Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
cb11436765509f0fea59201e0873670944f979e2
nice
Canabidiol met clobazam voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het syndroom van Dravet Canabidiol met clobazam voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het syndroom van Dravet Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met cannabidiol, met clobazam, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te laten doorgaan. Voor kinderen en jongeren moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door de arts en het kind of de jongere, of door de ouders of verzorgers van het kind, waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, omvat de huidige behandeling van het syndroom van Dravet anti-epileptica. Mensen met het syndroom van Dravet zouden cannabidiol met clobazam hebben, als hun convulsieve aanvallen niet voldoende gecontroleerd worden na het proberen van 2 of meer anti-epileptica. Bij de behandeling van het syndroom van Dravet in het NHS.# Informatie over cannabidiol # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Cannabidiol (Epidyolex, GW Pharma) is toegelaten als "adjunctieve therapie voor aanvallen geassocieerd met het syndroom van Lennox-Gastaut (LSS) of het syndroom van Dravet (DS) in combinatie met clobazam, voor patiënten van 2 jaar of ouder". Het wordt oraal toegediend als 100 mg/ml cannabidioloplossing. De aanbevolen startdosering is 2,5 mg/kg tweemaal per dag gedurende 1 week. Na 1 week dient de dosering te worden verhoogd tot een onderhoudsdosering van 5 mg/kg tweemaal per dag (10 mg/kg/dag). Op basis van de individuele klinische respons en verdraagbaarheid kan elke dosis verder worden verhoogd in wekelijkse verhogingen van 2,5 mg/kg tweemaal per dag tot een aanbevolen maximaal dosering van 10 mg/kg tweemaal per dag (20 mg/kg/dag). Elke verhoging van de dosering boven 10 mg/kg/dag dient rekening te houden met individuele voordelen en risico's. Het syndroom van Dravet is een ernstige, levenslange en behandelingsresistente genetische vorm van epilepsie die begint in de eerste kindertijd, meestal bij baby's tussen 6 maanden en 10 maanden. Het wordt gekenmerkt door frequente aanvallen van verschillende soorten. Convulsieve aanvallen worden gekenmerkt door stijfheid en aftrekken, en kunnen langdurig duren. De patient en zorgverlener deskundige verklaarde dat, van de verschillende soorten aanvallen, hartinfarcten het grootste effect hebben op de kwaliteit van het leven, omdat ze kunnen leiden tot verwondingen en ziekenhuisopname. De patient en zorgverlener expert merkt op dat het syndroom van Dravet families en verzorgers treft. Mensen met de ziekte hebben 24 uur per dag zorg nodig en kunnen helpen met vrijwel alle aspecten van het dagelijks leven. patiënten, gezinnen en verzorgers. Ondanks een breed scala van beschikbare anti-epileptica, non-pharmaceutische ingrepen (zoals vagus-zenuwstimulansen en een ketogene dieet) en operaties, hebben de deskundigen verklaard dat er bij het syndroom van Dravet geen sprake is van een onbeantwoorde behoefte aan een interventie die de aanvallen effectief vermindert zonder dat er sprake is van significante ongewenste voorvallen. De deskundige van de patiënt en de verzorger heeft aangegeven dat geneesmiddelen die in eerste instantie kunnen werken, de werkzaamheid kunnen verliezen. De deskundigen zouden dan ook blij zijn met nieuwe behandelingsmogelijkheden, en zij merkten op dat het verminderen van het aantal stuipen het voornaamste doel van de behandeling is. Zij merkten op dat een toename van het aantal convulsieve inbeslagvrije dagen ook ten goede zou komen aan mensen met het syndroom van Dravet. een onbeantwoorde behoefte aan behandelingen die het aantal en de duur van aanvallen verminderen, en dat patiënten en hun verzorgers een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden waarderen. De klinische deskundigen hebben verklaard dat de behandelingsroute van het syndroom van Dravet in overeenstemming is met de klinische richtlijnen van NICE inzake epilaties: diagnose en beheer; de richtlijn beveelt aan de behandeling te beginnen met natriumvalidaat of topiramaat en, als de aanvallen niet adequaat worden gecontroleerd, het toevoegen van clobazam of stiripentol; de klinische experts hebben eraan toegevoegd dat stiripentol steeds vaker wordt gebruikt omdat het gebruik van valproaat, clobazam en stiripentol samen de effectiviteit verbetert; zij hebben vastgesteld dat de meeste mensen met het syndroom van Dravet meerdere anti-epileptica zullen hebben geprobeerd tegen de tijd dat ze 2 jaar oud waren en in aanmerking zouden komen voor een aanvullende behandeling met cannabidiol. Het plaatsen van cannabidiol met clobazam na 2 behandelingen in de behandelingsroute was gepast. Cannabidiol (plus gebruikelijke zorg) is vergeleken met placebo (plus gebruikelijke zorg) in 2 gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken, GWPCARE1 en GWPCARE2. In GWPCARE2 werden 2 onderhoudsdoses van cannabidiol (10 mg/kg/dag en 20 mg/kg/dag) vergeleken met placebo. In GWPCARE1 werd de hogere onderhoudsdosering van 20 mg/kg/dag vergeleken met placebo. In beide studies werd een follow-up uitgevoerd van 14 weken. De goedgekeurde onderhoudsdosering van cannabidiol is 10 mg/kg/dag, met een aanbevolen dosering tot maximaal 20 mg/kg/dag. Een open-label extension studie ontworpen voor de veiligheid, GWPCARE5, waarbij alle patiënten cannabidiol krijgen, is voortgezet. Op basis van hun ervaringen met andere anti-epileptica zouden zij echter verwachten dat volwassenen baat zouden hebben bij cannabidiol. Zij verklaarden echter dat het niet zeker was of het klinische effect bij volwassenen hetzelfde zou zijn als bij kinderen. Ongeveer twee derde van de patiënten in beide studies gebruikten ook clobazam. De commissie was het erover eens dat de basiseigenschappen van de patiënten in de subgroep die clobazam gebruikten, vergelijkbaar waren met die met het syndroom van Dravet, die cannabidiol in het NHS zouden hebben. Het primaire eindpunt van zowel GWPCARE1 als GWPCARE2 was de procentuele verandering in de frequentie van stuipen op basis van de referentiewaarden per 28 dagen per groep.De firma leverde resultaten op van de onderzoeken voor de subgroep van patiënten die clobazam gebruikten (zie rubriek 3.4).De daling van de mediane frequentie van pulmonale aanvallen per 28 dagen in GWPCARE2 voor patiënten die cannabidiol 10 mg/kg/dag namen in vergelijking met placebo was 37%, wat statistisch significant was op 95% betrouwbaarheidsniveau (p=0,0042). De klinische en patient experts merkten op dat deze afname significant was voor mensen met een aandoening. Het bedrijf gaf geen aanwijzingen over hoeveel patiënten die cannabidiol met clobazam gebruikten vrij werden van stuipulatieve aanvallen, maar het comité was zich ervan bewust dat dit slechts enkele patiënten betrof. De commissie was zich ervan bewust dat er geen consistent verschil was tussen 10 mg/kg/dag en 20 mg/kg/dag.De commissie was zich ervan bewust dat uit de samenvatting van de kenmerken van het product blijkt dat de aanbevolen onderhoudsdosering van cannabidiol 10 mg/kg/dag is (zie rubriek 2). De commissie was het ermee eens dat GWPCARE2 het meest relevant was voor het beslissingsprobleem. De meest voorkomende bijwerkingen in deze groep waren somnolentie of sedatie, verminderde eetlust, diarree, koorts, moeheid en braken. De klinische experts merkten op dat de patiënten met het syndroom van Dravet vaak negatieve effecten ondervinden van hun geneesmiddelen, dat de negatieve effecten van cannabidiol meestal zijn, maar niet altijd, mild en verdragen. De patiënt en de verzorger deskundige verklaarden dat de keuze van de behandeling afhankelijk is van het evenwicht van de veiligheid en de verdraagbaarheid, waarbij de negatieve effecten een belangrijke rol spelen. belangrijke overweging bij het nemen van beslissingen over het al dan niet starten of voortzetten van cannabidiol. De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door de GW Pharma is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en het technisch rapport dat is ontwikkeld door betrokkenheid van de belanghebbenden. Zie de documenten van de comités voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De achtergrond van de ziekte van het syndroom van Dravet heeft ernstige gevolgen voor de kwaliteit van leven van patiënten, verzorgers en hun gezinnen. De huidige behandelingen: mensen met het syndroom van Dravet en hun verzorgers zouden een behandelingsmogelijkheid waarderen die de frequentie en de duur van aanvallen vermindert. Cannabidiol en de positie ervan in de behandelingsroute. De positie van het bedrijf van cannabidiol met clobazam in de behandelingsroute is passend. In de vergunning voor het in de handel brengen van cannabidiol wordt geen stopregel genoemd, dat wil zeggen het stopzetten van de behandeling als of wanneer het niet werkt. De klinische experts hebben echter tijdens de technische fase van de beoordeling dat cannabidiol moet worden stopgezet als de frequentie van convulsieve aanvallen niet met ten minste 30% ten opzichte van de basislijn is verminderd. De klinische experts hebben opgemerkt dat zij bij het adviseren van patiënten en hun gezinnen en verzorgers rekening hebben gehouden met vrijwel vergelijkbare criteria voor de voortzetting van andere anti-epileptica. De patiënt en verzorger-deskundige verklaard dat zij geen onnodige behandeling zouden willen voortzetten wanneer zij niet goed zouden functioneren omdat dit de drugslast en mogelijke schadelijke effecten zou verhogen. De commissie was zich ervan bewust dat de door NHS England voorgestelde stopzettingscriteria na 6 maanden behandeling met cannabidiol werden toegepast. De commissie was zich ervan bewust dat de firma geen bewijs had geleverd van hoe lang de titratie in de klinische praktijk duurt, maar was het ermee eens dat het mogelijk is de dosis voor sommige patiënten langzaam te verhogen, en dat de firma ook de stopregels in haar model op 12 maanden en 24 maanden had opgenomen, en dat volgens de commissie de patiënten waarschijnlijk elke 6 maanden vaker zouden worden beoordeeld, dat wil zeggen minstens elke 6 maanden, en dat een door NHS England voorgestelde stopregel zou moeten worden beoordeeld en dat een reactie op de behandeling gedefinieerd wordt door een vermindering van het aantal stuipen ten opzichte van de 6 maanden vóór het starten van cannabidiol elke 6 maanden. In antwoord op vragen van de commissie verklaarde het bedrijf dat het had overwogen andere modellen te gebruiken, maar vond het niet dat deze beter zouden zijn dan een Markov-model. Het gebruikte de werkzaamheidsinputten afkomstig van de subgroep van patiënten in het onderzoek die ook clobazam gebruikten. Het model had een tijdshorizon van 90 jaar en een cyclusduur van 3 maanden. Het had 4 gezondheidstoestanden, gebaseerd op het aantal stuipen per maand dat een patiënt had, om de kosten en gezondheidseffecten vast te leggen. Een gezondheidstoestand kwam overeen met 0 convulsieve aanvallen (vrijheid van aanvallen) Het bedrijf ontwikkelde de resterende gezondheidstoestanden door de totale trialpopulatie gelijkmatig te verdelen in drie gezondheidstoestanden door de frequentie van aanvallen aan het begin van de proeven. Het comité was bezorgd over het feit dat de reeks aanvallen zeer breed was voor sommige gezondheidstoestanden (van meer dan 8 aanvallen tot 25 aanvallen of minder). Het bedrijf koos voor gezondheidstoestanden om ervoor te zorgen dat de meeste patiënten die 50% van het aantal aanvallen hadden, waarvan het bedrijf zei dat het een klinische betekenis had, aan het einde van elke cyclus naar een andere gezondheidstoestand zouden verhuizen. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf de gezondheidstoestanden had gedefinieerd voor de subgroep van patiënten die clobazam gebruikten op basis van klinische logica.Het comité kwam tot de conclusie dat de gezondheidstoestanden met een smallere reeks aanvallen geschikt waren voor besluitvorming. Het is gepast om elke 6 maanden een reactie op de behandeling te beoordelen en cannabidiol te stoppen als het economisch model van het bedrijf niet effectief is. Het bedrijf heeft in het model het aantal dagen per maand opgenomen dat een patiënt geen stuipen had, dit door elk van de drie stuipen op te delen in drie substaten op basis van verschillende aantallen dagen zonder aanvallen. Dit was gebaseerd op een verkennend eindpunt in de klinische studies. Het bedrijf verklaarde dat het deze structuur had gekozen omdat zowel de aanvalsfrequentie als de dagen zonder aanvallen ten goede kwamen aan mensen met het syndroom van Dravet. In antwoord op een bezorgdheid van de commissie verklaarde het bedrijf dat het de substaten ontwierp zodat elk gezondheidstoestand in het model wederzijds exclusief was om het voordeel "dubbeltelling" te vermijden. Het comité herinnerde eraan dat patiënten minder aanvallen en meer inbeslagnamevrije dagen waarderen (zie punt 3.2), zodat het passend was om beide in het model op te nemen. De commissie herinnerde eraan dat de klinische studies hebben aangetoond dat cannabidiol ook de voordelen van het verminderen van niet-convulsieve aanvallen heeft verminderd (zie punt 3.5), maar dat dit voordeel niet in het model is opgenomen. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf in zijn model een mechanisme opgenomen voor het vastleggen van de voordelen die verbonden zijn aan het verminderen van niet-convulsieve aanvallen. Het bedrijf ging ervan uit dat patiënten die minder stuipen hebben, ook baat zouden hebben bij minder niet-convulsieve aanvallen, omdat cannabidiol (vergeleken met het gebruik van cannabidiol) de frequentie van niet-convulsieve aanvallen vermindert, mensen die cannabidiol gebruiken, zouden vermijden van beide. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de aanpak van het bedrijf om niet-convulsieve aanvallen in het model op te nemen, misschien niet geldig is geweest, maar dat de vermindering van niet-convulsieve aanvallen belangrijk is voor patiënten en verzorgers (zie punt 3.2) en dat hiermee rekening moet worden gehouden bij de besluitvorming. De ERG benadrukte de bezorgdheid dat bij het testen van het model op geldigheid, het model van de geschatte hogere levensjaren (QALY's) voor cannabidiol bij het vaststellen van alle klinische ingangen in het model gelijk was aan zowel cannabidiol als de gebruikelijke zorg. De ERG verwachtte dat de geschatte QALY's voor beide behandelingen hetzelfde zouden zijn, maar kon geen problemen identificeren in de modelcode. In reactie op overleg verklaarde het bedrijf dat het verdere geldigheidstests had uitgevoerd en bevestigde het dat het model volgens de opzet werkte. Dit leidde tot de hogere winst in QALY's voor cannabidiol bij het gelijkstellen van de klinische input.Het bedrijf rechtvaardigde zijn veronderstelling over wat er gebeurt met mensen die cannabidiol stoppen en stelde dat, omdat er geen klinische gegevens beschikbaar waren over de resultaten van mensen die cannabidiol stoppen, het redelijk was te veronderstellen dat de resultaten dezelfde zouden zijn als die van degenen die het nooit hadden gekregen. De commissie vroeg zich af of de veronderstellingen van het bedrijf geldig waren. cannabidiol dan verwacht zou worden, maar de omvang van deze vooringenomenheid was niet bekend. Om de dosis cannabidiol op basis van het gewicht te modelleren (zie rubriek 2), heeft het bedrijf de bevolking in vier leeftijdsgroepen verdeeld en het gemiddelde gewicht van de proeven voor elke leeftijdsgroep gebruikt. In zijn eerste vergadering heeft het comité erkend dat goede praktijken bij economische analyses op het gebied van de gezondheid een aanbeveling doen voor gemiddelde gewichten. Bovendien omdat het gemiddelde gewicht in de studies lager was dan het gemiddelde gewicht, zou het gemiddelde gewicht de dosis en de kostprijs van cannabidiol hebben onderschat. Tijdens de tweede vergadering heeft het bedrijf verklaard dat het een scenarioanalyse had uitgevoerd met behulp van gemiddelde gewichten, maar nog steeds de voorkeur had gegeven aan gemiddelde gewichten omdat er sprake was van "significante uitschieters" (patiënten met overgewicht) in het onderzoek. De commissie herinnerde aan de eerdere conclusie dat de patiënten in het onderzoek de resultaten van het NHS-onderzoek weerspiegelden (zie paragraaf 3.4). het gemiddelde gewicht van het lichaam. In zijn oorspronkelijke basiscase, naar voorbeeld van de gegevens van het gecontroleerde onderzoek, gebruikte het bedrijf gegevens uit het open-label extension-onderzoek voor cannabidiol. Voor de gebruikelijke zorg ging het er echter van uit dat de patiënten terugkeerden naar de gezondheidstoestand waarin zij begonnen. De commissie achtte dit niet een geschikte manier om het gebrek aan vergelijkende gegevens in de open-label extension te verklaren. In antwoord op de raadpleging veranderde het bedrijf zijn basiscase-analyse, zodat patiënten op de gebruikelijke zorg in dezelfde gezondheidstoestanden bleven vanaf het einde van cyclus 2 (6 maanden) tot het einde van het model of de dood. De nieuwe basisveronderstelling was in overeenstemming met zijn voorkeuren en een geschikte benadering om rekening te houden met het ontbreken van een comparatieve arm in de extensionstudie. In het model ging het bedrijf ervan uit dat de patiënten op cannabidiol in dezelfde gezondheidstoestand bleven (gedefinieerd met de frequentie van aanvallen) na 9 cyclussen (27 maanden) en dat het behandelingseffect van cannabidiol gehandhaafd bleef totdat de behandeling werd stopgezet of de patiënt stierf. Omdat de gegevens van de open-label extension lieten zien dat het effect van cannabidiol 36 maanden had geduurd, ging de firma ervan uit dat het effect even lang duurde als de patiënt cannabidiol nam. De klinische experts verklaarden dat zij verwachtten dat de werkzaamheid van cannabidiol in de loop der tijd zou afnemen, net als bij andere anti-epileptische geneesmiddelen. De commissie was het erover eens dat het bedrijf een redelijke poging had ondernomen om rekenschap af te leggen voor het afnemen van de behandeling, maar had er de voorkeur aan gegeven dat de analyse van het bedrijf ook in de loop van de tijd een vermindering van het effect had opgeleverd bij patiënten voordat zij cannabidiol hadden stopgezet. De commissie kwam tot de conclusie dat de effectiviteit van cannabidiol in de loop van de tijd waarschijnlijk zou afnemen, en kwam tot de conclusie dat de scenarioanalyse van het bedrijf bepaalde, maar niet alle gevolgen had voor de kwaliteit van het leven of de werkzaamheid. De commissie was zich ervan bewust dat de studies niet aantonen dat de behandeling met cannabidiol langer duurde, maar dat het bedrijf had voorgesteld dat mensen die cannabidiol gebruiken langer zouden leven dan degenen die cannabidiol niet gebruiken. In haar model ging het bedrijf ervan uit dat mensen zonder shock minder kans hadden om te sterven aan de aan epilepsie gerelateerde oorzaken, en dat mensen die cannabidiol gebruikten meer kans hadden om te worden bevrijd van aanvallen.Het bedrijf gebruikte een observationele studie van mensen met epilepsie (Trinka et al. 2013) om een model te maken van een vermindering van het risico op overlijden, geassocieerd met het vrij zijn van aanvallen. De commissie was het ermee eens dat het plausibel was dat mensen die vrij zijn van aanvallen een lager risico op dood lopen, maar het was wel zo dat mensen die vrij waren van aanvallen op andere wijze een warmtebron konden zijn dan mensen met frequente aanvallen. Dit zou ten dele ten dele te wijten kunnen zijn aan de omvang van de associatie tussen aanvalsfrequentie en dood. De klinische experts waren het met deze bezorgdheid eens. Kort samengevat was de commissie bezorgd over het feit dat de basiscaseveronderstelling van het bedrijf niet ondersteund werd door bewijsmateriaal van het proces, en dat het waarnemingsmateriaal waarschijnlijk in de war was, en dat er onvoldoende bewijsmateriaal was om aan te tonen dat cannabidiol het leven zou verlengen. In de samenvatting van de productkenmerken van cannabidiol staat dat de dosis verhoogd kan worden van een onderhoudsdosering van 10 mg/kg/dag tot 20 mg/kg/dag (zie rubriek 2). Toch ging de firma er in het basisgeval van uit dat alle patiënten gedurende de gehele behandelingsduur met cannabidiol een onderhoudsdosering van 10 mg/kg/dag zouden hebben. De firma verklaarde dat zij verwachtte dat sommige mensen hogere doses zouden krijgen als zij een grote daling in hun frequentie van aanvallen hadden gezien, om ze te bevrijden van aanvallen. Tijdens de tweede vergadering van de commissie verklaarde de firma dat zij verwachtte dat de dosering in de klinische praktijk niet zou worden verhoogd tot meer dan 15 mg/kg/dag. Om de doseringskosten te kunnen verhogen, deed het bedrijf scenario-analyses waarbij een gemiddelde dosering van meer dan 10 mg/kg/dag voor alle patiënten werd gebruikt. De firma verklaarde dat zij verwachtte dat sommige mensen niet de volledige aanbevolen onderhoudsdosering van 10 mg/kg/dag zouden hebben in de klinische praktijk, dus zij presenteerde een scenario met een gemiddelde dosis van 9 mg/kg/dag.De commissie stelde vast dat de firma geen bewijs had geleverd dat de in de klinische praktijk gebruikte doses lager zouden zijn dan die welke in de samenvatting van de productkenmerken worden aanbevolen, en kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur gaf aan de analyse van het bedrijf op basis van een gemiddelde dosis van 12 mg/kg/dag. Het bedrijf heeft gegevens verzameld uit de antwoorden op de vragenlijst over de kwaliteit van het leven in de kinderziektegevallen, maar heeft de gegevens in zijn model niet gebruikt, er is een lage mate van respons op de vragenlijst, en er is geen algoritme om de resultaten in kaart te brengen naar EQ-5D-hulpprogramma's, de voorkeursmaatregel van NICE voor de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid. Het bedrijf merkte ook op dat de gegevens over de kwaliteit van het leven in de literatuur gebaseerd zijn op een percentage reductie van de aanvallen in plaats van op de gezondheidstoestanden en substaten die het gebruikte in zijn model (het aantal aanvallen en inbeslagnamevrije dagen). Het bedrijf heeft daarom gevraagd om een schatting van de kwaliteit van het leven in relatie tot elke gezondheidstoestand en substaat in het model. De commissie was van mening dat het syndroom van Dravet dezelfde kenmerken had als andere ziekten die gepaard gingen met een ziekte van minder dan 0. De klinische deskundigen verklaarden dat de waarde die het bedrijf gebruikte voor de gezondheidstoestand, gebaseerd is op de vrijheid van de zieke en niet op de zieke bevolking, omdat zij verwachtten dat de waarden lager zouden zijn, omdat ondanks het feit dat zij vrij waren van convulsieve aanvallen, dat de vignetbenadering gerechtvaardigd was vanwege het gebrek aan gegevens in de literatuur; zij merkten echter ook op dat het vignetonderzoek gebaseerd was op de beoordeling van de gezondheidstoestanden door patiënten en verzorgers, en dat de kwaliteit van het leven anders zou kunnen zijn dan die van het algemene publiek. De commissie was zich ook bewust van het feit dat het bedrijf een scenarioanalyse had uitgevoerd met behulp van een algemeen onderzoek naar de voorkeur van de bevolking in het syndroom van Lennox-Gastaut (Verdian et al. 2018). Hoewel deze waarden niet direct vergelijkbaar leken op de nutswaarden van het bedrijf uit de vignetstudie, was de commissie op de hoogte van het feit dat de structuur van het model van het bedrijf, indien het de waarden uit de literatuur zou gebruiken, het model niet in staat was de voordelen van meer dagen vrij te maken van stuipen, omdat het model voor elk substaat dezelfde waarden moest gebruiken. De commissie benadrukte dat de methoden die het bedrijf gebruikte om de nutswaarden te verkrijgen, aanzienlijke problemen hadden. De benadering van het bedrijf om het voordeel van het verminderen van niet-overdrijvende aanvallen vast te stellen, is misschien niet geldig, maar deze voordelen moeten worden beschouwd als aannames in het economisch model: het model levert gunstigere resultaten op voor patiënten die cannabidiol stoppen dan verwacht zou kunnen worden: het gemiddelde Lichaamsgewicht van de klinische studies zou gebruikt moeten worden om de gewichtsafhankelijke dosis cannabidiol te modelleren: de veronderstelling van het bedrijf dat patiënten met gebruikelijke zorg in dezelfde gezondheidstoestand blijven, is gepast: de effectiviteit van cannabidiol zal waarschijnlijk in de loop van de tijd afnemen en het model zou dit moeten verwerken: er is onvoldoende bewijs dat cannabidiol de levensduur van het economische model kan verlengen: de scenario-analyse van het bedrijf, waarbij gebruik wordt gemaakt van een gemiddelde dosis van 12 mg/kg/dag, is geschikt om de kosten van het verhogen van de dosis cannabidiol te berekenen. De commissie herinnerde eraan dat de zorg voor iemand met het syndroom van Dravet van invloed is op de kwaliteit van het leven van de verzorgers (zie punt 3.1) en dat dit in het model moet worden opgenomen, en dat het bedrijf voorzieningen heeft opgenomen in zijn model voor verzorgers van personen in de twee gezondheidstoestanden die de hoogste frequentie van aanvallen weerspiegelen.De nutsvermindering was gebaseerd op de studie van het bedrijf over vignet. De commissie herinnerde eraan dat de studie over vignet beperkingen had (zie punt 3.17). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de levenskwaliteit van de verzorgers in het model moet worden opgenomen en dat de vignetstudie van het bedrijf weliswaar beperkt is, maar de best beschikbare bron voor nutswaarden is. Het bedrijf ging ervan uit dat mensen met het syndroom van Dravet 2 verzorgers hadden op basis van een oordeel van een klinische deskundige. Het gaf geen informatie over hoe het advies van een klinische deskundige gevraagd werd. Het bedrijf heeft ook een scenario-analyse ingediend met een waarde van 1,8 verzorgers op basis van literatuurgegevens (Lagae et al. 2017). Het stelde vast dat andere familieleden van mensen met het syndroom van Dravet verantwoordelijkheden voor zorg kunnen hebben, waardoor hun levenskwaliteit zou dalen (zie paragraaf 3.1). Het bedrijf omvatte een scenario-analyse die het aantal verzorgers in het model tot 3 zou verhogen om dit te verwerken. Voor de analyse met behulp van 2 verzorgers, verdubbelde het bedrijf de verminderingen van het vignetonderzoek (zie punt 3.18) en nam dit af van de waarde van het nut van de patiënt. De commissie stelde vast dat de vignetstudie een aantal beperkingen met betrekking tot de vignetstudie van het bedrijf had (zie paragrafen 3.17 en 3.18), zodat het onduidelijk was of de disutility-waarden op de juiste wijze "delen" van zorg bevatten, maar in dit geval was de methode van het bedrijf om lineaire vermenigvuldiging van de disutility-waarden te voorkomen, ontoereikend en had kunnen leiden tot perverse resultaten, vooral indien het bedrijf een groot aantal carriers had gemodelleerd. van de verkeerde methodologie die het bedrijf hanteert om de onzorgvuldigheid van de zorg in het model op te nemen. Het is goed om het effect op de levenskwaliteit van de verzorgers te modelleren, en de waarden van het vignetonderzoek van het bedrijf zijn de beste beschikbare bron: de scenario-analyse van het bedrijf met 1,8 verzorgers verdient de voorkeur: de resultaten van de kosten-batenverhouding van het bedrijf kunnen leiden tot een toename van de kosten-batenverhouding. De bijgewerkte kosten-baten-analyses van het bedrijf omvatten de meeste voorkeursveronderstellingen van het comité: het gebruik van smallere aanvalsfrequenties voor de gezondheidstoestanden (zie punt 3.8) waardoor het effect van niet-convulsieve aanvallen zoals berekend (zie punt 3.10) wordt weggenomen, waarbij gebruik wordt gemaakt van het gemiddelde gewicht in plaats van de mediaan (zie punt 3.12), waarbij rekening wordt gehouden met het afnemen van de effecten van cannabidiol (zie punt 3.14), waarbij niet wordt aangenomen dat de levensduur van cannabidiol langer is (zie punt 3.15), waarbij gebruik wordt gemaakt van een gemiddelde dosering van 12 mg/kg/dag (zie punt 3.16). Dit heeft geleid tot een toename van de kosten-batenverhouding (ICER) van £32.471 per QALY, waarbij rekening werd gehouden met de voorkeur van de commissie voor het stopzetten van de toepassing van de regels op 18 maanden in plaats van 24 maanden. De commissie was het er echter over eens dat dit waarschijnlijk geen substantiële gevolgen zal hebben gehad voor de ICER (zie paragraaf 3.7) en herinnerde eraan dat er nog meer onzekerheid bestond over de kosten-batenresultaten van het bedrijf vanwege: de veronderstellingen rond de mensen die stoppen met de behandeling met cannabidiol (zie punt 3.11), de manier waarop het bedrijf een afnemend behandelingseffect heeft gemodelleerd, waarbij niet alle effecten werden opgenomen die de verminderde werkzaamheid in de loop van de tijd zou hebben op de kwaliteit van leven (zie punt 3.14). Het comité kwam tot de conclusie dat het cumulatieve effect van het aanpakken van deze onzekerheden waarschijnlijk zou hebben vergroot. De commissie herinnerde eraan dat het bedrijf het effect van de vermindering van de duur van de stuipen niet heeft gemodelleerd, noch het effect op de levenskwaliteit van broers en zussen van kinderen of jongeren met het syndroom van Dravet (zie paragraaf 3.18). Zij herinnerde er ook aan dat de benadering van het bedrijf bij het modelleren van minder niet-overtredingen niet gepast was (zie punt 3.8). De commissie achtte deze factoren van belang voor de verbetering van de levenskwaliteit (zie punt 3.1). Zij kwam tot de conclusie dat zij bij de besluitvorming rekening zou houden met deze voordelen. De commissie herinnerde eraan dat zij tot de conclusie was gekomen dat het wenselijk was andere voordelen te overwegen die niet in het bedrijfsmodel zijn opgenomen (zie punt 3.21), en erkende dat sommige van de resterende onzekerheden tijdig zouden worden aangepakt met het oog op de continue verzameling van gegevens.De commissie kwam tot de conclusie dat, ondanks deze onzekerheden (zie paragraaf 3.20), cannabidiol een effectieve behandeling en een goed gebruik van de middelen van NHS is, en dat daarom cannabidiol met clobazam is aanbevolen om het syndroom van Dravet te behandelen, en dat de frequentie van aanvallen om de zes maanden moet worden gecontroleerd en dat indien de frequentie niet met ten minste 30% is gedaald ten opzichte van de 6 maanden vóór de start van de behandeling, de behandeling met cannabidiol moet worden stopgezet (zie punt 3.7).
6,298
4,657
c94f254073411126942abfdc6107e9eeee0368ca
nice
Cannabidiol met clobazam voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het syndroom van Lennox-Gastaut Cannabidiol met clobazam voor de behandeling van aanvallen geassocieerd met het syndroom van Lennox-Gastaut Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met cannabidiol, met clobazam, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te laten doorgaan. Voor kinderen en jongeren moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door de arts en het kind of de jongere, of door de ouders of verzorgers van het kind. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De huidige behandeling voor LennoxGastaut-syndroom omvat anti-epileptica. Mensen met het Lennox-syndroom zouden cannabidiol met clobazam hebben, als hun druppels niet voldoende gecontroleerd worden na het proberen van 2 of meer anti-epileptica. Bij de behandeling van het syndroom van Lennox-Gastaut in het NHS wordt cannabidiol aanbevolen als een optie voor de behandeling van het syndroom van Lennox-Gastaut in het NHS.# Informatie over cannabidiol # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Canabidiol (Epidyolex, GW Pharma) is gelicenseerd als "adjuntive therapie for adjustments associated with Lennox-Gastaut syndrome (LGS) or Dravet syndrome (DS) in combinatie met clobazam, for patients 2 years of ouder".> Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen De aanbevolen startdosering is 2,5 mg/kg tweemaal per week. Na 1 week dient deze te worden verhoogd tot een onderhoudsdosering van 5 mg/kg tweemaal per dag (10 mg/kg/dag). Op basis van de individuele klinische respons en verdraagbaarheid kan elke dosis verder worden verhoogd in wekelijkse verhogingen van 2,5 mg/kg tweemaal per dag tot een aanbevolen maximale dosering van 10 mg/kg tweemaal per dag (20 mg/kg/dag). Elke verhoging van de dosering boven 10 mg/kg/dag dient rekening te houden met individuele voordelen en risico's. Het syndroom van Lennox-Gastaut is een ernstige, levenslange en behandelingsresistente genetische vorm van epilepsie die begint in de eerste kindertijd, meestal tussen de 2 jaar en 7 jaar. Het wordt gekenmerkt door frequente aanvallen van verschillende soorten. Slags leiden tot verlies van spiertonus of verharding van de spieren, en mensen kunnen neerstorten op de grond. De patiënten- en verzorgersexperts verklaarden dat vallen met aanvallen op de kwaliteit van het leven omdat ze ernstige verwondingen en ziekenhuisopnames kunnen veroorzaken. De patiënten- en verzorgersexperts merkten op dat het syndroom van Lennox-Gastaut families en verzorgers treft. Mensen met de ziekte hebben 24 uur per dag zorg nodig en helpen bij vrijwel alle aspecten van het dagelijks leven. De levenskwaliteit van patiënten, gezinnen en verzorgers wordt ernstig aangetast. De evaluatiecommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door GW Pharma is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en het technisch rapport dat is opgesteld door middel van betrokkenheid met de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. Ondanks een breed scala aan beschikbare anti-epileptica, non-pharmaceutische interventies (zoals vagus-zenuwstimulansen en een ketogene voeding) en operaties, hebben de deskundigen verklaard dat er bij het Lennox-gastaut-syndroom een onbeantwoorde behoefte bestaat aan een interventie die de aanvallen effectief vermindert zonder dat er sprake is van aanzienlijke negatieve effecten. De deskundigen hebben ook opgemerkt dat het verminderen van de frequentie van andere aanvalsvormen de kwaliteit van het leven van mensen met het Lennox-gastaut-syndroom zou kunnen verbeteren. Het comité is tot de conclusie gekomen dat het verminderen van het aantal aanvallen op vallen het lichaam het belangrijkste doel is, en dat de patiënten en hun verzorgers een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden waarderen. De klinische deskundigen verklaarden dat de behandelingsroute van het Lennox-Gastaut-syndroom in overeenstemming is met de klinische richtlijnen van NICE inzake epilaties: diagnose en behandeling. De richtlijn beveelt aan de behandeling te beginnen met natriumvalproaat en, als de aanvallen niet adequaat worden gecontroleerd, met lamotrigine toe te voegen. Zij voegden eraan toe dat zij overwegen andere anti-epileptica te gebruiken indien natriumvalproaat en lamotrigine samen niet voldoende controle uitoefenen op aanvallen. De commissie was zich ervan bewust dat de vergunning voor het in de handel brengen van cannabidiol momenteel wordt gebruikt als een anti-adjuvante therapie met clobazam. De firma stelde voor dat cannabidiol na 2 andere anti-epileptische geneesmiddelen moet worden overwogen. De klinische deskundigen verklaarden dat clobazam wordt gebruikt wanneer 2 anti-epileptica niet voldoende gecontroleerde aanvallen heeft, en dat zij overwegen cannabidiol toe te voegen aan clobazam. Cannabidiol (plus de gebruikelijke zorg) is vergeleken met placebo (plus de gebruikelijke zorg) in 2 gecontroleerde onderzoeken, GWPCARE3 en GWPCARE4. In GWPCARE3 werden 3 onderhoudsdoses van cannabidiol (10 mg/kg/dag en 20 mg/kg/dag) vergeleken met placebo. In GWPCARE4 werd de hogere onderhoudsdosering van 20 mg/kg/dag vergeleken met placebo. In beide onderzoeken werd een vervolgbehandeling uitgevoerd van 14 weken. De goedgekeurde onderhoudsdosering van cannabidiol is 10 mg/kg/dag, met een doseringsverhoging toegestaan tot maximaal 20 mg/kg/dag. Een open-label extension studie ontworpen voor de veiligheid, GWPCARE5, waarbij alle patiënten canbidiol krijgen, is voortgezet. Het gebruik van clobazam was vergelijkbaar met dat van het syndroom van Lennox/Gastaut, dat cannabidiol in het NHS zou hebben. Het heeft geconcludeerd dat de subgroep van patiënten die clobazam gebruikten, het meest relevant was voor deze evaluatie en dat de totale populatie van trials niet verder zou worden onderzocht. Het primaire eindpunt in zowel GWPCARE3 als GWPCARE4 was de procentuele verandering in de valfrequentie van de aanvallen vanaf het begin per 28 dagen.Het bedrijf leverde resultaten op van de onderzoeken voor de subgroep van patiënten die clobazam gebruikten (zie rubriek 3.4).De verlaging van de mediane aanvalsfrequentie per 28 dagen in GWPCARE3 voor patiënten die cannabidiol 10 mg/kg/dag namen in vergelijking met placebo was 30%, wat statistisch significant was op het 95% betrouwbaarheidsniveau (p=0,0355). De klinische experts en patiëntendeskundigen merkten op dat deze reductie significant was voor mensen met de aandoening. Het bedrijf gaf ook geen bewijs van het aantal patiënten dat cannabidiol met clobazam vrij werd van vallen, maar het comité was zich ervan bewust dat dit slechts enkele patiënten betrof. Het Comité was zich ervan bewust dat er geen consistent verschil was in de dosisrespons tussen 10 mg/kg/dag en 20 mg/kg/dag, en dat de commissie zich ervan bewust was dat in de samenvatting van de kenmerken van het product wordt gesteld dat de aanbevolen onderhoudsdosering van cannabidiol 10 mg/kg/dag is (zie rubriek 2). Het comité was het ermee eens dat GWPCARE3 het meest relevant was voor het beslissingsprobleem. Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat een groot deel van de patiënten die cannabidiol met clobazam hadden, ongewenste effecten ondervonden. De meest voorkomende bijwerkingen in deze groep waren somnolentie of sedatie, en diarree. De klinische experts merkten op dat het syndroom van Lennox-Gastaut vaak negatieve effecten heeft op hun geneesmiddelen. Zij merkten ook op dat de negatieve effecten van cannabidiol meestal zijn, maar niet altijd mild en verdragen. De patiënten- en verzorgersdeskundigen verklaarden dat de keuze van de behandeling afhangt van het evenwicht tussen veiligheid en verdraagbaarheid, waarbij de negatieve effecten een belangrijke rol spelen. beslissingen over het al dan niet starten of voortzetten van cannabidiol. In de vergunning voor het in de handel brengen van cannabidiol wordt geen stopregel gegeven, dat wil zeggen, het stopzetten van de behandeling als of wanneer het niet werkt. De klinische experts hebben echter tijdens de technische fase van de beoordeling dat cannabidiol moet worden stopgezet als de frequentie van de druppels niet met ten minste 30% ten opzichte van de basislijn is verminderd. De klinische experts hebben vastgesteld dat zij rekening hebben gehouden met vrijwel vergelijkbare criteria bij het adviseren van patiënten en hun gezinnen en zorgverleners over de voortzetting van andere anti-epileptica. De patiënt en verzorger-deskundige verklaard dat zij geen onnodige behandeling zouden willen voortzetten wanneer zij niet goed zouden functioneren omdat dit de drugslast en mogelijke schadelijke effecten zou verhogen. De commissie was zich ervan bewust dat de door NHS England voorgestelde stopcriteria na 6 maanden behandeling met cannabidiol werden toegepast. De commissie was zich ervan bewust dat de firma geen bewijs had geleverd van hoe lang titratie in de klinische praktijk duurt, maar was het ermee eens dat het wenselijk zou zijn de dosis voor sommige patiënten langzaam te verhogen, ook stopregels in haar model op 12 maanden en 24 maanden, en dat de commissie van mening was dat artsen waarschijnlijk vaker patiënten zouden evalueren, dat wil zeggen minstens om de 6 maanden, en dat daarom elke 6 maanden een door NHS Engeland voorgestelde stopregel moet worden beoordeeld en dat een reactie op de behandeling, gedefinieerd door een vermindering van de aanvallen op de druppels ten opzichte van de 6 maanden voordat met cannabidiol begonnen moet worden, iedere 6 maanden moet worden beoordeeld. In antwoord op vragen van de commissie verklaarde het bedrijf dat het had overwogen andere modellen te gebruiken, maar vond het niet dat deze beter zouden zijn dan een Markov-model. Het gebruikte de werkzaamheidsinputten afkomstig van de subgroep van patiënten in het onderzoek die ook clobazam gebruikten. Het model had een tijdshorizon van 90 jaar en een cyclusduur van 3 maanden. Het bedrijf had 4 gezondheidstoestanden, gebaseerd op het aantal druppels per maand per patiënt, om de kosten en gezondheidseffecten vast te leggen. Het comité was bezorgd over het feit dat de schaal van aanvallen zeer breed was voor sommige gezondheidstoestanden (bijvoorbeeld van meer dan 45 aanvallen tot 110 aanvallen of minder) en was niet gebaseerd op een klinische basis. Het bedrijf koos voor gezondheidsstaten om ervoor te zorgen dat de meeste patiënten die 50% van het aantal aanvallen hadden, waarvan het bedrijf zei dat het een klinische betekenis had, aan het einde van elke cyclus naar een andere gezondheidstoestand zouden verhuizen, en dat het comité zich ervan bewust was dat het bedrijf de gezondheidstoestanden had gedefinieerd voor de subgroep van patiënten die clobazam gebruikten op basis van klinische logica, en dat de gezondheidsstaten met een smallere reeks aanvallen geschikt waren voor besluitvorming. De patiënten in de klinische studies weerspiegelen degenen die cannabidiol in de NHS zouden hebben, en de subgroep die clobazam inneemt, is het meest relevant voor de beoordeling van cannabidiol met clobazam vermindert de frequentie van aanvallen, maar de werkzaamheid op lange termijn is onzeker. Het bedrijf nam in het model het aantal dagen per maand op dat een patiënt geen druppelinbeslag had, door elk van de drie gevallen van inbeslagname op te delen in drie substaten op basis van verschillende aantallen dagen zonder inbeslagname. Dit was gebaseerd op een verkennend eindpunt in de klinische studies. Het bedrijf verklaarde dat het deze structuur had gekozen omdat zowel de frequentie als de dagen zonder inbeslagname ten goede kwamen aan mensen met het syndroom van Lennox-Gastaut. In antwoord op een bezorgdheid van de commissie verklaarde het bedrijf dat het de substaten had ontworpen, zodat elke gezondheidstoestand in het model voor beide partijen exclusief was om het voordeel "dubbel tellen" te vermijden. Het comité herinnerde eraan dat patiënten minder aanvallen en meer inbeslagnamevrije dagen waarderen (zie punt 3.2) zodat het wenselijk was beide in het model op te nemen. De commissie herinnerde eraan dat de klinische studies hebben aangetoond dat cannabidiol ook de voordelen van het verminderen van de aanvallen op niet-drops heeft verminderd (zie rubriek 3.5), maar dat dit voordeel niet in het model is opgenomen. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf in zijn model een mechanisme opgenomen voor het vastleggen van de voordelen die verbonden zijn aan het verminderen van de aanvallen op niet-drops. Dit gebeurde door het toepassen van een extra disutility-waarde in elke gezondheidstoestand, afgeleid van een openbare voorkeursstudie naar de gezondheidstoestanden op epilepsie (de Kinderen et al. 2016). Het bedrijf ging ervan uit dat patiënten die minder aanvallen hebben, ook baat zouden hebben gehad bij minder niet-dropsancties. De commissie is dan ook tot de conclusie gekomen dat de aanpak van het bedrijf bij het vastleggen van niet-inbeslagnames in het model misschien niet geldig is geweest, maar heeft erkend dat het terugdringen van niet-inbeslagnames belangrijk is voor patiënten en verzorgers (zie punt 3.2) en is tot de conclusie gekomen dat hiermee bij de besluitvorming rekening zal worden gehouden. De ERG benadrukte de bezorgdheid dat bij het testen van het model op geldigheid, het model van de geschatte hogere levensjaren (QALY's) voor cannabidiol bij het vaststellen van alle klinische ingangen in het model gelijk was aan zowel cannabidiol als de gebruikelijke zorg. De ERG verwachtte dat de geschatte QALY's voor beide behandelingen hetzelfde zouden zijn, maar kon geen problemen identificeren in de modelcode. In reactie op overleg verklaarde het bedrijf dat het verdere geldigheidstests had uitgevoerd en bevestigde het dat het model volgens de opzet werkte. Dit leidde tot de hogere winst in QALY's voor cannabidiol bij het gelijkstellen van de klinische input.Het bedrijf rechtvaardigde zijn veronderstelling over wat er gebeurt met mensen die cannabidiol stoppen en stelde dat, omdat er geen klinische gegevens beschikbaar waren over de resultaten van mensen die cannabidiol stoppen, het redelijk was te veronderstellen dat de resultaten dezelfde zouden zijn als die van degenen die het nooit hadden gekregen. De commissie vroeg zich af of de veronderstellingen van het bedrijf geldig waren. cannabidiol dan verwacht zou worden, maar de omvang van deze vooringenomenheid was niet bekend. Om de dosis cannabidiol op basis van het gewicht te modelleren (zie rubriek 2), heeft het bedrijf de bevolking in vier leeftijdsgroepen verdeeld en het gemiddelde gewicht van de proeven voor elke leeftijdsgroep gebruikt. In zijn eerste vergadering heeft het comité erkend dat goede praktijken bij economische analyses op het gebied van de gezondheid een aanbeveling doen voor gemiddelde gewichten. Bovendien omdat het gemiddelde gewicht in de studies lager was dan het gemiddelde gewicht, zou het gemiddelde gewicht de dosis en de kostprijs van cannabidiol hebben onderschat. Tijdens de tweede vergadering heeft het bedrijf verklaard dat het een scenarioanalyse had uitgevoerd met behulp van gemiddelde gewichten, maar nog steeds de voorkeur had gegeven aan gemiddelde gewichten omdat er sprake was van "significante uitschieters" (patiënten met overgewicht) in het onderzoek. De commissie herinnerde aan de eerdere conclusie dat de patiënten in het onderzoek de resultaten van het NHS-onderzoek weerspiegelden (zie paragraaf 3.4). het gemiddelde gewicht van het lichaam. In zijn oorspronkelijke basiscase, naar voorbeeld van de gegevens van het gecontroleerde onderzoek, gebruikte het bedrijf gegevens uit het open-label extension-onderzoek voor cannabidiol. Voor de gebruikelijke zorg ging het er echter van uit dat de patiënten terugkeerden naar de gezondheidstoestand waarin zij begonnen. De commissie achtte dit niet een geschikte manier om het gebrek aan vergelijkende gegevens in de open-label extension te verklaren. In antwoord op de raadpleging veranderde het bedrijf zijn basiscase-analyse, zodat patiënten op de gebruikelijke zorg in dezelfde gezondheidstoestanden bleven vanaf het einde van cyclus 2 (6 maanden) tot het einde van het model of de dood. De nieuwe basisveronderstelling was in overeenstemming met zijn voorkeuren en een geschikte benadering om rekening te houden met het ontbreken van een comparatieve arm in de extensionstudie. In het model ging het bedrijf ervan uit dat de patiënten op cannabidiol in dezelfde gezondheidstoestand bleven (gedefinieerd met de frequentie van aanvallen) na 9 cyclussen (27 maanden) en dat het behandelingseffect van cannabidiol gehandhaafd bleef totdat de behandeling werd stopgezet of de patiënt stierf. Omdat de gegevens van de open-label extension lieten zien dat het effect van cannabidiol 36 maanden had geduurd, ging de firma ervan uit dat het effect even lang duurde als de patiënt cannabidiol nam. De klinische experts verklaarden dat zij verwachtten dat de werkzaamheid van cannabidiol in de loop der tijd zou afnemen, net als bij andere anti-epileptische geneesmiddelen. De commissie was het erover eens dat het bedrijf een redelijke poging had ondernomen om rekenschap af te leggen voor het afnemen van de behandeling, maar had er de voorkeur aan gegeven dat de analyse van het bedrijf ook in de loop van de tijd een vermindering van het effect had opgeleverd bij patiënten voordat zij cannabidiol hadden stopgezet. De commissie kwam tot de conclusie dat de effectiviteit van cannabidiol in de loop van de tijd waarschijnlijk zou afnemen, en kwam tot de conclusie dat de scenarioanalyse van het bedrijf bepaalde, maar niet alle gevolgen had voor de kwaliteit van het leven of de werkzaamheid. De commissie was zich ervan bewust dat de behandeling met cannabidiol niet langer duurde, maar dat het bedrijf had voorgesteld dat mensen die cannabidiol gebruiken langer zouden leven dan degenen die cannabidiol niet gebruiken; in haar model ging het bedrijf ervan uit dat mensen zonder druppels minder kans hadden om te sterven aan de aan epilepsie gerelateerde oorzaken, en dat mensen die cannabidiol gebruikten meer kans hadden om vrij te zijn van aanvallen; het bedrijf gebruikte een observationele studie van mensen met epilepsie (Trinka et al. 2013) om een model te maken van een vermindering van het risico op overlijden, geassocieerd met het vrij zijn van aanvallen; de klinische experts merkten ook op dat het model de vermindering van het risico op overlijden voor mensen zonder valsvangsten overschatte. De klinische deskundigen waren het met deze bezorgdheid eens: de commissie was bezorgd over het feit dat de basisveronderstelling van het bedrijf niet met bewijsmateriaal was onderbouwd en dat het waarnemingsmateriaal waarschijnlijk was vertekend, dat er onvoldoende bewijzen waren om aan te tonen dat cannabidiol het leven zou verlengen, maar de voorkeur had gegeven aan de analyse van het bedrijf die de veronderstelling wegneemt dat cannabidiol het leven zou verlengen. In de samenvatting van de productkenmerken van cannabidiol staat dat de dosis verhoogd kan worden van een onderhoudsdosering van 10 mg/kg/dag tot 20 mg/kg/dag (zie rubriek 2). Toch ging de firma er in het basisgeval van uit dat alle patiënten gedurende de gehele behandelingsduur met cannabidiol een onderhoudsdosering van 10 mg/kg/dag zouden hebben. De firma verklaarde dat zij verwachtte dat sommige mensen hogere doses zouden krijgen als zij een grote daling in hun frequentie van aanvallen hadden gezien, om ze te bevrijden van aanvallen. Tijdens de tweede vergadering van de commissie verklaarde de firma dat zij verwachtte dat de dosering in de klinische praktijk niet zou worden verhoogd tot meer dan 15 mg/kg/dag. Om de doseringskosten te kunnen verhogen, deed het bedrijf scenario-analyses waarbij een gemiddelde dosering van meer dan 10 mg/kg/dag voor alle patiënten werd gebruikt. De firma verklaarde dat zij verwachtte dat sommige mensen niet de volledige aanbevolen onderhoudsdosering van 10 mg/kg/dag zouden hebben in de klinische praktijk, dus zij presenteerde een scenario met een gemiddelde dosis van 9 mg/kg/dag.De commissie stelde vast dat de firma geen bewijs had geleverd dat de in de klinische praktijk gebruikte doses lager zouden zijn dan die welke in de samenvatting van de productkenmerken worden aanbevolen, en kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur gaf aan de analyse van het bedrijf op basis van een gemiddelde dosis van 12 mg/kg/dag. Het bedrijf heeft gegevens verzameld uit de antwoorden op de vragenlijst over de kwaliteit van het leven in de kinderziektegevallen, maar heeft de gegevens niet gebruikt in zijn model, hij heeft verklaard dat er een laag responspercentage op de vragenlijst was en dat er geen algoritme is om de resultaten in kaart te brengen naar de EQ-5D-hulpprogramma's, de favoriete maatstaf voor de gezondheidsaspecten van de levenskwaliteit van NICE. Het bedrijf merkte ook op dat de gegevens over de kwaliteit van het leven in de literatuur gebaseerd zijn op een percentage reductie van aanvallen in plaats van op de gezondheidstoestanden en substaten die het gebruikte in zijn model (dat wil zeggen, aantal aanvallen en inbeslagnamevrije dagen). De commissie was het erover eens dat de vignetbenadering gerechtvaardigd was vanwege het gebrek aan gegevens in de literatuur, maar dat er ook enkele beperkingen werden vastgesteld. De commissie was het ermee eens dat de vignetstudie berustte op een beoordeling van de gezondheidstoestanden door patiënten en verzorgers, en niet zozeer door de bevolking, die de kwaliteit van het leven anders zou kunnen schatten. Het gebruik van waarden van het grote publiek is de voorkeursmethode van NICE, omdat iemand die met of zorg voor iemand met de ziekte aan de symptomen kan wennen en een lagere verwachting heeft dat hij een goede gezondheid zal krijgen dan het algemeen publiek. De commissie was zich er tevens van bewust dat het bedrijf een scenarioanalyse had uitgevoerd met behulp van waarden van een algemeen onderzoek naar de voorkeur van de bevolking in het syndroom van Lennox-Gastaut (Verdian et al. 2018) en dat deze waarden grotendeels vergelijkbaar waren met de nutswaarden van het bedrijf uit de studie van vignet. De commissie was zich ervan bewust dat vanwege de structuur van het model van het bedrijf, als het de waarden uit de literatuur zou gebruiken, het model niet de voordelen zou kunnen inzien van meer dagen vrij van vallen, omdat het voor elk substaat dezelfde waarden moest gebruiken. De commissie benadrukte echter dat de methoden die het bedrijf gebruikte om de nutswaarden te verkrijgen, aanzienlijke problemen hadden en dat de methodes die in Verdian et al. werden gebruikt beter waren afgestemd op de voorkeuren van NICE. De benadering van het bedrijf om het voordeel van het verminderen van niet-inbeslagnames vast te stellen, is misschien niet geldig, maar deze voordelen moeten worden beschouwd als "Assuments in the economy model" Het model levert gunstigere resultaten op voor patiënten die cannabidiol stoppen dan verwacht zou kunnen worden. Het gemiddelde Lichaamsgewicht van de klinische studies zou gebruikt moeten worden om de gewichtsafhankelijke dosis cannabidiol te modelleren. De commissie herinnerde eraan dat de zorg voor iemand met het syndroom van Lennox-Gastaut van invloed is op de kwaliteit van het leven van de verzorgers (zie punt 3.1) en dat dit in het model moet worden opgenomen.Het bedrijf heeft in zijn model voor verzorgers van mensen in de twee gezondheidstoestanden rekening gehouden met de hoogste frequentie van toevallen, waarbij gebruik wordt gemaakt van de vignetstudie van het bedrijf. De commissie herinnerde eraan dat het vignetonderzoek beperkingen vertoonde (zie punt 3.17). Het was bezorgd dat het bedrijf het effect op de kwaliteit van het leven van de verzorgers alleen had vastgesteld voor de twee gezondheidstoestanden die de hoogste frequentie van toevallen weerspiegelen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de levenskwaliteit van de verzorgers in het model moet worden opgenomen en dat de vignetstudie van het bedrijf weliswaar beperkt is, maar de best beschikbare bron voor nutswaarden is. Het bedrijf ging ervan uit dat mensen met het syndroom van Lennox-Gastaut 2 verzorgers hadden op basis van een oordeel van een klinische deskundige. Het gaf geen informatie over hoe het advies van een klinische deskundige werd gevraagd. Het bedrijf heeft ook een scenarioanalyse gemaakt met een waarde van 1,8 verzorgers op basis van gegevens uit de literatuur (Lagae et al. 2017). Het stelde vast dat andere familieleden van mensen met het syndroom van Lennox-Gastaut soms verantwoordelijkheden hebben voor zorg, waardoor hun levenskwaliteit zou afnemen (zie punt 3.1). Het bedrijf omvatte een scenarioanalyse die het aantal verzorgers in het model tot 3 zou verhogen om dit te verwerken. Voor de analyse met behulp van 2 verzorgers, verdubbelde het bedrijf de afnames van het vignetonderzoek (zie punt 3.18) en deze vermindering van de waarde van het nut van de patiënt. Hoewel de totale lasten voor 2 zorgverleners misschien groter zijn dan de lasten voor de enige zorgverlener, is het bedrijf waarschijnlijk niet twee keer zo groot: het bedrijf heeft verklaard dat zijn vignetstudie rekening hield met de "sharing" zorg, omdat het iedereen die eraan deelneemt om de kwaliteit van zijn eigen leven te beoordelen, en de meeste mensen in de studie een partner hadden.De commissie herinnerde eraan dat er een aantal beperkingen waren met betrekking tot de vignetstudie van het bedrijf (zie paragrafen 3.17 en 3.18), zodat onduidelijk was of de disutility-waarden op passende wijze "sharing" van zorg omvatten.De commissie was van mening dat de methode van het bedrijf om de disutility-waarden lineair te vermenigvuldigen niet geschikt was en had kunnen leiden tot perverse resultaten, vooral indien het bedrijf een groot aantal zorgverleners had gemodelleerd. Verzorgers, die ook hebben bijgedragen tot een beperking van het effect van de verkeerde methodologie die door het bedrijf wordt gebruikt om de onzorgvuldigheid van de zorg in het model op te nemen. Het is goed om het effect op de levenskwaliteit van de verzorgers te modelleren, en de waarden van het vignetonderzoek van het bedrijf zijn de beste beschikbare bron: de scenario-analyse van het bedrijf met 1,8 verzorgers verdient de voorkeur: de resultaten van de kosten-batenverhouding van het bedrijf op basis van de resterende onzekerheden in het model zouden waarschijnlijk leiden tot een toename van de kosten-batenverhoudingen. De bijgewerkte kosten-baten-analyses van het bedrijf omvatten de meeste van de voorkeursveronderstellingen van het comité: het gebruik van smallere inbeslagfrequentiebereiken voor de gezondheidstoestanden (zie punt 3.8) waarbij het effect van non-drop-inbeslag, berekend (zie punt 3.10) met behulp van het gemiddelde gewicht in plaats van de mediaan (zie punt 3.12) voor het verminderen van de effecten van cannabidiol (zie punt 3.14) wordt niet aangenomen dat de levensduur van cannabidiol langer is (zie punt 3.15), waarbij gebruik wordt gemaakt van een gemiddelde dosering van 12 mg/kg/dag (zie punt 3.16). Dit heeft geleid tot een toename van de kosten-batenverhouding (ICER) van 33,721 pond per QALY, waarbij de voorkeur van de commissie voor een stopzetting van de toepassing van de regels op 18 maanden in plaats van 24 maanden niet in aanmerking is genomen. De commissie was het echter niet eens met de conclusie dat dit een substantiële invloed zou hebben op de ICER (zie paragraaf 3.7) en herinnerde eraan dat er extra onzekerheid bestond over de kosten-batenresultaten van het bedrijf, omdat de veronderstellingen van het bedrijf over mensen die stoppen met de behandeling met cannabidiol (zie punt 3.11) over de manier waarop het bedrijf een afnemend behandelingseffect heeft gemodelleerd, waarbij niet alle effecten werden opgenomen die de verminderde effectiviteit in de loop van de tijd zouden hebben op de kwaliteit van leven (zie punt 3.14). Het comité kwam tot de conclusie dat het cumulatieve effect van het aanpakken van deze onzekerheden waarschijnlijk zou zijn toegenomen. De commissie herinnerde eraan dat het bedrijf het effect op de kwaliteit van het leven van de broers en zussen van kinderen en jongeren met het syndroom van Lennox-Gastaut (zie paragraaf 318) niet heeft gemodelleerd. Zij herinnerde er ook aan dat de benadering van het bedrijf voor het modelleren van minder niet-inbeslagnames niet gepast was (zie paragraaf 3.8). De commissie achtte deze factoren van belang voor de verbetering van de levenskwaliteit (zie paragraaf 3.1). Zij kwam tot de conclusie dat zij bij de besluitvorming rekening zou houden met deze voordelen. De commissie herinnerde eraan dat zij tot de conclusie was gekomen dat het wenselijk was andere voordelen te overwegen die niet in het bedrijfsmodel zijn opgenomen (zie punt 3.21), en erkende dat sommige van de resterende onzekerheden tijdig zouden worden aangepakt met het oog op de continue verzameling van gegevens.De commissie kwam tot de conclusie dat, ondanks deze onzekerheden (zie paragraaf 3.20), cannabidiol een effectieve behandeling en een goed gebruik van de middelen van NHS is. Daarom heeft zij aanbevolen cannabidiol met clobazam te behandelen voor de behandeling van het syndroom van Lennox Gastaut; zij heeft tevens geconcludeerd dat de aanvalsfrequentie om de zes maanden moet worden gecontroleerd en dat, indien de frequentie niet met ten minste 30% is gedaald ten opzichte van de 6 maanden vóór de start van de behandeling, cannabidiol moet worden stopgezet (zie punt 3.7).
6,126
4,496
f923ad81786a3bf5e0542a7ea4165e3f19028278
nice
Menopauze: diagnose en beheer Menopauze: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van de menopauze, ook bij vrouwen met premature eierstokinsufficiëntie. De richtlijn is gericht op het verbeteren van de consistentie van de ondersteuning en informatie die aan vrouwen in de menopauze wordt verstrekt. Bij vrouwen in de leeftijd van 40 tot 45 jaar, waaronder een verandering in de zwangerschapscyclus, moet men rekening houden met de volgende laboratorium- en imagingtests om perimenuause of menopauze te diagnosticeren bij vrouwen ouder dan 45 jaar: anti-Mülleriaans hormoon inhibin A inhibin B - oestradiol antrale follikeltelling -variaal volume. Bij vrouwen jonger dan 40 jaar, bij wie menopauze vermoed wordt (zie ook aanbevelingen voor diagnose en behandeling van premature ovariuminsufficiëntie). # Informatie en advies Geef informatie aan de menopauzevrouwen en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing): uitleg over de stadia van de menopauze voorkomende symptomen (zie aanbeveling 1.3.2) en diagnose veranderingen in de levensstijl en interventies die kunnen bijdragen tot algemene voordelen voor de gezondheid en het welzijn van de patiënten die op lange termijn de gevolgen van de menopauze voor de gezondheid kunnen hebben. Zie de richtlijnen van de Faculteit seksuele en reproductieve gezondheidszorg over anticonceptie voor vrouwen ouder dan 40 jaar. Bied vrouwen aan die waarschijnlijk door de menopauze gaan als gevolg van medische of operatieve behandeling (met inbegrip van vrouwen met kanker, met een hoog risico op hormoongevoelige kanker of gynaecologische ingreep) ondersteuning en: informatie over menopauze en vruchtbaarheid voordat zij hun behandeling hebben doorverwezen naar een professionele zorgverlener met ervaring in de menopauze. Biedt vrouwen HRM aan voor vasomotorische symptomen na overleg met hen op korte termijn (tot 5 jaar) en op langere termijn voordelen en risico's. Biedt een keuze van de voorbereidingen als volgt aan: -oestrogeen en progestageen aan vrouwen met een uterus - alleen aan vrouwen zonder uterus. Biedt niet routinematig selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's), serotonine- en norepinefrineheropnameremmers (SNRI's) of clonidine als eerstelijnsbehandeling voor alleen vasomotorische symptomen. Leg uit aan vrouwen dat er aanwijzingen zijn dat isoflavonen of zwarte cohosh vasomotorische symptomen kunnen verlichten. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. NICE' s over urogenitale atrofie Aanbod van vaginaal oestrogeen aan vrouwen met urogenitale atrofie (met inbegrip van die met systemische HST) en voortzetting van de behandeling voor zover nodig om symptomen te verlichten. Beschouw vaginaal oestrogeen voor vrouwen met urogenitale atrofie bij wie systemische HST is gecontra-indiceerd, nadat advies is ingewonnen van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die deskundig is op het gebied van de menotherapie. Als een vaginaal oestrogeen geen symptomen van urogenitale atrofie heeft, overweeg dan na het inwinnen van advies van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg na het gebruik van een menotherapie. De negatieve effecten van vaginale oestrogeen komen zeer zelden voor, ze moeten ongeplande vaginale bloedingen melden aan hun huisarts. Geef advies aan vrouwen met een vaginale droogheid die alleen of in aanvulling op vaginale oestrogeen gebruikt kunnen worden. Bied geen routinematige controle op de endometriumlijvigheid tijdens de behandeling van urogenitale atrofie. ## Aanvullende therapieën en ongereguleerde preparaten Leg uit aan vrouwen dat de werkzaamheid en veiligheid van niet-reguliere samengestelde bio-identische hormonen onbekend zijn. Leg uit aan vrouwen die aanvullende therapieën willen proberen die de kwaliteit, zuiverheid en bestanddelen van producten niet kennen. Bekijk elke behandeling voor kortdurende, menopausale symptomen na 3 maanden om de werkzaamheid en de verdraagbaarheid vervolgens te beoordelen, tenzij er klinische indicaties zijn voor een eerdere herziening (zoals inefficiëntie van de behandeling, bijwerkingen of ongewenste voorvallen). Neemt u eens contact op met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met ervaring in de menopauze als behandelingen de menopausale symptomen niet verbeteren of als ze nog steeds problematische bijwerkingen hebben. Beschouw vrouwen als zij een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met ervaring in de menopause als: zij last hebben van menopausale symptomen en contra-indicaties voor HST of als er onzekerheid bestaat over de meest geschikte behandelingsmogelijkheden voor hun menopausale symptomen. Geleidelijk verminderen van HST kan de herhaling van symptomen op korte termijn beperken.Het geleidelijk verminderen of onmiddellijk stopzetten van HST maakt geen verschil met de symptomen op langere termijn. ## Vrouwen met of met een hoog risico op borstkanker Voor advies over de behandeling van menopauzes bij vrouwen met borstkanker of met een hoog risico op borstkanker, zie aanbevelingen over complicaties van lokale behandeling en menopauze symptomen in de NICE-richtlijn over vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker en aanbevelingen over risicoreductie en behandelingsstrategieën in de NICE-richtlijn over familiaire borstkanker. Het risico van VTE geassocieerd met HST is groter voor de mond dan voor de transdermale behandeling. Het risico dat gepaard gaat met transdermale HST gegeven bij een standaard therapeutische dosis is niet groter dan het populatierisico bij de basispopulatie. Beschouw transdermale en niet de mondelinge HST voor vrouwen met een verhoogd risico op VTE, met inbegrip van vrouwen met een BMI boven de 30 kg/m2. Beschouw menopauzepatiënten met een hoog risico op VTE (bijvoorbeeld vrouwen met een sterke familiegeschiedenis van VTE of een erfelijke trombofilie) als een hematoloog voor beoordeling alvorens HST te overwegen. Er zijn geen gegevens beschikbaar Vrouwen op oestrogeen alleen (−10 tot en met 1) Geen beschikbare gegevens beschikbaar Vrouwen op oestrogeen alleen (−10 tot en met −2) Vrouwen op oestrogeen alleen (−9 tot en met −3) Minder (−9 tot −3) Geen beschikbare gegevens Geen beschikbare gegevens Geen gegevens beschikbaar Vrouwen op oestrogeen plus progestageen (RCT schatting) meer (−3 tot 18) Geen gegevens beschikbaar Geen gegevens beschikbaar Geen beschikbare gegevens Geen beschikbare gegevens meer (1 tot 11 jaar) Vrouwen op oestrogeen plus progestageen Geen beschikbare gegevens Geen beschikbare gegevens Geen beschikbare gegevens Noten: Thebaseline population risk in the UK over 7,5 jaar was 26,3 per 1000 jaar (resultaten van Weiner 2008 werden gebruikt voor de schatting van de populatierisico's bij aanvang). Zie bijlage M in de volledige richtlijn. Gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) schattingen op basis van vrouwen tussen 50 en 59 jaar bij aanvang van de RCT. Observational estimated based on cohort studies with severn duizend women. (1 tot en met 13) Vrouwen op oestrogeen plus progestageen (observationele schatting) meer (1 tot 7) Geen beschikbare gegevens Geen beschikbare gegevens Geen beschikbare gegevens Noten: Het populatierisico bij aanvang in het Verenigd Koninkrijk over een periode van 7,5 jaar was 11.3 per 1.000 jaar (resultaten uit Weiner 2008 werden gebruikt voor de schatting van de populatierisico's bij aanvang). Zie voor volledige bronreferenties bijlage M in de volledige richtlijn. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) gebaseerd op vrouwen tussen 50 en 59 jaar bij aanvang van de RCT. Observationele schattingen op basis van cohortstudies met enkele duizenden vrouwen. Aan de hand van de MHRA-risicotabel kunt u vrouwen rond de leeftijd van de natuurlijke menopauze uitleggen dat: het basisrisico op borstkanker voor vrouwen rond de menopauze leeftijd varieert van vrouw tot vrouw, omdat de onderliggende risicofactoren HST met alleen oestrogeen geassocieerd zijn met weinig of geen verandering in het risico op borstkanker HST met oestrogeen en progestageen, kan geassocieerd worden met een toename van het risico op borstkanker. Elke verhoging van het risico op borstkanker is gerelateerd aan de duur van de behandeling en vermindert na stopzetting van HST. Type schatting Huidige HST-gebruikers Duur van de behandelingsbehandelingen <5 jaar Duur van de behandeling 510 jaar 5 jaar sinds het stopzetten van de behandeling RCT schatting minder (−10 tot −33) Basispopulatierisico: 69 per 1.000 vrouwen (follow-up: 3.43 jaar) Minder (−9 tot −37) Basispopulatierisico: 78 per 1.000 vrouwen (follow-up: 3,71 jaar) Geen beschikbare gegevens Geen beschikbare gegevens Observational extection less (−15 tot −18) Basispopulatierisico: 15,4 per 1.000 vrouwen (follow-up: 2,8 jaar) Basispopulatierisico: 15,4 per 1.000 vrouwen (follow-up: 2,8 jaar) Minder (−15 tot −20) Basispopulatierisico: 15,4 per 1.000 vrouwen (follow-up: 2,8 jaar) Meer ((−19 tot −17) Basispopulatierisico: 106 per 1.000 vrouwen (follow-up: 5 jaar). Absolute risico's berekend door gebruik te maken van de basispopulatierisico's in de controlearm voor elke analyse, volgens de GRADE-methodologie. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) schatten op basis van vrouwen van 50-59 jaar bij binnenkomst in de RCT. Observational estimation based on cohort studies with advanced women. ## Dementia Leg uit aan menopauzevrouwen dat de kans op HRM dat hun risico op dementie wordt beïnvloed onbekend is. ## verlies van spiermassa en kracht Leg aan vrouwen uit dat: er weinig aanwijzingen zijn dat HST de spiermassa en sterkte van de spiermassa en -sterkte kan verbeteren, en belangrijk is voor de dagelijkse levensactiviteiten. # Diagnose en behandeling van premature ovariuminsufficiëntie ## Diagnose van premature ovariuminsufficiëntie, waarbij rekening wordt gehouden met de klinische voorgeschiedenis van de vrouw (bijvoorbeeld eerdere medische of chirurgische behandelingen) en voorgeschiedenis van de vrouw bij de diagnose van premature ova-insufficiëntie. Als er twijfel bestaat over de diagnose van premature eierstokinsufficiëntie, verwijs de vrouw dan naar een specialist met ervaring in de menopauze of de reproductieve geneeskunde. ## Het behandelen van premature eierstokinsufficiëntie Bied seksuele steroïden vervanging door een keuze van HST of een gecombineerd hormonaal anticonceptiemiddel aan vrouwen met premature eierstokinsufficiëntie, tenzij dit is gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld bij vrouwen met hormoongevoelige kanker). Geef vrouwen met premature eierstokinsufficiëntie en contra-indicaties op het advies voor hormonale behandelingen, ook op het gebied van de bot- en cardiovasculaire gezondheid en symptoombestrijding. Overweeg om vrouwen met premature eierstokinsufficiëntie te verwijzen naar beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die de relevante ervaring hebben om hen te helpen bij het beheersen van alle aspecten van de lichamelijke en psychosociale gezondheid die verband houden met hun aandoening. Menopauze Een biologische fase in het leven van een vrouw die optreedt wanneer zij stopt met menstrueren en aan het einde van haar natuurlijke reproductieve leven komt meestal voor wanneer een vrouw gedurende 12 opeenvolgende maanden geen periode heeft gehad (voor vrouwen die op natuurlijke wijze de menopauze bereiken). De veranderingen in verband met de menopauze komen voor wanneer de eierstokken stoppen met het rijpen van eieren en het afscheiden van oestrogeen en progesteron. Menopausale vrouwen Dit geldt ook voor vrouwen in perimenuause en postmenopause. Perimenopause Het tijdstip waarin een vrouw onregelmatige ovulatie- en menopauzecyclus heeft ondergaan die tot aan de menopauze leidt en tot 12 maanden na haar laatste periode heeft geduurd. Menopauze die voorkomt vóór de leeftijd van 40 jaar (ook bekend als premature eierstokuitval of premature menopauze). Het kan voorkomen op natuurlijke wijze of als gevolg van medische of operatieve behandeling. Urogenitale atrofie Verdoven en krimpen van de weefsels van de vulva, de vagina, de urethra en de blaas veroorzaakt door een tekort aan oestrogeen. Dit leidt tot meerdere symptomen, zoals vaginale droogheid, vaginale irritatie, een frequente behoefte aan plassen en urineweginfecties. Vasomotorische symptomen Menopausale symptomen zoals opvliegers en nachtzweten veroorzaakt door vernauwing en dilatatie van de bloedvaatjes in de huid die kunnen leiden tot een plotselinge toename van de bloedstroom om warmteverlies toe te laten. Ongeveer een miljoen vrouwen in het Verenigd Koninkrijk gebruiken de behandeling voor hun menopauzeverschijnselen. Het beschikbare advies en de beschikbare ondersteuning zijn wisselend, en het gebruik van hormoon vervangende therapie (HST) een zeer succesvolle behandeling voor algemene symptomen van menopauze varieert met sociaal-economische en culturele factoren. Het aantal recepten voor HST bijna gehalveerd na de publicatie van 2 grote studies: het Women's Health Initiative (2002) and the Million Women Study (2003). Deze studies waren gericht op het gebruik van HST bij chronische ziektepreventie en potentiële langetermijnrisico's in plaats van op de voordelen van symptoomverlichting. Een van de doelstellingen van deze NICE-richtlijn was het verduidelijken van de balans tussen de voordelen en risico's van HST-gebruik voor zowel vrouwen als hun zorgverleners. risico op eierstokkanker. De gemiddelde leeftijd van de menopauze in het Verenigd Koninkrijk is 51 jaar, maar dit varieert sterk en 1 op de 100 vrouwen heeft premature eierstokinsufficiëntie (menopauze optreedt vóór de leeftijd van 40 jaar). Oestro-depletie geassocieerd met de menopauze veroorzaakt onregelmatige periodes en heeft vele andere effecten op het lichaam. De meest voorkomende symptomen zijn opvliegers en nachtelijk zweet. Andere symptomen zijn stemmingsveranderingen, geheugen- en concentratieverlies, vaginale drogeheid, een gebrek aan interesse in seks, hoofdpijn, en spier- en gewrichtsstijfheid. De meeste vrouwen (8 van de 10) kunnen ernstig worden aangetast. De meeste vrouwen (8 van de 10) hebben symptomen die ongeveer 4 jaar na de laatste periode aanhouden, maar blijven tot ongeveer 10% van de vrouwen. Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van de menopauze, op de perimenomause en postmenomause, op de specifieke behoeften van vrouwen met premature eierstokinsufficiëntie en op vrouwen met hormoongevoelige kanker (b.v. borstkanker). De richtlijn concentreert zich op de klinische behandeling van symptomen die verband houden met de menopauze, houdt rekening met zowel farmaceutische als niet-farmaceutische behandelingen, omvat een economische gezondheidsanalyse en behandelt de voordelen en negatieve effecten van HST. Deze richtlijn is van toepassing op alle instellingen waarin NHS-diensten worden verstrekt.# Aanbevelingen voor onderzoek De Guideline Development Group heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek.De volledige reeks onderzoeksaanbevelingen is opgenomen in de volledige richtlijn. Vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker krijgen zelden een hormonale behandeling voor menopauzeverschijnselen, maar de beschikbare alternatieven zijn minder effectief. Er zijn beperkte aanwijzingen uit gecontroleerde onderzoeken naar de veiligheid en effectiviteit van opties zoals niet-hormonale behandelingen, ospemifeen, geconjugeerde equiene oestrogeen/bazedoxifen (CEE/BZA) of lokaal vaginaal oestrogeen voor menopauzeverschijnselen bij vrouwen die borstkanker hebben ondergaan. Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid van non-farmaceutische behandelingen bij vrouwen met borstkanker en andere hormoongevoelige aandoeningen. Gerandomiseerde gecontroleerde studies of grote cohortonderzoeken zijn nodig om de effecten van deze behandelingen bij vrouwen met borstkanker te begrijpen en om te onderzoeken of er een verschil is in borstkanker, sterfte en tumoragressie met verschillende soorten behandeling. De angst voor borstkanker schrikt veel vrouwen af van het gebruik van HST, zelfs in de aanwezigheid van verzwakte menopauzeverschijnselen. Er is een gebrek aan bewijs uit gecontroleerde onderzoeken waarbij het risico op borstkanker bij menopauzevrouwen op HST direct wordt vergeleken met progesteron, progestageen of selectieve oestrogeenreceptormodulatoren. Er is behoefte aan een nationaal register van vrouwen met borstkanker. Optimalisering van het risico- en voordeelsprofiel van HST kan leiden tot een vermindering van morbiditeit en sterfte ten gevolge van borstkanker bij vrouwen die HST nodig hebben op lange termijn vanwege aanhoudende menopauzeverschijnselen. De progestageencomponent van HST kan ook van invloed zijn op het risico van een DVT, wat groter kan zijn met androgene synthetische progestagenen dan natuurlijke progestagenen (maar de resultaten van observationele studies moeten bevestigd worden). De meeste vrouwen in het Verenigd Koninkrijk nemen oraal HST, bestaande uit oestrogeen in combinatie met een synthetische progestageen, en het gebruik van progestageen komt minder vaak voor. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn noodzakelijk om oraal te vergelijken met transdermale HST, en HST met verschillende soorten progestagenen. De bezorgdheid over het vooruitzicht van zwakzinnigheid in oudere leeftijd neemt toe en elk gunstig effect op het toekomstige risico van dementie zal belangrijk zijn voor vrouwen die overwegen HST te gebruiken. Er is behoefte aan kwalitatief hoogstaande observationele studies om het effect van belangrijke verstorende stoffen te controleren op de wijze waarop vroegtijdig gebruik van HST het risico van dementie beïnvloedt bij vrouwen met een vroeg-natuurlijke menopauze, waaronder vrouwen met premature ovariuminsufficiëntie. Dit kan leiden tot een verminderde kwaliteit van leven en tot een verhoogd risico op osteoporose, hart- en vaatziekten en mogelijk ook tot dementie. Er is onzekerheid over de diagnose, het verloop van de tijd en de behandeling van premature ovaria. Bijvoorbeeld, het is mogelijk dat verschillende interventies leiden tot verschillende resultaten op het gebied van de kwaliteit van leven, en bot, hart- en vaatziekten en bescherming van de hersenen. gecombineerde orale anticonceptiva worden vaak voorgeschreven wanneer dit niet de beste behandeling is op het gebied van de kwaliteit van leven en het behoud van de botdichtheid en de cardiovasculaire gezondheid. Op korte en lange termijn kunnen de resultaten van HST versus gecombineerde hormonale anticonceptiva worden onderzocht bij vrouwen met premature ovaria-insufficiëntie. Ontwikkeling van een samenwerkingsprogramma voor premature ovaria-insufficiëntie zou de verzameling van kwalitatief hoogstaande demografische, biobank- en klinische gegevens mogelijk maken, ter verduidelijking: de diagnose en de presentatie van premature ovaria-insufficiëntie, de gevolgen van therapeutische interventies, zoals gecombineerde hormonale anticoncepten, HST en rogen op lange termijn, de invloed van premature afwijkingen op de botten en botbreuken, en de cardiovasculaire gezondheid. Het risico op kanker op lange termijn, dat bepaald kan worden door de koppeling met relevante registers van kanker- en sterftegevallen. () Meer informatie en middelen vinden Je kunt alles zien wat NICE zegt over de menopauze in de NICE-route over de menopauze. Om te weten te komen wat NICE heeft gezegd over onderwerpen die met deze richtlijn te maken hebben, zie onze webpagina over gynaecologische omstandigheden. Zie de volledige versie voor meer informatie over het bewijsmateriaal en de discussies van de richtlijncommissie. U kunt ook informatie vinden over de manier waarop de richtlijn is opgesteld, met inbegrip van de details van de commissie. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in praktijk te brengen.
4,232
2,773
0c3e0fc3a6fa462b34b4747f2ee2171774bf4988
nice
gammacore voor clusterhoofdcrème gammacore voor clusterhoofdcrème Evidence-based recommendations on gammacore for cluster heavy. # Recommendations Evidence supports the case for adopting gammacore to treating cluster heavy in the NHS. gammacore reduceert de frequentie en de intensiteit van clusterhoofdpijn en verbetert de kwaliteit van leven. gammacore is niet effectief bij iedereen met clusterhoofdpijn. De behandeling met gammacore mag alleen worden voortgezet voor mensen wiens symptomen in de eerste 3 maanden afnemen. De schatting van de kostenmodellen is dat in het eerste jaar van de behandeling gammacore een kostenbesparend effect heeft op de standaardverzorging vergeleken met een gemiddelde van £450 per persoon. Het klinische bewijs toont aan dat voor sommige mensen de frequentie en de intensiteit van de clusterhoofdpijn vermindert door gebruik te maken van gammaCore, waardoor de behoefte aan geneesmiddelen afneemt. Dit kan leiden tot aanzienlijke voordelen voor de levenskwaliteit van mensen die met deze aandoening leven. De kostenanalyse suggereert dat het gebruik van gammaCore kan leiden tot kostenbesparingen omdat mensen minder medicijnen gebruiken. Maar dit hangt af van een periode van 3 maanden om mensen te identificeren die ten goede komen. gammacore (Electrocore) is een niet-invasieve vagus-zenuwstimulator die wordt gebruikt om clusterhoofdpijn te behandelen en te voorkomen. Het wordt zelf toegediend door de persoon of de verzorger. Na het aanbrengen van geleidende gel, gammacore wordt tegen de hals vastgehouden (over de halsslagader van de vaguszenuw) en levert een kleine stroomstroom gedurende ongeveer 2 minuten. Deze stimulatie moet 3 keer herhaald worden. Het apparaat is klein en draagbaar. gammacore vereist RFID (radiofrequentie identificatie) kaart activatie die elke 3 maanden (93 dagen) verlengd wordt. De RFID-kaart activatie maakt het mogelijk gammacore in elke 24-urige periode maximaal 30 stimulaties te leveren. In de instructies voor het gebruik van gammacore staat dat het gedurende de hele dag regelmatig gebruikt moet worden om aanvallen van clusterhoofden te voorkomen en acute pijn bij een aanval te verminderen. gammacore is bedoeld om zelf te worden toegediend, of behandeling kan door een verzorger worden gegeven. Het gebruik van gammacore vereist een korte training en enige handmatige behendigheid. De training voor patiënten en medewerkers wordt gratis verstrekt door het bedrijf. gammacore mag niet worden gebruikt door mensen met een actief implanteerbaar medisch hulpmiddel, mensen met hartziekten, tijdens zwangerschap of kinderen. # Kosten gammacore wordt gratis verstrekt voor de eerste 3 maanden (93 dagen). Latere behandelingskosten £625 voor 93 dagen (zonder BTW).Voor meer details, zie de website voor gammacore. In de studies ACT1 en ACT2 werd gammaCore op verschillende manieren gebruikt. In alle andere studies werd gammaCore gebruikt als preventieve en acute behandeling. In de studies ACT1 en ACT2 werd gammaCore alleen gebruikt als acute behandeling. In alle andere studies werd gammaCore gebruikt als preventieve en acute behandeling. De studies tonen aan dat gammaCore de frequentie van aanvallen op clusterhoofden en de intensiteit van pijn bij een aanval kan verminderen.Het bewijs voor gammaCore bestaat uit een klein aantal onderzoeken, waaronder vergelijkende, niet-vergelijkende en observationele studies.Het externe evaluatiecentrum (EAC) heeft echter vastgesteld dat grote, willekeurige studies waarschijnlijk niet mogelijk zijn gezien de zeer lage verspreidingsgraad van clusterhoofdpijnen. Alle studies werden gesponsord door het bedrijf.De studies hadden korte opvolgingstijden, zodat er geen bewijs is voor de langetermijnvoordelen van het gebruik van gammaCore. De studies hebben aangetoond dat sommige, maar niet alle mensen baat hebben bij het gebruik van gammaCore. Toen gammaCore preventief werd gebruikt, verminderde het de frequentie van aanvallen op clusterhoofden (Gaul et al. 2016). In de 2 schijngecontroleerde onderzoeken (ACT1 en ACT2) heeft gammacore beter gewerkt als een acute behandeling voor mensen met episodische clusterhoofdpijn dan voor mensen met chronische clusterhoofdpijn.De EAC merkte echter op dat deze studies niet werden gebruikt om een dergelijke subgroepanalyse mogelijk te maken.De EAC kwam tot de conclusie dat het gepubliceerde bewijs suggereert dat mensen met clusterhoofdpijn baat kunnen hebben bij het gebruik van gammacore (hetzij preventief, hetzij acuut) hoewel de mate van voordeel onzeker is. De bijwerkingen zijn mild tot matig De gemelde bijwerkingen waren mild tot matig in alle onderzoeken.Niemand stopte met het gebruik van gammacore vanwege ongewenste voorvallen. De klinische experts vertelden de EAC dat gammacore veilig en eenvoudig te gebruiken is en dat er geen veiligheidsbewaking nodig was. Er zijn 3 gepubliceerde studies gepubliceerd: Morris et al. 2016 gebruikte gegevens uit het PREVA-onderzoek, Mwamburi et al. 2017 gebruikte gegevens uit ACT 1 en ACT 2 en Pietzsch et al. 2015 met behulp van gegevens uit een willekeurige, schijngecontroleerde studie (Schoonen et al. 2013). Het bedrijf heeft een kostenanalyse gemaakt met behulp van een Markov-model met een cyclus van 1 maand en een tijdhorizon van 1 jaar. Het model werd alleen beschouwd als mensen met chronische clusterhoofdpijn en bevatte geen patiënten met episodische clusterhoofdpijn.Het model werd beschouwd als gammaCore naast de standaardbehandelings- acute behandelingen (zuurstof, zolimitartan en sumatriptan). Preventieve geneesmiddelen (bijvoorbeeld verapamil) werden niet in het model opgenomen omdat het in beide behandelingsarmen hetzelfde zou zijn. Gegevens uit het PREVA-onderzoek werden gebruikt om het percentage mensen te schatten waarvan de clusterhoofdpijn reageerde op de behandeling met gammaCore; in dit onderzoek werd een behandelingsreactie gedefinieerd als clusterhoofdpijnfrequentie verminderd met 50% of meer. Voor volledige details over de kostenbevindingen, zie deel 4 van het beoordelingsrapport. In het model gammacore is vrij voor de eerste 3 maanden, en het gaat ervan uit dat alleen mensen wiens toestand reageert op de behandeling met gammacore het blijven gebruiken. Dit heet een test, maar dit verwijst naar de gebruiker die de technologie gedurende 3 maanden uitprobeert en niet betekent dat mensen die gammacore gebruiken automatisch in een klinische proef zullen worden opgenomen.Het model omvat minder acuut gebruik van geneesmiddelen door mensen in de gammacore responder arm, gebaseerd op gegevens uit het PREVA-onderzoek. De gevoeligheidsanalyse van de EAC's heeft aangetoond dat de kostenbesparingen in verband met gammacore afhankelijk zijn van de eerste periode van 3 maanden gratis en minder sumatriptangebruik in de gammacore responder arm. Deze kosten kunnen niet worden opgenomen in het model voor gammacore omdat er geen aanwijzingen zijn om aan te nemen dat gammacore waarschijnlijk zal leiden tot een verminderde behoefte aan zorgmiddelen, en de daaraan verbonden kosten, omdat mensen die effectief zijn voor minder, minder ernstige clusterhoofdpijnen zullen hebben. De EAC merkte ook op dat de gegevens die ten grondslag liggen aan het economische model deel uitmaken van een enkel klein gegevenspakket en post-hoc-analyse die slechts gedeeltelijk in het Verenigd Koninkrijk is gebaseerd. Er werden echter geen andere gegevens geïdentificeerd die gebruikt konden worden om de analyse te verbeteren. Het bewijsmateriaal voor gammacore is klein, maar clusterhoofdpijn is een zeldzame aandoening, en de kwaliteit van de studies was goed. De commissie kwam tot de conclusie dat gammacore in sommige, maar niet in alle mensen effectief lijkt te zijn. Bij mensen met een aandoening die reageert, kan het een significant verschil maken met hun symptomen en kwaliteit van leven. De klinische experts zeiden dat in hun ervaring 25% tot 50% van de mensen clusterhoofdpijn heeft die reageert op gammacore. Zestig mensen met clusterhoofdpijn werden onderzocht. Zij beschreven de gevolgen van de aandoening voor hun leven en de reactie daarop op gammacore. Twee patiëntenorganisaties hebben ook rapporten ingediend over de verwoestende gevolgen die deze aandoening kan hebben voor het leven van patiënten en de wanhoop die het gevolg kan zijn van een inefficiënte behandeling. Bijvoorbeeld, de mededeling van Ouch (Orgation for the Understanding of Cluster Heather) meldt dat gemiddeld 5 mensen per jaar in het Verenigd Koninkrijk hun leven beëindigen omdat ze niet meer in staat zijn om te leven met de pijn van clusterhoofdpijn. De commissie heeft nota genomen van de levensveranderende effecten die gammacore voor veel mensen in het onderzoek had gehad. De klinische experts hebben de resultaten beschreven van studies die het werkingsmechanisme van gammacore ondersteunden. Zij verklaarden dat patho-physiologisch, vagus-zenuwstimulatie de pijn bij mensen met clusterhoofdpijn plausibel kan verminderen. De klinische experts verklaarden ook dat, hoewel een placebo-effect waarschijnlijk is bij alle behandelingen voor chronische pijn, het onwaarschijnlijk is dat de voordelen van gammacore alleen hierdoor verklaard kunnen worden. Zij verklaarden dat de respons van gammacore hoger is en de therapeutische voordelen ervan beter houdbaar zijn dan verwacht voor een behandeling met placebo. Het comité was ook overtuigd door het argument van de experts dat mensen met zo'n verzwakte aandoening een behandelingsreactie verwelkomen, ongeacht de wijze van handelen, zolang het veilig is en geen negatieve effecten heeft. Hoewel het bewijs voor gammacore onzeker is, merkt de commissie op dat gammacore alleen gebruikt kan worden bij mensen die het effectief vinden na de eerste 3 maanden van behandeling. Clusterhoofdhoofdaanslagen hebben een diepe negatieve invloed op het dagelijks leven, zodat elke behandeling die dit kan helpen verminderen de moeite waard is. De commissie heeft ook opgemerkt dat gammacore, als niet-drugbehandeling, waarschijnlijk geen interactie zal hebben met andere behandelingen en kan helpen bij het verminderen van het aantal geneesmiddelen dat aan deze patiëntengroep wordt voorgeschreven. De deskundigen verklaarden de verschillende symptomen die mensen met clusterhoofdpijn hebben. Er is een verschil in het bijzonder tussen mensen met chronische en episodische clusterhoofdpijn. Zij verklaarden ook dat sommige mensen met episodische clusterhoofdpijn later chronische patiënten worden en vice versa. Maar de natuurlijke geschiedenis van de aandoening is onvoorspelbaar. Dit betekent dat het onzeker is hoe de aandoening waarschijnlijk zal reageren op een interventie. De schijngecontroleerde, willekeurige klinische studies (ACT1 en ACT2) werden niet in staat gesteld om therapeutische voordelen apart te onderzoeken in episodische en chronische clusterhoofdpijn, en zij beschouwden alleen acuut gebruik van gammaCore. Maar mensen met episodische clusterhoofdpijn hadden een bijzonder voordeel. In het open-label, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek (PREVA), mensen met chronische clusterhoofdpijn, hadden klinische voordelen. voldoende bewijs was van klinische voordelen voor mensen met chronische en episodische clusterhoofdpijn om gammacore aan te bevelen als de behandeling in de eerste drie maanden succesvol is. De klinische experts verklaarden dat de definitie van een succesvolle reactie op 3 maanden behandeling met gammacore varieert en subjectief is. Dit was ook het geval in het gepubliceerde bewijsmateriaal. Zij verklaarden echter dat het meestal binnen 3 maanden duidelijk is dat de clusterhoofdpijn in frequentie en ernst is verminderd, waardoor het gebruik van geneesmiddelen is verminderd, waardoor voortzetting van de behandeling met gammacore gerechtvaardigd is. De klinische experts zeiden dat mensen in het algemeen niet verder willen gaan met behandelingen als ze niet helpen. De commissie kwam tot de conclusie dat de beslissing over de voortzetting van gammacore na de eerste 3 maanden behandeling moet worden genomen door een arts na overleg met de patiënt. De klinische experts zeiden dat de klinische follow-up van mensen essentieel is omdat de reactie op de behandeling met gammacore onvoorspelbaar is. De deskundigen hebben geadviseerd dat alleen mensen wier clusterhoofdpijn reageert op de behandeling met gammacore, door zouden gaan met het gebruik ervan. De experts hebben aanbevolen om na 12 maanden en elk jaar een vervolg te geven aan de behandeling met gammacore om de langetermijnvoordelen vast te stellen en de mogelijkheid te bieden om gammacore te stoppen als het niet meer effectief is. De deskundigen en de vertegenwoordiger van de fabrikant zeiden dat er geen melding was gemaakt van ernstige bijwerkingen bij gammaCore. Uit het onderzoek van de patiënten bleek dat het middel goed verdragen wordt en gemakkelijk te gebruiken is. Mensen met een cluster van risico's van ernstige bijwerkingen van gammaCore bij conventionele farmacologische behandeling. Soms hebben zij een invasieve behandeling nodig, zoals implantaten. gammaCore kan sommige mensen helpen de noodzaak van deze behandelingen te vermijden of uit te stellen. De veiligheid en effectiviteit van het gebruik van gammaCore is niet geëvalueerd bij mensen met een geïmplanteerd medisch hulpmiddel, mensen met hartproblemen, mensen die zwanger zijn, borstvoeding geven of jonger dan 18 jaar. De klinische experts hebben hun ervaring met het gebruik van gammacore in hun NHS-praktijk beschreven. Zij hebben gemeld dat het gewoonlijk werd gebruikt als een tweede of derdelijns behandelingsmogelijkheid om chronische clusterhoofdpijn te voorkomen na verapamil, en mogelijk lithium, was geprobeerd. Zij hebben ook uitgelegd dat verapamil en lithium negatieve effecten kunnen hebben, dat zij een zorgvuldige controle nodig hebben, en dat ze bij sommige mensen kunnen worden gecontra-indiceerd. De experts zeiden dat als mensen therapeutisch voordeel hebben van gammacore en ongeveer 25% tot 50% daarvan kunnen profiteren. Zij zeiden dat sommige van hun patiënten al 3 jaar of langer gebruik maken van de technologie. Het is moeilijk geweest voor klinische diensten om financiering te krijgen voor gammacore. De experts verklaarden dat ze het via individuele aanvragen voor patiëntenfinanciering aan commissarissen krijgen. De constructeurs hebben verklaard dat de training eenvoudig was en dat de meeste mensen in staat waren om in één sessie te leren hoe het apparaat te gebruiken. De constructeur-vertegenwoordiger heeft verklaard dat als iemand het apparaat zelf niet kan gebruiken omdat hij problemen heeft met manuele behendigheid, iemand anders de behandeling kan geven. Een overzicht van de kostenmodellen is mogelijk: er zijn beperkingen in het kostenmodel, maar er zijn kostenbesparingen verbonden aan de klinische voordelen Het kostenmodel van het bedrijf heeft een potentiële besparing van £ 450 per patiënt over een jaar, indien gammaCore wordt gebruikt voor een standaardbehandeling bij mensen met chronische clusterhoofdpijn. De kostenbesparingen waren grotendeels te wijten aan een verminderde behoefte aan sumatriptan om de symptomen van acute aanvallen te stoppen. De gegevens die in de kostenmodellering gebruikt werden, waren afkomstig van één open-label, gecontroleerde, gecontroleerde studie (PREVA) waarin ook patiënten uit het Verenigd Koninkrijk betrokken waren. De commissie besprak onzekerheden in de kostenmodellering, maar erkende dat ze niet opgelost kunnen worden door het beschikbare bewijsmateriaal. Bijvoorbeeld, de impact van gammacore op andere poliklinieken, gemeenschappen of patiëntenzorgen, zoals occipitale zenuwblokken, intraveneuze dihydro-ergotamine of geïmplanteerde zenuwstimulatoren is onduidelijk. De verminderde symptomen van clusterhoofdpijn kunnen leiden tot andere behandelingen of behandelingen of behandelingen, maar zonder enig bewijs om dit te ondersteunen, kan dit niet worden overwogen in de kostenmodellering. De deskundigen verklaarden dat in de klinische praktijk meerdere behandelingen nodig kunnen zijn om een succesvolle reactie op gammacore te verminderen. De klinische experts hebben ook geadviseerd dat mensen die op deze basis als non-responders zijn ingedeeld, nog steeds klinische betekenisvolle voordelen kunnen genieten van gammacore die niet in de kostenmodellering zouden worden opgenomen. (belangrijkste kostenbezuinigers: (b) De eerste periode van drie maanden is een belangrijke motor voor kostenbesparingen: gammacore wordt aangeboden voor een eerste periode van 3 maanden; het externe evaluatiecentrum (EAC) heeft dit als een belangrijke motor voor de kostenbesparing aangemerkt. De vertegenwoordigers van het bedrijf verzekerden de commissie dat de vrije periode een vast deel is van het bedrijfsmodel dat niet zou veranderen. Zij hebben ook duidelijk gemaakt dat er geen extra kosten zijn voor geleidende gel, trainingsmiddelen, of de vervanging van het gammacore-apparaat indien het wordt gebroken, verloren of stopgezet. De commissie kwam tot de conclusie dat de technische kosten die in het model worden gebruikt, nauwkeurig zijn. De deskundigen verklaarden aan het comité hoe belangrijk de behandelingen zijn die mensen gebruiken om de symptomen van een acute aanval van clusterhoofdpijn te stoppen, zoals ingeademde zuurstof, sumatriptan en zolmitriptan. De commissie achtte het plausibel dat, indien gammaCore de frequentie en ernst van aanvallen vermindert, het gebruik van geneesmiddelen waarschijnlijk ook zal verminderen. Meer dan de helft van de mensen in het patiëntenonderzoek had hun gebruik van geneesmiddelen verminderd sinds het begin van de behandeling met gammaCore. Een verminderd gebruik van sumatriptan was een andere belangrijke oorzaak van de kostenbesparingen voor gammaCore in het model. De commissie kwam tot de conclusie dat het klinische bewijs dit zou ondersteunen. De commissie is het eens met de logica van de EAC om het model niet te veranderen omdat er geen relevante aanvullende bewijzen waren, omdat het model een periode van 1 jaar had, omdat dit de duur was van het desbetreffende onderzoek, omdat de jaarlijkse kosten van de behandeling met gammacore na het eerste jaar stijgen omdat de vrije periode niet langer van toepassing is, maar de commissie was van mening dat dit zou kunnen worden gecompenseerd door besparingen van verminderde geneesmiddelen die gebruikt worden om de pijn van een aanval tegen te gaan, alsook door verminderde of vermeden zorg of behandelingen die niet in de kostenmodellering zijn opgenomen.De commissie was van mening dat het belangrijk was dat alleen mensen die in het eerste jaar een klinische voordeel hadden van gammacore het middel zouden gebruiken.
3,419
2,679
6b48c227cdfa5eab85510b3a8e3d819c304e862b
nice
Onomkeerbare electroporatie voor primaire leverkanker Onomkeerbare electroporatie voor primaire leverkanker Bewijzen op basis van aanwijzingen voor onomkeerbare electroporatie voor primaire leverkanker bij volwassenen, waarbij korte elektrische impulsen van hogespanningsstroom in de kankercellen worden doorgegeven. # Aanbevelingen Bewijzen voor de veiligheid van onomkeerbare electroporatie voor primaire leverkanker tonen ernstige, maar weinig voorkomende en goed erkende complicaties aan. Bewijzen voor de werkzaamheid van deze stof is in kwantitatief en kwalitatief opzicht onvoldoende. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Zoek uit wat alleen in onderzoek betekent op de guideline page voor NICE-interventieprocedures. De selectie van de patiënt moet worden gedaan door een multidisciplinair team. De procedure dient alleen te worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra met ervaring en specifieke training. De meest voorkomende primaire leverkankers zijn hepatocellulair carcinoom en cholongiocarcinoom. De behandeling van primaire leverkanker is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de precieze plaats en het stadium van de kanker, de leverfunctie van de patiënt en de aan de patiënt gerelateerde coorbiditeiten. Voor de meeste patiënten is behandeling met curatieve intentie niet mogelijk. De behandelingsopties omvatten operatieve excisie, chemotherapie (hetzij een systemische of lokale hepatische aderinfusie), transarteriële chemo-embolisering, percutane ethanol- injectie, en thermische ablatietechnieken zoals cryotherapie, radiofrequentie en magnetronablatie. Voor sommige patiënten kan levertransplantatie (met curatieve intentie) geschikt zijn. De procedure Het doel van de onomkeerbare electroporatie (IRE) is kankercellen te vernietigen door ze te onderwerpen aan korte polsen van hoge voltagestroom. IRE voor primaire leverkanker wordt gedaan met de patiënt onder algemene verdoving. Er wordt een neuromusculair blokkerend middel gebruikt om spierspasmen te voorkomen. Er worden percutane naaldachtige elektroden in de tumor ingebracht onder beeldvormingsgeleiding (hetzij CT of minder vaak echo). De afstand tussen de elektroden wordt bevestigd door beeldvorming. Dit om ervoor te zorgen dat de elektroden op de juiste wijze parallel aan elkaar worden geplaatst, en dat er voldoende stroom wordt opgewekt om IRE te verzekeren. De procedure kan ook worden uitgevoerd via een open operatieve of laparoscopische benadering, hoewel de percutane route het meest gebruikelijk is.
435
332
8b2dde01db5eca6f0ab43579f0b244c78ecc8a40
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van divertikelziekten bij mensen van 18 jaar en ouder. De richtlijn is gericht op het verbeteren van de diagnose en het beheer van de zorg en op tijdige informatie en advies, met inbegrip van advies over symptomen en wanneer hulp te zoeken. Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en hoe wij de bescherming kunnen garanderen. Diverticulose en advies Geef mensen met diverticulose aan dat de aandoening asymptomatisch en geen specifieke behandelingen nodig zijn. Als zij last hebben van constipatie en een dieet met weinig vezels, kan het geleidelijk verhogen van de inname van vezels de flatulentie en het opblazen van de vezels tot een minimum beperken.Raadpleeg mensen om voldoende vocht te drinken als ze hun vezelinname verhogen, vooral als er een risico op uitdroging bestaat. Beschouw bulkvormende laxeermiddelen voor mensen met constipatie. Vertel mensen over de voordelen van oefening, gewichtsverlies als ze overgewicht of zwaarlijvigheid hebben, en stop met roken, om het risico op acute diverticulitis en symptomen te verminderen. Om uit te zoeken waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan over het beheer en advies over diverticulose en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de logica en de gevolgen ervan. In een minderheid van mensen en in mensen van Aziatische oorsprong kunnen pijn en gevoeligheid in de juiste lagere kwadrant-symptomen worden gelokaliseerd met aandoeningen zoals prikkelbare darmsyndroom, colitis en maligniteit. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan over symptomen en tekenen van diverticulaire ziekte en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie waarom en inslag. Laden. Wacht. ## Onderzoeken en verwijzingen Niet routinematig doorverwijzen naar mensen met vermoede diverticulaire ziekte tenzij: routinematige endoscopische en/of radiologische onderzoeken niet kunnen worden georganiseerd vanuit primaire zorg of colitis wordt vermoed of de persoon voldoet aan de criteria voor een vermoede kankerroute. Indien de persoon voldoet aan de criteria voor een vermoede kankerroute, verwijs langs deze weg (zie NICE's richtlijn inzake vermoede kanker: erkenning en verwijzing). Voor advies over dieet, vochtinname, stoppen met roken, gewichtsverlies en oefening, moet u de aanbevelingen in rubriek 1.1 over diverticulose volgen. Het comité kon geen aanbevelingen doen voor de praktijk op dit gebied. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie niet in staat was aanbevelingen te doen over terugkerende diverticulitis zie de logica. Laden. Wacht even. # Acute diverticulitis ## Symptomen en tekenen van acute diverticulitis Verdachte acute diverticulitis als iemand last heeft van constante pijn in de buik, meestal ernstig en lokaliserend in het linker benedenkwadrant, met een van de volgende kenmerken: koorts of plotselinge verandering in de darmhabitus en significante rectale bloeding of passage van slijm uit het rectum of gevoeligheid in het linker benedenkwadrant, een voelbare buikmassa of distentie bij buikonderzoek, met een voorgeschiedenis van diverticulose of diverticulitis. Weest u zich ervan bewust dat in de minderheid van mensen en mensen van Aziatische oorsprong, pijn en tederheid zich in de rechter benedenkwadrant bevinden. Om erachter te komen waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan over symptomen en tekenen van acute diverticulitis en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie waarom en inslag. Wacht even. ## Symptomen en tekenen van gecompliceerde acute diverticulitis Verdachte gecompliceerde acute diverticulitis en verwijzen voor de beoordeling van het ziekenhuis op dezelfde dag als de persoon ongecontroleerde pijn in de buik en een van de kenmerken in tabel 1. Symptoom of teken Mogelijke complicaties Op onderzoek of peri-rectale volheid van de buik bij digitaal rectaal onderzoek Intra-abdominale abces Op onderzoek gericht abces en rigiditeit van de buik Kolieke pijn in de buik, absolute constipatie (passage van geen flatus of kruk), braken of distention Intestinale obstructie Om uit te zoeken waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan over symptomen en tekenen van gecompliceerde acute diverticulitis en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de logica en de impact. Laden. Wacht even. ## Onderzoek naar vermoede acute diverticulitis Voor mensen met vermoede ongecompliceerde acute diverticulitis die niet voor de beoordeling van het ziekenhuis van dezelfde dag worden genoemd: een evaluatie van de primaire zorg als de symptomen aanhouden of verergeren en een verwijzing naar secundaire zorg voor verdere evaluatie overwegen.Voor mensen met vermoedelijke gecompliceerde acute diverticulitis die voor de beoordeling van het ziekenhuis van dezelfde dag zijn aangewezen, een volledige bloedtelling, een ureum- en elektrolyttest en een C-reactieve proteïnetest aanbieden. Om te achterhalen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan met betrekking tot het onderzoek naar vermeende acute diverticulitis en hoe deze de praktijk beïnvloeden, zie dan de logica en de gevolgen ervan. Laden. Wacht even. ## Niet-operatieve behandeling van acute diverticulitis Voor mensen met acute diverticulitis die systemisch goed zijn: overweeg een strategie voor het voorschrijven van antibiotica -ffer simple analgesia, bijvoorbeeld paracetamol adviseer de persoon om opnieuw voor te stellen als de symptomen aanhouden of verergeren. Biedt een strategie voor het voorschrijven van antibiotica aan als de persoon met acute diverticulitis systematisch onwel is, een immunosuppressie heeft of een significante coorbiditeit heeft. Zie voor richtsnoeren voor de behandeling van vermoede sepsis de NICE-richtlijn voor sepsis. Beoordeel de intraveneuze antibiotica binnen 48 uur of na het scannen zo snel mogelijk (zie aanbeveling 1.3.5) en overweeg indien mogelijk de behandeling met orale antibiotica. Als de persoon CT-bevestigde ongecompliceerde acute diverticulitis heeft, controleer dan de noodzaak van antibiotica en ontsla ze, afhankelijk van eventuele naast elkaar bestaande medische aandoeningen. Bij het voorschrijven van een antibioticum voor vermoede of bevestigde acute diverticulitis, volg dan het advies in tabel 2. Antibiotische dosering en koersduur Eerste-choice oraal antibioticum voor vermoede of bevestigde ongecompliceerde acute diverticulitis Co-amoxiclave /125 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen alternatieve eerste-choice orale antibiotica bij allergie of co-amoxiclave, niet geschikt voor penicilline-allergie of co-amoxiclav- Metronidol: 400 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen Trimetronidol met metronidol Trimetronidol: 200 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen Metronidol: 400 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen Neem contact op met de lokale microbioloog Zie BNF voor het juiste gebruik en dosering bij specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld leverstoornissen, nierstoornissen, zwangerschap en borstvoeding, en het geven van intraveneuze (of, indien van toepassing, intramusculaire) antibiotica. Een langere behandeling kan nodig zijn op basis van klinische evaluatie. Blijf antibiotica tot 14 dagen bij mensen met CT-bevestigde diverticular abces. Zie MHRA-advies voor beperkingen en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van fluoroquinolonen als gevolg van zeer zeldzame meldingen van het verdwijnen en mogelijk langdurige of onomkeerbare bijwerkingen van het bewegingsapparaat en het zenuwstelsel. Alleen bij mensen met een allergie voor penicillinen en cefalosporinen is therapeutische controle en evaluatie van de nierfunctie noodzakelijk (BNF, augustus 2019). Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over het niet-operatieve beheer van acute diverticulitis en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de logica en de gevolgen. Laden. Wacht. Voor mensen met een secundaire zorg met gecompliceerde acute diverticulitis en vermoede diverticulitis abces, beoordeel en beheers in lijn met de NICE-richtlijn inzake sepsis. Aanbod van intraveneuze antibiotica aan mensen met acute diverticulitis en vermoede diverticular abces. Bij het voorschrijven van een antibioticum voor diverticular abces, volg dan het advies in tabel 2. Aanbod van een contrast-CT-scan naar mensen met acute diverticulitis en vermoede diverticular absces. Een echo-scan, afhankelijk van de plaatselijke deskundigheid, om de intraveneuze antibiotica binnen 48 uur of na het scannen zo vroeg mogelijk opnieuw te bekijken en te overwegen de resultaten van de scan te gebruiken om de behandeling te begeleiden op basis van de grootte en plaats van het abces. Als een persoon niet heeft bevestigd diverticular abces, controleer dan de noodzaak van antibiotica. Beschouw de percutane drainage (als anatomisch uitvoerbaar) of de operatie (zie aanbeveling 1.3.27) voor abces van meer dan 3 centimeter. Stuur monsters van pus van het abces (als het is afgevoerd) naar het laboratorium voor microbiologie, zodat de behandeling van antibiotica kan worden afgestemd op gevoeligheden. Voor abces minder dan 3 centimeter over te schakelen op mond-antibiotica waar mogelijk. Bij mensen met een CT-bevestigde diverticular abces, als de aandoening niet verbetert of er verslechtering is, over te gaan nadenken om de managementstrategie te informeren. Een stoma kan niet nodig zijn. Een stoma kan minder pijn veroorzaken dan een hersteloperatie, dit bewijs was zeer onzeker. De behoefte aan een stoma (waar de darm is verbonden met een opening in de buik en de ontlasting) is niet nodig. Er is geen behoefte aan een stoma, een stoma, een stoma die minder pijn kan veroorzaken dan een hersteloperatie, na het bespreken van de risico's en de voordelen van de 2 opties met hen (zie tabel 3). Als fecale peritonitis wordt vastgesteld, ga dan via een intraoperatieve operatie. Laparoscopic law Resusage Resusive Observation Wat de procedure betreft diverticulitis is er sprake van het wassen van de buikholte en de dikke darm met behulp van een keyhole operatie. Meer kans om pijn te verlichten dan te wassen omdat de beschadigde darm is verwijderd. Recidiverende diverticulitis Minder mensen hadden herhaaldelijke diverticulitis na de operatie dan na de ingreep omdat de zieke darm werd verwijderd. Echter, het bewijs was zeer onzeker. Meer operaties De noodzaak om ongeplande operaties te vergelijken met spoelwater toonde aan dat er minder mensen na de operatie nodig hadden om te opereren dan na de spoeloperatie. Het bewijs dat er ongeplande operaties en geplande operaties waren (geregelde stoma-omkering na resectionele operaties) toonde aan dat er minder mensen na de spoeloperatie nodig waren. In beide gevallen was het bewijs echter zeer onzeker. Postoperatieve complicaties Er was geen zinvol verschil in het aantal infecties of in de behoefte aan verdere interventie tussen spoel en operatie. Voor mensen met gecompliceerde acute diverticulitis (selectieve en noodoperatie) Aanbod van mensen met gecompliceerde acute diverticulitis die een operatie ondergaan (al dan niet in noodgevallen): primaire anastomose (join in the could) met of zonder divertural stoma of Hartmann's procedure (resection of the could with an end stoma). Houdt rekening met de leeftijd van de persoon, alle andere omstandigheden die hij heeft en hoe goed hij dagelijks werk kan verrichten ( WHO performance status). Om uit te zoeken waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan over anastomose voor mensen met gecompliceerde acute diverticulitis en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de logica en de gevolgen ervan. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan over de behandeling van gecompliceerde acute diverticulitis........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Wacht even. # Informatie nr.# Diverticulose Geef mensen met diverticulose, en hun families en verzorgers waar nodig, verbale en schriftelijke informatie over: dieet en leefwijze, de mogelijkheid van progressie symptomen die wijzen op complicaties of progressie tot diverticulaire ziekte. ## Diverticulaire ziekte Geef mensen met diverticulaire ziekte, en hun gezinnen en verzorgers waar nodig, mondelinge en schriftelijke informatie over: dieet en leefwijze, het verloop van diverticulaire ziekte, en de waarschijnlijkheid van progressie symptomen en symptomen, wanneer ze medische raad inwinnen. ## Acute diverticulitis, en hun gezinnen en verzorgers, waar nodig, verbale en schriftelijke informatie over: dieet en levensstijl, het verloop van acute diverticulitis en de waarschijnlijkheid van gecompliceerde ziekten of periodieke symptomen, wanneer en hoe ze verdere medische onderzoeken en behandelingen kunnen krijgen, waaronder antibioticaresistentieresistentie, en hoe deze rol spelen bij operaties en effecten (postoperatieve stoelfunctie en symptomen). Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over informatie voor mensen met diverticulose, diverticulitis en acute diverticulitis, en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de logica en de impact. Laden. Wacht even. # Termen die in deze richtlijn worden gebruikt # Acute diverticulitis Plotselinge inflammatie of infectie geassocieerd met diverticula. Symptomen zijn onder andere constante pijn in de buik, meestal ernstig en lokalisatie in het linker benedenkwadrant. Andere kenmerken, waaronder koorts, kunnen ook aanwezig zijn. ## Colitis De aanwezigheid van diverticula zonder symptomen.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek:# Niet-operatief beheer van acute diverticulitis Wat is de klinische en kosteneffectieve werking van antibiotica voor het beheer van acute diverticulitis in primaire zorg? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek inzake antibiotica voor het beheer van acute diverticulitis heeft gedaan, zie de logica en de impact. Laden................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Welke informatie en ondersteuning hebben mensen met diverticulose, diverticulose of acute diverticulitis nodig? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan op het gebied van informatie en ondersteuning, zie de logica en de impact. Loading. Wacht even. ## Timing van de operatie voor gecompliceerde acute diverticulitis Wat zijn de klinische en kosteneffectieve benaderingen van de behandeling van gecompliceerde acute diverticulitis, waaronder de timing van de operatie (selectief of noodgeval)? Om uit te zoeken waarom de commissie de onderzoeksaanbeveling heeft gedaan over de timing van de operatie voor gecompliceerde acute diverticulitis, zie de beweegredenen. Loading. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Risicofactoren voor diverticulaire ziekte voor mensen met diverticulose Wat zijn de risicofactoren voor diverticulose die zich ontwikkelen tot diverticulaire ziekte? Daarom heeft de commissie overwogen een aanbeveling te doen over leefstijl en voedingsadvies om de algemene vragen van de nieuw gediagnosticeerde patiënten over de preventie van ziektevoortzetting aan te pakken, hoewel er enig bewijs is gevonden voor het beheer van diverticulose, niet voldaan is aan de criteria voor opname in de evaluatie van wat de meest klinische en kosteneffectieve managementstrategie is voor het voorkomen van diverticulose bij mensen met diverticulose. De commissie was op de hoogte van bewijsmateriaal (dat niet aan de herzieningscriteria voldeed) dat een krachtige oefening gepaard ging met een vermindering van het risico op acute diverticulitis. In het licht van het gebrek aan bewijsmateriaal over dit onderwerp en de noodzaak om te weten welke factoren het risico kunnen vergroten van diverticulose, dat zich ontwikkelt tot diverticulaire ziekten, achtte het comité dit een belangrijk onderzoeksgebied. Zij hebben aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar de risicofactoren voor diverticulaire ziekten en naar de conservatieve behandeling ter voorkoming van diverticulose. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: preventie van diverticulaire ziekte bij patiënten met diverticulose.Terug naar aanbevelingen # Symptomen en tekenen van diverticular disease Aanbeveling 1.2.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Het bewijs van symptomen en tekenen bestond uit een enkele studie zonder klinische resultaten en was gebaseerd op een populatie met diverticulitis in plaats van diverticularische ziekte. De meeste mensen hebben pijn aan de linkerzijde van de abdomen waar de diverticula het vaakst voorkomen in het sigmoid colon. Om deze reden zijn mensen vaak gevoelig in de linkerzijde van het kwadrant. Het was echter belangrijk om te benadrukken dat mensen van Aziatische oorsprong rechtse symptomen kunnen hebben. Andere symptomen zijn wisselend, maar mensen ervaren constipatie, diarree of beide, met incidentele rectale bloeduitstortingen. De symptomen alleen zijn niet specifiek genoeg om diverticular disease aan te geven, maar moeten worden overwogen in combinatie met intermitterende pijn in de buik. Symptomen kunnen overlappen met aandoeningen zoals prikkelbare darmsyndroom, colitis en maligniteit. De huidige praktijk is het gebruik van beeldvorming of endoscopie om de aanwezigheid van diverticula te bevestigen of andere ziekten zoals kanker uit te sluiten. De patiënten zullen hun darm vaak laten onderzoeken door middel van endoscopie met een flexibele sigmoidoscopy, colonoscopie of CT-koloniografie. De commissie was het erover eens dat deze routinematige endoscopische en radiologische onderzoeken soms kunnen worden georganiseerd vanuit primaire zorg, maar dat verwijzing noodzakelijk zou zijn als dit niet beschikbaar zou zijn. De beschikbare gegevens hebben de commissie niet geholpen om de gevolgen van deze interventies voor de progressie van de ziekte of de levenskwaliteit te begrijpen. De commissie heeft formele consensusmethoden gebruikt om samen met haar expertise en kennis aanbevelingen te doen over dieet- en lifestyle-advies en over de manier waarop pijn en krampen kunnen worden behandeld. De commissie heeft het belang onderstreept van het vermijden van NSAID's en anti-aids analgesie vanwege het risico van diverticulaire perforatie. Sommige mensen hebben last van buikkrampen en anti-spasmen. In lijn met de best practice in de stearship heeft het comité een aanbeveling gedaan om antibiotica te gebruiken in de afwezigheid van acute diverticulitis. De commissie heeft daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de symptomen van diverticulitis in plaats van de progressie tot acute diverticulitis. De commissie heeft echter vastgesteld dat de ontwikkeling van acute diverticulitis als resultaat van deze evaluatie en in de onderzoeksaanbeveling die is opgesteld, omdat de commissie het als een kritische factor voor de besluitvorming beschouwt. De commissie heeft vastgesteld dat het belangrijk is alternatieve oorzaken en verdere onderzoeken te overwegen bij mensen met aanhoudende symptomen of die niet reageren op behandelingen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de huidige praktijk. De commissie dacht dat de symptomen en tekenen van acute diverticulitis duidelijk gedefinieerd zouden worden, samen met de daarmee samenhangende complicaties, zou helpen bij het duidelijk onderscheiden van deze verschillende klinische condities. De commissieleden dachten dat diverticulare ziekte, symptomatische diverticulitis en acute diverticulitis vaak onderling worden gebruikt, waardoor verwarring ontstaat over welke aandoening de patiënt heeft en wat het beheer daarom passend is. De aanbeveling is gericht op symptomen en symptomen die specifiek zijn voor acute diverticulitis. Het is gericht op primaire zorg om de identificatie van de aandoening te ondersteunen. De aanbeveling concentreert zich op symptomen en tekenen die ongecompliceerd zijn van gecompliceerde acute diverticulitis. Indien een van deze symptomen en symptomen aanwezig is, is een evaluatie van het ziekenhuis op dezelfde dag noodzakelijk. # Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs I: indicaties voor de operatie. Terug naar aanbevelingen # Onderzoek naar vermoedelijke acute diverticulitis Aanbevelingen 1.3.3 tot en met ESSO # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was onvoldoende bewijs beschikbaar voor diagnosetests voor mensen die niet op dezelfde dag voor de evaluatie van het ziekenhuis zijn aangewezen. Het comité benadrukt het belang van revalualisering of verwijzing indien de symptomen van de persoon blijven voortbestaan of verergeren, omdat dit zou kunnen wijzen op gecompliceerde acute diverticulitis of een alternatieve diagnose. Voor mensen met vermoedelijke complicaties van acute diverticulitis, waarnaar verwezen wordt voor een urgente ziekenhuisbeoordeling, is het comité het ermee eens dat minder dure klinische tests van het volledige bloedbeeld en C-reactieve proteïne (CRP) in eerste instantie moeten worden aangeboden om een acute diverticulitis te identificeren. De UA-test en de elektrolytentest evalueren de nierfunctie, wat zal helpen bepalen of er een contrast CT kan worden uitgevoerd. De CT-test kan de besluitvorming inlichten en helpen beslissen welke patiënten een aanvullend onderzoek moeten ondergaan voor acute diverticulitis. De commissie erkende dat contrast CT wordt erkend als de goudstandaarddiagnosetest voor acute diverticulitis en complicaties daarvan. Waar contrast CT is gecontra-indiceerd, is het comité het erover eens dat niet-contrast CT, MRI of ultrasound geaccepteerde alternatieven zijn voor contrast CT. De keuze van het gebruik van ultrasound moet afhangen van de beschikbaarheid van lokale expertise. Ultrasound kan niet in staat zijn om diverticulitis geïsoleerd te diagnosticeren, maar het kan factoren zoals colonische wandverdikken en inflammatie identificeren. Ultrasound kan worden gebruikt als aanvulling op andere ziekten. Er was geen bewijs voor colonoscopie en sigmoidoscopy bij de diagnose acute diverticulitis. De commissie was zich bewust van het risico van perforatie en was het ermee eens dat deze procedures niet mochten worden aangeboden voor acute diverticulitis. Op dit moment wordt 60% van de mensen met acute diverticulitis een CT-onderzoek ondergaan om de diagnose te bevestigen. Deze aanbeveling zal het gebruik van CT-scanning verhogen. Echter, de stijging van de kosten in verband hiermee zal worden gecompenseerd door een vermindering van het verblijf in het ziekenhuis, samen met een vermindering van het gebruik van intraveneuze antibiotica en mogelijk verdere endoscopie. Uit bewijsmateriaal blijkt dat het uitvoeren van een CT-scan het gebruik van latere endoscopie kan verminderen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek G: kenmerkende tests voor acute diverticulitis. Voor mensen met een vermoeden van acute diverticulitis die niet worden verwezen voor een spoedevaluatie van het ziekenhuis, was het comité het erover eens dat waakzaam wachten een optie is als de persoon systemisch goed is en geen coorbiditeiten heeft die het risico op infectie verhogen. Dit besluit zou in de context van gedeelde besluitvorming zijn. Eenvoudige analgesie en advies kan worden geboden. Orale antibiotica zijn geschikt als de persoon systeemonwel is, maar niet voldoet aan de criteria voor verwijzing met vermoede gecompliceerde acute diverticulitis. Het bewijs ondersteunt de huidige praktijk van de behandeling van een acute episode van diverticulitis met intraveneuze antibiotica in secundaire zorg. Als CT bevestigt ongecompliceerde acute diverticulitis, overstap naar mondelinge antibiotica heeft geen invloed op de resultaten. Het comité heeft aanbevolen antibiotica voor deze groep te gebruiken omdat zij zich bewust waren van het feit dat het wachten op herhalingspercentage en de waarschijnlijkheid van verdere operaties zou kunnen verhogen. De CT zal bevestigen of de patiënt al dan niet een abces heeft, de totale behandeling van antibiotica moet maximaal vijf dagen duren en vervolgens worden herzien. De duur van de behandeling moet langer zijn bij mensen met een abces, de duur van de antibiotica die in de studies worden gebruikt was variabele en 5 dagen gebaseerd op de huidige klinische praktijk en de kennis en deskundigheid van het comité. In het licht van het gebrek aan bewijsmateriaal over dit onderwerp, en de noodzaak antibioticaresistentie te voorkomen, achtte de commissie dit een belangrijk onderzoeksgebied, zodat er geen verandering zou moeten komen in de huidige praktijk. Het gebruik van antibiotica in plaats van dit punt in plaats van intraveneuze antibiotica kan leiden tot vermindering van de behoefte aan zorg voor mensen met acute diverticulitis die in primaire zorg worden behandeld. De commissie heeft dan ook aanbevelingen gedaan op basis van hun klinische expertise en de in de studies gevolgde benaderingen. De commissie heeft het belang onderstreept van een verwijzing naar mensen met een vermoeden van een divertikelabces naar secundaire zorg voor de beoordeling en behandeling van antibiotica die op dezelfde dag zijn behandeld met een intraveneuze antibioticabehandeling in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor sepsis. De commissie heeft de noodzaak van een intraveneuze antibioticabehandeling binnen 48 uur opnieuw onderzocht, in overeenstemming met de huidige goede praktijk op het gebied van antibioticarecept, of na de CT-scan. De CT zal bevestigen of de persoon een abces heeft of niet. De commissie was het erover eens dat het aanbieden van een CT-scan aan mensen met een vermoeden van divertikelabces kan helpen bij het bepalen van de meest geschikte behandeling voor elke persoon op basis van de kenmerken van de abcesen, zoals grootte en plaats. Dit was gebaseerd op klinische ervaring en het feit dat de meeste studies CT-scans gebruikten om abcesen te bevestigen en te beoordelen. Niet-contrast CT, MRI of echo (afhankelijk van lokale expertise) moet worden aangeboden als contrast CT is gecontra-indiceerd. De commissie heeft ook besloten dat alleen abces van meer dan 3 centimeter gebruikt moet worden voor percutane drainage vanwege technische problemen bij het uitvoeren van deze procedure op kleinere abces. De commissie was het erover eens dat, indien percutane drainage een anatomisch haalbare optie is, dit naast een discussie met de patiënt over de risico's en voordelen van een operatie kan worden overwogen. Bij mensen met een CT-bevestigde divertikelabces, kan opnieuw worden overwogen als de aandoening niet wordt verbeterd als er verslechtering optreedt. Dit zal leiden tot de managementstrategie bijvoorbeeld als verdere operatie nodig is of als een eerdere verzameling die niet percuanaal was (bijvoorbeeld omdat het te klein was) nu uit te voeren is. Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek N: percutane drainage versus hersnection surgement for the management of absceses. De commissie was het erover eens dat voor mensen met diverticulaire peritonitis geen enkel bewijs is gevonden voor de behandeling van fecale peritonitis (ook wel bekend als Hinchey fase IV perforatie) maar de commissie was het erover eens dat de refractie van de darm beter is dan avage omdat dit de enige manier is om verdere fecale besmetting van de peritoneale holte te voorkomen. Dit is te wijten aan de ernstiger aard van deze aandoening die blijkt uit de aanwezigheid van feces in de peritoneale holte. Terug naar de aanbevelingen nr. Anastomose voor mensen met gecompliceerde acute diverticulitis Aanbeveling 1.3.27 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De commissie was het erover eens dat er te veel onzekerheid bestond over het grootste deel van het bewijsmateriaal om de ene interventie voor gecompliceerde acute diverticulitis aan te bevelen. Zeer weinig resultaten wezen op een klinische voordeel van ofwel primaire anastomose ofwel tijdelijke stoma. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat zowel primaire anastomose (dat is een join in de darm, met of zonder afleidende stoma) als Hartmann's procedure opties moeten zijn voor mensen die voor deze aandoening worden toegelaten tot de operatie. Op basis van de deskundigheid en kennis van het comité, de ervaring van de chirurg, de leeftijd van de patiënt, alle andere aandoeningen die de patiënt heeft en hoe goed ze dagelijks kunnen uitvoeren en de conditie van de patiënt moet worden overwogen. In de noodsituatie kunnen kwetsbare patiënten met meerdere medische problemen die op het moment van de operatie een sepsis hebben, baat hebben bij een Hartmann-procedure in plaats van bij een primaire anastomose (met of zonder afleiding van de stoma), omdat dit het risico op een daarop volgende anastomotisch lek wegneemt. De commissie erkende echter dat patiënten die een stoma in deze situatie hebben, deze vaak permanent vinden en niet omgekeerd. ## Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek M: primaire versus secundaire anastomose (timing van anastomose) in gecompliceerde acute diverticulitis. Er is geen bewijs gevonden voor de omvang van de darmresectie voor mensen met acute diverticulitis. Er is een aanbeveling ontwikkeld op basis van de ervaring van de chirurgen in de commissie. De leden van de commissie hebben het verschil besproken tussen het resecteren van de normale darm en het resecteren van de darm. De commissie was het erover eens dat "gewone darm" door sommigen geïnterpreteerd zou kunnen worden als darm zonder diverticula, in plaats van darm die zacht is, onbeschadigd en onaangetaste door inflammatie. Om deze verwarring te voorkomen, terug te brengen naar de conforme darm, die verwijst naar de darm die functioneel is en niet beperkt in termen van beweging, werd opgenomen in de aanbeveling en weerspiegelt het huidige advies van de nationale instanties. De commissie kwam tot de conclusie dat er onvoldoende bewijs was om te zeggen of laparoscopische resectie of open refractie de betere beheersmogelijkheid was voor mensen die zijn hersteld van gecompliceerde acute diverticulitis, maar die nog steeds symptomen hebben. # Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsbeoordeling K: laparoscopische versus open sigmoide refractie voor acute diverticulitis.Terug naar aanbevelingen # Timing van de operatie voor gecompliceerde acute diverticulitis # Waarom de commissie geen aanbevelingen heeft gedaan In de onderzoeken in de gecontroleerde onderzoeken werden mensen een interventie geboden op basis van demografische en klinische kenmerken.Dit betekende dat het moeilijk was om het werkelijke effect van interventies op de resultaten van patiënten te beoordelen. Daarom besloot de commissie geen praktische aanbevelingen te doen. De commissie was het ermee eens dat er onvoldoende bewijsmateriaal beschikbaar was om het gebruik van antibiotica te ondersteunen. Ter ondersteuning van het antibioticabeheer en ter voorkoming van antibioticaresistentie heeft de commissie aanbevolen geen antibioticabehandeling aan te bieden. Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden De aanbeveling om geen aminosalicylaat of antibiotica aan te bieden voor de preventie van herhaalde diverticulitis weerspiegelt de huidige praktijk. Daarom is de commissie van mening dat de aanbevelingen in de praktijk niet gewijzigd dienen te worden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de definitieve evaluatie opgenomen P: het beheer van herhaalde acute diverticulitis. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is voor de betrokkenen om relevante informatie over deze onderwerpen te hebben, maar heeft ook haar kennis en ervaring gebruikt om deze onderwerpen in de aanbevelingen uit te breiden. De commissie besloot dat gezien het beperkte bewijsmateriaal, dit een gebied is dat verder onderzoek nodig heeft om het type informatie te kunnen identificeren dat mensen willen. Daarom hebben zij een onderzoeksaanbeveling gedaan. ## Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek Q: informatie en ondersteuning. Terug naar aanbevelingen# Context Diverticulose is een verteringsvoorwaarde die gekenmerkt wordt door kleine zakjes (diverticula) die uit de wanden van de grote darm uitsteken. De werkelijke verspreiding van diverticulose is moeilijk vast te stellen omdat de meeste patiënten asymptomatisch zijn. Het is afhankelijk van leeftijd en relatief ongebruikelijk bij mensen jonger dan 40 jaar, hoewel er de laatste jaren een dramatische toename van de prevalentie in deze leeftijdsgroep heeft plaatsgevonden. Bij mensen ouder dan 65 jaar is de prevalentie tot 65%. Ongeveer 80 tot 85% van de mensen getroffen door diverticulose blijven asymptomatisch en 10 tot 15% ontwikkelt zich symptomende diverticulitis, waaronder acute diverticulitis en de complicaties daarvan (perforatie, abcesvorming, bloedingen, fistels en obstructie). Belangrijkste aspecten van deze richtlijn zijn onder andere het beheer van diverticulose, diagnose en beheersing van diverticulitis, acute diverticulitis en gecompliceerde acute diverticulitis. Om te weten te komen wat NICE heeft gezegd over onderwerpen die verband houden met deze richtlijn, zie onze webpagina over de aandoeningen van het spijsverteringskanaal. Voor meer informatie over het bewijsmateriaal en de beraadslagingen van het richtsnoercomité, zie de bevindingen van de evaluaties. U kunt ook informatie vinden over de manier waarop de richtlijn is opgesteld, met inbegrip van de details van de commissie. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in praktijk te brengen.
6,794
5,028
af9903c9ddf92618c345377b30b1a0e2e3eba9dd
nice
Familiaire borstkanker: classificatie, verzorging en behandeling van borstkanker en aanverwante risico's bij mensen met een familiegeschiedenis van borstkanker Familiaire borstkanker: classificatie, verzorging en behandeling van borstkanker en aanverwante risico's bij mensen met een familiegeschiedenis van borst-, eierstok- of andere verwante (prostaat- of pancreas) kanker. Deze richtlijn beoogt de gezondheid van deze gezinnen op lange termijn te verbeteren door strategieën te beschrijven om het risico op en de vroegtijdige opsporing van borstkanker (met inbegrip van genetische tests en mammografie) te verminderen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op vrouwen en mannen, tenzij anders vermeld. Bij het verzamelen van de meest accurate informatie is het nuttig om mensen te vragen hun familiegeschiedenis met familieleden te bespreken, zoals vragenlijsten voor familiegeschiedenis en computerpakketten die een nauwkeurige verzameling van gegevens over familiegeschiedenis kunnen helpen en die beschikbaar moeten worden gesteld. Voor verwijzingsbesluiten moet men proberen om zo nauwkeurig mogelijke informatie te verzamelen over: leeftijd van de diagnose van kanker bij bloedverwanten van tumoren meerdere kankers (met inbegrip van bilaterale ziekte) Joodse afkomst (vrouwen met joodse voorouders hebben ongeveer 5 tot 10 keer meer kans op het dragen van BRCA1- of BRCA2-mutaties dan vrouwen in niet-joodse bevolkingsgroepen). Een familiegeschiedenis moet worden gevolgd wanneer een persoon zonder persoonlijke geschiedenis van borstkanker borstziekten vertoont of zich zorgen maakt over verwanten met borstkanker. Een derdegraads familiegeschiedenis moet in een gespecialiseerde genetische kliniek worden opgenomen voor een persoon zonder persoonlijk verleden van borstkanker, als dit nog niet eerder is gebeurd. Voor een nauwkeurige risicoschatting zijn de volgende gegevens nodig: leeftijd van overlijden van getroffen en onaangetaste verwanten huidige leeftijd van niet-aangetaste verwanten. In het algemeen is het niet nodig om alleen geschiedenissen van borstkanker te valideren (via medische dossiers, register van kanker en overlijdensaktes). Als substantiële managementbeslissingen, zoals risicobeperkende operaties, worden overwogen en er geen besmetting is vastgesteld, moeten alleen borstkanker-geschiedenissen worden bevestigd (via medische dossiers, kanker- en doodsaktesaktes). Als een multidisciplinair team geen toestemming kan krijgen voor een controle op de familiegeschiedenis, moet een besluit worden genomen voordat de behandeling met risico-ingrepen wordt uitgevoerd. Indien beschikbaar in de secundaire zorg, gebruik dan een methode voor het berekenen van de waarschijnlijkheid van een drager met aangetoonde acceptabele prestaties (kalibratie en discriminatie) en familiegeschiedenis om te bepalen wie een verwijzing naar een gespecialiseerde genkliniek moet worden aangeboden. Voorbeelden van aanvaardbare methoden zijn onder andere BOADICEA en Manchester scoresysteem. Als er problemen zijn met het gebruik of de interpretatie van carrier waarschijnlijkheidsberekeningsmethoden, gebruik dan een klinische beoordeling bij het bepalen van de kans op genetische tests. Effectieve zorg betekent een evenwichtig partnerschap tussen patiënten en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De patiënten moeten de mogelijkheid hebben weloverwogen keuzes te maken over elke behandeling en zorg en deel te nemen aan de besluitvorming.Om te zorgen voor een patiënt-professionele partnerschap, moeten patiënten individueel aangepaste informatie krijgen, met inbegrip van informatie over de bronnen van steun (met inbegrip van lokale en nationale organisaties). Bij het op maat maken van informatie moet rekening worden gehouden met de vorm (met inbegrip van schriftelijk of getaped) en met de werkelijke inhoud en vorm die moet worden verstrekt (zie kader 1). De standaardinformatie dient waar mogelijk gebaseerd te zijn op bewijsmateriaal, en moet zo mogelijk op nationaal niveau worden overeengekomen (de informatie voor het publiek is een goed uitgangspunt).De standaardinformatie mag niet in tegenspraak zijn met boodschappen van andere dienstverleners, met inbegrip van algemeen overeengekomen informatie over plaatsen. We moeten de mensen vóór de benoemingen laten weten dat zij een familielid/vriend mee kunnen nemen naar de benoemingen. Details van eventuele onderzoeken of studies die geschikt kunnen zijn.Voor mensen die in de primaire zorg worden verzorgd standaard schriftelijke informatie (als boven) Advies om eventuele implicaties te bespreken als er zich een wijziging in de familiegeschiedenis of de symptomen van de borsten ontwikkelen.Voor mensen die worden verwezen naar secundaire zorg. Voor mensen die schriftelijke standaardinformatie krijgen (als boven) Informatie over de risicobeoordeling die zal plaatsvinden en advies over hoe zij indien nodig een uitgebreide familiegeschiedenis kunnen krijgen. Informatie over mogelijke resultaten, afhankelijk van de uitkomst van de risicobeoordeling (met inbegrip van verwijzing naar primaire zorg, beheer in het kader van secundaire zorg of verwijzing naar een gespecialiseerde genetica) en wat er kan gebeuren op elk niveau. Voor mensen die worden teruggestuurd naar primaire zorg. Details van de resultaten van de risicobeoordeling, waaronder de reden waarom zij worden doorverwezen naar een gespecialiseerde genetica. Details van de bewakingsopties, met inbegrip van risico's en voordelen. Details van wat verwacht moet worden in een gespecialiseerde genendienst, met inbegrip van adviezen en genetische tests. Voor mensen die worden verzorgd in een gespecialiseerde genetische kliniek............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ## Zorg en beheer in de primaire zorg Mensen zonder een persoonlijk verleden van borstkanker kunnen worden verzorgd in de primaire zorg als de familiegeschiedenis slechts 1 eerstegraads of tweedegraads relatief gediagnosticeerd met borstkanker op leeftijd van 40 jaar toont (in de meeste gevallen komt dit overeen met minder dan 3% 10 jaar risico op borstkanker op leeftijd van 40 jaar), op voorwaarde dat in de familiegeschiedenis geen van de volgende gevallen voorkomt: bilaterale borstkanker mannelijke borstkanker -variale kanker Joodse voorouderssarcoom bij een relatief jonger dan 45 jaar glioom of bijnierschorskanker bij kinderen op jonge leeftijd ingewikkeld patroon van meervoudige kankers paternale geschiedenis van borstkanker (2 of meer familieleden aan de vaderszijde van het gezin) Mensen die niet voldoen aan de criteria voor verwijzing dienen te worden verzorgd door middel van standaard schriftelijke informatie. De eerste graad mannelijke relatieve gediagnosticeerd met borstkanker op elke leeftijd of eerste graad relatief met bilaterale borstkanker, waarbij de eerste graad mannelijke gediagnosticeerd werd op jongere leeftijd dan 50 jaar of eerste graad bloedverwanten, of 1 eerste graad en 1 tweede graad relatieve gediagnosticeerd met borstkanker op welke leeftijd dan ook, of eerste graad of tweede graad relatieve gediagnosticeerd met borstkanker op welke leeftijd dan ook, en 1 eerste graad of tweede graad relatieve gediagnosticeerd met ovariumkanker op welke leeftijd dan ook (1 daarvan moet een eerste graad relatief zijn) of eerstegraads of tweede graad bloedverwanten die op welke leeftijd dan ook met borstkanker zijn gediagnosticeerd. Er moet een directe verwijzing naar een gespecialiseerde genendienst plaatsvinden waar schriftelijke informatie wordt verstrekt over wat er in dit stadium gebeurt. Ondersteuningsmechanismen (bijvoorbeeld risicoadvies, psychologisch advies en advies voor risicomanagement) moeten worden geïdentificeerd en moeten worden aangeboden aan vrouwen die niet in aanmerking komen voor verwijzing en/of bewaking op basis van leeftijd of risico, en op basis van permanente zorg zijn er ondersteunende mechanismen nodig voor primaire zorgverleners voor de zorg voor vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker. Onderwijsmateriaal over de besluitvormingssystemen voor familiaire borstkanker, gestandaardiseerde informatiebrochures voor patiënten, een aangewezen secundaire zorgcontact om het beheer van "onzekere" gevallen te bespreken. De zorg voor mensen in secundaire zorg en gespecialiseerde genetische klinieken moet door een multidisciplinair team worden uitgevoerd. De zorg- en managementbenadering in secundaire zorg moet bestaan uit de volgende schriftelijke protocollen voor centraal beheer, gestandaardiseerde mammografische bewaking van de standaard van de nationale borstscreeningsprogramma's (England NHS Breast Screening Programme); Wales Borsttest Wales; Noord-Ierland NI Breast Screening Programme) toegang tot de bewaking zoals beschreven in paragraaf 1.6 toegang tot een team dat risicovrije operaties aanbiedt, gestandaardiseerde schriftelijke informatie aangewezen/geleide artsen, een aangewezen contact voor primaire zorg, een aangewezen contact in een gespecialiseerde genetische kliniek audit klinische studies toegang tot psychologische evaluatie en advies over ondersteunende groepen en vrijwillige organisaties. Eerstegraads relatieve gediagnosticeerd met borstkanker onder de leeftijd van 40 jaar, eerstegraads of tweedegraads bloedverwanten gediagnosticeerd met borstkanker op een gemiddelde leeftijd van 50 jaar of eerstegraads of tweedegraads bloedverwanten gediagnosticeerd met borstkanker op een gemiddelde leeftijd van 60 jaar of een formele risicobeoordeling (meestal uitgevoerd in een gespecialiseerde genkliniek) of een familiegeschiedenispatroon kan leiden tot risico's van meer dan 3 tot 8% in de komende 10 jaar voor vrouwen tussen 40 jaar, of een risico voor de hele leeftijd van 17% of meer, maar minder dan 30% (de leeftijd van een vrouw moet worden geschat op 40 jaar voor een vrouw in de 40 jaar; een 10 jaars risico moet worden berekend voor de leeftijd tussen 40 en 49 jaar), op voorwaarde dat geen van de volgende in de familiegeschiedenis aanwezig is: bilaterale borstkanker mannelijke borstkanker -variale kanker van joodse voorouders in een relatief jongere leeftijd dan 45 jaar Mensen wier risico niet voldoet aan de criteria voor verwijzing naar secundaire zorg (zie aanbeveling 1.3.3) kunnen worden teruggestuurd naar de primaire zorg: met de nodige informatie en ondersteunende mechanismen (bijvoorbeeld risicoadvies, psychologisch advies en advies inzake risicobeheer) moeten worden geïdentificeerd en moeten worden aangeboden aan mensen die niet in aanmerking komen voor verwijzing en/of bewaking op basis van leeftijd of risico, die nog steeds zorgen hebben. ## verwijzing naar een gespecialiseerde genetische kliniek Mensen die aan de volgende verwijzingscriteria voldoen, moeten een verwijzing krijgen naar een gespecialiseerde genetische kliniek. Minstens de volgende vrouwelijke borstkankers, uitsluitend in het gezin: bloedverwanten met een eerste graad of een tweede graad die op jongere leeftijd dan 50 jaar met borstkanker is gediagnosticeerd (tenminste 1 jaar moet een eerste graads relatief zijn) of bloedverwanten met een tweede graad gediagnosticeerd op jongere leeftijd dan 60 jaar (tenminste één graad relatief). bloedverwanten met borstkanker op welke leeftijd dan ook (ten minste 1 jaar moet een eerste graadsrelatie hebben). Families met één relatie met eierstokkanker op welke leeftijd dan ook en dezelfde zijde van het gezin: eerste graadsrelatief (met inbegrip van het relatiesverband met eierstokkanker) of tweede graad relatief gediagnosticeerd met borstkanker op jongere leeftijd dan 50 jaar of eerstegraads of tweedegraads bloedverwanten met borstkanker op jongere leeftijd dan 60 jaar of een andere eierstokkanker op welke leeftijd dan ook. of gezinnen met bilaterale kanker (elke borstkanker heeft dezelfde tellingswaarde als 1 relatieve): eerste graad relatief met kanker op jongere leeftijd dan 50 jaar of in een tweede graad relatief gediagnosticeerd met bilaterale kanker en 1 eerste of tweede graad relatieve gediagnosticeerd met borstkanker op jongere leeftijd dan 60 jaar. of gezinnen met mannelijke borstkanker op dezelfde leeftijd en, tenminste aan dezelfde zijde van de familie: eerste graad of tweede graad relatief gediagnosticeerd met borstkanker op jongere leeftijd dan 50 jaar of 1 eerste of tweede graad relatieve gediagnosticeerd met borstkanker op jongere leeftijd dan 60 jaar. Een eerstegraads of tweedegraads bloedverwanten met borstkanker die jonger zijn dan een gemiddelde leeftijd van 60 jaar, of een formele risicobeoordeling heeft geleid tot een risicoschatting van 10% of een grotere kans op het ontstaan van een genmutatie in het gezin (zie aanbevelingen 1.5.8 tot en met 1.5.13) of een risico van meer dan 8% op borstkanker in de komende 10 jaar, of een risico op borstkanker van 30% of meer op het ontstaan van borstkanker. Clinici moeten meer advies inwinnen van een gespecialiseerde geneticadienst voor gezinnen die één van de volgende vormen van borstkanker bevatten, naast borstkankers: drievoudige negatieve borstkanker onder de 40 jaar, in een relatief jongere leeftijd dan 45 jaar, glioma of bijnierschorticale carcinomen in hun jeugd, zeer sterke vaderlijke geschiedenis (4 verwanten gediagnosticeerd op de leeftijd van 60 jaar van de vader). Na eerste raadpleging in de secundaire zorg moet schriftelijke informatie worden verstrekt om de resultaten van de raadpleging te weerspiegelen. De zorg voor mensen in een gespecialiseerde genkliniek De zorg voor mensen die naar een gespecialiseerde genkliniek worden verwezen, moet door een multidisciplinair team worden uitgevoerd. Naast de toegang tot de bestanddelen die in secundaire zorg worden aangetroffen, moet ook het volgende worden vermeld: controle van de klinische genetische risicobeoordeling van abominale maligniteiten en mogelijke sarcomen. ## Genetische begeleiding voor mensen zonder persoonlijk verleden van borstkanker Vrouwen zonder persoonlijke geschiedenis van borstkanker voldoen aan criteria voor verwijzing naar een gespecialiseerde genetische kliniek moet een verwijzing worden geboden voor genetische begeleiding van hun risico's en opties. Besprekingen over genetische tests (voorspellingen en besmettingen) moeten worden uitgevoerd door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met een passende opleiding. In aanmerking komende personen en hun getroffen familieleden moeten worden geïnformeerd over de vermoedelijke informatieve werking van de test (de betekenis van een positieve en negatieve test) en over de waarschijnlijkheid dat zij de resultaten zullen krijgen. De tests moeten eerst worden uitgevoerd bij een getroffen familielid. Indien mogelijk, moet de ontwikkeling van een genetische test voor een betrokken persoon beginnen met het testen van een aangetast individu (verandering zoeken/screenen) om te proberen een besmetting in het desbetreffende gen te identificeren (zoals BRCA1-BRCA2- of TP53) (zie aanbevelingen 1.5.8 tot en met 1.5.13). Een onderzoek/screening naar een besmetting in een gen (zoals BRCA1-BRA2- of TP53) moet gericht zijn op een zo dicht mogelijk 100% gevoeligheid voor het opsporen van veranderingen in de codering en het gehele gen(s). Bespreekt u eens de mogelijke risico's en voordelen van genetische tests. Neemt u in de discussie de kans op het vinden van een besmetting, de implicaties voor het individu en het gezin, en de implicaties van ofwel een variant van onduidelijke betekenis ofwel een nulresultaat (geen besmetting gevonden). Informeer families zonder duidelijke genetische diagnose dat ze op een later tijdstip in de gespecialiseerde genkliniek om een herziening kunnen vragen. In klinische genetica-laboratoria moeten genvarianten van onbekende betekenis en bekende pathogène mutaties worden geregistreerd in een doorzoekbare elektronische databank. Bied gentests in gespecialiseerde genklinieken aan aan een familielid met een persoonlijk verleden van borst- en/of ovariumkanker indien dit familielid een gecombineerde waarschijnlijkheid heeft van de BRCA1- en de BRCA2-mutatiedrager van 10% of meer. Biedt genetische tests in gespecialiseerde genetische klinieken aan aan een persoon met borst- of ovariumkanker indien de gecombineerde waarschijnlijkheid van de BRCA1- en de BRCA2-mutatiedragers 10% of meer bedraagt. ## Genetische tests voor BRCA1-, BRCA2- en TP53-mutaties binnen 4 weken na de diagnose van borstkanker Aanbod van mensen die in aanmerking komen voor een verwijzing naar een gespecialiseerde genetische kliniek een keuze om toegang te krijgen tot genetische tests tijdens het eerste management of op enig ander moment daarna. Biedt fasttrack-genetische tests (binnen 4 weken na de diagnose van borstkanker) alleen aan als onderdeel van een klinische proef. Bespreek de individuele behoeften van de persoon met het gespecialiseerde genoomteam in het kader van de multidisciplinaire benadering van zorg. Bied gedetailleerde raadpleging met een klinische geneticus of genicus aan aan al diegenen met borstkanker die genetische tests worden aangeboden, ongeacht het tijdsschema voor het testen. Dit geldt voor vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker van 40% of meer vanwege een specifieke genetische afwijking in de vrouw of haar familie. Surveillance voor vrouwen met een lager risico op borstkanker wordt onder deze richtlijn verstaan. ## Borstbewustzijn Vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker moeten op de hoogte zijn van de borst, overeenkomstig het gezondheidsadvies van het Ministerie van Volksgezondheid voor alle vrouwen. ## Surveillance voor vrouwen zonder een persoonlijk verleden van borstkanker Bied niet routinematig ultrageluidsbewaking aan vrouwen met een matig risico of een hoog risico op borstkanker, maar overweeg het: wanneer MRI-bewaking wordt geboden, maar niet geschikt is (bijvoorbeeld vanwege claustrofobie) wanneer de resultaten van mammografie of MRI moeilijk te interpreteren zijn. 40 tot 59 jaar oud die geen genetische tests hebben ondergaan, maar die een grotere kans hebben gehad op besmetting met de ziekte van 40 tot 59 jaar met een bekende BRCA1- of BRCA2-mutatie; mammografische bewaking als onderdeel van het populatiescreeningsprogramma voor vrouwen: 50 jaar en ouder die geen genetische tests hebben ondergaan, maar een matige kans hebben op borstkanker van 60 jaar en ouder en die geen genetische tests hebben ondergaan, maar wel een kans van 30% of minder hebben dat zij een BRCA- of TP53-drager van 70 jaar of ouder zijn en een bekende BRCA1- of BRCA2-mutatie hebben gehad; denk bijvoorbeeld aan jaarlijkse mammografische bewaking voor vrouwen van 30 tot 39 jaar met een hoog risico op borstkanker, maar met een 30% of lagere waarschijnlijkheid van een BRCA-drager van 30 tot 39 jaar die geen genetische tests heeft gehad van 70 jaar of ouder dan 30% en ouder is dan 30% kans op een BRCA-drager van 60 jaar of ouder. Beschouw de voordelen en risico's van mammografische bewaking met de persoon voordat hij een gezamenlijk besluit neemt, zoals beschreven in aanbeveling 1.618. Biedt geen mammografische bewaking aan aan vrouwen van 29 jaar en jonger dan 30 jaar en tot 39 jaar met een gemiddeld risico op borstkanker van 30 tot 49 jaar die geen genetische tests hebben ondergaan, maar een grotere kans hebben dat zij drager zijn van TP53 -f van welke leeftijd dan ook met een bekende TP53-mutatie.Biedt jaarlijkse MRI-bewaking aan vrouwen van 30 tot 49 jaar die geen genetische tests hebben ondergaan, maar een grotere kans hebben dan 30% dat zij een BRCA-drager van 30 tot 49 jaar zijn met een bekende BRCA-carrier van 30 tot 49 jaar met een bekende BRCA1- of BRCA2-mutatie van 20 tot 49 jaar. Biedt geen MRI aan aan vrouwen: - voor vrouwen van 20 tot 29 jaar die geen enkel risico lopen op borstkanker - voor leeftijden met een hoog risico op borstkanker, maar met een 30%- of lagere kans op een BRCA- of TP53-drager in de leeftijd van 20 tot 29 jaar, die geen genetische tests hebben ondergaan, maar een grotere kans hebben dan 30% op een BRCA-drager in de leeftijd van 20 tot 29 jaar, met een bekende BRCA1- of BRCA2-Motor in de leeftijd van 50 tot 69 jaar, die geen genetische tests hebben ondergaan, maar een grotere kans hebben dan 30% op een BRCA- of TP53-drager in de leeftijd, tenzij mammografie een dicht borstbeeld vertoont. Zie ook de samenvatting van aanbevelingen voor de bewaking van vrouwen zonder persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker. Zorg ervoor dat alle vrouwen met borstkanker gedurende 5 jaar een jaarlijkse mammografie krijgen voor de follow-up beeldvorming, in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. In combinatie met de follow-up, moeten vrouwen die een hoog risico op borstkanker lopen en een familiegeschiedenis hebben, bewaking krijgen zoals beschreven in de aanbevelingen 1.11 tot 16.15. Bied jaarlijks mammografische bewaking aan alle vrouwen in de leeftijd van 50 tot 69 jaar met een persoonlijke geschiedenis van borstkanker die een hoog risico lopen op borstkanker (met inbegrip van die met een BRCA1- of BRCA2-mutatie) en die geen TP53-mutatie hebben. Biedt jaarlijks een MRI-bewaking aan aan alle vrouwen van 30 tot 49 jaar met een persoonlijk verleden van borstkanker die een hoog risico lopen op borstkanker, met inbegrip van diegenen die een BRCA1- of BRCA2-mutatie hebben. Biedt geen MRI-bewaking aan aan vrouwen van 50 jaar en ouder zonder een TP53-mutatie tenzij mammografie een dicht borstpatroon vertoont. Beschouw jaarlijkse MRI-bewaking voor vrouwen van 20 tot 69 jaar met een bekende TP53-mutatie of die geen genetische test hebben gehad, maar een grotere kans hebben dat ze een TP53-drager zijn. Zorg ervoor dat de bewaking van mensen met een persoonlijk voorgeschiedenis van borstkanker die een matig risico op borstkanker hebben, in overeenstemming is met de NICE-richtlijnen voor vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker. Aanbod van steun (bijvoorbeeld risicoadvies, psychologisch advies en advies voor risicomanagement) aan vrouwen die nog steeds zorgen hebben, maar niet in aanmerking komen voor bewaking bovenop de nationale borstscreeningsprogramma's (England NHS Borstscreeningsprogramma; Wales Borsttest Wales; Noord-Ierland NI Borstscreeningsprogramma's). Alvorens beslissingen over de bewaking worden genomen, bespreken en geven schriftelijke informatie over de voordelen en risico's van bewaking, waaronder: de mogelijkheid dat mammografie een kanker kan missen bij vrouwen met dichte borsten en de verhoogde kans dat verdere onderzoeken mogelijk zijn over de diagnose, het risico verbonden aan blootstelling aan straling, de mogelijke psychologische gevolgen van een terugroepbezoek. Voor vrouwen onder de 50 jaar die mammografie hebben, moet gebruik worden gemaakt van digitale mammografie in centra die digitale mammografie verstrekken aan nationale normen voor borstscreening. Zorg ervoor dat er individuele strategieën worden ontwikkeld voor alle vrouwen met mammografische bewaking en dat er bewaking is: naar nationale normen voor borstscreening die gecontroleerd worden -na schriftelijke informatie over risico's en voordelen wordt gegeven. Zorg ervoor dat MRI-bewaking omvat MRI van beide borsten uitgevoerd aan nationale normen voor borstscreening. Wanneer vrouwen waarvan bekend is dat ze een genetische modificatie hebben, worden verwezen naar een gespecialiseerde genkliniek, bieden ze hun carrier waarschijnlijkheid met behulp van een carrier waarschijnlijkheidsberekeningsmethode met acceptabele prestaties (kalibratie en discriminatie) om te bepalen of ze voldoen aan of zullen voldoen aan de criteria voor bewaking. (Een voorbeeld van een aanvaardbare methode is BOADICEA.) Bied geen bewaking aan vrouwen die een bilaterale mastectomie hebben ondergaan. Menstruele en reproductieve factoren Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten in staat zijn om informatie te verstrekken over de effecten van hormonale en reproductieve factoren op het risico van borstkanker. ## Hormonale anticonceptiva Aanbevelingen aan vrouwen tot 35 jaar met een familiegeschiedenis van borstkanker dienen in overeenstemming te zijn met het algemene gezondheidsadvies over het gebruik van de mondelinge anticonceptiepil. Vrouwen ouder dan 35 jaar met een familiegeschiedenis van borstkanker moet worden geïnformeerd over een verhoogd risico op borstkanker in combinatie met het gebruik van de mondelinge anticonceptiepil, aangezien hun absolute risico's met de leeftijd toenemen. Voor vrouwen met de BRCA1- Als een vrouw een BRA1-mutatie heeft en overweegt een risicoreducerende ooforectomie te ondergaan vóór de leeftijd van 40 jaar, dient de anticonceptiepil niet uitsluitend te worden voorgeschreven voor de vermindering van het risico op eierstokkanker. # Borstvoeding Vrouwen moet zo mogelijk worden geadviseerd borstvoeding te geven omdat dit hun risico op borstkanker kan verminderen en in overeenstemming is met algemeen gezondheidsadvies. ## Hormone vervangende therapie Vrouwen met een familiegeschiedenis van borstkanker die overwegen HST te gebruiken of al gebruiken, moet worden geïnformeerd over de toename van het risico op borstkanker met het type en de duur van HST. Advies aan individuele vrouwen over het gebruik van HST dient te worden aangepast aan de individuele klinische omstandigheden (zoals asymptomatische menopausale symptomen, leeftijd, ernst van de menopausale symptomen, of osteoporose). Een vrouw met een vroeg (natuurlijk of kunstmatig) menopauze moet op de hoogte worden gebracht van de risico's en voordelen van HST, maar over het algemeen moet het gebruik van HST beperkt blijven tot vrouwen jonger dan 50 jaar indien zij een matig of hoog risico lopen (zie ook aanbevelingen 1.7.53 en 1.7.54). Alternatieven voor HST dienen te worden overwogen voor specifieke symptomen zoals osteoporose of menopauzeverschijnselen (zie ook aanbevelingen 1.7.53 en 1.7.54). Er moet rekening mee worden gehouden dat het type HST kan worden gebruikt in combinatie met risicobeperkende gynaecologische operaties. Vrouwen moeten worden geïnformeerd over de mogelijke voordelen van lichamelijke oefening op borstkankerrisico's. ## Chemopreventie voor vrouwen zonder persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker Beoefenaars in de gezondheidszorg binnen secundaire zorg of gespecialiseerde genklinieken moeten de absolute voordelen en risico's van therapeutische preventie met vrouwen met een hoog risico of een matig risico op borstkanker bespreken. Bespreking, met behulp van een beslissingssteun, moet het volgende omvatten om gezamenlijke besluitvorming en geïnformeerde voorkeuren te bevorderen: het verminderde risico op invasieve borstkanker, het ontbreken van effect op sterfte, de bijwerkingen van de verschillende opties alternatieve benaderingen, zoals bewaking alleen en, voor vrouwen met een hoog risico, risicobeperkende operaties. In maart was het gebruik van anastrozol gedurende 5 jaar verboden voor postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op borstkanker, tenzij zij ernstige osteoporose hadden. In maart was dit een off-label gebruik van anastrozol. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij vrouwen met of met een risico op osteoporose moet de minerale dichtheid van het bot worden onderzocht bij het begin van de behandeling en vervolgens op regelmatige tijdstippen. De behandeling of profylaxe van osteoporose moet worden gestart wanneer dat nodig is en zorgvuldig worden gecontroleerd. Voor postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op borstkanker die ernstige osteoporose hebben of geen anastrozol willen gebruiken: -ffer tamoxifen gedurende 5 jaar indien zij geen voorgeschiedenis of verhoogde kans op trombo-embolische ziekte of endometriumkanker hebben, of indien zij raloxifen gedurende 5 jaar overwegen voor vrouwen met een baarmoeder indien zij geen voorgeschiedenis of verhoogde kans op trombo-embolische ziekte hebben en geen tamoxifen wensen in te nemen. Beschouw anastrozol voor 5 jaar voor postmenopausale vrouwen met een matig risico op borstkanker, tenzij zij een voorgeschiedenis hebben of een verhoogd risico lopen op trombo-embolische of endometriumkanker.Beschouw anastrozol voor 5 jaar voor postmenopausale vrouwen met een matig risico op borstkanker, tenzij zij ernstige osteoporose hebben.In maart 2017 was dit een off-label gebruik van anastrozol. Zie informatie van NICE over voorschrijvende geneesmiddelen. Vrouwen met of met een risico op osteoporose moeten hun minerale dichtheid van het bot laten bepalen bij het begin van de behandeling en vervolgens op regelmatige tijdstippen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Ga niet verder met chemische preventie na 5 jaar bij vrouwen zonder voorgeschiedenis van borstkanker. Informeer vrouwen dat ze tamoxifen tenminste moeten stoppen: maanden voordat ze proberen weken voor een selectieve operatie in te stellen. ## Risicobeperkende mastectomie voor vrouwen zonder voorgeschiedenis van borstkanker Bilaterale risico-demping mastectomie is alleen geschikt voor een klein deel van de vrouwen die uit gezinnen met hoge risico's komen en moet worden beheerd door een multidisciplinair team. De individuele risico's van borstkanker en de mogelijke vermindering ervan door een operatie moeten worden onderzocht en rekening houden met individuele risicofactoren, waaronder de huidige leeftijd van de vrouw (met name in extreme leeftijdsklassen). Familiegeschiedenis dient te worden gecontroleerd wanneer er geen besmetting is vastgesteld voordat een bilaterale risicoreducerende mastectomie plaatsvindt. Waar geen onderzoek naar de familiegeschiedenis mogelijk is, moet een multidisciplinair team worden gezocht alvorens een bilaterale risicoreducerende mastectomie te ondergaan. Preoperatieve begeleiding over psychosociale en seksuele gevolgen van bilaterale risicoreducerende mastectomie moet worden uitgevoerd. De mogelijkheid dat borstkanker wordt gediagnosticeerd na een risicoreducerende mastectomie dient vooraf te worden besproken. Alle vrouwen die rekening houden met bilaterale risicoreparatieve mastectomie moeten kunnen worden besproken met hun opties voor borstreconstructie (onmiddellijk en vertraagd) met een lid van een operatief team dat gespecialiseerd is in oncoplastic of borstreconstructieve vaardigheden. Vrouwen die rekening houden met de bilaterale risico-reducerende mastectomie, moeten toegang krijgen tot ondersteuningsgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan. ## Risico-reducerende ooforectomie voor vrouwen zonder persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker De risico-reducerende bilaterale ooforectomie is slechts geschikt voor een klein deel van de vrouwen die uit risicofamilies komen en moet worden beheerd door een multidisciplinair team. Informatie over bilaterale ooforectomie als potentiële risico-beperkende strategie moet beschikbaar worden gesteld aan vrouwen die als hoogrisicoklasse worden ingedeeld. De gevolgen van een vroegtijdige menopauze moeten worden besproken met elke vrouw die rekening houdt met het risico van een bilaterale ooforectomie. Vrouwen die rekening houden met risicobeperkende bilaterale ooforectomie moeten toegang krijgen tot ondersteuningsgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan. Vrouwen die rekening houden met een verminderde bilaterale ooforectomie, moeten worden geïnformeerd over mogelijke psychosociale en seksuele gevolgen van de procedure en de mogelijkheid hebben deze te bespreken. Vrouwen die een bilaterale risico-reducerende ooforectomie ondergaan, moeten ook hun eileiders laten verwijderen.Wanneer vrouwen zonder een persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker ofwel een BRA1- of BRA2-mutatie hebben of een familiegeschiedenis van borstkanker hebben, en zij een bilaterale salpingo-ophorectomie hebben gehad vóór hun natuurlijke menopauze, bieden zij hen: gecombineerde HRM als zij een uterus - alleen Estrogeen HST hebben als zij geen baarmoeder hebben totdat zij een natuurlijke menopauze hadden verwacht (gemiddelde leeftijd voor natuurlijke menopauze is 51 tot 52 jaar). Manage menopauze symptomen ontstaan wanneer HST op dezelfde manier wordt gestopt als symptomen van natuurlijke menopauze.# Risico-reducerende borst- of eierstokoperatie voor mensen met een persoonlijk voorgeschiedenis van borstkanker. Voor een vrouw die een risico-reducerende mastectomie overweegt, zijn de risico's en voordelen van borstkanker: de mogelijke prognose van hun borstkanker, met inbegrip van het risico op het ontstaan van een distale herhaling van hun vorige borstkanker, een duidelijke kwantificering van het risico op het ontwikkelen van borstkanker in de andere borsten, de mogelijke negatieve effecten van mastectomie op het lichaambeeld en de seksualiteit, de zeer verschillende uitstraling en het gevoel van de borsten na reconstructie, de mogelijke voordelen van het verminderen van het risico op borstkanker in de andere borsten en het verlichten van de angst voor het ontwikkelen van borstkanker. Geef alle vrouwen die een risico-reducerende mastectomie overwegen, de mogelijkheid om hun opties voor borstreconstructie (onmiddellijk en vertraagd) te bespreken met een lid van een operatief team dat gespecialiseerd is in oncoplastische operaties of borstreconstructie. Bespreekt u de risico's en voordelen van het verminderen van de bilaterale salpingo-ophorectomie met vrouwen met een bekende of vermoede BRCA1-, BRCA2- of TP53-mutatie. Neemt u in de discussie de positieve effecten op de vermindering van het risico op borst- en ovariumkanker en de negatieve effecten van een operatieve menopauze op. Beperk de risicovermindering van bilaterale salpingo-ophorectomie totdat vrouwen hun familie hebben voltooid. Biedt geen risicoverminderende operaties aan aan mensen met coorbiditeiten die de risico's van operaties aanzienlijk verhogen. Biedt geen risicoverminderende operaties aan mensen met een beperkte levensverwachting van hun kanker of andere aandoeningen. Geef ze kennis van de risico's die verbonden zijn aan elke behandeling (bijvoorbeeld het risico op herhaling, het risico op nieuwe primaire borstkanker en de risico's van maligniteit geassocieerd met radiotherapie en chemotherapie). Geen mammografie aanbieden Annual MRI to 49 Annual mammografie Do not offer MRI Annual mammografie and annual MRI mammografie annual mammografie and annual mammografie Do not offer mammografie Annual mammografie Do not offer mammografie Annual mammografie Do not offer MRI untentil dichte borstpatroon Annual mammografie Do not offer MRI untens borstpatroon do offer mammografie annual MRI to 69 Mammografie as part of the population screening programme Do not offer MRI untensive borstmodel annual mammografie Do not offer MRI untententil assistant borstpatroon mammografie as part of the population screening programme Geen mammografie aanbieden Hoog risico op borstkanker (maar met een 30%- of lagere kans op een BRCA- of TP53-drager) levenslange risico's van ten minste 30%. Hoge risicogroep omvat zeldzame aandoeningen die een verhoogd risico op borstkanker met zich meebrengen, zoals het syndroom van Peutz-Jegher, (STK11), Cowden (PTEN), diffuus maagkanker (E-Cadherin) Hoge kans op borstkanker (ongeteste, maar meer dan 30% BRCA-dragers) surveillanceaanbevelingen tonen aan dat vrouwen die bij de eerste beoordeling 30% of meer BRCA-dragers hadden en 60 jaar bereikten zonder borst- of eierstokkanker te ontwikkelen een lagere waarschijnlijkheid hebben dan 30% van de drager en niet langer een MRI-bewaking moeten krijgen. Een hoog risico op borstkanker (niet getest, maar groter dan 30% van de kans op borstkanker) de bewakingsaanbevelingen weerspiegelen het feit dat vrouwen die bij de eerste beoordeling een kans op borstkanker hadden van 30% of meer TP53 op 50 jaar zonder het ontwikkelen van borstkanker of enig ander aan TP53 gerelateerde maligniteit nu minder dan 30% kans op carriers hebben en geen MRI-surveillance meer mogen krijgen. leeftijd (jaren) Matig risico op borstkanker tot 29 jaar Geen mammografie aanbieden MRI tot 39 geen mammografie aanbieden Geen mammografie aanbieden Geen MRI tot 49 jaar mammografie aanbieden Geen MRI tot 59 jaar mammografie aanbieden Geen MRI tot 69 mammografie aanbieden in het kader van het programma voor populatiescreening Bied geen MRI en meer mammografie als onderdeel van het programma voor populatiescreening # Gebruiksvoorwaarden in deze richtlijn Nabije populatierisico op borstkanker Matig risico op borstkanker Hoog risico op borstkanker vanaf 20 jaar tot 17% Meer dan 17% De hoge risicogroep omvat bekende BRA1-, BRA1- en TP53-mutaties en zeldzame aandoeningen die een verhoogd risico op borstkanker met zich meebrengen, zoals het syndroom van Peutz-Jegher (STK11), de ziekte van Cowden (PTEN) en de diffuus maagkanker (E-Cadherin). (E) Familiaire verwanten Moeder, vader, dochter, zus, zus, broer. (E) Familiaire verwanten Grootouder, kleinkind, tante, oom, nicht, neef, halfzus, halfbroer. (E) Ernstige osteoporose In deze richtlijn wordt ernstige osteoporose gedefinieerd als het hebben van een T-kern van tenminste 2,5 SD zoals gemeten door DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry). ## Derdegraads bloedverwanten Grote grootouder, grote tante, grootoom, eerste neef, achterkleinkind, grootneef, grootnichtje. ## Triple negatieve borstkanker Oestrogeenreceptor, progesterone receptor, HER2-negatieve borstkanker.# Context Familiële borstkanker komt typisch voor bij mensen met een uitzonderlijk groot aantal familieleden die door borst-, ovarium- of aanverwante kanker zijn getroffen. Indien meer gevallen van borst-, ovarium- of aanverwante kanker in een gezin voorkomen dan bij toeval zou kunnen worden verwacht, kan dit een teken zijn dat genen de ontwikkeling van deze kanker hebben veroorzaakt of hebben bevorderd. Borstkanker bij mensen met een familiegeschiedenis van borst-, ovarium- of aanverwante kanker kankerverwekkende kunnen leiden tot een andere behandeling dan bij mensen zonder familiegeschiedenis van deze kankers. Deze richtlijn beschrijft de classificatie en verzorging van mensen die risico lopen op familiaire borstkanker. Het omvat ook mensen met een diagnose van borstkanker en een familiegeschiedenis van borst-, ovarium- of aanverwante kanker. Het bevat aanbevelingen over de drempelwaarden voor genetische tests, bewaking en risicoreductie en behandelingsstrategieën. Deze gebieden vallen niet onder de NICE-richtlijn inzake vroeg- en lokaal gevorderde borstkanker.Wij hebben aanbevelingen voor chemische preventie voor vrouwen zonder persoonlijke geschiedenis van borstkanker bijgewerkt en een nieuwe aanbeveling toegevoegd over genetische tests voor vrouwen met drievoudige negatieve borstkanker, maar geen familiegeschiedenis.# Aanbevelingen voor onderzoek De richtlijncommissie heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan.De volledige aanbeveling van het comité voor onderzoek is opgenomen in de volledige richtlijn. Als onderdeel van de herziening van de richtlijn van de richtlijn van de Raad van 1997 heeft het Permanent Comité een aanvullende aanbeveling opgesteld voor onderzoek naar BRA1-mutaties in niet-gekozene basale fenotype en drievoudige negatieve borstkanker. Er wordt verder onderzoek aanbevolen naar de ontwikkeling en validering van modellen voor het berekenen van de carrier-waarschijnlijkheid, waarin aanvullende gegevens zijn opgenomen, zoals de moleculaire pathologie van de tumoren en de verspreiding van veranderingen in verschillende etnische groepen. Deze richtlijn beveelt aan om mensen met een kans van 10% op het dragen van een BRCA1/2-mutatie genetisch onderzoek aan te bieden. De modellen voor de beoordeling van de waarschijnlijkheid van een BRCA1/2-mutatie moeten worden verbeterd, omdat hun schattingen nog grote betrouwbaarheidsmarges hebben. De modellen zijn gevoelig voor populatieprevalentie van mutaties en moeten worden aangepast voor pathologische subtypes van borst- en ovariumkanker, die met name geassocieerd zijn met de BRCA1-mutaties. De verbetering van de predicatieve eigenschappen van deze modellen zal leiden tot een kosteneffectiever onderzoek naar de voordelen en schadelijke effecten van snelle toegang tot genetische tests voor mensen met nieuw gediagnosticeerde borstkanker. Er is geen duidelijke bewijsbasis voor snelle genetische tests op het moment van de diagnose van primaire borstkanker. Kennis van de genetische status kan de opname van risicoreducerende mastectomie en in toekomstige richtlijnen eerstelijnschemotherapie verhogen. Om nuttig te zijn voor een dergelijke besluitvorming, zijn de resultaten van genetische tests nodig binnen 4 weken na de diagnose. Dit zorgt voor logistieke problemen bij het verstrekken van voldoende informatie voor overwogen besluitvorming en het leveren van resultaten van genetische tests in een ondersteunende omgeving. Sommige commissieleden waren van mening dat mensen kort na de diagnose genoeg hadden om deze te behandelen zonder extra zorgen over genetische tests. Anderen dachten echter dat vroegtijdige kennis van de genetische status zou helpen beslissingen over operaties te nemen, zodat de noodzaak om dit op een later tijdstip te overwegen vermeden zou worden. Bijvoorbeeld, eerste behandeling via een algemene lokale excisie vereist veel radiotherapie, waardoor een acceptabele cosmetische operatie moeilijker wordt. Onderzoek wordt aanbevolen om het risico en de voordelen van MRI-bewaking vast te stellen in vergelijking met mammografie bij vrouwen ouder dan 50 jaar met een persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker; studies moeten bestaan uit subanalyses voor borstdichtheid. ## Waarom dit belangrijk is Bij vrouwen ouder dan 50 jaar zijn er minstens 6 grote studies geweest naar MRI-bewaking bij vrouwen met een hoog risico op borstkanker. Echter, geen van deze studies bevatte voldoende vrouwen om het potentiële voordeel van MRI over mammografie alleen bij vrouwen ouder dan 50 jaar te beoordelen. Na 50 jaar wordt mammografie gevoeliger en de trade-off tussen gevoeligheid en specificiteit kan MRI minder kostenbesparend maken. Hoewel de borstdichtheid met leeftijd afneemt, en vooral na de menopauze, is er geen plotselinge verandering op een bepaalde leeftijd. Daarom moet borstdichtheid worden opgenomen als een verwarrende variabele. Waarom dit belangrijk is Een willekeurig gecontroleerd onderzoek (RCT) toonde aan dat anastrozol effectief is voor de primaire preventie van borstkanker. Er is echter geen RCT van andere aromataseremmers van de derde generatie, zoals exemestane en letrozole. Exemestane komt niet strikt uit dezelfde klasse als anastrozole (en kan daarom verschillende werkingsvormen hebben).Meer informatie over de werkzaamheid van deze andere aromataseremmers kan meer mogelijkheden bieden voor chemische preventie voor vrouwen die risico lopen op borstkanker. Veel vrouwen zijn blij met hun beslissing om een risicoreducerende operatie te ondergaan, maar sommige vrouwen betreuren deze keuze achteraf wel. Een beter begrip van de factoren die tevredenheid of spijt voorspellen, zal helpen om de keuzes van de vrouwen in de toekomst te begeleiden. Uit studies blijkt dat risicoreducerende operaties het risico op borstkanker aanzienlijk verminderen, maar er is onvoldoende bewijs om te kiezen tussen bijvoorbeeld huidsparende mastectomie en totale mastectomie. De voor- en nadelen van risicoreducerende operaties bij vrouwen met een diagnose van kanker moeten verder onderzocht worden. De associatie van borstkanker met de BRCA1-mutaties was oorspronkelijk gebaseerd op het basale fenotype. Hoewel tripel-negatieve borstkanker werd gebruikt als een indicatie voor het basale fenotype, overlappen zij zich niet volledig. Badve et al. (2010) ontdekte dat 71% van de drievoudige negatieve borstkankers basale kankers waren en 77% van de basale kankers drievoudig negatief waren. Tripel-negatieve borstkanker is aangenomen als een indicatie voor het basale fenotype, omdat de meeste pathologielaboratoria standaard testten op drievoudige negatieve kankers. Rakha et al. (2009) ontdekte dat het basale fenotype een hoge positieve voorspellende werking heeft op de BRCA1-mutatie. Een onderzoek naar de prevalentie van de BRCA1-mutaties zou nuttig zijn omdat we deze in basale fenotype borstkankers kunnen missen die niet als standaard worden getest. Deze informatie geeft aan of de BRCA1-tests nuttig zijn voor basale fenotype kankers.
8,578
6,181
338223e36662c65d75406ac69d3397ba63133ccd
nice
Schildklierziekte: evaluatie en beheer Schildklierziekte: evaluatie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op het onderzoeken van alle vermoedelijke schildklierziekten en het behandelen van primaire schildklierziekten (met de schildklier in plaats van de hypofyse). Het heeft geen betrekking op het behandelen van de schildklierkanker of de schildklierziekte tijdens de zwangerschap. Het is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven door het doen van aanbevelingen op het gebied van diagnose, behandeling, langdurige zorg en ondersteuning. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals besproken bij beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten) en bescherming. Het doel van de behandeling is om de symptomen te verlichten en de schildklierfunctietests binnen of dicht bij het referentiebereik op elkaar af te stemmen. Mensen kunnen zich ook goed voelen wanneer hun schildklierfunctietests buiten het referentiebereik vallen. Zelfs wanneer er geen symptomen zijn, kan de behandeling worden geadviseerd om het risico op langdurige complicaties te verminderen. Zelfs wanneer de schildklierfunctietests binnen het referentiebereik liggen, kunnen veranderingen in de behandeling de symptomen voor sommige mensen verbeteren. De symptomen kunnen gedurende enkele weken tot maanden achterlopen bij de behandeling. Dagelijkse veranderingen in onverklaarbare symptomen zijn onwaarschijnlijk te wijten aan onderliggende schildklierziekten omdat het lichaam een groot reservoir van thyroxine heeft. Geef mensen met een schildklieraandoening, en hun familie of verzorgers indien nodig, met schriftelijke en mondelinge informatie over hun onderliggende conditie, met inbegrip van de rol en functie van de schildklier, en wat de functie van de schildkliertests betekenen risico's van een over- en onderbehandeling van hun medicijnen die nodig zijn voor en de frequentie van de controle wanneer zij advies moeten krijgen van een professionele zorgverlener over de manier waarop de zwangerschap en vruchtbaarheid van invloed kunnen zijn op de schildklier. Zie de aanbevelingen voor het testen op coeliakie bij mensen met een diagnose van auto-immuunklierziekte in de NICE-richtlijn inzake coeliakie. ## Hypothyreoïdie (onderactieve schildklier) Geeft mensen hypothyreoïdie, en hun familie of verzorgers indien van toepassing schriftelijke en mondelinge informatie over: mogelijke geneesmiddelinteracties van vervangingen van schildklierhormonen, waaronder interactie met over-the-counter-medicijnen hoe en wanneer ze levothyroxine moeten innemen. ## Thyrotoxicose (overactieve thyreotoxiciteit) Geef mensen thyrotoxicose, en hun familie of verzorgers indien van toepassing, met schriftelijke en mondelinge informatie over: de verschillende oorzaken van thyrotoxicose, de gevolgen van onbehandelde thyrotoxicotoxiciteit, de geschiktheid van individuele behandelingsopties (bijvoorbeeld anti-thyreoïdiemiddelen kunnen beter geschikt zijn voor milde, niet-gecompliceerde Graves-ziekte, operatie kan het beste zijn voor een uitgebreide thyrotoxiciteit, radioactieve jodium is niet geschikt voordat de puberteit plaatsvindt) de mogelijke voordelen/voordelen van de behandelingsopties (bijvoorbeeld anti-thyreoïdie en radioactief jodium zijn niet-invasieve behandelingen, operaties bieden snelle verlichting van symptomen en het is niet nodig om zwangerschap of vaderschap van een kind uit te stellen) de mogelijke risico's/voordelen van de behandelingsopties (bijvoorbeeld anti-thyreoïdie kan bijwerkingen hebben, radioactief jodium betekent een beperkt contact met andere mensen voor een paar weken en de noodzaak om zwangerschap of vaderschap van een kind uit te stellen, een operatie is een invasieve behandeling die littekens op de hals laat) het risico en de gevolgen van verschillende behandelingsmogelijkheden op nieuwe en bestaande schildklieroogziekten (bijvoorbeeld radioactieve jodium kan een huidaandoening veroorzaken of verergeren) de noodzaak van vervanging van de schildklierhormonen als behandeling leidt tot een levenslange hypothyreoïdie. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan met betrekking tot informatie over de kortademigheid, de snelle groei van knobbeltjes, de heesste stem, de problemen bij het slikken van slikken. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan met betrekking tot informatie over de werking en de effecten daarvan op de informatie voor mensen met een schildklieraandoening, hun familie en verzorgers. Laden. Wacht. # Onderzoek naar vermoedelijke schildklierdisfunctie of vergroting van de schildklier # # Indicaties voor tests op schildklierdisfunctie Beschouw de tests op schildklierdisfunctie voor volwassenen, kinderen en jongeren als er een klinische verdenking bestaat op een schildklieraandoening, maar let wel op het feit dat 1 symptoom alleen niet kan wijzen op een schildklieraandoening. Weest u zich ervan bewust dat bij menopauzepatiënten de symptomen van de schildklierdisfunctie kunnen worden verward met de menopauze; test niet op de functie van de schildklier bij een acute ziekte, tenzij u vermoedt dat de acute aandoening te wijten is aan de schildklierdisfunctie, omdat de acute ziekte gevolgen kan hebben voor de testresultaten; test niet alleen op de schildklierdisfunctie omdat een volwassene, kind of jongere type 2-diabetes heeft. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over indicaties voor tests op de schildklierdisfunctie en hoe deze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie ook de basis- en impactrubriek over indicaties voor tests op de schildklierdisfunctie. Wacht even. Als de TSH-test beneden het referentiebereik ligt, meet dan FT3 in hetzelfde monster. Beschouw de herhaling van de tests op de schildklierdisfunctie in de aanbevelingen 1.28 of 1.2.9 als de symptomen verergeren of zich nieuwe symptomen ontwikkelen (maar niet eerder dan 6 weken na de laatste test). Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan met betrekking tot tests wanneer de schildklierdisfunctie wordt vermoed en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de reden en de gevolgen voor de tests wanneer de schildklierdisfunctie wordt vermoed. Laden. Wacht even. Om erachter te komen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over tests voor mensen met bevestigde primaire hypothyreoïdie en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, moet u de reden en de gevolgen bekijken van tests voor mensen met bevestigde primaire hypothyreoïdie. Loading. Wacht. ## Het behandelen van primaire hypothyreoïdie Biedt levothyroxine aan als eerstelijnbehandeling voor volwassenen, kinderen en jongeren met primaire hypothyreoïdie. Biedt niet routinematig liothyronine voor primaire hypothyreoïdie, alleen of in combinatie met levothyroxine, omdat er niet voldoende bewijs is dat het voordelen biedt ten opzichte van levothyroxine monotherapie, en de schadelijke effecten op lange termijn onzeker zijn. Beschouw het gebruik van levothyroxine als een dosis van 1,6 microgram per kilogram lichaamsgewicht per dag (afgerond tot op de dichtstbijzijnde 25 microgram) voor volwassenen beneden de 65 jaar met primaire hypothyreoïdie en geen voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen. Beschouw als een dosis van 25 tot 50 microgram per dag met titratie voor volwassenen van 65 jaar en ouder en volwassenen met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen. Om uit te zoeken waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan over het behandelen van primaire hypothyreoïdie en hoe deze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor het beheer van primaire hypothyreoïdie. Laden. Wacht even. # Follow-up en controle op primaire hypothyreoïdie ## Testen voor de follow-up en controle van primaire hypothyreoïdie Aim om de TSH-spiegel binnen het referentiebereik te houden bij de behandeling van primaire hypothyreoïdie met levothyroxine. Houdt u er rekening mee dat het TSH-niveau tot 6 maanden kan duren om terug te keren naar het referentiebereik voor mensen die een zeer hoge TSH-spiegel hadden voordat ze begonnen met de behandeling met levothyroxine of een langere periode van onbehandelde hypothyreoïdie. Voor volwassenen die levothyroxine gebruiken voor primaire hypothyreoïdie, moet u overwegen om TSH elke 3 maanden te meten totdat het niveau gestabiliseerd is (2 vergelijkbare metingen binnen het referentiebereik van 3 maanden na elkaar) en vervolgens eens per jaar. Voor kinderen van 2 jaar en ouder en jongeren die levothyroxine gebruiken voor primaire hypothyreoïdie, kunt u overwegen om FT4 en TSH te meten: elke 6 tot 12 weken totdat het TSH-niveau gestabiliseerd is, en daarna om de 4 tot 6 maanden na de puberteit. Voor kinderen tussen 28 dagen en 2 jaar die levothyroxine voor primaire hypothyreoïdie gebruiken, moet men overwegen om FT4 en TSH te meten: elke 4 tot 8 weken totdat het TSH-niveau is gestabiliseerd (2 vergelijkbare metingen binnen het referentiebereik van 2 maanden), vervolgens elke 2 tot 3 maanden gedurende het eerste levensjaar, en elke 3 tot 4 maanden gedurende het tweede levensjaar. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan voor tests voor de controle en de follow-up van primaire hypothyreoïdie en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van de follow-up en bewaking van primaire hypothyreoïdie. Loading. Wacht even. Bij het bespreken of de behandeling voor subklinisch hypothyreoïdie al dan niet moet worden gestart, dient rekening te worden gehouden met kenmerken die wijzen op onderliggende schildklierziekte, zoals symptomen van hypothyreoïdie, eerdere radioactieve jodiumbehandeling of schildklieroperatie, of verhoogde concentraties van auto-anticoncepten van de schildklier. Overweeg levothyroxine voor volwassenen met subklinisch hypothyreoïdie die een TSH van 10 ml U/liter of hoger hebben op twee afzonderlijke tijdstippen, 3 maanden na elkaar.Volg de aanbevelingen in rubriek 1.4 over de follow-up en controle van hypothyreoïdie.Beschouw een 6 maanden durende studie van levothyreoïdie voor volwassenen beneden de 65 jaar met subklinisch hypothyreoïdie met: een TSH boven de referentiewaarde, maar beneden de 10 ml U/liter op twee afzonderlijke tijdstippen, 3 maanden na elkaar, en symptomen van hypothyreoïdie als de symptomen niet verbeteren na het starten van de behandeling met levothyroxine, en indien de dosis blijft stijgen. Overweeg levothyroxine voor kinderen van 2 jaar en ouder en jongeren met subklinisch hypothyreoïdie die een TSH-spiegel van 20 ml/l of hoger hebben, of een TSH-spiegel tussen 10 en 20 ml/l op 2 afzonderlijke gevallen van 3 maanden of een TSH-spiegel tussen 5 en 10 ml/l op 2 afzonderlijke gevallen van 3 maanden, en een dysgenese van de schildklier (een onderontwikkelde schildklier) of tekenen of symptomen van schildklierdisfunctie.Gedurende de behandeling met levothyroxine, volg de aanbevelingen in rubriek 1.4 op voor de follow-up en controle.Beschouw de aanbevelingen in rubriek 1.4 voor de follow-up en controle van kinderen tussen 28 dagen en 2 jaar met subklinisch hypothyroidisme met een TSH-spiegel van 10 ml/l of hoger. Voor volwassenen met een onbehandelde subklinisch hypothyreoïdie of volwassenen die gestopt zijn met de behandeling van levothyroxine voor subklinisch hypothyreoïdie, moet u overwegen de TSH en FT4 eens per jaar te meten als zij kenmerken hebben die wijzen op onderliggende schildklierziekte, zoals een eerdere schildklieroperatie of verhoogde concentratie van auto-anti-antilichaampjes in de schildklier, of een TSH van minder dan 2 tot 3 jaar, indien ze geen kenmerken hebben die een onderliggende schildklieraandoening suggereren, zoals dysgenese in de schildklier (een onderontwikkelde thyreoïdie) of verhoogde niveaus van auto-antibiotica in de schildklier, of om de 6 tot 12 maanden indien ze geen kenmerken hebben die wijzen op onderliggende thyreoïdie. Om te weten waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan over het beheer en de controle van subklinisch hypothyreoïdie en hoe deze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de behandeling en de controle van subklinisch hypothyreoïdie. Lading. Wacht even. # Managing thyrotoxicosis ## Tests for people with confirmated thyrotoxicosis Differentiated between thyrotoxicose with hyperthyreoïdie (bijvoorbeeld Graves' disease or toxisch nodular disease) and thyrotoxicose without hyperthyreoïdie (bijvoorbeeld tijdelijke thyreoïdie) in volwassenen door de detectie van de ziekte van de Graves, gezien de technetiumscanning van de schildklier, te meten. Differentiatie tussen thyreotoxiciteit met hyperthyreoïdie (Graves-ziekte) en thyreotoxiciteit zonder hyperthyreoïdie (bijvoorbeeld tijdelijke thyreotoxiciteit) bij kinderen en jongeren door: meting van TPOAbs en trabs met het oog op het scannen van de technetium van de schildklier als de trabs negatief zijn. Bied alleen echo aan kinderen en jongeren met thyrotoxicose als ze een voelbare thyreotoxiciteit hebben of als de oorzaak van thyreotoxicose onduidelijk blijft na het testen van auto-antibody-tests en het scannen van technetium. Om te achterhalen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan voor tests voor mensen met bevestigde thyrotoxicose en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van tests voor mensen met bevestigde thyrotoxicotoxiciteit. Beschouw anti-thyreoïdie-middelen als een ondersteunende behandeling voor volwassenen met een hyperthyreoïdie die wachten op een gespecialiseerde evaluatie en verdere behandeling.Het gebruik van carbimazool is onderworpen aan MHRA-advies over anticonceptie (Drug Safety Update, februari 2019) en het risico op acute pancreatitis (Drug Safety Update, februari 2019). Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over de eerste behandeling in primaire/niet-gespecialiseerde zorg voor mensen met thyreotoxicose en hoe deze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel beweegredenen en gevolgen voor de eerste behandeling in primaire/niet-gespecialiseerde zorg voor mensen met thyreotoxicotoxiciteit. Loading. Wacht even. ## Eerste behandeling in secundaire/gespecialiseerde zorg Discussies met volwassenen, kinderen en jongeren met thyrotoxicotoxiciteit met hyperthyreoïdie (en hun gezinnen en verzorgers naar behoren): de mogelijke voordelen en risico's van alle behandelingsopties (antithyreoïdie, radioactieve jodium, operatie) de waarschijnlijkheid van een goede reactie op elke optie. Zorg ervoor dat mensen actief kunnen deelnemen aan beslissingen over hun behandeling door de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten en gedeelde besluitvorming te volgen, inclusief informatie over mogelijke resultaten op een manier die de persoon (en zijn familie en verzorgers naar behoren) kan begrijpen. Bied anti-thyreoïdiemiddelen aan om de hyperthyreoïdie te controleren bij volwassenen, kinderen en jongeren die wachten op behandeling met radioactief jodium of operatie.Het gebruik van carbimazool is onderworpen aan MHRA-advies over anticonceptie (Drugveiligheidsupdate, februari 2019) en het risico op acute pancreatitis (Drugveiligheidsupdate, februari) November 2019. Het gebruik van carbimazol is verboden voor kinderen onder de 2 jaar. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt radioactieve jodium aan als eerstelijns definitieve behandeling voor volwassenen met de ziekte van Graves, tenzij anti-thyreoïdie-middelen waarschijnlijk in de komende 4 tot 6 maanden remissie zullen bereiken (zie aanbeveling 81.1), of het niet geschikt is (er wordt bijvoorbeeld vermoed dat er sprake is van compressie, kwaadaardigheid, zwangerschap, zwangerschap of vaderschap van een kind in de komende 4 tot 6 maanden, of actieve oogziekte van de schildklier).Volg de voorschriften van 2017 over medische blootstelling aan ioniserende straling. Biedt een keuze aan anti-thyreoïdie (een 12- tot 18 maandenkuur) of radioactief jodium (na de regeling van 2017 over medische blootstelling aan ioniserende straling) als eerstelijn definitieve behandeling voor volwassenen met de ziekte van Graves aan, indien anti-thyreoïdiemiddelen mogelijk tot remissie kunnen leiden (bijvoorbeeld lichte en ongecompliceerde ziekte van Graves).Het gebruik van carbimidazol is onderworpen aan MHRA-advies over anticonceptie (Drug Safety Update, februari 2019) en het risico op acute pancreastis (Drugveiligheidsupdate, februari)). Biedt anti-thyreoïdiemiddelen aan (een cursus van 12 tot 18 maanden) als eerstelijns definitieve behandeling voor volwassenen met de ziekte van Graves indien radioactief jodium en een operatie niet geschikt zijn. Biedt totale thyreoïdectomie aan als eerstelijns definitieve behandeling voor volwassenen met de ziekte van Graves als: er wordt vermoed dat zich problemen voordoen met de compressie, of kwaadaardigheid van de schildklier, of radioactieve jodium en anti-thyreoïdiemiddelen niet geschikt zijn. Beschouw radioactieve jodium of operatie voor volwassenen met de ziekte van Graves die anti-thyreoïdie hebben gehad, maar aanhoudende of teruggevallen hyperthyreoïdie hebben.Volg de voorschriften van 2017 over medische blootstelling aan ioniserende straling. Om uit te zoeken waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan over de behandeling van volwassenen met de ziekte van Graves en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel voor de behandeling van volwassenen met de ziekte van Graves. Bied radioactieve jodium aan als eerstelijns definitieve behandeling voor volwassenen met hyperthyreoïdie die secundair zijn aan meerdere knobbeltjes, tenzij deze niet geschikt is (bijvoorbeeld omdat er bezorgdheid bestaat over de compressie, de kwaadaardigheid van de schildklier wordt vermoed, ze zijn zwanger of proberen zwanger te worden of een kind te verwekken binnen de volgende 4 tot 6 maanden, of ze hebben een actieve aandoening van het oog van de schildklier).Volg de voorschriften voor medische blootstelling aan ioniserende straling uit het jaar 2017. Biedt totale anti-thyreoïdie of levenslange anti-thyreoïdie aan als eerstelijns definitieve behandeling voor volwassenen met hyperthyreoïdie secundair aan meerdere knobbeltjes als radioactief jodium niet geschikt is.Het gebruik van carbyloazol is onderworpen aan MHRA-advies over anticonceptie (Drugveiligheidsupdate, februari 2019) en het risico op acute pancreatitis (Drugveiligheidsupdate, februari 2019). Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over de behandeling van volwassenen met toxische knobbeltjes en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie dan de reden en de gevolgen voor de behandeling van volwassenen met toxische knobbeltjes. Laden. Wacht. Bied anti-thyreoïdie-middelen aan voor tenminste 2 jaar en mogelijk langer als eerstelijns definitieve behandeling voor kinderen en jongeren met de ziekte van Graves.Het gebruik van carbimazol is onderworpen aan MHRA-advies over anticonceptie (Drug Safety Update, februari 2019) en het risico op acute pancreatitis (Drug Safety Update, februari 2019). november 2019 carbimazole gebruik is niet toegestaan voor kinderen onder de 2 jaar. Zie de informatie van NICE over geneesmiddelen voor het voorschrijven. Om uit te zoeken waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan over de behandeling van kinderen en jongeren met de ziekte van Graves of de toxische knobbelganger en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, om te zien hoe de behandeling van kinderen en jongeren met de ziekte van Graves of met de giftige knobbelganger kan worden beïnvloed, om te zien hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, om te beginnen om de behandeling van kinderen en jongeren met de ziekte van Graves of met de giftige knobbelganger te behandelen. Bij het aanbieden van anti-thyreoïdie-middelen als eerstelijns definitieve behandeling aan volwassenen met de ziekte van Graves, moet het gebruik van carbimazool gedurende 12 tot 18 maanden worden onderworpen aan het MHRA-advies over anticonceptie (Drug Safety Update, februari 2019) en het risico op acute pancreatitis (Drug Safety Update, februari 2019). Bij het aanbieden van anti-thyreoïdie-middelen aan kinderen en jongeren met de ziekte van Graves, kan het mogelijk zijn om met een titratieschema de noodzaak van behandeling om de 2 jaar te evalueren.Het gebruik van carbimazol is onderworpen aan MHRA-advies over anticonceptie (Drugveiligheidsupdate, februari 2019) en het risico op acute pancreatitis (Drug Safety Update, februari 2019). Beschouw de behandeling met propylthiouracil voor volwassenen: wie heeft er last van ongewenste reacties op anti-antithyreoïdie die zwanger zijn of die proberen zwanger te worden binnen 6 maanden met een voorgeschiedenis van pancreatitis? Stop en start geen anti-thyreoïdiemiddelen als iemand agranulocytose ontwikkelt. Beschouw de verwijzing naar een specialist voor verdere behandelingsmogelijkheden. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over anti-thyreoïdiemiddelen voor volwassenen, kinderen en jongeren met hyperthyreoïdie en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor anti-thyreoïdie voor mensen met hyperthyreoïdie. Wacht even. # Follow-up en controle van de hyperthyreoïdie ## Monitoring na radioactieve jodiumbehandeling Overweeg de meting van TSH-, FT4 en FT3 waarden bij volwassenen, kinderen en jongeren om de 6 weken voor de eerste 6 maanden na radioactieve jodiumbehandeling tot TSH binnen het referentiebereik is. Voor volwassenen, kinderen en jongeren die hypothyreoïdie hebben na een radioactieve jodiumbehandeling en die geen anti-thyreoïdiebehandeling gebruiken, moet de behandeling met levothyroxine worden behandeld en moet de aanbevolen dosis van levothyroxine voor volwassenen worden vastgesteld op 6 maanden na de radioactieve jodiumbehandeling, en voor volwassenen, kinderen en jongeren met TSH op 9 maanden en 12 maanden na de behandeling op basis van cascading. Voor volwassenen, kinderen en jongeren met TSH in het referentiebereik van 12 maanden na de radioactieve jodiumbehandeling, moet men overwegen om de dosis TSH (met cascading) elke 6 maanden te meten, tenzij zij hypothyreoïdie ontwikkelen (volgend op aanbeveling 1.7.2). Als de hyperthyreoïdie blijft bestaan na behandeling met radioactief jodium bij volwassenen, kinderen en jongeren, moet u de behandeling met anti-thyreoïdie tot de 6 maanden na de aanstelling overwegen.Het gebruik van carbimazool is onderworpen aan MHRA-advies over anticonceptie (Drug Safety Update, februari 2019) en het risico op acute pancreatitis (Drug Safety Update, februari 2019). november 2019 Het gebruik van carbimazol is verboden voor kinderen onder de 2 jaar. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Indien de hyperthyreoïdie 6 maanden na radioactieve jodiumbehandeling bij volwassenen, kinderen en jongeren blijft bestaan, overwegen verdere behandeling. ## Controle na de operatie Aanbod van levothyroxine bij volwassenen, kinderen en jongeren na een volledige thyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreothyrothyrothyreothyre per jaar. Voor volwassenen, kinderen en jongeren die anti-thyreoïdiemiddelen gebruiken voor de behandeling van hyperthyreoïdie, kunt u overwegen om de 6 weken de TSH, FT4 en FT3 te meten totdat de TSH-behandelingen eenmaal per 3 maanden worden stopgezet, totdat de anti-thyreoïdiebehandelingen zijn gestopt. Controleer de volledige bloedtelling en de leverfunctie niet voor volwassenen, kinderen en jongeren die anti-thyreoïdiemiddelen gebruiken voor de behandeling van hyperthyreoïdie, tenzij er een klinische vermoeden is van agranulocyte of leverdysfunctie. Voor volwassenen die de anti-thyreoïdie hebben gestopt, kunt u overwegen om te meten: TSH (met cascading) binnen 8 weken na het stoppen van het middel, dan TSH (met cascading) elke 3 maanden gedurende het eerste jaar, dan TSH (met cascading) eenmaal per 6 maanden per jaar. Om erachter te komen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over de follow-up en de controle van de hyperthyreoïdie en hoe deze de praktijk beïnvloeden, zie dan ook het hoofdstuk over de follow-up en de controle van de hyperthyreoïdie. Laden. Wacht even. Beschouw de meting van TSH, FT4 en FT3 om de 3 maanden voor kinderen en jongeren met onbehandelde subklinisch hyperthyreoïdie. Overweeg de meting van TSH-metingen voor volwassenen, kinderen en jongeren met onbehandelde subklinisch hyperthyreoïdie als het TSH-niveau stabiliseert (2 vergelijkbare metingen binnen een tussenperiode van 3 tot 6 maanden). Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan voor het beheer en de controle van subklinisch hyperthyreoïdie en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor het beheer en de controle van subklinisch hyperthyreoïdie. Laden. Wacht even. Bij het nemen van beslissingen over het al dan niet aanbrengen van een fijne naaldaspiratiecytologie, moet men gebruik maken van een algemeen systeem voor de indeling van het ultrageluidssysteem dat rekening houdt met: echogeniciteit microcalcificaties grensvorm in dwarsvlak interne vasculaire lymfadenopathie. Verslagen van ultrasoundbevindingen moeten specificeren welk indelingssysteem voor de beoordeling is gebruikt. Neem informatie mee over de kenmerken in aanbeveling 1.9.3 en geef een algemene evaluatie van de maligniteit, en bevestig dat beide kwabben zijn onderzocht, en document assessment van cervicale lymfklieren. Gebruik echorichtsnoeren bij het uitvoeren van de fine-pelaspiratiecytologie. Zie de NICE-richtlijn voor verdachte kanker voor aanbevelingen over vermoede hoofd-halskanker (met inbegrip van schildklierkanker). Voor volwassenen met een normale functie van de schildklier en een cysptische of voornamelijk cyspische knobbel zonder vasculaire componenten, kunt u aspiratie bieden indien deze symptomen leiden tot repressieve symptomen, met mogelijke ethanolabulatie, als er later opnieuw een cyspische abulatie optreedt, voor volwassenen met een normale functie van de schildklier, voor volwassenen met een normale functie van de schildklier, voor volwassenen met een niet-cyspische of multinodulaire functie, voor volwassenen met een niet-cyspische knobbel of een diffuus goitre. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over het beheer van de vergroting van de schildklier en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over het beheer van de niet-maligne vergroting van de schildklier. Wacht even. Dit geldt ook voor vrouwen in perimenopause en post-menopause. ## Subklinisch hyperthyreoïdie TSH-gehaltes beneden het referentiebereik, met FT3 en FT4 binnen het referentiebereik. ## Subklinisch hypothyreoïdie TSH-gehaltes boven het referentiebereik, met FT4 binnen het referentiebereik. ## Thyrotoxicose Thyrotoxicose is een aandoening van overmaat aan circulerende schildklierhormonen veroorzaakt door verhoogde productie en secretie (hyperthyreoïdie) of door het vrijkomen van opgeslagen schildklierhormonen (thyreoïdie).# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Levothyroxine liothyronine combinatietherapie voor hypothyreoïdie? Om erachter te komen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek over combinatietherapie met levothyroxine-liothyronine voor hypothyreoïdie heeft opgesteld, moet u eerst even wachten. ## Langetermijn gezondheidsresultaten voor mensen met subklinisch hyperthyreoïdie Wat is de klinische en kostenefficiëntie van de behandeling (antithyreoïdie of radioactief jodium) voor het verbeteren van de gezondheidsresultaten op lange termijn voor mensen met subklinisch hyperthyreoïdie? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar de verbetering van de gezondheidsresultaten op lange termijn voor mensen met subklinisch hyperthyreoïdie, zie de paragraaf over het beheer en de controle van subklinisch hyperthyreoïdie. Om erachter te komen waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan over de effectiviteit en veiligheid op lange termijn van radioactieve jodiumtherapie, zie het hoofdstuk over de oorzaak en de gevolgen voor de behandeling van volwassenen met de ziekte van Graves. Loading. Wacht even. ## Dosometry-geleide radioactieve jodiumtherapie voor hyperthyreoïdie Wat is de klinische en kosten-efficiëntie van doxymetry-geleide radioactieve jodiumstrategieën voor hyperthyreoïdie? Om uit te zoeken waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar het gebruik van doxymetry-geleide radioactieve jodiumtherapie voor hyperthyreoïdie voor hyperthyreoïdie, zie het hoofdstuk over de reden en de gevolgen voor de behandeling van volwassenen met de ziekte van Graves. ## Levothyroxine voor subklinisch hypothyreoïdie bij mensen jonger dan 65 jaar Wat is de klinische en kostenefficiëntie van levothyroxine voor mensen jonger dan 65 jaar met een symptomatische subklinisch hypothyreoïdie? ## Antithyreoïdiebehandelingen voor de ziekte van Graves Wat is de klinische en kostenefficiëntie van een blok en vervangingsschema in vergelijking met een titratieschema van anti-thyreoïdiemiddelen voor de ziekte van Graves? ## Percutane ablatie voor goedaardige thyreoïdie Wat is de klinische en kostenefficiëntie van percutane thermische ablatie voor goedaardige thyreoïdie? ## Jodium voor subklinisch hypothyreoïdie Wat is de klinische en kostenefficiëntie van jodium voor mensen met subklinisch hypothyreoïdie? De commissie was het erover eens dat het voor alle mensen met een schildklieraandoening belangrijk was om de ziekte te begrijpen, de doelstellingen van de behandeling en de complexe interactie tussen de functietests en symptomen van de schildklier. De specifieke aanbevelingen voor mensen met hypothyreoïdie die centraal stonden rond het gebruik van de vervanging van de schildklierhormonen. Levothyroxine wordt vaak verkeerd genomen, wat kan leiden tot suboptimale behandeling. De specifieke aanbevelingen voor thyreotoxische stoffen die centraal staan rond wat mensen zouden moeten weten over hun behandelingsmogelijkheden en de gevolgen van onbehandelde thyreotoxicose. De aanbevelingen geven aanwijzingen over de aard van de informatie en de steun die verstrekt moet worden aan mensen met een schildklieraandoening, zodat zij weloverwogen beslissingen over het beheer kunnen nemen.De commissie heeft vastgesteld dat er op dit moment sprake is van verschillen in de verstrekte informatie. Op sommige gebieden kan er extra gebruik van worden gemaakt, bijvoorbeeld als er meer of langer overleg nodig is, maar dit kan leiden tot latere voordelen en verminderingen van het gebruik van middelen, als dit bijvoorbeeld leidt tot een beter begrip en een beter gebruik van geneesmiddelen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: informatie voor mensen met een schildklieraandoening. De commissie was het er echter over eens dat het potentiële belang van de schildklierziekte en het effect daarvan op de behandeling van atriumfibrilleren voldoende is om tests te rechtvaardigen. De commissie heeft geconstateerd dat bij kinderen en jongeren de functie van de schildklierdisfunctie gepaard kan gaan met een abnormale groei of een gedragsverandering of een gedragsverandering die niet wordt verklaard door andere factoren. Zij zijn het er op basis van hun ervaring over eens dat het testen van de functie van de schildklierdisfunctie moet worden overwogen voor kinderen en jongeren die deze kenmerken vertonen. Bij mensen die acuut ziek zijn, kan de functie van de schildklierfunctie abnormaal zijn en het comité was het erover eens dat beslissingen over de behandeling van de functie van de schildklierdisfunctie niet uitsluitend op deze resultaten gebaseerd mogen zijn. De commissie was het erover eens dat in het algemeen TSH alleen een geschikte eerste test is voor mensen bij wie een schildklierdisfunctie wordt vermoed. Latere tests (cascading) zijn alleen nodig als TSH abnormaal is (met FT4 als de TSH hypothyreoïdie suggereert en met FT3 als de TSH hyperthyreoïdie suggereert). Deze methode vermindert onnodige tests in vergelijking met gelijktijdige TSH, FT4 en FT3 tests voor alle mensen. niet binnen 6 weken na de laatste test zijn, omdat het onwaarschijnlijk is dat dit nieuwe informatie zal opleveren. De aanbevelingen voor het testen van de functie van de schildklier bij mensen met een auto-immuunziekte, atriumfibrillatie, angst of depressie zijn in grote lijnen in overeenstemming met de huidige praktijk. Het controleren van de functie van de schildklier bij mensen met type 2 diabetes en bij acute ziekten is ook in sommige gebieden gebruikelijk. De aanbevelingen om dit te vermijden moeten kostenbesparend zijn voor de NHS. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk gebaseerd op feiten B: indicaties voor tests. Terug naar aanbevelingen # Tests bij verdenking van schildklierdisfunctie Aanbevelingen 1.28 tot 1.2.10 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed # Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden. De aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op de huidige praktijk, hoewel niet alle laboratoria momenteel de cascading-methode volgen voor tests. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek C: schildklierfunctietests. Terug naar de aanbevelingen # Tests voor mensen met bevestigde primaire hypothyreoïdie Aanbevelingen 1.3.1 en 1.3.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er is geen bewijs gevonden voor het gebruik van antistoffen om hypothyreoïdie te onderzoeken, zodat de commissie gebruik heeft gemaakt van hun ervaring om de aanbevelingen uit te werken. Zij waren het erover eens dat tests op anti-thyreoïdie-antilichaampjes (TPOAb's) nuttig kunnen zijn bij het vroegtijdig onderzoek naar de onderliggende oorzaak van hypothyreoïdie. Voor volwassenen was er echter geen rol voor het reageren van TPOAb's omdat veranderingen in de niveaus niet waarschijnlijk zouden zijn om behandelingsbeslissingen te leiden. De commissie was het erover eens dat het voor jongeren nuttig zou kunnen zijn om TPOAb's op het punt van overgang naar volwassen diensten te herhalen. De commissie was het erover eens dat hypothyreoïdie een vervanging van de schildklier nodig heeft. Potentiële behandelingen zijn levothyroxine, meestal voorgeschreven aan iedereen, liothyronine, dat soms voorgeschreven wordt wanneer levothyroxine niet werkt, en natuurlijke schildklierextracten (die momenteel niet voor gebruik in het Verenigd Koninkrijk zijn toegestaan). Over het algemeen blijkt uit 7 gecontroleerde onderzoeken, dat combinatiebehandeling met levothyroxine en liothyronine geen belangrijke gezondheidsvoordelen heeft opgeleverd ten opzichte van levothyroxine monotherapie en aanzienlijk duurder was. De commissie stelde echter vast dat sommige van de studies een aantal kleine voordelen in specifieke leefgebieden hebben opgeleverd en dat anekdotische aanwijzingen van sommige leden van het comité gunstige effecten hebben op combinatiebehandeling met levothyroxine en liothyronine in kleine subgroepen van patiënten. De commissie was zich ervan bewust dat het gebruik van combinatietherapie een cruciaal punt is bij hypothyreoïdie, omdat het de productie van TSH kan onderdrukken en omdat de negatieve effecten op de lange termijn onzeker zijn. De commissie was zich ervan bewust dat het gebruik van combinatietherapie een cruciaal punt is bij hypothyreoïdie. De commissie was het erover eens dat het bewijs voor natuurlijke thyreothyreothyreothyreothyreothyreothyreohars geen enkel voordeel heeft ten opzichte van eleothyroxine. De commissie stelde ook vast dat het percentage T3 tot T4 hoger is dan het percentage natuurlijke thyreothyreohars in het menselijk lichaam en dat de schadelijke effecten onzeker zijn: natuurlijke thyreothyreothyreothyreohars is een geneesmiddel zonder vergunning in het Verenigd Koninkrijk en de commissie was het erover eens dat ze niet mochten worden aangeboden. De commissie was het erover eens dat volwassenen ouder dan 65 jaar meer kans hebben op cardiovasculaire comorbiditeiten. De meeste studies over hypothyreoïdie en subklinisch hypothyreoïdiegebruik 65 gebruikten als een cut-off bij het definiëren van oudere volwassenen. De commissie was het erover eens een lagere startdosis aan te bevelen met titratie voor mensen ouder dan 65 jaar. De aanbevelingen over de vervanging van het thyroidum en natuurlijk thyroid extract versterken de huidige praktijk en worden niet verwacht dat ze een significante kostendruk zullen hebben. Momenteel wordt iedereen levothyroxine aangeboden als vervanging van het thyroidum en kleine subgroepen van mensen die zich niet goed voelen voor levothyroxine, soms wordt liothyronine aangeboden. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: behandelen van hypothyroidisme. Terug naar aanbevelingen # Follow-up en controle van primaire hypothyroidisme Aanbevelingen 1.4.1 tot en met 1.4.6 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Gezien de noodzaak van extra geneesmiddelen om een TSH-gehalte te bereiken in het onderste gedeelte van het referentiebereik, met de mogelijkheid van schadelijke effecten en hogere kosten, heeft de commissie geconcludeerd dat de TSH-gehaltes als uitgangspunt op elk moment binnen het referentiebereik gehandhaafd kunnen worden. Niettemin heeft de commissie erkend dat sommige mensen nog steeds problematische symptomen hebben, zelfs met TSH-concentraties in het referentiebereik. Daarom hebben zij aanbevolen de dosis levothyroxine aan te passen als de symptomen blijven bestaan om een optimaal welzijn voor individuele patiënten te bereiken. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is dat de doses niet hoog genoeg worden gebruikt om TSH-suppressie of thyrotoxicose te veroorzaken. De commissie heeft aanbevelingen gedaan over de timing van de tests op hun ervaring, zij hebben aparte aanbevelingen gedaan voor kinderen onder de 2 jaar, omdat in deze leeftijdsgroep de effecten van slecht behandelde hypothyreoïdie het ernstigst kunnen zijn, en het kind zich zo snel ontwikkelt dat frequente dosisaanpassingen noodzakelijk kunnen zijn. De commissie heeft hun ervaring gebruikt om te bepalen welke schildkliertests nodig zijn voor de controle. Zij hebben het algemene principe gevolgd dat, zodra TSH zich in het referentiebereik heeft gestabiliseerd, de TSH-tests alleen voldoende zijn als de persoon geen symptomen heeft die op een schildklierdisfunctie wijzen. Zij waren het erover eens dat kinderen vaker moeten worden gecontroleerd om ervoor te zorgen dat de dosisaanpassingen snel worden uitgevoerd en omdat bij zeer jonge mensen onderbehandeling kan leiden tot ernstige gevolgen voor de ontwikkeling van de hersenen. De commissie heeft vastgesteld dat een TSH-gehalte van 5 tot 10 ml/l zou kunnen terugkeren tot het referentiebereik zonder behandeling bij ongeveer de helft van de mensen, terwijl een TSH-gehalte van meer dan 10 ml/l minder waarschijnlijk is en vaker gepaard gaat met symptomen. Zij waren het er daarom over eens dat levothyroxine voor alle volwassenen met een TSH-gehalte van 10 ml/l of meer moet worden overwogen omdat dit de symptomen kan verbeteren en op lange termijn voordelen kan opleveren, ook voor de cardiovasculaire effecten. Voor mensen met een TSH-niveau beneden de 10 mIU/l was de commissie het ermee eens dat de behandeling minder waarschijnlijk een voordeel zou hebben, maar dat de risico's voor de voordelen voor volwassenen beneden de 65 jaar het grootst waren. hypothyreoïdie. De commissie was het erover eens dat de meeste studies 65 jaar gebruikten als een cut-off, dat het wenselijk was oudere volwassenen te definiëren als ouder dan 65 jaar en aparte aanbevelingen te doen voor deze groep. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen voor het testen van TPOAbs in het kader van de subklinisch hypothyreoïdie toegepast op subklinisch hypothyreoïdie, omdat tests zouden helpen bij het informeren van de beslissing over het al dan niet behandelen. Bij kinderen en jongeren is er sprake van een aantal verschillende oorzaken van een lichte toename van TSH, naast de auto-immuunklierziekte, waaronder lichte aangeboren hypothyreoïdie, een lage inname van jodium (bijvoorbeeld vanwege een speciale voeding), intercurrente ziekte, bijnierinsufficiëntie en de paradoxale'verhoging' bij TSH waargenomen bij kinderen met secundaire hypothyreoïdie.De commissie was het erover eens dat het niet dringend noodzakelijk is om met levothyroxine te behandelen als de concentratie van het schildklierhormoon geschikt is voor de leeftijd. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek G: het behandelen van subklinisch hypothyreoïdie. Terug naar de aanbevelingen # Tests for people with confirmated thyrotoxicose Recommendations 1.6.1 tot 1.6.4 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie is het ermee eens dat het van cruciaal belang is om de oorzaak van thyrotoxicose te bepalen, omdat dit invloed heeft op beslissingen over het beheer. Antithyreoïdie-middelen zijn onwaarschijnlijk om toxische knobbelziekten te genezen, maar kunnen remissie veroorzaken bij de ziekte van Graves. TRAbs-tests geven bevestiging van klinische kenmerken die wijzen op de ziekte van Graves. Het is onwaarschijnlijk dat de patiënt eerder een nauwkeurige diagnose krijgt omdat de juiste behandelingsmogelijkheden worden geboden. Het bewijs gaf aan dat bij volwassenen de diagnostische nauwkeurigheid van de tests op de ziekte van Graves hoog was bij verschillende cut-off-waarden. Uit bewijsmateriaal bleek ook dat de nauwkeurigheid bij kinderen hoog was, maar het bewijsmateriaal was beperkt in termen van het aantal studies en de studiematen, maar het was in overeenstemming met de ervaring en de huidige praktijk van de commissie, zodat ze ermee instemden om trabtests voor de ziekte van Graves bij volwassenen, kinderen en jongeren aan te bevelen. Op basis van de klinische ervaring heeft de commissie besloten dat ultrageluid nuttig was voor de diagnose van de ziekte van Graves, maar alleen wanneer er zichtbare schildklierknobbeltjes waren. De commissie was het erover eens dat het scannen van technetium nuttig kan zijn wanneer de ziekte van Graves negatief is en omdat de algemene opname op de scan wijst op de ziekte van Graves. In de afgelopen jaren is het gebruik van trabs-tests steeds groter geworden en worden er meer centra in het Verenigd Koninkrijk gebruikt om de diagnose van de ziekte van Graves te bevestigen, maar sommige centra blijven gebruik maken van TPOAbs-tests. Als het testen van trabs een nauwkeuriger differentiatie mogelijk maakt tussen de verschillende oorzaken van thyrotoxicose, zal er waarschijnlijk minder onnodige anti-thyreoïdiebehandelingen (met inbegrip van operaties) plaatsvinden voor mensen met tijdelijke thyreoïdie en meer geschikte behandelingskeuzes voor mensen met toxische nodulaire hyperthyreoïdie. De commissie verwacht dat de trabs-tests de beste praktijk zullen worden voor alle Britse centra, wat leidt tot een correcte diagnose van de ziekte van Graves voor meer mensen. Hoewel de echografie van de schildklier slechts een beperkte rol speelt in het onderzoek naar de ziekte van Graves, bieden veel beoefenaren in de gezondheidszorg dit onderzoek aan. Dit leidt vaak tot incidentele bevindingen van twijfelachtige klinische betekenis, wat leidt tot verdere onnodige onderzoeken en interventies. De aanbeveling zal de gezondheidswerkers ervan weerhouden routinematig gebruik te maken van de echografie van de schildklier bij het onderzoek naar de vermoede ziekte van Graves, die waarschijnlijk kostenbesparend zal zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsbeoordeling H: tests voor mensen met bevestigde thyrotoxicose. Op basis van hun ervaring herinnerde het comité de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg eraan dat tijdelijke thyreotoxicose geen definitieve behandeling behoeft. Zij raadden aan dat kortdurende behandeling met anti-thyreoïdie-middelen noodzakelijk is totdat beslissingen over de meest geschikte behandeling in de specialistische zorg kunnen worden genomen.Het comité was het er ook mee eens dat behandeling met anti-thyreoïdie-middelen voordat radioactief jodium de stijging van het gehalte aan circulerende thyreoïdie-hormonen na deze behandeling tot een minimum zou beperken en zo de symptomen van thyreotoxicose zou verminderen. Zij erkenden dat het belangrijk is om de veiligheid van de patiënt vóór de operatie te garanderen. Uit het onderzoek is gebleken dat radioactieve jodium op lange termijn betere resultaten heeft opgeleverd dan anti-schildkliermiddelen op het gebied van de functie van de schildklier, maar dat het risico op de ziekte van het oog van de schildklier groter is, dat er geen overtuigend bewijs is van een verschil tussen radioactieve jodium en de operatie; uit economisch onderzoek is gebleken dat radioactief jodium een beter evenwicht biedt tussen de voordelen en de kosten van de operatie (de totale thyreoïdectomie) en dat het effect ervan op de kosten groter is dan anti-thyreoïdie; hoewel de blootstelling aan straling altijd tot een kleine toename van het relatieve risico op kanker zal leiden, blijkt uit het bewijs dat dit niet is vertaald in een absolute werking die ook in het klinische belang was. Op basis van het klinische en economische bewijs heeft de commissie besloten dat radioactieve jodium moet worden aangeboden als definitieve eerstelijnsbehandeling voor de meeste mensen met een hyperthyreoïdie secundair aan de ziekte van Graves, maar zij heeft een aantal belangrijke uitzonderingen genoteerd en deze in de aanbevelingen gespecificeerd.De commissie erkende dat de circulerende niveaus van de schildklierhormonen waarschijnlijk zullen stijgen na het gebruik van radio- joods en voorbehandeling met anti-thyreoïdiemiddelen, waardoor radioactieve jodium veiliger zou kunnen worden gemaakt en de symptomen van thyreotoxicose zouden kunnen verminderen. Sommige studies hebben aangetoond dat sommige mensen eerder een terugval krijgen na anti-thyroid drugsgebruik, waaronder mannen, jongeren, mensen die roken, mensen met een grote goitre, mensen met een hoge concentratie aan schildklierhormonen op het moment van diagnose en mensen met een hoog percentage aan trabs. De meeste studies waren echter klein en met terugwerkende kracht. De commissie was het erover eens dat het zeer nuttig zou zijn om deze bevindingen te bevestigen in grote, toekomstige multicentrische studies. Een berekende strategie heeft een hogere kostprijs vanwege de behoefte aan beeldvorming (meestal ultrageluid) en opnamemetingen. Er zijn theoretische voordelen van een berekende strategie om een preciezere dosis toe te dienen die mogelijk onnodige extra blootstelling aan straling kan verminderen, maar het bewijs gaf niet aan dat deze precisie vertaald is naar klinische voordelen. De commissie heeft geleerd dat radioactieve jodium in het Verenigd Koninkrijk gewoonlijk wordt gegeven zonder de geabsorbeerde dosis te berekenen. De commissie was het erover eens dat er te veel onzekerheid was over de effecten van de verschillende strategieën om een aanbeveling te doen en koos voor een onderzoeksaanbeveling. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen zouden leiden tot een eerstelijns definitieve behandeling voor meer mensen. Dit is waarschijnlijk rendabel, zoals blijkt uit het economisch bewijsmateriaal. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in een evaluatie opgenomen: ik, J, K, L: het behandelen van thyrotoxicose. Terug naar de aanbevelingen voor volwassenen met toxische nodular goitre Recommendations 1.6.15 tot en met 1.6.117. De commissie heeft gebruik gemaakt van hun ervaring en een extrapolatie van het bewijs van de ziekte van Graves om radioactieve jodium aan te bevelen als de eerste regel definitieve behandeling voor hyperthyreoïdie secundair aan meerdere knobbeltjes. Chirurgie of een levenslange anti-thyreoïdie kan onder bepaalde omstandigheden worden geboden wanneer radioactief jodium niet geschikt is (bijvoorbeeld jonge moeders, mensen in verzorgingshuizen of mensen die zich niet kunnen houden aan richtlijnen voor stralingsbescherming) of operaties kunnen extra voordelen hebben (bijvoorbeeld bij verdenking van een maligniteit). De commissie heeft hun ervaring gebruikt om aan te bevelen dat bij de keuze van de hemithyreoïdie voor mensen met hyperthyreoïdie en multipele toxische knobbeltjes rekening wordt gehouden met een kortere procedure waarbij minder van de schildklier wordt verwijderd; dit vereist minder tijd in het ziekenhuis en leidt tot minder schadelijke effecten zoals hypoparathyreoïdie en hypothyreoïdie op lange termijn, maar heeft een groter risico op recidief van hyperthyreoïdie. De aanbevelingen zijn in grote lijnen gebaseerd op de huidige praktijk, zodat de commissie ermee instemde dat er geen substantiële verandering zou zijn. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in de bevindingen I, J, K, L: het beheer van de thyrotoxicose.Terug naar de aanbevelingen # De behandeling van kinderen en jongeren met de ziekte van Graves of met de toxische knobbeltjes Aanbevelingen 1.618 tot en met 1.6.20: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Geen aanwijzingen voor behandelingen bij kinderen en jongeren met de hyperthyreoïdie. Op grond van hun ervaring heeft de commissie aanbevolen om anti-thyreoïdiemiddelen in eerste instantie definitief te behandelen voor kinderen en jongeren met de ziekte van Graves of hyperthyreoïdie secundair te behandelen aan één enkele of meerdere toxische knobbeltjes. Bij de keuze van een operatie heeft het comité aanbevolen dat dit een totale thyreoïdectomie voor de ziekte van Graves of bilaterale thyroid knobbeltjes zou zijn. Ze baseren dit op hun ervaring en bewijzen bij volwassenen. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen om antithyroid drugs als eerstelijnsbehandeling aan te bieden zijn grotendeels in overeenstemming met de huidige praktijk en zijn waarschijnlijk geen substantiële kosteneffecten te hebben. De potentiële risico's en baten (en dus kostenefficiëntie) van radioactieve jodiumbehandeling bij kinderen zijn onzeker. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de aanbevelingen. De commissie vroeg zich af of dit het gevolg was van overbehandeling en dacht dat hypothyreoïdie onwaarschijnlijk blijvend zou zijn. De commissie stelde namelijk vast dat het gebruik van carbimazool, en niet het gebruik van methimazool, momenteel in het Verenigd Koninkrijk een vergunning geniet, en de commissie adviseerde carbimazool als het gewenste middel bij het aanbieden van een anti-thyreoïdiemiddel voor de behandeling van hyperthyreoïdie. De commissie stelde echter vast dat het gebruik van het MHRA-advies voor de veiligheid in verband met anticonceptie en het risico op acute pancreatitis, gezien het potentiële risico op leverfalen, niet wenselijk is voor volwassenen. Het onderzoek toonde aan dat er geen klinische significante verschillen waren in de terugval na een langere behandeling van meer dan 18 maanden en dat er een normale behandeling van 12 tot 18 maanden werd aanbevolen, vergeleken met een behandeling met 6 tot 12 maanden. De commissie heeft vastgesteld dat dit verschil niet te vergelijken was met de samenvatting van de productkenmerken die 6 tot 18 maanden adviseert, maar dat de afwijking gerechtvaardigd was door het bewijsmateriaal. De commissie stelde vast dat het gebruik van hyperthyreoïdie bij kinderen en jongeren gewoonlijk zou moeten worden behandeld met een dosistitratieregime, omdat het verhoogde risico op ongewenste voorvallen in deze leeftijdsgroep het grootst is. Het comité heeft ook een aanbeveling gedaan voor nader onderzoek op dit gebied. Het comité heeft vastgesteld dat mensen met hyperthyreoïdie secundair aan één of meerdere toxische nodules niet in remissie zullen gaan en daarom is het niet relevant de anti-thyreoïdiebehandelingen af te schaffen. De precieze timing van de controle hangt af van de gekozen behandeling, maar in het algemeen was het comité van plan om onnodige tests te minimaliseren en tegelijkertijd te zorgen voor vroegtijdige behandelingsfouten of schadelijke effecten (bijvoorbeeld hypothyreoïdie) te voorkomen. Ongeacht de gekozen behandelingsmogelijkheid, is de commissie het erover eens dat op lange termijn alleen TSH voldoende is voor controle, hoewel er op korte termijn naast FT4 en FT3 behoefte is aan TSH, indien TSH abnormaal wordt en gedurende langere tijd stabiel is binnen het referentiebereik, zullen er aanvullende tests nodig zijn. Deze tests moeten op korte termijn gecombineerd worden met TSH, FT4 en FT3 om beslissingen over de noodzaak van aanvullende behandelings- of dosisaanpassingen te informeren. behandeling. De huidige praktijk in het Verenigd Koninkrijk, bij volwassenen en kinderen, is een mix van blokken en vervangingen (ongeveer 40%) en titratieschema's (ongeveer 60%). De aanbevelingen zijn grotendeels in overeenstemming met de huidige praktijk en zullen waarschijnlijk geen significante gevolgen hebben voor de hulpbronnen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling J: management van thyrotoxicose anti-schildermiddelen. Terug naar aanbevelingen # Follow-up en bewaking van hyperthyreoïdie Aanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.12 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan # Hoe de aanbevelingen zouden kunnen beïnvloeden de praktijk meer mensen met de ziekte van Graves worden verwacht te controleren omdat radioactieve jodium eerder wordt aangeboden als eerstelijnsbehandeling. Deze extra kosten zijn waarschijnlijk gerechtvaardigd, omdat radioactief jodium efficiënter is dan andere behandelingen voor hyperthyreoïdie. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van een evaluatie van de resultaten F: controle van de schildklierziekte.Terug naar de aanbevelingen # Beheren en controleren van de aanbevelingen voor subklinisch hyperthyroidisme 1.8/5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was geen bewijs beschikbaar voor de behandeling van subklinisch hyperthyroidisme, zodat de commissie gebruik heeft gemaakt van haar ervaring om de aanbevelingen uit te werken. Zij waren het erover eens dat behandeling geschikt kan zijn als subklinisch hyperthyroidisme persisterend is en veroorzaakt wordt door intrinsieke schildklierziekten. De commissie heeft echter vastgesteld dat er momenteel geen aanwijzingen zijn dat behandeling voordelen oplevert en negatieve effecten kan hebben. Hoewel de meeste mensen met subklinisch hyperthyreoïdie geen symptomen hebben, is een belangrijke vraag of behandeling de resultaten op lange termijn zou kunnen verbeteren (bijvoorbeeld atriumfibrilleren en dementie). De commissie heeft ingestemd met een aanbeveling voor onderzoek om de toekomstige praktijk te informeren. Er was geen bewijs beschikbaar voor de bewaking van subklinisch dysfunctie, zodat de commissie de aanbevelingen op hun ervaring heeft gebaseerd. Het algemene doel van deze aanbevelingen is ervoor te zorgen dat als de subklinisch thyreoïdie behandeling nodig is, dit tijdig wordt vastgesteld, maar zonder dat een persoon aan veel onnodige tests wordt onderworpen. De aanbevelingen voor de controle van de subklinisch-klinisch-klinisch-klinisch-klinisch disfunctioneren weerspiegelen de huidige praktijk. Volledige details van de bevindingen en de discussie van het comité zijn in de bewijsmateriaalstudie M: beheer van subklinisch-thyrotoxiciteit.Terug naar de aanbevelingen # Onderzoek naar niet-malignerende vergroting van de schildklier met normale functie Aanbevelingen 1.9.1 tot 1.9.6 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit onderzoek bleek dat echografie met behulp van vastgestelde criteria nauwkeurig is om te bepalen of thyroid-knobbels fijne naaldaspiratie nodig hebben om mogelijke maligniteiten te onderzoeken. De commissie heeft vastgesteld dat veel verwijzingen naar thyroid-echosounds zijn gebaseerd op incidentele bevindingen van andere soorten beeldvorming (bijvoorbeeld CT-scans uitgevoerd voor andere indicaties). Zij waren het ermee eens dat de echografie van de schildklier alleen moet worden uitgevoerd wanneer een volledige beoordeling wijst op een kans op maligniteit. De commissie heeft besloten geen rekening te houden met de gevoeligheid en de specificiteit van de knopen in de lijst, omdat de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg de mogelijkheid moeten hebben om de resultaten van de echografie opnieuw te bekijken, omdat het comité ermee akkoord is gegaan dat het voor de klinische besluitvorming gebruikte classificatiesysteem, met inbegrip van de voor de beoordeling van de maligniteit bestudeerde specifieke knobbelfuncties, ook voor de beoordeling van de maligniteit dient te gelden. De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk, zodat het comité ermee instemt dat het geen significante impact heeft. In het Verenigd Koninkrijk, de meest gebruikte echografiecriteria zijn die van toepassing zijn op de British Thyroid Association, die in overeenstemming zijn met de aanbevelingen van deze richtlijn, en de aanbevelingen zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de British Thyroid Association. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek N: imaging for fine needle aspiratie and evidence review O: ultrasonde guide for fine needle aspiratie.Terug naar de aanbevelingen # Managing non-malignant thyroid extension Recommendations 1.9.7 to 1.9.12 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie merkte op dat er weinig bewijs was voor de effectiviteit van operaties voor knobbeltjes; dit was te maken met de uitdagingen van het vergelijken van chirurgische en niet-operatieve interventies. In het algemeen was de commissie het ermee eens dat de operatie geschikt zou zijn voor knobbeltjes of uitbreidingen die symptomen veroorzaken, indien er geen reactie was met andere opties of indien er sprake zou zijn van een werkelijke verdichting van nabijgelegen organen (bijvoorbeeld tracheale vernauwing). De commissie heeft echter vastgesteld dat de laatste technieken voor percutane thermische ablatie (b.v. hoge intensiteit gerichte echografie en magnetronablatie) geschikt kunnen zijn voor sommige mensen, maar niet op grote schaal beschikbaar zijn. Zij heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar percutane thermische ablatie om de toekomstige praktijk te informeren. De commissie heeft ermee ingestemd het gebruik van levothyroxine niet aan te bevelen vanwege het bewijs dat het gebruik van levothyroxine geen klinische voordelen oplevert voor de meeste resultaten en het besef van schadelijke effecten daarvan (bijvoorbeeld TSH-suppressie en toenemende cardiovasculaire risico's). De commissie merkte op dat er geen aanwijzingen waren voor het feit dat een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg een kind met een vergroting van de schildklier moest doorverwijzen naar een geschikt multidisciplinair team, om zo snel mogelijk een adequaat beheer te garanderen. Er was geen bewijs voor de controle van de vergroting van de schildklier, maar de commissie was het erover eens dat, gezien de nauwkeurigheid van de echografie, het risico op het ontbreken van een kwaadaardige of kwaadaardige transformatie in een vergrote schildklier laag is. Zij waren het er echter over eens dat de verergering van symptomen of de ontwikkeling van nieuwe symptomen een herhaling van de meting van echo en TSH rechtvaardigen. De aanbevelingen voor het beheer van de niet-maligne vergroting van de schildklier zijn ook onwaarschijnlijk. Radiofrequentieablatie en de laserablatie zijn op dit moment niet algemeen beschikbaar, maar het is de huidige praktijk om alleen ingrepen te geven aan volwassenen met knobbeltjes die symptomen veroorzaken, zoals beschreven in de aanbevelingen. Dit beperkt het aantal volwassenen dat deze interventies nodig heeft. Het is niet waarschijnlijk dat kinderen naar een multidisciplinair team worden verwezen omdat de toename van de schildklier in deze populatie zelden voorkomt. De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk. De commissie erkende dat er enkele centra zijn waar routinematige controle wordt uitgevoerd, en de aanbeveling zal dit waarschijnlijk verminderen. Schildklierziekte omvat de vergroting van de schildklier en de functie van de schildklierhormonen. Schildkliervergroting kan goedaardig zijn, wat leidt tot knobbeltjes of goitre, of kwaadaardige bij mensen met schildklierkanker. Condities die de schildklierdisfunctie veroorzaken, kunnen in grote lijnen worden onderverdeeld in situaties die leiden tot onderactiviteit van de schildklier (hypothyreoïdie) of overactiviteit (thyrotoxicose). Hypothyreoïdie is een voorwaarde van een tekort aan thyroid hormonen en wordt meestal veroorzaakt door auto-immuunhashimoto' s thyroiditis. De primaire hypothyreoïdie verwijst naar de toestanden van de schildklier in plaats van de hypofyse (secundaire hypothyreoïdie). Hypothyreoïdie wordt aangetroffen in ongeveer 2% van de Britse bevolking en in meer dan 5% van de patiënten ouder dan 60 jaar. Vrouwen hebben 5 tot 10 keer meer kans om beïnvloed te worden dan mannen. De langetermijngevolgen van hypothyreoïdie zijn hart- en vaatziekten en een toename van cardiovasculaire risicofactoren, waaronder hypercholesterolemie. Thyrotoxicose is een aandoening van de overmaat aan circulerende schildklierhormonen veroorzaakt door verhoogde productie en secretie (hyperthyreoïdie) of het vrijkomen van (thyreoïdie) opgeslagen schildklierhormonen. In het Verenigd Koninkrijk is auto-immuunhyperthyreoïdie (Graves' disease) de meest voorkomende vorm, die 60 tot 80% van de gevallen uitmaakt. Thyrotoxicose is een veel voorkomende endocriene aandoening met een prevalentie van ongeveer 2% bij vrouwen in het Verenigd Koninkrijk en 0,2% bij mannen. De ziekte van Graves wordt veroorzaakt door een genetische predispositie voor het ontwikkelen van stimulerende auto-antibiotica van de schildklier en komt meestal voor bij vrouwen van 30 tot 60 jaar. Thyrotoxicose treft 1 tot 2 kinderen per 10.000 jaar. Kinderen kunnen ernstig worden getroffen, met slechte educatieve prestaties vaak een vroeg stadium. Subklinisch schildklierdisfunctie is een biochemische diagnose waarbij de waarden van het anti-thyroidum (TSH) in het bloed buiten het referentiebereik liggen, en de concentratie van het circulerende thyroidum (thyroxine en triiodothyronine) binnen het referentiebereik ligt. Het wordt vaak bij toeval aangetoond, hoewel sommige mensen symptomen van hypothyroidisme of hyperthyroidisme kunnen vertonen. De prevalentie van subklinisch thyrotoxicose is 0,5 tot 10% en die van subklinisch hypothyroidisme is 4 tot 20%; deze brede waarden weerspiegelen de verschillen tussen de bestudeerde bevolkingsgroepen. Gegevens over de langetermijngevolgen van subklinisch thyroid disfunctioneren zijn voornamelijk afkomstig van mensen ouder dan 65 jaar. Ze wijzen op verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en sterfte, een verhoogd risico op osteoporose en mogelijke verbanden met dementie. Deze richtlijn heeft betrekking op het onderzoeken van alle vermeende schildklierdisfunctie en het behandelen van primaire schildklierziekten (die gerelateerd zijn aan de schildklier in plaats van de hypofyse). Er is variatie in hoe de schildklierziekte wordt onderzocht en behandeld in primaire en secundaire zorg. Momenteel zijn er geen gestandaardiseerde diagnostiek- of verwijzingscriteria in het Verenigd Koninkrijk om de besluitvorming te sturen in primaire zorg voor mensen met structurele afwijkingen of vergroting van de schildklier. In secundaire zorg is er een significante variatie in de gebruikte diagnosetests en beeldvorming, evenals in operatieve en niet-operatieve management- en opvolgingsprotocollen. Normalisatie in strategieën voor de vervanging van schildklierhormonen voor mensen met hypothyreoïdie ontbreekt momenteel. Bovendien is er behoefte aan richtsnoeren voor optimale behandeling en follow-upstrategieën voor het beheer van thyrotoxicotoxiciteit, die gewoonlijk wordt gedaan door gezamenlijke zorg tussen primaire en secundaire zorg.
12,089
9,122
ae5a3f920e1ae44fbae37e187062607196c327ae
nice
Gezondheid op de werkplek: ziekte op lange termijn en arbeidsvermogen op de werkplek: ziekte op lange termijn: ziekteverzuim op lange termijn en arbeidsvermogen Deze richtlijn omvat hoe men de terugkeer naar het beroepsleven kan bevorderen na langdurige ziekteverzuim, het terugdringen van steeds terugkerende ziekteverzuim en het voorkomen van ziekteverzuim op lange termijn. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten) en bescherming. De aanbevelingen in paragraaf 1.1 en 1.3 tot en met 1.7 zijn gericht op werkgevers, leidinggevenden, managers en personeel in de menselijke hulpbronnen. De aanbevelingen in paragraaf 1.2 zijn gericht op de beoordeling en certificering van de geschiktheid voor het werk. De aanbeveling in paragraaf 1.8 is gericht op degenen die verantwoordelijk zijn voor het in dienst nemen en verlenen van advies en ondersteunende diensten voor mensen die geen werk hebben en die voordelen genieten met betrekking tot een gezondheidstoestand of handicap. De aanbeveling in paragraaf 1.8 is gericht op degenen die de gezondheid en het welzijn van de werknemers tot een kernprioriteit maken voor het hoogste niveau van het beheer van de organisatie. Organisaties (bijvoorbeeld organisaties met een klein aantal werknemers) die geen formeel beleid hebben, moeten ervoor zorgen dat duidelijke en toegankelijke procedures voor het melden en behandelen van ziektes worden toegepast en aan alle nieuwe en bestaande werknemers worden uitgelegd. Zorg ervoor dat alle werknemers op de hoogte zijn van het beleid of de procedures voor het melden en behandelen van ziekteverzuim, en dat zij weer aan het werk kunnen gaan. Zorg ervoor dat dit deel uitmaakt van het inleidende proces voor nieuwe werknemers en dat zij op de hoogte zijn van het meldingssysteem voor ziekteverzuim, is vertrouwelijk. Bij het ontwikkelen van het werkbeleid voor het beheer van ziekteverzuim en de terugkeer naar het werk, moet ervoor worden gezorgd dat dit deel uitmaakt van een bredere, strategisch geleide aanpak ter bevordering van de gezondheid en welzijn van werknemers (zie aanbeveling 1.1.1). de oorzaak van de afwezigheid (en de vraag of arbeidsgebonden factoren verband houden met ziekteverzuim, zoals functie, salarisband, afdeling en locatie van de werkplek); regelmatig de gegevens over de trends in ziekteverzuim te onderzoeken: gebieden waarop maatregelen noodzakelijk kunnen zijn ter ondersteuning van de gezondheid en het welzijn van de werknemers en beleidsmaatregelen of procedures die eventueel moeten worden herzien of gewijzigd; om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden; om de beweegredenen en de gevolgen daarvan voor de arbeidscultuur en het arbeidsbeleid te kunnen beoordelen; om alle gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie te evalueren; om de terugkeer naar het werk te vergemakkelijken van ziekteverzuim op lange termijn. Als de betrokkene meer dan vier weken afwezig is, moet hij zich afvragen of hij al dan niet geschikt is voor werk, zodat hij regelmatig in contact kan blijven met zijn werk; als hij meer dan vier weken afwezig is, moet hij zich afvragen of hij al dan niet in aanmerking komt voor medische bijstand, zoals fysiotherapie, begeleiding of beroepstherapie, en moet hij ze naar andere deskundige bronnen van beroepsadvies en ondersteuning brengen die relevant zijn voor zijn toestand; moet hij rekening houden met het feit dat de oorzaken van ziekteverzuim complex kunnen zijn; moet hij de persoon aanmoedigen om na te denken over alle factoren in zijn werk of persoonlijk leven die kunnen bijdragen aan hun huidige afwezigheid of bezorgdheid over terugkeer naar het werk en over eventuele aanvullende ondersteuning die hij nodig heeft; moet hij weten dat de werkgever informatie nodig heeft over hoe de gezondheidstoestand of de behandeling van de werknemer kan beïnvloeden bij zijn terugkeer naar het werk; de geschiktheidsverklaring gebruiken om voldoende informatie te verschaffen in duidelijke, niet-technische taal; voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe hij de praktijk kan beïnvloeden; zie ook het onderdeel over de beoordeling en de gevolgen van de geschiktheid voor het werk. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: het vergemakkelijken van de terugkeer naar het werk van langdurig ziekteverzuim. Loading. Wacht even. # Verklaring van geschiktheid voor het werk Wanneer een verklaring van geschiktheid voor het werk ("fit note") wordt ontvangen waarin wordt aangegeven dat iemand niet geschikt is voor werk, begint en houdt een vertrouwelijk dossier bij: de reden voor afwezigheid, de verwachte duur van afwezigheid en herhaling van afwezigheid om dezelfde reden en opmerkingen van de arts over hoe de toestand of behandeling van de persoon hun arbeidsvermogen beïnvloedt.( Zie ook het hoofdstuk over het onderhouden van contact met mensen over ziekteverzuim). Het zoeken naar informatie en advies over de mogelijke steun die zij nodig hebben, bijvoorbeeld van een gezondheidsdienst op het werk of van andere mogelijke deskundige bronnen van beroepsadvies en ondersteuning die relevant zijn voor hun toestand (dat kan onder andere betrekking hebben op on-line-hulpbronnen, of telefonisch advies van externe instanties) om met hen te bespreken welke aanpassingen of andere ondersteuning nodig zijn als verdere gezondheidsbehoeften worden voorzien wanneer zij weer aan de slag gaan; indien aanpassingen nodig zijn, overleg dan met besluitvormers om zich aan te melden; wanneer een verklaring van geschiktheid voor het werk aangeeft dat een persoon geschikt is voor het werk, neem dan zo snel mogelijk contact met hen op: Bespreek welke aanpassingen (zoals flexibilisering van het werk, gefaseerde terugkeer, kortere werktijden, veranderingen in werkplekken of taken) hen zouden kunnen helpen om weer aan het werk te gaan. Als de verklaring van geschiktheid voor het werk niet kan worden aangepast of door de werknemer kan worden aangevraagd, leg dan duidelijk schriftelijk de redenen voor deze wijziging aan de werknemer uit: met hun geïnformeerde toestemming, stuur dan een exemplaar naar de certificeringsarts. Indien een persoon geschikt is om met aanpassingen aan het werk te gaan, maar deze aanpassingen niet kunnen worden aangebracht, moet de betrokkene worden behandeld als "niet geschikt voor het werk", in overeenstemming met de richtlijnen van het Department for Work and Pensions' voor de werkgevers. In dergelijke gevallen: Geef de persoon aan dat hij alleen moet terugkeren naar zijn werk als hij voldoende is hersteld en in staat is zijn reguliere taken uit te voeren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in een evaluatie van het bewijsmateriaal C: het vergemakkelijken van de terugkeer naar het werk van langdurig ziekteverzuim. Loading. Wacht even. # Het maken van aanpassingen op de werkplek Wanneer er werkaanpassingen zijn overeengekomen met een persoon die terugkeert van ziekteverzuim: Beoordelen aanvullende risicobeoordelingen indien nodig. Richtlijnen zijn beschikbaar op de website van de Health and Safety Executive. Bespreek met de teruggekeerde persoon of collega's geïnformeerd kunnen worden over de aanpassingen om hen te helpen de noodzaak ervan te begrijpen. Zoeken naar de geïnformeerde toestemming van de persoon en, indien gegeven, uitleg over de redenen waarom de aanpassingen worden gedaan. Bespreek met de collega's alle zorgen die zij kunnen hebben over de gevolgen van aanpassingen. Controleer regelmatig de aanpassingen op de werkplek die zijn aangebracht om te zien of ze voldoen aan de behoeften van zowel de werknemer als de werkgever. Bekijk dit regelmatig, binnen een door de werknemer en de line manager overeengekomen termijn in het schriftelijke plan voor terugkeer naar het werk. Moedig de werknemer aan om problemen met betrekking tot de aanpassingen op de werkplek aan de orde te stellen en te bespreken wie ze ter beschikking kan stellen. Dit kan een onafhankelijke, onpartijdige persoon zijn. Indien nodig, denk dan aan het aanbrengen van wijzigingen in het return-to-work plan. Zorg ervoor dat de werknemer op de hoogte is van andere interventies die beschikbaar kunnen zijn om hen op hun werkplek te ondersteunen (zie het hoofdstuk over vroegtijdige interventie). Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de beweegredenen en de gevolgen bij het maken van aanpassingen op de werkplek. Zorg ervoor dat de organisatie regelmatig contact houdt met mensen die "niet geschikt zijn om te werken" tijdens periodes van ziekteverzuim, met inbegrip van mensen met een chronische gezondheidstoestand of een progressieve ziekte of handicap die onder de gelijkheidswet 2010 vallen. Neem zo vroeg mogelijk contact op, en binnen 4 weken nadat zij ziekteverlof hebben gekregen, afhankelijk van de omstandigheden. Wanneer zij contact opnemen met de werknemer: Wees gevoelig voor hun individuele behoeften en omstandigheden. Houdt u er rekening mee dat communicatiestijl en inhoud hun welzijn kunnen beïnvloeden en besluit om weer aan het werk te gaan. Zorg ervoor dat zij zich bewust zijn van het feit dat het doel is contact te houden met de werknemer en hen te helpen bij hun terugkeer naar de werkplek wanneer zij zich daar klaar voor voelen. Als een vroegtijdige verwijzing naar ondersteunende diensten (bijvoorbeeld fysiotherapie, begeleiding of beroepstherapie) beschikbaar is via de beroepsgezondheidszorgverlener van de organisatie, bespreek dan of dit nuttig kan zijn. Zorg ervoor dat de medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het onderhouden van contacten met mensen bij ziekteverzuim, zich bewust zijn van de noodzaak van gevoeligheid en discretie, te allen tijde inzicht hebben in het beleid of de procedures van de organisatie voor het beheer van ziekteverzuim en het terugkeren naar de arbeidsmarkt, bevoegd zijn op het gebied van relevante communicatievaardigheden en worden bewegwijzerd naar en aangemoedigd om on-line of andere middelen en adviezen te gebruiken om deze vaardigheden te verbeteren. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over het onderhouden van contact met mensen op het gebied van ziekteverzuim. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn terugbesprekingen C: het vergemakkelijken van de terugkeer naar het werk vanuit ziekteverzuim op lange termijn. Voor werknemers wier ziekteverzuim naar verwachting langer dan vier weken zal duren, in organisaties met toegang tot een beroepsgezondheidszorgverlener: bespreken van de mogelijkheid van een verwijzing naar de gezondheid op het werk voor een beoordeling van de geschiktheid voor werk of bespreken van de geschiktheid voor vroegtijdige verwijzing naar ondersteunende diensten; indien een verwijzing wenselijk is, zorg ervoor dat dit zo vroeg mogelijk gebeurt. Als er geen beroepsgezondheidsdiensten of een bijstandsprogramma voor werknemers beschikbaar zijn, stimuleren werknemers wier ziekteverzuim naar verwachting langer dan vier weken zal duren, om met hun huisarts of secundaire zorgspecialist te bespreken welke mogelijkheden er zijn om diensten te ondersteunen, zoals fysiotherapie, counseling of arbeidstherapie. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de grondslag en de gevolgen van vroegtijdige interventie. Voor personen die vier of meer weken afwezig zijn geweest vanwege een musculoskeletale toestand, kunnen maatregelen worden overwogen om hen te helpen bij hun terugkeer naar het werk. Bijvoorbeeld: een programma van graded activity geleverd door iemand met een passende opleiding (bijvoorbeeld een lichamelijke of beroepstherapeut); oplossingstherapie; evaluatie van de werkplek door een voldoende gekwalificeerde beroepsbeoefenaar om met de werknemer, samen met een vertegenwoordiger van de werkgever, de geschiktheid van arbeidstaken of eventuele aanpassingen te bespreken; een vergadering tussen de werknemer en zijn lijnmanager, die wordt gefaciliteerd door een onpartijdige persoon, om overeenstemming te bereiken over de belangrijkste belemmeringen voor terugkeer naar het werk en over de eventuele wijzigingen in de werkomgeving om deze te verhelpen. Het ontwikkelen van een actieplan voor de tenuitvoerlegging, dat overeenkomt met de lijnmanager van de persoon. Regelmatige vervolgvergaderingen met de persoon en zijn manager om de voortgang te evalueren. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over duurzame terugkeer naar het werk en het terugdringen van de herhaling van afwezigheid. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: het vergemakkelijken van de terugkeer naar het werk van langdurig ziekteverzuim. Loading. Wacht even. # Mensen met een gezondheidstoestand of een handicap die momenteel niet in dienst zijn van de Commissie, een geïntegreerd programma om mensen te helpen die een gezondheidstoestand of een arbeidshandicap hebben om naar het werk te gaan (betaald of niet betaald). Een condition management component die door lokale zorgverleners wordt beheerd om mensen te helpen bij het beheer van hun gezondheidstoestand, voor en na de terugkeer naar het werk, die 1 of meer van de volgende functies kan omvatten: mentorschap, een functiecoach, beroepsgezondheidszorg of financieel advies. # In deze rubriek worden termen gedefinieerd die op een bepaalde manier voor deze richtlijn zijn gebruikt. Voor andere definities zie de NICE-woordenlijst of, voor de volksgezondheid en de sociale zorg, de denkwijze, de Act Personal Care and Support Jargon Buster. # Gemeenschappelijke geestelijke gezondheidstoestand Gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsvoorwaarden omvatten onder andere omstandigheden zoals depressie, algemene angststoornissen, paniekstoornissen, obsessieve-compulsieve aandoening, posttraumatische stressstoornissen en sociale angststoornissen. Deze programma's kunnen gericht zijn op het verbeteren van het inzicht in de situatie, het vergroten van het vertrouwen en het verbeteren van het functioneren van mensen op de werkplek, bijvoorbeeld door middel van pijn- of stressmanagement en het opbouwen van zelfvertrouwen en vertrouwen. ## Employee Assistance Programme Een door de werkgever gefinancierd programma dat vertrouwelijke diensten aanbiedt, zoals advisering en advies over een reeks werk- en persoonlijke kwesties. Hoewel de werkgever een indicatie kan krijgen van het aantal werknemers dat de dienst overneemt, wordt geen persoonlijke informatie gedeeld met de werkgever die hen in staat stelt aan te geven welke werknemers toegang hebben tot de dienst of waarom ze dat doen. Werkgelegenheid en bijstandstoelage (ESA) is een tweevoudig systeem van uitkeringen dat vervangen zal worden door de invoering van het Universal Credit. Alle aanvragers die wegens ziekte of handicap geen werk meer hebben, kunnen aanspraak maken op een ESR (die betaald wordt tegen dezelfde percentages als de uitkering voor werkzoekenden). Degenen die in de toekomst in aanmerking worden genomen om te werken (met een medisch toegediende "work capability"-test) worden geplaatst in een beroepsgroep die geacht wordt niet in staat te zijn om te werken vanwege de ernst van hun lichamelijke of geestelijke conditie, worden zonder voorwaarden geplaatst in een ondersteuningsgroep (en tot april 2017 een hogere bijstandstoelage ontvangen). Het ziekteverzuim op lange termijn wordt soms gedefinieerd als een afwezigheid van meer dan 2 weken, maar voor deze richtlijn wordt het gedefinieerd als 4 of meer weken (volgens het toepassingsgebied van deze richtlijn en eerdere richtlijnen van de NICE). Recidiverende ziekteverzuim op lange termijn wordt gedefinieerd als meer dan 1 episode van langdurige ziekteverzuim, waarbij elke periode langer dan 4 weken duurt. ## Micro-, kleine en middelgrote organisaties Organisaties met minder dan 250 werknemers. Micro-organisaties werken tussen 0 en 9 personen, kleine organisaties met tussen 0 en 49 personen en middelgrote organisaties werken tussen 50 en 249 mensen. ## Presenteeïsme Ongepast blijven werken ondanks gezondheidsproblemen. Voor deze richtlijn wordt het gedefinieerd als een afwezigheid die tot (maar minder dan) 4 weken duurt.Terugkerende ziekteverzuim op korte termijn wordt gedefinieerd als meer dan 1 episode van ziekteverzuim op korte termijn, die elk minder dan 4 weken duurt. ## Welzijn is de subjectieve staat van gezond, gelukkig, voldaan, comfortabel en voldaan over de kwaliteit van het leven. ## Beroepsrehabilitering helpt mensen die ziek zijn, gewond zijn of een handicap hebben om toegang te krijgen tot werk, te onderhouden of terug te keren naar werk of een ander nuttig beroep.Het kan gaan om contacten tussen artsen in de gezondheidszorg en reclasseringsdiensten; management, menselijke hulpbronnen en andere interne of externe facilitators; het kan leiden tot overgangsregelingen, scholing, sociale steun en wijzigingen in taken.# Aanbevelingen voor onderzoek Het comité voor onderzoek heeft de volgende aanbevelingen gedaan. De commissie heeft vier onderzoeksaanbevelingen geschrapt uit de oorspronkelijke richtlijn over de preventie van ziektes en de evaluatie van interventies terug naar werkinterventies en kostenefficiëntie van programma's. De commissie was van mening dat de nieuwe onderzoeksaanbevelingen alle onderzoeksthema's bevatten die nog moeten worden behandeld. Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek Interventies na langdurige ziekteverzuim Welke maatregelen doeltreffend en kostenbesparend zijn voor het ondersteunen van terugkeer naar het werk, op alle werkplekken, met inbegrip van micro-, kleine en middelgrote organisaties, na langdurig ziekteverzuim in het Verenigd Koninkrijk? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragrafen over arbeidsvoorwaarden en vroegtijdige interventie. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over arbeidscultuur en -beleid................................................................................................................................................................................................................................................. Voor een korte uiteenzetting van de redenen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over duurzame terugkeer naar het werk en het terugdringen van de herhaling van verzuim. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: het vergemakkelijken van de terugkeer naar het werk van langdurig ziekteverzuim. Loading. Wacht even. ## Uitdagingen en mogelijke oplossingen voor kleinere werkgevers Wat zijn de uitdagingen en mogelijke oplossingen voor Britse werkgevers en werknemers in micro-, kleine en middelgrote organisaties (die wellicht niet gemakkelijk toegang hebben tot aanvullende diensten, zoals bijstandsprogramma's voor werknemers of beroepsgezondheidsdiensten) om te zorgen voor een doeltreffende aanpak van het ziektebeleid? Om een korte uitleg te geven over waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het basisdeel over vroegtijdige interventie. Laden. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Interventies om ziekteverzuim te verminderen waar werknemers niet centraal gevestigd zijn Welke maatregelen zijn effectief en kostenbesparend in het ondersteunen van mensen die in organisaties werken waar werknemers niet centraal gevestigd zijn om na langdurige ziekteverzuim in het Verenigd Koninkrijk weer aan het werk te gaan?# Rationalisatie en impact In deze paragrafen wordt kort uiteengezet waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden.Zij koppelen aan details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie in de commissie. De commissie was het erover eens dat het in deze situaties belangrijk is dat alle werknemers op de hoogte zijn van de procedures voor het melden en behandelen van ziekten, dat dit beleid en deze procedures regelmatig worden herzien, zodat zij op passende wijze kunnen worden toegepast en geschikt voor doeleinden. De commissie heeft de getuigenis besproken van deskundigen op het gebied van arbeidsgezondheid en arbeidsonderzoek. De expert op het gebied van arbeidsgezondheid werd gevraagd hoe de beroepsgezondheidszorg in het NHS-vertrouwen heeft bijgedragen tot het bereiken en handhaven van een relatief laag ziekteverzuim percentage en de barrières en facilitators daarvoor. De expert op het gebied van arbeidsonderzoek werd gevraagd naar gemeenschappelijke en meer innovatieve maatregelen die door organisaties werden gebruikt om de ziekteverzuimpercentages te verminderen. De commissie is van mening dat het noodzakelijk is ervoor te zorgen dat iedereen eerlijk wordt behandeld, en daarom vonden zij het belangrijk om regelmatig na te gaan hoe het beleid binnen de organisatie ten uitvoer wordt gelegd, om ervoor te zorgen dat degenen die niet werken of een terugkeer naar de arbeidsmarkt plannen, consequent worden behandeld, waarbij de nadruk ligt op het beheer van ziekteverzuim onder alle werknemers, ongeacht of zij een handicap of langdurige voorwaarde hebben, zoals bedoeld in de Equality Act 2010. Hoewel de commissie zich ervan bewust is dat organisaties ook beleid en procedures moeten hebben voor het beheer van het gehandicaptenverlof, valt dit niet onder deze richtlijn. Er is een kleine hoeveelheid kwalitatief weinig bewijs dat werkgevers in een vroeg stadium toegang kunnen krijgen tot interventies, bijvoorbeeld door middel van een beroepsgezondheidszorg of een bijstandsprogramma voor werknemers, zowel werknemers als werkgevers. Er is ook een even beperkt bewijs dat de toegang tot vroegtijdige interventies kan bijdragen tot vermindering van ziekteverzuim en een duurzamere terugkeer naar het werk.Getuigenis van een deskundige in de beroepsgezondheidszorg heeft de bewijzen ondersteund die werden aangetroffen bij het verschaffen van vroegtijdige toegang tot interventies, indien van toepassing. De commissie heeft ook van deskundigen, met name de deskundige op het gebied van de arbeidsgezondheid, gehoord dat organisaties die als voorbeelden van goede praktijken worden beschouwd, gedetailleerde gegevens verzamelen over de ontwikkeling van ziekteverzuim, afhankelijk van factoren zoals type en plaats van de functie.Deze gedetailleerde, niet-identificeerbare gegevens kunnen de organisatie helpen specifieke interventies en middelen te gebruiken waar zij het meest nodig zijn, en kunnen ook bijdragen tot de opsporing van ongelijkheden en tot het vaststellen van beleidsmaatregelen of procedures die eventueel herzien of gewijzigd moeten worden. Ondanks het gebrek aan rechtstreeks bewijsmateriaal heeft de commissie besloten dat maatregelen die doeltreffend zijn om mensen te helpen bij hun terugkeer naar het beroepsleven na langdurig ziekteverlof, ook kunnen bijdragen tot het voorkomen van herhaalde ziektes op korte termijn en tot het voorkomen van ziekteverzuim op korte termijn, omdat zij vergelijkbare belemmeringen kunnen overwinnen en vergelijkbare steun nodig hebben bij hun terugkeer naar het arbeidsproces. De aanbevelingen maken geen onderscheid tussen steun aan mensen die terugkeren van langdurige of terugkerende ziekteverzuim op korte termijn.Omdat er geen bewijs is gevonden voor het voorkomen van herhaalde ziekteverzuim op korte termijn, heeft de commissie onderzoek aanbevolen op dit gebied (zie aanbeveling 2). Zij waren het er ook over eens dat onderzoek nodig is om mensen te helpen bij hun terugkeer naar het beroepsleven na langdurig ziekteverzuim in het Verenigd Koninkrijk (zie aanbeveling 1). Hoewel er geen aanwijzingen waren om de overgang van ziekte op korte termijn naar ziekteverzuim op lange termijn te verhinderen, heeft de commissie op dit gebied geen aanbeveling gedaan voor onderzoek, omdat het moeilijk zou kunnen zijn om mensen met ziekte op korte termijn aan te wijzen die ziekte op lange termijn kunnen worden, en omdat het mogelijk is hen aan te werven om deel te nemen aan onderzoeksprojecten voordat zij de drempel van 4 weken overschrijden tot ziekteverzuim op lange termijn. Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de goede praktijk. Grotere organisaties hebben meer kans om al formele beleidsmaatregelen en procedures te volgen, maar ze moeten procedures ontwikkelen om ze regelmatig te evalueren en hoe ze worden toegepast. De commissie heeft op grond van hun ervaring vastgesteld dat het een goede praktijk is voor kleinere organisaties die momenteel geen toegang hebben tot dergelijke diensten om te onderzoeken waar aanvullende diensten (zoals arbeidsgezondheid) beschikbaar kunnen zijn om steun te verlenen. Dit zou deel kunnen uitmaken van een proactieve aanpak voor de bevordering van de gezondheid en welzijn van werknemers. Als aanbevelingen op grote schaal worden uitgevoerd, kan dit leiden tot een groter aantal werkgevers met een passend beleid en passende procedures en kan het bevorderen van de verspreiding van goede praktijken. De uitvoering van de aanbevelingen kan aanvankelijk een inbreng van middelen vereisen, maar na verloop van tijd kan leiden tot een vermindering van de kosten van ziekteverzuim en tot een verbetering van de productiviteit. De commissie heeft besproken dat ook andere artsen waarschijnlijk dezelfde uitdagingen zouden ondervinden en was het erover eens dat de beste persoon om de juiste nota af te ronden de arts is met de meest relevante recente kennis van de situatie van de persoon. In veel gevallen zal dit een huisarts zijn, maar het kan ook een specialist in secundaire zorg zijn. De specialist kan meer informatie kunnen geven dan de huisarts over de verwachte effecten van de behandeling, termijnen voor herstel en aanpassingen voor wanneer de persoon terugkeert naar zijn werk. September 2022: wij hebben de aanbeveling gewijzigd over wie een fit note kan invullen in overeenstemming met nieuwe wetgeving, om geregistreerde verpleegkundigen, beroepstherapeuten, apothekers en fysiotherapeuten op te nemen. De commissie was het ermee eens dat de huisartsen de mensen die langdurig ziek zijn, kunnen doorverwijzen naar de rehabilitatie- en ondersteunende diensten, vooral als deze niet door de werkgever worden aangeboden in het kader van de beroepsgezondheidszorg. Zij hebben vastgesteld dat specialisten ook mensen die onder hun zorg vallen, kunnen doorverwijzen naar bepaalde hersteldiensten. Zij hebben ook opgemerkt dat het nuttig kan zijn om mensen aan te wijzen naar andere mogelijke deskundige bronnen van beroepsadvies en ondersteuning die relevant zijn voor hun conditie. Dit kan inhouden dat de vrijwilligerssector advies kan geven en ondersteuning kan bieden. De commissie heeft niet uitdrukkelijk aanbevolen regelmatig contact te houden met de huisarts, omdat dit een invloed kan hebben op de middelen die niet zijn beoordeeld. De commissie heeft vastgesteld dat redenen voor ziekteverzuim complex kunnen zijn en dat de huisartsen in de eerste plaats hun rol als pleitbezorger van de patiënt kunnen beoordelen. De huisartsen zijn dus goed geplaatst om te onderzoeken of ziekteverzuim wordt versterkt door aspecten van de baan, het thuisleven (zoals zorgtaken) of arbeidsrelaties die de werknemer niet in staat is om met hun werkgever te bespreken (zoals slechte relaties met lijnmanagers). Als de beoefenaar verwacht dat de afwezigheid waarschijnlijk op lange termijn zal zijn (vier of meer weken), zou hij kunnen overwegen om te verwijzen naar herstel- en ondersteuningsdiensten. Er zijn aanwijzingen uit een klein aantal studies in het Verenigd Koninkrijk die suggereren dat patiënten geloven dat het advies over fit notes hen in staat kan stellen om te onderhandelen over veranderingen op het werk, maar er zijn ook aanwijzingen dat werkgevers niet tevreden zijn met fit notes. In het bijzonder, hebben werkgevers gemeld dat fit notes misschien niet genoeg nuttige informatie geven over hoe de gezondheidstoestand van de persoon kan beïnvloeden hun vermogen om hun werk te doen. Dit kan werkgevers oppassen voor alle risico's verbonden aan iemand die terugkeert naar het werk als ze niet volledig hersteld zijn. De commissie was het er daarom over eens dat het belangrijk is de artsen aan te moedigen duidelijk aan te geven hoe de gezondheidstoestand of de behandeling van de persoon op hun werkplek kan worden beïnvloed, zodat passende ondersteuning en aanpassingen kunnen worden overwogen, maar dit soort details op de juiste nota die alleen met instemming van de persoon moet worden toegevoegd.De commissie heeft ook besproken dat, tenzij de beoefenaar specifieke kennis heeft over de werkplek of rol van een persoon, het moeilijk kan zijn voor hen om te begrijpen wat de gevolgen zijn van iemands conditie op hun bekwaamheid om hun werk te doen. De commissie is het ermee eens dat het mogelijk is om een vertrouwelijk register op te zetten voor elke afwezigheid waarvoor een fit note wordt ontvangen, niet alleen wanneer wordt verwacht dat de betrokkene een langdurige ziekte zal nemen, maar ook omdat het misschien niet onmiddellijk duidelijk is wanneer een afwezigheid op lange termijn kan worden vastgesteld, omdat er achteraf passende nota's kunnen worden ontvangen voor dezelfde episode van verzuim. Bovendien kan het bijhouden van dergelijke verslagen ook helpen bij het identificeren van periodieke ziekteverzuim. Het comité is het ermee eens dat het een goede praktijk is om vooruit te plannen hoe iemand te steunen zodra hij klaar is om terug te keren naar de werkplek. De commissie was zich ervan bewust dat er verschillende mogelijke bronnen van deskundig advies beschikbaar zijn om managers te helpen bij het begrijpen van de gevolgen van gezondheidsomstandigheden of behandelingen, en dat kan bijzonder nuttig zijn als de werkgever niet beschikt over een eigen gezondheidsadviseur voor het beroep, waaronder ook informatie en middelen die betrekking hebben op beroepsadvies en specifieke adviezen die relevant zijn voor de specifieke situatie van de werknemer. Hoewel de commissie deze middelen niet had onderzocht en zij bewust was van veranderingen in de tijd, hebben zij opgemerkt dat informatie van organisaties, zoals Public Health England, en sommige vrijwilligersorganisaties nuttig kunnen zijn. De commissie stelde vast dat het belangrijk is om aanpassingen te bespreken die nuttig kunnen zijn voor de terugkeerde werknemer. In veel gevallen kan deze discussie alleen betrekking hebben op de werknemer en hun lijnmanager, en indien nodig, op het gebied van arbeidsgezondheid. De commissie merkte op dat aanbevelingen voor aanpassingen die een arts doet op een "misschien geschikt zijn voor werk" een advies zijn. Uit bewijsmateriaal blijkt dat werkgevers zich misschien zorgen maken over de verwachtingen van werknemers en over de mogelijkheid van conflicten, als aanpassingen niet kunnen worden uitgevoerd. Ook het bewijs dat sommige huisartsen en patiënten het gevoel hebben ondermijnd wanneer hun suggesties niet worden opgevolgd, is de commissie het ermee eens dat richtsnoeren over wat werkgevers zouden moeten doen, indien aanpassingen niet kunnen worden goedgekeurd, conflicten zouden minimaliseren. Zij hebben aanbevolen om de persoon te behandelen als "niet geschikt voor werk" en hebben nota genomen van het belang van het onderhouden van contacten met hen. Zij hebben ook opgemerkt dat wanneer voorgestelde aanpassingen niet kunnen worden gemaakt, het nuttig zou zijn om huisartsen, met de geïnformeerde toestemming van de werknemer, met feedback te voorzien, zodat zij zich bewust zijn van de blijvende afwezigheid van de persoon en beter op de hoogte zijn van hun specifieke situatie op de werkplek. De aanbevelingen van de commissie over het aanbrengen van aanpassingen ter ondersteuning van de terugkeer naar de arbeidsmarkt richten zich op alle werknemers, maar zij constateren dat als iemand een chronische of progressieve ziekte of handicap heeft die onder de gelijkheidswet 2010 valt, de werkgever een wettelijke verplichting heeft om redelijke aanpassingen aan te brengen op het werk; deze wettelijke verplichting geldt voor alle werknemers met een ziekte of handicap die onder de wet vallen, niet alleen voor werknemers die terugkeren van ziekteverzuim, maar de commissie heeft opgemerkt dat er wellicht bijzondere aandacht moet worden besteed aan aanpassingen wanneer een werknemer met een handicap of voorwaarde die onder de wet valt, terugkeert van ziekteverlof, om hen de best mogelijke ondersteuning te bieden. De commissie heeft vastgesteld dat als een werknemer een handicap heeft of een voorwaarde op lange termijn heeft waardoor het voor hem moeilijk wordt zijn werk te doen, organisaties het nuttig kunnen vinden om na te gaan of hij in aanmerking komt voor financiering ter ondersteuning van aanpassingen aan de werkplek. Het verstrekken van feedback aan artsen wanneer aanpassingen die hij heeft aanbevolen niet kunnen worden ondergebracht, zou echter een goede praktijk zijn. De uitvoering van de aanbevelingen kan in eerste instantie nodig zijn, maar uiteindelijk kan het leiden tot een verlaging van de kosten van ziekteverzuim en een verbetering van de productiviteit. Als de input van middelen een onderdeel is van een proactieve aanpak van de ondersteuning van de gezondheid en het welzijn van werknemers, kan deze investering bijdragen tot vermindering van de kosten van ziekteverzuim op langere termijn. De commissie was zich ervan bewust dat het voor werkgevers een wettelijke verplichting is om risicobeoordelingen uit te voeren om een gezonde en veilige omgeving op de werkplek te garanderen en dat deze richtsnoeren beschikbaar zijn bij de Health and Safety Executive (zie verordening 3 van de Health and Safety Executive's Management of Health and Safety at Work Regulations 1999). Zij hebben vanuit hun ervaring en deskundigheid besproken en overeengekomen dat het goed managementpraktijk is om een aanvullende risicobeoordeling uit te voeren voor een persoon die terugkeert van ziekteverlof en voordat hij aanpassingen op de werkplek uitvoert. Er is echter een kleine hoeveelheid bewijzen van geringe kwaliteit die aantonen dat sommige collega's zich verzetten tegen aanpassingen aan de rol of de werklast van de teruggekeerde. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is om een schriftelijke notulen bij te houden van de aanpassingen die zijn overeengekomen in een schriftelijk plan voor terugkeer naar het werk, dat gebaseerd moet zijn op de behoeften van de individuele werknemer en hun rol in de organisatie, en als zodanig moet er een zekere flexibiliteit zijn in termen van wat het plan inhoudt.De commissie was het erover eens dat het belangrijk is om regelmatig de plannen voor terugkeer naar het werk te herzien, zodat zij kunnen blijven voldoen aan de behoeften van de betrokkene naarmate hun herstel vordert en indien nodig kan worden aangepast. Het comité heeft vastgesteld dat de mogelijkheden van organisaties om opleidingen voor risicobeoordeling te geven wellicht groter zullen zijn voor micro-, kleine en middelgrote organisaties, die wellicht niet in staat zijn om aanpassingen aan te brengen, maar dat zij wel degelijk in aanmerking moeten komen voor de uitvoering van de aanbevelingen. De uitvoering van de aanbevelingen kan in eerste instantie een inbreng van middelen nodig hebben, maar na verloop van tijd kan leiden tot een vermindering van de kosten van ziekteverzuim en tot een verbetering van de productiviteit.Terug naar de aanbevelingen #Contact met mensen over ziekteverzuim Aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.4 #Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit studies in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat het in contact houden met mensen die langdurig ziek zijn, kan helpen bij het voelen van steun, waardering en meer vertrouwen over het terugkeren naar het werk. De commissie merkte ook op dat als mensen afwezig zijn om redenen die verband houden met een ziekte of handicap die onder de wet inzake gelijke behandeling 2010 valt, managers zich extra zorgen kunnen maken over de opportuniteit om contact met hen op te nemen; deze bezorgdheid kan ertoe leiden dat mensen die onder de wet vallen, benadeeld worden wanneer hun werkgevers niet met hen contact opnemen omdat ze bang zijn dat het niet gepast is om dat te doen; de commissie is het ermee eens dat het beleid om contact te houden met iedereen die ziekteverlof neemt, gevolgd moet worden; het tijdstip van het eerste contact moet rekening houden met de persoonlijke omstandigheden van de werknemer en de reden van zijn afwezigheid; het is de bedoeling dat de werknemer zich niet langer dan vier weken lang afwezig hoeft te zijn; daarom heeft het comité aanbevolen om zo snel mogelijk en binnen vier weken contact op te nemen met de werknemer. De commissie heeft de beperkingen in het bewijsmateriaal besproken, maar heeft geconstateerd dat de relatie met managers een belangrijke factor is in de beslissingen van de mensen over het terugkeren naar het werk, en heeft vastgesteld dat dit bijzonder relevant kan zijn als er een onderdeel is van de geestelijke gezondheid van de afwezigheid. Het is daarom belangrijk om vanuit het perspectief van de werknemer vast te stellen of de lijnleider de beste persoon is om contact met hen te houden. De commissie heeft vastgesteld dat het belangrijk is om de mensen gerust te stellen dat alles wat zij delen over hun gezondheid vertrouwelijk blijft. Zij hebben echter toegegeven dat in omstandigheden waarin er ernstige bezorgdheid bestaat over het welzijn van de werknemer of anderen, informatie openbaar moet worden gemaakt om aan de zorgplicht van een werkgever te voldoen, of om aan professionele of juridische verplichtingen te voldoen. Daarom heeft de commissie aanbevolen dat organisaties de werkgevers toegang geven tot communicatievaardigheden en hen aanmoedigen om toegang te krijgen tot on-line bronnen en adviezen om ervoor te zorgen dat zij op dit gebied deskundig en zelfverzekerd zijn. De middelen om werkgevers te helpen zijn onder andere de website van NHS Employers en de website van Public Health England. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Micro-, kleine en middelgrote organisaties kan het moeilijker vinden om alternatieven aan te bieden aan de lijnmanager als contactpersoon voor mensen bij ziekteverzuim. Ze kunnen minder kans hebben op formele procedures of beleidsmaatregelen om contact te houden met mensen bij ziekteverzuim. De gevolgen van hulpbronnen zijn waarschijnlijk minimaal en concentreren zich vooral op communicatievaardigheden. Uit de studies in het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat het verstrekken van gratis bijstandsprogramma's voor werknemers en beroepsgezondheidsdiensten als een goede praktijk voor de werkgever wordt beschouwd, wat door de werknemers wordt gewaardeerd als een indicatie dat de organisatie zorgt voor de gezondheid en het welzijn van de werknemers, maar het bewijs wijst erop dat de werknemers niet altijd op de hoogte zijn van de beschikbaarheid van deze diensten of van wat hun opdracht is. Dit mogelijke gebrek aan bewustzijn werd besproken door de commissie en ook geïdentificeerd door de deskundige getuigenis van de deskundige voor arbeidsgezondheid. De commissie is zich bewust van het feit dat de werknemers in het VK ongeveer 43% van de werknemers in dienst hebben genomen van kleine en middelgrote organisaties en dat zij geen toegang hebben tot micro-, kleine en middelgrote organisaties. De commissie was het erover eens dat onderzoek noodzakelijk is om efficiënte en rendabele manieren te bepalen om mensen te helpen bij hun terugkeer naar het beroepsleven na ziekte, in alle Britse werkplekken, met inbegrip van kleine, middelgrote en micro-organisaties (zie onderzoekaanbeveling 1). Daarnaast is er behoefte aan onderzoek naar de uitdagingen en mogelijke oplossingen voor Britse werkgevers en werknemers bij het behandelen van ziekteverzuim en terugkeer naar het werk in kleinere organisaties waar de toegang tot aanvullende diensten misschien niet direct beschikbaar is (zie onderzoeksaanbeveling 5). De uitvoering van de aanbevelingen kan in eerste instantie een inbreng van middelen nodig hebben, maar in de loop van de tijd kan dit leiden tot een vermindering van de kosten van ziekteverzuim en een verbetering van de productiviteit, bijvoorbeeld als onderdeel van een pro-actieve aanpak ter ondersteuning van de gezondheid en welzijn van werknemers, waardoor de kosten van ziekteverzuim op langere termijn kunnen worden verminderd.Terug naar aanbevelingen: "Duurzame terugkeer naar het werk en vermindering van de herhaling van afwezigheid Aanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.2 "Waarom de commissie de aanbevelingen deed De commissie heeft besproken dat musculoskeletale omstandigheden en gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsvoorwaarden de meest voorkomende oorzaken zijn van langdurige ziekteverzuim onder werknemers. Hoewel de commissie nota nam van de beperkingen in het bewijsmateriaal, waren zij het erover eens dat voor werkgevers met toegang tot de arbeidsmarkt, het nuttig zou zijn om de mogelijkheid te hebben om een therapeutisch programma van graded activity of probleemoplossing in te stellen voor werknemers die vier of meer weken afwezig zijn vanwege aandoeningen van het bewegingsapparaat, hoewel de economische analyse zich uitsluitend richtte op veranderingen in het absenteïsme, vanwege een gebrek aan gegevens over andere resultaten, zoals productiviteit, personeelsverloop en welzijn, stelde de commissie vast dat dit soort interventies kostenbesparend zou kunnen zijn. De commissie heeft van een deskundige op het gebied van de gezondheid op het werk en een deskundige van een dienst voor geestelijke gezondheidszorg gehoord dat het nuttig kan zijn voor een onpartijdige persoon (die al dan niet deel kan uitmaken van de organisatie) om de discussies tussen de werknemer en de werkgever te vergemakkelijken, om bij te dragen tot aanpassingen die voor beide aanvaardbaar zijn. De commissie heeft vastgesteld dat er een aantal mensen kan zijn die deze rol kunnen vervullen, bijvoorbeeld mensen uit de gezondheidsdiensten op het werk, beroepstherapeuten en beroepsadviseurs. Op basis van dit bewijsmateriaal en hun deskundigheid heeft de commissie vastgesteld dat dergelijke interventies als een goede praktijk worden beschouwd voor mensen met langdurige afwezigheid vanwege gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsproblemen. De commissie heeft vastgesteld dat, hoewel er aanzienlijke beperkingen zijn in het bewijs van de ondersteuning van mensen om na een onderbreking weer aan het werk te gaan vanwege aandoeningen van het bewegingsapparaat of de geestelijke gezondheid, vooral het ontbreken van in het Verenigd Koninkrijk gebaseerde studies, het belangrijk is dat niet wordt ontmoedigd wat als een goede praktijk wordt beschouwd. De commissie was het erover eens dat maatregelen ten behoeve van mensen met een gemeenschappelijke geestelijke gezondheid een prioriteit moeten zijn voor onderzoek.Deze groep kan herhaaldelijke en langdurige ziektes ondervinden en er is een gebrek aan bewijs voor de ondersteuning van hun terugkeer naar het arbeidsproces, omdat de reden waarom een persoon ziekteverlof kan nemen complex is.Zij waren het erover eens dat onderzoeksstudies gericht moeten zijn op het vastleggen van de context van ziekteverzuim en de voorkeuren van deelnemers aan de terugkeer naar het arbeidsproces, naast gegevens over de vraag of zij weer aan het werk kunnen gaan (zie aanbeveling 3 en aanbeveling 4 voor onderzoek) Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen op dit gebied weerspiegelen goede praktijken, maar sommige kunnen op dit moment toegankelijker zijn voor mensen die in grotere organisaties werken, bijvoorbeeld organisaties die toegang hebben tot bedrijfsgezondheidsdiensten, begeleiding of ergonomische beoordeling van werknemers. De commissie was van mening dat deze interventies een waarde voor het geld zouden kunnen opleveren en op de lange termijn hun kosten zouden kunnen verlagen. In het model werden deze besparingen gerealiseerd door besparingen die gepaard gingen met een verminderd absenteïsme. De commissie hield rekening met andere potentiële voordelen die niet in het model waren opgenomen, zoals een verhoogde productiviteit als gevolg van een vroegtijdige of aanhoudende terugkeer naar het werk en vermindering van de kosten in verband met personeelsverloop. De uitvoering van de aanbevelingen kan in eerste instantie een inbreng van middelen nodig hebben, maar kan leiden tot een vermindering van de kosten van ziekteverzuim en een verbetering van de productiviteit. Tussen 2010 en 2013 waren er ongeveer 960.000 langdurig ziekteverzuimen per jaar in Groot-Brittannië. Stress en acute omstandigheden zijn verantwoordelijk voor vele langdurige afwezigheiden, gevolgd door geestelijke gezondheidsproblemen, musculoskeletale verwondingen en rugpijn. Werkgevers besteden ongeveer £ 9 miljard per jaar aan ziektekosten. Sinds de NICE-richtlijn over het beheer van ziekteverzuim in 2009 werd gepubliceerd, zijn er verschillende beleids- en praktijkwijzigingen geweest om mensen te helpen bij hun terugkeer naar het werk en de sociale en economische lasten van langdurig ziekteverzuim op de werkplek te verminderen. In 2008 werd de indruk gewekt dat het niet gepast is om in dienst te zijn, tenzij het voor een gezondere toekomst is: werk en gezondheid in Groot-Brittannië (Department for Work and Pensions) heeft de nadruk verschoven van wat een mens niet kan doen naar wat hij kan doen en heeft geleid tot een verschuiving van de "ziek" naar de "fit" nota. Een herziening in het beleidsdocument van de overheid ter verbetering van het leven: de toekomst van werk, gezondheid en handicap geeft aan dat er te veel fit notes zijn met de vermelding "niet geschikt voor werk", wanneer mensen "misschien geschikt zijn voor werk" zolang er passende aanpassingen op de werkplek worden gemaakt. In het verslag over de crisis van de beroepsgezondheidszorg van het Parlement nr. In Engeland is 19% van de ziekteverzuim op lange termijn te wijten aan geestelijke gezondheidsproblemen. In 2009 heeft het Department for Work and Pensions werkgelegenheidsadviseurs toegevoegd aan een aantal verbeteringen in de toegang tot psychologisch therapeuten (IAPT). In het plan voor de lange termijn van NHS werd vastgesteld dat stabiele werkgelegenheid een belangrijke factor is voor het behoud van een goede geestelijke gezondheid en werden plannen geformuleerd om te investeren in verdere werkgelegenheidssteun in de IAPT. De hulpprogramma's voor werknemers, waarvan er veel voorzien zijn in begeleiding, worden in toenemende mate aangeboden als een werknemersvoordeel. In het jaar 2017 stelde de regering de gezondheid van de geestelijke gezondheid en de werkgevers voor een herziening van de fundamentele normen voor geestelijke gezondheid die door organisaties van alle omvang kunnen worden toegepast, en verbeterde normen voor grotere organisaties of mensen die meer kunnen doen. Iedereen ouder dan 16 jaar in voltijdse of deeltijdwerk (betaald of niet betaald), die op lange termijn ziekteverlof heeft gehad (vier of meer weken) of steeds terugkerende ziekteverlof op korte termijn (iedereen minder dan vier weken) en dus het risico loopt van ziekteverlof op korte of lange termijn te veranderen.Iedereen ouder dan 16 jaar die werkeloos is en uitkeringen krijgt vanwege een langdurige voorwaarde of handicap die hen verhindert te werken.
9,558
7,180
265c46d5bf8ffdd67c386fb9181cd2ab37f403f5
nice
Neratinib voor een uitgebreide adjudatieve behandeling van hormoonreceptorpositief, HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium na adjudant trastuzumab Neratinib voor een uitgebreide adjudatieve behandeling van hormoonreceptorpositief, HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium na adjudant trastuzumab Bewezen aanbevelingen voor een uitgebreide adjudatieve behandeling van hormoonreceptorpositief, humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) -positief borstkanker in een vroeg stadium bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met neratinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het wenselijk achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan is een her2-gerichte behandeling met anti-HER. Het kan ook gegeven worden in combinatie met een andere her2-gerichte behandeling, pertuzumab, om het risico te verminderen dat kanker terugkeert na een operatie in een vroeg stadium van kanker (adjuvante behandeling). Neratinib is een optie voor een verlengde behandeling met anti-HER2-behandeling bij mensen die een standaardbehandeling met anti-HER2-behandeling hebben ondergaan. De kosten-batenanalyses zijn onzeker, maar binnen het bereik dat NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt het aanbevolen om Neratinib te gebruiken als trastuzumab de enige HER2-gerichte adjudatieve behandeling is die een persoon heeft ondergaan, en als ze voorafgaand aan een operatie een behandeling op basis van chemotherapie hebben ondergaan om de omvang van de tumor te verminderen (neoadjuvante behandeling) dan hebben ze nog steeds tekenen van kanker (residentiële invasieve ziekte) in weefselstalen van de borst of oksel (axilla). In het klinische onderzoek waren geen mensen opgenomen die adjuvante pertuzumab hadden. Ook waren er geen mensen die een pathologische complete respons hadden (geen teken van een resterend invasieve ziekte in de borst of axilla) na een neoadjuvante behandeling op basis van chemotherapie, daarom zijn deze groepen niet opgenomen in de aanbevelingen. Neratinib (Nerlynx, Pierre Fabre) is bestemd voor "de uitgebreide adjudantbehandeling van volwassenen met anti- De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat een aantal kwesties tijdens de fase van technische betrokkenheid werden opgelost, en was het erover eens dat: bij gebrek aan algehele overlevingsgegevens is de definitie van de invasieve ziektevrije overleving in de Extenet-studie geschikt voor besluitvorming (zie technische rapportpagina's 10 tot en met 11). De gemiddelde behandelingsduur van de neratine en de gemiddelde dosis van de neratine op basis van Extenet is geschikt voor besluitvorming (vraag 5, zie technisch rapport pagina's 17 tot en met 19). Voor leeftijd aangepaste nutsvoorzieningen, de Extenet-waarde voor ziektevrije toestand, en de Lindgren et al. 2007-waarde voor verre herhaling zijn geschikt voor besluitvorming (vraag 6, zie technisch rapport pagina's 20 tot en met 23). De commissie erkende dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 26) en heeft daarbij rekening gehouden met de volgende kwesties (thema's 1, 3 en 4). De richtlijnen van de NICE over borstkanker in het begin van het jaar bevelen aan gedurende een periode van 1 jaar een adjuvante trastuzumab aan te bieden in combinatie met een operatie, een chemotherapie en radiotherapie. In maart van dit jaar heeft NICE een aanbeveling gedaan voor de evaluatie van de technologie van de humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) -positief borstkanker bij volwassenen met een lymfklier- en borstkanker. De neoadjuvante behandeling is ook een mogelijkheid om de omvang van de tumor vóór de operatie te verminderen. De technologiebeoordelende beoordeling van de pertuzumab voor de neoadjuvante behandeling van Her2-positieve borstkanker, met trastuzumab en chemotherapie, voor her2-positief, lokaal gevorderd, inflammatoir of vroeg borstkanker, met een verhoogd risico op herhaling. Neratinib is een mondelinge behandeling met een vergunning voor het in de handel brengen van volwassenen met hormoon-receptorpositief, HER2-positief, die minder dan 1 jaar na de voltooiing van een aanvullende behandeling op basis van tuberculose zijn. Sinds het klinische onderzoek naar neratinib is uitgevoerd, is de behandelingsroute veranderd: men kan nu pertuzumab naast trastuzumab gebruiken voor adjudantbehandeling bij HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium als ze een lymfklier-positieve ziekte heeft, er zijn geen gegevens over de behandeling met pertuzumab na combinatietherapie met pertuzumab voor vroege borstkanker, de klinische experts hebben vastgesteld dat de behandeling met adjudant-pertuzumab niet beschikbaar is voor mensen met een node-negatieve aandoening en dat er bij deze populatie rekening mee kan worden gehouden, de klinische experts verklaarden dat de beslissing over de meest geschikte behandeling voor patiënten met een node-positieve aandoening gebaseerd zou zijn op klinische beoordeling op de werkzaamheid van de juiste behandeling en de voorkeuren van de patiënt. Het comité erkende dat sommige mensen die geen adjudant-pertuzumab hadden, baat zouden hebben bij een verlengde adjudantbehandeling met nletinib, maar het is onduidelijk welke mensen nletinib in de klinische praktijk zouden hebben. Extenet (n=2.840) is een fase 3-onderzoek waarbij de behandeling met Neratinib vergeleken werd met placebo bij vrouwen met HER2-positieve borstkanker die binnen 2 jaar een behandeling met adjudant trastuzumab hadden voltooid, gebaseerd op een subgroep van vrouwen met een vroege hormoonreceptorpositieve kanker die minder dan 1 jaar na de voltooiing van de behandeling op basis van adjudant trastuzumab was (n=1.334). Deze subgroep, de zogenaamde "label" populatie, is in overeenstemming met de vergunning voor het in de handel brengen van het neratinib, toonde een betere klinische effectiviteit en minder bijwerkingen dan het gehele onderzoek. De ERG merkte op dat Extenet niet bedoeld was om statistische mogelijkheden te hebben voor het opsporen van verschillen tussen behandelingen binnen de subgroepen. Bovendien stelde de commissie vast dat slechts 80 patiënten in het Verenigd Koninkrijk werden gerekruteerd en dat er verschillen in de klinische effectiviteit per geografische regio werden gemeld. en geschikt voor het schatten van de klinische effectiviteit van neratinib. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen gegevens beschikbaar waren over de klinische effectiviteit van exadjuvante behandeling na adjuvante behandeling. De 5 jaar durende hazard ratio voor invasieve ziektevrije overleving voor de gehele studie was 0,73 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,57 tot 0,92). De 5 jaar durende hazard ratio voor invasieve ziektevrije overleving voor de labelpopulatie was 0,58 (95% CI 0,41 tot 0,82). Dit wijst op een statistisch significante verbetering van de invasieve ziektevrije overleving voor neratinib in vergelijking met placebo. Algehele overlevingsgegevens werden verzameld in het onderzoek, maar waren niet volledig geanalyseerd op het moment van deze evaluatie, toen er in het hele onderzoek 121 sterfgevallen waren geregistreerd. De definitieve analyse wordt verwacht na 248 sterfgevallen. De totale overlevingsresultaten voor de labelpopulatie waren niet beschikbaar op het moment van deze evaluatie. De commissie heeft geconcludeerd dat Neratinib de invasieve ziektevrije overleving verbetert in vergelijking met placebo in de labelpopulatie. Neratinib is geassocieerd met hoge mate van diarree, nausea en moeheid en kan een ziekenhuisbezoek nodig hebben voor de behandeling van diarree. In Extenet werd geen gebruik gemaakt van de profylaxe van de diarree, hoewel de patiënten behandeld werden voor de behandeling van de nodige diarree. De firma heeft verklaard dat bij gebruik van de profylaxe van de diarree ongeveer 5 dagen nodig zijn. De klinische experts bevestigden dat niet alle mensen zich met de behandeling van de diarree bezighielden en dat deze meestal met profylaxe kan worden behandeld. De ene klinische deskundige rapporteerde feedback van 2 mensen die Neratinib hebben gebruikt. De ene persoon had geen diarree, de andere had ernstige symptomen. Het bedrijf heeft onderzocht of het effect van de behandeling van Neratinib kon worden gemodelleerd op basis van evenredige risico's tussen de Neratinib- en de placebo-armen van het onderzoek, en is tot de conclusie gekomen dat het kon worden samengevoegd en gemodelleerd met een behandelingseffect als covariate. Het bedrijf koos voor een flexible-spline Weibull met 1 knoop om een invasieve ziektevrije overleving te modelleren. De ERG verklaarde dat de aanname van de evenredige gevaren onzeker is omdat sommige analyses van het bedrijf suggereerden dat het niet geldig was. De ERG heeft een overall-goodness-of-fit beoordeeld van de modellen die door het bedrijf werden overwogen, en heeft dit model als model beschouwd als een conservatieve benadering, waarbij rekening wordt gehouden met de meest plausibele resultaten op het gebied van de kosten. De commissie is tot de conclusie gekomen dat onduidelijk is welke benadering van het model van de invasieve ziektevrije overleving het meest geschikt is en dat beide benaderingen plausibel kunnen zijn. Het bedrijf ontwikkelde een model van 5-staten Markov om de kostenefficiëntie van neratinib te evalueren (de staten waren: invasief ziektevrij, lokaal herhaling, remissie, verre herhaling en dood); bij gebrek aan algehele overlevingsgegevens, werd de invasieve ziektevrije overleving in de labelpopulatie van Extenet en een algemeen sterftecijfer voor de bevolking gebruikt om de totale overleving te schatten.De ERG merkte op dat de dood door borstkanker alleen mogelijk is uit de verre recidief-gezondheidstoestand.Het bedrijf verklaarde dat het risico op sterfte voor alle andere gezondheidstoestanden (invasieve ziektevrije, plaatselijke herhaling en remissie) gebaseerd is op algemene sterfte.De ERG zei dat deze veronderstelling de resultaten op het gebied van de kostenefficiëntie zou kunnen onderschatten.Het bedrijf verklaarde dat de patiënten het meest waarschijnlijk in de plaats zouden komen van de ziektevrije, plaatselijke recidief en remissie, en dat geen enkele patiënten in Extenet aan borstkanker stierven zonder eerst een a priorite herhaling te ervaren. De klinische deskundigen en de ERG waren het ermee eens dat dit een redelijke veronderstelling was. De firma ging ervan uit dat het behandelingseffect dat in Extenet wordt waargenomen, langer zou duren dan de periode van het onderzoek tot het einde van de studieperiode, totdat de patiënten een risico hadden op invasieve ziektevrije overleving gelijk aan het sterftecijfer in de algemene populatie.De duur van het behandelingseffect hangt af van de curve die wordt gebruikt om een model te maken voor invasieve ziektevrije overleving en algemene populatiesterfte.De firma ging uit van een blijvend effect en paste de risicoratio voor de invasieve ziektevrije overleving 5 jaar toe van de Extenet-labelpopulatie van 0,58 (95% CI 0,41 tot 0,82) van maand 62,98 (zoals waargenomen 4 jaar na 1 jaar behandeling met nelatinib) tot maand 129 (als de risico' s voor de algemene populatie van de patiënten dezelfde zijn) Dit aanhoudende effect wordt gevolgd met een impliciete taperperiode tot maand 176 (het moment waarop de ziekterisico' s met placebo en de algemene sterfte met betrekking tot de populatie gelijk zijn). De klinische deskundigen waren van mening dat de aanpak van de ERG een geschikte benadering is, en de commissie kwam tot de conclusie dat de aanpak van de ERG voor het modelleren van het effect en de duur van de behandeling van het neratinicum geschikt is voor de besluitvorming. Zowel de door het bedrijf en de ERG gewenste incremental cost-activity ratio's (ICER's) voor personen voor wie trastuzumab de enige behandeling met een HER2-directed adjudant is, als de enige behandeling met een HER2-directed adjudant die zij hebben gehad, en die geen pathologische, volledige reactie hadden op neoadjuvante behandelingen (zie paragraaf 3.4 en paragraaf 3.5) behoren tot het bereik van NICE. De ICER's werden gepresenteerd als commercieel vertrouwen om de vertrouwelijkheid van de voorgestelde commerciële overeenkomst voor neratinib te handhaven, en daarom kan hier niet worden gemeld. De commissie was zich bewust van de onzekerheid in verband met een deel van de input en de veronderstellingen van het model (bijvoorbeeld invasieve ziektevrije overlevingsmodel zoals besproken in paragraaf 3.8 en paragraaf 3.9) en de gevolgen van de aanvullende onzekerheden zoals samengevat in het technisch verslag (tabel 2 op pagina's 26 tot en 29 en tabel 3). NHS-hulpmiddelen kunnen normaal gesproken worden gebruikt, en daarom heeft het Neratinib aanbevolen voor hormoon-receptor-positieve, HER2-positieve vroege borstkanker bij volwassenen die minder dan een jaar geleden een behandeling op basis van adjudanttrastuzumab hebben ondergaan, alleen indien trastuzumab de enige HER2-adjuvante adjudatieve behandeling was die zij hebben ondergaan, en indien hun kanker geen pathologische, volledige respons had op neoadjuvante behandelingen (als zij neoadjuvante behandelingen op basis van chemotherapie hadden ondergaan). Duur en type van het behandelingseffect De aanpak van de ERG is gepast.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2,558
1,956
f59bed441cef4acaa7f0506dd8053e70c0730698
nice
Fluocinolon acetonide intravitreaal implantaat voor de behandeling van chronische diabetisch maculair Oedeem in de fakische ogen na een ontoereikende reactie op eerdere therapie Fluocinolon acetonide intravitreal implantaat voor de behandeling van chronische diabetisch maculair Oedeem in de fakische ogen na een ontoereikende reactie op eerdere therapie Op basis van bewijzen gegeven aanbevelingen over fluocinolon acetonide intravitreal implantaat (Iluvien) voor chronische diabetisch maculair Oedeem dat onvoldoende heeft gereageerd op eerdere therapie, bij volwassenen wier ogen natuurlijke lenzen hebben (fakische ogen). Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met fluocinolon acetonide intravitreaal implantaat, dat in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen voor hen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Behandeling voor onbehandeld chronische diabet Maculair Oedeem omvat ook lasertherapie en anti-vasculaire endotheliale groeifactoren (VeGF's). De firma heeft bewijzen ingediend voor mensen met fakische ogen en symptomen van cataract. Uit klinische studies blijkt dat de werkzaamheid van fluocinolon acetonide intravitreale implantaten en schijn bij mensen met chronische diabetische macula-oedeem al ten minste 1 laserbehandeling had gehad. Er waren slechts zeer weinig mensen anti-VEGF's vóór het onderzoek en weinig mensen hadden fakische ogen met symptomende cataracten. Ook werden niet-vergelijkende studies gebruikt om de presentatie van het bedrijf te ondersteunen, maar weinig mensen met fakische ogen en symptomatische cataract. Er zijn geen andere gegevens voor deze groep geïdentificeerd, waardoor het moeilijk is vast te stellen of fluocinolon acetonide intravitreale implantaten beter werkt dan normaal voor deze mensen, vooral op lange termijn. Vanwege het gebrek aan klinische gegevens zijn de kosten-batenanalyses voor intravitreaal implantaat van fluocinolon acetonide ook onzeker. Zelfs de laagst plausibele schattingen van de kosten-efficiëntie zijn aanzienlijk hoger dan wat NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt het intravitreale implantaat van fluocinolon acetonide niet aanbevolen voor de behandeling van chronische diabetisch maculair oedeem dat onvoldoende reageert op beschikbare therapieën in een oog met een natuurlijke lens (fakisch oog).# Informatie over fluocinolon acetonide intravitreal implantaat Informatie over fluocinolon acetonide intravitreal implantaat (Iluvien, Alimera Sciences) is geïndiceerd voor "de behandeling van visusstoornissen geassocieerd met chronische diabetisch maculair oedeem, (DMO) dat onvoldoende reageert op beschikbare therapieën". De commissie heeft besloten dat de kostenefficiency van fluocinolon aceton in intravitreale implantaten voor de behandeling van chronische diabetische macula-oedeem, na een ontoereikende reactie op eerdere therapie, alleen wordt aanbevolen voor het intravitreale implantaat van fluocinolon acetonide, alleen voor de ogen met een intraoculair (pseudofakisch) lens. In dit deel heeft de commissie de effectiviteit van het intravitreale implantaat van fluocinolone acetonide onderzocht in vergelijking met de gebruikelijke zorg in frakische ogen. Het bedrijf heeft bewijsmateriaal ingediend voor mensen met fakische ogen en symptomen van cataract, een populatie die in de richtlijnen van NICE is geïdentificeerd voor het beheer van cataracten bij volwassenen. staar in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De experts van de patiënt verklaarden dat diabetisch maculair oedeem een substantiële invloed kan hebben op de levenskwaliteit van de patiënten en verzorgers. De patiënten en verzorgers kunnen angst en stress ervaren vanwege de chronische aard van de ziekte en het potentiële verlies van het gezicht. De deskundigen van de patiënten en patiënten wezen erop dat mensen met diabetisch maculair oedeem dat niet goed genoeg reageert op de beschikbare therapieën en dat zij een natuurlijke lens moeten afwachten tot na de cataractoperatie alvorens zij intravitreale steroïdimplantaten krijgen aangeboden. De commissie herinnerde eraan dat de wachttijden voor cataractoperaties kunnen verschillen. De klinische experts hebben bevestigd dat er in sommige gevallen nog steeds anti-vasculaire endotheliale groeifactoren zijn, zelfs als ze niet goed functioneren. De klinische experts hebben verklaard dat negatieve voorvallen, zoals cataract en verhoogde intraoculaire druk, veroorzaakt door het intravitreale implantaat fluocinolon acetonide, beheersbaar zijn. De commissie is tot de conclusie gekomen dat mensen met diabetisch maculair oedeem in de fakische ogen een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen. Elk implantaat bevat 0,19 mg fluocinolon acetonide en geeft maximaal 36 maanden fluocinolon acetonide af. De prijs van 5500 pond per implantaat (zonder BTW, BNF on line, tot juni 2019 toegankelijk). De firma heeft een commerciële regeling, waardoor fluocinolon acetonide intravitreal implantaat met korting ter beschikking wordt gesteld van het NHS en het zou ook op deze indicatie zijn toegepast als de technologie was aanbevolen. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 4) die door de Alimera Sciences als bewijsmateriaal wordt beschouwd en een herziening van deze aanvraag door de bewijsbeoordelingsgroep (ERG). Zie de documentaires van het comité voor alle details van het bewijsmateriaal. Het klinische bewijs voor fluocinolon acetonide intravitreale implantaten kwam van 2 fase 3 gecontroleerde, gecontroleerde, gecontroleerde studies met anti-VEGF's die werden geanalyseerd als 1 trial (FAME). De follow-up was 36 maanden. FAME werd uitgevoerd tussen 2007 en 2010 voordat anti-VEGF's werden geïntroduceerd. De meeste mensen in het onderzoek hadden eerder minstens 1 laserbehandeling gehad, terwijl slechts weinigen anti-VEGF's hadden. De mate van respons op eerdere behandelingen was geen inclusiecriterium van het onderzoek. Tijdens het onderzoek konden mensen in beide armen reddingsbehandelingen ondergaan, zoals lasertherapie, anti-VEGF's en steroïden. Het bedrijf presenteerde gegevens over reddingstherapie voor 2 subgroepen: mensen met niet-chronisch diabetisch maculair oedeem en mensen met chronische diabetisch maculair oedeem. De meeste mensen met een diabetisch macula-oedeem hebben anti-VeGF's en dat reddingstherapie niet wordt gebruikt in de klinische praktijk. Ook in de FAME hadden zeer weinig mensen een symptomatische cataract bij aanvang, maar de posities van het bedrijf fluocinolon acetonide intravitreale implantaat voor mensen met diabetisch macula-oedeem in fakische ogen met symptomatische cataract. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat de klinische praktijk van FME geen afspiegeling is van NHS, en dat de resultaten van FAME wellicht niet algemeen toepasbaar zijn voor mensen met chronische diabetisch macula-oedeem in fakische ogen met symptomende cataract zoals die in het NHS worden waargenomen. Bij patiënten met chronische diabetische macula-oedeem was de gemiddelde verandering van week 36 in de best-correcte visuele scherpte (BCVA) een extra 7,6 letter in de interventiearm en een extra 1,8 letter in de schijnarm (p=0,004). De firma verklaarde dat in de behandelingsarm de verbetering hoger was in de groep met ogen die frakisch was bij aanvang en pseudofakisch werd na cataractoperatie tijdens het onderzoek dan in de ogen die pseudofakisch waren bij aanvang (11 vergeleken met 7 letters) maar dat dit niet statistisch significant was. Een verbetering werd ook waargenomen in beide armen van mensen met fakische ogen en een klinische voorgeschiedenis van cataract, hoewel de verbetering niet statistisch significant was. De gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De klinische expert heeft bevestigd dat een toename van 5 à 5 letters in BCVA van klinische betekenis is. De klinische deskundige verklaarde dat mensen met cataract vaak uitgesloten zijn van klinische studies voor diabetisch maculair oedeem. De cataracten maken het moeilijk om het netvlies te zien en de retinale dikheid te beoordelen, wat een relevante klinische factor is bij de beoordeling van diabetisch maculair oedeem. De commissie erkende de moeilijkheden bij het doen van klinische studies bij mensen met fakisch oog en symptomatische cataract. De commissie was echter bezorgd over het gebrek aan klinische gegevens voor deze populatie. De commissie kwam tot de conclusie dat er te weinig gegevens beschikbaar waren om vast te stellen of het intravitreale implantaat van fluocinolon beter werkte dan gebruikelijk in fakische ogen met een symptomende cataract. De commissie heeft begrepen dat het gebruik van fluocinolon acetonide implantaten voor pseudofakische ogen wordt beperkt tot de beschikbaarheid van niet-vergelijkende gegevens in het Verenigd Koninkrijk. De commissie heeft dan ook begrepen dat er beperkte, niet-vergelijkende bewijzen bestaan voor de behandeling van phakische ogen met symptomatische cataracte cataract, dat het moeilijk is vast te stellen of fluocinolon acetonide intravitreal implantaten beter werkt dan normaal in de zorg. Fractie de Groenen/Vrije Europese Alliantie. De commissie was zich ervan bewust dat de meeste mensen aanvankelijk anti-VEGG's zullen hebben en dat zij in de fakische ogen zouden kunnen worden voortgezet, zelfs als zij niet goed zouden functioneren.De commissie heeft begrepen dat er geen verschil is tussen de mensen die een lasertherapie en anti-VEGG's hebben aangeboden en dat de keuze voor de behandeling vaak wordt bepaald door een klinische beoordeling.Daarom heeft zij geconcludeerd dat zowel de laserbehandeling als de anti-VEGG's geschikt zijn voor besluitvorming. Het bedrijf presenteerde een model voor de overgang van Markov. In het model werden mensen elke drie maanden van gezondheidstoestand naar gezondheidstoestand verplaatst en dit model werd gemodelleerd aan de hand van overgangskansmatrices die door het FAME-onderzoek waren geïnformeerd. Het model simuleerde beide ogen en combineerde ze tot bilaterale gezondheidstoestanden. Het comité kwam tot de conclusie dat de modelstructuur aanvaardbaar was voor besluitvorming. In FAME konden mensen in beide armen reddingsbehandelingen ondergaan die zouden kunnen leiden tot een verbetering van het zicht.De effectiviteit van de behandeling in de FAME-behandelingsarm heeft zowel het effect van reddingsbehandelingen als de intravitreale behandeling van fluocinolon acetonide kunnen deels te wijten zijn aan reddingstherapie en deels aan het placebo-effect. Het bedrijf nam de volledige effectiviteit van de behandeling in de FAME-behandelingsarm in zijn model op, maar nam geen verandering in de BCVA in de gebruikelijke verzorgingsarm aan. Het bedrijf verklaarde dat deze aanpak werd gevolgd omdat de schijnarm van FAME niet de huidige klinische praktijk van NHS weergeeft en dat er geen herstel in de gebruikelijke zorg werd waargenomen. De commissie was zich ervan bewust dat deze grafieken theoretische resultaten opleverden van het model en de FAME dat zij in de eerste vergadering van de commissie hadden overwogen. De commissie kwam tot de conclusie dat het modelleren van het netto-effect beter was dan het aannemen van geen verandering in BCVA voor de gebruikelijke verzorgingsgroep, hoewel de resultaten van de studies en de modelresultaten in relatie tot de proefgegevens zeer onzeker bleven (zie paragraaf 3.5, paragraaf 3.6 en paragraaf 3.8). De meeste modelingangen zijn afkomstig van de FAME-studie met een aantal niet-vergelijkende studies en aanvullende gegevensbronnen.De commissie stelde vast dat de BCVA's van de modelproductie en de resultaten van de FAME-studie zeer verschillend waren, vooral voor de schijnarm van FAME. De commissie was het erover eens dat de effectieve gegevens die gebruikt worden voor de gebruikelijke verzorgingsarm, gemodelleerd moeten worden naar de resultaten van de FAME-studie (zie paragraaf 3.9). De commissie heeft vastgesteld dat het model overgangsmogelijkheden omvat die afgeleid zijn van de volledige populatie van FAME en de verschillen tussen de aanbevolen populatie van de FAME-studie en de voorgestelde populatie van het bedrijf voor deze evaluatie. De commissie kwam tot de conclusie dat de door het model voorspelde BCVA-resultaten geen afspiegeling waren van de gegevens die van FAME werden gezien. De klinische deskundigen hebben verklaard dat, overeenkomstig de samenvatting van de productkenmerken, een extra acetonaire fluocinolone intravitreale implantaat kan worden toegediend na 12 maanden indien verergerende of terugkerende diabetische macula-oedeem leidt tot een verminderd zicht of een toename van de retinale dikheid. In hun model nam het bedrijf gemiddeld 1,06 implantaten per persoon over de eerste 3 jaar in lijn met non-vergelijkende gegevens uit de studie van Medisoft. Echter, gebaseerd op de klinische studie FAME-gegevens, de geschaten ERG mensen met chronische diabetische macula-oedeem hadden een gemiddelde van 1,3 implantaten in de eerste 3 jaar. Niet-vergelijkende gegevens uit de studie van IRISS suggereerden dat dit aantal 1,13 implantaten in de eerste 3 jaar was. De ERG omvatte het aantal van het IRIS-onderzoek in hun basismodel. De klinische deskundige bevestigde dat sommige mensen binnen de eerste 3 jaar een tweede implantaat zouden hebben. geen belangrijke motor voor de resultaten van de kosten-batenanalyse. Het is plausibel om aan te nemen dat na 3 jaar herbehandeling de mensen meer dan 1 implantaat zullen hebben in de eerste 3 jaar van de zwangerschap. Het bedrijf ging ervan uit dat de herbehandeling na 3 jaar voortgezet zal worden met BCVA en dat deze winst vergelijkbaar zou zijn met de winst voor het eerste implantaat in de maanden 3 tot 36. De ERG verklaarde dat herbehandeling met fluocinolon acetonide intravitreaal implantaat in jaar 3 eerder de eerste 3 jaar winst in BCVA zou opleveren. De klinische experts bevestigden dat een tweede implantaat extra BCVA-winsten zou kunnen opleveren. De commissie kwam tot de conclusie dat een extra winst in BCVA met een tweede implantaat na 3 jaar plausibel is. De klinische expert heeft uitgelegd dat mensen wier diabetische macula-oedeem na 3 jaar op het implantaat reageert, na 3 jaar een tweede implantaat kunnen krijgen. De klinische expert heeft verklaard dat een verhoging met 5 letters BCVA of een verbetering van de retinale dikte met meer dan 10% als klinische relevant wordt beschouwd. De firma schatte dat ongeveer 36% van de mensen met fakische ogen in de FME-behandelingsarm zou zijn herbehandeld omdat ze een verbetering in BCVA van 15 of meer letters bereikten. Bij mensen met fakische ogen die hun cataract tijdens het onderzoek hadden verwijderd, was dit aantal hoger (42,3%). De commissie kwam tot de conclusie dat ongeveer 42% van de mensen met fakische ogen en symptomatische cataracten opnieuw behandeld en aanvaardde de veronderstelling in het basismodel van de ERG. Daarom heeft het bedrijf twee maandelijkse controlebezoeken in jaar 1 (6 bezoeken), vijf bezoeken in jaar 2 en vier bezoeken in jaar 3, 4, 5 en 6, gegevens van ICE-UK gesuggereerd dat mensen die anti-VEGF's hebben, 4 maal per jaar worden gecontroleerd. De commissie heeft de frequentie van anti-VEGF-doses en de noodzaak tot controle besproken, en heeft ingestemd met de veronderstelling dat in het basismodel van de ERG 8 controlebezoeken in jaar 1 en 4 elk volgend jaar zullen worden uitgevoerd. Het bedrijf verzamelde gegevens over de kwaliteit van leven met behulp van de Visual Function Questionnaire 25 (NEI-VFQ-25) van het National Ocean Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI-VFQ-25) in het kader van FAME. Het heeft deze gegevens in kaart gebracht met behulp van een gepubliceerd mapping algoritme (Rentz et al. 2014) om de kwaliteit van leven voor FAME-gegevens te schatten. Deze life quality-of-life-waarden werden vervolgens gebruikt om waarden voor BCVA te leveren in het oog en het slechtst ziende oog. De waarden werden gewogen en gladgestreken om uiteindelijke nutswaarden te verkrijgen. De ERG had een aantal bedenkingen rond de gezondheidsgegevens over de kwaliteit van leven. De commissie was zich ervan bewust dat ook de kwaliteit van het leven van de verzorgers kan worden aangetast, maar dat er geen bewijs was om dit vast te leggen, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat het gebruik van NEI-VFG-25 en het mapping-algoritme aanvaardbaar was. In het model ging het bedrijf ervan uit dat het effect van de behandeling gedurende een periode van ongeveer 3 jaar gehandhaafd blijft, zelfs nadat de behandeling is stopgezet.Het comité merkte op dat uit de samenvatting van de kenmerken van het product blijkt dat elk fluocinolon acetonide intravitreaal implantaat ongeveer 3 jaar duurt.Het comité was het erover eens dat er na het stopzetten van de behandeling een voortgezet behandelingseffect zou kunnen zijn, maar het was onduidelijk hoe lang dit zou duren. De ERG kon het effect van voortzetting van de behandeling in het model niet direct onderzoeken, maar onderzocht dit probleem door het aanpassen van de tijdhorizon in de scenario-analyses. De commissie kwam tot de conclusie dat het onmogelijk is om het blijvende effect van de behandeling voor een langere duur te veronderstellen. De meeste wijzigingen hadden slechts een klein effect op de ICER. De combinatie van alle gewenste ERG-wijzigingen verhoogde de ICER tot £ 461.000 per QALY. De ERG reproduceerde de analyses om de vertrouwelijke commerciële overeenkomstskorting voor de comparatoren op te nemen.De resulterende ERG-basiscase ICER was aanzienlijk hoger dan £ 30.000 per QALY gewonnen (de exacte ICER is vertrouwelijk en kan hier niet worden gemeld). De commissie aanvaardde de meeste wijzigingen die de ERG heeft aangebracht (zie paragrafen 3.9 tot en met 3.13), waaronder de kleine structurele veranderingen.De commissie heeft de aanvullende gevoeligheidsanalyses van de ERG besproken en heeft ermee ingestemd dat alle onderzoeken geldig waren, en de meeste klinische plausibel waren. De commissie kwam tot de conclusie dat de kosten-batenanalyses zeer onzeker waren, maar dat de meest plausibele ICER's aanzienlijk meer dan £30.000 per QALY bereikten dan £30.000 per QALY. Dit was hoger dan het bereik dat normaal gezien beschouwd werd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom heeft zij geen fluocinolon acetonide intravitreaal implantaat aanbevolen voor de behandeling van chronische diabetisch macraal oedeem dat onvoldoende reageert op beschikbare therapieën als het implantaat met een natuurlijke lens moet worden gebruikt (fakisch oog). De deterministische basiscase van het bedrijf suggereerde dat de ICER voor het intravitreale implantaat van fluocinolon acetonide in vergelijking met de combinatie van de lasertherapie en anti-VEGF's 2,187 pond per QALY bedroeg.De commissie stelde vast dat het bedrijf geen nieuw bewijsmateriaal of bijgewerkte kosten-batenanalyses had ingediend. Alle analyses omvatten de vertrouwelijke commerciële regelingskorting voor het intravitreale implantaat van fluocinolon acetonide. De ERG suggereerde een aantal wijzigingen in het basiscasemodel van het bedrijf: FAME-sham treatment effect voor de gebruikelijke verzorging (zie paragraaf 3.9). Jaar 3 herbehandeling behoudt zicht (zie paragraaf 3.11). Het aantal implantaten is 1,13 in de eerste 3 jaar in lijn met het IRMIS-onderzoek (zie paragraaf 3.10). De klinische experts verklaarden dat het intravitreale implantaat van fluocinolon acetonide een substantiële verandering zou zijn in de behandeling van maculair hyposterie in de fakische ogen met symptomatische cataract, omdat het langdurige effect de noodzaak van herhaalde behandeling vermindert en de behandeling en de follow-uplast vermindert. De commissie kwam tot de conclusie dat het intravitreale implantaat van fluocinolon acetonide gunstig zou kunnen zijn voor mensen met fakische ogen en symptomen van cataract, maar dat er geen aanwijzingen waren voor extra voordelen die niet zijn opgenomen in de meting van QALY's. De commissie heeft geconstateerd dat er twee potentiële gelijkheidsproblemen zijn die door klinische experts aan de orde zijn gesteld: mensen met fakische ogen en symptomen van cataract, omdat zij geen intravitreale implantaten van fluocinolon acetonide kunnen hebben; sommige van deze mensen hebben nog steeds anti-VeGF's, hoewel hun diabetische macula-oedeem niet voldoende reageert; deze mensen moeten wachten op een cataractoperatie voordat ze het intravitreale implantaat van fluocinolone acetonide kunnen hebben; ook in een overlegprocedure werd vastgesteld dat mensen met cataract vaak ouder zijn met meerdere coorbiditeiten; de commissie heeft geconcludeerd dat hun aanbevelingen geen verschillend effect hebben op mensen die beschermd worden door de wetgeving inzake gelijke behandeling dan op de bredere bevolking.
4,025
3,033
1d526586a13dd6f8f57e6822638f728856a87f0d
nice
De tests zijn ABL800 FLEX, i-STAT Alienity and StatSensor, ABL90 Flex, Drichem NX500, epoc Blood Analysis System, en Piccolo Xpress. Bij de beoordeling van het risico op acute nierschade wordt rekening gehouden met leeftijd, geslacht en etniciteit bij de beoordeling van het risico op acute nierwonden met behulp van een op de vragenlijst gebaseerd hulpmiddel (zie rubriek 4.13). Het is niet aanbevolen de nierfunctie te beoordelen om beslissingen te nemen over het gebruik van intraveneuze contrasten tijdens een poliklinisch CT-scan, omdat er onvoldoende gegevens zijn om de diagnostische nauwkeurigheid te beoordelen. Verder onderzoek wordt aanbevolen om: beter inzicht te krijgen in het risico op door contrast veroorzaakte acute nierschade (zie rubriek 5.1), om het meest geschikte middel te identificeren voor het identificeren van de risico's (zie rubriek 5.2) voor het controleren van het effect van de toepassing op de patiëntervaring en de efficiëntie in radiologische afdelingen (zie rubriek 5.3). Het is belangrijk om na te gaan of de nieren goed werken door eGFR te meten vóór een contrast-versterkte CT-scan, omdat het contrastmiddel acute nierwonden kan veroorzaken bij mensen met een lage eGFR. Normaal gesproken zullen referrers een laboratorium eGFR-meting leveren voordat een CT-scan afspraak wordt gemaakt, maar in gevallen waarin een persoon zich presenteert zonder een recent eGFR-resultaat, kunnen point-of-care creatinine-apparaten de creatininewaarden meten en worden gebruikt om snel eGFR te berekenen. Dit betekent dat mensen die geen recent eGFR-resultaat hebben, hun CT-scan niet hoeven te laten afzeggen, zodat hun creatinine gemeten kan worden in het laboratorium. Uit de gegevens blijkt dat de ABL800-flex, de i-stat alieniteit en de statsensor allemaal een aanvaardbare nauwkeurigheid hebben bij het bepalen wanneer eGFR laag is (minder dan 30 ml/min/1,73 m2). Het was niet mogelijk om te bepalen of de ene nauwkeuriger was dan de andere. Economische modellen tonen aan dat alle 3 apparaten waar voor hun geld bieden aan de NHS in vergelijking met het vertragen van scans voor laboratoriumcreatininetests, hoewel meer mensen met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 kunnen worden geïdentificeerd als ze laboratoriumtests hebben ondergaan. Het gebruik van de apparaten kan ook voorkomen dat CT-scans, die belangrijk zijn voor patiënten, worden geannuleerd en opnieuw geboekt. Dit kan aantonen of de nieren goed werken. De nadruk van deze evaluatie ligt op het onderzoeken van de nierfunctie voordat mensen een intraveneus contrast hebben voor CT-beeldvorming. Als een persoon een lage eGFR heeft, kan een intraveneuze hydratatie worden aangeboden voordat de CT-scan wordt uitgevoerd om het risico van AKI te verminderen. Als een persoon geen recente eGFR-meting heeft, kan zijn CT-scan worden geannuleerd en opnieuw worden gepland terwijl een creatininetest in het laboratorium wordt uitgevoerd. Als AKI niet snel wordt behandeld, kan het gehalte aan zout en chemicaliën in het lichaam toenemen, waardoor het vochtevenwicht in het lichaam wordt aangetast en hoe goed andere organen functioneren. Post-contrast AKI (PC-AKI) is een plotselinge verslechtering van de nierfunctie binnen 48 tot 72 uur na het gebruik van een intraveneus middel op basis van jodium. Incidentie bij patiënten met een niet-nood-CT-scan met een intraveneus contrastmiddel is naar verluidt minder dan 1% (Ozkok et al. 2017). Risicofactoren voor PC-AKI zijn onder andere chronische nierziekte, kritieke ziekte, contrastgerichte beeldvorming als noodgeval, oudere leeftijd, diabetes, gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen en verminderde nierfunctie (bijvoorbeeld als iemand gedehydrateerd is of congestief hartfalen heeft). Bij patiënten met PC-AKI zijn de sterftecijfers op korte en lange termijn significant hoger dan bij patiënten zonder PC-AKI. Een voorgeschiedenis van PC-AKI kan ook worden geassocieerd met de ontwikkeling van chronische nierziekte en progressie tot en met nierziekte. Volgens de richtlijnen van de NICE-richtlijn inzake acuut nierverwonding: preventie, opsporing en beheer moet de nierfunctie worden gecontroleerd voordat gebruik wordt gemaakt van gejodeerde contrastmiddelen voor beeldvorming, en moet het risico van AKI worden beoordeeld. Hierin wordt aanbevolen dat eGFR gemeten wordt binnen 3 maanden na het gebruik van gejodeerde contrastmiddelen. De drempel voor eGFR waarbij het risico bestaat dat PC-AKI ontwikkeld kan worden, varieert per richtlijnen, van 30 tot 30 ml/min/1,73 m2 (het Royal Australian and New Zealand College of Radiologists iodinated contrast guidelines, goedgekeurd door het Royal College of Radiologists) tot 60 ml/min/1,73 m2 (Renal Association guideline on the prevention of CI-AKI in adult patients, in the Accident Nations Action Action Directive). Als PC-AKI een tijdelijke stopzetting van het gebruik van angiotensine-converterend-enzymremmers ontwikkelt, en angiotensine-receptorblokkers hebben een nefrologisch team dat hun zorg bespreekt als er contra-indicaties zijn voor intraveneuze vloeistoffen. Als PC-AKI zich ontwikkelt, raadt de richtlijn van NICE over acuut nierverwonding aan: niervervangende therapie (dialyse) in sommige situaties lismiddelen voor de behandeling van vochtoverbelasting of oedeem bij mensen die wachten op dialyse, en bij mensen die geen dialyse nodig hebben. Kinderen werden niet opgenomen in het toepassingsgebied van deze evaluatie omdat ze vaak alternatieve beeldvorming hebben, zoals MRI-scans, in plaats van CT-scans. Bovendien worden er verschillende eGFR-vergelijkingen gebruikt voor kinderen en volwassenen, dus onderzoeken naar post-oc-creatinine-apparaten bij volwassen bevolkingsgroepen kunnen de prestaties van deze hulpmiddelen bij kinderen niet weerspiegelen. De in tabel 1 opgenomen PoC-creatinine-apparaten zijn CE-marked en meten de creatinine met behulp van een enzymatische methode. De hulpmiddelen zijn ofwel hand-, tafel- of draagbaar en hebben zeer kleine monsters van volbloed nodig van hetzij vinger-prik, veneraal of arteriële monsters. Creatinine kan gemeten worden hetzij als een onderdeel van een panel van parameters, hetzij als een enkele meting op een testkaart of cartridge specifiek voor creatinine- of nierfunctie. ## tabel 1 POC creatinine-apparaten Fabrikant en apparaatsformaat Parameters gemeten Sample volume Analysis time eGFR-vergelijking gebruikt Nova Biomedical statSensor handheld Creatinine slechts microliters seconden MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI, Schwartz en Counahan-Baratt Gerelateerde modellen: StatSensor-i, StatSensor Xpress-i. Alle modellen maken het mogelijk de resultaten te compenseren. Gerelateerde modellen: i-STAT 1, veel studies vermelden simpelweg de "i-STAT' Radiometer ABL90 FLEX PLUS Draagbare parameters microliters seconden CKD-EPI, MDRD en Schwartz ABL800 FLEX Table-top parameters tot 250 microliter minuut CKD-EPI en MDRD Gerelateerde modellen: ABL827, ABL837 Siemens Healthineers Epoc Blood Analysis System Handheld parameters on 1 test card microliters Minder dan 1 minute CKD-EPI, MDRD en Schwartz Abaxis Piccolo Xpress Table-top Multiple parameters microliters Minder dan 14 minuten MDRD Fujifilm Dri-chem NX500 Meervoudige parameters voor tafel-topwaarden (microliter minuten verwacht): CKD-EPI, chronische nierziekte epidemiologie; eGFR, schatting glomerular filtratiefrequentie; MDRD, modificatie van dieet in nierziekten. Het raadgevend comité voor diagnostiek (artikel 7) heeft onderzocht of er aanwijzingen zijn voor de creatinine-instrumenten van punt van zorg (POC) om de nierfunctie vóór CT-beeldvorming te beoordelen met een intraveneus contrast uit verschillende bronnen. Volledige details van alle bewijzen staan in de documenten van de commissie. De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft systematisch onderzocht: studies waarin de resultaten van POC-creatininetests worden vergeleken met laboratoriumtests om de nierfunctie te beoordelen in alle niet-mergency setting-onderzoeken met klinische of uitvoeringsresultaten van POC-creatininetests om de nierfunctie te beoordelen vóór CT-beeldvorming in een niet-mergency-omgeving. Er waren 54 studies in de evaluatie. De resultaten van de studies met de StatSensor lieten een grote variatie zien in de omvang en richting van de meetvooroordelen. De StatSensor-apparaten kunnen worden aangepast aan de correctie voor elk waargenomen vooroordeel, om de resultaten van het POC-creatinineapparaat af te stemmen op die van lokale laboratoriummethoden. Slechts 2 StatSensor-onderzoeken rapporteerden met behulp van een adjustment functie voor meetvooroordelen. Hoewel in sommige studies van i-STAT en ABL-apparatuur potentieel belangrijke meetvooroordelen werden aangetroffen, was de overeenstemming van de resultaten voor deze apparaten over het algemeen beter dan voor de StatSensor-apparatuur. In beide studies werd vastgesteld dat de creatinineresultaten van beide apparaten goed correleerden met de serumcreatinine in het laboratorium. In sommige studies werd een hogere creatininespiegel (onderste eGFR) verhoogd, wat gevolgen zou kunnen hebben voor zorgbeslissingen voor mensen met een hoger risico op nierschade. Er werden geen studies uitgevoerd met ABL90 FLEX PLUS, Dri-chem NX500, epoc Blood Analysis System and Piccolo Xpress. De eGFR-vergelijkingen die in de studies werden gebruikt varieerden, met slechts 3 studies met chronische nierziekte-epidemiologie (CDD-EPI). Er waren 3 StatSensor- en 2 i-STAT-onderzoeken die een adjustment functie gebruikten om een meetvooroordeel te corrigeren tussen de POC-creatinine-testresultaten en de laboratoriumresultaten van het onderzoek. Aangepaste en niet aangepaste resultaten werden gemeld in alle 3 StatSensor-onderzoeken, maar alleen aangepaste resultaten werden gepresenteerd in de 2 i-STAT-onderzoeken. De meeste studies gebruikten een enzymatische methode als laboratoriumreferentiemethode, maar de Jaffe-methode werd gebruikt in 2 studies en de referentiemethode werd niet gemeld in 1 studie. Er waren 6 studies met een laag risico op alle risico's van vooroordelen, waaronder 2 studies met ABL800, 3 studies met i-STAT en 3 studies met StatSensor. De andere 6 studies hadden ten minste één domein met onduidelijke of hoge kans op vooroordelen. Risico's van vooroordelen gerelateerd aan: hoe de adjustment function to corriged for meeting biase is toegepast bij de keuze van de patiënt, het gebruik van een andere wijziging van het dieet bij nierziekte (MDRD) eGFR-vergelijking tussen de POC-creatininetest en de laboratoriumreferentietest, het gebruik van een Jaffe-methode voor de laboratoriumreferentietest (vergeleken met een enzymatische methode voor de POC-creatininetest). De meeste studies omvatten ziekte-specifieke bevolkingsgroepen, dus hun toepasbaarheid op een bredere populatie van patiënten die voor een CT-scan zonder recente eGFR worden genoemd, kunnen worden beperkt. De EAG heeft de resultaten van de studie kwantitatief geanalyseerd. De meeste studies omvatten slechts enkele personen in categorie 1 (eGFR minder dan 30 ml/min/12) en meer mensen in hogere eGFR-categorieën. ## tabel 2 Geschatte waarschijnlijkheden voor elke eGFR-categorie eGFR (ml/min/1/73 m) Alle gegevens Mediane % CRI tot 29 tot 0,017 tot 44 tot 0,064 tot 59 tot 0,159 -r hoger tot 0,803 Afkortingen: eGFR, geschat glomerular filtratiepercentage; CRI, geloofwaardig interval. De samengevoegde waarschijnlijkheden van een classificatie met een POC-creatinine-apparaat in elke eGFR-categorie (k) en in elke laboratorium gedefinieerde eGFR-categorie (j) zijn weergegeven in tabel 3. De i-STAT en ABL-apparaten hebben hogere mediane mogelijkheden voor een correcte classificatie in elk van de drie laagste categorieën (p, p, p) vergeleken met de StatSensor. De StatSensor was bijzonder arm bij de juiste classificatie van categorie 3 (eGFR 45 tot 59 ml/min/1/73 m2). I-STAT ABL (Radiometer) Mediaan % Cri Mediaan % Cri Mediaan % Cri Mediaan % Cri-mediaan % p tot 0,85 tot 0,84 tot 0,85 tot 0,81 tot 0,84 p tot 0,12 tot 0,14 p tot 0,11 tot 0,16 tot 0,15 p tot 0,11 tot 0,21 tot 0,11 tot 0,11 p tot 0,71 tot 0,87 tot 0,87 tot 0,88 p tot 0,36 tot 0,29 tot 0,24 p tot 0,24 tot 0,06 p tot 0,14 tot 0,05 tot 0,05 tot 0,08 p tot 0,26 p tot 0,02 tot 0,02 tot 0,02 p tot 0,02 tot 0,02 p tot 0,02 tot 0,05 tot 0,05 p tot 0,05 tot 0,05 tot 0,05 p tot 0,95 tot 0,93 tot 0,99 eGFR categorieën (ml/min/1,73 m2): 1=0 tot 29; 2(30 tot 44,3 tot 44, 3(5 tot 59); 4(60) Abbreviation: Cri, geloofwaardige interval tot 0,08 tot 0,15 tot 0,15 p tot 0,15 tot 0,16 p tot 0,85 tot 0,86 p tot 0,85 tot 0,86 p tot 0,85 tot 0,88 tot 0,85 p tot 0,85 p tot 0,85 tot 0,88 tot 0,85 p tot 0,88 tot 0,85 p tot 0,85 p tot 0,85 p tot 0,85 p tot 0,89 p tot 0,89 p tot 0,89 eGFR categorieën (ml/min) De samengevoegde waarschijnlijkheden van deze analyses werden gebruikt in scenario-analyses in het economisch model: StatSensor-apparaten maken het mogelijk om een door de gebruiker gedefinieerde aanpassing te maken indien systematische meetvooroordelen worden geïdentificeerd. Een aanvullende analyse met inbegrip van de aangepaste gegevens die door Korpi-Steiner et al. (2009) en Shephard et al. (2010) werden uitgevoerd. Het onderzoek Inoue et al. (2017) werd niet in deze analyse opgenomen omdat de gemelde aanpassing niet kon worden herhaald in de NHS-praktijk. Slechts 2 studies gebruikten de CKD-EPI-vergelijking voor de berekening van eGFR, alle anderen gebruikten de MDRD-vergelijking. Van deze studies was er een StatSensor, i-STAT en ABL800 FEX-apparaten (Snaith et al. 2018) en het andere omvatte slechts een i-STAT-apparaat (Snaith et al.19). Er waren zes studies waarin een relevante uitkomst werd gemeld na het gebruik van een POC-creatinine-apparaat. De resultaten lieten een variatie zien in de praktijk, zowel in de proporties van de patiënten die geen recent eGFR-resultaat hebben, als in de managementbeslissingen wanneer een POC-creatinine-apparaat een abnormale eGFR vertoont. Bijvoorbeeld, het percentage mensen dat een scan met of zonder contrast heeft aangeboden, of een verminderde dosis contrast. Ook werden enkele jaren geleden veel studies uitgevoerd, zodat de waarde van hun resultaten beperkt is, omdat de eGFR-drempels voor het definiëren van een abnormaal resultaat in de loop van de tijd zijn afgenomen. Er waren geen gegevens beschikbaar over klinische resultaten, zoals behoefte aan niervervangende therapie of ziekenhuisopnames. De meeste kosten hebben zich in het eerste jaar voorgedaan en daarom werden ze niet gedisconteerd. Het model gebruikte een methode om de kosten en gezondheidsresultaten van de verschillende test- en behandelingsstrategieën te schatten. Het model werd vastgelegd: de werkelijke eGFR-status (minder dan 30 ml/min/1,73 m2 of 30 ml/min/1,73 m2 en hoger) hoe de eGFR-status wordt ingedeeld door middel van verschillende teststrategieën, waarbij gebruik wordt gemaakt van de eGFR-cut-off-waarde van 30 ml/min/1,73 m2 en de waarschijnlijkheid van de werkelijke eGFR-status, afhankelijk van de werkelijke eGFR-status, elke maatregel ter vermindering van het acute nierrisico (PCAKI) bij patiënten met eGFR-risico' s (correcente of onjuiste eGFR) het volgende risico op PC-AKI (afhankelijk van de eGFR-status en de eventuele maatregelen ter vermindering van het risico op PC-AKI) het risico op niervervangende therapie (afhankelijk van de vraag of een patiënt een PC-AKI had) Het model heeft 6 strategieën beoordeeld om de behandeling te identificeren en te beheren voor patiënten met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2: laboratoriumtests alleen risico-factorscreening met POC-creatininetestrisicoscreening met screening van laboratoriumrisicofactorscreening met screening van laboratoriumtestrisicofactoren met POC-creatininetests en laboratoriumtests met alleen POC-creatininetests met laboratoriumtests. Voor strategieën met sequentiële tests, alleen mensen met een testresultaat van eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 zouden de volgende test in de sequentie ontvangen. Voor elke strategie waarbij gebruik wordt gemaakt van APC-creatininetests, wordt uitgegaan van afzonderlijke strategieën voor elk van de apparaten van de posterijen, om 14 alternatieve teststrategieën te geven. De drie hulpmiddelen die in het model worden overwogen, zijn i-STAT-inventiviteit, ABL800-Flex en StatSensor, omdat alleen deze voldoende gegevens beschikbaar waren om de classificatiemogelijkheden te berekenen. De populatie-eigenschappen, waaronder de waarschijnlijkheid dat een patiënt in de categorie 1 van de 4 eGFR-patiënten zal zijn, zijn weergegeven in tabel 4. Het percentage mensen dat een CT-scan maakt zonder een recente eGFR-meting, werd gebruikt om de verwerkingscapaciteit van de POC-creatinine-apparaten te schatten. ## tabel 4 Bevolkingsparameters gebruikt in het model Parameter-input-bronprobabiliteit van eGFR beneden 30 ml/min/1.73 m2: 0,063 tot 60 ml/min/1.73 m2 of hoger:0.154 ml/min/1.73 m2 of hoger:0.777 Gamma-verdeling die is afgestemd op de leeftijd en het percentage van de vertrouwensjaren van de mannen van de posterijen in Yorkshire NHS, 51,7% Snaith et al. (2019) % ontbrekende eGFR Cope et al. (2017) patiënten per locatie per maand Mid Yorkshire NHS betrouwbaarheidsgegevens Abbreviation: eGFR, geschat glomerular filtratie rate. De diagnostische nauwkeurigheidsgegevens die gebruikt worden voor elk van de tests die in het model zijn opgenomen, zijn in tabel 5. De cut-off die gebruikt wordt om een positief resultaat te definiëren is eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2. De gevoeligheid van de tests is gelijk aan de waarschijnlijkheid dat een persoon met eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2 correct gecategoriseerd is met eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2. De specificiteit van de POC creatinine apparaten werd berekend door informatie over de verdeling van de populatie eGFR te combineren met de waarschijnlijkheid van een classificatie van eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2 voor een bepaalde werkelijke eGFR-categorie (een gewogen gemiddelde). Evidence synthesis of point-of-care diagnostic accuratesse main analysis ABL80 FLEX Sensibility: 86.1% Specificity: 99.2% StatSensibility: 73,9% Specificity: 99.1% Risk factor questionnity Sensibility: 100% Specificity: 65,2% Too et al. (2015) In de basis-case analyse werd een odds ratio van 0.97 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,52 tot 1.9) gebruikt voor het effect van preventieve intraveneuze hydratatie bij patiënten met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1.73 m2 (Ahmed et al. 2018). Een meta-analyse van de meta-effecten van 3 studies (Hinson et al. 2017; Davenport et al. 2013; McDonald et al. 2014) suggereerde geen contrastwerking op het PC-AKI-risico (deodds ratio 0.98; 95% CI 0,88 tot 1.08); daarom werd in het basisgeval aangenomen dat er geen contrastwerking op het risico van PC-AKI was. Een scenarioanalyse waarin een groter risico van PC-AKI werd onderzocht bij mensen met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1.73 m2 of 30 ml/min/1.73 m2 en hoger, afhankelijk van de vraag of zij al dan niet intraveneus hydrateren hadden, is weergegeven in tabel 6. EGFR minder dan 30 jaar en geen IV hydratatiepark et al. (2010), Ahmed et al. (2018) eGFR 30 en hoger met IV hydratatiepark et al. (2016) eGFR 30 en hoger zonder IV hydratatie Asument Afkortingen: AKI, acuut nierwond; eGFR, geschat glomerulair filtratiepercentage; IV, intraveneus. Na een CT-scan was de kans dat mensen die geen AKI ontwikkelden na contrast noodzakelijke niervervangende therapie 0,014 en voor mensen die AKI na contrast ontwikkelden, 0,111. Het model had geen rekening gehouden met het effect van een vertraging in de geplande CT-scan op de resultaten van de patiënten vanwege een verandering in hun onderliggende conditie tijdens de wachtperiode. Waarde (QALY's) Bron HRQoL aangepaste levensverwachting Berekend op basis van de gegevens van de ONS-sterfte en Ara en Brazier, vergelijking van de algemene populatie-hulpbronnen QALY-verlies van RRT Wyld et al. (2012), uitgaande van 3 maanden verlies van RRT QALY door angst veroorzaakt door vertragingen Asumination Afkortingen: HRQoL, gezondheidsgebonden kwaliteit van leven; QALY, voor kwaliteit gecorrigeerd levensverwachtingjaar; OS, Office for National Statistics; RRT, nier vervangende therapie. De kosten werden berekend voor elke POC-creatininetest, laboratoriumtest, CT-scan, intraveneuze hydrating en voor aanverwante bijwerkingen. De kosten die in het model worden gebruikt, worden weergegeven in tabel 8. i-STAT Alientity without risk factor screening Berekend op basis van bedrijfsgegevens ABL800 FLEX zonder risico-screening Berekend op basis van bedrijfsgegevens StatSensor zonder risico-factorscreening Berekend op basis van bedrijfsgegevens i-STAT Alientity met risico-factorscreening Berekend op basis van bedrijfsgegevens ABL800 FLEX met risico-factorscreening Berekend op basis van bedrijfsgegevens StatSensor met risico-factorscreening Berekend op basis van bedrijfsgegevens Contrast-enhanced CT-scan NHS referentiekosten 2017/18 CT-scannannulering NHS referentiekosten 2017/18 CT-scannannulering NHS referentiekosten08, verondersteld op basis van een niet-geannuleerde CT-scannannulering NHS referentiekosten 2017/18 Ongevallen uit intraveneuze hydrating Nijssen et al. (2017) NHS referentiekosten 2017/18 Renal medicine follow-up-up na test positief (van laatste test in sequentie) NHS referentiekosten 2017/18 Renal replacement chopy NHS referentiekosten 2017/18; accepted sessies per week over een periode van 3 maanden tussen de maanden tussen de 3 maanden tussen de referentieperiodes tussen de base-case Alle patiënten met een laboratoriumtest zouden hun CT-scan laten afzeggen en opnieuw boeken. Een positief testresultaat bij de laatste stap van de testreeks leidde ertoe dat de scan werd geannuleerd en opnieuw werd geboekt met een intraveneuze hydratering en contrast-versterkte CT-scan. De bijwerkingen van de intraveneuze hydratering werden geassocieerd met kosten, maar geen gezondheidsgebonden verlies aan kwaliteit van leven. De dood in het model was hetzelfde voor alle patiënten ongeacht de PC-AKI-status. De mortaliteit was onafhankelijk van de eGFR-waarden en de PC-AKI. Renale vervangende therapie bestond uit hemodialyse. ## Base-case-resultaten Deterministische en probabilistische resultaten werden gepresenteerd als netto monetaire voordelen en netto baten voor de gezondheid met behulp van een maximaal aanvaardbare incremental cost-efficiëntie ratio (ICER) van £20.000 per jaar voor de aanpassing van de kwaliteit (QALY) verkregen. Incremental netto benefit is berekend voor elke strategie in vergelijking met laboratoriumtests. Er is ook een volledige incremental analysis gedaan, maar omdat de incremental cost en QALY verschillen tussen de strategieën zo klein waren, zijn de ICER's van beperkt nut, omdat ze zeer gevoelig zijn voor uiterst kleine verschillen in de QALY's. Als de Paarwise ICER's berekend waren, zouden alle strategieën met inbegrip van POC creatinine apparaten minder kosten en minder effectief zijn dan de strategie van laboratoriumtests voor iedereen. Volledige resultaten van het basisgeval zijn weergegeven in de tabellen 9 en 10. Strategieën die de screening van risicofactoren combineren met POC-creatininetests en laboratoriumtests leiden tot een hoger netto-voordeel dan andere strategieën, omdat ze een hoge positieve voorspellende waarde hebben. Dit voorkomt dat mensen die onjuiste positieve resultaten hebben, intraveneuze hydratering, die gepaard gaat met kosten, waaronder het verwijderen en rebooken van CT-scans, het geven van intraveneuze hydratering, het behandelen van intraveneuze hydratering en de follow-up van patiënten. Strategieën die screening van risicofactoren combineren met POC-creatininetests, zonder bevestiging van laboratoriumtests, zijn de op één na hoogste rangschikking. Deze hebben een lagere algemene specificiteit en geven meer valse positieve resultaten, die gepaard gaan met hogere kosten van onnodige behandeling voor patiënten met een misclassering van de resultaten als eGFR minder dan 30 ml/min/1/73 m2 (cancelling en rebooking CT-scans, het geven van intraveneuze hydrating, het behandelen van intraveneuze hydration adversive events en de follow-up van patiënten). Strategieën met POC-creatininetests die geen gebruik maken van risicofactorscreening hebben een lager gemiddeld netto-voordeel dan POC-creatinineteststrategieën die dat wel doen, vanwege de hogere testkosten bij alle patiënten met POC-creatininetests. De strategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van POC-creatinine in afzondering zijn de laagste rangschikkingsstrategieën met POC-creatininetests, omdat ze de resultaten van meer patiënten verkeerd classificeren als vals positief en alle patiënten de kosten van POC-tests dragen. Laboratoriumtests alleen en screening van risicofactoren zijn vervolgens laboratoriumtests de laagste rangschikkingsstrategieën.Hoewel ze de hoogste QALY-winsten hebben omdat ze geen valse positieve of valse negatieve resultaten opleveren, worden ze geassocieerd met de hoogste kosten, omdat ze worden geannuleerd, herboekeerd en behandeld voor mensen die positief testen. De strategie met het hoogste incremental netto benefit was strategie 6 (risicofactorscreening plus i-STAT alienity plus laboratoriumtests). In de probabilistische gevoeligheidsanalyse had deze strategie de hoogste kans om de meest kostenefficiënte te zijn (79,3% voor maximaal aanvaardbare ICER's van £20.000 en £30.000 per QALY) en was ze ook de minst dure van alle strategieën vergeleken, maar gaf minder QALY's dan de meeste andere strategieën. De strategie met StatSensor, strategie 8, had slechts een marginaal kleiner gemiddeld bijkomend nettovoordeel (£87,11 in vergelijking met £87,42 voor strategie 6). In de probabilistische gevoeligheidsanalyse, waarbij de waarschijnlijkheid van deze strategie het meest rendabele was bij maximaal aanvaardbare ICER's van £20.000 en £30.000 per QALY was 20,7%. De analyse van de meeste strategieën werd gedomineerd of uitgebreid gedomineerd door strategie 6. Strategie 5 (screening van risicofactoren plus laboratoriumtests) had een ICER van 3,61 miljard pond per QALY vergeleken met strategie 6. ## De analyse van alternatieve scenario's werd onderzocht; de resultaten van de meeste analyses waren robuust tot veranderingen in de veronderstellingen. Sommige analyses zorgden ervoor dat strategie 8 (screening van risicofactoren plus statSensor plus laboratoriumtests) kostenefficiënter werd dan strategie 6 (screening van risicofactoren plus i-STAT Alienity plus laboratoriumtests). Dit was in het algemeen te wijten aan veranderingen in de veronderstellingen over de diagnostische nauwkeurigheid en de kosten van de POS-creatininetests. De klinische deskundigen merkten op dat het risico op acute nierschade (AKI) van contrastmiddelen die momenteel in het NHS worden gebruikt, zeer gering is, vooral bij mensen met een geschat glomerular filtratiepercentage (eGFR) van 30 ml/min/1,73 m2 en hoger, maar zij merkten op dat er enige bezorgdheid bestaat over het risico op post-contrast AKI (PC-AKI) voor mensen met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1/73 m2, vooral als zij andere risicofactoren hebben voor nierziekten, hoewel eindstadium nierziekte na PC-AKI zeer zelden voorkomt, tijdelijke verhogingen van creatinine (afwijkingen in eGFR) kunnen klinische effecten hebben en de sterfte verhogen, vooral bij herhaalde verhogingen. laag voor de meeste mensen, maar er kan een hoger risico zijn als eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2 bedraagt. Deze strategieën werden geassocieerd met een hoger netto-voordeel dan andere strategieën in de basisanalyse, dat wil zeggen dat het risico van contrastmiddelen groter en goedkoper was dan alle andere strategieën. Er werd een aanvullende scenarioanalyse uitgevoerd om het effect op de resultaten te onderzoeken indien er een hoger risico op PC-AKI was dan in het basisgeval; het risico op contrastmiddelen werd verhoogd en het beschermende effect van intraveneuze hydratering werd verhoogd om een absoluut risicoverschil te geven met en zonder hydratatie van 10,3%. De resultaten van deze analyse waren consistent met het basisgeval. In de richtlijn van NICE over acuut nier letsel wordt aanbevolen het risico van AKI te evalueren voordat er gejodeerde contrastmiddelen worden aangeboden aan volwassenen voor beeldvorming in noodgevallen of niet-noodsituaties, en dat een verhoogd risico wordt geassocieerd met een eGFR van minder dan 40 ml/min/1.73 m2. De Royal Australian and New Zealand College of Radiologists iodivened contrast guidelines, die door het Royal College of Radiologists zijn onderschreven, bevelen echter aan dat een eGFR alleen nodig is voordat gejodeerde contrastmiddelen worden aangeboden als er risicofactoren zijn voor AKI. De commissie heeft vastgesteld dat deze 2 benaderingen hebben geleid tot variatie in de klinische praktijk in het NHS. Sommige trusts hebben behoefte aan een recent eGFR-resultaat van alle patiënten voordat ze een contrast-versterkte CT-scan hebben. Andere trusts zullen een contrast-enhanced CT-scan doen zonder een recent eGFR-resultaat indien er een laag risico op AKI is. Uit het bewijsmateriaal bleek dat de drie apparaten met diagnostische nauwkeurigheidsgegevens (ABL800 FLEX, i-STAT Alientity en StatSensor) redelijk goed presteren bij de indeling van eGFR in de juiste categorieën.De commissie merkte op dat de meting van creatinine met behulp van de point-of-care (POC) creatinine-apparatuur niet zo nauwkeurig is als laboratoriummetingen.Daarom zouden er een aantal foutieve positieve resultaten zijn (correct ingedeeld als eGFR beneden 30 ml/min/1,73 m2; mensen zouden de intraveneuze hydratatie onnodig nodig hebben) en vals negatieve resultaten (correctioneel ingedeeld als eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 en hoger; mensen zouden de intraveneuze hydrating missen). De commissie erkende dat de laboratoriumreferentienorm die wordt gebruikt voor de berekening van de diagnostische nauwkeurigheid van de POS-creatinine-installaties, 100% nauwkeurig was, wat waarschijnlijk niet het geval is, en stelde tevens vast dat de studies onder gecontroleerde omstandigheden zouden zijn uitgevoerd en dat de hulpmiddelen wellicht niet zo goed zouden functioneren in de klinische praktijk, maar in het algemeen was de nauwkeurigheid van de hulpmiddelen aanvaardbaar. De diagnostische nauwkeurigheid van de point-of-care creatinine-apparaten is aanvaardbaar, maar er is onzekerheid, met name voor StatSensor nr.# Verder onderzoek bij mensen met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 zou nuttig zijn. De diagnostische nauwkeurigheidsstudies omvatten zeer weinig mensen met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2. De commissie merkte op dat dit het vertrouwen in de gevoeligheidsberekeningen zou kunnen aantasten, maar het is wel een klinische praktijk omdat de meeste mensen aanwezig zijn voor een politische CT-scan met een eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 en hoger. De commissie heeft vastgesteld dat verder onderzoek naar een populatie met eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 nuttig zou zijn (zie rubriek 5.1). De commissie was van mening dat de structuur, de input en de veronderstellingen die in het model werden gebruikt, geschikt waren. De externe beoordelingsgroep (EAG) kon het effect van het uitstellen van een geplande CT-scan op de klinische resultaten van de onderliggende aandoening niet overnemen, omdat er veel verschillende redenen waren om een CT-scan te laten uitvoeren en het effect daarvan niet kon worden gekwantificeerd. De commissie stelde ook vast dat de jaarlijkse implementatie- en beheerskosten van de OTC-creatinine-apparatuur niet zouden worden meegerekend. Een klinische expert verklaarde dat de kosten van laboratoriumbeheer aanzienlijk kunnen verschillen tussen trusts, afhankelijk van het vertrouwen en de vraag of er al IT-connectiviteit is. De EAG schatte dat de jaarlijkse implementatie- en beheerskosten hoger zouden moeten zijn dan £80.000 om de conclusies van het economische model te veranderen. De conclusie luidde dan ook dat de modelanalyses aanvaardbaar waren voor de besluitvorming. De waarde van de POC-creatinine-apparaten is dat ze de annulering en het opnieuw boeken van CT-scans verhinderen, de ervaring van PC-AKI voor patiënten die deelnemen aan een CT-scan verbeteren door de beoordeling en besluitvorming van dezelfde dag toe te staan.De commissie merkte op dat er geen bewijzen waren voor deze resultaten en moedigde verder onderzoek aan om deze resultaten op te nemen (zie rubriek 5.3). De verschillen in levensjaren die voor de kwaliteit gecorrigeerd zijn (QALY's) tussen de verschillende geëvalueerde teststrategieën waren zeer klein.De strategie waarin alle mensen die een CT-scan presenteren zonder een recente eGFR een laboratoriumtest zouden hebben, werd geassocieerd met meer QALY's dan de strategieën met een POC-creatinine-apparaat.De EAG verklaarde dat dit was omdat het aantal vals-negatieve testresultaten (dat wil zeggen, wanneer de werkelijke eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2 bedraagt, maar de test suggereert een eGFR van 30 ml/min/1,73 m2 en hoger) hoger is voor strategieën met inbegrip van POC-creatinine-apparatuur dan voor de laboratoriumtests (dat geacht wordt 100% gevoeligheid te hebben). De QALY-winst bij een aangepaste behandeling voor mensen met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 is echter zeer klein. aanzienlijk (zie punt 4.1). De teststrategie waarbij mensen die een CT-scan zonder een recente eGFR hebben ingediend, geen verdere tests hebben ondergaan en een contrast-versterkte scan hebben gehad zonder intraveneuze hydratatie, heeft geleid tot het hoogste netto-voordeel. De commissie was echter van mening dat geen enkele test voor wie dan ook, ongeacht of er risicofactoren aanwezig waren, en dat er voor iedereen een contrastmiddel is zonder intraveneuze hydratatie, geen geschikt comparator in het model was. Dit was omdat het niet in overeenstemming is met nationale en internationale richtlijnen, die aanbevelen het risico van AKI te beoordelen, omdat, hoe zelden, wanneer PC-AKI optreedt, de gevolgen voor een individu aanzienlijk zijn (zie paragraaf 4,1). In het model werd een scan geannuleerd en opnieuw geboekt vanwege een positief resultaat van de POC-creatininetest of de noodzaak van een laboratoriumtest, waarna de kosten van een scan van £87,92 (gelijk aan de kosten van een niet-versterkte scan) werden opgenomen.De commissie merkte op dat dit veronderstelt dat de geannuleerde CT-scan afspraak niet kan worden ingevuld. Klinische experts verklaarden dat in radiologie-afdelingen die zowel acute (noodgevallen als intramurale (patiënten) CT-scans doen, deze geannuleerde benoemingen zouden worden ingevuld door andere patiënten die wachten op CT-scans. Als de afdeling radiologie echter alleen selectieve CT-scans doet, bijvoorbeeld een mobiele kliniek, dan is het onwaarschijnlijk dat de geannuleerde benoemingen worden ingevuld en dat de kosten voor een geannuleerde CT-scan worden toegewezen. Uit de resultaten van deze analyse is gebleken dat de strategieën van laboratoriumtests voor alle- of risicoonderzoeken gevolgd door laboratoriumtests de meest rendabele waren, maar in het scenario waarin 25% van de CT-scans werden geannuleerd vanwege een laboratoriumtest, werden de laboratoriumtests voor allen weer de minst kosteneffectieve strategie. De commissie erkende dat geannuleerde CT-scans niet alleen een opportuniteitskosten zijn voor het NHS, maar ook niet goed zouden zijn voor de patiënten, die voor een herboekte CT-scan naar het ziekenhuis zouden moeten terugkeren. De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over de opportuniteitskosten in verband met de vernietiging van CT-scans en dus in de optimale strategie. In het model werd aangenomen dat de ABL800 FLEX alleen gebruikt werd voor het meten van creatinine en het berekenen van eGFR, maar de commissie merkte op dat sommige apparaten meerdere toepassingen hebben. Bijvoorbeeld, de ABL800 FLEX kan 18 analyten meten, maar de testkosten werden niet toegewezen aan andere toepassingen. Daarom waren de kosten per test voor ABL800 FLEX hoger dan voor de i-STAT Alienity and StatSensor. Dit leidde ertoe dat strategieën waaronder ABL800 FLEX minder netto-voordeel hadden dan strategieën waarbij i-STAT Alenity of StatSensor betrokken was. De commissie stelde vast dat, afhankelijk van de instelling van de afdeling radiologie, ook een ABL800 FLEX door verschillende departementen gebruikt kon worden, wat de kosten per test zou verlagen omdat de verwerkingscapaciteit hoger zou zijn. Het comité heeft vastgesteld dat de screening van de risicofactor een geschikte eerste stap is voor personen die een CT-scan zonder eGFR hebben ondergaan, maar dat verder onderzoek moet worden verricht om een geschikt risico-instrument te ontwikkelen of een bestaand risico-instrument te kunnen vaststellen voor gebruik in het NHS (zie punt 5.2). De strategieën met het hoogste netto-voordeel van het model waren de gecombineerde risico-screening, een POC-creatininetest voor alle mensen die geïdentificeerd zijn als ten minste één risicofactor, en een definitieve bevestigende laboratoriumtest voor mensen die een positief testresultaat hebben van een POC-apparaat. Een bevestigende laboratoriumtest zou ertoe leiden dat de CT-scan wordt geannuleerd en opnieuw geboekt. In de praktijk betekent dit vaak dat de verwijzing naar CT zou worden geannuleerd, wat zou leiden tot een nieuwe verwijzing naar de patiënt. Een patient-deskundige verklaarde dat het schrappen van een CT-scan niet goed zou zijn voor patiënten en hun verzorgers omdat het tijd zou kosten voor een bloedtest, wachten op een nieuwe verwijzing en terugkeren naar het ziekenhuis voor de herboekte CT-scan. Daarom kwam zij tot de conclusie dat, hoewel een strategie met een bevestigende laboratoriumtest iets goedkoper is, zij niet verder overwogen mag worden vanwege de negatieve ervaring voor de patiënten en hun verzorgers van het verwijderen van de CT-scan, het nemen van een bloedtest en het terugkeren van de CT-scan. De commissie heeft namelijk vastgesteld dat mensen van deze familie niet vaak in onderzoekstudies worden opgenomen, maar dat de beschikbaarheid van post-Acreatine-middelen voor hen een groter voordeel zou kunnen hebben dan voor de rest van de bevolking, omdat in sommige trusts, indien een persoon een laag risico loopt op PC-AKI, eGFR niet zou worden gemeten voordat een contrast-enhanced CT-scan (zie rubriek 4.2). Mannen, mensen ouder dan 60 jaar, en mensen van Afrikaanse, Afrikaanse of Zuid-Aziatische afkomst die een laag risico lopen op PC-AKI op basis van klinische factoren, nog steeds een hoger risico heeft dan andere mensen. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van POC-creatinine-apparaten om het gebruik van contrastmiddelen in de CT-scans te begeleiden, waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zal zijn en de ervaring van de patiënten zal verbeteren als alle patiënten een recent eGFR-resultaat nodig hebben voordat een contrastgerichte CT-scan kan worden uitgevoerd (zie rubriek 4.2). De commissie was het erover eens dat de meest geschikte teststrategie was om een screeningsvragenlijst met risicofactoren te gebruiken en vervolgens een POC-creatinine-instrument te gebruiken om mensen te testen met één of meer risicofactoren (zie punt 4.11), zonder laboratoriumbevestiging van positieve testresultaten (eGFR minder dan 30 ml/min/1/73 m2, zie punt 4.12). Het comité heeft vastgesteld dat de diagnosebeelden niet mogen worden gebruikt om beslissingen over de behandeling te informeren. Alle patiënten bij wie een contrastgerichte CT-beeldvorming is aangegeven, moeten een vorm van beeldvorming krijgen die hen in staat stelt een passende behandeling te krijgen die zij nodig zouden kunnen hebben. De commissie heeft geconstateerd dat deze patiënten niet in het economische model zijn opgenomen, maar dat een scenario waarin alle referentiepatiënten een eGFR-meting uitvoeren voordat een CT-scan wordt uitgevoerd, waarschijnlijk de optimale aanpak is, en dat deze aanpak moet worden aangemoedigd om te voorkomen dat er hogere aantallen patiënten nodig zijn die een verhoogde mate van creatininemetingen nodig hebben voordat een contrasterende CT-scan wordt uitgevoerd. De commissie beveelt verder onderzoek aan naar de incidentie en het effect van post- contrast acuut niergewonden (PC-AKI) bij personen met een eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2. De commissie beveelt aan een geschikt screeningsinstrument voor de risico's van PC-AKI's voor gebruik in het NHS te ontwikkelen voor personen die een poliklinisch CT-scan met contrastmiddel indienen of een bestaand hulpmiddel te gebruiken. De commissie beveelt studies aan voor het verzamelen van gegevens over het percentage geannuleerde CT-scans, of geannuleerde benoemingen worden ingevuld en het effect op de ervaring van patiënten voor en na de introductie van point-of-care (POC) creatinine-apparatuur bij radiologen.
