Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
d9fd921dc8e77920b947397beb85fe39fc4c1195
nice
Diabetes tijdens de zwangerschap: behandeling vanaf de preconceptie tot de postnatale periode Diabetes tijdens de zwangerschap: behandeling vanaf de preconceptie tot de postnatale periode Deze richtlijn heeft betrekking op het behandelen van de diabetes en de complicaties ervan bij vrouwen die zwanger zijn of al zwanger zijn. Het is gericht op het verbeteren van de diagnose van zwangerschapsdiabetes en het helpen van vrouwen met diabetes bij het zelfbeheer van hun bloedglucosespiegel voor en tijdens de zwangerschap. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Deze richtlijn is gebaseerd op het gebruik van "plasma" in plaats van op "bloedglucose", en de glucosemeters en bewakingssysteem's in het bloed, waardoor de glucose-equivalenten in het bloed worden gekalibreerd. Daarom wordt in deze richtlijn de term "bloedglucose" gebruikt, behalve wanneer wordt verwezen naar specifieke concentratiewaarden. # Preconceptieplanning en -zorg ## Informatie over de resultaten en risico's voor moeder en baby's. Geef informatie, advies en ondersteuning, om vrouwen in staat te stellen een positieve ervaring met zwangerschap te hebben en om de risico's van ongunstige zwangerschapsresultaten voor moeder en baby te verminderen. De risico's van hypoglykemie en een verminderd bewustzijn van hypoglykemie tijdens de zwangerschap, hoe misselijk en braken tijdens de zwangerschap de bloedglucosecontrole beïnvloeden, het verhoogde risico dat een baby groot is voor de zwangerschap, waardoor de kans op geboortetrauma, de inductie van de bevalling, en het instrumentale en keizerlijke deel de noodzaak van een evaluatie van de diabetische retinopathie voor en tijdens de zwangerschap de noodzaak van een evaluatie van de diabetische nefropathie voor de zwangerschap, het belang van de controle van de moederbloedglucose tijdens de bevalling en de noodzaak van vroegtijdige voeding van de baby, om het risico op neonatale hypoglykemie te verminderen, de mogelijkheid te bieden dat de baby in de eerste 28 dagen gezondheidsproblemen heeft, en mogelijk het risico op het ontwikkelen van zwaarlijvigheid, diabetes en/of andere gezondheidsproblemen in een later leven. Geeft u aan aan de vrouwen met suikerziekte te verklaren dat hun keuze voor anticonceptie gebaseerd moet zijn op hun eigen voorkeuren en alle risicofactoren (die in de Faculteit der seksuele en reproductieve gezondheidszorg zijn opgenomen in de medische criteria voor het in aanmerking komen voor anticonceptie voor anticonceptie in het Verenigd Koninkrijk); raadt u de vrouwen met diabetes die zwanger willen worden, aan om te beslissen of de risico's van diabetes bij zwangerschap des te langer met diabetes gepaard gaan om anticonceptie te kunnen gebruiken totdat zij een goede bloedglucosecontrole hebben ondergaan (zie aanbeveling 1.1.18), dat de bloedglucosedoelstellingen, de glucosebewaking, de geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes (met inbegrip van het insulineregime) en geneesmiddelen voor complicaties van diabetes vóór en tijdens de zwangerschap moeten worden herzien dat er extra tijd en inspanningen nodig zijn om diabetes tijdens de zwangerschap te behandelen, en dat vaker contact met artsen nodig is. Voor vrouwen met suikerziekte die een zwangerschap plannen en een BMI van meer dan 27 kg/m2 hebben, biedt zij advies over hoe zij gewicht kunnen verliezen, overeenkomstig de richtlijnen van de NICE inzake identificatie, evaluatie en behandeling van zwaarlijvigheid. Zie de richtlijnen van de NICE over BMI voor richtlijnen over het gebruik van varianten op de BMI cut-off op basis van het risico voor verschillende etnische groepen. Geef advies aan vrouwen met diabetes die van plan zijn foliumzuur (5 mg/dag) in te nemen tot 12 weken zwangerschap om het risico te verminderen van een baby met een neurale tube defect. Wij raden hen aan