)。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究(DPS)和美国的糖尿病预防研究(DPP)显示,单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%一58%,阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%和77%,疗效优于单纯TLC【I蚴o(A)。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HBA1C c>7.0%,需要考虑单药或联合13服降糖药物治疗,根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点,将HBA1C c控制到7.0%以内(B)。联合2种以上口服降糖药治疗后HBA1C c仍>7.0%,可以起始胰岛素治疗(A),一般首选基础胰岛素治疗(Ⅳ)。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素,需先严格生活方式管理并减轻体重旧¨(Ⅳ)。4.早达标:老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示,对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益,而综合防治心血管多危险因素则可能获益(B)。(三)个性化控制目标的制定制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最小风险,落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协调。1.血糖相关指标:在选择HBA1C c控制标准的诸多研究中,仅UKPDS和DCCT有长于10年的研究数据,选择HBA1C c<7.0%为强化控制目标有远期获益的结果(A)。冠心病和糖尿病等危症的研究经10年观察才得到糖尿病心血管危害的确切数据旧J,提示一般情况下慢性高血糖引起的损害有一定时间效应(A)。HBA1C cI>6.5%时已存在高血糖对人体损害,可作为诊断标准的研究结论确实‘2列(A),HBA1C ct>6.5%的诊断特异性高,在中老年人群中相同。241(IV)。提示血糖在此水平10年以上危害较大,需要管控。借鉴最新“美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)立场声明”中推荐在制定个性化HBA1C C控制标准时需对患者的预期寿命、降糖药治疗风险(B细胞功能、低血糖发生、体重增加)、治疗获益程度(已有合并症、脏器功能异常程度)、患者承受治疗能力(自我管理水平、医疗条件)等进行综合评估汹1(A)。根据现有研究结果,权衡利弊,预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者HBA1C c控制标准以<7.0%为佳,相应FPG<7.Ommol/L和2hPG<10.Ommol/L,且减少血糖波动,并长期保持上述血糖水平(C)。对新诊断、相对年轻、预期生存期>10年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险,不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HBA1C c控制到接近正常人水平(Ⅳ)。尽管ADA进一步提升了老年人HBA1C c控制水平,但还缺乏老年糖尿病患者优化血糖管理是否能获益的研究证据。老年患者实际情况差异很大,应在全面评估的基础上,遵循个体化的原则,选择不同的控制标准,可参考如下分层:(1)HBA1C C<7.5%:适用于预期生存期>10年、较轻并发症及伴发疾病,有一定低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。(2)HBA1C c<8.0%:适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病,有低血糖风险,应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。(3)HBA1C c<8.5%:如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况,HBA1C c的控制标准可放宽至<8.5%,尚需避免严重高血糖(>16.7 mmoL/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标,有利于改善高血糖渗透性利尿(引起血容量减少,夜尿多等)和营养负平衡(尿糖排出)。2.非血糖的其他代谢相关指标(参见后节)。三、老年糖尿病降糖治疗的措施降糖治疗需要掌握患者各类血糖变化的特点,为其提供针对性强、合适、便于操作的降糖药物治疗方案,方能达到理想的血糖控制效果。(一)重视基础治疗糖尿病的基础治疗包括教育和管理、饮食和运动两方面。缺乏糖尿病防治知识是血糖控制差的最主要原因。重视老年患者的教育和管理是提高糖尿病治疗水平的重要举措。对任何年龄段的患者来说,营养管理都是糖尿病治疗中的一个重要组成部分(A)。老年糖尿病的预防已经明确了饮食与运动干预的有效性。但对于老年患者而言,尚需注意一些特殊问题。人体进入老年阶段后,代谢水平随着年龄的增长而逐渐下降,同时运动机能也逐渐降低,导致瘦体质量逐年减少。一部分老年患者存在长期能量摄入超标的现象,表现为内脏脂肪存储过多、肌肉存量衰减型肥胖;另有部分老年患者因多种原因合并食欲减退、味觉或嗅觉异常、吞咽困难、口腔或牙齿等问题以及各种可能影响消化食物过程的功能障碍,导致体重过低和/或少肌症的发生ⅢJ。不良的饮食习惯(饮食结构单一、进食方式欠合理)是促成血糖波动大的重要影响因素,而不恰当的限制饮食也会给老年糖尿病患者带来额外的风险。老年糖尿病患者的饮食管理应当保证所需热量供给、合理调配饮食结构(适当限制甜食,多进食能量密度高且富含膳食纤维、升血糖指数低的食物旧7’)和进餐模式(少吃多餐、慢吃、后吃主食),以保持良好的营养状况、改善生活质量。老年糖尿病患者的饮食结构中,碳水化合物供能应占50%一60%,没有肾脏病限制时,蛋白质的摄入量应为1.0一1.3 g·蚝~·d“L28|,推荐以蛋、奶制品、动物肉类和大豆蛋白等优质蛋白为主。ADA推荐膳食纤维的摄入量为14 g·1 000kcal~·d一1(1 kcal=4.184 kJ)[29](Ⅱ)。具体的配置需要因人而异,适合老年人个体差异大的需求。老年患者的运动管理更需要个体化。正常体能者、老龄体弱者、肢体残障生活方式管理生活方式管理糖化血红蛋白>7.o%基础用药 二甲双胍 a一糖苷酶抑制剂I DPP一4抑制剂It￡、岁 单药和/或联合治疗二线用药 胰岛雅泌剂 基础胰岛素匝互函函丑盈0J 联合治疗为主三线用药 预混胰岛素 或短效胰岛素 速效胰岛素 l基础胰岛素l◇菇磊磊——多次胰岛素注射 速效胰岛素+基础胰岛素 短效胰岛素+基础胰岛素]主选药物 口各选药物注:DPP-4:二肽基肽酶4;GLP一1:胰高血糖素样肽一1图1老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径者、智能障碍者分别选择能进行、容易坚持的全身或肢体运动方式。运动前需进行运动安全性评估。结合轻度、中度运动消耗量安排时间,提倡餐后的适量室内活动与每周3~4次的体能锻炼相结合,有利于缓解餐后高血糖,并保持或增强体质。结合有计划的抗阻力运动,如举重物、抬腿保持等可以帮助老年患者延缓肌肉的减少。肥胖者可通过适当增加有氧运动量消耗脂肪储存‘30。(B)。(二)合理应用降糖药1.降糖药的选用原则:从病理改变的过程看,2型糖尿病的发展包括早期正常血糖.胰岛素代偿性高分泌阶段、糖尿病前期(血糖轻度升高)、糖尿病胰岛素分泌不足阶段、糖尿病胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段(Ⅳ)。在选择降糖药的策略上需有所区别。如能在正常血糖一胰岛素高分泌代偿阶段开始TLC干预,消除引起胰岛素抵抗的原因,可预防糖尿病。糖尿病前期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足,保护胰岛B细胞、减轻胰岛素抵抗,必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物,可以延缓糖尿病发生(A)。糖尿病发展至胰岛素分泌不足阶段,需要联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素,多重机制降血糖’3川(A)。发展至胰岛素缺乏为主时,需要满足机体对胰岛素的需求,以胰岛素治疗为主(可采用多种治疗模式),辅用口服降糖药(B)。一般情况下老年2型糖尿病降糖药物选用路径见图1。多次胰岛素注射(强化治疗):遇到新诊断老年糖尿病伴存高血糖(HBA1C c>9.0%)、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物(如糖皮质激素)等特殊情况时,因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛13细胞损伤的因素,需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式,解除B细胞毒性,尽早纠正高血糖¨引(c)。病情稳定后重新评估,调整治疗模式。一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。目前所有降糖药的作用机制均较局限,当单药治疗血糖不能达标时,联合机制互补的药物具有更大的优势(A)。除了胰岛素泵能因需调整胰岛素用量外,其他胰岛素制剂往往难顾及患者三餐血糖变化的需求,合用口服降糖药弥补欠缺是非常实际、有效的治疗模式(A)。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者,这部分患者胰岛B细胞功能多很差,平常血糖波动幅度大,如长期未能得到良好管理和治疗,会存在不同程度的脏器功能损害,在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响(C)。特别是防止严重低血糖的发生(A)。老年人低血糖症状多不典型,较多见的是非特异性神经、精神症状,尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。对于存在认知功能障碍的老年人,不能及时识别低血糖,有时会带来严重后果,其危害远高于轻中度高血糖。在老年人出现跌倒、突发行为异常,应该想到低血糖的可能。对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属,需要在第一时间告知其低血糖的防治措施,有严重低血糖发生经历的老年患者,如不能彻底阻断发生原因,血糖的控制目标需大步放松,以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标(C)。2.各类降糖药物应用注意点:【非胰岛素促泌剂】二甲双胍:现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处,但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于瘦弱的老年患者可能不利。双胍类药物本身没有。肾毒性,因以原型从肾脏排出,如果估算的肾小球滤过率(eGFR)在45~60 ml/min之间,则二甲双胍应该减量,如果eGFR<45 ml/min二甲双胍则不能使用∞”41(A)。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者,以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时,应暂时停用二甲双胍。d·糖苷酶抑制剂:仪-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低,对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合‘3引(B)。目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物(A)。服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用,采用从小剂量开始,逐渐加量可以有效减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。合用d.糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖,治疗时需使用葡萄糖制剂,食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物95%以上在肠道水解后排出,不增加肝肾代谢负担。格列酮类:包括罗格列酮和吡格列酮,增加胰岛素敏感性作用明确m-37],有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险,在老年人中的应用还存在一定的负面影响(A)。除老年早期或有特殊需求者外,一般不推荐在老年糖尿病患者中使用(Ⅳ)。【肠促胰素类】二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂:通过延长体内自身胰高糖素样肽.1(GLP-1)的作用改善糖代谢。主要降低餐后血糖,低血糖风险很小,耐受性和安全性比较好,不增加体重,对于老年患者有较多获益H渊o(A)。GLP.1受体激动剂:GLP.1受体激动剂以降低餐后血糖为主,低血糖风险较低H“,经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻,对于比较瘦弱的老年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。【胰岛素促泌剂】磺脲类:是胰岛素促泌剂类中临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大,格列本脲的低血糖风险最大,不宜用于老年患者H21(A)。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺脲类药物,或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物。缓释(格列齐特)和控释(格列吡嗪)的包装剂型,每天服用1次,且体内药物浓度平缓,低血糖发生少,推荐老年患者选用(A)。有轻中度肾功能不全的患者,可考虑选择格列喹酮。格列奈类:为非磺脲类短效胰岛素促泌剂,以降低餐后血糖为主,需餐前服用,起效快、半衰期较短。在相同降糖效力的前提下,格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低H纠(A)。瑞格列奈(从胆汁排出)较那格列奈受肾功能影响更小。【胰岛素制剂】现有胰岛素制剂品种较多,包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效,及根据需求配置的不同比例短(速)中效预混制剂。可根据老年患者具体血糖变化情况选用。由于老年人群的特殊性,在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人(平均年龄66岁)中进行的研究结果显示,无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HBA1C c维持在7%的水平达12个月的时间,低血糖发生率很低㈣1(A)。在一系列临床试验中与年轻患者(平均年龄53岁)相比,老年2型糖尿病患者(平均年龄69岁)加用长效胰岛素对于达到HBA1C c目标同样有效,并且没有增加低血糖的发生率m1(A)。年龄超过75岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比较少。与人胰岛素相比,胰岛素类似物发生低血糖的风险性相对低(A),但价格也更高。胰岛素的使用会导致体重增加(A),尤其在每日用量40 u以上者,可考虑联合口服降糖药(二甲双胍、糖苷酶抑制剂)。视力或者手部灵活性问题可能是一些老年人使用胰岛素治疗的障碍。胰岛素笔虽然使用比较方便,但是与药瓶和注射器相比价格较高。使用胰岛素治疗的患者通常需要更多的血糖监测,也会增加一部分治疗负担。3.药物应用后的疗效评估和剂量调整:为患者选择治疗模式后,疗效观察和后续的治疗调整是重要的环节。安排进一步的随诊、观察计划,注重患者的实效教育、改进与患者和/或家属沟通方式、根据病情变化及时调整治疗,是提高总体血糖控制达标率的有效措施(A)。降糖治疗中血糖波动是不可避免的现象,过度的血糖波动是加重血管损伤和发生低血糖的危险因素(B)。告诫患者在日常生活中注意调整降糖药与进食量和运动量的三点平衡,有利于促进有效、平稳降糖。(三)其他降血糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法,目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应证。四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗老年糖尿病患者常合并其他代谢异常,在综合评估治疗风险的基础上,应根据老年糖尿病的特点,选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重的控制目标。老年糖尿病患者常为多病共存,需要服用多种治疗药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响,并监测相应指标,及时调整治疗。1.控制高血压:根据目前多个国内外心血管专业指南[46圳推荐,老年糖尿病合并高血压者血压控制目标为<140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(B)。可根据患者糖尿病病程、一般健康状况、有无心脑血管病变及尿蛋白水平等情况设置不同血压控制目标。糖尿病患者降压治疗应积极,掌握“越早越好”的原则,血压处于130—140/80~90 mmHg水平,经3个月以上生活方式干预无效时可开始药物治疗H“。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用药(Ⅱ),次选为长效钙离子拮抗剂(CCB)和/或选择性p受体阻断剂,慎用利尿剂,尤其是合并高尿酸血症者。提倡联合治疗,效益互补(I)。2.控制血脂异常:血清LDL-C是老年糖尿病患者必须关注的指标㈣J。对仅有大血管粥样硬化相关检测指标异常者,LDL—C也需要降低至<2.6 mmol/L,有其他心脑血管病变风险因素存在者LDL—C<1.8 mmol/L(II),未能达此标准者在除外肾脏病和甲状腺功能减退症的影响后,应该长期服用他汀类药物。有对他汀类药物不耐受者(出现肝酶、肌酶异常)需γ情调整治疗。如他汀类单药不能使LDL—C达标时,推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂(Ⅱ)。合并单纯高甘油三酯血症者(LDL—C正常),首先控制脂肪的摄入量,如血清TG≥3.5 mmol/L可加用贝特类降脂药,无高尿酸血症者可选用烟酸制剂(II)。3.体重管理:老年人体重的管理以适中为好(BMI 20~<25 kg/m2)¨驯(Ⅱ),不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标。建议以就诊时的状态为参照,肥胖者适度控制热量的摄人,体瘦者增加热量供给,两种情况均需进行饮食结构的调整,鼓励适度增加运动(Ⅳ)。4.控制高尿酸血症:老年人以高尿酸血症为主,痛风发作和痛风石少于中青年【51152o(B)。目前推荐的控制目标:血尿酸(SUA)。<360 Ixmol/L(对于有痛风发作的患者,SUA<300 p。mol/L)(I)。SUA干预治疗切点:男性>420 Ixmol/L,女性>360 p。mol/L(I)。生活方式(低嘌呤饮食,多饮水)未能控制达标者,应该服用降尿酸药物(D)。老年人推荐服用抑制嘌呤合成类药物(别嘌呤醇,非布司他),逐步降低血尿酸水平至目标值(Ⅱ)。如用促尿酸排出的药物苯溴马隆,需注意关注肾功能[肌酐清除率(Ccr)<60 ml/min,苯溴马隆≤50 mg/d]的变化和碱化尿液,可辅用碳酸氢钠(小量多次)维持尿pH在6.5左右(6.2—6.9)(c)。5.血管活性药物:半数以上的老年糖尿病患者合并动脉粥样硬化症,阿司匹林是首选,为公认对心血管有保护作用的抗血小板制剂,使用方便,每日100(75—150)mg(I),避免空腹服用。如有纤维蛋白原增高、存在高凝状态者,或对阿司匹林不耐受者,可用硫酸氢氯吡格雷(50~75 mg,1次/d)或西洛他唑(50—100 mg,2次/d,下肢病变者优选)(Ⅱ)。有明确大血管粥样硬化斑块形成的患者,尤其是有下肢动脉闭塞症者,可γ情定期静脉输注具有扩张血管、改善微循环、抑制血小板凝聚的药物前列腺素E.制剂(10~40斗g/d,连续10—20 d为1个疗程),也可长期口服贝前列腺素钠片(Ⅲ)。6.其他心血管危险因素的控制:包括戒烟及纠正高同型半胱氨酸血症等(A)。五、老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症,也有其他心血管危险因素所致脏器损害,治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险,全面控制危险因素。1.心血管病变(冠心病、心律失常、心力衰竭):对于老年糖尿病患者应早期开始干预和治疗心血管病变的危险因素,包括在糖尿病及高血压前期即开始管理、生活方式干预、及时启动降LDL—C治疗等综合心血管危险因素管理措施(A)。对糖尿病合并高血压和/或高LDL.C血症者应关注血管病变的筛查,颈动脉彩色多普勒超声检查为简便易行、特异性好的筛查方法(Ⅲ)。有异常症状者适时行冠状动脉cT血管造影(CTA)可较早发现病变及时处置(Ⅲ)。老年糖尿病患者因伴存心脏自主神经病变,可发生乏力、心悸、水肿等不典型症状或无症状心肌梗死,易合并心律失常或心力衰竭,可导致心源性猝死(C)。需要经心电图和血肌酶的动态监测确定诊断,及时治疗(D)。2.缺血性脑梗死:糖尿病合并的脑血管病变90%以上是缺血性脑梗死\"列(A),近1/3卒中患者的病因与颈动脉狭窄有关。老年糖尿病患者脑梗死的一级预防包括积极控制血压、血糖、LDL—C在理想水平,并戒烟(I)。对心脑血管高危患者,应该定期检测颈动脉B超,如发现小斑块形成或颅脑CT或MRI发现小缺血灶,即要开始抗血小板药物治疗(I)。已发生脑梗夕匕者,重在防止再发(D)。LDL—C控制在<2.0 mmol/L,HBA1C c<7.0%,血压不宜控制过严,<150/85 mmHg即可(I)。3.下肢动脉闭塞:外周动脉疾病(PAD)是糖尿病常见的大血管并发症,老年患者中多发,下肢动脉闭塞最常见(c)。糖尿病合并高血压将增加PAD的发生及靶器官损伤(A)。应用彩色多普勒超声技术筛查下肢动脉病变,可以更早及准确检测血管损伤,并进行危险分层(c)。对出现下肢疼痛症状者,临床上按疼痛程度分级(表2)。治疗上按照病变不同阶段各有侧重,单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者,需要加用抗血小板药物,下肢动脉管腔狭窄>50%、足背动脉搏动缺失或有运动后下肢无力等症状,可联合西洛他唑(50~100mg,2次/d)长期服用,下肢动脉管腔狭窄>75%、中重度间歇性跛行伴静息痛患者,有条件需行介入治疗(D)。表2外周动脉疾病的Fontaine分期分期 临床评估III aIIbⅢⅣ无症状轻度间歇性跛行中到重度间歇性跛行缺血性静息痛溃疡或坏疽4.糖尿病足:发生糖尿病足病意味着同时存在全身动脉粥样硬化性改变,是发生心脑血管严重病变的高风险信号,需要对患者进行全面评估,综合治疗(Ⅱ)。病程长的糖尿病患者,均须注意预防足部皮肤破损,认真处置足癣和甲癣(B)。一旦发生足部皮肤溃烂,应尽快到足病专科就诊,接受多学科综合治疗,早期控制感染及损伤,降低截肢风险(B)。5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭:老年糖尿病肾损伤常为多因素致病。遗传因素、高血压、高血糖、肥胖、高尿酸及肾毒性药物是老年慢性肾病进展的主要影响因素,糖尿病所致肾损伤仅占1/3(D)。糖尿病肾病治疗原则:严格饮食管理治疗措施包括尽早应用肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂、严格控制血糖、肥胖者减轻体重、控制血压(<130/80mmHg)、控制高尿酸血症及改善肾脏微循环等。如疾病进展为肾病综合征或尿毒症,还需配合肾病科医生的专科治疗(I)。6.糖尿病视网膜病变与失明:老年患者需要定期进行眼底检查。及时发现病变,及早开始治疗获益最大(I)。抗炎、抗血管生成及改善微循环是目前正在使用的治疗方法,激光光凝治疗是预防失明的有效措施(B)。7.糖尿病外周神经病变:老年糖尿病患者约半数以上合并外周神经病变(DPN)(C)。以感觉神经、自主神经受损最为常见,临床表现多样(C)。由于老年患者伴存的骨关节病变、精神异常、认知障碍等病变在一些症状的发生中相互影响,诊断DPN时需要综合分析。d-硫辛酸、前列地尔和甲基维生素B.:在改善DPN引起的感觉异常、肢体麻木和疼痛方面有一定效果,非麻醉性镇痛药和辣椒辣素对减轻痛性神经病变症状有一定作用(Ⅱ)。8.老年骨质疏松症与关节病变:骨质疏松症好发于绝经后妇女及老年人,适量补充维生素D,和钙剂、及时启用二膦酸盐制剂等抗骨质疏松药物是常规治疗措施(I),预防跌倒、骨折是目标。老年糖尿病患者伴存的多种疾病均可导致跌倒及骨折的风险增高,对老年人定期进行跌倒风险及身体功能评估非常必要,同时应避免严重高血糖及低血糖导致跌倒风险的增加(B)。9.联合用药需注意药物间的相互作用:老年糖尿病患者常为多病共存,需要服用多种治疗药物,需注意药物间的相互作用(Ⅱ)。可升高血糖的药物包括:降压药CCB、抗结核药物利福平、喹诺酮类药物(加替沙星,莫西沙星)、淀粉酶及胰酶制剂等。降低血糖的药物包括:别嘌呤醇、喹诺酮类药物(加替沙星、莫西沙星)、质子泵抑制剂(西咪替丁、雷尼替丁)。升高血尿酸的药物:噻嗪类利尿剂;阿司匹林、烟酸类降脂药物。降低血尿酸的药物:氯沙坦(B)。10.老年糖尿病存在的其他问题:老年糖尿病患者发生认知功能障碍的风险高于正常人(B)。需要借助简单的评估工具表(Folstein精神状态检查表)对高龄、病程较长的患者进行筛查(Ⅱ)。糖尿病与抑郁症的发病率升高也有关,未治疗的抑郁症可能会增加发生死亡及痴呆的风险,需使用老年抑郁量表对患者进行早期筛查(Ⅱ)。伴有腹型肥胖的老年患者睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的发病率增高,可伴有空腹高血糖、高胰岛素血症和清晨高血压,有增加晨时猝死的高风险,需及时检查、及时治疗,通过改善患者通气情况改善总体预后(Ⅱ)。11.老年糖尿病控制不好而导致的合并症:这已成为重要的社会和经济负担。与中青年糖尿病患者不同,老年糖尿病患者对社会帮助的需求相对更多Ⅲo(c)。故对老年患者除要求自我管理外还需关注社会支持。社会支持的来源涉及医院外患者参与社会活动和生活的各个方面,除了家庭(亲人和朋友)支持外,社区、邻里乡亲的支持也十分重要,尤其是存在明显认知障碍、运动受限的患者(Ⅲ)。老年人得到社会支持程度越高,生活质量越好,糖尿病管理效果越佳(B)。如有来自政府的行政(政策及舆论宣传)和经济支持(医疗保障)将会提升老年糖尿病及相关代谢异常疾病的总体管理水平,为社会和人民健康谋福利(c)。附录中华医学会采用的推荐强度(I~Ⅳ级)及治疗措施的证据水平(A~D级)I级基于A级证据或专家高度一致的共识(如不能做随机对照试验的情况)Ⅱ级基于B级证据和专家共识Ⅲ级基于C级证据和专家共识Ⅳ级基于D级证据和专家共识A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究B级至少1个较高质量的随机对照研究c级未随机分组但设计良好的对照研究,或者设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析和专家意见编写组专家(按姓氏汉语拼音排序):巴建明(解放军总医院内分泌科);包玉倩(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);陈家伟(江苏省人民医院内分泌科);陈树(四川省人民医院老年内分泌科);迟家敏(北京医院内分泌科);董爱梅(北京大学第一医院内分泌科);范利(解放军总医院);冯波(同济大学附属东方医院内分泌科);傅汉菁(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);高妍(北京大学第一医院内分泌科);郭晓蕙(北京大学第一医院内分泌科);黄薇(北京海淀医院内分泌科);贾伟平(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);李春霖(解放军总医院老年内分泌科);李剑(解放军总医院老年内分泌科);李江源(解放军总医院内分泌科);李小鹰(解放军总医院老年心血管一科);李秀钧(四川大学华西医院内分泌科);李玉凤(北京平谷区医院内分泌科);连小兰(北京协和医院内分泌科);陆菊明(解放军总医院内分泌科);吕肖锋(北京军区总医院内分泌科);孟萍(解放军总医院老年保健科);苗懿德(北京大学人民医院老年医学科);母义明(解放军总医院内分泌科);潘长玉(解放军总医院内分泌科);齐林(北京燕山石油化工医院内分泌科),邵迎红(解放军总医院老年内分泌科);孙明晓(北京医院营养代谢科);孙子林(东南大学附属中大医院内分泌科);田浩明(四川大学华西医院内分泌科);田慧(解放军总医院老年内分泌科);王闻博(北京大学首钢医院内分泌科);汪耀(北京医院内分泌科);邢小平(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科);邢小燕(中日友好医院内分泌科);徐援(首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科);许樟荣(解放军第三。六医院内分泌科);杨建梅(北京大学第一医院内分泌科);尹士男(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);袁明霞(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);袁申元(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);祝开思(解放军第三。五医院内分泌科);庄晓明(首都医科大学附属北京复兴医院内分泌科)编写组成员(按姓氏汉语拼音排序):方福生(解放军总医院老年内分泌科);龚燕平(解放军总医院老年内分泌科);何清华(北京医院内分泌科);荆丹青(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);贾酷(解放军总医院附属三O四医院内分泌科);金萌萌(解放军总医院老年内分泌科);刘敏(解放军总医院附属三。四医院内分泌科);刘敏燕(解放军总医院老年内分泌科);卢艳慧(解放军总医院老年内分泌科);李志冰(解放军总医院老年内分泌科);马丽超(解放军总医院老年内分泌科);裴育(解放军总医院老年内分泌科);邱蕾(北京医院内分泌科);王丽娟(北京医院内分泌科);王艳艳(解放军总医院附属三O四医院内分泌科);张献博(北京医院内分泌科);钟文雯(解放军总医院老年内分泌科);周姝彤(北京医院内分泌科)[2][3][4][5][6][7][8][9][10][12][13][14][15][16][17][18][19][20]",
"role": "user"
},
{
"content": "胃肠道手术治疗,激光光凝治疗",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会Application principle for oral glucose-lowering dn驿in T2DM patients with dwonic kidney disease:L-lfineseexperts consensus Chinese Endocrinologist Association,Chinese Medical Doctor AssociationCorresponding author:GUO Xiao-hui,E-mail:[email protected]硝l,册慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病,病因多种多样,由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。T2DM常合并CKD,高血糖是CKD发展的主要原因之一,降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于血糖控制具有重要意义。近年来,T2DM合并CKD患者中El'服降糖药治疗证据不断丰富,国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用,但我国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或共识。为规范临床用药,中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。对于口服降糖药在T2DM合并CKD患者的应用,参考药品说明书、近期国际指南及经典专著,如“The Kidney”LlJ,若缺乏用药经验,则依据从严原则,以保护医患利益。一、T2DM合并CKD的流行病学我国糖尿病患病率逐年升高,目前糖尿病患者约9240万L2J,其中T2DM占90%以上。糖尿病与CKD关系密切。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病者增加2.6倍L3]。近年,各地CKD流行病学调查成年人CKD的患病率存在一定差异,为9%~14%[4_8l。近期全国CKD流行病学调查显示,我国成年人中CKD患病率为10.8%,据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿L9]。在发达国家,糖尿病已是导致CKD的主要病因,而且在发展中国家,糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因D03。美国流行病学调查显示,年龄≥20岁的T2DM患者有39.7%合并CKDEll]。对我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明,33.6%的糖尿病患者合并肾脏并发症[12]。上海市区30岁以上T2DM患者CKD患病率可达63.9%L1 3’。二、T2DM合并CKD的诊断与分期CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月E14],其诊断标准见表1。目前国内外大部分指南是根据GFR来进行CKD的肾功能分期。(表2)表1慢性肾脏病的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过3个月肾脏受损的标志 白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(UAER)≥30 mg/24h;(1个或更多) 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30 rng/g(≥3 rag/ret001)]尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史G豫降低譬篙渊裟搿3群’GR之是评价肾脏功能的重要指标之一,我国估算肾小球滤过率(dGFR)课题协作组改良简化MDRD方程,制定了适合我国CKD患者的eGFR的评估公式[15]:eGFR[ml/(min·1.73群)]一175×Scr-1。234(mg/dL)×年龄.0·179(-k-性X0.79)。参与制定本共识成员详见文后表2慢性肾脏病的肾功能分期肾脏损害:定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常三、T2DM合并CKD的口/1t.降糖药选择1.选药原则:T2DM合并CI①的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断[1 6|。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5 mmol/L以避免低血糖的发生。2.血糖控制目标值:对T2DM合并CKD_患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HBA1C C控制目标的专家共识》建议对T2DM合并CKD患者的HBA1C C可适当放宽控制在7%~9%,一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染[17|。当CKD导致红细胞寿命缩短时,HBA1C c检测结果可能被低估。在晚期CKD患者,使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠[“]。