7,403
5,791
474f9f4e095594d16960ae252f8beee812b4001d
nice
Snelle tests voor groep A- streptokokkenbesmettingen bij mensen met een pijnlijke keel Snelle tests voor groep A-streptokokkeninfecties bij mensen met een zere keel Een aantal aanbevelingen voor snelle tests voor groep A-streptokokkeninfecties bij mensen van 5 jaar en ouder met een zere keel. # Aanbevelingen Deze richtlijnen zijn gericht op het gebruik van snelle tests voor groep A-streptokokken (streptokokken) infecties bij mensen van 5 jaar en ouder met een zere keel. Voor kinderen onder de 5 jaar wordt de evaluatie beschreven in de richtlijnen van NICE over koorts onder de 5 jaar: evaluatie en eerste behandeling. Mensen die een hoger risico lopen op complicaties, bijvoorbeeld vrouwen die zwanger zijn of die net een baby hebben gehad, of mensen die immuungecompromitteerd zijn, dienen antibiotica te worden aangeboden in overeenstemming met de richtlijnen van NICE over antibiotica voor acute zere keel. Om te helpen bij het behandelen van uitbraken van strep A-besmettingen omdat dit anders is dan het gebruik van tests voor patiënten met een ongecompliceerde zere keel. Snelle tests voor strep A-besmettingen worden niet aanbevolen voor routinematige adopteren bij mensen met een pijnlijke keel. Dit komt omdat hun effect op de verbetering van antibiotica voorschrijven en stewardship, en op de resultaten van patiënten, in vergelijking met alleen klinische scoren instrumenten, waarschijnlijk beperkt is. Daarom is het onwaarschijnlijk dat ze een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen zijn. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan. Onnodig gebruik van antibiotica kan bijdragen tot antibioticaresistentie, wat een probleem is voor de volksgezondheid. De richtlijnen van de NICE voor het voorschrijven van antibiotica voor acute zere keel zijn bedoeld om het gebruik van antibiotica te beperken en de antibioticaresistentie te verminderen. Het adviseert dat zere keel zichzelf beperken en dus, bij mensen die anders gezond zijn, antibiotica meestal niet nodig zijn ongeacht de oorzaak (bacterieel of viraal). Het is dus onzeker of er een klinische noodzaak is voor snelle tests op strep A-besmettingen bij de mensen die onder deze richtlijn vallen. Ook de diagnostische nauwkeurigheid van de tests in de routinematige klinische praktijk is onzeker en waarschijnlijk zeer wisselend. Er is geen bewijs dat het gebruik van de snelle tests zou kunnen leiden tot het verminderen van antibiotica voorschrijven of verbeteren van de klinische resultaten voor mensen met een pijnlijke keel, in vergelijking met klinische beoordelingsinstrumenten alleen. De economische modellering voorspelt een vermindering van het gebruik van antibiotica met de snelle tests, maar dit is gebaseerd op onzeker bewijsmateriaal, en het is dus onduidelijk of het in de NHS-praktijk zou worden herhaald. De invoering van de richtlijn inzake het voorschrijven van antibiotica voor acute keelpijn kan op zichzelf al een aanzienlijke vermindering betekenen van het voorschrijven van antibiotica, en er is ook onzekerheid over de vraag of het bevestigen van een bacteriële infectie door snelle tests kan leiden tot veranderingen in het gedrag van de patiënt en in het klinische gedrag, wat kan leiden tot verhoogde antibiotica voorschrijven wanneer antibiotica gewoonlijk niet worden voorgeschreven. De voorspelde vermindering van het gebruik van antibiotica is opgenomen in de kosten-batenanalyses voor het gebruik van snelle tests bij mensen met een pijnlijke keel, maar de daaruit voortvloeiende incremental cost-efficiëntie ratio's (ICER's) zijn veel hoger dan wat NICE doorgaans aanvaardbaar acht. Er is geen bewijs voor de bredere voordelen van het gebruik van de tests op antimicrobiële stewardship en verdere transmissiepercentages. Deze potentiële voordelen worden dus niet in overweging genomen in de modellen. Het is echter onwaarschijnlijk dat het effect van het vastleggen van deze bredere voordelen de ICER's zou verminderen in de mate dat deze tests zouden worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De onzekerheid en het waarschijnlijk minimale effect van de snelle tests op het verminderen van het gebruik van antibiotica betekent ook dat er waarschijnlijk beperkte of geen bredere voordelen zijn. Daarom worden de snelle tests niet aanbevolen. In de meeste gevallen wordt het veroorzaakt door een virus, maar bij een paar mensen wordt een zere keel veroorzaakt door een bacteriële infectie, meestal door groep A stretococcus (strep A). De pijnlijke keel is meestal niet nodig om antibiotica te behandelen, ongeacht de oorzaak (viraal of bacterieel). De meeste mensen worden beter zonder antibiotica en het achterhouden van antibiotica leidt zelden tot complicaties. Onnodig gebruik van antibiotica kan bijdragen tot antibioticaresistentie. Dit is het vermogen van micro-organismen om antibiotica zoals antibiotica (dat wil zeggen antibiotica) te weerstaan (de antibiotica) inefficiënt te behandelen. De bestrijding van antibioticaresistentie is een van de belangrijkste prioriteiten van het NHS 5-2 jaarplan voor de manier waarop het Verenigd Koninkrijk zal bijdragen aan de beheersing van de antibioticaresistentie tegen 2040. De richtlijnen van de NICE over het voorschrijven van antibiotica voor acute zere keel zijn ontwikkeld om het gebruik van antibiotica te helpen beperken en de antibioticaresistentie te verminderen. De richtlijnen raadt aan dat zere keel zichzelf beperken. Ook raadt zij het gebruik aan van klinische scorecriteria zoals Centor of FeverPAIN om te helpen bij het identificeren van mensen die meer of het meest waarschijnlijk van antibiotica zullen profiteren. De richtlijnen hebben echter geen betrekking op het potentiële gebruik van snelle tests voor strep A om het diagnosevertrouwen van strep A-besmetting te verhogen en het gebruik van antibiotica te begeleiden. De symptomen van een zere keel zijn onder andere pijn in de keel, koorts en hoofdpijn, andere symptomen kunnen zijn: misselijkheid, braken, pijn in de buik, spierpijn en uitslag. De meest voorkomende oorzaak van een bacteriële infectie is strep A, die goed is voor ongeveer 80% van de bacteriële infecties. De resterende 20% van de bacteriële infecties wordt meestal veroorzaakt door de groep C en G streptococcus. Strep A keel infecties komen vaker voor bij kinderen dan volwassenen en de incidentie van strep A-infecties is het hoogst in de winter en het voorjaar. De meeste gevallen van strep Een infectie verdwijnen zonder complicaties. In zeldzame gevallen kunnen zich echter complicaties ontwikkelen, zoals reumatische koorts (het hart aantasten), post-streptokkale glomerulonritis (het aantasten van de nieren), of necrotiserende fasciitis (een ernstige infectie van zacht weefsel). Strep A kan ook leiden tot scharlakenkoorts en invasieve A- strep-infecties. Invasieve groep A- strep-infecties komen voor wanneer de bacteriën van de keel naar andere delen van het lichaam gaan. Dit kan leiden tot sepsis of streptokokkentoxische shocksyndroom. Het risico van invasieve A- strep-infecties is meestal erg klein, maar is hoger bij oudere mensen (ouder dan 75 jaar), bij wie het risico op sterfte ook hoger is. Antibiotische voorschrijven voor zere keel dient te worden begeleid door de instrumenten voor het vaststellen van de klinische risico's van koortsPAIN of Centor, tenzij de patiënt systematisch zeer ziek is, symptomen en tekenen heeft van een ernstiger ziekte of aandoening, of een verhoogd risico op complicaties heeft. Mensen met een score van 0 of 1, of een Centor score van 0, 1 en 2 hebben waarschijnlijk geen baat bij een antibiotica. Zij moeten advies krijgen over zelfzorg zonder antibiotica. Mensen met een score van 2 of 3 kunnen baat hebben bij antibiotica. Zij kunnen advies krijgen over zelfzorg of een back-up-antibioticum (om te gebruiken als de symptomen niet binnen 3 tot 5 dagen verbeteren of snel of significant verergeren op welk moment). Mensen met een FeverPAIN- score van 4 of 5, of een Centor- score van 3 of 4 kunnen het meest profiteren van een antibiotica. Voor deze mensen moet een onmiddellijk of een back-up antibioticumrecept worden overwogen, waarbij rekening moet worden gehouden met het risico op mogelijke complicaties van onbehandelde strep A en mogelijke negatieve effecten van antibiotica. De snelle tests hebben tot doel het diagnostische vertrouwen van een vermoede strep A-infectie te vergroten en de beslissing over het voorschrijven van antibiotica te begeleiden. De tests zijn bedoeld voor mensen die worden geïdentificeerd als meer of het meest waarschijnlijk van antibiotica te profiteren door middel van klinische scoring-instrumenten. Ze hebben een snellere ommezwaaitijd dan de laboratoriumcultuur van de keeldoekjes. De evaluatie omvatte 21 snelle tests voor strep A, waarvan 17 tests gebruik maken van immunoassay detectiemethoden (snelle antigeen detectietests) en 4 gebruik maken van moleculaire methoden (polymeraseketenreactie of isothermale nucleïnezuuramplificatie). ## Rapid antigen detectietests van de snelle antigen detectietests, 16 gebruik maken van laterale stroom (immunochromatografische en immunofluorescentie) technologie en 1 test (QuikRead Go Strep A test) is een turbidimetrische immunoassay (zie tabel 1). Afhankelijk van de techniek worden de resultaten van de laterale stroomtests door visuele inspectie of met behulp van een testlezer gelezen. Verschillende fabrikanten bevelen aan dat de negatieve resultaten van snelle antigen detectie bevestigd worden door middel van een microbiologische cultuur van een keelswab. Kwalitatief Ja BD Veritor plus systeemgroep A Strep (Becton Dickinson) Cassette x105 t/m 5×104 CFU/ml Kwalitatief Ja Strep A rapid test (Biopanda reagentia) Cassette E+05 organisms/swab Qualityative Yes Strep A rapid test (Biopanda reagentia) Test strip E+05 organisms/swab Qualityalityative Yes NADAL Strep A (nal von minden GmbH) Test strip x105 organisms/swab Qualityative No NADAL Strep A (nal von minden GmbH) Cassette x105 organisms/s/swab Qualityative No NADAL Strep A plus (nal von minden GmbH) Cassette ×105 organisms/s/swab Qualificationative No NADAL Strep A plus (nal von minden GmbH) Test strip x105 assep + (nal von minden) OSOM Strep A test (Sekisui diagnostics) testbaan Niet bekend Kwalitatief Ja QuikRead Go Strep A testkit (Orion Diagnosa)e N/A x104 CFU/swab Minder dan 7 Kwalitatief Niet bekend Alere TestPack Plus Strep A (Abbott) Cassette Niet bekend Kwalitatief Ja (als de symptomen blijven bestaan) Bionexia Strep A plus (Biomerieux) Cassette x104 organismen/swab Kwalitatief Niet bekend Bionexia Strep A dipstick (Biomerieux) Teststrip Niet bekend Kwalitatief Niet bekend Biosynex Strep A (Biosynex) Cassette ×105 bacteriën/swab Qualityalityally Not known Sofia Strep A FIA (Quidel) f Cassette x104 to 9.24×103 CFU/test to 6 Qualityality Yes Scomprovisives: CFU, kolonion foring units; N/A, not applicable time (niet van toepassing op tijd) b Vervangd door Clearview Strep A cassette 2. c Vervangd door Clearview Strep A dipstick 2. d Behoefte aan BD Veritor Plus analysator. e Needs QuikRead go instrument. f Needs Sofia analyzer. ## Molecular tests Of the molecular tests, 2 use isothermal nucleic acid amplification (Alere i Strep A and Alere i Strep A 2 tests) and 2 use PCR (Cobas Strep A assay and Xpert Xpress Strep A); see table 2. # Table 2 Summary of molecular tests for rapid strep A detection Product Analyzer Limit of detection Time to result (minute) Result confirmation of negative result? Alere i Strep A (Abbott) 2 Alere i Strep A 2 (Abbott) Xpert Xpress Strep A (Cepheid) GeneXpert-systeem Niet bekend - meer bekend Niet bekend Afkorting: CFU, kolonievormende eenheden. Leestijd (met uitzondering van monsterpreparatietijd). Vervangd door ID NU Strep A 2-test. Hermerkt naar ID NU Strep A-2. De comparator Antibiotische voorschrijvende beslissingen met behulp van klinische beoordeling en een klinische score-instrument zoals FeverPAIN of Centor, beschreven in paragraaf 2.9. # Referentienorm De referentienorm voor de beoordeling van de nauwkeurigheid van de rapid strep A-tests is de microbiologische cultuur van de keeldoekjes. De referentienorm is onwaarschijnlijk 100% nauwkeurig. De nauwkeurigheid ervan kan afhangen van de cultuurmedia en de doekjetechniek die gebruikt wordt om het monster te verzamelen. De externe evaluatiegroep (EAG) heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om te achterhalen of er aanwijzingen zijn voor de klinische effectiviteit van snelle tests voor het opsporen van strep A-besmetting bij mensen met een pijnlijke keel. Bewijzen met betrekking tot de volgende resultaten waren interessant: diagnostische prestatie-effecten op het voorschrijven van gedrag en klinische resultaten dragen bij tot de behandeling van antibiotica en de verdere overdracht van besmettingen. De EAG heeft 38 studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden: onderzoeken naar nauwkeurigheidsgegevens van tests, 12 gemelde gedragswijzen van antibiotica (9 onderzoeken hebben beide resultaten gemeld) en geen klinische resultaten gemeld, zoals morbiditeit, sterfte of verdere overdracht. studies werden gemeld in peer-reviewed tijdschriften (full-text artikelen), 3 in conference abstracts, 4 in documenten van voedsel- en Drugadministratie (FDA) en 5 in niet-gepubliceerde gegevens van fabrikanten. In de meeste onderzoeken pasten de populatie niet voor deze evaluatie: slechts 2 onderzoeken omvatten personen met een Centor- score van 3 of meer, of een FeverPAIN- score van 4 of meer; de mensen die in de huidige praktijk een snelle test zouden ondergaan. In beide onderzoeken werd alleen melding gemaakt van het gedrag van antibiotica. Er waren 2 onderzoeken naar de nauwkeurigheid van de tests die de resultaten apart rapporteerden per Centor- score. Alle andere onderzoeken informeerden naar personen met een lagere klinische score dan die in de scope, of gebruikten geen klinische scores als inclusiecriterium. De relevante subgroepen in de beoordeling omvatten kinderen (5 tot 14 jaar), volwassenen (15 tot 75 jaar) en ouderen (75 jaar) en oudere mensen (75 jaar). De kwaliteit van alle 26 gepubliceerde nauwkeurigheidsstudies werd beoordeeld aan de hand van QUADAS-2-criteria: alle studies werden beschouwd als een hoog risico op vooringenomenheid op ten minste één domein en 13 studies werden beschouwd als een hoog risico op vooringenomenheid op twee of meer domeinen. De studies die werden gemeld in FDA-documenten of niet-gepubliceerde gegevens van de producent konden niet van kwaliteit worden beoordeeld vanwege het gebrek aan informatie. De belangrijkste toepasbaarheidskwestie hield verband met het niet gebruiken van klinische beoordelingstechnieken, zoals beschreven in paragraaf 3.4. Van studies die antibiotica voorschrijvend gedrag rapporteerden, was de methodologische kwaliteit van de 3 gecontroleerde gecontroleerde onderzoeken eerlijk, zoals beoordeeld door het hulpmiddel voor het bepalen van het cochrane-risico van voorinvloeden. Alleen 2 studies rapporteerden de diagnostische nauwkeurigheid van de snelle tests bij mensen die meer (FeverPAIN- score van 2 of 3) zijn, of de meeste (Centor score van 3 of 4, of een FeverPAIN score van 3 of 4) die waarschijnlijk baat zouden hebben bij antibiotica. Nauwkeurigheidsgegevens uit deze 2 onderzoeken zijn in tabel 3.# tabel 3 Diagnostische nauwkeurigheid van snelle tests bij mensen die meer of meer baat zouden kunnen hebben bij antibiotica Centorcodering Centor drempel Sensibility (95% betrouwbaarheidsinterval) % Specificity (95% betrouwbaarheidsinterval) % Humair et al. (2006) Alere TestPack Plus Strep A Volwassenen met een Centor score van 2 of meer primaire zorg in Zwitserland Centor 3 of meer (89% tot 98%) % (88% tot 98%) % (83% tot 98%) Centor 2 % (63% tot 92%) % (91% tot 99%) Llor et al. (2011) OOM Strep A Volwassenen met een Centor score van 1 of meer primaire zorg in Spanje Centor 3 of meer % (76% tot 98%) % (89% tot 99%) Centor 1 of 2 % (55% tot 98%) % (87% tot 96%) De meeste onderzoeken omvatten ofwel alle patiënten met een acute zere keel, zonder gebruik te maken van de instrumenten voor klinische beoordeling, of ze gebruikten deze hulpmiddelen op een lagere drempel dan in de praktijk in het Verenigd Koninkrijk. In deze onderzoeken (elke populatie of instelling van gezondheidszorg) waren nauwkeurigheidsgegevens beschikbaar voor 18 van de 21 tests: Er waren geen nauwkeurigheidsgegevens voor 3 tests: Strep A Rapid Test Strip (Biopanda), Biosynex Strep A Cassettetest, en Bionexia Strep A Plus Cassettetest. Nauwkeurigheidsschattingen voor 8 tests (Strep A rapid testasset asset, 5 NADAL Strep A-tests, Alere i Strep A 2-tests en Xpert Xpert Xpress Strep A-tests) waren alleen beschikbaar uit niet-gepubliceerde producentgegevens of FDA-verslagen. Slechts 5 tests hadden gegevens van 2 of meer gepubliceerde studies (BD Veritor Plus System, GuickRead Go Strep A Kit, Alere i Strep A, OSOM Strep A Strip, Alere TestPack Plus Cassete). Meta-analyse was mogelijk voor deze tests. In alle onderzoeken was een grote variatie in gevoeligheid (67,9% tot 100%) en specificiteit (73,3% tot 100%) van de snelle tests. Er was een grote variatie in nauwkeurigheidsschattingen zelfs voor dezelfde test. Bijvoorbeeld, de gevoeligheid van de Alere TestPack Plus cassette varieerde van 73% (95% betrouwbaarheidsinterval 45% tot 92%) tot 96% (95% CI 91% tot 99%). De specificiteit ervan varieerde van 86% (95% CI 81% tot 91%) tot 100% (95% CI 96% tot 100%) in 10 studies. Gegevens van de fabrikant en FDA-inzendingen leverden consistent hogere gevoeligheid en specificiteit dan peer-reviewed studies. Deze studies wezen uit dat er sprake was van een verschil in nauwkeurigheid tussen de tests. Vanwege de grote mate van inter-study-veranderlijkheid was het niet mogelijk om de relatieve nauwkeurigheid van de verschillende tests in verschillende studies te vergelijken. Er waren 3 studies waarin zowel volwassenen als kinderen werden opgenomen, met afzonderlijke nauwkeurigheidsgegevens voor elke leeftijdsgroep, waardoor een vergelijking binnen de studie mogelijk was. Deze studies lieten geen duidelijke trends zien in de diagnostische nauwkeurigheid van de snelle tests tussen verschillende leeftijdsgroepen. Daarnaast waren er 7 studies waarin alleen volwassenen en 10 studies werden opgenomen waarbij alleen kinderen werden opgenomen. Alle andere studies hadden betrekking op een gemengde populatie van volwassenen en kinderen, of de leeftijdsgroep werd niet gemeld. Er werden geen studies uitgevoerd naar de diagnostische nauwkeurigheid van de snelle tests in verschillende zorginstellingen. In totaal werden 10 studies uitgevoerd in primaire zorg en 14 in secundaire zorg; in de overige studies werd geen melding gemaakt van de gezondheidszorg. Een groot deel van de tegenstrijdige resultaten (beide vals positief en vals negatief) is positief getest met PCR, wat erop wijst dat de referentienorm die bij deze beoordeling wordt gebruikt, niet 100% nauwkeurig is en de nauwkeurigheid van de snelle tests kan worden onderschat of overschat. De snelheidsbreukpercentages waren over het algemeen laag, zoals gemeld in 5 studies: Alere i Strep A: 0% en 2,8% (2 onderzoeken). Alere TestPack Plus Strep A: 0,3% en 1,3% (2 onderzoeken).De EAG merkte op dat deze verschillen eerder te wijten zouden kunnen zijn aan milieufactoren zoals opleiding van personeel dan aan de tests. In een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk onder volwassenen en kinderen van 3 jaar of ouder met acute zere keel in de primaire zorg (Little et al. 2013) was het percentage onmiddellijk voorschrijven 10% (21 van de 207 patiënten) in de controlegroep (vertraagde antibiotica), 16% (33 van de 211 patiënten) in de klinische beoordelingsgroep (FeverPAIN) en 18% (38 van de 213 patiënten) in de testgroep (FeverPAIN plus rapid strep A) (Alere TestPack Plus Strep A), respectievelijk 79%, 41% en 23%. In een Spaanse studie onder volwassenen in de primaire zorg (Llor et al. 2011) had 44% van de mensen die de OSOM Strep A-test en het Centor-hulpmiddel hadden ondergaan een antibioticarecept, vergeleken met 64% van de mensen in de alleen-Centor-groep. In een Canadese studie onder volwassenen in de primaire zorg (Worall et al. 2007) werd antibiotica voorgeschreven aan 58% van de patiënten in de controlegroep (gebruikelijke zorg), 55% van de patiënten in de groep met pijnlijke keelbeslissingen (STDR; gemodificeerde Centor), 27% van de mensen in de snelle testgroep (Clearview Exact Strep A) en 38% van de patiënten in de STDR plus rapid testgroep. In het voor-en-na-onderzoek van Bird et al. (2018) werden de percentages antibiotica voorgeschreven vóór en na de introductie van het klinische scoren van McIsaac en een snelle strep A-test (Bionexia Strep A) in een Britse afdeling kindernoodgevallen. Na de introductie van deze strategie, daalde het percentage antibiotica recepten van 79% bij aanvang (oktober tot november 2014) tot 24% in het eerste jaar (augustus tot november 2015) en 28% in het tweede jaar (september tot november 2016). Echter, willekeurige jaarlijkse schommelingen en seizoensschommelingen hadden de resultaten kunnen beïnvloeden. Little et al. (2014) heeft een economische analyse verricht in combinatie met een willekeurig gecontroleerde studie (gerapporteerd in Little et al. 2013). Het onderzoek was gebaseerd op basis van de Britse klinieken voor primaire zorg, en omvatte zowel volwassenen als kinderen van 3 jaar of ouder met acute pijnlijke keel. De patiënten werden voor doelbewust gebruik van antibiotica ingedeeld volgens het volgende: vertraagde voorschrijven van het klinische scoren van FeverPAIN-instrument rapid strep A-test (Alere TestPack Plus Strep A; gebruikt met FeverPAIN-instrument); de economische analyse was vanuit het NHS-perspectief en de tijdshorizon was kort (14 en 28 dagen), zodat de effecten op lange termijn niet werden vastgelegd. De analyse omvatte een kosten-batenanalyse (kosten per verandering van de symptomen) en een kosten-utility-analyse (kosten per voor het jaar van de kwaliteit gecorrigeerd leven). Bij de kosten-batenanalyse werd de groep met vertraagde voorschrijven gedomineerd door de groep met koortsPAIN voor beide tijdsframes. De increated cost-efficiëntie ratio (ICER) voor de snelle test vergeleken met de groep met koortsPAIN was £74,286 per QALY behaald voor de periode van 14 dagen en £24,528 per QALY behaald voor de periode van 28 dagen. Op £30.000 per QALY behaalde de kans dat elke strategie kosteneffectief zou zijn, was 28%, 38% en 35% voor vertraagde voorschrijven, respectievelijk de klinische score met koortsPAIN en de snelle test voor de periode van 28 dagen. Economische analyse De studie van Little et al. (2014) omvatte slechts 1 van de 21 snelle tests die relevant waren voor deze beoordeling. Een economische evaluatie voor oudere mensen of voor de instelling van de apotheker was niet mogelijk vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal. Er werd een beslissingsboom gecreëerd om de potentiële zorgtrajecten te simuleren die gepaard gaan met het gebruik van snelle tests en klinische beoordelingsinstrumenten, in vergelijking met het gebruik van alleen klinische beoordelingstechnieken (gebruikservaringen), bij mensen met acute keelpijn.De economische analyse was gebaseerd op het perspectief van het VK NHS en persoonlijke sociale diensten. Een 1-jaar durende periode werd gebruikt om het effect van zeldzame, maar ernstige complicaties van strep A infectie op de kosten en resultaten te zien (een kortere periode van 14 dagen werd gebruikt in gevoeligheidsanalyses). Er werd geen korting toegepast op de kosten en baten vanwege de korte termijn. Vanwege het ontbreken van gepubliceerde gegevens, werden de modellen niet beschouwd als een bredere voordelen voor de volksgezondheid, zoals het potentiële effect op de behandeling van antibiotica of verdere overdracht. De nauwkeurigheidsschattingen voor de Centor klinische scoren zijn gebaseerd op de meta-analyse door Aalbers et al. (2011). Het was gericht op Centor om strep A faryngitis bij volwassenen (15 jaar of ouder) in de primaire zorg te voorspellen. Bij de Centor-drempel van 3 jaar of ouder werd de gevoeligheid geschat op 49% (95% CI 38% tot 60%) en op specificiteit als 82% (95% CI 72% tot 88%). Er waren geen studies naar de nauwkeurigheid van het klinische scoren instrument van FeverPAIN, zodat het niet kon worden gemodelleerd. De nauwkeurigheidsschattingen voor de snelle strep A-tests waren gebaseerd op de systematische literatuurevaluatie van de EAG. De gevoeligheid van de snelle tests varieerde van 68% tot 100%, en de specificiteit van 79% tot 100% (zie tabel 4 en tabel 5). De nauwkeurigheidsschattingen op basis van niet-gepubliceerde gegevens van fabrikanten of FDA-verslagen waren consistent hoger dan de schattingen van de gepubliceerde peer-reviewed studies. Clearview Exact Strep A cassette (Abbott) (54 tot 80) (92 tot 97) abstract BD Veritor Plus system group A Strep Assistone (Becton Dickinson) (67 tot 87) (86 tot 93,) gepubliceerde studies Strep A rapid test cassette (Biopanda Reagents) (90 tot 98) (96 tot 99) niet gepubliceerd onderzoek1 Strep A rapid test diptick (Biopanda Reagents) (90 tot 98) (96 tot 99) Geen gegevens2 NADAL Strep A test strip (nal von minden GmbH) (94 tot 99) niet gepubliceerd onderzoek1 NADAL Strep A cassette (nal von minden GmbH) (94 tot 99) ongepubliceerd onderzoek1 NADAL Strep A cassette (nal von minden GmbH) (94 tot 99) NADAL Strep A plus test strip (nal von minden GmbH) (92 tot 100) (94 tot 99) niet gepubliceerd onderzoek1 NADAL Strep A test cassette (nal von minden GmbH) (92 tot 100) (94 tot 99) niet gepubliceerd onderzoek1 OSOM Strep A test strip (Sekisui Diagnostics) (76 tot 98) (89 tot 99) gepubliceerd onderzoek QuikRead Go Strep A test kit (Orion Diagnostica) (85 tot 100) (60 tot 92) gepubliceerd onderzoek Alere TestPack Plus Strep A cassette (Abbott) (89 tot 98) (88 tot 98) gepubliceerd onderzoek Bionexia Strep A plus cassette (Biomerieux) Geen gegevens Bionexia Strep A diptick test strip (Biomerieux) (74 tot 92) (84 tot 95) abstract Biosynex Strep A cassette (Biosynex) Geen gegevens Sofia Strep A FIA (81 tot 89) (93 tot 97) (93 tot 97) gepubliceerd onderzoek Alere i Strep A (Abbott)3 (74 tot 100) (92 tot 99) gepubliceerd onderzoek Alere i Strep A 2 (Abbott)4 (96 tot 100) (91 tot 95) FDA Report Cobas Strep A assay on Liat system (Roche Diagnostics) (93 tot 100) (90 tot 96) gepubliceerd onderzoek Xpert Xpress Strep A (Cepheid) (99 tot 100) (92 tot 96) niet gepubliceerd onderzoek1 en 1 FDA rapport Niet gepubliceerde gegevens van de producent. Verondersteld door ID NU Strep A. Rebranded to ID Now Strep A 2. ## Table 5 Test accuratesity data ussion us used in the economy model for children in primary care Test name (Abott) (54 t/m 80) (89 t/m 97) abstracte BD Veritor Plus-systeemgroep A Strep Ascription cassette (Becton Dickinson) (61 t/m 88) (89 t/m 97) gepubliceerd onderzoek Strep A rapid test cassette (Biopanda Reagentia) (90 t/m 98) (96 t/m 99) niet gepubliceerd onderzoek1 Strep A rapid test diptick (Biopanda Reagentia) (90 t/m 98) (96 t/m 99) Geen gegevens2 NADAL Strep A test strip (nal von minden GmbH) (92 t/m 100) (94 t/m 99) niet gepubliceerd onderzoek1 NADAL Strep A plus cassette (nal von minden GmbH) (94 t/m 99) niet gepubliceerd onderzoek1 NADAL Strep A plus strip (nal von minden GmbH) (94 t/m 99) (94 t/m 99) niet gepubliceerd onderzoek1 OSOM Strep A test strip (Sekisui Diagnostics) (89 t/m 98) (91 t/m 98) gepubliceerd onderzoek QuikRead Go Strep A test kit (Orion Diagnosa) (56 t/m 94) (72 t/m 99) gepubliceerd onderzoek Alere TestPack Plus Strep A cassette (Abbott) (79 t/m 91) (97 t/m 100) gepubliceerd onderzoek Bionexia Strep A plus cassette (Biomerieux) Geen gegevens Bionexia Strep A dipstick test strip (Biomerieux) (74 t/m 92) (84 t/m 95) abstract Biosynex Strep A cassette (Biosynex) Geen gegevens Sofia Strep A FIA (Qidel) (93 t/m 97) gepubliceerd onderzoek Alere i Strep A (Abbott) 3 (95 t/m 100) gepubliceerd onderzoek Alere i Strep A 2 (96 t/m 95) Cobas Strep A test on Liat system (Roche Diagnostics) (93 tot 100) gepubliceerd onderzoek Xpert Xpress Strep A (Cepheid) (99 tot 100) onderzoek (92 tot 96) niet gepubliceerd onderzoek1 en 1 FDA rapport Niet gepubliceerde gegevens van de producent. Verondersteld dezelfde nauwkeurigheid als de cassetteversie van de test. Vervangd door ID NU Strep A. Gebrand op ID NU Strep A 2. Aan behandeling gerelateerde waarschijnlijkheden en complicaties gebruikt in de modellen zijn in tabel 6. # # tabel 6 Aan behandeling gerelateerde waarschijnlijkheden en complicaties Beschrijving van de parameter Mean Standard error GP practice Proporate bijwonen herhaalde GP overlegprocedure na groep A streptokokken infectie Antibiotische prescription probability probabilities Waarschijnlijkheid van onmiddellijke receptie indien Centor score 3 of hoger is, of positieve test Waarschijnlijkheid van vertraagde receptie indien Centor score lager is dan 3 (lopende praktijkarm) Mogelijkheid van vertraagde receptie indien negatieve test (interventiearm) Probability van antibiotica wordt gegeven. Complicatiepercentages na groep A streptokokken infectie Waarschijnlijkheid van complicaties als antibiotica gegeven worden (behandelde infectie) Waarschijnlijkheid van complicaties als er geen antibiotica gegeven worden (onbehandelde infectie) Percentage van complicaties die niet-suppurerend zijn (dat wil zeggen reumatische koorts) Bijwerkingen van door Penicilline veroorzaakte rash Penicilline-geïnduceerde anafylaxis De gemiddelde basisnutriënten in de modellen waren 0,863 voor volwassenen en 0,94 voor mensen onder de 25 jaar (Kind et al. 1998). Deze laatste groep is de dichtste leeftijdsgroep voor kinderen en werd daarom gebruikt als basishulpmiddel in de modellen van de kinderen. De gemiddelde disnutiliteiten waren gebaseerd op gepubliceerde literatuur (Neuner et al. 2003; gemeld als kwaliteitsgezuiverde levensdagen), door het omzetten van voor kwaliteit aangepaste levensdagen in gebruiksversies. De totale kosten voor elke strategie (lopende praktijk en snelle tests) omvatten GP-raadplegingen, antibioticatherapie, en het beheer van strep A-verwikkelingen en schadelijke effecten van penicilline (zie tabel 8). ## Table 8 Treatment costs (2017/18 price year) Treatment costs Mean Standard error Source Antibiotics (fenoxymethylpenicilline 250 mg, 28-tablet pack) BNF 72 (paracetamol 500 mg, 32-tablet package) BNF 72 (87) GP overlegprocedure (9,22 minuten) Persoonlijke kosten van sociale diensten onderzoekseenheid 2017 Behandelkosten van de behandelingskosten van de patiënt, door de patiënt veroorzaakte huiduitslag (omschakeling naar erytromycine 500 mg) BNF 72 (87) Behandelskosten van de patiënt, door de patiënt veroorzaakte anaprecese1 Afgeleid van Hex et al. Behandelkosten, abces (tonsillectomy) NHS-referentiekosten Behandelkosten, acute reumatische koorts NHS-referentiekosten Op basis van een deskundig advies, werden de kosten van door penicilline veroorzaakte anafylaxis geacht gelijk te zijn aan de oorspronkelijke kosten voor de behandeling van sepsis, zoals afgeleid van Hex et al.2017. Kostengegevens waren beschikbaar voor 14 van de 21 snelle tests in deze evaluatie (zie tabel 9). De kosten van de tests waren ook inbegrepen: Aanvullende GP-tijd nodig voor de behandeling van de test, gaande van 5 tot 12 minuten afhankelijk van de test. Aangeduid kosten van de analysator of testcassettelezer (dat wil zeggen de kosten van de analyseer of de lezer aangepast voor de gemiddelde levensduur en het gemiddelde aantal geanalyseerde monsters). Kosten van de microbiologische cultuur van de keeldoekjes (£8 per monster) om negatieve testresultaten te bevestigen, indien nodig. BD Veritor Plus system group A Strep Assembly cassette (Becton Dickinson) No known Strep A rapid test cassette (Biopanda Reagentia) Ja Strep A rapid test dipstick (Biopanda Reagentia) Ja NADAL Strep A test strip (nal von minden GmbH) No NADAL Strep A assembly (nal von minden GmbH) No NADAL Strep A plus assembly (nal von minden GmbH) No NADAL Strep A plus test strip (nal von minden GmbH) No NADAL Strep A test assembly (nal von minden GmbH) No NADAL Strep A test assembly (Sekisui Diagnosticstics) No known QuikRead Go Strep A test kit (Orion Diagnosa) Assembly testPack Plus Strep A assembly (Abbott) No4 Bioneticy Strep A plus assembly assembly (Biomerieux) No known known Bioneticy Strep A dipstick (Bioped A dipstick (Biomerieux) No. Biosynex Strep A cassette (Biosynex) No known Sofia Strep A FIA (Quidel) No known Alere i Strep A (Abbott) 5 No known Alere i Strep A 2 (Abbott) 6 No Cobas Strep A assay on Liat system (Roche Diagnostics) No Xpert Xpress Strep A (Cepheid) Nominated yes2 Included cost of analysator or test assembly reader (d.w.z. cost of analysis reader adjusted for the gemiddelde life spanation and the gemiddelde aantal geanalyseerde monsters), ally relevant. Confirmatory micromical culture of chastswabs for negatieve resultaten of rapid tests is remarked to ID Now Strep A 2. De gemiddelde testverkoopprijs is gebaseerd op volume-based discovalions (gebased counted by countment to consultation, not include concentration analy cost cost). Het model is gemaakt voor volwassenen in de primaire zorg en vervolgens aangepast voor kinderen en secundaire zorg: In de huidige praktijk wordt de snelle test uitgevoerd met antibiotica voorschrijven (onmiddellijk, vertraagd of niet voorschrijvend) op basis van de Centor score. In de snelle testcohort worden mensen met een Centor score van 3 of meer de snelle test aangeboden. Antibiotische voorschrijvende beslissingen (onmiddellijk, vertraagd of niet voorschrijvend) zijn gebaseerd op de testresultaten. Van de mensen die worden aanbevolen met een vertraagd recept, wordt 46% van de mensen met een recept voorgeschreven. Er zijn 1,3% tot 1,5% van de mensen met een strep A-infectie die complicaties ontwikkelen, afhankelijk van het al dan niet gebruik van antibiotica. Het model voor volwassenen in secundaire zorg werd aangepast aan het volwassenenmodel door de kosten van de eerste huisartsenraadpleging buiten beschouwing te laten. Men ging er ook van uit dat alle snelle tests konden worden uitgevoerd in de standaardperiode voor secundaire zorg.De nauwkeurigheid van de snelle tests werd geacht dezelfde te zijn als in de primaire zorg (vanwege het gebrek aan specifieke gegevens in secundaire zorg), behalve voor 3 tests waarvoor de gevoeligheidsschattingen van secundaire zorg beschikbaar waren: OSOM Strep A-test (94%), QuikRead Go Strep A-testkit (87%) en de Alere TestPack Plus Strep A (90%). Alle andere uitgangspunten en ingangen zijn dezelfde als in het primaire zorgmodel. Het model voor kinderen in de primaire zorg werd aangepast aan het desbetreffende volwassen model door de verspreiding van strep A-besmettingen aan te passen van 22,6% naar 30,2%, waarbij gebruik werd gemaakt van de nauwkeurigheidsschattingen van studies bij kinderen wanneer deze beschikbaar waren (zie tabel 5). De kosten voor de behandeling van peritonillaire abces en aanverwante complicaties bij kinderen werden geacht lager te zijn dan bij volwassenen (1.420.50 in vergelijking met £ 1.571.28), gebaseerd op de NHS-referentiekosten voor beide leeftijdsgroepen.De nauwkeurigheidsgegevens voor de testgegevens voor kinderen in secundaire zorg werden geacht gelijk te zijn aan die voor primaire zorg (door het ontbreken van specifieke gegevens in secundaire zorg), behalve voor 3 tests waarvoor de nauwkeurigheidsschattingen van secundaire zorg beschikbaar waren: OSOM Strep A-test (teststrip, gevoeligheid: 94%, specificiteit: 97%), QuikRead Go Strep A-testkit (gevoeligheid: 87%, specificiteit: 78%) en Alere TestPack Plus Strep A (gevoeligheid: 77%, specificiteit): 97%). In het basismodel van de primaire zorg voor volwassenen domineerde de huidige praktijk (de huidige praktijk was effectiever en goedkoper dan de teststrategie) 2 tests: de Clearview Exact Strep A cassette en dipstick. De ICER's voor de overige 12 tests varieerden van £ 1.353.677 tot £ 6.059,081 per QALY behaalden, vergeleken met de huidige praktijk (zie tabel 10). De kosten en de QALY's werden vermenigvuldigd met 1.000 vanwege de zeer kleine aanvullende QALY's. De resultaten van het basismodel van de secundaire zorg voor volwassenen waren in overeenstemming met de resultaten van het volwassen primaire zorgmodel, maar de ICER's waren veel lager (zie tabel 11). In beide kindermodellen domineerde de huidige praktijk 4 tests: de Clearview Exact Strep A cassette en dipstick, de QuikRead Go Strep A testkit en de Alere TestPack Plus Strep A cassette (zie tabel 11). In het model voor primaire kinderverzorging varieerden de ICER's voor de overige 10 tests van £ 1.762,306 tot £ 7.893,857 per QALY in vergelijking met de huidige praktijk. In het model voor secundaire kinderverzorging varieerden de ICER's voor de overige 10 tests van £ 65,122 tot £ 5.723,279 per QALY in vergelijking met de huidige praktijk. ## Table 10 Base-case cost-actity results: volwassen primaire zorgmodel Test gemiddelde kosten gemiddelde leeftijds gecorrigeerd levenjaren Incremental quality-adjusted life years Incremental cost-activity ratio versus de huidige praktijk 2 Clearview Exact Strep A cassette (Abbott) 3 Dominated Clearview Exacte Strep A dipstick (Abbott) Strep A rapid test assembly (Biopanda Reagents) 4 Strep A rapid test diptick (Biopanda Reagents) 4,5 NADAL Strep A test strip (nal von minden GmbH) 4 NADAL Strep A assembly (nal von minden GmbH) 4 NADAL Strep A plus assembly (nal von minden GmbH) 4 NADAL Strep A plus test assembly (nal von minden GmbH) 4 QuikRead Go Strep A test kit (Orion Diagnosa) Alere TestPack Plus Strep A assembly (Abbott) Alere i Strep A 2 (Abbott) 4,6 Cobas Strep A assay on Liat system (Roche Diagnosticstics) 7 Xpert Xpress Strep A (Cepheid) 4 Op basis van de nauwkeurigheidsgegevens van de FDA of de gegevens van de producent. Er werd uitgegaan van dezelfde nauwkeurigheid als de cassetteversie van deze test. Op basis van de nauwkeurigheidsgegevens die alleen in een abstracte conferentie werden gepresenteerd. Op basis van de nauwkeurigheidsgegevens van de FDA of de gegevens van de producent. Er werd uitgegaan van dezelfde nauwkeurigheid als de cassetteversie van deze test. NADAL Strep A cassette (nal von minden GmbH) 4 NADAL Strep A plus cassette (nal von minden GmbH) 4 NADAL Strep A plus test strip (nal von minden GmbH) 4 NADAL Strep A scan cassette (nal von minden GmbH) 4 QuikRead Go Strep A testkit (Orion Diagnosa) dominated dominated Alere TestPack Plus Strep A cassette (Abbott) dominated Alere i Strep A 2 (Abbott) 4,6 Cobas Strep A assay on Liat system (Roche Diagnostics) 7 Xpert Xpress Strep A (Cepheid) 4 Noten: Cost-activity analyses werden niet uitgevoerd voor 7 tests die geen kostengegevens hadden (Bionexia Strep A plus cassette en Biosynex Strep A cassette had geen kosten noch nauwkeurigheidsgegevens beschikbaar per 1000 individuen. Op basis van de nauwkeurigheidsgegevens van de FDA of de gegevens van de producent, aangenomen dat de nauwkeurigheid gelijk was aan die van de cassette. De resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse weerspiegelen de resultaten van de deterministische analyse van de basiscase in alle modellen. De kans dat een snelle test kosteneffectief zou zijn, was 0 in alle vier modellen, ongeacht de gebruikte snelle test. Er is een reeks scenario-analyses uitgevoerd. Voor het volwassen primaire zorgmodel werden geen ICER's geproduceerd die ongeveer of beneden de £30.000 per QALY lagen, vergeleken met de huidige praktijk. Voor het volwassen secundaire zorgmodel leidde de wijziging van het percentage door penicilline veroorzaakte anafylaxis van 0,01% (Neuner et al. 2003) tot 0,6% (Van Howe en Kusnier 2006) tot 6 snelle tests die de huidige praktijk domineerden (de tests waren goedkoper en effectiever dan de huidige praktijk), dit waren de 5 NADAL-tests en de Alere TestPack Plus Strep A. De ICER's voor 4 tests (2 Clearview Exact Strep A-tests en 2 Strep A-snelle tests van Biopanda) verminderd tot ongeveer of minder dan £30.000 per QALY, vergeleken met de huidige praktijk. De scenario-analyses voor het secundaire zorgmodel van het kind werden grotendeels weerspiegeld, met uitzondering van scenario-analyses voor het model van de volwassen secundaire zorg, met uitzondering van de scenario-analyses voor het model van de secundaire zorg voor volwassenen, waarbij de drempel voor het starten van antibiotica en de tests werd gewijzigd tot een score van 2 of meer. Bovendien werden verscheidene analyses ten gunste van teststrategieën niet meer gedomineerd, en werden alle of sommige tests gedomineerd door de huidige praktijk in basiscase-analyses. De ICER's waren echter ongeveer of meer dan £ 100.000 per QALY: een verdubbeling van het complicatiepercentage van behandelde strep A-infectie tot 2,6%, waarbij de complicatie van onbehandelde strep A-infectie werd halveerd tot 0,75% (alleen voor primaire zorg voor kinderen) waarbij de nutsvermindering van onbehandelde strep A-infectie werd verdubbeld, waarbij de nutsvermindering van behandelde strep A-infectie de nauwkeurigheidsschattingen veranderde in de lagere betrouwbaarheidslimieten voor zowel de snelle test als het klinische scoren van Centor (het primaire zorgmodel van kinderen). Verschillende scenario-analyses waren gunstig voor de huidige praktijk: in alle vier de modellen was de verdubbeling van de nutsvermindering in verband met de onbehandelde strep A-infectie een extra test die gedomineerd werd door de huidige praktijk, in vergelijking met de resultaten van de basiscase: de Strep A, de snelle testcassette en de teststrip van Biopanda (alle modellen), de Alere TestPack Plus Strep A-cassette (volwassen primaire en secundaire zorgmodellen) en de QuikRead Go Strep A-testkit (volwassene secundaire zorgmodel). In het model van de volwassen secundaire zorg hebben de volgende veronderstellingen ook geleid tot extra tests die gedomineerd werden door de huidige praktijk: het verhogen van de prevalentie tot 35,9%, waarbij de complicatie van de behandelde strep A-infectie werd gehalveerd tot een verdubbeling van het complicatiepercentage van de onbehandelde strep A tot 3%. Een klinische expert heeft uitgelegd dat zere keel een veel voorkomende aandoening is die doorgaans zelfbeperkende werking heeft, dat wil zeggen dat ze meestal verdwijnt zonder behandeling met antibiotica. Meestal wordt een zere keel veroorzaakt door een virus en daarom is behandeling met antibiotica niet nodig. De commissie was op de hoogte van de richtlijn van NICE over het voorschrijven van antibiotica voor acute keelpijn. Dit benadrukt dat behandeling met antibiotica slechts de symptoomduur met ongeveer 16 uur vermindert. De commissie merkte echter op dat deze richtlijn betrekking heeft op alle bacteriële infecties van de keel, en het was niet duidelijk wat het behandelingseffect zou zijn van antibiotica bij mensen met een bevestigde strep A-infectie. Antibiotica zouden het risico op complicaties van strep A kunnen verminderen, maar meestal zeer zelden of niet ernstig zijn. De commissie hoorde dat antibiotica vaak voorgeschreven worden vanwege de waargenomen klinische behoefte of de verwachtingen van patiënten en verzorgers. Wanneer antibiotica alleen worden toegediend als de symptomen niet binnen enkele dagen na het bezoek aan hun huisarts verbeteren, wordt de volledige toepassing van deze richtlijn verwacht om het gebruik van antibiotica bij mensen met een pijnlijke keel te verminderen. De patiënten kunnen gerustgesteld worden door een discussie waarin de kans op een pijnlijke keel groter wordt en waarin het risico van antibiotica in evenwicht wordt gebracht. De commissie kwam tot de conclusie dat bij mensen die anders gezond zijn, antibiotica meestal niet nodig zijn voor een pijnlijke keel. Daarom is de klinische noodzaak voor een snelle test op strep A-infecties onduidelijk. Een klinische expert heeft zijn bezorgdheid geuit over de wereldwijde toename van het aantal bacteriën dat resistent wordt tegen antibiotica (antimicrobial resistance). De gegevens van het vijfde jaarsplan van het Verenigd Koninkrijk voor antibioticaresistentie voor de periode tot 2024 schatten dat 700.000 mensen per jaar sterven als gevolg van infecties veroorzaakt door resistente stammen van bacteriën en dit aantal zal toenemen als er geen maatregelen worden genomen. In het rapport wordt opgemerkt dat er sinds de jaren '80 geen nieuwe klassen van antibiotica zijn ontwikkeld. Het aanpakken van antibioticaresistentie is al enkele jaren een van de belangrijkste volksgezondheidsprioriteiten van het Verenigd Koninkrijk en het gebruik van antibiotica neemt geleidelijk af. Van 2014 tot en met 2017 is het gebruik van antibiotica afgenomen met 7,3%, van 23,4 tot 21.7 vastgestelde dagelijkse doses per 1000 inwoners per dag. De patiënt-expert heeft informatie over wat de resultaten van de snelle-streep A-tests betekenen, hoe betrouwbaar ze zijn, wat de test inhoudt en of deze informatie invloed heeft op een behandelingsbesluit. De patiënt-expert merkte op dat het moeilijker zou kunnen zijn om de testprocedure uit te leggen of een keeldoekje te nemen bij jongere kinderen en bij mensen met een cognitieve handicap of leerproblemen. Daarom zou dit een uitdaging kunnen zijn om routinematige controles uit te voeren bij een standaardbehandeling. Zij merkten op dat sommige mensen met een pijnlijke keel een point-of-care-test kunnen waarderen en bijna onmiddellijke resultaten, terwijl anderen de voorkeur kunnen geven aan monsters die worden gestuurd voor laboratoriumverwerking omdat dit betrouwbaarder is. De commissie heeft vastgesteld dat patiënten en verzorgers die advies voor pijnlijke keel nodig hebben, verschillende testbehoeften en behandelingswensen kunnen hebben. De commissie heeft vastgesteld dat er geen gegevens beschikbaar waren voor 3 van de tests (Strep A Rapid Test Strip from Biopanda, Biosynex Strep A Casette test, en Bionexia Strep A Plus Cassette test) De EAG heeft gewezen op de hoge mate van onzekerheid in de schattingen van de snelle nauwkeurigheid van de tests vanwege de beperkte beschikbare gegevens en de hoge variabiliteit tussen de onderzoeken. De commissie heeft vastgesteld dat sommige tests slechts nauwkeurigheidsgegevens bevatten uit studies die onder ideale omstandigheden zijn uitgevoerd (zoals in niet gepubliceerde onderzoeken van de producent), die waarschijnlijk niet herhaald kunnen worden in routinematige klinische praktijk, omdat de prestaties van de snelle tests gekoppeld zijn aan de kwaliteit van de bemonstering en de verwerking van het monster. De commissie heeft vastgesteld dat de gebrekkige referentienorm de nauwkeurigheid van de snelle tests zou kunnen onderschatten of overschatten, maar dat de omvang van beide vooringenomenheid niet bekend was. In het algemeen is de commissie tot de conclusie gekomen dat de uitvoering van de snelle tests in de routinematige klinische praktijk onzeker en moeilijk te voorspellen is en waarschijnlijk zal verschillen van praktijk tot praktijk. Het comité stelde vast dat ernstige complicaties van strep A zelden voorkomen en dat er geen aanwijzingen zijn dat de snelle tests het risico zouden verminderen; er waren slechts 3 gecontroleerde onderzoeken die gemeld werden met of zonder snelle tests; de commissie heeft de studie van Little et al. (2013) besproken, uitgevoerd in de primaire zorg in het Verenigd Koninkrijk; het percentage vertraagde voorschrijven was lager in de snelle testgroep (23%) vergeleken met de klinische score alleen groep (43%), maar het gemelde gebruik van antibiotica bleek vergelijkbaar in beide groepen (35% respectievelijk 37%) en het niveau van onmiddellijke voorschrijven was ook vergelijkbaar in beide groepen (18% respectievelijk 16%). De EAG verklaarde dat de gegevens over het gemelde gebruik van antibiotica alleen beschikbaar waren voor 80% van de geïncludeerde patiënten. De commissie kwam tot de conclusie dat het klinische voordeel van de snelle tests onzeker was, aangezien de enige studie (Little et al. 2013) die een aantal aanwijzingen heeft opgeleverd, suggereerde dat snelle tests (gebruikt met het klinische beoordelingsinstrument) geen nut zouden kunnen hebben in vergelijking met het gebruik van alleen klinische beoordelingsinstrumenten. De commissie heeft de beschikbare gegevens over de diagnostische nauwkeurigheid van de snelle tests voor strep A besproken bij mensen met een pijnlijke keel.Hoewel 26 nauwkeurigheidsstudies door de externe beoordelingsgroep (EAG) werden geïdentificeerd, omvatten de meeste gegevens een brede populatie en slechts 2 gegevens afzonderlijk voor personen met een hoge klinische score (Centor score van 3 of meer).De snelle tests voor strep A zijn hoogstwaarschijnlijk nuttig voor mensen met een hoge klinische score.De commissie heeft vastgesteld dat de prevalentie van strep A hoger is bij mensen met een hoge klinische score dan bij mensen met een lage klinische score of bij een niet-geselecteerde populatie van mensen met een pijnlijke keel.Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat studies bij niet-geselecteerde bevolkingsgroepen of bevolkingsgroepen met lagere klinische scoren wellicht niet van toepassing zijn op NHS-praktijken. De commissie was zich ervan bewust dat de snelle tests in sommige communautaire apotheken beschikbaar zouden kunnen zijn. De EAG heeft geen bewijs gevonden voor de diagnose of het klinische nut van snelle testnauwkeurigheid bij het gebruik in de apotheken, en kon dit dus niet modelleren. Ook heeft de commissie geconstateerd dat FeverPAIN niet is gevalideerd voor gebruik in apotheken en dat personeel wellicht een opleiding nodig heeft om klinische beoordelingstechnieken te gebruiken. De commissie kwam tot de conclusie dat het niet mogelijk was de kostenefficiëntie van snelle tests voor gebruik in apotheken te beoordelen. Het comité heeft de raming van de kosten van de tests en de tijd van het personeel voor het uitvoeren van de tests in de modellen besproken. Het heeft twijfels geuit over de kosten van de Xpert Xpress Strep A-tests, die veel lager waren dan de kosten van de andere 3 moleculaire tests. De EAG heeft verklaard dat de testkosten ook rekening hielden met de kosten van analyseapparatuur of testcassettes (wanneer deze apparatuur nodig is). Voor alle tests behalve Xpert Xpress Strep A werd aangenomen dat er per dag twee tests zouden worden uitgevoerd in een gemiddelde GP-praktijk, gebaseerd op een deskundig advies. Voor de Xpert Xpress Strep A-test werd uitgegaan van 28 tests per dag, wat zou leiden tot een lagere kostprijs per test en dus een gunstigere ICER-test. De klinische experts merkten op dat de tijd om de snelle tests in routinematige klinische praktijk te behandelen waarschijnlijk is onderschat in de modellen; zij verklaarden dat de tijd die aan deze test ten grondslag ligt, alleen voor de tijd voor de testuitlezing was bedoeld, en niet voor de tijd die nodig was om de test voor te bereiden en het keeldoekje te nemen; de totale tijd die nodig was om de test uit te voeren zou afhangen van de ervaring van de zorgverlener die de test heeft uitgevoerd. De commissie merkte op dat de nauwkeurigheid van de tests voor 9 van de 14 snelle tests waarvoor een kosten-batenanalyse mogelijk was, te wijten was aan niet gepubliceerde gegevens van de producent, waardoor waarschijnlijk de nauwkeurigheid van de tests in de routinematige klinische praktijk zou worden overschat. De meeste nauwkeurigheidsschattingen waren afkomstig van studies die niet van toepassing waren op de NHS-praktijk (zie rubrieken 4.4 en 4.5) omdat ze de tests niet met klinische beoordelingstechnieken gebruikten, of van niet-geselecteerde bevolkingsgroepen die niet noodzakelijk hoge scores hadden van klinische beoordelingstechnieken. Het comité herinnerde eraan dat een van de voorgestelde voordelen van de tests een meer gerichte aanpak ten opzichte van de antibioticarecepten mogelijk maakte (zie punt 4.1); het behandelde het door de huidige modellen voorspelde gebruik van antibiotica voor zowel de huidige praktijk als de snelle tests (gebruikt met behulp van klinische beoordelingstechnieken); de modellen voorspelden een daling van 10% tot 15% van het absolute percentage antibioticagebruik met snelle tests, vergeleken met de huidige praktijk. Dit was gebaseerd op voorspelde behandelingsbesluiten met betrekking tot de Centor- score of de snelle testresultaten (zie tabel 6). De commissie stelde de externe geldigheid van deze voorspelling ter discussie omdat het onderzoek van Little et al. (2013) een vergelijkbaar gebruik van antibiotica voorstelde tussen mensen die de snelle test hadden (met het klinische beoordelingsinstrument) of het klinische beoordelingsinstrument (zie punt 4.6). De commissie kwam tot de conclusie dat de voorspelde vermindering van het gebruik van antibiotica in combinatie met de snelle tests wellicht niet in de NHS-praktijk wordt herhaald. De commissie merkte op dat de modellen niet alle complicaties van strep A bevatten en bespraken het effect van het uitsluiten van ernstige gevallen. De klinische experts hebben geadviseerd dat het risico op ernstige complicaties, zoals invasieve strep A of sepsis, zeer laag is en daarom waarschijnlijk geen groot effect zal hebben op de resultaten van de modellen.Het percentage van de invasieve strep A lijkt de laatste jaren in het Verenigd Koninkrijk te zijn gestegen, maar is nog steeds erg laag gezien het hoge aantal mensen dat een zere keel heeft, het percentage ernstige complicaties is hoger bij mensen ouder dan 75 jaar, en het risico op daarmee gepaard gaande sterfte voor deze mensen is hoger. Daarom kan het modelleren van ernstige complicaties belangrijk zijn, maar het modelleren van het gebruik van snelle tests voor mensen ouder dan 75 jaar was niet mogelijk vanwege het ontbreken van gegevens voor de modellen. Voor de kinderen en volwassen modellen kwam de commissie tot de conclusie dat de uitzondering voor de meer ernstige complicaties waarschijnlijk geen grote gevolgen zal hebben gehad voor de resultaten. De klinische deskundigen hebben geadviseerd dat het percentage van de anafylaxis in het basisscenario (0,01%) beter is dan het percentage dat in de scenarioanalyses wordt aangenomen (0,64%), maar dat zelfs het percentage van de anafylaxis in het Verenigd Koninkrijk kan worden overschat. De klinische deskundigen hebben ook vastgesteld dat de kosten van sepsis niet algemeen zijn voor de behandelingskosten van de door penicilline veroorzaakte anafylaxisus, zoals door de EAG was aangenomen. De commissie heeft vastgesteld dat door penicilline veroorzaakte anafylaxis zelden voorkomt en dat de resultaten van de scenario-analyses die een hoger percentage omvatten, onrealistisch waren. De modellen voorspellen een daling van het gebruik van antibiotica, maar dit zou niet kunnen worden herhaald in de NHS-praktijk. De commissie heeft vastgesteld dat de algemene voordelen voor de volksgezondheid van de snelle tests, zoals de bijdrage aan de behandeling van antibiotica of het effect op het percentage verdere overdracht, niet in de modellen zijn opgenomen. De commissie heeft het risico op verdere overdracht van onbehandelde strep A-besmettingen aan andere leden van het huishouden besproken, met name het risico op verdere overdracht, wat tot een invasie van strep A-besmetting zou kunnen leiden. De commissie heeft vastgesteld dat dit risico weliswaar bestaat, maar zeer gering is, maar dat het risico op verdere overdracht bij een uitbraak, bijvoorbeeld in een verzorgingshuis, groter kan zijn. De commissie is van mening dat het onderzoek naar de bijdrage van verschillende klassen antibiotica aan antibioticaresistentie en naar het bredere effect van het antibioticabeheer noodzakelijk is (zie rubriek 5.1). De commissie is tot de conclusie gekomen dat dit bewijsmateriaal van belang is voor de ontwikkeling van tests ter verbetering van de beslissingen inzake het voorschrijven van antibiotica, die het grootste effect hebben op de vermindering van de antibioticaresistentie. In vergelijking met de huidige klinische praktijk zijn de ICER's veel hoger dan de ICER's die gewoonlijk worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen en zijn zij gebaseerd op modellen die een afname voorspellen van het gebruik van antibiotica die niet kan worden herhaald in de NHS-praktijk (zie punt 4.11). De commissie heeft echter vastgesteld dat de onzekerheid over de input van het model en de meest plausibele ICER's niet voldoende is om de interpretatie van de resultaten te veranderen. De commissie herinnerde aan de onduidelijke klinische rol van de snelle tests in het kader van de recente richtsnoeren van de NICE voor het gebruik van acute pijnlijke keel. De commissie stelde vast dat de diagnostische nauwkeurigheid van de tests in de routinematige klinische praktijk onzeker is en waarschijnlijk zeer wisselend is. Ook was er geen bewijs dat de snelle tests zouden kunnen leiden tot vermindering van het percentage voorschrijvende of verbeterende klinische resultaten bij mensen met een zere keel. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat de meest plausibele ICER's voor de snelle tests te hoog waren en dat het effect daarvan op de voordelen voor de volksgezondheid in bredere zin te onzeker was (zie paragraaf 4.13) om routinematige aanneming aan te bevelen. De snelle tests voor strep A zijn waarschijnlijk geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie heeft aanbevolen verder onderzoek te doen naar de bredere gevolgen voor de volksgezondheid en de kosten van antibioticabeheer in verband met verschillende klassen van antibiotica die in verschillende gezondheidszorgomgevingen worden gebruikt. Dit zal bijdragen tot de ontwikkeling van technologieën die gerichter zijn op het gebruik van antibiotica en een breder beleid voor antibioticaresistentie in het Verenigd Koninkrijk.
9,994
8,651
2d35e19e83c48888e3bb1cb31bed6835f53c9a0c
nice
Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met rucaparib te beïnvloeden die is begonnen voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Het klinische bewijs toont aan dat rucaparib de tijd breidt tot kanker zich ontwikkelt in vergelijking met routinematige zorg. Hoe lang mensen leven na het gebruik van rucaparib is onzeker omdat de gegevens van het onderzoek nog niet beschikbaar zijn. Vanwege de onzekerheid in het klinische bewijs, zijn de schattingen van de kostenefficiëntie zeer onzeker. Daarom kan rucaparib niet aanbevolen worden voor routinematig gebruik in het NHS. Rucaparib kan kosteneffectief zijn als verdere gegevens het geraamde algehele survivalvoordeel bevestigen. Rucaparib wordt daarom aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund als een optie voor de handhaving van hervallende platinum-gevoelige hogegrade epitheliale, eierstokbuis- of primaire peritoneale kanker die heeft gereageerd op platinum-based chemotherapie bij volwassenen, terwijl verdere gegevens worden verzameld. Rucaparib (Rubraca, Clovis Oncology) is geïndiceerd als "monotherapie voor de handhaving van volwassen patiënten met een platinum-sensible relapsed high-grade epithelial ovarial, vallopian tube, of primaire peritoneale kanker die reageren (volledige of gedeeltelijke) op platinum-based chemotherapie". De dosering in de handelsvergunning Rucaparib wordt oraal ingenomen als tabletten. De aanbevolen dosering is 600 mg (2 x 300 mg) tweemaal per dag, met of zonder voedsel (1.200 mg totale dagelijkse dosis). Onderbreking van de behandeling of verlaging van de dosis kan worden overwogen voor het beheer van ongewenste voorvallen (600 mg tot 500 mg tot 400 mg). Het bedrijf schat dat de gemiddelde kosten van een behandeling tot het stopzetten van de behandeling 110,897 pond bedragen (geschat op basis van de deterministische economische analyse van de basiscase met behulp van de prijs van de lijst).Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor rucaparib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de korting.# Bespreking commissie De beoordelingscommissie (artikel 6) beschouwd bewijsmateriaal ingediend door Clovis Oncology, een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag opgesteld door de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat er tijdens de technische fase een oplossing is gevonden voor 1 kwestie, en was het ermee eens dat: Voor de langetermijnherwaardering van de progressievrije overleving van de groep van personen zonder BRC het meest plausibel is om gebruik te maken van de lognormal distributie, omdat deze meer in overeenstemming is met de tijd van stopzetting van de behandeling. Voor de subgroep van mensen met een BRCA-mutatie die 2 lijnen platinum-based chemotherapie hebben gehad, is het hoogst plausibel om de lognormale verdeling te gebruiken, omdat dit beter aansluit bij wat in studie 19 werd gezien bij de follow-up van 6 jaar. Hij erkende dat er nog onduidelijkheden waren die verband hielden met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 34) en hield hiermee rekening bij de besluitvorming. De deskundigen van de patiënten verklaarden in hun schriftelijke opmerkingen dat eierstokkanker een negatief effect heeft op vele aspecten van het leven, waaronder lichamelijk en geestelijk welzijn, zelfrespect en lichaamsbeeld. De ziekte wordt vaak gediagnosticeerd nadat de kanker zich heeft verspreid buiten de eierstok, waardoor curatieve behandeling moeilijk wordt, en de diagnose wordt vaak geassocieerd met verwoesting, shock, ongeloof en angst. Mensen met een gevorderde ziekte kunnen een toekomst tegemoet zien van terugkerende ziekten, die meerdere behandelingsrondes nodig hebben om het te behandelen. Leven onder de schaduw van de ziekte en niet weten wanneer het opnieuw zal optreden kan hun levenskwaliteit aanzienlijk beïnvloeden. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat het risico op het ontwikkelen van resistentie tegen platinum hoog is, en behandelingen tegen platinum-resistente ziekten uiterst beperkt zijn. Herhaling en de ontwikkeling van resistentie tegen platinum moeten zo lang mogelijk worden uitgesteld. Onderhoudsbehandeling met poly-ADP-ribose polymerase-remmers zoals rucaparib kan de tijd tussen herhalingen verlengen, waardoor mensen meer vrijheid krijgen om een normaal leven te leiden. Voor sommige mensen kan PARP-remmers een langdurig effect hebben. Momenteel worden er geen PARP-remmers routinematig in gebruik genomen voor onderhoud na behandeling na behandeling op basis van tweedelijns platinum-chemotherapie, hoewel niraparib momenteel beschikbaar is via het Cancer Drugs Fund. Olaparib-capsules worden aanbevolen voor routinematige ingebruikname na derdelijnschemotherapie voor mensen met een BRA-mutatie. ARIEL3 is een dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie van rucaparib in vergelijking met placebo bij patiënten met een platinumgevoelig, high-grade serus of endometroïde ovarium-, eierstok- of primair peritoneale carcinoom die 2 of meer platinum-based chemotherapieschema's hebben ondergaan met een volledige of gedeeltelijke reactie op het laatste regime. De firma heeft resultaten ingediend voor de totale populatie van de intention-to-treat (ITT) -populatie en ook een subgroep van mensen die een BRCA-mutatie hebben en 3 of meer behandelingen op basis van platinum (de BRCA-populatie) hebben ondergaan voor de vergelijking van rucaparib metolaparib. In de verduidelijkingsfase verzocht de ERG om aanvullende subgroepanalyses van mensen zonder een BRCA-mutatie, en mensen met een BRCA-mutatie die 2 behandelingen op basis van platinum hadden ondergaan (de BRCA-2L-populatie). Sommige mensen zonder een BRCA-mutatie kunnen op lange termijn baat hebben bij PARP-remmers, zoals blijkt uit een onderzoek met olaparib (studie 19). De klinische experts waren daarom van mening dat de ITT-populatie de meest relevante populatie is voor het beslissingsprobleem, en de commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten voor de subgroepen niet robuust waren en dat de ITT-populatie het meest relevant is voor de besluitvorming. De klinische deskundigen verklaarden ook dat de proporties van personen met een gedeeltelijke of volledige reactie op platinum vergelijkbaar waren met wat in de klinische praktijk zou worden waargenomen. De klinische deskundigen verklaarden dat het percentage mensen met een PARCA-mutatie hoger is in ARIEL3 dan in de klinische praktijk (35% vergeleken met 20%). De klinische experts verklaarden dat dit percentage hoger is dan het percentage mensen in het Verenigd Koninkrijk, vergeleken met sommige andere studies met PARPA-remmers. Rucaparib verbetert de progressievrije overleving Het primaire eindpunt van ARIEL3 was progressievrije overleving (PFS). Een statistisch significante verbetering van de PFS werd gezien bij data cut-off voor de totale ITT-populatie. Mediane PFS was 19,8 maanden in de rucaparib-arm en 5,4 maanden in de placebo-arm (hazard ratio 0,36, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,3% tot 0,45). De commissie kwam tot de conclusie dat rucaparib PFS verbetert in vergelijking met placebo. De commissie stelde vast dat er verschillende verschillen waren tussen ARIEL3 en studie 19, wat betreft de opzet van onderzoeken en de kenmerken van de patiënten, wat de resultaten op lange termijn zou kunnen hebben beïnvloed. Bijvoorbeeld, de status van de BRCA-mutatie, een bekende prognostische factor, was een stratificatiefactor bij randomisering in ARIEL3 maar het werd achteraf bevestigd in onderzoek 19, ook een lager percentage mensen had een BRCA-mutatie in ARIEL3 (35%) vergeleken met 50% in studie 19). De klinische experts benadrukten dat een hoger percentage mensen in ARIEL3 rucaparib had na 2 lijntjes platinum-basischemotherapie in plaats van na 3 lijntjes (63% in studie 19) en dat eerder gebruik van PARPA-remmers geassocieerd werd met betere resultaten. In ARIEL3 dan in onderzoek 19, die waarschijnlijk het verschil in OS tussen rucaparib en placebo in ARIEL3 heeft verminderd, stelde de commissie vast dat de populatie in de trials niet strikt vergelijkbaar was, maar dat studie 19 de meest volwassen gegevens bevat die beschikbaar zijn voor een PARP-remmer, met meer dan 6 jaar follow-up.De commissie kwam tot de conclusie dat studie 19 de beste OS-gegevens bevat die momenteel beschikbaar zijn voor een PARP-remmer en dat het redelijk is deze gegevens te gebruiken voor modellering bij gebrek aan rijpe OS-gegevens uit ARIEL3. De post-progress survival (PPS) is een van de belangrijkste oorzaken van de resultaten van het model. De tijd die besteed wordt aan de progressievrije gezondheidstoestand wordt door ARIEL3 gegevens meegedeeld. Echter, naar model PPS voor rucaparib, gebruikte het bedrijf het verschil tussen de resultaten van studie 19 PFS en OS, ervan uitgaande dat de PPS-resultaten voor rucaparib gelijkwaardig zijn aan die voor olaparib in studie 19. De ERG was van mening dat deze methode onconventioneel is omdat de berekening van PPS losstaat van de elders in het model gebruikte PFS en resulteert in onwaarschijnlijke OS-voordelen. De ERG heeft de voorkeur gegeven aan het berekenen van PPS als het verschil tussen OS in studie 19 en PFS in ARIEL3. Volgens de commissie is de benadering van het bedrijf optimistisch, omdat het een grotere PFS-voordeel voor rucaparib van ARIEL3 en al het PPS-voordeel van lalaparib van onderzoek 19, wat leidt tot een hoger OS met rucaparib dan voor olaparib, heeft de commissie twijfels over de plausibiliteit van dit verslag en herinnerd aan haar eerdere conclusie dat rucaparib naar verwachting een vergelijkbaar overlevingsvoordeel zal opleveren voor andere PARP-remmers (zie paragraaf 3.6). Daarom heeft de commissie besloten dat de aanpak van de ERG de voorkeur verdient, hoewel zij erkent dat er onzekerheid is in verband met de modellering die pas volledig zal worden opgelost als er meer rijpe OS-gegevens van ARIEL3 beschikbaar zijn. De klinische experts verklaarden dat er een hoge kans is op een klasse-effect voor PARP-remmers, en zij verwachten dat rucaparib een vrijwel vergelijkbare verbetering zal vertonen in het OS als blijkt uit het onderzoek 19, de commissie kwam tot de conclusie dat rucaparib naar verwachting een vergelijkbaar overlevingsvoordeel zal bieden aan andere PARP-remmers. ## Onderzoek 19 levert de meest volwassen OS-gegevens voor PARP-remmers # Cost efficiency ## Het economisch model van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het bedrijf heeft een opsplitsing van het overlevingsmodel met 3 staten (voortgangsvrij, gevorderde ziekte en overlijden) om de kostenefficiëntie van rucaparib te schatten in vergelijking met de routinematige bewaking. Het comité achtte het economisch model geschikt voor besluitvorming. Tijdens de vergadering van de evaluatiecommissie was de basiskosten-batenanalyse (ICER) voor rucaparib in vergelijking met de routinematige bewaking in de ITT-bevolking hoger dan normaal gesproken wordt gedacht aan een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen (dat wil zeggen £20.000 tot £30.000 per jaar dat wordt aangepast aan de kwaliteit). Geen van de scenario-analyses van het bedrijf veranderde de resultaten aanzienlijk. De commissie kwam tot de conclusie dat het bedrijf niet kon aanbevelen om rucaparib te gebruiken als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor mensen met teruggevallen platinum-gevoelige epitheliale ovarium-, valtopische of primaire peritoneale kanker. Na overleg heeft het bedrijf ermee ingestemd om rucaparib aan te bieden aan het NHS met een hogere korting. Het bedrijf en de ERG gepresenteerde herziene base-case ICER's, waaronder de overeengekomen korting voor rucaparib. De geraamde ICER's voor de ITT-populatie met inbegrip van het bijgewerkte patiëntentoegangssysteem van £29,138 (bedrijf) tot £32,455 (ERG) per QALY. De commissie was van mening dat de resultaten onzeker waren vanwege de onnauwkeurigheid van de OS-gegevens en kwam tot de conclusie dat deze onzekerheid alleen kon worden opgelost met de beschikbaarheid van meer rijpe gegevens van ARIEL3. Daarom was de commissie er niet van overtuigd dat rucaparib een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen vertegenwoordigt en het niet kon aanbevelen voor routinematig gebruik in het NHS. Als echter de bedrijfsprognoses voor PFS en OS correct blijken te zijn wanneer er meer bewijsmateriaal beschikbaar komt, dan zou rucaparib het potentieel hebben om kosteneffectief te zijn. De commissie is tot de conclusie gekomen dat rucaparib niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik bij mensen met een BRCA-behandeling die 3 lijnen van platinum-based chemotherapie Olaparib-capsules heeft ondergaan, en dat de resultaten van de analyse hebben aangetoond dat rucaparib voornamelijk door olaparib werd gedomineerd (dat wil zeggen dat rucaparib meer kost en evenveel werkt) en dat er momenteel geen robuuste werkzaamheidsgegevens beschikbaar zijn om deze vergelijking te maken. Rucaparib voldoet aan de criteria voor opname in het Kanker Drugs Fund voor de handhaving van de behandeling van hervallende platinum-gevoelige ovarium-, eierstok- of peritoneale kanker De commissie is tot de conclusie gekomen dat rucaparib niet kan worden aanbevolen voor routinematig gebruik, omdat het comité heeft overwogen of het aanbevolen zou kunnen worden voor gebruik in het kader van het Cancer Drugs Fund. De commissie heeft de regelingen besproken voor het Cancer Drugs Fund, zoals overeengekomen door NICE en NHS England in 2016, met vermelding van de guide voor de methode van het Cancer Drugs Fund van NICE (addendum). De commissie erkende dat PARP-remmers innovatieve behandelingen zijn voor terugkerende ziekten.De belangrijkste onzekerheid in verband met rucaparib is de onvolwassen OS-gegevens, en dit zou kunnen worden aangepakt via de verzameling van aanvullende gegevens van ARIEL3. De commissie was van mening dat als rijpe OS-gegevens van ARIEL3 de overlevingsschatting in het model van het bedrijf ondersteunt, de ICER's voor rucaparib binnen het gebruikelijke bereik zouden kunnen zijn van een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY). Er is nog geen klinische onzekerheid over de algehele overleving met rucaparib. De onzekerheid zal waarschijnlijk worden opgelost door verdere gegevens uit ARIEL3. # Conclution ## Rucaparib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Kanker Drugs Fund als een optie voor de handhaving van de hervallende platinum-gevoelige ovarium-, eierstok- of peritoneale kanker Rucaparib verhoogt PFS in vergelijking met routinematige bewaking, maar het voordeel in het OS is onzeker omdat rijpe gegevens nog niet beschikbaar zijn uit het onderzoek. Vanwege de onzekerheid over het OS-voordeel, zijn de schattingen van de kostenefficiëntie zeer onzeker en kan rucaparib niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Als volwassen OS-gegevens van ARIEL3 de overlevingsschattingen in het model van het bedrijf ondersteunen, heeft rucaparib het potentieel om kosteneffectief te zijn. Daarom wordt aanbevolen om rucaparib te gebruiken binnen het Cancer Drugs Fund als een optie voor de handhaving van de behandeling van de hervallende platinum-senal epithelialiolyal tube, valiolinaire of primaire peritoneale kanker na behandeling op basis van platinum. Als voorwaarde voor de positieve aanbeveling is het bedrijf verplicht om algehele gegevens te verzamelen uit het ARIEL3-onderzoek.
2,860
2,266
e955f05fa373ca2f9a2277f0118956e10835355f
nice
Pentosan polysulfaat-natrium voor de behandeling van blaaspijnsyndroom Pentosan polysulfaat-natrium voor de behandeling van blaaspijnsyndroom Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen op basis van pentosan polysulfaat-natrium (Elmiron) voor blaaspijnsyndroom bij volwassenen. # Aanbevelingen Pentosan polysulfaat-natrium wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van blaaspijnsyndroom met glomerulaties of Hunner's laesies bij volwassenen met urinaire urgentie en -frequentie, en matige tot ernstige pijn, alleen indien: hun toestand niet heeft gereageerd op een adequate studie van standaard mondelinge behandelingen die niet in combinatie met blaasinstillaties worden aangeboden, geen eerdere behandeling met blaasinstillatie werd stopgezet omdat deze behandeling niet werd toegepast bij secundaire zorg en het bedrijf pentosan polyamine-natrium volgens de commerciële regeling aanbiedt. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met pentosan polysulfaat-natrium te beïnvloeden die in het NHS werd gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Blaaspijnsyndroom veroorzaakt extreme pijn en heeft een ernstige invloed op de kwaliteit van leven. Het is een uitdaging om te behandelen en er is een onbeantwoorde behoefte aan andere behandelingen. Het wordt momenteel behandeld met mondelinge behandelingen, dan blaasinstillaties als symptomen niet verbeteren. Pentosan polysulfaat natrium is een mondelinge behandeling. Klinische studies suggereren dat pentosan polysulfaat natrium kan effectiever zijn in het verlichten van pijn dan placebo. Een vergelijking van klinische studies met de beste ondersteunende zorg en blaasinstillaties suggereert dat pentosan polysulfaat natrium een bescheiden voordeel kan hebben ten opzichte van deze alternatieven. Maar hoeveel voordeel het biedt is onduidelijk omdat deze behandelingen niet direct zijn vergeleken. Ook het beschikbare bewijs is niet van hoge kwaliteit. Pentosan polysulfaat natrium is niet kostenbesparend in vergelijking met de best ondersteunende zorg. Pentosan polysulfaat natrium (Elmiron, Consilient Health) heeft een vergunning voor het in de handel brengen voor de behandeling van het "blader pain syndrome geheten door ofwel glomerulaties ofwel Hunner' s laesies bij volwassenen met matige tot ernstige pijn, urgentie en frequentie van mictie". Dosering in de handelsvergunning mg/dag ingenomen als 1 x 100 mg capsule driemaal per dag oraal. De behandeling wordt stopgezet als er geen verbetering wordt bereikt 6 maanden na de start van de behandeling. Bij mensen waarvan de toestand reageert, moet de behandeling worden voortgezet zolang de reactie wordt gehandhaafd. De respons op de behandeling moet elke 6 maanden opnieuw worden beoordeeld. De prijs Een pakje van 90 capsules (10 mg per dag) kost £ 450. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt pentosan polysulfaat natrium beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. De evaluatiecommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Consilient Health is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch rapport dat is opgesteld door de belanghebbenden, volledig zijn onderbouwd.De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat een aantal kwesties tijdens de fase van technische betrokkenheid zijn opgelost, en was het ermee eens dat dit aanvaardbaar was: gebruik makend van een periodehorizon in het economisch model (rubriek 2, zie technisch rapport bladzijde 21) waarbij werd aangenomen dat de responspercentages voor de beste ondersteunende zorg niet in de loop van de tijd in het model zijn teruggevallen (zie technische rapport pagina 7 tot 10), waarbij gebruik werd gemaakt van de bijgewerkte overlevingsanalyse van de ERG die degenen die stierven en gebruik maakten van een log-normale extrapolatie (rubriek 4, zie technisch rapport bladzijde 21) en rekening houdend met de kosten van het gebruik die in het model naar de basis werden teruggestuurd voor mensen die niet op de behandeling van de beste ondersteunende zorg waren overgegaan (zie technische rapportpagina's 21 tot en met 22). De klinische experts verklaarden dat blaaspijnsyndroom een chronische blaasaandoening is die gekenmerkt wordt door pijn, urinaire urgentie, frequentie en het's nachts opstaan om te plassen. De patient expert verklaarde dat mensen met blaaspijnsyndroom tot 60 keer per dag het toilet nodig hebben en dat sommige mensen zelfmoord als gevolg van de pijn hebben overwogen. De behandeling is over het algemeen bedoeld om de symptomen onder controle te houden omdat de aandoening niet kan worden genezen. De commissie kwam tot de conclusie dat het blaaspijnsyndroom ongeneeslijk is, zeer moeilijk te behandelen is en extreme pijn veroorzaakt, die de kwaliteit van leven ernstig aantast. De commissie erkende dat in de bredere populatie van het blaaspijnsyndroom mensen voorkomen die ook glomerulaties hebben, of de ziekte van Hunner.De vergunning voor het in de handel brengen van pentosan polysulfaat-natrium is bedoeld voor de behandeling van "bladpijnsyndroom dat gekenmerkt wordt door glomerulaties of Hunner's laesies bij volwassenen met matige tot ernstige pijn, urgentie en frequentie van mictie".De commissie was van mening dat dit de relevante populatie was voor de beoordeling. De deskundige van de patiënt verklaarde dat er weinig behandelingsmogelijkheden waren en dat mensen vaak meerdere behandelingen nodig hebben om de symptomen te behandelen. De klinische experts verklaarden dat blaasinstillaties invasief waren en schadelijke effecten kunnen hebben. De patient en de klinische experts verklaarden dat pentosan-polysulfaat-natrium ook de kwaliteit van leven kan beïnvloeden omdat het 3 maal per dag op een lege maag moet worden genomen, wat de eettijden aantast. De commissie kwam tot de conclusie dat er een onbeantwoorde behoefte was aan effectieve behandelingsopties die gebruikt kunnen worden in plaats van invasieve blaasinstillaties. De klinische experts verklaarden dat de behandelingsroute voor blaaspijnsyndroom aanzienlijk kan verschillen tussen de diensten in het hele land. Zij voegden eraan toe dat de aandoening moeilijk te diagnosticeren is en dat de aanwezigheid van glomerulaties niet specifiek is voor het blaaspijnsyndroom. De diensten gebruiken internationale richtlijnen voor het begeleiden van de klinische behandeling en de aanbevelingen voor de behandeling van de aandoening. De firma merkte op dat het blaaspijnsyndroom aanvankelijk wordt behandeld met mondelinge geneesmiddelen (zie paragraaf 3.3). Als glomerulaties of de letsels van Hunner worden gevonden, dan kunnen mensen mondelinge behandelingen krijgen als de beste ondersteunende zorg of worden aangeboden. De patiëntenexperts verklaarden dat niet alle behandelingen beschikbaar zijn in alle gebieden van het land. De behandelingen zijn doorgaans afhankelijk van waar een persoon woont en wat in hun lokale ziekenhuis wordt aangeboden in plaats van wat het beste is voor zijn conditie. Op de tweede vergadering van het comité zei het bedrijf dat het pentosan polysulfaat natrium plaatste als alternatief voor blaasinstillaties. Blaasinstillaties worden aangeboden aan mensen die deze stoffen kunnen verdragen. De klinische experts verklaarden dat andere behandelingsmogelijkheden voor de aandoening beschikbaar zijn. Zij merkten op dat de laseroperatie voor Hunner's letsels op elk punt in het behandelingstraject overwogen kan worden. De klinische experts verklaarden dat, indien beschikbaar, pentosan polysulfaat natrium geprobeerd zou worden voordat blaasinstillaties. De vergelijking met de beste ondersteunende zorg is ook relevant voor de besluitvorming Het bedrijf heeft onder andere analyses uitgevoerd waarin pentosan polysulfaat met de beste ondersteunende zorg werd vergeleken (dat is de voortzetting van de mondelinge behandeling). Na overleg heeft het bedrijf echter verklaard dat het pentosan polysulfaat-natrium niet als alternatief voor de beste ondersteunende zorg beschouwt. Tijdens de eerste vergadering van het comité hebben de klinische experts geadviseerd dat de beste ondersteunende zorg wordt geboden aan mensen die blaasinstillaties niet tolereren, of dat blaasinstillaties niet geschikt zijn voor hen. Zij wezen erop dat sommige mensen de beste ondersteunende zorg zouden kiezen omdat blaasinstillaties invasieve stoffen zijn. De klinische experts schatten dat blaasinstillaties niet geschikt zouden zijn voor minder dan 5% van de patiënten. Het comité erkende dat het percentage mensen dat de beste ondersteunende zorg zou hebben in plaats van blaasinstillaties. De studie werd gepubliceerd tussen 1987 en 2003. De ERG merkte op dat -als de studies van goede methodologische kwaliteit waren, maar dat de andere studie voorzichtig geïnterpreteerd moest worden vanwege de onzekerheid over de verberging van de toewijzing en dat het aantal patiënten dat zich uit de monstermaten van de behandeling heeft teruggetrokken, niet berekend was voor 3 van de onderzoeken en dat de doelsteekmaten voor de andere trials niet gehaald waren, was de auteur gemeenschappelijk voor alle vier de onderzoeken en er waren geen onafhankelijke onderzoeken waarin de resultaten werden gevalideerd van de definitie van de primaire uitkomst die gebruikt werd in het model van het bedrijf, dat varieerde en de opvolgingstijden varieerde tussen alle onderzoeken.De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijs van het gebruik van pentosan polyantone sodium gebaseerd was op de meest relevante onderzoeken, maar erkende de beperkingen van de onderzoeken. Voor de vergelijking van pentosan polysulfaat met blaasinstillaties gebruikte de firma een indirecte behandelingsvergelijking. Zowel de firma als de ERG erkenden dat dit noodzakelijk was, maar waren het eens met de uitdaging vanwege: verschillen in onderzoekspopulaties: Uracyst was de enige blaasinstillatie die geschikt was voor indirecte vergelijking met pentosan polysulfaat-natrium via placebo. De pentosan polysulfaat-natriumonderzoeken waren bij mensen met interstitiële cystitis of blaaspijnsyndroom die de laesies of glomerulaties van Hunner hadden of beide. Maar de Uracyst-onderzoeken waren bij mensen met het bredere blaaspijnsyndroom. Verschillen in placebo's: Pentosan polysulfaat-natrium werd vergeleken met een oraal placebo, terwijl Uracyst werd vergeleken met een placebo-instillatie. Het bedrijf vergeleek met meta-gemeten gegevens uit 2 Uracyst-onderzoeken met meta-gemeten gegevens van 4 studies met pentosan-polysulfaat-natrium met behulp van de Bucher-methode voor indirecte behandeling (een aangepaste methode die de oorspronkelijke randomisering van patiënten in stand houdt). De responspercentages voor de behandeling waren 33% voor pentosan-polysulfaat-natrium vergeleken met 22% voor blaasinstillaties.De ERG was van mening dat de Bucher-methode onvoldoende de heterogeniteit van het behandelingseffect tussen de studies erkende. In plaats daarvan stelde zij voor een Bayesan-netwerk-meta-analyse te gebruiken, die een flexibeler kader biedt voor het opnemen en onderzoeken van de onzekerheden in het bewijsmateriaal.De commissie erkende dat zowel de Bucher-methode als de Bayesiaanse aanpak geldige analysemethoden waren voor de toepassing van de Bucher-methode. De commissie was het ermee eens dat alle indirecte behandelingsmodellen niet gebruikt werden om de absolute responspercentages te schatten. De commissie was tot de conclusie gekomen dat de meta-analyse van het Bayesiaanse netwerk aanvaardbaar was omdat het bedrijf de onzekerheid bij de vergelijking van de actieve behandelingen beter definieerde. Na overleg stelde het bedrijf dat beide methoden ideaal waren en zo bleef de methode voor de analyse van de basecase. Hij was echter van mening dat hij niets had gehoord om zijn oorspronkelijke beslissing te veranderen dat de meta-analyse van het Bayesiaanse netwerk van de ERG acceptabeler was dan de Bucher-methode van het bedrijf. Het bedrijf merkte op dat de hoge responspercentages (16%) in de placebo-armen van de studies met pento-polysulfaat-natrium geen afspiegeling waren van de klinische praktijk, maar dat deze hoge responspercentages de effectiviteit van pento-polysulfaat-natrium onderschatten. De ERG merkte op dat de hoge responspercentages verklaard kunnen worden door regressie naar het gemiddelde, dat ook aanwezig zou zijn in de interventie-armen. De ERG merkte ook op dat in het model van het bedrijf het absolute verschil in behandelingseffect groter wordt met toenemende best ondersteunende zorgreactie, wat zou leiden tot een hoge responspercentage in de placebo-arm ten gunste van pento-polysulfaat-natrium, omdat de analyse van het bedrijf relatieve risico's heeft gebruikt. De analyseresultaten van ERG (155%) waren in grote lijnen in overeenstemming met de placebo- responspercentages van de studies met pentosan polysulfaat-natrium (16%). De commissie kwam tot de conclusie dat een responspercentage van 16% op placebo aanvaardbaar was voor gebruik in de kosten-batenanalyse, en dat de basisanalyse van het bedrijf hiermee in overeenstemming was. In haar basismodel paste het bedrijf een utility decrement toe in verband met blaasinstillaties, de firma heeft de gegevens van de patiëntenenquête verzameld in het onderzoek van Sant e.a. 2003 op de gegevens van EQ-5D. De firma gebruikte de antwoorden op een vraag in het onderzoek naar het gebruik van blaasinstillaties in de afgelopen zes maanden. De ERG merkte op dat de formulering van deze enquêtevraag vaag was, wat ertoe zou kunnen leiden dat patiënten die nooit blaasinstillaties hadden gehad, de vraag niet beantwoordden en dat dit onjuist werd geregistreerd als ontbrekende gegevens. De methode van de ERG om de ontbrekende gegevens te verwerken was het gebruik van meervoudige tellingen (een statistische methode die werd gebruikt om de vooroordeeling te verminderen die voortvloeit uit ontbrekende gegevens). Na overleg gaf het bedrijf aan dat meervoudige tellingen niet gepast waren omdat de ontbrekende gegevens niet willekeurig ontbraken. In het model van het bedrijf is het onderzoek onvoldoende verwerkt. Het bedrijf gaf aan dat mensen met UTI's een aanzienlijk lagere kwaliteit van leven hebben dan mensen zonder UTI's. Het stelde ook voor dat UTI's bij mensen met blaaspijnsyndroom een grotere invloed zouden hebben op de kwaliteit van het leven dan UTI's in de algemene bevolking. De ERG stelde vast dat het model van het bedrijf uitgaat van een UTI en dat de daarmee gepaard gaande afbraak gedurende een hele leven zou worden gemodelleerd. De klinische experts verklaarden dat niet alle mensen met blaasinstillaties een UTI zouden krijgen en hoewel de symptomen langer zouden duren dan voor de algemene bevolking, zouden deze niet voor onbepaalde tijd bestaan. Zij merkten ook op dat mensen de keuze zouden hebben voor een continue blaasinstillatiebehandeling als zij een UTI zouden krijgen. Het comité was van mening dat de studie met betrekking tot de kwaliteit van leven, met inbegrip van de door Cervigni e.a. gerapporteerde gegevens over de kwaliteit van leven, niet algemeen toepasbaar was voor de bevolking die onder de vergunning voor het in de handel brengen van pentosan polysulfaat-natrium viel, omdat de studie bestond uit een studiepopulatie die niet onder de vergunning voor het in de handel brengen viel (voor sommige patiënten en voor andere was het gebruik van pentosan polysulfaat-natrium als eerste behandeling gebruikt), waardoor er al eerder een zekere onzekerheid in de analyses was ontstaan; het onderzoek was gebaseerd op de Italiaanse EQ5D-waardering en de waarden in het onderzoek kwamen niet overeen met de respons op de behandeling; het comité was van mening dat er geen nieuwe informatie over de duur van de UTI's of het percentage patiënten met UTI's was gevonden. De meta-analyse van het Bayesiaanse netwerk van de ERG is een aanvaardbare methode voor een indirecte behandelingsvergelijking. Het is aanvaardbaar dat het responspercentage van 16% voor placebo wordt gebruikt uit de studies met pentosan polysulfaat-natrium in de kosten-batenanalyse. De commissie heeft vastgesteld dat de nuts score voor patiënten met daaropvolgende blaasinstillaties contra-intuïtief was in vergelijking met de nuts score voor mensen die niet op de behandeling hebben gereageerd en die op de beste ondersteunende zorg zijn overgegaan (deze resultaten zijn in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld). De ERG heeft ook opgemerkt dat het verschil in nuts score in het onderzoek tussen mensen die een blaasinstillatie hadden gehad en mensen die nog niet zo kort geleden een blaasinstillatie hadden gehad, eerder een weerspiegeling was van de basisch kenmerken van de patiënt dan van de behandeling. De klinische experts voegden er ook aan toe dat elk destructief effect van blaasinstillaties waarschijnlijk op korte termijn zou zijn opgetreden omdat de behandeling zou worden stopgezet als er negatieve gevolgen zouden zijn voor de behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat het toepassen van een toepassing op blaasinstillatie voor blaasinstillaties niet gepast was. De klinische experts verklaarden dat de eerste behandeling met blaasinstillaties gedurende 4 weken wekelijks zou zijn, gevolgd door de vervolgbehandeling eens per 4 weken gedurende 4 tot 6 maanden. De vervolgbehandeling zou gebaseerd zijn op een reactie op de behandeling. Zij merkten ook op dat het redelijk was om de onderhoudsbehandeling met tussenpozen van 6 weken toe te passen voor daaropvolgende blaasinstillaties, indien dit dezelfde respons zou opleveren bij patiënten als 4 weken per week. De patiënt-deskundige verklaarde dat de onderhoudsbehandelingen afhankelijk zijn van de persoon en ofwel per maand ofwel bij terugkeer van de symptomen kunnen zijn. Als de behandeling voor het onderhoud wordt geleid door de patiënt op basis van de symptomen, dan zou het interval tussen de instillaties langer duren dan 4 weken. Het model van de ERG bestond uit 6 weken onderhoudstermijnen voor daaropvolgende blaasinstillaties en voor de eerste maal blaasinstillaties na een jaar van behandeling. De commissie heeft de reactie van het bedrijf op de raadpleging bestudeerd, waarin werd aangegeven dat de vierwekelijkse behandeling in overeenstemming is met de aanbevelingen van de fabrikant, de behandeling is afgestemd op de behoeften van de individuele patiënt en de verschillen in doseringsfrequentieresultaten in sommige intervallen korter zijn dan vier weken, terwijl andere langer zijn, maar op basis van het bewijs van de ERG en de klinische experts heeft de commissie besloten dat het aanvaardbaar was 6 weken te nemen voor latere blaasinstillaties en voor eerste maal blaasinstillaties na het eerste jaar (volgens het model van de ERG). De meeste mensen met blaasinstillaties zouden niet voor onbepaalde tijd behandeld kunnen worden Zowel de modellen van de firma als die van de ERG gingen ervan uit dat de blaasinstillatie voor onbepaalde tijd zou worden toegediend. De klinische experts verklaarden dat de blaasinstillatie niet langer zou blijven duren en geschaten dat slechts 5% van de patiënten na 5 jaar bij hen zou blijven. De commissie erkende dat in de klinische praktijk de blaasinstillatie niet voor onbepaalde tijd zou voortduren en dat de meeste patiënten binnen 5 jaar zouden stoppen. In het model van het bedrijf was een deel van de patiënten opgenomen die intramurale zorg zouden hebben voor blaasinstillaties.De ERG merkte op dat de ziektekosten in het model van het bedrijf waren overschat omdat niet alle middelen werden gebruikt als gevolg van blaaspijnsyndroom met glomerulaties of Hunner's letsels.De klinische experts verklaarden dat de meeste mensen met blaasinstillaties in de poliklinieken worden waargenomen; het aantal patiënten met intramurale zorg is verwaarloosbaar.De commissie was van mening dat het bedrijf de ziektekosten had overschat door een deel van de patiënten te modelleren voor intramurale zorg.De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van intramurale middelen bij een populatie met blaasinstillaties minimaal zou zijn. de significante onzekerheid over de resultaten van het gebruik van polysulfaat (zie paragraaf 3.7) de methodologische beperkingen met betrekking tot alle benaderingen van indirecte behandelingsvergelijkingen (zie paragraaf 3.8) de uitdagingen met betrekking tot de ontbrekende gegevens over nutswaarden (zie paragraaf 3.11).De commissie kwam tot de conclusie dat deze substantiële onzekerheden niet konden worden opgelost in de kosten-batenanalyse. ## Pento-polysulfaat-natrium is waarschijnlijk kosteneffectief voor blaaspijnsyndroom vergeleken met blaasinstillaties Het basisgeval van het bedrijf omvatte de volgende veronderstellingen: een periodehorizon in het model (issue 2 van het technisch verslag) tijd tot stopzetting op basis van de tijd tot verlenging gegevens van de ERG en een log-gewone extrapolatie (issue 4 van het technisch verslag) een nutsvermindering in verband met het hebben van blaasinstillaties in de voorgaande 6 maanden (issue 5 van het technisch verslag) uitgesloten van ontbrekende gegevens over eerdere blaasinstillaties (issue 5 van het technisch verslag) een vier weken durende administratie van blaasinstillaties voor de eerste maal en daaropvolgende behandeling (is 7 van het technisch verslag). Bij de toepassing van de vertrouwelijke commerciële regeling bleek uit de analyse van de basiscase van het bedrijf dat het gebruik van natriumpentosan-polysulfaat voor onbepaalde tijd duurde en een hogere levensverwachting (QALY) had dan de instillaties van de blaas. De analyses van het bedrijf omvatten de volgende, door de commissie aanbevolen veronderstellingen: een meta-analyse van het Bayesiaanse netwerk met behulp van de voorkeursbenadering van de ERG (zie paragraaf 3.9) een periodehorizon in het model (thema 2 van het technisch verslag) tot stopzetting op basis van de tijd-tot-discontinueringsgegevens van de ERG en een log-normale extrapolatie (zie punt 4 van het technisch verslag) de behandeling met blaasinstillaties voor onbepaalde tijd (zie punt 3.15), geen enkele nutsvermindering in verband met het hebben van blaasinstillaties in de voorafgaande zes maanden (zie deel 3.11 tot en met 3.13). Op basis van de analyse van de ERG kwam de commissie tot de conclusie dat de meest plausibele kosten-batenanalyse voor pentosan polysulfaat-natrium vergeleken met blaasinstillaties waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen (zie NICE's leidraad voor de evaluatie van de technologiemethodes). Het is onwaarschijnlijk dat Pentosan polysulfaat-natrium kosteneffectief zou zijn voor blaaspijnsyndroom vergeleken met de best ondersteunende zorg Het basisgeval van het bedrijf omvatte de volgende veronderstellingen: een levenslange horizon in het model (vak 2 van het technisch rapport) de beste ondersteunende zorgreactiepercentages niet in de loop van de tijd (issue 3 van het technisch rapport) % van de placebo-reactiepercentages geschat op basis van de onderzoeken naar mono-NOxanen (issue 3 van het technisch rapport) tijd tot stopzetting op basis van de tijd-tot-de-voortzettinggegevensset van de ERG en een log-gewone extrapolatie (deel 4 van het technisch verslag) van de nuts scores en de kosten terug naar de basislijn voor mensen wier toestand niet reageerde op de behandeling die overging naar de beste ondersteunende zorg (deel 6 van het technische rapport).De basiscase ICER van het bedrijf vergeleken met de beste ondersteunende zorg (met inbegrip van de vertrouwelijke commerciële regeling) was £ 52,264 per QALY behaald.De analyses van de ERG omvatten de volgende, door het Comité aanbevolen veronderstellingen: een Bayesiaanse netwerk-meta-analyse met behulp van de voorkeursbenadering van de ERG (zie paragraaf 3.9) een levensduurhorizon in het model (deel 2 van het technisch verslag) De beste ondersteunende responspercentages voor zorg zijn niet mettertijd ingetrokken (deel 3 van het technisch verslag) tijd tot stopzetting op basis van de vastgestelde tijd-to-discontinueringsgegevens van de ERG en een log-gewone extrapolatie (deel 4 van het technisch verslag). De herziene ICER van de ERG met behulp van de voorkeursveronderstellingen van de commissie en de toepassing van de vertrouwelijke commerciële regeling was £50740 per QALY behaald in vergelijking met de beste ondersteunende zorg. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele kosten-batenanalyse voor pentosan polysulfaat-natrium vergeleken met de beste ondersteunende zorg hoger was dan gewoonlijk werd beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen (zie NICE's leidraad voor de methoden voor de evaluatie van de technologie). Het comité erkende dat de behandelingsroute voor het blaaspijnsyndroom complex en gevarieerd was tussen de diensten: volgens de klinische deskundigen zou pentosan-polysulfaat-natrium in het algemeen worden gebruikt voordat blaasinstillaties of voor mensen die geen blaasinstillatie konden krijgen. Uit de deskundigen en de reacties op de raadpleging bleek echter dat pentosan-polysulfaat-natrium kan worden gebruikt nadat de blaasinstillatie is geprobeerd. De commissie aanvaardde dat de complexe weg het moeilijk maakte om groepen op basis van comparatoren te scheiden. In de modellen van het bedrijf en van de ERG werd aangenomen dat patiënten met blaasinstillaties voor onbepaalde tijd op deze stoffen zouden blijven zitten. In de modellen werd geen rekening gehouden met de kostenefficiëntie van pentosan-polysulfaat-natrium, wanneer het in combinatie met blaasinstillaties werd ingenomen, maar met de kostenefficiëntie van pentosan-polysulfaat-natrium. De commissie kwam tot de conclusie dat het de kostenefficiëntie van pentosan-polysulfaat-natrium voor deze bevolkingsgroepen niet kon beoordelen. De commissie was zich ervan bewust dat de beste ondersteunende zorg bestond uit minder dure mondelinge behandelingen dan pentosan polysulfaat-natrium. Ook was zij zich ervan bewust dat sommige mensen een goede controle krijgen op de ziekte via de gebruikelijke mondelinge behandelingen.De bedrijfs- en klinische experts waren het erover eens dat pentosan polysulfaat-natrium gebruikt zou worden na onvoldoende reactie op de gebruikelijke mondelinge behandelingen.De commissie kwam tot de conclusie dat de standaardbehandelingen eerst moeten worden geprobeerd (zie paragraaf 3.3) en dat pentosan polysulfaat-natrium alleen gebruikt moet worden voor mensen die deze behandelingen hebben stopgezet vanwege een gebrek aan respons. De ICER voor de vergelijking met de beste ondersteunende zorg was hoger dan wat als kosteneffectief wordt beschouwd, maar de ICER voor de vergelijking met blaasinstillaties werd beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, rekening houdend met het feit dat het kleine aantal mensen dat blaasinstillaties niet tolereert of voor wie zij niet geschikt zouden zijn, de meest plausibele behandelingsmogelijkheden voor deze populatie en de meest plausibele veronderstellingen van de commissie. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat pentosan polysulfaat-natrium wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van blaaspijnsyndroom met glomerulaties of Hunner's laesies bij volwassenen met urinaire urgentie en frequentie en matige tot ernstige pijn, alleen indien hun toestand niet heeft gereageerd op een adequaat onderzoek van standaardbehandelingen met blaasinstillaties. Er zijn geen problemen met gelijke rechten die in de richtlijnen kunnen worden behandeld Het bedrijf en een klinische expert benadrukten dat het blaaspijnsyndroom meer vrouwen treft dan mannen. Echter, problemen in verband met verschillen in de verspreiding of het voorkomen van een ziekte kunnen niet worden behandeld in een technologie-evaluatie.
4,957
3,972
51102849578f33e594ceb02f693fe42657916dce
nice
Gastro-oesofageale refluxziekte en dyspepsie bij volwassenen: onderzoek en behandeling Gastro-oesofageale refluxziekte en dyspepsie bij volwassenen: onderzoek en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op het onderzoeken en behandelen van gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) en dyspepsie bij mensen van 18 jaar en ouder. Het beoogt de behandeling van GORD en dyspepsie te verbeteren door gedetailleerde aanbevelingen te doen over de uitroeiing van Helicobacter Pylori, en te specificeren wanneer laparoscopische fundoplicatie en verwijzing naar gespecialiseerde diensten te overwegen. De British Society of Gastroenterology (BSG) definieert dyspepsie als een groep symptomen die artsen waarschuwen om de ziekte van het bovenste GI-kanaal in overweging te nemen, en stelt dat dyspepsie zelf geen diagnose is. Deze symptomen, die doorgaans 4 weken of langer aanwezig zijn, omvatten pijn in de bovenbuik of ongemak in het hart, maagzuur, nausea of braken. In deze richtlijn wordt melding gemaakt van gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) die verwijst naar endoscopisch vastgestelde oesofagitis of endoscopie-negatieve refluxziekte. Sommige van de kosten verbonden aan de behandeling van dyspepsie nemen af, maar het algemene gebruik van behandelingen neemt toe. Als gevolg daarvan blijft de behandeling van dyspepsie potentieel significante kosten voor het NHS hebben. Het gebruik van endoscopyopie is in het afgelopen decennium aanzienlijk toegenomen, omdat het besef van de waarde van deze aandoening in onderzoek naar dyspepsie en GORD is toegenomen. Bij de herziening van de richtlijn "Dyspepsie: beheer van dyspepsie bij volwassenen in primaire zorg" (ICE-richtlijn CG17) werd gewezen op een aantal punten van bezorgdheid over de geneesmiddelenregimes die werden aanbevolen in de richtlijn voor de uitroeiing van Helicobacter pylori (H-pylori) omdat zich een aantal bacteriële resistentie heeft ontwikkeld. Over het algemeen is in het herzieningsproces gebleken dat een aantal richtsnoeren op dit gebied moet worden bijgewerkt en uitgebreid tot aspecten van de gespecialiseerde ziekenhuisverzorging. NICE-richtlijn CG17 had betrekking op het beheer van een aantal onderliggende oorzaken van dyspepsie in primaire zorg, maar er is een gebrek aan uitgebreide nationale richtsnoeren voor het beheer van GORD (met name operatief beheer) bij het falen van farmacologische behandelingen. Deze richtlijn is van toepassing op volwassenen van 18 jaar en ouder met symptomen van dyspepsie, symptomen die wijzen op GORD, of beide. Het omvat ook de endoscopische bewaking van volwassenen met een diagnose van Barrett's slokdarm, maar niet de behandeling van Barrett's s slokdarm. Het is belangrijk op te merken dat kinderen en jongeren (jonger dan 18 jaar) en mensen met een diagnose van oesofaguskanker niet in deze richtlijn update worden opgenomen. In deze richtlijn wordt gespecialiseerde zorg gedefinieerd als behandelingsbeslissingen genomen door een consulent in secundaire of tertiaire zorg. In deze richtlijn worden enkele geneesmiddelen aanbevolen voor indicaties waarvoor zij op de datum van publicatie geen vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk hebben, mits er goede aanwijzingen zijn om dit gebruik te ondersteunen. De voorschrijver dient de relevante professionele richtlijnen te volgen en de volledige verantwoordelijkheid voor de beslissing op zich te nemen.De patiënt (of degenen die bevoegd zijn om namens hen toestemming te verlenen) dient geïnformeerde toestemming te geven, die moet worden gedocumenteerd. Zie de goede praktijk van de Algemene Medische Raad voor het voorschrijven en beheren van geneesmiddelen en hulpmiddelen voor verdere informatie.Wanneer aanbevelingen zijn gedaan voor het gebruik van geneesmiddelen buiten de gelicenseerde indicaties ("off-label use") worden deze geneesmiddelen voorzien van een voetnoot in de aanbevelingen. De specifieke doseringsinformatie over protonpompremmers (PPI's) is opgenomen in bijlage A.# Aanbevelingen De volgende richtlijnen zijn gebaseerd op het best beschikbare bewijsmateriaal. De volledige richtsnoer bevat bijzonderheden over de methoden en de aanwijzingen voor het ontwikkelen van de richtlijnen. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten de etikettering), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. # De termen die in deze richtlijn worden gebruikt, verwijzen naar de endoscopisch bepaalde oesofagitis of endoscopie-negatieve refluxziekte. # De communautaire apothekers zouden eerste en voortdurende hulp moeten bieden aan mensen met symptomen van dyspepsie. Dit omvat onder meer adviezen over levensstijlsveranderingen, met behulp van over-the-counter-medicijn, hulp bij voorgeschreven geneesmiddelen en advies over het raadplegen van een huisarts. De communautaire apothekers dienen negatieve reacties op de behandeling op te nemen en kunnen deelnemen aan primaire zorgmedicijnen. Wijs de mensen aan om bekende precipitanten te vermijden die zij waar mogelijk met hun dyspepsie associëren, zoals roken, alcohol, koffie, chocolade, overgewicht, het hoofd van het bed op te tillen en het hebben van een hoofdmaaltijd lang voordat ze naar bed gaan, zodat sommige mensen toegang krijgen tot voorlichtingsmateriaal om de behandeling te ondersteunen die ze krijgen. Erkent u dat psychologische behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie en psychotherapie, de dyspeptische symptomen op korte termijn kunnen verminderen bij individuele mensen. Bemoedigen mensen die langdurig behandeld moeten worden met dyspepsie symptomen om het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen stapsgewijze te verminderen: door gebruik te maken van de effectieve laagste dosis, door te proberen "as need" gebruik te maken indien nodig, en door zelfbehandeling met antacidaire en/of alginaattherapie (tenzij er een onderliggende voorwaarde is of een bijkomende behandeling nodig is). Zie ook de richtlijnen van de NICE over acute gastro-intestinale bloedingen. Bij mensen die een verwijzing nodig hebben, moet het gebruik van NSAID worden opgeschort. Denk aan de mogelijkheid van hart- of galziekten als onderdeel van de differentiële diagnose. Als mensen een eerdere endoscopie hebben gehad en geen nieuwe alarmverschijnselen hebben, overweeg dan om de behandeling voort te zetten op basis van eerdere endoscopische bevindingen. Voor meer informatie over wanneer mensen moeten verwijzen naar specialisten wanneer ze symptomen vertonen die door kanker kunnen worden veroorzaakt, zie de richtlijnen van de NICE over vermoede kanker: erkenning en verwijzing. U dient zich ervan bewust te zijn dat dyspepsie bij niet-geselecteerde mensen in de primaire zorg algemeen gedefinieerd is voor personen met terugkerende pijn in de epigastrische maag, maagbrand of zuurregurgitatie, met of zonder opgeblazen gevoel, misselijk of braken. Zie ook de gebruikelijke zorgelementen. Laat een 2 weken durende wash-out periode na protonpompremmers (PPI) gebruik voordat men met H-pylori, hierna "H-pylori" genoemd, een ademtest of een antigeentest uitvoert. Bied empirische PPI-therapie met volledige dosis (zie tabel 1 in bijlage A) gedurende 4 weken aan mensen met dyspepsie aan. Bied H-pylori "test en behandeling" aan aan mensen met dyspepsie aan. Als de symptomen terugkeren na eerste zorgstrategieën, stap dan de PPI-therapie af tot de laagste dosis die nodig is om symptomen te beheersen. Biedt mensen aan die een langdurige behandeling van de symptomen van dyspepsie nodig hebben, een jaarlijkse herziening van hun toestand aan en spoort hen aan om te proberen de behandeling stop te zetten of te stoppen (tenzij er een onderliggende voorwaarde is of een comedication is die voortgezet moet worden). Geeft mensen aan dat het wenselijk is dat ze terugkeren naar de zelfbehandeling met antacidum- en/of alginaattherapie (hetzij voorgeschreven of gekocht over-the-counter en naar behoefte worden behandeld). # Interventies voor GORD Manage unexamined'reflux-like' symptomen als niet onderzocht dyspepsie. Bied mensen met GORD een volledige dosis PPI (zie tabel 1 in bijlage A) gedurende 4 of 8 weken aan. Indien de symptomen na de eerste behandeling terugkeren, geef dan een PPI aan bij de laagst mogelijke dosis om de symptomen te beheersen. Als de eerste behandeling voor de genezing van ernstige oesofagitis faalt, moet een hoge dosis van de eerste PPI worden overwogen, waarbij wordt overgestapt op een andere volledige dosis PPI (zie tabel 2) of wordt overgegaan op een andere hoge dosis PPI (zie tabel 2 in bijlage A), rekening houdend met de voorkeur en de klinische omstandigheden van de persoon (bijvoorbeeld de tolerantie van de oorspronkelijke PPI, de onderliggende gezondheidstoestand en mogelijke interactie met andere geneesmiddelen). Biedt een volledige dosis PPI (zie tabel 2 in bijlage A) op lange termijn aan als verzorgingsbehandeling voor mensen met ernstige slokdarmziekten, rekening houdend met de voorkeur en de klinische omstandigheden van de persoon (bijvoorbeeld de tolerantie van de PPI, onderliggende gezondheidsomstandigheden en mogelijke interactie met andere geneesmiddelen) en de verwervingskosten van de PPI. Als de ernstige slokdarmitis van de persoon niet reageert op een onderhoudsbehandeling, voert u een klinische evaluatie uit. Overweeg dan om te schakelen naar een andere PPI bij volledige dosis of hoge dosis (zie tabel 2 in bijlage A), rekening houdend met de voorkeur en de klinische omstandigheden van de persoon, en/of het zoeken naar deskundig advies. Biedt geen routinematige endoscopie aan voor de diagnose van Barrett' s slokdarm, maar overweeg of de persoon GORD heeft. Bespreek de voorkeuren en de individuele risicofactoren van de persoon (bijvoorbeeld lange duur van symptomen, verhoogde frequentie van symptomen, eerdere oesofagitis, eerdere hiatushernia, oesofageale stricure of oesopale zweren). Bied H-pylori-uitroeiingstherapie aan aan mensen die positief zijn getest op H-pylori en die last hebben van maagzweer. Zie ook H-pylori-tests en -uitroeiing. Voor mensen die NSAID's met gediagnosticeerde maagzweer gebruiken, moet het gebruik van NSAID's waar mogelijk worden stopgezet. Bied PPI's met volledige dosis (zie tabel 1 in bijlage A) of H2RA-therapie gedurende 8 weken aan en, indien H-pylori aanwezig is, vervolgens een uitroeiingstherapie aan. Bied mensen met maagzweer en H-pylori herhaalde endoscopie 6 tot 8 weken na het begin van de behandeling aan, afhankelijk van de grootte van de laesie. Voor mensen die doorgaan met het gebruik van de NSAID's nadat een maagzweer is genezen, is het noodzakelijk de mogelijke schadelijke effecten van de behandeling met de NSAID te bespreken, regelmatig (tenminste elke 6 maanden) de noodzaak van het gebruik van de NSAID's te onderzoeken en een onderzoek in te stellen op een beperkte, "as needed'-basis. Overweeg de dosis te verlagen, een NSAID te vervangen door paracetamol, of een alternatieve analgetische of lage dosis ibuprofen (1.2 g per dag) te gebruiken. Bij mensen met een hoog risico (previous ulcer) en voor wie voortzetting van de NSAID noodzakelijk is, dient een COX-2 selectieve NSAID te worden overwogen in plaats van een standaard NSAID. In beide gevallen wordt een PPI voorgeschreven. Bij mensen met een niet-geneesde ulcerus, met uitzondering van non-adherentie, maligniteit, falen bij het opsporen van H-pylori, onbedoelde NSAID-gebruik, andere ulcer-inducerende geneesmiddelen en zeldzame oorzaken zoals het syndroom van Zollinger-Ellisonsyndroom of de ziekte van Crohnn. Als de symptomen zich na de eerste behandeling opnieuw voordoen, moet een PPI worden ingenomen tegen de laagst mogelijke dosis om de symptomen onder controle te krijgen. Bespreek met de behandeling op een "as needed'-basis met mensen om hun eigen symptomen te behandelen. Bied H2RA-therapie aan als er een ontoereikende reactie op een PPI is. # Interventies voor functional dyspepsie Manage endoco-determinated functional dyspepsie via de eerste behandeling voor H-pylori indien aanwezig, gevolgd door symptomatische behandeling en periodieke controle. Neemt u contact op met PPI-behandelingen op een "as need"-basis met mensen om hun eigen symptomen te behandelen. Neem geen langdurige, frequente of continue antacidaire behandeling, maar verlicht op korte termijn alleen symptomen in plaats van deze te voorkomen. # Helicobacter Pylori test en uitroeiing ## test op H-pylori met behulp van een koolstof-13 ureumademtest of een test op basis van het antigeen, of op laboratoriumbasis serologie waarbij de prestaties lokaal zijn gevalideerd. Voer nieuwe tests uit op H-pylori met behulp van een carbon-13 ureumademtest. (momenteel is er onvoldoende bewijs om de test op het antigeen van de ontlasting aan te bevelen bij wijze van uitroeiing.) Gebruik geen op kantoor gebaseerde serologische tests voor H-pylori vanwege de ontoereikende prestaties. Kies het behandelingsregime met de laagste aanschafkosten en houd rekening met eerdere blootstelling aan claritromycine of metronidazol. Bied mensen die allergieën voor penicilline hebben, een behandeling van 7 dagen, een tweedaagse behandeling met: een PPI (zie tabel 3 in bijlage A) en claritromycine en metronidazol. Bismuth en metronidazol en metronidazol. Discussering van de behandeling met claritromycine en het belang ervan. Voor meer informatie over de ondersteuning van de therapie, zie de NICE-richtlijn over de handhaving van geneesmiddelen. Aanbod van mensen die eerder zijn blootgesteld aan claritromycine en metronidazol een behandelingskuur van 7 dagen met: een PPI (zie tabel 3 in bijlage A) en amoxicilline en tetracycline (of, indien een tetracycline niet kan worden gebruikt, levofloxacine); Aanbod van mensen die allergieën hebben voor penicilline (en die nog niet eerder zijn blootgesteld aan een antibiotisch antibioticum) een behandelingsduur van 7 dagen, tweedaagse behandeling met: een PPI (zie tabel 3 in bijlage A) en metronidazol en levofloxacine. Aanbod van mensen die allergieën voor penicilline hebben gehad en die eerder zijn blootgesteld aan een antibiokinetisch antibioticum een periode van 7 dagen hebben gehad: een PPI (zie tabel 3 in bijlage A) en een metronidazol en metronidazol. Vraag advies aan een gastro-enteroloog als de uitroeiing van H-pylori niet succesvol is met een tweedelijnsbehandeling. een bevestigde diagnose van zure reflux en adequate symptoombestrijding met zuuronderdrukkingstherapie, maar die deze therapie op lange termijn niet willen voortzetten, een bevestigde diagnose van zure reflux en symptomen die reageren op een PPI, maar die geen zure onderdrukking kunnen tolereren. # verwijzing naar een gespecialiseerde dienst Beschouw een verwijzing naar een gespecialiseerde dienst voor mensen: -f elke leeftijd met gastro-oesofageale symptomen die niet reageren op behandeling of onverklaarbaar zijn met vermoede GORD die denken aan een operatie met H Pylori die niet heeft gereageerd op een tweedelijns uitroeiingstherapie. de risicofactoren van de persoon (bijvoorbeeld mannelijke geslachten, oudere leeftijden en de lengte van de slokdarm van de Barrett) kunnen zwaarder wegen dan de voordelen voor mensen die een laag risico lopen op progressie tot kanker (bijvoorbeeld mensen met stabiele, non-dysplastic Barrett slokdarmen).Voor meer informatie over alarmtekens, zie de NICE-richtlijn over vermoede kanker: erkenning en verwijzing. Dit geldt voor bewijsmateriaal dat in 2004 is herzien, voor de beoordeling van allergie voor beta-lactam antibiotica en voor verwijzing naar specialistische zorg, zie de NICE-richtlijn inzake allergie voor geneesmiddelen. Zie het MHRA-advies voor beperkingen en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van fluoroquinolonen antibiotica vanwege zeer zeldzame gevallen van ontregelende en potentieel langdurige of onomkeerbare bijwerkingen van het bewegingsapparaat. In de NICE-richtlijn inzake vermoede kanker: erkenning en verwijzing, wordt "onverklaarde" gedefinieerd als "een symptoom(s) en/of teken(s) die niet tot een diagnose hebben geleid na een eerste beoordeling van de geschiedenis, onderzoek en eventueel onderzoek naar primaire zorg"................................................................................................................................................................................................................................ Wat is de effectiviteit van de laparoscopische fundoplication in vergelijking met de medische behandeling bij mensen met GORD die niet reageren op een optimale behandeling met protonpompremmers (PPI)? # Waarom is dit belangrijk Actueel bewijs van de klinische en economische effectiviteit van laparoscopische fundoplication in vergelijking met medische behandeling betreft mensen die relatief goede behandelingscontrole hadden met PPI's bij aanvang. De chauffeur was de wens om vrij te zijn van geneesmiddelen in plaats van hun GORD die niet reageert op PPI's. # Effectieve protonpompremmers voor ernstige erosieve refluxziekten Wat is de klinische effectiviteit van dubbele dosis PPI's bij mensen met een ernstige erosieve refluxziekte (Los Angeles classification grade C/D of Savary Miller grade 3/4): het verminderen van ernstige chologitis om symptomen te controleren als onderhoudstherapie? Mensen met ernstige erosieve refluxziekte of ernstige oesofagitis (Los Angeles classificatie graad C/D of Savary-Miller graad 3/4) ervaren ernstige brandend maagzuur en langdurige blootstelling aan zuur en pepsine in de lagere slokdarm, die hun dagelijks welzijn kan beïnvloeden. Het zou de levenskwaliteit van mensen aanzienlijk verbeteren als er een optimale behandeling zou kunnen worden vastgesteld. Momenteel is er een gebrek aan bewijs over de werkzaamheid van "double-dose" PPI's bij de behandeling van ernstige erosieve refluxziekten. Er is een kleine groep mensen waarvan de symptomen niet verdwijnen, ondanks medische behandeling en/of operatie tegen reflux. De groep moet worden ingedeeld in personen met bewezen (door middel van een pH-bewaking) GORD en mensen met symptomen, maar zonder gediagnosticeerde reflux. De eerste groep moet een test ondergaan van een tweemaaldaagse, hoge dosis PPI versus een standaard of volledige dosis PPI. De tweede groep moet een proef hebben met tricyclische antidepressiva versus standaard- of volledige dosis PPI. Het doel van elke behandeling moet gericht zijn op het verbeteren van de kwaliteit van leven. # Specialistisch onderzoek Welk gespecialiseerde onderzoek moet worden uitgevoerd om een diagnose van functionele dyspepsie bij mensen met niet onderzocht dyspepsie, die niet reageert op PPI's of H2-receptorantagonisten (H2RA's) ondanks optimale primaire zorg? Ondanks de optimale primaire zorg kan men een slechte kwaliteit van leven hebben. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat er passende onderzoeken worden uitgevoerd om de juiste diagnose te stellen of om de verkeerde diagnose te corrigeren, zodat de meest geschikte behandeling kan worden aangeboden. Meer informatie en middelen vinden U kunt alles zien wat NICE zegt over gastro-oesofageale refluxziekte en dyspepsie bij volwassenen: onderzoek en beheer in onze interactieve flowchart over dyspepsie en gastro-oesofageale refluxziekte. Om te weten te komen wat NICE heeft gezegd over onderwerpen die verband houden met deze richtlijn, zie ook onze webpagina over gastro-oesofageale reflux, waaronder Barrett's oesofageus. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van de richtlijnen van NICE, zie de middelen om u te helpen bij het in de praktijk brengen van richtlijnen.# Bijlage A: Doseringsinformatie over protonpompremmers In 2004, toen de oorspronkelijke richtlijn werd ontwikkeld (CG17), werden de doses protonpompremmers (PPI's) gebaseerd op de Britse National Formulary (BNF) op het moment, zoals in tabel 1 hierna. Tijdens de actualisering van deze richtlijn (2014), heeft de GDG de PPI-doses nader gedefinieerd, specifiek voor ernstige oesofagitis en H-pylori-uitroeiingstherapie, zoals in tabel 2 en 3 hierna. Tabel 1 PPI-doses met betrekking tot de synthese van bewijsmateriaal en aanbevelingen in de oorspronkelijke richtlijn (CG17; 2004) Protonpompremmer Volledige/standaard dosis Lage dosis (on-demand-dosis) Dubbele dosis Esome prazol mg1 eenmaal per dag Niet beschikbaar mg3 eenmaal per dag lansoprazol mg eenmaal per dag mg eenmaal per dag 2 tweemaal per dag Ome prazol eenmaal per dag mg 2 maal per dag eenmaal per dag eenmaal per dag. eenmaal per dag mg eenmaal per dag mg eenmaal per dag mg 2 maal per dag Rabeprazol mg eenmaal per dag mg eenmaal per dag mg 2 maal per dag lager dan de goedgekeurde startdosis voor esomeprazol in gastro-oesofageale refluxziekte (GORD), 40 mg, maar als dosis-equivalent beschouwd met andere PPI's. Bij meta-analyse van dosis-afhankelijke effecten werd NICE esomeprazol 20 mg ingedeeld als een volledige dosis equivalent aan omeprazol 20 mg. Off-label dosis voor GORD. 40 mg wordt aanbevolen als een dubbele dosis van esomeprazol, omdat de dosis 20 mg eenmaal per dag Esomeprazol 20 mg wordt geacht te zijn. eenmaal per dag mg eenmaal per dag mg2 tweemaal per dag Rabeprazol mg eenmaal per dag mg eenmaal per dag mg2 tweemaal per dag
3,604
3,040
67b68e8f12d6757f7f5904492286d77b99ce5e2b
nice
Rivaroxaban voor het voorkomen van atherotrombotische voorvallen bij patiënten met een coronaire of perifere vaatziekte Rivaroxaban voor het voorkomen van atherotrombotische voorvallen bij volwassenen met een coronaire of perifere vaatziekte. # Aanbevelingen Rivaroxaban plus aspirine wordt aanbevolen in de handelsvergunning, als een mogelijkheid voor het voorkomen van atherotrombotische voorvallen bij volwassenen met een kransslagaderziekte of een symptomatische perifere vaatziekte die een hoog risico op ischemische voorvallen lopen. De risico's en voordelen van voortzetting van de behandeling met rivaroxaban dienen regelmatig te worden onderzocht. Waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan Mensen met chronische coronaire hartziekten of symptomen van perifere vaatziekten kunnen atherotrombotische voorvallen zoals myocardinfarct en beroerte hebben, in vergelijking met aspirine alleen, rivaroxaban plus aspirine, waardoor het risico op een ischemische beroerte, een myocardinfarct of een overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten wordt verminderd. De voordelen en risico's van rivaroxaban plus aspirine zijn alleen bekend voor de specifieke populatie in het onderzoek; mensen met een hoog risico op ischaemische voorvallen zoals gedefinieerd in de criteria voor opname van het onderzoek; het risico op bloeden van een persoon moet worden beoordeeld voordat rivaroxaban wordt overwogen; de beslissing om een behandeling te starten moet worden genomen na een weloverwogen discussie over de risico's en voordelen, waarbij het risico van ischaemische voorvallen tegen het risico op bloeden wordt afgewogen; de kostenefficiëntie van rivaroxaban ligt binnen het bereik van het bereik dat wordt beschouwd als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Aspirine plus rivaroxaban wordt daarom aanbevolen als een behandelingsmogelijkheid voor mensen met een hoog risico op atherotrombotische voorvallen, die niet worden geïdentificeerd als een verhoogd risico op bloeden. De aanbevolen dosering voor rivaroxaban is 2,5 mg tweemaal per dag oraal in combinatie met een dagelijkse dosis van 75 tot 100 mg aspirine oraal in te nemen.De prijs van de lijst voor 56 tabletten rivaroxaban 2,5 mg is £ 50,40 (inlevering door het bedrijf).De behandelingsperiode is voor onbepaalde tijd.De discussie in de commissie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Bayer, een herziening van dit rapport door de onderzoeksgroep ERG, en het technische rapport ontwikkeld door betrokkenheid met belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat een aantal kwesties tijdens de technische fase van de evaluatie is opgelost, en was het erover eens dat: het meer plausibel is om overgangswaarschijnlijke waarden te vervangen die gebruikt worden in het economisch model dat numeriek nul was met non-zero waarden uit het REACH-register. In het economisch model van het bedrijf wordt het effect onderschat van een differentiatie van de gestratificeerde sterfteresultaten "cardiografisch sterfgeval" in de gevoeligheidsanalyses, waarbij gebruik wordt gemaakt van de hazard ratio (HR) -waarde voor "alle cardiovasculaire dood" uit de COMPASS-studie en dezelfde HR voor alle gestratificeerde doodsoorzaken in het model wordt aangenomen. Elke HR-sterfte werd vervolgens apart ingedeeld in de deterministische en probabilistische gevoeligheidsanalyses. Omdat elk sterfcijfer slechts een klein deel van alle cardiovasculaire sterfgevallen omvatte, werd het effect onderschat van de individuele verschillen tussen de HR's in de gevoeligheidsanalyses, waarbij geen rekening werd gehouden met de resultaten van de analyse van de basiscase en alleen met de onzekerheid in de gevoeligheidsanalyses. De deskundige van de patiënt heeft verklaard dat mensen met een coronaire of perifere vaatziekte ernstige bezorgdheid hebben over het risico op een hartinfarct en een beroerte. Zij hebben vastgesteld dat coronaire of perifere hartziekten een uitdagende aandoening zijn die significante aanpassing van de levensstijl vereist, met inbegrip van dieet en oefening, die gevolgen kan hebben voor het hele gezin. Het is belangrijk dat mensen begrijpen waarom ze een dubbele behandeling krijgen en hoe de geneesmiddelen werken, omdat dit kan helpen bij het handhaven van de behandeling. De deskundige van de patiënt heeft uitgelegd dat patiënten afhankelijk zijn van de beste behandelingsmogelijkheden voor hen. Alle opties moeten worden besproken, waarbij de mogelijke voordelen en risico's van geneesmiddelen voor de lange termijn worden afgewogen. De richtlijn van NICE over hartinfarcten: hartherstel en preventie van verdere cardiovasculaire aandoeningen beveelt dubbele anti-bloedplaatjestherapie aan voor mensen die een acuut hartinfarct hebben gehad. De richtlijn van NICE over het behandelen van stabiele angina raadt aan om dagelijks aspirine 75 mg te overwegen voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten. De technische beoordeling van NICE beveelt ticagrelor aan in combinatie met aspirine voor het voorkomen van atherotrombotische voorvallen bij mensen die een myocardinfarct hebben gehad en een groot risico lopen op een verdere gebeurtenis. CompASS is een dubbelblinde, willekeurige klinische studie waarin rivaroxaban plus aspirine alleen tegen aspirine wordt vergeleken bij mensen met een stabiele kransslagaderziekte of perifere hartziekten die een hoog risico op ischemische voorvallen lopen.Het bedrijf heeft gegevens gepresenteerd voor de gehele onderzoekspopulatie en voor 3 subpopulaties waarvan bekend is dat ze een bijzonder hoog basisrisico op ischemische voorvallen hebben: mensen met een kransslagaderziekte en perifere hartziekten, mensen met een kransslagaderziekte en hartfalen, en mensen met een kransslagaderziekte en een slechte nierfunctie.Het risico op is verbonden met de medische voorgeschiedenis van de patiënt en de omvang van het atheroma. De klinische deskundigen waren het erover eens dat hoewel deze subgroepen wel traceerbaar en relevant zijn, er ook andere groepen van mensen zijn die ook een hoog risico lopen, waaronder mensen die een hartinfarct of een beroerte hebben gehad, en mensen met een multi-vatsige kransziekte en diabetes. Deze mensen zouden een vergelijkbaar voordeel kunnen krijgen van rivaroxaban plus aspirine zoals gezien in de 3 subgroepen, omdat er tussen de groepen geen heterogeniteit in relatieve behandelingseffecten gemeld werd in de COMPASS. De commissie erkende de poging van het bedrijf om mensen met een hoger basisrisico te voorspellen met behulp van de 3 subgroepen, maar wees er wel op dat de subgroepen niet alle personen met het hoogste absolute risico op iscohemische voorvallen identificeren. De commissie kwam tot de conclusie dat de werkzaamheidsresultaten van de gehele populatie van COMPASS in overweging moeten worden genomen in plaats van de 3 subpopulaties die door het bedrijf zijn geïdentificeerd, en zij heeft de subgroepen niet nader onderzocht. De commissie merkte op dat rivaroxaban plus aspirine een statistisch significante relatieve vermindering vertoonde van het risico op cardiovasculaire voorvallen met 24% in vergelijking met aspirine (HR 0,76, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,66 tot 0,86; p<0.0001). Twee van de afzonderlijke bestanddelen van het primaire samengestelde resultaat lieten ook statistisch significante relatieve risicoreducties zien in de behandelingsarm: 42% voor ischaemic CVA (HR 0,58, 95% CI 0,44 tot 0,76; p<0.0001) en 22% voor cardiovasculaire dood (HR 0,78, 95% CI 0,44 tot 0,002). Het primaire veiligheidsresultaat van de COMPASS was ernstige bloeden op basis van een wijziging van de International Society on Trombose and Hemostase (ISTH) criteria. Grote bloeden werd gedefinieerd als een samenstelling van fatale bloeden, en/of symptomatische bloeden in een kritisch gebied of orgaan (zoals intracraniële, intraspinale, intraoculair, retroperitone, intraarticulaire of pericardiale, intramusculaire met het coupésyndroom, of bloeden op de operatieplaats die reoperatie vereist) en/of bloeden die leiden tot ziekenhuisopname (met of zonder een nachtelijk verblijf). Het risico op ernstige bloeden, zoals gedefinieerd in de aangepaste ISTH criteria, is met 70% toegenomen in de rivaroxaban plus aspirinegroep vergeleken met aspirine alleen (HR 1,70, 95% CI 1,40 tot 2,05); de bloedingen in de rivaroxaban plus aspirinegroep waren voornamelijk gastro-intestinale, met niet-significante verschillen voor de andere componenten van de primaire veiligheidsresultaten. Het comité heeft vastgesteld dat de klinische voordelen en risico's van rivaroxaban plus aspirine alleen bekend zijn voor de specifieke populatie van personen in het kader van de COMPASS, dat wil zeggen personen met een hoog risico op ischaemische voorvallen zoals gedefinieerd in de criteria voor opneming in het onderzoek, en dat de klinische voordelen en risico's van rivaroxaban plus aspirine in evenwicht zijn (zie rubrieken 3.4 en 3.5). Het comité heeft vastgesteld dat rivaroxaban plus aspirine is gecontra-indiceerd in gevallen van actieve klinische significante bloeden en bij personen met laesies of aandoeningen die als een significante risicofactor voor ernstige bloeden worden beschouwd. Ischemische voorvallen zoals gedefinieerd in de criteria voor de opneming van COMPASS. De klinische experts verklaarden dat clopidogrel de voorkeur geniet voor antibloedplaatjesbehandeling voor mensen met perifere vaatziekten (op basis van NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor de preventie van occlusieve vasculaire voorvallen), maar het is niet een relevante comparator voor de gehele CompASS-populatie, omdat aspirine de voorkeur geniet voor secundaire preventie van cardiovasculaire ziekten bij mensen met stabiele kransslagaderziekten en clopidogrel alleen wordt aanbevolen wanneer aspirine vanwege contra-indicatie of overgevoeligheid niet geschikt is voor gebruik met anti-amphidogrel, omdat het niet de aangewezen behandeling is voor de totale CompASS-populatie en omdat het aanbeveling verdient om rivaoxaban plus aspirine te vergelijken met aspirine. Om de relatieve werkzaamheid van rivaroxaban plus aspirine in vergelijking met ticagrelor plus aspirine te schatten, heeft de firma een indirecte behandeling vergeleken met de gegevens van een ander onderzoek (PEGASUS). De ERG wees erop dat de indirecte vergelijking methodologisch verantwoord is, maar er zijn belangrijke verschillen tussen de patiënten die in de 2 onderzoeken waren opgenomen: het percentage mensen dat een myocardinfarct had gehad was 100% in de afgelopen 20 jaar bij PEGASUS, maar 62% bij COMPASS. Ook de tijd sinds een myocardinfarct was tussen de 1 en 3 jaar bij PEGASUS, maar bij de mensen bij de COMPASS kon elk moment een myocardinfarct hebben gehad. PEGASUS heeft te veel verschillen om een betrouwbare schatting te kunnen maken van de relatieve effectiviteit of het risico op bloeden van rivaroxaban plus aspirine in vergelijking met ticagrelor plus aspirine. De indirecte vergelijking van rivaroxaban met ticagrelor levert geen betrouwbare schattingen op van de relatieve effectiviteit of het risico op bloeden: het economische model van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het model voor kostenefficiëntie met behulp van een Markov-model met 5 staten (event-free, niet-fataal hartinfarct, ischaemic CVA, intracraniële bloeding en dood); deze werden onderverdeeld in acute voorvallen (0 tot 3 maanden na een acute gebeurtenis), post-event (3 of meer maanden na een acute gebeurtenis) en tweede acute gebeurtenis. De resultaten van de indirecte vergelijking van het model met de COMPASS en PEGASUS werden niet direct gebruikt om het economische model te informeren. In plaats daarvan werd het model gebruikt voor de onderzoeken van de HR's van de COMPASS en PEGASUS, die de commissie passend achtte. De commissie heeft vastgesteld dat de ICER zich bevindt in het bereik dat gewoonlijk als kosteneffectief wordt beschouwd en dat rivaroxaban plus aspirine een kostenefficiënt gebruik is van de middelen van NHS bij mensen met een hoog risico op ischaemische voorvallen zoals gedefinieerd in de criteria voor de opneming van Compass (zie paragraaf 3.6).
2,553
1,725
cddd98a7a6544b69935c62e0d0ab45e254b12b7b
nice
De midcarpale hemiarthroplasty voor polsartritis De midcarpale hemiarthroplasty voor polsartritis De aanbevelingen zijn gebaseerd op aanwijzingen over de veiligheid en de werkzaamheid van de midcarpale hemiarthroplasty voor polsartritis bij volwassenen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een metalen implantaat om een kunsthalsgewricht te creëren, om pijn te verlichten en bewegingen te handhaven. De aanbevelingen zijn gebaseerd op aanwijzingen voor de veiligheid en de werkzaamheid van de midcarpale hemiarthroplasty voor polsartritis bij volwassenen. Deze procedure moet daarom alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. De behandeling omvat analgetica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, ziekte-modificerende antireumatische geneesmiddelen en injectie met corticosteroïden. Als deze behandelingen niet goed genoeg werken, kunnen operatieve behandelingen worden toegepast. Deze omvatten proximale rij carpetomy, beperkte of gedeeltelijke carpale fusie, totale pols artrodesis of totale pols artroplastiek. De procedure wordt uitgevoerd met algemene of regionale anesthesie, met een tourniquet toegepast op de bovenarm. Er wordt een radiografisch model gemaakt voor het bepalen van de implantaatmaat. Er wordt een incisie gemaakt over de pols, in lijn met de derde middenhandsbeen. Het gewricht wordt blootgesteld, en de eerste rij van carpale botten en het radiale kraakbeen worden verwijderd. De versterkingsoefeningen worden 4 tot 6 weken na de operatie gestart en de volledige activiteit kan enkele weken daarna van start gaan, met als doel de pijn te verlichten terwijl de middenhandsbeentjes en het anatomische centrum van de polsrotatie behouden blijven.
318
226
f1f80876232366be0f6aad57c668376c86d00c2d
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de organisatie en de verstrekking van levensverzorgingsdiensten, die zorg en verzorging bieden in de laatste weken en maanden van het leven (of voor bepaalde omstandigheden, jaren) en de planning en voorbereiding daarop. De richtlijn heeft tot doel ervoor te zorgen dat mensen toegang hebben tot de zorg die ze in alle zorginstellingen nodig hebben. Het einde van het leven kan worden geleverd door ziekte-gespecialiseerde specialisten en hun aanverwante teams; door generalisten zoals primaire zorgteams of generalisten in ziekenhuizen (bijvoorbeeld ouderenzorg); of door palliatieve zorgspecialisten in hospices, ziekenhuizen en gemeenschapsinstellingen; door dit soort zorg kan men ervoor zorgen dat mensen tot aan hun dood goed leven. De zorg die naast de verzorging wordt gegeven en om de ziekte-modificerende en potentieel levensverlengende therapieën te verbeteren, vaak jarenlang, kan worden "ondersteunende zorg" genoemd. De zorg die in de eerste plaats conservatief is en gericht op het geven van comfort en het behoud van de levenskwaliteit in de laatste maanden van het leven, wordt gewoonlijk "palliatieve zorg" genoemd. De palliatieve zorg is vooral bedoeld om te zorgen voor verlichting van pijn en andere verontrustende symptomen, om de psychologische, sociale en geestelijke aspecten van de zorg van de persoon te integreren en te blijven voorzien van een ondersteuningssysteem om mensen zo actief mogelijk te laten leven tot hun dood. wordt in de NICE-richtlijn over niertherapie en conservatief beheer de "conservatieve zorg" genoemd. Het einde van het leven wordt door NHS Engeland gedefinieerd als zorg die wordt verstrekt in het laatste levensjaar; hoewel voor bepaalde omstandigheden, einde van het leven zorg kan worden verstrekt voor maanden of jaren. Nadat de Liverpool Care Pathway werd ingetrokken in 2014, een aantal nationale rapporten, richtlijnen en beleidsdocumenten begonnen te beschrijven de veranderingen die nodig zijn voor een nieuwe benadering van het einde van de life care-diensten. Zij stelden vast dat kwalitatief hoogstaande, tijdige, compassionate persoonlijke zorg en ondersteuningsplanning, inclusief voorafgaande zorgplanning, toegankelijk moeten zijn voor al degenen die het nodig hebben. Deze richtlijn geeft een beschrijving van de wijze waarop de zorg voor volwassenen aan het eind van het leven kan worden verleend, ongeacht de omstandigheden en de ziekte, en geeft een beschrijving van de dienstenmodellen voor verzorging in acute situaties door ziektespecifieke specialisten en hun ondersteunende diensten, alsook van de instellingen van de gemeenschap door primaire zorgverleners of specialisten in palliatieve zorg (bijvoorbeeld in hospices). Deze richtlijn is bedoeld om naast de richtlijnen van de NICE te worden gebruikt voor de verzorging van volwassenen die sterven in de laatste levensdagen, waaronder zorgplanning en klinische interventies voor mensen die in de laatste levensdagen worden beschouwd.# Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van de NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het einde van het leven omvat de zorg en de steun die gegeven wordt in de laatste weken en maanden van het leven, en de planning en voorbereiding daarop. Voor sommige omstandigheden kan dit maanden of jaren zijn, waaronder mensen met: gevorderde, progressieve, ongeneeslijke omstandigheden algemene zwakheid en naast elkaar bestaande omstandigheden die betekenen dat ze een verhoogd risico lopen om binnen de komende twaalf maanden te sterven bestaande omstandigheden als ze het risico lopen om te sterven aan een plotselinge acute crisis in hun toestand. levensbedreigende acute aandoeningen veroorzaakt door plotselinge catastrofale gebeurtenissen. Deze richtlijn heeft geen betrekking op de klinische verzorging van volwassenen die verwacht worden binnen enkele uren of dagen te sterven. Mensen die diensten beheren en leveren, moeten systemen ontwikkelen om volwassenen te identificeren die waarschijnlijk aan het einde van hun leven zullen komen (bijvoorbeeld met behulp van instrumenten zoals het Gold Standards Framework, de Amber Care Bundle of de Supportive and Palliative Care Indicators Tool), zodat artsen in de gezondheidszorg en de sociale zorg kunnen beginnen met discussies over de planning van de voorzorg, de noodzakelijke zorg en de voorkeuren van de mensen waar zij willen worden verzorgd en sterven. Beoordelen van gegevens I: delen van informatie. Loading. Wacht even. # Beoordelen van holistische behoeften Als men denkt dat een volwassene het einde van zijn leven nadert, een eerste holistische evaluatie van de behoeften uitvoert met de persoon en documenteert, kan men de juiste ondersteuning bieden wanneer dat nodig is. De zorgverleners moeten ervoor zorgen dat de zorgverleners voor volwassenen die aan het einde van hun leven zorg dragen, over de nodige opleiding en vaardigheden beschikken om holistische evaluaties te kunnen uitvoeren. De zorgverleners dienen zich bewust te zijn van de eis om de behoeften van een zorgverlener overeenkomstig de zorgwet te beoordelen en de behoeften van een jongere te beoordelen in overeenstemming met de kinder- en familiewet. Zie voor meer informatie de NICE-richtlijn voor de ondersteuning van volwassenenverzorgers. Wanneer de behoeften van de verzorgers worden vastgesteld, moet er rekening mee worden gehouden dat de behoeften van een jonge verzorger waarschijnlijk anders zijn dan die van een oudere verzorger. Om een korte uitleg te geven over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de ondersteuning van zorgverleners. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in de volgende evaluaties: bewijsonderzoek C: belemmeringen voor toegang tot het einde van de levenszorg Voor advies over communicatie, informatie en gedeelde besluitvorming, zie de richtlijnen van de NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten, de ervaring van mensen met volwassen sociale zorgdiensten en gedeelde besluitvorming. Pas dezelfde principes toe voor communicatie en informatieverstrekking aan zorgverleners van alle leeftijden. Voor mensen met een leerhandicap, gebruik deze richtlijn naast de aanbevelingen aan het einde van de levensverzorging in de NICE-richtlijn over zorg en ondersteuning van ouderen met een leerachterstand. Ondersteuning en in staat stellen volwassenen aan het einde van hun leven actief deel te nemen aan besluitvorming door middel van procedures voor het vaststellen van de hoeveelheid en het type informatie die zij geven aan systemen die beantwoorden aan hun communicatiebehoeften en voorkeuren, bijvoorbeeld hoe het gegeven wordt (verbal, op papier, via tekst, e-mail, of andere ondersteunende technologieën) en de verstrekking van professionele tolken om hun informatiebehoeften en voorkeuren te beoordelen en te anticiperen op omstandigheden. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie bevinden zich in de volgende evaluaties: Evidence review C: barriers to accessing of end of life care services Evidence review G: Withing carers. Loading. Wacht even. # Recensing current treatment Voor advies over het verminderen van de behandelingslast en het evalueren van geneesmiddelen en andere behandelingen, zie de richtlijnen van de NICE over multimorbiditeit en optimalisatie van geneesmiddelen. Ontwikkel beleid voor het evalueren van behandelingen binnen alle specialisaties om tegemoet te komen aan de veranderende behoeften van volwassenen aan het einde van hun leven en om de lasten van hulpbehoevende behandelingen te verminderen. Eventuele veranderingen die de zorg kunnen optimaliseren en hun levenskwaliteit kunnen verbeteren (bijvoorbeeld het verminderen van het aantal onnodige routinematige benoemingen, het organiseren van afspraken in de buurt van het huis, het starten van nieuwe behandelingen of het stoppen van ongewenste behandelingen) ondersteuning van de gemeenschap ter ondersteuning van hun behandeling. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening kan beïnvloeden, zie de reden en de impact van de herziening van de huidige behandeling. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt plaats in de volgende evaluaties: Evidence review D: care coördinator and lead health professional Evidence review J: service provision. Loading. Wacht even. De dienstverleners moeten over systemen beschikken om ervoor te zorgen dat volwassenen die het einde van hun leven naderen, elk beschikken over een exemplaar van hun plan voor voorafgaande zorg dat beschikbaar is in hun woonplaats of bij hen indien zij in een ziekenhuis, een verzorgingshuis of een ziekenhuis zijn opgenomen. De dienstverleners moeten processen ontwikkelen om rekening te houden met de opvattingen van zorgverleners en andere mensen die belangrijk zijn voor de persoon als de persoon die het einde van zijn leven nadert niet in staat is beslissingen te nemen in overeenstemming met de Wet op de geestelijke capaciteit van 2005. Voor advies over het ondersteunen van beslissingen, de evaluatie van geestelijke capaciteiten en de planning van de voorafgaande zorg, zie de NICE-richtlijn inzake besluitvorming en geestelijke capaciteit. Een NICE-richtlijn over sociale werkinterventies voor volwassenen met complexe behoeften wordt ontwikkeld, met publicatie verwacht in januari 2022. Voor advies over orgaandonatie, zie de NICE-richtlijn over orgaandonatie voor transplantatie.Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening zou kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de impact op de planning van de voorafgaande zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt u in de volgende evaluaties: Evidence review C: barrières voor toegang tot de eindfase van de zorgverlening.Evidence review F: advertising care planning Evidence review G: included carers Evidence review I: information sharing. Lading. aubt wait. # Review needs Develing systems provided adaching to the end of their care team to have: changed in the health and social care needs and preferies required assessments of their holistic need needs and advertised care plan fore. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en op welke manier deze gevolgen kan hebben voor de dienstverlening, zie de opzet en de gevolgen van de herziening van de behoeften. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de volgende bevindingen: Evidence review C: belemmeringen voor toegang tot einde van de levenszorg Evidence review G: betrokkenheid van verzorgers Evidence review J: service provision. Loading. Wacht even. # Communiceren en delen van informatie tussen diensten De volwassenen die het einde van hun leven naderen, moeten zorgen voor coördinatie tussen gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners binnen en tussen verschillende diensten en organisaties, om te zorgen voor een goede communicatie en een gemeenschappelijk begrip van de behoeften en zorg van de persoon. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van het hoofdstuk over communicatie en het delen van informatie tussen de diensten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie I: delen van informatie. Loading. Wacht even. # Het verstrekken van multi-pracitioner zorg Biedt toegang tot de expertise van hoogopgeleide gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners, indien nodig, voor volwassenen aan het einde van hun leven, hun verzorgers en andere mensen die voor hen van belang zijn. Zij moeten de vaardigheden hebben om te voorzien in complexe zorg en ondersteuningsbehoeften die voorzien en crisissen te voorkomen of te minimaliseren. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de toegang tot apparatuur en hersteldiensten pastorale, religieuze en geestelijke zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de volgende evaluaties: Evidence review E: multiprofessionele team Evidence review L: aanvullende diensten en ongepaste toelatingen. Lading. Wacht even. # Zorgen voor een einde van de levenszorg coördinatie voor volwassenen die het einde van hun leven naderen door middel van: gemeenschaps- en primaire zorgdiensten voor volwassenen, verstrekt door de huisarts of een andere gezondheids- of sociale zorgverlener in het primaire of gemeenschapszorgteam ziekenhuisdiensten voor volwassenen, waarvan de behandeling is gebaseerd op secundaire of tertiaire zorg, verstrekt door gezondheids- en sociale zorgverleners in ziekenhuizen. Zorg ervoor dat er een goede communicatie is tussen gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners die de zorg en de gezondheidszorg coördineren, zorgverleners en zorgverleners die de zorg in ziekenhuizen coördineren, zorgverleners en zorgverleners, zorgverleners en zorgverleners, zorgverleners en zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, zorgverleners, enzovoort. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in de volgende bevindingen: Evidence review C: barrières voor toegang tot het einde van de life care services Evidence review D: zorgcoördinator en leidende zorgverlener Evidence review G: betrekken van verzorgers. Loading. Wacht even. # Transfering mensen tussen zorginstellingen Voor advies over overgangen tussen zorginstellingen voor volwassenen met sociale zorgbehoeften, zie de NICE-richtlijn over overgang tussen ziekenhuisinstellingen voor patiënten en instellingen voor zorginstellingen voor volwassenen met sociale zorg. Ontwikkel systemen voor een soepele en snelle overdracht van zorgvoorzieningen voor volwassenen aan het einde van hun leven. Ontwikkelen van een overeengekomen transferbeleid tussen providers van ambulancediensten en acute zorgverleners, zodat volwassenen die aan het einde van hun leven zijn gekomen, snel kunnen worden overgebracht naar de plaats waar zij willen worden verzorgd en sterven wanneer een snelle overdracht een prioriteit is. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor het overbrengen van mensen tussen zorginstellingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de volgende evaluaties: bewijsevaluatie C: belemmeringen voor toegang tot einde van de levenszorg Evidence review M: optimale overgang en het vergemakkelijken van kwijting. Loading. Wacht even. # Het verstrekken van buiten de werkurenzorg Volwassenen die het einde van hun leven naderen, hun verzorgers en andere mensen die voor hen van belang zijn, moeten toegang hebben tot: een arts die 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar is, die toegang heeft tot de verslagen van de persoon en voorafgaande zorgplannen, en geïnformeerde beslissingen kan nemen over veranderingen in de duur van de zorg. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe zij de diensten kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de behandeling van symptomen bij volwassenen die het einde van hun leven naderen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de volgende bevindingen: Evidence review C: barrières voor toegang tot einde van de levenszorg Evidence review G: betrokkenheid van verzorgers Evidence review K: out-of-hours services. Loading. Wacht even. Mensen met geavanceerde, progressieve en ongeneeslijke levensomstandigheden die leiden tot een verhoogd risico op overlijden in de komende twaalf maanden, kunnen in bepaalde omstandigheden verkeren als zij het risico lopen te sterven door een plotselinge acute crisis in hun dagelijks leven. Deze term verwijst niet naar iemand die professionele zorg verleent of via een vrijwilligersorganisatie. Een jonge verzorger is jonger dan 18 jaar. ## Mensen die diensten beheren commissarissen, planners en providers die verantwoordelijk zijn voor het toezicht op de lokale gezondheidszorg en sociale zorg, en die verantwoording verschuldigd zijn voor de resultaten van openbare dienstverlening. Een evaluatie waarbij rekening wordt gehouden met alle aspecten van het welzijn van de mens, met de behoeften van de mens op het gebied van geestelijke gezondheid en sociale zorg. Een evaluatie van de holistische behoeften zorgt ervoor dat de zorgbehoevenden en problemen van de persoon worden geïdentificeerd, zodat ondersteuning kan worden geboden. Er zijn gevalideerde hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden om het evaluatieproces te ondersteunen. # Een leidende zorgverlener Een leidende zorgverlener is een lid van het team van meerdere artsen dat de algemene klinische verantwoordelijkheid voor de verstrekking van zorg aan een patiënt op zich neemt. Het kan zijn dat de persoon die betrokken is bij de discussie over zijn zorg. Het is belangrijk dat artsen in de gezondheidszorg en de sociale zorg begrijpen dat er geen veronderstellingen mogen worden gemaakt als men vraagt naar de mensen die belangrijk zijn voor de persoon, bijvoorbeeld als men uitgaat van een heteroseksuele relatie. ## Persoonlijke zorg en ondersteuningsplanning Gepersonaliseerde zorg en ondersteuningsplanning is een reeks gefaciliteerde gesprekken waarbij de persoon, of degenen die hem goed kennen, actief deelneemt aan het onderzoek naar het beheer van zijn gezondheid en welzijn in het kader van zijn hele leven en zijn gezinssituatie. Persoonlijke zorg en ondersteuningsplanning zijn van essentieel belang voor mensen die gezondheidszorg en sociale zorg krijgen. ## Dienstverleners Alle organisaties (met inbegrip van primaire, secundaire, tertiaire, ambulance- en hospicediensten) die NHS-diensten verlenen aan mensen die het einde van hun leven naderen. ## Gezamenlijke besluitvorming Gedeelde besluitvorming is wanneer professionals in de gezondheidszorg en de sociale zorg samen werken. Dit brengt mensen in het middelpunt van beslissingen over hun eigen behandeling en zorg. Tijdens gezamenlijke besluitvorming is het belangrijk dat: zorg of behandelingsopties volledig worden onderzocht, samen met hun risico's en voordelen worden er verschillende keuzes besproken die voor de patiënt beschikbaar zijn, samen met een gezondheids- en maatschappelijke zorgverlener.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtlijncomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De commissie heeft vastgesteld dat vergelijkbare gegevens zeer beperkt zijn voor patiënten met een diagnose zonder kanker, bijvoorbeeld bij patiënten met progressieve hartfalen, zoals gevorderde hartfalen, of patiënten met een levensbeperkende neurologische aandoening, zoals motorische zenuwziekten of dementie. Zulke patiënten worden doorgaans zeer laat doorverwezen naar gespecialiseerde palliatieve zorg, zo helemaal niet. Verder onderzoek zou resultaten vergelijken voor mensen met een combinatie van vroegtijdige identificatie en gespecialiseerde palliatieve zorg input met die voor mensen met gebruikelijke zorg. Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de interpretatie en de impact van de huidige behandeling. De commissie was zich ervan bewust dat in het verleden de meeste informatie werd geregistreerd en uitgewisseld met behulp van systemen op papier, met informatie tussen teams en zorginstellingen met behulp van telefoon-, fax- en e-mailsystemen. De commissie heeft echter onderzocht welke systemen het best werden toegepast en welke betrouwbaar waren voor het delen van vertrouwelijke informatie, maar de commissie was zich niet bewust van tekortkomingen in de huidige systemen. Studies uitgevoerd in andere landen met behulp van elektronische systemen waren niet van toepassing op de NHS. Daarom wordt aanbevolen om onderzoek te doen naar de systemen die momenteel in het Verenigd Koninkrijk beschikbaar zijn.Het doel van dit onderzoek zou zijn om zorgplanners en service providers te informeren over de meest efficiënte, betrouwbare, veilige, vertrouwelijke en kosteneffectieve systemen die gebruikt kunnen worden voor het delen van informatie over mensen die het einde van hun leven naderen over een hele reeks zorginstellingen. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden en de impact van communicatie en informatie-uitwisseling tussen diensten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie I: het delen van informatie. Loading. Wacht even. # Frequency of community based reviews Wat zijn de voordelen van geplande, regelmatige, op de gemeenschap gebaseerde evaluaties vergeleken met de verplichte evaluatie van niet-kankerpatiënten die het einde van hun leven naderen? In andere landen waar de gezondheidszorgsystemen sterk verschillen van die in het Verenigd Koninkrijk, is veel onderzoek gedaan naar de vraag naar behandelingen voor niet-kanker, wat kan leiden tot een niet erkende verslechtering van de symptomen of werking, tot een verhoogde kans op crisissen en ongeplande ziekenhuisopnames als zij alleen leven of weinig professionele ondersteuning krijgen, tot een beleid van regelmatige, geplande evaluaties van patiënten in hun woonplaats, tot een beter functioneren van de symptomen, tot een beter niveau van preventie van crisissen, tot preventie van ziekenhuisbezoeken en opname. Er bestaat echter een risico dat zij onnodige lasten aan de patiënt, het gezin en het gezondheidszorgsysteem kunnen opleggen. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het uitgangspunt en de impact van de herziening van de huidige behandeling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de volgende bevindingen: Evidence review D: care coordinator and lead carrier professional Evidence review J: service provision. Loading. De commissie kwam tot de conclusie dat er zeer weinig bewijs was voor het lozen van volwassenen aan het eind van hun leven en voor het overbrengen van deze stoffen tussen de plaatsen waar ze zich bevinden: een van de belangrijkste transfers is van ziekenhuis naar huis of de woonplaats van de persoon, zoals een verzorgingstehuis, vooral wanneer de dood ophanden is. Zulke lozingen worden vaak vertraagd vanwege medische of verpleegkundige problemen, of door onvervulde behoeften aan sociale verzorging. Sommige van deze problemen kunnen echter goed worden aangepakt in de gemeenschap met essentiële apparatuur of medicijnen en verbeterde sociale zorg. De gevolgen van vertraagde lozing kunnen zijn voor de persoon die het einde van het leven nadert en zijn verzorgers en belangrijke mensen. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden en de gevolgen voor de overdracht van personen tussen zorginstellingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de volgende bevindingen: Evidence review C: barrières voor toegang tot einde van de levenszorg Evidence review M: optimale overgang en het vergemakkelijken van kwijting. Loading. Wacht even. De commissie was het erover eens dat de identificatie van volwassenen die wellicht aan het einde van hun leven zullen komen, de zorgverleners in de gezondheidszorg en de sociale zorg kan helpen bij het opzetten van discussies over de planning van de voorafgaande zorg, zodat de persoon aan het eind van het leven de steun krijgt die zij nu of later nodig hebben om hen te helpen waar zij willen blijven waar zij willen worden verzorgd en sterven, en dat zij ook de tijd krijgt om na te gaan en hun behoeften opnieuw te evalueren met hun gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners. De commissie was het erover eens dat het gebruik van een gemeenschappelijke coördinatie van het zorgstelsel de coördinatie van de zorg tussen alle gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners die betrokken zijn bij de verzorging van een persoon zou verbeteren en op zijn beurt de dienstverlening zou verbeteren. De aanbevelingen weerspiegelen de bestaande goede praktijken die beschikbaar zijn in sommige diensten, maar er zijn verschillen in hoe en wanneer mensen geïdentificeerd worden in verschillende patiëntengroepen en instellingen. De aanbevelingen zullen naar verwachting het aantal geïdentificeerde personen verhogen. De netto-impact op de dienstverlening is onzeker. Sommige investeringen zullen nodig zijn om systemen op te zetten om patiënten op bepaalde gebieden systematisch te identificeren. Dit zorgt er echter voor dat mensen die het einde van hun leven naderen, de juiste zorg krijgen en hun verzorgers zullen steun krijgen, wat ertoe zal bijdragen onnodige ziekenhuisopnames te vermijden. Het onderzoek heeft echter aangetoond dat de kwaliteit van het leven van de verzorgers verbeterd is en de zorglast verminderd wordt wanneer de verzorgers worden gesteund. De commissie was het erover eens dat de beoordeling van de behoeften van de verzorgers belangrijk is om hen te helpen de zorgbehoevenden die aan het eind van hun leven naderen te helpen, maar deze evaluaties worden vaak over het hoofd gezien, zodat de aanbeveling de zorgverleners eraan herinnert dat zij een evaluatie moeten krijgen in overeenstemming met de wetgeving, en zij zouden moeten verwijzen naar de zorgverleners. De evaluatie van de behoeften van een persoon kan ertoe leiden dat de nodige zorg wordt geboden, waardoor het gebruik van bepaalde middelen kan worden verminderd wanneer onnodige interventies worden stopgezet, maar het gebruik van andere middelen kan toenemen als interventies voor het einde van het leven, zoals symptoombestrijding of hulpmiddelen voor dagelijks leven, noodzakelijk zijn. De informatie- en ondersteuningsbehoeften van de zorgverleners zullen verschillen en de bewijzen wijzen niet op een bepaalde manier om de zorgverleners te ondersteunen, maar tonen wel aan dat de zorgverleners betere resultaten hebben, zoals het behoud van de kwaliteit van het leven en de vermindering van de zorglast, wanneer ze worden gesteund.De commissie was het erover eens dat de zorgverleners verder moeten gaan dan de strikte wettelijke verplichting voor de beoordeling van de zorgverleners om ervoor te zorgen dat rekening wordt gehouden met de behoeften van de zorgverleners (met inbegrip van pauzes en psychologische ondersteuning) en dat rekening wordt gehouden met de uiteenlopende behoeften van de verschillende zorgverleners. Gezien de individuele ondersteuningsbehoeften van jonge en oudere verzorgers moet de lichamelijke en emotionele belasting die vaak door verzorgers wordt ervaren, worden verminderd.Dit kan ertoe bijdragen dat de behoeften en dus ook de kosten van interventies voor lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen in deze groepen van verzorgers worden verminderd.Terug naar de aanbevelingen # Voorlichtingsaanbevelingen 1.4.1 tot 1.4.3 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs toont aan dat een gebrek aan kennis over het einde van het leven en de beschikbare ondersteuning en diensten, en slechte communicatie tussen volwassenen aan het eind van hun leven en in de gezondheidszorg, belemmeringen zijn voor het begrijpen van behandelingsmogelijkheden en het met vertrouwen nemen van beslissingen over zorg. Op basis van dit bewijsmateriaal en de ervaring van de commissie kunnen de aanbevelingen het belang weergeven van systematisch zoeken naar en handelen naar de informatiebehoeften en voorkeuren van mensen aan het eind van hun leven, hun zorgverleners en andere mensen. De commissie merkte ook op dat de serviceproviders in het NHS-systeem en het sociale zorgsysteem voor volwassenen de NHS Engeland Toegankelijke informatienorm zouden moeten volgen om ervoor te zorgen dat de behoeften van gehandicapten op het gebied van informatie- en communicatieondersteuning worden bevredigd.# Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de dienstverlening De aanbevelingen weerspiegelen de bestaande goede praktijken die in sommige diensten beschikbaar zijn, maar er bestaan verschillen op nationaal niveau.Verbetering van het begrip en de communicatie zal de dienstverlening ten goede komen, zodat mensen geïnformeerde beslissingen nemen en passende zorg krijgen. De commissie was het er ook mee eens dat de aanpassing van de verzorging van de behandeling van volwassenen die een einde aan het leven nodig hebben, ertoe zou bijdragen dat de juiste zorg op het juiste moment wordt verstrekt. Beleidsmaatregelen binnen verschillende specialisaties zouden dit ondersteunen, en de commissie was zich ervan bewust dat deze werden ontwikkeld voor bepaalde gespecialiseerde gebieden, zoals diabetes (zie Diabetes UK End of Life diabetes care: aanbevelingen voor klinische zorg) en voor de neurologische omstandigheden. Om meer onderzoek op dit gebied aan te moedigen, heeft het comité aanbevelingen ontwikkeld voor onderzoek naar de vroegtijdige evaluatie van de dienstverlening en verwijzing naar aanvullende gespecialiseerde palliatieve zorgdiensten en de frequentie van communautaire evaluaties. De commissie erkende dat de uitvoering van de planning van de voorafgaande zorg complex is en was het erover eens dat er onvoldoende bewijzen waren om een specifiek servicemodel voor de planning van de voorafgaande zorg aan te bevelen, maar de commissie was het erover eens dat de planning van de voorafgaande zorg mensen helpt om de gewenste verzorging en ondersteuning te bereiken en dat er beleidsmaatregelen moeten worden getroffen om volwassenen aan het einde van hun leven te voorzien; zij merkten ook op dat sommige kwetsbare groepen (bijvoorbeeld mensen die dakloos zijn en mensen in de gevangenis) geen mogelijkheden hebben om voorafgaande zorgplanning uit te voeren, en dat de voorziening voor deze groepen moet worden benadrukt, en dat de planning van de voorafgaande zorg niet beperkt moet blijven tot plannen voor mogelijk toekomstig verlies van geestelijke capaciteit. Het bewijs van de belemmeringen voor de zorg beschreven hoe zorgverleners voelden een gebrek aan controle en een gebrek aan vertrouwen in gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners, wat leidde tot scepsis over de voordelen van voorafgaande zorgplanning.De commissie was het erover eens dat een betere communicatie en procedures om zorgverleners bij voorhand te betrekken, zouden helpen om dit probleem aan te pakken. Uit bewijsmateriaal bleek dat individuele patiëntendossiers niet de tevredenheid van de patiënten ten aanzien van communicatie verbeteren. De commissie was het er echter over eens dat een exemplaar van het voorlopige zorgplan dat beschikbaar is in het huis van de zorgverlener nuttig kan zijn voor artsen in noodgevallen wanneer de toegang tot andere informatie niet beschikbaar is. Voorzorgsplanning ondersteunt volwassenen die aan het eind van hun leven moeten worden verzorgd en sterven op hun favoriete plaats, die vaak in de gemeenschap is. Dit kan de behoefte aan ziekenhuisdiensten verminderen, maar de vraag naar voorzieningen in de gemeenschap doen toenemen. Het plan voor voorafgaande zorg documenteert de huidige, toekomstige en dringende behoeften van de persoon, de verbetering van de coördinatie van de zorg in het multipracitioner-team en dient te helpen vermijden dat onnodige ziekenhuisbezoeken en opnames plaatsvinden. De commissie was het erover eens dat regelmatige evaluaties van de zorg belangrijk zijn wanneer mensen het einde van hun leven naderen om te bepalen wanneer veranderingen in de zorg of andere vormen van ondersteuning nodig zijn, bijvoorbeeld wanneer de doelstellingen van de ziekte-modificerende behandeling veranderen. De commissie erkende dat regelmatige discussies met het zorgteam zouden kunnen bijdragen tot het vaststellen van veranderingen in de behoeften en voorkeuren van de persoon. De aanbeveling is gebaseerd op de huidige goede praktijken die in sommige diensten beschikbaar zijn, maar er is een nationale variant. Als we de voortdurende zorg van mensen aan het eind van hun leven evalueren, betekent dit dat er adequate zorg zal worden gegeven en dat er minder middelen zullen worden gebruikt wanneer onnodige interventies worden stopgezet.Terug naar aanbevelingen # Communiceren en informatie delen tussen de diensten Aanbevelingen 1.8.1 tot en met 1.8.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie is het ermee eens dat elektronische informatiesystemen moeten worden gebruikt omdat zij de meest effectieve en efficiënte methode zijn om informatie te delen. Het comité heeft echter te weinig bewijs geleverd om een bepaald systeem aan te bevelen. De commissie heeft een aanbeveling opgesteld voor onderzoek naar elektronische registers en databanken voor informatie-uitwisseling ter bevordering van verder onderzoek op dit gebied. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige goede praktijken die in sommige diensten voorhanden zijn: het gebruik van elektronische systemen voor de coördinatie van de zorg voor mensen die het einde van hun leven naderen, is in heel Engeland en Wales toegenomen, en de commissie was het erover eens dat de invoering van deze systemen binnen de NHS moet worden aangepast en dat investeringen noodzakelijk zijn op gebieden zonder systemen, en dat elektronische systemen zouden leiden tot efficiëntere en beter gecoördineerde zorg door betere toegang tot informatie, door het verminderen van doublures en het verbeteren van communicatie. De commissie was het erover eens dat de vaardigheden en deskundigheid van vele specialisaties en disciplines nodig zijn om tegemoet te komen aan de uiteenlopende en veranderende behoeften van de mensen, maar er is geen duidelijk bewijs voor de ideale samenstelling van een team van multi practitioners, en dus in plaats van een specifieke rol te bepalen, heeft het comité vastgesteld tot welk type ondersteuning mensen toegang nodig hebben zodra ze aan het einde van hun leven komen. De aanbevelingen kunnen van invloed zijn op de dienstverlening. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige goede praktijken die in sommige diensten voorhanden zijn, maar er is een nationale variant. De commissie was het erover eens dat een goede coördinatie van zorgsystemen van groot belang is, zowel om de doelmatigheid te bevorderen als om te voorkomen dat de persoon met meerdere bezoeken van verschillende diensten wordt overstelpt. De aanbeveling weerspiegelt de bestaande goede praktijken die in sommige diensten voorhanden zijn, maar er is een nationale variant. In gebieden waar een goede coördinatie van de zorg ontbreekt, moet een efficiëntere dienstverlening leiden tot het minimaliseren van crises en mensen helpen waar ze willen blijven waar ze willen worden verzorgd en sterven. Goede coördinatie van zorg moet ook het gebruik van onnodige diensten verminderen en dubbel werk voorkomen. De zorgcoördinatie door gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners vindt momenteel in het NHS plaats, maar de commissie was onzeker over de omvang van de praktijk. De commissie was het er echter over eens dat de beschikbaarheid van efficiënte en tijdige overdracht belangrijk is om ervoor te zorgen dat mensen snel verplaatst kunnen worden naar plaatsen waar ze willen worden verzorgd en sterven. De commissie heeft ook gesproken over de gevolgen van een vertraagde overdracht, waardoor mensen in verkeerde verzorgingsomgevingen kunnen blijven of op andere plaatsen kunnen worden verzorgd of sterven dan waar ze willen worden verzorgd en sterven. Zij heeft ook besproken hoe duidelijke communicatie en processen tussen zorgverleners en mensen die vervoer verzorgen, kunnen bijdragen aan het voorkomen van vertragingen en het mogelijk maken van efficiënte overdracht. De commissie heeft aanbevelingen opgesteld om de goede praktijken te versterken en het advies in de richtlijnen van de NICE te ondersteunen over de overgang tussen ziekenhuisinstellingen en instellingen voor zorginstellingen voor volwassenen met sociale zorg. De commissie was het er ook over eens dat een gebrekkige en trage toegang tot zorgpakketten en -apparatuur de overdracht tussen instellingen kan vertragen en voorkomen dat mensen worden verzorgd en sterven op hun favoriete plaats, dus benadrukte de noodzaak om deze steun te organiseren om tijdige overdracht mogelijk te maken. Hoe de aanbevelingen gevolgen kunnen hebben voor diensten Een effectieve en tijdige overdracht kan ertoe leiden dat het aantal mensen dat in ziekenhuizen sterft, zal afnemen omdat de meeste mensen willen sterven in een gemeenschap (bijvoorbeeld hun eigen huis of verzorgingshuis, of in een hospice) Dit kan de behoefte aan ziekenhuisdiensten verminderen, maar de vraag naar diensten in de gemeenschap doen toenemen. De commissie was het erover eens dat de in de studies beschreven diensten een afspiegeling zijn van de bestaande diensten buiten de werkuren op het gebied van de goede praktijken, maar er waren aanwijzingen dat diensten die belangrijk zijn voor mensen die aan het eind van hun leven komen, soms wisselend zijn of ontbreken, dus dit was de kern van de aanbeveling. De ervaring van de commissie was dat toegang tot gezondheidsadvies van cruciaal belang is voor het bieden van zekerheid en het garanderen van toegang tot de diensten die zij nodig hebben. De commissie was het erover eens dat een beoefenaar van de gezondheidszorg te allen tijde beschikbaar moest zijn om dit te kunnen doen, en dat zij toegang tot de dossiers en het voorafgaande zorgplan van de persoon nodig had, bij voorkeur via een gezamenlijk elektronisch informatiesysteem, zodat zij geïnformeerde beslissingen over de zorg konden nemen. De commissie was het erover eens dat een out-of-hours-end of life care-advieslijn zou kunnen bijdragen tot het verlenen van deze steun. Een andere gemeenschappelijke zorg voor mensen aan het eind van het leven en hun verzorgers is de beperkte verstrekking van farmaceutische diensten buiten de traditionele arbeidstijd, en de commissie heeft besproken hoe een gebrek aan toegang tot geneesmiddelen die snel nodig kunnen zijn, ertoe kan leiden dat mensen worden overgebracht en toegelaten tot het ziekenhuis. Uit een analyse van het bewijsmateriaal voor het verstrekken van een speciale out-of-hours out of hair care-advieslijn en van een out-of-hours-apotheekdienst bleek dat de kosten van het verlenen van deze diensten zouden kunnen worden gecompenseerd door een relatief kleine vermindering van de opnames in noodsituaties en de duur van het verblijf, en door een toename van het aantal mensen dat in de gemeenschap verblijft.De commissie heeft vastgesteld dat de netto-invloed van de zorg voor mensen in de gemeenschap onzeker is. De huidige dienstverlening is nationaal verschillend, maar de aanbeveling weerspiegelt de huidige goede praktijken op sommige gebieden, maar de commissie is onzeker over de omvang van de praktijk. Waar het ontbreekt aan diensten zoals een out-of-hours-apotheekdienst of een speciale eindelijn van levenszorgadvies, kunnen er meer middelen nodig zijn om deze diensten op te zetten. Dit kan echter leiden tot een vermindering van het aantal mensen dat naar een ziekenhuis wordt overgebracht voor verzorging die thuis kan worden gegeven. Dit kan leiden tot een vermindering van de behoefte aan ziekenhuisdiensten, maar de vraag naar diensten in de gemeenschap vergroten. Terug naar aanbevelingen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in de praktijk te brengen. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van NICE-richtlijnen, zie de middelen om u te helpen bij het in de praktijk brengen van richtsnoeren.
8,279
5,917
a84c5ec7eb5c8a5aeb6513f7246647aec795bd33
nice
Lanadelumab voor het voorkomen van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem Lanadelumab voor het voorkomen van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem Op grond van bewijzen van een aanbeveling op lanadelumab (Takhzyro) ter voorkoming van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem bij mensen van 12 jaar en ouder. # Aanbevelingen Lanadelumab wordt aanbevolen als een mogelijkheid om herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem bij mensen van 12 jaar en ouder te voorkomen, alleen indien: zij in aanmerking komen voor preventieve C1-esterase-remmers (C1-INH) behandeling in overeenstemming met het ingebruiknamebeleid van NHS England, dat wil zeggen dat zij 2 of meer klinische significante aanvallen hebben (zoals gedefinieerd in het beleid) per week meer dan 8 weken ondanks mondelinge preventieve therapie, of mondelinge therapie is gecontra-indiceerd of de laagste doseringsfrequentie van lanadelumab niet wordt getolereerd in overeenstemming met de samenvatting van de kenmerken van het product, dat wil zeggen, wanneer de aandoening in een stabiele, aanvalsvrije fase verkeert (zie rubriek 2). Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met lanadelumab, die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden, omdat mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, zonder enige wijziging in de bestaande financieringsregelingen voor hen kunnen doorgaan voordat deze richtsnoeren gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-therapeuten het wenselijk achten om een einde te maken aan deze behandeling.Voor jongeren moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door de arts en de jongere of de ouders of verzorgers van de jongere.Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Mensen met erfelijke angio-oedeem aanvallen die ernstige opzwellen van verschillende delen van het lichaam veroorzaken. Ondanks langdurige mondelinge preventieve therapie (zoals verzwakte androgenen) en C1-INH-behandelingen, sommige mensen hebben nog steeds vaak ernstige aanvallen. De vergunning voor het in de handel brengen van Lanadelumab is breed en omvat de preventie van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem, maar er is geen bewijs dat lanadelumab op lange termijn wordt vergeleken met een preventieve behandeling op lange termijn, zodat het niet in plaats van deze therapie kan worden gebruikt. Daarom wil het bedrijf dat lanadelumab alleen wordt gebruikt voor mensen die in aanmerking komen voor langdurige preventieve C1-INH-behandelingen in overeenstemming met het ingebruiknamebeleid van NHS England. C1-INH-behandelingen zijn dus de meest geschikte vergelijkingsmethode voor de voorgestelde positiebepaling van het bedrijf. Lanadelumab voldoet niet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. Overeenkomstig de samenvatting van de kenmerken van het product, kan een lagere doseringsfrequentie van lanadelumab (eenmaal per 4 weken) worden gebruikt als de aandoening zich in een stabiele aanvalsvrije fase bevindt.Maar er is geen klinische studie waaruit blijkt dat het overschakelen op deze lagere doseringsfrequentie en het aantal patiënten dat verondersteld wordt over te schakelen, een grote invloed heeft op de kosten-efficiëntieschattingen. Hoewel alle kosten-efficiëntieschattingen voor lanadelumab in vergelijking met C1-INH's onzeker zijn, zijn de meeste van mening dat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen heeft. Daarom wordt alleen aanbevolen voor mensen die in aanmerking komen voor langdurige preventieve C1-INH-behandelingen, in overeenstemming met het NHS England's in opdrachtsbeleid. Lanadelumab (Takhzyro, Shire) is geïndiceerd voor "routineve preventie van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem bij patiënten van 12 jaar en ouder". Dosering in de handelsvergunning De aanbevolen startdosis is 300 mg lanadelumab elke 2 weken. De samenvatting van de kenmerken zegt dat bij patiënten die stabiel aanvalsvrij zijn op de behandeling, een dosisverlaging van 300 mg lanadelumab om de 4 weken overwogen kan worden, vooral bij patiënten met een laag gewicht. Erfelijk angio-oedeem is een zeldzame genetische aandoening. Het ontwikkelt zich meestal in de kindertijd of vroeg volwassenheid en wordt geassocieerd met de opbouw van overmatige vocht (oedeem) die lokale zwelling veroorzaakt. De zwelling kan zich voordoen in de mond, de darmen of de luchtwegen en kan ernstige pijn veroorzaken. Het opzwellen van de luchtwegen kan levensgevaarlijk zijn. De experts van de patiënten beschreven hoe de zwelling snel kan toenemen (30 tot 40 minuten) en kan meer dan 2 dagen in beslag nemen. De experts van de patiënten hebben uitgelegd dat dit een substantiële invloed kan hebben op de kwaliteit van het leven, vooral omdat aanvallen vaak moeilijk te voorspellen zijn. De klinische experts hebben aangegeven dat aanvallen kunnen worden veroorzaakt door angst en stress, bijvoorbeeld veroorzaakt door onderzoeken, operaties of tandheelkundige behandelingen, evenals positieve levensgebeurtenissen zoals bruiloften en vakanties. Zij benadrukten ook dat preventieve mondbehandeling op lange termijn, zoals verzwakte androgenen, eerder in de behandelingsroute wordt gebruikt, maar gepaard gaat met bijwerkingen en een beperkte effectiviteit heeft (zie rubriek 3.3) De patiënten- en klinische deskundigen hebben aangegeven dat de mogelijkheid om symptomen op lange termijn te beheersen de angst kan verminderen en dus aanvallen kan verminderen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er behoefte is aan effectievere behandelingsmogelijkheden. Na verduidelijking heeft het bedrijf lanadelumab geplaatst voor de populatie die op dit moment in aanmerking komt voor langdurige preventieve C1-INH-behandeling, in overeenstemming met het ingebruiknamebeleid van NHS England.Het beleid omvat personen met 2 of meer klinische significante aanvallen (zoals gedefinieerd in het beleid) per week over een periode van 8 weken, ondanks langdurige mondelinge preventieve behandeling, of indien langdurige mondelinge preventieve behandeling niet wenselijk is. De commissie heeft begrepen dat dit een smallere populatie is dan de volledige vergunning voor het in de handel brengen van lanadelumab (aangegeven voor de routinematige preventie van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem bij mensen van 12 jaar en ouder). De klinische experts verklaarden dat de criteria die werden gebruikt in het ingebruiknamebeleid van NHS Engeland om mensen te identificeren die in aanmerking kwamen voor langdurige preventieve C1-INH-behandeling. aanbevelingen. Het bedrijf achtte C1-INH's de enige relevante comparator omdat het lanadelumab had gepositioneerd voor mensen die momenteel in aanmerking komen voor langdurige preventieve C1-INH-behandeling (zie punt 3.2). De firma gebruikte een gemengde C1-INH-vergelijker met Berinert en Cinryze omdat dit volgens het klinische advies de meest gebruikte C1-INH-behandelingen waren. De klinische experts verklaarden dat het gebruik van afzonderlijke C1-INH's zeer zelden in de praktijk werd toegepast. De commissie was zich ervan bewust dat Berinert slechts in staat was acute aanvallen te behandelen, maar de klinische deskundigen adviseerde ook dat het middel ook in de klinische praktijk wordt gebruikt als preventieve behandeling op lange termijn. Nadat de klinische deskundigen tijdens de technische fase hebben verklaard dat lanadelumab eerder gebruikt kon worden in de behandelingsroute dan een C1-INH, heeft het comité analyses overwogen waarin lanadelumab werd vergeleken met een preventieve behandeling op lange termijn, die eerder in de behandelingsweg werd gebruikt (de resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie heeft ook begrepen dat er geen bewijs was voor een proef voor mondtherapie, zoals verzwakte androgenen, en dat het daarom geen geschikt vergelijkingsmiddel was voor de voorgestelde positionering van lanadelumab door het bedrijf. De klinische deskundigen verklaarden dat de meeste mensen die in aanmerking komen voor een preventieve behandeling op lange termijn voor C1-INH zouden kiezen. Het klinische bewijs voor lanadelumab is afkomstig van het Help-03-onderzoek, een fase III, een gecontroleerde fase III, waarin drie dosisschema's van lanadelumab werden vergeleken met placebo bij 125 mensen van 12 jaar en ouder met erfelijke angio-oedeem van type I of II, die de laatste 4 weken minstens één aanval hadden gehad. De commissie was van mening dat de frequentie van aanvallen in de onderzoeks-insluitingscriteria lager was dan de voorgestelde positioneringscriteria van het bedrijf, die minstens 2 of meer aanvallen per week specificeren (zie rubriek 3.2). De commissie was van mening dat de populatie in de help-03-studie gemiddeld een lagere frequentie had van aanvallen dan de populatie die momenteel in aanmerking komt voor C1-INH-behandeling in het NHS. De firma rapporteerde een scenarioanalyse met behulp van een subgroep van de volledige Help-03-populatie met een basisrisico van 8 of meer aanvallen over 4 weken, wat overeenkomt met dezelfde aanvalsfrequentie (twee per week) als de criteria in het NHS England's-commissioning-beleid. De ERG merkte op dat dit bewijs niet strookte met de criteria van NHS Engeland, omdat het een drempel van 3 aanvallen per maand had gebruikt in plaats van 8. De klinische deskundigen hebben verduidelijkt dat zij verwachtten dat de responspercentages met lanadelumab gelijk zouden zijn, ongeacht het aantal aanvallen bij aanvang. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van het onderzoek algemeen toepasbaar waren voor de populatie die Lanadelumab in het NHS zou hebben, en dat zowel de resultaten voor de volledige HELP-03-populatie als voor de subgroep met 8 of meer aanvallen in de laatste 4 weken bij het begin van het onderzoek relevant waren, maar dat deze minder robuust waren omdat ze gebaseerd waren op zeer weinig patiënten. De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Shire (nu onderdeel van Takeda) is ingediend, of deze door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch rapport dat door middel van betrokkenheid met de belanghebbenden is opgesteld, volledig is onderzocht. Zie de documenten van de commissie voor de gedetailleerde beschrijving van het bewijsmateriaal. De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat geen van de belangrijkste kwesties die in het technische rapport aan de orde zijn gesteld tijdens de technische betrokkenheidsfase, zij erkende dat er onzekerheidsgebieden waren verbonden met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, punten 1 tot en met 4), en zij heeft deze kwesties in haar besluitvorming meegenomen. De commissie stelde vast dat de behandeling met lage frequentie niet kon worden voortgezet met dezelfde dosis gedurende 26 weken. De commissie was zich ervan bewust dat in de open-label extension-studie met help-04 alleen het hoge-frequentiedoseerschema werd gebruikt en dat de gegevens van de HELP-04 niet werden gebruikt. Tijdens de vergadering van de evaluatiecommissie adviseerde het bedrijf dat 3 lopende studies (1 in de Verenigde Staten, 1 in Frankrijk en 1 in Frankrijk) werden verzameld over het gebruik van lanadelumab in real-world-gegevens, met inbegrip van het gebruik van beide gelicenseerde doseringsschema' s, waarbij gebruik werd gemaakt van 2 verschillende doseringsschema's voor de gelicenseerde dosis van lanadelumab (300 mg): elke 2 weken (hogefrequentie) en elke 4 weken (lage frequentie). De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over het langetermijngebruik van lanadelumab bij een lage doseringsfrequentie, omdat deze dosis niet in de HELP-04 was opgenomen. Daarom heeft de firma een indirecte vergelijking gemaakt met een model met vaste effecten, waarin werd verklaard dat een model van willekeurige effecten niet robuust zou zijn vanwege de kleine steekproefgrootte, de commissie begreep dat de indirecte vergelijking van de onderneming geen betrekking had op onzekerheid omdat zij gebruik maakte van een model van vaste effecten. De commissie was het ermee eens dat de herziene basiscase van het bedrijf gebruik maakte van gegevens van de HELP-03 om de aanvalsgraad in de arm van lanadelumab te informeren over de indirecte vergelijking met de C1-INH-arm en de resultaten van de indirecte vergelijking tussen de C1-INH-arm en de C1-INH-arm. In vergelijking met C1-INH's was de commissie van mening dat de indirecte behandelingsvergelijking om de aanvalscijfers voor zowel lanadelumab als C1-INH's te informeren, de meest consistente en robuuste benadering was, en dat de indirecte behandelingsvergelijking gebruikt moest worden om het behandelingseffect voor zowel lanadelumab als C1-INH's te schatten. Het bedrijf diende een cohort-level state-transition model in met 2 gezondheidstoestanden; levend en dood; de levende gezondheidstoestand werd opgedeeld in een aanvalsvrije periode en een aanvalsperiode; het model gebruikte de gemiddelde duur van een aanval om de tijd te schatten die in elke aanvalsvrije periode werd doorgebracht en de aanvalsperiode in elke cyclus.De commissie begreep dat in het basisgeval van het bedrijf de ernst van de aanval niet expliciet werd gemodelleerd, maar dat er per aanval een enkele disutility- en behandelingskosten werden toegepast om de ernst van een typische aanval weer te geven. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het bedrijfsmodel aanvaardbaar is voor de besluitvorming, hoewel de indirecte behandelingsvergelijking gebruikt moet worden om de relatieve effectiviteit te modelleren (zie paragraaf 3.6). De indirecte behandelingsvergelijking zou gebruikt moeten worden om het behandelingseffect voor lanadelumab en C1-INH's te schatten.# De klinische werkzaamheid van Lanadelumab in vergelijking met C1-INH's-resultaten van help-03 toont aan dat zowel de hoge als de lage doseringsfrequenties van lanadelumab statistisch significant verminderden met respectievelijk 87% en 73% per maand in vergelijking met placebo (p<0.001). De indirecte behandelingsvergelijking van het bedrijf leverde zeer vergelijkbare resultaten op voor lanadelumab vergeleken met placebo. In het herziene basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat 91% van de mensen die lanadelumab gebruikten, de behandeling nog een hele leven lang zou blijven gebruiken, op basis van 91% van de patiënten die de behandeling in Help-03 beëindigden. De commissie herinnerde eraan dat de behandelingsperiode in Help-03 26 weken was en was bezorgd dat meer mensen lanadelumab gedurende een langere follow-upperiode zouden stoppen. Na de technische fase heeft het bedrijf nieuwe tussentijdse gegevens ingediend uit de lopende Help-04-studie waaruit bleek dat slechts 6% van de patiënten gedurende meer dan 15 maanden gestopt was. De klinische experts bevestigden dat er in de klinische praktijk geen andere behandelingsmogelijkheden zijn na een C1-INH. Daarom was het onwaarschijnlijk dat mensen met een langdurige preventieve C1-INH de behandeling helemaal zouden stoppen. De klinische experts hebben ook geadviseerd dat als de behandeling met lanadelumab werd stopgezet, het waarschijnlijk was dat de behandeling met C1-INH zou worden gestart omdat het de enige behandeling was die beschikbaar was. De commissie heeft vastgesteld dat het klinische plausibel was om aan te nemen dat mensen die de behandeling met lanadelumab stoppen, een C1-INH zullen beginnen en dat zij die een C1-INH-inh hebben, het C1-INH-behandelingseffect voor hun gehele leven zullen behouden. In de herziene basiszaak ging het bedrijf ervan uit dat 50% tot 75% van de mensen met een C1-INH Berinert in plaats van Cinryze zou hebben, gebaseerd op gegevens uit ziekenhuizen die gedurende een periode van 3 maanden werden verstrekt, maar ook gegevens over 3 jaar waaruit bleek dat het aandeel van het gebruik van Berinert altijd hoger was dan 50% (de details van de herziene basiscase en de verstrekking van gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie begreep dat de voorschrijvende gegevens geen onderscheid maakten tussen acuut en preventief gebruik van C1-INH. De klinische experts hebben aangegeven dat het gebruik van C1-INH in de klinische praktijk varieerden, maar Berinert en Cinryze waarschijnlijk in gelijke mate gebruikt zouden worden. De opdrachtgevende expert uit NHS England heeft verklaard dat de gegevens die verzameld zijn in het kader van het NHS England's inbedrijfnamebeleid, hebben aangetoond dat tussen de jaren '90 en '90 gemiddeld 73% van de mensen met een preventieve C1-INH Berinert had, maar dat het percentage per jaar schommelde, en dat het redelijk was aan te nemen dat 73% van de mensen met een preventieve C1-INH-inh-inzett zou hebben. De klinische deskundigen waren van mening dat, net als andere biologische therapieën, het plausibel was om aan te nemen dat voor een klein deel (5% tot 10%) van de mensen, de reactie op lanadelumab in de loop van de tijd verloren zou gaan. De commissie was van mening dat het model van het bedrijf hier geen rekening mee zou houden. De commissie kwam tot de conclusie dat een blijvend behandelingseffect voor lanadelumab voor de meeste mensen plausibel was, maar voor een klein deel verloren zou gaan. Het bedrijf ging ervan uit dat mensen met Berinert een dosis hadden die varieerde naar hun lichaamsgewicht (de exacte dosis is vertrouwelijk en kan hier niet worden vermeld). Voor Cinryze is de dosis elke 3 of 4 dagen 1.000 I. Voor de routinematige preventie van aanvallen met angio-oedeem heeft het comité eraan herinnerd dat Berinert geen vergunning heeft gekregen voor langdurige preventieve therapie, maar in de klinische praktijk is gebruikt (zie rubriek 3.3). De commissie heeft vastgesteld dat de samenvatting van de productkenmerken een dosis van 20 I.E. per kilogram lichaamsgewicht aanbevolen heeft voor de behandeling van een acute aanval.De klinische experts verklaarden dat in klinische praktijk de dosis van Berinert kan worden aangepast om verspilling te voorkomen, bijvoorbeeld een dosis op gewicht gebaseerde dosis van 1.100 I.E. kan worden onderschat tot 1.000 I.E., zodat 2 volledige injectieflacons in plaats van 3. In haar reactie op de raadpleging heeft het bedrijf een gemiddelde wekelijkse dosis van Berinert gemeld, geschat op basis van een vergadering van de adviescommissie (met 22 klinische deskundigen die werkzaam waren in 16 gespecialiseerde centra in Engeland en Wales). Exacte gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. Tijdens de raadpleging heeft het UKPIN ook onderzoekresultaten ingediend van 28 immunologiecentra met 33 patiënten die een preventieve behandeling met Berinert hadden ondergaan. Het bedrijf heeft een gemiddelde wekelijkse dosis van 2,781 IU per week gemeld. De ERG heeft verklaard dat onduidelijk was of de resultaten van de UKPIN-onderzoeken een afronding hadden, of dat er sprake was van overlapping tussen de centra die deel uitmaakten van de UKPIN-enquête en de adviescommissie van het bedrijf. De commissie was zich ervan bewust dat het herziene basisdossier van het bedrijf een hogere wekelijkse dosis van Berinert had gebruikt dan de dosis die door de adviescommissie van het bedrijf was gemeld, omdat het gemiddelde lichaamsgewicht in de HELP-03, en dus ook de basisdosis van het bedrijf, hoger zou zijn dan in de populatie die Lanadelumab in Engeland zou hebben, aangezien de meeste mensen met erfelijke angio-oedeem vrouwen zijn en de vergunning voor het in de handel brengen jongeren (12 jaar en ouder) omvat. De commissie heeft vastgesteld dat de demografische gegevens over de leeftijd en het aandeel van de vrouwelijke patiënten die deel uitmaken van de adviescommissie van het bedrijf en de UKPIN-enquête niet beschikbaar waren, maar dat de voorkeursdoses van het bedrijf voor het NHS in Engeland wellicht niet algemeen zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over het doseringsschema voor Berinert, maar de doseringsgegevens van de adviescommissie van het bedrijf waren geschikt voor besluitvorming. De firma ging ervan uit dat 77% van de mensen met lanadelumab na 1 jaar de lagere frequentiedoses zou hebben (eenmaal per 4 weken) en dat dit plausibel zou zijn, omdat het percentage patiënten met de hogere frequentiedoses van lanadelumab tussen de dagen 70 en 182 (een periode van net onder de 4 maanden) was. De firma verklaarde dat het in de praktijk gepast zou zijn om de doseringsfrequentie van lanadelumab voor deze personen te verlagen, zoals vermeld in de samenvatting van de kenmerken van het product. De commissie stelde vast dat de ERG-scenario-analyses, uitgaande van de lage doseringsfrequentie van lanadelumab, de kostenefficiëntieschattingen in zowel de volledige Help-03-populatie als de subgroep met minstens 8 aanvallen gedurende 4 weken aanzienlijk hebben verhoogd. De commissie was er niet van overtuigd dat 77% plausibel was. De commissie was van mening dat 77% waarschijnlijk een hogere doseringsfrequentie zou zijn, omdat een lagere doseringsfrequentie alleen zou worden overwogen voor mensen die vrij waren van aanvallen, waarvan sommigen niet zouden kunnen kiezen om hun doseringsschema te verlagen, terwijl de hogere frequentiedoses de controle op aanvallen waren. De commissie stelde vast dat dit het middelpunt was van de patiënten wiens toestand stabiel was en die vrij waren van aanvallen in beide lanadelumab-armen in Help-03, en dat het bedrijf de veronderstelling van 77% in het herziene basisgeval niet had veranderd. De firma verklaarde dat deze veronderstelling misschien conservatief zou kunnen zijn omdat therapeuten zouden kunnen overwegen de lagere doseringsfrequentie van lanadelumab te gebruiken bij mensen met een aantal kleine perifere aanvallen, maar de commissie herinnerde eraan dat in de samenvatting van de kenmerken van het product de populatie die in aanmerking kwam voor de lagere doseringsfrequentie van lanadelumab in een stabiele aanvalsvrije fase verkeerde. Het bedrijf gebruikte gebruikswaarden van Nordenfelt (2014), een Zweedse studie waarin EQ-5D-5L-waarden waren opgenomen voor zowel de aanvalsvrije als de aanvalsgezondheidstoestanden.Het bedrijf voegde er ook een nutsvoordeel aan toe voor de subcutane behandeling van lanadelumab in vergelijking met een intraveneuze C1-INH. De commissie begreep dat de waarden van EQ-5D-5L in de HELP-03 werden verzameld, maar dat dit beperkt was tot 3 vaste tijdpunten (dagen 0, 98 en 182). Om die reden verklaarde het bedrijf dat de in de HELP-03 verzamelde nutswaarden beperkt waren en niet in het model konden worden gebruikt. De ERG erkende dat een alternatieve bron van gegevens voor het onderzoek nodig was om de kwaliteit van het leven te meten bij een aanval, omdat slechts 2 van de 807 geregistreerde aanvallen in HELP-03 hadden plaatsgevonden. De besluitvorming. Het economisch model van het bedrijf gebruikte de prijslijst van C1-INH's, inclusief de kosten voor de behandeling van acute aanvallen. De ingebruiknamedeskundige uit NHS-Engeland heeft geadviseerd dat de NHS lagere prijzen betaalt voor preventieve en acute C1-INH-behandelingen dan de huidige prijs van de C1-INH-behandelingen. In zijn reactie op de raadpleging achtte het bedrijf de kosten-batenanalyses op lange termijn, waaronder de huidige gereduceerde prijzen voor C1-INH's, onbetrouwbaar omdat deze kortingen kunnen veranderen. De commissie erkende dat de prijskortingen in de loop van de tijd kunnen veranderen, maar was van mening dat de kosten-batenanalyses de huidige NHS-prijzen moeten omvatten. De conclusie van de bedrijfsadvisory board is dat de kosten-efficiëntieresultaten inclusief de huidige gereduceerde prijzen voor C1-INH-behandelingen moeten omvatten. Lanadelumab voldoet niet aan de criteria om aan het einde van het leven te worden beschouwd als een levensverlengende behandeling.Het comité heeft het advies over de levensverlengende behandelingen voor mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologie. Het heeft vastgesteld dat lanadelumab een preventieve behandeling op lange termijn is en dat het bedrijf er geen reden toe heeft gegeven om het te beschouwen als een verlenging van het leven. De commissie was zich ervan bewust dat de herziene basiscase van het bedrijf geen verschil vertoonde tussen het modelmatige gemiddelde overleven van lanadelumab en C1-INH's, ondanks het zeer geringe overlevingsvoordeel van lanadelumab (zie punt 3.8). Het bedrijf diende na overleg een herzien basisgeval in, waaruit bleek dat lanadelumab dominant was (dat wil zeggen goedkoper en effectiever) in vergelijking met C1-INH's in de gehele populatie van HELP-03 en in de subgroep van mensen met minstens 8 aanvallen in de afgelopen 4 weken. De commissie merkte echter op dat dit niet al zijn voorkeursveronderstellingen omvat, dat wil zeggen: % van de mensen met een C1-INH-behandeling Berinert zal hebben en de rest zal Cinryze hebben (zie paragraaf 3.12) alle kosten-batenanalyses moeten omvatten, inclusief de kosten-batenanalyses die door het NHS worden betaald voor acute en preventieve C1-INH-behandeling (zie punt 3.13), waarbij gebruik wordt gemaakt van doseringsgegevens van het adviesbureau voor Berinert (zie punt 3.14). De commissie heeft in de eerste plaats overwogen de kosten-batenanalyses voor lanadelumab in vergelijking met C1-INH's voor de totale populatie van HELP-03 te baseren op een schatting van de plausibele scenario's van het bedrijf, die lager was dan £20.000 per jaar, nadat de vertrouwelijke prijskortingen voor C1-INH's waren opgenomen (exacte incrementele kosten-efficiëntieratio's zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Deze scenario's gebruikten de doseringsgegevens van de adviescommissie van het bedrijf en gingen ervan uit dat 61% van de mensen met lanadelumab overstapte op de lagere doseringsfrequentie. Deze scenario's maakten gebruik van de doseringsgegevens van de adviescommissie van het bedrijf en gingen ervan uit dat 61% van de mensen met lanadelumab overstapte op de lagere doseringsfrequentie. De meest plausibele schatting van de kostenefficiëntie van deze voorkeursveronderstellingen (zie paragraaf 3.18) was ook lager dan £20.000 per QALY voor de subgroep van mensen met minstens 8 aanvallen in de afgelopen 4 weken, en dat dit lager was dan de schatting voor de volledige HELP-03-populatie. De commissie herhaalde de onzekerheid in alle kosten-batenanalyses, met name dat: De commissie herinnerde eraan dat de QALY-winst voor lanadelumab klein was ten opzichte van de bijkomende kosten, wat betekent dat de kosten-batenresultaten drastisch zouden kunnen veranderen tussen de verschillende klinische scenario' s. De commissie herinnerde eraan dat de voorgestelde positionering van lanadelumab door het bedrijf (zie punt 3.2) en de resterende onzekerheid rond het percentage mensen dat overstapt op de lagere doseringsfrequentie van lanadelumab (zie punt 3.5 en punt 3.15), die zou kunnen leiden tot hogere kosten-efficiëntieschattingen. Volgens de commissie was lanadelumab innovatief omdat het een alternatieve optie bood voor de subcutane behandeling van mensen met herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem. Hij merkte op dat het bedrijf in zijn herziene basiscase een nutsvoordeel voor de subcutane behandeling van lanadelumab heeft toegevoegd aan de herziene basiscase; hij herinnerde eraan dat er een zeer klein overlevingsvoordeel zou kunnen zijn in verband met het verminderen van de aanvallen op erfelijke angio-oedeem (zie rubriek 3.8), maar dat er hiervoor geen aanwijzingen waren. Het bedrijf benadrukte dat de behandeling met C1-INH gebaseerd is op menselijke of dierlijke producten en voor sommige mensen misschien niet aanvaardbaar is: de klinische deskundigen bevestigden dat zowel Berinert als Cinryze uit menselijk bloed afkomstig zijn en sommigen geven de voorkeur aan het gebruik van Ruconest (een niet van plasma afgeleide C1-INH op basis van dierlijke producten); zij merkten echter op dat Ruconest niet in de klinische praktijk gebruikelijk is; zij merkten op dat sommige mensen uit menselijk bloed afgeleide producten kunnen weigeren, maar dat het gebruik van de op dieren gebaseerde C1-INH in plaats daarvan mogelijk is; de commissie was zich er tevens van bewust dat een mondelinge behandeling met verzwakte androgenen de vruchtbaarheid van een vrouw kan beïnvloeden en daarom niet geschikt is voor vrouwen die kinderen zouden kunnen krijgen.
5,608
4,151
c49c3daeaebb640ec7f0aafc36cf85f200d7bfb8
nice
Diabetische voetproblemen: preventie en beheer Diabetische voetproblemen: preventie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op het voorkomen en behandelen van voetproblemen bij kinderen, jongeren en volwassenen met suikerziekte. Het doel is de variatie in de praktijk te verminderen, met inbegrip van het voorschrijven van antibiotica tegen diabetische voetinfecties. Neem contact op met de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst binnen 24 uur na het eerste onderzoek van de voeten van de patiënt. De zorg wordt overgedragen aan een adviseur van de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst als een probleem met de diabetische voetbehandeling de dominante klinische factor is voor de intramurale zorg. De genoemde adviseur en de zorgverleners van het bestaande team moeten rekenschap afleggen voor de verzorging van de persoon, tenzij hun verzorging wordt overgedragen aan de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst. # Zorg in alle situaties Commissieleden en service providers moeten ervoor zorgen dat er een voetbeschermingsdienst is voor het voorkomen van problemen met de diabetische voet, en voor het behandelen en beheren van problemen met de diabetische voetbehandeling in de gemeenschap. Een multidisciplinaire voetverzorgingsdienst voor het beheer van problemen met de diabetische voet in ziekenhuizen en in de gemeenschap die niet beheerd kan worden door de voetbeschermingsdienst. Regelmatige evaluaties van de behandeling en de resultaten van de patiënten, in overeenstemming met de National Diabetes Foot Care Audit, dienen te worden uitgevoerd door een podoloog met een specialist in de behandeling en de behandeling van patiënten, en dienen toegang te hebben tot professionele zorgverleners met vaardigheden op de volgende gebieden: Diabetici. Biomechanica en orthose. Wound care. De multidisciplinaire verzorging van de voet moet worden geleid door een daartoe genoemde zorgverlener, en moet bestaan uit specialisten met vaardigheden op de volgende gebieden: Diabetici. Podiatry. Diabetes specialist verpleging. Bloedvatchirurgie. Microbiologie. Orthopedische operaties. Biomechanica en orthose. Interventionele radiologie. Casting. Wound care. De multidisciplinaire voetverzorgingsdiensten zouden toegang moeten hebben tot hersteldiensten, plastische chirurgie, psychologische diensten en voedingsdiensten. Houdt rekening met elke handicap, met inbegrip van visuele handicap, bij de planning en verstrekking van zorg voor mensen met een diabetesziekte. Voor kinderen met diabetes, die jonger zijn dan 12 jaar, en hun familieleden of verzorgers (al naar gelang van het geval), het advies voor basisvoetverzorging. Voor jongeren met diabetes, die 12 tot 17 jaar oud zijn, moet het kinderverzorgingsteam of het tijdelijke zorgteam de voeten van de jongere beoordelen als onderdeel van hun jaarlijkse evaluatie, en informatie verstrekken over de voetverzorging. Als een diabetesprobleem wordt vastgesteld of vermoed, dient het kinderverzorgingsteam of het tijdelijke zorgteam de jongere door te verwijzen naar een geschikte specialist, voor volwassenen met diabetes, hun risico op het ontwikkelen van een diabetes-voetprobleem op de volgende tijdstippen te beoordelen: wanneer de diagnose van diabetes wordt vastgesteld, en minstens jaarlijks daarna (zie de aanbeveling over het met tussenpozen uitvoeren van een repromillage, afhankelijk van het risico op het ontwikkelen van een diabetesziekteziekteziekteziekte). Bij het onderzoeken van de voeten van een persoon met diabetes, het verwijderen van hun schoenen, sokken, verbanden en verbanden, en het onderzoeken van beide voeten op tekenen van de volgende risicofactoren: neuropathie (gebruik een 10 g monofilament als onderdeel van een onderzoek van de voet) ischemie van de ledemaat (zie de NICE-richtlijn inzake perifere arteriële ziekte) Actieve diabetische voetproblemen: ulcerus, infectie of chronische ledemaat-bedreigende ischemie of gangreen of vermoeden van acute artropathie van de Charcot, of een onverklaarbare, warme, opgezwollen voet met een kleurverandering, met of zonder pijn. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen die in 2023 zijn besproken, niet heeft gewijzigd, en hoe dit de praktijk kan beïnvloeden, zie het onderdeel over de beoordeling van het risico op het ontwikkelen van een diabetisch voetprobleem. Voor mensen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een suikerziekte, moet de voetbeschermingsdienst binnen 6 tot 8 weken voor mensen met een gemiddeld risico op de ontwikkeling van een suikerziekte, voor mensen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een suikerziekte, de voetbeschermingsdienst advies geven en de voeten voorzien van huid- en nagelverzorging, de biomechanische toestand van de voeten beoordelen, met inbegrip van de noodzaak om specialistische schoenen en dergelijke te leveren, de vasculaire toestand van de onderste ledematen beoordelen, de vasculaire toestand van de onderste ledematen beoordelen, bijvoorbeeld met andere artsen, bijvoorbeeld met de arts van de persoon, over het diabetesmanagement en het risico op hart- en vaatziekten, afhankelijk van het risico van de persoon op het ontwikkelen van een diabetisch voetprobleem. Vaak (om de 3 tot 6 maanden) voor mensen die een matig risico lopen, vaker (om de 1 tot 2 maanden) voor mensen die een hoog risico lopen, als er sprake is van onmiddellijke bezorgdheid, vaker (bijvoorbeeld elke 1 tot 2 weken) voor mensen die een hoog risico lopen, als er sprake is van een verhoogde kans op revaluaties voor mensen met een gemiddeld of hoog risico, en voor mensen die niet in staat zijn om hun eigen voeten te controleren, mensen in ziekenhuizen die een matig of hoog risico lopen op het ontwikkelen van een diabetisch voetprobleem, moeten worden voorzien van een drukherverdelingssysteem om de druk op de hiel te verminderen. Bij het verlenen van kwijting moeten zij worden doorverwezen of ter kennis gebracht van de dienst voor de bescherming van de voet. Geef informatie en uitleg aan mensen met suikerziekte en/of hun familieleden of verzorgers (al naar gelang van het geval) wanneer de diabetes wordt vastgesteld, tijdens de evaluatie en indien zich problemen voordoen. Informatie moet mondeling en schriftelijk worden verstrekt, onder andere over het volgende: basisbehandelingsadvies en het belang van voetverzorging. Voetbehandelingen en wie er contact moet opnemen. Schoenenadvies. Het huidige individuele risico van het ontwikkelen van een voetprobleem. Informatie over diabetes en het belang van bloedglucosecontrole (zie ook aanbeveling 1.3.14). Zie voor voorlichting en informatie over diabetes, het onderdeel onderwijs en informatie over de NICE-richtlijn voor volwassenen, het onderdeel onderwijs in de NICE-richtlijn voor type 1 diabetes, het onderdeel onderwijs in de NICE-richtlijn voor type 2 diabetes bij volwassenen, en de paragrafen over onderwijs en informatie voor kinderen en jongeren met type 1 diabetes en informatie voor kinderen met type 2 diabetes in de NICE-richtlijn voor diabetes (type 1 en type 2) bij kinderen en jongeren. Als iemand een probleem heeft met een ledemaat of een levensbedreigende diabetische voet, moet hij deze onmiddellijk doorverwijzen naar acute diensten en de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst informeren (volgens de lokale protocollen en routes; zie ook de aanbeveling over de diensten en protocollen die de commissarissen en de service providers moeten garanderen), zodat zij beoordeeld kunnen worden en een geïndividualiseerd behandelingsplan opgesteld kan worden. Voorbeelden van voor de ledematen bedreigende en levensbedreigende diabetes voetproblemen zijn onder andere de volgende: ulceratie met koorts of tekenen van sepsis. ulceratie met ledemaat-ischemie (zie de NICE-richtlijn voor perifere arteriële aandoeningen). Geef informatie en geef een duidelijke uitleg als onderdeel van het geïndividualiseerde behandelingsplan voor mensen met een diabetische voetprobleem. Informatie moet mondeling en schriftelijk zijn, onder meer: een duidelijke uitleg van het voetprobleem van de persoon; foto's van problemen met de suikerziekte; zorg voor de andere voet en been; noodoproepen en wie er contact moet opnemen. Schoenenadvies. Wondzorg. Informatie over diabetes en het belang van bloedglucosecontrole (zie ook de aanbeveling over aanvullende voorlichting over onderwijsprogramma's en informatie over diabetes); Als een persoon een diabetisch voetprobleem heeft, moet hij rekening houden met een niet-gediagnosticeerd, verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen die verder onderzocht en behandeld moeten worden. Voor richtlijnen over de primaire preventie van hart- en vaatziekten, zie de NICE-richtlijn over hart- en vaatziekten: risicobeoordeling en vermindering, met inbegrip van lipidemodulatie. Gebruik een gestandaardiseerd systeem om de ernst van de voetzweer te documenteren, zoals het SINBAD (Site, Ischemie, Neuropathie, Bacterial Infection, Area and Depth) of het classificatiesysteem van de Universiteit van Texas. Maak geen gebruik van het classificatiesysteem van Wagner om de ernst van een diabetische voetzweer te beoordelen. Bij de behandeling van diabetische voetulcera mag de behandeling in het ziekenhuis alleen plaatsvinden door professionele zorgverleners van de multidisciplinaire voetverzorging, waarbij gebruik moet worden gemaakt van de techniek die het best aansluit bij hun gespecialiseerde ervaring en de klinische ervaring, de plaats van de ulcera van de diabetische voet en de voorkeur van de persoon. Bij de behandeling van diabetische voetulcera mag de behandeling in de gemeenschap alleen worden uitgevoerd door professionele zorgverleners met de relevante opleiding en vaardigheden, en dient de behandeling zoals beschreven in het behandelingsplan van de patiënt te worden voortgezet. Neem bij de behandeling van diabetische voetulcera geen rekening met de klinische beoordeling van de wond en de voorkeur van de patiënt, en gebruik geen hulpmiddelen en verbanden met de laagste opnamekosten die aan de klinische omstandigheden zijn aangepast. Beschouw huid- of huidvervangmiddelen als een aanvulling op de standaardbehandeling bij de behandeling van diabetische voetulcera, alleen wanneer de behandeling niet is gevorderd en op basis van het advies van de multidisciplinaire voetzorg. Bij het bepalen van de frequentie van de follow-up als onderdeel van het behandelingsplan, moet rekening worden gehouden met de algemene gezondheid van de patiënt met diabetes, hoe de genezing heeft plaatsgevonden, en met elke verslechtering. Zorg ervoor dat de frequentie van de controle zoals vastgesteld in het geïndividualiseerde behandelingsplan van de persoon met de diabetes in het ziekenhuis of in de gemeenschap wordt gehandhaafd................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Besef wel dat bij een patiënt met diabetes ondanks normale inflammatoire markers, X-ray's of probe-to-bone-tests osteomyelitis aanwezig kan zijn. Als bij een persoon met diabetes Osteomyelitis vermoed wordt, maar niet bevestigd wordt door de eerste X-ray, overweeg dan een MRI om de diagnose te bevestigen. ## behandeling Start zo snel mogelijk behandeling met antibiotica voor mensen met een vermoedelijke diabetische voetinfectie. Neem monsters voor microbiologische tests voordat of zo dicht mogelijk bij het begin van de behandeling met antibiotica. Bij het kiezen van een antibiotica voor mensen met een vermoedelijke diabetische voetinfectie (zie aanbevelingen 1.6.8 en 1.6.9) houdt u rekening met: de ernst van de diabetische voetinfectie (mild, matig of ernstig) het risico op complicaties te ontwikkelen van eerdere antibioticumgebruik. Bij het voorschrijven van antibiotica voor een vermoedelijke diabetische voetinfectie bij volwassenen van 18 jaar en ouder, volg dan tabel 1 voor een lichte infectie of tabel 2 voor een matige of ernstige infectie. Zoek een deskundig advies bij het voorschrijven van antibiotica voor een vermoedelijke diabetische voetinfectie bij kinderen en jongeren tot 18 jaar. Geef de eerste regel van de mondelinge antibiotica als de persoon mondelinge geneesmiddelen kan nemen, en de ernst van de aandoening vereist geen intraveneuze antibiotica. Als er intraveneuze antibiotica worden gegeven, controleer dan 48 uur en overweeg indien mogelijk over te schakelen op mondelinge antibiotica. Basisbiotische cursusduur van de basisbiotische cursus over de ernst van de infectie en een klinische evaluatie van de respons op de behandeling. Bekijk regelmatig de noodzaak van aanhoudende antibiotica. Antibiotische dosering en cursusduur Zie BNF voor een passend gebruik en dosering in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld mensen met lever- of nierstoornissen, of die zwanger zijn of borstvoeding geven. Op basis van een klinische evaluatie kan een langere behandelingsduur nodig zijn (tot 7 dagen) maar de huid neemt wel enige tijd in beslag om op een normale manier de symptomen op 7 dagen volledig te herstellen. In augustus 2015 was de bovenste dosis van 1 g vier maal per dag van het etiket voorzien. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Antibiotische dosering en duur van de behandeling Zie BNF voor een passend gebruik en dosering bij specifieke patiënten, bijvoorbeeld patiënten met lever- of nierinsufficiëntie, of die zwanger zijn of borstvoeding geven. Orale doses zijn voor geneesmiddelen met onmiddellijke afgifte. Claritromycine mg twee maal per dag gedurende 7 dagen. Een langere behandeling (tot 7 dagen) kan nodig zijn op basis van een klinische evaluatie, maar de huid neemt wel enige tijd in beslag om de normale symptomen weer op te nemen en de symptomen op 7 dagen te behandelen. Doxycycline mg op de eerste dag, dan 100 mg eenmaal per dag (kan worden verhoogd tot 200 mg per dag) gedurende 7 dagen. Een langere kuur (tot nog eens 7 dagen) kan nodig zijn op basis van een klinische evaluatie. De huid neemt echter enige tijd in beslag om weer normaal te worden, en volledige oplossing van symptomen op 7 dagen wordt niet verwacht. Antibiotische dosering Zie BNF voor geschikt gebruik en dosering bij specifieke patiënten, bijvoorbeeld mensen met lever- of nierinsufficiëntie, of die zwanger zijn of borstvoeding geven, en intraveneus toegediend (IV; of, indien van toepassing, intramusculaire) antibiotica. Orale doses zijn voor geneesmiddelen met onmiddellijke afgifte. Flucloxacilline met of zonder g vier maal per dag oraal of 1 tot 2 g per dag IV. In augustus 2015 was de dosis van 1 g vier maal per dag niet voorzien. Zie informatie van NICE voor het voorschrijven van geneesmiddelen. 3 maal per dag oraal of 500 mg driemaal per dag IV. Co-amoxiclave met of zonder /125 mg driemaal per dag oraal of 1,2 g driemaal per dag IV Gentamicin Aanvankelijk 5 tot 7 mg/kg eenmaal per dag IV, gevolgde doses aangepast volgens de serum-gentamicineconcentratie. Zie BNF voor informatie over therapeutische geneesmiddelenbewaking en controle van de parameters van de patiënten. Co-trimoxine (in penicillineallergie) met of zonder mg tweemaal per dag oraal of 960 mg tweemaal per dag IV (kan worden verhoogd tot 1,44 g tweemaal per dag). Zie BNF voor informatie over de controle van de parameters van de patiënten. In augustus 2015 was dit niet toegestaan voor de controle van de therapeutische parameters van de patiëntenvoet, dus niet-label. Zie informatie van NICE over geneesmiddelen die werden voorgeschreven. Eenmaal per dag IV. Metronidazol mg driemaal per dag oraal of 500 mg driemaal per dag IV. Noten: De lengte van de cursus is gebaseerd op klinische evaluatie: minimaal 7 dagen en tot 6 weken voor osteomyelitis (gebruik van orale antibiotica voor langdurige behandeling). Geef de eerste lijn van de mondelinge antibiotica als de persoon mondelinge geneesmiddelen kan nemen, en de ernst van de aandoening vereist geen intraveneuze antibiotica. Beoordelen van de intraveneuze antibiotica tot 48 uur en overwegen om indien mogelijk over te schakelen op orale antibiotica. Andere antibiotica kunnen geschikt zijn op basis van microbiologische resultaten en deskundig advies. De huid neemt enige tijd in beslag om de symptomen weer normaal te krijgen en er wordt niet verwacht dat ze volledig verdwenen zijn na een antibioticakuur. Tot 300 mg viermaal per dag oraal (kan worden verhoogd tot 450 mg viermaal per dag) of tot 600 mg tot 2,7 g eenmaal per dag IV in twee tot vier verdeelde doses, indien nodig verhoogd bij een levensbedreigende infectie tot 4,8 g per dag (maximale dosis 1,2 g). De duur van de cursus is gebaseerd op een klinische evaluatie: minimaal 7 dagen en maximaal 6 weken voor osteomyelitis (gebruik van orale antibiotica voor langdurige behandeling). Geef de eerste lijn van de mondelinge antibiotica als de persoon de geneesmiddelen voor oraal gebruik kan nemen, en de ernst van de aandoening vereist geen intraveneuze antibiotica. Beoordeel de intraveneuze antibiotica voor 48 uur en overweeg indien mogelijk om over te schakelen op orale antibiotica. Andere antibiotica kunnen geschikt zijn op basis van microbiologische resultaten en deskundig advies. Deze antibiotica kunnen ook geschikt zijn in andere situaties op basis van microbiologische resultaten en deskundig advies. Antibiotische dosering Zie BNF voor passend gebruik en dosering in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld mensen met lever- of nierinsufficiëntie, of zwangere borstvoeding, en het geven van intraveneuze antibiotica (iv; of, indien van toepassing, intramusculaire) antibiotica. Zie BNF voor informatie over therapeutische controle en controle van de parameters van de patiënten. Linezolid (als vancomycine of teicoplanine niet kan worden gebruikt; uitsluitend voor medisch gebruik) mg tweemaal per dag oraal. mg tweemaal per dag IV. Zie BNF voor informatie over de controle van de parameters van de patiënten. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de motivering en de impact op het advies. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek A: diabetische voet infectie: antibiotica voorschrijven. Laden. Wacht. ## Herbeoordeling Wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn: controleer de keuze van antibiotica en verander de antibiotica aan de hand van resultaten, met behulp van een smal-spectrum antibioticum, indien van toepassing. Controleer mensen met een vermoedelijke diabetische voetinfectie als symptomen snel of significant verergeren, begin niet te verbeteren binnen 1 tot 2 dagen, of de persoon wordt systematisch zeer onwel of heeft ernstige pijn ten opzichte van de infectie. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en over de manier waarop ze de praktijk beïnvloeden, zie de reden en de impact op de herbeoordeling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek A: diabetische voetinfectie: antibiotica voorschrijven. Laden. Wacht. ## Preventie Biedt geen antibiotica aan om diabetische voetinfecties te voorkomen. Geef advies over het zoeken naar medische hulp als zich symptomen van een diabetische voetinfectie ontwikkelen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling van 1919 heeft ingediend en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen daarvan voor preventie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: diabetische voet: antibiotica voorschrijven. Wacht a.u.b. wacht. # Charcot artropathie nr. Verdachte acute Charcot artropathie als er roodheid, warmte, zwelling of misvorming is (in het bijzonder wanneer de huid intact is), vooral in de aanwezigheid van perifere neuropathie of nierfalen. Denk aan acute Charcot artropathie, zelfs wanneer misvorming of pijn niet wordt gemeld. Om de diagnose van acute Charcot artropathie te bevestigen, verwijs de persoon binnen 1 werkdag naar de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst voor triage binnen 1 extra werkdag. Biedt non-wegdragende behandeling totdat definitieve behandeling kan worden gestart door de multidisciplinaire voetverzorgingsdienst. Als acute Charcot artropathie wordt vermoed, zorg dan voor een gewichtsvolle X-ray van de aangetaste voet en enkel. Beschouw een MRI als de X-ray normaal is, maar Charcot artropathie nog steeds wordt vermoed. Biedt geen bisfosfonaten aan voor de behandeling van acute Charcot artropathie, tenzij dit in het kader van een klinische proef gebeurt. Controleer de behandeling van acute Charcot artropathie met behulp van een klinische evaluatie. Dit omvat het meten van het temperatuurverschil tussen de voet en de huid en het nemen van seriele X-rays totdat de acute Charcot artropathie is verdwenen. De acute Charcot artropathie kan verdwijnen wanneer er een blijvend temperatuurverschil van minder dan 2 graden is tussen beide voeten en wanneer X-ray veranderingen geen verdere progressie vertonen. Mensen die een voetvervorming hebben die het gevolg kan zijn van een eerdere Charcot artropathie, lopen een groot risico op Lokale infectie waarbij alleen de huid en het onderhuidse weefsel betrokken zijn; indien erytheem 0,5 tot minder dan 2 centimeter moet zijn rond de ulcus (met uitzondering van andere oorzaken van inflammatoire reacties zoals trauma, jicht, acute Charcot-neuro-osteoarthropathie, breuken, trombose en veneuze stase); lokale infectie met erytheem meer dan 2 centimeter rond de ulcus of met structuren dieper dan de huid en de onderhuidse weefsels (zoals abces, osteomyelitis, septische artritis of fasciitis) en geen systemische inflammatoire reactieverschijnselen. lokale infectie met tekenen van systemische inflammatoire respons (zoals temperatuur van meer dan 38 graden C of minder dan 36 graden C, verhoogde hartslag of verhoogde ademhalingsfrequentie). We willen niet zeggen dat mensen met een suikerziekte de schuld moeten krijgen van hun voetproblemen, want dit is de term die professionele zorgverleners het vaakst zullen herkennen voor voetproblemen bij mensen met suikerziekte.We willen niet zeggen dat mensen met een suikerziekte de schuld moeten krijgen van hun voetproblemen, en ze moeten nog steeds behandeld worden als individuen met hun eigen behoeften, voorkeuren en waarden.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Frequentie van diabetische voetevaluaties Gebaseerd op gegevens uit klinische studies en routinematig verzamelde real-world-gegevens, wat is de klinische en kostenefficiëntie van jaarlijkse voetevaluaties voor mensen die worden ingedeeld als laagrisico, vergeleken met controles om de twee jaar, ter vermindering van diabetische voetproblemen (met inbegrip van ulcer, amputatie en overlijden)? Digitaal en opkomende technologieën voor het evalueren van het risico op het ontwikkelen van problemen met de diabetische voet Wat is bijvoorbeeld de effectiviteit, de kostenefficiëntie en de acceptatie van digitale en opkomende technologieën voor: het beoordelen van het risico op het ontwikkelen van een probleem met de diabetesvoet, het voorkomen van de ontwikkeling van problemen met de diabetische voet, bijvoorbeeld met de laser-dopplerstroom, de infraroodthermografie en de hulpmiddelen voor het meten en geven van feedback over plantendruk? Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beweegredenen voor het beheer van het risico op het ontwikkelen van een diabetisch voetprobleem. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs B: risicobeoordelingsmodellen en instrumenten voor het voorspellen van de ontwikkeling van de frequentie van de diabetische voet- en voetbehandeling. Andere aanbevelingen voor onderzoek.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal herziening B: risicobeoordelingsmodellen en instrumenten voor het voorspellen van de ontwikkeling van diabetische voetproblemen en de frequentie van de voetevaluatie. Loading. Wacht even. ## Negatieve drukwondtherapie voor de behandeling van diabetische voetzweren Wat is de klinische effectiviteit van negatieve drukwondtherapie bij de behandeling van diabetische voetzweren? # Maggot debridementtherapie voor de behandeling van diabetische voetzweren Wat is de klinische effectiviteit van maggot debridementtherapie bij het debridement van diabetische voetulcera's? ## Risk stratification tools for predicateing Charcot artropathie Welke risicostabilities kunnen worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van Charcot artropathie te voorspellen? ## When to stop contact casting for acute Charcot artropathie When is safe to stop cuting in the treatment of acute Charcot artropathie? Alle instrumenten voor risicobeoordeling die door het comité werden onderzocht, konden het voorkomen van maagzweer met acceptabele nauwkeurigheid voorspellen. Er waren geen significante verschillen in nauwkeurigheid van de classificatie (gezien met behulp van c-statistiek) tussen de verschillende instrumenten voor risicobeoordeling. Bij het gezamenlijk beoordelen van nauwkeurigheid, gevoeligheid en specificiteit van de classificatie waren de PODUS- en Signaleringssystemen het beste. PODUS had een hogere c-statistisch dan Signal, maar het rapporteerde geen gevoeligheid of specificiteit. De commissie was het erover eens dat de meest belangrijke factor voor een evaluatie-instrument de mogelijkheid was om mensen die een hoge kans lopen op het ontwikkelen van een ulcus met een diabetes voet, nauwkeurig te identificeren. Nauwkeurige identificatie maakt het mogelijk om mensen te verwijzen naar de juiste diensten, waar bewaking en preventieve behandeling kunnen worden gestart. De nadruk op hoge gevoeligheid ten opzichte van hoge specificiteit kan leiden tot meer foutieve positieve reacties, waarbij meer mensen ten onrechte een verhoogde controle en verwijzing naar gespecialiseerde diensten krijgen. De commissie is echter van mening dat dit systeem beter is dan het gebruik van een systeem met een lagere gevoeligheid, omdat een verhoogd risico op ulcer, infectie en amputatie veel groter is dan verspilde middelen van onnodige controle of verwijzing. Ondanks het goede bewijs voor het PODUS-systeem heeft de commissie besloten de aanbevelingen van 2015 niet te wijzigen, omdat: Signalering een goede gevoeligheid en specificiteit had (hoewel deze beoordeling gebaseerd was op een onderzoek met een hoog risico op vooringenomenheid); PODUS een evaluatie van de voetmisvorming in zijn definitieve model niet heeft opgenomen (in een eerdere systematische evaluatie om vast te stellen welke factoren de nauwkeurigst voorspelde voetulceratie, vervormbaarheid van de voet werd verworpen omdat ze inconsistent gedefinieerd was); op basis van hun ervaring en kennis van bestaand onderzoek is de commissie van mening dat dit een belangrijke klinische risicofactor is en niet in overeenstemming is met het uiteindelijke PODUS-model. Het Signaleringssysteem is ook relatief eenvoudig, maar maakt gebruik van dezelfde 3 zaken als PODUS, maar omvat ook een beoordeling van de voetvervorming. Als de commissie aanbevolen heeft om het nieuwe systeem te gebruiken, zouden er verschillende gratis on-line trainingsprogramma's voor professionals in de primaire zorg moeten veranderen. De primaire zorgsystemen voor elektronische patiëntenregistratie zouden ook gewijzigd moeten worden. Er is geen bewijs dat het gebruik van PODUS in de NHS-praktijk geëvalueerd wordt. Gezien de moeilijkheden waarmee de NHS en de primaire zorg momenteel te kampen hebben, wilde de commissie geen potentieel dure en tijdrovende wijziging in de praktijk invoeren zonder duidelijk bewijs van een significant voordeel. Zij waren met name bezorgd over de gevolgen van het huidige lage personeelsniveau en de tijd die het personeel nodig heeft voor omscholing. NHS-organisaties en diabetesspecialisten stonden in grote lijnen achter het behoud van de aanbevelingen van 2015. Het comité was het erover eens dat deze wijziging nuttig is en dient te worden gehandhaafd, omdat de nierziekte een bekende risicofactor is voor problemen met de diabetische voet. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen zijn niet veranderd, dus er wordt geen invloed op de middelen verwacht.Terug naar de aanbevelingen # Beheren van het risico op het ontwikkelen van een diabetes-voetprobleem Aanbevelingen 1.3.5 en 1.3.11 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit het bewijsmateriaal bleek dat 95,5% van de mensen die bij hun eerste klinische beoordeling als laag risico werden beoordeeld, acht jaar later bij de definitieve beoordeling in de groep met een laag risico bleef. De jaarlijkse evaluatie van de voet is niet alleen een voetonderzoek en een risicobeoordeling, maar ook een kans om mensen te leren hoe ze voor hun voeten moeten zorgen, en om het belang daarvan te benadrukken: veel mensen met suikerziekte hebben geen goede voetverzorgingsroutines of helemaal geen voetverzorgingsroutines. Ze weten misschien niet wat ze moeten doen als ze een voetprobleem hebben of wie ze moeten contacteren. En ze kunnen gebruik maken van regelmatig advies over risicofactoren voor voetproblemen. Een vermindering van de frequentie van de voetevaluaties zou betekenen dat het aantal kansen om goede voetverzorging en directe steunbronnen aan te moedigen, verminderen. De commissie heeft gesproken over mogelijkheden voor het geven van onderwijs en ondersteuning buiten de voetevaluaties (bijvoorbeeld afspraken op afstand). Gezien het risico op een beperking van de toegang tot onderwijs en steun, heeft de commissie ingestemd met de voortzetting van de aanbeveling voor jaarlijkse voetevaluaties. Zij was het ermee eens dat voor de aanbevelingen om de jaarlijkse en jaarlijkse voetevaluaties beter te vergelijken, aanbevelingen moeten worden gedaan voor onderzoek naar de frequentie van de beoordeling van de diabetische voet, de frequentie van de evaluatie bij patiënten met problemen met de diabetische voet, of de toegang tot nieuwe technologieën de beoordeling van de diabetesvoet kan verbeteren. De commissie heeft ingestemd met het behoud van de aanbeveling uit de richtlijn van 2015 om zo snel mogelijk een begin te maken met antibiotica als een besmetting met een diabetische voet wordt vermoed. De keuze van antibiotica zou afhangen van de ernst van de infectie, hoewel de commissie erkende dat de onderzoeken die zij onderzochten niet altijd een onderscheid maakten tussen ernst en ernst. De commissie heeft ingestemd met de definities van de Amerikaanse Besmettelijke Ziektenmaatschappij van lichte, matige en ernstige infectie, en heeft aanbevolen dat hiermee rekening wordt gehouden bij de keuze van een antibiotica. De commissie heeft de aanbeveling van 2015 gehandhaafd dat monsters genomen moeten worden voor microbiologische tests voordat of zo dicht mogelijk bij het begin van de behandeling met antibiotica. Dit zou kunnen leiden tot een wijziging van de empirische antibioticabehandeling als de resultaten beschikbaar zijn. De commissie was het erover eens dat het voorkomen van besmettingen met de mond van diabetes bij kinderen en jongeren zelden voorkomt. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers aan het onderzoek varieerde van 54 tot 64 jaar. Op basis van deze factoren heeft de commissie een antibiotica voorschrijvende tabel voor volwassenen, maar niet voor kinderen en jongeren. Zij raadde aan dat indien een diabetische voetinfectie vermoed of bevestigd wordt bij kinderen of jongeren, gespecialiseerde adviezen moeten worden ingewonnen over de keuze en het gebruik van antibiotica. Het comité was het erover eens dat de keuze van antibiotica bij volwassenen eerst gebaseerd moet zijn op de ernst van de infectie (mild, matig of ernstig) en het risico op complicaties, waarbij de schadelijke effecten en antibioticaresistentie tot een minimum beperkt moeten blijven. Dit betekent dat indien mogelijk gebruik moet worden gemaakt van antibiotica met een smalspectrum, indien beschikbaar met behulp van microbiologische resultaten om de behandeling te begeleiden. De aanbevolen antibiotica hebben een goede werking tegen veel van de pathogenen die een diabetische voetinfectie veroorzaken, een goede penetratie voor huid- en weke delen infecties hebben, en kunnen worden gebruikt in de verschillende situaties waar behandeling kan plaatsvinden, met inbegrip van ambulante zorg. Het comité was het erover eens dat flucloxacilline een doeltreffend empirisch antibioticum is voor lichte diabetische voetinfecties, waarbij rekening wordt gehouden met het gewicht en de nierfunctie van een persoon. Voor volwassenen met een matige of ernstige diabetische voetinfectie moet een keuze van antibiotica (of antibioticacombinaties) beschikbaar zijn, zodat selectie mogelijk is op basis van individuele patiëntfactoren, mogelijke pathogenen, en indien beschikbaar begeleid door microbiologische resultaten. Bij matige en ernstige infectie (met inbegrip van osteomyelitis), is een bredere dekking nodig omdat aërobe en anaërobe bacteriën aanwezig kunnen zijn. Ernstige infecties kunnen snel en ernstig worden, zodat antibioticakeuzes met het breedste dekkingsspectrum geschikt zijn; dit kan worden omgezet in een engere antibioticum op basis van microbiologische resultaten indien beschikbaar, in lijn met principes van een goede antimicrobiële beschermerschap. Voor matige of ernstige infectie heeft het comité flucloxacilline aanbevolen bij een dosis van 1 g vier maal per dag. De commissie erkende echter dat een persoon met een diabetische voet infectie al op een aantal andere geneesmiddelen kan zitten, en dat dit in overweging moet worden genomen bij het bepalen van de dosis, de frequentie en de wijze van gebruik van een antibioticum. Overeenkomstig de NICE-richtlijn over antibiotica en het beginslim van Public Health England, is de commissie het ermee eens dat waar mogelijk de voorkeur moet worden gegeven aan antibiotica voor oraal gebruik boven de intraveneuze antibiotica. Intraveneuze antibiotica mogen alleen worden gebruikt voor mensen die ernstig ziek zijn, die niet in staat zijn mondelinge behandeling te tolereren, of waar de mondbehandeling niet voldoende dekking biedt of weefselpenetratie; het gebruik van antibiotica voor intraveneuze doeleinden moet binnen 48 uur worden geëvalueerd (rekening houdend met de reactie van de persoon op de behandeling en de microbiologische resultaten) en indien mogelijk worden overgeschakeld op een mondelinge behandeling. De commissie was het erover eens dat een kortere cursus over het algemeen even doeltreffend was als een langere cursus voor volwassenen met een milde diabetes-voetinfectie, en dat een cursus van 7 dagen voldoende was voor de meeste mensen, maar dat een langere cursus (tot nog eens 7 dagen) nodig zou kunnen zijn voor sommige mensen op basis van een klinische evaluatie van hun symptomen en voorgeschiedenis. Zij bespraken de beperkte gegevens over de duur van de antibioticacursus, die 6 weken vergeleken met 12 weken bij volwassenen met diabetische osteomyelitis. De commissie was het erover eens dat voor volwassenen met een matige of ernstige diabetische voetinfectie (met inbegrip van osteomyelitis) een minimumbehandeling van 7 dagen zou moeten worden gevolgd, met antibioticabehandeling voor maximaal 6 weken indien zij een osteomyelitis hebben. De commissie was het erover eens dat indien de symptomen snel of significant zouden verslechteren of niet binnen 1 tot 2 dagen zouden verbeteren, mensen met een diabetische voet infectie geadviseerd zouden worden om medische hulp te zoeken. De aanbeveling moet ervoor zorgen dat de juiste veiligheidsnetting aanwezig is.Terug naar aanbeveling # Aanbevelingen voor herbeoordeling 1.6.14 en 1.6.15 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie is het ermee eens dat wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn, ze gebruikt moeten worden om de keuze van antibiotica te bepalen. De commissie erkende de complexiteit rond de interpretatie van microbiologische resultaten, en was het ermee eens dat de kwaliteit en het type monster in aanmerking genomen moet worden bij beslissingen over de vraag of een antibioticabehandeling moet worden gewijzigd. Deze aanbevelingen moeten ervoor zorgen dat er een passende herevaluatie plaatsvindt.Terug naar de aanbevelingen # Preventieaanbeveling 8116 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Het comité heeft ingestemd met het behoud van de aanbeveling van 2015 dat antibiotica niet mogen worden gegeven om diabetische voetinfecties te voorkomen. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor anti-antibiotische profylaxe en het comité was het erover eens dat anti-antibiotische profylaxe niet gepast is vanwege de bezorgdheid over antibioticaresistentie. Mensen moet geadviseerd worden medische hulp in te roepen als zich symptomen van een diabetes-voetinfectie ontwikkelen. Diabetes is een van de meest voorkomende chronische ziekten in het Verenigd Koninkrijk en de verspreiding ervan neemt toe. Meer dan 4,9 miljoen mensen in het Verenigd Koninkrijk hebben diabetes. Ongeveer 90% van deze mensen heeft type 2 diabetes, ongeveer 8% heeft type 1 diabetes, en ongeveer 2% heeft zeldzamere vormen van diabetes. In 2030 wordt geschat dat meer dan 5,5 miljoen mensen in het Verenigd Koninkrijk diabetes zullen hebben. In Engeland is het aantal mensen met diabetes tussen 2006 en 2019 gestegen van 1,9 miljoen tot 3,3 miljoen. De levensverwachting van mensen met diabetes wordt verkort tot 15 jaar, en 75% sterft aan macrovasculaire complicaties. Het risico op voetproblemen bij mensen met diabetes is toegenomen, vooral door een diabetische neuropathie (zen of degeneratie) of perifere arteriële ziekte (arme bloedtoevoer door zieke grote en middelgrote bloedvaatjes in de benen), of beide. Diabetes is de meest voorkomende oorzaak van niet-traumatische amputaties in de ledematen, met diabetische voetulcera voorafgaande aan meer dan 80% van de amputaties bij mensen met diabetes. Meer dan 7.000 aan diabetes gerelateerde amputaties worden per jaar gemeld in het Verenigd Koninkrijk. Mensen lopen een hoger risico op amputaties van grote en kleine leden als zij mannelijke, uit de meest achtergestelde gebieden, ouder dan 65 jaar, of uit een blanke Europese familieachtergrond. Na een eerste amputatie zijn mensen met diabetes dubbel zo kans op een volgende amputatie als mensen zonder diabetes. Mortality rates na diabetische voetulcera en amputatie zijn hoog, met tot 70% van de mensen die sterven binnen 5 jaar na een amputatie en ongeveer 50% overlijdt binnen 5 jaar na het ontwikkelen van een diabetische voetulcera. Dit hoge sterftecijfer wordt geassocieerd met hart- en vaatziekten. dan in de algemene bevolking van mensen met suikerziekte in het Verenigd Koninkrijk. Een voetzweer kan worden gedefinieerd als een lokaal letsel aan de huid en/of het onderliggende weefsel, onder de enkel, bij een persoon met suikerziekte. Voetproblemen bij mensen met suikerziekte hebben een significante financiële impact op het NHS door middel van primaire zorg, gemeenschapszorg, polikliniekkosten, verhoogde bezetting van het bed en langdurig verblijf in het ziekenhuis. Het NHS besteedt ten minste £ 10 miljard per jaar aan diabetes, wat neerkomt op 10% van zijn budget. Hiervan wordt 80% besteed aan de behandeling van complicaties, en de kosten van diabetische voetverzorging in Engeland worden geschat op meer dan £ 1 miljard per jaar.
7,869
5,731
08330ddd6e2f5b410147e9fbe590185fe3aa9c0e
nice
Maag-oesofageale refluxziekte bij kinderen en jongeren: diagnose en beheer Maag-oesofageale refluxziekte bij kinderen en jongeren: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het behandelen van gastro-oesofageale refluxziekte bij kinderen en jongeren (jonger dan 18 jaar). Het is bedoeld om het bewustzijn van symptomen die onderzocht en behandeld moeten worden te verhogen, en om ouders en verzorgers gerust te stellen dat regurgitatie gebruikelijk is bij baby's jonger dan 1 jaar. In de klinische praktijk is het moeilijk onderscheid te maken tussen GOR en GORD, en de termen worden zowel door gezondheidswerkers als door gezinnen onderling gebruikt. Er is geen eenvoudige, betrouwbare en nauwkeurige diagnosetest om vast te stellen of de aandoening GOR of GORD is, wat op zijn beurt gevolgen heeft voor onderzoek en klinische beslissingen. Bovendien omvat de term GORD een aantal specifieke voorwaarden die verschillende effecten hebben en op verschillende manieren aanwezig zijn. Dit maakt het moeilijk om de persoon te identificeren die echt GORD heeft, en om de werkelijke verspreiding en belasting van het probleem te schatten. Over het algemeen stellen deskundigen voor dat groepen kinderen die het meest getroffen worden door GORD anders gezonde kinderen zijn, kinderen met aanwijsbare risico's en pubescente jongeren die het probleem op dezelfde manier als volwassenen krijgen. De twee andere specifieke bevolkingsgroepen van kinderen die door GORD getroffen worden, zijn premature kinderen en kinderen met complexe, ernstige zenuwproblemen. In deze laatste groep wordt de diagnose nog gecompliceerder door de neiging om het braken te verwarren met of zonder darmdysmotility met ernstige GORD. Bovendien is een diagnose van GORD voor een kind met een zenuwaandoening vaak niet te herkennen aan een aantal specifieke problemen die naast elkaar kunnen bestaan en gecombineerd kunnen worden om een zeer ingewikkeld voedingsprobleem te veroorzaken bij een individu met al zeer complexe gezondheidsbehoeften. Bijvoorbeeld, een kind met ernstige hersenverlamming kan afhankelijk zijn van enterale voeding, ernstig chronisch braken hebben, kyfoskoloniose hebben gemerkt, een armzalig werkingsmechanisme hebben en niet in staat zijn om veilig te zijn hun luchtwegen te beschermen, wat kan leiden tot een regelmatig apathisch longisme. Deze richtlijn is gericht op tekenen en symptomen en interventies voor GORD. In voorkomende gevallen worden duidelijke aanbevelingen gedaan over het tijdstip en de wijze waarop de verzekering moet worden geboden. In de richtlijn wordt ook aangegeven wanneer de zorgverleners moeten nadenken over onderzoeken en welke behandelingen er moeten worden toegepast. Tenslotte wordt benadrukt dat andere, soms serieuzere, omstandigheden die een verschillende behandeling vereisen, verward kunnen worden met sommige van de relatief gebruikelijke verschijnselen van GOR of GORD. Deze waarschuwingstekens worden gedefinieerd onder de rubriek "rode vlaggen" samen met aanbevolen eerste handelingen. De volgende richtlijnen zijn gebaseerd op de beste beschikbare gegevens: in de volledige richtlijn worden de methoden en de bewijzen vermeld die gebruikt worden om de richtsnoeren te ontwikkelen: mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en hoe wij beschermen. De gastro-oesofageale reflux (GOR) is de passage van maaginhoud in de oesofagus. Het is een veelvoorkomende fysiologische gebeurtenis die zich kan voordoen op alle leeftijden van de zwangerschap tot de oude leeftijd, en vaak asymptomatisch. Het komt vaker voor na voeding/maaltijden. Bij veel baby's wordt de GOR geassocieerd met een neiging tot "overdrijven van regurgitatie" de zichtbare regurgitatie van voer. De gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) verwijst naar gastro-oesofageale reflux die symptomen veroorzaakt (bijvoorbeeld ongemak of pijn) die ernstig genoeg zijn om medische behandeling te rechtvaardigen, of naar gastro-oesofageale reflux- complicaties (zoals oesofagitis of longaspiratie). Bij volwassenen wordt de term GORD vaker gebruikt, waarbij specifiek wordt verwezen naar chologitis. Er zijn zeer weinig aanwijzingen en er is geen objectieve of algemeen aanvaarde klinische definitie voor wat "gemarkeerde nood" betekent voor baby's en kinderen die niet in staat zijn hun zintuiglijke emoties (exdrukkelijk) adequaat te communiceren. In deze richtlijn wordt onder "gemarkeerde nood" verstaan een uiterlijke uiting van pijn of onwelzijn dat buiten het normale bereik ligt door een daartoe opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, op basis van een grondige evaluatie. Deze evaluatie dient een nauwkeurige analyse te omvatten van de beschrijving die door de ouders of verzorgers in de klinische context van het individuele kind wordt gegeven. Occult reflux verwijst naar de beweging van een deel of alle maaginhoud van de slokdarm, maar niet naar de mate dat het kind, de ouders of de verzorgers duidelijk is, of naar de zorgverzorger kijkt. In het algemeen is het noodzakelijk dat ouders en verzorgers een diagnose stellen en onderzoeken of het diervoeder wordt erkend als een gebruikelijke en normale reactie bij baby's, die te wijten zijn aan gastro-oesofageale reflux (GOR) of aan een normaal gynaecologisch proces dat in de zwangerschap geen behoefte heeft aan onderzoek of behandeling. Bij een klein deel van de baby's kan de GOR geassocieerd worden met tekenen van nood of kan het leiden tot bepaalde erkende complicaties die een klinische behandeling vereisen. Dit is bekend als gastro-oesofageale refluxziekte (GORD). Geef advies over de GOR en geruststelling van ouders en verzorgers dat bij goed baby's, moeiteloze regurgitatie van voer meestal minder vaak voorkomt (het komt voor bij tenminste 40% van de baby's) meestal voordat het kind 8 weken oud is (5% van de patiënten heeft 6 of meer episodes per dag) en minder vaak voorkomt (het verdwijnt bij 90% van de getroffen baby's voordat ze 1 jaar oud zijn) hoeft meestal niet verder onderzocht te worden of behandeld te worden. Wanneer ouders en verzorgers gerustgesteld worden over regurgitatie, adviseer hen dat zij moeten terugkeren voor herziening als een van de volgende verschijnselen zich voordoen: de regurgitatie wordt permanent projectiel daar is gal-gekleurd (groen of geel-groen) braken of hematemesis (bloed in braaksel). Bij baby's, kinderen en jongeren met braken of regurgitatie, zie de "rode vlaggen" in tabel 1, die andere symptomen dan de GOR kunnen suggereren. Onderzoek of verwijs naar een klinische beoordeling.# In tabel 1 "Red flag" symptomen die andere symptomen en symptomen van de gastro-intestinale GOR en symptomen kunnen suggereren. Mogelijke diagnostische implicaties Suggested actions Vaak, krachtig (projectiel) braken May suggates hypertrofische pylorischestenose bij baby's tot 2 maanden oude Pediatrische operatie verwijzing Bile-stained (groen- of geel-groen) vomit May sugged coperation Palinical surge referral Haematemesis (bloed in braaksel) met uitzondering van doorgeslikt bloed, bijvoorbeeld na een neusbloeding of na opname van bloed van een gebarstende tepel in sommige baby's die borstvoeding geven op een belangrijke en potentieel ernstige bloedneus van de slokdarm, maag- of bovenste darm Late aanvang suggereert een andere oorzaak dan reflux, bijvoorbeeld een infectie van de urinewegen (zie ook de NICE-richtlijn inzake infectie van de urinewegen in de leeftijd van 16 jaar) Persistentie suggereert een alternatieve diagnose Urine-microbiologieonderzoek Specialist referral Bloed in de ontlasting Kan een verscheidenheid aan condities suggereren, waaronder bacteriële gastro-enteritis, melkeiwitallergie van zuigelingenkoeien (zie ook de NICE-richtlijn inzake voedselallergie in de leeftijd van 19 jaar) of een acute operatieve aandoening Srukmicrobiologieonderzoek Specialist referral Abominal distension, tenderness or palpable mass May sugged URBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBANBURBURBANBURBURBURBANBURBANBURBURBANBURBURBANBURBANBURBANBURBANBANBURBANBANBURBANBURBANBURBANBURBANBURBANBURBANBURBANBANBURBURBURBANBURBURBURBANBURBURBURBANBANBANBURBURBURBURBURBURBATBANBURBURBANBURBURBANBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBURBAN Kan duiden op een infectie van de urinewegen (zie ook de NICE-richtlijn inzake infectie van de urinewegen onder de 16 jaar) Klinische beoordeling en onderzoek naar de urine-microbiologie Specialist referral Bulging fontanelle May suggeted intracranial pressure, b.v. als gevolg van meningitis (zie ook de NICE-richtlijn inzake meningitis (bacteriële) en meningokokkenseptikemie onder de 16 jaar) Specialist referral Snel toenemende hoofdomtrek (meer dan 1 centimeter per week) Persistente ochtendhoofdpijn, en braaksel erger's morgens mei suggereren verhoogde intracraniale druk, bijvoorbeeld door hydrocefalus of een hersentumor Specialist referral Alternation, b.v. Niet routinematig onderzoeken of behandelen voor GOR als een kind of kind zonder openlijke regurgitatie slechts één van de volgende symptomen heeft: onverklaarbare voedingsproblemen (bijvoorbeeld het weigeren van voedsel, gagging of verstikking) als een enkele episode van longontsteking in de groei van chronische hoesthorsesheid. Beschouw als verwijzende naar baby's en kinderen met hardnekkige ruggengraat of kenmerken van het syndroom van Sandifer (episodische torticollis met nekverlengstuk en -rotatie) als een speciale evaluatie. Erkent u de mogelijke complicaties van GOR bij baby's, kinderen en jongeren: recidente aspiratiepneumonie pneumonie frequent (bijvoorbeeld meer dan 3 episodes in 6 maanden) tanderosie bij een kind of jongere met een neurodisability, in het bijzonder de hersenen. Herkent u de volgende symptomen van GOR bij kinderen en jongeren: retroïstische pijn. Weest u zich ervan bewust dat sommige symptomen van een niet-IgE-gemedieerde melkeiwitallergie van koeien vergelijkbaar kunnen zijn met de symptomen van GORD, met name bij kinderen met atopische symptomen, tekenen en/of een familiegeschiedenis. Als een niet-IgE-gemedieerde melkeiwitallergie van koeien wordt vermoed, zie de NICE-richtlijn voor voedselallergie in de leeftijd van 19 jaar. Bij de beslissing om te onderzoeken of te behandelen, houdt u er rekening mee dat het volgende geassocieerd wordt met een verhoogde prematuur van GORD: premature geboortegeschiedenis van brandend maagzuur of zure regurgitatie -besity hiatus hernia geschiedenis van aangeboren diafragma hernia (reparatief) geschiedenis van aangeboren oesofageale atresia (reparatief) een neurodisability. Voor kinderen en jongeren die zwaarlijvig zijn en last hebben van brandend maagzuur of zuurregulatatie, raad hen en hun ouders of verzorgers (al naar gelang van het geval) aan hun symptomen te verbeteren (zie ook de NICE-richtlijn over zwaarlijvigheid). Biedt geen contraststudie in het bovenste maag-darmkanaal (GI) aan om de ernst van GORD te diagnosticeren of te beoordelen bij baby's, kinderen en jongeren. Doe een spoedonderzoek naar het hogere maag-darm- contrast voor baby's met onverklaarbaar gal-gevens. Leg de ouders en verzorgers uit dat dit noodzakelijk is om ernstige aandoeningen, zoals darmobstructie als gevolg van mid-gut volvulus, uit te sluiten. Stelt u een spoedbeoordeling op van een ziekenhuisbeoordeling voor baby's jonger dan 2 maanden met een geleidelijk verergerend of krachtig braken van voer, om ze te beoordelen op mogelijke hypertrofische pylorischeestenose. Stelt u een evaluatie in van een gespecialiseerde ziekenhuisbeoordeling voor baby's, kinderen en jongeren voor een mogelijke bovenste GI-endoscopie met biopsieën als er is: hematemesis (bloedkots) die niet veroorzaakt wordt door ingeslikt bloed (beoordeling vindt plaats op dezelfde dag indien dit klinische indicatief is; zie ook tabel 1) melaena (zwarte, ruikende stoelgang; beoordeling te vinden op dezelfde dag indien klinische indicatie; zie ook tabel 1) dys Neemt u eens een onderzoek in verband met de oesofageale pH (of gecombineerde oesofageale pH en impedantie, indien beschikbaar) in baby's, kinderen en jongeren met: vermoede herhaalde aspiratiepneumonie onverklaarbare apneus onverklaarbare niet-epileptische aanvallen, onverklaarbare bovenste luchtweginfarcten, tanderosie geassocieerd met een vaak voorkomende otitis-media, een mogelijke behoefte aan fundoplicatie (zie de aanbevelingen in de rubriek over de operatie voor GORD) een vermoede diagnose van het syndroom van Sandifer. Beschouw het uitvoeren van een oesofageale pH-studie zonder remmende controle bij baby's, kinderen en jongeren als het, met behulp van een klinische beoordeling, noodzakelijk wordt geacht om een effectieve zure onderdrukking te verzekeren. Neem geen gebruik van een positional management voor de behandeling van GOR bij slapende baby's. In overeenstemming met het advies van NHS over het syndroom van de plotselinge kindersterfte (SIDS) moeten baby's op hun rug worden geplaatst wanneer ze in slaap vallen. Bij baby's met borstvoeding met een frequente regurgitatie die gepaard gaat met een uitgesproken nood, moet een beoordeling van de borstvoeding worden uitgevoerd. Bij baby's met een frequente regurgitatie die gepaard gaat met ernstige nood, moet gebruik worden gemaakt van de volgende step-care-benadering: de voedingsgeschiedenis evalueren en vervolgens de voedervolumes alleen verminderen als het gewicht van het kind te hoog is, en vervolgens een proef met kleinere, meer frequente voedingen (met behoud van een passende totale dagelijkse hoeveelheid melk), tenzij de voeding al klein en frequent is, en vervolgens een proef met verdikte formule wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld met rijstzetmeel, maïsmeel, spanmeel of bonengum). Bij baby's die borstvoeding krijgen met een frequente regurgitatie geassocieerd met een uitgesproken nood die ondanks een beoordeling en advies van de borstvoeding doorgaat, moet u overwegen om gedurende een proefperiode van 1 tot 2 weken alginaattherapie te gebruiken. Als de behandeling met alginaat succesvol is, maar probeer dan met tussenpozen te stoppen om te zien of het kind is hersteld. Bij baby's die met de voeding worden gevoed, als de behandeling met stiefmoeders niet succesvol is (zie de aanbeveling over de behandeling met stiefmoeders voor baby's met een frequente regurgitatie geassocieerd met uitgesproken nood), stop dan de verdikkingsformule en bied u alginaattherapie aan voor een proefperiode van 1 tot 2 weken. Als de behandeling met alginaat succesvol is, maar probeer het met tussenpozen te stoppen om te zien of het kind zich heeft hersteld. Niet alle PPI's en H2 RA's zijn in licentie gegeven voor gebruik bij kinderen en de kinderen waarvoor een vergunning is verleend, verschillen in de leeftijd van waaruit zij een vergunning hebben gekregen. Voor vergunningen en voorschrijven van informatie zie de individuele samenvattingen en BNF voor kinderen. MHRA-gegevens over de veiligheid van geneesmiddelen zijn verstrekt voor PPI's, waaronder hypomagnesiëmie, het verhoogde risico op breuken bij langdurig gebruik en een zeer laag risico op subacute cutane lupus erythematosus. Biedt geen zuur-onderdrukkende geneesmiddelen, zoals protonpompremmers (PPI's) of H2-receptorantagonisten (H2 RA's), voor de behandeling van openlijke regurgitatie bij baby's en kinderen die zich voordoen als een geïsoleerd symptoom. Beoordeel de reactie op de 4 weken durende studie van de PPI of H2RA voor kinderen en jongeren met aanhoudende brandend maagzuur, retrosternale of epigastrische pijn. Beoordeel de reactie op de 4 weken durende studie van de H2RA, en overweeg een verwijzing naar een specialist voor mogelijke endoscopie indien de symptomen: niet verdwijnen of terugkeren na het stopzetten van de behandeling. Bij de keuze tussen PPI's en H2RA's, rekening houdend met: de beschikbaarheid van leeftijds-passende voorbereidingen de voorkeur van de ouder (of verzorger), kind of jongere (indien van toepassing) lokale aankoopkosten. Bied PPI- of H2RA-behandeling aan voor zuigelingen, kinderen en jongeren met een endoscopie-verbeterde oesofagitis, en overweeg herhaalde endoscopische onderzoeken die noodzakelijk zijn voor verdere behandeling. Metoclopramide, domperidon en erytromycine zijn niet toegelaten voor gebruik bij kinderen. Metoclopramide is gecontra-indiceerd bij kinderen en mag alleen worden voorgeschreven voor kortdurend gebruik (tot 5 dagen). Voor het verlenen van vergunningen en het voorschrijven van informatie zie de individuele samenvattingen en BNF voor kinderen. Er is een update van de veiligheid van het MHRA-middel verstrekt met betrekking tot het risico op cardiale bijwerkingen met domperidon en: risico op neurologische bijwerkingen met met metoclopramide risico op infantiele hypertrofische pylorose met erytromycine cardiale risico's (QT- interval verlenging) met erytromycine en mogelijke geneesmiddelinteractie met rivaroxaban. Alvorens te beginnen met enteral tube feeding voor baby's en kinderen met een wankele groei geassocieerd met een overt regurgitation, ga vooraf akkoord met een specifieke, geïndividualiseerde voedingsstrategie om deze strategie zo snel mogelijk te verminderen, indien nodig, om deze zo snel mogelijk te stoppen. Bij baby's en kinderen die enteral tube feeding krijgen voor het wankelen van de groei geassocieerd met een overt regurgitatie: zorg voor mondelinge stimulatie, voortzetting van de mondelinge voeding, volg het voedingsplan, zorg ervoor dat het beoogde doelgewicht wordt bereikt en dat de juiste gewichtstoename zo snel mogelijk wordt verminderd en gestopt met enteral tube feeding. Beschouw de Jejunal feeding voor baby's, kinderen en jongeren: wie heeft enteral tube feed nodig, maar wie kan niet tolereren intragastric feeds vanwege regurgitation of als re solvative-relative longaspiratie een probleem is. Beschouwt u dit als een belangrijk onderzoek naar de symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GORD) bij baby's, kinderen en jongeren voordat u beslist of u de ziekte van GORD wilt behandelen? Neemt u eens een onderzoek in verband met de combinatie van oesofageale, pH- en impedantietests voor kinderen, kinderen en jongeren met ernstige, intraceerbare GORD, indien: de juiste medische behandeling is mislukt of het voerschema voor GORD niet uitvoerbaar blijkt te zijn, bijvoorbeeld in geval van langdurige, continue, verdikte enterale voeding. Het gebrek aan duidelijk gedefinieerde kenmerken maakt het moeilijk om GORD te herkennen aan en onderscheid te maken tussen andere problemen met het braken.Het voorgestelde onderzoek maakt gebruik van objectieve refluxmaatregelen (zoals controle van de pH van de slokdarm) om de symptomen van GORD bij baby's, kinderen en jongeren met een neurohandicap te beoordelen. Daarom is er geen bewijs voor de klinische of kostenefficiëntie van deze aanpak. Daarom wordt voorgesteld om een willekeurig gecontroleerd onderzoek te ondernemen om deze kwestie te onderzoeken. Het is belangrijk om 2 bevolkingssubgroepen te overwegen: baby's met een persoonlijk of familiegeschiedenis van atopische aandoeningen baby's waarvan de GOR en/of GORD niet hebben gereageerd op het aanvankelijke beheer zoals beschreven in deze richtlijn (tot en met alginaat). Op dit moment is er weinig bewijs dat de behandeling van ernstige GORD wordt verminderd, maar dit is niet objectief gemeten. Bovendien is het effect van de operatie op occulte reflux niet onderzocht, omdat de operatie een permanent probleem kan verbergen. De voorgestelde studie zou de regurgitatie voor en na de behandeling met behulp van oesofageale pH-bewaking controleren, wat kan helpen bij het identificeren van de gezondheidswerkers die van de operatie zullen profiteren.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in de praktijk te brengen. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van onze richtlijnen, zie middelen om u te helpen NICE-richtsnoeren in praktijk te brengen.
3,662
2,856
91f7a77a0d607878f45ff40203cf59a16afc78e1
nice
Xeomin (botuline neurotoxine type A) voor de behandeling van chronische sialorroe Xeomin (botuline neurotoxine type A) voor de behandeling van chronische sialorroe (botuline neurotoxine type A) voor de behandeling van chronische sialorroe (excessieve speekselvorming en kwijling) veroorzaakt door neurologische aandoeningen bij volwassenen. # Aanbevelingen Xeomin (botuline neurotoxine type A) wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen als een optie voor de behandeling van chronische sialorroe veroorzaakt door neurologische aandoeningen bij volwassenen. Het lijkt er echter op dat het voordeel van Xeomin op het gebied van de kwaliteit van leven niet volledig is opgenomen in het onderzoek vanwege de manier waarop de kwaliteit van leven is beoordeeld. Rekening houdend met de niet gemeten voordelen in het bewijsmateriaal, betekent dit dat de kosten-efficiëntieschattingen binnen het bereik liggen dat NICE doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt Xeomin aanbevolen.# Informatie over Xeomin (butuline-neurotoxine type A) Informatie over het in de handel brengen Informatie over Xeomin (butuline-neurotoxine type A, Merz) is bedoeld voor "chronische sialamine door zenuwstoornissen bij volwassenen". Dosering in het in de handel brengen Een gereconstitueerde oplossing in een concentratie van 5 eenheden/0,1 ml dient te worden gebruikt. Xeomin wordt aan beide kanten geïnjecteerd in de parotide en submandibulaire klieren (4 injecties per behandeling in totaal). De aanbevolen dosis per behandelingssessie is 100 eenheden. Deze maximale dosis mag niet worden overschreden. De behandelingsintervallen moeten worden bepaald op basis van de feitelijke klinische behoefte van de individuele patiënt. Herhaalde behandeling vaker dan elke 16 weken wordt niet aanbevolen. Vanwege eenheidsverschillen in de potentiebepaling, zijn eenheidsdoses voor Xeomin niet verwisselbaar met die voor andere preparaten van botulinetoxine type A. Prijs £129,90 per 100-eenheidspoeder voor oplossing voor injectieflacon (zonder BTW; BNF toegankelijk voor onlinegebruik juli 2019). Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor Xeomin beschikbaar is voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. Het is een veel voorkomend secundair symptoom van veel neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson, hersenverlamming, beroerte en traumatische hersenwonden, vaak veroorzaakt door het slikken van de mond en de slechte lippen. Complicaties van sialorhoea kunnen zijn: slechte mondhygiëne, slechte adem, periorale dermatitis, uitdroging, eet- en spreekproblemen, slaapstoornissen en moeheid. Sialorhoe kan ook het risico op aspiratiepneumonie verhogen als het speeksel wordt ingeademd, dit kan de sterfte beïnvloeden en komt vaker voor bij oudere mensen. Sialorhoea, en de daaruit voortvloeiende overmatige kwijling, heeft ook een psychosociaal effect op patiënten, waaronder verlegenheid, verminderde zelfwaardering en het potentieel voor sociale isolatie. De commissie was van mening dat sialorroe de kwaliteit van het leven van de patiënten en hun verzorgers beïnvloedt, maar de omvang daarvan is onzeker en hangt af van een aantal factoren. De evaluatiecommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Merz Pharma UK is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch rapport dat is opgesteld door middel van betrokkenheid met de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor de volledige informatie over het bewijsmateriaal. De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat geen van de problemen volledig is opgelost na de fase van de technische betrokkenheid. Het behandelde de volgende kwesties: keuze van vergelijkings- en behandelingsmethoden; resultaten in het cruciale onderzoek; gezondheids- en gebruiksvooronderstellingen; prevalentie van echografie; toepassing en gebruik van middelen in het onderzoek (nieuw sinds de technische betrokkenheid; zie technisch verslag, punten 1 tot en met 6), die na de technische betrokkenheid nog niet beschikbaar waren. In de 3 klinische richtlijnen wordt aanbevolen dat anticholinergen eerst worden geprobeerd, en dat de anticholinerge middelen worden aangeboden als de anticholinergen niet effectief zijn, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd. De klinische experts hebben gewezen op de noodzaak van een doelgerichte behandeling zoals botulinetoxine type A die de bijwerkingen van anticholinergica vermijdt, omdat mensen met chronische sialanemie veroorzaakt door een onderliggende aandoening vaak andere systemische behandelingen voor de aandoening hebben en kunnen ook andere geneesmiddelen gebruiken. De commissie is het ermee eens dat mensen met chronische sialanemie eerder gebruik van het botulinetoxine type A en een betere toegang tot de behandelingsroute zouden toejuichen. De klinische deskundigen hebben verklaard dat anticholinerge behandelingen kunnen worden beschouwd als een behandelingsmogelijkheid voor sommige patiënten (met name voor jongere mensen), maar dat ze slecht verdragen worden. De keuze van de farmacologische behandeling is afhankelijk van comorbiditeiten, de ernst van de sialorroe, de werkzaamheid van eerdere behandeling en de mening van de patiënt en de arts.Glycopyrroonbromide is de meest gebruikte anticholinerge stof omdat het de bloed-hersenbarrière niet overschrijdt.De commissie heeft vastgesteld dat de samenvatting van de kenmerken van het product van glycopyrroonbromide bepaalt dat de behandelingsduur zo kort mogelijk moet zijn en het moet worden gebruikt op een intermitterende in plaats van continue basis. de meest relevante comparator, maar het was ook aangewezen om korte termijn anticholinergica, zoals glycopyrr Musicium, als een vergelijkingsmiddel te beschouwen. In tegenstelling tot de vergunning voor het in de handel brengen van glycopyrronium bevat de vergunning voor het in de handel brengen van Xeomin geen omschrijving van de ernst van sialorha voor de behandeling. De commissie was zich er echter van bewust dat ernst een belangrijke factor is voor zowel patiënten als artsen bij het overwegen van behandelingsopties (zie rubriek 3.3). Er zijn geen gestandaardiseerde maatregelen voor de ernst van de sialorha in de klinische praktijk van NHS. De ernst wordt doorgaans bepaald door fysieke beoordeling en patiëntgeschiedenis. Ook omdat patiënten onderliggende neurologische aandoeningen hebben, wordt sialorha vaak gemeten als onderdeel van neurologische ziektespecifieke vragenlijsten in de klinische praktijk van NHS in Engeland. De firma heeft vastgesteld dat de ernst en de frequentie van de kwijling (DSFS) de ernst heeft gemeten in het centrale onderzoek (SIAxi; zie rubriek 3.5). moet gebaseerd zijn op een klinische beoordeling in plaats van op de DSFS- score. De populatie bestond uit 110 patiënten met chronische sialorroe die ofwel Xeomin (n=74) ofwel placebo hadden (n=36). De inclusiecriteria waren een DSFS van 6 of meer jaar en de gemiddelde leeftijd van de patiënten was 65 jaar.De populatie bestond uit patiënten met aan Parkinson gerelateerde ziekten (79%), hersenziekten (18%) en traumatische hersenwonden (3%). De co-primaire resultaten waren niet-gestimuleerde speekselstroom en een globale indruk van de veranderingsschaal, 4 weken na een injectie met Xeomin. De secundaire resultaten omvatten een statistisch significante daling van de speekselstroom en een toename van de algemene impressie van de veranderings score bij 4 weken vergeleken met placebo. een uitkomstsmaatregel, die volgens hem een belangrijke complicatie van sialorroe is (zie rubriek 3.1). Het bedrijf heeft Xeomin (de bereiding van botulineneurotoxine type A) zowel als een eerste- als een tweedelijnsbehandelingsmogelijkheid geplaatst.De commissie beschouwt het daarom als: een alternatieve eerstelijnsbehandeling voor niet-farmacologische behandeling, zoals slabbetjes, spreek- en taaltherapie en ergotherapie (die door het bedrijf als standaardbehandeling wordt aangeduid) en anticholinergica en # Er bestaan geen standaardmaatregelen voor de ernst van de sialorroe in de klinische praktijk. Hoewel de resultaten van het onderzoek een statistisch significante vermindering van de niet-gestimuleerde speekselstroom en een verbetering van de globale impressie van de veranderingsschaal op 4 weken voor Xeomin ten opzichte van placebo voorstelden, was de relatie tussen de niet-gestimuleerde speekselstroom, de globale impressie van de veranderingsschaal en de DNFS ten opzichte van de kwaliteit van leven niet onzeker. De commissie achtte de niet-gestimuleerde speekselstroom ongeschikt omdat de mogelijkheid van een directe behandeling om speeksel te verminderen, zoals de EQ5D-vragenlijst en de globale impressie van de schaal, niet helemaal geschikt was voor het schatten van de klinische effectiviteit. Bijvoorbeeld droge mond is een algemeen negatief voorval van anticholinerge behandelingen, dus niet geschikt om aan te nemen dat een vermindering van de speekselstroom zich vertaalt naar verbeterde klinische resultaten. De commissie kwam tot de conclusie dat de belangrijkste resultaten van haar besluitvorming de EQ-5D-vragenlijst en de algemene indruk van de veranderingsschaal waren en dat zij ermee instemde deze verder te bestuderen (zie punt 3.9); zij kwam ook tot de conclusie dat hoewel de DSVS- score niet in de klinische praktijk wordt gebruikt (zie punt 3.4), het aangewezen was om de ernst van de gezondheidstoestanden in het economische model vast te stellen (zie punt 3.11). De klinische experts waren het er wel over eens dat het onderzoek voornamelijk betrekking had op patiënten met de ziekte van Parkinson die jonger waren dan de patiënten die naar verwachting zouden worden gezien in de routinematige klinische praktijk van NHS. Zij konden geen commentaar leveren op de werkzaamheid van Xeomin voor bevolkingsgroepen die niet in de SIAXI-studie waren opgenomen. De commissie heeft vastgesteld dat de resultaten van de anticholinerge therapie meer in verband gebracht kunnen worden met de systemische nadelige effecten van een oudere populatie, zodat gerichte behandeling voor sialorhoea extra voordelen kan hebben voor de populatie die vaker in de routinematige klinische praktijk wordt gezien. De commissie heeft geconcludeerd dat de resultaten van de SIAXI-telling algemeen toepasbaar zijn voor de populatie met chronische sialotroa, gezien in de klinische praktijk van NHS, en dat Xeomin de speekselproductie zou verminderen, ongeacht de onderliggende neurologische conditie. De Commissie was van mening dat deze vragenlijst niet gevoelig was voor het meten van de symptomen van sialorroe, omdat ze de kwaliteit van leven in een bevolking met een verzwakte onderliggende neurologische situatie meten van de gezondheid, de EQ-5D-3L-waarden 5 domeinen, waaronder mobiliteit, zelfverzorging, gebruikelijke activiteiten, pijn en angst of depressie, op basis van 3 niveaus, van extreme problemen, een aantal problemen en geen problemen, alleen een verandering in de gezondheidstoestand als een patiënt een stapsgewijze verandering in ten minste 1 domein aangeeft, veel patiënten beantwoordden een score van 2 ("enige problemen") voor meerdere domeinen en zouden daarom antwoord moeten krijgen op 1 ("geen problemen") om elke verbetering te registreren. Het bedrijf achtte dit onwaarschijnlijk omdat elk domein op een of andere manier zou worden beïnvloed door de onderliggende neurologische aandoening. de gevolgen van sialorroe en de voordelen van elke behandeling, en zij zal dit in haar besluitvorming overwegen (zie punt 317). De commissie erkende dat anticholinerge behandelingen voor sialorroe buiten de vergunningen voor het in de handel brengen worden gebruikt, en daarom is er een gebrek aan gegevens over de effectiviteit en veiligheid van deze behandelingen in de populatie met chronische sialorroe.De commissie ging ervan uit dat alle anticholinerge behandelingen 75% even effectief waren als Xeomin op basis van een veronderstelling in de richtlijn van NICE over hersenverlamming onder de 25 jaar. De commissie was van mening dat dit misschien niet het geval zou zijn omdat een veelvoorkomende bijwerking van anticholinerge middelen droge mond is, zodat het droogeffect gerelateerd zou zijn aan de dosering en afhankelijk zou zijn van de vraag of de patiënt een escalatie van de dosis zou kunnen verdragen (zie paragraaf 3.7). Het bedrijf ontwikkelde een Markov-model voor de overgang van de staat naar de staat waarin de ziekte zich heeft voorgedaan, met inbegrip van drie gezondheidstoestanden die verschillende ernst van de sialorroe vertegenwoordigen: ernstig (DSFS- score van 7 tot 9); matig (DSFS score van 4 tot 6) en mild of opgelost (DSFS score van 2 tot 3) In het model wordt aangenomen dat patiënten die stoppen met de behandeling alleen standaardzorg krijgen. Elke patiënt kon onafhankelijk overgaan tot de dood in het tempo van de algemene bevolking, hoewel een gestandaardiseerde sterftecijfers voor de toename van de sterfte ten gevolge van de ziekte van Parkinson in een scenario-analyse werden onderzocht. De commissie was echter van mening dat de onderneming in haar economische modellen rekening had moeten houden met ongewenste voorvallen, hoewel de commissie tot de conclusie is gekomen dat de economische modelstructuur aanvaardbaar is voor de besluitvorming. De commissie was zich ervan bewust dat deze nutswaarden afkomstig waren van een hypothetisch model in de richtlijn omdat er geen gegevens beschikbaar waren. Het bedrijf verklaarde dat de psychosociale impact van sociale isolatie, de gevolgen voor verzorgers en het potentieel voor aspiratiepneumonie niet in het model waren opgenomen, en dat de indicatie- afgeleide nutswaarden meer aannemelijk waren dan die in de SIAXI. De ERG achtte dit model ongeschikt omdat de nutswaarden van een zeer andere populatie dan de SIAXI-studiepopulatie afkomstig waren van een hypothetisch model. De ERG gaf er de voorkeur aan gebruikswaarden te gebruiken die afgeleid waren van de SIAXI (mild of opgelost, matig en ernstig). De ERG en de klinische experts waren er echter niet van overtuigd dat sialorhoe een even grote mate van disutility zou hebben als de neurologische aandoening. De commissie was het erover eens dat de SIAXI de meest geschikte gegevensbron was voor het afleiden van nutswaarden, maar erkende de substantiële onzekerheid voor nutswaarden die verband houden met sialorhoea vanwege het ontbreken van gegevens. De klinische experts hebben opgemerkt dat Xeomin waarschijnlijk niet zal leiden tot een overmatige droge mond als een negatief geval van behandeling omdat het mogelijk is de dosis te titreren en het aantal injectielocaties te verminderen. De commissie kwam tot de conclusie dat de negatieve effecten van Xeomin in de klinische praktijk kunnen worden beheerd. De economische modelstructuur van het bedrijf is geschikt voor de besluitvorming over de gebruikswaarden van het economische model: de nutswaarden van de SIAxi-studie zijn de meest geschikte waarden voor het economisch model: de gebruikswaarden afgeleid van de SIAxi-studie zijn waarschijnlijk te onderschatten. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de gegevens van de EQ-5D-3L en de afgeleide nutswaarden waarschijnlijk geen volledig beeld zullen geven van de voordelen voor de gezondheid als gevolg van de kwaliteit van het leven op het werk (zie punt 3.9), maar dat de gegevens van de EQ-5D-3L de psychosociale effecten van sialorhoea, met inbegrip van de sociale isolatie (zie punt 3.1) wellicht niet volledig kunnen bevatten. De commissie was tevens van mening dat de gevolgen van de kwaliteit van het leven van de zorgverleners niet werden opgevangen, met inbegrip van de werklast en de mogelijke verdere sociale isolatie van zorgverleners, omdat de resultaten van de kosten-batenanalyse zeer gevoelig waren voor de gekozen nutswaarden en dat er een gebrek was aan gegevens voor sialorhoea, een kwalitatieve evaluatie van de richting van de onzekerheid van de nutswaarden in de SIaxI. De firma ging ervan uit dat de frequentie van het gebruik van ultrasonische indicaties in de klinische praktijk gelijk was aan die in de klinische praktijk van NHS. De commissie heeft echter vastgesteld dat de samenvatting van de kenmerken van het product voor Xeomin dat de ultrasonische toepassing superieure resultaten vertoonde ten opzichte van de anatomische landmarkmethode. De klinische deskundigen hebben echter aangegeven dat, hoewel zij van centrum tot centrum zouden kunnen verschillen, gebruik zou kunnen maken van ultrasonische richtlijnen voor het geven van injectie in de huidige klinische praktijk van NHS. De commissie was het ermee eens dat echografie minder kan worden toegepast in de klinische praktijk dan in de SIAXI. Daarom kan de schatting van de kosten van de echografie worden overschat, wat de schattingen voor de kostenefficiëntie zou hebben verminderd (zie paragraaf 3.1.7). In het kader van de SIAXI werden geen gegevens verzameld over het gebruik van standaardzorg, waarvan het comité dacht dat het de meest relevante comparator was (zie paragraaf 3.3); er werd ook naast alle actieve behandelingen gebruik gemaakt van standaardbehandelingen; het bedrijf ging ervan uit dat de spreek- en taalraadplegingen en de beroepstherapiebesprekingen eens per 16 weken zouden plaatsvinden voor de ernstige sialorhoea-groep, eens per 32 weken voor de matige groep, en dat er geen sprake zou zijn van een milde of opgeloste groep; de commissie stelde vast dat de kosten van deze raadplegingen voor de gehele duur van de tijdshorizon werden toegepast; de ERG heeft een scenario opgesteld waarin de kosten van elke standaardbehandeling niet voor elke behandeling konden worden vastgesteld; de klinische deskundigen hebben aangegeven dat de behandeling zou beginnen met een eerste evaluatie voor alle sealorine-strenge groepen; dit zou bestaan uit training voor de positie van het hoofd, de houding, de swallow-timers en de beoordeling van de toespraak. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het gebruik van de hulpmiddelen voor spreek- en taal- en ergotherapie in het model geen afspiegeling is van de klinische praktijk. De resultaten van de kosten-batenanalyse zijn zeer gevoelig voor veronderstellingen over de nutswaarde. De commissie heeft overwogen of Xeomin een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen voor chronische sialorroe. Omdat de ICER's op basis van de commerciële regeling vertrouwelijk zijn, worden hier alleen de lijstprijs-ICER's gepresenteerd. De basisprijs van het bedrijf voor de deterministische ICER was £9583 per voor Xeomin gecorrigeerd levensjaar (QALY) verkregen voor Xeomin in vergelijking met de standaardzorg. Xeomin domineerde geopyrroniumbromide. De studieanalyses van de ERG leverden zowel een deterministische ICER als een probabilistische ICER voor Xeomin op in vergelijking met de standaardzorg; respectievelijk 47.309 en 45.423 pond per QALY. Xeomin bleef de glycopyrroniumbromide domineren.De commissie merkte op dat de belangrijkste oorzaak van het verschil in ICER's de bron was van de nutswaarden, en dat de ICER zeer gevoelig was voor kleine veranderingen in de veronderstellingen over nutswaarden.De commissie herinnerde eraan dat de meest geschikte bron van gegevens voor de nutswaarden de EQ5D3L van de SIAXI (zie paragraaf 3.9), die in de analyses van de ERG werd gebruikt, ook was overeengekomen dat de standaardzorg het meest geschikte vergelijkingsmiddel was (zie paragraaf 3.3). De commissie is van mening dat de probabilistische ICER van de ERG in overeenstemming is met haar voorkeursveronderstellingen, en wijst erop dat zij rekening zal houden met deze factoren in haar besluitvorming: de EQ-5D-3L kan de gezondheids- en levenskwaliteit van zorgverleners niet ten volle inschatten, die verband houden met sialorroe; dit zou de winsten van QALY verhogen en de ICER verlagen (zie paragraaf 3.9).De gezondheids- en leefkwaliteit van zorgverleners wordt niet in overweging genomen in het SIAXI en het economische model; dit zou de winsten van QALY verhogen en de ICER verlagen (zie punt 3.13). Het gebruik van hulpbronnen is verkeerd gemodelleerd; het is onduidelijk hoe een passender model de ICER zou beïnvloeden (zie paragraaf 3.15).De commissie stelde vast dat wanneer rekening wordt gehouden met deze factoren en de commerciële regeling, de ICER zou afnemen tot binnen het bereik dat gewoonlijk wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom heeft de commissie Xeomin aanbevolen als een behandelingsmogelijkheid. De commissie was het erover eens dat de toename van het gebruik van kwijlen bij oudere mensen met neurologische aandoeningen een kenmerk is van sialorroe. Elke aanbeveling die uit deze evaluatie voortvloeit, is van toepassing op alle mensen, zodat leeftijd, zoals gedefinieerd in de Equalities Act, geen relevante kwestie van gelijkheid is. Ook fysieke handicap, communicatieproblemen en geestelijke gezondheidsproblemen verschillen per onderliggende neurologische aandoening en gelden voor alle mensen dus niet voor kwesties van gelijke behandeling. De commissie heeft ook overwogen of er sprake is van stigma geassocieerd met kwijlen, als gevolg van een sociale waardeoordeel. Het bedrijf is van mening dat het middel innovatief is, maar wanneer het zich specifiek concentreert op relevante voordelen in verband met innovatie, is de commissie van mening dat deze voldoende in het model zijn opgenomen.
4,208
3,128
4bae8b8400f9ada84022969647c61e05119cbece
nice
EXOGEN ultrasoon botgenezingssysteem voor lange botbreuken met non-union of vertraagde heling ExOGEN ultrasoon botgenezingssysteem voor lange botbreuken met non-union of vertraagde heling van lange botbreuken met non-union of vertraagde heling. # Aanbevelingen NICE medische technologie richtlijnen richt zich op specifieke technologieën die door sponsors aan NICE zijn gemeld. De "case for adoption" is gebaseerd op de geclaimde voordelen van de introductie van de specifieke technologie in vergelijking met het huidige beheer van de aandoening. Dit geval wordt getoetst tegen het ingediende bewijsmateriaal en deskundig advies. Als het geval voor de toepassing van de technologie wordt ondersteund, dan is gebleken dat de technologie voordelen biedt voor patiënten en het NHS. De specifieke aanbevelingen voor individuele technieken zijn niet bedoeld om het gebruik van andere relevante technologieën te beperken, die vergelijkbare voordelen kunnen bieden. Bij de behandeling van lange botbreuken met non-union wordt een schatting gemaakt van een kostenbesparing van 2.407 pond per patiënt in vergelijking met de huidige behandeling, door een operatie te vermijden. Er zijn enkele radiologische aanwijzingen voor een verbeterde genezing wanneer het ExOGEN echo-botgenezingssysteem wordt gebruikt voor lange botbreuken met vertraagde heling (na ongeveer 3 maanden geen radiologisch bewijs van genezing). Er zijn aanzienlijke onzekerheden over het tempo waarin de botgenezing vordert zonder aanvullende behandeling tussen 3 en 9 maanden na de breuk, en over de vraag of een operatie noodzakelijk zou zijn. Deze onzekerheden leiden tot een reeks van kostenbesparende gevolgen, sommige kostenbesparingen en andere die duurder zijn dan het huidige beheer (zie rubrieken 5.12, 5.19 en 5.26). Het ExOGEN echo-bothelingssysteem (Smith & Nephew) dat in dit document wordt aangeduid als "EXOGEN", levert gepulste echogolven met een lage intensiteit met als doel het stimuleren van de botgenezing. Men denkt dat de genezing wordt bevorderd door het stimuleren van de productie van groeifactoren en proteïnen die de verwijdering van oud bot stimuleren, de productie van nieuw bot verhogen en de snelheid verhogen waarmee vezelachtige matrix op een breukplek wordt omgezet in gemineraliseerd bot. Lange botbreuken zijn geschikt voor behandeling als de breuk stabiel en welgebonden is. EXOGEN is niet geïndiceerd voor gebruik bij breuken van de schedel of wervels, of bij kinderen of jongeren vanwege hun onvolgroeide skelet. Het ExOGEN-systeem is een enkel handapparaat met 2 behandelingsopties: exOGEN 150 en exOGEN 250. Deze zijn gelijk aan de vorige versies exOGEN Express en exOGEN 4000+. Het apparaat heeft een visuele behandelingsvolgkalender en een behandelingsgeschiedenislogboek gericht op het verbeteren van de naleving. EXOGEN controleert het aantal behandelingen dat met een SD-kaart wordt uitgevoerd. Het apparaat werkt op een lage lithiumbatterij en heeft een batterijdeur en oplader. Het apparaat heeft ook een smartphone-app, exOGEN Connects, die het mogelijk maakt te blijven werken door middel van informatie, zoals het geven van informatie over de behandelingsherinneringen, informatie over de genezing van breuken en video's over het gebruik van exOGEN. Het ExOGEN-apparaat bestaat uit een hoofdbesturingseenheid met een permanent aangesloten transducer en een afzonderlijke armatuurriem: de riem wordt rond het gebroken bot gelegd, de koppelingsgel wordt op het hoofd van de transducer aangebracht (om de ultrasound te helpen geleiden) en de transducer wordt direct over de breukplek bevestigd door een armatuur op de riem; het ultrasoon signaal dat door het apparaat wordt uitgezonden is afgeleid van een combinatie van gedefinieerde parameters voor het elektrische signaal en het eigen ontwerp van de transducer, dat een specifiek geluidsgolfpatroon voor de ExOGEN genereert; als het been van de patiënt wordt geïmmobiliseerd in een gegoten monster, dan wordt er een gat in de lading in de huid gesneden, zodat de transducer in de huid kan worden opgenomen. De geclaimde voordelen van EXOGEN voor lange botbreuken met non-unionale of vertraagde heling, gepresenteerd in het geval van goedkeuring door de sponsor, zijn: kortere hersteltijd in vergelijking met het vermijden van operatieve operaties en het bereiken van vergelijkbare klinische resultaten, een snellere terugkeer naar gewichtsafname en een normaal dagelijks leven vergeleken met een operatie, verbeterde toegankelijkheid van de behandeling met een therapie die zichzelf kan worden toegediend in een thuisomgeving, verminderde behoefte aan hoge kosten voor operatieve ingreep, verminderde kosten als gevolg van een vermindering van de poliklinische zorg, sneller herstel en terugkeer naar het werk en normale leven................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bij patiënten met een vertraagde genezing van de breuken na 3 maanden is de operatie meestal niet nodig, tenzij de breuk complex is (bijvoorbeeld een instabiele of ongebonden breuk of een interfragmentale breuk van meer dan 10 mm). Chirurgie kan plaatsvinden tussen 3 en 9 maanden na de breuk, maar de klinische praktijk varieert en beslissingen over het tijdstip van de operatie worden genomen op basis van individuele patiënten. Indien een operatie noodzakelijk wordt geacht, gaat het meestal om interne of externe fixatie en enting van botten (met oogst van de iliac crest van de patiënt). De sponsor presenteerde klinische gegevens van 18 onderzoeken in zijn aanvraag, waaronder 3 gecontroleerde onderzoeken, 13 case-series en 1 prospectieve vergelijking. Van deze 13 onderzoeken die werden uitgevoerd met betrekking tot non-union fracturen, 2 gemeld met betrekking tot vertraagde genezing en 2 gemeld met betrekking tot beide soorten fracturen. Er waren geen gecontroleerde of gerandomiseerde studies waarin ExOGEN en operatie direct werden vergeleken met de behandeling van non-union fracturen of vertraagde fracturen. Er waren echter onafhankelijke schattingen beschikbaar van de genezingscijfers voor ExOGEN en operaties uit niet-comparatieve case-series voor non-union fracturen. De leeftijd van de deelnemers aan het onderzoek varieerde van 13 tot 92 jaar en de follow-up gedurende de onderzoeken die varieerden van 2 maanden tot 6 jaar. Mayr et al. (2000) beschrijft 256 patiënten met non-union frases (failure to heal 9 maanden after fraction) uit een internationaal register van patiënten behandeld met EXOGEN. Healing werd gedefinieerd als 3 cortices overbrugd in 3 x-ray vlakken of trabecular bridging van ten minste 80% van de breuken in het geval van cancellous franes. De gemiddelde genezingsgraad voor alle lange botbreuken (humerus, radius/ulna, femur, tibia-fibula) was 84% (216/256), met een gemiddelde hersteltijd van 5,3 maanden. Gebauer et al. (2005) beschrijft een aantal gevallen van 51 patiënten met non-union fracturen (gedefinieerd als minimumbroedtijd van 8 maanden, radiografische indicatie dat het genezingsproces minstens 3 maanden is gestopt, en minimaal 4 maanden zonder operatieve interventie vóór EXOGEN). Een genezingspercentage (heling gedefinieerd als geen pijn of beweging bij zachte belasting en gewichtsafname indien van toepassing, en radiografische heling gedefinieerd als 3 van 4 cortices broken) van 90% (46/51) voor alle lange botbreuken (niet anders beschreven) werd gemeld met een gemiddelde hersteltijd van 178 dagen (spreiding 86 tot 375 dagen). In een aantal gevallen van 32 patiënten met non-union fracturen (gedefinieerd op grond van het feit dat een operatie anders werd geacht te zijn uitgevoerd), rapporteerde Jingushi et al. (2007) een genezingspercentage (gedefinieerd als klinische en radiografische heling zoals vastgesteld door ervaren orthopedisch chirurgen) van 66% (21/32); analyses per individueel lang bot werden niet opgenomen. Een gemiddelde hersteltijd van 219 dagen (spreiding 56 tot 588 dagen) werd gemeld voor een gemengde groep van 72 patiënten met non-union en vertraagde helende fracturen. Nolte et al. (2001) onderzochten een aantal gevallen van 22 patiënten met non-union fracturen (gedefinieerd als falen van de breuk die zich minimaal 6 maanden na de breuk moest verenigen, waarbij geen progressie in de richting van radiografische heling of heling was gestopt gedurende een periode van ten minste 3 maanden vóór de behandeling met EXOGEN). Healing rates (genezing gedefinieerd als afwezigheid van pijn, gewicht zonder pijn of normale functie van het been, 3 of 4 cortices overbrugd op radiografie) van 100% (10/10) voor tibia-tibia/fibula (gemiddelde hersteltijd 144 dagen), 80% (4/5) voor femur (gemiddelde hersteltijd 185 dagen), 80% (4/5) voor radius/ulna (gemiddelde hersteltijd 139 dagen) en 100% (2/2) voor andere lange botbreuken (gemiddelde hersteltijd 153 dagen) werden gemeld. De gegevens van de sponsor over de mate van genezing van niet-vakbonds-lange botbreuken die met een operatie werden behandeld, varieerden van 62% tot 100%, en de hersteltijd varieerde van 9 weken (Livani et al. 2010) tot 24 weken (Ring et al. 1997). In de 3 case- en 1 cohort-studie, waaronder in totaal 166 patiënten met non-vakbondsbreuken behandeld door een operatie, hadden 10 patiënten verdere operaties nodig (vervolg niet gemeld; Birjandinejad et al. 2009, Khalil et al. 2010, Lin et al. 2010 en Ring et al. 1997). In deze studies werd melding gemaakt van breuken van verschillende lange botten, waaronder distale femur, femur, tibia en ulna/radius. Schofer et al. (2010) heeft een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd met 101 patiënten met een vertraagde genezing van schedelbreuken (gedefinieerd als een gebrek aan klinische en radiologische aanwijzingen van eenheid, benige continuïteit of botreactie op de breukplaats, niet minder dan 16 weken na de indexblessure of de meest recente interventie) behandeld met EXOGEN (n=51) of placebo (n=50). Er werd geen significant verschil gemeld tussen de groepen in de genezingsgraad (beoordeeld door artsen, niet anders beschreven) gedurende een follow-upperiode van 4 maanden (65% voor exOGEN vergeleken met 46% voor placebo, HR 1,69, p=0,07). Mayr et al. (2000) rapporteerde op een totaal van 696 patiënten uit het internationale register voor EXOGEN (zie rubriek 3.4) die behandeld werden voor fracturen met vertraagde heling (gedefinieerd als niet-genezing van 3 tot 9 maanden na de breuken) 90% (586/654) van alle lange botbreuken genas (zoals gedefinieerd in rubriek 3.4) in een gemiddelde periode van 4,4 maanden. De auteurs presenteerden de genezingscijfers voor de verschillende soorten breuken apart. De genezingscijfers varieerden van 76% (41/54) met een gemiddelde hersteltijd van 125 dagen voor fracturen van de opperarming tot 96% (26/27) met een gemiddelde hersteltijd van 113 dagen voor fracturen van de fibula. De door Jingushi et al. (2007) gemelde gevallen omvatten 40 patiënten met vertraagde helingsfracturen (gedefinieerd als eenheid of radiologische botreactie die niet meer dan 3 maanden na de laatste operatie werd waargenomen). In een aantal gevallen van 16 patiënten met een vertraagde genezing (gedefinieerd als geen radiologisch bewijs van fractuurcallus 4 tot 38 maanden na het inbrengen van een intramedullaire spijker of de Ilizarov-procedure) rapporteerde Lerner et al. (2004) een genezingspercentage (zoals vastgesteld door een ervaren orthopedisch chirurg) van 94% (15/16) gedurende een gemiddelde follow-upperiode van 17 maanden (breuken waaronder femur, scheenbeen, radius/ulna en ophusterus).Geen onderzoeken die melding maakten van genezingscijfers na operaties bij patiënten met vertraagde genezing van lange botbreuken, werden gepresenteerd door de sponsor. In geen van de klinische studies werd melding gemaakt van ongewenste voorvallen in verband met hulpmiddelen, noch van significante veiligheidsrisico's, zoals postoperatieve wonden, osteomyelitis en pijn. De commissie was van mening dat hoewel het bewijs voor het gebruik van EXOGEN voor lange botbreuken met non-union afkomstig was van observationele studies en betrekking had op een beperkt aantal resultaten (genezing gedefinieerd op verschillende manieren, waaronder gewichtsvorming, en radiografisch bewijs), het Comité wel goede klinische resultaten gaf na behandeling met ExOGEN. De commissie was van oordeel dat de waargenomen genezingscijfers de werkzaamheid van EXOGEN ondersteunden bij het bevorderen van de genezing van deze fracturen en dat het gebruik ervan betekende dat veel van deze patiënten een operatie vermeden hadden. Bij lange botbreuken met vertraagde heling heeft de commissie de resultaten na behandeling met EXOGEN moeilijker kunnen interpreteren: er waren onzekerheden, met inbegrip van de snelheid waarmee de genezing plaatsvindt tussen de 3 en 9 maanden na de breuk, zowel met als zonder exOGEN; er waren ook onzekerheden over het percentage patiënten bij wie een operatie vermeden zou worden, omdat sommige van deze fracturen spontaan genezen; de commissie stelde vast dat het klinische bewijs dat de werkzaamheid van exOGEN met de operatie werd vergeleken zeer beperkt was; de commissie erkende de moeilijkheden bij het uitvoeren van vergelijkende studies (en specifiek gecontroleerde studies) om gegevens over de genezingscijfers te verzamelen. De commissie heeft gesproken over de toepasbaarheid van de gegevens van Schofer et al. (2010) in het kader van de vertraagde genezing.Het externe evaluatiecentrum heeft verklaard dat 51 van de 101 patiënten in dit onderzoek aanhoudende fracturen hadden, 9 maanden of langer voordat ze in het onderzoek werden opgenomen. Volgens de definitie die in het onderzoek wordt gebruikt, zouden deze worden ingedeeld als non-union fracturen. De commissie werd door het externe evaluatiecentrum geadviseerd dat dit onderzoek niet in staat was om verschillen in helingscijfers (een van de resultaten gedefinieerd in het beslissingsprobleem) op te sporen en dus rekening te houden met de andere primaire klinische resultaten die werden gemeld; radiografisch gemeten minerale dichtheid en gat op de plaats van de botbreuken (beoordeeld door de tomografie scan) De commissie heeft vastgesteld dat deze resultaten in de groep behandeld met ExOGEN significante verbeteringen waren in vergelijking met placebo (shambehandeling). De commissie heeft de variatie in de genezingstijd van de wonden onder de patiënten besproken en geadviseerd dat er sprake is van een aanzienlijke natuurlijke inter-patiënt variatie in de genezingscijfers en dat dit zou kunnen verklaren voor de verschillen in de genezingscijfers die in de studies werden gemeld. Bovendien is de variatie in de genezingstijd sterker in het beginstadium van het genezingsproces en draagt dit bij aan de grotere complexiteit van de interpretatieresultaten voor fracturen met vertraagde heling vergeleken met die met non-union.Het Comité erkende dat er groepen patiënten kunnen zijn bij wie de genezing in een langzamer tempo plaatsvindt dan de algemene populatie.De commissie was echter van mening dat noch de huidige gegevens, noch de meningen van deskundigen voldoende informatie hebben opgeleverd om de potentiële impact van de wonden van de patiënten te modelleren. De commissie was van mening dat een effectieve behandeling die de noodzaak van een operatie voorkomt of vermindert, een belangrijk voordeel is voor de patiënten en potentiële voordelen heeft voor het gebruik van de middelen van het NHS. Deze voordelen kunnen inhouden dat de duur van de NHS-behandeling kan worden verminderd, dat het aantal poliklinische bezoeken of het aantal X-rays dat patiënten nodig hebben. De commissie was van mening dat de genezingscijfers die in alle klinische studies zijn gemeld, erop wijzen dat een operatie kan worden vermeden en dat de genezingstijd kan worden verminderd door behandeling met EXOGEN. De commissie heeft overtuigende opmerkingen gehoord van een patiënt-deskundige over de voordelen die de behandeling met ExOGEN kan opleveren voor de terugkeer naar de activiteit en de kwaliteit van het leven. De commissie merkte op dat de behandeling met EXOGEN zelf wordt toegediend, en daarom kunnen sommige patiënten hulp nodig hebben bij het gebruik van het hulpmiddel.De commissie werd door de deskundige en de klinische experts van de patiënt verteld dat het hulpmiddel eenvoudig te gebruiken is en door een verzorger kan worden toegediend in plaats van door de patiënt.# Kostenoverwegingen # Kosten-informatie De sponsor heeft 3 economische studies geïdentificeerd, allemaal in Britse omgevingen. Taylor et al. (2009) heeft een kosten-batenanalyse uitgevoerd op niet-unionaire tibiale fracturen behandeld met EXOGEN of via operaties (intramedullair nagels).Het model dat voor dit onderzoek is ontwikkeld, is aangepast voor de indiening door de sponsor. De sponsor heeft een de novo-kostenanalyse ingediend voor de EXOGEN. Volledige details van alle kosten-batenanalyses en modellen die door de commissie in overweging worden genomen, zijn beschikbaar in het overzicht van het evaluatierapport. De sponsor heeft twee kostenmodellen ingediend voor non-union 1 en 1 voor vertraagde genezing (beide aangepast aan het model van Taylor et al. 2009); Markov-modellen met een 1-jarige tijdshorizon en maandelijkse cyclussen werden gebruikt om elke kostenanalyse uit te voeren. De patiëntenpopulatie omvatte patiënten met breuken van het scheenbeen die aanvankelijk werden behandeld met een intramedullaire nagel. Voor non-union fracturen heeft het kostenmodel de kosten en de gevolgen geëvalueerd die verbonden waren aan het gebruik van de XOGEN 4000+ bij de diagnose van non-unionaire, gevolgd door verdere operatie als de breuk niet binnen 6 maanden geheelde met een operatie bij diagnose. Het non-union model had 4 gezondheidstoestanden: "non-union fraction", "genezing fraction", "infection" en "post infection". Alle patiënten begonnen in de gezondheidstoestand van de "non-union fraction"; patiënten in de EXOGEN arm hadden een behandeling met EXOGEN 4000+ vanaf de basislijn, terwijl patiënten in de controlearm een operatie hadden ondergaan bij de basislijn; in beide armen, indien de genezing niet had plaatsgevonden na 6 maanden in de gezondheidstoestand van de non-ununion fraction, werd aangenomen dat verdere operatie nodig was; in de operatiearm was het risico op infectie als complicatie van de operatie, vanaf het tijdstip van de diagnose van de non-union fraction, en ook indien zij na 6 maanden in de non-union fration een verdere revisie hadden ondergaan. De gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis is 4,9 dagen. De gemiddelde duur van het verblijf tijdens de operatie bedraagt 3 uur. De eerste operatie zonder UNIE omvat een autologe iliac crest botentransplantaat. In de EXOGEN 4000+-groep worden in de meeste gevallen slechts 1 extra operaties gedurende 1 jaar aangeboden indien de breuk niet geheeld is. De kosten voor de niet-proceduregebonden behandeling (bijvoorbeeld fysiotherapie, X-ray) zijn in beide behandelingsarmen gelijk. De besmettingscijfers in de exOGEN 4000+ en de controlegroepen worden geschat op respectievelijk 0% en 1,4% per maand (het Agentschap voor de bescherming van de gezondheid, 2011). De infectie duurt maximaal 2 maanden, maar alle kosten die verbonden zijn aan de behandeling ervan worden in de eerste maand gemaakt. In het geval van osteomyelitis wordt een gefaseerde revisieoperatie uitgevoerd. De patiënten met osteomyelitis krijgen een intraveneuze antibioticabehandeling in het ziekenhuis gedurende ten minste 3 weken. Het vertraagde genezingsmodel had 5 gezondheidstoestanden: "delayed union", "healed fraction", "non-union", "infection" en "post-infection", "delayed union state", "delayed union bond, "healed fraction", "healed fraction", "infection" en "post-infection". Alle patiënten begonnen in de vertraagde union state. Men ging ervan uit dat er een operatie (intramedulary nagelsing) werd uitgevoerd voordat een vertraagde heling werd vastgesteld, kort na de breuk. Na 6 maanden van vertraagde genezing en geen infectie, kon de patiënt zich ontwikkelen tot "niet-uniebreuken", wanneer verdere operaties zouden plaatsvinden; in de volgende cyclussen zouden niet-uniebreuken kunnen zijn genezen of besmet raken. Voor vertraagde genezing werden de kosten en gevolgen van het gebruik van de Exacte Express bij de diagnose van vertraagde heling gevolgd door een operatie als de breuk niet binnen 6 maanden (9 maanden na de breuk) geheelde, vergeleken met geen enkele interventie bij de diagnose gevolgd door een operatie als de breuk niet binnen 6 maanden geheelde. In het basisgeval van de vertraagde heling van de sponsor waren de belangrijkste veronderstellingen: Voor beide armen in het model, beginnen de behandelingswegen van de patiënt met een operatieve ingreep (inbrengen van een intramedullaire spijker) voor de behandeling van een nieuwe breuk. Bij de diagnose van een vertraagde eenheid, zal de patiënt ofwel een behandeling met de Express ondergaan, ofwel geen verdere behandeling krijgen (uitsluitend op basis van observatie) totdat de diagnose is gesteld van een benenunie of een non-unie. De kostenmodellen waren gebaseerd op NHS-kosten.De kostenanalyses omvatten kosten in verband met operaties (met inbegrip van operatieve interventies, theatertijd, geneesmiddelen, verblijf in bed) en kosten in verband met huisartsenbezoeken, polikliniekbezoeken, behandeling van besmettingen (met inbegrip van operaties en geneesmiddelen), X-rays, rolstoelen, krukken en fysiotherapie. In het basisgeval van de sponsor voor non-union fraters werden de gemiddelde kosten per patiënt voor het exOGEN 4000+-apparaat vastgesteld op £4.647 en de gemiddelde kosten per operatiekosten per patiënt op £ 6.957, de exOGEN 4000+ werd daarom geassocieerd met een kostenbesparing van £ 2.210 in vergelijking met de operatieve kosten. Voor een vertraagde genezing heeft de basiscase van de sponsor een gemiddelde kostprijs per patiënt van £4,290 voor de EXOGEN Express en £4,974 voor het huidige beheer (observatie gevolgd door een operatie bij een non-union indien nodig). De EXOGEN Express werd dan ook geassocieerd met een kostenbesparing van £684 per patiënt bij vroegtijdig gebruik in vergelijking met het huidige management. De sponsor varieerde de percentages van genezing en infectie in een gevoeligheidsanalyse en toonde aan dat het model gevoelig is voor veranderingen in deze parameters. Voor het non-union model was het Extern Assessment Centre van mening dat een aantal veronderstellingen niet gerechtvaardigd was en dat het model van de sponsor meerdere wijzigingen had aangebracht in het basiscasemodel: de toepassing van het genezingspercentage voor de ExOGEN van Mayr et al. (2000) voor besmetting in de ExOGEN-arm na 6 maanden na een operatie waarbij een eenmalige infectie werd toegepast na correctie van de post-operatieve infectiefrequentie, waarbij kleine fouten in het model werden gecorrigeerd. Bij de aanvullende analyse van het externe evaluatiecentrum zijn de gemiddelde kosten per patiënt vastgesteld voor de EXOGEN 4000+ van £5,688 en voor de operatie van £6852. De EXOGEN 4000+ werd dan ook geassocieerd met een kostenbesparing van £1,164 in vergelijking met de onmiddellijke operatie voor non-union. De gevoeligheidsanalyse toonde aan dat het model relatief ongevoelig is voor veranderingen in de veronderstellingen over de relatieve effectiviteit van de operatie ten opzichte van exOGEN. Het externe evaluatiecentrum heeft ook gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om het begin van de genezing niet te vertragen, BTW toe te voegen aan hulpmiddelen en verbruiksgoederen, en de kosten van de gezondheidszorggroep voor infectie en operatie te gebruiken. Het externe evaluatiecentrum was van mening dat een aantal van de veronderstellingen van de sponsor niet gerechtvaardigd waren en heeft een aantal wijzigingen aangebracht in het model van het basismodel, waaronder: het toestaan van besmetting in de ExOGEN-arm na verdere operatie voor patiënten die na 6 maanden (9 maanden na de breuk) de kosten voor vertraagde genezing van de hulpbron bij aanvang (als model) en niet het aanpassen van de kosten voor nieuwe breuken bij de aanpassing van de infectiekosten voor niet-hereniging. Na het toepassen van deze veranderingen schatte het External Assessment Centre de resultaten voor 8 scenario's op basis waarvan verschillende bronnen van genezingscijfers werden vastgesteld (Mayr et al. 2000 voor de EXOGEN Express-arm en relatieve risico's van Schofer et al. 2010 alleen), verschillende veronderstellingen over de minimumtijd voor genezing na de operatie en de exOGEN (geen vertraging in vergelijking met 2 maanden voordat de genezing werd waargenomen) en de aanhoudende relatieve voordelen van de exOGEN (persistentie van het verhoogde genezingspercentage vergeleken met geen persistentie tussen het einde van de exOGEN-behandeling na 4 maanden en verdere operatie indien nodig na 6 maanden).Voor de vertraagde genezing van het voorkeursscenario van het externe evaluatiecentrum uit de 8 in het verslag werd de volgende belangrijkste vooronderstellingen gehanteerd: De beste schatting van het genezingspercentage met exOGEN is gebaseerd op de registergegevens van Mayr et al. (2000). Het is verstandig om aan te nemen dat de genezing na een operatie of het begin van de behandeling met de EXOGEN Express doorgaans niet binnen twee maanden zal worden waargenomen (deskundige mening).Het is conservatief om aan te nemen dat de behandeling met EXOGEN niet wordt voortgezet wanneer de echobehandeling na 4 maanden is beëindigd (de duur van de follow-up in Schofer et al. 2010). Het voorkeursscenario van het externe evaluatiecentrum voor de behandeling van lange botbreuken met vertraagde genezing liet een totale kostprijs zien voor de exOGEN Express van £ 3033 en een totale kostenpost voor het huidige beheer van £ 2,529. De exOGEN Express werd daarom geassocieerd met een kostenstijging van £ 504 per patiënt vergeleken met observatie gevolgd door een operatie bij niet-unie. Het externe evaluatiecentrum heeft een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd met een gevoeligheid van 2ways, waarbij de basisbehandelingsgraad werd aangepast met de Express en het relatieve risico op genezing vergeleken met de controle waarbij gebruik werd gemaakt van het gewenste scenario, waarbij werd vastgesteld dat de resultaten niet gevoelig waren voor de verschillen tussen deze schattingen: de EXOGEN Express bleef duurder dan wachten om te zien of de breuken geheeld waren zonder verdere ingreep.Het externe evaluatiecentrum heeft verdere gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om het risico op besmetting te variëren, de toepassing van BTW op hulpmiddelen en verbruiksmiddelen, de kosten van de gezondheidszorggroep voor de behandeling van infecties en de behandeling van besmettingen. Het Comité heeft geadviseerd dat de methoden waarmee de genezingscijfers uit de klinische studies werden gehaald (Mayr et al. 2000 en Schofer et al. 2010) en omgezet in maandelijkse percentages een overschatting van de relatieve effectiviteit van de EXOGEN Express ten opzichte van de controlearmen kunnen inhouden. De klinische experts hebben verklaard dat de patiëntengroep die geschikt is voor de behandeling met ExOGEN heterogeen is en dat de behandelingsstrategieën op basis van individuele patiënten worden uitgevoerd. Op basis van al deze informatie was het Comité van mening dat de benadering van het externe evaluatiecentrum voor scenario-analyses redelijk was. Voor langdurige botbreuken met vertraagde genezing heeft het Comité de scenario's besproken die door het externe evaluatiecentrum werden gepresenteerd en het meest waarschijnlijk geaccepteerd. De commissie was van mening dat de kostenmodellen beperkt moesten blijven tot tibiale breuken (in tegenstelling tot breuken van andere lange botten), omdat het scheenbeen het meest voorkomende lange bot is waarvoor behandeling van non-union noodzakelijk is: de commissie vroeg zich af of de periode van twaalf maanden die gebruikt wordt in de kostenmodellen te kort zou kunnen zijn, maar het externe evaluatiecentrum heeft geadviseerd dat de verlenging van de termijn waarschijnlijk weinig gevolgen zou hebben voor de resultaten, omdat de meeste breuken aan het einde van de twaalf maanden zouden zijn genezen, ongeacht de ingreep. Het externe evaluatiecentrum paste de bijgewerkte kosten van het hulpmiddel en de overige kosten toe op het kostenmodel voor non-union healing en rapporteerde de netto besparingen van £ 1.164 tot £ 2.407 per patiënt in vergelijking met het huidige management, door het vermijden van operaties.De stijging van de besparingen is vooral te danken aan het feit dat de duur van het ziekenhuis verblijf bij een operatie is gestegen van 4,9 dagen tot 7 dagen. Het externe evaluatiecentrum heeft ook bijgewerkte kosten toegepast op vertraagde genezing. Het rapporteerde een geraamde kostenstijging van £ 628 (was £ 504) per patiënt in vergelijking met het huidige management. Het Comité erkende dat de beschikbare klinische gegevens over de werkzaamheid van EXOGEN voor de behandeling van lange botbreuken met non-union wijzen op een hoge mate van genezing van breuken en dat zij toereikend waren om de effectiviteit en het nut van de behandeling met EXOGEN te ondersteunen.Ondanks het ontbreken van direct bewijsmateriaal over het vermijden van operaties, was het Comité van mening dat de veronderstellingen in het kostenmodel plausibel waren en dat de kostenbesparend zijn ten opzichte van het huidige beheer voor de behandeling van non-union. Voor lange botbreuken met vertraagde heling was het Comité van mening dat het klinische bewijs beperkter was: bovendien waren er significante onzekerheden over het tempo waarin de genezing plaatsvindt tussen de 3 en 9 maanden na de breuk, zowel met als zonder EXOGEN, en over de vraag of een operatie noodzakelijk zou zijn indien geen gebruik zou worden gemaakt van EXOGEN. Deze en andere overwegingen beïnvloedden het standpunt van de commissie over de meest geschikte veronderstellingen voor kostenmodellering: het model dat het meest geschikt werd geacht, schatte dat de behandeling met exOGEN duurder zou zijn dan het huidige beheer.
5,248
4,380
3b3a9cf2847dc2138be401f14135f515b37576ac
nice
Familiaire hypercholesterolemie: identificatie en beheer Familiaire hypercholesterolemie: identificatie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op het identificeren en beheren van familiaire hypercholesterolemie (FH), een specifiek type hoge cholesterol die voorkomt in het gezin, in kinderen, jongeren en volwassenen. Het is gericht op het identificeren en beheren van mensen met een verhoogd risico op coronaire hartziekte als gevolg van FH. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de sterkte (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en informatie te hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en bescherming. Voor personen met een voorgeschiedenis van premature coronaire hartziekten (een voorval vóór 60 jaar in een index individual or first-grade relatieve), maar waarvan het totaal cholesterol onbekend is, bieden gezondheidswerkers aan om hun totale cholesterol te meten. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten secundaire oorzaken van hypercholesterolemie uitsluiten voordat een diagnose van FH wordt overwogen. Gebruik de criteria van Simon Broome (zie bijlage F van de volledige richtlijn) of het Nederlands Lipide Clinic Network (DLCN) om een klinische diagnose te stellen van FH in primaire zorginstellingen. Dit moet worden gedaan door een professionele zorgverlener die bevoegd is voor het gebruik van de criteria. Beoefenaars in de gezondheidszorg dienen zich ervan bewust te zijn dat de afwezigheid van klinische symptomen (bijvoorbeeld tendon xanthomata) bij volwassenen en kinderen/jonge mensen een diagnose van FH niet uitsluit. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten overwegen een klinische diagnose te stellen van homozygote FH bij volwassenen met een lage concentratie van lipoproteïne-cholesterol (LDL-C) -concentratie van meer dan 13 mmol/l en bij kinderen/jonge mensen met een LDL-C-concentratie van meer dan 11 mmol/l. Alle mensen met een klinische diagnose van homozygote FH dienen te worden verwezen naar een gespecialiseerd centrum. Om de diagnose van FH te bevestigen, dienen artsen twee metingen van de LDL-C-concentratie te doen, omdat biologische en analytische variabiliteit optreedt. Bij het overwegen van een diagnose van FH moeten de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die ervaring hebben met FH, gebruik maken van een uniforme terminologie van de stamboom om indien mogelijk ten minste een stamboom van drie generaties te documenteren, waaronder de leeftijd van het begin van de hartziekte, de vetconcentraties en de rookgeschiedenis. Voor overleden familieleden, de leeftijd en de oorzaak van de dood, en de geschiedenis van het roken moeten worden gedocumenteerd. Indien mogelijk, dient de persoon in de index deze informatie te verifiëren met andere familieleden. Bij de diagnose van FH wordt geen Ultrasonografie van de achilleshenon aanbevolen. Coronaire instrumenten voor de schatting van het risico op hartziekten, zoals QRISK2 en de instrumenten op basis van het Framingham-algoritme, omdat mensen met FH al een hoog risico lopen op een premature hartziekte. In een familie waarin een DNA-mutatie is geïdentificeerd, kunnen niet alle familieleden de besmetting hebben geërfd. Wanneer de DNA-tests FH in een familie hebben uitgesloten, moeten beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg het risico van een coronaire hartziekte van de patiënt behandelen zoals in de algemene populatie (zie de richtlijn van NICE inzake cardiovasculaire ziekten: risicobeoordeling en -vermindering, inclusief lipide-modificatie). Bij kinderen van 0 tot 10 jaar die risico lopen op FH vanwege 1 getroffen ouder, moet een DNA-test worden uitgevoerd bij de eerste gelegenheid. Als een kind dat een risico heeft lopen op een leeftijd van 10 jaar niet is getest, biedt dit een extra kans voor een DNA-test. Bij kinderen met een risico op homozygote FH vanwege twee getroffen ouders of vanwege de aanwezigheid van klinische symptomen, bijvoorbeeld cutane lipiden (xantomata), moet de LDL-concentratie vóór de leeftijd van 5 jaar worden gemeten. Als de LDL-C-concentratie hoger is dan 11 mmol/l, dan dient een klinische diagnose van homozyg te worden overwogen. Bij het uitvoeren van cascadetests met behulp van DNA-tests voor het identificeren van getroffen eerste- en tweede- en, indien mogelijk, derdegraads biologische bloedverwanten van mensen met een genetische diagnose van FH. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten alle mensen met FH een verwijzing aanbieden naar een specialist met expertise in FH voor de bevestiging van de diagnose en het starten van cascadetests. Beoefenaars in de gezondheidszorg met expertise in FH moeten uitleg geven over wat wordt bedoeld met cascadetests en de implicaties ervan met alle mensen met FH. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten op de hoogte zijn van de laatste richtlijnen inzake gegevensbescherming bij het uitvoeren van cascadetests. De dosis statine moet worden verhoogd tot de maximaal toegestane of getolereerde dosis om een aanbevolen verlaging van de LDL-C-concentratie te bereiken van meer dan 50% ten opzichte van de uitgangswaarde (dat wil zeggen, de LDL-C-concentratie vóór behandeling). Ezetimibe monotherapie wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van primaire heterozygous-familiale hypercholesterolemie bij volwassenen bij wie de oorspronkelijke statinetherapie is gecontra-indiceerd. Ezetimibe monotherapie wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van primaire heterozygous-familiale hypercholesterolemie bij volwassenen die geen statinetherapie kunnen verdragen (zoals gedefinieerd in aanbeveling 1.3.1.9). Ezetimibe, gecombineerd met een eerste statinetherapie, wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van primaire hypercholesterolemie (heterozygous-familiale) bij volwassenen die een behandeling met statine hebben gestart wanneer: Bij het voorschrijven van ezetimibe gelijktijdig toegediend met een statine, moet ezetimibe worden voorgeschreven op basis van de laagste aanschafkosten. Voor de toepassing van deze richtlijnen moet de juiste controle van de cholesterolconcentraties worden gebaseerd op individuele risicobeoordeling volgens nationale richtlijnen voor het behandelen van cardiovasculaire ziekten in de relevante bevolkingsgroepen. Voor de toepassing van deze richtlijnen wordt de onverdraagzaamheid voor de eerste statinetherapie gedefinieerd als de aanwezigheid van klinische significante bijwerkingen die een onaanvaardbaar risico voor de patiënt inhouden of die de naleving van de therapie kunnen verminderen. Beoefenaars in de gezondheidszorg dienen volwassenen met FH een verwijzing te geven naar een specialist met een expertise in FH indien behandeling met de maximaal verdragen dosis van een high-intensity statine en ezetimibe niet leidt tot een aanbevolen verlaging van de LDL-C-concentratie van meer dan 50% ten opzichte van de uitgangssituatie (dat wil zeggen LDL-C-concentratie vóór behandeling). Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten volwassenen met FH een verwijzing aanbieden naar een specialist met expertise in FH voor verdere behandeling als zij worden beoordeeld op een zeer hoog risico op een coronaire gebeurtenis, dat wil zeggen, als zij een van de volgende gevallen hebben. Voor volwassenen met FH met een intolerantie of contra-indicaties voor statines of ezetimibe moet een verwijzing naar een specialist met een expertise in FH worden aangeboden voor behandeling met ofwel een galzuursequestrant (resin) ofwel een fibraat om de LDL-C-concentratie te verminderen. De beslissing om naast de eerste statinetherapie een behandeling met een galzuursequestrant (resin) of een fibraat aan te bieden, moet worden genomen door een specialist met een expertise in FH. De zorgverleners dienen voorzichtig te zijn wanneer zij een fibraat aan een statine toevoegen vanwege het risico op spiergebonden bijwerkingen (met inbegrip van rabdomyolyse). Bij de beslissing om de behandeling met lipide-modificerende geneesmiddelen voor kinderen of jongeren met FH uit te stellen of aan te bieden, moet rekening worden gehouden met de leeftijd van de leeftijd waarop de hartziekte in het gezin begint, en met de aanwezigheid van andere cardiovasculaire factoren, waaronder de concentratie van LDL-C. Bij het aanbieden van lipide-modificerende geneesmiddelen voor kinderen of jongeren moeten gezondheidswerkers de kind/jonge persoon en hun ouder/verzorger op de hoogte brengen van de duur van deze behandeling. Statinetherapie voor kinderen en jongeren met FH dient gewoonlijk voorgeschreven te worden in de doses die vermeld staan in de "British national formulary (BNF) for children" (British national formulary - BNF) voor kinderen, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een familiegeschiedenis van coronaire hartziekten in de vroege volwassen leeftijd, zorgverleners met expertise in FH bij kinderen en jongeren zouden moeten overwegen een hogere dosis statine aan te bieden dan toegestaan is voor gebruik in de betreffende leeftijdsgroep, en/of meer dan één lipidemodificerende geneesmiddelentherapie, en/of lipidemodificerende geneesmiddelentherapie vóór de leeftijd van 10 jaar. Bij kinderen en jongeren met homozygote FH kan de concentratie LDL-C worden verlaagd door middel van lipidemodificerende geneesmiddelentherapie en dit moet worden overwogen voordat LDL-aperese (zie rubriek 1.3.3)). Na overleg met de volwassene of kind/jongeling en met de ouder/verzorger, wordt aanbevolen de beslissing over de keuze van de behandeling te nemen. De zorgverleners moeten overwegen vetoplosbare vitamines (vitaminen A, D en K) en foliumzuursupplementen aan te bieden aan volwassenen of kinderen/jonge mensen met FH die langdurig behandeld worden met galzuur sequestrants (resins). De zorgverleners moeten mensen met FH een verwijzing aanbieden naar een specialist met expertise in FH als zij bijwerkingen ondervinden die in overeenstemming zijn met de lipide-modificerende geneesmiddelentherapie. Wanneer de beslissing is genomen om volwassenen of jongeren met FH-behandeling aan te bieden met een statine, lever- en spierenzymen (met inbegrip van transaminasen en creatine kinase), dienen zij te worden gemeten alvorens behandeling te beginnen. Bij asymptomatische volwassenen of kinderen/jonge mensen met FH die behandeld worden met een statine, wordt een routinecontrole van het creatinekinase niet aanbevolen. De zorgverleners van Lifestyle-interventies moeten het lifestyle-advies beschouwen als een onderdeel van het medisch beheer, en niet als een vervanging voor lipide-modificerende geneesmiddelen. Alle mensen met FH dienen individueel voedingsadvies te krijgen van een zorgverlener met een specifieke voedingskennis. Mensen met FH moeten geadviseerd worden een dieet te consumeren waarin: de totale vetinname 30% of minder bedraagt van de totale energie-inname verzadigde vetten 10% of minder van de totale energie-inname van voedingscholesterol is minder dan 300 mg/dag verzadigde vetten en wordt vervangen door een verhoging van de inname van mono-onverzadigde en polyonverzadigde vetten. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten mensen met FH adviseren om minstens twee delen van de vis per week te consumeren (een daarvan zou olieachtige vis moeten zijn). Zwangere vrouwen met FH moeten geadviseerd worden om hun vette vis per week tot twee delen te beperken. Aanvullende informatie en advies over gezonde kookmethoden kan gevonden worden in Live Well. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten mensen met FH adviseren dat als ze voedselproducten met stanol en aminen willen consumeren, deze middelen consequent genomen moeten worden om doeltreffend te zijn. Mensen met FH dienen niet routinematig aanbevolen te worden om om omega-3 vetzuursupplementen in te nemen. Voor mensen met FH die al een myocardinfarct (MI) hebben gehad, verwijzen naar de NICE-richtlijn voor hartinfarcten. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten mensen die wegens coorbiditeit, medische omstandigheden of persoonlijke omstandigheden niet in staat zijn om op hun maximaal veilige capaciteit te trainen (zie de richtlijnen voor lichamelijke activiteit van de hoofdartsen in het Verenigd Koninkrijk voor meer informatie); aanbevolen vormen van lichamelijke activiteit omvatten die welke in het dagelijks leven kunnen worden opgenomen, zoals hardlopen, trappen en fietsen (zie de richtlijnen voor lichamelijke activiteit van de hoofdartsen in het Verenigd Koninkrijk voor meer informatie); beoefenaars in de gezondheidszorg moeten mensen met overgewicht of zwaarlijvigheid passende adviezen en ondersteuning bieden om een gezond gewicht te bereiken en te handhaven in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE inzake de preventie van zwaarlijvigheid. Zoals voor de algemene bevolking geldt dat alcoholgebruik voor volwassen mannen met FH beperkt moet worden tot 3-4 eenheden per dag, en voor volwassen vrouwen met FH tot 2,3 eenheden alcohol per dag. Mensen met FH die roken moeten worden geadviseerd dat zij moeten stoppen met roken omdat zij al een sterk verhoogd risico lopen op coronaire hartziekten. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten mensen die willen stoppen met roken steun en advies bieden, en moeten worden verwezen naar een intensieve ondersteunende dienst, in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE over het stoppen met roken. Mensen met FH die een verwijzing naar een intensieve ondersteunende dienst niet willen of niet kunnen accepteren, moeten geneesmiddelen krijgen overeenkomstig de richtlijnen van de NICE over nicotine vervangende therapie en bupropion, en varenicline. Zie de richtlijnen van de NICE over het stoppen met roken, met inbegrip van de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van varenicline voor het stoppen met roken. ## Specialist treatment De zorgverleners moeten overwegen LDLD afernis voor de behandeling van volwassenen en kinderen/jonge mensen met homozygous FH aan te bieden (zie aanbevelingen 1.1.8 en 1.1.16). In uitzonderlijke gevallen (zoals bij progressieve, symptomatische coronaire hartziekten, ondanks de maximaal getolereerde lipidemodificerende geneesmiddelentherapie en optimale medische en operatieve therapie) moeten beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg overwegen LDL-aferese aan te bieden voor de behandeling van mensen met heterozygote FH. Dit moet gebeuren in een gespecialiseerd centrum per geval en gegevens die in een daarvoor bestemd register worden geregistreerd. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten de arterio-veneuze fistels aanbevelen als de voorkeursmethode voor mensen met FH die een behandeling met LDL-aferese krijgen. Mensen dienen geadviseerd te worden over mogelijke voordelen en complicaties van deze procedure. Routinebewaking van de ijzerstatus van de persoon moet worden uitgevoerd en ijzersupplementen zoals vereist voor mensen met FH die behandeld worden met LDL-aferese. Mensen met FH die een bloeddrukverlagende geneesmiddelenbehandeling krijgen, moeten deze behandeling op de ochtend van de dag van de LDL-aferese laten onderzoeken en overwegen te stoppen met het gebruik van LDL-aferese. Mensen met FH die anti-platelettherapie krijgen, moeten deze behandeling ongeveer 4 dagen vóór LDL-aferese laten stoppen en vervangen worden door heparine met een laag moleculair gewicht. Mensen met FH die anti-platelettherapie krijgen, moeten deze behandeling voortzetten als zij een behandeling krijgen met LDL-afereseis. De zorgverleners moeten overwegen levertransplantatie aan te bieden als een optie voor de behandeling van homozygote FH na behandeling met lipidemodificerende geneesmiddelen en LDL-aferese. De beslissing om te verwijzen naar een levertransplantatie, dient plaats te vinden in samenwerking met de patiënt en/of hun verwanten in een geschikte specialistische setting, na een discussie over de voordelen en mogelijke schadelijke effecten van een transplantatie. Een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met expertise in de gezondheidszorg moet mensen met FH informeren over hun specifieke risico's op coronaire hartziekten, over de gevolgen daarvan voor hen en hun gezinnen, over leefstijladvies en behandelingsmogelijkheden. Bij de behandeling van cascadetests moet een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met kennis van zaken in FH ervoor zorgen dat zij contact opnemen met hun familieleden om hen te informeren over hun potentiële risico's, zodat cascadetests kunnen plaatsvinden. Bij het overwegen van cascadetests moet een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met expertise in FH de uitwisseling van informatie over FH met familieleden vergemakkelijken. Beoefenaars in de gezondheidszorg zouden mensen met FH en hun familie schriftelijke adviezen en informatie moeten geven over patiëntenondersteuningsgroepen. Echter, omdat er een mogelijk klein verhoogd risico is op cardiovasculaire voorvallen bij het gebruik van COC's, dienen beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg rekening te houden met andere vormen van anticonceptie. Voorschrijvers dienen te verwijzen naar de samenvatting van de kenmerken van het product van COC's en de relevante lipide-modificerende geneesmiddelen voor hun specifieke contra-indicaties. ## Informatie voor zwangere vrouwen met FH-verzorgers dient er zich van bewust te zijn dat er in het algemeen geen reden is om te adviseren tegen zwangerschap of borstvoeding bij vrouwen met FH. Beoefenaars in de gezondheidszorg dienen vrouwen met FH te adviseren dat lipidemodificerende geneesmiddelen niet mogen worden gebruikt als zij zwanger willen worden of tijdens de zwangerschap, vanwege het potentiële risico van een foetale afwijking. Vrouwen met FH die zwanger worden terwijl ze statines of andere systemisch geabsorbeerde lipide-modificerende geneesmiddelen gebruiken, moeten worden geadviseerd onmiddellijk de behandeling stop te zetten en zij moeten een dringende verwijzing naar een verloskundige krijgen voor een foetusbeoordeling. Vrouwen met FH die zijn bedacht tijdens het gebruik van statines of andere systeem-inadembare lipidemodificerende geneesmiddelen en een foetusbeoordeling hebben ondergaan, moeten de tijd, de gelegenheid en de volledige informatie krijgen om na te denken over hun mogelijkheden (met inbegrip van de voordelen en nadelen) om door te gaan met hun zwangerschap. Shared-care regelingen, om expertise in de cardiologie en verloskunde op te nemen, moeten worden gemaakt voor vrouwen met FH die zwangerschap overwegen of zwanger zijn. Vrouwen met FH die zwanger zijn, dienen geadviseerd te worden over de mogelijke risico's en voordelen van een herstart van de lipide-modificerende geneesmiddelentherapie voor de moeder en de zuigeling met borstvoeding. Resins zijn de enige lipide-modificerende geneesmiddelentherapie die overwogen dient te worden tijdens de lactatie. # Permanente evaluatie en controle # Review Alle mensen met FH moeten een regelmatige gestructureerde evaluatie krijgen die minstens jaarlijks wordt uitgevoerd. Een EMG moet worden overwogen voor volwassenen met FH. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten de voortgang van de cascadetests onder de verwanten van een persoon met FH in het kader van de gestructureerde herziening vastleggen, waaronder tenminste de eerste- en tweedegraads verwanten en indien mogelijk derdegraads biologische verwanten. Gestructureerde evaluatie moet omvatten de evaluatie van symptomen van coronaire hartziekten en het roken, een vastenlipide profiel, en de discussie over de overeenstemming met geneesmiddelen, mogelijke bijwerkingen van de behandeling die de patiënt kan ervaren, en alle veranderingen in de levensstijl of lipidemodificerende geneesmiddelentherapie die nodig kunnen zijn om de aanbevolen LDL-C-concentratie te bereiken (zie de rubriek over de behandeling). Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten overwegen om mensen met FH een verwijzing aan te bieden voor de evaluatie van coronaire hartziekten als zij een voorgeschiedenis hebben van coronaire hartziekten in een vroeg stadium van de volwassenheid, of twee of meer andere cardiovasculaire factoren (bijvoorbeeld mannen, roken ze, of ze hebben hypertensie of diabetes). Bij de diagnose is het onwaarschijnlijk dat alle volwassenen en kinderen/jonge mensen met homozygote FH een verwijzing krijgen voor een evaluatie van coronaire hartziekten. Bij asymptomatische kinderen en jongeren met heterozygote FH is het onwaarschijnlijk dat de evaluatie van coronaire hartziekten een klinische significante ziekte zal opsporen en dat verwijzingen niet routinematig worden aangeboden. Voor FH is de gebruikte test een DNA-test waarbij een ziekteveroorzakende besmetting in de index individual/proband is geïdentificeerd. ## Kinderen/jonge mensen Voor de toepassing van deze richtlijn wordt van "kinderen" uitgegaan van personen die jonger zijn dan 10 jaar; "jonge mensen" verwijst naar personen van 10 jaar tot 15 jaar. De definities die hier worden gebruikt zijn niet prescriptief en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg worden geacht hun oordeel uit te oefenen en rekening te houden met de wensen van de patiënten, en hun gezinnen of verzorgers bij de interpretatie van deze termen in individuele gevallen. Een gebeurtenis wordt gedefinieerd als een angina, een acuut kranssyndroom, een hartinfarct, een behoefte aan coronaire bypass-enting, een behoefte aan percutane coronaire interventie of een definitieve coronaire hartslagaderziekte op de kransslagaderangiografie. (DLCN) criteria/kern Een methode om te beoordelen of een persoon FH heeft. Het is gebaseerd op persoonlijke en familiale medische voorgeschiedenis, klinische symptomen, LDL-C concentratie- en DNA-tests. Een score wordt toegeschreven aan elk onderdeel; hoe hoger de score, hoe hoger de kans op de persoon met FH. (FH). (Familiegeschiedenis) De structuur en de relaties binnen het gezin die informatie over ziekten in familieleden met zich meebrengt. Statines worden ingedeeld als een hoge intensiteit indien zij leiden tot een gemiddelde reductie van LDL-C van meer dan 40%. Zie bijlage A van de richtlijn van NICE inzake cardiovasculaire aandoeningen: risicobeoordeling en reductie, inclusief lipidemodificatie. ## Homozygous FH Zeer hoge LDL-C-concentratie in het bloed veroorzaakt door een erfelijke mutatie van beide ouders. Wanneer een persoon precies hetzelfde aangetast gen erft van beide ouders wordt dit echt "homozygous" FH genoemd. Wanneer de mutaties in het LDL-receptorgen (of equivalent) verschillend zijn, wordt deze toestand "compound heterozygous" genoemd. In het algemeen is het algemene effect in beide staten vergelijkbaar, in die LDL-C-concentraties zeer hoog zijn. Beide groepen patiënten hebben hetzelfde klinische patroon en een hoog risico op cardiovasculaire ziekte. ## Index individual (synoniem voor "proband") De oorspronkelijke patiënt die als uitgangspunt dient voor de follow-up van andere leden van een familie bij het onderzoeken van mogelijke oorzakelijke genetische factoren van de huidige aandoening. ## Lipidenmetingen/concentraties/niveaus Deze termen hebben betrekking op de meting van totaal cholesterol (TC), triglyceriden (TG's), hoge dichtheid-lipoproteïnecholesterol (HDL-C) en LDL-C. LDL-C wordt gewoonlijk niet direct gemeten, maar berekend aan de hand van de TC, TG's en HDL-C, ideaal aan de hand van een vastensteekproef. Deze informatie, vaak grafisch weergegeven als een stamboom, maakt de analyse van de patroons mogelijk. De studie van een eigenschap of ziekte begint bij de getroffen persoon (het individu van de index); de pedigree wordt getekend zoals de familieleden worden beschreven; men begint met de broers en zussen van het individu en gaat naar de ouders; familieleden van de ouders, met inbegrip van broers, zussen, neefjes, nichtjes, grootouders, enzovoort. Minstens drie generaties zijn opgenomen. Illiteiten, ziekenhuisopnames, doodsoorzaken, miskramen, abortussen, aangeboren afwijkingen en andere ongebruikelijke kenmerken worden geregistreerd. De biologische grootouder, kleinkind, oom, tante, neef, neef, halfzus of halfbroer van een persoon. ## Secundaire oorzaken van hypercholesterolemie Oorzaken van hyperlipidemie anders dan familiaire, waaronder ongecontroleerde diabetes mellitus, zwaarlijvigheid, overmatig alcoholgebruik, onbehandelde hypothyreoïdie en sommige geneesmiddelen, bijvoorbeeld thiazidediuretica en ciclosporine. ## Specialist centre De definitie van een gespecialiseerd centrum is niet star en is gebaseerd op een combinatie van patiëntenbehandelingsdiensten, aantallen en leeftijden van mensen die daar aanwezig zijn, de aanwezigheid van een multidisciplinair team (dat bijvoorbeeld artsen, gespecialiseerde verpleegkundigen, apothekers en voedingsdeskundigen kan omvatten), de mogelijkheid om de meer ongebruikelijke manifestaties van de aandoening en de aanvullende functies zoals onderzoek, onderwijs en standaardinstellingen te beheren. Tendon xanthomata Een knobbel en/of verdikking van de pezen veroorzaakt door infiltratie met lipide-histiocyten (macrofagen in bindweefsel). Een kenmerking van FH die het vaakst de achillespezen treft, maar ook pezen op de rug van de handen, de ellebogen en de knieën kan bevatten. ## Derdegraads biologisch familielid De biologische overgrootouder, achterkleinkind, groottante, grootoom, neef, neef of grootnichtje van een persoon. ## Dringende verwijzing Voor de toepassing van deze richtlijn is een dringende verwijzing zo snel mogelijk mogelijk met een maximum van 14 dagen mogelijk. Bij sommige mensen wordt een hoge cholesterolconcentratie in het bloed veroorzaakt door een erfelijke genetische afwijking die bekend staat als familiaire hypercholesterolemie (FH). Een verhoogde cholesterolconcentratie in het bloed is vanaf de geboorte aanwezig en kan leiden tot een vroegtijdige ontwikkeling van atherosclerotische ziekte zoals coronaire hartziekte. De ziekte vertoont een autosomaal dominante patroon van erfenis, dat van generatie op generatie wordt overgedragen op een manier dat broers en zussen en kinderen van een persoon met FH een 50% risico lopen te erven van FH. De meeste mensen met FH hebben een defect gen voor FH van slechts één ouder geërfd en zijn daarom heterozygote. Swayle, een persoon zal een genetisch defect van beide ouders erven en homozygote FH of samengestelde heterozygote FH hebben, dat collectief homozygote FH wordt genoemd voor het doel van deze richtlijn. De verhoogde cholesterolconcentratie in het bloed, die kenmerkend is voor heterozygote FH, leidt tot een risico van meer dan 50% op hartziekten bij mannen in de leeftijd van 50 jaar en ten minste 30% bij vrouwen in de leeftijd van 60 jaar. Homozygoe FH komt zelden voor, met symptomen in de kindertijd, en wordt geassocieerd met vroegtijdige dood door kransslagaders. Homozygoe FH heeft een incidentie van ongeveer één geval per miljoen jaar. De richtlijn gaat ervan uit dat de voorschrijvende instanties de samenvatting van de kenmerken van het product zullen gebruiken om hun beslissingen aan individuele patiënten mee te delen. Sinds de oorspronkelijke richtlijn in 2008 gepubliceerd is, kunnen de cascadetests nu rendabeler zijn en is de technologie voor de diagnose van het DNA sterk veranderd. Daarnaast is er meer bewijs gevonden voor het gebruik van statines met een hoge intensiteit, en voor het veiligheidsprofiel van statines bij kinderen en jongeren.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. In het kader van de herziening van het verslag van het permanent comité heeft het onderzoek aanbevolen om gebruik te maken van verschillende drempels voor de concentratie van low-density lipoproteïnecholesterol (LDL-C) in primaire zorggevallen en op lange termijn controle van subklinisch atherosclerose bij kinderen met familiaire hypercholesterolemie (FH) die behandeld worden met statines (zie verderop). De klinische gemeenschap erkent dat FH onvoldoende gediagnosticeerd is, met een grotere kans op verspreiding van ongeveer 1 op de 250 in plaats van de algemeen geciteerde 1 op de 500. Zoeken naar elektronische databases voor primaire zorg is een effectieve manier om mensen met FH te identificeren. Een van de manieren waarop mensen geïdentificeerd worden via de elektronische database voor primaire zorg is zoeken naar een totaal cholesterol- of LDL-C-concentratie. Momenteel blijkt uit de gehele bewijsbasis voor identificatie van cohorten van mensen met FH door middel van primaire zorg. Dit zou kunnen leiden tot gemiste mogelijkheden om mensen met FH op een eerdere leeftijd te identificeren en te behandelen. Onderzoek is noodzakelijk om te bepalen of het gebruik van verschillende totale cholesterol- en LDL-C-concentraties om mensen met FH te identificeren door middel van primaire zorg. Bovendien is er een gebrek aan gegevens over de etnische afkomst, leeftijd en de triglyceriditeit van mensen met FH die geïdentificeerd worden via primaire zorg database. in het toekomstige onderzoek. Hoe komt het dat dit belangrijk is? Wat zijn de langetermijneffecten van statinetherapie op subklinisch atherosclerose bij kinderen met FH die behandeld worden met statinetherapie? Wat zijn de langetermijneffecten van statinetherapie op subklinisch atherosclerose bij kinderen met FH die behandeld worden met statinetherapie? Er zijn geen gepubliceerde studies gepubliceerd om de concentratie LDL-C-doelwaarden vast te stellen bij behandelde kinderen met FH die lipide-modificerende geneesmiddelen krijgen. De behandeling wordt aanbevolen vanaf 10 jaar, maar dit gebrek aan gegevens verhindert een aanbeveling met betrekking tot het doel van de farmacologische behandeling van de LDL-C-concentraties in het bloed. Onderzoek (zowel de transversale als longitudinale) zou het bewijs moeten beoordelen van betrokkenheid van het eindorgaan (bijvoorbeeld carotis intima mediale lijvigheid) om te bepalen bij welke leeftijdsafwijkingen het eerst kunnen worden waargenomen bij kinderen. Het doel zou zijn een drempeleffect te identificeren, met een LDL-C-concentratie waarbij de Carotis IMT normaal is en waar geen verdikking optreedt, en waar het abnormaal is en waar verdikking wordt waargenomen. Bovendien is er weinig gepubliceerd over de cardiovasculaire resultaten van deze patiënten die behandeld worden met LDL-aferese. Het bewijs voor de waarde van onderzoeken (verschillende maatregelen van de vasculaire status, die beschouwd worden als een afspiegeling van de omvang of de activiteit van atherosclerotische vaatziekten van de kransslagaders) om de uitkomst van LDL-aferese te voorspellen, moet idealiter gebaseerd zijn op aanwijzingen uit gecontroleerde onderzoeken met klinische resultaten. Het is moeilijk om een geschikte alternatieve behandeling te identificeren omdat LDL-aferese alleen wordt overwogen bij mensen voor wie geen andere behandeling beschikbaar is. Een comparator kan nieuwe therapieën zijn met antisense oligonucleotiden (ApoB). Er moet een nationaal register worden opgesteld voor alle mensen met FH die een LDL-aferese aferese ondergaan. Gegevens moeten verzameld worden over de natuurlijke geschiedenis van FH en de tijdelijke relatie tussen klinische en vasculaire kenmerken in relatie tot behandelingen en andere parameters. Wat zijn de gevolgen van FH voor de veiligheid van een moeder tijdens de zwangerschap en wat zijn de risico's van foetale misvormingen die te wijten zijn aan farmacologische therapieën? # Waarom is dit belangrijk Er is weinig informatie over de resultaten van zwangerschap bij vrouwen met FH. Een klein aantal tegenstrijdige studies hebben een kleine toename van foetale afwijkingen gesuggereerd als de moeder statines heeft ingenomen tijdens het eerste trimester, maar er zijn onvoldoende gegevens om een nauwkeurige schatting te geven van het risico. Er is ook beperkte informatie over het risico op zwangerschap (met inbegrip van hartdood) bij een vrouw met FH. Gegevens over de incidentie van hartproblemen bij zwangerschap en de incidentie van foetale malformatie zouden toekomstige aanbevelingen kunnen opleveren, waardoor onzekerheid voor vrouwen zou kunnen worden verminderd en de risico's tijdens de zwangerschap beter zouden kunnen worden vastgesteld. Omdat dit belangrijk is vanwege het inherente hoge risico op het ontwikkelen van premature coronaire hartziekten, wordt een lage drempel van verdenking voor coronaire ziekten aanbevolen voor mensen met FH. Routinebewaking om sub-klinisch atherosclerose op te sporen moet niet-invasieve, gevoelige, specifieke en kostenefficiënte zijn. Onderzoek naar de prevalentie van zowel asymptomatische coronaire als non-coronaire atherosclerose bij mensen met een bepaalde heterozygote FH is noodzakelijk. Naast ECG-tests gevolgd door stress-echocardiografie voorafgaand aan mogelijke angiografie bij mensen met een abnormale oefeningstoets en enkel-brachiale drukmaatregelen, moet onderzoek ook worden gedaan naar de mogelijkheid van het uitvoeren van een gerandomiseerd onderzoek op lange termijn, waarbij naast andere modaliteiten, zoals Carotis IMT en coronaire calcificatie, rekening wordt gehouden met veranderingen in de ECG/ankle brachiale druktests/IMT/calcificatie.