om te testen of ze hyperglykemische of onwel worden. ## Target-bloedglucose- en HbA1-c-waarden voor zwangerschap overeenkomen met individuele streefwaarden voor de zelfcontrole van bloedglucose met vrouwen die diabetes hebben en een zwangerschap plannen, rekening houdend met het risico op hypoglykemie. Vraag vrouwen met type 1 diabetes die van plan zijn zwanger te worden om te streven naar de normale capillaire streefwaarden van het glucosegehalte in het bloed van 5 mmol/l tot 7 mmol/l bij het wakker worden en een glucosespiegel in het plasma van 4 mmol/l tot 7 mmol/l bij andere tijdstippen van de dag.Voor meer informatie, zie de rubriek over de streefwaarden voor bloedglucose in de richtlijnen voor type 1 diabetes bij volwassenen. Wees er zeker van dat een verlaging van het HbA1c-gehalte in de richting van het doel het risico op aangeboren afwijkingen bij de baby kan verminderen. Geef vrouwen met diabetes een sterk advies bij wie de HbA1c-spiegel boven de 86 mmol/mol (10%) is, om niet zwanger te worden totdat het HbA1c-niveau lager is, vanwege de daarmee samenhangende risico's (zie aanbeveling 1.1.2).De veiligheid van geneesmiddelen voor diabetes voor en tijdens de zwangerschap Vrouwen met diabetes kan geadviseerd worden om metformine te gebruiken als aanvullende of alternatieve stof voor de behandeling van de insuline tijdens de zwangerschap en tijdens de zwangerschap, wanneer de mogelijke voordelen van een verbeterde controle van de glucosespiegel in het bloed opwegen tegen de mogelijke schadelijke effecten. Neemt u er nota van dat dit een off-label is van het gebruik van langwerkende insuline-analoga. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. ## Veiligheid van geneesmiddelen voor complicaties van diabetes voor en tijdens de zwangerschap Stoppen met angiotensine-converting-enzymremmers en angiotensine-II-receptorantagonisten voor de conceptie, of zodra zwangerschap wordt bevestigd. Gebruik alternatieve antihypertensiva die geschikt zijn voor zwangere vrouwen. Stop met implantaten voor de zwangerschap, of zodra zwangerschap wordt bevestigd. Geeft u zo vroeg mogelijk een gestructureerd onderwijsprogramma aan vrouwen met diabetes in een ondersteunende omgeving, en moedigt u partners of andere familieleden aan om deel te nemen aan dit programma. Voor meer voorlichting, zie de rubriek voorlichting en informatie in de NICE-richtlijn over type 1 diabetes bij volwassenen, en de rubriek voorlichting van patiënten in de NICE-richtlijn over type 2 diabetes bij volwassenen. Bied preconceptiezorg en -advies aan alvorens te stoppen met anticonceptie voor vrouwen met diabetes die zwanger willen worden. ## Retinale beoordeling voor zwangerschap Voor vrouwen met diabetes die een preconceptiebehandeling willen ondergaan, moet u bij hun eerste zwangerschap een retinale evaluatie laten uitvoeren (tenzij zij een retinale evaluatie hebben ondergaan in de laatste 6 maanden). Beoordeel het risico van zwangerschapsdiabetes met behulp van gezonde populatie. Bij de boekingsafspraak, controle op de volgende risicofactoren: BMI boven 30 kg/m2 eerdere macrosomische babygewichten 4,5 kg of meer nodig, zoals schouderdystocia-vrouwen met zwangerschapsdiabetes, meer controle nodig hebben en meer interventies tijdens zwangerschap en bevalling nodig hebben, moet u overwegen vrouwen met diabetes te verwijzen naar een nefroloog alvorens een anticonceptiebehandeling te stoppen indien: serumcreatinine 120 micromol/l of meer is of de urinaire albumine groter dan 30 mg/mmol: de creatinineverhouding groter is dan 30 mg/mmol of de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) kleiner dan 45 ml/minute/1.73 m2 is. Voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad in een eerdere zwangerschap, bieden wij: vroegtijdige zelfcontrole van het bloedglucose of de bloedglucosetest (OGTT) aan vrouwen met een eerdere zwangerschapsdiabetesgeschiedenis van diabetes (eerste graad in vergelijking met diabetes) een etnische afkomst met een hoge prevalentie van diabetes. 