应监测空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。3.口服降糖药的选择:口服降糖药作为临床最常用的降糖手段,对于T2DM合并CKD患者的血糖控制具有重要意义。但口服降糖药种类繁多,各类药物的药代动力学差异显著,某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少,因而伴随着不同程度的低血糖风险。因此,必须充分了解各种药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对于大多数药物,当GFR低于60 ml/(min·1.73 mz)时需γ情减量或停药。常用口服降糖药的药代动力学特征及其在T2DM合并CKD人群中应用的临床证据以及适用人群见图1及表3Ll 8|。(1)双胍类:目前,国内外指南均一致推荐二甲双胍作为T2DM控制血糖的一线用药,其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲5义)Ig可使HBA1C C降低1%~2%,并可减轻体重且不增加低血糖风险[18]。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,二甲双胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险[19]。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄,当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD 3a期患者时减量,当GFR<45 ml/(min·1.73 mz)停用。(2)磺脲类:为胰岛素促泌剂,主要药理作用是通过刺激胰岛8细胞释放胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可降低HBA1C c 1%~2%,是目前国内外指南中推荐的控制T2DM患者高血糖的主要用药。第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖沓脏排泄,在CKD患者应用时半衰期延长,低血糖风险明显增加,因此禁用于该类患者,目前此类药物在临床上已基本被淘汰f-20|。在第二代磺脲类药物中,格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约50%经肾脏排泄,可在CKD患者体内积聚,可能引起严重的低血糖,且持续时间超过24 h[211。格列本脲仅可用于CKD 1~2期的患者;3~5期禁用。格列关脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的60%经肾脏排泄[22]。格列美脲用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;3a期减量;3b~5期禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄,但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲[23]。格列吡嗪用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;3期减量,4~5期禁用。格列齐特用于CKD 1~2期患者无需调整剂量;在3a期减量,3b期用药经验有限,需谨慎用药;4.--.5期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅5%经肾脏排泄,受肾功能影响较小[2 4|,但用于CKD患者的临床证据有限,格列喹酮曾用于GFR 10.--.50 ml/(min·1.73 me)患者,但试验设计不尽完善[25|。格列喹酮可用于CKD 1~3期的患者且无需调整剂量;4期用药经验有限,需谨慎用药;5期禁用。(3)格列奈类:格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂,主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,可降低HBA1C C 0.5%~2.o%,其低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻[1 8。。格列奈类主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代谢产物83%经肾脏排泄,随着肾功能的降低,那格列奈的活性代谢产物水平增加[26-27],而瑞格列奈却未发现此现象[28]。瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾脏排泄[29I。瑞格列奈工期临床试验表明,使用瑞格列奈7 d后,肾功能正常患者与不同程度CKD患者相比,血药浓度没有明显差别,提示瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积[3引。一项入选281例伴或不伴肾功能不全T2DM患者的多中心研究[31。提示,使用瑞格列奈替换原有降糖治疗,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损害)低血糖发生率均低于2%,且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关[31。。瑞格列奈用于CKD 1~5期的患者无需调整剂量;如起始用药,应0.5 mg起始。那格列奈用于CKD 1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~4期减量;5期禁用。(4)噻唑烷二酮类:噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂,主要通过增加靶细胞对IS而降低血糖,可降低HBA1C C 1.o%~1.5%。主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮,均经肝脏代谢,不增加低血糖风险。该类药物的常见不良反应是液体潴留,因而对于重度心力衰竭患者应慎用[18]。此外,绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加,因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良)[3 2|。吡格列酮用于CKD 1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~5期患者用药经验有限,需谨慎用药。罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕,目前美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用E33]。(5)仅一糖苷酶抑制剂:a一糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖,适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者,可降低HBA1C C 0.5%~0.8%L18|,不增加体重且有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收,随着肾功能的降低,阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加[34|。阿卡波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。伏格列波糖可用于CKD 1~3期患者;4~5期禁用。(6)二肽基肽争4(DPP_4)抑制剂:DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽一1(GLP-1)在体内的失活,从而增加体内Gml的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰升血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性食欲抑制来减少进食量。这一类降糖药由于上市较晚,缺乏临床用药经验,因此用于合并a①的患者时应γ情减量。DI,P4抑制剂降低Hb&C弱于其他胰岛素促泌剂[35I。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀[36】。西格列汀用于GFR≥50 ml/(min·1.73 m2)的CKD患者时无需调整剂量;GFR在30~50 ml/(min·1.73 m2)时减量至50 mg,qd;GFR<30 ml/(min·1.73 m2)时用药经验有限,减量至25 mg,qd。沙格列汀用于GHt≥50 ml/(rain·1.73 m2)的CI①患者时无需调整剂量,当GFR在30~49 ml/(min·1.73 m2)时减量;CI①4~5期患者禁用。维格列汀用于G咏≥50 r11l/(min·1.73 m2)的Q①患者时无需调整剂量,当G豫<50 rnl/(rain·1.73 m2)时禁用。一项为期52周的随机、双盲试马鲈37]评估了利格列汀的疗效及安全性。受试者为既往接受其他降糖药治疗的T2DM患者,GFR<30 ml/(min·1.73 m2),分别给予利格列汀或安慰剂,结果显示与安慰剂组相比,利格列汀降低HBA1C C达0.6%,但利格列汀组低血糖发生率高于安慰剂组。利格列汀用于CKD 1~4期患者时无需调整剂量,5期患者用药经验有限。需谨慎用药。闽田圈圈圈日-嗣哺陵撕精翱哺 一渖明跌撕N镰拳瓣熹撼隅翱蝴.GFR:ml/(min·1 73‘1图1 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表3 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐药物种类药物名称黜)誉黼 肾功能不全使用范围。、 能否用于透析 禁忌证GFR[ml/(min·1.73 m2)] “⋯”。“⋯ ”。“双胍类 二甲双胍 1~2 1.5~1.8 5~6 GFR≥60 可以使用 否磺脲类 格列本脲 1~2 10~16 16~24格列美脲 5 24格列吡嗪格列喹酮 1.5 8格列齐特格列奈类 瑞格列奈0.5~2.0那格列奈4~61.3噻唑烷 吡格列酮I.o~I.5 3~7 2二酮类GFR:45~59GFR<45GFR≥60GFR<60GFR≥60GFR:45~59GFR<45GFR≥60GFR:30~59GFR<30GFR≥30GFR:15~29GFR<15GFIt≥60GFR:45~59GFR:30~44GFR<30GFR≥45GFR 15~44GFR<15GFR≥45GFR<45仅可在不增加乳酸中毒的情况下谨慎使用禁用可以使用 否禁用无需剂量调整 否减量禁用可以使用 否减量禁用可以使用 否证据有限,谨慎使用禁用可以使用 否减量证据有限,谨慎使用禁用可以使用,无需调整剂量 能可以使用 否减量禁用可以使用证据有限,谨慎使用过敏、糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全、怀孕或哺乳期妇女、感染、手术等应激情况过敏、1型糖尿病、酮症酸中毒等糖尿病急性并发症、严重肝功能不全过敏、I型糖尿病、严重肝功能不全、怀孕或哺乳期妇女证据有限, 过敏者、肝肾功能不谨慎使用 全、妊娠或哺乳期妇女、18岁以下患者r葡糖苷 阿卡波糖0.5~O.8 2 GFR≥30 可以使用 否酶抑制剂伏格列波糖DPP-4 西格列汀0.6~1.1 12.4抑制剂沙格列汀 2.5 24维格列汀利格列汀2 24>100GFR<30GFR≥30GFR<30GFR≥50GFR:30~49GFR<30GFR≥50GFR:30~49GFR<30GFR≥50GFR<50GFR≥15GFR<15禁用可以使用禁用可以使用50 rng/d25 m_g/d可以使用2.5 mg/d禁用可以使用禁用可以使用证据有限,谨慎使用否过敏、由于肠胀气而可能恶化的情况、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡、妊娠或哺乳期妇女、18岁以下患者过敏、严重酮体症、糖尿病昏迷或昏迷前的患者;严重感染、手术前后或严重创伤证据有限, 过敏、1型糖尿病、严谨慎使用 重肝功能不全、孕妇及哺乳期妇女否否证据有限,谨慎使用4.特殊人群的治疗:(1)儿童和青少年T2DM合并CKD患者:在儿童和青少年T2DM合并CKD患者中,缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但是生活方式的改变(饮食、锻炼、减肥)对减少以上危险因素有益,因此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖,应考虑降糖药治疗[181。尽管ADA推荐口服降糖药作为儿童和青少年T2DM患者的一线治疗,但其中仅二甲双胍被FDA批准用于10岁以上的儿童,其使用注意事项与成人相同。(2)老年T2DM合并CKD患者:老年T2DM合并CKD患者通常有多种合并症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍,因此应加强对多种危险因素的管理[1 0|。对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当调整降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;应从小剂量开始逐渐增加剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。四、小结我国T2DM合并CKD患者是一个数量庞大且不容忽视的人群,患者预后较仅有T2DM或仅有CKD患者更差。在临床实践中,应重视T2DM合并CKD患者口服降糖药的正确选择和规范使用。一旦GFR<60 ml/(min·1.73 ITl2),大多数口服降糖药的药代动力学特征将会改变,低血糖及其他不良反应风险显著增加。遵循指南可使降糖达标率显著升高,低血糖风险显著降低,且入院率和治疗费用均显著下降[38|。因而,对于T2DM合并CKD患者的口服降糖药治疗,尤应重视指南推荐和规范应用。在临床实践中,T2DM合并CKD患者应监测血糖,依据患者的肾功能分期选择合适降糖药并调整剂量,以保证有效控制血糖的同时能够最大程度减少低血糖风险。参与制定本共识成员(按姓氏笔画排序):四川大学华西医院内分泌科(冉兴无);上海东方医院内分泌科(冯波);中日友好医院内分泌科(邢小燕);南京鼓楼医院内分泌科(朱大龙);黑龙江省医院内分泌科(杨玉芝);第二炮兵总医院内分泌科(李全民);浙江大学医学院附属邵≥夫医院内分泌科(李红);解放军总医院老干科(李春霖);中山大学附属第二医院内分泌科(李焱);上海华山医院内分泌科(胡仁明);北京大学第三医院内分泌科(洪天配);北京大学第一医院内分泌科(郭晓蕙审核);武汉大学中南医院内分泌科(徐焱成);沈阳军区总医院内分泌科(梁琳琅);北京安贞医院肾内科(谌贻璞审核);第四军医大学唐都医院内分泌科(焦凯);四川大学华西医院内分泌科(童南伟);中南大学湘雅医院内分泌科(雷闽湘);北京大学第一医院内分泌科(王薇秘书)",
"role": "user"
},
{
"content": "肾脏移植",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "围术期血糖管理专家共识(快捷版)中华医学会麻醉学分会血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面,手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子,促使血糖增高[1]。另一方面,合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外,围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是,长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率,增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率,延长住院时间,影响远期预后[1’2]。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分,应当得到重视。据此,中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》,本文是在此基础上进一步修订的2015年快捷版本。围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主,可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类(stress-induced hyperglycemia)。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高,合并糖尿病的外科手术患者也日趋增多,其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道,择期手术中10%以上的患者合并隐匿性糖尿病[1]。与普通人群相比,合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著,围术期死亡率和并发症发生率更高,应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强,或合并感染、败血症等并发症,可能为危重患者。合理的血糖控制目标大量循证医学证据表明,血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症,但控制过于严格(如降至“正常”范围)则增加低血糖风险,对降低总死亡率并无益处[1~3]。尽管目前的结论主要来源于对ICU重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究,对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据,但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识[1,43。围术期血糖管理的要点 围术期血糖管理的要点在于控制高血糖,同时避免发生低血糖,维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据.专家共识.患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估,制定个体化的管理方案。血糖术前评估与术前准备术前评估1.糖化血红蛋白HBA1C c反映采血前三个月的平均血糖水平,可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI>,25蚝/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者,推荐术前筛查HBA1C c;HbAlc≥6.5%即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者,HBA1C c≤7%提示血糖控制满意,围术期风险较低;HBA1C c>8.5%者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者HBA1C c正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HBA1C c测量的准确性[I“]。2.对合并糖尿病的患者,术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况,特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病,且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊,应引起警惕。3.手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强,血糖增高越明显。与区域麻醉比较,全身麻醉特别是吸人性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著,但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉[1]。术前准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素,并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。1.糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少24小时;二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险,肾功能不全者术前停用24~48小时[1“]。停药期间监测血糖,使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过3天的患者可在人院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖,术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药[5·63。2.人院前长期胰岛素治疗者,方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者,手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者,手术当日可保留中长效胰岛素,剂量不变或减少1/3~1/2,停用餐前短效胰岛素[5’6]。3.术前控制餐前血糖≤140 mg/dl(7.8 retool/L),餐后血糖≤180 mg/dl(10.0 retool/L)。手术风险越高,术前血糖控制达标的重要性越强。另一方面,术前血糖长期显著增高者,围术期血糖不宜下降过陕。因此,应当综合评估风险,合理选择手术时机,可适当放宽术前血糖目标上限至空腹≤180 mg/cU(10retool/L),随机或餐后2小时≤216 mg/dl(12 mmol/L)E⋯。4.避免术前不必要的长时间禁食,糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测,必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激,手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。围术期血糖监测和控制目标围术期血糖测量方法床旁快速血糖仪测量指血(毛细血管血)血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高,应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下,指血血糖准确性下降,应使用动脉血气监测血糖。生理情况下,动脉血糖较毛细血管血糖高0.3 retool/L[“。围术期血糖监测频率正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖[4]。术中血糖波动风险高,低血糖表现难以发现,应1~2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者,每0.5~1小时监测一次。体外循环手术中,降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9 mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正[1’2’“。病情稳定的门诊手术患者,如手术时间≤2小时,在人院后和离院前分别监测一次血糖[5矗]。围术期血糖控制目标1.推荐围术期血糖控制在140 mg/dl(7.8 mmol/L)~180 mg/dl(10.0 mmol/L),不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖≤140 mg/dl(7.8 mmol/L),餐后血糖≤180 mg/dl(10.0 mmol/L)。2.术后ICU住院时间≥3 d的危重患者,推荐血糖目标值≤150 mg/dl(8.4 mmol/L)L8J。3.根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能,建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高,血糖目标降低至108 mg/dl(6.0 mmol/L)~144 mg/dl(8.0 mmol/L)有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差,血糖目标值可适当放宽至≤214 mg/dl(12.0 retool/L)口’7]。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者,血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过250 mg/dl(13.9 retool/L)。血糖管理实施方案高血糖1.糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者,建议液体中按糖(g):胰岛素(u)一3~4:1的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷,选用糖尿病专用型制剂,适当降低糖与脂肪的比例,缓慢输注,通过降低糖类总量、减慢吸收速度,降低血糖峰值,减少血糖波动。2.尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶一L,PE吐,可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。3.血糖>180 mg/dl(10.0 retool/L)开始胰岛素治疗[1’2]。静脉给胰岛素起效快,方便滴定剂量,术中和术后ICU期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动,糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素,如血糖仍高,则予持续泵注。通常使用短效胰岛素加入生理盐水,浓度l U/ml配泵,参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量,密切监测,根据血糖升降适当调整泵速,注意个体化给药,避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者,常用于术前术后过渡;注意避免短时问内反复给药造成降糖药效叠加。4.严重高血糖可能造成渗透性利尿,引起高渗性脱水和低钾血症,应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高,一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中,为了减少酮体合成和酸中毒风险,在血糖<250 mg/dl(13.9 retool/L)的前提下,静脉泵注胰岛素的同时可泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体,根据测得的血糖水平调节泵速。胰岛素+糖双泵同时输注有利于减少血糖波动,但可能促使钾向细胞内转移,进一步加重低钾血症。因此,持续静脉泵注胰岛素时应注意监测血钾,可预防性补钾[9]。低血糖1.低血糖的危害超过高血糖。血糖≤50 mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍,长时间≤40 mg/dl(2.2retool/L)的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。2.低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受100 mg/dl(5.6 mmol/L)以下的血糖水平。需要警惕的是,全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖,不易及时发现。3.静脉输注胰岛素的患者血糖≤100 mg/dl(5.6retool/L)应重新评估,调整泵速。血糖≤70 mg/dl(3.9retool/L)立即停用胰岛素,开始升血糖处理[1’1⋯。可进食的清醒患者立即口服10~259快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料),不能口服的静脉推注50%葡萄糖20~50 rnl,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖≥100 mg/dl(5.6 retool/L)。仔细筛查引起低血糖的可能原因。血糖术后管理术后早期管理1.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注,是血糖波动的高危时期,也是血糖管理的重要时期。2.术中持续静脉泵注胰岛素者,建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,胰岛素应静脉泵注。3.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有2小时左右的重叠,便于平稳过渡[1“]。积极预防术后恶心呕吐,尽早恢复正常饮食,根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。出院前准备1.长期胰岛素治疗的患者在出院前1~2天恢复原有方案。2.饮食正常规律、器官功能稳定后,如无禁忌证,可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用,并且不早于术后48小时[4|。3.对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者,应进行出院前宣教,安排内分泌科随诊。4.门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后[5’6]。小 结围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨,围术期血糖目标值定为140 mg/dl(7.8 rnmol/L)~180 mg/dl(10.0 mmol/L)兼顾了血糖管理的有效性和安全性,较为合理。血糖>180 mg/dl(10.0 mmol/L)即可启动胰岛素治疗,短效胰岛素持续静脉泵注便于及时调整剂量,减少血糖波动,是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖,个体化管理,方可实现围术期平稳过渡。医学科学院北京协和医院麻醉科)、郭向阳(北京大学第三医院麻醉科)、郭政(山西医科大学)、王国林(天津医科大学总医院麻醉科)、王国年(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科)、马正良(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科)、徐世元(南方医科大学附属珠江医院麻醉科)、郑宏(新疆医科大学第一附属医院麻醉科)●",
"role": "user"
},
{