6,177
4,646
59bea04e0ffc8ad081d3f4c249ce39447cc9e0a9
nice
Idelalisib voor de behandeling van refractair folliculair lymfoom Idelalisib voor de behandeling van refractair folliculair lymfoom Evidative-based recommendations on idelalisib (Zydelig) voor folliculair lymfoom dat niet heeft gereageerd op 2 eerdere behandelingen bij volwassenen. # Aanbevelingen Idelalisib wordt niet aanbevolen in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen, voor de behandeling van folliculair lymfoom dat niet heeft gereageerd op 2 eerdere behandelingen bij volwassenen.Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met idelalisib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze aanbeveling werd gepubliceerd. Idelalisib is niet direct vergeleken met de huidige individuele therapeutische behandelingen. Er zijn verschillende complexe indirecte vergelijkingen van idelalisib, maar deze zijn gebaseerd op schaarse gegevens en hebben andere problemen. Het is dus onduidelijk of idelalisib beter is dan individuele therapeutische behandelingen die momenteel door het NHS worden aangeboden, en zo ja, hoeveel. Er is een breed scala aan kosten-efficiëntieschattingen, maar omdat het bewijs zwak is, wordt idelalisib niet beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van middelen van het NHS. Daarom kan idelalisib niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Idelalisib kan niet worden aanbevolen voor opname in het geneesmiddelenfonds voor kanker. Idelalisib (Zydelig, Gilead) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met folliculair lymfoom (FL) die refractair is voor twee eerdere behandelingen". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen van Idelalisib wordt oraal toegediend in een dosis van 150 mg, tweemaal per dag. De behandeling wordt voortgezet tot ziektevoortgang of onaanvaardbare toxiciteit. de prijs van de lijst voor idelalib is £ 3,114,75 per verpakking van 60 x 150 mg filmomhulde tabletten (met uitzondering van BTW, indiening door bedrijven). de firma heeft een commerciële regeling voor idelalib, die van toepassing zou zijn als de technologie aanbevolen was. de beoordelingscommissie (afdeling 4) beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door Gilead en een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG). Idelalisib is een mondelinge behandeling voor folliculair lymfoom. De vergunning voor het in de handel brengen geeft een populatie aan met folliculair lymfoom dat "restituut is voor 2 eerdere behandelingen", maar de commissie stelde vast dat het klinische bewijs voor idelalisib bestond uit een populatie waarin het aantal eerdere therapeutische behandelingen die eerder door patiënten werden gebruikt, zeer breed was. De commissie merkte bovendien op dat de populatie die in de aanvraag van het bedrijf werd overwogen, smaller was dan de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen was gespecificeerd, namelijk "double-refractair", wat betekent dat het folliculair lymfoom niet heeft gereageerd of slechts een beperkte reactie heeft vertoond op ten minste 2 eerdere behandelingen. De klinische experts hebben verklaard dat deze verschillen in effectiviteit en toxiciteit afhankelijk zijn van de individuele omstandigheden en rekening houden met eerdere chemotherapie, plus de voorkeur van de patiënten.Daarom bestaat er geen enkel standaardbehandelingsschema voor de behandeling van deze patiënten.Het comité heeft vastgesteld dat alle therapeutische behandelingen die in het kader van het programma werden genoemd, geschikt waren voor vergelijkingsdoeleinden. De klinische experts verklaarden dat na een tweedelijnsbehandeling mensen die geen chemotherapie konden krijgen de beste ondersteunende zorg zouden krijgen. De klinische experts verklaarden dat sommige van deze mensen idelalisib zouden kunnen gebruiken omdat het een ander toxiciteitsprofiel heeft voor de chemotherapie, dus hoewel mensen de specifieke negatieve effecten van de chemotherapie misschien niet tolereren, kunnen zij die van idelalisib tolereren. De commissie kwam tot de conclusie dat de beste ondersteunende zorg een optie en een relevante comparator is voor mensen die geen chemotherapie kunnen hebben, maar die idelalisib kunnen gebruiken. De klinische deskundigen verklaarden dat de reactie op de tweedelijnsbehandeling geconsolideerd wordt met autologe stamcellentransplantatie bij mensen die geschikt worden geacht, in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE inzake non-Hodgkin-lymfoom: diagnose en behandeling. Zij merkten ook op dat, als een patiënt gezond was, autologe stamcellentransplantatie overwogen zou worden bij latere behandelingen, zodra de kanker op de behandeling reageerde. De klinische experts waren van mening dat autologe stamcellentransplantatie de prognose kan verbeteren, en dat het kan worden gebruikt na idelalisib. De commissie kwam tot de conclusie dat autologe stamcellentransplantatie geen comparator was voor de behandeling van idelalisib, maar dat het mogelijk was om idellisib te gebruiken als brug naar autologe stamcellen als er voldoende reactie op idelalisib was. Het belangrijkste klinische bewijs voor idelalisib kwam uit de fase II-DELTA-studie met één arm, waaronder 125 patiënten met een indolent (langzaam groeiende) non-Hodgkin-lymfoom, waarvan 72 patiënten met een Folliculair lymfoom refractair tot 2 of meer behandelingen. Het primaire resultaat gemeten totale responspercentage. De totale overleving en progressievrije overleving waren een van de secundaire resultaten. DELTA had geen controlegroep; alle patiënten in het onderzoek hadden idelalisib. De commissie begreep dat dit onderzoek was opgezet om aan te tonen dat idelalisib een veilige behandeling was. Het bedrijf heeft een andere bron van bewijs voor idelalib gebruikt, namelijk het Compassionate Use Programme (CUP), met terugwerkende kracht gegevens van patiënten met folliculair lymfoom met een compassieve behandeling in het Verenigd Koninkrijk en Ierland. Het bedrijf nam een subset van 79 patiënten met recidief of refractair folliculair lymfoom dat behandeld was met idelalib. Bij deze patiënten was de mediane progressievrije overleving 7,1 maanden en de mediane totale overleving werd niet bereikt. De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijs in de Delta en de CUP onvoldoende was om te bepalen hoe goed patiënten met idelalib behandeld werden vergeleken met mensen die idelalib niet hadden gebruikt. Delta is een niet-vergelijkend veiligheidsonderzoek en is niet bedoeld om de klinische effectiviteit van idelalisib te bepalen in vergelijking met de huidige NHS-behandeling. De commissie heeft het ontbreken van direct vergelijkend bewijsmateriaal voor idelalisib besproken, en heeft verklaard dat zij oorspronkelijk van plan was om na de DELTA een onderzoek te ontwikkelen naar de werkzaamheid van idelalisib in folliculair lymfoom, maar het Europees Bureau voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik heeft een vergunning verleend op basis van de niet-vergelijkende studie van de DELTA. Daarom heeft het bedrijf ervoor gekozen de geplande studies naar de effectiviteit van idelalisib in folliculair lymfoom niet voort te zetten. De commissie was van mening dat dit een belangrijke leemte in de bewijsbasis voor idelalisib had opgeleverd, waardoor het moeilijk was een weloverwogen evaluatie uit te voeren van de effectiviteit van idelalisib. Ondanks het ontbreken van een gecontroleerd onderzoek heeft de commissie het door het bedrijf gepresenteerde bewijsmateriaal besproken: de commissie heeft onderzocht of de bevolkingsgroepen in DELTA en de CUP algemeen toepasbaar zijn voor mensen die idelalisib in de klinische praktijk gebruiken: de commissie vroeg zich af waarom slechts 79% (en niet 100%) van de patiënten in DELTA kankerrefractair was voor 2 of meer therapielijnen.De firma verklaarde dat sommige patiënten een anti-CD20 monoklonaal antilichaam en een alkylerend middel samen hadden in dezelfde lijn van de therapie (in plaats van sequentiële) die het bedrijf als een enkel behandelingsregime definieert. De klinische deskundigen merkten op dat de tijd na de voltooiing van de laatste therapie korter was in DELTA dan in de CUP, wat erop wees dat patiënten in DELTA een slechtere prognose hadden.De commissie was het erover eens dat de populatie in DELTA en de CUP verschillend waren.De onderzoeken verschilden van opzet (bijvoorbeeld hoe ze ziektevoortgang gedefinieerden; zie rubriek 3.10) Ook de patiënt- en ziekte-eigenschappen bij aanvang verschilden, waarbij sommigen een gunstigere prognose in DELTA voorstelden dan in de CUP, en anderen suggereren het tegendeel.De commissie vroeg waarom het bedrijf de 2 studies niet had gecombineerd.De firma verklaarde dat de DELTA-gegevens, omdat ze een proef waren, te verschillend waren van de gegevens op basis van de klinische praktijk. De klinische deskundigen wezen erop dat het CUP-cohort eerder een afspiegeling was van de beoogde Britse behandelingspopulatie omdat het een "real-world" studie was met patiënten uit Groot-Brittannië en Ierland, maar de klinische experts erkenden dat dergelijke studies niet de methodologische striktheid misten die kenmerkend is voor een klinische studie.De commissie erkende dat het bedrijf gegevens van de CUP in zijn oorspronkelijke aanvraag had ingediend, maar niet in zijn reactie op de raadpleging, hoewel de commissie had vastgesteld dat zij beide studies in het evaluatieadviesdocument zou overwegen. Omdat het bedrijf geen gecontroleerd onderzoek had uitgevoerd, heeft het bewijsmateriaal voor vergelijkende onderzoeken afkomstig uit een register: het UK HMRN. Dit register bestond uit een retrotrospective observational cohort, 26 patiënten met folliculair lymfoom refractair tot 2 eerdere therapielijnen, waaronder rituximab en chemotherapie op de eerste of tweede regel, die chemotherapie op de derde regel hadden gehad.De commissie stelde vast dat het onduidelijk was of het register een "double-refractaire" populatie omvatte en hoeveel lijnen van elke patiënt had. De commissie was bezorgd over het feit dat de HMRN-populatie geen afspiegeling was van de populatie die voor de huidige beoordeling was gedefinieerd. Uit een latere gegevenssnede (augustus 2016) bleek dat de gemiddelde totale overleving langer was dan de oorspronkelijke gegevenssnede (de gedetailleerde resultaten zijn in het vertrouwen van de wetenschap) De laatste gegevenssnede betrof 34 patiënten, die door de commissie als een klein aantal patiënten werden erkend; dit aantal daalde verder in de bijbehorende analyses (zie rubriek 3.13 en rubriek 3.15). De firma verklaarde dat de analyses geen patiënten censureerden bij transplantatie. De commissie begreep dat omdat transplantatie de prognose kan verbeteren (zie rubriek 3.4, niet het censureren van patiënten bij transplantatie), de resultaten van de klinische werkzaamheid zouden kunnen ongeldig maken, en erkende dat het waarschijnlijk was dat de HMRN de enige bron van vergelijkende gegevens voor het Verenigd Koninkrijk was. Niettemin kwam zij tot de conclusie dat de HMRN een beperkte waarde had omdat: De commissie heeft nota genomen van het verschil tussen de resultaten van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) en de Folliculair Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) I en II scores tussen de DELTA en de CUP. Opmerkelijk is dat 8% van de patiënten in de DELTA een ECOG score van 2 tot 4 had vergeleken met 25% van de patiënten in de CUP, wat de slechtere prestaties van de patiënten in de CUP weerspiegelt. De klinische experts verklaarden dat de prestaties van de ECOG in de CUP beter weerspiegeld waren dan die van de klinische praktijk in de DELTA. Op basis van deze overwegingen heeft de commissie geconcludeerd dat de patiënten in de DELTA een betere prognose hadden dan de HMRN-populatie (dat wil zeggen de patiënten met een therapeutische behandeling) bij aanvang van het onderzoek. De klinische experts waren het er echter over eens dat de klinische praktijkpopulatie van de HMRN waarschijnlijk een slechtere prognose zou hebben. De commissie was het erover eens dat het moeilijk was om de twee patiëntenpopulaties te vergelijken vanwege de verschillen tussen de kenmerken van de patiënten bij aanvang, en dat het moeilijk was te bepalen op welke manier de algemene gezondheid van de bevolking zou worden beïnvloed. Op basis van de laatste gegevens voor de DELTA werd idelalisib geassocieerd met een langere totale overleving dan de chemotherapie in de HMRN. Uit deze gegevens bleek echter dat patiënten op idelalisib vanaf 12 maanden een kortere progressievrije overleving hadden dan patiënten op de chemotherapie. De commissie was het erover eens dat kortere progressie, toentertijd langere overleving, onwaarschijnlijk was. De firma verklaarde dat zij dit contra-intuïtieve resultaat geloofde vanwege verschillen in de frequentie waarmee elk onderzoek de progressie van de ziekte meette. In beide studies werd progressievrije overleving gedefinieerd als "tijd vanaf het begin van de behandeling tot aan het begin van de eerste ziekteprogressie" of "dood van welke oorzaak dan ook", maar in DELTA hadden patiënten meer regelmatige scans vergeleken met patiënten in het HMRN cohort; het bedrijf stelde voor dat deze progressie eerder zou zijn vastgesteld voor patiënten met idelalisib dan met chemotherapie. De commissie was het ermee eens dat, bij gebrek aan een proef, de behandeling met de DELTA in beide behandelingsarmen, de behandelingskosten voor patiënten met idelalisib zouden worden onderschat, aangezien de behandelingskosten voor patiënten met een progressievrije overleving bij transplantatie (zie rubriek 3.8) niet zouden worden onderschat, omdat de patiënten met een progressievrije overleving voor de chemotherapie en idelalisib gelijk zouden zijn aan de behandelingskosten voor patiënten met een progressievrije overleving in een eerder stadium (voor patiënten met idelalisib), omdat mensen idelalisib hadden tot ziektetoxiciteit (of onaanvaardbare toxiciteit). De commissie kwam tot de conclusie dat bij gebrek aan gegevens zij tevreden was over de veronderstelling dat de progressievrije overleving gelijk was aan die tussen de chemotherapie en idelalisib, maar zij was van mening dat de firma schattingen had moeten maken van de progressievrije overleving van de HMRN, en niet van de DELTA. Het is goed om te veronderstellen dat de progressievrije overleving gelijk is aan de progressievrije overleving van de chemotherapie en idelalisib, maar progressievrije overleving moet worden genomen uit de HMRN-vergelijkingen van indirecte behandelingen. Bij gebrek aan een head-to-head willekeurige vergelijking van idelalisib met chemotherapie vergeleek het bedrijf de progressie en overleving op idelalisib met de laatste lijn van de chemotherapie voor idelalisib, voor de DELTA en de CUP. De firma gebruikte de tijd om vooruitgang te boeken met de vorige lijn van de chemotherapie (tweede regel) als een indicatie voor de tijd tot progressie met de chemotherapie op de derde regel (dat wil zeggen, wanneer idelalisib een behandelingsmogelijkheid zou zijn). De commissie hoorde op de eerste vergadering dat het bedrijf geen koppelingsanalyse uitvoerde. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf gegevens van de CUP gebruikte om idelalisib te vergelijken met eerdere therapielijnen, maar op de tweede vergadering stelde het bedrijf dat het geen toegang had tot de CUP-gegevens. De commissie erkende ook dat patiënten op een tweedelijnschemotherapie gezonder kunnen zijn dan patiënten op een derdelijnschemotherapie. De commissie was het erover eens dat dit potentiële bronnen van vooroordeel waren. De commissie erkende dat de geschiktheid van een patiënt en de effectiviteit van de behandeling tussen één behandelingslijn en de volgende konden afnemen. Voor DELTA waren de gegevens over de vorige therapielijn gebaseerd op "klinisch terugroepen" (omdat mensen in het onderzoek begonnen op het moment waarop zij idelalisib zouden hebben gekregen), die misschien aan vooringenomenheid onderhevig waren geweest: de commissie was zich ervan bewust dat de definitie van op trial-based en historisch progressie kan verschillen, en dat progressie sneller kan worden vastgesteld tijdens een klinische studie wanneer patiënten actief worden gecontroleerd en gescand (zie paragraaf 3.10). De commissie erkende dat dit zou leiden tot vooringenomen resultaten tegen idelalisib. De klinische experts erkenden dat het moeilijk was conclusies te trekken over het comparatieve effect van idelaliib door met terugwerkende kracht te kijken naar eerdere behandelingen, meer bepaald in de CUP, omdat de tijd tot progressie op idelalisib al was vastgesteld, en de behandeling voorafgaand aan die datum nog verder verwijderd was. De commissie heeft vastgesteld dat de gebruikte behandelingen in het Verenigd Koninkrijk niet de huidige klinische praktijk vertegenwoordigen. De commissie erkende dat deze vergelijking niet dezelfde patiënten met elkaar vergeleek omdat het bedrijf niet een gecombineerde matchanalyse had uitgevoerd, en was van mening dat een gecombineerde matchinganalyse tot een minimum zou hebben beperkt. De commissie was zich ervan bewust dat de firma idelalisib niet had geanalyseerd in vergelijking met de individuele geneesmiddelen die in het kader van de NICE werden gebruikt, en dat veel van deze problemen ook van toepassing waren op de vergelijkbare vergelijkingen met de HMRN-gegevens die door de firma waren ingediend (zie paragraaf 3.12). De commissie kwam tot de conclusie dat, omdat de vergelijking van het bedrijf met eerdere therapeutische behandelingen geen duidelijke methodes bevatte en de resultaten van meerdere bronnen van vooroordeel ontbraken, de onderneming verschillende indirecte vergelijkingen met de HMRN-gegevens had uitgevoerd. Een "omgekeerde" aanpassing van de indirecte vergelijking: het bedrijf heeft de individuele patiëntgegevens van het DELTA-onderzoek aangepast aan de demografische beschrijvingen van de patiënten in het HMRN-cohort. Dit heeft de effecten van idelalisib in een HMRN-achtige populatie geschat. Propensity score matching analyses (zie rubriek 3.14): Met DELTA als de " behandelde" groep en de HMRN als de "controlegroep": het heeft de individuele patiëntengegevens van het DELTA-onderzoek vergeleken met individuele patiëntengegevens van het HMRN-cohort. Naast de voorgeschiedenis van autologe stamcellen (zie paragraaf 3.4) heeft de commissie begrepen dat er andere factoren zijn die verband houden met progressie en overlijden, waaronder de bestanddelen van FLIPI I en FLIPI II, met name leeftijd, serum beta 2-microglobulinen, beenmerg betrokkenheid, grootte van de grootste betrokken lymfklier, hemoglobinegehaltes en de aanwezigheid van omvangrijke ziekten. Andere factoren zijn de tijd van eerdere remissie, tijd na voltooiing van de laatste therapie, coorbide condities en eerdere therapeutische middelen. De commissie was zich bewust van het feit dat een document ter technische ondersteuning, gepubliceerd door de eenheid ter ondersteuning van het besluit, aanraadde dat, wanneer slechts gegevens voor een enkel onderzoek beschikbaar waren, alle kenmerken die van invloed zouden kunnen zijn op de resultaten van het onderzoek moeten worden aangepast, maar dat het aantal vergelijkbare kenmerken de effectieve steekproefgrootte en de nauwkeurigheid van de ramingen heeft verminderd, en dat de commissie heeft begrepen dat de resultaten hiervan gevoelig waren, bijvoorbeeld toen het bedrijf de variabele "mediane tijd na de diagnose" uit de analyses verwijderde, naar schatting de totale overleving over twee jaar met meer dan 20% daalde. De commissie heeft echter vastgesteld dat de relatieve effectiviteit van de "bijgewerkte" en de "omgekeerde" vergelijking waarschijnlijk bevooroordeeld zou zijn: de commissie was zich ervan bewust dat de effectieve steekproefmaat voor de "omgekeerde" aanpassing van de indirecte vergelijking 26,7 personen bedroeg (26.7 vertegenwoordigt een statistiek in plaats van een reëel aantal personen), hoewel de commissie de voorkeur gaf aan de "bijgewaardeerde" vergelijking boven de "omgekeerde" vergelijking, schaarse gegevens en mogelijke verstrengelingen, wat betekende dat de resultaten van de klinische werkzaamheid die beide weerspiegelen onbetrouwbaar waren. Met de HMRN als de "behandelde" groep en de DELTA als de "controlegroep": het kwam overeen met de gegevens op individueel niveau van het HMRN-cohort met de gegevens op individueel niveau van het DELTA-onderzoek, met een schatting van de effecten van idelalisib in een HMRN-achtige populatie.Het bedrijf heeft de analyse van de rekbaarheidstoets ingediend naar aanleiding van het evaluatieadviesdocument en omdat de commissie had erkend dat gegevens op patiëntenniveau beschikbaar waren uit zowel het DELTA-onderzoek als het HMRN-cohort.Het bedrijf heeft de "omgekeerde" aangepaste indirecte vergelijking ingediend naar aanleiding van de uitspraken in het evaluatieadviesdocument van de ERG en de commissie, waarbij werd opgemerkt dat de schatting van het effect van idelalisib in de HMRN (UK) populatie meer individuele patiëntengegevens zou opleveren, en beter de klinische praktijk van NHS vertegenwoordigen. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf 2 analyses ingediend met propensity scores op basis van individuele gegevens op patiëntenniveau van zowel DELTA als HMRN, waarbij gebruik werd gemaakt van beide groepen die werden toegepast als de "behandelde groep" (zie rubriek 3.12). Het bedrijf kwam overeen met alle 7 variabelen (zie punt 3.13). De commissie was van mening dat de vergelijking met de omvangrijke ziekte en de "tijd tot diagnose" problemen veroorzaakte omdat elk onderzoek deze variabelen verschillend definieert (zie punt 3.13). De commissie merkte op dat de propensity score matching analyses patiënten uitgesloten waren zonder een passende match (50% van de patiënten in de DELTA), die de monstergrootte van de idelalib tot 39 (DELTA als "behandeld groep") en 35 (de HMRN als "behandeld groep") die slechts 1 van de vele methoden hebben ingediend die kunnen worden gebruikt voor het metensity scoren, de "drie-nearest-neighbour" matchingmethode (dat wil zeggen, overeenstemmende basiseigenschappen voor de drie naaste patiënten in de vergelijkingsgroep). Ondanks deze opmerkingen heeft de commissie vastgesteld dat de steekproefmaten in de analyses met behulp van de rekbaarheidscijfers beter waren dan in de vergelijking met de gemiddelden van de individuele patiënten, hoewel ze beter waren dan in de aangepaste, indirecte vergelijkingen. De commissie was het ermee eens dat, omdat de gegevens van de beoordelingscijfers voor de individuele patiënten gelijk waren aan die van de individuele patiënten, de gegevens voor de vergelijking met de gemiddelden niet vergelijkbaar waren met die van de aangepaste, aangepaste, indirecte vergelijkings- en beoordelingsresultaten voor de afzonderlijke patiënten. De conclusie was ook dat de door het bedrijf ingediende vergelijkbare vergelijkingen de commissie geen gedegen informatie verschaften om de relatieve effectiviteit van idelalisib te beoordelen in vergelijking met de behandeling met chemotherapie of de best ondersteunende zorg. De commissie was zich ervan bewust dat het toepassingsgebied van de NICE de therapeutische middelen apart had opgesomd en van de klinische deskundigen heeft vernomen dat de therapeutische middelen waarschijnlijk verschillend zouden zijn qua effectiviteit en verdraagbaarheid; zij erkende dat de firma gecombineerde behandelingen had, hetgeen een "blende" vergelijkingsproduct weerspiegelde.De commissie was van mening dat het bewijs voor de effectiviteit van afzonderlijke therapeutische middelen zou kunnen bestaan uit de onderzoeken die het gebruik van andere geneesmiddelen dan het HMRN bewezen hebben. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund was van mening dat momenteel gebruikte individuele chemotherapieschema's gebaseerd zou kunnen zijn op gecontroleerde klinische onderzoeken, maar de commissie was ook van mening dat dit bewijs moeilijk te achterhalen zou kunnen zijn. Er waren praktische problemen in verband met de raming van de effecten van individuele chemotherapieschema's, maar zij merkten op dat er geen aanwijzingen waren dat de "blende" vergelijkingsveronderstelling van het bedrijf gerechtvaardigd was dat de chemische middelen in de Britse praktijk even doeltreffend en getolereerd konden worden, tegen dezelfde kosten. De commissie erkende dat het bedrijf geen gegevens heeft verstrekt om de natuurlijke geschiedenis van de ziekte bij patiënten met de beste ondersteunende zorg te beschrijven. De commissie vroeg de firma of de HMRN cohort dit kon verstrekken, of dat er gegevens uit klinische studies beschikbaar waren uit de controlearmen van de klinische onderzoeken van de chemotherapie. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf geen klinische gegevens had verstrekt waarmee het idelalisib kon vergelijken met de beste ondersteunende zorg. De commissie waardeerde de pogingen van het bedrijf om de onzekerheid bij de bepaling van de klinische effectiviteit van idelalisib ten opzichte van de behandeling met chemotherapie te verminderen door de gegevens op langere termijn van de DELTA en de HMRN in te dienen en door aanvullende indirecte analyses uit te voeren naar aanleiding van de door de commissie in het raadplegingsdocument vastgestelde bezorgdheid. De commissie heeft echter een aantal opmerkingen gemaakt over de aanvullende gegevens en de indirecte analyses: de indirecte analyses waren gevoelig voor veranderingen in de veronderstellingen en bevestigden geen verschil tussen de behandelingen (zie punt 3.13). Er waren verschillen in de definitie van de belangrijkste variabelen (zie punt 3.13) en de resultaten (zie punt 3.10). Wat de bijgewerkte gegevens betreft, heeft de firma verklaard dat "de HMRN-database systematisch de progressievrije overleving in vergelijking met de DELTA zal overschatten. Naast andere kwesties van vergelijkbaarheid tussen de twee datasets, wordt de progressievrije overlevingsvergelijking bijna zinloos gemaakt". De ERG verklaarde dat de overpredictie van progressievrije overleving gelijk zou zijn aan alle vergelijkbare analyses omdat ze allemaal progressievrije overleving uit beide monsters gebruikten (zie paragraaf 3.10). De commissie stelde vast dat het besluit van het bedrijf om een gecontroleerde studie van idelalisib bij deze populatie niet te volgen een belangrijke leemte in de bewijsbasis had laten liggen (zie paragraaf 3.6).De commissie waardeerde verklaringen van professionele organisaties en klinische experts die het potentieel van idelalisib hebben aanvaard om het leven te verlengen in vergelijking met de huidige behandelingen voor "double-refractair" folliculair lymfoom. Een klinische expert stelde voor dat idelalisib het leven met 12 maanden of meer bij sommige patiënten zou kunnen verlengen. Een professionele organisatie suggereerde echter dat het met zekerheid schatten van de verlenging tot het leven moeilijk is. De commissie erkende de inspanningen van het bedrijf, maar stelde vast dat bezorgdheid over de relatieve effectiviteit het moeilijk maakte om het voordeel van idelalisib vast te stellen in vergelijking met chemotherapie of de best ondersteunende zorg (zie punt 3.14). De firma heeft 4 economische analyses ingediend met behulp van verschillende modelstructuren en bronnen van klinische gegevens, die in tabel 1 zijn samengevat. In haar modellen gebruikte het bedrijf secundaire eindpunten (algehele overleving en progressievrije overleving) in plaats van het primaire resultaat van de DELTA (algehele responspercentage) om de kostenefficiëntie te bepalen.Vergelijking Idelalisib data source Comparator data source type A (bedrijfsbasisgeval) DELTA Alle chemotherapie gecombineerd: DELTA gegevens van de vorige lijn van de "zelfcontrole" behandeling als een indicatie voor de huidige chemische behandeling Markov cohort toestandsovergang B DELTA Alle chemotherapie gecombineerd: aangepaste overlevingsgegevens van de chemotherapieschema's van de Hematologische Malignancy Research Network cohort (hetzij gelijkluidende aangepaste indirecte vergelijking of propensity score matching analysis; zie paragraaf 3.12) Partitioned survival model C Gegevens uit het Compassionate Use Programme Cohorate en DELTA Alle chemotherapie gecombineerd: tijd-tot-voor-voor-gangsgegevens van de vorige lijn van de behandeling van de "zelfcontrole" als een maatstaf voor de huidige chemotherapie. Bij de vergelijking A, C en D werden de verwachte kosten en de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren vastgesteld. Bij de vergelijking B werd uitgegaan van een "partitioned survival analysis" benadering waarbij de overlevingscurves (in plaats van de overgangsfrequenties) het percentage patiënten in elke lidstaat op elk tijdstip bepaalden. De commissie was het in haar eerste vergadering eens dat zij zich zou concentreren op vergelijkingen A (het basisgeval van het bedrijf) en B; het bedrijf gaf niet de beste ondersteunende zorggegevens voor vergelijking D. De commissie stelde vast dat het bedrijf bij vergelijkingen A en C een "hazard ratio" van 0,75 toepaste om zich aan te passen voor de verwachte daling van de effectiviteit van de chemotherapie ten opzichte van idelalisib. In haar bijgewerkte kosten-batenanalyse, die naar aanleiding van de raadpleging is ingediend, heeft de onderneming uitsluitend resultaten voorgelegd op basis van vergelijking B. Zij heeft verklaard dat volgens haar alleen deze vergelijking een afspiegeling kan zijn van het overlevingsvoordeel van idelalisib na ziekteprogressie (zie punt 3.5). Beste ondersteunende zorg: geen gegevens (zie paragraaf 3.16, bedrijf gaat ervan uit dat onmiddellijke ziektevoortgang Markov-cohort-cohort -cohort klinische gegevens over de toestand van geringe klinische gegevens over de toestand geen vergelijkende aanwijzing hoeft te bevatten voor transplantatie van autologe stamcellen, geen vergelijking met of gegevens over de hoogstwaarschijnlijke ondersteunende zorg (zie paragraaf 3.9) variabelen die verschillend zijn gedefinieerd per studie (zie paragraaf 3.13) met behulp van een gemengde vergelijking en de willekeurige keuze van 0,75 om de verwachte verslechtering van de prognose te weerspiegelen ten opzichte van eerdere therapeutische lijn (zie rubrieken 3.8, 3.13, 3.14, 3.15 en 3.16).In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf geen analyses ingediend voor idelalisib vergeleken met de beste ondersteunende zorg, zodat de commissie dit niet verder heeft overwogen. Uit een gepubliceerd onderzoek (Wild et al. 2006) heeft het bedrijf de gebruikswaarden ingediend om rekening te houden met de kwaliteit van het leven in de Delta. De ERG heeft scenario-analyses ingediend met alternatieve nutswaarden uit andere gepubliceerde studies (Bec et al. 2014 en de GADOLIN-studie voor non-Hodgkin's indolent lymfoom) De klinische experts waren het erover eens dat alle waarden redelijk leken omdat mensen met folliculair lymfoom een goede levenskwaliteit kunnen verwachten als het merendeel van de ziekte is afgenomen. De commissie was zich ervan bewust dat de DELTA gezondheidsgegevens heeft verzameld met behulp van het Functional Assessment of Cancer Therapy - Fymboma (FACT-Lym) instrument (een uitbreiding van FACT - General). Het bedrijf voegde hieraan toe dat de in kaart gebrachte hulpmiddelen zich zouden beperken tot de klinische symptomen van EQ-5D. De commissie heeft haar belangstelling uitgesproken voor de in kaart gebrachte nutsproducten in het evaluatieadviesdocument, maar het bedrijf heeft ervoor gekozen de waarden niet voor te leggen tijdens de tweede vergadering, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat zij graag had gezien dat in kaart gebrachte nutswaarden zouden worden gevalideerd op basis van literatuur, maar dat de andere problemen die verband houden met het klinische bewijsmateriaal niet zouden zijn overwonnen. Het comité heeft vastgesteld dat de klinische deskundigen van oordeel waren dat de negatieve effecten van de chemotherapie waarschijnlijk niet zullen verschillen tussen de hematologische maligniteiten en dat de gegevens van andere maligniteiten waardevol zouden zijn. Het comité was van mening dat de negatieve effecten van de chemotherapie, die gebaseerd waren op verschillende bronnen en een schatting van de incidentie met behulp van DELTA, dezelfde negatieve effecten hadden voor zowel idellisib als de chemotherapie. negatieve effecten als chemotherapie, die op zich verschillend waren per individueel regime, maar dat dit waarschijnlijk geen aanzienlijke invloed zal hebben op de resultaten op het gebied van de kostenefficiëntie. De negatieve effecten met idelalisib zijn verschillend van die met de chemotherapie, maar de negatieve effecten van de individuele therapeutische behandelingen verschillen ook van die met de behandeling met idelalisib: kosten-efficiëntieschattingen Het bedrijf heeft in zijn reactie op de raadpleging 3 deterministische incremental cost-activity ratio's (ICER's) voor idelalisib ingediend in vergelijking met de chemotherapie met vergelijking B (zie paragraaf 3.18) met inbegrip van een patiëntenkorting; de probabilistische ICER's waren vrijwel gelijk: met behulp van de bijgewerkte aangepaste indirecte vergelijkingsgegevens en met inbegrip van de correcties van de ERG naar het model, resulteerden in een geschatte ICER van £16.481 per QALY. De commissie was van mening dat alle bijbehorende analyses (zie punt 3.13 en punt 3.14) gepaard zouden gaan met een hoge mate van onzekerheid, en dat zij dan ook graag had gezien dat de resultaten van de kosten-batenanalyses vergezeld zouden gaan van alle vergelijkbare analyses, die volgens haar zouden bijdragen tot het onderzoek naar het effect van de onzekerheid over de klinische doelmatigheid op de resultaten van de kosten-batenanalyse.De commissie stelde dan ook vast dat de onderneming geen kosten-batenanalyse had ingediend met behulp van de "omgekeerde" matchings gecorrigeerde indirecte vergelijking (zie punt 3.12 en 3.22), zelfs nadat NICE om dit had gevraagd. De ERG heeft tijdens de eerste vergadering een verkennende analyse uitgevoerd om een ruwe raming te geven van een ICER voor de indirecte vergelijking met de "omgekeerde" matching gecorrigeerd, een schatting gemaakt van een ICER van £86.161 per QALY, wat veel hoger ligt dan wat NICE doorgaans beschouwt als een doelmatig gebruik van de NHS-middelen, en de commissie heeft geconcludeerd dat zij rekening zou houden met de verkennende analyse van de ERG in haar besluitvorming. Als de DELTA-groep als behandelde groep (op basis van de bijgewerkte gegevens) en met behulp van de ERG-corrigatie van het model, uitgaande van de veronderstelling dat progressievrije overleving met chemotherapie en idelalisib gelijk is (zie rubriek 3.20), werd geschat dat de ICER 25,605 pond per QALY bedroeg. Met behulp van een probensity score matching analysis met de HMRN-groep als behandelde groep (op basis van bijgewerkte gegevens) en met inbegrip van de correcties van de ERG op het model, met de veronderstelling dat progressievrije overleving met chemotherapie en idelalisib gelijk is (zie rubriek 3.10), resulteerde dit in een geschatte ICER van £26.627 per QALY, verkregen. De commissie heeft verklaard dat zij van oordeel was dat de analyse van de beoordelingsresultaten betrouwbaarder was dan de vergelijking van de aangepaste indirecte vergelijkingen of de "omgekeerde" aanpassing van de indirecte vergelijkingen, maar dat zij alle problemen had (zie punt 3.13). Zij had echter liever ramingen van de onderneming gezien op basis van alle ingediende schattingen van de klinische doelmatigheid.De commissie heeft vastgesteld dat de verkennende analyse van de studie van de ERG alle onzekerheden bevatte die verband hielden met het model van het bedrijf, naast mogelijke verwikkelingen (zie punt 3.15). Zij herinnerde tevens aan alle beperkingen die verband hielden met de analyse van de beoordeling van de kostencijfers (zie punt 3.14). Zij was van mening dat de ramingen van de kostenefficiëntie niet solide waren en kwam tot de conclusie dat dit in haar besluitvorming moest worden verwerkt. De commissie stelde echter vast dat deze aanvullende gegevens geen vergelijkbaar bewijsmateriaal bevatten dat op de juiste wijze is aangepast voor potentiële verstorende stoffen.De analyses brachten ook andere problemen met zich mee, waaronder schaarse gegevens, die overeenkomen met de verschillende gedefinieerde variabelen en analyses die patiënten die een transplantatie hadden ondergaan, en de commissie stelde ook vast dat de ERG van mening was dat de aanvullende gegevens en analyses van het bedrijf in plaats daarvan meer onzekerheid hadden. De commissie heeft onderzocht of informatie van de klinische deskundigen schattingen van de totale overleving met de nieuwe behandeling kon opleveren (zie paragraaf 3.17 en 3.26). Daarom heeft het comité besloten dat idelalisib geen kostenbesparend gebruik van de NHS-hulpbron zou opleveren vanwege het aanbod van ICER's (tussen de £16,481 en £86,161 per QALY) en zijn bezorgdheid over de kwaliteit van het bewijs. De commissie was zich ervan bewust dat de door het bedrijf ingediende probabilistische analyses een gemiddelde levensverwachting van meer dan 24 maanden hebben opgeleverd voor de chemotherapie (variërend van 6 tot 87 maanden). Andere modelresultaten die verschillende matching analyses gebruikten, geschaten ook dat de gemiddelde levensverwachting van de chemotherapie tenminste 2 jaar zou bedragen. Daarom voorspelden veel van de analyses van het bedrijf een levensverwachting van meer dan 24 maanden. De commissie was zich ervan bewust dat, gezien de bezorgdheid over het economische model, alle resultaten met een hoge mate van voorzichtigheid zouden moeten worden geïnterpreteerd. Bij gebrek aan solide modelgegevens, heeft de commissie een deskundig medisch advies uitgebracht. De commissie heeft vastgesteld dat een groot deel van de patiënten gedurende een gemiddelde periode van 2 jaar overleefde en dat de gemiddelde levensverwachting langer zou zijn. De commissie heeft alle beschikbare gegevens afgewogen en is tot de conclusie gekomen dat momenteel de meest betrouwbare bron van bewijsmateriaal was om de HMRN-gegevens te beoordelen, en dat aan het criterium van de korte levensverwachting niet was voldaan. De commissie heeft onderzocht of de technologie een verlenging van het leven mogelijk maakt, met een gemiddelde van ten minste drie levensmaanden ten opzichte van de gebruikelijke zorg. De commissie heeft vastgesteld dat het model van de niet-gedisconteerde incrementswinsten meer dan drie maanden bedroeg met idelalisib in vergelijking met alle verstrekte chemische behandelingen. Zij heeft vastgesteld dat een klinische expert meer dan drie maanden had kunnen voorstellen. Gezien zijn bezorgdheid over de modellen en de modellen, heeft de commissie echter niet vastgesteld dat het model een geldige schatting heeft opgeleverd van de gemiddelde verlenging tot het leven met idelalisib. Aan het criterium van de levensverwachting was niet voldaan, de commissie kwam tot de conclusie dat idelalisib aan het einde van het leven niet als een levenslange behandeling kon worden beschouwd. Nadat het comité had vastgesteld dat idelalisib niet kon worden aanbevolen voor routinematig gebruik, heeft het vervolgens onderzocht of het aanbevolen kon worden voor de behandeling van folliculair lymfoom binnen het Cancer Drugs Fund. Het comité heeft de regelingen besproken voor het Cancer Drugs Fund, zoals overeengekomen door NICE en NHS England in 2016, met vermelding van de guide van het NICE's Cancer Drugs Fund (addendum), waarin werd vastgesteld dat het bedrijf belangstelling had getoond voor het verstrekken van idelaliib via het Cancer Drugs Fund. Het bedrijf heeft bevestigd dat er geen lopende vergelijkende studies zijn om meer solide en gecontroleerde bewijzen te leveren. Het comité heeft benadrukt dat, omdat er geen aanwijzingen waren dat idelalisib de duur of de kwaliteit van het leven heeft verbeterd, het onderzoek naar een vergelijking tussen idellasib en individuele therapeutische behandelingen heeft aangemoedigd. De commissie had ook geen betrouwbaar bewijs gezien waaruit bleek dat idelalisib een "plausibel potentieel" had om kosteneffectief te zijn (zie rubriek 3.24). Zij kwam tot de conclusie dat idelalisib niet aanbevolen kon worden voor gebruik binnen het Fonds voor Kankergeneesmiddelen als een optie voor folliculair lymfoom die niet had gereageerd op 2 eerdere therapielijnen bij volwassenen. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding over de methoden voor de evaluatie van de technologie: "Cancer Drugs Fund" Idelalib is geen kandidaat voor het Fonds voor Kanker Drugs Het Fonds voor Kanker Drugs zou niet ingaan op de belangrijkste onzekerheid in de evaluatie van idelalib. In haar antwoord op het beoordelingsdocument verwees de firma naar de richtsnoeren voor de beoordeling van de technologie van NICE op het gebied van daratumumab monotherapie, die via het Fonds voor Kankermiddelen werd aanbevolen voor de behandeling van gerecidiveerd en refractair multipel myeloom. Volgens de commissie was er een parallel tussen de twee evaluaties, omdat het klinische bewijs voor daratumumab beperkt bleef tot enkelarmige onderzoeken en een niet-anchored matching gecorrigeerde indirecte vergelijking. De commissie herinnerde eraan dat zij daratumumab via het Fonds voor Kankermiddelen had aanbevolen, omdat een Early Access-programma gegevens verzamelt die het potentieel hebben om de verschillende onzekerheden die door het comité zijn vastgesteld (zoals de algemeenheid en de plaats in het behandelingspad voor trials) te verminderen. De commissie herhaalde dat de belangrijkste onzekerheid in de evaluatie van idelalisib betrekking had op de veronderstellingen en analyses van de relatieve effectiviteit en de effectiviteit en de negatieve effecten van individuele therapeutische behandelingen, en dat het Cancer Drugs Fund deze problemen niet kon aanpakken. De commissie heeft vastgesteld dat idelalisib een innovatief middel is, omdat het een ander werkingsmechanisme heeft dan andere beschikbare behandelingen voor folliculair "double relict", en een gebied van niet-beantwoorde klinische behoefte behandelt (zie paragraaf 3.1). De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen van de klinische deskundigen dat dit verschillende werkingsmechanisme psychologische voordelen zou kunnen opleveren voor mensen die terughoudend zijn om meer chemotherapie te krijgen; zij heeft tevens vastgesteld dat er geen bewijzen zijn ingediend om dit te ondersteunen; de commissie is het ermee eens dat het model geen verbetering van de kwaliteit van leven kan opleveren; zij is het ermee eens dat een oraal middel de voorkeur geniet boven een intraveneus middel; de commissie is tot de conclusie gekomen dat idelalisib potentieel een innovatieve stapwijziging in de behandeling weerspiegelt, maar dat het niet met bewijsmateriaal is gestaafd om dit vast te stellen.
8,065
6,184
c4a0362c56ef267a870d74711e5c3b97cbd1dd12
nice
Celculitis en erysipela's: antibiotica voorschrijven Celculitis en erysipela's: antibiotica voorschrijven Deze richtlijn bevat een strategie voor het voorschrijven van antibiotica aan volwassenen, jongeren, kinderen en baby's van 72 jaar en ouder met cellulitis en erysipela's. Het is gericht op het optimaliseren van het gebruik van antibiotica en het verminderen van antibioticaresistentie. Alvorens cellulitis of erysipela's te behandelen, moet u overwegen om de omvang van de infectie met een operatiele markerpen voor eenmalig gebruik te onderzoeken. Weest u zich ervan bewust dat roodheid minder zichtbaar kan zijn op donkere huidtinten. Biedt een antibioticum aan voor mensen met cellulitis of erysipela's. Bij het kiezen van een antibiotica (zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica), houdt u rekening met: de ernst van de symptomen van de infectieplaats (bijvoorbeeld in de buurt van de ogen of neus) het risico op ongewone pathogenen (bijvoorbeeld van een indringende verwonding, na blootstelling aan door water overgedragen organismen, of een infectie buiten het Verenigd Koninkrijk) eerdere microbiologische resultaten van een meticilline-resistente Bij het voorschrijven van antibiotica voor cellulitis of erysipela's, geef advies over: mogelijke negatieve effecten van antibiotica die de huid enige tijd in beslag nemen om weer normaal te worden nadat de behandeling met antibiotica is beëindigd, als de symptomen snel of significant op enig moment verergeren, of als de huid niet binnen 2 tot 3 dagen verbetert. ## Herbeoordeling van de symptomen van cellulitis of erysipela's als de symptomen snel of significant toenemen, begin niet te verbeteren binnen 2 tot 3 dagen, of de persoon: wordt systematisch zeer onwel of heeft ernstige pijn in verhouding tot de infectie of roodheid of opzwellen buiten de oorspronkelijke presentatie (let op het feit dat een eerste verspreiding zich kan voordoen, en roodheid minder zichtbaar kan zijn op donkerder huidtonen), zie de aanbeveling over het tekenen van de infectie in het deel over de behandeling. Andere mogelijke diagnoses, zoals een inflammatoire reactie op een vaccinatie of een insectenbeet, jicht, oppervlakkige tromboflebitis, eczeem, allergie of diep-veneuze trombose, welke onderliggende aandoening dan ook die vatbaar kan zijn voor cellulitis of erysipelas, zoals oedeem, diabetes, veneuze insufficiëntie of eczeem, symptomen of symptomen die wijzen op een ernstiger ziekte of aandoening, zoals lymfangitis, orbitale cellulitis, osteomyelitis, septische artritis, necrotiserende fasciitis of sepsis, eventuele resultaten van microbiologische tests, die kunnen leiden tot resistente bacteriën. Neem contact op met mensen in het ziekenhuis als ze symptomen of symptomen hebben die wijzen op een ernstiger ziekte of aandoening, zoals orbitale cellulitis, osteomyelitis, septische artritis, necrotiserende fasciitis of sepsis. Overweeg mensen met cellulitis of erysipela's naar het ziekenhuis te verwijzen, of gespecialiseerde adviezen in te winnen als ze ernstig onwel zijn of een infectie hebben in de buurt van de ogen of neus (met inbegrip van periorbitale cellulitis) of zeldzame ziekteverwekkers kunnen hebben, bijvoorbeeld na een doordringbaar letsel, blootstelling aan door water overgedragen organismen, of een infectie die zich buiten het Verenigd Koninkrijk heeft verspreid, of een infectie hebben die niet reageert op orale antibiotica of lymfangitis, of niet in staat is om orale antibiotica te gebruiken (met behulp van lokaal beschikbare mogelijkheden voor het geven van intraveneuze antibiotica thuis of in de gemeenschap, in plaats van ziekenhuis, indien nodig). Voor kinderen en jongeren tot 18 jaar: behandeling Antibiotica, dosering en lengte van de cursus First-choice antibioticum (geef oraal tenzij iemand niet in staat is om oraal of ernstig onwel te nemen) Flucloxacilline (5 tot 7 dagen): mg tot 1 g viermaal per dag oraal -r 1 tot 2 g vier maal per dag intraveneus In september 2019 was vier maal per dag 1 g oraal viermaal per dag off-label. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Alternatieve eerste-choice antibiotica voor penicilline allergie of als flucloxacilline niet in staat oraal te gebruiken, tenzij iemand niet in staat is om oraal of ernstig onwel te worden) claritromycine (5 tot 7 dagen): tweemaal per dag oraal -r 500 mg tweemaal per dag Driemaal per dag oraal -r 1,2 g tweemaal per dag intraveneus alternatieve eerste-choice-antibiotica als de infectie zich in de buurt van de ogen of neus voor penicilline-allergie bevindt of als co-amoxiclave niet geschikt is (overweeg om deskundig advies te vragen); geef oraal tenzij iemand niet in staat is om oraal of ernstig onwel te nemen) Claritromycine (7 dagen): tweemaal per dag oraal -r 500 mg tweemaal per dag intraveneus met Metronidazol (7 dagen): driemaal per dag oraal -r 500 mg driemaal per dag intraveneus alternatieve antibiotica voor ernstige infectie Co-amoxiclav (7 dagen): /125 mg driemaal per dag oraal -r 1,2 g driemaal per dag Ceftriaxon (7 dagen; alleen voor ambulante verzorging; andere antibiotica kunnen geschikt zijn op basis van microbiologische resultaten en deskundig advies): g eenmaal per dag intraveneus antibiotica toe te voegen indien besmetting met meticilline-resistente violet-aureus wordt vermoed of bevestigd (een combinatietherapie met een hoger antibioticum; andere antibiotica kunnen geschikt zijn op basis van microbiologische resultaten en deskundig advies) Vancomycine: twee of drie maal per dag intraveneus (maximale 2 g per dosis), aangepast volgens de concentratie in het bloed vancomycine (zie de Britse nationale formule voor informatie over controle) Teicoplanin: aanvankelijk 6 mg/kg elke 12 uur voor drie doses, vervolgens 6 mg/kg eenmaal per dag intraveneus (zie het BNF voor informatie over controle) Linezolid (als vancomycine of teicoplanine niet kan worden gebruikt; uitsluitend voor gespecialiseerde toepassingen: tweemaal per dag oraal of tweemaal per dag (zie de BNF voor informatie over controle) Zie het BNF voor een passend gebruik en dosering bij specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld bij patiënten met lever- of nierstoornissen, bij zwangerschap en borstvoeding, en bij intraveneuze (of, indien van toepassing, intramusculaire) antibiotica. Geef de eerste regel van de mondantibiotica als de persoon geneesmiddelen voor oraal gebruik kan nemen, en de ernst van de symptomen rechtvaardigt geen intraveneuze antibiotica. Indien intraveneuze antibiotica worden gegeven, moet de behandeling met 48 uur worden voortgezet en indien mogelijk worden overwogen om over te schakelen op antibiotica voor oraal gebruik. Een langere cursusduur (tot 14 dagen in totaal) kan nodig zijn op basis van klinische evaluatie. De huid neemt echter enige tijd in beslag om naar normaal te gaan, en een volledige oplossing van de symptomen bij 5 tot 7 dagen wordt niet verwacht. De voorkeur wordt gegeven aan erytromycine als een macrolide nodig is tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld als er sprake is van een echte allergie voor penicilline en de voordelen van een behandeling met antibiotica groter zijn dan de schade. Zie het Public Assessment Report on the safety of macrolide Antibiotic Antibiotic, Doseer and Cure Long Children under 1 maand Antibiotic choice choice antibioticum for children 1 maand and gover (give annual unable or conditional or conditionally unwell) Flucloxacilline (5 tot 7 dagen): maand tot 1 jaar, 62,5 tot 125 mg viermaal per dag oraal jaar tot 9 jaar, 125 tot 250 mg viermaal oraal jaar tot 17 jaar, 250 tot 500 mg viermaal oraal - 1 maand tot 17 jaar, 12.5 mg/kg tot 25 mg/kg viermaal per dag intraveneus (maximale 1 g viermaal per dag) Alternatieve eerste-choice antibiotica voor allergie voor penicilline, of indien flucloxacillin niet geschikt voor oraal gebruik, tenzij de persoon die niet in staat is om oraal of ernstig onwel te nemen. Co-amoxiclav (niet in de allergie voor penicilline; 5 tot 7 dagen): maand tot 11 maanden, 0,25 ml/kg van de 125/31 suspensie driemaal per dag oraal (dos verdubbeld bij ernstige infectie) jaar tot 5 jaar, 0,25 ml/kg of 5 ml van de 125/31 suspensie driemaal per dag oraal (dos verdubbeld bij ernstige infectie) jaar tot 11 jaar, 0,15 ml/kg of 5 ml van de 250/62 suspensie driemaal per dag oraal (dos verdubbeld bij ernstige infectie) jaar tot 17 jaar, 250/125 mg of 500/125 mg driemaal per dag oraal -r 1 maand tot 2 maanden, 30 mg/kg tweemaal per dag intraveneus maanden tot 17 jaar, 30 mg/kg driemaal per dag intraveneus (maximale 1,2 g driemaal per dag) Claritromycine (5 tot 7 dagen): maand tot 11 jaar: minder dan 8 kg, 7,5 mg/kg tweemaal per dag oraal kg tot 11 kg, 62,5 mg tweemaal per dag oraal kg tot 19 kg, 125 mg tweemaal per dag oraal gewicht tot 29 kg, 187,5 mg tweemaal per dag oraal kg tot 40 kg, 250 mg tweemaal per dag 1 maand tot 11 jaar, 7,5 mg/kg tweemaal per dag intraveneus (maximaal 500 mg per dosis) jaar tot 17 jaar, 500 mg tweemaal per dag intraveneus (in de zwangerschap; 5 tot 7 dagen): jaar tot 17 jaar, 250 tot 500 mg viermaal per dag oraal Eerste-choice-antibioticum indien infectie in de buurt van de ogen of neus (vergelijk het advies van een specialist); geef oraal tenzij iemand niet in staat is om oraal of ernstig onwel te worden) Co-amoxiclav (7 dagen): maand tot 11 maanden, 0,25 ml/kg van 125/31 suspensie driemaal per dag oraal (verdubbelde dosis bij ernstige infectie) jaar tot 5 jaar, 0,25 ml/kg of 5 ml van 125/31 suspensie driemaal per dag oraal (verdubbeld bij ernstige infectie) jaar tot 11 jaar, 0,85 ml/kg of 5 ml van 250/62 suspensie driemaal per dag oraal (verdubbele dosis bij ernstige infectie) -r 1 maand tot 2 maanden, 30 mg/kg 2 maal per dag intraveneuze maanden tot 17 jaar, 30 mg/kg 3 maal per dag intraveneus (maximaal 1,2 g driemaal per dag) alternatieve eerste-choice-antibiotica indien infectie in de buurt van de ogen of neus voor penicillineallergie of co-amoxiclave niet geschikt is (overweeg om deskundig advies te vragen); geef oraal tenzij iemand niet in staat is om oraal of ernstig onwel te worden) Claritromycine (7 dagen): maand tot 11 jaar: minder dan 8 kg, 7,5 mg/kg 2 maal per dag oraal kg tot 11 kg, 62,5 mg 2 maal per dag oraal kg tot 19 kg, 125 mg 2 maal per dag oraal kg tot 29 kg, 187,5 mg 2 maal per dag oraal kg tot 40 kg, 250 mg 2 maal per dag oraal tot 17 jaar, 250 mg 2 maal per dag oraal - 1 maand tot 11 jaar, 7,5 mg/kg 2 maal per dag Maanden tot 11 jaar, 7,5 mg/kg driemaal per dag oraal (maximum per dosis 400 mg) jaar tot 17 jaar, 400 mg driemaal per dag oraal -r 1 maand, oplaaddosis 15 mg/kg, daarna (na 8 uur) 7,5 mg/kg driemaal per dag intraveneus maanden tot 17 jaar, 7,5 mg/kg driemaal per dag intraveneus (maximum per dosis 500 mg) Alternatieve antibiotica voor ernstige infectie (ander antibiotica kunnen op basis van microbiologische resultaten en deskundig advies worden toegepast) Co-amoxiclav (7 dagen): maand tot 11 maanden, 0,25 ml/kg oraal (doses kunnen worden verdubbeld) jaar tot 5 jaar, 0,25 ml/kg of 5 ml 125/31 suspensie driemaal per dag oraal (doses kunnen worden verdubbeld) jaar tot 11 jaar, 0.15 ml/kg of 5 ml 250/62 suspensie driemaal per dag oraal (doses kunnen worden verdubbeld) jaar tot 17 jaar, 250/125 mg of 500/125 mg driemaal per dag oraal - per maand tot 2 maanden, 30 mg/kg tweemaal per dag Maanden tot 17 jaar, 30 mg/kg driemaal per dag intraveneus (maximaal 1,2 g driemaal per dag) Cefuroxim (7 dagen): maand tot 17 jaar, 20 mg/kg driemaal per dag intraveneus (maximaal 750 mg per dosis) kunnen worden verhoogd tot 50 mg/kg tot 60 mg/kg drie of viermaal per dag intraveneus (maximaal 1,5 g per dosis) Clindamymymymymymymymymymymymymymymymymymymymymymymymymymymym, 7 dagen): maand tot 17 jaar, 3 mg/kg tot 6 mg/kg viermaal per dag oraal (maximum per dosis 450 mg) -r 1 maand tot 17 jaar, 3,75 mg/kg tot 6,25 mg/kg viermaal per dag intraveneus, indien noodzakelijk verhoogd bij levensbedreigende infectie tot 10 mg/kg viermaal per dag Maand tot 11 jaar, 10 mg/kg tot 15 mg/kg viermaal per dag intraveneus, aangepast op basis van de concentratie vancomycine in het bloed tot 17 jaar, 15 mg/kg tot 20 mg/kg twee of drie maal per dag intraveneus (maximaal 2 g per dosis), aangepast op basis van de concentratie vancomycine in het bloed (zie de Britse nationale formule voor kinderen voor informatie over de controle) Teicoplanin: maand, aanvankelijk 16 mg/kg voor één dosis, vervolgens (8 mg/kg eenmaal per dag) intraveneus maanden tot 11 jaar, aanvankelijk 10 mg/kg voor elke 12 uur, aanvankelijk om de 12 uur voor drie doses, vervolgens 6 mg/kg voor informatie over de controle (zie het BNFC) Linezolid (if vancomycine of teicoplanin) niet te gebruiken; uitsluitend voor specialisten: maand tot 11 jaar, 10 mg/kg eenmaal per dag, eenmaal per week, eenmaal per 12 jaar, 600 mg tweemaal per dag, daarna per dag, daarna per dag, en 6 mg/kg eenmaal per dag voor drie doses, dan wel 6 mg/kg eenmaal per dag (zie het BNFC voor informatie over de controle) Linezolid (if vancomycine of teicoplanin) niet te gebruiken. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. (zie de BNFC voor informatie over controle) Zie de BNFC voor het juiste gebruik en dosering bij specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld mensen met lever- of nierinsufficiëntie, tijdens zwangerschap en borstvoeding, en bij het gebruik van intraveneuze (of, indien van toepassing, intramusculaire) antibiotica. De leeftijdsgroepen zijn van toepassing op kinderen van gemiddelde grootte en in de praktijk zal de voorschrijvende arts gebruik maken van de leeftijdsklasse met andere factoren, zoals de ernst van de aandoening en de leeftijd van het kind in verhouding tot de gemiddelde leeftijd. Op basis van een klinische evaluatie kan een langere cursusduur nodig zijn (tot 14 dagen in totaal) maar de huid neemt enige tijd in beslag om weer normaal te worden, en een volledige oplossing van de symptomen wordt niet verwacht op 5 tot 7 dagen. Als flucloxacilline drank niet wordt verdragen vanwege een slechte smaak, overweeg dan de capsules (zie de geneesmiddelen voor kinderen folder over het helpen van uw kind met het doorslikken van de tabletten). Co-amoxiclav 400/57 suspensie kan ook worden overwogen tweemaal per dag te doseren (zie de BNFC voor doseringsinformatie). Besmetting rond de ogen of neus (de driehoek van de neus tot de mondhoeken, of onmiddellijk rond de ogen inclusief periorbital cellulitis) is zorgwekkender vanwege het risico op een ernstige intracraniale complicatie. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over de keuze van antibiotica, de dosisfrequentie van antibiotica, de lengte van de antibioticaloop en de wijze van beheer van antibiotica. Volledige informatie over het bewijsmateriaal vindt u in de evaluatie van het bewijsmateriaal. # Het voorkomen van terugkerende cellulitis of erysipela's Do not examineren van antibiotica ter voorkoming van terugkerende cellulitis of erysipela's. Geef advies over het zoeken naar medische hulp als zich symptomen van cellulitis of erysipela's ontwikkelen. Voor volwassenen die in het ziekenhuis zijn behandeld, of onder medisch advies, voor ten minste 2 afzonderlijke episodes van cellulitis of erysipela' s in de voorafgaande twaalf maanden, kunnen specialisten een onderzoek naar antibiotische profylaxe overwegen. Bij het kiezen van een antibioticum voor profylaxe (zie de aanbevelingen over de selectie van antibioticaprofylaxe) dient rekening te worden gehouden met eerdere microbiologische resultaten en het eerdere gebruik van antibiotica.Wanneer antibioticapromillage wordt gegeven, geef dan advies over: mogelijke negatieve effecten van antibiotica op lange termijn die binnen 6 maanden opnieuw ter beoordeling worden voorgelegd, waarbij medische hulp wordt aangevraagd als zich opnieuw symptomen van cellulitis of erysipela's voordoen. Beoordeel antibioticapromillage voor herhaalde cellulitis of erysipela's tenminste om de 6 maanden. Bij het voorschrijven van antibiotica om terugkerende cellulitis of erysipela's bij volwassenen te voorkomen, dienen specialisten de volgende tabel te volgen 3. Profylaxe Antibiotica en dosering Eerste keuze Kiezen antibiotica volgens recente microbiologische resultaten indien mogelijk, en vermijden gebruik van hetzelfde antibioticum voor behandeling en profylaxe Phenoxymethylpeniciline: tweemaal per dag oraal mg Alternatieve eerste keuze voor penicillineallergie Kies antibiotica volgens recente microbiologische resultaten indien mogelijk, en vermijd het gebruik van hetzelfde antibioticum voor behandeling en profylaxe erytromycine: tweemaal per dag oraal mg Zie het BNF voor passend gebruik en dosering bij specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld mensen met lever- of nierinsufficiëntie, tijdens zwangerschap en lactatie. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over antibioticapromillage voor de preventie van terugkerende cellulitis en erysipela's. De belangrijkste bacteriën die cellulitis en erysipelas veroorzaken, zijn strubbelingen van de weefsels onder de huid (subcutaan), die meestal het gevolg zijn van een breuk in de huid. Beide aandoeningen worden gekenmerkt door acute plaatselijke inflammatie en oedeem, met oppervlakkigere letsels in erysipelas met een goed gedefinieerde verhoogde marge (Wereldgezondheidsorganisatie, WHO-model dat informatie voorschrijft over geneesmiddelen die worden gebruikt bij huidziekten, bacteriële infecties, staphylococcen en streptokokkeninfecties). De meeste studies hebben geen melding gemaakt van de plaats van besmetting, maar waar dit werd gemeld, hadden de meeste gevallen een infectie met de onderste ledematen of minder vaak een infectie met de bovenste ledematen. In een systematische evaluatie werd een onderzoek naar gezichtscellulitis uitgesloten. (i) De discussie over het beheer van cellulitis en erysipela's door het Comité De commissie heeft dit besproken om de juiste behandeling van cellulitis en erysipela's te garanderen, om andere oorzaken van roodheid van de huid (erytheem) uit te sluiten. Dit kan vaak worden veroorzaakt door een inflammatoire reactie, bijvoorbeeld na een vaccinatie of een insectenbeet, of een andere niet-infecte oorzaak zoals chronische veneuze insufficiëntie, die ten onrechte behandeld kunnen worden als cellulitis of erysipela's. De commissie heeft besproken dat in de meeste gevallen microbiologische uitstrijkjes van cellulitis of erysipelas negatieve resultaten kunnen opleveren (met name als de huid intact is) en dat in de meeste gevallen het besmettende organisme kan bestaan uit zowel Streptococcus pyogenes als Staphylococcus aureus. Zij waren het er daarom over eens dat er geen routinematige uitstrijkjes mogen worden uitgevoerd, maar de commissie was het erover eens dat wanneer de huid gebroken is en er reden is om aan te nemen dat een ander organisme betrokken kan zijn (bijvoorbeeld als er een doordringwond, blootstelling aan organismen in het water, of infectie die buiten het Verenigd Koninkrijk is opgelopen), dan een doekje kan worden gebruikt om de behandeling met antibiotica te begeleiden. De commissie is het ermee eens dat de ontwikkeling van cellulitis of erysipelas moet worden gevolgd en dat de effectiviteit van de behandeling met antibiotica moet worden beoordeeld, omdat het nuttig kan zijn om de omvang van het besmette gebied met behulp van een markerpen voor eenmalig gebruik op te trekken. De commissie heeft besproken dat een operatieve pen voor eenmalig gebruik moet worden gebruikt omdat deze pen voor dit doel is ontworpen (in tegenstelling tot andere pentypes die de huid kunnen aantasten of blijvend kunnen markeren) en dat kruisbesmetting niet kan worden uitgesloten. De commissie was het erover eens dat de voorschrijvers, overeenkomstig de NICE-richtlijn over het beheer van antibiotica, "safety netting" advies moeten geven aan mensen met cellulitis of erysipela's over de vraag wanneer ze meer hulp kunnen krijgen als ze ziek worden of als ze bijwerkingen van antibiotica krijgen, en dat de huid ook enige tijd kan nemen om weer normaal te worden, zelfs na een behandeling met effectieve antibiotica. De commissie was zich ervan bewust dat de tijd die nodig was om de huid weer normaal te laten verschijnen wisselend is. De commissie was het erover eens dat, indien de symptomen van een persoon snel of significant op enig moment verergeren, zij opnieuw moeten worden beoordeeld, rekening houdend met andere mogelijke diagnoses, de ontwikkeling van ernstige complicaties, zoals orbitale cellulitis, septische artritis, osteomyelitis, lymfangitis, necrotiserende fasciitis of sepsis, en de mogelijkheid van een ongebruikelijke of resistente bacterie.De commissie was het erover eens dat de validering ook betrekking moet hebben op een onderliggende aandoening die vatbaar kan zijn voor cellulitis of erysipelas. De commissie was het erover eens dat in sommige gevallen de voorschrijver wellicht moet overwegen een verwijzing te maken naar of een beroep te doen op deskundig advies over intramurale behandeling of de lokaal beschikbare opties voor intramurale behandeling thuis of in een communautaire omgeving: onder andere mensen die ernstig onwel zijn, een verhoogd risico op complicaties lopen, een infectie hebben in de buurt van de ogen of neus (met inbegrip van periorbitale cellulitis), zeldzame pathogenen kunnen hebben, lymfangitis hebben, een verspreidingsinfectie hebben die niet reageert op orale antibiotica, of geen orale antibiotica kunnen gebruiken. Zij hebben besproken dat kinderen jonger dan 1 jaar en mensen die zwak zijn of een onderliggende ziekte hebben (zoals diabetes of immunosuppression) een hoger risico lopen op het ontwikkelen van complicaties, net als zij die een ongebruikelijk oorzakelijke oorzaak kunnen hebben, bijvoorbeeld na een innerlijk letsel, een wond die blootgesteld is aan water (bijvoorbeeld surfers), of een infectie die buiten het Verenigd Koninkrijk is opgelopen. een oraal penicilline- of cefalolosporine vergeleken met een oraal macrolide of oraal clindamycine (volwassenen en kinderen; Ferreira et al. 2016) -rale azitromycine vergeleken met oraal cefalexin (Kilburn et al. 2010) -rale azitromycine vergeleken met oraal erytromycine (Kilburn et al. 2010) intraveneus (IV) dan oraal moxifloxacine vergeleken met IV dan oraal co-amoxiclav (Vick-Fragoso et al. 2009) IV of oraal linezolid vergeleken met IV vancomycine (Kilburn et al. 2010) IV dalbavancine vergeleken met IV vancomycine (Boucher et al. 2014) IV ampicillin met sulbactam vergeleken met IV cefazolin (Kilburn et al. 2010) IV flucloxacillin vergeleken met IV IV daptomycine vergeleken met IV penicilline of IV vancomycine (Konychev et al. 2013) IV tigecycline vergeleken met IV ampicilline met sulbactam of IV co-amoxiclave (Matthews et al. 2012) nieuwere cefalosporines vergeleken met oudere cefaroline (Kilburn et al. 2010) IV ceftaroline vergeleken met IV vancomycine plus aztreonam (Frampton 2013) IV daptomycine vergeleken met IV vancomycine (Pertel et al. 2009) IV meropenem vergeleken met IV imipenem met cilvastatine (Kilburn et al. 2010). Op basis van 3 systematische evaluaties (Frampton 2013, Ferreira et al. 2016 en Kilburn et al. 2010) en 5 gecontroleerde onderzoeken (RCT's; Boucher et al. 2014, Konychev et al. 2013, Matthews et al. 2012, Pertel et al. 2009 en Vick-Fragoso et al. 2009). Er waren geen verschillen in de klinische effectiviteit van de volgende antibiotica-vergelijkingen bij volwassenen of kinderen met cellulitis of erysipela's: -ral cefalexine plus oraal co-trimoxazol in vergelijking met alleen oraal cefalexine (Bowen et al. 2017) IV dan oraal flucloxacilline plus IV dan oraal benzylpenicilline in vergelijking met IV dan oraal flucloxacilline alleen (Kilburn et al. 2010) IV of oraal flucloxacilline plus oraal clindamycine in vergelijking met IV of oraal flucloxacilline alleen (Brindle et al. 2017) IV ceftazidime plus IV vancomycine in vergelijking met IV ceftobirol alleen (Noel et al. 2008). Naar schatting komt bij 2 tot 25% van de mensen antibiotica voor, afhankelijk van het gebruikte antibioticum ( klinische kennis van het antibioticum voor de behandeling van diarree) ongeveer 10% van de algemene bevolking beweert een allergie voor penicilline te hebben; dit is vaak te wijten aan een huiduitslag die zich heeft voorgedaan bij het gebruik van een kuur met penicilline als kind. Minder dan 10% van de mensen die denken dat ze allergieën voor penicilline hebben, zijn echt allergieën. Zie de NICE-richtlijn voor meer informatie over allergieën voor geneesmiddelen. Mensen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor penicillinen kunnen ook reageren op cefalosporinen en andere beta-lactam-antibiotica (Britse nationale formule-informatie over fenoxymethylpenicilline). Cholestatische geelzucht en hepatitis kunnen optreden met flucloxacilline tot 2 maanden na stopzetting van de behandeling; de risico's nemen de leeftijd en het gebruik voor meer dan 14 dagen toe (BNF-informatie over flucloxacilline). Bij patiënten ouder dan 65 jaar en bij mannen is voorzichtigheid geboden. Misselijkheid, braken, buikklachten en diarree zijn de meest voorkomende bijwerkingen van macroliden. Deze komen minder vaak voor bij patiënten met claritromycine dan bij patiënten met erytromycine (BNF-informatie over erytromycine). Hoewel dit bij de meeste antibiotica kan voorkomen, komt het vaker voor bij clindamycine; controle van de lever en de nierfunctie wordt aanbevolen wanneer de behandeling meer dan 10 dagen duurt, en bij baby's (BNF-informatie over clindamycine); Glycopeptide (bijvoorbeeld vancomycine en teicoplanine) doses worden aanbevolen op basis van het lichaamsgewicht. Therapeutische geneesmiddelenbewaking en controle van verschillende parameters van de patiënt (met inbegrip van bloedtelling, urineonderzoek, auditieve functie, leverfunctie en nierfunctie) wordt aanbevolen afhankelijk van het specifieke glycopeptide (BNF-informatie over vancomycine). Ernstige oogneuropathie kan optreden met linezolid, vooral wanneer het langer dan 28 dagen gebruikt wordt. Er waren geen verschillen in de bijwerkingen van de volgende antibiotica-vergelijkingen bij volwassenen of kinderen met cellulitis of erysipelas: -ral cefazoline in vergelijking met IV cefalexon (Kilburn et al. 2010) -ral cefalexine plus oraal co-trimoxazol in vergelijking met oraal cefalexin alleen (Bowen et al. 2017) -ral cefalexin of oraal clondamycine in vergelijking met IV cefazoline of IV clindamycine (Aboltins et al. 2015) -ral levofloxacine gedurende 5 dagen vergeleken met 10 dagen (Kilburn et al. 2010) IV daptomycine in vergelijking met IV vancomycine (Pertel et al. 2009). Bij de volgende antibiotica-vergelijkingen bij volwassenen of kinderen met cellulitis of erysipela's waren er significante verschillen tussen de bijwerkingen (meest voorkomende diarree) van flucloxacilline alleen (Brindle et al. 2017) IV penicilline was significant slechter voor bijwerkingen (geen gegevens beschikbaar) vergeleken met intramusculaire penicilline (Kilburn et al. 2010). Gebaseerd op 2 systematische evaluaties (Bowen et al. 2017 en Kilburn et al. 2010) en 3 RCT's (Brindle et al. 2017, Pertel et al. 2009 en Aboltins et al. 2015). De commissie stelde vast dat de meeste antibiotica in vergelijking met een ander antibioticum geen verschil vertonen in de klinische resultaten bij volwassenen of kinderen, dat de dubbele behandeling niet effectiever was dan de behandeling met afzonderlijke antibiotica bij volwassenen. De gegevens over bijwerkingen waren zeer beperkt en er waren geen verschillen in de negatieve effecten tussen de meeste vergelijkingen van antibiotica. Gezien de zeer beperkte hoeveelheid gegevens bij kinderen, was de commissie het erover eens dat de keuze voor antibiotica voor kinderen kan worden geëxtrapoleerd uit de keuze voor volwassenen. De commissie was het erover eens dat de keuze voor antibioticabehandeling gebaseerd moet zijn op de ernst van de symptomen en het risico op het ontwikkelen van complicaties, waarbij het risico op de ontwikkeling van antibioticaresistentie tot een minimum wordt beperkt. De commissie was het erover eens dat flucloxacilline een werking heeft tegen vioolaureus (omdat het niet wordt geïnactiveerd door penicillines die door stafylocokken worden veroorzaakt) en Streptococcuspyogenes. Zij waren het er ook over eens dat dit het eerste-choice-antibioticum zou zijn voor mensen met een terugkerende infectie, omdat het risico op resistentie tegen flucloxacilline zeer gering is. De enige uitzondering zou zijn mensen met een vermoede of bevestigde meticilline-resistente vioureusae (MRSA) infectie, maar de commissie heeft besproken dat de kans op een dergelijke cellulitis- of orysipelas- infectie met MRSA zeer gering is. De commissie was het erover eens dat flucloxacilline een slechte orale biologische beschikbaarheid heeft en bij mensen met cellulitis of erysipelas die de verspreiding (zoals mensen met diabetes of De commissie was zich ervan bewust dat een nauwe-spectrum penicilline met een specifieke anti-streptokokken penicilline soms voorgeschreven wordt voor gevallen van cellulitis of erysipela's, omdat deze infecties zowel streptokokken als stafylokokken kunnen veroorzaken, maar er is geen bewijs dat dubbele therapie effectiever is dan bijvoorbeeld alleen flucloxacilline. Bovendien was de commissie van mening dat dubbele therapie het risico op antibioticaresistentie en schadelijke effecten kan verhogen. De commissie was zich ervan bewust dat de middelen voor de beoordeling van de ernst (bijvoorbeeld Eron 2000 en Dundee Koerner en Johnson 2010) ontwikkeld zijn en in de praktijk gebruikt kunnen worden, maar tot op heden zijn ze nog niet gebruikt in willekeurige klinische studies, en de commissie was het erover eens dat de aanbevelingen voor de behandeling van antibiotica het beschikbare bewijsmateriaal moeten weerspiegelen en richtsnoeren moeten geven voor de mondelinge en de intraveneuze behandeling, omdat dit in overeenstemming zou zijn met de huidige middelen voor de beoordeling van de ernst en de risico's van het ontwikkelen van complicaties zonder dat er aanwijzingen nodig zijn voor de effectiviteit van dergelijke hulpmiddelen. De commissie was het erover eens dat mond-milicine, claritromycine of erythromycine (in de zwangerschap) geschikte alternatieven zijn voor flucloxacilline bij mensen met een allergie voor penicilline of waar flucloxacilline geen geschikte optie is. Orale anti-milicine bleek minstens even effectief te zijn als een orale penicilline in onderzoeken en een vergelijkbaar spectrum van activiteit te hebben als bij een penicilline. Er was slechts een beperkt, zeer gering gehalte aan bewijs dat mond-milide of mondstreptogrammen effectiever waren dan een penicilline (oral of IV). De commissie was echter van mening dat dit bewijs beperkt was omdat mond-milide en mond-streptogrammen tezamen werden geanalyseerd, niet als afzonderlijke klassen. Bovendien waren de mondelinge streptogrammen (pristinamycine) en de enige mondelinge penicilline (cloxacilline) die in de onderzoeken werd gebruikt, niet in het Verenigd Koninkrijk. De commissie heeft het openbaar beoordelingsrapport van de MHRA over de veiligheid van macrolide antibiotica tijdens de zwangerschap besproken, waaruit bleek dat het beschikbare bewijsmateriaal onvoldoende is om met zekerheid te bevestigen of er sprake is van een klein verhoogd risico op geboortefouten of miskramen wanneer macroliden tijdens de zwangerschap worden ingenomen. Zij zijn het eens met de monografie van de Britse Teratology Information Service over het gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. Zij hebben besloten dat er een weloverwogen discussie moet komen over de mogelijke voordelen en schade van de behandeling. Vervolgens kunnen na een dergelijke discussie macroliden worden gebruikt als er een dwingende klinische noodzaak is en er geen geschikte alternatieven zijn met adequate gegevens over de veiligheid tijdens de zwangerschap. De commissie heeft ook besproken en is het ermee eens dat doxycycline (een oraal tetracycline) nuttig kan zijn voor mensen ouder dan 12 jaar die allergieën voor penicilline hebben of indien flucloxacilline niet geschikt is. Ondanks een gebrek aan bewijs voor het gebruik ervan, wordt doxycycline gewoonlijk gebruikt als alternatief voor flucloxacilline voor cellulitis en erysipela's in de Britse praktijk. Het comité heeft op basis van beperkte aanwijzingen en ervaring vastgesteld dat voor besmettingen in de buurt van de ogen of neus (de driehoek van de neusbrug tot aan de mondhoeken, of onmiddellijk rond de ogen) het mond- en antibioticum voor de eerste keuze het breedspectrum-antibioticum, coamoxiclav (een penicilline met een beta-lactamase-remmer) moet zijn, dit vanwege het risico op een ernstige intracraniële complicatie bij het falen van de behandeling, en omdat co-amoxiclav een dekking biedt voor Haemophilus en anaërobe bacteriën. Het comité was het ermee eens dat dit antibioticum met een uitgebreid spectrum moest worden gebruikt om te voorkomen dat de behandeling zou mislukken en de complicaties van besmetting bij mensen die een hoger risico lopen vanwege de plaats en aard van de infectie, en de mogelijkheid van ongebruikelijke pathogenen, voor mensen met een infectie rond de ogen of neus, advies moest worden ingewonnen bij een specialist vanwege het bijzondere risico op complicaties met deze infectieplaats. De commissie was het er ook over eens dat co-amoxiclave gebruikt kan worden als alternatief voor de eerste keuze bij kinderen zonder allergie voor penicilline indien flucloxacilline niet geschikt is, maar indien flucloxacilline alleen niet geschikt is vanwege de slechte smaak van de drank, is de commissie het ermee eens dat flucloxacilline-capsules moeten worden overwogen omdat kinderen vaak tabletten of -capsules kunnen innemen als ze daarvoor gesteund worden (zie de geneesmiddelen voor kinderen folder over het helpen van uw kind met het slikken van de tabletten). De commissie is het ermee eens dat claritromycine (een antibioticum met een hoge activiteit tegen anaërobe bacteriën) een geschikt alternatief is voor co-amoxiclave bij volwassenen met een infectie in de buurt van de ogen of neus, indien co-amoxiclave niet geschikt is of er geen allergie is. Bij kinderen is het comité er over gesproken dat de anaërobe bacteriën minder zorgwekkend zijn en dat claritromycine alleen voldoende zijn. Het comité heeft op basis van bewijzen, ervaring en weerstandsgegevens afgesproken dat het eerste keuze-introductieve antibioticum voor mensen die niet in staat zijn om orale antibiotica te gebruiken of die ernstig onwel zijn, de relatief nauwe-spectrum penicilline, flucloxacilline moet zijn. Indien flucloxacilline niet geschikt is, is het ook aanbevolen claritromycine voor intraveneuze gebruik toe te dienen met co-amoxiclave, een mogelijkheid voor infectie in de buurt van de ogen of neus of ernstige infectie.Gebaseerd op bewijsmateriaal, hun ervaring en resistentiegegevens, heeft het comité ook ingestemd met het aanbevelen van de volgende alternatieve antibiotica voor mensen met een ernstige infectie: CEURALYMYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Er was geen verschil in de klinische effectiviteit van de volgende antibiotica-vergelijking bij volwassenen met cellulitis of erysipela's: viermaal per dag -rale cefalexin vergeleken met twee maal per dag, waarbij gebruik werd gemaakt van dezelfde totale dagelijkse dosis.Gebaseerd op 1 systematische evaluatie (Kilburn et al. 2010).Gedurende 6 dagen waren er geen systematische evaluaties of gecontroleerde onderzoeken bij kinderen die aan de inclusiecriteria voldeden. # Antibiotische cursusduur Er waren geen verschillen in de klinische effectiviteit van de volgende antibiotica-vergelijkingen bij volwassenen met cellulitis: -rale tedizolid gedurende 6 dagen vergeleken met 10 dagen (Hanretty et al. 2018) -rale levofloxacine gedurende 5 dagen vergeleken met 10 dagen (Kilburn et al. 2010).Gebaseerd op 2 systematische evaluaties (Hanretty et al. 2018 en Kilburn et al. al. 2010). Op basis van 1 systematische evaluatie (Kilburn et al. 2010) en 1 RCT (Aboltins et al. 2015). Geen systematische evaluaties of willekeurige gecontroleerde onderzoeken bij kinderen aan de inclusiecriteria voldoen. ## Comitédiscussie over de frequentie van de antibioticadoses, de lengte van de koers en de wijze van beheer Het comité erkende dat er zeer beperkte aanwijzingen waren voor de frequentie van de antibioticadoses. Het comité was het erover eens dat de kortste weg die waarschijnlijk doeltreffend is voorgeschreven moest worden om het risico op antibioticaresistentie te verminderen en het risico op bijwerkingen tot een minimum te beperken. Op basis van beperkte gegevens en hun ervaring was de commissie het erover eens dat een kortere antibioticabehandeling over het algemeen even doeltreffend was als een langere behandelingscyclus voor cellulitis of erysipela's, en dat een cursus van 5 tot 7 dagen voldoende was voor de meeste mensen, maar de commissie merkte op dat slechts 1 RCT (Brindle et al. 2017) gedurende 5 dagen flucloxacilline heeft gebruikt en de auteurs twijfels hebben geuit over de kwaliteit van hun dosis en duur. Daarom heeft de commissie besproken dat de beslissing over de toekenning van een behandelingscursus van 5 dagen of 7 dagen gebaseerd zou zijn op een klinische beoordeling van individuele gevallen. In overeenstemming met de richtlijnen van de NICE over antibioticabeheer en de Slimme start van Volksgezondheid in Engeland, heeft de commissie besloten dat de voorkeur moet worden gegeven aan antibiotica voor oraal gebruik in plaats van antibiotica voor intraveneuze doeleinden waar mogelijk. Intraveneuze antibiotica mogen alleen worden gebruikt voor mensen die ernstig ziek zijn, niet in staat zijn een mondelinge behandeling te tolereren, of waar de mondbehandeling niet voldoende dekking biedt of weefselpenetratie. Het gebruik van intraveneuze antibiotica dient te worden geëvalueerd met 48 uur (rekening houdend met de reactie van de persoon op de behandeling en eventuele microbiologische resultaten) en indien mogelijk over te schakelen op een mondelinge behandeling, voor een totaal van 5 tot 7 dagen. Opnieuw kan een langere periode nodig zijn (tot 14 dagen in totaal) voor sommige mensen op basis van klinische evaluatie. Anti-biotische profylaxe (met een intramusculaire of mondelinge penicilline, of oraal erytromycine) heeft het risico op herhaling van cellulitis of erysipela's in de afgelopen 3 maanden tot 3 jaar significant verminderd in vergelijking met een meta-analyse van 5 RCT's bij volwassenen (ongeveer 46 tot 70 jaar) met 1 of 2 eerdere episodes van cellulitis of erysipela's in de laatste 3 maanden tot 3 jaar, afhankelijk van de RCT. Anti-biotische profylaxe heeft de incidentie (episodes per maand) significant verlaagd in vergelijking met geen behandeling of placebo in een meta-analyse van 4 RCT's bij volwassenen met 1 of 2 eerdere episodes van cellulitis of erysipela's. Anti-biotische profylaxe heeft het risico van een episode (tijd tot de volgende episode) van cellulitis of erysipela's significant doen dalen in vergelijking met geen behandeling of placebo in een meta-analyse van 3 RCT' s bij volwassenen met 1 of 2 voorafgaande episodes van cellulitis of erysipela's. Bij volwassenen met 1 of 2 eerdere episodes van cellulitis of erysipela's waren er geen significante verschillen in de negatieve effecten van antibiotische profylaxe vergeleken met geen behandeling of placebo bij volwassenen met cellulitis of erysipela's. Gebaseerd op 1 systematische evaluatie (Dalal et al. 2017) Geen systematische evaluaties of gecontroleerde onderzoeken bij kinderen voldeden aan de inclusiecriteria. ## discussie in het Comité over antibioticapromillage van terugkerende cellulitis of erysipela's De commissie heeft vastgesteld dat herhaling niet ongebruikelijk is bij mensen die cellulitis of erysipela's hebben gehad. Over het geheel genomen heeft de commissie het risico op cellulitis of erysipelas teruggebracht, maar het risico op ziekenhuisopname of sterfgeval niet verminderd, en de effecten op lange termijn op antibioticaresistentie zijn onbekend. De commissie is het ermee eens dat de preventie van antibiotica niet routinematig moet worden aangeboden om terugkerende cellulitis of erysipelas te voorkomen vanwege de risico's en voordelen voor de gehele bevolking, maar heeft op basis van bewijsmateriaal en ervaring afgesproken dat een onderzoek naar antibioticapromillage zou kunnen worden overwogen voor een populatie met een verhoogd risico, die door het comité is gedefinieerd als volwassenen met ten minste twee afzonderlijke episodes van cellulitis of erysipelas in de voorafgaande twaalf maanden, die in het ziekenhuis werden beheerd, of waar de behandeling onder gespecialiseerd was. De commissie was het erover eens dat preventie alleen overwogen moet worden na een discussie tussen een specialist en de persoon om te zorgen voor een gedeelde besluitvorming, en elke 6 maanden opnieuw bekeken moet worden. Profylaxe kan geschikt zijn voor deze populatie met een verhoogd risico, omdat de voordelen van profylaxe opwegen tegen de risico's, maar het is belangrijk ervoor te zorgen dat de vorige episodes van cellulitis en erysipelas op de juiste wijze worden gediagnosticeerd, dat elke onderliggende aandoening (zoals oedeem, diabetes of veneuze insufficiëntie) optimaal wordt beheerd en dat de profylaxe tenminste om de 6 maanden wordt geëvalueerd. De commissie erkende het belang van een herziening van de anti-antibiotische preventie, en was van mening dat tot elke 6 maanden redelijk was gebaseerd op mogelijke negatieve effecten van antibiotica, het risico van resistentie met antibiotica op lange termijn, de mogelijke noodzaak van verdere onderzoeken bij herhaling van cellulitis of erysipelas, en om de tijd te geven om het succes van de behandeling te beoordelen.Men moet ook weten of er medische hulp nodig is als cellulitis of erysipelas opnieuw optreedt, ondanks het gebruik van profylaxe.Om het risico van antibioticaresistentie te verminderen, is de commissie het ermee eens dat bij elke herziening een discussie moet worden betrokken over het succes van de profylaxe en over de voortzetting, stopzetting of wijziging van antibiotica, rekening houdend met de voorkeuren van de persoon voor het gebruik van antibiotica en het potentiële risico van antibioticaresistentie bij langdurig gebruik van antibiotica. Het gebruik van geneesmiddelen kan een probleem zijn voor sommige mensen die antibiotica gebruiken die vaak een dosering nodig hebben of een langere behandelingsduur nodig hebben (zie de NICE-richtlijn inzake geneesmiddelentrouw). # Implicaties met middelen Aanbevolen antibiotica zijn beschikbaar als generieke formuleringen. Zie Drug Tariff of BNF voor de kosten.
7,651
6,388
59f8648ee1965d6a897bfe3c672831815c1827bc
nice
Op hoge intensiteit gerichte ultrageluiden voor glaucoom Hoge intensiteit gerichte ultrageluiden voor glaucoom Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor hoge intensiteit gerichte ultrageluiden voor glaucoom bij volwassenen, waarbij gebruik wordt gemaakt van ultrageluid met hoge intensiteit om een kleine hoeveelheid weefsel te vernietigen dat vocht in het oog maakt. Dit vermindert de hoeveelheid vocht in de oogbal en vermindert de druk, waardoor meer schade aan het zicht wordt voorkomen. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van hoge-intensity gerichte ultrageluiden voor glaucoom zijn onvoldoende in kwaliteit en kwantiteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Glaucoom is meestal een chronische aandoening geassocieerd met verhoogde intraoculaire druk. De meest voorkomende vorm van glaucoom in het Verenigd Koninkrijk is primaire open-angle glaucoom, ook bekend als chronische open-angle glaucoom. Het leidt tot progressieve schade aan de oogzenuw. Vroege stadia zijn meestal asymptomatisch, maar naarmate de toestand zich ontwikkelt, leidt het tot visusstoornissen en, indien onbehandeld, blindheid. De huidige richtlijnen van de behandelingen NICE over glaucoom beschrijven de diagnose en het beheer. De behandeling is meestal oogdruppels die geneesmiddelen bevatten die ofwel de productie van waterige humor verminderen (fluid) of de drainage ervan verhogen. Chirurgische procedures zoals trabeculectomy, drainagebuisjes, diepe sclerectomie, viscocanalosomy of lasertrabeculoplasty kunnen ook worden gebruikt. De procedure kan worden uitgevoerd in het kader van regionale, algemene of actuele anesthesie. Een apparaat dat voor deze procedure beschikbaar is, bestaat uit een compacte operatorconsole en een wegwerpsonde (met inbegrip van een koppelingskegel en een therapiesonde die de echobundels genereert). De koppelingsconus wordt direct op het centrum van het hoornvlies van de patiënt geplaatst en op zijn plaats gehouden door een lage vacuümzuigring. Een ringvormige therapiesonde (die verbonden is met de console) die ultrasonische balken genereert, wordt in de conus geplaatst. De ruimte tussen het oog, de conus en de probe is gevuld met zoutoplossing om de verspreiding van echo-energie te garanderen. Door middel van het drukken van de voetknop, worden miniatuurtransducers in de ringvormige probellen achtereenvolgend geactiveerd om HIFU-bundels direct in het galactische lichaam af te leveren.
424
340
3b998224028625cd0517b346f793d58c1ce96bf9
nice
Bioprothetische stekkers voor anale fistels Bioprothetic stekkers voor anale fistels Evidence-based recommendations on bioprotetic stekkers for anal fistels for anal fistels in adults. Dit houdt in dat er een stekker in de fistel wordt gestoken en op zijn plaats wordt gestikt. De stekker is gemaakt van dierlijk weefsel (bioprosthetic). Het doel is de fistels te blokkeren. Een anale fistel is een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de huid rond de anus. Het kan symptomen veroorzaken zoals pijn of ongemak in het anale gebied, en bloed of pus lekken. Anale fistels kunnen worden ingedeeld volgens hun anatomische relatie met de externe sfincter. Intersphincterische fistels zijn het meest voorkomende type en kruisen alleen de interne sfincter. Trans-sphincter fistels passeren door de interne en externe sfincter. Bij de behandeling van anale fistels is vaak een operatie nodig: de operatie hangt af van de plaats waar de fistel zich bevindt en de complexiteit van de fistel. Voor de intersphencterie en de lage transsphencterie anale fistels is de meest voorkomende behandeling een fisteloperatie of een opening van het fistelkanaal. Voor de diepere fistels met meer spierkracht, en voor de terugkerende fistels, kan een seton (een hechtmiddel of een rubberen sling) worden gebruikt, hetzij alleen, hetzij met fistelotomie. Setonen kunnen los worden gemaakt (ontworpen om de sepsis te verwijderen, maar niet om te genezen), hetzij knutselwerk (ontworpen om langzaam door de spieren heen te snijden). Een conische stekker, meestal gemaakt van varkensdarmsubmucosa, wordt in het lichaam getrokken totdat het de interne opening blokkeert. De stekker wordt bevestigd op zijn plaats bij de interne opening. De externe opening is niet volledig gesloten zodat de afwatering van de fistel kan blijven. De stekker werkt als een steiger waarin nieuw weefsel kan groeien.
454
286
d4d7cfb6c3c3af8aedab5ecca8b484290da0c9ac
nice
Abortuszorg Abortuszorg Deze richtlijn heeft betrekking op de zorg voor vrouwen van welke leeftijd dan ook (met inbegrip van meisjes en jonge vrouwen beneden 18 jaar) die een abortus aanvragen. Het is de bedoeling de organisatie van de diensten te verbeteren en de toegang van vrouwen te vergemakkelijken. Er zijn ook gedetailleerde aanbevelingen opgenomen over het uitvoeren van abortussen in verschillende zwangerschapsfasen, om ervoor te zorgen dat vrouwen de veiligste en meest effectieve zorg mogelijk maken. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Abortus in Engeland, Schotland en Wales wordt in de eerste plaats geregeld door de Abortuswet 1967 (zoals gewijzigd door de Human Fertilisation and Embryology Act 1990) en de verordeningen die zijn gemaakt op grond van deze wet momenteel de Abortusverordening 1991 (SI 1991/499). De Abortuswet regelt wanneer en waar abortus legaal kan plaatsvinden. In mei 2014 heeft het Department of Health and Social Care richtsnoeren uitgevaardigd voor de vereisten van de Abortuswet 1967. Deze richtsnoeren zijn bedoeld voor degenen die belast zijn met het in bedrijf nemen, verstrekken en beheren van abortusdiensten om hen te helpen de Abortuswet na te leven. Ook in mei 2014 heeft het Department of Health and Social Care procedures gepubliceerd voor de goedkeuring van onafhankelijke sectorplaatsen voor de beëindiging van de zwangerschap. De aanbieders van abortusdiensten moeten voldoen aan de wet op de gezondheidszorg en de sociale zorg van 2008 en de regelgeving die in het kader van die wet is vastgesteld. In het bijzonder moeten providers zich laten registreren bij de Care Quality Commission (CQC). Dit is omdat het volgens artikel 10 van de Health and Social Care Act 2008 een strafbaar feit is om een gereguleerde activiteit uit te voeren zonder geregistreerd te zijn bij de CQC, en abortus is een "gereguleerde activiteit" krachtens verordening 3 en schema 1 (alinea 11) van de Health and Social Care Act 2008 (regulated Activities) Regulations (SI 2014/2936). Het CQC legt specifieke eisen aan providers die geen Engelse NHS-organen zijn (zie verordening 20 van de Care Quality Commission (Registation) Regulations 2009)). Aanvullende relevante richtlijnen: de opvattingen van de British Medical Association over de wetten en de ethiek van abortus, de beëindiging van zwangerschappen van het Royal College of Nursing Guideline van de Royal College of Obsttricians and Gynaecologen over de verzorging van vrouwen die abortus wensen. Deze NICE-richtlijn bevat op feiten gebaseerde aanbevelingen over de organisatie van de diensten en over de wijze waarop abortus binnen het wettelijk kader van de Abortuswet 1967 moet worden uitgevoerd. Het doet geen afbreuk aan hetgeen reeds onder de wetgeving valt, de afdeling gezondheidszorg of andere wettelijke voorschriften, en de praktijk moet er daarom voor zorgen dat zij bij het gebruik van deze richtlijn aan alle andere toepasselijke eisen voldoen. Toestemming en artsen in de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat vrouwen over de nodige informatie beschikken om beslissingen te kunnen nemen en toestemming te kunnen geven overeenkomstig de richtlijnen van de Algemene Raad van Montgomery van 2015. Gender Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor zwangere vrouwen en zwangere mensen. Voor de eenvoud van de taal gebruikt de richtlijn de term "vrouwen", maar ook mensen die niet als zwangere vrouwen worden aangemerkt. De commissarissen moeten overwegen vooraf financiële middelen ter beschikking te stellen voor reizen en onderdak voor vrouwen die: in aanmerking komen voor het NHS Healthcare Travel Costs Scheme en/of moeten reizen naar een dienst die niet ter plaatse beschikbaar is. De commissarissen moeten informatie beschikbaar stellen over elke voorafgaande financiering voor toegangsdiensten. De commissarissen moeten binnen 1 week na het verzoek een abortusprocedure uitvoeren. Voor vrouwen die liever langer wachten op een abortusbehandeling, helpen bij het met kennis van zaken nemen van de gevolgen, waaronder: de wettelijke beperking voor abortus, zoals vermeld in de Abortuswet, en idealiter: de beoordeling binnen 1 week na de beoordeling van de abortusprocedure. Ik wil niet zeggen dat vrouwen verplicht moeten worden geadviseerd of gedwongen moeten worden na te denken vóór de abortus. Geef of verwijs vrouwen om hulp bij het nemen van een beslissing indien zij om een beslissing vragen. Locatie van de diensten Overweeg een beoordeling per telefoon of video, voor vrouwen die de voorkeur geven aan abortus, voor vrouwen die abortus verlenen in een hele reeks situaties (ook in de gemeenschap en in ziekenhuizen), om tegemoet te komen aan de behoeften van de plaatselijke bevolking. Werkkracht en opleiding Abortusverleners moeten de rol van verpleegkundigen en vroedvrouwen bij het verzorgen van zorg zo groot mogelijk maken. Als een stagiaire geen abortussen aanbiedt, moet de stagiair ervaring opdoen met degene die deze dienst verleent (hetzij in de NHS, hetzij in de onafhankelijke sector). ## Complexe coorbiditeiten Specialist centres moeten zo lokaal mogelijk beschikbaar zijn, om vertragingen en reistijden voor vrouwen met complexe behoeften of significante coorbiditeiten te verminderen. providers moeten routes ontwikkelen voor vrouwen met complexe behoeften of significante coorbiditeiten om ze zo nodig door te verwijzen naar gespecialiseerde centra om de vertragingen bij de toegang tot zorg te minimaliseren. ## Het vermijden van stigma Wanneer de zorg voor vrouwen die een abortus ondergaan, zich bewust zijn van: de bezorgdheid die zij kunnen hebben over de negatieve en oordelende houding van gezondheidswerkers over de gevolgen die verbale en non-verbale communicatie op hen kunnen hebben. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt u in een evaluatie van het bewijsmateriaal A: toegankelijkheid en duurzaamheid van abortusdiensten en evaluatie van bewijsmateriaal B: informatiebehoeften van vrouwen die een abortus ondergaan. Loading. Wacht even. # Informatie verschaffen De vrouw verzekeren dat abortus niet gepaard gaat met een verhoogd risico op onvruchtbaarheid, borstkanker of geestelijke gezondheidsproblemen. Geef informatie over de verschillen tussen medische en operatieve abortus (met inbegrip van de voordelen en risico's), rekening houdend met de behoeften en voorkeuren van de vrouw.Doe dit zonder richtlijn, zodat vrouwen hun eigen keuze kunnen maken. Zie het besluit van de NICE-patiënten om deze beslissingen te ondersteunen. Zo vroeg mogelijk gedetailleerde informatie te verstrekken om hen te helpen bij de voorbereiding op abortus. Vraag vrouwen of ze informatie willen over anticonceptie, en als ze informatie krijgen over de beschikbare mogelijkheden (zie verbetering van de toegang tot anticonceptie); voor vrouwen die een medische abortus hebben, leg uit hoe ze de producten van de zwangerschap kunnen zien zoals ze worden doorgegeven zoals de producten van de zwangerschap er uit zullen zien en of er een beweging kan zijn. Voor vrouwen die thuis een medische abortus hebben ondergaan, leg uit hoe ze er zeker van kunnen zijn dat de zwangerschap is afgelopen (zie follow-up na medische abortus tot en met 10+0 weken). Geef vrouwen informatie over tekenen en symptomen die aangeven dat ze medische hulp nodig hebben na een abortus, en wie ze contact kunnen opnemen als ze dat wel doen. Geef vrouwen informatie over de verschillende opties voor het beheer en de verwijdering van zwangerschappen. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan de uitleg en het effect van de informatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de evaluatie B: informatiebehoeften van vrouwen die een abortus ondergaan. Lading. Wacht. # Anti-D profylaxe Biedt anti-D profylaxe aan vrouwen die negatief zijn en na 10+0 weken zwangerschap een abortus ondergaan. Biedt geen anti-D profylaxe aan vrouwen die tot 10+0 weken zwangerschap hebben gehad. Beschouw anti-D profylaxe voor vrouwen die negatief zijn en die tot 10+0 weken zwangerschap hebben gehad. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, moet u kijken naar de reden en de gevolgen van de behandeling met anti-D-middelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review C: anti-D profylaxe voor vrouwen tot 13+6 weken zwangerschap. Laden. Wacht. # Het voorkomen van infectie Voor het testen op seksueel overdraagbare infecties voor vrouwen die een abortus ondergaan, zie de NICE-richtlijn voor het voorkomen van seksueel overdraagbare infecties en onder de 18 concepties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D: antibiotische profylaxe voor medische en operatieve abortus. Loading. Wacht even. # Veneuze trombo-embolie profylaxe Voor vrouwen die farmacologische tromboprofylaxe nodig hebben, overwegen laagmoleculair-gewicht heparine voor tenminste 7 dagen na de abortus. Voor vrouwen die een hoog risico lopen op trombose, overwegen behandeling met laagmoleculair-gewicht heparine voor de abortus en geven het nog langer daarna. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor de profylaxe van veneuze trombo-embolie. Geeft u de voorkeur aan een keuze tussen medische of operatieve abortus tot en met de zwangerschap van 23+6 weken (operatieve abortus kan kort na de zwangerschap van 23+6 weken alleen worden uitgevoerd indien feticide wordt gegeven op of vóór de zwangerschap van 23+6 weken, volgens de verduidelijking van de termijnen in de Abortuswet van 2019). Als er geen klinische geschikte methodes zijn, leg dan uit waarom. Om vrouwen te helpen bij het kiezen tussen medische en operatieve abortus, zie de hulpmiddelen voor de beslissing van de NICE-patiënten bij het kiezen van medische of operatieve abortus. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, zie dan de reden en de gevolgen voor de keuze van de procedure voor abortus. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: de informatiebehoefte van vrouwen die een abortus en een evaluatie van bewijsmateriaal ondergaan, K: medisch versus operatieve abortus tussen 13+0 en 24+0 weken. Voor vrouwen die een abortus hebben ondergaan voordat er definitief sprake is van een ultrasound van een intra-uteriene zwangerschap (een dooierzak) geldt dat er geen tekenen of symptomen van een ectopische zwangerschap zijn. Voor vrouwen die een abortus hebben ondergaan vóórdat er definitief een ultrasound van een intra-uteriene zwangerschap (een dooierzak) is: leg uit dat er een kleine kans op een ectopische zwangerschap is, leg uit dat zij mogelijk vervolgbehandeling nodig hebben om te zorgen dat de zwangerschap is beëindigd en dat zij 24-urige noodcontactgegevens verstrekken, en adviseer hen onmiddellijk contact op te nemen als zij symptomen ontwikkelen die wijzen op een ectopische zwangerschap (zie symptomen en tekenen van ectopische zwangerschap en een eerste beoordeling in de NICE-richtlijn inzake ectopische zwangerschap en miskraam). Om uit te zoeken waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de uitvoering daarvan zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de opzet en de gevolgen van abortus voordat definitief echografisch bewijs van een intra-uteriene zwangerschap wordt geleverd. # Uitzetting thuis voor medische abortus tot en met 10+0 weken ## Tot en met 9+6 weken zwangerschap Voor vrouwen die een medische abortus ondergaan en de mifepristone tot en met 9+6 weken zwangerschap nemen, bieden wij thuis de mogelijkheid van verwijdering. Mifepristone en misoprostol kunnen thuis of in de kliniek of het ziekenhuis worden ingenomen. Deze aanbeveling is gebaseerd op het bewijs voor de veiligheid van thuisuitzetting. De wettelijke grens voor de zwangerschapsleeftijd waarop mifepristone en misoprostol thuis kunnen worden genomen is vastgelegd in de Abortuswet 1967. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, moet u kijken naar de reden en de gevolgen voor de verwijdering thuis voor medische abortus tot en met 10+0 weken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek G: verwijdering thuis voor vroegtijdige medische abortus. Loading. Wacht even. # medische abortus tot en met 10+0 weken In september 2019 heeft mifepristone voor abortus alleen een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor: mg oraal voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, gevolgd 36 tot 48 uur later door 400 microgram misoprostol oraal of 1 mg gemeprost vaginaal, tot en met 49 dagen amenorroa mg oraal voor het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, gevolgd 36 tot 48 uur later door 1 mg gemeprost vaginaal, tussen 50 dagen en 63 dagen voor de ontwikkeling van de intra-uteriene zwangerschap, gevolgd door 1 tot 48 uur later door 1 mg parelprost vaginaal, tussen 50 dagen en 63 dagen na de ontwikkeling van de intra-uterine zwangerschap. 36 tot 48 uur later gevolgd door prostaglandine, na het eerste trimester mg oraal voor cervicale priming, 36 tot 48 uur voor eerste trimester operatieve abortus. Alle andere toepassingen van mifepristone zijn van het etiket voorzien. Zie de informatie van NICE over voorschrijvende geneesmiddelen. In september 2019 heeft misoprostol voor medische abortus alleen een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor: microgram oraal als een eerste dosis voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur na 600 mg mifepriston oraal, tot en met 49 dagen amenorroe microgram vaginaal als een eerste dosis voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur na 200 mg mifepriston oraal, tot en met 63 dagen amenpristone. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt een intervalbehandeling (meestal 24 tot 48 uur) met mifepriston en misoprostol aan aan vrouwen die een medische abortus tot en met 10+0 weken zwangerschap hebben. Voor vrouwen die een medische abortus tot en met 9+0 weken zwangerschap hebben, geeft ze de keuze om tegelijkertijd mifepristone en vaginale misoprostol te hebben, maar verklaart dat: het risico op aanhoudende zwangerschap kan groter zijn en kan toenemen bij zwangerschap kan langer duren voordat het bloeden en pijn begint. Het is belangrijk voor hen om hetzelfde vervolgprogramma te voltooien dat wordt aanbevolen voor alle medische abortussen tot en met 10+0 weken (aanbevelingen 1.14.1 en 1.14.2). Om erachter te komen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen van het interval tussen mifepriston en misoprostol voor medische abortus tot en met 10+0 weken. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek H: medische abortus tot 10+0 weken zwangerschap. Laden. Wacht. # Medische abortus tussen 10+1 en 23+6 weken In september 2019 heeft mifepristone voor abortus alleen een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor: mg oraal voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uterine zwangerschappen, gevolgd 36 tot 48 uur later door 400 microgram misoprostol oraal of 1 mg gemeprost vaginaal, tot en met 49 dagen amenorroe mg oraal voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uterine zwangerschap, 36 tot 48 uur later gevolgd door 1 mg gemeprost vaginaal, tussen 50 dagen en 63 dagen amenprost Oraal gebruik voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur later gevolgd door 1 mg gemeprost vaginaal, tussen 50 dagen en 63 dagen amenorroe oraal voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur later gevolgd door 800 microgram misoprostol vaginaal, tot en met 63 dagen amenorroe mg oraal voor medische abortus om medische redenen, gevolgd 36 tot 48 uur later door prostaglandinebehandeling, na het eerste trimester mg oraal voor cervicale priming, 36 tot 48 uur voor eerste trimester operatieve abortus. Alle andere toepassingen van mifepriston zijn uitgeschakeld. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Alle andere toepassingen van misoprostol (met inbegrip van prenatale priming en abortus bij latere zwangerschappen) zijn van het etiket voorzien. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor vrouwen die een medische abortus hebben ondergaan tussen 10+1 en 23+6 weken zwangerschap en die 200 mg mifepriston hebben genomen, bieden zij een eerste dosis (36 tot 48 uur na de mifepristone) van: microgram misoprostol, toegediend in de vagina, of microgram misoprostol, gegeven sublinguaal, voor vrouwen die het vaginale misoprostol verminderen.Volg de eerste dosis met 400 microgram misoprostol (vaginaal, sublinguaal of buccal), gegeven elke 3 uur tot uitzetting. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaak en de gevolgen van medische abortus tussen 10+1 en 23+6 weken. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor: mg oraal voor medische abortus van het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, gevolgd 36 tot 48 uur later door 400 microgram misoprostol oraal of 1 mg gemeproïne vaginaal, tot en met 49 dagen amenorroe mg oraal voor de ontwikkeling van de intra-uteriene zwangerschap, gevolgd 36 tot 48 uur later door 1 mg peprost vaginaal, tussen 50 dagen en 63 dagen van amenprox Oraal gebruik voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur later gevolgd door 1 mg gemeprost vaginaal, tussen 50 dagen en 63 dagen amenorroe oraal voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur later gevolgd door 800 microgram misoprostol vaginaal, tot en met 63 dagen amenorroe mg oraal voor medische abortus om medische redenen, gevolgd 36 tot 48 uur later door prostaglandinebehandeling, na het eerste trimester mg oraal voor cervicale priming, 36 tot 48 uur voor eerste trimester operatieve abortus. Alle andere toepassingen van mifepriston zijn uitgeschakeld. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Alle andere toepassingen van misoprostol (met inbegrip van voor de baarmoeder en voor de abortus bij latere zwangerschappen) zijn van het etiket voorzien. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor vrouwen die een medische abortus hebben tussen 24+0 en 25+0 weken zwangerschap, overweeg 200 mg oraal mifepriston, gevolgd door 400 microgram misoprostol (vaginaal, buccaal of sublingual) elke 3 uur tot de bevalling. Voor vrouwen die een medische abortus hebben tussen 25+1 en 28+0 weken zwangerschap, overweeg 200 mg oraal mifepriston, gevolgd door 200 microgram misoprostol (vaginaal, buccaal of sublingual) elke 4 uur tot de bevalling. Voor vrouwen die na 28+0 weken zwangerschap een medische abortus hebben ondergaan, moet u rekening houden met 200 mg oraal mifepriston, gevolgd door 100 microgram misoprostol (vaginaal, buccaal of sublinguaal) om de 6 uur tot de bevalling. Weest u zich ervan bewust dat de baarmoeder gevoeliger is voor misoprostol, omdat zwangerschap de risicofactoren voor uterusruptuur onder andere een reeds bestaand litteken, een verhoogde zwangerschapsleeftijd en multipariteit veroorzaakt. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen van medische abortus na 23+6 weken. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijsmateriaal L: medische abortus na 24 weken zwangerschap. Na 36 tot 48 uur gevolgd door 400 microgram misoprostol oraal of 1 mg gemeprost vaginaal, tot en met 49 dagen amenorroe oraal voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschappen, gevolgd door 36 tot 48 uur later door 1 mg gemeprost vaginaal, tussen 50 dagen en 63 dagen amenorroe oraal voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschappen, gevolgd 36 tot 48 uur later door 800 microgram misoprostol vaginaal, tot en met 63 dagen amenorroe mg oraal voor medische abortus om medische redenen, gevolgd door prostaglandineadministratie, daarna 36 tot 48 uur later gevolgd door 800 microgram misoprostol vaginaal, tot en met 63 dagen amenorroe mg oraal voor medische abortus, omwille van medische redenen, gevolgd door de eerste trimester mg oraal voor de preparing van de baarmoeder, 36 tot 48 uur voor de eerste trimester chirurgische abortus. In september 2019 heeft misoprostol voor medische abortus alleen een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor: oraal als eerste dosis voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur na 600 mg mifepriston oraal, tot en met 49 dagen amenorroe microgram vaginaal als een eerste dosis voor medische abortus bij het ontwikkelen van intra-uteriene zwangerschap, 36 tot 48 uur na 200 mg mifepriston oraal, tot en met 63 dagen amenorroe. Alle andere toepassingen van misoprostol (met inbegrip van cervicale priming en abortus bij latere zwangerschappen) zijn van het etiket voorzien. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als misoprostol niet kan worden gebruikt, moet u rekening houden met de preparatie van de baarmoederhals met 200 mg oraal mifepriston, gegeven 24 tot 48 uur voor de abortus.Verklaar dan aan de vrouwen dat cervicale priming: vermindert het risico op onvolledige abortus voor vrouwen die paraal zijn, maakt verwijding gemakkelijker voor vrouwen die parous of nulimparous zijn, kan bloeden en pijn veroorzaken vóór de ingreep. ## Tussen 14+0 en 23+6 weken Voor vrouwen die een operatieve abortus hebben tussen 14+0 en 23+6 weken zwangerschap, moet u rekening houden met: -smotische dilatoren of sublinguale misoprostol of sublinguale mg oraal mifepristone, gegeven de dag vóór de abortus.Voor vrouwen die een operatieve abortus hebben tussen 16+1 en 19+0 weken zwangerschap, overweeg dan: -smotic dilators of sublingual misoprostol. Voor vrouwen die een operatieve abortus tussen 19+1 en 23+6 weken zwangerschap hebben ondergaan, bieden wij osmotische dilatoren. Voor vrouwen die een operatieve abortus tussen 14+0 en 23+6 weken hebben ondergaan en een cervicale priming hebben met osmotische dilatoren, overwegen wij de osmotische dilatoren de dag vóór de abortus in te voegen. Biedt geen misoprostol voor cervicale priming als de vrouw een osmotische dilator heeft gekregen die de dag vóór de abortus is ingebracht. Om uit te zoeken waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie dan ook de paragraaf over de interpretatie en de gevolgen van de preparatie van de baarmoederhalve preparatie voor de operatieve abortus. Om vrouwen te helpen een weloverwogen keuze te maken, de opties met hen te bespreken en uit te leggen dat: alleen lokale anesthesie, bewuste sedatie met plaatselijke verdoving, diepe verdoving of algehele verdoving betekent dat zij minder tijd in het ziekenhuis kunnen doorbrengen met slaapmiddelen en lokale verdoving, als zij zich zorgen maken over de procedure met diepe sedatie of algemene verdoving, zullen zij gewoonlijk niet op de hoogte zijn tijdens de procedure. Bij het gebruik van bewuste sedatie voor een operatieve abortus, gebruik maken van intraveneuze in plaats van mondelinge sedatie. Bij het gebruik van algemene verdoving voor een operatieve abortus, denk dan aan intraveneuze propofol en kortwerkende opioïden (zoals fentanyl) in plaats van inhalatieverdoving. Om te achterhalen waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel "bestaan" en de gevolgen daarvan voor operatieve abortus. Voor vrouwen die tot en met 10+0 weken zwangerschap hebben gehad met verwijdering thuis, moet de keuze worden gemaakt voor zelfevaluatie, met inbegrip van een evaluatie op afstand (bijvoorbeeld via telefoon of sms), als alternatief voor de follow-up van de kliniek. Geef vrouwen een lage gevoeligheids- of multi-level-plasine zwangerschapstest om een aanhoudende zwangerschap uit te sluiten. ## Ondersteuning na een abortus Leg vrouwen uit wat nazorg en follow-up te verwachten is als ze problemen hebben na de abortus, onder meer hoe ze hulp kunnen krijgen op uren dat het gebruikelijk is om een scala aan emoties na de abortus te voelen. Om erachter te komen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, moet u nagaan wat de reden en de gevolgen zijn voor de follow-up en de ondersteuning na een abortus. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: follow-up na medische abortus tot 10+0 weken en evaluatie van bewijsmateriaal O: ondersteuning na abortus. Laden. Wacht even. # De verbetering van de toegang tot anticonceptie Commissieleden en providers moet ervoor zorgen dat de volledige reeks omkeerbare anticonceptiemogelijkheden (depot medroxyprogesteron acetaat, anticonceptieimplantaten, intra-uterine methoden, anticonceptiva, anticonceptiva, anticonceptieve ringen of anticonceptiemiddelen) beschikbaar is voor vrouwen op dezelfde dag als hun operatieve of medische abortus. De providers moeten ervoor zorgen dat zij intra-uteriene anticonceptiemethoden kunnen toepassen en dat vrouwen die voor deze methode kiezen, dit kunnen doen: op hetzelfde moment als de operatieve abortus of zo snel mogelijk na verwijdering van de zwangerschap (voor medische abortussen); voor vrouwen die een medische abortus hebben en die voor anticonceptie voor DMPA kiezen: overwegen ze op dezelfde afspraak te geven wanneer ze de mifepristone gebruiken, verklaren dat de injectie in dit stadium het risico op aanhoudende zwangerschap kan verhogen, hoewel het risico klein is. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen van anticonceptie na abortus. Dit geldt voor zwangerschappen waarbij 2 artsen van mening zijn dat "er een aanzienlijk risico bestaat dat het kind als kind geboren zou worden met zulke fysieke of geestelijke afwijkingen als ernstig gehandicapten". Dit wordt aangeduid met de term E in de HSA1-vorm. Feticide Feticide is de injectie van digoxine of kaliumchloride in de foetus, of een injectie van digoxine in de vruchtbare holte, om het foetus hart vóór een abortus te stoppen. Aanbevelingen voor onderzoek Het comité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek Antibiotische profylaxe voor operatieve abortus Wat is het optimale antibiotische preventieregime voor vrouwen die een operatieve abortus hebben ondergaan? Om uit te zoeken waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beredenatie voor het voorkomen van besmetting Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in de evaluatie van het bewijsmateriaal D: antibiotische profylaxe voor therapeutische abortus. Wat zijn de meest effectieve en aanvaardbare methoden voor het prepareren van de baarmoederhals voor de dilatatie en de evacuatie na 16+0 weken zwangerschap? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de preparatie van de baarmoederhals vóór de operatiele abortus. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in onderzoek M: cervicale priming voor de operatieve abortus. Laden. Wacht even. # Anti-D profylaxe voor operatieve abortus Moeten vrouwen met een operatieve abortus tot en met 10+0 weken zwangerschap anti-D profylaxe hebben als ze RhD (of D) negatief zijn? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over anti-D profylaxe voor operatieve abortus. Voor vrouwen die tussen 10+1 en 12+0 weken een medische abortus hebben gehad, wat is de effectiviteit en de aanvaardbaarheid van verwijdering thuis in vergelijking met verwijdering in een klinische setting? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor verwijdering thuis voor medische abortus tussen 10+1 en 12+0 weken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst G: verwijdering thuis voor vroegtijdige medische abortus. Laden. Wacht even. ## Anesthesie en sedatie voor operatieve abortus Welke plaatselijke verdovingstechnieken zijn het meest effectief voor vrouwen die een operatieve abortus ondergaan? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de basistekst over anesthesie en sedatie voor operatieve abortus. Wat is de effectiviteit en veiligheid van regimes waarbij gebruik wordt gemaakt van mifepristone en misoprostol voor vrouwen die na 23+6 weken zwangerschap een medische abortus ondergaan, met name voor degenen die een vorige keizersnede of uterusoperatie hebben ondergaan? ## Anesthesie en sedatie bij operatieve abortus Wat is het optimale schema voor algemene anesthesie bij vrouwen die een operatie hebben ondergaan?# Rationalisatie en effect Deze paragrafen verklaren kort waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden. Zij koppelen aan details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie in de commissie. De commissie was het ermee eens dat het niet praktisch is voor alle diensten om alle abortusmogelijkheden aan te bieden. Om ervoor te zorgen dat vrouwen nog altijd een keuze hebben als lokale diensten niet de volledige keuzemogelijkheid bieden, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor verdere verwijzing. Uit bewijsmateriaal blijkt ook dat: het kan moeilijk zijn om een snelle GP-aanstelling te krijgen vrouwen kunnen worden geconfronteerd met negatieve attitudes van beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, en dat dit het moeilijker maakt om verwijzingen voor abortus te krijgen. Met dit in gedachten heeft de commissie aanbevolen dat de diensten vrouwen in staat stellen zelf te refereren. Dit zal de ervaringen van vrouwen verbeteren en hen ook helpen bij het vermijden van stigma en negatieve houdingen bij het aanvragen van abortus. Hoewel vrouwen zelf kunnen refereren, zullen sommigen er nog steeds voor kiezen om een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te zien, zodat deze vrouwen ook gemakkelijk toegang hebben tot abortusdiensten, heeft de commissie een aanbeveling gedaan aan de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg om ervoor te zorgen dat zij de toegang tot hun persoonlijke overtuigingen niet vertragen. Dit is in overeenstemming met de professionele richtlijnen inzake gewetensklachten (bijvoorbeeld van de Algemene Medische Raad), waarin het recht wordt beschermd om zich te onthouden van abortus, maar niet het recht om zich uit te spreken over het verlenen van toegang tot abortusdiensten. Hoewel abortus in het algemeen zeer veilig is, zijn er aanwijzingen dat de ziekte- en sterftecijfers voor elke extra week van de zwangerschap toenemen, zodat eerdere abortussen veiliger zijn. Er waren ook tekenen van lange wachttijden en vertragingen voor vrouwen die probeerden toegang te krijgen tot abortusdiensten. Het verminderen van de wachttijden kan ervoor zorgen dat vrouwen meer mogelijkheden hebben om ongewenste voorvallen te verminderen en de ervaring van vrouwen te verbeteren. Daarnaast was er sterk bewijs dat aanzienlijke kostenbesparingen mogelijk waren als vrouwen eerder aanwezig waren voor abortus. In sommige landen is er sprake van een lokaal beleid, zoals verplichte begeleiding en het opleggen van tijd om na te denken voordat vrouwen abortus mogen ondergaan. Uit het onderzoek is gebleken dat dit beleid kan leiden tot vertragingen bij de toegang tot abortusdiensten. De commissie is het er dan ook mee eens dat dit beleid niet mag worden gebruikt, maar de commissie heeft de diensten niet willen ontmoedigen om vrouwen te helpen bij het nemen van een besluit, zodat ze dit in de aanbeveling hebben opgenomen. De commissie erkende dat het niet mogelijk is elke dag van de week abortus te verlenen, maar sommige vrouwen zouden meer tijd nodig hebben om hun beslissing te nemen. De commissie was zich ervan bewust dat het zorgwekkend kan zijn voor vrouwen die een abortus ondergaan om samen met vrouwen die hun zwangerschap voortzetten te kunnen bijwonen. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is om de nood te minimaliseren en de waardigheid te beschermen, maar heeft geen aanbeveling gedaan voor de scheiding van deze groepen, omdat het bewijs dat dit zou leiden tot een vermindering van de ellende, niet door de commissie is onderzocht, maar omdat dit een vereiste is voor alle diensten die vrouwen die een abortus ondergaan, kan stigmatiseren en ze gemakkelijk te identificeren (wat voor veel vrouwen een probleem is). Aanbevelingen 1.1.11 tot en met 1.1.114 Hoewel er juridische beperkingen bestaan om te verhinderen dat verpleegkundigen en verloskundigen bepaalde onderdelen van de abortusdiensten kunnen leveren, heeft de commissie ermee ingestemd dat hun rol nog kan worden uitgebreid en dat de zorg beter zou worden, omdat blijkt dat een tekort aan geschoold personeel met de benodigde vaardigheden het moeilijker maakt om bepaalde abortusprocedures te volgen. Er is aangetoond dat de zorgverleners in het ziekenhuis van NHS klinische vaardigheden verliezen omdat abortus momenteel voornamelijk in de onafhankelijke sector wordt uitgevoerd. Het is belangrijk dat alle stagiairs de opleiding krijgen, want anders kunnen artsen deze opleiding als optioneel beschouwen, in plaats van als een essentiële opleiding voor een gemeenschappelijke gezondheidszorgprocedure. Aanbevelingen 1.1.15 tot en met 1.1.16 Er was geen bewijs voor de verbetering van de toegang van vrouwen met coorbide-omstandigheden. Er was echter geen bewijs voor specifieke interventies ter vermindering van stigma of ter verbetering van de privacy, dus de commissie heeft een algemene aanbeveling gedaan waarin zij benadrukte dat de manier waarop professionelen met vrouwen communiceren negatieve gevolgen kan hebben voor de ervaringen van vrouwen. Bovendien blijkt uit bewijsmateriaal dat ook vrouwen zich zorgen maken over privacy en vertrouwelijkheid en zich zorgen maken over reacties van andere mensen. Verder is de commissie op grond van hun ervaring overeengekomen dat vrouwen vaak bang zijn dat informatie over hun abortus onnodig wordt gedeeld met andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan om gevoelig te zijn voor deze problemen. De financiering van reizen is al beschikbaar voor vrouwen met een laag inkomen in het kader van de NHS Healthcare Travel Costs Scheme, maar dit beleid vereist dat vrouwen vooruit betalen en kosten na de abortus opeisen. Het opzetten van procedures voor financiering vooraf brengt enkele eerste kosten met zich mee, maar anders zal de aanbeveling voor vrouwen met een laag inkomen alleen maar gevolgen hebben voor het tijdstip van de betaling en niet voor de absolute kosten. Een vermindering van de gemiddelde wachttijd van 1 dag bespaart de NHS £1,6 miljoen per jaar op de kosten van de procedure en de behandeling van ongewenste voorvallen, waardoor zelfs relatief dure interventies kostenbesparend zijn als ze de wachttijden verlagen. Om de wachttijden te verkorten, zullen diensten moeten nadenken over manieren om een snellere verwijzing mogelijk te maken en paden te ontwikkelen voor zelfstudie. Sommige abortusdiensten kunnen echter het aantal benodigde benoemingen op een groter aantal dagen per week opnieuw moeten configureren, zodat er meer samenwerking tussen NHS-diensten en de onafhankelijke sector nodig is. De afgelopen jaren is er sprake geweest van een toename van de dienstverlening vanuit de gemeenschap, waardoor de extra kosten voor de dienstverlening in de gemeenschap minimaal zullen zijn. Vrouwen die een abortus in de gemeenschap hebben, moeten wellicht minder regelingen treffen met betrekking tot vrije tijd, kinderopvang en reizen, zodat zij eerder aanwezig kunnen zijn voor een abortus, wat zou leiden tot kostenbesparingen voor de NHS. Vrouwen geven de voorkeur aan zorg onder leiding van verpleegkundigen of vroedvrouwen. Uitbreiding van de rol van deze professionals zou het aantal beschikbare benoemingen moeten verhogen en vrouwen in staat stellen eerder aanwezig te zijn. Alle voorafgaande kosten in verband met de opleiding van verpleegkundigen en vroedvrouwen zullen waarschijnlijk worden gecompenseerd door kostenbesparingen van eerdere abortussen en kortere doktersuren. Commissarissen zullen moeten samenwerken met nationale organisaties zoals Health Education England om wijzigingen in opleidingsprogramma's goed te keuren. De aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijzen waaruit blijkt wat vrouwen willen weten over abortus, en op welke formaten zij informatie willen hebben. Sommige gegevens zijn afkomstig van vrouwen die abortusën om specifieke redenen hebben ondergaan, zoals een foetusanomalie (op grond van de Abortuswet). De commissie was het er echter over eens dat de verbetering van de informatievoorziening ten goede zou komen aan alle vrouwen die abortus hebben ondergaan, zodat aanbevelingen zouden kunnen worden gedaan die voor iedereen van toepassing zouden kunnen zijn. De commissie heeft ook enkele aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en ervaring: medische abortussen thuis wat te verwachten zijn bij het bekijken van een foetus na abortus. De commissie was op de hoogte van systematische evaluaties en aanbevelingen van de Academy of Medical Royal Colleges (2011), American College of Obstetricians and Gynecologen (2009) en het Royal College of Obstetricians and Gynaecologen (2011; 2015) die aangeven dat abortus het risico op onvruchtbaarheid, borstkanker of geestelijke gezondheidsproblemen verhoogt. De commissie was zich ervan bewust dat de vrouwen informatie wilden over de opties voor het beheer en de verwijdering van zwangerschapsresten (met inbegrip van begrafenissen) na een abortus. De commissie heeft op dit gebied echter geen gedetailleerde aanbeveling gedaan, omdat dit in 2015 onder de richtsnoeren van de dienst voor menselijk weefsel valt. Hierin wordt uiteengezet welke opties (met inbegrip van het recht om mee te nemen naar huis) de informatie moet worden verstrekt aan de vrouw en hoe dit waar mogelijk moet worden doorgegeven aan de religieuze en culturele behoeften. Aanbevelingen 1.2.11 tot en met 1.2.12 Voor vrouwen die een abortus hebben vanwege een foetale anomalie, waren er aanwijzingen dat zij meer informatie wilden over de aard van de anomalie. Deze aanbevelingen kunnen betekenen dat de diensten moeten veranderen welke informatie zij verstrekken, maar de kosten van het geven van meer informatie aan vrouwen zijn minimaal en zullen ertoe leiden dat vrouwen beter geïnformeerd worden over hun mogelijkheden en het abortusproces. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: informatiebehoeften van vrouwen die een abortus ondergaan.Terug naar aanbevelingen # Anti-D profylaxe Aanbevelingen 1.3.1 tot 1.3.4 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was geen bewijs voor anti-D profylaxe voor vrouwen die tot 13+6 weken zwangerschap hebben gehad. De huidige praktijk in het NHS is het geven van anti-D aan alle vrouwen die een abortus hebben en die een resuus D negatief zijn, maar het testen van de resuusstatus en het vervolgens behandelen van anti-D kan leiden tot aanzienlijke vertragingen voor vrouwen, omdat zij wellicht meer dan eens een bezoek aan de dienst nodig hebben om anti-D te krijgen, en dit kan een specifiek probleem zijn voor vrouwen die een lange weg afleggen of die het moeilijk vinden om te reizen. Op basis van deze overwegingen heeft de commissie aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en ervaring, en zij was het erover eens dat voor vrouwen tot en met 10+0 weken zwangerschap het volume van de aan de moeder overgedragen foetuscellen waarschijnlijk niet zal leiden tot sensibilisatie van de moeder; de gevolgen van vertragingen bij abortus, reisproblemen en kosten voor de dienstverlening kunnen opwegen tegen eventuele voordelen voor preventie; de richtlijn inzake ectopische zwangerschap en miskramen van de NICE-richtlijn tegen anti-D profylaxe voor vrouwen die onder deze omstandigheden medisch worden behandeld; de commissie was het erover eens dat de risico's en voordelen van anti-D profylaxe vergelijkbaar zouden zijn voor vrouwen die een medische abortus ondergaan; daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan in lijn met de richtlijnen inzake NICE inzake ectopische zwangerschap en miskramen; hoewel er geen aanwijzingen zijn om een onderscheid te maken tussen operatieve en medische abortus op dit onderwerp, kan de commissie het risico lopen op meer overdracht van bloedcellen van de foetus van de foetus. In de onafhankelijke sector wordt gebruik gemaakt van point-of-care-tests en wordt onmiddellijk anti-D verstrekt, terwijl NHS-transfusielaboratoria doorgaans dezelfde procedures volgen voor het behandelen van anti-D zoals ze dat doen voor het beheer van complete transfusiesystemen. Dit is onnodig en leidt tot vertragingen en betekent dat vrouwen moeten kiezen tussen het niet laten testen en uitbuiten of terugkeren naar de dienst na de abortus. Om vertragingen te helpen verminderen, heeft de commissie een aanbeveling gedaan in lijn met de huidige praktijk in de onafhankelijke sector. Bij gebrek aan bewijsmateriaal zijn de precieze voordelen en risico's van anti-D-promillage onduidelijk. De onzekerheid is het hoogst voor vrouwen die tot 10+0 weken zwangerschap hebben gehad en waarvan 10+0 weken zwanger zijn, zodat het comité een onderzoeksaanbeveling heeft opgesteld voor deze groep. NHS Trusts en transfusielaboratoria moeten wellicht hun systemen en processen aanpassen om te zorgen dat zij resush statustests en anti-D profylaxe kunnen uitvoeren zonder het abortusproces te vertragen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek C: anti-D profylaxe voor vrouwen tot 13+6 weken zwangerschap. Terug naar aanbevelingen # Preventie van infectie ## Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.4.1 tot 1.4.5 Het bewijs voor anti-antibiotische profylaxe voor vrouwen die een medische abortus hebben, toonde lagere percentages van ernstige infectie met antibiotische profylaxe vergeleken met geen antibiotische profylaxe. Echter, de commissie had bezorgdheid over de kwaliteit van het bewijsmateriaal, en het absolute risico van ernstige infectie was zeer gering. Bovendien: routinematig voorschrijven van antibiotica na medische abortus kan het risico van antibioticaresistentie verhogen is waarschijnlijk gering indien gebruik wordt gemaakt van routinematige antibiotica, is de potentiële vermindering van het risico op besmetting na abortus onzeker. De commissie was van mening dat profylaxe geschikt kan zijn voor vrouwen die een hoog risico lopen op infectie, of die het later moeilijk zouden vinden om toegang te krijgen tot de behandeling als ze positief werden onderzocht voor een seksueel overdraagbare infectie, maar er was geen bewijs dat het aanbevelen van profylaxe voor een bepaalde groep werd ondersteund. Antibiotische profylaxe is een onderdeel van de huidige klinische praktijk voor vrouwen die een operatieve abortus ondergaan. De commissie wilde dit stimuleren, zodat zij een aanbeveling heeft gedaan. Momenteel is er geen bewijs dat doxycycline werd vergeleken met andere antibiotica, maar er was een beperkt bewijs voor de duur van doxycycline. Het was onduidelijk of er al dan niet klinische significante verschillen waren tussen driedaagse en zevendaagse kuren van doxycycline in het percentage bekkeninflammatoire ziekten na abortus, patiënttrouw, braken, of diarree. De commissie heeft een 3 dagen durende cursus aanbevolen omdat dit even doeltreffend kan zijn en de therapie waarschijnlijk beter is met een kortere kuur. Metronidazol in combinatie met een ander breedspectrum-antibioticum wordt niet routinematig aanbevolen omdat: vergeleken met alleen doxycycline voor operatieve abortus, het niet duidelijk was of het een statistisch belangrijk verschil maakte met het percentage van de bekkeninflammatoire ziekten na abortus bij vrouwen die een verhoogde vaginale pH en amine in de vaginale lozing hadden, of een positieve gram-vlek voor de bacteriële vaginose. Hoewel er geen aanwijzingen waren voor de gastro-intestinale bijwerkingen in vergelijking met alleen doxycycline, was het comité het erover eens dat in de klinische praktijk metronidazol slecht kan worden verdragen met significante bijwerkingen. Het comité was het er echter over eens dat metronidazol effectief is voor anaërobe infecties, zodat er situaties kunnen zijn waarin het klinische gebruik van metronidazol is. Het bewijs voor de aanbevelingen over doxycycline en metronidazol was gebaseerd op antibiotische profylaxe voor operatieve abortus. De commissie was het er echter over eens dat de aanbevelingen ook geschikt zouden zijn als er een noodzaak is om antibioticapromillage voor medische abortus te gebruiken omdat de oorzaken van infectie voor beide procedures vergelijkbaar zouden zijn, hoewel het risiconiveau van toepassing zou kunnen zijn. Ondanks het gebrek aan bewijsmateriaal is het de huidige praktijk om antibioticapromillages aan te bieden aan vrouwen die een medische abortus ondergaan, waardoor het aantal vrouwen dat een antibioticapromillage voor medische abortus heeft, kan worden verminderd, waardoor het risico op antibioticaresistentie kan worden verminderd, waardoor het aantal vrouwen dat een screening op seksueel overdraagbare infecties aanvaardt, kan toenemen, omdat vrouwen eerder screening kunnen accepteren als zij geen profylactische antibiotica krijgen (waardoor zij geloven dat screening en behandeling voor seksueel overdraagbare infecties, indien aanwezig, niet nodig was). De aanbeveling voor operatieve abortus ondersteunt de routinematige antibioticapromillage, wat momenteel gebruikelijk is. De behandeling met doxycycline van 7 dagen wordt momenteel in de praktijk toegepast. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie een aanbeveling gedaan op basis van de aanbevelingen voor vrouwen die de afgelopen zes weken in de NICE-richtlijn een einde hebben gemaakt aan de behandeling van patiënten met veneuze trombo-embolie. De aanbeveling voor vrouwen met een hoog risico is gebaseerd op de kennis en ervaring van de commissie. Zij waren het erover eens dat het veiliger zou kunnen zijn om eerder met profylaxe te beginnen en het risico op veneuze trombo-embolie langer in deze groep op te nemen. Het gebrek aan bewijs betekende echter dat ze niet specifieker konden zijn. De aanbeveling is in overeenstemming met de antinatale en postnatale risicobeoordelingsinstrumenten van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE voor het verminderen van het risico bij veneuze trombo-embolie. In tegenstelling tot deze richtlijn worden alle vrouwen die gevaar lopen, behandeld in plaats van alleen de vrouwen die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Dit betekent dat er een toename kan zijn van het aantal vrouwen die profylaxe krijgen. Er zullen hogere kosten zijn ten gevolge van het verhoogde gebruik van laagmoleculaire-gewicht heparine en de opleiding die nodig is om het te behandelen. De omvang van deze toename kan afhangen van de huidige lokale praktijk en het aantal vrouwen die risico lopen op trombose. Deze kosten zullen gedeeltelijk worden gecompenseerd door een vermindering van het aantal VTE-patiënten, maar de besparingen die hiermee gepaard gaan kunnen klein zijn omdat VTE in dit verband zelden voorkomt. Uit de ervaring van de commissie is gebleken dat vrouwen die een abortus wegens foetusanomalie hadden, de voorkeur gaven aan een keuze tussen medische of operatieve abortus, en dat vrouwen die een abortus om andere redenen hadden, ook een keuze hadden voor een procedure. Bij vrouwen tussen 13+0 en 23+6 weken zwangerschap bleek onduidelijk te zijn of er al dan niet sprake was van een klinisch belangrijk verschil in: bloeding die een transfusie nodig had, of bloedverlies van 500ml of meer abortus, afgesloten met de gekozen methode van infectie van het baarmoeder letsel binnen een maand na de abortus. De commissie was het er echter over eens dat het risico op cervicale verwondingen met medische abortus buitengewoon klein zou zijn omdat er geen instrumenten of dilatatoren in de baarmoederhals worden ingebracht. Er was echter een hoger aantal klinische significante gevallen van onvolledige abortus waarbij een operatie nodig was voor vrouwen die een medische abortus hadden. Er was ook enig bewijs dat vrouwen de voorkeur gaven aan operatieve abortus, maar het bewijs op dit gebied was beperkt, en de commissie was er niet zeker van om een aanbeveling te doen ten gunste van één methode. Gezien het bewijs dat vrouwen de voorkeur gaven aan een procedurekeuze en het gebrek aan bewijs dat beide procedures superieur zijn, heeft de commissie aanbevolen vrouwen tot en met 23+6 weken een keuze te bieden (zolang dit in klinische zin het geval is).# Hoe de aanbeveling van invloed kan zijn op de huidige praktijk Deze aanbeveling zal leiden tot een wijziging in de praktijk omdat abortusdiensten voor vrouwen op grote schaal nationaal verschillen.Veel diensten bieden alleen een operatieve of medische abortus.Ook zijn er relatief weinig artsen opgeleid om operatieve abortus in het tweede trimester van het NHS aan te bieden, en de meeste onafhankelijke sectordiensten zijn niet opgezet om intraoperatieve medische abortus te verlenen.Ook kan er behoefte zijn aan meer samenwerking tussen en tussen sectoren om vrouwen de keuze van methoden te bieden. Voordat de diensten medische abortus kunnen aanbieden, moeten zij ervoor zorgen dat er voldoende bedden beschikbaar zijn en dat het verplegend personeel dat is opgeleid voor de verzorging van vrouwen die in het tweede trimester een medische abortus hebben gehad. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: informatiebehoefte van vrouwen die een abortus- en bewijsonderzoek ondergaan K: medische versus operatieve abortus tussen 13+0 en 24+0 weken zwangerschap. Terug naar aanbeveling # Abortus voor definitieve echografie van intra-uteriene zwangerschapsaanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was slechts beperkt bewijsmateriaal beschikbaar voor dit gebied. Bovendien bleek uit andere gegevens van de richtlijn dat vrouwen de voorkeur geven aan een abortus zo snel mogelijk. Aangezien het bewijsmateriaal beperkt was, vond de commissie het belangrijk vrouwen bewust te maken van het potentiële gevaar van het niet identificeren van een ectopische zwangerschap, en wat ze zouden moeten doen als er een probleem is. Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de huidige praktijk Sommige diensten bieden momenteel geen abortus voordat er definitieve echografische aanwijzingen van zwangerschap zijn. Als gevolg daarvan zal de aanbeveling abortus eerder beschikbaar stellen dan het huidige is. Dit maakt het gemakkelijker voor vrouwen om toegang te krijgen tot diensten en de wachttijden te verkorten. De diensten die operatief abortus verlenen, moeten beschikken over systemen om te bevestigen dat de zwangerschap is geaspireerd. Bijvoorbeeld, zij moeten personeel hebben dat is opgeleid om de producten van de conceptie te controleren op de aanwezigheid van chorionische villi en een zwangerschapszak, en de noodzakelijke apparatuur om dit te doen (typisch een lichtdoosje en een duidelijke ontvanger) of onmiddellijke toegang tot ultrageluid. De diensten die operatieve of medische abortus aanbieden voordat een echografie van de zwangerschap kan worden aangetoond, moeten ook in staat zijn om het serum humaan chorion gonadotrofinine (hCG) te beoordelen, en personeel dat is opgeleid in het interpreteren van testresultaten. Als een ectopische zwangerschap wordt vermoed, moeten de diensten procedures hebben om de vrouw onmiddellijk door te verwijzen naar een eenheid voor vroegtijdige beoordeling van de zwangerschap. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op het bewijs van de veiligheid van thuisuitzetting. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor vrouwen tot en met 9+6 weken zwangerschap en vrouwen tot 10+0 weken zwangerschap vanwege de wettelijke grens waarop misoprostol thuis kan worden ingenomen. Het vergelijken van vrouwen tot en met 9+0 weken zwangerschap op het moment dat ze mifepriston innemen met vrouwen die het tussen 9+1 en 10+0 weken innemen, het bewijs voor huisuitzetting toonde geen verschil aan: het risico op ernstige complicaties, zoals de noodzaak van noodbehandeling of ziekenhuisopname, bloeding die transfusie nodig heeft, of 500 ml of meer bloedverlies, het percentage van ongewenste voorvallen zoals pijn, braken en diarree. De commissie merkte op dat het bewijs dat vrouwen die tot 12+0 weken thuis zijn uitgezet, afkomstig zijn van een enkele studie van lage kwaliteit, afkomstig zijn van instellingen buiten het Verenigd Koninkrijk, dat verder onderzoek naar huisuitzetting tot en met 12+0 weken in het Verenigd Koninkrijk nuttig zou zijn om de praktijk in de toekomst te informeren en een onderzoeksaanbeveling te doen. # Hoe de aanbeveling van invloed kan zijn op de huidige praktijk Momenteel wordt medische abortus met uitzetting thuis aangeboden voor vrouwen tot en met 10+0 weken zwangerschap op het moment dat ze mifepristone in sommige gebieden nemen, maar slechts tot en met 9+0 weken in andere gebieden. Het bewijs dat beschikbaar was, toonde geen verschil in: -lopende zwangerschapscijfers van bloedingen die transfusie nodig hadden, of bloedverlies van 500 ml of meer patiënttevredenheid over de noodzaak van herhaalde onvolledige abortus van misoprostol die een operatie nodig had. Voor al deze resultaten, afgezien van de tevredenheid van de patiënten, was het echter onduidelijk of er al dan niet sprake was van een statistisch belangrijk verschil. Bovendien was de commissie bezorgd dat de bevindingen van deze evaluatie niet in overeenstemming waren met hun ervaring. Er was ook een andere studie (Lohr) met andere resultaten dan de onderzoeken die werden behandeld in de evaluatie van het bewijsmateriaal. Deze studie werd niet opgenomen in de evaluatie omdat het niet om een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ging. Echter, het was een veel grotere studie (bijna 29.000 deelnemers in vergelijking met 1.100 in het grootste gecontroleerde onderzoek) en had een vergelijkbare populatie als de onderzoeken in het onderzoek naar de resultaten. Dit zou een voordeel kunnen zijn voor vrouwen die zowel in het ziekenhuis als in de kliniek de drugs gebruiken voordat ze naar huis gingen om de abortus te voltooien. Bovendien is de totale tijd van begin tot einde van de abortus korter en kunnen vrouwen de voorkeur geven aan gelijktijdige behandeling met mifepristone en misoprostol, omdat dit de enige manier was om de behandeling gelijktijdig te laten plaatsvinden. De commissie heeft geen gelijktijdige behandeling aanbevolen als een optie voor vrouwen tussen 9+1 en 10+0 weken zwangerschap omdat er geen aanwijzingen waren voor vrouwen met een langere zwangerschapsperiode. De meeste studies omvatten een vaginale laaddosis van 800 microgram misoprostol in hun behandelingsschema.De dosis voor vaginale misoprostol is dezelfde dosis als die voor abortus tot en met 10+0 weken zwangerschap, zodat dit eenvoudiger is voor vrouwen tussen 10+1 en 23+6 weken zwangerschap.Het bewijs toonde geen significant verschil aan tussen een eerste dosis vaginale misoprostol in vergelijking met sublinguale misoprostol in tijd tot verwijdering of het percentage voltooide abortus. Sommige vrouwen geven de voorkeur aan geen vaginale misoprostol, zodat de mogelijkheid van sublinguaal gebruik rekening houdt met de voorkeur van de patiënt. Wat de vervolgdoses betreft, werd in de meeste gecontroleerde onderzoeken 400 microgram misoprostol gebruikt, toegediend via een vaginaal, mondeling, sublinguaal of buccaal gebruik, waarbij slechts beperkte aanwijzingen werden gegeven dat deze dosis korter was dan de dosis van 200 microgram. Er werd aangetoond dat de tijd tot verwijdering korter was toen er een langere periode tussen de behandeling met mifepriston en misoprostol werd vastgesteld. Bij vergelijkingen met verschillende intervallen: een interval van 36 tot 38 uur gaf een kortere tijd tot uitzetting dan een interval van 48 tot 48 uur voor gelijktijdige uitzetting, wat een hoger percentage van volledige abortus en een kortere periode tot uitzetting betekende dan een periode met 24 uur. De commissie was op de hoogte van de richtlijnen van het Royal College of Obstetrics and Gynaecologen die feticide aanbevelen voor abortus na 21+6 weken zwangerschap, maar de commissie heeft het bewijsmateriaal over feticide niet herzien, zodat ze hierover geen aanbevelingen konden doen.# Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de huidige praktijk.Deze aanbevelingen zullen verschillen in de praktijk van het gebruik van misoprostol voor abortus tussen 10+1 en 23+6 weken verminderen.De aanbevelingen zullen ook het gebruik van oraal misoprostol verminderen, dat momenteel wordt gebruikt. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie J: medische abortus tussen 10+1 en 24+0 weken zwangerschap. Bij voortzetting van de zwangerschap zou het risico voor het leven van de zwangere vrouw groter zijn dan bij beëindiging van de zwangerschap of ter voorkoming van ernstige blijvende letsels aan haar lichamelijke of geestelijke gezondheid. Er was geen bewijs voor welk schema optimaal is voor medische abortus na 23+6 weken. Bij gebrek aan bewijs heeft de commissie de aanbeveling voor vrouwen tussen 24+0 en 25+0 weken zwangerschap gebaseerd op de dosisregimes voor vrouwen die een abortus tot en met 23+6 weken hebben ondergaan. Gezien de verhoogde gevoeligheid van de baarmoeder voor misoprostol als zwangerschapsleeftijd, werd de eerste hoge oplaaddosis van misoprostol niet opgenomen in het schema voor deze groep. Voor vrouwen tussen 25+1 en 28+0 weken zwangerschap, is de aanbeveling gebaseerd op de kennis en ervaring van de commissie. Aangezien de baarmoeder later na 28+0 weken zwangerschap gevoeliger wordt voor misoprostol, heeft de commissie aanbevolen dat de behandeling op basis van haar expertise en de aanwijzingen van FIGO een hoger risico loopt op een scheuring van de baarmoeder met verhoogde doses misoprostol. Bij gebrek aan aanwijzingen om een ander behandelingsschema voor deze groep aan te bevelen, is de commissie het ermee eens dat dit risico bekend moet worden gemaakt door clinici, gezien dit risico en het gebrek aan bewijsmateriaal op dit gebied, en heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar geneesmiddelen voor medische abortus na 23+6 weken, vooral voor vrouwen die een eerdere keizersnede of uterusoperatie hebben ondergaan. Op dit moment is er geen enkele aanwijzing voor welk behandelingsschema na 23+6 weken gebruikt moet worden voor medische abortus. De huidige praktijk varieert als gevolg daarvan, en sommige diensten gebruiken lagere doses misoprostol die misschien niet zo werkzaam zijn als hogere doses. Deze aanbevelingen zullen helpen om de praktijk te standaardiseren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijzen review L: medische abortus na 24 weken zwangerschap. Terug naar aanbevelingen # Cervicale priming voor operatieve abortus ## Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.12.1 tot 1.12.2 Er was goed bewijs dat vaginale en sublinguale misoprostol het risico op onvolledige abortus vermindert en de kracht vermindert die nodig is om de cervix te verwijden, in vergelijking met geen cervix priming. Er was meer kracht nodig om de baarmoederhals te verwijden wanneer de vaginale misoprostol 1 uur voor de procedure werd gegeven, dus dit regime moet eerder worden gegeven dan sublingual misoprostol. Dit betekent dat vrouwen meer tijd zullen besteden aan preoperatieve pijn en bloeden als ze vaginale misoprostol hebben. Echter, op basis van de ervaring van het comité, sublingual misoprostol veroorzaakt meer gastro-intestinale bijwerkingen dan vaginale misoprostol. Het kan daarom minder aanvaardbaar zijn voor vrouwen, en het beheer van de bijwerkingen kan extra eisen stellen aan de dienstverlening. Vanwege deze voordelen en nadelen, heeft het comité aanbevolen dat vrouwen kunnen kiezen welke het beste is voor hen, en zodat de providers flexibel kunnen zijn (bijvoorbeeld met afspraaktijden) op basis van wat het beste werkt voor elke vrouw. De dosis van 400 microgram werd gekozen voor beide routes van de behandeling met misoprostol, omdat er meer bewijs was voor dit middel dan voor 200 microgram, en omdat onduidelijk was of er al dan niet klinische significante verschillen waren in de bijwerkingen tussen de twee. Er was zeer weinig bewijs voor de behandeling met mifepriston, maar het bewijs dat beschikbaar was, suggereerde dat mifepriston even effectief zou kunnen zijn als misoprostol. Daarom heeft de commissie aanbevolen mifepristone te gebruiken wanneer misoprostol niet kan worden gebruikt, zodat vrouwen in deze situatie een andere mogelijkheid hebben. De dosis is gebaseerd op de gecontroleerde gegevens en op de gebruikelijke klinische praktijk. Terwijl cervicale priming de procedure veiliger maakt, kunnen vrouwen worden tegengehouden door de mogelijkheid van preoperatieve pijn en bloeden geassocieerd met het gebruik ervan. Vrouwen hebben meer kans om te kiezen cervicale priming als de voordelen en schade volledig worden uitgelegd aan hen, dus de commissie heeft een aanbeveling gedaan om dit te doen. Aanbevelingen 1.12.3 tot en met 1.12.8 Cervical priming is standaard klinische praktijk voor vrouwen die een operatieve abortus tussen 14 +0 en 23 + 6 weken. Er was goed bewijs dat cervicale priming regimes die dezelfde dag of's nachts osmotische dilatatoren gebruikten ofwel de cervicale dilateurs verhogen, ofwel de procedures eenvoudiger maken, of beide, in vergelijking met cervicale priming zonder dilators. Er was echter bewijs dat osmotische dilatoren minder aanvaardbaar zijn voor vrouwen dan mifepristone of misoprostol. Bovendien was het bewijs dat afzonderlijke primingsmiddelen met elkaar werden vergeleken onduidelijk over de vraag of er verschillen bestaan tussen dilatoren en mifepriston in een aantal belangrijke resultaten, zoals cervical trauma, uterusperforatie en preoperatieve verwijdering. Mifepriston en misoprostol worden alleen aanbevolen tussen 14+0 en 16+0 weken respectievelijk tussen 14+0 en 19+0 weken, omdat er geen aanwijzingen waren voor deze fases, omdat er geen aanwijzingen waren voor de 200 mg orale dosis mifepristone, gegeven de dag vóór de abortus, maar omdat er niet voldoende aanwijzingen waren om een bepaalde dosis of tijd voor misoprostol aan te bevelen. Er was geen bewijs voor alternatieven voor osmotische dilatoren na 19+0 weken. Er was goed bewijs dat mifepristone gecombineerd met osmotische dilators de procedurele moeilijkheid vermindert in vergelijking met alleen osmotische dilators, maar onduidelijk was of er verschillen waren in veiligheidsresultaten zoals uterine perforatie of cervical trauma. Een beperkt aantal aanwijzingen toont aan dat het invoegen van osmotische dilatoren de dag voor de abortus de procedure ook zal vergemakkelijken, in vergelijking met het invoegen van de osmotische dilatoren op dezelfde dag, maar dit zou een aanvullend bezoek aan de kliniek betekenen, wat misschien niet altijd mogelijk is. Het bewijs voor het invoegen van osmotische dilatoren op de dag voor de procedure had alleen betrekking op vrouwen die een abortus tot en met 17+6 weken zwangerschap hadden, desondanks was de commissie het ermee eens dat vrouwen op latere zwangerschappen het grootste voordeel zouden hebben om de dag ervoor osmotische dilatoren in te brengen, omdat abortus op latere zwangerschapsjaren gecompliceerder wordt. Misoprostol levert geen enkel voordeel op bij gebruik in combinatie met osmotische dilatoren en kan bijkomende bijwerkingen hebben. Verder was onduidelijk of er een verhoogd risico op preoperatieve verwijdering bestond toen de combinatie alleen met dilatoren werd gebruikt. Het is mogelijk dat dit risico kan toenemen met extra cervicale priming. Daarom heeft de commissie aanbevolen dat de combinatie niet wordt gebruikt. # Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden Deze aanbevelingen verminderen de verschillen in de praktijk bij het gebruik van cervicale priming. De aanbevelingen zullen ook het gebruik van oraal misoprostol verminderen, dat momenteel wordt gebruikt, maar ergere bijwerkingen heeft dan sublinguale of vaginale regimes. De mogelijkheid om misoprostol een uur voor de procedure te hebben kan het gemakkelijker en gemakkelijker maken voor vrouwen om cervicale priming te hebben, vooral als ze in afgelegen gebieden wonen met langere reistijden. De aanbevelingen zullen waarschijnlijk leiden tot een verhoging van het gebruik van cervicale priming, wat de kosten voor individuele diensten kan verhogen, afhankelijk van de huidige praktijk, maar deze verhoging van de kosten kan worden gecompenseerd door besparingen van minder extra operaties voor onvolledige abortussen. Deze aanbevelingen kunnen leiden tot een groter gebruik van osmotische dilatoren en kunnen leiden tot een verhoging van het aantal dat de dag ervoor wordt ingebracht, waardoor meer vrouwen een afspraak moeten maken voor de cervicale priming de dag voor de abortus. Deze extra benoeming zal leiden tot hogere kosten en lasten voor de vrouw en mogelijk niet mogelijk zijn voor sommige vrouwen. De commissie is zich bewust van het feit dat vrouwen een andere voorkeur hebben voor verdoving. Zo heeft de commissie aanbevolen om alle verdovingsmogelijkheden te bespreken en de verschillen aan de vrouw uit te leggen. Er was niet genoeg bewijs om een specifieke methode aan te bevelen voor het beheer van plaatselijke verdoving. De commissie was het erover eens dat verder onderzoek naar plaatselijke anesthesiemethoden (met inbegrip van intra-uteriene verdoving) voordeliger zou zijn, zodat er een onderzoeksaanbeveling tot stand kwam. Dit kan leiden tot meer bloedverlies in vergelijking met andere geneesmiddelen die gebruikt worden voor algemene anesthesie, zoals propofol. Het bewijs dat propofol en sevofluraan met elkaar vergeleken werden, toonde geen verschil aan in de bloeding waarbij transfusie of bloedverlies van meer dan 500 ml nodig was. Dit is echter een zeldzame gebeurtenis en het bewijs kwam uit één enkele studie, dus de commissie heeft meer onderzoek aanbevolen. De aanbevelingen zullen ook het gebruik van orale bewuste sedatie verminderen, wat momenteel wordt gebruikt, maar niet zo effectief is als intraveneuze bewuste sedatie. Intraveneuze bewuste sedatie treedt sneller op dan orale bewuste sedatie en heeft een kortere hersteltijd, waardoor het gebruik van de middelen moet worden verminderd en de flexibiliteit van de planning kan worden verbeterd omdat vrouwen minder tijd doorbrengen in het ziekenhuis. De aanbevelingen kunnen leiden tot een toename van het aantal vrouwen dat kiest voor intraveneuze bewuste sedatie, waardoor een verhoogde behoefte ontstaat aan personeel dat is opgeleid om het te behandelen. Hoewel bewuste sedatie momenteel niet wordt gebruikt in alle abortusdiensten in het NHS, is het gebruik ervan op andere terreinen (zoals endoscopy en geassisteerde conceptie) Zoals het personeel ervaren is in het beheer van bewuste sedatie voor andere procedures, zal de invloed van middelen op de opleiding van het personeel waarschijnlijk niet groot zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in een evaluatierapport M: cervical priming voor operatieve abortus. Het was onduidelijk of er al dan niet een statistisch belangrijk verschil was tussen de follow-up op afstand en de follow-up in de kliniek van: gemiste continue zwangerschap ongeplande telefoongesprekken of bezoeken chirurgische interventie. Er was slechts zeer weinig indirect bewijs over de tevredenheid van de patiënt, wat een voorkeur voor remote boven de follow-up van de kliniek suggereert. Er was geen enkel willekeurig gecontroleerd onderzoek beschikbaar voor zelfevaluatie, maar de commissie heeft dit in de aanbeveling opgenomen omdat het in de huidige praktijk wordt aangeboden, en het geeft vrouwen een extra optie. De resultaten van zwangerschapstests waren ook beperkt, waaruit bleek dat het niet duidelijk was of er al dan niet sprake was van een statistisch belangrijk verschil in het aantal gemiste zwangerschappen of operaties met multi-level-urine zwangerschapstests (deze hebben verschillende drempels van humaan chorion gonadotrofine, zoals 25, 100, 500, 2000 en 10.000 internationale eenheden) in vergelijking met hoge gevoeligheids-plasine zwangerschapstests (met een typische detectiedrempel van 10 tot 25 IU hCG). De tevredenheid van de patiënten bleek ook gelijk te zijn met beide soorten tests. De commissie heeft echter geen hoge gevoeligheidstests aanbevolen omdat deze kunnen leiden tot hogere klinische significante percentages ongeplande kliniekbezoeken als gevolg van hoge fout-positieve resultaten in de maand na de abortus. In plaats daarvan heeft de commissie aanbevolen ofwel multi-level- of lage-sensibility tests (detection limit 1.000 IU hCG), die betrouwbaar zijn 2 weken na de abortus. De commissie was het er echter over eens dat de aanbevelingen voor vrouwen die tot en met 10+0 weken zwangerschap hadden, geschikt waren voor vrouwen die tot en met 9+0 weken zwangerschap hadden, omdat: dit de gebruikelijke klinische praktijk is en het bereik van hCG boven de detectielimiet (1.000 IU) in het tweede trimester blijft. Aanbevelingen 1.143 tot en met 1.14.6 De aanbevelingen zijn gebaseerd op aanwijzingen waaruit blijkt dat sommige vrouwen om een aantal redenen na een abortus steun hebben aangevraagd. Het gebruik van lage gevoeligheids- of multi-level zwangerschapstests in plaats van een routinematige kliniekbezoek voor echo zal het aantal bezoeken aan ziekenhuizen die nodig zijn voor vrouwen verminderen en gepaard gaan met kostenbesparingen voor de dienstverlening. De aanbevelingen zouden ook de variatie in de praktijk moeten verminderen door het gebruik van zwangerschapstests met een hoge gevoeligheid te verminderen. Deze tests worden geassocieerd met meer bezoeken aan klinieken en een langere periode voordat de uitkomst van de abortus bevestigd kan worden. Deze aanbevelingen zouden het gemakkelijker moeten maken voor vrouwen om steun te krijgen na een abortus, en de variatie in de geboden steun te verminderen. Er was enige variatie in deze resultaten na medische abortus, maar de verstrekking van anticonceptie onmiddellijk (of zo snel mogelijk) na een operatie verbeterde de opname en het voortgezet gebruik van anticonceptie, in vergelijking met het gebruik van anticonceptie achteraf. Er was ook een hogere mate van patiëntentevredenheid bij onmiddellijke verstrekking van anticonceptie. Er was beperkt bewijs dat: meer vrouwen kregen langwerkende omkeerbare anticonceptiemiddelen wanneer providers personeel hadden dat alle soorten anticonceptiemiddelen kon voorzien met de volledige reeks beschikbare anticonceptiemethoden, verhoogde opname en voortgezet gebruik van anticonceptiemiddelen, en verminderde het aantal daaropvolgende abortussen. Beoefenaars in de gezondheidszorg zijn daarom nodig om een aantal langwerkende anticonceptiemethoden toe te dienen en ervoor te zorgen dat alle anticonceptiemethoden beschikbaar zijn, zonder dat zij hun voorkeur voor anticonceptie kunnen krijgen. In vergelijking met een vertraagde inbrengen van implantaten zorgt het onmiddellijk inbrengen van implantaten voor een klinische significante vermindering van het aantal opeenvolgende onbedoelde zwangerschappen en een hogere mate van acceptatie en tevredenheid van patiënten. Uit het onderzoek bleek ook dat het niet zeker was of er klinische significante verschillen waren in de mate van: onvolledige abortus tijdens de zwangerschap, met de noodzaak tot operatieve interventie, volledige abortus zonder de noodzaak tot operatieve interventie na een onbedoelde zwangerschap na 3 maanden. Uit het onderzoek bleek dat, vergeleken met een vertraagde intra-uteriene opname, vroegtijdige of onmiddellijke opname van intra-uteriene hulpmiddelen ofwel een hoger of geen klinisch belangrijk verschil in het percentage intra-uteriene systemen (LNG-IUS) of koper intra-uteriene apparatuur (IUD) en voortzetting van het gebruik van intra-uteriene hulpmiddelen biedt. Het bewijs was echter onduidelijk of er al dan niet sprake was van klinische significante verschillen in een van deze uitkomsten. Voor de uterusperforatie was het absolute risico zeer klein. Voor infectie was er geen onderscheid tussen infecties veroorzaakt door inbrengen van intra-uteriene hulpmiddelen en de infecties veroorzaakt door abortus bij de vrouwen die het middel vroeg of onmiddellijk kregen. Immediate depot-medixprogesteron- acetaat (DMPA) in intramusculaire injectie zorgt voor een klinische significante verbetering van de tevredenheid van de patiënt, vergeleken met vertraagde injectie. Bovendien bleek het onduidelijk of er klinische significante verschillen waren tussen de 2 interventies in het aantal: onvolledige abortussen met de noodzaak tot operatieve ingreep, volledige abortus zonder dat er na een onbedoelde zwangerschap een operatie nodig was. Er was echter onzekerheid over deze schatting, het absolute risico was klein, en het werd alleen gezien in een gecontroleerde studie. Daarom was de commissie het erover eens dat onmiddellijke injectie kan worden aanbevolen zolang vrouwen worden geadviseerd over het mogelijke risico. Er was geen bewijs dat een specifiek tijdstip voor DMPA subcutaan werd toegediend. ## Hoe de aanbevelingen momenteel van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk, sommige aanbieders bieden geen onmiddellijke intramusculaire injectie aan, omdat dit de effectiviteit van de abortus kan beïnvloeden. Daarom zullen deze aanbevelingen de verschillen in de praktijk verminderen. Er kan een eerste kostenpost zijn verbonden aan de opleiding van personeel in abortusdiensten om langwerkende omkeerbare anticonceptie toe te dienen. Dit zal echter worden gecompenseerd door geen aanvullende afspraak voor de behandeling van anticonceptie en een verhoogde toegang tot minder latere onbedoelde zwangerschappen en abortussen. Deze aanbevelingen zullen leiden tot een vermindering van de verschillen in de praktijk op het gebied van anticonceptie na abortus, waardoor ook de keuzemogelijkheden voor vrouwen zullen toenemen, de invloed op de individuele diensten zal afhangen van de huidige praktijk. In de onafhankelijke sector worden de meeste diensten belast met het verstrekken van alle vormen van anticonceptie, terwijl in de NHS sommige trusts moeilijkheden hebben bij het verkrijgen van financiering voor bepaalde anticonceptiemethoden. In het algemeen mogen deze aanbevelingen niet leiden tot een verhoging van de kosten of het gebruik van middelen, aangezien de reikwijdte van de bedoelde anticonceptiemethoden reeds voor vrouwen beschikbaar is. De meeste abortussen worden uitgevoerd omdat de zwangerschap onbedoelde was, en de meeste behandelingen (80% van de abortussen in Engeland en Wales in 2018) worden uitgevoerd in de eerste 10 weken van de zwangerschap. Abortus is een veilige procedure, en kan medisch worden uitgevoerd (het nemen van mifepriston gevolgd door misoprostol) of operatief. De trend in Engeland en Wales in het afgelopen decennium is geweest om het gebruik van medische abortussen te verhogen. In 2018 was 71% van alle abortussen in Engeland en Wales medisch, en dat is 83% van de abortussen in de eerste 10 weken van de zwangerschap. De laatste jaren zijn er veranderingen geweest in de manier waarop en waar de abortusdiensten worden verleend, wat heeft geleid tot verschillen in het type en de keuze van de procedures die beschikbaar zijn in het NHS, bijvoorbeeld in het aanbod van lokale anesthesie en sedatie voor een operatieve procedure, en bovendien is de procedure voor medische abortus verfijnd en kunnen vrouwen in de eerste 10 weken (tot 9 weken en 6 dagen) nu zelfadministrator misoprostol thuis in Engeland en Wales krijgen. Bovendien zijn de methodes voor de controle op het succes van een medische abortus vereenvoudigd, sommige van deze ontwikkelingen zouden de kosten voor het NHS aanzienlijk kunnen verlagen en voor vrouwen aanvaardbaarder kunnen zijn. Abortusdiensten leveren ook andere belangrijke diensten op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheidszorg aan vrouwen, met inbegrip van anticonceptiediensten, maar er zijn grote verschillen in het land, waarbij verschillende soorten providers en, in toenemende mate, organisaties buiten de NHS betrokken zijn. Bovendien is het moeilijk toegang te krijgen tot abortusdiensten voor vrouwen die in afgelegen gebieden wonen, die in het tweede trimester van de zwangerschap zitten, of die complexe, reeds bestaande omstandigheden hebben of moeilijke sociale omstandigheden hebben.
14,689
11,665
89883ed181da79d59dddd7329047ccf2e9ccb468
nice
Tegaderm CHG security dressing for vasculaire access sites in kritisch zieke volwassenen Tegaderm CHG security dressing for vasculaire access sites in kritisch zieke volwassenen Bewijzen gebaseerd op de aanbevelingen van de 3M Tegaderm CHG IV security dressing for central venetic and arteriële catheter insertion sites. # Aanbevelingen NICE medische technologie guidance richt zich op specifieke technologieën die door bedrijven aan NICE worden gemeld. De "case for adoption" is gebaseerd op de geclaimde voordelen van de introductie van de specifieke technologie in vergelijking met het huidige beheer van de aandoening. Dit geval wordt getoetst aan het ingediende bewijsmateriaal en deskundig advies. Als het geval van toepassing van de technologie wordt ondersteund, dan blijkt de technologie voordelen te bieden voor patiënten en de NHS. De specifieke aanbevelingen inzake individuele technologieën zijn niet bedoeld om het gebruik van andere relevante technologieën te beperken die vergelijkbare voordelen kunnen bieden. De toepassing van de 3M Tegaderm CHG IV security dressing voor centrale veneuze en arteriële katheter-inbrengende plaatsen wordt ondersteund door het bewijsmateriaal. Deze technologie maakt het mogelijk om de plaats waar de katheter wordt ingebracht, te observeren en antiseptische dekking te bieden. Het vermindert katheter-related bloedbaan infecties en plaatselijke besmettingen in vergelijking met semipermeabele transparante (standaard) verbanden. Het kan worden gebruikt met bestaande zorgbundels. De 3M Tegaderm CHG IV security dressing moet worden overwogen voor gebruik bij ernstig zieke volwassenen die een centrale veneuze of arteriële katheter nodig hebben bij intensieve zorg of bij hoge afhankelijkheid. De schatting van de kostenbesparing van een 3M Tegaderm CHG IV securement dressing (Tegaderm CHG) in plaats van een standaard transparante semipermeabele dressing is £93 per patiënt. Deze schatting is gebaseerd op een basisch katheter-related bloodstream infecture rate van 1,48 per 1000 catheterdagen. Tegaderm CHG wordt geschat op kostenneutraal wanneer de basisch katheter-related bloodstream infecture rate 0,18 per 1000 katheterdagen bedraagt, en de kosten stijgen wanneer de basisprijs onder dat cijfer daalt. Tegaderm CHG wordt gebruikt voor het veiligstellen van percutane hulpmiddelen en het beschermen van centrale veneuze en arteriële katheterinbrengende plaatsen. Het is bedoeld om een effectieve barrière tegen externe besmetting te bieden. De dressing en de geïntegreerde gelpad zijn transparant om het inbrengen van de katheter mogelijk te maken. De geïntegreerde gelpad is bedoeld om de kolonisatie van de huid en katheter te verminderen, om de groei van micro-organismen die algemeen gerelateerd zijn aan katheter-gerelateerde bloedstroominfecties (CrbSI) te onderdrukken. De dressing is beschikbaar in 4 verschillende maten, maar de meest gebruikte maat, goed voor 85% van de verkoop, meet 8,5 cm×11. Tegaderm CHG werd in april 2009 aangeduid als een apparaat van klasse III om katheterlocaties te dekken en te beschermen en apparaten voor de huid vast te stellen. De richtlijn bevat richtsnoeren voor het gebruik van verbanden bij volwassenen en kinderen met vasculaire toegangsmiddelen (centraal veneuze katheters of perifeer ingebrachte centrale katheters) in primaire en communautaire zorginstellingen, en beveelt aan dat de huid op de centrale plaats van inbrengen van veneuze katheters en de omringende huid bij het aanbrengen van dressing worden gedecontamineerd met CHG in 70% alcohol en dat de lucht droog wordt. Indien de aanbevelingen van het bedrijf het gebruik van alcohol met hun katheters verbieden, dient een waterige oplossing van CHG te worden overwogen. Het bevat geen specifieke aanbevelingen over het gebruik van CHG-geïmpregneerde dressings, hoewel de volledige richtlijn aangeeft dat ze kosteneffectief kunnen zijn in vergelijking met steriele transparante semipermeabele membraandressings op basis van beperkte aanwijzingen uit 1 studie, Crawford et al. (2004). De kosten van Tegaderm CHG, vermeld in de aanvraag van het bedrijf, bedroegen £621. Deze kosten zijn gebaseerd op de lijstprijs van de Tegaderm CHG 1657R (8.5 cm×11.5 cm) dressing; de kosten zijn inclusief BTW. De kosten zijn bijgewerkt in de herziening van £6.09 per dressing. De geclaimde voordelen van Tegaderm CHG, gepresenteerd door het bedrijf, zijn: A 60% vermindering van de incidentie van CrBSI bij volwassen patiënten met kritische zorg met intravasculaire katheters. Verlaagd risico op sterfte door katheterinfecties. Verlaagde incidentie van huid- en katheterkolonisatie tijdens behandeling met centrale veneuze katheters of arteriële katheters. In de richtlijn wordt aanbevolen om een steriele, semipermeabele behandeling te gebruiken voor het intravasculaire inbrengen van de stof als beste praktijk bij zowel volwassenen als kinderen. In de richtlijn wordt aanbevolen om, op basis van kwalitatief hoogwaardig bewijsmateriaal, een eenmalige toepassing van 2% CHG in 70% isopropylalcohol (of povidon-joodalcohol voor patiënten met een gevoeligheid voor CHG) aan te bevelen om de centrale katheterplaats schoon te maken tijdens het aanbrengen van het product, en om deze te laten drogen. In de richtlijn wordt ook aanbevolen om, grotendeels op basis van willekeurig gecontroleerd onderzoek bewijsmateriaal, ziekenhuizen te overwegen een CHG-impregnatiemiddel te gebruiken bij volwassenen met een centrale veneuze katheter, als strategie voor het verminderen van CrBSI. NICE heeft in september een twee jaar durende bewaking van de infectierichtlijn uitgevoerd en besloten deze niet bij te werken. Care-bundels zijn een gestructureerde manier om de behandelingsprocessen en de resultaten van de patiënten te verbeteren: ze bestaan uit een reeks eenvoudige, op bewijsmateriaal gebaseerde praktijken, die gezamenlijk en betrouwbaar zijn gebleken om de resultaten van de patiënten te verbeteren. Centrale, veneuze katheterverzorging is een voorbeeld van een door het Department of Health in 2010 geproduceerde zorgbundel. Het externe evaluatiecentrum heeft verder in de literatuur gezocht naar alle mogelijke vergelijkende studies, waaronder ten minste 2 van de 3 dressingtypes in het toepassingsgebied: Tegaderm CHG, een semipermeable transparante (standaard) dressing en een Chlorhexidine- (CHG) -impregnated dressing. Deze zoekopdracht leverde 1,755 records op waarvan er 4 relevant werden geacht. Van de 4 geïdentificeerde studies waren er 2 betrokken bij Tegaderm. Een van de 2 studies met Tegaderm werd gepresenteerd door het bedrijf (Timsit et al. 2012); de andere studie werd door het bedrijf geïdentificeerd als een lopende studie (Karpanen et al. 2014) met voorlopige resultaten gepubliceerd na de indiening van bewijsmateriaal door het bedrijf. Het externe beoordelingscentrum achtte de Timsit et al. (2012)-studie relevant voor het beslissingsprobleem, hoewel zowel de interventie- als de controlegroepen niet werden gedrogeerd met 2% CHG in alcohol zoals gespecificeerd in het besluitsprobleem. (Biopatch, Johnson en Johnson) tegen standaard dressing, en werden opgenomen door het External Assessment Centre om een indirecte vergelijking te geven tussen Tegaderm CHG en een CHG-geïmpregneerde dressing. Het bedrijf heeft 5 studies geïdentificeerd die aan de inclusiecriteria voldeden: er waren 3 studies (Maryniak et al. 2009; Olson et al. 2008 en Rupp et al. 2008) waarin melding werd gemaakt van tevredenheidscijfers voor verpleegkundigen over verschillende aspecten van het ontwerp en de prestaties van het verband; deze studies werden uitgesloten van de evaluatie van klinische gegevens (zie rubriek 3.11). Een niet gepubliceerd onderzoek van Scoppettuolo et al. (2012) werd ook uitgesloten omdat de resultaten van patiënten met intensieve zorg en niet-intensieve zorgeenheden niet apart werden gemeld. Het bedrijf presenteerde het resterende onderzoek van Timsit et al. (2012). Het externe beoordelingscentrum stemde in met de opname van Timsit et al. (2012) en met uitsluiting van de vier overige geïdentificeerde studies. Voor elke groep werden vergelijkbare statistische analyses gemaakt tussen de groep CHG van Tegaderm en de groep van 2 niet-CHG-jurken (de standaardgroep en de groep met veelkleefte), en tussen de standaardgroep en de groep met veelkleefte. Uit de resultaten bleek dat de percentages CRBSI significant lager waren in de groep CHG van Tegaderm, op 0,5 per 1000 katheterdagen, vergeleken met 1,3 voor de gecombineerde groep van sterkkleefte dressing en standaard dressing (hazard ratio for CHG in vergelijking met non-CHG dressing 0,402; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,186 tot 0,868, p=0,02). In de groep CHG van Tegaderm was de kolonisatie van katheter en huid significant lager bij 4,3 per 1000 katheterdagen vergeleken met 9,6 voor de groep met veelkleegmelk, en 10,9 voor de 2 niet-chG-verbanden in combinatie (HR voor CHG in vergelijking met non-CHG-verbanden 0,412; 95% CI 0,406 tot 0,556; p<0.0001). In de Tegaderm CHG-groep waren de infecties (gedefinieerd als katheter-related sepsis met of zonder CrBSI) ook significant lager, namelijk 0,7 per 1.000 katheterdagen, vergeleken met 2,3 voor de standaardbehandelingsgroep en 1,9 voor de high-fly dressing-groep (HR for CHG in vergelijking met non-CHG-dressing 0.328; 95% CI 0,174 tot 0,619, p(0.0006). Bij patiënten met een Tegaderm CHG-dressing was het percentage ernstige contactdermatitis dat het verband moest verwijderen significant hoger. werd geassocieerd met een lager percentage aan ernstige katheter gerelateerde infecties dan elk van de niet-CHG-verbanden. Karpanen et al. (2014) rapporteerde voorlopige resultaten, in de vorm van een posterpresentatie, van een niet-gerandomiseerde vergelijkende vergelijkende studie van 273 patiënten met intensieve zorg in de University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust. De patiënten hadden Tegaderm CHG of een standaard dressing (Tegaderm IV dressing). De patiënten in beide groepen hadden standaard katheterverzorging, waaronder huidbereiding met 2% CHG in 70% alcohol. Op basis van voorlopige resultaten bij de 273 patiënten waren er 10 gevallen (7,4%) van kolonisatie van het intradermale deel van de centrale veneuze katheter in de Tegaderm CHG-groep in vergelijking met 22 (14,6%) in de standaardbehandelingsgroep (p=0037). Er waren 10 gevallen (7,4%) van tipkolonisatie van de centrale veneuze katheter gemeld in de Tegaderm CHG-groep in vergelijking met 20 gevallen (16,1%)). de standaard dressing. Timsit et al. (2012) rapporteerde een grote multicentrische, gerandomiseerde, gecontroleerde, multicentrische studie, gebaseerd op 12 intensive care-eenheden in Frankrijk, met 1.879 patiënten en 4.163 intravasculaire katheters (2,201 arteriële en 1.962 centrale veneuze katheters). De patiënten die intravasculaire toegang nodig hadden, werden gerandomiseerd naar 1 van de 3 groepen: Tegaderm CHG (938 patiënten), standaardverband (Tegaderm-transparant filmverband; 476 patiënten) of sterk-klevende dressing (Tegaderm HP-transparant filmverband; 465 patiënten). De evaluatiepatiënten waren blind voor het dressingtype. De patiënten hadden hun huid bereid met povidon-jood in alcohol of 0,5% chloorhexidine in alcohol. Timsit et al. (2009) rapporteerde over een multicentrisch, 2×2 factorieel, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 1.636 patiënten in 7 intensive care-eenheden in Frankrijk. De studie had 2 doelstellingen: de superioriteit van een CHG-geïmpregneerde spons beoordelen in vergelijking met een standaard dressing op de percentages van ernstige katheter-gerelateerde infectie; en het effect bepalen op de resultaten van een 3- of 7 dagen durende kleedwisseling; patiënten werden in één van de 4 groepen ingedeeld, zowel dressing type (CHG-geïmpregneerde spons plus een standaard dressing of een standaard dressing alleen) en de frequentie van de dressing verandering (elke 3 of 7 dagen); bij alle patiënten werd een antiseptische oplossing van 5% povidon-jood in 70% ethanol toegepast en alle dresses werden 24 uur na het inbrengen van een katheter en vervolgens elke 3 of 7 dagen gewijzigd. De percentages voor CERBSI waren significant lager in de CHG-geïmpregneerde sponsgroep op 0,4 per 1.000 katheterdagen vergeleken met 1,3 voor de standaardbehandelingsgroep (HR 0,24; 95% CI 0,28 tot 0,46); de percentages voor CHG-geïmpregneerde sansponzen waren significant lager in de CHG-geïmpregneerde sansponsgroep op 1.000 katheterdagen vergeleken met 1,4 voor de standaardbehandelingsgroep (HR 0,39; 95% CI 0,16 tot 0,903); er was geen statistisch significant verschil in deze waarden tussen de drie- of de zevendaagse dressinggroepen. Het percentage ernstige contactdermatitis, waarbij het verband moest worden verwijderd, was 0,53% voor de CHG-geïmpregneerde sponsgroep en 0% voor de standaardbehandelingsgroep (geen statistische analyses gemeld). Abnormale ICDRG- scores, gemeten bij elke wijziging van het verband en bij het verwijderen van katheters, waren significant hoger voor de CHG-geïmpregneerde sponsgroep bij 1,49% vergeleken met 1,02% voor de standaard dressinggroep, p=0,02. Er werden geen systemische ongewenste voorvallen met betrekking tot de verbanden gemeld. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de CHG-geïmpregneerde spons dressing geassocieerd werd met een vermindering van het risico van infectie, zelfs met een lage achtergrond infectie, vergeleken met de standaard dressing. Roberts et al. (1998) heeft een enkel-centraal, willekeurig gecontroleerd onderzoek uitgevoerd waarbij 32 patiënten met 40 katheters in een Australische eenheid voor intensieve verzorging waren betrokken. De patiënten werden willekeurig een CHG-geïmpregneerde spons (Biopatch) en een standaard dressing of een standaard dressing alleen (Opsite IV 3000, Smith en Nephew) bereid met 0,5% CHG in alcohol en dressing werden om de 3 dagen vervangen. Er was 1 CRBSI in de CHG-geïmpregneerde sponsgroep, en geen in de standaard dressinggroep (p-waarde niet gemeld). Er waren 2 gevallen van katheterkolonisatie op de centrale veneuze katheter, en 4 op de exitplaats in de CHG-impregnated sponsgroep vergeleken met 1 geval respectievelijk 3 gevallen voor de standaardappinggroep; geen van beide gevallen was statistisch significant. Het externe evaluatiecentrum heeft vastgesteld dat de opmerkingen van het bedrijf in overeenstemming waren met het toepassingsgebied, maar heeft vastgesteld dat de opmerkingen van het bedrijf geen vergelijking hebben gemaakt met de opmerkingen van andere CHG-impregnated dressing omdat in de literatuur geen rechtstreeks vergelijkend bewijs werd aangetroffen. De studie van Timsit et al. (2012) die door het bedrijf is opgenomen, is gebaseerd op internationaal erkende definities voor katheterkolonisatie en CRBSI. Mortaliteit veroorzaakt door katheterinfecties, infectie op lokale locaties en kwaliteit van leven is echter niet aan bod gekomen in de presentatie van het bedrijf. Gezien het bewijs voor een verband tussen CRBSI en sterfte achtte het externe beoordelingscentrum het plausibel dat als Tegaderm CHG CrBSI zou verminderen, het positieve gevolgen zou hebben voor de sterfte van CrBSI in de praktijk. Het externe evaluatiecentrum merkte op dat het CRBSI-cijfer van 1,3 per 1000 katheterdagen, gemeld in Timsit et al. NHS heeft echter ook opgemerkt dat de sterfte van 31% voor de intensive care-eenheden in Frankrijk in de Timsit-onderzoeken aanzienlijk hoger was dan de sterfte van 9,1% voor volwassenen in de NHS. Dit wijst erop dat, hoewel hun demografische gegevens vergelijkbaar waren, de intensive care-eenheden in Frankrijk waarschijnlijk ernstiger patiënten hadden dan de intensive care-eenheden in het Verenigd Koninkrijk. Het externe evaluatiecentrum heeft de methodologie van elk onderzoek kritisch beoordeeld en geoordeeld dat de studies van Timsit et al. (2009 en 2012) de meest relevante en best uitgevoerde waren. De studie van Roberts e.a. (1998) was ondergewaardeerd om de statistische betekenis van de resultaten te bepalen; hij gaf weinig details over de gebruikte methodologie; hij bevatte geen details over de wijze waarop randomisering werd bereikt; en hij verstrekte alleen informatie over leeftijd en geslacht van de onderzoekspopulatie bij aanvang. Tussen 7 januari 2000 en 29 juli 2013 doorzocht het bedrijf de bewakingsverslagen van Tegaderm CHG. Dit bleek uit de resultaten van de MHRA en 109 resultaten van MAUDE. Het bedrijf doorzocht ook de bewakingsgegevens van de post- marketing surveillance voor gemelde huidreacties. Hieruit bleek een duidelijke vermindering van de rapporten, zowel in aantal als in verhouding tot de toename van de verkoop, na een wijziging van het dressingdesign in 2011 om een ademende film op te nemen. Het externe evaluatiecentrum vond dat het onderzoek van de MAUDE- en MHRA-systemen nauwkeurig rapporteerde, in detail, de negatieve gebeurtenissen voor Tegaderm CHG. In het algemeen beschouwde het bedrijf de zoektocht naar ongewenste voorvallen robuust. Het externe evaluatiecentrum heeft de zoektocht van het bedrijf uitgebreid tot 28 november 2014, en 17 andere resultaten geïdentificeerd, die over het algemeen binnen 48 uur na het aanbrengen van het verband lokale huidreacties hebben beschreven en die door velen zelf zijn beperkt: er zijn in MAUDE 2 doden gemeld, maar die waren niet direct gekoppeld aan Tegaderm CHG. De firma heeft ook de MHRA- en MAUDE-systemen onderzocht om na het in de handel brengen van de biopatch (CHG-geïmpregeerde spons) en Opsite IV 3000 (standaard) verbanden te identificeren, maar heeft de gebruikte zoektermen en data niet gemeld.Het External Assessment Centre heeft deze systemen tussen 1 januari en 30 november in eigen beheer onderzocht. Het External Assessment Centre heeft echter benadrukt dat deze cijfers geen vergelijking mogelijk maken van de feitelijke waarden, omdat er geen gegevens beschikbaar waren over het aantal verbanden dat in deze periode is gebruikt. De commissie was van mening dat het bewijs waaruit blijkt dat Tegaderm CHG doeltreffend is in het verminderen van Crbsi in vergelijking met de standaard semipermeabele transparante dressings. Zij was van mening dat de Tegaderm CHG en CHG-geïmpregeerde sponsdressingsproducten een klinische gelijkwaardigheid waren voor wat betreft de vermindering van de CrBSI. Zij stelde echter vast dat Tegaderm CHG het extra voordeel biedt om de plaats waar de katheter wordt ingebracht te kunnen zien. De commissie werd door klinische deskundigen geadviseerd om de plaats waar de katheter wordt ingebracht te kunnen zien, zodat de verzorgingsbundels gecontroleerd kunnen worden die nodig zijn om de besmettingscijfers te minimaliseren. De commissie heeft van klinische deskundigen vernomen dat er verschillende definities en meetmethodes worden gebruikt om de diagnose CrBSI te stellen, waardoor de besmettingscijfers moeilijk te vergelijken zijn. Er is geadviseerd om bij de diagnose van CrBSI tests te doen om te bevestigen dat de katheter de bron was van de besmetting met de bloedbaan (typisch cultuur van de katheterpunt); er is gesproken met minder strikte definities; er is sprake van een specifieke, met de centrale lijn samenhangende infectie met de bloedstroom (CLABSI), die wordt gebruikt in ziekenhuizen waar culturen van de tip, of perifeer bloed, niet systematisch worden uitgevoerd; de commissie heeft geadviseerd dat het gebruik van CLABSI het risico zou lopen de snelheid van CrBSI te overschatten en dus de mogelijke kostenbesparingen van het gebruik van Tegaderm CHG te overschatten. De commissie werd geadviseerd door klinische experts dat de introductie van zorgbundels in intensive care-eenheden een significante verlaging van het aantal CrBSI-patiënten had, maar dat het niet mogelijk is om vast te stellen welke specifieke bestanddelen van een zorgbundel tot de vermindering van het aantal besmettingen hebben geleid. Er werd geadviseerd dat Tegaderm CHG gebruikt zou kunnen worden met bestaande zorgbundels als aanvullende methode voor het minimaliseren van het aantal CRBSI-gevallen, maar dat dit niet in de plaats zou komen van de noodzaak om zorgbundels te gebruiken. Bij het gebruik van Tegaderm CHG in plaats van een standaard dressing heeft de commissie geen speciale aanvullende training nodig. Bij de selectiefase van het onderwerp heeft de commissie deskundig advies gekregen waaruit bleek dat er een minimale aanvullende opleiding nodig zou zijn. Het bedrijf heeft gegevens verstrekt over ziekenhuisepisodes, statistieken waaruit blijkt dat er 237.710 episodes van de kritische zorg voor volwassenen waren, waarvan 92710 patiënten een verblijf van meer dan 48 uur betrof, in 2012/13. Op basis van deskundig advies schatte het bedrijf dat 95% van deze patiënten een centrale veneuze en/of arteriële katheter nodig zou hebben, met een schatting van de populatie voor Tegaderm CHG per jaar van 88.074 tot 225.824 Het bedrijf schatte dat Tegaderm CHG momenteel 15% van de in het toepassingsgebied beschreven kledij uitmaakte. Maryniak et al. (2009) rapporteerde een vooruitstrevend observationeel onderzoek met 217 patiënten en poliklinische patiënten (107 patiënten hadden Tegaderm CHG en 110 patiënten hadden een onbekende standaardbehandeling). Olson et al. (2008) heeft een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd met 63 patiënten in het ziekenhuis (33 patiënten hadden Tegaderm CHG en 30 patiënten hadden een standaard dressing Tegaderm IV), waarvan een aantal in intensieve zorgeenheden. Rupp et al. (2008) heeft een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek afgerond met 60 patiënten in het ziekenhuis (30 patiënten hadden Tegaderm CHG en 30 patiënten hadden een standaard dressing Opsing IV 3000). Alle onderzoeken werden uitgevoerd in de VS, geen van hen werd specifiek beschouwd als kritisch zieke patiënten en de tevredenheid over het verband werd beoordeeld door het klinische personeel. wat betreft de tevredenheid van de verpleegkundige met het juiste toepassingsgemak, transparantie (zichtbaarheid op de plaats), het gemak bij het verwijderen van het verband en het gemelde ongemak van de patiënt bij het dragen van de dressing. Het bedrijf heeft aanvullende informatie verstrekt over de prestaties van Tegaderm CHG (Maryniak et al. 2009; Olson et al. 2008 en Rupp et al. 2008) in vergelijking met de prestaties van Tegaderm CHG in vergelijking met een standaard dressing (oftewel Tegaderm IV, of Opsite IV 3000, Smith en Nephew). Deze studies werden niet opgenomen in de hoofdaanvraag van het bedrijf, omdat ze niet beperkt waren tot kritisch zieke patiënten en niet-gevalideerde methoden gebruikten in de maatregelen voor de bevrediging en de resultaten van de behandeling door verpleegkundigen.Het externe evaluatiecentrum heeft ingestemd met het besluit van het bedrijf om deze onderzoeken uit te sluiten van het klinische bewijsmateriaal. In beide studies heeft Tegaderm CHG significante verbeteringen aangebracht ten opzichte van de CHG-spons. Het externe evaluatiecentrum heeft een aantal studies geïdentificeerd waarin het gebruiksgemak van Tegaderm CHG werd vergeleken met een geïmpregeerde cowboys (CHG-spons).Oyberg et al. (2008) rapporteerde een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin Tegaderm CHG werd vergeleken met een CHG-spons (Biopatch), waarbij 12 artsen willekeurig werden toegewezen om één van de dressings aan de linker- of rechterkant van de hals bij 12 gezonde vrijwilligers toe te passen en te verwijderen. Tijdens de evaluatie van drie deskundigen met ervaring op het gebied van het gebruik van zowel Tegaderm CHG als van standaardverbanden werd geadviseerd dat in het algemeen de medische ervaring met het toepassen en verwijderen van Tegaderm CHG vergelijkbaar was met die van standaardverbanden. Er was 1 expert die zei dat het langer duurt voordat Tegaderm CHG wordt verwijderd en dat er in het begin misschien een paar verkeerde toepassingen zijn. De overige 2 deskundigen verklaarden dat de tijd die nodig was om het verband aan te brengen of te verwijderen voor zowel Tegaderm CHG als voor standaardverbanden hetzelfde is. Er waren 2 deskundigen die ervaring hadden met het gebruik van zowel Tegaderm CHG als CHG-impregnatief sponsverbanden. De commissie was ervan overtuigd dat Tegaderm CHG geen significante veranderingen in de huidige zorgtrajecten en het gebruik van bestaande zorgbundels met zich mee zou brengen. De commissie werd door klinische deskundigen geadviseerd dat zorgbundels van groot belang zijn voor het minimaliseren van besmettingscijfers. Er werd geadviseerd dat zorgbundels veel componenten bevatten en dat het moeilijk is om specifieke bestanddelen te identificeren die de verbetering van de infectiepercentages veroorzaken. De commissie heeft geconcludeerd dat Tegaderm CHG kan bijdragen aan het voorkomen van infecties in de bloedstroom van katheters (CrbSI) maar niet in de plaats kan komen van bestaande infectiebestrijdingspraktijken. De commissie is geadviseerd door specialisten die de mogelijkheid hebben om de plaats van de katheter te zien inbrengen, zodat ze vroegtijdig kunnen worden herkend. Redness op de plaats van inbrengen van een katheter kan een vroegtijdig teken van infectie zijn, dat kan worden beschouwd met andere klinische symptomen om de verdenking op te wekken. De commissie merkte op dat de kostenbesparingen die gepaard gaan met de invoering van Tegaderm CHG in plaats van een standaard dressing afhankelijk zijn van de basistarieven van CRBSI (zie paragraaf 5.24). De commissie was van mening dat het belangrijk was dat intensive care-eenheden en eenheden met hoge afhankelijkheid hun lokale CRBSI-percentages herzien bij het overwegen of ze Tegaderm CHG moeten aannemen. De firma heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd en 5 studies geïdentificeerd die aan hun selectiecriteria voldeden. Alle studies hebben gebruik gemaakt van kosten-batenanalyses. Van deze studies werden er 3 uitgevoerd in de Verenigde Staten (Veenstra et al. 1999; Crawford et al. 2004 en Ye et al. 2011); 1 onderzoek werd gedaan in het Verenigd Koninkrijk (Hockenhull et al. 2008) en 1 onderzoek in Frankrijk (Schwebel et al. 2012); in de overige 3 studies (Crawford et al. 2004; Schwebel et al. 2012 en Ye et al. 2011), was de interventie een Chlorhexidine-behandeling (CHG) - impregated dressing en de vergelijking was een standaarddoding. Geen van de onderzoeken betrof de 3M Tegaderm CHG IV securment dressing (Tegaderm CHG). Het externe evaluatiecentrum achtte geen van de geïdentificeerde studies van het bedrijf relevant omdat het Tegaderm CHG niet vergeleek met een van de vergelijkende onderzoeken. Het deed aanvullende zoekopdrachten en geïdentificeerde 4 economische studies; alle gebruikte kosten-batenanalyses en vergeleken Tegaderm CHG met een standaard dressing (Maunoury et al. 2013, 2014 en Palka-Santini et al. 2014a, 2014b). Alle studies werden gepubliceerd als samenvattingen van conferenties na de zoektochten van het bedrijf. Alle studies werden uitgevoerd vanuit het perspectief van de gezondheidsdienst in Frankrijk, waren geschreven door dezelfde auteurs en gebruikten gegevens van Timsit et al. (2012). Elke studie maakte gebruik van verschillende modelstructuren of rapporteerde verschillende resultaten, allemaal een niet-homogene Markov-model, en had betrekking op verschillende maatregelen voor besmetting. Er werden geen statistisch significante verschillen in de kosten tussen de verbanden gemeld. Het bedrijf heeft een kostenanalyse gepresenteerd waarin de kosten van een andere veelgebruikte, maar duurdere, standaard dressing (Opsite IV 3000, Smith en Nephew) werden vergeleken met een standaard dressing (Tegaderm IV 1635), maar niet gebruikt in het model. Het bedrijf had geen rekening gehouden met de CHG-impregnatiespons dressing in het model vanwege het ontbreken van directe vergelijkende klinische gegevens. Het economische model dat het bedrijf presenteerde was een beslissingsboom met een korte horizon waarin de katheterperiode en de bijkomende verblijfsduur in verband met katheter-gerelateerde bloedstroominfecties (CrbSI) waren opgenomen. Het model had een NHS-perspectief, waarbij de beslissingsboom werd nagebootst door patiënten met intensieve zorg, die een absoluut risico hadden op het verkrijgen van CRBSI, plaatselijke infectie of dermatitis. Elke keer dat het model werd gebruikt, werd de Monte Carlo-simulatie gebruikt om willekeurige waarden te selecteren uit de vooraf gedefinieerde verdelingen van elk van de input-waarden, afgezien van de kosten per eenheid van het verband, waarbij rekening moest worden gehouden met de effecten van de onzekerheid over de parameters van het model.De resultaten van de basiscase van het bedrijf waren probabilistisch, gebaseerd op 1.000 iteraties van het model. Het External Assessment Centre was van mening dat de structuur van het model passend was, waarbij de belangrijkste verschillen tussen de gemelde klinische resultaten en de kostenverschillen tussen Tegaderm CHG en de standaardverbanden werden vastgelegd. Het risico op een van de resultaten van het onderzoek was wederzijds exclusief en onafhankelijk: het verband had alleen invloed op de feitelijke resultaten en niet op de vermoedelijke resultaten, wat ook een kostenpost voor onderzoek zou zijn. De besmettingscijfers werden geacht lineair te zijn ongeacht de tijd van de katheter. Er waren geen praktische verschillen in het beheer van het verband tussen de verbanden, zoals tijd om aan te passen en te verwijderen, verspilling en opleiding. Het bedrijf gebruikte de gegevens van Timsit et al. (2012) om de parameters voor alle klinische eindpunten in het model te bevolken. De tijdhorizon van het model van 10 dagen was gebaseerd op de gemiddelde duur van de katheterisering voor kritisch zieke patiënten die gemeld werden in het onderzoek van Ye et al. (2012). De patiënten die een CrBSI hadden, hadden een extra verblijfsduur van 3 dagen in een intensive care-eenheid en 7 dagen op een afdeling, waarbij de kosten voor het gebruik van de middelen gebaseerd waren op cijfers die gemeld werden in het onderzoek naar Hockenhull et al. (2008). Uit een aantal bronnen zijn basispercentages of risico's voor de klinische eindpunten verkregen. De kosten voor de Tegaderm CHG en de standaard dressing (Tegaderm IV 1635) die in het model van het bedrijf werden gebruikt, waren gebaseerd op de kosten van de meest gebruikte dressing, respectievelijk £6.21 en £1.34. De kosten voor een CrBSI van £9900 waren gebaseerd op het cijfer dat door Hockenhull et al. (2010), opgepompt tot de prijzen van 2012/13, werd vermeld. Deze waarde werd gebruikt in de richtlijn van NICE over met de gezondheidszorg geassocieerde infecties. De onderneming heeft haar eigen kostenschatting gemaakt voor CrBSI gebaseerd op het gebruik van natuurlijke hulpbronnen, geïdentificeerd via deskundig advies, dat overeenkomt met dit cijfer van £9900. De kosten voor dermatitis van £150 gebruikt in het model van het bedrijf, gebaseerd op de kosten van 4 standaard dresdingen, waarbij de bestaande katheter werd verwijderd en vervangen door een nieuwe katheter. De basiscase-resultaten van het bedrijf rapporteerden een gemiddelde kostprijs van £ 99,63 per patiënt voor de Tegaderm CHG-behandeling vergeleken met £176,89 per patiënt voor de standaardbehandeling, wat een gemiddelde besparing van £ 77,26 per patiënt zou opleveren als Tegaderm CHG werd aangenomen. De kans dat Tegaderm CHG een kostenbesparing zou krijgen ten opzichte van de standaardbehandelingen, werd berekend op 98,5%, de belangrijkste oorzaak van deze kostenbesparingen was het vermijden van CrBSI door gebruik te maken van Tegaderm CHG. Het bedrijf presenteerde een uniforme deterministische analyse van zowel de kosten van CrBSI als het basispercentage om te onderzoeken hoe robuust de geraamde kostenbesparingen van Tegaderm CHG ten opzichte van de standaardbehandelingen voor deze belangrijkste variabelen waren: indien een lage schatting van het CRBSI-percentage van 0,5 per 1000 katheterdagen werd gebruikt, bedroeg de kostenbesparing van Tegaderm CHG 23 pond per patiënt; indien een hoge schatting van 5,5 per 1000 katheterdagen werd gebruikt, werden de besparingen met Tegaderm CHG verhoogd tot £135 per patiënt. Gebaseerd op een lage schatting van £ 5000 voor de behandeling van een CrBSI en een hoge schatting van £15.000, genereerde Tegaderm CHG kostenbesparingen per patiënt van respectievelijk £36 en £119. Het externe evaluatiecentrum heeft de waarde van het bedrijf voor de besmettingsgraad op lokale locaties op basis van de gecontroleerde NHS Wales-percentages voor 2013 herzien, gepubliceerd door het externe evaluatiecentrum, dat het door het Welsh Healthcare Associated Infection Programme (2014) heeft gepubliceerd. Het is meer aangewezen om de waarschijnlijkheid te gebruiken van 1 geval van dermatitis per 476 patiënten die gemeld zijn in de studie Timsit et al. (2012). Het externe evaluatiecentrum heeft het relatieve risico van dermatitis herzien tot 1 op basis van de door het bedrijf verstrekte globale gegevens over het commerciële vertrouwen over het verminderde percentage dermatitis na ontwerpverbeteringen in de ademende werking van het CHG-dressing. Voor Tegaderm CHG werden de kosten berekend op basis van de evenredige verkoopcijfers voor de 4 dressingmaten en geschat op £6,26 per dressing. De kosten van de standaard dressing waren gebaseerd op de evenredige verkoopcijfers van 2 veelgebruikte standaard dressingsings, Tegaderm IV en Opsite IV 3000, en werden geschat op £1,54 per dressing.Het Extern Assessment Centre schatte de kosten van een CHG-geïmpregneerde dressing op £8,13. Het Extern Assessment Centre werd door deskundigen geadviseerd dat het niet gebruikelijk was de katheter te verwijderen indien een patiënt de dermatitis ontwikkelde, en daarom vond dat de kosten van het bedrijf van de gevolgen van de de dermatitis de werkelijke kosten overschatten. In de studie van de heer Saint et al. (2000) waarin de kosten voor plaatselijke besmettingen in het model van het bedrijf werden genoemd, werd niet nader aangegeven hoe deze kosten werden veroorzaakt. Het externe evaluatiecentrum heeft daarom een deskundig advies ingewonnen om zijn eigen kostenraming, £100, te berekenen, wat lager was dan het model van het bedrijf. Het externe evaluatiecentrum heeft ook deskundig advies ingewonnen over het aantal gebruikte verbanden, wat overeenkomt met de schatting van het bedrijf van 3 verbanden over een periode van 10 dagen catheterisatie. Het externe evaluatiecentrum heeft echter vastgesteld dat dit niet nodig was als onderdeel van de economische analyse van het bedrijf. In de tweede plaats heeft het bedrijf niet geprobeerd een oordeel te vellen over de comparatieve kostenefficiëntie van Tegaderm CHG en een CHG-impregatiemiddel. Het externe evaluatiecentrum heeft het model van het bedrijf herzien met de herzieningen van de parameters en de verdelingen, waarbij het basispercentage van het CRBSI voor Engeland werd vervangen door dat voor Schotland van 0,3 per 1000 katheterdagen. Zowel deterministische als probabilistische gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd. De deterministische resultaten van het externe evaluatiecentrum met behulp van de CRBSI-gegevens uit Engeland leverden een gemiddelde kostenpost van 77,75 pond per patiënt voor Tegaderm CHG en 151,29 pond voor een standaardverband, een kostenbesparing van 73,54 pond. Bij gebruik van de CRBSI-gegevens uit Schotland had Tegaderm CHG een gemiddelde kostprijs per patiënt van £30,79 en een standaardprijs van 34,47 pond; een kostenbesparing van £3,68 per patiënt. Het externe beoordelingscentrum had een variatie in het CRBSSI-basispercentage en stelde vast op basis waarvan Tegaderm CHG kostenneutr was vastgesteld op basis van 0,24 per 1000 dagen per katheter. Het externe evaluatiecentrum presenteerde ook een verkennende kostenanalyse van Tegaderm CHG in vergelijking met CHG-impregnated sanspons dressing. Er waren geen vergelijkende gegevens en uit de beperkte beschikbare gegevens (met inbegrip van vergelijkbare gegevens over ongewenste voorvallen) kwam het externe evaluatiecentrum tot de conclusie dat het aannemelijk was te veronderstellen dat de twee verbanden dezelfde veiligheid en werkzaamheid hadden. Zonder harde gegevens over de resultaten werd dit onderzoek gebaseerd op observationele studies en deskundigenadvies. Dit gaf aan dat het gebruik van middelen vergelijkbaar was tussen de twee verbanden, met alle kostenverschillen op basis van overnamekosten. Op basis van NHS Supply Chain kosten voor Biopatch en de goedkoopste standaard dressing (Tegaderm IV) werden de kosten voor een CHG-imprregented sanspons dressing berekend op £ 8,13, vergeleken met £ 6,26 voor Tegaderm CHG. Er waren geen verkoopgegevens beschikbaar via de NHS Supply Chain Chain. Dit heeft geleid tot een totale prijs van 6,49 pond, iets duurder dan Tegaderm CHG. Bij de probabilistische gevoeligheidsanalyse, die alle modelparameters varieerde, had Tegaderm CHG een kans van 97,8% op kostenbesparing met behulp van het basis-CRBSI-percentage voor Engeland, maar dit daalde tot 57,9% toen het cijfer voor Schotland werd gebruikt. De commissie heeft nota genomen van de door het bedrijf gepresenteerde kostenmodellering en van de door het externe evaluatiecentrum gemaakte aanpassingen. De commissie was van mening dat de herzieningen van het externe evaluatiecentrum plausibel waren. De gevoeligheidsanalyses van het externe evaluatiecentrum hadden betrekking op de onzekerheden in het economisch model. De commissie kwam tot de conclusie dat de geraamde kostenbesparingen voor Tegaderm CHG in vergelijking met de standaard semipermeabele transparante verbanden in de praktijk zouden kunnen worden gerealiseerd, waarbij de werkelijke besparingen afhankelijk waren van het CLBSI-percentage bij aanvang. De commissie was van mening dat het basispercentage van CRBSI een belangrijke motor was voor de besparingen in het kostenmodel. De commissie merkte op dat Tegaderm CHG kostenneutraal was toen het basispercentage van CRBSI 0,24 per 1.000 katheterdagen bedroeg en kosten veroorzaakte toen het basispercentage beneden dat cijfer daalde. De commissie hoorde de deskundige mening dat de CRBSI-percentages in Engeland de laatste jaren zijn gedaald. De commissie heeft zowel van het externe evaluatiecentrum als van de deskundigen vernomen dat er verschillen zijn in de definitie en meting van CRBSI tussen verschillende landen en verschillende ziekenhuizen, waardoor vergelijking van besmettingscijfers moeilijk is. De commissie kwam tot de conclusie dat Tegaderm CHG waarschijnlijk kostenbesparingen zal opleveren in ziekenhuizen waar het basispercentage van CRBBSSI boven de 0,24 per 1.000 katheterdagen ligt. De kosten van Tegaderm CHG werden ook aangepast om rekening te houden met de daling van de kosten van het verband (van 6,21 tot 6,09 £). Het External Assessment Centre ging ervan uit dat deze verlaging in alle maten van Tegaderm CHG werd doorgevoerd en schatte een bijgewerkt gewogen gemiddelde van 6,14 £ 6,26 £, waarbij gebruik werd gemaakt van de verkoopverhoudingen van het oorspronkelijke kostenmodel. Andere kosten van het oorspronkelijke model werden gecorrigeerd voor inflatie. Deterministische basis-case-resultaten voor het herziene model van 2019 leverden een gemiddelde per patiëntkostenpost van £ 106,62 (£ 77,75) voor Tegaderm CHG en £19,69 (£ 151,29) voor een standaardverband, een kostenbesparing van £ 93,07 (£ 73,54) bij de berekening van een basisprijs van 1,48 per 1000 catheterdagen. Bij de probabilistische gevoeligheidsanalyse had Tegaderm CHG een kans van 98,9% (97,8%) op kostenbesparingen met behulp van het basis-CRBSI-percentage voor Engeland, maar dit daalde tot 50,3% (57,9%) toen het cijfer voor Schotland werd gebruikt. Het External Assessment Centre varieerde het basis-CRBSI-percentage en gaf aan op welke drempel Tegaderm CHG kostenneutraal was: 0,18 (0,24) per 1000 katheterdagen. De commissie kwam tot de conclusie dat de 3M Tegaderm CHG IV securement dressing (Tegaderm CHG) een betere bescherming biedt tegen infectie met de katheter - gerelateerd aan de bloedstroom (CRBSI) dan steriele semipermeabele transparante dressing. Op basis van indirecte bewijzen was de commissie van mening dat Tegaderm CHG ook een gelijkwaardige bescherming biedt tegen CrBSI tegen Chlorhexidine (CHG) -impregated ansponsings, maar heeft zij andere voordelen, vooral omdat zij de plaats waar de katheter wordt ingebracht, kon zien. De commissie heeft ingestemd met de herziene model- en gevoeligheidsanalyse van het externe evaluatiecentrum, waarin de kosten worden geschat op basis van het basispercentage van CRBSI, zoals vermeld in het Matching Michigan-onderzoek voor intensive care-eenheden in Engeland (op basis van gegevens van april 2009 tot april 2011). De commissie was echter op de hoogte van het advies dat de gemiddelde CRBSI-percentages in de afgelopen jaren zijn gedaald en het belang hebben erkend van de schatting van het externe beoordelingscentrum dat Tegaderm CHG waarschijnlijk kostenneutraal zal zijn wanneer het basispercentage van CRBSI 0,24 per 1000 katheterdagen bedraagt, en dat de kosten moeten worden gemaakt wanneer het percentage van de ziekenhuizen beneden dat niveau daalt.
7,088
5,935
7dadfdb21e0a51a2b5e077b17f986e3af3f0321c
nice
Deze richtlijn bevat een strategie voor het voorschrijven van antibiotica aan de gemeenschap. Het is de bedoeling het gebruik van antibiotica te optimaliseren en de antibioticaresistentie te verminderen. Bij de behandeling van een antibioticum (zie de aanbevelingen voor de keuze van antibiotica) wordt rekening gehouden met: de ernst van de symptomen of tekenen voor kinderen en jongeren; bij de keuze van een antibioticum (zie de aanbevelingen voor de keuze van antibiotica); bij de beoordeling van de ernst van de ernst van de symptomen voor volwassenen, zoals uiteengezet in tabel 1 wordt rekening gehouden met de ernst van de symptomen of tekenen voor kinderen en jongeren; bij de keuze van het klinische oordeel wordt rekening gehouden met het risico op het ontwikkelen van complicaties, bijvoorbeeld indien de persoon een relevante comorbiditeit heeft, zoals ernstige longziekte of immunosuppressie op lokale antibioticaresistentie- en bewakingsgegevens (zoals flui- en Mycoplasmania-infectie) recent gebruik van antibiotica. Op het moment van publicatie (september) zijn er voor kinderen en jongeren met een door de gemeenschap verworven longontsteking geen gevalideerde hulpmiddelen voor de bepaling van de ernst van de ernst en de ernst van de symptomen of symptomen beschikbaar. De behandeling met antibiotica moet zo snel mogelijk na het vaststellen van een diagnose van de door de gemeenschap verworven longontsteking worden gestart, en zeker niet binnen 4 uur (binnen 1 uur indien de persoon een vermoeden heeft van sepsis en voldoet aan een van de hoge risicocriteria voor deze ziekte), zie de NICE-richtlijn inzake sepsis). Geef de eerste regel van de mondelinge antibiotica als de persoon in het ziekenhuis een geneesmiddel kan nemen en de ernst van zijn aandoening geen intraveneuze antibiotica nodig heeft. Indien een intraveneuze antibiotica wordt gegeven, moet de behandeling met 48 uur plaatsvinden en moet worden overwogen om eventueel over te schakelen op antibiotica voor oraal gebruik. Indien de symptomen snel of significant verergeren of indien de symptomen niet snel of significant verbeteren, worden de symptomen waarschijnlijk blijvend versterkt. Bij de beoordeling van volwassenen, jongeren en kinderen met een door de gemeenschap verworven longontsteking moet men zich bewust zijn van mogelijke niet-bacteriële oorzaken, zoals griep. Als een monster is gestuurd voor microbiologische tests, moet men de keuze van antibiotica (s) opnieuw bekijken wanneer de resultaten beschikbaar zijn en overwegen de antibiotica(s) te veranderen aan de hand van resultaten, met behulp van een smaller spectrumantibioticum. Stuur een monster (bijvoorbeeld een sputum-steekproef) voor microbiologische tests als de symptomen of symptomen niet zijn verbeterd na de behandeling met antibiotica, en dit is nog niet gebeurd. Beschouwt u de beschikbare mogelijkheden voor het geven van intraveneuze antibiotica thuis of in de gemeenschap, in plaats van in het ziekenhuis, indien van toepassing). Beschouwt u de mogelijkheid om kinderen en jongeren met een door de gemeenschap verworven longontsteking naar het ziekenhuis te verwijzen of te zoeken naar medisch advies over verdere onderzoeken en behandeling bij kinderen en kinderen van 18 jaar en ouder. Zie de bevindingen en de discussie in het comité over antibioticarecepten en de keuze van antibiotica. Bij het voorschrijven van een antibioticum(s) voor een door de gemeenschap verkregen pneumonie: volg de tabel 1 voor volwassenen van 18 jaar en ouder voor de behandeling van kinderen en jongeren beneden de 18 jaar. Amoxicilline: driemaal per dag (hogere doses kunnen worden gebruikt; zie de BNF) gedurende 5 dagen Alternatieve antibiotica voor oraal gebruik bij geringe ernst, voor allergieën voor penicilline of amoxicilline niet geschikt (bijvoorbeeld als atypische pathogenen vermoed worden) Doxycycline: mg op de eerste dag, dan 100 mg eenmaal per dag gedurende 4 dagen (5 dagen) Claritromycine: mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen Erytromycine (in zwangerschap): viermaal per dag gedurende 5 dagen Eerstechoice oraal antibiotica bij matige ernst (op basis van een klinische beoordeling en begeleid door een CrB65 score 1 of 2, of een CURB65 score 2, wanneer deze scores berekend kunnen worden; begeleid door microbiologische resultaten indien beschikbaar) Amoxicilline: drie maal per dag (op basis van een hogere dosis; zie de BNF) gedurende 5 dagen Met (op verdenking van atypische pathogenen) Clarithromycine: twee maal per dag ofwel Doxycycline: mg op de eerste dag, dan 100 mg eenmaal per dag gedurende 4 dagen (5 dagen totaal) Claritromycine: mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen Antibiotica voor eerste keuze als deze ernstig zijn (op basis van een klinische beoordeling en begeleid door een CRB65 score 3 of 4, of een CURB65 score 3 tot 5 wanneer deze scores berekend kunnen worden; begeleid door microbiologische resultaten indien beschikbaar) Co-amoxiclav: /125 mg driemaal per dag oraal of 1,2 g driemaal per dag intraveneus gedurende 5 dagen Met Clarbitromycine: mg tweemaal per dag oraal of intraveneus gedurende 5 dagen Or erytromycine (in de zwangerschap): mg viermaal per dag oraal gedurende 5 dagen Alternatief antibioticum indien zeer ernstig, voor allergie voor Geeft u de eerste lijn van de mondelinge antibiotica, als de persoon in staat is mondelinge geneesmiddelen in te nemen, en de ernst van de toestand van de antibiotica vereist geen intraveneuze antibiotica. Controleer de intraveneuze antibiotica uiterlijk 48 uur en overweeg indien mogelijk om over te schakelen op mondelinge antibiotica. Stop de behandeling met antibiotica na 5 dagen, tenzij de microbiologische resultaten een langere procedure suggereren of de persoon niet klinische stabiel is, bijvoorbeeld als hij koorts heeft gehad in de laatste 48 uur of meer dan 1 teken van klinische instabiliteit (systolische bloeddruk minder dan 90 mmHg, hartfrequentie meer dan 100/minute, ademhalingsfrequentie meer dan 24/minute, arteriële zuurstofverzadiging minder dan 90% of een gedeeltelijke zuurstofdruk van meer dan 60 mmHg in de kamerlucht) Voor fluoroine antibiotica, zie het advies van het regulatorisch bureau voor geneesmiddelen en gezondheidszorg (MHRA) voor advies over beperkingen en voorzorgsmaatregelen vanwege zeer zeldzame gevallen van langdurige of onomkeerbare bijwerkingen van musculoskeletale en zenuwsystemen. Beschouw de toevoeging van macroliden aan amoxicilline als atypische ziekteverwekkers worden vermoed, en beoordeel wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn. Mycoplasmaniae infectie komt bij uitbraken ongeveer elke 4 jaar voor. Erytromycine heeft de voorkeur als een macrolide nodig is tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld als er sprake is van echte penicillineallergie en de voordelen van behandeling met antibiotica opwegen tegen de schadelijke effecten. Zie het geneesmiddelen- en geneesmiddelenregulatory Agency (MHRA) Public Assessment Report on the safety of macrolide antibiotica in de zwangerschap. CrB65: verwardheid, ademhalingsfrequentie 30/minute of meer, bloeddruk (systolisch minder dan 90 mmHg of diastolisch 60 mmHg of minder), leeftijd 65 of meer CURB65: verwardheid, ureum meer dan 7 mmol/l, ademhalingsfrequentie 30/min of meer, bloeddruk (systolisch minder dan 90 mmHg of diastolisch 60 mmHg of minder), leeftijd 65 of meer Treatment Antibiotica, dosering en koersduur Maand t/m 11 maanden, 125 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen van jaar tot 4 jaar, 250 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen van jaar tot 17 jaar, 500 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen (hogere doses kunnen voor alle leeftijden worden gebruikt; zie BNF voor kinderen) Alternatieve orale antibiotica bij niet-ernstige symptomen of symptomen (op basis van klinische beoordeling), voor penicillineallergie of als amoxicilline ongeschikt is (bijvoorbeeld atypische pathogenen vermoed) Claritromycine: maand t/m 11 jaar: minder dan 8 kg, 7,5 mg/kg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 11 kg, 62,5 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 19 kg, 125 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 29 kg, 187,5 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 40 kg, 250 mg tweemaal per dag gedurende 5 jaar tot 17 jaar: mg t/m 500 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen jaar tot 17 jaar, 200 mg op de eerste dag, dan 100 mg eenmaal per dag gedurende 4 dagen (5 dagen totaal) (zie BNF voor kinderen voor gebruik van doxycycline bij kinderen onder de 12 jaar) First-choice antibioticum(s) indien ernstige symptomen of symptomen (op basis van klinische beoordeling; gebaseerd op microbiologische resultaten indien beschikbaar) Co-amoxiclav: orale doses: maand tot 11 maanden, 0,5 ml/kg van 125/31 suspensie driemaal per dag gedurende 5 dagen (of 5 ml van 250/62 suspensie) gedurende 11 jaar, 10 ml van 125/31 suspensie driemaal per dag of 0,5 ml/kg van 125/31 suspensie driemaal per dag gedurende 5 dagen (of 5 ml van 250/62 suspensie) jaar tot 11 jaar, 10 ml van 250/62 suspensie driemaal per dag of 0,3 ml/kg van 250/62 suspensie driemaal per dag gedurende 5 dagen tot 17 jaar, 500/125 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen Maanden tot 17 jaar, 30 mg/kg driemaal per dag (maximaal 1,2 g per dosis driemaal per dag) Met (indien vermoede atypische ziekteverwekker) Claritromycine: Orale doses: maand tot 11 jaar: minder dan 8 kg, 7,5 mg/kg tweemaal per dag voor 5 dagen kg tot 11 kg, 62,5 mg tweemaal per dag voor 5 dagen kg tot 19 kg, 125 mg tweemaal per dag voor 5 dagen kg tot 29 kg, 187,5 mg tweemaal per dag voor 5 dagen kg tot 40 kg, 250 mg tweemaal per dag voor 5 dagen voor 5 dagen tot 17 jaar: mg tot 500 mg tweemaal per dag voor 5 dagen. Zie het BNF voor kinderen voor een geschikt gebruik en dosering bij specifieke bevolkingsgroepen, zoals leverstoornissen, nierfunctiestoornissen, zwangerschap en borstvoeding, en het geven van intraveneuze (of, indien van toepassing, intramusculaire) antibiotica. De leeftijdsgroepen zijn van toepassing op kinderen van gemiddelde grootte en in de praktijk zal de voorschrijvende arts de leeftijdsklasse gebruiken in combinatie met andere factoren zoals de ernst van de aandoening die wordt behandeld en de grootte van het kind in verhouding tot de gemiddelde grootte van kinderen van dezelfde leeftijd. Geef de eerste regel van de orale antibiotica als de persoon mondelinge geneesmiddelen kan nemen, en de ernst van zijn aandoening vereist geen intraveneuze antibiotica. Zie het Public Assessment Report on the safety of macrolide Antibiotics in weekling. Zie de discussies in de commissie over de keuze van antibiotica en de duur van de antibioticacursus. # Terms used in the guideline # Severe Community acquired pneumonia in kind and young people Features of heavy Community acquired pneumonia in children and young people could features of heavy Community acquired pneumonia in children and young people could features included liquid ademnood, zuurstofsaturatie minder dan 90%, verhoogde hartslag, grunting, zeer ernstige borsttrek, onvermogen om borstvoeding of te drinken, lethargie en verminderde bewustzijnsgraad. ## CrB65 CrB65 wordt gebruikt in primaire zorg voor de bepaling van het sterfterisico van 30 dagen bij volwassenen met pneumonie. De score wordt berekend door 1 punt voor elk van de volgende prognostische kenmerken te geven: -r 1: laag risico (minder dan 3% sterfterisico): gemiddeld risico (3% tot 15% sterfterisico) tot 5 jaar: hoog risico (meer dan 15% sterfterisico). De belangrijkste bacteriële ziekteveroorzaker bij volwassenen (NICE klinische kennis samenvattingen over infecties op de borst bij volwassenen, 2015), maar Mycoplasma pneumonie komt in het Verenigd Koninkrijk ongeveer om de vier jaar voor bij uitbraken en komt veel vaker voor bij kinderen van schoolgaande leeftijd (BTS 2009). Hoewel bacteriële infectie de meest voorkomende oorzaak is van door de gemeenschap verworven pneumonie, veroorzaakt de virusinfectie ongeveer 13% van de gevallen bij volwassenen (BTS 2009) en ongeveer 66% bij kinderen en jongeren (Jain et al. 2015). Laag-duurzame, door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen omvat personen met een ernstindex voor pneumonie (PSI) van I of II, CrB65 score 0 of CURB65 score 0 of 1. De ernst van de infectie werd niet altijd duidelijk gedefinieerd in de studies, en vaak gebaseerd op een klinische beoordeling. De managementomgeving (gemeenschap of ziekenhuis) werd gebruikt om de ernst van de symptomen aan te geven wanneer dit niet werd beschreven in de studies (door middel van zowel de scores voor de ernstbeoordeling als het klinische oordeel). Bij volwassenen met een gemengde ernst van de ziekte werd een strategie gevolgd om antibiotica te stoppen op basis van richtlijnen, niet anders dan door de arts geleide stoppen voor een reeks resultaten, zoals sterfte, symptomen, herhaling, verblijf in het ziekenhuis en ongewenste voorvallen. Het stoppen van antibiotica op basis van richtlijnen werd geassocieerd met een langere totale antibiotica cursusduur (met inbegrip van intraveneuze en mondelinge antibiotica) maar met een kortere periode waarbij intraveneuze antibiotica werden gebruikt (2 RCT's, Uranga et al. 2016 en Aliberti et al. 2017). Bij kinderen van 1 maand tot 5 jaar met ernstige, door de gemeenschap verkregen pneumonie, verminderde een strategie van intraveneuze antibiotica die vervolgens overging op orale antibiotica (op basis van een bepaalde daling van de lichaamstemperatuur en stabiele klinische symptomen) het verblijf in het ziekenhuis met ongeveer 1 dag, vergeleken met de standaardzorg (intraveneuse dan overstappen op orale antibiotica ten minste 48 uur na verwijdering van de koorts). De commissie was het erover eens dat, aangezien er geen grote verschillen bestonden tussen het stopzetten van antibiotica op basis van richtlijnen en het stopzetten van antibiotica op basis van een klinische beoordeling, het comité ermee akkoord moest gaan dat bij de beslissing over de behandeling van antibiotica, bij het nemen van een besluit over een besluit over een behandeling met antibiotica, de meeste effectieve maatregelen werden genomen omdat de antibiotica die in de studies over de voorschrijvende strategieën werden gebruikt, een zeer brede antibacteriële dekking hadden. De commissie was het erover eens dat alle mensen met een door de gemeenschap verworven longontsteking een antibioticabehandeling konden krijgen, maar dat dit moeilijk te onderscheiden was van een besmetting met antibiotica. De commissie was het erover eens dat de criteria (koorts in de afgelopen 48 uur, bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie en zuurstofverzadiging) die in het onderzoek van Uranga et al. (2016) worden overwogen tijdens de besluitvorming (zie de discussie in het comité over de duur van de antibioticacursus). De commissie heeft het bewijsmateriaal besproken bij kinderen die een verminderde duur van het ziekenhuisverblijf voorstelden te veranderen van intraveneuze naar mondelinge antibiotica wanneer de klinische symptomen stabiel waren in vergelijking met de overgang na 48 uur van de ziekte van koorts. De commissie was het erover eens dat bij kinderen en jongeren in het ziekenhuis, met ernstige symptomen of tekenen van een coorbiditeit (die waarschijnlijk vaker op breedspectrum-antibiotica zouden worden gebruikt) een monster voor microbiologische tests moet worden overwogen; zij erkenden dat het verkrijgen van een monster voor tests niet altijd mogelijk is, met name bij jonge kinderen; het comité was het erover eens dat wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn, het antibioticum dienovereenkomstig moet worden herzien en gewijzigd (bijvoorbeeld indien bewezen wordt dat antibiotica resistent of atypische pathogenen niet geïsoleerd zijn) indien de symptomen niet reeds verbeteren, indien nodig met behulp van een vernauwend antibioticum; het comité was het ermee eens dat de eerstelijns-antibiotica bij de meeste kinderen en jongeren met niet-ernstige symptomen of symptomen doeltreffend zouden zijn, en daarom geen routinematige microbiologische tests nodig zouden zijn om de antibioticakeuze te bepalen. Er waren geen verschillen in de klinische effectiviteit van de volgende antibioticavergelijkingen (loopduur varieerden weliswaar van 7 tot 14 dagen) bij volwassenen met een lage graad van patiëntenziekte: clarithromycine in vergelijking met amoxicilline (Pakhale et al. 2014) clarithromycine in vergelijking met erytromycine (Pakhale et al. 2014) azitromycine in vergelijking met clarithromycine (Pakhale et al. 2014) azitromycine in vergelijking met co-amoxiclav (Paris et al. 2008) azitromycine in vergelijking met levofloxacine (Pakhale et al. 2014) acephalosporine (cefyloxime of cefditoren) in vergelijking met co-amoxiclav (Maimon et al. 2008) levofloxacine in vergelijking met ceftriaxon plus azithromycine (Raz-Pasteur et al. 2015). Amoxicilline verbeterde het percentage klinische genezingen (uitsluitend in de intentie-tot-behandelingsanalyse) en de complete resolutie op 30 dagen, vergeleken met fenoxy-methylpenicilline (Llor et al. 2017). Cefixime verminderde de ademhalingsfrequentie, radiologische consolidaties en bacteriële isolaten significant in vergelijking met ciprofloxacine, maar er waren geen significante verschillen in temperatuurreductie of polsfrequentie (Ige et al. 2015). Het bewijs voor de werkzaamheid van antibiotica bij volwassenen met een lage graad van longontsteking is gebaseerd op 3 systematische evaluaties (Pakhale et al. 2014, Maimon et al. 2008 en Raz-Pasteur et al. 2015), 1 RCT (Ige et al. 2015) en 2 non-inferiority RCTs (Llor et al. 2017 en Paris et al. al. 2008). een macrolide vergeleken met antibiotica gericht op niet-atypische pathogenen (penicillines, beta-lactam plus beta-lactamase-remmers, cefalosporines en carbapenems; Eliakim-Raz et al. 2012) een anti-antibiotica vergeleken met anti-atypische pathogenen (penicillines, beta-lactam plus beta-lactamase-remmers en cefalosporines; Eliakim-Raz et al. 2012) levofloxacine vergeleken met tigecycline (Nemeth et al. 2015) levofloxacine vergeleken met doxycycline (Nemeth et al. 2015) -floxacine vergeleken met erytromycine (Skalsky et al. 2013) moxifloxacine vergeleken met levofloxacine (Yuan et al. 2012) ertapenem in vergelijking met cef In vergelijking met een beta-lactam-antibioticum plus fluoroquinolonen (Raz-Pasteur et al. 2015) ceftriaxon plus azitromycine in vergelijking met ceftriaxon plus een macrolide (claritromycine of erytromycine; Tamm et al. 2007) ceftobiprole in vergelijking met ceftriaxon plus linezolid (in vermoede methicilline-resistente Antibiotica gericht op atypische pathogenen (macroliden en fluoroquinolonen) in vergelijking met antibiotica gericht op niet-atypische pathogenen (penicillines, beta-lactam plus beta-lactamase-remmers, cefalosporines en carbapenems): over het algemeen waren er geen significante verschillen in sterfte of klinische falen, maar er was een significante vermindering van het gebruik van antibiotica gericht op atypische pathogenen. Een aantal kleine verschillen werd waargenomen in subgroepanalyses, waaronder significant minder klinische falen met antibiotica gericht op atypische pathogenen bij volwassenen met legionella pneumophila- infectie (Eliakim-Raz et al. 2012). Ceftriaxon in vergelijking met ceftarolinefosamil: er was geen significant verschil in sterfte, maar de klinische behandeling was significant verhoogd met ceftriaxon (El Haj et al. 2017). Apotheken (levofloxacine of moxifloxacine) vergeleken met een beta-lactam-antibioticum plus macrolide: er waren geen significante verschillen in sterfte of microbiologische falen, maar het klinische falen was significant verminderd met een fluoroquinoline (resultaat niet significant bij volwassenen met pneumokokkenpneumonie; Raz-Pasteur et al. 2015). Een beta-lactam-antibioticum (co-amoxiclave of CEfuroxim) plus claritromycine (upfront dual-therapie) in vergelijking met een beta-lactam-antibioticum (co-amoxiclave of CEfuroxime) plus claritromycine alleen bij bevestiging van een positief monster van legionella pneumophila-plasine (test-onafhankelijke dubbele therapie): er was geen significant verschil in sterfte- of klinische stabiliteit; bij mensen met een atypische (maar niet- atypische) infectie was de voorafgaande dubbele therapie significant beter voor het bereiken van klinische stabiliteit vergeleken met test-onafhankelijke dubbele therapie; er waren geen significante verschillen in de toelating tot intensieve zorg, de incidentie van gecompliceerde pleurale contra- Bewijzen voor de werkzaamheid van antibiotica voor matige tot hoge-eeuwige, door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen zijn gebaseerd op 7 systematische evaluaties (Eliakim-Raz et al. 2012, Nemeth et al. 2015, Skalsky et al. 2013, El Hajj et al. 2017, Yuan et al. 2012, Bai et al. 2014 en Raz-Pasteur et al. 2015) en 3 non-inferiority RCTs (Garin et al. 2014, Nicholson et al. 2012 and Tamm et al. 2007). Niet-ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie bij kinderen en jongeren Bewijzen (1 systematische evaluatie, Lodha et al. 2013) werd geïdentificeerd op de volgende antibioticavergelijkingen (loopduur varieerden, maar meestal varieerden van 4 tot 10 dagen) voor de behandeling van niet-ernstige, door de gemeenschap verkregen pneumonie, waarvoor geen significante verschillen werden vastgesteld voor de gerapporteerde werkzaamheidsresultaten: azitromycine vergeleken met azitromycine in vergelijking met co-amoxiclav claridine vergeleken met amoxilinaat co-trimamine vergeleken met amoxilinaat. Voor andere vergelijkingen met antibiotica bij kinderen en jongeren met niet-ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie, werden enkele verschillen gezien in de volgende resultaten voor de werkzaamheid: Co-amoxiclav was significant beter dan amoxicilline voor het verbeteren van het kuurpercentage (94% versus 60%) en het verbeteren van een slecht of geen responspercentage (2% versus 20%) bij kinderen in de leeftijd van 2 tot 12 jaar. Amoxicilline was significant beter dan chlooramfenicol voor het verbeteren van het kuurpercentage bij kinderen in de leeftijd van 2 tot 59 maanden. Voor andere antibiotica-vergelijkingen bij kinderen en jongeren met ernstige, door de gemeenschap verkregen pneumonie, werden enkele verschillen vastgesteld tussen de volgende werkzaamheidsresultaten: Ampicilline plus gentamicine was significant beter dan chlooramfenicol bij kinderen met een zeer ernstige longaandoening, van 2 tot 59 maanden voor klinische falen op alle momenten, maar er was geen significant verschil in sterfte. Aanzienlijk minder kinderen met ampicilline plus gentamicine die nodig waren om de antibiotica vóór dag 21 te veranderen. Een penicilline (niet gespecificeerd) plus gentamicine was niet significant verschillend van Chloramfenicol voor de sterfte bij kinderen met ernstige, door de gemeenschap verworven longontsteking, van 1 tot 59 maanden, maar overnames waren significant lager met een penicilline plus gentamicine. Bewijzen voor de werkzaamheid van antibiotica voor ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie bij kinderen en jongeren is gebaseerd op 1 systematische evaluatie (Lodha et al. 2013) en 2 RCT's (Cannavino et al. 2016) Ongeveer 10% van de algemene bevolking beweert een allergie voor penicilline te hebben; dit is vaak te wijten aan huiduitslag die zich heeft voorgedaan bij het gebruik van een behandeling met penicilline als kind. Minder dan 10% van de mensen die denken dat ze allergieën voor penicilline hebben, is echt allergieën. Zie de NICE-richtlijn voor meer informatie over geneesmiddelenallergie. Mensen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor penicilline kunnen ook reageren op cefalosporinen en andere beta-lactam-antibiotica (BNF, augustus 2019). Bij mensen met een predisponatie voor verlenging van het QT- interval (BNF, augustus) moeten macroliden met voorzichtigheid worden gebruikt. Tetracyclines, waaronder doxycycline, kunnen in groeiende botten en tanden (door binding aan calcium) bevlekkende en af en af en toe tandheelkundige hypoplasie veroorzaken. Deze kunnen ook worden geassocieerd met een klein verhoogd risico op aorta-aneurysma en ontleding, met name bij oudere mensen (MHRA Drug Safety Update, november 2018). Er is zelden melding gemaakt van schade door Tendon (met inbegrip van breuk) bij mensen die fluoroquinolonen kregen (BNF, augustus 2019). Over het geheel genomen waren de negatieve effecten van antibiotica vergelijkbaar in de studies, hoewel er enkele verschillen werden waargenomen voor de volgende antibioticavergelijkingen bij mensen met een door de gemeenschap verworven pneumonie: de bijwerkingen waren significant hoger met azothromycine vergeleken met levofloxacine (19,9% versus 12,3%) en erytromycine vergeleken met claritromycine (45.7% versus 21.4%); de pijn in de buik was significant groter dan die met co-amoxiclave (9.6% versus 1.5%); in Parijs et al. De bijwerkingen waren significant lager met een macrolide vergeleken met een beta-lactam-antibioticum plus macrolide bij volwassenen met een matige tot hoge mate van ernst (Raz-Pasteur et al. 2015). De bijwerkingen waren significant lager met een macrolide vergeleken met een beta-lactam-antibioticum plus macrolid bij volwassenen met een matige tot tot hoge mate van ernst (Raz-Pasteur et al. 2015). De bijwerkingen waren significant hoger met ceftobiprole in vergelijking met ceftriaxon plus linezolid bij volwassenen met vermoede MSA-infectie (Nicholson et al. 2012). De bijwerkingen waren significant lager met azithromycine vergeleken met co-amoxiclav bij kinderen met een niet-ernstige, door de gemeenschap verkregen pneumonie (Lodha et al. 2013). Zie de samenvattingen van de kenmerken van het product voor informatie over contra-indicaties, waarschuwingen, geneesmiddelinteracties en negatieve effecten van individuele geneesmiddelen.Besprekingen in de commissie over de keuze van antibiotica Het comité merkte op dat het gebruik van de zorginstelling als indicatie voor de ernst van de door de gemeenschap verworven longziekten misschien niet altijd op zijn plaats is, en dat sommige studies onder poliklinieken ook mensen met een matig-ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie of een gemengde ernst van de bevolking omvatten.Zij erkenden dat de toelatingscriteria voor ziekenhuizen in andere landen kunnen verschillen van de praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De commissie heeft de ziekteverwekkers besproken die door de gemeenschap verworven pneumonie veroorzaken, en heeft geconstateerd dat Streptococcus pneumonie de meest voorkomende oorzaak is. De commissie was zich ervan bewust dat de CURB65 (in de primaire zorg) en de CURB65 (in het ziekenhuis) sterfterisico scores werden aanbevolen in de NICE-richtlijn inzake pneumonie bij volwassenen voor de beoordeling van het risico op sterfte met een door de gemeenschap verworven longontsteking.De commissie heeft bewijsmateriaal besproken dat de ernst van de ernst van de longontsteking werd beoordeeld met behulp van de ernst van de ernst; zij was het er echter over eens dat bij de berekening van de CRB65- en CURB65- scores samen met het klinische oordeel gebruikt moest worden om de ernst bij volwassenen te beoordelen. Op basis van beperkte aanwijzingen waaruit geen grote verschillen in de klinische effectiviteit tussen antibiotica en klassen antibiotica blijken te bestaan, is het comité het ermee eens dat de keuze van antibiotica grotendeels gebaseerd moet zijn op de ervaring van antibiotica waarvan antibiotica een goede werking hebben tegen te verwachten pathogenen en de minste schade kan veroorzaken, met een zo klein mogelijk spectrum om het risico van antibioticaresistentie te minimaliseren. Amoxicilline wordt routinematig gebruikt als eerstelijnsbehandeling en de commissie is het ermee eens dat er geen aanwijzingen zijn om de huidige praktijk te veranderen. alternatieve antibiotica zijn doxycycline (een tetracycline), claritromycine (een macrolide) en erytromycine (een alternatieve anti-mycotica in de zwangerschap), voor mensen met een lage graad van pneumonie en penicillineallergie, of wanneer amoxicilline niet geschikt is, bijvoorbeeld wanneer een atypische infectie wordt vermoed; deze antibiotica hebben een goede werking tegen Streptococcuspneumonie, maar vanwege hun bredere spectrum van activiteiten (en omdat sommige van hen aanvullende veiligheidswaarschuwingen hebben), is het comité het ermee eens dat deze antibiotica alleen mogen worden gebruikt wanneer er een klinische reden is om amoxicilline niet te gebruiken. De commissie heeft het openbaar beoordelingsrapport van de MHRA over de veiligheid van macrolide antibiotica tijdens de zwangerschap besproken, waaruit bleek dat het beschikbare bewijsmateriaal onvoldoende is om met zekerheid te bevestigen of er sprake is van een klein verhoogd risico op geboortefouten of miskramen wanneer macroliden tijdens de zwangerschap worden ingenomen. Zij zijn het eens met de monografie van de Britse Teratology Information Service over het gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. Zij hebben besloten dat er een weloverwogen discussie moet komen over de mogelijke voordelen en schade van de behandeling. Vervolgens kunnen na een dergelijke discussie macroliden worden gebruikt als er een dwingende klinische noodzaak is en er geen geschikte alternatieven zijn met adequate gegevens over de veiligheid tijdens de zwangerschap. De commissie was het erover eens dat het bewijs van de werkzaamheid van azitromycine wel degelijk aanwezig zou kunnen zijn, maar was het ermee eens dat vanwege de lange halveringstijd en dus de verhoogde kans op resistentie, het een minder geschikte keuze was dan andere macroliden. De commissie was het erover eens dat, hoewel het beschikbare bewijsmateriaal geen onderscheid maakt tussen mensen met een matig-ernstige ziekte en mensen met een hoge graad van ziekte, er een klinische scheiding bestaat tussen deze groepen die verschillende behandelingsmogelijkheden vereisen. Daarom zijn er afzonderlijke aanbevelingen gedaan over de keuze van antibiotica voor een matige en een hoge-eeuwige, door de gemeenschap verkregen pneumonie. De commissie erkende dat er geen duidelijk bewijs was dat de toevoeging van een macrolide aan amoxicilline doeltreffend was voor de behandeling van matige tot zeer ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie bij volwassenen, hoewel dit gebruikelijk was, maar de commissie was bezorgd over de consistentie en de kwaliteit van het geïdentificeerde bewijsmateriaal. Op basis van hun ervaring is het eerste-choice-antibioticum voor volwassenen met matige, door de gemeenschap verworven pneumonie amoxicilline (een penicilline), met de toevoeging van een macrolide als een atypisch pathogeen wordt vermoed. De keuze van macroliden is claritromycine of erytromycine (in de zwangerschap). Het comité baseert dit besluit op zijn ervaring met de huidige praktijk en omdat dubbele behandeling met amoxicilline plus macrolide een breder spectrum van activiteiten biedt dat eerder op atypische ziekteverwekkers gericht is. De commissie is het ermee eens dat, indien een dubbele behandeling met amoxicilline plus een macrolide wordt gegeven aan mensen met een matige ernst, dit moet worden herzien wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn. Microbiologische resultaten kunnen nuttig zijn om een beslissing te sturen om het macrolide te stoppen, om te helpen bij het verminderen van het risico op resistentie en nadelige effecten bij dubbele therapie. Alternatieve antibiotica voor volwassenen met matige ernst, door de gemeenschap verkregen pneumonie en penicillineallergie zijn alleen doxycycline (een tetracycline) of claritromycine (een monolide), gebaseerd op de ervaring van de commissie dat deze antibiotica een goede werking hebben tegen Streptococcus pneumonie en atypische infecties. De commissie heeft onderzocht of monotherapie met fluoroquinolonen (levofloxacine of moxifloxacine) even doeltreffend is als dubbele behandeling met beta-lactam plus macrolide voor mensen met een matige tot hoge graad van ernst van de ziekte, maar zij heeft vastgesteld dat de veiligheid van fluoroquinolonen, zoals peesschade en aorta-aneurysma, beperkt is tot het gebruik van de vergunning in de gemeenschap, en is het ermee eens dat flurochinolonen alleen mogen worden gebruikt wanneer andere geneesmiddelen niet kunnen worden voorgeschreven of niet doeltreffend zijn gebleken. De commissie is het ermee eens dat het hoge risico van sterfte in deze populatie groter is dan de veiligheidsrisico's en dat het bewijs voor de werkzaamheid van levofloxacine werd besproken en erkende dat de besmetting met Legionella pneumophila bij deze populatie vaker voorkomt. De commissie heeft het bewijs besproken dat doxycycline even effectief is als levofloxacine voor volwassenen met een matige tot hoge graad van pneumonie, maar het bewijs voor doxycycline is afkomstig van een klein onderzoek met een sterftecijfer van 0%, wat erop wijst dat dit geen populatie met hoge ernst is. Daarom is de commissie het ermee eens dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om doxycycline voor deze populatie aan te bevelen. De commissie was niet op de hoogte van de erkende instrumenten voor de beoordeling van de ernst van de ziekte bij kinderen en jongeren met een door de gemeenschap verworven longziekte, zoals ademhalingsmoeilijkheden, zuurstofverzadiging minder dan 90%, verhoogde hartslag, zeer ernstige borsttekeningen, onvermogen om borstvoeding te geven of te drinken, lethargie en verminderd bewustzijnsniveau. De ernst van symptomen en symptomen moet worden beoordeeld aan de hand van een klinische beoordeling, waarbij rekening wordt gehouden met deze kenmerken. Op basis van het geïdentificeerde bewijsmateriaal en de opgedane ervaring is de commissie het ermee eens dat de behandeling van deze kinderen door een kinderarts moet worden begeleid. De commissie is het erover eens dat de keuze van antibiotica bij kinderen en jongeren grotendeels gebaseerd moet zijn op de ervaring die is opgedaan met antibiotica die een goede werking hebben tegen mogelijke ziekteverwekkers en de minste schade veroorzaken, met een zo klein mogelijk spectrum om het risico op antibioticaresistentie te minimaliseren. De commissie heeft het bewijs besproken dat co-amoxiclav werkzamer was dan amoxicilline voor kinderen met niet-ernstige, door de gemeenschap gecontroleerde pneumonie. De commissie heeft echter vastgesteld dat dit gebaseerd was op 1 kleine RCT binnen een systematische evaluatie, en dat er een lager dan verwacht responspercentage voor amoxicilline werd gemeld dan andere studies bij kinderen, die mogelijk te wijten waren aan sub-therapeutische dosering. Het comité was echter van mening dat deze antibiotica alleen mogen worden gebruikt als er een klinische reden is om amoxicilline niet te gebruiken. Het comité heeft ermee ingestemd dat de eerste en alternatieve antibioticakeuzes niet geschikt zijn voor kinderen en jongeren met een niet-ernstige, door de gemeenschap verworven longontsteking, of dat het gebruik van een medisch advies van een lokale microbioloog op passende wijze is. Op basis van de ervaringen die zijn opgedaan, is het eerste keuze-antibioticum voor kinderen en jongeren met ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie co-amoxiclav, met toevoeging van claritromycine of erytromycine (in de zwangerschap) indien een atypische ziekteverwekker wordt vermoed. De commissie heeft besproken dat kinderen en jongeren met ernstige symptomen of symptomen waarschijnlijk een groter risico lopen op falen van de behandeling met amoxicilline, en daarom een breder spectrum-antibiotica nodig hebben om een reeks mogelijke oorzakelijke organismen te kunnen bestrijden. De commissie was het erover eens dat advies moet worden gegeven aan volwassenen, jongeren en kinderen over: de mogelijke schadelijke effecten van het antibioticum en hoe lang de symptomen waarschijnlijk zullen duren en medische hulp nodig zal hebben (als de patiënt in de gemeenschap wordt behandeld) als de symptomen snel of significant verergeren, niet binnen 3 dagen beginnen te verbeteren, of als ze systeemmatig zeer onwel worden. Zij waren het erover eens dat volwassenen, jongeren en kinderen opnieuw moeten worden onderzocht als de symptomen of symptomen niet snel of significant verbeteren of verergeren. Als de symptomen of symptomen niet zijn verbeterd na behandeling met antibiotica, dan moet er een microbiologische steekproef worden gestuurd als dit niet al is gedaan om verdere behandeling te begeleiden. De commissie was zich ervan bewust dat het verkrijgen van een microbiologische steekproef niet altijd mogelijk is. De commissie was het erover eens dat volwassenen met symptomen of tekenen die wijzen op een ernstigere ziekte of aandoening of op symptomen die niet verbeteren zoals verwacht met antibiotica, naar het ziekenhuis zouden worden verwezen indien zij in de gemeenschap behandeld zouden worden; de commissie erkende dat niet alle kinderen en jongeren hun behandeling in ziekenhuizen moeten laten behandelen, en dat verwijzing gebaseerd moet zijn op een klinische beoordeling, omdat er geen aanwijzingen zijn; zij waren het erover eens dat pneumonie in de gemeenschap minder gebruikelijk is bij kinderen en jongeren, en dat verwijzing naar het ziekenhuis moet worden overwogen, of dat gespecialiseerde kinderadvies over verder onderzoek en verdere behandeling moet worden ingewonnen. levofloxacine 500 mg eenmaal per dag vergeleken met levofloxacine 750 mg eenmaal per dag; 1 non-inferiority RCT, Zhao et al. 2016). co-amoxiclav 875/125 mg driemaal per dag vergeleken met co-amoxiclav 1225 mg tweemaal per dag, waaronder in een subgroepanalyse van volwassenen met atypische pathogenen, S. pneumonie of H. influenzae infectie (1 non-inferiority RCT, Siquier et al. 2006). Twee maal per dag toegediend amoxicilline (in totaal 50 mg/kg/dag) was niet significant verschillend van amoxicilline driemaal per dag in dezelfde dosis (in totaal 50 mg/kg/dag) voor klinische falen bij jonge kinderen (2 tot 59 maanden) met niet-ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie (1 non-inferiority RCT, Vilas-Boas et al. 2014). De lage dosis benzylpenicilline (200.000 IU/kg/dag verdeeld in 4 doses) was niet significant verschillend van de hoge dosis benzylpenicilline (400.000 IU/kg/dag verdeeld in 4 doses) voor de duur van het verblijf in het ziekenhuis, de duur van de intraveneuze behandeling of de C-reactieve proteïneconcentraties bij jonge kinderen (3 maanden tot 15 jaar) met ernstige, door de gemeenschap verkregen pneumonie (1 RCT, Amarilyo et al. 2014). Op basis van gegevens waaruit blijkt dat er geen verschillen bestaan tussen lage dosis- en hoge dosis-antibiotica en de ervaring die daarbij is opgedaan, heeft het comité ermee ingestemd dat de gebruikelijke BNF-doses voor lokaal verworven pneumonie (of luchtweginfecties) gebruikt moeten worden, maar zij erkenden het belang van het raadplegen van BNF, BNF voor kinderen en MHRA-advies voor passend gebruik en dosering bij specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, zwangerschap en borstvoeding, en voor informatie over het gebruik van intraveneuze antibiotica. Op basis van de klinische ervaring en het bewijs bij volwassenen met een door de gemeenschap verworven pneumonie met een lage mate van ernst, is het comité overeengekomen dat een hoge dosis erytromycine gepaard gaat met meer negatieve effecten, wanneer dit aanbevolen wordt als een optie voor vrouwen en jonge vrouwen van 8 jaar en ouder die zwanger zijn. # Antibiotische cursusduur Kortdurende antibiotica (3 tot 7 dagen) waren niet significant verschillend van lange-gangs-antibiotica (10 tot 14 dagen) voor sterfte of klinische falen bij volwassenen met een lage tot matige ernst-gemeenschapssyndroom (1 systematische herziening, Li et al. 2007). Kortdurende antibiotica (amoxicilline of co-trimoxazol gedurende 3 dagen) waren niet significant verschillend van een vijfdaagse kuur van hetzelfde antibioticum voor klinische genezing of recidief, bij jonge kinderen (2 tot 59 maanden) met niet-ernstige, door de gemeenschap verworven longontsteking. Kortdurende amoxicilline (5 dagen) was niet significant verschillend van een 10 dagen durende amoxicillinekuur (in dezelfde dosis) voor falende behandeling bij jonge kinderen (6 tot 59 maanden) met niet-ernstige, door de gemeenschap verworven longontsteking, maar C-reactief eiwit op dag 5 tot dag 7 was significant slechter met de 5 dagen cursus (1 RCT, Greenberg et al. 2014). Er werd geen bewijs aangetoond uit systematische evaluaties of RCT's bij volwassenen of kinderen met ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie. In het algemeen leek er geen sprake te zijn van grote verschillen tussen korte- en lange-baan-antibiotica, maar zij wezen op een zekere incoherentie in het bewijsmateriaal voor volwassenen en kinderen, en ook was zij zich ervan bewust dat er geen aanwijzingen waren bij kinderen en jongeren met ernstige, door de gemeenschap verworven pneumonie. De commissie was het erover eens dat er een aantal beperkingen waren die de toepasbaarheid van het bewijsmateriaal op de Britse praktijk verminderden (bijvoorbeeld bewijsmateriaal over antibiotica-vergelijkingen die niet aanbevolen of beschikbaar waren in het Verenigd Koninkrijk, of een gebrek aan kritische resultatenrapportage). De commissie heeft nota genomen van de studie van Uranga et al. (2016) bij volwassenen, waarin werd vastgesteld dat antibiotica die gedurende minimaal 5 dagen werden gegeven, met een strategie om de behandeling te stoppen als de koorts gedurende 48 uur afwezig was, en dat er niet meer dan 1 geassocieerd teken van klinische instabiliteit was, niet anders was dan de gebruikelijke praktijk van de arts. Als er na 2 tot 4 dagen sprake was van klinische verbetering, waren de intraveneuze antibiotica niet significant verschillend van de continue intraveneuze antibiotica voor de sterfte, het succes van de behandeling of de herhaling van infectie bij volwassenen met een matige tot ernstige, door de gemeenschap verkregen pneumonie. Echter, er waren significant minder dagen in het ziekenhuis en ongewenste voorvallen met de overstap naar orale antibiotica (1 systematische evaluatie, Athanassa et al. 2008). Orale antibiotica (amoxicilline of co-trimoxazol) waren niet significant verschillend van intraveneuze of intermuscularale penicillines voor het percentage klinische falen bij kinderen en jongeren (1 maand tot 18 jaar) met niet-ernstige, communautaire pneumonie (1 systematische evaluatie, Lodha et al. 2013). Op basis van het bewijsmateriaal en rekening houdend met de principes van het antibioticabeheer, heeft de commissie ermee ingestemd dat de meeste kinderen en jongeren eerst antibiotica moeten krijgen, tenzij zij geen gebruik kunnen maken van mondelinge geneesmiddelen (bijvoorbeeld als het gaat om braken), of de ernst van de infectie betekent dat de aanwezigheid van intraveneuze antibiotica noodzakelijk is, omdat zij gebaseerd zijn op het bewijs en rekening houdend met de principes van het antibioticabeheer. Op basis van haar ervaring, de principes van antibioticabeheer en ondersteund door het bewijsmateriaal bij kinderen en jongeren, is de commissie het ermee eens dat mond-antibiotica meestal ook voor volwassenen een eerste lijn moet krijgen. Voor mensen met niet-ernstige symptomen of tekenen kan een intraveneuze antibiotica nodig zijn als de persoon niet in staat is om mondelinge geneesmiddelen in te nemen. Overeenkomstig de NICE-richtlijn over antibioticabeheer en de beginfase van het smart , is de commissie het ermee eens dat, indien in eerste instantie antibiotica worden gebruikt, dit binnen 48 uur moet worden geëvalueerd (rekening houdend met de reactie van de persoon op de behandeling en eventuele microbiologische resultaten) en waar mogelijk moet worden overgezet op een mondelinge behandeling.
8,084
6,304
b2104d368adea3d6bb15f8783f12f388e28df2c2
nice
Deze richtlijn bevat een strategie voor het voorschrijven van antibiotica aan patiënten die een pneumonie hebben opgelopen, en is niet van toepassing op de behandeling van met de ventilator geassocieerde pneumonie.Het doel van deze richtlijn is het gebruik van antibiotica te optimaliseren en de antibioticaresistentie te verminderen. # Aanbevelingen voor aanbevelingen voor het identificeren en behandelen van door ziekenhuispatiënten verkregen pneumonie secundair aan COVID-19, zie onze snelle richtlijn voor het beheer van acute COVID-19. # Managing hospital acquired pneumonie ## Treatment for adults, young people and children Voor volwassenen, jongeren en kinderen met symptomen of tekenen van pneumonie vanaf 48 uur na ziekenhuisopname, volg de NICE guideline on community acquired pneumonie. Offer an antibioticum(s) for adults, young and children with hospital acquired pneumonie. Bij het kiezen van antibiotica(s) (zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica) houdt u rekening met: De ernst van de symptomen of tekenen (op het tijdstip van publicatie, in september, zijn er geen gevalideerde middelen beschikbaar voor de beoordeling van de ernst van de symptomen of symptomen in ziekenhuizen, en de ernst van de symptomen of symptomen dient gebaseerd te zijn op een klinische beoordeling) het aantal dagen vóór het begin van de symptomen het risico op het ontwikkelen van complicaties, bijvoorbeeld als de persoon een relevante comorbiditeit heeft, zoals ernstige longziekte of immunosuppressie op lokaal ziekenhuis- en ziekenhuis- en afdelingsgebonden antibioticagegevens, recente antibiotica gebruikt recente microbiologische resultaten, waaronder kolonisatie met multi-drug-resistente bacteriën recent contact met een instelling voor medische of sociale verzorging voordat de patiënt het risico heeft op ongewenste effecten met breedspectrum-antibiotica, zoals Clostrium exicile infectie. Stuur een monster (bijvoorbeeld sputum sample, nasopharyx swab of tracheal aspirate) voor microbiologische tests. ## Herbeoordeling en deskundig advies Wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn: onderzoek de keuze van antibiotica(s) en verander de antibiotica(s) volgens de resultaten, gebruik makend van een enger spectrum antibioticum, indien van toepassing. Beoordeel volwassenen, jongeren en kinderen met door ziekenhuizen verworven pneumonie als de symptomen niet snel verbeteren of verergeren of als ze niet snel of significant zijn. Zoek specialistisch advies van een microbioloog voor volwassenen, jongeren en kinderen met een door ziekenhuizen verworven pneumonie als ze symptomen hebben die niet verbeteren zoals verwacht met antibiotica of multi-resistente bacteriën. Bij het voorschrijven van een antibioticum(s) voor in het ziekenhuis verworven pneumonie volgt u tabel 1 voor volwassenen van 18 jaar en ouder voor kinderen en jongeren tot 18 jaar: volg tabel 2 voor kinderen en jongeren tot 18 jaar. Beschouw de NICE-richtlijn voor de keuze van een antibioticum voor volwassenen, jongeren en kinderen met symptomen of tekenen van pneumonie vanaf dag 3 tot 5 van de opname in het ziekenhuis die geen verhoogd risico op resistentie lopen; een hoger risico op resistentie omvat relevante coorbiditeit (zoals ernstige longziekte of immunosuppressie), recent gebruik van breedspectrumantibiotica, kolonisatie met multi-resistente bacteriën en recent contact met gezondheids- en sociale zorginstellingen vóór de huidige toelating. Andere antibiotica die niet-ernstige symptomen of symptomen vertonen en niet een hoger risico op resistentie hebben op allergieën voor penicilline, of indien co-amoxiclave ongeschikt is (op basis van gespecialiseerde microbiologische adviezen en gegevens over lokale resistentie) De opties zijn onder andere: Doxycycline: mg op de eerste dag, vervolgens 100 mg eenmaal per dag gedurende 4 dagen (5-daagse cursus) en vervolgens Cefalexine (behandeling bij allergie voor penicilline): tweemaal of driemaal per dag (kan worden verhoogd tot 1 g tot 1,5 g drie- of viermaal per dag) gedurende 5 dagen, en vervolgens de behandeling met Co-trimoxazol (off-label gebruik): tweemaal per dag gedurende 5 dagen, en vervolgens opnieuw bezien (zie BNF voor informatie over controle) Levofloxacine (alleen indien van intraveneus levofloxacine met deskundig advies wordt overgestapt; off-labelgebruik; veiligheidsproblemen: één of twee maal per dag gedurende 5 dagen, en vervolgens de behandeling met intraveneuze antibiotica voor de eerste keuze, als er ernstige symptomen of symptomen of symptomen zijn (bijvoorbeeld symptomen of verschijnselen van sepsis) of een hoger risico op resistentie (op basis van gespecialiseerde microbiologische en lokale resistentiegegevens) De opties omvatten: Piperacilline met tazobactam: g driemaal per dag (verhoogd tot 4,5 g viermaal per dag bij ernstige infectie) Ceftazidime: g driemaal per dag Ceftriaxon: g eenmaal per dag Ceftioximium: mg driemaal per dag (verhoogd tot 750 mg viermaal per dag of 1,5 g drie of vier maal per dag bij ernstige infectie) Meropenem: g tot 1 g driemaal per dag Ceftazidime met avibactam: /0,5 g driemaal per dag Levofloxacine (off-label gebruik; denk aan veiligheidsproblemen): mg eenmaal of tweemaal per dag (gebruik van hogere dosering bij ernstige infectie) Antibiotica die moeten worden toegevoegd indien vermoed of bevestigd meticilline-resistente (zie BNF voor informatie over de controle) Teicoplanine: eerst 6 mg/kg om de 12 uur voor 3 doses, dan 6 mg/kg eenmaal per dag voor injectie (zie BNF voor informatie over de controle) Linezolid (indien vancomycine niet kan worden gebruikt; alleen medisch advies): tweemaal per dag oraal of intraveneus (zie BNF voor informatie over de controle) Zie het BNF voor geschikt gebruik en dosering bij specifieke patiënten, bijvoorbeeld leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, zwangerschap en borstvoeding, en het geven van intraveneuze (of, indien van toepassing, intramusculaire) antibiotica. Een hoger risico op resistentie omvat symptomen of symptomen die meer dan 5 dagen na opname in het ziekenhuis beginnen, relevante coorbiditeit zoals ernstige longziekte of immunosuppressie, recent gebruik van breed-spectrum-antibiotica, kolonisatie met multi-resistente bacteriën, en recent contact met een medische of sociale zorginstelling voor de huidige toelating. Voor gebruik buiten het etiket moet de voorschrijvende arts de relevante professionele richtlijnen volgen, waarbij hij de volledige verantwoordelijkheid voor het besluit neemt. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Zie de goede praktijk van de Algemene Medische Raad voor het voorschrijven en beheren van geneesmiddelen en hulpmiddelen voor verdere informatie. Zie het advies van het Agentschap voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg (MHRA) voor beperkingen en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van fluoroquinolonen antibiotica vanwege zeer zeldzame gevallen van het uitschakelen en potentieel langdurige of onomkeerbare bijwerkingen van het bewegingsapparaat en het zenuwstelsel. Waarschuwingen zijn onder meer: stoppen met de behandeling bij eerste tekenen van een ernstige bijwerking (zoals tenditis), met speciale voorzichtigheid voorschrijven aan mensen ouder dan 60 jaar en vermijden van gelijktijdige behandeling met een corticosteroïde (maart 2019). Maand t/m 11 maanden, 0,5 ml/kg 125/31 suspensie driemaal per dag gedurende 5 dagen, vervolgens herziening jaar t/m 5 jaar, 10 ml 125/31 suspensie (of 5 ml 250/62 suspensie) driemaal per dag, of 0,5 ml/kg 125/31 suspensie driemaal per dag gedurende 5 dagen, vervolgens herziening jaar t/m 11 jaar, 10 ml 250/62 suspensie driemaal per dag of 0,3 ml/kg 250/62 suspensie driemaal per dag gedurende 5 dagen, herziening jaar t/m 17 jaar, 500/125 mg driemaal per dag gedurende 5 dagen, herziening alternatief oraal antibioticum voor kinderen van 1 maand of ouder indien niet-ernstige symptomen of verschijnselen aanwezig zijn en niet hoger risico op resistentie, voor allergieën van penicilline, of indien co-amoxiclave niet geschikt is (anders kunnen gebaseerd zijn op microbiologische adviezen en gegevens over lokale resistentie) Claritromycine: maand t/m 11 jaar: minder dan 8 kg, 7,5 mg/kg tweemaal per dag gedurende 5 dagen, herziening kg t/m 11 kg, tweemaal per dag gedurende 5 dagen, herziening jaar t/m 5 jaar, herziening jaar t/m 11 jaar, herziening jaar t/m 11 jaar, herziening jaar t/m 11 jaar, herziening jaar, herziening jaar t/m 11 jaar, herziening jaar t/m 11 jaar, en 10 ml van 250/62 mg/kg van 250/62 suspensie driemaal per dag drie maal per dag gedurende 5 dagen, en vervolgens herziening jaar tot 11 jaar, en 10 jaar, en 10 ml 250/62 mg van 250/62 suspensie driemaal per dag drie maal per dag gedurende 5 dagen, herziening jaar, en daarna herziening jaar, en daarna herziening jaar tot 10 ml van 25 jaar, 10 ml 250/62 van 250/62 kg tot 19 kg, 125 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen, controleer vervolgens de kg tot 29 kg, 187,5 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen, beoordeel vervolgens de kg tot 40 kg, 250 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen, beoordeel vervolgens de jaren tot 17 jaar, 500 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen, beoordeel de intraveneuze antibiotica van First-choice als er ernstige symptomen of symptomen optreden (bijvoorbeeld symptomen of tekenen van sepsis) of een hoger risico op resistentie (antibiotische keuze moet gebaseerd zijn op gespecialiseerde microbiologische adviezen en lokale resistentiegegevens) Opties zijn onder andere: Piperacilline met tazobactam: maand tot 11 jaar, 90 mg/kg drie of vier maal per dag (maximaal 4,5 g per dosis vier maal per dag) jaar tot 17 jaar, 4,5 g driemaal per dag (verhoogd tot 4,5 g viermaal per dag indien ernstige infectie) Ceftazidime: maand tot 17 jaar, 25 mg/kg driemaal per dag (50 mg/kg driemaal per dag indien ernstige infectie); Maand tot 11 jaar (tot 50 kg), 50 mg/kg tot 80 mg/kg eenmaal per dag (gebruiksdosis aan het hogere eind van het bereik indien ernstige infectie optreedt; maximaal 4 g per dag) jaren tot 11 jaar (50 kg en meer), 2 g eenmaal per dag jaren tot 17 jaar, 2 g eenmaal per dag Antibiotica die toegevoegd moeten worden indien vermoed of bevestigd wordt dat er sprake is van een meticilline-resistente violetinfectie (tweevoudige behandeling met een eerste-choice-infuus-antibioticum) Teicoplanin: maand, aanvankelijk 16 mg/kg voor 1 dosis, vervolgens 8 mg/kg eenmaal per dag, daarna dosis gegeven 24 uur na de eerste dosis (doses gegeven via een intraveneuze infuus) maanden tot 11 jaar, aanvankelijk 10 mg/kg eenmaal per 12 uur intraveneus voor 3 doses, vervolgens 6 mg/kg eenmaal per dag, vervolgens 6 mg/kg eenmaal per dag voor 3 doses, en vervolgens 6 mg/kg eenmaal per dag (zie BNF voor kinderen voor controle): Maand tot 11 jaar, 10 mg/kg tot 15 mg/kg viermaal per dag intraveneus, aangepast op basis van de concentratie in het serum-vancomycine tot 17 jaar, 15 mg/kg tot 20 mg/kg twee of drie maal per dag, aangepast op basis van de concentratie in het bloed vancomycine (een laaddosis van 25 mg/kg tot 30 mg/kg kan bij ernstig zieke patiënten worden gebruikt); maximaal 2 g per dosis (zie BNF voor kinderen voor informatie over de controle) Linezolid (als vancomycine niet kan worden gebruikt; alleen gebruik zonder etiket; medisch advies: maanden tot 11 jaar, 10 mg/kg driemaal per dag oraal of intraveneus (maximale 600 mg per dosis) jaren tot 17 jaar, 600 mg tweemaal per dag oraal of intraveneus (zie BNF voor kinderen voor informatie over controle) Zie het BNF voor kinderen voor een passend gebruik en dosering in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, zwangerschap en borstvoeding, en toegediende geneesmiddelen, indien van toepassing, of aanvullende) antibiotica. De leeftijdsklassen zijn van toepassing op kinderen van gemiddelde grootte en in de praktijk zal de voorschrijvende arts de leeftijdsklassen gebruiken in combinatie met andere factoren, zoals de ernst van de aandoening die wordt behandeld en de omvang van het kind in verhouding tot de gemiddelde grootte van kinderen van dezelfde leeftijd. Een hoger risico op resistentie omvat symptomen of symptomen die meer dan 5 dagen na opname in het ziekenhuis beginnen, relevante coorbiditeit zoals ernstige longziekte of immunosuppressie, recent gebruik van breedspectrum-antibiotica, kolonisatie met multi-resistente bacteriën en recent contact met een instelling voor gezondheidszorg of sociale zorg voordat ze worden toegelaten. Een behandeling na een totaal van 5 dagen met antibiotica evalueren en overwegen antibiotica te stoppen indien deze statistisch stabiel zijn. Zie het bewijsmateriaal en de discussies in de commissie over de keuze van de antibiotica- en antibioticacursusduur, de dosering en de wijze van beheer. # Termen die gebruikt worden in de richtlijn van de ziekenhuis-veroorzaakte pneumonie Pneumonie die zich 48 uur of langer ontwikkelt na opname in het ziekenhuis en die niet is geïncubeerd bij opname in het ziekenhuis. Bij behandeling in het ziekenhuis wordt de diagnose meestal bevestigd door de X-ray van de borst. Voor de toepassing van deze richtlijn is pneumonie die zich in het ziekenhuis ontwikkelt na intubatie (ventilator-geassocieerde pneumonie) uitgesloten van deze definitie.# Samenvatting van het bewijsmateriaal Dit is een samenvatting van het bewijsmateriaal. De behandeling werd meestal veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae en laat begonnen (meer dan 5 dagen na opname in het ziekenhuis) wordt meestal veroorzaakt door micro-organismen die in het ziekenhuis zijn verworven, meestal door methicilline-resistente vioolaureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa en andere niet-pseudomonale gramnegatieve bacteriën.Er is geen bewijs gevonden uit systematische onderzoeken of gecontroleerde onderzoeken (RCT's) bij kinderen of jongeren onder de 18 jaar. # Antibiotische prescriptionstrategieën Een strategie voor het voorschrijven van antibiotica (gestuurd door resultaten van onmiddellijke bronchoscopy met beschermde borstelmonstercultuur) was niet significant verschillend van onmiddellijke antibiotica voor klinische behandeling en sterfte tot 28 dagen bij volwassenen met ziekenhuis-acquired pneumonie (niet-ventilated; Herer et al. 2009). De totale kosten (antibiotica en bronchoscopie) van elke strategie waren niet significant verschillend: een strategie voor het voorschrijven van antibiotica met een zeer brede antibioticadekking (imipenem met cirastatine plus vancomycine) gevolgd door de-escalatie naar een breedspectrumantibioticum gebaseerd op cultuurresultaten, was significant beter dan empirische antibiotica om een adequate eerste antimicrobieel dekking te verkrijgen. Er waren echter geen significante verschillen in klinische resultaten, waaronder sterfte tot 28 dagen (Kim et al. 2012). Deze studie omvatte niet-geventileerde volwassenen met ziekenhuisveroorzaakte pneumonie en een klein percentage volwassenen met ventilator-geassocieerde pneumonie (8,3%). De totale incidentie van multidrug-resistente bacteriën was significant hoger met een zeer brede antimicrobiële dekking gevolgd door de-escalatie, vergeleken met empirische antibiotica. De commissie stelde vast dat de door Herer et al. (2009) gebruikte strategie voor het voorschrijven van antibiotica op basis van bronchoscopie niet strookt met de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk; de resultaten van de kweek zijn meestal niet binnen 24 uur beschikbaar en sputumculturen komen vaker voor dan gramkleuring van bronchoscopiestalen.De commissie stelde vast dat er over het algemeen geen significante verschillen waren in de klinische resultaten tussen de twee voorschrijvende strategieën.Vanwege het gebrek aan toepasbaarheid op de Britse praktijk en de kleine steekproefgrootte, was de commissie het ermee eens dat er onvoldoende bewijsmateriaal was om aan te tonen dat de voorschrijvende strategieën gelijkwaardig waren. De commissie was bezorgd over het risico van antibioticaresistentie door het gebruik van antibiotica met een zeer breed spectrum voor langere tijd dan noodzakelijk, alsook over het hoge percentage schadelijke effecten in sommige van de mee te nemen studies, zodat de commissie tot de conclusie kwam dat indien mogelijk een monster van de luchtwegen (bijvoorbeeld sputums, nasopharynx-swab of tracheale aspiraat) moet worden genomen en voor microbiologische tests moet worden gebruikt, indien dit mogelijk is. Dit is een weerspiegeling van de huidige praktijk. De commissie was het erover eens dat wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn, het antibioticum dienovereenkomstig moet worden herzien en gewijzigd (bijvoorbeeld indien bewezen wordt dat bacteriën resistent zijn) met behulp van een enger-spectrumantibioticum, indien van toepassing. In vergelijking met een carbapenem (meropenem; Torres et al. 2017) tecycline (tigecycline) vergeleken met een carbapenem (imipenem met cilimtine; Freire et al. 2010 en Ramirez et al. 2013) fluorokine (moxifloxacine) vergeleken met een cefalosporine (ceftriaxon gevolgd door cefaoxim; Hoffken et al. 2007) cephalosporine (ceftobiprole) vergeleken met cephalosporine plus oxadidinone (cefazidime plus linezolid; Awad et al. 2014) glycopeptide (telavancine) vergeleken met glycopeptide (vancomycine; Rubinstein et al. 2011 gemeld in Rubinstein et al. 2014). Het bewijs voor de werkzaamheid van antibiotica is gebaseerd op 6 RCT's (Schmitt et al. 2006, Torres et al. 2017, Freire et al. 2010, Ramirez et al. 2013, Hoffken et al. 2007 en Awad et al. 2014) en 1 post-hoc analyse van een RCT (Rubinstein et al. 2014). ## Veiligheid van antibiotica Ongeveer 10% van de algemene bevolking beweert een penicilline-allergie te hebben; dit is vaak te wijten aan huiduitslag die zich heeft voorgedaan bij het gebruik van een Tetracyclinen (bijvoorbeeld doxycycline) kunnen bij het kweken van botten en tanden (door middel van binding aan calcium) kleuring veroorzaken en soms tandhypoplasie veroorzaken, ze mogen niet worden gegeven aan zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, en het gebruik bij kinderen jonger dan 12 jaar is ofwel gecontra-indiceerd ofwel gewaarschuwd voor gebruik bij ernstige of levensbedreigende infecties waarbij er geen alternatieven bestaan (BNF, augustus 2019). Co-trimoxazol wordt geassocieerd met zeldzame, maar ernstige bijwerkingen, waaronder bloedstoornissen en het syndroom van Stevens-Johnson. Het is gewaarschuwd voor gebruik bij oudere mensen omdat er een verhoogd risico bestaat op ernstige bijwerkingen, en bij patiënten met een predispositie voor hyperkaliëmie. In het algemeen is er geen sprake van significante verschillen in de negatieve effecten van antibiotica of antibiotica in de klassen van patiënten die een longaandoening krijgen, met name bij oudere patiënten (MHRA Drug Safety Update, november-2018). Ernstige oogneuropathie kan optreden met linezolid, vooral wanneer ze langer dan 28 dagen worden gebruikt. Bloedstoornissen worden ook aanbevolen en wekelijkse volledige bloedtellingen worden aanbevolen (BNF, augustus-1919). Over het algemeen zijn er geen significante verschillen in de negatieve effecten van de studies tussen antibiotica of antibiotica in patiënten die een longaandoening krijgen. De behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen waren significant hoger met moxifloxacine in vergelijking met een cefalosporine (intraveneus cefaton, vervolgens oraal cefuroxim; 30% versus 16%, aantal dat nodig was om schade aan te richten) Significant meer mensen zijn gestopt met de behandeling vanwege ongewenste voorvallen met tigecycline dan met imipenem met cilimtine (10,9% versus 6,6%, NNH 23). Zie de samenvattingen van de kenmerken van het product voor informatie over contra-indicaties, voorzichtigheid, geneesmiddelinteracties en negatieve effecten van individuele geneesmiddelen. De commissie was het erover eens dat er geen reden was om de huidige praktijk te veranderen, maar zij was zich bewust van de huidige praktijk om antibiotica binnen 4 uur aan te bieden; er werden geen systematische evaluaties of RCT's geïdentificeerd, en de commissie was het ermee eens dat er geen reden was om de huidige praktijk te veranderen, maar dat het tijdstip binnen 4 uur na een vastgestelde diagnose moest zijn om een verkeerd gebruik van breedspectrum-antibiotica te voorkomen; de commissie stelde vast dat er alleen bij volwassenen aanwijzingen waren, en dat er slechts een beperkt aantal vergelijkingen van antibiotica van het hoofd tot het hoofd moest worden gemaakt; zij was het ermee eens dat aanbevelingen voor kinderen en jongeren gebaseerd moesten zijn op ervaringen en extrapolatie van bewijsmateriaal bij volwassenen, waarbij rekening moest worden gehouden met relevante veiligheidsrisico's voor geneesmiddelen; gezien de klinische deskundigheid die nodig was voor de beoordeling en het beheer van door ziekenhuizen verkregen pneumonie bij zeer jonge kinderen (onder de 1 maand), was het comité het ermee eens dat de keuze van antibiotica in deze kinderen gebaseerd moest zijn op lokale gegevens over resistentie en microbiologische adviezen. De commissie heeft vastgesteld dat de oorzaak vaak onzeker is, omdat veel mensen geen microbiologische diagnose hebben, omdat S. pneumonie de meest voorkomende oorzaak is bij mensen die binnen 5 dagen na opname in het ziekenhuis een ziekenhuis pneumonie ontwikkelen, het risico op een multi-resistente infectie met P. aeruginosa, MSA of extended-spectrum beta-lactamases (ESBL's) toeneemt bij mensen die na meer dan 5 dagen in het ziekenhuis een infectie ontwikkelen, hoewel de resistentiepercentages lokaal verschillen. Daarom was de commissie het erover eens dat voor mensen met symptomen of tekenen van pneumonie, beginnend op de dagen 3 tot 5 na opname in het ziekenhuis, die geen hoge risico' s lopen op resistentie, het wenselijk zou zijn om de NICE-richtlijn inzake door de gemeenschap verkregen pneumonie te volgen voor aanbevelingen over de keuze van antibiotica, op basis van hun klinische beoordeling. Dit zou de mogelijkheid bieden om sommige mensen te behandelen met amoxicilline, dat een enger spectrum-antibioticum is met activiteit tegen S. pneumonie. Op basis van ervaring is de commissie het ermee eens dat bij de keuze van een antibioticum, met inbegrip van de ernst van symptomen of tekenen, rekening moet worden gehouden met een aantal factoren. De commissie is het ermee eens dat het recente gebruik van breedspectrum-antibiotica en recent contact met de gezondheidsdiensten vóór de huidige toelating van het ziekenhuis, zeer waarschijnlijk ook het risico op resistente ziekteverwekkers zou verhogen, zodat de behandeling van een infectie met een risico op hoge mortaliteit niet zou worden uitgesteld. De commissie is het ermee eens dat de keuze van antibiotica gebaseerd moet zijn op de ervaring die er is opgedaan met het gebruik van antibiotica tegen te verwachten ziekteverwekkers, met het allerkleinste spectrum dat mogelijk is om het risico op antibioticaresistentie en schadelijke effecten tot een minimum te beperken. Op basis van haar ervaring heeft het comité co-amoxiclav aanbevolen als eerste-choice-antibioticum voor mensen met niet-ernstige symptomen of symptomen die geen verhoogd risico op resistentie lopen; co-amoxiclav is een breedspectrumantibioticum dat een penicilline combineert met een beta-lactamase-remmer en een goede werking heeft tegen gemeenschappelijke pathogenen zoals S. pneumonie en Haemophilus-influenzae; de commissie erkende ook de uitgebreide klinische ervaring met de werkzaamheid ervan bij deze populatie; voor volwassenen met niet-ernstige symptomen of symptomen die niet een hoger risico lopen op resistentie, met penicilline-allergieën of bij wie co-amoxiclave niet geschikt is (bijvoorbeeld vanwege lokale resistentiegegevens), is het comité het ermee eens dat de keuze van een alternatief antibioticum gebaseerd moet zijn op lokale resistentiegegevens en uitsluitend op medisch advies van specialisten. Co-trimoxamine en levofloxacine zijn niet in aanmerking genomen voor het gebruik in ziekenhuizen, dus het gebruik mag alleen worden gebruikt bij het overschakelen van IV-antibiotica, na deskundig advies. Bij kinderen en jongeren met penicillineallergie of bij wie co-amoxiclav niet geschikt is, is het alternatieve antibioticum claritromycine (een macrolide) en is het geschikt voor gebruik bij kinderen en jongeren. De commissie erkende echter dat andere opties geschikt kunnen zijn op basis van gegevens over lokale resistentie en microbiologische adviezen van specialisten. De commissie was het ermee eens dat op basis van haar ervaring gespecialiseerde adviezen moeten worden ingewonnen voor jonge vrouwen die zwanger zijn van allergieën of bij wie co-amoxiclave niet geschikt is, omdat zij niet in staat zijn een alternatief antibioticum voor deze populatie te specificeren. Op basis van hun ervaring is het Comité het ermee eens dat de volgende antibiotica tegen MSA aan het behandelingsregime moeten worden toegevoegd: Linezolide is niet toegestaan bij kinderen en jongeren onder de 18 jaar, dus het gebruik zou niet worden vermeld. Op grond van de ervaring die het comité heeft opgedaan, heeft het comité aanbevolen om dezelfde antibiotica voor oraal gebruik te gebruiken (hierboven besproken) voor mensen met ernstige symptomen of tekenen of een hoger risico op resistentie bij wie aanvankelijk intraveneuze antibiotica zijn gebruikt, om de antibioticacursus af te ronden wanneer er geen antibiotica meer nodig zijn. Het comité erkende dat patiënten die een pneumonie hebben gekregen, zorgvuldig moeten worden gecontroleerd. Het Comité was het erover eens dat de toestand van een persoon opnieuw moet worden beoordeeld als de symptomen niet snel of significant worden verbeterd, zoals verwacht, of wanneer ze op enig moment worden verergerd. Het comité was het ermee eens dat voor mensen met symptomen die niet verbeteren zoals verwacht met antibiotica, of waarvan bekend is dat ze multiresistente bacteriën hebben, specialistische adviezen van een microbioloog. De commissie was het erover eens dat een totaalbehandeling van 5 dagen noodzakelijk was, en het comité was het ermee eens dat de behandeling met antibiotica na vijf dagen moest worden geëvalueerd, dat de behandeling met antibiotica moest worden stopgezet en dat de behandeling met antibiotica na vijf dagen moest worden hervat. In overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake antibioticabeheer en de Slimme start van Volksgezondheid in Engeland, moet de eerste regel worden gegeven aan de mondelinge antibiotica als de persoon ze kan nemen, en indien de ernst van de infectie geen intraveneuze antibiotica vereist.Het gebruik van intraveneuze antibiotica moet met 48 uur worden herzien (rekening houdend met de reactie van de persoon op de behandeling en eventuele microbiologische resultaten) en indien mogelijk worden omgezet in een mondelinge behandeling. Voor mensen met ernstige symptomen of tekenen of een hoger risico op resistentie, is het comité het ermee eens dat de intraveneuze antibiotica altijd in eerste instantie moeten worden gegeven.
4,551
3,894
0548ffe58b7e65c8e7e9cedee2a765acc8144900
nice
Attention deficit hyperactivity disorder: diagnostication and management Attention deficit hyperactivity disorder: diagnostication and management Deze richtlijn heeft betrekking op het herkennen, diagnosticeren en beheren van attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) bij kinderen, jongeren en volwassenen. Het is gericht op het verbeteren van de erkenning en diagnose, evenals de kwaliteit van zorg en ondersteuning voor mensen met ADHD. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. Mentale gezondheidsdiensten voor kinderen, jongeren en volwassenen en kindergezondheidsdiensten moeten multidisciplinaire gespecialiseerde ADHD-teams en/of klinieken voor kinderen en jongeren vormen, aparte teams en/of klinieken voor volwassenen. Deze teams en klinieken moeten beschikken over deskundigheid op het gebied van de diagnose en het beheer van ADHD, en dienen: diagnostiek, behandeling en raadpleging te bieden aan mensen met ADHD die complexe behoeften hebben, of waar algemene psychiatrische diensten twijfels hebben over de diagnose en/of het beheer van ADHD-systemen voor communicatie en protocollen voor informatie-uitwisseling tussen kinderen, kinderen en jongeren, forensische en volwassen geestelijke gezondheidszorg voor mensen met ADHD, met inbegrip van regelingen voor de overgang tussen kinder- en volwassenendiensten, lokale protocollen te produceren voor gedeelde zorgregelingen met primaire zorgverleners, en ervoor te zorgen dat duidelijke communicatielijnen tussen primaire en secundaire zorg worden gehandhaafd. De omvang en de tijd van deze teams zouden afhankelijk moeten zijn van lokale omstandigheden (bijvoorbeeld de omvang van het vertrouwen, de bevolking en het geraamde referentiepercentage voor mensen met ADHD). Elke plaats moet een multi-agency-groep ontwikkelen, met vertegenwoordigers van multidisciplinaire gespecialiseerde ADHD-teams, kinderartsen, geestelijke gezondheid en leerhandicap trusts, forensische diensten, CAMHS, het directoraat voor kinderen en jongeren (DCYP; met inbegrip van diensten voor onderwijs en sociale dienstverlening), ouderhulpgroepen en anderen met een significante lokale betrokkenheid bij ADHD-diensten. De groep moet: -veranderen van de uitvoering van deze richtlijn beginnen met het opzetten en coördineren van plaatselijke opleidingsinitiatieven, met inbegrip van scholing en informatie voor leerkrachten over de kenmerken van ADHD en het elementaire gedragsbeheer. Een jongere met ADHD die behandeld en verzorgd wordt door CAMHS of kinderen, moet opnieuw worden onderzocht op de leeftijd die de jongere nodig heeft om na te gaan of de behandeling tot volwassene moet worden voortgezet. Indien behandeling noodzakelijk is, moeten er regelingen worden getroffen voor een soepele overgang naar volwassenendiensten, met details over de verwachte behandeling en diensten die de jongere nodig zal hebben. Nauwkeurige timing van regelingen kan lokaal verschillen, maar meestal moeten ze worden afgerond tegen de tijd dat de jongere 18 jaar is. Zie de richtlijn van NICE over de overgang van kinder- naar volwassenenzorg voor jongeren die gebruik maken van gezondheids- of sociale voorzieningen. Bij de overgang naar volwassenenzorg moet een formele vergadering met CAMHS en/of kinder- en volwassen psychiatrisch personeel worden overwogen en moet volledige informatie worden verstrekt aan de jongere over volwassenendiensten. Voor jongeren van 16 jaar en ouder moet de zorgbenadering (CPA) worden gebruikt als een hulpmiddel bij de overdracht van diensten. Na de overgang naar de volwassenenzorg moeten volwassenen in de gezondheidszorg een uitgebreide evaluatie maken van de persoon met ADHD, met inbegrip van persoonlijke, educatieve, professionele en maatschappelijke functies, en evaluatie van alle naast elkaar bestaande omstandigheden, met name drugsmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen, emotionele problemen en leerproblemen. ## Training Trusts moeten ervoor zorgen dat gespecialiseerde ADHD-teams voor kinderen, jongeren en volwassenen gezamenlijk opleidingsprogramma's ontwikkelen voor de diagnose en het beheer van ADHD voor geestelijke gezondheid, kinder-, sociale zorg, onderwijs, forensische en primaire zorgverleners en andere professionals die contact hebben met mensen met ADHD. Kinderen en jongeren die zijn gediagnosticeerd met een oppositionele wanorde of gedragswanorde kinderen en jongeren met stemmingsstoornissen (bijvoorbeeld angst en depressie) mensen met een nauw familielid met ADHD-patiënten met een ziekte van andere neuro-ontwikkelingslanden (bijvoorbeeld autisme-spectrumstoornissen, tische aandoeningen, leerstoornissen en specifieke leerproblemen) volwassenen met een geestelijke gezondheidstoestand mensen met een voorgeschiedenis van drugsmisbruik bekend bij mensen met het Youth Justice System of het Adult Criminal Justice System met verworven hersenblessure. Wees er rekening mee dat ADHD wordt geacht onder erkend te zijn bij meisjes en vrouwen en dat zij minder waarschijnlijk worden verwezen voor beoordeling voor ADHD. Zij kunnen eerder een niet gediagnosticeerde ADHD hebben gekregen. Wanneer een kind of jongere met wangedrag en vermoede ADHD wordt verwezen naar de speciale coördinator voor onderwijsbehoeften van een school (SENCO), kan de SENCO niet alleen het kind helpen met zijn gedrag, maar ook de ouders informeren over de plaatselijke opleidingsprogramma's voor ouders/onderwijs. Zie de richtlijn van NICE over antisociale gedrags- en gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren. De verwijzing van de gemeenschap naar de secundaire zorg kan bestaan uit gezondheids-, onderwijs- en sociale zorgverleners (bijvoorbeeld huisartsen, psychiaters, pedagogische psychologen, SENCO's, maatschappelijke werkers) en zorgtrajecten. De persoon die de verwijzing naar secundaire zorg doet, moet het kind of de huisarts van een jongere hiervan op de hoogte brengen. Wanneer een kind of jongere in primaire zorg verkeert met gedrags- en/of aandachtsproblemen die kunnen wijzen op ADHD, dienen artsen in primaire zorg de ernst van de problemen te bepalen, de gevolgen voor het kind of de jongere en de ouders of verzorgers, en de mate waarin zij verschillende domeinen en situaties doormaken. Als het gedrag en/of de aandachtsproblemen van het kind of de jongere die op ADHD kunnen wijzen een negatieve invloed hebben op hun ontwikkeling of gezinsleven, moet men overwegen: een periode van waakzaam wachten tot 10 weken - ouders of verzorgers een verwijzing te geven naar op groep gebaseerde ADHD-gerichte steun (dat niet mag wachten op een formele diagnose van ADHD). Als de gedrags- en/of aandachtsproblemen blijven bestaan met een tenminste matige handicap, dient men het kind of de jongere te verwijzen naar secundaire zorg (dat wil zeggen, een psychiater, kinderarts of specialist ADHD CAMHS). Als de gedrags- en/of aandachtsproblemen van het kind of de jongere gepaard gaan met ernstige aantasting, moet de verwijzing rechtstreeks naar de secundaire zorg (een kind psychiater, kinderarts of specialist ADHD-CAMHS) worden gemaakt. De eerste diagnose mag niet worden gesteld door eerste hulpverleners of beginnen met geneesmiddelen bij kinderen of jongeren met een vermoeden van ADHD. De volwassenen die symptomen van ADHD vertonen in primaire zorg of algemene volwassen psychiatrische diensten, die geen kinderdiagnose van ADHD hebben, dienen ter beoordeling te worden voorgelegd aan een specialist in de geestelijke gezondheid die getraind is in de diagnose en behandeling van ADHD, waar sprake is van typische verschijnselen van ADHD (hyperactiviteit/impulsiviteit en/onachtzaamheid) die tijdens hun kindertijd zijn begonnen en gedurende hun hele leven niet zijn verklaard door andere psychiatrische diagnoses (hoewel er andere naast elkaar staande psychiatrische omstandigheden kunnen bestaan) en verband houden met matige of ernstige psychologische, sociale en/of beroepsmatige problemen. Voor volwassenen die eerder behandeld zijn voor ADHD als kinderen of jongeren en die symptomen vertonen die wijzen op voortzetting van ADHD, dienen zij te worden verwezen naar de algemene psychiatrische dienst voor volwassenen.De symptomen dienen te worden geassocieerd met ten minste matige of ernstige psychologische en/of sociale of pedagogische of arbeidsstoornissen. De diagnose van ADHD mag alleen worden gesteld door een specialist psychiater, kinderarts of andere deskundige zorgverlener met opleiding en deskundigheid in de diagnose van ADHD, op basis van: een volledige klinische en psychosociale beoordeling van de persoon; dit moet inhouden dat er sprake is van een diagnose van gedrag en symptomen op de verschillende domeinen en situaties van het dagelijks leven van de persoon en van een volledig ontwikkelings- en psychiatrisch verleden, en -bserver-verslagen en evaluatie van de psychische toestand van de persoon. Voor een diagnose van ADHD moeten de symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit en/of onoplettendheid: voldoen aan de diagnosecriteria in DSM-5 of ICD-11 (hyperkinetische aandoening; uitsluiting op basis van een alom voorkomende ontwikkelingsziekte of een onzeker beginstadium wordt niet aanbevolen) en ten minste een matige psychologische, sociale en/of beroepsmatige handicap veroorzaken op basis van interviews en/of directe waarneming in meerdere omgevingen en doordringend zijn, optredend in 2 of belangrijker situaties, waaronder sociale, familiale, educatieve en/of beroepsomgevingen.Als onderdeel van het diagnoseproces moet ook een evaluatie worden gemaakt van de behoeften van de persoon, naast elkaar bestaansomstandigheden, sociale, gezins- en arbeidsomstandigheden en lichamelijke gezondheidsomstandigheden, en voor kinderen en jongeren. Informatie en ondersteuning Gebruik deze richtlijn met de richtlijnen van NICE over de gebruikerservaring van volwassenen in de geestelijke gezondheid en de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten om de ervaring van zorg voor volwassenen met ADHD te verbeteren. De principes zijn ook van toepassing op kinderen en jongeren, en hun ouders of verzorgers. Beoefenaars in de gezondheidszorg die werken met kinderen en jongeren met ADHD moeten de aanbevelingen volgen over algemene principes van zorg in de richtlijnen van NICE inzake antisociaal gedrag en gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren.Dit betekent niet dat alle kinderen en jongeren met ADHD naast elkaar bestaan, maar dat dezelfde algemene principes van zorg van toepassing zijn bij het werken met kinderen en jongeren met ADHD. een grotere neiging tot impulsieve gedrag het belang van milieuveranderingen om de effecten van ADHD symptomen onderwijsproblemen te verminderen (bijvoorbeeld redelijke aanpassingen op scholen en scholen) werkgelegenheidsproblemen (bijvoorbeeld gevolgen voor carrièrekeuzes en rechten op redelijke aanpassingen op de werkplek) sociale relatieproblemen de uitdagingen van het behandelen van ADHD wanneer een persoon naast elkaar zenuw- of geestelijke gezondheidsproblemen heeft, het verhoogde risico op misbruik van de stof en zelfmedicatie, het mogelijke effect op het rijden (bijvoorbeeld ADHD symptomen kunnen het besturen van een persoon belemmeren en ADHD medicijnen kunnen dit verbeteren; mensen met ADHD moeten hun diagnose bij de DVLA melden als hun ADHD symptomen of medicijnen hun vermogen om veilig te rijden beïnvloeden). Deze gestructureerde discussie moet het gedeelde behandelingsplan informeren. Geef informatie aan mensen met ADHD (en hun gezinnen en verzorgers naar gelang van het geval) in een vorm die: rekening houdt met hun ontwikkelingsniveau, met hun cognitieve stijl, hun emotionele rijpheid en hun cognitieve vermogen, met inbegrip van leerstoornissen, gezichts- of gehoorproblemen, vertragingen in de ontwikkeling van talen of sociale communicatieproblemen, rekening houdt met alle naast elkaar bestaande aandoeningen van de zenuw- en geestelijke gezondheid, wordt afgestemd op hun individuele behoeften en omstandigheden, met inbegrip van leeftijd, geslacht, onderwijsniveau en levensstadium. Geef advies aan ouders en verzorgers van volwassenen met ADHD over hoe ADHD invloed kan hebben op de werking van het functioneren van de persoon in het dagelijks leven. Leg uit aan ouders en verzorgers dat elke aanbeveling van ouder-opleiding/onderwijs geen slechte opvoeding betekent, en dat het doel is de opvoedingsvaardigheden te optimaliseren om tegemoet te komen aan de bovengemiddelde opvoedingsbehoeften van kinderen en jongeren met ADHD. het behandelingsplan en geïdentificeerde speciale educatieve behoeften, met inbegrip van advies voor redelijke aanpassingen en milieuveranderingen binnen de onderwijsplaatsing, de waarde van feedback van scholen, hogescholen en universiteiten aan mensen met ADHD en hun gezondheidswerkers. ## Het betrekken van andere gezondheidsdeskundigen Wanneer een persoon met ADHD een naast elkaar staande voorwaarde heeft, neem dan contact op met de relevante gezondheidsverlener, met toestemming, om uit te leggen: de geldigheid, reikwijdte en implicaties van een diagnose van ADHD hoe ADHD symptomen het gedrag van de persoon kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld organisatie, tijdbeheer, motivatie) en de naleving van specifieke behandelingen, het behandelingsplan en de waarde van feedback van gezondheidswerkers. Om te achterhalen waarom de commissie de aanbevelingen van de 2018 over informatie en ondersteuning heeft gedaan, en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenering en de gevolgen van informatie en ondersteuning. Zorg ervoor dat mensen met ADHD een uitgebreid, holistisch, gezamenlijk behandelingsplan hebben dat gericht is op psychologische, gedrags- en pedagogische behoeften, rekening houdend met: de ernst van de ADHD-verschijnselen en aantastingen, en hoe deze gevolgen of gevolgen kunnen hebben voor het dagelijks leven (met inbegrip van slaap) hun veerkracht en beschermende factoren, de relatieve impact van andere aandoeningen van de neuroontwikkeling of geestelijke gezondheid; regelmatig overleg met mensen met ADHD, en hun gezinsleden of verzorgers, hoe zij betrokken willen worden bij de planning en besluitvorming van de behandeling; dergelijke discussies dienen met tussenpozen plaats te vinden om rekening te houden met veranderingen in de omstandigheden (bijvoorbeeld de overgang van kinderen naar volwassenendiensten) en ontwikkelingsniveau, en mogen niet slechts één keer plaatsvinden. De voordelen van een gezonde levensstijl, met inbegrip van het uitoefenen van hun voorkeuren en zorgen (het is belangrijk te begrijpen dat het besluit van een persoon om een behandeling te beginnen, te veranderen of te stoppen, beïnvloed kan worden door media-aandacht, leraren, familieleden, vrienden en verschillende meningen over de geldigheid van een diagnose van ADHD) hoe andere geestelijke gezondheid of aandoeningen van de ontwikkeling van de behandeling de behandelingskeuzes beïnvloeden, het belang van het vasthouden aan behandeling en alle factoren die dit kunnen beïnvloeden (het kan bijvoorbeeld moeilijk zijn om medicijnen op school of op het werk te gebruiken, of om benoemingen te onthouden). Neem de voorkeuren en zorgen van de persoon op in hun behandelingsplan. Vraag jongeren en volwassenen met ADHD als zij een ouder, partner, nauwe vriend of verzorger wensen om deel te nemen aan discussies over behandeling en handhaving. Zie aanbeveling 1.4.3 voor details van ADHD-gerichte informatie. Bied een ADHD-gericht groepsprogramma aan voorouders en verzorgers van kinderen onder de 5 jaar met ADHD als eerstelijnsbehandeling. Zie aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.10 in de richtlijnen van NICE over antisociale gedrags- en gedragsstoornissen bij kinderen en jongeren. Dit betekent niet dat alle kinderen onder de 5 jaar met ADHD antisociale gedrags- of gedragsstoornissen hebben, maar dat dezelfde algemene principes van zorg van toepassing zijn. Indien na een ADHD-gericht groepsprogramma ouder-opleidingen de ADHD-syndroom in alle instellingen nog steeds leiden tot een significante handicap bij kinderen onder de 5 jaar nadat de veranderingen in het milieu zijn uitgevoerd en geëvalueerd, krijgen zij advies van een specialist ADHD-dienst met expertise in het beheer van jonge kinderen (ideaal een hogere zorg). Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen uit het jaar 2018 over het beheer van ADHD-kinderen onder de 5 jaar heeft gedaan, en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het beheer van ADHD-kinderen onder de 5 jaar. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk E: non-pharmacologische effectiviteit en negatieve gebeurtenissen en feiten herziening F: combinatiebehandeling. Loading. Wacht even. # Kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren Deze aanbevelingen, die betrekking hebben op kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren, zijn bedoeld voor artsen met een opleiding en expertise in de diagnose en het beheer van ADHD. maart 2018 geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van ADHD, hadden geen vergunning voor het in het Verenigd Koninkrijk voor het in de handel brengen van kinderen van 5 jaar en ouder. Geef informatie over ADHD (zie aanbeveling 1.4.3) en geef aanvullende steun aan ouders en verzorgers van alle kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren met ADHD. De steun moet gericht zijn op ADHD, kan op basis van een groep zijn, maar liefst 1 of 2 sessies. Het moet omvatten: onderwijs en informatie over de oorzaken en gevolgen van ADHD-advies op ouderschapsstrategieën met toestemming, contact met school, universiteit of universiteit (zie aanbeveling 1.4.12) zowel ouders als verzorgers indien mogelijk. Als een kind van 5 jaar of ouder of jongere ADHD heeft en symptomen van oppositionele gedragsstoornissen of gedragsstoornissen, bieden ouders en verzorgers een ouder-opleidingsprogramma aan overeenkomstig de aanbevelingen 1.5.1 tot en met 1.5.10 in de richtlijnen van NICE over antisociaal gedrag en gedrag bij kinderen en jongeren, evenals op groep gebaseerde ADHD-gerichte ondersteuning. Er zijn specifieke problemen voor gezinnen bij het bijwonen van groepsbijeenkomsten (bijvoorbeeld vanwege een handicap, behoeften in verband met diversiteit zoals taalverschillen, leerproblemen, ouders met een slechte gezondheid, problemen met het vervoer, of andere factoren wijzen op slechte vooruitzichten voor therapeutische betrokkenheid) de behoeften van een gezin zijn te complex om tegemoet te komen aan de behoeften van collectieve ouder-opleidingsprogramma's. Aanbod van geneesmiddelen voor kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren alleen indien: hun ADHD symptomen nog steeds een blijvende significante verslechtering veroorzaken op ten minste één gebied na de invoering en herziening van veranderingen in het milieu, zij en hun ouders en verzorgers hebben informatie over ADHD besproken (zie aanbeveling 1.5.4), een basisbeoordeling is uitgevoerd (zie aanbeveling 1.7.4). Zie de aanbevelingen over geneesmiddelen. Om erachter te komen waarom het comité de aanbevelingen van de commissie voor het beheer van kinderen van 5 jaar en ouder met ADHD heeft gedaan, en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het beheer van ADHD kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek E: niet-farmacologische effectiviteit en negatieve gebeurtenissen en feiten herziening F: combinatiebehandeling. Laden. Wacht even. # Volwassenen Deze aanbevelingen zijn voor gezondheidsdeskundigen met opleiding en expertise in diagnose en beheer van ADHD. Zie aanbeveling 1.4.3 voor details over ADHD-gerichte informatie. Bied medicijnen aan volwassenen met ADHD aan als hun ADHD-symptomen nog steeds een significante beperking veroorzaken in ten minste één domein na de invoering en herziening van de milieuveranderingen. Bekijk de aanbevelingen over de keuze van geneesmiddelen. Beschouw de niet-farmaceutische behandeling in combinatie met geneesmiddelen voor volwassenen met ADHD die baat hebben gehad bij geneesmiddelen, maar waarvan de symptomen nog steeds een significante verslechtering veroorzaken in ten minste één domein.Wanneer niet-farmaceutische behandeling is aangewezen voor volwassenen met ADHD, biedt dit minimaal het volgende: een gestructureerde ondersteunende psychologische interventie gericht op ADHD regelmatige follow-up, hetzij in persoon, hetzij per telefoon.De behandeling kan elementen van of een volledige cursus van CBT omvatten. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen uit 2018 heeft gedaan over het beheer van ADHD volwassenen, en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en het effect van het beheer van ADHD volwassenen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs E: non-pharmacologische effectiviteit en ongunstige gebeurtenissen en bewijsonderzoek F: combinatiebehandeling. Loading. Wacht. Vraag naar voedingsmiddelen of dranken die het hyperactieve gedrag lijken te beïnvloeden als onderdeel van de klinische beoordeling van ADHD bij kinderen en jongeren, en: als er een duidelijke link is, adviseer ouders of verzorgers om een dagboek van genomen voedingsmiddelen en dranken bij te houden en ADHD gedrag als het dagboek een relatie tussen specifieke voedingsmiddelen en dranken en gedrag ondersteunt, geef dan een verwijzing naar een diëtist, zorg ervoor dat verdere behandeling (bijvoorbeeld specifieke dieetepidemie) gezamenlijk wordt uitgevoerd door de voedingsdeskundige, geestelijke gezondheidsdeskundige of kinderarts, en de ouder of verzorger en kind of jongere. Geef geen advies of breng geen voedingsvetzuursupplementen aan voor de behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren. Alle geneesmiddelen voor ADHD dienen alleen te worden gestart door een arts met een opleiding en expertise op het gebied van de diagnose en het beheer van ADHD. Beoefenaars in de gezondheidszorg die geneesmiddelen voor ADHD initiëren, moeten: vertrouwd zijn met de farmacokinetische eigenschappen van alle kort- en langwerkende preparaten die beschikbaar zijn voor ADHD, moeten ervoor zorgen dat de behandeling doeltreffend wordt afgestemd op de individuele behoeften van het kind, de jongere of de volwassene, rekening houdend met de verschillen in biologische of farmacokinetische profiel van de verschillende preparaten, teneinde een verminderd effect of overmatige negatieve effecten te vermijden. Een hartinfarct (ECG) is niet nodig voordat een behandeling met een verhoogd hartrisico kan leiden. Zie voor een cardiologisch advies voordat een behandeling met ADHD wordt gestart indien een van de volgende situaties van toepassing is: voorgeschiedenis van een aangeboren hartziekte of eerdere hartoperatie, voorgeschiedenis van een plotselinge dood bij een eerste graads familielid onder de 40 jaar, wat een hartziekte suggereert kortademigheid bij inspanning in vergelijking met peers die flauwvallen bij inspanning of als reactie op snelle, regelmatige en beginnende hartinfarcten, en stop plotseling (het nemen van incidentele bultjes zijn meestal ectopisch en hoeven niet te worden onderzocht). Zie de richtlijnen van de NICE voor hypertensie bij volwassenen. Kijk eerst bij een kinderarts voordat u begint met geneesmiddelen voor ADHD als de bloeddruk consistent hoger is dan de 95ste eeuw voor leeftijd en leeftijd voor kinderen en jongeren. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen uit 2018 over de beoordeling van de uitgangswaarden van geneesmiddelen heeft gedaan, en hoe zij de praktijk beïnvloeden, zie dan de reden en de impact van de evaluatie van de referentiecriteria voor geneesmiddelen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het rapport D: farmacologische veiligheid. Loading. Wacht even. ## Medicatiekeuze kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren Aanbevelingen 1.7.7 tot 1.7.10 Actualisering van de technologiebeoordeling van NICE op het gebied van methylfenidaat, otomoxetine en dexamfetamine voor ADHD bij kinderen en jongeren (TA98). Biedt methylfenidaat (hetzij kort of lang werkend) aan als de eerste regel van de farmacologische behandeling voor kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren met ADHD. Maart-2018 dit is een off-label gebruik voor kinderen van 5 jaar en ouder. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Overweeg over te schakelen op lisdexamfetamine voor kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren die een proefperiode van 6 weken met methylfenidaat hebben gehad met een adequate dosis en onvoldoende voordeel hebben verkregen in termen van verminderde ADHD-verschijnselen en daarmee samenhangende aandoeningen. maart-2018 dit is een gebruik zonder etiket voor kinderen van 5 jaar en ouder. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Overweeg dexamfetamine voor kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren van wie de ADHD-verschijnselen reageren op lisdexamfetamine, maar die het langere effectsprofiel niet kunnen verdragen. maart 2018 dexamfetamine is alleen toegestaan voor de behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren van 6 tot 17 jaar wanneer de respons op methylfenidate niet voldoende is. Het is niet toegestaan voor kinderen en jongeren van 5 tot 17 jaar die hebben gereageerd op lisdexamfetamine, maar die niet kunnen verdragen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Niet alle preparaten van NICE zijn in licentie gegeven voor de behandeling van symptomen van ADHD bij volwassenen. Overweeg over te schakelen op lisdexamfetamine voor volwassenen die een 6 weken durende proef met methylfenidaat hebben gehad met een adequate dosis, maar niet voldoende voordeel hebben verkregen in termen van verminderde ADHD symptomen en aanverwante stoornissen. Overweeg eens over te schakelen op lisdexamfetamine voor volwassenen die een 6 à 2 weken durende studie met lisdexamfetamine hebben gehad met een adequate dosis, maar niet voldoende voordeel hebben verkregen in termen van verminderde ADHD symptomen en aanverwante stoornissen. Overweeg eens over te gaan naar dysamfetamine voor volwassenen waarvan de ADHD- symptomen reageren op lisdexamfetamine, maar die het langere effectsprofiel niet kunnen tolereren. Biedt atomoxetine aan volwassenen indien: zij kunnen lisdexamfetamine of methylfenidaat niet tolereren of de symptomen daarvan niet hebben gereageerd op afzonderlijke 6 weken durende studies met lisdexamfetamine en methylfenidaat, die alternatieve preparaten en adequate doses hebben overwogen. maart 2018 dit is een off-label gebruik van atomoxetine voor volwassenen zonder ADHD symptomen in de kindertijd. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Andere geneesmiddelenkeuzen Verkrijgen een second opinion of verwijzen naar een tertiaire dienst als ADHD symptomen bij een kind van 5 jaar of ouder, een jongere of volwassene niet reageren op één of meer stimulerende middelen en een niet-stimulant. Bied geen van de volgende geneesmiddelen voor ADHD zonder advies van een tertiair ADHD-dienst: guanfacine voor volwassenen (off-label gebruik) klonidine voor kinderen met ADHD en slaapstoornissen (off-label gebruik). Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. ## Medicatiekeuze personen met naast elkaar staande aandoeningen Bied dezelfde medicatiekeuzes aan aan voor mensen met ADHD en angststoornissen, tische aandoening of autismespectrumstoornissen zoals voor andere mensen met ADHD. Voor kinderen van 5 jaar en ouder, jongeren en volwassenen met ADHD die een acute psychotische of manische episode ervaren: stop met geneesmiddelen voor ADHD over te gaan op nieuwe ADHD-middelen nadat de episode is opgelost, rekening houdend met de individuele omstandigheden, risico's en voordelen van de ADHD-medicijn. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbeveling van de 2018 over de keuze van geneesmiddelen heeft gedaan, en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de keuze van geneesmiddelen. Het verminderen van stigma (omdat het niet nodig is om medicijnen op school of op de werkplek in te nemen) vermindert de problemen bij het opslaan en gebruiken van gecontroleerde geneesmiddelen op school het risico op misbruik en afleiding met onmiddellijke afgifte met geneesmiddelen.Immediate-release-bereidingen kunnen geschikt zijn als er behoefte is aan meer flexibele doseringsschema's, of tijdens de eerste titratie om de juiste doseringsniveaus vast te stellen.Wanneer stimulantia voor ADHD worden voorgeschreven, moet u zich ervan bewust zijn dat de omvang van het effect, de duur van het effect en de schadelijke effecten van persoon tot persoon verschillen. Zie de richtlijnen van NICE over gecontroleerde geneesmiddelen. De dosistitratie tijdens de titratiefase moet worden geregistreerd bij aanvang en bij elke dosiswijziging op standaardschaal door ouders en leraren, en regelmatig worden geëvalueerd (bijvoorbeeld door middel van wekelijkse telefonische contacten) met een specialist. De dosis moet worden aangepast aan symptomen en negatieve effecten in overeenstemming met de BNF of BNF voor kinderen totdat de dosis optimalisatie wordt bereikt, dat wil zeggen, verminderde symptomen, positieve gedragsverandering, verbetering van het onderwijs, werkgelegenheid en relaties, met verdraagbare negatieve effecten. Zorg ervoor dat dosistitratie langzamer verloopt en controleer vaker wanneer een van de volgende verschijnselen zich voordoet bij mensen met ADHD: neuro-ontwikkelingsstoornissen (bijvoorbeeld autismespectrumstoornissen, hartziekten, leerstoornissen) geestelijke gezondheidsomstandigheden (bijvoorbeeld angststoornissen, schizofrenie, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen, posttraumatische stressstoornissen, middelenmisbruik) Om erachter te komen waarom het comité de aanbevelingen uit het jaar 2018 heeft gedaan over geneesmiddelen overwegingen bij voorschrijven en dosistitratie, en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie dan ook de reden en gevolgen voor de behandeling van geneesmiddelen overwegingen bij het voorschrijven en dosistitratie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: farmacologische veiligheid. Laden. Wacht even. Gedeelde zorg voor geneesmiddelen Na titratie en dosisstabilisatie, het voorschrijven en controleren van ADHD-medicijn moet worden uitgevoerd onder Shared Care Protocol regelingen met primaire zorg. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen uit het jaar 2018 over geneesmiddelenbehandelingen heeft gedaan, en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van de behandelingssystemen voor geneesmiddelen Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bevindingen zijn D: farmacologische veiligheid. Loading. Neemt u bijvoorbeeld een checklist op voor de behandeling met ADHD met geneesmiddelen die u gebruikt voor de behandeling met ADHD. Neemt u de voorkeur aan het gebruik van standaard symptoom- en bijwerkingenschaal voor de klinische beoordeling en de behandeling van patiënten met ADHD. Zorg ervoor dat kinderen, jongeren en volwassenen die behandeling met ADHD krijgen, een evaluatie en follow-up krijgen op basis van de ernst van hun aandoening, ongeacht of zij geneesmiddelen gebruiken. ## Hoogte en gewicht Voor mensen die geneesmiddelen voor ADHD gebruiken: meet de lengte elke 6 maanden bij kinderen en jongeren elke 3 maanden bij kinderen 10 jaar en onder maat gewicht bij 3 en 6 maanden na de start van de behandeling bij kinderen ouder dan 10 jaar en jongeren, en daarna om de 6 maanden, of vaker wanneer zich problemen voordoen bij volwassenen, meet u de lengte en het gewicht van kinderen en jongeren op een groeikaart, en zorgt u ervoor dat de medische beroepsverantwoordelijke behandeling te controleren. Het nemen van extra maaltijden of snacks vroeg in de ochtend of laat in de avond, wanneer stimulerende effecten zijn uitgewerkt -het bevatten van voedingsadvies consumeren van calorierijke voedingsmiddelen van goede voedingswaarde, het nemen van een geplande onderbreking van de behandeling veranderen van de geneesmiddelen. Als een kind of jongere de lengte in de tijd significant wordt beïnvloed door geneesmiddelen (dat wil zeggen, ze zijn niet aan de verwachte lengte van hun leeftijd), overwegen een geplande onderbreking in de behandeling tijdens schoolvakanties om "catch-up" groei mogelijk te maken. Beschouw controle BMI van volwassenen met ADHD als er gewichtsverandering als gevolg van hun behandeling is geweest, en het veranderen van de medicatie als het gewicht blijft veranderen. ## Cardiocardiocardio Monitor hartslag en bloeddruk en vergelijk met het normale bereik voor elke dosiswijziging en elke 6 maanden. Bied geen routinematige bloedtests (met inbegrip van levertests) of ECG aan mensen die geneesmiddelen voor ADHD gebruiken, tenzij er een klinische indicatie is. Als iemand die een ADHD-behandeling gebruikt, een aanhoudende rusttachycardie heeft (meer dan 120 slagen per minuut), een aritmie of een systolische bloeddruk die hoger is dan het 95ste percentiel (of een klinische significante stijging) gemeten bij twee gelegenheden, zijn dosis verlagen en deze doorverwijzen naar een kinderarts met hypertensie of volwassen arts. Als iemand die guanfacine gebruikt aanhoudende orthostatische hypotensie of flauwvallende episodes heeft, zijn de dosis verlagen of overschakelen naar een andere ADHD-behandeling. Als tics aan stimulerende werking gerelateerd zijn, de dosis van de stimulerende werking verlagen of overwegen om over te schakelen op guanfacine (bij kinderen van 5 jaar en ouder en alleen bij jongeren), atomoxetine (niet op de etikettering voor volwassenen zonder ADHD symptomen in de kindertijd), clonidine (niet op de etikettering voor kinderen), of geneesmiddelen te stoppen. Clonidine mag alleen worden beschouwd voor mensen onder de 18 jaar na advies van een tertiaire ADHD-dienst. ## Sexuele disfunctie Monitor jonge mensen en volwassenen met ADHD voor seksuele disfunctie (dat wil zeggen erectiele en ejaculatoire disfunctie) als mogelijke negatieve effecten van atomoxetine. ## Symbolen Als een persoon met ADHD nieuwe aanvallen ontwikkelt of een verergering van bestaande aanvallen, herzie hun ADHD-medicijn en stop alle geneesmiddelen die aan de aanvallen kunnen bijdragen. Controleer de gedragsreactie op geneesmiddelen en als het gedrag de medicatie verslechtert en herziet de diagnose. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie inzake geneesmiddelen uit 2018 heeft gedaan, en hoe zij schadelijke effecten kan hebben op de praktijk, zie de reden en gevolgen voor de geneesmiddelenbewaking en de negatieve effecten. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in bewijs D: farmacologische veiligheid. Loading. Wacht even. # Adherentie aan de behandeling Gebruik deze richtlijn met de richtlijnen van NICE over geneesmiddelen die de zorg voor volwassenen met ADHD moeten verbeteren. De principes zijn ook van toepassing op kinderen en jongeren. Weest u ervan bewust dat de symptomen van ADHD kunnen leiden tot patiënten die problemen hebben met behandelingsplannen (bijvoorbeeld, onthouden om geneesmiddelen te bestellen en te verzamelen). Zorg ervoor dat de mensen volledig op de hoogte worden gebracht van de risico's en voordelen van een behandeling voor ADHD en controleer of de handhavingsproblemen niet te wijten zijn aan misvattingen (bijvoorbeeld: vertel mensen dat geneesmiddelen niet van persoonlijkheid veranderen); moedig de persoon met ADHD aan om de volgende strategieën te gebruiken ter ondersteuning van de handhaving van de behandeling: verantwoordelijk zijn voor hun eigen gezondheid, met inbegrip van het nemen van hun medicijnen zoals nodig op basis van duidelijke instructies over het nemen van de geneesmiddelen op beeld of schriftelijk formaat, met inbegrip van informatie over dosis, duur, schadelijke effecten, doseringsschema (de instructies moeten bijvoorbeeld bij de medicatie blijven, bijvoorbeeld een sticker op de verpakking) met behulp van visuele herinneringen om regelmatig medicijnen in te nemen (bijvoorbeeld apps, alarmen, klokken, pildispensers, of notities op kalenders of fridges) die geneesmiddelen gebruiken als onderdeel van hun dagelijkse routine (bijvoorbeeld voor de maaltijden of na het poetsen) om te gaan met collega-hulpgroepen (voor zowel de persoon met ADHD en zorgverleners). De handhaving van niet-farmaceutische behandelingen ondersteunen De handhaving van niet-farmaceutische behandelingen (bijvoorbeeld CBT) ondersteunen door het volgende te bespreken: de balans van de risico's en voordelen (bijvoorbeeld hoe de behandeling een positief effect kan hebben op de symptomen van ADHD) de mogelijke belemmeringen voor de voortzetting van de behandeling, waaronder: niet zeker zijn of dit enig verschil maakt in de tijd en de organisatorische vaardigheden die nodig zijn om de behandeling vast te leggen, de tijd die buiten de zittingen nodig zou kunnen zijn (bijvoorbeeld om huiswerk te voltooien) strategieën voor het behandelen van geïdentificeerde barrières (bijvoorbeeld planningssessies om het ongemak te minimaliseren of cursussen met kinderopvang te zoeken) een mogelijk effect van een verhoogde zelfbewustheid van de behandeling, en de uitdagende gevolgen die dit kan hebben voor de persoon en de mensen om hen heen, het belang van langdurige handhaving buiten de duur van elk eerste programma (bijvoorbeeld door het bijwonen van follow-up/opfriser ondersteuning van geleerde strategieën). Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal herziening G: adhesie. Laden. Wacht. # Controle van geneesmiddelen en stopzetting Een arts met opleiding en expertise in het beheer van ADHD dient minstens eenmaal per jaar ADHD-behandeling te herzien en te bespreken met de persoon met ADHD (en hun familie en verzorgers al naar gelang van toepassing) of de behandeling moet worden voortgezet. De herziening moet omvatten een uitgebreide evaluatie van de voordelen van ADHD (en hun familie of verzorgers) voor: de voorkeur voor het kind, de jongere of volwassene, met ADHD (en hun familie) en hun verzorgers, inclusief de vraag hoe goed de huidige behandeling gedurende de hele dag werkt, de klinische nood aan bijwerkingen en de vraag of de geneesmiddelen geoptimaliseerd zijn voor het onderwijs en de werkgelegenheid van gemiste doses, geplande dosisverlagingen en periodes zonder behandeling van geneesmiddelen op bestaande of nieuwe geestelijke gezondheid, lichamelijke of neuroontwikkeling. Als de beslissing wordt genomen om de behandeling voort te zetten, moeten de redenen hiervoor worden gedocumenteerd. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie uit 2018 heeft gedaan over de herziening van de behandeling van geneesmiddelen en het staken van de behandeling, en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de uitleg en de gevolgen van de herziening van de behandeling en het stopzetten van de behandeling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs I: ontwennings- en drugsvakanties. Laden. Wacht even. Milieuveranderingen zijn veranderingen in de fysieke omgeving om de invloed van de ADHD van een persoon op zijn dagelijks leven tot een minimum te beperken. Passende veranderingen in het milieu zijn specifiek voor de omstandigheden van elke persoon met ADHD en dienen bepaald te worden aan de hand van een evaluatie van zijn behoeften. Voorbeelden kunnen zijn veranderingen in de inrichting van stoelen, veranderingen in verlichting en geluid, vermindering van afleidingen (bijvoorbeeld door middel van hoofdtelefoons), het optimaliseren van werk of onderwijs om kortere tijd van focus met bewegingspauzes te hebben (met inbegrip van het gebruik van "ik heb een pauze-kaart nodig" kaarten), versterking van mondelinge verzoeken met schriftelijke instructies en, voor kinderen, het juiste gebruik van pedagogische assistenten op school..................................................................................................................................................................................... Voor kinderen kan dit op grotere schaal worden gedeeld (bijvoorbeeld met gezinnen, scholen of maatschappelijke zorg, indien dit relevant is en overeengekomen).# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. Kinderen en jongeren van 5 tot 18 jaar, kort, groepsgebonden, ADHD-gericht, ouder-opleidingsinterventie Wat is de klinische en kostenefficiëntie en optimale duur, van een korte ouder-opleidingsinterventie voor ouders en verzorgers van kinderen en jongeren met een aandachtsprobleem van 5 tot 18 jaar? Waarom is dit belangrijk Er is geen duidelijk bewijs gevonden over het voordeel van formele ouder-opleidingsprogramma's voor ADHD-syndroom bij kinderen en jongeren van 5 tot 18 jaar? Wat is de klinische en kostenefficiency van ADHD-medicijnen bij mensen met ADHD- en tische aandoeningen, een voorgeschiedenis van psychose, manie, of persoonlijkheidsstoornissen? Waarom is dit belangrijk Er zijn geen aanwijzingen gevonden om verschillende geneesmiddelenkeuzes te rechtvaardigen bij mensen met ADHD- en tische aandoeningen, een geschiedenis van psychose of manie, of emotionele dysregulatie. Deze groepen zijn vaak uitgesloten van de trials. Er zijn redenen (bijvoorbeeld, werkingsmechanisme van geneesmiddelenopties, eerdere meldingen van negatieve effecten) om te vermoeden dat deze groepen verschillend kunnen reageren op verschillende geneesmiddelen, maar een gebrek aan studies om dit te bevestigen. In de eerste plaats zijn er een aantal redenen waarom stimulerende geneesmiddelen de symptomen kunnen verergeren van een van deze naast elkaar bestaande aandoeningen en daarom niet stimulerende geneesmiddelen de voorkeur verdienen. Het merendeel van het bewijsmateriaal ter ondersteuning van de aanbevelingen voor geneesmiddelenkeuzes voor mensen met ADHD is afkomstig van studies onder mensen die eerder medicijnen hebben gekregen. Deze studies omvatten vaak een populatie die niet representatief is voor de mensen met nieuw gediagnosticeerde ADHD. Er kunnen verschillende niveaus van werkzaamheid zijn van de verschillende behandelingsmogelijkheden bij mensen die geen eerdere geneesmiddelen voor ADHD hebben gekregen. # Voorschrijven buiten de monotherapie Wat is de klinische en kostenefficiëntie van verschillende ADHD- voorschrijvende strategieën wanneer monotherapie mislukt is? # Waarom is dit belangrijk Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de geneesmiddelenkeuzes voor mensen met ADHD tot het moment waarop de gebruikelijke monotherapieën uitgeput zijn. Er is zeer weinig bewijs om gezondheidswerkers verder te begeleiden dan dit punt, vooral met betrekking tot de vraag of er een voordeel is om samen stimulerende en niet stimulerende geneesmiddelen voor te schrijven. De commissie was het erover eens dat deze groepen niet-gespecialiseerden zich bewust moesten worden van het feit dat zij geen diagnose van ADHD misten. Hoewel er geen aanwijzingen waren voor een hogere prevalentie bij personen die bekend waren bij het systeem voor jeugdrecht of het systeem voor volwassen strafrecht en bij personen met verworven hersenwonden, was de commissie het erover eens dat deze groepen in hun ervaring vaak een late diagnose van ADHD of een misdiagnose krijgen. Er is geen bewijs gevonden voor het verhoogde risico op het ontbreken van een diagnose van ADHD bij meisjes. De commissie heeft echter de verschillende symptomen besproken die vaak in deze groep voorkomen, en heeft ermee ingestemd een aanbeveling te doen om de praktijk te verbeteren. Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Goede informatie en ondersteuning op maat van behoeften en omstandigheden zijn belangrijk voor alle mensen die gebruik maken van NHS-diensten, maar sommige aspecten zijn vooral belangrijk voor mensen met ADHD. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat er behoefte is aan informatie die is afgestemd op gezinssituaties, vooral wanneer een kind ADHD heeft, en het belang van de dagelijkse structuur voor volwassenen met ADHD. Uit bewijsmateriaal is gebleken hoe belangrijk het is om belangrijke gebieden te bespreken na een diagnose van ADHD, met name de positieve effecten van een diagnose, zoals het verbeteren van het begrip van symptomen. De commissie gebruikte het bewijsmateriaal en hun ervaring om andere gebieden te bespreken, waaronder rijden en mogelijke kwesties met betrekking tot onderwijs en werkgelegenheid. Zij merkten op dat scholen, hogescholen en universiteiten soms een diagnose van ADHD in twijfel trekken en niet begrijpen hoe symptomen het dagelijks functioneren kunnen beïnvloeden. De commissie was het erover eens dat de ouders van kinderen met ADHD vaak een gevoel van isolement hebben bij het bijwonen van ouder-opleidingsprogramma's. De commissie was het erover eens dat artsen in de gezondheidszorg ouders zouden moeten uitleggen dat een uitnodiging om een ouder-opleidingsprogramma bij te wonen geen slecht ouderschap betekent. De commissie heeft de problemen besproken waarin ouders mogelijk ook ADHD hebben en een aanbeveling gedaan om gezondheidsdeskundigen eraan te herinneren dat deze gezinnen misschien extra steun nodig hebben. In de ervaring van de commissie zijn mensen die beoordeeld worden voor ADHD, maar geen formele diagnose hebben gekregen, een verwaarloosde groep die baat zou hebben bij advies over waar zij ondersteuning zouden kunnen krijgen voor problematische symptomen. De commissie adviseerde om deze discussies tijdens de gehele behandeling te herhalen, waarbij zij de belangrijkste punten aanraadde die werden belicht in het bewijsmateriaal dat besproken moest worden met de persoon en zijn gezin alvorens met de behandeling te beginnen, waaronder de voordelen en de schade van geneesmiddelen en de behandeling van andere behandelingskeuzes. In de ervaring van de commissie kunnen andere geestelijke gezondheid en de aandoeningen van de neuroontwikkeling invloed hebben op de behandeling en hoe succesvol deze zijn. De commissie benadrukte het belang van een holistische aanpak voor het beheer van ADHD. De commissie erkende dat systematisch gebruik van milieuveranderingen belangrijk is om de gevolgen van ADHD-verschijnselen te beperken. De commissie was het erover eens dat bij het overwegen van andere behandelingsmogelijkheden rekening moet worden gehouden met het effect van milieuveranderingen. De commissie erkende ook het belang van de mogelijkheid om regelmatig een bezoek te brengen aan eerdere beslissingen en te bespreken, en raadde de gezondheidswerkers aan de mensen eraan te herinneren dat zij dit desgewenst kunnen doen. De commissie erkende dat het belangrijk is om kinderen en jongeren op te nemen in de behandelingsbesprekingen en raadde hen aan om te zeggen hoe zij zich voelen. Dit moet ook betrekking hebben op de doelstellingen en het effect van behandelingen. De zorgverleners moeten zich ervan bewust zijn dat deze zullen veranderen naarmate het kind volwassen wordt en opnieuw moet worden bekeken. De commissie erkende ook dat het belangrijk is dat jongeren en volwassenen zoveel steun krijgen als ze nodig hebben en gevraagd zouden moeten worden of ze willen dat mensen deelnemen aan discussies over behandelingen. Beslissingen rond behandelingen kunnen vele invloeden hebben, waaronder leraren, leeftijdsgenoten en de media. Bij een zeer jong kind wordt de invloed van ADHD-verschijnselen op het gedrag in verschillende situaties beoordeeld. Er is een statistisch belangrijk voordeel aangetoond bij sommige maatregelen van symptomen van een op ADHD gericht groepsprogramma voor ouder-opvoeding van kinderen onder de 5 jaar. Er was slechts weinig bewijs voor de werkzaamheid van geneesmiddelen, en vanwege bezorgdheid en gebrek aan bewijsmateriaal over de langetermijngevolgen van geneesmiddelen bij zeer jonge kinderen, met name op het gebied van groei en ontwikkeling, heeft de commissie ingestemd met het aanbevelen van een op groepen gebaseerd ouder-opvoedingsprogramma als eerstelijnbehandeling. De commissie was het er echter over eens dat onbehandelde ADHD vergaande, langdurige negatieve gevolgen kan hebben voor het leven van een kind en sommige kinderen nog steeds een significante handicap kunnen hebben na het programma en de milieuveranderingen. Aanbevelingen 1.5.10 tot en met 1.5.14 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft het bewijsmateriaal besproken over niet-farmaceutische interventies en bewijsmateriaal over geneesmiddelen voor het beheer van ADHD bij kinderen en jongeren. Uit bewijsmateriaal blijkt dat sommige ouders en verzorgers van kinderen van 5 jaar en ouder en jongeren kunnen profiteren van de steun van de groep. Na discussie over de huidige goede praktijken en de afweging van de baten en kosten, heeft de commissie besloten aanvullende steun aan te bevelen die gebaseerd zou kunnen zijn op ADHD-gerichte steun en slechts 1 à 2 sessies voor ouders en verzorgers van alle kinderen en jongeren met ADHD. De commissie erkende dat er bezorgdheid bestaat over het aanbevelen van geneesmiddelen voor ADHD en met name over de onzekerheid over de negatieve effecten op lange termijn van geneesmiddelen bij opgroeiende kinderen. De commissie was het er echter over eens dat onbehandelde ADHD verstrekkende, langdurige negatieve effecten kan hebben op het leven van kinderen of jongeren (bijvoorbeeld op het gebied van academische prestaties, interpersoonlijke relaties, werk, persoonlijke kwesties, gebruik van stoffen en rijden), medicijnen een beter evenwicht kunnen bieden tussen voordelen en kosten dan niet-farmacologische interventies, zodat de commissie ermee instemde het advies te geven wanneer de ADHD-verschijnselen persistent zijn en nog steeds een significante verslechtering veroorzaken in ten minste één gebied van dagelijks leven, ondanks de toepassing en de herziening van milieuveranderingen. Het combineren van een volledig ouder-opleidingsprogramma met geneesmiddelen heeft niet geleid tot een goed evenwicht tussen voordelen en kosten voor alle kinderen en jongeren in deze leeftijdsgroep, dus de commissie heeft besloten geen aanbeveling te doen over dit onderwerp. Sommige aanwijzingen hebben aangetoond dat een cognitieve gedragstherapie (CBT) een voordeel is voor jongeren met ADHD. De commissie was het erover eens dat dit moet worden overwogen wanneer een jongere van geneesmiddelen heeft geprofiteerd, maar symptomen heeft die een significante handicap veroorzaken. Zij hebben hun ervaring gebruikt om gebieden aan te bevelen die een programma zouden moeten behandelen. De aanbevelingen van de aanbeveling van de Raad voor de periode van 5 jaar en ouder moeten ervoor zorgen dat ouders en verzorgers van alle kinderen en jongeren met ADHD alleen informatie en ondersteuning krijgen van ADHD. Kinderen en jongeren van 5 jaar en ouder worden door een zorgverlener met opleiding en kennis in de diagnose en beheersing van ADHD alleen aangeboden als de symptomen van ADHD nog steeds een significante verslechtering veroorzaken op ten minste één gebied van hun dagelijks leven ondanks de toepassing van milieuveranderingen. Deze keuze volgt op een discussie met het kind of de jongere en zijn ouders of verzorgers en op een volledige basisbeoordeling. De huidige classificatie van ADHD richt zich op de aanwezigheid van significante beperkingen op de verschillende domeinen van het dagelijks leven en op alle plaatsen, in plaats van op de voorheen gebruikte termen van milde, matige en ernstige ADHD. Er is sprake van een aanzienlijke overlapping met de indicatieve populatie zoals beschreven in de aanbeveling van 2008. De aanbevelingen van de commissie van 2018 weerspiegelen de huidige praktijk en zullen waarschijnlijk niet leiden tot een substantiële toename van het voorschrijven en het gebruik van middelen. Terug naar de aanbevelingen # Managing ADHD volwassenen Aanbevelingen 1.5.15 tot en met 1.5.18 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Bewijzen direct vergelijking van geneesmiddelen met non-pharmacologische behandelingen ondersteund het gebruik van geneesmiddelen voor de eerstelijnsbehandeling van ADHD bij volwassenen. De commissie erkende dat er bezorgdheid bestaat over het aanbevelen van geneesmiddelen voor ADHD en in het bijzonder de onzekerheid over de langetermijnvoordelen en de negatieve effecten van geneesmiddelen. Bewijzen wijzen op een voordeel van een niet-farmaceutische behandeling, hoewel dit minder belangrijk was dan voor geneesmiddelen. Er was ook bewijs van het belang van het aanbieden van een keuze van behandelingen, dus het comité was het ermee eens dat niet-farmaceutische behandelingen moeten worden overwogen voor volwassenen die een weloverwogen keuze hebben gemaakt om geen geneesmiddelen te hebben, moeilijkheden hebben om geneesmiddelen te gebruiken of hebben vastgesteld dat ze geneesmiddelen niet kunnen verdragen of niet effectief zijn. Op grond van hun ervaring heeft het comité aanbevolen dat de behandeling elementen of een volledig programma van CBT omvat en een gestructureerde ondersteunende psychologische interventie omvat die gericht is op ADHD, met regelmatige follow-up en informatie. Het combineren van geneesmiddelen met niet-farmaceutische behandelingen heeft niet de beste balans van voordelen en kosten opgeleverd, dus het comité heeft besloten dat de combinatiebehandeling alleen moet worden overwogen wanneer de geneesmiddelen enige voordelen maar symptomen blijven veroorzaken. De commissie heeft de rol van de verschillende beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg besproken bij het initieren, controleren en evalueren van geneesmiddelen, en heeft op basis van hun ervaring afgesproken dat de behandeling van geneesmiddelen alleen met primaire zorg moet worden gestart en versneld door een zorgverlener met opleiding en expertise in het diagnosticeren en behandelen van ADHD.Maar na dosisstabilisatie, voorschrijven en controleren moeten de aanbevelingen worden uitgevoerd onder Shared Care Protocol-afspraken met primaire zorg.De exacte balans tussen primaire en secundaire zorg zal verschillen afhankelijk van de omstandigheden van de persoon met ADHD en de beschikbare primaire en secundaire zorgdiensten. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk.Terugkeer naar aanbevelingen 1.7.2 en 1.7.29 # Medication baseline assessment Recommendations 1.7.4 to 1.7.6 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft aangegeven dat het belangrijk is een basisbeoordeling uit te voeren alvorens ADHD-medicijnen te beginnen. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige goede praktijk.Terug naar de aanbevelingen # Medication choice Recommendations 1.7.7 to 1.7.19 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed Bewijzen toonde een klinische belangrijk voordeel voor monotherapie met de stimulanten methylfenidaat en lisdexamfetamine in vergelijking met placebo of andere geneesmiddelen. Dit werd ondersteund door de ervaring van de commissie dat stimulerende middelen sneller werken dan niet stimulerende middelen (bijvoorbeeld atomoxetine en guanfacine), die langer kunnen duren om een effect te hebben. De commissie gebruikte het bewijs, hun ervaring en de vergunningen voor het verlenen van geneesmiddelen om methylfenidaat aan te bevelen als behandeling voor kinderen van 5 jaar en ouder, en jonge mensen, en lisdexamfetamine of methylfenidaat als behandeling voor volwassenen. De commissie was het erover eens dat als methylfenidaat niet effectief was voor kinderen ouder dan 5 jaar en jongeren, dan zou men ook lisdexamfetamine kunnen overwegen. Atomoxetine en guanfacine waren de niet-stimulerende geneesmiddelen met het meest overtuigende bewijs. De commissie merkte op dat atomoxetine meer wordt gebruikt en dat er sterkere aanwijzingen zijn voor een voordeel van atomoxetine vergeleken met placebo dan guanfacine vergeleken met placebo. De commissie heeft dan ook aanbevolen dat, nadat ten minste één stimulerende werking en niet stimulerende werking was geprobeerd, de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg een tweede advies moest krijgen of een beroep moest doen op een tertiaire dienst. Er was zeer weinig bewijs over de keuze van geneesmiddelen voor mensen met ADHD en naast elkaar bestaande omstandigheden, zodat de commissie aanbevelingen deed voor onderzoek om deze leemte aan te pakken. De commissie was het erover eens dat noch het beschikbare bewijsmateriaal, noch de ervaring ervan een andere keuze van ADHD-middelen voor mensen met ADHD en naast elkaar staande aandoeningen rechtvaardigen, maar dat er zorgvuldig rekening gehouden moet worden met geneesmiddeleninteracties en basiscriteria, tragere titratie, zorgvuldige controle en registratie van negatieve effecten en regelmatige wekelijkse telefonische contacten. De commissie heeft echter aanbevolen dat ADHD-medicijnen gestopt worden bij mensen die een psychotische episode ervaren omdat ze psychotische symptomen kunnen verergeren. De commissie was het erover eens dat het zorgvuldig in gang zetten van ADHD-medicijn essentieel is voor een succesvol behandelingsplan, onder meer het starten en titreren van geneesmiddelen volgens het BNF of het BNF voor kinderen en de tolerantie van de persoon totdat de dosis is geoptimaliseerd (minder symptomen, positieve gedragsverandering, verbeteringen in onderwijs, werkgelegenheid en relaties, en aanvaardbare negatieve effecten). De commissie was het erover eens dat gezondheidswerkers op de hoogte moeten zijn van de farmacokinetische kenmerken van ADHD-medicijn, omdat de preparaten kunnen verschillen in hun profiel. Dit is belangrijk bij het overwegen van welke geneesmiddelen of formulering ze moeten voorschrijven. In de ervaring van de commissie waren er enkele van de meest problematische negatieve effecten. Vanwege de bezorgdheid over verminderde eetlust en gewichtsverandering heeft de commissie geadviseerd om elke 3 maanden het gewicht te controleren bij kinderen van 10 jaar en jonger en minstens om de 6 maanden bij oudere kinderen en jongeren; BMI dient te worden gecontroleerd bij volwassenen. De commissie heeft aanbevolen dat veranderingen in het slaappatroon moeten worden geregistreerd en dat de geneesmiddelen dienovereenkomstig moeten worden aangepast. Er waren enkele aanwijzingen dat mensen op atomoxetine seksuele disfunctie kunnen ervaren, in het bijzonder erectiestoornissen, en de commissie is het ermee eens dat dit moet worden gecontroleerd. De commissie gaf voorbeelden van hoe beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg ertoe zouden kunnen aanzetten strategieën te volgen die de naleving ondersteunen (bijvoorbeeld door duidelijke instructies te volgen en visuele herinneringen te gebruiken). Een veelvoorkomende zorg over de behandeling is dat de persoonlijkheid zou kunnen veranderen en de commissie was het erover eens dat dit invloed zou kunnen hebben op de handhaving van zowel geneesmiddelen- als niet-farmacologische behandelingen. Misvattingen over de effecten van behandeling en bezorgdheid over negatieve effecten waren gemeenschappelijke thema's, en de commissie was het erover eens dat het belangrijk was dat zorgverleners zich hiermee bezig zouden houden. Bewijzen hebben aangetoond dat de houding van mensen met ADHD invloed kan hebben op de handhaving. Het comité was het erover eens dat hoe belangrijk het is dat kinderen en jongeren de verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid (met inbegrip van het nemen van medicijnen), ouders en zorgverleners zouden moeten controleren. De commissie heeft besproken dat de handhaving van de non-pharmaceutische behandeling een belangrijke kwestie is die zelden aan de orde is geweest. Zij heeft hun eigen ervaring gebruikt om te aanbevelen dat de gezondheidswerkers de betrokkenheid, de tijd en de organisatorische vaardigheden bespreken die nodig zijn voor een succesvolle toepassing van de non-pharmaceutische behandeling. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De commissie heeft vastgesteld dat de aanbevelingen de huidige best practice zullen versterken. De commissie was het ermee eens dat het belangrijk was de elementen van een evaluatie van geneesmiddelen te benadrukken die belangrijk zijn voor iemand met ADHD; zij heeft de elementen gebaseerd op het bewijs van de negatieve effecten van geneesmiddelen, het beheer van de behandeling, de handhaving en informatie en de ondersteuning.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Veranderingen die worden aanbevolen voor klinische praktijken die snel kunnen worden uitgevoerd zoals veranderingen in de voorschrijvende praktijk moeten snel worden gedeeld, omdat gezondheidswerkers richtlijnen moeten gebruiken om hun werk te begeleiden zoals vereist is door professionele regelgevende instanties zoals de Algemene Raad voor de Geneeskunde en de Raad voor de Verpleging en de Verloskunde. Wijzigingen moeten zo snel mogelijk worden doorgevoerd, tenzij er een goede reden is om dat niet te doen (bijvoorbeeld als het voordeliger zou zijn als een pakket aanbevelingen tegelijk ten uitvoer zou worden gelegd). Verschillende organisaties kunnen behoefte hebben aan verschillende benaderingen van implementatie, afhankelijk van hun omvang en functie. Soms kunnen individuele beoefenaren in staat zijn om te reageren op aanbevelingen om hun praktijk sneller te verbeteren dan grote organisaties. Hier zijn enkele aanwijzingen om organisaties te helpen NICE-richtlijnen in praktijk te brengen:. . Identificeer een aanwijzing met belangstelling voor het onderwerp om de richtlijn te verdedigen en motiveer anderen om het gebruik ervan te ondersteunen en veranderingen in de dienstverlening aan te brengen, en om belangrijke kwesties ter plaatse te achterhalen.. Maak een basisevaluatie aan de hand van de aanbevelingen om uit te zoeken of er lacunes zijn in de huidige dienstverlening.. Bedenk ook welke gegevens nodig zijn om verbeteringen te meten en te plannen hoe u ze zult verzamelen.. U kunt samen met andere gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties en gespecialiseerde groepen werken om de huidige praktijk te vergelijken met de aanbevelingen.................................................................................................................................................................................................. . Een kleine projectgroep zou het actieplan kunnen ontwikkelen. De groep zou kunnen bestaan uit de guideline champion, een senior organisation sponsor, medewerkers die betrokken zijn bij de aanverwante diensten, financiën en informatie professionals.. Implementeren van het actieplan met toezicht van de leiding en de projectgroep. Grote projecten kunnen ook ondersteuning nodig hebben voor projectmanagement.. Beoordelen en controleren hoe goed de richtlijn wordt uitgevoerd via de projectgroep. Deel vooruitgang met degenen die betrokken zijn bij het maken van verbeteringen, evenals relevante boards en lokale partners. NICE biedt een uitgebreid programma van ondersteuning en middelen om de verspreiding en het gebruik van bewijsmateriaal en sturing te optimaliseren. Zie ook onze in de praktijk pagina's voor meer informatie.. Zie ook Leng G, Moore V, Abraham S, editors (2014) Het bereiken van praktische ervaring van hoge kwaliteit van NICE. Chichester: Wiley. Context Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is een heterogene aandoening die wordt gekenmerkt door de belangrijkste symptomen van hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid, die buitensporig worden geacht voor de leeftijd of het niveau van de algemene ontwikkeling van de persoon. De diagnose wordt gesteld op basis van waargenomen en gemelde gedragsverschijnselen.Twee belangrijkste kenmerkende systemen zijn in het huidige gebruik, de Internationale classificatie van Mentale en Gehandicapten (ICD - 10) en het Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorodes 5th edition (DSM - 5). Beide systemen vereisen dat symptomen aanwezig zijn in verschillende situaties, zoals school/werk, thuisleven en vrije tijd. Symptomen dienen al in het begin van het leven zichtbaar te zijn, al was het alleen in terugwerkende kracht; voor ICD - 10, voor de leeftijd van 7 jaar en voor de leeftijd van 12 jaar. De prevalentiepercentages voor ICD - 10 (identificerend hyperkinetische aandoening) zijn 1 tot 2% in de kindertijd. Bij de vorige, minder stringente DSM - IV criteria, was de prevalentie voor kinderen 3 tot 9% en deze kunnen toenemen onder de nieuwe DSM - 5 criteria. De oorzaken van ADHD zijn niet volledig begrepen, maar een aantal risicofactoren worden geassocieerd met de aandoening. Genetische factoren kunnen een invloed hebben, waarbij familieleden vaak betrokken zijn. De diagnose van ADHD bij oudere familieleden zoals ouders is misschien eerder gemist en moet worden overwogen. Zowel de ICD-10 als de DSM-5 vereisen de aanwezigheid van functiestoornissen ten gevolge van symptomen van ADHD, met de symptomen die een negatief effect hebben op de psychologische, sociale en/of pedagogische werking. De invloed van ADHD kan aanzienlijk verschillen in ernst, wat het best beoordeeld kan worden door het niveau van handicap, alomtegenwoordigheid, en familiale en sociale context. Voor sommige mensen kunnen symptomen beperkt zijn tot bepaalde situaties en een minimale aantasting veroorzaken op een beperkt aantal domeinen (bijvoorbeeld het vermogen om schoolwerk af te ronden, werktaken, het vermijden van gemeenschappelijke gevaren en het vormen van positieve interpersoonlijke relaties). Bij andere mensen zijn meerdere symptomen (hyperactiviteit, onoplettendheid en impulsiviteit) aanwezig in meerdere situaties en dit leidt tot significante beperkingen op meerdere domeinen. De symptomen van ADHD kunnen overlappen met die van andere aanverwante aandoeningen. Daarom is voorzichtigheid bij differentiële diagnose noodzakelijk. ADHD kan ook naast elkaar bestaan met andere aandoeningen. De gebruikelijke naast elkaar bestaande aandoeningen bij kinderen omvatten stemmings-, gedrags-, leer-, motorische controle-, taal- en communicatiestoornissen; bij volwassenen omvatten persoonlijkheidsstoornissen, bipolaire aandoening, obsessieve-compulsieve verslaving en misbruik van stoffen. Waar er naast elkaar bestaan, is het belangrijk om te proberen het niveau van handicap ten gevolge van ADHD te onderscheiden, omdat dit het behandelingsplan zal begeleiden. Bovendien is ADHD onder erkend in sommige bevolkingsgroepen, wat kan betekenen dat een gebrek aan passende diagnose en behandeling de kwaliteit van leven van mensen negatief beïnvloedt. De richtlijn heeft betrekking op kinderen onder de 5 jaar, kinderen en jongeren van 5 tot 17 jaar en volwassenen van 18 jaar of ouder die gevaar lopen op ADHD of een diagnose hebben van ADHD.