75-g 2-uurs OGTT zo snel mogelijk na de boeking (hetzij in het eerste of tweede trimester) en nog eens 75-g 2-uurs OGTT op 24 tot 28 weken indien de resultaten van de eerste OGTT normaal zijn. Biedt vrouwen met een van de andere risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes (zie aanbeveling 1.2.2) een 75-g 2-uurs OGTT op 24 tot 28 weken. Diagnose zwangerschapsdiabetes als de vrouw ofwel een nuchtere glucosespiegel in het bloed van 5,6 mmol/l of hoger heeft ofwel een 2-uurs plasmaglucosespiegel van 7,8 mmol/l of hoger. Wanneer vrouwen worden gediagnosticeerd met zwangerschapsdiabetes: -fferer een herziening met de gezamenlijke diabetes- en prenatale kliniek binnen 1 week. Dat een goede controle van de bloedsuikerspiegel gedurende de zwangerschap het risico op foetale macrosomia, trauma's tijdens de geboorte (voor haar en haar baby), het opwekken van arbeid en/of keizersnede, neonatale hypoglykemie en perinatale sterfte vermindert, dat de behandeling veranderingen in dieet en oefening omvat, en geneesmiddelen kan omvatten. Leer vrouwen met zwangerschapsdiabetes hoe ze zelf hun bloedglucose kunnen controleren. Gebruik dezelfde capillaire glucosestreefwaarden voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes als voor vrouwen met reeds bestaande diabetes (zie aanbevelingen 1.3.5 en 1.3.6). Adviseer vrouwen met zwangerschapsdiabetes om tijdens de zwangerschap een gezond dieet te volgen en om over te schakelen van hoge naar lage glucose-index. Voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes die een nuchtere glucosespiegel van minder dan 7 mmol/l hebben bij diagnose, moet u een test doen met dieet- en oefeningsveranderingen. Als de streefwaarden voor bloedglucose niet binnen de 1 tot 2 weken worden gehaald en er veranderingen in de oefening worden aangebracht, geef dan metformine. Als metformine voor de vrouw is gecontra-indiceerd of onaanvaardbaar voor de vrouw, moet u de volgende geneesmiddelen aanbieden: onmiddellijke behandeling met insuline, met of zonder metformine, dieet en oefeningsveranderingen. Voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes met een nuchtere glucosespiegel in het plasma van 6,0 tot 6,9 mmol/liter of hoger bij diagnose, en complicaties zoals macrosomia of hydromannioenenen, overwegen: onmiddellijke behandeling met insuline, met of zonder metformine en dieet en oefeningswisselingen. Geef elke dag advies aan zwangere vrouwen met type 1-diabetes of zwangerschapsdiabetes die op een meerdaagse insuline-injectieschema zitten, om hun nuchtere, premille, 1-urige, post-maal- en bedtijdbloedglucosespiegel dagelijks te testen; stuur zwangere vrouwen met type 2-diabetes of zwangerschapsdiabetes dagelijks op hun nuchtere en 1-urige bloedglucosespiegel, indien zij: alleen dieet- en inspanningsveranderingen in hun bloed toepassen of mondelinge therapie volgen (met of zonder dieet- en bewegingsveranderingen) of tussenwerkende of langwerkende insuline met een enkelvoudige dosis. Uren na de maaltijd: 6,4 mmol/l. Vraag zwangere vrouwen met suikerziekte die insuline gebruiken om hun capillaire glucosespiegel in het bloed boven de 4 mmol/l te handhaven. ## Controleer HbA1c-waarden bij de boeking voor alle zwangere vrouwen met een reeds bestaande diabetes, om het risico voor de zwangerschap te bepalen. Overweeg het meten van HbA1c-concentraties in het tweede en derde trimester van de zwangerschap voor vrouwen met een reeds bestaande diabetes, om het risico voor de zwangerschap te bepalen. Wees ervan bewust dat het risico voor de zwangerschap voor vrouwen met een reeds bestaande diabetes verhoogd is met een HbA1c-spiegel boven de 48 mmol/mol (6,5%). A 2020 Medicijnen and Healthcare products Regulatory Agency drug safety update highlights the need to rote inject sites within the say body to avoid cutane amyloidose. Beschouw de snelle werking van insuline-analoga (aspart