"content": "手术,外科手术,择期手术,心脏手术,外科手术,择期手术,非急诊手术,区域麻醉,全身麻醉,区域麻醉,短小局麻手术,短小门诊手术,体外循环手术,门诊手术,整形手术,全麻镇静,器官移植",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于手术名称的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识高颖 杨光燃 周迎生 洪天配 姜红孙宁玲严晓伟 李建军董吁钢 李新立 李凌 杨萍 李全民唐梅谌贻璞 马长生2008年中国糖尿病流行病学调查显示,中国20岁及以上人群2型糖尿病患病率为9.7%⋯。2010年调查的全国成年人糖尿病患病率为11.6%。⋯。2013年国际糖尿病联盟发布的第6版“糖尿病地图”公布。31,中国糖尿病的患病人数为9 840万,居全球首位,而全球成年人糖尿病患病率为8.3%。心血管疾病与糖尿病关系密切。2006年的“中国心脏调查”发现,慢性稳定性心绞痛和急性冠状动脉综合征(ACS)的住院患者中,约80%存在不同程度的糖代谢异常,其中糖尿病占52.9%,糖尿病前期占26.4%。4。。中国医院门诊高血压患者中,糖尿病患病率为24.3%L53。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告,1991—2000年部分三级甲等医院住院的2型糖尿病患者合并高血压者占34.2%,合并其他心血管疾病者占17.1%L6 J。荟萃分析表明,糖化血红蛋白(HBA1C c)在5%以上的患者,HbAl C每增加1%,心血管事件风险增加21%。7j。血糖控制情况影响心血管疾病(CVD)患者预后。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)提示,早期严格血糖控制对降低大血管并发症非常重要‘8⋯;但目前还没有足够的临床研究证明,更加严格的血糖控制(如HBA1C c<6.5%)可使所有CVD合并糖尿病患者有更进一步的心血管获益。对随机对照研究如退伍军人糖尿病事件研究(VADT)’1⋯、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)⋯。、糖尿病治疗和血管保护行动:百普乐与达美康缓释片对照评估研究(ADVANCE)012]进行的荟萃分析,也未发现口服降糖药强化治疗可降低心血管事件风险。同时,强化血糖控制会增加低诊疗中心(高颖、马长生),内分泌科(杨光燃);首都医科大学附属北京安贞医院内分泌科(周迎生),。肾内科(谌贻璞),心内科(马长生);北京大学第三医院内分泌科(洪天配);中日友好医院心脏内科(姜红);北京大学人民医院心脏中心(孙宁玲);中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科(严晓伟);中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院血脂异常与心血管病诊治中心(李建军);中山大学附属第一医院心内科(董吁钢);南京医科大学第一附属医院心血管内科(李新立);郑州大学第一附属医院心血管内科(李凌);吉林大学中日联谊医院心血管内科(杨萍);解放军第二炮兵总医院内分泌科(李全民);首都医科大学附属北京友谊医院干保中心老年心内科(唐梅)·833.标准与讨论.血糖事件发生率,低血糖可诱发合并CVD的糖尿病患者发生心肌梗死及卒中等。1⋯。因此,重视低血糖的危害、预防低血糖的发生,对心血管疾病合并糖尿病患者尤为重要。为进一步提高我国心血管专科医师对心血管疾病合并糖尿病患者的综合防治能力与水平,让工作在一线的临床医师能够充分了解心血管疾病患者的糖尿病筛查流程和诊断标准、常用口服降糖药物选择以及血糖控制目标值,中国医师协会心血管内科医师分会组织心内科、内分泌科以及肾内科等领域专家,共同制订此共识。一、心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准(一)筛查对象成年人具有下列任何一个及以上危险因素,可被定义为糖尿病高危人群,应进行糖尿病的筛查。14。1⋯:(1)有糖调节受损史(定义见诊断标准);(2)年龄t>40岁;(3)超重(BMI≥24 kg/m2)或肥胖(BMI≥28 kg/m2)和/或中心性肥胖(男性腰围t>90 cm,女性腰围≥85 cm);(4)2型糖尿病患者的一级亲属;(5)高血压(血压≥140/90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),或正在接受降压治疗;(6)血脂异常[HDL—C≤0.91 mmol/L(35 mg/d1)或TGl>2.26 mmol/L(200 mg/d1)],或正在接受调脂治疗;(7)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者;(8)其他:①静坐生活方式;②有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史,妊娠期糖尿病史;③有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者;④多囊卵巢综合征患者;⑤严重精神病和/或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。(二)筛查方法1.空腹静脉血浆血糖(FPG):FPG是评价糖代谢状态和血糖控制水平最常用的指标,要求受试者至少空腹8 h后,在次日上午取血。仅通过FPG筛查糖尿病的优点是简便、易行,但存在漏诊的可能性。如不能确诊,且病情允许时可行口服葡萄糖耐量试验(OGTF)。4’“J。2.OGTF:如果FPG无法确诊糖尿病,推荐采用OGTF进行糖尿病筛查:依据FPG和糖负荷后2 h血糖(2hPG)水平进行诊断。OGTY方法:(1)空腹至少8 h,在次日上午检查前,配制口服葡萄糖溶液(无水葡萄糖粉75 g,或国内常用的含1分子结晶水的葡萄糖粉82.5 g,溶于300 ml水内)备用;(2)第1次抽血应在服糖前,前臂采血标本测定血糖。抽血时间最好是7:00—9:00。随后,应在5 min内顺利喝完备好的葡萄糖溶液。第2次抽血应在服糖后2 h整,前臂采血标本测定血糖(从服糖第一口开始计时,到2 h整,为2hPG)。注意事项:(1)试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈运动,安静休息,但也无须绝对卧床;(2)血标本采集后应尽早送检;(3)试验前3天内,每日碳水化合物摄人量不少于150 g;(4)试验前3~7天停用可能影响血糖水平的药物,如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等。3.HBA1C C:HbAlc测定值可以反映近3个月内平均血糖水平,结果稳定、可靠、变异性小。不受进食时间、应激状态及短期生活方式改变的影响,是糖尿病监测和疗效评估的重要指标。糖尿病患者应每3~6个月监测1次。2009年国际专家委员会和2010年美国糖尿病学会(ADA)指南均提出,将HBA1C C作为糖尿病的诊断标准之一,诊断糖尿病的切点为≥6.5%116 171,糖尿病高危状态的切点介于5.7%~6.4%¨⋯。目前美国和欧洲已认可HBA1C c在糖尿病诊断和监测中的作用。由于HBA1C c检测在我国尚未实现全国标准化,并且部分医院HBA1C c的检测方法未通过美国国家糖化血红蛋白标准化计划(NGSP)标准体系的认证,故HBA1C c目前在我国主要用于血糖监测。WHO的意见是,如果HBA1C C检测方法通过NGSP认证,可将HbAlc作为糖尿病的诊断指标之一,以6.5%做为糖尿病的诊断切点。考虑到我国目前存在的上述实际状况,以及中国人群中HBA1C c诊断糖尿病的切点需要进一步的研究,《中国2型糖尿病防治指南》尚未推荐在我国采用HBA1C e诊断糖尿病。(三)糖尿病和糖代谢异常的诊断标准¨4 J1.糖尿病:若有代谢紊乱症状(包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降),一次FPG≥7.0 mmol/L或2hPG≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L,即可诊断糖尿病。无糖尿病症状者,需两次血糖值达到上述诊断标准(表1)。2.糖尿病前期:空腹血糖受损(IFG)或糖耐量受损(IGT)统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期)。若FPG6.1~<7.0 mmoL/L,2hPG<7.8 mmol/L诊断为IFG;FPG<7.0 mmoL/L,2 hPG 7.8~<11.1 mmol/L诊断为IGT(表1)。表1 糖代谢状态的分类及其定义(四)筛查流程(图1)二、心血管疾病合并糖尿病患者口服降糖药物选择(一)常用口服降糖药物1.双胍类:常用药物为二甲双胍,起始剂量500 mg/d,随餐服用,逐渐加量,最大剂量2 000 mg/d。主要通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善肝脏、肌肉胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可以使HBA1C c下降1%~2%,并可减轻体重。单独使用二甲双胍极少发生低血糖。常见的副作用为胃肠道反应,绝大多数患者均能耐受;严重的副作用是乳酸性酸FPG:空腹血糖;2hPG:糖负荷后2 h血糖图1心血管疾病患者糖尿病筛查流程图中毒。因此,禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6txmol/L(1.5 mg/d1),女性>123.8斗mol/L(1.4 mg/d1);或重感染、缺氧或接受大手术的患者。以往使用对比剂之前停用二甲双胍的建议缺乏足够的循征医学证据。因此,使用对比剂前可不停用,但需密切监测肾功能,若肾功能恶化,应立即停用二甲双胍。1”⋯。2.胰岛素促分泌剂:(1)磺脲类:常用药物有格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮及格列美脲。多从小剂量开始应用,而后根据血糖监测结果进行剂量调整。主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可以使HBA1C c降低1%一2%。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖,特别是老年患者和肝、肾功能不全者。磺脲类会增加体重。轻度、中度肾功能不全的患者,宜选择格列喹酮。(2)格列奈类:常用药物有瑞格列奈和那格列奈。多从小剂量开始应用,而后根据血糖监测结果进行剂量调整。主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,具有吸收快、起效快和作用时间短的特点,可降低HBA1C c0.3%~1.5%。常见副作用是低血糖和体重增加,但与磺脲类药物相比,发生频率较低、程度较轻。3.OL一糖苷酶抑制剂:常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖,多从小剂量开始应用,而后根据血糖监测结果进行剂量调整。通过抑制碳水化合物在小肠上部的消化和吸收而降低餐后血糖,适用于以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者。0l一糖苷酶抑制剂可使HBA1C c下降0.5%~0.8%,不增加体重。单独使用时不导致低血糖,但与胰岛素促泌剂或胰岛素合用时需要注意低血糖的防治,纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂。常见不良反应为胃肠道反应,如有疝气或曾行胃肠道外科手术应禁用。4.噻唑烷二酮类:常用药物有罗格列酮和吡格列酮。每日早餐前1次服用。主要通过改善外周组织胰岛素抵抗而降低血糖。噻唑烷二酮类药物可以使HBA1C c下降1,0%~1.5%。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖。但体表2常用口服降糖药物的特点·835注:DPP-4:二肽基肽酶-4;GLP一1:胰高血糖素样肽-1;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂重增加和水肿是其常见副作用。临床研究发现噻唑烷二酮类药物与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭[纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ级以上]的患者、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者,以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者,应禁用本类药物。5.二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂:目前我国上市的药物有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。多每日1次服用,通过抑制DPP-4而减少胰高血糖素样肽一1(GLP一1)在体内的失活,增加内源性GLP一1水平。GLP一1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌。临床试验显示,DPP-4抑制剂可降低HBA1C c 0.5%~1.O%。DPP-4抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险,不增加体重。表2总结了各种口服降糖药物的作用机制、使用方法、疗效、安全性、注意事项等主要信息¨4‘2”“。(二)口服降糖药物用药原则1.一线药物治疗:许多国家和国际组织制定的糖尿病指南推荐:若无禁忌且能耐受,二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药¨4’2⋯J。UKPDS还显示二甲双胍可减少超重或肥胖2型糖尿病患者的心血管事件和死亡¨“。若存在禁忌或不能耐受,可考虑应用胰岛素促分泌剂或d一糖苷酶抑制剂。如果HBA1C c在10.O%~12.0%,或血糖>16.7~19.4mmoL/L,需应用胰岛素治疗一“。2.联合用药:若起始HBA1C c≥9.0%,单药治疗很难使血糖达标,需联合口服降糖药物治疗;若生活方式干预联合一线口服降糖药物单药治疗3个月不能使血糖达标,需考虑联合用药。根据患者的情况选择联合用药方案,如胰岛素促分泌剂或仅一糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类药物。餐后血糖升高为主者,可优先选用格列奈类降糖药、01一糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂。若两种口服降糖药物联合治疗3个月不能使患者血糖达标,可考虑联合第三种口服降糖药物,或者联合胰岛素或GLP一1受体激动剂治疗。三、心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目标随机对照临床试验已证实,严格的血糖控制可降低糖尿病的微血管并发症’8J,但对大血管并发症的直接获益存在不同观点,有待进一步证实。早期临床研究如UKPDS报道,严格血糖控制可明显降低微血管并发症,心肌梗死风险降低16%(P=0.052);在延长观察阶段,心肌梗死和全因性死亡的风险减少13%E93。近年,对于2型糖尿病患者的口服降糖药物强化血糖控制的随机对照研究,如VADT[1 01、ACCORD。nj、ADVANCEoIZj,均未发现口服降糖药物强化降糖治疗可降低心血管事件风险,但对VADT、ACCORD和ADVANCE的心血管终点事件的综合荟萃分析后,HBA1C c每下降1%,非致命性心梗相对风险降低15%,但未降低卒中或全因死亡风险“1⋯。UKPDS研究中患者糖尿病史较短,血糖控制尤其是早期控制更为重要;而VADT、ACCORD和ADVANCE研究中患者病史相对较长。所以对于糖尿病病程较短,无并发症的患者,强化血糖控制可带来更多的血管并发症获益;而对于病史较长,合并症较多的患者,强化血糖控制并不能带来更多的心血管获益。糖尿病治疗的目的要兼顾心血管获益和用药安全,合并CVD的糖尿病患者,一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及卒中等,因而对于这类人群应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。综合循证医学研究结果,并充分平衡风险和血管获益,结合患者的年龄、糖尿病病程以及CVD病史等,将血糖控制目标个体化⋯,19,21]。糖尿病患者的血糖控制可根据自我血糖监测(SMBG)的结果和HBA1C C水平综合判断。在治疗之初或血糖未达标时,应每3个月进行1次HBA1C c的测定,血糖控制达标者至少每半年进行1次HBA1C c测定。1.已证实HBA1C C<7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症,故推荐血糖控制目标:HBA1C c<7.0%,FPG<7.0mmol/L,2 hPG<10.0 mmol/L。2.糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有并发症的患者,在不发生低血糖的情况下可考虑将HBA1C c控制在6.5%以下。3.有严重低血糖病史,或预期寿命较短,或有显著微血管或大血管并发症的患者,可放宽血糖目标值:HBA1C c<7.5%~8.0%。4.慢性疾病终末期(如心功能NYHA m.Iv级、慢性肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中重度认知功能障碍等)患者的HBA1C C可放宽至<8.5%。四、特殊情况说明(一)心血管疾病1.ACS:若血糖>10.0 mmol/L,可使用以胰岛素为基础的治疗方案¨8’24彩],使血糖水平控制在7.8~10.0 mmol/L,同时注意避免低血糖发生’2⋯。应激情况下可出现暂时陛血糖升高,对于既往没有糖尿病病史(特别是HBA1C c在正常范围者),不能以此血糖值诊断糖尿病,须在应激消除后复查,必要时行OGq”F明确。1⋯。2.经皮冠状动脉介入治疗(PCI):接受PCI的患者使用对比剂前可不停用二甲双胍,但应密切监测肾功能,若48 h内肾功能恶化,应立即停用二甲双胍,直至肾功能恢复至基础水平,方可恢复使用¨8。20]。3.冠状动脉旁路移植术(CABG):围手术期不推荐口服降糖药,应使用胰岛素治疗fl⋯。4.心力衰竭:急性心力衰竭伴有缺氧情况,禁用双胍类药物、噻唑烷二酮类药物。对于慢性心力衰竭患者,需根据肾功能、血氧状态以及基础心功能等情况,选择应用口服降糖药物,还应注意监测血清乳酸水平和血气分析指标。心功能NYHA II~IV级的患者,应避免使用噻唑烷二酮类药物‘27I。DPP-4抑制剂在心功能NYHA 11~111级临床经验有限,Ⅲ~Ⅳ级无临床经验,故心力衰竭时应慎用或禁用。目前缺乏其他药物在心力衰竭患者中的用药证据。(二)肾功能不全心血管疾病和糖尿病患者常合并慢性肾脏病(CKD),而CKD患者应基于药物的药代动力学特征和患者的肾功能水平综合判断,选择合适的降糖药物,并适当调整剂量,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。瑞格列奈、利格列汀在肾功能不全时无需调整剂量;二甲双胍在GFR 45—59 ml-rain~·1.73m“时应减量,GFR的应用详见图2。注:-表示无需减量-表示减量)m表示用药经验有限:GFR单位:m1.mitl I.1.73 m::CKD:慢性肾脏病图2不同肾功能分期患者口服降糖药物选择一览表[28-29](三)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)对于OSAHS伴发2型糖尿病的患者,常用降糖药物均可选用,但应尽可能使用不增加体重的药物。由于OSAHS易发生夜间缺氧,对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物‘1 4。。(四)老年糖尿病患者老年患者降糖目标应个体化,考虑个人功能状态、共患或伴发疾病,尤其应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管并发症等。生活自理的老人,HBA1C c为7.0%~7.5%;生活无法自理者,以≤8.0%为宜;对于虚弱患者,可放宽至≤8.5%[3 0|。老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症或合并症的风险高、器官功能逐渐衰退。因此,对于老年糖尿病患者而言,治疗方案需更有针对性、更符合个体情况、更重视安全性。(五)低血糖口1。糖尿病患者血糖水平低于3.9 mmol/L(70 mg/d1)时,定义为低血糖。在口服降糖药物中,胰岛素促泌剂均可引起低血糖,其中磺脲类药物尤为常见,格列奈类药物因其药理作用时问短,相对较少见。常见原因包括:药物剂量、剂型或给药时间,甚至治疗方案需要调整,均可能与低血糖相关;过强的身体运动使肌肉等外周组织对葡萄糖摄取和利用增加,而消耗血糖;未正常进食,或隔夜禁食时间偏长等,导致食物来源的外源性葡萄糖摄入减少或延迟所致;因肾功能不全等疾病,使体内胰岛素或胰岛素促泌剂清除能力下降,血中胰岛素或胰岛素促泌剂浓度过高,血糖被过度降低。二甲双胍、0【一糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及DPP-4抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖。五、结语糖尿病与心血管疾病关系密切,糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一。血糖管理是心血管疾病综合防控的重要内容之一。心血管专科医师应熟练掌握心血管疾病合并糖尿病患者常用口服降糖药物的应用原则。专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序):董吁钢(中山大学附属第一医院心内科);郭艺芳(河北省人民医院老年病一科);高颖(首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心);何奔(上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科);洪天配(北京大学第三医院内分泌科);胡大一(北京大学人民医院心脏中心);姜红(中日友好医院心脏内科);蒋捷(北京大学第一医院心血管内科);李虹伟(首都医科大学附属友谊医院心脏中心);李建军(中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院血脂异常与心血管病诊治中心);李凌(郑州大学第一附属医院心血管内科);李全民(解放军第二炮兵总医院内分泌科);李新立(南京医科大学第一附属医院心血管内科);李勇(复旦大学附属上海华山医院心血管内科);刘梅林(北京大学第一医院老年病内科);卢永昕(华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科);马长生(首都医科大学附属北京安贞医院心内科、同仁医院心血管疾病诊疗中心);谌贻璞(首都医科大学附属北京安贞医院肾内科);孙宁玲(北京大学人民医院心脏中心);唐梅(首都医科大学附属北京友谊医院干保中心老年心内科);汪道文(华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科);吴平生(南方医科大学南方医院心血管内科);严晓伟(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科);杨光燃(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);杨萍(吉林大学中日联谊医院心血管内科);叶平(解放军总医院老年心内科);郑杨(吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心);周迎生(首都医科大学附属北京安贞医院内分泌科)[2][3][4]",
"role": "user"
},
{
"content": "大手术,胃肠道外科手术,经皮冠状动脉介入治疗(PCI),PCI,冠状动脉旁路移植术(CABG)",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.标准与讨论.Chinese multi—disciplinary consensus on the diagnosis and treatment of hyperuricemia and its relateddiseases Multi—Disciplinary Expert Task Force on Hyperuricemia and Its Related DiseasesCorresponding author:Mei Changlin,Department of Nephrology,Shanghai Changzheng Hospital,Secondhjzou@扣如几edta cn;Gao Xin,Department of Endocrinology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai,200032,Emaif:[email protected]【Sunnnary】The prevalence of hyperuricemia(HUA)in China has been increasing rapidly duringthe past decade and this disease has stepped up to the second most common metabolic disease followingdiabetes mellitus.Different disciplinary panels have developed guidelines and consensus on hyperuricemiaand gout in respective fields.However,hyperuricemia has been well illustrated to be related to multipleorgan disorders such as kidney injuries,endocrine and metabolic abnormalities,and cardiocerebrovasculardiseases etc.A muhi—disciplinary expea consensus on hyperuricemia and its related diseases will thereforeprovide a more comprehensive understanding in the diagnosis and treatment of the diseases.The followingmanuscript is the first consensus established by a task force including rheumatologists,nephrologists,endocrinologists,cardiologists,neurologists,urologists and traditional Chinese medicine expeas.Thisconsensus aims at promoting multi—disciplinary collaboration and providing guidelines in clinical practice forgeneral practitioners,doctors from different disciplines at different levels.【Key words】Hyperuricemia;Hyperuricemia—related diseases; Consensus随着社会经济发展,人们生活方式及饮食结构改变,我国高尿酸血症(hypemricemia,HUA)的患病率逐年增高,并呈年轻化趋势,已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外,还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。既往部分学科已从本专业出发制定了相关临床指南或专家共识,各有侧重。本共识参照系统医学模式,邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成,是我国HUA相关疾病的首个多学科专家共识,旨在推动多学科协作,指导和规范HUA相关疾病的临床实践。一、HUA定义根据流行病学资料,既往HUA定义为正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 IlLmol/L,女性>360Ixmol/L。因尿酸盐在血液中的饱和浓度为420 p,moL/L(不分性别),超过此值可引起尿酸盐结晶析出,在关节腔和其他组织中沉积。因此,本共识将血尿酸水平>420 ixmol/Lfudan.edu.cn;高鑫,复旦大学附属中山医院内分泌科,上海,200032,(7 mg/d1)定义为HUA。二、HUA流行病学血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响。我国目前尚缺乏全国范围的HUA流行病学调查资料。来自不同时间、地区的资料显示,近年来HUA患病率总体呈现增长趋势¨“,近10年的流行病学研究显示,我国不同地区HUA患病率存在较大的差别,为5.46%~19.30%,其中男性为9.2%~26.2%,女性为0.7%~10.5%[3-7]。痛风的患病率各地报道0.86%~2。20%不等,其中男性为1.42%~3.58%,女性为0.28%~0.90%¨’3声1。HUA及痛风的患病率随年龄增长而增高,男性高于女性,城市高于农村,沿海高于内陆归J。三、HUA系统性损害的病理生理尿酸由饮食摄人和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生(图1)¨⋯,约2/3尿酸通过肾脏排泄,其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收,未吸收部分从尿液中排出(图2)¨。”J。正常情况下,体内尿酸产生和排泄保持平衡,凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA(附件1)¨⋯。当血尿酸超过饱和浓度,尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位,趋化中性粒细胞、巨噬细胞;细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(女[IIL一1B、IL一6等)以及金属蛋白酶9、水解酶等n3。1“,引起1.磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶;2.磷酸核糖酰胺转移酶;3.腺苷琥珀酸裂解酶;4.腺苷酸脱氨酶;5.5’一核苷酸酶;6.腺苷脱氨酶;7.嘌呤核苷磷酸化酶;8.次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT);9.腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT);10.黄嘌呤氧化酶图1尿酸生成示意图关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤¨⋯。HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制包括促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞¨7“1、上调内皮素并下调一氧化氮合酶的表达,导致血管舒缩功能失调;引起LDL-C氧化修饰,导致动脉粥样硬化陋1;损害线粒体、溶酶体功能‘2⋯,引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等;激活。肾素一血管紧张素.醛固酮系统,导致血管重构、器官受损‘16’24。;促进炎性反应,导致血小板聚集黏附。”。。。四、HUA和痛风诊断(一)HUAEt常饮食下,非同13两次空腹血尿酸水平>420 Ixmol/L即可诊断HUA。血液系统肿瘤、慢性。肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高(附件I,2)。年龄<25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。(二)痛风HUA患者出现尿酸盐结晶沉积,导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风,也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节红、肿、热、痛,即应考虑痛风可能,长期反复发作的患者可逐渐累及上肢关节,伴有痛风石形成。根据病程,痛风可分为4期:(1)无症状HUA期;(2)痛风性关节炎急性发作期;(3)痛风性关节炎发作间歇期;(4)慢性痛风性关节炎期嵋“。痛风诊断要点如下:1.痛风性关节炎:中青年男性多见,常首发于第一跖趾关节,或踝、膝等关节。起病急骤,24 h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节,持续数天至数周可完全自然缓解,反复发作则受累关节逐渐增多,症状持续时间延长,两次关节炎发作间歇期缩短。2.痛风石:未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石,常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻,大如鸡蛋或更大,受挤压后可破溃或形成瘘管,有白色豆腐渣样排出物。3.关节液检查:急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体,具有确诊价值。4.关节B超检查:关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”,具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现’2⋯。5.双能(源)CT:特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶,具有诊断价值’2”⋯。6.X线:早期急性关节炎可见软组织肿胀,反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄;痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损,边缘锐利,缺损呈半圆形或连续弧形,骨质边缘可有骨质增生反应。诊断痛风既往多采用1977年美国风湿病学会(ACR)痛风分类标准(附件3),符合3项中任意1项即可分类为痛风[3⋯。近年关节B超检查和双能cT检查逐渐普及,建议采用2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACR/EULAR痛风分类标准(附件4),当表中分值相加t>8分即分类为痛风。目前研究显示,2015年分类标准更科学、全面、系统,诊断痛风的敏感性显著提高¨”“。(三)并发症痛风患者最常见表现为痛风性关节炎,但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤,并发。肾脏病变(急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、肾石症)、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等旧⋯。五、HUA防治HUA及痛风一经确诊,应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA患者需要综合和长期的全程管理,按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征,决定药物起始治疗时机,并制定相应的治疗目标,进行分层管理。(一)患者管理患者管理是HUA及痛风防治的基础,科学的防治方法是患者在医师的帮助下对疾病及自身情况充分了解后,与医师共同制定并执行治疗方案,注重长程管理。出现严重并发症或合并症、治疗效果不佳时建议及时转诊上一级医疗机构‘37。。1.HUA患者管理:(1)普及HUA相关常识;(2)给予饮食、运动等方面的健康指导,制定个体化的生活方式干预;(3)筛查并预防痛风及并发症;(4)与专科医师合作,多学科共同制定共患病治疗方案,尽量避免使用引起血尿酸升高的药物(附件2);(5)药物治疗须长程控制,血尿酸持续达标,接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。2.痛风患者管理:(1)痛风性关节炎患者首先遵循HUA管理原则;(2)医师须告知患者生活中避免可能的诱发因素,提出正确的预防措施,并制定个体化的急性发作时紧急处理方案;(3)痛风急性发作缓解后再考虑开始药物降尿酸治疗,已接受降尿酸药物治疗者急性期无需停药,初始药物降尿酸治疗者应给予预防痛风急件发作的药物。3.出现并发症患者管理:(1)一经确诊的HUA或痛风患者应积极筛查并发症或合并症,及时制定多学科联合治疗方案;(2)急、慢性尿酸(盐)’肾病患者须避免使用损害肾脏药物,监测。肾功能并指导药物选择,中重度肾功能不全者痛风急性期治疗首选糖皮质激素;(3)肾石症患者须碱化尿液,必要时给予溶石或手术治疗;(4)合并高血糖、血脂紊乱、高血压者须同时积极降糖、调脂、降压治疗,尽量选择有利于尿酸排泄的药物;(5)心肌梗死、心功能不全者痛风急性发作期避免使用环氧化酶2(COX-2)抑制剂。4.高危人群管理:一级亲属中有HUA或痛风患者,久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者,存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病(定义及分期见附件5)等高危人群建立定期筛查方案,普及HUA和痛风医学知识,提高人群防治意识,定期监测血尿酸水平,尽早发现并诊治HUA或痛风。(二)非药物治疗1.提倡均衡饮食,限制每日总热量摄人,控制饮食中嘌呤含量。以低嘌呤饮食为主(表1),严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性.鼓励患者多食用新鲜蔬菜,适量食用豆类及豆制品(肾功能不全者须在专科医生指导下食用)。谌3。表1高尿酸血症的饮食建议·237饮食建议 食物种类鼓励食用限制食用避免食用蔬菜;低脂、脱脂奶及其制品;鸡蛋牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜;调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁);红酒、果酒果糖饮料;动物内脏;黄洒、啤酒、}’I酒2.大量饮水可缩短痛风发作的持续时间,减轻症状。心肾功能正常者需维持适当的体内水分,多饮水,维持每Et尿量2 000~3 000 ml。可饮用牛奶及乳制品(尤其是脱脂奶和低热量酸奶),避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。咖啡与HUA及痛风的关系尚无定论,有研究显示饮用咖啡不增加HUA的风险,并可能降低发生痛风的风险。3⋯“。3.水果因富含钾元素及维生素C,可降低痛风发作风险。4⋯。HUA患者可食用含果糖较少的水果,如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。4.酒精摄入可增加HUA患者痛风发作风险。4⋯,酒精摄人量与痛风的发病风险呈剂量效应关系L 43]。HUA患者应当限制酒精摄入,禁饮黄酒、啤酒和白酒。红酒是否增加血尿酸水平存在争议⋯⋯。5.肥胖增加HUA患者发生痛风的风险、4“,减轻体重可有效降低血尿酸水平[4748 J。建议HUA患者将体重控制在正常范围(BMI 18.5—23.9 kg/0512)。6.规律运动可降低痛风发作次数,减少HUA相关死亡’4⋯。鼓励HUA患者坚持适量运动。建议每周至少进行150 min(30 min/d×5 d/周)中等强度[运动时心率在(220一年龄)×(50%~70%)范围内]的有氧运动。运动中应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作。7.吸娴或被动吸烟增加HUA和痛风的发病风险,应当戒烟、避免被动吸烟。(三)药物治疗HUA经非药物干预疗效不佳时采用药物治疗。治疗方案需个体化、分层、达标、长程管理,逐步调整剂量,避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。1.降尿酸治疗:临床上常Hj的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类,需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。药物治疗原则见表2”,50411。(1)抑制尿酸生成药物:该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性,减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他等。别嘌醇:成人初始剂量50~100 mg/d,每2~5周测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50~100 mg,最大剂量600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过1.5 mg/eGFR(估算的肾小球滤过率)E52 1。G3—4期患者推荐剂量为50~100 mg/d;G5期患者禁用。别嘌醇可引起皮呋过敏反应及肝肾功能损伤,严重者可发生致死性剥脱性表2 药物降尿酸治疗原则m’50’5>t2次/年皮炎等超敏反应综合征。HLA—B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。HL~一B}5801基因在中国(汉族)、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人,推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查∞0’”o,阳性者禁用。非布司他:新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量20~40 mg/d,2~5周后血尿酸不达标者,逐渐加量,最大剂量80 mg/d。因其主要通过肝脏清除,在。肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性,轻中度肾功能不全(G1~3期)患者无需调整剂量,重度‘肾功能不全(G4—5期)患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等”4。55 J。(2)促尿酸排泄药物:苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1(URATl),抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。苯溴马隆:成人起始剂量25~50 mg/d,2~5周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d或100 mg/d,早餐后服用;可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者,eGFR 20~碱化尿液,将尿液pH值调整至6.2~6.9,心肾功能正常者维持尿量2 000 ml以上。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。59。60 J。",