11,843
9,491
85a80f631bb21eb38c62adf0ca5d1519f413085d
nice
Tuberculose Tuberculose Deze richtlijn heeft betrekking op het voorkomen, identificeren en beheren van latente en actieve tuberculose (TB) bij kinderen, jongeren en volwassenen. Het is gericht op het verbeteren van manieren om mensen te vinden die tuberculose in de gemeenschap hebben en beveelt aan dat iedereen onder de 65 jaar met latente tuberculose behandeld wordt. Het beschrijft hoe tuberculosebestrijdingsdiensten georganiseerd moeten worden, waaronder de rol van de controlecommissie voor tuberculose. Multidisciplinaire TB-teams (in samenwerking met Volksgezondheid Engeland, primaire zorg, vrijwilligerssector en gezondheidsonderwijs Engeland) moeten een permanent tuberculose-onderwijsprogramma voor lokale professionals in contact brengen met het grote publiek, en risicogroepen in het bijzonder. Dit omvat onder meer personeel in noodafdelingen, huisartsen en breder personeel in primaire zorg, mensen die in huisvestingsvoorzieningen werken, personeel dat migranten en mensen die in walk-in centres werken, hostels, projecten voor misbruik van stoffen en gevangenissen. Multidisciplinaire TB-teams moeten ervoor zorgen dat het onderwijsprogramma het bewustzijn van andere professionals ten aanzien van de mogelijkheid van tuberculose vergroot en het stigma dat ermee gepaard gaat vermindert. Na de diagnose van een actief geval is het voor iedereen vrij om een behandeling voor tuberculose te volgen (ongeacht de vraag of andere NHS-zorgen wel in aanmerking komen voor een behandeling met geneesmiddelen) maatschappelijke en culturele belemmeringen voor de toegang tot gezondheidsdiensten (bijvoorbeeld angst voor stigma en attitudes voor personeel) plaatselijke verwijzingsroutes, met inbegrip van de vraag wie de hulpbehoevende professionals bij bewustmaking dienen te zoeken en hoe zij de verkeerde informatie kunnen identificeren en helpen behandelen die angst voor tuberculose veroorzaakt, met inbegrip van bezorgdheid over huisvesting van mensen met de voorwaarde dat zij alle bovengenoemde onderwerpen effectief kunnen communiceren met verschillende groepen. Statutaire, gemeenschaps- en vrijwilligersorganisaties en pleitbezorgers die samenwerken met het grote publiek, en met name onder- en risicogroepen, moeten informatie over scholing en bewustmaking van tuberculose met alle frontlinepersoneel uitwisselen. (Zij zouden hierover informatie moeten krijgen van het lokale multidisciplinaire TB-team.) Als dat mogelijk is, moeten de wettelijke, maatschappelijke en vrijwilligersorganisaties ervoor zorgen dat collega's van minder begunstigde groepen en van iedereen die ervaring met tuberculose heeft, bijdragen aan of leiding geven aan bewustmakingsactiviteiten. (Peers die dergelijke activiteiten leiden, hebben training en ondersteuning nodig.) Multidisciplinaire tuberculoseteams moeten professionals die werkzaam zijn in relevante wettelijke, maatschappelijke en vrijwilligersorganisaties helpen bij het vergroten van het bewustzijn van tuberculose onder onder- en andere risicogroepen. Deze professionals moeten kunnen uitleggen dat behandeling voor tuberculose gratis en vertrouwelijk is voor iedereen (ongeacht of ze in aanmerking komen voor andere NHS-zorgen). Zij moeten ook in staat zijn om de mensen te informeren over: hoe ze symptomen kunnen herkennen bij volwassenen en kinderen, hoe mensen de voordelen van tuberculose krijgen van diagnose en behandeling (ongeacht of TB is behandelbaar en curable) locatie- en openingstijden van testdiensten. Hoe kunnen we de mythes over tuberculose- infectie en -behandelingen aanpakken (om bijvoorbeeld de overtuiging tegen te gaan dat tuberculose erfelijk is) hoe we het stigma van tuberculose kunnen aanpakken dat gepaard gaat met tuberculose, het risico dat migranten uit landen met een verhoogd risico een actieve tuberculose ontwikkelen, ook al hebben ze daar al negatief voor gescreend? Multidisciplinaire tuberculoseteams en andere met risicogroepen samenwerkende groepen moeten gebruik maken van kwalitatief hoogstaand materiaal om het bewustzijn van tuberculose te vergroten (zie paragraaf 1.1.2). Multidisciplinaire tuberculoseteams en andere met het algemene publiek samenwerkende teams, en met onder-served en andere risicogroepen in het bijzonder, zouden informatie moeten bevatten over tuberculose met andere gezondheidsbevorderende boodschappen en bestaande gezondheidsbevorderende programma's op maat van de doelgroep. De nationale organisaties (de Nationale Knowledge Service bijvoorbeeld: Tuberculose, TB Alert, Public Health England, Department of Health and NHS Choices) moeten samenwerken om generieke, kwalitatief hoogstaande sjabloonmaterialen te ontwikkelen met consistente up-to-date boodschappen, zodat deze vrij beschikbaar zijn en kunnen worden aangepast aan de lokale behoeften. De multidisciplinaire TB-teams moeten deze sjablonen gebruiken voor algemene bewustmaking en gerichte activiteiten in achtergestelde en andere risicogroepen. De doelgroep betrekken bij het ontwikkelen en besturen van de materialen. De inhoud van elk materiaal moet: up-to-date zijn en aantrekkelijk worden ontworpen, met inbegrip van foto's en kleuren, indien mogelijk cultureel passend zijn, rekening houdend met de taal, acties, gebruiken, overtuigingen en waarden van de doelgroep, met inbegrip van de behoeften van de beoogde bevolking, met inbegrip van de toegang tot diensten, advies en verwijdering van mythen. Het gebruik van een taal die de persoon aanmoedigt om te geloven dat hij zijn gedrag eenvoudig en bondig kan veranderen. Maak het materiaal beschikbaar in verschillende formaten zoals geschreven, braille, sms-berichten, elektronisch, geluid (met inbegrip van podcasts), foto's en video's. Maak het vrij beschikbaar op verschillende manieren, bijvoorbeeld on line, als drukwerk of op geheugensticks. Verdeel het materiaal op manieren die de doelgroepen kunnen bereiken, bijvoorbeeld via cultureel specifieke radio- of TV-zenders, in schuilkelders, of op commerciële of religieuze plaatsen waar groepen regelmatig aanwezig zijn. Wanneer BCG-vaccins worden aanbevolen, moeten de voordelen en risico's van vaccinatie of het niet-gevaccineerd blijven worden besproken met de persoon (of, als een kind, met de ouders), zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen. Bespreek deze discussie met de persoon, gebruik de juiste taal en houd rekening met culturele gevoeligheden en stigma. Als mensen geïdentificeerd worden voor BCG-vaccins via arbeidsgezondheidszorg, contacttracking of screening van nieuwe toetreders worden ook geacht een verhoogd risico te lopen HIV-positief te zijn, bieden ze HIV-tests aan vóór BCG-vaccins. Identificeer baby's die in aanmerking komen voor vaccinatie (in lijn met het Green Book) vóór de geboorte, bij voorkeur via prenatale diensten. Integreer computerherinneringen in de kraamzorg (verspilling) IT-systemen voor het personeel, om BCG-vaccins te identificeren en aan te bieden aan baby's die in aanmerking komen voor vaccinatie. Geef voorlichting en training aan postnatale zorgverleners, vroedvrouwen, gezondheidsbezoekers en andere therapeuten over de identificatie van baby's die in aanmerking komen voor vaccinatie, plaatselijke dienstinformatie en het verstrekken van BCG-vaccins aan ouders en verzorgers bij het routinematige onderzoek van de baby voordat zij informatie krijgen over het plaatselijke BCG-vaccinbeleid dat verbaal, schriftelijk of in enig ander geschikt formaat kan worden verstrekt (zie rubrieken 1.1.1 en 1.1.2) voor het routinematige onderzoek van de baby voordat zij informatie over de plaatselijke dienst afgeven over BCG-vaccins, zoals pre-levering van neonatale vaccinatie, lokale BCG-klinieken en verwijzing naar BCG-vaccins indien dit niet beschikbaar is in de administratie van BCG-vaccins en contra-indicaties. In gebieden met een lage TB-frequentie (zie de TB-frequentiebanden van Public Health England, gepubliceerd in hun jaarlijkse tuberculoserapport), moeten organisaties voor primaire zorg BCG-vaccins aanbieden aan geselecteerde neonaten die geboren zijn in een gebied met een hoge incidentie van tuberculose, of 1 of meer ouders of grootouders hebben die geboren zijn in een land met een hoge toevalligheid of een familiegeschiedenis van tuberculose hebben in de afgelopen 5 jaar. Routine BCG-vaccin wordt niet aanbevolen voor kinderen van 10 tot 14 jaar. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten op opportunistische wijze niet-gevaccineerde kinderen identificeren die ouder zijn dan 4 weken en jonger dan 16 jaar en een verhoogd risico lopen op tuberculose, die gekwalificeerd zouden zijn voor neonaten BCG (zie aanbeveling 1, promille) en Mantoux-tests uitvoeren (zie het hoofdstuk over de diagnose van latente tuberculose bij kinderen en jongeren) en BCG-vaccins (als Mantoux-negatieven).Op het moment van publicatie (januari 2016) staat in de BNF: "De Mantoux-test wordt aanbevolen voor tuberculinetests, maar er is momenteel geen vergunning voor het bereiden van de huid". Zie voor verdere aanwijzingen voor vaccinatie tegen infectieuze ziekten (het groene boek) Deze opportunistische vaccinatie dient in overeenstemming te zijn met het groene boek. Mantoux-tests mogen niet routinematig worden uitgevoerd voordat kinderen jonger dan 6 jaar in de BCG-vaccin worden opgenomen dan 6 jaar, tenzij zij een voorgeschiedenis van verblijf hebben of een langer verblijf (meer dan 1 maand) in een land met een hoge incidentie van tuberculose. De volgende maatregelen worden genomen in de instellingen voor primaire zorg om de opname van BCG-vaccins bij mensen uit in aanmerking komende groepen te verbeteren (zoals beschreven in het groene boek): voorlichting en ondersteuning van praktijkpersoneel, onder meer: bewustmaking van relevante richtlijnen en gevalomschrijvingen voor risicogroepen die BCG- en TB-tests bevorderen in in aanmerking komende groepen waarin herinneringen voor personeel zijn opgenomen (verzoekt om toelating voor BCG) op praktijkcomputers (bijvoorbeeld ingebed in medische dossiers) overwegen financiële prikkels voor praktijken voor het identificeren van in aanmerking komende groepen voor BCG- en TB-tests, met inbegrip van "immuniseringen die verschuldigd zijn", en herinneren ("immuniseringen die te laat komen") voor personen die in aanmerking komen voor vaccinatie of voor ouders van baby's en kinderen die in aanmerking komen, zoals beschreven in het groene boek. Gebruik thuisbezoeken om informatie en advies te geven aan mensen die benadeeld zijn over het belang van vaccinatie. Dit moet gegeven worden door geschoolde lekengezondheidswerkers, gezondheidspersoneel of verpleegkundigen in de gemeenschap. Bied BCG-vaccins aan aan gezondheidswerkers en andere NHS-werknemers zoals geadviseerd in het groene boek. Bied BCG-vaccins aan aan Mantoux-negatieve contacten van mensen met long- en longsyndroom (zie het hoofdstuk over de diagnose van latente tuberculose in alle leeftijdsgroepen) indien ze: niet eerder zijn vaccineerd (dat wil zeggen, er is geen adequate documentatie of een BCG- litteken) en 35 jaar of jonger zijn of 36 jaar en een arts of laboratoriumpersoneel dat contact heeft met patiënten of klinische materialen. Het personeel van zorghuizen voor oudere mensen personeel van hostels voor daklozen en voorzieningen voor vluchtelingen en asielzoekers die langer dan 3 maanden in een land met een hoog risico met lokale bevolking zullen wonen of werken. ## Het voorkomen van besmetting in specifieke omgevingen Werknemers die nieuw zijn in het NHS die met patiënten of klinische monsters zullen werken, mogen pas aan het werk als zij een tuberculosescreen of een gezondheidstest hebben ondergaan, of er is bewijs dat dergelijke screenings in de voorafgaande 12 maanden heeft plaatsgevonden. Werknemers die geen contact hebben met patiënten of klinische monsters die geen contact hebben met patiënten of klinische monsters, mogen niet beginnen te werken als zij tekenen of symptomen van tuberculose hebben. Zie het hoofdstuk over gezondheidswerkers voor de screening van nieuwe NHS-werknemers op latente tuberculose. Werknemers die met patiënten of klinische monsters zullen werken en die Mantoux- of interferon-gamma- release assay-negatieven zijn (zie rubriek 1.2.1) dienen een individuele risicobeoordeling te ondergaan voor HIV-besmetting voordat BCG-vaccins worden gegeven. Bied BCG-vaccins aan aan werknemers van welke leeftijd dan ook die nieuw zijn in het NHS en afkomstig zijn uit landen met een hoge tuberculose-incidentie, of die contact hebben gehad met patiënten met een hoge tuberculose-prevalentie, en die Mantoux-negatieve zijn. Als een nieuwe werknemer uit het VK of een andere lage-incidentie, die geen BCG-incidentie heeft gehad, een positieve Mantoux-test en een positieve-interferon-gamma-remissietest heeft ondergaan, moeten zij een medische evaluatie en een borst-X-ray ondergaan. Als een toekomstige of huidige zorgverlener die Mantoux-negatieve is (zie het hoofdstuk over gezondheidswerkers) de BCG-vaccins afwijst, verklaart hij de risico's en voegt hij de mondelinge uitleg met schriftelijk advies toe. Als de persoon nog steeds BCG-vaccins afwijst, mag hij niet werken als er een risico op blootstelling aan tuberculose bestaat. De werkgever moet elk geval afzonderlijk in overweging nemen, rekening houdend met de arbeids- en gezondheids- en veiligheidsverplichtingen. Screen klinische studenten, agency en accum personeel, en ondersteunende werknemers in dienst nemen die contact hebben met patiënten of klinische materialen voor tuberculose volgens dezelfde norm als nieuwe werknemers in de gezondheidszorg, overeenkomstig de bovenstaande aanbevelingen. Hieronder vallen herinneringen aan de symptomen van tuberculose en de noodzaak van onmiddellijke melding van dergelijke symptomen, met jaarlijkse herinneringen aan de gezondheidstoestand van werknemers die regelmatig in contact zijn met tuberculosepatiënten of klinische materialen of gedurende 4 weken of langer in een klinische omgeving met hoge risico's hebben gewerkt. Geef eenmalige herinneringen na een tuberculose-incident op een afdeling. Als er geen documentatie over eerdere screening beschikbaar is, bekijk dan het personeel dat in contact is met patiënten of klinische materialen die werk in het NHS overbrengen voor nieuwe werknemers (zie aanbevelingen 1.2.1.5 tot en met 1.2.1.7 in de rubriek over gezondheidswerkers). Beoordelen van het risico van tuberculose voor een nieuwe gezondheidswerknemer die weet dat hij HIV-positief is op het moment van aanwerving als onderdeel van de beroepsgezondheidscontroles. Als de Mantoux-test positief is (een duur van 5 mm of groter, ongeacht de BCG-geschiedenis) voor actieve tuberculose (zie de paragrafen over de diagnose van actieve tuberculose in alle leeftijdsgroepen, diagnose van longziekten (met inbegrip van larynx) tuberculose in alle leeftijdsgroepen) Als de Mantoux-test positief is, maar een diagnose van actieve tuberculose in alle leeftijdsgroepen, een diagnose van de longziekte (met inbegrip van larynx) tuberculose in volwassenen en een diagnose van extra tuberculose in alle leeftijdsgroepen is, moet een gamma-remissietest voor interferon worden overwogen als er meer bewijs van besmetting nodig is voor de behandeling. Als de Mantoux positief is, en als er een IgrA is gedaan en dat is ook positief, biedt de BNF hen een behandeling tegen latente tuberculose (zie de paragrafen over het beheer van latente tuberculose in alle leeftijdsgroepen en het beheer van latente tuberculose bij volwassenen). Bij publicatie (januari 2016) staat in de BNF: "De Mantoux-test wordt aanbevolen voor tuberculine huidtests, maar er is momenteel geen vergunning beschikbaar voor de behandeling van latente tuberculose bij volwassenen". Zie voor verdere richtlijnen de vaccinatie tegen infectieuze tuberculose (het groene boek). Bij volwassenen die naar verwachting immuungecompromitteerd zullen zijn of zijn, een risicobeoordeling uitvoeren om te bepalen of tests moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met hun: risico op progressie naar actieve tuberculose op basis van hoe ernstig ze zijn en hoe lang ze immuungecompromitteerd voor tuberculose- infectie, zoals geboorteland, of recent contact met een indexgeval met vermoede infectieuze of bevestigde longaandoening. Voor volwassenen die ernstig immuungecompromitteerd zijn, zoals volwassenen met HIV- en CD4-tellingen van minder dan 200 cellen/mm3 of na transplantatie van vaste organen of allogene stamcellen, moet een interferon-gamma-remissietest en een gelijktijdige Mantoux-test worden uitgevoerd. Als beide tests positief zijn (voor Mantoux, dit is een verduring van 5 mm of groter, ongeacht de BCG-geschiedenis), dan moet een actieve tuberculosetest worden uitgevoerd. Als deze test negatief is, kan men ze een behandeling bieden voor latente tuberculose-infectie. Voor andere volwassenen die immuungecompromitteerd zijn, moet men alleen een interferon-gamma-remissietest of een interferon-gamma-remissietest met een gelijktijdige Mantoux-test overwegen. Als de Mantoux-test positief is, een Mantoux-test aan te bieden aan nieuwe NHS-werknemers die uit een land met een hoge incidentie komen. Als de Mantoux-test positief is (5 mm of groter, ongeacht de BCG-geschiedenis), een actieve TB-test aan te bieden; als deze test negatief is, bieden ze hen een behandeling voor latente TB-infectie aan. Als Mantoux-tests niet beschikbaar zijn, bieden ze een interferon-gamma-remissietest aan. Behandelaars in de gezondheidszorg die immuungecompromitteerd zijn, moeten op dezelfde manier worden gescreend als andere personen die immuungecompromitteerd zijn (zie aanbevelingen 1.2.1.2 tot en met 1.2.1.4).# Diagnose van latente tuberculose bij kinderen en jongeren. Als de Mantoux-test positief is (5 mm of groter, ongeacht de BCG-geschiedenis), dan moet de test opnieuw worden beoordeeld op actieve tuberculose. Als deze test negatief is, moet de test worden voortgezet met pyridoxine (met pyridoxine) voor een totaal van 6 maanden. Als de test van Mantoux negatief is, is de test van interferon-gamma-vrijgave negatief: als de test van interferon-gamma-vrijgave negatief is, stop dan is de test van pyridoxine (en pyridoxine) en geef een BCG-vaccinatie voor een totaal van 6 maanden. Als de test met interferon-gamma's positief is, moet de test met interferon-gamma's opnieuw worden beoordeeld op actieve tuberculose. Als deze test voor actieve tuberculose negatief is, moet de test met interferon-gamma's gedurende 6 maanden worden voortgezet. Als een kind tussen 4 weken en 2 jaar in nauw contact is geweest met mensen met inseminatie-positieve long- of larynx tuberculose die niet minstens 2 weken anti-TB-behandeling hebben gehad: evaluatie voor actieve tuberculose. start de behandeling met latente tuberculose (zie de paragrafen over het beheer van latente tuberculose in alle leeftijdsgroepen en het beheer van latente tuberculose bij kinderen en jongeren) en voer een Mantoux-test uit. Als de Mantoux-test onduidelijk is, moet u het kind doorverwijzen naar een TB-arts. Als de Mantoux-test positief (5 mm of groter is, ongeacht de BCG-geschiedenis), dan moet de test met actieve tuberculose opnieuw worden beoordeeld. Als de Mantoux-test negatief is, moet u een interferon-gamma-remissietest overwegen als de test voor de afgifte van interferon-gamma negatief is, de behandeling voor latente tuberculose kan worden stopgezet; u kunt een BCG-vaccin geven als het kind er nog geen een heeft gehad als de test positief is, als de test voor actieve tuberculose positief is, als deze test negatief is, als de behandeling voor latente tuberculose negatief is. Als een kind of jongere tussen de 2 en 17 jaar in nauw contact is geweest met mensen met long- of longaandoening: Aanbod Mantoux-tests. Als de Mantoux-test niet overtuigend is, dient u het kind of de jongere door te verwijzen naar een TB-arts. Als de Mantoux-test positief is (5 mm of groter, ongeacht de BCG-geschiedenis), dan moet u de test voor actieve tuberculose beoordelen; als deze test negatief is, dan moet u ze een behandeling voor latente tuberculose-infecte infectie aanbieden. Als de Mantoux-test negatief is, moet u na 6 weken een interferon-gamma-remissietest ondergaan en de Mantoux-test herhalen. Als latente tuberculose wordt vermoed bij kinderen en jongeren die naar verwachting immuungecompromitteerd zijn (bijvoorbeeld als ze afkomstig zijn uit een land met een hoge incidentie of in nauw contact zijn geweest met mensen met een vermoede infectieuze of bevestigde long- of longaandoening), verwijzen we naar een TB-deskundige. Als de Mantoux-test positief is (5 mm of groter, ongeacht de BCG-geschiedenis): beoordeel dan de actieve TB (zie aanbevelingen 1.3.1 tot 1.3.5 in de rubriek over actieve tuberculose) en als deze test negatief is, geef ze dan een behandeling voor latente tuberculose-infectie (zie het deel over het beheer van latente tuberculose in alle leeftijdsgroepen van kinderen en jongeren).Als Mantoux-tests niet beschikbaar zijn, bied dan een interpreton-gamma-dese-test aan. Voor kinderen en jongeren moet men de aanbevelingen in de paragrafen over de diagnose van latente tuberculose bij kinderen en jongeren en over immuungecompromitteerde kinderen en jongeren volgen. In gebieden met een hoge incidentie (en in gevangenissen waar gevangenen uit gebieden met een hoge incidentie worden opgevangen) moeten de gezondheidsdiensten van gevangenissen een interferon-gamma-vrijgavetest voor tuberculose bieden aan gevangenen jonger dan 65 jaar die regelmatig in contact zijn met diensten voor misbruik van stoffen of andere ondersteunende diensten. Dit is voorzien in regelingen voor de voortzetting van deze ondersteuning. De diensten voor misbruik van stoffen en de gezondheidsdiensten van gevangenissen moeten interferon-gamma-tests met screening op hepatitis B en C en HIV-tests omvatten, indien praktisch mogelijk, de patiënten en personen die stoffen met positieve interferon-gamma-vrijgavetests gebruiken, naar lokale multidisciplinaire tuberculoseteams voor verdere klinische onderzoeken verwijzen, voor zover dit mogelijk is. Het behandelen van latente tuberculose in alle leeftijdsgroepen Wees ervan bewust dat bepaalde groepen mensen met latente tuberculose een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van actieve tuberculose, waaronder mensen die: HIV-positief zijn jonger dan 5 jaar, overmatige alcoholinname hebben gehad. De gebruikers van bepaalde groepen patiënten met latente tuberculose hebben een solide orgaantransplantatie ondergaan. maanden issues (met pyridoxine) en rifampicine voor mensen jonger dan 35 jaar indien hepatotoxiciteit een zorg is na een evaluatie van zowel de leverfunctie (met inbegrip van de transaminasen) als de risicofactoren maanden van isoniazide (met pyridoxine) indien de interactie met rifamycine een zorg is, bijvoorbeeld bij HIV-patiënten of bij wie een transplantatie heeft plaatsgevonden. Verklaar duidelijk de risico's en mogelijke voordelen van elk behandelingsregime. In gesprek met de persoon, selecteer een geschikt behandelingsprogramma als iemand een preventieve behandeling wil volgen. Als iemand ook een ernstige leverziekte heeft, bijvoorbeeld Child-Pugh-niveau B of C, werk dan met een gespecialiseerd multidisciplinair team met ervaring in het behandelen van tuberculose- en leverziekten. Ervoor zorgen dat mensen die een behandeling hebben voor latente tuberculose, die ook sociale risico's hebben, zoals het misbruik van alcohol of drugs of dakloos zijn, worden gekoppeld aan ondersteunende diensten; zij moeten ook een evaluatie krijgen van de sociale behoeften en stabiliteit, met inbegrip van mogelijke belemmeringen voor het voltooien van de behandeling (zie het hoofdstuk over de naleving, de voltooiing en de follow-up van de behandeling); mensen in de groepen die vermeld staan in aanbeveling 1.2.4.1, die geen behandeling hebben voor latente tuberculose, zoals vermeld in de aanbevelingen 1.2.4.2 tot en met 1.2.4.8, om welke reden dan ook, moeten worden geadviseerd over de risico's en symptomen van tuberculose (op basis van een individuele risicobeoordeling), meestal in een standaardbrief van het type dat wordt aangeduid met "informatie en advies" (zie paragraaf 1.1.2). Zie de richtlijnen van de NICE voor de behandeling van hepatitis B en C: manieren om te testen op patiënten met verhoogd risico op infectie en hepatitis B (chronisch): diagnose en behandeling van chronische hepatitis B bij kinderen, jongeren en volwassenen. ## Managing latente tuberculose bij kinderen en jongeren overwegen kinderen en jongeren te testen op hepatitis B en C voordat ze de behandeling voor latente tuberculose beginnen. Zie de richtlijnen van de NICE voor hepatitis B en C: manieren om mensen met een verhoogd risico op infectie en hepatitis B (chronisch) te stimuleren en aan te bieden: diagnose en behandeling van chronische hepatitis B bij kinderen, jongeren en volwassenen. Neem een röntgenfoto van de borst; doe verder diagnostisch onderzoek (zie hieronder en samengevat in tabel 1) indien de aanwezigheid van de borstfoto's TB suggereert. Stuur binnen 7 dagen na de start van de behandeling bij mensen met een levensbedreigende aandoening. Verwees spontaan geproduceerde, diepe hoestsputumstalen indien mogelijk, anders gebruik: maagspoelen of 3 inducties van sputum bij kinderen en jongeren (zie aanbeveling 1.5.1.10 in het deel over infectiebestrijding in de gezondheidszorg) of inductie van sputum- of bronchoscopie bij volwassenen. Stuur monsters voor tuberculose-culturen op basis van autopsietests indien long- of laryngeale tuberculose een mogelijkheid is. ## Diagnose van longziekten (met inbegrip van larynx) tuberculose bij volwassenen Vraag om snelle opsporing van nucleïnezuuramplificatietests voor het M. tuberculosecomplex (M. tuberculose, M. bovis, M. africanum) op primaire exemplaren (vermeld in tabel 1) als er klinische verdenking van tuberculose is, en: de persoon heeft HIV of snelle informatie over mycobacteriële soorten zou de zorg van de persoon veranderen of de behoefte aan een groot contact-tracerend initiatief wordt onderzocht. ## Diagnose van longziekten (met inbegrip van larynx) tuberculose bij kinderen en jongeren Bij kinderen van 15 jaar of jonger met vermoed long-TB, bieden we snelle-diagnose-nucleïne-amplificatietests voor het M. tuberculosecomplex (M. tuberculose, M. bovis, M. africanum). Bij jongeren van 16 tot 18 jaar wordt gebruik gemaakt van dezelfde criteria als bij volwassenen om te beslissen over de vraag of sneldiagnosetests voor het versterken van het nucleïnezuur moeten worden uitgevoerd (zie tabel 1). Verdachte plaats van de ziekte Mogelijke beeldvormende technieken Example Routinetest Aanvullende tests (als dit de behandeling zou veranderen) Long- (volwassene) X-ray (routinetest, zie aanbeveling 1.3.2.1.) CT-thorax Bij voorkeur spontaan geproduceerde monsters van diepe hoestsputums, anders veroorzaakte sputum- of maagspoelen, bij voorkeur 1 vroeg in de ochtendsteekproef Microscopen CULTUUR Histologie Nucleïnezuuramplificatietest Pulmonale test (kinderen van 15 jaar en jonger) X-ray (routinetest, zie aanbeveling 1.3.2.1.) CT-thorax Een expert op het gebied van de behandeling van interferon-gamma's kan vragen om tests voor de afgifte van interferon-gamma's en tuberculine huidtests.Vertolk deze samen met andere diagnose-instrumenten (zoals voorgeschiedenis, klinische onderzoeken en beeldvorming). ## Diagnose van extrapulmonale tuberculose in alle leeftijdsgroepen Bespreek de voor- en nadelen van zowel biopsie- als naaldaspiratie met de patiënt, met als doel voldoende materiaal te verkrijgen voor diagnose; plaats bijvoorbeeld geen enkel deel van de monsters in formaline (of andere fixatieve middelen) bij het sturen naar de tuberculose-cultuur. Denk aan een diagnose van extrapulmonaire tuberculose, zelfs indien snelle diagnosetests in bijvoorbeeld cerebrospinale, pleurale of ascitische vocht negatief zijn. Neem contact op met een expert voor plaatsen die hier niet vermeld staan, waaronder tuberculose van het oog en andere zeldzame plaatsen van de ziekte. Gebruik de locatiespecifieke onderzoeken die vermeld staan in tabel 2 voor de diagnose en evaluatie van de pleurale tuberculose. Verdachte plaats van de ziekte Mogelijke beeldvormingstechnieken Samples Routinetests Aanvullende tests op primaire exemplaren (indien dit het beheer zou veranderen) Pleurale X-ray BronchoscopyTaking into b.v. de exacte plaats van de verdachte ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling. ademhalingsstalen: bij voorkeur spontaan geproduceerd, diephoest sputum monsters, anders opgewekte sputum of maagspoelen bij voorkeur 1 vroege ochtendsteekproef Pleurale biopsie Microscopy CULTUUR Histologie Pleurale X-ray BronchoscopyTaking in rekening houdend met bijvoorbeeld de plaats waar de verdachte ziekte zich bevindt en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling. Mogelijke beeldvormingstechniekena Sample Routinetest Aanvullende tests op primaire monsters (als dit het beheer zou veranderen) Centraal-zenuwstelsel-CT (routinetest, zie aanbeveling 1.3.58) MRI (routinetest, zie aanbeveling 1.3.35.8) In aanmerking nemend, bijvoorbeeld, de precieze plaats van vermoede ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling.Biopsie van vermoede tuberculoommicroscopie CULTUUR Histologie Centraal-zenuwstelsel-CT (routinetest, zie aanbeveling 1.3.35.) MRI (routinetest, zie aanbeveling 1.3.58.) Weergavetest Adenozine deaminase assay Biedt een CT- of MRI-scan aan mensen bij wie de betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel wordt vermoed. Bied behandeling voor tuberculose-meningitis aan als klinische symptomen en andere laboratoriumbevindingen consistent zijn met de diagnose, zelfs als een snelle diagnosetest negatief is. Gebruik de plaatsspecifieke onderzoeken die in tabel 4 worden opgesomd voor de diagnose en de evaluatie van de lymfkliertest tuberculose (met inbegrip van intrathoracale adenopathie van het mediastinum). Verdachte plaats van de ziekte Mogelijke beeldvormende technieken Seminamine Routinetest Aanvullende tests op het primaire monster (indien het het zou veranderen van het beheer) Lymphnode (met inbegrip van intrathoracinevalus adenopathy) Ultrasound CT Meritaking in rekening houdend met bijvoorbeeld de exacte plaats van de vermoede ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling. Gebruik de locatiespecifieke onderzoeken die in tabel 5 worden opgesomd om de pericardiale tuberculose te diagnosticeren en te beoordelen.Verdachte plaats van de ziekte Mogelijke beeldvormingstechnieken Specimens Routinetest Aanvullende tests op het primaire monster (als dit het beheer zou veranderen) Pericardiale EchocardiogramTekenen van bijvoorbeeld de precieze plaats van vermoede ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling.Biopsie van pericardiummicroscopie CULTUUR Histologie Pericardiale EchocardiogramTaking in account, bijvoorbeeld, de exacte plaats van de verdachte ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling. Pericardiale fluid Microscopy CULTUUR Cytomologie Nucleïnezuur-ammontuurtest Adenose deaminase-test Gebruik de plaatsspecifieke onderzoeken in tabel 6 om de gastro-intestinale tuberculose te diagnosticeren en te beoordelen. LaparoscopyTaking into account, b.v. the exact site of suspected disease and the availability of the test at the time of assessment. Biopsie van ommentum Biopsie van de darm Biopsie van de lever Microscopy Culture Histologie Gastro-intestinal Ultrasound CT LaparoscopieTaking in account, b.v. de exacte plaats van vermoede ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de evaluatie. Ascitic fluid Microscopy CULTUUR Cytology Adenosine deaminase assay Gebruik de site-specific onderzoek in tabel 7 om de diagnose en de evaluatie van genitourinine-TB. Verdachte plaats van de ziekte Mogelijke imaging technieken Seminar Routine test Aanvullende tests op primaire monster (indien het zou veranderen) Genitourinary Ultrasound Itrascopy LaparoscopyTaking in rekening houdend met bijvoorbeeld de exacte plaats van de verdachte ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling. Biopsie van de plaats waar de ziekte zich bevindt, zoals endometrium- of nierbiopsie Histologie van de plaats waar de ziekte zich bevindt Gebruik de locatiespecifieke onderzoeken die vermeld staan in tabel 8 voor de diagnose en de beoordeling van de plaats waar de ziekte zich bevindt.Verdachte plaats van de ziekte Mogelijke beeldvormende technieken Symbolen Routinetest Aanvullende test op het primaire monster (indien dit het beheer zou veranderen) Bone of joint TB X-ray CT MITaking in rekening brengen, bijvoorbeeld de precieze plaats waar de verdachte ziekte zich bevindt en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling Biopsie of aspiraat van het paraspinale abces Biopsie van de gezamenlijke Aspiration of joint fluid Culture Gebruik de plaatsspecifieke onderzoeken die in tabel 9 worden opgesomd voor de diagnose en de evaluatie van de verspreiding van tuberculose. Echografie van de abdomenOok rekening houdend met bijvoorbeeld de precieze plaats van de vermoedelijke ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling.Biopsie van de plaats van de ziekte, waaronder long-, lever- en beenmergmicroscopie CULTUUR Histologie Aanvullende tests die geschikt zijn voor de plaats waar de Disseminated CT of the thorax and head MRI- Ultrasound van de abdomen worden onderzocht.Bijvoorbeeld, de precieze plaats waar de verdachte ziekte zich bevindt en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling. Aspiraat beenmerg Bronchial wash Cerebrospinal fluid Microscopy (als er een monster beschikbaar is) CULTUUR Cytomologie Aanvullende tests die geschikt zijn voor de plaats waar de Disseminated CT van de thorax en het hoofd MRI- Ultrasound van de abdomen worden onderzocht. Aanvullende tests op het primaire monster (als dit het beheer zou veranderen) Huidbiopsie Microscopen Cultuur Histologie Gebruik de locatiespecifieke onderzoeken die in tabel 11 worden opgesomd om tuberculose te diagnosticeren en te beoordelen in een lokaal, tuberculeus abces op een andere plaats dan een lymfklier. Verdachte plaats van de ziekte Mogelijke beeldvormingstechnieken Examples Routinetest Aanvullende tests op het primaire monster (als het het beheer zou veranderen) Abces buiten de lymfeknopen Ultrasound of andere passende beeldvormingAbces buiten de lymfklieren Ultrasound of andere geschikte beeldvormingenAfsluitend op bijvoorbeeld de precieze plaats van de vermoedelijke ziekte en de beschikbaarheid van de test op het moment van de beoordeling Aspiraatmicroscopie cultuur Cytomologie Abces buiten de lymfklieren Ultrasound of andere geschikte beeldvorming. Lokale ziekenhuizen, klinische ingebruiknamegroepen en het lokale multidisciplinaire team moeten overwegen een lokaal traject te ontwikkelen voor mensen met beeldvorming die zeer suggestief zijn voor actieve tuberculose. De route moet hen in staat stellen om de volgende werkdag door de afdeling radiologie te worden verwezen naar multidisciplinaire tuberculoseteams. Beschouw het volgende als onderdeel van het traject: Akkoord gestandaardiseerde radiology codes om beeldvormingsonderzoek zeer suggestief te identificeren van actieve tuberculose. Regelmatige verbinding tussen multidisciplinaire tuberculoseteams en de afdeling radiologie (bijvoorbeeld wekelijkse) om ervoor te zorgen dat alle patiënten doorverwezen zijn naar het multidisciplinaire team voor triage met behulp van het overeengekomen lokale mechanisme of pathway. Verslagresultaten van alle pathologie of andere kenmerkende resultaten die TB suggereren aan het multidisciplinaire tuberculose-team en therapeuten die om hen vragen. De eerstelijnsdiagnosetests voor tuberculose moeten worden uitgevoerd door artsen van de eerstehulpdienst (zie tabel 1 over diagnoseonderzoeken voor longonderzoek). De eerstelijnsdiagnosetests voor tuberculose moeten worden uitgevoerd door patiënten met tuberculose en de resultaten van de diagnose. De multidisciplinaire tuberculoseteams moeten overwegen personeel van de eerstehulpdienst op te leiden in: het gebruik van methoden die mensen met tuberculose niet stigmatiseren en mensen met tuberculose het juiste advies geven (zie aanbevelingen 1.1.1 en 1.1.2 in het deel over het verhogen en onderhouden van het bewustzijn van tuberculose en het deel over infectiebestrijding). Als dit niet mogelijk is, vraag dan advies aan meer gespecialiseerde collega's gedurende de gehele behandelingsperiode.Voor mensen met actieve tuberculose zonder betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, is het aanbod: isoniazide (met pyridoxine), rifampicine, pyrazinamide en ethambutol gedurende 2 maanden dan is het anticonceptivum (met pyridoxine) en rifampicine voor nog eens 4 maanden.Modificeer het behandelingsschema voor mensen met een actieve TB van het centrale zenuwsysteem, bieden: isoniazide (met pyridoxine), rifampicine, pyrazizinamide en ethambutol voor 2 maanden, dan is pyridine (met pyridoxine) en pyridine voor 10 maanden.Modificeer het behandelingsschema voor mensen met een actieve TB van het centrale zenuwsysteem. Test mensen met actieve tuberculose van het ruggenmerg die symptomen hebben van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel (zie aanbeveling 1.3.8 in het deel over TB van het centrale zenuwstelsel). Beheren van directe betrokkenheid van het ruggenmerg (bijvoorbeeld een tuberculoom van het ruggenmerg) als tuberculose van het centrale zenuwstelsel. Voor mensen met actieve tuberculose van het centrale zenuwstelsel zonder betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel mag de behandeling niet langer duren dan 6 maanden voor de resterende effecten (bijvoorbeeld aanhoudende buigen van de wervelkolom of het verlies van de wervelkolom). Test mensen met verspreiding (met inbegrip van meliliaire) tuberculose die neurologische symptomen of symptomen hebben voor betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. Als er aanwijzingen zijn voor betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, behandel dan voor TB van het centrale zenuwstelsel. Biedt geen anti-TB-behandelingsprogramma's aan van minder dan 3 maal per week. Biedt een dagelijks doseringsschema aan aan mensen met actieve longtumor-TB. Beschouw een dagelijks doseringsschema als eerste keuze bij mensen met actieve extrapulmonaire TB. Beschouw 3 maal per week dosering voor mensen met actieve tuberculose alleen als: een risicobeoordeling een noodzaak aanwijst voor direct waargenomen therapie en een verbeterde behandeling van gevallen (zie hoofdstuk over de naleving, de voltooiing van de behandeling en de follow-up) en dagelijkse direct waargenomen therapie is niet mogelijk. Als de persoon een coorbiditeit of co-existentie heeft zoals: HIV of ernstige leverziekte, bijvoorbeeld Child-Pugh niveau B of C of stadium 4 of 5 chronische nierziekte (een glomerulaire filtratie van <30 ml/minute/1/73m2) of diabetes of oogziekte, of een verminderde zwangerschap of borstvoeding, of een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik met een gespecialiseerd multidisciplinair team met ervaring in het behandelen van TB en de comorbiditeit of co-assimilatie. Voor mensen met HIV en actieve tuberculose zonder betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel mag de behandeling niet routinematig worden verlengd tot na 6 maanden. Voor mensen met HIV en actieve tuberculose met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel mag de behandeling niet routinematig worden verlengd tot na 12 maanden. Houdt rekening met geneesmiddelen-to-drug-interacties bij het co-precriseren van antiretrovirale en anti-TB-middelen. Aan het begin van een anti-TB-behandelingsregime, bied mensen met actieve tuberculose van het centrale zenuwstelsel dexamethason of prednisolon, aanvankelijk in hoge dosis met geleidelijke terugtrekking gedurende 4 tot 8 weken. Een voorbeeld van een geschikt behandelingsschema is opgenomen in tabel 12. Volgens de gewijzigde criteria van de British Medical Research Council voor de ernst van de ziekte: Stage 1: Glasgow coma score van 15 zonder focale neurologische tekorten; Alert en georiënteerd. Stage 2: Glasgow coma score van 14 tot 11 of 15 met focale neurologische tekorten. Stage 3: Glasgow coma score van 10 of minder, met of zonder focale neurologische tekorten. Aan het begin van een anti-TB behandelingsregime, bieden kinderen en jongeren met actieve tuberculose van het centrale zenuwstelsel dexamethason of prednisolon. Dit moet in eerste instantie een hoge dosis zijn met geleidelijke terugtrekking gedurende 4 tot 8 weken na het begin van de behandeling. Aan het begin van een anti-TB-behandelingsprogramma bieden wij kinderen en jongeren met actieve pericardiale TB-prednisolon in overeenstemming met de Britse National Formulary for Children. Geleidelijk terugtrekken van prednisolon 2 tot 3 weken na het begin van de behandeling. Indien de operatie wordt aangegeven, moet de chirurg volledig uitleggen wat er aan de persoon wordt gedaan, hetzij met of na overleg met een tuberculose-arts. Bespreekt u de mogelijke voordelen en risico's met de persoon en zijn familieleden of verzorgers, indien van toepassing, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen. Beschouw mensen met tuberculose van het centrale zenuwsysteem voor operatie als een therapeutische ingreep alleen als er sprake is van verhoogde intracraniale druk. Voor mensen met een klinische vermoeden van tuberculose dient een tuberculose-deskundige een snelle diagnostiek van de nucleïnezuuramplificatietest op de resistentie van rifampicine op primaire monsters te vragen indien een risicobeoordeling voor de multi-drugresistentie een van de volgende risicofactoren aanduidt: voorgeschiedenis van eerdere behandeling met tuberculose, vooral indien bekend was dat deze behandeling in contact kwam met een bekend geval van multi-drug-resistente tuberculosebevalling of verblijf in een land waar de Wereldgezondheidsorganisatie meldt dat een hoog percentage (5% of meer) van de nieuwe tuberculosegevallen multi-drug-resistent is. Als de snelle-diagnosetest van het nucleïnezuuramplificatietest voor het M. tuberculosecomplex positief is, maar er geen anti- rifampicineresistentie wordt aangetoond, moet de behandeling worden behandeld als geneesmiddelgevoelige tuberculosetest met het standaardregime (zie het hoofdstuk over het beheer van de actieve tuberculosetest in alle leeftijdsgroepen). Als de snelle-diagnosetest van het nucleïnezuuramplificatietest voor het M. tuberculosecomplex negatief is bij een persoon met een hoog risico op multi-drug-resistente tuberculosetest: -neem nog meer monsters voor nucleïnezuuramplificatietests en -cultuur, indien mogelijk gebruik maken van snelle detectie van de rifampicineresistentie op culturen die positief zijn voor het M. tuberculosecomplex, overweeg dan om de resultaten van verdere tests af te wachten alvorens met de behandeling te beginnen als de patiënt een dringende behandeling nodig heeft, overweeg dan om als multi-drug-resistent tuberculose te behandelen totdat de gevoeligheidsresultaten beschikbaar zijn. Bespreek de mogelijkheden voor het organiseren van zorg voor mensen met multi-drug-resistente tuberculose met therapeuten die zich hierin gespecialiseerd hebben. Zoek de mening van de persoon en houd er rekening mee, en overweeg gedeelde zorg (zie de rubriek over de organisatie van de dienst). Beschouw de operatie als een therapeutische interventie bij mensen met een potentieel resecteerbare multi-drug-resistente aandoening als: -ptimale medische therapie onder directe waarneming niet heeft gewerkt of medische therapie waarschijnlijk niet zal mislukken vanwege uitgebreide geneesmiddelenresistente tuberculose. Rifampicine, Pyrazinamide en ethambutol Rifampicine en ethambutol gedurende 7 maanden (tot 10 maanden voor uitgebreide ziekte) Pyrazinamide Rifampicine, isoniazide (met pyridoxine) en ethambutol Rifampicine en isoniazide (met pyridoxine) gedurende 7 maanden Ethambutol Rifampicine, isoniazide (met pyridoxine) en isoniazide (met pyridoxine) gedurende 4 maanden Rifampicine As for multidrug-resistent TB As for multidrug-resistent TB Voor mensen met een resistente TB en een centraal zenuwsysteem is er een TB-specialist met ervaring in het beheer van geneesmiddelenresistente TB bij beslissingen over de meest geschikte behandeling en de duur van de behandeling. Zorg ervoor dat mensen die in de gezondheidszorg werken, onmiddellijk de aanbevelingen over tests en behandelingen kunnen volgen (zie de paragrafen over latente tuberculose, actieve tuberculose en geneesmiddelenresistente tuberculose); zorg ervoor dat mensen met vermoede infectieuze of bevestigde long- of larynxTB die in een ziekenhuis zullen blijven (met inbegrip van spoedeisende gevallen, poliklierpatiënten of intramurale zorg) in één kamer worden geplaatst. Als dit niet mogelijk is, moet de wachttijd van de patiënt tot een minimum worden beperkt, zodat de patiënt niet meer dan de wachttijden heeft. Om het risico op besmetting te minimaliseren, moeten mensen met besmettelijke tuberculose op tijd of op plaatsen waar geen andere mensen zijn. Bij ziekenhuisinstellingen moet men ten minste rekening houden met mensen met een vermoeden van besmetting of bevestigd longtumor voor multi-drug-resistente tuberculose (zie het hoofdstuk over multi-drug-resistente tuberculose) en met mensen die geacht worden een laag risico te lopen in een enkele kamer. Voor mensen die worden geacht een hoog risico te lopen: zorg te hebben in een negatieve drukkamer en monsters te hebben gestuurd voor snelle diagnosetests, zoals nucleïnezuuramplificatietests, tenzij er sprake is van een duidelijke behoefte aan klinische of volksgezondheid, zoals dakloosheid, mogen mensen met vermoede infectieuze of bevestigde longtumor-TB niet worden opgenomen in het ziekenhuis voor diagnosetests of verzorging, tenzij zij mensen met vermoede infectieuze of bevestigde longtumor-TB toelaten naar een afdeling die mensen bevat die immuuncompromised zijn, zoals transplantatieontvangers, HIV-patiënten en mensen met anti-tumor-necrose factor-alfa of andere biologica, tenzij zij in een negatieve drukkamer kunnen worden behandeld. Beoordeelt u de bezoekers van een kind met vermoede actieve tuberculose in het ziekenhuis op symptomen van infectieuze tuberculose, en houdt u ze apart van andere mensen totdat ze zijn uitgesloten als bron van infectie (zie aanbevelingen 1.2.1 tot en met 1.2.3 in de rubriek over latente tuberculose en het gedeelte over opsporing van contactsen). Zorgt u voor mensen met een aanhoudende klinische of volksgezondheidsbehoefte voor opname met pulmonale tuberculose in een enkele kamer (tenminste) totdat ze 2 weken van het standaardbehandelingsschema hebben doorlopen (zie de rubriek over het behandelen van actieve tuberculose in alle leeftijdsgroepen) als ze: waarschijnlijk niet resistent zijn tegen rifampicine (d.w.z. geen risicofactoren hebben voor multi-resistente tuberculose) of negatieve rifampicineresistentie hebben op het gebied van nucleïnezuur amplificatietests of -culturen. Er zijn geen immuungecompromitteerde mensen, zoals transplantatiepatiënten, HIV-patiënten en mensen met anti-tumornecrose factor alfa of andere biologica, in dezelfde behuizing was de oorspronkelijke uitstrijkkwaliteit van de persoon niet hoog; bijvoorbeeld, 2 of minder is er geen uitgebreide pulmonale betrokkenheid, met inbegrip van cavitatie er is geen laryngeale tuberculose. Bij mensen die tuberculose kunnen hebben, voert alleen aerosol-genererende procedures uit, zoals bronchoscopie, sputum-inductie of verneveling in een geschikt geconstrueerde en geventileerde ruimte (ideaal een negatieve drukkamer). Beschikt u over lozingen van ziekenhuispatiënten: zij hebben geen blijvende klinische of volksgezondheid nodig voor opname met long-TB en zijn waarschijnlijk niet resistent voor rifampicine (dat wil zeggen, zij hebben geen risicofactoren voor multi-resistente TB) of hebben geen negatieve anti- Vraag aan patiënten met vermoede infectieuze of bevestigde long- of laryngeale tuberculose dat zij een operatief masker in het ziekenhuis moeten dragen wanneer zij hun kamer verlaten. Vraag hen dit te blijven dragen totdat zij minstens 2 weken behandeling hebben gehad. Bied mensen advies over eenvoudige ademhalingshygiënische maatregelen. ## Niet-gezondheidsverzorgingsvoorzieningen In niet-gezondheidszorgvoorzieningen voor grote aantallen mensen en bevolkingsgroepen met een hoog risico op tuberculose (zoals detentievoorzieningen, woonhostels en dagcentra): bevordering van eenvoudige ademhalingshygiëne om te zorgen voor het besef van symptomen van potentieel besmettelijke tuberculose, zodat artsen snel in contact kunnen treden met het lokale gezondheidsteam en het lokale gezag om te zorgen voor huisvesting voor mensen met tuberculose, zodat zij voldoende kunnen ademen. Als mensen met een vermoede of bekende infectieuze multi-drug-resistente tuberculose in het ziekenhuis worden opgenomen, en ze in een negatieve drukruimte worden opgenomen, als ze niet ter plaatse beschikbaar zijn, breng ze dan over aan een ziekenhuis met deze faciliteiten en artsen die ervaring hebben met het behandelen van complexe geneesmiddelen-resistente gevallen, zorg in een negatieve drukruimte voor mensen met: vermoede multi-drug-resistente tuberculose, totdat bewezen is dat ze multi-drug-resistente tuberculose bevatten, totdat ze eenmaal per week 3 negatieve uitstrijkjes hebben en idealiter een negatieve cultuur hebben. Zo snel mogelijk zal worden onderzocht of ze de psychosociale effecten van langdurige isolatie kunnen verminderen, bijvoorbeeld door gratis toegang te bieden tot internet, telefoon en televisie, en wandeltochten in de open lucht. Voor mensen met een bevestigde multi-drug-resistente tuberculose waarvan de symptomen zijn verbeterd en die niet in staat zijn sputum te produceren, moeten kwijtingsbesluiten worden genomen door het multidisciplinaire team en het gezondheidsbeschermingsteam. Personeel en bezoekers moeten een filtermasker dragen tijdens contact met een verdachte of bekende multi-drug-resistente tuberculose, terwijl de persoon wordt vermoed besmettelijk te zijn. Alvorens een persoon te ontslaan met een verdachte of bekende multi-drug-resistente tuberculose uit het ziekenhuis, ga akkoord met de persoon en hun verzorgers veilige regelingen voor het toezicht op en het beheer van alle anti-TB-therapieën. Bespreek de beslissing om een persoon te ontslaan met verdachte of bekende multi-drug-resistente tuberculose met: het infectiecontroleteam en de lokale microbioloog en de lokale TB-dienst en het gezondheidsbeschermingsteam. Zodra een persoon met actieve tuberculose is gediagnosticeerd, moet de diagnose arts de relevante collega's hiervan op de hoogte brengen, zodat de noodzaak van opsporing van contacten onmiddellijk kan worden onderzocht. Contacttracking mag niet worden uitgesteld tot de kennisgeving. Op het moment van publicatie (januari 2016) staat in het BNF: "De Mantoux-test wordt aanbevolen voor tuberculinetests, maar er is momenteel geen vergunning voor de behandeling van de huid". Zie voor verdere richtlijnen de vaccinatie tegen besmettelijke ziekten (het groene boek). In asymptomatische nauwe contacten ouder dan 65 jaar, overwegen we een borstfoto (als er geen contra-indicaties zijn), eventueel leidend tot een nader onderzoek voor actieve tuberculose. Beoordeel niet routinematig de sociale contacten van mensen met tuberculose, die de meeste contacten op de werkplek zullen omvatten. Beoordelen we de noodzaak van opsporing van sociale contacten tussen mensen met long- of longaandoening als: de indexcase bijzonder besmettelijk wordt geacht (bijvoorbeeld via overdracht naar nauwe contacten) of sociale contacten waardoor ze een hoog risico lopen om actieve tuberculose te ontwikkelen. Na de diagnose van tuberculose in een vliegtuigreiziger, moet de aanmeldende arts de relevante adviseur op de hoogte brengen van tuberculosebestrijding of gezondheidsbescherming als: minder dan 3 maanden zijn verstreken sinds de vlucht en de vlucht langer was dan 8 uur en het indexgeval is smear-positief en ofwel het index-geval multi-drug-resistente tuberculose of het index-geval vaak gehoest tijdens de vlucht. De adviseur voor overdraagbare ziektebestrijding of gezondheidsbescherming dient de luchtvaartmaatschappij te voorzien van informatie "informeren en advies" om passagiers te sturen in hetzelfde deel van het vliegtuig als het index-geval. Indien de TB-index een lid van het vliegtuigpersoneel is, dient contacttracering van passagiers niet routinematig plaats te vinden. Indien het TB-indexgeval een lid van het vliegtuigpersoneel is, is contacttracering van andere leden van het personeel passend, in overeenstemming met de gebruikelijke principes voor de screening van collega's op de werkplek. Na de diagnose van tuberculose in een schoolleerling of medewerker, moet de adviseur inzake overdraagbare ziektenbestrijding of gezondheidsbescherming bereid zijn de preventie- en controleprocedures toe te lichten aan het personeel, de ouders en de pers; advies over het beheer van deze incidenten en hun public relations is beschikbaar bij het gezondheidsteam voor Volksgezondheid en de plaatselijke overheid. Als een schoolleerling wordt gediagnosticeerd met smear-positieve tuberculose, voert hij een risicobeoordeling uit van de noodzaak om de rest van zijn klas te testen (als er één groep bestaat), of de rest van de jaargroep die als onderdeel van contacttracking klassen deelt. Als een leraar een positieve TB heeft, moet hij de leerlingen in zijn klassen in de voorafgaande drie maanden beoordelen als onderdeel van contacttracking. Behandel secundaire gevallen van vlek-positieve tuberculose als indexcases voor het opsporen van contacten. Als het indexgeval van de tuberculose-infectie van een leerling niet wordt aangetroffen en het kind niet in een groep met hoge risico's voor tuberculose, dient opsporing en screening van contactpersonen (via een symptoomonderzoek of een X-ray op de borst) te worden overwogen voor alle relevante personeelsleden van de school. Als een volwassene die werkt in kinderopvang (met inbegrip van mensen die informele kinderopvang bieden) wordt gediagnosticeerd met smear-positieve tuberculose, volg dan de aanbevelingen 1.6.1.1 tot en met 1.6.1.8 Als tuberculose in een ziekenhuispatiënt wordt gediagnosticeerd, moet een risicobeoordeling worden uitgevoerd, waarbij rekening wordt gehouden met: de mate van besmetting van het indexgeval, de tijd voordat de infectiepatiënt geïsoleerd was, of andere patiënten ongewoon gevoelig waren voor besmetting, de nabijheid van contact. Beoordeelt u de risico's van besmettingen als zij meer dan 8 uur in dezelfde baai doorbrengen als een patiënt met laster-positieve tuberculose die een hoest heeft gehad; documenteert u het risico in de klinische notities van het contact, brengt u de adviseur van het contact op de hoogte. Geef het contact "informatie en advies" en licht u hun arts in. Als patiënten lang genoeg aan een patiënt met laster-positieve tuberculose zijn blootgesteld om aan nauwe contacten te voldoen (volgens de risicobeoordeling), of als een blootgestelde patiënt bijzonder gevoelig is voor infectie, dan beheert u hun tuberculoserisico op dezelfde manier als nauwe contacten. Als blijkt dat een patiënt met smear-positieve tuberculose multidrug-resistente tuberculose heeft, of als blootgestelde patiënten HIV-positief zijn, sporencontacten volgens de richtlijnen van de interdepartementale werkgroep voor tuberculose. ## Opportunistische case finding Beoordelen en behandelen van tuberculose in nieuwkomers uit landen met een hoge incidentie die zich als volgt bij de gezondheidsdiensten melden: evalueren van het HIV-risico, waaronder HIV-prevalentiecijfers in het land van herkomst, en hiermee rekening houden bij de beslissing om een BCG-vaccin toe te dienen -ffer test op latente tuberculose (zie aanbevelingen 1.2.1 tot en met 1.2.3 in de rubriek over latente tuberculose) beoordelen of de test op latente tuberculose positief is (zie aanbevelingen 1.3.1 tot en met 1.3.5 in de rubriek over actieve tuberculose) -ffer-behandeling voor mensen van 65 jaar of jonger bij wie actieve tuberculose is uitgesloten, maar die een positieve Mantoux-test of een positieve interferon-gamma-remissietest hebben voor latente tuberculose-infectie (zie de aanbevelingen in het deel over latente tuberculose) overwegen BCG aan te bieden voor niet-vaccinerende personen die Mantoux- of interferon-gamma-release-negatieve zijn (zie het deel over vaccinatie van BCG) Mensen die geen actieve tuberculose hebben en geen behandeling krijgen voor latente tuberculose (zie het hoofdstuk over informatieverstrekking aan het publiek over tuberculose) zouden steun moeten krijgen voor lokale, gemeenschaps- en vrijwilligersorganisaties die met kwetsbare migranten werken om ervoor te zorgen dat zij zich kunnen registreren bij een primaire zorgverlener die weet hoe zij gebruik kunnen maken van de NHS-diensten (noodhulp of primaire zorg). De zorgverleners, waaronder personeel voor primaire zorg, die verantwoordelijk zijn voor het testen van nieuwkomers, moeten alle kwetsbare migranten die nog niet eerder zijn gecontroleerd, testen, ongeacht wanneer zij in Engeland zijn aangekomen. De zorgverleners die in landen met een hoge incidentie van meer dan 150 per 100.000 per jaar zijn geboren, moeten een prioriteit krijgen voor latente tuberculosetests wanneer zij hier aankomen. In gebieden met een vastgestelde behoefte (zie het hoofdstuk over lokale behoeftenbeoordeling), met inbegrip van grote stedelijke centra met een hoge incidentie van tuberculose, moeten commissarissen: Multidisciplinaire TB-teams moeten overwegen om mensen die dakloos zijn en mensen die stoffen misbruiken, te voorzien van eenvoudige prikkels, zoals het verstrekken van warme dranken en snacks, om mensen aan te moedigen om te testen. Commissarissen van tuberculosepreventie- en controleprogramma's moeten overwegen mensen die dakloos zijn en mensen die stoffen misbruiken, andere gezondheidsinterventies te bieden wanneer ze worden onderzocht voor TB in een mobiele X-ray-eenheid. Multidisciplinaire TB-teams zouden moeten overwegen gebruik te maken van peer-educators om de opname van tuberculosescreening in hostels en dagcentra te bevorderen. Multidisciplinaire tuberculose-teams moeten de controlecommissies van tuberculosegevallen op de hoogte stellen van de opname, de verwijzing en het aantal geïdentificeerde actieve tuberculose-onderzoeken. De zorgverleners in gevangenissen en immigratiecentra moeten ervoor zorgen dat gevangenen en gevangenen binnen 48 uur na aankomst voor tuberculose worden gescreend. De afgelopen zes maanden moeten alle nieuwe gevangenen en gedetineerden (met inbegrip van de gevangenen die van andere instellingen worden overgebracht) een X-ray van de borst hebben gekregen, dit moet binnen 48 uur na aankomst plaatsvinden. Als er een geval van actieve tuberculose wordt vastgesteld, moet de lokale eenheid Volksgezondheid Engeland, in samenwerking met het multidisciplinaire TB-team, een contactonderzoek laten uitvoeren, waarbij zij ook overwegen om een mobiele X-ray te gebruiken om verdere gevallen te controleren. # Actieve case-finding in achtergestelde groepen Multidisciplinaire TB-teams zouden de aanbevelingen van NICE moeten volgen op het gebied van opsporing van contacten (zie het hoofdstuk over opsporing van contacten).Ze zouden contactonderzoeken moeten coördineren op plaatsen waar de persoon met tuberculose aanzienlijke tijd doorbrengt. Voorbeelden zouden kunnen bestaan uit pubs, crackhuizen, parken en buurtcentra.Het doel is mensen te helpen identificeren die met hen hebben geleefd en mensen waarmee zij vaak contact opnemen. Multidisciplinaire TB-teams zouden, indien beschikbaar en passend, werknemers moeten aanmoedigen om hulp te bieden bij contactonderzoeken waarbij mensen met een ondermaatse sociale netwerken betrokken zijn. Multidisciplinaire TB-teams die in gesprek zijn met lokale gezondheidsteams voor volksgezondheid, moeten overwegen digitale mobiele X-ray te gebruiken voor actieve case-finding in situaties die geïdentificeerd worden door sociale netwerken te beschouwen als plaatsen waar mensen die onder het risico lopen te vergaderen. Ze moeten ook de noodzakelijke ondersteuning bieden zodat multidisciplinaire TB-teams gebruik kunnen maken van stamtypering en sociale netwerkanalyse om te achterhalen waar de overdracht plaatsvindt in de gemeenschap. (Voorbeelden van transmissielocaties zijn bijvoorbeeld cafés, crackhuizen, hostels en dagcentra.) Zij moeten zich concentreren op actieve case-finding in de vastgestelde omgevingen. Multidisciplinaire TB-teams moeten onderzoeken naar incidenten of uitbraken coördineren op plaatsen waar de actieve TB veel tijd doorbrengt. Bijvoorbeeld werkplekken, scholen, hogescholen, universiteiten, instellingen voor kinderopvang. Identificeer personen waarmee de persoon met TB vaak aanzienlijke tijd doorbrengt, zoals beschreven in het hoofdstuk over opsporing van contacten. Multidisciplinaire TB-teams dienen elk incident in een congregatesetting door te verwijzen naar het lokale gezondheidsteam van Volksgezondheid Engeland voor risicobeoordeling binnen 5 werkdagen na verdenking van een mogelijk incident. TB-controlecomités die samenwerken met lokale gezondheidsteams moeten via lokale regelingen bestaande personeelsleden mobiliseren of toegang hebben tot een team dat: een risicobeoordeling van incidenten zal uitvoeren en advies zal verstrekken of contactonderzoek zal verrichten, informatie en communicatiesteun aan het multidisciplinaire TB-team, de plaatselijke directeur van volksgezondheid, de instelling waarin het incident heeft plaatsgevonden, waaronder: schriftelijk advies, gedrukte of via e-mail-vragen en sessies, verzamelen van telefonische adviezen en verzamelen van informatie over de resultaten van de media om de resultaten te meten. Dit geldt ook wanneer multidisciplinaire tuberculoseteams in overleg met lokale gezondheidsteams in het Verenigd Koninkrijk overwegen steun te verlenen aan stamtypering en andere analyses om na te gaan waar de overdracht plaatsvindt. (voorbeelden van transmissielocaties kunnen bestaan uit werkplekken, scholen, hogescholen, universiteiten, instellingen voor kinderopvang.) Bij alle soorten contactonderzoeksscenario's (actieve case-finding, incident- of noodonderzoeken) zouden multidisciplinaire tuberculoseteams alle mensen moeten onderzoeken die in contact zijn geweest met kinderen die long- of extrapulmonaire tuberculose hebben gehad om de primaire bron van besmetting te identificeren. Indien nodig, moeten zij meer dan onmiddellijke nauwe contacten hebben om de bron te vinden. Zo snel mogelijk na de diagnose (en binnen 5 dagen) moet het klinische team aan iedereen die betrokken is bij tuberculose een naam geven, de naam van de tuberculose-case manager, de naam van de tuberculose-case manager, de naam van de tuberculose-case manager, de naam van de tuberculose-case manager, de persoon die met tuberculose is gediagnosticeerd, een gezondheids- en maatschappelijke zorgplan ontwikkelen en hen ondersteunen bij de complete therapie. De tuberculose-case manager moet: -een risicobeoordeling laten uitvoeren aan elke persoon met tuberculose, zijn behoeften vaststellen en de situatie verbeteren, met inbegrip van direct gevolgde behandelingen, de persoon opvoeden over tuberculose en de behandeling een individueel zorgplan ontwikkelen na overleg met de persoon die de toestemming voor het plan krijgt en een evaluatiedatum overeenkomen (bijvoorbeeld bij het verplaatsen van initiatief naar onderhoud, of bij elk contact om de behoeften van de persoon te verzekeren) de planning van de lozing te coördineren, met name voor personen die direct betrokken zijn bij de therapie. Aanbod direct gevolgde therapie als onderdeel van een verbeterde behandeling van gevallen bij mensen die: geen behandeling volgen (of in het verleden niet hebben gevolgd) eerder behandeld voor tuberculose hebben een voorgeschiedenis van dakloosheid, drugs- of alcoholmisbruik zijn momenteel in de gevangenis, of hebben in de afgelopen 5 jaar een grote psychische, geheugen- of cognitieve aandoening gehad die de tuberculose-diagnose ontkent, hebben een multi-drug-resistente tuberculose-aanvraag direct waargenomen therapie nadat de behandeling met het klinische team te ziek was om zelf de behandeling te kunnen uitvoeren. Bij kinderen waarvan de ouders lid zijn van een van de bovengenoemde groepen, bieden direct gevolgde therapie als onderdeel van een verbeterd case management en omvatten advies en ondersteuning voor ouders om te helpen bij het voltooien van de behandeling. TB-case managers moeten zorgen voor het gezondheids- en maatschappelijke zorgplan (met name indien direct-geobserveerde therapie noodzakelijk is) geeft aan waarom iemand niet aanwezig mag zijn voor diagnosetests of een behandelingsplan mag volgen, en hoe hij daartoe kan worden aangemoedigd; er moeten ook manieren zijn om problemen aan te pakken, zoals angst voor stigmatisering, behoeften en/of culturele overtuigingen, en kunnen informatie bevatten over: demografie (bijvoorbeeld leeftijd, nationaliteit, geboorteplaats, duur van de tijd in het Verenigd Koninkrijk) alle bestaande receptuurprogramma's voor huisvesting en leefsituatie, met inbegrip van het gebruik van geneesmiddelen en alcohol voor kinderen, elk contact met het strafrechtsysteem over de noodzaak van tests op het gebied van hepatitis B en C of HIV (zie aanbevelingen 1.2.2 en 1.2.5.3 in het deel over het beheer van latente tuberculose bij volwassenen en aanbeveling 1.2.1) in het deel over het beheer van latente tuberculose bij kinderen en jongeren. In het plan voor de gezondheidszorg en de sociale verzorging moet vermeld staan wie de behandeling zal volgen en waar (als de persoon direct de behandeling heeft gevolgd, moet dit worden verstrekt op een plaats die voor hen gunstig is en toegankelijk is, bijvoorbeeld in een methadonkliniek) ook maatregelen zijn opgenomen om contact met de persoon te vermijden (bijvoorbeeld het houden van gegevens over personen die kunnen helpen bij het herstellen van contact) of om gecoördineerd te worden met elk ander zorgplan dat al is opgesteld voor de persoon die de benodigde ondersteuning moet bieden om tegemoet te komen aan alle behoeften aan gezondheidszorg en sociale zorg (bijvoorbeeld steun voor huisvesting of andere voordelen, of om hen te helpen toegang te krijgen tot andere gezondheids- of sociale zorgdiensten) onder meer een toezegging van de persoon om zijn behandeling met tuberculose te voltooien, wordt ondersteund door middel van veelvuldig contact met alle belangrijke werknemers die met de persoon werken. Multidisciplinaire TB-teams moeten zich richten op mensen met actieve tuberculose, die verloren zijn gegaan voor de follow-up, of die stoppen met het gebruik van diensten voordat zij een diagnoseonderzoek uitvoeren. Ze moeten al degenen rapporteren die verloren zijn gegaan voor de follow-up van lokale teams van Volksgezondheids Engeland, huisartsen, de referentieorganisatie en gespecialiseerde outreachteams. # Andere strategieën om mensen aan te moedigen hun behandelingsplan te volgen Om mensen aan te moedigen hun behandelingsplan te volgen, mensen te betrekken bij behandelingsbeslissingen voor actieve of latente tuberculose. Benadrukt het belang van het volgen van het behandelingsplan bij het goedkeuren van het programma. Multidisciplinaire TB-teams moeten strategieën ontwikkelen voor actieve en latente tuberculose om mensen aan te moedigen het behandelingsplan te volgen en te voorkomen dat mensen vroegtijdig stoppen met de behandeling. De TB-controlecommissie moet ervoor zorgen dat de diensten rekening houden met de belemmeringen voor kwetsbare migranten die behandeld moeten worden, en met name met het stigma waarmee zij geconfronteerd kunnen worden. Andere kwesties zijn de locatie van de diensten (in geografisch opzicht en in termen van openingstijden) en de taal- en culturele behoeften van mensen, wat betreft de vorm van het advies en de aard van de verstrekte informatie. Alle gevangenen die voor actieve tuberculose worden behandeld, moeten direct in de gaten worden gehouden. De gezondheidsdiensten in gevangenissen moeten beschikken over noodvoorzieningen, verbindings- en overdrachtsregelingen om de continuïteit van de zorg te garanderen voordat een gevangene op tuberculosebehandeling wordt overgebracht tussen gevangenissen of vrijgelaten. Daarnaast moeten ook andere instanties die met gevangenen of gevangenen werken, worden betrokken bij deze planning. De gezondheidsdiensten van het verwijderingscentrum voor gevangenissen en immigratie moeten contact opnemen met de genoemde TB-hoofdman (van het multidisciplinaire TB-team) om te zorgen dat er rampenplannen worden opgesteld voor de voortzetting van de behandeling van gevangenen en voor de verwijdering van immigratiecentra met TB. De multidisciplinaire TB-teams moeten ervoor zorgen dat er voor de duur van de behandeling van tuberculose na de vrijlating van de gevangene of gevangene beschikbaar is (zie hoofdstuk over identificatie en beheer van actieve tuberculose in gevangenissen, hechtenis of immigratiecentra): organisatorische factoren). Multidisciplinaire TB-teams moeten ervoor zorgen dat direct gevolgde therapie wordt geregeld voor gevangenen of gevangenen die na hun vrijlating voor tuberculose worden behandeld.Dit moet beschikbaar zijn in de buurt van waar zij in de gemeenschap zullen leven. ## Het opnieuw instellen van behandeling voor actieve of latente tuberculose na onderbrekingen vanwege ongewenste voorvallen Bij mensen die een onderbreking van de behandeling hebben ervaren vanwege geneesmiddel-geïnduceerde hepatotoxiciteit: onderzoek andere oorzaken van acute leverreacties en wacht tot de aspartaat- of alaninetransaminasegehaltes beneden het dubbele van de bovengrens van normaal dalen, dan zijn de bilirubinewaarden teruggekeerd naar het normale bereik en zijn de hepatotoxische symptomen verdwenen, waarna elk van de anti-TB-middelen in een periode van niet meer dan 10 dagen, te beginnend met ethambutol en ofwel isoniazide (met pyridoxine) ofwel rifampicine, bij mensen met ernstige of zeer besmettelijke tuberculose, die vanwege een reactie de standaardtherapie moeten onderbreken, overwegen verdere behandeling te ondergaan. Voor hepatotoxiciteit moet een combinatie van minstens 2 anti-TB-middelen van lage hepatotoxiciteit (zoals ethambutol en streptomycine, met of zonder antibioticum, zoals levofloxacine of moxifloxacine) en controleer met een leverspecialist op verdere reacties. Zie MHRA-advies voor beperkingen en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van aminen antibiotica vanwege zeer zeldzame gevallen van verwijdering en potentieel langdurige of onomkeerbare bijwerkingen van het bewegingsapparaat en het zenuwstelsel. Waarschuwingen zijn onder meer: stoppen met de behandeling bij eerste tekenen van een ernstige negatieve reactie (zoals tenderitis), met speciale voorzichtigheid voorschrijven bij mensen ouder dan 60 jaar en vermijden van gelijktijdige inname met een corticosteroïd (maart 2019). Als een andere reactie van een vergelijkbare of grotere ernst optreedt vanwege het opnieuw introduceren van een bepaald middel, geef dan dit middel dan niet in de vervolgbehandelingen en overweeg dan om de behandeling na afloop van de behandeling systematisch uit te breiden. ( ( Bij het gebruik van de aanbevelingen in dit deel met minder behandelde groepen, moet u ook rubriek 1.1.1 controleren op het verhogen en onderhouden van het bewustzijn, 1.1.2 op het verstrekken van informatie voor het publiek, 1.62 op het opsporen van opportunistische gevallen, 1.6.3 op het vinden van actieve gevallen in minder behandelde groepen en 1.7 op de naleving, de voltooiing en follow-up van behandelingen. Zie ook de aanbevelingen over de onderliggende groepen in paragraaf 1.2.3 over het diagnosticeren van latente tuberculose in alle leeftijdsgroepen. ## Strategisch toezicht en het in opdracht geven van preventie- en controleactiviteiten voor tuberculose, in samenwerking met NHS England, dient u de verantwoordelijkheid op zich te nemen voor nationaal toezicht op preventie- en controleactiviteiten voor tuberculosebestrijding. Clinical commissioning groups and local authority public health teams working in partnership with Public Health England and NHS England dienen te overwegen om via TB-controlecommissies samen te werken met 1 of meer klinische groepen die een groot stedelijk gebied, regio's of TB-controleraden bestrijken, waarbij rekening wordt gehouden met lokale TB-populaties, lokale risicogroepen en hun bewegingen in verschillende geografische gebieden, bestaande servicestructuren voor organisaties die betrokken zijn bij de preventie van tuberculose en de controle op de noodzaak om diensten te delen, zoals mobiele X-ray-installaties, en outreach incident teams in verschillende geografische gebieden. TB-controlecomités zouden programma's moeten ontwikkelen voor preventie en controle van tuberculose, in samenwerking met commissarissen, Volksgezondheid Engeland en NHS Engeland. De raad van bestuur zou kunnen bestaan uit klinische, ingebruikname (van klinische commissiegroepen, lokale overheden en vrijwilligers) en volksgezondheidsleiders en mensen met tuberculose of groepen die namens hen vanuit het gehele controlecomité pleiten. Dit kan inhouden dat er een leidende klinische commissiegroep wordt gevormd, die geleid kan worden door een directeur van die commissiewerkgroep die samenwerkt met de raad van bestuur. Er moeten feedbackmechanismen worden ontwikkeld tussen lokale commissiecomités en de controlecommissie van tuberculose. Zij moeten ervoor zorgen dat de lokale strategie en dienstverlening zich concentreert op een end-to-end traject. Zij moeten ook worden geïnformeerd door middel van de standaard minimumgegevens die worden verzameld door middel van evaluaties van lokale behoeften en controle van diensten. Samen werken via TB-controleraden, commissarissen en Public Health England moet ervoor zorgen dat het TB-preventie- en controleprogramma alle leeftijden omvat, inclusief kinderen, en alle aspecten van TB-preventie en -controle omvat (zie de aanbevelingen 1.com en 1.com.2), met inbegrip van: actief onderzoek naar gevallen (contactonderzoek naar en het identificeren van latente TB in high-risk-groepen) bewustmakingsactiviteiten en een verbeterd case management (met inbegrip van het bieden van direct waargenomen therapie en gratis behandeling). Bij het zoeken naar mensen die verloren zijn gegaan bij de follow-up en het stimuleren van hun terugkeer naar behandelingsincidenten en de controle op uitbraken, het evalueren en verzamelen van bewakings- en resultaatgegevens, moet er in samenwerking met de controlecommissies voor tuberculose, de commissarissen voor Volksgezondheid, Engeland en de vrijwilligerssector op worden toegezien dat er rekening wordt gehouden met de noodzaak om samen te werken met andere programma's die gericht zijn op specifieke risicogroepen, zoals onderbenen. Voorbeelden zijn programma's gericht op de gezondheid van asielzoekers en vluchtelingen, kinderen die ondervoed worden, dakloosheid en huisvesting, daders en mensen die misbruik maken van stoffen. TB-controlecomités moeten overwegen TB- en HIV-diensten te integreren, gemeenschappelijke klinieken en trainingsmogelijkheden, commissarissen moeten overwegen steun en advies te geven aan alle groepen die gediagnosticeerd zijn met tuberculose, ongeacht of zij ondervoed zijn. TB-controlecomités moeten de diensten op hun grondgebied evalueren, gaten in de voorziening vaststellen en plannen ontwikkelen om aan deze behoeften tegemoet te komen, onder meer: een evaluatie uitvoeren van de beroepsbevolking ter ondersteuning van lokale of regionale ingebruikname van tuberculosediensten om tegemoet te komen aan de behoeften van hun bevolking (zie paragrafen over evaluatie van lokale behoeften en cohort review) ter ondersteuning van de ontwikkeling van passende diensten en trajecten ter verbetering van de toegang en vroegtijdige diagnose (zie de paragrafen over snelle-toegangsradiologie en andere onderzoekresultaten: verwijzing naar multidisciplinair TB-teamproces, niet-klinisch rollen met inbegrip van TB-ondersteunende werknemers en snelle-toegankelijkheid TB-diensten) onderhandelingen ter dekking van de kosten van aanvullende diensten ter bestrijding van specifieke lacunes in de huidige controleregelingen voor tuberculosebestrijding. TB-controlecomités moeten ervoor zorgen dat de cohort review minstens eenmaal per kwartaal wordt uitgevoerd, en de resultaten worden doorgegeven aan lokale klinische en tuberculose-netwerken. Alle mensen met tuberculose, met name ondervoede bevolkingsgroepen, moeten ervoor zorgen dat de behoeften van de bevolking worden afgestemd op de behoeften van de bevolking (zie hoofdstuk over de bevindingen van de zaak) om zich ervan te vergewissen dat de controle op tuberculose in gebieden met een laag risico voldoende is opgezet en geleverd (zie hoofdstuk over plattelandsdiensten: organisatorische en ondersteunende factoren) om zich ervan te vergewissen dat multi-drug-resistente tuberculose adequaat wordt beheerd (zie hoofdstuk over multi-drug-resistente tuberculose) en dat er mechanismen zijn om ervoor te zorgen dat er voldoende klinische deskundigheid beschikbaar is om gevallen te beheren regionale multi-drug-resistente tuberculosenetwerken die rekening houden met deskundig advies (zie paragraaf 1.8.3). TB-controlecomités moeten contacten en partnerschappen ontwikkelen en afspraken maken met alle partners voor de evaluatie van de behoeften (zie onderdeel over de evaluatie van lokale behoeften) en regelmatige audit en evaluatie. De rol en verantwoordelijkheden van het personeel van de controleraad van de tb moeten duidelijk gedefinieerd zijn en duidelijk gedefinieerd zijn. De rol en verantwoordelijkheden van het personeel van de controleraad van de tb zouden onder meer kunnen zijn: het leggen van banden, partnerschappen en relaties tussen alle aspecten van het controlecomité binnen hun takengebied (indien nodig over de gebruikelijke geografische grenzen heen); het ontwikkelen en ondersteunen van op bewijs gebaseerde modelspecificaties voor de dienstverlening voor klinische en volksgezondheidsacties die nodig zijn voor de beheersing van tuberculose, onder meer: het verbeteren van de toegang en vroegtijdige diagnose (zie de paragrafen over het verhogen en in stand houden van het bewustzijn van tuberculose, het verstrekken van informatie voor het publiek over tuberculose, snelle-toegankelijkheidsradiologie en andere onderzoekresultaten: verwijzing naar multidisciplinair TB-teamproces en niet-klinisch rollen, waaronder TB-hulpverleners) diagnostiek, behandelings- en zorgdiensten (zie de paragrafen over latente tuberculose en actieve tuberculose) contactonderzoeken en tracking (zie de paragrafen over diagnosing latende Tb in volwassenen en casefinding) cohort review vaccinatie (zie het deel over BCG-vaccin) TB-controlecomités moeten (in samenwerking met commissarissen) rekening houden met de noodzaak van een lokale coördinator van het TB-netwerk, met name wanneer zij in meerdere klinische groepen werken (zie aanbeveling (1998)). TB-controlecomités moeten ervoor zorgen dat zij over voldoende capaciteit beschikken om een plotselinge toename van de vraag te beheersen, zoals: TB-contactonderzoeken (zoals incidenten in congregate settings) grootschalige, actieve case-finding-initiatieven in achtergestelde groepen in de gemeenschap -utbreaks in een verscheidenheid van instellingen of plaatsen waar het transmissierisico groot kan zijn, waaronder, maar niet beperkt tot scholen, werkplekken, hostels en gevangenissen. Om een controleprogramma op te zetten, te controleren en te evalueren, moeten de controlecomités van de TB-controlecomités plannen opstellen voor de beoordeling van lokale diensten aan de hand van de dienstspecificaties ontwikkelen en kwaliteitsnormen vaststellen om verbeteringen te garanderen, waaronder, maar niet beperkt tot, de controle van de cohort voor alle aspecten van de partnerschapsplannen van de TB-controleraden. De coördinator dient nauw samen te werken met artsen en alle relevante multidisciplinaire tuberculoseteams om het netwerk te ontwikkelen en verantwoordelijk te zijn voor: het opzetten van het netwerk en het ontwikkelen daarvan op basis van behoeften, verslag uit te brengen aan de controlecommissie voor tuberculose en het regelmatig opzetten van de banden, partnerschappen en relaties binnen hun lokale netwerk (indien noodzakelijk over de gebruikelijke geografische grenzen heen); het regionale multi-drug-resistente tuberculose-netwerk TB-controlecomités zou moeten overwegen een regionaal multidisciplinair tuberculosenetwerk op te richten om toezicht te houden op het beheer van multidrug-resistente tuberculose. Dit zou kunnen betekenen: het aanwijzen en aanwijzen van regionale deskundigencentra. Ervoor zorgen dat alle gezondheidsdeskundigen die een geval van multidrug-resistente tuberculose vermoeden of behandelen, op de hoogte worden gebracht van en toegang hebben tot gespecialiseerde adviesdiensten voor multidrug-resistente tuberculose. Formeel overwegen en vastleggen van het advies van de gespecialiseerde adviesdiensten voor multi-drug-resistente tuberculose, verstrekt door het aangewezen regionale deskundigencentrum of de nationale adviesdienst voor multi-drug-resistente tuberculose.# Plattelandsdiensten: organisatorische en ondersteunende factoren De commissarissen in plattelandsgebieden (die samenwerken met de controlecommissie voor tuberculose) zouden moeten overwegen om samen te werken bij de levering en het beheer van tuberculosediensten.Ze zouden bijvoorbeeld een netwerk kunnen opzetten met gebieden met een hoge en lage incidentie van tuberculose. ## Beoordeling van lokale behoeften Bestuurders van volksgezondheid, in overleg met lokale gezondheidsteams, om ervoor te zorgen dat tuberculose deel uitmaakt van de gezamenlijke evaluatie van strategische behoeften. De directeurs van de controlecommissies voor volksgezondheid en tuberculose dienen gebruik te maken van cohortevaluatie (zie paragraaf 3.8) en andere methoden voor het verzamelen van gegevens over de volgende gevallen: aantal jaarlijks gemelde tuberculosegevallen (zie de verbeterde bewakingsgegevens voor tuberculose in Engeland en de jaarlijkse'suite of indicators'). Grootte, samenstelling (bijvoorbeeld leeftijd en etnische afkomst) en verdeling van lokale risicogroepen, indicatoren van sociale deprivatie, lokale wettelijke en niet-statutaire diensten die samenwerken met deze groepen. Organisatie van lokale tuberculosediensten, met inbegrip van de samenstelling en capaciteit van het lokale multidisciplinaire tuberculoseteam(zie de resultaten van lokale audit) en de locatie van diensten. Bewijzen van recente overdracht (bijvoorbeeld met behulp van vingerafdrukken van vingerafdrukken of surrogaatmarkers van het DNA, zoals het aantal gevallen bij kinderen onder de 5 jaar (zie de nationale databank voor stamtypering van het Verenigd Koninkrijk en lokale rapporten over incidenten en uitbraken); compleetheid en opbrengst van contactonderzoeken, waaronder: percentage gevallen met SMEAR-positief met 0, 5 of meer geïdentificeerde contacten; percentage geïdentificeerde contacten met klinische evaluatie; en percentage contacten met latente tuberculose-infectie die met succes worden behandeld; actieve case-finding-initiatieven; onderzoek naar incidentcontacten en identificatie van latente tuberculose-besmettingen bij risicogroepen; behandelingsresultaten voor iedereen die is ingedeeld op basis van sociale risicofactoren en het gebruik van direct waargenomen behandelingen (met inbegrip van verlies aan follow-up en behandelingsonderbrekingen); zie de verbeterde gegevens van tuberculose-bewaking in Engeland); lokale voorlichting en bewustmakingsprogramma's voor ondervertegenwoordigde groepen, professionals en beoefenaars die met hen werken; Bekijken en ervaringen van mensen met tuberculose, verzorgers en de diensten die met hen samenwerken. De evaluatie van de lokale behoeften moet ook worden onderbouwd om het mogelijke effect van planning, ingebruikname en beleidskeuzes op gezondheidsverschillen te beoordelen (zie planning en ingebruikname van diensten in de briefing van de lokale overheid van NICE over gezondheidsverschillen en de gezondheid van de bevolking).# Cohort review TB control boards and prevention and control programme leads moeten beginnen, cohort reviews uitvoeren en evalueren in hun opdrachtgebied. Quarterly cohort review review meetings moeten plaatsvinden op het gebied waarop het programma van toepassing is.Verbintenis met andere vergaderingen indien mogelijk, of gebruik maken van technologie om de aanwezigheid van artsen en case managers te vergemakkelijken. TB case managers dienen gestandaardiseerde informatie te presenteren over elk geval, waaronder demografische informatie, HIV-tests, pre-behandeling en permanente status (klinisch, laboratorium, radiologie), handhaving van de behandeling en de resultaten van contactonderzoeken. TB case managers en belangrijke aanverwante professionals van het tuberculosepreventie- en controleprogramma moeten deelnemen aan cohort review meetings, waaronder de leidende therapeuten (die misschien wel of niet de case manager zijn).Ofwel een kinderarts met ervaring en training in de behandeling van tuberculose, of een algemene kinderarts met advies van een gespecialiseerde arts moet aanwezig zijn wanneer gevallen van kinderen met tuberculose worden gepresenteerd.De voorzitter van de cohort review mag niet werken voor een van de TB diensten die in de herziening zijn opgenomen. Voorbeelden van mogelijke stoelen zijn een volksgezondheidsadviseur, een gespecialiseerde arts of een senior TB verpleegkundige, bij voorkeur uit een ander geografisch gebied.Als alternatief zou de voorzitter een vertegenwoordiger kunnen zijn van het lokale gezondheidsteam voor Volksgezondheid of het TB-controlecomité. TB-controlecomités, directeuren volksgezondheid en lokale volksgezondheidsadviseurs moeten ervoor zorgen dat de resultaten van de cohortevaluatie worden opgenomen in de evaluatie van de behoeften van de TB-diensten. De resultaten van de cohortevaluatie dienen lokaal te worden verzameld en door de voorzitter te worden goedgekeurd alvorens zij worden teruggestuurd naar de TB-controlecommissies, commissarissen en gezondheids- en welzijnscommissies regelmatig en via de evaluatie van de behoeften. De deelnemers aan een cohortevaluatie moeten de resultaten evalueren en lokale diensten evalueren (bijvoorbeeld auditing van negatieve resultaten, percentages van culturele bevestiging, afrondingsgraad van behandelingen of tijd tot diagnose). De commissarissen voor multidisciplinaire TB-ondersteuning moeten zorgen voor multidisciplinaire TB-teams: zij moeten de vaardigheden en middelen hebben om de zorg te beheren van mensen met actieve TB die niet onder de verantwoordelijkheid vallen. In het multidisciplinaire TB-team, waaronder kinderartsen, infectiebestrijding en ademhalingstherapie, zijn regelmatig multidisciplinaire team- en cohortevaluatiebijeenkomsten georganiseerd voor alle teamleden die als een geprogrammeerde activiteit in het kader van hun werkplanning zijn opgenomen. Zij beschikken over de benodigde vaardigheden en middelen om de zorg te beheren voor mensen met complexe sociale en klinische behoeften (hetzij direct, hetzij via een vastgestelde route), met inbegrip van de mogelijkheid om snelle toegang (of indien nodig verwijzing) te bieden tot deskundige hulpverleners en hulpverleners die gebruik kunnen maken van de diensten van geallieerde artsen. Dit kan inhouden dat tuberculose-verpleegkundigen toegang krijgen tot computerhardware en software, dat zij de middelen hebben om gedurende het gehele jaar een continue dienst te kunnen leveren, zodat de tuberculose-dienst de continuïteit van de zorg kan beheren: geplande afwezigheid (bijvoorbeeld professionele ontwikkeling, verplichte opleiding, jaarlijkse zwangerschaps- of vaderschapsverlof) ongeplande afwezigheid (zoals ziekteverzuim), onmiddellijke toegang tot een beroepsbeoefenaar die ervaring heeft met het beoordelen en beschermen van kinderen en kwetsbare volwassenen die gevaar lopen te worden misbruikt of verwaarloosd; toegang hebben tot fondsen via lokale overheid en klinische inbeslagnamegroepen die flexibel kunnen worden gebruikt om de handhaving van behandelingen onder de bevolking te verbeteren; bijvoorbeeld middelen kunnen worden gebruikt voor het vervoer naar klinieken, voor ondersteuning van hulpverleners of voor directe hulpverlening. De commissarissen zouden ervoor moeten zorgen dat de veilige personeelsprincipes van NHS England worden toegepast bij de ingebruikname van tuberculosediensten. De personeelsverhoudingen in Public Health England en NHS England's collaboratieve tuberculosestrategie voor Engeland (uitgegeven in 2015) komen voort uit de richtlijnen van NICE over tuberculose: identificatie en beheer in ondervertegenwoordigde groepen (uitgegeven in 2012) die vervangen zijn door deze richtlijn.De richtlijnen van het NICE voor 2012 over tuberculose: identificatie en beheer in ondervertegenwoordigde groepen aanbevolen 1 WTE-case manager per 40- incidentgevallen waarvoor standaardbeheer nodig is, en 1 WTE-case manager per 20-incidenten. TB-controlecomités en lokale TB-diensten moeten overwegen om opgeleide, niet-klinisch gekwalificeerde professionals in dienst te nemen om naast klinische teams te werken aan overeengekomen protocollen en om bij te dragen aan een verscheidenheid aan activiteiten, zoals bewustmaking en ondersteuning bij benoemingen (met inbegrip van andere benoemingen op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg); zij kunnen ook helpen bij het verzamelen van monsters, contacttracking, case management, waaronder direct-observed therapie en cohort review, of enig ander aspect van de dienstverlening, indien zij opgeleid zijn om effectief de interventies of processen te leveren die zij ondersteunen, begeleid en begeleid worden door een genoemde case manager, zoals een TB-verpleegkundige die zij de vaardigheden hebben om hun werkmethoden en resultaten te controleren, te evalueren en te rapporteren om een proces van voortdurende evaluatie en verbetering van de dienstverlening te kunnen handhaven met betrekking tot de cohort review (zie het onderdeel over cohort review). De commissarissen moeten overwegen rekening te houden met uiteenlopende behoeften over de traditionele geografische en organisatorische grenzen heen, zodat het personeel over deze grenzen heen kan werken, met betrekking tot de gehele dienst of de controlecommissie van de TB.De commissarissen en de controlecommissies moeten ervoor zorgen dat zij een passend bestuur opzetten (met inbegrip van duidelijke lijnen van verantwoordingsplicht en uitbreiding van het toepassingsgebied) en dat gegevensuitwisselingspraktijken en -overeenkomsten.Dit houdt onder meer in dat zij deel uitmaken van service level agreements tussen NHS en non-NHS-diensten, bijvoorbeeld de derde sector of lokale overheid, en dat passende opleidingen zijn afgesloten. Multidisciplinaire TB-teams zouden moeten overwegen directe verwijzingen naar tuberculose-klinieken te accepteren door mensen die vermoeden dat ze tuberculose hebben of onlangs contact hebben gehad met iemand met tuberculose. Multidisciplinaire TB-teams zouden moeten overwegen directe verwijzingen naar tuberculose-afdelingen te accepteren (zie het hoofdstuk over snelle radiologie en andere onderzoekresultaten: verwijzing naar multidisciplinaire tuberculose-teamprocedures). Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten overwegen om spoed te vragen naar tuberculose-klinieken voor mensen met vermoede actieve tuberculose. Zij moeten er ook voor zorgen dat de resultaten van eerstelijnsdiagnosetests (met inbegrip van een sputumuitstrijkje en borstfoto) beschikbaar zijn voordat de persoon een specialist ziet. (Opmerking: dit mag de verwijzing niet vertragen.) Multidisciplinaire TB-teams moeten beschikken over routes om doorverwijzingen te triageren, onderzoeken en klinische informatie te verzamelen voordat de persoon door een arts wordt gezien. Tijdens de triaging moeten multidisciplinaire tuberculoseteams ervoor zorgen dat iedereen in het kader van het proces informatie krijgt over tuberculose (zie het hoofdstuk over informatieverstrekking aan het publiek over tuberculose), onder meer over wie de persoon contact moet opnemen als hij vragen heeft, over hoe hij toegang kan krijgen tot advies of informatie van ondersteuningsgroepen, nationale goede doelen zoals tuberculose Alert en andere bronnen zoals lokale overheden (bijvoorbeeld gezondheids- of sociale zorgteams); multidisciplinaire tuberculoseteams moeten ervoor zorgen dat mensen die een smear-positief resultaat of beeldvorming hebben, zeer suggestief zijn voor smear-positief tuberculose (bijvoorbeeld bewijs van cavitatie op de borst X-ray) de volgende werkdag worden beoordeeld, zodat procedures voor behandeling en infectiebestrijding snel van start gaan. Multidisciplinaire TB-teams moeten waar nodig outreach-diensten kunnen leveren of regelen om te zorgen voor sputumstalen of andere evaluaties, zoals contactonderzoeken, kunnen worden geregeld in de gemeenschap. ## De identificatie en het beheer van actieve tuberculose in gevangenissen, hechtenissuites of immigratieverhuizingscentra: organisatorische factoren Multidisciplinaire tuberculoseteams, gevangenissen, hechtenissuites en immigratieverhuizingscentra zouden TB-verbindingsdiensten moeten hebben benoemd om ervoor te zorgen dat zij doeltreffend met elkaar kunnen communiceren. Multidisciplinaire TB-teams, in combinatie met gevangenissen, hechtenissuites en immigratiecentra, moeten een TB-beleid ontwikkelen door samen te werken met het TB-controlecomité en multidisciplinaire TB-teams en het lokale gezondheidsteam voor Volksgezondheid en Volksgezondheid. Multidisciplinaire TB-teams moeten, in samenwerking met gevangenissen, bewakers of zorgverleners van het immigratiecentrum, alle gevallen van actieve tuberculose behandelen. Onderzoek en follow-up moeten worden uitgevoerd in het gevangenis- of immigratiecentrum, indien mogelijk. ## Verhuizing tijdens de behandeling Multidisciplinaire TB-teams moeten de levensomstandigheden van mensen met tuberculose beoordelen. Wanneer er behoefte is aan huisvesting, moeten zij samenwerken met gelieerde instanties om ervoor te zorgen dat al degenen die recht hebben op door de staat gefinancierde huisvesting, deze zo vroeg mogelijk tijdens hun behandeling ontvangen, bijvoorbeeld als gevolg van een wettelijke huisloosheidsevaluatie en een geconstateerde behoefte. Multidisciplinaire TB-teams, commissarissen, lokale autoriteiten voor de huisvesting van hoofdofficieren en andere sociale herbergiers, hostelverblijven, ziekenhuiskwijtscheldingsteams, Public Health England and the Local Government Association moeten samenwerken om te komen tot een procedure voor het identificeren en verstrekken van huisvesting voor daklozen met actieve longfunctie, die anders niet in aanmerking komen voor door de overheid gefinancierde huisvesting. Dit geldt ook voor mensen die niet in slaap vallen, maar geen toegang hebben tot huisvesting of openbare middelen. In het kader van dit proces moeten de voorwaarden worden vastgesteld voor het in aanmerking komen van de persoon en ervoor zorgen dat zij onderdak krijgen voor de duur van hun tuberculosebehandeling. In samenwerking met de Vereniging van lokale besturen en hun speciale belangengroepen moet men overwegen om samen te werken met nationale huisvestingsorganisaties zoals het Chartered Institute of Housing, Homeless Link, Sitra en de National Housing Federation, om ervoor te zorgen dat mensen met tuberculose als een prioriteit worden beschouwd voor huisvesting. Beschouw de opleiding van huisvestingscommissarissen en frontline personeel op tuberculose en de noodzaak van huisvestingssteun, zodat zij begrijpen dat een stabiel thuisleven een voorwaarde is voor succesvolle tuberculosebehandeling. Het standaard en verbeterde beheer van zaken wordt begeleid door een case manager die doorgaans een specialist TB-verpleegkundige is of (in gebieden met weinig toeval) een verpleegkundige met verantwoordelijkheden zoals tuberculose. Afhankelijk van de omstandigheden en behoeften van de persoon, kan het beheer van gevallen ook worden verzorgd door goed opgeleide en gesteunde niet-klinisch leden van het multidisciplinaire team TB. ## Kinderen van 15 jaar of jonger. ## Kinderen en jongeren Mensen van 17 jaar of jonger. ## nauwe contacten 'Sluitende contacten' zijn mensen die langdurig, frequent of intens contact hebben gehad met een persoon met besmettelijke tuberculose. Bijvoorbeeld, dit kunnen bijvoorbeeld 'huishoudkundige contacten' omvatten, mensen die een slaapkamer, keuken, badkamer of zitkamer delen met het index geval. Cohort review is een systematische driemaandelijkse audit van het beheer en de behandeling van alle tuberculosepatiënten en hun contacten. De "cohort" is een groep gevallen die over een bepaalde periode worden geteld, meestal over een periode van drie maanden. Korte details over het beheer en de resultaten van elk geval worden in een groepsgewijze setting bekeken. De case manager presenteert de gevallen waarvoor zij verantwoordelijk zijn, geeft de mogelijkheid om problemen en problemen te bespreken bij het beheer, de sterke en zwakke punten van de dienstverlening en de opleidingsbehoeften van het personeel. ## Congregate setting A place where people congregate or an institutional setting as a work, pension, hostel, or educational outing setting, where social contact makes been significant exposed to TB. ## Contact Een persoon die tijd heeft doorgebracht met iemand met een besmettelijke tuberculose. Zie ook 'close contact' en'sociale contact'. Detecteren van latente tuberculose die baat kan hebben bij een behandeling met geneesmiddelen detecteert mensen die niet besmet zijn, maar voor wie vaccinatie met BCG geschikt zou kunnen zijn. Het doel is mensen te identificeren die mogelijk in contact zijn gekomen met een persoon met infectieuze tuberculose en ze te beoordelen op risico's van significante blootstelling aan tuberculose. Het doel is mensen te vinden met latente tuberculose en mensen te identificeren die niet besmet zijn, maar voor wie BCG-vaccins geschikt zouden kunnen zijn. Het doel is de verspreiding van tuberculose door tuberculose door tuberculose door tuberculose door tuberculose door middel van tuberculose, al dan niet vergezeld te laten gaan van CT-wijzigingen op de borst of hoge resolutie. ## Enablers-methoden om iemand te helpen bij het overwinnen van belemmeringen voor diagnostiek en behandeling met tuberculose. Voorbeelden van belemmeringen zijn onder andere: transport, huisvesting, voeding en immigratiestatus. Er is systematisch gebruik gemaakt van instrumenten zoals gezondheidsaudits en gezondheidseffectbeoordelingen om het potentiële effect van alle beleidsvormen, programma's en activiteiten (met inbegrip van activiteiten zonder expliciete gezondheidsfocus) op de ongelijkheden op het gebied van gezondheid. Equity proofing zorgt ervoor dat alle beleidsvormen en programma's betrekking hebben op de sociale determinanten van de gezondheids- en gezondheidsverschillen.Inclusief een gezondheidsequityaudit als onderdeel van de gezamenlijke evaluatie van de strategische behoeften kan de lokale autoriteiten en hun partners helpen bij het ontwikkelen van strategieën en plannen op basis van noodzakelijkheid om activiteiten te identificeren en te werken met gemeenschaps- en gezondheidspartners op basis van de best beschikbare bewijzen om interventies uit te voeren om ongelijkheid tegen te gaan. In het Engels is er sprake van een hoge incidentie Een land of gebied met hoge risico's heeft meer dan 40 gevallen van tuberculose per 100.000 mensen per jaar. In het Engels staat op de website van het Verenigd Koninkrijk een lijst van landen en gebieden met een hoge risico's. In deze richtlijn wordt onder "risicogroepen" verstaan volwassenen, jongeren en kinderen met een etnische achtergrond, ongeacht hun migratiestatus, die een verhoogd risico lopen tuberculose te hebben of te krijgen. Dit geldt ook voor mensen die als onder-geserveerd zijn ingedeeld, mensen die zijn geïdentificeerd als contacten volgens het geval en aanbevelingen vinden, nieuwkomers uit landen met een hoog risico en mensen die immuungecompromitteerd zijn. Dit kan het gevolg zijn van een langdurig gebruik van corticosteroïden, van anti-onderdrukkings- of anti-onderdrukkings-middelen, van geneesmiddelen die het afweersysteem beïnvloeden, bijvoorbeeld HIV-, chronische nierziekten, van ziekten, van diabetes, van ziekteziekten, van ziekteziekten, van ziekteziekten, van ziekten die een gesloten luchtruimte delen met mensen met een hoog risico op niet-opgepakte actieve longtumors (dat wil zeggen mensen met een voorgeschiedenis van ruwe slaap, verblijf of misbruik van stoffen) zonder de middelen om voorgeschreven geneesmiddelen veilig op te slaan zonder privé-ruimte waarin behandeling met tuberculose zonder veilige onderkomens kan worden uitgevoerd en waarin de veiligheid en de waardigheid van de gehele geplande behandeling volledig kunnen worden hersteld. Bij de risicobeoordeling wordt rekening gehouden met factoren zoals besmetting van de index, gevoeligheid van contacten met tuberculose-besmetting, lengte van contact met of blootstelling aan een infectiegeval en de bebouwde omgeving (bijvoorbeeld grootte van de kamers, verademing en overbevolking). ## Index case De eerste persoon waarvan is vastgesteld dat hij tuberculose heeft, waarvan de contacten zijn onderzocht. De bron van de besmetting kan zijn 1 van de contacten, maar de persoon die het eerst optreedt, wordt beschouwd als het indexgeval. ## Induratie De vaste huidreactie die optreedt na een tuberculine huidtest om een latente tuberculose-infectie te diagnosticeren. Het wordt gemeten, en het resultaat dat gebruikt wordt om te bepalen of het testresultaat positief of negatief is. Active smear-positive longry TB, dat wil zeggen met zuur fast bacilli visible on microscopy. Active TB thoracity effecting other parts of the pairty or oral call holte, al is het zelden, wordt ook als besmettelijk beschouwd. ## Isolation Een infectiebestrijdingsmaatregel waarbij mensen met infectieuze tuberculose worden uitgesloten van anderen die mogelijk een infectierisico lopen. Deze richtlijn behandelt 3 niveaus van isolatie voor infectiebestrijding in ziekenhuisinstellingen: negatieve drukkamers, die continu of automatisch luchtdruk hebben gemeten, zoals gedefinieerd door NHS Property Services, éénpersoonskamers die geen negatieve druk hebben, maar buiten de gebouwenbedden worden uitgevonden op een afdeling, waarvoor geen specifieke technische normen nodig zijn. Een team van professionals met een mix van vaardigheden om tegemoet te komen aan de behoeften van iemand met tuberculose, die ook complexe fysieke en psychosociale problemen heeft (dat wil zeggen iemand die ondervoed is). Teamleden zijn een maatschappelijk werker, vrijwilliger en lokale vertegenwoordigers van huisvesting, TB-hoofdarts en verpleegkundige, een case manager, een apotheker, een besmettelijke ziektedokter of adviseur op het gebied van overdraagbare ziektebestrijding of gezondheidsbescherming, een peer supporter of een psychiater en een psychiater. ## Multidrug-resistente tuberculose-TB die resistent is tegen isonimide en rifampicine, met of zonder enige andere weerstand. ## Negatieve drukkamer Gebruikt om sommige patiënten te isoleren die bekend zijn of vermoed worden besmet met tuberculose. Een negatieve drukkamer is een ruimte waar de lucht uit de kamer wordt gezogen in een speciaal door middel van een filter en in de buitenlucht, op een afstand van alle andere luchtinnames. Iedereen die in het Verenigd Koninkrijk komt werken of zich in het buitenland vestigt, is daar ook bij betrokken: immigranten, vluchtelingen, asielzoekers, studenten en mensen met arbeidsvergunningen; ook in het Verenigd Koninkrijk geborenen of Britse burgers komen het land opnieuw binnen na een langdurig verblijf in een land met een verhoogd risico. ## Opportunistische casefinding Opportunistische identificatie van mensen met actieve of latente tuberculose met behulp van tests, onderzoeken of andere procedures tijdens bestaande benoemingen of interactie, in plaats van identificatie via formele screeningsprogramma's. ## Outbreak Er is geen solide, algemeen aanvaarde drempel voor een uitbraak van een ziekte, maar in praktische termen is een uitbraak het voorkomen van een buitengewoon groot aantal gevallen in geassocieerde mensen, in een klein geografisch gebied of in relatief korte tijd. De snelle toegang in het kader van de tuberculose-diensten verwijst naar tijdige ondersteuning door een gespecialiseerd team. De Smear-grade Het aantal bacillen dat in een sputum-steekproef wordt aangetroffen, zou betrekking hebben op de graad van besmetting van de persoon. Er zijn verschillende systemen, maar in het algemeen gaat de opname van geen mycobacteriën in 100 velden (0 of negatief) naar meer dan 10 zuur-fast bacilli per veld op ten minste 20 velden (grade 3). Sociale contacten Iemand die contact heeft gehad met een persoon met infectieuze tuberculose, maar die niet langdurig, frequent of intens contact heeft gehad. Het misbruik van stoffen wordt gedefinieerd als vergiftiging door, of regelmatige overmatige consumptie van of afhankelijkheid van psychoactieve stoffen, wat leidt tot sociale, psychologische, fysieke of juridische problemen. Het omvat problematisch gebruik van zowel legale als illegale drugs. Een partnerschap van gemengde beroepsgroepen en leken die ervaring hebben met het leiden, besturen, beheren of ondersteunen van mensen met tuberculose. De leden van de raad van bestuur zijn waarschijnlijk de vrijwilligerssector, vertegenwoordigers van huisvesting, tuberculose-specialisten en andere artsen, adviseurs op het gebied van overdraagbare ziektebestrijding of gezondheidsbescherming, collegiale ondersteuningsgroepen en pleitbezorgers, klinische commissiegroepen, uitvoerende ambtenaren, commissarissen en een onafhankelijke voorzitter. Deze lijst is niet bedoeld om uitputtend te zijn; het lidmaatschap moet worden vastgesteld op basis van de behoeften, overeenkomsten en ingebruiknames van een gebied. onderbreking van de behandeling Een onderbreking van het voorgeschreven anti-TB-regime gedurende twee weken of meer in de eerste fase, of meer dan 20% van de voorgeschreven doses die onderbroken worden door hun ouders of hun verzorgers. Deze term wordt in deze richtlijn gebruikt voor groepen volwassenen, jongeren en kinderen van welke etnische achtergrond dan ook, ongeacht hun migratiestatus. De groepen die onder deze richtlijn vallen, zijn: mensen die dakloos zijn en misbruik maken van stoffen die kwetsbare migranten bevatten. Kinderen die ondervoed zijn, zijn onder andere kinderen die geïdentificeerd worden als mogelijk ondervoed: kinderen zonder begeleider waarvan de ouders ondervoed zijn, met inbegrip van kwetsbare migrantenkinderen waarvan de ouders in de gevangenis zitten of die misbruik maken van stoffen die kinderen uit zigeuners en reizigersgemeenschappen hebben die op kinderen lijken. Kwetsbare migranten die kwetsbaar zijn, kunnen ook niet-gedocumenteerde migranten omvatten en migranten die geen beroep kunnen doen op openbare middelen; sommige vluchtelingen, asielzoekers en nieuwkomers in het land kunnen ook tot deze categorie behoren. Jongeren van 16 of 17 jaar" Context Tuberculose (TB) is een besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door een soort bacterie die Mycobacterium tuberculosis ("M. tuberculosis" of "M. tuberculosis") wordt genoemd, of door andere bacteriën in het M. tuberculosis complex (M. bovis of M. africanum), verspreid door druppels die de bacteriën bevatten die door iemand met infectieuze tuberculose worden uitgehoest en vervolgens door andere mensen worden geïnhaleerd. De eerste infectie verdwijnt bij meer dan 80% van de mensen, maar in een paar gevallen wordt er een defensieve barrière gebouwd rond de infectie en de tuberculosebacteriën liggen slapend. Dit heet latente tuberculose; de persoon is niet ziek en is niet besmettelijk. Als het afweersysteem niet in staat om de de defensieve barrière op te bouwen, of de barrière faalt, kan latente tuberculose zich later verspreiden in de long (pulmontage TB) of zich ontwikkelen in de andere delen van het lichaam die het lichaam heeft verspreid (e extrapulmonaire TB). De NHS en Volksgezondheid Engeland, evenals een lokale gezondheidsteams en vele organisaties in de derde sector, hebben gewerkt aan het verminderen van de schade die tuberculose aan vele individuen en gemeenschappen wordt toegebracht. TB is een meldingsplichtige ziekte, wat betekent dat artsen de wettelijke plicht hebben om vermoede gevallen te melden aan lokale autoriteiten of een lokaal centrum voor volksgezondheid in Engeland, en er zijn inspanningen gedaan om de dienstverlening te versterken en duidelijke regels voor verantwoording en verantwoordelijkheid te garanderen. Daarnaast hebben Public Health England en NHS England een collaboratieve tuberculosestrategie ontwikkeld voor Engeland, die de beste praktijken op het gebied van klinische zorg, sociale bijstand en volksgezondheid samenbrengt. voor onderzoek Veel gevallen van tuberculose kunnen worden voorkomen door maatregelen op het gebied van de volksgezondheid en, wanneer er sprake is van een klinische ziekte, kunnen de meeste mensen worden genezen als ze goed worden behandeld. Het nemen van geneesmiddelen in de verkeerde dosis of combinatie, onregelmatige of te korte tijd, kan leiden tot geneesmiddelenresistentie. Drugsresistente stammen van tuberculose zijn veel moeilijker te behandelen en verhogen het risico op langdurige complicaties of overlijden aanzienlijk. Indien onbehandelde, kan 1 persoon met actieve longaandoening per jaar maar liefst 10 tot 15 mensen infecteren. De incidentie van tuberculose in het Verenigd Koninkrijk is sinds het begin van de jaren negentig toegenomen, maar is sinds 2005 relatief stabiel gebleven. Ondanks deze situatie blijft het hoog in vergelijking met veel andere West-Europese landen. # Universal in vergelijking met de risicogerichte benadering van het gebruik van snelle diagnostiektests Bij mensen met een vermoeden van tuberculose, wat is de relatieve klinische en kostenefficiëntie van universeel en op risico's gebaseerd gebruik van snelle nucleïnezuuramplificatietests? # Waarom is dit belangrijk De richtlijncommissie heeft vastgesteld dat er twee mogelijke benaderingen zijn om snelle nucleïnezuuramplificatietests te gebruiken voor vermoede tuberculose. De huidige aanpak is ze alleen te gebruiken als tuberculose sterk wordt vermoed en snelle informatie over mycobacteriële soorten de zorg van de mens zou veranderen. Een andere benadering is om ze te gebruiken bij mensen met een mogelijke diagnose van tuberculose. Afgezien van de cultuur, welke andere diagnostische tests of combinaties van tests zijn effectief bij het vaststellen van een nauwkeurige diagnose van de actieve ademhalingstas bij kinderen en jongeren met een vermoeden van actieve tuberculose? # Waarom is dit belangrijk?De richtlijncommissie heeft vastgesteld dat er geen bewijzen zijn voor de diagnose van actieve tuberculose bij kinderen. De ziekte manifesteert zich anders bij kinderen dan bij volwassenen, en meer bewijs zou nuttig zijn geweest voor de commissie. Cross-section studies zijn nodig om de relatieve nauwkeurigheid van de verschillende tests te onderzoeken, en het meest geschikte model voor deze tests, vergeleken met de tests die momenteel worden gebruikt. Dit is de meest voorkomende vorm van geneesmiddelenresistentie in het Verenigd Koninkrijk, die voorkomt in 7,5% van de gevallen van tuberculose. Op dit moment is behandeling niet altijd succesvol, zelfs wanneer de aanbevolen geneesmiddelen voor de aanbevolen tijd worden gegeven en er geen problemen zijn met de naleving. Het is bijzonder moeilijk te behandelen als er onderbrekingen van de behandeling zijn of als het centrale zenuwstelsel betrokken is. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn noodzakelijk om verschillende anti-TB-regimes te vergelijken voor isoniazide-resistente tuberculose, het beoordelen van sterfte, het succes of het falen van behandelingen, het percentage terugval en ongewenste voorvallen. # Impact van infectiebestrijdingsmaatregelen op de kwaliteit van het leven Welke effecten heeft isolatie op de kwaliteit van het leven van mensen die behandeld worden voor tuberculose? De behandelingsonderbrekingen veroorzaakt door ongewenste voorvallen (in het bijzonder hepatotoxiciteit) Voor actieve, voor geneesmiddelen gevoelige tuberculosepatiënten die een onderbreking van de behandeling ervaren vanwege ongewenste voorvallen, met name hepatotoxiciteit, welke aanpak voor het herstel van de behandeling is het meest effectief in het verminderen van de sterfte en de morbiditeit? Dit is van fundamenteel belang om het succes van de behandeling te garanderen zonder terugval of het ontstaan van geneesmiddelenresistentie, maar het vermijden van verdere ongewenste voorvallen is ook belangrijk. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn noodzakelijk om benaderingen te vergelijken voor het herstel van de behandeling voor actieve, geneesmiddelgevoelige tuberculose nadat deze is onderbroken vanwege ongewenste voorvallen, met name hepatotoxiciteit. Deze studies moeten de sterfte, het succes of het falen van de behandeling beoordelen, het percentage recidief, het opnieuw optreden van ongewenste voorvallen en het ontstaan van geneesmiddelenresistentie.
20,283
15,519
1aa8d955313f65df9385c96282bbe1056331ca2d
nice
Implantaten voor prominente oren Implantaten voor prominente oren De huidige aanwijzingen over de veiligheid en de werkzaamheid van implantaten voor prominente oren bij kinderen, jongeren en volwassenen zijn ontoereikend in kwaliteit en kwantiteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Zoek uit wat er alleen in onderzoek betekent op de guideline page van de NICE-interventieprocedures. Verder onderzoek dient te gaan naar vergelijkingen van deze procedure met de huidige beste therapie. De meeste technieken hebben betrekking op een post-auriculare huidsnede, hoewel er een rapport is geweest van een incisieloze otoplastie. De procedure wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Een of meerdere implantaten (goudcoated curved nitinol) worden gebruikt om de antihelische plooi van het oor te creëren of te herstellen. Het implantaat wordt aangebracht met behulp van een inbrengende implantaat, dat op het voorste oppervlak van het kraakbeen wordt losgelaten, onmiddellijk wordt gerepareerd en de incisie wordt afgesloten met 1 of 2 repareerbare sutures, waarna de wond wordt gecoat met een steriele tape. Het implantaat wordt aangebracht met behulp van een inbrengende implantaat en wordt losgelaten op het voorste oppervlak van het kraakbeen en de oorsneus wordt hersteld. Meestal wordt in elk oor één implantaat gebruikt, maar er kan meer nodig zijn, meestal duurt de procedure voor beide oren ongeveer 20 minuten.
319
214
566990e83d358ec45047a5a4d54e174174437d94
nice
Deze richtlijn is gericht op het verminderen van het risico op complicaties en het verbeteren van de resultaten voor vrouwen en hun baby's. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtsnoeren verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en het beschermen. Soort zwangerschap Chorionicity and amnionicity Diamniotic twins Beide baby's hebben een afzonderlijke placenta en amniotische sac. Trichorionic triamniotic trilets Elke baby heeft een afzonderlijke placenta en vruchtzak. Dichorionic triamniotic trilets Een baby heeft een aparte placenta en 2 van de baby's delen een placenta. Alle 3 baby's hebben afzonderlijke amniotische sacs. Monochorionic triamniotic trilets Alle 3 baby's delen 1 placenta. Alle 3 baby's hebben afzonderlijke amniotische sacs. Monochorionic diamniotic trilets Alle 3 baby's delen 1 placenta. Een baby heeft een aparte amniotische sac en 2 baby's delen 1 sac. Monochorionic monoamniotic trilets Alle 3 baby's delen een placenta en amniotische sac. Zie de aanbevelingen voor screening op chromosomale condities. Schatting leeftijd van de zwangerschap van de grootste baby in een tweeling- of driedubbele zwangerschap om te voorkomen dat het risico te schatten van een baby met vroegtijdige groeipathologie. ## Chorioniciteit en amnioniciteit Determineren chorioniteit en amnioniciteit op het moment van het opsporen van een tweeling- of driedubbele zwangerschap door middel van echografie met behulp van: het aantal placentamassa's de aanwezigheid van amniotisch membraan(s) en membraandikte van het lambda- of T-teken. Geef de classificatie aan baby's (bijvoorbeeld boven en beneden, of links) in een tweeling- of driedubbele zwangerschap, en documenteer dit duidelijk in de notities van de vrouw gedurende de zwangerschap. Als een vrouw met een tweeling- of drielingmoeder na 14+0 weken zwanger is, moet zij de chorioniteit en amnioniteit zo snel mogelijk bepalen door middel van ultrageluid, waarbij gebruik wordt gemaakt van de volgende middelen: het aantal placentamassa's, de aanwezigheid van amniotisch membraan(s) en de membraandikte van het lambda- of T-sign discordant foetussen. Als het niet mogelijk is om via echo een chorioniteit of amnioniciteit te bepalen bij het opsporen van de tweeling- of drielingmoeder, vraag dan een tweede mening van een senior sonograf of verwijs de vrouw naar een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die zo snel mogelijk bevoegd is voor het vaststellen van de chorionaliteit en amnioniteit door middel van echo. Als het moeilijk is om de chorioniciteit te bepalen, zelfs na verwijzing (bijvoorbeeld omdat de vrouw laat in de zwangerschap heeft geboekt), dan moet zij de zwangerschap als monochorionisch behandelen, zodat de sonografen de lamda of T-sign nauwkeurig kunnen identificeren. De training moet betrekking hebben op de metingen van de echografie die nodig zijn voor vrouwen die na 14+0 weken boeken en moet benadrukken dat de risico's verbonden aan tweeling- en drievoudige zwangerschap bepaald worden door chorioniteit en niet door zygositeit. Voer regelmatig klinische controles uit om de nauwkeurigheid van de bepaling van de chorioniteit en amnioniciteit te evalueren. Als de kijkcijfers van de ultrasoon van de transabdominale scans slecht zijn vanwege een omgekeerde uterus of een hoge BMI, gebruik dan een transvaginale ultrasound om de chorioniciteit en amnioniciteit te bepalen. Gebruik geen 3-dimensionale (3-D) ultrasound scans om de chorioniciteit en amnioniciteit te bepalen. Netwerken moeten zorgen voor het beheer van alle tweeling- en driedubbele zwangerschappen, zodat elke vrouw een zorgplan heeft dat geschikt is voor de chorioniciteit en amnioniteit van haar zwangerschap. Wees je bewust van de hogere incidentie van bloedarmoede bij vrouwen met een tweeling- of drievoudige zwangerschap vergeleken met vrouwen met een monotone zwangerschap. Voer een volledige bloedtelling uit op 20 tot 24 weken om vrouwen te identificeren met een tweeling- of drievoudige zwangerschap die een vroegtijdige suppletie met ijzer- of foliumzuur nodig hebben (na de test voor bloedarmoede bij de routinematige boeking aanbevolen in de richtlijnen van de NICE voor zwangerschappen zonder complicaties). Herhaal dit op 28 weken zoals in de routinematige prenatale zorg. een perinatale geestelijke gezondheid deskundige een vrouwelijke fysiotherapeute in de kindervoeding een diëtist. leden van het verbeterde team moeten ervaring en kennis hebben die relevant zijn voor tweeling- en drielingzwemmen. Niet alle vrouwen met een tweeling- of drielingzwemmen worden routinematig doorverwijzen naar het versterkte team, maar de beslissing baseren om te verwijzen naar de behoeften van elke vrouw. coördineer de klinische zorg voor vrouwen met een tweeling- of verdrievoudigde zwangerschap, zodat: het aantal ziekenhuisbezoeken zo dicht mogelijk bij het huis van de vrouw zorgt voor de continuïteit van de zorg binnen en tussen ziekenhuizen en de gemeenschap. Het kernteam moet informatie en emotionele ondersteuning bieden die specifiek is voor tweeling- en drielingmoeders bij hun eerste contact met de vrouw en biedt permanente mogelijkheden voor verdere discussie en advies, waaronder: antenatale en postnatale geestelijke gezondheid en welzijn antenatale voeding (zie de aanbeveling over het geven van advies in het deel over dieet, levensstijl en voedingssupplementen) de risico's, symptomen en tekenen van zwangerschap en de mogelijke behoefte aan corticosteroïden voor de foetus. Een multidisciplinair team van verloskundigen en vroedvrouwen die ervaring en kennis hebben met het beheer van tweeling- en drieling zwangerschappen in de intrapartumperiode. Om kort uit te leggen waarom het comité de aanbeveling van 2019 heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor intrapartumzorg. Lading. Wacht even............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Combineer de benoemingen met scans bij een lengte van 45,0 mm tot 84,0 mm (ongeveer 11+2 weken tot 14+1 weken) en beoordeel de zwangerschap van 20, 24, 28, 32 en 36 weken. Bied extra benoemingen aan zonder scan op 16 en 34 weken. Bied vrouwen aan met een ongecompliceerde monochorione diamniotische tweeling zwangerschap van ten minste 11 zwangerschappen vóór de bevalling met een zorgverlener van het kernteam. Minstens 2 van deze benoemingen moeten worden uitgevoerd met de specialist verloskundige. Combineer afspraken met scans bij een lengte van 45.0 mm tot 84.0 mm (bij ongeveer 11+2 weken tot 14+1 weken) en beoordeeld worden op zwangerschappen van 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 en 34 weken. Combineer afspraken met scans bij een lengte van 45.0 tot 84.0 mm (ongeveer 11+2 weken tot 14+1 weken) en beoordeel de zwangerschap van 20, 24, 26, 28, 30, 32 en 34 weken. Bied een aanvullende afspraak aan zonder een scan op 16 weken. Bied vrouwen aan met een triamniotische of monochorionische triamniotische triotische zwangerschap van ten minste 11 zwangerschappen vóór de bevalling met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg van het core team. Minstens 5 van deze benoemingen moeten worden uitgevoerd met de verloskundige van de specialist. Combineer afspraken met scans bij een maat van 45.0 tot 84.0 mm (bij ongeveer 11+2 weken tot 14+1 weken) en beoordeeld op zwangerschap van 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 32 en 34 weken. Biedt vrouwen met een tweeling- of drielingmoederlijke zwangerschap met een gemeenschappelijke amnion geïndividualiseerde zorg aan van een adviseur in een centrum voor foetussen op tertiair niveau (zie de aanbeveling inzake indicaties voor verwijzing naar een centrum voor tertiair niveau foetussen). # Foetaal complicaties ## Informatie over screening Een zorgverlener met ervaring op het gebied van zorg voor vrouwen met tweeling- en drievoudige zwangerschappen moet informatie en begeleiding bieden aan vrouwen voor en na elke screeningtest. Informeer vrouwen met een dubbele of drievoudige zwangerschap over de complexiteit van beslissingen die zij eventueel moeten nemen afhankelijk van de resultaten van screening, met inbegrip van verschillende opties volgens de chorioniciteit en amnioniciteit van de zwangerschap.# Screening voor chromosomale aandoeningen Bied vrouwen met een tweeling- zwangerschapsinformatie over en screening op het syndroom van Downs, het syndroom van Edwards en Patau's syndroom zoals beschreven in het NHS fetal anomaliescreening programme (FASP). De grotere kans op het syndroom van Down, het syndroom van Edwards en het syndroom van Patau bij drielingen is groter bij de screening van de verhoogde foutpositie van screeningtests bij drielingen. De kans op een invasief onderzoek naar de complicaties van invasief onderzoek op de fysieke risico's en psychologische implicaties voor de korte en lange termijn is groter. De zorgverleners die het syndroom van Down, het syndroom van Edwards en het syndroom van Patau's in trichorionische zwangerschap onderzoeken, moeten: de foetusposities in kaart brengen met de nuchaltranslucentie en de maternale leeftijd om het syndroom van Down, het syndroom van Edwards en het syndroom van Patau's te screenen wanneer de lengte van de krans van 45 tot 84,0 mm bedraagt (ongeveer 11+2 weken tot 14+1-weken) en de kans op het syndroom van Down' ssyndroom, het syndroom van Edwards en het syndroom van Patau voor elke foetus. Zie de richtlijnen van NICE over de zwangerschap en de zwangerschap van niet-gecompliceerde zwangerschappen en het NHS-anomalieprogramma. Kijkt u eens naar vrouwen met een dichorionische en monochorionische drielingschap die een screening willen laten uitvoeren op het syndroom van Down, het syndroom van Edwards en het syndroom van Patau. Neemt u de vrouwen met een drievoudige zwangerschap die een hogere kans hebben op het syndroom van Down, het syndroom van Edwards of het syndroom van Patau's syndroom (gebruik een drempel van 1 op 150 op termijn) aan op een specialist in de foetale geneeskunde in een instelling voor tertiair niveau die een hogere kans heeft op het gebruik van het syndroom van Down, of het syndroom van Patau's. Stelt u zich eens in op het plannen van echo-scans bij tweeling- en drielingzwemmen op een iets latere zwangerschapsleeftijd dan bij een zwangerschap van één kind. Laat de scans langer duren voordat ze worden uitgevoerd. Laat 45 minuten voor de anomaliescan bij tweeling- en drielingzwemmen (zoals aanbevolen door FASP) 30 minuten voor de groeiscans bij tweeling- en drielingzwemmen. # Screening for preterm bevallen Zie ook de rubriek over preventie van zwangerschap. Leg uit aan vrouwen en hun familieleden of verzorgers (als van toepassing) dat zij een hoger risico lopen op spontane premature geboorte (zie de rubriek over de timing van de bevalling) dan vrouwen met een zwangerschap van één kind en dit risico is verder verhoogd als zij andere risicofactoren hebben, zoals een spontane premature bevalling in een eerdere zwangerschap. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie van 2019 heeft gedaan (en waarom zij geen aanbeveling heeft gedaan voor de screening van de lengte van de baarmoederhals) en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de reden en de impact van screening op de premature geboorte. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek D: screening op spontane premature geboorte. Lading. Wacht even. ## Screening voor foetale groeibeperking en feto-fetaal transfusiesyndroom in het eerste trimester Bied geen vrouwen met een tweeling- of drielingscreening van de zwangerschap voor foetale groeibeperking of feto-fetaal transfusiesyndroom in het eerste trimester. Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de achterliggende en de impact van screening op de foetale groeibeperking en het feto-fetaal transfusiesyndroom in het eerste trimester. ## Diagnostische controle op de groei van de foetus in dichorionic twin en trichorionic triolt zwangerschappen Maak geen gebruik van abdominale palpatie of symphysis-fundale hoogtemetingen om te controleren op de groeibeperking van de foetus in een dichorionic twin of trichorionic triolt zwangerschap. Bij elke echo van 24 weken, bieden vrouwen met een dichorionic twin of trichorionic triolt zwangerschapsdiagnosebewaking op foetale gewichtsverschillen aan de hand van 2 of meer biometrische parameters en amniotische fluid niveaus. Om het gehalte aan amniotic fluid te meten, meet ze de diepste verticale pocket (DVP) aan beide kanten van het amniotische membraan. Bereken en document EFW-decoratie voor trichorion trilets met behulp van de volgende formule:(( EFW-grootste foetus) x 100 en( EFW-grootste foetus) x 100 Verhoog de diagnostische controle in het tweede en derde trimester tot minstens eenmaal per week, inclusief doppler-evaluatie van de navelslagaderstroom voor elke baby, indien: er een EFW-decoratie van 20% of meer is en/of de EFW van een van de baby's beneden de 10e eeuw is voor de zwangerschap. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie voor de periode 2019 heeft opgesteld en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, het hoofdstuk over de diagnostiek van de controle op de groei van de foetus bij dichorionic twin and trichorionic trilet. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek B: screening op de beperking van de groei van de foetus. Laden. Wacht. ## Diagnostische bewaking op complicaties van monochorionicity in tweeling- en drieling zwangerschappen Een monochorionic twin or drieling zwangerschap is er een waarin elk van de baby's een placenta en een chorionic (outer) membraan deelt. Dit omvat monochorionic twins en dichorionic en monochorionic triolets. Bekijk elke 14 dagen van 16 weken tot de geboorte met behulp van een ultrasound assessment, met een zichtbaar amniotisch membraan in het meetbeeld, om te controleren op het feto-fetaal transfusiesyndroom. Meet de DVP-diepen van amniotisch vocht aan weerszijden van het amniotisch membraan. Verhoog de frequentie van de diagnostische controle voor feto-fetaal transfusiesyndroom in het tweede en derde trimester tot minstens eenmaal per week indien er bezorgdheid bestaat over verschillen tussen het amniotisch vochtniveau van de baby's (een verschil in DVP-diepheid van 4 centimeter of meer). Neem de doppler-evaluatie van de navelslagader voor elke baby in overweging. Neem de vrouw aan naar een tertiair niveau feto-fetaal transfusiesyndroom, op basis van het volgende: de amniotisch-sac van 1 baby heeft een DVP-diepheid van minder dan 2 centimeter en de amniotisch sac van een andere baby heeft een DVP-diep van: Neem contact op met de gespecialiseerde verloskundige voor meervoudige zwangerschap in haar tweede of derde trimester voor verdere beoordeling en controle indien: de amniotische zak van 1 baby een DVP-diepgang heeft in het normale bereik en de vruchtzak van een andere baby een DVP-diepgang heeft van minder dan 2 centimeter of meer. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen van 1919 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de diagnose van de controle op het feto-fetale transfusiesyndroom. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijs A: screening voor feto-fetale transfusiesyndroom. Bij elke echo van 16 weken bieden wij vrouwen met een monochorione dubbele of drievoudige zwangerschapsdiagnose controle op de afwijking van het gewicht van de foetus aan de hand van 2 of meer biometrische parameters (naast de beoordeling van het gehalte aan amniotisch vocht). Voor de bepaling van het gehalte aan amniotisch vocht meet u de DVP aan weerszijden van het amniotisch membraan. Blijft u de vrouw controleren met een monochorione tweeling of drieling zwangerschappen voor de afwijking van het foetale gewicht met intervallen die niet langer mogen zijn dan 14 dagen. Bereken en document EFW discordatie in monochorione tweelingen met behulp van de formule hieronder: (FW-grotere foetus) x 100 De genoemde gespecialiseerde verloskundige moet de schatting van de foetale gewichten van de dichorione en monochorione drielingen evalueren en de fout van de EFW berekenen op basis van hun inzicht in de implicaties van chorioniteit. Het EFW van een van de baby's is beneden de 10e eeuw voor zwangerschapsleeftijd. Zie de vrouwen met een monochorione dubbele of drievoudige zwangerschap voor zwangerschap, omdat dit een klinische belangrijke indicatie is van selectieve groeibeperking voor foetussen. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de diagnostiek van de controle op de groeibeperking voor foetussen bij monochorionische zwangerschap. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek B: screening op groeibeperking voor foetussen. Voor vrouwen met een monochorionische zwangerschap die een van de volgende kenmerken vertoont: cardiovasculaire compromissen (zoals foetussen of cardiomegalie) of onverklaarbare geïsoleerde polyhydramnieën of abnormale navelslagaders die ultrageluidsmetingen uitvoeren om geavanceerde TAPS te helpen opsporen, en onmiddellijk advies inwinnen bij een specialist in de foetale geneeskunde op tertiair niveau. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, om te zien wat de reden en de gevolgen zijn voor de diagnose van TAPS. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het document C: screening op TAPS. Loading. Wacht even. Biedt geen intramusculaire progesteron aan om spontane premature geboorte bij vrouwen met een tweeling- of drieling zwangerschap te voorkomen. Biedt niet de volgende maatregelen (alone of in combinatie) routinematig aan om spontane premature geboorte bij vrouwen met een tweeling- of drieling zwangerschappen te voorkomen: arabine pessary bed rest cervical cerclage -ral tocolytics. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen van de weektalperiodes heeft gemaakt (en waarom zij geen aanbeveling hebben gedaan over vaginale progesteron) en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de reden en de gevolgen voor de preventie van de premature bevalling. Volledige details over de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in het document E: interventies ter voorkoming van spontane premature geboorte. Neemt u geen gebruik van enkele of meerdere ongedoelde (routine) kuren van corticosteroïden in tweeling- of drievoudige zwangerschappen. Informeer vrouwen dat er geen voordeel is bij het gebruik van niet-doelbewuste gebruik van corticosteroïden. # Maternale complicaties ## Hypertensie Meet de bloeddruk en testurine op proteïnurie om te onderzoeken op hypertensieve afwijkingen bij elke zwangerschap voorafgaand aan de bevalling bij een tweeling- en drielingbehandeling, in overeenstemming met de richtlijnen van NICE voor de prenatale zorg voor ongecompliceerde zwangerschappen. Adviseer vrouwen met een tweeling- of verdrievoudigde zwangerschap om dagelijks een lage dosis aspirine in te nemen vanaf 12 weken tot de geboorte van de baby's als ze 2 of meer van de risicofactoren hebben die zijn gespecificeerd in de richtlijnen van NICE over hypertensie tijdens de zwangerschap. In september 2019 was dit een off-label gebruik van aspirine. Een monochorione diamniotisch drieling van monochorione monoamniotische drieling zwangerschappen die ingewikkeld zijn met een van de volgende kenmerken: foetale gewichtsverschillen (van 25% of meer) en een EFW van een van de baby's beneden de 10e eeuw voor zwangerschapsleeftijd foetusanomalie (structurele of chromosomale) disharmonische foetale dood fetofoetale transfusiesyndroom dubbele omgekeerde arteriële perfusiesequentie (TRAP) gecombineerd met tweelingen of drieling vermoede TAPS (zie de aanbevelingen in de rubriek over dubbele anemie polycytemie sequentie). # Planning van geboorte: informatie en ondersteuning Vanaf 24 weken in een tweeling- of drieling zwangerschap, overleg met de vrouw (en haar gezinsleden of zorgverleners, indien van toepassing) haar plannen en wensen voor de geboorte van haar baby's. Een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe deze van invloed kunnen zijn op de praktijk, zie de beweegredenen en gevolgen voor de planning van de geboorte. Laden. Wacht even. # Timing van de geboorte ## Antinatale informatie voor vrouwen Leg uit aan vrouwen met een tweeling zwangerschap dat ongeveer 60 op 100 tweeling zwangerschappen tot een spontane geboorte voor 37 weken leiden. Leg uit aan vrouwen met een drieling zwangerschap dat ongeveer 75 op 100 drieling zwangerschappen tot een spontane bevalling leiden voor 35 weken. De geplande bevalling vanaf 37+0 weken lijkt niet gepaard te gaan met een verhoogd risico op ernstige neonatale bijwerkingen en de zwangerschap langer dan 37+6 weken voort te zetten, verhoogt het risico op de dood van de foetus. Leg eens uit aan vrouwen met een ongecompliceerde monochorione tweeling zwangerschap die: geplande geboorte vanaf 36+0 weken niet gepaard lijkt te gaan met een verhoogd risico op ernstige neonatale bijwerkingen en voortzetting van de zwangerschap na 36+6 weken het risico op de dood van de foetus verhoogt. Leg uit aan vrouwen met een ongecompliceerde monochorione monoamniotische tweeling zwangerschap waarvan de geplande bevalling tussen 32+0 en 33+6 weken niet gepaard lijkt te gaan met een verhoogd risico op ernstige neonatale bijwerkingen. Leg eens uit aan vrouwen met een ongecompliceerde triamniotische triamniotische triamniotische triaminiotische triaminiotische zwangerschap die de zwangerschap langer dan 35+6 weken voortzet, verhoogt het risico op de dood van de foetus. Leg eens uit aan vrouwen met een monochorion triaminiotische triaminiotische zwangerschap of een drieling zwangerschap die een gedeelde amniotische zwangerschap inhoudt, dat de timing van de geboorte individueel wordt bepaald en besproken met elke vrouw. 35 weken voor vrouwen met een ongecompliceerde triamniotische triamniotische triamniotische triotische triotische zwangerschap. Biedt een individuele beoordeling om het tijdstip van geplande geboorte bij vrouwen te bepalen met een van de volgende kenmerken: een gecompliceerde tweeling- of drieling zwangerschap een monochorionische triamniotische drieling zwangerschap een drievoudige zwangerschap die een gedeelde amnio zwangerschap vereist. Voor vrouwen die de geplande geboorte op het tijdstip aanbevolen in de aanbevelingen 1.9.9 en 1.9.10, bieden wekelijkse benoemingen met de specialist verloskundige. Bij elke afspraak, bieden een ultrasoon scan en uitvoeren van evaluaties van de amniotische fluid niveau en doppler van de navelslagaderstroom voor elke baby naast twee weken foetale groei scans. Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft gemaakt en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de redenen en gevolgen van de timing van de geboorte. Tweeling zwangerschap: dichorionic diamniotisch of monochorion diamniotisch Leg uit aan vrouwen met een ongecompliceerde dubbele zwangerschap planning van hun geboortewijze dat geplande vaginale geboorte en geplande keizersnede veilige keuzes zijn voor hen en hun baby's als alle van toepassing zijn: de zwangerschap blijft ongecompliceerd en heeft zich verder ontwikkeld dan 32 weken dat er geen verlosbare contra-indicaties voor de bevalling van de eerste baby is in een cefalische (hoofd-eerste) presentatie is er geen significante maatverschillen tussen de tweeling. Leg uit aan vrouwen met een ongecompliceerde tweeling zwangerschap die voor vrouwen die na 32 weken bevallen (zie aanbeveling 1.10.1): meer dan een derde van de vrouwen die een vaginale geboorte plannen, gaan verder dan een keizersnedelijke deel. Biedt keizersnede aan vrouwen met een ouderwetse bevalling tussen 26 en 32 weken indien de eerste tweeling niet cefalisch is op het moment van de geplande bevalling. Biedt voor 26 weken een keizersnede aan met een individuele beoordeling van de geboortewijze van vrouwen bij vermoede, gediagnosticeerde of vastgestelde zwangerschappen vóór 26 weken. Houdt rekening met de risico's van keizersnede (zie NICE's richtlijn inzake zwangerschap en bevalling) en de kans op overleven van baby's. ## Twine zwangerschap: monochorione monoamniotisch Bied een keizersnede aan voor vrouwen met een monochorione monoamniotische tweeling zwangerschap: op het moment van de geplande bevalling (tussen 32+0 en 33+6 weken) of na een complicatie bij zwangerschap waarvoor een eerdere bevalling nodig is, en als de zwangerschapsleeftijd een redelijke kans op overleving van de baby's is (tenzij de eerste tweeling bijna is en een oudere obstetricie adviezen die worden voortgezet op het moment van de bevalling). (35 ( Zeg tegen de vrouw dat de continue cardiotocografie wordt gebruikt om de hartslag van de baby's en haar bevallingen te controleren, en dat: de gelijktijdige bewaking van beide baby's kan haar mobiliteit beperken; normale sporen laten zien dat de baby's goed met de arbeid kunnen omgaan; als sporen niet normaal zijn, is er minder zekerheid over de toestand van de baby's dat het normaal is om veranderingen in het foetale hartslagpatroon te zien tijdens de arbeid; dit betekent niet noodzakelijkerwijs dat er problemen zijn met de cardiotocograaf om beslissingen te nemen tijdens de bevalling en de bevalling, maar ook op basis van haar wensen, haar conditie en die van haar baby's. Voor vrouwen tussen 23+0 en 25+6 weken van zwangerschap die in vaste dienst zijn, is een senior verloskundige betrokken bij gesprekken met de vrouw en haar familieleden of verzorgers over de controle van de hartslag van de foetus. Bij de uitvoering van de cardiotocography: gebruik tweekanaalscardiotocography monitors om gelijktijdige controle mogelijk te maken van zowel het foetale hartdocument op de cardiotocograph, als in de klinische dossiers die de cardiotocography sporen, waartoe de baby de hartslag elektronisch controleert en tegelijkertijd op hetzelfde cardiotocographyspoor toont. Bij elke systematische evaluatie, het document waarvan de cardiotocography trace tot de baby behoort. Let op de mogelijkheid om dezelfde baby tweemaal te controleren. Bij elke cardiotocography review, zorg ervoor dat dubbele synchronisatie niet optreedt. ## Management based on cardiotocography For definition of'suspicious' and 'pathological' cardiotocograph traces, see the table on management based on interpretation of cardiotocograph traces in NICE's guideline on intrapartum care for safely women and babys. Als de abdominal monitoring niet succesvol is of er bezorgdheid is over de synchronisatie van de fetale harten, moet men zorgen voor een senior obstetrician en senior midwife. Als de cardiotocograaf bij de eerste baby wordt ingedeeld als "verdacht" bij de eerste baby tijdens de eerste bevalling: de oudere verloskundige en de oudere verloskundige moeten de omkeerbare oorzaken corrigeren; als de cardiotocograaf bij de eerste baby tijdens de eerste bevalling als "pathologisch" wordt ingedeeld, moet hij de tweede baby behandelen met de oudere verloskundige en de oudere verloskundige, als de cardiotocograaf sporen van de tweede baby worden ingedeeld als "pathologisch" in de eerste baby tijdens de gebruikelijke bevalling: zorg dat de oudere verloskundige en de oudere midwife met de vrouw en haar familieleden praten over het mogelijke gebruik van bloedafname van de eerste baby vanaf 34 weken, indien de voordelen groter zijn dan de potentiële risico's. Als de resultaten van de monstername van het foetusbloed niet binnen 20 minuten beschikbaar zijn of als de monstername van het foetusbloed niet kan worden verkregen, kan zij een onmiddellijke keizersnede gebruiken voor vrouwen met een dubbele zwangerschap. Als de cardiotocograaf in de tweede fase van de bevalling als "pathologisch" wordt ingedeeld in de categorie "pathologisch", moet de oudere verloskundige en de oudere verloskundige nagaan of een kunstmatige vaginale bevalling een optie is als de vaginale geboorte geen optie is of niet binnen 20 minuten kan worden bereikt, een onmiddellijke keizersnede aanbieden. Als de cardiotocograaf van de tweede baby wordt ingedeeld als "suspicious" of "pathological" tijdens de bevalling voordat de eerste baby wordt geboren, moet de oudere verloskundige en de oudere verloskundige een onmiddellijke keizersneder zijn. Als de geboorte van de tweede baby niet binnen 20 minuten mogelijk is, bespreek dan het uitvoeren van een keizersnede met de vrouw en haar familieleden of verzorgers: na de geboorte van de eerste baby: blijf de tweede baby controleren met de cardiotocografie als er sprake is van een "verschrikkelijke" of "pathologische" cardiotocografie, en de vaginale geboorte kan niet binnen 20 minuten worden bereikt, bespreek de uitvoering van een keizersnede met de vrouw en haar familieleden of verzorgers. Na de geboorte van beide baby's, overweeg dan het dubbel vastklemmen van het snoer zodat navelstrengbloedgassen kunnen worden genomen. Zorg ervoor dat de monsters op de juiste wijze worden geëtiketteerd voor elke baby. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen voor de foetale controle tijdens de bevalling. Bespreek de opties voor analgesie en verdoving met vrouwen (en hun gezinsleden of verzorgers), of ze nu een vaginale geboorte of een keizersnede plannen. Zorg ervoor dat deze discussie uiterlijk 28 weken plaatsvindt. Biedt een epidurale behandeling aan vrouwen met een tweeling- of drievoudige zwangerschap die kiezen voor een vaginale bevalling. Leg uit dat dit waarschijnlijk is om: de kans op succes en optimale timing van de geassisteerde vaginale geboorte van alle baby's te verbeteren, zodat een snellere geboorte door een noodkesarische afdeling mogelijk is indien nodig. Bied regionale verdoving aan vrouwen met een tweeling of drieling zwangerschappen die een caesarisch gedeelte hebben. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen voor de analesie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek H: analgesia. Loading. Beginnen met het evalueren van het risico op postpartumbloedingen bij vrouwen met een tweeling- of drievoudige zwangerschap tijdens de zwangerschap en doorgaan met de gehele bevalling en de derde fase (zie het hoofdstuk over de risicofactoren voor postpartumbloedingen in de richtlijnen van NICE over intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's). Bied elke vrouw een geïndividualiseerde evaluatie van haar risico op postpartumbloedingen aan en leg uit dat meervoudige zwangerschap een risicofactor is voor verhoogd bloedverlies bij bevalling. ## Management Per 28 weken zwangerschap, bespreek opties voor het beheer van de derde fase van de bevalling met vrouwen met een tweeling- of drieling zwangerschappen. Bespreek vóór 28 weken van de zwangerschap met vrouwen met een tweeling- of drielingmoeder de mogelijke noodzaak van bloedtransfusie, inclusief de noodzaak van intraveneuze toegang. Documenteer deze discussie in de notities van de vrouw. Aan het begin van de vastgestelde bevallingen bij vrouwen met een tweeling- of drielingmoederschap: zorg ervoor dat de intraveneuze toegang beschikbaar is, zodat snelle bloedtransfusie en intraveneuze vloeistoffen gegeven kunnen worden, indien nodig, neem een monster van het moederbloed voor een volledige bloedtelling en -groep en bespaar. Zorg ervoor dat de juiste bloedtransfusie beschikbaar is voor dringende administratie. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van de derde fase van de arbeid. Volledige details van het onderzoek van de derde fase en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: interventies ter voorkoming van postpartumbloedingen in de derde fase van de bevalling. Bij een vaginale geboorte bestaat het actieve beheer uit 10 I.I. oxytocine via intramusculaire injectie onmiddellijk na de geboorte van de laatste baby en voordat het snoer wordt geklemd en doorgesneden. In een keizersnede bestaat het uit 5 I.I. Oxytocine via een intraveneuze injectie onmiddellijk na de geboorte van de laatste baby en voordat het snoer wordt geklemd en doorgesneden. ## Amnioniteit Het aantal amnionen (binnenmembranen) dat baby's omringt bij meerlinge zwangerschappen. Zwangeringen met 1 amnion (zodat alle baby's een amniotische zak delen) worden omschreven als monoamniotisch; zwangerschappen met 2 amnionen zijn diamniotisch; zwangerschappen met 3 amniotisch zijn triamniotisch. Zie ook de doos op chorioniciteit en amnioniciteit in tweeling- en drievoudige zwangerschappen. Als er slechts één membraan is, wordt de zwangerschap omschreven als monochorion, als er 2 zijn, is de zwangerschap dichorionisch, en als er 3 zijn, is de zwangerschap trichorionisch. Monochorione tweeling zwangerschappen en monochorione of dichorione drieling zwangerschappen brengen hogere risico's met zich mee omdat baby's een placenta delen. Zie ook de doos met chorioniteit en amnioniciteit in tweeling- en drielingschap. ## Feto-fetaal transfusiesyndroom Feto-fetaal transfusiesyndroom (FFTS) treedt op wanneer bloed van de ene baby naar de andere gaat. De baby die het bloed verliest wordt de donor genoemd en de baby die het bloed ontvangt, de ontvanger. Feto-fetaal transfusiesyndroom is een complicatie van monochorione meervoudige zwangerschappen die voortkomen uit gedeelde placentalcirculatie. Dit is een bloedafnameproces. Het bestaat uit een bloedgroep en een antistofscreen om de bloedgroep van de vrouw te bepalen en of ze atypische rode-cel-antilichaampjes in haar bloed heeft. Indien atypische antistoffen aanwezig zijn, zal het laboratorium extra onderzoek doen om deze te identificeren. Hierdoor kan het bloed zeer snel in een noodsituatie worden afgegeven. ## Specialist verloskundige Een verloskundige met een speciale interesse, ervaring en kennis van het beheer van meerlingschap, en die regelmatig werkt met vrouwen met een meervoudige zwangerschap. ## Tertiaire niveau fetal medicine centre Een gespecialiseerde regionale (of supra-regionale) fetale geneeskundecentrum dat een multidisciplinair team heeft met de expertise en infrastructuur voor het beoordelen en beheren van gecompliceerde tweeling- en drielingmoeders. Tweelinganemie polycytemiesequenties (TAPS) is een complicatie die de monochorion tweeling- of drielingzwemmen aantast. Het is een zeldzame, chronische vorm van fetofoetale transfusie veroorzaakt door het verbinden van fijne bloedvaatjes die de foetale bloedsomloop op de placenta verbinden. Het komt voor wanneer er ongelijke bloedtellingen tussen de tweeling in de baarmoeder voorkomen. Wanneer TAPS optreedt, loopt de receiver tweeling het risico dat het bloedbeeld, polycythemie, en de donor tweeling voor progressieve bloedverlies, of bloedarmoede, achtereenvolgens toeneemt. TAPS treedt op zonder de verschillen in het gehalte van vruchtwatervocht tussen de foetussen (polyhydramnios-oligohydramnios), zoals gewoonlijk wordt gezien in USAS.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtlijncomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. In het kader van de herziening van de richtlijn voor de periode van 2019 heeft het comité een aanvullende aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de identificatie van de tweelinganemie polycytemie (TAPS) met betrekking tot de screening op chromosomale aandoeningen, screening op het feto-fetaal transfusiesyndroom, definitie van de foetale groeibeperking, voorspellen en voorkomen van spontane prenatale geboorte, en perinatale en neonatale morbiditeit en sterfte bij baby's geboren bij een selectieve geboorte. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Screening voor de opsporing van tweelinganemie polycytemie sequency Wat is de meest accurate prenatale screeningmarker voor TAPS, met inbegrip van de middle cerebral arteria peak systolic speedity (MCAPSV)? Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de logica voor de diagnose van de controle op de polycytemie van dubbele anemie. Verbetert de gespecialiseerde antinatale zorg voor vrouwen met tweeling- en drielingzwemmen de resultaten voor vrouwen en hun baby's?# Indicaties voor verwijzing naar een tertiair centrum voor foetussen Wat is de incidentie van monochorionische monoamniotische tweeling- en drielingzwemmen en welke klinische managementstrategieën zijn het meest effectief bij dergelijke zwangerschappen? # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Gestationale leeftijd Hoe moet de zwangerschapsleeftijd worden geschat in tweeling- en drielingmoeders? ## Chorioniciteit Wat is de meest accurate methode voor het bepalen van de chorioniciteit bij tweeling- en drielingmoeders op verschillende zwangerschappen en hoe beïnvloedt de ervaring van de operator de nauwkeurigheid van verschillende methodes? ## Voedingssupplementen Is voedingssupplementen voedingssupplementen met vitamines of mineralen, of dieetmanipulatie in termen van calorie-inname, effectief in tweeling- en drielingmoeders? Welke klinische factoren, laboratoriumscreeningtests en echotests voorspellen hypertensieve afwijkingen bij tweeling- en drielingzwemmen?# Ondoelbewuste corticosteroïden Wat is de klinische en kostenefficiëntie en veiligheid van de routinematige prenatale behandeling van één enkele kuur van corticosteroïden bij vrouwen met tweeling- en drielingschap die geen werk hebben en bij wie arbeid en geboorte niet op de proppen komen?# Indicaties voor verwijzing naar een centrum voor foetussen op tertiair niveau Wat is de klinische en kostenefficiency van verwijzing naar centra voor foetussen op tertiair niveau voor tweeling- en drielingmoeders, gecompliceerd door dissoderende groei van foetussen, dissoderende anomalie van foetussen of dissodante foetussen?................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De commissie erkende dat het multidisciplinaire kernteam dat in de vorige richtlijn wordt aanbevolen (zie aanbeveling 1.3.1) zorg biedt tijdens de prenatale periode en niet hetzelfde team is dat intrapartum zorg verleent. Omdat intrapartum zorg aan de actualisering van de richtlijn is toegevoegd, hebben zij een aanbeveling gedaan om duidelijk te maken dat beoefenaren in de gezondheidszorg die vrouwen steunen wanneer zij bevallen, ook kennis en ervaring moeten hebben bij meerlinge zwangerschap. Sinds de richtlijn van 2011 zijn de aanbevelingen van de National Screening Committee over screening op foetale chromosomale aandoeningen gepubliceerd en uitgevoerd door het NHS fetale anomaliescreeningsprogramma (FASP). Deze zijn van toepassing op vrouwen met zowel singleton als tweelingschap, zodat de aanbevelingen van 2011 werden vervangen door een kruisverwijzing naar dit screeningsprogramma.De commissie erkende dat er geen huidige richtlijnen bestaan voor drielingen, zodat zij een aanbeveling over drielingen uit de richtlijn van 2011 behouden. Echter, op basis van hun deskundigheid besloten zij dat deze bestaande aanbeveling alleen van toepassing zou zijn op screening in trichorionische drielingen, zodat zij een aanvullende aanbeveling over dichorionische en monochorionische drieling zwangerschappen hebben gedaan. Op basis van hun ervaring en kennis is de commissie overeengekomen dat vrouwen informatie moeten krijgen over het hogere risico op premature geboorte bij tweeling- en drielingmoeders in vergelijking met monotone zwangerschap. De commissie heeft de bestaande aanbevelingen van 2011 gehandhaafd, namelijk dat fetal fibroncinetests en controle van de baarmoederactiviteit niet gebruikt mogen worden om het risico op spontane premature geboorte te voorspellen, omdat er nog steeds geen aanwijzingen waren dat ze juist waren. Hoewel er enkele inconsistenties waren tussen de studies, heeft de commissie toch ingestemd met het gebruik van metingen van de lengte van de cervicale baarmoederhals om te voorspellen of de zwangerschap al dan niet op voorhand zou plaatsvinden. De commissie stelde vast dat een vrouw een bevallingsgevaar loopt, waardoor een ingreep mogelijk wordt, en er zijn aanwijzingen dat de vaginale progesteron dit risico kan verminderen bij vrouwen met een zwangerschap van twee kinderen. De commissie was zich echter ook bewust van het feit dat er nieuwe aanwijzingen zouden ontstaan over het gebruik van vaginale progesteron in subgroepen van vrouwen met een kort cervix dat hun conclusies over de effectiviteit zou kunnen veranderen. Deze onzekerheid betekende dat de commissie geen aanbeveling kon doen voor de behandeling van de vaginale progesteron om prematuur te voorkomen. De commissie heeft in het eerste trimester het bewijsmateriaal voor andere screeningsmaatregelen besproken en besloten dat zij wegens de geringe kwaliteit ervan niet zeker waren van het aanbevelen van screeningtests in het eerste trimester. Uit het bewijsmateriaal is gebleken dat geen van de eerste screeningtests in het eerste trimester het risico op een later stadium van de zwangerschap kon opsporen, hoewel er onduidelijkheden waren in dit bewijs, maar de klinische ervaring van de commissie en de huidige klinische praktijk hebben aangetoond dat de aanbeveling de huidige praktijk zou kunnen beïnvloeden. De aanbeveling versterkt de huidige praktijk. De commissie was het erover eens dat de controle met behulp van ultrasoon scanning essentieel is voor de identificatie van vrouwen in deze groep met hoge risico' s. Het bewijs was beperkt op de frequentie van ultrasoon scannen voor vrouwen met dichorionische tweeling zwangerschappen, maar op basis van hun expertise was het comité het erover eens dat vrouwen met een dichorionische tweeling zwangerschap niet meer dan 28 dagen na elkaar zouden moeten worden gescand. Op basis van zowel het bewijs als de deskundigheid van het comité aanbevolen wordt de echografie minstens om de 14 dagen te laten uitvoeren voor vrouwen met alle soorten trillende zwangerschap (aanbevelingen 1.4.19 en 1.4.32), omdat zij een hoger risico lopen op groei van foetussen. Het Comité is het ermee eens dat de richtsnoeren van het Comité van de Regio's en de Groene Top van de Gynaecologen inzake monochorione tweeling zwangerschap een verwijzing naar vrouwen aanbevelen "voor evaluatie en beheer van foetussen met erkende relevante deskundigheid" als er sprake is van een EFW-decoratie van meer dan 20%. In de ervaring van de commissie zou dit niveau van discordatie aanleiding moeten geven tot bezorgdheid bij alle soorten zwangerschappen van twee- en drielingen en zou er meer toezicht moeten komen, maar zij hebben aanbevolen de wekelijkse controle te verhogen en de extra parameter van een doppler-evaluatie toe te voegen, wat zou neerkomen op de door de Green Top aanbevolen gespecialiseerde evaluatie, omdat deze zou moeten worden uitgevoerd door het gespecialiseerde kernteam (in overeenstemming met aanbeveling 1.3.1) die ervaring en kennis heeft over het beheer van twee- en drielingmoeders. De commissie is het ermee eens dat dit niet in strijd zou zijn met de Green Top-richtlijn. Op basis van hun ervaring heeft het comité besloten dat een EFW-desintegratie van 25% of meer (samen met een EFW beneden de 10e eeuw voor de zwangerschap) een verwijzing naar de foetus verplicht zou stellen. Bij dit niveau van discordatie zou er een verhoogd risico op perinatale morbiditeit en sterfte ontstaan, dat eerder zou moeten leiden tot interventie dan tot een verhoogde evaluatie.Het Centrum voor foetale geneeskunde op tertiair niveau zou de deskundigheid hebben om de voordelen en risico's van conservatief management, geboorte- of invasieve foetustherapie af te wegen om de kans op een positieve zwangerschapsuitkomst te verbeteren. De aanbevelingen om alle vrouwen met een drievoudige zwangerschap met een interval van niet meer dan 14 dagen (ongeacht de chorioniteit) te controleren, zijn een wijziging in de praktijk, met name voor vrouwen met een triotische triaminiotische zwangerschap. Voor deze vrouwen zijn eerdere aanbevelingen gebaseerd op 4 weken durende scans, maar de wijziging is gerechtvaardigd omdat alle drievoudige zwangerschappen een groot risico lopen op groeibeperking van de foetus. De aanbeveling mag geen significante invloed hebben op de klinische middelen vanwege het lage aantal vrouwen met een drievoudige zwangerschap. De commissie was het erover eens dat het feto-fetaal transfusiesyndroom moeilijk te achterhalen is met behulp van vruchtwaterdiscordantie vóór 16 weken zwangerschap. Na deze fase is het gehalte aan amniotisch vocht toegenomen en kunnen de verschillen tussen deze stoffen worden gebruikt om het feto-fetaal transfusiesyndroom te diagnosticeren. De controle van twee weken vanaf 16 weken moet ervoor zorgen dat het feto-fetaal transfusiesyndroom zo vroeg mogelijk wordt gediagnosticeerd. De commissie besloot op basis van hun deskundigheid en op beperkte aanwijzingen uit studies die diagnostische scans na 24 weken hebben uitgevoerd, dat voortzetting van de twee weken durende controle tot de bevalling de resultaten zou verbeteren voor vrouwen die later tijdens de zwangerschap het feto-fetaal transfusiesyndroom ontwikkelen (hoewel het na 26 weken minder gebruikelijk is). De commissie was het er ook mee eens dat het aanbieden van vrouwen met monochorionische zwangerschaps op 14-daagse intervallen betekent dat de vrouw efficiënt kan worden gecontroleerd op alle complicaties in aanbeveling 1.424 bij elke scan. Om deze controlefrequentie te ondersteunen, heeft het comité ook het aantal evaluaties door de verloskundige van minstens 2 (in de richtlijn van 2011) verhoogd tot 5 voor dichorionic en monochorionic triramniotic trilete zwangerschappen (aanbeveling 1.3.10). Het risico op complicaties van monochorionic triamniotic trilotic trilotic trilotic trilots is groter in vergelijking met monochorionic diamniotic twins als fetoferal transfusie optreedt. Het risico op complicaties van monochorionicity en van ongewenste resultaten als er complicaties optreden, is groter in triloten dan in tweelingen. Op basis van hun kennis en ervaring is het comité overeengekomen dat vrouwen onmiddellijk worden verwezen naar een centrum voor foetale geneesmiddelen op het niveau van het tertiair niveau, wanneer de verschillen in gehalte aan amniotische vloeistoffen voldoen aan de criteria voor de diagnose van het feto-fetaal transfusiesyndroom.Het klinische verloop van het feto-fetaal transfusiesyndroom kan onvoorspelbaar zijn, zodat snelle evaluatie en vroegtijdige interventie mogelijk zijn. Ze waren het er ook over eens dat wanneer verschillen in gehalte aan amniotische vloeistoffen worden gemeten die nog niet voldoen aan de drempel voor het feto-fetaal transfusiesyndroom, vrouwen gezien zouden moeten worden door hun gespecialiseerde verloskundige voor meervoudige zwangerschap en vaker gecontroleerd zouden moeten worden, waarbij gebruik gemaakt zou moeten worden van een evaluatie van de doppler om zo vroeg mogelijk het transfusiesyndroom van het feto-fetaal te kunnen opsporen. Aanbevelingen 1.4.30 tot en met 1.4.36 Een monochorione tweeling- of drielingmoeder is er een waarin een van de baby's een placenta en een chorione (outer) membraan deelt, waaronder monochorione tweelingen en dichorione en monochorione drielingen. Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan gebaseerd op bewijzen waaruit bleek dat abdominale palpatie en symphysis-fundale hoogte geen nauwkeurige metingen waren om de groeibeperking van de foetus te diagnosticeren, heeft de commissie aanbevolen deze niet te gebruiken. De groeibeperking van de foetus wordt geassocieerd met perinatale sterfte, morbiditeit en prenatale geboorte. De commissie was het erover eens dat bewaking met behulp van ultrasound scanning essentieel is voor de identificatie van vrouwen in deze groep met hoge risico's. De commissie was het er ook mee eens dat, omdat vrouwen met een monochorionische zwangerschap tegelijkertijd een scan moeten ondergaan om de 14 dagen tussentijd te controleren op het fetofoetale transfusiesyndroom, deze timings betekenen dat zij op beide complicaties kunnen worden gecontroleerd (in overeenstemming met aanbeveling 1.4.24). Het comité heeft ook aanbevolen de echografie minstens om de 14 dagen te controleren voor vrouwen met alle soorten drievoudige zwangerschappen (aanbevelingen 1.4.19 en 1.4.32) omdat zij een hoger risico lopen op groei van de foetus, zowel op basis van het bewijs als op basis van hun deskundigheid, waarbij het comité aanbevolen heeft ten minste twee verschillende biometrische parameters te gebruiken, evenals een beoordeling van het amniotische vochtniveau om een grotere nauwkeurigheid te verkrijgen bij de berekening van de EFW. De commissie is het ermee eens dat dit niveau aanleiding moet geven tot meer zorg en meer controle, maar zij heeft aanbevolen de wekelijkse follow-up te verhogen en de extra parameters van een dopplerbeoordeling toe te voegen. Dit zou gelijk zijn aan de gespecialiseerde evaluatie zoals aanbevolen door de Green Top-richtlijn, omdat deze zou moeten worden uitgevoerd door het gespecialiseerde core team (in lijn met aanbeveling 1.3.1) die ervaring en kennis heeft met het beheer van tweeling- en drielingmoeders. De commissie was het erover eens dat dit niet in strijd zou zijn met de Green Top-richtlijn, maar dat ook rekening zou moeten worden gehouden met de schatting van de foetusgewichten zelf. Op basis van hun ervaring heeft het comité besloten dat een EFW-desintegratie van 25% of meer (samen met een EFW beneden de 10e eeuw) aanleiding zou moeten geven tot verwijzing naar een centrum voor foetale geneeskunde. Op dit niveau van discordantie, zou er een verhoogd risico op perinatale morbiditeit en sterfte zijn dat zou moeten leiden tot interventie in plaats van tot een verhoogde evaluatie.Het Centrum voor foetale geneeskunde op tertiair niveau zou de deskundigheid hebben om de voordelen en risico's van conservatief management, geboorte- of invasieve foetustherapie af te wegen om de kans op een positieve zwangerschap te verbeteren. De aanbeveling om alle vrouwen met een drievoudige zwangerschap met een interval van niet meer dan 14 dagen (ongeacht de chorioniteit) te controleren, is een wijziging in de praktijk, met name voor vrouwen met een triotische triotische zwangerschap. Voor deze vrouwen werden eerdere aanbevelingen aanbevolen om 4 weken durende scans te laten plaatsvinden, maar de wijziging is gerechtvaardigd omdat alle drievoudige zwangerschappen een groot risico lopen op groeibeperking van de foetus.De aanbeveling mag geen significante invloed hebben op de klinische middelen vanwege het lage aantal vrouwen met een drievoudige zwangerschap. De commissie was het erover eens dat de bewaking gunstig zou zijn voor vrouwen met de complicaties in de aanbevelingen 1.4.37 en 1.4.38. Zij raadden screening op TAPS in deze populatie aan om twee redenen: Gecompliceerde monochorione zwangerschappen hebben een verhoogd risico op foetussen en neonatale sterfte. Het diagnosticeren van TAPS als een verdere complicatie is waarschijnlijk van invloed op de manier waarop de zwangerschap van de vrouw wordt beheerd, met inbegrip van het tijdstip van premature geboorte. Geavanceerde TAPS (fases 3 en 4) wordt geassocieerd met abnormale foetale navelslagader en ductus venosus doppler parameters, of tekenen van foetale hartfalen in de anemische baby. Deze kunnen ook optreden in een aantal andere omstandigheden, zodat de diagnose van ernstige TAPS (hetzij alleen of als een coorbiditeit) kan worden gemist als het niet specifiek wordt gescreend. De commissie kwam tot de conclusie dat voor vrouwen met een zwangerschap waarbij TAPS een comorbide complicatie is of zich in een vergevorderd stadium bevindt, het risico voor de baby's zonder diagnose en interventie waarschijnlijk groter is dan de mogelijke schadelijke gevolgen van interventies, zoals preterme geboorte- of potentiële in-uterotherapieën, zoals in-utero-transfusie, in pre-levensvatbare of uiterst premature zwangerschappen.De commissie was het erover eens dat wanneer TAPS wordt vermoed, vrouwen moeten worden verwezen naar een tertiair centrum voor foetussen, omdat zij van mening waren dat de voordelen van het beheer van gecompliceerde monochorionische zwangerschappen in deze situatie zwaarder zouden wegen dan de mogelijke nadelen van ongemakken van reizen en transfers naar eenheden van huis. Gezien het beperkte bewijsmateriaal over de diagnostische nauwkeurigheid van de midderale hersenslagader, besloot de commissie voor alle soorten monochorione tweelingen een aanbeveling te doen voor onderzoek naar de opsporing van dubbelbloedige polycythaemieën, ongeacht de complicaties en onzekerheden met betrekking tot de natuurlijke geschiedenis van de TAPS en het beheer daarvan, teneinde toekomstige richtlijnen op te sporen met betrekking tot de opsporing van dubbelbloedige polycythaemieën.# Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De aanbeveling kan leiden tot een toename van het aantal evaluaties van vrouwen met gecompliceerde monochorione zwangerschappen en verwijzing naar een passend management. De commissie heeft besloten geen aanbevelingen te doen over het gebruik van vaginale progesteron ter voorkoming van premature geboorte, omdat zij op de hoogte waren van bewijsmateriaal dat zou ontstaan over het gebruik van progesteron in subgroepen van vrouwen met een kort cervix dat hun conclusies over de effectiviteit ervan niet zou kunnen veranderen. Dit betekende ook dat de commissie de voorkeur had gegeven aan het niet aanbevelen van de screening van de lengte van de baarmoederhals (zie de paragraaf over de beoordeling van de lengte van de baarmoederhals in tweeling zwangerschap). NICE zal een uitzonderlijke update uitvoeren op basis van het nieuwe bewijsmateriaal wanneer het beschikbaar zou komen. Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk zouden kunnen beïnvloeden. De commissie is het eens geworden over de thema's die besproken moeten worden met vrouwen om de beschikbare opties uit te leggen en hun wensen uit te leggen. Informatie moet worden afgestemd op de zwangerschap van elke vrouw, omdat sommige tweeling- en drielingmoeders meer risico's lopen dan andere. De commissie erkende de gelijkheidsaspecten voor vrouwen die aanvullende behoeften hebben (zoals een tolk nodig hebben) in het kader van het verstrekken van informatie en communicatie. De commissie was het erover eens dat het van cruciaal belang was om vrouwen de informatie te geven die zij nodig hebben om deel te nemen aan gedeelde beslissingen over de geboorte van hun baby's, onder meer over het bekende risico van spontane zwangerschap bij zwangerschap, zwangerschap en drieling en de mogelijke gevolgen daarvan, zoals de toelating tot een neonatale eenheid. De commissie heeft dit advies uit de richtlijn van 2011 overgenomen omdat het in overeenstemming was met hun ervaring en kennis. Zij waren het erover eens dat deze informatie belangrijk is voor de planning van de bevalling. De commissie heeft daarom een eerdere geplande bevalling aanbevolen, op 36 weken, voor vrouwen met een monochorionische diamniotische zwangerschap om de hogere risico's en complexiteit van dit type zwangerschap te weerspiegelen, wat in overeenstemming was met de richtlijn van 2011 en dus overeenkomt met de huidige klinische praktijk. De commissie heeft ook de timing van de geboorte voor monochorione monoamniotische tweelingen verduidelijkt, die niet expliciet onder de richtlijn van 2011 vielen, omdat de vorige richtlijn monochorione tweelingen niet in diamniotische of monomniotische groepen verdeelde. De commissie heeft de aanbevelingen van de richtlijn van 2011 verduidelijkt door drieling zwangerschappen per type te overwegen en niet als één groep. Er is geen bewijs gevonden voor de timing van de bevalling bij drieling zwangerschap, maar het comité was het erover eens dat voortzetting van een ongecompliceerde triamniotische triamniotische triotische zwangerschap na 35+6 weken zwangerschap een verhoogd risico op overlijden van de foetus zou opleveren (aanbeveling 1.9.7). De geplande bevalling moet daarom worden aangeboden na 35 weken (aanbeveling 1.9.10). Vanwege significante risico's voor de baby's in gecompliceerde tweeling- en drieling zwangerschappen en de zeldzameheid van monochorionische triamniotische drieling zwangerschappen en verdrievoudigde zwangerschappen met een gemeenschappelijke amniion, moet de timing van de bevalling individueel worden beoordeeld en besproken (aanbevelingen 1.9.8 en 1.9.11). De aanbevelingen verduidelijken het tijdstip waarop vrouwen met een monochorione monoamniotische zwangerschap een geplande bevalling moeten krijgen. Hoewel dit een verandering is ten opzichte van de richtlijn uit 2011, versterkt dit de huidige praktijk. Terug naar aanbevelingen # Bevalswijze # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.10.1 tot 1.10.5 Voor vrouwen die meer dan 32 weken zwanger zijn en een ongecompliceerde zwangerschap hebben, blijkt uit het bewijsmateriaal dat er geen significant verschil is in het risico tussen de vaginale geboorte en de keizersnede, zowel voor de vrouw als voor haar baby's. De commissie was het erover eens dat in haar klinische ervaring een groter risico bestaat op problemen zoals navelstrengongelukken tijdens de geboorte, waardoor een keizersnede de veiligste optie is om vrouwen na 32 weken en voor vrouwen met een vaste zwangerschap tussen 26 en 32 weken aan te bieden. Volgens het bewijs, niet alle vrouwen bevallen volgens hun geboorteplan. De commissie besloot dat het belangrijk was om dit aan vrouwen uit te leggen, zodat zij voorbereid zijn op de mogelijkheid om niet te bevallen op de manier zoals zij dat wensen. Aanbevelingen 1.10.6 en 1.10.7 De monochorione monoamniotische tweeling zwangerschappen en drieling zwangerschappen zijn de minst voorkomende en hoogst risicovolle zwangerschappen en het bewijs over de wijze van geboorte was voor deze vrouwen beperkt. De commissie was het er echter over eens dat de keizersnede de voorkeur verdient en dat ze aangeboden moet worden op het moment dat de bevalling gepland wordt of na de diagnose van de gevestigde arbeid. Als de eerste tweeling bijna vaginaal geboren wordt, kunnen er risico's zijn voor de baby's, zodat de commissie besloten heeft dat een hogere verloskundige evaluatie noodzakelijk is. Er was geen bewijs voor de meest effectieve methode voor het controleren van de foetus bij de bevalling om de resultaten bij vrouwen met een tweeling zwangerschap en hun baby's te verbeteren, zodat de commissie samen met NICE haar expertise en ervaring heeft gebruikt om aanbevelingen te doen over de foetusbewaking in monotone zwangerschap (de richtlijn van Nice over intrapartum zorg voor gezonde vrouwen en baby's). Zij waren het erover eens dat er in de klinische praktijk goed wordt erkend dat een tweeling een verhoogd risico loopt op complicaties tijdens de bevalling, met name bij de tweede tweeling, zodat zij een continue controle van de foetus aanbevelen. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is vrouwen uit te leggen hoe weinig informatie beschikbaar is over het toezicht op de cardiotocography in tweelingen, dat aanbevelingen gebaseerd zijn op de richtlijnen van de NICE voor monotone zwangerschap (intrapartum zorg voor gezonde vrouwen en baby's). De zorgverleners moeten een gedetailleerde uitleg geven over de aard van de cardiotocography en waarom het wordt gebruikt en vrouwen een kans geven om hun wensen en zorgen te bespreken. De aanbeveling om dit voor 28 weken te doen geeft vrouwen de tijd om een weloverwogen beslissing te nemen en rekening te houden met het feit dat veel tweelingen vroegtijdig geboren worden. De commissie beveelt aan om vrouwen in gevestigde arbeid met een tweeling zwangerschap van meer dan 26 weken continu te behandelen, omdat op deze zwangerschapsleeftijd de overlevingskansen verbeteren en de risico' s van neonatale morbiditeit vanaf de bevalling afnemen. Het uitvoeren van een draagbare echo (bedzijde) scan bij het begin van de gevestigde bevallingen helpt niet alleen bevestigen welke de eerste is en welke de tweede tweeling en het opsporen van de foetus harten, maar bevestigt ook de presentatie malpresentatie komt vaker voor bij tweeling zwangerschappen dan bij een enkelvoudige zwangerschap, en er kan een nood keizersnede worden aangegeven als de eerste tweeling in de stuitliggingspositie wordt gepresenteerd. De commissie heeft aanbevolen een senior verloskundige te betrekken om te bepalen hoe tweelingen worden gecontroleerd in een vastgestelde extreme premature bevalling (23+0 tot 25+6 weken zwangerschap) in lijn met de richtlijn van NICE inzake premature arbeid en bevalling in monotone zwangerschappen. De commissie heeft aanbevolen om dubbele kanaalsbewaking te laten plaatsvinden om ervoor te zorgen dat zowel de hartslag van foetussen als de hartslag op hetzelfde moment nauwkeurig kan worden gecontroleerd en weergegeven op hetzelfde moment tijdens de bevalling. De commissie heeft aanbevolen de cardiotocografie te classificeren en te interpreteren op een manier die in grote lijnen overeenkomt met de richtlijnen van de NICE inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's, maar ook met aanvullende overwegingen die specifiek zijn voor tweelingen, onder meer met betrekking tot de zwangerschap van tweelingen als factor voor het klinische risico bij het classificeren van een cardiotocograaf als "abnormaliteit" of "niet-reasure", wat zou kunnen leiden tot een lagere drempel voor de indeling van een cardiotocograaf als pathologische. Als er sprake is van een "verdachte" cardiotocografie in de eerste baby tijdens de bevalling, raadde het comité een senior zorgverlener aan om bij te dragen aan het beheersen van de omkeerbare oorzaken zoals uitdroging, infectie of het verlies van contactpositie, alvorens een foetusale hoofdhelft op de eerste baby aan te brengen (in afwezigheid van contra-indicaties) en de tweede baby te blijven controleren op de buik. In geval van een "pathologische" cardiotocografie in de eerste baby, moet een senior zorgverlener met de vrouw overleggen met behulp van foetus bloedafname in de eerste baby als de voordelen waarschijnlijk groter zijn dan de potentiële risico's het vermijden van een tweede fase van de keizersneus, waardoor de moederziekte en de sterfte toeneemt. De commissie heeft geen aanbevelingen gedaan voor vrouwen met een drievoudige zwangerschap, omdat de meeste van deze vrouwen per keizersnede bevallen, zodat de controle op de arbeid zelden zou zijn en er op individuele basis beslissingen zouden worden genomen. De aanbevelingen zouden van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's, rekening houdend met de tweelingspecifieke maatregelen.Het is niet te verwachten dat de aanbevelingen zullen leiden tot grote veranderingen in de huidige klinische praktijk.Terug naar aanbevelingen # Analgesia Aanbevelingen 1.12.1 tot en met 1.12.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er zijn beperkte aanwijzingen over de arbeidsvoorwaarden voor vrouwen met een tweelingzwang en geen aanwijzingen voor vrouwen met een drievoudige zwangerschap, dus het comité heeft gebruik gemaakt van hun deskundigheid en ervaring om aanbevelingen te doen. Vrouwen met een tweeling- of drielingmoeder hebben een verhoogd risico op arbeidsinmenging, met inbegrip van hulpgeboorte of keizersnede voor één of meer van de baby's, en bijkomende interne manoeuvres, waardoor een epidurale ingreep of verdoving snel kan worden gegeven wanneer deze nodig is, waardoor de mogelijke noodzaak van algemene spoedanesthesie kan worden verminderd.Het beperkte bewijs wijst erop dat het hebben van een epidurale inwerking ook de noodzaak vermindert van een noodbehandeling voor de tweede tweeling na de vaginale geboorte van de eerste tweeling, mogelijk door effectievere interne manoeuvres toe te staan om de tweede tweeling in de vagina te laten geboren worden. ## Hoe de aanbevelingen de huidige best practices kunnen beïnvloeden. De commissie is het ermee eens dat het actieve beheer van de derde fase van de arbeid met behulp van uterotonica aan alle vrouwen moet worden aangeboden, en dat de fysiologische behandeling niet aan alle vrouwen mag worden aangeboden, aangezien de huidige praktijk al vast staat en de commissie de ervaring heeft opgedaan dat vrouwen meer dan 1 risicofactor hebben voor postpartumbloedingen, dat aanvullende uterotonica dit risico kunnen verminderen, dat er geen duidelijk bewijs is voor de relatieve effectiviteit van de verschillende uterotonica bij tweeling- of drielinggynaecologen. De commissie was het eens over het belang van de beschikbaarheid van bestaande intraveneuze toegang en bloedproducten voor het geval zich een postpartumbloeding voordoet. ## Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen versterken de huidige best practice.Terug naar aanbevelingen# Context Twins or triolts treden op in ongeveer 1 op de 60 zwangerschappen (16 op de 1000 vrouwen die in 2015 zijn bevallen), en 3% van de levend geboren baby's zijn afkomstig van meerlingen.Het aantal meervoudige geboorten is gestegen in de afgelopen 30 jaar. Dit is vooral te wijten aan het toenemende gebruik van kunstmatige voortplantingstechnieken, waaronder in-vitrofertilisatie (IVF), en ook aan de demografische veranderingen omdat vrouwen zwangerschap en tweelingen op latere leeftijd uitstellen (102 op elke 1000 vrouwen die in 2015 werden geboren, waren 45 jaar of ouder). Het is belangrijk dat er zorgvuldig wordt gecontroleerd op complicaties, waaronder selectieve foetale groeibeperking, feto-fetaal transfusiesyndroom en tweelinganemie polycytemie sequences (TAPS). Het identificeren van complicaties eerder betekent dat beslissingen kunnen worden genomen over het direct doorverwijzen van de vrouw naar een tertiair centrum voor foetale geneeskunde, en het informeren van gesprekken met vrouwen in hun tweede en derde trimester over hun verwachtingen en wensen in relatie tot timing en wijze van geboorte, en het beheer van de intrapartumperiode (met inbegrip van fetale controle, analgesia en de derde fase van de arbeid). Deze richtlijn vervangt de eerdere richtlijnen van de NICE inzake meerlingschap (CG129) en het bewakingsproces heeft nieuwe bewijzen opgeleverd en heeft aangetoond dat intrapartumzorg, een gebied dat niet in de oorspronkelijke richtlijn was opgenomen, noodzakelijk is. In de huidige praktijk treedt een aanzienlijk deel van de meervoudige zwangerschapsverliezen op intrapartum op en het risico op negatieve perinatale resultaten is groter in veelheid dan bij singletone zwangerschappen. De richtlijn bevat aanbevelingen voor screening en controle op selectieve foetale groeibeperking en fetofetaal transfusiesyndroom, en doet nieuwe aanbevelingen voor screening en controle op TAPS; screening en preventie van preterme geboorte; en timing van geboorte. Nieuwe aanbevelingen over intrapartum zorg dekkingswijze van geboorte, foetale controle, analgesie en beheer van de derde fase van de arbeid.
12,756
9,969
6a27f91803ec4e09682fda028ec7e7349c9a3980
nice
Benralizumab voor de behandeling van ernstig eosinofiel astma Benralizumab voor de behandeling van ernstig eosinofiel astma Bewezen aanbevelingen voor de behandeling van ernstig eosinofiel astma (Fasenra) bij volwassenen worden aanbevolen als een optie voor de behandeling van ernstig eosinofiel astma bij volwassenen, ondanks handhavingstherapie met in hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden en langwerkende beta-agonisten. Het aantal eosinofielen in het bloed is geregistreerd als 400 cellen per microliter of meer met 3 of meer exacerbaties die in de afgelopen 12 maanden systemische corticosteroïden nodig hebben (dat wil zeggen, de persoon komt in aanmerking voor reslizumab).Benralizumab wordt alleen aanbevolen als de firma deze volgens de commerciële regeling aanbiedt. Als benralizumab, mepolizumab of reslizumab even geschikt zijn, begin dan met de goedkoopste optie (rekening houdend met de kosten voor geneesmiddelen en administratie). Na 12 maanden: stop met benralizumab als het astma niet adequaat heeft gereageerd of blijft werken als het astma voldoende heeft gereageerd en beoordeel ieder jaar de respons. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met benralizumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbevelingen hebben, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het wenselijk achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Ernstige astma wordt gewoonlijk behandeld met geïnhaleerde corticosteroïden plus een ander middel, zoals een langwerkende beta-agonist. Deze kunnen misschien niet goed genoeg werken voor eosinofiele astma, een soort ernstig astma dat moeilijk onder controle te krijgen kan zijn. Continue orale corticosteroïden kunnen nodig zijn om verergeringen (astma-aanvallen) te voorkomen, maar ze kunnen op lange termijn bijwerkingen veroorzaken. Sommige mensen zijn in staat om mepolizumab of reslizumab te krijgen, die voor enigszins verschillende bevolkingsgroepen worden aanbevolen. De resultaten van klinische studies tonen aan dat het gebruik van benralizumab plus de standaardbehandeling de exacerbaties en het gebruik van orale corticosteroïden vermindert in vergelijking met placebo. Er zijn geen studies uitgevoerd waarin benralizumab, mepolizumab en reslizumab direct werden vergeleken, en de relatieve klinische effectiviteit van deze behandelingen is onbekend. In een indirecte vergelijking van benralizumab met mepolizumab is er geen significant verschil in astma-exacerbaties. De gemengde populatie van het bedrijf is niet geschikt om rekening te houden met de kostenefficiëntie van benralizumab in vergelijking met de standaardbehandeling, omdat het gaat om een populatie van mensen met een bloedeosinofielentelling van 300 cellen per microliter of meer, die in het voorgaande jaar 3 of meer exacerbaties hebben gehad, en ook om mensen die een onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden ondergaan. Dit combineert mensen die in aanmerking komen voor mepolizumab of reslizumab met andere mensen met een minder ernstige ziekte die niet in aanmerking komen voor biologische behandelingen en die alleen standaardbehandeling kunnen krijgen. Voor mensen die geen mepolizumab of reslizumab hebben en die geen standaardbehandeling hebben, is de enige optie (dat wil zeggen met een eosinofieltelling van minder dan 400 cellen per microliter, die de laatste 12 maanden 3 of minder exacerbaties hebben gehad en geen orale corticosteroïden gebruiken) de klinische effectiviteit van benralizumab onzeker, omdat deze personen een klein percentage van de onderzoekspopulatie hadden en de kosten-efficiëntieschattingen hoger waren dan die welke als kosteneffectief kunnen worden beschouwd. Benralizumab is klinische en kostenefficiënt in vergelijking met mepolizumab voor mensen met een eosinofieltelling van 300 cellen per microliter, die 4 of meer exacerbaties hebben gehad of oraal corticosteroïden voor het onderhoud gebruiken, of beide. Benralizumab (Fasenra, AstraZeneca) is geïndiceerd als "add-on-maintenance treatment bij volwassen patiënten met ernstig eosinofiel astma onvoldoende gecontroleerd ondanks een hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden plus langwerkende beta-agonisten". De aanbevolen dosering is 30 mg elke 4 weken voor de eerste 3 doses en vervolgens elke 8 weken, gegeven door middel van een voorgevulde injectie met een voorgevulde spuit. De prijs van de lijst is £1,955 per 30-mg voorgevulde spuit. De firma heeft een commerciële regeling, waardoor benralizumab beschikbaar is voor het NHS met een korting. De prijs van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Ernstige eosinofiele astma, die ondanks de hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden plus langwerkende beta-agonisten onvoldoende onder controle is, is een slopende aandoening met veel verontrustende symptomen. Exacerbaties kunnen zonder waarschuwing plaatsvinden, levensbedreigend zijn, angst veroorzaken en leiden tot ziekenhuisopname en intubatie. Vaak zijn mensen niet in staat om te werken en kunnen hulp nodig hebben bij dagelijkse activiteiten vanwege de symptomen. De deskundige van de patiënt heeft uitgelegd dat voor veel mensen met ernstige eosinofiele astma niet op de standaardbehandeling kan worden gereageerd, en dat intensievere behandelingen nodig zijn om symptomen te beheersen en verergeringen te voorkomen. De klinische experts verklaarden dat onvoldoende gecontroleerde ernstige eosinofiele astma vaak wordt behandeld met orale corticosteroïden. De deskundige van de patiënt merkte op dat geïnhaleerde of mondelinge corticosteroïden de belangrijkste behandeling zijn voor het voorkomen van exacerbaties bij ongecontroleerde astma, die vaak of op lange termijn kunnen leiden tot ernstige bijwerkingen, zoals diabetes, glaucoom, gewichtstoename, verlies van botdensiteit, verhoogde bloeddruk en stemmingswisselingen. Dit heeft een significante invloed op het leven van patiënten en hun gezinnen, waaronder de noodzaak van talrijke bijkomende geneesmiddelen en ziekenhuisbezoeken om de bijwerkingen te controleren en te behandelen.De deskundige van de patiënt merkte op dat de mogelijkheid om orale corticosteroïden te verminderen of te vermijden, boven een verbeterde controle van astma- symptomen, bijzonder belangrijk is voor de patiënten. De klinische experts verklaarden dat benralizumab wordt gegeven door middel van een subcutane injectie met een voorgevulde spuit (mepolizumab wordt ook via een subcutane injectie gegeven). Dit is een eenvoudigere wijze van gebruik in vergelijking met reslizumab, die via een intraveneuze injectie wordt gegeven. Het doseringsschema voor benralizumab is handiger en heeft minder ziekenhuisbezoeken nodig dan reslizumab en mepolizumab, die beide elke 4 weken worden gegeven. De eerste 3 doses van benralizumab worden eenmaal per 4 weken gegeven, en vervolgens elke 8 weken. De klinische experts vonden dit gebruiksgemak potentieel zeer nuttig voor de patiënten. De patient expert benadrukte dat benralizumab door veel patiënten de voorkeur zou krijgen omdat de wijze van gebruik en het doseringsschema minder reizen en minder bezoeken aan gespecialiseerde centra nodig zouden kunnen zijn. astma. De klinische experts verklaarden dat de behandeling van astma in de klinische praktijk volgens de NICE-richtlijn inzake diagnose, bewaking en behandeling van chronische astma en de Global Initiative for Astma-richtlijn (die ook het gebruik van mepolizumab, reslizumab en omalizumab omvat) de behandeling van ongecontroleerde astma een stap-up-benadering hanteert waarbij de dosis van geïnhaleerde corticosteroïden voortdurend wordt verhoogd, terwijl er ook een ander middel wordt gebruikt voor de handhaving van de behandeling. Als het astma nog niet wordt gecontroleerd, dan worden er mondelinge corticosteroïden toegevoegd. Omdat op lange termijn gebruik van corticosteroïden gepaard gaat met bijwerkingen, wordt in de richtlijnen gesteld dat geïnhaleerde en mondelinge corticosteroïden dienen te worden gebruikt bij de laagste doses waarbij astmabestrijding wordt gehandhaafd, en andere behandelingen moeten worden overwogen om het gebruik van orale corticosteroïden te minimaliseren. De commissie kwam tot de conclusie dat benralizumab, hoewel het een verschillend werkingsmechanisme heeft voor mepolizumab en reslizumab, ook werkt door eosinofielen te verminderen, en dit zijn daarom geschikte comparatoren voor benralizumab. De klinische experts hebben verklaard dat patiënten met ongecontroleerde astma die een bloedeosinofieltelling van ten minste 300 cellen per microliter hebben, en dat zij in de afgelopen twaalf maanden minstens 3 exacerbaties hebben gehad die een systemische corticosteroïden nodig hebben, worden verwezen naar speciale astmacentra, die door NHS England zijn aangewezen als voorschrijvers van de bestaande biologische behandelingen voor eosinofiele astma (reslizumab en mepolizumab). In het specialistisch centrum is de astmacontrole geoptimaliseerd op basis van standaardbehandelingen, waardoor de symptomen onder controle kunnen worden gebracht, hetgeen gebeurt voordat de noodzaak en de ontvankelijkheid voor biologische behandeling wordt beoordeeld. Dit verklaart deels waarom de opname van mepolizumab en reslizumab op een laag niveau lijkt te zijn, omdat patiënten met geoptimaliseerde zorg in gespecialiseerde centra geen behoefte hebben aan een biologische behandeling. De commissie heeft besloten dat gecontroleerde toegang tot biologische producten in het NHS efficiënt werkt en dat het gepast is om benralizumab naast de bestaande biologische stoffen te overwegen, en dat er op dit moment onvoldoende aanwijzingen zijn voor een verruiming van de toegang tot mensen met minder ernstige astma (dat wil zeggen mensen met een lager aantal eosinofielen in het bloed en minder verergeringen dan in de huidige aanbevelingen van de NICE voor mepolizumab of reslizumab, en die geen onderhoud krijgen met orale corticosteroïden). Mensen met ernstig eosinofiel astma zullen blij zijn met een aanvullende behandelingsmogelijkheid die de behoefte aan orale corticosteroïden kan verminderen. Benralizumab zou een eenvoudigere wijze van gebruik kunnen bieden dan reslizumab, en een gemakkelijker doseringsschema dan bestaande biologische behandelingen. # Clinical management and comparers ## Benralizumab is een biologisch middel, en mepolizumab en reslizumab zijn relevante comparatoren. De commissie stelde vast dat het bedrijf een subpopulatie voorstelde van mensen met een bloed-eosinofiele telling van 300 cellen per microliter of meer, die in het voorgaande jaar 3 of meer exacerbaties hebben gehad, of die mondelinge corticosteroïden gebruiken, en dat het bedrijf van mening was dat dit de mensen vertegenwoordigt met een ernstiger eosinofiele astma, die volgens het comité het meest baat zal hebben bij het gebruik van benralizumab. De commissie was het ermee eens dat deze populatie in overweging zou moeten worden genomen, maar dat ook mensen met een verschillende ernst van de astma (gedefinieerd door eosinofiel niveau, het gebruik van oraal cocorticosteroïden bij aanvang en het aantal exacerbaties in het voorgaande jaar) zouden worden opgenomen. De klinische gegevens van het bedrijf zijn afkomstig van drie gecontroleerde onderzoeken: SIROCCO, CLIMA en ZONDA. Deze onderzoeken vergeleken met benralizumab bij mensen met ongecontroleerd astma, waarbij gebruik werd gemaakt van een hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden en een langwerkende beta-agonist, die nog niet eerder behandeld waren met enig biologisch middel. SIROCCO en CLIMA omvatten ook mensen die in het voorafgaande jaar 2 of meer verergeringen hadden gehad en een bloedeosinofielentelling van 300 cellen per microliter of meer (voor het primaire eindpunt). ZONDA omvatte mensen die in het voorafgaande jaar 1 of meer verergeringen hadden en een bloedeosinofielentelling van 150 cellen per microliter of meer. Uit de resultaten van de intention-to-treat analyse van benralizumab blijkt dat de jaarlijkse exacerbaties van astma met 53% verminderd zijn ten opzichte van placebo (RR 0,47, 95% CI 0,42 tot 0,6%); resultaten van de intention-to-treat analyse van Zonda lieten zien dat benralizumab de mediane definitieve dosis van oraal Corticosteroïde met 75% verminderden ten opzichte van de uitgangswaarden, vergeleken met een verlaging van 25% voor placebo (mediaan behandelingsverschil 37,5%, 95% CI 20,8% tot 50,0; p< 0.0001), hoewel de samengevoegde SIROCCO- en CLIMA-gegevens lieten zien dat de jaarlijkse verergeringsgraad van benralizumab verminderd was. De klinische experts hebben ook verklaard dat de behandeling effectiever zal zijn bij mensen met een hoger aantal eosinofielen in het bloed dan bij mensen met een lager aantal eosinofielen in het bloed, die 3 of meer exacerbaties hebben gehad of een onderhoudsbehandeling hebben ondergaan met orale corticosteroïden, maar de omvang van het voordeel zal groter zijn voor patiënten die meer exacerbaties hebben gehad met hogere eosinofielentellingen. Het comité heeft de door het bedrijf voorgestelde populatie van patiënten onderzocht (dat wil zeggen mensen met een bloedeosinofieltelling van 300 cellen per microliter of meer, die in het voorafgaande jaar 3 of meer verergeringen hebben gehad of die onder normale omstandigheden orale corticosteroïden gebruikten).De commissie heeft vastgesteld dat de onderzoeken met CLIMA en SIROCCO ook mensen met 2 of meer eerdere verergeringen omvatten, en dat de indiening van het bedrijf mensen met 2 exacerbaties uitgesloten heeft en alleen mensen met ernstiger eosinofiele astma (3 of meer exacerbaties) omvat op grond van het feit dat mensen met meer ernstige astma het meest baat zouden hebben gehad bij de behandeling met benralizumab.De commissie heeft vastgesteld dat de absolute effectiviteit van benralizumab groter is bij mensen met een ernstiger ziekte (dat wil zeggen mensen met een grotere verergering en/of een hoger aantal eosinofielen). De commissie was bijzonder geïnteresseerd in het percentage patiënten dat deel uitmaakte van de gemengde populatie die precies 3 exacerbaties had (met inbegrip van patiënten met een eosinofielentelling tussen de 300 en 399 cellen per microliter en zonder het nemen van onderhoud van orale corticosteroïden, die niet in aanmerking komen voor een biologische behandeling), omdat dit neerkomt op een uitbreiding van de populatie die in aanmerking zou komen voor biologische behandeling, waarbij zij heeft opgemerkt dat het bedrijf een schatting heeft gemaakt van het percentage mensen in deze populatie in antwoord op het tweede evaluatieadviesdocument (dat in academische vertrouwen is), en dat dit een klein deel van de totale gemengde populatie vertegenwoordigt. De commissie heeft besloten dat de gemengde populatie niet geschikt is voor de besluitvorming, en dat de standaardbehandeling alleen niet geschikt is voor alle patiënten. Het is beter om de klinische en kostenefficiëntie van benralizumab in overweging te nemen met betrekking tot de beschikbaarheid van patiënten voor andere behandelingen die beschikbaar zijn in het NHS (op basis van de ernst van de ziekte gedefinieerd door het gebruik van oraal cocorticosteroïden, het aantal eosinofielen en het aantal exacties), in plaats van de standaardbehandeling als een geschikte vergelijkingsmiddel voor alle patiënten te beschouwen. Mensen met een bloedeosinofieltelling van 400 cellen per microliter of meer, die de afgelopen twaalf maanden minstens 3 exacerbaties hebben gehad, kunnen reslizumab-patiënten met een bloed-eosinofieltelling van 300 tot 399 cellen per microliter, die in de voorafgaande twaalf maanden precies 3 exacerbaties hebben gehad en geen orale corticosteroïden gebruiken, standaardzorg krijgen omdat ze niet in aanmerking komen voor een biologische behandeling. # De klinische effectiviteit # Benralizumab is klinischer dan de standaardzorg in de patiëntenpopulaties van de klinische studies........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie merkte op dat het bedrijf geen gebruik heeft gemaakt van een netwerk-meta-analyse (NMA) om de klinische effectiviteit van benralizumab te vergelijken met reslizumab en mepolizumab vanwege de significante verschillen tussen de patiëntenpopulaties in de onderzoeken voor deze drie geneesmiddelen.Het bedrijf stelde dat het beter is om de verschillen tussen de patiënteigenschappen aan te passen aan de hand van een verankerde, aangepaste indirecte vergelijking (MAIC) in plaats van een NMA. Dit was echter alleen haalbaar voor de vergelijking met mepolizumab omdat verschillen in de basiseigenschappen van de mensen in het reslizumab-onderzoek een MAIC niet mogelijk maakten. In plaats daarvan ging het bedrijf ervan uit dat benralizumab en reslizumab dezelfde klinische werkzaamheid hadden. Er werd echter een niet significant voordeel aangetoond van het ene voordeel ten opzichte van het andere, afhankelijk van de vraag of de gegevens van het MUSC-onderzoek in de analyse waren opgenomen. MUSC was een 24 weken durende studie die niet door het bedrijf in de MAIC werd opgenomen omdat de primaire uitkomst was van de kwaliteit van leven op het gebied van de gezondheid. Zonder de MUSC-gegevens waren de resultaten gunstig voor benralizumab, maar omgekeerd was het geval als MUSC-gegevens werden opgenomen. De commissie stelde vast dat de MISC-vergelijking van benralizumab met mepolizumab werd uitgevoerd in de gehele studiepopulaties, omdat relevante subgroepgegevens niet beschikbaar waren voor mepolizumab. De commissie was van mening dat het gebruik van de MAIC in plaats van een NMA niet voldoende gerechtvaardigd was, ook al was zij van mening dat de opzet van het bedrijf in strijd was met het gebruik door de firma van de schattingen van de klinische doelmatigheid van de MAIC, die werden toegepast op een populatie met verschillende kenmerken. De commissie stelde vast dat een NMA van mepolizumab en reslizumab had kunnen worden uitgevoerd, en dat dit nuttig zou kunnen zijn voor de besluitvorming. De commissie stelde vast dat de klinische werkzaamheid van benralizumab vergeleken met die van mepolizumab vergeleken met die van mepolizumab een model is geweest voor de behandeling van patiënten met een bloedeosinofiele telling van ten minste 300 cellen per microliter, die 3 of meer exacerbaties hadden gehad of een onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden hadden ondergaan.De commissie stelde vast dat de evaluatie van de respons werd gemodelleerd op 52 weken, toen de "responders" de biologische behandelingen bleven volgen en de "non-responders" standaardbehandelingen begonnen. De commissie vond het echter lovenswaardig dat in het model enkele van de langetermijnverwikkelingen van het gebruik van oraal Corticosteroïden in het model zijn opgenomen, hoewel sommige effecten niet ongedaan gemaakt kunnen worden, zodat sommige steroïdensparende voordelen niet gerealiseerd kunnen worden. De commissie was van mening dat de klinische effectiviteit van benralizumab voor mensen die momenteel niet in aanmerking zouden komen voor een biologische behandeling, de verhouding tussen de marginale jaarlijkse exacerbaties van een gepoolde SIROCCO- en CLIMA-subgroepanalyse was 0,39 voor deze populatie. Zij kwam tot de conclusie dat deze analyse gebaseerd was op kleine aantallen patiënten en dat het nog te vroeg is om te overwegen de populatie die in aanmerking komt voor benralizumab uit te breiden op basis van een kleine subgroepanalyse en beperkte werkzaamheidsgegevens. De klinische effectiviteit van benralizumab vergeleken met reslizumab en mepolizumab is onzeker. Naar aanleiding van de raadpleging heeft het bedrijf een bijgewerkt model verstrekt, dat een bijgewerkte, vertrouwelijke korting op de lijstprijs van benralizumab omvat en veel van de door het comité gewenste modelinbreng heeft gebruikt. Verschillende vormen van onderhoud van het gebruik van oraal Corticosteroïden bij aanvang werden gebruikt, afhankelijk van de vergelijking (54,1% voor de standaardbehandeling en 60% voor mepolizumab). De ERG gaf de voorkeur aan een waarde van 41,7% afkomstig uit een register van patiënten met ernstige astma (Heany 2010) voor de standaardbehandeling, en een waarde van 60% voor de vergelijking van mepolizumab.De klinische experts bevestigden dat in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk ongeveer 66% tot 80% van de mensen die mepolizumab beginnen te nemen, behoudende orale corticosteroïden zullen nemen. De commissie merkte op dat de astma-sterfte vaak een belangrijke motor is voor de kostenefficiëntie van astmamodellen, zoals blijkt uit het rapport van de klinische deskundigen dat de National Review of Astma Deaths (NRAD) aangeeft dat de sterfte aan astma in alle leeftijdscategorieën aanzienlijk is gedaald, behalve bij mensen ouder dan 75 jaar. De klinische experts hebben verklaard dat astma-gerelateerde sterfgevallen zelden voorkomen, met een jaarlijkse sterfte van ongeveer 300 tot 400 doden in het Verenigd Koninkrijk. Zij merkten op dat sommige sterfgevallen die oorspronkelijk als astma-gerelateerd werden geregistreerd in het NRAD-rapport later niet door astma zijn veroorzaakt. De commissie achtte de gemengde populatie die werd voorgesteld door het bedrijf van mensen met een bloedeosinofieltelling van ten minste 300 cellen per microliter, die 3 of meer exacerbaties hadden gehad of die oraal corticosteroïden voor onderhoud gebruikten.De gemodelleerde populatie vereist veronderstellingen over het percentage patiënten dat in de klinische praktijk voor benralizumab zou worden beschouwd, afhankelijk van het gebruik van het onderhoud van orale corticosteroïden, het aantal eerdere verergeringen en het aantal eosinofielen in het bloed.De commissie stelde vast dat sommige mensen in aanmerking zouden komen voor behandeling met andere biologische stoffen, en daarom alleen geïnteresseerd waren in de extra kosten/batenverhouding (ICER) in vergelijking met de standaardzorg bij mensen die niet in aanmerking kwamen voor biologische verzorging (zie punt 3.16). De commissie kwam tot de conclusie dat de basiscase deterministische ICER in de gemengde populatie voor benralizumab in vergelijking met de standaardzorg die door het bedrijf werd geboden in antwoord op de raadpleging (£25,192 per jaar) en de predicatorische analyse van ERG (£25,587 per QALY) niet relevant voor besluitvorming. om zijn besluitvorming te baseren op de ICER vanuit een gemengde bevolking die uitsluitend gebaseerd is op proporties van de processen. De commissie was van mening dat mensen die in aanmerking komen voor behandeling met mepolizumab (dat wil zeggen mensen die orale corticosteroïden gebruiken of 4 of meer exacerbaties hebben gehad, met een eosinofielentelling van 300 cellen per microliter of meer) in het model werden gebruikt toen de bijgewerkte toegangsregeling voor patiënten (PAS) voor benralizumab en de PAS-prijs voor mepolizumab in het model werden gebruikt, de ICER beneden de £ 20.000 per QALY bedroeg. De QALY-winst voor benralizumab in vergelijking met het model van het bedrijf is echter klein en is gebaseerd op een veronderstelling van een hoger klinische voordeel voor benralizumab van het MAIC, dat de commissie niet als robuust heeft geaccepteerd (zie paragraaf 3.9). De commissie is tot de conclusie gekomen dat benralizumab kosteneffectief is voor mensen die in aanmerking komen voor mepolizumab, omdat er geen duidelijk bewijs is van superioriteit van het ene ten opzichte van het andere, en is tot de conclusie gekomen dat, als beide middelen even geschikt zijn voor de patiënt, de minst dure optie gekozen moet worden (rekening houdend met de kosten van het gebruik van het middel en de administratie). De gemengde populatie van het bedrijf is niet geschikt voor het nemen van beslissingen over de kostenefficiëntie van benralizumab ten opzichte van de standaardzorg. De commissie heeft vastgesteld dat de ICER voor patiënten met een minder ernstige ziekte (zie paragraaf 3.7) en de onzekerheid over de klinische effectiviteit van benralizumab bij deze patiënten (zie punt 3.8) de enige mogelijkheid is om de patiënten te behandelen (dat wil zeggen mensen met een eosinofieltelling tussen de 300 en 399 cellen per microliter, die precies 3 exacerbaties hebben gehad en geen orale corticosteroïden gebruiken). De klinische experts hebben verklaard dat veel mensen met onvoldoende gecontroleerde eosinofiele astma die niet in aanmerking komen voor behandeling met biologische middelen, orale corticosteroïden zouden moeten hebben, in plaats van alleen geïnhaleerde geneesmiddelen. In vergelijking met de standaardzorg bij mensen die niet in aanmerking komen voor biologische verzorging (38,304 pond per QALY) ligt benralizumab boven het bereik dat als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wordt beschouwd. Ook heeft de commissie van de ERG vernomen dat deze ICER gepaard gaat met aanzienlijke onzekerheid omdat een zeer klein patiëntenonderzoek is gebruikt om de bijgewerkte overgangswaarschijnlijkheden en nutswaarden te verkrijgen. De commissie heeft vastgesteld dat de ICER, wanneer dezelfde overgangswaarschijnlijkheden worden gebruikt als die welke in de basispopulatie worden gebruikt, toeneemt tot £45,406 per QALY. De conclusie van de commissie is dat de meest plausibele ICER onzeker is voor de populatie die niet in aanmerking komt voor biologische middelen, maar boven het niveau ligt dat wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie was van mening dat mensen die in aanmerking komen voor behandeling met reslizumab (dat wil zeggen mensen met een eosinofieltelling van 400 cellen per microliter of meer en die minstens 3 exacerbaties hebben) in aanmerking komen voor behandeling met reslizumab (dat wil zeggen mensen met een ERG-telling van 400 cellen per microliter of meer), duidelijk kosteneffectief zijn in vergelijking met reslizumab. Hoewel de eenvoudige veronderstelling van klinische gelijkwaardigheid tussen de twee behandelingen twijfelachtig is, is het redelijk aan te nemen dat ze niet erg verschillend zijn. De commissie heeft geconcludeerd dat benralizumab als kosteneffectief kan worden beschouwd voor mensen die in aanmerking komen voor reslizumab. De commissie merkte op dat benralizumab binnen 24 uur na de eerste dosis leidt tot bijna volledige depletie van eosinofielen in het bloed, en deze depletie wordt gedurende de gehele behandelingsperiode gehandhaafd. Mepolizumab en reslizumab verminderen indirect de activatie, proliferatie en overleving van eosinofielen, wat leidt tot vermindering van eosinofielen, maar niet bijna volledige depletie. Compleet verlies van eosinofielen kan nuttig zijn; het kan echter theoretisch een aantal risico's met zich meebrengen. De klinische experts hebben opgemerkt dat benralizumab de enige biologische behandeling is die beschikbaar is als voorgevulde spuit, en dat een doseringsschema van 8 weken nuttiger is. Er is geen bewijs geleverd dat er extra voordelen zijn die niet in de kosten-batenanalyses zijn opgenomen. Na te hebben vastgesteld dat benralizumab kosteneffectief was voor de populatie voor wie momenteel mepolizumab of reslizumab werd aanbevolen, heeft de commissie vastgesteld dat in de richtsnoeren voor deze geneesmiddelen ook een aanbeveling is opgenomen om de noodzaak van voortzetting van de behandeling na 12 maanden te evalueren. Verder stelde zij vast dat de samenvatting van de productkenmerken voor benralizumab zegt dat een besluit om de behandeling te continueren ten minste eenmaal per jaar moet worden genomen op basis van ernst van de ziekte, mate van verergering en het aantal eosinofielen in het bloed.De commissie was het erover eens dat de aanbeveling voor de herziening van de behandeling om de 12 maanden die van toepassing is op de andere biologische stoffen, even geschikt is voor benralizumab.
5,498
3,986
8a3e3348b980c4b1fd47c5d7a2d5d9ad6a648f8d
nice
Olaparib voor de handhaving van de behandeling van een voortschrijdend ovarium-, eierstok-, eierstok- of peritoneale kanker in het kader van de behandeling van op eerstelijn gebaseerde platinum-chemotherapie Olaparib voor de handhaving van de BRCA-mutatie-positief gevorderd ovarium-, eierstok-, eierstok- of peritoneale kanker na respons op op de eerstelijn platinum-based chemotherapie Op basis van bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor de behandeling van olaparib (Lynparza) voor de behandeling van een positieve, gevorderde ovarium-, eierstok-, eierstok- of primaire peritoneale kanker die op basis van eerstelijn platinum-behandeling bij volwassenen heeft gereageerd. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met laparib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die buiten deze aanbeveling om behandeld worden, kunnen de bestaande financieringsregelingen voor hen zonder wijzigingen voortzetten voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er zijn momenteel geen handhavingsbehandelingen voor de BRCA-mutatie-positieve gevorderde ovarium-, eierstok- of peritoneale kanker na een positieve reactie op de eerstelijn platinumbehandeling. Olaparib wordt momenteel aanbevolen na 3 of meer lijntjes platinum-basischemotherapie. Het eerder gebruiken vanolaparib in de behandelingsroute zou een belangrijke ontwikkeling zijn omdat eerder gebruik het grootste voordeel kan opleveren en het potentieel kan hebben om de ziekte te genezen. Een lopende klinische studie toont aan dat laparib de progressie van de ziekte vertraagt, maar het is niet bekend of mensen die laparib hebben, langer leven omdat mensen in het onderzoek niet lang genoeg zijn gevolgd. Het momenteel beschikbare klinische onderzoek wijst niet op een significant verschil in totale overleving tussen laparib en placebo. Dit maakt de schatting van de kostenefficiëntie zeer onzeker. Daarom wordt olaparib niet aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Als laparib de duur van de levensduur verhoogt, kan het de kosten van het onderzoek verhogen, maar meer bewijs uit het lopende onderzoek is nodig om de onzekerheden aan te pakken. Daarom wordt het aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund, terwijl verdere gegevens worden verzameld. Olaparib (Lynparza, AstraZeneca) als tabletten is geïndiceerd als "monotherapie voor de handhaving van volwassen patiënten met gevorderde (FIGO-fases 3 en 4) BRCA1/2-gemuteerd (germline en/of somatische) hooggradige epitheel-, eierstok- of primaire peritoneale kanker die reageren (volledige of gedeeltelijke) na voltooiing van de eerstelijns platinum-basischemotherapie". Dosering in de handelsvergunning Olaparib wordt oraal ingenomen, zowel in een tablet- als in een capsuleformulering, maar de capsuleformulering is alleen toegestaan voor mensen met een recidief BRCA-letterlijk platinum-gevoelig ovariumkanker en wordt geleidelijk afgeschaft wanneer de patiënt geen behoefte meer heeft. De vergunning voor het in de handel brengen van de huidige beoordeling is voor olaparib-pillen. Voor de eerstelijnsbehandeling is het raadzaam dat de behandeling met olaparib wordt voortgezet totdat de radiologische ziekte, de onaanvaardbare toxiciteit of tot 2 jaar indien er geen radiologische tekenen van ziekte zijn. patiënten met tekenen van een ziekte na 2 jaar, die naar de mening van de behandelend arts verder kunnen profiteren van een continue behandeling, kunnen na 2 jaar worden behandeld.De prijs van de lijst met pillen bedraagt £ 2,317.50 per 14-daagse verpakking; £4,635,00 per 28-daagse cyclus (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor mei 2019). De firma heeft een commerciële regeling. De discussie met de commissie De beoordelingscommissie (artikel 6) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door AstraZeneca, een herziening van deze beoordeling door de onderzoeksgroep met bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat is opgesteld door betrokkenheid met belanghebbenden. Olaparib heeft een vergunning voor het in de handel brengen van FIGO-fase 3 of 4 BRCA-mutatiepositief gevorderd ovarium, eileidersbuis en primaire peritoneale kanker. De FIGO-fase 2-ziekte wordt bij deze evaluatie niet in aanmerking genomen. Olaparib voor de verzorging na reactie op de eerstelijn platinum-basischemotherapie voldoet niet aan de criteria voor het gebruik van een reductiepercentage van 1,5% voor kosten en baten. Daarom moet het referentiepercentage 3,5% worden toegepast bij de kosten-batenanalyses.De prijs per tablet vanolaparib is gelijk aan de dosis, dus de kostprijs per dag voor een gereduceerde dosis is gelijk aan de volledige dosis. Daarom moet bij de economische modellen de kostprijs van hele tabletten worden gebruikt in plaats van de gemiddelde kostprijs per milligram.Het comité erkende dat er nog onzekerheid blijft met de gepresenteerde analyses (zie het technisch verslag). Momenteel zijn er geen eerstelijnsbehandelingsopties voor nieuw gediagnosticeerde BRACA-mutatiepositief gevorderd ovariumkanker. Meestal wordt het behandeld met een operatieve en platinum-based chemotherapie, waarna er geen actieve behandeling is. Helaas komt de ziekte bij de meeste mensen terug. Olaparib is een poly-ADP-ribose-remmer (PARP) -remmer. Onderhoudsbehandeling met PARP-remmers is beschikbaar op latere lijnen in de behandelingsroute. De beschikbaarheid van Olaparib als een eerstelijnsbehandeling is een belangrijke ontwikkeling in de behandeling van BRAC-mutatiepositief gevorderd ovariumkanker omdat het naar verwachting het grootste voordeel zal hebben bij vroegtijdige behandeling, en wordt beschouwd als het potentieel om de ziekte bij sommige mensen te genezen indien gegeven vóór de eerste herhaling. De commissie heeft gehoord dat de behandeling van de ziekte het gunstigst zou zijn na de eerste chemotherapie, wanneer de mensen zich nog steeds relatief goed voelen, wanneer hun lichaam sterker is om eventuele bijwerkingen aan te pakken en er een groter potentieel is om de ziekte te genezen, en heeft geconcludeerd dat de beschikbaarheid vanolaparib na de eerstelijns platinum-basischemotherapie een belangrijke ontwikkeling is in de behandeling van de ziekte met een voortschrijdend effect van de BRCA-mutatie en zeer gewaardeerd zou worden door patiënten en artsen. Daarom is het nog niet bekend of het tweedelijnsgebruik van PAP-remmers een standaardbehandeling zal worden. De technische richtlijnen van NICE bevelen laparib-capsules aan voor BRCA-mutatiepositief gevorderd ovariumcarcinoom na 3 of meer lijnen van platinum-basischemotherapie. De commissie heeft vastgesteld dat in SOLO-1-1 het voornaamste klinische onderzoek naarolaparib-pillen als een handhavingsbehandeling na eerstelijns platinum-basischemotherapie (zie rubriek 3.6) mensen in de routinematige bewakingsarm een PARP-remmer zouden kunnen hebben als hun ziekte zou reageren op daaropvolgende platinum-basischemotherapie. De klinische experts verklaarden dat het percentage mensen dat een daarop volgende PARP-remmer in het onderzoek had een redelijke weerspiegeling is van de huidige klinische praktijk. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er onzekerheid bestaat over het toekomstige gebruik van PARP-remmers vanwege het zich ontwikkelende zorgtraject. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat gevorderde eierstokkanker een verwoestende aandoening is en dat mensen die met deze aandoening leven een hoge klinische behoefte hebben. De ziekte heeft een slechte prognose en de patiënten leven met de angst voor terugval zonder enig vooruitzicht op genezing. De klinische experts verklaarden dat de overlevingskansen voor eierstokkanker in het Verenigd Koninkrijk erger zijn dan in andere ontwikkelde landen. De redenen hiervoor kunnen zijn meer geavanceerde operatieve technieken en betere toegang tot geneesmiddelenbehandelingen in andere landen. De commissie kwam tot de conclusie dat patiënten met eierstokkanker een hoge klinische behoefte hebben. Na 2 jaar behandeling ging 10% van de patiënten door met de behandeling met olaparib omdat zij een restziekte hadden, dit in overeenstemming met de vergunning voor het in de handel brengen (zie rubriek 3.4). De commissie heeft onderzocht of deze percentages algemeen toepasbaar zijn voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Zij heeft van de klinische experts vernomen dat ondanks recente ontwikkelingen op het gebied van de operatieve technieken, de resultaten van ovariumkanker in het Verenigd Koninkrijk slechter zijn dan in andere ontwikkelde landen (zie rubriek 3.1). De klinische inspanningen hebben uitgewezen dat omdat BRC-mutantenpositief ovariumcarcinoom volgens de klinische experts zeer gevoelig is voor platinumbehandeling, het percentage mensen in het Verenigd Koninkrijk dat in aanmerking komt voorolaparib, dat een gedeeltelijke, eerder dan volledige respons zou hebben, niet waarschijnlijk meer dan 30% is. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het redelijk is te verwachten dat ongeveer 15% van de patiënten de behandeling met olaparib langer dan twee jaar zal voortzetten, maar deze schatting is onzeker en kan optimistisch zijn gezien de huidige resultaten van patiënten met eierstokkanker in het Verenigd Koninkrijk. De klinische experts verklaarden dat de behandeling met een PARP-remmer normaal wordt voortgezet tot aan ziektevoortgang of onaanvaardbare toxiciteit. In de vergunning voor het in de handel brengen staat echter dat de behandeling met first-line laparib na 2 jaar moet worden stopgezet, tenzij er aanwijzingen zijn voor een resterende ziekte en de patiënt waarschijnlijk nog meer voordeel zal hebben. Daarom is het mogelijk dat de gevoeligheid van de tumor voor PARP-remmers na een volgende chemotherapie kan worden gehandhaafd. De klinische experts hebben verklaard dat er op dit moment geen aanwijzingen zijn voor herbehandeling met een PARP-remmer en dat dit na 2 jaar moet worden onderzocht. Clinical trial evidence from the SOLO-1- trial ## Olaparib verbetert progressie-free survival Het primaire eindpunt van het onderzoek is progressievrije overleving en een statistisch significante verbetering werd bereikt bij 50,8% van de gegevens. De mediane progressievrije overleving is 13,8 maanden in de placeboarm en is niet bereikt in de laparib arm, maar het bedrijf schat dat het tenminste 3 jaar langer is dan placebo (hazard ratio 0,30, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,23 tot 0,41). De klinische experts verklaarden dat deze resultaten zeer veelbelovend zijn, en het is uitzonderlijk dat zoveel mensen na 4 jaar ziektevrij zijn omdat dit niet eerder is gezien in onderzoeken naar ovariumkanker. De klinische experts verklaarden dat de positieve algemene overlevingsvoordelen voor de progressievrije overleving van SOLO-1 tijdens de eerste follow-upperiode zouden worden verwacht, wat zou kunnen wijzen op een vergelijkbaar convergentiepatroon na 37 maanden follow-up. Na 78 maanden follow-up werd een algemeen overlevingsvoordeel waargenomen voor OLAparib vergeleken met placebo. De commissie was van mening dat de resultaten van SOLO-1-1 niet bekend waren in verhouding tot de resultaten van onderzoek 19, de klinische experts verklaarden dat de laatste gegevens van onderzoek 19 een vergelijkbaar convergentiepatroon vertonen met die van studie 19 waaruit blijkt dat 10% van de daaropvolgende follow-upperiode voor OLAparib een secundair eindpunt was in vergelijking met placebo. Deze "superresponders" zijn waarschijnlijker mensen die volledig op platinum gebaseerde chemotherapie hebben gereageerd, en omdat een volledige respons waarschijnlijker is in een eerder stadium van de ziekte, worden de resultaten van SOLO-1-1 zeer gunstig geacht. De firma heeft ook aanwijzingen gepresenteerd uit andere onderzoeken met ovariumkanker waaruit blijkt dat een progressievrije overlevingsvoordeel zich kan vertalen in een algemeen voordeel voor overleving. Een systematische evaluatie door Sundar et al. (2012) van 37 studies met gevorderde primaire of terugkerende eierstokkanker wijst erop dat de relatie tussen progressievrije overleving en algehele overlevingsvoordeel 1 tot 1 is. De resultaten van 2 onderzoeken naar de eerstelijnsbehandeling van gevorderde eierstokkanker (GOG-122 en JGOG-3016) suggereren dat de relatie 1 tot 2 kan zijn. De relatie tussen de tweede progressievrije overleving en de totale overleving is niet vastgesteld. De tweede progressievrije overleving (dat wil zeggen de tijd van randomisering tot tweede progressie) is een secundaire uitkomst in de SOLO-1-groep. De mediane PFS-2 is niet bereikt in de olaparib-arm en is 41.9 maanden in de placeboarm (HR 0,50, 95% CI 0,35 tot 0,72). De commissie van de klinische experts en het bedrijf heeft vernomen dat de algemene overlevingsresultaten enkele jaren achterlopen op progressievrije overleving, en dat PFS-2 een redelijk surrogaat is. Sinds het midden van de jaren tachtig heeft het bedrijf gegevens geanalyseerd van mensen met een Ovarium Cancer Database die tussen 2000 en 2009 zijn gediagnosticeerd (n=129) om de overlevingstrends op lange termijn aan te geven en om de overlevingsresultaten van zijn economische model extern te valideren.De commissie heeft van de klinische experts en het bedrijf vernomen dat de kenmerken van deze analyse vergelijkbaar zijn met die van SOLO-1-1 wat betreft het gebruik van PARP-remmers en dat de meeste patiënten een hoge graad van serous stadium 3 of 4 Ovariumkanker hadden. Er was echter geen informatie over het aantal mensen met een volledige of gedeeltelijke respons op platinum-based chemicotherapie. Daarom is niet duidelijk hoe vergelijkbaar de populatie van de Ovarium Cancer Database van Edinburgh is met de populatie van SOLO-1. De commissie aanvaardde dat de Ovarium voor Ovarium Cancer Database een aantal actuele gegevens over de overlevingskansen oplevert, maar heeft beperkingen. Survival outcomes in de huidige praktijk. Om de kostenefficiëntie van het gebruik van laparib in vergelijking met de routinematige bewaking te schatten, presenteerde het bedrijf een model voor partitioned survival met 3 staten (voortgangsvrije, gevorderde ziekte en overlijden), waarin het model de behandelingsroute oversimpliseert, omdat mensen meerdere progressies met eierstokkanker kunnen hebben. Als reactie op technische betrokkenheid heeft het bedrijf een bijgewerkt model voor partitioned survival met 4 gezondheidstoestanden ingediend, waaronder een PFS-2-gezondheidsstaat met behulp van gegevens van SOLO-1-1 gegevens over de klinische werkzaamheid afkomstig van SOLO-1-1, waarbij vervolgens het gebruik van PARP-remmers in beide armen plaatsvond (zie paragraaf 3.3 en paragraaf 3.4). De commissie was van mening dat dit model gegevens uit meerdere studies nodig heeft om de parameters op elke beschikbare therapielijn te bevolken, maar dat het bedrijf deze aanpak niet kon ontwikkelen vanwege het ontbreken van gegevens om elke gezondheidsstaat te bevolken. De commissie was het erover eens dat de door de ERG voorgestelde modelstructuur enige verdienste heeft, maar erkende dat de uitvoering ervan een ingewikkelde onderneming zou zijn, en dat de belangrijkste drijfveer van het model de algehele overleving is, en, wat de aanpak ook moge zijn, de onnauwkeurigheid van het klinische bewijs en de complexiteit van het klinische traject, de beperkende factoren zijn in de modellen van de resultaten op lange termijn. De commissie was echter bezorgd over het feit dat de bezorgdheid van de ERG over het feit dat het model van het bedrijf gebruik maakt van extrapolatie van PFS-2 om de overleving te voorspellen, en niet van algehele overlevingsgegevens uit het onderzoek, wat een significante beperking van de aanpak van het bedrijf is. Volgens de commissie is de algemene overlevingscurve van de routinematige bewakingsarm niet bepaald met behulp van de algemene overlevingsgegevens van de onvolwassen SOLO-1-groep, omdat zij van mening was dat elke extrapolatiemethode met behulp van deze onvolwassen gegevens zou leiden tot onrealistische overlevingsschattingen in de routinematige bewakingsarm, maar omdat zij PFS2 als surrogaatmiddel voor algehele overleving gebruikte, erkende de commissie dat PFS2 algemeen aanvaard wordt als een indicatie voor langdurig voordeel bij klinische onderzoeken naar de onderhoudsbehandelingen (zie punt 3.8). De commissie heeft ook vastgesteld dat de modelresultaten voor de routinematige bewakingsarm grotendeels overeenkomen met de overlevingscijfers van de Ovarian Cancer Database van Edinburgh, die zij heeft vastgesteld, en dat de modellering van de algehele overlevingsgegevens in verband met de overlevingsresultaten in de praktijk (zie paragraaf 3.9) een belangrijke tekortkoming is. De commissie is van mening dat de modellering van de algehele overlevingsresultaten gepaard gaat met aanzienlijke onzekerheid en kan de overlevingswinst voor olaparib op basis van de gegevens uit het onderzoek tot nu toe overschatten, en is tot de conclusie gekomen dat het niet mogelijk is om deze onzekerheid op te lossen zolang de algemene overlevingsgegevens van SOLO1 nog niet volledig beschikbaar zijn. De Ovarian Cancer Database van Edinburgh bevat gegevens over de overleving in de praktijk. Het modelstructuur van het 4-statenmodel heeft beperkingen, maar is aanvaardbaar voor de besluitvorming. Het modelleren van de algehele overlevingsgraad is zeer onzeker. De kosten-efficiëntieschatting van de Ovarian Cancer Database van Edinburgh is niet rendabel gebleken in vergelijking met de routinematige bewaking van het basisscenario van het bedrijf voor de kosten-batenverhouding (ICER) voor de Ovarian Cancer Database voor olaparib, vergeleken met de routinematige bewaking met het 4-statenmodel, is niet vastgesteld op £17.480 per jaar dat op basis van de kwaliteitsgezuiverde levensverwachting (QALY) is verkregen. Het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor laparib in het NHS dat een volledige reactie op platinum-based chemotherapie heeft, zou kleiner kunnen zijn dan in het onderzoek. De klinische experts schatten dat het ongeveer 70% van alle responders is, terwijl het 82% was in het SOLO-1-systeem. De verwachting is dat mensen die een volledige respons hebben, meer kans hebben op langetermijnvoordeel dan mensen met een restziekte. Een lager percentage mensen met een volledige respons in het NHS kan leiden tot slechtere resultaten dan in het onderzoek. Er is onzekerheid over het percentage mensen dat een resterende ziekte zou kunnen hebben en in aanmerking komen voor voortzetting van de behandeling na 2 jaar, en dit zou een grote impact kunnen hebben op de behandelingskosten. Er is onzekerheid over het gebruik van PARP-remmers na tweedelijns platinumbehandeling en over de herbehandeling met een PARP-remmer (zie rubriek 3.3 en paragraaf 3.4).De prijs per tablet vanolaparib is gelijk ongeacht de dosis, dus de kosten van behandeling per dag voor een verminderde dosis zijn gelijk aan een volledige dosis. De kosten vanolaparib bij volledige dosis verhogen de ICER, en na technische betrokkenheid werd geconcludeerd dat de modellering de kosten van hele tabletten zou moeten gebruiken in plaats van de gemiddelde kostprijs per milligram.Omwille van deze onzekerheden was de commissie van mening dat de ICER aanzienlijk hoger zou kunnen zijn dan de schatting van het bedrijf, en de commissie was er niet van overtuigd dat de ICER zich binnen het bereik bevond dat normaal gezien een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (dat wil zeggen tussen de £20.000 en £30.000 per QALY) en kon voordoen. # Cancer Drugs Fund ## Oudere algehele overlevingsgegevens zouden de onzekerheden in de klinische en kosten-batenanalyse oplossen. Het comité heeft vervolgens overwogen of het zou kunnen worden aanbevolen in het kader van het Cancer Drugs Fund for alimentary treatment of BrCA positive advanced ovarial, vallopian tube or peritoneale cancer na reaction to first-line platinum based chemicotherapie. De commissie heeft de regelingen besproken voor het Cancer Drugs Fund, dat in 2016 door NICE en NHS England is goedgekeurd, en heeft nota genomen van de richtsnoeren voor de middelen van het Cancer Drugs Fund (addendum) van het NICE-programma voor geneesmiddelen voor kanker (addendum) en erkende datolaparib een innovatieve behandeling is voor gevorderde ziekten na eerstelijns platinumbehandeling. De commissie herinnerde eraan dat de basiscase van het bedrijf ICER voor olaparib in vergelijking met routinematige bewaking £17,480 per QALY is, gebaseerd op de veronderstellingen dat 82% van de mensen volledig reageert op platinum-based chemotherapie voordat ze met olaparib beginnen, en dat niet meer dan 10% van de mensen de behandeling na twee jaar zal voortzetten.De commissie herinnerde eraan dat deze veronderstellingen onzeker zijn en mogelijk geen afspiegeling zijn van de klinische praktijk in het NHS (zie paragraaf 3.5 en paragraaf 3.12). Belangrijk is dat de analyse van het bedrijf ook veronderstelt dat ongeveer 20% van de mensen zal worden genezen tegen ovariumkanker. De commissie was van mening dat de bovengrens van het bereik van plausibele ICER's zeer onzeker is en dat er een plausibel potentieel bestaat voor een kosteneffectief gebruik vanolaparib bij routinematig gebruik, in afwachting van de resultaten van SOLO-1-1 en voldoet daarom aan de criteria voor opname in het Fonds voor Kankermiddelen voor de behandeling van een voortschrijdend ovarium-, eierstok-, eierstok- of primaire peritoneale kanker na de behandeling van een op eerstelijns platinum gebaseerde chemotherapie. ## Olaparib voldoet aan de criteria voor opname in het Fonds voor Kankermiddelen voor de behandeling van een voortschrijdend ovarium, eierstokbuis of primaire peritoneale kanker van de BRCA-mutatie, conclusie ## Olaparib heeft het plausibele potentieel om kosteneffectief te zijn en wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Fonds voor Kankermedicijnen De resultaten van SOLO-1-1 tonen een indrukwekkende verbetering van de progressievrije overleving voor olaparib ten opzichte van placebo, maar de volwassen algemene overlevingsgegevens zijn nog niet beschikbaar en de mate waarin het progressievrije overlevingsvoordeel zich zal vertalen in een algemeen overlevingsvoordeel is niet bekend. Vanwege de onzekerheid over het algemene overlevingsvoordeel zijn de schattingen van de kostenefficiëntie zeer onzeker en kan het gebruik van olaparib niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Als lalaparib de totale overlevingspositie verhoogt, kan het kosteneffectief zijn.
4,386
3,205
5a8efaf97e0d1b84b9d0c7ffb7eb637972f0f164
nice
Risankizumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis Risankizumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis Evidence-based recommendations on risankizumab (Skyrizi) voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis bij volwassenen. # Aanbevelingen Risankizumab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van plaquepsoriasis bij volwassenen, alleen als: de ziekte ernstig is, zoals gedefinieerd door een totale Psoriasis Area and Severity Index (PASI) van 10 of meer en een Dermatology Life Quality Index (DLQI) van meer dan 10 en de ziekte niet heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of deze opties zijn gecontraviseerd of niet verdragen en het bedrijf voorziet in een commerciële behandeling met risankizumab na 16 weken. Als de patiënten en hun therapeuten van mening zijn dat risankizumab een van de meest geschikte behandelingen is, waaronder gusekumab, secukinumab en ixekizumab, moeten de minst dure behandelingen worden gekozen (rekening houdend met de administratiekosten, de dosering, de prijs per dosis en de commerciële regeling). Bij het gebruik van de PASI moeten de zorgverleners rekening houden met huidskleur en hoe dit de PASI- score kan beïnvloeden, en de klinische aanpassingen die zij passend achten. Bij het gebruik van de DLQI moeten de zorgverleners rekening houden met lichamelijke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en elke aanpassing die zij passend achten. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om invloed uit te oefenen op de behandeling met risankizumab die in het NHS is gestart voordat deze richtlijnen werden gepubliceerd. Mensen die buiten deze aanbevelingen vallen, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijnen gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan wordt Risankizumab voorgesteld als alternatief voor andere biologische behandelingen die NICE al heeft aanbevolen voor de behandeling van ernstige plaque psoriasis bij volwassenen. Uit klinische studies blijkt dat risankizumab effectiever is dan adalimumab en ustekinumab. Indirecte vergelijkingen wijzen erop dat risankizumab waarschijnlijk vergelijkbare gezondheidsvoordelen biedt vergeleken met guselkumab, en betere PASI-reactiepercentages vergeleken met veel andere biologische middelen. Voor de vergelijking van de kosten is het raadzaam om risankizumab te vergelijken met guselkumab. De totale kosten die verbonden zijn aan risankizumab zijn vergelijkbaar met of lager dan die welke geassocieerd zijn met guselkumab. Daarom wordt risankizumab aanbevolen als een optie voor gebruik in het NHS voor ernstige plaque psoriasis die niet heeft gereageerd op systemische, niet-biologische behandelingen, of als deze contra-indicatie zijn of niet worden verdragen.# Informatie over de indicaties van de vergunning voor het in de handel brengen Risankizumab (Skyrizi, AbbVie) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen die kandidaat zijn voor systemische therapie". Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Risankizumab wordt toegediend door middel van een subcutane injectie met een dosis van 150 mg in weken 0 en 4 en vervolgens elke 12 weken. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor risankizumab met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# Bespreking commissie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Abbie en een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De firma stelde voor dat risankizumab bij volwassenen beschouwd moest worden als een alternatief voor andere biologische behandelingen voor psoriasis die onvoldoende hebben gereageerd op niet-biologisch-systemische behandelingen of fototherapie, of indien deze gecontra-indiceerd waren of niet werden verdragen.Het voorgestelde beslissingsprobleem van het bedrijf was beperkter dan de vergunning voor het in de handel brengen van risankizumab omdat het mensen uitgesloten had die geen systemische, niet-biologische therapie of fototherapie hadden ondergaan. De commissie was het er echter over eens dat de voorgestelde populatie consistent was met eerdere aanbevelingen van de NICE voor biologische behandelingen voor psoriasis en met het gebruik daarvan in de klinische praktijk. Het comité was het ermee eens dat dit in overeenstemming was met de criteria voor een kostenvergelijkingsbeoordeling (zie paragraaf 3.6). een vermindering met 75% van de score van de Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75) vanaf het begin van de behandeling of een vermindering met 50% van de PASI- score (PASI 50) en een vermindering met 5 punten van de Dermatology Life Quality Index (DLQI) vanaf het begin van de behandeling.De commissie was van mening dat het redelijk zou zijn om voor deze beoordeling dezelfde benadering te volgen en kwam tot de conclusie dat het beslissingsprobleem van het bedrijf relevant was voor de klinische praktijk. In deze studies werd risankizumab geassocieerd met statistisch significante verbeteringen in vergelijking met ustekinumab en adalimumab in primaire en secundaire resultaten, waaronder de PASI-reactiepercentages. De commissie stelde vast dat een verbetering in de PASI-90-reactie, een primaire eindpunt van de onderzoeken, met name voor de patiënten belangrijk is. Risankizumab werd geassocieerd met een hogere PASI-90-reactie in week 16 dan ustekinumab (UltIMMa-1-1), respectievelijk de PASI-90-reactiepercentages 75,3% en 42,0%, respectievelijk adalimumab (IMMvent: PASI-90-reactiepercentages 72,4% respectievelijk 47,4% en 47,4% p<0.0001). De commissie aanvaardde dat de resultaten van deze onderzoeken effectiever waren dan die van ustekinumab en ustekinumab. De meta-analyses van het netwerk van het bedrijf zijn geschikt voor besluitvorming Het bedrijf heeft een aantal meta-analyses uitgevoerd op het niveau van de PASI-reactiepercentages, de kwaliteit van de gezondheid (met behulp van DLQI) en de veiligheidsresultaten, waarbij risankizumab werd vergeleken met guselkumab en met alle andere door NICE aanbevolen biologische middelen (met behulp van gegevens uit 57 gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken). De ERG was tevreden over de zoekstrategie, de methodologische kwaliteit van de meegeleverd studies en de methodologie die voor de meta-analyses van het netwerk werd gebruikt. De commissie heeft het standpunt van de ERG aanvaard, waarbij werd vastgesteld dat het netwerk meta-analyses van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De commissie heeft geconstateerd dat de resultaten van de meta-analyse van het netwerk hebben aangetoond dat risankizumab qua PASI 75-reactie even doeltreffend was voor guselkumab. De commissie waardeerde dat de analyses van het bedrijf ook betrekking hadden op een reeks resultaten, en dat de resultaten voor PASI 100 grotendeels consistent waren met die voor PASI 75. De commissie kwam tot de conclusie dat risankizumab vergelijkbare voordelen biedt als guselkumab, en dat de klinische voordelen vergelijkbaar zijn met of groter zijn dan andere biologische stoffen. De commissie heeft besloten dat de criteria voor een positieve kostenvergelijking werden nageleefd omdat het basismodel van het bedrijf gelijk was aan of lager was dan dat van het basismodel, rekening houdend met de vertrouwelijke toegang van de patiënten voor risankizumab en guselkumab. De commissie heeft besloten dat de totale kosten van risankizumab vergelijkbaar waren met of lager waren dan die van guselkumab (de precieze resultaten kunnen hier niet worden gemeld omdat de kortingen vertrouwelijk zijn). De commissie heeft dan ook besloten dat de aanbevelingen voor risankizumab consistent moeten zijn met het voorstel van het bedrijf en de aanbevelingen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor guselkumab, dat wil zeggen: als de ziekte ernstig is (dat wil zeggen een PASI van 10 of meer en een DLQI van meer dan 10 jaar) en als de ziekte niet heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of als deze opties zijn gecontra-indiceerd of niet worden verdragen en wanneer de behandeling na 16 weken wordt stopgezet, als de psoriasis niet adequaat is gereageerd. De commissie kwam tot de conclusie dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg bij het gebruik van de DLQI rekening moeten houden met huidskleur en hoe dit de PASI- score kan beïnvloeden, en dat de klinische aanpassingen die zij passend achten moeten worden doorgevoerd. Bij het gebruik van de DLQI is tevens gebleken dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg rekening dienen te houden met lichamelijke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en de aanpassingen die zij passend achten, moeten aanbrengen.
1,563
1,332
7ebbf32eabd7278aae767b24a7ac7e7c969ae1b9
nice
Low-energy contact X-ray brachytherapie (de Papillon-techniek) voor lokaal geavanceerde rectale kanker Op basis van gegevens over laag-energie contact X-ray brachytherapie (de Papillon-techniek) voor lokaal gevorderd rectaal kanker bij volwassenen met behulp van een X-ray-tube die in het rectum is ingebracht om de kankercellen te vernietigen. Rectale kanker is een veel voorkomende vorm van darmkanker. Het risico op de ontwikkeling ervan neemt toe met de leeftijd, symptomen zijn onder andere rectale bloeden, obstructie, perforatie, pijn en afscheiding. Symptomen kunnen voortkomen uit de organen van de tumor die in de buurt van het rectum binnenvallen (zoals de blaas). De eerste stadia van rectaal kanker kunnen asymptomatisch zijn en sommige patiënten met lokaal gevorderde rectaal kanker, gewoonlijk gedefinieerd als T3 of T4 primaire tumoren of nodalmetastasen, of fase 2 (T3 tot T4, knooppunt negatief) of fase 3 (T1 tot T4, knooppuntpositief). De behandeling kan worden gegeven met externe stralingstherapie of met chemotherapie, of beide. Het wordt meestal geleverd in een dag-patiënt. De patiënt krijgt een klysma voor de behandeling om het rectum te legen. Met de patiënt in een knie-tot-borst-, knie-handvat of liggende positie, lokale anesthesie en glyceryl trinitraat worden toegepast op de anale sfincter om het gebied te verdoven en ontspannen de sfincter-spieren. Een sigmoidoscoop wordt ingebracht door de anale sfincter om de grootte en de positie van de tumor te bepalen. Vervolgens wordt een starre endorectale behandeling applicator ingebracht en in contact gebracht met de tumor. Er wordt een contact X-ray-buis in de applicator gebracht.
441
244
6e6fd1fab9d877c5d668668ea5b6c15a48dbdd7c
nice
Endovasculaire inbrengen van een intrasaccular wire-mesh blood-flow disruption system voor intracraniële aneurysma's Endovasculaire inbrengen van een intrasaccular wire-mesh blood-flow disruption system voor intracraniële aneurysma's Bewijzen gebaseerd op een endovasculaire inbrengen van een intrasaccular wire-mesh blood-flow disruption system voor intracraniële aneurysma's bij volwassenen. Dit houdt in dat er een draadmesje in het aneurysma wordt ingebracht om als een stekker te fungeren wanneer er een bloedstolselvormen in zitten. De behandeling mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra met expertise in het gebruik van deze technologie en de toegang tot de neuro-operatieve voorzieningen. De toestand, de huidige behandelingen en de huidige procedure # De aandoening Een intracraniële aneurysma is een bulge in een bloedvat in de hersenen veroorzaakt door een zwakte in de wand van het bloedvat, meestal waar het vertakt is. De meeste aneurysma's van de hersenen veroorzaken alleen merkbare symptomen als ze rupsen. Grote aneurysma's kunnen echter leiden tot lokale drukverschijnselen voordat ze ruptuur, zoals hoofdpijn. Ruptuur van intracraniële aneurysma's veroorzaakt subarachnoïde bloedingen en wordt geassocieerd met een zeer slechte prognose. Ongeveer 10% van de mensen sterft voordat het ziekenhuis bereikt wordt en nog eens 50% sterft binnen 4 weken. Ongeveer 50% van de mensen die een subarachnoïde bloeding overleven, heeft een persisterend neurologisch tekort. De huidige opties voor het beheer van intracraniële aneurysma's zijn coiling, vaak met destent placement (stent-assisted coiling), zenuwoperatie, craniotomie (met of zonder bypass-procedures), occlusie van het moedervat (met open neurochirurgie of met endovasculaire middelen) en conservatief beheer. Flow diverter embolisatieapparatuur, die in het ouderlijk bloedvat wordt geplaatst om de bloedstroom van het aneurysma zelf af te leiden, kan een optie zijn voor sommige mensen met intracraniële aneurysma's. De endovasculaire inbrengen van een intrasaccular wire-mesh bloedverstopping voor intracraniële aneurysma's wordt gebruikt voor de embolie van gescheurde en ongescheurde intracraniële aneurysma's. Het kan bijzonder geschikt zijn voor mensen met een brede hals aneurysma's. De procedure wordt meestal gedaan onder algemene verdoving. Een katheter wordt in de femorale slagader ingebracht en onder X-ray geleiding in de hersenen gebracht. Een tweede, kleinere katheter wordt in de eerste katheter gestopt en in het aneurysma ingebracht. Een basket-achtig apparaat van fijne draadgaas wordt vervolgens door de tweede katheter geduwd en in het aneurysmazakje geplaatst. Het gaasje bedekt de hals van het aneurysma en blokkeert de bloedstroom in het aneurysmazakje, waardoor de bloedstase ontstaat en de endotheelgroei over de hals van het aneurysma wordt bevorderd. Het doel is te voorkomen dat het aneurysma scheurt of verdere bloeden van een aneurysma dat al is gescheurd, tegenhoudt.
522
412
461907a557eba1da79e6193a6a903e183cc2e85b
nice
Dacomitinib voor onbehandelde EGFR-mutatiepositief niet-kleincellig longcarcinoom Dacomitinib voor onbehandelde EGFR-mutatiepositief niet-kleincellig longcarcinoom Een indirecte vergelijking toont aan dat er geen verschil is tussen dacomitinib en afatinib wat betreft de duur van het leven of de duur van de ziekte. Er is enige onzekerheid over de veronderstellingen die gebruikt worden in de kosten-batenanalyse, maar de meest plausibele schatting van de kosten-batenverhouding ligt in wat NICE gewoonlijk een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt.Daarom wordt aanbevolen dacomitinib te gebruiken voor een indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Dacomitinib (Vizimpro, Pfizer), als monotherapie, is bedoeld voor "de eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderde of metastatische niet-kleincellige longkanker met epidermale groeifactor receptor-activerende mutaties". Dosering in de handelsvergunning wordt gegeven op basis van een dosering van 45 mg of onaanvaardbare toxiciteit voor de ziekte. Dacomitinib is beschikbaar in 3 doses: 45 mg, 30 mg en 15 mg. Indicatieve lijstprijs: £2,703 voor 30 x 15 mg, 30 x 30 mg of 30 x 45 mg. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt dacomitinib met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) overwogen bewijsmateriaal ingediend door Pfizer en een herziening van deze indiening door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Klinische noodzaak # Mensen zouden blij zijn met een nieuwe behandelingsmogelijkheid. De klinische deskundigen verklaarden dat dit ook het geval zou zijn voor dacomitinib. Het comité was het ermee eens dat, hoewel afatinib de meest gebruikte gynaecologische kinaseremmer is en een vergelijkbaar negatief effect heeft op dacomitinib en gefitinib, dit in overeenstemming is met de richtlijnen van de NICE, lokaal geavanceerde of metastatisch EGFR-mutatiepositief NSCLC meestal eerst wordt behandeld met een tyrosinekinase-remmer zoals erlotinib, gefitinib en afatinib). De commissie begreep dat afatinib als tweede generatie tyrosinekinase-remmer beter is dan erlotinib en gefitinib (eerste generatie tyrosinekinase-remmers) in termen van verlenging van progressievrije overleving. Erlotinib werd ook gebruikt in de gevestigde NHS-praktijk in Engeland, dus gefitinib en erlotinib werden ook opgenomen als comparatoren in het uiteindelijke toepassingsgebied van NICE. Het belangrijkste klinische bewijs kwam van ARCher 1050, een multicentrisch, open-label, fase III, een gecontroleerd fase III-onderzoek, waarbij de werkzaamheid en veiligheid van dacomitinib (n=227) werd vergeleken met gefitinib (n=225) bij volwassenen met onbehandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde EGFR-mutatiepositief NSCLC. De patiënten hadden ofwel de exon 19 deletie (del19) ofwel exon 21 (L858R) EGFR-mutatie. De studie omvatte 71 studielocaties in 7 landen (China, Hong Kong, Japan, Republiek Korea, Italië, Polen en Spanje). Het primaire resultaat was progressievrije overleving, bepaald door een geblinde onafhankelijke evaluatiecommissie. De secundaire resultaten omvatten algemene overleving, objectieve respons, duur van de respons, ongunstige gebeurtenissen, tijd voor het falen van de behandeling en gezondheidsbevorderende kwaliteit van leven. Gefitinib (het onderzoek vergeleek een tweede generatie tyrosinekinase-remmer met een eerste generatie tyrosinekinase-remmer) De commissie kwam tot de conclusie dat ARCHER 1050 een goed uitgevoerde studie was met kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal dat relevant was voor de beoordeling. De deskundigen van de patiënten benadrukten dat er bij de diagnose meer gevorderde ziektes zijn dan bij de bredere NSCLC-populatie. De patiëntendeskundigen merkten ook op dat dacomitinib de algehele overleving kan verbeteren, wat vooral voor de patiënten en hun gezinnen belangrijk is. De commissie was het erover eens dat mensen met een EGFR-mutatiepositief NSCLC extra behandelingsmogelijkheden zouden verwelkomen die de algehele overleving verbeteren. De commissie was zich ervan bewust dat er aanwijzingen waren dat tyrosinekinase-remmers de neiging hadden effectiever te zijn bij de behandeling van EGFR-mutatie-positieve NSCLC bij vrouwen dan bij mannen, en dat het onderzoek dan ook bevooroordeeld zou kunnen zijn ten gunste van dacomitinib, maar de klinische experts beschouwden seks niet als een belangrijke factor. De commissie kwam tot de conclusie dat de behandelingsarmen van ARCH 1050 over het algemeen evenwichtig waren. De resultaten van ARCher 1050 lieten zien dat dacomitinib statistisch significant verbeterde progressievrije overleving vergeleken met gefitinib (14,7 maanden voor dacomitinib vergeleken met 9,2 maanden voor gefitinib; hazard ratio 0,589; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,47 tot 0,74). Uit onderzoek is ook gebleken dat dacomitinib de totale overleving verbeterde vergeleken met gefitinib (34,1 maanden voor dacomitinib vergeleken met 29,8 maanden voor gefitinib; HR 0,760, 95% voor CI 0,58 tot 0,99). Tijdens de raadpleging stelde het bedrijf dat de totale overlevingscurven van dacomitinib en gefitinib ongeveer 11 maanden bedroeg (en mogelijk ongeveer 36 maanden); het bedrijf suggereerde dat een specifieke subgroep (of subgroepen) meer baat zou kunnen hebben bij gefitinib dan bij dacomitinib. Hoewel het comité erkende dat de Kaplan Meier curves kruisen gepaard gingen met een verbeterde progressievrije en algemene overleving vergeleken met gefitinib. De commissie stelde vast dat de patiënten in het onderzoek slechts de exon 19 deletie (del19) of exon 21 (L858R) EGFR-mutaties hadden. De klinische experts verklaarden dat deze 2 mutaties ongeveer 90% van alle EGFR-mutaties vertegenwoordigen. Ook omvatten de meeste studies alleen mensen met deze mutaties, waaronder de studies die werden uitgevoerd met andere tyrosinekinaseremmers. De commissie erkende dat hoewel andere mutaties mogelijk niet zo goed kunnen reageren op dacomitinib, het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) zijn positieve mening voor dacomitinib niet heeft beperkt tot deze 2 mutaties (zie rubriek 2). De commissie was het daarom eens met het feit dat de EGFR-mutatiestatus van patiënten in ARCher 1050 in het algemeen tot uiting kwam in de NHS-praktijk in Engeland. De resultaten voor progressievrije overleving worden door het bedrijf als academisch vertrouwen beschouwd en kunnen hier dus niet worden gemeld. De commissie heeft vastgesteld dat in de algemene overlevingsanalyses van het bedrijf voor etniciteit een positief onafhankelijk prognostische factor is vastgesteld, ongeacht de rookstatus. De commissie heeft vastgesteld dat in de algemene overlevingsanalyses van het bedrijf voor etniciteit, dacomitinib, een overlevingsvoordeel bleek te zijn vergeleken met gefitinib in zowel de niet-Aziatische als Aziatische gezinssubgroepen. Hoewel ARCER 1050 niet werd gebruikt voor subgroepanalyses, waren de resultaten allemaal in overeenstemming met de resultaten van dacomitinib (behalve voor de subgroep met ECOG-prestatiestatus 0). De commissie was van mening dat de resultaten van de gehele studiepopulatie algemeen bekend zouden zijn voor de populatie die in de klinische praktijk in Engeland te zien was. De commissie merkte op dat ARCher 1050 mensen met hersenmetastasen uitgesloten heeft: deze zijn geassocieerd met een slechte prognose en vaak voorkomen bij mensen met een EGFR-mutatiepositief NSCLC. Dit was een belangrijk verschil tussen ARCher 1050 en het LUX-Lung 7-onderzoek (gebruikt in de vergelijking van afatinib met gefitinib; zie punt 3.9), waarbij 16% van de patiënten hersenmetastasen had. De commissie stelde vast dat dacomitinib een hogere incidentie had van vaak voorkomende bijwerkingen dan gefitinib, en dat er meer dosisverlagingen in de behandelingsarm van dacomitinib waren dan in de behandelingsarm van gefitinib (66,1% respectievelijk 8,0%).De commissie was zich er tevens van bewust dat tyrosinekineremmers van de tweede generatie, zoals afatinib, gepaard gaan met meer ongewenste voorvallen, terwijl tyrosinekineremmers van de eerste generatie over het algemeen beter verdragen worden (zie rubriek 3.2). De klinische experts waren het erover eens dat de verschillen in de bijwerkingen van de geneesmiddelen bekend zijn en tot uiting komen in de manier waarop zij in de klinische praktijk worden gebruikt. Het comité was het erover eens dat dacomitinib een hogere incidentie van ongewenste voorvallen had en dat er meer dosisverlagingen nodig waren dan gefitinib, en kwam tot de conclusie dat hoe dit de kwaliteit van leven en de kosten van de hulpbron voor het beheer van ongewenste voorvallen heeft beïnvloed, volledig moet worden vastgelegd in de kosten-batenanalyse. Het bedrijf deed een netwerk-meta-analyse om dacomitinib te vergelijken met de andere comparatoren in het toepassingsgebied, afatinib en erlotinib. Het deed een fractional polynomial netwerk-meta-analyse zoals beschreven door Janssen et al. (2011), omdat het van mening was dat de proportionaliteitsveronderstelling zou kunnen zijn geschonden in ARCher 1050 (dat wil zeggen dat de gevarenratio's niet constant waren in de loop van de tijd). De commissie begreep dat de fractional polynomial network meta-analyse afwijkt van een traditionele netwerk-meta-analyse in zoverre het hazard ratio's paste die in de tijd kunnen verschillen in plaats van constant te zijn. Op basis van het bewijs van klinische experts, andere fase III gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en eerdere NICE-evaluaties, de firma veronderstelde gelijkwaardigheid tussen gefitinib en erlotinib. De commissie herinnerde eraan dat deze verschillen, met name de uitsluiting van mensen met hersenmetastasen van ARCHER 1050, onzekerheid toevoegde aan alle schattingen van de analyse. De commissie stelde ook vast dat deze verschillen, met name de uitsluiting van mensen met hersenmetastasen van ARCHER 1050, aanleiding waren tot bezorgdheid over de extrapolering van progressievrije en algehele overlevingsresultaten van fragmentaire polynomiale modellen: zij neigden tot overfit aan de staart van de gegevens, vaak veroorzaakt door onaantastbare survival extrapolaties. De commissie stelde vast dat deze bezorgdheid werd ondersteund door het grote aantal modellen dat het bedrijf moest afwijzen vanwege de klinische onaantastbare extrapolaties van overlevingsresultaten. De ERG heeft haar eigen indirecte behandeling vergeleken om deze onzekerheden aan te pakken, en omdat het model van het bedrijf geen risicoratio's voor progressievrije of totale overleving tussen dacomitinib en afatinib heeft gemeld, heeft de ERG een vaste-effectnetwerkmeta-analyse uitgevoerd met behulp van gegevens van ARCher 1050 voor dacomitinib en van LUX-Lung 7 voor afatinib. De firma was het eens met de methode van de ERG om de gevarenratio's te schatten. De resultaten wezen uit dat dacomitinib beter zou kunnen zijn dan afatinib wat betreft verlenging van progressievrije en totale overleving, maar er was geen significant verschil tussen de twee behandelingen (progressievrije overleving HR 0,80, 95% CI 0,57 tot 1.12; totale overleving HR 0,88, 95% CI 0,61 tot 1,29). De commissie herinnerde eraan dat er onzekerheid was rond een netwerkmeta-analyse die gebruik maakte van gegevens van ARCher 1050 en LUX-Lung 7, vanwege de verschillen tussen de onderzoeken op basis van de kenmerken van de patiënten (en omdat de proportionele risico' s ervan in ARCher 1050). op basis van het beschikbare bewijsmateriaal was er geen statistisch significant verschil tussen dacomitinib en afatinib in termen van verlenging van progressievrije en totale overleving. De commissie was het erover eens dat er onzekerheid bestond over de wijze waarop de vervolgbehandelingen de totale overlevingsschattingen in ARCher 1050, beïnvloedden en dat zij dit in haar besluitvorming zou overwegen. De resultaten van ARCher 1050 zijn algemeen toepasbaar op de klinische praktijk van NHS in Engeland ## Dacomitinib is geassocieerd met meer negatieve gebeurtenissen en kan meer dosisverlagingen nodig hebben dan gefitinib ## De resultaten van de meta-analyse van het fractional polynomial netwerk van het bedrijf zijn onzeker: er is geen statistisch significant verschil tussen dacomitinib en afatinib in termen van progressievrije en algemene overleving. Het bedrijf maakte gebruik van een economisch model van partitioned-survival, waaronder 3 gezondheidstoestanden: pre-progress, post-progress en de dood. Het model omvatte ofwel dacomitinib, afatinib, gefitinib of erlotinib als eerstelijnbehandeling, gevolgd door osimertinib (als T790M-mutatiepositief) of chemotherapie. Het comité was bezorgd dat het model alleen de kosten in beslag nam en niet de klinische voordelen van daaropvolgende behandelingen. De commissie kwam echter tot de conclusie dat het model over het algemeen passend was en consistent met de modellen die gebruikt werden bij andere evaluaties voor NSCLC. In zijn oorspronkelijke basiscase heeft het bedrijf de progressievrije overleving voor gefitinib gemodelleerd met behulp van een algemene gammacurve die paste in de behandelingsarm van ARCher 1050. Het modeleerde progressievrije overleving voor erlotinib door een gelijkwaardige werkzaamheid met gefitinib aan te nemen. Vervolgens gebruikte het de fractional polynomial network meta-analysis (model P1=0,5, P2=1.5) om de risicoratio's voor de progressievrije overleving van afatinib en dacomitinib ten opzichte van gefitinib te verkrijgen (zie rubriek 3.10), alvorens deze toe te passen op de extrapolatie van gefitinib. De commissie had twijfels over de modellering van de progressievrije overleving van het bedrijf: de progressievrije overleving voor gefitinib na 2 jaar potentieel onderschate de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) en de kosten voor de comparatoren. De progressievrije overlevingscurves wezen erop dat dacomitinib tot 38 maanden de hoogste progressievrije overleving had, waarna afatinib na 38 maanden de hoogste progressievrije overleving had.De commissie was het erover eens dat er geen klinische reden was om dacomitinib minder werkzaam te laten zijn dan de comparatoren wat betreft progressievrije overleving na 38 maanden.De commissie was het erover eens dat er onzekerheid bestond over het modelleren van de progressievrije overleving door het bedrijf vanwege de onwaarschijnlijkheid van de resultaten. In zijn oorspronkelijke basiscase gebruikte de ERG de log-normal parametrische curve voor gefitinib en de fractional polynomial net meta analysis voor de andere comparators (P1=0,5, P2=1). De extrapolatie van afatinib bleef onwaarschijnlijk, zodat de ERG ervan uitgaat dat de progressievrije overleving van afatinib gelijk zou zijn aan de gemiddelde progressievrije overleving van dacomitinib en gefitinib na 36 maanden. Ook heeft zij een scenarioanalyse uitgevoerd waarin zij aannam dat de progressievrije overleving van afatinib gelijk was aan de gemiddelde progressievrije overleving van dacomitinib en gefitinib na 55 maanden. Hoewel zij de onzekerheden erkende, gaf de commissie de voorkeur aan deze benadering omdat zij meer plausibele resultaten opleverde dan de basiscase van het bedrijf. Het comité was het erover eens dat de algemene gammacurve de algemene overleving met gefitinib onderschat, dat de werkzaamheid van afatinib ten opzichte van gefitinib in de loop van de tijd is afgenomen, terwijl de werkzaamheid van dacomitinib in de loop van de tijd is verbeterd; het klinische advies van de deskundige aan de ERG vroeg zich af of dit haalbaar is. De klinische deskundigen erkenden dat effectieve behandelingen een beperkte tijd na het stoppen van de behandeling enig voordeel kunnen opleveren, maar het comité herinnerde eraan dat er geen aanwijzingen zijn dat afatinib en dacomitinib verschillende voordelen hebben na het stopzetten van de behandeling. Dacomitinib lijkt zowel vóór als na de progressie van de ziekte aannemelijk te zijn, omdat het soms voorkomt voor progressievrije overleving, en zelfs minder gebruikelijk voor progressievrije overleving om te worden verlengd tot een overleving na de progressie. De ERG gebruikte de loglogistieke curve voor gefitinib en de fractional polynomial network metaanalysis voor de andere vergelijkende onderzoeken (P1=−0,5) en nam aan dat de ERG na 36 maanden een gelijkwaardige werkzaamheid had voor alle behandelingen. De ERG erkende dat het aannemen van een gelijkwaardige werkzaamheid vanaf 48 of 60 maanden ook plausibel kon worden geacht en onderzocht in scenario-analyses. De ERG deed ook een scenario-analyse waarin zij na 71 maanden een gelijkwaardige overleving na progressie voor alle behandelingen veronderstelde. De commissie was het erover eens dat er onzekerheid was over het modelleren van de totale overleving van het bedrijf vanwege de implausibiliteit van de resultaten (zie paragraaf 3.14) en dat alle scenario-analyses van de ERG-groep klinische plausibel waren. De commissie kwam tot de conclusie dat haar besluitvorming gebaseerd moest zijn op het modelleren van de algehele overleving van de ERG. Tijdens de raadpleging benadrukte de firma dat de commissie ermee akkoord ging dat alle algemene overlevingsanalyses van de ERG (zie paragraaf 3.15) vanuit een klinische plausibele benadering waren gebaseerd op de scenario-analyse van de ERG, waarin werd uitgegaan van een gelijkwaardige overleving na 71 maanden na de progressie van alle behandelingen.De commissie merkte op dat het bedrijf de logica heeft gevolgd om na 36 maanden een gelijkwaardige overleving na de progressie na 71 maanden te veronderstellen voor alle behandelingen.Het bedrijf stelde dat de basiscaseveronderstelling van de ERG van een gelijkwaardige werkzaamheid voor algehele overlevingsmodellen na 36 maanden niet als plausibel kon worden beschouwd gezien het percentage patiënten dat na 36 maanden behandeld zou worden en waarvan verwacht zou worden dat zij door de lopende behandeling klinische voordelen zouden genieten. De firma heeft een derde analyse uitgevoerd om te bepalen in hoeverre een langere progressievrije overleving gepaard gaat met een langere overleving na progressie, berekend voor 3 groepen van gelijke grootte in ARCher 1050 op basis van progressievrije overlevingsperiode.De firma merkte op dat voor de intention-to-treat-populatie (met inbegrip van dacomitinib en gefitinib patiënten) een significant verschil was tussen de overlevingscurven na progressievrije periode (resultaten die als academisch vertrouwen door het bedrijf worden beschouwd, en dus hier niet kunnen worden gemeld) voor zowel de dacomitinib-armen als de gefitinib-armen.De commissie erkende dat het advies van de klinische deskundige had aangetoond dat een vergelijkbare overleving na progressie tussen vergelijkingsbehandelingen zou worden verwacht. De commissie was zich ervan bewust dat de risicoverhouding tussen dacomitinib en gefitinib met ongeveer 27 maanden gekruist werd, en vervolgens scherp steeg, met vergelijkbare patronen die gemeld werden voor alle andere tweede ordemodellen. Ook in de analyse van de ERG kwam de gevarenratio 1 tot ongeveer 24 maanden voordat ook de werkzaamheid van dacomitinib met betrekking tot de totale overleving in het onderzoek werd verminderd vóór 31 maanden. De commissie was zich er tevens van bewust dat de ERG een gevoeligheidsanalyse had uitgevoerd waarin de overlevingstijden van de 10 meest recente algemene overlevingsincidenten in de Dacomitinib-arm van Aarcher 1050 werden gecensureerd. De ERG heeft nogmaals verklaard dat zij de voorkeur gaf aan het gebruik van de hazard ratio voor algehele overleving gelijk aan 1 op 36 maanden omdat de fractional polynomial extrapolaties voor algehele overleving allemaal onwaarschijnlijke resultaten opleverden, en heeft erkend dat het extrapoleren van de totale overleving na 36 maanden zeer onzeker was vanwege het ontbreken van gegevens uit het onderzoek, en heeft geconcludeerd dat zij bij de bepaling van de meest plausibele ICER na 36 maanden rekening moet houden met de totale extrapolatie van de overlevingsgegevens na 36 maanden (zie rubriek 3.23). Voor de intention-to-treat-populatie heeft het bedrijf de overleving na de progressie berekend vanaf de datum van progressievrije overleving (onafhankelijke herzieningscommissie) tot de datum van de totale overlevingsvoorval of de gecensureerde datum, zoals van toepassing was. De firma was van mening dat de resultaten (wetenschappelijk in vertrouwen door het bedrijf beschouwd en dus hier niet kunnen worden gemeld) suggereerden dat er een verbetering was in de overlevingsoverleving na de progressie in de dacomitinib-arm in vergelijking met de gefitinib-arm (hazard ratio minder dan 1). Daarom was het bedrijf van mening dat gelijkwaardige overleving na de progressie een worstcase-scenario moest zijn. Het bedrijf deed een tweede na de progressie-overlevingsanalyse waarbij alleen patiënten werden betrokken met een waargenomen progressievrije overlevingsvoorval. In zijn oorspronkelijke basiscase gebruikte het bedrijf een nutswaarde van 0,64 uit Labbé (2017) voor de gevorderde ziekte. De ERG achtte het beter gebruikswaarden van ARCher 1050 voor gevorderde ziekten te gebruiken (de waarden zijn in vertrouwen academisch en kunnen hier niet worden vermeld). Dit was omdat er beperkingen waren met de gegevens van Labbé (met inbegrip van verschillen in patiënt-base-eigenschappen tussen ARCher 1050 en Labbé, in het bijzonder de uitsluiting van mensen met hersenmetastasen van ARCher 1050), maar de klinische experts merkten op dat het verschil tussen de ARCher 1050 en de gebruikswaarden van Labbé niet waarschijnlijk zou zijn om te vertalen in een klinisch betekenisvol verschil. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf herhaald dat de nutswaarden van Labbé het meest geschikt waren voor gebruik. De commissie was het erover eens dat noch de ARCher 1050, noch de nutswaarden van Labbé ideaal waren, maar dat elk van hen hun verdiensten had: de commissie herinnerde er ook aan dat een nutswaarde van 0.678 werd gebruikt in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor osimertinib voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde EGFR T790M-mutatie-positief niet-kleincellig longkanker, ook bij de continue evaluatie van osimertinib voor onbehandelde EGFR-positieve niet-kleincellige longkanker. De commissie erkende dat de nutswaarde voor gevorderde ziekten geen significante factor was in de kosten-batenanalyse, maar dat het wenselijk was de nutswaarde van 0.678 voor gevorderde ziekten te gebruiken. De firma ging ervan uit dat de nutswaarde voor afatinib dezelfde zou zijn als die voor dacomitinib, en dat de waarde voor erlotinib dezelfde zou zijn als die voor gefitinib, op basis van de gelijkenis van hun respectievelijke negatieve-events-profielen. De commissie was echter van mening dat dit passend was, maar het bedrijf had geen leeftijdsgebonden disfutiliteiten moeten omvatten. Het comité aanvaardde dat deze waarden in het model hadden moeten worden opgenomen gezien de leeftijd van de bevolking en de lengte van de tijdshorizon. In het oorspronkelijke basisgeval bevatte het bedrijf geen problemen voor ongewenste voorvallen, maar nam het een eenmalige behandelingsspecifieke disutility in een scenarioanalyse op.Het bedrijf was van mening dat de nutswaarden van ARCHER 1050 al het effect van ongewenste voorvallen zouden omvatten via EQ-5D-3L-gegevens die tijdens het onderzoek werden verzameld. Om behandelingsspecifieke nutsverschillen voor ongewenste voorvallen op te nemen, zou het effect van ongewenste voorvallen in feite dubbel zoveel bedragen. De EQ-5D-3L was echter van mening dat de basisanalyse ook behandelingsspecifieke disutilities voor ongewenste voorvallen moest omvatten.Veel van de meest voorkomende ongewenste voorvallen zijn beperkt in de duur, en de EQ-5D-3L legt alleen vast hoe mensen zich op de dag van de voltooiing ervan voelen. In het oorspronkelijke basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat 71% van de mensen met tyrosinekinaseremmers ook ziekteprogressie en tweedelijnsbehandeling zou hebben, dat 56% de T790M-mutatie zou ontwikkelen en dat 76% van de mensen met tyrosinekinase-remmers chemotherapie zou hebben, ook al ging het model ervan uit dat 48% van de oorspronkelijke cohort een derdelijnsbehandeling zou krijgen; van deze 56% zou een chemotherapie ondergaan (dezelfde mensen met tweedelijns osimertinib) en 44% docetaxel (dezelfde mensen met tweedelijnschemotherapie) De commissie was op de hoogte van de verklaring van NICE over de behandeling van comparatoren en behandelingssequenties van het Cancer Drugs Fund. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund gaf aan dat de percentages van personen met behandelingen met een tweede en een derde lijn hoger waren dan die in de klinische praktijk van het NHS (50% tot 60% voor de tweede regel en 25% tot 30% voor de derde regel) en dat osimertinib minder werd gebruikt dan verwacht in de klinische praktijk van het NHS in Engeland (8% tot 13%), zodat het model het gebruik ervan overschatte. De klinische experts waren het erover eens dat de proporties van mensen met daaropvolgende behandelingen in het model te hoog waren. De commissie begreep dat het bedrijf dezelfde proporties had gebruikt voor behandelingen met een tweede lijn en een derde lijn voor alle 4 tyrosinekinaseremmers. De nieuwe deterministische base-case ICER voor dacomitinib bedroeg minder dan £30.000 per QALY. De twee bijgewerkte base-case-analyses van het bedrijf, die naar aanleiding van de raadpleging werden verstrekt, omvatten onder andere een verhoogde korting in de commerciële regeling van dacomitinib, de voorkeursmodellen voor progressievrije overleving van het comité (zie rubriek 3.13), leeftijdsgebonden disutiliteiten (zie rubriek 3.17), disutilities voor ongewenste voorvallen (zie rubriek 3.19).Bijgewerkte basisgeval 1 omvat: equivalente post-progression survival (hazard ratio=1) vanaf 71 maanden (zie punt 3.16), de Labbé post-progression utility utility value (0.64; zie punt 3.1.8).Bijgewerkte basisgeval 2 omvat: geen extra overlevingsvoordeel (hazard ratio=1) na 60 maanden (zie rubriek 3.15) (zie rubriek 3.15). Bij de herziening van de definitieve commerciële regeling werden beide basisgevallen ingedeeld in ICER's die minder dan £30.000 per QALY bereikten. Omdat de commerciële regeling van dacomitinib vertrouwelijk is, kunnen de exacte ICER's hier niet worden gemeld. De bijgewerkte basiscase van de ERG ICER voor dacomitinib bedraagt meer dan £30.000 per QALY. De ERG heeft zijn bijgewerkte voorkeursbasecase verstrekt, waaronder de commerciële vergelijkingsregelingen en de commerciële regeling van dacomitinib die naar aanleiding van de raadpleging is ingediend, uitgaande van: geen extra overlevingsvoordeel na 36 maanden (zie punt 3.16), de post-progression-nutwaarde van ARCher 1050 (zie punt 3.18). De commissie heeft vastgesteld dat de bijgewerkte basiscase van de ERG meer dan £30.000 per QALY bedroeg. De ERG heeft ook scenario-analyses met ICER's geleverd voor: geen extra overlevingsvoordeel na 48 maanden, geen extra overlevingsvoordeel na 60 maanden en geen extra overlevingsvoordeel na afloop van ARCER 1050 (zie punt 3.18). De commissie was zich ervan bewust dat de verschillen tussen de basisgevallen van de onderneming en de ERG en het alternatieve scenario van de ICER's werden ingegeven door de verschillende veronderstellingen over de totale overleving van alle behandelingen voor alle behandelingen. Zij herinnerde eraan dat in de bijgewerkte basiscase van de ERG werd uitgegaan van een gelijkwaardige werkzaamheid voor alle behandelingen na 36 maanden (zie punt 3.22). In de bijgewerkte basiscase van de onderneming werd echter uitgegaan van ofwel een gelijkwaardige overleving na afloop van de procedure, na 71 maanden (bijgewerkte basiscase 1, zie punt 3.21), ofwel geen aanvullende overlevingscase na 60 maanden (bijgewerkte basiscase 2, zie punt 3.21). De commissie erkende dat er na 36 maanden geen klinische gegevens van ARCER beschikbaar waren en dat alle economische modellen een risicoratio voorspelden voor de totale overleving gelijk aan 1 vanaf 36 maanden. De commissie erkende ook de klinische opvatting dat de overleving na de progressie gelijk zou kunnen zijn aan die na de behandeling met tyrosinekinase. Nadat de studiegegevens, de economische modellen en het klinische advies in overweging waren genomen, was de commissie van mening dat de kosten-batenanalyse van dacomitinib op basis van de bijgewerkte basiscaseanalyse van de ERG (risicoratio voor algehele overleving gelijk aan 1 op 36 maanden) en het bijgewerkte basisgeval 1 (gelijke overleving na de progressie vanaf 71 maanden) zou liggen. De commissie besloot dat de meest plausibele ICER voor dacomitinib ongeveer gelijk zou zijn aan de ICER die geassocieerd was met de scenario-analyse van de ERG voor het aannemen van een gelijkwaardige werkzaamheid vanaf 48 maanden (omdat dacomitinib en de comparatoren vertrouwelijke commerciële regelingen hebben, de exacte ICER's hier niet kunnen worden gemeld). Toen de firma analyses met de uiteindelijke commerciële arrangementen werden voorgelegd, werd ervan uitgegaan dat er na 48 maanden geen overlevingsvoordeel zou zijn en een nutswaarde van de ERG-analyse (zie paragraaf 3,18). De commissie kwam daarom tot de conclusie dat de meest plausibele ICER voor dacomitinib binnen het bereik lag dat normaal gezien een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is (dacomitinib en de comparatoren hebben vertrouwelijke commerciële afspraken, zodat de exacte ICER's hier niet kunnen worden gemeld). Het comité merkte op dat de ICER's voor geen aanvullend overlevingsvoordeel na 60 maanden en voor gelijkwaardige overleving na progressie minder dan £30.000 per QALY bereikten.De ICER voor geen aanvullend overlevingsvoordeel na 48 maanden was hoger dan £30.000 per QALY. Omdat dacomitinib en de comparatoren vertrouwelijke commerciële regelingen hebben, kunnen de exacte ICER's hier niet worden gemeld. Deze ICER's omvatten echter niet de definitieve commerciële regeling van het bedrijf (zie paragraaf 3.23). De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding over de methoden voor de evaluatie van de technologie, waarin werd gesteld dat dacomitinib niet voldoet aan de criteria voor het einde van de levensfase.De commissie was het erover eens dat de levensverwachting voor mensen met onbehandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde EGFR-mutatiepositief NSCLC met standaardzorg meer dan 2 jaar bedraagt: in ARCher 1050, bedroeg de gemiddelde totale overleving met gefitinib 26,8 maanden (95% CI 23,7 tot 32.1). Het comité kwam daarom tot de conclusie dat dacomitinib niet voldeed aan de eindfasecriteria voor deze indicatie. De klinische experts waren het erover eens dat dacomitinib een effectieve tyrosinekinaseremmer van de tweede generatie is en dat mensen extra behandelingsopties zouden verwelkomen, maar zij wezen er ook op dat er geen aanwijzingen zijn voor het gebruik van dacomitinib bij patiënten met hersenmetastasen omdat ze werden uitgesloten van ARCher 1050. De commissie heeft echter vastgesteld dat er geen aanvullende aanwijzingen zijn voor de voordelen die niet zijn aangetoond bij het meten van de QALY's en de daaruit voortvloeiende kosten-efficiëntieschattingen.
5,766
4,507
2aa01a23ba03b5e322eff0259eb5e74b1e28007c
nice
Veneuze trombo-embolie boven de 16 jaar: vermindering van het risico op door ziekenhuizen verkregen diep-veneuze trombose of longembolie Veneuze trombo-embolie boven de 16 jaar: vermindering van het risico op in het ziekenhuis verkregen diep-veneuze trombose of longembolie Deze richtlijn heeft betrekking op het beoordelen en verminderen van het risico op veneuze trombo-embolie (VTE of bloedstolsels, waaronder diep-veneuze trombose en longembolie) bij mensen van 16 jaar en ouder in het ziekenhuis. Deze richtlijn is gericht op het helpen identificeren en beschrijven van de meest risicovolle personen in de gezondheidszorg en het beschrijven van interventies die gebruikt kunnen worden om het risico van VTE te verminderen. Beoordeel alle patiënten om het risico van veneuze trombo-embolie (VTE) en bloeden te identificeren (zie de aanbeveling voor alle medische patiënten, voor alle operatiepatiënten, voor alle zwangere vrouwen en alle vrouwen die in de afgelopen 6 weken een miskraam of beëindiging van de zwangerschap hebben gehad, voor alle mensen die tot de kritische verzorgingseenheid en voor alle acute psychiatrische patiënten zijn toegelaten). ## Mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen Beoordeel alle medische patiënten om het risico op VTE en bloeden te identificeren: zo snel mogelijk na toelating tot het ziekenhuis of tegen het tijdstip van de eerste evaluatie van de consulent met behulp van een door een nationaal Brits lichaam gepubliceerd hulpmiddel, een professioneel netwerk of een door anderen getoetst dagblad. Indien gebruik wordt gemaakt van farmacologische VTE-promillages voor medische patiënten, moet men deze zo snel mogelijk en binnen 14 uur na de toelating starten, tenzij anders vermeld in de populatiespecifieke aanbevelingen (zie de paragrafen over interventies voor mensen met acute kransziekten of acute CVA, interventies voor patiënten met nierinsufficiëntie, interventies voor mensen met kanker, interventies voor mensen met palliatieve zorg, interventies voor mensen die tot een kritische behandeling zijn toegelaten, en interventies voor mensen met een psychische aandoening). Beoordeel alle patiënten met een operatieve en traumatische aandoening om het risico van VTE en bloeden te identificeren: zo snel mogelijk na toelating tot het ziekenhuis of bij de eerste evaluatie van de consulenten met behulp van een door een nationaal Brits lichaam gepubliceerd, professioneel netwerk of peer-reviewed dagboek. Indien gebruik wordt gemaakt van farmacologische VTE- profylaxe voor operatieve en traumatische patiënten, moet deze zo snel mogelijk en binnen 14 uur na toelating worden gestart, tenzij anders vermeld in de populatiespecifieke aanbevelingen (zie de paragrafen over interventies bij gebruik van anesthesie, interventies bij mensen die een orthopedische ingreep ondergaan, interventies bij mensen die een electieve spinale of schedeloperatie hebben ondergaan, interventies bij mensen met een ernstig trauma, interventies bij mensen met een abdominale, thorax- of hoofd-halsoperatie, en interventies bij mensen die een hart- of vaatoperatie hebben ondergaan). Het meest gebruikte hulpmiddel is het Royal College of Obstetricians and Gynaecologen. (Uitgebracht uit: Royal College of Obstetricians and Gynaecologen.Het verminderen van het risico van veneuze trombo-embolie tijdens de zwangerschap en het puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Londen: RCOG, 2015, met toestemming van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologen.) Het opnieuw beoordelen van het risico van VTE en bloeden, en het beoordelen van de noodzaak van tromboprofylaxe voor alle vrouwen: binnen 6 uur na de bevalling, het hebben van een miskraam of het hebben van een zwangerschap of het hebben van een zwangerschap, of als ze zwanger zijn: Bevallen, een miskraam hebben gehad of een zwangerschap hebben beëindigd in de afgelopen 6 weken. # Informatie geven en plannen voor ontslag Bij toelating moeten mensen de reden begrijpen van een risicobeoordeling voor VTE en bloeden.Voor mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een verhoogd risico op VTE, geef ze en hun gezinsleden of verzorgers (al naar gelang van het geval) mondelinge en schriftelijke informatie over het volgende alvorens VTE-promillage te bieden: de risico's en mogelijke gevolgen van VTE-promillage en de mogelijke bijwerkingen daarvan bijvoorbeeld: farmacologische profylaxe kan het juiste gebruik van VTE-promillage verhogen bijvoorbeeld anti-embolyation de risico's van VTE-promillage en de mogelijke bijwerkingen daarvan de risico' s van VTE-promillage verminderen (zoals het houden van goed gehydrateerde en, indien mogelijk, het uitoefenen en steeds mobieler worden). Weest u zich ervan bewust dat heparine van dierlijke oorsprong is en dat dit voor sommige mensen van belang kan zijn (zie Religie of geloofsovertuiging: een praktische leidraad voor het NHS). Bespreek de alternatieven met mensen die zich zorgen maken over het gebruik van dierlijke producten, nadat ze hun geschiktheid, voor- en nadelen met de persoon hebben besproken. Als onderdeel van het kwijtingsplan, geef patiënten en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing) mondelinge en schriftelijke informatie over: de tekenen en symptomen van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie, hoe mensen hun risico op VTE kunnen verminderen (zoals het houden van goed gehydrateerde en, indien mogelijk, beweging en steeds mobieler worden) het belang van het zoeken naar hulp indien DVT, longembolie of andere ongewenste voorvallen worden vermoed. Zorg ervoor dat mensen die zijn ontslagen met anti-embolische kousen: de voordelen van het dragen ervan begrijpen hoe belangrijk het is om ze te dragen, goed begrijpen dat ze dagelijks moeten worden verwijderd voor hygiënedoeleinden, of dat er iemand beschikbaar is die dit voor hen kan doen en weten wat ze moeten doen als er een probleem is., bijvoorbeeld, huidmerken, blaarvorming of verkleuring, vooral op de hielen en benen, weten wie ze moeten kunnen bereiken als er een probleem is om ze niet meer te dragen. Zorg ervoor dat mensen die zijn ontslagen met farmacologische en/of mechanische VTE profylaxe, het correct kunnen gebruiken, of dat er voorzieningen zijn getroffen voor het gebruik van iemand die perifeer of perifeer is. Indien een arteriële aandoening wordt vermoed, moet een deskundig advies worden ingewonnen alvorens anti-embolische kousen te worden aangebracht. Gebruik anti-embolische kousen voor gegradueerde compressie en maak een kalfdruk van 14 mmHg tot 15 mmHg. (Dit heeft te maken met een druk van 14 mmHg tot 18 mmHg aan de enkel en is in overeenstemming met de Britse standaardinstelling BS 66112:2018 Specificaties voor gegradueerde commotieven, anti-embolische onderbroeken en gegradueerde onderbroeken.) Moedig mensen aan om dag en nacht hun anti-embolische kousen aan te trekken totdat ze hun mobiliteit niet significant hebben verminderd. Verwijder dagelijks anti-embolische kousen voor hygiënedoeleinden en controleer de huidconditie. Bij mensen met een significante vermindering van de mobiliteit, een slechte integriteit van de huid of enig zintuiglijk verlies, controleer de huid 2 of 3 maal per dag, met name boven de hielen en benen. Controleer op het gebruik van anti-embolische kousen en hulp te bieden als ze niet correct worden gedragen. Neemt u contact op met mensen met een bekende allergie voor het vervaardigingsmateriaal. Vraag de persoon of hij zijn apparaat zo lang mogelijk te dragen. ## Farmacologische profylaxe Voor farmacologische VTE profylaxe bij mensen onder de 18 jaar, volg de aanbevelingen op apixaban, aspirine, dabigatran etexilaat, fondaparinux-natrium, heparine met een laag moleculair gewicht (LMWH) en rivaroxaban in deze richtlijn.In maart 2018 was het gebruik van deze geneesmiddelen bij jongeren beneden de 18 jaar niet voorzien van het etiket. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie ook de aanbeveling in de rubriek over patiënten met anti-stollingstherapie. ## Mensen die anti-bloedplaatjes gebruiken, overwegen VTE- profylaxe voor mensen die anti-bloedplaatjes voor andere aandoeningen hebben en waarvan het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden. Houd rekening met het risico op bloeden en op comorbiditeit zoals arteriële trombose. Als het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden, overwegen farmacologische VTE- profylaxe op basis van hun conditie of procedure. Als het risico op bloeden groter is dan het risico op VTE-promillage, overwegen mechanische VTE-promillage. ## Mensen die anti-stollingstherapie gebruiken overwegen VTE-promillage voor mensen met een verhoogd risico op het onderbreken van anti-stollingstherapie. Beschouw intermitterende luchtcompressie voor VTE-promillages voor mensen die immobiliën en acute hersenbloedingen hebben. Als u dit gebruikt, begin dan binnen 3 dagen met acute hersenbloedingen. Leg uit aan de persoon die met acute hersenbloedingen en hun familieleden of verzorgers is toegelaten (al naar gelang van het geval) die intermitterende luchtcompressie: vermindert het risico van DVT en kan hun overlevingskansen verhogen, zal hen niet helpen herstellen van een beroerte, en er kan een verhoogd risico zijn om te overleven met ernstige invaliditeit. Bij gebruik van intermitterende luchtcompressie voor mensen die met acute hersenbloedingen worden toegelaten, moet u deze gedurende 30 dagen verstrekken of totdat de patiënt mobiel is of wordt ontslagen, wat eerder is. Gebruik LMWH als eerstelijnsbehandeling. Als LMWH gecontra-indiceerd is, gebruik dan natriumfondaparinux. In maart 2018 werd het gebruik van LMWH en natriumfondaparinux bij jongeren onder de 18 jaar niet op de etiketten vermeld. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. # Interventies voor patiënten met nierinsufficiëntie In maart 2018 was het gebruik van LMWH bij jongeren beneden de 18 jaar verboden. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt geen VTE-preventie aan aan mensen met kanker die kanker-modificerende behandelingen ondergaan, zoals radiotherapie, chemotherapie of immuuntherapie, en die mobiel zijn, behalve zoals beschreven in de aanbevelingen 1.6.2 en 1.6.3, tenzij zij ook een verhoogd risico lopen op VTE vanwege iets anders dan kanker. Overweeg een farmacologische VTE-promillage voor mensen met myeloom die chemotherapie krijgen met thalidomide, pomalidomide of lenalidomide met steroïden. Kies ofwel: aspirine (75 mg of 150 mg) ofwel LMWH. Beschouw farmacologische VTE-promilatie met LMWH voor mensen met pancreaskanker die chemotherapie krijgen. Als VTE-promillage wordt gegeven aan mensen met kanker (zie aanbevelingen 1.6.2 en 1.6.3), dan blijven ze net zo lang als ze chemotherapie krijgen. Gebruik LMWH als eerstelijnsbehandeling. Als LMWH gecontra-indiceerd is, gebruik dan natriumfondaparinux. In maart 2018 werd het gebruik van LMWH en natriumfondaparinux in jongeren onder de 18 jaar niet vermeld. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bied VTE-promillage niet aan aan mensen in de laatste levensdagen. Voor aanbevelingen over gedeelde besluitvorming in de laatste levensdagen, zie de NICE-richtlijn over de verzorging van stervende volwassenen in de laatste levensdagen. Beoordelen VTE-promillage dagelijks voor mensen die palliatieve zorg krijgen, rekening houdend met de meningen van de persoon, hun gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing) en het multidisciplinaire team. Zie voor patiënten met een verminderde nierfunctie de aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met een verminderde nierfunctie. In maart 2018 was het gebruik van LMWH bij jongeren onder de 18 jaar van het etiket uitgesloten. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw mechanische VTE-preventie voor mensen die tot de eenheid voor klinische zorg zijn toegelaten als de farmacologische profylaxe op basis van hun toestand of procedure is gecontra-indiceerd. Indien het gebruik van mechanische VTE-promillage voor mensen die tot de eenheid voor kritische zorg zijn toegelaten, start dan met toelating en ga zo door totdat de persoon niet langer minder mobiliteit heeft ten opzichte van zijn normale of verwachte mobiliteit. Herbeoordeling VTE en bloedrisico dagelijks voor mensen in kritische zorgeenheden. Beoordeel VTE en bloedend risico meer dan eens per dag bij mensen die tot de eenheid voor kritische zorg worden toegelaten indien de toestand van de persoon snel verandert. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Beoordeel alle acute psychiatrische patiënten om hun risico op VTE en bloeden te identificeren: zo snel mogelijk na toelating tot het ziekenhuis of tegen het tijdstip van de eerste evaluatie van de consulenten met behulp van een hulpmiddel gepubliceerd door een nationaal Brits orgaan, een professioneel netwerk of peer-reviewed dagboek.Een instrument dat algemeen wordt gebruikt voor het ontwikkelen van een behandelingsplan voor operatiepatiënten is het department of Health VTE risk assessment instrument. (Reproduced with the permission of the Department of Health and Social Care under the Open Government Licence.) Beschouw alle mensen die zijn toegelaten tot een acute psychiatrisch afdeling voor het risico op bloeden op VTE en bloeden op het moment van de evaluatie door de consultant, of indien hun klinische conditie verandert.Beschouw de farmacologische VTE profylaxe met LMWH voor mensen die zijn toegelaten op een acute psychiatrische afdeling waarvan het risico op bloeden groter is dan het risico op bloeden. Bij de behandeling met VTE moet rekening worden gehouden met de voorkeuren van de mens, hun geschiktheid voor regionale anesthesie en elke andere geplande methode van VTE-profylaxe. Als regionale anesthesie wordt gebruikt, plan dan de timing van farmacologische VTE-profylaxe om het risico op epidurale hematoom tot een minimum te beperken. Als antibloedplaatjes of antistollingsmiddelen worden gebruikt of het gebruik ervan wordt gepland, zie dan de samenvatting van de kenmerken van het product als richtsnoer voor de veiligheid en timing van deze middelen in relatie tot het gebruik van regionale anesthesie. Bied geen routinematige farmacologische of mechanische profylaxe aan aan mensen die een operatieve procedure met plaatselijke verdoving ondergaan door middel van plaatselijke infiltratie zonder beperking van mobiliteit. Overweeg de profylaxe van geneesmiddelen te stoppen als de immobilisatie van de onderste ledematen langer duurt dan 42 dagen. In maart 2018 werd het gebruik van LMWH en fondaparinux-natrium bij jongeren onder de 18 jaar niet op het etiket vermeld. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Neemt u de laatste dosis niet minder dan 12 uur voor de operatie voor LMWH of 24 uur voor de operatie voor fondaparinux-natrium. Overweeg intermitterende luchtcompressie voor mensen met fragiliteitsbreuken van het bekken, het heup- of proximaal femur op het moment van toelating als farmacologische profylaxe is gecontra-indiceerd.Blijf doorgaan totdat de persoon niet meer significant minder mobiliteit heeft ten opzichte van zijn normale of verwachte mobiliteit. ## Electieve heupvervanger In maart 2018: het gebruik van LMWH en rivaroxaban bij jongeren onder de 18 jaar in aanbeveling 1.1.5.5 was het gebruik van aspirine in aanbeveling 1.1.5 verboden. In het kader van zijn vergunning voor het in de handel brengen wordt Rivaroxaban aanbevolen als een optie voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassenen met een electieve totale heupvervangende operatie of een electieve totale knievervangende operatie. (Deze tekst is van NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren voor rivaroxaban voor de preventie van veneuze trombo-embolie na totale knie- of knievervanger bij volwassenen.) Beschouw één van de volgende punten als geen van de opties in aanbeveling 1.1.5 kan worden gebruikt: Apixaban wordt aanbevolen als een mogelijkheid voor het voorkomen van veneuze trombo-embolie bij volwassenen na een electieve heup- of knieoperatie. (Deze tekst is afkomstig van NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren voor apixaban voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassenen na een totale heup- of knievervangende operatie.) In het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van Dabigatran etexilaat wordt aanbevolen als een optie voor de primaire preventie van veneuze trombo-embolische voorvallen bij volwassenen die een electieve totale heupoperatie hebben ondergaan of een electieve totale knievervangende operatie hebben ondergaan. (Deze tekst is van NICE-onderzoeksrichtsnoeren voor de evaluatie van dabigatran etexilaat voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassenen na een operatie in de heup- of knieën.) Beschouw anti-embolische kousen tot ontslag uit het ziekenhuis indien farmacologische interventies contra-indiceerd zijn bij mensen die een electieve heupvervangende operatie ondergaan. Aspirine (75 mg of 150 mg) gedurende 14 dagen. LMWH gedurende 14 dagen in combinatie met anti-embolische kousen tot het lossen. Rivaroxaban wordt aanbevolen als een optie voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassenen met een electieve totale heupvervangende operatie of een electieve totale knievervangende operatie. (Deze tekst is afkomstig van de NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren voor rivaroxaban voor de preventie van veneuze trombo-embolie na totale heup- of totale knievervanger bij volwassenen) Beschouw één van de volgende punten als geen van de opties in aanbeveling 1.11.8 kan worden gebruikt: Apixaban wordt aanbevolen als een mogelijkheid voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassenen na een electieve heup- of knievervangende operatie. (Deze tekst is afkomstig van de NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren voor apixaban voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassenen na een totale heup- of knievervangende operatie.) In het kader van de vergunning voor het in de handel brengen wordt aanbevolen Dabigatran etexilaat te gebruiken als een optie voor de primaire preventie van veneuze trombo-embolische voorvallen bij volwassenen die een electieve totale heupvervangende operatie hebben ondergaan of een electieve totale knievervangende ingreep hebben ondergaan. (Deze tekst is van NICE-technische evaluatierichtsnoeren voor dabigatran etexilaat voor de preventie van veneuze trombo-embolie na een operatie in de heup- of knieën bij volwassenen.) Beschouw intermitterende pneumatische compressie als farmacologische profylaxe is gecontra-indiceerd bij mensen die een electieve knievervangende ingreep ondergaan. In maart 2018 was het gebruik van LMWH bij jongeren jonger dan 18 jaar van toepassing. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Neem VTE profylaxe voor mensen die een andere knieoperatie ondergaan (bijvoorbeeld een osteo- of fractuuroperatie) waarvan het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden. ## Voet- en enkelchirurgie Beschouw farmacologische VTE profylaxe voor mensen die een voet- of enkeloperatie ondergaan: dat vereist immobilisatie (bijvoorbeeld artrodese of artroplastie); overwegen de profylaxe te stoppen als de immobilisatie langer duurt dan 42 dagen (zie de aanbeveling over immobilisatie van lagere ledematen) of wanneer de totale anesthesietijd meer dan 90 minuten bedraagt of het risico van VTE groter is dan het risico op bloeden. Beschouw VTE-promillage voor mensen die een operatie van de bovenste ledematen ondergaan als de totale tijd van de persoon onder algemene verdoving meer dan 90 minuten bedraagt of wanneer de operatie ervan waarschijnlijk moeilijk zal zijn voor hen om ze te mobiliseren. # Interventies voor mensen met een electieve spinale operatie of een schedeloperatie of voor mensen met een ruggengraatoperatie In maart 2018 stond het gebruik van LMWH bij jongeren beneden de 18 jaar in de aanbevelingen 1.12.2, 1.12.3 en 1.12.4 op het etiket. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als u LMWH gebruikt voor mensen die een electieve spinale ingreep ondergaan, moet u deze 24 tot 48 uur postoperatief laten uitvoeren volgens het klinische oordeel, rekening houdend met de kenmerken van de patiënten en de operatieprocedure. Ga door gedurende 30 dagen of totdat de patiënt mobiel is of ontlast, al naar gelang het geval. Begin indien nodig met LMWH eerder dan 24 uur na de operatie voor mensen die een electieve spinale ingreep ondergaan. De beslissing is gebaseerd op een multidisciplinair of hoger advies, of een lokaal overeengekomen protocol. In maart 2018 werd het gebruik van LMWH bij jongeren onder de 18 jaar in de aanbevelingen 1.12.7, 1.12.8 en 1.12.9 uitgeschakeld. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Geef de laatste dosis niet minder dan 24 uur vóór de operatie voor mensen die een craniële operatie ondergaan en waarvan het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden. Overweeg om LMWH toe te voegen aan een farmacologische VTE profylaxe, te beginnen met 24 tot 48 uur na de operatie voor mensen die een craniële operatie ondergaan, waarbij het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden. Ga door met een minimum van 7 dagen. Begin indien nodig eerder dan 24 uur na de operatie met LMWH voor mensen die een craniële operatie ondergaan. baseer de beslissing op multidisciplinaire of hogere meningen of een lokaal overeengekomen protocol. Bied geen farmacologische VTE profylaxe aan aan mensen met gescheurde schedelverwijdingen (bijvoorbeeld hersenaneurgieën) of mensen met intracraniële bloedingen (spontanale of traumatische) totdat de aandoening is gestabiliseerd. Stelt u zich eens voor dat het gebruik van LMWH bij jongeren onder de 18 jaar of jonger is. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Blijf VTE-promillage bij mensen met ernstige of ernstige verwondingen gedurende 30 dagen of totdat de persoon mobiel is of is ontslagen, indien dat eerder is. # Interventies voor mensen met een ernstig trauma Bied mechanische VTE-promillage met intermitterende pneumatische druk op de toelating tot personen met ernstige of ernstige trauma's. Blijf doorgaan totdat de persoon niet langer een significante verminderde mobiliteit ten opzichte van hun normale of verwachte mobiliteit heeft. Neem zo snel mogelijk na de risicobeoordeling een farmacologische VTE-promillage in overweging voor personen met ernstige of ernstige trauma's wanneer het risico op VTE groter is dan het risico op een bloeding. Ga zo snel mogelijk door met minimaal 7 dagen. # Interventies voor mensen met een buik-, borst- of hoofd-halsoperatie # Buikoperatie Aanbod VTE-promillage voor mensen die een abdomen (gastro-intestinale, gynaecologische, urologische) operatie ondergaan die een verhoogd risico op VTE lopen. Voor mensen die een bariatrische operatie ondergaan, volg de aanbevelingen in de rubriek over bariatrische operatie. Begin mechanische VTE-promillage bij mensen die een buikoperatie ondergaan. Kies ofwel: anti-embolische kousen of intermitterende pneumatische compressie. In maart 2018 werd het gebruik van LMWH en natriumfondaparinux bij jongeren onder de 18 jaar verboden. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw het gebruik van LMWH en natriumfondaparinux bij patiënten onder de 18 jaar die een ernstige operatie hebben ondergaan als gevolg van kanker in de abdomen, als een verlenging van 28 dagen postoperatief. #Bariatrische operatie Bied VTE profylaxe aan bij patiënten die een bariatrische ingreep ondergaan. Kies ofwel: anti-embolische kousen, ofwel intermitterende luchtcompressie.Blijf doorgaan totdat de persoon geen significante verminderde mobiliteit meer heeft ten opzichte van zijn normale of verwachte mobiliteit. In maart 2018 werd het gebruik van LMWH en natriumfondaparinux bij jongeren onder de 18 jaar verboden. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw VTE-promillage voor mensen die een thoracale operatie ondergaan en die een verhoogd risico lopen op VTE. Begin mechanische VTE-promillage bij toelating voor mensen die een thoracale operatie ondergaan. Kies ofwel: anti-embility kousen of intermitterende pneumatische compressie. Vervolg totdat de persoon geen significante verminderde mobiliteit meer heeft ten opzichte van zijn normale of verwachte mobiliteit. Overweeg het toevoegen van farmacologische VTE-promillage voor mensen die minimaal 7 dagen een thoracale operatie ondergaan aan mensen waarvan het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden: gebruik LMWH als eerstelijnbehandeling. Als LMWH is gecontra-indiceerd, gebruik dan fondaparinux-natrium. In maart 2018 was het gebruik van LMWH en fondaparinux-natrium bij jongeren onder de 18 jaar niet te voorzien van het etiket. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw mechanische VTE-promillage bij mensen die een mondelinge of maxillofaciale ingreep ondergaan en een verhoogd risico op VTE en een hoog risico op bloeden. Kies ofwel: anti-emboliekousen of intermitterende pneumatische compressie. Verder tot de persoon geen significante verminderde mobiliteit heeft ten opzichte van zijn normale of verwachte mobiliteit. Beschouw de farmacologische VTE-promillage met LMWH voor minimaal 7 dagen voor mensen die een operatie ondergaan met oren, neus of keel (ENT) waarvan het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden. In maart 2018 werd het gebruik van LMWH bij jongeren beneden de 18 jaar niet vermeld. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw de mechanische VTE-promillage bij toelating voor personen die een hartoperatie ondergaan die een verhoogd risico lopen op VTE. Kies ofwel: anti-embolische kousen of intermitterende pneumatische hartcompressie. Ga verder tot de persoon geen significante verminderde mobiliteit meer heeft ten opzichte van zijn normale of verwachte mobiliteit. Overweeg het toevoegen van farmacologische VTE-promillage voor minimaal 7 dagen voor mensen die een hartoperatie ondergaan en geen andere antistollingstherapie ondergaan: gebruik LMWH als eerstelijnsbehandeling. Als LMWH is gecontra-indiceerd, gebruik dan fondaparinux-natrium. In maart 2018 was het gebruik van LMWH en fondaparinux-natrium bij jongeren onder de 18 jaar uitgesloten. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw mechanische VTE-promillage bij mensen die een open vasculaire ingreep ondergaan of bij grote endovasculaire procedures, waaronder een reparatie van een endovasculaire aneurysma, als de farmacologische profylaxe is gecontra-indiceerd.Kies ofwel: anti-embolische kousen of intermitterende pneumatische compressie.Doorgaan tot de persoon geen significante verminderde mobiliteit heeft ten opzichte van zijn normale of verwachte mobiliteit.Beschouw farmacologische VTE-promillage met LMWH voor personen die lagere ledematen amputatie ondergaan, waarvan het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden.In maart 2018 werd het gebruik van LMWH bij jongeren jonger dan 18 jaar uitgesloten. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Beschouw mechanische VTE-promillage met intermitterende pneumatische druk op het contralaterale been, bij mensen die lagere ledematen amputatie ondergaan en bij mensen die farmacologische amputatie ondergaan. De behandeling met LMWH begint 6 tot 12 uur na de operatie en duurt 7 dagen voor mensen die een spataderenoperatie ondergaan, als de totale anesthesietijd meer dan 90 minuten bedraagt of als het risico van VTE groter is dan het risico op bloeden. In maart 2018 was het gebruik van LMWH bij jongeren jonger dan 18 jaar niet zichtbaar. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw mechanische VTE profylaxe met anti-embolische kousen, op toelating, voor mensen die een spataderenoperatie ondergaan: zij hebben een verhoogd risico op VTE en indien farmacologische profylaxe is gecontra-indiceerd. Als u anti-embolische kousen gebruikt voor mensen die een spataoperatie ondergaan, blijft u doorgaan tot de persoon niet langer een significante verminderde mobiliteit heeft ten opzichte van hun normale of verwachte mobiliteit. In maart 2018 stond het gebruik van LMWH bij jongeren onder de 18 jaar in de aanbevelingen 1.16.1, 1.16.4, 1.16.5 en 1.16.6 van het etiket. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw LMWH voor alle vrouwen die in het ziekenhuis of in de verloskundige zijn opgenomen als zij zwanger zijn of een bevalling hebben gehad, een miskraam hebben gehad of een zwangerschap hebben gehad in de afgelopen 6 weken, en waarvan het risico op VTE groter is dan het risico op bloeden. Bied VTE-promillage niet aan vrouwen die in het ziekenhuis zijn opgenomen of in actieve dienst zijn geweest; stop met farmacologische VTE-promillage bij werkneemsters. Als zij LMWH bij zwangere vrouwen gebruiken, begin dan zo snel mogelijk en binnen 14 uur na de risicobeoordeling, totdat de vrouw niet meer risico op VTE heeft of totdat zij uit het ziekenhuis of de verloskundige is ontslagen. Als u LMWH gebruikt bij vrouwen die zwanger zijn geworden of een miskraam hebben gehad of een zwangerschap hebben beëindigd, begint u 4 tot 8 uur na de gebeurtenis, tenzij dit is gebeurd en gaat u door tot een minimum van 7 dagen. Beschouwt u de gecombineerde profylaxe met LMWH plus mechanische profylaxe voor zwangere vrouwen of vrouwen die in de afgelopen 6 weken een miskraam of zwangerschap hebben gehad en die waarschijnlijk geïmmobiliseerd zijn, of een significante verminderde mobiliteit hebben ten opzichte van hun normale of verwachte mobiliteit gedurende 3 of meer dagen na de operatie, met inbegrip van de keizersnede: gebruik intermitterende luchtcompressie als eerstelijnbehandeling.Als intermitterende luchtcompressie is gecontra-indiceerd, gebruik dan anti-embolische kousen.Doorgaand tot de vrouw geen significante verminderde mobiliteit heeft ten opzichte van haar normale of verwachte mobiliteit, of totdat ze is ontslagen uit het ziekenhuis. Kwijting in het kader van deze richtlijn verwijst naar het lozen uit het ziekenhuis als intramurale of na een dagelijkse procedure. ## Intermitterende luchtcompressie Een profylaxemethode die een luchtpomp en opblaasbare kleding omvat in een systeem dat is ontworpen om de bloedsomloop in de onderste ledematen van mensen die gevaar lopen met DVT of longembolie te verbeteren.De inflatie-deflatiecyclus van intermitterende luchtcompressietherapie simuleert de normale ambulante werking van de dijen, het kalf en de voet, waardoor zowel het volume als de snelheid van de bloedstroom worden verhoogd, waardoor veneuze stase en de effecten van de natuurlijke spierpomp worden verwijderd. Intermitterende luchtcompressiemiddelen kunnen de dij- of knielen van de mouwen zijn die om het been worden gewikkeld, of een kledingstuk dat kan worden omgewikkeld of gedragen op de voet die ontworpen is om de handelingen van het wandelen na te bootsen. Voor meer gedetailleerde informatie over nierfunctiestoornissen, zie de NICE-richtlijn voor chronische nierziekten bij volwassenen. (eGFR) Aanzienlijk verminderde mobiliteit Mensen die in bed vastgebonden zijn, niet zonder hulp kunnen lopen of waarschijnlijk een aanzienlijk deel van hun dag in bed of in een stoel kunnen doorbrengen. (a) Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. De volledige onderzoeksaanbevelingen van het comité zijn opgenomen in de volledige richtlijn. (a) Risicobeoordeling Wat is de nauwkeurigheid van de individuele risicobeoordelingsinstrumenten voor het voorspellen van het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) en het risico op bloeden bij mensen die in het ziekenhuis worden opgenomen? (b) Waarom is dit belangrijk? Sinds 2010 wordt het nationale VTE-risicobeoordelingsinstrument op grote schaal gebruikt in het NHS om het risico van VTE te beoordelen. Dit hulpmiddel is niet gevalideerd of getest tegen andere hulpmiddelen om de diagnostische nauwkeurigheid of effectiviteit van het instrument te beoordelen bij het correct identificeren van mensen die risico lopen op VTE. Volgens nationale cijfers heeft meer dan 70% van de medische patiënten in het Verenigd Koninkrijk profylaxe bij gebruik van het nationale hulpmiddel, met sommige trusts die profylaxe bieden aan meer dan 90% van de medische patiënten. Ongeveer 40% van de medische patiënten heeft profylaxe bij grotendeels in de VS gevestigde patiënten wanneer andere hulpmiddelen worden gebruikt (hoewel dit deels betrekking kan hebben op verschillende indicaties voor opname in ziekenhuizen).Het is niet bekend of dit betekent dat het nationale hulpmiddel te veel mensen aanduidt of dat de andere hulpmiddelen niet voldoende identificeren.Het potentiële effect van het geven van onnodige profylaxe is dat mensen een verhoogd risico lopen op bloeden en ongemak door herhaalde injectie. Wat is de klinische en kostenefficiency van op gewicht gebaseerde dosisaanpassingsstrategieën van laagmoleculaire-gewichtheparine (LMWH) in vergelijking met vaste dosisstrategieën van LMWH voor het voorkomen van VTE bij mensen met een zeer zwaarlijvigheid (BMI boven de 35) die in het ziekenhuis worden opgenomen of dagprocedures hebben ondergaan (met inbegrip van operaties en chemotherapie)? Obesitas neemt in Engeland toe: tussen 1993 en 2014 is de overmaat aan zwaarlijvigheid toegenomen met 11% (15% in 1993 en 26% in 2014), waardoor meer zwaarlijvige mensen in het ziekenhuis worden opgenomen. Obesitas kan evenveel als het risico van een persoon op het ontwikkelen van door ziekenhuizen verkregen VTE, waardoor de meeste zwaarlijvige mensen een profylaxe nodig hebben. Er is veel onzekerheid over welke dosis te gebruiken en de klinische en kostenefficiëntie van het gebruik van gewichtsafhankelijke dosisaanpassing versus strategieën voor vaste dosis. In de huidige praktijk wordt een hogere dosis gegeven dan gebruikelijk, maar dit kan niet nodig zijn, vooral als de persoon een zwaarlijvigheids-gerelateerde leverziekte heeft. Verschillende studies hebben aangetoond dat mensen een directe invloed hebben op de kwaliteit van hun leven in ziekenhuizen en niet op de klinische resultaten zoals diepe veneuze trombose (DEVT) en bloedende voorvallen. Wat is de klinische en economische effectiviteit van directe orale antistollingsmiddelen voor het voorkomen van VTE bij mensen met een immobilisatie van de onderste ledematen? # Waarom is dit belangrijk Het computerregister van patiënten met een veneuze trombo-embolie (RIETE) onderzoek, een multicentrische prospectieve cohortstudie van 30,886 patiënten met acute VTE, schatte dat 5,7% van de VTE-gevallen gepaard ging met immobilisatie van de onderste ledematen voor niet-grote orthopedische operaties. Schattingen van het risico van DVT bij mensen met immobilisatie van de onderste ledematen, gebaseerd op meta-analyses van studies waarbij chemotromboprofylaxe met placebo werd vergeleken, liggen tussen ongeveer 4% en 40%. Aangezien de immobilisatie van de onderste ledematen na trauma- of niet-grote orthopedische operaties zo vaak voorkomt, is de daaruit voortvloeiende belasting van VTE van deze oorzaak in de gehele bevolking zeer groot. Ondanks deze belasting van de gezondheid, zijn er in de evaluatie van de resultaten geen willekeurige studies naar de vergelijking van de moderne antistollingsmiddelen die beschikbaar zijn in mondelinge preparaten (misschien meer geschikt voor poliklinische behandelingen) met bekende behandelingen zoals LMWH of fondaparinux gevonden.De commissie kon bij gebrek aan bewijs geen aanbeveling doen om de orale antistollingsmiddelen voor deze patiëntengroep te overwegen. # Aspirinepromillage voor mensen met breekbaarheidsbreuken van het bekken, het heup- of het proximaal dijbeen Wat is de klinische en kostenefficiëntie van aspirine alleen versus andere farmacologische en/of mechanische profylaxestrategieën (alone of in combinatie) voor mensen met breekbaarheidsbreuken van het bekken, het heup- of het proximaal dijbeen? # Waarom is dit de grootste breuken van de spierziekte in ziekenhuizen? De huidige gegevens ondersteunen een aanbeveling voor profylaxe met LMWH of fondaparinux. Beide omvatten een subcutane injectie gedurende 28 dagen waarbij ofwel een zelf-injectie thuis nodig is, ofwel een gemeenschapsverpleegkundige die de injectie dient te geven. De handhaving van de behandeling door de patiënt kan verbeterd worden met een mondelinge in plaats van een injectiebare behandeling. Een groot, maar controversieel onderzoek suggereert dat aspirine minstens even effectief kan zijn als de huidige aanbevolen behandelingen. Echter, vanwege methodologische en rapportagebeperkingen, is het bewijs voor de effectiviteit van aspirine alleen niet duidelijk. Er is potentieel een grote kostenbesparing als aspirine werkzaam is, omdat aspirine zeer onrendabel is..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In 2015 waren er 84.462 hippe vervangingen in Engeland, Wales en Noord-Ierland. De huidige aanbevolen duur van de profylaxe is 28 dagen in de electieve totale hiep vervangende populatie. Deze verlengde duur van de profylaxe is gebaseerd op enkele, kleine en oudere studies. De kwaliteit van het bewijsmateriaal ter ondersteuning van langdurige profylaxe is zeer laag. Moderne farmaceutische studies van nieuwere interventies maken gebruik van langdurige profylaxe op basis van deze historische gegevens, met de extra stimulans van duurdere profylaxestrategieën. Er is een grote potentiële kostenbesparing als een kortere duur van profylaxe even effectief is, gezien de aanzienlijke kosten van profylaxe en het aantal mensen voor wie het is voorgeschreven. Veranderingen die worden aanbevolen voor klinische praktijken die snel kunnen worden uitgevoerd zoals veranderingen in de voorschrijvende praktijk moeten snel worden gedeeld, omdat gezondheidswerkers richtlijnen moeten gebruiken om hun werk te begeleiden zoals vereist is door professionele regelgevende instanties zoals de Algemene Raad voor de Geneeskunde en de Raad voor de Verpleging en de Verloskunde. Wijzigingen moeten zo snel mogelijk worden doorgevoerd, tenzij er een goede reden is om dat niet te doen (bijvoorbeeld als het voordeliger zou zijn als een pakket aanbevelingen tegelijk ten uitvoer zou worden gelegd). Verschillende organisaties kunnen behoefte hebben aan verschillende benaderingen van implementatie, afhankelijk van hun omvang en functie. Soms kunnen individuele beoefenaren in staat zijn om te reageren op aanbevelingen om hun praktijk sneller te verbeteren dan grote organisaties. Hier zijn enkele aanwijzingen om organisaties te helpen NICE-richtlijnen in praktijk te brengen:. . Identificeer een aanwijzing met belangstelling voor het onderwerp om de richtlijn te verdedigen en motiveer anderen om het gebruik ervan te ondersteunen en veranderingen in de dienstverlening aan te brengen, en om alle belangrijke kwesties ter plaatse uit te zoeken.. Maak een basisevaluatie aan de hand van de aanbevelingen om uit te zoeken of er lacunes zijn in de huidige dienstverlening.. Bedenk ook welke gegevens nodig zijn om verbeteringen te meten en te plannen hoe u ze zult verzamelen.. U kunt samen met andere gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties en gespecialiseerde groepen werken om de huidige praktijk te vergelijken met de aanbevelingen................................................................................................................................................................................................. . Voor zeer grote veranderingen zijn onder andere mijlpalen en een business case, waarin extra kosten, besparingen en mogelijke gebieden voor desinvestering worden aangegeven. Een kleine projectgroep zou het actieplan kunnen ontwikkelen. De groep zou ook de guideline champion, een senior organisatorische sponsor, personeel betrokken bij de aanverwante diensten, financiën en informatie professionals kunnen omvatten.. Implementeren van het actieplan met toezicht van de leiding en de projectgroep. Grote projecten kunnen ook ondersteuning nodig hebben voor projectmanagement... Beoordelen en controleren hoe goed de richtlijn wordt uitgevoerd door middel van de projectgroep. NICE's in de praktijk pagina's voor meer informatie. Zie ook Leng G, Moore V, Abraham S, editors (2014) Het bereiken van praktische ervaring van hoge kwaliteit van NICE. Chichester: Wiley. Context Ziekenhuisverkrijgende veneuze trombo-embolie (VTE), ook bekend als ziekenhuisverkrijgende of ziekenhuisgebonden trombose (HAT), omvat alle VTE die optreedt in het ziekenhuis en binnen 90 dagen na opname in het ziekenhuis. Het is een veel voorkomend en potentieel te voorkomen probleem. VTE komt het vaakst voor in de diepe aderen van de benen of het bekken (een diepe veneuze trombose). Als het verdwaalt en naar de longen reist, heet het een longembolie, die in sommige gevallen fataal kan zijn. HAT is goed voor 50% tot 60% van alle VTE's. In de periode van 2013 tot en met 2014, waren er ongeveer 24.700 opnames voor longembolie en 19.400 voor DVT in Engeland. In Engeland en Wales werden in 2013 in Engeland en Wales 2,191 sterfgevallen geregistreerd als gevolg van longembolie en 2.816 als gevolg van DVT. De behandeling van non-fatale symptomen van VTE en aanverwante langdurige ziekten gaat gepaard met aanzienlijke kosten voor de gezondheidsdienst. Het spectrum van VTE-risico's is breed, en het inzicht in de omvang van het probleem heeft geleid tot een paradigmaverschuiving bij het voorkomen en behandelen van VTE in het NHS. Vooral patiënten worden nu routinematig beoordeeld op VTE-risico's in alle NHS-behandelingsroutes. In juli 2013 werd 96% van de volwassenen die opgenomen zijn in door NHS gefinancierde acute zorghospitalen risicobeoordeling uitgevoerd voor VTE vergeleken met minder dan 50% van de patiënten in juli 2010. VTE-promillage bleek de incidentie van DVT te verminderen. Het omvat mechanische methoden (zoals anti-embolische kousen en intermitterende pneumatisch-compressiemiddelen) en farmacologische behandelingen (zoals heparine en andere antistollingsmiddelen). Deze richtlijn gaat over het verminderen van het risico van VTE in de 16 jaar die tot dagelijkse procedures in ziekenhuizen zijn toegelaten of behandeld. Het bevat aanbevelingen over de meest klinische en kosteneffectieve maatregelen om het risico op VTE te verminderen, waarbij rekening wordt gehouden met de mogelijke risico's van de verschillende VTE-promillages en voorkeuren van patiënten. Het benadrukt het belang van risicobeoordeling voor VTE en voor bloeden voor alle mensen die worden toegelaten en van een klinische beoordeling bij het beslissen over een profylaxestrategie voor elke persoon die risico loopt.
8,054
6,146
cd1470951e3814d2ebce9e2640e011a625323b8a
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op interventies in het secundair en voortgezet onderwijs ter voorkoming en vermindering van alcoholgebruik onder kinderen en jongeren van 11 tot en met 18 jaar. De richtlijn heeft ook betrekking op personen van 11 tot en met 25 jaar met speciale onderwijsbehoeften of handicaps in het fulltime onderwijs. De richtlijn is ook van toepassing op kinderen van 11 jaar en 6 jaar van de lagere school. De aanbevelingen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. De besluitvorming met behulp van de richtlijnen van NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Plan en bezorg alcoholonderwijs (universeel en gericht onderwijs) in het kader van een hele schoolbenadering van relaties onderwijs, relaties en seksuele opvoeding (RSE) en gezondheidsonderwijs of persoonlijk, sociaal, gezondheids- en economisch onderwijs (PSHE).Doe dit door bijvoorbeeld gebruik te maken van: curriculumactiviteiten pastorale ondersteuning, schoolbeleid (met inbegrip van school-ethos) en andere acties ter ondersteuning van leerlingen in het bredere schoolmilieuactiviteiten waarbij ouders of verzorgers, gezinnen en gemeenschappen betrokken zijn (zie het hoofdstuk over het zo eenvoudig mogelijk maken van deelname aan de richtlijnen van NICE's inzake betrokkenheid van de gemeenschap); zorg ervoor te dragen dat mensen die opleidingen, RSE, gezondheidsonderwijs of PSHE aanbieden, het materiaal hebben, planningstijd en training die zij nodig hebben om te ondersteunen, te bevorderen en te geven. Bij de planning van het alcoholonderwijs moet rekening worden gehouden met de kennis en de percepties van het alcohol- en alcoholgebruik, waarbij rekening moet worden gehouden met de behoeften en vaardigheden van de leerlingen, zodat deze aangepast kunnen worden aan de leerbehoeften, vaardigheden en rijpheid van de leerlingen (zie hoofdstuk 6 van de SENDS-praktijkcode van het Ministerie van Onderwijs: 0 tot 25 jaar). Wacht even. ## Vertrouwelijkheid en bescherming Zorg ervoor dat iedereen die betrokken is bij het geven van de alcoholvoorlichtingssessies op de hoogte is van het proces van de school voor het behandelen van vertrouwelijke informatie. Zorg ervoor dat de leerlingen begrijpen hoe zij zich zorgen kunnen maken en hoe zij gesteund worden, dat alle informatie of zorgen die zij aan het licht brengen, op een passend niveau van vertrouwelijkheid behandeld zullen worden, hoe informatie openbaar gemaakt zal worden als er beschermingsproblemen zijn. Gebruik beschermingsmaatregelen om leerlingen extra steun te geven als ze: geuite bezorgdheid over bijvoorbeeld alcohol gerelateerde schade of bezorgdheid over hen geuit hebben (zie het Ministerie van Onderwijs om kinderen veilig te houden in het onderwijs); gebruik maken van bestaande schoolbeleidsmaatregelen om problemen (zoals pesterijen) te behandelen die zich kunnen voordoen als de bekendmakingen van een leerling niet juist door andere leerlingen worden gedeeld. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen van vertrouwelijkheid en de bescherming. Neem waar nodig duidelijke verwijzingspaden in, bijvoorbeeld naar schoolverpleging, schooladvies, vroegtijdige hulp, vrijwilligersdiensten, drugs- en alcoholdiensten voor jongeren of naar een jeugdwerkgever; betrek de leerling en zijn ouders of verzorgers waar nodig bij elke raadpleging en verwijzing naar externe diensten.Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de impact van de verwijzing naar verdere ondersteuning.Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie in de commissie zijn bewijsmateriaal A: universele interventies. Loading. Wacht even. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en over de manier waarop deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de impact van het structurerend alcoholonderwijs. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn te vinden in de evaluatie A: universele interventies. Loading. Wacht even. ## Het gebruik van aanvullende steun voor alcoholonderwijs Gebruik schoolverpleegsters, plaatselijke gezondheidsambtenaren en drugs- en alcoholdiensten of andere externe aanbieders om aanvullende steun te verlenen aan het alcoholonderwijs. Indien externe aanbieders worden gebruikt om het alcoholonderwijs aan te vullen: gebruikers die inhoud aanbieden die consistent is met het geplande alcoholonderwijs van de school, volgen richtsnoeren op het gebied van kwaliteitsbewaking en bezorging (zie het hoofdstuk over samenwerking met externe instanties van het Ministerie van Onderwijs, de richtsnoeren inzake relaties, seksonderwijs en gezondheidsonderwijs). Bij het selecteren van de leerlingen om een gerichte interventie te bieden, moet voorkomen worden dat ze worden behandeld op een manier die hen kan: stigmatiseren of hen aanmoedigt om te zien dat ze alcohol kunnen gebruiken of om het te zien als normaal gedrag of negatieve gevolgen voor hun eigenwaarde heeft; bij gerichte interventies moeten de leerlingen altijd worden betrokken bij beslissingen over hen en de geboden interventies; zoek toestemming om een leerling in een doelgerichte interventie op te nemen; dit moet van de leerling zelf zijn, of de ouder of verzorger van de leerling, naar gelang van de situatie; een gerichte individuele of groepsinterventie (bijvoorbeeld begeleiding of een korte interventie) aan te bieden aan leerlingen die als kwetsbaar voor alcoholmisbruik worden beoordeeld; een gerichte groepinterventie is geschikt voor de leeftijd en rijpheid van de leerlingen en is gericht op het minimaliseren van het risico van onbedoelde negatieve gevolgen en stigma (zie aanbeveling 1.3.7). Laden. Wacht even. ## Op maat gesneden gerichte interventies Voor elke persoon of groep bood een interventie aan, zijn specifieke risicofactoren, kwetsbaarheden en eventuele zorgen over hun gedrag, zodat de interventie op hun behoeften kan worden afgestemd. Gebruik bijvoorbeeld: formele bronnen van informatie over risicofactoren (bijvoorbeeld informatie die wordt verstrekt door een niveau van evaluatie van behoeften, kinderdiensten of via de hele schoolbenadering) informele informatiebronnen over het gedrag van de leerlingen (bijvoorbeeld verslagen van de plaatselijke gemeenschap die de school informeren na het bijwonen van leerlingen van alcoholgebruik). Om een korte uitleg te geven over waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie je de logica en het effect van gerichte interventies. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek B: gerichte interventies. Wacht a.u.b. Wachten op onbedoelde gevolgen van groepsinterventies Voorkomen dat ongezonde drinkpraktijken worden gegeven bij het geven van gerichte groepsinterventies (bijvoorbeeld door het niet mengen van verschillende leeftijdsgroepen). Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen voor het voorkomen van onbedoelde gevolgen van groepsinterventies. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in de documentatiebespreking B: gerichte interventies. Lading. Wacht even. # Termen gebruikt in deze richtlijn # Evaluatie van de behoeften Een overeengekomen drempeldocument van de lokale kinderbeschermingsraad of het beschermen van partnerschappen waarin risicofactoren en overwegingen worden uiteengezet voor wat te doen wanneer men zich zorgen maakt over een kind. Vanaf september 2019 zouden alle lokale autoriteiten in Engeland hun overgang moeten hebben voltooid van lokale kinderbeschermingsorganen naar het beschermen van partnerschappen. ## School Alle scholen (met inbegrip van scholen, gratis scholen en alternatieve academies) en doorverwijzingen van leerlingen (zie ook de verklaring van scholen en scholen in het vervolgonderwijs en het hoger onderwijs zoals vastgelegd in 1992). Een studie waarbij de leerlingen gedurende hun hele schooltijd dezelfde complexe onderwerpen bestuderen om de vorige lessen te versterken. ## Gerichte interventie Interventies voor kinderen en jongeren die niet noodzakelijkerwijs om hulp vragen, maar die risicofactoren hebben waardoor zij kwetsbaar zijn voor alcoholmisbruik. ## Universeel alcoholonderwijs Onderwijs dat gericht is op alle leerlingen in de school. Het wordt geleverd aan groepen leerlingen zonder risico's te evalueren. ## Kwetsbaar voor alcoholmisbruik Dit kan kinderen en jongeren omvatten: wier persoonlijke omstandigheden hen in verhoogde mate in gevaar brengen wie al alcohol kan drinken die al regelmatig gebruik kan maken van een andere schadelijke stof, zoals cannabis. ## Whole school approach An ethos and environment that supports the proactive resoning and promote the health and wellness of all in the school community. Het doel is ervoor te zorgen dat de leerlingen zich veilig, gelukkig en voorbereid voelen voor het leven in en buiten school. De richtlijncommissie heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. # Onderdeel van het alcoholonderwijs Welke onderdelen van het alcoholonderwijs dragen bij tot de effectiviteit ervan voor kinderen en jongeren van 11 tot 18 jaar in het fulltime onderwijs, en degenen met een speciale educatieve behoefte en handicap (Send) tot de leeftijd van 25 jaar? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over de planning van het alcoholonderwijs en de aanvullende ondersteuning van het alcoholonderwijs. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de definitieve versie A: universele interventies. Loading. Wacht even. Wacht even. # Gerichte schoolinterventies Hoe effectief en kostenefficiënt zijn individu, vergeleken met groep, educatieve interventies voor kinderen en jongeren van 11 tot 18 jaar in fulltime onderwijs, die geacht worden kwetsbaar te zijn voor alcoholmisbruik? Voor een korte uitleg over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gemaakt, zie de basis voor het selecteren van leerlingen voor gerichte interventies. Universele interventies voor personen van 11 tot 25 jaar met speciale onderwijsbehoeften en handicaps Hoe effectief en kostenefficiënt zijn universele, op onderwijs gebaseerde alcoholinterventies voor kinderen en jongeren van 11 tot 25 jaar met SEND? Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de planning van alcoholvoorlichtingsinhoud. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: universele interventies. Laden. Wacht even. Gerichte interventies voor mensen van 11 tot 25 jaar met SEND Hoe efficiënt en kostenefficiënt zijn op school gebaseerde alcoholinterventies gericht op kinderen en jongeren van 11 tot 25 jaar met SEND die worden geacht kwetsbaar te zijn voor alcoholmisbruik? Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragrafen over de planning van alcohol-inhoud en de selectie van leerlingen voor gerichte interventies. Hoe effectief zijn op school gebaseerde maatregelen ter voorkoming van alcoholgebruik (universeel of gericht) voor kinderen en jongeren van 11 tot 25 jaar met SEND in fulltime onderwijs? Om een korte uitleg te geven van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de planning van alcoholvoorlichting. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: universele interventies. Loading. Wacht even. # Aansluiting van ouders en verzorgers in de hele school benadering van alcoholvoorlichting Welke methodes en technieken helpen middelbare scholen en providers om effectief contact op te nemen met ouders en verzorgers in het kader van een hele schoolbenadering ter bevordering en ondersteuning van alcoholvoorlichting? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan en hoe zij kan beïnvloeden. Aanbevelingen 1.1.1 tot en met 1.1.2 (o) Waarom het comité aanbevelingen doet Het is gebruikelijk dat scholen gebruik maken van een hele schoolbenadering voor alcoholonderwijs (universeel en doelgericht) en andere gezondheidsthema's die een persoonlijk, sociaal, gezondheids- en economisch onderwijs (PSHE) hebben. Dit helpt scholen ervoor te zorgen dat er consistente boodschappen worden gedaan over een onderwerp, zoals alcoholonderwijs, onderwijs in relaties, relaties en sekseonderwijs (RSE) en gezondheidsonderwijs, of het PSHE en het nationaal wetenschappelijk curriculum. In Engeland maakt het universeel alcoholonderwijs deel uit van het gebruikelijke curriculum dat wordt verstrekt door middel van gezondheidsonderwijs of PSHE. Er is bewezen dat het algemeen alcohol-specifieke onderwijsprogramma's in een combinatie van benaderingen en componenten (bijvoorbeeld in of buiten het klaslokaal, in combinatie met familie of gemeenschap) niet doeltreffender zijn dan gebruikelijke alcoholvoorlichtingsprogramma's. De commissie was het erover eens dat universele interventies een goede prijs-kwaliteitverhouding zouden kunnen bieden, maar zij beseften dat de kostenefficiëntie nauw verband hield met de kosten van de ingreep. De voordelen van de interventie, gemeten als een vermindering van het aantal gerelateerde criminaliteits- en ziekenhuisgebeurtenissen, hadden ook een significante invloed op de kostenefficiëntie vanwege de hoge kosten die ermee gepaard gingen. Uit de kosten-efficiëntie-analyse bleek dat de universele interventies meer kostenbesparend zouden zijn voor de oudere leeftijdsgroepen die al zouden kunnen drinken, dan voor de jongere groepen die misschien niet zouden drinken. De commissie was bovendien bezorgd dat dit zou kunnen leiden tot een concentratie op interventies voor oudere kinderen en jongeren. De commissie erkende dat ouders of verzorgers invloed hebben op de gezondheid van hun kind, maar vond dat ze betrokken moeten worden bij de aanpak van het alcoholbeleid van de school, omdat ze de consistentie van boodschappen die de leerlingen krijgen, moeten verbeteren. Er zijn aanwijzingen gevonden voor universele alcoholprogramma's waarbij ouders betrokken waren, maar het was onduidelijk. De commissie was van mening dat beperkingen in het studiemodel, zoals een korte follow-up, dit zouden kunnen verklaren. De commissie was op de hoogte van erkende materialen en trainingsmiddelen (hoewel deze niet door NICE zijn onderzocht) op basis van hun ervaring met de huidige praktijk, waaronder materiaal van de PSHE Association, Public Health England and Mentor-Adeptis. De commissie herhaalde ook dat de school verantwoordelijk is voor het gebruik van materiaal dat vrij is van vooroordelen, en zo mogelijk op de hoogte is van bewijsmateriaal. De commissie hield ook rekening met een evaluatie in het jaar 2016 waarin zij opmerkte dat de verstrekking van educatieve boodschappen door de alcoholindustrie geen significante gevolgen heeft voor de volksgezondheid (zie Public Health England's The public health last of alcohol: evidence review). De commissie was ook op de hoogte van internationale criteria voor het selecteren van onderwijsmateriaal en hulpmiddelen (zie het United Nations Office on Drugs and Crime guidement on school-based education for drugsprevention). De commissie besprak dat scholen ervaringen en kennis delen en voorbeelden van alcoholonderwijs gebruiken die op andere scholen hebben gewerkt, maar er was geen bewijs om deze praktijk te ondersteunen. Er was ook bezorgdheid over het feit dat het aanpassen van voorbeelden van goede praktijken voor lokale behoeften de effectiviteit van interventies kan veranderen (bijvoorbeeld te ver afdwaalt van de belangrijkste inhoud en processen). Uit kwalitatieve studies blijkt dat veel scholen het moeilijk vinden om prioriteit te geven aan alcoholonderwijs vanwege de eisen van een overvol curriculum.Maar aangezien gezondheidsonderwijs vanaf 2020 verplicht wordt, vond de commissie het belangrijk dat scholen tijd vinden om alcoholonderwijs in het curriculum te plannen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Uit kwalitatieve studies is gebleken dat de leerlingen en hun leraren van mening zijn dat de inhoud van het alcoholonderwijs aangepast moet zijn aan de leeftijd en niet moet worden onderwezen aan een groep van gemengde leeftijden; leerlingen en leraren zijn ook van mening dat het moet worden aangepast aan de behoeften en rijpheid. Uit deskundige getuigenissen is gebleken dat de verwerking van deze factoren zal bijdragen tot het vermijden van onbedoelde gevolgen. De deskundigen hebben de commissie gezegd dat de juiste leeftijd voor alcoholonderwijs kan worden bereikt met behulp van een "spiraal curriculum" benadering. Er is geen enkel bewijs gevonden voor een specifiek alcoholonderwijs voor leerlingen met speciale onderwijsbehoeften en een handicap (SEND) en er zijn vaak in scholen uitgevoerde interventieonderzoeken waarbij de leerlingen van SEND worden uitgesloten. Daarom kan de commissie geen specifieke aanpassingen aanbevelen aan het alcoholonderwijs voor SEND-leerlingen, maar zij vonden het belangrijk dat scholen overwegen het alcoholonderwijs aan te passen aan de behoeften van hun SEND-leerlingen. De SEND-praktijk van het Ministerie van Onderwijs bepaalt hoe scholen gelijke toegang tot het leerplan en opname in alle schoolactiviteiten voor SEND-leerlingen kunnen garanderen. Daarom is onderzoek nodig om de effectiviteit van dergelijke interventies voor deze groep en het alcoholonderwijs te evalueren (zie de aanbevelingen voor onderzoek naar bestanddelen van alcoholonderwijs, universele interventies voor personen van 11 tot 25 jaar met speciale onderwijsbehoeften en handicaps, gerichte interventies voor personen van 11 tot 25 jaar met SEND en preventieve activiteiten voor personen van 11 tot 25 jaar met SEND. De aanbevelingen zullen gericht zijn op versterking van de huidige best practice omdat ze gebaseerd zijn op bestaande processen die alle scholen zouden moeten volgen. Scholen zouden al moeten overwegen om het onderwijs voor hun SEND-leerlingen aan te passen, zodat er geen gevolgen voor de visbestanden te verwachten zijn.Terug naar aanbevelingen # Vertrouwelijkheid en bescherming Aanbevelingen 1.1.6 tot en met 1.1.9 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Alcohol-onderwijs kan ingaan op persoonlijke ervaringen of kwesties die gevoelig of vertrouwelijk van aard kunnen zijn en kan ook een vrijwaringsprobleem inhouden. Het bewijs uit kwalitatieve studies suggereerde dat de leerlingen gemakkelijker zouden kunnen discussiëren over alcoholproblemen als ze gerust zouden worden gesteld dat ze in een veilige, niet-oordeelde omgeving kunnen spreken en weten dat ze zullen worden gesteund, serieus worden genomen en geholpen. Daarom vond de commissie dat de leerlingen duidelijk zouden moeten worden gemaakt hoe ze zich zorgen moeten maken over de manier waarop ze dit probleem kunnen aanpakken. Het bewijs van kwalitatieve studies toont ook aan dat sommige leerlingen terughoudend zijn om informatie te delen in een groep die bang is voor de uitwisseling van informatie, en dat ze gepest of gepest worden door hun collega's.De commissie wilde dat scholen zich hiervan bewust waren en stelde voor om na het bestaande schoolbeleid, bijvoorbeeld op het gebied van pesten, dit te minimaliseren. (zie bijvoorbeeld de huidige praktijk voor scholen om een proces op gang te brengen, zodat de leerlingen weten dat ze vertrouwelijk kunnen spreken, en om zorgen te wekken en lokale beschermingsprocessen te volgen.) (zie bijvoorbeeld de aanwijzingen van Volksgezondheid Engeland voor de bescherming van kinderen die getroffen worden door het gebruik van alcohol en drugsgebruik door ouders) (zie bijvoorbeeld de aanbevelingen voor de toepassing van de praktijk De aanbevelingen zijn gericht op versterking van de huidige best practices, omdat ze gebaseerd zijn op bestaande processen die alle scholen moeten volgen. Het alcoholonderwijs kan een aantal zaken aan het licht brengen die kunnen leiden tot het beschermen van problemen of tot het niet in acht nemen van de behoeften aan geestelijke gezondheid (zie het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken en het Ministerie van Onderwijs voor de Transformatie van de geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren: een Groenboek) Scholen zouden ervoor moeten zorgen dat alcoholonderwijs wordt beschouwd als onderdeel van beleid en praktijken die in het kader van het Groenboek worden geïntroduceerd of bijgewerkt. De commissie adviseerde dat het de beste praktijk is voor scholen om duidelijke verwijzingstrajecten te hebben naar relevante gespecialiseerde bureaus, zoals schoolverpleegsters, de lokale beschikbaarheid van gespecialiseerde instanties, zodat de commissie voorbeelden heeft voorgesteld van diensten die aan dit criterium voldoen. De commissie wilde de noodzaak versterken dat al degenen die alcoholonderwijs geven zich bewust zijn van de bescherming en van de bestaande verwijzingstrajecten, zodat de leerlingen zo veel mogelijk kunnen worden geholpen. Bijvoorbeeld, de Early Help Assessment is bedoeld om te zorgen dat een leerling in een vroeg stadium de juiste ondersteuning krijgt. Als deze externe gespecialiseerde interventies nodig zijn, moet de school de leerling en zijn ouders of verzorgers betrekken. De commissie was van mening dat dit de kans op een succesvolle interventie zou vergroten door hen in te schakelen en overeenstemming te bereiken over de best mogelijke aanpak voor de verwijzing naar deze diensten. De aanbevelingen zijn bedoeld om de huidige best practices te versterken omdat ze gebaseerd zijn op bestaande processen die alle scholen zouden moeten volgen. Wetswijzigingen kunnen echter betekenen dat scholen veranderingen moeten aanbrengen in de manier waarop zij prioriteit geven aan gezondheidsonderwijs als onderdeel van hun algemene curriculumplanning. Scholen verwijzen de leerlingen momenteel naar schoolverpleegkundige, schooladviseurs of externe gespecialiseerde diensten zoals de gespecialiseerde drugs- en alcoholdiensten van jongeren. Er kunnen gevolgen zijn voor de middelen, afhankelijk van wie de interventies uitvoert als het aantal verwijzingen toeneemt.Terug naar aanbevelingen #Structure alcohol-onderwijs Aanbeveling 1.2.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Uit kwalitatieve studies en deskundige getuigenissen blijkt dat negatieve boodschappen, angst of informatie over alcohol in afzondering niet werken en kan leiden tot schade, vooral wanneer ze niet van toepassing zijn op leeftijd. Een leerling die geen alcohol drinkt, kan bijvoorbeeld een andere stof kiezen, omdat hij weet dat het aantal kinderen en jongeren dat drinkt afneemt, omdat hij van mening is dat deze trend ertoe zal bijdragen dat alcoholonderwijs op een positieve manier wordt georganiseerd door niet te drinken te normaliseren. De commissie is het ermee eens dat aandacht moet worden geschonken aan de risico's van overmatig drinken. Onderwijs dat de discussie stimuleert (bijvoorbeeld over beslissingen over een gezonde levensstijl) is voordeliger dan het geven van informatie, bijvoorbeeld door middel van folders of "eenzame" lezingen. De aanbeveling is bedoeld om de huidige best practices te versterken omdat ze gebaseerd zijn op bestaande processen die alle scholen zouden moeten volgen en verplicht worden. De wettelijke wijzigingen kunnen echter betekenen dat scholen veranderingen moeten aanbrengen in de manier waarop zij prioriteit geven aan gezondheidsonderwijs als onderdeel van hun algemene curriculumplanning.Terug naar aanbeveling # Aanvullende steun voor alcoholonderwijs Aanbevelingen 1.2.2 tot en met 1.2.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs is consistent met de huidige praktijk dat schoolpersoneel en andere aanbieders, waaronder externe sprekers, alcoholonderwijs kunnen geven. Er zijn echter tegenstrijdige aanwijzingen over wie het best geplaatst is om deze interventies te leveren. Uit bewijsmateriaal blijkt dat het gebruik van geschoolde externe aanbieders om alcoholonderwijs aan te vullen de leerlingen ten goede kan komen en dat het aanbieden van een oplossing voor leraren die er niet zeker van zijn om het onderwerp te onderwijzen. Echter, bewijsmateriaal heeft ook de ervaring van de commissie ondersteund dat sommige externe aanbieders misschien niet in staat zijn om de juiste boodschap over te brengen en hun aanpak mogelijk schadelijk kan zijn. Deskundigen in de commissie zeiden dat negatieve benaderingen en bange tactieken soms worden gebruikt door politieagenten of mensen die alcohol misbruiken (of er afhankelijk van zijn), bijvoorbeeld kinderen bang kunnen maken of per ongeluk alcoholmisbruik kunnen verheerlijken. De commissie was het ermee eens dat het de verantwoordelijkheid is van de school om ervoor te zorgen dat de externe providers die zij kiezen voldoen aan normen die de leerlingen in staat stellen veilig en effectief te leren. De aanbevelingen zijn bedoeld om de huidige best practices te versterken omdat ze gebaseerd zijn op bestaande processen die alle scholen zouden moeten volgen.Het gebruik van externe aanbieders (zoals schoolverpleegsters, lokale gezondheidsdiensten en drugs- en alcoholdiensten) ter ondersteuning van alcoholonderwijs varieert, en er kunnen kosten verbonden zijn aan deze bepaling. Deze studies omvatten individuele of groepsinterventies of begeleidingsprogramma's die tot meer dan 1 à 5 zittingen hebben geleid. De commissie kon geen specifieke details aanbevelen voor deze interventies omdat zij dachten dat de interventies afhankelijk zouden zijn van de specifieke behoeften van de leerling. Bijvoorbeeld, de ene leerling kan profiteren van een eenmalige sessie, de andere kan een vervolgsessie of verdere ondersteuning nodig hebben. Het was niet mogelijk om de effectiviteit van individuele interventies te bepalen in vergelijking met groepsinterventies, en er is meer onderzoek nodig op dit gebied (zie aanbevelingen voor onderzoek naar gerichte schoolinterventies en gerichte interventies voor mensen van 11 tot 25 jaar met Send). Hoewel de gepubliceerde kosten-batenanalyses beperkt waren, gaf zij aan dat gerichte interventies kosteneffectief konden zijn. Uit de kosten-batenanalyse is gebleken dat gerichte maatregelen eerder kosteneffectief zijn voor oudere leeftijdsgroepen die misschien al drinken, dan voor jongere groepen die misschien niet drinken. De commissie was bezorgd over het feit dat dit zou kunnen leiden tot meer aandacht voor interventies voor oudere kinderen en jongeren, maar zij dachten niet dat het bewijs gerechtvaardigd was om de interventies voor deze groepen te prioriteren vanwege beperkingen in het onderzoeksprogramma. Daarnaast gebruikten de studies korte follow-up, vergeleken met de interventies met het gebruikelijke onderwijs, en gebruikten ze resultaten zoals problematische dranken (die minder gebruikelijk zijn in jongere leeftijdsgroepen en die waarschijnlijk geen andere voordelen van alcoholonderwijs zullen opleveren). De deskundigen zeiden tegen de commissie dat het bij de planning van een interventie belangrijk is mogelijke onbedoelde gevolgen in overweging te nemen, omdat zij vinden dat men ervoor moet zorgen dat "labeling" of stigmatisering van de leerlingen bij de selectie van kwetsbare leerlingen voor een doelgerichte interventie wordt vermeden, bijvoorbeeld als een leerling lessen moet verlaten voor een begeleidingssessie, als klasgenoten of leraren ze anders behandelen, en als hij of zij een verhoogd risico loopt om te worden gepest, als gevolg daarvan kan hij zich terugtrekken of op het verkeerde been zetten, en het gedrag van de leerling of zijn begeleider kan verhogen, zodat de leerling bereid is om deel te nemen aan de training en om toestemming te vragen van zijn (of zijn familie en verzorgers) is een belangrijk onderdeel van het volgen van een hele schoolbenadering. De aanbevelingen zullen de best practice versterken, omdat ze gebaseerd zijn op bestaande processen en op richtsnoeren voor individuele sessies voor kwetsbare personen. Het gebruik van groepen in plaats van één op één kan leiden tot besparingen, maar het is niet duidelijk hoe vaak deze gebruikt zouden worden. Terug naar aanbevelingen # Op maat gesneden gerichte interventies Aanbeveling 006 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gemaakt De geïdentificeerde studies hebben verschillende risicofactoren gebruikt om te bepalen of een leerling kwetsbaar was voor alcoholmisbruik bijvoorbeeld op een riskante manier drinken, andere stoffen gebruiken of een uitdagend gedrag vertonen op school. Dit is in overeenstemming met hoe scholen zouden kunnen overwegen of een leerling kwetsbaar is voor alcoholmisbruik. De commissie heeft ook vastgesteld dat andere groepen (bijvoorbeeld kinderen die niet drinken, maar kwetsbaar zijn voor het drinken van andere mensen, en degenen die zich in het strafrecht bevinden) niet in aanmerking kwamen voor gerichte interventies. Scholen zouden verschillende factoren kunnen gebruiken om te bepalen of een leerling gevoelig is voor alcoholmisbruik. Daarnaast vond de commissie het belangrijk ervoor te zorgen dat de alcoholinterventie wordt afgestemd op de behoeften van de leerling. Daarom waren zij het erover eens dat er een evaluatie moet komen van de individuele risicofactoren en behoeften van de leerling, alsook van de geplande resultaten daarvan. De commissie stelde voor om gebruik te maken van bestaande processen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van informatie uit een niveau van behoeftenevaluatie. Andere bronnen omvatten informatie die afgeleid is van de hele schoolbenadering of de kinderzorg (met inbegrip van de sociale zorg voor kinderen), evenals meer informele bronnen zoals rapporten van de lokale gemeenschap. # Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden De aanbeveling versterkt de huidige praktijk omdat deze gebaseerd is op bestaande processen. Er kunnen veel redenen zijn waarom iemand gevoelig is voor alcoholmisbruik, en dat hij deel uitmaakt van een gerichte groepinterventie, kan leiden tot het normaliseren van ongezonde drinkgedrag, bijvoorbeeld als de groep mensen van verschillende leeftijden omvat en de oudere leerlingen al aan het drinken zijn, als jongere leerlingen (die misschien niet-drinkers zijn) alcohol proberen omdat ze het beginnen te zien als "normal".De commissie is het eens met de deskundige getuigenis dat onbedoelde gevolgen van interventies vermeden moeten worden bij het bepalen van de beste aanpak voor groepsinterventies. Van de 11 tot 15-jarigen had in de afgelopen week een percentage van de 11 tot 15-jarigen alcohol gedronken die in de afgelopen week gemiddeld 9,6 eenheden hadden gedronken (11%), meer dan de jongens (7%) om te melden dat ze de afgelopen 4 weken gedronken hadden. Sinds de publicatie van de richtlijn inzake alcohol- en schoolinterventies van NICE (PH7) in 2007, zijn de gezondheids- en onderwijssectoren van de volksgezondheid en het onderwijs sterk veranderd, zoals blijkt uit de introductie van academies en gratis scholen, waardoor het lokale bestuur van scholen wordt verminderd, terwijl sommige belemmeringen en facilitators voor de toepassing van de vorige richtlijnen van de NICE zijn veranderd, en de richtlijnen van de hoofdarts inzake alcoholgebruik door kinderen en jongeren zijn gewijzigd. Het actieplan voor alcoholgebruik van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken erkent dat alcoholonderwijs op scholen van cruciaal belang is. In Engeland is persoonlijk, sociaal, gezondheids- en economisch onderwijs (PSHE) de meest voorkomende manier om dit te doen. Momenteel is PSHE niet wettelijk verplicht (Personal, Social, Health and Economic Education, Department for Education). Vanaf 2020 zullen de gezondheidsaspecten op alle scholen verplicht zijn. Deze richtlijn geldt voor kinderen en jongeren van 11 tot 18 jaar in fulltime onderwijs en jongeren van 18 tot 25 jaar met speciale onderwijsbehoeften en handicaps in fulltime onderwijs.
5,758
4,703
80c4af2f0ac0bee86a105d4f974f1e0ccb5ae286
nice
Pico negatieve drukwondverbanden voor gesloten operatiele incisies Pico negatieve drukwondverbanden voor gesloten operatiele incisies Bewijzen op basis van aanwijzingen over pico negatieve drukwondverbanden voor gesloten operatiele incisies. # Aanbevelingen Het bewijs ondersteunt het geval van het aannemen van pico negatieve drukwondverbanden voor gesloten operatiele incisies in het NHS. Ze worden geassocieerd met minder infecties op de plaats van de operatie en seromas vergeleken met standaard wondverbanden. Pico negatieve drukverbanden moeten worden beschouwd als een optie voor gesloten operatieve incisies bij mensen die een hoog risico lopen om infecties op de plaats van de operatie te ontwikkelen. Risicofactoren voor infecties op de plaats van de operatie zijn beschreven in rubriek 4.2. Kostenmodellering suggereert dat pico negatieve drukwondverbanden extra klinische voordelen bieden tegen een vergelijkbare algemene prijs vergeleken met standaard wondverbanden. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan. Pico negatieve drukwondverbanden zijn ontworpen om een gelijkmatige verdeling van de negatieve druk op het oppervlak van een gesloten operatiele incisie mogelijk te maken. Het systeem is ook ontworpen om draagbaar te zijn. Uit klinische gegevens blijkt dat het gebruik van picoverbanden voor gesloten operatiele incisies kan leiden tot minder infecties op de plaats van de operatie. Uit bewijsmateriaal blijkt ook dat het gebruik van picoverbanden de snelheid van seromas vermindert ten opzichte van de gebruikelijke wondverbanden. Uit kostenanalyses blijkt dat het gebruik van picoverbanden de totale kosten van de behandeling niet zal verhogen. Pico is een canister-free, single-use, negatief-druk wondtherapiesysteem bestaande uit een steriele pomp en meerlaags kleefverband, elk verband heeft 4 lagen: een siliconen-kleeflaag voor het contact met de wond, die bedoeld is om pijn en schade bij het afpellen te minimaliseren en om de laterale spanning te verminderen; een luchtsluislaag voor een gelijkmatige verdeling van de druk; een absorberende laag om exudaat en bacteriën uit de wond te verwijderen; en een bovenlaag, die werkt als een fysieke barrière en waardoor vocht kan verdampen. De pomp wordt bediend door 2 AA-batterijen en levert een continue negatieve druk van 80 mmHg aan een afgesloten wond. De standaard-PICO dressings zijn er in 8 maten: 10x20, 10x30, 10x40, 15x15, 15x20, 15x30, 15x30, 20x20 en 25x25. De multisite-PICO dressings bestaan in 2 maten: klein (15x20) en groot (20x25) De nieuwste versie van de technologie is het PICO7-systeem. Dit verschilt van de versie van de aan NICE aangekondigde piCO-pomp door een verbeterde pomp te hebben om lekkage en een geïntegreerde riemclip te minimaliseren om het transport gemakkelijker te maken. De PiCO7-pomp bevat een magneet en dient minstens 10 centimeter (4 inch) verwijderd te zijn van andere medische hulpmiddelen die beïnvloed zouden kunnen worden door magnetische storingen. Innovatieve aspecten die verschillen van conventionele negatieve drukdressingen, omdat deze geen afzonderlijke canister is, draagbaar en disposable, een speciale dressinglaag heeft die ontworpen is om de negatieve druk over de gehele incisie en zone van letsel te verdelen. Pico is bedoeld voor operatieve incisies met een laag of matig gehalte aan exudaten. Deze richtlijn richt zich op het gebruik van pico-dressings voor gesloten operatieve incisies. Pico-dressings kunnen worden aangebracht door artsen, waaronder chirurgen en verplegende weefselverplegers voor mensen in verschillende zorginstellingen. Training is noodzakelijk om de dressings correct te plaatsen (zie rubriek 4.8). Kosten De standaardpico-dressings zijn verkrijgbaar in 8 verschillende maten. Elke verpakking omvat een pomp voor eenmalig gebruik en 2 dressings. De prijzen voor pico-dressings variëren van £ 127,06 tot £ 145,68 (met inbegrip van BTW). Voor meer details, zie de website voor pico-dressings. Van de 31 onderzoeken die bewijsmateriaal verschaften dat relevant was voor het beslissingsprobleem, werden er 15 gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd en 16 niet-gerandomiseerde vergelijkende observationele studies.De 15 gecontroleerde onderzoeken werden uitgevoerd in secundaire of tertiaire zorg en waren gebaseerd op het voorkomen van complicaties op de plaats van de operatie bij mensen met gesloten incisies die een hoog risico liepen op complicaties na de operatie. Van de 16 niet-gerandomiseerde vergelijkende observationele studies vergeleken er 10 de percentages van de infectie op de plaats van de operatie met behulp van pico-verbanden met standaardwondverbanden bij personen met gesloten operatieve incisies (Adogwa et al. 2014, Matsumoto et al. 2014, Pellino et al. 2014, Pellino et al. 2014b, Selvaggi et al. 2014, Hickson et al. 2015, Fleming et al. 2017, Tan et al. 2017, Van der Valk et al. 2017 en Dingemans et al. 2018). De studies omvatten een breed scala aan verschillende soorten operaties. De EAC heeft de meegeleverde observationele studies beschouwd als een aanvaardbaar niveau van zowel interne als externe geldigheid, en kwam tot de conclusie dat het bewijs relevant was voor het beslissingsprobleem. klinische voordelen van Pico-verbanden vanwege mogelijke selectie- en publicatievooroordeel. Van de 15 gecontroleerde onderzoeken hebben er 8 een vergelijking gemaakt tussen de PCO-verbanden en de standaardwondverbanden bij personen met een gesloten operatiewond in Australië, Polen, het Verenigd Koninkrijk, Ierland, Japan, Denemarken en de Verenigde Staten (Chayboyer et al. 2014, Gillespie et al. 2015, Witt-Najchrazak et al. 2015, Karlakki et al. 2016, O'Leary et al. 2016, Uchino et al. 2016, Hyldig et al. 2018 en Galiano et al. 2018). De onderzoeken omvatten een breed scala aan verschillende soorten operaties. Het externe evaluatiecentrum (EAC) achtte deze studies aanvaardbaar voor interne en externe geldigheid en om relevante bewijzen te leveren voor de effectiviteit van de PCO-verbanden. Twee van de gerandomiseerde gecontroleerde studies en vijf van de observationele studies hebben ook melding gemaakt van een vermindering van het aantal seromen bij personen met gesloten operatieve incisies. Gepoolde effectschattingen uit een willekeurige effect-meta-analyse van deze 7 onderzoeken lieten een significante vermindering zien van de incidentie van seromen ten gunste van PICO-verbanden in een reeks van verschillende soorten operaties (n=771, OR 0,19, 95% CI 0,08 tot 0,47; p(0.0003). De EAC merkte op dat deze vermindering van het seromagehalte voornamelijk werd veroorzaakt door de resultaten van de observationele onderzoeken. De reducties van infecties op de plaats van de operatie met PICO-verbanden verschillen van de verschillende soorten operaties. Plastische/borstoperatie (1 gecontroleerde onderzoeken en 1 observationele onderzoeken, n=420) vasculaire operaties (2 observationele onderzoeken, n=193) cardiothoracale operaties (1 gecontroleerde onderzoeken, n(80)) Uit analysen per operatietype bleek dat de afname van het aantal infecties op de plaats van de operatie met PiCO varieerde over de verschillende soorten operaties: de reducties waren alleen significant bij verloskundige operaties (OR 0,48, 95%-BI 0,3% tot 0,76; p=0,002) en orthopedische operaties (OR 0,45, 95%-BI 0,22 tot 0,91; p=0,03). De EAC heeft nota genomen van de klinische en statistische heterogeniteit van de onderzoeken die in de meta-analyses waren opgenomen. Er waren grote verschillen in de risico-eigenschappen van de populatie, de definitie van de infecties op de plaats van de operatie, de duur van het verband en de frequentie van de follow-up.De analyses op basis van het type operatie omvatten ook relatief weinig studies, maar de willekeurige effecten meta-analyses omvatten een relatief groot aantal studiepopulaties en de EAC hebben geconcludeerd dat de resultaten relevant waren voor het beslissingsprobleem. ## Het kostenmodel van het bedrijf toont aan dat Pico-verbanden kostenbesparend zijn voor mensen met gesloten operatieve incisies Het basiscasemodel van het bedrijf toonde aan dat 90 dagen na de operatie de kosten van het aanbrengen van Pico-verbanden met ongeveer £101 per persoon in vergelijking met de gebruikelijke wondverbanden. De wijzigingen van het kostenmodel van de EAC geven de kosten en gevolgen voor de NHS beter weer. De EAC was van mening dat de structuur van het kostenmodel van het bedrijf toereikend was voor de besluitvorming. Er werden echter enkele beperkingen vastgesteld in de modelparameters en wijzigingen aangebracht om het potentiële gebruik van de middelen in het NHS beter weer te geven. Met name de EAC: toegepast basisincidentiepercentages en de kosten van de chirurgische infecties uit een Britse databank (Jenks et al. Uit de bijgewerkte analyse van de EAC blijkt dat de PICO-verbanden over het algemeen kostenneutraal zijn, maar dit varieert per soort operatie Met de veranderingen van de EAC bleek uit het basismodel dat 90 dagen na de operatie de kosten met ongeveer £6 per persoon zijn verminderd ten opzichte van de gebruikelijke wondverbanden.De belangrijkste oorzaken van deze besparingen waren de kosten van de PICO, de kans op een infectie op de plaats van de operatie, de kosten van een infectie op de plaats van de operatie en de effectiviteit van de PICO bij het verminderen van de incidentie van infecties op de plaats van de operatie. De analyses per operatie type toonden aan dat de PICO kostenbesparend was voor colorectaal, cardiothoracische en vasculaire operatie, maar niet kostenbesparend voor orthopedische, verloskundige en plastische/borstoperatieve ingreep. De commissie was van mening dat de aanpak van de EAC meer geschikt was vanwege de grote verschillen tussen de onderzoekspopulaties, de interventies en de definities van de infecties op de plaats van de operatie. De commissie kwam tot de conclusie dat er overtuigende aanwijzingen waren dat het gebruik van PCO-verbanden de infecties op de plaats van de operatie en de seromen bij mensen met een gesloten chirurgische incisie vermindert. De commissie was van mening dat er minder zekerheid was over hoe de PCO-verbanden andere complicaties op de plaats van de operatie beïnvloeden (zoals wonddehiscentie, hematoma, vertraagde genezing of overmatige littekenvorming) vanwege het geringe aantal studies in de analyses. De deskundigen hebben geadviseerd dat een zorgvuldige selectie van de patiënten belangrijk was bij het gebruik van het PICO-verband. De commissie heeft vastgesteld dat de mee te delen studies alleen mensen rekruteerden die werden geacht een hoog risico te lopen op het ontwikkelen van complicaties op de plaats van de operatie, maar dat veel van de studies niet expliciet de definitie van een hoog risico aangeven. De deskundigen hebben geadviseerd dat er een aantal factoren verbonden is aan een verhoogd risico op complicaties op de plaats van de operatie, waaronder leeftijd, zwaarlijvigheid, sigarettenrook en diabetes. De commissie merkte op dat de PICO bestemd is voor gesloten operatieve incisies waarbij de hoeveelheid exudaat naar verwachting laag of matig zou zijn. De klinische experts hebben geadviseerd dat de PCO-verbanden gebruikt zouden moeten worden voor gesloten operatiele incisies die waarschijnlijk geen meervoudige hechting nodig zullen hebben. Grote hoeveelheden exudaat kunnen ertoe leiden dat er meerdere dressingsings nodig zijn, zodat de PCO-verbanden niet gebruikt zouden moeten worden voor dit soort wonden. # Voordelen van de PCO-verbanden verschillen per soort operatie De commissie heeft vastgesteld dat het gepubliceerde bewijsmateriaal het gebruik van PCO-verbanden in 6 verschillende soorten operaties omvat, en dat de meta-analyse een statistisch significante vermindering van het risico op infecties op de plaats van de operatie heeft aangetoond bij gebruik in orthopedische en verloskundige. De commissie merkte op dat de ongewenste voorvallen in de studies zelden voorkomen, maar dat bij het gebruik van pico-dressings soms blaren en maceraties van de huid kunnen optreden. Een klinische expert heeft geadviseerd dat de huidblaren zich kunnen ontwikkelen vanwege huidspanning, wat waarschijnlijk het gevolg is van het verband dat over de wond wordt gespannen. Dit werd bevestigd door de resultaten van 1 studie, waarin de hoogste incidentie van huidblaren werd vastgesteld bij mensen die werden gekleed door stagiair-personeel. De commissie merkte op dat slechts een klein deel van de onderzoeken betrekking had op NHS-instellingen; bijvoorbeeld slechts 1 van de gecontroleerde onderzoeken werd uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, maar 9 van de onderzoeken in de meta-analyses werden uitgevoerd in Europese landen, waaronder Ierland, Italië, Nederland, Denemarken en Polen. Een klinische expert verklaarde dat het gebruik van PICO-verbanden overal in Europa op grote schaal wordt toegepast en dat zowel de demografische populatie als de fundamentele kenmerken van wondtherapie waarschijnlijk overal in Europa gelijk zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijsmateriaal voor PICO-verbanden algemeen toepasbaar was voor de NHS. De commissie merkte op dat er sinds de kennisgeving van de technologie aan NICE nieuwere versies van de picodressings zijn ontwikkeld, de nieuwste versie die beschikbaar is voor de NHS is het pico7-systeem.De firma heeft bevestigd dat de pico7 een verbeterd ontwerp van de pomp en de riemenclip heeft, maar dat het functionele mechanisme van de verbanden hetzelfde blijft. De commissie was van mening dat het bewijs waarop de picodressings werden geëvalueerd algemeen toepasbaar was voor het pico7-systeem. De commissie heeft nota genomen van de wijzigingen in het kostenmodel van het bedrijf (zie paragraaf 3.9) en is het ermee eens dat het bijgewerkte model een betere afspiegeling is van de kosten en het gebruik van de middelen in het NHS. De commissie heeft overwogen hoeveel PICO-verbanden en standaardverbanden per persoon nodig zouden kunnen zijn, en het belang van de verblijfsduur in het ziekenhuis bij het vaststellen van de kostenberekeningen. De commissie heeft vastgesteld dat de gebruiksaanwijzing suggereert dat 1 PICO-kit (1 pomp en 2 dressings) tot 7 dagen na de operatie zal duren. De klinische experts hebben echter aangegeven dat het aantal gebruikte verbanden en de verblijfsduur sterk verschillen afhankelijk van het soort operatie. de verschillen tussen de betrokken bevolkingsgroepen. De klinische experts hebben geadviseerd dat training een belangrijke overweging was bij het gebruik van PICO-verbanden. Het behoud van een afdichting is een integraal onderdeel van de blijvende effectiviteit van de negatieve druk, maar bij het creëren van de afdichting is het belangrijk ervoor te zorgen dat de huid niet onder overmatige spanning wordt geplaatst. De experts hebben ook een aantal situaties beschreven waarin het aanbrengen van het verband onhandig was (zoals op de onderkant van de abdomen na een keizersnede of overbenige uitsteeksels, vooral als er sprake is van overmatig vocht). De deskundigen hebben ook aangegeven dat training belangrijk is voor gezondheidspersoneel dat postoperatieve zorg verleent, zowel in het ziekenhuis als in de gemeenschap. Zij benadrukten dat een gebrek aan kennis kan leiden tot het vroegtijdig verwijderen van verbanden, of tot onnodige hechtingen die de klinische resultaten en de kosten negatief kunnen beïnvloeden. De commissie merkte op hoe de snelheid en de kosten van de besmettingen op de plaats van de operatie de resultaten van de kostenmodellering beïnvloedden. Nadat zij overtuigende bewijzen had gezien om een vermindering van de totale kosten voor de behandeling van infecties op de plaats van de operatie met PICO-verbanden te ondersteunen, kwam de commissie tot de conclusie dat de extra kosten van de PICO-verbanden in vergelijking met de gebruikelijke wondverbanden zouden worden gecompenseerd door een verlaging van de totale kosten in verband met de behandeling van infecties op de plaats van de operatie. Het model is het meest gevoelig voor de aankoopkosten en de effectiviteit van PICO-verbanden De EAC heeft gevoeligheidsanalyses uitgevoerd, waaruit blijkt dat het kostenmodel het meest gevoelig was voor de aankoopkosten van PICO-verbanden en de effectiviteit ervan bij het verminderen van infecties op de plaats van de operatie. Het comité herinnerde eraan dat het huidige kostenmodel van de EAC, waarin werd gesuggereerd dat de kosten van de PICO-verbanden met ongeveer £ 6 per persoon worden verminderd (hoewel de kostenbesparingen per type operatie kunnen verschillen). In het algemeen heeft de commissie geconcludeerd dat de PiCO-verbanden waarschijnlijk extra klinische voordelen zullen opleveren tegen een vergelijkbare totale kostprijs ten opzichte van de gebruikelijke wondverbanden. De commissie heeft een evaluatie uitgevoerd van de aanwijzingen die zijn gedaan voor de richtlijnen van NICE voor de preventie en behandeling van infecties op de plaats van de operatie (artikel 3).
3,112
2,485
bc105bffb6a4e53dd1048242ffac66653075e3ae
nice
Deze behandelingen kunnen in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van dit implantaat worden aanbevolen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan voor het voorkomen van herhaalde niet-besmettelijke uveïtis die het posterieure deel van het oog aantast, zijn onder andere de systemische corticosteroïden, de immunosuppressiva en implantaten van dexamethason. De resultaten van het klinische onderzoek voor het intravitreaal implantaat fluocinolonacetonide zijn moeilijk te interpreteren en zeer onzeker: het onderzoek heeft niet direct de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid gemeten en het aantal gemelde herhalingen kan worden overschat. De kosten-batenanalyses zijn ook onzeker. Als echter alle meest plausibele veronderstellingen in het model waren opgenomen, zouden de meeste kosten-efficiëntieschattingen binnen het bereik vallen van het bereik dat NICE normaal gezien beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen, zodat het implantaat fluocinolon acetonide wordt aanbevolen.# Informatie over fluocinolon acetonide intravitreal implantaat Marketingvergunning indicatie Fluocinolon acetonide intravitreal implantaat (Iluvien, Alimera Sciences) is geïndiceerd voor de preventie van recidief bij niet-infectieve uveïtis die het posterior segment van het oog aantast. Elk implantaat bevat 0,19 mg fluocinolon acetonide en geeft maximaal 36 maanden fluocinolon acetonide af. De prijs van 5500 pond per implantaat (met uitzondering van BTW, Britse nationale formules on line) De firma heeft een commerciële regeling. Dit maakt fluocinolon acetonide intravitreal implantaat beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (afdeling 5) overwogen bewijsmateriaal ingediend door de Alimera Sciences en een herziening van deze beoordeling door de bewijsbeoordelingsgroep (ERG). Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van de bewijzen. De deskundigen van de patiënten beschreven de angst die gepaard gaat met het hebben van een uveïtis vanwege het potentieel verslechterende zicht, indien zij in staat zijn te blijven werken en hoe zij hun relaties en onafhankelijkheid beïnvloeden. Zij verklaarden dat bestaande behandelingen voor de beheersing van niet-infectueuze uveïtis belastend en storend kunnen zijn voor het dagelijks leven van zowel patiënten als hun verzorgers, die vaak ziekenhuisbezoeken nodig hebben voor administratie en controle. De deskundigen van de patiënten beschreven hoe een behandeling die gedurende drie jaar duurt, hun levenskwaliteit aanzienlijk heeft verbeterd. Zij wezen erop dat het implantaat van fluocinolon acetonide bijzonder gunstig kan zijn voor mensen die geen systemische behandelingen kunnen ondergaan. Een van de deskundigen van de patiënten beschreef hoe de effecten van het implantaat van dexamethason veel minder dan de 6 maanden die zij hadden verwacht hadden geduurd, hadden kunnen duren. Er kan ook sprake zijn van lokale variatie in de behandeling. Niet-infecterende uveïtis zonder systemische aandoening kan eerst worden behandeld met lokale corticosteroïden, gevolgd door systemische corticosteroïden of een dexamethasonimplantaat. Meerdere herhaalde implantaten van dexamethason kunnen worden gegeven. Bilaterale ziekte of unilaterale ziekte met actieve systemische ziekte kan eerst worden behandeld met systemische corticosteroïden, gevolgd door immunosuppressiva of implantaten van dexamethason. De behandelingen kunnen ook in combinatie worden gebruikt. TNF-alfa-remmers zoals adalimumab kunnen een optie zijn na immunosuppressiva. De vergunning voor het in de handel brengen van het implantaat fluocinolon acetonide is bedoeld voor het herhalen van een ziekte, dus de klinische experts verklaarden dat zij het hoogstwaarschijnlijk zouden aanbieden aan mensen die reeds corticosteroïden hadden gehad. Het comité kwam tot de conclusie dat het implantaat van dexamethason een relevante comparator was voor het implantaat van fluocinolonacetonide. Het bewijs voor het implantaat van fluocinolon acetonide is afkomstig van het PSV-FAO-001-onderzoek, een multicentrisch, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij patiënten met chronische niet-infectieuze uveïtis die het posteriere deel van het oog beïnvloeden. Het heeft het implantaat van fluocinolon acetonide vergeleken met een schijn-injectie. De patiënten in beide behandelingsgroepen konden "limiteerde huidige praktijk" hebben: dit waren de corticosteroïden en immunosuppressiva die ze hadden gehad voordat ze zich in het onderzoek hadden ingeschreven, maar in de eerste drie maanden werden afgebroken. dat de behandeling in het onderzoek wellicht niet volledig overeenkomt met de klinische praktijk van NHS in Engeland. Het implantaat van dexamethason is een relevante comparator De klinische experts hebben uitgelegd dat niet-infectieuze uveïtis verschillend wordt behandeld, afhankelijk van de vraag of de ziekte actief is (dat wil zeggen huidig oogontsteking) of inactief (dat wil zeggen beperkte inflammatie, meestal vanwege behandeling met corticosteroïden of immunosuppressiva) systeemsysteem (wanneer de ziekte niet alleen in het oog zit) of niet-systemisch (wanneer de ziekte tot het oog beperkt is) Het primaire resultaat van het PSV-FAI-001-onderzoek was het percentage patiënten dat binnen 6 maanden na de studiebehandeling een herhaling van uveïtis in het onderzoeksoog had gehad. Na 12 maanden was het percentage recidieven 37,9% in de fluocinolon acetonide implantatengroep en 97,6% in de controlegroep. De commissie merkte echter op dat herhaling werd aangenomen voor patiënten die ontbrekende gegevens hadden voor de vereiste oogonderzoeken, of die lokale of systematische behandelingen hadden ondergaan die als onderdeel van het onderzoek verboden waren. Na 12 maanden was de gemiddelde best-adjustment visions (BCVA) in de controlegroep gestegen van 64,9 letters tot 69,2 letters. In de groep met fluocinolon acetonide implantaten is de gemiddelde best-adjustment visions (BCVA) gestegen van 66,9 letters tot 72,8 letters. De klinische experts verklaarden dat een toename van BCVA met 5 letters in deze groep van klinische betekenis is. De commissie kwam tot de conclusie dat de meeste mensen in de controlegroep een herhaling van uveïtis hadden met 12 maanden, dus andere behandelingen, wat de toename van BCVA in deze groep zou kunnen verklaren. De commissie kwam tot de conclusie dat het fluocinolon acetonide implantaat de gezichtsscherpte verbetert vergeleken met de huidige praktijk. Het bedrijf presenteerde een Markov-model met 5 gezondheidstoestanden: over behandeling, daaropvolgende therapie, remissie, permanente blindheid en dood. Het model vergeleek alleen het fluocinolon acetonide implantaat met de behandelingen die in de controlegroep in het PSV-FAI-001-onderzoek werden ontvangen (benoemd als "limited current practice", zie paragraaf 3.3) in het onderzoeksoog. De effectiviteit van de behandeling werd gemodelleerd met de tijd tot de eerste herhaling van de uveïtis in het onderzoeksoog uit het onderzoek. De ERG wees erop dat bij een potentieel bilaterale ziekte, modellering van beide ogen het effect zou moeten hebben op de kwaliteit van het leven, de overleving en de kosten van het gezichtsvermogen van de gezondheid. De klinische experts stelden dat een groot deel van de mensen met een niet-besmetelijke reproductieve uveïtis bilaterale ziekte had. In het onderzoek, 67,8% in de groep met fluocinolon acetonide implantaten en 70,8% in de controlegroep hadden. We moeten rekening houden met de ogen. Een van de deskundigen van de patiënten verklaarde dat de ontwikkeling van een cataract hun zicht heeft beïnvloed, waardoor de kwaliteit van hun leven is verminderd, maar dat de cataractoperatie relatief eenvoudig was en dat er geen blijvend effect was op de kwaliteit van hun leven. De klinische experts verklaarden dat er waarschijnlijk een groot verschil zou zijn in de negatieve effecten van het acetonide-implantaat van fluocinolon vergeleken met die van het implantaat van dexamethason. De commissie was echter van mening dat het implantaat fluocinolon acetonide goed verdragen kan worden in vergelijking met andere behandelingen voor uveïtis en dat de negatieve effecten beheersbaar zijn in de klinische praktijk. Het comité was van oordeel dat het implantaat dexamethason een geschikt vergelijkingsmiddel was voor het implantaat fluocinolon acetonide (zie rubriek 3.2). De ERG heeft een naïeve analyse uitgevoerd, waarbij de potentiële effectiviteit van het implantaat dexamethason werd geschat in vergelijking met de huidige beperkte praktijk (op basis van gegevens die gebruikt werden om NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van adalimumab en dexamethason voor de behandeling van niet-besmettelijke uveïtis) zodat het implantaat dexamethason in het model als comparator kon opnemen. De analyse ging ervan uit dat het implantaat dexamethason effectiever was dan het implantaat fluocinolon acetonide. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat herhaalde implantaten van dexamethason alleen kunnen worden gegeven nadat het gezichtsvermogen is verslechterd, wat betekent dat een patiënt meerdere weken van verminderd zicht tussen implantaten kan hebben. De commissie was van mening dat terwijl de behandelingen actief blijven, zowel de implantaten van fluocinolon acetonide als van dexamethason een vergelijkbaar effect kunnen hebben op de visuele scherpte, maar dat het implantaat van fluocinolon acetonide effectiever kan zijn om herhaling van uveïtis te voorkomen. In reactie op het evaluatieadviesdocument presenteerde het bedrijf zijn eigen naïeve analyse, waarbij de fluocinolon acetonide implantaat werd vergeleken met het implantaat van dexamethason. De commissie was het erover eens dat de methode van het bedrijf om de relatieve effectiviteit van het implantaat van dexamethason te schatten, niet haalbaar was. Bij de bijgewerkte analyses van het bedrijf konden patiënten een ander implantaat krijgen indien de behandeling mislukt was, in plaats van te wachten tot het einde van de verwachte duur van de implantaten (6 maanden voor het implantaat van dexamethason of 3 jaar voor het implantaat van fluocinolon. In de analyses van het bedrijf werd vastgesteld dat het maximale aantal implantaten van dexamethason, dat iemand had kunnen hebben, 3, zoals het bedrijf had uitgelegd, vanwege de beperkingen van de nieuwe analyse in het model. acetonide implantaat met het dexamethason-implantaat was gebaseerd op veronderstellingen, maar kwam tot de conclusie dat de methode van de ERG aannemelijker was. Het model van het bedrijf ging ervan uit dat elke patiënt slechts 1 fluocinolon acetonide implantaat had. De klinische experts verklaarden echter dat zij na 3 jaar nog een fluocinolon acetonide implantaat zouden overwegen, indien de ziekte goed op het eerste implantaat had gereageerd. De commissie kwam tot de conclusie dat het model een optie moest bevatten voor herbehandeling met meerdere fluocinolon acetonide implantaten (zie rubriek 3.13). In het model van het bedrijf werd aangenomen dat patiënten die niet binnen twee jaar een herhaling van uveïtis hadden, in de remissie-gezondheidstoestand zaten, waarin hun gezondheidstoestand dezelfde was als die van de algemene bevolking.De commissie was op de hoogte van het feit dat in het model van de beoordelingsgroep dat gebruikt werd bij de ontwikkeling van de beoordelingsrichtsnoeren voor de technologie van NICE voor adalimumab en dexamethason, de remissie-gezondheidstoestand slechts in een scenarioanalyse werd gebruikt.De klinische experts verklaarden dat, hoewel remissie van uveïtis mogelijk is, ongeveer 30% van de mensen opnieuw zou worden behandeld als de behandeling werd stopgezet, zelfs indien zij gedurende twee jaar geen herhaling hadden gehad. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijfsmodel consistent was met de resultaten van het PSV-FAI-001-onderzoek. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten, zowel met als zonder deze overgang, informatief zouden zijn. Voor de berekening van de nutswaarden voor de gezondheidstoestand van de behandeling en de daarop volgende therapeutische toestanden, heeft het bedrijf de gegevens van de Visual Function Questionnaire 25 (VFQ-25) van MUST tot de EQ-5D in kaart gebracht. De ERG wees erop dat naast de hogere sterkte van het implantaat ook de populatie in MUST anders was dan die in PSV-FAO-001 (in MUST, 20% van de patiënten had een systematische behandeling vóór herhaling, bilaterale behandeling met de fluocinolon acetonide implantaat werd toegestaan, en er waren minder mensen met maculatie-oedeem bij aanvang). Voor de blijvende blindheid van de gezondheidstoestand in het basisgeval, gebruikte het bedrijf een nutswaarde van 0,38, genomen uit een studie van Czoski-Murray et al. (2009). Het comité was zich bewust van de nutswaarde van 0,57 van Brown et al. (1999). De commissie was zich er tevens van bewust dat de gezondheidsaspecten van de gezondheid van de verzorgers ook gevolgen kunnen hebben voor de evaluatie van adalimumab en dexamethason (zie punt 3.1) maar dat er geen bewijs was om dit vast te leggen.De ERG wees erop dat in het model van het bedrijf geen problemen voor ongewenste voorvallen waren opgenomen, omdat de ERG geen informatie had over de lengte en ernst van elk negatief voorval, maar 2 verkennende analyses deed uitgaan van een disutility van 0.05 of 0.10 voor elk negatief voorval, waardoor de kosten-efficiëntieschattingen aanzienlijk werden verhoogd, maar de commissie achtte deze analyses speculatief en niet betrouwbaar voor de besluitvorming. De commissie stelde vast dat de disutility-waarden niet afkomstig waren van een systematische literatuuronderzoek zoals die in het referentiedossier van NICE werd aanbevolen, maar dat de waarden gebaseerd waren op EQ-5D, wat de voorkeur geniet: de commissie stelde vast dat, vergeleken met de oorspronkelijke verkennende analyses van de ERG, de methode van de onderneming tot een lagere kosten-efficiëntieschatting leidde: de commissie was het erover eens dat vanwege herbehandeling met meervoudige intravitreale injecties, een disutility for benefits moet worden opgenomen en dat hoewel de disutility van 0,071 van het bedrijf een overschatting zou kunnen zijn, zelfs een kleine disutility-waarde een zeer gunstig effect zou hebben gehad op de resultaten van de kostenefficiëntie, hoewel de methode van de disutility-waarden onzeker was, was de nieuwe methode van het bedrijf betrouwbaarder dan de verkennende analyses van de ERG. Het model van het bedrijf heeft het effect van de fluocinolon acetonide-implantaat na de 3 jaar durende periode van het onderzoek, hoewel het implantaat slechts gedurende 3 jaar fluocinolon acetonide afgeeft. De klinische experts stelden voor dat er voor sommige mensen na 3 jaar blijvende effecten van de behandeling zouden kunnen zijn, en dat er een blijvend voordeel is van een stabiele ziekte gedurende 3 jaar. De commissie was het erover eens dat het mogelijk was dat er na 3 jaar enig voordeel zou kunnen zijn, maar dat er geen bewijs was uit het onderzoek om dit te ondersteunen. De conclusie was dat het model geen enkel behandelingsvoordeel met het fluocinolon acetonide-implantaat na 3 jaar zou hebben. In antwoord op het beoordelingsdocument heeft het bedrijf zijn alternatieve methode voor het modelleren van disfunctioneringen in combinatie met ongewenste voorvallen in het model opgenomen (zie paragraaf 3.13), waarbij zeven scenario's werden gepresenteerd waarin het implantaat fluocinolon acetonide werd vergeleken met het implantaat dexamethason in verschillende combinaties van meerdere implantaten, waaronder 2 analyses waarin 1 implantaat met dexamethason werd gegeven voor een implantaat met fluocinolon acetonide, vergeleken met meerdere implantaten met dexamethason, omdat de klinische experts dit plausibel hadden verklaard (zie punt 3.2). De firma presenteerde al deze analyses zowel met als zonder de overgang tussen de gezondheidstoestand van de behandeling en de blijvende gezondheidstoestand van de blindheid (zie punt 3.11). Alle analyses omvatten het toegangssysteem voor patiënten voor het implantaat fluocinolon acetonide. De commissie was van mening dat, hoewel de bijgewerkte ICER's van het bedrijf doorgaans als rendabele technologieën worden beschouwd, zij in verband werden gebracht met een hoge mate van onzekerheid vanwege de methode die is gebruikt om het implantaat van dexamethason als comparator op te nemen (zie paragraaf 3.9). In het model van het bedrijf werden de kosten in de gezondheidstoestand van de blijvende blindheid gebaseerd op de kosten die werden gemaakt bij de ontwikkeling van de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE voor adalimumab en dexamethason, afkomstig van een populatie met leeftijdsgebonden macula-oedeem, waaronder de kosten van hippe vervanging, gemeenschapszorg en woonzorg.De commissie stelde vast dat de ERG deze kosten voor mensen beneden de 65 jaar had uitgesloten in haar veranderingen in het model, omdat uveïtis in het algemeen een jongere bevolking treft dan leeftijdsgebonden macula-oedeem, zodat deze kosten minder relevant zouden zijn. Het implantaat van dexamethason was dominant, maar sommige van de voorkeursveronderstellingen van de commissie waren niet opgenomen. De commissie is van mening dat de resultaten van het implantaat van dexamethason grotendeels overeenkomen met de resultaten van het onderzoek (zie paragraaf 3.3 en paragraaf 3.4) en heeft de bijkomende kosten in overweging genomen, die hier niet worden gemeld omdat ze commercieel vertrouwen hebben. De commissie heeft vastgesteld dat de oorspronkelijke resultaten van de ERG geen rekening houden met de ongevoeligheid voor angst voor herhaalde intravitreale injecties, en is ervan overtuigd dat indien dit zou zijn opgenomen, het implantaat van fluocinolon acetonide zou worden bevoordeeld. De commissie was het erover eens dat de uitbreiding van de behandelingskeuzes op dit gebied ten goede zou komen aan de patiënten, rekening houdend met de oorspronkelijke geraamde kosten-batenanalyse van de ERG, de analyse door de onderneming van ongewenste voorvallen, de meningen van de artsen en de meningen van de patiënten. De commissie was het erover eens dat, indien al haar voorkeursveronderstellingen in het model waren opgenomen, de meeste kosten-batenanalyses binnen het bereik zouden vallen van de kosten-batenanalyse die NICE gewoonlijk beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van de middelen van NHS. Daarom heeft zij aanbevolen het intravitreale implantaat van fluocinolon acetonide te gebruiken als een mogelijkheid voor de behandeling van herhaalde niet-besmetelijke uveïtis die het posterale deel van het oog aantast. Het bedrijf achtte het implantaat van fluocinolon acetonide innovatief, benadrukte dat het langdurige ontwerp van het implantaat zou kunnen leiden tot voordelen, zoals een verminderde behandelingslast en een consistentere bestrijding van de ziekte. De klinische experts stelden ook voor dat het implantaat innovatief was vanwege het potentieel voor 3 jaar ziektebestrijding met 1 implantaat. De commissie kwam tot de conclusie dat het implantaat van fluocinolon acetonide gunstig zou zijn voor de patiënten, maar er was geen bewijs geleverd van bijkomende voordelen die niet zijn opgenomen in de meting van QALY's. Een stakeholder benadrukte dat de langetermijnvisie van het acetonide-implantaat van fluocinolon kan leiden tot een betere handhaving van de behandeling voor sommige mensen, zoals die met dementie of geestelijke gezondheidsproblemen. Een stakeholder benadrukte dat vrouwen meer baat kunnen hebben bij het implantaat van fluocinolon acetonide omdat hoge doses van systemische steroïden de botdichtheid van vrouwen meer kunnen beïnvloeden dan die van mannen. Omdat de aanbeveling van de commissie betrekking heeft op de gehele bevolking waarop de vergunning voor het in de handel brengen betrekking heeft, is de commissie tot de conclusie gekomen dat haar aanbevelingen geen verschillend effect hebben op personen die door de wetgeving inzake gelijke behandeling worden beschermd dan op de bredere bevolking.