en lispro) voor zwangere vrouwen met diabetes. Wees er rekening mee dat deze insuline-analoga voordelen hebben ten opzichte van opgeloste humane insuline tijdens de zwangerschap. Beschouw de risico' s van hypoglykemie en verminderde gevoeligheid voor hypoglykemie tijdens de zwangerschap, vooral in het eerste trimester. Beschouw zwangere vrouwen met diabetes die met insuline behandeld worden altijd als een snelwerkende vorm van glucose beschikbaar zijn (bijvoorbeeld dextrose- of glucose-houdende dranken). Beschik indien nodig voor glucagon aan zwangere vrouwen met type 1-diabetes, voor gebruik. Aan te bieden aan zwangere vrouwen met type 1 diabetes om hen te helpen hun zwangerschapsdoelen te bereiken en de neonatale resultaten te verbeteren. Biedt intermitterend gescande continue glucosebewaking (isCGM, gewoonlijk aangeduid als "flash") aan zwangere vrouwen met type 1 diabetes die geen rtCGM kunnen gebruiken of een duidelijke voorkeur voor isCGM kunnen uitdrukken. Beschouw rtCGM voor zwangere vrouwen die een insulinetherapie volgen, maar geen type 1 diabetes hebben, indien zij problematische ernstige hypoglykemie (met of zonder verminderd bewustzijn van hypoglykemie) hebben of een instabiele glucosespiegel in het bloed hebben die zorg geeft ondanks de inspanningen om de glykemische controle te optimaliseren. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: continue controle van de glucosespiegel. Wacht even, adviseer zwangere vrouwen met type 2-diabetes of zwangerschapsdiabetes dringend medisch advies te vragen als ze hyperglykemie krijgen of onwel worden. Test met spoed op ketoemie als een zwangere vrouw met enige vorm van diabetes een hyperglykemie heeft of onwel is. Geef zwangere vrouwen met vermoedelijke diabetische ketoacidose onmiddellijk toe voor niveau 2 van de kritieke zorg, waar ze zowel medische als verloskundige verzorging kunnen krijgen. Diabetische retinopathie mag niet worden beschouwd als contra-indicatie voor een snelle optimalisatie van de bloedglucosecontrole bij vrouwen die een hoge HbA1c-waarde in het begin van de zwangerschap hebben. Diabetische retinopathie mag niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor de vaginale geboorte. ## Renale evaluatie tijdens de zwangerschap Stel een nierbeoordeling bij het eerste contact op bij vrouwen met een reeds bestaande diabetes, indien zij gedurende de laatste 3 maanden geen 1 hebben gehad. Overweeg eens zwangere vrouwen met diabetes door te verwijzen naar een nefroloog indien: hun serumcreatinine 120 micromol/liter of meer bedraagt of de urinaire albumine: de creatinineverhouding groter is dan 30 mg/mmol of de totale eiwituitscheiding hoger is dan 0,5 g/dag. Zie voor richtsnoeren voor het gebruik van anti-etnamica om het risico op pre-eclampsie bij zwangere vrouwen met diabetes te verminderen, de rubriek over anti-etnamica in de NICE-richtlijn inzake hypertensie tijdens de zwangerschap. ## Het opsporen van aangeboren afwijkingen Biedt vrouwen met diabetes een echo op 20 weken om structurele afwijkingen van de foetus op te sporen, waaronder onderzoek van het foetale hart (4 kamers, uitstroomwegen en 3 vaartuigen). ## Het controleren van de foetale groei en welzijn Bied zwangere vrouwen met diabetes echobewaking van de foetale groei en vruchtwatervolume elke 4 weken van 28 tot 36 weken aan. Routinebewaking van het foetale welzijn vóór 38 weken wordt niet aanbevolen bij zwangere vrouwen met diabetes, tenzij er een risico bestaat op groeibeperking van de foetus. Biedt direct contact met een gezamenlijke diabetes- en prenatale kliniek aan zwangere vrouwen met diabetes. Gezamenlijke diabetes- en prenatale klinieken moeten elke 1 tot 2 weken tijdens de zwangerschap in contact komen met vrouwen met diabetes (zie de NICE-richtlijn inzake prenatale zorg voor ongecompliceerde zwangerschappen). In tabel 1 wordt beschreven hoe de zorg voor vrouwen met diabetes verschilt van de routinematige prenatale