"role": "user"
},
{
"content": "皮呋过敏反应,肝肾功能损伤,恶心,皮疹,肝功能损害,胃肠不适,腹泻,皮疹,肝功能损害,超敏反应综合征,致死性剥脱性,皮炎",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "大学第一医院内分泌科(郭晓蕙),心内科(霍勇);南京鼓楼医院内分泌科(朱大龙);四川大学华西医院内分泌科(童南伟);北京安贞医院肾内科(谌贻璞),流行病研究室(赵冬);第四军医大学唐都医院内分泌科(焦凯);火箭军总医院内分泌科(李全民);中山大学孙≥仙纪念医院内分泌科(李焱);哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科(李艳波);北京协和医院内分泌科(李玉秀);南昌大学第一附属医院内分泌科(刘建英);上海交通大学附属第一人民医院内分泌科(彭永德);广西医科大学附属第一医院内分泌科(秦映芬);上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科(苏青);兰州大学第一医院内分泌科(汤旭磊);广州军区武汉总医院内分泌科(向光大);重庆医科大学附属第二医院内分泌科(杨刚毅);安徽省立医院内分泌科(叶山东);中日友好医院内分泌科(张波)2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识洪天配 母义明 纪立农 郭晓蕙 朱大龙 童南伟 霍勇 谌贻璞 赵冬 焦凯 李全民 李焱李艳波 李玉秀 刘建英 彭永德 秦映芬 苏青 汤旭磊 向光大 杨刚毅 叶山东 张波【提要】 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病,是2型糖尿病(T2DM)患者致死和致残的主要原因。目前国内外糖尿病防治指南均推荐,对于T2DM患者,必须加强高血糖、高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素的综合管理,以最大限度降低心血管事件和死亡风险。近年来,由于美国FDA的强制性要求,全球已完成或正在开展一系列新型降糖药物的心血管结局研究(CVOT)。已经公布的两项CVOT显示,在伴有心血管疾病或高危因素的T2DM患者中,恩格列净和利拉鲁肽可显著降低心血管事件和死亡风险。因此,本共识建议,对于T2DM合并ASCVD患者,在选择降糖药物时,除关注降糖疗效外,还应特别注意心血管安全性问题;对于血糖控制不佳的这类患者,在二甲双胍等标准治疗的基础上可考虑优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物(如利拉鲁肽或恩格列净)治疗。【关键词】 糖尿病,2型;动脉粥样硬化性心血管疾病;降糖药物犆犺犻狀犲狊犲犲狓狆犲狉狋犮狅狀狊犲狀狊狌狊狅狀犪狀狋犻-犱犻犪犫犲狋犻犮犪犵犲狀狋狊犻狀狋狉犲犪狋犻狀犵狆犪狋犻犲狀狋狊狑犻狋犺狋狔狆犲2犱犻犪犫犲狋犲狊犪狀犱犪狋犺犲狉狅狊犮犾犲狉狅狋犻犮犮犪狉犱犻狅狏犪狊犮狌犾犪狉犱犻狊犲犪狊犲 犎犗犖犌犜犻犪狀-狆犲犻,犕犝犢犻-犿犻狀犵,犑犐犔犻-狀狅狀犵,犲狋犪犾.犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋狅犳犈狀犱狅犮狉犻狀狅犾狅犵狔,犘犲犽犻狀犵犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔犜犺犻狉犱犎狅狊狆犻狋犪犾,犅犲犻犼犻狀犵100191,犆犺犻狀犪犆狅狉狉犲狊狆狅狀犱犻狀犵犪狌狋犺狅狉:犎犗犖犌犜犻犪狀-狆犲犻,犈-犿犪犻犾:狋狆犺狅66@犫犼犿狌.犲犱狌.犮狀【犛狌犿犿犪狉狔】 Atheroscleroticcardiovasculardisease(ASCVD),definedascoronaryheartdisease,cerebralischemicstrokeandperipheralarterialdiseasepresumedtobeofatheroscleroticorigin,istheleadingcauseofmorbidityandmortalityinpatientswithtype2diabetesmelitus(T2DM).InthenationalandinternationalguidelinesforT2DM,ithasbeenrecommendedthatmultiplecardiovascularriskfactors,includinghyperglycemia,hypertension,dyslipidemiaandobesity,shouldbecontroledsimultaneouslytoreducetheriskofcardiovasculareventsandmortality.InrespondingtotheFDAregulations,manycardiovascularoutcometrials(CVOT)ofnovelanti-diabeticagentshavebeencompletedorareongoing.TworecentlypublishedCVOTsshowthatliraglutideandempagliflozinsignificantlyreducetheriskofmajoradversecardiovascularevents(MACE)inT2DMpatientswithahistoryoforathighriskforcardiovasculardiseases.Therefore,itisrecommendedthatcardiovasculareffectsshouldbeconsideredwhenchoosinganti-diabeticagentsinpatientswithT2DMandASCVD.Theanti-diabeticagentswhosecardiovascularbenefitshavebeenshown(eg.liraglutideandempagliflozin)shouldbeprioritizedasanadd-ontherapyinthesepatientswithinadequateglycemiccontrolonstandardglucose-loweringmedicationsuchasmetformin.【犓犲狔狑狅狉犱狊】 Diabetesmelitus,type2;Atheroscleroticcardiovasculardisease;Anti-diabeticagent随着经济高速发展、生活方式改变及人口老龄化,我国糖尿病患病率呈快速上升趋势。2007~2008年流行病学调查[1]显示,我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%。2010年流行病学调查[2]显示,我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%。在我国糖尿病患者中,90%以上为2型糖尿病(T2DM)[3]。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病。T2DM与ASCVD关系密切,两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险,半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关[4]。近年来,随着临床研究证据的不断积累和更新,关于降糖药物与T2DM患者心血管结局之间的关系也日益明确。因此,合理规范应用降糖药物对于T2DM合并ASCVD患者显得尤为重要。为了指导我国临床医师对T2DM合并ASCVD患者进行规范化管理,并且充分了解T2DM 合并ASCVD患者的综合管理策略、降糖治疗原则、血糖控制目标及常用降糖药物合理应用,由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定了本共识。一、T2DM合并ASCVD的流行病学2006年中国心脏调查[5]发现,52.9%的冠心病住院患者合并糖尿病。另一方面,在全国三甲医院住院 T2DM 患者中,17.1%合并心血管疾病,13.2%合并脑血管疾病[6]。在我国大型城市住院T2DM患者中,25.1%合并冠心病,17.3%合并脑血管疾病[7]。中国“3B”研究[8]显示,门诊就诊的T2DM患者中,14.6%合并心血管疾病,10.1%合并包括缺血性卒中在内的脑血管疾病。上述研究数据表明,我国T2DM患者合并ASCVD的情况非常普遍,已日益成为糖尿病管理的一个巨大挑战,值得临床医生给予高度重视。二、T2DM 患者中 ASCVD危险因素的综合管理除高血糖外,T2DM患者往往合并有高血压、血脂异常、肥胖等多重心血管危险因素。因此,对于大多数T2DM患者,特别是合并ASCVD的患者,应采取综合管理策略,在控制血糖的同时,全面管理好各种心血管危险因素,具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗、减重等,以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。(一)生活方式干预对于所有T2DM合并ASCVD患者,生活方式干预应作为综合管理策略的基础性措施,并贯穿于综合治疗的全过程。生活方式干预包括健康教育、戒烟限酒、限盐(<6g/d)、合理饮食、规律运动、注意保持心理平衡等。(二)降压治疗高血压与高血糖并存可使ASCVD发生和发展风险显著增加,从而增加T2DM患者的病死率。研究显示,控制高血压可显著降低ASCVD发生和发展的风险,降压治疗的心血管获益主要源自血压控制本身。因此,对于大多数T2DM 合并高血压患者,血压控制目标为<140/80mmHg;对于年轻、没有并发症、合并白蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病(CKD)患者,可将收缩压控制在<130mmHg[3,9]。选择降压药物时,应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性、对代谢的影响等因素。大多数患者需要至少两种不同作用机制的降压药物的联合治疗。(三)调脂治疗T2DM患者通常合并多项血脂异常,主要表现为TG升高、LDL-C升高及HDL-C降低,三者均与T2DM患者ASCVD发生风险增高相关。T2DM合并ASCVD患者属于极高危人群,调脂治疗的首要干预靶点LDL-C目标值为<1.8mmol/L,次要干预靶点非HDL-C目标值为<2.6mmol/L。为了达到上述目标,应首选他汀类药物。经他汀类治疗后,如非HDL-C仍不能达到目标值,可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高TG血症(空腹TG≥5.7mmol/L)患者,应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗,以预防急性胰腺炎的发生[10]。(四)抗血小板治疗T2DM患者的高凝血状态是发生心血管事件的重要原因之一。在ASCVD或伴有心血管高危因素的患者中,阿司匹林可有效预防卒中、心肌梗死等心脑血管事件。对于T2DM合并ASCVD患者,应常规使用阿司匹林作为二级预防措施,最佳剂量为75~150mg/d;对于阿司匹林过敏或不耐受的患者,可考虑使用氯吡格雷(75mg/d)作为替代治疗。对于急性冠状动脉综合征(ACS)患者,可使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗1年[3,11]。(五)体重管理超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰岛素抵抗(IR),使ASCVD发生风险显著增加。体重控制目标包括体重指数(BMI)<24kg/m2和腰围(WC)达标(男<90cm,女<85cm)。不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异,胰岛素、磺脲类药物(SUs)及噻唑烷二酮类(TZDs)可导致体重增加;二甲双胍可减轻体重,对内脏脂肪的影响尚不明确;胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂既可减轻体重,又可减少内脏脂肪。因此,对于合并超重或肥胖(尤其是腹型肥胖)的T2DM患者,应优先考虑使用兼具减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物[12]。(六)血糖管理糖尿病是ASCVD的独立危险因素,不同类型的高血糖状态,包括空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)以及HBA1C的升高,均是ASCVD的危险因素。因此,血糖管理是T2DM合并ASCVD患者综合管理策略中的重要组成部分,以下将对此进行详细阐述。三、T2DM合并ASCVD患者的血糖管理策略和控制目标对于T2DM合并ASCVD患者,血糖管理的总原则是必须兼顾降糖有效性和心血管安全性,并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及其后续的10年随访研究[13-14]显示,在新诊断的T2DM患者中,严格血糖控制(HBA1C<7.0%)对降低心血管事件的远期风险非常重要。然而,退伍军人糖尿病研究(VADT)[15]、控制糖尿病患者心血管风险行动研究(ACCORD)[16]、糖尿病与血管疾病行动研究(AD-VANCE)[17]等随机对照临床试验(RCTs)均显示,在年龄较大、病程较长或合并ASCVD的T2DM患者中,强化降糖治疗并不能显著降低心血管事件风险。此外,对于合并ASCVD的T2DM患者,一旦发生低血糖还可能诱发心律失常、心肌梗死、卒中、猝死等。因此,对于这类患者而言,降糖治疗的安全性可能比降糖疗效更为重要,应尽量在避免低血糖的前提下使血糖控制达标。本共识建议,T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标应该遵循个体化原则,综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等因素,充分平衡严格血糖控制的利弊得失。基于现有的循证医学证据,本共识推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标如下:1.对于大多数患者,HBA1C目标应控制在<7.0%。2.对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者,HBA1C目标应控制在<7.5%或<8.0%。3.对于慢性疾病终末期患者,如纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅲ-Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等,HBA1C控制目标可适当放宽至<8.5%。四、T2DM合并ASCVD患者的降糖药物治疗(一)降糖药物的心血管安全性评价2008年,美国食品药品监督管理局(FDA)发布了强制性指导意见,要求所有新批准上市的降糖药都必须进行心血管安全性评估。根据这一要求,目前全球已开展了一系列新型降糖药物的心血管结局研究(CVOT)。传统降糖药物由于不受这条强制性要求的制约,故缺少CVOT证据,其心血管安全性评估通常基于针对降糖治疗策略的大型RCT数据或基于针对降糖疗效的多项RCTs的荟萃分析结果。根据目前已有的CVOT证据(表1),本共识将降糖药物的心血管安全性分为获益、中性及其他3大类。表1 T2DM患者降糖药物治疗的心血管结局研究心血管结局 药物 研究名称 研究药物及其对照 主要结果 备注获益 二甲双胍 UKPDS[13] 二甲双胍狏狊传统治疗(饮食为主)在超重或肥胖的T2DM患者中,二甲双胍可显著降低心肌梗死风险,显著降低心血管事件复合终点(心肌梗死、猝死、心绞痛、卒中或周围血管疾病)风险UKPDS10年后续随访[14]同上 在超重或肥胖的T2DM患者中,二甲双胍的心血管获益具有延续效应利拉鲁肽 LEADER[18] 利拉鲁肽+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病或心血管危险因素的T2DM患者中,利拉鲁肽可显著降低3终点 MACE和心血管死亡的风险,且不增加心力衰竭住院风险恩格列净 EMPA-REGOUTCOME[19]恩格列净+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病的T2DM患者中,恩格列净可显著降低3终点MACE、心血管死亡及心力衰竭住院的风险中性 罗格列酮 RECORD[20] 罗格列酮+二甲双胍或磺脲类狏狊二甲双胍+磺脲类在二甲双胍或磺脲类单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者中,罗格列酮对首要复合终点(心血管疾病住院或心血管死亡)风险未见显著影响,但显著增加心力衰竭住院或死亡的风险开放性研究设计吡格列酮 PROactive[21] 吡格列酮+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病的T2DM患者中,吡格列酮对首要复合终点(全因死亡、非致死性心梗、卒中、ACS、冠状动脉或下肢动脉的血运重建、踝关节以上的下肢截肢)风险未见显著影响,但可显著降低主要次级终点(3终点MACE)的风险PROactive10年后续随访[22]同上 吡格列酮对首要复合终点和主要次级终点的风险均未见显著影响甘精胰岛素 ORIGIN[23] 甘精胰岛素狏狊常规治疗 在伴有心血管高危因素的糖代谢异常患者中,甘精胰岛素对3终点MACE的风险未见显著影响西格列汀 TECOS[24] 西格列汀+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病的T2DM患者中,西格列汀对首要复合终点(3终点 MACE+ 不稳定性心绞痛住院)的风险未见显著影响,且不增加心力衰竭住院风险沙格列汀 SAVOR-TIMI53[25]沙格列汀+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在伴有心血管疾病或心血管危险因素的T2DM患者中,沙格列汀对3终点 MACE的风险未见显著影响,但增加心力衰竭住院风险阿格列汀 EXAMINE[26] 阿格列汀+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在既往15~90d内发生过ACS的T2DM患者中,阿格列汀对3终点 MACE的风险未见显著影响利司那肽 ELIXA[27] 利司那肽+常规治疗狏狊安慰剂+常规治疗在既往180d内发生过ACS的T2DM患者中,利司那肽对首要复合终点(3终点 MACE+ 不稳定性心绞痛住院)风险未见显著影响,且不增加心力衰竭住院风险MACE:主要心血管不良事件,3终点MACE包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中;ACS:急性冠脉综合征",
"role": "user"
},
{
"content": "心力衰竭,心力衰竭,心力 衰竭",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "随着生活方式的改变及人口老龄化的加速,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势,并且已经成为全球性公共卫生问题。2010年中国糖尿病流行病学调查[以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HBA1C)≥6.5%作为诊断标准之一]数据显示,中国成人糖尿病患病率高达11.6%,糖尿病患者人数居全球首位[1]。肥胖和T2DM关系密切,中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%[2];而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%、腹型肥胖[腰围≥90 cm(男)或≥85 cm(女)]患者高达45.4%[3]。与白种人相比,中国人肥胖程度较轻,而体脂分布趋向于腹腔内积聚,更易形成腹型肥胖[4]。虽然既往流行病学调查中使用的超重、肥胖的诊断标准略有不同,但仍然可在一定程度上反映其高患病率,T2DM合并肥胖的管理形势非常严峻。因此,我国临床内分泌学专家根据当前中国T2DM和肥胖患者的流行病学特征及现有的临床证据,制订出本部中国T2DM合并肥胖综合管理专家共识。一、T2DM合并肥胖管理的意义体重增加是T2DM发生的独立危险因素[5]。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗,增加T2DM的发生风险,以及血糖控制的难度[6,7,8]。与单纯肥胖的患者相比,T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首先,肥胖患者的胰岛素水平显著增高,而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用[8]。其次,肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗,而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因[9]。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素,超重和肥胖T2DM患者减重3%~5%,即能产生血糖、HBA1C、血压、甘油三酯(triglyceride,TG)均显著降低等具有临床意义的健康获益,并且提高生活质量。在一定范围内,减重越多,获益越大[10]。肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧 T2DM患者慢性并发症的发生。肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素,可导致慢性肾脏病的恶化[11]。减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的蛋白尿,延缓肾功能衰退进程[12]。T2DM合并肥胖使心脑血管疾病患病风险升高[13]。因此,针对T2DM合并肥胖患者,在降糖的同时加强体重管理,对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。二、T2DM合并肥胖的诊断标准目前T2DM的诊断标准与分型参考WHO 1999年标准[14];肥胖诊断标准参考《中国成人肥胖症防治专家共识》[15]和《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[16]腹型肥胖的标准。符合两种疾病诊断的患者即可按照 T2DM合并肥胖进行管理。糖尿病和肥胖的诊断标准见表1、表2。表1 糖尿病的诊断标准[4,14]诊断标准(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测或加上(2)空腹血糖检测或加上(3)葡萄糖负荷后 2 h血糖检测无糖尿病症状者,需改日重复检查静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)≥11.1≥7.0≥11.0三、T2DM合并肥胖的管理(一)T2DM合并肥胖患者的综合控制目标见表3(二)T2DM合并超重或肥胖管理流程见图1(三)饮食、运动和心理干预生活方式干预应当作为所有 T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持。1.医学营养治疗:(1)控制总能量。高于正常体重的 T2DM患者,推荐按照25~30 kcal/(kg标准体重·d)计算,再中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等调整为个体化能量标准。不推荐长期<800 kcal/d的极低能量膳食。(2)培养营养均衡的膳食习惯,蛋白质摄入量在总能量 15%~20%、脂肪在总能量30%以下、碳水化合物在总能量 45%~60%:①碳水化合物要注重食物品种的选择,不能单纯降低谷类主食量,以避免低血糖或酮症的发生。推荐增加低升糖指数(glycemic index,GI)食物的比例。②不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食;乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌、改善糖代谢和短期内减轻体重。③应限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量,增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例;膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油;每日胆固醇摄入量不宜超过 300 mg。④保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入,推荐每日膳食纤维摄入量为25~30 g或10~14 g/1 000 kcal[16]。2.运动治疗:合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、改善代谢紊乱,对改善生活质量有正反馈作用。(1)运动治疗前进行医学评估,严格把握适应证和禁忌证。(2)根据病程、严重程度、并发症等,并综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素,制定个体化运动处方。运动处方应包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量 5大要素。运动类型应以有氧运动为主。(3)注意事项:运动前、后监测血糖以预防低血糖,关键是自我监测与医师指导。如运动前血糖<4.2 mmol/L或有低血糖反应,应降低降糖药物的使用剂量[17]。T2DM合并肥胖患者,运动时应注意预防关节疼痛和不适。3.心理干预:肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治疗变得更为复杂。肥胖和糖尿病的双重压力进一步加重患者的心理负担。对于肥胖或超重的T2DM患者应该加强心理干预,通过专业心理医生或者糖尿病专科医生的心理指导,帮助患者循序渐进地改善生活方式,建立自信。降低体重不仅会减轻T2DM患者的心理障碍,而且更容易使很多患者从减肥和运动中再次获得自信,提高生活满意度。4.药物治疗:(1)总体治疗原则:①在选择降糖药物时,应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物;②需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者,建议联合使用至少一种其他降糖药物,如二甲双胍、胰升糖素样表2 肥胖的诊断标准[4,15]评分指标体质指数(kg/m2)超重肥胖或腰围(cm)腹型肥胖男性女性分值≥24≥28≥90≥85表3 T2DM合并肥胖患者综合控制目标指标糖化血红蛋白(%)血糖(mmol/L)空腹非空腹体质指数(kg/m2)腰围(cm)男性女性血压(mmHg)总胆固醇(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)男性女性甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)未合并冠心病合并冠心病目标值<7.04.4~7.0<10.0<24<85<80<140/90<4.5>1.0>1.3<1.7<2.6<1.8注:超重:24≤BMI<28 kg/m2,肥胖:BMI≥28 kg/m2;腰围超标:男性≥85 cm,女性≥80 cm图1 T2DM合并超重或肥胖管理流程图肽 1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体激动剂(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 4(dipeptidyl peptidase 4,DPP-4)抑制剂等,从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。③体重控制仍不理想者,可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。(2)常用降糖药物对血糖、体重的影响:各种降糖药物的作用机制不同,对体重的影响也存在差异。T2DM合并肥胖患者在选择降糖药物时,应兼顾血糖和体重,尽可能选择降糖效果肯定同时不增加体重的药物。常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用见表4。表4 常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用[18-20]分类胰岛素噻唑烷二酮类磺脲类格列奈类GLP⁃1受体激动剂二甲双胍α糖苷酶抑制剂DPP⁃4抑制剂SGLT⁃2抑制剂HBA1C↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓体重↑↑↑↑↑↓↓↓← →或↓← →↓↓内脏脂肪-↓--或↓↓↓--← →↓注:HBA1C:糖化血红蛋白;GLP-1:胰高血糖素样肽1;DPP-4:二肽基肽酶Ⅳ;SGLT-2:钠-葡萄糖协同转运蛋白 2;↓:降低;↑:增加;← →:中性;-:不明确降糖同时增加体重的药物有胰岛素、噻唑烷二酮类(thiazolidinediones,TZDs)、磺脲类药物。胰岛素仍是迄今为止最强有效的降糖药物,胰岛素的增重效应呈剂量依赖性和个体差异性,但不同胰岛素种类在增重方面有所差异,如基础胰岛素类似物——地特胰岛素具有体重增加较少的优势[21]。TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,可使HBA1C下降1.0%~1.5%[4],引起体重增加(主要为水钠潴留)[18]。磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内胰岛素水平来发挥降糖作用,可使HBA1C降低1.0%~1.5%[4,22];磺脲类药物也可引起体重增加。降糖同时减轻或不增加体重的降糖药物主要有GLP-1受体激动剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑 制 剂 和 钠-葡 萄 糖 协 同 转 运 蛋 白 2(sodium-glucose cotransporter-2,SGLT-2)抑制剂。其中,GLP-1受体激动剂可显著减轻患者体重[17]。GLP-1受体激动剂主要通过激活GLP-1受体发挥作用,因其降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性,因此低血糖发生率极低。利拉鲁肽无论单药或联合治疗,均能显著降低HBA1C 1.1%~1.6%,降低体重1.0~3.2 kg[23,24,25,26,27,28],持久地缩小患者腰围[29],且基线体重、腰围值越大,降低体重、缩小腰围的效果越显著[30]。LEAD-2研究中,利拉鲁肽 1.2 mg或1.8 mg 治疗使患者内脏脂肪分别减少 17.1%和16.4%[24]。另一种GLP-1受体激动剂艾塞那肽,与利拉鲁肽头对头比较的临床研究显示,降糖效果略差,减重效果类似[28]。此外,利拉鲁肽(3.0 mg/d)在美国、加拿大、欧盟已经被正式批准作为减肥药。二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,被多个国家的糖尿病诊治指南推荐为 T2DM治疗一线用药。二甲双胍可降低HBA1C 1.0%~1.5%[4],减轻体重约1.1 kg[31]。α-糖苷酶抑制剂通过减慢碳水化合物在小肠上部的吸收速度而降低餐后血糖,可以使HBA1C下降0.5%~1.1%[4,32],对体重的影响呈中性或轻度减轻体重[4,23]。DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4活性减少GLP-1在体内的失活,使内源性GLP-1水平升高,促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰升糖素分泌,可降低HBA1C 0.4%~1.0%[33]。DPP-4抑制剂对体重的影响呈中性[4]。SGLT-2抑制剂主要通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。SGLT-2抑制剂可使HBA1C降低0.5%~1.0%[34],同时减轻患者体重(平均减少 1.8 kg)[35]。由于 SGLT-2抑制剂增加尿糖排出,会导致代偿性的食欲旺盛,故其减重作用需要配合控制饮食或其他类似手段[36]。四、手术治疗对于采取非手术治疗后减重或血糖控制效果不理想的 T2DM合并肥胖患者,可以考虑手术治疗。减重手术可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制,甚至使部分患者糖尿病“缓解”[4]。手术治疗T2DM的前提是患者尚具备足够的胰岛 β细胞功能。严格选择患者及适合的手术方式,充分进行术前评估和术前准备,并加强术后随访和营养、运动指导,是提高手术治疗T2DM有效性和安全性的关键。(一)适应证[4,37]1.年龄在 18~60岁,一般状况较好,手术风险较低,经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者(HBA1C>7.0%)。2.根据患者的BMI和临床情况来判断是否行手术治疗:(1)积极手术:BMI≥32 kg/m2,无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等);(2)慎重手术:BMI 28~32 kg/m2,至少符合额外的2个代谢综合征组分,或存在合并症;(3)暂不推荐:BMI 25~28 kg/m2。如果患者合并腹型肥胖,且至少符合额外的2个代谢综合征组分,可γ情提高手术推荐等级。腹 腔 镜 袖 状 胃 切 除 术(laparoscopic sleevegastrectomy,LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首选术式;胃旁路术(roux-en-Y gastric bypass,RYGB)适用于T2DM病程相对较长、需要减重更多的患者。(二)禁忌证[4]1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者,以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3.胰岛 β细胞功能已明显衰竭的 2型糖尿病患者。4.外科手术禁忌者。5.BMI<25 kg/m2。6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。五、血糖和体重监测(一)血糖监测[4]HBA1C反映近 2~3个月血糖平均水平,是评价长期血糖控制的金标准,也是指导临床调整治疗方案的重要依据。在治疗初期建议每 3个月检测 1次,一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。(二)体重监测[4]1.作为一种慢性疾病,为了预防体重再次增加和防治并发疾病,体重长期监测必不可少。2.有效性评估:建议糖尿病合并肥胖患者体重降幅至少>3%。采用药物治疗 3个月后对疗效进行评价:体重下降 2%~3%为不显著;体重下降3%~5%为显著;体重下降>5%为非常显著。3.在6个月时间达到5%~15%的体重下降;重度肥胖(如BMI>35 kg/m2)可能需要更多(20%或以上)的体重减轻。4.对于接受手术治疗的患者,在术后第1年至少的随访。对于可调节胃绑带术的患者,门诊随访的次数可能需要增加,以便对绑带进行适当的调节。六、T2DM合并肥胖心血管风险因素的控制T2DM及肥胖确诊后,至少每年评估 1次心血管病变的风险因素,评估的内容包括心血管病既往史及现状、年龄、有无心血管风险因素(吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史等)、肾脏损害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)。全面评估和控制心血管疾病风险因素,并进行合理的降压、调脂和抗血小板治疗,可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。联合使用其他药物时应注意:β受体阻滞剂增加体重、他汀类药物升高血糖、某些抗抑郁焦虑药物增加体重等[4]。参加本共识讨论的专家名单(按姓氏拼音排序):陈璐璐、陈伟、谷伟军、郭立新、洪天配、姬秋和、李启富、李强、李全民、李焱、李益明、刘迎华、母义明、宁光、彭永德、冉兴无、石勇铨、孙子林、童南伟、王卫庆、肖新华、余学锋、朱大龙",