4,030
2,913
44edaae848baefa4357b94db9595a5e4c589bf9d
nice
Letermovir ter voorkoming van de ziekte van het cytomegalovirus na een stamceltransplantaat Letermovir ter voorkoming van de ziekte van het cytomegalovirus na een stamceltransplantaat Bewijzende aanbevelingen voor de preventie van de ziekte van het cytomegalovirus na een stamceltransplantaat. Bij het huidige beheer van de CMV na een allogene HSCT (een stamceltransplantatie van een donor) worden regelmatig bloedonderzoeken uitgevoerd om de CMV-spiegel (met of zonder aciclovir) te controleren. Als de CMV-spiegel stijgt, wordt de behandeling met ganciclovir, valganciclovir of foscarnet (pre-emptieve therapie) gestart om de ziekte te voorkomen, maar dit kan ernstige bijwerkingen veroorzaken. Letermovir is een mogelijkheid om de CMV te verminderen en is veiliger dan pre-emptieve therapie. De aanbevolen dosis van letermovir is 480 mg eenmaal per dag (orale tabletten en oplossing voor intraveneuze infusie), en wordt verlaagd tot 240 mg eenmaal per dag indien gelijktijdig toegediend met cyclosporine A. De behandeling met letermovir kan op de dag van transplantatie of op elke dag tot 28 dagen daarna worden gestart en moet worden voortgezet tot 100 dagen na transplantatie; een langere behandeling kan worden overwogen bij sommige patiënten met een hoog risico voor late reactivering van de CMV. De prijs van oraal letermovir is £3723,16 voor 28×240 mg tabletten (met uitzondering van BTW; Britse nationale formules on line toegankelijk april 2019). De intraveneuze formulering is momenteel niet beschikbaar in Engeland. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor letermovir beschikbaar is voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties te laten weten wat de korting is. De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft onderzocht of de door Merck, Sharpe en Dohme ingediende bewijzen in aanmerking zijn genomen en heeft een evaluatie uitgevoerd door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Cytomegalovirus (CMV) kan opnieuw actief worden bij ongeveer 60% tot 80% van de mensen die seropositief zijn voor CMV en die een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HCT) hebben ondergaan, met name bij transplantaties waarbij T-cellen werden gebruikt, wat gebruikelijk is in het Verenigd Koninkrijk. De patiëntenexperts hebben benadrukt dat de reactivering van CMV een aanzienlijk psychologisch effect kan hebben op patiënten en hun gezinnen, wat negatieve gevolgen kan hebben voor hun geestelijke gezondheid en welzijn. De huidige standaardmethode in het NHS is bewaking op virusreactivering. Wanneer virus-DNA wordt aangetoond, wordt de pre-emptieve therapie gestart met ganciclovir, valganciclovir of foscarnet, afhankelijk van het type transplantaat dat is ontvangen (T-cel depletie of T-cel reanimatie). De klinische experts hebben gezegd dat de praktijk varieert van het begin van een pre-emptieve behandeling. Sommige centra zouden beginnen met een bepaald virusloadtelling, maar de tests voor het meten van de virusbelasting zijn niet gestandaardiseerd. Aciclovir wordt ook gebruikt als profylaxe in bepaalde centra, hoewel het niet effectief is. Het belangrijkste klinische bewijs kwam uit een placebogecontroleerde fase III-studie, PN001. Dit onderzoek vergeleek de werkzaamheid en veiligheid van letermovir (n=373) met placebo (n=192) bij volwassenen die seropositief waren voor CMV en een allogene HST hadden. De behandeling werd voortgezet tot week 14 (ongeveer 100 dagen) en de patiënten werden gecontroleerd tot week 24 na transplantatie voor de primaire werkzaamheid. Het primaire resultaat was de incidentie van klinische significante CMV-infectie in week 24. Dit werd beoordeeld door het percentage mensen met CMV-eindorgaanziekte of de start van anti-CMV-pre-emptieve therapie (ganciclovir, valganciclovir of foskarnet met of zonder cidofovir) gebaseerd op gedocumenteerde CMV-viremie (gemeten door het centrale laboratorium) en de klinische conditie van de patiënt. In het onderzoek (de "volledige analyseset") werd de populatie volledig geanalyseerd, waarbij patiënten werden uitgesloten van wie de analyse werd uitgevoerd en behandeld indien ze op dag 1 aantoonbaar CMV-DNA hadden. Om ontbrekende gegevens te achterhalen, was de voorkeur van het bedrijf om aan te nemen dat als de behandeling niet was voltooid, de behandeling niet had gewerkt, ook mensen met ontbrekende gegevens of die het onderzoek vroegtijdig hadden stopgezet, en dat de commissie tot de conclusie kwam dat PN001 een goed uitgevoerd onderzoek was en ermee instemde dat de populatie volledig zou worden geanalyseerd. De commissie kwam tot de conclusie dat een effectieve en toelaatbare behandeling die specifiek werkt om de reactivering van CMV te voorkomen ten goede zou komen aan mensen die seropositief zijn voor CMV die een allogene HSCT hebben gehad. # Clinical evidence ## Het belangrijkste bewijs is van PN001, een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogestuurd onderzoek................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De ERG achtte dit niet gepast omdat sommige mensen in de klinische praktijk langere periodes van profylaxe nodig hebben, bijvoorbeeld bij mensen die een behandeling voor actieve transplantaat- en gastziekte ondergaan of bij patiënten met een hoog risico op reactivering van de CMV vanwege T-celdepletie. Tijdens het overleg heeft een klinische expert uitgelegd dat, hoewel de vergunning voor het in de handel brengen langer dan 100 dagen mogelijk is, er geen aanwijzingen zijn dat patiënten baat hebben bij langere profylaxe. De klinische experts verklaarden dat totdat bewijs van onderzoek een dergelijk gebruik ondersteunt, zij de profylaxe van letermovir niet langer dan 100 dagen zouden voortzetten. De klinische experts verklaarden dat zij nu gerustgesteld waren over de veiligheid van de profylaxe onmiddellijk na HSCT, en daarom geen vertraging in de klinische praktijk verwachtten. Tijdens de tweede vergadering van de evaluatiecommissie stelde de firma vast dat omdat de schattingen van de klinische effectiviteit gebaseerd waren op de waargenomen duur van de behandeling vanaf PN001, het niet gepast was om een extra vertraging in de behandeling op te nemen. De commissie aanvaardde dat een vertraging niet waarschijnlijk zou zijn in de klinische praktijk, maar dat er enige onzekerheid bestond over de duur van de behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van het onderzoek werden overschat of onderschat in het onderzoek. Tijdens het onderzoek gaf de commissie aan dat de PN001-uitslagen algemeen toepasbaar waren voor de klinische praktijk, omdat de behandelingsperiode van PN001 realistisch was en de besmettingsgraad van de CMV niet hoger was dan die in het onderzoek. In het onderzoek bleek dat een virusbelastingdrempel van 150 tot 300 kopieën/ml werd gebruikt, afhankelijk van het risico van de patiënt op infectie met de CMV. De klinische experts verklaarden dat in de klinische praktijk de drempel per centrum varieerde, maar doorgaans tussen 400 en 700 kopieën/ml zou liggen. algemeen toepasbaar voor de klinische praktijk, maar aanvaardde dat zijn bezorgdheid over de duur van de behandeling, het gebruik van preventieve therapie en de definitie van een klinische significante CMV-infectie de interpretatie van de resultaten op de tocht zou kunnen zetten. Zowel de ERG als de klinische experts waren het erover eens dat dit veel minder was dan in de klinische praktijk werd vastgesteld. Zij gingen ervan uit dat ongeveer 90% tot 95% van de mensen ciclosporine A zou hebben en dat de overige patiënten tacrolimus zouden hebben. Het beperkte gebruik van alemtuzumab (gebruikt om T-cellen af te breken ter voorkoming van transplantaat-versus gastziekte) in het onderzoek (4%) in vergelijking met de klinische praktijk in het NHS (ongeveer 60% tot 85%) zou de reactiveringsgraad van de CMV kunnen onderschatten en het risico op transplantaat-versus gastziekte kunnen overschatten. De klinische experts verklaarden dat het gebruik ervan in de klinische praktijk afhangt van het behandelend centrum, maar stelden voor dat ongeveer 60% tot 85% van de mensen alemtuzumab zou hebben. Het verschil in alle oorzaken van de sterfte tussen letermovir en placebo was 3,8%, maar dit was niet statistisch significant (HR 0,73, 95% CI 0,49 tot 1,09). Toen mensen werden gestratificeerd door eerdere CMV- infectie in een andere post hoc analyse, hadden mensen met een klinische significante CMV- infectie tot en met week 24 een lagere all-cause sterftecijfers in week 48 vergeleken met mensen met placebo die een klinische significante CMV- infectie hadden gehad in beide groepen zonder klinische significante CMV- infectie. De klinische experts hebben verklaard dat een sterftevoordeel met letermovir plausibel is, hoewel het niet bewezen is dat de analyse van de 48 weken na de hoc-analyse een meer volledige gegevensset heeft opgeleverd, omdat het sterfgeval in PN001 is opgenomen die na week 24 heeft plaatsgevonden. De commissie heeft echter toegegeven dat de omvang van het sterftevoordeel van letermovir onzeker is vanwege de beperkte follow-up van het onderzoek. Het voor stratum aangepaste verschil in behandeling tussen letermovir en placebo was 0,29 (95% CI 0,21 tot 0,42). Er was ook een statistisch significant verschil in het begin van pre-emptieve therapie voor gedocumenteerde viremie in week 24 tussen letermovir en placebo (statum-gezuiverd behandelingsverschil −23,3). De commissie kwam tot de conclusie dat in vergelijking met placebo, letermovir werkzaam is in het verminderen van de incidentie van klinische significante CMV- infectie na allogene HSCT en in het verminderen van de behoefte aan pre-emptieve therapie. Over het geheel genomen waren de bijwerkingen vergelijkbaar tussen de letermovirgroep en de placebogroep, met uitzondering van de bijwerkingen die leidden tot stopzetting van de behandeling door patiënten.In beide groepen waren er geen behandelingsgerelateerde sterfgevallen.De meest voorkomende bijwerkingen in de twee groepen waren transplantaten versus gastziekte, nausea, braken, diarree, koorts en huiduitslag. Hartaandoening, hyperkaliëmie, oor- en labyrintsyndroom en dyspneu kwamen vaker voor bij mensen die werden behandeld met letermovir dan bij placebo. Uit gezondheidsgegevens die verzameld werden op het moment van randomisering en op week 14, 24 en 48 na transplantatie met behulp van EQ-5D-3L- en FACT-BMT-vragenlijsten, bleek dat er geen statistisch significante verschillen waren tussen letermovir en placebo. Een klein mogelijk nutsvoordeel op transplantaat versus gastziekte, herhospitalisatie en opportunistische infecties werd gezien met letermovir in vergelijking met placebo, maar deze voordelen werden niet statistisch getest. Het bedrijf verklaarde dat de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid een verkennend resultaat was en dat PN001 geen vermogen had statistisch significante verschillen tussen behandelingsgroepen op te sporen. Tijdens het overleg heeft het bedrijf verklaard dat de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid werd beoordeeld voordat een pre-emptive therapie werd gestart, waardoor de ongevoeligheid van toxiciteiten ten gevolge van pre-emptieve therapie niet werd vastgesteld. De commissie herinnerde eraan dat het verlagen van de reactiveringsgraad van de CMV en de noodzaak van toxische pre-emptieve therapie de kwaliteit van leven zouden verbeteren (zie paragraaf 3.1). De commissie erkende de beperkingen van het onderzoek, waardoor de interpretatie van de resultaten moeilijker werd gemaakt, hoewel het onderzoek geen kwaliteitsvoordeel voor de gezondheid van letermovir ten opzichte van placebo vertoonde, en kwam tot de conclusie dat een dergelijk voordeel plausibel was en ermee in zijn besluitvorming rekening zou houden. De ERG was van mening dat het modelmodel van het bedrijf te simplistisch was omdat het geen expliciete gezondheidstoestanden bevatte om verschillen in de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren vast te leggen (QALY's), omdat de modelbenadering van het bedrijf geen verband hield met het percentage CMV-gevallen (het voornaamste voordeel van letermovir) met de sterfte. De commissie was zich ervan bewust dat bijna alle QALY-voordelen in het model voor letermovir werden afgeleid van de sterfteverschillen, omdat de verschillen in het percentage van de besmetting met de CMV en andere klinische voorvallen (bijvoorbeeld transplantaat- en gastziekte) tussen de letermovirgroep en de placebogroep niet volledig konden worden onderzocht. De commissie heeft echter erkend dat het moeilijk is om de voordelen voor de sterfte, die specifiek verband houden met de profylaxe van letermovir, volledig vast te leggen in het model vanwege de verschillen in sterfterisico's die samenhangen met de onderliggende omstandigheden van de patiënten en het ontbreken van beschikbare gegevens, en is tot de conclusie gekomen dat het model weliswaar te eenvoudig is, maar dat het wel geschikt is voor besluitvorming. In de beslissingsboomfase van het model omvatte het bedrijf de cumulatieve waarschijnlijkheid van 6 verschillende klinische voorvallen ten opzichte van PN001 (het begin van pre-emptieve therapie, de ziekte van de CMV, herhospitalisatie, opportunistische infectie, transplantaat- versus gastziekte en alle oorzaken van sterfte); deze klinische voorvallen werden afgeleid uit de gegevens van 24 weken en gebruikt "gegevens zoals waargenomen", wat betekent dat er geen aanpassingen werden gemaakt voor de incomplete follow-ups van de 13,5% in week 24. De ERG achtte het niet geschikt om 24-weekse gegevens te gebruiken wanneer er 48-weekse gegevens beschikbaar waren voor de meeste resultaten. De commissie herinnerde eraan dat het bedrijf gegevens over de sterfte in week 48 had verzameld, waaronder mensen die zich al vroeg uit het onderzoek hadden teruggetrokken, maar na het einde van het onderzoek. In de tweede vergadering van de evaluatiecommissie heeft een klinische deskundige verklaard dat het logisch was om de gegevens van 48 weken te gebruiken omdat ze vollediger waren. De commissie herinnerde eraan dat een 48 weken durende post hoc-analyse een meer volledige reeks gegevens voor de besluitvorming bood (zie punt 3.6) en kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur gaf aan de 48 weken durende gegevens in plaats van de 24 weken durende gegevens zoals die in de besluitvorming zijn opgenomen. In het model van het bedrijf in de Markov-modelfase was de gebruikte klinische uitkomst de doodsoorzaak, waarbij werd aangenomen dat het sterftecijfer in beide groepen gelijk was, gebaseerd op de algemene gegevens over de sterfte van de bevolking van het Bureau voor Nationale Statistiek, met een uniform sterftecijfer van Wingard et al. (2011) toegepast om rekening te houden met het effect van de onderliggende aandoening. De ERG was van mening dat de algemene aanpak van het bedrijf passend was, maar dat de HMRN een relevantere bron van Britse gegevens was. De klinische deskundigen op de vergadering van de commissie waren het erover eens dat in het model van het bedrijf het verhoogde risico op sterfte in jaar 2 gelijk zou zijn aan het verhoogde risico in jaar 3. De klinische deskundigen verklaarden dat het sterfterisico in jaar 2 waarschijnlijk veel groter zou zijn dan in jaar 3 en meer in lijn met dat van het HMRN (19% in vergelijking met het bedrijf 3%). Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf geconstateerd dat de gegevens over de HMRN-sterfte niet even gedetailleerd waren over de onderliggende ziekte als de gegevens over de Wingard-studie, maar erkend dat er beperkingen waren met betrekking tot beide bronnen van gegevens en dat de ERG het eens was met de bezorgdheid over de studie van Wingard. De commissie is daarom tot de conclusie gekomen dat de HMRN-gegevens in haar besluitvorming zouden worden meegenomen omdat ze relevanter zijn voor de klinische praktijk van NHS. Het model van het bedrijf is oversimplified, maar geschikt voor besluitvorming. De klinische gegevens van 48 weken zijn vollediger, dus zou het model moeten worden gebruikt. De gegevens over de sterfte van het hematologische maligniteitsonderzoeksnetwerk (HMRN) zijn meer relevant voor de klinische praktijk. De ERG heeft deze analyse echter niet volledig onderzocht om de langdurige disutility in verband met HSCT volledig vast te leggen, omdat het afkomstig was van een mix van EQ-5D-5L (Leunis et al. 2014) en EQ-5D-3L (Ara et al. 2011) waarden. De ERG stelde een alternatieve disutility voor gebaseerd op het verschil tussen het gemiddelde nut van patiënten in PN001 op 48 weken en de gemiddelde algemene populatienutilaties van Ara et al. De commissie was het erover eens dat de benadering van het bedrijf voor modelleren op lange termijn disutility geassocieerd met HSCT niet geschikt was en kwam tot de conclusie dat de alternatieve benadering van de ERG de voorkeur had. In het oorspronkelijke basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat de gemiddelde duur van de behandeling in het model 69,4 dagen was, gebaseerd op de "alle patiënten zoals behandeld" populatie van PN001. De ERG was van mening dat de duur van de behandeling aanzienlijk langer zou kunnen zijn en dat de gemiddelde duur van de behandeling in het oorspronkelijke basisgeval 83 dagen zou zijn. Dit was gebaseerd op de duur van de behandeling in de volledige analysepopulatie (72,1 dagen) plus nog eens 10,9 dagen vanaf de vertraagde start van de profylaxe in het onderzoek. De klinische experts verklaarden dat, omdat een vertraging in de start van de behandeling met letermovirproprepreprepreprecatie in de klinische praktijk niet wordt verwacht, de duur van de behandeling waarschijnlijk langer is dan 69,4 dagen, maar niet meer dan 100 dagen mag zijn (zie paragraaf 3.4). Tijdens het overleg erkende het bedrijf dat de behandelingsduur waarschijnlijk langer dan 69,4 dagen zou zijn en werd uitgegaan van een behandelingsduur van 72,1 dagen in het bijgewerkte basisgeval. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de gemiddelde duur van de behandeling met letermovir bij de besluitvorming 72,1 dagen tot 83 dagen bedraagt. De ERG heeft vastgesteld dat de onplezierige werking van de transplantaat- en gastziekte in de oorspronkelijke basiscase-analyse van het bedrijf moet zijn opgenomen, omdat het een ernstige en gebruikelijke complicatie is van de allogene HSCT en geassocieerd is met significante morbiditeit en sterfte. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf een bijgewerkte basiscase-analyse gemaakt met inbegrip van de disutility die gepaard gaat met chronische transplantaat-versus gastziekte (die meer dan 100 dagen na HSCT voorkomt) en de disutility die na het eerste jaar optreedt, verminderd. De firma heeft vastgesteld dat veranderingen in nutswaarden voor acute transplantaat-versus gastziekte (die zich binnen 100 dagen na HSCT voordoen) reeds zouden worden opgenomen in de nutswaarden, waardoor extra disutility niet nodig was. Het oorspronkelijke model van het bedrijf ging ervan uit dat ongeveer 5% van de patiënten intraveneus letermovir zou hebben. De ERG was echter van mening dat het percentage patiënten in PN001 dat intraveneus letermovir (27%) had, meer representatief was voor de praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De klinische experts verklaarden dat omdat T-cellen in de huidige praktijk gewoonlijk worden gebruikt, zij meestal behandelingen gebruiken die minder giftig zijn voor de darm. Daarom waren zij het eens met de veronderstelling van het bedrijf dat slechts 5% van de patiënten een intraveneuze letermovirbehandeling zou krijgen. De commissie was het ermee eens dat de veronderstelling van het bedrijf over het gebruik van intraveneus letermovir beter was dan die van de ERG. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf verklaard dat de intraveneuze formulering van letermovir niet beschikbaar was in Engeland, en heeft zij analyses uitgevoerd op basis van 100% oraal gebruik van letermovir. Als men ervan uitgaat dat 20% van de mensen een foscarnet in het model heeft, is het gepast dat de ERG zich zorgen maakt over het feit dat volgens het oorspronkelijke model van het bedrijf het gebruik van foscarnet 25% bedraagt, wat een te hoge kans is op een overschatting van de kosten van pre-emptieve therapie. De klinische experts van de ERG verklaarden dat slechts 5% tot 15% van de patiënten als onderdeel van hun pre-emptieve therapie foscarnet zou hebben. De klinische experts op de eerste vergadering verklaarden echter dat het gebruik van foscarnet varieerde tussen de centra en vaak afhankelijk was van het type transplantatie dat ze kregen, bijvoorbeeld mensen met T-celdepletie, zoals gebruikelijk in de NHS-praktijk, zouden waarschijnlijk een foscarnet hebben vanwege het verhoogde risico van eerdere reactivering van het CMV. Daarom stelden de klinische deskundigen voor dat het gebruik van foscarnet dichterbij 15% tot 25% ligt en dat het gebruik van foscarnet in het model zou moeten liggen tussen 15% en 25%. De bijgewerkte basiscase van het bedrijf ICER die letermovir met placebo vergeleek, bedraagt 17,713 pond per QALY. De bijgewerkte basiscase van het bedrijf was gebaseerd op de oorspronkelijke basiscase van de ERG, maar omvat: een verhoogde korting in de commerciële arrangementen van letermovir gedurende de week studiegegevens in plaats van gegevens over 48 weken (zie rubriek 3.10), een gemiddelde duur van 72,1 dagen (zie rubriek 3.14), een verminderde disutility geassocieerd met transplantaat-versus gastziekte en terugval van de ziekte na het eerste jaar (zie rubriek 3.13). Het comité stelde vast dat het bijgewerkte basisscenario van het bedrijf geen gebruik maakte van gegevens van 48 weken van PN001 (zie rubriek 3.10) en nam een behandelingsduur aan (72,1 dagen) aan het onderste eind van het bereik dat het comité wilde overwegen (zie punt 3.14). Het bijgewerkte deterministische basiscase van het bedrijf ICER voor letermovir (met inbegrip van de bijgewerkte commerciële regeling) vergeleken met placebo steeg van 10,904 pond (originele basisgeval) tot 17,713 pond per QALY. Het bijgewerkte basiscase van het bedrijf ICER voor letermovir bedraagt 24,269 pond per QALY vergeleken met het bijgewerkte basisgeval van het bedrijf. De commissie stelde vast dat de gemiddelde duur van de behandeling van letermovir langer is dan de gemiddelde duur van de behandeling van letermovir. De bijgewerkte basiscase ICER voor letermovir (met inbegrip van de bijgewerkte commerciële regeling) van de ERG is gedaald van 27,536 £ (originele basisgeval) tot 24,269 £ per QALY. Hoewel in PN001 geen voordeel werd aangetoond met betrekking tot de kwaliteit van leven voor de gezondheid, was een voordeel met letermovir plausibel (zie rubriek 3.8). Hij erkende dat indien deze voordelen zouden worden opgenomen in het model van de ICER, het model van het bedrijf te simplistisch was omdat het de klinische symptomen en symptomen van de CMV en het effect daarvan op de kwaliteit van het leven niet volledig in beeld had gebracht (zie rubriek 3.9). Hij erkende dat het effect hiervan op de ICER onduidelijk was. De geraamde behandelingsduur voor letermovir was onzeker en het comité was het erover eens dat het een gemiddelde behandelingsduur van 72,1 dagen tot 83 dagen zou overwegen (zie punt 3.14). De commissie erkende dat het gebruik van intraveneus letermovir momenteel niet beschikbaar is in Engeland, en ging ervan uit dat het gebruik van dit middel de ICER voor 100% zou verminderen.De commissie stelde vast dat de ICER, rekening houdend met zijn voorkeursveronderstellingen en andere overwegingen, minder dan 24,269 £ per QALY zou krijgen en minder dan 20.000 £ per QALY zou kunnen bedragen, maar zij erkende dat er onzekerheid bestond over: de omvang van het door letermovir veroorzaakte sterftevoordeel (zie paragraaf 3.6) de structuur van het economische model (zie paragraaf 3.9) en Het comité was het erover eens dat de meest plausibele ICER voor letermovir in vergelijking met placebo binnen het bereik ligt dat normaal gesproken een aanvaardbaar gebruik van de middelen van NHS wordt geacht. Daarom heeft het comité letermovir aanbevolen als een mogelijkheid om de reactivering en ziekte van de CMV te voorkomen na een HSCT bij volwassenen die seropositief zijn voor CMV. Andere factoren ## Innovatie De commissie was het erover eens dat er een onmetelijke behoefte bestaat aan een effectieve en toelaatbare behandeling ter voorkoming van de reactivering en ziekte van de CMV na een HSCT bij volwassenen die seropositief zijn voor CMV. Zij kwam echter tot de conclusie dat zij bij de besluitvorming alle mogelijke voordelen in aanmerking had genomen (zie paragraaf 3.19).
4,832
3,709
e9d03d807502e60b1d25d4bae5aac7901c35c676
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van chronische obstructieve longziekten of COPD (met inbegrip van emphyseem en chronische bronchitis) bij mensen van 16 jaar en ouder. Deze richtlijn is bedoeld om mensen met COPD te helpen eerder een diagnose te krijgen, zodat ze kunnen profiteren van behandelingen om de symptomen te verminderen, de kwaliteit van hun leven te verbeteren en ze langer gezond te houden. De diagnose van chronische obstructieve longziekte (COPD) hangt af van het feit dat deze ziekte wordt gezien als een oorzaak van kortademigheid of hoest. De diagnose wordt vermoed op basis van symptomen en tekenen en wordt ondersteund door spirometrie. # Symptomen Verdachte een diagnose van COPD bij mensen ouder dan 35 jaar die een risicofactor hebben (over het algemeen roken of een geschiedenis van roken) en die met 1 of meer van de volgende symptomen aanwezig zijn: exercitionele kortademigheid chronische hoest regelmatige sputumproductie frequente winter 'bronchitis' piepende. Bij het denken over een diagnose van COPD, vraag de persoon of ze: gewichtsverlies verminderde oefening tolerantie's nachts wakker worden met kortademigheid enkelzwellingen moeheid - beklemmingsgevaar borstpijn hemoptyse (vernauwend bloed) Deze laatste 2 symptomen zijn ongebruikelijk in COPD en verhogen de mogelijkheid van alternatieve diagnoses. Een van de primaire symptomen van COPD is ademnood. Niet verontrust door kortademigheid, behalve bij zware oefening Kortademig, wanneer u op een kleine heuvel loopt, loopt u langzaam dan tijdgenoten op de grond, omdat u buiten adem bent, of moet u stoppen om adem te halen wanneer u op eigen tempo loopt. Stopt u na 100 meter of na een paar minuten op de grond te ademen om het huis te verlaten, of ademloos wanneer u zich kleedt of ontkleedt Aangepast aan Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn MB et al. (1959) De betekenis van ademhalingsverschijnselen en de diagnose van chronische bronchitis in een werkende populatie. British Medical Journal 2: 25766. Spirometry Perform spirometry: bij diagnose om de diagnose te heroverwegen, voor mensen die een buitengewoon goede reactie vertonen op de behandeling om de progressie van de ziekte te controleren. Denk aan een diagnose van COPD bij jongere mensen die symptomen van COPD hebben, zelfs wanneer hun FEV1/FVC-ratio boven de 0,7 ligt. Alle zorgverleners die voor mensen met COPD zorgen, moeten toegang hebben tot spirometry en bevoegd zijn voor de interpretatie van de resultaten. Spirometry kan worden uitgevoerd door iedere gezondheidswerknemer die een passende opleiding heeft gevolgd en beschikt over actuele vaardigheden. Spirometry-diensten moeten worden ondersteund door kwaliteitsbewakingsprocessen. Het wordt aanbevolen de referentiewaarden van European Respiratory Journal GLI 2012 te gebruiken, maar het wordt erkend dat deze waarden niet van toepassing zijn op alle etnische groepen. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen en de gevolgen van het comité voor de behandeling van longkanker is het onwaarschijnlijk dat de ziekte van de luchtwegen zal worden verergerd door een persoonlijk of familiegeschiedenis van long- of leverziekten en als zij een alternatieve diagnose overwegen, zoals een antitrypsinetekort, zodat zij er zeker van kunnen zijn dat hun emphysema of chronische luchtwegziekten waarschijnlijk niet slechter zouden kunnen worden aanbevolen terug te keren als zij symptomen van de luchtwegen ontwikkelen, als zij zich bewust zijn van de aanwezigheid van emphyseem op een CT-scan, een onafhankelijke risicofactor voor longkanker. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D: Diagnose van COPD en het voorspellen van de resultaten. Laden. Wacht even. # Verdere onderzoeken Bij de eerste diagnostische evaluatie van de patiënten naast de spirometry moeten alle patiënten beschikken over: een radiografie op de borst om andere pathologieën uit te sluiten een volledig bloedbeeld voor de bepaling van de berekende bloedsomloop of polycythemie body mass index (BMI). Aanvullende onderzoeken uitvoeren indien nodig, zoals beschreven in tabel 2. Onderzoeksrol Sputumcultuur Om organismen te identificeren als sputum permanent aanwezig is en purulente Serial home peak flow metingen Om astma uit te sluiten indien diagnostische twijfel blijft ECG en serumnatrimetria peptiden Om de cardiale status te beoordelen of hartziekte of longhypertensie wordt vermoed vanwege: een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie of klinische symptomen zoals tachycardie, oedeem, cyanose of kenmerken van corpularle. Het onderzoeken van symptomen die niet in verhouding lijken te staan tot de spirometrische functie Het onderzoeken van symptomen die wijzen op een nieuwe longdiagnose (zoals fibrose of bronchiëctasise) Het onderzoeken van afwijkingen gezien op een röntgenfoto van de borst Het onderzoeken van de geschiktheid voor longvolumereductieprocedures Serumalfa-1-antitrypsine Het beoordelen van een alpha-1-antitrypsinetekort indien vroegtijdig beginnende, minimale rookgeschiedenis of familiegeschiedenis Transferfactor voor koolmonoxide (TLCO) Het onderzoeken van symptomen die niet in verhouding lijken te staan tot de spirometrische functie Het beoordelen van de geschiktheid voor longvolumereductieprocedures Het geven van mensen met alpha-1-antitrypsinetekort een verwijzing naar een gespecialiseerd centrum om te bespreken hoe ze moeten worden behandeld. De resultaten van een reversibility test die bij verschillende gelegenheden wordt uitgevoerd, kunnen inconsistent zijn en niet onoverkomelijk -vertrouwend op één enkele reversibility test kan misleidend zijn tenzij de verandering in FEV1 groter is dan 400 ml. De definitie van de omvang van een significante verandering is puur willekeurige reactie op langdurige therapie niet voorspeld door acute reversibility tests. Onbehandeld COPD en astma zijn vaak te onderscheiden op basis van geschiedenis (en onderzoek) bij mensen die voor het eerst presenteren. Voor zover mogelijk, gebruik functies uit de geschiedenis en het onderzoek (zoals die vermeld in tabel 3) om COPD te onderscheiden van astma. Voor meer informatie over de diagnose van astma zie de NICE richtlijn over astma. COPD Astma Rook of ex-rokers Bijna alle mogelijke symptomen onder de leeftijd 35 jaar Vaak chronische reproductieve hoest Algemene ongewone en progressieve variabele nachtgevoeligheid Naast de kenmerken in tabel 3, gebruik maken van longitudinale waarneming van mensen (met spirometrie, piekstroom of symptomen) om COPD te helpen onderscheiden van astma.Wanneer er nog steeds sprake is van diagnostische onzekerheid, of zowel COPD als astma, gebruik dan de volgende bevindingen om astma te identificeren: een grote (meer dan 400 ml) respons op bronchodilatoren een grote (meer dan 400 ml) respons op dagelijkse dagelijkse 30 mg orale prednisolone gedurende 2 weken seriële piekstroommetingen met 20% of grotere dagelijkse of dagelijkse variabiliteit.Klinisch significante COPD is niet aanwezig als de FEV1 en FEV1/FC-ratio terugkeren naar normaal met geneesmiddelentherapie.Als de diagnostische onzekerheid blijft bestaan, denk dan aan verwijzing naar meer gedetailleerde onderzoeken, met inbegrip van beeldvorming en meting van de transferfactor voor koolmonoxide (TLCO). Het COPD is heterogeen, dus geen enkele maatregel kan de ernst van de ziekte in een individu afdoende beoordelen. De ernst van de ziekte is echter belangrijk omdat het gevolgen heeft voor de behandeling en betrekking heeft op de prognose. Gebruik geen multidimensionale index (zoals BODE) voor de evaluatie van de prognose bij mensen met stabiele COPD. Vanaf de diagnose, bij beslissingen over de prognose en behandeling met mensen met stabiele COPD, denk dan aan de volgende factoren die individueel in verband worden gebracht met prognose: FEV1-rookstatus ademnood (MRC-schaal) chronische hypoxie en/of corlonale lage BMI ernst en frequentie van de verergering van de symptomen (bijvoorbeeld COPD-test) oefeningscapaciteit (bijvoorbeeld 6 - minuten looptest) TLCO of de persoon voldoet aan de criteria voor langdurige zuurstoftherapie en/of niet-invasieve beademing multimorbiditeit. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D: Diagnose van COPD en het voorspellen van resultaten. Laden. Wacht even. ## Beoordelen en classificeren van de ernst van luchtstroomobstructie Beoordelen van de ernst van luchtstroomobstructie volgens de reductie in FEV1, zoals weergegeven in tabel 4. Voor mensen met een lichte luchtstroomobstructie, diagnosticeert COPD alleen als zij een of meer symptomen in de aanbeveling hebben over symptomen. Postbroncho-dilator FEV1/FVC FEV1 % voorspelde NICE-richtlijn CG12 (2004) ernst van luchtstroomobstructie (TS/ERS 2004 ernst van luchtstroomobstructie (postbroncho-dilator) GOLD 2008 ernst van luchtstroomobstructie (postbroncho-dilator) NICE-richtlijn (postbroncho-dilator) Zwaarheid van luchtstroomobstructie (postbroncho-dilator) Niet toegewezen Mild fase 1 Mild fase 1 Mild Mild Mild Mild Mild Exhaus fase 2 Mathaus fase 2 Math Stadium 4 Zeer ernstig (of FEV1 minder dan 50% met ademhalingsproblemen) Stadium 4 Zeer ernstig (of FEV1 minder dan 50% met ademhalingsproblemen) ATS/ER-richtsnoeren: Celli Br, MacNee W (2004) Normen voor de diagnose en behandeling van patiënten met COPD: een samenvatting van de positie van ATS/ER's. European Respiratory Journal 23(6): 93246. GOLD guidement: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD; 2008) Global Strategy for the diagnostic, management, and prevention of chronic obstructive long disease. ## Identificing early disease Perform spirometry in people that over 35, current or ex-rokers, and have a conditionually in the highly disablely disablely disability. Bevestigen van de diagnose en optimaliseren van de therapie De persoon met COPD vraagt om een tweede advies Bevestigen van de diagnose en optimaliseren van de therapie Begin van cor pulmonale bevestigen van de diagnose en optimaliseren van de therapie Beoordeling van de zuurstoftherapie Optimalisatie van de bloedgassen Beoordeling voor langdurige verneveltherapie Optimalisering van de behandeling en uitsluiting van ongewenste recepten Evaluatie van de behandeling met orale corticosteroïden Rechtvaardigheid van de noodzaak tot verdere behandeling of controle op de verwijdering van de ziekte van de long Identificeer de kandidaten voor longvolumereductieprocedures Een snelle daling van de FEV1 Bemoedigen van vroegtijdige interventie Evaluatie voor longrehabilitatie Kandidaten voor longrehabilitatie Evaluatie voor een longvolumereductieprocedure Identificeer de kandidaten voor chirurgische of broncho-long volumereductie Assessment voor longtransplantatie Identificeer de kandidaten voor operatiedysfunctionele ademhaling Bevestig de diagnose, optimale farmacotherapie en toegang tot andere therapeuten Beginnende symptomen onder de 40 jaar of een familiegeschiedenis van alfa-1-1 antitrypsine deficiëntie Identificate alpha- 1 antitrypsindeficiency, overweegd aan de symptomen en screen family disabled to long function deficity Kijk naar andere verklaringen, waaronder hartfunctie, pulmonale hypertensie, depressie en hyperventilatie Mensen die doorverwezen worden, hoeven niet altijd door een ademhalingsarts gezien te worden, maar in sommige gevallen kunnen zij gezien worden door leden van het COPD-team die over passende training en deskundigheid beschikken. # Managing stable COPD NICE heeft ook een visuele samenvatting gemaakt van het niet-farmaceutische beheer en het gebruik van geïnhaleerde therapieën. Zie voor richtsnoeren voor het beheer van multimorbiditeit, de NICE-richtlijn inzake multimorbiditeit. ## Smoking stop document een actuele rookgeschiedenis, waaronder pakjaren roken (aantal sigaretten per dag, verdeeld over 20 jaar, vermenigvuldigd met het aantal jaar roken) voor iedereen met COPD. Bij elke gelegenheid, advies en aanmoediging voor elke persoon met COPD die nog rookt (ongeacht zijn leeftijd) om mee te stoppen en hulp te bieden. Tenzij ze gecontraviseerde nicotine vervangende therapie, Varenicline of bupropion aan te bieden die geschikt zijn voor mensen die willen stoppen met roken, in combinatie met een passend ondersteuningsprogramma voor het optimaliseren van roken met COPD. Voor meer informatie over de begeleiding van mensen bij het stoppen met roken, zie de NICE-richtlijn over het stoppen met roken ingrepen en services. Voor meer informatie over varenicline, zie de NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van varenicline voor het stoppen met roken. Ingeademde therapie Gebruik kortwerkende bronchusverwijders, indien nodig, als de eerste empirische behandeling ter verlichting van kortademigheid en beperking van de oefening. Gebruik geen orale tests voor de reversibiliteit van corticosteroïden bij het gebruik van corticosteroïden bij inademing, omdat zij geen respons voorspellen op de behandeling met geïnhaleerde corticosteroïden. Weest u zich bewust van en wees voorbereid op overleg met de persoon, het risico van bijwerkingen (met inbegrip van pneumonie) bij mensen die geïnhaleerde corticosteroïden voor COPD gebruiken. Geef LAMA+LABA aan mensen die een spirometrische werking hebben en geen astmatische kenmerken hebben en een kortwerkende bronchusverwijderaar gebruiken. volg de veiligheidsaanbevelingen van MHRA op het gebied van Respimat en handihalers. Voor mensen die gebruik maken van langwerkende bronchusverwijders buiten de aanbevelingen met betrekking tot het aanbieden van LAMA en Laba en rekening houdend met de Laba+ICS en waarvan de symptomen onder controle zijn, leg hen uit dat zij hun huidige behandeling kunnen voortzetten totdat zowel zij als hun NHS-verzorger het ermee eens zijn dat het aangewezen is om te veranderen. Alvorens met LAMA+LABA+ICS te beginnen, voert zij een klinische evaluatie uit om ervoor te zorgen dat: de dagelijkse symptomen van COPD worden geoptimaliseerd en dat zij worden gebruikt of aangeboden voor de behandeling van tabak, indien zij acute episodes van verergerings van symptomen roken, worden veroorzaakt door COPD en niet door een andere lichamelijke of geestelijke gezondheidstoestand, indien de dagelijkse symptomen van de persoon die de kwaliteit van hun leven negatief beïnvloeden, veroorzaakt worden door COPD en niet door een andere lichamelijke of geestelijke gezondheidstoestand. Voor mensen met COPD die binnen een jaar LAMA+LABA innemen, moet u rekening houden met LAMA+LABA+ICS indien: zij een ernstige verergering hebben (hospitalisatie vereisen) of indien zij binnen een jaar 2 matige exacerbaties hebben. Voor mensen met COPD die LAMA+LABA gebruiken en waarvan de dagelijkse symptomen een negatief effect hebben op hun levenskwaliteit: overwegen een onderzoek met LAMA+LABA+ICS, dat slechts 3 maanden duurt na 3 maanden, een klinische evaluatie uitvoeren om vast te stellen of LAMA+LABA+ICS hun symptomen heeft verbeterd: indien de symptomen niet zijn verbeterd, stop dan LAMA+LABA+ICS en ga terug naar LAMA+LABA+ICS indien de symptomen zijn verbeterd, ga dan door met het gebruik van LAMA+LABA+ICS. Het aantal inhalatoren en het aantal verschillende soorten inhalators dat ieder mens zo veel mogelijk gebruikt. Bij het voorschrijven van langwerkende geneesmiddelen moet men ervoor zorgen dat men de inhalators krijgt die men heeft geleerd te gebruiken (bijvoorbeeld door het merk en de inhalator in recepten op te geven). Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen uit de jaren '2018 en '19 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over geïnhaleerde combinatietherapie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar.F: Inhaleerde therapieën en bewijsonderzoek I: Inhaleerde drievoudige therapie. Inademing. Wacht even. De meeste mensen met COPD, ongeacht hun leeftijd, kunnen een adequate inhalatortechniek ontwikkelen als ze worden opgeleid. In de meeste gevallen kan een bronchusverwijderaar het beste worden toegediend met behulp van een hand-inhalator (met inbegrip van een spacer indien van toepassing). Geef een alternatieve inhalator als een persoon een bepaalde inhalator niet correct kan gebruiken of niet geschikt is voor hen. U kunt alleen inhalators voorschrijven nadat de mens is opgeleid om deze te gebruiken en voldoende techniek aan te tonen. Mensen met COPD moeten over de mogelijkheid beschikken om regelmatig een inhalator te gebruiken, beoordeeld en gecorrigeerd indien nodig door een daartoe bevoegde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Niet meer dan een maand schoonmaken, omdat het regelmatiger schoonmaken hun werking beïnvloedt (omwille van de opbouw van statische) om zich met de hand te wassen met warm water en afwasvloeistof, en om de afstand te laten drogen. Denk aan de behandeling met vernevelaars voor mensen die last hebben van kortademigheid of kortademigheid, ondanks de maximale behandeling met inhalatoren. U mag geen vernevelde therapie voorschrijven zonder een evaluatie van het vermogen van de verzorger en/of verzorger om het te gebruiken. U mag niet doorgaan met vernevelde therapie zonder te beoordelen en te bevestigen dat er één of meer van de volgende verschijnselen zich voordoet: een vermindering van de symptomen, een toename van het vermogen om dagelijks te leven, een verbetering van de inspanningscapaciteit van de longfunctie. Als de behandeling met vernevelaars wordt voorgeschreven, dient u de patiënt te voorzien van apparatuur, onderhoud en permanent advies en ondersteuning. ## Orale therapie Langetermijnbehandeling met orale corticosteroïden in COPD wordt normaal gesproken niet aanbevolen. Sommige mensen met gevorderde COPD hebben mogelijk langdurige orale corticosteroïden nodig wanneer deze niet kunnen worden ingetrokken na een verergering. In deze gevallen dient de dosis van de orale corticosteroïden zo laag mogelijk te worden gehouden. Beoordeel de effectiviteit van theofylline door verbetering van symptomen, activiteiten van dagelijks leven, inspanningscapaciteit en longfunctie. Verlaag de dosis van theofylline voor mensen die last hebben van een exacerbatie als ze macrolide- of antibiotica krijgen voorgeschreven (of andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze interageren). Beschouw de mucolytische geneesmiddelen voor mensen met een chronische hoestproductie van sputum, alleen als er een symptomatische verbetering optreedt (bijvoorbeeld vermindering van de frequentie van hoest en sputumproductie). Gebruik geen routinematige mucolytische geneesmiddelen om verergeringen te voorkomen bij mensen met een stabiele COPD. De behandeling met alleen al-alfa-silide- en beta-caroteen-supplementen of combinatiebehandeling wordt niet aanbevolen. Anti-tussieve therapie mag niet worden gebruikt bij het behandelen van stabiele COPD. Alvorens met anti-antibiotische antibiotica te beginnen bij een persoon met COPD, denk na over de noodzaak van ademhalingsgespecialiseerde input. In juli van dit jaar was dit een off-label gebruik van azitromycine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Alvorens preventieve antibiotica aan te bieden, zorg ervoor dat de persoon heeft gehad: sputumcultuur en gevoeligheid (met inbegrip van tuberculosecultuur), om andere mogelijke oorzaken van aanhoudende of terugkerende infectie aan te wijzen die specifieke behandeling nodig kunnen hebben (bijvoorbeeld antibiotica-resistente organismen, atypische mycobacteriën of Pseudomonas aeruginosa) training in luchtwegklaringstechnieken voor het optimaliseren van de sputumklaring (zie de aanbeveling in het hoofdstuk over fysiotherapie) een CT-scan van de thorax om bronchiëctase en andere longpathologieën uit te sluiten. Bij het voorschrijven van azitromycine dient u de mensen te informeren over het kleine risico op gehoorverlies en tinnitus, en hen te zeggen contact op te nemen met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg als dit zich voordoet. Controleer de profylactische azitromycine na de eerste 3 maanden, en vervolgens tenminste elke 6 maanden. Blijft u de behandeling voortzetten als de blijvende voordelen opwegen tegen de risico's. Houdt u er rekening mee dat er op lange termijn geen studies zijn naar het gebruik van profylactische antibiotica bij mensen met COPD. Voor mensen die profylactische azitromycine gebruiken en nog steeds risico lopen op verergeringen, voorziet u in een anti-macrolide-antibioticum dat thuis moet worden bewaard in het kader van hun verergeringsplan (zie de aanbeveling over het gebruik van antibiotica in de rubriek zelfbehandeling). Zie NICE's technische beoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van ernstige COPD met roflumilast voor de behandeling van chronische obstructieve longziekten. ## Zuurstof Wees ervan bewust dat verkeerde zuurstoftherapie bij mensen met COPD ademhalingsdepressie kan veroorzaken. Beoordeel de noodzaak van zuurstoftherapie bij mensen met: zeer ernstige luchtwegobstructie (FEV1 onder 30% voorspeld) cyanose (blauwe tint voor de huid) polycytemie perifeer oedeem (zwelling) een verhoogde jugulaire veneuze druk -xygensaturatie van 92% of minder ademhalingslucht.Ook overwegen voor mensen met ernstige luchtwegobstructie (FEV1 3049% voorspeld).Wees er rekening mee dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadiging kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderlijk is. Beoordelen van mensen voor langdurige zuurstoftherapie door het meten van arteriële bloedgassen bij mensen die minstens drie weken na elkaar een zelfverzekerde diagnose van COPD hebben, die een optimaal medisch beheer krijgen en waarvan COPD stabiel is. Beschouw langdurige zuurstoftherapie voor mensen met COPD die niet roken en die: een gedeeltelijke zuurstofdruk in het arteriële bloed (PaO2) beneden 7,3 kPa hebben wanneer stabiel of een PaO2 boven 7,3 en beneden 8 kPa hebben wanneer stabiel, als ze ook 1 of meer van de volgende waarden hebben: secundaire polycythemie perifeer oedeem pulmonale hypertensie. Zie de MHRA waarschuwing voor het risico op overlijden en ernstige schade als gevolg van het niet verkrijgen en blijven stromen van zuurstofcilinders. Voor mensen die roken of samenleven met mensen die roken, maar die wel aan de andere criteria voor langdurige zuurstoftherapie voldoen, zorg ervoor dat de persoon die rookt advies en behandeling krijgt en doorverwezen wordt naar de specialist stoppen met roken (zie de richtlijnen van de NICE over stoppen met roken, diensten en geneesmiddelen optimalisatie). Bied geen langdurige zuurstoftherapie aan mensen die blijven roken, ondanks het advies en de behandeling van roken, en geef advies en verwijzing naar specialisten die stoppen met roken. Zuurstofconcentrateurs moeten worden gebruikt om thuis een vaste toevoer te leveren voor langdurige zuurstoftherapie; mensen die een langdurige zuurstoftherapie hebben, moeten minstens eenmaal per jaar worden onderzocht door gezondheidsdeskundigen die bekend zijn met langdurige zuurstoftherapie. Deze herziening moet polsoximetry omvatten. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen uit de periode 2018 heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van langdurige zuurstoftherapie. Volledige details van het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijs B: Oxygentherapie bij mensen met stabiele COPD. Loading. Wacht. Bied geen ambulante zuurstof aan voor het beheer van kortademigheid bij mensen met COPD die al milde of geen hypoxemie in rust hebben. Het doel van de evaluatie is de omvang van de desaturatie, de verbetering van de inspanningscapaciteit met aanvullende zuurstof en de zuurstofstroom die nodig is voor het corrigeren van de desaturatie. Kleine lichtgewichtcilinders, zuurstofbesparende apparaten en draagbare vloeibare zuurstofsystemen moeten beschikbaar zijn voor mensen met COPD. Bij de keuze van de te voorschrijven apparatuur dient rekening te worden gehouden met de uren van het ambulante zuurstofgebruik en de zuurstofstroom die nodig is. Bied geen kortademig zuurstoftherapie aan voor het behandelen van kortademigheid bij mensen met COPD die lichte of geen hypoxemie hebben. Om kort uit te leggen waarom het comité de aanbevelingen van het COPD-comité heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de uitleg en het effect van de paragraaf over de behandeling met zuurstof en kortademigheid. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek B: Zuurstoftherapie bij mensen met stabiele COPD. Zie mensen die adequaat worden behandeld, maar chronische hypercapnische ademhalingsstoornissen hebben ondergaan en behoefte hebben aan kunstmatige beademing (invasieve of niet-invasieve) tijdens een verergering, of die hypercapnische of acidotisch zijn bij langdurige zuurstoftherapie, naar een gespecialiseerd centrum voor de behandeling van langdurige niet-invasieve beademing. (a) De behandeling van pulmonale hypertensie en cor pulmonale In deze richtlijn wordt "cor pulmonale" gedefinieerd als een klinische aandoening die wordt geïdentificeerd en beheerd op basis van klinische kenmerken, waaronder mensen met een rechter hartfalen secundair aan longziekten en mensen met een primaire pathologie zout- en waterretentie, die leidt tot de ontwikkeling van perifeer oedeem (zwelling). Zorg ervoor dat mensen met cor pulmonale veroorzaakt door COPD een optimale COPD-behandeling krijgen, met inbegrip van adviezen en interventies om te stoppen met roken. Voor mensen die een behandeling voor hypoxie nodig hebben, zie de rubriek over langdurige zuurstoftherapie. Oedeem geassocieerd met corpuline kan gewoonlijk symptomatisch worden gecontroleerd met diuretische therapie. Gebruik niet het volgende voor de behandeling van corpuline veroorzaakt door COPD: Alfablokkers angiotensine-converterend enzymremmers calciumblokkers digoxine (tenzij er atriumfibrillatie is). Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbevelingen van 2018 heeft gedaan en hoe ze de werking kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over het beheer van longhypertensie en corpuline. De longrehabilitatie wordt gedefinieerd als een multidisciplinair verzorgingsprogramma voor mensen met chronische ademhalingsstoornissen. Het is individueel op maat gesneden en ontworpen om de lichamelijke en sociale prestaties en autonomie van elke persoon te optimaliseren. De longrehabilitatie moet toegankelijk zijn voor alle mensen met COPD (zie de aanbeveling over het aanbieden van longrehabilitatie), ook voor mensen die onlangs een acute ziekenhuisopname hebben gehad voor een acute verergering. De longrehabilitatie is niet geschikt voor mensen die een instabiele angina hebben of die onlangs een myocardinfarct hebben gehad. De longrehabilitatieprogramma's moeten doeltreffend zijn en moeten worden uitgevoerd op momenten dat ze geschikt zijn voor mensen, in gebouwen die gemakkelijk toegankelijk zijn en die gemakkelijk zijn voor mensen met een handicap. Het herstelproces moet bestaan uit een programma van lichamelijke opvoeding, voorlichting over ziekten, voedings-, psychologische en gedragsinterventie, advies over de voordelen van longrehabilitatie en de inzet die nodig is om deze te bereiken. vaccinatie en anti-virale therapie Bied pneumokokkenvaccins en een jaarlijkse griepvaccinatie aan aan alle mensen met COPD, zoals aanbevolen door de Chief Medical Officer. Zie voor richtsnoeren voor preventie en behandeling van griep, de NICE-technologie-evaluaties voor oseltamivir, amantadine (review) en zanamivir voor de preventie van influenza en amantadine, oseltamivir en zanamivir voor de behandeling van griep. Lung-operatie- en longvolumereductieprocedures Bied een ademhalingsonderzoek aan om na te gaan of een longvolumereductieprocedure mogelijk is voor mensen met COPD bij volledige longrehabiliting en bij andere daaropvolgende evaluaties, indien alle van toepassing zijn: Ze hebben ernstige COPD, met FEV1 minder dan 50% en kortademigheid die hun levenskwaliteit beïnvloedt ondanks optimale medische behandeling (zie aanbevelingen 1.2.11 tot en met 1.2.17 in het gedeelte over geïnhaleerde combinatietherapie) ze roken niet. Ze kunnen een afstand van ten minste 140 m van 6 minuten tot stand brengen (indien beperkt door kortademigheid). Bij de beoordeling van de luchtwegen, de persoon met COPD doorverwijzen naar een multidisciplinair team met een volumevermindering van het longvolume multidisciplinair team om te beoordelen of longvolume reductie-operatieve of endobronchiale kleppen geschikt zijn voor: hyperinflatie, beoordeeld door longfunctietests met plethysmografie van het lichaam en emphysema op niet-versterkte CT borstscan en -geptimiseerde behandeling voor andere coorbiditeiten. Neemt u contact op met een multidisciplinair team van specialisten voor de beoordeling van longtransplantaties voor mensen die ernstige COPD hebben, met minder dan 50% en kortademigheid die hun levenskwaliteit ondanks optimale medische behandeling beïnvloeden (zie aanbevelingen 1.2.11 tot en met 1.2.17 in de rubriek over geïnhaleerde combinatietherapie) en die geen rook hebben en geen longrehabilitatie hebben voltooid en geen contra-indicaties hebben voor transplantatie (bijvoorbeeld coorbiditeiten of zwakheid). Gebruik geen eerdere longvolumereductieprocedures als reden om een persoon niet te verwijzen naar een beoordeling voor longtransplantatie. Voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité de aanbevelingen van de verordening van de Commissie voor de toepassing van de richtlijn van de Raad van 1925 heeft gedaan, en hoe zij de gevolgen zouden kunnen hebben voor de procedures voor de reductie van longvolumes, de bulectomie en longtransplantatie. Een multidisciplinair management De COPD-zorg moet worden verstrekt door een multidisciplinair team. Bij het definiëren van de activiteit van het multidisciplinaire team moet rekening worden gehouden met de volgende functies: evaluatie (met inbegrip van het uitvoeren van spirometry, het beoordelen van de leveringssystemen die gebruikt moeten worden voor geïnhaleerde therapie, de noodzaak van hulpmiddelen voor dagelijks leven en het beoordelen van de behoefte aan zuurstof) zorg en behandeling, met inbegrip van: longrehabilitering, identificatie en beheersing van angst en depressie, advies voor mensen met een verhoogd risico op verergering, dieetproblemen, sociale voordelen voor mensen met COPD en zorgverleners. Als mensen overmatige sputums hebben, moeten ze worden onderwezen: hoe gebruik te maken van positieve expiratoire drukmiddelen actieve cyclus van ademhalingstechnieken. Wees alert voor angst en depressie bij mensen met COPD. Overweeg of mensen angst of depressie hebben, vooral als ze: ernstige kortademigheid zijn hypoxic zijn gezien in of opgenomen in een ziekenhuis met een verergering van COPD. Zie voor richtlijnen voor diagnose en behandeling van depressies, zie de NICE-richtlijn voor depressie bij volwassenen met een chronische fysieke gezondheidsprobleem. Voor begeleiding bij het behandelen van angst, zie de NICE-richtlijn voor algemene angststoornissen en paniekstoornissen bij volwassenen. Bereken BMI voor mensen met COPD: het normale bereik voor BMI is 20 tot 25 kg/m2 voor mensen met een dieetadvies als ze een abnormale BMI hebben (hoog of laag) of veranderen in tijd. Voor mensen met een lage BMI moet men voedingssupplementen geven om de totale calorische inname te verhogen en hen aan te moedigen de effecten van voedingssupplementen te vergroten. Volgens de richtlijnen van de NICE voor zwaarlijvigheid is een gezonde BMI-klasse 18,5 tot 24,9 kg/m2, maar let er wel op dat dit misschien niet geschikt is voor mensen met COPD. Voor voorlichting over voedingsondersteuning, zie de richtlijnen van de NICE voor voedingsondersteuning voor volwassenen. Let op gewichtsveranderingen bij oudere mensen, vooral als de verandering meer dan 3 kg is. Indien van toepassing, gebruik opiaten om kortademigheid te verminderen bij mensen met COPD in het eindstadium die niet reageert op andere medische behandelingen. Indien nodig, gebruik maken van benzodiazepines, tricyclische antidepressiva, grote kalmerende middelen en zuurstof voor kortademigheid bij mensen met COPD in het eindstadium die niet reageert op andere medische behandelingen. Zie voor normen en maatregelen op het gebied van palliatieve zorg de NICE-kwaliteitsnorm aan het einde van het leven voor volwassenen. Zie voor richtlijnen voor verzorging van mensen in de laatste levensdagen de NICE-richtlijn voor de verzorging van stervende volwassenen. Vraag regelmatig aan mensen met COPD over hun mogelijkheden om dagelijkse activiteiten uit te voeren en hoe ademloos deze activiteiten hen zijn. Klinieken die zorg geven aan mensen met COPD moeten hun behoefte aan beroepstherapie met behulp van gevalideerde hulpmiddelen beoordelen. Overweeg mensen te beoordelen voor beoordeling door sociale diensten als ze een handicap hebben veroorzaakt door COPD. Beoordelen mensen die langdurige zuurstoftherapie gebruiken en die plannen vliegen in lijn met de aanbevelingen van de British Thoracic Society. Beoordeel mensen met een FEV1 beneden 50% voorspelde wie plannen heeft voor luchtreizen in overeenstemming met de aanbevelingen van de BTS. Warn mensen met een bulleuze ziekte die zij theoretisch verhoogde risico lopen op een pneumothorax tijdens het luchtvervoer. Scuba duiken is niet aanbevolen voor mensen met COPD. Er zijn aanzienlijke verschillen in de reactie van mensen met COPD en astma op onderwijsprogramma's. Programma's voor astma mogen niet in COPD worden gebruikt. Bij de diagnose en bij elke herziening van een afspraak, bieden mensen met COPD en hun gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing): schriftelijke informatie over hun toestand -pportuniteiten voor discussie met een zorgverlener die ervaring heeft met de zorg voor mensen met COPD. Zorg ervoor dat de verstrekte informatie beschikbaar is op een permanente basis die relevant is voor het stadium van de toestand van de persoon die op de behoeften van de persoon is afgestemd. Voor meer informatie over het verstrekken van informatie aan mensen en over hun voorkeuren met hen, zie de NICE-richtlijn over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen uit 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen daarvan voor zelfmanagement, onderwijs en telegezondheidsbewaking. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C: zelfmanagementinterventies, onderwijs en telegezondheidsbewaking. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling van de commissie van het jaar 2018 heeft opgesteld en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de risicofactoren voor COPD-exacerbaties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: voorspellen en voorkomen van verergeringen. Laden. Wacht. Ontwikkel een geïndividualiseerd zelfbeheersplan in samenwerking met elke persoon met COPD en hun gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing) en: omvatten onderwijs op alle relevante punten uit de aanbeveling over de informatie die moet worden behandeld in het onderdeel over de herziening van het onderwijsplan bij toekomstige benoemingen. Ontwikkel een geïndividualiseerd ergernisactieplan in samenwerking met elke persoon met COPD die risico loopt op verergeringen. Zie voor richtsnoeren voor de keuze van antibiotica de richtlijnen voor het voorschrijven van antibiotica voor acute exacerbaties van COPD. Voor mensen die gedurende het afgelopen jaar 3 of meer behandelingen met orale corticosteroïden en/of orale antibiotica hebben gebruikt, de mogelijke redenen hiervoor hebben onderzocht. Zie de aanbevelingen voor de behandeling van systemische corticosteroïden voor meer richtlijnen over orale corticosteroïden. Als iemand met COPD last heeft van kortademigheid, dan moet u hem en zijn familieleden of verzorgers uitleggen wat u kunt verwachten als dit gebeurt (met inbegrip van niet-invasieve beademing en discussies over toekomstige behandelingsvoorkeuren, plafonds voor zorg en reanimatie). Biedt u geen routinematige bewaking van de fysiologische toestand in het kader van het beheer van een stabiele COPD. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen van het jaar 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor zelfmanagement, onderwijs en telegezondheidsbewaking. Alle gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het document C: zelfmanagementinterventies, onderwijs en telegezondheidsbewaking. De uiteindelijke klinische beslissing over de vraag of de operatie al dan niet moet worden uitgevoerd, moet worden genomen door een arts-anestheticus en consulent-chirurg, rekening houdend met de coorbiditeit, de functionele status en de noodzaak van de operatie. Het wordt aanbevolen de longfunctie niet als enig criterium te hanteren voor de beoordeling van mensen met COPD vóór de operatie. Composite evaluatie-instrumenten zoals het ASA- scoresysteem zijn de beste voorspellers van risico's. Indien de tijd het toelaat, optimaliseert het medisch beheer van mensen met COPD vóór de operatie. Dit kan bestaan uit een behandelingscursus voor de longen. De meeste mensen met een stabiele, ernstige COPD regelmatige evaluatie zijn niet noodzakelijk, maar er moeten lokaal overeengekomen mechanismen zijn om een snelle toegang tot ziekenhuisbeoordeling mogelijk te maken wanneer dat nodig is. Wanneer mensen met een zeer ernstige COPD opnieuw worden onderzocht bij primaire zorg, moeten ze minstens twee keer per jaar worden bekeken en speciale aandacht krijgen voor de kwesties die in tabel 6 worden opgesomd. Specialisten dienen regelmatig mensen met ernstige COPD te evalueren die interventies nodig hebben, zoals langdurige non-invasieve beademing. Rookstatus en motivatie om te stoppen Adequatiteit van symptoombeheersing: ademloosheid oefeningstolerantie geschat verergeringsfrequentie Aanwezigheid van cor pulmonale Behoefte aan langdurige zuurstoftherapie Persoon met COPD's voedingstoestand Aanwezigheid van depressie Effecten van elke behandeling met geneesmiddelen Inhalatortechniek Behoefte aan sociale diensten en input voor ergotherapie Behoefte aan verwijzing naar specialistische en therapeutische diensten Noodzaak van longrehabilitatie Meetmethodes om FEV1 en FVC te laten berekenen BMI MRC dyspneu score FEV1 en FVC Bereken BMI MRC dyspneu score SaO2 # Het beheersen van exacties van COPD ## De definitie van een verergering Een verergering is een aanhoudende verergering van de symptomen van de patiënt vanuit hun gebruikelijke stabiele toestand, die niet dagelijks optreedt, en die acute symptomen veroorzaken een verergering van de ademloosheid, hoest, verhoogde sputumproductie en verandering in sputumkleur. Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het risico op schade door verkeerde plaatsing van polsoximetersondes. Factor Treat at home Treatment at hospital Able to coate at home Ja Nee Ademloosheid Milde Ernstige Algemene toestand Goed Arme/verslechterende De diagnose van een verergering wordt op klinische basis gesteld en hangt niet af van de resultaten van onderzoeken, maar soms is onderzoek nuttig om een passende behandeling te garanderen. Verschillende onderzoeksstrategieën zijn nodig voor mensen in ziekenhuizen (die de neiging hebben om ernstiger verergeringen te ondergaan) en mensen in de gemeenschap. Voor mensen die hun verergering in primaire zorg laten behandelen: het sturen van sputumstalen voor cultuur wordt niet aanbevolen in de routinematige praktijk polsoximetry is van waarde als er klinische kenmerken van een ernstige verergering zijn. Let op dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderline is. Overschatting is gemeld bij mensen met een donkere huid. Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het risico van het aanbrengen van verkeerde polsoximetersondes. Het multiprofessionele team dat deze programma's toepast, dient onder meer te bestaan uit gezondheidsdeskundigen die ervaring hebben met het beheer van COPD, waaronder verpleegkundigen, fysiotherapeuten, beroepstherapeuten en andere gezondheidswerkers. Er zijn momenteel onvoldoende gegevens om vast te stellen welke mensen met COPD met een verergering het meest geschikt zijn voor ziekenhuis-at-home- of vroegtijdig ontslag. De selectie moet afhankelijk zijn van de beschikbare middelen en de afwezigheid van factoren die verband houden met een slechtere prognose (bijvoorbeeld acidose). Bij COPD-exacerbaties is sprake van verhoogde kortademigheid, meestal door verhoogde doses kortwerkende bronchusverwijders, zowel vernevelaars als handinhalatoren, om geïnhaleerde therapie toe te dienen bij verergering van COPD. Bij de keuze van het afgiftesysteem moet rekening worden gehouden met de benodigde dosis geneesmiddelen, het vermogen van de persoon om het hulpmiddel te gebruiken en de beschikbare middelen om toezicht te houden op de therapeutische behandeling. Verander de mens in de hand-inhalatoren zodra de toestand van de patiënt gestabiliseerd is, omdat hij eerder uit het ziekenhuis kan worden ontslagen. Als iemand met COPD hypercapnic of acidotisch is, moet de vernevelaar door samengeperste lucht worden gedreven, in plaats van zuurstof (om verergering van de hypercapnia te voorkomen). Als zuurstoftherapie nodig is, dient deze gelijktijdig te worden toegediend via neuscanulee. Bij gebrek aan significante contra-indicaties moet gebruik worden gemaakt van orale corticosteroïden in combinatie met andere behandelingen. Bij gebrek aan significante contra-indicaties moet u rekening houden met orale corticosteroïden voor mensen in de gemeenschap die een verergering hebben met een significante toename van de kortademigheid die de dagelijkse activiteit in de weg staat. Aanmoedigt u mensen die een behandeling met corticosteroïden nodig hebben om vroegtijdig een maximaal voordeel te krijgen. Biedt dagelijks 30 mg oraal prednisolon gedurende 5 dagen aan. Voor richtlijnen over het stoppen van de behandeling met orale corticosteroïden wordt aanbevolen dat artsen naar de BNF verwijzen. Denk aan profylaxe met osteoporose voor mensen die frequente behandelingen met orale corticosteroïden nodig hebben. Maak de mensen bewust van de optimale duur van de behandeling en de negatieve effecten van langdurige behandeling. Geef mensen (met name mensen die uit het ziekenhuis zijn ontslagen) duidelijke instructies over waarom, wanneer en hoe ze hun behandeling met corticosteroïden moeten stoppen. Zie voor richtsnoeren voor het gebruik van antibiotica voor de behandeling van COPD-exacerbaties, de NICE-richtlijn voor het voorschrijven van antibiotica voor acute exacerbaties van COPD. Gebruik alleen intraveneus theofylline als aanvulling op de behandeling met exacerbaties als er een ontoereikende reactie is op vernevelde bronchusverwijders. Pas op bij het gebruik van intraveneus theofylline, vanwege de wisselwerking met andere geneesmiddelen en mogelijke toxiciteit als de persoon oraal theofylline heeft gebruikt. Alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de verzorging van mensen met een verergering van COPD, dienen te worden getraind in het gebruik daarvan. Clinici moeten zich ervan bewust zijn dat de polsoximetry geen informatie geeft over de PaCO2 of de pH.Wees ervan bewust dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderline is. Overschatting is gemeld bij mensen met een donkere huid. Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het risico van schadelijke effecten van verkeerde plaatsing van polsoximetersondes. Meet de arteriële bloedgassen en let op de geïnspireerde zuurstofconcentratie bij alle mensen die met een verergering van COPD in het ziekenhuis aankomen. Herhaal regelmatig arteriële bloedgasmetingen, afhankelijk van de reactie op de behandeling. Het verdient aanbeveling dat NIV in een speciale setting wordt afgeleverd, met personeel dat getraind is in de toepassing, dat ervaring heeft met het gebruik ervan en zich bewust is van de beperkingen ervan. Bij de start van de behandeling met NIV moet er een duidelijk plan worden opgesteld voor wat te doen in geval van verslechtering, en er moet een plafond voor de behandeling worden overeengekomen. Bij de beoordeling van de geschiktheid voor intubatie en beademing bij exacerbaties, moet rekening worden gehouden met de functionele status, de BMI, de behoefte aan zuurstof bij stabiele, comorbiditeitën en eerdere opnames naar intensieve zorgeenheden, naast leeftijd en FEV1. Noch leeftijd noch FEV1 dienen geïsoleerd te worden gebruikt bij de beoordeling van de geschiktheid. ## Controleren op het herstel van een verergering Monitoren op het herstel van mensen door regelmatige klinische evaluatie van hun symptomen en het waarnemen van hun functionele capaciteit. Gebruik polsoximetrie om het herstel van mensen met een niet-hypercapnische, niet-acute ademhalingsfunctie te controleren. Gebruik intermitterende arteriële bloedgasmetingen om het herstel te controleren van mensen met ademhalingsstoornissen die hypercapnisch of acidotisch zijn, totdat ze stabiel zijn. Voer niet routinematig dagelijkse controle uit van de piekexpiratoire stroming (PEF) of FEV1 om het herstel van een exacerbatie te controleren, omdat de omvang van de veranderingen klein is in vergelijking met de variabiliteit van de meting. ## ontwateringsplanning Meet de spirometrie bij alle mensen vóór het lozen. De persoon, zijn familie en zijn arts moeten er zeker van zijn dat zij het hoofd kunnen bieden voordat zij worden ontslagen. Een formele evaluatie van het dagelijks leven kan nuttig zijn als er nog twijfels zijn. # Termen gebruikt in deze richtlijn ## Astmatische kenmerken en kenmerken die wijzen op steroïdenreactie Dit omvat een eerdere, veilige diagnose van astma of atopie, een hoger aantal eosinofielen in het bloed, substantiële variatie in FEV1 in de loop der tijd (minstens 400 ml) of substantiële variatie in de piekexpiratoire stroming (minstens 20%).# Exacerbatie Een exacerbatie is een aanhoudende verergering van de symptomen van de patiënt vanuit hun gebruikelijke stabiele toestand, die niet dagelijks optreedt. Een algemene classificatie van de ernst van een acute verergering (uit een systematische evaluatie van de Cochranebibliotheek) is: lichte verergering, een verhoogde behoefte aan geneesmiddelen, die ze in hun eigen normale omgeving kunnen behandelen, een matige verergering van de ademhalingsstatus, een aanhoudende verslechtering van de ademhalingsstatus die behandeling vereist met systemische corticosteroïden en/of antibiotica ernstige verergering, een snelle verslechtering van de ademhalingsstatus die ziekenhuisopname vereist. ## Milde of geen hypoxemie Mensen die geen langdurige zuurstof nemen en een gemiddelde PaO2 hebben van meer dan 7.3k Pa.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtlijncomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. In het kader van de herziening van de 2018 heeft het richtsnoercomité aanvullende onderzoeksaanbevelingen gedaan op het gebied van prognostische indices, geïnhaleerde therapieën, profylactische antibiotica, pulmonale hypertensie en de diagnose van COPD door middel van incidentele CT-scans. Bij mensen met COPD verbetert de longrehabilitering tijdens ziekenhuisopnames voor verergering en/of in de eerste herstelperiode (binnen 1 maand na een verergering) de kwaliteit van leven en vermindert de ziekenhuisopnames en de verergeringen in vergelijking met een later (gedefinieerd als na 1 maand) longrehabilitatieprogramma, en in welke groepen is het meest klinische en kostenefficiënte? De grootste rehabilitatie en potentiële voordelen van de rehabilitatie kunnen ook in de fase na de exacerbatie plaatsvinden. Als blijkt dat de longrehabilitatie effectief is, kan dit mogelijk gevolgen hebben voor de dienstverlening (bijvoorbeeld systemen voor vroegtijdige lozing). De kostenefficiëntie van vroegtijdige versus latere longrehabilitingsprogramma's moet eveneens worden geëvalueerd. Mensen met COPD kunnen zich zorgen maken over hun ziektevoorspellingen. Passende prognostische hulpmiddelen kunnen helpen bij het verlichten van deze stress en mensen in staat stellen plannen te maken voor de toekomst. Bestaande multidimensionale indices zijn: niet in staat om mensen betrouwbaarder in te delen in groepen met een hoog en laag risico beter dan alleen FEV1 of niet beter in het voorspellen van resultaten dan alleen FEV1 of tijdrovende en bestaande uit componenten die niet routinematig beschikbaar zouden zijn in primaire zorg. Echter, veel individuele factoren zijn bekend om informatie te verschaffen, en de ontwikkeling van een index/index die deze factoren kan helpen combineren met prognose. Deze indices zouden moeten worden gevalideerd in een algemene COPD-populatie in het VK, en in primaire zorg, in een breder scala van resultaten dan alleen sterfelijkheid. Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beredenering van de ernst en de prognostische factoren. Wat is de klinische en kostenefficiency van geïnhaleerde therapieën (bronchodilatatoren en/of geïnhaleerde corticosteroïden) bij mensen met zowel stabiele COPD als astma? Er zijn een groot aantal onderzoeken die de effectiviteit van bronchodilatatoren en/of steroïden bij mensen met COPD onderzoeken, maar de meeste van hen hebben specifiek mensen met coorbide astma uitgesloten. Als gevolg daarvan is er een gebrek aan bewijs voor de meest klinische en kosteneffectieve behandelingen voor deze subgroep van mensen met COPD. Experimenten die mensen rekruteren met astma en COPD kunnen dit bewijs leveren en ervoor zorgen dat deze mensen de meest effectieve onderhoudsbehandelingen krijgen voor hun COPD en astma. De bronchodilatatoren en/of steroïden zijn de belangrijkste farmacologische behandelingen die gebruikt worden om COPD te behandelen. Mensen met astma- of astmatische kenmerken waardoor ze reageren op steroïden kunnen een andere combinatie van geneesmiddelen nodig hebben voor andere groepen van mensen met COPD voor de meest effectieve behandeling van hun symptomen. Identificeren van deze mensen zou ertoe kunnen bijdragen dat zij een passende behandeling krijgen. Sommige groepen van mensen met COPD lopen vaak een verhoogd risico op verergeringen, die een negatief effect hebben op hun levenskwaliteit en verband houden met slechtere ziektes. Bepaalde groepen van mensen met COPD lopen een hoger risico op verergeringen en het verminderen van het aantal verergeringen die zij ervaren, moeten de levenskwaliteit van hun familie en hun familieleden verbeteren. Maar de subgroepen van deze mensen kunnen in het bijzonder baat hebben bij deze behandeling. De identificatie en doelgerichtheid van deze mensen zou de kwaliteit van hun leven moeten verbeteren. Het kan ook mensen identificeren die niet zouden kunnen profiteren van profylactische antibiotica, waardoor het risico op antibioticaresistentie wordt verminderd door het totale aantal mensen dat anticonceptieve antibiotica voor COPD gebruikt. Gerandomiseerde studies die bestaan uit een subgroepanalyse van deelnemers op basis van factoren zoals biomarkers, klinische kenmerken, bacteriële patronen en coorbiditeiten, zouden nuttige informatie over dit onderwerp kunnen verschaffen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor bijkomende bevindingen op de borst X-ray of CT-scans. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review D: Diagnose van COPD en voorspellen van de resultaten. Laden. Wacht even, wat is de relatieve effectiviteit van verschillende antibiotica, doses en behandelingen van profylactische antibiotica voor mensen met stabiele COPD die een hoog risico lopen op verergering? Wat is de relatieve effectiviteit van seizoens- en continue profylactische antibiotica voor mensen met stabiele COPD die een hoog risico lopen op verergering? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: Beheren van longhypertensie en cor pulmonale. Loading. Wacht even. ## Mucolytische therapie Bij mensen met COPD voorkomt mucolytische geneesmiddelenexacerbaties in vergelijking met placebo en andere therapieën?# Rationale en impact Deze paragrafen leggen kort uit waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden.Zij koppelen aan details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie. Het bewijs toont aan dat CT-scans en borstfoto's nauwkeurige tests zijn voor het identificeren van mensen die positief zouden zijn voor COPD met behulp van spirometry, waaronder mensen zonder symptomen. Sommige van de CT- en borstfoto's die in de onderzoeken worden gebruikt, worden echter niet routinematig gebruikt in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk. Dit beperkte de wijze waarop het bewijs werd geleverd voor het NHS, zodat de commissie niet in staat was een bredere aanbeveling te doen over het gebruik van CT-scans en borstfoto's voor het diagnosticeren van COPD. De commissie heeft ook een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de kenmerken van personen die met COPD zijn gediagnosticeerd als gevolg van incidentele bevindingen op de borstfoto's of CT-scan, om te proberen te bepalen of zij verschillen op een manier die zou kunnen betekenen dat de standaardbehandeling met COPD moet worden gewijzigd. De commissie heeft ook het bewijs onderzocht van het gebruik van polsoximetrische of hoge gevoeligheid C-reactieve proteïne (hs-CRP) voor de diagnose van COPD. De commissie heeft op basis van hun kennis en ervaring de tabel "Aanvullende onderzoeken" gewijzigd om de goede praktijken nauwkeuriger weer te geven. De aanbeveling om spirometry en GP-ademhaling te onderzoeken en de amendementen op de "Aanvullende onderzoeken"tabel zijn allemaal een afspiegeling van de huidige praktijk. Er kan een klein aantal aanvullende verwijzingen zijn voor spirometry, maar dit zal naar verwachting een minimale invloed hebben op de middelen.Terug naar aanbevelingen: de ernst van de evaluatie en het gebruik van de aanbevelingen betreffende de prognostische factoren 1.1.24 en 1.125 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan die de commissie had aanbevolen tegen het gebruik van multidimensionale indexen, zoals BODE, omdat ze: niet in staat waren om mensen betrouwbaarder te classificeren in groepen met hoge en lage risico's, beter dan FEV1 alleen of niet beter in het voorspellen van resultaten dan FEV1 alleen, of bestaande uit componenten die niet in primaire zorg zouden worden gebruikt. De commissie heeft echter de noodzaak erkend van een doeltreffend prognostisch hulpmiddel dat deze problemen niet had, en daarom heeft zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de multidimensionale evaluatie van de resultaten om dit probleem aan te pakken. De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om factoren in verband met prognose op te sporen. Bij gebrek aan één enkel prognostisch hulpmiddel kan het denken over deze factoren bijdragen tot discussies en mensen helpen bij het begrijpen hoe hun toestand zich kan ontwikkelen en beslissen welke behandelingen goed voor hen zijn. # Hoe de aanbevelingen zouden kunnen zijn voor de praktijk De BOD-index wordt niet routinematig gebruikt in het NHS en er zijn geen alternatieve indexen aanbevolen, dus er moet een minimale invloed zijn op de praktijk. De commissie heeft geen aanbeveling gedaan voor een bepaalde LAMA omdat zij er niet van overtuigd was dat er zinvolle verschillen waren in de effectiviteit tussen de geneesmiddelen in deze klasse, maar omdat zij de bestaande aanbeveling over de keuze van de geneesmiddelen en de inhalator hebben aangepast op basis van hun ervaring met welke factoren rekening moest worden gehouden. Met name het minimaliseren van het voorgeschreven aantal en de voorgeschreven soorten inhalatoren zal het voor mensen gemakkelijker maken om hun inhalators correct te gebruiken. De meeste onderzoeken hebben specifiek mensen met COPD en astma uitgesloten, dus er was geen direct bewijs voor deze groep. Niet iedereen met COPD zal baat hebben bij een drievoudige behandeling. Bovendien is voor sommige mensen eerst een klinische evaluatie nodig om ervoor te zorgen dat mensen alleen een drievoudige behandeling krijgen als zij er baat bij hebben. De commissie was van mening dat deze evaluatie de vorm zou aannemen van een gesprek met de persoon met COPD over hun symptomen, in plaats van te vertrouwen op hulpmiddelen zoals de CAT- score of MRC ademnood score in isolatie. De commissie besloot dat er aparte aanbevelingen zouden komen voor drievoudige therapie voor mensen die momenteel gebruik maken van Laba+ICS en voor mensen die LAMA+LABA gebruiken. Zij waren het erover eens dat er meer bewijs was van een groter aantal studies dat triple therapie ten goede zou komen aan mensen die gebruik maken van laba+LASA. Voor mensen die momenteel LAMA+LABA gebruiken, blijkt uit het bewijsmateriaal dat LAMA+LABA+ICS het percentage ernstige verergeringen heeft verminderd en een verbetering van de kwaliteit van het leven heeft opgeleverd. Deze verbeteringen waren echter kleiner dan die voor mensen die voordat ze met de drievoudige behandeling werden behandeld met Laba+ICS werden gebruikt. Bovendien was de kans groter dat mensen die van LAMA+LABA naar de drievoudige behandeling gingen, longontsteking kregen. De criteria voor de start van de drievoudige behandeling zijn gebaseerd op de criteria voor de opneming van de onderzoeken die door de gecontroleerde commissie zijn onderzocht en hun klinische beoordeling. De commissie heeft ook aanbevolen de reden voor voortzetting van de behandeling te documenteren, zodat mensen niet aan de risico's van deze behandeling zouden worden blootgesteld als zij hun COPD-syndroom hadden verbeterd. De commissie heeft echter ook aanbevolen om aanbevelingen te doen voor mensen met astmatische kenmerken, maar om niet veel informatie te verstrekken over astmatische kenmerken (zoals eosinofielentelling). Daarom en omdat mensen met astmatische kenmerken waarschijnlijk worden gedekt door de aanbeveling voor mensen die gebruik maken van de LABA+ICS, heeft de commissie besloten geen specifieke aanbeveling te doen voor deze groep. De commissie heeft geen aanbeveling gedaan ten gunste van één of meerdere inhalators, omdat het meegeleverd bewijsmateriaal geen zinvol verschil in klinische effectiviteit tussen drievoudige therapie en tweevoudige therapie ten opzichte van het aantal hulpmiddelen. Uit het economische bewijs bleek dat het gebruik van één enkel inhalatorapparaat rendabeler was, maar de commissie was het erover eens dat er omstandigheden waren waarin het gebruik van meer dan één inhalator voor drievoudige therapie geschikter zou kunnen zijn voor een bepaalde persoon met COPD. Tot slot had de commissie al een aanbeveling gedaan over de factoren waarmee rekening moest worden gehouden bij de keuze van een inhalator, waaronder het minimaliseren van het aantal inhalators waar mogelijk en de kosten, zodat een aanvullende aanbeveling over dit onderwerp overbodig was. De aanbevelingen kunnen leiden tot een toename van het aantal mensen dat een drievoudige behandeling krijgt voorgeschreven en tot een toename van het aantal mensen dat een behandeling voor pneumonie nodig heeft, hoewel dit kan worden beperkt door het relatief wijdverbreide gebruik van drievoudige therapie. De criteria voor wie een drievoudige behandeling moet worden aangeboden en de aanbeveling voor een proefperiode zouden de gevolgen van beide veranderingen moeten beperken. Triple-therapieschema's hebben echter hogere kosten dan dubbele langwerkende bronchusverwijderschema's. Deze kosten kunnen echter waarschijnlijk ten minste gedeeltelijk worden gecompenseerd door besparingen van een lager aantal exacties en een beter beheer van symptomen voor mensen die overschakelen op drievoudige therapie. De aanbeveling over de keuze van geneesmiddelen en inhalatoren omvat de factoren die de voorschrijvers routinematig in overweging nemen, dus is geen wijziging in de praktijk. Echter, het minimaliseren van het aantal en het type inhalators en het vermijden van onnodige interne veranderingen kunnen leiden tot kostenbesparingen door lagere uitgaven vooraf en een betere symptoombestrijding. Uit het onderzoek is gebleken dat de preventieve antibiotica het risico op verergering en de toename van het aantal verergeringen per jaar bij mensen met COPD en sputumproductie kunnen verminderen, maar het voorschrijven van deze antibiotica aan grote aantallen mensen met COPD kan leiden tot een toename van de antibioticaresistentie. De problemen met de handhaving kunnen dit verergeren, omdat mensen de antibiotica niet gebruiken om te helpen met de huidige symptomen en (voor azitromycine) moeten onthouden om ze 3 keer per week in te nemen. Bovendien was de langste follow-up in de onderzoeken 12 maanden, dus er is geen bewijs voor de langetermijneffecten van anticonceptale antibiotica. De commissie heeft strenge criteria aanbevolen voor het gebruik en de herziening van anti-antibiotica, om ervoor te zorgen dat: het risico op antibioticaresistentie wordt beperkt, zowel voor de personen die deze antibiotica gebruiken als voor de samenleving die ze alleen gebruiken als het veilig is om ze te gebruiken en te controleren, omdat ze niet worden gebruikt als er geen nut is. Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Het is waarschijnlijk dat deze aanbevelingen het aantal mensen dat anti-antibiotica gebruikt, zullen verhogen. Er zijn aanwijzingen dat continue langdurige zuurstoftherapie het overleven van mensen met ernstige hypoxemie verbetert, maar niet voor mensen met milde hypoxemie; de specifieke drempels voor langdurige zuurstoftherapie zijn overgenomen uit de onderzoeken die het bewijs hebben geleverd; de aanbeveling om meer dan 15 uur per dag aanvullende zuurstof te gebruiken is gebaseerd op het beschikbare bewijs; er zijn ook aanwijzingen dat langdurige zuurstoftherapie niet doeltreffend was voor geïsoleerde nachtelijke hypoxemie veroorzaakt door COPD; het bewijs was dat het gebruik van langdurige zuurstoftherapie, met name brandwonden en brandwonden als gevolg van roken, bij het gebruik van zuurstof en bij het vallen van trippen over apparatuur gevaar met zich mee zou brengen. Het gebruik van sigaretten in de buurt van zuurstof kan branden of brandwonden veroorzaken, maar dit risico is waarschijnlijk kleiner omdat de persoon die rookt de zuurstof niet kan gebruiken. Zuurstoftherapie kan deze mensen ten goede komen als zij aan de toelatingscriteria voldoen en de risicobeoordeling gunstig is. Mensen met COPD die roken. Zij roken in de buurt van de zuurstof, en de risico's voor hen, de mensen waarmee zij samenwonen en hun buren opwegen tegen de potentiële voordelen van langdurige zuurstoftherapie. # Aanbevelingen voor ambulatoire en kortademige zuurstoftherapie 1.2.67 en 77.73# Waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs voor mensen met milde of geen hypoxemie toonde aan dat het gebruik van ambulante en kortademige zuurstof bij mensen die niet zouden kunnen profiteren van kostenbesparende middelen, geen klinische significante verbetering in kortademigheid oplevert.# Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Het verminderen van het gebruik van ambulante en kortademige zuurstoftherapie bij mensen die niet zouden kunnen profiteren van kostenbesparend gedrag en hoe middelen zouden kunnen worden geïnvesteerd in effectieve behandelingen voor kortademigheid in plaats daarvan.Terug naar aanbevelingen # Verslagen voor pulmonale hypertensie en corpulaire aanbevelingen 77177, 1.2.78 en 1.2.80.# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, was het Comité het ermee eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om een van de herziene behandelingen voor pulmonale hypertensie bij mensen met COPD aan te bevelen. De commissie heeft een uitzondering gemaakt voor het gebruik van deze behandelingen in gecontroleerde onderzoeken en een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de behandeling van longhypertensie.Het bewijs voor langdurige zuurstoftherapie voor mensen met COPD en cor pulmonale patiënten toonde echter geen verbetering aan in de overleving. Oxygentherapie op lange termijn kan echter ook helpen bij hypoxie. De commissie heeft geen aanwijzingen gevonden dat mensen met cor pulmonale behandeling op een andere manier behandeld of beoordeeld moeten worden voor langdurige zuurstoftherapie dan andere mensen met COPD. Het bewijs toont aan dat mensen met een ernstige COPD een verbetering vertonen van de longfunctie, de inspanningscapaciteit, de kwaliteit van leven en de langdurige sterfte ten gevolge van een longvolumereductieoperatie. De criteria voor wie voor deze procedure verwezen zou moeten worden, zijn gebaseerd op de criteria die gebruikt worden in de onderzoeken die door de commissie en de klinische expertise van het comité zijn onderzocht, rekening houdend met de huidige praktijk in het NHS. Het is niet duidelijk of endobronchiale spoelen beter werken dan standaard longvolumereductie-operatie. Bovendien is de procedure relatief nieuw. Om deze redenen heeft de commissie aanbevolen dat ze alleen aangeboden wordt in het kader van een klinische studie. De aanbevelingen voor verwijzing naar de long- en longtransplantatie zijn gebaseerd op de kennis en ervaring van het comité. Het is de huidige klinische praktijk om toekomstige behandelingsplannen na de longrehabilitatie te evalueren, maar de criteria voor het doorverwijzen van mensen naar een multidisciplinair team voor de beoordeling van de longvolumevermindering zijn uitgebreid, omdat de aanbevolen behandelingsmogelijkheden nu ook de endobronchiale kleppen omvatten. De verruiming van de criteria zal leiden tot meer verwijzingen en een betere toegang tot deze behandelingen. Dit zal met name gevolgen hebben voor het gebruik van de middelen, omdat een nieuwe groep mensen voor wie longvolumereductieoperatie niet geschikt was, nu behandeld kan worden met endobronchiale kleppen. Het bewijs van lichamelijke activiteit is niet herzien, maar omdat het stimuleren van oefening en lichamelijke activiteit een belangrijk onderdeel is van het beheer van stabiele COPD, heeft het comité ermee ingestemd deze lijst op te nemen. De lijst omvat alleen de factoren die mensen kunnen vermijden of verminderen. Andere factoren worden ook geassocieerd met verergeringen (bijvoorbeeld ziektefactoren, biomarkers en andere geneesmiddelen), maar mensen kunnen deze niet alleen vermijden en deze factoren worden behandeld in andere gebieden van de richtlijn. Hoe de aanbeveling invloed kan hebben op de praktijk Deze aanbevelingen zijn onwaarschijnlijk belangrijk voor de middelen, omdat de marginale kosten van het geven van advies over exacties voor mensen met COPD zeer laag zijn. Een verhoogde nadruk op lichamelijke activiteit kan leiden tot een toename van verwijzingen naar longrehabilitatie, waarvan bekend is dat ze een zeer kostenefficiënte interventie zijn voor mensen met COPD. Aanbevelingen 1.2.119 tot en met 1.2.121 en 1.2.124 tot en met 1.2.133# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit de aanbevelingen blijkt dat zelfbeheersplannen de kwaliteit van het leven verbeteren en de opnames in ziekenhuizen verminderen.De commissie heeft aanbevolen dat zelfmanagementplannen onder meer betrekking hebben op: patiëntenonderwijs, omdat dit een gemeenschappelijk onderdeel is van de door hen onderzochte zelfbeheersplannen en omdat onderwijs alleen de kennis over COPD-psychologische gedragscomponenten voor mensen met een angstaanjagende kortademigheid verbetert, omdat er enkele aanwijzingen zijn dat deze problemen verminderen (hoewel ze niet helpen bij de symptomen van kortademigheid). De lijst met onderwerpen die in informatie over COPD moeten worden opgenomen, is afkomstig van de zelfbeheersplannen die door de commissie zijn onderzocht en hun eigen klinische en persoonlijke ervaring. Het merendeel van de actieplannen voor verergering die het comité heeft onderzocht, heeft mensen voorzien van korte antibiotica- en corticosteroïden die thuis gebruikt kunnen worden om op symptomen te reageren, en bewaking om ervoor te zorgen dat zij deze geneesmiddelen op passende wijze gebruikten. Daarom werden deze componenten opgenomen in de aanbevelingen. De commissie heeft ook gesproken over het potentieel voor antibiotica-overgebruik, en benadrukt hoe belangrijk het is dat de controle op de gezondheid van mensen blijft om ervoor te zorgen dat deze geneesmiddelen op passende wijze worden gebruikt. De aanbevelingen kunnen leiden tot een wijziging van de inhoud van deze plannen, waardoor het aantal mensen dat gebruik maakt van een zelfbeheersplan kan toenemen. Het aantal mensen met een stabiele COPD die tele-gezondheidsbewaking heeft, moet echter afnemen, waardoor de kosten kunnen dalen. Terug naar aanbevelingen # Duur van de orale corticosteroïden voor het beheer van de exacerbaties Aanbeveling 1.3.16 Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Er zijn risico's verbonden aan het gebruik van corticosteroïden op lange termijn, dus het is belangrijk om de kortste effectieve behandelingsduur te gebruiken. De aanbeveling kan de hoeveelheid in de klinische praktijk gebruikte corticosteroïden verminderen, wat kan leiden tot kostenbesparingen. De algemene impact is echter klein omdat orale corticosteroïden goedkoop zijn, en omdat het voorschrijven van corticosteroïden gedurende 5 dagen de huidige praktijk is voor veel clinici.Terug naar aanbevelingen# De statistieken van de Context British Lung Foundation laten zien dat er ongeveer 1,2 miljoen mensen zijn met een diagnose van chronische obstructieve longziekte (COPD) in het Verenigd Koninkrijk. Hoewel er 115.000 nieuwe diagnoses per jaar zijn, worden de meeste mensen met COPD niet gediagnosticeerd totdat ze in de jaren 50 of ouder zijn en nog veel meer mensen niet gediagnosticeerd kunnen zijn. Het Verenigd Koninkrijk heeft de 12e hoogst geregistreerde doodsoorzaken van COPD in de wereld, met een leeftijdsgenormaliseerd sterftecijfer van 210,7 sterfgevallen per miljoen mensen tussen 2001 en 2010.
13,530
10,032
4714e8032e2e7cc66e4e5c28830fbc287eec81cc
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de planning en het beheer van het einde van het leven van baby's, kinderen en jongeren met beperkte levensomstandigheden: de planning en het beheer van het einde van het leven en de palliatieve zorg voor baby's, kinderen en jongeren in de leeftijd van 0 tot 17 jaar, met levensbeperkende levensomstandigheden. Deze richtlijn heeft tot doel kinderen, jongeren en hun gezinnen te betrekken bij beslissingen over hun zorg, en de ondersteuning te verbeteren die hen gedurende hun hele leven ter beschikking staat. Ouders of verzorgers hebben betrekking op de personen met de ouderlijke verantwoordelijkheid voor een kind of een jongere: als het kind, de jongere of zijn ouders of verzorgers (al naar gelang van het geval) andere familieleden (bijvoorbeeld broers en zussen of grootouders) of mensen die voor hen belangrijk zijn (bijvoorbeeld vrienden, vriendjes of vriendjes) ook informatie moeten krijgen en betrokken moeten worden bij discussies over zorg. De algemene principes van NICE hebben een richtsnoer opgesteld voor de ervaring van baby's, kinderen en jongeren op het gebied van gezondheidszorg. Erkent dat kinderen en jongeren met levensomstandigheden en hun ouders of verzorgers een centrale rol hebben in de besluitvorming en zorgplanning. Als er moeilijke beslissingen moeten worden genomen over het einde van het leven, moeten kinderen en jongeren en hun ouders of verzorgers voldoende tijd en mogelijkheden krijgen om te discussiëren. Weest u ervan bewust dat de continuïteit van de zorg belangrijk is voor kinderen en jongeren en hun ouders of verzorgers. Als het mogelijk is, moet voorkomen worden dat de zorgverleners in de gezondheidszorg vaak voor hen zorgen. Weest u zich ervan bewust dat kinderen en kinderen geholpen moeten worden: de gezondheidstoestand van hun broers en zussen en de gevolgen van de gezondheid van hun ouders of verzorgers. Bij het ontwikkelen van plannen voor de verzorging van het kind of van de jongere met een levensbeperkingsvoorwaarde dient rekening te worden gehouden met mogelijke onvoorspelbaarheid in de loop van de aandoening.# Communication Bedenkt u eens hoe u informatie kunt verschaffen aan kinderen en jongeren met een levensbeperking, rekening houdend met leeftijd en niveau van begrip. In voorkomend geval kunt u gebruik maken van formaten zoals: -ne-to-one discussiespel, kunst- en muziekactiviteiten geschreven materialen en beelden digitale media, bijvoorbeeld sociale media. Bij het beslissen hoe u het beste kunt communiceren met het individuele kind of de jongere en zijn ouders of verzorgers, zich concentreren op hun meningen en rekening houden met: hun persoonlijke en gezinssituatie, hun religieuze, geestelijke en culturele overtuigingen en waarden, zoals communicatiemiddelen of de behoefte aan tolken. Bedenk eens hoe men het beste kan communiceren met elk kind, elke jongere en zijn ouders of verzorgers: wanneer men voor het eerst de levensomstandigheden erkent bij de herziening en de ontwikkeling van het plan voor geavanceerde zorg als de toestand van de zorg verslechtert wanneer zij het einde van het leven nadert; zorg ervoor dat alle ouders of verzorgers de nodige informatie krijgen en de gelegenheid krijgen om te discussiëren. Bij het bepalen welke zorgverlener moet leiden tot communicatie in een bepaald stadium van een kind of de ziekte van een jongere, houdt men rekening met: hun deskundigheid en bekwaamheid om de onderwerpen te bespreken die op dat moment van belang zijn voor hun beschikbaarheid, bijvoorbeeld wanneer regelmatig discussies nodig zijn tijdens een acute ziekte of aan het eind van het leven, de meningen van het kind of de jongere en hun ouders of verzorgers. Wij weten dat sommige kinderen, jongeren, ouders en verzorgers zich misschien zorgen maken over het krijgen van informatie over hun toestand, vraag hoe kinderen en jongeren en hun ouders of verzorgers over de levensomstandigheden willen praten, bijvoorbeeld: vraag welke onderwerpen zij belangrijk vinden en wil met name informatie over. Vraag of er onderwerpen zijn waar zij geen gedetailleerde informatie over willen hebben, en bespreek hun zorgen. Vraag waar nodig aan ouders of verzorgers of zij vinden dat hun kind de toestand van hun kind begrijpt, en welke beroepsgroep hun kind hierover wil spreken. Vraag waar nodig aan ouders of verzorgers wat hun kind moet worden verteld over hun toestand. Bespreek met het kind of de jongere en hun ouders of verzorgers hoe zij hun recht op vertrouwelijkheid en hoe zij over hun toestand moeten delen. Wees alert op tekenen of situaties dat het kind, de jongere of zijn ouders of verzorgers meer informatie of discussies nodig hebben, bijvoorbeeld als: zij bezorgder zijn of bezorgder zijn over de toestand van het kind of de jongere, een significante wijziging van het behandelingsplan nodig is. Geef kinderen en jongeren en hun ouders en verzorgers de informatie die zij nodig hebben over: hun rol en deelname aan de planning van de voorzorg (zie planning van de voorzorg) het lidmaatschap van hun multidisciplinaire team en de verantwoordelijkheden van elk professional (zie multidisciplinair team) de zorgmogelijkheden die voor hen beschikbaar zijn, met inbegrip van specifieke behandelingen en hun favoriete plaats en plaats van overlijden (zie de voorkeurplaats en de plaats van overlijden) alle relevante middelen of ondersteuning die hun ter beschikking staan. Wanneer een ziekte in het leven wordt vastgesteld, moet u het kind of de jongere (indien van toepassing) en zijn ouders of verzorgers op de hoogte brengen van de ziekte en van de gevolgen daarvan voor hen (zie ook aanbevelingen 1.1.6 en 1.1.7 over de ondersteuning van andere familieleden en personen die belangrijk zijn voor het kind of de jongere). Ieder kind of jongere met een levensbeperkingsvoorwaarde moet een genoemde medische specialist hebben die zijn zorg leidt en coördineert. Leg aan het kind of de jongere en hun ouders of verzorgers uit dat de genoemde medische specialist kan veranderen als de zorg die nodig is of de zorginstelling verandert. Het plan voor geavanceerde zorg moet omvatten: demografische informatie over het kind of de jongere en zijn gezin, actuele informatie over het kind of de ouders of verzorgers van de jongere en de belangrijkste beroepsbeoefenaars die betrokken zijn bij de zorg, een verklaring over wie verantwoordelijk is voor het verlenen van toestemming, een samenvatting van de levensbeperkingsvoorwaarde, een overeengekomen benadering van de communicatie met het kind of de jongere en hun ouders of verzorgers, een beschrijving van de levensambities en wensen van het kind of de jongere, bijvoorbeeld over de sociale activiteiten van het gezin en andere relaties, alsmede over de manier waarop zij hun religieuze, geestelijke en culturele overtuigingen en waarden in hun zorg kunnen opnemen in een register van belangrijke gesprekken met het kind of de jongere en hun ouders en hun verzorgers. Het beheer van levensbedreigende voorvallen, met inbegrip van plannen voor reanimatie of levensondersteuning, bijvoorbeeld op het gebied van begrafenisvoorzieningen en verzorging van het lichaam, een lijst met de distributie van het plan voor geavanceerde zorg. Begin met het bespreken van een plan voor geavanceerde zorg met de ouders tijdens de zwangerschap als er een prenatale diagnose van een levensbeperkende aandoening is. Voor elk individu denk ik aan wie deel moet nemen aan de discussie, bijvoorbeeld: -bstetricianen vroedvrouwen neonatologen specialisten in de life-limiting voorwaarde een lid van het gespecialiseerde kinderpallatieve zorgteam (zie aanbeveling 1.5.4). Ontwikkelen en regelmatig herzien Advance Care Plannen: met relevante leden van het multidisciplinaire team en in gesprek met het kind of de jongere en hun ouders of zorgverleners. Bij het ontwikkelen van het Advance Care Plan moet rekening worden gehouden met de overtuigingen en waarden van het kind of de jongere en hun ouders of hun verzorgers. Als er bijvoorbeeld veranderingen zijn in de beroepsgroep of in de zorginstelling (zoals een ziekenhuisopname of ontslag), dan moet u ook nagaan welke beroepsgroepen en diensten betrokken zijn bij de individuele verzorging van het kind of de jongere. Neem bijvoorbeeld de huisarts ziekenhuisadviseurs hospices Our centres verpleegkundigen (gemeenschaps- of specialistische) scholen en andere onderwijsdiensten ambulancediensten. Update het Advance Care Plan wanneer dat nodig is, bijvoorbeeld als nieuwe professionals betrokken raken bij de zorginstellingen (bijvoorbeeld ziekenhuisopname of ontslag) het kind of de jongere en hun ouders of verzorgers naar huis verhuizen. Bespreek de veranderingen met het kind of de jongere (indien van toepassing) en hun ouders of verzorgers. De aard van de levensbeperkende toestand, de mogelijke gevolgen daarvan en de prognoses van de verwachte voordelen en mogelijke schade van de beheersopties moeten bekend zijn.Wees ervan bewust dat alle kinderen en jongeren met levensbeperking in hun medisch dossier een plan voor geavanceerde zorg moeten hebben, en dat dit niet mag worden verward met een niet-aanvals-reanimatievolgorde.Wees er rekening mee dat elk bestaand reanimatieplan voor een kind of jongere onder bepaalde omstandigheden moet worden gewijzigd, bijvoorbeeld wanneer zij een algemene verdoving ondergaan. Als het kind of de jongere in aanmerking komt om organen of weefsel te doneren, vraag hem dan of hij en zijn ouders of verzorgers (al naar gelang van het geval) dit willen bespreken, en indien nodig schriftelijke informatie verstrekken over de vraag hoe de beslissing om te doneren hun zorg kan beïnvloeden, bijvoorbeeld door hun plaats van verzorging en hun plaats van overlijden uit te leggen waar het om praktische maatregelen en procedures gaat. Als het kind of de jongere niet de mogelijkheid heeft om te beslissen over orgaan- en weefseldonatie, vraag dan aan zijn ouders of verzorgers om de beslissing te nemen. Weest u zich bewust van de specifieke emotionele en psychologische problemen die kinderen en jongeren met leerproblemen of problemen met communicatie kunnen treffen. Geef informatie aan kinderen en jongeren en hun ouders of verzorgers over de beschikbare emotionele en psychologische ondersteuning en hoe ze toegang kunnen krijgen. Bespreek regelmatig emotionele en psychologische welzijn met kinderen en jongeren en hun ouders of verzorgers, met name op momenten van verandering, zoals: wanneer de ziekte wordt vastgesteld als hun klinische toestand verslechtert als hun persoonlijke situatie verandert als er veranderingen zijn in hun kleuter-, school- of schoolvoorzieningen, of hun werk als er veranderingen zijn in hun klinische zorg, bijvoorbeeld als hun zorg verandert van de behandeling van de aandoening tot het einde van hun leven. technische ondersteuning, zoals training en hulp bij het beheer van drugsinfusies in het thuisonderwijs, bijvoorbeeld van de financiële ondersteuning van ziekenhuisscholen. Vraag aan kinderen en jongeren met levensbeperking en hun ouders of verzorgers of zij willen de geloofsovertuigingen en waarden bespreken (bijvoorbeeld religieus, geestelijk of cultureel) die voor hen van belang zijn, en hoe zij hun zorg moeten beïnvloeden. Weest ervan bewust dat zij hun overtuigingen en waarden meer dan eens moeten bespreken. Houdt rekening met de overtuigingen en waarden van kinderen en jongeren en met hun ouders en verzorgers in alle discussies met hen en bij het nemen van beslissingen over hun zorg. Weest u zich ervan bewust dat kinderen en jongeren zich anders kunnen voelen dan hun ouders, verzorgers of zorgverleners over hoe hun overtuigingen en waarden hun zorg zouden moeten beïnvloeden. Als er onenigheid is, probeer dan een wederzijds aanvaardbaar zorgplan op te stellen, en indien nodig de kapelaandienst of een andere facilitator erbij te betrekken. # Zorg voor het kind of de jongere die het einde van het leven nadert Poging reanimatie voor kinderen en jongeren met levensbeperking, tenzij er een "niet-poging tot reanimatie" orde op de plaats is. Als een kind of jongere aan het einde van zijn leven aan het einde van zijn leven aan het woord komt, praat dan met de ouders of de verzorgers over de zorg en de begeleiding die hij kan verwachten wanneer het kind of de jongere sterft. Bespreek deze behoeften regelmatig wanneer een kind of jongere aan het einde van zijn leven aan het einde van zijn leven komt, en bespreek met hen en zijn ouders of verzorgers over de specifieke behoeften van hun ouders of verzorgers. Als een kind of jongere het einde van zijn leven nadert, bespreek dan met zijn ouders of verzorgers wat hen kan helpen, bijvoorbeeld: belangrijke rituelen die herinneringen vastleggen of bewaren (bijvoorbeeld met foto's, haarlokken of handdrukken) plannen voor sociale media-inhoud. ## Preferred place of care and place of death Discuss with children and young people with life-limiting conditions and their ouders or careers where they preferred to be care forwarded for they preferred to be care for their related forwards and where will be forwarded for their safety, spiritual and cultural values the view of care professionals of practicality. Als het kind of de jongere en zijn ouders of verzorgers de voorkeur geven aan thuiszorg, rekening houdend met praktische overwegingen, zoals de mogelijke noodzaak tot aanpassing van de woonvoorzieningen en de ondersteuning. Als men vermoedt dat een kind of jongere binnenkort sterft en niet in de plaats van overlijden verkeert, denkt u na over de vraag of een snelle overdracht mogelijk is en in het belang van de zorgverleners. Zorgplannen die betrekking hebben op: de laatste levensuren of levensdagen, wat gebeurt er als het kind of de jongere langer leeft dan verwacht voor het gezin na het overlijden van het kind of de jongere, de zorg voor het lichaam van het kind of de jongere na de dood van de betrokken beroepsbeoefenaar en zijn verantwoordelijkheden, de beroepsbeoefenaar die zal helpen bij de praktische en administratieve regeling na de dood; bij het plannen van een snelle overbrenging van een kind of jongere naar de beoogde plaats van overlijden: weest u ervan bewust dat het verloop van zijn toestand onvoorspelbaar kan zijn en dat hij vroeg of laat kan sterven, en dat hij eventuele onzekerheden over de toestand van zijn kind of zijn jongere kan bespreken en hoe hij of zijn ouders of verzorgers de nodige veranderingen in het plan voor de verbetering van zijn gezondheid kunnen ondergaan. Bij de beoordeling en behandeling van de pijn kunnen verschillende factoren hieraan bijdragen, zoals: biologische factoren, zoals aandoeningen van het bewegingsapparaat of constipatie van het milieu, zoals een ongemakkelijke of lawaaierige zorg, psychologische factoren zoals angst en depressie sociale, emotionele, religieuze, geestelijke of culturele overwegingen. Bij de beoordeling van pijn bij kinderen en jongeren moet rekening worden gehouden met een leeftijdsgebonden benadering waarbij rekening wordt gehouden met hun ontwikkeling en vermogen om te communiceren, waarbij geprobeerd wordt te achterhalen wat de oorzaak is van of bijdraagt aan hun pijn. Beseft u wel dat pijn, ongemak en angst kunnen worden veroorzaakt door een combinatie van factoren, die een geïndividualiseerde aanpak nodig hebben voor het behandelen van pijnbestrijding, zoals veranderingen die kunnen helpen bij het ontspannen, bijvoorbeeld: aanpassing van het milieu (bijvoorbeeld het verminderen van lawaai) fysieke contact met de muziek, zoals aanraking, vasthouden aan of massage van lokale, warme of koude toepassingen op de plaats van pijncomfortmaatregelen, zoals sacharose voor neonaten. Bij het aanpassen van de pijnbehandeling voor een individueel kind of een individuele jongere, houdt u rekening met de voordelen van de pijnbehandeling, de mogelijke bijwerkingen van pijnbestrijding tegen matige tot ernstige pijn (zoals o.a. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o.a. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor kinderen beneden de 16 jaar, ibuprofen voor kinderen beneden de 3 maanden, of voor kinderen beneden de 1 jaar, of voor kinderen beneden de 6 jaar. Als behandeling met een bepaalde opiaat geen afdoende pijnverlichting geeft of als het onaanvaardbare bijwerkingen veroorzaakt, denk dan aan het proberen van een alternatief opiaat. Bij het gebruik van een bepaalde opiaat, titreer de behandeling om de minimale effectieve dosis te vinden die pijn kan verlichten en voorkomen. Titraatbehandeling om continue analgesie van de achtergrond te bieden en aanvullende doses voor doorbraakpijn voor te schrijven indien dit optreedt. Naast achtergrondanalgesie, overwegen anticipatoire doses analgesie toe te dienen voor kinderen en jongeren die pijn hebben op voorspelbare tijden (bijvoorbeeld bij het veranderen van verband, of bij het verplaatsen en hanteren). Neem geen anticipatoire doses bij de berekening van de dagelijkse achtergronddoses van analgesie. Bereken de dosis van het gebruik van het middel voor kinderen en jongeren die het einde van het leven naderen met gewicht in plaats van leeftijd, want ze kunnen worden ondergewaardeerd voor hun leeftijd. Een anti-NMDA-middel (bijvoorbeeld ketamine of methadon) dat onder leiding van een specialist werd gebruikt, was in december 2016 een off-label-gebruik van gabapentine, amitriptyline, ketamine en methadon. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen en de MHRA-gegevens over de veiligheid van gabapentine.Wees ervan bewust dat kinderen en jongeren met levensbeperkende omstandigheden het einde van hun leven naderen en dat ze: opgewonden raken, zich laten zien door rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, huilen of andere stress, tekenen van delirium vertonen, zoals verwarring, verstoorde aandacht, verstoorde spraak en hallucinaties, als een kind of jongere die het einde van het leven nadert, opgewonden of delicaat wordt. Voor kinderen en jongeren met een neurologische handicap die het einde van het leven naderen, moet men zich ervan bewust zijn dat de tekenen en symptomen van agitatie of delirium kunnen worden verward met tekenen en symptomen van aanvallen of dystonie. Als een kind of jongere aan het einde van het leven een behandeling nodig heeft voor opwinding: identificatie en indien mogelijk behandelen van medische of psychologische omstandigheden die kunnen bijdragen tot het verminderen van lawaai en verlichting, tot het handhaven van een comfortabele temperatuur, tot het onderhouden van bekende voorwerpen en personen en tot het ontspannen van religieuze en spirituele muziek, indien dit wenselijk is en nuttig is na te denken over farmacologische ingrepen (het beginnen met lage doses en het verhogen van indien nodig). In december van dit jaar waren deze toepassingen off-label: midazolam-injections, buccolam, diazepam-rectaalbuisjes bij kinderen jonger dan 1 jaar, lorazepam, haloperidol en levomepromazine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als een kind of jongere het einde van zijn leven nadert en een insult heeft, moet hij eventuele oorzaken, triggers of bijdragende factoren behandelen of verwijderen, bijvoorbeeld: koorts Voor kinderen en jongeren die het einde van het leven naderen, moet u zich realiseren dat abnormale bewegingen (zoals dystonische spasmen) kunnen worden verward met aanvallen. Als u twijfelt, zoek dan een deskundig advies: als een kind of jongere het einde van het leven nadert en wordt vermoed dat hij een verhoogd risico op aanvallen loopt, leg hen en hun ouders of verzorgers dan uit: hoe waarschijnlijk is het dan dat het kind of de jongere een aanval krijgt, wat ze zou kunnen merken als een aanval gebeurt dat een insult beangstigend kan zijn of kan zijn voor wat ouders of verzorgers zouden moeten doen als thuis een insult optreedt (bijvoorbeeld wanneer het kind of de jongere in een veilige positie wordt gebracht) Zorg ervoor dat ouders of verzorgers die voorzien zijn van anticonvulsieve therapie (zoals buccal midazolam) weten hoe en wanneer ze het kind of de jongere insult moeten nemen. Als een kind of een jongeman het einde van het leven nadert en ademhalingsproblemen, ademnood of ademhalingsproblemen heeft, moet hij de ouders of hun verzorgers uitleggen dat deze symptomen vaak de oorzaken of factoren bespreken die kunnen bijdragen tot het bespreken van behandelingen die kunnen helpen bij het behandelen van de angst en het beheersen van de angst, rekening houden met ademhalingstechnieken en geleide beelden, rekening houden met anxiolytische middelen. Als een kind of jongere met een levensbeperkende aandoening sterft, of sterft, bespreek dan hoe hij zijn vochtbehoefte met hem en zijn ouders of verzorgers moet behandelen. Als een kind of jongere sterft, en als hij of zij dat wil en in staat is om te drinken. Als een kind of jongere sterft, blijft hij lip- en mondverzorging geven. Als een kind of jongere sterft en niet kan drinken, dan kunnen zijn ouders of verzorgers met hen praten over het al dan niet beginnende entreebuisje of infuusvloeistof in het belang van hen zijn. Weest u ervan bewust dat de entreebuis en de infuusvloeistof een significante invloed kunnen hebben op de verzorging, kan een last zijn voor kinderen en jongeren, en kan de plaats van zorg en de plaats van overlijden betekenen. Als een kind of jongere wordt gegeven aan entree- of intraveneuze vloeistoffen, dan moet deze beslissing regelmatig worden herzien om ervoor te zorgen dat het in hun eigen belang blijft. Als een kind of jongere aan het einde van zijn leven sterft, of sterft, bespreek dan hoe hij zijn voedingsbehoefte met zijn ouders of verzorgers moet regelen: als een kind of jongere sterft en een intuïtieve voeding krijgt, moet hij met hem (al naar gelang van het geval) en zijn ouders of verzorgers overleggen of hij of zij dit in zijn eigen belang wil en kan doen, en moet hij dit besluit regelmatig herzien. Bij de beoordeling of een kind of jongere binnen enkele uren of dagen kan overlijden, moet u zich ervan bewust zijn dat de volgende tekenen in de laatste uren of dagen van het leven gebruikelijk zijn en dat deze niet-invasief zijn: een verandering van het ademhalingspatroon (bijvoorbeeld lawaaierige, moeizame of onregelmatige ademhaling) verstoorde perifere perfusie (die kan worden aangetoond door een bleek of grijze uiterlijk, of een langdurige capillaire navullingstijd), waaronder verlies van belangstelling voor of vermogen tot het verdragen van dranken of levensmiddelen, een duidelijke en onverklaarbare daling in de urineproductie, een gewijzigde bewustzijnsniveau (bijvoorbeeld verminderde bewustzijn, verminderde alertheid of respons, overmatig slapen, of verwarring) en een intraceerbare aanval die zich ook bij een optimaal beheer blijft voordoen, waarbij de pijn en de behoefte aan analgesie steeds groter worden. Bij de beoordeling van symptomen en tekenen om te bepalen of een kind of jongere binnen enkele uren of dagen kan sterven, rekening houdend met de bredere klinische context, waaronder de gebruikelijke klinische voorvallen die zich in het verleden hebben voorgedaan (zoals eerdere episodes van tijdelijke verslechtering). Bij de beoordeling of een kind of jongere binnen enkele uren of dagen kan overlijden, moet rekening worden gehouden met het klinische oordeel van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die aan het einde van de levensloop zijn ervaren. Als het kind, de jongere of zijn ouders of verzorgers het gevoel hebben dat zij binnen enkele uren of dagen kunnen sterven: weest u zich ervan bewust dat zij hun zorgen met hen kunnen bespreken; wanneer een kind of jongere binnen enkele uren of dagen kan sterven, moet u hen en hun ouders of verzorgers steunen door te luisteren naar alle angsten en angsten die zij hebben en hun medeleven te tonen. Als kinderen en jongeren ernstig ziek worden en binnen enkele uren of dagen zullen sterven, zorg dan voor verzorging zoals aangegeven in hun plan voor geavanceerde zorg en herziening indien nodig. Weest u ervan bewust dat kinderen en jongeren het moeilijk kunnen hebben direct te vragen of ze sterven of sterven. Bespreek en bespreek hun zorgen als u denkt dat ze hierover willen praten. Weest u ervan bewust dat ouders of verzorgers het moeilijk hebben om direct te vragen of een kind of jongere sterft. Bespreek en bespreek hun zorgen als u denkt dat ze hierover willen praten. Als een kind of jongere het einde van zijn leven nadert en zij of hun ouders of verzorgers betrokken willen worden bij beslissingen over hun zorg, bespreek en bespreek met hen het voortouwplan. Als een kind of jongere die sterft, wordt ingetrokken, worden zij en hun ouders of verzorgers uitgelegd dat het vaak moeilijk is om te zeggen of of dit gevolgen kan hebben voor hen, of wanneer zij zullen sterven.Wanneer een kind of jongere binnen enkele uren of dagen kan sterven, moet hij ervoor zorgen dat zijn ouders of verzorgers privé-tijd kunnen hebben. # Zorg en steun voor ouders, verzorgers en zorgverleners in verband met de dood van een kind of jongere Discusseer met ouders of verzorgers over de praktische regelingen die na de dood van hun kind nodig zullen zijn en geef hem deze informatie schriftelijk. Als een kind of jongere het einde van zijn leven nadert, praat dan met zijn ouders of verzorgers over de beschikbare psychologische steungroepen. Biedt steun aan voor- en na de geboorte van een kind of een jongere aan aan bij een beroepsbeoefenaar die de nodige kennis heeft en onderzoekt wat zij nuttig en aanvaardbaar vinden voor de ondersteuning van de verschillende beroepsgroepen, bijvoorbeeld: hun huisartsen die het kind of de jongere kennen en betrokken zijn bij de zorg voor de individuele beroepsbeoefenaar bij het verstrekken van specifieke steun, informeren het multidisciplinaire team over het steunplan. Bij het maken van een steunplan voor de bevalling met ouders of verzorgers, bespreken zij mogelijke opties met hen, zoals: Passende documenten en databanken na de dood van een kind of jongere (om te voorkomen dat bijvoorbeeld per vergissing klinische benoemingen worden aangeboden). # Dienstverlening ## Multidisciplinair team Kinderen en jongeren met levensbeperking dienen te worden verzorgd door een gedefinieerd multidisciplinair team. Aangezien de omstandigheden van het kind of de jongere veranderen (bijvoorbeeld als ze veranderen van zorg voor het beheer van hun conditie tot het einde van het leven), moet het multidisciplinair team dienovereenkomstig worden aangepast. Afhankelijk van de behoeften van het kind of de jongere, kan het multidisciplinaire team omvatten: Beoefenaars in de gezondheidszorg uit de primaire, secundaire of tertiaire diensten, waaronder specialisten in de onderliggende levensbeperkingstoestand van het kind, hospice professionals en leden van het team voor gespecialiseerde palliatieve zorg (zie aanbeveling 1.5.4). Het team van specialisten in de kinder- en kinderverzorging moet ten minste bestaan uit: een palliatieve kinderzorgadviseur, een verpleegkundige met ervaring op het gebied van kinder-, kinder-, psycho- en geestelijke verzorging, een apotheker met ervaring op het gebied van kinder- en gezinsverzorging, die ervaring heeft op het gebied van sociale, praktische, emotionele, psychologische en geestelijke verzorging. Beschouwt u zich als eerste aanspreekpunt voor het kind of de jongere en zijn ouders of verzorgers. ## Snelle transfers In samenwerking met lokale ziekenhuizen, hospices en de gemeenschap, zorg en ambulances, zorgen wij ervoor dat kinderen en jongeren die onder levensbeperking verkeren snel worden overgebracht naar de plaats waar zij hun voorkeur hebben gekregen (bijvoorbeeld van de eenheid voor intensieve zorg naar hun huis of naar het ziekenhuis van een kind). Zie aanbevelingen 1.3.15 voor Ssp voor planning en praktische regelingen voor deze overdracht. ## Zorg thuis Voor kinderen en jongeren met levensomstandigheden die het einde van hun leven naderen en thuis worden verzorgd, dienen diensten te worden verstrekt (indien nodig): advies van een consultant in de kinderverzorging (bijvoorbeeld telefonisch) op elk moment (dag en nacht) Kinderverzorgingszorg op elk moment (dag en nacht) door een specialist in de gezondheidszorg van het kinderverzorgingsteam (zie aanbeveling 1.5.4). Praktische ondersteuning en uitrusting voor interventies, zoals zuurstof, enterale voeding, en anticonceptie voor therapeutische behandelingen voor kinderen en jongeren die symptomen kunnen ontwikkelen.Die diensten zouden strategieën en processen moeten hebben afgesproken om kinderen en jongeren te ondersteunen die aan het einde van hun leven zijn en thuis worden verzorgd.Deze diensten moeten gebaseerd zijn op gecontroleerde klinische netwerken en moeten samenwerken bij de planning en de verstrekking van zorg.Die diensten voor kinderen en jongeren die aan het einde van hun leven zijn en thuis worden verzorgd, moeten de parenterale behandeling kunnen ondersteunen (bijvoorbeeld continue subcutane opioïde of anticonvulsiva). Een expert (met geen of geen religieuze overtuigingen) in religieuze, geestelijke en pastorale zorg voor patiënten, gezinnen en medewerkers. De kapelaans geven ook onderwijs en advies aan organisaties of trusts. Ze werken aan een nationaal erkende gedragscode en een reeks normen en competenties. ## Kinderen van 0 tot 12 jaar. Dit geldt ook voor neonaten en baby's. ## Sterven Wanneer het kind of de jongere waarschijnlijk in uren of dagen sterft. Een benadering van lichamelijke, emotionele, sociale en geestelijke zorg. Pediatrische palliatieve zorg richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van het leven voor het kind of de jongere en het ondersteunen van hun familieleden of verzorgers, omvat het behandelen van verontrustende symptomen, het verstrekken van verzorging, en het ondersteunen van de dood en de dood. De parallelle planning voor het einde van de zorg, waarbij rekening wordt gehouden met de vaak onvoorspelbare levensomstandigheden. Het gaat om het maken van meervoudige zorgplannen, waarbij gebruik wordt gemaakt van degene die het beste past bij de omstandigheden van het kind of de jongere op dat moment. Het rapport van het Royal College of Physicals Waarom kinderen sterven: dood in kinderen, kinderen en jongeren in het Verenigd Koninkrijk (2014) stelde vast dat, ondanks de verbetering van het sterftecijfer, in 2012 meer dan 2000 kinderen en jongeren tussen de 1 en 19 jaar in Engeland en Wales zijn gestorven. Ongeveer 40% van de sterfgevallen in kinderen en jongeren onder de 15 jaar zijn neonatale sterfgevallen (Office for National Statistics, 2016). Bovendien wordt geschat dat bijna 50.000 kinderen en jongeren van 19 jaar of jonger in het Verenigd Koninkrijk (40.000 in Engeland) leven met een levensbedreigende aandoening en wellicht behoefte hebben aan palliatieve zorg. Het einde van het leven is een combinatie van een breed scala van gezondheids- en andere zorgdiensten, waaronder ziekenhuizen, hospices, eerste hulp en gemeenschapsberoepen, ambulancediensten, speciale palliatieve zorgteams en andere ondersteunende diensten. De dienstverlening is dan ook van groot belang voor de publieke sector en de goede doelen. Daarom is goede communicatie, coördinatie van zorg en een effectieve netwerkvorming van essentieel belang. Kinderen en jongeren hebben waarschijnlijk verschillende diensten nodig in verschillende stadia van hun ziekte, en ze krijgen de best mogelijke zorg wanneer ze met elkaar communiceren en elkaar steunen. Palliatieve zorg voor volwassenen is een gevestigde discipline, met het bewijs dat als het vroegtijdig begint, het de levensduur kan verbeteren en zelfs verlengen. Pediatrische palliatieve zorg en einde van het leven duurt over het algemeen langer en is voor een breder scala van levensbeperkende voorwaarden dan voor volwassenen. Het begint wanneer een levensbeperkende aandoening wordt gediagnosticeerd (die kan worden gediagnosticeerd tijdens de prenatale periode), en het kan blijven, zelfs als een kind wordt behandeld voor de onderliggende aandoening (World Health Organization 1998). Jongeren kunnen palliatieve zorg krijgen nadat ze 18 jaar zijn geworden, en het kan deel uitmaken van de overgang naar volwassenenzorg (zie de NICE-richtlijn over de overgang van kinderen naar volwassenendiensten). Kinderen, jongeren en hun ouders of verzorgers kunnen uiteenlopende ideeën hebben over wat goed palliatieve en einde van de zorg voor het leven is, en ze kunnen verschillende prioriteiten hebben in verschillende stadia van hun leven. Deze richtlijn heeft betrekking op de lichamelijke, emotionele, sociale en geestelijke aspecten van het einde van de levenszorg en is gericht op de verbetering van de levenskwaliteit van kinderen en jongeren en op de ondersteuning van hun gezin. Er zijn bijvoorbeeld aanbevelingen gedaan voor het behandelen van verontrustende symptomen en het bieden van verzorgings- en noodhulp na de dood; er zijn ook aanbevelingen opgenomen over de manier waarop de dienstverlening moet worden verleend; de richtlijn is gericht op alle aanbieders van kinderverzorging en einde van het leven (ongeacht het niveau van de praktijk), alsook op kinderen en jongeren met levensbeperking en hun ouders en verzorgers. De voorkeursplaats van zorg en de plaats van overlijden Bij de planning en het beheer van het einde van de levenszorg, welke factoren helpen kinderen en jongeren met levensomstandigheden en hun ouders of verzorgers om te beslissen waar zij de zorg voor het einde van het leven willen krijgen en waar zij de voorkeur geven aan de dood? # Waarom is dit belangrijk bij de beslissing over de plaats van verzorging en de plaats van overlijden, de kinderverzorgingsdiensten gaan er soms vanuit dat ouders en verzorgers zich vooral zorgen maken over het feit dat hun kind thuis kan sterven. De ervaring van het richtsnoercomité wijst er echter op dat er andere belangrijke factoren zijn voor kinderen en jongeren en hun ouders en verzorgers (met name de behandeling van verontrustende symptomen) die hun zorgkeuze kunnen beïnvloeden. Wat voor effect heeft tijdige perinatale palliatieve zorg op de ervaring van overleden ouders? # Waarom is dit belangrijk Ouders met een baby die vóór de geboorte gediagnosticeerd is met een levensbeperkende aandoening, worden steeds vaker perinatale palliatieve zorg geboden vóór de geboorte (of zeer spoedig daarna) als zij besluiten de zwangerschap voort te zetten. Perinatale palliatieve zorg moet het klinische personeel (verloskundige, neonatale en gespecialiseerde palliatieve zorg) helpen om consistente, kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden en ervoor te zorgen dat gezinnen zinvolle en realistische keuzes krijgen voor de verzorging van hun baby. Als het goed wordt gedaan, zorgt de perinatale palliatieve zorg er ook voor dat iedereen de medische, sociale en juridische kaders begrijpt voor beslissingen over de zorg voor en na de bevalling. Er is weinig bewijs over de ervaring die gezinnen hebben met de dood van een baby met of zonder specifieke ondersteuning van een perinatale palliatieve zorg. Emotionele en psychologische ondersteuning en interventies Welke emotionele ondersteuning nodigen kinderen en jongeren met levensbeperking en hun ouders of verzorgers, en hoe zouden zij deze moeten aanpakken? Waarom is dit belangrijk Eerdere studies in het Verenigd Koninkrijk, zoals The Big Study for Life-Limited Children and their Families from Together for Short Lives, hebben echter geen enkele studie gedaan om psychologische problemen te begrijpen met behulp van gestandaardiseerde maatregelen voor psychologische en relatieproblemen, of om te kijken naar wat gezinnen willen van psychologische behandelingen. Alvorens onderzoek naar effectieve interventies kan worden uitgevoerd, moeten de volgende aspecten van psychologische problemen beter worden begrepen: hun bereik (bijvoorbeeld lage stemming, angst, stigma, conflict in familierelaties, vermijding, en angst voor medische procedures) hun ernst (van lichte langdurige lage stemming tot ernstige depressie met zelfmoordgedachten) hun context (bijvoorbeeld sociaal-economische status, en mobiliteitsbehoeften). Wat is de aanvaardbaarheid, veiligheid en effectiviteit van verschillende soorten opiaatanalgesie voor doorbraakpijn bij kinderen en jongeren met levensbeperkingen die een einde hebben gemaakt aan de zorg voor het leven in de gemeenschap?# Waarom is dit belangrijk Opioiden (met morfine de meest voorkomende eerstelijnsmiddel) zijn werkzaam als achtergrondanalgesie voor kinderen en jongeren die einde van het leven krijgen. Er is echter geen bewijs gevonden over hoe veilige en effectieve doorbraakanalgesie te bieden (met name in gemeenschapsinstellingen); dit kan kinderen en jongeren die einde van het leven krijgen in de gemeenschap bloot stellen aan onbehandelde pijn of significante bijwerkingen. Studies zouden gericht moeten zijn op het bieden van op bewijsmateriaal gebaseerde opties om doorbraakpijn in de gemeenschap te helpen beheersen. De zorgverleners wordt vaak gevraagd om een schatting te maken van de mate waarin een kind of jongere in de laatste uren of dagen van zijn leven is gestorven, maar er zijn weinig aanwijzingen om een dergelijke schatting te baseren, om te helpen voorspellen wanneer een kind of jongere in de laatste uren of dagen van zijn leven is, zodat een beter inzicht nodig is in welke groepen tekenen en symptomen dit het duidelijkst aangeven, zodat de planning van de gezondheidszorg wordt verbeterd, maar vooral ook om gezinnen in staat te stellen hun "hoop en wensen" voor de verzorging van hun kind te beantwoorden terwijl zij zich voorbereiden op de laatste uren en dagen van zijn leven.
8,109
5,891
30c7105a55e013568580438766d0f4c24d2ea716
nice
Transurethrale Laser ablatie voor terugkerende niet-muscle-invasieve blaaskanker Transurethrale Laser ablatie voor terugkerende non-muscle-invasieve blaaskanker Bewijzen gebaseerd op aanbevelingen over transurethrale Laserablatie voor terugkerende niet-muscle-invasieve blaaskanker bij volwassenen. Dit betekent dat er een laser in de blaas wordt ingebracht om de kankercellen te vernietigen. # Aanbevelingen Het bewijs voor de veiligheid van transurethrale Laserablatie voor niet-muscle-invasieve blaaskanker bij terugkerende non-muscle-invasive blaaskanker toont aan dat er geen grote veiligheidsrisico's bestaan. Echter, de huidige aanwijzingen voor de werkzaamheid van de ziekte zijn beperkt qua kwaliteit en kwantiteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van alle patiënten met transurethrale laser ablatie voor terugkerende non-muscle-invasieve blaaskanker. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en een auditinstrument ontwikkeld (dat naar eigen goeddunken gebruikt dient te worden). De selectie van patiënten moet uitgevoerd worden door een gespecialiseerd multidisciplinair team voor blaaskanker. NICE moedigt verder onderzoek en toekomstige gegevensverzameling aan tot transurethrale laserablatie voor recidiverende non-muscle-invasieve blaaskanker. De studies moeten onderzoek doen naar de selectie van patiënten, naar het type van de gebruikte laser, naar de herhaling van de tumor en naar de langetermijn follow-up. De meest voorkomende vorm van blaaskanker is overgangscelcarcinoom. Niet-muscle-invasieve overgangscelcarcinoom wordt ingedeeld als stadium Ta wanneer het zich beperkt tot het uroepithelium en stadium T1 wanneer het zich heeft verspreid in de bindweefsellaag tussen het urothelium en de spierwand. Niet-muscle-invasieve overgangscelcarcinooms verschijnen meestal als kleine groeivormen van de blaasvoering. Ze kunnen worden ingedeeld van G1 (laagste graad, minst agressieve) tot G3 (hoogste graad, meest agressieve). Carcinoom in situ bestaat uit agressieve kankercellen die zich verspreiden in de oppervlaktevoering van de blaas en plat lijken. Het is waarschijnlijker na behandeling opnieuw te voorkomen. De richtlijn van de NICE over blaaskanker beschrijft de diagnose en het beheer van de blaas. Chirurgische interventies voor niet-muscle-invasieve overgangscelcarcinoom omvatten transurethraal resection, waarbij kwaadaardige weefsel wordt verwijderd met een electrocauterieel apparaat tijdens de cystoscopie. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccin of geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden kunnen direct in de blaas worden gestopt, hetzij als behandelingen in zichzelf, hetzij als adjuvante therapie na transurethrale resection. Cystectomy kan ook nodig zijn bij sommige patiënten. De procedure Deze procedure wordt het vaakst gebruikt voor zeer kleine, terugkerende blaastumoren. Het wordt meestal gedaan als dagoperatie met lokale anesthesie. Een flexibele cystoscoop wordt via de urethra in de blaas doorgegeven. De tumoren worden vervolgens afgeschilderd met behulp van een in de cystocope aanwezige laservezel. Als er na de procedure veel bloeden zijn, kan een urinaire katheter worden ingebracht om blaasadjuvante irrigatie mogelijk te maken. Adjuvante intravesicale chemotherapie kan worden geboden na de procedure. Het doel is om de tumor te vernietigen met minder morbiditeit dan bij conventionele behandelingen wordt gezien: de voorgestelde voordelen ten opzichte van cystodiathermie omvatten minder bloeden en verminderde pijn.
515
463
24f2975da2985e44e3316fffaba2dbf306650d71
nice
Ultrageluidsgestuurde hoge-intensiteits-transcutane gerichte ultrasonde voor symptomende uteriaire fibroïden Ultrageluidsgestuurde hoge-intensiteits-transcutane ultrasonde voor symptomende uteriaire fibroïden Bewijzende aanbevelingen voor ultrageluids-high-intensity-transcutane-foecho's voor symptomatische uteriaire fibroïden bij volwassenen.Dit houdt in dat de ultra-intensiteits-echo-energie door de vezels door de huid van de buik wordt geconcentreerd. Bovendien wordt aanbevolen om gebruik te maken van de informatie van NICE voor het publiek. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van alle patiënten met ultrasonische, op hoge intensiteit gerichte transcutane echo's voor symptomatische implantaten. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en een auditinstrument ontwikkeld (dat naar eigen goeddunken moet worden gebruikt) Tijdens het toelatingsproces moeten de dierenartsen de patiënten vertellen dat hun symptomen niet volledig kunnen worden opgelucht en kunnen terugkeren, en dat er verdere procedures nodig kunnen zijn. Zij moeten ook de patiënten vertellen over het risico op huidverbranding. patiënten die zwangerschap overwegen moeten worden verteld dat de effecten van de procedure op de vruchtbaarheid en toekomstige zwangerschap onzeker zijn. NICE moedigt verder onderzoek en toekomstige gegevensverzameling aan. Onderzoek naar de vergelijking van ultrasoongestuurde hoge-intensity gerichte ultrasound met andere therapieën, zoals de embolie van de uterusslagader en MRI-gestuurde transcutaan gerichte ultrasound, zou nuttig zijn. Studies moeten melding maken van de selectie van de patiënten (met inbegrip van grootte, locatie en aantal fibroiden), van de door de patiënt gemelde resultaten, van de langetermijnresultaten en de daarop volgende zwangerschapscijfers. De toestand, de huidige behandelingen en procedure De aandoening Uterine fibroids zijn goedaardige tumoren van de uteruswand. Ze kunnen asymptomatisch zijn of symptomen veroorzaken, waaronder menorragieën, intermenstruele bloeden, bekkendruk of pijn, en urinaire incontinentie. Ze kunnen worden geassocieerd met vruchtbaarheidsproblemen en miskramen. De behandeling hangt af van de vraag of de vezels symptomen veroorzaken, en of de persoon in de toekomst kinderen wil hebben. Voor de symptomatische fibroïden zijn behandelingsmogelijkheden onder andere geneesmiddelen, interventieradiologie en operaties. Interventionele radiologie behandelingen omvatten embolisatie van de baarmoederslagader en MRI-gestuurde gerichte echo. Chirurgie omvat hysterectomie, myomectomie, endometriumablatietechnieken en myolyse. De ultrageluidsgestuurde ultrasonde (HIFU) met een hoge gevoeligheid voor de transcutane scherpte echo (transcutaan) voor de symptomen van de uterusfibroden wordt gedaan met het gezicht van de patiënt, met de buikwand ondergedompeld in ontgast water. De intraveneuze sedatie kan worden gebruikt om de beweging van het lichaam te minimaliseren. Er wordt een urinaire katheter ingebracht om de blaas tijdens de procedure leeg te houden. Continue sonografisch beeldvorming wordt gebruikt om de vezelachtige(s) te identificeren met een real-time kenmerkende echoscanner die in het centrum van een therapeutische ultrasonde transducer is geïntegreerd. Nadat de doelfibroïde bevestigd is, wordt deze verwijd door ultrasonische energie. De patiënt kan gedurende maximaal 3 uur moeten blijven liggen.
566
427
3a64ff20d0e11b7b73c6780be7617597e60170b5
nice
Nusinersen voor de behandeling van spinale spieratrofie Nusinersen voor de behandeling van spinale spieratrofie Evidence-based recommendations on nusinersen (Spinraza) voor de behandeling van spinale spieratrofie bij kinderen en volwassenen. Uit klinische studies blijkt dat nusinersen een aantal resultaten verbetert die belangrijk zijn voor mensen met een vroeg- (type 1) - en later-stadium (types 2 en 3) SMA. Er zijn ook aanwijzingen dat nusinersen effectief is voor SMA. Er zijn echter geen langetermijngegevens, dus de langetermijnvoordelen zijn zeer onzeker. De commissie was van mening dat verdere gegevensverzameling zou helpen om deze onzekerheden aan te pakken. De voorgestelde kosten-batenanalyses zijn hoger dan wat NICE gewoonlijk beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Deze schattingen zijn echter moeilijk te interpreteren vanwege de beperkte gegevensbasis om de voordelen op langere termijn vast te stellen, de moeilijkheid om duidelijk onderscheid te maken tussen de SMA-subtypes en het verschil tussen wat kan worden bereikt voor deze verschillende patiënten zonder nusinersen. In het voorstel wordt rekening gehouden met verschillende strategieën voor risicobeheer, waaronder de selectie van patiënten, het starten en stopzetten van regels, het verzamelen van gegevens, de toestemming van patiënten, de exitstrategie en het commerciële aanbod, waarbij rekening wordt gehouden met de volgende voorwaarden, waaronder het verzamelen van meer gegevens om de onzekerheden aan te pakken.Deze aanbeveling zal worden herzien op basis van gegevens verzameld in het beheer van de toegangsregeling.De herziening van de richtsnoeren zal worden gepubliceerd aan het einde van het vijfde jaar. Spinale spieratrofie (SMA) is een zeldzame, progressieve neuromusculaire ziekte veroorzaakt door een genetische verandering in het gen van het SMN1-gen op chromosoom 5q. Mensen met de aandoening hebben een reeks symptomen, waaronder spierzwakte, en hebben een verergerende lichamelijke handicap, mobiliteitsverlies en ademhalingsdysfunctie. SMA kan worden ingedeeld in 5 hoofdtypes (types 0 tot 4), op basis van de leeftijd van het begin en de maximale motorische functie bereikt. type 0 SMA, de ernstigste, treft baby's vóór de geboorte. De baby's ontwikkelen geen motorische vaardigheden en vaak overleven slechts enkele weken na de geboorte. Baby's met SMA type 1 kunnen niet zitten of rollen vanwege ernstige spierzwakte, die in de loop van de tijd erger wordt. De spierzwakte heeft ook invloed op het slikken en ademen, en leidt meestal tot de dood binnen 2 jaar. In type 2 SMA, begint de symptomen tussen 7 maanden en 18 maanden. De klinische experts stelden voor dat in alle gevallen van SMA ongeveer 60% type 1 en ongeveer 40% type 2 en 3 zijn; de type 0 en 4 zelden gediagnosticeerd worden. Het comité erkende de extreme uitdaging die mensen met SMA elke dag ervaren, vooral mensen met type 1 die tot de conclusie kwamen dat de meest ernstige vormen van SMA baby's en jonge kinderen treffen. Voor de prijs van de lijst bedraagt de totale jaarlijkse behandelingskosten £450.000 voor het eerste jaar en £225.000 voor de daaropvolgende jaren. Meer dan 5 jaar, de behandelingskosten per persoon zouden £1.35 miljoen zijn. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt nusinersen beschikbaar aan de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Biogen Idec en een herziening van deze beoordeling door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat het SMA-classificatiesysteem nuttig is, maar niet altijd de volledige omvang van de ziekte weergeeft: de grenzen tussen de verschillende SMA-classificaties zijn vaag en kunnen subjectief zijn. De klinische experts hebben deze beperkingen aanvaard, maar erkend dat het huidige classificatiesysteem de meest nauwkeurige voorspeller is voor de ernst en de prognose die beschikbaar is. De commissie erkende de moeilijkheden met de huidige SMA-classificatie, maar kwam tot de conclusie dat het het beste classificatiesysteem was dat beschikbaar was. De deskundigen van de klinieken en de patiënten verklaarden dat de meeste mensen met SMA voortdurend behoefte hebben aan ondersteuning, onder andere aan fulltime zorg en aandacht, aan lichamelijke inspanning (zoals het tillen en dragen) en het verlies van slaap voor patiënten en verzorgers, stress en angst voor het verlies van vaardigheden. Al deze factoren hebben een groot effect op de gezondheid van familieleden, de kwaliteit van het leven. De commissie hoorde van ouders en verzorgers dat het leven met de aandoening dagelijkse zorg, oefeningen en voortdurende waakzaamheid omvat (zeker's nachts, wanneer mensen met SMA hulp nodig hebben in bed). SMA veroorzaakt ook angst, emotionele nood en ontwrichting van werk en gezinsfinanciën, evenals pijnlijke relaties. Na overleg, hoorde het comité van patiëntendeskundigen dat SMA vaak een grote invloed heeft op de kwaliteit van het leven van meerdere leden van een uitgebreid gezin, met grootouders, bretels en familievrienden. Nusinersen heeft een vergunning voor het in de handel brengen van alle soorten SMA. De klinische experts waren het erover eens dat het gebruik van nusinersen in type 0 SMA misschien zinloos zou kunnen zijn vanwege de mate van geconstateerde schade op het moment dat de behandeling zou kunnen beginnen. De commissie heeft echter gehoord dat de aanwezigheid van SMN2 de verwijdering van de SMN1 enigszins kan compenseren omdat het een soortgelijk gen is, en dat het aantal genen van het SMN2 omgekeerd gerelateerd is aan de ernst van de SMA en gebruikt kan worden om het verloop van de ziekte te voorspellen. De klinische experts hebben echter aangegeven dat gentests kunnen leiden tot vertragingen bij de start van de behandeling. De deskundigen waren van mening dat de correlatie tussen copy number en ernst van de ziekte veel minder betrouwbaar is dan het klinische classificatiesysteem bij het vaststellen van de te verwachten loop van de SMA. pre-symptomatische SMA en symptomen SMA type 1, 2 en 3, dus beperkten zijn aanbevelingen tot dit type SMA (behalve type 0 en type 4). De huidige behandelingen zijn gebaseerd op symptoombestrijding en zijn gericht op het zo lang mogelijk in stand houden van bewegingen en functioneren, op het verbeteren van de kwaliteit van leven, op een multidisciplinaire aanpak, met inbegrip van ademhalings-, gastro-enterologie- en orthopedische zorg, op voedingsondersteuning, fysiotherapie, ondersteunende technologieën, beroepstherapie en sociale zorg. De klinische experts en patiëntendeskundigen hebben echter benadrukt dat de huidige behandelingen geen gevolgen hebben voor de progressie van de ziekte, zodat mensen met SMA uiteindelijk volledig afhankelijk worden van hun familie en verzorgers. De commissie erkende dat behandelingsmogelijkheden beperkt zijn en dat er sprake is van een onbetwiste behoefte aan mensen met SMA. Het onderzoek omvatte 126 patiënten die tussen 6 en 12 jaar SMA-syndroom ontwikkelden en die onafhankelijk konden zitten, maar nooit zelfstandig konden lopen, wat overeenkomt met type 2 SMA en de ernstiger presentaties van type 3 SMA (dat door het bedrijf beschreven wordt als "later-onset" SMA). Er zijn ook 3 lopende studies: NURTUUR, een fase II, een enkelarmig onderzoek voor pre-symptomatische kinderen die genetisch gediagnosticeerd zijn met SMA; SHINE, dat een voortzetting is van ENDEAR, CHERISH, CS12 en CS3A; en EMBRACE, voor patiënten met SMA die niet in aanmerking komen voor deelname aan de klinische studies ENDEAR en CHERISH. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel het bewijsmateriaal onzeker was, het geschikt was om beslissingen te nemen, de vervolgperiode relatief kort was voor zowel ENDEAR als CHERISH, zodat de langetermijnvoordelen van nusinersen onbekend waren. Het onderzoek rekruteerde 122 kinderen die SMA-verschijnselen ontwikkelden tussen 2 weken en 6 maanden, wat overeenkomt met de SMA-resultaten van het type 1 (omschreven door het bedrijf als "vroege aanvang" SMA). Wat de motorische functie betreft, bereikte 51% van de patiënten in de Nusinersen-groep de motorische mijlpaalreacties in vergelijking met geen van de controlegroep (gemeten met een aangepaste versie van de module 2 van de Hammersmith Infant Neurological Examination).Gebaseerd op de sterkte van het getoonde motorische voordeel, werd ENDEAR vroegtijdig stopgezet.De commissie was het ermee eens dat het onderzoek een aanzienlijk voordeel vertoonde voor de overleving van nusinersen in vergelijking met schijn. Gegevens van SHINE leken te tonen dat patiënten met nusinersen in zowel ENDEAR als SHINE verbeterde resultaten hadden op het gebied van tijd tot dood of permanente beademing vergeleken met patiënten die nusinersen in SHINE begonnen. Het comité merkte op dat nusinersen de ademhalingsresultaten bleek te verbeteren, gemeten aan de hand van het percentage ziekenhuisopnames, maar dat de resultaten niet zo substantieel waren als die voor overleven, en dat sommige andere ademhalingsresultaten niet statistisch significant waren (zie paragraaf 3.7). De commissie achtte het contra-intuïtief dat een waargenomen substantiële overlevingsvoordeel niet gepaard ging met een aanzienlijk voordeel bij andere resultaten.De klinische deskundigen stelden ook vast dat, hoewel nusinersen de ademhalingsfunctie zouden verbeteren, elke verbetering van de motorische werking op zijn beurt een grotere nadruk zou kunnen leggen op het ademhalingssysteem. De patiëntenexperts en geraadpleegden benadrukten dat de voordelen van nusinersen in de proeven en in de klinische praktijk (die niet altijd werden gemeten) waardevol waren voor de patiënten en hun gezinnen. Zij benadrukten het belang van elke stabilisering en zelfs kleine verbetering van de symptomen, met name van elke verbetering van de motorische functie, en de commissie erkende dat verbeteringen door mensen met SMA zeer gewaardeerd zouden worden, en dat nusinersen belangrijke gezondheidsvoordelen oplevert voor mensen met SMA, maar zij kwam tot de conclusie dat de omvang van sommige van deze voordelen onzeker blijft. Het gemiddelde behandelingsverschil (gemeten als het gemiddelde van de kleinste kwadraten) voor het gedeelte van de tijd dat om ademhalingsredenen in het ziekenhuis werd opgenomen, was −8,638% (95% CI −14,190 tot −3,086, p=0,0026). De odds ratio voor baby's die geen ventilatie nodig hadden bij aanvang was 11,6 (95% CI 1,5 tot 92.1, p=0,021). ## Nusinersen verbetert de motorische functie voor mensen met de latere SMA aanzienlijk, maar het effect op de overleving is onduidelijk Resultaten van CHERISH toonde aan dat, vergeleken met schijn, nusinersen een statistisch significante verbetering vertoonde van de motorische functie van kinderen met de latere SMA. Motorfunctie zoals gemeten door de Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HRMSE) een gemiddeld verschil had van 4,9 (95% CI 3.1 tot 6,7; p<0.0000001). De voorlopige resultaten van het NURTUUR-onderzoek wijzen uit dat nusinersen een voordeel heeft bij mensen met een pre-symptomatische SMA. De omvang van het voordeel in deze patiëntengroep is echter niet vastgesteld in vergelijking met de voordelen die zijn waargenomen bij mensen met een symptomatische SMA (dat wil zeggen in ENDEAR en CHERISH). Deze resultaten waren echter gebaseerd op ad-hoc subgroepanalyses die wellicht niet voldoende zijn ondersteund of op voorlopige onderzoeksresultaten. De commissie stelde ook vast dat de resultaten van het gebruik van nusinersen bij mensen met een pre-symptomatische SMA niet werden onderzocht in economische analyses. De commissie merkte op dat zowel ENDEAR als Cherish korte follow-upperiodes hadden: ENDEAR had een follow-up van slechts 13 maanden, 16% van de mensen met nusinersen en 39% van de mensen met schijnvertoningen; Cherish had een follow-up van slechts 15 maanden, en er waren geen doden; hij hoorde van de klinische experts dat er aanzienlijke onzekerheid was over de voordelen op lange termijn van nusinersen, hoewel uit de opmerkingen van de raadpleging bleek dat er geen biologisch mechanisme bestond dat nusinersen in de loop der tijd minder effectief zou worden. Het is echter mogelijk dat sommige mensen met SMA geen motorische resultaten behaalden, hoewel ze nusinersen hadden, en onduidelijk wat de relatie is tussen verbeteringen in de motorische functie en een langetermijnvoordeel voor de overleving. De commissie was van mening dat de resultaten van SHINE tot gevolg hadden dat de motorische functie met nusinersen, die tot 2.0 jaar in stand is gehouden of verbeterd is, tientallen jaren zal worden gebruikt voor mensen met een later SMA, terwijl de levensverwachting waarschijnlijk langer zal zijn dan voor de SMA die vroegtijdig van start gaat, zodat de resultaten niet aantonen wat de voordelen voor de lange termijn zouden zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel nusinersen waarschijnlijk op lange termijn voordelen zouden opleveren, de omvang en de aard van deze voordelen onzeker waren. De commissie heeft vernomen dat de resultaten consistent waren met de klinische gegevens die zij had ingediend en, in vergelijking, de gegevens waren onvolwassen, zouden afkomstig zijn uit niet-Britse bronnen en zou alleen SMA type 1 omvatten. De commissie heeft echter een breed scala van bewijzen overwogen, waaronder: het bewijs dat tijdens de raadpleging is geleverd (het getuigenis van ouders, verzorgers en klinische experts), de voorlopige resultaten van het NURTUUR-onderzoek bij patiënten die vooraf door het bedrijf waren ingediend (zie paragraaf 3.10) aanvullende bewijzen over het gebruik van nusiners in het VK en Ierland in het begin van SMA als onderdeel van het Expanded Access-programma. Het bedrijf presenteerde twee afzonderlijke modellen: een model voor de vroegstart, voor type 1 SMA (met een cohortleeftijd van 5,58 maanden) en een model voor de volgende jaren, voor de typen 2 en 3 SMA (met een cohortleeftijd van 43,71 maanden). Beide modellen vergeleken nusinersen met standaardzorg, en overgangen door gezondheidstoestanden waren gebaseerd op evaluaties van motorische mijlpalen met HINE-2 voor de vroeg-vervroegde SMA, en HFMSE en de Wereldgezondheidsorganisatie criteria voor de latere SMA. Hoewel de modelstructuur uitsluitend gebaseerd was op motorische mijlpalen, verklaarde de ERG dat motorische functie niet de enige factor was die invloed had op de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid; factoren zoals deelname aan activiteiten, ademhalingsfunctie, pijn en lichamelijke beperkingen waren ook belangrijk. De uiteindelijke versies van de modellen waren structureel niet in staat om de door het bedrijf voorgestelde regels voor het stopzetten van de gegevensverzameling in hun voorgestelde plannen (met inbegrip van twee opeenvolgende'verslechteringen') nauwkeurig weer te geven, zie punt 3.22). De commissie kwam tot de conclusie dat de complexiteit van het model een diepgaand inzicht in de werking ervan in de weg heeft gestaan en de onzekerheid over de kosten-efficiëntie heeft vergroot. Eerder had de commissie besloten dat het bedrijf het percentage mensen dat de beste gezondheidstoestanden zou bereiken, aanzienlijk had overschat, terwijl het op Nusinersen was omdat de modellen ervan uitgingen dat de patiënten die de behandeling bleven volgen, voor onbepaalde tijd zouden blijven verbeteren; de definitieve iteratie van het vroegtijdig beginnende model bestond uit een mogelijkheid voor patienten om plateau te blijven terwijl zij op behandeling zouden blijven staan, wat leidde tot een meer plausibel percentage van patiënten die de beste gezondheidstoestanden konden bereiken.Dit gebeurde op twee tijdstippen: 54 maanden (4,5 jaar) en 66 maanden (5.5 jaar) voor het prematuurmodel en 15 maanden en 27 maanden voor het later beginnende model. De commissie kwam tot de conclusie dat de toevoeging van het submodel plateau en de veronderstellingen over de klinische aannemelijkheid van het plateau van de patiënten, maar de onzekerheid over de kosten-batenanalyses te wijten was aan een gebrek aan solide aanwijzingen over deze parameters. In de definitieve versie van beide modellen van het bedrijf werd ervan uitgegaan dat de patiënten die werden beschouwd als "improvisatoren" alleen het voordeel van de behandeling konden verliezen en op de twee tijdstippen konden stoppen waarin de patiënten zich in de plateautoestand van het model bevonden (zie paragraaf 3.14). De ERG ging uit van de verwijdering van de mogelijkheid om op andere momenten te modelleren, omdat mensen in de klinische praktijk op elk moment zouden kunnen verslechteren. Bovendien dachten de modellen van het bedrijf dat de verbeteringen in het model van de eerste fase zouden kunnen verergeren, maar ook in de behandeling. Ondanks de complexiteit van het model heeft de ERG opgemerkt dat de laatste herhaling van de modellen, in tegenstelling tot eerdere iteraties, gebaseerd was op meer klinische plausibele veronderstellingen, dat de benadering van het bedrijf voor de toepassing van de overgangswaarschijnlijkheden over het algemeen redelijk en plausibel was, maar dat er vanwege de sparsity of evidence een hoge mate van onzekerheid bestond. Het bedrijf stelde eenvoudigere en conservatievere veronderstellingen voor met betrekking tot de overleving van beide modellen dan eerdere iteraties van de modellen. Zowel voor de vroeg- als de laat-verdiende modellen paste het bedrijf een sterfteaanpassingsfactor toe op de Nusinersen-groep. Een factor van 0,75, gebaseerd op klinische adviezen, werd toegepast op de beste gezondheidstoestanden, zodat mensen in die gezondheidstoestanden werden toegeschreven aan 75% van de verbeterde overlevingskansen en 25% van de slechtste overlevingskansen. De ERG merkte echter op dat de klinische adviseurs van het bedrijf een breed scala van aanpassingsfactoren (0,5 tot 1,0) hadden voorgesteld, wat een hoge mate van onzekerheid aangaf. De ERG stelde ook vast dat de methode van het bedrijf om het percentage van het sterfterisico te schatten van twee afzonderlijke overlevingsfuncties onconventioneel was. De raadsman stelde voor dat er een aanvankelijk hoger sterftecijfer zou kunnen optreden, maar dat dit percentage zou kunnen dalen en worden uitgevlakt. Over het geheel genomen vond de ERG de veronderstellingen van het bedrijf conservatiever dan eerdere iteraties van de modellen, maar ze waren nog steeds geassocieerd met substantiële onzekerheid. Zij merkten op dat het algemene overlevingsvoordeel voor het vroegtijdig beginnende model een belangrijke drijfveer voor de resultaten was. De commissie herinnerde aan de algemene overlevingswinst met nusinersen voor vroegtijdige klinische studies, en hoorde dat dit voordeel ook in de klinische praktijk was aangetoond. De klinische deskundige verklaarde dat nusinersen zou kunnen bijdragen aan het behoud van de ademhalingsspierfunctie, zodat het redelijk zou zijn om een langetermijnvoordeel te voorspellen. Nusinersen was zeer onzeker (zie punt 3.11). De commissie erkende dat het identificeren van robuuste nutswaarden voor baby's en jonge kinderen uitzonderlijk moeilijk is: de meest recente versie van de modellen gebruikte patiëntenhulpmiddelen die hoofdzakelijk door de firma van hun klinische adviseurs werden geproduceerd, vond dit de meest geschikte benadering, gezien de problemen met bestaande op voorkeur gebaseerde utility-schattingen, met beperkte geldigheid van het gezicht. De ERG merkte echter op dat de schatting van het nut voorzichtig zou moeten worden geacht omdat ze niet gebaseerd is op formele uitzettingsmethoden, anders zou kunnen zijn als andere artsen de gezondheidstoestanden zouden waarderen en mogelijk niet nauwkeurig zouden weergeven wat de mening is van mensen met SMA of hun verzorgers. Patiënt en klinische experts merkten op dat de gezondheidstoestanden op basis van motorische functies lijken te worden gewaardeerd, maar dat zij geen rekening hebben gehouden met andere voordelen van het verwerven van specifieke motorische vaardigheden, zoals onafhankelijkheid of het vermogen om zelfverzorging te geven. De commissie heeft nogmaals bevestigd dat het vaststellen van solide nutswaarden voor baby's en jonge kinderen buitengewoon problematisch is en dat geen van de beschikbare bronnen van patiëntenhulpdiensten ideaal was. De commissie is tot de conclusie gekomen dat alle nutswaarden in het economische model daarom zeer onzeker waren, en is het ermee eens dat de nutsbedrijven misschien niet de extra voordelen van het verwerven van bepaalde motorische vaardigheden hebben benut. De zorgverleners die door het bedrijf werden gebruikt, gingen ervan uit dat de beste gezondheidstoestand in verband werd gebracht met algemeen gebruik van de bevolking, en de slechtste gezondheidstoestand was het gemiddelde verzorgingssysteem uit een literatuurbron, met gelijke overgangen tussen de twee punten voor elke gezondheidstoestand. Bovendien ging het bedrijf er van uit dat het vroegtijdig beginnende model 3 verzorgers betrof, terwijl het latere model ervan uitging dat 2 verzorgers getroffen zouden worden (behalve de slechtste gezondheidstoestand, waarvan 3 verzorgers dachten). De ERG merkte echter op dat de schattingen van de zorglast die in het model gebruikt werd, voorzichtig behandeld zouden moeten worden omdat de meeste werden ingegeven door veronderstellingen in plaats van door bewijsmateriaal. De commissie herinnerde eraan dat SMA een substantiële invloed heeft op zorgverleners, gezinnen en patiënten, en dat het meerdere leden van het uitgebreide gezin kan treffen (zie paragraaf 3.3). De commissie was daarom van mening dat het opnemen van zorgverlener disutility in de besluitvorming passend was, maar dat het uiterst moeilijk was om de omvang van elke disutility te schatten. Carer utility was 1 van de belangrijkste oorzaken van de resultaten voor beide modellen. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van zorgtaken in haar besluitvorming moest worden overwogen, maar dat het kwantificeren van zorgtaken uiterst moeilijk was. De nieuwe gegevens over het gebruik van nusinersen bij patiënten met SMA die later zijn begonnen (uit onderzoek CS2 en studie CS12) zijn onlangs gepubliceerd. De commissie kwam tot de conclusie dat zij een breed scala aan klinische bewijzen had overwogen en dat dit in haar definitieve besluit in overweging is genomen (zie paragraaf 3.29 en paragraaf 3.30). Het economisch model van het bedrijf is te complex en kan de voorgestelde stopregel niet weerspiegelen: het gebruik van een plateau is plausibel, maar de incremental cost-activity ratio (ICER) is gevoelig voor de veronderstellingen die verband houden met het plateau. Tijdens het overleg werden veel opmerkingen ontvangen waarin werd gesteld dat de kosten van levensonderhoud bij SMA aanzienlijk werden onderschat. In antwoord daarop heeft het bedrijf een aanzienlijk hogere schatting gemaakt van een onderzoek naar de werkelijke gegevens, maar niet beschreven, naar de kosten van levensonderhoud bij SMA uit een onderzoek bij 9 centra voor kinderneurologie. Omdat sommige centra slechts intramurale zorg verlenen en de standaardzorg snel evolueert, koos het bedrijf er voor om slechts 2 van de grootste centra op te nemen om de werkelijke kosten beter te kunnen inschatten, hoewel deze kosten aanzienlijk hoger waren, maar alleen de kosten in een ziekenhuis werden opgenomen en de totale zorgkosten nog steeds werden onderschat. De commissie heeft talrijke dwingende voorbeelden gehoord van de financiële kosten van levensonderhoud bij SMA van de patiëntendeskundigen, die niet in het onderzoek zouden zijn opgenomen. De commissie heeft vastgesteld dat de kosten van de gezondheidszorg een belangrijke motor waren in het latere model, en heeft ook de moeilijkheid onderkend om de kosten van de gezondheidszorg te schatten en is tot de conclusie gekomen dat de resultaten zeer onzeker waren. De kosten-batenanalyses van de SMA's voor de eerste en de latere SMA's zijn hoger dan die van de NICE. De commissie heeft gevochten om het verschil tussen de kosten-batenanalyses voor de twee bevolkingsgroepen te verenigen, vooral wanneer zij rekening hielden met de daarmee samenhangende QALY-winsten voor elke populatie, en de voorgestelde modellen hebben de gevolgen van de behandeling niet volledig kunnen weergeven. De commissie kon er niet zeker van zijn of de schattingen van de kosten-batenanalyses het gevolg waren van de modellen of de onzekerheden die verband hielden met de natuurlijke geschiedenis van de SMA's, of dat de verschillen in kosten-efficiëntie tussen de subtypes van de ziekten niet volledig waren. De commissie is tot de conclusie gekomen dat bij de besluitvorming rekening moet worden gehouden met deze onzekerheden. De commissie herinnerde eraan dat verschillende parameters, wanneer ze werden gewijzigd, in tegengestelde zin werden beïnvloed door de ICER voor de twee bevolkingsgroepen (vroege en laat beginnende SMA; zie bijvoorbeeld paragraaf 318). Bovendien stelde de commissie vast dat het gebruik van hogere grondstoffenkosten (zie paragraaf 3.19) de ICER voor het vroegtijdig beginnende model heeft verhoogd (vanwege de hogere beheerskosten voor langere overlevenden), maar de ICER voor het latere model heeft verminderd (omdat meer patiënten hogere mijlpalen hebben bereikt die gepaard gaan met lagere jaarlijkse beheerskosten). De commissie herinnerde eraan dat de kosten van de middelen waarschijnlijk worden onderschat (zie paragraaf 3.19) en dat deze incoherentie nog is toegenomen; de commissie was bezorgd over de inconsequente resultaten tussen modellen, omdat symptomen en motorische prestaties op een continuüm zijn gebaseerd en het moeilijk is om individuele patiënten te verdelen in verschillende SMA-types (zie punt 3.2). De commissie herinnerde eraan dat het SMA-type is gedefinieerd op basis van de leeftijd van het begin- en voorspelde maximale motorische functie. Bovendien kunnen individuen betere of slechtere klinische kuren hebben dan voorspeld op basis van de leeftijd van het ontstaan van spierzwakte. Het was voorzichtiger om te vertrouwen op de resultaten van de modellen als een solide basis voor besluitvorming vanwege het inconsequente effect van het wijzigen van parameters tussen de twee modellen. De onzekerheid in de kosten-batenanalyse moet in overweging worden genomen bij de besluitvorming. Een groot aantal parameters is veranderd, waardoor de ICER voor 1 populatie kan worden verminderd, maar deze ook in de andere # Andere factoren worden verhoogd. Een beheers- en toegangsovereenkomst is voorgesteld door het bedrijf. De commissie heeft vastgesteld dat het bedrijf NHS England, stakeholders en NICE een beheers- en toegangsovereenkomst voor nusinersen heeft gesloten, dat de overeenkomst vijf jaar moet duren met gegevens over ten minste drie jaar die worden verzameld voor analyse, met inbegrip van gedefinieerde criteria voor het starten en stoppen van nusinersen, en voor het controleren en verzamelen van gegevens: Subsidiabiliteitscriteria: mensen met een vroeg stadium (type 1) of later vastgesteld (type 3) SMA, en personen met een pre-symptomatische SMA met homozygote genendelezing of homozygote genene De intrathecale injectie van type 4 SMA, dat wil zeggen geen symptomen die op of na de leeftijd van 19 jaar beginnen, mag volgens de behandelende artsen geen technisch uitvoerbaar type 0 SMA-injectie hebben, en mag geen blijvende ventilatie (16 of meer uren per dag gedurende 21 opeenvolgende dagen bij afwezigheid van acute omkeerbare infectie) of tracheostomy require at base mag geen spinale fusieoperatie hebben ondergaan na een diagnose van scoliose, dat volgens de behandelende artsen een veilige behandeling van nusinersen niet mag worden verboden met ernstige contracturen die volgens de behandelende therapeuten de meting van motorische mijlpalen verbieden indien een onafhankelijke ambulatie wordt verkregen voordat patiënten met de behandeling beginnen, onafhankelijk ambulant dienen te zijn, met uitzondering van patiënten die in de voorafgaande twaalf maanden een onafhankelijke ambulatie hebben verloren. De totale verslechtering van de scores van de motorische functie, bevestigd door 2 opeenvolgende maatregelen (afname van meer dan 2 op de horizontale schop of 1 op de andere Hine scores exclusief vrijwillig grijpen, afname van meer dan 4 punten op het Kinderziekenhuis van Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Diharged Scale of daling van meer dan 3 punten op de Herziene Hammersmith Scale) onvermogen om nusinersen toe te dienen door intrathecale administratie vanwege de spinale fusie-operatie, onvermogen om de ambulatie te herwinnen binnen 12 maanden na het inwijden van nusinersen bij kinderpatiënten die de afgelopen 12 maanden geen ambulatie hebben verloren en die zijn begonnen met de behandeling van nusinersen, niet-naleving (niet zonder een aanvullende dosis) of onvoorziene verergering van de ziekte. De commissie was zich ervan bewust dat de risico's van het gebruik van nusinersen in de klinische praktijk die door middel van een gecontroleerde toegangsovereenkomst zijn verzameld, moeten worden aangepakt om de onzekerheden in het bewijsmateriaal aan te pakken. De commissie erkende ook de noodzaak om de risico's van het gebruik van nusinersen in de klinische praktijk te beheersen. Zij beschouwde de details van de voorgestelde toelatingscriteria van het bedrijf in het kader van de beheerstoegangsovereenkomst en kwam tot de conclusie dat deze haalbaar waren. Patiënten en klinische experts waren van mening dat de toelatingscriteria in grote lijnen geschikt waren. Zij wezen er echter op dat de vooruitgang in de scoliose-operatie betekent dat mensen die de procedure hebben ondergaan niet automatisch in aanmerking komen voor Nusinersen, mits de administratie technisch uitvoerbaar is. De commissie kwam tot de conclusie dat indien een handicap die geen verband houdt met de SMA-ziekte een negatief effect kan hebben op de meting van een start- of stopzettingscriterium, het criterium moet worden genegeerd. De commissie was van mening dat de door het bedrijf voorgestelde gegevensverzameling nuttig zou zijn, maar zich ervan bewust was dat het verzamelen van gegevens belastend kan zijn voor patiënten, familie, verzorgers en artsen. De commissie was van mening dat een groot deel van deze gegevens reeds door SMA REACH is verzameld, een breder netwerk van klinische neuromusculars dat bestaat uit artsen en fysiotherapeuten die werkzaam zijn in gespecialiseerde tertiaire centra in het Verenigd Koninkrijk. De commissie was voorstander van de aanpassing van bestaande systemen voor het verzamelen van gegevens in een beheerde toegangsovereenkomst om de potentiële logistieke uitdagingen aan te pakken. Het bedrijf was zich er ook van bewust dat in andere landen gegevens werden verzameld die toegang hadden verschaft tot nusinersen, en benadrukte dat alle beschikbare gegevens bij een herziening moesten worden verstrekt, met name samenwerking met andere delen van het NHS (Schotland) om de beschikbare gegevens te vergroten. De commissie is van mening dat het feit dat kinderen door de ziekte worden getroffen, tot uiting komt in het klinische bewijs en het klinische model en in het begrip van de aard van de aandoening, dat de commissie zich bewust is van de noodzaak om na te gaan of de gebruikelijke overwegingen moeten worden aangepast en of het noodzakelijk is om het belang van een rechtvaardiger leven van kinderen en hun gezinnen voor alle leeftijden in evenwicht te brengen. De commissie heeft nota genomen van het oordeel van de NICE over de sociale waarde: beginselen voor de ontwikkeling van de richtsnoeren van de NICE, waarin de nadruk wordt gelegd op het belang van een eerlijke verdeling van de gezondheidsmiddelen in de samenleving en rekening houdend met andere factoren dan relatieve kosten en baten. als een kosteneffectieve behandeling. De behandelingskosten van SMA zullen jaarlijks of tweejaarlijks door middel van enquêtes worden verzameld.Alle drie soorten gegevens zullen worden vergeleken met pseudo-anonimisering om analyses mogelijk te maken. # Een beheersbare toegangsovereenkomst heeft het potentieel om onzekerheden aan te pakken ## Nusinersen is de eerste ziekte-modificerende therapie voor SMA De commissie onderzocht of nusinersen als innovatief kan worden beschouwd.Het bedrijf verklaarde dat nusinersen in verschillende landen is erkend als de eerste behandeling om de oorzaak en de natuurlijke geschiedenis van motorische neuronedegeneratie in SMA aan te pakken.Het comité erkende dat nusinersen een innovatieve behandeling is en dat de eerste ziekte-modificerende behandeling voor SMA is. Het comité was echter van mening dat de ingediende gegevens geen duidelijke en substantiële voordelen met betrekking tot het innovatieve karakter van nusinersen hadden die niet in de economische analyses waren opgenomen. Hoewel nusinersen een aantal kenmerken vertoont die algemeen worden gezien in het programma voor zeer gespecialiseerde technologieën van NICE, werd het beschouwd als één enkele technologiebeoordeling, omdat de bevolking die onder de vergunning voor het in de handel brengen valt, groter is dan wat in de evaluaties van zeer gespecialiseerde technologieën kan worden overwogen, en omdat SMA niet in opdracht is van een zeer gespecialiseerde dienst. De commissie erkende dat het moeilijk is om geneesmiddelen te onderzoeken voor zeer zeldzame omstandigheden. Bij de ontwikkeling van de beoordeling van de sociale waarde was de Raad van de burgers van mening dat zeldzaamheid alleen geen verzachtende factor is voor de acceptatie van hoge ICER's, en dat het comité rekening moet houden met andere factoren, zoals de ernst van de ziekte bij de besluitvorming. De commissie heeft het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de methoden van de technologie, waarin werd voorgesteld om nusinersen te laten voldoen aan de criteria van NICE voor een levenslange behandeling aan het einde van het leven in de SMA-bevolking die zich aan het einde van het leven bevindt, maar die niet pleitte voor het voldoen aan de criteria van de latere populatie. De commissie heeft aanvaard dat nusinersen niet voldoet aan de criteria van het einde van het leven in de latere populatie, omdat nusinersen een overlevingsvoordeel, de levensverwachting bij kinderen met een latere SMA, waarschijnlijk meer dan 2 jaar, zou kunnen zijn. De commissie is van mening dat de levensverwachting onzeker was, maar vond het redelijk te accepteren dat nusinersen konden voldoen aan het criterium van de korte levensduur van de SMA. Het is redelijk te accepteren dat nusinersen voldoet aan het criterium van de korte levensverwachting voor SMA's met een vroeg begin. Het is waarschijnlijk dat nusinersen het leven met meer dan drie maanden uitbreidt. De commissie herinnerde eraan dat de overleving op lange termijn zeer onzeker is (zie paragraaf 3.16), maar kwam tot de conclusie dat het zeer waarschijnlijk is dat nusinersen het leven langer dan drie maanden verlengen. De commissie herinnerde aan de vele onzekerheden in het bewijsmateriaal voor klinische proeven, met name wat betreft de langetermijnvoordelen (zie paragraaf 3.16). De zeer hoge kosten van nusinersen betekent dat er een aanzienlijk financieel risico voor de NHS zou zijn als de commissie het zou aanbevelen voor routinematig gebruik wanneer het niet rendabel zou zijn.De commissie heeft vastgesteld dat het risico voor het NHS wordt verminderd door middel van de voorgestelde, beheerde toegangsovereenkomst.De commissie herinnerde eraan dat er onduidelijke voordelen waren, maar onduidelijk was hoe dit de kostenefficiëntie van nusinersen beïnvloedde (zie punt 3.27). De commissie was bereid rekening te houden met een breed scala aan factoren in haar besluitvorming, waaronder de aard van de bevolking (zoals kinderen, zie punt 3.25), de zeldzaamheid en ernst van de ziekte (zie punt 3.26), en de aanzienlijke gevolgen voor gezinnen en verzorgers. De commissie heeft echter ook erkend dat er aanwijzingen zijn voor een vroegtijdig en pre-symbolic SMA (zie paragraaf 3.7 en paragraaf 3.10), dat het onderscheid tussen SMA-types moeilijk is (zie punt 3.2). De commissie heeft echter ook erkend dat alle overgelegde klinische en kosten-batenanalyses onzeker waren, omdat er geen gegevens beschikbaar waren, dat er meer gegevens nodig waren en dat de commerciële overeenkomst het financiële risico voor NHS voldoende beheert. Het comité heeft rekening gehouden met de antwoorden op de raadpleging, de meningen van ouders, verzorgers en klinische deskundigen en de beschikbare gegevens. Binnen de voorwaarden die zijn vastgelegd in de beheers- en toegangsovereenkomst, wanneer het bedrijf nusinersen voorziet van de vertrouwelijke commerciële voorwaarden die met NHS England zijn overeengekomen, zal het comité toezicht op het beheer van toegangsovereenkomsten elk belangrijk nieuw bewijsmateriaal onderzoeken dat door Biogen beschikbaar wordt gesteld voor patiënten met type 3 SMA die niet-ambulant type 3 zijn en die van invloed kunnen zijn op de selectiecriteria van de beheers- en toegangsovereenkomst. Nusinersen wordt aanbevolen voor de behandeling van SMA in het kader van de beheers- en toegangsovereenkomst.
7,413
5,567
fff96709310acffc5f169f12c7e950f0b05c914b
nice
Blinatumomab voor de behandeling van acute lymfatische leukemie in remissie met minimale restactiviteit van de ziekte Blinatumomab voor de behandeling van acute lymfatische leukemie in remissie met minimale restactiviteit van de ziekte Bewezen aanbevelingen voor blinatumomab (Blincyto) voor de behandeling van Philadelphia-chromosoom-negatieve CD19-positieve B-precursor acute lymfatische leukemie in remissie met minimale restactiviteit van de ziekte bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met blinatumomab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De huidige behandeling voor acute lymfatische leukemie, die in volledige remissie is met MRD van ten minste 0,1%, wordt voortgezet met chemotherapie gevolgd door hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) indien mogelijk. Sommige mensen met MRD kunnen HSCT zonder chemotherapie krijgen. Uit 2 klinische studies blijkt dat linatumomab kan helpen bij het verhogen van de tijd die mensen hebben zonder dat hun ziekte opnieuw verdwijnt en kan leiden tot meer ziektes worden genezen. Blinatumomab voldoet aan het extension-to-life-criterium, maar niet aan het criterium van de korte levensverwachting. Daarom voldoet linatumomab niet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levenslange behandeling te worden beschouwd. Er is enige onzekerheid over de kostenefficiëntie van blinatumomab bij patiënten met acute lymfatische leukemie met MRD vanwege de manier waarop de overlevingscurves worden aangepast aan de klinische gegevens van het nieuwe semi-Markov-model. Er is ook geen bewijs over de kostenefficiëntie van blinatumomab bij mensen met acute lymfatische leukemie, die in de tweede volledige remissie is. Omdat er geen kosten-batenanalyse wordt gepresenteerd voor de tweede complete remissiegroep, kan er geen aanbeveling voor deze groep worden gedaan. Alle plausibele kosten-batenanalyses van linatumomab in vergelijking met continue chemotherapie zijn echter binnen het bereik dat NICE doorgaans een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt linatumomab aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS voor mensen met Philadelphia-chromosoom-negatieve CD19-positieve Bprecursor acute lymfatische leukemie met MCD van minstens 0,1% waarvan de ziekte in eerste instantie is. Blinatumomab (Blincyto, Amgen) is geïndiceerd als "monotherapie voor de behandeling van volwassenen met Philadelphia-chromosoom-negatieve CD19-positieve B-precursor acute lymfatische leukemie in eerste of tweede volledige remissie met minimale restziekte (MRD) groter dan of gelijk aan 0,1%". Dosering in de handelsvergunning Blinatumomab wordt toegediend door middel van een continue intraveneuze infuus met een infuuspomp. Een enkele cyclus van linatumomabbehandeling bestaat uit een continu infuus met een dosis van 28 microgram/dag gedurende 28 dagen, gevolgd door een 14 dagen durende behandelingsvrije interval. Mensen met acute lymfatische leukemie in remissie met Philadelphia-chromosoom-negatieve CD19-positieve B-precursorziekte, en met een minimale restziekte (MRD) zouden een nieuwe behandelingsmogelijkheid verwelkomen. MRD in dit document verwijst naar aantoonbaar MRD van tenminste 0,1%. Acute lymfatische leukemie is een zeldzame, snel groeiende vorm van kanker van de witte bloedlichaampjes. De resultaten voor volwassenen met acute lymfatische leukemie zijn slecht. De gebruikelijke symptomen zijn onder andere moeheid, kortademigheid, infecties, bloeden, blauwe plekken, koorts en zweten. Hoewel bij meer dan 80% van de mensen met acute lymfatische leukemie, zal de ziekte een volledige remissie bereiken, tot 44% van de volwassenen, wordt de ziekte verwacht terugval. Op dit moment zijn er geen speciale behandelingen voor MRD B-precursor acute lymfatische leukemie, die in hematologische volledige remissie is, en is de commissie tot de conclusie gekomen dat mensen met MRD B-precursor acute lymfatische leukemie een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen die de symptomen en de overlevingskansen zou verbeteren. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de NHS met een korting toegang heeft tot de blinatumomab. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om de relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Amgen en een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG). Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. # Nieuwe behandelingsoptie ## Mensen met een minimale restziekte B-precursor acute lymfatische leukemie zouden een nieuwe behandelingsmogelijkheid verwelkomen om symptomen en de kans op overleven te verbeteren. De klinische experts verklaarden dat de MRD-status een belangrijke voorspellende factor is voor patiënten met een hematologische volledige remissie. De commissie erkende dat MRD een belangrijke factor is voor het voorspellen van toekomstige behandelingsresultaten. Zij kwam tot de conclusie dat een behandeling voor MRD een waardevolle toevoeging aan de behandelingsroute zou zijn. ## Hematopoëtische stamcellentransplantatie is belangrijk voor het bereiken van genezing, het voornaamste doel van de behandeling. De klinische experts verklaarden dat het voornaamste doel van de behandeling van mensen met acute lymfatische leukemie is om te zorgen voor genezing door aanhoudende afwezigheid van MRD en een continue hematologische volledige remissie. Zij verklaarden dat bij de meeste mensen die de ziekte genezen, het na hemopoëtische stamcellentransplantatie (HSCT) wordt genezen, maar dat het gebruik van HSCT kan verschillen op basis van de geschiktheid, de beschikbaarheid van donoren en hun persoonlijke voorkeuren. De commissie begreep dat het doel van behandeling voor acute lymfatische leukemie met B-precursor een remedie is. Mensen met MRS kunnen overgaan tot HSCT, maar het is waarschijnlijker succesvol te zijn bij afwezigheid van MRSD. De commissie kwam tot de conclusie dat HSCT een belangrijke rol heeft bij het verkrijgen van een remedie bij mensen met acute lymfatische leukemie. De klinische experts hebben verklaard dat als de ziekte terugvalt, de behandelingsopties worden voortgezet met chemotherapie, inotuzumab ozogamicin of blinatumomab (zie NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van inotuzumab ozogamicine voor de behandeling van recidief of refractaire B-cel acute lymfoblastaire leukemie en linatumomab voor eerder behandelde Philadelphia-chromosoom-negatieve acute lymfatische leukemie), hoewel voortzetting van de behandeling met chemotherapie in dit stadium zelden wordt toegepast. Zij zeiden ook dat het onwaarschijnlijk is dat mensen linatumomab zouden hebben gehad voor een recidief indien zij het eerder hadden gehad voor MMD. Het comité heeft geconcludeerd dat mensen met onbehandelde MMD in dit stadium waarschijnlijk een vervolgbehandeling nodig hebben voor recidief, en blinatumomab is een relevante optie in dit stadium. De commissie stelde vast dat beide studies betrekking hadden op patiënten met acute lymfabatische leukemie in volledige hematologische remissie met MRD. De firma presenteerde de resultaten van 116 patiënten uit de BLAST en 20 patiënten uit de MT103202 (zie tabel 1). Alle patiënten hadden ten minste 1 blinatumomab-infusie. Bij de analyse van augustus 2015 was de mediane follow-up in het BLAST 18 maanden. De overlevingsgegevens waren onvolwassen. De commissie noteerde een plateau in de KaplanMeier-curves voor algehele en recidiefvrije overleving. Zoals de commissie heeft gevraagd, heeft het bedrijf in antwoord op de raadpleging een bijgewerkte Kaplan-Meier-graphics gepresenteerd met veiligheidsgegevens uit de laatste gegevens van juni 2017. Het heeft algemene overlevingsgegevens gepresenteerd voor mensen met Philadelphia-chromosoom-negatieve, B-precursor acute lymfoblastaire leukemie en de aanwezigheid van MRD waarvan de ziekte in de eerste, tweede of derde plaats volledig remissie is. Het comité is het ermee eens dat de bijgewerkte klinische gegevens betrouwbaarder zijn dan de oorspronkelijke indiening. Een van de klinische experts heeft verklaard dat de aanwezigheid van MRD op een kwantificeerbare schaal is vastgesteld: minstens 0.000 procent is het laagst mogelijke detectiebereik met de huidige technologie, maar zij hebben vastgesteld dat de technologie snel vordert en dat er in de toekomst nog meer gevoelige technologieën zullen zijn die nog kleinere aantallen leukemische cellen kunnen opsporen. De studiepopulatie die door het bedrijf wordt gepresenteerd, omvat MMD die op een niveau van tenminste 0,1% is aangetoond. De commissie was zich ervan bewust dat de vergunning voor het in de handel brengen geldt voor mensen met MMD van ten minste 0,1%; dit is wat wordt bedoeld met MMD in dit document. Het is ermee eens dat MMD-tests standaardpraktijken zijn en dat zij alleen aanbevelingen kunnen doen in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen. Volledige minimale respons op ziektes in 1 cyclus n=88 (77,9%) n=16 (80,0%) Mediane totale overlevingsmaanden (19,2 maanden, niet te schatten) N/A Totale overleving na 18 maanden % (95% betrouwbaarheidsinterval 55 tot 73) N/A Mediane recidiefvrije overlevingsmaanden (95% CI 12,3 tot 35,2) niet te schatten (na 1,550 dagen follow-up) Relapse-free overleving % (95% CI 44 tot 62) op 18 maanden % (N/A) op 5,9 jaar ## Blinatumomab kan alleen worden aanbevolen in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van dit middel De vergunning voor het in de handel brengen van Blinatumomab omvat volwassen patiënten met acute lymfatische leukemie in de eerste of tweede volledige remissie en is Philadelphia-chromosoom-negatieve met MRD van ten minste 0,1%. De studiepopulatie in het BLAST was breder dan de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen werd beschreven. Hoewel de meeste patiënten een ziekte hadden die in de eerste of tweede volledige remissie was, omvatte het ook patiënten met een derde volledige remissie. Ook patiënten met Philadelphia-chromosoom-positieve en Philadelphia-chromosoom-negatieve ziekte. In de studie van de MT103-2202 had alle patiënten een ziekte die in volledige remissie was, maar ook Philadelphia-chromosoom-positieve en negatieve ziekte. De commissie kwam tot de conclusie dat zij alleen aanbevelingen kon doen binnen de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen werd genoemd. De commissie was zich ervan bewust dat er geen directe vergelijking was tussen blinatumomab en continue chemotherapie.De vergelijkingsgegevens waren afkomstig uit studie 20120148, een retrospectief onderzoek met gegevens over patiënten met Philadelphia-chromosoom-negatieve B-precursor acute lymfatische leukemie bij complete hematologische remissie en MRD. De studie verzamelde gegevens over totale en recidiefvrije overleving, maar niet over negatieve effecten. Het bedrijf gebruikte een model van de propensity score voor de vergelijking van de primaire analyse van het BLAST-onderzoek en de directe vergelijkingstudie 20120148. Deze methode heeft gewichten geproduceerd die werden toegepast op het controleonderzoek (studie 20120148). Het doel was een schatting te maken van de respons op de chemotherapie die verwacht zou worden bij een populatie met dezelfde kenmerken als de populatie in het BLAST-onderzoek.De ERG merkte op dat de gekozen methode voor het toepassen van gewichten op de balans van de datasets passend was gezien het ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.Het bedrijf gebruikte 2 verschillende methoden voor het produceren van gewichten: "gemiddelde behandelingseffect" en "gemiddelde behandelingseffect op de behandelde". Voor beide methoden gebruikte het bedrijf gestabiliseerde en niet gestabiliseerde gewichten. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de methode voor de vergelijking van de twee studies passend was, maar onzeker. Het oorspronkelijke model van het bedrijf was een gefragmenteerd overlevingsmodel op basis van relapse-free survival en algehele overleving, met 3 gezondheidstoestanden: 1 terugval vrij, 2 gevallen na recidief en 3 gevallen dood. De belangrijkste gefragmenteerde overlevingsstructuur had 2 gekoppelde submodellen die bedoeld waren om extra kosten en nutsvermindering te schatten die geassocieerd waren met HSCT die vóór of na de terugval van de ziekte werd ontvangen. Het pre-rellapse submodel was niet oorzakelijk gerelateerd aan reclape-free of algehele overleving, terwijl het post-rellapse submodel deels gerelateerd was aan reclapse-free survival. De ERG merkte echter op dat het oorzakelijke effect van transplantatie op de uitkomst niet adequaat was. De klinische experts verklaarden verder dat MMD-status sterk correleert met HSCT-resultaten: HSCT is minder waarschijnlijk succesvol bij mensen met MSD. Het comité erkende echter dat het model niet veel patiënten met of zonder MRD had. De commissie stelde vast dat het model HSCT weliswaar impliciet in de reclape-free survival en de totale overlevingscurves heeft opgenomen, maar niet heeft aangetoond hoeveel patiënten HSCT hadden gehad. Zonder deze directe link was het niet duidelijk welk deel van de patiënten HSCT had en wat hun resultaten na HSCT waren. Gezien het belang van HSCT voor de waarschijnlijkheid van genezing (zie paragraaf 3.3), was de commissie zich ervan bewust dat het moeilijk was om de betrouwbaarheid en de klinische plausibiliteit van het oorspronkelijke model te beoordelen. Tijdens de eerste vergadering van de commissie was zij tot de conclusie gekomen dat zij graag een kosten-batenanalysemodel had gezien, waaronder: De commissie kwam tot de conclusie dat de indirecte vergelijking juist was, gezien het ontbreken van gegevens uit gecontroleerde onderzoeken, maar dat de resultaten niet algemeen toepasbaar waren voor de volledige populatie zoals beschreven in de vergunning voor het in de handel brengen. De indirecte vergelijkingsmethode is passend, maar is onderhevig aan onzekerheid. Het oorspronkelijke model van het bedrijf was niet geschikt voor het maken van een herziene kosten-batenanalyse die de huidige behandelingsroute in het NHS weerspiegelt en waarin linatumomab wordt vergeleken met continue chemische therapie. Het herziene economische model moet de kosten, de kwaliteit van de gezondheid en de resultaten omvatten die samenhangen met de huidige behandelingsroute voor mensen met recidief acute lymfatische leukemie. Neemt u een expliciet oorzakelijk verband op tussen de waarschijnlijkheid van HSCT en de recidiefvrije overleving en de totale overleving in beide groepen, modelleer expliciet een behandeling voor mensen waarvan de ziekte naar verwachting zal worden genezen, en omvat ook scenario-analyses waarin rekening wordt gehouden met verschillende behandelingsfracties en behandelingspunten factor in de verschillende posities in de behandelingsroute waarop HSCT zou kunnen worden gegeven.Het laatste beschikbare bewijs over de overlevingsresultaten na HSCT de laatste onderzoeksgegevens.In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf een nieuw model ingediend (zie paragraaf 3.13). Het oorspronkelijke model van het bedrijf had geen vast kuurpunt, maar het model voorspelde het tijdstip waarop de patiënten naar verwachting zouden worden genezen en de sterftecijfers vergelijkbaar waren met die van de algemene bevolking met een extra risico op sterfte na een behandeling. Deze aanpak resulteerde in verschillende herstelpunten tussen de recidiefvrije overleving en de totale overleving extrapolaties. De commissie kwam tot de conclusie dat het hebben van een grote kloof tussen de resulterende cure points (bedrijfsmodel) niet plausibel is. Het was zich bewust dat de veronderstellingen rond de cure fraction of cure point een belangrijke motor waren in de kosten-batenanalyse. Daarom heeft de commissie tijdens de eerste vergadering van het comité besloten dat zij graag een klinische plausibele, expliciet gemodelleerde behandeling hadden gezien voor de patiënten waarvan de ziekte naar verwachting zal worden genezen. Het bedrijf gebruikte echter een post-lapse utility value van 0,69 in het model, wat lager was dan in het BLAST-onderzoek (0,819). De klinische experts van de ERG stelden echter vast dat beide waarden te hoog waren voor patiënten met een terugval en dat ze niet plausibel waren.De ERG heeft verkennende analyses uitgevoerd met lagere nutswaarden (0,50 en 0,25) die een klein effect hadden op de incremental cost-activity ratio (ICER). De commissie kwam tot de conclusie dat de post-lapse-kwaliteitsschattingen in het bedrijfsmodel te hoog waren, maar niet de belangrijkste oorzaak waren van de resultaten. De modelstructuur bestond uit vier gezondheidstoestanden: eerste volledige hematologische remissie (CR1), pre-relapse HSCT, recidivatie en dood, het model vergelijkt linatumomab en continue chemotherapie, gevolgd door voor-relapse HSCT voor sommige patiënten, gevolgd door een na-relapse bergingstherapie met inotuzumab ozogamicin voor de blinatumomab arm en ofwel inotuzumab ozogamicin of linatumomab voor de continue chemotherapie arm. De meeste parameters die gebruikt worden in het nieuwe semi-Markov model zijn dezelfde als de parameters die gebruikt worden in het bijgewerkte semi-markov-overlevingsmodel. Het nieuwe semi-Markov-model levert resultaten op die afhankelijk zijn van de geboden behandeling, de MMD-reactie en de huidige gezondheidstoestand van de patiënt. bepaalde beperkingen: Het percentage patiënten met blinatumomab of inotuzumab ozogamicine als bergingstherapie voor teruggevallen ziekten werd geschat op basis van het oordeel van een klinische deskundige.In de continue behandeling met chemotherapie worden patiënten met de eerste hersteltherapie gelijkelijk verdeeld tussen blinatumomab en inotuzumab ozogamicine en de kostenberekeningen voor blinatumomab als bergingstherapie voor teruggevallen ziekten.Het herziene model van de partitioned survival had geen betrekking op de overige door de commissie gevraagde amendementen (zie paragraaf 3.10). Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat het herziene model van de partitioned survival model niet geschikt was voor besluitvorming. De commissie heeft onderzocht hoe de behandelingspunten zijn gemodelleerd in het nieuwe semi-Markov-model. De ERG heeft uitgelegd dat het behandelingspunt niet vast is, maar gedefinieerd in elke kuurstaat. Mensen met acute lymfatische leukemie die HSCT voor het invallen hebben, hebben een behandelingspunt later dan dat toegepast op de CR1-toestand. Het kuurpunt voor CR1 was 5 jaar. Het kuurpunt voor patiënten die in de pre-rellapse HSCT-toestand kwamen, was 5 jaar na het intreden in die toestand (dat wil zeggen de tijd die in CR1 plus 5 jaar is doorgebracht); patiënten die binnen 5 jaar na het intreden van een recidief zijn gestorven, werden geacht te zijn genezen 5 jaar na het intreden van een recidief; deze patiënten zouden een behandelingspunt hebben gehad van meer dan 5 jaar, maar minder dan 15 jaar na het intreden van het intreden van het model. De commissie kwam tot de conclusie dat het kuurpunt waarschijnlijk minder dan 5 jaar zal zijn en mogelijk 3 jaar het meest plausibel zou zijn. Het nieuwe semi-Markov-model maakt gebruik van een verkeerde methode voor het behandelen van concurrerende risico's Het nieuwe semi-Markov-model van het bedrijf staat voor een probleem met concurrerende risico's. Concurrerende risico's gebeuren wanneer patiënten in het model 1 of meer gebeurtenissen kunnen meemaken die "concurrerend" zijn met het geval van belang. Het nieuwe semi-Markov-model schat elke overgangsstaat aan de hand van patiënt-time-to-event-gegevens, het houdt vervolgens gebeurtenissen van belang vast en verwijdert gebeurtenissen die niet van belang zijn. De ERG heeft uitgelegd dat deze benadering niet op passende wijze omgaat met concurrerende risico's. Het probleem met het verwijderen van gebeurtenissen die niet van belang zijn, is dat zij kan leiden tot een patroon van verwijdering dat niet meer onafhankelijk is. De commissie onderzocht de algehele overleving van het nieuwe semi-Markov-model, waarin de Kaplan-Meier-curves van de Blast en de historische controle en de nieuwe semi-Markov-modelvoorspellingen voor algehele overleving, waaronder linatumomab en inotuzumab ozogamicine, werden vergeleken met de herstelbehandelingen voor teruggevallen ziekten. De firma gebruikte de gegevens van de TOWER-studie (fase III, onderzoek van linatumomab in vergelijking met standaardzorg bij patiënten met acute lymfatische leukemie) om de overlevingsschatting na relapse in het nieuwe semi-Markov-model te informeren. De overlevingscurves die door het model werden voorspeld, passen goed bij de overlevingscurves van de Blast-gegevens en de historische controle nauwkeurig. De ERG heeft uitgelegd dat de voorspellingen van deze versie van het model overeenkomen met de Kaplan-Meier-curves omdat zowel de parametrische curven als de Kaplan-Meier-gegevens blinatumomab en inotuzumab ozogamicin uitsluiten voor de behandeling van de teruggevallen ziekte. In plaats daarvan werd voorspeld dat de totale overleving in beide behandelingsgroepen onderschat zou moeten worden, maar meer in de standaard groep met chemotherapie comparator. De klinische expert wees erop dat als er enig voordeel zou zijn vanwege de nieuwe behandelingen, er een verhoging zou moeten zijn van de totale overlevingscurven voor zowel de blinatumomab als de standaardzorg. De commissie kwam tot de conclusie dat de totale overlevingsovernames in beide armen onderhevig waren aan onzekerheid. Het nieuwe semi-Markov-model is geschikt voor de besluitvorming, maar de resultaten zijn niet algemeen toepasbaar op de volledige vergunning voor het in de handel brengen Het bedrijf heeft de kostenefficiëntie van blinatumomab gemodelleerd met behulp van de gegevens van Blast, de historische controle en de TOWER, maar er waren geen patiënten bij wie de ziekte in de tweede volledige remissie was. De commissie herinnerde eraan dat dit een smallere populatie was dan de vergunning voor het in de handel brengen (zie paragraaf 3.9). Bij overleg heeft het bedrijf verklaard dat er weinig mensen zijn met acute lymfatische leukemie in de tweede volledige remissie, en het aantal mensen afneemt en het moet worden opgenomen in de besluitvorming van de commissie. De commissie heeft alle bewijzen in overweging genomen van de vergunning voor het in de handel brengen. Op basis van de verkennende analyse van de ERG heeft de commissie een ICER ontwikkeld die tussen de 21.874 en 25.551 pond per jaar bedraagt, hoewel de commissie zich ervan bewust was dat er onzekerheid bestond in deze ramingen. De ERG heeft ook de analyses weergegeven om de vertrouwelijke commerciële regeling voor inotuzumab ozogamicin op te nemen, en de ICER's waren zich ervan bewust dat de NHS-middelen doorgaans als aanvaardbaar werden beschouwd (de exacte ICER's zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie zou een aanbeveling kunnen doen die uitsluitend gebaseerd is op het overgelegde bewijsmateriaal, omdat de commissie geen bewijsmateriaal heeft gezien over personen met acute lymfatische leukemie in de tweede plaats, en zij niet in staat was een aanbeveling te formuleren voor deze indicatie. Op basis van het aan haar voorgelegde bewijsmateriaal kon de commissie concluderen dat de meest plausibele ICER's binnen het bereik vielen dat NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen achtte. De commissie heeft het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technieken, waarin werd voorgesteld dat blinatumomab voldoet aan de criteria voor de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting (gewoonlijk minder dan 24 maanden).Het nieuwe bewijsmateriaal van het bedrijf was niet wezenlijk verschillend van het oorspronkelijke bewijsmateriaal.De commissie heeft de mediane en gemiddelde overleving en het aandeel van de patiënten in leven na 2 jaar voor de aanhoudende chemotherapiearm van het bedrijf en het model van de ERG onderzocht. De klinische deskundigen stelden voor dat voor patiënten met MRD, het aandeel van mensen in leven na 2 jaar ongeveer 20% zou zijn. De commissie heeft alle schattingen van de levensverwachting van klinische bewijzen en het model vastgesteld. De commissie is tot de conclusie gekomen dat aan het criterium "ten aanzien van de verlenging tot het leven" is voldaan, en heeft geconcludeerd dat linatumomab niet voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levenslange behandeling te worden beschouwd. Blinatumomab is innovatief, maar er zijn geen voordelen die niet door de QALY zijn overgenomen Het comité vond blinatumomab innovatief omdat het een stapsgewijze verandering betekent in de behandeling van acute lymfatische leukemie met MDR. Er is geen bewijs geleverd dat er extra voordelen zijn die niet zijn opgenomen in de QALY-berekeningen. De commissie heeft geconcludeerd dat er geen voordelen zijn die niet in de QALY-berekeningen zouden worden opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER's voor blinatumomab binnen het bereik lagen dat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Blinatumomab kon niet worden beschouwd als een eindbehandeling omdat niet aan het criterium van de korte levensverwachting werd voldaan. Ook stelde zij vast dat linatumomab een klinische werking heeft. De commissie heeft echter geen enkel bewijs gezien voor de beoordeling van de kostenefficiëntie bij de tweede volledige remissiepopulatie. Daarom heeft de commissie linatumomab aanbevolen als een optie voor de behandeling van Philadelphia-chromosoom-negatieve CD19-positieve B-precursor acute lymfatische leukemie bij volwassenen met MRD van ten minste 0,1%, alleen indien: de ziekte in eerste instantie volledig is genezen en het bedrijf linatumomab levert volgens de commerciële regeling.
4,783
3,759
740c1f3f4ed7b0cc502775aa4db0c3f43c068bac
nice
Motorneurone disease: assessment and management Motorneurone disease: assessment and management Deze richtlijn heeft betrekking op de evaluatie en het beheer van de motorische zenuwziekte (MND). Het is bedoeld om de zorg vanaf het moment van de diagnose te verbeteren, informatie en ondersteuning, de organisatie van de zorg, het beheer van de symptomen en de voorbereiding op het einde van het leven. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de sterkte (of zekerheid) of onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en hoe wij de veiligheid kunnen garanderen. De functionele effecten van spierzwakte, zoals het verlies van behendigheid, vallen of trippen, spraak- of slikkenproblemen, of tongfasculaties (dat is bekend als bullar presentation) spierproblemen, zoals zwakte, verkwisting, krampen en stijfheid ademhalingsproblemen, zoals kortademigheid bij inspanning of ademhalingsverschijnselen die moeilijk te verklaren zijn bij verminderde ademhalingsfunctie, zoals overmatige slaperigheid overdag, moeheid,'s morgens vroeg hoofdpijn of kortademigheid bij het neerliggen. Let op: MND kan voor het eerst voorzien zijn van cognitieve kenmerken, waaronder: gedragsveranderingen emotionele labiliteit (niet gerelateerd aan dementie) frontotemporale dementie. Indien u vermoedt dat MND, verwijs dan zonder uitstel naar de persoon en geef de mogelijke diagnose in de verwijzingsbrief aan. Neem rechtstreeks contact op met de consulent als u denkt dat de persoon dringend gezien dient te worden. Zie ook de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten, die aanbevelingen bevat over communicatie, informatie en coördinatie van zorg; informatie over de diagnose, prognose en behandeling van MND moet worden gegeven door een consulente met actuele kennis en ervaring van de behandeling van mensen met MND, tenzij het noodzakelijk is de diagnose in een dringende situatie te stellen; de neuroloog moet kennis en deskundigheid hebben over de volgende symptomen van MND-typen en mogelijke oorzaken van MND-behandelingsopties; hoe MND vooruitgang kan boeken (met inbegrip van cognitieve en gedragsveranderingen) en hoe progressie de geboden behandelingen kan beïnvloeden. Crisispreventie (bijvoorbeeld als er sprake is van acute ziekenhuisopname of een afbraak van zorgvoorzieningen); mogelijkheden voor mensen met MND om betrokken te worden bij onderzoek. Waarschijnlijke behoeften en zorgen van mensen met MND en hun familieleden en/of zorgverleners (zo nodig). Als de persoon het ermee eens is, moet hij de informatie met zijn gezinsleden en/of verzorgers delen. De informatie moet mondeling en schriftelijk zijn, en kan het volgende omvatten: Wat MND is, type en mogelijke oorzaken. Waarschijnlijke symptomen en hoe ze kunnen worden beheerd. Hoe MND kan verdergaan. Behandelmogelijkheden. Waar de persoon wordt aangesteld. Welke zorgverleners en zorgverleners zullen de persoon verzorgen. verwachte wachttijden voor overleg, onderzoeken en behandelingen. Lokale diensten (met inbegrip van sociale zorg en gespecialiseerde palliatieve zorgdiensten) en hoe om contact met hen op te nemen. Lokale ondersteuningsgroepen, on line forums en nationale charitatieve instanties, en hoe om contact met hen op te nemen. Juridische rechten, met inbegrip van sociale zorg, arbeidsrechten en voordelen. Geeft u informatie over wat u moet doen als er problemen zijn tussen evaluaties of benoemingen, tijdens "out-of-hours" of in noodgevallen, of als er problemen zijn met apparatuur. Biedt de persoon met MND een face-to-face, een vervolgafspraak met een zorgverlener van het multidisciplinaire team, binnen vier weken na de diagnose. Wanneer MND wordt vermoed of bevestigd, stelt u de huisarts onmiddellijk op de hoogte en geeft u informatie over de mogelijke prognose. Stelt u voldoende tijd in om de zorgen en vragen van de persoon te bespreken, waaronder de volgende: Wat zal er met mij gebeuren? Is er een remedie beschikbaar? Hoe lang zal ik leven? Wat zal er op mijn dag-to-day leven gebeuren? Als de persoon behoefte heeft aan sociale zorg, moet u deze voor een evaluatie doorverwijzen naar de sociale dienst. Weest u zich ervan bewust dat sommige mensen met MND niet over informele zorg kunnen beschikken en dat zij alleen kunnen leven of voor iemand anders zorgen. Geef advies aan de zorgverleners over hun recht op verzorging en evaluatie van de verzorgingszorg en andere ondersteuning (zie de NICE-richtlijn voor de ondersteuning van volwassenenverzorgers voor aanbevelingen voor het identificeren, evalueren en voldoen aan de zorgbehoeften, lichamelijke en geestelijke gezondheidsbehoeften van gezinnen en verzorgers). # Cognitieve evaluaties Zie ook de aanbevelingen in de NICE-richtlijn voor patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten. Weest u ervan bewust dat mensen met MND en frontotemporale dementie mogelijk geen geestelijke capaciteit hebben. Bij de planning van de zorg moet rekening worden gehouden met de volgende prognostische factoren, die gepaard gaan met een kortere overleving als ze aanwezig zijn bij de diagnose: Spraak- en slikproblemen (voorstelling van de bol). Gewichtsverlies. Slechte ademhalingsfunctie. Oudere leeftijd. Lage amyotrofische Laterale Sclerose Functional Rating Scale (ALFRS- of ASFRS-R) score. Kortere tijd vanaf het eerste ontwikkelen van symptomen tot het moment van diagnose. # Organisatie van zorg Zorgverlening voor mensen met MND, met behulp van een gespecialiseerde MND multidisciplinaire teambenadering. Het multidisciplinaire team dient de volgende gebieden te evalueren, te beheren en te evalueren, met inbegrip van de reactie van de persoon op de behandeling: gewicht, voeding, inname en inname van vocht, voeding en slikken (zie rubriek 1.10). Spierproblemen, zoals zwakte, stijfheid en krampen (zie de aanbevelingen 1.8.1 tot en met 1.8.9). Fysieke functie, met inbegrip van mobiliteit en activiteiten van dagelijks leven (zie rubriek 1.9). De behoeften aan sociale verzorging (zie aanbevelingen 1.6.5 en 1.6.6). Het multidisciplinaire kernteam zou moeten bestaan uit gezondheidsdeskundigen en andere professionelen met kennis van zaken in MND, waaronder: Neuroloog, gespecialiseerde verpleegkundige, Dieetarts, Physiotherapeut, therapeut in het beroep, ademhalingsarts of zorgverlener die de ademhalingsfunctie kan beoordelen. Spraak- en taaltherapeut, deskundige in de palliatieve zorg (MND-palliatieve zorgdeskundige kan worden verstrekt door de neuroloog of verpleegkundige in het multidisciplinaire team, of door een specialist-palliatieve zorgverlener). Het multidisciplinair team moet een relatie hebben met, en onmiddellijk toegang hebben tot, de volgende: klinische psychologie en neuropsychologie. Alternatief en augmentative communication (AAC) -diensten. Communautaire zenuwzorgteams. Pas de frequentie van de multidisciplinaire teamevaluaties aan op de symptomen en behoeften van de persoon, de familieleden en/of verzorgers (al naar gelang van het geval) en zorgverleners. Zorg ervoor dat er regelingen zijn om een eerdere multidisciplinaire teamevaluatie in gang te zetten als er een significante verandering optreedt in de symptomen die worden vastgesteld door de persoon, de gezinsleden en/of verzorgers (al naar gelang van het geval) of de zorgverleners in de gezondheidszorg. Neem bijvoorbeeld psychologische of sociale nood, problematische of snel ontwikkelende symptomen en complexe toekomstige behoeften van zorgverleners voor mensen met MND. Zie voor richtsnoeren voor het gebruik van riluzole voor mensen met MND de richtlijnen voor de evaluatie van de NICE-technologie over het gebruik van riluzole (Rilutek) voor de behandeling van motorische zenuwziekten. # Psychologische en sociale zorgondersteuning Bij multidisciplinaire teamevaluaties en andere benoemingen, bespreken we de psychologische en emotionele impact van MND met de persoon en vragen we ons af of ze psychologische of ondersteunende zorg nodig hebben. Onderwerpen die we kunnen bespreken zijn de volgende: Hun kennis van MND en hoe het dagelijks leven beïnvloedt. Aanvaarden en omgaan met de diagnose en de prognose, met inbegrip van angst voor het sterven. Beslissingen nemen. Geef de persoon informatie over bronnen van emotionele en psychologische ondersteuning, met inbegrip van ondersteuningsgroepen en on line forums. Indien nodig, verwijs de persoon naar advies- of psychologiediensten voor een gespecialiseerde evaluatie en ondersteuning. Tijdens multidisciplinaire teamevaluaties en andere benoemingen, bespreken we de psychologische en emotionele impact van MND met familieleden en/of verzorgers (indien van toepassing), en vragen we ons af of ze behoefte hebben aan psychologische of sociale verzorging. Onderwerpen die besproken kunnen worden zijn onder andere: Hun inzicht in MND en hoe het dagelijks leven wordt beïnvloed. Aanvaarden en omgaan met de diagnose en prognose, met inbegrip van zorgen en angst voor de persoon met de dood van MND. Aanpassen aan veranderingen in hun leven. Veranderingen in relaties, familiale rollen en gezinsdynamiek, met inbegrip van hun verandering in een zorgrol (indien van toepassing). Seksualiteit en intimiteit. Zie de NICE-richtlijn voor de ondersteuning van volwassenenverzorgers voor aanbevelingen over het identificeren, evalueren en voldoen aan de zorgbehoeften, lichamelijke en geestelijke gezondheidsbehoeften van gezinnen en verzorgers.Biedt familieleden en/of verzorgers (al naar gelang van het geval) informatie over Oorzorg en bronnen van emotionele en psychologische ondersteuning, met inbegrip van ondersteuningsgroepen, on-linefora en adviesdiensten of psychologie.Een beoefenaar van de sociale zorg met kennis van MND of snel groeiende complexe handicaps moet de behoeften en voorkeuren van de persoon voor sociale zorg bespreken en informatie en ondersteuning geven aan hen om toegang te krijgen tot: Persoonlijke verzorging, zorg en begeleiding met vertrouwde werknemers, zodat waar mogelijk persoonlijke verzorging en ondersteuning wordt verleend door werknemers die bekend zijn bij de persoon en hun gezinsleden en/of zorgverleners (zie deel 1.9). Ondersteuning voor werk, sociale activiteiten en hobby's, zoals toegang tot sociale media en fysieke toegang tot activiteiten buiten hun woning. Oorzorg. Weest u zich ervan bewust dat naarmate MND vooruitgang boekt, mensen communicatieproblemen kunnen ontwikkelen en problemen hebben om toegang te krijgen tot ondersteuning of diensten. Bijvoorbeeld, ze kunnen niet in staat zijn toegang te krijgen tot een call centre. Zorg ervoor dat mensen verschillende manieren krijgen om in contact te komen met ondersteuning of diensten, en een aangewezen contact indien mogelijk. Wat er aan het eind van het leven zou kunnen gebeuren, bijvoorbeeld hoe de dood zich kan voordoen, het verstrekken van anticiperende geneesmiddelen thuis, de planning van geavanceerde zorg, met inbegrip van voorafgaande besluiten om behandeling te weigeren (ADRT) en het niet nemen van een poging tot reanimatie (DNACPR) en de permanente bevoegdheid van advocaten. Hoe te zorgen voor voorafgaande zorgplannen wanneer dat nodig is, bijvoorbeeld, met inbegrip van de informatie over de samenvatting van de zorggegevens van de persoon. Wanneer moet er sprake zijn van gespecialiseerde palliatieve zorg, gebieden die mensen zouden kunnen plannen, zoals bijvoorbeeld: wat ze willen gebeuren (bijvoorbeeld hun favoriete plaats van overlijden) wat ze niet willen doen (bijvoorbeeld worden toegelaten tot het ziekenhuis) die hun beslissingen vertegenwoordigen, indien nodig wat er moet gebeuren als zij een intercurrente ziekte ontwikkelen. Biedt mensen de mogelijkheid om te praten over bestaande ADRT-, DNACPR-orders en Lasting Power of Attorney wanneer interventies zoals gastrostomy en niet-invasieve beademing gepland zijn. Biedt aanvullende ondersteuning als het einde van het leven, bijvoorbeeld aanvullende sociale of verpleegkundige zorg om informele zorgverleners en gezinnen in staat te stellen hun zorgtaken te verminderen en tijd door te brengen met de persoon met MND. Tegen het einde van het leven, zorg ervoor dat er direct toegang is tot het volgende, zo niet reeds voorzien: Een communicatiemethode die tegemoetkomt aan de behoeften van de persoon, zoals een AAC-systeem. Specialistische palliatieve zorg. Apparaten, indien nodig, zoals spuitdrivers, zuigmachines, riser-reclinerstoel, ziekenhuisbed, commode en hoist. Anticipatorische geneesmiddelen, waaronder geneesmiddelen voor de behandeling van ademnood, en antimuscarinaire geneesmiddelen tegen ademhalingsproblemen. Bespreek de beschikbare behandelingsmogelijkheden voor spierproblemen. Houd rekening met de behoeften en voorkeuren van de persoon, en of ze problemen hebben met het gebruik van geneesmiddelen (bijvoorbeeld als ze problemen hebben met slikken). Beschouw kinine als een eerstelijnsbehandeling voor spierkrampen bij mensen met MND. Als kinine niet effectief is, niet wordt verdragen of gecontra-indiceerd, beschouw baclofen dan als een tweedelijnsbehandeling. Als baclofen niet effectief is, niet wordt verdragen of gecontra-indiceerd, beschouw dan tizanidine, dantrooline of gabapentine.In februari 2016 was dit een off-label gebruik van kinine, baclofen, tizanidine en dantrooline. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen en het veiligheidsadvies van MHRA over het voorschrijven van gabapentine. Beschouw baclofen, tizanidine, dantroolen of gabapentine voor de behandeling van spierstijfheid, spasticiteit of verhoogde gevoeligheid bij mensen met MND. Als deze behandelingen niet effectief zijn, niet worden verdragen of gecontra-indiceerd, dan moet u overwegen om te worden verwezen naar een gespecialiseerde dienst voor de behandeling van ernstige spasticiteit.In februari 2016 was dit een off-label gebruik van dantrolene. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen en het veiligheidsadvies van MHRA over het voorschrijven van gabapentine. Bekijk de behandelingen voor spierproblemen bij multidisciplinaire teamevaluaties, vraag hoe de persoon de behandeling vindt, of het werkt en of ze schadelijke bijwerkingen heeft. Kies een programma dat aangepast is aan de functie van de persoon en afgestemd is op zijn behoeften, capaciteiten en voorkeuren, rekening houdend met factoren zoals posturale behoeften en vermoeidheid. Het programma kan een resistentsprogramma, een actief programma of een passief programma zijn. Controleer of familieleden en/of verzorgers (al naar gelang van het geval) bereid en in staat zijn om te helpen met oefeningen. Geef advies aan de persoon en zijn gezinsleden en/of verzorgers (al naar gelang van het geval) over veilige manuele behandeling. Als iemand behoefte heeft aan of iemand heeft om te helpen bij spierproblemen, moet hij zonder uitstel worden verwezen naar de orthotische diensten en de orthose onmiddellijk worden verstrekt. ## Salivaproblemen Als een persoon met MND problemen heeft met speeksel, het volume en de viscositeit van het speeksel en de ademhalingsfunctie van de persoon, het slikken, het dieet, de houding en de mondverzorging. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Beschouw dit als de eerstelijnsbehandeling voor sialorroe bij mensen met MND die een cognitieve handicap hebben, omdat deze minder effecten heeft op het centrale zenuwstelsel.In februari 2016 was dit een off-label gebruik van glycopyrrool A. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als de eerstelijnsbehandeling voor sialorroe niet effectief is, niet wordt verdragen of gecontra-indiceerd, overweeg dan een verwijzing naar een gespecialiseerde dienst voor botulaminetoxine A. In september 2019 was Xeomin de enige botulinotoxine A met een Britse vergunning voor het in de handel brengen van deze indicatie. Als een persoon met MND een dik, gespannen speeksel heeft: bekijk alle huidige geneesmiddelen, met name behandelingen voor sialorroe, advies over slikken, dieet, posture, plaats, mondelinge zorg, zuiging en hydratatie. Behandelen met bevochtiging, vernevelaars en carbocisteinen. De hulpmiddelen en aanpassingen aan de dagelijkse levensbehoeften van artsen en artsen in de gezondheidszorg, waaronder fysiotherapeuten en beroepstherapeuten, dienen rekening te houden met veranderingen in de dagelijkse levensbehoeften van de mens, rekening houdend met het volgende: dagelijkse leven, met inbegrip van persoonlijke verzorging, dressing en baden, huishoudelijk werk, shopping, voedselbereiding, eten en drinken, en de mogelijkheid om door te gaan met de huidige werkzaamheden en gebruikelijke activiteiten. mobiliteit en het vermijden van vallen en problemen bij het verlies van behendigheid. de thuisomgeving en de noodzaak van aanpassingen. de behoefte aan ondersteunende technologie, zoals milieucontrolesystemen. De behoeften van rolstoelen moeten zo snel mogelijk worden beoordeeld en er moet een handmatige en/of mobiele rolstoel worden verstrekt die aan de behoeften van de gebruiker voldoet. Zorg ervoor dat apparatuur, aanpassingen, dagelijkse levensmiddelen, hulpmiddelen en rolstoelen voldoen aan de veranderende behoeften van de persoon en zijn gezin en/of verzorgers (indien van toepassing) om de mobiliteit en de deelname aan de dagelijkse levensactiviteiten te optimaliseren. Zorg ervoor dat de mobiliteit en de dagelijkse levensbehoeften en capaciteiten van de mens regelmatig worden gevolgd naarmate MND vordert. Regelmatig moet hun vermogen worden herzien om apparatuur te gebruiken en waar nodig aan te passen. Beoefenaars in de gezondheidszorg, artsen in de sociale zorg en andere diensten die apparatuur moeten onderhouden om ervoor te zorgen dat alle aangeboden apparatuur kan worden geïntegreerd, bijvoorbeeld door middel van de integratie van AAC-hulpmiddelen en -apparatuur en milieucontrolesystemen met rolstoelen. Bij de diagnose en bij multidisciplinaire teamevaluaties, of indien er sprake is van bezorgdheid over gewicht, voeding of slikken, moet men het gewicht, de voeding, de voedingsinname, de vochtinname, de hydratatie, de mondgezondheid, de voeding, het drinken en het slikken beoordelen en indien nodig de nodige ondersteuning, advies en ingrepen bieden. Beoordelen van het dieet, de hydratatie, de voedingsinname en de vochtinname door rekening te houden met: de opname van vloeistoffen en levensmiddelen versus voedings- en hydrateren heeft voedingssupplementen nodig, indien nodig, de eetlust en de symptomen van het maag-darmkanaal, zoals misselijkheid of constipatie, de oorzaken van verminderde inname van de mond (bijvoorbeeld slikken, zwakheid of de mogelijkheid van een lage stemming of depressie waardoor verminderde eetlust kan ontstaan). Beoordelen en beheersen van factoren die kunnen bijdragen tot problemen bij het slikken, zoals: plaatsen van plaatsen, de noodzaak om de consistentie van voedsel en dranken te veranderen, de symptomen van de ademhalingswegen en het risico op aspiratie en/of verstikking van de angst voor verstikking en psychologische overwegingen (bijvoorbeeld eten en drinken zonder hulp in sociale situaties) Bespreek gastrostomie in een vroeg stadium en op regelmatige tijdstippen, waarbij rekening wordt gehouden met de voorkeuren en problemen van de persoon, zoals het vermogen om te slikken, gewichtsverlies, ademhalingsfunctie, voedings- en drinkpogingen en het risico van verstikking. Weest u zich ervan bewust dat sommige mensen geen gastrostomie willen ondergaan. De multidisciplinaire beoordeling van het team moet inhouden dat zij de behoeften van mensen met MND op voeding en hydratatie moeten dekken, en hun vermogen om de risico's van het slikken te begrijpen moeten omvatten: voordat een beslissing wordt genomen over het gebruik van gastrostomie voor een persoon met MND die frontotemporale zwakheid heeft, moet de neuroloog van het multidisciplinaire team het volgende beoordelen: De persoon moet in staat zijn beslissingen te nemen en toestemming te geven (zie de Mental Capacity Act 2005). De ernst van frontotemporale zwakheid en cognitieve problemen. Of de persoon de mogelijkheid heeft om behandeling te accepteren en te behandelen. Bespreek met de familieleden en/of verzorgers van de persoon (indien van toepassing; met de toestemming van de persoon indien hij daartoe in staat is). Bij de beoordeling van de behoefte aan speech en communicatie tijdens multidisciplinaire teamevaluaties en andere benoemingen, bijvoorbeeld via de telefoon, e-mail, Internet en sociale media, en bij de evaluatie en evaluatie door een speech- en taaltherapeut, kunnen AAC-apparatuur ter beschikking worden gesteld die zonder vertraging in de behoeften van de persoon voorziet om de dagelijkse levensomstandigheden te optimaliseren en de kwaliteit van het leven te behouden. Het gebruik van bijvoorbeeld alfabet, woord- of beeldborden en high-level-technologieën, bijvoorbeeld PC- of op tablet-based voice output-hulpmiddelen, kan nuttig zijn. De communicatiebehoeften van de persoon tijdens multidisciplinaire teamevaluaties evalueren kunnen worden geëvalueerd of doorverwijzen naar een gespecialiseerde NHS AAC-hub, indien complexe hoge technologie AAC-apparatuur nodig is (bijvoorbeeld ooggaze-toegang). Zorg ervoor dat de communicatiebehoeften en -vaardigheden van de persoon regelmatig worden gecontroleerd naarmate de MND zich ontwikkelt, en controleer of zij in staat zijn om AAC-apparatuur te gebruiken.Breng een gespecialiseerde NHS AAC-hub waar nodig.Zorg voor permanente ondersteuning en training voor de persoon met MND, en hun familieleden en/of verzorgers (indien van toepassing), bij het gebruik van AAC-apparatuur en andere communicatiestrategieën. (a) Ademfunctie en ademhalingssymptomen Beoordelen en controleren van de ademhalingsfunctie en symptomen van de persoon. (b) Behandelen van mensen met MND en verergerende ademhalingsstoornissen voor omkeerbare oorzaken (b.v. luchtweginfecties of secretieproblemen) alvorens andere behandelingen te overwegen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor meer informatie. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor het voorschrijven van geneesmiddelen. # Hoestefficiëntie Bied hoestvergrotingstechnieken aan, zoals handmatige hoest bij mensen met MND die niet effectief kunnen hoesten.Beschouw als de eerstelijnsbehandeling voor mensen met MND die geen last hebben van hoest, als een niet-geassisteerde hoest, als een niet-geassisteerde ademstapeling (bijvoorbeeld met een longvolume-rekruteringszak) als een mechanische hoesthulpmiddel, indien de ademstapeling niet doeltreffend is, en/of tijdens een luchtweginfectie.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij het bespreken van de niet-invasieve beademing kan het gebruik van niet-invasieve beademing op een of meerdere van de volgende momenten worden besproken: kort nadat MND voor het eerst is gediagnosticeerd bij het controleren van de ademhalingsfunctie wanneer de ademhalingsfunctie achteruitgaat als de persoon om informatie vraagt; discussies over de niet-invasieve beademing moeten passend zijn voor het stadium van de ziekte van de persoon en informatie omvatten over: de mogelijke symptomen en tekenen van ademhalingsstoornissen (zie tabel 1) het doel, de aard en de timing van de ademhalingsfunctietests, en uitleg over de resultaten van de tests, hoe niet-invasieve beademing (als behandelingsmogelijkheid) de symptomen kunnen verbeteren die gepaard gaan met ademhalingsstoornissen, maar niet kunnen stoppen met de progressie van de onderliggende ziekte. In de loop van de gehele leven de mogelijkheid bieden dat de persoon afhankelijk wordt van niet-invasieve beademing -ptions for treatment any invasive ventilation support any infectures support and information about the recognition and address to a distressing situation the role of medications for breatment psychical techniques and support. Controleer of de persoon die denkt aan niet-invasieve beademing: begrijpt wat niet-invasieve beademing is en wat hij kan bereiken, erkent de noodzaak van regelmatige evaluatie over voldoende informatie over niet-invasieve beademing en andere mogelijkheden voor ademhalingsproblemen om beslissingen te nemen over hoe en wanneer hij deze te gebruiken. Een eerste evaluatie moet worden gemaakt van de vraag of de persoon die zij verzorgen besluit een niet-invasieve beademing te gebruiken, waaronder: de mogelijkheid en de bereidheid om te helpen bij het verstrekken van niet-invasieve beademing, de noodzakelijke training, de mogelijkheid heeft om eventuele problemen te bespreken met leden van het multidisciplinaire team, de ademhalingsventilatiedienst en/of andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. ## Identificatie en evaluatie van ademhalingsstoornissen Monitoren van de symptomen en tekenen die in tabel 1 worden opgesomd om mogelijke ademhalingsstoornissen op te sporen. In het kader van de eerste evaluatie voor de diagnose van MND, of kort na de diagnose, moet een arts van het multidisciplinaire team die over de juiste vaardigheden beschikt, de volgende tests uitvoeren (of regelen dat deze moeten worden uitgevoerd) om de ademhalingsfunctie van de patiënt te bepalen: -xygensaturatie gemeten door middel van polsoximetry (SpO2): dit moet een enkele meting zijn van SpO2 met de persoon in de rust- en ademhalingskamerlucht als het niet mogelijk is om lokaal polsoximetry uit te voeren, verwijs de persoon naar een ademhalingsventilatiedienst.Dan één of beide van de volgende eigenschappen: geforceerde vitale capaciteit (FVC) of vitale capaciteit (VC) sniff nasale inspiratorypressure (SNIP) en/of maximale inspiratorypressure (MIP). Als de persoon een ernstige darmfunctie heeft of ernstige cognitieve problemen heeft die gerelateerd kunnen zijn aan ademhalingsstoornissen: zorg ervoor dat SpO2 gemeten wordt (in rust- en ademhalingskamerlucht) niet elke 2 tot 3 maanden de andere ademhalingsfunctietests uitvoeren (FVC, VC, SNIP en MIP) als de interfaces niet geschikt zijn voor de persoon. Een arts met de juiste vaardigheden moet de ademhalingsfunctietests om de 2 tot 3 maanden uitvoeren, hoewel er meer of minder vaak tests uitgevoerd kunnen worden afhankelijk van: of er symptomen en tekenen van ademhalingsstoornissen zijn (zie tabel 1) het tempo van progressie van de voorkeur en omstandigheden van de arts. Als de SpO2 van de persoon (gemeten in rust- en ademhalingskamerlucht) meer dan 94% bedraagt, of 92% van de patiënten met longziekte, maar symptomen van slaap- en ademhalingsproblemen: overwegen ze te verwijzen naar een ademhalingsventilatiedienst voor continue nachtelijke (overnachtelijke) oximetrie en/of een beperkte slaapstudie en bespreken ze zowel de effecten van ademhalingsstoornissen als de behandelingsmogelijkheden met de patiënt en (als de persoon het ermee eens is) hun familie en verzorgers. Als de arteriële partiële druk van kooldioxide (PaCO2) groter is dan 6 kPa: verwijs ze dringend naar een ademhalingsventilatiedienst (die binnen een week te zien is) en leg de redenen en implicaties van de dringende verwijzing naar de persoon en (als de persoon het ermee eens is) hun familie en verzorgers. Als de PaCO2 minder dan of gelijk is aan 6 kPa, maar ze hebben symptomen of tekenen van ademhalingsstoornissen, met name orthopnoe (zie aanbeveling 1.14.15): verwijzen ze naar een ademhalingsventilatiedienst voor geen nachtelijk onderzoek en/of een beperkte slaapstudie. Als een van de in tabel 2 genoemde resultaten wordt verkregen, bespreek dan met de persoon en (indien van toepassing) zijn familie en/of verzorgers: hun ademhalingsfunctie kan worden verwezen naar een ademhalingsventilatiedienst voor nadere beoordeling op basis van een gesprek met de persoon en zijn wensen. Geforceerde vitale capaciteit (FVC) of vitale capaciteit (VC) Sniff Noses inspiratory pressure (SNIP) en/of maximale inspiratory pressure (MIP) (als beide tests worden uitgevoerd, baseer dan de beoordeling op de betere ademhalingsfunctie) FVC of VC minder dan 50% van de voorspelde waarde SNIP of VPB minder dan 40 cmH2O FVC of VC minder dan 80% van de voorspelde waarde plus symptomen of tekenen van ademhalingsstoornissen (zie aanbeveling 1.14.7), met name orthonoopora SNIP of MIP minder dan 65 cmH2O voor mannen of 55 cmH2O voor vrouwen plus symptomen of tekenen van ademhalingsstoornissen (zie aanbeveling 1.14.7), met name orthopnoe Herhaalde regelmatige tests tonen aan dat de SNIP of de MIP per 3 maanden meer dan 10 centimeter H2O zijn gedaald. De basisbeslissingen voor ademhalingstests voor personen met een diagnose van frontotemporale zwakheid op specifieke behoeften en omstandigheden, zoals: hun vermogen om toestemming te geven voor de tests, hun tolerantie voor de tests en hun bereidheid om de gevolgen voor hun familie en verzorgers uit te voeren, of zij in staat zijn niet-invasieve beademing te krijgen. Beschouwt u zich eens voor een niet-invasieve beademing voor een persoon met ernstige oogfunctiestoornissen of ernstige psychische problemen die verband houden met ademhalingsstoornissen, alleen als zij baat hebben bij een verbetering van de symptomen of een correctie van de hypoventilatie; alvorens een niet-invasieve beademing in gang te zetten, dient het multidisciplinaire team, samen met de ademhalingsventilatiedienst, na overleg met de persoon en zijn familie en verzorgers een risicobeoordeling uit te voeren en te coördineren, waarbij rekening wordt gehouden met de meest geschikte vorm van niet-invasieve beademing en interfaces, op basis van de behoeften en levensomstandigheden van de patiënt en de veiligheid van de patiënt. Alvorens een niet-invasieve beademing op gang te brengen, dient het multidisciplinaire team samen met de ademhalingsventilatiedienst een uitgebreid zorgplan op te stellen, na overleg met de persoon en zijn familie en verzorgers (die een kopie van het plan moeten krijgen) en na overleg met het multidisciplinair team, de eerste frequentie van ademhalingstests en de controle van ademhalingsstoornissen, de frequentie van klinische evaluaties van symptomatische en fysiologische veranderingen, de verstrekking van zorgvoorzieningen voor hulpmiddelen en de 24-urige klinische en technische ondersteuningsevaluatie van de afscheidingsbehandeling en de ademhalingsfysiotherapie, met inbegrip van hoestvergroting (indien nodig) training in en ondersteuning voor het gebruik van niet-invasieve beademing voor de persoon en zijn familie en verzorgers, regelmatig mogelijkheden te bieden om de wensen van de persoon met betrekking tot voortzetting of het intrekken van niet-invasieve beademing te bespreken. Symptomatische en/of psychologische verbeteringen voor personen zonder ernstige aantasting van de bollen en zonder ernstige psychische problemen, een verbetering van de symptomen die verband houden met de slaap voor personen met ernstige aandoeningen van de bollen of ernstige cognitieve problemen die verband kunnen houden met ademhalingsstoornissen. Geef de persoon en hun familie en/of verzorgers ondersteuning en bijstand bij het beheer van niet-invasieve beademing. Dit moet onder meer inhouden: training over het gebruik van niet-invasieve lucht-ventilatie- en beademingsinterfaces, bijvoorbeeld: noodprocedures nachtelijke bijstand als de persoon niet in staat is de apparatuur zelfstandig te gebruiken (bijvoorbeeld noodverlichting of vervanging van interfaces) hoe hij de apparatuur met een rolstoel of andere mobiliteitshulpmiddelen moet gebruiken, indien de apparatuur niet in staat is om hulp te bieden met informatie over het secretiebeheer over algemene palliatieve strategieën, een aanbod van permanente emotionele en psychologische ondersteuning voor de persoon en hun familie en hun verzorgers. Voordat er een beslissing wordt genomen over het gebruik van niet-invasieve beademing voor een persoon met een diagnose van frontotemporale dementie, moet het multidisciplinaire team samen met de ademhalingsventilatiedienst een evaluatie maken van de ernst van de zwakheid en de cognitieve problemen die de persoon kan aanvaarden of de persoon een verbetering van de symptomen en/of gedragsverbeteringen kan bewerkstelligen. Een discussie met de familie en/of verzorgers van de persoon (met toestemming van de persoon als hij daartoe in staat is) over het voorschrijven van geneesmiddelen om de ademloosheid te verlichten die mensen die niet-invasieve beademing gebruiken, thuis kunnen nemen op een "as-need'-basis, bijvoorbeeld op opioïden of benzodiazepines.In februari 2016 was dit een off-label gebruik van opioïden en benzodiazepines. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. De gezondheidswerkers die verantwoordelijk zijn voor het starten van niet-invasieve ventilatiebehandelingen bij mensen met MND, moeten ervoor zorgen dat er steun beschikbaar is voor andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken kunnen zijn als er plannen zijn om een einde te maken aan niet-invasieve luchtventilatie, met inbegrip van de juridische en ethische implicaties, als een persoon die continu niet-invasieve luchtventilatie wil stoppen met de behandeling, ervoor zorgt dat hij de zorg van volwassenen in de laatste levensdagen ondersteunt, met kennis en ervaring van: het stoppen van niet-invasieve beademing van de ventilatoren, de palliatieve geneesmiddelen (zie de NICE-richtlijn voor de verzorging van stervende mensen in de laatste levensdagen) en/of verzorgers (zo nodig) het ondersteunen van andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de juridische en ethische zorgtaken van de persoon. Als een persoon die continu niet-invasieve beademing volgt de behandeling wil stoppen, moet hij advies inwinnen van artsen die kennis en ervaring hebben met het stoppen van niet-invasieve beademing. Beoefenaars in de gezondheidszorg die zich bezighouden met het stoppen van niet-invasieve beademing moeten beschikken over actuele kennis van de wetgeving met betrekking tot de Mental Capacity Act, de DNACPR, ADRT-orders en de lasterkracht van Attorney. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, wordt het patroon van symptomen en tekenen vergelijkbaar, met toenemende spierzwakte in de armen en benen van de persoon, problemen met slikken en communiceren en zwakte van de ademhalingsspieren, wat uiteindelijk tot de dood leidt. De meeste mensen sterven binnen 2 tot 3 jaar na het ontwikkelen van symptomen, maar 25% leeft op 5 jaar en 5% tot 10% op 10 jaar. Het meest voorkomende type MND is amyotrofe laterale sclerose (ALS). Er zijn zeldzamere vormen van MND zoals progressieve spieratrofie of primaire laterale sclerose, die een tragere progressie kunnen hebben. Iedereen met MND heeft een individuele progressie van de ziekte. Ongeveer 10% tot 15% van de mensen met MND vertoont tekenen van frontotemporale dementie, wat een cognitieve disfunctie en problemen in de besluitvorming veroorzaakt. Nog eens 35% van de mensen met MND vertoont tekenen van lichte cognitieve verandering, wat hun vermogen om beslissingen te nemen en vooruit te plannen kan beïnvloeden. MND is een aandoening die volwassenen van elke leeftijd kan treffen. Het meest voorkomende bij mensen van 55 tot 79 jaar, en beginnen onder de leeftijd van 40 jaar is ongebruikelijk. Er zijn ongeveer 4.000 mensen met MND in Engeland en Wales op enig moment. De oorzaak van MND is onbekend. Ongeveer 5% tot 10% van de mensen met MND hebben een familiegeschiedenis van de ziekte en er zijn verschillende abnormale genen geïdentificeerd. Aangezien er geen behandeling voor MND bestaat, kan de zorg gericht zijn op het behoud van de functionele capaciteiten en de mogelijkheid om mensen met MND en hun familieleden zo volledig mogelijk te laten leven. Early diagnostics, zonder vertraging na onderzoek, kan nuttig zijn, omdat het mogelijk is geneesmiddelen en hulpmiddelen aan te bieden, evenals communicatie over de ziekte en voorafgaande zorgplanning. De zorg voor mensen met MND varieert in Engeland en Wales, met MND zorgcentra en netwerken die gecoördineerde multidisciplinaire zorg bieden. Sommige mensen met MND worden echter geïsoleerd en hun zorg is minder ideaal. Deze richtlijn is bedoeld om de klinische en kosten-baten-indicatoren te onderzoeken voor de zorg voor mensen met MND vanaf het moment van de diagnose, met inbegrip van de communicatie van de diagnose, bewaking van de ziektevoortgang, het beheer van symptomen (met name spierzwakte, overmatige secretie, ademhalings- en voedingsproblemen), de beschikbare mobiliteit, emotionele en psychologische veranderingen en de voorbereiding op het einde van het leven. De richtsnoerencommissie heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan: de volledige aanbevelingen voor onderzoek van de commissie worden in de volledige richtlijn uiteengezet. # Organisatie van zorg Is een op netwerken gebaseerd model zo effectief als een op klinieken gebaseerd model om multidisciplinaire zorg te leveren aan mensen met motorische zenuwziekten (MDD)? # Waarom is dit belangrijk Multidisciplinaire zorg verbetert het overleven bij patiënten met MND. Het bewijs is gebaseerd op modellen van multidisciplinaire zorg waarbij gebruik wordt gemaakt van een op kliniek gebaseerde benadering. Er zijn echter andere modellen van zorgverlening in de praktijk, waaronder zorgnetwerken. Vaak zijn deze alternatieve zorgmodellen uit noodzaak ontstaan in grote geografische gebieden met een lage bevolkingsdichtheid. Deze alternatieve modellen kunnen vergelijkbare overlevingsvoordelen hebben voor patiënten met MND en dit moet worden vastgesteld. Een derde deel van de mensen met MND heeft gedrags- en bewustzijnsveranderingen, die bij de diagnose aanwezig zijn, vertoont een verschillend verloop tijdens de ziekte, hoewel uit verschillende studies is gebleken dat de cognitieve en gedragshandicap voor de mens, zijn familie en zijn verzorgers een slechtere overlevings- en toenamelast voorspellen. Een willekeurig gecontroleerd onderzoek is noodzakelijk om na te gaan of een formele evaluatie bij diagnose en/of herhaalde evaluatie de klinische praktijk verbetert, waardoor de zorg voor de persoon en de kwaliteit van het leven voor zijn gezin en zijn verzorgers wordt verbeterd. Nauwkeurige voorspellingen over het overleven van mensen met MND zouden zeer nuttig zijn voor artsen en voor de persoon met MND, hun familie en verzorgers. Nauwkeurige voorspellingen zouden mensen met MND in staat stellen om duidelijker te zijn over hun prognose, plannen te maken voor de rest van hun leven en een goed voorbereide en waardige overgang naar het einde van hun levensfase te maken. Gezinsleden zouden er eveneens baat bij hebben zich meer bewust te zijn van de mogelijke vooruitgang en zich voor te bereiden op de dood van hun geliefde. De ALS Prognostische Index (ALS-PI) is ontwikkeld in een cohort van mensen met ALS in de Republiek Ierland en extern gevalideerd in een cohort in Italië, maar is niet gevalideerd bij mensen met ALS, primaire laterale sclerose of progressieve spieratrofie in de NHS in Engeland of Wales. Het hulpmiddel moet worden gevalideerd in een Britse bevolking met behulp van een vereenvoudigde maatregel van uitvoerende functie. Sialorroe treft tot 50% van de mensen met MND en bij 42% van deze mensen is het symptoom slecht onder controle. Er is geen bewijs dat artsen beslissingen kunnen nemen over de beschikbare behandelingsmogelijkheden. Antimuscarinica worden eerstlijnig gebruikt, maar er is geen bewijs om aan te geven welke antimuscarinica en in welke dosis. botulinetoxine wordt tweede- of derdelijns gebruikt, hoewel er weinig aanwijzingen zijn om de dosering te sturen, welke speekselklieren te injecteren en welk type botulinegif te gebruiken. Momenteel is er geen basisinformatie over hoe specialisten deze behandelingen gebruiken en deze informatie is nodig om vergelijkende studies te informeren. Er zijn weinig specifieke aanwijzingen voor de optimale inname van calorieën voor mensen met MND. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat mensen met MND een hyperkatabole toestand hebben en hoge energiebehoefte hebben. Uit een groot cohortonderzoek in het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat bijna de helft van de mensen na de gastrostomie nog steeds gewicht verliest en dat de meeste mensen geen enkele verbetering in gewicht vertonen. Uit een klein onderzoek is gebleken dat hoge vet- en hoge koolhydratenvoeding de overleving van mensen met MND in het bloed kan vertragen. Passende AAC-apparatuur kan een belangrijk effect hebben op de kwaliteit van leven voor mensen met MND. Terwijl de NHS de verantwoordelijkheid heeft om apparatuur en permanente ondersteuning te leveren bij het gebruik ervan, zijn er geen betrouwbare gegevens beschikbaar over de apparaten die het meest bruikbaar zijn in de verschillende stadia van het ziekteproces, of over het aantal mensen met MND dat baat kan hebben bij AAC. Een vooruitstrevende telling van mensen met MND die vroegtijdig een begin maken met het ontstaan van spreekproblemen is nodig om de huidige basisvoorzieningen en behoeften van deze bevolking vast te stellen en de beste manier om gebruik te maken van AAC-apparatuur.
7,476
5,865
ed89f10129c8de0b2b79d3d2467af160b42cf85c
nice
Therapeutische controle van TNF-alfa-remmers bij reumatoïde artritis Therapeutische controle van TNF-alfa-remmers bij reumatoïde artritis Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen op het gebied van enzym-linked-imbumine assay (ELISA) -tests voor therapeutische controle van de tumornecrosefactor (TNF) -alfa-remmers bij reumatoïde artritis.De tests zijn Promonitor, IDKmonitor, LISA-tracker, RIDASCREEN, MabTrack, en die gebruikt door Sanquin Diagnostic Services. De laboratoria die momenteel gebruik maken van ELISA-tests voor therapeutische controle van TNF-alfa-remmers bij reumatoïde artritis dienen dit te doen in het kader van onderzoek en verdere gegevensverzameling (zie rubriek 5.22). Verder onderzoek wordt aanbevolen naar de klinische effectiviteit van het gebruik van ELISA-tests voor therapeutische controle van TNF-alfa-remmers bij reumatoïde artritis (zie rubrieken 5.23 en 6.1 en 6.2).Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft geformuleerd TNF-alfa-remmers kan een effectieve behandelingsmogelijkheid zijn voor ernstige reumatoïde artritis die niet reageert op conventionele therapie. Therapeutische controle van TNF-alfa-remmers kan helpen bij het optimaliseren van het gebruik ervan, het verbeteren van het beheer van de voor mensen met reumatoïde artritis belangrijke aandoeningen en resultaten, waaronder hoe lang hun ziekte in remissie is, het percentage van flares en recidief, en de aan de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Hoewel de resultaten van de economische modellen op basis van INGebio onzeker zijn, worden de resultaten niet aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Verder onderzoek zou waardevol zijn.# De klinische noodzaak en de praktijk # Het probleem betrof de behandeling van de TNF-alfa-remmers voor de behandeling van patiënten met ernstige reumatoïde artritis (ziekte-activiteits score groter dan 5.1), waarvan de ziekte niet reageert op intensieve conventionele therapie (een combinatie van conventionele antireumatische middelen tegen ziektes); bij sommige mensen reageert de ziekte niet op de behandeling met TNF-alfa-remmers of stopt daarmee met de behandeling in de loop van de tijd. Dit kan verband houden met de vorming van antistoffen tegen TNF-alfa-remmers en fluctuaties in circulerende TNF-alfa-remmers. De therapeutische controle van TNF-alfa-remmers kan ook ten goede komen aan mensen van wie de reumatoïde artritis een aanhoudende reactie op deze geneesmiddelen heeft en die overwogen zouden kunnen worden om de dosis te verlagen. Men verwacht dat het verlagen van de dosis van TNF-alfa-remmers het risico op onnodige bijwerkingen, zoals ernstige infecties, zal verminderen en de behandelingskosten zal verlagen, zonder negatieve gevolgen voor de resultaten. Momenteel is dosisverlaging niet de gebruikelijke NHS-praktijk en indien uitgevoerd, is dit gewoonlijk alleen gebaseerd op klinische evaluatie en patiëntengeschiedenis. De ziekte treft ongeveer 0,8% van de bevolking (ongeveer 500.000 mensen in het Verenigd Koninkrijk; Symmons et al. 2002). De ziekte treft ongeveer 2 tot 3 keer meer vrouwen dan mannen. De ziekte van reumatoïde artritis varieert aanzienlijk van persoon tot persoon, maar vaak leidt tot substantiële morbiditeit, verminderde fysieke activiteit, slechte kwaliteit van leven, en verminderde levensverwachting. Het wordt gekenmerkt door terugvallen (wanneer de ziekte oplaait) en remissie (wanneer er weinig of geen symptomen zijn). Reumatoïde artritis is op dit moment niet te genezen, en mensen blijven op de behandeling voor de rest van hun leven. In de huidige klinische praktijk worden de DAS28 en de European League Against Rheumatisme (EULAR) het vaakst gebruikt om de activiteit van de behandeling te controleren. Mensen met reumatoïde artritis waarvan de ziekte niet reageert op intensieve conventionele therapie (een combinatie van conventionele DMARD's) en waarvan de ziekte ernstig is (DAS28 groter dan 5.1), kunnen behandeld worden met biologische therapie, waaronder de TNF-alfa-remmers adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumabpegol en golimumab. De behandeling met een TNF-alfa-remmer dient alleen voortgezet te worden als er een adequate respons is (met EULAR-criteria) 6 maanden na de start van de behandeling. De behandeling moet worden stopgezet als een adequate EULAR-reactie niet wordt gehandhaafd. Momenteel wordt de controle op de respons op TNF-alfa-remmers doorgaans uitsluitend gebaseerd op klinische evaluaties en op de voorgeschiedenis van de patiënten. Een controle op de controle vindt doorgaans 6 maanden na het bereiken van het doel van de behandeling (remissie of een lage ziekteactiviteit) plaats om te zorgen dat deze blijft bestaan. De bewaking moet om de 6 tot 12 maanden worden voortgezet om de activiteit van de ziekte te evalueren, de respons op de behandeling, de werking, de kwaliteit van leven, de comorbiditeit, de complicaties en de noodzaak tot operatie, en om multidisciplinaire verwijzingen te regelen. Op dit moment is de dosisvermindering van TNF-alfa-remmers bij mensen met een aanhoudende remissie of een lage ziekteactiviteit geen onderdeel van de normale NHS-praktijken in Engeland en wordt deze niet behandeld in de richtlijnen van NICE. In sommige centra wordt echter al een dosisverlaging gedaan, en er is belangstelling voor het ontwikkelen van lokale behandelingsprotocollen voor dosisverlaging in het Verenigd Koninkrijk. Ook de EULAR-aanbevelingen voor het behandelen van reumatoïde artritis met synthetische en biologische DMARD's bevelen aan de dosis van biologische DMARD's te verlagen als de ziekte van een persoon in voortdurende remissie is na het verlagen van zijn dosis g importanten, vooral als deze behandeling gecombineerd wordt met een conventionele DMARD. Het toevoegen van therapeutische controle van de circulerende TNF-alfa-remmers en anti-drugantilichaampjes aan de huidige controle op de respons op TNF-alfa-remmers zou kunnen helpen bij het informeren van behandelingsbeslissingen voor mensen met reuma. Deze ELISA-tests zijn bedoeld voor het meten van de niveaus van de tumornecrose-factor (TNF) -alfa-remmers en anti-antistof tegen TNF-alfa-remmers in het bloed van mensen met TNF-alfa-remmers behandeling voor reumatoïde artritis. Er kunnen eenmalige of herhaalde ELISA-tests worden uitgevoerd. Testing of free antistof levels: the test meets the levels of antidrug antistoffen that are unbound to drug. Testing of Total antidrug antistof levels: the test measing levels of both unbound (free) antidrug antidrug antilichaams and those bond to TNF-alfa inhibitors. # De ELISA tests zijn allemaal vergelijkbaar en bestaan uit stroken van pre-coated microtiter plate (96 putten), reagentia, buffers, standaarden of kalibrators en controles (zie tabel 1). De tests worden gedaan ofwel handmatig ofwel op een geautomatiseerde ELISA processor in een laboratorium. ELISA kits and tests relevant for this assessment Manufacturer and UK distributer Promonitor; 8 CE-marked ELISA kits, 4 meeting the levels of circulated TNF-alfa inhibitor (adaminumab, etanercept, infliximab of golimumab) en 4 meet de niveaus van de bijbehorende vrije antidrugantigen. IDKmonitor; 10 CE-marked ELISA-kits, 4 meet de niveaus van de vrije TNF-alfa-remmer (adalimumab, etanercept, infliximb of golimumab), 4 meet de overeenkomstige niveaus van de vrije anti-drug-antilichaampjes en 2 meet de concentraties van de totale anti-drug-antistoffen (tegen adalimumab of infliximab). Immundiagnostik, verdeeld door BioHit Healthcare Ltd LISA-TRACKER; 10 CE-marked ELISA-kits, 5 meet de niveaus van de vrije TNF-alfa-remmer (adalimumab, certolizumabpegol, etanercept, infliximab of golimumab) en 5 meet de overeenkomstige niveaus van de vrije anti-drug-anti-anti-drug-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-aids. LISA-TRACKER Duo-kits zijn ook beschikbaar met behulp van bepalingen voor het meten van de niveaus van zowel vrije anti-drug-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti- RIDASCREEN; 4 CE-marked ELISA-kits, 2 meeting the levels of free TNF-alfa inhibitor (adalimumab or infliximab) and 2 meeting the correspondering levels of free antidrug antidrug antistoffen. Dit zijn commerciële versies van de KU Leuven in house ELISA's en worden in België, Nederland en Luxemburg verkocht als apDia ELISA-kits. R-Biopharm MabTrack; 4 CE-marked ELISA-kits; 2 meeting the levels of free TNF-alfa inhibitors (asimumab and infliximab) en 2 meeting the correspondered levels of free antidrug antistoffen. Dit zijn commerciële versies van de Sanquin in house ELISA's. Sanquin Sanquin Diagnostic Services ELISA-tests. Er zijn geldige ELISA's beschikbaar voor adalimumab, inflimumab, etanercept en certolizumab. De vergelijkende beoordeling van deze beoordeling is uitsluitend gebaseerd op het klinische oordeel, zonder de niveaus van TNF-alfa-remmers of de anti-antistoffen tegen TNF-alfa-remmers te meten.Het klinische oordeel omvat gewoonlijk de beoordeling van de activiteit van de ziekte, de reactie op de behandeling, de werking, de kwaliteit van leven, de comorbiditeit, de noodzaak van een operatie. De externe evaluatiegroep (EAG) heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van de resultaten van ELISA-tests om de niveaus van TNF-remmers en antistoffen tegen TNF-alfa-remmers (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol en golimumab) te controleren bij mensen met reumatoïde artritis die: hun behandelingsdoel hebben bereikt (remissie of lage ziekteactiviteit) een ziekte hebben die niet heeft gereageerd op TNF-remmers (primaire non-reactie) een ziekte heeft die niet meer reageert op TNF-alfa-remmers (secondaire non-reactie). De EAG omvatte slechts studies waarin minstens 70% van de mensen last had van reumatoïde artritis, maar dit inclusiecriterium werd vervolgens afgezwakt vanwege het geringe aantal onderzoeken dat werd teruggevonden.De EAG vond geen studies die aan het oorspronkelijke criterium voldeden, en 2 studies (gerapporteerd in 4 bronnen) die voldeden aan het ontspannen inclusiecriterium, dat wil zeggen de twee studies werden uitgevoerd in een gemengde populatie van mensen met reumatische ziekten, in plaats van specifiek bij reumatoïde artritis. Beide studies werden uitgevoerd in Spanje, bij mensen waarvan de reumatoïde artritis het doel had bereikt (remissie of lage ziekteactiviteit). De EAG heeft ook een studie van l'Ami et al. (2017) overwogen bij mensen met reumatoïde artritis, die niet voldeed aan de criteria van de systematische herziening, omdat daarin niet werd vermeld dat mensen in remissie waren of een lage ziekteactiviteit hadden bij de toelating tot het onderzoek, maar aan de beschrijving van de criteria voor inclusie en uitsluiting. De meeste mensen hadden een ziekte die aan dit criterium voldeed. De EAG heeft in vergelijking met de standaardzorg 1 lopende multicentrische, gerandomiseerde, Noorse trial (NOR-DRUM) gevonden die het effect evalueert van therapeutische bewaking van infliximab bij mensen met verschillende inflammatoire ziekten, waaronder reumatoïde artritis. De inschrijving voor NOR-DRUM begon in maart 2017, met een verwachte primaire voltooiingsdatum van maart 2020 en de voltooiingsdatum van de studie van maart 2022. Het onderzoek was gericht op de werkzaamheid en de kosten van de toepassing van therapeutische controle om de behandelingsbeslissingen bij mensen met verschillende reumatische ziekten die adalimumab gebruikten, te begeleiden.Het vergelijkingsmiddel was de standaardbehandeling in Spanje, waar behandelingsbeslissingen (met inbegrip van dosisverlaging) uitsluitend gebaseerd zijn op klinische beoordeling. Het leidde tot een gemengde populatie van 169 mensen met reumatoïde artritis (n=63; 37%), artritis psoriatica (n=54; 32%) en spondylitis ankylopoetica (n=52; 31%). Ze hadden een behandeling met adalimumab en waren gedurende tenminste 6 maanden stabiel gebleven (Ucar et al. 2017). In het onderzoek werden therapeutische controles uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van promonitor adalimumab en anti-adalimumab-antilichaamskits, maar de resultaten van de tests werden alleen aan de artsen in de interventiearm getoond. Zij waren niet verplicht om een therapeutisch algoritme te volgen dat gebaseerd was op de testresultaten, maar konden het gebruiken om hun oordeel over de behandeling te geven. In de controlearm werden therapeutische controleresultaten echter niet aan artsen getoond. Dit weerspiegelde de standaardzorg in Spanje, waar behandelingsbeslissingen alleen gebaseerd zijn op klinische beoordeling, zonder de geneesmiddelenconcentraties en anti-drug-antistoffen van mensen met reumatische artritis te kennen. Tijdens de raadpleging over de ontwerprichtsnoeren verstrekte Grifols het volledige studierapport (commercieel in vertrouwen). In tabel 2A en B zijn de basisgegevens en de 18-maanden klinische resultaten gemeld in het kader van de INGEBIO. Ucar et al. (2017) rapporteerde intention-to-treat analyse, terwijl Arango et al. (2017) per protocol analyse rapporteerde, waarbij 19 personen werden uitgesloten van wie de follow-up verloren ging. In het volledige studierapport werden nadere details gegeven over de per-protocol analyse. In de intention-to-treat analyse: Een totaal van 35,8% van de mensen in de interventiegroep en 36,7% in de controlegroep (standaardzorg) werden de doses adalimumab verlaagd. De gemiddelde duur van de remissie was 344 dagen in de interventiegroep en 329 dagen in de controlegroep. In vergelijking met de controlegroep was er een niet-statistisch significante vermindering van het risico op flares in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep (incidentieratio 0,7252, 95% CI 0,4997 tot 1,0578). Mediane tijd tot de eerste flare was 145 dagen in de interventiegroep en 136.5 dagen in de controlegroep. De kwaliteit van leven (EQ-5D-5L) was statistisch significant beter in de interventiegroep tijdens bezoeken 2 (p=0,001) en 3 (p=0,035) ten opzichte van de controlegroep; EQ-5D-5L bleef gedurende de gehele periode van 18 maanden in de interventiegroep, hoewel het verschil bij andere bezoeken niet statistisch significant was. Gemiddelde duur van de remissie of lage ziekteactiviteit (dagen) NR NR Mediane tijd tot de eerste opflakkering (dagen) Resultaten Interventiearm (n=98) Controlearm (n=52) Basiswaarden Percentage mensen in remissie (%) Percentage mensen met een lage ziekteactiviteit (%) Mediane dalconcentraties adalimumab (mg/liter) Klinische resultaten Gemiddelde follow-up (dagen) Percentage mensen met een verminderde dosis % (aantal) Percentage flares per patiënt-jaar Gemiddelde duur van remissie (dagen) Gemiddelde duur van remissie of lage ziekteactiviteit (dagen) Mediane tijd tot de eerste opflakkering (dagen) Nota's: Het percentage flares per patiënt-jaar gemeld in Ucar et al. (2017) is dezelfde als in Arango et al. (2017) ondanks het feit dat deze bronnen resultaten voor verschillende aantallen mensen en verschillende opvolgingsperioden rapporteerden. Het verschil in duur van de follow-up tussen de 2 abstracten is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan de uitsluiting van 19 mensen die verloren zijn gegaan bij de follow-up (en dus een kortere follow-uptijd hadden) in plaats van aan een langere periode voor de verzameling van gegevens. Afkortingen: NR, niet gemeld. Met behulp van de ROBINS-I-criteria, werd INGeBIO geacht een ernstig risico te lopen op vooringenomenheid, vanwege de onevenwichtigheid in de activiteit van de ziekte tussen de interventie- en controlegroepen. In het volledige onderzoeksrapport werd gewezen op bijkomende belangrijke verschillen tussen de basisfuncties tussen de 2 studiegroepen. Ook kunnen de bevindingen niet algemeen toepasbaar zijn voor de populatie van reumatoïde artritis in het Verenigd Koninkrijk omdat: de studie werd uitgevoerd in Spanje (de reductie van de dosis van TNF-alfa-remmers maakt deel uit van de standaardzorg in Spanje, maar niet in het Verenigd Koninkrijk). De studie werd aanvankelijk geïdentificeerd als een abstracte conferentie (Pascual-Salcedo et al. 2013). Tijdens de raadpleging verstrekte Sanquin echter een volledig tekstartikel (Pascual-Salcedo et al. 2015) dat niet in een databank werd geïndexeerd en dus niet werd geïdentificeerd in de systematische literatuurstudie. Hoewel de resultaten werden gepresenteerd voor enigszins verschillende bevolkingsgroepen, waren de 2 bronnen over het algemeen in lijn. Dit was een enkel centraal observerend onderzoek naar dagelijkse klinische praktijk waarin klinische resultaten werden vergeleken. Het abstracte onderzoek omvatte 88 personen (43 met reumatoïde artritis en 45 met spondyloartritis) en de volledige tekst publicatie bestond uit 77 personen (36 met reumatoïde artritis en 41 met spondyloartritis). Ze werden behandeld met TNF-alfa-remmers (infliximab, adalimumab en etanercept) voordat en na de invoering van therapeutische controle op TNF-alfa-remmers (capture ELISA by Sanquin). Vóór de introductie van therapeutische controle, van 2006 tot 2009 (volledige publicatietekst: 2007 tot 2009) en na de introductie van therapeutische controle, van 2010 tot en met 2012, was iedereen in aanhoudende remissie of had minstens 6 maanden lang een lage ziekteactiviteit (gedefinieerd in reumatoïde artritis als activiteits score minder dan 3.2) en werd gedurende de gehele studie behandeld met dezelfde TNF-remmer.Er waren statistisch significante veranderingen na de invoering van therapeutische controle van TNF-remmers voor alle 3 geneesmiddelen (gerapporteerd in de abstracte en volledige publicatie van de conferentie): het gemiddelde interval voor het behandelen van geneesmiddelen was langer (p(0.000) de gemiddelde wekelijkse dosis was lager (ongeveer 20% reductie; p(0.0001)). Iedereen had stabiele klinische activiteit in beide periodes. Bij mensen met reumatoïde artritis was de gemiddelde (± standaardafwijking) DAS28 2,31±0,52 na de invoering van therapeutische controle van TNF-1-alfa-remmers vergeleken met (p(061)). Het onderzoek betrof klinische resultaten bij mensen met reumatoïde artritis met hoge adalimumabconcentraties in het bloed (boven de 8 mg/liter) die gedurende de komende 6 maanden een verlenging van de dosis-interval hadden ondergaan in vergelijking met mensen die doorgingen met de gebruikelijke dosering. In het onderzoek werden patiënten met reumatoïde artritis onderzocht die gedurende tenminste 28 weken werden behandeld en die geen indicatie hadden voor aanpassing van de behandeling met adalimumab, stopzetting of geplande operatie in de komende 6 maanden. In totaal werden 55 personen ge randomiseerd en werden 54 personen opgenomen voor analyses. De gemiddelde DAS28 na 28 weken daalde met 0,14 (SD 0,6%) in de interval- verlengingsgroep en steeg met 0,3% (SD 0,52) in de vervolggroep. Het verschil in de gemiddelde verandering in DAS28 was 0,44 (95% CI 0,12 tot 0,76; p=0,01) ten gunste van de interval- verlengingsgroep. De auteurs kwamen echter tot de conclusie dat de frequentie van adalimumab-doses veilig kan worden verlengd zonder verlies van ziektebestrijding.Vanwege de kleine monstergrootte en vergelijkbare mediane adalimumabdoses in week 28 in beide groepen, heeft de EAG dit onderzoek niet opgenomen in de economische evaluatie. # Kostenefficiëntie ## Systematische evaluatie van de kosten-efficiëntie-indicatoren De EAG heeft 5 onderzoeken geïdentificeerd naar de kostenefficiëntie van ELISA-tests die gebruikt werden om de geneesmiddelconcentraties en anti-drug-antistoffen te meten voor het controleren van de respons op TNF-remmers. Er waren 3 studies die gebaseerd waren op modelmatige economische evaluaties (kosten-efficiëntiemodellen) en 2 waren observerend (Pascual-Salcedo et al. 2013 rapporteerde kosten en Arango et al. De gemiddelde kosten per patiëntjaar van adalimumab bedroegen 100665 euro in de controlegroep en 9,856 euro in de interventiegroep, dit was een kostenbesparing van 808 euro (8% van de kosten). In het observationele onderzoek van Pascual-Salcedo et al. (2013; zie rubrieken 4.12 tot 4.16 voor nadere informatie over de studie) leidde de invoering van therapeutische controle op TNF-alfa-remmers tot lagere maandelijkse overnamekosten van TNF-alfa-remmers, vergeleken met de maandelijkse kosten van de geneesmiddelen voorafgaand aan de controle.De maandelijkse kostenbesparing bedroeg 92 euro per persoon op infliximab (op basis van een gemiddeld gewicht van 70 kg), 324 euro per persoon op adalimumab en 275 euro per persoon op etanercept. In de full-text publicatie was de maandelijkse kostenbesparing respectievelijk 143, 215 en 1336 euro per persoon (Pascual-Salcedo et al. 2015). Krieckaert et al. (2015) beschouwde de kostenefficiëntie van een gepersonaliseerd behandelingsalgoritme bij mensen met reumatoïde artritis die adalimumab in Nederland gebruikten. Dit was gebaseerd op klinische respons en geneesmiddelconcentraties (in huis ELISA-tests, Sanquin) na 6 maanden behandeling, vergeleken met standaardbehandeling. De onderzoekspopulatie omvatte alle mensen die gedurende 6 maanden behandeld werden, ongeacht ziektereactie. Voor 272 mensen die gedurende de periode van 3 jaar met een adalimumabbehandeling begonnen, zou een op tests gebaseerde behandelingsstrategie 3,84 QALY's toevoegen aan de totale kosten van de gezondheidszorg (met inbegrip van 2,3 miljoen euro aan kosten) en ongeveer 15.000 euro aan productiviteitskosten besparen. Laine et al. (2016) onderzocht de kostenefficiency van de routinematige controle van de concentraties van de geneesmiddelen in het bloed en de anti-drug-antilichaampjes bij mensen met reumatoïde artritis die TNF-alfa-remmers (adalimumab en infliximab) hadden, vergeleken met de standaardbehandeling in Finland. De Routinebewaking van zowel de concentratie van geneesmiddelen als de concentratie van anti-antilichaampjes werd geschat op een kostenbesparing, uitgaande van een verbetering van de behandelingsbeslissingen voor 2,5% tot 5% van de mensen die anders gedurende 3 tot 6 maanden geen optimale behandeling zouden krijgen in het standaardzorgscenario. Gavan (PhD thesis 2017; persoonlijke communicatie met de EAG) onderzocht de kostenefficiëntie van het gebruik van ELISA-tests (geen test gespecificeerd) voor het controleren van mensen met reumatoïde artritis die adalimumab gebruikten. De EAG ontwikkelde een economisch model van de novo om de gezondheids- en economische resultaten te schatten van het toevoegen van therapeutische controle op TNF-remmers aan de gebruikelijke praktijk om behandelingsbeslissingen bij mensen met reumatoïde artritis te sturen die het doel van de behandeling bereikten (remissie of een lage ziekteactiviteit).Het model was gebaseerd op de resultaten van de INGeBIO, dus het beschouwde Promonitor-tests voor het meten van adalimumab- en anti-antistofconcentraties. Verschillende analyses werden uitgevoerd: De eerste primaire analyse, gebaseerd op de intention-to-treat-INgeBIO-resultaten, gemeld op een conferentie abstract door Ucar et al. (2017). De tweede primaire analyse, gebaseerd op de INGeBIO-resultaten, gemeld in een conferentie abstract door Arango et al. (2017), waarbij 19 mensen buiten beschouwing werden gelaten die werden opgevolgd. Er werden onderzoeken uitgevoerd naar de gezondheids- en economische resultaten van de Promonitor-tests om de concentraties van geneesmiddelen en anti-drug-antilichaampjes voor andere TNF-remmers dan adalimumab (dat wil zeggen infliximab en etanercept) te meten. Deze onderzoeken gingen uit van een vergelijkbare klinische effectiviteit bij de TNF-alfa-remmers en vergelijkbare resultaten van de Promonitor-tests die werden gebruikt voor het meten van de concentraties van alle TNF-remmers en anti-anti-antistof-alfa-remmers. Economische analyses voor andere ELISA-tests dan Promonitor werden niet uitgevoerd vanwege het ontbreken van bewijsmateriaal om de modellen te informeren. Economische evaluatie voor de populatie met primaire of secundaire non-respons was niet mogelijk vanwege het ontbreken van bewijsmateriaal. Vanwege de korte termijn werd er een eenvoudig model gecreëerd. Men ging ervan uit dat mensen in 1 van de 2 gezondheidstoestanden konden zijn. De definities van de gezondheidstoestanden in elke analyse verschilden omdat in elke gegevensbron verschillende resultaten werden gemeld: Ucar et al. (2017) gemeld tijd in remissie; het model ging ervan uit dat mensen in de remissie gezondheidstoestand of de actieve gezondheidstoestand van de ziekte (laag tot hoge ziekteactiviteit); Arango et al. (2017) gemeld tijd in remissie of lage ziekteactiviteit; het model ging ervan uit dat mensen in de remissie- of lage ziekteactiviteit gezondheidstoestand zouden verkeren, of de actieve ziektegezondheidstoestand (gemodificeerd tot hoge ziekteactiviteit).Het volledige studierapport van de INGeBIO rapporteerde zowel tijd in remissie als tijd in remissie of lage ziekteactiviteit. Aan het begin van de modelperiode werd een deel van de mensen in zowel interventie- als controlegroepen minder dosissen gegeven, zoals in de INgebio-groep. Dit was gebaseerd op ofwel alleen klinische evaluatie (controlegroep) ofwel klinische evaluatie en therapeutische controle (interventiegroep). De dosis adalimumab werd verlaagd door het interval tussen de doses van 2 tot 3 weken te verhogen (d.w.z. door spatiëringsdoses). Een deel van de mensen in zowel de interventie- als de controlegroepen had vlammen, zoals gemeld in de INgeBIO-groep. In de INgeBIO-groep werden de flare rates in de interventie- en controlearmen niet verder gestrateerd volgens de dosis (volledig of verlaagd) en daarom paste de EAG binnen elke arm voor iedereen dezelfde flare rate toe, ongeacht hun dosis. Voor de rest van de modelperiode heeft iedereen die werd overgezet op de volledige dosis, de resterende duur van de modelperiode voortgezet, de branding en de kosten voor het beheer van de lichtflits werden toegepast voor de duur van de flare (7 dagen in de primaire analyses; 3 maanden in de aanvullende analyses); het percentage ernstige ongewenste voorvallen bij personen in volle en afgeronde doses bedroeg respectievelijk 3 per 100 en 2 per 100 patiëntjaren; het model was bevolkt met gegevens van Ingebio en aangevuld met informatie uit secundaire bronnen; de kosten die in de economische evaluatie werden overwogen, omvatten de kosten van tests, de kosten van behandelingen door mensen met reumatoïde artritis en de kosten van gezondheidszorg, vanuit het perspectief van de NHS en de persoonlijke sociale dienst. Op basis van de door Grifols verstrekte informatie werd uitgegaan van de kosten van de test, de tijd van het personeel om de test en de opleiding van het personeel uit te voeren en de kosten van de testdienst en het transport van de monsters. Op basis van de door Grifols verstrekte informatie werd uitgegaan van een kostenpost van £ 8,75 per test per monster. Bij de primaire analyses werd aangenomen dat de tests voor de dal- en antistofconcentraties tegelijkertijd zouden worden uitgevoerd (concurrent testing), elk monster eenmaal zou worden getest (single testing) en dat de tests eens per jaar zouden worden uitgevoerd. Bij de aanvullende analyses werd uitgegaan van een reflextest (zie punt 3.2), met één test per monster, waarbij het aantal tests per jaar gebaseerd was op het volledige rapport van het INGeBIO-onderzoek (commercieel in vertrouwen). De overnamekosten van adalimumab waren gebaseerd op de Humira-lijstprijs in de Britse nationale formules (BNF; £ 9,187), maar er zijn in het Verenigd Koninkrijk biosimile versies beschikbaar van adalimumab. Omdat de werkelijke prijzen van de NHS vertrouwelijk zijn en onderworpen zijn aan regionale aanbestedingsprocedures, ging de EAG uit van een hypothetische minimale kostprijs van adalimumab van £ 1.000 in de drempelanalyse. Ook heeft de EAG een enkele deterministische gevoeligheidsanalyse uitgevoerd om het effect te onderzoeken van een tot 80% korting op de adalimumab BNF-lijstprijs op de bijkomende kosten/batenverhouding (ICER). De jaarlijkse kosten per patiënt voor het beheer van de gezondheidstoestanden die in de primaire analyses werden gebruikt, bleken niet juist te zijn na de eerste vergadering van het comité. De kosten van de gezondheidszorg in de aanvullende analyses waren: remissie, £902, remissie of een lage ziekteactiviteit, £ 1.089; actieve ziekte (laag tot hoog), £ 1.483; actieve ziekte (medium tot hoge activiteit), £ 1.827, de kosten in verband met het beheer van de flare was £423 per lichtpunt voor diagnostisch onderzoek en £68 per maand voor de behandeling (met uitzondering van de kosten van biologische ziekte-modificerende antireumatische geneesmiddelen). De kosten voor het beheer van een ongunstige gebeurtenis waren £1.622, QALY's werden geschat vanaf de duur van de behandeling in elk van de twee gezondheidstoestanden, het percentage en de duur van flare en ongunstige gebeurtenissen, en de bijbehorende nutswaarden uit gepubliceerde literatuur (zie tabel 3). Geschat op basis van de resultaten van de gezondheidsbeoordelingsvragenlijst voor de verschillende gezondheidsbeoordelingsvragenlijsten die door Radner et al. (2014) zijn gepubliceerd, is de actieve ziekte geschat op basis van de resultaten van de gezondheidsbeoordelingsvragenlijst voor verschillende gezondheidsbeoordelingslijsten die door Radner et al. (2014) zijn gepubliceerd. De disutility of flare Markusse et al. 2015 is een disutility of adverse events, een door Radner et al. (2014) gemelde NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor de technologie-evaluatie van geneesmiddelen 375, Oppong et al. (2013). - Gerekend op basis van een gewogen gemiddelde gezondheidsbeoordelingslijst voor de lage, matige en hoge ziekte-activiteitstoestanden die door Radner et al. (2014) zijn gemeld en in kaart zijn gebracht met de EQ-5D-waarden na Malottki et al. (2011). De percentages van flares waren gebaseerd op de INGeBIO-studie. In de primaire analyses werd uitgegaan dat de duur van flare 7 dagen zou zijn. De resultaten van de primaire analyses werden besproken tijdens de eerste vergadering van het comité, maar vanwege de fout in de kosten van de gezondheidszorg, werden ze vervangen door de resultaten van de aanvullende analyses. In de aanvullende analyses op basis van het volledig studierapport van de INGeBIO en de correctie van de kosten van de gezondheidstoestand, werden de ICER's: 51929 pond per QALY behaald toen de analyse gebaseerd was op de tijd in remissie, 125,272 pond per QALY, verkregen toen de analyse gebaseerd was op de tijd in remissie of een lage ziekteactiviteit. het percentage mensen met flares die de dosis TNF-alfa-remmers verhogen (55% of 0% in plaats van 100%) de frequentie van de tests (eenmaal of tweemaal per jaar in plaats van het aantal tests op basis van INGeBIO) de kosten van de tests (met inbegrip van het uitsluiten van de kosten van de eerste flebotomy benoeming, het effect van de tests in duplicaten, en het effect van gelijktijdige tests of het effect van reflextests uitgaande van een lage concentratie van 35,8%). In de aanvullende analyses op basis van het volledige rapport van het INGeBIO-onderzoek (commercieel in vertrouwen), in alle behalve 2 scenario's, varieerden de ICER's van 12,035 tot 68,693 pond per QALY toen de analyse gebaseerd was op de tijd in remissie, en van 33,082 pond tot 164,009 pond per QALY, verkregen bij de analyse op basis van de tijd in remissie of een lage ziekteactiviteit.Toen de frequentie van de tests werd geschat op 1 test per jaar, of toen werd aangenomen dat er geen aanvullende flebotomy-aanstelling nodig was, domineerden de tests de standaardzorg in beide analyses (dat wil zeggen, de tests waren klinische effectiever en goedkoper dan de standaardbehandeling). Een klinische expert heeft verklaard dat reumatoïde artritis een verwoestend effect heeft op de levenskwaliteit van een persoon en dat bijna 1 op de 3 mensen binnen twee jaar na de diagnose zijn gestopt met werken.De deskundigen van de patiënten hebben opgemerkt dat actieve ziekten en flares het grootste effect op hun leven hebben en dat zij voortdurend bang zijn voor hun herhaling.De commissie heeft vastgesteld dat er geen uniforme definitie van flare is. Verder onderzoek naar een betere definitie van deze ziekte zou nuttig zijn, maar kan een uitdaging zijn vanwege de variabiliteit in de presentatie van de ziekte. De commissie heeft ook gehoord dat de "lage ziekteactiviteit" een breed scala van ziektepresentaties omvat, en mensen met reumatoïde artritis pijn kunnen blijven hebben, zelfs wanneer hun gewrichten niet zichtbaar opgezwollen zijn. De commissie heeft gehoord dat TNF-alfa-remmers een effectieve behandelingsmogelijkheid kunnen zijn voor ernstige reumatoïde artritis die niet op conventionele therapie heeft gereageerd, maar dat sommige mensen een ziekte hebben die niet reageert of de respons op TNF-remmers verliest. Volgens de gegevens van het British Society for Reumatology Biologicals Register for Reumatoid Arthritis (BSRBR-RA) is ongeveer 50% van de mensen die TNF-alfa-remmers hebben gestopt in de eerste 4 jaar vanwege een gebrek aan effectiviteit en ongunstige voorvallen zoals ernstige infecties. De commissie heeft geconcludeerd dat het behandelen van reumatoïde artritis complex is. Nieuwe tests om het gebruik van TNF-alfa-remmers te optimaliseren zouden de behandeling van de aandoening kunnen verbeteren en zo de resultaten en de kwaliteit van leven voor mensen met reumatoïde artritis kunnen verbeteren. De commissie heeft vastgesteld dat de therapeutische bewaking van TNF-remmers meer is gevestigd in inflammatoire darmziekten, dat bedrijven die TNF-alfa-remmers maken, kunnen bieden om de kosten van de ELISA-kits te dekken als er een vertrouwensrelatie met hun geneesmiddelen wordt aangegaan. De commissie is tot de conclusie gekomen dat aangezien tests reeds worden uitgevoerd en gratis kunnen worden verstrekt, de therapeuten mogelijk toegang hebben tot de middelen. Daarom was het belangrijk na te gaan of tests op reumatoïde artritis geschikt zijn. De commissie heeft de behandelingsmogelijkheden besproken voor mensen met reumatoïde artritis waarvan de behandelingsdoelen (remissie of lage ziekteactiviteit) met TNF-alfa-remmers bereikt zijn. De klinische deskundigen hebben verklaard dat de meeste mensen hun behandeling bij de standaard dosis voortzetten, dat wil zeggen, hun dosis wordt aangepast. Het comité was van mening dat de therapeutische controle van TNF-alfa-remmers bij mensen met reumatoïde artritis, wiens behandelingsdoel bereikt was (remissie of een lage ziekteactiviteit) een potentiële waarde zou kunnen hebben: in vergelijking met geen dosisverlaging, zou therapeutische controle kunnen helpen bij artsen die hun dosis TNF-alfa-remmers zonder verlies van effectiviteit kunnen verlagen; lagere doses zouden een lager risico op bijwerkingen kunnen inhouden, zoals ernstige infecties, en lagere kosten voor TNF-alfa-remmers; het comité merkte op dat, vergeleken met dosisverlaging op basis van alleen klinische beoordeling, therapeutische controle een beperkt effect kan hebben op de gemiddelde dosis TNF-alfa-remmers en het percentage bijwerkingen. De commissie heeft vastgesteld dat therapeutische controle van TNF-alfa-remmers de handhaving van TNF-alfa-remmers zou kunnen verbeteren door te helpen bij het identificeren van mensen voor wie dit een probleem zou kunnen zijn. De commissie heeft de beschikbare gegevens over de klinische effectiviteit van het gebruik van ELISA-tests voor therapeutische controle van TNF-alfa-remmers bij patiënten met reumatoïde artritis onderzocht en geconstateerd dat er geen aanwijzingen beschikbaar waren voor patiënten met een ziekte die niet reageerde op TNF-alfa-remmers of niet meer reageerde op TNF-alfa-remmers. De commissie stelde vast dat de studie een niet-gerandomiseerde opzet had en dat de in het volledige onderzoeksrapport vermelde onevenwichtigheden betrekking hadden op de studie. De externe beoordelingsgroep (EAG) verklaarde dat er geen correctie was voor de onevenwichtigheden in de activiteit van de ziekte bij aanvang tussen de groepen. Ook waren er onduidelijke verschillen in de klinische resultaten tussen de intention-to-treat-analyse en de analyse die 19 mensen die verloren gingen voor de follow-up uitgesloten. De commissie stelde vast dat in het onderzoek een gemengde populatie van mensen met verschillende reumatische ziekten was opgenomen, met slechts 37% van de mensen met reumatoïde artritis. De commissie heeft vastgesteld dat zonder deze dosis-relatie-informatie de verschillen tussen de INGeBIO eenvoudigweg bij toeval kunnen worden veroorzaakt. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de gemelde klinische resultaten onzeker waren. Het comité heeft zijn twijfels over de algemeenheid van het Spaanse observatoriumonderzoek aan het NHS besproken vanwege de verschillen in de gezondheidszorg, het ontbreken van een controlegroep en het inschrijven van mensen met gemengde reumatische ziekten. De commissie heeft vastgesteld dat l'Ami et al. een klein aantal mensen in de studie heeft opgenomen, een korte follow-uptijd heeft gehad, en dat de mediane doses van TNF-alfa-remmers (adalimumab) in beide behandelingsgroepen niet statistisch significant verschillen aan het einde van de studie. activiteiten). De commissie was bezorgd over het feit dat de resultaten van het INgebio-onderzoek wellicht niet algemeen toepasbaar zijn voor het NHS, omdat er verschillen zijn tussen Spanje en het Verenigd Koninkrijk in de gezondheidszorg en omdat er geen expliciet algoritme is voor de interpretatie van de testresultaten en de manier waarop zij de behandeling beïnvloeden. Een patiënt-deskundige verklaarde dat een warm klimaat een gunstig effect heeft op de symptomen, zodat er een aantal verschillen in de presentatie van de ziekte tussen Spanje en het Verenigd Koninkrijk zou kunnen zijn. De commissie stelde vast dat, omdat beide behandelingsgroepen op dezelfde onderzoekslocaties waren ingeschreven, het klimaat geen invloed zou moeten hebben op de resultaten. De commissie was zich er tevens van bewust dat het percentage van de dosisvermindering van TNF-alfa-remmers op basis van alleen klinische beoordeling (standaardzorg) en het percentage van dosisverlaging op basis van klinische beoordeling en therapeutische controle van TNF-alfa-remmers in beide onderzoeksarmen gelijk was. Een klinische expert heeft verklaard dat er geen formeel extern kwaliteitsbewakingsprogramma bestaat voor het meten van TNF-remmers en anti-alfa-remmers aan TNF-remmers, maar sommige laboratoria nemen als kwaliteitsbewakingsprogramma's aan. De kwaliteit van de ELISA-tests voor therapeutische controle van TNF-alfa-remmers is nog steeds aan de orde en is het verst gevorderd voor infliximab, waarvoor internationale ijknormen van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn ontwikkeld, om de consistentie van de resultaten tussen de verschillende laboratoria te verbeteren. Een klinische expert heeft uitgelegd dat de resultaten van de verschillende ELISA-tests, met name voor andere TNF-alfa-remmers dan infliximab, verschillen. De commissie stelde vast dat studies naar de klinische geldigheid van TNF-alfa-remmers (onderzoek naar de correlatie tussen testresultaten en gezondheidstoestanden zoals remissie of actieve ziekte) niet in de evaluatie waren opgenomen, en kwam tot de conclusie dat gezien de zeer beperkte en slechte kwaliteit directe aanwijzingen over het klinische nut van ELISA-tests (dat wil zeggen informatie over hoe behandelingsbeslissingen die door ELISA-tests worden geïnformeerd, gevolgen hebben voor de resultaten van patiënten met reumatoïde artritis), informatie over de klinische geldigheid van ELISA-tests nuttig zou kunnen zijn. Deze informatie zou echter niet in staat zijn hun klinische nut te bevestigen. Tijdens de eerste vergadering heeft de commissie de primaire analyses op basis van de samenvattingen van de conferentie van Ucar et al. en Arango et al. besproken (zie paragraaf 5.16). De commissie heeft vastgesteld dat de kosten van het beheer van de gezondheidstoestanden hoog leken te zijn: tijdens de tweede vergadering heeft de commissie de aanvullende analyses bestudeerd op basis van het volledige studierapport van INGeBIO en de bijgewerkte kosten van de gezondheidstoestand. De commissie kwam tot de conclusie dat vanwege de fout in de kosten van de gezondheidstoestand, de resultaten van de primaire analyses onjuist waren. De commissie stelde vast dat de percentages van de dosisverlaging van adalimumab in de INgebio-groep gelijk waren aan die van de twee behandelingsgroepen, waardoor het model geen informatie heeft opgeleverd over de vraag of therapeutische controle besparingen op de kosten van adalimumab zou kunnen opleveren ten opzichte van de huidige praktijk van geen dosisverlaging (zie rubrieken 5.4 en 5.5). De commissie stelde tevens vast dat de vergelijkbare percentages van de dosisverlaging in beide groepen verklaart waarom de resultaten niet gevoelig waren voor veranderingen in de prijs van adalimumab, zelfs niet bij de beoordeling van kortingen tot 80%.De commissie was het ermee eens dat in het NHS, de percentages van de dosisverlaging en de biologische prijzen naar verwachting de kostenefficiëntie van de therapeutische controle van TNF-alfa-remmers zouden beïnvloeden. niet routinematig gedaan. Tijdens de eerste vergadering heeft de commissie de verschillen besproken tussen de twee bronnen van klinische gegevens van INGeBIO voor de twee primaire analyses, en zij heeft vastgesteld dat beide conference abstracts waren, dat de Ucar et al. intention-to-treat analyse melding maakte van tijd in remissie, terwijl Arango et al. bij de eerste analyse mensen werden uitgesloten van de follow-up en de gerapporteerde tijd in remissie- of lage ziekteactiviteit, waardoor de gezondheidstoestand in de tweede analyse verschillend werd gedefinieerd: remissie in vergelijking met actieve ziekte (laag tot hoge ziekteactiviteit) en remissie of lage ziekteactiviteit in vergelijking met actieve ziekte (matig tot hoge ziekteactiviteit) in de tweede analyse. De commissie was het erover eens dat in het model van de EAG op basis van INGeBIO, de tijd die in elke gezondheidstoestand werd doorgebracht, een belangrijke motor was voor de kostenefficiëntieresultaten. De commissie erkende dat het percentage flares in Ingebio niet met de dosis is gestratificeerd en dat de verhouding tussen de dosis adalimumab en het percentage flares niet in het model is opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat het model misschien geen nauwkeurige afspiegeling is van de ervaring van mensen met reumatoïde artritis in het NHS, waarvan de dosis TNF-alfa-remmers is verminderd. De commissie stelde vast dat de kosten van een flebotomy-aanstelling hoog leken te zijn, maar klinische deskundigen verklaarden dat het waarschijnlijk de werkelijke kosten vertegenwoordigt van een politische flebotomy-aanstelling. De commissie was van mening dat de klinische studies voor therapeutische controle van TNF-remmers veelbelovende resultaten lieten zien, maar dat de mate van onzekerheid in het klinische bewijs te groot was om de incremental cost-activity ratio's (ICER's) voor besluitvorming te kunnen gebruiken. De commissie kwam tot de conclusie dat de reikwijdte van eventuele verdere wijzigingen in de modelaannames beperkt zou zijn zonder robuustere klinische gegevens.De commissie merkte op dat er nog meer lacunes waren, zoals: het ontbreken van klinische aanwijzingen over reumatoïde artritis die niet hebben gereageerd op TNF-alfa-remmers of het niet meer reageren op het gebrek aan bewijs voor andere tests dan Promonitor en de Sanquin-tests voor therapeutische controle op adalimumab, het ontbreken van gegevens over cohersening van testresultaten en gezondheidstoestanden zoals remissie of actieve ziekte (die buiten de EAG-evaluatie viel).Het comité stelde vast dat de laatste beperking zou kunnen worden aangepakt door verder secundair onderzoek. De commissie heeft nota genomen van het lopende NOR-DRUM-onderzoek in Noorwegen, waarin de werkzaamheid van therapeutische bewaking van infliximab bij een breed scala van inflammatoire ziekten wordt geëvalueerd. De klinische experts hebben geadviseerd dat infliximab zelden wordt aangeboden aan mensen met reumatoïde artritis in het Verenigd Koninkrijk. Volgens recente gegevens in het register van het Verenigd Koninkrijk heeft slechts ongeveer 5% van de mensen met reumatoïde artritis in het Verenigd Koninkrijk infliximab. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat dit onderzoek van beperkte betekenis kan zijn voor het NHS, maar sommige bevindingen zouden kunnen worden geëxtrapoleerd om de vermoedelijke waarde van therapeutische controle van TNF-alfa-remmers als klasse te vertegenwoordigen. De commissie stelde vast dat verder primair onderzoek nodig is om de therapeutische controle van TNF-alfa-remmers te vergelijken met de huidige klinische praktijk in het NHS bij mensen met reumatoïde artritis, maar omdat er sprake is van een hoge mate van onzekerheid over de potentiële waarde van het NHS, is het niet duidelijk of dit door onderzoeksfinancieringsinstanties als een prioriteit zou worden beschouwd. Verder onderzoek is ook nodig naar: de analyse en klinische geldigheid van de ELISA-tests, de klinische significante drempels voor de interpretatie van de testresultaten, de meest geschikte op test gebaseerde behandelingsalgoritmen, en welke groepen van personen met reumatoïde artritis het meest baat zouden kunnen hebben bij therapeutische controle van TNF-alfa-remmers. Verder primair onderzoek wordt aanbevolen naar de klinische effectiviteit van het gebruik van ELISA-tests voor therapeutische controle van TNF-alfa-remmers bij mensen met reumatoïde artritis.
8,269
6,402
336c5d6139fbfd77c59c995861b5136d241aa869
nice
Bisfosfonaten voor de behandeling van osteoporose Bisfosfonaten voor de behandeling van osteoporose Aanbevelingen op basis van bewijzen over de bisfosfonaten alendroninezuur, ibandroninezuur, risedronaat natrium en zoledroninezuur voor de behandeling van osteoporose. Als er generische producten beschikbaar zijn, begin dan met de duurste formulering, rekening houdend met de administratiekosten, de benodigde dosis en de kosten per dosis. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met alendroninezuur, ibandroninezuur, risedronaat sodium en zoledroninezuur te beïnvloeden die in het NHS zijn gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. volwassenen die buiten deze aanbevelingen worden behandeld, kunnen zonder enige wijziging in de financieringsregelingen voor hen blijven voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Alenic acid, ibandroninezuur, risedronaat sodium en zoledroninezuur zijn bisfosfonaten, waarvoor een vergunning is verleend voor de behandeling van osteoporose. Momenteel worden bisfosfonaten aangeboden aan mensen met osteoporose die in aanmerking komen voor risicobeoordeling en die een hoog broken risico hebben. Om de behandelingscriteria te vereenvoudigen en de richtlijnen in overeenstemming te brengen met de richtlijnen van de NICE inzake osteoporose, is het bewijsmateriaal over bisfosfonaten herzien. Een nieuwe meta-analyse van het netwerk bevestigt dat bisfosfonaten effectiever zijn bij het verminderen van het risico op breuken dan placebo. Risicobeoordelingstechnieken worden gebruikt in de klinische praktijk (FRAX en QFracture), in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE inzake osteoporose. Deze instrumenten meten risico's verschillend en kunnen verschillende risico's opleveren bij dezelfde persoon. Orale en intraveneuze bisfosfonaten worden aanbevolen omdat nieuwe analyses aantonen dat ze kosteneffectief zijn voor mensen die zijn beoordeeld als een hoger risico op botbreuk op de osteoporotische breekbaarheid met behulp van de aanbevolen methoden van de NICE-richtlijn inzake osteoporose en de NICE-kwaliteitsnorm voor osteoporose. Voorkomen en behandelen van door corticosteroïden veroorzaakte osteoporose bij postmenopauzale vrouwen die geen hormoonvervangende therapie krijgen Behandelen van osteoporose in de heren-tabletverpakking = 1,69 Alendroninezuur (generische) tabletten, 70 mg eenmaal per week Behandelen van postmenopauzale osteoporose-tablets = £ 0,72 Alendroninezuur (generische) drank, 70 mg/100 ml eenmaal per week Behandelen van postmenopauzale osteoporose x 100 ml = £ 27,36 Ibandroninezuur (generische) tabletten, 150 mg eenmaal per maand Behandelen van postmenopausale osteoporose-tablets = £ 1,13 Ibandroninezuur (generische) injectievloeistof, 3 mg/3 ml eenmaal per 3 maanden Behandelen van postmenopausale osteoporose-ml voorgevulde spuit = £ 10,27* Rizedronaat-natrium- (generische) -pillen, 5 mg eenmaal per dag Behandelen van postmenopausale osteoporose ter vermindering van het risico op werveling of hippe fracturen Preventie van osteoporose (met inbegrip van door corticosteroïden veroorzaakte osteoporose) in postmenopausapauzeve vrouwen. Het behandelen van osteoporose bij mannen met een hoog risico op fracturen-tablets, 35 mg eenmaal per week Het behandelen van postmenopauzale osteoporose om het risico op wervel- of heupbreuken te verminderen Behandelen van osteoporose bij mannen met een hoog risico op fracturen-tablets, 50 microgram/ml eenmaal per jaar Het behandelen van postmenopauzale osteoporose en osteoporose bij mannen (met inbegrip van door corticosteroïden veroorzaakte osteoporose) ml-oplossing voor infuuszakjes: £7,36" De prijzen op basis van nationaal drugstarief - de prijs op basis van eMIT-gegevensbank (gegevens van 12 maanden tot eind december 2015) De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft het bewijs van een aantal bronnen in overweging genomen. Zie de documenten van het comité voor volledige details van het bewijsmateriaal. aard van de aandoening Osteopoporose kan een significante invloed hebben op de kwaliteit van het leven van een persoon. Osteoporose is een progressieve botaandoening, gekenmerkt door een lage botmassa en verslechtering van de botstructuur die leidt tot een toename van de botbreekbaarheid en het risico op breuken. De experts van de patiënten hebben verklaard dat fracturen pijnlijk kunnen zijn, een significante invloed kunnen hebben op de onafhankelijkheid van de mens en de sterfte kunnen toenemen. De klinische experts benadrukten dat het belangrijk is om broze breuken te voorkomen, met name bij mensen met het hoogste risico op breuken. De commissie heeft begrepen dat bisfosfonaten gewoonlijk worden aangeboden aan mensen met een hoog risico op breuken die doorgaans een groot risico lopen, zoals de ouderlijke geschiedenis van de heupbreuken, de alcoholopname van vier of meer eenheden per dag en de reumatoïde artritis (zie NICE's technische beoordelingsrichtsnoeren voor primaire preventie van osteoporotische fragiliteitsbreuken en secundaire preventie van osteoporotische fragiliteitsbreuken) en soms worden ze aangeboden aan mensen met comorbiditeit die kunnen leiden tot osteoporotische fracturen. De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen in het evaluatierapport over de noodzaak van een intraveneuze behandeling voor mensen die niet in staat zijn mondelinge bisfosfonaten te nemen of te verdragen (zoals patiënten met een verminderde cognitieve functie). De commissie heeft vastgesteld dat bisfosfonaten een belangrijke behandelingsmogelijkheid zijn, die artsen voorschrijven voor mensen met het hoogste risico op osteoporotische fracturen. Alendronic acid werd aanbevolen als een optie voor primaire preventie van osteoporotische fragility fracturen bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op breuken, en risedronaat en etidronaat bij patiënten met een verhoogd risico op breuken. Alendroninezuur werd aanbevolen als een optie voor secundaire preventie van osteoporotische fragility fracturen bij postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op breuken, en risedronaat en etidronaat bij mensen met een hoger risico op breuken. De commissie begreep van de klinische experts dat zij zich zorgen maken over de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE omdat: zij is gebaseerd op de beoordeling van het risico van osteoporotische fragility fracturen, waarbij rekening wordt gehouden met een aantal specifieke klinische factoren, die wellicht niet direct bekend zijn, omdat de criteria voor het gebruik van elke behandeling complex zijn. De commissie heeft geconstateerd dat het absolute risico op een osteoporotische breuk over een periode van 10 jaar doorgaans wordt beoordeeld met behulp van instrumenten zoals FRax of QFracture, die beide in de NICE-richtlijn worden aanbevolen.De commissie heeft nota genomen van opmerkingen van geraadpleegde en gehoorde klinische deskundigen dat de twee hulpmiddelen belangrijke verschillen vertonen in hun benadering van het berekenen van het risico op breuken.De commissie heeft gehoord dat elk instrument verschillende risicofactoren omvat, en dat alleen de FRAX het concurrerende risico op sterfte dekt. De Raad kwam tot de conclusie dat NICE-richtsnoeren nodig waren om rekening te houden met de verschillen in de praktijk en de verschillen tussen de instrumenten. Sinds de publicatie van een aantal bisfosfonaten een algemene versie heeft, is de prijs daarvan aanzienlijk gedaald. De commissie kwam tot de conclusie dat er behoefte is aan een aanpassing van de richtlijnen voor de beoordeling van de NICE en de NICE-technologie, aan een vereenvoudiging van de richtlijnen, aan aanbevelingen voor mannen, en aan een afspiegeling van de huidige prijs van bisfosfonaten. De evaluatie van de risico's voor breuken, de evaluatie van de risico's van de QFracture en de FRAX op verschillende manieren; de aanbevelingen zouden gebaseerd moeten zijn op een van beide hulpmiddelen: de National Osteoporosis Guideline Group, de National Osteoporosis Guideline Group, de richtlijn voor de behandeling van patiënten met een hoog risico op fragility francure, de onlangs door de National Osteoporosis Guidelineline Group goedgekeurde richtlijn voor de preventie en behandeling van osteoporose. De commissie stelde vast dat de aanbevolen behandelingsdrempels, die de recente NICE-kwaliteitsnorm voor osteoporose weerspiegelde, de drempels kunnen worden gebruikt om te bepalen wanneer de behandeling in de klinische praktijk moet worden toegepast.De commissie erkende echter dat de aanbevelingen voor het gebruik van deze drempels geen rekening hielden met de kostenefficiëntie. De commissie stelde vast dat er 27 studies zijn uitgevoerd met gegevens over breuken en 35 studies met gegevens over de minerale dichtheid van botten, die zijn opgenomen in de meta-analyse van het netwerk, die is opgezet om een klasse-effectmodel te ontwikkelen, dat wil zeggen de behandelingseffecten, gebaseerd op de klasse van het middel. De commissie heeft geconstateerd dat de behandeling in de klinische praktijk als onderling verwisselbaar werd beschouwd. De commissie heeft dan ook erkend dat de werkzaamheidsschattingen van de orale en de intraveneuze bisfosfonaten voor elke plaats van de breuk samengevoegd moeten worden, maar dat de kostenefficiëntie voor elke behandeling individueel moet worden overwogen. Alle behandelingen zijn geassocieerd met een statistisch significant verminderd risico op hippe breuken in vergelijking met placebo (HR 0,6%); CrI 0,48 tot 0.96). Geen van de behandelingen is geassocieerd met een statistisch significant verminderd risico op polsbreuken in vergelijking met placebo (HR 0,81; CrI 0,46 tot 1.44). Geen van de behandelingen is geassocieerd met een statistisch significant verminderd risico op proximale humerusbreuken in vergelijking met placebo (HR 0,79; CrI 0,58 tot 1.11).De commissie kwam tot de conclusie dat alle bisfosfonaten (oraal en intraveneus) klinischer zijn dan placebo wat betreft het verminderen van het risico op breuken. De commissie was zich ervan bewust dat de evaluatiegroep een economisch model van de novo ontwikkelde om de kostenefficiëntie van mondelinge bisfosfonaten (androninezuur, risedronaat sodium, ibandroninezuur) en intraveneuze bisfosfonaten (ibandroninezuur en zoledroninezuur) te vergelijken en geen behandeling.Het model was een discrete eventsimulatiemodel dat patiënten simuleert met verschillende kenmerken en de kosten en baten na elk voorval, zoals breuken of overlijden. De klinische voorvallen die in het model waren opgenomen, waren heupbreuken, polsbreuken, wervelbreuken, proximale opperarmbeenbreuken en overlijden. De commissie stelde vast dat de beoordelingsgroep, overeenkomstig de aanbevelingen in de richtlijn van NICE inzake osteoporose, een populatie van volwassenen heeft gemodelleerd die werd beoordeeld op het risico op botbreuken in de osteoporotische breekbaarheid, overeenkomstig de aanbevelingen van de richtlijn van NICE inzake osteoporose. Hierin wordt gesteld dat de beoordeling van het risico op breuken moet worden overwogen: bij alle vrouwen van 65 jaar en ouder en bij alle mannen van 75 jaar en ouder bij vrouwen jonger dan 65 jaar en bij mannen jonger dan 75 jaar in de aanwezigheid van risicofactoren, bijvoorbeeld bij het huidige gebruik van eerdere fragiliteitsbreuken of bij het frequente recente gebruik van een voorgeschiedenis van valincidenten in de familie van heupbreuken - de oorzaken van secundaire osteoporose laag BMI (minder dan 18,5 kg/m2), roken van alcoholgebruik van meer dan 14 eenheden per week voor vrouwen en meer dan 21 eenheden per week voor mannen. De klinische experts hebben verklaard dat er onzekerheid bestaat over de aanbevolen behandelingsduur voor iemand die een bisfosfonaten voorgeschreven heeft. Afhankelijk van het risico op breuken, kan een behandeling tot 60 maanden aanbevolen worden, maar de duur van de behandeling die in het model wordt aangenomen (op basis van studies die de gemiddelde duur van de behandeling rapporteren) was lager dan dit; 6 maanden voor mondelinge bisfosfonaten, 13 maanden voor intraveneuze ibandroninezuur en 14 maanden voor zoledroninezuur. De commissie begreep dat er factoren zijn die de persoon die de behandeling volgt kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld de eerste discussie tussen de therapeut en de patiënt over het doel van de behandeling en de juiste wijze van beheer, de reguliere telefoonopvolging om patiënten aan te moedigen zich aan te passen aan de behandeling en de persoon te helpen bij het beheersen van eventuele nadelige effecten tijdens de eerste behandelingsperiode. de kostenefficiëntie van bisfosfonaten te verbeteren. De commissie herinnerde eraan dat een van de doelstellingen van deze technologische evaluatie was om aanbevelingen te doen voor mannen (zie paragraaf 3.5), en de beoordelingsgroep heeft verzekerd dat zowel mannen als vrouwen deel uitmaakten van de gemodelleerde populatie.De commissie kwam tot de conclusie dat de gemodelleerde populatie geschikt was omdat het de uiteindelijke reikwijdte betrof en zowel mannen als vrouwen omvatte. # Duur van de behandeling in het economisch model ## De duur van de behandeling in de klinische praktijk is onzeker............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De commissie was op de hoogte van de veronderstellingen van de beoordelingsgroep over de breukvrije overlevingscurve voor de FRAX. De beoordelingsgroep merkte op dat de parametrische curve voor breukvrije overleving in de QFracture een Gommetz-curve was, en ging ervan uit dat de breukvrije overlevingscurve voor de FRAX ook een Gommetz-curve met dezelfde vorm, maar een ander percentage breuken zou volgen. De commissie erkende dat de beoordelingsgroep deze veronderstelling heeft gemaakt omdat zij geen toegang had tot de onderliggende gegevens voor de FRAX. De commissie heeft onderzocht of het redelijk was aan te nemen dat de twee overlevingscurves vergelijkbaar zouden zijn, met name gelet op het feit dat het algoritme voor de FRax-sterfterisico's in aanmerking wordt genomen, terwijl de QFracture niet tot de conclusie kwam dat deze methode beperkt was, maar was het ermee eens dat er een passende benadering was gezien het gebrek aan informatie over het economische model nr. De commissie was zich ervan bewust dat de nutswaarden die in het model werden gebruikt voor degenen die geen breuken hebben gehad of die naar een verzorgingstehuis zijn verhuisd, afhankelijk waren van leeftijd en geslacht en gebaseerd waren op EQ-5D-gegevens voor de algemene populatie in het Verenigd Koninkrijk. Dit onderzoek was gebaseerd op een potentiële cohortstudie waarin 90 patiënten met hippe wonden werden verzameld, waarvan een deel na de breuk in een verzorgingstehuis is verhuisd. Verschillende publicaties melden een lagere multiplier van 0,4. Dit onderzoek was echter gebaseerd op een oordeel van deskundigen in plaats van op een score van EQ-5D. De commissie kwam tot de conclusie dat de impact van een breuk of een verhuizing naar een verzorgingstehuis op de kwaliteit van het leven op het gebied van de gezondheid adequaat was vastgelegd in het model. De commissie was zich ervan bewust dat er algemene versies van de bisfosfonaten beschikbaar zijn, en heeft van klinische deskundigen vernomen dat deze geneesmiddelen in de klinische praktijk dezelfde zijn als de farmaceutische geneesmiddelen.De klinische experts hebben verklaard dat de meest geschikte bisfosfonaten tegen de laagst mogelijke prijs worden voorgeschreven en dat dit soms buiten de vergunning voor het in de handel brengen van die formulering zou vallen.De commissie heeft gehoord dat de beoordelingsgroep de laagste kosten voor elk bisfosfonaten in het model heeft gebruikt, maar omdat het model werd uitgevoerd, zijn er een licht gedaalde prijzen, waarvan de commissie heeft erkend dat ze rekening moet houden met de resultaten van de kosten-batenanalyse. De commissie kwam tot de conclusie dat de laagste kosten voor elk bisfosfonaten in de kosten-batenanalyse weerspiegelde klinische praktijk en passend was. De commissie stelde vast dat de kosten van verzorging in ziekenhuizen en woonhuizen veel hoger zijn dan de kosten van verzorging in ziekenhuizen en woonhuizen. Bovendien is het niveau van verzorging in verzorginghuizen en woonhuizen zeer verschillend. Verpleeghuizen bieden medische zorg aan mensen die zichzelf niet meer kunnen verzorgen en residentiële zorg biedt onafhankelijke verzorging, met beperkte steun. De commissie erkende dat veel mensen die naar verzorging in woonhuizen of verzorgingshuizen verhuizen om andere redenen dan een krankzinnige breuk doen, zodat zij al in een verzorgingshuis of verzorgingshuis kunnen wonen vóór de breuk. De commissie was van mening dat, gezien de verschillen tussen verzorgingshuizen en verzorgingshuizen, de kosten van elke instelling individueel zouden moeten worden afgewogen. Bij de herziene analyses heeft de beoordelingsgroep de kosten van verzorgingshuis en verzorgingshuis gescheiden. De herziening heeft geleid tot de jaarlijkse kosten van de toelating tot langdurige zorg van 36.600 tot 23.500 pond. De commissie was bezorgd over het feit dat de osteonecrose van de kaak niet in het model was opgenomen. De beoordelingsgroep verklaarde dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor de opneming van deze symptomen. Hoewel niet alle ongewenste voorvallen zijn opgenomen, was de commissie ervan overtuigd dat het model een adequaat scala van negatieve effecten weerspiegelde die verband houden met de behandeling. De commissie was zich ervan bewust dat beide hulpmiddelen op grote schaal in de klinische praktijk worden gebruikt. De commissie was zich er ook van bewust dat zij een andere kans op breekrisico's voor dezelfde persoon kunnen bieden, wat betekent dat de kosten-batenanalyses kunnen verschillen afhankelijk van het instrument dat gebruikt werd om risico's te bepalen. Daarom was de commissie van mening dat het wenselijk was om de kostenefficiëntie met elk risicobeoordelingsinstrument apart te schatten, maar zij herinnerde eraan dat de aanbevelingen ter voorkoming van botbreuken op grond van de osteoporotische kwetsbaarheid moesten worden vereenvoudigd en gekoppeld aan de bestaande richtlijnen van de NICE op dit gebied. De commissie was zich ervan bewust dat de beoordelingsgroep resultaten heeft opgeleverd als incremental netto benefits om de kostenefficiëntie te kunnen beoordelen op basis van verschillende 10 jaar durende risico's voor breuken; zij stelde vast dat de resultaten werden verkregen bij de waardering van een voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) van £20.000 per QALY, verkregen op £30.000 per QALY. Bij het gebruik van de FRAH-methode en elke behandelingsdrempel bij het gebruik van de FRAH, was de waarde van de mondelinge bisfosfonaten (dat wil zeggen dat het bijkomende netto-voordeel van bisfosfonaten positief was) bij ongeveer 1% waarschijnlijkheid van het risico op breuken.De commissie kwam tot de conclusie dat mondelinge bisfosfonaten kosteneffectief waren voor mensen met een minimaal 1% breekrisico. De commissie heeft vastgesteld dat de prijzen van zoledroninezuur en ibandroninezuur nu lager zijn dan de prijzen die in het kosten-batenanalysemodel worden gebruikt en dat dit zou leiden tot een verlaging van het risico op kostenefficiënte behandelingen. Daarom heeft de commissie besloten dat intraveneuze bisfosfonaten kosteneffectief waren voor degenen met een risico op breuken van ten minste 10%. De commissie heeft nota genomen van het mogelijke probleem van de gelijke behandeling dat tijdens het onderzoek aan de orde is gesteld; sommige mensen zullen moeite hebben om de ingewikkelde instructies voor het nemen van mondelinge bisfosfonaten te volgen, wat gevolgen zal hebben voor de voordelen van de behandeling; bijvoorbeeld mensen met een zwak of leervermogen, mensen die niet gedurende een bepaalde periode rechtop kunnen blijven staan, en mensen voor wie mondelinge bisfosfonaten kunnen worden gecontra-indiceerd, zoals die met slokdarmvernauwing; de commissie was het erover eens dat deze groep en de mensen die de aanbevolen behandeling niet kunnen verdragen, rekening moeten houden met de aanbevolen behandeling. Het betalingsmechanisme voor de regeling inzake geneesmiddelenprijzen (2014) was niet relevant voor de kostenefficiëntie van een van de technologieën bij deze evaluatie.
3,981
2,906
9b1a630de8fc139787b80fd16bd248c425dc7e57
nice
Verdachte neurologische aandoeningen: erkenning en verwijzing Verdachte neurologische voorwaarden: erkenning en verwijzing Deze richtlijn omvat de eerste beoordeling van symptomen en symptomen die wijzen op een neurologische aandoening. Het helpt niet-gespecialiseerde gezondheidswerkers om te identificeren wie een verwijzing voor gespecialiseerde onderzoeken moet worden aangeboden. # Aanbevelingen voor volwassenen boven de 16 jaar hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over black-outs bij volwassenen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Wacht even. Als de patiënt geen suikerziekte heeft, of een hypoglykemie behandelt, en een benigne paroxysmale positionale vertigo of posturale hypotensie geen rekening houdt met de presentatie, dient onmiddellijk te worden overwogen een posterieure bloedsomloop uit te sluiten, overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake beroerte en transient ischaemic attack in ouder dan 16 jaar. ## Plotselinge acute vestibulaire syndroom Voor volwassenen met een plotseling beginnend acuut vestibulair syndroom (vertigo, nausea of braken en het niet-steadiness van het been) moet een HINTS-test worden uitgevoerd als een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met training en ervaring in het gebruik van deze test beschikbaar is. Neem onmiddellijk contact op met volwassenen met een plotseling acuut vestibulair syndroom bij wie de benigne paroxysmal positional vertigo of posturale hypotensie geen rekening houdt met de presentatie, in lijn met de plaatselijke lijnen van de beroerte, als een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met training en ervaring in het gebruik van de HINTS-test niet beschikbaar is. ## Plotselinge beginnende duizeligheid zonder onevenwichtigheid of focaal neurologisch tekort Wees er rekening mee dat het onwaarschijnlijk is dat de duizeligheid bij volwassenen zonder onevenwichtigheid of een ander focaal neurologisch tekort een ernstige neurologische aandoening zal aangeven. Als BPPV wordt gediagnosticeerd, moet u een herpositioneringsmanoeuvre (zoals de Epley manoeuvre) uitvoeren als een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die is opgeleid in het gebruik van BPPV beschikbaar is en als de persoon niet lijdt aan een instabiele aandoening van de cervicale wervelkolom. Als er geen beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg is die is opgeleid in een herpositioneringsmanoeuvre voor canalith, of als de persoon een instabiele aandoening van de cervicale wervelkolom heeft, verwijs dan naar lokale routes. Wees er rekening mee dat BPPV gebruikelijk is na een hoofdwond of labyrintitis. ## Vestibular migraine Wees alert voor de mogelijkheid van obstibiular migraine (migraine-gebonden vertigo) bij volwassenen die last hebben van duizeligheid die tussen de 5 minuten en 72 uur duurt en een voorgeschiedenis van terugkerende hoofdpijn. Weest u zich ervan bewust dat voor volwassenen die door een specialist zijn gediagnosticeerd met een functionele neurologische aandoening, terugkerende duizeligheid deel kan uitmaken van de aandoening en dat de persoon wellicht geen rereferral nodig heeft als er geen nieuwe neurologische symptomen zijn. Nieuwe symptomen of symptomen bij volwassenen die door een specialist zijn gediagnosticeerd met een functionele neurologische aandoening, dienen te worden beoordeeld zoals beschreven in de relevante delen van deze richtlijn. Geef volwassenen met terugkerende duizeligheid en een gediagnosticeerde functionele neurologische aandoening aan dat hun duizeligheid zal fluctueren en kan toenemen in tijden van stress. ## Duizeligheid met een gewijzigd bewustzijn Zie volwassenen met terugkerende vaste Zie voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed zou kunnen zijn op de praktijk, zie het basisdeel over atraumatische gezichtspijn. # Gait unsteadiness ## Plotseling-onset unsteady beening Voor aanbevelingen over het beoordelen van plotseling onsteady beening bij volwassenen, zie de NICE-richtlijn over beroerte en transient ischaemic attack in meer dan 16 jaar. ## Snelle progressieve unsteady beening (gait axistics) Zie dringend volwassenen met een snel (binnen enkele dagen) progressieve unsteady beening (gait axistics) voor een neurologische evaluatie. ## Geleidelijk progressieve unsteady beening (gait axistics) Zie volwassenen met een geleidelijk progressieve onsteady beening (gait axistics) voor de neurologische beoordeling en: neem een alcoholgeschiedenis en volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn op over alcoholgebruikstoornissen: diagnose, evaluatie en beheer van schadelijke alcohol- en drinkverslavingscontrole controle op de functie van de schildklier van vitamine B12 en foliumdeficiëntie in overweging voor serologische tests op glutengevoeligheid zoals aanbevolen in de NICE-richtlijn inzake coeliakie. Neem contact op met volwassenen die moeite hebben met het starten en coördineren van wandelingen (gait apraxia) naar de neurologie of een bejaardenzorgkliniek om de normale druk van hydrocefalie uit te sluiten. Voor volwassenen met een unsteadines van de loop, die risico lopen te vallen, volg de aanbevelingen over multifactoriële valrisico-evaluatie in de NICE-richtlijn op vallen bij oudere mensen, en overweeg te verwijzen naar een valpreventieteam. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen over de gang unsteadinessss. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht even. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over problemen met de handschrifting. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht. # Hoofdpijn bij volwassenen Voor advies over verwijzing naar hoofdpijn bij volwassenen, zie de NICE richtlijn over hoofdpijn bij volwassenen boven de 12 jaar. # Limb- of gezichtszwakte bij volwassenen ## Plotselinge zwakte Weest u zich ervan bewust dat plotselinge zwakte, zelfs in beperkte verdeling (bijvoorbeeld plotselinge zwakte van de hand), kan worden veroorzaakt door een beroerte of tijdelijke ischemische aanval. Zie de NICE-richtlijn over beroerte en tijdelijke ischemische aanvallen in meer dan 16 jaar voor aanbevelingen over de beoordeling van plotseling voorkomende zwakte bij volwassenen. ## Ernstige pijn in de onderrug samen met andere symptomen Zie onmiddellijk, in lijn met lokale routes, volwassenen die ernstige pijn in de onderrug hebben die in het been uitstraalt en een nieuwe verstoring van de blaas, de darm of de seksuele functie, of een nieuwe perineale gevoelloosheid, om een evaluatie te krijgen van het cauda equinasyndroom. ## Snelle progressieve zwakte van één enkel ledemaat of hemiparesis Zie dringend volwassenen met een zeer snelle (binnen enkele uren) progressieve zwakte van één enkel ledemaat of hemiparesis voor onderzoek, met inbegrip van de neurobeeldvorming, overeenkomstig de aanbeveling voor hersen- en centrale zenuwkanker bij volwassenen in de NICE-richtlijn inzake vermoede kanker. Weest u zich ervan bewust dat de symptomen van de claudicatie van de lagere ledemaat bij volwassenen met een adequate perifere bloedsomloop veroorzaakt kunnen worden door lumbale canalestenose en dat een speciale evaluatie en beeldvorming noodzakelijk zijn. ## Recidiverende ledemaat- of gezichtszwakheid als onderdeel van een functionele neurologische aandoening Weest u zich ervan bewust dat voor volwassenen die door een specialist zijn gediagnosticeerd met een functionele neurologische aandoening, terugkerende ledemaatzwakheid een deel van de aandoening kan zijn en dat de persoon misschien niet opnieuw hoeft te worden geraadpleegd als er geen nieuwe neurologische symptomen zijn. Nieuwe symptomen of symptomen bij volwassenen die door een specialist met een functionele neurologische aandoening zijn gediagnosticeerd, dienen te worden beoordeeld zoals beschreven in de relevante paragrafen van deze richtlijn. Voor volwassenen met kenmerken van radiculopathie, zie de rubriek over cervicale of lumbale radiculopathie.Raadpleeg volwassenen met compressieneuropathie om elke activiteit te vermijden die kan leiden tot verdere druk op de aangetaste zenuw. ## Bell's palsy Niet routinematig verwijzen naar volwassenen met een ongecompliceerde episode van Bell' s palsy (eenzijdige lagere motorische neurone patroon gezichtszwakte die alle delen van het gezicht en met inbegrip van de zwakte van het oogsluiting) en geen bewijs van een andere medische aandoening zoals middelste oorziekte. Adviseer volwassenen met Bell's palsy over oogzorg, en leg uit dat Bell's palsy in verschillende mate verbetert en maximaal herstel maanden kan duren. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie de paragraaf over de motivatie van de ledemaat of gezichtszwakheid bij volwassenen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht even. # Geheugenfouten en cognitieve achteruitgang ## Geheugenproblemen bij volwassenen onder de 50 jaar Voor volwassenen onder de 50 jaar met geheugenproblemen en geen andere neurologische symptomen: niet routinematig verwijzen indien korte tests aantonen dat de geheugenfunctie normaal is en symptomen consistent zijn met concentratieproblemen wees zich ervan bewust dat geheugenproblemen of concentratieproblemen kunnen worden veroorzaakt door: recreatieve, en sommige recepten, geneesmiddelen alcohol beïnvloedende aandoeningen stress. Voor meer informatie, zie de eerste beoordeling in niet-gespecialiseerde situaties in de NICE-richtlijn over zwakheid. Weest u zich ervan bewust dat volwassenen die een angstaanjagende aandoening hebben of een functionele neurologische aandoening hebben ondergaan door een specialist, geheugenproblemen en concentratieproblemen deel kunnen uitmaken van de aandoening en dat de persoon misschien niet opnieuw hoeft te verwijzen als er geen nieuwe neurologische symptomen zijn. Nieuwe symptomen of symptomen bij volwassenen die door een specialist met een functionele neurologische aandoening zijn gediagnosticeerd door een specialist, dienen te worden beoordeeld zoals beschreven in de relevante paragrafen van deze richtlijn. ## Concentratieproblemen geassocieerd met myalgische encefalie (of encefalopathie)/chronische moeheidsyndroom of fibromyalgie Niet routinematig doorverwijzen naar volwassenen voor een neurologische beoordeling als ze concentratieproblemen hebben in verband met myalgische encefalie (of encefalopathie)/chronische moeheidsyndroom of fibromyalgie. ## Progressieve geheugenproblemen Voor begeleiding bij volwassenen met progressieve geheugenproblemen, zie de eerste beoordeling in niet-gespecialiseerde situaties in de NICE-richtlijn voor dementie. Neem contact op met de persoon die deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden. Zie de beweegredenen en de cognitieve achteruitgang. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de volledige richtlijn. Laden. Wachten. # Postuurvervorming bij volwassenen ## Dystonie Verdachte cervicale dystonie bij volwassenen met aanhoudende afwijkingen van hoofd- of halshouding, met of zonder hoofd tremor, vooral wanneer het symptoom verbetert wanneer de persoon hun kin met de hand raakt. Bied geen baarmoederhalsvervorming aan voor de evaluatie van vermoedelijke cervicale dystonie bij volwassenen. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over houdingsverstoring bij volwassenen. Volledige details van het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de volledige richtlijn. Laden. Wacht. # Sensorische symptomen, waaronder tintelingen of gevoelloosheid bij volwassenen ## Numbness en zwakte Beoordelen plotseling tijdelijke unilaterale gevoelloosheid bij volwassenen in lijn met de NICE-richtlijn over beroerte en tijdelijke ischemische aanvallen in meer dan 16 jaar. Neem contact op met volwassenen met een herhaaldelijk, kort (minder dan 2 minuten) of met vaste gevoelsverstoringen om een evaluatie te kunnen maken van de kans op epilepsie. Neem contact op met volwassenen met een persisterend, distantly predominant veranderd gevoel in de ledematen, en een stevige diepe tentonreflex, om een evaluatie te maken van mogelijke hersen- of wervelkolomziekten.Verdachte migraine met aura bij volwassenen met zintuiglijke symptomen die voorkomen met of zonder hoofdpijn en: zijn volledig omkeerbaar en ontwikkelen zich gedurende ten minste 5 tot 60 minuten.Voor aanbevelingen over de diagnose en behandeling van migraine met aura, zie de NICE-richtlijn voor hoofdpijn in ouder dan 12 jaar.Voor volwassenen met aanhoudende, distantiële ("stocking" of "glove and seature") veranderde sensatie in de ledematen en de gedepresed diepe tendonreflexen: wees alert voor de mogelijkheid van perifere neuropathie en overwegen te controleren: vitamine B12-de Het gebruik van alcohol, waarbij gebruik wordt gemaakt van een hulpmiddel zoals AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake alcoholgebruikstoornissen: diagnose, evaluatie en behandeling van schadelijke drank- en alcoholverslaving als er geen oorzaken van perifere neuropathie worden gevonden, verwijzen naar een neurologische evaluatie. ## Numbness en tintelingen als onderdeel van een functionele neurologische aandoening Weest u zich ervan bewust dat voor volwassenen die door een specialist zijn gediagnosticeerd met een functionele neurologische aandoening, terugkerende verdoofdheid en tintelingen een deel kunnen uitmaken van de aandoening en dat de persoon mogelijk niet opnieuw geraadpleegd hoeft te worden als er geen nieuwe neurologische symptomen zijn. Nieuwe symptomen of symptomen bij volwassenen die door een specialist zijn gediagnosticeerd met een functionele zenuwaandoening, moeten worden beoordeeld zoals beschreven in de relevante delen van deze richtlijn. Gevoelloosheid, tintelingen of pijn aan de buitenkant van de dijen Stel volwassenen gerust met een eenzijdige of bilaterale gevoelloosheid, tintelingen of pijn in de verdeling van de laterale cutane zenuw van de dij (meralgie paraesthetica) dat de aandoening goedaardig is en spontaan kan verbeteren. Overweeg alleen te verwijzen naar pijnbestrijding als de symptomen ernstig zijn. ## Cervicale of lumbale radiculopathie Niet routinematig verwijzen naar volwassenen met symptomen van cervicale radiculopathie die gedurende 6 weken of langer stabiel zijn gebleven, tenzij: pijn wordt niet gereguleerd met analgetica of de symptomen verdwijnen of -nee van de volgende factoren aanwezig is: leeftijd onder de 20 loopstoornissen klummige of zwakke handen of benen verstoken diepe tendenreflexen (triceps en onderste ledematen) extendsorplantaire reacties nieuw beginnende verstoring van de blaas of de darmfunctie. Lees volwassenen niet regelmatig door met symptomen van lumbale radiculopathie die al 6 weken of langer stabiel zijn, tenzij de pijn niet onder controle wordt gehouden met analgetica of symptomen, in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE over pijn in de lage rug en ischias in ouder dan 16 jaar. ## Tingling- of zintuiglijke stoornissen bij het ontwaken van de slaap Niet routinematig doorverwijzen naar volwassenen met terugkerende episodes van tintelingen of zintuiglijke verstoring in de ledematen die aanwezig zijn bij het wakker worden van de slaap en minder dan 10 minuten duren. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over sensibile symptomen, waaronder tintelingen of gevoelloosheid bij volwassenen. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn opgenomen in de volledige richtlijn. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het basisdeel over slaapstoornissen in volwassenen.Volledige details van de discussie over het gedrag van de slaapstoornissen (zoals opgewonden of gewelddadige bewegingen die complexer zijn dan een simpele jerkingbeweging) zijn opgenomen in de volledige richtlijn. Wacht even. # Geur of smaakproblemen ## Vervormde geur of smaak Weest u zich ervan bewust dat plotselinge verstoring van de geur of smaak bij volwassenen zelden gepaard gaat met structurele neurologische afwijkingen en meestal binnen enkele maanden oplost. ## Geur of smaakhallucinaties Zie volwassenen met tijdelijke, repetitieve geur- of smaakhallucinaties voor een neurologische beoordeling van epilepsie. ## Gevoelloosheid van geur of smaak Beschouw de neurobeelden voor volwassenen met onverklaarbare geur- of smaakverlies die meer dan 3 maanden meegaan. Lees niet routinematig naar volwassenen met een verminderde smaak of smaak, die hun gevoel voor geur of smaak onmiddellijk na een hoofdwond verliezen. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over geur- of smaakproblemen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie worden in de richtlijn vermeld. Neem onmiddellijk contact op met volwassenen met een plotselinge spraak- of taalverstoring om een evaluatie te maken van een vasculaire gebeurtenis, in lijn met lokale lijnen voor beroertes en volgens de aanbevelingen in de NICE-richtlijnen voor beroertes en transiente ischaemic attack in de leeftijdsgroep ouder dan 16 jaar. Voor volwassenen met een progressieve onduidelijke of verstoorde toespraak, verwijs naar een evaluatie voor neuromusculaire aandoeningen, overeenkomstig de aanbevelingen voor erkenning en verwijzing in de NICE-richtlijn inzake motorische neuroneziekte, verwijzen wij u dringend als er aanwijzingen zijn voor een verminderd slikvermogen. als er sprake is van kortademigheid in rust of vlak. Dysfonie Beschouw de verwijzing naar volwassenen met een geïsoleerde en onverklaarbare persistente dysfonie (een stille, horse of wankele stem). Weest u zich ervan bewust dat aanhoudende dysfonie bij volwassenen een symptoom kan zijn van een neurologische aandoening zoals de ziekte van Parkinson. Voor aanbevelingen over de diagnose en het beheer van de ziekte van Parkinson, zie de NICE-richtlijn over de ziekte van Parkinson bij volwassenen. Beschouw de verwijzing van volwassenen met een tische aandoening voor psychologische therapie als de aandoening hen verontrust. Beschouw als verwijzende volwassenen die psychologische therapie hebben voltooid voor een tische aandoening om een neurologische evaluatie te hebben als hun symptomen ernstig zijn en de aandoening hen nog steeds verontrust, maar zeg tegen de persoon dat: er zijn niet veel geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van een tische aandoening de geneesmiddelen die beschikbaar zijn niet altijd goed werken en ernstige bijwerkingen kunnen hebben. ## Onwillelijke bewegingen Niet routinematig verwijzen volwassenen met geïsoleerde onwillekeurige bewegingen van het ooglid tenzij de bewegingen: onwillekeurige strakke oogsluiting van beide ogen veroorzaken (blefarospasme) of langer dan drie maanden aanhouden. Bij volwassenen met onwillekeurige bewegingen van het gezicht, de hals, de ledematen of de romp die niet tijdelijk door geestelijke concentratie kunnen worden onderdrukt: verwijzen naar de neurologie of naar een oogkliniek, volgens lokale voorzieningen, indien de persoon een onwillelijke strakke oogsluiting van beide ogen heeft (blefarospasme). Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie de basistekst over tics en onwillekeurige bewegingen bij volwassenen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht even. # Tremor bij volwassenen ## Tremor suggereert de ziekte van Parkinson Referer volwassenen met vermoede parkinson tremor, andere asymmetrische tremor, of tremor geassocieerd met stijfheid, traagheid, evenwichtsproblemen of loopstoornissen voor de neurologische evaluatie voor de behandeling, in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor de ziekte van Parkinson bij volwassenen. ## Essentieel tremor Verdachte tremor bij een volwassene met symmetrische posturale tremor en geen symptomen van parkinsonisme. Bij volwassenen met vermoede essentiële tremor: controle van de normale medicatietest op de functie van de schildklier bij volwassenen. Controleer het alcoholgebruik met behulp van een hulpmiddel zoals AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake alcoholgebruikstoornissen: diagnose, evaluatie en behandeling van schadelijke drank- en alcoholverslaving.Refereer alleen voor een neurologische evaluatie als de symptomen worden uitgeschakeld en de eerstelijnsbehandeling zoals gespecificeerd in het BNF niet effectief is of niet wordt verdragen. Overweeg om volwassenen met problematische tremor van het hoofd te verwijzen naar een kliniek voor bewegingsstoornissen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over beving bij volwassenen. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van het comité zijn opgenomen in de volledige richtlijn.Loading. Controleer de informatie van de overheid over het besturen van voertuigen met medische voorwaarden om na te gaan of ze een aandoening hebben die de DVLA (Driver and Vehicle License Agency) moet worden gemeld, of ze hun werkgever, school of school kunnen beïnvloeden of hun symptomen hun vermogen om te werken of te studeren kunnen beïnvloeden. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over informatie en ondersteuning. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht even.# Aanbevelingen voor kinderen onder de 16 jaar hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Neem dringend contact op met kinderen die discrete episodes vertonen van verlies van bewustzijn (middellange activiteit vacante spreuken) of van aandacht en concentratieproblemen, in overeenstemming met de NICE-richtlijn over epilaties. Weest u zich ervan bewust dat geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt voor de behandeling van epilepsie bij kinderen de concentratie en het geheugen negatief kunnen beïnvloeden. ## Concentratie- of geheugenproblemen die het leren of het gedrag beïnvloeden, verwijzen naar kinderen met concentratie- of geheugenproblemen die een rol spelen bij het leren, de schoolvoortgang of het gedrag van kinderen in de gemeenschap. Let op dat sommige kinderen met aandacht en concentratieproblemen geen hyperactiviteit hebben. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over aandacht, concentratie- en geheugenproblemen. De commissie was het erover eens dat de aanbeveling voor mensen met vermoedelijke epilepsie in de NICE-richtlijn inzake tijdelijk bewustzijnsverlies (black-outs) in ouder dan 16 jaar van toepassing is op kinderen jonger dan 16 jaar. Zie met spoed alle kinderen van minder dan 12 jaar met een black-outs voor de beoordeling van kinderen. Neemt u niet systematisch kinderen van meer dan 12 jaar met black-outs door als er duidelijke kenmerken van vasovagale syncope zijn, zelfs indien dit gepaard gaat met kort aftrekken van de ledematen, in overeenstemming met de aanbeveling over de diagnose van niet-gecompliceerde gevallen in de rubriek over geen verdere onmiddellijke behandeling vereist in de NICE-richtlijn over tijdelijk bewustzijnsverlies ("black-outs") in ouder dan 16 jaar. ## Black-outs, aanvallen of geheugenverlies na hoofdwonden Voor kinderen met black-outs, aanvallen of geheugenverlies na hoofdwonden, volg dan de aanbevelingen over pre-hospitale evaluatie, advies en verwijzing naar het ziekenhuis in de NICE-richtlijn over hoofdwonden.Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over black-outs en andere paroxysmale voorvallen. Weest u zich ervan bewust dat acute verwarring bij kinderen een symptoom kan zijn van meningitis, encefalitis of vergiftiging. Als besmetting vermoed wordt, volg dan de aanbevelingen in de NICE-richtlijn voor sepsis voor het identificeren van mensen met vermoede sepsis en van mensen met vermoede sepsis. Voor kinderen met acute verwardheid die een niet-bleke huiduitslag of andere tekenen of symptomen hebben die wijzen op meningokokkenseptikemie, volg dan de aanbevelingen op over vermoede meningokokkenziekte (meningitis met niet-bleke huiduitslag of meningokokkenseptikemie) in de NICE-richtlijn voor meningitis (bacteriële) en meningokokkenseptikemie onder de 16 jaar. Voor andere tekenen en symptomen van meningokokkenseptikemie, zie bacteriële meningitis en meningokokkenseptikemie bij kinderen en jongeren symptomen, tekenen en eerste evaluatie in de NICE-richtlijn voor meningitis (bacteriële) en meningokokkenseptikemie onder de 16 jaar. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over acute verwarring. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht. # Duizeligheid en vertigo bij kinderen ## Duizeligheid zonder symptomen of symptomen Weest u zich ervan bewust dat geïsoleerde duizeligheid bij kinderen onwaarschijnlijk is een symptoom van een hersentumor te zijn als er geen symptomen of symptomen optreden. Weest u zich ervan bewust dat duizeligheid bij kinderen vaak een symptoom van migraine is en kan het overheersende kenmerk zijn. # Duizeligheid bij oudere kinderen Weest u zich ervan bewust dat bij oudere kinderen (meestal ouder dan 8 jaar) duizeligheid, gerelateerd aan verandering van houding vaak veroorzaakt wordt door posturale hypotensie. Overweeg eens te verwijzen naar een cardiologische evaluatie als er factoren zijn die wijzen op een hartinfarct, zoals black-outs (voorbijgaande verlies van bewustzijn), een familiegeschiedenis van cardiomyopathie of onverklaarbare plotselinge dood, of hartkloppingen als er episodes van een vast symptoompatroon zijn, wees alert op de mogelijkheid van epilepsie als oorzaak en volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over epilaties.Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over duizeligheid en vertigo bij kinderen. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie over epilaties staan in de volledige richtlijn. Hoofdpijn veroorzaakt door hoest, niezen of neerbuigen hoofdpijn met koorts en kenmerken van meningisme hoofdpijn geassocieerd met braken hoofdpijn geassocieerd met ataxie hoofdpijn geassocieerd met verandering in bewustzijnsniveau of pervasieve lethargie hoofdpijn optredend binnen 5 dagen na een hoofdblessure hoofdpijn geassocieerd met quint of falend opgaande blik ("unseting"). ## Hoofdpijn bij kinderen onder de 4 jaar Zie dringend alle kinderen onder de 4 jaar met hoofdpijn voor de neurologische beoordeling. ## Recidente hoofdpijn en migraine Geef of verzoek om een fundoscopie voor alle kinderen met terugkerende hoofdpijn en verwijs dringend naar de neurologische beoordeling als er afwijkingen zijn. Voor alle kinderen met terugkerende hoofdpijn: weest u zich ervan bewust dat de bloeddruk van het kind kan worden gemeten en controleer op de bloeddruk. Vraag het kind en zijn ouders of zorgverlener over specifieke leerproblemen, pesten op school en stress in het gezin. Vraag naar het gebruik van analgetica bij kinderen met terugkerende hoofdpijn om te zorgen dat het gebruik van geneesmiddelen niet buitensporig is en beoordeel de kans op overgebruik van geneesmiddelen. Zie de richtlijnen van de NICE over hoofdpijn in ouder dan 12 jaar voor meer informatie over het gebruik van geneesmiddelen tegen overmatige hoofdpijn. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragrafen over hoofdpijn bij kinderen. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht a.u.b. Voor kinderen met een hoofdomtrek die 2 of meer centimeter verschilt van een eerdere meting op een gestandaardiseerde groeikaart (bijvoorbeeld een toename van de 25ste tot de 75ste eeuw, of een daling van de 50ste tot de 9de eeuw): zie kinderartsen voor de beoordeling en schedelbeeldvorming om progressieve hydrocefalie of microcefalie uit te sluiten of onmiddellijk naar kinderverzorging te verwijzen als het kind ook een van de volgende tekenen of symptomen van verhoogde intracraniale druk heeft: tense fontanelle zesde zenuwverlamming van opgaande gaze ("sunseting") braking unsteadinesss (ataxia) hoofdpijn. Voor kinderen met een hoofdomtrek boven de 98ste eeuw die niet meer dan 2 centimeter lang zijn van de vorige meting op een standaard groeikaart, die zich normaal ontwikkelen en die geen symptomen van verhoogde intracraniële druk vertonen: let op de hoofdhoogte van de biologische ouders, indien mogelijk, om te controleren of de familielijke macrocefalie waarschijnlijk is, verwijzen ze het kind niet routinematig door naar de familie bij afwezigheid van enig ander probleem. (plagiocefalie) Baby's jonger dan 1 jaar met plagiocefalie Voor baby's jonger dan 1 jaar waarvan het hoofd aan één zijde is afgevlakt (plagiocefalie): let op dat plagiocefalie (plagiocefalie veroorzaakt door druk buiten de schedel voor of na de geboorte) is de meest voorkomende oorzaak van asymmetrische hoofdvorming de afstand tussen de buitenconse van het oog van de baby en de tragus van hun oor aan elke zijde als de metingen afwijken, bevestig de positie van het plagiocefalitis en niet routinematig verwijzen als de baby zich normaal ontwikkelt. Voor baby's die jonger zijn dan 1 jaar met hypotensies, zie voor baby's die jonger zijn dan 1 jaar of ouder dan 1 maand met acute hypotonie (floppines), voor baby's die minder dan 1 jaar oud zijn, voor baby's die minder dan 1 jaar oud zijn, voor baby's die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn en minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn, voor kinderen die minder dan 1 jaar oud zijn. Als de baby zwak is (bijvoorbeeld in geval van problemen met het voeden en ademhalen), of als de baby niet zwak is en geen symptomen heeft van een intercurrente ziekte, overweeg dan om te verwijzen naar de aanbevelingen over het zoeken naar tekenen van hersenverlamming in de NICE-richtlijn over hersenverlamming onder de 25 jaar. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over hypotonie ("floppiness"). Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht even. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen voor de ledematen of gezichtszwakte bij kinderen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de volledige richtlijn. Loading. Wacht even. # Motorontwikkeling vertraging of regressie, en unsteadinesss ## New-onset bowing abnormaliteit Neem onmiddellijk contact op met kinderen met een nieuwe aandoening bij kinderen. Als het kind een jongetje is, overweeg dan om de spierdystrofie van Duchenne uit te sluiten voordat de jongen een gespecialiseerde evaluatie heeft ondergaan. ## Motorische ontwikkelingsregressie Verwijst kinderen met motorische ontwikkelingsregressie naar een medische neuroontwikkelingsdienst of de kinderneurologie afhankelijk van lokaal overeengekomen routes. Als het kind een jongen is, overweeg dan de meting van het creatinine kinaseniveau om de spierdystrofie van Duchenne uit te sluiten voordat de jongen een gespecialiseerde evaluatie heeft ondergaan. ## Kinderen met een recent hoofd- of halstrauma Neem onmiddellijk contact op met kinderen met een abnormale houding van de halshals en een recent hoofd- of halstrauma voor evaluatie naar een afdeling voor noodgevallen en volg de aanbevelingen over immobilisatie van de cervicale wervelkolom in het deel over de eerste beoordeling en zorg in de NICE-richtlijn over hoofdwonden, en de aanbeveling over immobilisatie van de wervelkolom in het deel over de beoordeling van letsel van de wervelkolom in de NICE-richtlijn over ruggengraat. ## Kinderen zonder recent trauma Bij kinderen met een abnormale houding van de hals, controleer of pijnlijke cervicale lymfadenopathie de oorzaak is. Neem contact op met kinderen die last hebben van tintelingen, gepaard gaand met andere symptomen van het perifere zenuwstelsel zoals zwakte, blaasdisfunctie of darmdisfunctie, voor een neurologische evaluatie. Weest u zich ervan bewust dat het tintelen bij kinderen het eerste symptoom kan zijn van een acute polyneuropathie (Guillain-Barrésyndroom) of andere aandoeningen van de neuro-inflammatoire werking. Als het kind kenmerken heeft die een motorische aandoening suggereren, verwijs dan dringend naar de neurologische evaluatie. ## Geïsoleerde tintelingen, veranderde sensatie of paresthesie Vergelijk kinderen met geïsoleerde tintelingen, veranderde sensatie of paresthesie voor de neurologische evaluatie als de symptomen episodisch zijn en niet geassocieerd met de samendrukking van een zenuwsneus. Voor meer informatie, zie de aanbevelingen over de diagnose en het onderzoek van de NICE-richtlijn over epilaties. ## Tijdelijke tintelingen veroorzaakt door zenuwcompressie of hyperventilatie. Weest u zich ervan bewust dat bij kinderen de hyperventilatie een veel voorkomende oorzaak is van tijdelijke tintelingen in de ledematen. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het gedeelte over de rationele symptomen zoals tintelingen of gevoelloosheid bij kinderen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht. # Slaapstoornissen bij kinderen ## Symptomen wijzen op mogelijke ademhalingsstoornissen Verschijnselen met spoed kinderen met neuromuscularische aandoeningen die vroeg-ochtendhoofdpijn of nieuw-onset slaapstoornissen hebben voor een beoordeling van de luchtwegen. ## Slaapstoornissen suggereren nachtelijke aanvallen Zie dringend voor kinderen die symptomen hebben die wijzen op nieuwe, beginnende epileptische aanvallen in slaap, voor een neurologische evaluatie. Kijk naar kinderen met symptomen van slaapapneu voor oor, neus en keel of ademhalingsstelsel voor kinderen bij kinderen vanaf 5 jaar met nieuwe nachtmerries en kinderen met nachtmerries die na de leeftijd van 12 jaar nog steeds bestaan. ## nachtmerries en andere slaapstoornissen bij kinderen jonger dan 5 jaar Zie ook kinderen ouder dan 5 jaar met nieuwe nachtmerries en kinderen met nachtmerries die na de leeftijd van 12 jaar nachtmerries en nachtmerries hebben. ## nachtmerries en andere slaapstoornissen bij kinderen jonger dan 5 jaar. Zie de aanbevelingen over de diagnose en het onderzoek van de gastro-oesofageale reflux in de richtlijnen van de NICE over gastro-oesofageale reflux bij kinderen en jongeren, en de richtlijnen van de NICE over constipatie bij kinderen en jongeren. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over slaapstoornissen bij kinderen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht even. Weest u zich ervan bewust dat vertraging in de toespraak en de taal van kinderen een symptoom kan zijn van autisme.Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn inzake erkenning, verwijzing en diagnose van autismespectrumstoornissen in de leeftijd van 19 jaar voor het herkennen van kinderen en jongeren met een mogelijke autisme en het doorverwijzen van kinderen en jongeren naar het autismeteam. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de redenen voor de problemen bij het spreken bij kinderen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie in de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht a.u.b. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de opzet. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de volledige richtlijn. Laden. Wacht. # Tics en onwillekeurige bewegingen bij kinderen... Plotselinge onwillekeurige bewegingen Neem onmiddellijk contact op met kinderen die plotseling chorea, ataxie of dystonie hebben voor de neurologische evaluatie. Weest u zich ervan bewust dat tics en stereotypen (repetitieve of rituele bewegingen zoals het schommelen van het lichaam) vaker voorkomen bij kinderen met een autisme of een leerfunctie (intellectuele) handicap. Voor kinderen met een tische aandoening die een significante invloed heeft op de kwaliteit van hun leven, overweeg dan te verwijzen naar lokale routes, als volgt: verwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg als de tische aandoening geassocieerd wordt met symptomen van angst of obsessief dwanggedrag als de tische aandoening geassocieerd wordt met symptomen die wijzen op autisme of aandachtstekort hyperactiviteitssyndroom verwijzing naar de neurologische evaluatie als de tische aandoening ernstig is. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de conceptie-afdeling over tica en onwillekeurige bewegingen in kinderen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn opgenomen in de richtlijn. ## Tremor van een plotseling begin of met begeleidende neurologische tekenen of symptomen Neem dringend een beslissing over kinderen die een tremor hebben voor de neurologische beoordeling: ze hebben bijkomende neurologische symptomen of symptomen zoals unsteadines of het ontstaan van de tremor. ## Posturale tremor Let op: geïsoleerde posturale tremor bij kinderen kan een bijwerking zijn van natriumvalproaat of een beta-adrenergy agonist. Beschouw de functietests van de schildklier bij kinderen met posturale tremor en andere symptomen of tekenen die wijzen op een overactiviteit van de schildklier. Kijk alleen naar kinderen met posturale tremor voor beroepstherapie als de tremor de dagelijkse activiteit van het dagelijks leven beïnvloedt, zoals schrijven, eten of dressing. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beving bij kinderen. Een routinematige verwijzing. # Overweeg te verwijzen Neem een routinematige verwijzing in overweging. # Duizeligheid Een subjectief gevoel van spinnen (vertigo) of een vagere sensatie van unsteadines, en soms een gevoel van lichtheid of presyncope. # Functional neurological disorder Een aandoening waarbij mensen last hebben van neurologische symptomen bij afwezigheid van een aantoonbare oorzakelijke fysieke of structurele afwijking. # Radiculopathie Irritatie of schade aan een zenuwwortel bij het verlaten van het ruggenmergkanaal. Het wordt het meest veroorzaakt door mechanische compressie van een prolapsed intervectorale disc of degeneratieve artritis van de wervelkolom. Minder vaak is een infectie zoals herpes zoster of Lyme de oorzaak. Symptomen zijn onder andere nek- of rugpijn, tintelingen (paresthesie), verminderde of afwezige diepe zenuwreflexen(es) en zwakte in de verdeling van de zenuwwortel. In deze paragrafen wordt kort uiteengezet waarom de commissie de aanbevelingen voor volwassenen heeft gedaan: ze koppelen aan de details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie in de commissie. # Blackouts bij volwassenen Aanbevelingen 1.1.1 en 1.1.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie is het ermee eens dat de NICE-richtlijn inzake tijdelijk bewustzijnsverlies ("black-outs") in de 16e jaar uitgebreide aanbevelingen bevat over erkenning en verwijzing. Terug naar aanbevelingen # Duizeligheid en vertigo bij volwassenen Aanbevelingen 1.2.1 tot en met 1.2.10 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om samen met bewijsmateriaal de aanbevelingen over duizeligheid en vertigo bij volwassenen te ontwikkelen. De commissie erkende dat het moeilijk is om een onderscheid te maken tussen goedaardige perifere vertigo en de potentieel ernstigere centrale vertigo, wat een mogelijke posterieure bloedsomloop aangeeft. Zij waren het erover eens dat een snelle test aan het bed een waardevolle aanvulling zou zijn op de praktijk en onnodige scans zou kunnen verminderen. Er zijn aanwijzingen dat de nauwkeurigheid van de HINTS-test (head-impulle nystagmus-test-test of scale) grotendeels vergelijkbaar is met die van MRI bij het identificeren van mensen die een beroerte hebben gehad en een beroerte hebben gehad bij degenen die dat niet hebben gedaan. Deze nauwkeurigheid wordt echter alleen bereikt als de test wordt uitgevoerd door iemand die ervaring heeft met het gebruik en de interpretatie van MRI. De commissie heeft vastgesteld dat de HINTS-test niet-invasieve is en voorkomt de noodzaak voor scans bij mensen met een negatief HINTS-onderzoek. Om ervoor te zorgen dat alle mensen met een beroerte onmiddellijk worden geïdentificeerd, was het Comité het ermee eens dat er een onmiddellijke verwijzing moet worden gemaakt als er geen beroepsbeoefenaar is in de gezondheidszorg tijdens de HINTS-test. De commissie heeft bevestigd dat dit in overeenstemming is met haar eigen klinische ervaring, en dat zij het erover eens is dat de duizeligheid een veel voorkomend en vaak zelfbeperkende symptoom is en dat deze aanbeveling zal bijdragen tot het verminderen van onnodige verwijzingen. De commissie is het ermee eens dat dit een eenvoudige, weinig risicovolle en effectieve interventie is die in de primaire zorg kan worden geboden. De commissie is het ermee eens dat de kenmerkende criteria voor het herpositioneren van migraine (vertigo geassocieerd met migraine) die door de Internationale Vereniging voor Hoofdpijn zijn afgegeven, nuttig zijn voor de erkenning van deze aandoening in de primaire zorg. De commissie vond het belangrijk om een aanbeveling te formuleren waarin wordt benadrukt dat niet-gespecialiseerden de mogelijkheid hebben om te herkennen wanneer terugkerende duizeligheid kan worden behandeld als onderdeel van een functionele neurologische aandoening, in plaats van een symptoom dat een verwijzing naar de neurologische studie behoeft. De commissie heeft vastgesteld dat epilepsie soms kan worden gezien als een terugkerend, vast-patroon duizeligheid geassocieerd met bewustzijnsverandering. Terug naar aanbevelingen # Gezichtspijn, atraumatische aanbevelingen 1.3.1 tot 1.3.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Hoewel atraumatische gezichtspijn een gemeenschappelijk symptoom is, is er geen bewijs voor geassocieerde kenmerken die zouden kunnen wijzen op een noodzaak tot verwijzing. De commissie heeft gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring om tekenen en symptomen te benadrukken die zouden kunnen wijzen op een noodzaak tot verwijzing. De commissie was het erover eens dat trigeminale neuralgie kan worden behandeld in de primaire zorg, volgens de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over neuropatische pijn bij volwassenen. Een gebrek aan reactie geeft aan dat een gespecialiseerde evaluatie van de diagnose en behandeling noodzakelijk is. De commissie merkte op dat tijdelijke arteritis moeilijk te diagnosticeren is. Niet behandelde, kan leiden tot blijvende neurologische schade, dus de commissie vond het belangrijk dat tijdelijke arteritis altijd wordt beschouwd als een mogelijke oorzaak van pijn in het gezicht en hoofdpijn bij oudere mensen. Terug naar de aanbevelingen # Gait unsteadiness recommendations 1.4.1 to 1.4.5 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gemaakt De commissie heeft hun kennis en ervaring gebruikt om de aanbevelingen over het ontstaan van een niet-steadiness te ontwikkelen. De commissie was het erover eens dat de verwijzing belangrijk is voor de identificatie van de behandelde oorzaken van een geleidelijk progressieve onsamenhangende gang van zaken. De commissie was het er ook mee eens dat het nuttig zou zijn om eenvoudige maatregelen aan te geven die kunnen worden genomen tijdens het wachten op een aanstelling in secundaire zorg. Het controleren en behandelen van alcoholgebruik, de gevoeligheid van gluten en de functie van de schildklier kunnen bijdragen aan het beheer van de aanverwante aandoeningen en helpen bij het informeren van de diagnose. De commissie was het erover eens dat het vergroten van het bewustzijn van de normale druk hydrocefalus als mogelijke oorzaak van het gebruik van legal apraxia belangrijk is, omdat het gemakkelijk over het hoofd wordt gezien en soms kan worden behandeld. Hoewel de commissie van mening was dat geïsoleerde handschriftproblemen een ongebruikelijke stretchpresentatie zijn, waren zij het erover eens dat het belangrijk is om de mogelijkheid van een beroerte te overwegen als er zich plotseling een probleem voordoet met het handschrift. De commissie merkte op dat problemen met handschrift geen gebruikelijke presentatie zijn in de primaire zorg, en het kan moeilijk zijn voor niet-gespecialiseerden om te herkennen wanneer zij wijzen op een onderliggende neurologische aandoening.Terug naar aanbevelingen # Limb of gezichtszwakheid bij volwassenen Aanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.13 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie gebruikte haar kennis en ervaring, samen met validering door externe deskundigen, om aanbevelingen te ontwikkelen voor lichamelijke of gezichtszwakte bij volwassenen. In de ervaring van de commissie wordt een plotselinge zwakte die tot één enkel been beperkt is, soms ten onrechte toegeschreven aan een hartoperatie of een musculoskeletale oorzaak. De commissie was het erover eens dat deze symptomen kunnen wijzen op cauda equinasyndroom, wat een medisch noodgeval is. De commissie was het erover eens dat dit symptoom kan wijzen op potentieel ernstige neurologische aandoeningen en dringend moet worden beoordeeld. De commissie was het erover eens dat erkenning en verwijzing van langzaam progressieve ledemaat- of halszwakte is opgenomen in de NICE-richtlijn inzake motorische zenuwziekten. Als de zwakte gepaard gaat met symptomen zoals problemen met slikken of ademhalen, is een dringende verwijzing noodzakelijk. De commissie was het erover eens dat lagere ledemaatklachten die na het lopen en verbeteren van de rust (claudicatie) voorkomen, geen vasculaire oorzaak heeft, kan kunnen wijzen op lumbale kanalisatie. Als de pijn ernstig is of de handen uit de mouw valt, dan is er een speciale verwijzing nodig. Het comité was het erover eens dat het geruststellen van volwassenen over de aard van de onderliggende aandoening zal bijdragen tot het wegnemen van hun bezorgdheid en het verminderen van verzoeken om verwijzing. In de ervaring van de commissie, kan de ervaring van de commissie, het verminderen van de druk op de zenuwen en het patroon van zwakte en gevoelloosheid, meestal spontaan verdwijnen, hoewel een spalk nodig zou kunnen zijn voor ondersteuning tijdens het herstel. Het verminderen van de terugkerende druk of trauma op de aangetaste zenuwhulpen. Het comité was het erover eens dat ongecompliceerde Bell's palsy kan worden gediagnosticeerd en beheerd in primaire zorg. Zij dachten dat het belangrijk was dat mensen met deze aandoening weten dat hersteltijd kan verschillen en dat het herstel niet kan worden voltooid. De verwijzing naar een gespecialiseerde behandeling kan gunstig zijn voor mensen die herstellende symptomen ontwikkelen na het herstel van Bell's palsy. De commissie was het erover eens dat de aanbeveling inzake de diagnose van de verschillende hulpmiddelen voor kort geheugenonderzoek zelden voorkomt. Kort geheugentests en kennis van gemeenschappelijke oorzaken van geheugenproblemen kunnen de arts geruststellen dat verwijzing niet nodig is. Er is geen bewijs gevonden voor de diagnostische nauwkeurigheid van de verschillende hulpmiddelen voor kort geheugentests, zodat de commissie ermee instemde geen specifieke tests aan te bevelen. De commissie heeft vastgesteld dat het moeilijk is zich te concentreren bij mensen met een angststoornissen of een functionele neurologische aandoening. De commissie wilde niet-gespecialiseerden helpen dit te onderscheiden van tijdelijke anti-epileptische geheugenverlies, dat herhaaldelijk voorkomt en nader moet worden onderzocht.Terug naar de aanbevelingen van de commissie over houdingsverstoring bij volwassenen Aanbevelingen 1.9.1 tot 1.9.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om samen met de validering door externe deskundigen de aanbevelingen over houdingsverstoring bij volwassenen uit te werken. De commissie wilde dat niet-gespecialiseerden zich ervan bewust waren dat cervicale dystonie werd gediagnosticeerd op basis van klinische kenmerken, en dat beeldvorming overbodig is en de behandeling kan vertragen. De commissie heeft een specifieke aanbeveling gedaan voor de behandeling van dystonie, veroorzaakt door een onderliggende neurodegeneratieve aandoening, of door geneesmiddelen, en als de dystonie idiotisch is, kan de behandeling worden aangeboden. De commissie wilde erop wijzen dat dystonie een bijwerking is van sommige veelgebruikte antipsychotica en anti-emetische geneesmiddelen. Het komt doorgaans voor binnen enkele dagen na het begin van het geneesmiddel. In deze gevallen moet de voorschrijvende arts het opnieuw bekijken. Terug naar aanbevelingen # Sensorische symptomen, waaronder tintelingen of gevoelloosheid bij volwassenen Aanbevelingen 1.10.1 tot en met 1.10.13: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, gebruikte zij hun kennis en ervaring voor het ontwikkelen van de aanbevelingen over zintuigingsverschijnselen, waaronder tintelingen of gevoelloosheid bij volwassenen. Hoewel de aanbevelingen werden herzien, is het comité het ermee eens dat tijdelijke unilaterale gevoelloosheid in de lijn van plotseling optreden moet worden geregeld met de NICE-richtlijn en tijdelijke ischemische aanvallen in meer dan 16 jaar. Hoewel de commissie het erover eens was dat herhaalde, korte, vaste gevoelsverstoringen in de ledematen niet de meest voorkomende uiting van epilepsie zijn, dachten zij dat verwijzing belangrijk zou zijn om deze belangrijke diagnose niet te missen. De commissie was het erover eens dat persisterend, distaminerend, veranderd gevoel in de ledematen in een persoon met een stevige diepe pezenreflexen zou kunnen wijzen op een laesie in de hersenen of het ruggenmerg. Bij een persoon met depressieve reflexen is het waarschijnlijker om een neuropathie aan te geven. De commissie wilde het bewustzijn van de mogelijkheid van migraine bij mensen met een bepaalde zintuiglijke symptomen verhogen, en stelde vast dat de NICE-richtlijn over hoofdpijn in meer dan 12 jaar aanbevelingen bevat over erkenning en verwijzing naar migraine. De commissie is van mening dat deze symptomen niet noodzakelijk zijn voor een psychologische evaluatie. De commissie is het ermee eens dat mensen met een functionele neurologische aandoening kunnen profiteren van de wetenschap dat hun symptomen waarschijnlijk zullen fluctueren en zich met de tijd zullen ontwikkelen. De commissie heeft vastgesteld dat het carpaaltunnelsyndroom gebruikelijk is en dat veel regio's beheersroutes hebben vastgesteld die geen betrekking zouden kunnen hebben op neurologische diensten. De commissie is het ermee eens dat dit een algemene voorwaarde is die gewoonlijk met tijd verbetert en zou kunnen profiteren van gewichtsverlies. In de ervaring van het comité zijn er vaak cervicale en lumbale radiculopathieën die spontaan binnen enkele weken kunnen worden opgelost. De commissie is het ermee eens dat de Epworth score een algemeen erkende graadmeter is voor het gebruik door niet-gespecialiseerde personen, die geschikt is voor gebruik door niet-gespecialiseerde personen. De commissie heeft vastgesteld dat dit symptoom gewoonlijk wordt veroorzaakt door compressie met betrekking tot slaaphouding en snel zonder behandeling op te lossen.Terug naar aanbevelingen # Slaapstoornissen bij volwassenen Aanbevelingen 1.11.1 tot 1.11.6 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gemaakt De commissie heeft gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring, samen met de validering door externe deskundigen, om aanbevelingen te ontwikkelen over slaapstoornissen bij volwassenen.De commissie is het ermee eens dat slaapproblemen en korte onwillekeurige bewegingen in slaap niet gebruikelijk zijn en wijzen niet op een neurologisch probleem. Hoewel narcolepsie en kataplexie zeldzame aandoeningen zijn, vond de commissie het belangrijk deze te benadrukken om de aandacht van niet-gespecialiseerden te vestigen: de commissie merkte op dat slaapstoornissen in ernst verschillen en zelden het leven in gevaar kunnen brengen als zij leiden tot potentieel schadelijk gedrag tijdens de slaap. Zij waren het erover eens dat complexe en ernstige slaapstoornissen een nadere evaluatie behoeven, en dat het klinische oordeel van de niet-gespecialiseerden de beste manier is om te bepalen of een individu nadere beoordeling kan krijgen. Terug naar aanbevelingen # Smell- of smaakproblemen Aanbevelingen 1.12.1 tot en met 1.12.5 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie gebruikte haar kennis en ervaring, samen met validering door externe deskundigen, om de aanbevelingen over geur- of smaakproblemen te ontwikkelen. De commissie was het erover eens dat korte, repetitieve geur- of smaakhallucinaties veroorzaakt kunnen worden door tijdelijke kwabEpillatie, maar dat dit symptoom waarschijnlijk niet geassocieerd zal worden met een hersentumor. De commissie heeft vastgesteld dat het verlies van smaak- of smaakzin een vrij gebruikelijke reden is voor een verwijzing naar de neurologische diensten, maar zelden een ernstige neurologische oorzaak heeft. De commissie was het erover eens dat dit een uitzondering is die niet kan worden toegeschreven aan een rhinologische oorzaak, normale veroudering of neurodegeneratieve ziekte, en die langer duurt dan drie maanden. De commissie heeft het gevoel voor geur- of smaakverlies na een hoofdwond besproken, en heeft vastgesteld dat dit normaal is en niet wijst op een grotere hersenwond. De commissie was het erover eens dat een plotselinge spraak- of taalverstoring kan wijzen op een vasculaire gebeurtenis: de commissie heeft vastgesteld dat een onduidelijke of verstoorde toespraak kan wijzen op ernstige onderliggende neurologische aandoeningen, zoals de motorische zenuwziekte of myasthenia gravis. Hoewel de prognose bij motorische zenuwziekten niet sterk beïnvloed wordt door een vroegtijdige diagnose, is het belangrijk andere diagnoses zoals myasthenia gravis, die zeer verteerbaar is, te overwegen. De commissie was het erover eens dat een stille of wankele stem (dysfonie) een symptoom kan zijn van laryngeale dystonie, die mogelijk te behandelen is. De commissie wilde ook het bewustzijn van dysfonie als mogelijk presenterend symptoom van de ziekte van Parkinson verhogen. De commissie was het erover eens dat tics relatief gebruikelijk zijn en dat ze op zichzelf goedaardig zijn. De behandelings- en beheersmogelijkheden zijn beperkt, zodat er weinig waarde is in de verwijzing naar secundaire zorg. De commissie merkte op dat de psychische aandoeningen vaak gepaard gaan met angst en angst die door psychologische therapie zouden kunnen worden opgelucht. Als dit niet effectief is en de tics zeer ernstig of sociaal verlammend zijn, is de commissie van mening dat de verwijzing naar verdere behandelingsmogelijkheden nuttig zou kunnen zijn. De commissie merkte op dat onwillekeurige bewegingen (zoals in chorea) vaak worden verward met tics. In tegenstelling tot de tics, onwillekeurige bewegingen niet vrijwillig kunnen worden onderdrukt en als ze ernstig of blijvend zijn, zouden kunnen profiteren van de behandeling. Kleine, onwillekeurige spiertikken zijn meestal goedaardig en komen vooral vaak voor in de kalfspieren. Als ze gepaard gaan met zwakte, spierverstopping of spierrigheid, zouden ze kunnen wijzen op een neuromusculaire aandoening. De commissie stelde vast dat een eenzijdige of overwegend unilaterale tremor, vooral wanneer deze in ruste zichtbaarder is en gepaard gaat met traagheid, bijzonder tekenend is voor de ziekte van Parkinson. De commissie wilde niet-gespecialiseerden helpen essentiële tremoren te onderscheiden van parkinson tremoren. Zij merkten op dat essentiële tremor meestal bilateraal is en geen invloed heeft op de spiertonus of de snelheid van de beweging. Zij dachten dat essentiële tremoren gewoonlijk onder primaire zorg kunnen worden behandeld. De commissie was het erover eens dat problematische tremor van het hoofd vaak gecontroleerd kan worden met behandelingen die beschikbaar zijn in een bewegingsziektekliniek. De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om aanbevelingen op het gebied van informatie en ondersteuning uit te werken. Zij was het erover eens dat deze richtlijn betrekking heeft op een zeer brede bevolking, en dat het onverstandig is om de specifieke informatie en ondersteuningsbehoeften van de mensen aan te geven voordat een diagnose is gemaakt. Daarom hebben zij informatie opgenomen die nuttig zou kunnen zijn voor mensen die in de betreffende aanbevelingen met neurologische symptomen worden behandeld, en zij hebben de NICE-richtlijn over de ervaring van patiënten bij volwassen NHS-diensten onderstreept. De commissie was het erover eens dat gezondheidswerkers de mensen zouden moeten adviseren over de gevolgen van de neurologische aandoeningen voor het besturen van voertuigen. Zij merkten op dat mensen vrij zijn om gezondheidsproblemen niet aan hun werkgever, school of school te onthullen, maar dat werkgevers en anderen die over deze informatie beschikken, beter in staat zijn om aanpassingen te doen om de persoon te helpen hun werk of studies voort te zetten. Het comité heeft zijn kennis en ervaring gebruikt om de aanbevelingen op het gebied van aandacht, concentratie en geheugenproblemen op te stellen, en heeft vastgesteld dat concentratie- en geheugenproblemen vaak voorkomen bij kinderen die een diagnose hebben gesteld of niet-gediagnosticeerde epilepsie. Zij zijn het erover eens dat bij een kind dat niet gediagnosticeerd is met epilepsie, episodes van bewustzijnsverlies, aandacht of concentratie niet herkende absenteïstische aanvallen kunnen zijn die nader onderzocht moeten worden. Bij kinderen die al met epilepsie zijn gediagnosticeerd, heeft het comité zich gebogen over slaperigheid veroorzaakt door anti-epileptische geneesmiddelen, met name in hogere doses of wanneer meer dan één geneesmiddel wordt gebruikt. Kinderen en hun ouders of verzorgers kunnen hierover worden geadviseerd en het kan mogelijk zijn de doses aan te passen om het effect op de concentratie en het geheugen te verminderen. De commissie heeft gesproken over de algemene opvatting van kinderen met aandacht en concentratieproblemen als met hyperactive, lawaaierig en destructief gedrag. Zulke kinderen worden gemakkelijk onder de aandacht gebracht van de diensten voor primaire zorg, school- en kinder-neurale ontwikkeling. De commissie wilde ervoor zorgen dat kinderen die geen hyperactiviteit hebben maar wel aanzienlijke aandacht en concentratieproblemen hebben, ook worden erkend. Omdat ze zich niet op een ontwrichtende manier gedragen, kunnen deze kinderen niet snel worden geïdentificeerd en later met leerproblemen worden geconfronteerd.Terug naar aanbevelingen # Blackouts en andere paroxysmal events Aanbevelingen 1118.1 tot 1.18.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft gebruik gemaakt van hun kennis en ervaring om aanbevelingen over black-outs en andere paroxysmal events te ontwikkelen. De commissie heeft vastgesteld dat de aanbeveling voor mensen met vermoedelijke epilepsie in de NICE-richtlijn inzake tijdelijk bewustzijnsverlies (black-outs) in de leeftijdsgroep ouder dan 16 jaar moeilijk te onderscheiden is van de dagelijkse droom en verlies van concentratie, en dat verdere evaluatie noodzakelijk is. De commissie was het erover eens dat alle kinderen onder de 12 jaar met black-outs of tijdelijk bewustzijnsverlies moeten worden verwezen voor een snelle evaluatie, omdat geschiedenis en onderzoek niet altijd het mogelijk maken van een diagnose zelfverzekerd te zijn en er een aantal potentieel ernstige oorzaken zijn die uitgesloten moeten worden. Vasovagale syncope komt vaak voor bij jongeren en wordt vaak onterecht genoemd vanwege bezorgdheid over het feit dat ze aanvallen vertegenwoordigt. De commissie was van mening dat de aanbeveling over vasovagale syncope in de NICE-richtlijn inzake tijdelijk bewustzijnsverlies ("blackouts") in de 16-er jaren van toepassing is op kinderen van 12 tot 15 jaar. Voortijdig bewustzijnsverlies na een hoofdwond bij kinderen is meestal onmiddellijk of binnen enkele minuten. Veel vertraagde paroxysmale voorvallen na hoofdwonden bij kinderen dagen of weken later zijn zeldzaam, maar vereisen een dringende verwijzing voor een neurologische beoordeling. De commissie was van mening dat de aanbevelingen over pre-hospitale evaluatie, advies en verwijzing naar ziekenhuis in de NICE-richtlijn over hoofdwonden moeten worden opgevolgd. De commissie was het erover eens dat alle kinderen die acute verwarring vertonen onmiddellijk met de snelste beschikbare middelen naar het ziekenhuis moeten worden overgebracht. De hypoglykemie kan acute verwarring veroorzaken en daarom moet de bloedglucose zo snel mogelijk worden gemeten om vertragingen in de diagnose en behandeling van het kind in de ziekenhuiszorg te voorkomen. Dit bespaart ook tijd voor de paramedici. Terug naar de aanbevelingen # Duizeligheid en vertigo bij kinderen Aanbevelingen 1.20.1 tot en met 1.20.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft hun kennis en ervaring gebruikt, samen met validering door externe deskundigen, om de aanbevelingen over duizeligheid en vertigo bij kinderen te ontwikkelen. Het comité wilde non-gespecialiseerden geruststellen dat duizeligheid zonder enige andere symptomen zeer onwaarschijnlijk is om een hersentumor aan te geven. De commissie is van mening dat niet-gespecialiseerden de mogelijkheid van migraine als een oorzaak van de duizeligheid moeten beschouwen: zij is het ermee eens dat het klinische oordeel gebruikt moet worden om de behandelingsroute voor kinderen met duizeligheid en migraine te bepalen; de commissie is van mening dat niet-gespecialiseerden rekening moeten houden met de mogelijkheid van posturale hypotensie, wat gebruikelijk is bij kinderen ouder dan 8 jaar; zij heeft vastgesteld dat posturale hypotensie misschien niet aanwezig is op het ogenblik van het onderzoek en niet altijd uitgesloten kan worden door het meten van de bloeddruk; de commissie is het ermee eens dat middenoor- en middenoor-effusie een oorzaak kunnen zijn van duizeligheid bij kinderen; zij merkten op dat het kind koorts, pijn en verminderd gehoor kan hebben, of een recente voorgeschiedenis daarvan, en dat het oordonder rood en ontstoken kan zijn. De commissie was het erover eens dat hoofdpijn bij kinderen jonger dan 4 jaar een ongebruikelijk symptoom is en, indien aanwezig, een hoge kans heeft om geassocieerd te worden met een significante intracraniële ziekte. Omdat het kind niet duidelijk kan verwoorden wat er mis is, kunnen ouders te veel huilen melden, een hoge huilebalk of overmatige prikkelbaarheid. Het comité was het ermee eens dat onderzoek van de retinale fundus essentieel is voor kinderen met terugkerende hoofdpijn. Zij erkenden dat niet alle niet-gespecialiseerde personen over de benodigde vaardigheden beschikken voor het onderzoek van de retina-fundus, zodat zij aanbevolen konden worden om dit te doen, bijvoorbeeld van een oogarts of een opticien. Aangezien normale bloeddrukveranderingen met leeftijd en lengte van het lichaam kunnen wijzen op spontane intracraniële hypotensie, heeft de commissie besloten dat kinderen met dit symptoom baat zouden hebben bij verwijzing en behandeling. De commissie heeft ingestemd met het feit dat migraine bij kinderen gebruikelijk is en doorgaans niet hoeft te worden geraadpleegd. Zij waren het erover eens dat stress migraine of chronische hoofdpijn kan veroorzaken. Zij merkten ook op dat overmatig gebruik van analgetica periodieke hoofdpijn kan veroorzaken. Terug naar de aanbevelingen met betrekking tot de vorm van het hoofd of de afmetingen Aanbevelingen 1,22,1 tot en met 1,226, lid 2 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan die het comité heeft gedaan voor het ontwikkelen van de aanbevelingen met betrekking tot de vorm en de grootte van het hoofd. De commissie heeft een aantal zeldzame syndromen besproken die een vroegtijdige sluiting van craniale hechtingen inhouden in combinatie met andere dysmorphische kenmerken, waaronder afwijkingen van de gezichtsgroei en afwijkingen van de ledematen.Het onderzoek en de behandeling van deze aandoeningen zijn zeer gespecialiseerde en complexe. De commissie heeft een dringende verwijzing aanbevolen omdat vroegtijdige chirurgische ingreep gunstig kan zijn voor deze kinderen. De commissie heeft vastgesteld dat afwijkingen in de vorm van het hoofd of de grootte van het hoofd het meest waarschijnlijk wijzen op afwijkingen van de hersengroei of verhoogde intracraniale druk bij kinderen jonger dan 4 jaar, zodat meting van de hoofdomtrek belangrijk is in deze leeftijdsgroep indien afwijkingen worden vermoed. De commissie heeft echter erkend dat dit geen absolute discriminator is. De klinische beoordeling is altijd subjectief en er is geen test, er is geen gebrek aan beeldvorming (zelden gerechtvaardigd in plagiencefalie), dat is onfeilbaar. Daarom is het raadzaam om, als er onzekerheid is, de aanbevelingen voor een gespecialiseerde beoordeling uit te werken. Terug te brengen naar aanbevelingen # hypotonia ("floppines") Aanbevelingen 1.23.1 en 1.23.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring, samen met de validering door externe deskundigen, om de aanbevelingen over hypotonie ("floppinesss") te ontwikkelen. De commissie vond het belangrijk om de mogelijke oorzaken van hypotonie aan de orde te stellen, zodat baby's met een mogelijke ernstige aandoening van de hart-, nier- of leverfunctie onmiddellijk naar de kinderarts worden verwezen.Het comité merkte op dat baby's die een onverklaarbare floppines en zwakte vertonen, veel vaker een onderliggende progressieve aandoening van het zenuwsysteem hebben en dringende verwijzing nodig hebben.Terug naar de aanbevelingen # Limb of gezichtszwakheid bij kinderen Aanbevelingen 1.24.1 tot 1.24.4 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie gebruikte haar kennis en ervaring, samen met validering door externe deskundigen, om aanbevelingen te ontwikkelen voor lichamelijke of gezichtszwakte bij kinderen. Volgens de commissie is plotseling of snel progressieve ledeloosheid of gezichtszwakte bij een kind meestal een symptoom van een pathologie die onmiddellijk een neurologisch onderzoek of een behandeling nodig heeft omdat de toestand van het kind snel kan verslechteren. De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om de aanbevelingen op het gebied van motorische vertraging en unsteadiness uit te werken. Hoewel het onderzoek naar de creatine kinasetests voor Duchenne spierdystrofie is uitgevoerd, zijn er geen aanbevelingen geïdentificeerd die de aanbevelingen konden ondersteunen. De commissie was het erover eens dat een nieuwe afwijking in de loop van de procedure kan wijzen op trauma, infectie, blindedarmontsteking of een heupdefect, zodat deze kinderen onmiddellijk moeten worden doorverwezen. Hoewel de meeste kinderen met vertraging in de motorische ontwikkeling eenvoudigweg aan het langzamere einde van de normale reeks van het verwerven van motorische vaardigheden liggen, zal een klein aantal kinderen een zenuwontwikkelingssyndroom zoals spierdystrofie of hersenverlamming hebben. De commissie is van mening dat het de moeite waard is deze kinderen te laten onderzoeken op problemen en, in de meeste gevallen, de ouders gerust te stellen. De commissie is het ermee eens dat de NICE-richtlijn inzake hersenverlamming onder de 25 jaar nadere adviezen geeft over de verwijzing van deze kinderen. De vroegtijdige diagnose van de spierdystrofie van Duchenne is met name belangrijk, zodat het gezin genetische begeleiding kan krijgen. De meting van het Creatinine kinase is een experensive, routinematige test die kan helpen bij het identificeren van deze aandoening. De commissie heeft gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring, samen met de validering door externe deskundigen, om aanbevelingen te ontwikkelen over de houdingsverstoring bij kinderen. Abnormale halshouding bij een kind dat recent een hoofd- of halstrauma heeft gehad, kan wijzen op instabiliteit van de cervicale wervelkolom door botbreuken of ligamenteuze verwondingen, zodat de commissie ermee instemde dat het kind onmiddellijk naar een afdeling van spoedgevallen moet worden verwezen, en immobilisatie wordt toegepast in overeenstemming met de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over hoofdwonden en letsel aan het ruggenmerg.De commissie heeft vastgesteld dat een abnormale houding van de nek het gevolg kan zijn van pijnlijke, vergrote lymfeknopen die in de primaire verzorging voorkomen en behandeld kunnen worden. De commissie merkte op dat abnormale hoofdkantelen zich kunnen voordoen vóór andere symptomen van posterieure fossatumoren, zoals ataxie, braken en hoofdpijn, wat soms leidt tot vertraging bij de diagnose, en daarom vond de commissie het nuttig om de aandacht te vestigen op de aanbevelingen.Terug naar aanbevelingen # Sensoire symptomen zoals tintelingen of gevoelloosheid bij kinderen Aanbevelingen 1.27.1 tot 1.27.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om aanbevelingen te ontwikkelen over zintuiglijke symptomen, waaronder tintelingen of gevoelloosheid bij kinderen. Hoewel er onderzocht is, is er geen bewijs dat aanbevelingen konden worden opgevolgd. De commissie was het erover eens dat tijdelijke tintelingen van deze aard gewoonlijk worden veroorzaakt door het dragen van zware voorwerpen of overademen, en deze kinderen hoeven niet te worden vermeld.Terug naar aanbevelingen # Slaapstoornissen bij kinderen Aanbevelingen 1.28.1 tot 1.28.9 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om samen met de validering door externe deskundigen aanbevelingen te ontwikkelen over slaapstoornissen bij kinderen. De commissie heeft vastgesteld dat kinderen met een verminderde spierziekte zoals Duchenne, hoofdpijn bij het ontwaken's morgens een vroeg teken kunnen zijn van ademhalingsstoornissen veroorzaakt door hypoventilatie tijdens de slaap. Deze kinderen zijn ook gevoeliger voor slaap-apnoe en andere ademhalingsstoornissen veroorzaakt door verminderde spierballen in de luchtweg. De commissie was het erover eens dat nachtelijke aanvallen een risicofactor zijn voor een plotselinge onverwachte dood bij epilepsie (SUDEP) en dat er snel onderzoek moet worden ingesteld, dat het moeilijk is om nachtelijke aanvallen te identificeren, maar dat rode vlaggen een stereotype gedragspatroon zijn dat begint als een focale aanval en dan algemeen wordt, of dat het kind na afloop van de aanval moeilijk wakker wordt. De commissie was het erover eens dat narcolepsie een aandoening is die gemakkelijk gemist kan worden bij kinderen. De commissie merkte op dat slaapapneu niet ongebruikelijk is bij baby's en jonge kinderen en kan worden veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux of intercurrente infectie. Bij oudere kinderen kan het een gevolg zijn van vergrote amandelen en adenoïden. Obesitas kan ook slaapapneu veroorzaken bij kinderen. Zij kwam tot de conclusie dat kinderen met symptomen van slaapapneu de oorzaak moeten bepalen, en advies over gewichtsverlies moet worden gegeven aan mensen die zwaarlijvig zijn. De commissie stelde vast dat nieuwe nachtmerries bij kinderen ouder dan 5 jaar niet gebruikelijk zijn en zou kunnen wijzen op epilepsie. Daarom zijn zij het ermee eens dat nieuwe nachtmerries bij kinderen van deze leeftijd, evenals kinderen bij wie nachtmerries na de leeftijd van 12 jaar nog steeds bestaan, moeten worden vermeld. De commissie was het ermee eens dat de richtlijnen van de NICE inzake deze voorwaarden bij kinderen nuttig zouden zijn. Terug naar de aanbevelingen # Aanbevelingen 1.29.1 tot 1.29.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, heeft de commissie hun kennis en ervaring gebruikt om samen met de validering door externe deskundigen aanbevelingen te ontwikkelen over de problemen bij het spreken bij kinderen. De commissie was het erover eens dat nieuwe, niet toe te schrijven of verstoorde redevoeringen een acute of progressieve neurologische aandoening of epilepsie kunnen aangeven, en daarom hebben kinderen met dit symptoom dringend een neurologisch onderzoek nodig. De commissie merkte op dat de problemen met de ontwikkeling van de toespraak een veel voorkomende presentatie zijn: zij hebben gesproken over de juiste leeftijd voor verwijzing, waarbij zij constateren dat er een grote verscheidenheid bestaat waarbinnen ontwikkeling normaal kan worden geacht; daarom zijn zij het erover eens dat verwijzingen niet voor de leeftijd van 2 jaar mogen worden gemaakt; tot die leeftijd kan ontwikkeling binnen normale grenzen blijven, en kunnen spreekproblemen zonder hulp verdwijnen.Terug naar aanbevelingen: Squint Recommendations 1.30,1 tot 1.30.4: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie gebruikte haar kennis en ervaring, samen met validering door externe deskundigen, om de aanbevelingen op Squint uit te werken. De commissie was het erover eens dat de verwijzing onmiddellijk als nieuw-onset squint met verlies van rode reflexen in één of beide ogen een retinoblastoom of andere progressieve pathologie van het oog kan aangeven. De commissie was het erover eens dat dit symptoom onmiddellijk moet worden gemeld. Bij een niet-paralytische schedelvlek behoudt het kind de mogelijkheid om beide ogen in alle richtingen te bewegen. Bij gebrek aan andere tekenen of symptomen, zoals verlies van rode reflexen, ataxie, braken of hoofdpijn, is het Comité het erover eens dat dit symptoom een routinematige verwijzing naar de oogheelkunde garandeert. Terug naar aanbevelingen en onwillekeurige bewegingen van kinderen Aanbevelingen 1.31.1 tot 1.31,6:# Waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan, heeft het zijn kennis en ervaring gebruikt, samen met de validering door externe deskundigen, om aanbevelingen te ontwikkelen over tics en onwillekeurige bewegingen bij kinderen. De commissie was het erover eens dat het plotseling ontstaan van chorea, ataxie of dystonie bij een kind een symptoom kan zijn van een progressieve neurologische aandoening, zoals een ruimte-bezige laesie, een metabole verstoring, een degeneratieve aandoening, een para-infecteuze aandoening zoals reumatische koorts, of door drugs veroorzaakte, zodat alle kinderen met dit symptoom onmiddellijk naar de commissie moeten worden verwezen. De commissie was het erover eens dat de eenvoudigste motorische middelen alleen kunnen worden opgelost. Ouders of verzorgers vinden ze vaak aangaande en geruststellend kunnen zijn. De commissie voegde eraan toe dat verwijzing nuttig kan zijn voor kinderen met middelen die de kwaliteit van leven aanzienlijk aantasten, omdat behandeling met drugs of gewoontes omkering nuttig kan zijn.Terugkeer naar aanbevelingen voor kinderen Aanbevelingen 1.32.1 tot en met 1.32.4 # Waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft gebruik gemaakt van hun kennis en ervaring, samen met validering door externe deskundigen, om de aanbevelingen over tremor bij kinderen te ontwikkelen. De commissie was het erover eens dat kinderen met deze symptomen of tekenen ter beoordeling moeten worden voorgelegd, omdat tremor het eerste symptoom kan zijn van een ruimte-onvoldoende laesie bij kinderen als het zich plotseling voordoet of vergezeld gaat van andere neurologische tekenen of symptomen. De commissie behandelde tremor als een bijwerking van natriumvalproaat of een beta-adrenergy agonist, of een resultaat van hyperthyreoïdie, en was het erover eens dat deze mogelijke oorzaken van geïsoleerde tremor bij kinderen die deze geneesmiddelen gebruiken, te beschouwen.Omdat tremor zelden wordt veroorzaakt door een progressieve neurologische aandoening, was de commissie van mening dat een effectieve behandeling van de tremor de prioriteit verdient.Zij stelden vast dat beroepstherapeuten de mogelijkheid hebben om te beoordelen hoe de tremor het thuis- en het schoolleven van het kind beïnvloedt. Op dit moment is er een gebrek aan steun om niet-gespecialiseerden te helpen vaststellen wanneer een verwijzing naar een specialistisch onderzoek naar neurologische symptomen of tekenen moet worden uitgevoerd. Dit heeft geleid tot vertragingen bij de verwijzing van mensen met behandelbare of potentieel ernstige neurologische aandoeningen en onnodige verwijzingen voor anderen. Hoewel veel gespecialiseerde beroeps- en liefdadige instanties richtsnoeren hebben opgesteld voor specifieke neurologische aandoeningen, is er behoefte aan overkoepelende richtsnoeren die een breed scala aan neurologische symptomen en symptomen omvat. Deze richtlijn bevat aanbevelingen over klinische beoordeling in niet-gespecialiseerde situaties en indicaties voor verwijzing naar gespecialiseerde zorg (met inbegrip van verwijzingen naar mensen met bestaande neurologische aandoeningen). De richtlijn is gericht op de symptomen die het vaakst onder- of overgeprefereerde zijn, of onzekerheid veroorzaken bij niet-gespecialiseerden. In sommige aanbevelingen wordt aanvullende educatieve informatie verstrekt om niet-gespecialiseerden te helpen begeleiden. Bij gebrek aan gepubliceerd bewijsmateriaal op dit gebied zijn de aanbevelingen grotendeels gebaseerd op de kennis en ervaring van het richtsnoercomité, en zijn sommige aanbevelingen ook herzien door externe deskundigen, en gedetailleerde informatie over de wijze waarop de aanbevelingen zijn geformuleerd, is opgenomen in de methodieken die deel uitmaken van de volledige richtlijn.