"role": "user"
},
{
"content": "食欲旺盛,尿糖排出,体重增加,水钠潴留,体重增加,增加体重,升 高血糖,增加体重",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "1.血压控制目标:糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg,对年轻患者或合并。肾病者的血压控制目标为130/80 mmH919 7⋯。2.降压药物的选择:ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用””⋯,是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病。肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种,不能耐受时以另一种替代,使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂等降压药物。ACEI及ARB应用于糖尿病。肾病的一级预防治疗存在争议。一项临床试验研究将伴有高血压的2型DM患者分为群多普利组、维拉帕米组、群多普利联合维拉帕米组及安慰剂组,发现群多普利组及群多普利+维拉帕米组两组患者微量白蛋白尿的出现明显延迟,提示ARB对2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生可能具有一级预防作用”⋯。糖尿病视网膜坎地沙坦临床试验.肾脏研究(DIRECT.Renal)和。肾素.血管紧张素系统研究(RASS)的结果却表明ACEI或ARB改善微量白蛋白尿、保护肾脏的作用并不明显””。因此,本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防。(1)ACEI:ACEI主要药理作用是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶,减少血管紧张素Ⅱ的生成,减少血管收缩和醛固酮的分泌。在用药过程中需要注意观察患者。肾功能及血钾的变化,对伴有。肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。有报道显示该药物在妊娠早期可能对胎儿有害(新生儿急性肾损伤、肺毒性作用、先天心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、肾脏畸形、头颅发育不全等)lS210培哚普利在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用,但在透析中可被清除,中重度。肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量,起始剂量2 mg/d,最大剂量不超过8 mg/d,在透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。卡托普利在。肾功能严重减退患者中应谨慎使用。贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响,重度肾功能不全患者需减量,透析对贝那普利的浓度无影响,透析后无需补充药物。雷米普利在中度肾功能不全患者中需减量,且不能应用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化钠高通量滤膜或血液透析。福辛普利在。肾功能不全患者中应减量或停药,它在透析中不可清除,但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。赖诺普利在严重的。肾功能不全患者中半衰期可达40 h以上,可在体内发生蓄积,蓄积的原药可在透析中去除。(2)ARB:ARB通过双重方式降低血压:其一是阻断血管紧张素Ⅱ(Ang 11)与血管紧张素II 1型受体(ATlR)结合,从而直接或间接抑制血管收缩,减少血管加压素和醛固酮释放,减少肾脏水钠重吸收;其二是促使Angll与AT2R结合,使血管舒张,抑制细胞分化生长,抑制钠水重吸收和交感神经活性。氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量,缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药,但在严重肾功能不全患者中用药经验不足,应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度。肾功能不全患者中无需调整用量,重度肾功能不全患者禁用。厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者中可能需要调整剂量。(3)CCB:非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫革和维拉帕米能够减少蛋白尿;二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加肾血流量,改善Ccr和GFR;可以抑制内皮素对肾脏的影响以及预防l肾脏肥大。国际拜新同抗高血压干预研究(INSIGHT)证明,与利尿剂相比,硝苯地平胃肠控释系统能显著提高肾小球滤过率,保护肾功能””。一般认为,CCB延缓高血压患者的肾功能进展的机制,主要是通过降低血压减轻了体循环对。肾小球内压力的传导,从而改善肾小球内高滤过、高灌注状态。在肾功能受损时,长效钙通道阻滞剂无需减低剂量,尤其适用于合并冠-fl,病、。肾动脉狭窄、重度肾功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。CCB是治疗CKD合并高血压最常用的选择之一,但若尿蛋白持续增多,需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。有临床研究表明,二氢吡啶类CCB氨氯地平联合贝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延缓肾病进展方面优于贝那普利与噻嗪类利尿剂组合I“”】,非二氢吡啶CCB类药物在降低糖尿病肾病患者尿蛋白水平,延缓肾病进程方面明显优于ACEI及B受体阻滞剂,且不受血压控制的影响m6’”I。(4)利尿剂:60%~90%糖尿病。肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂””””I。GUARD临床研究表明ACEI与氢氯噻嗪联合用药在降低患者尿蛋白水平方面优于ACEI与CCB组合m⋯。对收缩期高血压患者应用联合治疗以预防心血管事件(ACCOMPLISH)临床研究的结果却表明,在糖尿病高血压高危患者中,ACEI与氢氯噻嗪联合用药对减缓患者肾小球滤过率下降的作用不及ACEI与CCB组合m”。虽然噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药是否强于CCB存在争议,多数糖尿病肾病合并高血压的患者,尤其血压高于130/80 mmHg者需要一种以上药物控制血压,故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。氢氯噻嗪促进钾钠排泄,造成低钠血症时可引起反射性肾素和醛固酮分泌,在无尿或肾功能损害患者的效果差,大剂量使用易导致药物蓄积,增加毒性,故其慎用于该类患者,应从小剂量每日25 mg开始。(5)B受体阻滞剂:尽管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面较B受体阻滞剂更有优势,但两种药物均可延缓患者。肾功能的衰退ml。UKPDS研究亦认为ACEI与B受体阻滞剂在降低2型糖尿病患者微血管和大血管并发症方面临床价值相当一“。B受体阻滞剂可作为降压治疗的联合用药。第一类为非选择性B受体阻滞剂,主要代表药物是普萘洛尔,目前已较少使用。第二类主要作用于B1受体,代表药物有美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔主要经肝脏代谢,5%以原型经肾排泄,用于肾功能损害者剂量无需调整。比索洛尔50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排H{,剩余50%以原形药的形式从肾脏排m,轻中度。肾功能不全量不超过10 mg,肾透析患者使用经验较少。第三类主要作用于B和Q1受体,代表药物有卡维地洛、拉贝洛尔。拉贝洛尔55%~60%的原形药物和代谢产物由尿排f也,血液透析和腹膜透析均不易清除,应慎用于肾功能不全者。(6)其他肾素.血管紧张素系统(RAS)阻断剂:ACEI或ARB类药物可以降低患者血浆醛固酮水平,但有研究发现有40%,1J民用上述药物的患者其血浆醛固酮水平并未下降,反而升高到了其治疗前的浓度水平,称之为“醛固酮逃避”现象,这可能与肾病进展过程有关,具体机制尚不明确192-93]。早期一些短期临床研究表明,ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂(MRA)联合治疗在降低1型DN患者尿白蛋白水平方面的益处I””I,但是需要更多临床研究证实。赖诺普利联合螺内酯组与赖诺普利+安慰剂组患者相比,其尿白蛋白水平明显降低mI。因螺内酯可使血钾升高的风险增高,应用时需监测血钾。抑制糖尿病肾病患者体内的肾素活性,可显著降低其血压和蛋白尿水平。2型糖尿病患者中,肾素抑制剂阿利吉仑联合氯沙坦与单用氯沙坦相比,尿蛋白更低”7’9⋯。然而,近期一项在2型糖尿病患者中进行的阿利吉仑临床试验却因阿利吉仑与ACEI/ARB的联合应用所导致的严重不良事件所终止,不良反应包括肾功能衰竭、高血钾及低血压等岬】。因此FDA仍将阿利吉仑禁用于已使用ACEI/ARB的糖尿病患者。(7)联合用药:糖尿病肾病患者在血压控制不佳时,可在ACEI/ARB的基础上选择其他降压药物联合使用。一些早期小型临床研究结果表明,ACEI联合ARB在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率,可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低IIIXI-IOII,有效降低了患者舒张压。然而,较新的研究表明ACEI与ARB联合治疗疗效并不优于单药治疗,联合ARB及ACEI后,糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD发生及死亡率方面并无明显差异”叫。本共识不推荐联合使用ACEI和ARB。如果已在联合使用ACEI和ARB,则需要检测和随访血钾和肾功能m·。(四)纠正脂质代谢紊乱高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生,低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体,导致系膜细胞和足细胞的损伤,加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全,又会进一步加重高脂血症。因此.积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱,亦对糖尿病。肾病具有重要意义。1.血脂控制目标值:糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血LDL.C>3.38mmol/L(130mg/d1),甘油三酯(TG)>2.26mmol/L(200 mg/d1)。治疗目标:LDL.C水平降至2.6 mmol/L以下(并发冠谳至1.86mmol/L以下),TG降至1.5 mmol/L以下。2.降脂药物的选择:研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和。肾功能减退”叫,建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物,以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。2型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加,为了提高调脂治疗的达标率,往往需不同类别调脂药联合应用。他汀类和贝特类联用:混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者,可考虑两药联合治疗。尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的(ACCORD已经证明是安全的),但除非特别严重的混合性血脂异常,一般应单药治疗;必要时谨慎联合,但剂量应小;两药分开时间服用;他汀类和贝特类联用时,首选非诺贝特。有以下特殊情况者慎用,包括老年、严重肝。肾疾病、甲状腺功能减退等,并严密监测和随访,一旦发现异常,及时停药。他汀类和依折麦布联用:单用他汀类调脂药治疗后LDL.C仍未达标者,可考虑他汀类和依折麦布联用。现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱,且安全性好”⋯。(1)三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG.CoA)还原酶抑制剂(他汀类):抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG—CoA还原酶,造成细胞内游离胆固醇减少,并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达,因而使细胞LDL—C受体数目增多及活性增强,加速了循环极低密度脂蛋白(VLDL)残粒[或中间密度脂蛋白(IDL)】和LDL.C的清除。轻至中度。肾功能患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀等他汀类的药物用量,但在重度肾功能不全(如Ccr<30 ml/min)时需减量或禁用。肾脏疾病不影响阿托伐他汀的血浆浓度和其降低LDL—C的效果,故肾功能不全患者均无需调整其用药剂量,同时,由于阿托伐他汀与血浆蛋白的广泛结合,血液透析并不能显著提高其清除率,但目前由于缺乏其在透析患者中的用药经验,故仍需谨慎用药。(2)胆汁酸螯合剂:包括考来烯胺、考来替泊,主要为碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合,因而阻断胆酸的肠肝循环,促进胆酸随大便排出体外,阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收,能降低血总胆固醇(TC)及LDL—C水平,但对TG无降低作用。胆汁酸螯合剂在此肠道内不吸收,不参与肾脏代谢。(3)烟酸:烟酸的降脂作用机制尚不明确,可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关,此外,烟酸还具有促进脂蛋白酶的活性,加速脂蛋白中TG的水解的作用,因而其降低TG的作用明显。但烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化,一般不推荐在糖尿病患者中使用,若必须使用,应该定期监测血糖水平。烟酸和阿昔莫司在。肾功能减退患者中应用证据有限,应谨慎或减量使用。(4)苯氧芳酸类:能增强脂蛋白酯酶的活性,加速VLDL分解代谢,并能抑制肝脏中VLDL的合成与分泌,可降低TG 22%一43%、TC 6%一15%,并有不同程度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)的作用。有证据显示贝特类药物将会升高增加心血管事件风险的血清肌酐和同源半胱氨酸(Hcy)水平。肾功能减退的糖尿病患者应根据其GFR水平减少非诺贝特、吉非贝齐及苯扎贝特等贝特类药物,并在严重的肾功能不全患者中禁用。如非诺贝特不能用于透析,且当min~·1.73 m。2时应将吉非贝齐的用量减至600 mg/d,当(5)胆固醇吸收抑制剂:依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘,抑制胆固醇的吸收,从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运,使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌(如胆酸螯合剂),也不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类)。依折麦布在不同肾功能水平下均无需调整剂量。(五)。肾脏替代治疗件允许的情况下可选择。肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。(六)其他治疗药物应用、研制及展望1.微循环扩张剂:(1)胰激肽原酶肠溶片(怡开):有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病,如糖尿病引起的肾病””l、周围神经病、视网膜病。脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羟苯磺酸钙(导升明)可用于糖尿病性微血管病变”叫:视网膜病及肾小球硬化症(基.威氏综合征),严重肾功能不全需透析的患者应减量。2.探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病:中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素[741等)及中成药(如复方血栓通胶囊⋯7⋯,、金水宝”“I等)对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效,目前正在积累更多循证医学的依据。3.开发针对糖尿病。肾病发病机制的药物:如抗AGE药物Pyridorin⋯⋯、抗纤维化类药物舒洛地昔⋯”,内皮受体拮抗剂阿曲生坦I“!I进入临床试验,但其应用尚缺乏经验。本共识参与起草专家名单(按姓氏拼音排列):蔡晓凌(北京大学人民医院内分泌科);陈莉明(天津医科大学代谢病医院内分泌科1;陈楠(上海交通大学附属瑞金医院肾脏科);陈晓-f-Ob京中日友好医院内分泌科);董雪红(浙江大学附属邵≥夫医院内分泌科);高勇义(海南省人民医院内分泌科);葛家璞(新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科);谷卫(浙江大学医学院附属第二医院内分泌科);郝传明(复旦大学附属华山医院肾脏科);胡仁明(复旦大学附属华山医院内分泌科);李建薇(四川大学华西医院内分泌科);陆菊明(解放军总医院内分泌科);林健才(江门中心医院内分泌科);刘志红(南京军区总医院肾病科);刘静(甘肃省人民医院内分泌科);刘丽梅(上海交通大学附属上海市第六人民医院内分泌科1;鹿斌(复旦大学附属华山医院内分泌科);任红(上海交通大学附属瑞金医院肾脏科);宋光耀(河北省人民医院内分泌科);孙子林(南京东南大学附属中大医院内分泌科);翁建平(中山大学附属第三医院内分泌科);王莉(西安第四军医大学西京医院内分泌科);王丽宏(哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科);王秋月(中国医科大学附属第一医院内分泌科);王薇(北京大学第一附属医院内分泌科);闻杰(复旦大学附属华山医院内分泌科);肖新华(北京协和医院内分泌科);谢颖(复旦大学附属华山医院内分泌科);徐焱成(武汉大学中南医院内分泌科);薛耀明(南方医科大学南方医院内分泌科;颜湘(中南大学湘雅二医院内分泌科);杨金奎(首都医科大学附属同仁医院内分泌科);杨立勇(福建医科大学附属第一医院内分泌科);杨玉芝(黑龙江省人民医院内分泌科);袁丹丹(复旦大学附属华山医院内分泌科);张寅飞(上海市嘉定区中心医院内分泌科);张朝云(复旦大学附属华山医院内分泌科);赵琳(大连医科大学附属第二医院内分泌科);赵家胜(同济大学附属同济医院内分泌科);周莲华(上海市金山区亭林医院内分泌科);朱禧星(复旦大学附属华山医院内分泌科);朱延华(中山大学附属第三医院内分泌乖卜1",
"role": "user"
},
{
"content": "过敏反应,低钠血症,血钾升高,肾功能衰竭,高血钾,低血压,糖 代谢异常,糖耐量恶化",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识前 言糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重要的慢性非传染性疾病之一[1’2],但糖尿病控制状况在我国并不容乐观,甚至按纵向比较,血糖控制情况亦无显著改善[3,41。201 1年公布现状调查显示口服药联合胰岛素治疗的患者中85%HBA1C ,控制未达标(≥7.o%)∞J,糖尿病相关治疗费用中约80%用于糖尿病并发症的治疗‘6|。众所周知.2型糖尿病患者胰岛13细胞功能随病程进展逐渐恶化[7]。由此推论,随病程进展,为取得血糖最佳控制。大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗[8]。然而,由于社会、经济和心理因素,胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此.规范胰岛素治疗对于改善糖尿病管理、提高广大医护人员的临床实践水平具有重要意义。目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中,人胰岛素具有免疫原性低、表1 已上市胰岛素种类及其特点胰岛素种类 商品名 起效时间 达峰时间 持续时间 特点速效谷赖胰岛素Insulin Glulisine赖脯胰岛素Insulin Lispro门冬胰岛素Insulin Aspart短效常规人胰岛素Rl中效低精蛋白锌人胰岛素NPH长效地特胰岛素Insulin detemir甘精胰岛素Insulin ghrgine预混75%NPL.25%IAspm50%NPL.50%Lispm70%NPA.30%Aspart70%NPH.30%RI50%NPH.50%RIApidra优泌乐诺和锐优泌林R 30~60min诺和灵R甘舒霖R重和林R30——90min 3—-5 h30~120min 3.5~4.75 h30—90min 3~5 h优泌林N 2—4 h 4~10 h 10~16 h诺和灵N重和林N诺和平来得时优泌乐25优泌乐50诺和锐30优泌林70/30诺和灵30R重和林M30诺和灵50R3~8 h2~4 h5~15min5一15min5~15 min30~60min双峰双峰双峰双峰20~24 h30~60min 双峰 10~16 h餐前0~15min或餐后15min内注射;有效控制餐后血糖;餐后2~5 h及夜间低血糖发生率低餐前30~45min注射;与生理状态比较。起效慢、效果差,持续时间长、延后的低血糖作为基础胰岛素,平台时间短,吸收曲线变异大.低血糖风险高T2DM每日注射1次,T1DM每日可注射2次:吸收曲线重复性好餐前15 min或餐后即刻注射每日注射2次即可覆盖餐后血糖;灵活性低于基础一追加方案注:T2DM:2型糖尿病;T1DM:1型糖尿病海市内分泌代谢病研究所表2各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐学术组织 指南/共识 胰岛素起始时机 起始胰岛素方案ADA[11] Standards ofMedical CareinDiabetes—-20llADA/EASD[12]ADA/EASDI13AACE/ACE[15IDF[16]IDF西太平洋区[”IDF欧洲区[18]NICE[19Management of Hyperglycemia in Type 2Diabetes:A Consensus Algorithm for theInitiation and Adjustment ofTherapy(2006)Medical Management of Hyperglyeemia in Type2 Diabetes:A Consensus Algorithm for theInitiation andAdjustment ofTherapy(2008)Consensus on Type 2 Diabetes:An Algorithmfor Clyeemic Control(2009)Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005)Type 2 Diabetes Practical Targets andTreatments(2005)A Desktop Guide to 1\"ype 2 Diabetes Mellitus(1999)Type 2 diabetes:National clinical guideline formanagement in primary and secondary care(update)(2008)中国台湾地区糖尿糖尿病临床照护指引(2008)病学会[20]CDSTM] 中国2型糖尿病防治指南(2010)在LSM和二甲双胍基础上HBA1C ,≥7.O%:新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上.血糖仍不达标时(HBA1C r/>7.0%)在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上,血糖仍不达标时(HBA1C c/>7.0%)新诊断的2型糖尿病患者HBA1C 。≥9.O%、有明显糖尿病症状;或使用其他药物不能达标(HBA1C ,>16.5%)最大剂量口服降糖药HBA1C c>7.5%最大剂量口服降糖药HBA1C c>6.5%;明显体重下降:不确定糖尿病诊断分型最大剂量口服降糖药HBA1C c>7.5%;基础胰岛素,2~3个月后HBA1C c≥7.O%加用餐时胰岛素基础胰岛素,2~3个月后HBA1C c/>7.0%加用餐时胰岛素基础胰岛素、预混胰岛素、基础一餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗基础胰岛素或预混胰岛素或I~ID]基础胰岛素NPH 1天1次/l天2次或预混胰岛素二甲双胍和磺脲类药物治疗,HBA1C c≥NPH7.5%新诊断HBA1C cI>9.0%;口服药治疗不达标(HBA1C c>7.0%)较大剂量多种El服药物联合治疗后HBA1C c仍大于7.O%时;无明显诱因的体重下降:血糖较高的初发T2DM基础胰岛素,不达标改为预混胰岛素或基础.餐时胰岛素方案基础胰岛素或预混胰岛素。不达标改为基础一餐时胰岛素或l天3次预混胰岛素类似物注:ADA:美国糖尿病学会;EASD:欧洲糖尿病研究协会;AACE:美国临床内分泌医师协会;ACE:美国内分泌学院;IDF:国际糖尿病联盟;NICE英国国家健康与lI缶床优化研究所:CDS:中华医学会糖尿病学分会;T2DM:2型糖尿病;MDI:每日多次皮下注射胰岛素;LSM:生活方式干预长期使用安全可靠、效价比高等优点,在I临床中应用最为广泛,在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性,可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物。因起效和持续时间不同,胰岛素类似物有其各自的特点,但其使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同(表1)。一、合理选择胰岛素治疗时机对于2型糖尿病患者而言,尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛13细胞的负荷,尽快纠正高血糖状态,迅速解除高糖毒性,改善胰岛素抵抗,保护甚至逆转残存B细胞功能[9'10]。对于胰岛素起始治疗的时机,不同学术组织的推荐有所不同(表2)‘II-Z1]。多项研究表明,亚裔不仅胰岛13细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低,糖脂毒性及氧化应激等对13细胞毒害作用亦更为显著[22。25]。因此,中国2型糖尿病患者应适时启动胰岛素治疗[26’27]。本共识建议.对于2型糖尿病患者。以下情况应给予胰岛素治疗:(1)急性并发症或严重慢性并发症;(2)应激情况(感染、外伤、手术等);(3)严重合并症,肝肾功能不全;(4)妊娠期间。以下情况可给予胰岛素单药治疗。亦可给予口服药和胰岛素联合应用:(1)新诊断2型糖尿病患者,HBA1C ,I>9.O%且糖尿病症状明显[15,28 3;(2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上El服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HBA1C 。≥7.0%)的患者[2¨;(3)病程中出现无明显诱因的体重下降者。二、初始胰岛素治疗方案的制定临床医师在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时,除考虑病理生理因素外,还必须考虑社会经济因素,并统筹考虑安全性、可行性和科学性,制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时,在治疗过程中。应及时进行临床评价,进行适当调整。1.制定个体化的治疗目标:(1)长期血糖控制目标:一般而言,以反映最近2~3个月血糖控制情况的HBA1C ,为主要目标,兼顾空腹和餐后血糖达标(具体可表3中国成人2型糖尿病HBA1C 。目标值建议HBA1C c水平 适用人群<6.0%<6.5%<7.0%≤7.5%<8.0%<9.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病.降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应;勿需降糖药物干预者;糖尿病合并妊娠:妊娠期新发现的糖尿病<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病:糖尿病计划妊娠<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗:≥65岁,无低血糖风险,脏器功能良好,预期生存期>15年;胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危>/65岁.预期生存期5~15年t>65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年;低血糖高危人群;执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等:医疗等条件太差注:达标的前提是安全可行;HBA1C 。较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱表4主要胰岛素治疗方案的特点2种或以上口服降糖药失效的T2蹦患者 ¨新诊断HBA1C c≥蹦或合并严重并发症的T2雠患者、,二><二基础胰岛素每日1次睡前注射或预混胰岛 刊禚辫昙燃辫籁日1妣躺张胰素每日1次晚餐前注射1、J△仞、Hb^16不达标, 、 , '胰岛素强化治疗(基础一餐时胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注)若空腹血糖不达标,需要增加2~4个单位;若出现低血糖,需要减少2~4个单位;(3)胰岛素剂量调整频率:门诊患者每3~5 d调整1次;住院患者每2~3 d调整1次;T2DM:2型糖尿病图1 2型糖尿病患者胰岛素临床使用路径图参照《中国成人2型糖尿病Hbh,。控制目标的专家共识》泅],表3)。(2)短期血糖控制目标:一般住院患者.降糖治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8~10 mmol/L(140~180 mg/d1)为宜。2.各种治疗方案的特点:目前临床中常见的胰岛素治疗方案有1天1次或2次基础胰岛素联合口服药、1天2次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况(根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况做出选择),具体详见表4。3.不同治疗方案的选择:目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优,各权威学术组织推荐的胰岛素启动治疗方案不尽相同。多数国家和地区[美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合共识、中国台湾糖尿病临床照护指引、英国国家健康与临床优化研究所(ICE)临床指南、国际糖尿病联盟(IDF)欧洲指南]推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标,可加用餐时胰岛素。美国临床内分泌医师协会(AACE)/美国内分泌学院(ACE)专家共识推荐基础胰岛素、预混胰岛素、基础.餐时胰岛素或餐时胰岛素1日多次注射、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。总体而言,预混胰岛素治疗达标率更高,基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低[3∞引。亚裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常见[2’33|,餐后血糖在血糖控制中的作用尤为重要m]。中国2型糖尿病防治指南(2010年版)指出【21I,每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案,如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素。图1)。三、不同类别胰岛素的选择目前用于临床的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。由于潜在免疫原性等问题,动物表5《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》注:“备注”栏标有“◇”的药品,因其组成和适应证类似而进行了归类,所标注的名称为一类药品的统称胰岛素在大多数地区使用逐渐减少,人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同,胰岛素类似物通过改变胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性。短期研究表明,胰岛素类似物与人胰岛素相比,控制HBA1C 。的能力相似,但使用更方便,在减少低血糖发生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素,这一优势主要表现在l型糖尿病患者[35,36]。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件,如死亡率、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据。多项meta分析及临床研究显示口7蚓.在2型糖尿病患者中,胰岛素类似物在HBA1C ,达标率、胰岛素剂量、体重、日问低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当,长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPHⅢ]。药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一。在选择2型糖尿病治疗方案时,应综合考虑控制医疗费用、患者病情及其支付能力等多方面因素。作为发展中国家,我国医疗资源仍相对匮乏,且糖尿病患者人数众多且增长迅猛,在为2型糖尿病制定胰岛素治疗方案时需考虑以上诸多因素。人胰岛素经济、安全、有效,在2型糖尿病治疗中发挥重要的作用。正是基于成本和效益比基础上,《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》亦对胰岛素的选择做出规定(表5)。四、胰岛素应用中应注意的问题1.在积极使用胰岛素的同时,应合理使用胰岛素,避免过度应用。对于肥胖(体重指数>28 k#m2)的患者.应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。2.合理的联合用药,避免药物不良反应的产生和叠加。单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案,以增加降糖疗效.同时减少低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加,减少外源性胰岛素用量[47|。仅一葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时。减少胰岛素使用剂量,减少体重增加的幅度和趋势[4¨0|。因此,在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或仅糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应,因此,除基础胰岛素外,不建议胰岛素和促泌剂联合使用-51|。3.对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者,或老年糖尿病患者,过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险,进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益∞2|。由于脑组织代谢的特殊性,卒中患者对低血糖的耐受性更低[53|,在使用胰岛素时,应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值,避免低血糖的发生。4.肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9 mmo[/L(25mg/d1)以上、肌酐达178 p。mol/L以上时,应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量,使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。5.在治疗过程中,应加强患者教育,通过多学科的专业合作,提升患者的自我管理能力。6.对于注射胰岛素的患者,必须进行自我血糖监N E541。监测的频率取决于治疗的目标和方式[具体可参考:中国血糖监测临床应用指南(2011年版)]。基于以上.成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识推荐如下:合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断2型糖尿病患者HBA1C ,t>9.0%同时合并明显临床症状,或合并严重并发症,2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者(HBA1C 。i>7.0%),应启动胰岛素治疗。基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。应综合考虑患者病情、经济能力等各方面的因素,对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进行科学评估,选择合理的胰岛素。参加本共识讨论的专家名单:宁光、王卫庆、母义明、童南伟、李强、李焱、葛家璞",
"role": "user"
},
{
"content": "低血糖,体重增加,低血糖,体 重增加,低血糖,日问低血糖,严重低 血糖,夜间低血糖,低血糖,体重增加,体重增加,体重 增加,低血糖,体重增加",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015 年更新版)中国医师协会内分泌代谢科医师分会_ _ 慢性肾脏病是严重威胁人类健康的常见慢性病,病因多种多样,由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖尿病肾脏病变。 2 型糖尿病常合并慢性肾脏病,高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一,因此良好控制血糖至关重要。 口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物[1]。 中国医师协会内分泌代谢科医师分会于 2013 年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家,共同制定了“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识” [2]。 近年来,2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者中口服降糖药治疗证据不断丰富,国内外糖尿病及肾脏病权威指南对 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药应用规范也进行了相应更新,加之同时陆续有新的口服降糖药上市。 因此,本分会再次组织相关专家对原有共识进行了更新完善。一、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的流行病学流行病学调查显示各地成年人慢性肾脏病的患病率存在差异,为 9. 0% ~ 14. 0% [3-7]。 近期中国慢性肾脏病流行病学调查显示,我国成年人中慢性肾脏病患病率为 10. 8% ,据此估算 18 岁以上人群慢性肾脏病患者人数约 1. 195 亿[8]。 一项中国健康与养老追踪调查研究表明,45 岁以上中年及老年人群中,慢性肾脏病患病率达到 11. 5% ,且城市患病率高于农村[9]。 另一方面,糖尿病的患病率也很高。 2010 年中国糖尿病流行病学调查显示成人糖尿病患病率已达 11. 6% ,据此估计我国糖尿病患者人数约 1. 139 亿[10]。 糖尿病与慢性肾脏病关系密切,糖尿病患者慢性肾脏病发生风险较非糖尿病患者增加 2. 6 倍[11]。 在发达国家,糖尿病已是导致慢性肾脏病的主要病因,美国流行病学调查显示,年龄≥20 岁的 2 型糖尿病患者有 39. 7%合并慢性肾脏病[12]。 而且在发展中国家,糖尿病正逐渐成为慢性肾脏病的主要致病原因[13]。 我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明,52. 25%的糖尿病患者合并肾脏并发症[14],上海市区 30 岁以上 2 型糖尿病患者慢性肾脏病患病率可达 63. 9% [15],提示糖尿病合并慢性肾脏病也是我国糖尿病研究和治疗领域面临的重大问题。二、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与分期慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过 3个月[16],其诊断标准见表 1。 肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一,我国估算肾小球滤过率( eGFR)课题协作组改良简化肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease, MDRD)方程,制定了适合我国慢性肾脏病患者的 eGFR的评估公式[17]。目前国内外大部分指南根据 GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期(表 2)。表 1_ 慢性肾脏病的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过 3 个月肾脏受损的标志(1 个或更多)白蛋白尿 [ UAER≥30 mg / 24 h, UACR≥30 mg / g(≥3 mg / mmol)],尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史_ _ 注:GFR:肾小球滤过率;UAER:尿白蛋白排泄率;UACR:尿白蛋白 /肌酐比值表 2_ 慢性肾脏病肾功能的分期分期 特征GFR1 肾脏损害,GFR正常或升高 ≥902 肾脏损害,GFR轻度降低 60 ~ 893a GFR轻中度降低 45 ~ 593b GFR中重度降低 30 ~ 444 GFR重度降低 15 ~ 295 肾衰竭 <15_ _ 注:肾脏损害定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常;GFR:肾小球滤过率_ _ 三、 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选择1. 选药原则:治疗 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。 口服降糖药的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断[18]。 在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5. 0 mmol / L 以避免低血糖的发生。2. 血糖控制目标值:对 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。 《中国成人 2 型糖尿病 HBA1C控制目标的专家共识》建议对 2 型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的 HBA1C可适当放宽控制在 7. 0% ~ 9. 0% ,以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染[19]。当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时,HBA1C检测结果可能被低估。 在晚期慢性肾脏病患者,使用糖化白蛋白可更可靠地反映血糖控制水平[16],同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。3. 口服降糖药的选择:口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对于 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制不可或缺[20]。 然而,口服降糖药种类繁多,各类药物的药代动力学差异显著,加之慢性肾脏病患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降,这使得对口服降糖药物使用不当将不同程度地增加低血糖以及其它不良事件的风险。 因此临床工作中,必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。 一般而言,当 GFR低需γ情减量或停药。 常用口服降糖药的药代动力学特征、其在 2 型糖尿病合并慢性肾脏病人群中应用的临床证据以及适用人群见图 1 及表 3[21]。◆双胍类:此药的主要作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,可使 HBA1C降低1. 0% ~ 2. 0% ,同时减轻体重且不增加低血糖风险[21]。 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,二甲双胍可降低肥胖 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡风险[22],目前国内外指南均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病控制血糖的一线用药。 研究显示,二甲双胍以原形经肾脏直接排泄,当肾功能严重损害时二甲双胍与乳酸易在体内蓄积,从而增加乳酸性酸中毒的风险。 因此,二甲双胍用于慢性肾脏病 3a 期患者时减量,当◆磺 脲 类:为 胰 岛 素 促 泌 剂, 可 降 低 HBA1C1. 0% ~ 2. 0% ,是目前国内外指南中推荐的控制 2 型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等)目前临床上已基本被淘汰[23]。 第二代磺脲类药物中,格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约 50. 0%经肾脏排泄,故其易在慢性肾脏病患者体内积聚,从而可能引起严重的低血糖,且低血糖的持续时间可超过 24 h[24]。故仅推荐格列本脲用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期的患者;3 ~ 5 期禁用。格列美脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的 60. 0%经肾脏排泄[25]。 格列美脲用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期患者无需调整剂量;3a 期减量;3b ~ 5期禁用。格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄,但低血糖风险小于格列本脲和图 1_ 口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图表 3_ 各类口服降糖药的作用特点及其在 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐药物HBA1C降幅(% )半衰竭时间(h)持续作用时间(h)肾功能不全使用范围双胍类_ 二甲双胍 1. 0 ~ 2. 0 1. 5 ~ 1. 8 5 ~ 6 GFR≥60:可以使用;GFR 45 ~ 59:仅可在不增加乳酸中毒的情况下谨慎使用;GFR<45:禁用否磺脲类_ 格列本脲 - 10. 0 ~ 16. 0 16 ~ 24 GFR≥60:可以使用;GFR<60:禁用 否_ 格列美脲 - 5 24 GFR≥60:无需剂量调整;GFR 45 ~ 59:减量;GFR<45:禁用 否_ 格列吡嗪 1. 0 ~ 2. 0 2 ~ 4 8 ~ 12 GFR≥60:可以使用;GFR 30 ~ 59:减量;GFR<30:禁用 否_ 格列喹酮 - 1. 5 8 GFR≥30:可以使用;GFR 15 ~ 29:证据有限,谨慎使用;GFR<15:禁用否_ 格列齐特 - 6 ~ 12 10 ~ 20 GFR≥60:可以使用;GFR 45 ~ 59:减量;GFR 30 ~ 44:证据有限,谨慎使用;GFR<30:禁用否格列奈类_ 瑞格列奈 - 1 4 ~ 6 可以使用,无需剂量调整 能_ 那格列奈 - - 1. 3 可以使用,无需剂量调整 能_ 米格列奈 0. 5 ~ 2. 0 - - 慎用 -噻唑烷二酮类_ 吡格列酮 - 3 ~ 7 2 GFR≥45:可以使用;GFR<45:证据有限,谨慎使用 证据有限,谨慎使用_ 罗格列酮 1. 0 ~ 1. 5 3 ~ 4 - 无需剂量调整 证据有限,谨慎使用葡糖苷酶抑制剂_ 阿卡波糖 - 2 - GFR≥30:可以使用;GFR<30:禁用 否_ 伏格列波糖 0. 5 ~ 0. 8 - - GFR≥30:可以使用;GFR<30:慎用 否_ 米格列醇 - - - GFR<30:禁用;肌酐>2. 0 mg / dl:慎用 -DPP-4 抑制剂_ 西格列汀 - 12. 4 24 GFR≥50:可以使用;GFR 30 ~ 49:50 mg / d;GFR<30:25 mg / d 能_ 沙格列汀 - 2. 5 24 GFR≥50:可以使用;GFR 30 ~ 49:2. 5 mg / d;GFR<30:禁用 否_ 维格列汀 0. 6 ~ 1. 1 2 24 GFR≥50:可以使用;GFR<50:50 mg / d 能_ 利格列汀 - >100 - 可以使用 能_ 阿格列汀 - 21 - GFR≥60:可以使用;GFR 30 ~ 60:12. 5 mg / d;GFR<30:6. 25mg / d谨慎使用_ _ 注:GFR:肾小球滤过率; DPP-4:二肽基肽酶-Ⅳ格列美脲[26]。 推荐格列吡嗪用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期患者无需调整剂量;3 期减量,4 ~ 5 期禁用。 格列齐特用于慢性肾脏病 1 ~ 2 期患者无需调整剂量;在 3a 期减量,3b期需谨慎用药;4 ~ 5 期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅 5. 0%经肾脏排泄,受肾功能影响较小[27],但用于慢性肾脏病患者的大型临床研究有限。 曾有研究m2) -1患者,但试验设计不尽完善[28]。 格列喹酮可用于慢性肾脏病 1 ~ 3 期的患者且无需调整剂量;4 期需谨慎用药;5 期禁用。◆格列奈类:格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂,可降低 HBA1C 0. 5% ~2. 0% ,其导致低血糖的风险和程度低于磺脲类[21]。 格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈,近期有米格列奈用于临床。那格列奈 83. 0%在尿中排泄,所服药物的 6. 0% ~16. 0%以原型在尿中排泄。 药代动力学研究显示,中度及重度肾功能损害的糖尿病患者中,包括在血液透析患者,那格列奈暴露无显著变化[29]。 有研究显示那格列奈的活性代谢产物在肾功能不全患者中仅少量增加,但降糖效力仅为原药 1 / 5[30]。 一项纳入 1 170 例老年糖尿病患者的回顾性研究显示,在合并肾功能不全的老年糖尿病患者中,那格列奈可降低 HBA1C1. 1% ,低血糖发生率仅 3. 0% [31]。 基于以上资料,推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量;对于从每餐 60 mg开始[12]。瑞格列奈及其代谢产物的 8. 0%经肾脏排泄[32]。此药的 I 期临床试验表明,使用瑞格列奈 7 d 后,与肾功能正常患者相比,不同程度慢性肾脏病患者的血药浓度没有明显差别,提示瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积[33]。 一项以瑞格列奈替换原有降糖治疗、共入组 281 例伴或不伴肾功能不全 2 型糖尿病患者的多中心研究显示,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损害)的低血糖发生率均低于 2. 0% ,且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关[34]。 推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病1 ~ 5 期的患者无需调整剂量;如系起始用药患者,应0. 5 mg起始。米格列奈临床应用时间短且不够广泛,其用药方法及特点见表 3。◆噻唑烷二酮类:此药为胰岛素增敏剂,可降低HBA1C 1. 0% ~1. 5% 。 此类药物包括吡格列酮和罗格列酮;二者均经肝脏代谢,不增加低血糖风险。 此类药物的常见不良反应是体重增加、水钠潴留和心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)功能分级 2 级以上]患者禁用[21]。 此外,绝经后妇女服用该类药物增加骨折和骨质疏松风险,因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良) [35]。 吡格列酮用于慢性肾脏病 1 ~ 3a 期患者时,无需调整剂量;3b ~ 5 期患者用药经验有限,需谨慎用药。 肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮,无需调整剂量。◆糖苷酶抑制剂:此类药物可降低 HBA1C0. 5% ~0. 8% [19]。 同时,此类药物不增加体重且有减轻体重的趋势。 主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 阿卡波糖口服后很少部分被吸收,随着肾功能的降低,药物本身及其代谢产物的血药浓度增加显著。 阿卡波糖可用于慢性肾脏病 1 ~ 3 期患者;4 ~ 5期禁用。 伏格列波糖可用于慢性肾脏病 1 ~ 3 期患者;4 ~ 5 期慎用。 米格列醇临床应用时间短且不够广泛,其用药方法及特点见表 3。◆二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-4)抑制剂:此类药物通过抑制 DPP-4 活性而减少胰升糖素样肽 1(GLP-1)在体内的灭活,从而增加内源性 GLP-1 的水平达到降糖目的。 在以二甲双胍为基础治疗,多个联用 DPP-4 抑制剂或包括磺脲类、噻唑烷二酮类在内的其他多种降糖药物对比研究中,显示 DPP-4 抑制剂在降低 HBA1C方面与阳性对照药的疗效相当[36]。 目前在国内上市的DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。西格列汀大约 79. 0%从尿中排泄[37],中度肾功能不全的患者使用西格列汀后其血浆曲线下面积(AUC)约增加 2 倍,重度肾功能不全和终末期肾病的患者大约增加 4 倍;同时西格列汀可以少量被透析清除,因此为了达到与正常肾功能患者相似的血浆浓度,中、重度和终末期肾病患者需要减少药物剂量[38]。 推慢性肾脏病患者时无需调整剂量;GFR在 30 ~ 50 ml·min-1·(1. 73m2) -1时减量至 50 mg,每日 1 次( qd);沙格列汀通过肾和肝排泄,此药用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量[39];中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为 2. 5 mg,qd;在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎。被代谢消除是维格列汀在人体内的主要清除途径,约占给药剂量的 69. 0% ;其主要代谢产物( LAY151)没有药理活性,约有 23. 0%的维格列汀原形药物从肾脏中排泄[40]。 与正常健康受试者相比,维格列汀在轻度、中度和重度肾功能不全患者中的 AUC 均值分别增加 1. 4、1. 7 和 2 倍。 对于中度或重度肾功能不全患者,维格列汀的峰浓度无明显增加,由于半衰期(T1 / 2)延长致使暴露水平增加约 2 倍,因此,对于中、重度肾功能不全患者,维格列汀 50 mg qd 就可以维持24 h对 DPP-4 的抑制作用[41]。60. 0% ~71. 0%的阿格列汀以原型通过尿液排泄[42]。 轻度肾功能受损患者中,阿格列汀的血浆 AUC升高程度不具有临床相关性。 中度肾功能受损患者中阿格列汀的血浆 AUC 约升高 2 倍。 重度肾功能受损和终末期肾病患者中,阿格列汀的血浆 AUC 分别约升高 3 倍和 4 倍,透析 3 h可清除体内 7. 0%的药物。 因此中重度糖尿病合并慢性肾脏病患者应谨慎用药。 大部分(约 90. 0% )的利格列汀以原型排泄,肾排泄低于给药剂量的 5. 0% ,因此此药的使用不受肾功能降低的影响[43]。 利格列汀用于慢性肾脏病 1 ~ 5 期的患者时无需调整剂量。4. 特殊人群的治疗:(1)儿童和青少年 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者中,缺乏高血糖、高血压和血脂异常治疗方面的相关数据;但是生活方式干预(饮食、锻炼、减肥)是各种治疗的基础,因此对高血糖的控制应从改善生活方式开始。 若生活方式干预不能控制血糖,应考虑降糖药治疗[21]。 尽管美国糖尿病协会(ADA)推荐口服降糖药作为儿童和青少年 2 型糖尿病患者的一线治疗,但其中仅二甲双胍被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于 10 岁以上的儿童,其使用注意事项与成人相同。 (2)老年 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者:老年 2 型糖尿病患者除合并慢性肾脏病之外,还通常合并其他多种并发症和伴随症,尤其是心血管疾病以及认知功能障碍;因此应加强对多种危险因素的管理[12]。 对此类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;如选择使用具有低血糖风险的药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。四、结束语2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的预后较单纯 2型糖尿病或单纯慢性肾脏病患者更差。 临床实践中,应重视 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药的(1. 73m2) -1,大多数口服降糖药的药代和药效动力学特征将发生改变,低血糖及其他不良反应风险显著增加。 研究显示遵循指南可显著提高降糖达标率,显著降低低血糖风险,且入院率和治疗费用均显著下降[44]。 因而,对于 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的口服降糖药治疗,尤应重视指南推荐和规范应用。 临床实践中,应密切监测 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖,依据患者的肾功能分期合理选择降糖药物的种类并积极调整剂量,以便有效控制血糖,同时减少低血糖等多种不良风险。参加“2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015 年更新版)”讨论的专家名单(按姓氏拼音顺序排列):艾志华、陈璐璐、陈丽、郭立新、谷卫、姬秋和、刘伟、赖晓阳、宁光、石勇铨、童南伟、王卫庆、薛耀明、马建华、邢晓燕、杨立勇、赵家军、朱大龙。",
"role": "user"
},
{
"content": "低血糖,乳酸性酸中毒,心力衰 竭,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,乳酸性酸中毒,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,体重增加,水钠潴留,心力衰竭,减轻体重,低血 糖,低血糖,低血糖,低血糖,减轻体重,低血糖",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"信息抽取"
],
"minor": [
"信息抽取"
]
}
|
[
"医疗"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请从下面的文章中找到所有属于用药后的不良反应的关键词，将他们按顺序列出，并用逗号分隔",
"role": "system"
},
{
"content": "谢病科(王卫庆)格列喹酮临床应用中国专家共识(2017 年版)中国医师协会内分泌代谢科医师分会摇 摇 磺脲类胰岛素促泌剂是最早发现并使用最广泛的口服降糖药物,《中国 2 型糖尿病防治指南(2013)》推荐该类药物为中国 2 型糖尿病患者降糖治疗的一线备选用药。 其中格列喹酮作为二代磺脲类促泌剂,具有良好的降糖作用及安全性,同时兼具肾脏保护作用,获得全球多个权威指南推荐。 为进一步指导规范格列喹酮的临床应用,中国 50 余位知名内分泌代谢领域专家起草、讨论、制订了此专家共识。 全文回顾了格列喹酮相关循证依据,并对药物安全性、有效性、使用人群及使用方法进行了总结和推荐,希望藉此为临床医生提供指导与帮助。一、 格列喹酮药代动力学及药理特点格列喹酮口服吸收迅速完全,血药浓度 2 ~ 3 h 达峰值,平均半衰期 1. 5 h,降糖持续时间为 5 ~ 8 h;其代谢途径 95%经粪便排泄,仅 5%经肾脏排泄;格列喹酮在肝脏中经羟基化被代谢为大量非活性代谢产物,该代谢过程在肝功能不全患者体内仍可进行[1],且长期应用亦不影响肝胆疾病患者的肝功能[2];由于代谢产物无活性,不易产生药物蓄积作用,具有很高的安全性。 格列喹酮药代动力学不受血糖、年龄、肾功能的影响[3]。格列喹酮通过与胰岛 β 细胞膜上磺脲受体结合促进胰岛素分泌[4],该结合作用短效可逆,避免了对细胞的持续刺激,降低了发生低血糖的风险。 动物试验和临床研究均证实,格列喹酮可有效控制餐后血糖(PPG)及血糖波动,促胰岛素分泌的达峰时间为 30 ~60 min,在 120 ~ 180 min 后逐渐下降,可见格列喹酮通过促进胰岛素早期时相分泌,较好地模拟生理胰岛素分泌模式,同时降糖作用维持时间适中,可避免下餐前低血糖[5-7]。 研究表明,格列喹酮还可有效改善 β 细胞功能障碍,改善胰岛素抵抗[8],增强胰岛素敏感性,其作用机制与增强 PPAR 靶基因的表达有关[9-10]。 另外,格列喹酮还可通过增加外周组织细胞上胰岛素受体的数目[3]、促进肌细胞葡萄糖摄取[11]等胰外作用协同降低血糖。格列喹酮可有效降低尿白蛋白排泄率[12],并能够抑制 NF-κB 及其下游炎症因子的激活,抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞 RANTES 的表达和分泌,从而减缓糖尿病肾病的发生发展[13-16]。格列喹酮对胰岛 β 细胞具高度选择性,对心肌细胞、血管平滑肌细胞亲和力弱,因此安全性更高[17]。动物研究显示,格列喹酮具有抗血小板聚集的活性[18],抗动脉粥样硬化,改善血脂指标,对体重无影响[19]。二、 格列喹酮临床有效性及安全性1. 格列喹酮单药治疗降糖有效性及安全性我国一项使用格列喹酮 4. 5 年的回顾性分析结果显示:格列喹酮单药治疗 2 型糖尿病, HBA1C 降幅1. 31% ,PPG 降幅 4. 88 mmol / L,空腹血糖(FPG)降幅3. 88 mmol / L[20]。 而格列喹酮早期的队列研究结果显示:服用格列喹酮的患者仅有 0. 13%发生轻度低血糖事件,无严重低血糖发生[3]。 可见格列喹酮单药治疗能够全面控制患者血糖,并具有良好的安全性和耐受性。国内一项涉及 10 家医疗机构、2 型糖尿病患者的多中心、自身对照临床试验对格列喹酮的量效关系研究显示,2 / 3 的患者使用 30 ~ 120 mg / d,若血糖控制不佳可增加剂量,平均剂量为 112 mg / d[21]。 即使剂量增加至 270 mg / d 也无更多低血糖反应发生[22]。 提示在一定剂量范围内,格列喹酮降糖作用呈剂量依赖性。建议:(1)格列喹酮对 2 型糖尿病患者各项血糖指标均有很好的控制作用,可作为 2 型糖尿病降糖选择的一线用药之一;对于主要以 PPG 升高为主的,或新发 2 型糖尿病患者,格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择。 (2)格列喹酮临床处方剂量范围为 15 ~180 mg / d,根据长期临床使用经验,在综合考虑患者耐受程度及经济情况等条件的前提下,推荐使用格列喹酮单药治疗 90 mg / d(30 mg, Tid)能够尽快使血糖达标;若患者控糖效果不理想,可综合考虑患者基本情况增加临床处方剂量,推荐最大剂量 180 mg / d(60 mg,Tid)。2. 格列喹酮联合治疗降糖有效性及安全性(1)格列喹酮与二甲双胍联合:一项多中心、随机、开放、平行分组对照研究显示:格列喹酮在单药和(或)联合治疗失败的 2 型糖尿病患者中与二甲双胍联合治疗 14 周后,平均 HBA1C 下降 1. 7% ,HbA1C <6. 5%及 HBA1C < 7. 0% 的达标率分别为 25. 71% 及42. 86% ,均高于阿卡波糖联合二甲双胍组;格列喹酮组对 PPG 降低幅度达 4. 75 mmol / L,是阿卡波糖组的 2倍以上;对 FPG 降低幅度为 1. 0 mmol / L。 此外,格列喹酮组可改善胰岛素抵抗[23]。(2)格列喹酮与胰岛素联合:格列喹酮与中效胰岛素联合治疗降低患者 HBA1C、PPG 及 FPG 的效果优于预混胰岛素组(P<0. 05),同时不增加低血糖发生率。 中效胰岛素可以明显改善空腹血糖,但对餐后血糖控制欠佳者,联合格列喹酮治疗可以很好地克服这一问题[24]。(3)格列喹酮与 α-糖苷酶抑制剂联合:格列喹酮与阿卡波糖联合治疗老年 2 型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药对 PPG 及 FPG 的降幅均大于单用阿卡波糖,同时由于药物剂量减少,胃肠道不适等不良反应发生率明显降低,且无一例出现低血糖反应[25]。(4)格列喹酮与二肽基肽酶-郁抑制剂(DPP-4i)联合:格列喹酮与西格列汀联合治疗初诊 2 型糖尿病患者的研究结果显示:联合用药治疗后患者平均血糖为 FPG 6. 5 mmol / L、PPG 7. 3 mmol / L、HBA1C 6. 2% ,降糖效果优于单用西格列汀(P<0. 01),无低血糖发生,且能够改善胰岛素抵抗[26]。(5)格列喹酮与噻唑烷二酮类(TZDs)联合:格列喹酮等磺脲类药物与罗格列酮联合应用治疗 2 型糖尿病患者的研究结果显示,可有效降低 HBA1C、PPG 及FPG(P<0. 05),改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症,且未监测到低血糖发生[27]。建议:对于应用基础胰岛素或其他口服降糖药不能有效控制血糖的患者,格列喹酮可与多种降糖药物联合使用,通过机制互补增加降糖作用,降低不良反应。 一般不推荐与餐时胰岛素或其他促泌剂联用。三、 格列喹酮应用于特殊人群1. 老年患者对于格列喹酮治疗平均年龄 60 岁老年患者、近 4年半的回顾性分析中,格列喹酮单药及联合治疗 1 年后,HBA1C下降 1. 7% ,PPG 下降 6. 38 mmol / L,FPG 下降 4. 45 mmol / L(P<0. 01);另一项针对老年患者的研究显示格列喹酮在降糖的同时可有效改善尿蛋白排泄率(UAE)、β 细胞功能指数(HOMA-β) (P<0. 001)。以上两项研究的安全性分析显示格列喹酮长期应用低血糖发生人次较少且均为轻度低血糖,进食或调整药物剂量后好转,无低血糖昏迷[28]。建议:格列喹酮治疗老年 2 型糖尿病患者低血糖发生率较低,且调整剂量方便,推荐作为老年 2 型糖尿病患者磺脲类药物的优先选择之一。2. 慢性肾病(CKD)1 ~ 5 期患者老年男性 2 型糖尿病早期肾病患者[尿白蛋白 /肌酐比值 ( ACR) ≥30 μg / mg,血肌酐 ( SCr) < 177. 8μmol / L]经格列喹酮治疗 2 个月后血糖各指标显著下降,研究结果显示不升高患者尿氮素 ( BUN)、 SCr、ACR[29]。 甚至 UAE 明显降低,SCr 水平呈下降趋势,内皮素 ( ET)、血栓因子 2 ( TXB2) 降低,一氧化氮(NO)浓度、前列腺素 F1α(PGF1α)升高,意味着格列喹酮通过减少血小板聚集,改善肾血管收缩状态,纠正缺血和炎症,增加肾血流量,实现肾功能改善作用[30]。建议:2015 年《2 型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015)》建议格列喹酮在 2 型糖尿病合并 CKD1 ~ 3b 期(GFR≥30 ml / min)患者中可用,GFR<60 ml / min 时只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药[31];2010 年《美国综合临床肾脏病学》推荐格列喹酮在 CKD1 ~5 期全程均可 使 用[32]; 2015 年 欧 洲 肾 脏 最 佳 临 床 实 践(European Renal Best Practice, ERBP)颁布了《糖尿病合并慢性肾脏病 3b 期或以上(DM-CKD3b ~ 5)患者的诊疗指南》,建议格列喹酮用于 CKD1 ~5 期,全程均不需要剂量调整[28];格列喹酮可有效降低蛋白尿水平,延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展;格列喹酮在老年 2 型糖尿病合并肾病患者中降糖安全有效。四、 总结格列喹酮是具有肾脏保护作用的胰岛素促泌剂,降糖效果明确,低血糖风险低,不影响体重。 单药治疗可全面降糖,亦可与其他非胰岛素促泌剂广泛联合,剂量调整方便,利于个体化治疗,价格合理。 主要适用人群为 2 型糖尿病患者,包括:PPG 升高为主的 2 型糖尿病患者、老年患者和 CKD 各期患者。 由此,格列喹酮可作为中国 2 型糖尿病患者降糖治疗的一线用药[33]。附录:共识专家委员会名单主摇 席:宁光摇 摇 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科病科成员(以姓氏拼音为序):陈宏摇 摇 南方医科大学珠江医院内分泌科陈丽摇 摇 山东大学齐鲁医院内分泌科陈秋摇 摇 成都中医药大学附属医院内分泌科杜建玲摇 大连医科大学附属第一医院内分泌科逄曙光摇 济南市中心医院内分泌科郭立新摇 卫生部北京医院内分泌科管庆波摇 山东省立医院内分泌科胡玲摇 摇 南昌市第一医院内分泌科黄勤摇 摇 解放军第二军医大学长海医院内分泌科洪天配摇 北京大学第三医院内分泌科金晖摇 摇 东南大学附属中大医院内分泌科姜宏卫摇 河南科技大学第一附属医院内分泌科芦海摇 摇 北京华信医院内分泌科林静娜摇 天津市人民医院内分泌科李玲摇 摇 中国医科大学附属盛京医院内分泌科廖琳摇 摇 山东省千佛山医院内分泌科雷闽湘摇 中南大学湘雅医院内分泌科刘石平摇 中南大学湘雅二医院代谢内分泌科刘述益摇 成都市第一人民医院内分泌科赖晓阳摇 南昌大学第二附属医院内分泌科李焱摇 摇 中山大学附属第二医院内分泌科罗佐杰摇 广西医科大学第一附属医院内分泌科马建华摇 南京医科大学附属南京医院内分泌科马中书摇 天津医科大学总医院内分泌科彭永德摇 上海市第一人民医院内分泌代谢科秦贵军摇 郑州大学第一附属医院内分泌科曲伸摇 摇 上海市第十人民医院内分泌科冉兴无摇 四川大学华西医院内分泌科宋光耀摇 河北省人民医院内分泌科苏青摇 摇 上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科石勇铨摇 解放军第二军医大学附属长征医院内分泌科田晨光摇 郑州大学第二附属医院内分泌科王广摇 摇 首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科王坚摇 摇 南京军区南京总医院内分泌科王立摇 摇 首都医科大学附属宣武医院内分泌科汪艳芳摇 河南省人民医院内分泌科肖常青摇 广西医科大学第一附属医院糖代谢科邢小燕摇 中日友好医院内分泌科徐勇摇 摇 西南医科大学附属医院内分泌科薛耀明摇 南方医科大学南方医院内分泌科袁慧娟摇 河南省人民医院内分泌科余江毅摇 江苏省中医院内分泌科杨刚毅摇 重庆医科大学附属第二医院内分泌科杨乃龙摇 青岛大学医学院附属医院内分泌科杨涛摇 摇 南京医科大学第一附属医院内分泌科朱大龙摇 南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科赵家军摇 山东省立医院内分泌科曾龙驿摇 中山大学附属第三医院内分泌科张力辉摇 河北医科大学第二医院内分泌科章秋摇 摇 安徽医科大学第一附属医院内分泌科赵志刚摇 郑州:和医院内分泌科周智广摇 中南大学代谢内分泌研究所代谢内分泌科",