14,879
11,588
d9c2c0f8e849ff7f406b34eb8a316f88ee4e1454
nice
Langwerkende omkeerbare anticonceptie Langwerkende omkeerbare anticonceptie Deze richtlijn heeft betrekking op langwerkende omkeerbare anticonceptie.Het doel is het gebruik van omkeerbare anticonceptie tegen langdurig gebruik te verhogen door de voorlichting van vrouwen over hun keuzes voor anticonceptie te verbeteren. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om onze aanbevelingen kracht (of zekerheid) te laten blijken, en informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit) en bescherming. Deze richtlijn biedt de best practice-advies over het verstrekken van informatie en zorg aan vrouwen die overwegen of gebruik maken van LARC. Vrouwen moeten beschikken over de voor hen meest aanvaardbare anticonceptiemethode, mits deze niet is gecontra-indiceerd. ## Voorlichting en weloverwogen keuze Vrouwen die de LARC-methodes in overweging nemen, moeten gedetailleerde informatie krijgen, zowel mondeling als schriftelijk, zodat zij een methode kunnen kiezen en deze effectief kunnen gebruiken. Deze informatie moet rekening houden met hun individuele behoeften en moet inhouden: de duur van het gebruiksrisico's voor de werkzaamheid van anticonceptiemiddelen en mogelijke bijwerkingen die niet-contractief zijn, voordelen voor de procedure voor het initieren en verwijderen/verwijderen wanneer zij hulp moeten zoeken bij het gebruik van de methode. Zie de uitvoeringsbron voor deze richtlijn, die links bevat naar actuele, relevante en geldige informatie over LARC-methoden. Begeleiding over anticonceptie moet gevoelig zijn voor culturele verschillen en religieuze overtuigingen. Beoefenaars in de gezondheidszorg zouden toegang moeten hebben tot geschoolde tolken voor vrouwen die geen Engels spreken, en die geen zintuiglijke handicap hebben. Bij het overwegen van de keuze van de LARC-methodes voor specifieke groepen vrouwen en vrouwen met medische aandoeningen, moeten de zorgverleners op de hoogte zijn van en overleg plegen met elke vrouw over alle kwesties die van invloed kunnen zijn op haar keuze (zie de implementatiebron voor deze richtlijn, die links bevat naar actuele, relevante en geldige informatie over de LARC-methoden). De zorgverleners moeten zwangerschap uitsluiten door gebruik te maken van de menstruele en seksuele geschiedenis alvorens een anticonceptiemethode in te stellen. De zorgverleners moeten, indien nodig, een voorlopige anticonceptiemethode verstrekken. De zorgverleners moeten ervoor zorgen dat geïnformeerde toestemming wordt verkregen van de vrouw wanneer een methode van LARC wordt gebruikt buiten de voorwaarden van de Britse vergunning voor het in de handel brengen. Dit moet worden besproken en gedocumenteerd in de notities. Beoefenaars in de gezondheidszorg die anticonceptieadvies verstrekken, moeten in staat zijn de risico's voor seksueel overdraagbare infecties (STI's) te beoordelen en eventueel tests te adviseren. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten informatie kunnen verstrekken over lokale diensten voor screening, onderzoek en behandeling van STI's. Bij het verstrekken van anticonceptiemaatregelen voor vrouwen jonger dan 16 jaar moeten zij zich bewust zijn van de wetgeving inzake het verstrekken van advies en anticonceptie voor jongeren en voor mensen met een verstandelijke beperking. De training van zorgverleners in de anticonceptiezorg moet de taak zijn van artsen die vrouwen adviseren over keuzes voor anticonceptie: vrouwen helpen bij het overwegen en vergelijken van de risico's en voordelen van alle methoden die relevant zijn voor hun individuele behoeften, behandelen vaak voorkomende bijwerkingen en problemen. Anticeptieve dienstverleners die LARC niet in hun praktijk of dienst aanbieden, moeten een overeengekomen mechanisme hebben om vrouwen te verwijzen naar LARC. Beoefenaars in de gezondheidszorg die intra-uteriene of subdermale anticonceptiva verstrekken, moeten een opleiding krijgen om de relevante vaardigheden te ontwikkelen en te behouden om deze methoden te bieden. De schaarste aan solide bewijzen om belangrijke klinische vragen over het gebruik van LARC-methoden door vrouwen in het Verenigd Koninkrijk te beantwoorden, was een grote uitdaging voor de ontwikkelaars van de oorspronkelijke richtlijn (oktober 2005). In de meeste gevallen waren de aanbevelingen gebaseerd op geëxtrapoleerde aanwijzingen die indirect of van slechte methodologische kwaliteit waren. In 2005 deed de Guideline Development Group de volgende aanbevelingen voor onderzoek op basis van de evaluatie van het bewijsmateriaal. Bij het maken van deze aanbevelingen voor onderzoek achten de ontwikkelaars het belangrijk en relevant dat het onderzoek specifiek moet zijn voor de Britse bevolking omdat er culturele verschillen bestaan in de reactie op bijwerkingen en non-anticeptieve effecten van hormonale anticonceptiva. Bovendien kunnen de vrijheid om elk anticonceptiemiddel te kiezen en de verstrekking van een gratis anticonceptieve gezondheidsdienst in het Verenigd Koninkrijk van invloed zijn op belangrijke resultaten, zoals het continueren van waarden en het veranderen van methoden. Weinig vrouwen gebruiken anticonceptie perfect (dat wil zeggen, precies in overeenstemming met de instructies van het product) en consequent. Zwangerschapscijfers bij typisch gebruik weerspiegelen de effectiviteit van een methode onder vrouwen die de methode verkeerd of inconsistent gebruiken. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de typische toepassing van een anticonceptiemethode onder vrouwen in het Verenigd Koninkrijk. De meeste gegevens over de werkzaamheid van anticonceptiemiddelen die in de richtlijn worden gebruikt, zijn afkomstig van klinische onderzoeken of onderzoeken die in andere landen zoals de VS zijn uitgevoerd. Er zijn grote prospectieve studies nodig om de werkzaamheid van anticonceptiemethoden van anticonceptiemethoden met niet-LARC-methoden te vergelijken bij typisch gebruik in het Verenigd Koninkrijk. Naast individuele omstandigheden en behoeften kan de keuze en acceptatie van LARC door vrouwen worden beïnvloed door mogelijke gezondheidsrisico's (bijwerkingen en risico's) en niet-contractieve voordelen van LARC (zoals verlichting van de hersenbloedingen) Grote populatiestudies zijn noodzakelijk om het effect van deze factoren op de opname van LARC-methoden en de implicaties voor de middelen van NHS vast te stellen. # Bone mineraaldichtheid bij vrouwen die DMPA gebruiken Het effect van injectiebare anticonceptiva op de minerale dichtheid van het bot bij vrouwen die meer dan 2 jaar DMPA hebben gebruikt, is onzeker. Naar schatting is ongeveer 30% van de zwangerschap niet gepland, de effectiviteit van de barrièremethode en de orale anticonceptiepil hangt af van het juiste en consequente gebruik ervan. De effectiviteit van de langwerkende anticonceptiemethoden (LARC) hangt echter niet af van de dagelijkse overeenstemming. De opname van LARC is laag in Groot-Brittannië, ongeveer 12% van de vrouwen tussen 16 en 49 jaar in 2008 en 2009 vergeleken met 25% voor de orale anticonceptiepil en 25% voor mannelijke condooms. De klinische opinie van deskundigen is dat LARC-methoden een bredere rol kunnen spelen in anticonceptie en een verhoogde opname ervan kan helpen bij het verminderen van de onbedoelde zwangerschap. De huidige beperkte toepassing van LARC suggereert dat gezondheidswerkers betere begeleiding en training nodig hebben, zodat zij vrouwen kunnen helpen bij het maken van een weloverwogen keuze. LARC wordt in deze richtlijn gedefinieerd als anticonceptiemethoden die minder dan één keer per cyclus of maand dienen te worden toegediend. In de categorie LARC zijn opgenomen: koperen intra-uteriene hulpmiddelen progestageen-only intra-uteriene systemen progestagen-only injectable anticonceptions progestagen-only subdermal implants De richtlijn biedt het best practice advies voor alle vrouwen in de reproductieve leeftijd die hun vruchtbaarheid willen reguleren met behulp van LARC-methoden. Het behandelt specifieke kwesties voor het gebruik van deze methoden tijdens de menarche en voor de menopauze, en door bepaalde groepen, waaronder vrouwen met HIV, leerstoornissen of lichamelijke handicaps, of jonger dan 16 jaar.
1,543
1,182
1331468ac19ac6f745c335f768efbc153628cb82
nice
Lenalidomide voor de behandeling van myelodysplastische syndromen geassocieerd met een geïsoleerde deletie 5q enzymatische afwijking Lenalidomide voor de behandeling van myelodysplastische syndromen geassocieerd met een geïsoleerde deletie 5q Lenalidomide (Revlimid, Celgene) is een structureel analoog van thalidomide. Het heeft anti-neoplastische, anti-angiogene, pro-angiotische en immuunmodulatoire eigenschappen. Lenalidomide remt de proliferatie van bepaalde hematopoëtische tumorcellen, versterkt de immuniteit van T-cellen en natuurlijke killercellen, verhoogt de productie van foetale hemoglobine door CD34+ hematopoëtische stamcellen en remt de productie van pro-inflammatoire cytokinen. Lenalidomide heeft een vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van patiënten met transfusie-afhankelijke anemie als gevolg van lage- of tussenfase-1-risico-myelodysplastische syndromen geassocieerd met een geïsoleerde deletie 5q De samenvatting van de productkenmerken bevat de volgende bijwerkingen voor lenalidomide: moeheid, neutropenie, constipatie, diarree, spierkramp, anemie, trombocytopenie en huiduitslag. In de samenvatting van de productkenmerken wordt aanbevolen om op dag 1 tot 21 van de herhaalde 28-daagse cyclussen een startdosis van 10 mg eenmaal per dag te geven, met dosisverlagingen (5,0 mg, 2,5 mg of 2,5 mg eenmaal per dag) voor de behandeling van bijwerkingen. De dosering wordt voortgezet of aangepast op basis van klinische en laboratoriumresultaten. Lenalidomide is structureel vergelijkbaar met thalidomide, dat ernstige geboorteafwijkingen veroorzaakt, dus er is een risicobeheerplan opgesteld en goedgekeurd met het regulatorisch bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg om blootstelling van foetus aan lenalidomide te voorkomen. Lenalidomide is verkrijgbaar in verpakkingen van 21 dagen van 10 mg en 5 mg capsules tegen nettoprijzen van 3780 £ en 3570 £ (zonder BTW; "British national formulary" edition 67). De kosten van een 28-daagse behandelingscyclus met 10 mg lenalidomide (zonder BTW) bedraagt 3780 £. De prijsregeling die bij de ontwikkeling van de richtsnoeren werd overwogen, was dat het bedrijf (Celgene) een complex systeem voor toegang tot patiënten had met het Department of Health, waarin het NHS voor lenalidomidebehandeling tot 26 maandelijkse cyclussen heeft betaald, waarna het bedrijf gratis lenalidomide heeft verstrekt voor degenen die meer dan 26 maandelijkse cyclussen hadden. De firma heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van de klinische effectiviteit van lenalidomide voor myelodysplastische syndrooms met een laag- of gemiddeld risico (MDS) die gepaard gaat met een verwijderingsfout van 5q. Deze afwijking is afhankelijk van de transfusie van rode bloedcellen. MDS004 werd gestratificeerd volgens de IPSS-karyotype score (0 versus >0), dat wil zeggen geïsoleerde verwijdering 5q De patiënten die placebo of lenalidomide 5 mg kregen en in week 16 geen geringe erytroïde respons hadden, konden overstappen op respectievelijk de lenalidomide 5 mg of 10 mg behandelingsarmen. De open-labelbehandeling werd vervolgens voortgezet tot 156 weken. De patiënten met progressie van de ziekte op geen enkel moment en de personen die willekeurig werden toegewezen aan lenalidomide 10 mg zonder geringe erytroïde respons in week 16 werden uit het onderzoek gehaald. De firma verklaarde dat de dosis lenalidomide werd verlaagd indien dosisbeperkende toxiciteiten optraden, en er een wekelijkse bloedtelling werd verkregen na de ontwikkeling van een dosis-limiterende graad 3 of 4 neutropenie of trombocytopenie. De ITT-populatie bestond uit alle willekeurige personen (n=205). De veiligheidspopulatie bestond uit alle willekeurige personen die ten minste 1 dosis van het onderzoeksmiddel kregen (n=205). De populatie van de MITT bestond uit mensen met een laag- of gemiddeld-1-risico-MDS met verwijdering 5q en gedocumenteerde afhankelijkheid van rode bloedcellen met transfusie, die ten minste 1 dosis van het onderzoeksmiddel (n=139) kregen. De bevestiging van de verwijdering 5q-status (karyotypeanalyse) en de morfologie van het beenmerg werd uitgevoerd door middel van hematologische evaluatie na randomisatie. Het primaire eindpunt van het MDS-004-onderzoek was de onafhankelijkheid van de transfusie gedurende ten minste 26 opeenvolgende weken. Secundaire eindpunten waren de erytroïde respons na 16 weken, de duur van de onafhankelijkheid van de rode bloedceltransfusie, de enzymatische respons op week 12, 24 en daarna elke 24 weken, de algehele overleving, progressie tot acute myeloïde leukemie (AML) en bijwerkingen. De kwaliteit van leven in verband met de gezondheid werd beoordeeld aan de hand van de vragenlijst "Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemie" (FACT-An) in week 12, 24, 36 en 48. In de veiligheidspopulatie was de mediane tijd tot progressie tot AML (vanaf de datum van randomisering tot progressie tot AML, overlijden of het laatst bekende contact voor personen zonder AML, als dit het vroegste geval was) 30 maanden (spreiding 2.1-56.5 maanden) in de placebogroep, 36,1 maanden (spreiding 0,4-57.7 maanden) in de lenalidomide 10 mg groep en 31.8 maanden (spreiding 0,8-59.4 maanden) in de lenalidomide 5 mg groep. Vóór de crossover op 16 weken, 2 personen (3.0%) in de placebo groep, 0 in de lenalidomide 10 mg groep en 2 (2,9%) in de lenalidomide 5 mg groep was gestegen tot AML. In totaal werden 52 mensen (25.4%) in de dubbelblinde en open-label fases aan AML toegewezen. Het cumulatieve risico van AML voor de lenalidomide 5 mg en 10 mg groepen was 16,8% (95% CI 9,823.7) op 2 jaar en 25.1% (95% CI 17.133.1) op 3 jaar. Van de mensen die aanvankelijk placebo kregen en vervolgens overstaken op lenalidomide 5 mg, vorderde 30,4% (17 van de 56) naar AML, evenals 23,2% (16 van de 69) mensen in de lenalidomide 5 mg groep en 21,7% (15 van de 69) mensen in de lenalidomide 10 mg groep. Voor de dubbelblinde fase van MDS-004 waren statistisch significant meer mensen in de mITT-populatie gedurende ten minste 26 weken vrij van transfusie met lenalidomide 10 mg (56,1%) en 5 mg (42,6%) dan met placebo (5.9%; p<0.001 in vergelijking met beide lenalidomide-groepen). Met behulp van de criteria van de Internationale Werkgroep 2000 en 2006 voor erytroïde respons, was de onafhankelijkheidsgraad van de transfusie gedurende ten minste 8 weken in de mITT-populatie statistisch significant hoger voor de behandelingsgroepen met lenalidomide 5 mg en 10 mg vergeleken met placebo. In MDS004 werd de monotone respons beoordeeld aan de hand van criteria van de Internationale Werkgroep 2000. Cytogenetische responsen helpen vaststellen in welke mate de natuurlijke geschiedenis van myelodysplastische syndromen kan worden beïnvloed door de behandeling. Cytogenetische respons (volledige plus partiële) waarden in de mITT-populatie waren respectievelijk 50% in de lenalidomidegroep 10 mg en 25% in de 5 mg-groep. Er werden geen enzymatische reacties waargenomen in de placebogroep (p<0,001 in vergelijking met beide lenalidomide-groepen). Cytogenetische progressie (ontwikkeling van nieuwe onafhankelijke klonen en bijkomende afwijkingen samen met verwijdering 5q) werd waargenomen bij 23,5% van de patiënten behandeld met lenalidomide 10 mg (p(0,50 in vergelijking met placebo), 31,3% van de mensen behandeld met lenalidomide 5 mg (p=0,17 in vergelijking met placebo) en 14,3% van de patiënten die placebo kregen. dagen (spreiding 83-172 dagen) in de placebogroep. De gemiddelde duur van de algehele overlevingsopvolging in de veiligheidspopulatie bedroeg 35,9 maanden (spreiding 2,1-56.5 maanden) in de placebogroep, 36,9 maanden (spreiding 0,4-57.7 maanden) in de lenalidomidegroep en 35,5 maanden (spreiding 1,9-59.4 maanden) in de lenalidomidegroep 5 mg. Gebaseerd op de Kaplan-curves was de mediane duur van de totale overleving 42,4 maanden in de lenalidomidegroep (10 mg) (95% CI 31.9 tot niet bereikt), 35,5 maanden in de 5 mg-groep (95% CI 24,6 tot niet bereikt) en 44,5 maanden (95% CI 35.5 tot niet bereikt) in de placebogroep. De gegevens over de kwaliteit van leven met betrekking tot de gezondheid werden verzameld voor 167 mensen in MDS-004 aan de hand van de FACT-An-vragenlijst. Uitgangsdatum en week 12 (dat wil zeggen vóór de crossover) FACT-An scores waren beschikbaar voor 71% van de willekeurig toegewezen personen (lenalidomide 10 mg, n=48; 5 mg, n=45; placebo, n(52)).De gemiddelde verandering in FACT- an score van begin tot week 12 was statistisch significant hoger in de lenalidomide 10 mg (5.8; p<0.05) en 5 mg (5.9; p<0.05) dan in de placebogroep (−2,5). Een hoger percentage van de patiënten in de groep met lenalidomide 10 mg (95,7%) en in de groep met placebo (98,6%) had ten minste 1 geneesmiddelgerelateerde bijwerking in vergelijking met de placebogroep (49,3%). De meest gemelde geneesmiddelengerelateerde bijwerkingen waren neutropenie (14,9% in de placebogroep en 75,4% in elk van de lenalidomidegroepen) en trombocytopenie (3,5% in de placebogroep), 39,1% in de groep met lenalidomide 5 mg en 47,8% in de groep met lenalidomide 10 mg). Voor ernstige infecties werd alleen graad 3 of 4 pneumonie gemeld door het bedrijf (1,5% in de placebogroep, 1,4% in de lenalidomide 5 mg groep en 4,3% in de groep met lenalidomide 10 mg). Het bedrijf ontwikkelde een model van de novo Markov dat cohorten simuleerde van mensen met een laag tot gemiddeld risico MDS met verwijdering 5q met behandeling met lenalidomide 10 mg of de beste ondersteunende zorg. De duur van de modelcyclus was 4 weken om het doseringsinterval voor behandeling met lenalidomide weer te geven. Een halve cyclus correctie werd niet toegepast. De tijdhorizon van het model was 20 jaar, gebaseerd op een gemiddelde leeftijd van 67 jaar in de MDS-004-studie. Een NHS en persoonlijk perspectief voor sociale dienstverlening werd genomen en de kosten en baten werden verlaagd tot 3,5%. Het bedrijf heeft in totaal 4 modellen geleverd, waarvan de eerste de oorspronkelijke basis-case was (model 1). Model 2 werd verstrekt in antwoord op het eerste evaluatieadviesdocument waarin de door de commissie geuite opmerkingen werden verwerkt. In het model werd gebruik gemaakt van gegevens over de klinische effectiviteit van de ITT-populatie in de MDS-004-studie, waarin werd verklaard dat deze populatie beter overeenkomt met de omvang van de NICE-populatie dan de populatie van de MITT-populatie, en dat de beschikbare gegevens aanzienlijk zijn verminderd en dat in deze populatie geen statistisch significante verschillen werden waargenomen in de belangrijkste eindpunten tussen de trialarmen in MDS-004.Het bedrijf ging ervan uit dat de patiënten in de lenalidomidegroep behandeld bleven (10 mg per dag gedurende 21 dagen van een 28-daagse cyclus) totdat hun toestand niet meer reageerde op de behandeling, dat wil zeggen dat zij afhankelijk werden van transfusie. De beste ondersteunende zorg was gebaseerd op de placebo-arm van de MDS-004-studie, waaronder bloedtransfusies voor mensen die afhankelijk waren van transfusie. Bovendien werd aangenomen dat granulocyten voor 3 cyclussen gebruikt zouden worden als onderdeel van de best ondersteunende zorg als de aandoening niet op een ESR reageerde. Het model omvatte 13 gezondheidstoestanden en een doodstoestand. De structuur werd ontwikkeld om 3 belangrijke kenmerken van MDS verwijdering 5q behandeling weer te geven: transfusie afhankelijkheid of onafhankelijkheid noodzaak voor ijzerchelatie na een bepaald aantal rode bloedlichaamtransfusies AML progressie. Na het begin van de behandeling, mensen verplaatsen naar 3 mogelijke gezondheidstoestanden met betrekking tot transfusiestatus: transfusie onafhankelijk en transfusie afhankelijk van of zonder chelatie. Aanvullende staten werden gedefinieerd als reactie op ijzerchelatie, potentiële lever- en diabetische complicaties, en een verhoogd risico op hartziekte veroorzaakt door rode bloedlichaam transfusie. Bovendien, mensen die waren transfusie afhankelijk of onafhankelijk met of zonder complicaties kon ontwikkelen AML. De duur van de behandeling met lenalidomide en de beste ondersteunende zorg in het model was gebaseerd op gegevens op patiëntenniveau die afkomstig waren uit de MDS-004 ITT-populatie. Vanwege de cross-overbehandeling van patiënten in MDS-004 heeft het bedrijf logranktests gebruikt om te bepalen of er een significant verschil was in responsduur, afhankelijk van de vraag of een behandeling als eerste- of tweede-lijnbehandeling in het onderzoek werd uitgevoerd.De resultaten lieten zien dat de volgorde waarin de behandeling in MDS-004 werd behandeld, geen significante invloed had op de duur van de respons. Parametrische responsduurcurven waren gebaseerd op gegevens van de lenalidomide 10 mg behandelingsarm in MDS-004 om de responsduur in de lenalidomide-groep te schatten. Het criterium is dat de log-normale verdeling op beide responsduurcurves is afgestemd. In het model werd de behandelingsreactie gedefinieerd als onafhankelijk van transfusie, het percentage mensen dat gedurende 56 opeenvolgende dagen een transfusie heeft ondergaan (op basis van de criteria van de Internationale Werkgroep 2000) 60,9% voor de lenalidomidegroep en 7,5% voor de best supporting care groep. De responspercentages voor personen die een ESA en een G-CSF in de best supporting care groep kregen (21,7%) werden genomen uit een afzonderlijke studie die de responspercentages na combinatietherapie rapporteerde (Jadersten et al. 2005). De firma stelde echter dat dit onwaarschijnlijk was om representatief te zijn voor het gebruik van ESA en G-CSF in het Verenigd Koninkrijk omdat de combinatietherapie wordt gestart na het falen van ESA-monotherapie. Het bedrijf ging ervan uit dat mensen die afhankelijk waren van transfusie, ijzerchelatietherapie begonnen om complicaties in verband met ijzerstapeling te voorkomen. Men ging ervan uit dat mensen begonnen met ijzerchelatietherapie toen ze een drempel bereikten van 25 eenheden rode bloedcellen. Het bedrijf ging er ook van uit dat mensen al 9.15 eenheden rode bloedcellen per 8 weken hadden gekregen op basis van het gemiddelde aantal eenheden dat mensen hadden ontvangen voordat ze de MDS-004-studie ingingen. Een responspercentage voor ijzerchelatie van 66% werd genomen uit een studie van Kontoghiorges et al. (2000) en werd verondersteld te gebeuren in de eerste behandelingscyclus. Jaeger et al. (2008). De firma ging ervan uit dat mensen in de transfusie-afhankelijke toestanden in het model rode bloedcellen en bloedplaatjestransfusies kregen, op basis van gegevens van MDS-004 werd aangenomen dat mensen gemiddeld 1,89 rode bloedlichaamtransfusies nodig hadden om 4,57 rode bloedlichaampjes en een gemiddelde van 0,02 bloedplaatjestransfusies te leveren om 0,06 bloedplaatjeseenheden per 28-daagse cyclus te leveren. De firma ging er ook vanuit dat mensen die afhankelijk waren van transfusie een verhoogd risico hadden op hartziekten, op basis van de bevindingen van een studie van Malcovati et al. (2011). Een Gomferz curve was gebaseerd op gegevens uit deze studie om de waarschijnlijkheid van transfusie afhankelijk te schatten en zich te ontwikkelen tot hartziekten. De firma verklaarde dat de overleving met MDS sterk te maken heeft met de afhankelijkheid van transfusie, de gegevens uit het MDS-004-onderzoek werden gebruikt om afzonderlijke sterftecurves te schatten voor personen die na 8 weken afhankelijk waren van transfusie of onafhankelijk waren. Op basis van goodness-of-fit kon de Weibull-distributie worden aangepast aan de gegevens van MDS-004. De firma verklaarde dat de crossover van mensen in de MDS-004-studie van week 16 elke langetermijnevaluatie van de effecten van lenalidomide op de overleving uitgesloten was, en dat als gevolg daarvan alleen de MDS-004-studiegegevens waarschijnlijk zouden leiden tot een onderschatten van de algehele overleving. Daarom werd de mediane overleving voor de best ondersteunende zorg in het model aangepast aan de gemiddelde overlevingsgegevens van een fase II-studie, MDS-003 en de fase III MDS-004-studie, die resulteerde in een cijfer van 3,8 jaar. De tijd voor de ontwikkeling van AML in het model werd genomen uit een individuele patiënt-niveau-analyse uit de MDS-004-studie en werd apart geschat voor de afhankelijkheid en onafhankelijkheid van transfusies. Op basis van de goodness-of-fit werd de Weibull-distributie gekozen voor een schatting van de tijd tot AML-voortgangscurves. AML-gerelateerde sterfte kon niet worden geschat op basis van de MDS-004-studie omdat het aantal mensen dat aan AML stierf te laag was. Daarom gebruikte het bedrijf gegevens uit een studie van Wahlin et al. (2001) van oudere mensen met AML, waaronder 113 mensen met MDS veroorzaakt door verwijdering 5q. Hoewel de log-normal functie het best paste bij de gegevens uit deze studie, resulteerde het ook in een "lange staart" waarbij sommige mensen onrealistisch lang leefden. Op basis van de gegevens van de ITT-populatie werd aangenomen dat 68,7% van de mensen in de lenalidomidegroep een eerste dosisonderbreking had en 73,8% een tweede dosisonderbreking had. De gemiddelde tijd tot de eerste onderbreking van de behandeling was 54.2 dagen en de duur van de onderbreking van de behandeling was 17,5 dagen. Na de eerste onderbreking van de behandeling waren de mensen in de lenalidomidegroep hervat met een lagere dosis van 5 mg gedurende 28 dagen per cyclus. De gemiddelde tijd tot de tweede onderbreking van de behandeling (vanaf het begin van de eerste onderbreking) was 72,1 dagen en de duur van de onderbreking was 13,9 dagen. Na de tweede onderbreking van de dosis werden de patiënten in de lenalidomidegroep hervat met een lagere dosis van 5 mg gedurende 14 dagen per cyclus. De kosten van de behandeling met lenalidomide werden aangepast om deze onderbrekingen in overweging te nemen, maar het bedrijf gaf aan dat er geen behoefte was aan klinische resultaten te worden aangepast op een vergelijkbare manier, omdat de gegevens over de werkzaamheid van de ITT-populatie die al in het model voor de behandeling werd gebruikt. Het bedrijf heeft verdere analyses gemaakt van de onderbrekingen van de behandeling, die in de paragrafen 3.46 en 3.49 worden besproken. In het MDS-004-onderzoek werd de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid beoordeeld aan de hand van de EQ-5D bij aanvang, en de fact-An-vragenlijst bij aanvang en op week 12, 24, 36 en 48. Het bedrijf heeft voorlopige analyses uitgevoerd om elk verband tussen de gebruikswaarden van EQ-5D en de FACT-An te onderzoeken. De regressiemodellen om fact-An scores van MDS-004 naar EQ-5D-nutility-waarden in kaart te brengen, hebben echter geleid tot een onaanvaardbaar foutenniveau. Daarom heeft het bedrijf een systematische literatuuronderzoek uitgevoerd om relevante gegevens over de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid van mensen met MDS vast te stellen. In dit onderzoek werden vier potentieel relevante studies geïdentificeerd (Buckstein et al. 2009 en 2011, Gosss et al. 2006 en Szende et al. al. 2009). In de studies van Buckstein et al. rapporteerde Buckstein EQ-5D nutswaarden voor 69 Canadese mensen (gemiddelde leeftijd 73 jaar) met MDS, wat leidde tot nutswaarden van 0,80 voor de onafhankelijkheid van transfusies en 0,63 voor de afhankelijkheid van transfusies. Het bedrijf gaf aan dat het onwaarschijnlijk was dat alle gevallen van neutropenie en trombocytopenie konden worden toegeschreven aan de behandeling met lenalidomide omdat MDS wordt gekenmerkt door deze perifere cytopenieën. Daarom werd het aantal patiënten dat neutropenie en trombocytopenie in de lenalidomidegroep had gecorrigeerd door de patiënten die deze voorvallen in de placebogroep hadden, af te trekken. Het bedrijf ging ervan uit dat alle bijwerkingen in de lenalidomidegroep alleen in de eerste vier cycli van het model voorkwamen. Op basis van de gegevens van MDS004 ging het bedrijf ervan uit dat slechts een deel van de patiënten die neutropenie hadden (22,7%) en trombocytopenie (6%) aanvullende behandeling nodig had. De aanschafkosten van lenalidomide waren gebaseerd op de dosering die werd waargenomen in het MDS-004-onderzoek, waarbij de dosisonderbreking als gevolg van ongewenste voorvallen werd opgenomen.De kosten van ESA (885 per cyclus) en G-CSF (633 per cyclus) werden ook voor 28% van de mensen in de best ondersteunende zorggroep in aanmerking genomen. De prijzen voor het verkrijgen van geneesmiddelen werden verkregen uit de BNF-editie 64. Daarnaast werden de kosten voor controle (met inbegrip van GP-bezoeken en bloedtests) en de kosten voor transfusie (met inbegrip van administratie en aanschaf van rode bloedcellen en bloedplaatjes) inbegrepen. De kosten voor de behandeling van AML (£1919,40 per cyclus) werden genomen uit Azacitidine voor de behandeling van myelodysplastische syndromen, chronische myelomonocytische leukemie en acute myeloïde leukemie (NICE-evaluatierichtlijn 218). De kosten voor trombocytopenie en neutropenie-episodes van £1636,38 uit NHS-referentiekosten 2011/12. Om de kosten van de ijzerchelatietherapie te schatten, ging het bedrijf ervan uit dat mensen ofwel intraveneus desferrioxamine (29%) ofwel oraal deferasirox (71%) hadden op basis van gegevens over de kosten op recept voor Engeland (2010), wat leidde tot een totale kostprijs van £1383,39 per cyclus. De frequentie van de controle met de behandeling met lenalidomide werd rechtstreeks afgeleid uit de samenvatting van de kenmerken van het product: GP-bezoeken (en bloedtellingen) werden gedurende de eerste 8 weken, twee weken per week gedurende de volgende 4 weken en vervolgens 4 weken per week uitgevoerd. Uit een onderzoek van McLeod (2009) is gebleken dat het gebruik van ijzerchelatietherapie (21% voor de intraveneuze ijzerchelatie en 0% voor de mondelinge chelatie) schadelijk is voor bijwerkingen, waaronder hartziekte (17.9%), diabetes (12.3%) en levercomplicaties (8.0%), verkregen uit onderzoek van Fryback (1993) en Wong (1995). Het model van het bedrijf (model 1) geschat op 5,69 en 4,53 jaar zonder discovered life years verkregen met respectievelijk lenalidomide en best supporting care. De basiscase deterministische kosten-efficiëntie-analyse van het bedrijf resulteerde in een incremental cost-activity ratio (ICER) van £56.965 per voor kwaliteit gecorrigeerd life year (QALY) verkregen voor lenalidomide vergeleken met de best ondersteunende zorg (incremental costs £50,582 en incremental QALY's 0,89). De probabilistische kosten-efficiëntie-analyse geschat op een ICER van £58,178 per QALY. Uit de resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse bleek dat lenalidomide op £30.000 per QALY verkregen was, een waarschijnlijkheid van kostenefficiëntie. Het bedrijf heeft een aantal deterministische gevoeligheidsanalyses uitgevoerd, waarbij de kosten-batenanalyse van lenalidomide in vergelijking met de beste ondersteunende zorg het meest gevoelig was voor de nutswaarde van de transfusie-onafhankelijke toestand. De ICER was ook gevoelig voor de nutswaarde van de transfusie-afhankelijke toestand. De firma heeft ook verdere scenario-analyses uitgevoerd, waaronder het veranderen van de populatie die gebruikt werd voor de schatting van de modelparameters, het veranderen van het aandeel in de best ondersteunende zorggroep die een ESA heeft ontvangen, het veranderen van het aantal rode bloedcellen dat mensen ontvangen heeft voor de behandeling met ijzerchelatie, waarbij gebruik werd gemaakt van alternatieve nutswaarden uit de studies van Gossss en Buckstein en het gebruik van alternatieve methoden voor extrapolering van de responsduur, AML-voortgang en algehele overleving. De ICER's waren echter robuust tot bijna alle bestudeerde scenario's. De ERG was van mening dat alle beschikbare aanwijzingen over de klinische effectiviteit van lenalidomide voor de behandeling van myelodysplastisch syndroom geassocieerd met de verwijdering 5q De ERG merkte op dat in het MDS-004-onderzoek de gegevens voor 2 bevolkingsgroepen apart werden vermeld: de ITT- en de mITT-populatie, hoewel niet alle resultaten voor beide bevolkingsgroepen werden gemeld, de ERG heeft ook vastgesteld dat de bevestiging van de verwijdering 5q-status (op basis van karyotype-analyse) en de beenmergmorfologie werd uitgevoerd door middel van een centrale hematologische evaluatie na randomisatie, waardoor mensen wier ziekte niet voldeed aan de onderzoekscriteria voor de opname in de ITT-populatie, niet duidelijk konden zijn hoe de verschillen tussen deze twee bevolkingsgroepen de resultaten konden beïnvloeden. De ERG merkte op dat het economisch model van het bedrijf (model 1) over het algemeen goed is gepresenteerd en gepubliceerd, maar stelde vast dat het model dat in het model van het bedrijf wordt beschreven, niet volledig overeenkomt met de modelstructuur van het elektronisch model, en stelde ook vast dat de firma geen rekening heeft gehouden met de progressie naar tussenliggende-2 of hoge risico-MDS in het model, omdat deze gegevens niet in MDS-004 zijn verzameld. De ERG was van mening dat het voor een levensduurmodel redelijker zou zijn geweest om alle toekomstige kosten en gevolgen op te nemen, met inbegrip van de mogelijkheid van ziektevervroeging en vermindering van de transfusielast. De ERG was het niet eens met het besluit van het bedrijf om een halve cyclus-corrigatie in het model niet toe te passen vanwege de korte cyclus van 28 dagen. De ERG was van mening dat de responspercentages die in het model van het bedrijf gebruikt werden, gebaseerd waren op de MDS-004 ITT-populatie. De ERG merkte op dat de beschrijving van het model volgens het bedrijf zou worden aangenomen dat de behandeling binnen de eerste cyclus zou plaatsvinden, zodat alle patiënten de eerste cyclus doorbrachten in de toestand die afhankelijk was van transfusie. De ERG merkte echter op dat het model begon met de resultaten van de behandelingsinitiatie en dat mensen onmiddellijk vanaf de eerste cyclus overstapten naar de toestand van transfusie-onafhankelijke toestand. vanaf cyclus 1. De ERG merkte op dat in het economische model van het bedrijf de best ondersteunende zorg gedefinieerd werd als bloedtransfusies voor de afhankelijkheid van transfusies, dat er geen veranderingen in de best ondersteunende zorg (in termen van transfusiefrequentie of ijzerchelatietherapie) aangenomen werden bij het optreden van hartziekten, diabetes, of leverstoornissen. De ERG merkte op dat noch het percentage mensen dat ESA als onderdeel van best supporting care heeft ontvangen, noch het responspercentage voor ESA kon worden verkregen uit het MDS-004-onderzoek, dat bijkomende onzekerheid in het model introduceerde. Volgens de deskundige opinie van de ERG was er een zekere onzekerheid over het effect dat de ESA aan mensen met MDS met verwijdering 5q moest worden bezorgd. De ERG merkte ook op dat de eerste responspercentages voor de beste ondersteunende zorg in het model twee keer werden gewogen door het percentage mensen (28%) dat ESA- en G-CSF-therapie kreeg. De ERG merkte op dat de kostenefficiëntie van lenalidomide gevoelig was voor het percentage mensen in de behandelingsgroep lenalidomide dat een tweede dosisonderbreking had in het model, de ERG merkte op dat deze waarden rechtstreeks werden verkregen uit het MDS-004-onderzoek, maar dat alleen kostenschattingen werden verondersteld beïnvloed door onderbrekingen van de behandeling in het model, en de klinische effectiviteit van lenalidomide niet werd beïnvloed.De ERG suggereerde dat in de klinische praktijk onderbrekingen van de behandeling de responspercentages voor lenalidomide zouden beïnvloeden. De ERG merkte op dat alle mensen in het model zouden worden gecontroleerd door een huisarts. In antwoord op de verduidelijking verklaarde de firma dat de kosten van hematologiebezoeken werden opgenomen in de kosten van de transfusieverslaving en de daarmee samenhangende bijwerkingen en dat als gevolg daarvan bloedonderzoek niet als onderdeel van de controle in het model werd opgenomen. De ERG was echter van mening dat omdat de meeste mensen in het model niet werden behandeld voor ongewenste voorvallen, het verstandiger zou zijn om ze te controleren door een hematologe in plaats van door een huisarts. De ERG heeft daarom een verkennende scenarioanalyse uitgevoerd, uitgaande van de veronderstelling dat alle controles zouden plaatsvinden bij een hematologistbezoek. De ERG stelde vast dat de nutswaarden (dat wil zeggen, de gezondheidsnorm) afkomstig waren van een studie van Szende et al. (2009). Het Szende-onderzoek was niet in overeenstemming met de referentiezaak NICE omdat het afkomstig was van een steekproef van mensen in het Verenigd Koninkrijk met MDS in plaats van van een steekproef van de algemene Britse bevolking zonder de aandoening. De ERG merkte op dat het model bestaat uit onafhankelijke gezondheidstoestanden met transfusie en transfusie. Het merkte op dat in de klinische praktijk mensen tussen deze staten kunnen liggen, dat wil zeggen dat zij niet volledig afhankelijk zijn van transfusie, noch volledig onafhankelijk, dat zij enkele transfusies nodig hebben. De ERG benadrukte dat de beschrijving van de gezondheidstoestand van de transfusieverslaving in de studie Szende et al. (2009) zeer breed was, omdat deze betrekking had op een aantal gezondheidsproblemen en het niveau van de afhankelijkheid van transfusies niet het enige verschil was tussen de gezondheidstoestanden die werden vergeleken met de exhaustieve toestand.Dit betekende dat de transfusieafhankelijke toestand wellicht al een aantal van de nadelige effecten van transfusie- en chelatietherapie, of complicaties zoals hartziekte, diabetes- of leververwikkelingen in het model heeft opgenomen. De ERG was van mening dat de nutswaarde van 0,65 uit de Szende et al. (2009) studie voor mensen in de transfusie-afhankelijke toestand het nut kan onderschatten om de hierboven beschreven redenen. De ERG heeft vastgesteld dat de patiënten die in het model van het bedrijf ijzerchelatietherapie kregen, ofwel een intraveneuze desferrioxaminebehandeling ofwel een mondelinge deferasiroxbehandeling hadden ondergaan op basis van kostenanalysegegevens op recepten in Engeland uit 2010. De ERG was van mening dat deferiprone, een derde mogelijke ijzerchelatietherapie die in de kostenanalyse op recepten wordt genoemd, ook moest worden opgenomen, toen de ERG deferiprone omvatte en het percentage mensen dat behandeld werd met de 3 ijzerchelatietherapieën op basis van de gegevens over de kostenanalyse op recepten van 2011 werd aangepast, dit de totale kosten van de ijzerchelatietherapie verminderde van £1383 tot £1332 per 28-daagse cyclus. De ERG was van mening dat het vermoeden van standaardfouten van 10% van de gemiddelde kostenschattingen voor complicaties en ongewenste voorvallen in de probabilistische gevoeligheidsanalyse te klein was en dat standaardfouten van 20% van de gemiddelde schatting redelijker zouden zijn, net zoals de ERG heeft opgemerkt dat de probabilistische gevoeligheidsanalyse van de onderneming geen rekening hield met onzekerheid over het aantal controles in beide behandelingsgroepen. De ERG vroeg zich af of het gepast was om dezelfde nutswaarden voor de AML-staat te gebruiken als de toestand die afhankelijk is van transfusie, omdat dit betekende dat de totale of volledige transfusie afhankelijke functie van AML dezelfde invloed had op de kwaliteit van het leven als die van AML. De ERG merkte echter op dat omdat er geen verschil was tussen de twee behandelingsgroepen in de tijd die in de AML-toestand in het model werd doorgebracht, de nutswaarde voor de AML-toestand te verwaarlozen was. De ERG merkte op dat de firma geen gebruiksafwijkingen toepaste voor neutropenie en trombocytopenie in verband met de behandeling met lenalidomide. De ERG aanvaardde dat de gevolgen van deze gebeurtenissen voor de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid waarschijnlijk klein zouden zijn. De behandelingskosten van AML werden aangepast tot £1451 per cyclus van 28 dagen. De respons werd in de loop van de tijd verdeeld volgens het onderzoek in plaats van alle patiënten vanaf cyclus 1. De kosten van neutropenie en trombocytopenie werden aangepast tot respectievelijk £1045 en £1768. De kosten van bewaking, complicaties en ongewenste voorvallen werden aangepast.Toen de ERG al deze veranderingen in het bedrijfsmodel (model 1) inhield, steeg de deterministische ICER zonder de toegangsregeling voor patiënten van £56.965 tot £62.674 per QALY, vergeleken met de beste ondersteunende zorg (incremental costs £50.898 en de aanvullende QALY's 0,81). De probabilistische ICER bedroeg £65.052 per QALY. De ERG heeft de gevoeligheids- en scenarioanalyses van het bedrijf overgenomen in het gewijzigde model (model 1). Uit de gevoeligheidsanalyses bleek dat de kostenefficiëntie van lenalidomide in vergelijking met de beste ondersteunende zorg het meest gevoelig was voor de nutswaarden voor de onafhankelijke staat van de transfusie en het responspercentage voor de behandelingsgroep van lenalidomide. De ERG heeft aanvullende scenario-analyses uitgevoerd: de scenario's die het meest substantiële effect hadden op de ICER waren de nutswaarde voor overgangsafhankelijkheid en het aandeel van de mensen die intraveneuze ijzerchelatietherapie kregen, toen de nutswaarde voor transfusieverslaving werd verhoogd van 0,65 naar 0,77 (de waarde voor de verminderde transfusielast van Szende e.a.), de ICER voor lenalidomide in vergelijking met de beste ondersteunende zorg steeg tot 5,7% £ 357 per QALY in vergelijking met de basiscase ICER van £ 56.965 per QALY. Toen het percentage van de intraveneuze ijzerchelatietherapie werd verhoogd van 5,7% naar 100%, nam de ICER af tot £ 56.750 per QALY. De firma diende de resultaten van een systematische literatuurevaluatie in om te laten zien dat de patiënt afhankelijk was van transfusie, was een prognostische factor voor algehele overleving en progressie tot AML. Van de 17 studies (hoofdzakelijk retrospectieve case- of registerpopulaties) die aan de criteria voldeden, rapporteerden 16 statistisch significante associaties tussen transfusiestatus en algehele overleving. Deze associatie werd verklaard door: transfusieverslaving en bloedarmoede die leidde tot een verhoogde dood ten gevolge van andere oorzaken dan leukemie (met name hartdood) transfusieverslaving en bloedarmoede, wat leidde tot een verhoogd risico op AML en de dood ten gevolge van de onafhankelijkheid van leukemietransfusie na afhankelijkheid bij aanvang, waardoor de algehele overleving als gevolg van verminderde complicaties van chronische anemie werd verbeterd. In antwoord op het beoordelingsdocument heeft het bedrijf het economisch model herzien aan de hand van de in paragraaf 3.37, beschreven aanpassingen, waardoor de basiscase ICER van 56.965 tot 62.674 pond per QALY is gestegen (model 2). Het heeft ook aanvaard dat de controle door een hematoloog zou worden uitgevoerd in plaats van door een GP, waardoor de ICER (model 2) tot 65.153 pond per QALY zou worden verhoogd. Er is een modelscenario onderzocht waarin de progressie naar AML hetzelfde was voor de lenalidomide-armen en de best ondersteunende zorgarmen, waardoor de ICER (model 2) tot 68.125 pond per QALY werd verhoogd. Het bedrijf heeft ook aanvullende informatie verstrekt om een fout in zijn model over ijzerchelatie uit te leggen, en om aan te geven dat het onderliggende model juist was voor de veronderstelling dat de ijzerchelatie begon, ondanks deze etiketteringsfout. De ERG was het eens met de aanvullende informatie van de firma en het bijgewerkte model (model 2). Deze informatie, gecombineerd met de resultaten van het MDS-004-onderzoek, suggereerde dat het redelijk was om een 2-staprelatie aan te nemen: eerst tussen lenalidomide-reactie en transfusie-onafhankelijkheid, en vervolgens tussen transfusie-onafhankelijkheid en algehele overleving. Er was echter onzekerheid over de sterkte van de relatie tussen de onafhankelijkheid van de transfusie en de algehele overleving na vijf jaar. Voor AML-progressie schetste de ERG verschillende aanwijzingen ten opzichte van het MDS-004-onderzoek. Terwijl Kaplan-Meier-survivalcurves significante verschillen vertoonde in progressie naar AML ten gunste van degenen wiens ziekte op lenalidomide reageerde, toonde een univariate Cox-regressie van tijd aan AML aan dat de responsstatus geen significante variabele was in de associatie tussen lenalidomide en een verminderde progressie naar AML. Het bedrijf heeft ingestemd met een regeling voor de toegang van patiënten tot lenalidomide met het Department of Health. Het bedrijf heeft toestemming gevraagd om het programma voor de toegang van patiënten in te dienen als onderdeel van de technologiebeoordeling, die door NICE als uitzonderlijke omstandigheid is goedgekeurd. Het is een standaardregeling, waarbij de NHS tot 26 behandelingscyclussen met lenalidomide betaalt. Het bedrijf zal dan gratis lenalidomide leveren voor personen die een behandeling nodig hebben van meer dan 26 cyclussen, die de vorm zouden kunnen aannemen van een korting, waardebons of een gratis voorraad van het geneesmiddel. Het bedrijf heeft bijgewerkte analyses verstrekt (model 3), waarin het programma voor de toegang van patiënten werd opgenomen, waarbij het bedrijf ervan uitging dat 31.9% 26 behandelingscyclussen zou hebben en dus in aanmerking zou komen voor een gratis vervolgbehandeling op het NHS, zoals beschreven in het programma voor toegang tot patiënten, gebaseerd op het MDS-004-onderzoek. De commissie kon geen beslissing nemen op basis van het bewijsmateriaal dat is ingediend bij het toelatingsprogramma voor patiënten vanwege de onzekerheid in het percentage dat na 26 cyclussen lenalidomide zou krijgen, de duur van de behandeling en de gevolgen van de onderbrekingen van de behandeling, en daarom vroeg het comité om een nadere kosten-batenanalyse met het programma voor de toegang tot de patiënten om deze onzekerheden aan te pakken en om een beter inzicht in de wijze waarop deze behandeling van toepassing zou zijn op de klinische praktijk.De commissie stelde vast dat de onderbrekingen van de behandeling niet op passende wijze in aanmerking waren genomen wanneer het toegangsprogramma voor patiënten in het model werd opgenomen, en dat onderbrekingen zouden vertragen wanneer het toegangsprogramma voor patiënten van toepassing zou worden voor mensen met dosisonderbrekingen. De kans op kostenefficiëntie was 25,4% en 64,5% op respectievelijk £20.000 en £30.000 per QALY. Een verhoging van de duur van de onderbrekingen verminderde de ICER, waardoor de onderbrekingen 42 dagen in beslag namen, verminderden de ICER tot £22,209 per QALY voor lenalidomide vergeleken met de best ondersteunende zorg. Het bedrijf diende herziene analyses in (model 3) met en zonder het programma voor patiëntentoegang.De resulterende deterministische ICER's voor lenalidomide in vergelijking met de beste ondersteunende zorg waren £68,125 per QALY (zonder het programma voor patiëntentoegang); en £24,544 per QALY verkregen (met het programma voor patiëntentoegang); de gemiddelde probabilistische ICER, inclusief het programma voor patiëntentoegang, bedroeg £25,468 per QALY. De analyse van de gevoeligheid toonde aan dat de ICER het meest gevoelig was voor mediane overleving van de MDS-003- en MDS-004-tests, met een maximaal deterministisch gemiddelde ICER van £33,309 per QALY verkregen per QALY. De firma presenteerde scenario-analyses, met inbegrip van verschillende hulpprogramma's, waarbij de ICER's varieerden van £19,135 tot £25,861 per QALY verkregen bij het gebruik van alternatieve energiebronnen (Goss en Buckstein) en verschilden de selectie van overlevingscurven tussen £24,776 en £30,022 per QALY. Op verzoek van de commissie heeft het bedrijf bewijsmateriaal ingediend ter ondersteuning van het percentage mensen dat naar verwachting in aanmerking zou komen voor het patiëntentoegangsprogramma (31.9%): gepubliceerde gegevens (Fenaux et al. 2011) uit een tussentijdse analyse, waaruit bleek dat 38% van de patiënten in de 10 mg lenalidomide-arm van MDS-004 nog steeds behandeld werd na 26 cyclussen.Het bedrijf heeft deze waarde gecorrigeerd om het overleven van beide armen te verminderen tot de niveaus die in de praktijk van het real-life zijn waargenomen, waarbij vervolgens werd geschat dat 31.9% nog steeds behandeld zou worden na 26 cyclussen in de klinische praktijk. De gegevens van Real-world UK uit Celgene's interne databank gaven aan dat 28% van de mensen 26 cyclussen van behandeling met lenalidomide bereikten. Uit gepubliceerde registergegevens bleek dat de responsduur varieerde van 27,6 tot 36 maanden. Op verzoek van de commissie heeft het bedrijf verdere kosten-batenanalyses gepresenteerd, met scenario's voor verschillende tijdshorizonten om te begrijpen hoe de kosten-efficiëntie na verloop van tijd zou veranderen bij de invoering van het programma voor patiëntentoegang. De toepassing van de tijdshorizon van 2, 3, 5 en 10 jaar in model 4 gaf ICER's van £119,876, £63,780, £30,923 en £23,420 per QALY respectievelijk gewonnen voor lenalidomide vergeleken met de best ondersteunende zorg. De ERG heeft de wijzigingen van het bedrijfsmodel goedgekeurd en bevestigd dat de regeling voor de toegang tot de patiënt op de juiste wijze is opgenomen. Hij heeft met het bedrijf afgesproken dat de werkelijke gegevens suggereren dat ongeveer 30% van de mensen 26 behandelingscyclussen bereikt, en de ERG heeft verklaard dat dit een redelijke veronderstelling was: de schatting van de 16 dagen van de onderbrekingen van de behandeling door het bedrijf kan een onderschattend effect hebben en het kan dichter bij de 19 dagen liggen. De ERG heeft aangetoond dat dit een verwaarloosbaar effect heeft op de ICER, aangezien het basisgeval van het bedrijf is gestegen van £25.310 per QALY tot £25.455 per QALY. De ERG heeft verklaard dat de eerste vijf jaar van het model zekerder waren dan de latere jaren, omdat zij op de beschikbare gegevens waren gebaseerd. Het beoordelingscomité heeft de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van lenalidomide onderzocht, rekening houdend met aanwijzingen over de aard van het laag- of gemiddeld-1-risico-myelodysplastisch syndroom (MDS) geassocieerd met een deletie 5q hemolytische afwijking wanneer andere therapeutische opties ontoereikend of ontoereikend zijn, en de waarde die wordt toegekend aan de voordelen van lenalidomide door mensen met de aandoening, degenen die deze vertegenwoordigen, en klinische specialisten, waarbij ook rekening werd gehouden met het effectieve gebruik van NHS-middelen. De commissie heeft overwogen de behandelingsroute in het Verenigd Koninkrijk te volgen voor mensen met MDS die geassocieerd zijn met een geïsoleerde verwijderingsfout van 5q hemoglobine, rekening houdend met de vergunning voor het in de handel brengen van lenalidomide (voor de behandeling van transfusieafhankelijke anemie veroorzaakt door een laag- of tussenrisico-MDS, geassocieerd met een geïsoleerde verwijderingsfout van 5q hemoglobine, wanneer andere therapeutische opties onvoldoende of ontoereikend zijn). Zij heeft van de klinische specialist vernomen dat de belangrijkste behandelingsmogelijkheid die momenteel beschikbaar is voor mensen met een laag- of gemiddeld-1-risico MDS geassocieerd met een geïsoleerde verwijderingsbehandeling met 5q De commissie heeft onderzocht of de klinische effectiviteit van lenalidomide bij mensen met een laag- of gemiddeld-1-risico MDS geassocieerd is met een geïsoleerde verwijderingsfout van 5q hemoglobine wanneer andere therapeutische opties onvoldoende of ontoereikend zijn. Zij heeft vastgesteld dat het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal voornamelijk afkomstig is van de MDS-004-studie, waaronder een breder scala van personen dan die welke in de vergunning voor het in de handel brengen en de NICE-scope voor lenalidomide zijn vermeld, omdat de vergunning voor het in de handel brengen "wanneer andere therapeutische opties ontoereikend of ontoereikend zijn", wat geen opnemingscriteria voor het onderzoek was, en daarom een betere prognose kan opleveren dan de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen is vermeld. De conclusie luidde dat het in de MDS-004-studie alle bewijzen zou kunnen meewegen bij het doen van aanbevelingen over lenalidomide voor de behandeling van MDS geassocieerd met een geïsoleerde verwijderingsbehandeling met 5q enzymatische afwijkingen. De deskundigen van de patiënten waren het erover eens dat dit een groot voordeel is, met een verminderde vermoeiing waardoor de kwaliteit van het leven aanzienlijk wordt verbeterd. Zij wezen erop dat regelmatige bloedtransfusies en bloedtests in het ziekenhuis niet gemakkelijk zijn, omdat regelmatig werk en gebruikelijke activiteiten nodig zijn en omdat de patiënt voortdurend wordt herinnerd aan zijn toestand. De deskundigen van de patiënten stelden dat lenalidomide daarentegen een handig en effectief middel is om de noodzaak van bloedtransfusies te verminderen. Het Comité erkende de noodzaak van behandelingen die de afhankelijkheid van bloedtransfusie voor mensen met MDS, geassocieerd met een geïsoleerde deletie 5q De commissie heeft de resultaten van de MDS-004-studie onderzocht, waarbij zij heeft vastgesteld dat de percentages voor de onafhankelijkheid van transfusie (op 26 weken, lenalidomide 10 mg: 56,1%, placebo: 5,9%; p< 0,001; zie rubriek 3.5) en verbeteringen in de Functional Assessment of Cancer Therapy-Anaemia (FACT-An) vragenlijst (gemiddelde verandering, lenalidomide 10 mg: 5,8, placebo: -2,5; p<0,05. Zie rubriek 3.9) significant beter waren bij patiënten behandeld met lenalidomide vergeleken met placebo. De commissie heeft de totale overleving van MDS-004 besproken, waarbij zij opmerkte dat de totale overleving met placebo en lenalidomide langer was dan 35 maanden en dat er geen statistisch significant verschil was tussen lenalidomide en placebo (lenalidomide 10 mg: 36,9 maanden, placebo: 35.9 maanden). De commissie heeft echter van de klinische specialist gehoord dat de behandeling met lenalidomide niet leidt tot een verhoging van de snelheid van AML bij personen met een lage of een tussenmaats MDS met verwijdering 5q54 promille. De commissie heeft vastgesteld dat er sprake was van een aanzienlijke mate van onzekerheid ten opzichte van patiënten met multipel myeloom, en dat het Comité heeft vastgesteld dat de firma een statistisch significante voorspeller was voor AML-voortgang in MDS-004, maar dat de ERG tegenstrijdige aanwijzingen had ingediend (zie rubriek 3.43). De commissie was op de hoogte van de informatie over de veiligheid van lenalidomide die door het bedrijf was gestuurd naar beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, die een risico op AML-voortgang met lenalidomide voorkwam, dat de samenvatting van de productspecificaties van lenalidomide geassocieerd werd met een toename van de AML-voortgang en een tweede primaire maligniteit bij patiënten met multipel myeloom. lenalidomide werd geassocieerd met veranderingen in de snelheid van AML-progressie voor mensen met een laag of een gemiddeld-1-risico MDS geassocieerd met een geïsoleerde deletie 5q enzymatische afwijking wanneer andere therapeutische opties onvoldoende of ontoereikend zijn. De klinische expert van ERG had geadviseerd dat er onduidelijkheid bestond over de sterkte van de relatie tussen de afhankelijkheid van transfusie en de algehele overleving. Een klinische specialist verklaarde dat het onduidelijk was of een toename van de onafhankelijkheid van transfusies zou leiden tot een verbetering van de totale overleving in de klinische praktijk, in de populatie zoals gespecificeerd in de vergunning voor het in de handel brengen, en dat het plausibel was voor lenalidomide om indirect de algehele overleving te verbeteren door de onafhankelijkheid van transfusies te verbeteren. Het Comité was zich er tevens van bewust dat lenalidomide geassocieerd kan worden met een hoger percentage veneuze trombo- embolie dan placebo. Het Comité heeft echter van de klinische specialist gehoord dat het risico op trombo-embolische voorvallen beheersbaar was voor mensen met een laag- en gemiddeld risico MDS. Het heeft van de deskundigen van de klinische specialisten gehoord dat bijwerkingen in verband met de behandeling met lenalidomide behandeld worden met onderbrekingen van de dosis en over het algemeen goed verdragen worden. De commissie heeft rekening gehouden met het oorspronkelijke economische model van het bedrijf, het herziene economische model van het bedrijf, het herziene economische model van het bedrijf met het systeem voor de toegang van patiënten en de verkennende en kritische analyses van de ERG. Zij heeft erkend dat het bedrijf het model had aangepast naar aanleiding van eerdere opmerkingen die door de ERG en de commissie naar voren werden gebracht (afdelingen 3,37 en 3.44). Deze amendementen omvatten de volgende punten: kosten in verband met ijzerchelatie, AML en trombocytopenie, integratie van het AML-progress-programma voor patiënten, waarvan werd aangenomen dat het dezelfde was voor lenalidomide en de best ondersteunende zorgbewaking, uitgevoerd door een hematoloog (in plaats van GP).De commissie heeft vastgesteld dat de bijgewerkte modellen geschikt waren voor besluitvorming. De commissie heeft vastgesteld dat de nutswaarden van EQ-5D aan het begin van de MDS-004 werden verzameld, maar niet bij de daaropvolgende follow-up, en dat het bedrijf heeft verklaard dat het niet mogelijk was de nutswaarden op betrouwbare wijze te schatten door de waarden van de FACT-An scores in kaart te brengen naar de EQ-5D vanwege verschillen tussen de EQ-5D nutswaarden die in het MDS-onderzoek zijn verzameld en de waarden die in kaart zijn gebracht. De commissie heeft vastgesteld dat het bedrijf waarden heeft gebruikt die zijn overgenomen uit een gepubliceerde studie (Szende et al. 2009) die afgeleide nutswaarden volgens transfusieafhankelijkheid en onafhankelijkheid rechtstreeks ten opzichte van mensen met MDS. De commissie heeft vastgesteld dat de gebruikswaarden van de EDD's niet in overeenstemming waren met het NICE-referentiegeval voor patiënten in de transfusie-afhankelijke toestand, omdat lenalidomide, omdat mensen in de best ondersteunende zorggroep, in deze gezondheidstoestand, veel meer tijd zouden hebben doorgebracht. Wat de gevolgen voor de gezondheid betreft, stelt de commissie vast dat de waarde van de veranderingen in de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid eerder gebaseerd zou moeten zijn op de voorkeuren van het publiek dan op mensen die de toestand hebben. De commissie heeft echter van de deskundigen van de patiënten gehoord dat de nutswaarden die in de basiscaseanalyses van het bedrijf worden gebruikt, een redelijke afspiegeling zijn van de negatieve gevolgen die de afhankelijkheid van transfusies heeft voor de kwaliteit van het leven op het gebied van de gezondheid: gevoeligheidsanalyses die de nutswaarden in model 4 varieerden, waaronder het toegangsprogramma voor patiënten, hebben geleid tot een reeks ICER's tussen 19,700 en 26.700 pond per QALY (basisgeval: 25.300 pond per QALY gewonnen) voor lenalidomide vergeleken met de best ondersteunende zorg. De commissie heeft vastgesteld dat de kosten van de behandeling na 26 cyclussen zouden worden verlaagd, waarbij de totale bevolking niet zou profiteren van de verlaging van de prijs, omdat slechts enkele mensen, die deze behandeling na 26 cyclussen zouden krijgen, in aanmerking zouden komen voor steun. De commissie heeft vastgesteld dat de kostenvermindering die via het patiëntentoegangsprogramma wordt gerealiseerd, gebaseerd zou zijn op het aantal mensen dat na 26 cyclussen wordt behandeld, en op de duur van de behandeling. De commissie was zich ervan bewust dat de gegevens ter ondersteuning van de overleving na 26 cyclussen realistisch zouden blijven en of de kostenbesparingen in verband met de klinische praktijk haalbaar zouden zijn. De commissie was het erover eens dat het percentage mensen dat langer dan 26 cyclussen in de klinische praktijk overleeft, onzeker was (zie boven en rubriek 4.5), zodat de mogelijke kostenbesparingen van het patiëntentoegangsprogramma, en dus de verdere validering van het percentage mensen dat langer dan 26 cyclussen zou worden behandeld, nog steeds noodzakelijk was. Het Comité erkende dat de door het bedrijf gepresenteerde probabilistische gevoeligheidsanalyse gepaard zou gaan met een 25% kans op een rendement van lenalidomide op een leeftijd van £20.000 per jaar (QALY) en dat het basisgeval van model 4 (zie paragrafen 3.46 tot en met 3.49) gepaard zou gaan met een 25% kans op een rendement van £20.000 per jaar voor de verbetering van de kwaliteit van lenalidomide (QALY) (en 65% op £30.000 per jaar). De commissie was het erover eens dat de ICER onzeker was, maar aanvaardde dat een toezegging van het bedrijf om gegevens te publiceren over het percentage mensen dat behandeld wordt na 26 cyclussen, de verzekering zou geven dat het programma voor de toegang van patiënten een waarde zal hebben voor het NHS. Het bedrijf had een schatting gemaakt van de overleving op basis van een transfusieafhankelijkheid van 8 weken in MDS-004, waarin werd gesteld dat de transfusiestatus een voorspeller was van de algehele overleving bij mensen met MDS (zie rubriek 4.5).De commissie was het erover eens dat een verhoogde onafhankelijkheid van transfusies geassocieerd kon worden met een verbeterde overleving, maar erkende dat de sterkte ervan gedurende de 20-jarige periode van het model onduidelijk was (zie rubriek 4.6).De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de sterkte van de relatie onzeker was, het redelijk was dat het model ook enig voordeel zou opleveren voor de algehele overleving van mensen met een respons op lenalidomide in vergelijking met de best ondersteunende zorg. De commissie was van mening dat de ICER's die het resultaat waren van de economische analyses van het bedrijf, alsmede de resultaten van de verkennende analyses van de ERG, de herziene basiscase ICER van het bedrijf, met inbegrip van de behandelingsonderbrekingen (model 4; zie de paragrafen 3.46 tot en met 3.49), voor lenalidomide in vergelijking met de beste ondersteunende zorg, ongeveer 25,300 pond per QALY bedroeg.De commissie was het erover eens dat het toegangsprogramma voor patiënten alle onzekerheden heeft vergroot en dat er een risico bestaat dat besparingen van het toegangsprogramma voor patiënten niet in de klinische praktijk zouden worden gerealiseerd. De commissie heeft geconcludeerd dat lenalidomide voor de behandeling van MDS geassocieerd met een geïsoleerde verwijdering 5q De commissie stelde vast dat de behandelingsonderbrekingen vertraging zouden oplopen wanneer het programma voor patiëntentoegang in werking zou treden en dus de tijd zou vertragen tot de NHS die de correctie of de korting zou krijgen, en dat de behandelingsonderbrekingen tot een minimum zouden worden beperkt (van 25.300 pond met 16 dagen onderbrekingen tot 22.200 pond met 42 dagen; zie paragraaf 3.46). De commissie was zich ervan bewust dat de boekhouding voor de onderbrekingen van de behandeling in het model de kosten van lenalidomide verminderd, maar geen invloed had op het voordeel van de behandeling. De commissie was zich ervan bewust dat de aard van het programma voor patiëntentoegang betekende dat de boekhouding voor onderbrekingen van de behandeling onzekerheid inhield over het tijdstip waarop mensen 26 behandelingscyclussen zouden bereiken, en dat de besparingen van het systeem voor patiëntentoegang niet door het NHS konden worden aangevraagd. De commissie heeft onderzocht hoe innovatief lenalidomide in staat is een significante en substantiële invloed uit te oefenen op de voordelen voor de gezondheid: zij heeft kennis genomen van de opmerkelijke voordelen van lenalidomide van patiënten- en beroepsgroepen tijdens de raadplegingsprocedure; zij is het ermee eens dat het gemak van een nieuwe mondelinge behandeling en vermindering van de noodzaak van bloedtransfusies ertoe heeft geleid dat lenalidomide een substantiële stapwijziging in de behandeling heeft ondergaan; zij heeft onderzocht of er mogelijk problemen zijn met groepen die beschermd zijn door de wetgeving inzake gelijke behandeling; zij heeft nota genomen van de opmerkingen van de geraadpleegden over de Witness-groep van Jehovah, die niet in staat is om bloedtransfusie om religieuze redenen te ontvangen; de commissie heeft echter vastgesteld dat er geen opmerkingen of bewijsmateriaal zijn ontvangen over de wijze van zorg voor deze specifieke groep van personen, of over de effectiviteit van lenalidomide in deze populatie. Lenalidomide voor de behandeling van myelodysplastische syndromen geassocieerd met een geïsoleerde verwijdering 5q violet abnormaliteit Afdeling Belangrijkste conclusie Lenalidomide wordt aanbevolen als een optie binnen de vergunning voor het in de handel brengen, dat wil zeggen voor de behandeling van transfusieafhankelijke anemie veroorzaakt door laag- of gemiddeld-1-risico-myelodysplastisch syndroom (MDS) geassocieerd met een geïsoleerde verwijdering 5q De commissie stelde vast dat de herziening van de basiskosten/batenverhouding van het bedrijf (ICER) voor lenalidomide vergeleken met de beste ondersteunende behandeling met het patiëntentoegangsprogramma £25,300 per QALY bedroeg.De commissie stelde vast dat het toegangsprogramma voor patiënten geen eenvoudige korting was en dat dit alleen ten goede zou komen aan de behandeling na 26 cyclussen.De commissie was het ermee eens dat het percentage mensen dat langer dan 26 cyclussen heeft doorlopen, groter zou zijn dan £30.000 per QALY. De commissie was het erover eens dat het ICER onzeker zou zijn vanwege het toegangsprogramma voor patiënten, maar aanvaardde dat een toezegging van het bedrijf om gegevens te publiceren over het percentage mensen dat langer dan 26 cyclussen heeft gevolgd, zou kunnen zijn dat lenalidomide voor de behandeling van MDS geassocieerd met een geïsoleerde verwijderingsbehandeling (5q/doelmatig gebruik van NHS) werd aanbevolen. De belangrijkste behandelingsmogelijkheid die momenteel beschikbaar is voor mensen met een laag- of gemiddeld- 1-risico MDS die geassocieerd wordt met een geïsoleerde verwijdering 5q hemoglobine afwijkingen wanneer andere therapeutische opties onvoldoende of ontoereikend zijn, is de beste ondersteunende zorg, met regelmatige transfusies van rode bloedcellen.De technologie Voorgestelde voordelen van de technologie Hoe innovatief is de technologie in zijn potentieel om een significante en substantiële impact te hebben op de voordelen voor de gezondheid?De commissie heeft gehoord dat lenalidomide een effectieve doelgerichte therapie is die de noodzaak van bloedtransfusies vermindert, waardoor de noodzaak van een significante vermindering van de vermoeiing en de verbetering van de kwaliteit van het leven wordt verminderd.De deskundigen van de patiënten stelden voor dat lenalidomide een gunstige, effectieve, mondelinge behandeling is. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel lenalidomide in verband wordt gebracht met sommige bijwerkingen, deze kunnen worden behandeld door middel van dosisonderbrekingen.Bewijzen voor klinische effectiviteit Beschikbaarheid, aard en kwaliteit van het bewijsmateriaal Het bedrijf presenteerde gegevens uit een gecontroleerde, gecontroleerde studie, MDS004, die niet veel mensen omvatte, maar nog steeds robuust genoeg was, en op evenwichtige wijze algemeen toepasbaar was voor het beslissingsprobleem.Verantwoording aan de algemene klinische praktijk in het NHS De commissie stelde vast dat de MDS004 studie een breder scala van personen omvatte dan die welke in de vergunning voor het in de handel brengen en de NICE-verordening waren vermeld omdat de vergunning voor het in de handel brengen "wanneer andere therapeutische opties onvoldoende of ontoereikend waren", wat geen inclusiecriteria van het onderzoek betrof. De belangrijkste onzekerheid in het klinische bewijs was de relatie tussen lenalidomide-reactie, de onafhankelijkheid van transfusies en de algehele overleving. De totale overleving kon niet worden geschat op basis van de klinische studie, aangezien de patiënten op de placebo-arm na 16 weken lenalidomide konden krijgen, maar op basis van de onafhankelijkheid van transfusies. Tijdens de raadpleging presenteerde het bedrijf langetermijngegevens (vanaf 7 jaar follow-up in plaats van 5 jaar) die een relatie tussen de onafhankelijkheid van transfusie en de algehele overleving bleven ondersteunen. Het Comité was het erover eens dat het plausibel was voor lenalidomide om indirect de algehele overleving te verbeteren door een verbetering van de onafhankelijkheid van transfusies, maar dat dit onzeker was. Zijn er klinische relevante subgroepen waarvan aangetoond is dat ze een verschil vertonen? Het bedrijf ontwikkelde een model van de novo Markov dat lenalidomide 10 mg vergeleek met de beste ondersteunende zorg voor MDS-risico's van laag- tot middelgroot-1 met verwijdering 5q. De commissie onderzocht herziene modellen van het bedrijf in antwoord op een verzoek van NICE om aanvullende analyses met betrekking tot het modelleren van de toegangsregeling voor patiënten. Het erkende dat het bedrijf het model had aangepast aan de bezorgdheid die werd geuit. Het Comité achtte de herziene modellen geschikt voor de besluitvorming. Na 26 cyclussen zou lenalidomide gratis worden verstrekt aan het NHS. De overlevingsschattingen in het model waren onzeker en daarom was het percentage mensen dat na 26 cyclussen in behandeling zou blijven om in aanmerking te komen voor het patiëntentoegangsprogramma, en daarom waren de kostenbesparingen voor het NHS in het kader van dit systeem onzeker. De commissie was het erover eens dat de ICER onzeker was, maar aanvaardde dat een toezegging van het bedrijf om gegevens te publiceren over het percentage mensen dat langer dan 26 cyclussen heeft gevolgd, de verzekering zou bieden dat de toegang van patiënten tot het NHS een waarde zal zijn voor het NHS. De verwerking van gezondheids- en nutswaarden hebben alle mogelijke significante en substantiële gezondheidsvoordelen die niet in het economische model zijn opgenomen, en hoe zij zijn beoordeeld. De commissie kwam tot de conclusie dat de nutswaarden een redelijke afspiegeling waren van de invloed van de status van transfusie op de kwaliteit van leven in mensen met een laag of gemiddeld risico voor de gezondheid, die gepaard gingen met verwijdering van 5q hemolytische afwijkingen, en daarom deze waarden konden gebruiken voor de besluitvorming bij deze evaluatie.De commissie was het erover eens dat de toepassing van een nieuwe mondelinge behandeling en vermindering van de noodzaak tot bloedtransfusies tot een substantiële wijziging van de behandeling van lenalidomide heeft geleid. Zijn er specifieke groepen mensen voor wie de technologie bijzonder kostenefficiënt is? Niet van toepassing. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van de kostenefficiëntie? Het Comité heeft vastgesteld dat het totale overlevings- en het patiëntentoegangsprogramma de belangrijkste drijfveren waren in het model van het bedrijf. De commissie was het ermee eens dat het systeem voor patiëntentoegang alle onzekerheden heeft vergroot en het risico bestond dat de besparingen van het programma voor patiëntentoegang niet zouden worden gerealiseerd in de klinische praktijk vanwege de onzekerheid over de schattingen van de overlevingskansen.Het Comité erkende dat de door het bedrijf vastgelegde gegevensverzameling ervoor zal zorgen dat bij de herziening van de richtsnoeren rekening kan worden gehouden met de onzekerheden van de veronderstellingen die gebruikt worden om het toegangsprogramma voor patiënten te modelleren, maar dat het niet in staat zou zijn om de gezondheidsverliezen voor andere patiënten in het NHS aan te pakken die kunnen leiden tot een tijdelijk gebruik van de middelen van het NHS, zonder dat dit een kostenefficiënt gebruik van de middelen van lenalidomide met zich meebrengt. De commissie heeft het programma voor de toegang van de patiënten besproken, en heeft opgemerkt dat het niet eenvoudig was de behandeling met lenalidomide te betalen voor maximaal 26 cyclussen, omdat slechts enkele mensen in aanmerking zouden komen voor de behandeling met lenalidomide na 26 cyclussen. De commissie heeft vastgesteld dat de verlaging van de kosten die via het programma voor de toegang tot de patiënten worden gerealiseerd, gebaseerd zou zijn op het aantal overlevenden na 26 cyclussen en op de duur van de behandeling, en dat dit onzeker was. De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen van de geraadpleegde personen over de behandelingsroute van de Jehovah-getuigengroep die niet in staat is om bloedtransfusies te ondergaan om religieuze redenen, maar heeft vastgesteld dat er geen opmerkingen of bewijsmateriaal zijn ontvangen over de wijze waarop deze groep patiënten behandeld kan worden, of over de effectiviteit van lenalidomide bij deze patiëntenpopulatie. Daarom is de commissie het ermee eens dat zij geen wijzigingen hoeft aan te brengen in haar aanbevelingen voor de groep mensen die niet in staat is bloedtransfusies te krijgen. Het voordeel van lenalidomide na 26 cyclussen, dat wil zeggen de algemene overlevings- en gezondheidskwaliteit van mensen die langer dan 26 cyclussen in behandeling blijven.
12,523
9,527
60bfe35257fc6b27d424af3cec6ea350281fa1a3
nice
Lenalidomide voor de behandeling van multipel myeloom bij mensen die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan met Lenalidomide voor de behandeling van multipel myeloom bij mensen die ten minste 2 voorafgaande behandelingen hebben ondergaan. Lenalidomide (Revlimid, Celgene) is een immuunmodulatiemiddel. Het behoort tot een groep van middelen die vaak worden aangeduid als immuunmodulatoire derivaten, die allemaal structurele derivaten van thalidomide zijn. Het exacte werkingsmechanisme van lenalidomide is niet begrepen, maar het heeft anti-neoplastische, anti-angiogene en pro- erytropoëtische eigenschappen. Lenalidomide in combinatie met dexamethason is toegestaan voor de behandeling van multipel myeloom bij patiënten die minstens één eerdere behandeling hebben ondergaan. De aanbevolen startdosis van lenalidomide voor volwassenen ouder dan 18 jaar is 25 mg oraal eenmaal per dag op dag 1 tot 21 van herhaalde cycli van 28 dagen. De ernstigste bijwerkingen van de behandeling met lenalidomide zijn graad 4 neutropenie en veneuze trombo-embolie, de meest frequent waargenomen bijwerkingen, die significant vaker voorkwamen in de lenalidomide/ dexamethason-groep in klinische studies (zie rubriek 3), waren neutropenie, moeheid, asthenie, constipatie, spierkramp, trombocytopenie, anemie, diarree en huiduitslag. Lenalidomide is structureel gerelateerd aan thalidomide en er bestaat een risico op teratogenese. Zwangerschap moet worden uitgesloten voordat de behandeling bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt gestart en deze vrouwen moeten effectieve anticonceptie gebruiken terwijl ze lenalidomide gebruiken. Lenalidomide 25 mg capsules kosten £4368 per 21 capsules (zonder BTW; "British national formulary" edition 55). De dosering wordt voortgezet of gewijzigd op basis van klinische bevindingen en laboratoriumresultaten. Bijvoorbeeld, als lenalidomide wordt voortgezet voor tien 28-daagse cyclussen zonder dosisverlaging, dan zou de kostprijs £43.680 zijn. De prijsregeling die bij de ontwikkeling van de richtsnoeren werd overwogen, was dat de producent (Celgene) een complex patiëntentoegangsprogramma had afgesproken met het Department of Health, waarin de kosten van lenalidomide voor mensen die langer dan 26 cyclussen in behandeling blijven, door de producent zouden worden gedekt. In beide onderzoeken werd dexamethason met een hoge dosis dexamethason gepulste en toegediende dosis in 28-daagse cycli. De behandeling werd voortgezet totdat de ziekte zich heeft ontwikkeld, en zes responscategorieën werden gedefinieerd: volledige respons, bijna volledige respons, gedeeltelijke respons, stabiele ziekte- progressie en " response not evaluationable". Secundaire resultaten waren totale overleving, respons, negatieve effecten en tijd tot vermindering van de prestatiestatus. De respons werd beoordeeld met behulp van de Europese groep voor bloed- en mugtransplantatie, en zes responscategorieën werden gedefinieerd: volledige respons, bijna volledige respons, stabiele ziekte, stabiele progressie en'response not evaluationable'. Bij patiënten met reeds bestaande perifere neuropathie en patiënten die eerder een behandeling met thalidomide of bortezomib hadden ondergaan, werd onderzoek verricht naar de post-hocsubgroepen van de gepoolde populatie, waarbij patiënten in de monotherapiegroep met dexamethason lenalidomide mochten krijgen. De mediane TTP bij de unblinding van de gepoolde onderzoeken was 48,3 weken (95% betrouwbaarheidsinterval 41,1-60,1 weken) voor de len/dex-armen en 20,1 weken (95% CI 19,9 tot 20,7 weken) voor de dexamethason-armen. De gepoolde hazard ratio voor TTP was 0,35 (95% CI 0,29 tot 0,43); logrank p < 0,001). De mediane totale overleving in één studie, 3 jaar en 3 maanden na de start van de studie, was 29,6 maanden in de len/dex-arm en 20,2 maanden in de dexamethason-arm (hazard ratio 0,44; 95% CI 0,3% tot 0,6%); In het tweede onderzoek werd de mediane totale overleving onderzocht 2 jaar en 8 maanden na de start van de studie; het kon niet worden geschat in de len/dex-arm (vanwege het aantal patiënten dat nog in leven was) en was 20,6 maanden in de dexamethason-arm (hazard ratio 0,6%); 95% CI 0,45 tot 0,96; p = 0,003). De overige 39,4% van de patiënten in de len/dex-armen en 78,1% van de patiënten in de dexamethason-armen hadden stabiele of progressieve ziekte, of waren niet te evalueren. De odds ratio voor deze dischotomised respons (volledige, bijna volledige of gedeeltelijke respons versus stabiele ziekte, progressieve ziekte of respons niet te evalueren) was 5,48 (95% CI 3,94 tot 7,63; p < 0,001). dagen. De producent heeft een analyse gemaakt van de klinische en kostenefficiency van lenalidomide voor de behandeling van multipel myeloom bij mensen die minstens één eerdere behandeling hadden ondergaan, waaronder de eerste en volgende terugval, en de progressieve ziekte na twee of meer behandelingen met anti-myeloom. De onderzoekspopulatie was verdeeld in vijf subgroepen voor de economische analyse. Voor mensen die slechts één voorafgaande behandeling hadden gekregen, was de belangrijkste comparator bortezomib monotherapie, die momenteel wordt aanbevolen als behandelingsmogelijkheid in 'Bortezomib monotherapie voor recidief multipel myeloom' (NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren 129). Voor mensen bij wie bortezomib was gecontra-indiceerd, mensen die twee of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan en mensen die voorafgaand thalidomide hadden gekregen (één voorafgaande therapie of twee of meer voorafgaande therapieën), was de vergelijking dexamethason. 170 van de 351 patiënten in de dexamethason-arm kozen ervoor om lenalidomide te krijgen bij progressie van de ziekte of bij het niet-blinden. Deze patiënten werden echter geanalyseerd als resterende patiënten in de dexamethason-arm. De TTP werd ook beïnvloed door de crossover, maar in mindere mate omdat de meeste patiënten (meer dan 75%) een progressie van de ziekte lieten zien bij het niet-blinden. In beide onderzoeken werden de verschillen in TTP- en responspercentages (in het voordeel van len/dex) waargenomen in alle vooraf gedefinieerde subgroepen. De post-hocsubgroepen in het onderzoek toonden aan dat de werkzaamheid van len/dex ten opzichte van alleen dexamethason statistisch significant bleef in subgroepen die een voorafgaande behandeling hadden ondergaan met thalidomide of bortezomib en in subgroepen zoals gespecificeerd door het aantal eerdere therapieën voor multipel myeloom. Er werd ook een meta-analyse uitgevoerd om de resultaten van de studies te combineren en om de resultaten te bevestigen die verkregen werden door het bundelen van de onderzoeken, wat resulteerde in een mediaan verschil in TTP van 28,24 weken (95% CI 18,39 tot 38,08 weken) en een odds ratio voor totale overleving van 1,44 (95% CI 1,34 tot 1,56). Er werd een indirecte vergelijking gemaakt tussen len/dex en bortezomib monotherapie omdat er geen head-to-head studies waren. De resultaten van de studies voor len/dex werden vergeleken met de resultaten van de Assessment of Proteasomy Inhibition for Extending Remissions (APEX) RCT. De APEX-studie vergeleek bortezomib met high-dose dexamethason. Voor de mediane TTP had len/dex een 34 weken durende voordeel ten opzichte van bortezomib voor mensen die slechts één eerdere behandeling hadden ondergaan, en er waren geen statistisch significante verschillen voor de secundaire resultaten van volledige respons, gedeeltelijke respons en progressieve ziekte. Bij de economische evaluatie in de indiening van de producent werd gebruik gemaakt van een discrete-event-simulatiemodel, waarbij gebruik werd gemaakt van twee afzonderlijke voorspellingsvergelijkingen voor de berekening van de overlevingswaarden voor TTP en na progressie, die vervolgens samen werden toegevoegd om een algehele overleving te garanderen. Een cohort werd gecreëerd door willekeurige bemonstering (met vervanging) van patiënten uit de gepoolde trialpopulaties. Voor subgroepen binnen het model werd het cohort gevormd uit de relevante populatie. Bij het bouwen van een cohort voor de studiepopulatie of een van de subsubgroepen werd de correlatie tussen waargenomen parameters behouden.Het model zorgde ervoor dat het percentage patiënten dat in het onderzoek een specifieke respons behaalde, in de cohort werd gerepliceerd. Voor de berekening van TTP, het model dat uitgaat van een Weibull-verdeling. Voor bortezomib werd de responspercentages uit het APEX-onderzoek genomen en de vergelijking voor TTP zodanig dat de mediane TTP in het onderzoek hetzelfde was. De resultaten van het onderzoek werden echter beïnvloed door de cross-over van patiënten bij het niet-blinden van de dexamethason-arm om lenalidomide te krijgen. De vergelijking omvatte daarom een aanpassingsfactor die de gemodelleerde gemiddelde totale overleving in de dexamethason-groep kalibreerde na progressie gelijk te zijn aan die in de multipele myeloomonderzoeken van de UK Medical Research Council (MRC) veronderstelling dat de overleving van mensen met multipel myeloom in dit cohort hetzelfde was bij behandeling met dexamethason als bij alle andere behandelingen die in de MRC-onderzoeken werden gebruikt. Voor patiënten die slechts één eerdere behandeling hadden ondergaan, werd len/dex vergeleken met bortezomib monotherapie, voor patiënten met perifere neuropathie en voor patiënten die twee of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan, was de comparator alleen dexamethason. De nutswaarden waren gebaseerd op een studie waarbij intensieve chemotherapie gevolgd werd door myeloablatie en autologe stamcellentransplantatie bij mensen met multipel myeloom. Voor de volledige respons, gedeeltelijke respons en stabiele ziektetoestanden werd een nutswaarde van 0,81 gebruikt. Deze waarde was gebaseerd op het nut van het grote publiek op een leeftijd (mediaan 54 jaar) die overeenkomt met die van de patiënten in het onderzoek. Er werd een nutswaarde van 0,64 toegepast op de progressieve ziektetoestand. Na 2 jaar werd een nutswaarde van 0,77 toegepast op de patiënten waarvan de ziekte niet was doorgedrongen. In het model werden slechts graad 3 en 4 negatieve effecten opgenomen. Er werd geen rekening gehouden met het gebruik van hulpmiddelen voor schadelijke effecten, de routinematige follow-up en laboratoriumtests om een profiel op te bouwen van het gebruik van middelen, afhankelijk van de toestand en behandeling van de ziekte; er werden hulpbronnen-gebruiksmodellen ontwikkeld voor mensen tijdens recidieven en/of behandeling, en voor mensen in remissie bij onderhoudstherapie of buitenbehandeling; het gebruik van hulpbronnen werd geschat door middel van interviews met 15 specialisten in heel Engeland en Wales die gespecialiseerd waren in het beheer van multipel myeloom. De economische analyse heeft niet geleid tot kosten-batenanalyses voor de gehele populatie van de trial. In het basisgeval, voor de subgroep met één eerdere behandeling, resulteerde het model in een increntiële kosten-batenverhouding (ICER) per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) die voor lenalidomide werd behaald, dat volgens de fabrikant geen kosteneffectief effect had vergeleken met bortezomib. Voor de ene eerdere behandelingssubgroep was de ICER 44,865 pond per QALY gewonnen voor lenalidomide vergeleken met dexamethason. Voor patiënten die twee of meer eerdere behandelingen hadden gekregen, was de ICER £24,584 pond per QALY gewonnen. In de subgroep van patiënten die eerder thalidomide hadden gekregen, waren de ICER's £38.861 per QALY verkregen voor patiënten met slechts één voorafgaande therapie en £22,589 per QALY verkregen voor patiënten die twee of meer voorafgaande behandelingen hadden gekregen. De ERG heeft onderzocht met welke precisie de aangepaste curve voor len/dex overeenkomt met de werkelijke studiegegevens die in het model zijn gebruikt. Hij heeft vastgesteld dat de aangepaste curve de totale overlevingscurve voor de dexamethason-arm in het kosten-batenmodel heeft overschat, maar de ERG heeft vastgesteld dat de totale overlevingscurve voor de dexamethason-arm in het model is aangepast om de gemiddelde totale overleving te voorspellen die in de MRC-onderzoeken is voorspeld. De ERG heeft een verkennende analyse uitgevoerd met een verbeterde pasvorm van de totale overlevingscurve van len/dex en ook met de dexamethasoncurve aangepast aan de gemiddelde totale overleving in de MRC-onderzoeken. Voor de subgroep van patiënten die slechts één eerdere behandeling hadden ondergaan waarbij len/dex vergeleken werd met bortezomib, is de ICER meer dan 30 maal groter geworden dan de basiscase van de fabrikant. Voor de subgroep die één eerdere behandeling had gekregen waarbij de comparator dexamethason was, steeg de ICER van £ 44,865 tot £ 69,500 per QALY. Voor de subgroep van patiënten die twee of meer eerdere behandelingen hadden gekregen, steeg de ICER van £24,584 tot £ 47,100 per QALY. Voor patiënten die eerder thalidomide hadden gekregen, was de ICER gestegen van £ 38,861 tot £56,500 per QALY indien zij slechts één voorafgaande behandeling hadden ontvangen en van £ 2.2.5889 tot £ 43,600 per QALY. Voor de subgroep van patiënten die slechts één eerdere behandeling hadden ondergaan, herhaalde de ERG de indirecte vergelijking van len/dex met bortezomib met behulp van methoden die volgens hem geschikter waren, wat resulteerde in een risicoratio van 0,557 (95% CI 0,337 tot 0,912). De ERG wees erop dat deze vergelijking met bortezomib als monotherapie was en dat bortezomib in de routinematige klinische praktijk algemeen werd gebruikt in combinatie met dexamethason.De economische analyse voor de vergelijking van len/dex met bortezomib ging ook uit van een maximum van acht cyclussen van bortezomib in plaats van de 11 die in het onderzoek waren toegestaan, en modeleerde geen model van het op respons gebaseerde correctieschema zoals aanbevolen in de richtlijnen 129 voor de beoordeling van de NICE-technologie. verhoging van de ICER's voor de vergelijking van len/dex met bortezomib in de subgroep van patiënten die slechts één eerdere behandeling hadden ondergaan. Na de eerste vergadering van het Comité voor de evaluatie presenteerde de constructeur een bijgewerkte kosten-batenanalyse, waarin werd aangegeven dat deze bijgewerkte analyse alleen betrekking zou hebben op alle patiënten die twee of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan en op de subgroep van patiënten die thalidomide als een van deze voorafgaande behandelingen hadden ontvangen.De constructeur accepteerde de benadering van de ERG voor het modelleren van de totale overlevingscurve van len/dex. De constructeur was het echter niet eens met de ijking van de totale overlevingscurve voor dexamethason alleen in het kosten-batenanalysemodel voor het gemiddelde totale overlevingscijfer dat uit de MRC-tests was voorspeld. De constructeur verklaarde dat een curve die eerder op het gemiddelde was afgestemd dan op de gemiddelde totale overlevingscurve, minder representatief was voor de gepubliceerde curven, en dat de gemiddelde plaats meer nadruk op de staart van de verdeling werd gelegd, waarbij minder patiënten en meer onzekerheid werd toegepast. De producent stelde ook een programma voor de toegang van patiënten tot het NHS voor, waarin de kosten van lenalidomide voor een persoon met multipel myeloom worden beperkt tot 26 behandelingscyclussen (elke 28 dagen, dus gewoonlijk gedurende 2 jaar) en een cyclus die nog steeds als voltooid wordt beschouwd, zelfs indien tijdens de gehele cyclus dosisverlagingen en onderbrekingen van de behandeling plaatsvinden. De kosten van lenalidomide (met uitzondering van de daaraan verbonden kosten) voor mensen die langer dan 26 cyclussen in behandeling blijven, worden door de producent door het Department of Health in England en het Department of Health and Social Services in Wales aanvaard. Bovendien stelde de ERG vast dat de kosten in verband met routinematig medisch beheer (niet-drugkosten) volgens het model lager waren dan de bedragen die bij de beoordeling van bortezomib werden geaccepteerd en dus onderschat konden worden, en dat het model niet onuitputtelijk was voor het optreden van schadelijke effecten, en dat de kosten van antitrombotische profylaxe die routinematig met lenalidomide werd gebruikt, niet in het model waren opgenomen. De ERG verklaarde dat de opneming van de bovenstaande overwegingen in het model de ICER's voor alle subgroepen nog zou verhogen boven de waarden die in de hierboven genoemde verkennende heranalyses werden verkregen. Als we rekening hielden met al deze factoren in het model, voor patiënten die twee of meer eerdere behandelingen hadden gekregen, was de toename van het incremental life-year was 2,77, het incremental QALY-voordeel was 1,86 en het ICER-voordeel was £30,350 per QALY. Voor patiënten die thalidomide als een van de voorafgaande therapieën hadden gekregen, was de toename van het incremental life-year winst 2,51, het incremental QALY-voordeel 1,7 en het ICER-voordeel £28,941 per QALY. De ERG heeft rekening gehouden met de bijgewerkte analyses van de producent en heeft ingestemd met de implementatie van de genoemde veranderingen, waarbij zij heeft vastgesteld dat het model voorspelde dat voor de groep patiënten die twee of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan, het toegangsschema voor de patiënten op 17% van de mensen in het model was toegepast.De geraamde gemiddelde kosten van behandeling met lenalidomide per persoon gedurende een gemodelleerd leven (gemiddelde totale overleving ongeveer 2,7 jaar) daalde van £59.800 tot £51.800 met het toegangsschema voor patiënten. Voor de subgroep van patiënten die thalidomide als een van hun eerdere therapieën hadden gekregen, is het toegangsschema voor patiënten toegepast op 11% van het model, en de gemodelleerde kosten voor de duur van behandeling met lenalidomide tot het NHS per persoon verminderd van £49.800 tot £46.300 met het toegangsschema voor patiënten. De ERG herhaalde de verkennende analyse van het bijgewerkte model met behulp van de algemene overlevingscurve van dexamethason, afgestemd op de gemiddelde overleving die voorspeld werd uit de MRC-onderzoeken en het patiëntentoegangsprogramma dat in het model werd toegepast. Voor de subgroep van patiënten die twee of meer eerdere behandelingen hadden gekregen, was de toename van het incremental life-year gain 1,81 en de incremental QALY winst 1,24 £ 54.291, waardoor een ICER van £ 43.800 per QALY werd behaald. Voor patiënten die thalidomide als een van de eerdere therapieën hadden ontvangen, was de winst op basis van het incremental life-year was 1,71 en de incremental QALY winst 1,15 tegen een incremental cost van £ 47.531, wat een ICER van £ 41,300 per QALY oplevert. Volledige gegevens over alle bewijzen zijn afkomstig van de fabrikant en het verslag van de ERG. Het beoordelingscomité heeft de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van lenalidomide onderzocht, rekening houdend met bewijsmateriaal over de aard van multipel myeloom en de waarde van de voordelen van lenalidomide door mensen met de aandoening, degenen die deze stoffen vertegenwoordigen, en klinische specialisten, en met de noodzaak rekening te houden met het effectieve gebruik van NHS-middelen. De commissie was zich ervan bewust dat multipel myeloom een ongeneeslijke ziekte is, dat de ziekte en het verloop ervan heterogeen zijn en dat voor gerecidiveerd multipel myeloom de keuze van de behandeling voor een bepaalde persoon wordt beïnvloed door de eerste behandeling en de reactie daarop, de inherente kenmerken van de ziekte en de prestatiestatus en voorkeuren van de persoon.De commissie heeft gehoord van klinische specialisten en patiëntendeskundigen dat lenalidomide een belangrijke vooruitgang is in de behandeling van multipel myeloom en kan worden beschouwd als een alternatief voor bortezomib (momenteel aanbevolen als behandelingsmogelijkheid in NICE-technologiebeoordelingsrichtsnoeren 129) bij eerste terugval. De commissie heeft echter vastgesteld dat de optimale sequentie van de te gebruiken middelen nog onduidelijk is en afhankelijk is van een aantal factoren, waaronder de behandelingsgeschiedenis, comorbiditeiten en ziekte-eigenschappen van een persoon. De commissie was van mening dat de beschikbare opties voor de behandeling van multipel myeloom bij tweede en volgende terugval beperkt waren tot het gebruik van bortezomib tot de eerste terugval omdat het gebruik van bortezomib bij volgende terugvallen niet rendabel bleek te zijn (richtsnoeren voor de beoordeling van de NICE-technologie 129), met ICER's van £77.000 of meer per levensjaar opgedaan. Thalidomide is niet in aanmerking genomen voor deze indicatie en er is een aanvraag voor een vergunning voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair multipel myeloom ingetrokken. Thalidomide wordt echter gebruikt als behandelingsmogelijkheid voor multipel myeloom binnen het NHS, hoewel de omvang van dit gebruik niet bekend is. De commissie heeft echter ook een verklaring van de producent vastgesteld dat er geen bewijzen zijn voor de werkzaamheid van thalidomide voor deze indicatie. Therapieën, hoge dosis dexamethason was een redelijk vergelijkingsmiddel voor lenalidomide. De commissie heeft begrepen dat bortezomib volgens de huidige richtlijnen van de NICE (richtlijnen voor de beoordeling van de technieken van de NICE 129) routinematig wordt gebruikt in de klinische praktijk voor de behandeling van progressieve multipele myeloom bij mensen die in het begin slechts één eerdere behandeling hebben ondergaan, en dat bortezomib daarom het meest geschikte vergelijkingsmiddel is voor lenalidomide bij mensen die slechts één eerdere behandeling hebben ondergaan. De commissie heeft de RCT's besproken waarin len/dex alleen werd vergeleken met dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd multipel myeloom, waarbij werd vastgesteld dat TTP (het primaire resultaat) statistisch significant was verhoogd in de len/dex-arm voor de gehele onderzoekspopulatie en in subgroepen van personen die voorafgaande behandeling met bortezomib of thalidomide hadden ondergaan. De commissie was van mening dat de RCT's bewijsmateriaal verschaften dat de totale overlevings- en responspercentages ook hoger waren met len/dex vergeleken met alleen dexamethason. De commissie heeft gehoord dat de extra kosten voor de behandeling van patiënten met multipel myeloom zouden worden teruggebracht tot een minimum indien lage dosis aspirine gebruikt zou worden, maar dat dit zou kunnen leiden tot een impact als er sprake zou zijn van een effect als de meeste andere behandelingen en middelen die gebruikt worden bij de behandeling van gerecidiveerd multipel myeloom. heparine met een laag moleculair gewicht of warfarine was noodzakelijk. De commissie heeft vervolgens de relatieve effectiviteit van len/dex vergeleken met bortezomib besproken, waarbij zij heeft vastgesteld dat het bewijs voor de werkzaamheid van len/dex in vergelijking met bortezomib monotherapie afgeleid is van een indirecte vergelijking via de gebruikelijke vergelijkingsmethode voor hoge doses dexamethason, waarbij zij van mening was dat er onzekerheid bestond over de resultaten van de indirecte vergelijking vanwege de heterogeniteit van de studies, zoals verschillen in het behandelingsschema met dexamethason en de definitie van de respons. De commissie was van oordeel dat de economische evaluatie van het gebruik van lenalidomide en de kritiek van de ERG door de constructeur redelijk was: zij was van mening dat de subgroepen in het model relevant waren voor de besluitvorming in de normale klinische praktijk, dat de door de fabrikant gepresenteerde gevoeligheids- en scenarioanalyses alsmede de analyses die door de ERG zijn onderzocht met behulp van het model van de fabrikant, met name de methoden voor de aanpassing van het crossover-effect in de RCT's, de extrapolatie van overlevingsgegevens, de kosten voor medisch beheer en de administratie van de behandeling met bortezomib, en de nutswaarden die de gezondheid van de kwaliteit van leven weerspiegelen voor de pre-voorgang en post-voorgangstoestanden en de negatieve effecten. De commissie stelde vast dat de resultaten van de studies een crossover-effect omvatten en onderzochten of het wenselijk was om gegevens uit historische MRC-onderzoeken te gebruiken om de overleving te voorspellen van personen die behandeld werden met dexamethason in deze populatie, zonder dat er sprake was van een onbevooroordeelde schatting uit de studies met lenalidomide. De commissie was zich ervan bewust dat de MRC-gegevens afkomstig waren van onderzoeken met middelen in de eerstelijnstherapie voor multipel myeloom. Desondanks aanvaardde zij dat deze gegevens de beste overlevingsgegevens vertegenwoordigden voor mensen met multipel myeloom die gebruikt konden worden bij de extrapolatie van de totale overleving in de huidige analyse. De commissie was van mening dat de vergelijking van len/dex met bortezomib in de subgroep van personen die slechts één eerdere behandeling hadden ontvangen, tot een hoge ICER leidde. De commissie was tevens van mening dat de ICER voor de vergelijking met bortezomib verder zou toenemen indien het model rekening zou houden met het op bortezomib gebaseerde correctiesysteem (zoals beschreven in overweging 129) en de lagere kosten van bortezomibadministratie zoals voorgesteld door de ERG; het hogere maximale aantal cyclussen van bortezomib; en de mogelijke dosisverlaging voor bortomib. Voor de vergelijking met dexamethason bij mensen die een eerdere behandeling hadden ondergaan en die behandeld werden met thalidomide, was de ICER meer dan 56.000 pond per QALY. De commissie was van mening dat de benadering van de ERG voor het modelleren van de totale overleving in zowel de len/dex-armen als de dexamethason-armen geldig was en dat de ERG-methode voor het modelleren van de totale overleving in zowel de len/dex-armen als de dexamethason-armen tot meer plausibele schattingen van de kostenefficiëntie leidde dan die van de fabrikant. De commissie was van mening dat indien de juiste kosten en disputen voor de behandeling van bijwerkingen en antitrombose werden gebruikt in het model, de ICER's voor lenalidomide zouden toenemen, en dat het nut van het model voor de pre-progressie-status dat van de normale populatie op 54-jarige leeftijd was, en dat dit aanzienlijk jonger is dan de gemiddelde leeftijd van mensen die doorgaans multipel myeloom ontwikkelen.De commissie heeft nota genomen van de resultaten van de verkennende analyse door de ERG, die heeft aangetoond dat het gebruik van lagere administratiekosten voor bortezomib, waarbij gebruik wordt gemaakt van hogere kosten voor routinematig medisch beheer en modellering van de op bortezomib gebaseerde correctieregeling, het effect heeft dat de ICER's voor lenalidomide voor de groep patiënten die een voorafgaande behandeling had gekregen, werden verhoogd. De commissie heeft de bijgewerkte analyse van de producent besproken, waarbij zij heeft vastgesteld dat de producent ervoor heeft gekozen geen nieuwe analyses voor te leggen aan personen die slechts één eerdere behandeling hadden ondergaan; zij heeft onderzocht of er nog andere factoren van invloed waren op de kostenefficiëntie van lenalidomide in deze patiëntengroep, waaronder de mate van zekerheid in de ICER's, de ernst van de ziekte die werd ervaren door mensen met multipel myeloom die één eerdere behandeling hebben ondergaan en het innovatieve karakter van lenalidomide. De commissie kwam tot de conclusie dat de veranderingen in de len/dex-curve, de nuts- en kostenberekening door de ERG op de juiste wijze waren doorgevoerd.De commissie merkte op dat de variabele die het grootste effect had op de kostenefficiëntie de methode was om de totale overlevingscurve van dexamethason in het economisch model te kalibreren (dat wil zeggen, tot de voorspelde mediane of gemiddelde overleving voor de trialpopulatie) uit de risicovergelijking voor overleving die werd afgeleid uit de MRC-tests, waarbij de gegevens van de MRC-tests volledig waren, waarbij de meeste deelnemers het resultaat hadden bereikt (dat wil zeggen dat er zeer weinig censurering van de gegevens was), en dat in een dergelijke situatie het gemiddelde een betere schatting van de gemiddelde overleving was. Dit verband tussen de progressievrije overleving en de totale overleving van lenalidomide werd echter gehandhaafd bij het kalibreren van de totale overlevingscurve in de dexamethason-arm tot de gemiddelde overleving die voorspeld werd uit de MRC-onderzoeken. De commissie begreep dat de keuze tussen het gebruik van gemiddelde of mediane overleving een wetenschappelijk oordeel was, maar kwam tot de conclusie dat voor de besluitvorming in deze situatie de ICER-schattingen het meest geschikt waren om het gemiddelde te gebruiken. Het Comité heeft geconstateerd dat in het economisch model de toegang van de patiënt tot het systeem werd opgenomen door de maximale kosten van lenalidomide voor een individuele patiënt op 26 cyclussen van elk 28 dagen, gelijk aan 2 jaar, te verlagen. Het Comité heeft vastgesteld dat de producent heeft verklaard dat de onderbrekingen van de behandeling in de cyclus over het algemeen kort waren en dat geen enkele patiënt gehele cyclus in het klinische onderzoek heeft gemist. De kosten van lenalidomide per cyclus in het model werden aangepast, zoals in het basisgeval, om rekening te houden met de reducties en onderbrekingen van de behandeling in de eerste 23 cyclussen in de trials. De commissie heeft vastgesteld dat de relevante en passende ICER's waarvoor een beslissing moest worden genomen, waren £43,800 per QALY verkregen voor de subgroep van patiënten die twee of meer voorafgaande therapieën hadden ontvangen en £41,300 per QALY verkregen voor de subgroep die twee of meer voorafgaande therapieën had ontvangen, waaronder thalidomideomide. behandelingsonderbrekingen die zich tijdens een cyclus kunnen voordoen en die de basis vormen voor de besluitvorming van het Comité. De commissie was van mening dat de subgroepen van personen die twee of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan, waaronder de subgroep die thalidomide als een van deze behandelingen had gekregen, werden gebruikt toen de methode van de ERG voor het modelleren van het totale overlevingsniveau van deze subgroepen werd toegepast, en dat de ICER's voor lenalidomide voor deze subgroepen werden verhoogd tot minimaal £47,100 per QALY voor degenen die twee of meer eerdere behandelingen hadden gekregen, en tot minimaal £43,600 per QALY voor degenen die twee of meer voorafgaande behandelingen hadden ontvangen waarvan één thalidomide. De commissie heeft overwogen aanvullende adviezen van NICE in overweging te nemen die in aanmerking zouden moeten worden genomen bij het toepassen van behandelingen die de levensverwachting van patiënten met een korte levensverwachting kunnen verlengen en die een vergunning hebben voor indicaties die van invloed zijn op kleine aantallen mensen met een ongeneeslijke ziekte. Vervolgens heeft de commissie onderzocht of de subgroep van personen met multipel myeloom, die twee of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan, en het voordeel dat lenalidomide had verkregen, voldeed aan de criteria om te worden onderzocht als een beoordeling van een behandeling met een verlenging van het einde van het leven.De commissie heeft uit de klinische studies en de MRC-gegevens vernomen dat de normale levensverwachting zonder lenalidomide waarschijnlijk niet langer dan 24 maanden zou zijn en mogelijk zelfs nog minder dan 9 maanden zou zijn. De commissie was van mening dat uit de studies met lenalidomide is gebleken dat de overleving van lenalidomide met meer dan 3 maanden in vergelijking met dexamethason is toegenomen, en dat de crossover in de dexamethason-arm waarschijnlijk is onderschat. De commissie was van mening dat de mogelijke alternatieven, thalidomide en bortezomib, niet routinematig beschikbaar zouden zijn op de NHS, zoals besproken in paragraaf 4.4. de behandeling tijdens het einde van het leven en dat het bewijsmateriaal dat aan deze overweging ten grondslag ligt, is gestaafd met solide gegevens. Er is geen alternatieve behandeling met vergelijkbare voordelen beschikbaar via het NHS. De behandeling is in licentie gegeven of op een andere manier aangegeven voor kleine patiëntenpopulaties.Daarnaast moet de commissie er bij het in aanmerking nemen van deze criteria van overtuigd worden dat de schattingen van de verlenging tot het leven solide zijn en dat de in het referentiecase gebruikte veronderstellingen plausibel, objectief en solide zijn. Samengevat, heeft de commissie aanvaard dat voor mensen met multipel myeloom die twee of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan, de meest plausibele ICER's waren die door de ERG waren voorgesteld op basis van het onderzoek van het model van de fabrikant en de toepassing van het toelatingsprogramma voor patiënten (waarin de producent de kosten van lenalidomide boven de 26 cyclussen zou dragen voor mensen die op dit moment geen vooruitgang hadden geboekt met de ziekte); voor de toepassing van de aanbevelingen zou het toegangsprogramma voor patiënten worden geactiveerd door de voltooiing van 26 cyclussen (die gewoonlijk 2 jaar duren), ongeacht de onderbrekingen van de behandeling en de verlaging van de dosis in deze cyclussen; het Comité heeft aanvaard dat de voordelen van lenalidomide voor het verkrijgen van ICER's in deze omstandigheden aanvaardbaar zijn, wat betreft de aanbevolen lenalidomide, als een optie voor de behandeling van meervoudige myeloom bij personen die tweemaal of meer voorafgaande behandelingen hebben ondergaan. Mensen die op dit moment geen twee of meer eerdere behandelingen hebben ondergaan, kunnen lenalidomide krijgen voor de behandeling van multipel myeloom en aanbevolen hebben dat deze mensen de mogelijkheid hebben de behandeling voort te zetten totdat zij en hun therapeuten het nodig achten om te stoppen. De commissie was van oordeel dat de kosten-batenanalyse van de ERG, waarbij gebruik werd gemaakt van het model van de fabrikant in de context van een verlenging van de levensloopbehandeling, aanvaardbaar was. De commissie was van mening dat de omvang van het aanvullende gewicht dat zou moeten worden toegekend aan het oorspronkelijke QALY-voordeel voor de kostenefficiëntie van lenalidomide binnen het huidige ICER-drempelbereik zou vallen.
6,603
4,999
d5425d8eb27d70660de989407dea06e5140b435f
nice
Valve-in-valve TAVI voor aorta bioprosthetische disfunctie Valve-in-valve TAVI voor aorta bioprothetische disfunctie van de ventieldisfunctie Bewijzende aanbevelingen voor de implantatie van de aorta-in-valve transkatheter-aortaklep (ViV-TAVI) voor aorta bioprosthetische disfunctie bij volwassenen: het plaatsen van een nieuwe bioprosthetische klep in een defecte bioprosthetische klep. # Aanbevelingen Actuele aanwijzingen voor de veiligheid en de werkzaamheid van klep-in-valve transcatheter aortaklepimplantatie (ViV-TAVI) voor aorta bioprosthetische disfunctie is toereikend om het gebruik van deze procedure te ondersteunen, mits er standaardregelingen zijn voor klinische governance, goedkeuring en controle. De patiënt moet worden geselecteerd door een multidisciplinair team, waaronder interveniente-cardiologen die ervaring hebben met de procedure, hartchirurgen, een expert in hartbeeldvorming en, indien van toepassing, een hartanestheticus en een specialist in de geneeskunde voor ouderen. Het multidisciplinaire team moet het risico voor elke patiënt bepalen en het instrument dat het meest geschikt is voor hen. Tijdens het toelatingsproces moeten de patiënten worden geïnformeerd over alle behandelingsmogelijkheden en hun voor- en nadelen. ViV-TAVI is een technisch uitdagende procedure die alleen in gespecialiseerde centra mag worden uitgevoerd, en alleen door artsen en teams met speciale ervaring in complexe endovasculaire interventies. Aortaklepvervanger door een kunstmatige prothese (biologisch of mechanisch) is de conventionele behandeling voor patiënten met ernstige aortaklepstoornissen. De ventielen kunnen worden geplaatst door een open hartoperatie of door middel van transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI; zie de richtlijnen voor de interventieprocedures van NICE op TAVI). Hoewel bioprotetische kleppen een aantal voordelen hebben ten opzichte van mechanische kleppen, kunnen ze in de loop van de tijd ontaarden en falen. De standaardbehandeling voor een defecte bioprotetische klep is open hartoperatie, met een verdere klepvervanger. Reoperatieve operatie is geassocieerd met significante morbiditeit en een hoger risico op sterfte dan primaire operaties. Valve-in-valve (ViV) Tavi is ontwikkeld als een minder invasieve alternatieve behandeling die de noodzaak voor cardiopulmonaire bypassie vermijdt voorkomt. Een nieuwe protetische klep wordt in een stent geplaatst, die ofwel zelf-expandeert ofwel wordt uitgebreid met behulp van een ballon inflatie. Het wordt geleverd door een katheter over de mislukte bioprothetische aortaklep. De toegang tot de aortaklep kan transluminaal worden bereikt, met toegang tot de bloedsomloop via het femorale of andere grote slagader (soms bekend als een percutane of endovasculaire benadering), of via apicale prik in de linkerkamer (een transapische of transventriculaire benadering). Bij de transluminale benadering, kan het nodig zijn de operatieve blootstelling en sluiting van de slagader. Hoe de toegang tot de aortaklep wordt bereikt hangt af van de vraag of er factoren zijn die de doorgang van een katheter door de omloop bemoeilijken, zoals perifere arteriële ziekte. De procedure is technisch vergelijkbaar met de TAVI voor aortastenose in een inheemse aortaklep, maar er zijn enkele wijzigingen in de techniek gemeld. De nieuwe protheseklep wordt stevig in de opening van de mislukte bioprotetische klep geplaatst, waardoor de oude klepfolders opzij worden geschoven. Geleidelijke klepopstelling (zonder snelle inflatie van de ballon) wordt gedaan en de angiografie wordt gebruikt om een nauwkeurige positionering van de klep te garanderen. De oude prothese wordt ook gebruikt als leidraad voor de positionering van de nieuwe klep. De externe diameter van de nieuwe klep moet gewoonlijk overeenkomen of de interne diameter van de oude klep overschrijden. Antistolling of anti-bloedplaatjestherapie kan worden voortgezet na de procedure.
659
527
925f2009895257fe325abaf76abca7630e7c9658
nice
Het versterken van een permanente stoma met synthetische of biologische mazen om te voorkomen dat een parastomale hernia wordt versterkt door een permanente stoma met een synthetische of biologische maas, om te voorkomen dat een parastomale hernia een parastomale hernia versterkt wordt. Dit houdt in dat er een stukje gaas wordt ingebracht om de buikwand te versterken. # Aanbevelingen Het bewijs voor de veiligheid van de versterking van een permanente stoma met een synthetische of biologische gaas om een parastomale hernia te voorkomen, toont aan dat er ernstige, maar wel erkende complicaties zijn. Zorg ervoor dat de patiënten de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, evenals de onzekerheden daarover. Geeft hen duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van de gedeelde besluitvorming. Daarnaast wordt het gebruik van de informatie van NICE voor het publiek aanbevolen. Audit en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en een auditinstrument ontwikkeld (dat naar eigen goeddunken ter plaatse dient te worden gebruikt). Alle ongewenste voorvallen met betrekking tot de medische hulpmiddelen (met inbegrip van de synthetische of biologische gaas) die bij deze procedure worden gebruikt, moeten worden gemeld aan het regulatorisch bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg. Een parastomale hernia maakt het mogelijk om de inhoud van de urine of het spijsverteringskanaal door een opening in de buikwand heen te bewegen. Een parastomale hernia maakt het mogelijk de buikinhoud uit te steken door het abdomenwanddefect dat door de stoma wordt veroorzaakt. Ze komen vrijwel vaak voor, en ontwikkelen zich meestal geleidelijk en nemen toe in de loop van de tijd. Een parastomale hernia kan asymptomatisch blijven, maar kan problemen veroorzaken zoals onaanvaardbare fysieke uitstraling, slecht passende stoma-apparaat, darmobstructie, en darmdeskemie en wurging. Bij deze procedure wordt gebruik gemaakt van een algemene verdoving, tegelijk met de vorming van de stoma, waarbij een ruimte wordt gevormd tussen de retus abdomen en de rectusschede van de buikwand, waarbij een stuk synthetische of biologische mazen in de ruimte wordt ingebracht, de darm of de ureter door het gaas en vervolgens door de buikwand, de gaas en de darm of de ureter aan de buikwand worden gestikt, de buikwand versterkt en parastomale hernia voorkomen.
516
367
7069cf9f4a1c4b8d944f87d4fc1ac370332055af
nice
Hartcontractiliteitsmodulatie-apparaat implantatie voor hartfalen Hartcontractiliteitsmodulatie-apparaat implantatie voor hartfalen Inplantatie van hartcontractiliteitsmodulatie-apparaat voor hartfalen bij volwassenen vereist dat een apparaat onder de huid van de borst wordt geplaatst, waardoor de hartslag sterker wordt. # Aanbevelingen Het bewijs voor hartcontractiliteitsmodulatie-implantatie-instrument voor hartfalen roept geen grote veiligheidsproblemen op. Echter, het bewijs voor werkzaamheid is onvoldoende in hoeveelheid en kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Zoek uit wat alleen in onderzoek betekent op de guideline-pagina van de NICE-interventieprocedures. Verder onderzoek moet idealiter plaatsvinden in de vorm van gerandomiseerde gecontroleerde trials. Hartfalen is een complex klinische syndroom van symptomen en tekenen die zich voordoen wanneer het hart niet goed genoeg werkt, wat leidt tot een verminderde bloedstroom naar de weefsels van het lichaam. Het kan leiden tot oedeem in de longen (het veroorzaken van kortademigheid) en opzwellen van de benen. Andere symptomen zijn verminderde inspanning, moeheid en malaise. Hartfalen kan worden veroorzaakt door structurele of functionele afwijkingen van het hart. # De huidige richtlijnen van de behandelingen NICE beschrijft de diagnose en het beheer van chronische hartfalen bij volwassenen. De behandeling van hartfalen omvat geneesmiddelen om hartfunctie, hartherstel, hartherhaling en harttransplantatie te verbeteren. NICE's richtlijn beschrijft de diagnose en het beheer van chronische hartfalen bij volwassenen. Een apparaat dat vergelijkbaar is met een pacemaker wordt geïmplanteerd in de rechter of linker borststreek en is verbonden met 2 standaard pacemaker-elementen die door aderen in de rechterkamer worden gestoken. De elektroden in de rechter hartkamer worden minstens 2 centimeter van elkaar geplaatst. Deze sense ventrikelactiviteit zorgt voor hartcontractility-modulatiesignalen. Een optionele aanvullende aanwijzing kan gebruikt worden om atriumactiviteit aan te voelen (meestal geplaatst in de rechter atriumappending). In tegenstelling tot een pacemaker of een defibrillator, is het systeem ontworpen om de sterkte van de samentrekking van de hartspieren te moduleren in plaats van het ritme. Pulsen worden de hele dag regelmatig geleverd.
439
311
5406f93a2d4293d5ce6f1a415f141ce4c9709948
nice
Lenalidomide plus dexamethason voor multipel myeloom na 1 behandeling met bortezomib Lenalidomide plus dexamethason voor multipel myeloom na 1 behandeling met bortezomib bij volwassenen na 1 behandeling met bortezomib na 1 behandeling met bortezomib. Momenteel wordt multipel myeloom eerst behandeld met therapie op basis van thalidomide, maar als iemand geen thalidomide kan krijgen, kan bortezomibbehandeling worden gegeven. Voor mensen die bortezomib als eerste behandeling hebben gehad, zou de tweede behandeling met cytotoxische chemotherapie zijn. De meest plausibele kosten-batenanalyse voor lenalidomide plus dexamethason kan hoger zijn dan het bereik dat NICE gewoonlijk beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van de middelen van NHS. Echter, lenalidomide is aanbevolen voor gebruik als eerste behandeling (waarvoor het kosteneffectief is). Daarom zal de behoefte aan lenalidomide als tweede behandeling waarschijnlijk afnemen omdat de kans groter is dat lenalidomide in de toekomst als eerste behandeling wordt gebruikt. Sommige mensen die momenteel bortezomib als eerste behandeling gebruiken, waarderen de toegang tot lenalidomide als een effectieve volgende behandelingsmogelijkheid. Aangezien NICE lenalidomide zowel als eerste als derde behandeling voor multipel myeloom al aanraadt, is het aangewezen lenalidomide voor deze groep van kleine patiënten aan te bevelen als tweede behandeling. Lenalidomide (Revlimid; Celgene) in combinatie met dexamethason heeft een vergunning voor het in de handel brengen van "multipel myeloom bij volwassen patiënten die ten minste één eerdere behandeling hebben ondergaan", en een vergunning voor het in de handel brengen van "vroeger onbehandeld multipel myeloom bij mensen die niet in aanmerking komen voor transplantatie". Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen De aanbevolen startdosering is eenmaal per dag 25 mg op dag 1 tot 21 van herhaalde 28-daagse cyclussen. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor lenalidomide met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting. Dit is een gedeeltelijke herziening van de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE over lenalidomide voor de behandeling van multipel myeloom bij mensen die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan. De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft een aantal bronnen onderzocht, waaronder een herziening door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De commissie erkende dat de behandelingsroute verschilt afhankelijk van de vraag of de persoon een stamceltransplantatie kan ondergaan.De commissie heeft begrepen dat de populatie die relevant is voor deze evaluatie ook mensen omvat voor wie noch een stamceltransplantaat noch thalidomide geschikt is. De commissie heeft besproken wie lenalidomide plus dexamethason na de eerste terugval zou hebben. Zij erkende dat weliswaar lenalidomide en thalidomide structureel vergelijkbaar zijn, maar dat sommige mensen die geen thalidomide kunnen hebben lenalidomide kan hebben, zoals aanbevolen in de richtlijnen voor de beoordeling van bortezomib voor de technologie van NICE. De commissie was het ermee eens dat de relevante populatie ook mensen omvat die geen stamceltransplantaat of first-line thalidomide kunnen hebben, en die in plaats daarvan tenminste 1 eerdere behandeling met een bortezomib-behandeling hebben gehad. De commissie heeft echter begrepen dat de herbehandeling met bortezomib sinds 2015 niet meer beschikbaar is via het Cancer Drugs Fund. De commissie heeft ook gehoord dat NHS England NICE had geadviseerd niet langer het gebruik van multipel myeloom met een op bortezomib gebaseerde therapie te laten plaatsvinden. De commissie is tot de conclusie gekomen dat een op bortezomib gebaseerde therapie geen geschikt comparator was voor deze evaluatie. De klinische deskundigen verklaarden dat cytotoxische chemotherapie met een alkylerend middel een behandelingsmogelijkheid is na eerstelijntherapieën op basis van bortezomib, met een alternatief alkylerend middel na progressie van de ziekte op basis van bortezomib.De commissie kwam tot de conclusie dat cytotoxische therapie een relevante comparator is omdat het in klinische praktijk wordt gebruikt bij afwezigheid van lenalidomide plus dexamethason.De klinische experts verklaarden dat bendamustine gewoonlijk later in de behandelingsroute wordt aangeboden, als een vierde- of vijfdelijnsbehandeling.De commissie kwam tot de conclusie dat bendamustine geen geschikte comparator was.De commissie heeft overwogen of dexa alleen (de comparator in de lenalidomide-tests, zie paragraaf 3.4) een geschikt comparator was. De commissie heeft vastgesteld dat, indien lenalidomide plus dexamethason niet beschikbaar was voor gebruik na slechts 1 eerdere behandeling, de mensen een cytotoxische chemotherapie nodig zouden hebben alvorens in aanmerking te komen voor behandelingen zoals lenalidomide en panobinostatica en later in de behandelingsroute, pomalidomide en daratumumab. De commissie was zich ervan bewust dat NICE momenteel lenalidomide plus dexamethason als eerstelijnsbehandeling toepast, maar heeft ook opgemerkt dat andere opmerkingen die tijdens de behandelingsprocedure zijn ontvangen, kunnen leiden tot een beperkte effectiviteit op dit punt in de behandelingsweg. een effectievere tweedelijnsbehandeling voor multipel myeloom na bortezomib, en dat patiënten en therapeuten lenalidomide plus dexamethason al vroeg in de behandelingsroute voor multipel myeloom zouden waarderen. Voor lenalidomide plus dexamethason presenteerde de firma een gepoolde analyse van 2 gecontroleerde onderzoeken: MM009 en MM010 (zie tabel 2). Voor cytotoxische chemotherapie (melfalan plus prednisolon) presenteerde het bedrijf gegevens uit een klein onderzoek met één arm (Petrucci et al. 1989). (lenalidomide plus dexamethason), 351 (placebo plus dexamethason) (melfalan plus prednisolon) Mediane progressievrije overleving in maanden (lenalidomide plus dexamethason), 4.6 (placebo plus dexamethason) Niet gemeld Mediane totale overleving in maanden (lenalidomide plus dexamethason), 31.6 (placebo plus dexamethason) ## Lenalidomide plus dexamethason is werkzamer dan dexamethason alleen in de betreffende populatie. Het comité was het erover eens dat alleen MM-009 en MM-010 bij deze beoordeling hadden aangetoond dat lenalidomide plus dexamethason effectiever was dan placebo plus dexamethason voor verlenging van progressievrije en algemene overleving (zie tabel 2). De klinische experts verklaarden dat de resultaten van MM-009 en MM-010 ondanks de verschillen algemeen toegankelijk waren voor de betrokken populatie.De commissie kwam tot de conclusie dat voor de behandeling van multipel myeloom in de populatie die relevant is voor deze beoordeling, lenalidomide plus dexamethason effectiever was dan alleen dexamethason. De commissie was zich ervan bewust dat de werkzaamheid van cytotoxische chemotherapie werd geschat aan de hand van gegevens van een klein enkelarmig onderzoek zonder controlegroep, waarbij werd vastgesteld dat een ruwe vergelijking suggereert dat de gemiddelde overlevingstijden voor patiënten met lenalidomide aanzienlijk langer waren dan voor patiënten met cytotoxische chemotherapie (zie paragraaf 3.4, tabel 2). De commissie was bezorgd over het feit dat deze niet-gerandomiseerde vergelijking een groot risico op vooringenomenheid met zich mee zou brengen; zij was ook bezorgd over de onduidelijkheid over de wijze waarop de keuze van de patiënten voor het Petrucci- en al. (1989)-onderzoek werd gemaakt. De klinische deskundigen verklaarden dat, ondanks het ontbreken van solide vergelijkende gegevens, lenalidomide plus dexamethason effectiever was dan cytotoxische chemotherapie. Dit deel beschrijft het oordeel van de commissie over de multistatemodellering van het bedrijf, ingediend in februari en juni 2016, in plaats van over de modelmodellering van het bedrijf. De commissie heeft in de modelbouw van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van februari-model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van het model van Het bedrijf koos voor een multistate-modelling-benadering om de kans op verplaatsing tussen modelstaten te berekenen.De commissie stelde vast dat de studies met lenalidomide een maximale follow-up hadden van 3,6 jaar en hoorden dat het bedrijf geen gegevens meer heeft verzameld van MM009 en MM010.De commissie was het erover eens dat er onzekerheid was over de resultaten na de follow-up van het onderzoek in het geëxtrapoleerde gedeelte van de overlevingscurves, dat nog eens 20 jaar duurde.De klinische experts verklaarden dat de voorspelde overlevingstijden van het bedrijf met lenalidomide plus dexamethason redelijk leken.De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel er enige onzekerheid bestond over de langetermijnresultaten met lenalidomide plus dexamethason, de benadering van het bedrijf voor het modelleren van overleven in beide modellen in de modellen van beide modellen van het bedrijf in aanmerking kwam. De commissie was het erover eens dat er vier fundamentele problemen waren met de ruwe indirecte vergelijking: er was een groot risico op vooroordelen en de statistische technieken waren misschien niet technisch correct (zie paragraaf 3.10, paragraaf 3.11 en paragraaf 3.13), de melfalangegevens kwamen van slechts 34 patiënten (zie paragraaf 3.4) de modelvoorspellingen misten een externe geldigheid (zie paragraaf 3.12). De commissie kwam tot de conclusie dat, rekening houdend met al deze kwesties, de ruwe indirecte vergelijking niet geschikt was voor besluitvorming. In zijn basisveronderstellingen heeft het bedrijf een ruwe hazard ratio berekend voor overleving met lenalidomide ten opzichte van melfalan door de verhouding tussen de gemiddelde overlevingstijden met melfalan (geschat op basis van Petrucci et al. 1989) in vergelijking met lenalidomide (geschat op basis van MM-009 en MM-010). Vervolgens heeft het deze hazard ratio toegepast op de gemodelleerd overlevingsratio voor patiënten met lenalidomide om progressievrije en algemene overleving met melfalan te voorspellen. De commissie was het erover eens dat de werkwijze van het bedrijf voor het modelleren van vervolgbehandelingen (derde- en vierdelijnstherapieën) na het herroepen van de tweedelijnsbehandeling belangrijk was, zowel wat betreft de kosten als wat betreft de effectiviteit, en stelde vast dat het model van het bedrijf ervan uitgaat dat alle patiënten die melfalan kregen, derdelijns lenalidomide zouden krijgen; daarom heeft het bedrijf de overlevingstermijnen voor melfalanpatiënten verlengd om rekening te houden met het voordeel van behandeling met derdelijns lenalidomide; de commissie was bezorgd over het feit dat ook derdelijns lenalidomide in de vergelijkingsarm onwaarschijnlijke resultaten had opgeleverd; het bedrijf was het erover eens dat het model onlogische resultaten heeft opgeleverd, maar alleen bij gebruik van bortezomib als comparator, en zei dat dit niet het geval was voor de vergelijking met melfalan. Het model van het bedrijf op basis van een ruwe indirecte vergelijking was verder beperkt omdat de aanpassing voor latere behandelingen onlogische resultaten opleverde. De commissie was verder bezorgd over de externe geldigheid van het model, omdat het model een gemiddeld overlevingsvoordeel voorspelde van 34,2 maanden (2,7 jaar) voor lenalidomide plus dexamethason in vergelijking met melfalan, terwijl het gemiddelde overlevingsvoordeel voor lenalidomide plus dexamethason slechts 6,4 maanden bedroeg vergeleken met dexamethason in vergelijking met dexamethason in vergelijking met dexamethason alleen. De commissie vreesde dat deze resultaten niet plausibel waren, omdat, op basis van klinische adviezen, verwacht zou worden dat het verschil in overleving in vergelijking met melfalan kleiner zou zijn dan het overlevingsvoordeel van lenalidomide plus dexamethason alleen (zie rubriek 3.6). Om dit probleem verder te onderzoeken, vroeg de commissie het bedrijf zijn model te gebruiken om overlevingstijden te voorspellen met alleen met dexamet dexamethason. In deze analyse ging de firma ervan uit dat slechts 48% van de patiënten op dexamethason een derdelijns lenalidomide had (geïnformeerd door MM-009 en MM-010), maar dat alle patiënten op melfalan een derdelijns lenalidomide hadden, wat naar verwachting de overlevingstijden zou verhogen; de commissie was het erover eens dat deze resultaten niet plausibel waren; op basis van klinische adviezen verwachtte zij dat de overlevingstijden met melfalan vergelijkbaar waren met of beter dan met dexamethason, terwijl deze resultaten het tegenovergestelde effect hadden. Het berekenen van de gevarenratio's met behulp van de mediaan is alleen geldig wanneer gebruik wordt gemaakt van een exponentiële verdeling om de resultaten te extrapoleren.Het model heeft geen gebruik gemaakt van een enkele exponentiële verdeling, maar van een multistatemodel dat vergelijkbaar was met een aantal exponentiële verdelingen die op verschillende tijdstippen pasten. In antwoord op het verzoek van de commissie om aanvullende bewijzen, heeft het bedrijf aanvaard dat deze methode beperkingen had en verklaard dat een enkele exponentiële curve niet in de gegevens van lenalidomide paste.De commissie kwam tot de conclusie dat het model van het bedrijf gebaseerd op een ruwe indirecte vergelijking een hoog risico van vooroordeel vertoonde en gebaseerd was op statistische technieken die technisch niet correct waren. De commissie was bezorgd over het feit dat er geen bewijs was van een blijvend overlevingsvoordeel na stopzetting van de behandeling. De commissie was op de hoogte van scenario's van het bedrijf en van de ERG die verschillende veronderstellingen over de overleving op lange termijn onderzochten, maar de commissie was het ermee eens dat dit een bijkomende onzekerheid was in verband met deze modelbenadering. In juni 2016 diende de firma een alternatieve aanpak in, waarbij gebruik werd gemaakt van dezelfde modelstructuur, maar ervan uitgegaan werd dat melfalan dezelfde klinische effectiviteit had als dexamethason. In de analyses uitgaande van de gelijkwaardigheid van melfalan met dexamethason gebruikte het bedrijf gegevens uit de dexamethason-groep van MM-009 en MM-010 om de klinische resultaten met melfalan te voorspellen. De firma, de ERG en de commissie waren het erover eens dat deze benadering van modellering een aantal voordelen bood ten opzichte van de vorige benadering door middel van een ruwe indirecte vergelijking. De ERG merkte op dat zij geen toegang had tot de gegevens van Kaplan-Meier voor patiënten met tweedelijns dexamethason in MM-009 en MM-010, dus zij kon niet beoordelen of de modelvoorspellingen goed passen bij de sterftegegevens van de MM-009- en MM-010-tests.De commissie was het ermee eens dat deze onzekerheid aan de analyse werd toegevoegd, terwijl zij deze tekortkoming erkende, kwam de commissie tot de conclusie dat de analyse, uitgaande van gelijkwaardigheid, beter was dan de vorige benadering op basis van een ruwe indirecte vergelijking. # Het model van juni 2016 mag het ICER onderschatten voor lenalidomide plus dexamethason vergeleken met melfalan. De studie toonde geen verschil in totale overleving (het primaire eindpunt) tussen dexamethason en melfalan. De commissie was er niet van overtuigd dat melfalan dezelfde klinische effectiviteit had als dexamethason, omdat Facon et al. aangetoonde dat progressievrije overleving langer was bij melfalan. Ook was zij zich ervan bewust dat Facon et al. op basis van de berekeningen van de monstergrootte onvoldoende patiënten rekruteerde om een verschil in overleving op te sporen. De commissie kwam tot de conclusie dat de methode van ERG redelijk was, maar merkte ook op dat de kosten-batenanalyse zeer gevoelig was voor de keuze van de curve voor progressievrije overleving. De commissie heeft vastgesteld dat het bedrijf de nutswaarden van EQ-5D heeft overgenomen van een model van Agthoven et al. (2004). De oorspronkelijke bron van deze nutswaarden was een proefschrift uit 2002 dat, naar de kennis van de commissie, niet gepubliceerd was in een peer-reviewed dagboek tijdens de eerste vergadering van de commissie. De commissie merkte ook op dat de nutswaarden afkomstig waren van een populatie die jonger was dan de bevolking in deze evaluatie, en dat de waarden hoger waren dan de gemiddelde populatie van dezelfde leeftijd. Bovendien nam het bedrijf de nutswaarden voor negatieve gebeurtenissen uit verschillende bronnen, die verschillende methodes gebruikten, uit andere landen, waaronder mensen met verschillende soorten kanker. De commissie kwam tot de conclusie dat er een beperkte bewijsbasis was om de nutswaarden te ondersteunen en dit toegevoegd aan de onzekerheid in het model. De commissie was zich ervan bewust dat de nieuwe PAS alleen van kracht zou worden als NICE positieve richtsnoeren zou geven. De commissie was zich er echter van bewust dat, omdat NHS England bezorgdheid had over de werking van de complexe PAS, zij deze regeling opnieuw had onderhandeld met het bedrijf. Daarom was de commissie van mening dat er verdiensten waren bij het overwegen van ICER's met de eenvoudige disconterings-PAS die zowel in de interventie- als in de vergelijkingswapenen werden toegepast. De commissie was zich ervan bewust dat zowel de analyses van de firma als die van de ERG nog steeds gingen ervan uit dat melfalan dezelfde klinische effectiviteit had als dexamethason, en de commissie was het ermee eens dat melfalan waarschijnlijk effectiever zou zijn dan dexamethason, wat betekende dat de ICER's onderschat werden (zie rubriek 3.15). Daarom was de commissie van mening dat de meest plausibele ICER voor lenalidomide plus dexamethason in vergelijking met melfalan hoger was dan de ICER's van de firma en de ERG, hoewel het veel onzekerder was. De ICER voor lenalidomide plus dexamethason in vergelijking met melfalan kan hoger zijn dan £30.000 per QALY. De commissie gaf de voorkeur aan een analyse die omvat: gebruik makend van gegevens uit de dexamethason-arm van de MM-009- en MM-010-onderzoeken als indicatie voor de klinische effectiviteit van melfalan (zie rubriek 3.14) De commissie heeft onderzocht of lenalidomide gedefinieerd kan worden als een stapsgewijze wijziging in de behandeling en of het gezondheidsvoordelen biedt die niet in de modelmodellering zijn opgenomen. De commissie heeft lenalidomide niet beschouwd als een stapsgewijze wijziging in de behandeling omdat het al aan patiënten met myeloom wordt aangeboden in een later stadium van de ziekte. De commissie was het er echter over eens dat lenalidomide als een mondelinge behandeling handig zou zijn en tijd en middelen zou kunnen besparen voor mensen met multipel myeloom. De commissie kwam tot de conclusie dat dit voordeel misschien niet is opgenomen in de QALY-berekeningen, maar het was onwaarschijnlijk dat de conclusies van de commissie over de kostenefficiëntie van lenalidomide gezien de hoge ICER zouden veranderen. De commissie was zich ervan bewust dat er een lopende, aparte NICE-evaluatie voor lenalidomide was als een eerstelijnsbehandeling voor multipel myeloom, en dat de meest plausibele ICER voor lenalidomide in deze indicatie normaal gesproken beschouwd werd als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor een subgroep van mensen die geen thalidomide kunnen hebben. Het aanbevelen van de eerste regel van lenalidomide voor mensen die geen thalidomide kunnen hebben, zou de behandelingsroute veranderen, en het comité was het erover eens dat het wenselijk was om hiermee rekening te houden bij het opstellen van de aanbevelingen voor lenalidomide als tweedelijnsbehandelingsmogelijkheid. De klinische experts verklaarden dat zij liever lenalidomide eerder zouden gebruiken dan later in de behandelingsroute, en dat herbehandeling met lenalidomide onwaarschijnlijk is. De commissie is tot de conclusie gekomen dat bij de besluitvorming rekening moet worden gehouden met de verandering van de behandelingsroute met multipel myeloom en de potentiële beschikbaarheid van lenalidomide in de behandelingsroute. De commissie heeft onderzocht of lenalidomide voldoet aan de criteria voor het einde van de levensfase voor mensen met multipel myeloom die 1 eerdere behandeling hebben ondergaan, waaronder bortezomib, en voor wie thalidomide en een stamceltransplantaat niet geschikt zijn. Zij was zich ervan bewust dat het bedrijf geen gegevens had ingediend ter ondersteuning van de behandeling met lenalidomide als eindbehandeling, en dat het bedrijf niet van mening was dat lenalidomide aan de levensverwachtingscriteria voor deze populatie voldeed. De commissie stelde vast dat het model voorspelde dat de patiënten in de vergelijkingsarmen langer dan 24 maanden leefden en kwam daarom tot de conclusie dat lenalidomide in deze indicatie niet voldeed aan het criterium voor de levensverwachting, omdat het niet aan dit criterium voldeed, de commissie ermee instemde dat het niet noodzakelijk was om de eindfasecriteria verder te bespreken. De commissie merkte echter op dat de meest plausibele ICER zich boven het bereik bevindt dat doorgaans als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wordt beschouwd. Bij het nemen van haar beslissing heeft de commissie rekening gehouden met de volgende punten: de niet-afgehandelde behoefte aan een alternatieve behandelingsmogelijkheid voor cytotoxische chemotherapie voor mensen die 1 eerdere behandeling hebben ondergaan, waaronder bortezomib dat lenalidomide een kosteneffectieve eerstelijnsbehandeling is voor mensen die geen thalidomide kunnen hebben in een afzonderlijke parallelle beoordeling dat de behandelingsroute voor multipel myeloom waarschijnlijk zal veranderen en, indien lenalidomide beschikbaar zou zijn als een eerstelijnsbehandeling voor mensen die geen thalidomide kunnen hebben, minder mensen lenalidomide zouden hebben als een tweedelijnsbehandeling na bortezomib Als lenalidomide na 1 eerdere behandeling, waaronder bortezomib, niet werd aanbevolen, dan zou de eerste lijn van bortezomib nog altijd minder effectieve cytotoxische chemotherapie krijgen voordat het verder zou gaan met effectievere behandelingen, wat volgens de commissie ongepast was. Gezien al deze factoren, heeft de commissie geconcludeerd dat het raadzaam was lenalidomide plus dexamethason aan te bevelen voor de behandeling van multipel myeloom bij volwassenen die slechts één eerdere behandeling hebben ondergaan, waaronder bortezomib.
4,616
3,681
f96afebe00eb7a3ec00e32b195a0808fa95b1d05
nice
Lenalidomide plus dexamethason voor eerder onbehandeld multipel myeloom Lenalidomide plus dexamethason voor eerder onbehandeld multipel myeloom Evidence-based recommendations on lenalidomide (Revlimid) plus dexamethason voor eerder onbehandeld multipel myeloom bij volwassenen. Voorheen onbehandeld multipel myeloom wordt gewoonlijk behandeld met therapie op basis van thalidomide. Als mensen geen thalidomide kunnen gebruiken, wordt op basis van bortezomib therapie gebruikt. Er is een hoge onbeantwoorde behoefte aan nieuwe behandelingsmogelijkheden voor mensen die geen thalidomide kunnen gebruiken, zodat ze later nieuwere behandelingen kunnen ondergaan. Uit een indirecte vergelijking blijkt dat lenalidomide plus dexamethason de duur van de levensperiode aanzienlijk verbetert in vergelijking met de behandeling op basis van bortezomib. De meest plausibele kosten-efficiëntieschatting voor lenalidomide plus dexamethason voor mensen die niet in staat zijn thalidomide te gebruiken, die normaal gezien een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen is. Lenalidomide plus dexamethason kan niet worden aanbevolen voor onbehandeld multipel myeloom bij mensen die thalidomide kunnen gebruiken omdat dit niet rendabel zou zijn. Omdat de definitie van thalidomide-intolerantie in de klinische praktijk varieert, is het aangewezen dat NHS England duidelijk definieert wie in aanmerking komt voor behandeling met lenalidomide plus dexamethason (zie rubriek 3.2).# Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen van lenalidomide (Revlimid, Celgene) als combinatietherapie is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met eerder onbehandeld multipel myeloom die niet in aanmerking komen voor transplantatie". Daarom is er een behandeling op basis van bortezomib. Zowel thalidomide als bortezomib worden gecombineerd met een alkylerend middel en een corticosteroïd. De klinische experts verklaarden dat de huidige behandelingsmogelijkheden moeilijk te verdragen zijn omdat de combinatie van 3 geneesmiddelen substantiële bijwerkingen kan veroorzaken. Na ziekteprogressie worden mensen behandeld afhankelijk van hun eerste therapie. Mensen die eerstelijns behandeling met thalidomide hebben gehad, kunnen ofwel tweedelijnsbehandeling met bortezomib- of carfilzomib-behandeling krijgen. Mensen die geen eerstelijnsbehandeling met bortezomib-behandeling gevolgd door tweedelijns cytotoxische chemotherapie. Na de daaropvolgende ziektevoortgang kunnen mensen nieuwere therapiemogelijkheden hebben, met inbegrip van derdelijns lenalidomide- of panobinostattherapie en vierdelijns-pomalidomide-therapie. De patiënt en klinische experts verklaarden dat toxicologische chemotherapie minder effectief is dan de nieuwe behandelingsopties. De commissie erkende dat de behandeling met lenalidomide plus dexamethason, als een eerstelijnsbehandeling, tegemoet zou komen aan een onbeantwoorde behoefte voor alle patiënten, vooral voor diegenen die geen thalidomide kunnen hebben. De kosten per verpakking (zonder BTW; British National Formulary online, toegankelijk voor april 2019) zijn afhankelijk van de afmetingen van de capsule: £3,436,00 (2,5 mg), £3,570,00 (5 mg), £3,675,00 (7,5 mg), £3,780,00 (10 mg), £3,969,00 (15 mg), £4,168,50 (20 mg) en £4,368,00 (25 mg). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt lenalidomide beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) wordt beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door Celgene en een herziening van deze beoordelingsgroep met bewijsmateriaal. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund heeft verklaard dat het onduidelijk is wie geen thalidomide in de klinische praktijk kan gebruiken. Het comité was zich ervan bewust dat de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op bortezomib en thalidomide voor de eerstelijnsbehandeling van multipel myeloom geen definitie hebben gegeven van de mensen die geen thalidomide kunnen hebben. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaart dat dit geleid heeft tot een veel bredere groep met bortezomib dan degenen die geen thalidomide kunnen krijgen vanwege echte contra-indicaties of onverdraagzaamheid. Het comité erkende dat deze groepen een groot deel van de ouderen kunnen omvatten, en kwam tot de conclusie dat mensen voor wie thalidomide niet geschikt is, in 1 van de 2 groepen kunnen voorkomen: mensen die niet meteen thalidomide kunnen krijgen omdat het gecontra-indiceerd is (zoals vermeld in de samenvatting van de productkenmerken van thalidomide), of omdat ze al een bestaande aandoening hebben dat thalidomide kan verergeren (met name perifere neuropathie). Het comité was het erover eens dat het deze populatie niet verder kon definiëren omdat er in de klinische praktijk geen strikte criteria zijn gebruikt om te bepalen wie thalidomide wel of niet kan gebruiken, maar verwachtte wel dat artsen zouden beslissen of iemand thalidomide kan gebruiken, rekening houdend met de contra-indicaties in de samenvatting van de kenmerken van het product, de medische voorgeschiedenis en de reeds bestaande omstandigheden, en het effect van toxiciteit op het algemene behandelingsvoordeel. Om dit te helpen, zou het goed zijn om duidelijke aanwijzingen te hebben van de commissaris, NHS England. Voor mensen die niet in staat zijn thalidomide te verdragen of voor wie het is gecontra-indiceerd, heeft het bedrijf lenalidomide plus dexamethason vergeleken met bortezomib (Velcade) plus melfalan plus prednison (VMP). De klinische experts hebben echter verklaard dat cyclofosfamide in de klinische praktijk in Engeland meer wordt gebruikt als onderdeel van behandeling op basis van thalidomide of bortezomib dan melfalan. Zij hebben verklaard dat cyclofosfamide en melfalan klinische equivalent zijn en vergelijkbare kosten met zich meebrengen. Het bedrijf verklaarde dat lenalidomide niet rendabel zou zijn in vergelijking met behandeling op basis van thalidomide, wat een lage kostprijs heeft. Daarom richtte het zich op de vergelijking van lenalidomide plus dexamethason met VMP bij mensen die thalidomide niet kunnen verdragen of voor wie het is gecontra-indiceerd. De commissie was zich ervan bewust dat mensen die thalidomide niet kunnen gebruiken, de grootste behoefte hebben aan behandeling met multipel myeloom (zie rubriek 3.1). De commissie was het ermee eens dat sommige mensen die thalidomide kunnen gebruiken, lenalidomide in plaats daarvan kunnen gebruiken (volgens het argument van het bedrijf), dit geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou zijn. Dit onderzoek omvatte ook een derde arm, lenalidomide plus dexamethason voor een maximum van 18 cyclussen. Het bedrijf gaf echter aan dat deze arm niet relevant was voor de beoordeling omdat het de vergunning voor het in de handel brengen van lenalidomide niet weerspiegelt. De commissie was het ermee eens dat dit deel van het onderzoek niet in aanmerking moest worden genomen. De commissie was van mening dat de FYROM een groot, goed ontworpen en goed uitgevoerde studie was, die relevante uitkomstmaatregelen omvatte en een lange follow-up had (meer dan 6 jaar gegevens). De commissie was zich ervan bewust dat progressievrije overleving het primaire eindpunt van het onderzoek was en dat de totale overleving een secundair eindpunt was. De klinische experts verklaarden dat het niet mogelijk zou zijn thalidomide te gebruiken, niet te verwachten zou zijn dat het percentage progressie of overlijden van lenalidomide in het onderzoek zou veranderen. Daarom waren zij van mening dat de resultaten algemeen toepasbaar zouden zijn voor de groep die geen thalidomide kan krijgen. De commissie was bezorgd dat het voornaamste bewijs uit het onderzoek niet de relevante populatie in deze evaluatie weerspiegelde, maar aanvaardde dat de resultaten voor patiënten die werden gerandomiseerd naar lenalidomide plus dexamethason opvallend verschillend zouden zijn in de groep die geen thalidomide heeft. Omdat er geen direct onderzoek was naar de vergelijking van lenalidomide plus dexamethason met VMP, heeft de firma een indirecte vergelijking gemaakt met een vergelijking tussen deze studies, waarbij ook melfalan en prednison werden gebruikt om het netwerk te completeren. De ERG was van mening dat de andere studies die in het netwerk waren opgenomen methodologisch verantwoord waren en dat de statistische benadering van het bedrijf passend was, maar er was onzekerheid omdat het netwerk over het algemeen weinig studies omvatte.De commissie merkte op dat er mogelijkheden waren om te verwarren met kenmerken die konden verschillen tussen de studies. De klinische experts verklaarden dat de belangrijkste kenmerken van de patiënten die de klinische resultaten zouden kunnen beïnvloeden leeftijd, hemotoxiciteit, chronische nierziekte en zwakheid waren. Op basis van de resultaten van de indirecte vergelijking verbeterde lenalidomide plus dexamethason de algehele overleving vergeleken met VMP (hazard ratio 0,70, 95% geloofwaardig interval 0,50 tot 0,88). Voor progressievrije overleving was de hazard ratio voor lenalidomide plus dexamethason vergeleken met VMP 0,74 (95% CrI 0,52 tot 1,05). De commissie merkte op dat de ruime geloofwaardige intervallen het kleine aantal onderzoeken weerspiegelden dat in het netwerk was opgenomen. De klinische experts verklaarden dat de behandeling in hun ervaring met het gebruik van lenalidomide plus dexamethason goed wordt verdragen en gepaard gaat met minder ongewenste voorvallen dan VMP of MPT. Dit is te verwachten omdat lenalidomide plus dexamethason 2 geneesmiddelen combineert, terwijl VMP en MPT elk 3 geneesmiddelen combineren, waarvan er 1 cytotoxische zijn. Uit het eerste onderzoek is echter gebleken dat meer mensen met lenalidomide plus dexamethason ernstige negatieve effecten hadden dan die met MPT. Het bedrijf verklaarde dat dit komt doordat mensen lenalidomide plus dexamethason hebben tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit, terwijl mensen gedurende een bepaalde periode MPT en VMP hebben (72 weken voor MPT en 54 weken voor VMP). Daarom was het comité het ermee eens dat lenalidomide plus dexamethason waarschijnlijk beter zou worden verdragen in de klinische praktijk dan MPT of VMP. De commissie vroeg waarom het bedrijf 92 weken koos om het Markov-model toe te passen, en vroeg de ERG of de resultaten van het model gevoelig waren voor dit cut-off-tijdpunt. Het bedrijf verklaarde dat het gebruik van de partitioned survival analysis gedurende de eerste 92 weken, omdat de log-cumulative hazard plots voor progressie-free survival van elke behandeling parallel aan dit punt was. Dit was niet het geval voor algehele overleving omdat de log-cumulative hazard plots parallel bleven. Maar met behulp van een multi-state Markov model betekende dat het bedrijf progressie-free en algehele overleving moest modelleren op dezelfde manier, dat wil zeggen Ka-Meier-gegevens tot 92 weken gevolgd door een constante overgangswaarschijnlijkheidsmatrix. Het was echter onduidelijk hoe gevoelig het model was voor de structurele veronderstellingen die het bedrijf had gekozen. Het bedrijf gebruikte een hybride modelstructuur, een opsplitsing van het overlevingsmodel met behulp van de Kaplan-Meier-gegevens voor de eerste 92 weken, en vervolgens een multi-state Markov-model met een constante overgangskans tussen de 3 staten: pre-progressie, progressieve ziekte en dood. Het bedrijf koos voor deze structuur om rekening te houden met het structurele verband tussen ziektevoortgang en sterfte. De ERG merkte op dat de progressievrije en algemene overlevingscurves van het bedrijf, die uit het model van het bedrijf zijn voortgekomen, goed waren afgestemd op de gegevens van het eerste. De commissie was echter onduidelijk welk voordeel de hybride benadering had vergeleken met een opgedeeld overlevingsmodel met een parametrische curve van week 92. Om de duur van de behandeling na afloop van het onderzoek te bepalen, heeft de ERG geconstateerd dat de firma verschillende parametrische curven heeft gebruikt om de tijd voor de behandeling van lenalidomide plus dexamethason en de comparator te extrapoleren.De ERG was van mening dat de beste methode is om voor beide armen dezelfde parametrische curve te gebruiken en de Weibull curve te gebruiken.De commissie erkende dat het model niet gevoelig was voor de verandering in de parametrische curve. Aangezien er geen gegevens beschikbaar waren over de duur van de behandeling in het klinische onderzoek met VMP, ging de firma ervan uit dat de tijd waarin de behandeling in de VMP-arm werd voortgezet gelijk was aan de progressievrije overleving, tot een maximale behandelingsduur van 54 weken. De ERG merkte op dat deze veronderstelling de kosten van VMP waarschijnlijk zou doen stijgen omdat de progressievrije overleving in de eerste fase langer was dan de duur van de behandeling. De ERG merkte op dat de indirecte vergelijking toonde aan dat VMP en MPT dezelfde progressievrije overleving hadden (HR 1,00, 95% CRI 0,72 tot 1,38) en dat beide een maximale vaste behandelingsduur hadden. De ERG benadrukte dat het bedrijf de kosten en de klinische effecten van behandelingen op basis van de tweede lijn en later op basis van gegevens van de eerste fase heeft gemodelleerd, onder meer op basis van behandelingen op basis van thalidomide of herbehandeling met behandelingen op basis van lenalidomide in de gekozen populatie van het bedrijf, dat wil zeggen behandelingen die geen thalidomide kunnen gebruiken. Dit leidde tot de conclusie dat het gebruik van thalidomide niet in het model moet worden opgenomen. Ook de klinische experts verklaarden dat mensen geen lenalidomide meer dan één in de klinische praktijk hebben. De ERG onderzocht de verwijdering van thalidomide en lenalidomide behandelingen op basis van de tweede lijn en later uit het model, maar waarschuwde ervoor dat alleen de kosten, maar niet de effecten, van deze behandelingsopties konden worden verwijderd. De commissie kwam tot de conclusie dat het model geen afspiegeling is van de klinische praktijk, maar onduidelijk was over het effect van dit model op de raming van de kostenefficiëntie. EQ-5D-gegevens werden direct verzameld in de eerste versie van lenalidomide plus dexamethason, de firma heeft EQ-5D-gegevens voor VMP in kaart gebracht van de gegevens van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) uit de klinische studie.De firma ging ervan uit dat er een nutsvermindering was tijdens de behandeling met VMP, die zelfs na het beëindigen van de behandeling met VMP zou voortduren. De ERG was van mening dat er geen goed bewijs was dat dit verschil in schatting van het nut na het stopzetten van de behandeling met VMP werd voortgezet. De ERG gaf er daarom de voorkeur aan dat de schatting van het nut van lenalidomide plus dexamethason en VMP hetzelfde was na het stopzetten van de behandeling met VMP. De commissie achtte de wijzigingen van de ERG redelijk.De commissie merkte op dat de kosten-batenanalyse ook betrekking had op verkeerde behandelingen, gevolgd door een tweede lijn en later (zie paragraaf 3.15). De studieanalyse van de ERG, waarin de kosten van deze verkeerde behandelingen werden verwijderd, heeft de ICER van de ERG verlaagd, maar omdat de analyse de klinische effecten van deze behandelingen niet heeft weggenomen, heeft de commissie deze benadering onjuist gevonden, en heeft zij geconcludeerd dat de meest plausibele ICER uit de voorkeursanalyse van de ERG afkomstig was.De commissie was zich ervan bewust dat zowel de ICER's van de firma als de ICER's van de ERG de nieuwe, eenvoudige discontentieregeling voor patiënten (PAS) in de interventiearm en de bestaande complexe PAS (kosten na 26 cyclussen) in de comparator-arm zouden opnemen om de positieve sturing van de nieuwe PAS te weerspiegelen. De ICER van de ERG was 26.713 pond per QALY (de ICER van het bedrijf was 18.986 pond per QALY gewonnen). De schatting van de deterministische incremental cost-activity ratio (ICER) van het bedrijf bedraagt £11.886 per jaar voor de voor de kwaliteit aangepaste levensomstandigheden (QALY) dat is verkregen voor lenalidomide plus dexamethason vergeleken met VMP. De voorkeur van de ERG is geschat op een deterministisch ICER van £19.654 per QALY, op basis van de volgende veranderingen: gebruik van een Weibull-parametrische curve om de behandelingsduur te extrapoleren (zie paragraaf 3.12), uitgaande van het feit dat de duur van de behandeling dezelfde was voor VMP en MPT (zie paragraaf 3.13), uitgaande van de schatting van het nut na afloop van de behandeling met VMP (zie paragraaf 3.14), is de ICER het meest gevoelig voor het verschil in de algehele overlevingsrisicoverhouding. De commissie herinnerde eraan dat het geloofwaardige interval voor deze parameter in de indirecte vergelijking breed was (zie paragraaf 3.8). De ERG onderzocht een scenario waarin werd aangenomen dat VMP een hogere totale overleving had, gelijk aan MPT. De firma merkte op dat dit scenario pessimistisch was omdat zij ervan uitgaat dat het gebruik van de tweede regel van de therapieën en later onveranderd bleef, terwijl de verbetering van de algehele overleving het gebruik van de tweede regel en later zou verhogen, waardoor de kosten zouden stijgen. De commissie was ervan overtuigd dat de meest plausibele ICER voor veranderingen in de modelparameters redelijk robuust is. De kosten-batenanalyses zijn alleen geldig als mensen niet in staat zijn thalidomide te gebruiken. Het comité herinnerde eraan dat het onduidelijk is hoe mensen die geen gebruik kunnen maken van thalidomide in de klinische praktijk worden gedefinieerd (zie rubriek 3.2). Het herhaalde dat als sommige mensen lenalidomide hebben die thalidomide kunnen gebruiken, dit geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou zijn. Het herinnerde eraan dat mensen voor wie thalidomide ongeschikt is, in 1 van de 2 groepen kunnen vallen (zie rubriek 3.2). De commissie achtte het wenselijk dat deze 2 groepen in de aanbeveling tot uiting komen. De commissie heeft besloten dat, ondanks de onzekerheden, lenalidomide plus dexamethason een kostenefficiënte eerstelijnsbehandelingsmogelijkheid zou zijn voor mensen die niet in aanmerking komen voor een stamceltransplantaat en die geen gebruik kunnen maken van thalidomide. lenalidomide plus dexamethason voor routinematige ingebruikname. De deskundigen van de patiëntencommissie waren van mening dat het voordeel van de mondelinge behandeling met lenalidomide plus dexamethason waarschijnlijk niet volledig is opgevangen in het QALY, maar dat het onwaarschijnlijk was om een wezenlijk verschil te maken in de conclusies.
3,856
2,745
90753f2df81907fb96752db121f8780befd7ee72
nice
Depressie bij kinderen en jongeren: identificatie en beheer Depressie bij kinderen en jongeren: identificatie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op het identificeren en behandelen van depressies bij kinderen en jongeren van 5 tot 18 jaar. Op basis van het model van de step-care, is het gericht op het verbeteren van de erkenning en evaluatie en het bevorderen van effectieve behandelingen voor lichte en matige tot ernstige depressies. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg met behulp van NICE-richtlijnen. Beoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij het opsporen, beoordelen of behandelen van kinderen of jongeren met een depressie, moeten ervoor zorgen dat de patiënt en hun ouders en verzorgers op een geschikt tijdstip informatie krijgen. De informatie moet de leeftijd zijn en moet betrekking hebben op de aard, de koers en de behandeling van depressie, met inbegrip van het vermoedelijke bijwerkingenbeeld van geneesmiddelen. Beoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de behandeling van kinderen of jongeren met een depressie, moeten de tijd nemen om een ondersteunende en collaboratieve relatie op te bouwen met zowel de patiënt als het gezin of de verzorgers. Voor zover mogelijk moeten alle diensten schriftelijke informatie of gefilmd materiaal in de taal van het kind of de jongere en hun familie of verzorgers, alsmede professionele tolken worden gezocht voor degenen wiens voorkeurstaal geen Engels is. Er moet rekening worden gehouden met de verstrekking van psychologische behandelingen en informatie over geneesmiddelen en lokale diensten in de taal van het kind of de jongere en hun familie of verzorgers, waar de eerste taal van de patiënt en/of zijn gezin geen Engels is. Indien dit niet mogelijk is, moet een tolk worden gezocht. De ontwikkeling en evaluatie van de diensten voor kinderen en jongeren met een depressie moeten plaatsvinden in samenwerking met belanghebbenden van patiënten en hun families en verzorgers, waaronder leden van zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen. De evaluatie en coördinatie van de zorg Bij de evaluatie van een kind of jongere met depressie moeten de zorgverleners systematisch rekening houden met de persoonlijke relatie tussen de patiënt en andere familieleden, alsook met hun vrienden en leeftijdgenoten. Bij de beoordeling van een kind of jongere met een depressie moeten de zorgverleners altijd de patiënt en hun ouders of verzorgers rechtstreeks vragen stellen over het alcohol- en drugsgebruik van het kind of de jongere, ongeacht de ervaring met het gebruik van pesten of misbruiken, zelfhulp en ideeën over zelfmoord. Als een kind of een jongere met een depressie een acute zelfverwonding heeft, moet de onmiddellijke leiding de richtlijnen van NICE over zelfverwonding volgen, omdat dit geldt voor kinderen en jongeren, waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de richtlijnen inzake toestemming en capaciteit. Bij de evaluatie van een kind of een jongere met depressie moet de zorgverlener altijd de patiënt om advies vragen en bereid zijn advies te geven over zelfhulpmateriaal of andere methodes die door de patiënt of zijn ouders of verzorgers worden gebruikt of worden beschouwd als potentieel nuttige middelen. Dit kan inhouden: educatieve folders, hulplijnen, zelfdiagnose-instrumenten, peer-, sociale- en gezinshulpgroepen, aanvullende therapieën en geloofsgroepen. De zorgverleners dienen alleen zelfhulpmateriaal of strategieën aan te bevelen als onderdeel van een ondersteund en gepland zorgpakket. Wanneer een kind of jongere met een depressie is gediagnosticeerd, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van depressie van de ouders, misbruik van de ouders of andere psychische problemen en daarmee samenhangende levensproblemen, omdat deze vaak gepaard gaan met depressie bij een kind of jongere en, indien onbehandeld, negatieve gevolgen kunnen hebben voor het succes van de behandeling die het kind of de jongere wordt aangeboden.Wanneer de klinische ontwikkeling van kinderen en jongeren met een depressie in secundaire zorg wordt gevolgd, moet het zelfrapport Mood and Feelings Questionnaire (MFQ) worden beschouwd als een aanvulling op het klinische oordeel. Bij de beoordeling en behandeling van depressie bij kinderen en jongeren dient bijzondere aandacht te worden besteed aan de volgende kwesties: vertrouwelijkheid van de toestemming van de jongere (met inbegrip van de bevoegdheid van Gillick) ouderlijke toestemming voor het gebruik van de Mental Health Act bij jongeren voor het gebruik van de Mental Capacity Act bij jongeren. juni 2019 de terminologie wordt herzien en kan in de toekomst veranderen in lijn met NHS England's Future in Mind and the Care Quality Commission's Report zijn we aan het luisteren. We hebben de rangen terminologie behouden en zullen dit herzien wanneer we de aanbevelingen van 2005 updaten. De zorgverleners die gespecialiseerd zijn in depressies bij kinderen en jongeren zouden moeten samenwerken met lokale diensten voor geestelijke gezondheidszorg (CAMHS) om de specialistische kennis en vaardigheden met betrekking tot depressie in deze bestaande diensten te verbeteren. Dit werk moet bestaan uit het geven van opleidingen en hulp bij de implementatie van richtlijnen. De lokale gezondheidsorganisaties zouden moeten overwegen om een primaire geestelijke gezondheidswerkgever (CAMHS) in te voeren in elke secundaire school- en secundaire leerling-referentieeenheid in het kader van niveau 2 voorzieningen in de regio. Deze informatie dient te worden gebruikt voor lokale, regionale en nationale vergelijkingen. Alle gezondheids- en CAMHS-deskundigen moeten systematisch gebruik maken van de notities, passende uitkomstsmaatregelen (zoals de zelfrapportagemaatregelen die worden gebruikt voor screening op depressies of algemene uitkomstsmaatregelen die door bepaalde diensten worden gebruikt, zoals de gezondheidsschaal voor de Nation Outcome Scale for Children and Adolescents or Strengths and Disabilitys Questionnary), voor de evaluatie en behandeling van depressies bij kinderen en jongeren, en moeten beschikbaar worden gesteld voor lokale, regionale en nationale vergelijkingen. Alvorens een behandeling te beginnen, moeten de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg samen met de jongere het sociale netwerk om hem of haar beoordelen, onder andere een schriftelijke formulering, een identificatie van factoren die kunnen hebben bijgedragen tot de ontwikkeling en het behoud van depressies, en die zowel positieve als negatieve gevolgen kunnen hebben voor de effectiviteit van de geboden behandelingen. De formulering moet ook aangeven hoe de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen samenwerken met het sociale en professionele netwerk van de jongere. Wanneer pesten wordt beschouwd als een factor in de depressie van een kind of jongere, moet CAMHS, primaire zorg en educatieve professionals samenwerken om pesten tegen te gaan en effectieve antipeststrategieën te ontwikkelen. Psychologische behandelingen die worden toegepast bij de behandeling van kinderen en jongeren met depressie, dienen te worden verstrekt door therapeuten die ook zijn opgeleid in de geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren. Als dit moeilijk blijkt, moet men overwegen om het gezin een alternatieve therapeut te geven. Als de diagnoses en ontwikkelings-, sociale en educatieve problemen van Comorbid moeten worden beoordeeld en behandeld, hetzij in een sequentie, hetzij parallel met de behandeling van depressies, waar nodig door middel van overleg en samenwerking met een breder netwerk van onderwijs en sociale zorg. Als een dergelijke behoefte wordt vastgesteld, moet er een plan worden opgesteld voor het verkrijgen van een dergelijke behandeling, waarbij rekening wordt gehouden met de beschikbaarheid van voorzieningen voor de geestelijke gezondheid van volwassenen en andere diensten. Een kind of jongere met een depressie moet worden geadviseerd over de voordelen van regelmatige oefening en moet worden aangemoedigd om te overwegen na een gestructureerd en gecontroleerd oefeningsprogramma van gemiddeld 3 sessies per week van gemiddelde duur (45 minuten tot 1 uur) gedurende 10 à 12 weken. Een kind of een jongere met een depressie moet advies krijgen over voeding en de voordelen van een evenwichtig dieet. De stapsgewijze zorg Het model van de trap-care van depressie vestigt de aandacht op de verschillende behoeften van kinderen en jongeren met depressies afhankelijk van de kenmerken van hun depressie en hun persoonlijke en sociale omstandigheden en de reacties die vereist zijn vanuit de dienstverlening. Het biedt een kader om de dienstverlening te organiseren die zowel gezondheidswerkers en patiënten en hun ouders of verzorgers ondersteunt bij het identificeren en benaderen van de meest effectieve interventies (zie tabel 1). Focus action responsibility Detection Risk profiling Tier 1-erkenning Identificatie van de erkenning bij het presenteren van kinderen of jongeren Tier 2- tot 4 Milde depressie (met inbegrip van dysthymia) Watchful waiting Digital CBT, groep CBT, groep IPT of groep NDST Indien gedeelde besluitvorming gebaseerd op een volledige beoordeling (met inbegrip van volwassenheid en ontwikkelingsniveau) duidt op behoeften, niet op basis van individuele CBT of op basis van attachment-based family corapy-therapie, niveau 1 of 2 Matig voor ernstige depressie (5 tot 11 jaar) IPT, interpersoonlijke psychotherapie; IPT A, IPT voor jongeren; NST, niet-directe ondersteunende therapie. De terminologie van de Care Quality Commission wordt herzien en kan in de toekomst veranderen in lijn met de aanbevelingen van NHS England's Future in Mind en het verslag van de Care Quality Commission. We hebben de rangen terminologie behouden en zullen dit herzien wanneer we de aanbevelingen van 2005 updaten. De richtsnoeren volgen deze 5 stappen:. De detectie en erkenning van depressie en risicoprofilering in primaire zorg en gemeenschapsinstellingen.. Erkenning van depressie bij kinderen en jongeren waarnaar verwezen wordt naar Children and Young People's Mental Health Services (met inbegrip van CAMHS).. Het beheren van erkende depressie in primaire zorg en gemeenschapsinstellingen milde depressie.. Het beheren van erkende depressie in niveau 2 of 3 CAMHS matige tot ernstige depressie. Het beheren van erkende depressie in niveau 3 of 4 CAMHS niet-reagerende, periodieke en psychotische depressie, waaronder depressie, aanvullende interventies; het nemen van interventies in de vorige stap. Zie ook de aanbevelingen over psychologische en sociale kwesties bij kinderen en jongeren in de NICE-richtlijn over diabetes (type 1 en type 2) bij kinderen en jongeren. Beoefenaars in de gezondheidszorg in de primaire zorg, scholen en andere relevante gemeenschapsomgevingen moeten worden opgeleid om symptomen van depressie op te sporen en om kinderen en jongeren te beoordelen die mogelijk het risico lopen depressies op te lopen. Beoefenaars in de gezondheidszorg in de primaire zorg, scholen en andere relevante gemeenschapsinstellingen moeten worden opgeleid op het gebied van communicatievaardigheden, zoals "actief luisteren" en "conversatietechniek", zodat zij met vertrouwen kunnen omgaan met de acute droefheid en nood ("situational dysforia") die zich kunnen voordoen bij kinderen en jongeren na recente ongewenste gebeurtenissen. Beoefenaars in de gezondheidszorg in de primaire zorg moeten vertrouwd zijn met screening op stemmingsstoornissen. Zij moeten regelmatig toegang hebben tot gespecialiseerde begeleiding en raadpleging. Beoefenaars in de gezondheidszorg in de primaire zorg, scholen en andere relevante gemeenschapsinstellingen die hulp bieden aan een kind of jongere met situationele dysforie, dienen rekening te houden met permanente sociale en milieufactoren als de dysforie langer duurt. In het kader van de opleiding van professionele zorgverleners in de gezondheidszorg, scholen en relevante gemeenschapsinstellingen moet voorrang worden gegeven aan de opleiding van pastorale ondersteuningspersoneel in scholen (met name middelbare scholen), kinderartsen in de gemeenschap en huisartsen. Wanneer een kind of jongere wordt blootgesteld aan één enkele recente ongewenste gebeurtenis, zoals overlijden, echtscheiding of scheiding van ouders of een zeer teleurstellende ervaring, dienen beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg in de primaire zorg, scholen en andere relevante gemeenschapsinstellingen een evaluatie te maken van de risico's van depressies die verband houden met het evenement en contact te onderhouden met hun ouders of verzorgers om te helpen bij de integratie van ouderlijke/verzorgers en professionele reacties. Na een ongewenste gebeurtenis mag een kind of jongere normaal gesproken niet worden verwezen voor verdere evaluatie of behandeling, aangezien het onwaarschijnlijk is dat afzonderlijke gebeurtenissen leiden tot een depressieve ziekte. Een kind of jongere die is blootgesteld aan een recente ongewenste gebeurtenis in het leven, zoals rouw, echtscheiding of scheiding van ouders of een ernstig teleurstellende ervaring en waarvan is vastgesteld dat hij een hoog risico loopt op depressie (de aanwezigheid van 2 of meer andere risicofactoren voor depressie), moet de mogelijkheid worden geboden om te praten over hun recente negatieve ervaringen met een beroepsbeoefenaar op niveau 1 en beoordeeld op depressie. Vroege verwijzing moet worden overwogen als er aanwijzingen zijn voor depressie en/of zelfschade, wanneer een kind of jongere wordt blootgesteld aan een recente ongewenste gebeurtenis, zoals bevalling, echtscheiding of scheiding van ouders of een ernstig teleurstellende ervaring, waarbij één of meer familieleden (ouders of kinderen) meerdere risico' s voor depressie hebben, zij moeten de mogelijkheid krijgen om over hun recente negatieve ervaringen met een beroepsbeoefenaar op niveau 1 te praten en te oordelen op depressie. Als kinderen en jongeren die eerder van matige of ernstige depressies zijn hersteld, tekenen van een herhaling van depressie vertonen, dienen beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg in de primaire zorg, scholen of andere relevante gemeenschapsinstellingen hen te verwijzen naar CAMHS-niveau 2 of 3 voor een snelle evaluatie. ## verwijzingscriteria voor kinderen en jongeren, dienen de volgende factoren door zorgverleners te worden gebruikt als indicatie dat de behandeling op niveau 1 kan blijven: blootstelling aan één ongewenste gebeurtenis bij afwezigheid van andere risicofactoren voor de blootstelling van depressies aan een recent ongewenste gebeurtenis bij aanwezigheid van 2 of meer andere risicofactoren zonder enig bewijs van depressie en/of zelfschade, waarbij 1 of meer familieleden (ouders of kinderen) meerdere risico's hebben voor depressie, mits er geen tekenen van depressie en/of zelfharigheid in het kind of de jongere lichte depressie zonder coorbiditeit zijn. Voor kinderen en jongeren dienen de volgende factoren te worden gebruikt als criteria voor de verwijzing naar niveau 2 of 3 CAMHS: depressie met meer risicofactoren voor depressie; depressie waarbij 1 of meer familieleden (ouders of kinderen) meerdere risicohistories hebben voor depressielichte depressies bij degenen die niet hebben gereageerd op interventies in niveau 1 na 2,3 maanden matige of ernstige depressie (met inbegrip van psychotische depressie) tekenen van een herhaling van depressie bij hen die zijn hersteld van eerdere matige of ernstige depressie onverklaarbare zelfverwaarlozing van tenminste 1 maand die schadelijk zou kunnen zijn voor hun fysieke gezondheid actieve suïcidale ideeën of plannen waar een jongere of zijn ouders of verzorgers om vragen. Voor kinderen en jongeren dienen de volgende factoren te worden gebruikt als criteria voor verwijzing naar niveau 4 diensten: een hoog terugkerend risico op zelfhulp of zelfmoord significante zelfverwaarlozing (zoals slechte persoonlijke hygiëne of significante vermindering van het eten dat schadelijk zou kunnen zijn voor hun lichamelijke gezondheid) vereiste voor een intensiteit van beoordeling/behandeling en/of controle die niet beschikbaar is in deel 2 of 3. Kinderen en jongeren van 11 jaar en ouder die zonder diagnose van depressie naar CAMHS worden verwezen, moeten routinematig worden gescreend met een zelfrapportage-vragenlijst voor depressie in het kader van een algemene evaluatieprocedure. De bestaande instrumenten op basis van interviewers (zoals Kiddie-Sads en Child and Adolescent Psychiatric Assessment) kunnen hiervoor worden gebruikt, maar moeten regelmatig worden aangepast voor gebruik in drukke routine-CAMHS-instellingen. In niveau 3 van de CAMHS moeten professionals die zich bezighouden met de behandeling van depressies zijn opgeleid in instrumenten voor de beoordeling van interviewers (zoals K-SADS en PAA) en beschikken over vaardigheden op het gebied van non-verbale beoordeling van stemming bij jongere kinderen. Voor kinderen en jongeren met een gediagnosticeerde lichte depressie die geen interventie willen, of die naar de mening van de zorgverlener zonder interventie een nieuwe evaluatie kunnen uitvoeren, moet er binnen twee weken een nieuwe evaluatie worden gemaakt ("watchful waiting"). De zorgverleners moeten contact opnemen met kinderen en jongeren met een depressie die niet aanwezig zijn bij vervolgbesprekingen. De behandeling van lichte depressies De behandeling van kinderen en jongeren met een lichamelijke beperking Zie de aanbevelingen over psychologische interventies in de NICE-richtlijn over psychische problemen bij mensen met een lichamelijke beperking Antidepressiva dienen niet gebruikt te worden voor de eerste behandeling van kinderen en jongeren met een lichte depressie De keuze van psychologische behandelingen met kinderen en jongeren met lichte depressie en hun familieleden of verzorgers De omstandigheden van het kind of de jongere en zijn familieleden of verzorgers van hun klinische en persoonlijke/sociale geschiedenis en hun rijpheid en ontwikkelingsniveau, de context waarin de behandeling coorbiditeiten, aandoeningen van de zenuwontwikkeling, communicatiebehoeften (taal, zintuiglijke handicap) en leerstoornissen de voorkeuren en waarden van patiënten en verzorgers moet worden gegeven.Voor kinderen van 5 tot 11 jaar met een lichte depressie die doorgaat na twee weken wacht, en zonder significante coorbideproblemen of actieve suïcidale ideeën of plannen, worden de volgende opties overwogen die zijn aangepast aan het ontwikkelingsniveau, al naar gelang nodig: digitale cognitieve therapie (CBT) groep CBT groep non-directe ondersteunende therapie (NSTD) groep interpersoonlijke psychotherapie (IPT).Als deze opties niet zouden voldoen aan de klinische behoeften van het kind of ongeschikt zijn voor hun omstandigheden, dan wel het volgende aanpassingsniveau naar gelang van de behoefte: Voor 12- tot 18-jarigen met een lichte depressie die na 2 weken wachten blijven wachten, zonder significante coorbideproblemen of actieve suicidale ideeën of plannen, bieden zij een keuze uit de volgende psychologische behandelingen voor een beperkte periode (ongeveer 2 tot 3 maanden): digitale CBT-groep CBT-groep NFST-groep IPT. Indien de opties in aanbeveling 1.5.7 niet tegemoet zouden komen aan de klinische behoeften van een 12- tot 18-jarige met lichte depressie of ongeschikt zijn voor hun omstandigheden, dan moet u overwegen: op gehechtheid gebaseerde gezinstherapie of individuele CBT. Psychologische behandelingen te bieden in situaties zoals scholen en hogescholen, primaire zorg, sociale voorzieningen en vrijwilligerssector. Indien een lichte depressie bij een kind of jongere na 2 tot 3 maanden niet heeft gereageerd op psychologische therapie (aanbevelingen 1.5.6 tot 1.5.8 en tabel 1) verwijzen wij het kind of de jongere voor herziening door een CAMHS-team. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie voor de periode 2019 en de mogelijke gevolgen daarvan voor de praktijk, zie de opzet en de impact van de behandeling van milde depressie. Volledige informatie over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: Psychologische interventies voor de behandeling van depressies. Laden. Wacht even. # Stappen 4 en 5: Behandelen van matige tot ernstige depressies: Behandelen van matige tot ernstige depressies Voor kinderen en jongeren met een leerachterstand, zie de aanbevelingen over psychologische interventies in de NICE-richtlijn over psychische gezondheidsproblemen bij mensen met een leerachterstand. Kinderen en jongeren met een matige tot ernstige depressie moeten worden onderzocht door een CAMHS-team. Bespreek de keuze van psychologische therapieën met kinderen en jongeren met een matige tot ernstige depressie en hun familieleden of verzorgers. De situatie van het kind of de jongere en zijn familieleden of verzorgers van hun klinische en persoonlijke/sociale geschiedenis en hun rijpheid en ontwikkelingsniveau geven aan in welke context de behandeling moet worden gegeven: coorbiditeiten, aandoeningen van de zenuwontwikkeling, communicatiebehoeften (taal, zintuiglijke handicap) en leerstoornissen, voorkeuren en waarden voor patiënten en verzorgers. Voor kinderen van 5 tot 11 jaar met matige tot ernstige depressie, denk aan de volgende opties, aangepast aan het ontwikkelingsniveau, indien nodig: gezinsgebonden IPT-gezinstherapie (gezinsgerichte behandeling voor depressie en integratieve gezinstherapie) psychodynamische psychotherapie individueel CBT. Voor jongeren van 12 tot 18 jaar met matige tot ernstige depressie, bieden individuele CBT gedurende tenminste 3 maanden individuele CBT aan de klinische behoeften van een 12- tot 18 jaar-jarige met matige tot ernstige depressie. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie voor de periode 2019 heeft opgesteld en over de mogelijke gevolgen voor de praktijk, zie de beweegredenen en gevolgen voor de behandeling van matige tot ernstige depressie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek A: Psychologische interventies voor de behandeling van depressies. Laden. Wacht even. ## gecombineerde behandelingen voor matige tot ernstige depressie Beschouw gecombineerde therapie (fluoxetine en psychologische therapie) voor de eerste behandeling van matige tot ernstige depressie bij jongeren (1218 jaar), als alternatief voor psychologische therapie gevolgd door gecombineerde therapie en aanbevelingen 1.6.8 tot 1.6.10. In juni 2019 was dit een off-label gebruik van fluoxetine voor het eerste gebruik van combinatietherapie (fluoxetine met psychologische therapie) bij kinderen en jongeren die nog niet eerder een psychologische behandeling hebben ondergaan. Als het kind of de depressie van de jongere niet reageert op psychologische therapie als gevolg van andere naast elkaar bestaande factoren zoals de aanwezigheid van coorbide omstandigheden, dienen blijvende psychosociale risicofactoren zoals gezinsdiscordisme, of de aanwezigheid van geestelijke gezondheid van de ouders, alternatieve of misschien aanvullende psychologische therapie voor de ouders of andere familieleden, of alternatieve psychologische therapie voor de patiënt overwogen te worden. Na multidisciplinaire herziening, biedt fluoxetine, indien matige tot ernstige depressie bij een jongere (12-18 jaar) geen reactie op een specifieke psychologische behandeling na 4 tot 6 sessies. In juni 2019 was fluoxetine het enige antidepressicum met een Britse vergunning voor het in de handel brengen voor gebruik bij deze indicatie voor kinderen en jongeren van 8 tot 18 jaar. Na een multidisciplinaire evaluatie dient men voorzichtig te zijn met fluoxetine als een matige tot ernstige depressie bij een kind (5-11 jaar) niet reageert op een specifieke psychologische therapie na 4 tot 6 sessies, hoewel de werkzaamheid van fluoxetine in deze leeftijdsgroep niet bewezen is. In juni 2019 was dit een off-label gebruik van fluoxetine bij kinderen beneden de 8 jaar. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Depressie niet reageren op gecombineerde behandeling Als matige tot ernstige depressie bij een kind of jongere niet reageert op een gecombineerde behandeling met een specifieke psychologische therapie en fluoxetine na nog eens 6 sessies, of de patiënt en/of hun ouders of verzorgers het aanbod van fluoxetine hebben afgewezen, dient het multidisciplinaire team een volledige evaluatie te maken van de behoeften en de risico's. Na een multidisciplinaire herziening moet het volgende worden overwogen: een alternatieve psychologische therapie, die niet eerder is geprobeerd (individueel CBT, interpersoonlijke therapie of kortdurende gezinstherapie, van tenminste 3 maanden) of systematische gezinstherapie (tenminste 15 weken) of psychodynamische psychotherapie (ongeveer 30 weken per week). Neemt u geen antidepressiva aan voor kinderen of jongeren met een matige tot ernstige depressie, behalve in combinatie met een gelijktijdige psychologische behandeling; er moeten specifieke maatregelen worden getroffen voor een zorgvuldige controle van de bijwerkingen en voor de evaluatie van de psychische toestand en de algemene vooruitgang; bijvoorbeeld een wekelijkse behandeling met het kind, de jongere en zijn ouders of verzorgers gedurende de eerste vier weken van de behandeling; de precieze frequentie moet worden vastgesteld op individuele basis en in de notities worden opgenomen; mochten psychologische behandelingen worden stopgezet, dan kan er nog steeds geneesmiddelen worden gegeven, maar aangezien de jongere niet opnieuw zal worden onderzocht tijdens psychologische behandelingen, moet de voorschrijvende arts de ontwikkeling van het kind of de jongere regelmatig in de gaten houden en zich met name concentreren op ongewenste drugsreacties. Wanneer aan een kind of jongere met een matige tot ernstige depressie een antidepressiva wordt voorgeschreven, moet het fluoxetine zijn, want dit is het enige antidepressiva waarvoor klinische studies aantonen dat de voordelen groter zijn dan de risico's. In juni 2019 was dit een off-label gebruik van fluoxetine bij kinderen beneden de 8 jaar. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als een kind of jongere begint met antidepressiva, dienen zij (en hun ouders of verzorgers, al naar gelang het geval) geïnformeerd te worden over de beweegredenen voor de behandeling van geneesmiddelen, over de vertraging bij het voorschrijven van geneesmiddelen, over de duur van de behandeling, over de mogelijke bijwerkingen en over de noodzaak om de voorgeschreven geneesmiddelen in te nemen. Een kind of jongere die een antidepressiva heeft voorgeschreven, moet nauwkeurig worden gecontroleerd op het optreden van suicidale gedrag, zelfverwonding of vijandigheid, met name aan het begin van de behandeling, door de voorschrijvende arts en de zorgverlener die de psychologische behandeling afleveren, tenzij men van mening is dat onmiddellijk met geneesmiddelen moet worden begonnen, dienen symptomen die vervolgens als bijwerkingen kunnen worden geïnterpreteerd, gedurende 7 dagen vóór het voorschrijven te worden gecontroleerd. Wanneer fluoxetine wordt voorgeschreven aan een kind of jongere met een depressie, moet de startdosis 10 mg per dag zijn. Dit kan verhoogd worden tot 20 mg per dag na 1 week indien dit in klinische zin noodzakelijk is, hoewel lagere doses overwogen dienen te worden bij kinderen met een lager Lichaamsgewicht. Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van doses hoger dan 20 mg per dag. Bij oudere kinderen met een hoger Lichaamsgewicht en/of wanneer bij ernstige ziekte een vroegtijdige klinische respons als een prioriteit wordt beschouwd. In juni 2019 was dit een off-label gebruik van fluoxetine bij kinderen jonger dan 8 jaar. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Wanneer een antidepressivum wordt voorgeschreven bij de behandeling van een kind of jongere met depressie en een zelfrapporteringsschaal wordt gebruikt als aanvulling op het klinische oordeel, dient dit een erkende schaal te zijn, zoals de MFQ. Wanneer een kind of jongere op de behandeling met fluoxetine reageert, moet de behandeling gedurende ten minste 6 maanden na de remissie worden voortgezet (gedefinieerd als geen symptomen en volledig functioneren gedurende ten minste 8 weken); met andere woorden, gedurende 6 maanden na deze periode van 8 weken. In juni 2019 was het gebruik van fluoxetine bij kinderen beneden de 8 jaar. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als behandeling met fluoxetine niet succesvol is of vanwege bijwerkingen niet wordt verdragen, moet er rekening worden gehouden met het gebruik van een ander antidepressivum. In dit geval zijn de aanbevolen tweede-lijnsbehandelingen van sertraline of citalopram. In juni 2019 werd het gebruik bij kinderen en jongeren beneden de 18 jaar van citalopram en sertraline van het etiket voorzien. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Sertraline of citalopram alleen gebruikt wanneer aan de volgende criteria is voldaan: Het kind of de jongere en zijn ouders zijn volledig betrokken geweest bij discussies over de mogelijke voordelen en risico's van de nieuwe behandeling en zijn voorzien van passende schriftelijke informatie over de reden van de behandeling, de vertraging bij het begin van de behandeling, de duur van de behandeling, de mogelijke bijwerkingen en de noodzaak om de voorgeschreven geneesmiddelen in te nemen; het moet ook het laatste informatieadvies van de bevoegde regelgevende instantie bevatten over de patiënt; de depressie van het kind of de jongere is voldoende ernstig en/of veroorzaakt voldoende ernstige symptomen (zoals gewichtsverlies of suicidale gedrag) om een andere antidepressiva te rechtvaardigen. Het kind of de jongere en/of iemand met de ouderlijke verantwoordelijkheid voor het kind of de jongere (of alleen de jongere, indien ouder dan 16 jaar of als bevoegd beschouwd) heeft een passend en geldig toestemmingsformulier ondertekend. Zie de informatie over de veiligheid van het MHRA op het gebied van QT- verlenging met citalopram en escitalopram. Wanneer een kind of jongere reageert op de behandeling met citalopram of sertraline, moet de behandeling met geneesmiddelen gedurende ten minste 6 maanden na remissie worden voortgezet (gedefinieerd als geen symptomen en volledig functionerend gedurende ten minste 8 weken). Wanneer een antidepressiva anders dan fluoxetine voorgeschreven wordt aan een kind of jongere met een depressie, moet de startdosis de helft zijn van de dagelijkse startdosis voor volwassenen. Dit kan geleidelijk verhoogd worden tot de dagelijkse dosis voor volwassenen in de komende 2 tot 4 weken indien dit noodzakelijk is, hoewel lagere doses overwogen dienen te worden bij kinderen met een lager lichaamsgewicht. Er is weinig bewijs dat de dagelijkse dosering van de bovenste dosis bij volwassenen bij kinderen en jongeren effectief is, maar deze dosis kan overwogen worden bij oudere kinderen met een hoger Lichaamsgewicht en/of wanneer bij ernstige ziekte een vroegtijdige klinische respons als een prioriteit wordt beschouwd. Paroxetine en venlafaxine dienen niet gebruikt te worden voor de behandeling van depressie bij kinderen en jongeren. Tricyclische antidepressiva dienen niet gebruikt te worden voor de behandeling van depressie bij kinderen en jongeren. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen voor depressie bij kinderen en jongeren moet rekening worden gehouden met mogelijke wisselwerkingen met complementaire en alternatieve geneesmiddelen en met alcohol- en "recreatieve' geneesmiddelen. Hoewel er enig bewijs is dat Sint-Janskruid van enig nut kan zijn voor volwassenen met een lichte tot matige depressie, kan dit niet worden aangenomen voor kinderen of jongeren, voor wie er geen klinische studies zijn om een klinische beslissing te nemen. Bovendien heeft het een onbekend neveneffect profiel en staat bekend dat het werkt met een aantal andere geneesmiddelen, waaronder anticonceptiva. Daarom dient Sint-Janskruid niet voorgeschreven te worden voor de behandeling van depressie bij kinderen en jongeren. Een kind of jongere met depressie die Sint-Janskruid gebruikt als een over-the-counterbereiding, moet geïnformeerd worden over de risico's en geadviseerd worden de behandeling te staken terwijl het middel wordt gecontroleerd op herhaling van depressie en beoordeeld op alternatieve behandelingen. Voor kinderen en jongeren met psychotische depressie moet het huidige behandelingsplan worden aangevuld met een antipsychotisch middel van de tweede generatie, hoewel de optimale dosis en duur van de behandeling onbekend zijn. In juni 2019 werd het gebruik van alle antipsychotica van de tweede generatie voor kinderen en jongeren onder de 18 jaar verboden. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Kinderen en jongeren die een tweede generatie antipsychotica voorgeschreven kregen, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op bijwerkingen. Zie ook de aanbevelingen over de keuze van antipsychotica en hoe ze te gebruiken in de NICE-richtlijn inzake psychose en schizofrenie bij kinderen en jongeren. Bij het overwegen van de toelating van een kind of een jongere met een depressie moeten de voordelen van een intramurale behandeling worden afgewogen tegen mogelijke schadelijke effecten, bijvoorbeeld verlies van gezins- en gemeenschapshulp. Wanneer een intramurale behandeling wordt aanbevolen, moeten de beroepsgroepen van CAMHS het kind, de jongere en hun ouders of verzorgers zoveel mogelijk betrekken bij het toelatings- en behandelingsproces. De commissarissen moeten ervoor zorgen dat de intramurale behandeling binnen redelijke reisafstand beschikbaar is om de betrokkenheid van gezinnen mogelijk te maken en de sociale banden te onderhouden. De commissarissen moeten ervoor zorgen dat de patiëntendiensten een jongere binnen een passend tijdsbestek kunnen toelaten, met inbegrip van onmiddellijke toelating indien nodig. Het gebruik van de huidige wetgeving op het gebied van de geestelijke gezondheid en het gebruik van de wetgeving op het gebied van kinderopvang, aangezien zij van toepassing zijn op deze groep van patiënten, moet specifiek worden opgeleid op het gebied van de toelating van patiënten voor wie toestemming en capaciteit nodig zijn. De toepassing van de huidige wetgeving op het gebied van de geestelijke gezondheid en het gebruik van de wetgeving op het gebied van kinderopvang moet alleen worden overwogen voor jongeren met een zeer ernstige depressie en ofwel levensbedreigende symptomen (zoals suïcidale gedrag) ofwel intraceerbare en ernstige symptomen die niet op andere behandelingen hebben gereageerd. De behandeling van ECT dient bij jongeren uiterst zelden plaats te vinden, alleen na een zorgvuldige evaluatie door een beoefenaar die ervaring heeft met het gebruik ervan en alleen in een gespecialiseerde omgeving overeenkomstig de aanbevelingen van NICE. ECT wordt niet aanbevolen bij de behandeling van depressie bij kinderen (5-11 jaar). Wanneer een kind of jongere in remissie is (minder dan 2 symptomen en gedurende ten minste 8 weken volledig functioneert, moeten zij regelmatig gedurende 12 maanden worden onderzocht door een ervaren CAMHS-verzorger; de exacte frequentie van het contact moet worden vastgesteld tussen de CAMHS-verzorger en het kind of de jongere en/of de ouders of verzorgers en worden vastgelegd in de notities. Indien de remissie wordt gehandhaafd, kan de jongere worden ontslagen aan de primaire zorg. CAMHS moet de beroepsbeoefenaars in de primaire zorg op de hoogte houden van de voortgang en de noodzaak van controle op het kind of de jongere in de primaire zorg. CAMHS moet ook relevante beroepsgroepen in de primaire zorg binnen 2 weken informeren over de ontslag van een patiënt en moet advies verstrekken over wie zij contact moeten opnemen in geval van een herhaling van depressieve symptomen. Er moet rekening worden gehouden met specifieke vervolgsessies voor psychologische therapie om de kans op of herhaling van depressies te verminderen voor kinderen en jongeren die een hoog risico lopen op terugval (bijvoorbeeld personen die reeds eerder 2 episodes hebben gehad, personen die hoge niveaus van subsyndromale symptomen hebben, of personen die blootgesteld blijven aan meervoudige risicosituaties). De specialisten van CAMHS moeten de erkenning van ziektefuncties, vroegtijdige waarschuwingssignalen en subdrempelstoornissen onderwijzen aan beroepsgroepen, kinderen of jongeren met terugkerende depressie en hun gezinnen en verzorgers. Wanneer een kind of jongere met een terugkerende depressie in remissie is (minder dan 2 symptomen en gedurende ten minste 8 weken volledig functioneert, moeten zij regelmatig gedurende 24 maanden worden onderzocht door een ervaren CAMHS-verzorger; de precieze frequentie van het contact moet worden vastgesteld tussen de CAMHS-verzorger en het kind of de jongere en/of de ouders of verzorgers en worden vastgelegd in de notities.Aan het einde van deze periode, als de remissie wordt gehandhaafd, kan de jongere worden ontslagen naar de primaire zorg.Kinderen en jongeren met een terugkerende depressie die met succes zijn behandeld en ontslagen, maar dan opnieuw worden aanbevolen als een dringende zaak. Het CAMHS-team dat momenteel behandeling en verzorging verleent aan een jongere van 17 jaar en 18 jaar die ofwel nog symptomen heeft uit een eerste episode die niet is opgelost, of zich heeft hersteld van een tweede of volgende episode van depressie, moet normaal gesproken zorgen voor een overdracht aan de geestelijke gezondheidszorg van volwassenen, op de hoogte gebracht door de Care Programme approach. Een jongere van 1718 jaar met een voorgeschiedenis van herhaalde depressie, die wordt overwogen te worden ontslagen door CAMHS, moet uitgebreide informatie krijgen over de behandeling van depressie bij volwassenen (met inbegrip van informatie van NICE voor het publiek) en informatie over lokale diensten en ondersteuningsgroepen die geschikt zijn voor jonge volwassenen met een depressie. Een jongere van 17 jaar en 18 jaar die met succes is hersteld uit een eerste episode van depressie en wordt ontslagen uit CAMHS, mag niet worden verwezen naar volwassenen, tenzij zij worden geacht een hoog risico op recidief te lopen (bijvoorbeeld indien zij in omstandigheden met meerdere risico's leven). Het rapport van de Care Quality Commission "Are we listening" verwijst naar het hele systeem van zorg en ondersteuning (tiers 1 tot en met 4) als "Children and Young People's Mental Health Services". Het verslag van de Care Quality Commission "Are we listening" verwijst naar het hele systeem van zorg en ondersteuning (tiers 1 tot en met 4) als "Children and Young People's Mental Health Services". Het ging onder meer om begeleiding via scholen of huisartspraktijken, jeugddiensten, vrijwilligersadvies en ondersteuning, en universele gezondheidszorgdiensten zoals gezondheidsbezoekers, evenals CAMHS. Zij gebruikten CAMHS om te verwijzen naar diensten die gespecialiseerde zorg in de gemeenschap bieden (tier 3) en zorg voor patiënten (tier 3) en zorg voor therapeutische doeleinden (tier 4). BPI houdt geen rekening met de lichamelijke en geestelijke hygiëne, zoals slaap, voeding en oefening, het bevorderen van betrokkenheid bij en het onderhouden van schoolarbeid en intercollegiale relaties, en het verminderen van de eenzaamheid. BPI houdt geen rekening met cognitieve of reflecterende analytische technieken. ## Digital CBT Digital CBT is een vorm van CBT geleverd met behulp van digitale technologie, zoals een computer, tablet of telefoon. Er is een verscheidenheid aan digitale CBT-programma's gebruikt voor jongeren van 12 tot 18 jaar met lichte depressie. Deze omvatten SPARX, Stressbusters en Grasp the Opportunity. Er zijn alleen Stressbusters getest in het Verenigd Koninkrijk. Sommige digitale CBT-interventies worden ondersteund door contact met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, maar in andere gevallen kan er geen aanvullende ondersteuning zijn. Psychologische behandelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar met lichte of matige tot ernstige depressie Wat is de klinische en kostenefficiency, nabehandeling en op langere termijn follow-up, van psychologische behandelingen bij kinderen van 5 tot 11 jaar met lichte of matige tot ernstige depressie? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor behandelingen voor lichte depressie of matige tot matige depressie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: Psychologische interventies voor de behandeling van depressie. Laden. Wacht even. Wacht even. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: Psychologische interventies voor de behandeling van depressies. Loading. Wacht even. ## Familietherapie, interpersoonlijke psychotherapie voor jongeren en psychodynamische psychotherapie Wat is de klinische en kostenefficiëntie, nabehandeling en op langere termijn follow-up, van gezinstherapie, psychodynamische psychotherapie en interpersoonlijke psychotherapie voor jongeren (IPT-A) vergeleken met elkaar en met individuele CBT bij jongeren van 12 tot 18 jaar met matige tot ernstige depressie? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor matige tot ernstige depressie. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs A: Psychologische interventies voor de behandeling van depressie. Loading. Wacht a.u.b. Wat is de klinische en kostenefficiency, nabehandeling en op langere termijn follow-up, van een kort psychosociaal ingrijpen zoals gemeld door het IMPACT-onderzoek, maar geleverd door andere beoefenaars dan psychiaters en andere instellingen, waaronder primaire zorg, aan jongeren van 12 tot 18 jaar met lichte of matige tot ernstige depressie? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden voor een matige tot ernstige depressie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: Psychologische interventies voor de behandeling van depressie. Loading. Wacht even. ## Behavioural activation Wat is de klinische en kostenefficiëntie, na behandeling en op langere termijn follow-up, van gedragsactivering in vergelijking met andere psychologische behandelingen bij kinderen van 5 tot 11 jaar en jongeren van 12 tot 18 jaar met lichte tot matige tot ernstige depressie? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek A: Psychologische interventies voor de behandeling van depressies. Laden. Wacht even. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Groeps mindfulness Wat is de klinische en kostenefficiëntie, na behandeling en op langere termijn follow-up, van groep mindfulness in vergelijking met andere psychologische behandelingen bij jongeren van 12 tot 18 jaar met milde depressie? ## Combinatietherapie (fluoxetine en psychologische therapie) Een aangepaste, gerandomiseerde gecontroleerde studie moet worden uitgevoerd om de werkzaamheid (met inbegrip van maatregelen voor gezin en sociaal functioneren en depressie) en de kostenefficiëntie van fluoxetine, psychologische therapie, combinatie van fluoxetine en psychologische therapie vergeleken met elkaar en placebo te beoordelen in een breed opgezet monster van kinderen en jongeren met matige tot ernstige depressie (met gebruikmaking van minimale uitsluitingscriteria). Er moet een kwalitatieve studie worden uitgevoerd waarin de ervaringen met de verzorging van kinderen en jongeren en hun gezinnen (en misschien ook de professionals) worden onderzocht om inzicht te krijgen in beslissingen over wat de meest geschikte zorgweg zou moeten zijn. De computertechnologie voor de evaluatie van stemming en gevoelens Er moet een onderzoek worden uitgevoerd naar de validering van screeningsinstrumenten voor de opsporing van depressies bij kinderen en jongeren. De nadruk moet liggen op het onderzoeken van de methoden die gebruik maken van computertechnologie en van meer kindvriendelijke methoden voor de evaluatie van de huidige stemming en gevoelens, en rekening houden met culturele en etnische verschillen in communicatie, gezinswaarden en de plaats van het kind of de jongere in het gezin. Om ervoor te zorgen dat kinderen en jongeren met een depressie en hun gezinnen of verzorgers de best mogelijke zorg krijgen en deel kunnen nemen aan gezamenlijke besluitvorming, heeft de commissie aanbevolen de behandelingsmogelijkheden, hoe deze in de praktijk zijn en hoe verschillende psychologische behandelingen het beste aansluiten bij individuele klinische behoeften, voorkeuren en waarden, te verduidelijken en duidelijk te maken dat er weinig aanwijzingen zijn voor effectieve behandelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar. De commissie erkende dat sommige kinderen en jongeren problemen hebben met de toegang tot de gezondheidszorg vanwege het gebrek aan vervoer (met name op het platteland), het leven van chaotische gezinnen, het feit dat zij zich in een instelling voor jonge delinquenten bevinden of zich in een verzorgingsfase bevinden; zij waren het erover eens dat de zorgverlener niet alleen rekening moet houden met de klinische behoeften, maar ook met de persoonlijke/sociale voorgeschiedenis van het kind of de huidige omgeving, met de plaats waar de behandeling zal worden verstrekt en met de individuele voorkeuren en waarden. Hoewel de symptomen van depressie aan het einde van de behandeling werden verminderd ten opzichte van de wachtlijst en de behandeling zonder behandeling, werd dit niet op de langere termijn gehandhaafd. Er waren geen gegevens voor andere resultaten, zoals functionele status of remissie, waardoor de commissie besloot om dezelfde interventies aan te bevelen die van kracht waren bij kinderen van 12 tot 18 jaar voor deze leeftijdsgroep, maar aangepast waren aan hun leeftijd en ontwikkelingsniveau. Vanwege het beperkte bewijs voor effectieve behandelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar met lichte depressie, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar psychologische therapieën voor kinderen van 5 tot 11 jaar met lichte tot matige tot ernstige depressie om onderzoek op dit gebied te stimuleren. De analyse van het bewijsmateriaal voor 12 tot 18-jarigen met lichte depressie toonde aan dat digitale CBT (ook bekend als online CBT of computer CBT), groeptherapieën (groeps-CBT, groeps-interpersoonlijke psychotherapie en groeps- non-directive ondersteunende therapie), individuele CBT en gezinstherapie depressie symptomen of verbeterde functionele status tegen het einde van de behandeling en tot 6 maanden later vergeleken met een wachtlijstcontrole of geen behandeling. In sommige gevallen, zoals digitale CBT, duurden deze positieve effecten langer dan 6 maanden, maar informatie over langetermijneffecten was niet altijd beschikbaar. Gezien de omvang van het effect, de geraamde kosten en de omvang van de bewijsbasis, kwam de commissie overeen dat er eerst een keuze moet worden gemaakt voor digitale CBT, groep IPT, groep NFST of groep CBT. De commissie erkende echter dat digitale CBT niet goed gedefinieerd is en dat het bewijs voor effectiviteit afkomstig is van studies met behulp van verschillende programma's. Bovendien kan digitale CBT worden geleverd met steun (van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg) of als een niet-ondersteunde interventie. Het is onduidelijk of niet-ondersteunde digitale CBT effectiever is en welke programma's het meest effectief zijn voor gebruik in het Verenigd Koninkrijk. Als gevolg daarvan heeft de commissie een onderzoeksaanbeveling over digitale CBT opgesteld om toekomstige richtlijnen te informeren. De individuele CBT had een zinvol effect op de functionele status; dit resultaat werd alleen gemeld in een studie die jonge mensen rekruteerde met depressie en coorbiditeit. Gezinstherapie vertoonde zinvolle effecten op depressieverschijnselen, maar deze resultaten waren gebaseerd op één enkele studie. De commissie erkende dat digitale CBT, groep CBT, groep IPT en groep NFST misschien niet geschikt is voor iedereen en dat individuele CBT of gezinstherapie in deze situaties overwogen kon worden. Zij gaf in de aanbeveling de op gehechtheid gebaseerde gezinstherapie aan, omdat dit het type gezinstherapie was dat in het onderzoek gebruikt werd. Het comité was het ermee eens geen aanbeveling te doen voor individuele NSTD of geleide zelfhulp omdat: individuele NSTD niet effectiever was bij het verminderen van depressies aan het einde van de behandeling, of na 6 maanden van de controle, en er was geen bewijs voor functionele status of remissie. Hoewel geleide zelfhulp de symptomen van depressie aan het einde van de behandeling verminderde in vergelijking met een wachtlijstcontrole/no-behandeling, werd dit niet op latere tijdstippen gehandhaafd. Bovendien was geleide zelfhulp niet effectiever bij het verminderen van depressies aan het einde van de behandeling, en was het ofwel minder effectief of niet effectiever op latere tijdstippen, dan de aanbevolen groeptherapieën (groep CBT, groep IPT, groep NFST), digitale CBT, individuele CBT of gezinstherapie. De commissie deed een aanbeveling voor onderzoek naar gedragsactivatie gericht op onderzoek naar de effectiviteit van gedragsactivatie in vergelijking met andere psychologische therapieën. Zij waren het erover eens dat gedragsactivatie tegemoet kan komen aan de behoeften van sommige kinderen en jongeren met depressies die nog niet door de andere aanbevolen psychologische therapieën zijn gedekt. De commissie heeft ook een aanbeveling gedaan voor groepsopzicht, omdat, hoewel het beter was om de symptomen van depressie na behandeling te verminderen en bij 6 maanden follow-up dan een wachtlijstcontrole/geen behandeling, er geen aanwijzingen waren voor andere belangrijke resultaten, zoals functionele status of latere tijdstips, en het bewijs kwam uit een enkele kleine studie. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De aanbeveling voor digitale CBT of groepstherapie (CBT, IPT of NLST) voor kinderen en jongeren met lichte depressie zal waarschijnlijk niet leiden tot een verhoogd gebruik van middelen. Het kan zelfs leiden tot een lager gebruik van middelen als deze interventies de behoefte aan intensieve individuele therapieën verminderen. Individuele NST en geleide zelfhulp zijn niet langer aanbevolen en de netto-invloed van deze verandering is daarom onduidelijk. Wat de milde depressie betreft, is de commissie van mening dat kinderen en jongeren en hun gezinnen of verzorgers de bevoegdheid moeten krijgen deel te nemen aan de besluitvorming. De zorgverlener moet ook nadenken over een aantal belangrijke factoren, waaronder geschiedenis, individuele omstandigheden, coorbiditeiten, ontwikkelingsniveau en rijpheid. Er was enig bewijs voor psychologische behandelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar met matige tot ernstige depressie, maar dit omvatte zeer weinig interventies. De commissie was het erover eens dat het kind of de jongere en hun familie of verzorgers hiervan op de hoogte moesten worden gebracht bij het nemen van beslissingen over behandelingen. Bij de analyse van het bewijs voor kinderen van 5 tot 11 jaar met matige tot ernstige depressie, gezinsgebonden IPT en gezinstherapie effectiever waren bij het verminderen van depressieverschijnselen aan het einde van de behandeling dan bij psychodynamische psychotherapie. Ondanks het beperkte bewijs voor kinderen van 5 tot 11 jaar, was de commissie het erover eens dat behandeling belangrijk is voor deze jonge kinderen: zij hebben ingestemd met het aanbevelen van behandelingen (gezinstherapie, IPT in het gezin en psychodynamische psychotherapie) waarvoor enig bewijs voorhanden was; zij hebben aangegeven welke soorten gezinstherapie gebruikt worden in de onderzoeken (gezinstherapie voor depressie en integratieve gezinstherapie in het gezin); zij hebben ook individuele CBT in de aanbeveling opgenomen omdat het de meest effectieve behandeling was voor kinderen van 12 tot 18 jaar met matige tot ernstige depressie; zij zijn overeengekomen dat meer volwassen kinderen baat zouden kunnen hebben bij deze interventie; vanwege het beperkte bewijs voor effectieve behandelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar met depressie, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor psychologische behandelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar met lichte tot matige tot ernstige depressie, om te informeren over toekomstige richtlijnen. In een analyse van een groot aantal bewijzen voor 12- tot 18-jarigen met matige tot ernstige depressies, was individuele CBT beter in het verminderen van depressieverschijnselen en het verbeteren van de functionele status, de kwaliteit van leven en zelfmoordideeën in vergelijking met wachtlijst/geen behandeling, of gebruikelijke zorg. Ook verhoogde de remissie aan het einde van de behandeling in vergelijking met aandachtscontrole en andere behandelingen (zoals gezinstherapie). Gezien de omvang van deze effecten, het aantal resultaten tonen verbetering en de omvang van de bewijsbasis, besloot de commissie individuele CBT aan te bevelen als de eerstelijnbehandeling voor jongeren met matige tot ernstige depressie. Echter, de commissie erkende dat individuele CBT misschien niet geschikt was of tegemoet kwam aan de behoeften van alle jongeren met matige tot ernstige depressie en dus ermee instemde dat andere therapieën (IPT-A, gezinstherapie, kort psychosociale interventie en psychodynamische psychotherapie) als tweedelijnsopties konden worden beschouwd, omdat er aanwijzingen waren die ze konden ondersteunen. De IPT-A-behandeling en de gezinstherapie waren ook beter in het stimuleren van remissie aan het einde van de behandeling, dan de symptomen van depressie aan het einde van de behandeling, in vergelijking met de wachtlijst/geen behandeling, of de gebruikelijke behandeling (elk 4 studies).Familietherapie was ook beter in het stimuleren van remissie aan het einde van de behandeling dan aandachtscontrole.De IMPACT-studie kon geen verschil vaststellen tussen BPI, psychodynamische psychotherapie en individuele CBT in een reeks van resultaten en opvolgingstijden voor 12- tot 18-jarigen met matige tot ernstige depressie.De commissie was het erover eens dat BPI als een optie kon worden beschouwd wanneer individuele CBT niet geschikt is. Maar ze erkenden dat verder onderzoek nuttig zou zijn om de effectiviteit van BPI te bepalen wanneer geleverd door een breder scala van minder ervaren artsen en in andere situaties zoals primaire zorg. Psychodynamic psychotherapie verhoogde de remissie aan het einde van de behandeling in vergelijking met aandachtscontrole, gezinstherapie en ontspanning. Er was echter geen bewijs voor functionele status en psychodynamic psychotherapie, niet effectiever dan controle op het verlichten van depressieverschijnselen of het verbeteren van de kwaliteit van het leven na de behandeling.De gegevens voor deze analyse kwamen uit het IMPACT-onderzoek, waarin geen aantoonbaar verschil werd vastgesteld tussen de effectiviteit van psychodynamische psychotherapie en individuele CBT in een reeks van resultaten en opvolgingstijden. De commissie erkende dat er minder studies over gezinstherapie, IPT-A en psychodynamische psychotherapie waren dan individuele CBT, en de bestaande studies misten ofwel gegevens voor latere follow-up-tijden, ofwel hadden geen betrekking op het volledige scala van resultaten. De commissie wilde meer bewijsmateriaal om het gebruik ervan te ondersteunen bij jongeren met matige tot ernstige depressie, en zij deed daarom een onderzoeksaanbeveling over gezinstherapie, IPT-A en psychodynamische psychotherapie om te kijken naar de relatieve effectiviteit van deze interventies ten opzichte van elkaar en individuele CBT. De commissie was het erover eens dat gedragsactivering tegemoet kan komen aan de specifieke behoeften van sommige kinderen en jongeren met depressie. Individueel CBT, gezinstherapie, psychodynamische psychotherapie en IPT-A worden al veel gebruikt en als gevolg daarvan is het onwaarschijnlijk dat de aanbevelingen het gebruik van natuurlijke hulpbronnen zullen veranderen. Kort psychosociale interventie wordt in de praktijk niet vaak toegepast, hoewel dit een wijziging in de praktijk betekent, is het een vermindering van de intensiteitsinterventie dan andere individuele therapieën en kan het algehele gebruik van natuurlijke hulpbronnen verminderen.Terug naar aanbevelingen# Context Deze richtlijn heeft betrekking op de identificatie en behandeling van depressies bij kinderen (5 tot 11 jaar) en jongeren (12 tot 18 jaar) in primaire, gemeenschaps- en secundaire zorg. Depressie is een brede diagnose die verschillende symptomen bij verschillende mensen kan omvatten. Echter, depressieve stemming of verlies van plezier in de meeste activiteiten, zijn de belangrijkste symptomen van depressie. Depressieve symptomen gaan vaak gepaard met symptomen van angst, maar kunnen ook op zichzelf voorkomen. De internationale statistische classificatie van ziekten (ICD-10) maakt gebruik van een overeengekomen lijst van 10 depressieve symptomen en verdeelt depressie in 4 categorieën: niet depressief (minder dan 4 symptomen), milde depressie (4 symptomen), matige depressie (5 tot 6 symptomen) en ernstige depressie (7 of meer symptomen, met of zonder psychotische symptomen). Voor een diagnose van depressie moeten de symptomen minstens 2 weken aanwezig zijn en elk symptoom moet het grootste deel van de dag aanwezig zijn. Voor de toepassing van deze richtlijn is de behandeling van depressie verdeeld in de volgende categorieën zoals gedefinieerd in de ICD-richtlijn: lichte depressie matige en ernstige depressie ernstige depressie met psychotische symptomen. Het is echter onwaarschijnlijk dat de ernst van de depressie kan worden begrepen in een enkel symptoomtelling of bezoek. Een kind of jongere kan zich in eerste instantie met psychosomatische symptomen presenteren, en moet wellicht vaker worden gezien met ouders/verzorgers en zonder, indien nodig, om vertrouwen te krijgen. Daarom is het belangrijk om na te gaan hoe het kind of de jongere functioneert in verschillende situaties (bijvoorbeeld op school, met leeftijdsgenoten en met familie), en om te vragen naar specifieke symptomen van depressie. Daarom is het belangrijk om na te gaan hoe het kind of de jongere in verschillende situaties functioneert (bijvoorbeeld op school, met leeftijdsgenoten en met familie), en om te vragen naar specifieke symptomen van depressie. U kunt overal aanwezig zijn, zoals hulpdiensten en primaire zorg of thuisbezoeken. Weest u zich bewust van of vermoed misbruik als een bijdrage aan of oorzaak van de symptomen of symptomen van depressie bij kinderen. Misbruik kan ook samengaan met depressie. Zie de NICE-richtlijn over kindermisbruik voor klinische kenmerken die geassocieerd kunnen worden met mishandeling.# Meer informatie en middelen vinden Je kunt alles zien wat NICE over dit onderwerp zegt in de NICE-route over depressie bij kinderen en jongeren. Zie voor meer informatie over de bevindingen en de discussie van de NICE-webpagina over depressie. Zie voor meer informatie over het bewijsmateriaal en de richtsnoerencommissie, zie de evaluatie van de aanwijzingen.
10,454
8,580
882a321cadbd78d1547a9154f19ea1c3a8cbd229
nice
Urine-incontinentie en bekken-orgaanprolaps bij vrouwen: behandeling Urine-incontinentie en bekken-orgaanprolaps bij vrouwen van 18 jaar en ouder. Het omvat ook complicaties in verband met mesh-operatie voor deze aandoeningen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun verzorging, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. De voorgestelde behandeling voor vrouwen met primaire stress-urine-incontinentie, overactieve blaas of primaire prolapse moet worden herzien indien de inbreng vanuit een breder scala van gezondheidswerkers noodzakelijk is binnen een bestaand klinisch netwerk dat toegang heeft tot een regionale MDT. Let op: In 2018 heeft NHS England advies ingewonnen over gespecialiseerde gynaeco-operatie en complexe urogenacaologische voorwaarden. Lokale MDT's voor vrouwen met primaire stress-urine-incontinentie, overactieve blaas of primaire prolapse moeten bestaan uit: adviseurs met expertise in het beheer van urine-incontinentie bij vrouwen en/of bekken-orgel-prolapse een Urogynaecologie, urologie of continentie-gespecialiseerde verpleegkundigen een bekkenvloergespecialiseerde fysiotherapeuten kunnen onder andere bestaan uit: een lid van de verzorging van het oudere team een colorectale chirurg; leden van de lokale MDT (vermeld in aanbeveling 1.1.2) zouden alle lokale MDT-vergaderingen moeten bijwonen. In het referentieziekenhuis is de voorkeursbehandeling niet beschikbaar. Ze hebben vaak last van darmproblemen die extra colorectaal-interventieve vaginale maas voor prolapse nodig kunnen hebben, is een behandelingsmogelijkheid voor hen. Ze hebben complicaties of onverklaarbare symptomen na mesh-operatie voor urinaire incontinentie of prolapse die ze overwegen te opereren en ze kunnen kinderen in de toekomst wensen te krijgen. Regionale MDT's die complexe bekkenvloerdisfunctie en mash-related problemen behandelen, moeten bestaan uit: een subgespecialiseerde Urogynaecology a uroloog met expertise in de vrouwelijke urologie a urogynacologie, urologie of continence specialist verpleegkundige een bekkenvloerspecialist een radioloog met ervaring in het imaging van de bekkenvloer, een colorectaal chirurg met expertise in het behandelen van bekkenbodemproblemen, een specialist in het behandelen van bekkenpijn en ook een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die is opgeleid in de biofeedback en transanale irrigatie, een lid van de klinische psycholoog in de zorg van het oudere team. De leden van de regionale MDT (vermeld in aanbeveling 1.1.5) zouden regionale MDT-vergaderingen moeten bijwonen wanneer hun specifieke deskundigheid nodig is. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen daarvan voor de organisatie van de gespecialiseerde diensten. Volledige gegevens over de organisatie van de gespecialiseerde diensten en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek F: effectiviteit van multidisciplinaire teams voor de beoordeling en het beheer van urinaire incontinentie of bekkenorgaan prolapse. Loading. De aanbieders moeten ervoor zorgen dat de volgende gegevens worden geregistreerd in een nationaal register van operaties tegen urinaire incontinentie en prolapse van bekkenorganen bij vrouwen: datum van het NHS-nummer van het ziekenhuis en de adviseur; bijzonderheden over de procedure voor procedures met betrekking tot maas, de maas, de fabrikant, de unieke identificatiecode van het product en het type hechtingen dat wordt gebruikt voor procedures met colposuspension, het type hechtingen dat wordt gebruikt voor procedures met bulkstoffen, de datum van de unieke identificatie van het bulkmateriaal, de datum van de fabrikant en het product, en bijzonderheden over elk onderzoek naar de datum van de complicaties en bijzonderheden over eventuele chirurgische of niet-operatieve interventies voor complicaties. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie voor 2019 heeft opgesteld en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen van het verzamelen van gegevens over operatieve en operatieve complicaties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek E: Chirurgische en fysieke behandeling van stress-incontinentie en bewijsonderzoek I: Chirurgische behandeling van bekken-incontinentie. Laden. Wacht even. # Beoordelen van urine-incontinentie ## Geschiedenis en lichamelijk onderzoek Bij de eerste klinische beoordeling, categoriseer de urine-incontinentie van de vrouw als stress-incontinentie, gemengde urine-incontinentie of dringende urine-incontinentie/overactieve blaas. Begin met de eerste behandeling op deze basis. Bij gemengde urine-incontinentie, directe behandeling naar het overheersende symptoom. Als stress-incontinentie is het belangrijkste symptoom bij gemengde urine-incontinentie, bespreek met de vrouw het voordeel van niet-operatieve blaas, alvorens een operatieve blaas aan te bieden. ## Beoordelen van bekkenbodemspieren Onderneem een routinematige digitale evaluatie om de samentrekking van de bekkenbodemspieren te bevestigen alvorens onder toezicht bekkenbodemspieren te trainen voor de behandeling van urinaire incontinentie. ## Urinetests Neem een urine-dipsticktest in alle vrouwen die urine-incontinentie vertonen om de aanwezigheid van bloed, glucose, proteïne, leukocyten en nitrieten in de urine op te sporen. Als vrouwen symptomen van een infectie met de urinewegen (UTI) en hun urinetests positief zijn voor zowel leucocyten als nitrieten, stuur dan een monster van de midstream- urine voor cultuur en analyse van de gevoeligheid van antibiotica. Als vrouwen geen symptomen van de UTI hebben, maar een positieve uitslag hebben van de urinetests op zowel leucocyten als nitrieten, bieden zij geen antibiotica aan zonder de resultaten van de midstream-urinecultuur. Als een vrouw geen symptomen van de UTI en haar urinetests heeft die negatief zijn voor zowel leucocyten als nitrieten, stuur dan geen urineonderzoek naar de cultuur omdat zij waarschijnlijk geen UTI zal hebben. ## Het beoordelen van de resterende hoeveelheid post-evious resterend volume door blaasscan of katheterisatie bij vrouwen met symptomen die wijzen op een ventilerende disfunctie of terugkerende UTI. Gebruik een blaasscan in de voorkeur voor katheterisatie op grond van aanvaardbaarheid en lagere incidentie van ongewenste voorvallen. Gebruik geen pad-tests bij de routinematige evaluatie van vrouwen met urinaire incontinentie. ## Urodynamicatests Voer geen multikanaals- en vervallen-cystomatologie uit vóór de primaire operatie als stress-incontinentie of stress-overheersende gemengde urine-incontinentie wordt gediagnosticeerd op basis van een gedetailleerde klinische voorgeschiedenis en aangetoond stress-incontinentie bij het onderzoek. Na een gedetailleerde klinische voorgeschiedenis en onderzoek, voert u multikanaals-vulling uit en vervaagt urine-incontinentie voorafgaand aan de operatie voor stress-incontinentie bij vrouwen die een van de volgende kenmerken hebben: drang-predominante gemengde urine-incontinentie of urine-incontinentie waarbij het type onduidelijke symptomen is die duiden op een ventilerende disfunctie of apicale prolapse, een voorgeschiedenis van eerdere operaties voor stress-incontinentie. Andere tests van urethra-competentie Gebruik de Q-tip, Bonney, Marshall en Fluid-Bridge-tests niet bij de beoordeling van vrouwen met urinaire incontinentie. ## Cystoscopie Gebruik geen cystokopie bij de eerste beoordeling van alleen urine-incontinentie. ## Imaging Maak geen gebruik van imaging (MRI, CT, X-ray) voor de routinematige beoordeling van vrouwen met urine-incontinentie. In de NICE-richtlijn over vermoedelijke kanker, voor vrouwen met hematurie of terugkerende of aanhoudende onverklaarbare UTI's, wordt verwezen naar de verwijzing naar de behandeling van urinewegkanker volgens de richtlijnen van de NICE-richtlijn voor patiënten met kanker, voor vrouwen met hematurie of herhaalde of aanhoudende onverklaarbare UTI's. # Niet-operatieve behandeling van urine-incontinentie in de urine # Lifestyle-interventies Beveelt u eens een onderzoek naar de reductie van cafeïne bij vrouwen met een overactieve blaas. Overweeg vrouwen te adviseren met een urine-incontinentie of een overactieve blaas en een hoge of lage vochtinname om hun vochtinname te veranderen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling van de Raad van 2019 heeft opgesteld en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de training van de bekkenbodemspieren. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie H: lifestyle en conservatieve beheersopties voor bekkenspieren. Laden. Wacht even. Gebruik geen routinematige elektrische stimulatie in de behandeling van vrouwen met een overactieve blaas. Gebruik geen routinematige elektrische stimulatie in combinatie met training van de bekkenbodemspieren. Elektrische stimulatie en/of biofeedback moet worden overwogen voor vrouwen die niet actief bekkenspieren kunnen contracteren om de motivatie en de therapietrouw te bevorderen. Biedt geen transcutane sacrale zenuwstimulering (oppervlakteelektroden geplaatst boven het sacrum, vaak bekend als transcutane elektrische zenuwstimulans) voor de behandeling van overactieve blaas bij vrouwen. Biedt geen transcutane tibiale zenuwstimulatie voor overactieve blaas. Biedt geen percutane posterieure tibiale zenuwstimulatie (needles in de buurt van de posterieure tibiale zenuw) voor overactieve blaas tenzij: er een lokale MDT-evaluatie en non-operatieve behandeling met inbegrip van overactieve blaasmedicijn niet voldoende heeft gewerkt en de vrouw wil geen botulinetoxine type A of percutane sacrale zenuwstimulering. In april 2019 werden de meeste botulinetoxine A-bereidingen voor deze indicatie van het etiket voorzien. De herziening dient betrekking te hebben op: routinematige evaluatie van de continue beoordeling van de huidintegriteitsveranderingen in symptomen, coorbiditeiten, levensstijl, mobiliteit, geneesmiddelen, BMI, en sociale en milieufactoren de geschiktheid van alternatieve behandelingsopties de effectiviteit van het absorberende inperkingsproduct dat de vrouw momenteel gebruikt en de gebruikte hoeveelheden. De evaluaties voor vrouwen die gebruik maken van absorberende inperkingsproducten voor langdurig beheer van urine-incontinentie dienen te worden uitgevoerd door ofwel een geregistreerde zorgverlener die is opgeleid in het beoordelen van de continentie en het maken van verwijzingen naar gespecialiseerde diensten of een niet-geregistreerde gezondheidswerker, onder toezicht van een geregistreerde zorgverlener die is opgeleid in het beoordelen van de continentie en het maken van verwijzingen naar gespecialiseerde diensten. Zie voor een korte toelichting op de aanbevelingen en de gevolgen die deze aanbevelingen voor de praktijk kunnen hebben, de beweegredenen en de gevolgen voor de inperkingsmiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal terug te vinden. B: behandelingsmogelijkheden voor vrouwen die gebruik maken van absorberende inperkingsmiddelen. Laden. Wacht even. ## Katheters Blaaskatheterisatie (intermittent of inwonende urethraal of suprapubisch) dient te worden overwogen voor vrouwen bij wie aanhoudende urineretentie incontinentie, symptomatische infecties of nierfunctiestoornissen veroorzaakt, en bij wie dit niet anders kan worden gecorrigeerd. Bespreek de praktische aspecten, voordelen en risico's met de vrouw of, indien van toepassing, met haar zorgverlener. Indicaties voor het gebruik van inwonende urethrale katheters op lange termijn voor vrouwen met urinaire incontinentie omvatten: chronische retentie van de urine bij vrouwen die niet in staat zijn om intermitterende zelfkatheteriserende huidwonden, drukulceren of irritaties te behandelen die worden vervuild door urineproblemen of verstoring veroorzaakt door bed- en kledingsveranderingen waarbij een vrouw een voorkeur heeft voor deze vorm van behandeling. Inwonende suprapubische katheters moeten worden beschouwd als een alternatief voor langdurige urethrale katheters. Gebruik geen intravaginale en intra-uretrale hulpmiddelen voor het routinematige beheer van urinaire incontinentie bij vrouwen; adviseer vrouwen niet om andere middelen te overwegen dan voor incidenteel gebruik wanneer dit noodzakelijk is om lekkage te voorkomen, bijvoorbeeld tijdens lichamelijke oefeningen. ## Aanvullende behandelingen Do not recommend complemental cotherapies for the treatment of urinary incontinine or overactive blare. ## Medicijnen voor overactieve blaas Voordat behandeling met een geneesmiddel tegen overactieve blaas begint, leg de vrouw uit: de waarschijnlijkheid dat het middel succesvol is, de algemene negatieve effecten verbonden aan het geneesmiddel dat sommige negatieve effecten van anticholinerge geneesmiddelen, zoals droge mond en constipatie, kan aangeven dat het middel een effect begint te hebben dat zij geen substantiële voordelen kan hebben zolang zij het middel tenminste 4 weken lang heeft genomen en dat de symptomen van anticholinerge geneesmiddelen voor overactieve blaas op de cognitieve functie kunnen blijven verbeteren. Voor vrouwen die een diagnose hebben van zwakzinnigheid en voor wie anticholinerge geneesmiddelen een optie zijn, volg dan de aanbevelingen op geneesmiddelen die een cognitieve belasting kunnen veroorzaken in de NICE-richtlijn inzake dementie. Bied geen vrouwen flavoxate, propantheline of imipramine voor de behandeling van urine-incontinentie of overactieve blaas. Bied geen oxybutynine (onmiddellijke afgifte) aan aan oudere vrouwen die mogelijk een hoger risico lopen op een plotselinge verslechtering van hun fysieke of geestelijke gezondheid. Biedt het anticholinerge middel met de laagste aanschafkosten voor de behandeling van overactieve blaas of gemengde urine-incontinentie bij vrouwen. Als het eerste middel voor overactieve blaas of gemengde urine-incontinentie niet effectief is of goed verdragen, biedt het een ander middel met een lage aanschafkosten (zie aanvullende informatie). Het gebruik van desmopressine kan specifiek worden overwogen om nocturie te verminderen bij vrouwen met een urinaire incontinentie of een overactieve blaas die het een problematisch symptoom vinden. Wees extra voorzichtig bij vrouwen met cystische fibrose en vermijd deze bij vrouwen ouder dan 65 jaar met cardiovasculaire aandoeningen of hypertensie. Gebruik duloxetine niet als een eerstelijnsbehandeling voor vrouwen met overheersende stress-urine-incontinentie. Bied niet routinematig duloxetine aan als een tweedelijnsbehandeling voor vrouwen met stress-urine-incontinentie, hoewel het kan worden aangeboden als een tweedelijnsbehandeling als vrouwen een farmacologische behandeling prefereren boven operatieve behandeling of niet geschikt zijn voor operatieve behandeling. Als duloxetine wordt voorgeschreven, raad dan vrouwen over de bijwerkingen van deze behandeling. Vraag aan de vrouw of zij tevreden is met de behandeling en: indien verbetering optimaal is, zet de behandeling voort als er geen of suboptimale verbetering optreedt, of als er onaanvaardbare negatieve effecten optreden, verander de dosis of probeer een alternatief geneesmiddel voor de overactieve blaas (zie de aanbevelingen voor het moment waarop het eerste middel niet effectief is en het aanbieden van een transdermale patch in de rubriek over de keuze van geneesmiddelen), en beoordeel nog eens 4 weken later. Bied een herziening aan voor 4 weken indien de bijwerkingen van een geneesmiddel voor de overactieve blaas ontoelaatbaar zijn. Zie ook vrouwen die een geneesmiddel voor de overactieve blaas hebben geprobeerd te nemen, maar voor wie het niet succesvol is geweest of verdragen, om een secundaire behandeling te overwegen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie van 2019 heeft opgesteld en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de geneesmiddelen voor de overactieve blaas. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek C: de risico's voor de cognitieve functie van vrouwen die anticholinerge geneesmiddelen voor overactieve blaas gebruiken. Laden. Wacht even. # Invasieve procedures voor overactieve blaas Voor vrouwen met overactieve blaas die niet hebben gereageerd op niet-operatieve behandeling met geneesmiddelen en die verdere behandelingsmogelijkheden willen bespreken: -ffer urodynamic onderzoek om te bepalen of detrusor overactiviteit haar overactieve blaas symptomen veroorzaakt en of de detrusor overactiviteit haar overactieve blaasverschijnselen veroorzaakt, bieden zij een invasieve procedure in overeenstemming met de aanbeveling over blaaswand injectie in het deel over botulinetoxine type A en de aanbeveling in het deel over urinaire afdwinger. Als er geen detrusoroveractiviteit is, vraag dan om advies over het verdere beheer van de lokale MDT, overeenkomstig de aanbeveling inzake het overwegen van behandeling met botulinetoxine type A in de rubriek over botulinetoxine type A. Zie aanvullende informatie over het voorschrijven van botulinetoxine type A. Na een lokale MDT-evaluatie, biedt u blaaswandspuit met botulinetoxine type A aan vrouwen met overactieve blaas veroorzaakt door detrusoroveractiviteit die niet heeft gereageerd op niet-operatieve behandeling, waaronder farmacologische behandelingen. Beschouw behandeling met botulinetoxine type A na een lokale MDT-evaluatie voor vrouwen met symptomen van overactieve blaas bij wie urodynamisch onderzoek geen detrusor overactiviteit heeft aangetoond, indien de symptomen niet hebben gereageerd op niet-operatieve behandeling en de vrouw geen andere invasieve behandelingen wenst te ondergaan. Het risico op schadelijke effecten, waaronder een verhoogd risico op infectie van de urinewegen, dat er niet veel aanwijzingen zijn over hoe lang de injectie werkt, hoe goed ze op lange termijn werkt en de risico's op lange termijn. Start behandeling met botulinetoxine type A alleen als de vrouw bereid is, in het geval van het ontwikkelen van significante ongeldige disfunctionering: om regelmatig schone intermitterende katheterisatie uit te voeren op een zo lang als nodig is of om een tijdelijke inwonende katheter te accepteren als ze niet in staat is om schone intermitterende katheterisatie uit te voeren. Gebruik 100 eenheden als de eerste dosis van botulinetoxine type A voor de behandeling van overactieve blaas bij vrouwen. Als de symptomen voldoende zijn na een injectie van 100 eenheden botuline-toxine type A, maar minder dan 6 maanden duren, moet u overwegen de volgende doses botuline-toxine type A tot 200 eenheden te verhogen en binnen 12 weken te evalueren. Biedt u geen botuline-toxine type B aan vrouwen met een overactieve blaas. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen van het Comité voor de werking van het botuline-toxine type A heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor botuline-toxine type A. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het verslag opgenomen D: behandeling van de overactieve blaas. Loading. Wacht a.u.b. de percutane sacrale zenuwstimulering van vrouwen na lokale of regionale MDT-evaluatie als hun overactieve blaas niet heeft gereageerd op niet-operatieve behandeling met geneesmiddelen en: de symptomen daarvan hebben niet gereageerd op botuline-toxine type A, of ze zijn niet bereid de risico's te aanvaarden die gepaard gaan met het gebruik van botuline-toxine type A. Bespreekt de langetermijngevolgen van percutane sacrale zenuwstimulatie met vrouwen, waaronder: de noodzaak van teststimulering en waarschijnlijkheid van het succes van de test, het risico op falen, de noodzaak van een operatieve herziening van de negatieve effecten op lange termijn. Vertel vrouwen hoe ze zichzelf moeten aanbevelen voor een snelle gespecialiseerde evaluatie als de symptomen terugkeren na een percutane sacrale zenuwstimulatieprocedure. Restribly augmentation cystoplasty for the management of idiopatische detrusor overactivity aan vrouwen wier toestand niet heeft gereageerd op niet-operatieve behandeling en die bereid en in staat zijn zichzelf te catheteren. Preoperatieve begeleiding voor de vrouw of haar verzorger moet bestaan uit algemene en ernstige complicaties: darmstoornissen, metabole acidose, mucusproductie en/of retentie in de blaas, UTI en urineretentie. Urineafleiding dient alleen te worden overwogen voor een vrouw met een overactieve blaas wanneer niet-operatieve controle is mislukt, en indien botulinetoxine type A, percutane sacrale zenuwstimulatie en augmentatiecystoplastiek niet geschikt of onaanvaardbaar voor haar zijn. Een levenslange follow-up bieden. In april 2019 werden de meeste botuline-toxine-type A-preparaties van deze indicatie voorzien. Er was alleen bewijs beschikbaar voor de gelicenseerde botuline-toxine-type A-preparatie (BOTOX, Allergan). # Chirurgische behandeling van stress-urine-incontinentie Er is publieke bezorgdheid over het gebruik van mesh procedures. Voor alle in deze rubriek aanbevolen procedures, met inbegrip van mesh procedures, is er bewijs van voordeel, maar er zijn beperkte aanwijzingen over de lange termijn negatieve effecten. De voordelen en risico's van alle opties voor de operatieve behandeling van stress-urine-incontinentie die NICE aanraadt, ongeacht of ze lokaal beschikbaar zijn, over de onzekerheden over de negatieve effecten op de lange termijn voor alle procedures, met name die welke betrekking hebben op de implantatie van weefselsverschillen tussen procedures in het type anesthesie, verwachte duur van het verblijf in het ziekenhuis, operatieve incisies en verwachte herstelperiodes, alle sociale of psychologische factoren die het besluit van de vrouw kunnen beïnvloeden.Als niet-operatieve behandeling van stress-urine-incontinentie is mislukt en de vrouw wil nadenken over een operatieve procedure, biedt haar de keuze aan: colpospension (open of laparoscophorus) of een autologe rectus fasciale sling. Beschouw intramurale bulkingsmiddelen voor het behandelen van stress-urine-incontinentie als alternatieve operatieve procedures niet geschikt zijn voor of aanvaardbaar voor de vrouw. Leg de vrouw uit dat dit permanente injectiemiddelen zijn die herhaaldelijk worden toegediend, zodat de effectiviteit beperkt is, wijst erop dat ze minder effectief zijn dan de in aanbeveling 1.5.2 genoemde operatieprocedures en dat de effecten in de loop der tijd verslapen, is er weinig bewijs voor de werkzaamheid op lange termijn en voor ongewenste voorvallen. Als een intramurale bulkingsmiddel wordt geïnjecteerd, geef dan schriftelijke informatie aan de vrouw over het bulkingsmiddel, met inbegrip van de naam, de fabrikant, de datum van de injectie en de naam en de contactgegevens van de injectiearts. Als de gekozen procedure van de vrouw voor stress-urine-incontinentie niet beschikbaar is van de raadplegende chirurg, moet de provider ervoor zorgen dat de gegevens over operatieve procedures voor stress-urine-incontinentie in een nationaal register worden opgenomen, zoals vermeld in de rubriek over het verzamelen van gegevens over operatie- en operatieve complicaties in deze richtlijn. Als er een retropubische midden-urethrale mesh-slinger wordt ingebracht, moet de vrouw schriftelijke informatie verstrekken over het implantaat, met inbegrip van de naam, de fabrikant, de datum van inbrengen, de naam van de implantaten en de contactgegevens van de implantaten. Bij de planning van een retropubische midden-urethrale mesh-slinger moeten de chirurgen: een apparaat gebruiken dat vervaardigd is van macroporeuze polypropyleengaas van type 1 waarbij gebruik wordt gemaakt van een retropubische midden-urethrale mesh-sling die voor een hoge zichtbaarheid, voor een eenvoudige insertie en herziening wordt gebruikt, tenzij er specifieke klinische omstandigheden zijn (bijvoorbeeld eerdere bekkenprocedures) waarin de retropubische aanpak moet worden vermeden. Voor vrouwen die een kunstmatige niersfincter hebben gehad: -ffer postoperatieve follow-up en zorgen voor toegang tot de evaluatie indien nodig. ## Procedures die niet mogen worden aangeboden Bied vrouwen niet de volgende procedures aan voor de behandeling van stress-urine-incontinentie: voorste colporrhaphy injectieparavaginale defectherstel varkens dermis sling de Marshall-procedure........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zie ook het beoordelen van complicaties in verband met mash-operatie in deze richtlijn.Voor vrouwen wier primaire operatie voor stress-urine-incontinentie is mislukt (met inbegrip van vrouwen wier symptomen zijn teruggekeerd): vraag advies over de evaluatie en behandeling van een regionale MDT die zich bezighoudt met complexe bekkenfunctiestoornissen of geef advies over het behandelen van symptomen van de urineweg als zij geen andere operatie wenst te ondergaan, en leg uit dat zij om een verwijzing kan vragen als zij van gedachten verandert. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gemaakt en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen van de behandeling van stress-urine-incontinentie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek naar de resultaten E: operatief en lichamelijk beheer van stress-urine-incontinentie. Loading. Neemt u een voorgeschiedenis om symptomen van prolapse, urinaire, darm- en seksuele functie op te nemen, neemt u een onderzoek om een bekkenmassa of andere pathologie uit te sluiten en om de aanwezigheid van prolapse te documenteren (zie de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over vermoede kanker over eierstokkanker en blaaskanker) bespreekt u de behandelingsvoorkeuren van de vrouw met haar, en verwijst u indien nodig naar de secundaire zorg voor een niet-gebonden aandoening die bijkomende symptomen of een bijkomstige ontdekking van vaginale prolapse heeft. Voor vrouwen die voor een gespecialiseerde evaluatie van de vaginale prolapse worden verwezen, dient u een onderzoek in te stellen naar de aanwezigheid en de graad van prolapse van het voorhoofd, het centrale en het posterior vaginale deel van de bekkenvloer, waarbij gebruik wordt gemaakt van het POPQ (Pelvic Orphor Prolapse Quantification) systeem. Als de vrouw symptomen heeft van prolapse die niet worden verklaard door de resultaten van een lichamelijk onderzoek, overweeg dan het onderzoek te herhalen met de vrouw die op een ander tijdstip staat, of met een ander tijdstip. Bestudering van de volgende symptomen bij vrouwen met bekken-orgaanprolapse: urine symptomen die lastig zijn en waarvoor operatieve interventie een optie symptomen is van obstructie van defecale incontinentie (zie de aanbevelingen voor de basisbeoordeling van fecale incontinentie in de NICE-richtlijn over fecale incontinentie in volwassenen) pijnverschijnselen die niet worden verklaard door onderzoeksbevindingen. Laden. Wacht even. # Niet-operatieve behandeling van bekkenorgaanprolapse Discuss management opties met vrouwen die bekkenorgaanprolapse hebben, met inbegrip van geen behandeling, niet-operatieve behandeling en operatieve opties, rekening houdend met: de voorkeursplaats van de vrouw van prolapse lifestyle factoren coorbiditeiten, met inbegrip van cognitieve of fysieke beperkingen leeftijd verlangen naar vruchtbare vorige buik- of bekkenoperatie voordelen en risico's van individuele procedures. ## Lifestyle modification Overweeg advies te geven aan vrouwen met bekkenorgaanprolapse, met inbegrip van informatie over: verlies van gewicht, als de vrouw een BMI van meer dan 30 kg/m2 heeft, waardoor zwaar lifting of behandeling van constipatie wordt verminderd. ## Topische oestrogeen Beschikt over vaginale oestrie voor vrouwen met bekken-orgaanprolapse en tekenen van vaginale atrofie. Voor het beheer van urogenitale atrofie, zie de aanbevelingen voor het beheer van kortdurende monosomonausale symptomen in de NICE-richtlijn over menopauze. Beschouwt u zich eens voor een ring met oestrogeen-relais voor vrouwen met bekken- of bekkenverzakkingen en tekenen van een vaginale atrofie met een lichamelijke of fysieke handicap die de behandeling van vaginale oestrogeen-pessaires of -crèmes bemoeilijkt. Beschouw als een programma van onder toezicht staande bekkenbodemspieren voor tenminste 16 weken als een eerste optie voor vrouwen met een symptomatische POP-Q (Pelvic Orgel Prolapse Quantification) fase 1 of fase 2 bekkenorgaanprolapse. Als het programma gunstig is, raad dan vrouwen aan daarna een bekkenspieropleiding voort te zetten. # Pesssary Beschouw een vaginale pesssary voor vrouwen met een symptomatische bekkenorgaanprolapse, alleen of in combinatie met onder toezicht staande bekkenbodemspieren. Besprekingen over het effect van verschillende soorten pessaire op geslachtsgemeenschap beschrijven complicaties, waaronder vaginale afscheiding, bloeden, moeilijkheden bij het verwijderen van pessaire en pessaire verwijdering verklaren dat de pessaire minstens eenmaal per 6 maanden verwijderd moet worden om ernstige pessaire complicaties te voorkomen. Biedt vrouwen aan die elke 6 maanden een afspraak maken in een pessaire kliniek als ze risico lopen op complicaties, bijvoorbeeld vanwege een fysieke of cognitieve handicap die het voor hen moeilijk zou kunnen maken om hun permanente pesssaire zorg te beheren. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van de week 2019 heeft gemaakt en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor het niet-operatieve beheer van bekkenorgaanprolapse. Voor alle procedures die in dit deel worden aanbevolen, met inbegrip van de maasprocedures, is er enig bewijs dat er sprake is van een voordeel, maar er zijn beperkte aanwijzingen voor de effectiviteit en negatieve effecten op de lange termijn. In het bijzonder is de werkelijke prevalentie van langdurige complicaties onbekend. Biedt een operatie voor bekken-orgaanprolapse aan aan vrouwen wier symptomen niet zijn verbeterd of die de niet-operatieve behandeling hebben verminderd. Als een vrouw denkt aan een operatieprocedure voor bekken-orgaanprolapse, gebruik dan een beslissingshulpmiddel (gebruik de NICE-patiëntenhulpmiddelen voor operatie bij uteriene prolapse en operatie voor vaginale gewelf prolaps waar zij van toepassing is) om geïnformeerde voorkeur en gedeelde besluitvorming te bevorderen. Bespreking met de vrouw moet inhouden: de verschillende behandelingsmogelijkheden voor bekken-orgaanprolapse, met inbegrip van de niet-operatieve behandeling en de risico's van elke operatieve ingreep, met inbegrip van veranderingen in de urine-, stoel- en seksuele werking. De verschillen tussen de procedures in het type verdoving, de verwachte duur van het verblijf in het ziekenhuis, de chirurgische incisies en de verwachte herstelperiode hebben betrekking op de rol van de intraoperatieve prolapse-evaluatie bij het bepalen van de meest geschikte operatieprocedure. Biedt geen operaties aan om te voorkomen dat vrouwen die een operatie ondergaan voor prolapsen die geen incontinentie hebben. Leg uit aan vrouwen die een operatie overwegen voor de voorste of apicale prolapse, die geen incontinentie hebben, dat er een risico bestaat op het ontwikkelen van postoperatieve urine-incontinentie en verdere behandeling kan nodig zijn. Als de gekozen procedure van de vrouw voor de bekken-orgaanprolapse niet beschikbaar is van de raadplegende chirurg, verwijs haar dan naar een alternatieve chirurg. Als gaas moet worden gebruikt voor prolapse-operatie: leg uit aan de vrouw over het soort maas dat zal worden gebruikt en of het niet permanent is om te garanderen dat de procedure en de daaropvolgende resultaten op korte en lange termijn worden vastgelegd in een nationaal register (zie het hoofdstuk over het verzamelen van gegevens over operatie- en operatieve complicaties in deze richtlijn). Voor vrouwen die geen voorkeur hebben voor het behoud van hun baarmoeder, moet de keuze worden gemaakt uit de procedures voor het bewaren van de baarmoeder, waarbij gebruik wordt gemaakt van de NICE-patiëntenhulp bij operatieve prolapse, om de voordelen en risico's van de behandeling te bespreken, ook voor vrouwen met een uteriene prolapse, die geen voorkeur hebben voor het behoud van hun baarmoeder, en om de keuze te geven voor de behandeling van: Vaginale hysterectomie, met of zonder vaginale sacerospine fixatie met hechtingen of vaginale sacerospine hysteropexy met hechtingen of Manchesterreparatie. Neem ook de mogelijkheid van sacro-hysteropexy met gaas (abdominale of laparoscopische) in deze keuze, maar zie aanbeveling 1.8.6 voor specifieke richtlijnen over het gebruik van gaas in de prolapse-operatie. Voor vrouwen met uterus prolapse die hun baarmoeder willen behouden, kan een keuze worden gemaakt uit: vaginale sacerospine hysteropexy met hechtingen of Manchester repareren, tenzij de vrouw kinderen in de toekomst wenst te krijgen. De voorgestelde behandeling moet worden herzien door een regionale MDT (zie de aanbeveling over MDT over de herziening van de voorgestelde behandeling in het gedeelte over regionale multidisciplinaire teams) als de vrouw kinderen wil krijgen in de toekomst. ## Chirurgie voor de klapgolf Bespreek de opties voor behandeling (zie aanbeveling 1.8.2 over het gebruik van een beslissingssteun), met inbegrip van niet-operatieve en operatieve opties, met vrouwen die een klapgolf hebben. Voor vrouwen die een operatie voor klapgolf overwegen: bespreek de mogelijke complicaties en het ontbreken op lange termijn van bewijsmateriaal over de effectiviteit van de procedures, gebruik maken van de NICE-patiëntenbeslissingssteun voor operaties voor vaginale gewelfprolapse om de voordelen en risico's van behandeling te bespreken, met inbegrip van niet-operatieve opties. Als er een synthetische polypropylene gaas wordt toegevoegd, moeten de details van de procedure en de daarop volgende resultaten op korte en lange termijn worden verzameld in een nationaal register (zie het hoofdstuk over het verzamelen van gegevens over operatieve en operatieve complicaties in deze richtlijn). ## Colpocleis voor kluis of uteriene prolapse Beschouw colpocleis voor vrouwen met kluis of uteriene prolapse die niet van plan zijn om penetrerend vaginaal geslacht te hebben en die een fysieke conditie hebben waardoor zij een verhoogd risico lopen op operatieve en postoperatieve complicaties. ## Chirurgie voor voor voorhoofdshoofdshoofdbeenderen Discusseer de behandelingsmogelijkheden (zie aanbeveling 1.8.2 over het gebruik van een beslissingssteun), met inbegrip van niet-operatieve en operatieve opties, met vrouwen die een voorhoofds prolapse hebben. juni 2019: Aanbevelingen 18.81 en 18.82, die betrekking hebben op het gebruik van synthetische polypropylene of biologische mazen inbrengen voor vrouwen met terugkerende voorste vaginale wandverzakking, zijn ingetrokken. Zie richtlijnen 599 voor de interventieprocedures van NICE met betrekking tot transvaginale maasherstel van voorste of achterste vaginale wandverzakking, waarin staat: '1.1 De huidige gegevens over de veiligheid van transvaginale gaasherstel van voorste of achterste vaginale wandverzakkingen tonen aan dat er ernstige maar wel goed erkende veiligheidsrisico's bestaan. De vervanging van de aanbeveling van de richtlijn door een verwijzing naar de IPG599 is bedoeld om duidelijkheid te verschaffen over de relatie tussen NG123 en IPG599 en om rekening te houden met een materiële wijziging sinds publicatie in de beschikbaarheid van producten CE-marked voor de indicatie waarnaar werd verwezen in de richtlijnen. ## Chirurgie voor posterieur prolapse Aanbod posterior vaginale reparatie zonder gaas aan vrouwen met een posterieure vaginale wand prolapse. ## Follow-up na de operatie Bied vrouwen een herziening aan 6 maanden na de operatie voor bekkenorgaan prolapse. Zorg ervoor dat de herziening omvat een vaginaal onderzoek en, indien mesh werd gebruikt, controle op de blootstelling van de gaas. Zie ook de aanbeveling voor het gebruik van de NICE-beschikking in de rubriek over de behandeling van stress-incontinentie en incontinentie van het bekken- en bekkenorgaan prolapse. Bij het overwegen van gelijktijdige operatie voor stress-incontinentie en bekkenorgaan prolapse, bespreken wij de mogelijkheden voor behandeling (zie de aanbeveling voor het gebruik van de NICE-beschikkingssteun in de rubriek over de behandeling van stress-incontinentie en in de rubriek over de behandeling van bekkenorgaanprolapse) en leggen wij de vrouw uit dat er onzekerheid bestaat over de vraag of de gecombineerde procedure voor de behandeling van stress-incontinentie na 1 jaar effectief is voor de behandeling van stress-incontinentie, en dat de stress-incontinentie kan aanhouden ondanks de operatie, het risico van complicaties die verband houden met het hebben van een operatie voor stress-urine-incontinentie op hetzelfde tijdstip als met de prolapse-operatieve. Zie voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie voor de periode 2019 en de mogelijke gevolgen daarvan voor de praktijk, de beweegredenen en gevolgen voor de operatie voor vrouwen met stress-urine-incontinentie en verzakking van het bekkenorgaan. Volledige details van de aanwijzingen en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek J: Chirurgische behandeling van bekken-incontinentie en stress-incontinentie. Laden. Wacht even. # Beoordelen van complicaties in verband met mesh-operatie Voor vrouwen die nieuwe symptomen melden na een mash-incontinentie voor urinaire incontinentie of bekken-orgaanprolapse, evalueren of de symptomen veroorzaakt kunnen worden door een complicatie in verband met de mesh. Urineproblemen zoals terugkerende infectie, incontinentie, retentie, of moeilijkheden of pijn bij het leegmaken van de darm, zoals problemen of pijn bij de fecale incontinentie, rectale bloeden of passage van slijmachtige symptomen van infectie, hetzij alleen, of in combinatie met een van de hierboven geschetste symptomen. Neem een voorgeschiedenis van alle eerdere chirurgische procedures voor prolapse of incontinentie, waarbij gebruik wordt gemaakt van gaas, met inbegrip van de data, het type maas en de plaats van de maas en de relatie tussen de symptomen van de operatieve procedure(s) om te overwegen met behulp van een gevalideerde vragenlijst voor de bekkenbodems en een vragenlijst voor de pijnbestrijding bij de beoordeling en het nemen van een beslissing over het nemen van een vaginaal onderzoek naar: Voor vrouwen met een bevestigde maasgebonden complicatie of onverklaarbare symptomen na een maasbehandeling: zie een adviseur in een regionaal centrum die gespecialiseerd is in de diagnose en het beheer van maasgebonden complicaties of indien de vrouw een vaginale blootstelling heeft aan mazen van minder dan 1 cm2 en geen andere symptomen, volg de aanbevelingen op over de actuele behandeling van oestrogeencrème en een vervolgopdracht voor degenen die actuele oestrogeencrème hebben in het deel over de behandeling van vaginale complicaties. De verantwoordelijke consultant dient een individueel onderzoeksplan te ontwikkelen voor elke vrouw met vermoedelijke of bevestigde mess-gerelateerde complicaties, met inbegrip van andere leden van de regionale MDT indien nodig, en tabel 1 in deze richtlijn te gebruiken om beslissingen over mogelijke onderzoeken te informeren. De verantwoordelijke consultant dient ervoor te zorgen dat alle bevestigde maas-gerelateerde complicaties worden opgenomen in een nationaal register (zie het deel over de verzameling van gegevens over operatie en operatieve complicaties in deze richtlijn) en de mededeling aan het bureau voor geneesmiddelen en de gezondheidszorg (MHRA). Pijn of vermoeden: vaginale of rectale blootstelling of Extrusiebijholten, urine- of darmfistels Laat de diagnose toe wanneer deze niet wordt aangetoond door een wakker onderzoek of wanneer een ontwakend onderzoek niet wordt getolereerd Anesthetische risico's Cystourethro-kopie Alle soorten gaas Verdacht: urethraalperforatie perforatie fistels op hecht- of mesh-materiaal Laat diagnose toe door directe visualisering Aids management planning Anesthetische risico's en risico's van infectie van de urinewegen Sigmoidoscopy Buik, laparoscopisch of vaginaal geplaatst maasje voor bekkenorgaanprolaps Vermoedelijke darmperforatie met mesh Maakt diagnose mogelijk door directe visualisering Aids management planning Anesthetische risico's indien uitgevoerd onder verdoving Risico van darmperikeling Laparoscopie MRI, geprotocolleerd en gemeld door een therapeut met ervaring in het interpreteren van mesh complicaties Alle soorten gaas Verdachte mesh infectie Anatomische kaart van vermoede fistels Anatomische kaart en maaslokalisatie om verdere operaties te begeleiden Rugpijn na het plaatsen van de buikgaas met gaas bevestigd aan de sacrale promontonatie Identificatie van discitis of osteomyelitis Shows implanted materiaal en complicaties in de buurt Shows location of mesh in relatie tot de vaginale wand en heiligdom Over het algemeen beschouwd als veilig, met een laag risico op kort- en langetermijnschades. Risico van contrastmedia- injectie Ultrasound scan (transperineal, transvaginaal of translabial, or 3D), uitgevoerd en gemeld door een therapeut met ervaring in het interpreteren van mesh complicaties Vainally placed mays to treat incontinate Painate Voiding disfuction Alle soorten gaas, hoewel CT niet vaak wordt gebruikt om implantatiemateriaal aan te tonen Verdacht: darmverwonding darmobstructie darmobstructie Kan nuttig zijn bij het beoordelen van urine-fistels of darmwonden Potentieel stralingsrisico's en risico's op injectie van contrastmedia. Fluoroscopische studies (cystografisch of contrast-klyma) kunnen worden uitgevoerd met wateroplosbare contrastmedia Fluoroscopische studies en CT's kunnen worden gebruikt volgens lokale voorkeur en expertise Alle soorten gaas Verdachte urine- of darmfistel Aids management planning Potentiële stralingsrisico's Urinestroomonderzoeken en post-bovious resterend volumebeoordeling of cystomatologie Alle soorten meshus Voiding disfunctie Urine-incontinentie Aids management planning Urineweginfectie en stralingsrisico's indien fluoroscopyopy wordt gebruikt Neuro-physiologie, waaronder zenuwgeleiding Alle soorten van mash Verdachte zenuwwonden zijn moeilijk uit te voeren en kunnen leiden tot meer pijn. Om een korte toelichting te geven op de aanbevelingen van de commissie voor de periode 2019 en op de manier waarop deze gevolgen kunnen hebben voor de praktijk, zie ook de beweegredenen en gevolgen voor de evaluatie van de complicaties in verband met de maasoperatie. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek K: het evalueren van de complicaties van de gaas na de bekkenvloer. Laden. Wacht even. # Het behandelen van complicaties in verband met de maasoperatie # Algemene overwegingen voor het verwijderen van gaas Als een vrouw die een meshprocedure heeft gehad voor de behandeling van urinaire incontinentie of bekkenorgaanprolapse denkt na te denken over het verwijderen van de gaas, bespreek dan met haar en met een regionale MDT. Bij het bespreken van een operatie voor het verwijderen van gaas, kan het niet zeker zijn dat het verwijderen van de gaas alleen de voordelen van de maas kan wegnemen. Urine-incontinentie of prolapse kan zich herhalen nadat de maas is verwijderd. ## Het behandelen van vaginale complicaties Bespreek niet-operatieve behandeling met huidig oestrogeencrème met vrouwen die een enkel deel van de blootstelling aan vaginale gaas hebben dat kleiner is dan 1 centimeter2. Bied binnen 3 maanden een vervolgbehandeling aan vrouwen met blootstelling aan vaginale gaas die kiezen voor behandeling met actuele oestrogeencrème. Beschouw als een gedeeltelijke of volledige operatieve verwijdering van het vaginale deel van de gaas voor vrouwen: die geen behandeling met huidig oestrogeen wensen te krijgen of als het gebied van de vaginale gaas sling blootgesteld is aan 1 mm2 of groter of als er vaginale gaasextruratie optreedt of als er na een periode van 3 maanden geen reactie is geweest op niet-operatieve behandeling. Het is mogelijk dat een volledige verwijdering niet mogelijk is. Leg uit aan vrouwen die een vaginale complicatie hebben na het aanbrengen van een maas voor de prolapse van de bekkenorganen, dat: volledige verwijdering niet mogelijk is, dat volledige verwijdering een groter risico op urinaire of darmwond dan gedeeltelijke verwijdering kan inhouden, dat er een risico bestaat op terugkerende prolapse. Leg uit aan vrouwen die vaginale complicaties hebben na een abdomen gaas voor de prolapse van het bekkenorgaan dat: verwijdering gepaard gaat met een risico op pijn of pijnlijke seksuele intercours vermoed wordt dat ze verband houden met eerdere maasoperaties: als een speciale evaluatie een maasaandoening aanwijst, advies inwinnen bij een regionale MDT als evaluatie en onderzoek geen afwijking van de gaas zoals vaginale Als de pijn niet reageert op het eerste beheer, vraag dan advies van een regionale MDT. Voor vrouwen met urinaire complicaties Vergelijk vrouwen die een maas hebben die de lagere urinewegen doorboren naar een centrum voor maasverwikkelingen voor verdere evaluatie of behandeling.Voor vrouwen met urinaire symptomen na een maasoperatie voor stress-incontinentie of bekken-orgaanprolapse die overwegen een maasverwijderaar te behandelen, verklaart urinaire symptomen kunnen niet verbeteren en nieuwe symptomen kunnen optreden na volledige of gedeeltelijke verwijdering van de meshstress-urine-incontinentie kunnen terugkeren na het verwijderen van de gaas, en het risico dat dit gebeurt is groter dan bij volledige verwijdering van de gaas. Voor vrouwen die een operatie overwegen om de symptomen van een mesh-operatie te verlichten, kan het nodig zijn om de volgende operaties te ondergaan: het risico op terugkerende stress-urine-incontinentie is groter na de mesh-excisie dan bij de mesh-deling. Voor vrouwen met functionele darmstoornissen na de mesh-operatie voor bekken-orgelprolapse, volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn inzake fecale incontinentie bij volwassenen voor vrouwen met fecale incontinentie of lokaal overeengekomen protocollen voor vrouwen met obstructie van de ontlasting. Voor vrouwen met darmverwikkelingen die direct verband houden met het plaatsen van gaas, zoals erosie, vernauwing of fistel, bespreken wij de behandeling met een regionale MDT die deskundig is op het gebied van complexe bekkenvloerdisfunctie en mash-gebonden problemen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie voor de periode 2019 heeft opgesteld en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor het beheer van de complicaties in verband met de mesh-operatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in evidence review L: management of mesh complications. Laden. Wacht even. # De gebruikte termen in deze richtlijn Deze paragraaf definieert een aantal termen die in deze richtlijn worden gebruikt. Voor andere definities, zie de NICE glossary. # Augmentation cystoplascy A procedure to treating overactive blare. De blaas wordt groter gemaakt door toevoeging van een stuk weefsel van de darmen aan de blaaswand. De hals van de baarmoeder is verkort, de hals van de baarmoeder verkort, de hals van het lichaam verkort, de hals van het lichaam verkort, de hals van het lichaam verkort, de hals van het lichaam verkort, de hals van de baarmoeder in zijn natuurlijke positie, de hals van de baarmoeder wordt in de blaas geïnjecteerd, de hals van de blaas wordt opgetild, de hals van de blaas wordt gestikt, de hals van de blaas wordt in deze positie gestikt, de hals van de blaas wordt overactiveerd, de hals van de blaas is de oorzaak van overactieve blaasverschijnselen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een operatie om plastic mazen in de weefsels in te brengen. Mesh-procedures worden gebruikt voor de behandeling van stress-urine-incontinentie en bekken-orgaanprolaps bij vrouwen. ## Percutane sacrale zenuwstimulatie Een procedure die wordt gebruikt voor de behandeling van overactieve blaas. Een apparaat wordt geïmplanteerd om de zenuwen aan de basis van de wervelkolom te stimuleren. Deze zenuwen hebben invloed op de blaas en de omringende spieren. ## Percutane posterieure tibile zenuwstimulatie Een procedure die wordt gebruikt voor de behandeling van overactieve blaas. Een lichte elektrische stroom wordt door een fijne naald gevoerd om een zenuw in het been te stimuleren. Deze zenuw controleert de blaasfunctie. ## Sacro-hysteropexy Een operatie om uterus prolapse te behandelen. Plastic gaas wordt gebruikt om de baarmoeder (de uterus) aan een bot aan de onderkant van de wervelkolom te hechten. ## Urineafwijking Een soort operatie die gebruikt wordt om stress-urine-incontinentie te behandelen. Het zorgt ervoor dat de urine door een opening in de abdomen in een externe zak stroomt, in plaats van in een blaaszak. ## Vaginale sacrospineuze fixatie Een soort operatie die gebruikt wordt om vaginale kluis of uterus prolapse te behandelen.De bovenzijde van de vagina wordt gestikt aan een ligament in het bekken.Het wordt gedaan door een snee aan de binnenzijde van de vagina. # Vaginale sacrospinus hysteropexy Een operatie die gebruikt wordt om uterus prolapse te behandelen. Dit zou elk geneesmiddel kunnen zijn met de laagste aanschafkosten van een van de geneesmiddelen die in het jaar 2013 zijn onderzocht. Het bewijsonderzoek betrof de volgende geneesmiddelen: darifenacine, fesoterodine, oxybutynine (immediate release), oxybutynine (transdermale), oxybutynine (topische gel), propiverine, propiverine (extended release), solifenacine, tolterodine (immediate release), tolterodine (extended release), trospium en trospium (extended release). Zie hoofdstuk 6 van de volledige richtlijn van 2013. Een bereiding van botulinetoxine type A (BOTOX, Allergan) had een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor gebruik in een dosis van 200 eenheden, voor de behandeling van neurogene detrusoroveractiviteit met urinaire incontinentie ten gevolge van subcervical spinal corpus blessure (traumatische of niet-traumatische) of multiple sclerose. Merk op dat eenheden van botulinetoxine type A niet onderling verwisselbaar zijn. Indien buiten de vergunning voor het in de handel brengen wordt voorgeschreven ("off-label"), zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het Chirurgische management van de bekken- en bekkenoperatie. Wat is de effectiviteit van de ultrasound-gestuurde visualisatie in vergelijking met de klinische evaluatie om complicaties te identificeren na een maasoperatie voor stress-urine-incontinentie of bekkenorgaanprolapse bij vrouwen? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de evaluatie van complicaties in verband met maasoperatie. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie van de resultaten van de onderzoeken naar de complicaties van de maasbehandelingen na het onderzoeken van de bekken- of bekkenoperatie. Wat zijn de resultaten op lange termijn, waaronder de tevredenheid van de patiënt, van het gebruik van pessaries in vergelijking met operaties voor bekken- of operatieve prolapse bij vrouwen? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor niet-operatief beheer van bekken- of bekkenorgaanprolapse. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal H: lifestyle en conservatieve beheersopties voor bekken- of bekkenprolapse. Laden. Wacht even. ## Lange-termijnrisico's van operatie met en zonder mes Wat zijn de langetermijnrisico's van mash-operatie in vergelijking met niet-messige operaties voor stress-incontinentie en bekkenorgaanprolapse bij vrouwen? Wat is de lange termijn effectiviteit van de injectie van de blaas met botulinetoxine type A voor overactieve blaas bij vrouwen? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de injectie van botulinetoxine type A. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: behandeling van overactieve blaas. Laden. Wacht even. ## Chirurgie voor stress-urine-incontinentie en bekkenorgaanprolapse Wat is de meest effectieve operatieve behandeling voor vrouwen met stress-urine-incontinentie en bekkenorgaanprolapse, inclusief de volgorde van interventies? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beweegredenen voor operaties voor zowel stress-urine-incontinentie-incontinentie-incidentie- en bekken-orgaanprolapse. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek J: Chirurgische behandeling van bekken- en stress-incontinentie. Wacht even. ## Pain management after mesh surgery Wat is de effectiviteit van pijnbestrijding voor vrouwen met chronische pijn 3 maanden na mesh surgery voor stress-incontinentie of bekkenorgaanprolapse? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het behandelen van complicaties in verband met mash surgery. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek L: management van mash complications. Loading. Wacht even.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie was het erover eens dat vrouwen met stress-incontinentie, overactieve blaas of primaire prolapse baat zouden hebben bij het brede scala aan expertise die door een lokaal multidisciplinair team (MDT) wordt geleverd. Zij waren het erover eens dat een lokaal MDT dat binnen een regionaal klinisch netwerk werkt, vrouwen zou kunnen verwijzen naar andere diensten binnen het netwerk voor behandelingen die niet lokaal beschikbaar zijn, waardoor een ruimere keuze aan behandelingen zou kunnen worden geboden.De commissie dacht dat vrouwen met complicaties in verband met maasoperatie, of met complexe bekkenbodemproblemen, toegang zouden moeten hebben tot een specialist MDT die op regionaal niveau werkt.De regionale MDT zou een deskundige evaluatie kunnen geven en ervoor kunnen zorgen dat vrouwen alle beschikbare behandelingsmogelijkheden krijgen.De commissie erkende dat het lidmaatschap van lokale en regionale MDT's flexibel moet zijn en zal verschillen in overeenstemming met lokale en regionale regelingen. De commissie was bezorgd over het ontbreken van betrouwbare aanwijzingen over ongewenste voorvallen na de operatie bij urinair-incontinentie en bekken-orgaanprolapse, met name die welke 2 jaar of langer na de operatie plaatsvinden, ook over de algemene publieke bezorgdheid over het gebruik van synthetische gaas voor de behandeling van deze aandoeningen bij vrouwen. De formulering van de aanbevelingen weerspiegelt de sterke steun van de commissie voor het verzamelen van gegevens in een nationaal register van urine-incontinentie- en bekkenorgaanprolapse bij vrouwen. De commissie is het ermee eens dat het nuttig zou zijn om een ruime indicatie te geven van de soorten informatie die in het register moeten worden opgenomen, in plaats van dit in detail te specificeren. De commissie heeft ook ingestemd met het belang van toestemming van vrouwen om hun gegevens in het register op te nemen en de vrouwen een kopie van hun eigen gegevens te geven. # Hoe kunnen de aanbevelingen gevolgen hebben voor de praktijk? De aanbevelingen kunnen een weerslag hebben op professionele zorgverleners en zorgverleners die dit nog niet doen, omdat er extra tijd en middelen nodig zijn om gegevens aan het register te rapporteren en vanwege de kosten voor het bijhouden van het register en het analyseren van de gegevens.Terug naar aanbevelingen # Urodynamica-tests Aanbevelingen 1.3.15 en 1.3.16 # Waarom de aanbevelingen van de commissie van de commissie van de jaren 2019 De commissie heeft geen enkel voordeel aangetoond van urodynamicatests voor de bepaling van stress-incontinentie of stress-predominante gemengde urine-incontinentie bij vrouwen die stress-incontinentie hebben aangetoond vóór de primaire operatie. De commissie heeft echter vastgesteld dat urodynamica-tests niet nodig is voor de meeste vrouwen in deze situatie. De aanbevelingen zijn waarschijnlijk bedoeld om de variatie in de praktijk te verminderen, wat grotendeels te wijten is aan onzekerheid over de klinische waarde van urodynamicatests vóór de operatie. Ze worden ook verwacht om het aantal vrouwen dat urodynamicatests ondergaan vóór de operatie te verminderen, en onnodig gebruik te vermijden van een procedure die sommige vrouwen onplezierig vinden. Hoewel er enkele goede aanwijzingen zijn dat de operatie effectiever is dan de training van de bekkenbodemspieren voor het beheersen van stress-urine-incontinentie, heeft het comité ook rekening gehouden met de risico's die verbonden zijn aan de operatie en de afwezigheid van bijwerkingen van de training van de bekkenbodemspieren. Zij hebben vastgesteld dat de richtlijncommissie 2006 een spieropleiding op de bekkenvloer had aanbevolen en dat er bewijsmateriaal was over stress-incontinentie en gemengde urine-incontinentie.De commissie heeft daarom onderzocht of alleen stress-incontinentie werd aangetoond.Het bewijs dat de training van de bekkenbodemspieren even doeltreffend was als operaties voor ongeveer de helft van de vrouwen met stress-incontinentie.De commissie besloot daarom om de aanbeveling voor de training van de bekkenvloerspieren in 2006 te behouden als een eerstelijnsbehandeling voor stress-incontinentie. De commissie was met name bezorgd over het effect dat het gebruik van deze producten op de lange termijn kan hebben op de integriteit van de huid als de absorptie van de huid niet toereikend is, er nota van nemend dat de afbraak van de zieke huid oncomfortabel en verontrustend is. De commissie stelde vast dat de standaard medische evaluaties vaak niet voorzien zijn van een absorberende inperkingsproduct, en dat de evaluatie van de dempingsproducten door een arts moet worden uitgevoerd of begeleid. De aanbevelingen zullen leiden tot een toename van de evaluaties voor vrouwen die gebruik maken van absorberende inperkingsmiddelen, waardoor het algehele gebruik van deze producten zou kunnen worden verminderd en tot meer verwijzingen naar alternatieve behandelingen. Hoewel de kosten op korte termijn kunnen stijgen, kunnen de kosten op lange termijn naar verwachting dalen door vermindering van het gebruik van absorberende inperkingsmiddelen. De commissie merkte op dat er zeer weinig aanwijzingen zijn over de manier waarop anticholinerge geneesmiddelen die voorgeschreven worden voor overactieve blaas, invloed hebben op de cognitieve functie van vrouwen. Zij waren zich ervan bewust dat sommige anticholinerge geneesmiddelen geassocieerd zijn met dementie en de ziekte van Alzheimer; zij merkten ook op dat grote aantallen vrouwen worden voorgeschreven aan anticholinerge geneesmiddelen, met enkele schattingen die erop wijzen dat een derde van de vrouwen ouder dan 65 jaar een zekere mate van incontinentie heeft.Ook omdat de effecten op lange termijn van anticholinerge geneesmiddelen onzeker zijn, benadrukte de commissie het belang van een volledige discussie met de vrouw, waarbij rekening wordt gehouden met de totale anticholinerge belasting van de vrouw en met regelmatige evaluaties.Ook besloten zij een aanbeveling te doen voor onderzoek naar anticholinerge geneesmiddelen om toekomstige richtlijnen te informeren. De commissie besloot een aanbeveling te doen voor onderzoek naar de effectiviteit op lange termijn van botulinetoxine type A om toekomstige richtlijnen te informeren.De commissie was het erover eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren voor de voordelen en risico's van een behandeling met een hogere dosis dan 100 eenheden.De commissie was zich ervan bewust dat er een verhoogd risico op zelfcatheterisering met 200 eenheden zou kunnen bestaan en dat vrouwen dit meestal zouden willen vermijden indien mogelijk. Ondanks het beperkte bewijsmateriaal was de commissie het erover eens dat een verhoging van de dosis tot 200 eenheden doeltreffend zou kunnen zijn voor vrouwen die geen bevredigende reactie op 100 eenheden hadden, ook voor vrouwen die een reactie hadden op 100 eenheden die minder dan 6 maanden duurden. Deze aanbevelingen waren gebaseerd op de klinische ervaring van de commissie.De commissie heeft de follow-up in de klinische praktijk besproken, zij hebben vastgesteld dat de richtlijn uit 2013 een follow-up aanbevolen heeft na 6 maanden, of eerder indien de symptomen terugkeren. In de praktijk is het onwaarschijnlijk dat er veranderingen zullen plaatsvinden, omdat er al diensten bestaan om de behandeling van botulinetoxine type A te ondersteunen, omdat er een kostenbesparing zal zijn door een start van 100 eenheden. Er kunnen ook besparingen zijn omdat in de aanbevelingen niet meer wordt vermeld dat vrouwen behoefte hebben aan training in zelfcathetering voor behandeling. Terug naar aanbevelingen # Chirurgische behandeling van stress-urine-incontinentie Aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.18 # Waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gemaakt Het bewijs dat er geen belangrijke verschillen waren in de effectiviteit op korte en middellange termijn van colpospension, retropubische mid-urethrale mesh-slings en autologe rectus fasciale slings, zodat het comité ermee akkoord ging dat vrouwen een keuze voor deze drie procedures zouden moeten krijgen. De commissie is het ermee eens dat vrouwen niet worden uitgesloten van de mogelijkheid van operatie, maar dat zij volledig worden geïnformeerd en gesteund door hun arts om de juiste beslissing over de behandeling te nemen, rekening houdend met de voordelen en risico's van alle opties en de individuele sociale of psychologische factoren die gevolgen zouden kunnen hebben voor hun beslissing. De commissie is het erover eens dat de behandeling van patiëntenhulp kan bijdragen tot een beter begrip van de verschillende operatieve opties en tot een betere besluitvorming. De commissie heeft tevens geconstateerd dat het belangrijk is dat vrouwen volledige informatie krijgen over de voordelen en risico's van deze procedures. De commissie heeft de retropubische route aanbevolen in plaats van de transobturator, omdat uit het bewijsmateriaal is gebleken dat retropubische mesh-slingers op korte termijn sneller incontinentie kunnen genezen en minder waarschijnlijk op middellange en korte termijn complicaties kunnen veroorzaken. Bovendien is de commissie het ermee eens dat de retropubische mesh-slingers gemakkelijker te verwijderen zijn als zich complicaties voordoen, maar er zijn aanwijzingen dat er een groter risico bestaat op blaaswonden en tijdelijke katheterisatie met een retropubische procedure. De commissie heeft nota genomen van het gebrek aan bewijsmateriaal over het langdurig gebruik van intramurale bulkstoffen en over de onzekerheid over de risico's, maar in de ervaring van de commissie hebben sommige vrouwen, met name oudere of zwakke vrouwen, er baat bij gehad. De commissie was het erover eens dat intramurale bulkingsmiddelen moeten worden overwogen als andere operaties ongeschikt zijn voor, of onaanvaardbaar zijn voor, de vrouw. Zij benadrukte dat vrouwen die een intramurale bulkingsmiddel kiezen, volledig moeten worden ingelicht over de risico's, over het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en ongunstige effecten op de lange termijn, en dat andere operatieve procedures doeltreffender kunnen zijn. In de huidige praktijk worden synthetische mesh-slingers, colposuspension, autologe rectus fasciale stropdas en intramurale bulkingsmiddelen aangeboden. Alle operatieve opties zijn echter niet in alle ziekenhuizen en vrouwen kunnen een verwijzing naar een ander centrum vereisen (regional centre) als zij kiezen voor een procedure die niet ter plaatse beschikbaar is. Regionale centra kunnen extra middelen nodig hebben om aan deze behoefte te voldoen. Er kan ook een toename van het aantal colposuspensions en autologe rectus fasciale stropdas procedures nodig hebben. Terug naar de aanbevelingen # Beoordelen bekkenorgaan prolapse Aanbevelingen 1.6.1 tot en met 1.6.7# Waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gemaakt Het bewijs dat zelf-gerapporteerde symptomen nauwkeurig bekkenorgaanprolapse kunnen identificeren, hoewel de commissie heeft vastgesteld dat prolapse vaak een bijkomstig is. De commissie was het erover eens dat de beoordeling van de bekkenspieren en de vaginale atrofie belangrijk is en dat een bekkenmassa of andere pathologie uitgesloten moet worden. Zij waren het er ook over eens dat een gevalideerde bekkenbodemsymbolieksquestionnaire een evaluatie zou kunnen ondersteunen. Op basis van hun ervaring is de commissie overeengekomen dat de symptomen van de bekkenbodemverzakking sterker zichtbaar kunnen worden wanneer de vrouw last heeft of haar positie verandert. Zij zijn tot de conclusie gekomen dat het herhalen van het lichamelijk onderzoek met de vrouw in een andere positie nuttig kan zijn als haar symptomen niet worden verklaard door het lichamelijk onderzoek. Zij zijn het er ook mee eens, op basis van hun ervaring, dat andere symptomen van de bekkenbodem, waaronder symptomen die na lichamelijk onderzoek onverklaarbaar blijven, ook onderzocht moeten worden. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige goede praktijk, zodat er weinig verandering in de praktijk zou moeten zijn. De commissie was het ermee eens dat zwaarlijvigheid, zware lifting en constipatie de symptomen van bekkenverzakking verergeren door de intra-abdominale druk te verhogen. De behandeling met een vaginaal oestrogeen vermindert het effect van de atrofie en verbetert de symptomen. De commissie heeft vastgesteld dat vaginale oestrogeen beschikbaar is in een pessaire, een room- of een oestrogeen-relaisring. Een kleine hoeveelheid aanwijzingen wijst erop dat de training van bekkenbodemspieren gunstig is voor vrouwen met bekkenverzakking. De commissie was het erover eens dat pessaries gemakkelijk beschikbaar zijn voor vrouwen en dat veel vrouwen liever een alternatief zijn voor operatieve operaties, maar er is weinig bewijs, zodat de commissie een aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar pessaires of operaties met het oog op een operatie in de toekomst. De commissie heeft de complicaties besproken die zich kunnen ontwikkelen met pessaire toepassingen en is het ermee eens dat vrouwen hiervan op de hoogte moeten worden gesteld en dat de pessaire regelmatig moet worden verwijderd. Ernstige complicaties, zoals pessaire incarceratie, die onder narcose moeten worden verwijderd, of de ontwikkeling van fistels, kunnen zich voordoen als er geen regelmatige veranderingen plaatsvinden. Het comité heeft besloten dat deze aanbevelingen het gebruik van vaginaal oestrogeen, met name in de primaire zorg, kunnen verhogen en het aantal verwijzingen naar deskundig advies en het gebruik van andere interventies kunnen verminderen. De aanbeveling is in sommige diensten van kracht, maar niet in alle diensten, en de commissie vermoedt dat de aanbeveling kan leiden tot een verhoging van de middelen. De aanbevelingen zijn in sommige diensten van kracht en de commissie verwacht niet dat zij tot aanzienlijke verhoging van de middelen zal leiden. De commissie was het ermee eens dat vrouwen informatie moeten krijgen over alle behandelingsmogelijkheden, met inbegrip van geen behandeling, fysiotherapie, pessaries en het bereik van de operatiemogelijkheden, zodat zij kunnen beslissen welke behandeling zij hun voorkeur genieten. De commissie benadrukte dat er grote onzekerheid bestaat over het succes en de complicaties op lange termijn van elke procedure, en was het erover eens dat vrouwen bij het kiezen van een procedure hiervan op de hoogte zouden moeten worden gesteld. De commissie erkende de bezorgdheid van het publiek over de risico's van procedures voor het inbrengen van maasproducten, maar was het ermee eens dat vrouwen geen effectieve operatieve opties mogen worden ontzegd, maar dat zij volledig geïnformeerd en gesteund moeten worden door hun arts om de juiste beslissing over hun behandeling te nemen. Zij waren het erover eens dat een patiëntenhulp kan helpen bij het begrijpen van de voordelen en risico's van de verschillende behandelingsmogelijkheden en bij het bevorderen van gedeelde besluitvorming.De commissie was het erover eens dat weloverwogen keuzes van groot belang zijn voor het nemen van beslissingen over operaties, en dat een vrouw informatie moet krijgen over al haar mogelijke opties voor management. De commissie merkte op dat voor sommige vrouwen de volledige omvang van de prolapse in alle compartimenten alleen tijdens de operatie geëvalueerd kan worden. Daarom is het belangrijk om met de vrouw het operatieplan te bespreken als prolapse ernstiger blijkt te zijn dan verwacht bij het klinische onderzoek. De commissie was het erover eens dat de operatieve opties, waaronder de operatie die de baarmoeder zal beschermen, besproken moeten worden met de vrouw. Op basis van hun klinische ervaring, waren zij het erover eens dat vrouwen die hun baarmoeder willen behouden een keuze van 3 soorten operaties moeten krijgen. Er was geen bewijs dat deze 3 procedures vergeleken werden. Voor vrouwen die geen voorkeur hebben voor het behoud van hun baarmoeder, gebruikte het comité hun klinische ervaring om toe te geven aan een keuze van 4 operatieve opties. Op basis van het bewijsmateriaal en de klinische ervaring heeft de commissie besloten dat vrouwen met een kluifsongeluk een keuze moeten krijgen tussen twee soorten operaties, waarbij de commissie heeft vastgesteld dat sacocolpoexy ofwel als open operatie of laparoscopisch kan worden toegepast. Op basis van hun klinische ervaring is de commissie het erover eens dat colpoclese een potentiële operatieve mogelijkheid moet zijn voor het behandelen van symptomen van kluisjes of uteriene prolapse bij sommige groepen vrouwen. Er is geen bewijs dat colpoclese vergeleken wordt met andere beheersmogelijkheden. De commissie was echter van mening dat colpoclese moet worden overwogen voor vrouwen die geen andere operatieve opties hebben, of voor wie de andere procedures een hoger risico op ernstige complicatie zouden inhouden. De commissie was echter op de hoogte van de mogelijke complicaties in verband met de blootstelling en de erosie van de mazen, die in de loop der tijd kunnen toenemen, met name voor jongere vrouwen die een operatie hebben ondergaan, maar er was geen specifiek bewijs voor deze vrouwen. De commissie was het erover eens dat een maasoperatie zou kunnen worden overwogen, maar alleen voor een herhaalde prolapse bij een zeer beperkt aantal vrouwen voor wie geen alternatieve behandeling bestaat, en dat er aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van de maasplaatsing voor de voorste prolapse, dat de balans wordt besproken tussen de risico's die verbonden zijn aan een maasoperatie en de mogelijke schade aan geen enkele behandeling, waaronder aanhoudende prolapse, problemen met de blaaslediging, zweervorming van de vaginale huid, terugkerende infecties van de urinewegen, pijn en ongemak, seksuele disfunctie en problemen met het werk- en sociaal leven.De commissie was het erover eens dat sommige vrouwen met terugkerende prolapse na een herstel van de blaas bereid zouden kunnen zijn de risico's van een maasoperatie te aanvaarden en dat deze vrouwen de mogelijkheid zouden moeten hebben om een weloverwogen keuze te maken. Gezien de bezorgdheid over complicaties op de lange termijn, was het volgens de commissie belangrijk dat vrouwen na 6 maanden opnieuw symptomen of complicaties zouden krijgen. Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Een diepgaandere en gedetailleerdere discussie met vrouwen voordat zij een operatie hebben ondergaan voor de prolapse van het bekkenorgaan, is het waarschijnlijk dat zij de tijd die nodig is om te overleggen enigszins zullen verhogen. Sacro-hysteropexy met mesh is niet in alle centra beschikbaar, dus dit kan leiden tot meer verwijzingen tussen de centra. Echter, omdat minder vrouwen kiezen voor een mesh-operatie, de toename van dit type verwijzing is waarschijnlijk te verwaarlozen. De commissie was het erover eens dat vrouwen moeten worden geïnformeerd over de onzekerheid over de voordelen en risico's van gelijktijdige operatie in vergelijking met de sequentiële operatie, zodat zij over een weloverwogen beslissing kunnen beschikken. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de meest effectieve therapeutische behandeling van vrouwen met stress-urine-incontinentie en bekkenorgaanprolapse.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Op basis van hun ervaring heeft de commissie geconstateerd dat er vertragingen kunnen optreden bij de diagnose van complicaties die verband houden met de mazen, dat het belangrijk is dat de mazen een mogelijke oorzaak zijn van pijn, vaginale problemen of problemen met de nieren of de darmen bij vrouwen die een gaas hebben ingebracht, en dat de commissie niet in staat is algemene aanbevelingen te formuleren over de evaluatie van mogelijke complicaties in verband met de mazen als gevolg van de grote verscheidenheid aan gebruikte procedures en geïmplanteerde materialen, en over de vele complicaties die daaruit zouden kunnen voortvloeien. Zij waren het erover eens dat vrouwen met vermoedelijke complicaties in verband met de mazen naar een gespecialiseerd centrum zouden moeten worden verwezen, tenzij zij een ongecompliceerde, kleine mash-exposure hebben die met actuele oestrogeen kunnen worden behandeld. De commissie heeft op basis van haar ervaring vastgesteld dat vrouwen vaak meerdere complicaties ondervinden bij een maasoperatie en dat deze complicaties langdurig kunnen zijn. Zij hebben ook vastgesteld dat het succes van het verwijderen van de gaas sterk varieert afhankelijk van de specifieke complicaties die verband houden met de gaas. Bovendien zijn sommige vrouwen die volledige maasverwijdering hebben, nog meer complicaties en herhaling van stress-urine-incontinentie, bekkenorgaanprolapse, of beide. De commissie was het erover eens dat medische professionals een volledige discussie moeten voeren met vrouwen die overwegen een gedeeltelijke of volledige maas te verwijderen. Zij waren het erover eens dat de gaas pas na een evaluatie door de regionale MDT mag worden verwijderd. Op grond van hun ervaring is het comité overeengekomen dat huidig oestrogeen alleen doeltreffend kan zijn voor kleine blootstellingen van maas en dat ze met de vrouw moet worden besproken als een optie die zou kunnen worden geprobeerd voordat de operatie. De commissie is het ermee eens dat vrouwen die last hebben van pijn of pijnlijke geslachtsgemeenschap, moeten worden geïnformeerd over de mogelijke voordelen en risico's van een maasverwijderingsoperatie. De commissie heeft ook nota genomen van het gebrek aan bewijsmateriaal op dit gebied en een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar pijnbestrijding na een maasoperatie. Urine-incontinentie is een veel voorkomend symptoom dat vrouwen van alle leeftijden kan treffen, met een breed scala van ernst en aard, al is het zelden levensbedreigende, urine-incontinentie kan zeer schadelijk zijn voor het fysieke, psychologische en sociale welzijn van de vrouwen die het treft, de gevolgen voor gezinnen en verzorgers kunnen ook diepgaand zijn, en de gevolgen voor de gezondheid zijn aanzienlijk. Urine-incontinentie wordt door de International Continence Society gedefinieerd als "de klacht van een onwillekeurige lekkage van de urine". Urine-incontinentie kan het gevolg zijn van functionele afwijkingen in de lagere urinewegen of van ziekten. Stress-urine-incontinentie is onwillekeurige urinelekkage op inspanning, inspanning, niezen of hoesten. Urine-incontinentie is een onwillekeurige of onwillekeurige urinelekkage die gepaard gaat of onmiddellijk voorafgegaan wordt door urgentie (een plotselinge dwingende wens om te plassen die moeilijk te vertragen is). Gemengde urine-incontinentie is onwillekeurige urinelekkage, zowel met urgentie als met inspanning, niezen of hoesten. Overactieve blaas (OAB) wordt gedefinieerd als urgentie die optreedt met of zonder dringende urinaire incontinentie en meestal met frequentie en nocturie. OAB dat optreedt met incontinentie is bekend als "OAB nat". OAB dat zonder incontinentie voorkomt, is bekend als "OAB droog". Deze combinatie van symptomen zijn aanwijzingen voor de urodynamaire vondst van detrusoroveractiviteit, maar kan het gevolg zijn van andere vormen van urethrovesische disfunctie. Deze symptomen zijn van invloed op de levenskwaliteit van de vrouw. De prevalentie van bekkenorgaan prolapse is hoog; in de primaire zorg in het Verenigd Koninkrijk, 8,4% van de vrouwen gemeld vaginale bol of klomp, en bij onderzoek prolapse is aanwezig in maximaal 50% van de vrouwen. Een op de 10 vrouwen heeft minstens 1 operatieve procedure nodig, en het tempo van de operatie is even hoog als 19%. Er is waarschijnlijk een toenemende behoefte aan operatie voor urinaire incontinentie en bekkenorgaan prolapse vanwege de vergrijzing. In het rapport van de NHS England Mesh Working Group dat in december 2015 gepubliceerd werd, werd een aantal bedenkingen geuit over de veiligheid en de effectiviteit van de operatie bij stress-incontinentie en bekken-orgaanprolapse met behulp van mesh-apparaten. In het rapport werden de volgende aanbevelingen gedaan voor NICE: een klinische richtlijn opstellen die de behandeling van vrouwen met bekken-incontinentie beschrijft en holistisch behandelt, de behandeling van vrouwen met bekken-incontinentie, om de richtlijn van de NICE uit te voeren over urine-incontinentie bij vrouwen (CG171), om de aanwijzingen te evalueren over complicaties die voortvloeien uit de operatie voor stress-incontinentie en bekken-orgaanprolapse. NICE heeft deze aanbevelingen aanvaard en de aanwijzingen over complicaties die voortvloeien uit een operatie voor stress-incontinentie en het beheer van bekken-orgaanprolapse en de actualisering van deze richtlijn. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in de praktijk te brengen. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van onze richtlijnen, zie middelen om u te helpen NICE-richtsnoeren in praktijk te brengen.
15,067
11,168
889134c8e3d48f2387a024b4dd22cc5400621864
nice
Ambu aScope4 Broncho voor gebruik in onverwachte, moeilijke luchtwegen Ambu aScope4 Broncho voor gebruik in onverwachte, moeilijke luchtwegen Bewijzen op basis van bewijsmateriaal over Ambu aScope4 Broncho voor gebruik in onverwachte, moeilijke luchtwegen. # Aanbevelingen NICE medische technologie begeleiding richt zich op specifieke technologieën die door sponsors aan NICE zijn gemeld. De "case for adoption" is gebaseerd op de geclaimde voordelen van de introductie van de specifieke technologie in vergelijking met het huidige beheer van de aandoening. Deze zaak wordt getoetst tegen het ingediende bewijsmateriaal en deskundig advies. Als het geval van toepassing van de technologie wordt ondersteund, dan is gebleken dat de technologie voordelen biedt voor patiënten en het NHS. De specifieke aanbevelingen over individuele technologieën zijn niet bedoeld om het gebruik van andere relevante technologieën te beperken die vergelijkbare voordelen kunnen bieden. Hieruit blijkt dat de Ambu aScope4 Broncho een aanvaardbaar alternatief is, waar een multifunctioneel glasvezel-endoscoop niet beschikbaar is. Er zijn ook voordelen bij de vervanging van losgekoppelde tracheotomiebuizen in de intensive care-omgeving. De beschikbaarheid van de Ambu aScope4 Broncho voor gebruik in alle instellingen zal de resultaten en de veiligheid van de patiënten verbeteren. De invoering van de Ambu aScope4 Broncho wordt ondersteund door kostenmodellering voor een reeks gemeenschappelijke klinische instellingen waarin geen multi-use endocopen beschikbaar zijn of waar bestaande multi-use endoscopen niet beschikbaar zijn: geïsoleerde eenheden, operatiekamers en intensive care-eenheden, waarbij onder andere de herpositionering van verplaatste tracheotomy tubes wordt gebruikt. Hoewel de kostenmodellering enigszins onzeker was, zijn de kostenbesparingen waarschijnlijk in alle gemodelleerd, afhankelijk van het aantal uitgevoerde intubaties en het aantal bestaande multi-use glasvezel-endoscopen. De Ambu aScope4 Broncho (Ambu Ltd) is een steriel, flexibel, wegwerpapparaat dat verkrijgbaar is in 3 maten (slank, regelmatig en groot) waarvan de slanke en regelmatige afmetingen worden aangegeven voor problemen met de endotraceale intubatie bij patiënten met moeilijke luchtwegen. Het wordt gebruikt om de luchtwegen te visualiseren en vervolgens te helpen bij het plaatsen van een endotraceale slang, hetzij direct, hetzij via een intuberend laryngeaal masker. Het is een draagbaar apparaat dat gebruikt kan worden waar een flexibele glasvezel-endoscoop nodig is voor luchtwegmanagement. Dit kan ook gebruikt worden in verdovingskamers, kritieke zorg- of noodafdelingen of in andere gebieden van ziekenhuizen waar luchtwegmanagement wordt uitgevoerd. Intubatie van de katheter bij gebruik van de katheter. De details van de kostenmodellering en de geraamde kostenbesparingen voor elke klinische setting worden beschreven in de paragrafen 5.16 tot 5.20. In paragraaf 5.21 worden de details gegeven van de herziene kostenmodellering. Als voorbeeld van het klinische gebied waar de besparingen het grootst zouden kunnen zijn, wordt geschat dat de Ambu aScope4 Broncho in de Intensive Care setting kostenbesparend is (6.632 £ per jaar) wanneer jaarlijks meer dan 700 intubaties worden uitgevoerd, wanneer er 2 of minder bestaande multi-use glasvezel-endoscopen bestaan en ervan uitgaat dat 5% van de intubaties moeilijk zijn. Het Ambu aScope4 Broncho-systeem bestaat uit 2 componenten een single-use aScope (endoscoop) en een bijhorende aScope-monitor voor het weergeven van de beelden. Deze worden samen geleverd. De Ambu aScope4 Broncho maakt gebruik van video camera-technologie om het beeld te creëren dat op de 800×480 pixel aScope-monitor wordt weergegeven. De draagbare monitor geeft de laadbare batterijcapaciteit aan (minimaal 3 uur) en heeft ook een video-uitgang voor het overbrengen van beelden naar een groter bewakingssysteem of opnameapparaat. De twee componenten worden samen gebruikt en moeten daarom op dezelfde plaats beschikbaar zijn om het systeem effectief op te laden. De endoscopen voor eenmalig gebruik worden steriel en klaar voor gebruik geleverd. De Ambu aScope4 Broncho heeft een werkkanaal van 1,2 mm tot 2,6 mm diameter, afhankelijk van de grootte, dat gebruikt kan worden voor het instilleren van vloeistoffen (saline en actuele anesthesie), het aanzuigen en inbrengen van endoscopische hulpmiddelen. De zuigpoort is bedoeld om afscheidingen te verwijderen. De kosten van Ambu aScope4 Broncho vermeld in de indiening van de sponsor was £179 (met inbegrip van BTW) per endoscoop voor eenmalig gebruik. De monitor had een prijs van £799 maar werd gratis verstrekt aan NHS-organisaties met 5 Ambu aScope4 Broncho-apparaten. Elke monitor heeft een 12 maanden garantie en elke Ambu aScope4 Broncho heeft een levensduur van 3 jaar. De geclaimde voordelen van Ambu aScope4 Broncho in het geval van goedkeuring gepresenteerd door de sponsor zijn: Verbeterde resultaten in noodsituaties en onverwachte scenario's van moeilijk gebruik van luchtwegbeheer vanwege de onmiddellijke beschikbaarheid van een steriele glasvezel- endoscoop. Verbeterde veiligheid voor patiënten met tracheostomieën als gevolg van een vermindering van de morbiditeit en de sterfte als gevolg van het niet herstellen van de beademing als de tracheostomy-buis verplaatst wordt in een patiënt met een moeilijke luchtweg. Minder risico op kruisbesmetting door besmette multifunctionele glasvezel-endoscopen. Minder kosten verbonden aan een verbetering van de klinische resultaten in noodgevallen en onverwachte scenario's van moeilijk luchtwegmanagement, waaronder patiënten met tracheostomy' s. Minder kosten verbonden aan een vermindering van de incidentie van kruisbesmetting. Minder tijd en minder middelen besteed aan het schoonmaken en repareren en interne overdracht tussen ziekenhuisafdelingen als de Ambu aScope4 Broncho wordt steriel en klaar voor gebruik geleverd. De richtlijnen van de Diffarity Airways Society (Henderson et al. 2004) schetsen de klinische route voor onverwachte moeilijke luchtwegintubatie bij routinematige inductie van anesthesie bij volwassenen. De richtlijnen beschrijven het oorspronkelijke luchtwegintubatieplan (Plan A) en het secundaire luchtwegintubatieplan (Plan B). Plan A beschrijft directe laryngoscopie als de eerste standaardtechniek voor intubatie. Plan B wordt aanbevolen na 4 mislukte pogingen tot intubatie. Het plaatsen van een percutane tracheotomy tube kan worden begeleid door een multifunctionele fiberoptic endoscoop. De percutane tracheotomy heeft nu de traditionele open operatie vervangen en wordt wereldwijd beschouwd als standaardtechniek in veel intensieve zorgeenheden.Het gebruik van een endoscopen tijdens percutane tracheotomy maakt het mogelijk de procedure vanuit de luchtpijp te visualiseren en te voorkomen dat de naald en dilators de rug van de luchtpijp doorboren en ervoor zorgen dat de tracheotomy tube op de juiste wijze wordt geplaatst...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het klinische bewijs voor de Ambu aScope4 Broncho was gebaseerd op 11 studies, waaronder 4 gepubliceerde en 2 niet gepubliceerde, gecontroleerde onderzoeken en 5 gepubliceerde gevallenreeksverslagen. In drie van de onderzoeken werden de Ambu aScope4 Broncho en 8 de Ambu aScope geëvalueerd, wat de onmiddellijke voorganger is. In een willekeurig gecontroleerd onderzoek vergeleek Kristensen (2013) de Ambu-aScope met een endoscoop met glasvezel voor meervoudig gebruik bij 60 patiënten met verwachte normale luchtwegen en verwachte moeilijke luchtwegen. Alle patiënten werden met succes geïntubeerd.De mediane totale intubatietijd, inclusief de lokale verdoving, was 278 seconden voor de Ambu-aScope en 234 seconden voor de endoscoop voor meervoudig gebruik, hoewel dit statistisch significant was voor het toepassingsgebied van de vezels voor meervoudig gebruik (p<0,03), hebben de onderzoekers geconcludeerd dat het verschil niet zo belangrijk was omdat het verschil waarschijnlijk kleiner was dan de veronderstelde non-inferioriteitsmarge van 120 seconden. Het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho werd geassocieerd met een langere tijd tot intubatie vergeleken met de glasvezel-endoscoop (69,5 versus 49,5 seconden, gemiddelde verschil van 20 seconden, p<0.05). In totaal was de beeldkwaliteit van de Ambu aScope4 Broncho lager dan die van de glasvezel-endoscoop, hoewel de kwaliteit subjectief werd beoordeeld om excellent te zijn in 24 van de 50 gevallen en aanvaardbaar in nog eens 22 van de 50 gevallen. Piepho et al. (2010) heeft een willekeurig gecontroleerd onderzoek uitgevoerd waarbij de Ambu aScope werd vergeleken met een glasvezel-endoscoop voor meervoudig gebruik door 21 anesthesisten te onderzoeken tijdens een gemakkelijke en moeilijke intubatiesimulatie in een testpop. De gemiddelde tijd voor intubatie van moeilijke luchtwegen was 63 seconden met de Ambu aScope vergeleken met 56 seconden voor de vergelijking (gemiddelde verschil 7 seconden; 95% betrouwbaarheidsinterval −11,66 tot 25,66), wat statistisch niet significant was. In het moeilijke intubatiescenario was het intubatiesucces lager bij het gebruik van de Ambu aScope vergeleken met het gebruik van de glasvezel-endoscoop (67% versus 811%, p=0,02), dat door de auteurs vooral werd vastgesteld bij de lage beeldkwaliteit. Een onderzoek van Scutt et al. (2011) vergeleek de Ambu aScope met een multifunctionele glasvezel-endoscoop in 2 gesimuleerde instellingen. In de eerste setting werden 22 deelnemers (allen die bekend waren met, of bekwaam in, vezeloptische intubatie) in drie verschillende testpoppen voor luchtwegoefeningen (in totaal 264 intubaties) in combinatie met drie supraglotische luchtwegapparatuur, waaronder klassieke en intuberende laryngeale maskers, en i-gel (in totaal 66 intubaties), in de tweede setting 21 deelnemers geïntubeerde 1 luchtwegtrainers, opgenomen. Voor elke intubatie werd de tijd tot intubatie geregistreerd van het begin van de endoscopie met een vooraf geladen trachealbuis tot aan de eerste longventilatie. De Ambu aScope kreeg een gemiddelde score van 7,7 versus 8,5 voor de endoscoop voor meervoudig gebruik (10 is de hoogste in termen van gebruiksgemak en beeldkwaliteit), in de eerste setting was 88% van de intubaties succesvol bij de eerste poging tot intubatie (3%) en in de tweede setting waren er 4 fouten bij de eerste poging tot intubatie. Vijayakumar et al. (2011) heeft een willekeurig gecontroleerde studie uitgevoerd waarin de wendbaarheid en het gebruiksgemak van de Ambu aScope vergeleken werden met een multifunctionele glasvezel-endoscoop in testpoppen, die de moeilijkheid van de endoscoop van een endotracheale buis simuleerde. De gemiddelde tijd voor het voltooien van de taak was 63 seconden voor de Ambu aScope vergeleken met 53 seconden voor de glasvezel-endoscoop (p=0,08). De geschatte 95% CI (1.26 tot 18.74) overlapte niet met een verschil van meer dan 30 seconden tussen de Ambu aScope en de multifunctionele glasvezel-endoscoop voor meerdere toepassingen (dat werd beschouwd als een klinisch belangrijk verschil). Piepho et al. (2010) beschreef een case-reeks waarin de Ambu aScope werd gebruikt bij 5 patiënten met verwachte en onverwachte moeilijke luchtwegen. Bij alle 5 patiënten die de Ambu aScope gebruikten, werden typische oriëntatiepunten zoals de uvula, tong, epiglottis en larynx geïdentificeerd. Bij 3 wakkere patiënten werden intubaties via een neusroute uitgevoerd en bij deze patiënten was de tracheale slang soepel en eenvoudig. Bij 2 patiënten werd de Ambu aScope ook via een mondelinge route gebruikt en bij 1 van deze patiënten werd het zicht op de luchtweg geblokkeerd, dit verdween na het zuigen en schoonmaken van de Ambu aScope-lens met een steriel doekje. Bij alle 5 patiënten werd de tracheale intubatie met succes bereikt. In een geval van 10 patiënten van Pujol et al. (2010) werden 9 van de 10 intubaties met de Ambu aScope uitgevoerd en zonder incident voltooid. Intubatie kon niet worden uitgevoerd bij 1 patiënt. Tube-inbrengen werd gemakkelijk geacht bij 8 patiënten, maar met een aantal manoeuvres die nodig waren bij 1 patiënt en onmogelijk bij 1 patiënt. Bij alle 10 patiënten werd een volledig beeld van de glottis verkregen. De beeldkwaliteit werd voldoende geacht bij 5 patiënten en minder bij 5 andere patiënten. Jamadarkhana et al. (2011) beschreef een aantal gevallen van 10 patiënten waarbij Ambu aScope4 Broncho werd gebruikt voor percutane dilatational tracheostomy. De gemiddelde tijd voor het opzetten van de endoscoop en de monitor was minder dan 5 minuten. De proceduretijd van het prikpen van de luchtpijp tot het plaatsen van de tracheostomy tube varieerde van 5 tot 10 minuten. Alle anesthesisten rapporteerden gemakkelijke behandeling en wendbaarheid omdat Ambu aScope4 Broncho lichtgewicht was. Zij scoorden de helderheid en kwaliteit van het endoscopische beeld tussen 8 en 10 van een maximum van 10 jaar. Er werden geen complicaties gemeld tijdens het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho. In een aantal gevallen van 10 patiënten die een percutane tracheostomy nodig hadden, bleek dat 7 van de 10 operatoren de Ambu aScope "zeer bevredigend" noemden en 3 de Ambu aScope "voldoende" noemden voor alle parameters. De gemiddelde tijd voor de bevestiging van de positie van de slang in de luchtpijp na het visualiseren van de carina was 51.5 seconden. Van de 8 operatoren, 6 rapporteerden een uitstekende kijk op anatomische landmerken, en 2 rapporteerden het beeld als arm, maar geschikt voor het intuberen van de trachea. De gemiddelde score voor manoeuvreerbaarheid was 6,8 (bereik 3 9 met 10 ingedeeld als zeer manoeuvreerbaar) en de gemiddelde score voor het gebruik van de endoscopen was 7,4 (310 met 10 klassen als zeer nuttig). Een studie van Lenhardt et al. (2011) is gepubliceerd als een affichepresentatie, maar de commissie heeft gedetailleerde bevindingen gepresenteerd als academische gegevens over het vertrouwen: in het gecontroleerde onderzoek werd de Ambu aScope vergeleken met een pre-formed stylet (multiple-use fiberoptic Endocope) bij 140 patiënten met verwachte moeilijke luchtwegen. Alle patiënten werden met succes geïntubeerd en er werden geen ernstige complicaties vastgesteld. De tijd tot intubatie was vergelijkbaar voor het gebruik van de Ambu aScope en een voorgevormde stijve stijl (95±63 seconden versus 104±100 seconden, p=0,6). De beoordeling voor gebruik bleek vergelijkbaar te zijn voor de Ambu aScope en de voorgevormde stijlt. Er is geen melding gemaakt van ongewenste voorvallen in verband met de Ambu aScope, in het kader van een zoektocht naar de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) -databank.Het bureau voor de regulering van geneesmiddelen voor de gezondheidszorg (MHRA) heeft geen meldingen ontvangen van ongewenste voorvallen in verband met de Ambu aScope4 Broncho. De commissie was van oordeel dat de studies aantonen dat de Ambu aScope4 Broncho een aanvaardbaar alternatief was voor de endoscopen van de vezeloptiek voor meervoudig gebruik. Bovendien heeft de commissie deskundig advies gekregen over het feit dat de Ambu aScope4 Broncho weliswaar een slechtere beeldkwaliteit heeft dan de gebruikelijke multifunctionele glasvezel-endoscopen en dat de lens tijdens het gebruik moet worden schoongemaakt, maar een aanvaardbaar alternatief is in situaties waarin een glasvezel-endoscoop voor meervoudig gebruik niet beschikbaar is. De commissie heeft vastgesteld dat de anesthesisten in de studies waarin gebruik werd gemaakt van de testpoppen al eerder ervaring hadden gehad met het gebruik van de gebruikelijke glasvezel-endoscopen voor meervoudig gebruik, maar onvoldoende ervaring hadden met het gebruik van de Ambu aScope. Daarom zou de langere tijd tot intubatie voor de Ambu aScope beïnvloed kunnen worden door het gebrek aan ervaring van de anaesthetist bij het gebruik van het apparaat. De commissie heeft er rekening mee gehouden dat de onmiddellijke beschikbaarheid van de Ambu aScope4 Broncho in situaties waar geen multifunctionele glasvezel-endoscopen beschikbaar zijn, het risico op deze gevolgen kan verminderen.De commissie heeft vastgesteld dat er geen klinische bewijzen beschikbaar waren voor deze resultaten.De commissie was van mening dat de Ambu aScope (de voorganger van de Ambu aScope4 Broncho) in 8 van de 11 gepresenteerde onderzoeken is gebruikt, omdat de Ambu aScope4 Broncho dezelfde werkwijze en dezelfde opzet heeft als de Ambu aScope, maar met bepaalde wijzigingen die de prestaties ervan zouden kunnen verbeteren, in plaats van af te zwakken. De sponsor stelde dat de Ambu aScope4 Broncho zou leiden tot een verbetering van de klinische resultaten. De sponsor stelde dat een verbetering van de klinische resultaten door het verminderen van het risico op ernstige hersenwonden en de dood kan leiden tot een verlaging van de totale kosten, omdat de Ambu aScope4 Broncho enkelvoudig gebruik is, waardoor de kosten zouden dalen als gevolg van een vermindering van het aantal kruisbesmettingen.De sponsor stelde dat de Ambu aScope4 Broncho de tijd en de middelen zou verminderen die worden besteed aan het schoonmaken en repareren van de endoscopen voor meervoudig gebruik van glasvezel en hun interne overdracht tussen ziekenhuisafdelingen, omdat de Ambu aScope4 Broncho onvruchtbaar en gebruiksklaar is. De commissie was van mening dat het belangrijkste potentiële voordeel van de Ambu aScope4 Broncho de onmiddellijke beschikbaarheid was voor gebruik op plaatsen buiten de glasvezel-endoscopen.De commissie merkte op dat de Ambu aScope4 Broncho daarom een bijzondere waarde kan hebben in een verscheidenheid van klinische situaties, zoals ongevallen- en noodafdelingen, geïsoleerde eenheden in grote ziekenhuizen en afgelegen ziekenhuizen zonder glasvezel-endoscopen. De commissie kreeg deskundig advies dat multifunctionele glasvezel-endoscopen vaak beschadigd zijn in de intensieve verzorgingsunit wanneer ze gebruikt worden tijdens de percutane tracheotomologie; dure reparatie of zelfs vervanging is dan noodzakelijk. De commissie heeft advies gekregen van deskundigen dat in klinische situaties waar moeilijke intubaties kunnen optreden, maar er geen multifunctionele glasvezel-endoscopen beschikbaar zijn, een vertraging in de toegang tot een glasvezel-endoscoop belangrijke klinische gevolgen kunnen hebben, waaronder hersenwonden of de dood.De commissie heeft vastgesteld dat er geen gepubliceerd bewijsmateriaal of klinische studies ter ondersteuning daarvan zijn ingediend.De commissie was van mening dat het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho in de klinische omgevingen zoals beschreven in 4.7 zou kunnen leiden tot een verbetering van de klinische resultaten, maar dat er geen aanwijzingen zijn dat de totale kosten zouden worden verminderd.De commissie heeft vastgesteld dat er geen aanwijzingen zijn dat de kosten zouden dalen in verband met een vermindering van de incidentie van kruisbesmetting. De sponsor diende een basisanalyse in voor drie scenario's: onverwachte moeilijke intubatie in de operatiekamers, onverwachte moeilijke intubatie in de intensive care-eenheid, vervanging van een losgekoppelde tracheotomy tube in de intensive care-eenheid, het model voor onverwachte moeilijke luchtwegen die noodintubatie nodig hadden, gescheiden patiënten volgens degenen die een geslaagde intubatie hadden gehad en degenen die een vertraagde of mislukte intubatie hadden; de laatste groep werd verder gescheiden volgens degenen die overleefden en geen hersenwonden hadden, en de patiënten met hersenwonden of die stierven. tracheostomy tubes. De sponsor noemde 3 gepubliceerde economische studies die gericht waren op het schatten van de kosten van de Ambu aScope of de multi-use vezeloptische endoscopen. Geen modellering van de kostengevolgen van adopteren werd opgenomen in de studies. ## Sponsorkostenmodel De sponsor diende een kostenanalyse in voor Ambu aScope4 Broncho waarin de kosten en gevolgen van het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho en multi-use vezeloptische endoscopen werden geschat.De analyse was gebaseerd op het perspectief van NHS en persoonlijke sociale diensten. Volledige details van alle kosten en modellen die door de commissie in overweging werden genomen, zijn beschikbaar in het overzicht van het beoordelingsrapport.De analyse van de basiscase van de sponsor omvatte een aantal belangrijke veronderstellingen: Het aantal procedures per jaar uitgevoerd met multi-use vezeloptische endoscopen voor meerdere toepassingen was 150. De Ambu aScope4 Broncho-kosten per endoscoop met monitor waren £179 (met inbegrip van BTW), de toelatings- of verlengingskosten voor intensieve zorg waren 74% voor mensen met een mislukte intubatie en 75% voor mensen met een verdwaalde tracheotomy tube. De kosten van de intensieve verzorgingseenheid per dag waren £1.321. Het model voor onverwachte moeilijke intubaties had de volgende veronderstellingen: Het percentage vertraagde of mislukte intubatie bij gebruik van multifunctionele glasvezel-endoscopen in de operatiekamers was 6,25%. Het percentage vertraagde of mislukte intubatie bij gebruik van multifunctionele glasvezel-endoscopen in de intensieve verzorgingseenheid was 16,6%. De gemiddelde duur van het verblijf van de intensieve zorgeenheid bedroeg 15,4 dagen. De vermindering van het risico op losgekoppelde tracheotomie, waardoor de patiënt schade heeft opgelopen met Ambu aScope4 Broncho, was 10%. De analyse van de basiscase van de sponsor was gebaseerd op een schatting van de bijkomende kostenbesparingen van de Ambu aScope4 Broncho in vergelijking met multifunctionele glasvezel-endoscopen van £30 per intubatie voor apparatuur en personeelskosten, alleen voor de drie instellingen. Als de Ambu aScope4 Broncho werd gebruikt in plaats van een multifunctionele endoscoop voor meervoudig gebruik en indien de kosten en de modelkosten in verband met ziekenhuisopnames werden opgenomen: voor onverwachte en moeilijke intubatie in de operatiekamers zijn er mogelijke kostenbesparingen van £68 per patiënt. Voor onverwachte moeilijke luchtwegen in de intensive care unit zijn er potentiële increated costs-spaargeld van £130,70 per patiënt voor de losgelaten luchtwegoperatie, zijn er potentiële incremental costs-spaargeld van £ 1,555,80 per patiënt. Een determinalistische gevoeligheidsanalyse onderzocht de onzekerheid van de parameters en het effect van deze veranderingen op de kosten van de Ambu aScope4 Broncho. De parameters omvatten de foutenpercentages van intubatie, de verminderde risicopercentages van mislukte intubatie met de Ambu aScope4 Broncho, de duur van ziekenhuisopname en de kosten in verband met multifunctionele glasvezel-endoscopen voor meerdere toepassingen. De gevoeligheidsanalyse toonde aan dat de bevindingen in reactie waren op de parameters van alle 3 klinische settings. Percentage vertraagde intubatie bij patiënten met onverwachte moeilijke intubaties in de operatiekamers en intensive care-eenheden voor multifunctionele glasvezel-endoscopen (10%). De analyse van de basiscase van het External Assessment Centre in een onverwachte moeilijke intubatie in een operatiekamer wees op een kostenbesparing van £401 bij gebruik van de Ambu aScope4 Broncho. In een onverwachte moeilijke intubatie in een intensive care-eenheid was de gemiddelde kostprijs per patiënt bij gebruik van de Ambu aScope4 Broncho £1,185 en de gemiddelde kostprijs van een multifunctionele glasvezel-endoscoop £1,524. Dit duidt op een kostenbesparing van £339 bij gebruik van een Ambu aScope4 Broncho in dit scenario. Het Extern Assessment Centre stelde dat de resultaten gebaseerd waren op een oordeel van klinische deskundigen en de veronderstellingen van de sponsor, en het model was onderhevig aan onzekerheid. De kostenanalyse van de sponsor was gebaseerd op een scenario waarin multi-use vezeloptische endoscopen volledig werden vervangen door de Ambu aScope4 Broncho, waarbij de kosten van het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho niet in aanmerking werden genomen als zowel multi-use vezeloptische endoscopen als de Ambu aScope4 Broncho beschikbaar waren. Daarom werd het External Assessment Centre gevraagd om aanvullende analyses uit te voeren om eventuele kostenbesparingen te schatten van de aankoop van de Ambu aScope4 Broncho in verschillende instellingen: in kleine ziekenhuiseenheden die geen toegang hebben tot multi-use vezeloptische endoscopen voor onverwacht moeilijk luchtwegbeheer, bovenop de bestaande voorraden van multi-use vezeloptische endoscopen in operatiekamers en intensieve zorgeenheden voor onverwachte moeilijk intubaties en verplaatste tracheosotomiebuizen. Alle bovengenoemde instellingen zijn van onbepaalde omvang. Bijvoorbeeld, een operatiekamer bestaat waarschijnlijk uit meer dan 1 operatiekamer, maar de modellering is gebaseerd op het aantal intubaties binnen elke eenheid in plaats van op de grootte van de eenheid. Een verplaatste tracheotomiebuis is geen klinische setting en is niet specifiek voor een intensive care-eenheid, maar voor de doeleinden van de kostenmodellering.Deze procedure is ingedeeld als een klinische setting.Bij de aankoop werd rekening gehouden met kostenbesparing: -r more Ambu aScope4 Broncho-apparatuur voor het beheer van onverwachte, moeilijke intubatie in een bepaalde klinische setting zonder multifunctionele vezeloptische endoscopen -r more Ambu aScope4 Broncho-apparaten voor het beheer van onverwachte, moeilijke intubatie in een specifieke klinische setting met 1 of meer multifunctionele endoscopen. Het economische model werd gebruikt om de kostenbesparingen van de aankoop van de Ambu aScope4 Broncho te evalueren voor ziekenhuiseenheden die geen toegang hebben tot multifunctionele glasvezel-endoscopen. In deze ziekenhuiseenheden werd ervan uitgegaan dat als er een Ambu aScope4 Broncho beschikbaar zou zijn, deze stof gebruikt zou worden als en alleen als zich een onverwachte moeilijke intubatie zou voordoen. Onverwachte moeilijke intubaties waren dan ook het intubatiepunt in de beslissingsboom. Het model werd ook gebruikt om de aankoop van de Ambu aScope4 Broncho te evalueren als een toevoeging voor de ziekenhuiseenheden die toegang hebben tot meervoudig gebruikte endoscopen. Het aantal onverwacht moeilijke intubaties waarbij geen enkele endoscoop voor meervoudig gebruik beschikbaar was, werd gemodelleerd als functie van het aantal endoscopen voor meervoudig gebruik, het aantal intubaties dat in de eenheid is uitgevoerd en de niet-toegankelijkheid van meervoudig gebruik van endoscopen (die werd gemodelleerd met behulp van een wachtrijssimulatie) Moeilijke intubatie vond plaats met willekeurige intervallen volgens een Poisson-proces. Meer Ambu aScope4 Broncho-apparaten voor het beheer van verplaatste tracheostomy tubes in een intensive care-eenheid met 1 of meer multifunctionele glasvezel-endoscopen, maar geen van deze endoscopen kan onmiddellijk beschikbaar zijn. Er waren onzekerheden in verschillende parameters die werden gebruikt in de kostenmodellering, vaak veroorzaakt door beperkte of geen klinische gegevens ter ondersteuning van de veronderstellingen. Kostenbesparing werd waarschijnlijk geacht in alle klinische settings die werden gemodelleerd, maar deze waren afhankelijk van het aantal uitgevoerde intubaties en van het aantal bestaande multifunctionele glasvezel-endoscopen voor meerdere toepassingen. De basisanalyse van alle klinische settings liet zien dat de potentiële kostenbesparingen van de aankoop van de Ambu aScope4 Broncho afkomstig waren van het gebruik van multifunctionele glasvezel-endoscopen, waardoor de gevolgen van een mislukte intubatie werden vermeden, zoals ernstige hersenschade. De basisanalyse van het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho in een geïsoleerde ziekenhuiseenheid ging uit van 300 intubaties per jaar en dat er geen multifunctionele glasvezel-endoscopen beschikbaar waren.De kostenbesparing per jaar bedroeg £749 per eenheid als de kosten van de monitor werden uitgesloten en £653 als deze werd meegeleverd. Het aantal intubaties per jaar waarboven de aanschaf van een bundel van 5 Ambu aScope4 Bronchos kostenbesparend was 95 als de monitor werd uitgesloten en 115 als de monitor werd meegeleverd. Twee basiscase-analyses werden uitgevoerd voor het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho in een verloseenheid: men ging uit van 400 intubaties per jaar en geen multifunctionele glasvezel-endoscopen, en in de tweede analyse werd uitgegaan van 400 intubaties per jaar en 1 multifunctionele endocope. Als er geen multifunctionele endoscopen waren, dan was de kostenbesparing per jaar £ 1.452 als de kosten van de monitor werden uitgesloten en £ 13.356 als het werd opgenomen. Als er geen multifunctionele endoscopen waren, dan zou het aantal intubaties per jaar zijn, waarbij een bundel van 5 Ambu aScope4 Bronchos werd gekocht. De basiscase-analyse voor het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho in operatiekamers ging ervan uit dat er 2 multifunctionele glasvezel-endoscopen waren en dat er 1.000 intubaties per jaar werden uitgevoerd. Op basis daarvan werd de Ambu aScope4 Broncho als kostenpost beschouwd die per jaar £203 per eenheid kostte als de kosten van de monitor werden uitgesloten en 299 £ indien deze werd opgenomen. Het aantal intubaties per jaar waarbij een bundel van 5 Ambu aScope4 Bronchos werd gekocht, was kostenbesparingen 1.250 als de monitor werd uitgesloten en 1.350 als de monitor werd meegeleverd. De basiscase-analyse voor het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho in Intensive Care-eenheden ging ervan uit dat er 2 multifunctionele glasvezel-endoscopen en 700 intubaties per jaar waren. Twee veronderstellingen waarin rekening werd gehouden met de waarschijnlijkheid van een moeilijke intubatie, werden gepresenteerd: 20% en 5%. Als de kans op een moeilijke intubatie 20% was, dan was de kostenbesparing per jaar 3,219 £ indien de kosten van de monitor werden uitgesloten en 3,123 £ indien deze werd meegewogen. Als de kans op een moeilijke intubatie 5% was, dan was de kostenbesparing per jaar £ 3,128 £ indien de kosten van de monitor werden uitgesloten en 3,031 £ indien deze werd meegeteld. De basiscase-analyse voor het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho ter ondersteuning van de vervanging van verplaatste tracheostomybuizen ging uit van een verplaatsingspercentage van 15% per jaar voor een intensive care-eenheid met 2 multi-use vezeloptische endoscopen. Voor een basisgeval van 200 tracheostomys per jaar bedroeg de kostenbesparing per jaar 5,281 pond per eenheid indien de kosten van de monitor werden uitgesloten en 5,185 pond indien deze werd meegeteld. Het aantal tracheostomys per jaar waarboven de aanschaf van een bundel van 5 Ambu aScope4 Bronchos kostenbesparend was, bedroeg 70. De commissie was van mening dat de economische analyse van de sponsor, waarin de Ambu aScope4 Broncho volledig in de plaats kwam van de endoscopen voor meervoudig gebruik in operatiekamers en intensive care-eenheden, volgens het model van de sponsor geen rekening heeft gehouden met de kosten van het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho, indien zowel de meervoudig gebruikte endoscopen als de Ambu aScope4 beschikbaar waren.De commissie kreeg advies van verschillende klinische experts dat een meervoudig gebruiks-endoscopen, indien beschikbaar, de voorkeur zouden krijgen van artsen, en tot de conclusie zouden komen dat het model van de sponsor niet realistisch was. De commissie was ook van mening dat er te veel onzekerheden waren in het economische model van de sponsor om de resultaten als basis te gebruiken om aanbevelingen te formuleren. De commissie vroeg om verdere modellen, uitgevoerd door het External Assessment Centre, om mogelijke kostenbesparingen vast te stellen voor de aankoop van de Ambu aScope4 Broncho in 5 klinische settings, waarbij gebruik werd gemaakt van de Ambu aScope4 Broncho, waar meerdere gebruiks-endoscopen niet beschikbaar zijn voor gebruik in klinische settings, en van de Ambu aScope4 Broncho, waar doorgaans meerdere gebruiks-endoscopen beschikbaar zijn in een klinische setting, maar om de een of andere reden niet toegankelijk zijn. De commissie was van mening dat als de Ambu aScope4 Broncho beschikbaar was voor gebruik, er waarschijnlijk kostenbesparingen zouden zijn in alle gemodelleerde instellingen, op basis van de volgende veronderstellingen over het aantal intubaties of tracheostomys per jaar: Obstetrics unit with 1 multiple-use endocope: 500 intubations. Operating theatre unit with 2 multiple-use endoscopen: 1.250 intubations. Intensive care units with 2 multiple-use endoscopen: 50 intubations (20% complicate intubation probability) and 250 intubations (5% complicate intubation probability) Replacement of displaced tracheostomy tubes (asing a 15% per year displacement rate) in a intensive care unit with 2 multiple-use endoscopen: 70 tracheostomies. De commissie heeft vastgesteld dat de analyses specifieke voordelen hebben voor de Ambu aScope4 Broncho bij de vervanging van verplaatste tracheostomy tubes (zie paragraaf 4.6) De commissie heeft ingestemd met het advies van deskundigen dat de endoscopen voor meervoudig gebruik in de intensieve zorg vaak beschadigd worden wanneer ze gebruikt worden bij de vervanging van de tracheostomy.De modellering ging uit van twee bestaande multi-use endoscopen en dat de Ambu aScope4 broncho gebruikt wordt wanneer een multi-use endoscopen niet beschikbaar is. De commissie heeft vastgesteld dat sommige van deze voorvallen, zoals hypoxische hersenschade, aanzienlijke kosten met zich mee kunnen brengen, dat het externe evaluatiecentrum rekening heeft gehouden met de kostenmodellering, dat gebaseerd is op de algemene risico's van het NHS en dat de gevolgen van de kosten per eenheid kunnen verschillen. De commissie heeft vastgesteld dat het economisch model van het externe evaluatiecentrum gebaseerd is op veronderstellingen van een bepaald aantal intubaties per jaar, dat de meeste ziekenhuizen in Engeland ontworpen zijn met verschillende operatiekamers naast elkaar (d.w.z. operationele theatereenheden) met gedeelde beschikbaarheid van glasvezel-endoscopen voor meerdere toepassingen. De commissie is tevens van mening dat in bepaalde situaties waarin een multifunctionele glasvezel-endoscoop niet beschikbaar is, geplande operaties kunnen worden geannuleerd, hetgeen kan leiden tot ongebruikte tijd van de operatiekamer en tot een verlenging van de verblijfs- of terugnameperiode voor patiënten, hetgeen extra kosten met zich meebrengt, wat volgens de commissie een extra reden is voor het onderschatten van de kostenbesparingen die gepaard gaan met de introductie van de Ambu aScope4 Broncho in operatiekamers. Voor de herziening van de richtsnoeren heeft het External Assessment Centre het model herzien om de kosten van de periode van 2018 weer te geven. Meer details over de wijzigingen van de kosten-batenanalyse zijn opgenomen in het kostenbeoordelingsrapport. Het Extern Assessment Centre heeft de herziene kosten van het apparaat en andere kosten gebruikt voor het kostenmodel voor instellingen zonder multi-use glasvezel-endoscopen en gemeld dat de netto-spaargeld verdubbeld is tot £1,638 (voordien £749) met de kosten van de monitor inbegrepen en £1,433 (voordien £653) bij aftrek van de kosten van de monitor. Deze stijging van de kostenbesparingen is te wijten aan de stijging van de kosten van de schade. Het is ook plausibel dat deze besparingen zullen worden gerealiseerd tegen lagere drempels dan de 95-115-intubaties die in paragraaf 5.16 worden genoemd. De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijs dat de Ambu aScope4 Broncho een aanvaardbaar alternatief is wanneer een glasvezel-endoscoop voor meervoudig gebruik niet beschikbaar is voor het beheer van onverwachte moeilijke endotracheale intubaties en ontheemde tracheostomieën.De commissie kwam tot de conclusie dat de beschikbaarheid van de Ambu aScope4 Broncho in geïsoleerde ziekenhuiseenheden, verloseenheden, operatiekamers en intensive care units waarschijnlijk kostenbesparend is, maar dat het gebruik van de Ambu aScope4 Broncho bijzondere voordelen heeft voor de vervanging van verdwaalde tracheostomy tubes in intensieve zorgeenheden, met een potentieel voor aanzienlijke kostenbesparingen in deze instelling.
6,224
5,132
ee35e0e352c2a2ce9e9d3899b8473a294403918c
nice
Percutane mechanische trombectomie voor acute diepe veneuze trombose van het been Percutane mechanische trombectomie voor acute diepe veneuze trombose van het been Bewijzende aanbevelingen voor percutane mechanische trombectomie voor acute diepe veneuze trombose van het been bij volwassenen. Dit betekent het verwijderen van de stolsel door een katheter die in de ader is ingebracht. # Aanbevelingen Actuele aanwijzingen voor de veiligheid van percutane mechanische trombectomie voor acute diepe veneuze trombose (DPT) van het been tonen aan dat er goed erkende, maar zeldzame complicaties zijn. Voor distale DVT die niet tot de algemene femorale ader reikt, is het bewijs van de werkzaamheid onduidelijk, daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Zoek uit wat alleen in onderzoek betekent op de guideline guide page van de NICE-interventieprocedures. Clinici die percutane mechanische thrombectomie willen doen voor acute iliofemorale DVT moeten: Informeer de klinische governance leidt tot hun NHS trusts. Zorg ervoor dat de patiënten de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, evenals alle onzekerheden daarover. Geef ze duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming. Daarnaast dient het gebruik van informatie van NICE voor het publiek te worden aanbevolen. De diepe veneuze trombose (DVT) is een bloedstolsel dat zich in een diepe ader ontwikkelt, meestal in het been. Het kan pijn, zwelling, gevoeligheid en rode huid veroorzaken, maar soms zijn er geen symptomen. De risicofactoren voor DVT zijn onder andere operaties, immobiliteit, maligniteit, hyperstolling, zwangerschap en uitdroging. DVT kan leiden tot complicaties omdat de bloedstroom in het been wordt aangetast. Chronische veneuze insufficiëntie kan post-trombotisch syndroom veroorzaken in het aangetaste been met pijn, zwelling en soms chronische Een DVT wordt meestal behandeld met antistolling. Uitgebreide DVT wordt soms behandeld met een systemische trombolysis, of met endovasculaire interventies zoals katheter-gerichte trombolysis. Trombolysis wordt geassocieerd met een risico op bloedvertering, waaronder een beroerte. Chirurgische tombectomie is een optie wanneer een DVT refractair is voor trombolytische therapie, of bij mensen voor wie trombolytische is gecontra-indiceerd, maar zelden wordt gebruikt. De procedure Percutane mechanische thrombectomie voor acute DVT van het been wordt meestal gedaan samen met direct infuus van een trombolytisch middel in de trombus. Echter, het kan op zichzelf worden gedaan als trombolytische geneesmiddelen worden gecontraveerd. De procedure wordt uitgevoerd met behulp van lokale verdoving. Imaging wordt gebruikt voor het bepalen van de juiste veneuze toegang, meestal de pulliet- of femurader. Een katheter wordt via de ader in de trombus geduwd met behulp van fluoroscopische geleiding. Er is een scala van mechanische thrombectomiemiddelen die verschillende principes hanteren. Het doel is mechanische ontwrichting en aspiratie van de trombus. Een tijdelijk inferieure vena cava filter kan gebruikt worden tijdens de procedure om het risico van longembolie door een verplaatste stolsel te verminderen. Antistollingsmiddelen worden gewoonlijk genomen voor tenminste 3 maanden na de procedure en soms langer indien klinische indicatie, om herhaling te voorkomen.
639
471
ffc1603dc27b6e2e9a6f74140392024799974398
nice
Bronchoscopic thermal vapor ablatie for higher-lobe emphyseema Bronchoscopic thermal vapor ablatie for higher-lobe emphyseema for higher-lobe emphyseema Evidence-based recommendations on bronchoscopic thermal vapor ablatie for higher-lobe emphyseema for adults. Dit betekent dat een bronchoscopic thermal vapor ablatie in de mond of neus door de longen wordt gebracht, waardoor het zieke deel van de long wordt vernietigd, waardoor de gezonde delen beter kunnen functioneren. Emphyseem is een chronische longziekte die typisch optreedt bij chronische obstructieve longziekte. In emphyseem, de wanden van de luchtzakjes (alveoli) in de longen verzwakken en desintegreren. Dit laat abnormaal grote luchtruimtes achter die vol blijven met lucht, zelfs wanneer de patiënt uitademt. De meest voorkomende symptomen van emphyseem zijn kortademigheid, hoest, moeheid en gewichtsverlies. Recidiverende ziekten (zoals infecties op de borst) leiden vaak tot verergering, waarvoor patiënten mogelijk ziekenhuisopname nodig hebben. Emphyseem is meestal gerelateerd aan roken, maar andere risicofactoren zijn luchtverontreiniging en een erfelijke alpha-1-antitrypsine deficiëntie. Een bronchoscopic thermische damp (stoom) ablatie voor bovenbeen emphyseem wordt meestal gedaan met algemene anesthesie. Een bronchoscopic thermische damp (steam) wordt doorgegeven aan de luchtwegen van de zieke gebieden van de long. De ernstigste aangetaste en hyper-opgeblazen longsegmenten zijn gericht op behandeling. Een katheter wordt gebruikt om een patiënt-specifieke vooraf bepaalde dosis thermische damp door de bronchoscopen te leveren. Een ballon aan het uiteinde van de katheter wordt opgepompt om het doelgebied af te sluiten. De dosis thermische damp is afhankelijk van de massa, volume en zieke toestand van het getroffen gebied. De thermische damp blaast het zieke weefsel af, dat het lichaam verwijdert door middel van het natuurlijke helingsproces. Meerdere behandelingen kunnen in de loop van de tijd worden uitgevoerd, waarbij verschillende segmenten van de ziekte van de patiënt zich ontwikkelen. Deze procedure wordt niet uitgevoerd wanneer bewezen actieve infectie in de long. na behandeling. Behandelmogelijkheden zijn onder andere longrehabilitatie (oefeningsoefeningen, bijscholing van de ademhaling, behandeling van patiënten en zorgverleners), stoppen met roken en gebruik makend van geïnhaleerde of mondelinge bronchusverwijders en corticosteroïden. Zuurstoftherapie kan ook nodig zijn in ernstiger gevallen. Long volume reductie-operatie is een optie voor patiënten die kortademigheid ervaren, en waarvan longfunctietests en CT-scans ernstige ziekten en vergrote luchtruimtes vertonen. Chirurgie kan worden gedaan thoracoscopisch of met een open benadering. Endoscopische long volume reductie technieken omvatten implantatiekleppen of spoelen. Het doel is de morbiditeit en sterfte geassocieerd met conventionele operaties te verminderen.
512
386
c4a227729d6d6e3754dfee7cd03340fd846eb2f5
nice
Het aanbrengen van een hersenbeschermingsinstrument ter voorkoming van hersenembolie tijdens de TAVI Percutane inbrengen van een hersenbeschermingsinstrument ter voorkoming van hersenembolie tijdens de TAVI-behandeling tijdens de TAVI-behandeling ter voorkoming van hersenembolie bij volwassenen. Dit houdt in dat een middel in een slagader bij het hart wordt geplaatst. # Aanbevelingen Het bewijs voor de percutane inbrengen van een hersenbeschermingsinstrument ter voorkoming van hersenembolie tijdens de implantatie van transcathetere aortaklep (TAVI) roept geen andere belangrijke veiligheidsrisico's op dan die welke verband houden met de TAVI-procedure. Het bewijs voor de werkzaamheid ter voorkoming van TAVI-gerelateerde ingrepen is echter onduidelijk. Daarom dient deze procedure alleen te worden gebruikt met speciale regelingen voor het klinische bestuur, de toestemming en het onderzoek. Zorg ervoor dat de patiënten en hun verzorgers de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, evenals de onzekerheden daarover. Geef hen duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van de gedeelde besluitvorming. Daarnaast wordt het gebruik van de informatie van NICE voor het publiek aanbevolen. Details van alle patiënten moeten in het register van het Verenigd Koninkrijk worden opgenomen. De keuze van patiënten voor deze procedure moet worden gedaan door het multidisciplinaire team dat de geschiktheid van TAVI overweegt. Deze procedure mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra, en alleen door artsen en teams met specifieke training en ervaring in complexe endovasculaire interventies. Centra die deze procedure uitvoeren, moeten zowel hart- als vaatchirurgische ondersteuning hebben voor de noodbehandeling van complicaties en latere patiëntenzorg. NICE moedigt verder onderzoek naar percutane invoeging van een hersenbeschermingsmiddel aan om hersenembolisme tijdens TAVI te voorkomen. Transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) is bedoeld om een minder invasief alternatief te bieden voor een open hartoperatie voor de behandeling van aortastenose, waarbij de noodzaak van een sternomycine en een hart-longpassage wordt vermeden. Tijdens de behandeling met Tavi kan echter het afval worden verwijderd. Dit kan in de hersencirculatie terechtkomen en embolie veroorzaken, waardoor hersenziekten waaronder een hersenbloeding kunnen optreden. Tijdens de TAVI-procedure wordt, voordat de klep wordt ingebracht, een hersenbeschermingsmechanisme door de radiale of femorale slagader heen en weer ingebracht. Afhankelijk van het type apparaat dat wordt gebruikt, wordt het in de aorta-arm of in de brachiocefalus (innominaat) en de linker halsslagader geplaatst om de ostia van de brachiocefale (innominaat) slagader en de linker halsslagader te beschermen. Het middel kan ook de linker subclaviane slagader beschermen, afhankelijk van het gebruikte type apparaat. Het middel werkt ofwel door het filteren van het bloed, ofwel door het afschuiven van losgekoppelde debris van de hersencirculatie naar de systemische omloop. Bij de evaluatie van het bewijsmateriaal zijn drie soorten hulpmiddelen voor de bescherming van de hersenen geïdentificeerd: een deflectorsysteem dat alle drie de hoofdtakken van de aorta-aorta omvat; de twee andere soorten hebben betrekking op de brachiocefalustrade en de linker halsslagader; één is een filtersysteem; de andere is een deflectorsysteem.
558
462
ea593142754e07317bd3cfcb80a99058ef409875
nice
Ocrelizumab voor de behandeling van primaire progressieve multiple sclerose Ocrelizumab voor de behandeling van primaire progressieve multiple sclerose Ocrelizumab voor de behandeling van primaire progressieve multiple sclerose Ocrelizumab wordt aanbevolen, binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van vroegtijdige primaire progressieve multiple sclerose met beeldvormende kenmerken die kenmerkend zijn voor inflammatoire activiteit bij volwassenen. Het wordt alleen aanbevolen als het bedrijf het geeft volgens de commerciële regeling. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er zijn momenteel geen ziekte-modificerende behandelingen beschikbaar voor primaire progressieve multiple sclerose. Resultaten van 1 klinische studie tonen aan dat ocrelizumab de verergering van invaliditeit kan vertragen, hoewel de omvang en de duur van dit effect onzeker zijn. De meest plausibele kosten-batenanalyse voor ocrelizumab tegen de overeengekomen prijs, vergeleken met de beste ondersteunende zorg alleen, ligt in het bereik dat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt ocrelizumab aanbevolen voor de behandeling van vroeg-eerste progressieve multiple sclerose met beeldvormende kenmerken die kenmerkend zijn voor inflammatoire activiteit bij volwassenen. Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen van ocrelizumab Ocrelizumab (Ocrelvus, Roche) heeft in het Verenigd Koninkrijk een vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van volwassen patiënten met vroegtijdige primaire progressieve multipele sclerose in termen van ziekteduur en graad van invaliditeit, en met beeldtrekken die kenmerkend zijn voor inflammatoire activiteit" Dosering in de handelsvergunning Ocrelizumab wordt toegediend via een intraveneuze infuus. Andere dan ocrolizumab, zijn er op dit moment geen ziekte-modificerende behandelingen met een vergunning voor het in de handel brengen van primaire progressieve multiple sclerose. In tegenstelling tot relapsing-required multiple sclerose, kunnen clinici alleen interventies aanbieden die symptomen behandelen. De experts verklaarden dat een diagnose van primaire progressieve multiple sclerose vaak helpt bij het begrijpen van de oorzaak van de symptomen, maar dat het leren dat er geen behandelingsmogelijkheden zijn om het ziekteproces te vertragen, angst kan veroorzaken. De experts merkten verder op dat mensen met de aandoening vaak werkafspraken moeten verminderen en niet in staat zijn hun gebruikelijke dagelijkse activiteiten voort te zetten. Zij wezen op het verlies van vertrouwen en depressie die deze oorzaken veroorzaken, en dat mensen het gevoel hebben dat de toestand vermindert wat zij in staat zijn om bij te dragen aan de samenleving. De commissie heeft nota genomen van de suggesties die zij had ontvangen van patiënten- en verzorgersorganisaties, en opmerkingen ontvangen tijdens het overleg. Het zou een goede zaak zijn als er ook rekening zou worden gehouden met hun gezinnen en met de ziekte-modificerende behandelingen. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de Ocreliozumab met een korting ter beschikking van de NHS staat. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Roche en een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG). Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De klinische experts verklaarden dat de diagnose van primaire progressieve multiple sclerose moeilijk is vanwege de geleidelijke, progressieve aard van de aandoening en de niet-specifieke symptomen. Bovendien is het moeilijk om de tijd sinds het begin van de aandoening vast te stellen omdat er vaak geen duidelijke eerste gebeurtenis is. NICE moet de geneesmiddelen beoordelen binnen de grenzen van de door de regelgevende instanties vastgestelde vergunning voor het in de handel brengen; de commissie merkte op dat de vergunning voor het in de handel brengen de behandeling beperkt tot vroeg-primaire progressieve multiple sclerose met beeldvormende kenmerken die kenmerkend zijn voor inflammatoire activiteit. De commissie was zich ervan bewust dat dit ofwel een enkele T1-MRI-scan met een contrastmiddel (gadolinium) nodig heeft om acute inflammatoire laesies te identificeren, ofwel tenminste 2 T2-MRI-scans om nieuwe of toenemende laesies te identificeren. Ocrelizumab in het economische model, en de kosten van een nieuwe MRI-scan, zonder contrast, voor 70% van de mensen (aangenomen dat 30% van de mensen met primaire progressieve multiple sclerose al een geschikte MRI-scan zou hebben gehad). Een patient expert merkte op dat herhaalde MRI-scans momenteel niet worden uitgevoerd om inflammatoire activiteit te controleren omdat er geen ziektemodificerende behandelingen beschikbaar zijn voor primaire progressieve multiple sclerose. De klinische experts hebben vastgesteld dat het belangrijk is de functie van de bovenste ledematen in alle vormen van multiple sclerose te behouden. De commissie heeft vastgesteld dat het vertragen van de invaliditeitsproces mensen met primaire progressieve multiple sclerose, net als met andere vormen van multiple sclerose, in staat stelt om langer te blijven werken, zich bezig te houden met alledaagse activiteiten en zorg voor zichzelf. ORATORIO was een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie met 732 mensen uit 29 landen. De commissie merkte op dat zij geen mensen ouder dan 55 jaar inschrijfde. Een klinische expert merkte op dat dit in het algemeen het geval is voor studies met multiple sclerose, en dat de resultaten algemeen toepasbaar kunnen worden geacht voor mensen in deze leeftijdsgroep. De commissie stelde verder vast dat de vergunning voor het in de handel brengen van oclelizumab smaller was dan de toelatingscriteria voor het ORATORIO-onderzoek (dat wil zeggen de gehele of de intention-to-treat-populatie) De firma verklaarde dat zij een post-hocsubgroepanalyse had verstrekt van mensen in het ORATORIO-onderzoek met gadolinium-enhancering T1-laesies bij screening of basislijning, of met nieuwe T2-laesies tussen screening en basislijning. De klinische experts verklaarden dat de methode van het bedrijf om mensen met beeldvormingsfuncties die kenmerkend zijn voor inflammatoire activiteit te identificeren, voldoet aan de aanvaarde definities, en de commissie was van mening dat de gegevens van de MRI-actieve subgroep van ORATORIO gebruikt moesten worden voor de besluitvorming. Het is wenselijk om de gegevens van de "MRI-actieve" subgroep te gebruiken in plaats van die van iedereen in het ORATORIO-onderzoek.# Het definiëren van vroegtijdige primaire progressieve multiple sclerose is moeilijk in de praktijk van NHS De vergunning voor het in de handel brengen van oclelizumab omvat het beperken van de behandeling tot primaire progressieve multiple sclerose die 'vroeg' is in termen van duur en niveau van handicap.Het bedrijf was van mening dat iedereen die in het ORATORIO-onderzoek was opgenomen aan deze definitie voldeed. Het comité stelde vast dat het Europees Bureau voor geneesmiddelen (EMA) de eerste primaire progressieve multiple sclerose had gedefinieerd in de samenvatting van de kenmerken van het product onder verwijzing naar de belangrijkste inclusiecriteria van het ORATORIO-onderzoek, maar dat dit volgens de klinische experts te lang was om de "vroege" ziekte te weerspiegelen, maar dat er geen duidelijke definitie van de vroegtijdige ziekte is. De ERG merkte op dat de geraadpleegde klinische deskundigen hebben voorgesteld om de vroegtijdige ziekte te definiëren als een symptoombehandeling binnen vijf jaar.Het comité kwam tot de conclusie dat de definitie van de "vroege" ziekte in de NHS-praktijk moeilijk is, maar dat voor het doel van deze beoordeling de vroegtijdige, primaire, progressieve multiple sclerose zoals gedefinieerd is door het EMA voor de vergunning voor het in de handel brengen. Het primaire eindpunt van het ORATORIO-onderzoek was de periode tot invaliditeitsvoortgang na 12 weken bevestigd ("bevestigde invaliditeitsvoortgang", CDP-12). De tijd tot invaliditeitsvoortgang na 24 weken (CDP-24) was een secundair eindpunt. In de MRI-actieve subgroep was het behandelingseffect iets groter voor CDP-12 (hazard ratio 0,68; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,46 tot 0,99) dan voor CDP-24 (hazard ratio 0,71; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,47 tot 1,06). De klinische experts merkten op dat er geen overeenstemming is over wat een "klinisch significant" effect is omdat er geen precedent is voor de behandeling van primaire progressieve multiple sclerose. De commissie stelde vast dat bij eerdere evaluaties voor het opnieuw inkrimpen van multipele sclerose, invaliditeit bevestigd na 24 weken (6 maanden) vanwege een hogere specificiteit dan invaliditeit bevestigd op 12 weken (3 maanden). De commissie kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur gaf aan analyses met CDP na 24 weken tot na 12 weken. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf schattingen verstrekt van de effectiviteit van de behandeling, waaronder gegevens over een continue open-label uitbreiding van de ORATORIO-studie gecombineerd met gegevens over de dubbelblinde behandelingsperiode. Tijdens de open-label extension, werd de patiënt op de hoogte gebracht van de toewijzing van de behandelingsmiddelen en van de patiënten die placebo hadden gekregen, konden overschakelen op oclelizumab. Om het effect van de behandeling te berekenen, inclusief de open-labelgegevens, gebruikte het bedrijf het model Rank conservating Structurele Failure Time om zich aan te passen voor behandelingstherapie. De commissie was zich ervan bewust dat bij andere onderzoeken van de NICE observationele follow-up informatie over objectieve maatregelen, zoals de dood, beschikbaar is, maar stelde vast dat de toename van de invaliditeit een subjectief resultaat is en dat, in vergelijking met een dubbelblinde studie, een open-labelstudie het risico op verkeerde classificering van de resultaten verhoogt. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van gegevens uit de open-label extension verhoogde onzekerheid over de omvang van het effect van de behandeling. Het bedrijf heeft klinische gegevens verstrekt van een subgroep van de MRI-actieve subgroep die beperkt is tot personen van 50 jaar of jonger (dat wil zeggen jonger dan de criteria voor de opneming van de studie) en modelleerd voor deze subgroep de kostenefficiëntie van ocrelizumab.De commissie heeft vastgesteld dat in de vergunning voor het in de handel brengen geen leeftijdslimiet voor behandeling wordt vermeld. De conclusie is dat, bij gebrek aan een duidelijke biologische reden om gegevens van patiënten van 50 tot 55 jaar uit te sluiten, het niet wenselijk is in deze richtlijn een leeftijdsgrens vast te stellen. De commissie vroeg zich af waarom het bedrijf geen ongewenste voorvallen in verband met besmetting in het model had opgenomen, aangezien een groot deel van de mensen in zowel de behandeling (70%) als de placebo (68%) armen van het ORATORIO-onderzoek een infectie had gehad. Het bedrijf verklaarde dat het zich had geconcentreerd op een specifieke infectie (bovenste luchtweginfectie), die zich heeft voorgedaan met het grootste verschil in frequenties tussen de ocrelizumab-armen en de placeboarmen. Het bedrijf verklaarde dat het specifieke kosten- en nutswaarden kon toewijzen aan bovenste luchtweginfecties, maar niet aan de totale infecties. De commissie vroeg zich ook af waarom het bedrijf PML niet in zijn model had opgenomen, waarbij werd opgemerkt dat dit relevant was voor de verdere beoordeling van ocrelizumab voor relaping en multipele sclerose. De commissie kwam tot de conclusie dat ORATORIO veel te klein en te kort was om het werkelijke risico van PML vast te stellen. De commissie kwam tot de conclusie dat er een risico op PML na behandeling met ocrelizumab zou kunnen zijn en dat het economische model dit zou moeten omvatten. Om de ontwikkeling van de handicap tussen EDSS-staten bij gebrek aan behandeling op de hoogte te stellen, heeft het bedrijf ervoor gekozen geen gebruik te maken van gegevens uit de placebo-groep van de ORATORIO-studie, maar om gegevens uit een ziekteregister (MSBase) in zijn model te gebruiken. Het bedrijf heeft verklaard dat het registergegevens heeft gebruikt omdat deze gegevens een grotere populatie weergeven over een langere follow-upperiode. Het bedrijf heeft ook verklaard dat het ervoor gekozen heeft geen registers te gebruiken die in eerdere relapsing-r-plear sclerose-evaluaties zijn gebruikt, zoals het London Ontario-register, omdat deze slechts enkele personen met primaire progressieve multiple sclerose omvatten. De ERG wees er bovendien op dat MSBase niet beperkt was tot mensen met primaire progressieve multiple sclerose met MRI-scans waaruit blijkt dat inflammatoire activiteit bestaat. Het bedrijf erkende dat er beperkte MRI-gegevens beschikbaar zijn uit het MSBase-register, en de klinische experts hebben dit bevestigd. De commissie heeft tevens vastgesteld dat er weinig gegevens beschikbaar waren om schattingen te geven van de kans op overgang tussen alle EDSS-landen uit de ORATORIO-studie, en heeft daarom geconcludeerd dat het aangewezen is gebruik te maken van het MSBase-register om de referentietransities tussen EDSS-staten te informeren, zonder dat het bedrijf een behandeling heeft ondergaan. Het bedrijf nam in zijn oorspronkelijke basisgeval aan dat het relatieve behandelingseffect van ocrelizumab in de loop van de tijd niet is afgenomen (dat wil zeggen, het werkte zowel vroeg als laat in de loop van de behandeling) omdat ocrelizumab weinig neutraliserende antistoffen genereert en omdat er een langdurig behandelingseffect was in een open-label-extension van een onderzoek naar relapsing en multiple sclerose. Het bedrijf ging er ook vanuit dat mensen zouden stoppen met het gebruik van ocrelizumab als ze er niet meer baat bij zouden hebben. Daarom was het bedrijf van mening dat het onaantastbaar was dat het stopzetten van alle behandelingen in het economische model (zie paragraaf 3.13) als een uitzondering zou dienen voor elk behandelingseffect in zijn oorspronkelijke basiscaseanalyse. De commissie heeft vastgesteld dat de oorspronkelijke veronderstelling van het niet-aflatende effect van de behandeling te optimistisch was, maar dat de Commissie de kwestie van de open-label verlenging erkent (zie punt 3.8), de aanpak van de ERG nog steeds te pessimistisch is. Volgens het bedrijf was de gemiddelde behandelingsduur die dit model voorspelde te hoog (ongeveer 7,0 jaar) en had het een realistischer scenario geanalyseerd met een hoger en constanter percentage van de stopzetting van de behandeling, dat een gemiddelde behandelingsduur van ongeveer 4,5 jaar voorspelde. De ERG gebruikte ook een Gommperz-model in zijn basisgeval en was van mening dat het percentage van de stopzetting van de behandeling zou stijgen naarmate het effect van ocrelizumab afnam (na 5.0 jaar in het oorspronkelijke basisgeval en 7.0 jaar in het herziene basisgeval; zie punt 3.12), waarbij dit werd toegevoegd aan het herziene basisgeval. De commissie was van mening dat deze aanpak te conservatief zou kunnen zijn omdat van mensen die het middel blijven gebruiken een goede reactie zou worden verwacht en mogelijk geen verminderd behandelingseffect zou hebben, en kwam tot de conclusie dat er grote onzekerheid bestaat over de duur van de behandeling met ocrelizumab, maar dat het basisgeval van de ERG waarschijnlijk overschat is. De klinische experts verklaarden dat terugvallen in primaire progressieve multipele sclerose voorkomen, maar karakteriseren de toestand niet op de manier die zij doen voor relapsing en multipele sclerose. Het bedrijf heeft de kosten, disfutiliteiten en een behandelingseffect geassocieerd met oclelizumab voor terugvallen in zijn basiscasemodel uitgesloten. De commissie kwam tot de conclusie dat het geschikt zou zijn geweest voor het bedrijf om kosten, disfutiliteiten en een behandelingseffect in verband met terugvallen in zijn basiscase-analyse op te nemen. Het bedrijf merkte op dat het dit had gedaan in zijn herziene basiscase-analyse ingediend bij overleg. Zowel het bedrijf als de ERG gingen in hun oorspronkelijke basisgevallen ervan uit dat mensen van wie de ziekte zich ontwikkelde tot EDSS state 8.0 zouden stoppen met ocrelizumab. De klinische experts merkten op dat dit later was dan wanneer mensen stoppen met ziekte-modificerende behandelingen in relapsing en multipele sclerose, dat wil zeggen wanneer de toestand van een persoon bereikt en verblijft op EDSS state 7.0 voor meer dan 6 maanden. Zowel het bedrijf als de ERG gingen ervan uit dat de behandeling zou stoppen wanneer de toestand van een persoon bereikt EDSS state 7.0 in hun herziene basisgevallen. De klinische experts merkten echter op dat een argument kan worden aangevoerd voor de voortzetting van de behandeling van EDSS state 8.0 omdat het behouden van de functie van het bovenste deel van het lichaam bijzonder belangrijk is zodra mensen niet in staat zijn om te lopen. De commissie heeft gesproken over de noodzaak van betere ziektemodellen bij multiple sclerose, en is tot de conclusie gekomen dat er weliswaar aanzienlijke onzekerheid bestaat, maar dat er geen bewijzen zijn aangevoerd om een stoppende regel te ondersteunen die verschilt per type multiple sclerose. Voor de EDSS-staten (0, 1, 8 en 9) waarvoor ORATORIO geen gegevens heeft verstrekt, gebruikte ORATORIO nutswaarden die specifiek waren voor primaire progressieve multiple sclerose uit gegevens van Multiple Sclerose Trust-onderzoek (MEDA et al. 2007). De commissie stelde vast dat de nutswaarden van ORATORIO hoger waren dan die van MEDA et al. en een andere studie in primaire progressieve multiple sclerose (Hawton and Green, 2016). De commissie stelde vast dat de nutswaarden van ORATORIO hoger waren omdat mensen in het ORATORIO-proces jonger waren (gemiddelde leeftijd 44 jaar) dan in de andere studies. Het bedrijf merkte ook op dat mensen met een inflammatoire activiteit jonger zouden zijn en dat weinig patiënten ouder dan 55 jaar in aanmerking zouden komen voor ocrelizumab op basis van gegevens uit het ORATORIO-onderzoek.Het bedrijf was van mening dat nutswaarden van ORATORIO beter overeenkomen met de populatie binnen de vergunningen voor het in de handel brengen van ocrelizumab. Het comité kwam tot de conclusie dat het gebruik van verschillende bronnen van gebruiksgegevens aanvaardbaar was toen er geen gegevens beschikbaar waren voor studies met betrekking tot EDSS-staten. Naast het toepassen van nutswaarden voor elke EDSS-staat, heeft het bedrijf in zijn oorspronkelijke basecasemodel ook een utility discrete toepassing toegepast op elke EDSS-staat voor mensen met een dysfunctie in de bovenste ledematen en voor mensen met een "klinisch zinvolle vermoeidheid".De commissie stelde vast dat de functie en de moeheid van de bovenste ledematen tot de 17 verkennende eindpunten behoren die in het protocol voor ORATORIO zijn opgenomen. De commissie vroeg zich af waarom het bedrijf deze resultaten had geselecteerd om in het model op te nemen in plaats van de vele andere gemeten verkennende eindpunten. De commissie was zich bewust van statistische principes voor klinische studies van de regelgevende instanties, die de resultaten alleen als bevestiging beschouwen van geplande analyses. De firma verklaarde dat zij dit heeft gedaan omdat haar analyse van gegevens van ORATORIO heeft aangetoond dat deze factoren de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid hebben beïnvloed, onafhankelijk van de EDSS-toestand. De ERG wees er echter op dat eerdere evaluaties voor multiple sclerose geen gebruik hadden gemaakt van specifieke nutsvermindering voor symptomen geassocieerd met multiple sclerose. De klinische experts merkten op dat moeheid en functie van de bovenste ledematen net zo belangrijk zijn voor mensen met relapsing en multipele sclerose. De commissie stelde vast dat de aanpak van het bedrijf een dubbeltelling zou betekenen van disfunctioneringen die in de EQ5D zijn opgenomen omdat de MFI's en EQ5D vragenlijsten overlappen op sommige domeinen. Bij overleg heeft het bedrijf een herzien basisgeval ingediend dat een vermindering van het gebruik voor moeheid uitgesloten, maar toch een vermindering voor de dysfunctie van de bovenste ledematen omvat. De commissie was tegen het gebruik van geselecteerde experimentele eindpunten in de modellen, zonder rekening te houden met het risico op vals-positieve bevindingen, maar was op haar tweede vergadering nog steeds van mening dat het effect van ocrolizumab op het vertragen van de invaliditeitsontwikkeling zou kunnen worden overschat. Het bedrijf heeft ook 2 versies van zijn tweede herziene basismodel geleverd, waarbij de behandeling vanaf 7 jaar of 10 jaar is afgenomen (zie paragraaf 3.12). De ERG heeft bevestigd dat het herziene model van het comité de voorkeuren van het bedrijf weerspiegelt.De ERG heeft ook de probabilistische analyses van het bedrijf opnieuw uitgevoerd, de korting en de ICER's zijn vertrouwelijk en de exacte waarden kunnen hier niet worden vermeld.De commissie heeft in haar derde vergadering erkend dat er onzekerheid is over het werkelijke percentage van de behandeling (zie punt 3.12) en hoe lang de behandeling met ocrelizumab zou blijven duren (zie punt 3.13). effectief voor de behandeling van vroegtijdige primaire progressieve multiple sclerose met beeldvormingsfuncties die kenmerkend zijn voor inflammatoire activiteit bij volwassenen. ## Er is aanzienlijke onzekerheid over een passende stopregel voor ziekte-modificerende therapieën voor primaire progressieve multiple sclerose. # Utility-waarden. # Het is niet gepast gebruik te maken van nutswaarden uit de ORATORIO-studie voor EDSS-staten, aangevuld met waarden uit de literatuur. # Het is niet gepast om extra nutsverminderingen voor de dysfunctie en moeheid van de bovenste ledematen op te nemen. # Cost-activity-schattingen. ## Ocrellizumab is een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. In een tweede herziene basisgeval schatte het bedrijf de increëntiële kosten-efficiëntieverhouding (ICER) voor de MRI-actieve subgroep met een bijgewerkte commerciële regeling. Het comité stelde vast dat er sprake is van een aanzienlijke ontoereikende behoefte aan behandeling (zie paragraaf 3.1) voor deze aandoening, zodat ocrolizumab een "stapsgewijze verandering" in de behandeling weerspiegelt. Het bedrijf heeft verklaard dat het zijn model alle voordelen voor het levenjaar (QALY) heeft vastgelegd. Het comité was het erover eens dat ocrolizumab een "stapsgewijze verandering" is in de behandeling van primaire progressieve multiple sclerose, en dat het geen bewijs had geleverd van enig aanvullend voordeel dat niet is opgenomen in de QALY-metingen. Ocrelizumab vertraagt de invaliditeit in vergelijking met placebo, hoewel de omvang en de duur van het effect onzeker zijn. Er is een grote onvervulde behoefte aan primaire progressieve multiple sclerose omdat er op dit moment geen ziekte-modificerende behandelingen beschikbaar zijn (zie rubriek 3.1). De commissie kwam tot de conclusie dat de ICER's die door het economische model voor de behandeling van vroegtijdige primaire progressieve multiple sclerose met beeldvormende kenmerken van inflammatoire activiteit bij volwassenen zijn ontstaan, een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen tegen de prijs die in de commerciële regeling tot uiting komt.
4,739
3,453
afb9efc4b2fcda8f86dae432f9c475954634a244
nice
Endocuff Vision for assist visualisatie during colonoscopie Endocuff Vision for assist visualisatie during colonoscopie Evidence-based recommendations on Endocuff Vision for assist visualisatie during colonoscopie. # Recommendations Evidence support the case for adopting Endocuff Vision in the NHS because it improvised the adenoma detection rate during colonoscopie, in het bijzonder voor mensen met een colonoscopie als onderdeel van een positieve stoelgangtest. Er zijn beperkte aanwijzingen voor de voordelen van Endocuff Vision in een niet-screening populatie. Cost modelling toont aan dat voor mensen die een colonoscopie hebben in het kader van de screening van darmkanker, met behulp van Endocuff Vision kostenbesparend. Sparen zijn gerelateerd aan de detectiesnelheid van de adenocolonoscopis, voor een basiswaarde van 51%, waarbij gebruik wordt gemaakt van de endocuff Vision bespaart £53 per patiënt gedurende 10 jaar vergeleken met de standaard colonoscopie. Het screeningsprogramma voor darmkanker is een NHS-dienst die tests (met inbegrip van colonoscopie) aanbiedt aan mensen die risico lopen op darmkanker. Colonoscopie wordt gebruikt om darmkanker op te sporen, maar ook om adenomen te identificeren en te verwijderen die zich kunnen ontwikkelen tot kankerwonden als ze niet behandeld worden. Endocuff Vision is een wegwerphoes die over het einde van de meeste colonoscopen past. Het is ontworpen om de visualisatie van de darm tijdens colonoscopie te verbeteren. Het klinische bewijs toont aan dat voor mensen met een colonoscopie als onderdeel van de screening van darmkanker, het gebruik van Endocuff Vision de detectiesnelheid verbetert zonder de duur van de procedure te verhogen. Betere detectie van adenoomen kan leiden tot vermindering van de incidentie van daarop volgende kankers. De Endocuff Vision (Norgine Pharmaceuticals) is een enkelvoudig, disposable apparaat dat past over het einde van de meest conventionele colonoscopen. Het heeft een rij van flexibele armen, die aan de basis worden gescharnierd, die worden ingetrokken tijdens het inbrengen en verspreiden tijdens het uittrekken. Deze armen duwen de mucosale plooien van de colon, waardoor meer van de slijmvliezen te zien zijn. Dit helpt bij het identificeren van de koloniale poliepen, in het bijzonder adenomas en adenokarcinomas, en verhoogt de kans op volledige refractie, evenals het helpen van post-resectionele littekenonderzoek. Endocuff Vision kreeg in augustus een CE-teken in de categorie I steriele medische hulpmiddelen. Innovatieve aspecten De rij flexibele armen is ontworpen om de diagnosegevoeligheid van colonoscopie onderzoek te verhogen door het totale oppervlakte van het gezichtsveld te verhogen. De firma beweert dat het gebruik van Endocuff Vision ook de stabiliteit van de colonoscope en de tipulatie kan verbeteren. Voor meer informatie, zie de informatie over het ITP-product voor de endocuffvisie.# Bewijzen met klinische gegevens: De kosten van een endocuff-zichtshuls zijn £ 12,05 (met uitzondering van BTW) per eenheid. Van de 4 onderzoeken die aan de inclusiecriteria voldeden, waren er 2 gecontroleerde onderzoeken (ADENOMA en E-Cap) en 2 niet-gerandomiseerde, potentiële cohortonderzoeken (Rameshshanker et al. 2016 en Tsiamoulos et al. 2018). Het andere gecontroleerde onderzoek (E-Cap) was een enkelblinde, monocentrische studie (n=531) waarin Endocuff Vision-ondersteunde colonoscopie werd vergeleken met een standaard colonoscopie bij volwassenen met een positieve occulte fecale bloedtest als onderdeel van de screening van darmkanker. Tsiamoulos (2018) was een evaluatie van de monocentrische pilot service van Endocuff Vision, opgezet als een vooronderzoek (n(410) bij volwassenen met een positieve fecale occulte bloedtest als onderdeel van de screening van darmkanker. Rameshhanker (2016) was een enkel-centrische studie (n(96) die een prospectief vergeleken met Endocuff Vision-ondersteunde colonoscopie met standaard colonoscopie. De resultaten van de studies met één centrum worden waarschijnlijk beïnvloed door de plaatselijke deskundigheid en kunnen daarom niet representatief zijn voor de NHS-praktijken. De populatie bestond uit volwassenen die een colonoscopie hadden ondergaan nadat ze klinische symptomen van darmkanker hadden vertoond, voor post-polypectografisch toezicht, of na een positieve fecale occulte bloedtest als onderdeel van de screening van darmkanker. De resultaten toonden aan dat voor de gehele onderzoekspopulatie, Endocuff Vision-ondersteunde colonoscopie, een significante toename van het percentage adenotomene detectie ten opzichte van de standaard colonoscopie (p=0,02) tot gevolg had dat dit voornamelijk werd veroorzaakt door een verbetering van de screeningpopulatie met 10,8%, die ongeveer 45% van de gehele studiepopulatie omvatte; er was geen statistisch significante verbetering van het percentage voor de detectie van adenoma in de andere patiëntensubgroepen. Het model van het bedrijf toont aan dat Endocuff Vision kosten bespaart bij mensen die colonoscopieën hebben als onderdeel van de screening van darmkanker Het bedrijf heeft een kostenmodel van de novo ingediend waarin de Endocuff Vision-ondersteunde colonoscopie werd vergeleken met standaard colonoscopie bij patiënten met colonoscopie na een positieve fecale occulte bloedtest als onderdeel van de screening van darmkanker.Het model bestond uit een aantal onderling verbonden beslissingsbomen en Markov-modellen op basis van een vastgesteld model van colorectaal kanker. De modelresultaten lieten zien dat meer dan 10 jaar, met behulp van Endocuff Vision in deze patiëntenpopulatie, £12 per patiënt zou kunnen worden bespaard. Uit de analyse van de gevoeligheidsanalyses bleek dat de kostenbesparingen werden veroorzaakt door de toename van de endocuffvisionering, omdat een hogere mate van controle van de adenoma's zou kunnen leiden tot een lagere incidentie van colorectaal kanker (zie paragraaf 4.5)). De EAC achtte de modelstructuur, het gebruik van 1-jarige cyclussen en een periode van 10 jaar wenselijk, maar heeft het model herzien om meer geschikte parameters op te nemen op basis van gegevens uit het screeningsprogramma voor darmkanker, met inbegrip van de faseverdeling van screen-detected en symptomende colorectale kanker (Sagar et al. 2015) en het succespercentage voor standaard colonoscopie (Lee et al. 2012). Uit het herziene model van de EAC bleek dat meer dan 10 jaar, waarbij gebruik werd gemaakt van Endocuff Vision in een screeningpopulatie, ongeveer £53 per patiënt zou besparen. De commissie merkte op dat 3 van de 4 studies hebben aangetoond dat Endocuff Vision het percentage adenoomen bij mensen met colonoscopies als onderdeel van de screening van darmkanker heeft verbeterd.De ADENOMA-studie was de enige studie die een verschil in de detectiepercentages voor adenomen kon aantonen en de resultaten lieten een statistisch significante verbetering zien met Endocuff Vision van bijna 11%. Het externe evaluatiecentrum (EAC) heeft geconcludeerd dat ADENOMA een kwalitatief hoogstaand onderzoek was met een laag risico op vooroordeel. De klinische experts bevestigden dat de studie nauwkeurig NHS klinische praktijk vertegenwoordigde. De commissie heeft de studie E-Cap onderzocht, die het enige onderzoek was dat geen verbetering vertoonde in de gehaltes voor adenoma-aanwas met Endocuff Vision. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van Endocuff Vision leidt tot een verhoging van het gehalte aan adenoomen bij mensen met colonopieën als onderdeel van de screening van darmkanker. Zij stelde vast dat het Britse National Screening Committee verantwoordelijk is voor de beslissing of nieuwe technologieën, zoals Endocuff Vision, moeten worden opgenomen in de relevante specificaties van de screeningroutedienst. Het bedrijf heeft geen analyse ingediend van Endocuff Vision bij mensen die een behandeling hebben ondergaan die niets te maken had met de screening van darmkanker. De EAC heeft aanvullende analyses uitgevoerd en heeft geconcludeerd dat het niet waarschijnlijk is dat Endocuff Vision kostenbesparend zal zijn voor deze populatie vanwege de bescheiden winst in de detectiepercentages voor adenomen die met Endocuff Vision in het ADENOMA-onderzoek zijn gezien. Voor volledige details van de kostenbeoordelen, zie hoofdstuk 4 van het beoordelingsrapport.# Comitédiscussie # Clinical-activity overzicht ## Endocuff Vision verbetert het percentage adenocopies bij mensen met colonoscopies als onderdeel van de screening van darmkanker kan de detectie van kanker bij de screening van darmkanker verhogen. De klinische experts verklaarden dat het percentage bij aanvang veel lager was bij mensen met colonoscopie die geen verband hielden met de screening van darmkanker, omdat deze populatie qua leeftijd van de patiënt meer heterogeen was en symptomen vertoonde dan de screeningpopulatie bij darmkanker. De resultaten van het ADENOMA-onderzoek toonden aan dat het gebruik van Endocuff Vision in een niet-screenende populatie (n=975) geassocieerd was met een marginale verbetering van het percentage bij adenoma, gemeten aan de basis van een percentage van 23,9% in de standaard colonoscopiegroep. De klinische deskundigen waren het erover eens dat het gemiddelde percentage voor de detectie van adenomen in een screeningpopulatie ongeveer 50% bedroeg en dat iets boven 65% uitzonderlijk zou worden geacht. Zij merkten echter op dat zowel de screeningpopulaties als de niet-screeningpopulaties verschillen. De klinische experts stelden vast dat de incidentie van intervalkankers in het Verenigd Koninkrijk varieert van 2% tot 13%. Het opsporen en verwijderen van meer adenomen kan leiden tot een verdere vermindering van het risico op intervalkankers (omdat sommige adenomen zich kunnen ontwikkelen tot kankerwonden). De EAC en de klinische experts verklaarden dat de toename van het aantal adenomen en refractiepercentages gepaard gaat met een verminderd risico op intervalkankers. In Corley et al. (2014) zorgde een stijging van 1% van het percentage adenomene opsporingen voor een daling van het risico op het ontwikkelen van intervalkankers van 3%.De klinische experts waarschuwden ervoor dat een plateaueffect waarschijnlijk is voor het percentage adenomene opsporingen, waarbij de effecten op het risico op intervalkanker afnemen.Omdat deze studies slechts de referentiefrequentie voor de detectie van adenomen tot 50% hebben geëvalueerd, is het onduidelijk of en op welk niveau dit plateau zichtbaar zou worden.De klinische experts waren echter niet op de hoogte van enig bewijs dat de toename van het percentage adenomene detectie van 50% tot 60% zou leiden (zoals blijkt uit het onderzoek met Endocuff Vison in het ADENOMA-onderzoek) over het risico op intervalkanker. De klinische experts hebben verklaard dat het gebruik van Endocuff Vision per geval moet worden vastgesteld. De klinische experts hebben vastgesteld dat de incidentie van ongewenste voorvallen met Endocuff Vision vergelijkbaar is met die met de standaard colonoscopie. De klinische experts hebben verklaard dat het gebruik van Endocuff Vision per geval moet worden vastgesteld en dat het gebruik van Endocuff Vision een kleine hoeveelheid pijn en ongemak kan veroorzaken bij het invoegen van de colonoscope, maar dit is meestal tijdelijk en er is geen aanvullende sedatie nodig. De klinische experts benadrukten dat de beslissing om gebruik te maken van Endocuff Vision gebaseerd is op klinische beoordeling, waarbij rekening wordt gehouden met de coorbiditeiten, fysieke presentatie, symptomen en leeftijd van de patiënten. De klinische experts hebben een aantal omstandigheden beschreven waarin het niet waarschijnlijk is dat Endocuff Vision voordelen zal bieden: onderzoek bij patiënten met een voorgeschiedenis van significant anale pathologie, matige tot ernstige diverticulose of een vaste sigmoid colon; onderzoek bij jonge, niet-gedode patiënten vanwege een mogelijk anaal trauma; en wanneer inflammatoire darmziekte wordt vermoed of actieve colitis aanwezig is. Endocuff Vision dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten ouder dan 85 jaar vanwege het verhoogde risico op diverticularische ziekte. De klinische experts hebben ook de technische bruikbaarheid van het gebruik van Endocuff Vision aangetoond: bijvoorbeeld als inseragehulpmiddel bij patiënten met lange en mobiele colonen, of bij het opsporen en verwijderen van grote polypen of in moeilijke gebieden van de colon. Alle vier de onderzoeken werden uitgevoerd in de Britse centra.De ADENOMA-studie omvatte in totaal 48 colonoscopisten met uiteenlopende vaardigheidsniveaus.Elke locatie mocht niet meer dan 4 colonoscopisten van het screeningsprogramma voor darmkanker hebben.De commissie was op de hoogte van de rol van JAG-accreditatie voor colonoscopisten in het screeningsprogramma voor darmkanker.Het screeningsprogramma voor darmkanker bevat kwaliteitsnormen voor screening van colonoscopieën, voorziet in opleidingsmiddelen voor personeel en neemt een nationale audit van de screeningdienst op. Een vertegenwoordiger van het screeningsprogramma heeft bevestigd dat het gebruik van Endocuff Vision momenteel een mogelijkheid is voor screening van colonoscopisten. De commissie herinnerde eraan dat de resultaten van de studies met één-centrum potentieel bevooroordeeld waren door lokale expertise (zie paragraaf 3.3), maar het begreep dat de expertise van colonoscopisten in het NHS varieerde. De klinische experts benadrukten het belang van de selectie van de juiste afmetingen en zorgden ervoor dat Endocuff Vision veilig is uitgerust om loslating tijdens de procedure te voorkomen. De klinische experts verduidelijkten dat het gebruik van Endocuff Vision gepaard gaat met een leercurve: in de ADENOMA-studie hadden colonoscopisten een specifieke opleiding nodig en moesten minstens 20 procedures met Endocuff Vision hebben uitgevoerd alvorens het onderzoek te beginnen. De klinische experts dachten dat 20 tot 30 procedures met Endocuff Vision voldoende zouden zijn om de bekwaamheid te garanderen. In het kostenmodel, om de leercurve met Endocuff Vision te vertegenwoordigen, ging het bedrijf ervan uit dat de werkzaamheid van de eerste 20 procedures met Endocuff Vision (voor volledige details zie paragraaf 4.2 van het beoordelingsrapport) niet zou verbeteren. De commissie herinnerde aan de conclusie van de EAC dat de verbetering van het aantal adenomen met Endocuff Vision omgekeerd gerelateerd was aan de deskundigheid van de betrokken colonoscopisten; dat wil zeggen dat er meer voordelen werden waargenomen met Endocuff Vision bij gebruik door colonoscopisten die lagere baseline-determinatiepercentages voor adenomen hadden (zie paragraaf 3.3). De EAC heeft een recente meta-analyse vastgesteld (Williet et al. 2018), waaruit bleek dat Endocuff Vision (of diens voorganger Endocuff) de detectiepercentages voor adenomen in colonoscopisten met lage tot matige basiswaarden (minder dan 35 %), maar niet in colonoscopisten met hoge basiswaarden (meer dan 45 %) verbeterde. Uit de resultaten van het ADENOMA-onderzoek is gebleken dat het gebruik van Endocuff Vision de proceduretijd niet verhoogt, maar dat de klinische experts ook hebben vastgesteld dat in het onderzoek de opnametijd voor Endocuff Vision vergelijkbaar is met die van de standaard colonoscopie, ondanks het feit dat er meer poliepen worden verwijderd: dit suggereert dat Endocuff Vision de efficiëntie kan verhogen. De klinische experts bevestigden dat dit hun eigen klinische ervaring nauwkeurig weergeeft; zij voegden eraan toe dat Endocuff Vision kan helpen bij het verwijderen van poliep door het verankeren van het scope en het bieden van een zekere stabiliteit van het apparaat. In het ADENOMA-onderzoek, waarbij het toevoegen van Endocuff Vision 1 minuut minder in beslag nam dan het invoegen van een standaard colonoscoop. De commissie was het eens met de wijzigingen van het kostenmodel van het bedrijf (zie paragraaf 3.5) en was het erover eens dat de bijgewerkte parameters een beter beeld geven van de kosten en het gebruik van hulpbronnen in een screeningspopulatie in het Verenigd Koninkrijk.De commissie erkende het ongebruikelijk grote aantal veronderstellingen in de kostenmodellering, maar was van mening dat deze aanpak noodzakelijk was om het effect van Endocuff Vision op de detectiepercentages van adenoma en de vermoedelijke incidentie van intervalkanker volledig vast te leggen. De gevoeligheidsanalyses van het EAC hebben aangetoond dat de voordelen van het gebruik van endocuff Vision voor de verbetering van het gehalte aan adenocopis met meer dan 3% zijn gestegen. De klinische experts verklaarden dat dit niveau van verbetering haalbaar was in het kader van een screeningsprogramma in het Verenigd Koninkrijk. Uit het herziene kostenmodel van het EAC bleek dat het gebruik van Endocuff Vision in de loop van 10 jaar gepaard ging met een kostenbesparing van ongeveer £53 per patiënt, indien het gebruik door een colonopopist met een basispercentage voor de detectie van adenoom van 51% werd toegestaan. Een EAC-scenarioanalyse toonde aan dat bij de eerste screening gebruik wordt gemaakt van fecale immunochemische tests in plaats van fecale occulte bloedtests, de geraamde kostenbesparingen per patiënt met Endocuff Vision tot ongeveer £58 zijn gestegen. De commissie stelde vast dat, hoewel het klinische bewijs voor Endocuff Vision bij mensen met een positief fecale occulte bloedtestresultaat is, de technologie waarschijnlijk ook gunstig is voor mensen met een positief fecale immunochemical testresultaat (omdat de test de colonoscopieprocedure zelf niet fundamenteel verandert) De EAC heeft ook het model aangepast aan een niet-screenende populatie (zie paragraaf 3.6) endocuff Vision in deze populatie. De commissie is tot de conclusie gekomen dat op basis van het ingediende bewijsmateriaal het pleidooi voor het gebruik van Endocuff Vision in een screeningpopulatie werd gesteund. Endocuff Vision is kostenbesparend voor mensen met colonoscopie als onderdeel van de screening van darmkanker
3,671
2,568
86f85d4ec1e88bb0170da02f7f130195f94070d2
nice
Atezolizumab in combinatie voor de behandeling van metastatisch niet-squamous longcarcinoom Atezolizumab in combinatie met bevacizumab (Avastin), carboplatine en paclitaxel voor niet-squamous niet-squamous longcarcinoom bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en Uitgezaaide non-squamous EGFR- of ALT-positief NSCLC wanneer gerichte therapie geen optie is of mislukt is. Pembrolizumab monotherapie is de huidige behandeling voor onbehandelde niet-quamous metastatisch NSCLC met een PD-L1-tumor proportion score van ten minste 50%. Een indirecte vergelijking van studies suggereert dat mensen met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel langer leven dan mensen met pemetrexed plus carboplatine of cisplatine, met of zonder pemetrexed onderhoud. Atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en Atezolizumab en bevacizumab worden stopgezet bij een ononderbroken behandeling van 2 jaar, of eerder bij een verlies van het klinische voordeel (voor atezolizumab) of bij een progressie van de ziekte (voor bevacizumab). Dit is omdat de kosten-batenanalyse voornamelijk gebaseerd was op 2 jaar behandeling en de beste behandelingsduur onbekend is. Er kan geen aanbeveling worden gedaan voor atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel voor de behandeling van onbehandelde PD-1-L1-positief metastatisch NSCLC bij mensen met een PD-1-L1- Atezolizumab (Tecentriq, Roche) plus bevacizumab (Avastin, Roche), In de introductiefase is de aanbevolen dosis van atezolizumab 1.200 mg toegediend via een infuus, gevolgd door bevacizumab (15 mg/kg), paclitaxel (200 mg/m2) en vervolgens carboplatine (oppervlakte onder de curve 6) elke 3 weken gedurende 4 of 6 cyclussen.De inductiefase wordt gevolgd door een onderhoudsfase zonder chemotherapie waarbij 1.200 mg atezolizumab gevolgd wordt door bevacizumab (15 mg/kg) elke 3 weken via een infuus. Het is aan te bevelen dat patiënten eerst behandeld worden met atezolizumab totdat ze klinische voordelen of onbeheersbare toxiciteit verliezen, en bevacizumab totdat ziektevoortgang of onaanvaardbare toxiciteit optreedt. Dosisverlagingen van atezolizumab worden niet aanbevolen. Paclitaxel en carboplatine werden toegediend in het IMpower150-onderzoek tot het einde van 4 of 6 cyclussen, of progressieve ziekte, of onaanvaardbare toxiciteit, indien dit het eerst gebeurt. Price Atezolizumab: £3,807,69 per 1.200-mg injectieflacon (met uitzondering van BTW; Britse nationale formules on line toegankelijk maart 2019). Bevacizumab: £242,66 per 100-mg injectieflacon (met uitzondering van BTW; BNF on-line, toegankelijk maart 2019). Kosten van carboplatine en pectotaxel kunnen verschillen in verschillende situaties vanwege overeengekomen aankoopkortingen. Na behandeling met pemetrexed combinatietherapie kunnen mensen immuuntherapie krijgen, als ze goed genoeg zijn. De klinische experts hebben de mogelijkheid verwelkomd om immunotherapie te gebruiken op een eerder tijdstip in de behandelingsweg voor EGFR- of AlK-positieve NSCLC, omdat sommige mensen misschien niet voldoende zijn om verder te gaan met verdere therapie. Immunotherapie is al een optie voor onbehandelde metastatische non-squamous NSCLC bij volwassenen met geen EGFR- of AlK-positieve mutaties. Atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en De klinische deskundigen verklaarden dat de huidige standaardbehandeling voor mensen met onbehandelde niet-quamous NSCLC, en voor mensen met EGFR- of ACK-positieve NSCLC die een doelgerichte behandeling hebben ondergaan, pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed-onderhoud is. Zij merkten op dat niet alle mensen pemetrexed-onderhoud kunnen hebben. Het klinische lood van het Kanker-medicijnsfonds bevestigde dat pemetrexed plus carboplatine of cisplatine, met pemetrexed-onderhoud, de relevante comparator voor deze beoordeling was. Zijn verklaring omvatte dat andere inductiechemotherapieën aanbevolen in de oorspronkelijke richtlijn van NICE over longkanker: diagnose en behandeling (april 2011); docetaxel, paclitaxel, gemcitabine, vinorelbine met carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed-onderhoud waren, omdat deze zelden werden gebruikt voor de behandeling van non-squamous-metastatisch NSCLC. Het comité heeft geconcludeerd dat pemetrexed plus carboplatine of cisplatine, met pemetrexed-behoud, het relevante comparator was voor deze beoordeling. De commissie merkte op dat de vergunning voor het in de handel brengen van EGFR- of ELK-positieve NSCLC uitsluitend bestemd is voor de behandeling van metastatisch niet-quamous NSCLC na falen van geschikte doeltherapieën. Zij begreep dat EGFR-positieve NSCLC voor het eerst wordt behandeld met EGFR-tyrosinekinas-remmers, in overeenstemming met de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor afatinib, gefitinib of erlotinib. Osimertinib wordt aanbevolen in het Cancer Drugs Fund als behandelingsoptie voor NSCLC met de T790M-mutatie na afatinib, gefitinib of erlotinib (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor osimertinib). AlK-positieve NSCLC wordt voor het eerst behandeld in lijn met de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op alekinib, crizotinib of ceritinib. Het bedrijf heeft bevestigd dat de vergunning voor het in de handel brengen van atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel na alle gerichte behandelingen als behandelingsmogelijkheid kan worden gebruikt, en niet alleen die welke momenteel beschikbaar zijn, maar de conclusie van de commissie is dat atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel een behandelingsmogelijkheid zouden zijn na alle gerichte therapieën. De deskundige van de patiënt wees op het belang van een zorgvuldige selectie van personen die zouden worden aangeboden atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel in de klinische praktijk.Het klinische lood van het Cancer Drugs Fund bevestigde dat alleen personen met een Oosterse Cooperative Oncology Group (ECOG) prestatiestatus van 0 of 1 atezolizumab plus bevacizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel zouden hebben, omdat atezolizumab en bevacizumab aan de chemotherapie worden toegevoegd en de dosis carboplatine hoger zou zijn (oppervlakte onder de curve 6) dan gewoonlijk in de klinische praktijk wordt gebruikt. De conclusie luidde dat atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel alleen een behandelingsmogelijkheid zouden zijn voor mensen die gezond genoeg zijn. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. # Clinical need # Atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine of cisplatine met pemetrexed onderhoud is de relevante comparator voor deze evaluatie. # Voor EGFR- of AlK-positieve NSCLC, zou atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel een optie zijn na alle gerichte behandelingen. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund en de klinische experts bevestigden dat in de klinische praktijk van NHS, mensen die goed genoeg zijn voor verdere therapie, docetaxel zouden gebruiken na atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel.De commissie kwam tot de conclusie dat docetaxel zou worden aangeboden na atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel voor mensen die goed genoeg zijn voor verdere therapie. Het Cancer Drugs Fund klinische lead en de klinische experts hebben bevestigd dat na pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed onderhoud, mensen een monotherapiebehandeling krijgen als ze goed genoeg zijn voor een volgende behandeling. De commissie was zich ervan bewust dat de immuuntherapie-opties die via routinematige ingebruikname beschikbaar zijn, pembrolizumab zijn voor mensen met een PD-L1-tumor proportion score van 1% tot 100%, en atezolizumab voor mensen met een PD-L1-tumor proportion score van 0% tot 100% (zie NICE' s technology assessment guidance on pembrolizumab and atezolizumab). Nivolumab is ook beschikbaar via het Cancer Drugs Fund als een optie voor mensen met een PD-L1-tumor proportion score van 1% tot 100% (zie NICE' s technology assessment guidance on nivolumab). Het bewijs voor de klinische effectiviteit van atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel in vergelijking met bevacizumab plus carboplatine en carboplatine en paclitaxel kwam uit de IMpower150. Dit is een permanent, gerandomiseerd, open-label, fase III-studie. IMpower150 omvatte volwassenen met onbehandelde NSCLC (met tumoren die geen EGFR- of ALT-positieve mutaties uitdrukken) en volwassenen met EGFR-positieve of AlK-positieve NSCLC die al een doelgerichte therapie hadden gehad, en met een ECOG-prestatiestatus van 0 of 1. De studie omvatte patiënten ongeacht de status van PD-L1-. IMpower150 omvatte geen Britse onderzoekscentra of comparatoren die in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk werden gebruikt. De commissie kwam tot de conclusie dat de IMpower150 voldoende algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk om beslissingen te nemen. Het belangrijkste bewijs voor atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel is algemeen toepasbaar op de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk: "Atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel verbetert de totale en progressievrije overleving in de intention-to-treat-populatie Bij de laatste datacut (januari-2018) werd de mediane totale overleving van atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel bereikt in de intention-to-treat-populatie (ITT) -populatie. De mediane follow-up was ongeveer 20 maanden. De resultaten tonen een statistisch significant verschil aan tussen de totale en progressievrije overleving tussen de groepen (zie tabel 2). Bij de laatste gegevenssnoei (januari) werd de mediane totale overleving van atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel niet bereikt voor de EGFR- of de Alk-positieve NSCLC-subgroep. De mediane follow-up was ongeveer 18 maanden. De ERG wees erop dat voorzichtigheid geboden was bij de interpretatie van de resultaten van deze subgroep omdat de studie niet gestratificeerd was door de EGFR- of de Alkstatus. De klinische experts verklaarden dat er geen biologische reden was om mensen met EGFR- en Alk-positieve NSCLC samen te groeperen. De commissie aanvaardde dit, en dat deze groep geen deel uitmaakte van het onderzoeksdesign. Op het moment van de laatste reductie van de gegevens, waren er slechts 13 voorvallen geregistreerd in de atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel behandelingsarm (zie tabel 3). De commissie was zich ervan bewust dat de definitieve gegevens van de IMpower150 zouden moeten bijdragen tot het verminderen van de onzekerheid in de totale overlevingsschattingen. Alk-positieve NSCLC-subgroep in de IMpower150 was klein, er was geen biologische reden om de groepen te combineren en de overlevingsgegevens waren onvolwassen. Deze factoren hebben de onzekerheid over de overleving aanzienlijk vergroot. Bij overleg was het bedrijf het erover eens dat de EGFR- of de Alk-positieve subgroep in de IMpower150 klein was, maar dit weerspiegelt de mutatiepercentages die in de klinische praktijk van de NHS zijn waargenomen. Algehele overleving, mediane maanden (95% betrouwbaarheidsinterval) (17,4 tot 24,2) (13,4 tot 17,1) (063 tot 0.93); p=0,006 progressievrije overleving, mediane maanden (95% betrouwbaarheidsinterval) (7,7 tot 9,8) (6,0 tot 7,1) (0,50 tot 0,69); p<0.0001 ## De EGFR- of AlK-positieve subgroep in de IMpower150 is klein, zonder biologische reden voor het combineren van de groepen, en overlevingsgegevens zijn onvolwassen Atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel Bevacizumab plus carboplatine en paclitaxel Hazard ratio (95% betrouwbaarheidsinterval) aantal personen Totale overleving: personen met gebeurtenis, n (%) Totale overleving, mediane maanden (95% betrouwbaarheidsinterval) Niet geschat (17,0 tot niet geschat) (10,4 tot 1,03) p=0,0578 Progressievrije overleving: personen met gebeurtenis, n (%) Progressievrije overleving, mediane maanden (95% betrouwbaarheidsinterval) (5,7 tot 15,2) (5,6 tot 8,4) (5,35 tot 0,87); p=0,017); p=0,01 Het belangrijkste bewijs voor progressievrije overleving van pemetrexed plus carboplatine plus cisplatine met of zonder pemetrexed onderhoud kwam uit 5 studies: EORCLE PRONOUNCE KEYNOTE-021 KEYNOTE-189 PARAMOUNT.PARAMOUNT was de enige studie die resultaten rapporteerde voor pemetrexed plus carboplatine of cisplatine zonder pemetrexed onderhoud. EORCLE en PRONOUNCE rapporteerden resultaten voor pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met pemetrexed onderhoud. KEYNOTE021 en KEYNOTE189 rapporteerden resultaten voor pemetrexed chemotherapie met pemetrexed. Omdat er geen head-to-head studies waren waarin atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel werden vergeleken met pemetrexed plus carboplatine plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed onderhoud, heeft het bedrijf een netwerkmetaanalyse uitgevoerd, een schatting gemaakt van de risico's voor de totale en progressievrije overleving met behulp van een model van vaste effecten Weibull, een schatting van de tijdvaring van de fractionale polynomiale risico's voor de algemene en progressievrije overleving, waarbij gebruik werd gemaakt van een model van vaste effecten. indirecte behandeling vergelijking met behulp van een tijdvariërend fractional polynomial model was gepast gezien de verschillende mechanismen en snelheid van de maatregelen voor immuuntherapieën en scheitherapieën en was het eens met de keuze van het Weibull-model. Het bedrijf nam Paramount op in zijn netwerkmeta-analyse.Paramount was het enige onderzoek dat pemetrexed plus carboplatine of cisplatine zonder pemetrexed-onderhoud als comparator had.De ERG wees erop dat het opnemen van Paramount in het netwerkmeta-analyse sterk verhoogde heterogeniteit in het netwerk omdat het een ander onderzoeksproject had dan de andere studies.De commissie hoorde dat het protocol van PAramouNT ook inductiechemotherapie (op basis van pemetrexed) omvat, en dat dit kan hebben geleid tot selectievooroordeel omdat alleen mensen waarvan de ziekte op de inleidende therapie zou blijven doorgaan in het onderzoek. De commissie begreep dat als PAramouNT niet in het netwerk werd opgenomen, er geen vergelijking kon worden gemaakt met pemetrexed plus carboplatine of cisplatine zonder pemetrexed-mainten. De commissie was het ermee eens dat de herziene analyse van het bedrijf op zijn plaats was. De firma presenteerde een driestatenmodel voor de overleving om de kostenefficiëntie van atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel te schatten vergeleken met pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed onderhoud.Mensen konden verhuizen naar verschillende gezondheidstoestanden, van pre-progressie tot post-progressie en dood en van post-progressie tot de dood.De ERG was het eens met de modelstructuur van het bedrijf.Het bedrijf gebruikte de IMpower150-resultaten om de totale en progressievrije overleving te modelleren voor mensen die atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel hadden. De specifieke overlevingscurves werden gemodelleerd voor de ITT-populatie en voor de PD-1-L1-tumorproportatie score minder dan 50% en de EGFR- of de ALT-positieve NSCLC-subgroep. De Hazardratio's uit de indirecte behandeling werden vervolgens toegepast op de atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en prevolotaxelgegevens om de algemene en progressievrije overleving te schatten voor pemetrexed plus monopolim of contrapolim met of contrapolim. Het comité is tot de conclusie gekomen dat de modelstructuur en de modelbenadering voor de overleving van de behandelingsgroep voor atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel aanvaardbaar en passend waren voor de besluitvorming. De firma gebruikte de gevarenratio's van de netwerkmeta-analyse die specifiek waren voor de ITT-populatie, de PD-L1-tumoren score van minder dan 50% en de EGFR- of de Alk-positieve NSCLC-subgroep om de relatieve effecten voor pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed handhaving in het economische model te schatten.De ERG gaf de voorkeur aan het gebruik van de gevarenratio's van de ITT-populatie voor elke subgroep, alsook voor de totale ITT-populatie. De commissie was het ermee eens dat de herziene analyses van het bedrijf beter waren dan analyses waarbij gebruik werd gemaakt van de gevarenratio's van de specifieke netwerkmeta-analyse voor de ITT-populatie, de PD-L1-tumorverhouding voor minder dan 50% en de EGFR- of de AlK-positieve NSCLC-subgroep. De commissie was van mening dat beide functies geschikt waren omdat zij de waargenomen periode van de gegevens goed hadden ingevuld (op basis van statistische geschiktheid). De commissie herinnerde aan haar conclusie dat een overlevingspercentage van 5% tot 11% voor mensen met een non-squamous NSCLC, die behandeld werd met standaardzorgchemotherapie, redelijk was voor besluitvorming in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor pembrolizumab met pemetrexed en platinumchemotherapie. Voor de ITT-populatie gaf de Weibull-functie 5 tot jaar overlevingsschattingen aan het hoogste eind van dit bereik; 10% voor atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en pametrexed en cisplatine. De commissie was het erover eens dat de exponentiële functies en de Weibull functies aanvaardbaar waren voor het extrapoleren van de totale overleving. Voor EGFR- of Alk-positief NSCLC werd het model van het bedrijf geschat op 27% (als de exponentiële functie werd gebruikt) of 26% (als de Weibull-functie werd gebruikt) van de mensen die na 5 jaar atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel in leven zouden zijn, en 18% van de mensen die pemetrexed plus carboplatine of cisplatine en pemetrexed onderhoud hadden gehad na 5 jaar. De commissie heeft de veel hogere schattingen besproken van de totale overleving op lange termijn voor de EGFR- of Alk-positieve NSCLC-subgroep vergeleken met de ITT-populatie (zie paragraaf 3.15). De klinische experts bevestigden dat de schatting van 18% van de totale overleving op 5 jaar voor mensen die pemetrexed plus carboplatine of cisplatine en pemetrexed hadden, te hoog was. Voor deze groep was het biologisch plausibel dat behandeling met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel een totale overlevingsschatting van 5 tot 5 jaar zou opleveren die aanzienlijk hoger was dan behandeling met pemetrexed plus carboplatine of cisplatine en pemetrexed onderhoud. Deze biologische beweegredenen zouden bijzonder sterk zijn voor EGFR-positieve NSCLC vanwege het vaatkarakter van deze tumoren en hun reactie op vasculaire endotheliale groeifactorremmers zoals bevacizumab. De commissie aanvaardde dat de EGFR- of AlK-positieve NSCLC-subgroep verschillend is en erkende dat de algemene overlevingsschattingen van 5 jaar die in eerdere onderzoeken in dit ziektegebied waren aanvaard, waarschijnlijk niet geldig waren voor deze subgroep (zie punt 3.15). De commissie was het erover eens dat de totale overlevingsschatting op lange termijn van het model van het bedrijf te hoog en niet geloofwaardig was, maar een verschil van ongeveer 8% tot 10% tussen de totale overlevingsschatting op lange termijn voor mensen die atezolizumab met bevacizumab, carboplatine en paclitaxel hadden en mensen die pemetrexed plus carboplatine of cisplatine hadden en pemetrexed onderhoud was plausibel. De commissie heeft verklaard dat de analyse van de ITT-populatie (met inbegrip van de EGFR- of de AlK-positieve subgroep) krachtiger was voor de besluitvorming. De commissie is het ermee eens dat de algemene overlevingsgegevens voor de EGFR- of de AlK-positieve subgroep beperkingen bevatten en heeft tot de conclusie geleid dat de ITT-populatie beter geschikt was voor besluitvorming. Een indirecte vergelijking is wenselijk omdat er geen head-to-head-tests zijn met de relevante vergelijkende onderzoeken: #PARAMOUNT mag niet worden opgenomen in de meta-analyse van het netwerk: het economische model van het bedrijf: "De modelstructuur van het bedrijf is aanvaardbaar voor de besluitvorming: klinische bewijzen in het economische model: "De resultaten voor de meta-analyse van het ITT-netwerk die PARAMOUNT uitsluit, zijn geschikt om in het model te worden opgenomen: het extrapoleren van algehele overlevingsgegevens in het economische model: "De exponentiële en Weibull functies zijn beide aanvaardbaar voor het extrapoleren van de totale overleving voor de interventie en de comparator: "Het model van het bedrijf geeft een totale overlevingsschatting over vijf jaar voor de EGFR- of de AlK-positieve NSCLC-subgroep die niet geloofwaardig is" De commissie was zich ervan bewust dat in IMpower150 de behandeling werd stopgezet totdat de klinische voordelen voor atezolizumab en bevacizumab verloren gingen, totdat de ziektevoortgang voor bevacizumab of onaanvaardbare toxiciteit was opgetreden. De commissie stelde vast dat er in andere technologiebeoordelingsrichtlijnen voor NSCLC (zie de NICE Padway on long cancer) een regel van twee jaar was opgenomen, maar dat de behandeling op een gegeven moment zou worden stopgezet. In de verklaring van het Cancer Drugs Fund over longkanker werd onder meer gesteld dat het stoppen van de behandeling een zorg zou zijn voor mensen met NSCLC. Het comité was het ermee eens dat de beste behandelingsduur met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel in de klinische praktijk zou worden toegepast, maar aanvaard dat een stoppende regel van twee tot drie jaar zou worden toegepast. In hun basisgevallen gingen de firma en de ERG ervan uit dat 100% van de mensen na de behandeling met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel en pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed zouden worden behandeld. De klinische experts verklaarden dat niet meer dan 60% van de mensen na de behandeling nog goed genoeg zou zijn om een vervolgbehandeling te ondergaan. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund schatte echter dat dit niet meer dan 50% zou zijn. De commissie was zich ervan bewust dat eerdere technologie-evaluaties voor de positieve NSCLC-artsen naar schatting 50% van de mensen waarvan de ziekte was doorgemaakt tijdens de behandeling met allectinib een vervolgbehandeling zouden krijgen. De commissie hoorde dat sommige mensen met een niet-quamode NSCLC een slechte prestatiestatus kunnen hebben en hun ziekte snel kan ontwikkelen. Men schatte dat 30% tot 40% van de mensen na atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en De commissie was zich ervan bewust dat er geen aanwijzingen waren voor het langetermijnbehandelingseffect van atezolizumab en bevacizumab uit dit gebied, ofschoon het biologisch plausibel was voor het effect op de behandeling na het stoppen van atezolizumab en bevacizumab na het stopzetten van de behandeling na het stopzetten van de behandeling na het stopzetten van de behandeling met atezolizumab en bevacizumab. De daarop volgende behandelingen die in IMpower150 werden aangeboden, waren geen afspiegeling van de behandelingsmogelijkheden die beschikbaar waren in de klinische praktijk van NHS in Engeland, zoals docetaxel, nivolumab, pembrolizumab en atezolizumab als vervolgbehandelingsopties in het economische model en een schatting van de verdelingen uit de gegevens van het Britse marktaandeel. De commissie hoorde dat omdat nivolumab wordt aanbevolen in het Cancer Drugs Fund en niet routinematig in gebruik wordt genomen in het NHS in Engeland, het niet mag worden overwogen bij de besluitvorming. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund en de klinische experts verklaarden dat na pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed onderhoud, mensen een immunotherapie zouden krijgen (zie rubriek 3.6). Daarom werden nivolumab en docetaxel niet als geschikte vervolgtherapieën beschouwd die later in de analyse moesten worden opgenomen. immuuntherapieën of niet routinematig in gebruik genomen in het NHS in Engeland. Scenario 1: 46,6% van de mensen kreeg daarop volgende therapie (op basis van het percentage dat gevolgd werd door een behandeling in de standaardbehandelingsarm in het KEYNOTE-189-onderzoek). Scenario 2: 60% van de mensen kreeg een volgende behandeling (op basis van de bovenste schatting gegeven in het evaluatieadviesdocument).De klinische lead van het Cancer Drugs Fund herinnerde de commissie eraan dat zijn schatting was dat niet meer dan 50% van de mensen een vervolgbehandeling in de klinische praktijk zou ondergaan.Hij merkte op dat een schatting van tussen 40% en 50% redelijk was.De herziene analyse van het bedrijf, waaronder 46,6% van de mensen die daarna behandeling met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en pelomyltaxel en pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met pemetrexed onderhoud, geschikt was voor besluitvorming. Het bedrijf omvatte gebruikswaarden in de nabijheid van de dood.De nutswaarden waren dezelfde voor atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel en pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met of zonder pemetrexed onderhoud. Het omvatte geen disutility voor ongewenste voorvallen. De ERG omvatte een disutility voor behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen die graad 3 of hoger waren in IMpower150. De disutility-waarden waren afkomstig van Nafees et al. (2008). De klinische experts verklaarden dat atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel dezelfde toxiciteit hebben als pemetrexed plus carboplatine of cisplatine en pemetrexed onderhoud. De commissie kwam tot de conclusie dat de basiscase van het bedrijf atezolizumab plus bevacizumab plus carboled onderhoud met pemetrexed was vergeleken met de basiscase voor atezolizumab, bevacizumab, pemetrexed onderhoud en pemetrexed onderhoud met pemetrexed onderhoud, inclusief een nieuwe korting op de prijs van bevacizumab en de behandeling met pemetrexed.De herziene basiscase bestond uit 46,6% van de mensen die daarna therapie kregen en de kortingen op de commerciële toegangsovereenkomsten en de toegangsprogramma's voor patiënten voor atezolizumab, bevacizumab, pemetrexed onderhoud en pembrolizumab (die vertrouwelijk zijn, zodat de ICER's hier niet kunnen worden gemeld). De besluitvorming. De basiscase van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het bedrijf heeft zijn basiscase-kosten-batenanalyse bij raadpleging herzien.Volgens de voorkeursveronderstellingen van de ERG: de correctie van verschillen in het bedrijfsmodel gebruikte een Weibull-distributie om de totale overleving te extrapoleren, waarbij de gevarenratio's werden gebruikt uit de meta-analyse die ParamouNT van het netwerk uitsluiten, waarbij gebruik werd gemaakt van de gevarenratio's van de ITT-netwerkmeta-analyse voor de totale en progressievrije overleving van de PD-L1-Tumorration score van minder dan 50% en de EGFR- of Alk-positieve NSCLC-subgroep ## De meest plausibele ICER van het comité is minder dan £50.000 per QALY gewonnen. De commissie heeft het advies over de verlenging van de levensomstandigheden van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologie.Het model van het bedrijf voorspelde een gemiddelde totale overleving van mensen met een metastatisch niet-quamous NSCLC van meer dan 24 maanden na pemetrexed plus carboplatine of cisplatine met pemetrexed onderhoud (26 maanden voor de ITT-populatie, 27 maanden voor de PD-L1-subgroep en 38 maanden voor de EGFR-- of de AlK-positieve NSCLC-subgroep). Het model van het bedrijf voorspelde een gemiddelde totale overleving van 21 maanden voor de ITT-populatie. dan 24 maanden. De commissie was het eens met het herziene basisgeval van het bedrijf waarin 46.6% van de mensen een vervolgbehandeling kreeg na atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel en pemetrexed plus carboplatine of cisplatine en pemetrexed.Hoewel zij zich bewust was van de onzekerheden over het algehele overlevingsvoordeel voor de EGFR- of AlK-positieve subgroep, heeft de commissie geconcludeerd dat de meest plausibele ICER voor atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel vergeleken met pemetrexed plus carboplatine of cisplatine en pemetrexed onderhoud bij mensen met een metastatisch non-squamous NSCLC beneden de £50.000 per QALY lag. Het bedrijf schatte een gemiddelde verlenging van de levensduur van 5 maanden voor de ITT-populatie, 3,5 maanden voor de PD-L1-subgroep, minder dan 50% en 24 maanden voor de EGFR- of AlK-positieve NSCLC-subgroep met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel, vergeleken met pemetrexed plus carboplatine of cisplatine en pemetrexed onderhoud. Deze schattingen voldeden aan het tweede criterium voor een behandeling met het einde van de levensfase. Het comité erkende dat de gegevens die gebruikt werden om de verlenging tot het einde van de levensduur te schatten in de EGFR- of AlK-positieve NSCLC-subgroep niet robuust waren, maar dat de verlenging tot het einde van de ITT-populatie en alle subgroepen tenminste 3 maanden zou zijn. Het comité is tot de conclusie gekomen dat het tevreden was dat atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel voldoen aan de criteria voor behandelingen aan het einde van het leven. Het bedrijf gaf aan dat atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel innovatief was omdat het de eerste checkpoint-remmer was met een fase III- combinatiestudie met een statistisch significante en klinische significante algehele en progressievrije overlevingsvoordeel.Het bedrijf benadrukte in zijn verklaring dat atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel verbeterde overleving in alle belangrijke subgroepen, waaronder mensen met EGFR- of AlK-positieve NSCLC en mensen met levermetastasen.Het comité was zich ervan bewust dat het regulatorisch bureau voor geneesmiddelen voor geneesmiddelen voor de behandeling van metastatisch, niet-quamografisch, niet-groevend EGFR-positief of ALT-positief NSCLC had verleend na falen van geschikte gerichte therapieën. Het comité kwam echter tot de conclusie dat er geen relevante aanvullende voordelen waren die niet waren opgenomen in de QALY-berekeningen. De commissie was het erover eens dat atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel een kosteneffectieve toepassing van NSCLC-middelen is, en kan worden aanbevolen als een optie voor metastatisch non-squamous NSCLC bij volwassenen: wie vóór de behandeling van zijn metastatisch NSCLC geen behandeling heeft ondergaan en wiens PDL1-tumorverhouding tussen 0% en 49% ligt of wanneer een gerichte behandeling voor EGFR-positieve of ALT-positieve NSCLC is mislukt wanneer atezolizumab en bevacizumab worden stopgezet na 2 jaar ononderbroken behandeling, of eerder indien er sprake is van verlies van klinische voordelen (voor atezolizumab) of indien de ziekte vordert (voor bevacizumab).
6,332
4,245
ec58c5a9bda330692513c6f72264f43c0d261c74
nice
Ertugliflozine met metformine en een dipeptidylpeptidase-1-remmer voor de behandeling van type 2 diabetes Ertugliflozine (Steglatro) met metformine en een dipeptidylpeptidase-4-remmer voor de behandeling van type 2 diabetes bij volwassenen. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met ertugliflozine, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Ertugliflozine is een natriumglucosecotransporter 2 (SGLT-2) -remmer. Andere SGLT-2 -remmers worden al gebruikt in combinatie met metformine en een DPP-4 -remmer voor de behandeling van type 2 - diabetes. Ertugliflozine lijkt dezelfde voordelen te hebben voor de gezondheid als andere SGLT-2 -remmers wanneer het wordt ingenomen met metformine en een DPP-4 -remmer, maar het is alleen vergeleken met andere SGLT-2 -remmers, niet met andere third-line -behandelingen voor type 2 - diabetes (sulfonylurea of pioglitazon). Ertugliflozine wordt dan ook aanbevolen als een mogelijkheid voor de behandeling van type 2 - diabetes die niet wordt gereguleerd met metformine en een DPP-4 -remmer, alleen indien een anti-sulfonylurea of pioglitazon niet geschikt is. Ertugliflozine is een SGLT-2-remmer, een klasse van geneesmiddelen die al in het NHS wordt gebruikt voor de behandeling van type 2 diabetes. NICE heeft technische evaluatierichtlijnen geproduceerd voor de behandeling van canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine, 3 andere SGLT-2-remmers in tripeltherapieschema's voor de behandeling van type 2 diabetes. Deze behandelingen worden aanbevolen met metformine en een sulfonylureumderivaat (dapagliflozine) en met metformine en een thiazolidinedion (canagliflozine en empagliflozine). De klinische experts hebben verklaard dat naast de verlaging van de hemoglobineconcentratie A1c (HbA1c) een maat is voor de bloedglucosespiegel in de afgelopen 2 tot 3 maanden. De nieuwe gegevens wijzen er ook op dat de SGLT-2-remmers een beschermende werking hebben op de nierfunctie, en de commissie heeft geconcludeerd dat ertugliflozine vergelijkbare voordelen biedt als de andere SGLT-2-remmers. Als monotherapie bij patiënten voor wie het gebruik van metformine niet geschikt wordt geacht vanwege intolerantie of contra-indicaties naast andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.' Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen De aanbevolen dosering voor monotherapie is eenmaal per dag 5 mg, verhoogd tot 15 mg eenmaal per dag indien aanvullende glykemische controle nodig is. Bij combinatietherapie moet de dosering worden geïndividualiseerd met behulp van de aanbevolen dagelijkse dosis van 5 mg of 15 mg. Prijs De prijs van de lijst voor 28 tabletten ertugliflozine 5 mg of 15 mg is £ 29,40 per verpakking (indiening door het bedrijf). De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege overeengekomen aankoopkortingen.# Bespreking door het comité De beoordelingscommissie (afdeling 4) overwogen bewijsmateriaal ingediend door Merck Sharp & Dohme en een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep met bewijsmateriaal (ERG). De firma vergeleek ertugliflozine met metformine- en DPP-4-remmers met andere SGLT-2-remmers.De NICE-scope noemde andere comparatoren (sulfonylurea, pioglitazon, glucagon-achtige peptide-1-mimetische middelen en insuline) die niet in de aanvraag van de firma waren opgenomen.De firma rechtvaardigde haar aanpak op grond van het feit dat de combinatie van een SGLT-2-remmer met metformine en DPP-4-remmer voldoende wordt gebruikt in de klinische praktijk om als standaardtherapie te worden beschouwd, en daarom is de voornaamste vergelijking met andere SGLT-2 -remmers. De commissie stelde vast dat NICE de combinatie van metformine, een DPP-4-remmer en een SGLT-2-remmer heeft bestudeerd, maar dat de combinatie wordt aanbevolen in de European Association for the Study of Diabetes and American Diabetes Association (European Association for Study of Diabetes and American Diabetes Association) consensusrichtlijnen voor 2018, wanneer er dwingende noodzaak is om hypoglykemische voorvallen te minimaliseren, en in sommige lokale richtlijnen van de NHS-groep is aanbevolen. De commissie heeft de voordelen van de combinatie tussen verschillende en complementaire middelen, een gunstig effect op gewichtsvermindering, een laag risico op hypoglykemie, een verminderd risico op hartfalen en positieve effecten op de bloeddruk en cardiovasculaire resultaten, en het feit dat het vooral wordt gebruikt bij patiënten met een verhoogd risico op hypoglykemie of gewicht, niet eerder heeft beoordeeld. Vooral bij patiënten met een risico op hypoglykemie of een gewichtstoename wanneer sulfonylurea en pioglitazon minder geschikt worden geacht. De commissie was van mening dat de uitsluiting van sommige vergelijkende geneesmiddelen in de NICE-verordening (GLP-1-mimetics and Insulin Inventory Subjects - GLP-1-1 mimetics and Incident - dit zijn injectiemiddelen die gewoonlijk later in het kader van de diabetesbehandeling worden gebruikt - door de firma is geconstateerd dat sulfonylurea geen relevante comparator zijn, omdat zij van plan is ertugliflozine te gebruiken wanneer anti-sulfonylurea niet geschikt zijn vanwege het risico op hypoglykemie en toename van het gewicht. De commissie heeft echter aanvaard dat het gebruik van pioglitazon in de drievoudige therapie afneemt en dat het vanwege de schadelijke effecten voor sommige patiënten niet geschikt is. De commissie heeft echter ook geconcludeerd dat anti-sulfonylurea en pioglitazon ook relevante opties zijn voor gebruik in een drievoudig behandelingsregime met metformine en een DPP-4-remmers wanneer deze niet uitgesloten zijn door de schadelijke effecten ervan. Het klinische bewijs was afkomstig van VERTIS-SITA 2, een dubbelblinde, gerandomiseerde placebogecontroleerde placebogecontroleerde studie, die de klinische effectiviteit van ertugliflozine beoordeelde bij de goedgekeurde doses (5 mg en 15 mg) bij 462 volwassenen met type 2-diabetes, die ook metformine en sitagliptine (een DPP-4-remmer) gebruikten en onvoldoende glykemische controle hadden op de dubbele therapie.De ERG merkte op dat VERTIS-SITA 2 weliswaar geen patiënten uit het Verenigd Koninkrijk omvatte, maar over het algemeen goed werd uitgevoerd en representatief was voor patiënten met type 2-diabetes in het NHS. Het primaire resultaat was verandering in HbA1c (gemeten als verandering in de minst kwadische middelen vanaf het begin tot week 26). De commissie kwam tot de conclusie dat ertugliflozine toegevoegd is aan de behandeling met metformine en een DPP-4 inhibitor bij patiënten met onvoldoende glykemische controle op de dubbele therapie, in vergelijking met placebo. De firma presenteerde een netwerkmeta-analyse waarin de klinische effectiviteit van ertugliflozine werd vergeleken met canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine, alle genomen met een DPP-4-remmer.De netwerkmeta-analyse omvatte gegevens van VERTIS-SITA 2 en 4 andere onderzoeken, en alle resultaten werden beoordeeld op 24 tot 26 weken.De resultaten toonden aan dat ertugliflozine, canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid hebben. De ERG was van mening dat de meegeleverde studies van goede kwaliteit en grotendeels vergelijkbaar waren, maar stelde vast dat een eenvoudigere vergelijking van de klinische effectiviteit had kunnen worden uitgevoerd tegen 1 van de door NICE aanbevolen ertugliflozine-remmers voor ertugliflozine. De commissie heeft ook de mening van de klinische deskundigen erkend dat de klinische effectiviteit van ertugliflozine waarschijnlijk vergelijkbaar is met die van andere SGLT-2-remmers, en heeft geconcludeerd dat ertugliflozine dezelfde klinische effectiviteit heeft als canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine wanneer het wordt toegevoegd aan metformine en een DPP-4-remmer. De commissie merkte op dat ertugliflozine in de ertugliflozine- en placebo-armen van het onderzoek vergelijkbaar was. De klinische experts verklaarden dat de belangrijkste negatieve effecten van de behandeling genitale mycotische infecties zijn, die onplezierig zijn, maar meestal gemakkelijk te behandelen zijn. Zij verklaarden ook dat het bijwerkingenbeeld van ertugliflozine vergelijkbaar is met dat van andere SGLT-remmers. De commissie heeft vastgesteld dat het gebruik van de SGLT-remmers in een mogelijk levensbedreigende, maar zeer zeldzame vorm kan leiden tot de conclusie dat ertugliflozine een aanvaardbaar schadelijk voorval vertoont dat vergelijkbaar is met dat van andere door NICE aanbevolen SGLT-2-remmers. De firma was van mening dat de relevante vergelijkende onderzoeken andere SGLT-remmers met metformine en DPP-4-remmers waren (zie rubriek 3.2 en paragraaf 3.3) en dat de resultaten van de meta-analyse van het netwerk suggereren dat ertugliflozine en andere SGLT-remmers met metformine en een DPP-4-remmer allemaal vergelijkbare voordelen hebben voor de gezondheid (zie paragraaf 3.5). De commissie heeft echter vastgesteld dat de kostenverschillen tussen de SGLT-remmers alleen betrekking hebben op de kosten voor het verkrijgen van geneesmiddelen, omdat er geen verschillen bestaan in de kosten voor tests, inleiding, administratie of bewaking. pioglitazon is een relevante comparator voor ertugliflozine gebruikt in combinatie met metformine en een DPP-4-remmer (zie rubriek 3.3) en het kan niet concluderen dat ertugliflozine kosteneffectief is ten opzichte van deze relatief goedkope comparatoren, zonder een volledige kosten-batenanalyse te hebben gezien. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat het alleen een aanbeveling kan doen voor ertugliflozine, met metformine en DPP-4-remmers, voor mensen bij wie sulfonylureumderivaten en pioglitazon niet geschikt zijn. Andere SGLT-remmers zijn geschikte comparatoren voor ertugliflozine, maar sulfonylureas en pioglitazon kunnen ook relevant zijn. Klinisch bewijs kan zijn dat ertugliflozine met metformine is toegevoegd aan metformine en een DPP-4-remmer is klinische werkzaamheid vergeleken met placebo. ## Ertugliflozine heeft een vergelijkbare klinische werkzaamheid als andere SGLT-2-remmers wanneer ze worden toegevoegd aan metformine en een DPP-4-remmer ## Ertugliflozine heeft een aanvaardbaar ongunstige werkingsprofiel dat waarschijnlijk vergelijkbaar is met die van andere SGLT-2-remmers. De commissie heeft vastgesteld dat de algemene voordelen voor de gezondheid van ertugliflozine vergelijkbaar zijn met die van andere SGLT-2-remmers die als optie door NICE worden aanbevolen en dat de overnamekosten lager zijn, en dat ertugliflozine met metformine en een DPP-4-remmer kosteneffectief is vergeleken met andere SGLT-2-remmers. De commissie heeft echter vastgesteld dat de kostenefficiëntie van ertugliflozine niet vergeleken kan worden met sulfonylureumderivaten of pioglitazon (zie rubrieken 3.3 en 3.7).
2,298
1,468
b6e6c937029119833fc4f1f1987a755469d58785
nice
Het Sherlock 3CG Tip Confirmation System for placement of perifeer ingebrachte centrale katheters The Sherlock 3CG Tip Confirmation System for placement of perifeer ingebrachte centrale katheters Evidence-based recommendations on The Sherlock 3CG Tip Confirmation System for placement of perifeer ingebrachte central catheters. # Aanbevelingen NICE medische technologie guidement to adjustment to NICE by companies. De "case for adoption" is gebaseerd op de geclaimde voordelen van de invoering van de specifieke technologie in vergelijking met het huidige beheer van de aandoening. Dit geval wordt getoetst aan het ingediende bewijsmateriaal en deskundig advies. Als het geval van toepassing van de technologie wordt ondersteund, dan is gebleken dat de technologie voordelen biedt voor patiënten en het NHS. De specifieke aanbevelingen inzake individuele technologieën zijn niet bedoeld om het gebruik van andere relevante technologieën te beperken die vergelijkbare voordelen kunnen bieden. Het gebruik van de technologie verhoogt het vertrouwen van het personeel tijdens het inbrengen van katheters. Het Sherlock 3CG-tipbevestigingssysteem moet worden beschouwd als een mogelijkheid voor het plaatsen van perifeer ingebrachte centrale katheters bij volwassenen. Voor patiënten met een ecardiogram heeft geen P-golf (bijvoorbeeld patiënten met atriumfibrillatie) een thoraxfoto nodig om de positie van de perifeer ingebrachte centrale katheter te bevestigen. De kosten van het gebruik van het Sherlock 3CG Tip Confirmation System (TCS) zijn vergelijkbaar met die van het blind inbrengen en de daarop volgende borstfoto's bij volwassenen die een perifere centrale katheter in een niet-intensieve zorginstelling nodig hebben. Wanneer de Sherlock 3CG TCS wordt gebruikt in plaats van fluoroscopy, is de geraamde kostenbesparing £109 per patiënt. In een intensive care setting, waar de misplaatsing met blinde insertie over het algemeen hoger is, is er een geraamde kostenbesparing van £54 per patiënt per gebruik van de Sherlock 3CG TCS en een bevestigende borstfoto vergeleken met het gebruik van blinde insertie en borstfoto's. Al deze kostenbesparingen zijn onderhevig aan enige onzekerheid en moeten worden overwogen in het kader van de klinische voordelen. De Sherlock 3CG TCS bestaat uit: een systeemconsole, met inbegrip van een control processor met display interface; een tip locatie-sensor; een PowerPICC SOLO katheter met de sherock 3CG tip positionering stijl; een afstandsbediening; en een optionele miniatuur draadloze printer voor het maken van een papierrecord van de ECG. De sensor is geplaatst op het borstbeen van de patiënt met 2 aanwijzingen geplaatst om externe ECG-golfvormen op te pikken. De katheter wordt vervolgens in een geschikte ader in de bovenarm geplaatst met de stijl. Tijdens de insertie genereren magneten in de stijl een veld dat door de sensor wordt waargenomen. Hierdoor kunnen artsen de PICC op de display interface in real time volgen, zodat ze kunnen zien of de PICC de juiste weg naar de cavoatriale kruising neemt. De P-golf verandert op de ECG als de PICC-tip in de richting van het rechter- en rechteratrium beweegt. Door de P-golf te observeren, kan een arts bepalen waar de PICC-tip zich bevindt ten opzichte van de hartkamers en de bovenste vena-cava. Het Sherlock 3CG Tip Confirmation System (TCS; BD) is ontworpen om de juiste positie van een perifere centrale katheter (PICC) te bevestigen, dat wil zeggen een katheter die door een grote ader in of in de buurt van de arm wordt ingebracht, in plaats van de hals of de borst). De Sherlock 3CG is ook beschikbaar op de Site Rite echoapparaat (versie 8). Door middel van de real-time detectie van de PICC-tip, is het de bedoeling dat de persoon die de PICC plaatst, elke fout in de positie van de tip kan opsporen en corrigeren. De tiplocatiemeter is alleen compatibel met een Bard PowerPICC SolO katheter. De Shelock 3CG TCS is bedoeld om de noodzaak van een X-ray op de borst te verwijderen, die gebruikt wordt om de locatie van de tip te bevestigen na het plaatsen van een PICC bij de meeste patiënten. De Sherlock 3CG TCS is bedoeld voor gebruik bij volwassenen bij wie de behandeling betekent dat men toegang heeft tot een ader via een PICC. PICC's hebben een breed scala aan toepassingen en worden gewoonlijk gebruikt voor intraveneuze toegang tot geneesmiddelen en vloeistoffen (infusie van irriterende geneesmiddelen, zoals in de chemotherapie; totale parenterale voeding; of langdurige behandeling van geneesmiddelen zoals antibiotica) en bewaking of interventies (zoals centrale veneuze druk, herhaalde bloedafname, of wanneer er slechte perifere toegang is); de gebruiksaanwijzing geeft aan dat het middel voorzichtig gebruikt dient te worden bij patiënten met een veranderde hartritme, met name bij wie een P-golf niet gemakkelijk aantoonbaar is, bijvoorbeeld patiënten met atriumfibrillatie, snelle tachycardie, of pacemaker-gedreven ritme. De kosten van de Sherlock 3CG TCS bestaande uit de systeemconsole, de tiplocatievoer, de afstandsbediening, de stand en de printer van het bedrijf worden uitgedrukt als £10,653.97 (zonder BTW). De kosten van de verbruiksgoederen die bij elke invoeging worden gebruikt, zijn £215.05, wat in eerste instantie de kosten van de PICC (met inbegrip van de stylet), de steriele barrière en de ECG-loden omvat. De kosten voor onderhoud zijn £840 per jaar per console per systeemsole. De geclaimde voordelen van de Sherlock 3CG TCS in het geval van aanneming door het bedrijf waren als volgt: Betere nauwkeurigheid van de PICC-plaatsing (het verminderen van de noodzaak tot herpositionering na invoeging). Tijdens dezelfde klinische procedure vindt er een kortere en efficiëntere behandeling plaats. Het vertrouwen van de patiënt in wie de PICC plaatst, is toegenomen omdat het percentage malpositionering en herpositionering wordt verminderd. Een kortere en efficiëntere zorgweg omdat er geen bevestiging van de X-ray nodig is. De behoeften van het lagere personeel (radiologen, radiologen, radiologen, zorgverleners) omdat de behoefte aan een X-ray om de PICC-plaatsing te bevestigen wordt verminderd of uitgeschakeld. Al het personeel dat door het gebruik van de Sherlock 3CG wordt bevrijd, kan worden doorgestuurd naar andere gebieden van nood. Potentiële vermindering van de bezetting van het bed vanwege de vermindering van de vertragingen na de behandeling en vertragingen na de herpositionering van patiënten in ziekenhuizen. In de huidige klinische praktijk van NHS is er een aanzienlijke variatie tussen plaatsen op de manier waarop PICC's worden ingebracht. Katheters worden doorgaans ingebracht door verplegende of consulente vasculaire toegangsteams, hoewel PIC's kunnen worden ingebracht door een reeks gezondheidsdeskundigen, waaronder verpleegkundigen, intensive care consultants, anesthesisten, huisartsen, radiologen en radiologen. De klinische instellingen waar PICC's worden ingebracht omvatten operatiekamers, eerste hulpkamers, oncologie, orthopedische en andere afdelingen, radiologen, intensive care units, hoge afhankelijkheidseenheden en poliklinieken. Steriliteit is een belangrijk punt van zorg en kan het beste worden bereikt met behulp van een maximale barrière steriel veld aan het bed. De PICC wordt vervolgens ingebracht met behulp van een aangepaste Seldinger-techniek, waarbij een kleine meter-pendel in de ader wordt ingebracht, gevolgd door een draadje, waarbij een schede en een dilator worden gebruikt om de katheter toegang te krijgen tot de ader voordat de draad wordt verwijderd. De PICC wordt op een geschikt punt gebracht door middel van een meting van de afstand tussen de inbrengende plaats en een geschikte anatomische oriëntatiepunt met vermelding van de plaats waar het doelwit van de top van het PICC ligt (bijvoorbeeld de derde rechter intercostale ruimte onder het rechter klavariumhoofd); deze techniek wordt aangeduid met blind inbrengen of blind inbrengen van het PICC. De positie van het PICC wordt bevestigd door X-ray op de borst, waarbij de patiënt gewoonlijk naar de afdeling X-ray moet gaan; de X-ray moet vervolgens worden gecontroleerd door degene die de PICC heeft ingebracht, of door een radioloog. De belangrijkste klinische resultaten van het Sherlock 3CG Tip Confirmation System (TCS) dat in het besluitprobleem wordt gepresenteerd, zijn: nauwkeurigheid van de plaatsbepaling van de kathetertip van de katheter van de katheter van de malpositiebehoefte voor katheter van het herpositioneren van de katheter van de malposition-gerelateerde complicaties, zoals vertraging in de behandeling met trombose of infectie, na het plaatsen van de katheter, verminderde tijd voor het plaatsen van de katheter van de katheter in het ziekenhuis, de behoefte aan bevestiging van de X-ray van de tip op de borst om de perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) te plaatsen, de juiste tijd die nodig is om PICC PICC-onderbreking en het opnieuw invoegen van de patiënt te ervaren, meet de kwaliteit van het lifety-related events. Het externe evaluatiecentrum was van mening dat 5 van de 14 resultaten van het beslissingsprobleem in het gepubliceerde bewijsmateriaal werden vermeld: nauwkeurigheid van de plaats van de katheterpunt; incidentie van kathetermalpositie; vertraging in de behandeling na de katheterplaatsing; verandering in de tijd van het personeel en noodzaak tot bevestiging van de X-ray van de borst.Het externe evaluatiecentrum was van mening dat ook enkele aanvullende resultaten gedeeltelijk waren behandeld. Johnston et al. (2014) rapporteerde een retrospective case-series review van de eerste 250 patiënten die PICC's gebruikten met behulp van de Sherlock 3CG TCS na de introductie in een ziekenhuis in het Verenigd Koninkrijk.De populatie bestond uit patiënten in de Intensive Care Unit (ICU), het vasculaire toegangsteam plaatste PICC's aan het bed, en gebruikte een draagbare X-ray van de borst om de locatie van de tip te bevestigen. Twee onafhankelijke reviewers onderzochten de X-ray's. Vanaf de eerste 250 patiënten werden 11 uitgesloten omdat de ECG-criteria (n=2); geen X-ray van de borst werd genomen na de procedure (n=2); een defecte identificatie van de tippositie op de borst X-ray (n=2); een fout bij de interpretatie van de ECG-criteria (n=4); en de katheter was te kort (n=1); Tip-locaties waar ECG werd gebruikt voor tip confirmationering. Het externe evaluatiecentrum gebruikte dit als vergelijkingsmiddel voor de beoordeling van de impact van de scores voor malpositie van de Sherlock 3CG TCS (n=233, Johnston 3). Beide studies van Johnston rapporteerden resultaten op basis van twee verschillende definities van malposition, 1 uit de Verenigde Staten en de andere uit Europa. De definitie van geschikte plaatsing die typisch in de Amerikaanse richtlijnen wordt gebruikt, is de lage superior vena cava of cavoatrium kruising (National Association of Vascal Access Networks Networks 1998, InfusieNurses Society 2006, Funaki 2002). Een Europese richtlijn maakt gebruik van een bredere definitie, waarin wordt gesteld dat de juiste plaatsing zich in het midden of beneden superieure vena cava bevindt, cavoatrium kruising, of high right atrium (Pittirutituti 2009). De auteurs stelden vast dat, indien de Europese definitie van een geschikte positie aanvaardbaar is, de Shelock 3CG-positie kan worden geacht, de positie van de katheter kan worden gewijzigd (bijvoorbeeld door beweging van de arm, omdat de piccolo met de arm van het lichaam en de borst X-ray met de arm naar het lichaam wordt getrokken), de auteurs concluderen dat de Europese definitie van een geschikte positie aanvaardbaar is, de Shelock 3CG-tip kan leiden tot een verplaatsing van de katheter, waarbij 20,5% (95% CI 16% tot 26%, n(49) van de ICU-patiënten een misplaatste PICC met behulp van de Sherock 3CG-TCS vergeleken met 50,8% (n=125) die een blind bed had. TCS kan gebruikt worden voor bevestiging van de tip zonder borstfoto's. Indien een preciezere tippositie van de lage superior vena cava of cavoatrium kruising gebruikt wordt, zoals in de Amerikaanse richtlijnen, kan een thoraxfoto nodig zijn. In een periode van 9 maanden werd bij 333 patiënten een PIC-inbrengende poster ingediend met behulp van de Sherlock 3CG TCS, die vervolgens met behulp van de X-ray van de borst werd bevestigd en door 2 radiologen werd bevestigd. Nauwkeurige plaatsing werd gedefinieerd als de katheterpunt in de distale superior vena cava of op de cavoatriale kruising. De Sherlock 3CG TCS werd gebruikt om de positie van de tip te bevestigen bij 83,5% van de patiënten (278/333). Bij de overige 16.5% (55/333) kon het ECG-systeem ook niet worden gebruikt vanwege een abnormale P-golf (12,9%) of vanwege technische factoren zoals losse aansluitingen en slechte plaats van de elektroden (3,6%). Toen de Shelock 3CG TCS werd gebruikt om de positie van de tip te bevestigen, rapporteerde 1 radioloog dat 96,4% (268/278) van de PIC's nauwkeurig werd geplaatst, en dat 3,9% (10/278) verkeerd was (10/278); de andere radiologen rapporteerden dat 98,2% (273/278) van de PIC's waren. In 2011 rapporteerde de malposition rate met behulp van het voorganger-apparaat, het Sherlock Tip Location System (alleen voor de elektromagnetische tracking) 14% op basis van een daarop volgende X-ray van de borst. Adams et al. rapporteerde ook dat het PICC 61,0 minuten eerder klaar was voor infuus met behulp van de Sherlock 3CG TCS (39.5 minuten) dan met behulp van een borstfoto en een radioloograpport voor bevestiging van de positie van de tip (101,0 minuten), hoewel er geen informatie werd gemeld over de wijze waarop dit werd gemeten. De onderzoekers bevestigden dat de borstfoto's niet langer verplicht zijn voor de PICC's die in dit centrum zijn geplaatst met behulp van de Sherlock 3CG TCS. De abstracte beschrijving van Barton (2014) beschreef de introductie van de Sherlock 3CG TCS bij een verpleegkundige PICC-dienst in een ziekenhuis in het Verenigd Koninkrijk. In een eerste test gebruikten artsen de Sherlock 3CG TCS voor het plaatsen van PICC bij 65 volwassenen zonder atriumfibrilleren. Zij gebruikten röntgenfoto's van de borst, onderzocht door een onafhankelijke arts, ter bevestiging van de locatie van de tip. Na het eerste onderzoek werd een aanvraag ingediend om het lokale protocol te wijzigen en de noodzaak van een verplichte borstfoto na de PICC-plaatsing weg te nemen. Tijdens het aanvraagproces plaatsten artsen nog eens 160 andere PICC's met behulp van de Sherock 3CG TCS, bevestigd met behulp van een X-ray op de borst. In totaal werden gegevens gemeld over 225 patiënten. De auteurs rapporteerden aan het External Assessment Centre dat tijdens de proefperiode 2 patiënten niet geschikt waren voor de Sherlock 3CG TCS en dat er PICC's met fluoroscopy waren geplaatst, sinds de introductie van de Sherlock 3CG TCS 11 patiënten nodig hadden voor de borstfoto's vanwege het falen van het ECG-systeem om de tip te bevestigen. Parikh (2012) presenteerde van oktober 2011 tot april 2012 een reeks van 247 PICC's geplaatst in 221 patiënten (gemiddelde leeftijd 62 jaar, tussen 15 en 100 jaar) in een ziekenhuis in de Verenigde Staten. De Sherlock 3CG TCS werd gebruikt voor het plaatsen en bevestigen van de tip, behalve bij patiënten met atriumfibrillatie, atriumflutter of geen zichtbare P-golf (14,4%, 38/247). De tippositie werd bevestigd door X-ray op de borst en geëvalueerd door 2 onafhankelijke waarnemers. Succesvolle tipplaatsing werd gedefinieerd als de superior vena cava of cavoatrium kruising, zoals in de Amerikaanse richtlijnen. De studie bestond uit twee fasen. Fase 1 was een vrijwillige trainingsfase. Voor fase 2 waren de 3 andere verpleegkundigen die geen training hadden gehad in de Sherlock 3CG TCS een fase 1-opleiding gevolgd. Alle 7 verpleegkundigen plaatsten vervolgens 5 PIC's terwijl ze werden gevolgd door een verpleegkundige. Alle personeelsleden voltooiden de fase 2-opleiding. Het personeel plaatste 147 PICC's met behulp van de Sherlock 3CG TCS, met uitzondering van 35 patiënten volgens de criteria. Succesvolle tipplaatsing was 96% (n=147) voor degenen die gebruik maakten van de Sherlock 3CG TCS. Van november 2012 tot mei 2013 plaatste het personeel nog eens 567 PICC's, waarvan 437 met behulp van de Sherlock 3CG TCS. Van deze 29,9% (109/437) had nog steeds een X-ray op de borst nodig voor bevestiging, om redenen die onduidelijke basisritme en ingewikkelde of onduidelijke PIC-plaatsing omvatten. Het is onbekend of de PICC's die geen gebruik maakten van de Sherlock 3CG TCS nodig hadden om de X-ray op de borst te bevestigen. Het bedrijf heeft 13 studies geïdentificeerd op basis van zijn literatuuronderzoek, maar heeft er 9 uitgesloten en 4 gepubliceerde abstracten gepresenteerd (Adams et al. 2013; Barton, 2014; Parikh, 2012; Stewart, 2013). Het heeft ook antwoorden gegeven op een vragenlijst die naar 6 NHS ziekenhuizen is gestuurd, als bewijsmateriaal voor klinische onderzoeken.Het externe evaluatiecentrum was van mening dat de door het bedrijf ingediende onderzoeken in overeenstemming waren met het toepassingsgebied en geschikt waren voor opname. Het heeft ook 1 studie geïdentificeerd die gepubliceerd is na de indiening door het bedrijf en geschikt werd geacht voor evaluatie (Johnston et al. 2014). Om te garanderen dat alle relevante bewijzen werden geïdentificeerd, heeft het externe evaluatiecentrum een verder literatuuronderzoek uitgevoerd met een breder toepassingsgebied, waaronder elk model van het apparaat dat zowel een magnetische tracking als een elektronische tellingsset (ECG) bevat. Symington et al. (2011) was een conferentiepresentatie over een Amerikaans centrum met behulp van de Sepiens TCS in samenwerking met de Sherlock TLS II. Deze apparaten zijn de voorgangers van de patiënten, en wanneer ze samen gebruikt worden, hebben ze dezelfde werkingswijze als de Sherlock 3CG TCS. De auteur rapporteerde in april 2011 over een reeks opeenvolgende gevallen (n=63). Er werd geen informatie gegeven over de patiëntenpopulatie. Het bedrijf gaf training. Tipplaatsing werd gecontroleerd met een door de auteur geëvalueerde borstfoto. De auteur rapporteerde een percentage technische fouten van 5%, waaronder problemen met de cannulatie van de ader, vooruitgang van de katheter en afgesloten aderen. Hij was tevens een betaald presentatrice voor Bard Access Systems (een afdeling van de CR Bard), die duidelijk werd vermeld. Het bedrijf heeft contact opgenomen met 7 ziekenhuizen van het Britse NHS die momenteel gebruik maken van de Sherlock 3CG TCS en de antwoorden daarop op de vragenlijsten verzameld. De eerste klinische gegevens omvatten deze gegevens niet, maar later werden ze verstrekt aan het External Assessment Centre. Het External Assessment Centre was van oordeel dat de structurering van de vragen en de vorm van de antwoorden geen aanleiding gaf tot de beoordeling van relevante gegevens over de resultaten zoals gedefinieerd in het beslissingsprobleem.Het Extern Assessment Centre heeft nota genomen van de variatie in de gemelde klinische praktijk voor kwesties zoals ziekenhuisbeleid ter bevestiging, typische niveaus van malpositionering, behandeling van malpositions en PICC-herroepingen. In het algemeen werd aan alle ondervraagden minder malpositions gemeld met behulp van de Sherlock 3CG TCS dan vóór de introductie ervan. Het Extern Assessment Centre stelde vast dat er een risico van vooroordeel bestond omdat niet alle ziekenhuizen gebruik makend van de Sherock 3CG TCS. Om dit te onderzoeken, heeft het Extern Assessment Centre contact opgenomen met 7 van de andere 8 ziekenhuizen (niet opgenomen in de enquête van het bedrijf) die momenteel gebruik maakten van het apparaat, en 1 ziekenhuis dat niet op de oorspronkelijke vragenlijst van het bedrijf had gereageerd. geen gegevens verstrekt die relevant zijn voor het toepassingsgebied. Een abstracte en poster van Stewart (2013) presenteerde een studie in een Australisch ziekenhuis waarin tussen november 2012 en maart 2013 meer dan 65 patiënten werden gerekruteerd. Het exacte aantal patiënten en methodieken werd niet gemeld. Clinici plaatsten PICC's met behulp van de Sherlock 3CG TCS en bevestigden de positie van de tip met behulp van een borstfoto. Er werd geen informatie gegeven over de tippositie die aanvaardbaar werd geacht of die op de borstfoto werd gemeld. De abstracte informatie gaf aan dat 100% van de malposities werd gecorrigeerd op het moment van plaatsing. Van PICC-stages met behulp van de Sherock 3CG TCS, 96% was binnen het cavoatrium. De overige 4% werd gemeld in het rechter atrium. Het bedrijf heeft geen negatieve effecten uit de gepubliceerde literatuur of uit een zoektocht op de website van het bureau voor geneesmiddelenregulatorij 51 records uit de MAUDE-databank van de Amerikaanse Food and Drug Administration gehaald, maar heeft verklaard dat deze niet noodzakelijkerwijs met hulpmiddelen verband houdende ongewenste voorvallen waren. Het externe evaluatiecentrum heeft 100 records uit dezelfde databank gehaald, gebruikmakend van een bredere zoekstrategie. De bijwerkingen die aan MAUDE zijn voorgelegd, worden niet gecontroleerd. Er is niet gezocht naar ongewenste voorvallen van PICC-inmenging met behulp van vergelijkingstechnieken (blinde PICC-inmenging met X-ray, of fluoroscopyopie op de borst). Gerapporteerde ongewenste voorvallen omvatten: gebroken of beschadigde draadtip of stijlen (n=29); bijwerkingen van patiënten (zoals kortademigheid; n=213); katheterstoornissen (zoals lekken of splits); n=18) en malpositie van de tip (n=14). Het externe beoordelingscentrum heeft de mogelijkheid van klinische deskundigen onderzocht, maar kon niet uitsluiten dat de negatieve gebeurtenissen die met de Sherock 3CG TCS werden gemeld, gebruikelijk waren bij alle PICC-innametechnieken. De commissie merkte op dat de algemene kwaliteit en de kwantiteit van het klinische bewijsmateriaal laag waren, voornamelijk uit abstracte en posters die verslag uitbrengen over de reeks gevallen, de enige beschikbare vergelijkende gegevens waren afkomstig van een historische vergelijking door het extern evaluatiecentrum, gebaseerd op de resultaten van Johnston et al. (2013, 2014) voor en na de introductie van de Sherlock 3CG TCS. Niettemin was de commissie van oordeel dat het beschikbare bewijsmateriaal alle betrekking had op het gebruik van de Sherlock 3CG TCS die betrouwbaarder plaatsten dan blinde insertie. De commissie was van mening dat de verschillen tussen de definities van de juiste PICC-plaatsing minder belangrijk waren dan de vraag of een PICC-plaatsing zo misplaatst is dat een nieuwe procedure nodig is om zijn positie te corrigeren. Hoewel de definities een middel zijn om de nauwkeurigheid van de verschillende methoden van de PICC-plaatsing te beoordelen, hebben deskundigen de commissie meegedeeld dat kleine verschillen in de positie van de katheterpunt, geïdentificeerd door een X-ray op de borst, waarschijnlijk geen ernstige klinische gevolgen zullen hebben. Zij verklaarden ook dat de noodzaak van herpositionering van katheter als gevolg van malpositionering niet gebruikelijk is. Het bedrijf stelde dat het Sherlock 3CG Tip Confirmation System (TCS) de efficiëntie van de zorgweg verhoogt door de noodzaak van een bevestigingsfoto van de borst na de inbrengen van een perifere, centraal ingebrachte katheter (PICC) te elimineren, waardoor de kosten en de tijd voor het transport van patiënten naar een afdeling X-ray voor een bevestigingsfoto in de meeste gevallen zouden worden verminderd, waardoor de behoeften van het personeel, met name op het gebied van verpleegkundige en radiologie, zouden kunnen worden verminderd, zodat dit personeel naar andere gebieden van nood kan worden geleid. Het bedrijf gaf aan dat het werd gebruikt in 14 NHS ziekenhuizen in Engeland en 2 in Noord-Ierland. Het bedrijf gaf ook aan dat 9 van de Engelse ziekenhuizen na het plaatsen van PICC de routinematige bevestiging van de X-ray van de borsten hebben stopgezet. Het Extern Assessment Centre kon dit bevestigen voor 6 van de 9 ziekenhuizen. De commissie erkende dat het vermijden van de gebruikelijke bevestigingsfoto's van de borst door gebruik te maken van de Sherlock 3CG TCS voor PICC-plaatsing middelen vrij zou geven in X-ray-afdelingen. Het Comité merkte op dat het gebruik van de Sherlock 3CG TCS het vertrouwen van de patiënten ten opzichte van blind inbrengen zou kunnen vergroten. Een deskundige adviseur uit een ziekenhuis dat X-ray-bevestiging heeft stopgezet, heeft geadviseerd dat de procedures die werden uitgevoerd zonder de Sherock 3CG TCS nu onzekerder zijn en minder veilig zijn. De commissie was van mening dat de noodzaak van training bij het gebruik van de Sherlock 3CG TCS nuttig zou kunnen zijn. Zij erkende dat er een leercurve is die verband houdt met de techniek en dat de bevestiging van de röntgenfoto's van de borst tijdens deze fase nuttig zou kunnen zijn. Er werd ook geadviseerd dat klinische ervaring en beoordeling nodig zijn om het systeem betrouwbaar te gebruiken. Een deskundige adviseur beschreef in de commissie enkele incidenten van het ECG-deel van de Sherlock 3CG TCS waaruit bleek dat het PICC de cavoatrial connection had bereikt voordat dit daadwerkelijk het geval was. Dit had kunnen leiden tot een misplaatste PICC zonder voldoende inzicht in de procedure en de toepassing van de juiste klinische beoordeling. De commissie werd geadviseerd dat de Sherlock 3CG TCS ook nuttig zou kunnen zijn voor patiënten voor wie het moeilijk is om een P-golf (patiënten met atriumfibrillatie, tachycardie of temporitme) te identificeren. Het bedrijf heeft in zijn aanvraag twee economische gezondheidsstudies genoemd (Adams-Derde-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-D-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie-Drie- Het bedrijf diende een kostenanalyse in waarin de kosten werden vergeleken met de kosten van het gebruik van het Sherlock 3CG Tip Confirmation System (TCS), zowel met als zonder bevestiging van de X-ray van de borst, zowel voor het inbrengen van zowel blinden als ogen op de borst, waarbij een perifere centrale katheter (PICC) werd gebruikt en waarbij gebruik werd gemaakt van fluorocopy. De kosten werden gemodelleerd vanuit het perspectief van NHS en Personal Social Services. De in het model opgenomen populatie bestond uit volwassen patiënten die een PICC nodig hadden, voor wie het model niet geschikt was (dat wil zeggen volwassen patiënten die een PICC-invoeging nodig had), patiënten voor wie het moeilijk was een P-golf te identificeren (zie punt 2.3). Het bedrijf gebruikte parameters die afgeleid waren van Parikh et al. (2012) en Adams (2013) en cijfers voor resource-use, gepresenteerd in Walker et al. (2013) om zijn model te informeren. Het model gebruikte verschillende nauwkeurigheidsgraden voor de Sherlock 3CG TCS (96%), blinde insertie (93%) en fluoroscopy (100%). In gevallen waarin de eerste insertie mislukte, werden alle inserties uitgevoerd onder fluoroscopy. De Sherlock 3CG TCS werd geschikt geacht voor 83,5% van de patiëntenpopulatie.Het model van het bedrijf werd alleen beschouwd als patiënten voor wie de technologie geschikt was, en niet als de schatting van 16,5% van de patiënten met een gewijzigd hartritme, voor wie het ECG-deel onbetrouwbaar zou kunnen zijn. De prijs van de technologie (9990 pond exclusief BTW) werd berekend op 6,39 pond per PICC op basis van de veronderstelde patiëntpopulatie van 468 potentiële toepassingen per jaar, verdeeld over een periode van 4 jaar, waarbij ook de kosten van de verbruiksartikelen (189.91) en onderhoud (1.52 pond) en opleiding (1.42 pond) werden vermeld, en de overige kosten voor elke invoeging met behulp van de Sherlock 3CG TCS. De totale kosten van elke invoeging met de Sherlock 3CG TCS met X-ray werden geschat op £ 310,15 en zonder X-ray op £ 272,30. Het bedrijf erkende de beperkingen van de beschikbare gegevensbasis, maar was van mening dat de uitgebreide gevoeligheidsanalyses dit enigszins verminderden.De kosten van een PICC-inname en het succes van de plaatsing bij de eerste opname werden door het bedrijf geïdentificeerd als de belangrijkste drijfveren van het kostenmodel.De drempelanalyse van het bedrijf rapporteerde dat de Sherock 3CG TCS kostendekkend werd met minder dan 93% succesvolle plaatsing, maar ook kostendekkend met een blinde plaatsing met een succespercentage van meer dan 96%. Bij de beoordeling van de Sherock 3CG TCS vergeleken met de toevoeging via fluoroscopy, vond het bedrijf altijd kostenbesparingen van de Sherlock 3CG TCS in alle betrokken parameters. De firma heeft scenario-analyses uitgevoerd, testwaarden zoals het percentage mislukte invoegingen, het percentage succesvolle herindelingen na een eerste misplaatsing, en een variatie in de kosten die in het geval van de basis werden gepresenteerd. de onderneming, behalve wanneer de kosten in verband met de Sherlock 3CG TCS zelf met 25% werden verhoogd (een extra kostenpost van £ 50,20). Het externe evaluatiecentrum was van mening dat sommige van de klinische parameters en de input in het model van het bedrijf moesten worden herzien om de nauwkeurigheid en de volledigheid ervan te garanderen, maar het model omvatte geen rekening met de installatiekosten van een inbrengende dienst aan het bed voor ziekenhuizen die momenteel gebruik maken van een fluoroscopy dienst.Het externe evaluatiecentrum merkte op dat de omvang van de economische indiening van het bedrijf een afwijking bevatte ten opzichte van die welke door de NICE is gespecificeerd en ten opzichte van de overgelegde klinische gegevens. Het gaf aan dat de patiëntenpopulatie slechts degenen was voor wie de Sherlock 3CG TCS geschikt was, die het percentage van de bevolking over het hoofd zag dat de PICC-inbrengen nodig was voor wie de Sherlock 3CG TCS niet geschikt was. Het externe evaluatiecentrum rapporteerde ook dat een belangrijke factor in de kostenanalyse van het bedrijf was genomen door een verpleegkundige voor het uitvoeren van een PICC-inbrengen aan het bed. TCS zonder bevestiging van de X-ray nam naar verwachting 39,5 minuten in beslag (Adams et al. 2013); het External Assessment Centre achtte het gebruik van 2 verschillende gegevensbronnen om dezelfde procedure in verschillende armen van het model irrationeel te informeren. In zijn eigen analyse werd de verpleegkundige tijd aangepast om de pariteit tussen beide behandelingsgroepen te garanderen (62,49 minuten; Walker et al. 2013). De resultaten van de basisgevallen van het bedrijf wezen erop dat de Sherlock 3CG TCS zonder X-ray bevestiging gepaard ging met een kostprijs van 304,90 pond per patiënt, uitgaande van het feit dat 96% van alle plaatsingen succesvol was en dat de opnames werden gedaan onder de fluoroscopy. Op basis van dit resultaat werd de technologie geassocieerd met een kostenbesparing van 25,66 pond in vergelijking met een blind PICC-inbrengen met X-ray bevestiging en een kostenbesparing van £ 510.03 in vergelijking met PICC inbrengen met fluoroscopy. Het Extern Assessment Centre rapporteerde geen enkele grote bezorgdheid over de structuur van het model of de parameters van het bedrijf, hoewel het rapporteerde dat het gebrek aan bewijsmateriaal het moeilijk was om vertrouwen te hebben over de kosten-modelresultaten, zowel uit de analyse als de eigen herziene analyse van het bedrijf. Deze patiënten waren niet opgenomen in het oorspronkelijke economische model, ondanks het feit dat zij een PIC-inbrengen nodig hadden voor de behandeling met Sherlock 3CG TCS (16.5% van de patiënten), maar werden niet opgenomen in het oorspronkelijke economische model, ondanks het feit dat zij in het toepassingsgebied werden gespecificeerd: de hoeveelheid behoefte aan opnametijd voor verpleegkundigen was gelijk aan die voor zowel inbrengen met behulp van de Sherlock 3CG TCS als met het inbrengen met een blind bed.Het externe evaluatiecentrum merkte op dat de resultaten van het model voor bedbehandelingen sterk werden gedreven door de tijd van verpleegkundigen, waarbij de standaardmogelijkheid werd vastgesteld voor het opnieuw invoegen van mislukte toevoegingen met behulp van de oorspronkelijke methode, in plaats van fluoroscopypedie, om het advies van de klinische deskundigen weer te geven. De resultaten van de basiscase in het model van het bedrijf bij de herziening van de parameters van het externe evaluatiecentrum wezen erop dat de Sherlock 3CG TCS zonder X-ray bevestiging gepaard ging met een kostenpost van £302,63 per patiënt. Tegen die prijs werd dit bedrag met £ 9,37 in vergelijking met het inbrengen van blinden in het bed. Het externe beoordelingscentrum heeft nog steeds een kostenbesparing in vergelijking met de PICC-inbrengen onder de fluoroscopy (£106,12), hoewel dit lager was dan in het basiscase van het bedrijf. Het externe beoordelingscentrum heeft gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om de gevolgen te testen op de kosten van de nauwkeurigheid van de plaatsbepaling met behulp van zowel de Sherlock 3CG TCS als de blind PICC-plaatsing. De resultaten van de gevoeligheidsanalyse rond de nauwkeurigheidscijfers tonen aan dat, als het gebruik van de Sherlock 3CG TCS bij 100% van de patiënten nauwkeurig was (bevestigd met behulp van de X-ray-foto van de borst), het kostenbesparend zou worden als bij iets meer dan 87% van de patiënten een blinde PICC-plaatsing juist was. Als de Sherlock 3CG zonder X-ray-bevestiging een 100% nauwkeurigheidsgraad had, zou het kostenbesparend zijn als de blinde inleg van het bed minder dan 89% nauwkeurig was. Het externe evaluatiecentrum heeft ook een afzonderlijke analyse uitgevoerd op basis van de resultaten voor patiënten met intensieve zorg die in de studies van Johnston et al. (2013, 2014) werden gepresenteerd. In deze analyse werd de Sherlock 3CG TCS met X-ray bevestiging vergeleken met de blinden PICC-plaatsing met X-ray bevestiging om de beschikbare gegevens weer te geven. PICC opnieuw in te vullen werd in alle gevallen met de oorspronkelijke methode gedaan. Het externe evaluatiecentrum gebruikte efficiëntiepercentages op basis van resultaten die voldeden aan de Europese richtlijnen zoals beschreven in Johnston et al. (2013, 2014): met name 79,5% voor de Sherock 3CG TCS met X-ray, en met 49.2% voor blind PICC-plaatsing met X-ray. Deze analyse toonde aan dat gebruik van de Sherock 3CG TCS met bevestigende X-ray in vergelijking met blinde toevoeging met X-ray gepaard ging met een kostenbesparing van £ 41,35 per patiënt. De gegevens waren historisch en van één enkel centrum, en het feitelijke aantal herpositioneringen werd niet gemeld. Bij de gevoeligheidsanalyse rond de verpleegkundige tijden werd onderzocht wat de invloed was van het wisselen van de verpleegkundige tijd die nodig was voor het inbrengen van de Sherlock 3CG TCS met ongeveer 20 minuten, toen de verpleegstertijd die nodig was voor het inbrengen van een blinde PICC 30 minuten en 80 minuten was.De resultaten lieten zien dat de factor die het meeste effect had het verschil was in de verpleegkundige tijden tussen de twee technologieën, in plaats van de werkelijke duur van de behandeling, en dat een verschil van 10 minuten tussen de verpleegkundige tijden de Sherlock 3CG TCS kostenbesparend maakte, afhankelijk van de klinische situatie en de patiëntenpopulatie. Het externe evaluatiecentrum rapporteerde dat de structuur en de input van het model veel onzekerheden vertonen vanwege het gebrek aan beschikbare gegevens: het model werd beperkt door het gebrek aan beschikbare gegevens, wat nog verergerd werd door grote verschillen in de klinische praktijk, en verschillende patiëntengroepen en instellingen. Er was geen bewijs beschikbaar voor het bedrijf over de impact van geïdentificeerde malpositions, en het was daarom niet bekend of de PICC's als resultaat werden herpositioneerd of opnieuw werden ingebracht.Er was geen vergelijkbaar bewijs beschikbaar over het aantal complicaties of ongewenste voorvallen.Het externe evaluatiecentrum presenteerde een alternatieve reeks veronderstellingen in zijn analyse, maar verklaarde dat het gebrek aan informatie niet in staat was om absolute zekerheid te verschaffen over de gevallen waarvoor geen enkele zekerheid bestond. Na de besprekingen tijdens de vergadering van de commissie heeft het extern evaluatiecentrum een aanvullende analyse uitgevoerd om de effecten van een steeds meer gestroomlijnde zorgweg te evalueren, met name als gevolg van de verminderde behoefte aan X-ray-bevestiging, waarbij rekening werd gehouden met mogelijke kostenbesparingen op gebieden die hiermee verband houden, zoals portering en X-ray-interpretation.Het externe evaluatiecentrum heeft een scenario overwogen waarin de verpleegkundigentijd enigszins werd verminderd, omdat er geen behoefte was aan interpretatie van een X-ray, waarbij de radioloog en de portertijd in verband met een typisch X-ray niet hoefde te worden meegenomen. Met behulp van deze parameters, het gebruik van de Sherock 3CG TCS zonder X-ray in vergelijking met het inbrengen van blindbedden gepaard ging met een kostenbesparing van £ 1,16 per patiënt. De commissie was van mening dat het gebruik van de TCS van de Sherlock 3CG waarschijnlijk kostenbesparingen met zich mee zou brengen ten opzichte van de PICC-invoeging op basis van de resultaten van zowel de basiscase van het bedrijf als de resultaten van de herziene modelcriteria van het externe evaluatiecentrum.De commissie was van mening dat de door het externe evaluatiecentrum gepresenteerde kosten realistischer waren en aanvaardde de geraamde kostenbesparingen van £ 106,12 per patiënt om binnen bepaalde klinische omstandigheden redelijk te zijn.Het externe evaluatiecentrum stelde in overleg vast dat de voorgestelde kostenbesparingen een overschatting kunnen zijn in een klinische setting die alleen gebruik maakt van fluoroscopy-geleide PICC-invoeging, vanwege de extra kosten voor het herontwerp van de dienst en de noodzaak om personeel in te zetten aan het bed. Als gevolg van de substantiële variatie in de klinische omgeving en de verschillende opleidingskosten die van toepassing kunnen zijn afhankelijk van de instelling, is het precieze effect van deze veranderingen op de geraamde kostenbesparingen niet bekend. De commissie was van mening dat het geraamde percentage patiënten voor wie geen ECG-tip bevestigd is, de patiënten bij wie het moeilijk is om een P-golf te identificeren, het Comité het volledige bereik van mislukte tip bevestigd in het klinische onderzoek heeft gepresenteerd, van 4,4% tot 29,9%, en heeft geconstateerd dat het verschil tussen het cijfer van 16,5% geen substantiële invloed had op de kostenmodellering, de commissie heeft nota genomen van deze samenvatting van de foutenpercentages voor de bevestiging van de tip en heeft de waarde aanvaard die door het externe evaluatiecentrum (16,5%, Adams et al. 2013) in de kostenmodellering is gebruikt (zie rubriek 3.6). De commissie heeft kennis genomen van het bewijsmateriaal dat is voorgelegd over het gebruik van de TCS van de Sherlock 3CG in een intensive care-populatie, en heeft kennis genomen van de gegevens van klinische deskundigen, die bevestigden dat de nauwkeurige opname van het PICC-systeem bij patiënten met intensieve zorg vanwege problemen met positionering en comorbiditeit moeilijker is.Het extern evaluatiecentrum heeft de commissie geadviseerd dat de primaire oorzaak van de kostenbesparingen het relatieve verschil is tussen de nauwkeurigheidscijfers tussen de TCS van de Sherlock 3CG en de invoeging van het bed, en de schatting van de kostenbesparing van £ 41,35 verkregen in een scenario-analyse waarbij gebruik werd gemaakt van het herziene model met parameters van de studies van Johnston e.a. (2013, 2014). Wat betreft het gebruik van de aangepaste parameters van het Comité voor externe evaluatie, is de commissie van mening dat de resultaten van het model van het Comité voor externe evaluatie, vergeleken met de blinden, met de bevestigingsfoto's, de resultaten van het model van het Comité op basis van de bijgewerkte parameters van het Comité voor externe evaluatie goed waren: de verwijdering van de X-ray's uit het verzorgingspad heeft geleid tot een verhoogde efficiëntie van de dienstverlening en een verbeterde patiëntervaring. Afhankelijk van de precieze klinische context en de vraag of het wordt gebruikt met X-ray, varieerde het gebruik van de Sherlock 3CG TCS bij volwassenen die een PICC nodig hebben in een niet-intensieve zorgomgeving, van licht kostenbesparend (£24) tot licht kostenbesparend (£26) vergeleken met blind inbrengen met bevestiging van de borst X-ray. Voor de herziening van de richtsnoeren heeft het externe evaluatiecentrum het model herzien om rekening te houden met de kosten voor de periode 2019 (kosten in de oorspronkelijke richtsnoeren tussen haakjes) De belangrijkste wijziging van de parameters was de kosten van het systeem van de Sherlock 3CG: £ 10.654 (£ 9.990). Uit de herziene basiscase van 2019 bleek dat de kostenbesparingen in combinatie met de behandeling van de Sherlock 3CG £109 (£106) in vergelijking met de fotokopie. In de ICU werd het gebruik van het systeem van de Sherlock 3CG vergeleken met de blind PICC-plaatsing met bevestigingsfoto's kostenbesparend gemaakt voor £54 (£41) per patiënt. Het externe evaluatiecentrum heeft de gevolgen van de aankoop van de Shelock 3CG-technologie die is opgenomen in de Site Rite v8 echo's, in plaats van een afzonderlijke Shelock 3CG en Site Rite v5 onderzocht. De commissie kwam tot de conclusie dat het beschikbare klinische bewijs, samen met deskundig medisch advies, heeft aangetoond dat het Sherlock 3CG Tip Confirmation System (TCS) een effectieve methode is voor het plaatsen van perifeer ingebrachte centrale katheters (PICC's) en dat het voornaamste voordeel van de technologie voor patiënten die anders blind zouden worden ingebracht, het vermijden is van een bevestigingsfoto van de borst. De commissie heeft ingestemd met modellen met behulp van herziene parameters en gevoeligheidsanalyses en is tot de conclusie gekomen dat het gebruik van de Sherlock 3CG TCS in een intensive care-omgeving een kostenbesparing van ongeveer £106 per patiënt kan opleveren in vergelijking met het gebruik van fluoroscopy als hulpmiddel voor het inbrengen van PICC.De commissie heeft ook ingestemd met de schatting van een kostenbesparing van £41 per patiënt in een intensive care-omgeving wanneer de Sherlock 3CG TCS en de bevestigende borstfoto worden gebruikt in plaats van een blinde inbrengen en bevestigende borstfoto.De commissie kwam tot de conclusie dat de kosten van het gebruik van de Sherlock 3CG TCS vergelijkbaar zijn met die van een blind PICC-inbrengen met een daarop volgende borstfoto.
7,226
6,394
74e057c38a44a424366c659f5a5e229a14f39602
nice
Therapeutische hypothermie bij acute ischatische beroerte Therapeutische hypothermie bij acute ischaemic CVA Op basis van aanwijzingen voor therapeutische hypothermie bij acute ischaemic CVA bij volwassenen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een koelsysteem om de lichaamstemperatuur na een beroerte te verlagen. Aanbevelingen Actuele aanwijzingen voor de veiligheid van therapeutische hypothermie bij acute ischaemic CVA tonen aan dat er ernstige complicaties zijn. Dit kan leiden tot symptomen zoals gevoelloosheid of zwakte van het gezicht, de arm of het been aan één zijde van het lichaam en vaak tot problemen met het spreken en slikken. De ernst van de strot kan worden gemeten met behulp van weegschaal, zoals de schaal van de National Institutes of Health Stroke en de schaal van de Modified Rankin. In grote lijnen worden beroertes ingedeeld als hemoglobine of ischaemic. De acute ischaemic CVA verwijst naar een beroerte veroorzaakt door een arteriële trombose of embolie. Het is gebruikelijker dan hemorragische CVA. De huidige behandelingen De patiënten die vermoed worden een acute ischaem te hebben, moeten een snelle evaluatie krijgen en vroegtijdig ingrijpen met speciale zorg volgens de richtlijnen van NICE voor beroerte en tijdelijke ischaemische aanvallen in meer dan 16 jaar. Het tijdstip, de duur en de mate van therapeutische hypothermie in de onderzoeken zijn verschillend, maar er is altijd geprobeerd de temperatuur zo dicht mogelijk bij de aanvang van de beroerte te houden (meestal binnen 6 uur) en gedurende ten minste 12 tot 24 uur, waarbij de lichaamstemperatuur op 33 graden C tot 36 graden C bleef. Deze leidraad heeft alleen betrekking op het gebruik van therapeutische hypothermie en niet op andere gerichte temperatuurmanagementbenaderingen die koorts behandelen of voorkomen. Vóór de procedure wordt de temperatuur van de patiënt gemeten en wordt de temperatuur voortdurend gecontroleerd met een interne (intravasische, rectale of oesofageale) probe gekoppeld aan het koelsysteem. De koelapparatuur kan aan de oppervlakte zijn (ijskoude zoutoplossing, oppervlaktekoeling, koelhelmen en nasale koelsystemen) of met een endovasculaire systeem. Na het koelen wordt het lichaam langzaam weer opgewarmd, met een snelheid van 0,25°C tot 0,5 graden C per uur. Bij het koelen duurt het ongeveer 8 uur. Tijdens het koelen moeten de patiënten een nauwkeurige cardiovasculaire controle ondergaan in een intensieve verzorgingsomgeving en kan het nodig zijn om te intuberen en te verdovingen. Drugs, met inbegrip van neuromuscular blokkers, kunnen gebruikt worden voor het behandelen van het rillen van de hersenen.
456
391
8a020e24d3f65043d3254f631ca16cd908b70eea
nice
Collageen pasta voor het sluiten van een anale fistel Collagen pasta voor het sluiten van een anale fistel Evidence-based recommendations on collage paste for closing anal fistel in adults. Dit betekent dat de pasta gebruikt wordt om de fistel te vullen om de fistel te verzegelen. Het doel is om de genezing te stimuleren. Een anale fistel is een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de huid rond de anus. Het kan symptomen veroorzaken zoals pijn of ongemak in het anale gebied, en het lekken van bloed of pus. Anale fistels kunnen worden ingedeeld naar hun relatie met de externe sluitspier. Interfincter fistels zijn het meest voorkomende type en kruisen alleen de interne sfincter. Trans-sphincter fistels passeren door de interne en externe sfincter. Bij de behandeling van anale fistels is meestal een operatie nodig: de operatie is afhankelijk van de plaats waar de fistel zich bevindt en de complexiteit van de fistel. Voor de intersphencterie en de lage transsphencterie anale fistels is de meest voorkomende procedure een fisteloperatie of een opening van het fistelkanaal. Voor de diepere fistels met meer spierkracht, en voor de terugkerende fistels, kan een seton (een stuk hechtmateriaal of een rubberen sling) worden gebruikt, hetzij alleen, hetzij met fistelotomie. Setonen kunnen los worden gemaakt (ontworpen om de sepsis af te nemen, maar niet om te genezen) of strak (ontworpen om langzaam door de spieren heen te snijden). Het gebruik van collageen voor het sluiten van een anale fistel wordt gedaan met behulp van een algemene verdoving en met de patiënt in de lithotomy positie. Het fistelkanaal wordt verwijderd en het weefsel van de korrel wordt verwijderd, daarna wordt het met verdund waterstofperoxide, gevolgd door een zoutoplossing. Een geleide katheter is verbonden met een spuit die de pasta bevat en het andere uiteinde wordt in de externe opening van de fistel ingebracht. De pasta wordt in de fistel gespoten totdat deze zichtbaar is bij de interne opening, en dan wordt de geleidende katheter langzaam teruggetrokken. De interne opening van de fistels wordt afgesloten met behulp van resorbeerbare steken. De externe opening wordt gedeeltelijk gesloten, met behulp van resorbeerbare steken, indien nodig, om een inflammatoire vloeistof te laten uitlekken zonder dat de collageenpastape te laten ontsnappen. De pasta vult de exacte vorm van het traktaat, die bedoeld is om het risico van het lichaam te verminderen.
535
389
3b092accd55a0d4f393a3273d0ee5c525a41117d
nice
Bij de reparatie van percutane mitralisklep-folder voor de reparatie van de mitrale regurgitatie van de mitrale ventiel-folder voor de reparatie van de percutane mitrale ventielfolder voor de antrale regurgitatie bij volwassenen is een clip aan de folders van de mitralisklep bevestigd. # Aanbevelingen Actuele aanwijzingen voor de veiligheid en de werkzaamheid van percutane mitrale ventielfolder-reparatie voor de antrale regurgitatie is voldoende om het gebruik van deze procedure te ondersteunen, bij patiënten voor wie een open operatie is gecontra-indiceerd na risicobeoordeling, op voorwaarde dat er standaardvoorzieningen zijn voor klinische governance, toestemming en audit. Deze procedure mag alleen worden uitgevoerd door artsen met een gespecialiseerde opleiding en begeleiding door een ervaren mentor voor ten minste de eerste 20 procedures. Clinici dienen informatie in te voeren over alle patiënten met een reparatie van de percutane mitraalklep voor het repareren van de mitraalklep op het National Institute for Cardial Outcome Research Database. De toestand, de huidige behandelingen en de huidige procedure # De aandoening De mitralisklep maakt het mogelijk bloed van het linkeratrium naar de linkerventrikel te laten vloeien. Als de hartklep niet wordt behandeld, kan dit leiden tot problemen, waaronder hartfalen. Degeneratieve MR kan degeneratieve (primaire of structurele) of functionele (secondaire) zijn. Degeneratieve MR wordt veroorzaakt door "slijtage en scheuren" van de akkoorden en folders in de klep. In functionele MR zijn de akkoorden en folders structureel normaal, maar de subvalvulatie van het apparaat veroorzaakt door idiopathischecardiomyopathie, of verzwakking van de hartwanden veroorzaakt door kransslagaderziekten (ischemisch MR). Degeneratieve MR wordt behandeld door een operatie ter reparatie of vervanging van de mitralisklep. Functionele MR kan conservatief worden beheerd met geneesmiddelen voor de behandeling van hartfalen, maar dit is niet curatieve, en operatieve opties zoals ondermaat annumoroplastie kan een optie zijn. Echter, mensen met MR van beide oorzaken zijn meestal ouder (gewoonlijk ouder dan 70 jaar) en frail, met meerdere coorbiditeiten. Als de mitralisklep voldoet aan de anatomische ontvankelijkheidscriteria voor het indompelen van de lengte, de diepte van de klap en de breedte van de schedel, wordt de procedure uitgevoerd met behulp van de algemene echocardiografie van de narcose en de transoesofageale echo, waarbij gebruik wordt gemaakt van een optioneel gebruik van fluoroscopy. De toegang wordt via de femorale ader en een atriale transsepale prik wordt gedaan om de mitralisklep te bereiken. Het apparaat wordt door de mitralisklep in de linkerkamer gebracht. De armen van het apparaat houden de folders vast, waardoor ze dichter bij elkaar komen, en het apparaat wordt uit het afgiftesysteem gehaald.
551
410
b2cfba774a3f7cce068980ae26c424a5e334c993
nice
Hyperparathyreoïdie (primair): diagnose, evaluatie en eerste beheer Hyperparathyreoïdie (primair): diagnose, evaluatie en eerste beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose, de evaluatie en het beheer van primaire hyperparathyreoïdie. Het doel is de erkenning en behandeling van deze aandoening te verbeteren, de complicaties op lange termijn te verminderen en de levenskwaliteit te verbeteren. Voor de aanbevelingen voor de beoordeling van het risico op een breuk in de gevoeligheid bij mensen met osteoporose, zie de NICE-richtlijn voor osteoporose) een niersteen (voor aanbevelingen voor de beoordeling en het beheer van nierstenen, zie de NICE-richtlijn voor nier- en uretische stenen) een incidentele vaststelling van het voor verhoogde albumine-gereguleerde serumcalciumgehalte (2,6 mmol/l of hoger). Overweeg meten van het voor albumine-gezuiverde serumcalciumgehalte voor mensen met chronische, niet-geïoniseerde symptomen. meet niet meten van het geïoniseerde calciumgehalte bij tests op primaire hyperparathyreoïdie. Herhaal de voor albumine-gezuiverde serumcalciummeting tenminste één keer als de eerste meting is: mmol/liter of hoger of mmol/liter of hoger en er zijn kenmerken van primaire hyperparathyreoïdie aanwezig. Bij het meten van de PTH wordt een random monster gebruikt en bij minstens twee afzonderlijke gelegenheden een gelijktijdige meting van het voor albumine aangepaste serumcalciumgehalte uitgevoerd. Doe geen routinematige herhaling van de PTH-meting in de primaire zorg. Zoek advies van een specialist met ervaring op het gebied van primaire hyperparathyreoïdie als de PTH-meting van de persoon ofwel: boven het midden van het referentiebereik en de primaire hyperparathyreoïdie wordt vermoed ofwel beneden het middenpunt van het referentiebereik ligt, met een voor albumine gecorrigeerd serumcalciumgehalte van 2,6 mmol/liter of hoger. Biedt geen verder onderzoek aan voor primaire hyperparathyreoïdie indien: de PTH van de persoon binnen het referentiebereik ligt, maar beneden het middenpunt van het referentiebereik ligt en de daarmee samenhangende oppervlakte van het voor albumine aangepaste serumcalciumgehalte lager is dan 2,6 mmol/liter. Kijk naar alternatieve diagnoses, inclusief maligniteit, als de persoon beneden de ondergrens van het referentiebereik ligt. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: indicaties voor diagnosetests en bewijsonderzoek B: diagnosetests. Laden. Wacht even. # Testen en evalueren in secundaire zorg ## Meten van vitamine D Voor mensen met een vermoedelijke diagnose van primaire hyperparathyreoïdie, meten van vitamine D en bieden vitamine D-supplementen indien nodig. ## Met uitzondering van familiale hypocalciurische hypercalciëmie Om primaire hyperparathyreoïdie te onderscheiden van familiale hypocalciurie hypercalciëmie, meten van de calciumuitscheiding in de urine met behulp van een van de volgende tests: -urige urinaire calciumuitscheiding randomische renale calcium:creatinine-etry ratio random calcium: creatinineklaring ratio. ## Beoordeling na diagnose Voor mensen met een bevestigde diagnose van primaire hyperparathyreoïdie: beoordeel de symptomen en coorbiditeiten eGFR (geschatte glomerular filtratie rate) of serumcreatinine do a DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) scan van de lumbale wervelkolom, distalle radius en hippaire doen een ech van het nierkanaal. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen en de mogelijke gevolgen van de aanbevelingen van de commissie voor de praktijk, zie de opzet en de impact van de tests en de evaluatie in de secundaire zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: indicaties voor de evaluatie van de diagnosetests en het bewijsmateriaal B: diagnostische tests. Lading. Wacht even. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: aanwijzingen voor de operatie. Laden. Wacht even. # Chirurgisch beheer ## Preoperatieve beeldvorming Bied preoperatieve beeldvorming (meestal ultrasound) aan aan mensen die een operatie ondergaan voor primaire hyperparathyreoïdie, indien dit de operatie zal doen. Beschouw een tweede preoperatieve beeldvormingmodaliteit (meestal een sestamibi-scan) als deze de operatie verder begeleidt. Bied geen preoperatieve beeldvorming aan als de eerste-modaliteit (meestal echo) en tweede-modaliteitsscan (meestal een sestamibi-scan) een adenoma niet identificeren of discorderend zijn. Bevorderen met een operatieve operatie, uitgevoerd door een chirurg met ervaring in 4 glandonderzoek, zelfs indien preoperatieve beeldvorming geen adenoma heeft. Als preoperatieve beeldvorming een ectopische adenoma vertoont, verwijs de persoon naar een centrum met de relevante expertise. Bespreek de keuze van de operatie met de persoon en leg uit wat er gebeurt bij elk type operatie, hoe goed elk type operatie werkt welke soorten verdoving worden gebruikt hoe lang elk type operatie waarschijnlijk zal duren, hoe groot de littekens waarschijnlijk zijn voor elk type operatie, hoe goed elk type operatie kan functioneren, hoe goed elk type operatie werkt, hoe lang elk type verdoving wordt gebruikt, hoe lang elk type operatie waarschijnlijk zal duren, hoe groot de littekens kunnen zijn voor elk type operatie, hoe groot de risico's voor elk type operatie zijn. Biedt 4-glandonderzoek aan mensen aan die preoperatieve beeldvorming hebben ondergaan die geen enkel adenoom kan identificeren.Beschouw 4-glandonderzoek voor mensen die een operatie hebben ondergaan voor primaire hyperparathyreoïdie waarvan de eerste-modaliteit en tweede-modaliteitsscans afwijkend zijn. Als het voor albumine aangepaste serumcalcium 3 tot 6 maanden na de operatie voor primaire hyperparathyreoïdie een succesvolle operatie is, moet de operatie worden uitgevoerd om na te gaan of de operatie succesvol is geweest. Als voor albumine gecorrigeerd serumcalcium 3 tot 6 maanden na de operatie voor primaire hyperparathyreoïdie binnen het referentiebereik ligt, beschouw de operatie als succesvol. Controleer het aan albumine aangepaste serumcalcium eenmaal per jaar. Zie de rubriek over controle. Voor mensen die een mislukte operatie hebben ondergaan voor primaire hyperparathyreoïdie: voer een multidisciplinaire evaluatie uit van het team (MDT) in een gespecialiseerd centrum dat bestaat uit: eerste bevindingen van eerdere imaging en histologie van operaties, de klinische en biochemische indicaties voor herhaalde operatieve controle, zoals uiteengezet in het onderdeel over bewaking. Als herhaalde operaties worden uitgevoerd voor primaire hyperparathyreoïdie, moet het worden gedaan in een centrum met expertise in reoperatieve parathyreoïdie. Beoordelend onderzoek E: Chirurgische ingrepen (voor de aanbevelingen over het type operatie) Beoordelend onderzoek F: Managementopties in mislukte primaire operaties (voor de aanbevelingen over mislukte operaties) Beoordelend onderzoek I: Controle (voor de aanbevelingen over de follow-up na de operatie). Laden. Wacht even. # Niet-operatieve behandeling ## calcimimetics In mei 2019 was het gebruik van cinacalcet na mislukte operatie voor primaire hyperparathyreoïdie van het etiket uitgesloten. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw cinacalcet voor mensen met primaire hyperparathyreoïdie als een operatie niet succesvol is geweest, ongeschikt is of is afgenomen, en als hun albumine-gecorrigeerde serumcalciumspiegel is ofwel: mmol/liter of hoger met symptomen van hypercalciëmie of mmol/liter of hoger met of zonder symptomen van hypercalciëmie. Voor mensen met een aanvankelijk voor albumine gecorrigeerd calciumgehalte in het bloed is de basisbeslissingen om de behandeling met cinacalcet voort te zetten op de wijze waarop het de symptomen of het voor albumine aangepaste calciumgehalte in het bloed vermindert. ## Bisfosfonaten Beschouw een bisfosfonaten als een vermindering van het risico op breuken voor mensen met primaire hyperparathyreoïdie en verhoogd risico op breuken. Bifosfonaten niet aanbieden voor chronische hypercalciëmie van primaire hyperparathyreoïdie. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor niet-operatieve beheersing. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in: controle op het beheer F: opties voor falend primaire operatie-onderzoek G: calcimimetisch bewijsonderzoek H: bisfosfonaten. Loading. Eenmaal per jaar, tenzij de persoon cinacalcet inneemt, was cinacalcet van het etiket voorzien voor gebruik na een mislukte operatie voor primaire hyperparathyreoïdie. (In mei zal cinacalcet worden gebruikt nadat de resultaten van de controle tot bezorgdheid hebben geleid. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.) Als de persoon cinacalcet gebruikt, biedt hij controle zoals beschreven in de samenvatting van de kenmerken van het product. Als de resultaten van de controle aanleiding geven tot bezorgdheid, volg dan de aanbeveling over het herhalen van de meting in het deel over de bepaling van het voor albumine aangepaste serumcalcium. Als de persoon osteoporose heeft, moet hij een deskundig advies inwinnen op basis van de lokale methodes voor controle. Als de resultaten van de controle aanleiding geven tot bezorgdheid, volg dan de aanbeveling om mensen te verwijzen naar functies die vermeld staan in het hoofdstuk over de verwijzing naar een operatie. Voor mensen die een parathyreoïdie-operatie hebben ondergaan of een ziekte hebben die na een succesvolle operatie opnieuw optreedt, zoek dan een gespecialiseerde endocriene mening over controle. Voor vrouwen die zwanger zijn, zie de rubriek over zwangerschap. Zie voor alle mensen met primaire hyperparathyreoïdie, de beoordeling van cardiovasculaire risico's en het risico op breuken in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE over cardiovasculaire aandoeningen en osteoporose. Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de interpretatie en de gevolgen van de controle. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het overzicht van de resultaten F: beheersopties in falende primaire operatie en de evaluatie van het bewijsmateriaal. De behandeling van primaire hyperparathyreoïdie bij zwangere vrouwen met een MDT in een gespecialiseerd centrum moet omvatten: een verloskundige, een arts met ervaring in primaire hyperparathyreoïdie, een verloskundige, geen cinacalcet aan zwangere vrouwen met primaire hyperparathyreoïdie, geen bisfosfonaten aan zwangere vrouwen met primaire hyperparathyreoïdie, geen patiënten met primaire hyperparathyreoïdie die een verhoogd risico lopen op hypertensieve ziekte tijdens de zwangerschap. Voor aanbevelingen over de diagnose en behandeling van hypertensie bij zwangere vrouwen, zie de NICE-richtlijn over hypertensie in zwangerschap. Raadpleeg een specialistisch centrum MDT voor advies over de controle op zwangere vrouwen met primaire hyperparathyreoïdie. Geef mensen met primaire hyperparathyreoïdie informatie over de toestand, waaronder: wat primaire hyperparathyreoïdie is wat de bijnieren doen oorzaken van primaire hyperparathyreoïdie symptomen diagnose, waaronder diagnose als calcium- of PTH-waarden normale prognose mogelijke effecten op het dagelijks leven mogelijke effecten op lange termijn. Geef mensen informatie over behandelingen voor primaire hyperparathyreoïdie die omvat: de chirurgische en niet-operatieve behandelingen die beschikbaar zijn hoe goed de behandelingen waarschijnlijk de voordelen en nadelen van elke behandeling kunnen beïnvloeden, met inbegrip van mogelijke complicaties en bijwerkingen waarom deze behandelingen worden geboden waarom andere behandelingen niet worden geadviseerd. Geef advies over hoe de symptomen van primaire hyperparathyreoïdie kunnen worden verminderd en bereid voor een operatie of andere behandeling, waaronder: oefening van dieethydratatie pijnverlichting wat na behandeling, hersteltijd en terugkeer naar de dagelijkse activiteiten. Zie voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe deze van invloed kunnen zijn op de praktijk, zie het type en de frequentie van de controle die zal worden aangeboden en het doel van elk van deze studies. Zie voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen en de manier waarop ze van invloed kunnen zijn op de praktijk, de beschrijving en de inhoud van de informatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review K: informatie over de patiënt. Laden. Wacht even. # Gebruiksvoorwaarden in deze richtlijn ## Advies van een specialist Dit kan een verwijzing zijn of een telefoongesprek met een specialist zijn. # Chronische, niet-gesplitste symptomen Langetermijn symptomen die een aantal verschillende oorzaken kunnen hebben. Sommige van deze symptomen worden ervaren door mensen met primaire hyperparathyreoïdie, maar ze kunnen ook symptomen zijn van andere aandoeningen. Een hoog calciumgehalte in het bloed, gedefinieerd als een voor albumine gecorrigeerd calciumgehalte in het bloed van 2,6 mmol/l of hoger, veroorzaakt vaak weinig of geen symptomen, sommige mensen voelen zich ongewoon bedroevend, moeten vaak plassen of verstopt raken.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. # Bone turnover markers Wat is het klinische nut van de botomzettingsmarkers bij de diagnose en het beheer van primaire hyperparathyreoïdie? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de evaluatie na de diagnose. Volledige gegevens over de resultaten en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering B: diagnosetests. Laden. Wachten................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor alle mensen met primaire hyperparathyreoïdie. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal I: monitoring. Loading. Wacht even. # Het beheer van primaire hyperparathyreoïdie tijdens de zwangerschap Wat zijn de optimale managementstrategieën voor primaire hyperparathyreoïdie tijdens de zwangerschap? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de zorg tijdens de zwangerschap. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek J: zwangerschap. Loading. Wacht even............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Hoewel er geen aanwijzingen beschikbaar waren, heeft het comité er op basis van hun kennis en ervaring op vertrouwen dat de voor albumine aangepaste calciummetingen in het bloed een nauwkeurige indicatie geven van de hoeveelheid calcium die in het lichaam actief is. Calcium dat aan albumine gebonden is, is niet actief en heeft geen klinische effecten. De aanpassing van albumine is hiervoor een indicatie en maakt een betere identificatie mogelijk van het actieve calcium dat symptomen of symptomen kan veroorzaken. Weinig aanwijzingen, en de ervaring van het comité, wijzen erop dat hypercalciëmie bij primaire hyperparathyreoïdie gepaard gaat met bepaalde symptomen, met name met dorst, vaak of overmatig plassen, of constipatie, en met aandoeningen zoals osteoporose, breekbaarheidsbreuken of nierstenen. De commissie was het erover eens dat de bepaling van het gehalte aan geïoniseerde calcium niet mag worden beïnvloed door veranderingen in de pH of in het serumalbumine, en dat de meetkosten relatief laag zijn, en de commissie was het erover eens dat het voor de bepaling van het serumcalcium minstens twee maal zo hoog moeten zijn voordat de meting van het gehalte aan parathyroïde hormoon (PTH) duurder wordt. De commissie heeft haar aanbevelingen gebaseerd op het normale referentiebereik voor voor albumine gecorrigeerd serumcalcium, zoals gedefinieerd door de Association of Clinical Biochemistry, dat 2,2 tot 2,6 mmol/l is, en op hun eigen ervaring. De commissie heeft vastgesteld dat de meeste mensen met primaire hyperparathyreoïdie een voor albumine gecorrigeerd serumcalciumgehalte boven de 2,6 mmol/l hebben, maar ze hebben ook een soort primaire hyperparathyreoïdie besproken dat een kleiner aantal mensen treft, waarbij het voor albumine aangepaste serumcalciumgehalte binnen het normale bereik ligt, dat bekend staat als "normocalcemische primaire hyperparathyreoïdie" en dat vaak niet erkend wordt. De commissie was het erover eens dat de PTH-meting op elk moment van de dag kan worden uitgevoerd, maar er is een marginaal dagelijks verschil, maar het is niet voldoende om zich aan te passen. De commissie was het erover eens dat de PTH-meting moet worden geïnterpreteerd in het kader van een gelijktijdige voor albumine aangepaste bepaling van het calciumgehalte in het serum. Zij was het er ook over eens dat er geen enkel voordeel is bij het herhalen van de PTH-meting in de primaire zorg. De commissie stelde vast dat de PTH-gehaltes per individu sterk kunnen verschillen en dat er onzekerheid bestaat over het niveau van de PTH, waarbij primaire hyperparathyreoïdie uitgesloten kan worden. Als de aanbevelingen van de commissie betrekking hebben op de praktijk, verwacht de commissie dat deze aanbevelingen kunnen leiden tot een wijziging in de praktijk voor sommige providers. Er kan een verhoogde vraag zijn naar primaire zorgdiensten (zoals benoemingen of bloedtests) als gevolg van een verhoogde bewustwording van symptomen zoals dorst, frequente of overmatige prijzing, of constipatie. Het herhalen van voor albumine aangepaste serumcalciummetingen zal het aantal dergelijke tests verhogen, maar kan worden verwacht dat ze het aantal PTH-tests zullen verminderen. Het toepassen van een gestandaardiseerde reeks van diagnosetests zou moeten leiden tot een snellere diagnose en de noodzaak verminderen om complicaties van niet-gediagnosticeerde primaire hyperparathyreoïdie zoals fracturen, nierstenen en chronische langetermijnsymptomen te behandelen. De commissie stelde vast dat een tekort aan vitamine D kan leiden tot een stijging van het PTH-gehalte, een verergering van de botziekte en een verhoging van het postoperatieve risico. Daarom is het belangrijk om vitamine D te beoordelen en te corrigeren voor mensen met primaire hyperparathyreoïdie. De commissie was zich er echter van bewust dat de vitamine D-tests niet voor alle aanbieders van primaire zorg beschikbaar zijn, en dat wachten tot vitamine D gemeten wordt, en indien nodig gecorrigeerd, alvorens een specialistische adviesaanvraag in te dienen. Zij kwam daarom tot de conclusie dat de meting en correctie van vitamine D het best uitgevoerd kunnen worden in secundaire zorg. De commissie was het ermee eens dat het belangrijk is om familiaire hypocalciaire hypercalciëmie (FHH) uit te sluiten omdat er geen operatieve behandeling nodig is. De commissie erkende het potentieel van markers voor botomzetting om een eerdere en nauwkeurigere diagnose van primaire hyperparathyreoïdie mogelijk te maken, maar kon geen aanbeveling doen vanwege een gebrek aan bewijsmateriaal. Ze hebben daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek met betrekking tot de markers voor botomzetting. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk Het meten van vitamine D in secundaire zorg is naar verwachting een verandering in de praktijk voor sommige diensten. De huidige praktijk varieert, onder andere vanwege de uiteenlopende beschikbaarheid van vitamine D-metingen in primaire zorg. Bij primaire zorgdiensten waar vitamine D-metingen beschikbaar zijn, wordt gemeten en worden de tekortkomingen gecorrigeerd voordat PTH wordt gemeten. Door de praktijk te standaardiseren en vertragingen bij de diagnosetests te verminderen, verwacht de commissie verbeteringen in de diagnose van primaire hyperparathyreoïdie en een meer snelle behandeling voor mensen met de aandoening. De commissie was echter van mening dat het ontbreken van bewijzen een afspiegeling zou kunnen zijn van de brede consensus dat een operatie gunstig is voor deze mensen. De commissie was het er ook over eens dat een operatie kosteneffectief is omdat, hoewel de oorspronkelijke kosten hoog zijn, kan worden verwacht dat ze zal leiden tot een remedie en een einde zal maken aan de noodzaak tot verdere behandeling. Het vermindert symptomen van hypercalciëmie, zoals dorst, polyurie en constipatie, en kan toekomstige ongewenste voorvallen zoals nierstenen en fragiele fracturen voorkomen. Niet-operatieve behandeling, zoals calcimimetische middelen, is een voortdurende kostenpost zonder curatieve voordelen. Voor mensen met een bevestigde diagnose van primaire hyperparathyreoïdie, maar er zijn geen symptomen of aanwijzingen voor een operatie, heeft de commissie haar aanbeveling gebaseerd op beperkte aanwijzingen en hun klinische ervaring. Zij hebben vastgesteld dat de operatie voordelen heeft opgeleverd voor deze groep. Hoewel er geen specifieke symptomen van primaire hyperparathyreoïdie zijn, kunnen er in deze groep niet-specifieke symptomen optreden, zoals moeheid, depressie of spierzwakte die hun levenskwaliteit beïnvloeden. Bovendien kan in de toekomst een vermindering van de kwaliteit van het leven en gebeurtenissen in verband met schade aan het eind van het lichaam optreden. Daarom kan een operatie worden beschouwd als een middel om niet-specifieke symptomen op te lossen en verdere verslechtering van de gezondheid te voorkomen. De commissie erkende het potentieel van markers voor botomzetting die zouden kunnen helpen bij het identificeren van mensen die baat zouden hebben bij een operatie, maar niet in staat waren om een aanbeveling te geven vanwege een gebrek aan bewijsmateriaal. De aanbevelingen zijn grotendeels in overeenstemming met de huidige praktijk. Het is onduidelijk hoeveel extra operaties zullen worden uitgevoerd als gevolg van de aanbeveling om een operatie te overwegen voor mensen zonder symptomen of tekenen, maar de commissie verwacht geen significante toename van het aantal verwijzingen voor operaties.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor operatief beheer 1.4.1 tot 1.4.14 # Waarom de commissie aanbevelingen deed Er waren beperkte aanwijzingen over preoperatieve beeldvorming, zodat de commissie ook gebruik maakte van haar klinische kennis en ervaring om aanbevelingen te doen. Zij waren het erover eens dat het doel van preoperatieve beeldvorming is om de operatieve aanpak te helpen begeleiden. Het is niet essentieel in alle omstandigheden (bijvoorbeeld als er al een beslissing is gemaakt om 4-glandonderzoek uit te voeren). Hoewel dubbele scanning met behulp van 2 verschillende beeldvormende modaliteiten het voordeel heeft van het verstrekken van zowel anatomische als functionele informatie, is het comité het ermee eens dat een tweede beeldvormingsmodaliteit alleen nodig is als het de operatieve benadering verder inlicht. Uit bewijsmateriaal blijkt dat sestamibi scanning juist is bij het opsporen van single-gland-ziekte.De commissie heeft geen aanbeveling gedaan over 4D-CT-scanning omdat er geen bewijsmateriaal beschikbaar was. De commissie was het erover eens dat als dubbel scanning een adenoom niet kan worden geïdentificeerd of discordant is, verdere beeldvorming geen nuttige informatie zal opleveren en de persoon niet aan onnodige straling zal blootstellen. Zij erkende dat preoperatieve beeldvorming niet alle adenoma's detecteert, dus 4-gland-verkenning moet worden aangeboden als preoperatieve beeldvorming geen adenoma aanduidt. Voor mensen met een enkel adenoom toont een kleine hoeveelheid bewijs aan dat zowel de gerichte parathyroïdectomie als de 4-glandonderzoek veilig en doeltreffend zijn. De commissie was het erover eens dat een gerichte parathyroïdectomie de potentiële voordelen van een lagere tijdelijke hypocalciëmie, een kortere operatietijd en een klein cosmetisch voordeel biedt, maar zij heeft ook een marginale (ongeveer 5%) hogere kans op herhaling of persisterende ziekte. Zij waren het er daarom over eens dat mensen met een enkel adenoom een keuze moeten krijgen voor gerichte parathyroïdectomie of 4-glandonderzoek, en dat de mogelijke voordelen en risico's van elk type operatie met hen besproken moeten worden. Op basis van hun kennis en ervaring is de commissie overeengekomen dat mensen die een parathyreotische operatie hebben ondergaan, als een biochemische behandeling kunnen worden beschouwd indien hun albumine-adjusted serumcalcium- en PTH-gehaltes binnen het referentiebereik liggen voordat ze na de operatie worden ontslagen en het voor albumine-adjusted serumcalciumgehalte binnen het referentiebereik 3 tot 6 maanden na de operatie ligt. De commissie erkende dat de botomzettingsmarkers de gezondheid van het bot na de operatie kunnen controleren voor primaire hyperparathyreoïdie, maar kon geen aanbeveling doen vanwege een gebrek aan bewijsmateriaal. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de botomzettingen. De aanbevelingen voor preoperatieve beeldvorming zijn grotendeels een afspiegeling van de huidige praktijk, maar er is een variatie in aantal en soort preoperatieve tests en de daaruit voortvloeiende werkwijze. De commissie was van mening dat de aanbevelingen voor sommige aanbieders veranderingen in de praktijk noodzakelijk zouden maken. Zij merkten op dat het gebruik van een maximum van 2 beeldvormende modaliteiten voor de operatie de praktijk zou veranderen in centra die momenteel meer dan 2 beeldvormende modaliteiten gebruiken. Hoewel de aanbevelingen over het type operatie momenteel niet algemeen worden toegepast, is de kans groot dat er in grotere centra die parathyroïdectomieën bedrijven het meest worden toegepast, te vinden.De aanbeveling zal naar verwachting leiden tot veranderingen in de praktijk in deze centra. De commissie stelde vast dat cinacalcet niet direct een einde maakt aan nierproblemen of botverlies veroorzaakt door primaire hyperparathyreoïdie en dat een operatie de enige definitieve behandeling is voor primaire hyperparathyreoïdie. Op basis van het bewijsmateriaal en de ervaring die daarbij is opgedaan, is de commissie overeengekomen dat behandeling met cinacalcet kan worden overwogen om de symptomen te verminderen en het risico op een hypercalcemische crisis te verlagen voor mensen die geen operatie hebben ondergaan en voor wie een operatie niet succesvol is geweest. De commissie was het erover eens dat cinacalcet de kwaliteit van leven kan verbeteren voor mensen met symptomen van hypercalciëmie en een albumine-gecorrigeerde calciumspiegel in het bloed van 2,85 mmol/liter of hoger. Voor mensen met een albumine calciumspiegel van 3,0 mmol/liter in het serum of hoger, die meer risico lopen op hypercalcemische crises, kan cinacalcocalcet zowel de kwaliteit van leven verbeteren als helpen bij het voorkomen van hypercalcemische crises. De commissie was het erover eens dat de behandeling met cinacalcet moet worden voortgezet als er een vermindering optreedt van het voor albumine aangepaste calciumgehalte in het bloed of een verbetering van de symptomen, omdat de stopzetting waarschijnlijk zal leiden tot een omkering van deze verbeteringen. De commissie merkte op dat er geen aanwijzingen zijn voor en dat er weinig kans is op voordeel van cinacalcet voor mensen met normale calciumgehaltes en geen symptomen. Er zijn aanwijzingen dat de behandeling met bisfosfonaten de minerale dichtheid van het lumbale bot verbetert voor mensen met primaire hyperparathyreoïdie. De commissie heeft de aanbeveling gebaseerd op de NICE-technische evaluatierichtsnoeren voor bisfosfonaten voor de behandeling van osteoporose. Op basis van het bewijsmateriaal en hun klinische ervaring heeft het comité besloten dat bisfosfonaten niet mogen worden gebruikt om de hypercalciëmie op lange termijn te verminderen. Op basis van hun kennis en ervaring is het comité overeengekomen dat het risico op herhaalde ziekte na een succesvolle parathyroïde operatie zeer gering is en daarom volstaat het om de voor albumine aangepaste calciumconcentraties in het bloed eens per jaar te controleren; voor mensen met osteoporose, hoewel de botdichtheid na de operatie verbetert, kan het herstel van het lichaam enige tijd in beslag nemen en vereist een gespecialiseerde controle.Het risico op nierstenen neemt af na een succesvolle operatie, maar het resterende risico blijft bestaan en de commissie is het ermee eens dat op basis van hun klinische ervaring een deskundig advies over bewaking moet worden ingewonnen. De commissie is het ermee eens dat de controle voor personen die een mislukte operatie hebben ondergaan, hetzelfde moet zijn als voor personen die geen eerdere operatie hebben ondergaan. De commissie was het erover eens dat mensen met een multiglandziekte of een ziekte die zich na een succesvolle operatie heeft voorgedaan, een enigszins verhoogd risico op toekomstige herhaling hebben en baat hebben bij een gespecialiseerde endocriene beoordeling van de bewaking.Voor alle mensen met een primaire hyperparathyreoïdie, was de commissie het erover eens dat er geen aanwijzingen waren dat een operatie het risico op cardiovasculaire aandoeningen of breuken wijzigt, zodat deze zouden moeten worden beoordeeld in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE.De commissie heeft nota genomen van de beperkte aanwijzingen over de langetermijnresultaten en heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de langetermijnresultaten van verschillende managementstrategieën. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk in de meeste NHS-centra, zodat de commissie weinige veranderingen verwacht. De commissie was het erover eens dat de behandeling van primaire hyperparathyreoïdie tijdens de zwangerschap met een multidisciplinair team (MDT) moet worden besproken vanwege het hoge risico op maternale en neonatale complicaties. De veiligheid en de werkzaamheid van cinacalcet voor zwangere vrouwen zijn grotendeels onbekend, zodat de commissie ermee akkoord ging dat cinacalcet niet tijdens de zwangerschap wordt aangeboden. Zij waren het er ook over eens dat bisfosfonaten potentieel schadelijk zijn voor de moeder en de foetus. Er was geen bewijs voor controle op zwangere vrouwen. De commissie was het erover eens dat de controle door een gespecialiseerd centrum MDT moest worden geleid vanwege het risico op complicaties van moeder- of foetussen. Zij wezen ook op primaire hyperparathyreoïdie als een risicofactor voor pre-eclampsie en hypertensie. De commissie was het erover eens dat primaire hyperparathyreoïdie een onder erkende voorwaarde is voor zowel de algemene bevolking als de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Zij benadrukten het belang van nauwkeurige, evenwichtige en actuele informatie, zodat mensen met de aandoening dit kunnen begrijpen en weloverwogen keuzes kunnen maken, vooral met betrekking tot operaties. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op de huidige praktijk. Zij concentreren zich op de informatie en de ondersteuning die gegeven zou moeten worden in plaats van op specifieke interventies en daarom worden niet verwacht dat zij de praktijk veranderen.Terug naar aanbevelingen# Context De primaire hyperparathyreoïdie is een aandoening van een of meer van de parathyreoïdieklieren. De bijschildklier wordt overactief en scheidt de overtollige hoeveelheden parathyreoïdie, waardoor hypercalciëmie, hypofosfatemie en hypercalciurie ontstaat. De primaire hyperparathyreoïdie is een van de belangrijkste oorzaken van de hypercalciëmie en een van de meest voorkomende endocriene aandoeningen. Ongeveer 1 tot 4 personen per 1000 zijn bekend om de aandoening. Vrouwen zijn twee keer zo waarschijnlijk om primaire hyperparathyreoïdie als mannen te ontwikkelen. Het kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar bij vrouwen in het Verenigd Koninkrijk wordt het vaakst tussen de 50 en 60 jaar gediagnosticeerd. De symptomen en symptomen van primaire hyperparathyreoïdie worden voornamelijk veroorzaakt door hypercalciëmie en omvatten onder andere dorst en verhoogde urineproductie, gastro-intestinale symptomen zoals constipatie, en effecten op het centrale zenuwstelsel zoals vermoeidheid en geheugenstoornissen. Lange termijn effecten omvatten nierstenen, botgebonden complicaties zoals osteoporose en botbreuken, en cardiovasculaire aandoeningen. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de erkenning, diagnose en behandeling van primaire hyperparathyreoïdie. U kunt alles zien wat NICE zegt over primaire hyperparathyreoïdie in de NICE-weg op de primaire hyperparathyreoïdie. Om te weten te komen wat NICE heeft gezegd over onderwerpen die verband houden met deze richtlijn, zie de website van NICE over de schildklierstoornissen. Voor meer informatie over de bevindingen en de discussies van de richtlijncommissie, zie de evaluaties van de feiten. U kunt ook informatie vinden over hoe de richtlijn is ontwikkeld, met inbegrip van de details van de commissie. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in praktijk te brengen. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van onze richtlijnen, zie middelen om u te helpen bij het in de praktijk brengen van NICE-richtlijnen.
5,925
4,731
7f571b407d13d594acc38d3dcc6637314506701a
nice
Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met enzalutamide te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder dat de financieringsregelingen voor hen worden gewijzigd voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend vinden om deze aanbevelingen te stoppen. Waarom heeft het comité op dit moment, wanneer prostaatkanker niet meer reageert op een behandeling met hormonen (androgeen deprivatie), de behandeling met enzalutamide voor niet-metatische prostaatkanker, de enige optie is om de behandeling met enzalutamide in deze setting voort te zetten? Uit klinische studies blijkt dat de toevoeging van enzalutamide aan enzalutamide de tijd breidt totdat de kanker zich naar andere delen van het lichaam begint uit te breiden, maar er is geen bewijs dat dit de duur van de levensduur verhoogt. De kosten-batenanalyses van de vergelijking van enzalutamide plus androgeen deprivatietherapie met alleen androgeen deprivatietherapie zijn onzeker, omdat: het niet mogelijk is nauwkeurig te schatten hoe lang mensen die enzalutamide gebruiken, de kosten en voordelen van behandelingen die na enzalutamide in de economische analyse worden gebruikt, niet de NHS-praktijk weerspiegelen. De schattingen zijn niet binnen het bereik dat NICE doorgaans een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt ezalutamide niet aanbevolen in het NHS voor de behandeling van niet-methastasy prostaatkanker. De commissie merkte op dat er verschillende klinische omstandigheden zijn waarin mensen met prostaatkanker behandeld kunnen worden, die grotendeels gedefinieerd worden door de vraag of de kanker gevoelig is voor hormonen of dat het hormoon terugvalt, en of het zich heeft verspreid (metastase) of niet. Deze beoordeling richt zich op enzalutamide voor niet-metastase prostaatkanker met hormonen. De klinische experts merkten op dat deze groep klein is en kleiner wordt, omdat verbeterde, gevoeligere, radiografische beeldvorming betekent dat er minder mensen zijn met niet-ontdekte metastasen die anders zouden worden geëtiketteerd met een niet-metastase ziekte. Het gebruik van enzalutamide op deze eerdere plaats in de behandelingsroute zou dan ook betekenen dat noch de behandeling noch de behandeling van prostaatkanker later (voor, noch na de chemotherapie) een optie zou zijn als de kanker is uitgezaaid. De dagelijkse dosis bestaat uit 4 capsules en kost £97,67. De firma heeft een commerciële regeling die van toepassing zou zijn als de technologie was aanbevolen. Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 4) heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Astellas en een herziening van dit rapport door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG). Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. behandelingsroute # Het bedrijf plaatst enzalutamide eerder in het behandelingsproces dan de bestaande indicaties Ervaring van mensen met prostaatkanker Prostaatkanker veroorzaakt weinig symptomen totdat metastasen optreden. Patiëntexperts merkten op dat de meeste mensen met niet-gemethaseerde prostaatkanker zonder of met weinig symptomen hebben. De patiënten met symptomen hebben vooral last van urinaire problemen. De symptomen nemen toe wanneer metastasen zich ontwikkelen. Bijvoorbeeld, bot- en visceraal metastasen kunnen pijn veroorzaken en visceraal metastasen kunnen site-specifieke symptomen veroorzaken. De commissie merkte op dat de patiënten een onbeantwoorde behoefte hebben aan behandelingen die de metastase vertragen. De klinische experts verklaarden dat ADT gedurende de gehele behandelingsroute wordt voortgezet, zelfs wanneer de kanker een terugval krijgt van het hormoon, omdat het stoppen van de behandeling de metastase kan versnellen. De klinische experts merkten op dat bicalutamide en dexamethason soms worden gebruikt voor de behandeling van niet-methastatische hormonenziekten, maar dat het bewijs voor de effectiviteit beperkt is. De commissie beschouwt ADT als de standaardbehandeling bij patiënten met hormoon-opgeperste prostaatkanker en de relevante comparator in deze evaluatie. De definitie van hoge risico' s van het bedrijf komt niet overeen met wat wordt beschouwd als een hoog risico in de klinische praktijk Het beslissingsprobleem van het bedrijf was geconcentreerd op de subset van mensen met een niet-methastasy prostaatkanker met een "hoog risico" van metastase, gedefinieerd als: een absolute prostaat-specifieke antigen (PSA) -spiegel van 2ng/milliliter of meer. De klinische deskundigen merkten op dat bij de beoordeling van het risico rekening wordt gehouden met een verdubbeling van de tijd, maar ook met andere factoren zoals leeftijd en geschiktheid van de patiënten. Zij hebben geadviseerd dat een klinische betekenisvolle PSA-verdubbelingtijd in deze setting minder dan 6 maanden zou zijn. Hoewel dit een bron van onzekerheid was, had het comité niet verwacht dat de algemene werking van klinische resultaten van 1 groep naar de andere groep zou worden beïnvloed. Het voornaamste bewijs voor enzalutamide kwam van Prosper, een dubbelblinde, gerandomiseerde placebogecontroleerde studie met placebo, waarbij 1401 patiënten betrokken waren met een hoog risico op niet-metatische kanker, toegewezen aan enzalutamide plus ADT (n=933) of placebo plus ADT (n(468). Het primaire resultaat was metastase-vrije overleving, gedefinieerd als het tijdstip voor radiografisch bewijs van metastase of overlijden, indien dit het eerste geval was. Het bedrijf presenteerde 2 van de 3 geplande tussentijdse analyses van de totale overleving: de eerste na 135 sterfgevallen (samentrekkend met de definitieve analyse voor metastasevrije overleving; zie paragraaf 3.7) en de tweede na 285 sterfgevallen (ongeveer een jaar later); het bedrijf verklaarde dat het van plan was een andere tussentijdse analyse en een definitieve analyse te maken; het stelde vast dat het bedrijf in zijn gewijzigde statistische plan de definitieve analyse had gepland voor het tijdstip waarop 596 sterfgevallen hadden plaatsgevonden; het was het ermee eens dat de totale overlevingsgegevens van het door het bedrijf gepresenteerde PROSPER onvolwassen waren en dat er te weinig sterfgevallen waren om een statistisch significant verschil tussen de behandelingsarmen te kunnen vaststellen; bij de tweede tussentijdse analyse bijvoorbeeld was de mediane totale overleving niet bereikt en de gevarenratio tussen de 2 behandelingsarmen niet statistisch significant was zoals vooraf vastgesteld (HR 0,83, 95%-BI 0,85 tot 1,06; p=0,134). economisch model. De klinische deskundigen hebben geadviseerd dat, afgezien van het criterium voor de verdubbeling van de PSA-tijd (zie rubriek 3.4), de patiënten in het PROSPER in het algemeen dezelfde waren als mensen die enzalutamide zouden krijgen aangeboden in de niet-gemethastatiseerde instelling van het hormoon in de klinische praktijk.De commissie merkte op dat sommige patiënten een PSA-verdubbeltijd hadden die langer was dan 10 maanden (die het onderzoeksprotocol niet toestaat) of een PSA-serum hoger was dan verwacht in de niet-gemethastatiseerde setting.De ERG merkte op dat weinig patiënten niet aan de selectiecriteria voldeden en dat het dus onwaarschijnlijk was dat zij de resultaten hadden bevooroordeeld.De commissie heeft geconcludeerd dat de populatie in het PROSPER-systeem voldoende algemeen was voor de klinische praktijk van NHS. De commissie stelde vast dat de gegevens niet aantonen dat enzalutamide plus ADT een overlevingsvoordeel oplevert ten opzichte van ADT, en erkende dat de hazard ratio voorzichtig geïnterpreteerd moet worden omdat de gegevens in strijd zijn met de aanname van het evenredige gevaar.De commissie vroeg zich af of het ontbreken van een overlevingsvoordeel verklaard kan worden door patiënten in de placeboarm die actieve behandelingen zoals enzalutamide na metastasen aan de hand van metastasen aangeboden krijgen en of het effect van enzalutamide en ADT in vergelijking met ADT alleen al verminderd is tot het einde van de follow-upstudie, nadat de patiënten in eerste instantie waren blootgesteld aan enzalutamide, meer kans hadden om een einde te maken aan de daarop volgende behandelingen. De klinische deskundigen stelden voor dat dit onwaarschijnlijk was. De commissie kwam tot de conclusie dat het laatste beschikbare bewijs geen overlevingsvoordeel vertoonde ten opzichte van enzalutamide ten opzichte van placebo voor niet-methadonische prostaatkanker. De commissie was het er echter over eens dat in een willekeurig onderzoek de sterfte ten gevolge van andere oorzaken dan prostaatkanker in beide behandelingsarmen gelijk zou zijn, omdat er geen nieuw bewijs was dat de commissie geen verandering heeft gebracht in haar conclusies over het overlevingsvoordeel van enzalutamide ten opzichte van placebo. De commissie heeft onderzocht of de relatieve effectiviteit van enzalutamide op latere plaatsen in de behandelingsroute inzicht zou kunnen verschaffen in het voordeel van de overleving van het hormoon in de niet-gelapseerde niet-gemetastaseerde instelling. (zie rubriek 3.8) de gevarenratio voor algehele overleving 0,83 (95% CI 0,65 tot 1,06). Dit in vergelijking met de gevarenratio's later in de behandelingsroute (dat wil zeggen, voor metastatische hormoonbehandeling) van 0,76 (95% CI 0,66 tot 0,88) in de prechemotherapie-instelling en 0,62 (95% CI 0,52 tot 0,73) in de postchemotherapie-instelling. Ervan uitgaande dat de gevarenratio van 0,83 een geldige schatting was (zie rubriek 3.9), stelde de commissie de verschillen in absolute voordeel met enzalutamide op de behandelingsroute voor. De commissie erkende de bezorgdheid over de geldigheid van de gevarenratio voor de algehele overleving (zie rubriek 3.8) en was het ermee eens dat, indien enzalutamide de duur van de levensduur vertraagt, het bewijs tot op heden erop wijst dat het voordeel eerder dan later bij de behandeling kleiner is. De commissie kwam tot de conclusie dat enzalutamide minder effectief kan zijn voor wat betreft de algehele overleving wanneer het eerder op de behandelingsroute wordt gebruikt, zowel absoluut als relatief. De commissie was het erover eens dat de relatieve effectiviteit van enzalutamide in de klinische praktijk waarschijnlijk geen afspiegeling zal zijn van het gemelde effect in het NHS, maar dat het bedrijf zich had moeten aanpassen voor het effect van de niet in het NHS beschikbare behandelingen en van de verdere behandelingen die in het NHS beschikbaar waren, maar die vaker in het PROSPER werden gebruikt. In reactie op de raadpleging stelde de commissie vast dat het bedrijf zich niet hoefde aan te passen voor het sequentiële gebruik van enzalutamide en abiraterone, omdat er geen bewijs was van een voordeel voor de overleving. Hoewel de commissie deze mogelijkheid aanvaardde, bleef het bezorgd dat het percentage van de patiënten dat met ADT was toegewezen aan de placebo' symbotherapieën had, die anders waren dan de NHS. De commissie erkende dat er geen eenvoudige methode was voor het gebruik van enzalutamide en abiraterone. Hiervoor heeft zij erkend dat zij een onzekerheidsveld zou blijven, dat de onderneming in scenario-analyses zou kunnen onderzoeken door haar veronderstellingen over langetermijneffecten op de behandeling te wijzigen. Van Enzalutamide is niet aangetoond dat het de duur van het leven bij patiënten met een hoge risico-hormon-rellapsed non-metastatic prostaatkanker ten opzichte van placebo ## Enzalutamide kan minder effectief zijn in termen van algehele overleving, zowel absoluut als relatief, wanneer het eerder wordt gebruikt in de behandelingsroute ## Volgende behandelingen bij PROSPER verwarren de totale overleving Het bedrijf presenteerde informatie over de behandelingen na metastase voor elke behandelingsarm in PROSPER.De commissie merkte op dat: Sommige patiënten in de enzalutamide plus ADT-arm verdere behandeling hadden met abiratredrone en en enzalutamide, die niet beschikbaar zouden zijn in de klinische praktijk van NHS en waarvoor mogelijk een overlevingsvoordeel bestaat. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat zij geen problemen hadden met een aspect van hun levenskwaliteit, terwijl zij al een aantal jaren met enzalutamide werkten.Het bedrijf presenteerde gezondheidsgegevens over de kwaliteit van leven van Prosper gemeten na 22 maanden follow-up met behulp van verschillende instrumenten voor de kwaliteit van leven, waaronder de Brief Pain Inventory, de European Organisation for Research and Treatment of Cancer Prostaat Cancer Module (EORTC), Functional Assessment of Cancer Therapy Prostate (FACT-P) en de EQ-5D. De enige statistisch significante verschillen tussen behandelingen werden aangetoond met behulp van de EORTC in hormonal Treatment gerelateerde symptomen en de FACT-P-instrumenten voor sociaal welzijn. Het economisch model van het bedrijf heeft een semi-Markov verdeelde overlevingsstructuur Het bedrijf ontwikkelde een semi-Markov-overlevingsmodel om de kostenefficiëntie van enzalutamide plus ADT te beoordelen in vergelijking met ADT alleen.Het model bevatte 3 staten: niet-gemethastatiseerde, door hormonen afgevallen, metastatisch en sterfgeval van het hormoon. Het bedrijf gebruikte een op de gegevens van Prosper geïnformeerd overlevingsmodel om de overgang van patiënten van de niet-gemethastaseerde naar de metastatisch toestand te modelleren, en van de niet-gemethastaseerde of metastatische toestand tot de dood. In de metastatisch toestand gebruikte het bedrijf een Markov-model met 3 substaten (vooruitgangstoestanden 1 tot 3) om de progressie van de ziekte na metastasen te vangen, en bijbehorende behandelingsopties, kosten en hulpprogramma's. Om de overgangen van patiënten in deze staat te modelleren, gebruikte het bedrijf gegevens uit andere studies, namelijk Prevail (enzalutamide in vergelijking met placebo in de prechemotherapie-metastatisch setting) en TAX(327) (docetaxel in vergelijking met mitoxantron in met de metastatic setting). Het bedrijf koos echter voor een scenarioanalyse waarbij gebruik werd gemaakt van één algemene overlevingscurve, waarbij echter geen gebruik werd gemaakt van de laatste beschikbare gegevens over de algehele overleving. De scenario-analyse was een nuttige benadering van het standaard 3-staats gefragmenteerde overlevingsmodel. De commissie was echter van mening dat de productie van het model ten minste zou moeten worden gevalideerd tegen het 3-staats gefragmenteerde overlevingsmodel dat algemeen wordt gebruikt in oncologie, en waarop de beslissingsondersteunende eenheid van de NICE-commissie de door het bedrijf gekozen modelstructuur voor de onnodige aanvullende onzekerheid ten opzichte van de producties van het model. De klinische experts verklaarden dat de pre-metastase-sterfte waarschijnlijk een afspiegeling zou zijn van de sterfte van de algemene populatie, omdat mensen waarschijnlijk niet zullen sterven aan niet-metastatisch prostaatkanker. De commissie was het ermee eens dat het modelmodel van de pre-progressie-overleving een gebrek aan gezichtsvaliditeit vertoonde en zou kunnen leiden tot een vooroordeel ten gunste van enzalutamide. De commissie stelde vast dat de extrapolatie van de overleving na metastasen door het bedrijf geen behoud hield van de randomisering in de PROSPER omdat de meeste patiënten in de ADT-arm, maar slechts de helft van de patiënten in de enzalutamide-arm, metastasen ontwikkelden, omdat de extrapolatie van de enzalutamide-arm alleen gebaseerd was op patiënten waarvan de ziekte vroegtijdig uitgezaaid werd (relatief met de mediane tijd tot metastasen), terwijl de extrapolatie van de ADT gebaseerd was op vrijwel alle patiënten waarvan de ziekte uitgezaaid was. Het bedrijf gebruikte Prosper als model voor de overgang van de metastatische toestand naar de dood. Dit was constant in de tijd en impliciet ging het bedrijf ervan uit dat alle gemodelleerde patiënten met metastatica dezelfde mate van overlijden hadden vóór, tijdens en na de behandeling met docetaxel voor metastatica. De klinische experts adviseerde dat dit onweerlegbaar was omdat zij verwachtten een lager sterftecijfer te zien bij patiënten met ADT, die sneller naar de metastatica zouden verhuizen dan na de behandeling met enzalutamide. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur en de veronderstellingen van het bedrijf ten gunste van enzalutamide een vooroordeel waren. Om de tijd te schatten die patiënten hebben doorgebracht voordat hun ziekte metastase was, en de tijd die zij hebben doorgebracht voordat zij stierven, presenteerde het bedrijf twee scenario's: de eerste (basisscenario van het bedrijf) gebruikte metastasevrije overleving uit de definitieve analyse van metastasevrije overleving, en de totale overleving uit de eerste tussentijdse analyse van de totale overleving (die samenviel met de definitieve analyse van metastasevrije overleving), de tweede scenario gebruikte de tijd om de behandeling te stoppen (als een indicatie voor metastasevrije overleving) en de totale overleving, zowel vanaf het moment van de tweede tussentijdse analyse voor algehele overleving. De ERG gaf de voorkeur aan de periode waarin de patiënten werden gestopt met de behandeling na metastase. In antwoord op de raadpleging stelde de firma echter vast dat het gebruik van tijd tot metastasen (van de 1 analyse die deze analyse heeft geanalyseerd) en de algehele overleving van de tweede tussentijdse analyse betekende dat de tijd tot stoppen van de behandeling moest worden gebruikt om de totale overleving te vermorzelen, omdat de totale overleving werd opgedeeld in overleving vóór en na de bevalling en omdat de PROSPER geen tijd tot metastase had gemeld op het moment van de tweede tussentijdse analyse van de totale overleving. De commissie was het ermee eens dat dit methodologische kwesties introduceerde, waarbij ook de timing van de data-cuts de onderneming ertoe verplichtte om vanaf het moment van de eerste tussentijdse analyse van de totale overleving, ondanks het feit dat de gegevens werden verzameld, de tijd tot aan de metastasen te modelleren. tijd om de behandeling stop te zetten om de totale overleving op te splitsen in de overleving vóór en na de progressie. Het bedrijf heeft de overlevingsgegevens van de eerste tussentijdse analyse gebruikt om een model te produceren, waaruit bleek dat de mate van overlijden in de ADT-arm in de enzalutamide-arm in de loop van de tijd bleef toenemen (de risicoratio is afgenomen), wat niet overeenkomt met de meest recente overlevingsgegevens van de PROSPER-groep, die geen overlevingsvoordeel vertoonde (zie rubriek 3.8). De ERG gebruikte gegevens voor de totale overleving van de tweede tussentijdse analyse, wat leidde tot een verbetering van de relatieve effectiviteit van de behandelingen in de enzalutamide-arm tot 8,7 jaar (risicoratio afnemend), vervolgens na 8,0 jaar (risicoratio stijgend tot 1) en vervolgens omkeren (hazard ratio groter dan 1). modellen. Het bedrijf gebruikte de resultaten voor de tijd tot de dood (algehele overleving) in zijn basisgeval vanaf de eerste van de vier geplande analyses om samen te gaan met de definitieve analyse van de metastasevrije overleving. De commissie koos er echter voor om de totale overleving te gebruiken uit de tweede tussentijdse analyse (zie paragraaf 3.8), omdat de gegevens, hoe onvolwassen ook, rijper waren dan uit de eerste tussentijdse analyse. Het gebrek aan gegevens op tijd tot metastase op het moment van de tweede tussentijdse analyse van de totale overleving is een beperking van de modellering ## De gemodelleerd productie van het bedrijf komt niet overeen met wat er in de PROSPER-behandelingsreeks in het economische model is gebeurd. Het bedrijf modeleerde een behandelingssequentie op basis van wat de klinische expert van het bedrijf verwachtte in de klinische praktijk van NHS, en gebruikte de kosten voor deze behandelingen.Dit ging ervan uit dat iedereen die begon met enzalutamide ADT had na het ontwikkelen van metastasen (voortdurende ziektetoestand 1, zie rubriek 3.12) en vice versa. In progressieve ziektetoestand had 2, 40% van de mensen in beide armen van het model docetaxel en 60% ADT alleen. In progressieve ziektetoestand 3 had iedereen in beide armen de beste ondersteunende zorg (met inbegrip van ADT). De commissie heeft de reeks behandelingen besproken die het best tot uiting kwam in de NHS-praktijk, waarbij werd erkend dat: enzalutamide langer zou worden voortgezet in de klinische praktijk dan in de PROSPER omdat radiografisch progressie om metastasen te bepalen niet zo vaak in de klinische praktijk als in de PROSPER-praktijk werd gemeten. De klinische experts zijn van mening dat meer dan 40% van de patiënten fit genoeg zal zijn om docetaxel te krijgen wanneer symptomen zich voordoen bij ongeveer 20% van de patiënten die in de post-docetaxel-omgeving worden behandeld, cabazitaxel radium-223 wordt overwogen voor patiënten met een botmetastatische aandoening en alleen met ADT wordt gebruikt.De commissie was het erover eens dat enzalutamide in de praktijk waarschijnlijk langer zal worden voortgezet dan in het onderzoek, waardoor de kosten van behandeling zouden stijgen, maar zij was van mening dat het niet wenselijk was om de kosten van enzalutamide op basis van een langere behandeling op te nemen. De commissie waardeerde dat het bedrijf de kosten van behandelingen voor patiënten met een metastasy-ziekte heeft gemodelleerd, maar de therapie voor metastasy-ziekte zoals gemodelleerd geeft niet aan wat er in Prosper is gebeurd. Bijvoorbeeld, slechts 11% van de patiënten met een progressieve ziekte in de placebo-arm van Prosper had enzalutamide bij de follow-up, vergeleken met 100% in het economisch model. De commissie kwam tot de conclusie dat het scheiden van de kosten en de effectiviteit van het economisch model de schattingen van de kostenefficiëntie ten gunste van enzalutamide bevooroordeelde. In zijn basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat patiënten bij wie de kanker metastased was na het gebruik van enzalutamide in de eerste fase van de progressieve ziekte (prechemotherapie) 7,3 maanden zouden blijven, op basis van het PREVAIL-onderzoek (enzalutamide vergeleken met placebo in de prechemotherapiemetastatica) De ERG was bezorgd over het feit dat de populatie van PREVAIL niet algemeen was voor de populatie van Prosper omdat Prosper alleen patiënten met een hoog risico op progressie tot metastase bij aanvang omvatte.De klinische experts waren het erover eens dat 7,3 maanden onvoorstelbaar lang was om ADT alleen in de metastatica te hebben.De ERG stelde een scenario voor waarbij gebruik werd gemaakt van de tijd tussen metastasen en het eerste gebruik van actieve behandeling in de enzalutamide-arm van Prosper, die tot een kortere periode leidde. Het bedrijf gebruikte EQ-5D-gegevens die in het kader van Prosper werden verzameld om de nutswaarde van het economisch model voor de eerste progressieve ziektetoestand te informeren. De ERG achtte de nutskeuze van het bedrijf voor deze staat lager dan verwacht, aangezien er weinig symptomen zijn. De commissie achtte het basisgebruik van Prevail, dat het nut meet in de metastatisch prechemotherapie, meer representatief voor mensen in dit stadium van de ziekte. De commissie erkende de onzekerheid rond de nutsschatting voor de eerste metastatisch progressieve ziektetoestand. De kosten voor de bewaking van ziekten zouden echter dezelfde zijn, of mensen nu alleen al met enzalutamide plus ADT of ADT hebben. De klinische experts zeiden dat de frequentie van de bewaking niet zou verschillen, een conclusie die de klinische deskundige van de ERG deelde. De ERG presenteerde een scenario dat de controlefrequenties en de kosten tussen beide armen gelijkstelde. De commissie kwam tot de conclusie dat het scenario van de ERG passend was. De commissie was bezorgd over het feit dat het model van het bedrijf de kosten van ernstige cardiovasculaire voorvallen niet volledig weergeeft.Significante ongewenste voorvallen die zich aanzienlijk vaker voordeden met enzalutamide dan met placebo in de onderzoeken waren onder andere hypertensie, geheugenstoornissen en ernstige cardiovasculaire voorvallen.De klinische experts merkten ook op dat vermoeidheid en osteoporose vaak negatieve effecten hebben met enzalutamide. De ERG merkte op dat de firma geen model heeft gemaakt voor de kosten voor geheugenverlies of de kosten in verband met osteoporose heeft onderzocht. Ook was zij bezorgd over het feit dat de kosten van ernstige cardiovasculaire voorvallen niet op passende wijze werden opgenomen, gezien de hogere incidentie van deze voorvallen bij patiënten met enzalutamide. Het comité heeft overwogen of enzalutamide een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen voor niet-metastatisch hormoonresistente prostaatkanker, rekening houdend met het systeem voor patiëntentoegang (discount) dat geassocieerd is met enzalutamide. Het bedrijf presenteerde een basiscase deterministische incremental cost-activity ratio (ICER) van 28.853 £ per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit (QALY) maar deze waarde was onzeker en omvatte een aantal veronderstellingen die volgens het comité ongepast waren, met name wat betreft de verlenging van de overleving van enzalutamide bij gebruik bij niet-metastatische ziekten. De commissie kwam tot de conclusie dat de meeste wijzigingen van het bedrijfsmodel in het ERG-model passend waren, en stelde vast dat de ICER's van de ERG misschien wel laag waren, omdat ze de kosten van radium-223 en cabazitaxel niet meenamen, maar dat het model van de ERG geen rekening hield met het ontbreken van een algemeen voordeel voor de overleving van enzalutamide in het onderzoek (zie punt 3.8). De commissie stelde vast dat de ERG een scenario heeft opgeleverd dat de kosten van cabazitaxel en radium-223 omvat, beide gekoppeld aan vertrouwelijke kortingen, waardoor de ICER's werden verhoogd, en dat zowel de ICER's als de ICER's van de ERG's met aanzienlijke onzekerheid gepaard gingen. Zij kwam tot de conclusie dat enzalutamide niet kon worden aanbevolen als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor niet-metatische prostaatkanker die met hormonen wordt behandeld. Het bedrijf merkte op dat dit de eerste indicatie is voor een geneesmiddel binnen de populatie met een hoog risico, niet-metastatisch prostaatkanker. De commissie was het er echter over eens dat dit niet gepaard ging met extra voordelen in verband met de kwaliteit van leven op het gebied van de gezondheid ten opzichte van die welke reeds in de QALY-berekeningen waren opgenomen.
4,986
3,876
6c68ab39aa4a2eef88c2f31cdbdb365bac318423
nice
Curos voor het voorkomen van infecties bij het gebruik van connectoren zonder naalden Curos voor het voorkomen van infecties bij het gebruik van connectoren zonder naalden Er zijn momenteel onvoldoende aanwijzingen om het gebruik van connectoren in het NHS te ondersteunen. Daarom wordt onderzoek aanbevolen om onzekerheden aan te pakken over de klinische voordelen van het gebruik van Curos. Dit onderzoek moet: bepalen of Curos waarde toevoegt aan de standaard bundel van zorg voor het voorkomen van infecties bij het gebruik van connectoren zonder naalden, waarbij het gebruik van Curo's bij mensen met een hoog risico op infectie wordt onderzocht, met inbegrip van mensen waarvan de toestand in de gemeenschap wordt beheerd. Dit onderzoek zal, in samenwerking met het bedrijf, de klinische en academische partners, worden vergemakkelijkt en zal deze leidraad updaten indien of wanneer substantieel nieuw bewijsmateriaal beschikbaar komt. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft geformuleerd. Curos is een desinfecterende dop die, wanneer deze aan het einde van een vasculaire toegangslijn op de connector wordt geplaatst, wordt gebruikt om het risico op besmetting te verminderen. Curos kan gedurende maximaal 7 dagen op zijn plaats blijven staan, maar moet elke keer dat de lijn wordt gebruikt, worden vervangen. Het bewijs voor de klinische effectiviteit van Curos is beperkt. De studies omvatten een breed scala van mensen in verschillende klinische situaties en maken gebruik van verschillende definities van bloedbaaninfectie. Het is niet duidelijk of Curos een extra voordeel zou bieden aan de standaard bundel van zorg voor het voorkomen van infecties. Er is ook geen bewijs voor de effectiviteit ervan in gemeenschapsinstellingen en de kostenvoordelen zijn onzeker. Ondanks deze onzekerheden toont Curos een belofte voor het voorkomen van infecties bij gebruik van gels zonder connectoren, vooral bij mensen met een verhoogd risico op besmetting. De dop kan tot 7 dagen op zijn plaats blijven, maar moet vervangen worden door een nieuwe dop indien deze verwijderd wordt. Curos wordt individueel of in stroken van 10 geleverd. Hij heeft in september 2016 een klasse II bis CE-mark gekregen. Innovatieve aspecten Curos voorkomt de noodzaak van handmatige desinfecterende connectoren zonder naalden. Het bedrijf beweert dat het verschilt van technologieën met een soortgelijk doel omdat: het heeft een breed spectrum van antibiotica-actie het gemakkelijk en handig is om zijn ontwerp te gebruiken maakt het makkelijker om zijn onderscheidende groene kleur los te maken, voorkomt verwarring met andere covers. Het doelbewuste gebruik Curos is gedraaid op het einde van een connector zonder naald en moet minstens 1 minuut op zijn plaats blijven staan. Het bedrijf beweert dat na 1 minuut de antiseptic 6 micro-organismen doodt die gewoonlijk gepaard gaan met infecties in bloedstroom. Curo's zouden gebruikt moeten worden om infecties te voorkomen. De kosten per eenheid van een Curos-dopje in de aanvraag van het bedrijf bedragen £0,32 (met inbegrip van BTW).Voor meer informatie, zie de website voor Curos-desinfecterende dopjes. Bewijzen van klinische bewijzen Het bewijs voor Curos is beperkt in kwantiteit en kwaliteit en is wellicht niet algemeen toepasbaar op NHS-praktijken. Het klinische bewijs voor Curos omvat 6 ongecontroleerde voor-en-na-onderzoeken en 9 niet-gepubliceerde abstracten. In het algemeen rapporteerden de voor-en-na-onderzoeken een vermindering van de besmettingen in de bloedbaan, maar waren ze van geringe kwaliteit en hadden ze een groot risico op mogelijke vooringenomenheid. Alle studies introduceerden Curos tegelijkertijd als elementen van het onderwijs, het desinfectieprotocol en de audit, die allemaal de resultaten kunnen hebben beïnvloed.De studies gebruikten inconsistente classificaties en definities van bloedstroominfecties. Ze omvatten ook verschillende bevolkingsgroepen, waardoor het moeilijk is om de resultaten nauwkeurig te vergelijken. De 9 niet gepubliceerde abstracten beschrijven studies die in verschillende situaties zijn uitgevoerd, maar de details zijn beperkt. Het bedrijf heeft 2 meta-analyses ingediend: de eerste gebruikte gegevens uit 4 studies waarin melding werd gemaakt van percentages van besmetting met de centrale bloedbaan, en de tweede gebruikte gegevens uit 2 van dezelfde 4 studies die in een intensive care setting werden uitgevoerd. Vanwege de lage kwaliteit van de afzonderlijke onderzoeken en de verschillen daartussen, kwam het externe evaluatiecentrum (EAC) tot de conclusie dat de meta-analyse van de 4 studies een risico op ernstige onnauwkeurigheid met zich mee zou brengen. De resultaten van beide meta-analyses werden echter gebruikt in de kostenmodellering omdat er geen betere schattingen beschikbaar waren (zie bijlage E van het evaluatierapport voor meer details). Op basis van de 2 meta-analyses van het bedrijf kan het model resultaten rapporteren voor zowel de gehele ziekenhuispopulatie als alleen de intensive care-populatie. De EAC was het eens met de algemene structuur, waarbij opgemerkt werd dat er geen veranderingen waren in de modelbehandelingswijze anders dan het uitwisselen van 1 desinfecterende methode voor een andere. Het model van het bedrijf toonde aan dat het gebruik van Curos ongeveer 28 pond per persoon in de algemene ziekenhuispopulatie bespaart en ongeveer 134 pond per persoon in de intensieve zorgpopulatie. Voor volledige informatie over de kosten, zie deel 4 van het beoordelingsrapport. De EAC heeft een aantal wijzigingen aangebracht in het model, waaronder een verhoging van het aantal connectoren zonder bordjes in de intensive care setting van 10 naar 12 (op basis van deskundig advies); de EAC heeft ook de verpleegkundigentijd voor de standaardbehandeling van 45 seconden tot 15 seconden teruggebracht (gelijk aan Curos); zij was van mening dat verpleegkundigen de 30 seconden droogtijd van alcoholdoekjes zouden gebruiken voor andere taken, en dit mag dus niet worden beschouwd als tijdbespaard bij het gebruik van Curos. Uit het herziene model van de EAC blijkt dat het gebruik van Curos bij de algemene ziekenhuisbevolking ongeveer 17 pond bespaart, maar extra kosten met zich meebrengt van ongeveer 94 pond per persoon in de intensieve zorgpopulatie. Uit de gevoeligheidsanalyses van de EAC bleek dat de belangrijkste oorzaak van kostenbesparingen in de algemene ziekenhuispopulatie een besmettingspercentage was, maar dat er geen belangrijke oorzaak was van kostenbesparingen in de Intensive Care-populatie, maar uit een drempelanalyse bleek dat Curos kostenbesparend zou kunnen zijn bij deze populatie als er een groot verschil zou zijn in de incidentie van besmettingen tussen Curos en de standaardzorg (een incidentieverhouding van 0,75). Hoewel de studies een vermindering van de besmettingen in de bloedstroom met Curos melden, zijn er verschillen in de wijze waarop dit gemeten wordt tussen de studies. De klinische experts hebben verklaard dat deze variatie in het meten en melden van bloedbaaninfecties een veel voorkomend probleem is in zowel klinische studies als NHS-praktijken. De commissie was van mening dat dit elk oordeel over de algehele effectiviteit van Curos minder zeker maakt. De commissie erkende de lage kwaliteit van het bewijsmateriaal, waarbij zij opmerkte dat het ontwerp van de studies waarschijnlijk een vooroordeel zou hebben opgeleverd. De meeste studies werden buiten het Verenigd Koninkrijk uitgevoerd, zodat hun generalisatie aan NHS-praktijken onzeker is. De commissie stelde vast dat de studies onvoldoende waren om enig voordeel te detecteren met Curos onafhankelijk van de bestaande groep van zorg voor het voorkomen van infecties. De commissie kwam tot de conclusie dat vanwege de heterogeniteit van het klinische bewijsmateriaal het gebruik van Curos in geen enkele subgroep van mensen kon worden aanbevolen. Ondanks het gebrek aan bewijs, was de commissie van mening dat het plausibele Curos in bepaalde situaties voordelen zou kunnen opleveren.Het externe evaluatiecentrum (EAC) wees erop dat de voordelen van Curos het hoogstwaarschijnlijk zijn bij mensen die een hoog infectierisico lopen. De klinische experts verklaarden dat er een aantal factoren zijn die de besmettingsgraad kunnen beïnvloeden, waaronder de aard van de onderliggende ziekte, de medische omgeving, het type lijn dat aanwezig is, de aard van het toegediende geneesmiddel of de frequentie van de benodigde administraties. hoge kans op besmetting, ook in de omgeving van de gemeenschap. In de NHS-praktijk zou Curos gebruikt worden als onderdeel van de standaardpakket voor zorg tegen infecties. De commissie stelde voor dat er meer NHS-gegevens nodig waren om de potentiële klinische voordelen van Curos te onderzoeken wanneer ze gebruikt werden als onderdeel van een bundel van zorg voor het voorkomen van infecties. # Er is onvoldoende bewijs om de introductie van Curos te ondersteunen voor alle subgroepen, maar die met een hoog infectierisico waarschijnlijk ten goede zullen komen aan de meeste # NHS-overwegingen overzicht ## Compliance met de protocollen voor infectiepreventie verschillen De klinische experts verklaarden dat de uitvoering van elke nieuwe strategie ter voorkoming van infectie waarschijnlijk zal leiden tot een verhoogde naleving van de protocollen, vooral wanneer de praktijk wordt gecontroleerd. De commissie heeft vastgesteld dat de naleving waarschijnlijk in de loop van de tijd zal verschillen en dat dit onvoldoende is vastgelegd door het klinische bewijsmateriaal. De klinische experts waren het erover eens dat er een potentieel risico bestaat dat Curos opnieuw wordt gebruikt wanneer de lijn wordt geopend, maar zij hebben geadviseerd dat elk misbruik kan worden vermeden door regelmatige personeelsopleidingen. Voor Curos worden geen aankoopbeperkingen verwacht. De klinische experts merkten op dat zorgvuldig geplande controle van de visbestanden belangrijk is om de beschikbaarheid van Curos te garanderen. Het bedrijf heeft bevestigd dat Curos beschikbaar is en dat de NHS-leveringsketen een drie tot vier weken durende voorraad heeft. Het comité heeft zijn bezorgdheid geuit over de duurzaamheid van de technologie en de verwijdering van de dopjes (die momenteel niet recycleerbaar zijn) een negatief milieueffect zou hebben. Het bedrijf verklaarde dat Curos-kappen worden behandeld als klinische afvalverwerking. De commissie was het met de EAC eens dat de betrouwbaarheid van de kostenmodellering beperkt was vanwege de onzekerheid in het klinische bewijsmateriaal. klinische deskundige adviezen waren gemengd: hoewel sommige deskundigen het ermee eens waren dat Curos tijd kan besparen in vergelijking met de handmatige desinfectie, stelden anderen vast dat de naleving van de handmatige desinfecterende protocollen in de praktijk zeer weinig is en dat het onwaarschijnlijk is dat het gebruik van Curos enig personeel tijd vrijmaakt.De commissie heeft de herzieningen van het kostenmodel door de EAC aanvaard, maar kwam tot de conclusie dat verdere bewijzen nodig zijn om aan te tonen of het gebruik van de hulpmiddelen van Curos al dan niet beschikbaar is. De commissie kwam tot de conclusie dat verder onderzoek zou helpen bij het oplossen van de onzekerheden over de potentiële voordelen van het gebruik van Curos. Het onderzoek moet bepalen of Curos klinische waarde toevoegt aan de standaard bundel van zorg voor het voorkomen van infecties bij het gebruik van needleless connectors. Het onderzoek moet gericht zijn op mensen met een hoog risico op infectie. Een op de gemeenschap gebaseerde trial moet worden overwogen, en een toekomstgerichte en willekeurige opzet van de trials zou geschikt zijn om vooroordelen te beperken. Het onderzoek moet gegevens verschaffen om kostenmodellering te informeren en moet worden ontworpen met behulp van een tijdsbestek dat nuttige informatie oplevert voordat deze richtsnoeren worden herzien.
2,188
1,760
65265145ceb8c2b52fb3c97da831c7b2973fd7a6
nice
Lead-I ECG-apparaten voor het opsporen van symptomatische atriumfibrillatie met behulp van eenmalige tijdtests in primaire zorg Lead-I ECG-apparaten voor het opsporen van symptomatische atriumfibrillatie met behulp van eenmalige tijdmeting in primaire zorg. Bewijzen op basis van bewijsmateriaal over lood-I-ecardiogram (ECG) -apparatuur (imPulse, Kardia Mobile, MyDiagnostick en Zenicor-ECG) voor het opsporen van symptomatische atriumfibrillatie met behulp van eenmalige tijdtests in primaire zorg. primaire en secundaire zorgdiensten, met name hoe de ECG's die door de hulpmiddelen worden opgewekt, in de praktijk worden geïnterpreteerd, met inbegrip van de tijd die nodig is voor de interpretatie van de ECG-sporen en de bijbehorende kosten (zie paragraaf 6.2). Centra die momenteel gebruik maken van deze hulpmiddelen voor deze indicatie, worden aangemoedigd om deel te nemen aan onderzoek en gegevensverzameling (zie rubrieken 6.1 en 6.2). Het gebruik van lood-i-eCG-middelen kan leiden tot een betere opsporing van atriumfibrillatie, wat zou kunnen leiden tot een snellere identificatie van mensen die een hoger risico lopen op een beroerte en die baat zouden hebben bij een antistollingsbehandeling. Met lood-i-eCG-middelen kunnen ECG's ook snel worden geregistreerd wanneer atriumfibrillatie wordt vermoed. Dit kan helpen bij het identificeren van mensen met intermitterende (paroxysmale) atriumfibrillatie, die gestopt zou kunnen zijn voordat een 12-lead ECG kan worden uitgevoerd. Atriale fibrillatie is een soort aritmie die een onregelmatige of abnormaal snelle hartslag veroorzaakt. Het is de meest voorkomende aritmie en heeft een hogere incidentie bij oudere mensen. Wanneer een persoon atriumfibrilleren de bovenste kamers van het hart (de atria) onregelmatige kloppen, waardoor het hart minder effectief in het bewegen van bloed in de ventrikels. Dit kan leiden tot bloedstolsels in de vorm, die kan leiden tot een beroerte. Vroege opsporing van atriumfibrilleren kan worden gestart preventieve behandeling, bijvoorbeeld, orale anticoagulantia om het risico op beroerte te verminderen. De abnormale elektrische impulsen die de aandoening veroorzaken kunnen leiden tot aanhoudende, permanente of intermitterende atriumfibrilleren: permanente atriumfibrillatie: atriumfibrillatie is de hele tijd aanwezig persisterende atriumfibrillatie: episodes duren langer dan 7 dagen (indien niet behandeld) paroxysmal atriumfibrilleren: intermittenterende episodes die gewoonlijk minder dan 2 dagen duren en stoppen zonder behandeling. In de richtlijn wordt ook aanbevolen een ECG te laten doen bij alle mensen, al dan niet symptomend, wanneer atriumfibrillatie wordt vermoed omdat er een onregelmatige pols is waargenomen. In de huidige praktijk kan een 12-lead ECG worden gedaan in primaire of secundaire zorg en wordt geïnterpreteerd door een opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Dit zou worden gebruikt om atriumfibrillatie te bevestigen die wordt vermoed op basis van een handmatige pols palpatie, voordat behandeling wordt gestart. Wanneer een atriumfibrillatie al is vastgesteld, is een 12-lead ECG belangrijk voor het identificeren van aanvullende afwijkingen, zoals linker ventriculaire hypertrofie, die moeten worden overwogen bij de beslissing over verdere behandeling. Na het opsporen van een onregelmatige hartslag, als er vertraging optreedt totdat een 12-lead ECG wordt uitgevoerd, kan paroxysmaal atriumfibrilleren gestopt zijn en daardoor niet meer door de ECG aangetoond worden. De klinische experts hebben geadviseerd dat lood-i-ECG's gebruikt zouden worden in de diagnosebaan voor mensen met tekenen en symptomen van atriumfibrillatie na manuele hartkloppingen, waardoor een onregelmatige polsslag aan het licht is gekomen. De richtlijn van de Care pathway NICE over atriumfibrilleren bevat aanbevelingen voor de behandeling van mensen die gediagnosticeerd zijn met atriumfibrilleren: evaluatie van risico's en behandeling om het risico op een beroerte te verlagen: dit omvat het beoordelen van het risico op beroerte en bloeden met behulp van de CHA2DS2VASc en HAS-BLED scores, en behandelingen om het risico op een beroerte (apixaban, dabigatran etexilaat) te verlagen. Behandelen van hartslag en ritme: Dit omvat verschillende interventies die worden aangeboden in het kader van een strategie voor snelheidscontrole (betablokkers, calciumkanaalblokkers, digoxine) of ritmecontrolestrategie (pharmacologische of elektrische ritmeregeling of beide), indien van toepassing.De richtlijn heeft ook betrekking op het gebruik van linkse atriale ablatie als de behandeling van geneesmiddelen de symptomen van atriumfibrilleren niet onder controle heeft of niet geschikt is. De lood-i-ecardiogram-apparatuur (ECG) werd beoordeeld bij gebruik in aanvulling op 12 leidende ECG's. De klinische experts hebben geadviseerd dat na lood-i-eCG's nog steeds een 12-lead ECG's gebruikt zouden worden voor het identificeren van eventuele bijkomende afwijkingen, zoals linkse ventrikelhypertrofie, die overwogen dienen te worden bij het bepalen van verdere behandeling. Een van de 5 lood-i-eCG-apparaten in het toepassingsgebied, de RhythmPad GP (Cardiocity Ltd), werd na overleg uit deze richtlijn verwijderd. ImPulse (Plessey Semiconductors Ltd) is een CE-marked lead-I ECG-apparaat dat beschikt over downloadbare software voor gegevensanalyse (imPulse viewer). De software moet worden geïnstalleerd op een persoonlijke computer of een tablet. ECG's worden genomen door het apparaat in beide handen vast te houden en elke duim op een afzonderlijke sensor te plaatsen voor een vooraf ingestelde periode (van 30 seconden tot 10 minuten), gegevens worden overgedragen naar de hardware die de analysesoftware met Bluetooth host, waarbij het opgenomen ECG-spoor in real time wordt weergegeven. Zodra de opname is voltooid, kan het opgewekte ECG-spoor worden opgeslagen in de imPulse viewer. Eerder opgenomen ECG-sporen kunnen ook in deze viewer worden geladen en worden opgeslagen als PDF's. Het atriumfibrillatie-algoritme van de software analyseert het spoor en geeft aan of atriumfibrillatie onwaarschijnlijk, mogelijk of waarschijnlijk is. Voor een "possible" of "probable" resultaat, beveelt het bedrijf aan dat de persoon verder onderzoek moet ondergaan en dat het algoritme niet gebruikt mag worden om definitief de diagnose van atriumfibrillatie vast te stellen. Kardia Mobile (AliveCor Ltd) is een CE-marked lead-I ECG-apparaat dat werkt met de Kardia-app om ECG's op te nemen en te interpreteren. Een compatibele Android- of Apple-smartphone of -tablet is ook nodig. Twee vingers van elke hand worden op de Kardia Mobile geplaatst om een ECG op te nemen, die draadloos wordt verstuurd naar het apparaat dat de Kardia-app host. De standaard opnameduur is 30 seconden, maar dit kan tot 5 minuten worden verlengd. De ECG-trace wordt dan automatisch als anoniem bestand naar een server in de Europese Unie gestuurd voor opslag als een versleuteld bestand. In de gebruiksaanwijzing staat dat de Kardia-app alleen een evaluatie maakt van atriumfibrillatie, en het apparaat zal niet noodzakelijkerwijs andere hartritmestoornissen opsporen.Ook niet-atriumfibrillatiearitmieën, waaronder sinustachycardie, worden als niet-classificated bestempeld.De firma stelt dat elk ECG met het etiket 'eventuele atriumfibrillatie' of 'niet-classificated', door een cardioloog of gekwalificeerde arts moet worden gecontroleerd.ECG-sporen die door het apparaat worden geregistreerd, kunnen via e-mail worden verstuurd als PDF-bijlage en in de dossiers van een patiënt worden opgeslagen. MyDiagnostick (MyDiagnostick Medical B.V.) is een CE-marked handled lead-I ECG-apparaat dat een ECG-spoor kan produceren en interpreteren. De ECG wordt geproduceerd door metalen elektroden aan elk uiteinde van het apparaat gedurende 1 minuut vast te houden. Het apparaat activeert automatisch wanneer het wordt vastgehouden en deactiveert automatisch wanneer het loskomt. Een licht op het apparaat wordt groen als er geen atriumfibrillatie wordt waargenomen, of rood als atriumfibrillatie wordt aangetoond. Als er tijdens de meting een fout optreedt, produceert het apparaat zowel een hoorbare waarschuwing als een zichtbare waarschuwing van het licht op het apparaat. Tot 140 ECG-sporen kunnen in het apparaat worden opgeslagen voordat het eerdere sporen begint te overschrijven. MyDiagnostick kan via een USB-aansluiting op een computer worden aangesloten om het opgewekte ECG-spoor te downloaden en op te slaan met behulp van gratis software (gedownload van de MyDiagnostick website). Zenicor-ECG (Zenicor Medical Systems AB) is een CE-marked system met 2 componenten: een lead-I ECG-apparaat (Zenicor-ECG 2) en een on line systeem voor analyse en opslag (Zenicor-ECG Backend System versie 3.2). Het on line systeem stuurt gegevens naar een server in de Europese Unie. Dit systeem is toegankelijk via een webbrowser zonder voorafgaande installatie van software en vereist een gebruikersvergunning. ECG's worden genomen door beide duimen gedurende 30 seconden op het apparaat te plaatsen. Zodra een ECG wordt genomen met behulp van Zenicor-ECG 2, kan het spoor worden overgebracht van het apparaat (met behulp van een ingebouwd mobile network modem) naar een Zenicor server in Zweden. Hier wordt het ECG geanalyseerd met behulp van het Zenicor-ECG Backend System, dat een geautomatiseerde algoritme omvat. Dit categoriseert een ECG in 1 van de 12 potentiële aritmieëngroepen; 1 daarvan omvat atriumfibrilleren; het algoritme meldt ook als de ECG niet geanalyseerd kan worden. Het bedrijf stelt dat een therapeut de ECG-trace die door de Zenicor-ECG wordt geproduceerd, handmatig interpreteert om een definitieve diagnose van atriumfibrillaten te kunnen stellen. De vergelijker voor deze evaluatie is een 12-lead ECG, gebruikt om te controleren op atriumfibrillatie nadat een onregelmatige hartslag is aangetoond door middel van een handmatige pols palpatie. klinische experts merkten op dat een onregelmatige polsslag op manuele pols palpatie niet voldoende wordt geacht om een antistollingsbehandeling te starten, zodat in dit diagnosetraject patiënten pas behandeling krijgen nadat een 12-lead ECG de atriumfibrillatie bevestigd heeft. klinische experts merkten op dat er vertragingen kunnen optreden bij het regelen van 12-lead ECG's na het opsporen van een onregelmatige polsslag, waardoor de diagnose van atriumfibrillatie kan worden vertraagd, of mogelijk paroxysmale atriumfibrillatie kan worden gemist omdat het eerste onderzoek geen opname van ECG's betrof. De duur van deze vertraging zal verschillen en afhankelijk zijn van lokale regelingen voor het uitvoeren van 12-lead ECG's, bijvoorbeeld als dit in primaire zorg kan worden uitgevoerd of indien een verwijzing naar secundaire zorg nodig is. Het raadgevend comité voor diagnostiek (artikel 8) heeft onderzocht of er aanwijzingen zijn op het gebied van lood-i-ecardiogram (ECG) -apparatuur (imPulse, Kardia Mobile, MyDiagnostick en Zenicor-EGG) voor het opsporen van atriumfibrillatie met behulp van eenmalige tests in primaire zorg uit verschillende bronnen. Volledige informatie over al het bewijsmateriaal staat in de documenten van de commissie. Het bewijsmateriaal over de RhythmPad GP is na overleg uit deze richtsnoeren verwijderd (zie paragraaf 3.1). Om de duidelijkheid van de documenten van het comité te waarborgen, zijn het gepubliceerde evaluatierapport voor diagnostiek en de aanvullende relevante documenten het bewijs dat is beoordeeld op RhythmPad GP. De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om te achterhalen of er sprake was van een diagnostische nauwkeurigheid en klinische effectiviteit van het gebruik van de ECG-middelen voor de opsporing van atriumfibrillatie. In het onderzoek werden de hulpmiddelen op één enkel tijdstip gebruikt voor de opsporing van atriumfibrillatie (in plaats van herhaald gebruik gedurende een bepaalde periode).Omdat er geen onderzoeken werden uitgevoerd bij de bevolking van belang (mensen met tekenen en symptomen van atriumfibrillatie en onregelmatige pols op manuele palpaties), omvatte de EAG studies die werden uitgevoerd bij een populatie die asymptomatisch was.De EAG omvatte ook mensen met andere cardiovasculaire coorbiditeiten en mensen die een cardiovasculaire kliniek bezochten. De EAG verdeelde hun evaluatie in twee delen; studies naar de diagnosen van de nauwkeurigheid van de hulpmiddelen en studies die de klinische doelmatigheid van de hulpmiddelen rapporteerden. Bij de evaluatie van de nauwkeurigheid van de diagnosetests zijn er 9 studies opgenomen. Er is een overzicht gegeven van de onderzoeken die in tabel 1 zijn opgenomen, ofwel zijn opgenomen in alle studies, ofwel mensen met een bekende atriumfibrillatiestatus (dat wil zeggen mensen met een atriumfibrillatie en mensen zonder voorgeschiedenis van de aandoening), ofwel zijn gerekruteerd uit de cardiologie. In alle studies was de referentienorm een 12-lead ECG geïnterpreteerd door een geschoolde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (een cardioloog, een electrofysioloog of een huisarts met een bijzondere belangstelling voor de cardiologie). De indextest (lead-I ECG) en referentienorm (12-lead ECG) werden beide binnen 6 uur na elkaar uitgevoerd in alle studies, behalve 1 studie (Vaes et al.). In deze studie werd het interval tussen de tests niet gemeld. Algorithm Zenicor-ECG Doliwa et al. 2009 (Zweden) De resultaten van extra onderzoeksdeelnemers (gezonde jonge volwassenen en topsporters) werden niet opgenomen in de analyses van de EAG. c Koltowski et al. was alleen beschikbaar als conferentieprocedure. Het QUADAS-2-instrument werd gebruikt om de kwaliteit van de studie te beoordelen. Voor de selectie van de patiënten was de EAG van oordeel dat alle 9 studies een onduidelijk vooroordeel en een hoge mate van zorg voor toepasbaarheid hadden (omdat er geen symptomen waren in een populatie) Voor 1 studie was er beperkte informatie beschikbaar in de publicatie; Koltowski et al. De meegeleverd studies varieerden wat betreft de manier waarop de hulpmiddelen een positief resultaat hebben opgeleverd voor atriumfibrillatie, zowel op basis van het diagnose-algoritme van het lood-i-eCG-apparaat als op basis van de interpretatie van een ECG-trace die door de hulpmiddelen is geproduceerd. De EAG was van oordeel dat studies waarbij de productie van het apparaat werd geïnterpreteerd door een opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg beter toepasbaar waren (laagste zorg) dan die waarin alleen een algoritme van het lood-i-eCG-apparaat werd gebruikt (hoge bezorgdheid; Lau et al. 2013, Tieleman et al. 2014 en Vaes et al. 2014). De EAG presenteerde resultaten in twee delen, afhankelijk van de wijze waarop atriumfibrillatie werd geïdentificeerd (door een dierenarts of door het algoritme van het apparaat alleen). Desteghe et al. rapporteerde gescheiden nauwkeurigheidsschattingen van lood-i-ECG's geïnterpreteerd door 2 electrophysiologen; alleen samengevoegde schattingen met behulp van gegevens van elektrophysioloog 1 zijn weergegeven in tabel 2 (waarden waren vergelijkbaar bij gebruik van gegevens van elektrophysioloog 2). Williams et al. rapporteerde gescheiden nauwkeurigheidsschattingen van lood-i-ECG's geïnterpreteerd door een cardioloog of door een huisarts met een bijzonder belang in de cardiologie. Gepoolde nauwkeurigheidsschattingen in tabel 3 gebruikt door Williams et al., toen de lood-i-ECG-interpreter een cardioloog was (interpretendentendenten in andere studies waren cardiologen of elektrophysiologen). Gepoolde nauwkeurigheidsschattingen met behulp van gegevens van Williams et al. ## tabel 2 Gepoolde diagnostische nauwkeurigheidsschattingen voor lood-I-ECG's geïnterpreteerd door een opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg Meta-analyse Lead-I-apparaten in meegeleverd onderzoek (aantal studies) Gepoolde gevoeligheid % (95% CI) Gepoolde specificiteit % (95% CI) Alle apparatena,c Kardia Mobile (3b,d), Zenicor-ECG (1e) (86,2 tot 97,4) (90,4 tot 98,8) Alle apparatena,c Kardia Mobile (2), MyDiagnostick (1b,f), Zenicor-ECG (1e) (838 tot 95,0) (894 tot 98,3) Kardia Mobilea,c Kardia Mobile (3d) (85.1 tot 97,7) (88,0 tot 99,2) a Gegevens van elektrophysioloog 1 van Desteghe et al.2017 b Gegevens van Desteghe et al. Desteghe et al. 2017; Haberman et al. 2015; Williams et al. 2015. e Doliwa et al. 2009. f Desteghe et al. 2017. Only Kardia Mobile had voldoende studies om een apparaatspecifieke gepoolde schatting te produceren (zie tabel 2). Nauwkeurigheidsschattingen van afzonderlijke studies voor andere hulpmiddelen worden gepresenteerd in tabel 3. De EAG gaf aan dat er onvoldoende gegevens waren om de verschillen tussen de lood-I ECG-apparaten formeel te kunnen beoordelen. ## tabel 3 Diagnostische nauwkeurigheidsschattingen voor lood-I-ECG's geïnterpreteerd door een opgeleide zorgverlener Lead-I ECG-apparaat Sensitiviteit % (95% CI) Specificiteit % (95% CI) MyDiagnostica Desteghe et al. 2017 (62,0 tot 97,0) (92,0 tot 98,0) Zenicor-ECG Doliwa et al. 2009 (81,0 tot 98,0) (86,0 tot 100,0) a Data from electrofysiologist 1 from Desteghe et al. Vier studies die melding maakten van gevoeligheid en specificiteit van het lood-i-eCG-apparaat, toen het spoor werd geïnterpreteerd door het algoritme van het apparaat alleen, werden opgenomen in meta-analyses. Twee studies rapporteerden gegevens voor MyDiagnostick alleen (Tieleman et al. 2014; Vaes et al. 2014), 1 studie voor Kardia Mobile alleen (Lau et al. 2013) en 1 studie voor zowel MyDiagnostick als Kardia Mobile (Desteghe et al. 2017). Gepoolde gevoeligheids- en specificiteitsschattingen van meta-analyses zijn weergegeven in tabel 4. ## tabel 4 Gepoolde diagnostische nauwkeurigheidsschattingen voor lood-i-eCG-sporen geïnterpreteerd door middel van alleen het apparaat Meta-analyse Lead-I-apparaten in meegeleverd onderzoek (aantal studies) Gepoolde gevoeligheid % (95% CI) Gepoolde specificiteit % (95% CI) Alle hulpmiddelena Kardia Mobile (1b)), MyDiagnostick (3c) (86.0 tot 99.0) (92,9 tot 96.8) Alle hulpmiddelena Kardia Mobile (2d) MyDia (2e) (70.4 tot 99.4) (94.2 tot 97.6) MyDiagnostick MyDiagnostick (3c) (79.0 tot 99.1) (91.9 tot 96.2) Kardia Mobile Kardia Mobile (2d) (32.3 tot 99.1) (95.1 tot 98,5) a Data from Desteghe et al. 2017 from òf Kardia Mobile or MyDiagnostick. b Lau et al. 2013. c Desteghe et al. 2017; Tieleman et al. 2014; Vaes et al. 2014. d Desteghe et al. 2017; Lau et al. 2013. e Tieleman et al. 2014; Vaes et al. 2014. De EAG heeft vastgesteld dat de bedrijven die de lood-I ECG-apparaten maken, niet mogen worden gediagnosticeerd met behulp van het algoritme alleen; ECG-sporen die door de hulpmiddelen worden geproduceerd, dienen te worden gecontroleerd door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. De EAG merkte op dat de beschikbare gegevens onvoldoende waren om de verschillen tussen de verschillende lood-i ECG-apparaten formeel te beoordelen. Desteghe et al. (2017) heeft de overeenstemming tussen Kardia Mobile en MyDiagnostick beoordeeld. Er was geen statistisch significant verschil in overeenstemming tussen de apparaten (op basis van de kappa-waarden) bij de beoordeling van alle patiënten (p=0,677) of na uitsluiting van die met een geïmplanteerd apparaat (bijvoorbeeld een pacemaker of implanteerbare hartdefibrillator; p=0,411). De EAG gaf aan dat de samengevoegde gevoeligheids- en specificiteitswaarden voor alle meta-analyses vergelijkbaar waren, ongeacht de interpretatie van de lead-i ECG-sporen (algorithm of professionele zorgverleners) of welke lood-i ECG-apparaten werden gebruikt (gepoolde schattingen van de EAG gebruikten Kardia Mobile, MyDiagnostick en Zenicoor-EG). De EAG heeft verder onderzoek gedaan naar gevoeligheids- en specificiteitsschattingen van de lood-i-eCG-apparaten, maar deze zijn niet opgenomen in het hoofdrapport, omdat ze niet aan 1 van de toelatingscriteria voldeden, dat wil zeggen dat de referentienorm in de studies geen 12-lead ECG was, geïnterpreteerd door een opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. De resultaten werden gepresenteerd in bijlage 6 van het evaluatierapport voor diagnostiek. De EAG heeft 19 studies opgenomen in de evaluatie van de klinische effectiviteit, waarvan er 7 zijn uitgevoerd in de primaire zorg (Orchard et al. 2014; Chan et al. 2016; Chan et al. 2017; Gibson et al. 2017; Hussain and Thakrar, 2016; Kaasenbrood et al. 2016; Orchard et al. 2016); Er zijn 2 studies gedaan in het Verenigd Koninkrijk (Gibson et al. 2017; Hussain and Thakrar, 2016). Van de studies waren 13 gegevens opgenomen voor Kardia Mobile, 5 voor MyDiagnostick, 1 voor Zenicor-ECG en 1 voor impulse. Er zijn geen studies vastgesteld die de klinische effectiviteit van lood-I ECG-apparaten beoordeelden voor mensen met tekenen en symptomen van atriumfibrillatie in primaire zorg. Er waren 13 studies waarin melding werd gemaakt van een diagnostisch rendement van atriumfibrillatie met lood-i-ECG-apparaten (diverse hulpmiddelen), die varieerden van 0,38% tot 5,84%, maar de plaats van de tests varieerde tussen de studies; primaire zorg (6 studies), secundaire zorg (2 studies), tertiaire zorg (1 studies) en de gemeenschap (4 studies); in de primaire zorgonderzoeken bedroeg het percentage 0,49% tot 5,84%. Geen van de onderzoeken onderzochte personen met tekenen en symptomen van atriumfibrillatie. De geïncludeerde bevolking varieerde van de algemene bevolking of mensen die primaire zorg volgden om een reden die niets te maken had met atriumfibrillatie (bijvoorbeeld voor griepvaccinatie) voor mensen die werden toegelaten tot een cardiologie en mensen met bekende atriumfibrillatie. In een onderzoek in Australië (Lowres et al. 2014) werd een tijd voor de diagnose van atriumfibrillatie van 16,6 dagen (standaardafwijking van 14,3 dagen) gemeld, waarbij een eerste ECG-diagnosetest in een apotheker werd uitgevoerd om de diagnose met een 12-lead ECG te bevestigen. Tieleman et al. (2014) rapporteerde dat mensen MyDiagnostick met minimale instructies konden gebruiken. Chan et al. (2017) rapporteerde dat Kardia Mobile eenvoudig in gebruik was. Orchard et al. (2016) gaf aan dat het moeilijk zou kunnen zijn voor oudere mensen om het Kardia Mobile-apparaat nog steeds voldoende vast te houden om te lezen. In Desteghe et al. (2017) werd 7% van de mensen uitgesloten van de studie omdat ze de apparaten niet konden vasthouden zoals bedoeld (het onderzoek gebruikte zowel MyDiagnostick als Kardia Mobile). In Hussain en Thakrar (2016) kregen 5 van de 6 mensen een wijziging in het klinische beheer van hun aandoening nadat atriumfibrillatie door Kardia Mobile (1 persoon stierf als patiënt na verwijzing naar het ziekenhuis) werd aangetoond. In Lowres et al. (2014) werden orale anticoagulantia voorgeschreven voor 6 van de 10 nieuwe patiënten met atriumfibrillatie, gevolgd door een 12-lead ECG, gevolgd door een cardioloog. In Orchard et al. (2016), waarin gebruik werd gemaakt van Kardia Mobile, merkten patiënten en huisartsen op dat ze het apparaat graag gebruikten. Chan et al. (2017) rapporteerden dat alle patiënten bij toekomstige GP-bezoeken bereid waren om verder te testen met Kardia Mobile, en 86% van de ondervraagde huisartsen waren van mening dat het hulpmiddel nuttig was voor de screening van atriumfibrillatie en dat ze het in hun dagelijkse praktijk zouden gebruiken. Gibson et al. (2017) rapporteerde over het algemeen positieve reacties op het gebruik van MyDiagnostick, hoewel er enkele problemen waren met de toepassing van het hulpmiddel. De EAG heeft ook niet gepubliceerde gegevens onderzocht van een kwaliteitsaudit over het gebruik van Kardia Mobile in Eastbourne, Hailsham en Seaford, en Hastings en Roother, die door een lid van een gespecialiseerde commissie werd verstrekt als voorbeeld van een continue audit. Gedurende een periode van twee jaar werd het apparaat gebruikt voor primaire zorg of thuisbezoeken als mensen een onregelmatige hartslag of tekenen van atriumfibrilleren hadden. De EAG heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om de gepubliceerde economische evaluaties van lood-i-eCG-apparaten voor het opsporen van atriumfibrilleren te identificeren, en studies werden uitgesloten indien zij de hulpmiddelen voor herhaalde ECG-metingen beoordeelden (in plaats van op een enkel tijdstip) of indien zij de hulpmiddelen voor de screening van een populatie of voor een asymptomatische "stilte atriumfibrillatie" populatie beoordeelden.De EAG heeft geen gepubliceerde studies geïdentificeerd die aan de inclusiecriteria voldeden. De EAG heeft echter twee onlangs gepubliceerde economische evaluaties belicht (Welton et al. 2017 en Jacobs et al. 2018) die suggereerden dat lood-i-eCG-apparaten een kostenefficiënt gebruik zouden kunnen vormen van middelen voor systematische, opportunistische screening van personen van 65 jaar en ouder tijdens een routinematige GP-bespreking. Het model vergeleek het effect van het gebruik van een lood-i-eCG-apparaat in primaire zorg voor mensen met tekenen en symptomen van atriumfibrilleren met een onregelmatige polsslag (die door middel van een handmatige polshalvering is vastgesteld) met standaarddiagnosetests (dat wil zeggen zonder gebruik van een lood-i-eCG-apparaat); het model bestond uit twee fasen: een diagnosefase gevolgd door een post-diagnosefase; deze fase betrof de eerste beoordeling van personen die in primaire zorg werden behandeld met tekenen en symptomen van atriumfibrilleren, waarbij een manuele polspalm werd aangehangen met een onregelmatige polsslag. De diagnosefase had betrekking op de eerste 3 maanden na de eerste primaire zorgbehandeling. Aan het einde van de diagnosefase zijn ofwel mensen gediagnosticeerd met atriumfibrillatie, ofwel er is geen atriumfibrillatie aangetoond (hetzij correct, hetzij onjuist). Bij mensen die met atriumfibrillatie zijn gediagnosticeerd, kunnen antistollings- en snelheidscontrolebehandelingen worden toegepast (betablokkers); bij mensen kunnen zich tot 2 cerebrovasculaire voorvallen voordoen (voorbijgaande ischaemische aanval, ischaemische of hemorragische beroerte), een niet-ernstige bloeding, of sterven. Dit werd gemodelleerd met behulp van een Markov-model. De kans op een cerebrovasculaire voorval voor mensen met atriumfibrillatie is kleiner als zij antistollingsmiddelen gebruiken. Na het drie maanden durende diagnosefasemodel stapten mensen in een tweede Markov-model, met dezelfde structuur als het Markov-model in de diagnosefase nadat de diagnose was gesteld, maar over een periode van 30 jaar (cyclus van 3 maanden), mensen die werden ingevoerd op basis van hun geschiedenis van cerebrovasculaire voorvallen (geen, 1 of 2) en ze konden verdere cerebrovasculaire voorvallen, niet-ernstige gevallen van bloeden, of sterven. ## Model ingangen De beginleeftijd van het model cohort was 70 jaar, en het model werd meer dan 30 jaar gerund.Het cohort bestond uit mensen met tekenen en symptomen van atriumfibrillatie, waaronder een onregelmatige polsslag. Uit de systematische evaluatie en meta-analyses van de EAG zijn schattingen gemaakt van de nauwkeurigheid van de 4 lood-i-ECG-apparaten. De EAG heeft schattingen gebruikt van de nauwkeurigheid op basis van de medische professionals die de ECG-sporen interpreteren, omdat ervan uitgegaan werd dat atriumfibrillatie niet alleen op basis van het algoritme van een apparaat zou worden gediagnosticeerd. ## tabel 5 Gevoeligheids- en specificiteitswaarden van lood-i-ECG-apparaten gebruikt in het economische model Lead-I ECG-interpreter van ECG-gegevensbron Sensibility % Specificity % imPulse Healthcare professional Reeves (niet gepubliceerd) a Kardia Mobileb Healthcare professional pooled analysisc MyDiagnostick Healthcare professional Desteghe et al. Bij mensen met atriumfibrillatie werd het sterftecijfer en de cerebrovasculaire voorvallen (voorbijgaande ischaemic attack, ischaemic or hemorragische CVA) bij mensen die geen antistollingsmiddelen hadden, genomen uit Sterne et al. (2017) Het effect van antistollingsmiddelen op de incidentie van deze voorvallen bij mensen met atriumfibrillatie werd ook uit deze studie gehaald. Voor mensen zonder atriumfibrillatie werd het sterftecijfer en de cerebrovasculaire voorvallen genomen uit verschillende bronnen (bijvoorbeeld rapport van Public Health England, rapport van het Office for National Statistics, Rothwell et al. 2005). Het risico van cerebrovasculaire voorvallen en sterfte bij mensen met onbehandelde atriumfibrillatie varieert niet per type atriumfibrillatie, dat wil zeggen, het risico is hetzelfde voor paroxysmale, permanente en aanhoudende atriumfibrillatie. in het eerste jaar, dan een lager risico vanaf jaar 2. c Gepoolde schatting van 3 studies; zie tabel 2. d Desteghe et al. gerapporteerde nauwkeurigheidsschattingen van 2 electrophysiologen. Schattingen van de basisgevallen waren afkomstig van electrofysioloog 1 (zie tabel 3); waarden van de elektrophysioloog 2 werden gebruikt in een scenario-analyse (gevoeligheid van 80,0%, specificiteit van 98,0%). Het risico op klinische relevante bloeden wordt verhoogd voor mensen met antistollingsmiddelen, gebaseerd op Sterne et al. (2017). Dit is het geval voor mensen met of zonder atriumfibrilleren. Voorspelde levensduur (jaren) Jaarlijkse kosten (£) Eenheidskosten per test b imPulse Device Kardia Mobile Device a MyDiagnostick Device Zenicor-ECG Device and 36-maands licence Extra 36-maands licence a Costs of any additional tablet or device need not included (het effect van deze extra kosten wordt beoordeeld in scenarioanalyse F). b Stelt 54 mensen per jaar getest. c Exclusief BTW. De EAG ontwikkelde basisgevallen die verschilden afhankelijk van waar 12-lead ECG's werden gedaan. Als een 12-lead ECG in primaire zorg werd uitgevoerd, werden de kosten voor het beheer ervan geschat op 12,34 pond. De kosten voor de behandeling van antistollingsmiddelen (apixaban) en de tariefcontrole (betablokkers) werden verkregen uit het Britse nationale drugstarief voor formules en NHS. De kosten van de bloedingen en de tijdelijke ischaemic attack werden berekend op basis van de referentiekosten van NHS. De kosten voor beroertes werden vastgesteld op basis van de kosten- en kostenbatenanalyse van het Sentinel Stroke National Audit Programme (2016). Berg et al. (2010) werd gebruikt om nutswaarden te leveren voor mensen met atriumfibrilleren (zie tabel 7). De bètablokkers werden verondersteld symptomen te verbeteren voor mensen met atriumfibrilleren. Bij mensen zonder atriumfibrillatie werd een korte symptomatische episode veroorzaakt door atriale of ventrikelectopie die snel verdwenen was: bij mensen met een ischaemische of hemorragische hersenbloeding werd ten tijde van de eerste beroerte een levenslange vermindering van het nut toegepast (er werden geen verdere verminderingen toegepast voor latere beroertes); bij beide typen beroertes werd aangenomen dat de afbraak op lange termijn geen gevolgen zou hebben voor de kwaliteit van het leven op het gebied van de gezondheid en dat er voor deze voorvallen geen gebruiksbeperking zou worden toegepast. Van de mensen met atriumfibrilleren heeft 50% paroxysmaal atriumfibrilleren.De EAG merkte op dat er een gebrek is aan bewijs over de verspreiding van paroxysmaal atriumfibrilleren bij mensen met symptomen, en merkte op dat een recente studie (Welton et al. 2017) een grote variatie in de prevalentie had gemeld (hoewel niet noodzakelijkerwijs bij een symptomatische populatie).Het effect van deze variatie werd onderzocht in gevoeligheidsanalyse. Aanvullende interpretatie door een cardioloog is nodig voor 10% van de lead-I ECG-tests. De 12-lead ECG's hebben 100% gevoeligheid en specificiteit voor atriumfibrilleren (als iemand in atriumfibrilleren is op het moment van de test). Voor 48% van de mensen met paroxysmaal atriumfibrilleren zal de episode zijn gestopt op het moment dat een 12-lead ECG wordt uitgevoerd (2 of 14 dagen na de eerste primaire behandeling van een onregelmatige pols) gebaseerd op gegevens van Israël et al. (2004). Holtertests op paroxysmaal atriumfibrilleren worden geacht 100% gevoeligheid en specificiteit te hebben (als atriumfibrilleren tijdens de tests plaatsvindt). Holtertests worden geacht gedurende 7 dagen te duren en 70% van de mensen met atriumfibrilleren wordt ervan uitgegaan dat ze in die periode een episode hebben (op basis van gegevens van Kirchoff et al. 2006). In het standaarddiagnosetraject heeft 50% van de mensen die een negatief ECG hebben, Holtertests ondergaan. In het lead-I ECG-traject heeft 80% van de mensen die een negatief ECG hebben, een 12-lead ECG. Als de 12-lead ECG negatief is, heeft 50% van de mensen Holtertests. Van de 20% die niet worden verwezen naar een 12-lead ECG na een negatieve ECG, 50% Holtertests. Er zijn 82,4% van de patiënten met atriumfibrillatie en die een CHA2DS2-VASc- score van 2 of meer hebben. Er wordt aangenomen dat zij antistollingsmiddelen gebruiken (op basis van NHS Quality and Outcomes Framework 2016/2017 indicator AF007) Mensen met antistollingsmiddelen hebben apixaban (versimpelende veronderstelling) De behandeling met antistollingsmiddelen begint onmiddellijk na een positief resultaat van het eerste ECG (versimpelende veronderstelling). Mensen met een atriumfibrillatie is ongemerkt en met een cerebrovasculaire voorval, waarvan wordt aangenomen dat zij hun atriumfibrillatie als onderdeel van de behandeling hebben gediagnosticeerd. ## Base-case-resultaten De ECG heeft 4 basisgevallen opgeleverd, afhankelijk van wanneer en waar 12 ECG's werden uitgevoerd: basisgeval 1: 12-lede ECG in primaire zorg (2 dagen later) basisgeval 2: 12-lede ECG in primaire zorg (14 dagen later) basisgeval 3: 12-lede ECG in secundaire zorg (2 dagen later) De resultaten waren vergelijkbaar in de vier basisgevallen en in de probabilistische analyses.De resultaten van basiscase 1 zijn weergegeven in tabel 8. ## Table 8 Base case 1: Paarsgewijze kosten-batenanalyse (vergeleken met standaardpathway) Totale kosten (£) Total QALYs Incremental costs (£) Incremental QALYs ICER (£) Standardpathway Kardia Mobile imPulse MyDiagnostick Zenicor-EGG De EAG onderzocht het effect van een aantal basisscenario's in scenario-analyses, waaronder een evaluatie van het effect van het toevoegen van de kosten van een smartphone of een tablet (met inbegrip van de kosten van een datanetwerk) voor Kardia Mobile in een drempelanalyse.De EAG merkte op dat een smartphone of een tablet meer dan £ 2.850 voor Kardia Mobile zou moeten kosten om niet langer de andere lead-I ECG-apparaten te domineren. De ICER voor Kardia Mobile bleef minder dan £20.000 per QALY als een smartphone of een tablet minder dan £24.362 zou kosten. Het gebruik van alternatieve nauwkeurigheidsschattingen voor MyDiagnostick en Kardia Mobile (met behulp van de resultaten van electrophysioloog 2 van Desteghe et al.) resulteerde in Kardia Mobile een ICER van £5,503 per QALY, vergeleken met MyDiagnostick. Kardia Mobile. In alle basisgevallen werden alle lead-i ECG-apparaten gedomineerd door Kardia Mobile (dat wil zeggen Kardia Mobile kostte minder, maar leidde tot meer voor de kwaliteit aangepaste levensjaren). In overleg stelde het bedrijf dat MyDiagnostick produceert, nieuwe kosten voor het apparaat voor. De EAG heeft de basiscase-analyse opnieuw uitgevoerd met behulp van deze kosten in een addendum bij het diagnoserapport. Dit resulteerde in lagere kosten voor MyDiagnostick, maar had geen invloed op de algemene conclusies van de EAG over de kosten-batenanalyse van de paarsgewijze kosten. De klinische deskundigen merkten op dat eerdere diagnoses van atriumfibrillatie de kans op een beroerte kunnen verminderen, omdat de behandeling met antistollingsmiddelen sneller kan beginnen, indien van toepassing. Ook hebben zij opgemerkt dat eerdere behandeling met geneesmiddelen voor snelheidscontrole, zoals betablokkers, de bijbehorende symptomen kan stoppen en de levenskwaliteit kan verbeteren, hoewel beide behandelingen gepaard gaan met een risico op bijwerkingen. De reacties van een patiënt-deskundige wezen er op dat atriumfibrillatie maanden of zelfs jaren ongediagnosticeerd kan blijven. Het is gebruikelijk voor mensen om angst, depressie en angst te hebben terwijl ze leven met symptomen van atriumfibrillatie, vooral wanneer de oorzaak van de symptomen onbekend is. Als atriumfibrillatie niet wordt behandeld, lopen mensen een hoger risico op een beroerte. De klinische deskundigen merkten op dat atriumfibrillatie-gerelateerde beroertes buitengewoon kan zijn, waarbij familieleden vaak fulltime verzorgers voor de getroffenen. de gevolgen daarvan voor mensen met de aandoening. De klinische deskundigen hebben ook opgemerkt dat veel GP-praktijken niet onmiddellijk kunnen worden uitgevoerd omdat zij niet beschikken over de apparatuur op de plaats waar zij werken, omdat zij niet over de mogelijkheid beschikken om de ECG-tests uit te voeren, of omdat zij niet over de mogelijkheid beschikken om de ECG-tests uit te voeren. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de beschikbaarheid van lood-i-ECG's de toegang tot tests voor mensen met symptomen van atriumfibrillatie zou kunnen verbeteren. De commissie heeft vastgesteld dat de externe evaluatiegroep (EAG) bezorgdheid had over de toepasbaarheid van een aantal studies omdat lood-i-ECG-sporen alleen door de algoritmen van het hulpmiddel werden geïnterpreteerd, en niet door een opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Zij heeft opgemerkt dat de bedrijven verklaard hebben dat alleen de algoritmen gebruikt mogen worden om atriumfibrilleren te diagnosticeren. De klinische deskundigen hebben het belang onderstreept van een evaluatie van ECG-sporen die door de ECG-apparaten zijn verkregen, om te bevestigen of uit te sluiten, om atriumfibrilleren te controleren en om te controleren of er algorithme resultaten zijn verkregen. De commissie heeft vastgesteld dat de opgeleide gezondheidsdeskundigen die de ECG's in de geïdentificeerde studies interpreteneerden, over het algemeen cardiologen of electrofysiologen waren, die meer ervaring hebben met de interpretatie van ECG-sporen dan met GP's. In 1 studie (Williams et al. 2015)), waarin de interpretener een speciale belangstelling voor de cardiologie was, de specificiteitsschattingen lager waren dan die verkregen bij de interpretatie van de resultaten van een cardioloog. Volgens de commissie is het belangrijk dat beslissingen over de behandeling op basis van lood-i-ECG-sporen pas worden genomen nadat een opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg dit heeft onderzocht, omdat dit aanzienlijke gevolgen kan hebben voor de foutieve resultaten. Het model was het meest gevoelig voor het percentage patiënten bij wie het atriumfibrilleren paroxysmaal was (verondersteld als 50% in het basisgeval) bij eenmalige analyses voor alle lood-I-ECG-apparaten. De kostenefficiëntie verbeterde naarmate het percentage paroxysmaal atriumfibrilleren steeg. Omgekeerd werden lagere schattingen van het percentage paroxysmaal atriumfibrilleren minder kosteneffectief gemaakt (verhoogde incrementkosten en verminderde incrementele QALY's). Bij een probabilistische gevoeligheidsanalyse (done in base case 1) werden alle andere lood-I-ECG-apparaten gedomineerd door Kardia Mobile in een volledig incrementaire analyse. Bij een paarsgewijze vergelijkingen met de standaardpathway waren de ICER's vergelijkbaar met de deterministische resultaten, en alle waren minder dan £17.000 per QALY verkregen. De commissie stelde vast dat de populatie varieerde in de studies die werden opgenomen in de evaluatie van de diagnostische nauwkeurigheid van de EAG, waarbij het merendeel van de studies werd uitgevoerd bij mensen die geen symptomen van atriumfibrilleren rapporteerden, maar die vanwege een onderliggende hartziekte bij de cardiologen waren betrokken, en herinnerde eraan dat de EAG dit als een algemeen probleem had aangemerkt, en dat de klinische experts verklaarden dat omdat de populatie in de onderzoeken ouder was, de belasting van atriumfibrilleren groter zou zijn dan bij een werkelijk asymptomatische populatie, en dat het ontbreken van studies die rechtstreeks van toepassing waren op de populatie in deze evaluatie niet ideaal was, maar dat de beschikbare studies een redelijke schatting opleverden van het vermogen van de middelen om atriumfibrillaten correct te identificeren. De commissie was van mening dat de referentienorm die werd gebruikt in de geïdentificeerde diagnostische nauwkeurigheidsstudies: een 12-lead ECG die binnen ongeveer 6 uur na de lood-i-eCG's werd uitgevoerd, een 12-lead ECG die enkele dagen na de eerste GP-behandeling werd uitgevoerd, waarbij de onregelmatige hartslag werd vastgesteld, geen onderzoek heeft uitgewezen waaruit blijkt dat lood-i-eCG's de opsporing van atriumfibrilleren verhoogdden in vergelijking met 12-lead ECG's die later na een onregelmatige polsslag werden waargenomen; zij heeft vastgesteld dat studies die door de EAG werden geïdentificeerd en waarvan de diagnoseopbrengst van atriumfibrillaten niet werd vastgesteld, werden uitgevoerd in een populatie die symptomen vertoonde, wat de kern van deze evaluatie was. De commissie herinnerde eraan dat de potentiële waarde van de hulpmiddelen in deze context verhoogde detectie van atriumfibrillatie, met name paroxysmal, vergeleken met een 12-lead ECG die later werd uitgevoerd (zie punt 5.2)). later). De commissie heeft vernomen dat de levensduur van MyDiagnostick in het oorspronkelijke verslag onjuist was, maar heeft opgemerkt dat de EAG dit had gecorrigeerd, en dat de commissie het verwachte gemiddelde aantal personen per voltijdse huisarts per jaar heeft betwijfeld dat de EAG de kosten per gebruik van de hulpmiddelen had geschat, en dat het gemiddelde aantal personen per GP potentieel hoger is, en dat als het gemiddelde aantal mensen per GP hoger zou zijn, de kosten per gebruik van de hulpmiddelen zouden dalen en de kostenefficiëntieschattingen zouden verbeteren. De commissie heeft ook de vraag gesteld of het model ook de kosten van de opleiding voor het gebruik van het apparaat omvat. De resultaten zijn niet van doorslaggevend belang geweest. De commissie heeft vastgesteld dat er 5 studies beschikbaar waren voor Kardia Mobile, 3 voor MyDiagnostick en 1 voor Zenicor-ECG. De commissie heeft tevens vastgesteld dat er onduidelijkheid bestond over de vraag of de huidige versies van de algoritmen waren gebruikt voor de diagnostische nauwkeurigheidsstudies voor de led-I-ECG-apparaten. De meeste studies hebben elk van de apparaten vergeleken met een 12-lead ECG en bevatten geen formele vergelijkingen van de hulpmiddelen. De commissie stelde vast dat het model van de EAG geen rekening hield met een toename van de sterfte bij personen die een hersenbloeding hadden, omdat deze had veroorzaakt door een hersenbloeding, en stelde vast dat de patiënten die in het model een antistollingsmiddel gebruikten, verkeerd geïdentificeerd werden als patiënten met atriumfibrillatie door de lood-i-ECG-middelen (valse positieve resultaten) antistollingsmiddelen hadden, en dat daardoor het risico op een bloeding dreigden te lopen. De klinische experts verklaarden dat verkeerde positieve resultaten waarschijnlijk veroorzaakt zouden kunnen worden door atriumectopie, een goedaardige aandoening die niet gepaard gaat met een verhoogd risico op een beroerte. De EAG verklaarde ook dat deze groep mensen op langere termijn antistollingsmiddelen zou kunnen blijven gebruiken, tenzij zij ervoor gekozen hadden om de behandeling stop te zetten. De commissie vroeg zich af of het risico op bloeden voldoende was vastgelegd in de analyses. De EAG merkte op dat de toename van het aantal bloedingen in het model veroorzaakt door het gebruik van lood-i-eCG's zeer klein was: de klinische experts merkten op dat lood-i-eCG-sporen worden onderzocht door opgeleide gezondheidswerkers, waardoor het risico op vals-positieve diagnoses tot een minimum wordt beperkt, en de commissie kwam tot de conclusie dat er enige onzekerheid bestond over de vraag of het model alle negatieve effecten van antistollingsmiddelen had opgevangen. De commissie merkte op dat het model gevoelig was voor een veronderstelling over het aandeel van paroxysmale gevallen van atriumfibrillatie.De EAG verklaarde dat bij gebrek aan bewijsmateriaal werd aangenomen dat dit percentage 50% zou zijn in de basiscase. De klinische experts merkten op dat ongeveer 25% van de atriumfibrillatie waarschijnlijk paroxysmaal is, en dat het percentage van de gemodelleerde populatie waarschijnlijk kleiner zou zijn dan dit. Als het percentage paroxysmale atriumfibrillatie werd vastgesteld op 25% in het model, dan was de incremental cost-activity ratio (ICER) voor Kardia Mobile in vergelijking met het standaardpathway ongeveer £7,500 per QALY gewonnen, een stijging van £ 1,060 per QALY gewonnen in basiscase 1, waarbij de andere lood-I ECG-apparaten werden gedomineerd. De raming van de kosten-efficiëntie was zeer onzeker. De EAG merkte op dat het merendeel van de voordelen voor de patiënt in het model (van het gebruik van de lood-i-eCG-apparaten in vergelijking met de standaardbaan) afkomstig was van een geraamde toename van de opsporing van personen met paroxysmale atriumfibrilleren, maar de commissie herinnerde eraan dat er geen klinische aanwijzingen waren waaruit bleek dat lood-i-eCG-apparaten de opsporing van personen met atriumfibrilleren in vergelijking met een later ECG in de praktijk verhoogden (zie paragraaf 5.6).De EAG had echter bij het model veronderstellingen gemaakt om het effect te schatten van de mogelijke toename van de detectie van paroxysmale atriumfibrillaten geassocieerd met het lood-i-eCG-apparaat. zou kunnen helpen om dit probleem aan te pakken (zie punt 6.1). De commissie heeft vastgesteld dat de ECG-sporen van de hulpmiddelen moeten worden geïnterpreteerd door een opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg om een diagnose te kunnen stellen van atriumfibrillatie en beslissingen over de behandeling te kunnen nemen (zie rubriek 5.3). De klinische experts hebben vastgesteld dat er waarschijnlijk grote verschillen zijn in de interpretatiecapaciteit van huisartsen voor ECG's, en dat sommige praktijken hiervoor gebruik kunnen maken van gecentraliseerde diensten. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er onzekerheid bestond over de wijze waarop lood-I ECG's in primaire zorg in de praktijk zouden worden geïnterpreteerd en dus het effect op de tijd en de kosten van het personeel in verband met de introductie van lood-II ECG's in primaire zorg. De commissie heeft de bruikbaarheid van de hulpmiddelen onderzocht en geconstateerd dat de EAG een aantal studies heeft uitgevoerd waarin werd gemeld dat de hulpmiddelen gemakkelijk te gebruiken waren en dat zij door patiënten en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg werden geliefd, maar heeft opgemerkt dat volgens 1 studie (Desteghe et al.) tot 7% van de mensen niet in staat was de apparaten te gebruiken omdat ze niet konden worden vastgehouden zoals aanbevolen door de bedrijven. Een deskundige van de patiënten heeft opmerkingen gemaakt dat sommige mensen hulp nodig hebben bij het vasthouden van de apparaten terwijl er opnames worden gemaakt, bijvoorbeeld mensen die een beroerte of een infectie hebben gehad. De commissie is van mening dat de resultaten van de economische analyses volledig increërend zijn (zie rubrieken 4.43 en 4.46). De commissie heeft vastgesteld dat alle lood-i-eCG-apparaten gedomineerd werden door Kardia Mobile (dat wil zeggen dat de kosten van Kardia Mobile lager waren, maar dat er meer QALY's geproduceerd werden). De commissie herinnerde echter aan haar eerdere conclusie dat de beschikbare nauwkeurigheidsgegevens voor de lood-i-eCG-apparaten beperkt waren en niet toereikend waren om de nauwkeurigheidsverschillen tussen de lood-i-eCG-apparaten te beoordelen (zie punt 5.5). De klinische experts hebben verklaard dat lood-i ECG-apparaten steeds vaker worden gebruikt in primaire zorginstellingen, waarbij zij constateren dat de Academische Health Science Networks (AHSN's) het effect evalueren van de introductie van lood-i ECG-apparaten in primaire en gemeenschapszorg, hoewel hun project breder is dan het toepassingsgebied van deze evaluatie.De commissie heeft overlegreacties overwogen op het AHSN-project. Zij heeft vastgesteld dat de gegevens die in het kader van het project zijn verzameld relevant kunnen zijn voor de bevolking die onder deze richtsnoeren valt en een antwoord kunnen bieden op een aantal onzekerheden die zijn geconstateerd met betrekking tot de systeemgevolgen van de toepassing van de hulpmiddelen (zie paragraaf 6.2). De commissie heeft verder onderzoek aanbevolen om te bepalen of het gebruik van de apparaten voor lood-i-ecardiogram (ECG) in primaire zorg voor mensen met tekenen of symptomen van atriumfibrillatie en onregelmatige pols het aantal mensen met atriumfibrillatie (met inbegrip van paroxysmaal) doet toenemen ten opzichte van de huidige praktijk (dat wil zeggen een 12-lead ECG later gedaan); de commissie heeft onderzocht of het mogelijk is om gegevens te verzamelen om te kunnen nagaan of met behulp van de ECG-apparaten voor lood-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-g-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i-i De commissie was tevens van mening dat de gegevens die zijn verzameld over de periode tussen de eerste ECG en de daaropvolgende 12 leidende ECG nuttig zouden zijn. De commissie heeft gehoord dat het AHSN-project gericht is op de evaluatie van de omvang van de verspreiding en de toepassing van de mobiele ECG-technologie en op de beschrijving van de optimale omgeving voor de tenuitvoerlegging van een nationaal verworven innovatie.Het is geen evaluatie van de technologie zelf.De commissie is tot de conclusie gekomen dat de in het kader van het AHSN-project verzamelde gegevens waarschijnlijk geen oplossing zullen bieden voor de onzekerheid over de omvang van de verhoogde opsporing van atriumfibrillatie door de hulpmiddelen ten opzichte van de huidige praktijk (zie punt 6.1) en dat nader onderzoek nodig zou zijn om dit probleem aan te pakken.
9,261
7,081
f3080ee1ff4b84a52680a4aaf7b465bfb94de40a
nice
De ziekte van Crohn: management De ziekte van Crohn: management Deze richtlijn heeft betrekking op het behandelen van de ziekte van Crohn bij kinderen, jongeren en volwassenen. Het is bedoeld om de symptomen van mensen te verminderen en hun levenskwaliteit te handhaven of te verbeteren. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om onze aanbevelingen kracht (of zekerheid) te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en hoe wij de bescherming garanderen. Bespreek de mogelijke aard, de frequentie en de ernst van de bijwerkingen van de behandeling met mensen met de ziekte van Crohn en hun familieleden of verzorgers. De bijlagen L en M van de volledige richtlijn bevatten observationele gegevens over bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met aminosalicyl en immunosuppressiva. Geef alle mensen met de ziekte van Crohn en hun gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing) informatie, advies en ondersteuning in overeenstemming met gepubliceerde NICE-richtlijnen over: roken, stoppen met roken, ervaring met geneesmiddelen, vruchtbaarheid. Geef mensen met de ziekte van Crohn en hun familieleden of verzorgers aanvullende informatie over de mogelijke vertraging van de groei en puberteit bij kinderen en jongeren dieet en voeding vruchtbaarheid en seksuele relaties, de gevolgen van hun behandeling met kankerrisico-operaties voor kinderen en volwassenen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt monotherapie met een conventionele glucocorticosteroïde (prednisolon, methylpredninolon of intraveneuze hydrocortison) aan om remissie te veroorzaken bij mensen met een eerste presentatie of een enkele inflammatoire verergering van de ziekte van Crohn in een periode van 12 maanden. Beschouw budesonide voor een eerste presentatie of een eenmalige inflammatoire excessentie in een periode van 12 maanden voor mensen: kinderen bij wie de groei of de bijwerkingen van jonge mensen bij wie groei de zorg is. Zie de aanbevelingen over het tijdstip waarop een operatie vroeg in het verloop van de ziekte van Crohn moet worden overwogen in de rubriek over de ziekte van Crohn die beperkt is tot het distaleileum, indien conventionele glucocorticosteroïden zijn gecontra-indiceerd, of indien de patiënt deze operatie in een vroeg stadium van de ziekte niet kan verdragen. Leg eens uit dat budesonide minder werkzaam is dan een conventionele glucocorticosteroïde, maar minder bijwerkingen kan hebben. Beschouw de behandeling met aminosalicylose voor een eerste presentatie of een enkele inflammatoire verergering in een periode van 12 maanden als conventionele glucocorticosteroïden zijn gecontra-indiceerd, of als de persoon deze symptomen niet kan verdragen. Het gebruik van sommige geneesmiddelen was in mei van het etiket uitgesloten: budesonide (in kinderen en jongeren), antropopurine, en de meeste preparaten van azathioprine: mercappurine en de meeste preparaten van azathioprine: sommige formuleringen van methotrexaat (in volwassenen), alle formuleringen van methotrexaat (in kinderen en jongeren), alle formuleringen van methotrexaat (in kinderen en jongeren) en budesonide (in kinderen en jongeren): sommige formuleringen van methotrexaat (in volwassenen), alle formuleringen van methotrexaat (in kinderen en jongeren), mercapopurine en de meeste preparaten van azathioprine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beoordeel de activiteit van thiopurine-methyltransferase (TPMT) alvorens azathioprine of antropopurine aan te bieden. Biedt geen azathioprine of antropopurine aan als de activiteit van TPMT beneden de normale, maar niet gebrekkig is (volgens de lokale laboratoriumreferentiewaarden). Beschouw de toevoeging van methotrexaat (volg de Britse nationale formule/Britse nationale formule voor kinderen voorzichtigheid) aan een conventionele glucocorticosteroïde of budesonide om remissie te veroorzaken bij mensen die azathioprine of antropurine niet kunnen verdragen, of bij wie de activiteit van TPMT tekortschiet, indien: er binnen een periode van 12 maanden 2 of meer inflammatoire exacerbaties zijn of indien de dosis van glucocorticosteroïde niet kan worden aangepast. Controleer de effecten van azathioprine, antropopurine en methotrexaat zoals geadviseerd in het BNF of BNFC. Neem contact op met de monografieën van de afzonderlijke geneesmiddelen voor advies over het controleren van de immunosuppressiva. Monitor voor neutropenie bij mensen die azathioprine of mercapurine gebruiken, zelfs als ze normale TPMT-activiteit hebben. Zorg ervoor dat er gedocumenteerde lokale veiligheidsbewakingsmaatregelen en -procedures zijn (met inbegrip van audit) voor mensen die moeten worden gecontroleerd. Nomineer een medewerker om op abnormale resultaten te reageren en te communiceren met huisartsen, mensen met de ziekte van Crohn en hun gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing). Infliximab en adalimumab worden aanbevolen in het kader van de goedgekeurde indicaties als behandelingsopties voor volwassenen met een ernstige actieve ziekte van Crohn (zie aanbeveling 1.2.18) waarvan de ziekte niet heeft gereageerd op conventionele therapie (met inbegrip van immunosuppressiva en/of behandelingen met corticosteroïden), of die niet verdragen of contra-indicaties hebben voor conventionele therapie. Infliximab of adalimumab dient te worden gegeven als een geplande behandelingskuur totdat de behandeling is mislukt (met inbegrip van de noodzaak tot operatie), of tot 12 maanden na het begin van de behandeling, indien deze korter is. Infliximab wordt aanbevolen als behandelingsmogelijkheid voor mensen met actieve fistelvorming van de ziekte van Crohn, waarvan de ziekte niet heeft gereageerd op conventionele therapie (met inbegrip van antibiotica, drainage en immunosuppressieve behandelingen), of die niet verdragen of contra-indicaties hebben voor conventionele therapie. Infliximab dient te worden gegeven als een geplande behandelingskuur totdat de behandeling is mislukt (met inbegrip van de noodzaak tot operatie) of tot 12 maanden na het begin van de behandeling, indien deze korter is. De behandeling met infliximab of adalimumab (zie aanbevelingen 1.2.12 en 1.2.15) dient alleen te worden voortgezet indien er duidelijke aanwijzingen zijn voor een aanhoudende actieve ziekte, zoals bepaald door klinische symptomen, biologische markers en onderzoek, inclusief endoscopie indien nodig. Specialisten dienen de risico's en voordelen van voortzetting van de behandeling met patiënten te bespreken en een onderzoek te overwegen waarbij alle patiënten die in stabiele klinische remissie verkeren, niet behandeld worden. Specialisten die doorgaan met de behandeling met infliximab of adalimumab, dienen hun ziekte tenminste elke 12 maanden opnieuw te laten onderzoeken om vast te stellen of voortzetting van de behandeling nog steeds wenselijk is............................................................................................................................................................................................. Voor de toepassing van deze richtlijn wordt de ernstige, actieve ziekte van Crohn gedefinieerd als een zeer slechte algemene gezondheid en een of meerdere symptomen zoals gewichtsverlies, koorts, ernstige pijn in de buik en gewoonlijk vaak (3 tot 4 jaar) dagelijkse diarree. Mensen met ernstige, actieve ziekte van Crohn kunnen al dan niet nieuwe fistels ontwikkelen of een extra-intestinale verschijnselen van de ziekte vertonen. Deze klinische definitie komt normaal gesproken, maar niet uitsluitend, overeen met een Crohn's Disease Activity Index (CDAI) score van 300 of meer, of een Harvey-Bradshaw score van 8 tot 9 jaar. Bij het gebruik van de CDAI- en Harvey-Bradshaw Index, dienen de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg rekening te houden met lichamelijke, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de scores kunnen beïnvloeden en elke aanpassing die zij passend achten. Zie voor richtsnoeren voor het gebruik van ustekinumab de beoordelingsrichtsnoeren voor de NICE-technologie op ustekinumab voor matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn na eerdere behandeling. Zie voor richtsnoeren voor het gebruik van vedolizumab de beoordelingsrichtsnoeren voor de NICE-technologie op vedolizumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn na voorafgaande behandeling. # Behoud van de remissie bij de ziekte van Crohn Discuss met mensen met de ziekte van Crohn en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing) opties voor het behandelen van hun ziekte wanneer zij in remissie zijn, met inbegrip van zowel geen behandeling als geen behandeling. De discussie moet bestaan uit het risico van inflammatoire verergeringen (met en zonder behandeling van geneesmiddelen) en de mogelijke bijwerkingen van behandeling van geneesmiddelen. Ze moeten ervoor zorgen dat ze weten welke symptomen een terugval kunnen veroorzaken. Ze moeten hun beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg raadplegen (meest frequent, onbedoelde gewichtsverlies, buikpijn, diarree, algemene ziekte-gezondheid) zodat ze weten hoe ze toegang kunnen krijgen tot het gezondheidszorgsysteem als ze een terugval krijgen, waarbij ze het belang van niet roken bespreken. ## Onderhoudsbehandeling voor mensen die voor deze mogelijkheid kiezen In mei 2019 stond het gebruik van sommige geneesmiddelen buiten het etiket: en alternative: mercapurine en de meeste preparaten van azathioprine: sommige formuleringen van methotrexaat (in volwassenen), alle formuleringen van methotrexaat (in kinderen en jongeren). Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw azathioprine of antropopurine als het handhaven van remissie bij mensen die deze geneesmiddelen nog niet eerder hebben gekregen (met name mensen met negatieve prognostische factoren zoals de vroege leeftijd van het begin, de perianale ziekte, het gebruik van glucocorticosteroïd bij presentatie en ernstige presentaties). Beschouw methotrexaat (volg BNF/BNFC-voorzorgsmaatregelen) als enige in staat om remissie te handhaven bij mensen die: methotrexaat nodig hadden om remissie te veroorzaken of hebben geprobeerd, maar azathioprine of mercopurine niet tolereerden om te handhaven, of contra-indicaties hadden voor azathioprine of mercopurine (bijvoorbeeld een tekort aan thiopurine-methyltransferaseactiviteit of eerdere episodes van pancreatitis). Bied geen conventionele glucocorticosteroïde of budesonide om de remissie te behouden. Zie aanbevelingen 1.2.10 en 1.2.11 voor richtlijnen voor de controle op de effecten van azathioprine, mercopurine en methotrexaat. In mei 2019 was het gebruik van sommige geneesmiddelen van het etiket voorzien: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Voor mensen die een operatie hebben ondergaan en zijn begonnen met het nemen van biologische geneesmiddelen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd (mei) 2019, blijven ze hun huidige behandeling volgen totdat zowel zij als hun NHS-verpleger het ermee eens zijn dat het gepast is om te veranderen. Bied geen budesonide aan om remissie te handhaven bij mensen met de ziekte van ileocolonic Crohn die een complete Macroscopische resectie hebben ondergaan. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen van 1919 heeft gemaakt en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over het behoud van remissie bij de ziekte van Crohn na de operatie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in de evaluatie van het bewijsmateriaal: Crohn's ziektemanagement na de operatieve handhaving van de remissie. Beschouw de behandelingsmogelijkheden met het kind of de jongere en zijn gezinsleden of verzorgers (al naar gelang van het geval) en met het multidisciplinaire team. Behandel de voordelen en risico's van ballonverwijdering en operatieve ingrepen voor het beheer van de strengheid met: de persoon met de ziekte van Crohn en hun gezinsleden (al naar gelang van het geval) en een chirurg en chirurg. Een gastro-enteroloog.De bijlage O van de volledige richtlijn bevat observationele gegevens over de werkzaamheid, de veiligheid, de kwaliteit van leven en de tijd die nodig is om zich te herhalen voor de verwijding van de ballon en de operatie. Bij de beoordeling van de opties voor het behandelen van een strengheid, moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: of de medische behandeling is geoptimaliseerd voor het aantal en de omvang van eerdere refracties, de snelheid van eerdere herhalingen, indien van toepassing, de mogelijkheid voor verdere refracties van de gevolgen van het kortdarmsyndroom, de voorkeur van de persoon, en hoe hun levensstijl en culturele achtergrond de behandeling kunnen beïnvloeden. Zorg ervoor dat abdominale operaties beschikbaar zijn voor het behandelen van complicaties of het falen van de verwijding van de ballon. Beschouwt u de controle op veranderingen in de minerale dichtheid van het bot bij kinderen en jongeren met risicofactoren, zoals een lage Body Mass Index (BMI), lage trauma-breuken of voortgezet of herhaald gebruik van glucocorticosteroïden. # Concept en zwangerschap Geef informatie over de mogelijke effecten van de ziekte van Crohn op de zwangerschap, met inbegrip van de mogelijke risico's en voordelen van medische behandeling en de mogelijke effecten van de ziekte van Crohn op de vruchtbaarheid. Zorg voor een effectieve communicatie en informatie-uitwisseling tussen de verschillende specialiteiten (bijvoorbeeld primaire zorg, verloskundige en gastro-enterologie) bij de verzorging van zwangere vrouwen met de ziekte van Crohn. # Terms gebruikt in deze richtlijn: ## Complete macrocoscopische resectie De chirurgische verwijdering van het deel van de darm met zichtbare (in plaats van micro-) ziekten. Wat zijn de voordelen, risico's en de kostenefficiëntie van enterale voeding in vergelijking met de behandeling met glucocorticosteroïden bij volwassenen, kinderen en jongeren? Wat is het effect op de kwaliteit van de medische behandeling in vergelijking met een vroegtijdige operatie voor de ziekte van Crohn die beperkt is tot de ziekte van Crohn? Wat zijn de voordelen, de risico's en de kostenefficiëntie van de enterale voeding vergeleken met de behandeling met glucocorticosteroïden bij volwassenen, kinderen en jongeren? Wat is het effect op de kwaliteit van de medische behandeling in vergelijking met een vroegtijdige operatie voor de ziekte van Crohn, die beperkt is tot de ziekte van Crohn? Wat zijn de informatiebehoeften van mensen met de ziekte van Crohn, zoals gedefinieerd door mensen met de aandoening, en kunnen onderwijs en ondersteuning op basis van deze behoeften leiden tot betere resultaten op het gebied van klinische en kwaliteit van het leven?# Rationaliteit en impact Dit deel geeft een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie en op de manier waarop zij de praktijk kunnen beïnvloeden.Het verwijst naar details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie. Het bewijs dat azathioprine in combinatie met maximaal 3 maanden metronidazol doeltreffend was voor het behoud van de endoscopische remissie, bleek dat azathioprine in combinatie met azathioprine in combinatie met maximaal 3 maanden metronidazole een doeltreffend middel was voor het behoud van de endoscopische remissie. Hoewel er enig bewijs was voor het klinische voordeel van azathioprine op zich, was het effect minder zeker. De commissie heeft het echter als een optie opgenomen omdat sommige mensen moeite hebben met het tolereren van metronidazol. De commissie heeft metronidazol niet alleen aanbevolen omdat, op basis van het bewijsmateriaal en hun klinische ervaring, de potentiële voordelen niet opwegen tegen de mogelijke schadelijke effecten (of schadelijke effecten). Azathioprine kan ook moeilijk verdragen worden en kan schadelijke effecten veroorzaken, dus de commissie heeft het onderzoek gedaan naar antropurine als alternatief. De commissie heeft een aanbeveling gedaan over de controle vanwege de verdraagbaarheidsproblemen en mogelijke schadelijke effecten van azathioprine en metronidazol. Dit is gebaseerd op de aanbeveling van 2012 over de bewaking van azathioprine bij het gebruik ervan om remissie te stimuleren. Er was beperkt bewijsmateriaal beschikbaar voor de biologische geneeskunde, en er was veel onzekerheid over hoeveel voordelen zij bieden. Biologisch zijn ook duur, en al deze factoren samen betekenen dat ze op dit moment niet kosteneffectief zijn in vergelijking met de andere opties voor het handhaven van remissie. Om onnodig veranderende behandelingen te vermijden voor mensen die zijn begonnen met het gebruik van biologicals voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, heeft de commissie een aanbeveling gedaan om deze groep te dekken. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar enterale voeding na de operatie, omdat het soms alleen of met andere onderhoudstherapieën wordt gebruikt voor het handhaven van remissie na de operatie. De commissie heeft vastgesteld dat de aanbevelingen in overeenstemming zijn met de huidige praktijk. Er zijn verschillen in het Verenigd Koninkrijk wat betreft de vraag of mensen na de operatie 3 maanden metronidolium krijgen. De commissie is van mening dat de aanbeveling om na de operatie geen biologica te beginnen mogelijk kan leiden tot kostenbesparingen en consistentie in de klinische praktijk. Terug naar aanbevelingen# Context De ziekte van Crohn is een chronische inflammatoire ziekte die vooral het maagdarmkanaal aantast. De ziekte kan bij sommige mensen progressief zijn, en een percentage kan extra-intestinale manifestaties ontwikkelen. Crohns & colitis UK schat dat er ten minste 115.000 mensen in het VK met de ziekte van Crohn zijn. De oorzaken van de ziekte van Crohn zijn twee belangrijke factoren die een rol kunnen spelen. Meestal hebben mensen met de ziekte van Crohn herhaalde terugval, met acute exacerbaties afgewisseld met periodes van remissie of minder actieve ziekte. Of een terugval verwijst naar een herhaling van symptomen of het optreden van mucosale afwijkingen voordat de ontwikkeling van symptomen blijft het onderwerp van discussie. De behandeling is grotendeels gericht op symptoomverlichting in plaats van behandeling, en actieve behandeling van acute ziekten (het veroorzaken van remissie) moet worden onderscheiden van het voorkomen van recidief (het handhaven van remissie); de behandelingsmogelijkheden voor de ziekte van Crohn omvatten geneesmiddelentherapie, aandacht voor voeding, stoppen met roken en, in ernstige of chronische actieve ziekte, operaties. De behandeling van geneesmiddelen heeft tot doel de symptomen te verminderen, de genezing van de slijmvliezen te bevorderen en de kwaliteit van het leven te handhaven of te verbeteren, terwijl de toxiciteit van geneesmiddelen voor zowel de korte als de lange termijn tot een minimum beperkt blijft. De behandeling met glucocorticosteroïden, de behandeling met aminosalicyl, antibiotica, immunosuppressiva en de factor factor van de tumornecrose (TNF) -alfa-remmers worden momenteel beschouwd als mogelijkheden voor de behandeling van de ziekte van Crohn. Bij de routinematige controle van de richtlijn voor de bewaking in 2015 is het bewijs voor het gecombineerde gebruik van TNF-alfa-remmers en immunosuppressiva voor het opwekken van remissie bij mensen met een ernstige actieve ziekte van Crohn, bijgewerkt in mei 2016, om richtsnoeren te geven voor het gecombineerde gebruik van TNF-alfa-remmers (infliximab of adalimumab) samen met een immunosuppressiva, in vergelijking met biologische geneesmiddelen die alleen worden gegeven. Een update in mei 2019 maakte nieuwe aanbevelingen over het handhaven van remissie na operatie.# Meer informatie en middelen Je kunt alles zien wat NICE zegt over de ziekte van Crohn in de ziekte van Crohn. Om te weten te komen wat wij hebben gezegd over onderwerpen die verband houden met deze richtlijn, zie de website van NICE over inflammatoire darmziekten. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in de praktijk te brengen. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van NICE-richtlijnen, zie praktische maatregelen om de kwaliteit van de zorg en de dienstverlening te verbeteren met behulp van NICE-richtlijnen.
3,832
3,435
98279a8bfb918a4f4aaeaad65a0a1ae00d009a88
nice
Colitis ulcerosa: management Colitis ulcerosa: management Deze richtlijn heeft betrekking op het behandelen van colitis ulcerosa bij kinderen, jongeren en volwassenen. Het is bedoeld om professionals te helpen bij het geven van consistente, kwalitatief hoogstaande zorg en benadrukt het belang van advies en ondersteuning voor mensen met colitis ulcerosa. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Binnen het multidisciplinaire team (de samenstelling daarvan dient geschikt te zijn voor de leeftijd van de persoon) dient u bij elke gelegenheid de principes van de NICE-richtlijn toe te passen op de ervaring van de patiënten met volwassen NHS-diensten. Bespreek de mogelijke aard, de frequentie en de ernst van de bijwerkingen van de behandeling van colitis ulcerosa bij de persoon, en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing). Zie de NICE-richtlijnen voor de handhaving van geneesmiddelen. Geef de persoon, en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing) informatie over hun risico op het ontwikkelen van colorectale kanker en over colonoscopische bewaking, in overeenstemming met de richtlijnen inzake colorectale kankerpreventie: colonoscopische bewaking bij volwassenen met ulceratieve colitis, Crohns ziekte of adenomas en vermoede kanker: erkenning en verwijzing. Om remissie te veroorzaken bij mensen met een lichte tot matige eerste presentatie of een inflammatoire verergering van proctitis, bieden wij een actuele aminosalicylate als eerstelijnsbehandeling. In mei 2019 was dit een off-label gebruik van een aantal actuele aminosalicylaten voor kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als de remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, overweeg dan om een oraal aminosalicylaat toe te voegen. In mei 2019 was dit een off-label gebruik van sommige orale aminosalicylaten voor kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als verdere behandeling nodig is, overweeg dan een tijd-limitatief verloop van een actuele of een oraal corticosteroïde toe te voegen. In mei 2019 was dit een off-label gebruik van beclometason disalicate in de meeste situaties. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als de remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, moet u overwegen om een tijd-limitatief verloop van een huidig of oraal corticosteroïd toe te voegen. Voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen, moet u rekening houden met een tijd-limitair verloop van een huidig of oraal corticosteroïd. Om remissie te veroorzaken bij mensen met een lichte tot matige eerste presentatie of inflammatoire verergering van proctosimmoïde of linkse ulceratieve colitis, dient u een actuele aminosalicomate als eerstelijnsbehandeling aan te bieden. Als de remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, kunt u overwegen: een hoge dosis oraal aminosalicomate toe te voegen aan het huidig aminosalicoma of over te schakelen op een hoge dosis oraal aminosalicomatamylaat en een tijd-limitaminebehandeling. Dit is niet zo effectief als een huidig aminosalicylaat indien remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, een tijd-limitair verloop van een oraal corticosteroïd in aanvulling op het hoge dosis-aminosalicylaat. Voor mensen die geen aminosalicylaten verdragen, een tijd-limitair verloop van een actueel of oraal corticosteroïd overwegen. Om remissie te veroorzaken bij mensen met een lichte tot matige eerste presentatie of inflammatoire verergering van uitgebreide ulceratieve colitis, een huidig aminosalicylaat en een hoge dosis oraal aminosalicyl als eerstelijnsbehandeling. Als remissie niet binnen 4 weken wordt bereikt, stop dan het actuele aminosalicylaat en bied een hoge dosis oraal aminosalicylaat met een tijd-limituur van een oraal corticosteroïde aan. Voor mensen die geen aminosalicylaat kunnen verdragen, moet u rekening houden met een tijd-limitair verloop van een oraal corticosteroïde. Zie voor richtsnoeren voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa, de richtlijnen voor de evaluatie van de NICE-technologie met betrekking tot infliximab, adalimumab en golimumab voor matig tot ernstig actieve colitis NICE-technologie met betrekking tot de beoordeling van vedolizumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa NICE-technologie met betrekking tot de beoordeling van de werkzaamheid van tofacitinib in matig tot ernstig actieve colitis. Voor mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met acute ernstige colitis ulcerative colitis (hetzij een eerste presentatie, hetzij een inflammatoire verergering): -frequente intraveneuze corticosteroïden om remissie te veroorzaken en de waarschijnlijkheid te bepalen dat de persoon een operatie nodig heeft (zie de aanbeveling voor beoordeling en document in het deel over de beoordeling van de waarschijnlijkheid van een operatie).Beschouw de intraveneuze ciclosporine of operatie voor mensen: wie kan de intraveneuze corticosteroïden niet verdragen of verminderen of voor wie behandeling met intraveneuze corticosteroïden is gecontra-indiceerd.Houd rekening met de voorkeuren van de persoon bij de keuze van de behandeling.In mei 2019 was dit gebruik van ciclosporine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen Infliximab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van acute exacerbaties van ernstig actieve colitis ulcerosa alleen bij patiënten bij wie ciclosporine is gecontra-indiceerd of niet in staat is om klinische redenen, op basis van een zorgvuldige evaluatie van de risico's en voordelen van de behandeling bij de individuele patiënt. Bij mensen die niet voldoen aan het criterium in de aanbeveling in het bovenstaande over het gebruik van infliximab bij patiënten bij wie ciclosporine is gecontra-indiceerd of niet in aanmerking genomen, mag infliximab alleen gebruikt worden voor de behandeling van acute exacties van ernstig actieve colitis ulcerosa in klinische studies. Zorg ervoor dat er gedocumenteerde lokale veiligheidsbewakingsmaatregelen en -procedures zijn (met inbegrip van audit) voor volwassenen, kinderen en jongeren die behandeld worden, die bewaking behoeven (aminosalicylaten, tacrolimus, ciclosporine, infliximab, azathioprine en antropopurine). Nomineer een medewerker om op abnormale resultaten te reageren en contact op te nemen met GP's en mensen met ulceratieve colitis en hun familieleden of verzorgers (al naar gelang van het geval). ## Beoordelen van de waarschijnlijkheid van een operatie nodig te hebben Beoordelen en document over toelating, en vervolgens dagelijks, de mogelijkheid van operatie bij mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met acute ernstige ulceratieve colitis. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op iedereen met colitis ulcerosa, rekening houdend met een electieve operatie, en kunnen ook worden toegepast op mensen die een noodoperatie nodig hebben. ## Informatie bij het overwegen van een operatie Voor mensen met colitis ulcerosa die een operatie overwegen, zorg ervoor dat een specialist (zoals een gastro-enteroloog of een verpleegkundige specialist) de persoon en zijn gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing) informatie geeft over alle beschikbare behandelingsmogelijkheden, en dit met hen bespreekt. Informatie dient de voordelen en risico's van de verschillende behandelingen en de mogelijke gevolgen van geen behandeling te omvatten.Zorg ervoor dat de persoon en zijn gezinsleden of verzorgers voldoende tijd en mogelijkheden hebben om na te denken over de opties en de implicaties van de verschillende behandelingen. Zorg ervoor dat een specialist (zoals een colorectaal chirurg, een gastro-enteroloog, een inflammatoire darmziekteverpleger of een stoma-verpleger) elke persoon die een operatie overweegt en zijn gezinsleden of verzorgers (indien van toepassing) informatie geeft over gevoelige thema's zoals seksuele functieeffecten op het psychologisch welzijn van de leefwijze, over de mogelijkheid van een operatie, over de noodzaak van een stoma- en stomaverzorging. Zorg ervoor dat een specialist die kennis heeft over Stomas (zoals een stoma-verpleger of een colorectaalverpleger) elke persoon die een operatie heeft ondergaan, specifieke informatie geeft over het plaatsen, verzorgen en beheren van Stomas (zoals een stoma-verpleger of colorectaalverpleger). strategieën om het effect op hun lichamelijke, psychologische en sociale welzijn te behandelen waar te gaan voor hulp als symptomen zich voordoen, vormen een bron van ondersteuning en advies. # Behoud van de remissie bij mensen met colitis ulceritis ## Proctitis en proctosigmoiditis Om remissie te handhaven na een milde tot matige inflammatoire verergering van proctitis of proctostigmoiditis, denk aan de volgende opties, rekening houdend met de voorkeuren van de persoon alleen: een actuele aminosalicylaat (dagelijks of intermitterend) of een oraal aminosalicyl plus een actuele aminosalicylaat (dagelijks of intermitterend) of een oraal aminosalicylaat alleen, waarin wordt uitgelegd dat dit misschien niet zo effectief is als een gecombineerde behandeling of een intermitterend actueel aminosalicylaat. Voor het behoud van de remissie van kinderen en jongeren na een milde tot matige inflammatoire exacerbatie van linkse of uitgebreide ulceratieve colitis: -ffer a monalal aminosalicylate (de dosering van kinderen moet worden berekend op basis van het lichaamsgewicht zoals beschreven in het BNF) bij het bepalen van welk oraal aminosalicylaat voor gebruik, waarbij rekening wordt gehouden met de voorkeuren van de persoon (en met die van hun ouders of verzorgers naar gelang van het geval), bijwerkingen en kosten. In mei 2019 was dit een off-label gebruik van sommige orale aminosalicylaten voor kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Om remissie te handhaven na een enkele episode van acute ernstige ulceratieve colitis: overweeg het gebruik van oraal azathioprine of oraal antropopurine als azathioprine en/of mercapurine gecontra-indiceerd zijn of als de persoon ze niet kan verdragen. In mei 2019 was dit een off-label gebruik van sommige merken van azathioprine en mercapurine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Geef haar informatie over de mogelijke risico's en voordelen van medische behandeling om remissie te stimuleren of te handhaven, en bespreek dit met haar. Neem informatie mee die relevant is voor een potentiële opname van een acute ernstige inflammatoire exacerbatie. # Controle op de gezondheid van het bot Voor aanbevelingen over de beoordeling van het risico op een breekbaarheidsbreuk bij volwassenen, zie de NICE-richtlijn over osteoporose: evaluatie van het risico op breekbaarheidsbreuken. overwegen de botgezondheid bij kinderen en jongeren met ulceratieve colitis in de volgende omstandigheden te controleren: tijdens chronische actieve ziekte na behandeling met systemische corticosteroïden na herhaalde actieve ziekte. Als de ziekte eenmaal per 12 maanden inactief is of als geen van de bovengenoemde criteria wordt nageleefd, of als zij elke 6 maanden met systemische corticosteroïden wordt behandeld tijdens de groei van de puberteit, als de ziekte elke 12 maanden inactief is, als aan geen van de bovengenoemde criteria wordt voldaan. Monitor de ontwikkeling van de puberteit bij jongeren met colitis ulcerus met behulp van de principes van Tanner-sanering, door screeningvragen te stellen en/of een formeel onderzoek uit te voeren. Beschouw de verwijzing naar een secundaire zorg kinderarts voor de beoordeling van de puberale symptomen en onderzoek naar de onderliggende oorzaak als een jongere met colitis ulcerosa: een trage puberale ontwikkeling heeft ondergaan of geen puberale kenmerken heeft ontwikkeld die geschikt zijn voor zijn leeftijd. Als de jongere de voorkeur geeft aan zelfevaluatie bij het controleren van de ontwikkeling van de puberteit, dan moet dit zo mogelijk worden toegestaan en moeten zij worden geïnformeerd over de wijze waarop dit moet gebeuren. Zorg ervoor dat relevante informatie over de monitoring van de groei en de ontwikkeling van de puberteit en over de activiteit van de ziekte wordt gedeeld over de verschillende diensten (bijvoorbeeld gemeenschaps-, primaire, secundaire en gespecialiseerde diensten). Pas de principes van de NICE-richtlijn toe op de ervaring van de patiënten bij volwassen NHS-diensten met betrekking tot de continuïteit van de zorg. # Termen die in deze richtlijn worden gebruikt ## Milde, matige en ernstige ulceratieve colitis In deze richtlijn worden de categorieën lichte, matige en ernstige colitis gebruikt voor de beschrijving van ulceratieve colitis: bij volwassenen zijn deze categorieën gebaseerd op de strengheidsindex van de Truelove en Witts's (zie tabel 1). Deze tabel is aangepast aan de criteria van de Truelove en Witts-criteria. Bij kinderen en jongeren zijn deze categorieën gebaseerd op de activity index pediatric ULcerative colitis (PUCAI; zie tabel 2). Mild Matig Ernstige bewegingen (aantal per dag) Minder dan 4 - meer dan 1 van de kenmerken van systemische overlast (hieronder aangegeven) Bloed in de stoelgang Niet meer dan kleine hoeveelheden bloed Tussen mild en ernstig zichtbaar bloed Pyrexie (temperatuur hoger dan 37,8 gradenC) * Nee Nee Ja Pulse tarief hoger dan 90 bpm * Nee Nee Ja Anemie * Nee Nee Nee Ja Erytrocytenbezinkingsgraad (mm/uur) * -r beneden -r beneden Boven 30 © Copyright British Medical Journal, 29 oktober 1955. Herproductie met toestemming. Grote hoeveelheid (50% van het gehalte aan ontlasting) De consistentie van de meeste stoelgangen die gedeeltelijk gevormd zijn Volledige ongevormde stoelgang per 24 uur Nocturnale stoelgang (iedere episode die wakker wordt) Nee Ja Activity level No limitation of activity Af en toe limitation of activity Ernstige beperkte activiteit Som van PUCAI (085) © Copyright The Hospital for Sick Children, Toronto, Canada, 2006. Reproduced with permission............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Wat is de effectiviteit van de huidige immuunmodulatoren, zoals tacrolimus, bij het verkrijgen van klinische remissie en wat is de meest effectieve formulering (suppository/ointment)? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor proctitis. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal: inductie van remissie bij lichte tot matige ulceratieve colitis. Loading. Wacht even. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijsmateriaal: inductie van remissie bij milde tot matige colitis ulcerosa. Loading. Wacht even. # De relatieve effectiviteit van corticosteroïden voor het opwekken van remissie bij ulcerosa Colitis Wat is de klinische en economische effectiviteit van prednisolone, budesonide en beclometason naast aminosalicylaten in vergelijking met elkaar en met aminosalicyl monotherapie voor de inductie van remissie voor mensen met milde tot matige colitis? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor alle soorten van ziekten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal: inductie van remissie in lichte tot matige colitis ulcerosa. Loading. Wacht. # Andere aanbevelingen voor onderzoek nr. Wat zijn de voordelen, risico's en de kostenefficiëntie van methotrexaat, ciclosporine, tacrolimus, adalimumab en infliximab in vergelijking met elkaar en met placebo voor de inductie van remissie voor mensen met subacute ulceratieve colitis die refractair is voor systemische corticosteroïden? Wat zijn de klinische voordelen van behandeling met ulcerale colitis bij zwangere vrouwen met ulceratieve colitis? Wat zijn de informatiebehoeften van mensen met ulceratieve colitis bij wie een operatie wordt overwogen? Wat is de klinische en economische effectiviteit van ulcerale colitis bij mensen met lichte matige ulcerale colitis bij wie een operatie wordt overwogen? Wat is de geldigheid, betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de beschikbare risico-instrumenten voor volwassenen als voorspellend middel voor operaties bij mensen die met acute ernstige ulceratieve colitis in het ziekenhuis worden opgenomen? Wat is de geldigheid, betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de ulceratieve colitis-activiteitsindex voor kinderen (PUCAI) als een voorspeller voor patiënten met acute ernstige colitis? Bij mensen met lichte tot matige ulceratieve colitis, wat zijn de beste tweedelijnsbehandelingsstrategieën voor de inductie van remissie nadat mensen niet hebben gereageerd op monotherapieën van ASA of combinatietherapieën? Bij mensen met subacute colitis ulcerosa, wat zijn de beste tweedelijnsbehandelingsstrategieën voor de inductie van remissie nadat mensen niet hebben gereageerd op oraal prednisolon? Bij mensen met milde tot matige colitis ulcerosa, wat zijn de beste strategieën voor de inductie van remissie nadat mensen niet hebben gereageerd op tacrolimus? Het bewijs toont aan dat de huidige aminosalicylaten (suppositoriën of klysma) de meest effectieve behandelingen zijn voor het verkrijgen van remissie bij mensen met lichte tot matige proctitis, zodat deze werden aanbevolen als eerstelijnsbehandelingen. Het bewijs toont geen enkel verschil aan in de effectiviteit tussen klysma en suppository. De thematische aminosalicylaten alleen worden aanbevolen voor maximaal 4 weken, omdat het bewijs aantoont dat zij de meest effectieve behandeling waren binnen dit tijdsbestek. Er was geen direct bewijs voor het combineren van actuele en mondelinge aminosalicylaten voor mensen met proctitis. Echter, er werd aangetoond dat deze combinatie effectief was voor mensen met proctitis en de commissie was het ook van toepassing op mensen met alleen proctitis. De commissie was het erover eens dat dit op basis van hun ervaring ook een optie zou moeten zijn voor mensen die geen aminosalicylaten kunnen tolereren. Sommige mensen nemen de actuele behandeling af, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan mondelinge of actuele aminosalicylaten. Dit komt vaker voor bij kinderen en jongeren, hoewel proctitis niet gebruikelijk is in deze groep, omdat het bewijs dat de orale aminosalicylaten niet zo effectief zijn bij het opwekken van remissie, de commissie vond het belangrijk om dit uit te leggen aan mensen die de huidige aminosalicylaten afzwakken. Het gebruik van een immuunmodulator als volgende behandeling na oraal of actueel gebruik van corticosteroïden en oraal aminosalicylaat leidde tot hogere voordelen voor de gezondheid tegen lagere totale kosten dan andere strategieën. Het klinische bewijs over actuele immuunmodulatoren was echter beperkt en onduidelijk hoe toepasbaar het was voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Hierdoor heeft de commissie de reeks aanbevolen zonder deze definitieve behandeling, en een onderzoeksaanbeveling opgesteld over actuele immuunmodulatoren. Er zijn aanwijzingen dat actuele aminosalicylaten effectief zijn voor het verkrijgen van remissie bij mensen met lichte tot matige proctosigmoliditis of linkse ulceratieve colitis. In de ervaring van de commissie werken actuele aminosalicylaten ook sneller en effectiever dan actuele corticosteroïden. Topische aminosalicylaten alleen worden aanbevolen voor maximaal 4 weken omdat het bewijs dat ze effectief waren binnen dit tijdsbestek. Er is echter geen direct bewijs voor de effectiviteit van de hoge dosis orale aminosalicylaten in combinatie met hetzij actuele aminosalicylaten, hetzij actuele corticosteroïden. Er zijn echter aanwijzingen dat lokale behandelingen of hoge doses oraal aminosalicylaten individueel enig voordeel bieden. Daarom was de commissie het ermee eens dat het redelijk was om combinaties van deze middelen aan te bevelen indien de remissie niet wordt bereikt. Hoewel er beperkte aanwijzingen waren voor orale corticosteroïden, kan in de ervaring van de commissie een oraal corticosteroïd ten goede komen aan mensen met proctosiGoiditis of linkse ziekte indien verdere behandeling nodig is. Als gevolg daarvan, hebben zij aanbevolen orale corticosteroïden met orale aminosalicylaten in plaats van een actuele behandeling voor deze mensen. Het bewijs toont aan dat mensen met een milde tot matige uitgebreide ulceratieve colitis het meeste baat zouden hebben bij een combinatie van hoge doses oraal aminosalicylaten met actuele aminosalicylaten als eerstelijnsbehandeling. Hoge dosis oraal aminosalicylaten gecombineerd met actuele aminosalicylaten worden aanbevolen voor maximaal 4 weken, omdat in de ervaring van de commissie zij de meest effectieve behandeling zijn binnen dit tijdsbestek. Er zijn aanwijzingen dat een oraal corticosteroïd in combinatie met een hoge dosis oraal aminosalicylaat ook effectief is, dus de commissie heeft deze combinatie aanbevolen als remissie niet wordt bereikt met alleen aminosalicylaten. Bij mensen die geen aminosalicylaten kunnen verdragen, worden orale corticosteroïden aanbevolen omdat ze ook een effectieve behandelingsmogelijkheid zijn. Het comité was van mening dat mensen wier ziekte niet binnen 4 weken op de behandeling heeft gereageerd, over zouden schakelen op een andere behandeling. Toen de kosten-batenanalyse het mogelijk maakte om vroegtijdig over te schakelen, was de combinatie van een hoge dosis oraal aminosalicylaat en huidig aminosalicylaat echter niet rendabeler. Als echter werd aangenomen dat iedereen de behandeling zoals beschreven in het onderzoek voortzette, dan was de combinatie van een hoge dosis oraal aminosalicylaat en actueel aminosalicyl. De commissie nam de onzekerheid over de kosten-batenresultaten van de verschillende scenario's in overweging bij het aanbevelen van de combinatie als eerstelijnbehandeling. Om deze leemtes in het bewijsmateriaal weg te nemen, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de effectiviteit van immuunmodulatoren bij niet-reagerende colitis ulcerosa. Het merendeel van de aanwijzingen was voor volwassenen. De commissie was het er echter mee eens dat de aanbevelingen aan alle mensen met een lichte tot matige verergering of eerste presentatie van colitis ulcerosa algemeen zijn, dat er weinig aanwijzingen zijn voor de behandeling met orale corticosteroïden. Bovendien is het comité overeengekomen dat het gebruik van orale corticosteroïden algemeen voorbehouden is voor latere behandelingen vanwege de bezorgdheid over bijwerkingen. Het is niet duidelijk welke corticosteroïden het meest effectief zijn voor elke vorm van ziekte. De nieuwe aanbevelingen classificeren de omvang van colitis ulcerosa verschillend. Dit komt meer overeen met de huidige praktijk, dus zal duidelijker en meer informatief zijn voor mensen met lichte tot matige colitis ulcerosa en beoefenaren in de gezondheidszorg. De aanbevelingen in de richtlijn van 2013. Om beter rekening te houden met de beschikbare gegevens, verwijzen de bijgewerkte aanbevelingen naar aminosalicylaten en corticosteroïden als een klasse in plaats van het aanbevelen van individuele behandelingen. Dit maakt het mogelijk zorgverleners en mensen met milde tot matige colitis te kiezen voor de meest geschikte corticosteroïden of aminosalicylaten, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid en de aanschafkosten. In de nieuwe aanbevelingen wordt aangegeven dat de behandeling met orale corticosteroïden moet worden beperkt. Er zijn ongeveer 146.000 mensen in het Verenigd Koninkrijk met een diagnose van ulceratieve colitis (Crohn' s & Colitis UK). De oorzaak van ulceratieve colitis is onbekend, maar het kan zich op elk moment ontwikkelen, maar het komt voor tussen de leeftijd van 15 en 25 jaar, met een tweede, kleinere piek tussen 55 en 65 jaar (hoewel deze tweede piek niet algemeen is aangetoond). Colitis heeft meestal gevolgen voor het rectum, en een variabele omvang van de colon proximaal tot het rectum. De inflammatie is continu, de ontsteking van het rectum wordt aangeduid als proctitis, en de inflammatie van het rectum en de sigmoid als proctosigmoliditis. Linkszijdige colitis verwijst naar de aandoening van de colon distal tot de milt. Extensieve colitis treft de colon proximaal tot de splenale flexure, en omvat pancolitis, waarbij de gehele colon is betrokken. De huidige medische benaderingen zijn gericht op de behandeling van actieve ziekten om symptomen aan te pakken, om de kwaliteit van het leven te verbeteren, en daarna om de remissie te handhaven. De langetermijnvoordelen van het bereiken van mucosale heling zijn onduidelijk. Deze geneesmiddelen kunnen oraal of actueel zijn (in het rectum) en corticosteroïden kunnen worden toegediend bij mensen met een acute ernstige aandoening. Chirurgie kan worden beschouwd als een dringende behandeling voor ernstige ulceratieve colitis die niet reageert op behandeling met geneesmiddelen. Bij het bespreken van de effecten van de aandoening en het verloop daarvan, de medische behandelingsmogelijkheden, de effecten van geneesmiddelen en de noodzakelijke controle, heeft ongeveer 10% van de patiënten met een inflammatoire darmaandoening melding gemaakt van een gebrek aan informatie over de bijwerkingen van het ontslag uit het ziekenhuis. Informatie ter ondersteuning van beslissingen over operaties is ook van essentieel belang, zowel voor artsen als voor mensen die worden blootgesteld aan de mogelijkheid van een operatie, waaronder het herkennen van negatieve voorspellende factoren voor mensen die worden toegelaten met acute ernstige colitis, zodat tijdig beslissingen kunnen worden genomen over het escaleren van medische therapie of het voorspellen van de noodzaak van een operatie. De ruime keuze aan geneesmiddelenpreparaties en doseringsregimes, het oordeel dat nodig is voor het bepalen van de optimale timing van de operatie (zelfs als een noodgeval) en het belang van ondersteuning en informatie, kunnen leiden tot verschillen in de praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Deze richtlijn is gericht op het aanpakken van deze variant en het helpen van zorgverleners om een consistente, kwalitatief hoogstaande zorg te bieden.
4,989
3,826
bde03f7407fa9b01dda90f7e4d3b363bb6ed124b
nice
De richtlijn heeft ook betrekking op vrouwen die geen prenatale zorg hebben gehad. Het doel is de ervaringen en resultaten voor vrouwen en hun baby's te verbeteren. De aanbevelingen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in het besluitvormingsproces over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van de richtlijnen van de NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik zonder etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten), en bescherming. De ondersteuning van vrouwen bij het nemen van beslissingen over hun zorg is van groot belang tijdens de intrapartumperiode. De zorgverleners moeten ervoor zorgen dat vrouwen over de benodigde informatie beschikken om beslissingen te nemen en toestemming te geven in overeenstemming met de richtlijnen van de General Medical Council (GMC) en de uitspraak van Montgomery van 2015. # Informatie voor vrouwen met bestaande medische toestanden Verhelderen met vrouwen met bestaande medische aandoeningen of en hoe zij hun geboortepartner (s) zouden willen betrekken bij discussies over zorg tijdens arbeid en bevalling. Geef informatie over intrapartumzorg in overleg voorafgaand aan de conceptie, indien mogelijk, en zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap. Geef extra tijd om met de vrouw te bespreken hoe haar medische toestand haar zorg kan beïnvloeden. Informatie over intrapartumzorg moet worden aangeboden aan vrouwen met medische aandoeningen door een lid van het multidisciplinaire team (zie de aanbeveling over teamleden in het deel over de planning voor intrapartumzorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen - waarbij een multidisciplinair team betrokken is). Als een zwangere vrouw met een medische aandoening geen enkele prenatale zorg heeft gehad (zie de paragraaf over geen prenatale zorg), haar informatie over intrapartumzorg bij haar eerste contact met de zorgdiensten tijdens de zwangerschap te geven. NICE heeft een richtlijn gepubliceerd over diabetes tijdens de zwangerschap. Bij de planning van intrapartumzorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen moet een multidisciplinair team worden betrokken dat wordt geleid door een multidisciplinair team onder leiding van een genoemde zorgverlener, waarbij een zwangere vrouw met een medische aandoening betrokken is bij de voorbereiding van een geïndividualiseerd plan voor intrapartumzorg.Het plan moet worden geformuleerd door de principes van gedeelde besluitvorming te volgen zoals uiteengezet in de NICE-richtlijn inzake gedeelde besluitvorming die zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap met de vrouw en haar geboortegenoot wordt herzien. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de planning van intrapartumzorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen waarbij een multidisciplinair team betrokken is. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in detail te lezen. B: antinatale zorgplanning waarbij een multidisciplinair team voor vrouwen met bestaande medische aandoeningen betrokken is. Loading. Wacht even. # hartziekte # Risicobeoordeling voor vrouwen met hartziekten Risicobeoordeling voor vrouwen met hartziekten moet de principes volgen van multidisciplinair teamwork (uitgelicht in de aanbeveling in de rubriek over planning voor intrapartumzorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen - waarbij een multidisciplinair team betrokken is) Neem een cardioloog op met kennis van hartziekten in zwangere vrouwen in het multidisciplinaire team. Voor vrouwen met hartziekten die in de intrapartumperiode worden gediagnosticeerd, zijn dringend multidisciplinaire discussies nodig om ervoor te zorgen dat de vrouw hetzelfde niveau van zorg krijgt als een vrouw met een bestaande diagnose van hartziekten en waar mogelijk rekening mee wordt gehouden. Weest u zich ervan bewust dat sommige vrouwen met een hartziekte een laag risico lopen op complicaties en dat hun zorg in overeenstemming moet zijn met de richtlijnen van de NICE inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's, terwijl andere vrouwen behoefte hebben aan geïndividualiseerde specialistische zorg.Risk wordt gedefinieerd volgens de gewijzigde classificatie van cardiovasculaire risico's voor de moeder in de European Society of Cardiology Guidelines van de European Heart Journal van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Voor vrouwen met hartziekten wordt het intrapartumrisico regelmatig geëvalueerd tijdens de zwangerschap en de intrapartumperiode, waarbij gebruik wordt gemaakt van alle volgende uitgebreide klinische evaluaties, waaronder voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, de gewijzigde WHO-classificatie van risico' s New York Heart Association (NYHA) functionele klasse (zie de informatie van de American Heart Association over klassen van hart- en vaatziekten). De behandeling van antistollingsmiddelen voor vrouwen met mechanische hartkleppen Wanneer zwangerschap wordt bevestigd, worden vrouwen met mechanische hartkleppen betrokken bij de multidisciplinaire discussie over antistollingsplannen tijdens de intrapartumperiode (zie de aanbevelingen in het hoofdstuk over de planning voor intrapartumzorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen - waarbij een multidisciplinair team betrokken is) overwegen een hematoloog in de multidisciplinaire discussie te betrekken om vrouwen uit te leggen dat zij individueel antistollingsmiddelen nodig hebben, afhankelijk van hun huidige behandeling. Voor vrouwen met mechanische hartkleppen die warfarine in het derde trimester innemen, moet de antistolling worden overgezet op laagmoleculaire heparine met een dosis van 36+0 weken of 2 weken voor de geplande bevalling (als dit eerder is dan 36+0 weken). Dit moet gebeuren door elke dag 3 tot 4 uur na te gaan of de anti-Xa-spiegel van een laag-moleculair gewichtsheparine hoger is dan 0,6 IU/ml, waarbij wordt nagegaan of de anti-Xa-spiegel vóór een dosis van een laag-moleculair-gewichtheparine (trough level) hoger is dan 0,6 IU/ml en of de anti-Xa-spiegel per week wordt gecontroleerd zodra de streefwaarde van de anti-Xa-spiegel wordt bereikt. Voor vrouwen met mechanische hartkleppen die een arbeidsinducerend effect hebben, moet een oudere verloskundige worden betrokken bij: de beslissing wanneer zij de behandeling met laagmoleculaire heparine of intraveneuze niet-gefractieerde heparine stoppen om het risico op maternale bloeding of trombose van de ventielen te minimaliseren, de mogelijkheid bieden tot regionale analgesie om de voortgang van de arbeid te evalueren en: de behoefte aan laagmoleculaire heparine om de 12 uur, gericht op de geboorte zo dicht mogelijk 12 uur vanaf de laatste injectie, of de noodzaak van ongefractieerde heparine, gericht op de geboorte zo dicht mogelijk 4 tot 6 uur na het stoppen van het infuus. Voor vrouwen met mechanische hartkleppen die warfarine innemen en die in vaste arbeid aanwezig zijn: controleer onmiddellijk de internationale genormaliseerde ratio (INR) en overleg met een hematoloog geeft geen antistolling totdat de vrouw een evaluatie heeft ondergaan door een verloskundige, die binnen 2 uur moet plaatsvinden. Voor vrouwen met een verhoogd risico op bloeduitstorting en kleptrombose binnen 3 tot 4 uur na de geboorte. Voor vrouwen met mechanische hartkleppen moet een postnatale evaluatie worden uitgevoerd, waarbij minstens een senior verloskundige en anesthesist betrokken is, van het risico op trombose binnen 3 tot 4 uur na de geboorte van de klep. Voor vrouwen met mechanische hartkleppen met een hoog risico op peripartumbloedingen, moet rekening worden gehouden met de volgende opties totdat de periodieke evaluatie aangeeft dat therapeutische antistolling opnieuw kan worden ingesteld: anti-molecular-gewichtheparine of geen laag-molecular-gewichtheparing. Voor vrouwen met mechanische hartkleppen, overwegen de herstart van warfarine te vertragen tot ten minste 7 dagen na de geboorte en een gespecialiseerde follow-up zoals beschreven in het multidisciplinaire zorgplan (zie aanbeveling 2006). Zie voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie en de mogelijke gevolgen daarvan voor de praktijk, de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van antistollingsmiddelen voor vrouwen met mechanische hartkleppen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek C: hartziekten. Lading. Wacht even. ## Beval voor vrouwen met hartziekten Ontwikkel een geïndividualiseerd geboorteplan met de vrouw met hartziekten die alle drie de arbeidsfasen omvat na multidisciplinaire discussie (uitgelicht in de aanbeveling over het plan in het deel over de planning voor intrapartumzorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen - met inbegrip van een multidisciplinair team). Beschouw als een cardioloog met expertise in het behandelen van hartziekten bij zwangere vrouwen in het multidisciplinaire teamdebat. NYHA klasse III of IV hartziekte.Verklaart u de voordelen en risico's van keizersnede. Als de vrouw ervoor kiest geen keizersnede te hebben, legt u de voordelen en risico's van een geassisteerde tweede fase van de arbeid uit in vergelijking met actief duwen alleen.Voor vrouwen met hart- en vaatziekten die een geplande keizersnede hebben, ontwikkelt u samen met de vrouw een geïnstitutionaliseerd noodplan voor het geval zij in het begin van de bevalling nieuwe symptomen of complicaties vertoont. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan het gedeelte over de geboortewijze voor vrouwen met hartziekten. Tijdens de zwangerschap, plan het beheer van de vochthuishouding tijdens de intrapartumperiode voor vrouwen met hartziekten met het multidisciplinaire team (uitgelijnd in de aanbeveling over teamleden in het deel over de planning voor intrapartum zorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen - met een multidisciplinair team) Inclusief een cardioloog met expertise in het behandelen van hartziekten bij zwangere vrouwen. Multidisciplinaire discussie moet inhouden: hoe de aandoening invloed heeft op de vochthuishouding -ptimumvloeistofhuishouding en hoe dit bereikt kan worden plannen voor risicobeoordeling en bewaking.Identificeer vrouwen met hartziekte voor wie de vochthuishouding kritiek is op de hartfunctie. Unterraine monitoring van de toevoer en productie van vocht (met minstens 4 uur durende evaluatie door een senior therapeut), bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie en zuurstofverzadiging continu-ecardiogram (ECG) en polsoximetry met interpretatie door opgeleid personeel continue intra-arteriële bloeddrukbewaking van de hartresultaten met niet-invasieve technieken, of seriële echocardiografie door geschoolde medewerkers.Bekijk vrouwen die intensieve controle nodig hebben dat dit mogelijk moet worden uitgevoerd in een intensive care-eenheid waar de benodigde apparatuur en expertise beschikbaar is.Wees er rekening mee dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau grensoverschrijdend is.Overschatting is gemeld bij mensen met een donkere huid. Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het risico van schadelijke gevolgen van verkeerde plaatsing van polsoximetersonen. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie voor alle patiënten een hoofdstuk over de behandeling van het vocht voor vrouwen met hartziekten. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn beschikbaar C: hartziekte. Loading. Wacht even. ## Diagnose en behandeling van hartfalen voor alle vrouwen in de intrapartumperiode Deze aanbevelingen hebben betrekking op de diagnose en behandeling van hartfalen voor alle vrouwen in de intrapartumperiode. Dit geldt ook voor vrouwen met een bestaande hartziekte, die symptomen en tekenen van hartfalen ontwikkelen. Neem een hartspecifieke voorgeschiedenis en een vermoeden van hartfalen als er geen andere mogelijke oorzaak is van de volgende symptomen: ademnood bij het neerliggen (uitrusten van actocavalcompressie) of in rust onverklaarbare hoest, met name bij het liggen of het produceren van schuimige roze sputum paroxysmale nachtelijke dyspnoe, wakker worden door ernstige kortademigheid en hoest, die roze schuimachtige sputum kan produceren en kan worden verbeterd door een rechtopstaande hartslag (bewustheid van aanhoudende snelle hartslag in rust) Overweeg hartfalen in de intrapartumperiode als er een van de volgende symptomen is: bleek, zweet, opgeroerd met koele peripheries hartslag die langer duurt dan 110 slagen per minuut bij een ademhalingsfrequentie die constant hoger is dan 20 ademen per minuut in ruste hypotensie (systolische bloeddruk minder dan 100 mmHg) -xygensaturatie minder dan 95% op lucht verhoogde jugulaire veneuze druk toegevoegd mur of hartgeluid Als een van de symptomen of tekenen in de aanbevelingen 1.3.24 en 1.3.25 wijzen op hartfalen, dan moet een senior arts onmiddellijk de toestand van de vrouw evalueren. Wanneer er een klinische vermoeden is van hartfalen bij een vrouw in de intrapartumperiode: stel perifeer veneuze access measuree en elektrolyten vast, en voer een volledige bloedtelling van arteriële bloedgassen uit waarbij een ECG een thorax X-ray uitvoert. Indien klinische verdenking van hartfalen in de intrapartumperiode niet uitgesloten kan worden door de onderzoeken in aanbeveling 1.3.27, regel: evaluatie door een cardioloog (met een tussentijdse evaluatie door een medisch deskundige in dit gebied indien een cardioloog niet onmiddellijk beschikbaar is) Een transthoracale echocardiogram van een getrainde technicus of een cardioloog meten van N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) -waarden. Beschouw de vroegtijdige geboorte van vrouwen met hartfalen als gevolg van hartinfarct, afhankelijk van de ernst van de aandoening en hoe goed de aandoening op de behandeling heeft gereageerd. Optimalisering van de behandeling voor hartfalen zo snel mogelijk na de bevalling, zelfs als de vrouw borstvoeding geeft. Als het klinische vermoeden van hartfalen na de bevalling blijft bestaan, bekijk dan de voortdurende betrokkenheid van een cardioloog. Tijdens de zwangerschap moet een plan worden opgesteld voor het beheer van de anesthesie en de analgesie voor vrouwen met hartziekten, waarbij een multidisciplinair team betrokken is en de vrouw (in de aanbeveling over het plan in het hoofdstuk over de planning voor intrapartumzorg met vrouwen met bestaande medische aandoeningen - waarbij een multidisciplinair team betrokken is). Beschouw als een hematoloog voor vrouwen op een antistollingsregime. Beschouw regionale anesthesie voor vrouwen met gewijzigde WHO 3 en gewijzigde WHO 4 hartziekten, tenzij dit is gecontra-indiceerd. Beschouw samenwerking in de intrapartumperiode tussen een verlost anesthetist en een hartanesthetist voor vrouwen met gewijzigde WHO 3 en gewijzigde WHO 4 hartziekte. Bij het gebruik van regionale verdoving voor vrouwen met hartziekten, is het doel de cardiovasculaire stabiliteit te behouden met behulp van bijvoorbeeld een sequentiële combinatie van spinale en epidurale technieken. Dit geldt meestal voor continue intra-arteraal toezicht op de hart- en bloedsomloop bij alle vrouwen met gemodificeerde Wereldgezondheidsorganisatie 3 en gewijzigde Wereldgezondheidsorganisatie 4 hartziekten, waaronder continue intra-arteraal toezicht op de bloeddruk en geavanceerde controle van de hart- en vaatdruk. Biedt een lage dosis regionale analgesie aan vrouwen met gewijzigde Wereldgezondheidsorganisatie 3 of gewijzigde Wereldgezondheidsorganisatie 4 hartziekten omdat dit minder waarschijnlijk is dat ze hartinstabiliteit veroorzaken tijdens arbeid en geboorte. Voor vrouwen met een laag moleculair gewicht: wacht 12 uur na een profylactische dosis voordat ze een epidurale dosis hebben gekregen, of verwijdert een epidurale katheter 24 uur na een therapeutische dosis voordat ze een epidurale of spinale behandeling ondergaan, of verwijdert een epidurale katheter na het plaatsen van een epidurale of spinale behandeling. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over verdoving en analgesie bij vrouwen met hartziekten. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de studie C: hartziekten. Lading. Wacht even. ## Beheer van de derde fase van de bevalling bij vrouwen met hartziekten Tijdens de zwangerschap, een geïndividualiseerd plan voor het beheer van de derde fase van de bevalling bij vrouwen met hartziekten, waarbij een multidisciplinair team en de vrouw betrokken zijn (uitgelijnd in de aanbeveling over het plan voor de planning voor intrapartumzorg bij vrouwen met bestaande medische aandoeningen - waarbij een multidisciplinair team betrokken is). Beschouw het beheer van de derde arbeidsfase voor vrouwen met een gewijzigde hartziekte van WHO 2, overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Beschouw het beheer van de derde arbeidsfase voor vrouwen met een gewijzigde hartziekte van WHO 3 of gewijzigde WHO 4 volgens tabel 1. Conditie First-line uterotonic Second-line uterotonics Drugs te vermijden vanwege mogelijke schade Significant aortapathy Marfansyndroom en Loeys-Dietz met aortadilatatie > 40 mm Bicuspid aortapathy and aorta dilatation > 45 mm Vorige aorta dissection Turnersyndroom en aorta size index > 25 cm/m2 Oxytocine Misoprostol Carboprost Ergometrine (veroorzaak van het risico op hypertensie-geïnduceerde aorta dissection or ruptuur) Langwerkende oxytocine-analoga en ergometrine (risico op hypertensie veroorzaakt door hartfalen) Pulmonale arteriële hypertensie Oxytocine Misoprostol Ergometrine, carboprost en langwerkende oxytocine-analoga (risico op verergering van longhypertensie) Coronaire hartziekte Oxytocine Misoprostol Ergometrine (risico op coronaire ischemie) Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het beheer van de derde fase van de arbeid voor vrouwen met hartziekten. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van het comité zijn in het onderzoek C: hartziekte. Loading. Wacht a.u.b. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de uitleg over de behandeling van pijnbestrijding tijdens de bevalling van vrouwen met astma. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de evaluatie D: astma. Laden. Wacht. ## Prostaglandinen voor vrouwen met astma Biedt geen prostaglandine F2-alfa (carboprost) aan vrouwen met astma vanwege het risico op bronchospasmen. Beschouw prostaglandine E1 of prostaglandine E2 als opties voor het opwekken van werk bij vrouwen met astma omdat er geen aanwijzingen zijn dat ze astma verergeren. Beschouw prostaglandine E1 als een mogelijkheid voor de behandeling van postpartumbloeding bij vrouwen met astma omdat er geen bewijs is dat het astma verergert. Voor vrouwen die een vaginale bevalling plannen met bijnierschorsinsufficiëntie of die gedurende meer dan 3 weken lang oraal steroïden gebruiken (gelijk aan 5 mg of meer prednisolon per dag gedurende meer dan 3 weken): voor vrouwen met een geplande of dringende keizersnede, met bijnierschorsinsufficiëntie of met langdurige orale steroïden (gelijk aan 5 mg per 6 uur per dag tot 6 uur na de geboorte van de baby): voor vrouwen met een geplande of dringende keizersnede die een bijnierschorsfunctie heeft, of die langdurige mondelinge steroïden gebruiken (gelijk aan 5 mg of meer prednisolon per dag gedurende meer dan 3 weken): voor vrouwen met een geplande of dringende keizersnede; de dosis zal afhangen van de vraag of de vrouw hydrocortison in de bevalling heeft gekregen, bijvoorbeeld als zij 50 mg hydrocortison in de bevalling heeft gehad, indien zij 100 mg hydrocortison in de bevalling heeft gehad. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe deze van invloed kunnen zijn op de praktijk, zie het hoofdstuk over de vervanging van steroïden door vrouwen op steroïden op lange termijn. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek E: langdurige systemische steroïden. Loading. Wacht even.......................................................................................................................................................................................................................... Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaak en de gevolgen van de regionale anesthesie en analgesie voor vrouwen met bloedende aandoeningen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het verslag opgenomen. F: bloedende aandoeningen. Laden. Wacht. ## Beweging van het geboorteplan volgens het aantal bloedplaatjes of functie Voor vrouwen met bekende immuuntrombocytopenische purpura, vóór de geboorte: geboorteplan in een verlosbare eenheid met een neonatale eenheid die routinematig zorg voor hoge onafhankelijkheid biedt, alsof de baby het risico loopt te bloeden ongeacht het aantal bloedplaatjes van de vrouw. Voor vrouwen met een bekende of vermoede immuuntrombocytopenische purpura, bij geboorte: meet het aantal maternale bloedplaatjes dat de intrapartumzorg beheert volgens tabel 2 Voor vrouwen met een bekende of vermoede immuuntrombocytopenische purpura, neemt u de volgende voorzorgsmaatregelen om het risico op bloeden voor de baby te verminderen: waarschuw het neonatale team voor de aanstaande geboorte van een baby die gevaar loopt, om te voorkomen dat fetale bloedonderzoeken worden uitgevoerd met foetussen; gebruik bij de geboorte geen ventouse gebruik van mid-cavity- of rotational forceps, let er voorzichtig op dat een keizersnede de baby niet kan beschermen tegen bloeden; wijzig het geboorteplan op basis van het aantal maternale bloedplaatjes, met behulp van tabel 2 als leidraad, voor vrouwen met: zwangerschapstrombocytopenie (zonder pre-eclampsie en het HELLP-syndroom), en anders een onzekere diagnose van het immuuntrombocytopenianic purpura. Alvorens rekening te houden met regionale analgesie en anesthesie, dient rekening te worden gehouden met: de klinische voorgeschiedenis van de voorkeuren van de vrouw anesthetica-expertise Bloedplaatjes van minder dan 50×109/l Vermijd regionale analgesie en anesthesie onder de meeste omstandigheden Als de vrouw bekend is of vermoed wordt dat zij immuun trombocytopenische purpura, neem dan aan dat de baby het risico loopt te bloeden en neem de in aanbeveling 1.6.5 beschreven voorzorgsmaatregelen als de vrouw trombocytopenie heeft, ga er dan van uit dat de baby een normaal risico op bloeden heeft. Voor een korte uitleg over waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over het wijzigen van het geboorteplan volgens het aantal bloedplaatjes of de functie. Biedt een actief management in plaats van een fysiologisch beheer van de derde fase van de arbeid voor vrouwen met bloedende aandoeningen, in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Voor vrouwen met bloedende aandoeningen, vermijd het geven van uterotonica via intramusculaire injectie. Bied geïndividualiseerde postpartumverzorging aan, zoals besproken met een senior hematoloog, voor vrouwen met bloedende aandoeningen, om te omvatten: meting van bloedverlies controle van de verloskundige complicaties controle van hematologische parameters. Let op dat niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen het risico op bloeden kunnen verhogen. Alvorens uit het ziekenhuis te lekken, informeren vrouwen over bloedende aandoeningen en hoe ze toegang krijgen tot de zorg. Voor een korte uitleg over waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over het beheer van de derde fase van de arbeid voor vrouwen met bloedende aandoeningen. Voor vrouwen met een cerebrovasculaire afwijking met een laag risico op intracraniële bloedingen, basisbeslissingen over de wijze van geboorte van de vrouw op basis van de voorkeur en obstetrische indicaties voor vrouwen met een hoge intrapartum-intracraniële bloeding als een vrouw heeft: een onbehandelde of gedeeltelijk behandelde cerebrovasculaire malformatie die eerder heeft plaatsgevonden; voor vrouwen met een cerebrovasculaire malformatie met een laag risico op intracraniële bloeding; voor vrouwen met een cerebrovasculaire malformatie met een laag risico op intracraniële bloeding; voor vrouwen met een cerebrovasculaire malformatie met een laag risico op intracraniële bloeding; voor vrouwen met een laag risico op intracraniële bloeding; voor vrouwen met een verhoogde intrapartum-intracraniële bloeding: voor vrouwen met een Een groot aneurysma (7 mm of meer) of een aneurysma met andere kenmerken van hoge risico's zoals gedefinieerd door een neuroradioloog een complexe arterioveneuze malformatie-cavernoom met hoge risico's intracraniële bloeden in de afgelopen 2 jaar. Beschouw de keizersnede voor vrouwen die een hoog risico lopen op hersenbloedingen, na een uitgebreide discussie met de vrouw over de voordelen en risico's van alle opties. Voor vrouwen met een hoog risico op hersenbloedingen die de voorkeur geven aan een vaginale bevalling of in de tweede fase van de bevalling zitten: -ffer regional analgesia en verklaar de voordelen en risico's van een geassimileerde tweede fase van arbeid in vergelijking met actieve pushing alleen. Voor vrouwen die voor het eerst in arbeid aanwezig zijn met een voorgeschiedenis van cerebrovasculaire malformatie of intracraniële bloedingen, en onbekende risico' s op intracraniële bloeden, en volg de aanbevelingen 1.7.6 en 1.7.7. Zie voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, de beweegredenen en gevolgen voor de behandeling van vrouwen die risico lopen op intracraniële bloeden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek G: subarachnoïde bloeding of arterio-veneuze malformatie van de hersenen. Laden. Wacht. # Acute nierwonden of chronische nierziekte nr.# Vochtbehandeling voor vrouwen met nierziekte Tijdens de zwangerschap, het multidisciplinaire team betrekken bij de risicobeoordeling voor vrouwen met nierziekte. Neem een therapeut met expertise in het behandelen van nierziekten bij zwangere vrouwen. Zorg ervoor dat vrouwen met chronische nierziekte stadium 4 of 5 vóór de zwangerschap of vrouwen met progressieve of actieve nierziekte in de intranatale periode worden verzorgd door een verloskundige en verloskundige anaesthetist met input van een arts met kennis in het beheer van nierziekten bij zwangere vrouwen. Voor vrouwen met chronische nierziekte fase 4 of 5 voor de zwangerschap of vrouwen met een progressieve of actieve nierziekte. Voor vrouwen met een progressieve of actieve nierziekte, voor vrouwen met een acute nieraandoening secundair aan pre-eclampsie, overeenkomstig de NICE-richtlijn voor hypertensie in de zwangerschap. Voor vrouwen met chronische nierziekte met of zonder pre-eclampsie, controleer het vochtevenwicht in de intrapartumperiode. Meet de hartfrequentie per uur en de volgende minstens om de 4 uur: ademhalingsfrequentie onder bloeddruk met ausculatievloeistofproductie op de borst en vochtinname -xygenverzadiging. Na elke evaluatie een geïndividualiseerd plan voor het beheer van de vochthuishouding te ontwikkelen, dat kan leiden tot aanvullende controletechnieken, met als doel het handhaven van het normale volume van de nieren, teneinde het risico van acuut nierverwonding en longoedeem te verminderen. Beoordeel de nierfunctie in alle vrouwen met chronische nierziekte, omdat langdurige arbeid kan leiden tot uitdroging en acuut nierongeluk. meet de hartfrequentie per uur en controleer de vochthuishouding in de intrapartumperiode door ten minste elke 4 uur de volgende waarden te meten: ademhalingsfrequentie van de bloeddruk en de vochtopname op de borst, xygensaturatie, een geïndividualiseerd plan voor het beheer van de vochthuishouding, dat aanvullende bewakingstechnieken kan omvatten, met als doel het normale volume van de vloeistoffen te handhaven en zowel de uitdroging als het longoedeem te vermijden, te overwegen een enkele kleine bolus van de vloeistof (bijvoorbeeld 250 ml) als kristalloïde stof te geven als de vrouw gedehydrateerd is en de afgifte van de vloeibare toestand en de urine te controleren binnen een uur na het geven van de eerste vloeibare bolus, en alvorens te overwegen een tweede te blijven controleren van de vochthuishouding en de nierfunctie totdat de acute nierwond is hersteld. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de werking van de nierfunctie en de follow-up voor vrouwen met een aanhoudende nierziekte. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bewijsmateriaal over H: acute nierwonden of chronische nierziekte. Laden. Wacht even. ## Timing en wijze van geboorte voor vrouwen met nierziekte Zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap, plan intrapartum zorg voor vrouwen met nierziekte als gevolg van lupus nefritis, vasculitis of glomerulonefritis met de vrouw en een therapeut met ervaring in het behandelen van nierproblemen bij zwangere vrouwen. Voor vrouwen met chronische nierziekte fase 1, stabiele nierfunctie en non-nefrotisch-range-proteïnurie (urine-eiwit-creatinineverhouding minder dan 300 mg/mmol), basisbeslissingen over de timing en de wijze van geboorte op de voorkeurs- en obstetische indicaties van de vrouw. Beschouw de geplande bevalling bij 40+0 weken zwangerschap voor vrouwen met: chronische nierziekte stadium 1 en nefrotisch-range-proteïnurie (urine-eiwit: creatinineverhouding groter dan 300 mg/mmol) of chronische nierziekte stadium 2 tot 4 met stabiele nierfunctie. Voor vrouwen met chronische nierziekte stadium 5 of verslechterende fase 3b en fase 4, voor 34+0 weken zwangerschap, de mogelijkheid van een dialyse met de vrouw en het multidisciplinaire team bespreken in een poging om de zwangerschap te verlengen tot tenminste 34+0 weken. Voor vrouwen met chronische nierziekte stadium 5 of het onderbreken van fase 3b en fase 4, na 34+0 weken zwangerschap, de mogelijkheid van geplande bevalling met de vrouw en het multidisciplinaire team te bespreken en te overwegen niet later dan 38+0 weken. Voor alle vrouwen met een nierziekte, met inbegrip van de vrouwen met een niertransplantatie, zie de basisbeslissingen over de geboortewijze op de voorkeur van de vrouw en verloskundige indicaties. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de geboortewijze van de vrouw met een nierziekte. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal H: acuut nierverwonding of chronische nierziekte. Lading. Wacht even. # Obesitas nr. Bij het opstellen van het geboorteplan met de vrouw wordt rekening gehouden met de voorkeur van de vrouw: de voorkeur van de vrouw voor zwaarlijvigheid. Voor vrouwen met een BMI van meer dan 30 kg/m2 op de boekingsafspraak en verminderde mobiliteit in het derde trimester, overwegen wij de laterale positie van de vrouw in de tweede fase van de arbeid aan te bevelen. Voor vrouwen met een BMI van meer dan 30 kg/m2 op de boekingsafspraak en voldoende mobiliteit, zorg in de tweede fase van de arbeid in lijn met de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan de beweegredenen en de gevolgen die zij zouden kunnen hebben voor de positie van vrouwen met een BMI van meer dan 30 kg/m2. Voor vrouwen met een BMI van meer dan 30 kg/m2 bij de boekingsafspraak, waaronder operatie-, verlos- en verdovingsmiddelen voor de bloeddruk manchetten - operatietafels voor operatief gebruik en laterale overbrengingsmiddelen voor anti-embolisme kousen voor rolstoelen en meetapparatuur. Voor vrouwen met een BMI van meer dan 50 kg/m2 op de boekingsafspraak, geef dan zo vroeg mogelijk een verwijzing aan naar een verloskamer met geschikte uitrusting en expertise, indien deze niet beschikbaar is in hun huidige eenheid. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel over de behoeften en gevolgen van arbeidsmiddelen voor vrouwen met een BMI van meer dan 30 kg/m2. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in de evaluatie I: zwaarlijvigheid loading. De aanbevelingen over de mededeling in de NICE-richtlijn over intrapartumzorg voor gezonde vrouwen en baby's voor werkneemsters met verlosbare complicaties of geen prenatale zorg moeten worden opgevolgd. Erkent u dat vrouwen die zwanger zijn of zwanger zijn, zich meer zorgen maken dan andere vrouwen op het werk en waarschijnlijk een betere ervaring hebben met arbeid en bevalling als zij informatie krijgen over de voordelen en risico's van opties voor hun verzorging en als zij volledig betrokken zijn bij de besluitvorming. Geef informatie over de arbeids- en geboortezorg, die wordt gepersonaliseerd aan de omstandigheden en behoeften van de vrouw, waarbij gebruik wordt gemaakt van lokale en nationale cijfers waar mogelijk voordelen en risico's uitdrukken op een manier die de vrouw kan begrijpen zoals aanbevolen in de NICE-richtlijn over de ervaring van patiënten in volwassen NHS-diensten. Erkent u dat individuele meningen over risico's verschillen, en ondersteunt u de keuzes van vrouwen. Neemt u rekening met eerdere discussies, planning, beslissingen en keuzes, en houdt u de vrouw en haar geboortegenoot volledig op de hoogte van haar voorkeuren en verwachtingen voor arbeid en geboorte. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen voor de informatie voor vrouwen met verloskundige complicaties of geen prenatale zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal. J: informatie voor vrouwen met verloskundige complicaties of geen prenatale zorg. Loading. Wacht even. # Risicobeoordeling voor vrouwen met verloskundige complicaties of geen prenatale zorg. Zorg ervoor dat een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met kennis en ervaring in het behandelen van verloskundige complicaties de toestand van een vrouw met een van de complicaties in aanbeveling 1.11.1 evalueert, met inbegrip van de waargenomen observaties en escalaties. Houdt rekening met het gehele klinische beeld bij het bespreken van de opties voor zorg met de vrouw tijdens de intrapartumperiode. Afkortingen: AVPU, alert, stem, pijn, niet reagerend De frequentie van de waarnemingen moet eventueel worden aangepast op basis van het niveau van de klinische bezorgdheid.Voor vrouwen met koorts, een temperatuur van 38 graden of hoger op één lezing of 37,5°C of hoger op twee opeenvolgende metingen (1 uur tussen twee metingen), maternale observaties uitvoeren zoals getoond in tabel 4. Voor vrouwen met sepsis of vermoede sepsis, maternale observaties uitvoeren zoals getoond in tabel 4 Voor vrouwen met intrapartumbloeding, continu het verlies van vaginaal bloed controleren en maternale waarnemingen uitvoeren zoals getoond in tabel 4. Maternale waarneming Fever vermoede sepsis zorg te weinig voor antibioticabehandeling Sepsis of vermoede sepsis op antibioticabehandeling Intrapartumbloeding Puls uurlijk Uurly Continuous, of tenminste elke 30 minuten Minstens uur per uur Bloeddruk - uur en uur in de tweede fase -uur, en uurlijks in de tweede fase Continue, of tenminste elke 30 minuten, en minimaal vier uur per uur in de tweede fase van de behandeling van de Continu, of tenminste elke 30 minuten Minstens vier uur durende temperatuur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-opname-uur-uur-opname-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur-uur Beschouw paracetamol voor vrouwen met koorts, een temperatuur van 38oC of hoger bij een enkele lezing, of 37,5°C of hoger bij 2 opeenvolgende lezingen (1 uur na elkaar). Wees ervan bewust dat paracetamol geen behandeling is voor sepsis en dat het onderzoek niet mag worden uitgesteld indien sepsis wordt vermoed. Om een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor het gebruik van antipyretica voor vrouwen in arbeid met koorts. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn gebaseerd op de bevindingen L: koorts. Loading. Wacht even. #Fetale bloedafname voor vrouwen in arbeid met koorts Voor vrouwen in arbeid met koorts, een temperatuur van 38oC of hoger bij een enkele lezing, of 37,5°C of hoger bij 2 opeenvolgende lezingen (1 uur na elkaar) volg de aanbevelingen in het deel over fetal meeting voor vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis op bloedafname bij zwangere vrouwen met koorts, een temperatuur van 38oC of hoger. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, voor een korte uitleg over de reden en de gevolgen die zij zou kunnen hebben voor de bloedafname van foetussen bij vrouwen met koorts. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie van L: pyrexie. Laden. Wacht a.u.b.. Sepsis nr.# Bevalswijze voor vrouwen met sepsis of vermoede sepsisVolg de NICE-richtlijn voor sepsis voor de erkenning van sepsis bij zwangere vrouwen. Houd rekening met de normale fysiologische veranderingen in de arbeid bij het denken over de mogelijkheid van sepsis, bijvoorbeeld een verhoogde maternale polsslag. een senior verloskundige een senior verloskundige anesthesist een senior neonatoloog een senior verloskundige een senior verloskundige een arbeidsassistent een arbeidsassistent een senior verloskundige een arbeidsassistent.Inclusief een senior intensivist (kritieke zorgspecialist), als een vrouw in arbeid met sepsis een van de volgende tekenen van orgaandisfunctie heeft: veranderde bewustzijnshypotensie (systolische bloeddruk minder dan 90 mmHg) verminderde de hoeveelheid urine (minder dan 0,5 ml/kg per uur) de behoefte aan 40% zuurstof om zuurstofverzadiging boven 92% tympanische temperatuur van minder dan 36oC te handhaven.Wees er rekening mee dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau grensoverschrijdend is. Bij het bespreken van de timing en de wijze van geboorte met een vrouw met sepsis of vermoede sepsis, rekening houdend met de voorkeuren, zorgen en verwachtingen van de vrouw, en het hele klinische beeld, waaronder: de bron en ernst van sepsis, indien bekend weken van zwangerschap foetus welzijn en vooruitgang van arbeidspariteit respons op behandeling. Als de bron van sepsis wordt gedacht als het genitale lichaam, versnellen van de geboorte. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de wijze van geboorte voor vrouwen met sepsis of verdachte sepsis. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie van het bewijsmateriaal M: sepsis. Loading. Voor vrouwen die zwanger zijn geworden met sepsis en tekenen van orgaandysfunctie (zie aanbeveling 1.13.6), dient regionale anesthesie alleen met voorzichtigheid en advies te worden gebruikt door een verloskundige anesthesist en met een hoge anesthesist. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de verdoving van vrouwen in de arbeid met sepsis en tekenen van orgaandysfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst M: sepsis. Loading. Wacht even. Voor vrouwen in arbeid met sepsis en tekenen van orgaandysfunctie (zie aanbeveling 1.13.6), dient regionale analgesie alleen te worden gebruikt met voorzichtigheid en advies van een verloskundige van een consultant. Voor vrouwen in arbeid die antibiotica nodig hebben voor vermoede sepsis (zie de NICE-richtlijn inzake sepsis), beginnen de antibiotica voordat ze de pil inbrengen voor regionale analgesie. Voor vrouwen in arbeid met een vermoeden van sepsis, moet een multidisciplinaire herziening van de opties voor pijnverlichting minstens om de 4 uur plaatsvinden. Als er bezorgdheid is over de keuze van een vrouw voor regionale analgesie, dan moet dit besproken worden met de verloskundige van de consultant. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan de reden en de invloed die zij zou kunnen hebben op de analgesie voor vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis. In de richtlijnen van de NICE over de controle op de foetus bij de bevalling, worden de resultaten van de monstername van foetusbloed en de onzekerheid over de betekenis van de resultaten uiteengezet, en wordt steun verleend aan haar beslissing om tests te aanvaarden of te laten vallen. Weest u zich ervan bewust dat de resultaten van de monstername van foetusbloed bij vrouwen met sepsis of vermoede sepsis ten onrechte geruststellend kunnen zijn, en dat zij altijd met een verloskundige van een consultant kunnen overleggen: of de resultaten van de monstername van foetusbloed nodig zijn, voor vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis en een abnormale cardiotocograaf, denk dan aan het gehele klinische beeld en houd rekening met het volgende voordat zij de resultaten van een foetusonderzoeken uitvoeren en bij de interpretatie van de resultaten: de voorlopers van de arbeidspariteit van chonomamnononitis. Zie voor een korte toelichting op de aanbevelingen en de mogelijke gevolgen van de aanbevelingen van de commissie voor de praktijk, de beweegredenen en gevolgen voor de controle op de foetus van vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek M: sepsis. Loading. Wacht even. ## Antimicrobial behandeling voor vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis Voor vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis: Hou rekening met het hele klinische beeld bij het nadenken over antibioticabehandeling. Documenteer de beweegredenen voor elk besluit om te beginnen met antibioticabehandeling en de keuze van antibiotica. Neem monsters voor microbiologische cultuur, waaronder bloedculturen, alvorens antibiotica te beginnen in lijn met de NICE-richtlijn inzake sepsis. Voor vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis en een duidelijke bron van antibiotica. De eerste 24 uur na de geboorte moet een discussie worden gevoerd over de noodzaak van: micro-modellen voor een verhoogde frequentie van het toezicht op de zorg en het toezicht op de verdere onderzoeken, zoals de aanbevelingen in de paragrafen over multidisciplinair onderzoek voor vrouwen in arbeid met een vermoeden van sepsis en sepsis; er is geen bewijs om het gebruik van een breedspectrummicrobieel onderzoek boven een andere te ondersteunen; de keuze van antibiotica zal worden begeleid door lokale richtlijnen voor de behandeling van antibiotica; voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie de aanbevelingen en de wijze waarop ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden; voor de behandeling van vrouwen in arbeid met sepsis of vermoede sepsis; voor een korte beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie is er sprake van een permanente multidisciplinaire evaluatie (zie de aanbevelingen in de paragrafen over multidisciplinair onderzoek voor vrouwen in arbeid met een vermoeden van sepsis en met sepsis); voor vrouwen in de eerste 24 uur na de geboorte moet er een discussie bestaan over de noodzaak van: Om kort te verklaren waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ik meteen na de geboorte het hoofdstuk over de zorg voor vrouwen met sepsis of vermoede sepsis. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek M: sepsis. Laden. Wacht even.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als een zwangere vrouw geen andere vaginale bloedverlies heeft dan een'show', leg dan eens uit wat er aan de hand is. Als een zwangere vrouw geen andere vaginale bloedverlies heeft dan een'show': Neem een voorgeschiedenis van de bloeden, vraag naar: alle symptomen, met inbegrip van pijn alle specifieke problemen die de vrouw kan hebben een eerdere uteriene operatie. Controleer eerdere scans op de placentapositie. Beoordeel het volume van bloedverlies en kenmerken van het bloed, zoals kleur, en aanwezigheid van stolsels of amniotische vocht. Voer een lichamelijk onderzoek uit, waaronder: vitale symptomen van de buikpalmpunctie speculumonderzoek vaginaal onderzoek als placenta praevia is uitgesloten fetal hart auscultation. Start continue cardiotocografie. Neem een bloedonderzoek om een volledige bloedtelling en bloedgroep te bepalen. Denk bijvoorbeeld aan de mogelijke oorzaken van bloeden: placental abruption placenta praevia uterine rupting vasa praevia. Als een vrouw in de bevalling een ander vaginaal bloedverlies heeft dan een "show", een multidisciplinair zorgplan met de vrouw overeenkomen en het plan documenteren. Neem het volgende op in de plannen voor multidisciplinaire zorg: een senior verloskundige, een senior verloskundige, een senior verloskundige, een arbeidsassistent. Als een vrouw een intrapartumbloeding heeft en haar toestand stabiel is, moet het beheer omvatten: het opzetten van een veneuze toegang tot de moederlijke controle (zie de aanbeveling voor continue bewaking van het verlies van vaginaal bloed in het deel over risicobeoordeling voor vrouwen met verlosbare complicaties of geen antenatale zorg en tafel 4), het controleren van de foetale hartslag met continue cardiotocografie. Als een vrouw met intrapartumbloeding een groot bloedverlies heeft of als haar oorzaak van zorg heeft, moet het beheer in overeenstemming zijn met aanbeveling 1.14,8. Als een vrouw in de bevalling een vaginaal bloedverlies heeft dat kenmerkend is voor een'show', volg dan de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van intrapartumbloedingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering N: intrapartumbloeding. Lading. Wacht even. Spreekt u eens aan tegen vrouwen in arbeid met een stuitligging, dat elk voordeel van keizersnede bij het verminderen van de kans op ernstige medische problemen voor de baby groter kan zijn in het begin van de bevalling. Biedt vrouwen in arbeid met een stuitligging een keuze aan tussen blijvende arbeid en keizersnede. Beoordeel de voortgang van de arbeid in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de geboortewijze voor vrouwen die een bevallingspositie in arbeid hebben. Volledige gegevens over de bevindingen en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie O: Breuk die in arbeid wordt gepresenteerd. Wacht a.u.b. Bij het bespreken van de risico's, leg dan uit dat wanneer men vermoedt dat een baby klein is voor de zwangerschap: het is soms moeilijk om zeker te zijn dat de verdenking juist is totdat de baby geboren is, de kans op ernstige medische problemen voor de baby groter is met: groeibeperking aanvullende risicofactoren, zoals premature geboorte complicaties tijdens de bevalling of bevalling. Biedt continue cardiotocografie aan vrouwen waarvan baby's vermoed worden klein te zijn voor de zwangerschap na een volledige discussie over de voordelen en risico's (zie aanbevelingen 1.16.1 en 1.16.2) Respecteer de beslissing van de vrouw als zij de continue cardiotocografie afziet. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor de bevalling van baby's die worden vermoed klein te zijn voor de zwangerschapsleeftijd. Het is soms moeilijk om zeker te zijn dat de verdenking juist is totdat de baby geboren wordt bij het nemen van beslissingen over de geboortewijze (bijvoorbeeld de geslachtsrijpheid of de keizersnede), zodat rekening moet worden gehouden met deze onzekerheid. Bespreek met de vrouwelijke werknemers wier baby's vermoedelijk groot zijn voor de zwangerschapsleeftijd, de mogelijke voordelen en risico's van de vaginale geboorte en de keizersnede, waaronder: een hogere kans op maternale medische problemen zoals infectie met een caesarische noodafdeling, een hogere kans op schouderdystocia en brachiale plexus letsel met een vaginale geboorte, een hogere kans op een instrumentale geboorte en perineale trauma met een vaginale geboorte. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de geboortewijze voor baby's die vermoedelijk groot zijn voor de zwangerschapsleeftijd. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek Q: groot-voor-na-moeder-baby's. Laden. Wacht. Wacht. nr. annatale zorg nr.# Risicobeoordeling en beheer van de arbeid voor vrouwen zonder prenatale zorg Voor vrouwen die geen prenatale zorg hebben gehad, weest u zich bewust van het bijzondere belang van het volgen van de aanbevelingen voor het instellen van een opname- en behandelen van de NICE-richtlijn inzake intranatale zorg voor gezonde vrouwen en baby's. Voor een vrouw zonder zwangerschapszorg die moeilijk te begrijpen, Engels te spreken en Engels te lezen is, moet een tolk (die misschien een link werknemer of advocaat is en geen lid mag zijn van haar familie, juridische voogd of partner), die met haar kan communiceren in haar voorkeurstaal. Als het mogelijk is, neem dan een volledige medische, psychologische en sociale geschiedenis van vrouwen die geen voorafgaande zorg hebben gehad. Probeer uit te zoeken waarom er tijdens de zwangerschap geen zorg is geweest. Vraag de vrouw die, indien iemand dat zou willen, haar als haar geboortehulpje ("s) tijdens de bevalling zou willen ondersteunen. Onderzoek op gevoelige wijze alle mogelijke kwetsbaarheid of beschermingsproblemen, waaronder: maternale gezondheid van de moeder opvoedende moeder opvoedkundig gebied. Een evaluatie uitvoeren van de ongeboren baby, met inbegrip van ultrageluid indien mogelijk, om na te gaan: levensvatbaarheid van de presentatie een schatting van de zwangerschap de mogelijkheid van meervoudige zwangerschap de placental site. Aanbod van vrouwen die geen prenatale zorg hebben gehad, tests voor: bloedarmoede (volledige bloedtelling) hemoglobopathieën bloedgroep en resu D-status atypische rode-cell-allonibideen random bloedglucose asymptomatische bacteriurie HIV, hepatitis B en syfilis. Aanbod van snelle HIV-tests aan vrouwen die dachten een hoog risico op infectie te lopen, waaronder recente migranten uit landen met een hoge HIV-besmetting, vrouwen die middelen misbruikten waarvan vermoed wordt dat ze seksueel misbruik. Als er sprake is van bescherming van de gezondheid, verwijzen wij de vrouw naar de bescherming van de diensten, documenteren wij de verwijzing en informeren wij artsen, zoals de huisarts, gezondheidsbezoekers en kinderartsen, en sociale zorgverleners (zie de richtlijnen van de NICE over zwangerschap en complexe sociale factoren, kindermisbruik en verwaarlozing).Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over intrapartumzorg voor gezonde vrouwen en baby's wanneer geen medische aandoeningen of verlosproblemen worden vastgesteld bij vrouwen die zonder voorafgaande zorg op de arbeidsmarkt aanwezig zijn. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen ervan voor de risicobeoordeling en het beheer van de arbeid voor vrouwen zonder prenatale zorg. Spreekt u eens uit aan vrouwen in arbeid die eerder een keizersnede hebben gehad, dat: een vaginale bevalling gepaard gaat met een kleine kans op een uterusruptuur, kan leiden tot een grotere kans op een acute keizersnede die een bloedtransfusie-infectie nodig heeft, bijvoorbeeld een intra-uteriene infectie, complicaties in een later stadium van een ziekenhuisverblijf, bijvoorbeeld placentapraevia en placentaaccreta (zie de NICE-richtlijn over de keizersnede); leg uit aan vrouwen in arbeid die een vorige keizersnede hebben gehad, dat er weinig aanwijzingen zijn voor een verschil tussen de resultaten voor de baby tussen een vaginale geboorte of een andere keizersnede; leg uit aan vrouwen die een vorige keizersnede hebben gehad dat zij waarschijnlijk minder kans hebben gehad op complicaties bij de bevalling. Zie voor richtsnoeren voor continue cardiotocografie van de arbeid voor vrouwen met een vorige keizersnede, de richtlijnen van de NICE over de geboorte van keizersneden. Steun een weloverwogen keuze van een volledige reeks opties voor pijnverlichting voor vrouwen die een vorige keizersnede hebben gehad, waaronder arbeid en geboorte in water. Leg uit aan vrouwen in arbeid die een vorige keizersnede hebben gehad waarin regionale analgesie geassocieerd is met: een verminderde kans op een andere keizersnede een verhoogde kans op een instrumentale geboorte. Biedt niet routinematig amniotomie aan vrouwen in arbeid die een vorige keizersnede hadden gekregen. Deze aanbeveling over continue cardiotocografie is ingetrokken (zie aanbeveling 1.19.6). Voor vrouwen die een vorige keizersnede hebben gehad, is het bijzondere belang van de aanbevelingen van de NICE-richtlijn over intranatale zorg voor gezonde vrouwen en baby's op het gebied van arbeidsomstandigheden, waaronder de bevalling in de eerste fase, en de bevalling. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen en de mogelijke gevolgen van de aanbevelingen van de commissie voor de praktijk, zie de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van de eerste en tweede fase van de arbeid voor vrouwen met een vorige keizersnede. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het voorbeeld S: vorige keizersnede. Loading. Wacht even. nr. Labour na 42 weken zwangerschap, nr.# Fetaal en moederlijk toezicht voor vrouwen op de arbeid na 42 weken zwangerschap Bied continue cardiotocografie aan vrouwen op arbeid na 42 weken zwangerschap aan na een volledige discussie over de voordelen en risico's voor de vrouw en haar baby. Respecteer het besluit van de vrouw als zij de continue cardiotocografie afbreekt. Zie de categorieën glomerular filtratie (GFR) in tabel 1 van de NICE-richtlijn inzake chronische nierziekte bij volwassenen. De intrapartumperiode is van het begin van de bevalling (spontaan of veroorzaakt) tot 24 uur na de geboorte. De mechanische hartkleppen Een mechanische hartklep verwijst naar een prothese hartklep die langdurige antistolling vereist om hartkleptrombose te voorkomen. Dit is anders dan een bioprothetische hartklep, die geen langdurige antistolling nodig heeft. De regionale anesthesie omvat spinale, epidurale en gecombineerde spinale apidorale technieken. De regionale analgesie omvat spinale, epidurale en gecombineerde spinale analgesietechnieken. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de basis van het onderzoek en de discussie van de commissie zijn in het bewijs G: subarachnoïde bloeding of arteraal-veneuze malformatie van de hersenen. Wachten......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een korte toelichting op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden voor de beoordeling van de foetus bij vrouwen met een BMI boven de 30 jaar. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: zwaarlijvigheid. Wacht even................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Vorige keizersnede Wat is de klinische en kostenefficiëntie van intermitterende auscultratie in vergelijking met continue cardiotocagraphy voor vrouwen in arbeid die een vorige keizersnede hebben gehad? Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen op de vorige keizersnede. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst S: vorige keizersnede. Loading. Wacht even. Rationale en impact Deze paragrafen verklaren kort waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden. Zij verwijzen naar details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie. Informatie voor vrouwen met bestaande medische voorwaarden Aanbevelingen 1.1.1 tot en met 1.1.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan. Zij waren het erover eens dat de algemene informatie die in de richtlijnen van de NICE over intrapartumzorg voor gezonde vrouwen en baby's is opgenomen, evenals aanvullende informatie over de medische toestand, extra tijd nodig zou kunnen zijn om te bespreken hoe de medische toestand van de intrapartumzorg kan worden beïnvloed. Er is afgesproken dat informatie moet worden verstrekt door een professionele zorgverlener uit het multidisciplinaire team die vragen kan beantwoorden over de intrapartumperiode en de medische toestand van de vrouw. Het is aan de vrouw om te beslissen of en hoe haar geboortemedewerkster betrokken is bij deze discussies. Het onderzoek wees er echter op dat vrouwen met een BMI boven de 40 jaar een verhoogd risico op nadelige gevolgen lopen, en dat in het vertrouwelijke onderzoek naar de dood en de ziekte van de moeder herhaaldelijk een gebrek aan multidisciplinair werk is genoemd. Om het risico te minimaliseren, heeft de commissie aanbevolen een standaardverloskundig team (indien van toepassing) uit te breiden door gezondheidsdeskundigen te betrekken die deskundig zijn op het gebied van het beheer van de medische toestand van de vrouw en door teams die betrokken zijn bij de verzorging van de vrouw, hun intrapartum zorgplannen te delen. Multidisciplinaire teams zijn momenteel niet overal aanwezig, met inbegrip van instellingen waar de zorg wordt verstrekt aan vrouwen met een hoog risico vanwege medische omstandigheden. Momenteel wordt multidisciplinaire samenwerking met andere medische of operatieve specialiteiten verwacht binnen de tussenliggende en intensieve trajecten voor complexere zwangerschappen. De aanbevelingen zullen naar verwachting leiden tot een relatief bescheiden verandering in de praktijk omdat de meeste moderne multidisciplinaire teams virtueel zijn (communiceren per telefoon of e-mail in plaats van persoonlijk). Verlosteams en specialisten zullen dezelfde vrouwen zien die ze toch zouden zien, maar multidisciplinaire werkzaamheden geven hen de mogelijkheid meer holistische zorg te bieden. Echter, het opzetten van de relaties en de werkwijze kan leiden tot extra organisatie en het vergroten van de prenatale betrokkenheid van verloskundigen. De commissie heeft gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring om aan te bevelen dat intrapartum zorgplanning vroeg in de zwangerschap moet beginnen voor vrouwen met hartziekten. Zwangerschap en bevalling worden geassocieerd met dramatische veranderingen in de prestaties van het hart en de bloedsomloop. Een vroegtijdige risicobeoordeling is noodzakelijk om een aanvullende behandeling te plannen en te kunnen overeenkomen. Vrouwen die in de intrapartumperiode aanwezig zijn met een eerder erkend hartprobleem, vormen een bijzondere uitdaging. De commissie was het erover eens dat multidisciplinaire zorg ook een cardioloog moet omvatten met kennis van zaken in het behandelen van hartziekten tijdens de zwangerschap, omdat zij bezorgd was over het feit dat niet alle zwangere vrouwen met hartziekten passende hartziekten hebben. Slechts een paar cardiologen in het Verenigd Koninkrijk hebben belang bij het behandelen van hartziekten tijdens de zwangerschap en het vertrouwelijke onderzoek naar maternale sterfgevallen en Morbiditeit hebben aangetoond dat de behandeling gebrekkig is wanneer niet-gespecialiseerde cardiologen ongepaste adviezen hadden gegeven.Het voordeel van gespecialiseerde cardiologische adviezen omvat ook het stimuleren van vrouwen met een laag risico voor de vaginale bevalling zonder medische interventie, overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal en hun kennis en ervaring heeft de commissie afgesproken dat de risicobeoordeling gepaard moet gaan met diagnostische classificatie, hartfunctie en klinische evaluatie. Op basis van hun kennis en ervaring heeft de commissie aanbevolen de klinische toestand van de vrouw regelmatig te heroverwegen tijdens de zwangerschap en de intrapartumperiode. Vele veranderingen in de prestaties van het hart en de bloedsomloop treden geleidelijk op tijdens de zwangerschap, maar de intrapartumperiode en de vroege postpartumperiode (met inbegrip van de eerste uren en dagen na de bevalling) zien veranderingen die een verslechtering van de hartfunctie kunnen veroorzaken en daarom is het van vitaal belang dat er snel onderzoek wordt verricht en wordt uitgevoerd. De commissie was van mening dat hartonderzoeken niet in alle gebieden van het Verenigd Koninkrijk snel beschikbaar zijn, en dit wordt versterkt door vertragingen bij onderzoeken die in het kader van de vertrouwelijke onderzoeken naar de ziekte van de moeder en de ziekte van de moeder in sommige gevallen van de dood van de moeder worden vastgesteld. Er is een variatie in de toegang tot echocardiografie, een onderzoek dat van cruciaal belang kan zijn voor het vaststellen van een diagnose wanneer symptomen van hartziekten zich in de intrapartumperiode ontwikkelen. Een plan om te zorgen voor dringende toegang tot echocardiografie (met inbegrip van buiten de uren) voor zwangere vrouwen met hartziekten moet worden overwogen. De aanbeveling dat de vaginale bevalling veilig is voor vrouwen met een lichte hartziekte kan leiden tot minder onnodige medische interventie. Zij merkten op dat een vrouw met een mechanische hartklep gevoelig is voor trombose als zij onvoldoende antistollingsmiddel heeft, maar kwetsbaar is voor overmatige bloeden met te veel antistollingsmiddelen; ofwel kan leiden tot verwoestende fatale voorvallen voor de vrouw en haar baby; daarom is het belangrijk dat de planning voor de behandeling van antistolling tijdens de intrapartumperiode begint wanneer zwangerschap wordt bevestigd; de commissie was het erover eens dat een vrouw met een mechanische hartklep moet worden overgezet op heparine met een laag moleculair gewicht bij 36 weken zwangerschap, ofwel 2 weken voor de geplande geboorte, omdat heparine een kortere halveringstijd heeft dan warfarine en de placenta niet kruist, waardoor het risico op bloeden bij de baby wordt verminderd. De commissie erkende dat het gebruik van niet-gefractieerde heparine in sommige centra nog steeds wordt gebruikt, maar erkende dat het gebruik van niet-gefractieerde heparine in het Verenigd Koninkrijk is afgenomen. Aanbevelingen over nieuwere antistollingsmiddelen werden niet gedaan omdat het gebruik ervan in de praktijk beperkt is. De commissie was het erover eens, op basis van de dagelijkse dosering van warfarine, dat laagmoleculair-gewicht heparine 24 uur na het stoppen van warfarine moet worden gestart. Controle op anti-Xa-gehalte en dosisaanpassingen zijn noodzakelijk om te zorgen dat een passend antistollingsniveau wordt bereikt. Voor een vrouw die in behandeling was voor warfarine, was de commissie het erover eens dat de antistolling onmiddellijk moest worden stopgezet om de risico's van een excessieve bloeduitstorting voor de vrouw en de baby tijdens de bevalling tot een minimum te beperken. De commissie heeft aanbevolen om de verloskundigen binnen twee uur te laten plaatsvinden en te erkennen dat de evaluatie weliswaar dringend was, maar niet altijd onmiddellijk mogelijk was. De commissie was het erover eens dat de internationale genormaliseerde verhouding (INR) onmiddellijk gecontroleerd moest worden en dat een hematoloog geraadpleegd moest worden. De INR bepaalt de mate van antistolling bij de vrouw en de baby en geeft aan hoe antistolling moet worden behandeld. De commissie erkende dat het opnieuw introduceren van therapeutische antistollingsmiddelen 4 tot 6 uur na de geboorte (in plaats van 48 uur) het risico op uterusbloedingen verhoogt. Zij dachten dat gegevens uit het Europees register van zwangerschap en hartziekten (ROPC) over antistolling bij vrouwen met mechanische hartkleppen. Hoewel het onderzoek geen aandacht had voor peripartum-antistolling, bevestigde de studie het hoge risico op bloedingen met antistolling, maar wees ook op een hoger risico op trombose van de mechanische hartklep bij zwangerschap. Met beperkt bewijsmateriaal heeft het comité, ondersteund door de input van de gespecialiseerde hart- en hematologie, ingestemd met het volgen van de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) en aanbevolen dat therapeutische antistolling 4 tot 6 uur na de geboorte opnieuw wordt gestart. De commissie is van mening dat deze aanbevelingen een afspiegeling zijn van de moderne praktijk in het Verenigd Koninkrijk en het toenemende klinische gebruik van heparine met een laag moleculair gewicht, en erkent dat het gebruik van ongefractieerde heparine wordt voortgezet. Anti-Xa-tests zijn essentieel voor de controle en titratie van heparine met een laag moleculair gewicht en het comité heeft erkend dat de toegang tot deze test wellicht moet worden verbeterd. Het onderzoek was zeer beperkt, zodat de commissie gebruik kon maken van haar kennis en ervaring om aanbevelingen te doen. Zij was het erover eens dat de risicobeoordeling noodzakelijk is om te begrijpen hoe goed het hart van de vrouw functioneert en waarschijnlijk de inspanning van de arbeid en de bloedsomloopsveranderingen die zich na de bevalling voordoen, vrouwen moeten worden betrokken bij het formuleren van een geïndividualiseerd geboorteplan, met advies van een team met ervaring op het gebied van intrapartum zorg voor vrouwen met hartproblemen. Dit zal in de regel een rol spelen bij artsen uit ten minste 3 specialiteiten (verloskunde, cardiologie en verdoving). Op deze manier kan de wens van de vrouw om te werken en te bevallen worden besproken met betrekking tot de specifieke risico's van haar aandoening. In het Verenigd Koninkrijk is het beheer van pulmonale arteriële hypertensie geconcentreerd in een klein aantal gespecialiseerde pulmonale hypertensiecentra. Om de tijd zonder antistolling te minimaliseren, moet het geplande keizersnede of het opwekken van arbeid worden aangeboden aan vrouwen met mechanische hartkleppen. De risico's van kleptrombose kunnen niet worden overschat, maar dit moet worden afgewogen tegen de risico's van bloeden rond de geboorte. Geplande keizersnede moet worden overwogen voor vrouwen met een verhoogd risico op aortaziekte of de ernstigste hartziekte, maar het comité erkende dat sommige van deze vrouwen de voorkeur geven aan een vaginale bevalling. Wanneer dit de voorkeur van de vrouw is, moet zij volledig op de hoogte worden gebracht van de voordelen en risico's van geassisteerde tweede fase van arbeid in vergelijking met actief pushen alleen, om het risico op aorta dissectie, aortarupte of acuut hartfalen te verminderen. Het comité erkende dat de meeste vrouwen met een ernstige hartziekte reeds in grote verlosbare eenheden worden behandeld door klinische teams met ervaring op dit gebied. Door te proberen de omstandigheden vast te stellen die de hoogste risico's met zich meebrengen, kunnen de aanbevelingen leiden tot een verdere centralisatie van de gespecialiseerde diensten. Vrouwen met longhypertensie worden al behandeld in gespecialiseerde centra. Zwangerschap en bevalling houden zulke ernstige risico's in voor vrouwen met deze aandoening en het comité was het ermee eens dat contact met gespecialiseerde ademhalingsartsen essentieel was.Terug naar aanbevelingen voor behandeling van vrouwen met hartziekten Aanbevelingen voor hart- en vaatziekten Ssp tot 1.3.23: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft het comité gebruik gemaakt van hun kennis en ervaring om aanbevelingen te doen voor hemodynamische controle tijdens de bevalling van vrouwen met hartziekten. Risicobeoordeling en planning van intrapartummonitoring heeft behoefte aan gespecialiseerde multidisciplinaire input. Voor vrouwen met een lichte hartziekte betekent het beheer van de vochthuishouding geen verandering van de standaardbehandeling. Voor de patiënten met een ernstigere aandoening kan de standaardbehandeling nog steeds geschikt zijn, maar beslissingen moeten gebaseerd zijn op een gespecialiseerde evaluatie van het type en de ernst van de aandoening en de mening van de vrouw. Er zijn een aantal hartziekten waarbij een vochtevenwicht essentieel is voor de hartfunctie en een regelmatige controle en evaluatie door een arts met expertise in de behandeling van hartziekten tijdens de zwangerschap, zoals een consulent anesthesist, verloskundige, cardioloog of intensivist, minimaal noodzakelijk is. Voor deze omstandigheden kan ook een meer invasieve bewaking nodig zijn. Als onderdeel van de klinische evaluatie moet dit worden besproken met de vrouw, en degenen die een intensieve controle nodig hebben, moeten worden bewust gemaakt dat zij waarschijnlijk naar een intensieve zorgeenheid of een pakje moeten gaan waar deze expertise bestaat. De commissie was het erover eens dat de gespecialiseerde planning voor intrapartummonitoring om de bewakingsbehoeften van vrouwen met verschillende hartomstandigheden te identificeren, vergezeld van een geleidelijke escalatie van de controle-intensiviteit, zou leiden tot een vermindering van de variatie in de praktijk, waardoor de middelen van NHS doeltreffender zouden kunnen worden aangewend om de ziekte- en sterftecijfers in verband met het vochtbeheer tijdens de intrapartumperiode voor vrouwen met hartproblemen en baby's te verminderen. De ervaring van vrouwen op het gebied van arbeid en geboorte zou worden verbeterd door hun betrokkenheid bij managementbesprekingen en omdat zij een niveau van interventie zouden krijgen dat aangepast is aan hun behoeften, waarbij waar mogelijk rekening zou worden gehouden met hun prioriteiten voor geboorte. Hoewel de meeste aanbevelingen gebaseerd waren op de ervaring van de commissie vanwege het beperkte bewijsmateriaal, waren er aanwijzingen om de aanbevelingen inzake hartslag en het gebruik van N-terminal pro-brain natriutic peptide (NT-proBNP) te informeren.De commissie was het erover eens dat symptomen en tekenen die wijzen op hartfalen eerst beoordeeld dienen te worden door een lid van het verloskundig team en indien aanwezig bevestigd door een senior arts.Wanneer een klinische onderzoek de verdenking van hartfalen, beeldvorming en bloedtests doet rijzen, is het noodzakelijk om de evaluatie door een cardioloog of de hoogst mogelijke arts te ondersteunen om een definitieve diagnose te kunnen stellen. Hoewel hartfalen in de intrapartumperiode zelden voorkomt, is het een belangrijke oorzaak van de moedersterfte. Een snelle medische behandeling is noodzakelijk om de onmiddellijke toestand van de vrouw te stabiliseren, maar een wijziging in de verloskundige kan ook noodzakelijk zijn om de verslechtering van haar hartkwaal te verbeteren of te beperken. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen grotendeels de huidige best practice.De commissie is het ermee eens dat ze de praktijk moeten versterken en de postnatale voorschrijven moeten verbeteren en deze vrouwen moeten worden aangemoedigd borstvoeding te geven.Terug naar aanbevelingen # Anesthesie en analgesie voor vrouwen met hartziekten Aanbevelingen 1.3.32 tot en met 1.3.40 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De geïdentificeerde bewijzen waren zeer beperkt, zodat de commissie aanbevelingen deed op basis van hun kennis en ervaring. Het comité wilde het beste medische advies bevorderen, maar ook rekening houdend met de behoeften en wensen van vrouwen. De commissie was zich ervan bewust dat de aard van de verdoving die vrouwen met hartproblemen krijgen, kan verschillen naar gelang de ervaring en technische deskundigheid van de behandelende anesthesist. Verbeterde hemodynamische stabiliteit kan worden bereikt met behulp van een lage dosis sequentiële gecombineerde spinale-epidurale of zorgvuldig getitreerde continue spinale kathetertechnieken. Daarom dienen verloskundigen en hartanesthetisten samen te werken om de beste verdovingsmogelijkheid voor cardiovasculaire stabiliteit voor de vrouw te bieden. Zij waren het erover eens dat informatie met de vrouw moet worden gedeeld, zodat de beste resultaten bereikt kunnen worden. Op basis van de kennis van de lichamelijke gevolgen van pijn en het bewijs dat regionale analgesie de meest complete pijnverlichting bij de arbeid biedt, is het comité overeengekomen dat de risico's van arbeid zonder nadelige gevolgen voor de hartziekte van de vrouw tot een minimum moeten worden beperkt, dat vrouwen met een gewijzigde WHO 3 en gewijzigde WHO 4 hartziekte een regionale analgesie voor de arbeid moeten krijgen. Deze vrouwen hebben een kritieke hartstilstand en een levensbedreigende hartziekte en moeten zorgvuldig worden gecontroleerd om ernstige sterfte en morbiditeit te voorkomen. De meeste zwangere vrouwen met een ernstige hartziekte krijgen al zorg aangeboden in grote verlosbare eenheden die banden hebben met hartcentra. Deze aanbevelingen versterken de huidige praktijk en zullen waarschijnlijk niet leiden tot een verandering. De aanbeveling dat vrouwen met een hartziekte van de WHO 1 en 2 behandeld moeten worden als gezonde vrouwen kan onnodige veranderingen in de routinematige intrapartumpraktijken verminderen. De commissie was het erover eens dat hartziekten een breed spectrum van pathologieën omvatten, die verschillende risico's met zich meebrengen in verband met het beheer van de derde fase van de arbeid. Het enige bewijs was beperkt, kwam uit één enkele studie en was niet nuttig bij het vaststellen van managementopties voor vrouwen met verschillende hartziekten. Daarom deed de commissie aanbevelingen op basis van hun kennis en ervaring. Een beheersplan ontwikkeld met multidisciplinaire expertise is nodig voor elke vrouw. Vrouwen met minder ernstige hartziekten hebben vergelijkbare risico's voor normale gezonde vrouwen in de derde fase van de arbeid en kunnen dienovereenkomstig worden beheerd. Omdat het fysiologische beheer van de derde fase van de arbeid gepaard gaat met een hoger risico op postpartumbloeding, moeten vrouwen met een hartziekte van WHO 2 actief worden beheerd. Het is bekend dat ergometrine en oxytocine, 2 van de meest toegediende uterotonische middelen, significante cardiovasculaire bijwerkingen hebben en kunnen worden gecontra-indiceerd bij sommige vrouwen met een hartziekte. De behandeling van de derde fase van de arbeid mag echter niet leiden tot een verhoogd risico op postpartumbloedingen, omdat sommige van deze vrouwen zelfs kleine bloedingen zeer slecht verdragen.De vrouwen met een potentieel risico op schadelijke effecten van oxytocine zijn ook degenen die het grootste risico lopen als zij een postpartumbloeding hebben.Het comité heeft bij het ontwikkelen van aanbevelingen rekening gehouden met al deze factoren. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring om vast te stellen dat het risico op schade theoretisch was, en dat vrouwen met astma dezelfde opties zouden moeten hebben voor pijnverlichting als vrouwen zonder astma. Hoe de aanbeveling de praktijk zou kunnen beïnvloeden De aanbeveling mag de praktijk niet significant veranderen, omdat veel ziekenhuizen al alle soorten pijnverlichting bieden aan vrouwen met astma. Degenen die niet alle opties hebben voor vrouwen zonder astma en dus in staat zijn om snel de aanbeveling uit te voeren. Terug naar aanbeveling Prostaglandinen voor vrouwen met astmaaanbevelingen ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De commissie heeft ingestemd met het aanbevelen van prostaglandines E1 en E2 als opties voor het opwekken van werk bij vrouwen met astma, en prostaglandines E1 voor postpartumbloedingen, omdat dit de opties zijn voor vrouwen zonder astma. De commissie was echter bezorgd over het risico op bronchospasmen met prostaglandine F2 alpha en zo aanbevolen tegen het gebruik van prostaglandine, hoewel het normaal zou worden aangeboden aan vrouwen zonder astma. De aanbevelingen zouden van invloed kunnen zijn op de praktijk Het huidige gebruik van prostaglandine in de intrapartumperiode is niet goed gedocumenteerd, maar men denkt dat de praktijk verschilt. De commissie was het erover eens dat vrouwen die langdurig steroïden hebben gebruikt (gelijk aan 5 mg of meer prednisolon per dag gedurende meer dan 3 weken) risico lopen op een bijnierscrisis wanneer zij onder de fysiologische stress van arbeid en geboorte vallen. De commissie heeft aanbevolen dat deze vrouwen hun normale dosis steroïden tijdens arbeid en geboorte voortzetten, omdat de effecten van het stoppen onzeker zijn en er problemen zouden kunnen zijn bij het opnieuw inschatten van de dosis in de postpartumperiode. Zij waren het erover eens dat extra steroïden ( bovenop de normale dosis) nodig zouden zijn om te beschermen tegen een bijniercrisis. Het beperkte beschikbare bewijs kon niet aantonen op welk niveau de bloedplaatjestelling of de bloedplaatjesfunctie het risico op complicaties, zoals het epidurale hematoom, begint te stijgen. Er is geen melding gemaakt van ernstige schade (zoals het epidurale hematoom) door de regionale analgesie of verdoving, zelfs met een trombocytentelling beneden de 50×109/l. bloedende complicaties zijn waarschijnlijker met epidurale in plaats van spinale technieken (omdat kleinere naalden voor deze laatsten worden gebruikt). De commissie was het erover eens dat zij soms regionale analgesie en anesthesie (met name spinale technieken) voor vrouwen met een laag aantal bloedplaatjes zouden overwegen. en zou kunnen veranderen in de intrapartumperiode. Daarom is het onwaarschijnlijk dat deze aanbevelingen een significante weerslag zullen hebben op het gebruik van de middelen binnen de NHS in Engeland. Terug naar de aanbevelingen # Regionale anesthesie en analgesie voor vrouwen met bloedende aandoeningen Aanbevelingen 1.6.1 en 1.6.2 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige NHS-praktijk. Terug naar de aanbevelingen "Wijzigen van het geboorteplan volgens het aantal bloedplaatjes of de aanbevelingen 1.6.3 tot en met 1.6.6 # Waarom heeft het comité de aanbevelingen gedaan? Daarom heeft het comité aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en expertise. Vrouwen met zwangerschapstrombocytopenie worden over het algemeen beschouwd als een laag risico op bloedende complicaties tijdens de geboorte, terwijl vrouwen met immuuntrombocytopenische purpura (ITP) als een hoog risico worden beschouwd. Daarom heeft het comité aanbevolen het geboorteplan alleen te wijzigen als de vrouw ITP had, of zwangerschapstrombocytopenie met een laag aantal bloedplaatjes. Vrouwen met ITP hebben een laag aantal bloedplaatjes en een hoog risico op bloeden terwijl de baby een normaal aantal bloedplaatjes heeft en een laag risico op bloeden heeft. Omgekeerd kan een vrouw met ITP een normaal aantal bloedplaatjes en een baby met een laag aantal bloedplaatjes en een hoog risico op bloeden hebben. Met andere woorden, voor vrouwen met ITP is het bloeden risico van de vrouw niet gelijk aan het bloeden risico van de baby. Als de vrouw ITP heeft, is het veilig om de baby te behandelen als een hoge kans op bloeden, en het geboorteplan te wijzigen om het bloeden risico voor de baby waar mogelijk te verminderen, bijvoorbeeld door het niet uitvoeren van foetus bloedafname. Vrouwen met zwangerschapstrombocytopenie hebben geen alloantibody dat invloed heeft op het aantal foetussen. Gestationaire trombocytopenie brengt daarom alleen het risico op bloeden met zich mee, en niet op haar baby. # Hoe de aanbevelingen invloed kunnen hebben op de praktijk Vrouwen met ITP lopen een hoog risico op bloeden en zo moeten bevallen in een verloseenheid met een neonatale eenheid die routinematig zorg verleent aan hoge onafhankelijkheid. De commissie was zich er echter van bewust dat dit niet altijd in de praktijk gebeurt, en dus zou de aanbeveling meer vraag naar neonaten met hoge afhankelijkheid kunnen creëren. Dit kan echter worden gecompenseerd door vrouwen met een lager risico (bijvoorbeeld zwangerschapstrombocytopenie en een hoog aantal bloedplaatjes) die niet aan deze eenheden worden voorgelegd. De commissie heeft de aanbevelingen gebaseerd op hun kennis en ervaring, omdat het bewijsmateriaal zeer beperkt was. Een aantal bloedziekten kan de derde fase van de arbeid beïnvloeden, maar er is geen bewijs gevonden voor al deze omstandigheden. Bovendien was het niet altijd mogelijk om te bepalen of een uitkomst gekoppeld was aan een behandeling of een specifieke aandoening omdat de omstandigheden soms op ernst waren ingedeeld. Het risico voor het leven van een vrouw door postpartumbloedingen is groter als zij een bloedziekte heeft. Om postpartumbloedingen te verminderen, heeft de commissie aanbevolen om een actief arbeidsbeheer (in plaats van een fysiologisch beheer) te voeren, waaronder de intramusculaire oxytocine, het vastklemmen van de streng en gecontroleerde strengtractie, zoals beschreven in de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Vrouwen met bloedende aandoeningen kunnen een aantal aanpassingen nodig hebben voor een actief arbeidsbeheer. Deze aanbevelingen moeten leiden tot minder pogingen tot fysiologisch beheer van de derde fase bij vrouwen met bloedziektes, met minder postpartumbloedingen en verminderde maternale morbiditeit.De aanbevelingen zullen van toepassing zijn op een klein aantal vrouwen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat de toepassing daarvan personeelsproblemen of problemen met de middelen voor ziekenhuizen zal veroorzaken. Terug naar aanbevelingen # Bevallen en behandelen van de tweede fase van de arbeid voor vrouwen met subarachnoïde bloedingen of arterioveneuze afwijkingen in de hersenen Aanbevelingen 1.7.1 tot en met 1.7.9 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Hoewel het beschikbare bewijsmateriaal heeft aangetoond dat er geen maternale of neonatale sterfgevallen of ziektes in verband met maternale cerebrovasculaire malformatie of een voorgeschiedenis van intracraniële bloeden zijn geweest, was de commissie het ermee eens dat er onvoldoende bewijsmateriaal was om een wijziging van de praktijk voor vrouwen met een hoog risico op intracraniële bloeding te rechtvaardigen. De commissie is het ermee eens dat bij vrouwen met een verhoogd risico of een onbekend risico (bijvoorbeeld omdat zij geen prenatale zorg hebben ondergaan) een keizersnede het risico op intracraniale bloeden vermindert, omdat zij het risico op verhoogde intracraniale druk moeten verminderen, zodat deze theoretische vermindering van risico's gerechtvaardigd is voor deze groep, omdat een vrouw met een hoog risico het risico op een bevalling wil verminderen, de voordelen en risico's van een geholpen tweede fase van arbeid in vergelijking met actieve push alleen moet worden uitgelegd aan de vrouw om ervoor te zorgen dat er maatregelen worden genomen om het risico op intracraniale bloeden te verminderen. De commissie was van oordeel dat de meeste vrouwen de mogelijkheid hadden om te kiezen voor een regionale analgesie of een verdoving, tenzij er sprake was van een genetische aanleg voor meervoudige cerebrovasculaire misvormingen of onbekende genetische geschiedenis, en dat de meeste vrouwen de mogelijkheid hadden om een regionale analgesie te kiezen indien zij dat wilden. De commissie was zich ervan bewust dat de cerebrovasculaire misvormingen meer dan 3% van de bevolking beïnvloeden en dat vrouwen met cerebrovasculaire misvormingen of een eerdere subarachnoïde bloeding het risico lopen op een potentieel levensbedreigende hersenbloeding. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk voor vrouwen met een hoog risico, maar veel beoefenaars in de gezondheidszorg zouden op dit moment een selectief keizersnede aanbieden aan vrouwen met een laag risico. Deze aanbevelingen zouden kunnen leiden tot een grote verandering in de praktijk voor deze vrouwen, met minder keizersnedes. Dit veronderstelt dat hun verloskundige indicaties en persoonlijke voorkeuren vergelijkbaar zijn met die van de algemene populatie van vrouwen. Terug naar aanbevelingen # Vochtbehandeling voor vrouwen met nierziekte Aanbevelingen presentificate to 3.8.9 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het beheer van de vloeibare balans bij vrouwen met nierziekte tijdens de zwangerschap is uiterst moeilijk Uitdroging kan acute nierschade veroorzaken, vooral bij vrouwen met een onderliggende chronische nierziekte, maar vochtoverbelasting kan snel leiden tot longoedeem, vooral bij vrouwen met super opgelegde pre-eclampsie. De commissie wist uit ervaring dat men vaak maatregelen kon nemen om de resultaten te verbeteren als het probleem tijdig zou worden vastgesteld. Daarom raadde zij aan om de 4 uur regelmatig te controleren tijdens de intrapartumperiode (naast het routinematig meten van de hartslag per uur), met inbegrip van controle na de bevalling.Oligurie komt in de postpartumperiode zeer vaak voor bij gezonde vrouwen, kan de beoordeling van de urineproductie vaker dan om de 4 uur misleidend zijn. Precies wat gecontroleerd zou moeten worden, hangt af van de klinische toestand van de vrouw, maar ook van observaties voor de beoordeling van de vloeibare toestand, waaronder bloeddruk, geluiden op de borst, opname en productie van vocht en zuurstofverzadiging.De commissie was het erover eens dat het belangrijk zou zijn om professionals te herinneren aan de zorg voor vrouwen tijdens de bevalling en tijdens de bevalling, waarvan bekend is dat ze nefrotoxisch zijn (bijvoorbeeld non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) niet mag worden aangeboden aan vrouwen met chronische nierziekten of acute nierziekten. De huidige praktijk is zeer wisselend: de aanbevelingen zullen leiden tot meer waarneming van vrouwen met een nierziekte, met meer werk voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, maar ze zouden moeten leiden tot significant minder gevallen van morbiditeit. Het comité was het erover eens dat vrouwen met een reeds bestaande chronische nierziekte bijzonder kwetsbaar zijn voor zowel acuut nier letsel als pre-eclampsie. Door het beter in evenwicht houden van het vocht, kan het risico van acuut nierverwonding bij vrouwen met chronische nierziekte worden verminderd. Dit zal de korte en langere termijn resultaten voor vrouwen verbeteren en ten goede komen aan gezondheidszorgsystemen met een beperkte verblijfsduur. Het comité was het erover eens dat dit afhankelijk zou zijn van de omvang van de aandoening, omdat een langere zwangerschap leidt tot betere resultaten voor de baby, maar kan leiden tot slechtere resultaten voor de nierfunctie van de vrouw. Als de nierziekte minder ernstig is (chronische nierziekte stadium 1, of fases 2 tot 4 met stabiele nierfunctie), dan moet de balans van de voordelen en de nadelen van de dialyse zo lang mogelijk ontwikkeld worden zonder dat de bevalling te laat is. De commissie was het erover eens dat wanneer er een aanzienlijk risico voor het leven van de moeder is om de zwangerschap voort te zetten, dialyse moet worden geprobeerd om de zwangerschap te verlengen tot tenminste 34+0 weken, met een geplande bevalling daarna. In de ervaring van de commissie, biedt dit het minste risico voor moeder en baby, en laat het zo veel mogelijk vrouwen toe om de geboorte van hun keuze te krijgen. Er was geen bewijs dat een bepaalde vorm van geboorte beter of slechter was voor vrouwen met een nierziekte en dit was in overeenstemming met de ervaring van het comité, zodat beslissingen over de wijze van geboorte gebaseerd zouden moeten zijn op de voorkeur en de verloskundige indicaties van de vrouw, maar de commissie heeft aanbevolen dat voor vrouwen met een niertransplantatie een transplantatie- chirurg al vroeg in de prenatale periode betrokken wordt bij de intrapartumzorgplanning. Dit is belangrijk, vooral als een keizersnede gepland is omdat de getransplanteerde nier vaak vlakbij de gebruikelijke plaats van de keizersnede geplaatst zal worden en daardoor gevaar voor schade loopt.De commissie is het ermee eens dat de toegang tot een transplantatie- chirurg, indien de keizersneus ingewikkeld was, moet worden aanbevolen. De commissie is het ermee eens dat de identificatie van de foetuspositie door middel van palpatie moeilijk kan zijn bij vrouwen die zwaarlijvig zijn, vooral wanneer de BMI ouder is dan 35 kg/m2. De mate van vertrouwen in de palpatie neemt vaak af bij het verhogen van het gewicht van het lichaam. Ultrasound scanning bij het begin van de gevestigde arbeid kan helpen bij het nemen van beslissingen wanneer de presentatie van de baby onzeker is. De gevolgen van het ontbreken van een misvorming zijn ernstiger bij vrouwen die zwaarlijvig zijn, die al een hoger risico lopen op interventie in de arbeid. De commissie is het ermee eens dat artsen in de gezondheidszorg bij het begin van de zwangerschap rekening moeten houden met ultrasound scanning, wanneer de presentatie onzeker is en een vrouw is. De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk.Terug naar aanbeveling: Anesthesie en analgesie voor vrouwen met een BMI boven de 30 Aanbeveling voor onderzoek 2: Waarom heeft de commissie geen aanbeveling gedaan en een onderzoeksaanbeveling gedaan? De commissie was zich bewust van het feit dat vrouwen die zwaarlijvig zijn eerder een verdoving nodig hebben tijdens de bevalling en de bevalling.Het percentage actieve geboorte is veel hoger in deze groep, met name bij vrouwen met een BMI boven de 40 kg/m2. Het is nuttiger voor de zorgplanning als een anesthesist wordt verteld wanneer een vrouw met een BMI boven de 40 kg/m2 wordt toegelaten. Needle siting for narcose is potentieel moeilijker bij vrouwen die zwaarlijvig zijn omdat de oppervlaktemark anatomy van de lumbale wervelkolom moeilijker te identificeren is. Men denkt dat er meer mislukte pogingen zijn om regionale analgesie te plaatsen, en echo's zouden kosten kunnen opleveren voor het gebruik van de naald in deze groep. Het is moeilijker om de hartslag van de foetus, de uteruscontracties en de foetuspositie van de zwaarlijvige vrouw te controleren. Deze vrouwen zullen waarschijnlijk meer complicaties hebben en de groeibeperking zal waarschijnlijk eerder gemist zijn door eerdere scans, waardoor nauwkeurige foetale controle bijzonder belangrijk is in de intrapartumperiode. Er was echter geen bewijs dat continue cardiotocografie de resultaten verbetert in vergelijking met intermitterende ausculatie. Daarom heeft de commissie ingestemd met het aanbevelen van controle op basis van de voorkeur en obstetric indicaties van de vrouw in lijn met de NICE richtlijn voor intrapartum zorg voor de gezondheid vrouwen en baby's. Er is variatie in het beheer tijdens de intrapartum periode voor vrouwen die zwaarlijvig zijn. Het onderzoek tot nu toe heeft het effect van gestratificeerde BMI op perinatale resultaten niet aangetoond, met name met terugwerkende kracht, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit de jaren '70 en '80 toen BMI gewoonlijk zelf gemeld werd en niet gestratificeerd volgens WHO-classificatie.De commissie heeft besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek naar zwaarlijvigheid als mogelijke onafhankelijke risicofactor voor perinatale morbiditeit en sterfte om toekomstige richtlijnen te informeren. # Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden Er is een grote variatie in het gebruik van continue cardiotocografie en intermitterende ausculatie voor vrouwen die zwaarlijvig zijn. De aanbeveling is echter onwaarschijnlijk om een grote verandering in de huidige praktijk te betekenen. Op basis van hun ervaring was de commissie het erover eens dat er geen reden was om het advies over de positie in de tweede fase van de arbeid te wijzigen, alleen omdat een vrouw zwaarlijvig is, maar het is belangrijk dat zij voldoende mobiliteit heeft om zorgverleners in noodgevallen toegang te geven (bijvoorbeeld de mogelijkheid om in de zijpositie te komen); voor vrouwen die een aanzienlijke verminderde mobiliteit hebben, heeft de commissie de laterale positie aanbevolen om te beginnen met de plannen voor het beheer van de tweede fase. Dit maakt een goede toegang mogelijk en vermindert het risico op ongewenste voorvallen.De commissie is het ermee eens dat deze beslissingen in het derde trimester na een risicobeoordeling moeten worden genomen, zodat iedereen op de hoogte is van de plannen voor het beheer van de tweede fase. De commissie was het erover eens dat vrouwen die zwaarlijvig zijn, over speciale uitrusting moeten beschikken voor een veilige bevalling, niet alleen voor bedden en rolstoelen, maar ook voor medische hulpmiddelen en bewakingsmiddelen. De commissie was van mening dat niet elk ziekenhuis over al deze apparatuur zou moeten beschikken, met name om vrouwen met een BMI boven de 50 kg/m2 te behandelen. Zij waren het erover eens dat een verwijzing naar een andere verloskundige moet worden overwogen wanneer dit het geval is om ervoor te zorgen dat aan de behoeften van de vrouwen voldoende wordt voldaan. Informatie voor vrouwen met verloskundige complicaties of geen aanbevelingen voor prenatale zorg 1.10.1 tot 1.10.6 Waarom heeft de commissie de aanbevelingen gedaan? Het comité was het erover eens dat de kwaliteit van de informatie belangrijk is voor vrouwen die een verhoogd risico lopen op ernstige medische problemen voor zichzelf of hun baby's; deze vrouwen zijn waarschijnlijk bezorgder dan andere vrouwen op het gebied van arbeid en hebben behoefte aan informatie die gevaarlijk is voor hen; de informatie moet gebaseerd zijn op lokale en nationale gegevens, waar mogelijk om vrouwen in staat te stellen weloverwogen keuzes te maken; zorgverleners moeten inzien dat individuele personen hun eigen mening over risico's hebben en zij moeten vrouwen ondersteunen om geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg; de commissie erkende dat de bewijsbasis beperkt is, maar toonde aan dat vrouwen bevooroordeelde informatie kunnen krijgen en dat sommige opties niet worden aangeboden of actief worden bestreden; vrouwen die informatie zelf moeten uitzoeken; het bewijs gaf ook aan dat er verschillen kunnen bestaan tussen vrouwen wanneer het gaat om een weloverwogen beslissing en om controle over hun zorg; vrouwen die niet in staat waren om geïnformeerde keuzes te maken. De commissie merkte op dat de huidige praktijk met betrekking tot de verzorging van vrouwen in de arbeidssector, die een grotere kans op ernstige medische problemen heeft, kan leiden tot een wijziging in de praktijk op sommige terreinen, waarbij de aandacht wordt verschoven van een op risico gebaseerde aanpak naar het ondersteunen van weloverwogen besluitvorming voor alle vrouwen.Terug naar aanbevelingen # Risicobeoordeling voor vrouwen met verlosbare complicaties of geen aanbevelingen voor prenatale zorg 1111.1 naar 1111.7 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, is er geen bewijs gevonden voor opmerkingen voor vrouwen in arbeid met verloskundige complicaties, zodat de commissie aanbevelingen heeft gedaan op basis van hun deskundigheid en kennis van goede praktijken.Zij waren het erover eens dat om het hele klinische beeld te begrijpen, het belangrijk is te luisteren naar de bezorgdheid van de vrouw en haar eigen rekening met haar symptomen. De commissie wilde geen medische behandeling voor vrouwen met een koorts in de bevalling en was het erover eens dat veel van deze vrouwen geen aanvullende maternale observaties nodig hebben, afgezien van het uuropname van de temperatuur en het bewustzijnsniveau (AVPU) en 4 uur durende controle van de ademhalingsfrequentie en de zuurstofverzadiging, maar indien zich andere symptomen of symptomen ontwikkelen, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van sepsis. De commissie wilde geen medische behandeling voor vrouwen met geringe bezorgdheid over mogelijke sepsis, maar zij was het erover eens dat indien er voldoende redenen zijn om een antibioticabehandeling te rechtvaardigen, regelmatiger observaties nodig zijn vanwege het risico van plotselinge verslechtering. De commissie was het erover eens dat voor vrouwen met intrapartumbloedingen een continue bewaking van het verlies van het vaginaal bloed belangrijk is omdat dit vaak onderschat wordt en het moeilijk is om te bepalen wanneer er meer actie nodig is. Daarom heeft het comité aanbevolen vaker opmerkingen te maken om mogelijke veranderingen in de toestand van een vrouw te kunnen opsporen; zij heeft ook andere opmerkingen aanbevolen, zoals ademhalingsfrequentie, volume van de urineproductie, AVPU en zuurstofverzadiging, om snel over te gaan naar een verlosafdeling en indien nodig betrokkenheid van een oudere verloskundige; vanwege het verhoogde risico op ernstige medische problemen bij vrouwen met verloskundigen of geen prenatale zorg en de noodzaak om tijdig te handelen wanneer dit nodig is, is het belangrijk dat de toestand van de vrouw uitgebreid wordt onderzocht door een ervaren arts die verantwoordelijk is voor het besluit of er sprake is van een verhoogde zorg. Het ontbreken van aanwijzingen over maternale observaties voor vrouwen op werk met vermoede sepsis leidde ertoe dat het comité een aanbeveling deed voor onderzoek naar risicobeoordeling voor vrouwen op arbeid met tekenen van sepsis om toekomstige richtlijnen te informeren. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen de huidige best practices weerspiegelen, maar dit kan leiden tot een wijziging van de praktijk in sommige eenheden.Terug naar aanbevelingen # Gebruik van antipyretics voor vrouwen op werk met koorts Aanbevelingen 1.12.1 en 1.12.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Zeer beperkt bewijsmateriaal toonde geen verschil in het tempo van de keizerlijke afdeling of toelating tot neonatale intensieve zorg toen vrouwen paracetamol voor koorts kregen. Echter, de commissie was het ermee eens dat paracetamol veilig is en ongemak kan verminderen wanneer een vrouw een temperatuur heeft. De aanbevelingen zouden het verkeerde gebruik van paracetamol kunnen verminderen en het snelle beheer van sepsis kunnen bevorderen.Terug naar de aanbevelingen # Het bloed van foetussen voor vrouwen in arbeid met een koortsaanbeveling 1.12.3 Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan, is er geen bewijs gevonden voor de monstername van foetussen bij vrouwen in arbeid met koorts, zodat de commissie een aanbeveling heeft gedaan op basis van hun deskundigheid en kennis van goede praktijken. Zij waren van mening dat vrouwen met een koorts in de arbeid behandeld moesten worden alsof ze sepsis vermoedden voor de bemonstering van foetussen, en dus de aanbevelingen in deze rubriek die voor sepsis en vermoede sepsis. Hoe de aanbeveling de praktijk zou kunnen beïnvloeden De aanbeveling zou de praktijk moeten harmoniseren, het gebruik van bloedafname van foetussen in gebieden waar professionele zorgverleners te voorzichtig zijn en het gebruik ervan verminderen. De commissie was het erover eens dat de NICE-richtlijn inzake sepsis moet worden gevolgd voor de erkenning van sepsis bij zwangere vrouwen en dat er rekening moet worden gehouden met normale fysiologische veranderingen in de arbeid (zoals verhoogde maternale polsslag) en dat er een permanente multidisciplinaire evaluatie moet worden uitgevoerd door een senior team met een genoemde lead, zodat het team bereid is te reageren op een veranderende situatie, die zeer snel kan veranderen. Het comité was het erover eens dat een gebrekkige of vertraagde maternale reanimatie de orgaandysfunctie kan verergeren en een effect kan hebben op de veiligheid van de anesthesie, zodat zij aanbevolen hebben dat een senior anaesthetist in het team wordt opgenomen. Wanneer een vrouw in de arbeid een sepsis heeft (in plaats van een vermoeden van sepsis), moet het team uitgebreid worden met een neonatoloog en een microbioloog, en voor vrouwen met sepsis en verschijnselen van orgaandisfunctie, moet het team uitgebreid worden met een senior intensivist (kritieke zorgspecialist), omdat het niet alleen voor het multidisciplinaire team, maar ook voor de vrouw belangrijk is om te weten wat er aan de hand is, en omdat het comité benadrukte dat de vrouw en haar geboortegenoot betrokken moeten worden bij een gezamenlijk besluit over het beheer, omdat zij betrokken moeten zijn bij beslissingen en keuzes over hoe zij moeten handelen. Alle opties voor het tijdstip en de wijze van geboorte moeten in discussie met de vrouw worden overwogen en men mag er niet vanuit gaan dat de keizersnede de enige optie is voor vrouwen met sepsis of vermoede sepsis.De commissie was het erover eens dat wanneer de bron van sepsis als de genitale verbinding wordt beschouwd, zorgverleners de geboorte moeten versnellen omdat er een verhoogd risico bestaat op negatieve gevolgen voor de baby. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen de huidige best practice weerspiegelen. Daarom heeft het comité aanbevelingen gedaan op basis van hun deskundigheid en kennis van goede praktijken. De commissie was het erover eens dat de regionale anesthesie geassocieerd kan worden met cardiovasculaire instabiliteit wanneer sepsis met tekenen van orgaandysfunctie optreedt. Andere negatieve resultaten kunnen zijn: epidurale abces en hematoma als gevolg van coagulopathie. Dit heeft ertoe geleid dat het comité de aanbeveling heeft gedaan om regionale anesthesie alleen te gebruiken met voorzichtigheid en advies van een verloskundige en in aanwezigheid van een senior anesthesist. De commissie was zich ervan bewust dat vrouwen met sepsis en tekenen van orgaandisfunctie de ene vorm van pijnverlichting boven de andere kunnen aanbevelen voor vrouwen die zwanger zijn geworden met sepsis of vermoede sepsis, en dat een verhoogde kans op plaatselijke infectie of meningitis kan zijn wanneer een pil wordt ingebracht voor regionale analgesie. Daarom hebben zij aanbevolen dit alleen met voorzichtigheid te gebruiken en alleen met advies van een verloskundige. De aanwezigheid van een senior anesthesist is niet nodig vanwege de lagere dosis lokaal verdovingsmiddel die wordt gebruikt voor een vrouw die niet geopereerd wordt. Hoewel er geen aanwijzingen waren dat het gebruik van de geboortepool voor vrouwen in arbeid met vermoedelijke sepsis is gecontraveerd, heeft het comité hun klinische ervaring en deskundigheid gebruikt om aan te bevelen dat voor deze vrouwen, na overleg met een oudere verloskundige, de geboortepool zou worden overwogen. Een multidisciplinaire herziening van de opties voor pijnverlichting wordt tenminste om de vier uur aanbevolen, omdat meestal het multidisciplinaire team hier niet vaak bij betrokken zou zijn. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De commissie was zich ervan bewust dat op dit moment de geboortepool niet in overweging zou worden genomen voor sommige vrouwen met een vermoeden van sepsis als bezorgdheid voor antibioticabehandeling.De commissie merkte op dat er verschillen zijn in de praktijk, niet alleen tussen eenheden, maar ook binnen verloskundigen.Daarom zal de omvang van de wijziging in de praktijk verschillen naar gelang van de huidige praktijk.De commissie merkte op dat het gebruik van anticonceptieve antibiotica bij vrouwen met vermoede sepsis momenteel niet algemeen gebruikelijk is in het Verenigd Koninkrijk. De aanbeveling van de commissie zou de huidige best practice versterken. Regelmatige evaluaties met een minimumfrequentie van 4 uur zijn een wijziging in de huidige praktijk. Daarom heeft de commissie besloten de vrouwen met sepsis of vermoede sepsis uit te leggen dat er onduidelijkheid is over het nut van monsternames van foetussen, zodat vrouwen meer informatie krijgen bij het nemen van beslissingen over het al dan niet toelaten van tests. De commissie is het er ook mee eens dat monstername van foetussen een valse geruststellende werking kan hebben wanneer een vrouw een sepsis heeft. Zij wilden benadrukken dat het hele klinische beeld invloed moet hebben op het besluit om te beslissen over het nemen van monsters en dat rekening moet worden gehouden bij de interpretatie van de resultaten. De commissie hoopte dat de aanbevelingen zouden leiden tot harmonisatie van de praktijk, mogelijkerwijs tot een toenemend gebruik van monsternames van foetussen in gebieden waar artsen te voorzichtig zijn en afnemend gebruik op plaatsen waar meerdere monsters van foetussen worden genomen.Terug naar aanbevelingen # Antimicrobieel gebruik voor vrouwen op werk met sepsis of vermoede sepsis Aanbevelingen 1.13.22 tot en met 1.13.25 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan, is er geen enkel bewijs gevonden voor het begin van de behandeling met sepsis of vermoede sepsis, zodat de commissie aanbevelingen heeft gedaan op basis van hun deskundigheid en kennis van goede praktijken.De commissie was zich ervan bewust dat intrapartumsepsis unieke diagnostiekproblemen vertoont, waaronder problemen bij het identificeren van de bron van de infectie, die kan leiden tot een onder- of overdiagnose van sepsis. Wanneer de besmettingsbron onduidelijk is, moet een breedspectrum-antimicrobieel middel uit de plaatselijke formules worden aangeboden omdat intra-uteriene infectie de meest waarschijnlijke bron van besmetting is en vaak te wijten is aan meerdere organismen (polymicrobieel). De commissie was zich ervan bewust dat lokale antibioticaresistentiepatronen zouden verschillen en dat de keuze van antibiotica hierdoor zou worden begeleid. De commissie was er voorstander van om gedeelde besluitvorming te steunen en ervoor te zorgen dat de vrouw en haar geboortegenoot de redenen voor de keuze van antibiotica begrepen hebben. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige best practice. De commissie was het erover eens dat het vaststellen van de noodzaak van antibiotica, de frequentie van controle en het niveau van zorg belangrijk was voor zowel de veiligheid van de vrouw als het vermijden van scheiding van haar baby. De commissie was zich ervan bewust dat de vrouw en de baby vaak gescheiden worden als de vrouw overgebracht wordt naar een algemene eenheid voor intensieve zorg of een eenheid voor hoge afhankelijkheid, en dit kan negatieve gevolgen hebben voor de ontwikkeling van de relatie tussen de vrouw en haar baby, en dus voor het welzijn van de moeder en de postnatale geestelijke gezondheid. Families verwachten dat vrouwen die kort na de bevalling thuis zijn bevallen, in volledige gezondheid worden ontslagen. Als de vrouw intrapartumsepsis, aanvullende praktische en emotionele ondersteuning nodig heeft tijdens het herstel van de kritieke ziekte. # Aanbevelingen voor intrapartumbloedingen 1.14.1 tot 1.14.10 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er is geen bewijs gevonden voor het beheer van intrapartumbloedingen, zodat de commissie aanbevelingen heeft gebaseerd op hun deskundigheid en kennis van goede praktijken en de aanbevelingen voor postpartumbloedingen in de NICE-richtlijn inzake intrapartumverzorging voor gezonde vrouwen en baby's. Zij waren het erover eens dat een groot bloedverlies kan leiden tot grote shock, en dit zou de eerste prioriteit zijn voor de behandeling. De commissie was het erover eens dat wanneer het verlies van het vaginaal bloed meer is dan een show, het belangrijk is de vrouw over te brengen naar verlost bloed, dat het essentieel is om met de vrouw en haar geboortegenoot uit te leggen wat er gebeurt, wat er kan gebeuren en wat haar voorkeuren zijn. Het is ook belangrijk om de mogelijke oorzaken van het bloedverlies vast te stellen, en hoe de gezondheid van de vrouw kan verslechteren of stabiliseren. De commissie was het erover eens dat het spreken met de vrouw om de geschiedenis te winnen, met inbegrip van alle aanverwante gebeurtenissen, kan bijdragen tot het bepalen van de oorzaak van het bloeden. De commissie was het erover eens dat als een vrouw in de arbeidsgroep een vaginaal bloedverlies heeft dat kenmerkend is voor een'show', dit niet schadelijk is voor de vrouw of de baby en voor deze vrouwen, de Nice-richtlijn voor intrapartum zorg voor gezonde vrouwen en baby's. In de eerste 6 weken na de keizersnede van de keizersnede werd een toename van de maternale infectie en andere maternale complicaties aangetoond in vergelijking met de geboorte van de vaginale stuitligging, hetgeen in overeenstemming was met de ervaring van de commissie. De commissie erkende dat het bieden van een keuze tussen blijvende arbeid en noodkeizersnede kan afwijken van het advies dat vrouwen met een stuitligging tijdens de zwangerschap hebben gekregen, omdat de balans van de risico's voor de vrouw en de baby is veranderd, waarbij er verschillende overwegingen aan de orde komen wanneer de vrouw in arbeid is. Bijvoorbeeld, overwegingen zullen anders zijn wanneer de aanwezigheid van een stuitligging voor het eerst wordt vastgesteld in arbeid, of wanneer de arbeid meer ontwikkeld is. De commissie wilde ervoor zorgen dat de gezondheidswerkers de vrouwen de mogelijkheid zouden hebben om een weloverwogen keuze te maken over de wijze van geboorte in deze situatie. Zij waren het erover eens dat de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg aanbevelingen zouden moeten volgen over de voortgang van de arbeid in de intrapartum zorg voor gezonde vrouwen en baby's om onnodige ingrepen te vermijden wanneer er vertraging in de arbeid is. Na publicatie van de term "Term Breech Trial" in 2000, waarin werd geconcludeerd dat de geboorte van de vrouw gepaard ging met hogere risico's voor de baby, heeft de aanbeveling om vrouwen met een stuitligging een keuze te bieden tussen blijvende arbeid en de afdeling "Emergency Caesareen" geleid tot een meer consequente aanpak en een betere ervaring voor vrouwen en hun geboortegenoten. De praktijk zou er vroeger vaak geweest zijn om keizersnede voor deze vrouwen aan te bevelen, terwijl in de aanbevelingen de voorkeur wordt gegeven aan keuzes en weloverwogen besluitvorming. De commissie was zich ervan bewust dat opleiding nodig kan zijn om de aanbevelingen ten volle ten uitvoer te leggen ter ondersteuning van de geboorte van de vaginale stuiting. Er is geen bewijs gevonden voor de controle op de bevalling van baby's die vermoedelijk klein zijn voor de zwangerschap, zodat de commissie gebruik heeft gemaakt van hun kennis en ervaring om aanbevelingen te doen. Zij waren het erover eens dat baby's die klein zijn voor de zwangerschap een risico lopen op negatieve gevolgen en dat dit risico groter is als er groeibeperkingen of problemen met de geboorte zijn. Zij erkenden echter dat het moeilijk is om voor de bevalling zeker te zijn over de omvang van de baby. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten de risico's en onzekerheden uitleggen aan vrouwen wier baby's vermoedelijk klein zijn voor de zwangerschap, en dergelijke vrouwen moeten dan continu cardiotocografie worden aangeboden, zodat elke zorg voor de baby snel kan worden opgepikt. De commissie heeft onderzocht hoe moeilijk het is om de omvang van een baby te schatten wanneer een vrouw een bevalling heeft. Zij erkende dat de echografie moeilijk te verrichten is op het werk en minder nauwkeurig is wat betreft de schatting van het gewicht van een baby dan in de zwangerschapsperiode. Zij waren het erover eens dat vrouwen over deze onzekerheid moeten worden geïnformeerd. Het bewijs toonde aan dat er een verhoogd risico is op moederlijke infectie wanneer vrouwen op arbeid een spoedbehandeling hebben ondergaan. In de ervaring van de commissie was er een risico op schouderdystocia en perineale trauma met de vaginale bevalling. De commissie was het erover eens dat vrouwen informatie moeten krijgen zodat zij hun eigen beslissingen kunnen nemen over de wijze van geboorte wanneer hun baby groot is voor de zwangerschap. Aanbevelingen 1.18.1 tot en met 1.18.12 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er is geen bewijs gevonden voor de intrapartumzorg voor vrouwen die geen prenatale zorg hebben gehad, zodat de commissie ermee instemde aanbevelingen te doen op basis van hun deskundigheid en kennis van de goede klinische praktijk.Vanwege het gebrek aan basisgegevens en een geboorteplan, moet intrapartumzorg voor deze vrouwen worden geleid door een verloskundige die de risico's voor de vrouw en haar baby volledig zal evalueren.Het neonatale team moet worden gewaarschuwd omdat de commissie ermee akkoord ging dat er een verhoogd risico bestaat op ernstige medische problemen voor de baby wanneer een vrouw geen prenatale zorg heeft gehad. Soms kan er ook een verdovingsteam nodig zijn. Daarom moeten bloed- en urinetests die gewoonlijk worden uitgevoerd in het kader van routinematige prenatale zorg worden aangeboden om te controleren op markers van bloedarmoede en infectie. Daarom moeten tests op HIV, hepatitis B en syfilis worden uitgevoerd. Snelle HIV-tests moeten worden aangeboden aan vrouwen die worden geacht een hoog risico op HIV te lopen omdat maatregelen kunnen worden genomen om verticale overdracht van bekende HIV-infectie bij de vaginale geboorte te voorkomen. Er werd aangetoond dat snelle HIV-tests een goed evenwicht zouden bieden tussen voordelen en kosten bij vrouwen met een hoog risico op infectie. De testresultaten zouden worden gebruikt om zorg te plannen tijdens de bevalling, de bevalling en de postnatale behandeling. De commissie was het erover eens dat de huisarts van de vrouw moet worden benaderd om meer informatie te krijgen over haar geschiedenis en om de eigen zorg en de voortdurende zorg van de baby te plannen. De aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op een goede klinische praktijk en betekenen dus geen grote verandering. Snelle HIV-tests zijn echter niet altijd beschikbaar. Er moet een evaluatie worden gemaakt van de lokale behoeften van dergelijke diensten.Terug naar aanbevelingen # Vorige keizersnede Aanbevelingen 1.19.1 tot 1.19.11 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, is er geen bewijs gevonden voor een intraveneuze cannulatie voor vrouwen op de werkvloer met een vorige keizersnede. De commissie was het erover eens dat de kans op het nodig hebben van intraveneuze toegang voor dringende bloedtransfusie bij deze vrouwen onwaarschijnlijk was, en daarom werd aanbevolen dat cannulatie niet routinematig zou moeten zijn. De commissie heeft uit het bewijsmateriaal en de deskundigheid vernomen dat het risico van een uterinerupping met een vaginale bevalling klein was voor vrouwen met een vorige keizersnede. De commissie was van mening dat het belangrijk was de vrouwen te laten weten dat er geen dwingende aanwijzingen zijn om de ene vorm van geboorte boven de andere aan te bevelen om de resultaten voor de baby te verbeteren. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat de toename van de arbeid met oxytocine en regionale analgesie de kans op een andere keizersnede voor vrouwen op arbeid, die in het verleden een keizersnede hebben gehad, heeft doen toenemen. De commissie was het erover eens dat dit aan vrouwen moet worden uitgelegd, zodat zij een volledig geïnformeerde beslissing kunnen nemen. Er is geen enkel bewijs gevonden om een vorm van pijnverlichting aan te bevelen ten opzichte van een andere voor vrouwen met een vorige keizersnede. De commissie heeft haar ervaring en expertise gebruikt om aan te bevelen dit niet aan te bieden. De commissie was zich ervan bewust dat continue cardiotocografie meestal wordt aanbevolen voor vrouwen op arbeid die een vorige keizersnede hebben gehad, maar het is onduidelijk of continue cardiotocografie in deze omstandigheden het mogelijk maakt risico's eerder te identificeren dan bij intermitterende auscultaties. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de controle op arbeid voor vrouwen met een vorige keizersnede om toekomstige richtlijnen te informeren. De commissie erkende dat er sprake was van verschillen in de praktijk en ongelijkheid in de keuzes die vrouwen op de arbeidsmarkt konden maken met een vorige keizersnede, en dat deze vrouwen uitgebreide informatie zouden krijgen, zodat zij weloverwogen beslissingen zouden kunnen nemen over hun zorg en welzijn, en dat zij niet zouden worden onderworpen aan onnodige interventies die de resultaten voor de vrouw of haar baby niet zouden verbeteren. Zij merkten op dat de omvang van de veranderingen in de praktijk die uit de aanbevelingen zouden voortvloeien in het Verenigd Koninkrijk op basis van de huidige praktijk en dat de aanbevelingen zouden kunnen leiden tot specifieke veranderingen in de praktijk rond de ondersteuning van de keuze van de plaats van geboorte en de routinematige cannulatie van vrouwen in arbeid, wat op haar beurt kan leiden tot kostenbesparingen voor de gezondheidszorg. De commissie was op de hoogte van enig bewijs van een verhoogd risico op doodgeboorte of neonatale dood na 42 weken en dit was in overeenstemming met hun eigen ervaring, en daarom was de commissie het ermee eens dat de continue cardiotocografie voor alle vrouwen op het werk na 42 weken moet worden aangeboden, zodat alle problemen voor de baby snel kunnen worden geïdentificeerd.Het aanbod dient voorafgegaan te worden door een volledige discussie over de voordelen en risico's voor de vrouw en haar baby. De evaluatie en planning van de risico's zijn de belangrijkste bestanddelen van de individuele zorg voor zwangere vrouwen, zodat alle factoren die de zwangerschap of geboorte kunnen beïnvloeden tijdig kunnen worden geïdentificeerd. Deze richtlijn behandelt de zorg voor vrouwen met een hoger risico op complicaties bij de bevalling, hetzij vanwege een bestaande medische aandoening, hetzij omdat zich complicaties ontwikkelen. Bij een passende risicobeoordeling en zorgplanning kan zorg worden gegeven om de kansen op goede resultaten voor zowel de vrouw als de baby te maximaliseren. De evaluatie en planning beginnen bij de voorafgaande boeking en blijven tijdens de zwangerschap bij elk antenataal contact. Tijdens de bevalling kan de routinematige controle op de vrouw en haar ongeboren baby en op de voortgang van de bevalling een voortzetting zijn van het risico-screeningproces. Een zwangerschap is "hoog risico" wanneer de kans op een negatief resultaat voor de vrouw of de baby groter is dan die van de "gewone bevolking"; een bevalling is "hoog risico" wanneer de kans op een negatief resultaat in verband met de bevalling (voor de vrouw of de baby) groter is dan die van de "gewone bevolking"; het risico kan worden vastgesteld vóór de zwangerschap of zich voordoen tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling, en kan van invloed zijn op de vrouw of de baby: een vrouw kan een bestaande medische aandoening hebben die kan worden verergerd door fysiologische veranderingen die zich voordoen in de arbeid.