"role": "user"
},
{
"content": "低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,低血糖,胃肠道不适,低血糖反应,低血糖,低血糖,低 血糖,低血糖,低血糖昏迷,低血糖",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "本报讯(记者王秋实)成先生在小区超市购物时，从采光井坠入地下室摔死。记者昨天从市一中院获悉，小区开发商和物业被判赔偿成先生父母70.8万余元。去年12月7日凌晨，成先生在马连道东街朋友家喝酒时，外出到小区超市买烟，不慎将采光井的雨搭踩塌，掉进地下室摔死。一审法院判决小区开发商和物业共同赔偿成先生父母53.1万余元，超市赔偿17.7万余元。几名被告不服，提起上诉。市一中院认为，采光井的所有权属开发商，采光井的不安全是造成成先生坠落的主要原因。而超市的所有者和经营者并非采光井的所有人、管理人，不应承担责任。一中院终审改判开发商和物业赔偿成先生父母。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "男子购物时坠亡家属获赔70余万",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "深圳市人事局公务员管理处调研员吴乾民，涉嫌在招考、选调公务员、职员聘用、岗位分配的过程中，利用职务上的便利，单独或伙同其弟弟吴乾弟非法收受应考应聘人员200万元。此外，吴乾民在香港银行账户币值358万余元的股票等资产未曾申报。昨天上午，两位年逾5旬的吴姓兄弟在市中级法院同堂受审。本报记者吴涛兄弟俩被控受贿200万被告人吴乾民现年52岁，案发前是深圳市人事局公务员管理处调研员，其弟吴乾弟现年50岁，无业。起诉书指控，2000年至2007年间，在深圳市招考、选调公务员、职员聘用、岗位分配的过程中，时在市人事局工作的被告人吴乾民，利用职务上的便利，单独或伙同其弟、被告人吴乾弟非法收受他人财物，总计200万元。在14单贿款中2单共涉案113万元的贿款，由吴氏兄弟俩共同接受。公诉人称，请托办事的人先找到弟弟，由弟弟从中牵线搭桥，让哥哥帮请托人将事办成。共帮6人顺利或调或考进医院、交通以及教育、公安等部门。起诉书还指控，截至去年12月14日，吴乾民在渣打(香港)银行开设的账户，共有存款、股票、基金、债券等市值港币358万余元，数额巨大，且未向任何机关和部门申报。被告：“我其实没起什么作用”在法庭上，公诉机关指控吴乾民受贿罪和隐瞒境外存款罪，指控吴乾弟受贿罪。对公诉机关指控的罪名和指控事实，吴氏兄弟供认不讳。吴乾民称“钱我都收了，但有的我并没从中帮忙，他们是靠自己考上的，我其实没起什么作用”。“为何在请托他的人中绝大多数都成功录取，但事实上他并没有真正去帮那么多人打招呼？”吴乾民表示，因为很多人都是在面试关中淘汰下来，因为他们恐惧和紧张导致，他说他总是对前来找他的人说你们回去跟考生说，已经跟人事局的处长打过招呼了，没有问题，让他们放松心情，大胆去考就好了。结果没打招呼他们也都能考好。此外，多项被控受贿是在招考警察时。吴乾民称，仅有两单是他打过招呼的，其余的人并没有直接打招呼，只是事先告诉他们应试技巧。比如考警察没通过的，大多都是体能不行，他只是在招考前让有关考生注意1500米长跑和单杠的锻炼，因为不少的应考人员最后都是被这两项挡在门外的。“坦白地说，在人事局工作20多年，有不少人找我帮过忙，我原来都不要任何好处，能帮就帮。但是现在的习惯就是这样，觉得事情办成了，不给红包老是欠一个人情，最后我自己的立场也不够坚定，所以才有今天的结果。”境外财产是前妻的生活费至于起诉书指控其隐瞒境外存款，吴乾民表示，那是自1990年开始，他每月付给在香港的前妻的生活费存下来的。前妻拿这些钱炒股炒楼后升值所得，在重病前将这些钱移交到他的名下的，虽然这些钱在他的名义下监管，实际所有权应是两个孩子的。而其辩护律师则认为，虽然法律规定要申报海外财产，但不知如何申报，并非有意隐瞒。而在14单受贿中，有多单只能算是间接受贿，因为是那些相关部门的人帮着办事，而非吴乾民自己完成的。吴乾弟的律师则认为，作为下岗人员的吴乾弟，只是起到从中牵线搭桥，转递贿金的作用，至多算是介绍受贿，而非共同受贿。据悉，案发后，家属已帮吴氏兄弟全部退赃。目前，此案仍在进一步的审理之中。相关链接吴氏兄弟涉嫌受贿实录案例一：收95万安排一家四口工作2003年，在深圳市招考人民警察过程中，被告人吴乾弟在谢某的介绍下认识林某，吴乾弟应林某的请托，让吴乾民帮忙为林×敏(林某的儿子)分配一个好的岗位。期间，吴乾民、吴乾弟和林某、谢某一起吃饭，林某送给吴乾弟人民币5万元。通过吴乾民，使林×敏得以分配到某派出所工作。2005年，林某请托吴乾弟让吴乾民帮忙，把其儿子林×莺、女儿林×映、女婿卢××三人从广东省阳江市调入深圳工作，在办理以上三人工作的调动期间，林某先后两次送给吴乾弟人民币30万元和人民币60万元。2005年、2006年，通过吴乾民，使林×莺、林×映、卢××得以调入深圳工作。案例二：招考警察屡收红包2003年，在深圳市招考警察过程中，吴乾民在朱某的介绍下认识郭某，郭某请托吴乾民对考生郭××予以关照。通过吴乾民，使郭××通过体能测试，得以录入深圳市公安局，事后郭某送给吴乾民人民币4万元。同年，陈某应沈某的要求，请托吴乾民对考生沈××予以关照。通过吴乾民，使沈××得以录入深圳市公安局，事后陈某送给吴乾民人民币4万元。2004年，庄某请托吴乾民对考生庄××予以关照。通过吴乾民，使庄××得以录入深圳市公安局，事后庄某送给吴乾民人民币5万元。2005年，朱某应林某的要求，请托吴乾民对考生郑××予以关照。通过吴乾民，使郑××得以录入深圳市公安局，事后朱某送给吴乾民人民币7万元。案例三：受贿之手伸向毕业生2004年，在深圳市招考应届毕业生的过程中，吴乾民经人介绍认识陈某，陈某请托吴乾民对考生何××、卢××予以关照。通过吴乾民，使何××得以录入深圳市人民医院、卢××得以录入深圳市妇儿医院。事后，陈某送给吴乾民人民币20万元。2006年，在接受院校应届毕业生的过程中，方某请托吴乾民对考生郭××予以关照。通过吴乾民，使郭××得以补录为福田区教育局职员。事后，方某送给吴乾民人民币3万元。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "人事局职员利用招考选调公务员受贿200万元",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "本报讯（记者魏铭言通讯员刘晨）30年来，52岁的河北农妇张大婶习惯了低头。一大块布满棕黑色硬痂，披肩般的巨瘤，从张大婶头后，蔓延垂到肩、背。昨日，在北京肿瘤医院，经过8小时“鏖战”，医生终于为张大婶摘除重达15斤的肿瘤。大约30年前，张大婶还是19岁的女孩时，头上长了个小包，在当地医院切除。10年后，在相同的位置又长了个包，虽然不疼不痒，却不断增大，渐渐从头后蔓延盖住脖子，特别是最近几年，这个包开始“疯”长，压得张大婶和家人心生恐惧。“我就是死，也要做手术，这个东西跟了我30年，我真的想快点摆脱它。”半个月前，张大婶在女儿陪伴下进京求诊。为了避免手术中血管破裂的危险，手术开始前，医生尝试将通向肿瘤的颈部动脉血管全部结扎，切断“妖怪”身体里的所有血流……边切除、边修复、边缝合，历经8个多小时，重达15斤的肿瘤终被切除。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "农妇接受手术15斤重肿瘤被摘下",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "亚心网iyaxin.com讯(本网记者王前喜)民警设卡检查,司机强行通过,这一行为造成民警受伤。12月23日,记者从乌鲁木齐市沙区法院了解到,该司机因妨害公务罪被判处有期徒刑一年。今年8月7日早晨7时许,司机赵某驾驶着出租车,途经乌市碾子沟汽车站派出所奥运安保设卡检查点时,拒绝接受执勤民警刘戈等人的例行检查,并驾车强行离开。见出租车要开离,执勤民警刘戈一把抓住出租车副驾驶门把手,并责令赵某停车接受检查。然而,赵某仍继续前行,将执勤民警刘戈强行拖出十余米,在其他出租车的阻碍下,赵某才将车停下。赵某的行为,致使执勤民警刘戈足部顿挫性损伤,经法医检验鉴定为轻微伤。8月12日,赵某因涉嫌妨害公务罪被公安机关刑事拘留;8月22日被乌市沙区检察院批准逮捕。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "司机拖行民警十余米致其受伤获刑1年",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "核心提示从假公章到假合同再到假产值，一个完整的制假利益链，牵出建国以来湖南邵阳市一次性查获假公章数量最多的一起伪造国家机关公文案。⊙《法制周报》首席记者朱春先记者陈仕球文/图2008年12月4日上午10时许，一轮冬日冷冷地挂在湖南邵阳市火车南站附近一块被编为34号的空地的上空。62岁的罗川和57岁的李德文，并肩走着，一支接一支地抽着闷烟，心情和天空中的这轮冬日一样，孤寂而又凄清。这样的情景，已成为5年来两人生活中的一种常态。从名义上来说，两人是这块地的拥有者之一，但他们至今无法对这块地进行开发，投入的数百万元早已无法收回。两人联名将这块地上的另一相关人陈小辉告上法庭，并以其涉嫌诈骗罪向公安机关举报。公安机关介入后，却意外地在陈小辉家中搜出了48枚假公章，并于2008年12月1日第三次将其抓获。两年前，48岁的陈小辉的身份是邵阳大祥区建筑安装工程公司(以下简称建安公司)法人代表。48枚假公章的背后，还有一条以陈小辉为核心，以建安公司为外壳的假合同、假领据、假产值的完整链条。50亩土地的诱惑李德文是邵阳市大祥区城南乡祭旗村村民，20多岁起就在当地从事建筑安装，积累了一定的家产。此前，李德文一直没有搞过开发，在做过30多年的建筑安装后，2003年4月，他等来了一个可以让自己当老板做开发商的机会。这个月的一天，同村村民刘湘江(化名)受陈小辉委托找到李德文，希望他借10万元给陈，以便陈凑足60万元定金，参加火车南站34号地的竞标。刘在借钱时称，陈小辉中标后可即刻还钱。34号地的原业主单位是邵阳市高速公路指挥部，此次拿出来拍卖的是一块紧邻火车南站的50亩土地。一个月后的5月12日，陈小辉以最高价1156万元顺利中标。“这块地的开发利润比较高，我们一起搞。”李德文说，在他去催陈小辉还钱时，陈小辉邀他合伙开发，并提出要他出300万元。而李德文一时拿不出300万元，于是两人最后商定，由李再找一个朋友，三个人先期各出100万元，将整个项目拿下来。第二天，李德文找到在业务往来中认识的熟人罗川谈了此事，罗川也欣然同意。最后，三人当即签订了合作开发协议。几天后，筹集的300万元现金被打入邵阳市国土局的账户内，加上前次的定金60万后，共360万元。3天后，陈小辉再次找到李德文说，钱不够，国土局不同意，要再追加现金。于是，三人按各自比例再次补打入100万元到国土局账上，总计金额为460万元。一切仿佛都在顺利进行中。但后来发生的事情，让李德文和罗川疑惑不已，并由此拉开了两人与陈小辉的暗战序幕。陈小辉告诉李、罗两人，34号地块的土石方平整，需要320万元到350万元间。不过，他又说，可以270万元包给中航南方机械化施工公司直属工程处(以下简称中航南方公司)，这样可以省50余万元。“可不久后，我们并没有看到中航南方公司的人来施工，而是本村的李建平在带人理整土地。”罗川说，并且李建平还是李德文的堂侄。很快，他们得知，李建平是以180万元的价格接下了此工程，比陈小辉与中航南方公司签订的合同价少了90万元。两人第二天找到陈小辉，要求给予解释。有意思的是，中航南方公司也在这时找上门来，要求陈小辉解释承包土石方工程的事情。也就在这时，邵阳市公安局经济犯罪侦查支队(以下简称邵阳市经侦支队)接到中航南方公司报案，称陈小辉利用他们的名义进行合同诈骗。同时，李德文和罗川也以陈有行贿行为和职务侵占行为，将其举报。惊现48枚假公章邵阳市公安局接到举报后，迅速立案侦查，陈小辉等人很快被控制。2006年5月29日，办案民警在陈小辉家中进行搜查时，意外地搜出各种假合同、假领据、假公函若干，总数达48枚的假公章也被起获。这些假公章包括：“新邵县人民政府、新邵县财政局、邵阳市人民防空财务专用章、湖南省怀化市水电站建设指挥部”等等。“这是建国以来邵阳市查获数量最大的一次假公章案件。”邵阳经侦支队副队长，负责陈小辉案件查处工作的李政告诉《法制周报》记者，当时查获的假公章，既有行政部门的，也有执法部门的，几乎涵盖了经济领域的所有部门。亲自带队参与搜查行动的经侦支队一大队大队长尹帮坤告诉记者，当他把48枚假公章及有关假资料摆在陈小辉面前，要他说明情况时，陈小辉给出的解释是，为了做假产值而弄了一些假合同，假公章是用来在发包单位一栏盖章之用。记者通过查阅部分案卷，了解到这起假公章案的内幕。据陈小辉向办案人员交代，大祥建安公司是二级建筑企业，在每年一次向上级单位报产值时，如果没有达到二级企业规定的产值(年产值8000万元)就要降级，一旦降级便会影响在外承包工程。“根据公司实际产值达不到二级企业产值的情况，为应付产值上报的需要，就需要做假资料、假合同，这些都由公司的张秋梅(化名)、唐瑞军(化名，陈小辉妻子)负责处理”，陈小辉称，“假合同上必须要盖发包单位的公章，在第一次申报假合同时，张秋梅请示我关于公章的事，我也默认了让张秋梅去刻发包单位的公章”。当时任公司统计员的张秋梅对此说法予以证实。“一般是由我随便编一个单位作为发包方，然后，我把编好的合同交给老板娘唐瑞军，唐瑞军拿出假公章盖在假合同上。”张秋梅说。在说到为什么会冒着犯法的风险刻假公章时，张秋梅说，年检时，自己很难见到陈小辉。打电话请示时，他在电话里就一句话，你去做吧。见不到陈小辉，张秋梅转而向唐瑞军请示：“资料做好了，要盖这些单位的公章，怎么办？”“唐讲，你想办法去刻一个公章来。”得到这样的答复后，张秋梅就找到地下刻章的人，以每枚30元的价格刻章，刻章费用在唐瑞军处报销。到底刻了多少枚假公章？张秋梅的说法是，有一小部分是她在邵阳广场刻的，还有一部分不知道。但公司里的48枚假公章，她先后使用过40枚。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "建筑公司经理用48枚假公章揽项目落网",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "晨报讯(记者侯铁)“要是有车主也遇到这种事，千万不要给他们钱！大家都不给钱，他们就没辙了！”昨日，市民王女士的车被砸，证件被小偷盗走，小偷留下字条勒索钱财。对于小偷的这种伎俩，王女士呼吁广大车主不要上当。王女士家住沙河口区富民路附近。昨日上午9时许，她下楼后，发现自己的马自达轿车的一个车窗被砸出了一个大窟窿。她打开车门仔细一查发现，原本放在车内的钱包不见了，里面大约500元现金被盗走。更让她焦虑的是，被盗走的还有她的驾照和行车执照之类的重要证件。就在她焦急万分的时候，发现车上还留下了一张字条，上面写着“不好意思，想要证件，就给我打电话！”王女士气愤不已，她按照上面留下的电话号码拨打过去，对方果然要求王女士往某某账户汇款两百元。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "小偷砸车窗盗窃后留纸条索财",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "南海网9月21日消息(本网记者吴文霞)：9月19日晚，一条活鳄鱼从海南海口市南泰鳄鱼湖动物园内逃窜到附近的大场村一水塘里。目前，当地派出所民警及动物园的留守人员一起，全力抓捕这条逃窜的鳄鱼。据澄迈县老城镇大场村村民王先生介绍，9月20日上午，一村民从老城镇回大场村时，发现有一条鳄鱼竟“泡”在大水塘里。这条鳄鱼当时从水塘里伸出头来，嘴巴张得很大，两眼直“注视”村庄的马路边。随后，这名村民马上拨打110报警。“我们担心鳄鱼会伤害人”这名姓王的村民说，大场村离南泰鳄鱼湖较近，只有2、3公里路程，由于村庄鳄鱼如果从动物园内跑出后很容易来到村庄活动。动物园里面1000多条鳄鱼，几个很大的饲养鳄鱼湖，目前只有在园内看管的人很少，加上围护鳄鱼的铁丝栏杆都已生锈，很容易发生鳄鱼破栏杆而出伤害村民或是动物。9月21日上午，记者来到老城镇大场村时，老城边防派出所民警再度驱车赶往现场。据民警蔡警官介绍，9月20日下午1时许，他们接到大场村村民报警后立即驱车赶到现场。并通知南泰鳄鱼湖动物园的留守人员赶到现场，留守人员证实这条鳄鱼是从该动物园内跑出。在马路边的大水塘里看到一条长为1.2米左右、体重数十斤的中型鳄鱼浮在大水塘面上。民警当即在马路边设置警戒线，调来2艘木船和鱼网，撒网对湖中的鳄鱼进行抓捕。然而，在渔网罩住鳄鱼后，鳄鱼又从鱼网中冲了出去，随后潜入深水中再也不露面了。民警与南泰鳄鱼湖动物园留守人员在现场找寻了2、3个小时，至到天黑了再也没找到这条鳄鱼。记者在现场看到，民警布置的警戒线还在，一部分南泰鳄鱼湖动物园的工作人员乘船在水中和湖中小岛上寻找，一部分工作人员拿着棍子和绳子在岸上寻找。民警开着警车围绕现场四处查看。随后，记者赶到南泰鳄鱼湖动物园进行采访。动物园内没有一个游人，大门保安室没有工作人员，椅子桌子积满灰尘。游人行走的水泥路上长了不少野草，不少路段留下牛屡粪便和树叶垃圾，鳄鱼湖的铁丝栏杆也锈迹斑斑，一条通往鳄鱼湖的铁桥路面已全部锈烂，一些亭阁没有了屋顶只剩下了空空的铁架。据该动物园一位留守相关负责人介绍，这条逃出去的鳄鱼原本与其他3条鳄鱼关在同一个池内里饲养的，3天前的晚上11点多钟后，有人撬盗了该鳄鱼池的铁门。于是，这一条鳄鱼逃跑了出去。工作人员第二天发现这一情况后，派人四处寻找也没有找到它。20日有人发现该鳄鱼在附近的大场村水塘里出现。该负责人称，他正在离南泰鳄鱼湖较远的地方建一个鳄鱼基地，该基地正在安装水电。大约3、4天后，他们要将南泰鳄鱼湖内的鳄鱼全部转移动这个地方饲养。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "动物园鳄鱼逃窜至附近村落水塘",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "欢迎注册使用新浪微博客现代人生活节奏越来越快，炮制一篇像样的博客费时费力，而微博不必考虑起标题、叙述等“繁文缛节”，只需三言两语即可。继“今天你偷菜了吗”，“今天，你围脖了吗？”再次成为新一代网络用语。目前在微博上发发感慨，晒晒心情，已经成为一些网友竞相选择的网络社交方式。今天，你“围脖”了吗？80后网民“数码王子”最近迷恋上了“围脖”。“围脖”是什么？准备用来过冬的“围脖”，即是“微博”，即微型博客，一次只能写一百多字，字数的制约让所有人拥有信心表达和传递或大或小、或重要或无聊的信息……而普通人亦可以随时在微博上聆听任何人的八卦。微博还能通过MSN、QQ、GTALK、手机等通讯工具，随时随地想说就说。“比起博客，微博轻松多了。”网友“数码王子”表示，在这个公共的信息平台上，对话是开放式的，往往能在不经意间找到许多新鲜的一手资料。自从注册成博友之后，网友“抹茶泡泡酥”立即成为“微博迷”，他认为，微博提供了一种很方便的社交形式，与以往打电话、发邮件等方式极为不同。在这里，我们可以写下所思所想，大可以一天换上二三十条，每小时甚至几分钟更新一次；让通讯录上的联系人第一时间知道你“被流感击中，大家宜退避三舍”；或者恭喜你初为人父。还有很多人利用这些短句做起广告，宣传正在公关促销的时髦商品，或征集朋友帮忙凑发票、寻代购……网友“晨风90”“在逛街面对一款手提电脑的选择犹豫不决时，拍个照片发到微博，没过多久，微博‘粉丝’们给予的建议就都来了。”在微博上他拥有260多个“粉丝”，“微博给予了每个人成为明星、被关注的感觉。”“围脖”很适合想法极多但又怠于笔耕的懒人，无论何时何地，只要想写就写。按“围脖”族的话说，在开心网看到的是寂寞，到新浪微博分享的是乐子。微博火爆为哪般微博的概念，最早来自于美国Twitter，意为“小鸟的叽叽喳喳”，一经出现便风靡起来。如今这一交流互动方式在国内也吸引了大批粉丝的追捧，有人将它昵称为“围脖”。“这年头，没个‘围脖’，还真不好意思跟人打招呼！”新浪网站的一句广告词甚至这样写道。有网友这样评价：“博客：就像在家写心情日记，是极其个性化的写作，口语化，较出版语境较为随便；微博：喃喃自语的一句话，有时候有反馈，是三三两两的私语，是课堂上广传的小纸条。博客是一个人的长篇大论，微博就是一个人和几个人小声地嘀咕。”网民“光年宝贝”如此畅谈微博的体会，有了这微博，电脑不记手机记，手机不记QQ记，QQ不记邮箱记，更新一天顶过去五天，反正顺口提到的、不小心看到的、无意中听见的、胡思乱想逮着的，统统发上去了。有些时候看起来虽然有点奇形怪状，免除了无聊，增加了趣味，何乐不为？但微博的意义并不仅仅在于收集日常生活中点滴，而是更能通过一种快捷简单的方式作为大众传播的“广播台”来引发更多的人的关注和共鸣。相比博客的高门槛，微博更简单，门槛更低，发布方式更多样。一位微博用户这样说：“很多碎片式的语言不宜通过传统博客来实现，很多想法都是一闪而过；以前我玩开心网，但是开心网是依靠熟人关系维系，虽然人际关系相对较为稳定，但是我感觉不到我的存在；而在新浪微博中，我能第一时间关注我喜爱的名人、明星，随时看到他们的最新动态，感觉他们就像在我的身边一样，微博已经成了我每日必上的网站。”微博向何处去目前微博正在人们的生活中发挥越来越多的作用。“刘翔出来了，看上去更帅了，他赛前热身的表情好轻松。”全运会期间，网友用手机在微博上做着“现场直播”。已经红火流行的微博，据说曾在美国总统大选时，为奥巴马赢得年轻族群的选票成功当选立下了汗马功劳。美国歌星杰克逊死讯尚未证实之前，已经有大批歌迷赶到杰克逊就医的洛杉矶加州大学医院，他们的消息来自微博。而在杰克逊死讯公布后仅1个小时，微博Twitter就涌出了6.5万条留言，甚至最多时1分钟就有5000条留言“围”上“围脖”。微博还引导着“热门话题”的讨论。比如近期降温频频，新浪将“好冷”设为新浪微博最热门的话题。仅11月17日一天，该话题讨论量已达51274。另外，“奥巴马访华”与“甲流”也有上万条的讨论量。此外，“南非世界杯”、“南方下雪”、“张在元教授”、“NBA”、《蜗居》、“好冷”、“狮子座流星雨”、《花木兰》、《2012》、“迟到”也成了网友讨论的热门话题。在分析微博受到网民热捧的原因时有专家指出，微博的出现可以说是互联网时代更深入人心的一种表现，每个人都有表达、沟通的欲望，而140字的限制给予了作家和农民不分高下的发言权，从而推进了草根文化的发展。“相对于博客的层次性、观点鲜明、思想成熟等特点，微博就是一句话的短信，或一则群发的短信息，且在技术平台上，微博的‘群聊功能’使之成为现代社交的一种有效方式。”另有专家表示，微博更像一种琐碎杂事或者心情的絮叨，可谓难登大雅之堂，之所以受到网友们的追捧，是因为现代生活工作节奏加快，信息爆炸性增长，客观上导致人际交往的表层化、快捷化。因此，越来越多的人需要有机会表达情绪，分享感受，传递信息。微博作为能实现这一诉求的便捷沟通工具，自然受到人们的关注。不过，也有人表示了担忧。一种意见认为，“快刀斩乱麻”式的风格，使“微博”一时风头很劲。，就怕新一代的孩子们，用久了微博，懒得去深思，懒得去好好经营“作文中的遣词造句”，那样的话，中国的文化更容易形成“断层”，断了文脉。还有网民称，没新意，浪费时间，没挑战性很容易玩上瘾，刚开始很喜欢，但觉得很浪费时间，比博客差，因为对文本的要求不高，所以越来越没有挑战性，玩久了就觉得没意思。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "微博客成网络社交新方式专家称其实现便捷沟通",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "本报讯昨天下午5：50左右，常州市常金线卜弋段上发生惊心一幕：一起交通事故后，肇事货车司机下车搀扶着被撞的一位老太太走往路边时，另一辆轿车突然撞来，造成两人死亡。据目击者刘先生介绍，开始是一辆货车撞倒了一位骑三轮车的老太太，出事后，男司机停下车将老人扶起来走向路边。就在此时，一辆逆行的轿车直接撞上了两人，货车司机被撞飞，老人被卡在车轮底下拖行了四五十米。刘先生说，那名轿车司机大概30岁左右，事发后他在那里疏导交通，直到交警将其带走。刘先生还向记者反映，当地有不少农用车揽生意时都停到非机动车道上，导致上下班高峰时大量非机动车只能行驶到机动车道上，这才造成了第一起车祸。记者昨晚联系了卜弋交警，一位值班交警告诉记者，由于出警的交警尚未返回中队，值班人员对于事故并不了解。（一山杨旭）\n",
"role": "user"
},
{
"content": "肇事司机搀伤员走向路边时被轿车撞飞",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "作为演员，尹大珍没什么名气，但在本地演艺圈里，却鲜有人不知道她。38岁的尹大珍原是一位有着高收入的女经理，3年前，她偶然接触到演戏后，不顾家人反对，辞职跑龙套。两年来，对演戏疯狂的追求，让尹大珍原本优越的生活变了样，爱好与生存，何去何从？人称“戏疯子”的她，陷入了迷茫……美女经理无钱修车最近，尹大珍很怕接到修理厂的电话，她买成15万元的瑞达轿车发动机坏了，修理费1万多元，修理厂修好后，多次催促她去取，因没钱，已拖了半个月。尹大珍的车是6年前买的，那时，她在深圳一化妆品公司做销售经理，分管珠三角地区，同时做销售培训，月收入近万元。在寸土寸金的深圳，她不仅买了房，还花15万元买了一辆瑞达轿车。美女爱华服，身高1.63米的尹大珍身材凹凸有致，是个标准的“衣架子”，特别喜欢买衣服。每次逛商场，她总是大包小包装满轿车的后备厢才回家。一件衣服上千元，对尹大珍来说，是家常便饭，优越的生活让很多人羡慕不已。那时的尹大珍，怎么也没想到自己会“沦落”到连修车费都出不起的地步。迷演戏辞职跑龙套尹大珍的改变要从3年前说起。因为父亲生病，尹大珍回到重庆，并从此与在外地工作的丈夫分居至今。因有多年的管理经验，她很快应聘成为高新区一家休闲会所前厅部经理，月收入四五千元，在重庆，属中上水平。尹大珍分管辖下有一个演艺部，有许多漂亮模特，电视台和剧组常到该部选演员。2005年11月，一个剧组来选角，负责给剧组推荐演员的张大姐认为，无论外形还是气质，尹大珍都很不错，便推荐她去试一试。抱着好玩的想法，幼师毕业、本就能歌善舞的尹大珍去了。没想到，试戏后，导演第一次给她安排的就是《雾都夜话》栏目剧的一个主角，演一名不被孩子理解的母亲。尹大珍也有个女儿，演起母亲来自然得心应手，戏一次通过。尹大珍说，几天表演结束，换下戏服时，她已深深爱上了演戏。“能在戏里体味不同的人生，可让自己忘却现实中所有不愉快。”临走，尹大珍请求导演，以后有机会再通知她。几周后，尹大珍再次接到剧组电话，她立即放下手头工作赶了去。第三次因为演戏向老板请假时，老板不同意了：“每次拍戏都要好几天，这里的工作还干不干？”请假未获准，尹大珍做出一个让所有人意外的决定：她向老板递交了辞呈。“我做过文员、搞过销售、当过经理，也开过餐馆，但直到今天才发现，以前做的都不是自己想要的，演戏才是我真正最喜欢的，我不能违背内心。”就这样，尹大珍开始全心全意当起了演员。爱好与生存何去何从因为不是专业演员，没有专门的公司安排演出，尹大珍只有剧组联系她时，才有戏可拍，有时候，一个月也难得拍上几场戏。按行情，《雾都夜话》、《生活麻辣烫》等本地栏目剧，如演主角，每次需3到5天，一次可得报酬200到500元，如演配角，几天时间只有50到100元。如果在外地来渝电影、电视剧剧组里演群众演员，一天只有二三十元。为了演戏，尹大珍有时还倒贴钱。一次，一外地剧组在南坪拍摄电影《男人的底限》，中间人通知尹大珍去演一个群众演员。当天，尹大珍要接送女儿上学，家里没人。听说主演是潘虹，尹大珍想也没想就同意了。将女儿送到学校后，她当即从大渡口的家打车前往南坪，拍完戏，又匆匆打车到女儿学校。这天，尹大珍得到25元报酬，自己却付出了60多元车费。这样的事，对尹大珍是家常便饭，她说，只要能现场学习大牌明星演戏，贴点车费算什么？一个月下来，尹大珍常常收入只有数百元，她只好靠以前不多的积蓄来贴补生活。尹大珍算了笔账，演戏两年来，收入只有1万余元，但以前的积蓄却花费一空。两年来，尹大珍几乎没再买过衣服；就是买，也是因为演戏需要，才在地摊上花二三十元买件戏服。为此，很多人说尹大珍傻，但她不在乎。“总觉得，为了自己的爱好，吃点苦不算什么。”上个月开学前，6岁的女儿看上一个50元的自动文具盒，尹大珍翻遍全身也摸不出钱买，她第一次陷入迷茫和犹豫：爱好和生存，究竟该作何选择？本报记者张一叶摄影报道\n",
"role": "user"
},
{
"content": "女经理迷上演戏后放弃高薪跑龙套",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "●肖业斌(受伤司机)表示，4月10日，王伟(当事镇长)就前往医院看望了他。对于当晚的事，肖业斌说，回忆不起太多，不愿多讲。●昨天，记者拨通王伟电话，尝试采访。王伟表示，他对此事感到非常愧疚，觉得不好意思面对媒体，婉拒了记者采访。凉山州甘洛县委正式宣布：暂停镇长王伟职务，但其行为绝非网传的“开车轧了出租车司机三次”4月10日，有网友猫扑论坛上发帖称，4月9日晚，凉山州甘洛县新市坝镇镇长王伟醉酒驾车，与当地一辆出租车发生擦刮后，其亲友殴打出租车司机。昨天，甘洛县对此事作出回应：镇长醉驾确有其事，但并非网络流传那么严重。昨天，甘洛县委正式宣布，暂停新市坝党委副书记、镇长王伟科级领导职务，让其接受司法机关调查。网友发帖称镇长醉驾伤人4月10日，网友“相拥而梦”在猫扑论坛“大杂烩”上发帖报料：4月9日晚，凉山州甘洛县城关镇(现名为新市坝镇)镇长醉酒驾车，与当地一辆出租车发生擦刮后，镇长和车上几个人下车殴打出租车司机，并“开车轧了出租车司机三次”。事实是否如此？昨天，甘洛县对此事作出回应：镇长醉驾确有其事，但并非网络流传那么严重。警方还原两车擦刮动拳脚甘洛县交警大队一名负责人向记者讲述了事发经过。4月9日晚8点50分左右，甘洛县出租车驾驶员肖业斌驾驶川WD6312出租车，由南向北行驶至步行街路口时，停在路边载客。这时，甘洛县新市坝镇镇长王伟驾驶一辆无牌别克私家车驶来，与出租车左侧面发生擦刮。肖业斌下车查看情况，询问王伟为何将车擦到。王伟则表示他喝了酒，让肖业斌先将车开走，以后再谈，肖业斌并未听从。王伟坚持要开车离去，但是肖业斌不让。王伟随即从副驾驶方下车，双方发生抓扯。王伟的几名亲友随后赶来。几个人一起使劲，将出租车抬起来，挪到一边，准备开车离开。肖业斌气不过，站在了王伟的车前，挡住了去路。王伟踩着“半离合”，车子一点点往前移动。突然，站在车前的肖业斌倒在了地上。王伟的几名亲友喊道：你还装死啊！上前对肖业斌动了拳脚。酒精测试镇长醉酒超标多这名负责人说，接到报警后，交警迅速赶到现场。此时，王伟已经弃车离开现场回家，肖业斌家属情绪激动，现场交通堵塞，秩序混乱。警方再次增派警力，10多名交警和派出所民警赶到现场，分成三个工作组，迅速疏导了交通，肖业斌也被送往医院接受治疗。其中一组民警在王伟家中找到了他，并对他进行了酒精测试。测试结果为203mg/100ml，远远超过80mg/100ml的醉酒驾车标准。4月10日，王伟来到交警大队接受调查。他说，对当晚发生的事情感到非常后悔。现在，事故责任认定书已经明确，这是一起责任事故，王伟负有全责。如何认定王伟负全责？甘洛县交警大队表示，一是因为其醉酒驾驶，二是其亲友事后挪动了出租车，破坏了事故现场。甘洛县委当事人已被停职“今天上午，我们已正式宣布：暂停王伟的科级领导职务，让其接受司法机关调查。”昨天，甘洛县纪委书记苏正忠告诉记者。苏正忠说，11日下午，甘洛县召开了县委常委会议，就王伟一事进行了专题研究。在会上，县领导听取了甘洛县公安局和交警大队的情况调查报告，并提出了自己的观点和建议。苏正忠说，这次常委会形成了三点意见：一是坚决支持公安机关进行实事求是的调查，依法依规、严肃认真、公平公正处理此事。二是县委决定，暂停王伟的科级领导职务。第三，甘洛县以苏正忠为组长，成立调查组，立即开展调查工作。苏正忠表示，甘洛县委、县政府态度坚决，绝不姑息。的士司机伤情并无大碍昨天上午，记者见到出租车司机肖业斌时，他正躺在甘洛县人民医院病床上，喝着一盒牛奶。肖业斌说，经过B超、心电图等多项检查，结果显示他身体并无大碍。只是现在感觉有些头疼、心闷。肖业斌表示，4月10日，王伟就前往医院看望了他。对于当晚的事，肖业斌说，回忆不起太多，不愿多讲。昨天，记者拨通王伟电话，尝试采访。王伟表示，他对此事感到非常愧疚，觉得不好意思面对媒体，婉拒了记者采访。文/图华西都市报见习记者徐湘东攀枝花、凉山新闻热线：18008299898\n",
"role": "user"
},
{
"content": "四川甘洛镇长醉驾殴打出租车司机被停职",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "□记者沈春梅通讯员金研董伟今报郑州讯“引不起别人注意，咱就往路上扔东西！”任艳燕（男）骑在32楼楼顶的一面墙上，眼看建筑公司还没人说给工钱的事，就让另外四名工友往路上扔砖头。昨天，因涉嫌聚众扰乱社会公共秩序罪，任艳燕和他的4名工友被郑州市金水法院正式立案。临近年关，农民工讨薪问题也将进入高峰期，但法官和律师均提醒，讨薪者一定要学会合法维权，不能采取过激方式。回放“天降”砖头交通堵4小时今年10月2日上午，郑州市民牛先生骑自行车走到农业路东段好莱坞国际公寓附近时，突然从天上掉下来砖头、石块、钢管。“我一看，一栋高层上坐着好几个人，正往下扔东西呢。”牛先生赶紧打了110。民警赶到现场后，发现有5名农民工站在一栋32层楼房的楼顶。这时，一建筑公司自称姓杨的经理也上到楼顶，把2万元现金递给了为首一名农民工任艳燕。因为扔砖头导致郑州市农业路东段交通堵塞4个小时，任艳燕等5人被警方带走，随后因涉嫌聚众扰乱社会秩序罪被刑拘。昨天，任艳燕等5人被金水区检察院起诉至法院。据任艳燕说，今年6月，他带领工人在好莱坞国际公寓工地搞外墙粉刷工作，当时承包工程的人说，到农历八月十五就结账，结果却没结。说法“暴力”讨薪不可取“非法拘禁、跳楼，成了农民工讨薪的‘杀手锏’”，郑州市金水区法院一位法官分析，部分农民工的文化水平低、不懂法，是他们走上犯罪道路的主要原因。“本案中，带头的任艳燕25岁，初中肄业；他的4名工友也只有小学或者初中文化水平。”检察官董伟说，任艳燕他们从楼顶往路上扔砖头，目的就是想引起人们注意。检察官和法官都认为，农民工之所以采取这样过激的行为，更深层次的原因还是讨薪渠道不畅通，他们承担不起维权的经济成本和时间成本。今年10月初，省司法厅出台《河南司法行政工作便民利民措施》，规定我省农民工为讨薪、工伤赔偿打官司的，可以免费请律师。另外，省律师协会设立农民工法律援助工作站，免费代理农民工案件。据了解，为方便农民工讨薪，法院也采取了积极措施，如巩义法院开通了农民工维权绿色通道，简化立案流程，从快办理农民工案件。“法律援助中心开通了咨询电话，方便农民工咨询。”郑州市法律援助中心主任张勇赛提醒，农民工要保留好合同，注意收集相关证据，方便律师取证。河南省及各市地法律援助中心咨询电话河南省0371-65960907，65960903郑州市0371-67180075洛阳市0379-63332728开封市0378-3888537漯河市0395-2967172，2122139三门峡市0398-2817130周口市0394-8268612驻马店市0396-3669297平顶山市0375-4998800南阳市0377-63882867安阳市0372-5101021信阳市0376-6280496鹤壁市0392-3363301，3337605许昌市0374-2611801新乡市0373-2020075商丘市0370-3211066焦作市0391-3994343，3914111济源市0391-6682939，12348，12355濮阳市0393-4612110\n",