22,927
17,825
5ea7ebba7e5a642b58819527b77b7ca16828e333
nice
Brentuximab vedotine voor de behandeling van CD30-positief cutane T-cellymfoom Brentuximab vedotine voor de behandeling van CD30-positief cutane T-cellymfoom Providence-based recommendations on brentuximab vedotin (Adcetris) voor de behandeling van CD30-positief cutane T-cellymfoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Brentuximab vedotin wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van CD30-positief cutane T-cellymfoom (CCTL) na tenminste 1 systemische behandeling bij volwassenen, alleen indien: zij mycose fungoides stadium IIB of meer hebben, primaire cutane anaplastische grootcellig lymfoom of Sézary syndrome en het bedrijf voorziet in brentuximab vedotine volgens de commerciële regeling. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met brentuximab vedotin te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbevelingen hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijnen gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Brentuximab vedotin is bevoegd voor de behandeling van CD30-positieve CTCL na tenminste 1 systemische therapie. Het is zeer waarschijnlijk dat het in het NHS wordt gebruikt als alternatief voor de behandeling van gevorderde ziekten. Op dit punt in het pathway zijn de huidige behandelingsmogelijkheden methotrexaat, bexaroteen en interferon alfa. Uit klinische studies blijkt dat brentuximab vedotin beter is dan methotrexaat of bexaroteen in termen van respons en verlenging van de duur van mensen zonder dat hun ziekte erger wordt. Voor sommige mensen met CTCL, brentuximab vedotin als brug naar een stamceltransplantaat. De meest plausibele kosten-batenanalyses voor brentuximab vedotin ten opzichte van de huidige behandelingen zijn minder dan £30.000 per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit, wat beschouwd wordt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. Deze schattingen zijn echter gebaseerd op gegevens van mensen met specifieke subtypes van gevorderde ziekten (mycose fungoides stadium IIB of meer, primaire cutane anaplastische grootcellige lymfoom en Sézary syndroom), zodat brentuximab vedotine alleen wordt aanbevolen voor deze subtypen.# Informatie over Brentuximab vedotin Marketing authority marking marking marking market market market market market market marked marked market is supply for the treatment of 'adult patients with CD30-positieve cutane T-cel lymphoma after at least 1 preliminary systemary coperty approhibility. De prijs van brentuximab vedotin is £ 2.500 voor een 50 mg flacon (zonder BTW; BNF-editie 76). Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor Brentuximab vedotin met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Takeda en een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van het comité voor alle details van het bewijsmateriaal. Potentiële nieuwe behandelingsoptie # Cutaan T-cel lymfoom heeft een significante invloed op de kwaliteit van leven. De klinische experts verklaarden dat CTCL ernstige gevolgen kan hebben voor het fysieke en psychologische welzijn van de patiënt. Het kan enkele jaren duren voordat CTCL nauwkeurig wordt gediagnosticeerd en de symptomen onvoorspelbaar worden. De deskundigen van de patiënt verklaarden ook dat er geen uniforme reactie op de behandeling is; mensen met CTCL kunnen zeer zelfbewust zijn over hoe hun huid er uitziet en hoe de ziekte zal reageren op de behandeling, wat een negatief psychologisch effect heeft. De ziekte kan worden onderverdeeld in een aantal subtypes, waarvan er slechts enkele de tumormarker CD30 uitdrukken. CD30 wordt uitgedrukt in zowel primaire cutane anaplastic large cell lymphoma als lymfomatoïde papulose, die samen de groep primaire cutane CD30-positieve lymfoproliferatieve aandoeningen vormen. Mycosis fungoides en Sézary syndroom kunnen ook CD30 uitdrukken. CTCL wordt behandeld op basis van het subtype en het stadium van de ziekte. De behandelingen zijn gericht op de huid (skin-directed) of op het gehele lichaam (systemisch), maar er is geen standaardtherapie. De klinische experts benadrukten dat de behandelingsmogelijkheden divers zijn; ze zijn gericht op het verlichten van symptomen, het beheersen van lokale ziekten en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Voor bepaalde patiënten met een gevorderde CTCL, zonder een transplantatie heeft de ziekte een cyclus van remissie en terugval.Omdat er beperkte behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn, kunnen mensen met een gevorderde CTCL een aantal jaren zonder behandeling leven, terwijl ze dagelijks pijnlijke, jeukende en ongemakkelijke symptomen hebben.De commissie was het erover eens dat er een onbeantwoorde behoefte is aan effectieve behandelingen die de tijd verlengen en de kwaliteit van leven verbeteren.De commissie kwam tot de conclusie dat zowel patiënten als beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg potentiële nieuwe behandelingen zouden verwelkomen. In de vergunning voor het in de handel brengen wordt niet vermeld of de Brentuximab vedotine kan worden gebruikt voor het beginstadium van de CTCL of geavanceerde CTCL. De commissie heeft vastgesteld dat de toelatingscriteria voor de toelating van het bedrijf voor het in de handel brengen van Alicante (het belangrijkste onderzoek waarop de vergunning voor het in de handel brengen was gebaseerd) ook betrekking hebben op patiënten met een vroeg stadium van de ziekte. De commissie was zich er tevens van bewust dat de aanvraag van het bedrijf gericht was op een smallere populatie dan de vergunning voor het in de handel brengen, met inbegrip van patiënten met een gevorderde ziekte (specifieke mycose fungoides stadium IIB of meer, primaire cutane anaplastische grootcellig lymfoom en Sézary syndroom). worden gebruikt in het NHS als alternatief voor systematische behandelingen voor de behandeling van specifieke subtypes van gevorderde CTCL (mycose fungoides fase IIB of meer, primaire cutane anaplastic large cell lymphoma en Sézary syndrome). Het comité herinnerde eraan dat de systemische middelen het meest worden gebruikt voor de behandeling van geavanceerde subtypes van CTCL. De klinische experts verklaarden dat patiënten voor het eerst retinoïden (bexaroteen), interferon-alfa of mono-agent-chemotherapie (methotrexaat) krijgen. Zij wezen erop dat lage dosis methotrexaat niet in licentie is voor CTCL, maar dat het al meer dan 40 jaar in de Britse klinische praktijk wordt gebruikt. Op basis van de huidige klinische praktijk waren methotrexaat, bexaroteen en interferon-alfa de meest geschikte vergelijkingsmiddelen. De klinische deskundigen verklaarden dat brentuximab vedotine op twee manieren gebruikt zou kunnen worden: hetzij als een brug naar een transplantatie, hetzij als een behandeling zonder een toekomstige transplantatie.Het comité herinnerde eraan dat allogene stamcellentransplantaten een potentieel curatieve behandeling kunnen zijn voor bepaalde patiënten met gevorderde CTCL (zie rubriek 3.2). De klinische experts adviseerden dat transplantaties alleen mogen worden overwogen voor patiënten bij wie de ziekte adequaat reageert op een systemische therapie.Dit betekent meestal een tenminste gedeeltelijke reactie, hoewel zij zeiden dat de huidige behandelingsopties slechts korte-termijnreacties opleveren die niet toereikend zijn om een brug naar een transplantatie mogelijk te maken. De klinische experts verklaarden dat iedereen die onlangs is verwezen naar een gespecialiseerd centrum met een diagnose van geavanceerde CTCL zou worden beoordeeld voor het in aanmerking komen voor een transplantatie. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van brentuximab vedotine zowel een behandeling zonder een toekomstige transplantatie als een brug naar transplantatie voor geavanceerde CTCL zou zijn. De commissie stelde vast dat het onderzoek zowel internationaal als multicentrisch was, maar dat er onvoldoende bewijs was voor een indirecte vergelijking. Nadat zij tot de conclusie was gekomen dat alle eerstelijnssystemische behandelingen even doeltreffend waren (zie punt 3.5), kwam de commissie overeen dat het ontbreken van een vergelijking tussen brentuximab vedotin en intervenon alfa geen belangrijke beperking was in het bewijsmateriaal, dat het onderzoek zowel internationaal als multicentrisch was, waaronder 128 volwassenen (mediane leeftijd 60 jaar) met CTCL (mycosefungoides of primaire cutane anaplastic large cell lymfoom) die een eerdere systemische therapie en een Oosters Cooperative Oncology Group (ECOG) performancestatus van 2 en jonger had; 95 patiënten hadden een vergevorderde CTCL. De klinische deskundigen bevestigden dat de patiënten in het onderzoek representatief waren voor de Britse patiënten die in aanmerking zouden komen voor brentuximab vedotine. De huidige behandelingsopties worden even doeltreffend geacht.De commissie was zich ervan bewust dat de huidige beschikbare behandelingsmogelijkheden voor mensen met gevorderde CTCL. De klinische experts verklaarden dat de keuze van de behandeling vaak afhankelijk is van de bijbehorende bijwerkingen en de behoeften van de patiënt omdat alle eerste behandelingen even effectief zijn. De commissie was zich ervan bewust dat bewijsmateriaal voor de werkzaamheid van bexaroteen monotherapie, lage dosis methotrexaat monotherapie en interferon alfa voor gevorderde CTCL uit verouderde en lage kwaliteitsstudies kwam tot de conclusie dat voor de doeleinden van deze beoordeling het aangewezen was om aan te nemen dat alle eerstelijns systemische behandelingen even doeltreffend waren. Het bedrijf presenteerde de resultaten voor alle patiënten in de studie van de Alcanza en de afzonderlijke resultaten voor de patiëntengroep van de gevorderde ziekte.Het primaire resultaat was het percentage objectieve reacties dat ten minste 4 maanden duurde. Secundaire resultaten omvatten responspercentages, duur van de respons, progressievrije overleving en gezondheidsgebonden kwaliteit van leven. Algehele overleving was geen vooraf gespecificeerd eindpunt, maar het bedrijf nam deze gegevens in zijn aanvraag op. De klinische experts verklaarden dat de resultaten (zie tabel 1) klinische betekenis hadden en belangrijk waren voor mensen met geavanceerde CTCL, omdat de huidige behandelingen slechts kortdurende responsen bieden. Zij herhaalden dat de responspercentages met brentuximab vedotin betekende dat meer patiënten stamcellen konden worden aangeboden. Het bedrijf presenteerde de resultaten van een post-hoc analyse van allogene stamcellentransplantaties in het kader van de Alcanza, waarbij 7 patiënten betrokken waren die direct na de behandeling een transplantatie hadden ondergaan: 5 in de Brentuximab-vedotinegroep en 2 in de vergelijkende groep. Slechts 2 van de 5 patiënten in de Brentuximab-vedotinegroep hadden direct na de behandeling een transplantatie ondergaan; de andere 3 hadden aanvullende systeemtherapieën vóór de transplantatie; beide patiënten in de comparatorgroep waren overgestapt op brentuximab vedotine vóór de transplantatie; de klinische experts verklaarden dat het onderzoek in het jaar 2013 werd uitgevoerd en hoewel transplantaten in het kader van de Alcanza waren toegestaan, was het gebruik daarvan geen vooraf gespecificeerd eindpunt. Zij benadrukten dat de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk sinds 2013 is geëvolueerd en dat transplantaten nu vaker voorkomen. De commissie herinnerde eraan dat niet alle patiënten die een transplantaat in het kader van de ALTCANZA-studie hadden ondergaan dat direct na het gebruik van brentuximab vedotine deden, maar dat er onzekerheid bestond over het exacte percentage in de klinische praktijk. Op basis van deze resultaten was het bedrijf van mening dat het niet mogelijk was een verschil in totale overleving te veronderstellen tussen de twee groepen bij patiënten die niet in staat waren een brug te slaan voor transplantaties. Zij wezen erop dat de gegevens onvolwassen waren, gebaseerd op een relatief kleine steekproefgrootte met weinig voorvallen, en kunnen worden onderbouwd door een behandelingswisseling. Bijna de helft (46%) van de patiënten die uit de comparatorgroep waren overgestapt en vervolgens Brentuximab vedotine hadden gekregen. De firma probeerde zich aan te passen voor deze behandelingswisseling, maar achtte de resultaten niet objectief uitvoerbaar. De commissie erkende de bezorgdheid van het bedrijf, zoals het beperkte aantal voorvallen in elke arm, maar was van mening dat de correctie verkeerd was. De klinische experts verklaarden dat zij geen bewezen verband hadden tussen progressievrije en algemene overleving bij patiënten met CTCL, die niet in staat waren om een brug te slaan op transplantatie. De commissie heeft verklaard dat het waarschijnlijk is dat een substantiële winst in progressievrije overleving (zoals blijkt uit de studie van de AOCANZA) zou leiden tot een winst in de algehele overleving, en dat er onzekerheid bestond over de vraag of de totale overleving van brentuximab vedotin in vergelijking met de huidige behandelingen voor patiënten die geen brug konden slaan over transplantaties. De commissie herinnerde eraan dat de studie van de studie van de AOCANZA ook betrekking had op patiënten met mycosefungoides of primaire cutane anaplastic large cell lymfoom, maar niet op andere subgroepen van CTCL. Twee fase II-onderzoeken leverden verder niet-gerandomiseerde ondersteunende bewijzen op voor Sézary syndroom en lymfomatoïde papulose, andere subtypes van CTCL die in de handelsvergunning van Brentuximab vedotin zijn opgenomen.De commissie merkte op dat de studies slechts een klein aantal patiënten met subtypen van CTCL andere dan mycosisfungoides omvatten, maar eraan herinnerden dat CTCL een zeldzame ziekte is. De klinische deskundigen verklaarden dat de behandeling voor de meeste subtypen van CTCL vergelijkbaar zou zijn, maar dat zij geen gebruik zouden maken van de beschikbare gegevens voor lymfomatoïde papulose (zie paragraaf 3.3). De commissie kwam tot de conclusie dat de gegevens over de klinische doelmatigheid van de behandeling met ALTCANZA kunnen worden generaliseerd tot andere subtypes van CTCL, zoals het Sézary-syndroom. De commissie merkte op dat de samenvatting van de productkenmerken van brentuximab vedotin aangeeft dat deze gedurende maximaal 16 cyclussen gebruikt dient te worden. De klinische experts hebben verklaard dat het aantal gebruikte cyclussen afhangt van de vraag of Brentuximab vedotine gebruikt werd om een brug te slaan met allogene stamcellen. Zij verklaarden dat bij gebruik van brentuximab vedotine zonder dat de bedoeling was om een verbinding te maken met transplantatie, 16 cyclussen gebruikelijk zijn en dat in sommige gevallen patiënten herbehandeling met brentuximab vedotine hebben ondergaan (dat wil zeggen dat zij voor de tweede keer na een onderbreking van de behandeling met Brentuximab vedotine hebben gekregen). De commissie heeft vastgesteld dat er geen aanwijzingen waren voor herbehandeling met brentuximab vedotine en dat er geen bewijs beschikbaar was over de onderbrekingen van behandelingen. Het comité heeft tevens geadviseerd dat de behandeling met brentuximab vedotine pas na 2 of 3 cyclussen kan worden stopgezet als de reactie voldoende is om een transplantatie mogelijk te maken, en heeft vastgesteld dat dit percentage veel lager is dan het in de samenvatting van de productkenmerken vermelde maximale aantal cyclussen. Brentuximab vedotine (n=49) Methotrexaat of bexaroteen (keuze van de natuurkundige; n=46) P-waarde Objectief responspercentage dat tenminste 4 maanden duurt, n (%) Totale responspercentage, n (%) Volledige respons, n (%) Gedeeltelijke respons, n (%) Niet gemeld Progressievrije overleving, maanden (95% betrouwbaarheidsinterval) (15,5 tot 27,5) (2.4 tot 4.9) Niet gemeld ## Het exacte percentage patiënten dat een stamceltransplantaat heeft na het gebruik van brentuximab vedotine is onzeker ## Voor patiënten die geen transplantatie kunnen ondergaan, is het onduidelijk of brentuximab vedotin de algehele overleving verbetert in vergelijking met de huidige behandeling ## Gegevens van Alcanza kunnen algemeen zijn voor andere subgroepen van cutane T(cellen) lymfoom ## Mensen kunnen minder cyclussen van brentuximab vedotine in klinische praktijk hebben dan in zowel de ALCANZA als de samenvatting van de producteigenschappen van de huidige behandeling. Uit de gegevens bleek echter dat er geen statistisch significant verschil was tussen de totale Skindex- en EQ-waarde of de EQ5D3L-waarden tussen de Brentuximab-vedotine- en comparatorgroepen. De klinische deskundigen verklaarden echter dat geen van beide instrumenten alle huid- en fysiologische symptomen van CTCL volledig bevat. Zij verklaarden verder dat er een specifiek voor CTCL-patiënten bestemd kwaliteitsinstrument voor de gezondheid ontwikkeld werd, maar nog niet beschikbaar was. De commissie was het erover eens dat er op dit gebied verder onderzoek nodig is, dat Brentuximab vedotin de kwaliteit van het leven schijnt te verbeteren, maar dat de omvang van dit effect onduidelijk is en dat dit ten dele te wijten is aan de beschikbare hulpmiddelen voor de kwaliteit van leven op het gebied van de gezondheid, zodat het voordeel van Brentuximab vedotin wellicht niet volledig wordt opgenomen in de gegevens van het onderzoek. Het bedrijf heeft kosten-batenanalyses gepresenteerd waarin Brentuximab vedotine werd vergeleken met de keuze van de "fysician's choice" van de behandeling (in de klinische praktijk, zowel met methotrexaat als met bexaroteen) waarbij gebruik werd gemaakt van een partitioned survival model met 5 onderling exclusieve gezondheidstoestanden.Het model bestond uit 2 routes, 1 waarin allogene stamcellen werden getransplanteerd en 1 die niet bestond. Alle patiënten begonnen in de pre-progression health state. Subsidiabiliteit voor een transplantatie is gebaseerd op een reactie op de behandeling in deze staat. Alle in aanmerking komende patiënten verhuizen naar de allogene stamcellen getransplanteerde gezondheidstoestand na 18 weken. De Voorzitter. - Aan de orde is het gecombineerd debat over de volgende verslagen: De commissie stelde vast dat de klinische deskundigen op basis van de uitgangspunten van het bedrijf, 27,5% van de patiënten met brentuximab vedotine en 7,1% van de patiënten met een comparator een transplantatie zouden ondergaan. De klinische deskundigen bevestigden dat de veronderstellingen die gebruikt werden om het percentage van 40% van de responders te weerspiegelen, klinische praktijk, maar slechts een klein aantal patiënten Brentuximab vedotin in Engeland hadden gehad. De commissie herinnerde eraan dat het bedrijf alternatieve gegevens had ingediend uit 2 bronnen in antwoord op de raadpleging, wat leidde tot lagere percentages van transplantatie na brentuximab vedotine (16,77% en 26,3%); de firma benadrukte dat de antwoorden op de aanbevolen transplantaten na brentuximab vedotine als hoger dan 33%. Het klinische resultaat van het Cancer Drugs Fund benadrukte dat alle bronnen kleine aantallen patiënten omvatten en verklaarde dat het klinische advies aan NHS England suggereerde dat een percentage van 20% transplantatie na brentuximab vedotin hoog was, en dat het cijfer in Engeland waarschijnlijk aanzienlijk lager is.De commissie kwam tot de conclusie dat het exacte transplantatiepercentage in elke groep onzeker was, maar dat het lagere percentage van het bedrijf van 16,7% na brentuximab vedotine en het oorspronkelijke percentage van 7,1% voor de vergelijkende groep aanvaardbaar was voor de besluitvorming. De omvang van het effect van brentuximab vedotin op de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid is onduidelijk en het volledige voordeel kan niet in de studiegegevens worden opgenomen. De commissie merkte op dat voor mensen die een stamceltransplantatie hadden ondergaan en overstapten naar de transplantatieroute van het model, progressievrije en algemene overleving werden gemodelleerd op real-world evidence presented at the European Organisation for Research and Treatment of Cancer conference. Het bedrijf heeft de Kaplan-Meier progressie-free survival data gedigitaliseerd en een Gommpertz enkele parametrische curve voor extrapolatie aangebracht. De totale overleving werd met behulp van een log-normal parametrische curve geëxtrapoleerd. De resultaten worden als academisch in vertrouwen beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld. Het model van het bedrijf dacht dat de resultaten na de progressie van de ziekte na een transplantatie aanzienlijk slechter zouden zijn dan bij mensen die geen transplantatie hadden ondergaan. De commissie merkte op dat er geen enkele reden was om te verwachten dat er verschillen waren in de resultaten na een transplantatie bij patiënten na een brentuximab vedotine na een brentuximab vedotine vergeleken met die na een methotrexaat of bexaroteen. Het comité erkende dat er beperkingen waren in het bewijsmateriaal, waaronder de geringe monstergrootte en de relevantie ervan voor de klinische praktijk, omdat enkele patiënten direct na het gebruik van brentuximab vedotin een transplantatie hadden ondergaan. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de aanpak van het bedrijf met betrekking tot de modelbouwresultaten na transplantatie geschikt was voor besluitvorming. De commissie stelde vast dat patiënten die Brentuximab vedotine hadden gekregen, sneller stierven dan patiënten met de comparatoren. Het bedrijf ging ervan uit dat patiënten in beide groepen dezelfde tijd hadden besteed aan daaropvolgende actieve therapieën na progressie van de ziekte, gebaseerd op gegevens uit het PROCLIPI-onderzoek. Dit kan leiden tot een overschatting van de kostenefficiëntie van brentuximab vedotin: de commissie is tot de conclusie gekomen dat de veronderstellingen rond de totale overleving van de Brentuximab-vedotin-arm de post-progress-route beïnvloeden en dat zij dit in haar besluitvorming moet overwegen. Het bedrijf paste een parametrische curve toe aan elke behandelingsgroep van het onderzoek, waarbij het het log-logistiek parametrische model voor algehele overleving in de vergelijkende groep als uitgangspunt gebruikte voor het model van de totale overleving van zowel brentuximab vedotine als de comparatoren. De keuze van het bedrijf was gebaseerd op klinische plausibiliteit en op hoe nauw de parametrische curves in overeenstemming met de historische gegevens verzameld door Britse patiënten met CTCL. De commissie herinnerde eraan dat een substantiële winst in progressievrije overleving (zoals blijkt uit het onderzoek-ALCANZA) ook zou leiden tot een winst in algehele overleving. De analyse van het scenario van het bedrijf heeft geleid tot een analyse van het ERG-scenario waarin een potentiële overlevingswinst met brentuximab vedotine werd onderzocht voor mensen die geen transplantatie hebben ondergaan. De commissie stelde vast dat de kosten-batenanalyse voor brentuximab vedotin in dit scenario veel hoger was dan in het basisscenario van het bedrijf. In reactie op de raadpleging heeft het bedrijf scenario's gepresenteerd waarin het effect van 2, 4 en 9,5 maanden overlevingsvoordeel na brentuximab vedotine werd onderzocht voor patiënten die geen transplantatie hadden ondergaan. De commissie was zich ervan bewust dat er geen aanwijzingen waren om aan te tonen welke algemene overlevingswinst het meest waarschijnlijk in de klinische praktijk werd gezien, maar herinnerde eraan dat de veronderstellingen rond de totale overleving de post-progressieroute beïnvloedden. De commissie heeft er echter op gewezen dat de klinische deskundigen verklaarden dat de post-progression treatment route hetzelfde zou zijn voor de patiënten die na het krijgen van brentuximab vedotine (die geen transplantatie hadden) en na het gebruik van methotrexaat of bexaroteen (die geen transplantatie hadden), en dat de klinische deskundigen ook hebben vastgesteld dat de patiënten met brentuximab vedotine na progressie niet slechtere resultaten hadden dan de patiënten met de comparator, en dat de postprogression pathway geen klinische praktijk was. De commissie was het erover eens dat de ERG een verkennende analyse heeft uitgevoerd, waarin werd uitgegaan van een gelijkwaardige algehele overleving en gelijkwaardige tijd in de zorg voor de brentuximab vedotin en de vergelijkingsarmen. De commissie was het erover eens dat zowel de modellen van de firma als die van de ERG van de post-progression-route beperkingen hadden, maar stelde vast dat de scenario-analyse, uitgaande van een winst van 9,5 maanden in de totale overleving na brentuximab vedotine (gelijk aan de winst in progressievrije overleving) de tijd die besteed werd aan de eindfase zorg na brentuximab vedotine vergelijkbaar maakte met de tijd die besteed werd aan de eindfase zorg in de vergelijkende arm voor patiënten die geen transplantatie hadden. De commissie kwam tot de conclusie dat hoewel het klinische bewijs geen winst in de algehele overleving had, gebaseerd op het effect ervan op de post-progresss-route, een winst in de algehele overleving van 9,5 maanden met brentuximab vedotine eerder een afspiegeling was van de klinische praktijk en in overweging moest worden genomen bij de besluitvorming. Voor de berekening van de nutswaarden voor de progressievrije toestand in het model heeft het bedrijf gebruik gemaakt van EQ-5D-3L-gegevens van de studie-ALCANZA, maar een regressiemodel met inbegrip van Skindex-29 scores als covariate.De commissie stelde vast dat de kosten-efficiëntieschattingen berekend op basis van Skindex-29 scores zouden verschillen met die op basis van een benadering waarbij de scores werden uitgesloten. Ook stelde zij vast dat de nutswaarden in het ALCANZA hoger waren voor brentuximab vedotine dan voor de comparatoren vanwege verschillen bij de uitgangssituatie, en dat de ERG het passender achtte om aan te nemen dat de nutswaarden voor de progressievrije toestand voor Brentuximab vedotine en de comparatoren gelijk waren. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de aanpak van de ERG voor het modelleren van nutswaarden meer geschikt en geschikt is voor besluitvorming. De methode van het bedrijf voor het modelleren van de resultaten na de transplantatie is geschikt voor de besluitvorming.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De eerste basiscase van het bedrijf omvatte de kosten voor het beheer van de orale chemotherapie.De ERG was van mening dat dit een dubbele berekening van de kosten voor de vergelijkende groep was, en het comité was het erover eens dat de extra kosten voor de orale chemotherapie niet in de kosten moesten worden opgenomen. In reactie op de raadpleging heeft het bedrijf extra kosten voor de orale chemotherapie uit zijn bijgewerkte basiscase verwijderd, maar de commissie merkte op dat deze wijziging weinig gevolgen had voor de resultaten van de kosten-batenanalyse.De commissie herinnerde eraan dat als er geen behandelingsopties meer zijn, de enige optie voor patiënten met geavanceerde CTCL de zorg met hoge resources is (zie punt 3.21). De commissie heeft rekening gehouden met de scenario-analyse van de ERG, die de frequentie van poliklinisch benoemingen, bezoeken van wijk- en Macmillan-verpleegkundiges en palliatieve ondersteuning op basis van het advies van de klinische deskundige. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf een scenario-analyse ingediend met behulp van het lagere gebruiksbereik van de hulpmiddelen van de klinische experts. De klinische aanwijzing voor het Cancer Drugs Fund verklaarde dat de schattingen van het bedrijf voor het gebruik van middelen in de eindfase van de zorg het best zouden kunnen worden weerspiegeld in de schattingen voor patiënten met een zeer ernstige gevorderde ziekte, met deskundig advies aan NHS England, waaruit blijkt dat een dergelijke intensieve zorg en ondersteuning zou gelden voor ongeveer 25% van de patiënten. De kosten-batenanalyses zijn niet gevoelig voor de duur van de behandeling met brentuximab vedotine voordat de stamcellen worden getransplanteerd.De firma ging ervan uit dat alle patiënten die een stamceltransplantaat hebben ondergaan na 18 weken, na 6 cyclussen van brentuximab vedotine, na 6 cyclussen, een transplantatie ondergaan. De commissie herinnerde aan de suggestie van de klinische deskundigen dat indien de ziekte van een patiënt een adequate reactie had om een transplantatie toe te staan, Brentuximab vedotine na slechts enkele cyclussen kan worden stopgezet. Bij de bijgewerkte analyses van het bedrijf is rekening gehouden met de voorkeursveronderstellingen van de commissie, maar er blijft enige onzekerheid bestaan In antwoord op de raadpleging, heeft het bedrijf de analyse van de basiscase aangepast aan de voorkeursveronderstellingen van de commissie, waarbij gebruik werd gemaakt van gelijke gebruikswaarden voor zowel brentuximab vedotine als de comparator, waarbij extra orale chemotherapiekosten werden uitgesloten.Het bedrijf heeft ook een aantal scenario-analyses gepresenteerd waarin onzekerheden werden onderzocht, waaronder: de duur van de behandeling vóór een transplantatie, het transplantatiepercentage in zowel de brentuximab vedotine als de comparator arms - de totale overleving in het Brentuximab vedotine arms, het gebruik van minder middelen dan in het oorspronkelijke model. Bij alle bijgewerkte analyses was brentuximab vedotin dominant vergeleken met methotrexaat of bexaroteen (het was effectiever en minder kostbaar). De ERG heeft verkennende analyses gepresenteerd om de gevoeligheid van het model voor verschillende veronderstellingen te illustreren, onder meer: uitgaande van een algemeen overlevingsvoordeel van 9,5 maanden met brentuximab vedotine (zie paragraaf 3.20) met behulp van een alternatieve progressievrije overlevingscurve (het veranderen van het percentage en tijdstip van de behandeling) na transplantatie (zie punt 3.17) waarbij gebruik wordt gemaakt van minder middelen voor de eindbehandeling (zie punt 3.23) waarbij gebruik wordt gemaakt van het transplantatiepercentage van de patiënten in het VK in het kader van het onderzoek-ALCANZA (16,7%); zie rubriek 3.16).De resultaten van de gevoeligheidsanalyses van de ERG varieerden van een bijkomende kosten/batenverhouding (ICER) voor Brentuximab vedotin vergeleken met methotrexaat of bexaroteen van £58.566 per jaar (QALY) verkregen door middel van een op kwaliteit afgestemde levensbasis (QALY) tot een dominantie van Brentuximab vedotin (dat wil zeggen dat het zowel duurder als effectiever was). De commissie herinnerde eraan dat de vooronderstellingen die het best tot uiting kwamen in de klinische praktijk: een lager transplantaatpercentage na brentuximab vedotine (16,7%), een totale overleving van 9,5 maanden met brentuximab vedotine, en toepassing van het lagere gebruik van de middelen van de ERG. De ICER voor brentuximab vedotine vergeleken met methotrexaat of bexaroteen was £29,613 per QALY. De commissie merkte op dat dit scenario ook een transplantatiepercentage van 7,1% in de vergelijkingsarm omvat; zij was het ermee eens dat dit percentage hoger kan zijn dan in de klinische praktijk, en dat de kosten-batenanalyse voor Brentuximab vedotin lager zou zijn (zie punt 3.16). De commissie herinnerde er tevens aan dat het bewijs wellicht niet volledig is verkregen dat de kwaliteit van het leven van brentuximab vedotin op het gebied van de gezondheid, en dit zou leiden tot een verlaging van de kostenefficiëntie (zie punt 3.13). Aangezien de klinische gegevens en de kosten-batenanalyse gebaseerd waren op personen met specifieke subtypes van gevorderde ziekten (mycose fungoides fase IIB of meer, primaire anaplastic large cell lymphoma en Sézary syndrome), kwam het comité tot de conclusie dat brentuximab vedotin alleen voor deze subtypen werd aanbevolen. Brentuximab vedotin is een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor geavanceerde CD30-positief cutane T-cellymfoom na 1 systeemtherapie. Andere factoren: Brentuximab vedotin is innovatief en gezondheidsgebonden voordelen voor de kwaliteit van leven die niet in de analyses zijn opgenomen. Het bedrijf was van mening dat brentuximab vedotin een innovatieve behandeling was omdat het een stapsgewijze verandering betekende in het beheer van een ziekte waarvoor een significante onvervulde behoefte bestaat. Brentuximab vedotin kan meer patiënten toelaten om een mogelijk curatieve transplantatie te ondergaan. Het bedrijf benadrukte ook dat brentuximab vedotine elke drie weken wordt gegeven in een poliklinisch kader, wat betekent dat patiënten minder tijd in het ziekenhuis moeten doorbrengen. De klinische experts waren het erover eens dat brentuximab vedotin innovatief was en dat de resultaten van klinische studies langere klinische reacties lieten zien die zelden met de huidige behandelingen werden bereikt. Tijdens het onderzoek benadrukten de belanghebbenden dat het uitsluiten van CTCL met minder dan 5% CD30-uitdrukking uit de aanbevelingen sommige patiënten de toegang tot de behandeling kan ontzeggen omdat er aanwijzingen zijn dat 1 op de 6 gevallen van CTCL met minder dan 5% CD30-uitdrukking op behandeling kan worden gereageerd. In de vergunning voor het in de handel brengen van Brentuximab vedotin wordt echter geen percentage van de CD30-uitdrukking vermeld, zodat dit niet als een relevant gelijkheidsprobleem werd beschouwd. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding over de methoden voor de evaluatie van de technologie. Zij heeft vastgesteld dat het bedrijf geen enkel bewijs heeft geleverd om aan te tonen dat brentuximab vedotin voldoet aan de criteria om aan het einde van het leven als een levensverlengende behandeling te worden beschouwd.
6,754
4,870
936a5ca418f69947e91cd56c808799329ef528ef
nice
Endoscopic ablatie voor anale fistels Endoscopic ablatie voor anale fistels De op bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor endoscopic ablatie voor anale fistels bij volwassenen, waarbij warmte op de fistels wordt toegepast. # Aanbevelingen Actuele aanwijzingen voor endoscopic ablatie voor anale fistels brengen geen grote veiligheidsproblemen met zich mee en het bewijs voor effectiviteit is in kwaliteit en kwantiteit toereikend. Daarom kan deze procedure worden gebruikt op voorwaarde dat er standaard regelingen zijn voor klinische governance, toestemming en audit. Zoek uit wat standaardregelingen betekenen op de sturingspagina voor NICE-interventieprocedures. De toestand, de huidige behandelingen en procedure De aandoening Een anale fistel is een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de huid rond de anus. Het kan symptomen veroorzaken, zoals pijn of ongemak, en het lekken van bloed of pus. Bij de behandeling van een anale fistel is vaak een operatie nodig: de operatie is afhankelijk van de medische geschiedenis, de omvang, de plaats en de complexiteit van de fistels in relatie tot de omringende spieren, de verwijdering van geïnfecteerd materiaal en de bevordering van de genezing. Als de fistels niet geheel genezen, kan een andere operatie nodig zijn. Voor eenvoudige intersphencterische en lage trans-sphencterische anale fistels, is de meest voorkomende behandeling een fistulotomye of leging van het fistelkanaal (het bewegen van de spierverdeling die de continentie kan beïnvloeden). Voor hoge en complexe (deeper) fistels met meer spierkracht, met een hoog risico op fecale incontinentie of herhaling, is de operatie gericht op de behandeling van de fistel en het behoud van de sphincterspierfunctie. lijm of pasta, of het inbrengen van een fistelstekker (in lijn met de aanwijzingen van NICE voor de interventieprocedures op de fistelstekker). De anale fistels kunnen ingedeeld worden naar hun relatie met de externe sluitspier. Een fistel kan complex zijn, met verschillende openingen op de perianale huid. Interfincterische fistels zijn het meest voorkomende type en kruisen alleen de interne anale sfincter. Transfincter fistels passeren zowel de interne als de externe sfincters door. De procedure Endoscopic ablatie van een anale fistel is een minder invasieve procedure dan een operatieve procedure. Het doel is de sphincterspierfunctie en de fecale continentie te behouden. Het kan gebeuren in combinatie met operatieve technieken zoals het creëren van een muscale promovement flap. Bij de patiënt in de lithotomy-positie wordt een fistelbuis in het fistelkanaal ingebracht, waarbij een continue irrigatiestraal wordt gebruikt, waarbij de visualisatie van het fistelkanaal, de interne opening en alle secundaire luchtwegen optimaal mogelijk is. Wanneer de fistels door de interne opening van het rectale slijmvlies heengaan, worden er 2 of 3 steken ingebracht om de interne opening te isoleren. Onder direct zicht wordt er een elektrode door de fistelholte geleid en wordt het materiaal in het fistelkanaal van buiten tot aan de interne opening dichtgebrand. Alle necrotisch materiaal wordt verwijderd met behulp van een fistelborstel en een continue straal van irrigatieoplossing. De fistuloscope wordt verwijderd en de interne opening wordt afgesloten door het verdichten, verstoppen of door het creëren van een huidslijmvlies.
535
492
603e33122863bcc0961c15c4f2c30ee7f03e07a9
nice
Endoscopic ablatie voor een pilonidal sinus Endoscopic ablatie voor een pilonidal sinus Evidence-based recommendations on endoscopic ablatie for a pilonidal sinus in adults. Dit houdt in dat er warmte wordt toegepast op de pilonidal sinus. Een pilonidale sinus is een klein besmet gedeelte of een netwerk van verbindingswegen onder de huid tussen de billen. De precieze oorzaak is onbekend, maar het kan zijn van losse haren duwen in de huid, gecombineerd met wrijving van kleding. Het risico van het ontwikkelen van een pilonidale sinus wordt verhoogd door het besteden van lange periodes van zitten, overgewicht, een aanhoudende irritatie of letsel aan het getroffen gebied, met een harige bilspleet of een familiegeschiedenis van de aandoening. Een pilonidale sinus veroorzaakt meestal geen symptomen tenzij het is geïnfecteerd en een abces ontwikkelt pijn, roodheid, zwelling onder de huid en lekken van bloed en pus. # De huidige behandelingen omvatten conservatief beheer met regelmatige baden en het houden van het gebied droog, en antibiotica als de sinus is geïnfecteerd. De endoscopische ablatie van een pilonidale sinus is minder invasief dan een operatie en wordt meestal gedaan als een daggeval, met behulp van spinale of lokale verdoving. Bij de patiënt in de gevoelige positie wordt de uitwendige opening van de sinus ingesneden en een fistelloscope in het sinuskanaal ingebracht. Er wordt een continue straal van irrigatieoplossing gebruikt, die een optimale visualisatie en evaluatie van de binnenkant van de sinus mogelijk maakt. Onder direct zicht worden de tang gebruikt voor het verwijderen van haren, geïnfecteerd weefsel en alle puin. Vervolgens wordt er een elektrode door de fistelloscope heengegaan om het hoofdbijholtekanaal en eventuele secundaire stukken of abcesholtes te dichten. Necrotisch materiaal wordt verwijderd met behulp van een endoborstel en het sinuskanaal wordt met behulp van irrigatieoplossing schoongemaakt.
361
291
b0cc67b0912cf466c8db7ab9a421f4b89cb542ce
nice
Certolizumab pegool voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis Certolizumab pegool voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis Bewezen aanbevelingen voor certolizumab pegolas (Cimzia) voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis bij volwassenen. # Aanbevelingen Certolizumab pegolasis wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van plaquepsoriasis bij volwassenen, alleen indien: de ziekte ernstig is, zoals gedefinieerd door een totale Psoriasis Area and Severity Index (PASI) van 10 of meer en een Dermatology Life Quality Index (DLQI) van meer dan 10 en de ziekte niet heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of indien deze opties niet worden verdragen en de laagste onderhoudsdosering van certolizumabpegol wordt gebruikt (200 mg elke 2 weken) na de laaddosering en het bedrijf voorziet in de handelswijze. Als de patiënten en hun artsen certolizumab pegol als een van de meest geschikte behandelingen beschouwen, moeten de minst dure behandelingen worden gekozen (rekening houdend met de administratiekosten, de dosering, de prijs per dosis en commerciële regelingen). Bij het gebruik van de PASI moeten de zorgverleners rekening houden met huidskleur en hoe dit de PASI- score kan beïnvloeden, en de klinische aanpassingen die zij passend achten. Bij het gebruik van de DLQI dienen de zorgverleners rekening te houden met lichamelijke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en de aanpassingen die zij passend achten. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met certolizumab pegol te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die buiten deze aanbevelingen om behandeld worden, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen Certolizumab pegol heeft gedaan, wordt voorgesteld als alternatief voor andere biologische behandelingen die NICE al heeft aanbevolen voor de behandeling van ernstige plaque psoriasis bij volwassenen. Voor mensen die niet eerder een niet-biologisch systeem hebben ondergaan, is de laagste aanbevolen onderhoudsdosis (200 mg) niet rendabel in vergelijking met de systemische, niet-biologische behandelingen. Voor mensen die een systemische, niet-biologische behandeling hebben ondergaan en waarvan de psoriasis niet heeft gereageerd, is de laagste aanbevolen onderhoudsdosis (200 mg) niet kosteneffectief vergeleken met een alternatieve biologische behandeling. Daarom wordt certolizumab pegol aanbevolen als een optie voor gebruik in de NHS voor ernstige psoriasis die niet heeft gereageerd op niet-biologische behandelingen, of als deze niet worden verdragen. De aanbevolen startdosering van certolizumab pegol voor volwassenen is 400 mg (gegeven als 2 subcutane injecties van elk 200 mg) in week 0, 2 en 4. Onderhoudsdosering De aanbevolen onderhoudsdosering van certolizumab pegol voor volwassenen is 200 mg elke 2 weken. Een dosering van 400 mg elke 2 weken kan overwogen worden wanneer er onvoldoende respons is. De beschikbare gegevens bij volwassenen met plaque psoriasis suggereren dat er gewoonlijk binnen 16 weken na behandeling een klinische respons is. Voortgezette behandeling dient zorgvuldig overwogen te worden bij mensen waarvan de psoriasis geen bewijs geeft van therapeutisch voordeel in de eerste 16 weken van de behandeling. Soms, wanneer er een eerste gedeeltelijke respons is, kan het bij voortzetting van de behandeling na 16 weken verbeteren. Als de ziekte niet reageert op de psoriasis, kan de mens beschikken over een derde lijn van klassieke, niet-biologisch systeembehandelingen (zoals methotrexaat, ciclosporine of acitines) als de ziekte niet op deze behandelingen reageert, dan kan de patiënt een vierdelijnsbehandeling ondergaan, waaronder een systemische biologische behandeling (zoals adalimumab, brodalumab, etanercept, guselkumab, ixekizumab, infliximab, secukinumab of ustekinumab) of apremilast, of een andere biologische behandeling. De geneesmiddelen worden gebruikt zolang ze blijven werken, maar indien de ziekte niet langer reageert op een biologische behandeling. dimethylfumaraat, de enige optie die nog over is, is de beste ondersteunende zorg, die meestal bestaat uit actuele middelen en wikkelmiddelen. De commissie was zich ervan bewust dat bij eerdere evaluaties biologische behandelingen alleen werd aanbevolen voor psoriasis die niet heeft gereageerd op eerdere niet-biologische behandelingen of wanneer deze behandelingen niet werden gecontra-indiceerd of niet werden getolereerd. De klinische deskundigen verklaarden dat, indien de kosten geen probleem zouden zijn, sommige mensen een voorkeur zouden hebben voor een biologische behandeling op dit punt in de weg, en dat deze aanpak soms redelijk zou zijn. De commissie was het erover eens dat certolizumabpegol eerder in dezelfde positie zou worden gebruikt als alternatieve biologische behandelingen, maar dat er enige belangstelling bestond voor het eerder gebruiken van certolizumab. Pegol in beide posities. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De ervaring van mensen met psoriasis is een levenslange voorwaarde die alle aspecten van het leven van een persoon aantast. De commissie heeft vastgesteld dat behandelingen met weinig of beheersbare bijwerkingen, die effectief zijn voor de psoriasis op het gezicht, de handen, de voeten en de geslachtsorganen, van groot belang zijn voor mensen met een psoriasis, omdat ze een keuze hebben aan behandelingen. # Clinical management ## Psoriasis kan worden behandeld met actuele therapieën, fototherapie, en systematische niet-biologische en biologische behandelingen # Treatment pathway ## Certolizumab pegol is het meest geschikt om te worden gebruikt als alternatief voor andere systemische biologische behandelingen. Het comité was zich ervan bewust dat sommige andere biologische behandelingen soortgelijke vergunningen voor het in de handel brengen van certolizumab pegol hadden, maar niet werden aanbevolen voor gebruik in deze populatie. Het herinnerde eraan dat biologische behandelingen niet in deze populatie worden gebruikt vanwege hun hogere kosten (zie paragraaf 3.3). Daarom werd geconcludeerd dat niet-biologische systemische behandelingen de meest relevante comparatoren waren voor certolizumab pegol voor mensen die geen systemische behandelingen hebben ondergaan. De klinische expert verklaarde dat deze opties zelden werden gebruikt omdat ze minder effectief bleken te zijn dan biologische behandelingen. Ze zouden alleen worden gebruikt voor mensen voor wie een biologische behandeling niet geschikt was of die niet bereid waren een biologische behandeling te ondergaan. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel apremilast en ymmethy fumaraat in het NHS worden gebruikt voor sommige mensen met psoriasis, de meest relevante comparators voor certolizumabpegol andere biologische behandelingen waren. Het voornaamste bewijs voor certolizumab pegolis kwam uit de CIMPASI-onderzoeken 1 en 2 en het CIMPACT-onderzoek, dat dubbelblinde, gecontroleerde onderzoeken betrof, waaronder 1.020 patiënten met plaque psoriasis, waarbij 2 doses certolizumab pegol (200 mg of 400 mg) werden vergeleken met placebo (alle onderzoeken) en etanercept (uitsluitend CIMPACT). De primaire resultaten waren de Psoriasis Area and Severity Index (PASI) en de statische Pharmaceutical Global Assessment (sPGA). Deze resultaten werden beoordeeld aan het einde van de introductieperiode (16 weken in de CIMPASI-onderzoeken en 12 weken in CIMPACT) als volgt: In de CIMPASI-onderzoeken waren de co-primaire resultaten het percentage patiënten met: een 75% reductie van de PASI- score vanaf het begin van de behandeling (PASI 75) en een score van "helder" (de kern van 0) of "de kern van 1) op de sPGA. In het CIMPACT-onderzoek was het primaire resultaat een PASI 75.Patiënten in alle drie de onderzoeken werden gevolgd in open-label extension studies.Het bedrijf presenteerde open-label follow-up gegevens tot 48 weken (de studies zijn gepland om patiënten voor 144 weken in totaal te volgen). ## patiënten in de klinische studies met certolizumab pegol zijn voldoende generalistisch voor degenen die certolizumab pegol in de NHS zouden hebben voor besluitvorming De commissie onderzocht of patiënten in de CIMMASI-onderzoeken en in CIMPACT vergelijkbaar waren met die in de klinische praktijk van NHS voor: Severity of Disease: CIMPASI en CIMPACT patiënten met'modem to severe' psoriasis met een PASI- score van 12 of meer. Geen minimale Dermatology Life Quality Index (DLQI) werd gespecificeerd. Eerdere behandeling: de commissie merkte op dat ongeveer 29% van de patiënten in de CIMMASI- en CIMPACT-onderzoeken geen eerdere systematische behandeling of fototherapie hadden ondergaan, wat in tegenspraak is met de huidige positie van biologische behandelingen in het NHS (zie rubriek 3.3) en de klinische effectiviteit van certolizumabpegol kan overschatten. Een klinische expert heeft uitgelegd dat er in internationale onderzoeken ook patiënten kunnen zijn opgenomen die niet eerder behandeld zijn vanwege verschillende voorschrijvende praktijken in de verschillende landen. De commissie stelde vast dat geen van de patiënten in deze subgroep eerder fototherapie had ondergaan.De commissie kwam tot de conclusie dat, terwijl de patiënten in de studies geen volledige afspiegeling hadden van degenen die certolizumabpegol in de NHS-praktijk zouden hebben gebruikt, deze patiënten voldoende algemeen toepasbaar waren voor besluitvorming. De commissie stelde vast dat patiënten die in week 16 werden gerandomiseerd naar certolizumab pegol, in week 12 een klinische en statistisch significante kans hadden op een PASI 75 en sPGA 0 of 1 responspercentages in week 16 vergeleken met placebo, en een PASI 75 vergeleken met etanercept.De commissie kwam tot de conclusie dat certolizumab pegol klinischer was dan placebo en etanercept. De resultaten lieten zien dat de behandeling met een onderhoudsdosis van 200 mg certolizumab pegol statistisch significant verbeterde met PASI 75 responspercentages vergeleken met alle niet-biologische behandelingen.De commissie merkte op dat deze resultaten gebaseerd waren op een klein aantal patiënten, wat zeer onzeker was. Zij kwam tot de conclusie dat een respons van PASI 75 waarschijnlijker was met certolizumab pegol dan met niet-biologische behandelingen, maar de omvang van dit voordeel was onduidelijk. ## Een respons van PASI 75 is waarschijnlijker met certolizumab pegol dan met adalimumab of etanercept, en waarschijnlijker dan met andere biologische behandelingen. De commissie merkte op dat de verhoging van de onderhoudsdosis van 200 mg per 2 weken tot 400 mg per 2 weken deel uitmaakte van de vergunning voor het in de handel brengen van certolizumab pegol.De firma stelde vast dat de patiënten van wie de ziekte een gedeeltelijke respons had (gedefinieerd als een PASI 50 voor PASI 74) na 16 weken behandeling met certolizumab pegol bij een onderhoudsdosis van 200 mg de hoogstwaarschijnlijke groep voor wie dit zou worden overwogen. De commissie had liever gezien dat de werkzaamheidsresultaten van deze groep werden uitgesloten, hoewel zij erkende dat deze uitsluiting het aantal patiënten waarvan de ziekte werd gedefinieerd als een gedeeltelijke reactie en de onzekerheid over de klinische effectiviteit van het verhogen van de dosis verder zou hebben verminderd. De commissie stelde vast dat mensen wier ziekte een gedeeltelijke reactie had op certolizumabpegol en geen of beheersbare negatieve voorvallen de voorkeur zouden kunnen geven aan voortzetting van een hogere dosis certolizumabpegol dan aan een alternatieve behandeling, die minder goed zou kunnen worden verdragen. Elke 2 weken kreeg certolizumab pegol 200 mg een gedeeltelijke respons. De meta-analyse van het basisnetwerk van het bedrijf heeft ook certolizumab pegol vergeleken met andere biologische behandelingen (adalimumab, brodalumab, etanercept, guselkumab, infliximab, ixekizumab, secukinumab en ustekinumab) aan de hand van gegevens uit 65 studies. Hieruit bleek dat een onderhoudsdosis van 200 mg certolizumab pegol resulteerde in PASI 75 responspercentages die statistisch significant hoger waren dan de TNF-alfa-remmer etanercept hoger (maar niet statistisch significant) dan de TNF-alfa-remmer adalimumab vergelijkbaar met de interleukineremmers (brodalumab, guselkumab, ixekizumab, secukinumab en ustekinumab). Het bedrijf ging ervan uit dat behandelingen de kwaliteit van leven verbeterden, maar de duur van de levensfase niet verlengen. Het model bevatte 4 gezondheidstoestanden: inductiebehandeling, onderhoud, beste ondersteunende zorg en overlijden. Alle patiënten kwamen in het model terecht in de inductietoestand en kregen de eerste behandeling in een bepaalde reeks. Ze verplaatsten van de inductietoestand naar de onderhoudstoestand als er tenminste een PASI 75-reactie was gemeten aan het einde van de inductie. Van daaruit konden sommige patiënten stoppen met de behandeling om welke reden dan ook en naar de volgende behandeling in de sequentie. Als er geen PASI 75-reactie was, werden de patiënten verplaatst naar de inductiefase van de volgende behandeling in de sequentie. De eerste behandeling was certolizumab pegol of een andere biologische behandeling (adalimumab, brodalumab, etanercept, guselkumab, ixekizumab, secukinumab of ustekinumab). De tweede behandeling was ustekinumab (90 mg), behalve in de sequenties waarin ustekinumab als eerste behandeling werd gebruikt; in deze sequenties werd adalimumab als tweede behandeling gebruikt. De commissie was zich ervan bewust dat er na verloop van tijd een reeks biologische behandelingen zal worden gebruikt voor de behandeling van ernstige psoriasis in de huidige NHS-praktijk, omdat mensen van 1 optie naar een andere zouden overschakelen. Ook was zij zich ervan bewust dat bij het vergelijken van behandelingssequenties extra factoren moeten worden overwogen, zoals de beste volgorde van behandelingen en het effect van behandelingen die mogelijk niet kosteneffectief zijn. De commissie was het erover eens dat het in principe wenselijk was de behandelingssequenties bij deze evaluatie te vergelijken. De commissie was zich ervan bewust dat er weinig bewijsmateriaal was om deze veronderstellingen te ondersteunen of te betwisten, maar kwam tot de conclusie dat ze consistent waren met eerdere evaluaties, zodat ze aanvaardbaar waren voor de besluitvorming. ## Verschillende van de voorkeursveronderstellingen van de ERG worden in de basiscase van het bedrijf opgenomen In antwoord op de verduidelijking, heeft het bedrijf zijn basiscase-analyse aangepast aan een aantal van de basiscaseveronderstellingen van de ERG, waaronder: de gebruikswaarden uitsluitend gebaseerd op patiënten met een DLQI- score van meer dan 10 om patiënten te weerspiegelen die een biologische behandeling zouden ondergaan in het NHS, ervan uitgaande dat nutswaarden voor patiënten die behandeld werden met biologische behandelingen en de best ondersteunende zorg gelijk waren aan de kosten voor het verkrijgen van het geneesmiddel van de bio-equivalenten van etanercept en inflixab in plaats van de kosten van het referentieproduct. De lagere kosten van de beste ondersteunende zorg die in het basiscase van het bedrijf werd gebruikt (zie paragraaf 3.17) hadden belangrijke gevolgen voor de kostenefficiëntie van het economisch model. Ten eerste, in vergelijking met de beste ondersteunende zorg, bleek geen enkele behandeling in het model van het bedrijf een incrementele kosten-batenverhouding te hebben die lager was dan £30.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensverwachting (QALY); ten tweede, behandelingen met een lagere effectiviteit leken goedkoper te zijn dan behandelingen met een hogere effectiviteit en vergelijkbare kosten; dit was omdat behandelingen met lagere responspercentages ertoe leidden dat patiënten in het model sneller verder gingen naar de beste ondersteunende zorg, waardoor lagere kosten werden gemaakt. De analyse van de ERG maakt gebruik van alternatieve kosten voor de beste ondersteunende zorg bij de besluitvorming. De commissie was zich ervan bewust dat de alternatieve aanpak van dit bedrijf leidde tot lagere kosten voor de beste ondersteunende zorg vanwege een daling van de prijs van ciclosporine en omdat fumaric acid-esters werden uitgesloten van de best ondersteunende zorg. De commissie was zich er tevens van bewust dat secundaire zorgkosten van Fonia et al. geen afspiegeling waren van de klinische praktijk en dat de kosten van secundaire zorg niet konden worden overschat voor secundaire zorg. De behandelingssequenties kunnen leiden tot misleidende schattingen van de kostenefficiëntie Het comité was zich ervan bewust dat de behandelingssequenties, hoewel deze eerder in de klinische praktijk zijn gezien, misleidende kosten-batenanalyses hebben opgeleverd voor certolizumab pegol. Het stelde vast dat sommige behandelingen niet rendabel waren voor het model. Daarom zou de kostenefficiëntie van elke nieuwe behandeling die vroeg in deze sequenties werd opgenomen waarschijnlijk worden veroorzaakt door het vermijden van potentieel kostenefficiënte vervolgbehandelingen, of door het kiezen van behandelingen met lagere responspercentages, wat leidde tot een eerdere overgang naar de beste ondersteunende zorg (zie paragraaf 318). De commissie was zich er tevens van bewust dat het model van het bedrijf een beperkt aantal mogelijke behandelingssequenties vergeleek. De commissie was van mening of certolizumab pegol een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou zijn voor mensen met ernstige psoriasis die geen systematische behandeling hebben ondergaan, dat wil zeggen wanneer de ziekte niet heeft gereageerd op actuele behandelingen en fototherapie, of indien zij gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen (vroeger dan de huidige positie voor biologische behandelingen in de NHS-praktijk). Zij herinnerde eraan dat er geen klinische aanwijzingen waren dat certolizumab pegol direct werd vergeleken met de standaardzorg in deze populatie; aanwijzingen voor de klinische werkzaamheid van certolizumab pegol ten opzichte van methotrexaat, ciclosporine en acitine waren gebaseerd op de netwerkanalyse van het bedrijf meta-analyse (zie rubriek 3.10): De commissie was het erover eens dat dit niet het geval was omdat de standaardbehandeling (systemische non-biologische behandeling) een actieve comparator was.De commissie achtte een alternatieve analyse gepresenteerd door de firma, die gebruik maakte van werkzaamheidsgegevens voor methotrexaat uit de subgroep van patiënten die geen systeembehandeling hadden ondergaan in de meta-analyse van het netwerk van het bedrijf.De commissie was zich ervan bewust dat deze gegevens gebaseerd waren op een klein aantal patiënten, dus de indirecte vergelijking was onderhevig aan een hoge mate van onzekerheid. Het comité was het erover eens dat de behandelingssequenties van het bedrijf selectief waren.Het had liever gezien dat de standaardbehandelingssequenties (methtrexaat) als tweede behandeling in de reeks werden opgenomen, waaronder certolizumab pegol.De ERG heeft een scenarioanalyse gepresenteerd waarin de volgende 2 sequenties werden vergeleken: methotrexaat, gevolgd door certolizumab pegol 200 mg, ustekinumab, infliximab en best supporting care certolizumab pegol 200 mg, gevolgd door ustekinumab, infliximab en best supporting care.Deze vergelijking resulteerde in een ICER van meer dan £ 400.000 per QALY. Het comité herinnerde eraan dat het wenselijk was te overwegen welke volgende biologische therapieën in de behandelingssequentie werden vervangen door de best ondersteunende zorg (zie paragraaf 3.19). De commissie heeft onderzocht of certolizumab pegol een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen voor mensen met ernstige psoriasis voor wie een niet-biologische behandeling is mislukt of niet is toegestaan. Om dit te doen, heeft zij rekening gehouden met de toegangsprogramma's voor patiënten voor brodalumab, guselkumab, ixekizumab en secukinumab. De commissie heeft vastgesteld dat verschillende behandelingen slechts kleine verschillen in totale kosten en QALY-winsten hadden en dat deze kleine verschillen moeilijk te zien waren bij de analyse van ICER's op basis van volledig incrementele of paarsgewijze analyses. De commissie heeft derhalve vastgesteld dat deze analyse nuttig was om de besluitvorming te ondersteunen. best supporting care, certolizumab pegol had: De commissie merkte op dat certolizumab pegol in deze analyse een vergelijkbaar QALY-voordeel had ten opzichte van methotrexaat tegen een veel hogere kostprijs.De commissie achtte de analyse van de ERG beter dan die van de firma. Zij kwam daarom tot de conclusie dat certolizumab pegol geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen was en dat certolizumab pegol niet kon worden aanbevolen als een optie voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis die niet is behandeld met niet-biologische systemische behandelingen. ## Certolizumab pgool is kostenefficiënt vergeleken met andere biologische behandelingen voor ernstige psoriasis een lagere paarsgewijze ICER dan de interleukine-remmer ustekinumab en de TNF-alfa-remmer etanercept een vergelijkbaar paarsgewijze ICER (tussen £19,500 tot £21,500 per QALY) ten opzichte van de interleukine-remmers brodalumab, ixekizumab, guselkumab en secukinumab. Het comité was het erover eens dat mensen met een psoriasis de mogelijkheid zouden waarderen van een alternatieve TNF-alfa-remmer die effectiever was dan etanercept en gebruikt zou kunnen worden tijdens de zwangerschap (zie rubriek 3.25). Zij kwam daarom tot de conclusie dat certolizumabpegol zou kunnen aanbevelen als een optie voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis die niet heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of indien deze opties al dan niet zijn gecontra-indiceerd. Adelimumab 40 mg verhoogd tot adalimumab 80 mg (voor een gedeeltelijke en geen respons), gevolgd door ustekinumab, infliximab en de best supporting care.De firma en de ERG presenteerden ook een aantal scenario-analyses waarin een verhoging van de dosis certolizumab pegol werd vergeleken met een verhoging van de dosis ixekizumab, secukinumab en ustekinumab.De commissie herinnerde eraan dat er in het CIMPACT-onderzoek geen prognostische factoren waren die zouden kunnen profiteren van een verhoging van de dosis certolizumab pegol (zie rubriek 3.12). De commissie stelde tevens vast dat het onwaarschijnlijk is dat therapeuten beslissingen zouden nemen over de behandeling op basis van een toekomstige dosisverhoging omdat niet bekend zou zijn wiens ziekte een gedeeltelijke respons zou hebben en een verhoogde dosis nodig was. 400 mg en de overgang van certolizumab pegol naar een andere biologische behandeling. De firma heeft in haar reactie op het evaluatieadvies vastgesteld dat de ERG-scenario's voor de overgang naar alternatieve biologische behandelingen (zie punt 3.22) gebruik hebben gemaakt van gegevens over de werkzaamheid van het onderzoek naar de werkzaamheid van certolizumab pegol (zie punt 3.12) en van de meta-analyse van het netwerk (zie punt 3.11) voor vergelijkende geneesmiddelen. Zij was bezorgd over het feit dat dit kan leiden tot een vooroordeel ten opzichte van certolizumab pegol, omdat deze benadering ervan uitgaat dat de comparator (gebruikte tweede regel in de sequentie) even werkzaam is als de eerste regel. Het comité kwam tot de conclusie dat de ICER's voor certolizumab pegol aanzienlijk hoger waren dan de door NICE gebruikelijke kosten. certolizumab pegol 200 mg verhoogd tot certolizumab pegol 400 mg (als er een gedeeltelijke respons optreedt, gedefinieerd als een PASI 50 tot 74) of ustekinumab (als er geen respons optreedt, gedefinieerd als een PASI minder dan 50), gevolgd door ustekinumab, infliximab en de beste ondersteunende zorg, is het niet kostenefficiënt om de dosis certolizumab pegol te verhogen tot 400 mg als de respons op de dosis 200 mg onvoldoende is. De commissie is het ermee eens dat, als er een ontoereikende reactie op certolizumabpegol optreedt, de behandeling moet worden stopgezet. De commissie herinnerde eraan dat de verhoging van de dosis certolizumabpegol, wanneer de behandeling onvoldoende heeft gereageerd, niet een kosteneffectieve strategie was (zie punt 3.23). De commissie heeft daarom besloten dat een eind moet worden gemaakt aan de ontoereikende reactie op certolizumabpegol indien de dosis certolizumabpegol niet voldoende is, zoals in eerdere onderzoeken van de NICE-technologie. In de samenvatting van de productkenmerken van certolizumab pegol wordt gesteld dat het kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap indien dat in klinische zin nodig is en tijdens de lactatie. De klinische experts vonden dit redelijk. De patiëntendeskundigen verklaarden dat mensen die zwanger zijn of overwegen zwanger te worden, verdere effectieve behandelingsmogelijkheden voor plaque psoriasis welkom zouden zijn die niet voor en tijdens de zwangerschap hoeven te worden stopgezet (als het nodig is) of tijdens de lactatie. De commissie kwam tot de conclusie dat deze patiënten een aanvullende behandelingsmogelijkheid zouden waarderen. De commissie kwam tot de conclusie dat bij het gebruik van de DLQI rekening moet worden gehouden met huidskleur en hoe dit de PASI- score kan beïnvloeden, en dat de klinische aanpassingen die zij passend achten, moeten worden uitgevoerd. Bij het gebruik van de DLQI hebben gezondheidswerkers rekening moeten houden met fysieke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen, of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en eventuele aanpassingen moeten aanbrengen die zij passend achten. De commissie heeft vastgesteld dat de kosten van de best ondersteunende zorg afkomstig zijn van een studie die in 2010 gepubliceerd is, en dat de klinische praktijk sindsdien aanzienlijk gewijzigd is. Daarom was zij van mening dat onderzoeken waardevol zou zijn: de kosten van het gebruik van de beste ondersteunende zorgmiddelen, met inbegrip van de frequentie en de duur van de ziekenhuisopname, en de daarmee samenhangende kosten.
5,620
3,749
1a281c6e2dd95b5112d9b4784abf91a724905b6c
nice
Tildrakizumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis Tildrakizumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis Evidence-based recommendations on tildrakizumab (Ilumetri) voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen. # Aanbevelingen Tildrakizumab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van plaque psoriasis bij volwassenen, alleen als: de ziekte ernstig is, zoals gedefinieerd door een totale Psoriasis Area and Severity Index (PASI) van 10 of meer en een Dermatology Life Quality Index (DLQI) van meer dan 10 en de ziekte niet heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of deze opties zijn gecontraindiceerd of niet verdragen en het bedrijf biedt het middel volgens de commerciële regeling. Als patiënten en hun artsen tildrakizumab beschouwen als een van de meest geschikte behandelingen, moeten de minst dure behandelingen worden gekozen (rekening houdend met de administratiekosten, de dosering, de prijs per dosis en commerciële regelingen). Bij het gebruik van de PASI moeten de zorgverleners rekening houden met huidskleur en hoe dit de PASI- score kan beïnvloeden, en de klinische aanpassingen die zij passend achten. Bij het gebruik van de DLQI dienen de zorgverleners rekening te houden met lichamelijke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en de aanpassingen die zij passend achten. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om invloed uit te oefenen op de behandeling met tildrakizumab die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die buiten deze aanbevelingen om behandeld worden, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijnen gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-artsen het geschikt achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Behandeling voor matige tot ernstige plaque psoriasis omvat ook systematische biologische behandelingen voor de ziekte die niet reageert op systemische niet-biologische behandelingen. Tildrakizumab wordt voorgesteld als alternatief voor andere systematische biologische behandelingen die al door NICE worden aanbevolen. De resultaten van klinische studies tonen aan dat tildrakizumab ernstige plaquepsoriasis verbetert in vergelijking met placebo of etanercept. Meer verbetering wordt gezien na 28 weken vergeleken met 12 weken behandeling. Bij indirecte vergelijking blijkt tildrakizumab even effectief te zijn als adalimumab en ustekinumab, maar niet zo effectief als andere biologische behandelingen. De meest plausibele kosten-batenanalyses voor tildrakizumab in vergelijking met de meeste andere beschikbare biologische behandelingen tonen aan dat het over het algemeen kosteneffectief is. Daarom wordt tildrakizumab aanbevolen als een optie voor gebruik in de NHS voor ernstige psoriasis die niet heeft gereageerd op systemische, niet-biologische behandelingen, of als deze niet worden verdragen.# Informatie over tildrakizumab-vergunning voor het in de handel brengen Tildrakizumab (Ilumetri, Almirall) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van volwassenen met matige tot ernstige plaque psoriasis die in aanmerking komen voor systemische therapie" Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Tildrakizumab wordt toegediend met een dosis van 100 mg in weken 0 en 4 en elke 12 weken daarna. Bij patiënten met bepaalde kenmerken (bijvoorbeeld een hoge ziektelast, een lichaamsgewicht van 90 kg of meer) kan een dosis van 200 mg een grotere effectiviteit bieden. De lijstprijs van tildrakizumab bedraagt 3,241 pond voor zowel de 100 mg (voorgevulde spuit met eenmalige dosis) als de 200 mg (voorgevulde spuiten met eenmalige dosis van 2×100 mg) (zonder BTW; prijs zoals vermeld in de aanvraag van het bedrijf); de firma heeft een commerciële regeling, waardoor tildrakizumab met een korting ter beschikking wordt gesteld van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het bedrijf is verantwoordelijk voor het laten weten van de relevante NHS-organisaties van de korting.# discussie in de commissie De beoordelingscommissie (artikel 6) beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door Almirall en een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Als de ziekte niet reageert, kan de patiënt een vierdelijnsbehandeling ondergaan, waaronder een systemische biologische behandeling (zoals adalimumab, brodalumab, etanercept, guselkumab, ixekizumab, infliximab, secukinumab of ustekinumab) of apremilast, of een andere biologische behandeling. De geneesmiddelen worden gebruikt zolang ze blijven werken. Als de ziekte niet langer reageert op 1 biologische, dan zal er waarschijnlijk een ander biologisch patroon worden toegepast. Voor mensen met een ziekte die niet reageert op meervoudige biologische behandelingen, apremilast of dimethylfumaraat, is de enige optie voor behandeling de beste ondersteunende zorg, die meestal bestaat uit actuele middelen en het verbinden van stoffen. De commissie heeft vastgesteld dat behandelingen met weinig of beheersbare bijwerkingen en die effectief zijn voor de psoriasis op het gezicht, de handen, de voeten en de geslachtsorganen, bijzonder belangrijk zijn voor mensen met een psoriasis, evenals een keuze aan behandelingen. De vergunning voor het in de handel brengen van tildrakizumab is voor "volwassenen die in aanmerking komen voor een systematische behandeling", maar in de indiening door het bedrijf werd tildrakizumab slechts gepositioneerd als alternatief voor de systemische biologische behandelingen, die na de huidige niet-biologische behandelingen in de NHS-praktijk worden gebruikt. De klinische deskundige heeft echter bevestigd dat dit het meest waarschijnlijke stadium is in de behandelingsroute waarop de NHS-therapeuten overwegen tildrakizumab te gebruiken. De commissie kwam tot de conclusie dat deze positie in de behandelingsroute passend was en dat tildrakizumab vergeleken zou worden met andere biologische behandelingen. De firma suggereerde dat infliximab geen relevante comparator was omdat het alleen werd aanbevolen voor mensen met zeer ernstige plaque psoriasis. De ERG verklaarde dat een groot deel van de populatie in de tildrakizumab-onderzoeken (zie rubriek 3.7) zeer ernstige plaque psoriasis had. Ook werd infliximab als comparator opgenomen in eerdere onderzoeken op dezelfde plaats in de behandelingsroute als tildrakizumab. De commissie kwam tot de conclusie dat infliximab een relevante comparator was voor tildrakizumab. De klinische deskundige verklaarde dat deze opties zelden werden gebruikt omdat ze minder effectief bleken te zijn dan biologische behandelingen. Ze zouden alleen worden gebruikt voor mensen voor wie een biologische behandeling ongeschikt was of die niet bereid waren een biologische behandeling te ondergaan.De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel apremilast en dimethylferme in het NHS werden gebruikt voor sommige mensen met psoriasis, de meest relevante comparatoren van tildrakizumab andere biologische behandelingen waren. Het voornaamste bewijs voor tildrakizumab was afkomstig van de re surface-onderzoeken (re surface 1 en re surface 2). Dit waren dubbelblinde, gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken met in totaal 1.862 patiënten met plaque psoriasis; ze vergeleken 2 doses tildrakizumab (100 mg en 200 mg) met placebo, en re surface 2 omvatte ook een etanercept-arm.De primaire resultaten waren de Psoriasis Area and Severity Index (PASI) en de Pharmaceutical Global Assessment (PGA). Zowel PASI als PGA werden beoordeeld op 12 weken en 28 weken, als volgt: PASI 75: een vermindering van 75% van de PASI- score vanaf het begin van de behandeling en PGA: een PGA-rating van "clear" (kern van 0) of "most clear" (kern van 1). De patiënten in de resurface-onderzoeken zijn vergelijkbaar met de patiënten in de NHS die tildrakizumab hebben Het comité heeft overwogen of de patiënten in de resurface-onderzoeken vergelijkbaar waren met de patiënten in de klinische praktijk van NHS voor: Severity of disease: de reSURfACE-onderzoeken omvatten patiënten met matige tot ernstige psoriasis met een PASI- score van 12 of meer. Er is geen minimale Dermatology Life Quality Index (DLQI) score opgenomen. Eerdere systematische, niet-biologische behandeling: het comité merkte op dat 24% van de patiënten met resurface 1 en 40% van de patiënten met resurface 2 eerder een niet-biologisch systeembehandeling hebben ondergaan.De klinische expert verklaarde dat deze percentages lager waren dan in de relevante populatie in de klinische praktijk van NHS. De commissie was zich ervan bewust dat de subgroepanalyses geen aanwijzingen hebben opgeleverd voor een statistisch relevant effect van eerdere niet-biologisch-systemische behandelingen op de daarop volgende respons op tildrakizumab. Eerdere systeembiologieën: het comité merkte op dat 23% van de patiënten met resurface 1 en 13% van de patiënten met resurface 2 eerder een systemische biologische behandeling hadden ondergaan, de ERG suggereerde dat dit misschien geen klinische praktijk van NHS zou zijn bij de voorgestelde positiebepaling van tildrakizumab.De commissie herinnerde aan het advies van de klinische deskundige dat eerdere biologische behandelingen de effectiviteit van de daaropvolgende behandelingen zouden kunnen beïnvloeden (zie rubriek 3.2).De commissie was zich er echter ook van bewust dat er onzekerheid was over de mate waarin dit zou kunnen gebeuren, en dat subgroepanalyses geen aanwijzingen hebben opgeleverd voor een statistisch relevant effect van eerdere biologische behandelingen op de daarop volgende respons op tildrakizumab.De commissie stelde vast dat de resultaten van de resurfACE-onderzoeken de klinische effectiviteit van tildrakizumab overschatten vanwege de proporties van patiënten die geen eerdere niet-biologische en biologische systeembehandeling hadden gehad. De bedrijfsvertegenwoordiger heeft verklaard dat de hogere dosis bestemd is voor gebruik door mensen met een hoger Lichaamsgewicht of een hogere ziektelast, bepaald door de arts. De commissie heeft vastgesteld dat er geen verschil is in de effectiviteit tussen de twee doses in de resurface-onderzoeken. De klinische deskundige heeft verklaard dat artsen flexibiliteit zouden verwelkomen in de beschikbare doses van dezelfde behandeling. De commissie was zich ervan bewust dat de vergunning voor het in de handel brengen van tildrakizumab bepaalt dat, als er na 28 weken behandeling geen reactie optreedt, het stoppen met tildrakizumab overwogen dient te worden; zij herinnerde eraan dat het responspercentage van de PASI 75 voor tildrakizumab na 28 weken statistisch significant hoger was dan op 12 weken in de resurface-onderzoeken, en dat andere biologische behandelingen ook hogere responspercentages hadden bij latere evaluaties.De commissie was van mening dat het minder frequente doseringsschema van tildrakizumab betekende dat dit late-behandelingseffect meer merkbaar was omdat er slechts 2 doses gegeven waren vóór de beoordeling van de respons na 12 weken. De klinische expert gaf aan dat de beoordeling na 12 weken prematuur zou zijn en dat zij liever het risico zou hebben dat een patiënt zou overschakelen van een potentieel effectieve behandeling (zie punt 3.2). Op basis van de opmerkingen van het comité in overleg, heeft de commissie begrepen dat het onredelijk is voor artsen om tildrakizumab gedurende 28 weken voort te zetten voor patiënten bij wie de psoriasis niet op de behandeling reageert. De commissie herinnerde eraan dat de patiënten bij wie de ziekte na 12 weken (PASI 50) niet ten minste 50% lager was, minder kans hadden op een PASI 75-reactie na 28 weken dan patiënten bij wie de ziekte gedeeltelijk op 12 weken (PASI 50) had gereageerd. De commissie herinnerde eraan dat de meeste patiënten bij wie de polysoriasis een PASI 75-reactie had gekregen, dit resultaat hadden bereikt in week 22, na het innemen van de derde dosis in week 16. Het comité kwam tot de conclusie dat als er na 28 weken geen adequate respons was (een PASI 75-reactie of een PASI 50-reactie en een 5-punts reductie in DLQI) tildrakizumab moet worden stopgezet (zie rubriek 3.9) en als de PASI- score niet met tenminste 50% is verminderd vanaf het moment dat de behandeling werd gestart tot tussen de 12 en 28 weken, dient het stoppen van tildrakizumab te worden overwogen. In week 12 hadden de voor tildrakizumab gerandomiseerde patiënten eerder een PASI 75 en PGA heldere of minimale respons dan de patiënten die werden gerandomiseerd naar placebo of etanercept.In week 28 was de kans groter dat de patiënten die voor tildrakizumab waren gerandomiseerd, een duidelijke of minimale respons hadden dan de patiënten die voor etanercept waren gerandomiseerd, maar er was geen informatie beschikbaar vergeleken met placebo.De commissie kwam tot de conclusie dat tildrakizumab klinischer was dan placebo en etanercept. De firma heeft een netwerkmeta-analyse uitgevoerd om indirect tildrakizumab te vergelijken met andere biologische behandelingen (adalimumab, brodalumab, etanercept, guselkumab, ixekizumab, secukinumab en ustekinumab) aan de hand van gegevens uit 45 studies. In de onderzoeken werd de PASI 75 respons op verschillende tijdstippen beoordeeld, die het bedrijf in afzonderlijke stadia heeft ingedeeld voor zijn analyse: respons gemeten op 12 weken tot 16 weken (fase I), respons gemeten op 16 weken tot 24 weken (fase II). Wat de fase I (12 weken tot 16 weken) analyse betreft, heeft de commissie vastgesteld dat de PASI 75 responspercentages voor tildrakizumab hoger waren dan die voor etanercept, vergelijkbaar met die voor adalimumab en ustekinumab, en lager dan voor andere doelgerichte biologische behandelingen, waaronder guselkumab (een interleukine-23-remmer, zoals tildrakizumab). Voor de fase III (24 weken tot 28 weken) analyse stelde de commissie vast dat de netwerkmeta-analyse suggereerde dat de PASI 75 responspercentages voor tildrakizumab statistisch significant hoger waren dan in fase I. Tevens stelde zij vast dat tildrakizumab in fase III een hogere PASI 75-respons had dan etanercept en adalimumab in fase III, en een vergelijkbare werkzaamheid als andere doelgerichte biologische behandelingen in fase I, wat betreft. tildrakizumab was in fase III het dichtst bij guselkumab in fase I. Om placebo op te nemen in het fase III-netwerk, gebruikte het bedrijf de responspercentages van placebo uit dezelfde studies in fase I. De ERG merkte op dat de fase III-analyse zwakker werd dan de fase I-analyse, omdat er geen directe placebogegevens waren op 24 weken tot 28 weken, en omdat de meeste studies op dit moment open waren, hoewel er een fase III-etanercept-controlegroep werd opgenomen. De ERG adviseerde ook dat de uitsluiting van infliximab uit het netwerk in strijd was met eerdere evaluaties, en dat ook het netwerk zou worden versterkt. De ERG omvatte daarom 6 aanvullende studies in een verkennende analyse.De commissie kwam tot de conclusie dat de meta-analyse van het netwerk, met inbegrip van infliximab, geschikt was voor besluitvorming.Het bedrijf aanvaardde de voorkeur van het comité en de verkennende analyse van de ERG. Het model bevatte 4 gezondheidstoestanden: inductiebehandeling, onderhoud, de beste ondersteunende zorg en de dood. Alle patiënten stapten in het model in de inductiefase en kregen de eerste behandeling in een bepaalde sequentie (zie rubriek 3.15). Ze verplaatsten zich van de inductietoestand naar de onderhoudstoestand als er tenminste een PASI 75 respons was gemeten aan het einde van de inductie. Van daaruit konden sommige patiënten stoppen met de behandeling om welke reden dan ook en naar de volgende behandeling in de sequentie. Als er geen PASI 75 respons was, verplaatsten de patiënten naar de inductiefase van de volgende behandeling in de sequentie. De tweede behandeling was ustekinumab, behalve in de volgorde waarin ustekinumab als eerste behandeling werd gebruikt; in die volgorde werd adalimumab gebruikt als de tweede behandeling; de derde behandeling was secukinumab, behalve in de volgorde waarin secukinumab als eerste behandeling werd gebruikt; in die volgorde werd adalimumab gebruikt als de derde behandeling. De vierde behandeling in alle sequenties was de beste ondersteunende zorg. Het bedrijf koos deze sequenties op basis van deskundig advies. De commissie was zich ervan bewust dat na verloop van tijd een reeks biologische stoffen gebruikt zou worden voor de behandeling van ernstige psoriasis in de huidige NHS-praktijk, omdat mensen van 1 optie overstappen naar een andere optie. Ook was zij zich ervan bewust dat bij het vergelijken van behandelingssequenties extra factoren overwogen zouden moeten worden, zoals de beste volgorde van behandelingen en het effect van behandelingen die misschien niet kosteneffectief zijn. De commissie was het erover eens dat het in principe wenselijk was de behandelingssequenties bij deze evaluatie te vergelijken. Het bedrijf nam een scenarioanalyse op in zijn indiening waarin de kostenefficiëntie van tildrakizumab werd vergeleken met een periode van 28 weken met alle andere behandelingen op 28 weken.De ERG merkte op dat geen andere behandelingen een aanbevolen evaluatietijd hadden in de fase III-periode, zodat de juiste vergelijking zou zijn met behandelingen op de aanbevolen beoordelingstijden.De ERG omvatte daarom tildrakizumab met 14 - weken en 28 - weken introductieperiodes als afzonderlijke interventies in haar verkennende analyse.De commissie herinnerde eraan dat de meta-analyses van het netwerk een statistisch significante verbetering lieten zien van het responspercentage van PASI 75 voor tildrakizumab tussen de 2 evaluatiepunten (zie punt 3.13). De commissie kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur gaf aan de aanpak van de ERG, namelijk aan tildrakizumab met een periode van 14 - weken en een periode van 28 - weken inductie met andere biologische behandelingen tijdens de aanbevolen periode van 12 - weken tot 16 - weken. andere biologische behandelingen tijdens de aanbevolen periode van 12 weken tot 16 weken. De firma heeft in haar economisch model een gemeenschappelijke 14 weken durende introductieperiode voor tildrakizumab en alle vergelijkende onderzoeken opgenomen, waarin zij heeft verklaard dat dit de vereenvoudiging van het model betrof, en dat een 14 weken durende introductieperiode werd gekozen om het middenpunt te vormen van het bereik van de typische introductieperiodes (fase I van de meta-analyse van het netwerk; 12 weken tot 16 weken); de ERG heeft verklaard dat deze methode een vooroordeel zou creëren in de kosten van de introductieperiode; zij heeft dus een scenario onderzocht voor de kosten voor de modellering van de behandelingsspecifieke introductieperiode om de aanbevolen duur van de introductieperiode van elk van deze periode te weerspiegelen. De commissie heeft erkend dat een gemeenschappelijke 14 weken durende introductieperiode bijzonder inconsequent was voor een potentiële 28 weken durende inductieperiode voor tildrakizumab (zie punt 3.11). Het bedrijf nam in zijn model aan dat de nutswaarde voor patiënten met de beste ondersteunende zorg gelijk was aan de nutswaarde die gepaard ging met de laagste PASI-reductie (minder dan 50%). De klinische expert achtte dit niet gepast, en adviseerde dat een patiënt die van een actieve behandeling overstapte naar de beste ondersteunende zorg kort na het schakelen terug zou keren naar de basiskwaliteit van zijn leven. De ERG merkte beperkingen op in de stratificatie van nutswaarde door de PASI-reactie; namelijk, een persoon met een PASI-reactie van minder dan 50% zou nog enige verbetering kunnen hebben in hun PASI-reactie, die een positief effect heeft op de kwaliteit van leven, en dat de PASI-reactie misschien niet volledig zou leiden tot verbeteringen in de behandeling van de psoriasis, wat zou kunnen verklaren waarom de nutswaarde voor de 'PASI-reactie van minder dan 50%'-groep met name hoger was dan de basiswaarde. De nutswaarden werden gebruikt voor patiënten met de beste ondersteunende zorg. Het bedrijf gebruikte EQ-5D-gegevens die in het economische model werden verzameld om de nutswaarden van het bedrijf te informeren. De nutswaarden werden gestratificeerd door het niveau van de PASI-reactie. Het bedrijf heeft zijn nutswaarden in het economische model ingevoerd door een percentagewijziging ten opzichte van de algemene leeftijdsgebonden bevolkingswaarden. De ERG suggereerde dat de aanpassing van de nutswaarden voor leeftijd op deze manier niet gepast zou kunnen zijn omdat het uitgaat van een constante verhouding tussen leeftijd en PASI-cijfer. Het stelde ook vast dat er geen verlenging van de levensduur voor een bepaalde behandeling was gemodelleerd, waarbij de aanpassing voor leeftijd een complexiteit zou hebben toegevoegd aan het model dat niet nodig was. De commissie kwam tot de conclusie dat de scenario-analyse van de ERG volgens de absolute gebruikswaarden van het bedrijf, zonder aanpassing voor leeftijd, meer geschikt was. In zijn model heeft het bedrijf de kosten van de best ondersteunende zorg opgenomen uit de richtlijnen van NICE over psoriasis: evaluatie en beheer, waaronder de behandeling van geneesmiddelen, de verzorging van het dagcentrum en de intramurale zorg. Vorige onderzoeken van de psoriasis verkregen directe kosten uit een observationele studie (Fonia et al. 2010). De ERG heeft geadviseerd dat de kosten van de beste ondersteunende zorg van deze bron, die gebruikt werd bij eerdere evaluaties, aanzienlijk lager waren dan de schatting van de richtlijn voor de psoriasis door het bedrijf. De ERG heeft geadviseerd dat de kosten in Fonia et al., ondanks het feit dat ze lager waren dan de ramingen van het bedrijf, de werkelijke kosten van de best ondersteunende zorg in de NHS-praktijk nog steeds overschat kunnen hebben, omdat het gebruik van secundaire zorgmiddelen in de studie veel hoger was. De commissie kwam tot de conclusie dat het definiëren van de kosten in verband met de psoriasis die een afspiegeling zijn van de huidige klinische praktijk een belangrijk onderzoeksgebied was. De ERG heeft deze kosten voor elke behandelingsspecifieke introductieperiode herzien (zie paragraaf 3.16) en de kosten voor onderhoud gecorrigeerd. De ERG heeft rekening gehouden met de jaarlijkse prijsverlagingen voor etanercept. De ERG heeft extra kosten voor de gezondheidszorg opgenomen voor degenen wiens psoriasis niet op biologische behandelingen heeft gereageerd, waardoor de eenmalige omschakelingskosten van het bedrijf werden verhoogd tot een cycluskosten van 14 weken. De commissie kwam tot de conclusie dat de wijzigingen van de ERG in de kosten en het gebruik van middelen geschikt waren voor besluitvorming. De commissie was zich ervan bewust dat behandelingssequenties, hoewel ze waarschijnlijker een afspiegeling zouden zijn van de behandelingsswitching die in de klinische praktijk werd gezien, misleidende kosten-batenanalyses voor tildrakizumab hebben opgeleverd. Zij merkte op dat sommige behandelingen niet rendabel waren, waardoor de kostenefficiëntie van elke nieuwe behandeling die vroeg in deze sequenties werd opgenomen, waarschijnlijk zou worden beïnvloed door het vermijden van potentieel kostenefficiënte vervolgbehandelingen of door het kiezen van behandelingen met lagere responspercentages, wat zou leiden tot een eerdere overgang naar beste ondersteunende zorg. De commissie was zich er tevens van bewust dat het model van het bedrijf een beperkt aantal mogelijke behandelingssequenties vergeleek met een beperkt aantal mogelijke behandelingssequenties. De commissie stelde vast dat verschillende behandelingen slechts kleine verschillen vertonen in de totale kosten en de voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) en dat deze kleine verschillen moeilijk te zien zijn met behulp van incrementele kosten/batenratio's (ICER's) op basis van volledige incrementele of paarsgewijze analyses. De commissie kwam daarom tot de conclusie dat het extra netto monetaire voordeel van elk comparator nuttig was voor het bepalen van de relatieve kostenefficiëntie van de interventies met vergelijkbare kosten en QALY's, en dat het naast de ICER's van het bedrijf en de FER's zou moeten worden beschouwd. De commissie heeft overwogen of tildrakizumab een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen voor mensen met ernstige psoriasis voor wie biologische behandelingen een optie zijn, rekening houdend met een herzien toegangsprogramma voor patiënten voor tildrakizumab en de toegangsprogramma's voor patiënten voor de overige biologische behandelingen.De commissie beschouwde deterministische resultaten van de herziene analyses van het bedrijf zoals aangepast door de ERG om rekening te houden met de toegangsprogramma's voor patiënten voor brodalumab, guselkumab, ixekizumab en secukinumab.De herziene analyses omvatten de resultaten van vergelijkingen tussen behandelingssequenties (zie punt 3.15) en de resultaten van de paarsgewijze vergelijkingen van individuele behandelingen met de beste ondersteunende zorg (zie punt 3.22). De commissie heeft vervolgens overwogen of tildrakizumab kostenefficiënt zou zijn met een kortere introductieperiode (14 weken). De QALY-winst in vergelijking met de beste ondersteunende zorg was lager dan bij beoordeling op 28 weken en lager dan de QALY-winst van de meeste andere biologische behandelingen.Tildrakizumab had echter een hoger netto-voordeel vergeleken met de beste ondersteunende zorg (ongeveer £7,000) dan veel andere NICE-behandelingen goedgekeurd biologische behandelingen, zoals ixekizumab, guselkumab en secukinumab vergeleken met de beste ondersteunende zorg (minder dan £6,000).De commissie heeft daarom geconcludeerd dat tildrakizumab, beoordeeld na 14 weken, waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou zijn.De commissie heeft geconcludeerd dat tildrakizumab waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen bij de beoordeling van de respons op 14 of 28 weken. De commissie kwam ook tot de conclusie dat, indien de PASI- score niet met ten minste 50% was verminderd vanaf het moment dat de behandeling werd gestart tot tussen de 12 en 28 weken, het stoppen met tildrakizumab moet worden overwogen (zie rubriek 3.11). De commissie was het ermee eens dat tildrakizumab, na 28 weken te zijn beoordeeld, deze behandelingen mogelijk zou kunnen ontwrichten. De commissie heeft daarom de kosten-batenanalyse van tildrakizumab beoordeeld op 28 weken vergeleken met deze vergelijkende onderzoeken, waarbij zij heeft vastgesteld dat, hoewel andere biologische behandelingen duurder en effectiever waren, tildrakizumab een van de hoogste netto-voordelen heeft opgeleverd vergeleken met de beste ondersteunende zorg (meer dan £7,000 tegen een opportuniteitskosten van £20.000 per QALY, vergeleken met minder dan £6,000 per QALY) en dat tildrakizumab, beoordeeld na 28 weken, waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou zijn. De commissie merkte op, zoals in eerdere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie over psoriasis, mogelijke gelijkheidskwesties: de PASI zou de ernst van de ziekte bij mensen met een donkere huid kunnen onderschatten, de DLQI heeft een beperkte geldigheid bij sommige mensen, en kan angst en depressie missen.De commissie kwam tot de conclusie dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg bij het gebruik van de PASI rekening dienen te houden met huidskleur en hoe dit de PASI- score kan beïnvloeden, en dat de klinische aanpassingen die zij passend achten, ook de conclusie kunnen zijn dat bij het gebruik van de DLQI rekening moet worden gehouden met fysieke, psychologische, zintuiglijke of leerproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en elke aanpassing die zij passend acht. De commissie was zich ervan bewust dat de periode van 12 weken tussen de doses langer is dan voor de meeste andere biologische behandelingen die momenteel in de NHS-praktijk beschikbaar zijn.De klinische expert heeft geadviseerd dat dit door de patiënten zou worden verwelkomd als een minder belastende behandelingsmogelijkheid.De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel minder frequente dosering de belasting voor mensen met psoriasis kan verminderen, het onwaarschijnlijk was dat er extra voordelen zouden zijn voor de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid ten opzichte van de al in de QALY-berekeningen opgenomen waarden.
5,297
4,161
23e6b75585742f48bc6f27026d1b6ccc910cbe28
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op specifieke aspecten van de ademhalingsondersteuning (bijvoorbeeld zuurstofsupplementen, versnelde ademhaling, behandeling van sommige ademhalingsstoornissen en bewakingsaspecten) voor premature baby's in ziekenhuizen. # Aanbevelingen Ouders en verzorgers hebben het recht om betrokken te zijn bij de planning en besluitvorming over de gezondheid en de verzorging van hun baby's, en om informatie en ondersteuning te krijgen om hen in staat te stellen dit te doen, zoals uiteengezet in de NHS grondwet en samengevat in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Weest u zich ervan bewust dat de risicofactoren voor bronchopulmonale dysplasie (BPD) de ernst van de toestand van de baby kunnen weerspiegelen. Surfactant dient te worden gebruikt en indien nodig dient een PDA te worden behandeld. De risicofactoren in tabel 1 (onder) zijn geïdentificeerd in grote potentiële cohortonderzoeken, maar andere zwangerschapsleeftijden en andere risicofactoren die hier niet vermeld worden, kunnen ook geassocieerd worden met een verhoogd risico op bronchopulmonaire dysplasie. Bij baby's geboren vóór 32 weken Verlaagde zwangerschapsleeftijd Klein voor zwangerschapsleeftijd Mannelijke seks Kernlichaamstemperatuur van minder dan 35oC bij opname in neonatale eenheid Bij opname in neonatale ademhaling begonnen binnen 24 uur na geboorte klinische sepsis met of zonder positieve bloed De risico's van behandeling met oppervlakteactieve stoffen en behandeling voor een PDA zijn waarschijnlijk een afspiegeling van de ernst van de toestand van de baby. Surfactant dient te worden gebruikt, en een PDA moet indien nodig worden behandeld. Bij baby's die vóór 30 weken zijn geboren Cardiopulmonaire reanimatie bij de geboorte Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de dienstverlening zou kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de risicofactoren voor BPD. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: diagnose van ademhalingsstoornissen. Loading. Wacht even. # Respiratory support for preterm baby's ## Respiratory support pretermary support befor admission to the neonatal unit Bij het stabiliseren van pretermary baby's die kort na de geboorte en voor de toelating tot de neonatale eenheid nodig zijn, gebruik maken van continue positieve luchtdruk (CPAP) in plaats van invasieve beademing. Als dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld in eenheden zonder de middelen of opgeleide medewerkers om deze technieken uit te voeren, gebruik dan endotraceale intubatie om oppervlakten te geven, met een vroegtijdige extubatie achteraf.In april 2019 was dit een off-label gebruik voor sommige merken van aminen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Om een korte uitleg te geven over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de motivering en de gevolgen van het geven van aminen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het overzicht opgenomen B: ademhalingsondersteuning. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de logica en de impact op de zuurstof. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs B: ademhalingsondersteuning. Laden. Wacht even. ## Niet-invasieve ventilatietechnieken in de neonatale eenheid Voor premature baby's die niet-invasieve ventilatie nodig hebben, beschouw de neus- en neustherapie als de primaire vorm van ademhalingsondersteuning. ## Invasieve ademhalingstechnieken in de neonatale eenheid Voor premature baby's die invasieve beademing nodig hebben, gebruik maken van volumegerichte beademing (VTV) in combinatie met gesynchroniseerde beademing als de primaire vorm van ademhalingsondersteuning. Geen gebruik maken van gesynchroniseerde, druk-limiteerde beademing zoals assistant control (AC), gesynchroniseerde intermitterende positieve-drukventilatie (SIPPV), patiënt-triggered ventilation (PTV), druk-ondersteuningsventilatie (PSV) of gesynchroniseerde, door de tijd durende druk-limited ventilation (STCPLV) Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening zou kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de beademingstechnieken. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van het rapport B: ademhalingsondersteuning. Wacht even. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en over de mogelijke gevolgen voor de dienstverlening, zie de beweegredenen en gevolgen van de behandeling van stikstofoxide. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek B: ademhalingsondersteuning. Laden. Wacht even. # Beheren van ademhalingsstoornissen ## Corticosteroïden Beschouw dexamethason om het risico van BPD voor baby's die 8 dagen of ouder zijn en nog steeds behoefte hebben aan invasieve ademhaling voor ademhalingsziekten. Bij het overwegen van het gebruik van dexamethason bij deze baby's: rekening houden met de risicofactoren voor BPD in tabel 1 en bespreken van mogelijke voordelen en schade met de ouders of verzorgers. Onderwerpen die besproken moeten worden zijn in tabel 2. In april 2019 was dit een off-label gebruik van dexamethason. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor baby' s die jonger zijn dan 8 dagen, weest u zich ervan bewust dat dexametha het risico op gastro-intestinale perforatie verhoogt. De bloeddruk van baby's die dexamethason krijgen, moet worden gecontroleerd vanwege het risico op hypertensie. Resultaten Voordelen of schade voor baby's vóór de bevalling 8 dagen of ouder Notes Mortaliteit voor de lozing Er is geen verschil in sterfte vóór de lozing van dexamethason bij baby's die dexamethason krijgen vergeleken met baby's die dexamethason niet krijgen. Er is bewijs dat dit verschil niet voorkomt. BPD's na 36 weken postmenstruele leeftijd BPD's die dexamethason krijgen, ontwikkelen minder kans op BPD's dan baby's die dexamethason niet krijgen. Bij baby's die dexamethason ontvangen, is er geen verschil in de resultaten van de neuroontwikkeling, vergeleken met die van baby's die dexamethason niet ontvangen. Hoewel er aanwijzingen waren voor dit gebrek aan verschillen, is er onzekerheid over het risico op neuroontwikkelingsvertraging en een neurosensoire verslechtering omdat in de onderzoeken melding werd gemaakt van neuroontwikkelingsbeoordelingen op verschillende tijdstippen. Dagen met invasieve ventilatie Baby's die dexamethason kregen, hebben minder dagen met invasieve beademing in vergelijking met baby's die dexamethason niet kregen. Hoewel er aanwijzingen waren voor dit verschil, is er onzekerheid over het aantal dagen met invasieve beademing vanwege de verschillende manieren waarop de studies het rapporteerden. Zonder behandeling met dexamethason zouden er bij behandeling met dexamethason 11 baby's per 100 hypertensie ontstaan (en bij behandeling met dexamethason 89 niet). Er was bewijs voor dit verschil. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor dexamethason. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst C: het behandelen van ademhalingsstoornissen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij het meten van de plasmaconcentraties dienen de voorschrijvers gebruik te maken van de referentiewaarden van het lokale laboratorium. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze gevolgen kan hebben voor de dienstverlening, zie de reden en de impact op de PDA. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: het behandelen van ademhalingsstoornissen. Laden. Wacht even. # Controle ## Oxygen Gebruik continue polsoximetry om de zuurstofverzadiging bij premature baby's te meten, aangevuld met een arteriële bemonstering indien klinische indicatie. Na eerste stabilisatie, doel op een zuurstofverzadiging van 91% tot 95% bij premature baby's.Wees ervan bewust dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderlijk is. Zie ook de NHS England Patiënt Safety Alert op het risico van ongewenste plaatsing van polsoximetersonen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de reden waarom en de gevolgen voor de controle van de zuurstof. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie van het bewijsmateriaal D: bewaking. Laden. Wacht even. ## Carbon dioxide Voor premature baby's op invasieve beademing, streef naar een gedeeltelijke kooldioxidedruk (PCO2) van: kPa tot 8,5 kPa op de dagen 1 tot 3 en kPa tot 10 kPa vanaf dag 4. Verminderen van de minuutventilatie zonder uitstel bij premature baby's met een lage PCO2, en controleer de PCO2 binnen een uur nadat de lage meting is vastgesteld. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen van de CO2-monitoring. Behandel preterm baby's niet voor hypotensie uitsluitend op basis van specifieke bloeddrukdrempels, maar houd rekening met andere factoren, zoals tekenen van slechte weefselperfusie.Het doel van de behandeling moet zijn om de perfusie te verbeteren. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de diensten kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de bloeddruk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs review D: monitoring. Laden. Wacht even. # Sedatie en analgesie ## Morphine Niet routinematig morfine gebruiken voor premature baby's op ademhalingsondersteuning. Beschouw morfine als de baby pijn heeft. Beoordeel de pijn van de baby met behulp van lokaal overeengekomen protocollen of richtlijnen.In april 2019 werden de volgende toepassingen niet vermeld: intraveneuze morfine voor kinderen beneden de 12 jaar en orale morfine voor kinderen beneden de 1 jaar. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie en de mogelijke gevolgen daarvan voor de dienstverlening, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de behandeling van morfine. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: sedatie en analgesie. Loading. Wacht a.u.b. Wacht a.u.b.: premedicatie voor intubatie Beschouw premedicatie voor een selectieve niet-urgente intubatie bij preterme baby's. Als premium wordt gegeven, moet men ofwel een analgetische analgetica (bijvoorbeeld morfine of fentanyl) overwegen, gecombineerd met een neuromusculair blokker (bijvoorbeeld suxamethonium) ofwel propofol alleen.In april 2019 werden de volgende toepassingen off-label gebruikt: intraveneuze morfine voor kinderen beneden de 12 jaar, oraal morfine voor kinderen beneden de 1 jaar, fentanyl voor kinderen beneden de 2 jaar, en propofol voor kinderen beneden de 1 maand. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: sedatie en analgesie. Laden. Wacht even. # De betrokkenheid, ondersteuning en voorlichting van ouders en verzorgers NICE heeft een richtlijn opgesteld over de ervaring van baby's, kinderen en jongeren in de gezondheidszorg. # De betrokkenheid van ouders en verzorgers terwijl hun baby op ademhalingshulp is Leg uit aan ouders en verzorgers van baby's op ademhalingsondersteuning die niet-voedzaam zuigen (gebruik maken van een schijn) tijdens periodes waarin de baby wakker is, gunstig is omdat: het kan helpen bij het kalmeren van de baby tussen voedsels en baby's die gevoed worden door een nasogastrische koker, het gebruik van de pop kan de duur van het verblijf in het ziekenhuis van de baby verminderen. Vertel ouders en verzorgers over de voordelen van het gebruik van contact met de huid, bijvoorbeeld via contact met de huid tot huid, om met hun baby te communiceren. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de betrokkenheid van ouders en verzorgers. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden: betrokkenheid en ondersteuning van ouders en verzorgers. Lading. Wacht even. ## Het ondersteunen van ouders en verzorgers terwijl hun baby op ademhalingshulp is. Erken ouders en verzorgers als partners in de verzorging van hun baby, en steun hen in deze rol. Bemoedig en steun ouders en verzorgers om: betrokken te zijn bij de planning en de dagelijkse verzorging van hun baby, bijvoorbeeld, het voeden en het veranderen van hun baby's tijdens de verzorgingsrondes. Ouders en verzorgers psychologische ondersteuning bieden van een beroepsbeoefenaar die is opgeleid om dit soort hulp en advies te geven. ## ouders en verzorgers informatie verstrekken terwijl hun baby op ademhalingshulp zit Vraag ouders en verzorgers hoe en wanneer zij informatie willen ontvangen over de behandeling en de voortgang van hun baby, en hoe zij liever worden benaderd wanneer zij van de neonatale eenheid verwijderd zijn. Ondersteuning van gesprekken met ouders en verzorgers met behulp van schriftelijke informatie. Zorg ervoor dat de informatie up-to-date is, relevant, aangepast aan de behoeften en voorkeuren van de ouders en verzorgers, en consistent tussen de zorgverleners. Voor meer voorlichting over communicatie (met inbegrip van verschillende formaten en talen), verstrekking van informatie, en gedeelde besluitvorming, zie de richtlijnen voor patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten en gedeelde besluitvorming. Wees gevoelig voor de timing van de discussies met ouders en verzorgers. Bespreek in het bijzonder onmiddellijk belangrijke perinatale gebeurtenissen, mits de moeder van de bevalling voldoende is hersteld. Geef informatie aan ouders en verzorgers, waaronder: uitleg en regelmatige updates over de toestand en de behandeling van hun baby, vooral als er veranderingen optreden in wat er gebeurt in de neonatale eenheid, en de apparatuur die wordt gebruikt om hun baby te ondersteunen, welke ademhalingshulp wordt geboden voor hun baby's hoe ze zich kunnen bezighouden met de dagelijkse verzorging van hun baby, interageren met hun baby en hoe ze de neurohaviourale functies en verantwoordelijkheden van de verschillende leden van het gezondheidsteam van hun baby kunnen interpreteren, en hoe ze informatie over de zorg voor een premature baby kunnen delen met hun familie en vrienden, en praktische suggesties over hoe ze hulp en ondersteuning kunnen krijgen van familie en vrienden -mogelijkheden voor co-assistente ouders of ouders die deel uitmaken van lokale hulpgroepen, forums en nationale charitys. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en op de mogelijke gevolgen voor de dienstverlening, zie de reden en de gevolgen voor de ondersteuning en verstrekking van informatie aan ouders en verzorgers. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal.F: betrokkenheid en ondersteuning van ouders en verzorgers.Loading. Wacht.Wacht.Wacht.Wacht.De neonatale diensten voor baby's op ademhalingshulp Degenen die verantwoordelijk zijn voor de planning en de verstrekking van neonatale diensten moeten ervoor zorgen dat neonatale eenheden: gastvrije en vriendelijke positieve en ondersteunende relaties bevorderen door ouders en verzorgers 24-urige toegang te bieden tot hun baby's, privacy voor contact met de huid en voeding, privé-ruimtes hebben voor moeilijke gesprekken en zorgen voor een ontspannende omgeving voor gezinnen. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijzen voor herziening F: het betrekken en ondersteunen van ouders en verzorgers. Laden. Wacht even. # Kwijtingsplanning # Plannen voor een veilige lozing van neonatalen voor baby's op ademhalingshulp De neonatale eenheden moeten overwegen een medewerker aan te stellen als een aangewezen coördinator voor neonaten die thuis het volgende moet bespreken met ouders en verzorgers: -lopende ondersteuning en follow-up na het lozen (zie ook de NICE-richtlijn voor ontwikkelingsopvolging van kinderen en jongeren die voorbejaard zijn) hoe zij thuis moeten zorgen voor een veilig gebruik van gespecialiseerde apparatuur om met hun baby en gespecialiseerde apparatuur te kunnen reizen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de planning van veilige kwijting. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evidence review G: kwijtingsplanning. Loading. Wacht even. ## Ondersteuning en het verstrekken van informatie aan ouders en verzorgers van premature baby's over ademhalingshulp voorbereiding op de kwijting Herken ouders en verzorgers als partners in de kwijtingsplanningsproces. Beantwoord hun vragen en zorgen als zij zich voordoen, en ondersteun hen bij het nemen van gezamenlijke beslissingen met het kwijtingsteam. Tijdens de gehele neonatale toelating van de baby, geef zij steun en begeleiding aan ouders en verzorgers met constructieve en ondersteunende feedback over hoe zij hun baby moeten verzorgen en hoe zij gebruik moeten maken van gespecialiseerde apparatuur. Ouders en verzorgers moeten informatie krijgen over mogelijke noodsituaties die zich kunnen voordoen, over de manier waarop zij met hen moeten omgaan en over wie zij contact moeten opnemen voor hulp en advies, over hoe zij de hart- en vaatziekten moeten reanimeren, en over wat zij moeten doen als er problemen zijn met gespecialiseerde apparatuur. Zij moeten ouders en verzorgers de mogelijkheid bieden om hun baby's nachts te verzorgen, ouders en verzorgers te informeren om hun baby veilig en zelfverzekerd te kunnen verzorgen na het lozen. Zij moeten de principes volgen in het hoofdstuk over communicatie en voorlichting in deze richtlijn, en ook de richtlijnen van de NICE over de postnatale zorg. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de reden en de gevolgen van de ondersteuning en verstrekking van informatie aan ouders in het kader van de planning van de lozing. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de voorlopige evaluatie G: kwijtingsplanning. Loading. Wacht even. # Termen die in deze richtlijn worden gebruikt # Geautomatiseerde zuurstoftitratie Een controlesysteem dat de zuurstofverzadiging meet en de zuurstofstroom automatisch aanpast om de zuurstofverzadiging binnen een vooraf gedefinieerde streefwaarde te handhaven. ## Invasieve ventilatieadministratie van de ademhalingsondersteuning via een endotrachealbuis of tracheotomy, met behulp van een mechanische ventilator. De definities van de Vasieve-ventilatiemodi zijn samengevat in tabel 3. Elke gesynchroniseerde, druk-limiteerde luchtcirculatie (SPLV) plus VTV Gesynchroniseerde, intermitterende, verplichte intermitterende, intermitterende, intermitterende, intermitterende, verplichte luchtcirculatie (SIMV) plus VTV Gesynchroniseerde, druk-limiteerde luchtventilatie (PSV) Gesynchroniseerde, tijd-limiteerde, druk-limiterende luchtventilatie (SPCPL) Gesynchroniseerde, niet-gesynchroniseerde, tijds-limiteerde luchtventilatie (SIMV) Niet-gesynchroniseerde, druk-limiteerde luchtventilatie (NSPLV) conventionele, niet-getriggerde, niet-gesynchroniseerde, tijd-gefaseerde, druk-limiteerde luchtventilatie (TCPL) Intermittentente, verplichte beademing (IMV) Hoge-frequentie-ventilatorenventilatie (HFHFov) Hogefrequentiestroomonderbreking (HFHFFI) Het getijdevolume van elke adem in milliliter (ml) vermenigvuldigd met het aantal ademen per minuut geeft de minuutventilatie in ml/minuut (gewoonlijk uitgedrukt als ml/kg/minuut, wat bereikt wordt door deling van het gewicht van de baby in kg). ## Neurobehaviourale geluiden, kenmerken van bewegingen met inbegrip van gezichtsuitdrukkingen en fysiologische parameters zoals hartslag, ademhalingspatronen en huidtonus die de huidige gevoeligheid of welzijn van de baby weerspiegelen, en onthullen hun huidige ontwikkelingsstadium. Een baby die vóór 37 weken geboren is, kan verder worden ingedeeld: (de kern van meer dan 2 standaardafwijkingen beneden de normale waarde op de gevalideerde beoordelingsschaal, of een score van minder dan 70 op de Bayley II-schaal van de mentale ontwikkelingsindex van de baby, of de psychomotorische ontwikkelingsindex van de psychomotorische index, of het volledige onvermogen om scores toe te wijzen vanwege hersenverlamming of ernstige cognitieve vertraging) matig (de score van 1 tot 2 SD beneden de normale waarde op de gevalideerde beoordelingsschaal, of een score van 70 tot 84 op de Bayley II-schaal van de ontwikkeling van de baby MDI of PDI) neurosensory disability (gerapporteerd als aanwezigheid of afwezigheid van een aandoening, niet-namaakbaarheid): ernstige gehoorstoornissen (bijvoorbeeld doof) ernstige visuele stoornissen (bijvoorbeeld blind). Zeer vroeg: baby's geboren op minder dan 28 weken zeer vroeg: baby's geboren op 28 en 31+6 weken gemiddeld tot laat: baby's geboren op 32 en 36+6 weken. ## Contact tussen huid en huid Houdt een naakte baby vast, of een baby die alleen een luier draagt, op de huid van een ouder of verzorger, meestal op de borst. ## Stabilisatie Facilisering en ondersteuning van een soepele overgang van foetus naar neonatale leven.Het proces omvat een zorgvuldige evaluatie van de hartslag, de kleur (zuurstof) en de ademhaling, waarbij passende maatregelen worden genomen waar aangegeven.# Aanbevelingen voor onderzoek # Kernaanbevelingen voor onderzoek ## Niet-invasieve ademhalingstechnieken Wat is de effectiviteit van hogedruk, niet-invasieve positieve drukventilatie (NIPPV) in vergelijking met continue positieve luchtdruk (CPAP) stromingschauffeur als de primaire vorm van beademing? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de uitleg over de effectiviteit van de diuretica in vergelijking met placebo bij het voorkomen van bronchopulmonaire dysplasie (BPD) bij preterme baby's op ademhalingsondersteuning? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de diuretica. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs C: het behandelen van ademhalingsstoornissen. Wacht a.u.b. wacht a.u.b. Wat is de meest effectieve combinatie van een analgetisch middel met een neuromusculair blokker, of een analgetisch middel met een verdovingsmiddel, voor premedica bij premiumbaby's waarvoor een selectieve of semi- selectieve intubatie nodig is? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor premedica voor intubatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: sedatie en analgesie. Loading. Wachten................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Wat is de effectiviteit van bevochtigde en niet-bevochtigde aanvullende zuurstofarme zuurstof bij baby's vóór de bevalling? Wat moet het doel zijn van het zuurstofverzadigingsbereik voor premature baby's wanneer gebruik wordt gemaakt van een geautomatiseerde zuurstoftitratiesysteem dat een normale frequentieverzadigingscurve creëert? # Invasieve ventilatietechnieken Zijn er verschillen in de langetermijnresultaten van de neuroontwikkeling van premature baby's die volumegerichte ventilatie (VTV) ontvangen in vergelijking met hogefrequentie oscillatieventilatie (HFOV) als primaire vorm van luchtventilatie? # Corticosteroïden Wat is de relatieve werkzaamheid van premature baby's voor hydrocortison in vergelijking met dexamethason bij premature baby's waarvoor ademhalingsondersteuning nodig is? Is vernevelde budesonide effectief in vergelijking met placebo bij premature baby's die ademhalingsondersteuning vereisen? Wat is de nauwkeurigheid van de polsoximetrie en de transcutane meting van de partiële zuurstofdruk in vergelijking met de arteriële zuurstofwaarden voor het opsporen van hyperoxia en hypoxie bij premature baby's? ## Carbon oxide monitoring Wat is het optimale bereik van het CO2-doel bij premature baby's op niet-invasieve beademing op verschillende zwangerschapsleeftijden? ## Bloeddruk Wat is de optimale methode en frequentie van het meten van de bloeddruk voor premature baby's waarvoor ademhalingsondersteuning nodig is? Wat is het optimale bereik van de streefwaarde van de bloeddruk voor premature baby's voor premature baby's waarvoor ademhalingsondersteuning nodig is? ## Morphine Wat is de effectiviteit van morfine in vergelijking met het inpermanent voor premature baby's die ademhalingsondersteuning krijgen? In deze paragrafen wordt kort uiteengezet waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zou kunnen beïnvloeden.Zij verwijzen naar de details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie. # Risicofactoren voor bronchopulmonale dysplasie aanbeveling 1.1.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Er was bewijs dat lagere zwangerschapsleeftijd, lagere geboortegewichten, klein voor zwangerschapsleeftijd, mannelijke geslacht, lagere lichaamstemperatuur, sepsis, elke vorm van voeding, oppervlakteactieve stoffen, behandeling voor een octrooi ductus arteriosus (PDA), cardiopulmonaire reanimatie en mechanische beademing, allemaal onafhankelijke risicofactoren zijn voor bronchopulmonaire dysplasie (BPD) bij premature baby's. Er is echter geen bewijs gevonden voor het koppelen van antenatale steroïden, chorionamnionitis, intrauterine groeibeperking, etniciteit of ras, of postnatale steroïdengebruik, en BPD. De commissie was bezorgd dat het gebruik van oppervlakteactieve stoffen en de behandeling van PDA als risicofactoren voor BPD zouden kunnen leiden tot een vermindering van het gebruik van oppervlakteactieve stoffen en de behandeling van PDA. Zij waren het erover eens dat er waarschijnlijk geen oorzakelijk verband zou zijn, dat het verhoogde risico van BPD in verband met deze factoren eerder zou kunnen wijzen op de ernst van de toestand van de baby en dat oppervlakteactieve stoffen gebruikt zouden moeten worden, en dat er indien dat wenselijk was, een PDA behandeld zou moeten worden. Dit kan leiden tot besparingen op lange termijn voor het NHS. Terug naar aanbeveling # Adembenemende ondersteuning voor toelating tot de neonatale eenheid Aanbeveling 1.2.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Het bewijs liet geen duidelijk verschil zien tussen continue positieve luchtdruk (CPAP) alleen en invasieve beademing met oppervlakteactieve stoffen bij gebruik in preterme baby's in de bezorgkamer, voor een van de resultaten die de commissie prioriteit had gegeven (mortality, BPD and neurodevelopmental results). Echter, het bewijs toonde een mogelijke vermindering van de sterfte vóór de lozing, en een mogelijke vermindering van de incidentie van BPD op 36 weken postmenstruele leeftijd met de CPAP. Uit een groot onderzoek is gebleken dat iets meer dan de helft van de baby's die een CPAP in plaats van een intubatie kregen, op enig moment tijdens de ziekenhuisopname geïntubeerd moest worden, maar de commissie was het ermee eens dat dit een zeer positief resultaat was, omdat ongeveer de helft van de baby's alle risico's van invasie vermeden heeft. De commissie was het erover eens dat bij het stabiliseren van een prematuurbaby in de bezorgkamer de niet-invasieve ventilatietechniek van de CPAP beter zou zijn dan de invasieve beademing, en dat deze methode wellicht niet geschikt zou zijn voor baby's die zeer vroeg geboren worden, bijvoorbeeld op minder dan 25 weken, omdat deze baby's misschien niet de nodige ademhalingskracht hebben en omdat de niet-invasieve beademingsgraad hoog is bij baby's van deze leeftijd. De commissie was het erover eens dat voor baby's van zeer prematuur baby's, voor deze baby's, het praktischer zou zijn om gebruik te maken van invasieve beademing met geneesmiddelen in de bezorgkamer, omdat dit een klinische beslissing zou zijn, omdat er niet voldoende aanwijzingen waren om aanbevelingen te doen over het gebruik van de CPAP in vergelijking met de CPAP in vergelijking met de CPAP zonder hydrazion. De huidige praktijk in de meeste eenheden is het routinematig intuberen van premature baby's (onder een bepaalde zwangerschap, vaak 27 tot 28 weken, maar specifieke cut-offs zullen verschillen) en het geven van oppervlakteactieve stoffen, dus dit zal een verandering zijn in de praktijk voor deze eenheden. Omdat de CPAP gepaard gaat met lagere kosten dan invasieve beademing, kan deze verandering leiden tot kostenbesparingen.Terug naar aanbeveling # Surfactant Recommendations 1.2.2 en 1.2.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan In het Verenigd Koninkrijk is er een klinische praktijk vastgesteld om in de vroeg-postnatale periode voor baby's die invasieve beademing nodig hebben, op basis van goede aanwijzingen en uitgebreide klinische ervaring, zodat het comité een aanbeveling heeft gedaan die dit versterkt. Niet alle neonatale eenheden hebben echter de mogelijkheid om minimaal invasieve geneesmiddelen toe te passen, en niet alle professionele zorgverleners zijn opgeleid om ze te gebruiken. De commissie was het erover eens dat in deze omstandigheden, de behandeling van endotraceale oppervlakteactieve stoffen gevolgd door vroegtijdige extubatie moet worden gebruikt, omdat er aanwijzingen waren dat dit de incidentie van BPD vermindert in vergelijking met de conventionele behandeling van oppervlakteactieve stoffen met continue ventilatie.Omdat er onvoldoende goede aanwijzingen waren om aanbevelingen te doen op grond waarvan minimaal-invasieve beheerstechnieken tot de beste resultaten leiden, of op basis van verschillende oppervlakteactieve doseringsprogramma's, heeft de commissie aanbevolen om op deze gebieden nader onderzoek te doen. Er was een kleine hoeveelheid bewijsmateriaal waaruit bleek dat er geen verschil is in de effectiviteit of veiligheid van zuurstof die door neuscanules wordt afgegeven in vergelijking met de zuurstof die in de incubator wordt geleverd, maar omdat het bewijs beperkt was, heeft het comité een aanbeveling gedaan op basis van de consensus dat neuscanules of incubatorzuurstof gebruikt kunnen worden. Zij merkten op dat incubatorzuur de voorkeur kan krijgen voor kortdurend gebruik en evaluatie, terwijl neuscanules zuurstof de voorkeur geniet voor langdurig gebruik, omdat het de baby aanraakt en knuffelt en een stabiele zuurstofconcentratie geeft. De commissie heeft echter een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de werkzaamheid van de bevochtigde en niet-gevochtigde aanvullende zuurstof. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige klinische praktijk.Terug naar de aanbevelingen # Ventilatietechnieken Aanbevelingen 16/6 tot en met 1.2.9 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het beschikbare bewijsmateriaal maakte het moeilijk onderscheid te maken tussen de verschillende niet-invasieve ventilatietechnieken.Het bewijs toonde aan dat neusbehandeling met hoge stroom de beste methode was om de sterfte vóór de lozing te verminderen, in vergelijking met andere niet-invasieve ademhalingstechnieken. De commissie was het er echter over eens dat baby's die extreem prematuur zijn geboren, minder succesvol zouden kunnen worden behandeld op de behandeling met hoge luchtstromen in de neus als de primaire methode van de ventilatie in vergelijking met baby's die minder prematuur werden geboren. Vanwege het gebrek aan goede bewijzen is de commissie overeengekomen dat de CPAP-behandeling of de hoge-stroombehandeling van de neus gebruikt moet worden als primaire vorm van beademing bij premature baby's die een niet-invasieve beademing nodig hebben, met de beslissing welke optie gebruikt moet worden voor individuele baby's. Er was bewijs dat de intermitterende positieve luchtbeademing (NIPPV) van de neus een lager percentage had van mislukte niet-invasieve beademing en minder dagen op invasieve beademing dan de CPAP, maar de afgifte van NIPPV in de studies was aanzienlijk verschillend van de gebruikelijke klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk, zodat het comité aanbevolen heeft verder onderzoek te doen naar NIPPV en de CPAP. Uit de meta-analyse van het netwerk bleek dat volumegerichte beademing (VTV) de beste techniek is als primaire vorm van beademing, zowel voor de sterfte vóór de lozing als voor de BPD na 36 weken. De commissie was het erover eens dat VTV misschien niet geschikt is voor alle premature baby's, bijvoorbeeld als er een luchtlek is. Er was bewijs dat als VTV niet effectief is, hogefrequentie-oscillatoire luchtventilatie (HFOV) als alternatief moet worden beschouwd. De commissie erkende dat de stroomsensoren die nodig zijn voor VTV duur zijn, maar de commissie was het ermee eens dat de meeste eenheden al stroomsensoren voor geactiveerde luchtventilatie hebben en dat dezelfde sensor gebruikt kan worden voor VTV. In eenheden of situaties waarin noch VTV noch HFOV beschikbaar zijn of geschikt zijn, is gebleken dat gesynchroniseerde intermitterende verplichte luchtventilatie (SIMV) de volgende meest effectieve vorm van luchtventilatie was. Het bewijs van de paarsgewijze analyse toonde geen significant verschil aan tussen HFOV en VTV, en er was geen bewijs voor de resultaten op het gebied van de neuroontwikkeling na 18 maanden of ouder, dus de commissie adviseerde verder onderzoek uit te voeren. # Hoe de aanbevelingen de huidige klinische praktijk zouden kunnen versterken en tot meer consistentie zouden leiden.Terug naar aanbevelingen #Aanbeveling voor stikstofoxide 1.2.10: waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Er was geen bewijs voor voordeel voor geïnhaleerde stikstofoxide bij preterme baby's die ademhalingsondersteuning nodig hebben voor ademhalingsproblemensyndroom (RDS). Er waren aanwijzingen voor ongunstige effecten en de behandeling is onwaarschijnlijk kostenefficiënt.De commissie was het erover eens dat er uitzonderingen kunnen zijn voor baby's die premature baby's met andere aandoeningen zoals longhypoplasie en longhypertensie, voor wie er enige overlevingsvoordelen zouden kunnen zijn. Er zijn aanwijzingen dat dexamethason het aantal dagen op invasieve ventilatie vermindert, maar dat dit moeilijk te interpreteren was vanwege de verschillende manieren waarop de studies melding maakten van de tijd op het gebied van ventilatie. Bij baby's van 8 dagen of ouder was er echter enige onzekerheid over de resultaten. Bij baby's jonger dan 8 dagen, was er bewijs dat dexamethason de incidentie van BPD vermindert, maar dat dit gepaard ging met een verhoogd risico op gastro-intestinale perforatie. Bij baby's jonger dan 8 dagen, was er bewijs dat dexamethason de incidentie van BPD vermindert, maar dat dit gepaard ging met een verhoogd risico op gastro-intestinale perforatie. De commissie heeft dan ook aanbevolen om dexamethason voor baby's van 8 dagen of ouder te overwegen die nog steeds behoefte hebben aan ademhalingsfunctie, nadat zij rekening had gehouden met de risico's voor BPD-patiënten; dit is in overeenstemming met de huidige praktijk, namelijk het gebruik van corticosteroïden om het spenen uit de beademing te vergemakkelijken wanneer een baby 8 dagen of ouder is, in plaats van het gebruik van corticosteroïden als "profylaxe" voor baby's jonger dan 8 dagen; de commissie is het ermee eens dat de risico's van gastro-intestinale perforatie, hypertensie en hersenverlamming met ouders en verzorgers moeten worden besproken alvorens met dexamethason en hun familie te beginnen; hoewel de combinatie van dexamethason en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) niet opnieuw moet worden onderzocht, heeft het comité bevestigd dat ze niet samen gebruikt moeten worden omdat ze het risico op gastro-intestinale bloeduitstortingen en perforatie verhogen. Vanwege het verhoogde risico op hypertensie met dexamethason heeft de commissie aanbevolen de bloeddruk van baby's te controleren. Er was geen bewijs voor wanneer of voor hoe lang het controleren van de bloeddruk, dus de commissie was het ermee eens dat dit moest worden besloten door de neonatoloog die verantwoordelijk was voor de verzorging van de baby. Het bewijs toonde geen verschil tussen de verschillende doseringsstrategieën, zodat de commissie geen specifieke doseringsaanbevelingen heeft gedaan. # Waarom de commissie geen aanbevelingen heeft gedaan over hydrocortison- en vernevelde budesonide-gegevens die hydrocortison- en placebo vergelijken, was onduidelijk, zodat de commissie geen aanbevelingen heeft gedaan. De aanbevelingen worden niet routinematig gebruikt om BPD bij alle premature baby's te voorkomen.De keuze van dexamethason of hydrocortison varieert tussen neonatale eenheden.Deze aanbevelingen zijn onwaarschijnlijk van invloed op hoe vaak corticosteroïden worden gebruikt, maar ze kunnen eenheden oproepen die momenteel hydrocortison gebruiken om dexamethason als alternatief te beschouwen.Terug naar aanbevelingen # Diuretica ## Waarom de commissie geen aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs voor het gebruik van diuretica bij premature baby's op ademhalingsondersteuning was zeer beperkt.Geen van de geïdentificeerde studies heeft de kritische resultaten beoordeeld, zoals de sterfte vóór de lozing, BPD of de resultaten op het gebied van de neuroontwikkeling. Vanwege het beperkte bewijs en het gebrek aan klinische consensus, kon de commissie geen aanbevelingen doen voor of tegen het gebruik van diuretica bij premature baby's op ademhalingsondersteuning. In plaats daarvan heeft de commissie aanbevolen om nader onderzoek te doen op dit gebied. Hoe de aanbevelingen de behandeling kunnen beïnvloeden Hoewel ze geen aanbevelingen hebben gedaan, waren sommige leden van de commissie van mening dat het ontbreken van bewijsmateriaal kan leiden tot een herziening van het gebruik van diuretica door artsen. Dit kan leiden tot een vermindering van het gebruik van diuretica bij premature baby's op ademhalingsondersteuning, tenminste totdat er meer bewijsmateriaal beschikbaar is. Er waren aanwijzingen dat bij premature baby's die vóór 31 weken werden geboren, cafeïnecitraat de incidentie van BPD, hersenverlamming (op 18 tot 21 maanden follow-up) en blindheid (op 11-jarige follow-up) vermindert ten opzichte van placebo. Echter, op basis van hun klinische ervaring en op basis van de inclusiecriteria van het CAP-onderzoek, was de commissie het ermee eens dat het wenselijk was om baby's, geboren op of vóór 30 weken (gelijk aan baby's geboren op of beneden 1,25 kg), te laten beginnen met cafeïnecitraat bij toelating tot de neonatale eenheid, zodat zij een eerdere introductie aanbevolen hadden. Op basis van hun klinische ervaring was het comité het ermee eens dat het gebruik van cafeencitraat ook de apneu bij oudere premature baby's zou verminderen. Het is ook gebleken dat behandeling met cafeïnecitraat gedurende 15 tot 30 dagen de incidentie van BPD vermindert in vergelijking met een kortere duur, en dat behandeling langer dan 30 dagen de incidentie van necrotiserende enterocolitis vermindert in vergelijking met behandeling gedurende minder dan 15 dagen. Om vast te stellen wanneer het gebruik van caffeïnecitraat moet worden stopgezet, verwijst de commissie terug naar de studies en geeft zij aan op welke leeftijd caffeïnecitraat is begonnen, de duur van het gebruik van caffeïnecitraat en dus de leeftijd waarop het werd gestopt. Daarom heeft de commissie aanbevolen dat, indien een dosis van meer dan 20 mg/kg per dag wordt toegediend, er een aanvullende aanbeveling zou worden gedaan, indien de patiënt meer dan 20 mg/kg per dag zou ontvangen, er eenheden zouden moeten worden getest die de bloedconcentraties niet controleren, en dat de doses tot meer dan 20 mg/kg per dag verhoogd zouden kunnen worden. De commissie heeft vastgesteld dat er een zekere variatie is in de doseringsregimes in de NHS, dus deze aanbevelingen zouden moeten leiden tot een grotere consistentie in de keuze van de doseringsregimes.De commissie was het erover eens dat in de meeste gevallen oraal caffeïnecitraat wordt gebruikt, en dat er een lage aanschafkosten zijn. De commissie erkende dat intraveneuze caffeïnecitraat een aanzienlijk hogere aanschafkosten heeft, maar vanwege de beschikbare hoeveelheid flacon voor eenmalig gebruik, ongeacht de dosis, zal er een enkele flacon nodig zijn voor de administratie van elke dosis, zodat de verhoging van de dosis de kosten niet zou verhogen. Bovendien zou slechts een klein aantal baby's de intraveneuze oplossing nodig hebben. Bovendien kan er een kleine toename zijn van het aantal bloedtests uitgevoerd om de gehaltes van cafeïne te beoordelen wanneer hogere doses worden gebruikt, maar ook het aantal baby's dat hoge doses nodig heeft. In het algemeen kunnen de aanbevelingen leiden tot een lichte stijging van de kosten voor geneesmiddelen en toezicht, maar dit is niet voorzien van substantiële aard. De commissie was het er echter over eens dat voor sommige baby's de behandeling geschikt zou kunnen zijn, bijvoorbeeld als er problemen zijn met het inademen van de baby uit een ventilator. De aanbeveling zou de dienstverlening kunnen beïnvloeden. De aanbeveling vermindert de onnodige behandeling van PDA en het aantal baby's dat door de behandeling ervan wordt blootgesteld. De aanbevelingen kunnen leiden tot kostenbesparingen omdat minder procedures zullen worden uitgevoerd. Het comité was het erover eens dat arteriële bemonstering van de partiële zuurstofdruk de 'goudstandaard' blijft, maar dat deze niet altijd mogelijk is en nooit continu kan zijn. Het enige bewijs voor tcPO2 (transcutane zuurstof) was 1 studie uit de jaren '70, en de manier waarop deze procedure sindsdien aanzienlijk is veranderd. TcPO2 wordt momenteel echter gebruikt in de klinische praktijk, en in de ervaring van de commissie kan het nuttige informatie verschaffen. Dit is met name het geval voor preterm baby's op invasieve beademing die klinische instabiliteit vertonen en voortdurend moeten worden gecontroleerd om het beheer te begeleiden, en bij wie SpO2 wellicht niet nauwkeurig is. Vanwege het gebrek aan goed bewijsmateriaal is de commissie het ermee eens dat verder onderzoek moet worden verricht naar de diagnostische nauwkeurigheid van tcPO2 en SpO2 tegen de goudstandaard arteriële zuurstofsaturatie bij de diagnose van hyperoxia en hypoxia in een prematuur babypopulatie. Hoewel een hogere streefwaarde gepaard gaat met een toename van de retinopathie van de prematuur en een verhoogd risico op BPD, wijst het bewijs erop dat er op 18 maanden geen toename van de ernstige visusverslechtering optreedt, en dat de vermindering van de sterfte wordt beschouwd als een compensatie voor het verhoogde risico van BPD. De commissie was zich ervan bewust dat de streefwaarden voor zuurstofgehaltes (tot 97%) gunstiger zouden kunnen zijn, maar er was geen bewijs om dit te ondersteunen, dus zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek. ## Hoe de aanbeveling van invloed zou kunnen zijn op de dienstverlening De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, waarbij SpO2 doorgaans wordt gebruikt als routinematige continue zuurstofbewaking bij premature baby's, en tcPO2 is voorbehouden voor de meer klinische instabiele premature baby's als continue bewakingssysteem.Veel eenheden gebruiken al 91% tot 95% als hun streefwaarde voor premature baby's, maar voor degenen die dat niet doen, dit zal een verandering in de praktijk zijn. De commissie erkende dat de hogere streefwaarden die in de studies werden vastgesteld, in overeenstemming waren met de definitie van permissieve hypercapnia en waarschijnlijk geen schadelijke gevolgen zouden hebben voor de klinische resultaten en de resultaten op lange termijn van de ontwikkeling van de neuro-ontwikkeling. De commissie was het erover eens dat wanneer gezondheidswerkers de CO2-concentraties bij premature baby's controleren op invasieve beademing, een hogere streefwaarde aanvaardbaar zou zijn, zodat de ventilatoren niet vaak hoeven te worden aangepast om een zeer beperkt doelbereik te bereiken. De commissie heeft ingestemd met een aanbeveling in overeenstemming met de grootste en meest recente studie waarin de klinische en langetermijnresultaten van de neuroontwikkeling werden onderzocht, maar de in deze studie gebruikte driefasenbereiken (dag 1 tot en met 3, dag 4 tot en met 6 en dag 7) werden vereenvoudigd tot een tweefasenbereik op basis van hun klinische ervaring, dat het te verwaarlozen verschil in maximaal toegestane grenswaarden zou zijn en minimale schadelijke effecten zou hebben op een pre-term baby op de invasieve beademing. Er was geen bewijs voor de actie die moest worden ondernomen bij de opsporing van een laag kooldioxidegehalte, maar de commissie was zich ervan bewust dat dit een gevaarlijke situatie was, zodat de maatregelen die genomen moesten worden op basis van hun klinische kennis en ervaring. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de huidige praktijk, zowel wanneer de permissieve hypercapnia wordt geaccepteerd bij de bewaking van het kooldioxidegehalte bij premature baby's op invasieve beademing, als op de maatregelen die genomen moeten worden als hypocapnia wordt aangetoond.Terug naar de aanbevelingen # Aanbeveling voor de bloeddruk 1.46 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Er was geen goed bewijs om het normale bereik van de bloeddruk bij premature baby's vast te stellen of hoe de bloeddruk gemeten moet worden. De commissie wilde gezondheidswerkers op de hoogte brengen van dit gebrek aan bewijsmateriaal om onnodige behandeling op basis van het niveau van de bloeddruk te voorkomen. De commissie adviseerde, op basis van hun klinische ervaring, dat onvoldoende perfusie behandeld moest worden met het doel de perfusie te verhogen en niet te streven naar een bepaald doel van de bloeddruk. Voor eenheden die routinematig de bloeddruk controleren bij premature baby's en behandelen wanneer de bloeddruk bepaalde grenswaarden overschrijdt, is dit een wijziging in de praktijk.De aanbeveling zal leiden tot minder onnodige controle en behandeling van de bloeddruk.Terug naar aanbeveling # Morphine Recommendations 1.5.1 to 1.5.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit het onderzoek bleek dat er geen verschil was in de sterfte bij baby's die morfine kregen in vergelijking met placebo. Baby's die morfine kregen, namen langer in beslag om volledige enterale voeding te krijgen, en baby's die op 27 tot 29 weken zwangerschap hadden gekregen, hadden een verhoogd risico op ernstige intraventraire bloedingen (IVH). De commissie was het erover eens dat de commissie geen aanbevelingen heeft gedaan voor de behandeling met paracetamol of niet-pharmacologische middelen, omdat er geen aanwijzingen beschikbaar waren. In plaats daarvan heeft het comité aanbevolen verder onderzoek te doen naar de vergelijking van morfine met het inperkingsbedrijf tijdens ademhalingshulp, omdat het comité ermee akkoord ging dat het inperkingsbedrijf de resultaten van baby's kan verbeteren, met een verminderd risico op ongewenste effecten in vergelijking met de farmacologische behandeling. De aanbevelingen zullen weinig invloed hebben op eenheden die geen routinematig gebruik maken van morfine, maar andere eenheden moeten wellicht de praktijk veranderen en dit kan leiden tot een vermindering van het gebruik van morfine. De aanbevelingen zullen de praktijk in heel het NHS consistenter maken. Terug naar aanbevelingen # Premedicijnen vóór intubatieaanbevelingen 1.5.4 en 1.5.5 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren enkele aanwijzingen uit kleine, eenmalige studies dat het gebruik van analgetica met een neuromuscular blokker, of een verdovingsmiddel zoals propofol alleen gebruikt, een doeltreffend middel is om een succesvolle intubatie bij preterm baby's te bereiken, terwijl er geen schadelijke effecten werden vermeden. Er was echter een gebrek aan bewijs om precies aan te tonen welke geneesmiddelen of klassen van geneesmiddelen de beste combinatie vormen, dus het comité aanbevolen heeft premedicijnen te overwegen voordat selectieve intubatie en aanbeveling te doen voor nader onderzoek op dit gebied. De huidige praktijk van het gebruik van pre-medicijnen voor selectieve intubatie bij pre-term baby's varieert van eenheid tot eenheid: eenheden die momenteel gebruik maken van enkele geneesmiddelen (zoals morfine of fentanyl) moeten wellicht de praktijk aanpassen om de aanbeveling te volgen. De aanbeveling zal de praktijk in het NHS consistenter maken. Terug naar aanbevelingen # Inbedding van ouders en verzorgers terwijl hun pre-term baby op ademhalingsondersteuning is Aanbevelingen 1.6.1 tot 1.6.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was goed bewijs dat het gebruik van een schijn (niet-voedzaam zuigen) tijdens nasogastische voeding de duur van het verblijf in het ziekenhuis van de baby vermindert. Bovendien was er enig bewijs dat de geïndividualiseerde ontwikkelings- en evaluatieprogramma's (NIDCAP) voor de ontwikkeling van de nieuwe hersenen verbeterden met betrekking tot de cognitieve ontwikkeling en een kostenefficiënte ingreep bij baby' s die minder dan 27 weken werden geboren. Op basis van hun ervaring en het klinische bewijsmateriaal heeft de commissie aanbevolen ouders en verzorgers uitleg te geven over de mogelijke voordelen van interactie met hun baby, omdat vroegtijdige maatschappelijke ontwikkeling en relatievorming van cruciaal belang zijn voor een geslaagde emotionele en gedragsontwikkeling.Vanwege het beperkte bewijsmateriaal dat beschikbaar is op de FIC en NIDCAP®, heeft de commissie de aanbeveling gedaan om nader onderzoek te doen naar de mogelijke effecten van NIDCAP en FIC op verblijfsduur en BPD. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de dienstverlening De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen voor non-nutritive zuiging en het gebruik van positieve touch (zoals huid-to-skin contact) niet zouden leiden tot een ingrijpende verandering in de praktijk, maar zouden bijdragen tot een verbetering van de consistentie in de best practice. Return to recommendations # Supporting and information ouders and carers while their preterm baby is on ademhalings support Recommendations 1.64 to 1.613 # Waarom de commissie aanbevelingen deed Er was goed bewijs dat ouders waarde hechten aan emotionele, psychologische en praktische steun van personeel, vrienden en familie, leeftijdgenoten (zoals andere ouders van baby's) en werkgevers bij de verzorging van een baby, ouders ook waarde hechten aan professionele begeleiding en begeleiding. Er was ook bewijs dat ouders waarde hechten aan partners in hun babyzorg, willen worden gesteund door personeel in de zorg voor hun baby, en in staat moeten zijn om goede communicatie en relaties te ontwikkelen met het personeel voor de verzorging van hun baby. Er was bewijs dat ouders waarde hechten aan een comfortabele, huiselijke omgeving op de neonatale eenheid die bevorderlijk is voor het plannen en verzorgen van hun baby. Er waren goede aanwijzingen dat ouders en verzorgers waarde hechten aan informatie van hoge kwaliteit, relevante, consistente informatie over de gezondheid en de verzorging van hun baby, met inbegrip van regelmatige updates over de voortgang van hun baby. Ouders en verzorgers waarderen informatie die op hun behoeften is afgestemd en die duidelijk aan hen wordt uitgelegd, en waarderen de mogelijkheid om vragen te stellen. Er was bewijs dat de juiste timing van informatie belangrijk is voor de ouders. Uit het bewijsmateriaal bleek ook dat ouders en verzorgers de voorkeur geven aan informatie die verstrekt wordt door een geschikte zorgverlener, en dat deze informatie ondersteund wordt door schriftelijke informatie. In een aantal ondersteunings- en informatiethema's waren ouders en verzorgers het erover eens dat gezondheidswerkers die informatie en ondersteuning verstrekken, hierin moeten worden opgeleid en gekwalificeerd, zodat de commissie een overkoepelende aanbeveling heeft gedaan. De aanbevelingen zouden gevolgen kunnen hebben voor de dienstverlening. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen niet zouden leiden tot een ingrijpende wijziging in de praktijk, maar tot een verbetering van de consistentie in de beste praktijk. De commissie was het erover eens dat een aangewezen coördinator voor neonatale kwijting, als enig contactpunt, de communicatie met ouders en verzorgers zou vergemakkelijken, en dat een vroegtijdige verwijzing naar gemeenschaps- en permanente gezondheidsteams ook ouders zou helpen bij de voorbereiding van hun babykwijtschelding. De commissie had de mogelijkheid om een andere plaats in te ruimen, zoals het huis van een ander familielid of een hospice, zodat ouders en verzorgers wier huizen niet geschikt zijn voor hun pre-term baby, buiten het ziekenhuis kunnen zorgen. De commissie erkende ook dat sommige van de adviezen in de NICE-richtlijn over postnatale zorg ook relevant waren voor baby's die voorbejaard waren en dus een kruisverwijzing maakten naar deze richtlijn, omdat er slechts 2 studies waren, en er geen bewijzen waren voor een aantal thema's die door de commissie waren geïdentificeerd, en de commissie was het ermee eens dat meer onderzoek beter kon worden gedefinieerd en een aanbeveling voor onderzoek kon worden opgesteld. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen niet tot een ingrijpende wijziging in de praktijk zouden leiden, maar dat zij de consistentie bij de uitvoering van de best practices zouden helpen verbeteren.Terug naar de aanbevelingen # Kwijtingsplanning ter voorbereiding van de kwijting Aanbevelingen 1.7.3 tot 1.7.9 Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren aanwijzingen dat ouders en verzorgers het waarderen van steun en informatie over de routinematige verzorging van hun baby's, omdat ze betrokken waren bij de voorbereiding op het ontslag van de baby, en informatie over de uitrusting, de identificatie van ziekten in hun baby's, en de behandeling van noodgevallen. Ouders en verzorgers hechten ook waarde aan informatie over toekomstige zorg, zoals contactgegevens, opvolgingsafspraken en vaccinaties, permanente collegiale ondersteuning en zelfzorg voor problemen zoals postnatale depressie. # Hoe de aanbevelingen de diensten zouden kunnen beïnvloeden Het comité was het ermee eens dat de aanbevelingen niet zouden leiden tot een grote wijziging in de praktijk, maar zou bijdragen tot een verbetering van de consistentie bij de uitvoering van de beste praktijk. Uit een vergelijking van de in 2012 gepubliceerde EPICure-onderzoeken is gebleken dat tussen 1995 en 2006 het aantal baby's dat op minder dan 26 weken is geboren en tot neonatale eenheden is toegelaten, in Engeland met 30% is gestegen. In dezelfde periode zijn de overlevingskansen voor baby's die op 22 tot 25 weken zijn geboren en voor intensieve verzorging zijn toegelaten met 13% gestegen. Bovendien heeft een hoger percentage van deze baby's zonder handicap kunnen overleven (met name baby's die op 24 tot 25 weken zijn geboren). Uit internationale vergelijkingen blijkt dat het aantal neonatale sterfgevallen per land aanzienlijk verschilt. De ademhalingshulp wordt op verschillende manieren gebruikt in verschillende eenheden, en het is onduidelijk wat de beste methode is voor het verstrekken van luchtverkeersleiding en het voorkomen van BPD. Er zijn nog veel meer onzekerheden en verschillen in de manier waarop ademhalingshulp wordt verleend. Er is ook variatie in andere gebieden van ademhalingstherapie, waaronder hoe corticosteroïden worden gebruikt om BPD te voorkomen en te behandelen. Sinds 2013, neonatale kritieke zorgdiensten zijn beheerd binnen operationele delivery Networks. Voor gezonde baby's en baby's met kleine problemen, wordt de meeste zorg verstrekt door het ziekenhuis waar ze geboren worden. neonatale intensieve zorgeenheden zijn verantwoordelijk voor baby's die complexere problemen hebben. neonatale intensieve zorg, en de servicespecificaties voor neonatale Kritische zorg en neonatale Intensieve zorg Transport, vallen binnen het toepassingsgebied van de neonatale medische zorg Clinical Reference Group. Baby's die op termijn geboren worden, Baby's die ademhalingshulp nodig hebben vanwege aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld aangeboren middenrifhernia.
10,781
8,295
b94efa903b3e635587810679789d56412de0278a
nice
Ertugliflozine als monotherapie of met metformine voor de behandeling van type 2 diabetes Ertugliflozine als monotherapie of met metformine voor de behandeling van type 2 diabetes Bewezen aanbevelingen over ertugliflozine (Steglatro) als monotherapie of met metformine voor de behandeling van type 2 diabetes bij volwassenen. Als patiënten en hun therapeuten van mening zijn dat ertugliflozine 1 van een reeks geschikte behandelingen is, zoals canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine, dan moet men kiezen voor de minst dure.Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met ertugliflozine te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die buiten deze aanbevelingen worden behandeld, kunnen zonder wijziging van de financieringsregelingen voor hen blijven bestaan voordat deze richtsnoeren gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om een einde te maken aan deze aanbevelingen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Canagliflozin, dapagliflozin en empagliflozin zijn opties voor de behandeling van type 2 diabetes bij volwassenen. Indirecte vergelijkingen tonen aan dat ertugliflozine vergelijkbare algemene gezondheidsvoordelen heeft ten opzichte van canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine. De overnamekosten van ertugliflozine zijn lager dan de overnamekosten van deze andere geneesmiddelen. Ertugliflozine wordt daarom aanbevolen als een optie voor de behandeling van type 2 diabetes als monotherapie of met metformine in overeenstemming met de vorige aanbevelingen voor SGLT-2-remmers.# Informatie over ertugliflozine Marketingvergunning Ertugliflozine (Steglatro, Merck Sharp & Dohme) is geïndiceerd "bij volwassenen van 18 jaar en ouder met type 2 diabetes mellitus als aanvulling op dieet en oefening ter verbetering van de glykemische controle: als monotherapie bij patiënten voor wie het gebruik van metformine niet geschikt wordt geacht vanwege intolerantie of contra-indicaties voor de behandeling van diabetes". 'De aanbevolen startdosis van ertugliflozine is eenmaal per dag 5 mg.' Bij patiënten die ertugliflozine 5 mg eenmaal per dag verdragen, kan de dosis worden verhoogd tot 15 mg eenmaal per dag indien bijkomende glykemische controle nodig is.' 'Prijs mg (28 tabletten) of 15 mg (28 tabletten): £ 29,40 per verpakking (zonder BTW; indiening door het bedrijf).De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege onderhandelde aankoopkortingen.' Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Merck Sharp & Dohme en een herziening van deze aanvraag door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG). Ertugliflozine is een sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) -remmer. NICE heeft al technische beoordelingsrichtlijnen voor 3 andere SGLT-2 -remmers voor de behandeling van type 2 - diabetes (canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine) geproduceerd. Deze behandelingen worden aanbevolen: als monotherapie wanneer metformine al dan niet gecontra-indiceerd is, geeft dieet en oefening alleen geen adequate glykemische controle, anders zou een dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) -remmer worden voorgeschreven, en als een sulfonylurea of pioglitazon niet geschikt is voor gebruik met metformine (duale therapie) wanneer een sulfonylurea is gecontra-indiceerd of niet wordt verdragen, of de persoon een significant risico heeft op hypoglykemie of de gevolgen daarvan. Het bedrijf presenteerde de resultaten van het VERTIS-MONO-onderzoek, waarbij ertugliflozine monotherapie werd vergeleken met de goedgekeurde doses (5 mg en 15 mg) tegen placebo bij 461 mensen van 18 jaar en ouder met een ontoereikende glykemische controle (gedefinieerd als HbA1c 7,0% tot 10,5%) ondanks dieet en oefening. Het primaire resultaat was verandering in HbA1c (gemeten als verandering in tenminste kwadraat vanaf de basislijn tot week 26). Beide doses ertugliflozine lieten een statistisch significante verbetering zien in vergelijking met placebo in de volledige analyseset, waarbij alle patiënten met een monotherapiebehandeling, die minstens 1 dosis van het onderzoeksmiddel nam en ten minste 1 meting van de uitkomst had (bij de basislijn of na de basislijn) De resultaten voor secundaire resultaten (in % van de patiënten met HbA1c minder dan 7% in week 26, en veranderingen in het lichaamsgewicht en de systolische en diastolische bloeddruk vanaf de basislijnlijnlijn tot week 26, waren positief voor beide doses, hoewel niet alle bevindingen statistisch significant waren. placebo. De commissie heeft begrepen dat canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine standaardbehandelingen zijn voor type 2 diabetes in het NHS. Zij heeft geconcludeerd dat canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine geschikt zijn voor deze evaluatie. VERTIS-MET, waarbij ertugliflozine 5 mg en 15 mg vergeleken werden met placebo bij 621 mensen van 18 jaar of ouder met onvoldoende glykemische controle (gedefinieerd als HbA1c 7,0% tot 10,5%) ondanks dieet en oefening. De studie betrof twee armen met ertugliflozine in dubbele therapie en drie armen die het gebruik ervan onderzochten in combinatie met twee andere glucoseverlagende geneesmiddelen (drievoudige therapie).Alleen het bewijs uit de dual-therapie-armen werd relevant geacht door de firma en gepresenteerd in de indiening.In beide onderzoeken was de primaire uitkomst een verandering in HbA1c (gemeten als verandering in de minst kwadraat tussen basislijn en week 26). Beide doses ertugliflozine lieten een statistisch significante verbetering zien vergeleken met placebo voor alle resultaten in VERTIS-MET. De resultaten voor VERTIS-FACTORIAL lieten zien dat patiënten met ertugliflozine een lagere gemiddelde HbA1-, een lagere lichaamsgewicht en een lagere bloeddruk hadden in week 26 vergeleken met basislijn. De NMA's omvatten de cruciale studies voor ertugliflozine (vertis-, VERTIS- en VERTIS-FACTORIAL) en ertugliflozine, canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine. De onderzoeken die in de NMA's werden opgenomen, waren over het algemeen dezelfde als de onderzoeken die werden beoordeeld voor de eerdere NMA's, die werden uitgevoerd voor de beoordeling van canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine. De ERG was echter ook van mening dat het in het kader van de snelle evaluatie van de kosten-vergelijking helemaal niet nodig was om de NMA's te laten uitvoeren, omdat ze alleen hoefden aan te tonen dat ertugliflozine vergelijkbare gezondheidsvoordelen heeft ten opzichte van één eerder aanbevolen product. In haar eigen analyse vergeleek de ERG de resultaten van elk van de placebogecontroleerde onderzoeken voor ertugliflozine met de resultaten van een andere, goed matched studie; VERTIS-MONO werd vergeleken met het Cantata-M-onderzoek van canagliflozine van Stenlof et al. 2013 en TWIS-MET werd vergeleken met een dapagliflozine-onderzoek van Bailey et al. 2010. de klinische effectiviteit van ertugliflozine, zowel als monotherapie als in combinatietherapie, is waarschijnlijk vergelijkbaar met die van de vergelijkingsbehandelingen. Ertugliflozine heeft een vergelijkbare klinische effectiviteit als canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine bij zowel monotherapie als dubbele therapie. De NMA's van het bedrijf lieten geen statistisch significante verschillen zien in het percentage bijwerkingen tussen ertugliflozine en haar comparatoren (canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine) De commissie stelde vast dat vrouwen die ertugliflozine monotherapie (5 mg en 15 mg) in VERTIS-MONO kregen, statistisch significant meer genitale mycotische infecties hadden dan vrouwen in de placebogroep. De firma ging ervan uit dat, afgezien van de directe kosten voor de aanschaf van geneesmiddelen, het gebruik van de middelen en de kosten voor de vergelijking met de kosten voor de vervaardiging van geneesmiddelen identiek zouden zijn aan die voor de behandeling en het beheer van de behandeling, het toezicht op de behandeling, het beheer van de schadelijke effecten en het beheer van de ziekte op lange termijn.Het comité was het eens met deze veronderstelling. (c) Cost-comparison-resultaten: (c) Ertugliflozin voldoet aan de aanbevelingscriteria op basis van vergelijkbare gezondheidsvoordelen en vergelijkbare of lagere kosten. (c) De onderneming heeft de resultaten gepresenteerd van een kostenvergelijkingsanalyse voor 1 jaar van de behandeling, en heeft aangetoond dat de overnamekosten van ertugliflozine lager zijn dan die van canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine. De algemene voordelen voor de gezondheid zijn vergelijkbaar met die van de comparatoren. De overnamekosten zijn vergelijkbaar met of lager dan die van de comparatoren. Ertugliflozine wordt daarom aanbevolen als monotherapie of dubbele behandeling met metformine, als een optie voor de behandeling van type 2-diabetes bij volwassenen.
1,636
1,216
e36cd5c55e11c4227d9d539435e6e4918ae91777
nice
De Debrisoft monofilament debridement pad voor gebruik in acute of chronische wonden De Debrisoft monofilament debridement pad voor gebruik in acute of chronische wonden Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor de Debrisoft monofilament debridement pad voor gebruik in acute of chronische wonden. De aanbevelingen voor het gebruik van de Debrisoft monofilament debridement pad als onderdeel van het beheer van acute of chronische wonden in de gemeenschap wordt ondersteund door het bewijsmateriaal. Het beschikbare bewijs is beperkt, maar de mogelijke voordelen van het gebruik van de Debrisoft pad op de juiste wonden zijn dat ze sneller volledig ontleed worden, met minder verpleegkundige bezoeken nodig in vergelijking met andere debridementsmethodes. De Debrisoft pad is geïndiceerd voor volwassenen en kinderen met acute of chronische wonden. Het beschikbare bewijs is vooral bij volwassenen met chronische wonden die een debriding in de gemeenschap nodig hebben. De gegevens tonen aan dat het apparaat bijzonder effectief is voor chronische smoorspoelen en hyperkeratotische huid rond acute of chronische wonden. De Debrisoft pad wordt geschat op een kostenbesparing voor volledige debriding in vergelijking met andere debridementsmethoden. In vergelijking met hydrogel, gaas en in zakjes larven, kosten besparingen per patiënt (per complete debridement) naar schatting £99, £154 en £373 respectievelijk in een communautaire kliniek, en £213, £292 en £277 respectievelijk in huis. De Debrisoft-groep (L&R Medical UK) is een steriele monofilament-oplossing die bestemd is voor verpleegkundigen en andere beoefenaars in de gezondheidszorg voor gebruik bij volwassenen en kinderen om gedevitaliseerd weefsel, puin en hyperkeratotische huid rond acute of chronische wonden te verwijderen. Ze zijn gemaakt van monofilamentpolyester vezels met een omgekeerde zijde van polyacrylaat. De monofilament vezels zijn gesneden met schuine puntjes die zijn ontworpen om onregelmatige vormen binnen te dringen en gedevitaliseerd huid- en wondafval te verwijderen. Er zijn 2 maten van pad (10 centimeter bij 10 centimeter en 13 centimeter bij 20 centimeter, zowel met een handtas als met handgreep (Debrisoft Lolly). De Debrisoft pad is bevochtigd met kraanwater, steriel water of zout, gevouwen en vervolgens, met behulp van de zachte flecy side, geveegd over de wonde met zachte druk. De Debrisoft pad is bedoeld voor gebruik zonder analgesie, en het proces duurt gemiddeld 2 tot 4 minuten. Een nieuwe pad is normaal nodig voor elke afzonderlijke wond wordt behandeld. Voor grote gebieden, meer dan 1 pad kan nodig zijn. De kosten van 1 Debrisoft monofilament debridement pad vermeld in de indiening van de sponsor in augustus 2013 was £ 6,19 en is momenteel £ 6,27 (beide BTW). De geclaimde voordelen van de Debrisoft pad in het geval van de goedkeuring gepresenteerd door de sponsor zijn: vermindering van pijn geassocieerd met debridement zonder dat analgesie nodig is in de meeste gevallen verbeterde aanvaardbaarheid voor patiënten met verminderde angst en angst geassocieerd met behandeling. Snellere behandeling en heling met een verminderde frequentie en totale episodes van zorg verminderden de risico's van trauma's voor gezond weefsel en van minder tijd en middelen in verband met de debridatie en verminderde de totale tijd tot heling door verpleegkundigen en andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg in de gemeenschap, wat leidde tot lagere kosten en kortere wachttijden voor behandelingen. Een effectievere debridatie vergemakkelijkt de eerste beoordeling met de mogelijkheid van minder verwijzingen, minder ziekenhuisadministratie en ongepaste behandeling door middel van verkeerde diagnose verbeterde patiënten overeenstemming met lagere kosten van analgesie, vaak vereist bij andere vormen van debridatie, het vermijden van lopende kosten in verband met gespecialiseerde methoden van debridatie en behandeling die aanvullende verbruiksgoederen vereisen. Debridement is het verwijderen van dood, beschadigd weefsel of hematoom uit een wond. Verschillende technieken worden gebruikt voor debridement, afhankelijk van de aard van de wond. In de gemeenschap zijn deze waarschijnlijk mechanische, autolytische en biooperatieve technieken. Debridement kan worden uitgevoerd met of zonder analgesie, afhankelijk van de mate van pijn in de wond, de plaats, de omvang en de ernst van de wond, evenals de voorkeur van de patiënt. De NICE richtlijn voor drukulcera stelt dat de standaardpraktijk in de behandeling van chronische wonden wonden omvat debridement voor het verwijderen van dood weefsel, en dat de therapeuten het potentiële voordeel van debridement in het beheer van drukulcera moeten erkennen. NICE omvat de techniek van de debridement in de NICE-weg op drukulcera. De richtlijnen van de NICE-richtlijn voor de problemen met de diabetesvoetigen bevelen aan dat de diabetische voetulcera kunnen worden behandeld met behulp van een debridement.In de richtlijn wordt gesteld dat de debridement alleen moet worden uitgevoerd door professionele zorgverleners uit een multidisciplinair team van de voetverzorging, waarbij gebruik wordt gemaakt van de techniek die het beste overeenkomt met hun gespecialiseerde expertise, klinische ervaring, voorkeur van de patiënt en de plaats van de ulcera. De klinische route voor mensen met brandwonden of met operatieve wonden die zijn gescheurd (gedehisceerd) is niet goed gedefinieerd en verschilt per wondtype. De behandeling voor ontschorsde wonden kan antibiotica, wondpakken en negatieve drukwondtherapie omvatten. Hematomas met overhangende necrotische huid kan conservatief worden behandeld met autolytische, larven of honingdebridementatie. De belangrijkste klinische resultaten voor de Debrisoft monofilament debridement pad gepresenteerd in het beslissingsprobleem waren: pijn en ongemak voor de patiënt bij het ontregelen van de wonde malodour tijd tot het voltooien van de debridement tijd tot het genezen van wond infectie / cellulitis het aantal, de frequentie en de duur van zorgverlener bezoeken voor elke patiënt het aantal debridementen nodig apparaat gerelateerde ongewenste voorvallen, waaronder niet-selectieve trauma voor gezond omliggend weefsel of bloeden. Bahr et al. (2011) en Mustafi et al. (2011) vergeleken de totale gemiddelde tijd van elke debridementsessie met de hydrogel, gaas en operatieve debridement bij 60 patiënten. In minuten was dit 2,51 (SD±0,57) voor Debrisoft, 7(2,08) voor hydrogel, 5(6,60) voor gaas en 9(2,64) voor operatieve debridement. Bij 77% (n=44) van de patiënten die het Debrisoft-pad in 12 dagen gebruikten, werd een schatting gemaakt uit de literatuur van ongeveer 20 dagen voor enzymen of hydrogel. Bij gebruik van de Debrisoft pad was er een significante verbetering in de toestand van de wonden na 3 ontledingssessies. Na 1 sessie werd 60% van de wonden (n=34) ingedeeld als bedekt met een of ander necrotisch weefsel, na 3 sessies was dit 47% (n=37). Na 1 sessie was 28% van de wonden (n=16) ingedeeld als bedekt met geen necrotisch weefsel, na 3 sessies was dit 25% (n=14). Na 1 sessie was 12% van de wonden (n=7) schoon met minder dan 20% slough, na 3 sessies was dit 7% (n=4). Twintig-one per cent (n=12) van de wonden opnieuw geëptialiseerd. Debridement was effectief in 93,4% (142/152) van de sessies. Tijdens de de debridmentprocedure was 45% (n=26) van de patiënten gemeld (n=26) dat ze geen pijn ondervonden, na 50,4% (n=25). 56 van de 57 patiënten hebben geen ernstige bijwerkingen of bijwerkingen gemeld. Een patiënt kon het gebruik van het pad niet tolereren. De resultaten werden alleen gemeld bij 10 patiënten. Twee patiënten hadden in minder dan 2 minuten een hyperkeratotische huid verwijderd op hun onderste been. De hyperkeratotische huid van één patiënt werd niet verwijderd door de Debrisoft-pad, maar men dacht dat dit het gevolg was van het aanbrengen van een verzachtende huid vóór de behandeling. Twee patiënten met een drukwond op de hiel werden gemeld dat ze een gedeeltelijk geslaagde debriding hadden ondergaan (niet duidelijk hoe succesvol). De meeste patiënten (niet nader aangegeven hoeveel) van hun hematoom hadden gekregen. Pad heeft het gedevitaliseerde weefsel niet verwijderd. Het klinische bewijsmateriaal voor de Debrisoft-pad was gebaseerd op 15 rapporten over meerdere patiëntendossiers (5 peer-reviewed papers en 10 posters), waarvan enkele met terugwerkende kracht vergeleken, er waren geen gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken.Het External Assessment Centre was van mening dat 7 studies (Bahr et al. 2011; Callaghan and Stephen-Haynes, 2012; Collarte et al. 2011; Johnson et al. 2012a; Mustafi et al. 2011; Pietroletti et al. 2012; Wiser et al. 2012) direct relevant waren voor het toepassingsgebied, omdat ze relevante comparatoren en uitkomsten bevatten. Twee van de kranten (Bahr et al. 2011; Mustafi et al. 2011) presenteerden de resultaten van hetzelfde onderzoek. De Debrisoft pad was in staat om de meeste van de door de debridatie verwijderde lagen te verwijderen. In droge wonden met serocrusts tussen de nieuwe vitale granulatie en het epitheel, kon het Debrisoft pad de korst verwijderen zonder het nieuwe gezonde weefsel aan te tasten. In wonden met necrotische lagen, hyperkeratotische debris en korsten van het gedroogde exudaat, verwijderde het Debrisoft pad de necrotische lagen na een enkel gebruik en toonde het huid van het onderste doodsoorzaak een bijna normale epidermis. Voor beide soorten wonden, kon de Debrisoft pad ontbriden zonder het nieuwe gezonde weefsel, dat niet aangetast werd door het ontregelde proces. Stephen-Haynes en Callaghan (2012) onderzochten het gebruik van het Debrisoft-pad door 40 verplegers voor de levensvatbaarheid van weefsels, gedurende een periode van 12 weken, op een wond of hyperkeratose. De Debrisoft-pad werd gebruikt voor wondontbriding door 25 verpleegkundigen (62,5%), voor hyperkeratose door 4 verpleegkundigen (10%) en voor zowel 11 verpleegkundigen (27,5%). De totale prestatie van het Debrisoft-pad werd door 24 verpleegkundigen (60%), "goed" door 10 verpleegkundigen (25%), "vrij goed" door 5 verpleegkundigen (125%) en "arme" door 1 verpleegkundige (25%) beoordeeld. Johnson et al. (2012a) beschreef een observationeel onderzoek in twee centra waarin de werkzaamheid van de Debrisoft-pad werd vergeleken met andere niet-gedefinieerde debridatiemethoden. Tien patiënten werden in elk centrum gerekruteerd, hoewel dit niet expliciet werd vermeld, blijkt uit de resultaten dat elke wond eenmaal werd behandeld met de Debrisoft-pad. De behandeling werd zeer aanvaardbaar bevonden met minimale pijn gemeld in 95% van de gevallen. De gemelde tijd tot de debridatie was 2 4 minuten voor 10 patiënten, 5 7 minuten voor 5 patiënten en meer dan 7 minuten voor 5 patiënten. De conditie van de huid na het gebruik van Debrisoft-pad vergeleken met een eerdere hyperkeratose-methode werd beoordeeld voor 8 patiënten en was "veel beter" voor 6 patiënten, "goed" voor 1 patiënt en "zeer goed" voor 1 patiënt. Albas (2012) heeft de Debrisoft pad geëvalueerd voor 10 patiënten met traumawonden en beten. Debridement werd als effectief beschouwd bij alle patiënten omdat zichtbaar afval en smaad met succes werden verwijderd. Een gemiddelde van 2.1 sessies (SD±0.83; bereik: 13) was nodig om een schoon wondbed te verkrijgen. In alle sessies bleef het product intact. De gemiddelde tijd voor de debridement sessies was 2,57 minuten (SD±0.04; bereik 24). De patiënten rapporteerden een klein ongemak voor korte duur (2 minuten gemiddeld) in 35% van de gevallen en geen ongemak in 65% van de gevallen. Callaghan en Stephen-Haynes (2012) beschreven een aantal gevallen van 12 patiënten met drukulcers. De tijd voor het verkrijgen van debridement was 05 minuten bij alle 12 patiënten. Vier patiënten hadden pijn tijdens de procedure (visueel analoge schaal: 1, 1, 6, 4), maar de eerste 3 van deze patiënten had pijn voordat de behandeling begon (VAS: 1, 1, 7). Geen patiënten gemeld pijn na behandeling. Er was een verbeterde visualisatie van het wondbed bij 92% (11/12) van de patiënten. De behandeling met het Debrisoft pad verminderde wondbezoeken bij 92% (11/12) van de patiënten. Collarte et al. (2011) heeft het gebruik van het Debrisoft-pad bij 10 patiënten geëvalueerd en gemeld dat het gemakkelijk te gebruiken was en dat het verwijderde weefsel en de hyperkeratose sneller werden verwijderd in vergelijking met de gebruikelijke behandeling. De behandelingstijd was verminderd en de behandeling werd door patiënten comfortabel bevonden. Een patiënt had een veneuze beenzweer in 4 minuten laten ontwijden met de Debrisoft-pad, zonder pijn of ongemak te veroorzaken. Dam (2012) heeft de Debrisoft pad geëvalueerd bij 29 patiënten met chronische wonden. Gemiddeld was de fibrine met 30% verminderd. Er werd gemeld dat dunne en zachte lagen van fibrine gemakkelijker te verwijderen waren dan dikke fibrine en necrotisch weefsel. De Debrisoft pad was niet in staat om fibrine te verwijderen die stevig aan het wondbed had vastgehouden. De thematische analgesie werd gebruikt bij 11 patiënten; 8 patiënten rapporteerden geen verandering in pijnniveau en 10 patiënten rapporteerden verhoogde pijn tijdens de debridement. Keratose was aanwezig bij 21 patiënten en dit werd verwijderd door de Debrisoft pad bij alle 21 patiënten. Johnson (2012b) beschreef een gevalreeks waarin de Debrisoft pad de genezing van alle 10 patiënten vergemakkelijkte. Er werd gezegd dat de pijn scores laag bleven tijdens de debriding, waarbij de meeste patiënten dezelfde scoren voor, tijdens en na de procedure. De gemiddelde debridementtijd was 4 minuten (bereik 210). De tijd tot volledige genezing werd geregistreerd tussen 2 weken voor 2 patiënten met veneuze zweren in het been en 6 weken voor 2 patiënten met gemengde etiologie. De wond van 1 patiënt behandeld voordat een beneden de knieamputatie genezen was zonder complicaties, maar er werd niet aangegeven hoe lang dit duurde. De wonden van 2 andere patiënten heelden niet voordat het einde van de 12 weken en 1 patiënt verloren raakte aan de follow-up. Pietroletti et al. (2012) heeft de werkzaamheid van het Debrisoft-pad beoordeeld in een geval van 27 patiënten. De gegevens werden achteraf vergeleken met een groep van 25 patiënten die een autolytische debridatiemethode hadden gebruikt van zowel hydrogel als enzymen.De wondconditie in beide groepen was voorzien van een wond, bedekt met fibrine en smeuïge of huid rond de wonde met keratose en/of exudatie.De resultaten lieten zien dat 92% van de patiënten na 1 opvolging van het Debrisoft-pad een ontleed wond had gekregen. Rieke (2012) rapporteerde de resultaten van een observationeel onderzoek van 25 patiënten waarbij de Debrisoft-pad werd gebruikt op diabetische voetzweren. Debridement was effectief in alle sessies en zichtbaar puin, smering, hyperkeratose en korstvorming werden succesvol verwijderd. In 8 gevallen werd extra operatieve debridement uitgevoerd om de dikke eelt aan de randen te verwijderen. De gemiddelde tijd voor elke debridementssessie was 2,59 minuten (± SD 0,006). Achttien van de 25 zweren genas binnen 16 weken (eindpunt van de studie), 2 noodzakelijke operaties en 5 niet genezen. Skovgaard-Holm en Simonsens (2012) beschreven een studie van 10 patiënten die door thuiszorgverpleegsters werden afgesloten. Debridement met behulp van de Debrisoft-pad werd gedurende een periode van twee weken 3 maal per week uitgevoerd. De werkzaamheid van de Debrisoft-pad bleek afhankelijk te zijn van de dikheid en de hechting van de slaugh en de dikte van de hyperkeratotische laag. Debridement reduceerde het gebied van de dunne slaught met gemiddeld 24% bij 3 patiënten. Bij 6 patiënten werd een hechtlaag van de slaught met gemiddeld 7% verminderd. De Debrisoft-pad reduceerde een dikke zachte laag van de slaugh met 10% bij 1 patiënt. Drie patiënten voelden geen verhoogde pijn tijdens de behandeling, maar 3 patiënten ondervonden ernstige pijn (VAS- scores van 8, 7 en 6). Het pijnniveau daalde onmiddellijk na de behandeling tot het niveau op het beginpunt. Wiser et al. (2012) vergeleek met terugwerkende kracht de resultaten van de debriding met behulp van de Debrisoft-pad bij 15 patiënten met veneuze zweren in het been of met diabetische voetzweren met een smeuïg wondbed met zout weken die in een vergelijkbare patiëntengroep werden gebruikt. Er werden geen kwantitatieve resultaten gemeld. De Debrisoft-pad bleek effectieve en snelle debriding te leveren, maar het bleek wat stijf te zijn bij gebruik op tenen of holtewonden. De pijn die tijdens de behandeling werd gemeld was minder dan die welke behandeld werd met zout weken, vooral voor de patiënten met arteriële ulceren. Er zijn geen rapporten van ongewenste voorvallen in verband met de Debrisoft-pad gemeld in een zoektocht naar de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) -databank. Het Bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelenregelgeving (MHRA) heeft geen rapporten ontvangen over ongewenste voorvallen in verband met de Debrisoft-pad. De commissie heeft vastgesteld dat de klinische bewijsbasis voor de Debrisoft-pad beperkt was tot 15 studies, waarvan er 10 afkomstig waren uit posterpresentaties. De commissie was van mening dat de studies aantonen dat het Debrisoft-pad veilig was voor het gebruik van wonden en dat in sommige gevallen de werkzaamheid gelijk was aan of groter was dan de vergelijkingsmiddelen. De commissie heeft met deskundig advies en met het beschikbare bewijsmateriaal vastgesteld dat de Debrisoft-pad sneller zou kunnen ontspannen dan gaas en hydrogel. De commissie was het ermee eens dat een snellere debridatie eerder het wondbed zichtbaar kan maken en daardoor een betere behandeling van de wond mogelijk maakt. De commissie was van mening dat er aanwijzingen waren voor de effectiviteit van het gebruik van de Debrisoft-pad op wonden met exudaat en hyperkeratotische huid, waaruit blijkt dat de Debrisoft-pad misschien niet even werkzaam is op wonden waarbij zwarte necrose of loslating aan het wondbed vasthield, maar dat er weinig specifiek bewijsmateriaal is voorgelegd voor gebruik op acute wonden of voor de behandeling van kinderen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat een passende wondselectie belangrijk is voor het gebruik van het Debrisoft-pad. De commissie heeft vastgesteld dat de klinische richtlijnen van de NICE de behandeling van wonden ondersteunen, maar dat de klinische route kan verschillen voor de verschillende soorten wonden.De commissie heeft het advies van de deskundigen aanvaard dat hydrogel en larven de meest geschikte comparatoren zijn die momenteel in de gemeenschap worden gebruikt voor hetzelfde type wonden als de Debrisoft-pad.De commissie is van mening dat de rol van gaas in de klinische praktijk bijzonder onduidelijk is, maar zij heeft deskundig advies gekregen dat gaas waarschijnlijk niet zal worden gebruikt om een wond in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk te debrideren, omdat het gebruik van gaas pijnlijk is voor de patiënt.De commissie heeft deskundig medisch advies gekregen dat het gebruik van larven een geldige comparator is omdat ze nu in zakken worden geleverd en regelmatig worden gebruikt voor het behandelen van wonden in de gemeenschap. De commissie was van mening dat de Debrisoft-pad een wonde met 1 toepassing zou kunnen ontbinden. Dit kan ook hetzelfde zijn voor de larven. De deskundigen waren van mening dat hydrogel en gaas elk tot 10 toepassingen zouden opnemen om een wond te ontbinden. De commissie was van mening dat het gebruik van de Debrisoft-pad in plaats van de voorzorgsmaatregelen het aantal, de lengte en de frequentie van de verpleegkundige bezoeken zou kunnen verminderen. De commissie was van mening dat de Debrisoft-pads gemakkelijk als een optie voor debridement in wondmanagement in de gemeenschap kunnen worden opgenomen. De Debrisoft-pads zijn draagbaar en gemakkelijk beschikbaar. Er zijn geen speciale regelingen nodig voor de verwijdering van de gebruikte dressings. Er is door de sponsor geen bewijs geleverd dat het gebruik van de Debrisoft-pad leidt tot minder verwijzingen naar gespecialiseerde debridementsmethoden. De commissie heeft geadviseerd dat verpleegkundigen en andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg de Debrisoft-pad alleen mogen gebruiken na een passende training in hoe en wanneer ze het moeten gebruiken. De sponsor diende een de novo-kostenanalyse in waarin de kosten en de gevolgen van het gebruik van de Debrisoft-pad in een communautaire omgeving werden geschat in vergelijking met hydrogel, gaas en larven. Volledige details van alle kostengegevens en modellen die door de commissie in overweging werden genomen, zijn te vinden in het overzicht van het evaluatierapport. De sponsor diende een basiscase-analyse in voor 2 gemeenschapsinstellingen: een gemeenschapskliniek en thuis (met inbegrip van een woon- of verzorgingstehuis); de bevolking was volwassenen en kinderen die een acute of chronische wond nodig hadden. De gegevens van de studie Venus II (Soares et al. 2009) zijn gebruikt om de werkzaamheid van de larven en hydrogel aan te tonen. De werkzaamheid van gaas is gebaseerd op het door de sponsor verkregen klinische advies. De werkzaamheidsschatting voor het Debrisoft pad is verkregen uit de studie Bahr et al. (2011). De opzet van dit onderzoek beperkte het aantal toepassingen van het Debrisoft pad tot 3. De resultaten van dit onderzoek lieten zien dat 77% van de wonden volledig werd geplooid na 3 toepassingen. Bij de kostenanalyse werd uitgegaan van een overstap van 23% van de patiënten naar hydrogel na de 3 Debrisoftpad-toepassingen. De basisveronderstelling van de sponsor was dat de analyse van de tijd was om de wond volledig te ontleden. Na behandeling met hydrogel, gaas en larven moest een extra verpleegkundige worden aangesteld om deze te verwijderen. Het externe evaluatiecentrum heeft een fout gecorrigeerd bij de uitvoering van het model van de sponsor, waarbij 23% van de patiënten van Debrisoft overstapte op hydrogel (zie rubriek 5.4), maar de kosten van Debrisoft voor deze patiënten werden achterwege gelaten in het oorspronkelijke model. Uit de resultaten van het aangepaste model bleek dat de totale kosten van de volledige debridement per patiënt £97 voor het Debrisoft-pad, £165 voor hydrogel, £180 voor gaas, en £306 voor larven, een kostenbesparing per patiënt van £68, £83, en £209 respectievelijk £197 voor het Debrisoft-pad, £165 voor het Debrisoft-pad, £180 voor de hydrogel en £306 voor de larven. Voor de thuissituatie waren de totale kosten van volledige debriding per patiënt £189 voor Debrisoft, £308 voor hydrogel, £330 voor gaas en £351 voor larven, een kostenbesparing per patiënt van respectievelijk £119, £141 en £162. De sponsor onderzocht de onzekerheid rond de modelparameters en het effect dat dit had op de incrementele kosten van de Debrisoft-pad met behulp van deterministische gevoeligheidsanalyse.De resultaten van de gecorrigeerde gevoeligheidsanalyses lieten zien dat de Debrisoft-pad kostenbesparend bleef voor klinieken en thuisbezoeken in alle onderzochte scenario's.De belangrijkste oorzaken van de kostenbesparingen in verband met het Debrisoft-pad waren de minder verpleegstersbezoeken nodig in vergelijking met hydrogel en gaasjes en de goedkopere productkosten in vergelijking met larven. de duur van een bezoek aan een wijkverpleegster te verhogen tot 22 minuten in de kliniek en tot 40 minuten thuis, waardoor de kosten van het wondverband niet meer konden worden vastgesteld, toen de producten moesten worden besteld met behulp van de goedkoopste optie voor de kosten van hydrogel, gaas en dressing. De resultaten van de herziene analyse van het External Assessment Centre lieten een stijging zien van de incremental cost savings voor de Debrisoft pad ten opzichte van het model van de sponsor, vergeleken met het model van de sponsor. In een instelling van de community clinic, werden kostenbesparingen per patiënt voor de Debrisoft pad van respectievelijk £99, £152 en £375 verkregen in vergelijking met hydrogel, gaas en larven. In een thuisomgeving werd de gevoeligheidsanalyse van de sponsor doorgelicht met behulp van het herziene kostenmodel en de Debrisoft pad bleef kostenbesparingen in vrijwel alle scenario's. Na een aantal Debrisoft pad-toepassingen (die de regel toepassen) werd de Debrisoft-pad toegepast totdat de wonde volledig ontleed was.In het eerste scenario werd de Debrisoft-pad niet langer kostenbesparend gebruikt in zowel de thuis- als de kliniek-instellingen als de wond niet helemaal ontleed na 7 toepassingen en moest de patiënt worden overgezet op hydrogel. In het tweede scenario, toen alleen de Debrisoft-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad-pad- Bij thuisbezoeken zouden de Debrisoft pad en hydrogel door de verpleegkundige gedragen worden en zo zou het eerste bezoek beschikbaar zijn. De resultaten van de aanvullende kostenmodellering wezen erop dat de kosten van volledige debridatie met behulp van de Debrisoft pad nog meer kostenbesparingen per patiënt zouden opleveren dan het gebruik van hydrogel, gaas en in beslag genomen larven in zowel de kliniek als thuis. Bij gebruik door een verpleegkundige in een kliniek werden er kosten bespaard per patiënt van 99 £ voor het Debrisoft pad vergeleken met hydrogel, £152 in vergelijking met gaas en £484 £ vergeleken met £484 £. Bij gebruik door een verpleegkundige in huis, werden er kostenbesparingen van £222 voor de Debrisoft pad vergeleken met hydrogel, £347, vergeleken met gaas en £47 £47 £47. De commissie heeft een aantal onzekerheden vastgesteld in een aantal parameters van de door de opdrachtgever gepresenteerde kostenanalyses: de gegevens over de klinische effectiviteit van de producten zijn verkregen uit 2 klinische studies met verschillende methodieken en met name de beschikbare gegevens voor de Debrisoft-pads waren beperkt: veel van de belangrijkste parameters in het model waren gebaseerd op klinische adviezen en de commissie was zich bewust van de grote verschillen in de praktijk in de wondverzorging, de commissie erkende dat de sponsor had geprobeerd de onzekerheden aan te pakken door deterministische gevoeligheidsanalyses uit te voeren om de robuustheid van de kostenbesparingen te onderzoeken. De commissie heeft de aanvullende analyses van het externe evaluatiecentrum bestudeerd, en heeft advies ingewonnen van de klinische deskundigen over de scenario's die het meest waarschijnlijk een afspiegeling zijn van de gebruikelijke klinische praktijk in het wondverzorgingsmanagement in de gemeenschap. Zij is het ermee eens dat de aanvullende kostenanalyse (zie paragraaf 5.12) het meest aannemelijk is: dit model heeft een kostenbesparing per patiënt aangetoond, wanneer een volledige debriding werd bereikt, van 99 tot 484 pond, afhankelijk van de comparator, in een kliniek en van 222 tot 469, in de thuisomgeving.De commissie heeft vastgesteld dat de kostenbesparendheden voor het gebruik van het Debrisoft-pad, hoewel dit wijst op een aanzienlijke kostenbesparing voor het gebruik van het Debrisoft-pad, ook aanzienlijke onzekerheden in het model vanwege de beperkte beschikbare gegevens en de variatie op het gebied van de klinische praktijk, en de resultaten van de gevoeligheidsanalyses, waaruit blijkt dat de kostenbesparingen bij de meest uiteenlopende parameters van belang waren. De commissie heeft de in het model gebruikte "stopregel" besproken, waarbij ervan uitgegaan wordt dat het Debrisoft-pad voor maximaal 3 toepassingen wordt gebruikt en de patiënten vervolgens op hydrogel worden overgezet.De commissie heeft begrepen dat deze veronderstelling gebaseerd is op de beperkte gegevens die beschikbaar zijn uit Bahr et al. (2011) en niet op de gebruikelijke klinische praktijk. Daarin werd vastgesteld dat er in het model geen andere schakelende sequenties werden overwogen. De commissie heeft het advies gegeven dat de Debrisoft-pad voor de meest geschikte wonden geen kostenbesparingen meer zou opleveren indien een wond meer dan 9 toepassingen in de kliniek zou vereisen, of meer dan 10 toepassingen in een thuisomgeving. Op basis van het klinische bewijsmateriaal en deskundig advies achtte zij deze scenario's zeer onwaarschijnlijk. Voor de herziening van de richtsnoeren heeft het External Assessment Centre de parameters van het kostenmodel herzien om rekening te houden met de waarden van het jaartal (originele oriëntatiewaarden tussen haakjes); de kosten van de verpleegkundigen werden met behulp van de salaris- en prijsreeks 2015/16 opgepompt.De belangrijkste parameters waren de kosten per eenheid van Debrisoft op £6.55, 10 £ × 10 centimeter), hydrogel op £1.41 (£1.02), gaas op £0,42 (£0,39) en gevlekte larven op £319 (£295). Bovendien werd de analyse uitgevoerd met het grotere Debrisoft pad op £16,38 (13 centim x 20 centimeter) en Debrisoft pad op £5.58. Het gebruik van de Debrisoft pad blijft kostenbesparend in vergelijking met zout en gaasjes (£292), hydrogel (£213), hydrogel (£277) en larven (£277) voor een wondoppervlakte van 10 centimeter in huis. Het gebruik van Debrisoft is een kostenbesparing voor alle 3 Debrisoft pads in vergelijking met zout en gaas (£154 voor 10 centimeter x 10 centimeter), hydrogel (£99 voor 10 centimeter x 10 centimeter) en larven (£373 voor 10 centimeter x 10 centimeter). De commissie was van mening dat het belangrijk was op te merken dat de kostenbesparingen die in het model zijn aangetoond, geen rekening houden met het type behandelde wond. De commissie heeft begrepen dat er een grote variatie is in wonden, waarvan sommige meer geschikt zijn voor verschillende debridementstechnieken. Het advies van deskundigen aan de commissie was dat de Debrisoft pad niet geschikt was voor wonden met zwart necrotisch weefsel of hard eschar. De commissie was het ermee eens dat de keuze van een passende wond belangrijk was als de kostenbesparingen in het model gerealiseerd zouden worden. De commissie had graag een kostenanalyse gezien op basis van tijd tot wondgenezing, die situaties geanalyseerd had kunnen hebben die routinematig voorkomen wanneer chronische wonden terugkeren en opnieuw moeten worden ontmoedigd. De commissie kwam tot de conclusie dat er voldoende bewijsmateriaal voorhanden is om het gebruik van het Debrisoft-pad in de ontleding van de wonden in een communautaire omgeving te ondersteunen: de commissie heeft vastgesteld dat het beschikbare bewijsmateriaal vooral bij volwassenen met chronische wonden is en dat er weinig specifiek bewijs is voor kinderen of het ontleding van acute wonden. De commissie heeft ook vastgesteld dat de Debrisoft-pad bijzonder geschikt is voor het debrideren van wonden met exudaat en hyperkeratotische huid. De commissie was van mening dat het gebruik van de Debrisoft-pad zou kunnen leiden tot kostenbesparingen ten opzichte van hydrogel, gaas en larven wanneer deze gebruikt worden voor het debrideren van geschikte wonden in de kliniek en thuisomgevingen.De commissie kwam tot de conclusie dat de goedkeuring van het Debrisoft-pad in het debrideren van acute of chronische wonden bij volwassenen en kinderen in een gemeenschappelijke omgeving door het bewijsmateriaal werd ondersteund.Peter GrovesVice Chair, Medical Technologies Advisory Committeemaart-2014
5,789
4,667
53b3ddef037c2a94169096ab00e9528dd05bb01d
nice
Pertuzumab voor de adjudatieve behandeling van HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium Pertuzumab voor de adjudatieve behandeling van HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium Pertuzumab voor de behandeling van HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium bij volwassenen. Er is onzekerheid over de omvang van het klinische voordeel voor pertuzumab bij de adjuvante behandeling van HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium met een hoog risico op herhaling. Uit klinische studies blijkt dat 1,7% minder mensen met dit type kanker een invasieve ziekte hebben na 4 jaar met adjudant-pertuzumab. Vanwege de onzekerheid over de klinische effectiviteit zijn de kosten-batenanalyses zeer onzeker: gezien deze onzekerheid wordt een schatting van meer dan 20.000 pond per jaar voor de kwaliteit gecorrigeerd leven (QALY) niet beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen.Het definitieve model van het bedrijf omvat alleen mensen met een lymfklierpositieve ziekte, en bevat de conservatieve schattingen van de commissie over hoe lang behandelingsvoordeel met pertuzumab na stopzetting van de behandeling duurt. Als de commerciële korting op de prijs van pertuzumab, samen met een gewogen korting voor biosimile intraveneuze trastuzumab, in overweging wordt genomen, is de kosten-efficiëntieschatting comfortabel beneden de £ 20.000 per QALY bereikt. Daarom wordt adjuvante pertuzumab aanbevolen voor her2-positieve borstkanker in een vroeg stadium bij mensen met een lymfklierziekte. De deskundigen van de patiënten hebben verklaard dat de humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) -positief borstkanker in een vroeg stadium een aanzienlijk effect heeft op de patiënten en hun gezinnen. De diagnose kan verontrustend zijn en de behandeling kan gepaard gaan met negatieve bijwerkingen. De deskundigen van de patiënten benadrukten dat het leven met HER2-positief borstkanker in een vroeg stadium het dagelijks leven treft (met inbegrip van het beperken van de werkgelegenheid en sociale activiteiten) en zetten de relatie tussen de patiënt en de patiënt onder druk. Zij hebben vastgesteld dat herhaling van de ziekte een gemeenschappelijke oorzaak van stress en angst is, zowel wat betreft de mogelijkheid van progressie tot niet-curable metastatische ziekten als vanwege de noodzaak tot verdere behandeling. De deskundigen van de patiënten merkten op dat niet alle mensen het extra behandelingsvoordeel van pertuzumab (op het niveau van het APHINITY-onderzoek, zie paragraaf 3.3) de moeite waard vinden, maar zij merkten op dat de meeste patiënten een verminderd risico op herhaling zouden overwegen, wat het mogelijke ongemak waard zou zijn om langer in het ziekenhuis door te brengen.De commissie kwam tot de conclusie dat hoewel het absolute voordeel van pertuzumab over trastuzumab en chemotherapie in het APHINITY-onderzoek gering is, de patiënten en hun gezinnen blij zouden zijn met nieuwe behandelingsmogelijkheden die het risico op herhaling zouden kunnen verkleinen. Sinds de publicatie van NICE-richtlijnen voor de beoordeling van pertuzumab voor de neoadjuvante behandeling van HER2-positieve borstkanker hebben veel patiënten met HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium, die een hoog risico lopen op herhaling, 4 tot 6 neoadjuvante pertuzumab met trastuzumab en chemotherapie, gevolgd door operatie- en adjudatieve trastuzumab (en, indien van toepassing, endocriene en radiotherapie). Het bedrijf heeft opgemerkt dat de vergunning voor het in de handel brengen van pertuzumab bepaalt dat het moet worden gegeven met trastuzumab gedurende 1 jaar (maximaal 18 cyclussen) voor patiënten met een hoog risico op herhaling, ongeacht het tijdstip van de operatie. Het comité is echter ook van mening dat, indien pertuzumab beschikbaar zou zijn in de adjuvante setting voor patiënten met een nodeloze aandoening, artsen zouden kunnen besluiten om na de operatie een behandeling te beginnen, het voordeel van adjuvante pertuzumab gelijk zou kunnen zijn, ongeacht of de 18 behandelingscyclussen al dan niet in neoadjuvante setting zijn begonnen, en dat daarom de conclusie is dat mensen met neoadjuvante pertuzumab als onderdeel van deze evaluatie beschouwd dienen te worden (al waren zij uitgesloten van het centrale klinische onderzoek), omdat dit in overeenstemming is met de manier waarop pertuzumab in de klinische praktijk wordt gebruikt. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt pertuzumab beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door Roche en een herziening van deze beoordelingsgroep (ERG). Zie de documenten van het comité voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. Het bewijs voor pertuzumab kwam van APHINITY, een lopende, gecontroleerde, gecontroleerde studie waarin pertuzumab plus trastuzumab en chemotherapie werden vergeleken met placebo plus trastuzumab en chemotherapie bij 4805 patiënten met HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium, die een operatie hadden ondergaan. Het oorspronkelijke APHINITY-studieprotocol (protocol A) omvatte patiënten met ofwel een lymfklier- of een negatieve ziekte. patiënten met een lymfklier-negatieve ziekte werden alleen opgenomen indien de tumor groter was dan 1 centimeter in diameter, of tussen 0,5 centimeter en 1 centimeter in diameter met ten minste 1 extra verhoogd risico kenmerk (hist-grade histologie, oestrogeen en progesteronreceptor-negatieve, of patiëntleeftijd van minder dan 35 jaar). De algemene overlevingsgegevens zijn onvolwassen en ten tijde van de primaire analyse was er geen duidelijk verschil in totale overleving tussen de behandelingsgroepen; de primaire uitkomst van het onderzoek was de invasieve ziektevrije overleving, met uitzondering van de tweede primaire niet-borstkanker. De commissie merkte op dat dit niet de standaard definitie is voor invasieve, ziektevrije overleving, die meestal de tweede primaire, niet-borstkanker omvat. Een klinische expert merkte op dat, hoewel ziektevrije overleving een algemeen geaccepteerd surrogaat is voor algehele overleving, recente studies de invasieve ziektevrije overleving hebben gebruikt als een samengestelde surrogaatresultaat voor algehele overleving, zowel ver verwijderde als locoregionale herhaling, die zowel relevant zijn voor de algemene overleving als belangrijk voor de patiënten. De commissie erkende dat het moeilijk is om volledige overlevingsgegevens te verkrijgen voor therapeutische behandelingen, en kwam tot de conclusie dat bij gebrek aan rijpe algemene overlevingsgegevens de enige beschikbare gegevens zijn om te bepalen in hoeverre de invasieve ziektevrije overleving zich vertaalt in een algemeen overlevingsvoordeel op lange termijn. De klinische experts hebben verklaard dat pertuzumab waarschijnlijk het meest gunstig is voor mensen met een lymfklier-positief ziekte. De commissie was het erover eens dat het biologisch aannemelijk is dat patiënten een hoger risico lopen op herhaling indien er sprake is van betrokkenheid bij de lymfklier (een indicator voor de verspreiding en het metastatisch potentieel van de ziekte) of indien de tumor hormoonreceptor-negatieve was (omdat deze patiënten geen endocriene behandeling kunnen ondergaan). De commissie was bezorgd dat APHINITY niet werd aangezet tot het bepalen van de behandelingseffecten binnen de subgroepen van belang. In vergelijking met de intention-to-treat-populatie (HR 0,81, 95%-BI 0,66 tot 1,00) was het absolute verschil in aantal gevallen in de behandelingsarmen van alle hormoonreceptor- en lymfklierstatussubgroepen klein (spreiding 0.5% tot 3.2%). De commissie merkte echter ook op dat statistische onderzoeken naar interactie geen aanwijzingen hebben opgeleverd voor heterogeniteit in de omvang van het behandelingseffect gedefinieerd door de status van de lymfklier (p=0,17) of de status van de hormoonreceptor (p=0,54). Deze subgroep in het onderzoek bereikte een statistisch belang (HR 0,77, 95% CI 0,62 tot 0.96). De commissie aanvaardde dat de subgroep met een lymfklierpositieve ziekte een populatie vertegenwoordigt met een verhoogd risico op herhaling, en dat het besluit van het bedrijf om zich te concentreren op mensen met een lymfklierpositief ziekte, redelijk is. De commissie heeft vernomen dat graad 3 of hogere ongewenste voorvallen statistisch significant vaker voorkomen bij pertuzumab dan bij placebo in APHINITY (risicoratio 1,12, 95% CI 1,07 tot 1,17; p<0.0001). Het percentage gevallen van diarree, anemie en 1 van de ernstige hartproblemen gemeten in het onderzoek (hartfalen van de New York Heart Association klasse III of IV en substantiële daling van de linkerventrikele ejectiefractie) kwam statistisch significant vaker voor in de pertuzumab-arm. Het comité merkte op dat hoewel een zeer klein deel van de patiënten een primaire hartaanval had (0,7% met pertuzumab en 0,3% met placebo), er 17 in de pertuzumab-arm waren vergeleken met 8 in de placebo-arm. De commissie erkende dat sommige van de bijwerkingen die werden ervaren door patiënten in APHINITY zich hebben voorgedaan toen zij ook een behandeling met chemotherapie hadden ondergaan, hetgeen kan hebben bijgedragen aan een aantal van de bijwerkingen. De commissie heeft op basis van de getuigenis van de patiënt en de klinische deskundige vastgesteld dat pertumo aanvaardbaar is voor de patiënten. Het bijgewerkte kosten-batenanalysemodel van het bedrijf was gericht op de positieve populatie van lymfkliercellen, gebaseerd op gegevens voor de desbetreffende subgroepen van APHINITY en op informatie uit andere relevante bronnen. De percentages van de invasieve ziektevrije overleving werden gedurende de periode van 52 jaar voorspeld door parametrische curven aan te passen aan de waargenomen gegevens in APHINITY. De keuze van de curve was gebaseerd op statistische maatstaven van goodness-of-fit met een loglogistieke curve die werd gebruikt voor de positieve populatie van lymfkliercellen. Om rekening te houden met niet-proportionaliteitsrisico's, werden de curven onafhankelijk van elke behandelingsarm aangebracht. De commissie was het ermee eens dat de keuze van de parametrische curves en de motivering van de aanpassingen redelijk is, maar de commissie kwam tot de conclusie dat hoewel het algemene ontwerp en de algemene structuur van het model aanvaardbaar lijken, er inherente onzekerheid is in de extrapolatie van het voordeel van de behandeling. Het bedrijf heeft zijn kosten-batenanalyse herzien in het kader van de raadpleging over het evaluatieadviesdocument, om het beter af te stemmen op de voorkeursveronderstellingen van de ERG (cure adjustment introduced at year 3, and a maximum cure proportion of 95% at 10 years) en op de duur van het behandelingsvoordeel (waning van het behandelingseffect beginnend op jaar 4 en eindigend op jaar 7). Het omvat ook een bijgewerkte commerciële toegangsovereenkomst en een actualisering van het percentage metastatisch en niet-metastatisch recidief voor en na 18 maanden. De ERG heeft ingestemd met de herziene proporties van metastatisch en niet-metastatisch herhaling, omdat de bijgewerkte waarden gebaseerd waren op recentere onderzoeksgegevens. De commissie is echter tot de conclusie gekomen dat de langetermijnwinsten van QALY zeer onzeker zijn. De primaire uitkomst van APHINITY is aanvaardbaar, maar er is een gebrek aan volwassen algehele overlevingsgegevens. Clinical evidence ## Trial results suggest that pertuzumab offers only a small incremental treatment benefit benefit into the placebo into trial population In de intention-to-treat population, the absolute difference invasive disease-free survival event rates between the 2 treatment arms was very small. Toen pertuzumab werd toegevoegd aan trastuzumab en chemotherapie, 1,7% minder mensen hadden invasieve ziekte na 4 jaar. Hieruit bleek dat het voordeel van de aanvullende behandeling van pertuzumab voor de gehele populatie waarschijnlijk klein is. De commissie heeft vastgesteld dat de eerste aanbestedingsprocedure voor biosimilar trastuzumab nog maar kort geleden is afgesloten en dat de prijzen en het marktaandeel in de loop der tijd zullen veranderen. De commissie is van mening dat de huidige commerciële prijzen en het marktaandeel van biosimilar trastuzumab het meest geschikt zijn voor besluitvorming, omdat dit in lijn is met wat in andere NICE-evaluaties wordt overwogen, omdat een gewogen gemiddelde biosimilar trastuzumab-discontion-discontion-discontion-discontion-discontion-disconto-disconto-disconto-disconto-disconto-disconto-disconto-disconto-disconto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disdo-disdo-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-disto-dis Toen de gewogen gemiddelde biosimilar-discount- en marktaandeelschattingen van het bedrijf in aanmerking werden genomen in het bijgewerkte model, was de basiscase ICER van het bedrijf waarschijnlijk minder dan £20.000 per QALY. De commissie was zich ervan bewust dat deze ICER aanzienlijke onzekerheid meebracht in: de omvang van het effect van pertuzumab op de totale overleving op basis van de APHINITY-studie (zie rubriek 3.4), het specifieke voordeel van pertuzumab in de lymfklierpositiegroep (zie rubriek 3.5), een gemodelleerd QALY-voordeel van 0,4 (zie rubriek 3.8), en de schatting van de gewogen gemiddelde korting op biosimilar intraveneus trastuzumab. Hoewel de commissie nog steeds vreesde dat de 0,4 QALY-winst een overschatting zou kunnen zijn, erkende zij dat pertuzumab een effectieve behandeling was in zowel de neoadjuvante als de metastaticale setting. De commissie kwam daarom tot de conclusie dat pertuzumab in het NHS kan worden aanbevolen als een kosteneffectieve behandelingsmogelijkheid voor de adjuvante behandeling met HER-2 positieve borstkanker in een vroeg stadium bij mensen met een lymfklierpositief ziekte. ## Pertuzumab kan worden aanbevolen voor de adjudatieve behandeling van HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium bij mensen met een lymfklierpositieve ziekte
3,110
1,974
2e6a15618c237a6da24e0b18e7b7d3093da484bd
nice
Brigatinib voor de behandeling van gevorderde, niet-kleincellige, geavanceerde, niet-kleincellige longkanker na crizotinib Brigatinib voor de behandeling van gevorderd, gevorderd, niet-kleincellig longkanker na crizotinib Op bewijs gebaseerde aanbevelingen voor de behandeling van crizotinib (Alunbrig) -positief, gevorderd, niet-kleincellig longkanker bij volwassenen die al crizotinib hebben gehad. De meest plausibele schattingen voor brigatinib in vergelijking met ceritinib liggen rond het hogere eind van wat NICE normaal gezien aanvaardbaar acht voor een behandeling als einde van het leven. De populatie die in aanmerking komt voor brigatinib is echter klein en zal afnemen omdat crizotinib niet langer wordt beschouwd als een eerstelijnsbehandeling voor een behandeling met ALT-positieve NSCLC. De toekomstige behandelingen zullen beperkt zijn voor diegenen die crizotinib hebben. Met deze uitzonderlijke omstandigheden wordt rekening gehouden, wordt brigatinib aanbevolen voor volwassenen die crizotinib hebben. Brigatinib (Alunbrig, Takeda) heeft een vergunning voor het in de handel brengen van "de behandeling van volwassen patiënten met anaplastic lymphoma kinase (ALK) -positief gevorderd niet-kleincellig longkanker, eerder behandeld met crizotinib". Dosering in de handelsvergunning De aanbevolen startdosering van brigatinib is 90 mg eenmaal per dag gedurende de eerste 7 dagen, dan 180 mg eenmaal per dag. De behandeling moet worden voortgezet zolang er klinische voordelen zijn. Als de behandeling met brigatinib wordt onderbroken gedurende 14 dagen of langer om andere redenen dan bijwerkingen, dient de behandeling te worden hervat op 90 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen alvorens te worden verhoogd tot de eerder verdragen dosis. £4,900 voor 28×180 mg, de aanbevolen dosis), £4,900 voor een starter pack (7×90 mg plus 21×180 mg), £3,675 voor 28×90 mg, £1,225 voor 28×30 mg, de firma heeft een commerciële regeling. Dit maakt brigatinib beschikbaar aan de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door Takeda en een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van het comité voor volledige details van het bewijsmateriaal. Mensen met een anaplastisch lymfoomkinase (ALK)-positief gevorderd niet-kleincellig longkanker (NSCLC) hebben de neiging jonger te zijn en hebben minder kans op een geschiedenis van roken dan de bredere NSCLC-populatie. De experts van de patiënten verklaarden dat ACK-positief gevorderd NSCLC verzwakt is en dat mensen met de aandoening zorgen maken over slechte resultaten. Zij wezen er ook op dat een verbeterde kwaliteit van leven, een beter beheer van symptomen en een toename van hoe lang zij leven zeer belangrijk is voor mensen met de aandoening en hun familie. De klinische experts erkenden dat een aanvullende behandelingsmogelijkheid voordeliger zou zijn als zij betere verdraagbaarheid dan bestaande behandelingen bood. De commissie begreep dat aanvullende opties gunstig zijn voor een positieve NSCLC, en kwam tot de conclusie dat brigatinib een nuttige optie zou zijn als zij beter zou worden verdragen dan bestaande behandelingen. NHS England heeft verklaard dat de Alk-statustests tegenwoordig een routinematige klinische praktijk zijn, dus de Alk-status is bekend voordat de behandeling wordt gestart. Daarom heeft het comité ingestemd met het concentreren van de discussie op mensen waarvan de ACK-status bekend is voordat de behandeling wordt gestart. De commissie heeft begrepen dat crizotinib, ceritinib en alekinib opties zijn voor mensen met onbehandelde ACK-positief gevorderd NSCLC. De klinische experts hebben verklaard dat er minder mensen beginnen met de behandeling met crizotinib vanwege de beschikbaarheid van ceritinib en alekinib. Daarom is de populatie die in aanmerking komt voor brigatinib na crizotinib klein en zal afnemen naarmate er minder mensen met crizotinib worden behandeld. Het primaire resultaat van beide onderzoeken was de door de onderzoeker geëvalueerde totale responspercentage, waarbij gebruik werd gemaakt van de criteria voor responsevaluatie in Solid Tumors (RECIST v1.1). De secundaire resultaten in de studies omvatten progressievrije en algemene overleving, veiligheid en tolerantie en duur van de respons.De mediane follow-up in ALTA bedroeg 24,3 maanden en de mediane totale overleving was 34,1 maanden. Objectieve respons was 56% in ALTA en 76% in studie-101 (onderzoeker-assesssed). Mediane progressie-vrije overleving was 16 maanden in ALTA en studie-101 (onderzoeker-assesssssed). Mediane duur van de respons was 14 maanden (onderzoeker-assesssed) en 16 maanden (onafhankelijke evaluatiecommissie-assessssed) in ALTA en 26 maanden in studie-101 (onderzoeker-assessended). De klinische deskundigen bevestigden dat de ALTA-populatie in het algemeen mensen met een gevorderd ACK-positief NSCLC in Engeland weerspiegelde. De commissie erkende dat, omdat er geen head-to-head bewijs was met de relevante vergelijkende ceritinib, een indirecte behandelingsvergelijking de enige manier zou zijn om de relatieve effectiviteit van brigatinib in vergelijking met ceritinib te beoordelen (zie rubriek 3.6).De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de meeste mensen in de studies al eerder chemotherapie hadden ondergaan, ALTA en studie-101 bewijsmateriaal verschaften dat algemeen is voor de klinische praktijk voor de besluitvorming. Het belangrijkste klinische bewijs voor brigatinib is afkomstig van twee onderzoeken met één arm en is algemeen toepasbaar op de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk Er zijn geen studies of klinische studies uitgevoerd waarbij brigatinib direct werd vergeleken met ceriditinib.Het belangrijkste klinische bewijs voor brigatinib is afkomstig van twee onderzoeken met één arm: ALTA, een fase II-studie met 110 personen in de onderzoeksarm en het gebruik van de dosering in de vergunning voor het in de handel brengen van brigatinib. In de analyse werd slechts één deel van de ASCend5-studie gebruikt, omdat de vergelijkende studie (chemotherapie) van ASCend5 niet in de beoordelingsexercitie was opgenomen, omdat de ALK-statustests nu routinematig zijn in Engeland.Het primaire resultaat in ASCend-5 was de beoordeling door de onafhankelijke beoordelingscommissie van progressievrije overleving, waarbij gebruik werd gemaakt van RECIST v1.1 en de algemene overleving als secundaire uitkomst werd opgenomen. Het primaire resultaat in ASCend-2 was de beoordeling door de onderzoeker van objectieve responspercentages, waarbij gebruik werd gemaakt van RECIST v1.1. De secundaire resultaten in ASCend-2 omvatten algemene en progressievrije overleving. Het comité accepteerde dat ASCend-2 en ASCend-5 geschikte studies waren om te worden overwogen voor de comparator bij deze evaluatie. De klinische experts zeiden dat dit een afspiegeling is van de klinische praktijk in Engeland voor zowel brigatinib als ceritinib. Zij verklaarden dat de behandeling wordt voortgezet na progressie van de ziekte, omdat het kanker op andere plaatsen dan de longen zou kunnen bestrijden. De tijd van ALTA voor behandeling en progressievrije overlevingscurven heeft niet aangetoond dat alle mensen op behandeling zouden blijven na verloop van tijd. De commissie aanvaardde echter dat het gebruikelijk was in het Verenigd Koninkrijk om de behandeling voort te zetten na verloop van de radiologische ziekte onder bepaalde omstandigheden. Omdat er geen head-to-head studies waren waarin brigatinib werd vergeleken met ceritinib, heeft het bedrijf een indirecte vergelijking gemaakt met de resultaten van 4 studies (zie paragraaf 3.3 en paragraaf 3.4) en werden de relevante wapens behandeld alsof ze enkelarmig waren. Er werden twee benaderingen gevolgd: een naïeve ITC en een aangepaste indirecte vergelijking (MAIC). Het gebruik van alleen ALTA-gegevens voor brigatinib en het gebruik van afzonderlijke gegevens voor ceritinib (dat wil zeggen analyses waarbij gebruik werd gemaakt van ASCend-2 of ASCend-5), werd niet gemeld als onderzoeker-assessmented outcome in ASCend-5 of als onafhankelijke evaluatiecommissie-assessmented outcome in studie-101. Daarom heeft het bedrijf de resultaten gepresenteerd met behulp van: gecombineerde gegevens voor brigatinib (met inbegrip van ALTA en studie-101) en ASCend-2 gegevens voor ceritinib (onderzoeker-assesssed progression-free survival). Voor progressievrije overleving omvat de analyse alleen gegevens van ALTA en meta-annuleer de resultaten van de ITC tegen de gegevens van ASCend-2 en ASCend-2 met ASCend-5 apart, omdat gegevens voor onafhankelijke beoordelingscommissies niet beschikbaar waren voor studie-101, en gegevens voor progressievrije overleving door onderzoekers niet beschikbaar waren via ASCend-95. De ERG was bezorgd dat er geen rekening werd gehouden met een verlenging van de algemene en progressievrije overleving vergeleken met ceritinib, en dat het verschil tweemaal in de meta-analyse werd vastgesteld. Het comité stelde vast dat de resultaten wijzen op een verbetering van de algemene overleving met 16 tot 19 maanden en een progressievrije overleving met 9 tot 10 maanden ten opzichte van ceritinib. Het comité erkende dat er onzekerheid was met onderzoeken met één arm en dat de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moesten worden, en kwam tot de conclusie dat de meta-analyses consistente resultaten opleverden en aanvaardbaar waren voor de besluitvorming. De ERG was het erover eens dat de resultaten van de MAIC- en de naïeve ITC-benaderingen op grote schaal consistent waren. De commissie kwam tot de conclusie dat de benadering van de firma, gezien de beschikbare trialgegevens, geschikt was om schattingen van de klinische effectiviteit te geven. Het comité heeft vastgesteld dat ASCEND-5 een grotere studie was dan studie-101 (110 personen vergeleken met 25 in studie-101) en een onafhankelijke evaluatiecommissie had gemeld waarin de progressievrije overleving werd beoordeeld (zie paragraaf 3.4). De commissie heeft vastgesteld dat ASCend-5 een onderzoek van hogere kwaliteit was en een meer robuuste gegevensbron was. In overleg met het bedrijf heeft het bedrijf een bijgewerkt model voorgelegd waarin de totale overleving van brigatinib met behulp van de exponentiële functie wordt voorspeld, dat 29% van de mensen met een ACK-positief geavanceerde NSCLC op 5 jaar en 2,3% op 10 jaar in leven zou zijn. Het bedrijf heeft verklaard dat dit in grote lijnen de schattingen van zijn klinische adviseurs weergeeft.De commissie heeft nota genomen van het grote aantal schattingen van de adviseurs van het bedrijf. Tijdens de vergadering van de evaluatiecommissie hebben de klinische deskundigen verklaard dat het niet mogelijk is om nauwkeurig te schatten hoeveel mensen met een ACK-positief geavanceerde NSCLC in de toekomst op bepaalde tijdstippen in leven zouden zijn geweest. Zij hebben verklaard dat de algemene overleving de laatste jaren is verbeterd vanwege het gebruik van ACK-gerichte therapieën. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel er enige onzekerheid bestond over de prognoses op lange termijn voor deze populatie, zowel de keuzes van de onderneming als die van de ERG op het gebied van de verdeling aannemelijk waren voor het modelleren van de algehele overleving. De exponentiële functie is geschikter voor het extrapoleren van progressievrije overleving Het bedrijf heeft de progressievrije overleving in zijn model met behulp van de functie Gompertz, omdat het een redelijke pasvorm bood voor de gegevens en zowel interne als externe geldigheid had.De commissie stelde vast dat de voorkeur van de ERG voor het gebruik van de exponentiële functie beter aansluit op de waargenomen gegevens van zowel de brigatinibe- als de ceritinib.De commissie was het erover eens dat zowel de Gommpertz- als de exponentiële functies plausibele schattingen voor progressievrije overleving hebben opgeleverd, maar vond dat de aanpak van de ERG beter aansluit bij de beschikbare gegevens. De 1,53 maanden is het verschil tussen de mediane duur van de behandeling (17.15 maanden) en de mediane progressievrije overleving (15,62 maanden) van ALTA. De ERG was zich ervan bewust dat de behandeling na progressie 3,10 maanden was in ASCEND-2. De klinische experts benadrukten dat de tijd na progressie vergelijkbaar zou kunnen zijn voor zowel brigatinib als ceritinib. Zij dachten dat in de klinische praktijk de gevorderde ziekte nog eens 2 tot 3 maanden behandeld kon worden (zie rubriek 3.5). De commissie was zich echter bewust dat de tijd van de behandelingsgegevens beschikbaar waren uit ALTA en kwam tot de conclusie dat gegevens uit de beschikbare gegevens de voorkeur hadden. In antwoord op de bezorgdheid van de commissie over het feit dat de voordelen voor de behandeling tijdens de gehele duur van de behandeling niet plausibel waren, heeft het bedrijf zijn economisch model aangepast, waarbij rekening werd gehouden met een volledig behandelingsvoordeel voor 161 weken (3,09 jaar), waaronder 148 weken (op basis van de maximale follow-up in ALTA) plus 13 weken behandelingsvoordeel (op basis van klinische gegevens geschat op 2 tot 3 maanden; zie rubriek 3.11). Na 161 weken werd het brigatinib-sterftecijfer verlaagd tot week 377 (7,23 jaar) toen slechts 1% van de mensen op behandeling bleef. Op dit punt werd aangenomen dat de sterftecijfers voor brigatinib en ceritinib dezelfde waren (hazard ratio van 1). De ERG was van mening dat de aanpak van het bedrijf voor het modelleren van een behandelingsverlies niet direct verband hield met de duur van de behandeling. Na deze periode heeft de ERG een geschat sterftecijfer toegepast voor de best ondersteunende zorg voor degenen die stoppen met de behandeling met zowel brigatinib als met ceritinib. Hoewel de commissie erkende dat er onzekerheid bestond over zowel de aanpak van het bedrijf als die van de ERG bij de behandeling na stopzetting van de behandeling vanwege een gebrek aan gegevens op langere termijn, gaf de commissie er de voorkeur aan een verband te behouden tussen de behandeling en het tijdstip waarop het effect begint. De klinische experts hebben verklaard dat het redelijk was om aan te nemen dat het voordeel van de behandeling met brigatinib ten opzichte van ceritinib enkele maanden na het stoppen van de behandeling zou worden voortgezet, omdat brigatinib een diepere reactie op hersenmetastasen lijkt te hebben dan ceritinib. Zij hebben echter vastgesteld dat er geen bewijs is om een blijvend overlevingsvoordeel te ondersteunen na stopzetting van de behandeling bij mensen met radiologische progressie. Dit voordeel van brigatinib ten opzichte van ceritinib kan al zijn opgenomen in de schatting van de progressievrije overleving. De commissie was op de hoogte van de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over ceritinib na crizotinib, waarin werd vastgesteld dat de voordelen voor de behandeling niet konden worden gehandhaafd na behandeling. De klinische experts bevestigden dat deze nutswaarde redelijk was. Zij verklaarden dat mensen met een geavanceerde ACK-positief NSCLC goed zijn, zelfs aan het einde van de behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat de nutswaarde van 0,793 voor pre-progressed disease geschikt was. De nutswaarden voor mensen met een gevorderde ziekte aan of buiten de behandeling zijn aanvaardbaar. Het bedrijf schatte de kwaliteit van het leven in verband met de gevorderde ziekte met behulp van gepubliceerde nutswaarden. In de oorspronkelijke indiening gebruikte het bedrijf een nutsvermindering van 0.15 van Chouaid et al. (2013), waarbij een schatting van de nutsgesteldheid van 0.643 voor gevorderde ziekten werd gegeven.De commissie accepteerde de 0.15 nutsvermindering en de 0.643 nutswaarde voor degenen die vooruitgang hebben geboekt op het gebied van de behandeling, maar achtte deze waarde niet geschikt voor gevorderde ziekten zodra de patiënten niet meer behandeld werden. Tijdens de eerste vergadering van het Comité heeft het Cancer Drugs Fund klinische lead verklaard dat de meeste trusts gebruik maken van een derde partij dispenser voor de eerste cyclus en een kostenpost voor thuisbezorging. Hij stelde ook voor dat de leveringskosten ongeveer 70% van de tijd zouden worden toegepast. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund heeft ook verklaard dat, omdat brigatinib een hoge kostprijs heeft voor chemotherapie, het administratietarief voor oraal gebruik (£120) gebruikt zou moeten worden in het model van het bedrijf en als kostenpost per cyclus. In antwoord op de opmerkingen stelde het bedrijf vast dat de middelen die gebruikt worden voor de distributie, het beheer, de dosiswijzigingen en de controle, evenals de administratiekosten voor elke cyclus, reeds in de administratiekosten van het model waren opgenomen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de administratiekosten op passende wijze in het model zijn opgenomen. Een schriftelijke verklaring van NHS Engeland bevestigde dat er waarschijnlijk meer drugsverspilling met ceritinib dan met brigatinib zou zijn. De klinische experts verklaarden dat dosisverlaging gebruikelijk is met ceritinib vanwege toxiciteit, maar dosisverlaging met brigatinib is niet gebruikelijk. Het comité heeft de wijzigingen van het bedrijf op het model goedgekeurd, zodat de voorkeur van het comité voor de modelveronderstelling van de ERG voor het gebruik van de helft van het verschil tussen de waargenomen en verwachte dosis voor elke behandeling kan worden overgenomen. De commissie was van mening dat de door de firma herberekende kortingen op de kosten-batenverhouding (ICER's) van de patiëntentoegangsregeling voor brigatinib en ceritinib (die vertrouwelijk zijn zodat de ICER's hier niet kunnen worden gemeld) omvatten. De basiscase probabilistische ICER voor brigatinib in vergelijking met ceritinib bedroeg meer dan £50.000 per jaar voor de voor de kwaliteit gecorrigeerd leven (QALY). De commissie was van mening dat de basiscase van het bedrijf niet geschikt was voor besluitvorming vanwege de onzekerheid over de blijvende voordelen voor de behandeling die in het model meer dan 3 maanden werden gebruikt (zie paragraaf 3.12). De commissie stelde vast dat de combinatie van de voorkeursveronderstellingen van de ERG de ICER's ten opzichte van de basiscase van het bedrijf heeft verhoogd, en dat de basiscase van de ERG en zijn voorkeursveronderstellingen een ICER voor brigatinib hebben opgeleverd in vergelijking met ceriditinib, wat meer dan £50.000 per QALY bedroeg.De commissie merkte op dat de basiscase van de ERG de behandelingstermijn voor ceritinib kan hebben onderschat (ongeveer 3,7 maanden vergeleken met een mediaan van 5,5 maanden in het bedrijfsmodel). De ERG onderzocht scenario's die de gevarenratio voor de behandeling van brigatinib hebben aangepast aan de tijd voor behandeling met ceritinib, waarvan sommige tijd hebben gegeven aan schattingen van de behandeling die meer consistent waren met ASCEND- 5, sommige van deze scenario's verminderden tot minder dan £50.000 per QALY. (wat in de gepubliceerde resultaten een gemiddelde behandelingstijd had van ongeveer 7 maanden). Het gebruik van de sterftecijfers voor degenen die niet meer behandeld worden met brigatinib of ceritinib op basis van de beste ondersteunende zorg (een risicoverhouding van 0,75 tussen de beste ondersteunende zorg en ceritinib) betekent dat de populatie die in aanmerking komt voor brigatinib na crizotinib afneemt, met beperkte toekomstige behandelingsmogelijkheden. De commissie was zich ervan bewust dat de behandeling met crizotinib niet langer standaard was voor de behandeling met crizotinib omdat de meeste mensen nu met alekinib beginnen. De commissie was van mening dat de toekomstige behandelingsmogelijkheden voor mensen die met crizotinib beginnen, waarschijnlijk beperkt zullen zijn. Ook was de commissie zich ervan bewust dat de populatie die in aanmerking komt voor brigatinib na crizotinib klein is (minder dan 50 personen) en zal afnemen naarmate er minder mensen beginnen met de behandeling met crizotinib (zie rubriek 3.2). Daarom heeft de commissie erkend dat er behoefte was aan effectieve en goed verdragen behandelingen voor deze kleine groep mensen die begonnen met de behandeling met crizotinib en die getroffen worden door deze verandering in de behandelingsroute. De commissie is van mening dat de levensverwachting van mensen met een geavanceerde ALK-positief NSCLC minder dan 24 maanden zou bedragen, hetgeen voldoet aan het eerste criterium voor een behandeling met eindbehandeling. De gemiddelde levensverwachting die in ASCend-2 werd gemeld, was 14,9 maanden en in ASCend-5 was dat 18,1 maanden. De gemiddelde algehele overleving werd niet gemeld in ASCend-2 en ASCend5. Het model van het bedrijf voorspelde een gemiddelde algehele overleving van 22 maanden voor mensen met een positieve NSCLC. De commissie kwam tot de conclusie dat de levensverwachting van mensen met een geavanceerde AlK-positief NSCLC met ceritinib minder dan 24 maanden is. De commissie was van oordeel dat de schatting van de totale overleving van deze populatie zeer onzeker was (zie paragraaf 3.9). De ERG wees erop dat de gegevens die gebruikt werden om de verlenging tot het einde van het leven te schatten niet robuust waren, maar dat de verlenging tot het einde van het leven waarschijnlijk ten minste 3 maanden zou zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat brigatinib voor een positief gevorderd NSCLC waarschijnlijk de levensduur met ten minste 3 maanden zou verlengen. De commissie was het erover eens dat de meest plausibele ICER voor brigatinib in vergelijking met ceritinib bij mensen met een ACK-positief gevorderd NSCLC ongeveer het hoogste eind was van wat normaal gezien als kosteneffectief zou worden beschouwd voor een behandeling aan het einde van het leven. De commissie was tevens van mening dat de populatie klein was en in de loop van de tijd daalde, met beperkte toekomstige behandelingsmogelijkheden voor mensen die begonnen met de behandeling met crizotinib. voor routinematig gebruik in het NHS voor een gevorderd ALK-positief NSCLC na crizotinib. De klinische experts verklaarden dat brigatinib een lagere toxiciteit heeft dan ceritinib en dat dit beter verdragen kan worden. Zij zeiden dat de behandeling met brigatinib geen stap verandert, maar een innovatief product is omdat het goed verdragen wordt. De commissie was het erover eens dat de voordelen van brigatinib boven ceritinib in het centrale zenuwstelsel voldoende vastgelegd zijn in de analyse door middel van gezondheids- gerelateerde kwaliteit van leven. Zij kwam tot de conclusie dat, hoewel brigatinib innovatief kan zijn, er geen aanvullende aanwijzingen zijn voor voordelen die niet in het economische model zijn opgenomen en de daaruit voortvloeiende kosten-batenanalyses.
4,502
3,374
1dc67091b26d1e4cd117ab3027723c5fcf0bff70
nice
Radiaal uitzendende laservezelbehandeling van een anale fistel Radiaal uitzendende laservezelbehandeling van een anale fistel Een anale fistel Evidence-based recommendations on radially emmitting Laser fistel treatment of anal fistels in adults. Dit houdt in dat er op de fistels laser-energie wordt toegepast. # Aanbevelingen Actuele aanwijzingen over de veiligheid en de werkzaamheid van radially emmitting Laser fistel treatment of anal fistel is beperkt in kwantiteit en kwaliteit. Daarom, hoewel er geen grote veiligheidsrisico's zijn, moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Zorg ervoor dat de patiënten de veiligheid en de effectiviteit van de procedure begrijpen, evenals de onzekerheden daarover. Geef ze duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming. Daarnaast wordt aanbevolen om gebruik te maken van de informatie van NICE voor het publiek over radiaal uitzendende laservezelbehandeling van een anale fistel. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die radiaal-uitgevende laservezelbehandeling van een anale fistel. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en heeft een auditinstrument ontwikkeld (dat naar eigen goeddunken gebruikt dient te worden). De procedure mag alleen worden uitgevoerd door artsen die ervaring hebben met cannuleer fistels en die zijn opgeleid in het gebruik van lasers. Bij de behandeling van anale fistels is vaak een operatie nodig: de operatie is afhankelijk van de plaats waar de fistel zich bevindt en de complexiteit van de fistel. Voor de intersphencterie en de lage transsphencterie anale fistels is de meest voorkomende behandeling een fisteloperatie of een opening van de fistelbaan. Voor de diepere fistels met meer spierkracht, en voor de terugkerende fistels, kan een seton (een stuk hechtmateriaal of een rubberen sling) worden gebruikt, hetzij alleen, hetzij met fistelomycine. Setonen kunnen los worden gemaakt (ontwikkeld om de sepsis af te nemen, maar niet om te genezen), of strak (ontworpen om langzaam door de spieren heen te snijden). van fibrinogeen en trombine). Een anale fistel is een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de huid rond de anus. Het kan symptomen veroorzaken zoals pijn of ongemak in het anale gebied, en het lekken van bloed of pus. Het komt meestal voort uit eerdere anale abcesen (cryptoglandular), en kan worden geassocieerd met andere aandoeningen zoals inflammatoire darmziekte en kanker. Anale fistels kunnen worden ingedeeld op basis van hun relatie met de externe sluitspier. Intersphincterische fistels zijn de meest voorkomende type en kruisen alleen de interne sfincter. Trans-sphincterische fistels passeren door de interne en externe sfincter. Met de patiënt in de lithotomiepositie worden de uitwendige en interne openingen van het fistelkanaal geïdentificeerd, waarna de fistel wordt katheteriseerd met behulp van een probe en door irrigatie wordt schoongemaakt. Onder ultrasone begeleiding wordt een radiale uitstotende laservezel van de uitwendige naar de interne opening ontwikkeld, geactiveerd en geleidelijk teruggetrokken op ongeveer 1 mm/seconde. Het doel is het vernietigen en afdichten van het fistelkanaal te veroorzaken, waardoor primaire sluiting mogelijk is.
611
476
6b89a10193c4eac3251fe85ce85e4c734bca6da0
nice
Tisagenlecleucel voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën Tisagenlecleucel voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën Op bewijs gebaseerde aanbevelingen voor tisagenlecleuceltherapie (Kymriah) voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom bij volwassenen na 2 of meer systemische therapieën. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er is geen standaardbehandeling voor gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom na 2 of meer systeemtherapieën. Salvage-chemotherapie (dat wil zeggen, chemotherapie voor de bestrijding van de ziekte) is de meest voorkomende behandelingsmogelijkheid. Tisagenlecleucel is een chimere antigen receptor (CAR) T-celtherapie. Het bevat de eigen T-cellen van de patiënt die zijn aangepast om kankercellen te hechten en te doden. Uit een enkelarmig onderzoek met een korte follow-up en een kleine observationele studie blijkt dat mensen die tisagenleleucel hebben, langer kunnen leven of meer tijd hebben voordat hun ziekte terugvalt, maar er is een langere follow-up uit het onderzoek nodig en er zijn geen gegevens die direct een vergelijking maken tussen tisagenleleucel en salvage-chemotherapie. Om de relatieve effectiviteit van tisagenleleucel en salvage-chemotherapie te kunnen beoordelen, worden gegevens uit de eerste CORAL-extensionstudie gebruikt. Tisagenlecleucel voldoet aan de NICE-criteria om te worden beschouwd als een levensverlengende behandeling aan het einde van het leven. Alle kosten-batenanalyses voor tisagenlecleucel in vergelijking met de reddingschemotherapie zijn onzeker vanwege beperkingen in de gegevens. Omdat sommige van deze schattingen hoger zijn dan wat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen en geassocieerd zijn met een hoge mate van onzekerheid, kan tisagenlecleucel niet aanbevolen worden voor routinematig gebruik in het NHS. Het verzamelen van meer gegevens over progressievrije overleving, algehele overleving en het gebruik van immunoglobuline vermindert de onzekerheid in het bewijsmateriaal. Daarom wordt tisagenlecleucel aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund. Tisagenlecleucel (Kymriah, Novartis) is bestemd voor de "behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom na 2 of meer lijnen van de systemische therapie". Tisagenlecleucel is een immunocellulaire CAR T-celtherapie. Het bevat de eigen T-cellen van de patiënt (een type witte bloedcel) die genetisch gemodificeerd zijn in het laboratorium, zodat ze een proteïne maken die chimere antigen receptor (CAR) wordt genoemd. CAR kan zich hechten aan een ander eiwit op het oppervlak van kankercellen genaamd CD-19. Wanneer tisagenlecleucel aan de patiënt wordt gegeven, hechten de gemodificeerde T-cellen zich aan kankercellen en doden, waardoor de kanker uit het lichaam kan worden verwijderd. Diffuse large B-cell lymphoma is een agressieve subtype van non-Hodgkin lymphoma. Resultaten voor mensen met een refractaire of teruggevallen ziekte. De ziekte heeft een lage mate van respons op de behandeling, en is geassocieerd met een beperkte overleving. Een patiëntexpert verklaarde dat in een onderzoek bij meer dan 100 mensen met de ziekte, de meest gemelde bijwerkingen van de behandeling omvatten onder andere moeheid, haaruitval, geheugenverlies en pijn in de gezamenlijke pijn. De klinische experts verklaarden dat er geen standaardbehandeling is voor mensen met recidief of refractaire diffuus grote B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën en dat er beperkte curatieve opties zijn. De klinische experts verklaarden dat behandeling na 2 of meer systeemtherapieën kan worden geboden met palliatieve intent, maar chimeric antigent receptor (CAR) T-celtherapie biedt een potentiële remedie. Het comité is tot de conclusie gekomen dat er in deze populatie sprake is van een ontoereikende behoefte en dat tisagenlecleucel als Car-T-celtherapie een potentiële nieuwe behandelingsmogelijkheid biedt die de kans op overleven kan vergroten. De commissie heeft vernomen dat de huidige behandelingsopties na 2 of meer systemische behandelingen onder meer bestaan uit aanvullende behandelingschemotherapieën die mogelijk palliatief zijn, waarbij de firma oorspronkelijk tisagenlecleucel als potentiële behandeling voor diffuus groot B-cellymfoom alleen bij mensen die geen autologe stamceltransplantaat kunnen ondergaan, heeft geplaatst. De commissie heeft echter begrepen dat deze behandeling beperkter was dan de vergunning voor het in de handel brengen, omdat zij geen behandeling op basis van een autologe stamceltransplantaat betrof. De klinische deskundigen verklaarden dat de definitie van de populatie die geen autologe stamceltransplantaat kan ondergaan, moeilijk is. Bovendien is er een groep van oudere patiënten die mogelijk geen transplantatie van stamcellen kunnen ondergaan, maar voor wie CAR T-cellen geschikt zijn. De commissie heeft vastgesteld dat de gehele bevolking in de vergunning voor het in de handel brengen is opgenomen en dat de definitie van mensen die geen stamcellen hebben, niet eenvoudig is, zodat de aanbevelingen van de commissie betrekking moeten hebben op de volledige vergunning voor het in de handel brengen. De commissie was zich ervan bewust dat er weliswaar geen standaardbehandeling voor het herstellen van de chemotherapie is voor gerecidiveerde of refractaire diffuus groot B-cellymfoom, maar dat er wel een aantal behandelingen voor het herstellen van de therapeutische behandeling bestaan die artsen even doeltreffend achten (met inbegrip van gemcitabine met oxaliplatine en gemcitabine, cisplatine en dexamethason met of zonder rituximab). De klinische deskundigen hebben ook geadviseerd dat Gem-Ox met of zonder rituximab waarschijnlijker wordt gebruikt met palliatieve intentie. De commissie heeft vastgesteld dat het bedrijf pixantrone monotherapie als comparator had opgenomen voor sommige mensen in lijn met de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE inzake monotherapie met betrekking tot de behandeling van vermenigvuldiging van recided of refractair agressieve non-Hodgkin B-cellymfooma. De klinische experts verklaarden dat pixantrone zelden wordt gebruikt in de klinische praktijk, heeft een slechte werkzaamheid en mag niet worden beschouwd als een comparator voor de meeste mensen in deze beoordelingspopulatie. De conclusie luidde dat bergingschemotherapie het meest geschikte vergelijkingsmiddel was. Het klinische bewijs voor tisagenlecleucel was afkomstig van een fase II, een open-label single-arm studie (JULIET) en een kleine observationele studie (Schuster) die tot de conclusie kwam dat beide studies patiënten omvatten die geen autologe stamceltransplantatie konden ondergaan of waarvan de ziekte er niet op had gereageerd. Het bedrijf presenteerde resultaten van 111 patiënten van de JULIET en 14 patiënten van Schuster (zie tabel 1 hieronder). Alle patiënten hadden een tisagenlecleucel-infuus. Bij de datacut van december 2017 was de mediane follow-up in JULIET kort en waren de overlevingsgegevens onvolmaakt, zodat er onzekerheid was over de robuustheid van alle overlevingsgegevens. De commissie merkte het plateau op in het Kaplan-Meier-curves voor algehele en progressievrije overleving, maar was zich ervan bewust dat vanaf maand 20 patiënten nog steeds in gevaar waren, zodat de staarten van de overlevingscurven zeer onzeker waren. Schuster had een langere gemiddelde follow-up van 28,6 maanden en verstrekte gegevens op langere termijn, maar het betrof slechts 14 patiënten.De commissie merkte op dat er geen bewijs was voor de effectiviteit van tisagenlecleucel direct vergeleken met die van de reddingschemotherapie. In de fase van technische betrokkenheid en na overleg presenteerde het bedrijf gegevens van JULIET met behulp van een recentere gegevenssnede (mei 2018); de resultaten waren vergelijkbaar met de vorige gegevenssnede (exacte resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld).De commissie kwam tot de conclusie dat tisagenlecleucel klinische doeltreffend is, maar onvolwassen overlevingsgegevens en het ontbreken van onderzoeksgegevens die direct tisagenlecleucel vergelijken met reddende chemotherapie betekent dat de omvang van dit voordeel moeilijk vast te stellen is. De prijs van de lijst voor tisagenlecleucel bedraagt £282000 per infuus (bedrijfsvoorschrijving) De firma heeft een commerciële regeling. Dit maakt tisagenlecleucel met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Novartis en een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep (ERG) Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. Nieuwe behandelingsoptie Er is een onmetelijke behoefte aan effectievere behandelingsopties behandelingspad en comparatoren De populatie in de volledige marketingvergunning voor tisagenlecleucel is geschikt De populatie in de volledige marketingvergunning voor tisagenlecleucel is geschikt Salvage-chemotherapie met uitzondering van pixantrone is de geschikte comparator # Clinical evation ## Tisagenlecleucelecleucel is een klinische effectieve, maar onvolmaakte gegevens en het ontbreken van directe vergelijkende gegevens betekent dat de omvang van dit voordeel moeilijk vast te stellen. % (41% tot 62%) % (23% tot 77%) Volledige respons % (niet gemeld) % (18% tot 71%) Mediane totale overlevingsmaanden (6,6 maanden nog niet bereikt) maanden (niet bereikt) Mediane progressievrije overleving Resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gerapporteerd maanden (0,9 maanden om niet te schatten) De commissie heeft onderzocht of de studies van de tisagenlecleucel relevant waren voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk omdat ze niet in het Verenigd Koninkrijk werden uitgevoerd. Zij heeft begrepen dat de resultaten van de studie van de tisagenlecleucelgroep (ECOG) in het kader van de Oosterse Cooperative Oncology Group (ECOG) een prestatiestatus van 0 of 1 hadden, wat betekent dat hun activiteiten relatief vrijwel vrij zijn van ziekte. Ook hadden alle patiënten in juliet eerder rituximab gehad. De klinische deskundigen verklaarden dat mensen met een recidief of refractaire ziekte met tisagenlecleucel een goede prestatiestatus nodig hadden om de toxiciteit van de behandeling te kunnen verdragen. Zowel de klinische experts als de klinische leiding van NHS England voor het Fonds voor Kankermiddelen waren van mening dat patiënten in het geval van de sisagenlecleucel in Engeland representatief waren voor de overlevingsgegevens van de twee studies die in aanmerking zouden komen voor tisagenlecleucel in Engeland. De voorkeur van het bedrijf voor vergelijkende gegevens voor zowel pixantrone monotherapie als voor bergingschemotherapie kwam uit een retrotrospective observational onderzoek van 90 personen met recidivaled of refractair diffuus groot B-cellymfoom die monotherapie had met pixantrone (Eyre 2016). De commissie begreep echter dat zowel in de klinische praktijk als in de monotherapie met Eyre (pixantrone monotherapie) de meeste mensen eerder rituximab hadden gehad, maar dat pixantrone zelden in de klinische praktijk werd gebruikt (zie paragraaf 3.3) en dat er bij aanvang in Eyre een aantal onevenwichtigheden bestond bij belangrijke prognostische factoren. Het comité heeft tevens vastgesteld dat de vergelijkingsgroep in PIX301 beperkt was tot monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie, en dat volgens de klinische deskundigen sommige patiënten in het onderzoek niet goed genoeg zouden zijn geweest voor behandeling met CAR T-cellen, en dat er ernstige beperkingen waren met behulp van PIX301 of Eyre als bron van vergelijkende gegevens. In het CORAL-onderzoek werden 2 herstelschema's vergeleken met of zonder rituximab (ifosfamide, cisplatine/carboplatine en etoposide of cisplatine, cytarabine en dexamethason), gevolgd door autologe stamcellentransplantaten bij patiënten van 18 jaar tot 65 jaar. Het eerste CORAL-extension-onderzoek bestond uit 203 patiënten die geen stamceltransplantaten hadden ondergaan vanwege falen van de behandeling en de tweede extension-studie bestond uit 75 patiënten waarvan de ziekte was teruggevallen na transplantatie van stamcellen in CORAL. De commissie was op de hoogte van twee andere vergelijkbare bronnen: een subpopulatie van ORCHARRD en het Hematologisch Malignancy Research Network (HMRN), dat niet in de oorspronkelijke analyses van het bedrijf of de ERG was opgenomen. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf aanvullende real-world-gegevens ingediend van patiënten in het HMRN met een vierde- of vijfdelijnsbehandeling, maar de ERG heeft verklaard dat het onduidelijk is of de HMRN-populatie in aanmerking zou komen voor tisagenlecleucel omdat zij mensen met een ECOG-prestatiestatus 2 tot 4 omvat en dat de basiscriteria niet per therapie beschikbaar waren. De commissie erkende de beperkingen van alle potentiële databronnen voor de vergelijkingsgroep (zie punt 3.7), met inbegrip van het ontbreken van solide langetermijngegevens, maar was het ermee eens dat er geen alternatieve gegevens beschikbaar waren, en kwam tot de conclusie dat de eerste CORAL-verlengstudie aanvaardbaar was voor de besluitvorming. De commissie heeft begrepen dat de gemiddelde follow-up voor de totale overleving veel langer was in Schuster dan in de JULIET- en Schuster-studie (zie rubriek 3.4) en dat er een aantal verschillen waren tussen de studies van de JULIET en Schuster, bijvoorbeeld in de behandelingen die werden gebruikt voor de afbraak van de lymfocyten en het percentage patiënten dat overbruggingschemotherapie had, en dat het redelijk was om de overlevingsresultaten te bundelen, aangezien de basisgegevens voor de 2 studies vergelijkbaar waren. De niet-gezuiverde samengevoegde resultaten voor algemene en progressievrije overleving waren vergelijkbaar met die van de studies van de JULIET (exacte resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gerapporteerd). Het bedrijf rapporteerde een kleine verbetering in de totale overleving met tisagenlecleucel na aanpassing, maar de ERG was bezorgd over het feit dat er onvoldoende informatie was gemeld over de bijbehorende analyse en de steekproefmaat die werd gebruikt bij de vervaardiging van dit product.De commissie merkte op dat de resultaten niet geloofwaardig leken omdat er een verbeterde overleving was in een populatie met slechtere prognosefactoren, en kwam tot de conclusie dat gezien het gebrek aan beschikbare gegevens in dit gebied, een niet- aangepaste indirecte vergelijking van tisagenlecleucel (met behulp van gegevens van de NULITET- en Schuster-gegevens) in vergelijking met de somatotherapie (met behulp van gegevens uit de eerste CORAL-verlengstudie) de meest geschikte, maar verhoogde onzekerheid over de omvang van het voordeel met tisagenlecleucocel, een niet- aangepaste indirecte vergelijking van tisagenlecleucel. De meeste patiënten hadden ernstige ongewenste voorvallen (overgrade 3). Cytokine release syndrome is een gemeenschappelijke toxiciteit van cellulaire immuuntherapie en beïnvloedde vergelijkbare proporties van patiënten in zowel Schuster als JULIET. De klinische experts verklaarden dat het afgiftesyndroom van cytokine vaak mild is en kan worden behandeld met tocilizumab, nauwe observatie en ondersteunende zorg. De commissie was zich ervan bewust dat tocilizumab onlangs een vergunning voor het in de handel brengen heeft gekregen voor de behandeling van het syndroom van cytokine release. NHS Engeland heeft verklaard dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg een uitgebreide opleiding nodig hebben voor het beheer en de ondersteuning van patiënten met CAR T-cellen-therapieën en dat NHS Engeland een nieuwe dienst heeft ontwikkeld om dit te kunnen uitvoeren. De commissie is tot de conclusie gekomen dat tisagenlecleucel geassocieerd wordt met frequente ongewenste voorvallen en dat de kosten in verband met het beheer en de behandeling van deze voorvallen weerspiegeld dienen te worden in de kosten-batenanalyse (zie punt 3.16). Het bedrijf diende een opsplitsing van het overlevingsmodel in met 3 gezondheidstoestanden (voortgangsvrije, progressieve ziekte en overlijden) waarin ook een beslissingsboomelement voor de tisagenleleucel-arm werd opgenomen. Progressievrije en algemene overlevingsschattingen werden onafhankelijk van elkaar gemodelleerd, waarbij het aandeel van de gevorderde patiënten bij elke cyclus werd berekend als het verschil tussen de waarden voor de totale overlevings- en progressievrije overlevingscurves. In het herziene basisgeval na overleg werd de gemodelleerde tisagenleleucel met behulp van gegevens uit de GULliet en Schuster, en de reddingschemotherapie met behulp van gegevens uit de HMRN en de eerste CORAL-extensionstudie, waarin ook scenario's werden opgenomen waarbij alleen gebruik werd gemaakt van CORAL-gegevens. Ik ben het met u eens. Tisagenlecleucel wordt geassocieerd met vaak voorkomende ongewenste voorvallen. Na overleg ging het bedrijf ervan uit dat de levenden na 2 jaar functioneel werden genezen en dat de sterftecijfers vergelijkbaar waren met die van de algemene bevolking zonder een hoger risico op sterfte na een behandeling (dat wil zeggen dat de algemene sterfte met behulp van een uniforme sterfteratio van 1,00 na 2 jaar werd toegepast). Het bedrijf rapporteerde ook scenario-analyses met een drie jaar durende cure point. Het bedrijf koos deze cure points op basis van klinische feedback, aanwijzingen van Maurer et al. (2014) en klinische richtlijnen, wat suggereert dat de regelmatige controle op recidief na 3 jaar van remissie wordt stopgezet. De commissie was het ermee eens dat de herziene basiscase van het bedrijf na overleg klinische plausibel was, maar, bij gebrek aan gegevens over langere termijn, vreesde dat de ziekte na 2 jaar nog zou kunnen terugvallen. De commissie was het erover eens dat het verzamelen van verdere langetermijngegevens voor tisagenlecleucel essentieel was om deze onzekerheid aan te pakken. De commissie heeft vastgesteld dat het hybride model met een 1-knot spline extrapolatie geschikt was voor het modelleren van de totale overleving van tisagenlecleucel, na raadpleging van het bedrijf, en na twee jaar een drieknot spline extrapolatie voor progressievrije overleving. De commissie heeft begrepen dat de scenario-analyse van het bedrijf met behulp van een alternatieve Gompertz-curve overschat was, en dat dit een groter effect had met kuurpunten na twee jaar. De commissie heeft vastgesteld dat de kosten-efficiëntieschattingen voor tisagenlecleucel met behulp van de alternatieve Gompertz-promillage gunstiger waren.De commissie heeft vastgesteld dat het hybride model van het bedrijf met een 1-knot splinepromillage geschikt was voor het modelleren van de totale overleving van tisagenlecleucel. Het is goed om de vergelijkingsarm te modelleren aan de hand van de eerste CORAL-extensionstudie en aan te nemen dat 125% van de mensen een volgende stamceltransplantatie heeft ondergaan. De commissie herinnerde eraan dat de eerste CORAL-extensionstudie een geschikte gegevensbron was voor de vergelijkende groep (zie paragraaf 3.8), maar dat de daarop volgende stamceltransplantatie in het CORAL-onderzoek meer dan 30% bedroeg. NHS England's klinische aanwijzing voor het CORAL-extension Fund verklaarde dat in Engeland het aantal daaropvolgende stamcellentransplantaties ongeveer 10% tot 15% bedraagt. De commissie stelde vast dat de voorkeursanalyses van de ERG uitging van 12,5% van de patiënten in het CORAL-extension-onderzoek, gevolgd door een stamceltransplantatie, omdat dit het middenpunt was tussen de voorspelde percentages van de ERG's en de door de firma voorspelde percentages. De commissie stelde vast dat de kosten-batenanalyse alleen gegevens uit de eerste CORAL-extensionstudie omvatte en uitgesloten was van de tweede verlengingsstudie van 75 patiënten met recidief na transplantatie van stamcellen. Zowel de ERG als het bedrijf gebruikten de gegevens van CORAL tot het model van de totale overleving bij patiënten met een derdelijnsherstelchemotherapie en gegevens van HMRN tot het model van de totale overleving bij patiënten met een vierde- of vijfdelijnsbehandeling. De commissie herinnerde er echter aan dat de HMRN-gegevens die in het herziene model van het bedrijf werden gebruikt, niet relevant waren (zie rubriek 3.8). Met behulp van deze gegevens werd de kosten-batenanalyse voor tisagenlecleucel aanzienlijk verlaagd, zodat de commissie de voorkeur gaf aan het gebruik van vergelijkende gegevens uit de eerste CORAL-extensionstudie alleen. De ERG gebruikte een Gommpertz-curve tot model van de totale overleving in de 2 patiëntengroepen die wel of niet over een daaropvolgende stamceltransplantatie beschikten. In het herziene basisgeval na overleg gebruikte het bedrijf een 2-knots spline-model om de overleving te extrapoleren bij patiënten die geen stamceltransplantatie hadden ondergaan, omdat de Gommperz-curve de overleving overschatte en een survival plateau veroorzaakte dat niet verwacht zou worden bij patiënten die uitsluitend met palliatieve bedoelingen behandeld zouden worden. De commissie achtte de klinische plausibiliteit van de extrapolatiecurve en het overlevingsplateau voor patiënten die geen daaropvolgende stamceltransplantaten hadden ondergaan, en stelde vast dat het comité bij de ontwikkeling van de technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor axicabtagene cyloleucel voor de behandeling van diffuus groot B-cellymfoom en primaire B-cellymfoom na 2 of meer systemische therapieën een alternatieve algemene gammaoverwaardering had aanvaard, nadat het onderzoek naar de externe en interne geldigheid had overwogen. De commissie kwam tot de conclusie dat een enkel parametrische overlevingsmodel dat een Gommpertz-curve toepaste op algehele overlevingsgegevens voor patiënten die wel of niet over een daaropvolgende stamceltransplantaat beschikten, geschikt was om het overlevingsvoordeel voor reddingschemotherapie te modelleren, maar dat ook andere extrapolaties plausibel kunnen zijn. De distributie van Gompertz is geschikt voor het modelleren van het overlevingsvoordeel voor bergingschemotherapie, maar andere extrapolaties zijn plausibel: gebruik van hulpbronnen en kosten: de ERG's veranderingen in het gebruik van natuurlijke hulpbronnen en de kosten daarvan zijn passend. In het basiscase, het bedrijf omvatte het gebruik van natuurlijke hulpbronnen en de kosten op basis van JULIET. De commissie merkte echter op dat in het model van het bedrijf alleen patiënten met het type 3 of 4 cytokine releasesyndroom verondersteld werden te worden toegelaten tot intensieve zorg. Er was ook onzekerheid over de frequentie en duur van B-celaplasie en over hoeveel vervangende intraveneuze immunoglobuline (IVIG) gebruikt zou worden in de normale NHS-praktijk. De commissie heeft begrepen dat de veranderingen van de ERG geen grote invloed hebben gehad op de resultaten van de kosten-batenanalyse, maar heeft de conclusie getrokken dat het wenselijk is deze veranderingen in de modellen op te nemen. De commissie stelde voor dat de herziene basiscase van het bedrijf na overleg (met inbegrip van de HMRN-gegevens) een gemiddelde totale overleving voor reddingschemotherapie voorspelde van 20,4 maanden en een mediaan van 5,0 maanden. De commissie herinnerde er echter aan dat de vierde en vijfde lijn HMRN-gegevens niet direct relevant waren (zie punt 3.8). Het model met behulp van de aanbevolen vergelijkende gegevens van het comité (van CORAL alleen) voorspelde een gemiddelde totale overleving voor reddingschemotherapie van 43,0 maanden en een mediaan van ongeveer 4,0 maanden. De commissie is van oordeel dat het aandeel van de levenden op 2 jaar met behulp van de voorkeursgegevens van de referentiegegevens gering was (14%), dat de mediane en gemiddelde overlevingsgegevens van CORAL, de onzekerheid over de resultaten op lange termijn en de beslissing over het einde van het leven in een aanverwante evaluatie (zie de richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie van NICE voor de behandeling van axicabtagene cilloleucel voor de behandeling van diffuus groot B-cellymfoom en primaire B-cellymfoom) en de conclusie van de commissie dat tisagenlecleucel voldoet aan het criterium voor de korte levensverwachting. De commissie heeft nota genomen van de algemene follow-up voor de overleving van tisagenlecleucel in juliet, maar heeft wel begrepen dat zowel de modellen van het bedrijf als die van ERG in verband zouden worden gebracht met de algemene overleving van meer dan 3 maanden ongeacht de keuze van overlevingsmodellering en de gegevensbron voor de vergelijking (exactgegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden vermeld). tisagenlecleucel voldeed aan beide criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levensverlengende behandeling te worden beschouwd. De commissie was het ermee eens dat in het hybride overlevingsmodel, het tijdstip waarop de nutswaarden en -kosten terugkeren naar de progressievrije gezondheidstoestand, hetzelfde moet zijn als het tijdstip waarop de patiënten worden geacht functioneel te zijn genezen om klinische plausibele resultaten te produceren. Het comité heeft echter begrepen dat het gebruik van progressievrije gebruikswaarden en -kosten consistent moet zijn met het veronderstelde verzorgingspunt. De commissie heeft echter besloten dat de analyse van de ERG-analyses alleen gebruikt werd om de vergelijkingsarm te modelleren met behulp van de Gommperz-curve voor patiënten die een stamceltransplantaat hadden gehad en die niet over een daarop volgende stamceltransplantaat beschikten (zie punt 3.8 en punt 3.15). De commissie heeft besloten de analyses van de ERG-analyses te gebruiken die de voorkeur hadden gegeven aan het model van de referentiearm. Deze analyses hebben geleid tot ICER's van £ 42.991 per QALY, verkregen met een 2-jaars-behandelingspunt, £ 49.963 per QALY, verkregen met een 1-jaars-behandelingspunt en £ 55.403 per QALY. De commissie was zich ervan bewust dat deze resultaten gebaseerd waren op Gompertz extrapolaties, maar zij herinnerde eraan dat ook plausibele verdelingen konden zijn (zie punt 3.15). De commissie kwam tot de conclusie dat het ICER-bereik waarop de beslissing gebaseerd was, gepaard ging met onzekerheid die moest worden verwerkt bij de beoordeling van de aanvaardbaarheid van tisagenlecouxel als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen. Gezien het risico voor het NHS om te betalen voor een behandeling die niet kosteneffectief was, kon tisagenlecouxel niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. De ICER's worden geassocieerd met onzekerheid en sommige zijn hoger dan wat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen Het herziene basisgeval van het bedrijf na overleg toonde aan dat de deterministische incremental cost-activity ratio (ICER) £ 46,325 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) werd behaald voor tisagenlecleucel in vergelijking met het BBP (met of zonder rituximab). Alle analyses omvatten het programma voor toegang van patiënten tot tisagenlecleucel, maar er werd geen melding gemaakt van probabilistische ICER's. Het herziene basisgeval van het bedrijf omvatte de meeste van de voorkeursveronderstellingen van de commissie, met name: bijgewerkte overlevingsgegevens van juliet (zie paragraaf 3.4) alternatieve kosten en nutswaarden (zie paragraaf 3.16), een leeftijdsafhankelijke utility decrement (zie paragraaf 3.17), een daarop volgende steelceltransplantatie in de vergelijkende groep (zie punt 3.14), een hybride overlevingsmodel met behulp van een 1-knot spline voor extrapolate algehele overleving voor tisagenlecleucocel (zie punt 3.12). De commissie achtte tisagenlecleucel innovatief omdat het een stapsgewijze verandering betekent in de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom, en stelde vast dat tisagenlecleucel door het Europees Bureau voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik is aangewezen als een prioritair middel. Het bedrijf heeft geen enkel bewijs geleverd waaruit blijkt dat er extra voordelen zijn verkregen die niet in de berekeningen van het QALY zijn opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen voordelen waren die niet in de analyse waren opgenomen. De commissie heeft vervolgens overwogen of het voor gebruik in het kader van het Cancer Drugs Fund aanbevolen zou kunnen worden. De commissie heeft de regelingen besproken die NICE en NHS England in het kader van het Cancer Drugs Fund zijn overeengekomen voor het Fonds voor Kanker. De commissie heeft vastgesteld dat tisagenlecleucel nieuw is en is daarom van mening dat de klinische onzekerheid in verband met het gebruik ervan door middel van het verzamelen van meer gegevens kan worden aangepakt. De commissie was zich ervan bewust dat meer gegevens van de NICE-methodes worden verwacht en was het erover eens dat: verdere gegevens uit het JULIET-onderzoek over progressievrije, post-progressie en algehele overleving tot vijf jaar een waardevolle aanvulling zouden zijn op de basis van klinische gegevens en dat zij waarschijnlijk onzekerheden rond de langere termijn zou oplossen. Met verder bewijsmateriaal zou het mogelijk zijn om een vollediger inzicht te krijgen in de kosten van IVIG-behandeling voor B-celaplasie. De commissie heeft echter erkend dat de herziene basiscase ICER voor tisagenlecleucel in vergelijking met de reddingschemotherapie beneden de £50.000 per QALY lag, maar heeft erkend dat de meest plausibele aannames van de ICER tussen £42,991 en £55,403 per QALY waren gebaseerd op de meest plausibele schatting van de ICER, maar dat tisagenlecleucel het plausibele potentieel had om te voldoen aan de criteria voor routinematig gebruik indien deze onzekerheid zou kunnen worden verminderd. De commissie erkende dat meer overlevingsgegevens voor tisagenlecleucel en aanvullende gegevens over de overleving na progressie mogelijk zouden maken voor een robuuste schatting van de kosten-efficiëntie, maar kwam tot de conclusie dat tisagenlecleucel het plausibele potentieel had om te voldoen aan de criteria voor routinematige toepassing. De commissie was het erover eens dat tisagenlecleucel voldoet aan de criteria voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom bij volwassenen na 2 of meer systeemtherapieën. Het gebruik van tisagenlecleucel in het NHS zou het mogelijk maken gegevens te verzamelen met behulp van de gegevensset Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) die de kosten en voordelen van het gebruik ervan in de klinische praktijk beter weergeven. Het kan in het bijzonder mogelijk zijn om een vollediger inzicht te krijgen in de kosten van IVIG-behandeling voor B-celaplasie. De commissie stelde vast dat de eerste CORAL-extensionstudie patiënten ouder dan 65 jaar uitsluitte en dat er een gebrek aan gegevens voor deze leeftijdsgroep bestond. De klinische experts merkten ook op dat er problemen kunnen zijn met de toegang tot tisagenlecleucel, omdat het alleen beschikbaar is in gespecialiseerde centra, maar omdat de aanbevelingen voor tisagenlecleucel van toepassing zijn op de gehele bevolking in de marketingvergunning, was de commissie het erover eens dat haar aanbevelingen geen verschillend effect hebben op mensen die beschermd worden door de wetgeving inzake gelijke behandeling dan op de bredere bevolking.
6,065
4,518
adbdeda8181075c8a152b5e261c010654ae0dccc
nice
Cochleaire implantaten voor kinderen en volwassenen met ernstige tot diepe doofheid Cochleaire implantaten voor kinderen en volwassenen met ernstige tot diepe doofheid Bewezen aanbevelingen voor cochleaire implantaten voor kinderen en volwassenen met ernstige tot diepe doofheid. De identificatie van cochleaire implantaten voor bilaterale implantaten moet zo goedkoop mogelijk zijn en de huidige kortingen op de prijs van de lijsten gelijk aan 40% of meer voor het tweede implantaat omvatten. Sequentiële bilaterale cochleaire implantatie wordt niet aanbevolen als een optie voor mensen met ernstige tot diepe doofheid. Mensen die een eenzijdig implantaat hadden vóór publicatie van deze indicatie, en die in een van de categorieën beschreven in punt 1.2 vallen, zouden de mogelijkheid moeten hebben om een aanvullend contralaterale implantaat te implanteren, alleen indien dit voldoende voordeel oplevert voor de verantwoordelijke arts na een geïnformeerde discussie met de individuele persoon en hun verzorgers. Voor de toepassing van deze richtlijn wordt een ernstige tot diepe doofheid gedefinieerd als alleen geluiden die luider zijn dan 80 dB HL (pure-tone-audiometrische drempel gelijk aan of groter dan 80 dB HL) bij 2 of meer frequenties (500 Hz, 1.000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz en 4.000 Hz) bilateraal zonder hoortoestellen voor hoortoestellen voor geluiden. Voor deze indicatie wordt voldoende gebruik gemaakt van hoortoestellen voor geluiden als: voor volwassenen, een fonetische score van 50% of meer op de Arthur Boothroyd-woordentest gepresenteerd op 70 dBA voor kinderen, spraak, taal en luistervaardigheden die geschikt zijn voor leeftijd, ontwikkelingsstadium en cognitieve bekwaamheid. Cochleaire implantatie dient alleen te worden overwogen voor kinderen en volwassenen na een evaluatie door een multidisciplinair team. Bij de beoordeling van de adequaatheid van de hoortoestellen dient het multidisciplinaire team rekening te houden met de noodzaak om gelijke toegang te garanderen. Bij de tests moet rekening worden gehouden met de handicap van een persoon (zoals fysieke en cognitieve beperkingen) of met taalkundige of andere communicatieproblemen, en het kan nodig zijn deze aan te passen. Als het niet mogelijk is tests uit te voeren in een taal waarin iemand voldoende vloeiend is om de tests adequaat te laten verlopen, moeten andere schattingsmethoden worden overwogen. Gehoorverlies kan worden veroorzaakt door de overdracht van geluid van de buitenkant naar het binnenoor (geleidende gehoorverlies) of door schade in de cochlea, de gehoorzenuw of gehoorkamers in de hersenen (zintuiglijk gehoorverlies). Bij volwassenen is de meest voorkomende oorzaak van sensatief gehoorverlies presbycusis. Dit is een progressieve aandoening veroorzaakt door het verlies van functie van haarcellen in het binnenoor, wat kan leiden tot doofheid. Het gehoorverlies bij volwassenen kan ook worden veroorzaakt door overmatige blootstelling aan lawaai, of door ototoxische geneesmiddelen, metabole aandoeningen, infecties of genetische factoren. Ernstig tot diepgaand gehoorverlies bij kinderen kan een genetische verdoving hebben, of prenatale, perinatale of postnatale oorzaken hebben. Ongeveer 370 kinderen in Engeland en 20 kinderen in Wales worden elk jaar met ernstige tot diepe doofheid geboren. Ongeveer 90% van deze kinderen heeft 2 ouders die kunnen horen. Ongeveer 1 op de 1.000 kinderen is zwaar of diep doof op 3 jaar. Dit komt voor bij 2 op de 1.000 kinderen van 9 tot 16 jaar. Er zijn ongeveer 613.000 mensen ouder dan 16 jaar met ernstige tot diepe doofheid in Engeland en Wales. In het Verenigd Koninkrijk heeft ongeveer 3% van de mensen ouder dan 50 jaar en 8% van de kinderen ouder dan 70 jaar een ernstig tot ernstig gehoorverlies. Ongeveer 40% van de kinderen die doof zijn en 45% van de mensen jonger dan 60 jaar die doven zijn, hebben extra problemen, zoals andere lichamelijke handicaps. Doofheid wordt niet typisch geassocieerd met verhoogde sterfte en hoeft niet geassocieerd te worden met significante morbiditeit. Sommigen die doof zijn, identificeren zich met een cultureel model van doofheid, waarbij doofheid niet als een handicap wordt beschouwd. Deze mensen, die vaak gebarentaal gebruiken als hun favoriete taal en opgroeien tot leden van de Doof-gemeenschap, kunnen doofheid niet zien als een belangrijke invloed op hun levenskwaliteit. Voor kinderen kan doofheid echter belangrijke gevolgen hebben voor hun taalkundige, cognitieve, emotionele, educatieve en sociale ontwikkeling. De diensten voor dove mensen zijn bedoeld om hun levenskwaliteit te verbeteren door hun communicatievermogen te vergroten, door middel van de middelen die het meest geschikt zijn voor de persoon en zijn omgeving en om de persoon in staat te stellen zich veilig in zijn omgeving te verplaatsen. Er zijn ongeveer 50.000 mensen in het Verenigd Koninkrijk die communiceren met behulp van British Sign Language. Dit zijn meestal mensen die kort na de geboorte doof zijn geworden of doof zijn geworden. De meeste mensen die doven zijn maken gebruik van mondelinge en auditieve communicatie, aangevuld met liplezing, beeldspraak (visuele aanwijzingen om de geluiden van Engels te verhelderen), tekenen (vinger spelling of gebarensteund Engels) en het schriftelijke woord. Ongeacht de gekozen communicatiemiddelen, kunnen mensen ook krachtige hoortoestellen gebruiken om hen te helpen bij het herkennen van geluiden en het horen van gesproken taal. Voor sommige mensen zijn er echter te weinig werkende haarcellen om te horen. Tot de nationale kaders voor de audiologie behoren het NHS-screeningsprogramma voor pasgeborenen en het NHS-programma voor de modernisering van de gehoorhulp voor kinderen en volwassenen. Het NHS-programma voor de gehoorscreening screent alle pasgeboren baby's binnen 26 dagen na de geboorte op mogelijke gehoorproblemen. Baby's die bij de screening worden geïdentificeerd als mogelijke gehoorproblemen worden verwezen naar de NHS-audiologiediensten. Degenen die vervolgens doof worden bevestigd, moeten binnen 2 maanden een hoortoestel ontvangen. Deze eerste diagnose wordt gevolgd door voortdurende ondersteuning, met inbegrip van regelmatige audiologische evaluatie en overweging van de opportuniteit van een cochleair implantaat (meestal binnen het eerste jaar). Potentiële kandidaten voor cochleaire implantaten worden doorverwezen naar een van de cochleaire implantaten in Engeland en Wales, waar zij een multidisciplinaire evaluatie krijgen om te bepalen of cochleaire implantaten geschikt zijn. Zowel het audiologisch gehoor als het functionele gehoor worden beoordeeld in het kader van de multidisciplinaire evaluatie, evenals andere factoren zoals de conditie van de operatie, de structuur van de cochlea, de aanwezigheid van een functionerende gehoorzenuw en de mogelijkheid van de persoon om te profiteren van de stimuli die door het cochleaire implantaatsysteem worden geproduceerd. Audiologisch onderzoek wijst op de extra intensiteit die een zuiver geluid moet bezitten om te worden opgespoord in verhouding tot de intensiteit die door jonge volwassenen zonder gehoorverlies kan worden waargenomen. Bij de oorspronkelijke beoordeling stelden de richtlijnen van de British Cochlear Implant Group voor dat mensen die geluiden niet stiller konden horen dan een gemiddelde van 90 dB HL wanneer ze werden getest op frequenties van 2 kHz en 4 kHz zonder hoortoestellen, zouden worden overwogen voor cochleaire implantatie als ze onvoldoende baat zouden hebben bij hoortoestellen. Op het moment van de oorspronkelijke beoordeling, voor volwassenen, werd het functionele gehoor gewoonlijk beoordeeld met behulp van Bamford-Kowal-Bench (BKB) zinnen. Richtlijnen van de Britse Cochlear Implant Group verklaard dat een volwassene die 50% of meer trefwoorden met een geluidssterkte van 70 dB SPL in stille omstandigheden heeft geïdentificeerd, werd geacht voldoende profijt te hebben van hun hoortoestellen. Maar na een herziening van de richtsnoeren in 2018 waren de belanghebbenden het erover eens dat de test en de richtlijnen verouderd waren (zie rubriek 4.4). Functionele gehoorvorming bij kinderen wordt beoordeeld door middel van de ontwikkeling en het onderhoud van spreek-, taal-, communicatie- en luistervaardigheden die geschikt zijn voor de leeftijd, het ontwikkelingsstadium en het cognitieve vermogen van het kind. Daarom wordt er geen enkele test gebruikt. In het jaar tot eind maart 2007 werden 374 volwassenen en 221 kinderen eenzijdig cochleaire implantaten ondergaan in Engeland, 8 volwassenen en 22 kinderen in Wales. Er werden nog eens 451 volwassenen en 446 kinderen onderzocht. In het Verenigd Koninkrijk, in het jaar tot maart 2007, werden 32 bilaterale implantaten uitgevoerd bij kinderen en 11 volwassenen. Uit een onderzoek onder 15 van de 18 cochleaire implantaten in Engeland en Wales bleek dat 704 kinderen en volwassenen een eenzijdig cochleair implantaat hadden gekregen in het boekjaar tot maart 2008. Daarnaast waren er 77 kinderen en volwassenen die bilaterale cochleaire implantaten hadden gekregen. Cochleaire implantaten bestaan uit interne en externe componenten. Een microfoon en geluidsbewerkers worden van buitenaf achter het oor gedragen. De geluidsbewerker is verbonden met een zenderspoel, die aan de zijkant van het hoofd wordt gedragen. De gegevens van de zenderspoel worden doorgegeven aan een pakket receiver-stimulator dat wordt geïmplanteerd in een operatief gevormd depressie in het mastoïde bot. De receiver-stimulator vertaalt de gegevens in elektrische polsen die worden afgegeven aan een reeks elektroden. Deze worden operatief in de cochlea geplaatst. De elektroden stimuleren spiraalvormige gangleoncellen die vezels van de gehoorzenuw binnenhalen. De activatie van elektroden zorgt voor een sensatie van het horen, maar niet voor het herstellen van het horen. Het Clarion CII Bionic Oorsysteem en het HiResolution Bionic Oorsysteem (Advanced Bionics UK) zijn bestemd voor volwassenen van 18 jaar en ouder, met een postlinguale beginfase van ernstig tot diepgaand, bilateraal, sensueel gehoorverlies (enkel gehoorgeluiden met een intensiteit gelijk aan of groter dan een gemiddelde van 70 dB HL) die slechts een beperkt voordeel hebben van voldoende uitgeruste hoortoestellen. Voor kinderen van 12 maanden tot 17 jaar zijn implantaten bestemd voor diepgaande bilaterale sensuele doofheid (enkel gehoorgeluiden met een intensiteit gelijk aan of hoger dan een gemiddelde van 90 dB HL) die slechts een beperkt voordeel halen uit hoortoestellen voor het geluid van het implantaat. De huidige NHS supply chain list-prijs van het implantaatsysteem (met inbegrip van implantaten en verwerkers) bedraagt £16,550 en de prijs die de NHS-leveringsketen voor het implantaatsysteem betaalt, is £14,900. 25% korting op de prijs van de lijst van £ 10.500 wordt geboden wanneer het tweede implantaat wordt gebruikt voor opeenvolgende bilaterale implantatie, geen korting wordt geboden voor de aankoop van een tweede verwerker, kosten kunnen verschillen in verschillende instellingen vanwege overeengekomen aankoopkortingen. De Nucleus 24 en Nucleus Freedom cochleaire implantaten (Cochlear Europe) zijn bestemd voor volwassenen van 18 jaar en ouder die een bilateraal postlinguale sensorineurale gehoorverlies hebben en die weinig baat hebben bij bineurale gehoorapparaten. Voor kinderen van 12 maanden tot 17 jaar zijn de implantaten bedoeld voor bilateraal sensorineurale gehoorverlies, indien er weinig of geen voordeel is verkregen uit binaurale gehoorapparaten. De implantaten zijn ook bestemd voor volwassenen met een prelinguale of perilinguale diepe sensetineurale doofheid, die geen baat hebben bij een hoortoestel. De pakketinvoegsels bevatten echter een beperkt voordeel voor deze mensen met een cochleair implantaat. De huidige NHS-aanvoerketenprijzen van de Nucleus 24 en Nucleus Freedom cochlear implantaten zijn respectievelijk £14,350 en £15,250 tot £15,550. geeft aan dat er per geval kortingen worden gegeven voor een tweede implantaatsysteem (implantatie en verwerkende industrie) voor bilaterale cochleaire implantatie, waarbij de kosten per geval kunnen verschillen in verschillende instellingen vanwege de overeengekomen aankoopkortingen. De NHS koopt cochleaire implantaten in het kader van een langetermijncontract tussen de vier bedrijven en de NHS Supply Chain. De aanbestedingsovereenkomst die tijdens deze evaluatie werd toegepast, was van toepassing tot 31 oktober 2008 en er was een optie voor een verlenging van nog eens 24 maanden. De kosten van implantaten zijn gebaseerd op informatie uit de NHS Supply Chain over het nationale aanbestedingscontract. Naast het hoofdcontract, bieden bedrijven lokale kortingen op basis van het volume van de verkoop, dus kosten kunnen verschillen in verschillende instellingen. Met uitzondering van de korting voor het NHS Supply Chain-systeem, zijn kortingen voor tweede implantaten geen onderdeel van het NHS Supply Chain-contract, maar worden ze op nationaal niveau aangeboden door sommige bedrijven. De Pulsar CI-100 (MED-EL) is bestemd voor mensen met ernstige tot diepe doofheid die slechts in beperkte mate baat hebben bij conventionele akoestische versterkingen in de best-aided toestand. Het wordt aanbevolen dat personen een test van akoestisch gehoormiddel ondergaan, tenzij dit is gecontra-indiceerd. De huidige prijs van de lijst van het Pulsar CI-100 cochleair implantaat is £17.375 en de prijs die door het NHS wordt betaald is £15.600. De kortingen zijn verkrijgbaar bij het bedrijf, maar de details van de kortingen werden als commercieel vertrouwen verstrekt. De Digisonic SP (Neurelec) is aangegeven voor volwassenen en kinderen met een bilaterale diepgaande tot totale sensorineurale gehoorverlies. De prijs die door de NHS-leveringsketen voor het Digisonic cochlear implantaat wordt betaald, bedraagt £12.250. De 50% korting op het tweede implantaatsysteem voor bilaterale implantatie is momenteel van toepassing met de NHS-voorzieningsketen (gelijk aan £18,3775 voor 2 implantaten). Uit een onderzoek van de 18 cochleaire implantaten in Engeland en Wales is ook informatie over de kortingen verkregen. Uit 15 centra: 3 kindercentra, 2 volwassenencentra en 10 centra met kinder- en volwassenengevallen. Vier van de centra die hebben gereageerd, hebben tijdens deze periode geen bilaterale implantaten uitgevoerd. De resultaten van het onderzoek wezen op een variatie in de kortingen die het implantaat heeft ontvangen. Voor een opeenvolgende bilaterale implantatie varieerde de korting van 0% tot 40% voor het tweede implantaat. Voor een gelijktijdige bilaterale implantatie bedroeg het bereik 0% tot 50% voor het tweede implantaat. De beoordelingsgroep omvatte alleen studies van cochleaire implantaten, waaronder volwassenen en/of kinderen met ernstige tot diepe doofheid.De beoordelingsgroep omvatte alleen studies van multikanaals cochleaire implantaten die gebruik maakten van hele-speech-verwerkingstechnieken, omdat deze het meest dicht bij het type hulpmiddel voor de NHS vertegenwoordigden. De beoordelingsgroep omvatte willekeurige en niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies, waaronder studies waarbij deelnemers als hun eigen controles optraden.De systematische evaluatie door de beoordelingsgroep bestond uit 33 studies, waarvan 13 volwassenen en 20 betrokken kinderen. Meta-analyse van de gegevens was niet mogelijk vanwege de heterogeniteit van de studies. Slechts 2 implantatensystemen in het NHS-contract (beide geleverd door Cochlear Europe) waren vertegenwoordigd in onderzoeken die in de systematische evaluatie waren opgenomen. Drie bedrijven Advanced Bionices UK, Cochlear Europe en MED-EL UK hebben aanvullende studies ingediend waarin melding werd gemaakt van de klinische effectiviteit van hun implantatensystemen. Acht studies vergeleken een eenzijdig cochleair implantaat met niet-technische ondersteuning (zonder geluidshoortoestellen, maar zonder liplezing of gebarentaal) en zes studies vergeleken eenzijdige cochleaire implantaten met akoestisch gehoorapparaat. In 10 van de studies werden kinderen als hun eigen controles uitgevoerd en in 4 van de studies was er een afzonderlijke niet-gerandomiseerde controlegroep. In de studies werd melding gemaakt van voordelen van cochleaire implantaten in de auditie, de perceptie van spreekbeurten en de resultaten van de spreekbeurten. In de 4 studies die statistische betekenis rapporteerden, waren de voordelen statistisch significant. In twee van deze studies werd gesteld dat kinderen die eerder implantaten hebben geïmplanteerd, betere resultaten zouden kunnen hebben. In 4 studies hebben de kinderen als eigen controlegroep opgetreden, terwijl in de andere 2 studies ook een niet-gerandomiseerde controlegroep was opgenomen. Voordelen werden gemeld voor auditieve en spraakperceptieresultaten met bilaterale cochleaire implantaten. In de 5 studies die statistische significante niveaus rapporteerden, rapporteerde 3 statistisch significante verbeteringen in het vermogen om de richting te bepalen waaruit een geluid met bilaterale cochleaire implantaten komt. Daarnaast rapporteerden 2 studies statistisch significante verbeteringen in de spraakperceptie onder lawaaierige omstandigheden met bilaterale cochleaire implantaten. Nochtans waren de verschillen voor de spreekresultaten in stille omstandigheden statistisch significant voor slechts 2 van de 7 resultaten. # Kinderen: kwaliteit van leven en onderwijsresultaten waren statistisch significant voor slechts 2 van de 7 resultaten. In geen van de studies in de systematische evaluatiegroep zijn noch de kwaliteit van leven, noch de onderwijsresultaten gemeld. Verder zijn er 4 studies gevonden die de kwaliteit van leven hebben gemeten en 7 studies die de resultaten van het onderwijs hebben gemeten. Uit studies naar de kwaliteit van het leven blijkt dat een cochleair implantaat de kwaliteit van het leven en de levenskwaliteit van het kind kan verbeteren, zoals die door hun ouders worden waargenomen. Uit de studies naar de educatieve resultaten blijkt dat kinderen die diep doof zijn en een cochleair implantaat hebben, waarschijnlijk meer kans hebben om op een reguliere school te worden opgeleid dan kinderen met een vergelijkbaar doofheidsniveau, maar zonder cochleair implantaat. Uit de studies blijkt ook dat kinderen die diep doof zijn en een cochleair implantaat hebben een hoger niveau van academische prestaties hebben dan degenen die diep doof zijn, maar geen cochleair implantaat hebben. In vier studies werd een eenzijdig cochleair implantaat vergeleken met een niet-technologische ondersteuning (bijvoorbeeld zonder geluidshoortoestellen, maar zonder liplezing of gebarentaal) en in vier studies werd een eenzijdig cochleair implantaat vergeleken met een akoestisch gehoorapparaat. In zeven studies werden de deelnemers als eigen controleapparatuur gebruikt; in de achtste studie was sprake van een niet-gerandomiseerde controlegroep; in de studies werden de resultaten van de perceptie van de toespraak gemeten; in vier studies werden ook de kwaliteit van het lichaam gemeten en een auditieve uitkomst gemeten; in één studie werd aangetoond dat het gebruik van cochleaire implantaten bij alle gemeten resultaten voordelen heeft opgeleverd. In vijf studies werden unilaterale cochleaire implantaten vergeleken met bilaterale cochleaire implantaten; in twee studies werden gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd en in de andere 3 werden de eigen controles uitgevoerd. Er waren enkele overlappingen tussen de deelnemers in 3 studies. In de studies werden de auditieve resultaten gemeten, de perceptie van de toespraak en de resultaten van de kwaliteit van het leven. De auditieve resultaten waren statistisch significant beter voor bilaterale cochleaire implantaten dan voor een unilateraal implantaat. De resultaten voor de waarneming en de kwaliteit van het leven van de toespraak waren echter meer gemengd, met een aantal resultaten die duiden op een negatief effect van de bilaterale implantatie als gevolg van de verergering van de tinnitus na de tweede implantatie. Drie studies die de kwaliteit van het leven hebben gemeten, waren opgenomen in de systematische evaluatie, maar vanwege het belang van dit resultaat werden verdere onderzoeken uitgevoerd om andere studies te identificeren die de kwaliteit van het leven hebben gemeten. Zes andere studies werden geïdentificeerd, die allemaal de voordelen voor de kwaliteit van het leven rapporteerden in verband met cochleaire implantaten. In het derde rapport (MED-EL UK) werd een beschrijving gegeven van de reeds gepubliceerde economische analyses. De evaluatiegroep heeft een totaal van 9 studies geïdentificeerd die kostenefficiëntie of kosten-batenanalyses rapporteerden vanuit het perspectief van het NHS. Deze rapporteerde een increated cost-activity ratio (ICER) voor unilaterale cochleaire implantatie, gaande van £2000 tot £20.000 per voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) voor kinderen en £11.000 tot £18.000 per QALY voor volwassenen. Daarnaast heeft de evaluatiegroep een de novo-economische evaluatie uitgevoerd. Het bedrijf heeft een Markov-model ingediend waarin de kostenefficiëntie van eenzijdige en bilaterale cochleaire implantatie werd geëvalueerd in vergelijking met de "standaard van zorg" (waarin een deel van de mensen akoestisch gehoorapparaat ontvangt) vanuit het perspectief van NHS en persoonlijke sociale diensten (PSS).Het beslissingsprobleem werd beoordeeld met betrekking tot de Nucleus- en Nucleus Freedom-producten waarbij gebruik werd gemaakt van specifieke kosten- en failurepercentages voor deze systemen. De gezondheidsgegevens zijn afgeleid van klinische studies en in kaart gebrachte scores voor de spraakherkenning op nutsindex 3 (HUI3). De beoordelingsgroep toonde zich bezorgd over de manier waarop de kaart werd gemaakt. De vergelijking van de eenzijdige implantatie met de "standaard van zorg" gaf een ICER van £10,500 per QALY verkregen voor kinderen met een ernstige tot diepgaande sensorineurale doofheid en £7,100 per QALY verkregen voor volwassenen met een postlinguale ernstige tot diepgaande sensorineurale doofheid. De vergelijking van bilaterale implantatie en unilaterale implantatie gaf een ICER van £39,000 en £32,900 per QALY bij volwassenen. Het bedrijf diende een Markov-model in waarin de kostenefficiency van eenzijdige cochleaire implantatie werd geëvalueerd in vergelijking met geen cochleaire implantaten vanuit een NHS- en PSS-perspectief. Vier specifieke subgroepen werden geïdentificeerd: kinderen met een prelinguale diepe doofheid; kinderen met een postlinguale diepe doofheid; volwassenen met een postlinguale diepe doofheid; volwassenen met een postlinguale ernstige doofheid; kosten-batenanalyses werden niet gepresenteerd voor bilaterale cochleaire implantatie; de kosten werden afgeleid van een gepubliceerde studie van cochleaire implantatie bij kinderen, en toegepast op zowel kinderen als volwassenen. De gezondheidsgegevens werden afgeleid van gepubliceerde studies met HUI3. De ICER's geassocieerd met eenzijdige implantatie bij 3 en 6 jaar waren respectievelijk £13,300 en £17,200 per QALY. De ICER's voor unilaterale implantatie bij 50-jarige volwassenen met ernstige doofheid waren £20.000 en £37.000 per QALY. De indiening door het bedrijf omvat geen economisch model en geeft in de eerste plaats een samenvatting van een aantal van de bestaande gepubliceerde economische literatuur, een ICER van ongeveer £18.000 per QALY voor eenzijdige cochleaire implantatie bij kinderen. Voor volwassenen worden schattingen gepresenteerd van de kostenefficiëntie voor eenzijdige cochleaire implantatie voor de gehele groep en voor 2 subgroepen: volwassenen met een diepe doofheid die geen functioneel voordeel hebben van hoortoestellen, en volwassenen met een diepe doofheid die enig functioneel voordeel halen uit hoortoestellen. De beoordelingsgroep heeft een Markov-model ontwikkeld om twee vragen te behandelen: ten eerste de kostenefficiëntie van eenzijdige cochleaire implantatie in vergelijking met standaardbehandelingen (die al dan niet akoestisch gehoorapparaat kunnen omvatten) bij kinderen en volwassenen die diep doof waren, ten tweede de kostenefficiëntie van het verstrekken van een volwassen of een kind dat diep doof is en momenteel een standaardbehandeling krijgt (al dan niet voorzien van akoestisch gehoorapparaat) met een gelijktijdige of sequentiële (gedefinieerd als 3 jaar tussen het eerste en tweede implantaat) bilateraal cochleair implantaat vergeleken met een eenzijdig cochleair implantaat. Het nut van een kind zonder cochleair implantaat werd verkregen van alle kinderen in het Verenigd Koninkrijk met diepe doofheid en zonder cochleair implantaat. De gezondheidsgebonden nutswaarde van deze populatie was 0,421. De gezondheidsvoordelen van een cochleair implantaat waren 0,066, 0,212 en 0,232 in de eerste 2 jaar na implantatie, respectievelijk 2 tot 4 jaar en 4 jaar na de implantatie. De gezondheidsgegevens voor volwassenen werden verkregen uit een prospectief cohorleair onderzoek dat gezondheidsgebonden nut heeft gemeten voor en na cochleaire implantatie in een groep van volwassenen met een postlinguale, ernstige tot diepe doofheid. De nutswaarde zonder cochleair implantaat was 0,433. De gegevens over het gebruik van medische hulpmiddelen voor de bilaterale implantatie werden verkregen uit gegevens van 24 volwassenen met postlinguale doofheid, die een eenzijdig cochleair implantaat hadden en vervolgens onmiddellijk of 11 maanden later een tweede contralaterale implantaat kregen toegediend. Bij 9 maanden follow-up stelde een vergelijking van degenen die bilaterale implantaten hadden met degenen die wachtten op hun tweede implantaat een verschil in nut van 0.10 Een daaropvolgende analyse van de gehele groep (voor en na implantatie) suggereerde een nutswinst van 0,05. Regressie-analyses van de trialgegevens, controle op veranderingen in de tinnitus na implantatie, suggereerden dat de extra nutswinsten in verband met bilaterale cochleaire implantatie 0,03 De beoordelingsgroep gebruikte de laatste waarde (103) in hun analyses. Bij gebrek aan gezondheidsgegevens voor bilaterale cochleaire implantatie bij kinderen, werden de gegevens van volwassenen toegepast op kinderen. De beoordelingsgroep kon geen adequate gezondheidsgegevens vaststellen om de kostenefficiëntie van het implanteren van een tweede implantaat te modelleren in een persoon met een bestaand cochleair implantaat; de beoordelingsgroep heeft in zijn economische analyse de volgende subgroepen niet onderzocht: kinderen en volwassenen met ernstige doofheid; volwassenen met prelinguale doofheid; kinderen met postlinguale doofheid; kinderen en volwassenen die zowel doof als blind zijn of doof zijn en een andere handicap hebben; dit was te wijten aan het ontbreken van gezondheidsgegevens om het gezondheidsdoel zonder cochleair implantaat te definiëren, of het voordeel van het gezondheidsdoel na cochleaire implantatie. De kosten die in het model zijn opgenomen, komen voort uit twee grote kostenstudies in het Verenigd Koninkrijk, waaruit de kosten van het cochleair implantaat zijn afgeleid, waarbij de kosten van het cochleair implantaat bij volwassenen en kinderen werden vastgesteld.De gegevens voor kinderen werden verzameld uit een onderzoek naar de cochleaire implantaten in het Verenigd Koninkrijk die voor het begrotingsjaar 1998/1999 cochleaire implantaten leverden. Bij de analyse van de basiscase werd de kostprijs van het cochleaire implantaat (14.661) als gemiddelde kostprijs van de 9 apparaten in het aankoopcontract voor de NHS-toeleveringsketen vastgesteld. Voor bilaterale implantaten werden de kosten van een enkel implantaat verdubbeld (29.222 pond). De kortingen op het tweede implantaatsysteem werden onderzocht bij de gevoeligheidsanalyse. Uit analyses bleek dat de schattingen van de kostenefficiëntie gevoelig waren voor de tijd, de kosten voor onderhoud en de nutssfeer, dat de analyse van scenario's, waaronder onderwijskosten of een latere leeftijd bij implantatie, weinig invloed had op de raming van de kostenefficiëntie. De schattingen van de kostenefficiëntie voor gelijktijdige bilaterale implantatie waren gevoelig voor veranderingen in de kosten van hulpmiddelen en het verkregen nut. Met een kostprijs van £14.661 voor een eenzijdig implantaatsysteem, verminderingen van 25% en 50% in de kosten van het tweede implantaatsysteem, verminderden de ICER voor gelijktijdige bilaterale implantatie tot respectievelijk £36,139 en £31.900 per QALY. Zonder een kostenkorting voor het tweede implantaatsysteem, verminderde een verhoging van het nutsvoordeel van 0,03 tot 0,04 de ICER van £40.400 tot £31.300 per extra QALY. Bij de analyses werd uitgegaan van een reductie van 30% op het tweede implantaatsysteem en een nut van 0,03 geproduceerd een ICER van £36,040 per QALY gewonnen. Toen de 30% korting werd gehandhaafd en een nut van 0,04 in plaats van 0,03 werd aangenomen, werd de ICER verminderd tot £27,886 per QALY. Het verhogen van het nutsvoordeel tot 0,05 verder verminderd tot £22,740 per QALY verkregen voor volwassenen. Na afronding van het evaluatierapport hebben de geraadpleegde personen nieuwe bewijzen geleverd over de bijkomende voordelen van het gebruik in combinatie met bilaterale implantaten in vergelijking met eenzijdige implantaten voor kinderen en volwassenen. Een schatting kwam uit een onderzoek van 15 kinderen met eenzijdige cochleaire implantaten en 26 kinderen met bilaterale cochleaire implantaten. In dit onderzoek werd de gezondheid van hun kinderen beoordeeld met behulp van de HUI3. Het nut van kinderen met een eenzijdig cochleair implantaat werd gemeld met 0,72, terwijl het nut van kinderen met bilaterale cochleaire implantaten werd gemeld met 0,73, wat een verandering in het nut van 0,01 weerspiegelt. Een tweede schatting kwam uit een studie van 23 mensen (kinderen en volwassenen) met bilaterale cochleaire implantaten. In de studie werd melding gemaakt van nutswaarden van 0,77 voor een kind met een eenzijdig cochleair implantaat, 0,82 voor een kind met een eenzijdig cochleair implantaat en een contralaterale gehoorhulpmiddel, 0,88 voor een kind met bilaterale cochleaire implantaten. De ICER voor eenzijdige implantatie bij volwassenen die na de tongdoof waren, was 14,200 pond per QALY. De bijbehorende ICER's voor gelijktijdige en opeenvolgende bilaterale implantatie in vergelijking met eenzijdige implantatie waren respectievelijk £49,600 en £60,300 per QALY. Uit analyses bleek dat de schattingen van de kostenefficiëntie gevoelig waren voor de tijdshorizon, de leeftijd van de cohort, de kosten voor hulpmiddelen en de nutswinsten. De scenario-analyse met behulp van een leeftijdsafhankelijke utility gain had weinig invloed op de schatting van de kostenefficiëntie. De analyse van de gevoeligheid voor gelijktijdige bilaterale implantatie toonde aan dat de schattingen gevoelig waren voor veranderingen in de kosten van hulpmiddelen en het gebruik. De reducties van 25% en 50% in de kosten van het tweede implantaatsysteem verminderden de schatting van de kostenefficiëntie tot £43,028 en £36,497 per QALY respectievelijk. De commissie heeft onderzocht hoe de functionele doofheid in de klinische praktijk gedefinieerd zou kunnen worden. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft zij van klinische deskundigen vernomen dat richtlijnen voor volwassenen van de Britse Cochlear Implant Group Bamford-Kowal-Bench (BKB) zinstests aanbevelen. Met behulp van deze methode wordt een adequaat voordeel van gehoormiddelen gedefinieerd als een score van 50% of hoger bij een geluidssterkte van 70 dB SPL. Maar na een herziening van de richtsnoeren in 2018 waren de belanghebbenden het erover eens dat de test en de criteria achterhaald waren en de commissie heeft ingestemd met de actualisering van aanbeveling 1.5 (zie paragraaf 4.4). De commissie heeft gehoord dat de tests voor kinderen moeten worden beoordeeld of de spreek-, taal- en luistervaardigheden geschikt zijn voor volwassenen, voor volwassenen met een andere taal- of cognitieve moeilijkheidsgraad van het kind. Deze situaties, wijziging van de testprocedure of alternatieve tests kunnen noodzakelijk zijn. De evaluatiecommissie heeft de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van cochleaire implantaten voor kinderen en volwassenen met ernstige tot diepe doofheid onderzocht, rekening houdend met de aard van de aandoening en de waarde die aan de voordelen van cochleaire implantaten wordt toegekend door doven, vertegenwoordigers van hen en klinische deskundigen, en met de noodzaak rekening te houden met het effectieve gebruik van de middelen van NHS. De commissie heeft het onderscheid tussen audiologische en functionele doofheid onderzocht, en de commissie heeft van klinische deskundigen vernomen dat de audiologische hoorzitting niet noodzakelijkerwijs verband houdt met de functionele hoorzitting. De commissie erkende dat de identificatie van personen voor wie de cochleaire implantatie geschikt was, niet alleen rekening hield met de resultaten van de geluids- en functionele gehoortests, maar ook met andere factoren zoals de geschiktheid voor de operatie, de structuur van de cochlea, de aanwezigheid van functionerende gehoorzenuwen en de waarschijnlijkheid dat zij baat zouden hebben bij de door het apparaat geproduceerde stimuli. De commissie heeft van de klinische deskundigen vernomen dat deze factoren werden beoordeeld in het kader van een multidisciplinaire evaluatie, waarbij ook een test zou worden uitgevoerd met akoestische gehoormiddelen die doorgaans 3 maanden duren, indien dit niet is gecontra-indiceerd of ongepast. De commissie heeft zich gebogen over het perspectief van mensen die doofheid misschien niet beschouwen als een handicap die behandeld moet worden: de commissie heeft van klinische experts vernomen dat de meeste kinderen die doof zijn, een gezin hebben dat hoort en geen toegang heeft tot de Deaf-cultuur, en bovendien is het onwaarschijnlijk dat volwassenen die doof worden, bekwame gebruikers van gebarentaal zullen worden en zich in de Deaf-gemeenschap zullen integreren, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat doofheid voor veel mensen een aanzienlijke negatieve invloed zou hebben op hun levenskwaliteit en dat het wenselijk is cochleaire implantaten te beschouwen als een middel om deze effecten te verminderen. De commissie heeft vastgesteld dat het bewijs voor de klinische en kostenefficiëntie afkomstig is van gegevens op basis van cochleaire implantaten van 3 bedrijven die cochleaire implantaten maken (Advanced Bionics UK, Cochlear Europe, MED-EL UK) en dat er geen gegevens voor de klinische effectiviteit zijn geïdentificeerd voor cochleaire implantatensystemen van de vierde firma (Neurelec). De commissie was zich ervan bewust dat cochleaire implantaten uit Neurelec zijn opgenomen in het huidige NHS aanbestedingscontract, maar van klinische deskundigen gehoord dat Neurelec implantaten zelden in het NHS worden gebruikt. De commissie was van oordeel dat, ondanks methodologische beperkingen, het gebruik van eenzijdige cochleaire implantaten voor volwassenen en kinderen met ernstige tot diepe doofheid voordelen heeft opgeleverd voor het verstrekken van eenzijdige cochleaire implantaten ten opzichte van hoortoestellen of niet-technologische steun voor mensen die adequaat beoordeeld werden.De commissie kwam tot de conclusie dat zowel de beoordelingsgroep als de bedrijven vergelijkbare schattingen van de kostenefficiëntie verkregen, omdat de analyses van de kostenefficiëntie voor eenzijdige implantatie een redelijke afspiegeling waren van de kosten-batenanalyse van eenzijdige cochleaire implantatie.De commissie kwam tot de conclusie dat unilaterale cochleaire implantatie voor volwassenen en kinderen met ernstige tot diepgaande doofheid, die onvoldoende baat zouden hebben bij het gebruik van geluidshoormiddelen, een kostenefficiënte toepassing van NHS-middelen zou zijn. De commissie was van mening dat de bijkomende voordelen van de bilaterale cochleaire implantatie minder zeker waren dan de voordelen van de eenzijdige cochleaire implantatie. Dit was te wijten aan de beperkingen van de bewijsbasis vanwege het geringe aantal studies en het geringe aantal deelnemers. De commissie was echter van mening dat de studies extra voordelen hadden opgeleverd voor het hebben van een tweede cochleair implantaat in relatie tot de waarneming van de toespraak in lawaaierige situaties en richtinggevende waarneming van het geluid. De commissie heeft eerst de kosten van cochleaire implantatie onderzocht, waarbij zij de kosten van cochleaire implantaten onderzocht, en in het bijzonder de kosten van nationaal overeengekomen kortingen voor het tweede cochleaire implantaatsysteem.De commissie heeft vastgesteld dat het huidige NHS Supply Chain contract slechts 1 korting op een bilateraal systeem van één enkele onderneming omvat (Neurelec).De commissie heeft vervolgens de informatie over de kortingen van de andere drie bedrijven bestudeerd, waarbij zij heeft vastgesteld dat 2 van de drie bedrijven hun kortingen als gestandaardiseerd en nationaal beschikbaar hebben gemeld.De commissie heeft erkend dat deze kortingen soms alleen op het implantaat en op andere momenten op het gehele implantaatsysteem (het implantaat plus verwerkers) werden gegeven en dat dit de totale kosten van het implantaat niet zou beïnvloeden. Uit de gegevens blijkt dat een groot deel van de implantaten een korting van 40% of meer op het tweede implantaat heeft gekregen en daarom als nationaal beschikbaar kan worden beschouwd, en daarom heeft de commissie besloten dat rekening moet worden gehouden met de omvang van deze korting bij de raming van de bijkomende kostenefficiëntie van de bilaterale implantatie. De commissie stelde vast dat de economische analyses van de beoordelingsgroep een ICER hadden gekregen voor gelijktijdige bilaterale cochleaire implantatie van ongeveer £50.000 per QALY. De commissie stelde vast dat de bij deze analyse gebruikte gebruiksgegevens in verband werden gebracht met onzekerheid omdat de gegevens afkomstig waren van een klein aantal volwassenen gedurende een korte follow-upperiode. De commissie merkte echter op dat dit de enige gegevens waren die beschikbaar waren voor mensen die voor en na hun studie een tweede cochleair implantaat hadden gekregen. De commissie was daarom van mening dat dit de meest geschikte bron van gegevens was voor de raming van de gezondheidsvoordelen na een tweede implantaat. De commissie was van mening dat het tweede implantaatsysteem voor volwassenen tussen £43.000 en £36.500 moest worden verlaagd, waarbij de commissie uit de analyse van de beoordelingsgroep afnam dat met een nutsvoordeel van 0,03 de kortingen op het tweede implantaatsysteem meer dan 75% moesten bedragen voor de ICER voor bilaterale implantatie bij volwassenen, zodat deze tussen de £20.000 en £30.000 per QALY kon dalen. De commissie kwam tot de conclusie dat het niet mogelijk was routinematige bilaterale cochleaire implantatie bij volwassenen aan te bevelen als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie heeft vervolgens het bewijs onderzocht voor de kostenefficiëntie van bilaterale cochleaire implantatie voor kinderen met ernstige tot diepgaande doofheid, en heeft vastgesteld dat de beoordelingsgroep geen gegevens had kunnen identificeren over de kwaliteit van de gezondheid van het lichaam voor bilaterale cochleaire implantatie bij kinderen, en de gegevens van volwassenen voor kinderen had gebruikt (dat wil zeggen een extra winst in gezondheidsgebonden nut van 0,03 voor het tweede implantaat). De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen van de geraadpleegden dat voor kinderen met ernstige tot diepe doofheid, een nutsvoordeel van 0,03 mogelijkerwijs zou kunnen worden onderschat. De commissie is zich ervan bewust dat de economische analyses gevoelig zijn voor nutswinsten en dat als de winst voor het gebruik van kinderen meer zou zijn dan voor volwassenen, de ICER voor bilaterale cochleaire implantatie aanzienlijk zou worden verminderd ten opzichte van het basisgeval. De commissie heeft toen onderzocht welke gevolgen de combinatie van bijkomende voordelen voor de gelijktijdige bilaterale cochleaire implantatie van kinderen voor de ICER's heeft voor de combinatie van bijkomende voordelen voor de gelijktijdige bilaterale cochleaire implantatie van kinderen met kortingen op het tweede implantaat, wat overeenkomt met ongeveer 30% van het cochleaire implantaatsysteem (implantatie plus processor). De commissie heeft vastgesteld dat met een korting van 30% op het implantaatsysteem en een nutsvoordeel van 0,04 voor kinderen de ICER voor kinderen 27.900 pond per QALY zou bedragen. Als dezelfde korting zou worden toegepast en de nutswinsten zouden worden geschat op 0,05 pond, dan zou de ICER voor kinderen 22,700 pond per QALY bedragen. prijs, inclusief een korting gelijk aan 40% of meer op de huidige lijstprijzen van het tweede implantaat, dan kan gelijktijdige bilaterale cochleaire implantatie voor adequaat geëvalueerde kinderen met ernstige tot diepgaande doofheid worden beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. De commissie erkende dat sommige mensen die doof waren ook het risico lopen de cochlea te vergoelijken (bijvoorbeeld na meningitis), wat zowel de eerste implantatie als de succesvolle re-implantatie in geval van falen van het apparaat bemoeilijkte. De commissie stelde vast dat de ossificatie na meningitis niet duidelijk was, maar dat een minderheid van mensen die gevaar lopen te worden geïmplanteerd door middel van cochleaire ossificatie, een cochleaire ossificatie heeft ondergaan en dat de ossificatie in hoge mate verschilt, en dat het bewijs is geleverd dat in het algemeen het percentage mensen dat na een succesvolle implantatie van het apparaat is mislukt, laag was (minder dan 5% meer dan 15 jaar) en dat de kans op cochleaire ossificatie bij volwassenen met ernstige tot diepe doofheid gepaard is gegaan met het falen van het eenzijdige implantaat en het onvermogen om het eerste oor opnieuw implantaat te implanteren. om bilaterale implantatie in deze groep aan te bevelen, terwijl zij dit voor volwassenen over het algemeen niet als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen had beschouwd. De commissie erkende dat er extra aandacht is voor mensen die doof zijn en een andere handicap hebben, omdat mensen die doof en blind zijn meer afhankelijk zijn van auditieve stimuli voor het ruimtelijk bewustzijn, omdat de commissie erkent dat naast mensen die doof en blind zijn, er ook mensen zijn met een andere co-disability die ook afhankelijk zijn van auditieve stimuli als een primair zintuiglijk mechanisme voor het ruimtelijk bewustzijn. De commissie was van mening dat deze personen het meest geschikt zouden zijn om door gezondheidswerkers te worden geïdentificeerd als onderdeel van een multidisciplinaire evaluatie. De commissie was zich bewust van de onzekerheid over de omvang van de extra kwaliteit van het leven in verband met de bilaterale cochleaire implantatie in deze groep mensen, maar was ervan overtuigd dat het gebruik van de momenteel beschikbare kortingen zou leiden tot een aanvaardbare kosten-batenanalyse, zodat de commissie ervan overtuigd was dat als cochleaire implantaten voor bilaterale implantatie tegen de laagste prijs verkregen zouden worden, inclusief de momenteel beschikbare kortingen op de prijs van de lijsten, gelijk aan 40% of meer van het tweede implantaat, dan was het raadzaam om bilaterale cochleaire implantatie in deze groep van mensen aan te bevelen als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie stelde vast dat sequentiële implantatie gepaard ging met hogere kosten-batenanalyses dan gelijktijdige bilaterale implantatie voor zowel kinderen als volwassenen, en kwam tot de conclusie dat sequentiële bilaterale implantatie geen geschikt gebruik is van NHS-middelen, maar dat sommige kinderen die eerder eenzijdige implantaten hebben gekregen, nu geacht kunnen worden te voldoen aan de criteria van de huidige richtsnoeren voor gelijktijdige bilaterale implantatie. Dit geldt ook voor volwassenen die doof zijn en een andere handicap hebben die hun vertrouwen op auditieve stimuli als primair zintuiglijk mechanisme voor ruimtelijk bewustzijn vergroten. De commissie is echter van mening dat een aanvullend implantaat pas moet worden aangeboden na een volledig geïnformeerde discussie tussen de betrokken personen, hun verzorgers en artsen. De commissie heeft van klinische deskundigen vernomen dat het belangrijk was dat de gehoorzenuw al vroeg in de ontwikkeling van een kind werd gestimuleerd, omdat het kind minder gevoelig werd voor stimulatie naarmate het kind ouder werd, waardoor het falen van de gehoorzenuw in een vroeg stadium de ontwikkeling van centrale paden in gevaar bracht die noodzakelijk waren voor de waardering en het begrip van het geluid. De commissie is ervan overtuigd dat de potentiële voordelen van bilaterale auditieve stimulering zowel voor pre- als voor postlinguale kinderen met ernstige tot diepe doofheid zouden gelden, omdat de ontwikkeling van de neurosensorie na de ontwikkeling van de taal doorgaat. De commissie stelde vast dat in de economische analyses cochleaire implantaten als klasse zijn gemodelleerd: de commissie was zich ervan bewust dat er verschillen kunnen bestaan tussen de gebruikte hulpmiddelen, met name de gebruikte verwerkingsstrategieën; de commissie was niet van mening dat was aangetoond dat de verschillende cochleaire implantaten gepaard gingen met verschillende kosten-batenanalyses; daarom was het niet wenselijk een specifiek hulpmiddel bij voorkeur aan te bevelen; de commissie was echter van mening dat indien er meer dan één cochleair implantaatsysteem was dat als een klinische toepassing werd beschouwd, het minst dure implantaatsysteem, rekening houdend met de beschikbare kortingen, gebruikt moest worden; de commissie erkende dat de kosten van een systeem afhankelijk zouden zijn van het aangeboden ondersteuningspakket, de betrouwbaarheid op lange termijn van het apparaat en of het gebruik daarvan eenzijdig of bilateraal. De Britse Cochlear Implant Group (BCIG) suggereerde dat de definitie van ernstige tot diepe doofheid alleen geluiden moet zijn die harder klinken dan of gelijk aan 80 db HL zonder geluidshoortoestellen, wat door de meeste stakeholders werd ondersteund. De belanghebbenden stelden ook voor dat tests op een breder spectrum van frequenties moeten zijn dan vermeld in de oorspronkelijke richtlijn. Zij merkten op dat belangrijke frequenties voor spreekvaardigheid tussen de 750 en 3000 Hz liggen. De stakeholders benadrukten verder dat de BKB-zinstoets niet langer geschikt werd geacht voor de beoordeling van het nut van hoormiddelen voor het geluid. De professionele en patiëntenorganisaties waren het erover eens dat de woordtest van de Arthur Boothroyd een meer geschikte test is. De voorgestelde wijzigingen in de criteria verbreeden de bevolking niet buiten deze groep, maar het nieuwe onderzoek toont aan dat de groep voor wie cochleaire implantaten geschikt en noodzakelijk zijn, beter geïdentificeerd kan worden door middel van de bijgewerkte criteria. De bevolking blijft daarom de bevolking weerspiegelen die in de kosten-batenmodellering wordt genoemd. Aangezien de technologiebeoordelingsrichtsnoeren 166 gepubliceerd zijn, is er ongeveer 15% minder kosten gemaakt voor hulpmiddelen, waardoor de kostenefficiëntie ervan zou worden verbeterd. Voor de toepassing van deze richtlijn wordt een ernstige tot diepe doofheid gedefinieerd als alleen geluiden die luider zijn dan 80 dB HL (pure-tone audiometrische drempel gelijk aan of groter dan 80 dB HL) bij 2 of meer frequenties (500 Hz, 1.000 Hz, 2000 Hz en 4.000 Hz) bilateraal zonder hoortoestellen voor hoortoestellen voor hoortoestellen voor geluiden. Voor deze indicatie wordt voldoende baat geboden: voor volwassenen, een fonema score van 50% of meer op de Arthur Boothroyd woordtest gepresenteerd op 70 dBA voor kinderen, spreek-, taal- en luistervaardigheden geschikt voor leeftijd, ontwikkelingsstadium en cognitieve bekwaamheid.
8,775
6,842