"role": "user"
},
{
"content": "民工为讨薪从32楼往下扔砖头",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "本报讯学生家长对西安翻译学院发布的就业信息有疑问，并向媒体反映。《成都商报》记者前往采访此事，遭多人殴打，住院多日。经警方证实，殴打记者的疑犯是西安翻译学院的教工。昨日，当地警方称，西安翻译学院教工对记者施暴的原因仍在调查，其中2人被刑拘，另外3名疑犯在逃，警方正在实施追捕。据西安翻译学院就业信息网公布的信息显示，该校有18人被四川吉的堡教育开发有限公司和成都吉的堡英语学校录用，其中7人的名字重复出现。而在这11人中，用人单位表示只录用了6名，并不认识另外5人。正是因为这样的就业信息，引起学生家长的疑问。8月8日上午，《成都商报》彭世军来到西安翻译学院。在校内有五六名工作人员，围着彭世军进行辱骂、推搡。彭世军拨打了110报了警，警方调解时，西安翻译学院保卫处处长卢俊先表示自己的工作人员在执勤中并无过错，拒绝道歉。彭世军离开学校后，当天中午，突然被四名男子从出租车中拖出殴打，直至打得他跌进路旁一水沟里。随后，对方抢走了彭世军装有采访设备的行李包离开。彭世军爬出了水沟后报警。接警后，民警四处搜寻打人的4男子，一直追到西安翻译学院九号楼广场，终于找到了4人所坐的警车，这时警车上只有1人（此人系西安翻译学院电教科职工），其他3人逃离。经医院多方会诊，彭世军眼球出血、全身多处受伤。近日，西安市公安局长安分局局长周荣生介绍，目前已刑拘了2名与该案有关的疑犯，涉案警车也被依法查扣。《西部商报》供稿\n",
"role": "user"
},
{
"content": "西安翻译学院多名教工围殴前去采访记者",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "新快报讯美国加州警方正在通缉一名女扮男装的抢匪，这名抢匪用油性笔给自己画上大胡子，持枪行抢了莫德斯托(Modesto)一处加油站。据《每日邮报》报道，监视器画面显示，一名戴着帽子、穿着宽松的“大胡子男”低着头，走向柜台，接着拿出手枪恐吓收银员。加油站老板桑杰夏尔马受访时说，“这是我的监视器录过的最蠢的事”！警方指出，这名女子企图用尽方法掩饰自己的身份，但她的纤纤小手一出现在镜头前，很明显就是个女人，“她还把声音降得低低的，听起来像个男人。而且，她用油性笔或鞋油之类抹在脸上，装成大胡子。”警长瑞克·阿普尔盖特说，“我曾说什么事都不会让我感到意外，但这件事除外。”这名女笨贼身高约1.65米，最后抢走了30美元，行抢后骑着脚踏车离去。警方悬赏1000美元给提供线索者，警方指出，如果民众发现任何女子脸上有油墨的残留痕迹，“极有可能就是这名歹徒”。\n",
"role": "user"
},
{
"content": "女劫匪用笔自画大胡子扮男子抢劫",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本生成"
],
"minor": [
"标题"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面给出的新闻内容生成一个相应的标题。\n",
"role": "system"
},
{
"content": "“A卷11——15题DACCD……B卷11——15……”12月20日上午10时许，沈阳工业大学辽阳校区第二教学楼内，正在进行英语四级考试，突然，播放英语听力试题的波段被一个神秘电波覆盖，考生们立即听不到考题，耳机内传出的是一名神秘女子循环念答案的声音。昨日下午，沈阳工业大学（辽阳校区）教务科李老师表示，学校已经第一时间将此事报告给省教育厅，但利用电子设备传播答案的人并未找到。考生张悦表示，别的考场也听到了答案，老师并没有及时命令学生摘掉耳机。“耳机里念的答案那么准，只要照着写了就肯定能过，靠自己实力答题的学生感到很不公平！”该校大三学生何素表示。据辽沈晚报\n",
"role": "user"
},
{
"content": "英语四级考试波段被覆盖广播中传出答案声",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "一套消防水稳压系统的合理选择和设计是和平台的实际情况密切相关的,该文列举了目前海上石油平台常用的两种系统稳压方式.根据作者多年在海上石油平台消防水系统设计方面的经验,重点阐述了“泵+罐稳压”这种运用较多的稳压方式的设计理念,为选择和设计消防水稳压系统提供借鉴.",
"role": "user"
},
{
"content": "海上石油平台消防水稳压系统选择与设计",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "采用计算流体动力学(CFD)和多体动力学相结合的方法研究列车高速通过站台时的风致振动及安全问题.应用有限体积法和滑移网格模拟计算方法,通过求解三维瞬态可压缩N-S方程获取列车通过站台的气动力.运用Simpack软件建立3辆编组的动车组动力学模型,轨道不平顺条件选用美国六级谱,并将用CFD得到的气动力作为激励输入动车组动力学模型,对列车高速通过站台时的气动行为进行仿真计算,得到列车高速通过站台时的振动时程曲线.计算结果表明,列车高速通过站台时,在气动力作用下3辆车均不同程度向站台靠近,且尾车的尾部向站台靠近的距离最大,达到19 mm;头车向站台靠近主要是由车体的摇头运动所致,中间车向站台靠近是由车体的横向摆动所致,而尾车向站台靠拢则是由车体的横摆运动和摇头运动共同作用所致.",
"role": "user"
},
{
"content": "列车高速通过站台时的流固耦合振动研究",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "如何对强烈地震所引起的损失进行快速准确的评估已成为防灾减灾领域一个新的研究热点.本文提出综合利用粗糙集理论、遗传算法和神经网络进行震害损失评估.采用粗糙集软件ROSETTA对数据进行前置预处理,以大型科学计算软件MATLAB为平台,通过遗传算法优化神经网络的初始权值和阈值,建立了基于优化后神经网络的震害损失评估模型.数据算例分析表明,该模型合理有效.",
"role": "user"
},
{
"content": "基于神经网络的震害损失评估模型",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": " 高迁移率族蛋白B1(high mobility group box-1 protein,HMGBl,NP-0021 19)是35年前发现的存在于真核细胞核内的非组蛋白染色体结合蛋白,因其在聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)中迁移速度快而得名.HMGBl是-个含有215个氨基酸残基的单链多肽,高度保守,N端富含带正电荷的赖氨酸,C末端富含带负电荷的天门冬氨酸和谷氨酸,又称酸性尾巴,分子量约为24 894 Da.从氨基端到羧基端的结构依次为9-79氨基酸残基的A box,95-163氨基酸残基的B box和186-215仅含谷氨酸和天门冬氨酸残基的受体结合模体.结构功能分析显示,HMGBl的B box是发挥炎症的功能区域,A box是B box的拮抗位点.A box和B box都能够与DNA结合,并参与DNA双链的折迭与扭曲.",
"role": "user"
},
{
"content": "高迁移率族蛋白B1的研究进展",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "针对无人直升机姿态通道中存在的测量干扰与控制输入受限等问题,利用包含时变柔化因子的模型预测控制算法设计了一种姿态通道控制器.具体而言,首先对姿态通道的传递函数进行了等效变换,得到嵌入了积分环节的状态空间(SSEI)模型,并进一步建立了姿态通道的预测模型;然后综合分析了姿态通道系统在初始响应速度和减小测量干扰影响两个方面的要求,设计了含时变柔化因子的柔化轨迹;接着考虑到舵机的输出限制,分析了姿态通道的控制输入约束条件;最后基于上述三点内容,设计了滚动优化过程.论文还以无人直升机的偏航通道为例进行了飞行实验测试,结果表明该控制算法可明显地加快系统响应速度,减小模型不确定性与测量干扰等因素的影响,具有较好的工程应用价值.",
"role": "user"
},
{
"content": "无人直升机姿态通道模型预测控制",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "通过对57名高校中层管理干部的关键事件访谈,初步建立了高校中层管理干部胜任力模型,结果发现:(1)高校中层管理干部的胜任力模型包括授权激励、组织协调、创新开拓、目标监控、决策判断、沟通表达、成就驱动、团结协作、教育视野、教育信念、民主责任、尊重理解、学术(业务)素养等13项胜任特征.(2)高校中层管理干部的胜任力模型跟中小学教师胜任力模型有一定的相似之处,但跟企业家的胜任力模型差异较大.",
"role": "user"
},
{
"content": "高校中层管理干部胜任力模型的初步建构",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": " 以江永香柚为主的柑桔是江永县农村脱贫致富奔小康的支柱产业.全县现有柑桔种植面积1万hm2以上.自1995年开始,黑蚱蝉对柑桔的危害日益加重,现本地柑桔种植老区危害严重的果园成虫盛发期,随便摇动一株柑桔树,黑蚱蝉即象蜂窝内的蜜蜂一样蜂拥而出.",
"role": "user"
},
{
"content": "黑蚱蝉生活习性及对柑桔的危害与防治",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "以沐川县滑坡灾害风险性评价为例,选取沐川县地层岩性、高程、地形起伏度、坡向因子、剖面曲率、平面曲率6个因子作为危险性评价因子,人口密度、林地密度、耕地密度、滑坡灾害密度4个指标作为易损性评价因子,利用贡献率模型求出区域滑坡灾害的易损性与危险性,在GIS中对2因子进行叠加运算得到区域滑坡的风险区划图.结果表明,沐川县极高风险区主要出现在海云乡内,较高风险性区主要出现在武圣乡境内,高风险性区分布在黄丹镇、箭板镇、建和乡以及永福镇.",
"role": "user"
},
{
"content": "基于贡献率模型与GIS的滑坡地质灾害风险评价——以沐川县为例",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": " 瘤胃酸中毒是由于反刍动物突然超量采食谷粒等富含可溶性糖类物质,瘤胃内急剧产生、积聚并吸收大量乳酸等有毒物质所致的一种急性消化性酸中毒[1],以往均属于瘤胃积食的范畴.但从20世纪40年代开始,国外学者发现反刍动物过食谷物饲料(高碳水化合物饲料)后,可以导致瘤胃酸中毒.",
"role": "user"
},
{
"content": "反刍动物瘤胃酸中毒的防治",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": " 2002年10月,我率全国人大常委会<种子法>执法检查组来到兰州,视察了徐家山绿化工程示范区.在徐家山森林公园,我们参观了当年用全国各省、市、自治区支援的树种种植的纪念林.纪念林按地区分块种植,立上各地牌子,其中还有中南海单独的一块.这片纪念林,是1983年胡耀邦同志视察甘肃后,团中央根据耀邦同志的指示,号召全国青少年支援西北树种建立起来的,林中立了一块纪念碑,刻写了耀邦同志的题词:\"种草种树,治穷致富.\"现在纪念林已经郁郁葱葱,有的树已经成材,成为西北干旱地区植树造林的一个好的示范.",
"role": "user"
},
{
"content": "绿色丰碑永树大地--写在胡耀邦同志提出\"种草种树、反弹琵琶\"思想20周年之际",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "多媒体技术应用于教学,可以促进教学改革,改变教学面貌,但如果不管教学内容,不论课件质量,片面追求多媒体技术的应用,反而达不到理想的教学效果.多媒体课件的本质属性是“辅助教学工具”,其基本功能是承载教学内容、体现教学要求、表达教学意图,根本用途是更好、更快、更清楚地传递教学信息、实现教学目标.多媒体技术要根据教学目标、教学内容、教学要求等因素并结合教师的教学艺术恰当地使用,才能发挥其独特的作用.",
"role": "user"
},
{
"content": "多媒体教学中存在的问题及改进建议",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要概括文章的标题",
"role": "system"
},
{
"content": "大果沙棘原产自俄罗斯西伯利亚地区，该品种沙棘枝条无刺或少刺，果实硕大易采摘，而且耐寒、耐旱，根系发达，经我国引入种植后，已在东北地区作为林业经济作物广泛种植。而处于黄土高原干旱地区的宁夏南部山区，同样面对着经济发展落后，水土流失严重，气候环境恶劣的问题。鉴于此，本文分析了夏南部山区自然情况，介绍了大果沙棘繁育及造林技术。",
"role": "user"
},
{
"content": "宁夏南部山区大果沙棘造林技术探讨",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "1950年发行的人民胜利折实公债,是新中国成立后发行的第一笔国家公债,也是唯一一次折实公债,是国家克服当时困难、稳定金融物价的重大举措.第一期全国发行1万万分,上海承担了其中的3000万分,占华东的2/3,占全国的近1/3的份额,而这主要是由上海私营工商业者承担的.上海私营工商界响应政府号召,努力克服自身暂时的困难,顾全大局,积极认缴公债,表现了他们的爱国主义精神.",
"role": "user"
},
{
"content": "上海私营工商业_人民胜利折实公债_爱国主义",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "根据广东省86个气象站降水量资料，用正态化Z指数对前、后汛期旱涝等级进行了划分。前汛期旱涝年对比分析表明：西太平洋副高造成的南海地区较强偏南风和较强东亚大槽以及较强南支西风急流（有利于中纬度冷空气南侵）之间的相互作用是影响广东前汛期降水偏多的直接原因。广东前汛期偏旱的主要原因是冷空气偏弱。西太平洋暖池海温变化是这种相互作用的重要影响因子，暖池海温偏高（低），广东前汛期正常偏旱（涝）。前期12～2月西太平洋暖池海温是前汛期旱涝变化的重要强信号之一；预测前汛期旱涝时应特别关注两极极涡的强度变化和中纬度地区位势高度变化。后汛期旱涝年份对比分析表明：亚洲夏季风系统偏强（弱）是造成广东省后汛期偏涝（旱）的最重要因素，登陆广东的热带气旋个数对后汛期降水的影响也比较大。还探讨了后汛期旱涝的预测问题，提出前期5月份北太平洋东部地区500 hPa位势高度距平是预测后汛期旱涝的重要强信号，其位势高度为正距平，则广东后汛期偏旱，负距平则偏涝。南半球中高纬地区大气环流变化通过对印度夏季风的影响从而影响后汛期旱涝的变化。",
"role": "user"
},
{
"content": "前后汛期_旱涝_成因_预测",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "园林绿化关系到一个城市的基础设施建设水平，对于改良城市环境，改善市民居住条件，促进社会经济可持续发展有着重要意义。城市园林绿化环境的保持离不开园林绿化养护管理的支持。以天津市为例，探讨我国城市园林养护管理过程中存在的主要问题，并提出相应的解决问题办法与对策。",
"role": "user"
},
{
"content": "城市绿化_养护管理_问题_对策",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "利用河北省60个气象观测站资料,对全省近50年极值气温变化特征进行了分析,结果表明:极端最高气温线性变化趋势不明显,但年代际变化特征突出,而极端最低气温线性升高趋势明显.低于-30℃的极端寒冷13呈线性减少趋势,而高于40℃的极端炎热日线件变化趋势不明显,但年代际变化特征突出,20世纪90年代后期以来呈多发的特点.最低气温出现偏冷段(<-10℃)的天数呈线性减少趋势,出现在偏暖段(20～30℃)的天数呈线性增加趋势,在其他界限气温的大数变化趋势不明显.最高气温出现在偏冷段(-30～0℃)的天数呈明显减少趋势,在其他界限气温的天数变化趋势不明显.河北省无霜期、无冰冻期均呈明显延长趋势,平均每10年分别延长4.5天、4.6天.年平均最高气温、最低气温和平均气温都呈显著的线性升高趋势,平均每10年分别升高0.21℃、0.45℃、0.30℃,低温升温速率明显大于高温升温速率.日较差呈逐年减小趋势,平均每10年减小0.25℃.空间上最低气温表现为全省明显升高,而最高气温升温主要集中在中北部和东部沿海地区,南部升温不明显,日较差大部分地区为逐渐减小趋势.",
"role": "user"
},
{
"content": "极值气温_变化特征_无霜期_日较差",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": " 2004年9月份,沈阳市东陵区某个体绒山羊场的羊群出现以高热、贫血、消瘦为主要症状的疾病,陆续出现羊只死亡.经流行病学调查、病理解剖及实验室检查,确诊为羊焦虫病.现将诊治经过报道如下.",
"role": "user"
},
{
"content": "辽宁_绒山羊_羊焦虫病_诊治_流行病学调查_实验室检查_病理解剖_沈阳市_东陵区_症状_羊群_死亡_贫血_疾病_个体_高热",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "目的:调查农村地区医疗卫生机构产科服务提供及服务能力,了解不同类别助产机构服务特点、优势,发现存在的问题.方法:在全国随机抽取44个地市,对44个地市全部助产服务机构(3021所)2008-2010年产科服务情况进行问卷调查,本文仅对农村地区(县和县级市)助产机构进行分析.结果:共调查了2 494所机构.在全部助产机构分娩的新生儿中,县级综合性医院占38.5%,县妇幼保健院占21.8%,基层医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)占31.7%.有35.0 %的助产机构不能提供基本产科服务,21.7%仅能够提供基本产科服务,仅43.2%的机构能够提供综合产科服务.仅60%左右的县级机构和14.6%的基层医疗机构能24小时提供6种产科相关急救服务.全部产科合并症及并发症病例中,在基层医疗机构就诊的占18.3%.孕产妇死亡以发生在基层医疗机构最高,占54.3%.结论:县级综合性医院和县妇幼保健院是农村地区助产服务的主要力量.农村地区助产机构产科服务能力还有待提高.应当加强对基层助产机构的管理,杜绝其超范围执业.明确各类助产机构功能定位,加强机构之间协作,建立农村地区孕产妇急救转诊网络.",
"role": "user"
},
{
"content": "农村地区_医疗卫生机构_助产机构_产科_服务能力",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "由引起婴幼儿腹泻的主要致病茵大肠杆菌O126免疫产蛋鸡,提取血清抗体与卵黄抗体.结果,血清抗体与卵黄抗体的动态变化规律基本相似,二者变化曲线基本吻合.实验认为可以直接提取卵黄抗体用于制备预防婴幼儿腹泻的口服液.",
"role": "user"
},
{
"content": "大肠杆菌O126_血清抗体_卵黄抗体",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "1917年8月至1918年10月,皖系段祺瑞派军南下,武力征讨西南,意在一统天下.在此期间,倪嗣冲先后两次派安武军入湘作战,鼎力支持段祺瑞的武力统一;当直系以主和为手段牵制皖系时,倪嗣冲力挺危局,奔走呼告,倡导北洋派系团结,以战促和,完成国家一统.本文拟从安武军在主要战场湖南的作战经过史实入手,来评述倪嗣冲在此南北战争期间的地位与作用,从而深化对这一时期直皖派系多重矛盾的认识.",
"role": "user"
},
{
"content": "倪嗣冲_南北战争_安武军_武力统一",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "本文从农奴制生产方式不仅存在于封建社会、欧洲农奴制的起源、特点、解体和东欧的\"二次农奴制\"等五个方面对马克思和恩格斯的论述加以综合和分析.",
"role": "user"
},
{
"content": "马克思_恩格斯_农奴制_再版农奴制",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "吴门书派领袖文徵明一生因求学、应试与金陵结下不解之缘,金陵是文徵明游履所及最为频密之地,文氏来往吴门、金陵二地与金陵书家交游酬唱,谈榷艺文,金陵书家对其书风的形成演变以及声名的传播有着重要影响.",
"role": "user"
},
{
"content": "文徵明_庄昶_顾璘_陈沂_王韦_徐霖_金琮_交游",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "根据沾化冬枣对气，艨的要求，本文分析了宜春市种植沾化冬枣不利气候因素和有利气候因素；通过1970-2000年资料，得出宜春市种植沾化冬枣的最适宜区、适宜区、适宜小规模区，最不适宜区域。建议宜春市规模发展沾化冬枣应选有利地形建因。做好防涝抗旱、病虫害防治工作。",
"role": "user"
},
{
"content": "沾化冬枣_气象条件_利弊分析_区划及高产建议",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "提出了一种负载均衡的无线链路权值函数及计算算法LBWC,在此基础上,提出了一种满足QoS约束的负载均衡组播路由与频谱分配算法LMRS2A.LMRS2A的目标是:在满足无线组播业务QoS约束的情况下,均衡化网络的负载,最小化传输次数,优化网络资源的使用.LMRS2A算法首先采用LBWC算法计算无线链路的权值,进行负载均衡组播树的构造,然后采用基于无线广播特性的QoS约束频谱分配算法WBA2S对无线链路进行信道分配.仿真结果表明LMRS2A能达到预定目标,不仅避免了拥塞节点的产生,而且需要较少的传输次数.",
"role": "user"
},
{
"content": "认知无线Mesh网络_组播路由_频谱分配_负载均衡_服务质量约束",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "作为国家支柱产业之一的建筑业,30余年一直呈现出高速发展的态势,尤其2000年以后随着政策的放宽,几个国家重要标杆式工程方案的确定,境外顶级设计公司在中国实践增加,我们的设计视野某种意义上真正打开,同时危机感也随之而来.正是在这样的背景下,我决定离开学习工作十余年的武汉,来到被称之为“南方以南”的城市——深圳,加入到当时刚确定发展方向的CCDI.",
"role": "user"
},
{
"content": "支柱产业_学习工作_级设计_国家_工程方案_危机感_建筑业_中国_政策_武汉_态势_视野_实践_深圳_南方_境外_杆式_城市",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "针对兰州地铁东岗站施工场地狭小、难度大、工期紧、要求高的特点,文章结合Revit与鲁班系列软件构架BIM方案,充分发挥Revit系列软件精细建模提量与良好显示效果的功能以及鲁班系列软件强大的云平台管理功能,并从三维交底、碰撞检查、限额领料、iBan移动跟踪质量安全问题、4D施工进度动态管控、4D施工过程资料管理等方面进行了深入研究与实践.",
"role": "user"
},
{
"content": "BIM技术_地铁车站_施工管理_应用",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "采用计算流体动力学(CFD)和多体动力学相结合的方法研究列车高速通过站台时的风致振动及安全问题.应用有限体积法和滑移网格模拟计算方法,通过求解三维瞬态可压缩N-S方程获取列车通过站台的气动力.运用Simpack软件建立3辆编组的动车组动力学模型,轨道不平顺条件选用美国六级谱,并将用CFD得到的气动力作为激励输入动车组动力学模型,对列车高速通过站台时的气动行为进行仿真计算,得到列车高速通过站台时的振动时程曲线.计算结果表明,列车高速通过站台时,在气动力作用下3辆车均不同程度向站台靠近,且尾车的尾部向站台靠近的距离最大,达到19 mm;头车向站台靠近主要是由车体的摇头运动所致,中间车向站台靠近是由车体的横向摆动所致,而尾车向站台靠拢则是由车体的横摆运动和摇头运动共同作用所致.",
"role": "user"
},
{
"content": "高速列车_通过站台_空气动力学_风致振动_安全性",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "论文提出基于平行嵌套阵互协方差的2维(Two Dimensional,2D)波达角(Direction Of Arrival, DOA)联合估计算法。算法基于两个互相平行的嵌套阵的互协方差生成较长虚拟阵列，同时将2维DOA估计问题降维为1维DOA估计问题。在构造协方差矩阵时，利用方向矩阵范德蒙特性增加虚拟快拍数，保证了孔径的最小损失。最后算法基于酉旋转不变技术(Estimation of Signal Parameters via Rotational Invariance Technique, ESPRIT)和总体最小二乘(Total Least Squares, TLS)方法进一步降低噪声影响，并获得了自动配对的2维DOA估计。相比传统平行阵下的DOA估计算法，该算法拥有更好的DOA估计性能，能辨识更多的空间信源，对空间色噪声有更强的鲁棒性。仿真结果验证了算法的有效性。",
"role": "user"
},
{
"content": "2维DOA估计_酉ESPRIT_平行嵌套阵_互协方差",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"分类",
"摘要"
],
"minor": [
"标题",
"文本分类",
"摘要"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请根据下面的摘要生成文章的关键词，并用“_”连接",
"role": "system"
},
{
"content": "跃龙涌整治工程位于广东省肇庆市城区部份渠段,岸上楼房紧邻渠道而建.根据场地情况,分析了砌石挡土墙护岸方案和桩墙分级护岸方案,桩墙分级护岸方案与砌石挡土墙护岸方案比较具有施工简单,工期短,投资省的优点.最终护岸方案选用了桩墙分级护岸方案.实际施工效果表明:该方案保证了岸上建筑物的安全,避免了深基坑的开挖和支护,节省了工程投资,取得了良好效果.",
"role": "user"
},
{
"content": "岸墙_桩墙_护岸_设计_跃龙涌",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "这给穷人们。西尔朗多阿，请代我把这些钱送给圣桑普森的司令官。",
"role": "user"
},
{
"content": "这些给穷人！朗代师傅，请代我把这些钱交给圣桑普森的主管吧。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "我不会耽误您的时间的。",
"role": "user"
},
{
"content": "我不耽误您的时间。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "透过隙缝他们已经站在靠近女房东厨房门的最后一段楼梯前面。",
"role": "user"
},
{
"content": "从板缝里射出来了他们已经走到最后一道楼梯跟前，在女房东的房门旁边。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "我是个头目；但是，我可多希望能够在船头楼里，手里捏着一块老牛肉，象我当普通水手时所惯做的那样。",
"role": "user"
},
{
"content": "我是个首领，然而，我多么怀念手里紧捏一块老牛肉，就如同我当普通水手时那样。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "我对她点点头，但是她却缩了回去，好象害怕给人看到似的。",
"role": "user"
},
{
"content": "我敢说她从早上起就守望着我了:在我走上花园砌道时，我看见她从窗格里向外望，我就对她点点头；可是她缩回去了，好像怕给人看见似的。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "在阅览者签名簿上，卡什尔博伊尔奥康纳菲茨莫里斯菲斯德尔法雷尔用龙飞凤舞的字体写下了他那多音节的名字。",
"role": "user"
},
{
"content": "在读者签名簿上，卡什尔博伊尔奥康纳菲茨莫里斯，蒂斯德尔法雷尔留下了他那长串名字的花押。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "代表们不断乘着电车和汽车赶来，门口挤得水泄不通。",
"role": "user"
},
{
"content": "代表们乘坐电车、汽车陆续来到会场。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "总之，我的主人极其多疑，我无论如何也不敢立刻给钱。",
"role": "user"
},
{
"content": "我这位主人的心思细密，诡计多端，让我无论如何不敢立刻付钱。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "说到这里，那青年姑娘发紫的嘴唇露出一个淡淡的微笑。",
"role": "user"
},
{
"content": "说到这里，那青年姑娘的嘴唇虽然发紫，但仍露出一个浅浅的微笑。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "这么说，那边那盘烤石鸡，看样子不错，大概不会对我有害。",
"role": "user"
},
{
"content": "那么，我觉得那盘烤石鸡味道肯定不错，吃了不会有任何坏处。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "在十七世纪，他们有四处主要的聚会地点。",
"role": "user"
},
{
"content": "在十七世纪，主要的集会地点有四个:一处是西班牙的潘苛波山隘。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "总之，迄今尚存的最古的称为鲸的画像，还可以在印度象岛的著名穴塔里找到。",
"role": "user"
},
{
"content": "可是毋庸置疑，保存至今的最古老的鲸鱼画像只能在印度象岛有名的穴塔中看到。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "而我可以向您保证，这封信下定会安全送到的。",
"role": "user"
},
{
"content": "这封信一定会送到他的手里。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "亲爱的阿托斯，达德尼昂说，您救了我多少次命，我都数不上来了。",
"role": "user"
},
{
"content": "亲爱的阿多斯，达尔大尼央说，我己经算不清您救了我几次命了。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "她踏过小桥，缓缓地走到路上。",
"role": "user"
},
{
"content": "她过了小桥，走上大路。",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"文学-中国语言文学"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请在保持大致语义的前提下把以下句子重写",
"role": "system"
},
{
"content": "他那副神气要说些什么呢？",
"role": "user"
},
{
"content": "先生？你到底要说什么？",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"语义分析"
],
"minor": [
"语义分析"
]
}
|
[
"社交"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请判断以下一对句子是否具有相同的含义（输出\"是\"或\"不是\"）",
"role": "system"
},
{
"content": "1. 我要打开作业帮2. 打开我的作业帮",
"role": "user"
},
{
"content": "是",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"语义分析"
],
"minor": [
"语义分析"
]
}
|
[
"社交"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请判断以下一对句子是否具有相同的含义（输出\"是\"或\"不是\"）",
"role": "system"
},
{
"content": "1. 没有新人见面礼2. 游戏没有更新软件持续个别",
"role": "user"
},
{
"content": "不是",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"语义分析"
],
"minor": [
"语义分析"
]
}
|
[
"社交"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请判断以下一对句子是否具有相同的含义（输出\"是\"或\"不是\"）",
"role": "system"
},
{
"content": "1. 巨齿鲨的图片2. 蝉的图片",
"role": "user"
},
{
"content": "不是",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"语义分析"
],
"minor": [
"语义分析"
]
}
|
[
"社交"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请判断以下一对句子是否具有相同的含义（输出\"是\"或\"不是\"）",
"role": "system"
},
{
"content": "1. 柔弱的什么2. 柔软的反义词是什么",
"role": "user"
},
{
"content": "不是",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"语义分析"
],
"minor": [
"语义分析"
]
}
|
[
"社交"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请判断以下一对句子是否具有相同的含义（输出\"是\"或\"不是\"）",
"role": "system"
},
{
"content": "1. 可以换一个声音吗2. 小布换一种声音",
"role": "user"
},
{
"content": "是",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"语义分析"
],
"minor": [
"语义分析"
]
}
|
[
"社交"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "请判断以下一对句子是否具有相同的含义（输出\"是\"或\"不是\"）",
"role": "system"
},
{
"content": "1. 来一段rap2. 请来一段rap",
"role": "user"
},
{
"content": "是",
"role": "assistant"
}
] |
{
"major": [
"文本风格迁移"
],
"minor": [
"句子重写"
]
}
|
[
"通用"
] |
暂无元数据信息
|
human
| false
|
暂无版权及作者信息
|
[
{
"content": "对下面句子进行释义，生成一个含义相同，但表达不同的句子",
"role": "system"
},
{
"content": "句子：为什么我审核都是不通过？\n",
"role": "user"
},
{
"content": "释义后的句子为：为何提示我审核不通过？",
"role": "assistant"
}
] |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.