zorg. Bij elke afspraak worden zwangere vrouwen met diabetes permanent informatie- en onderwijsmogelijkheden geboden. Als de vrouw een preconceptiebehandeling heeft ondergaan, blijven zij informatie, onderwijs en advies verstrekken over het bereiken van een optimale controle van de bloedsuikerspiegel (met inbegrip van dieetadvies). Biedt een retinale evaluatie aan voor vrouwen met een reeds bestaande diabetes, tenzij de vrouw in de laatste 3 maanden beoordeeld is. Biedt een nierbeoordeling aan voor vrouwen met een reeds bestaande diabetes, indien zij geen 1 in de laatste 3 maanden hebben gehad. Regel contact met de gezamenlijke diabetes- en prenatale kliniek elke 1 tot 2 weken gedurende de zwangerschap voor alle vrouwen met diabetes. Meet de HbA1-c-spiegel voor vrouwen met een reeds bestaande diabetes om het risico voor de zwangerschap te bepalen. Biedt zelfcontrole van het bloedglucose of een 75-g 2-urige orale glucosetolerantietest (OGTT) zo snel mogelijk aan voor vrouwen met een eerdere zwangerschapsdiabetes die in het eerste trimester boekte, bevestig de levensvatbaarheid van de zwangerschap en de zwangerschap vanaf 7 tot 9 weken. Biedt zo snel mogelijk zelfcontrole van het bloedglucose of een 75-g 2-uurs OGTT aan voor vrouwen met eerdere zwangerschapsdiabetes die in het tweede trimester boeken. weken Biedt een ultrasound scan aan om structurele afwijkingen van de foetus op te sporen, waaronder onderzoek van het foetale hart (4 kamers, uitstroomwegen en 3 vaartuigen). weken Bied echobewaking van de foetale groei en het volume van de vruchtwater. Bied retinale evaluatie aan voor alle vrouwen met een reeds bestaande diabetes. Vrouwen gediagnosticeerd met zwangerschapsdiabetes als resultaat van routinematige prenatale tests van 24 tot 28 weken voeren de verzorgingsroute in. weken Bied echobewaking van de foetale groei en amniotische vochtvolume aan. Bied nullipparale vrouwen alle routinematige onderzoeken aan die gewoonlijk 31 weken in routine prenatale zorg zijn gepland. weken Geen verschillen in zorg voor vrouwen met diabetes. weken Aanbod ultrageluide controle van de foetale groei en amniotische fluid volume. Weken tot 38 weken plus 6 dagen Weken Biedt inductie van arbeid of (indien van toepassing) keizersnede aan vrouwen met type 1 of type 2 diabetes. Wacht op spontane bevallingen voor andere vrouwen. Weken Biedt tests op het welzijn van foetussen aan. Weken Biedt tests op het welzijn van foetussen aan. Vraag vrouwen met ongecompliceerde zwangerschapsdiabetes aan om uiterlijk 40 weken plus 6 dagen te bevallen. Voor vrouwen met diabetes Diabetes dient geen contra-indicatie voor tocolyse of antinatale steroïden voor de rijping van foetussen te worden overwogen. Voor vrouwen met diabetes die met insuline behandeld worden en die steroïden voor de rijping van foetussen gebruiken, geef zij extra insuline volgens een overeengekomen protocol en volg de nauwgezette controle op de vrouw. Bezorgt zwangere vrouwen met type 1 of type 2 diabetes en geen andere complicaties om een selectieve geboorte te krijgen door middel van een bevalling of (indien geïndiceerd) een keizersnede tussen 37 weken en 38 weken plus 6 dagen zwangerschap. Beschouw selectieve geboorte vóór 37 weken voor vrouwen met type 1 of 2 diabetes die metabole of andere maternale of foetale complicaties hebben. Beschik vrouwen met zwangerschapsdiabetes om de bevalling niet later dan 40 weken plus 6 dagen te geven. Biedt een selectieve bevalling door induceerde arbeid of (indien geïndiceerd) per keizersnede aan vrouwen die op dit tijdstip nog niet zijn bevallen. Beschouw de selectieve bevalling vóór 40 weken plus 6 dagen voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes die maternale of foetale complicaties hebben. Diabetes mag niet worden beschouwd als een contra-indicatie voor de vagina na een vorige keizersneep. Voor vrouwen met diabetes en coorbiditeiten zoals zwaarlijvigheid of autonome neuropathie, bieden wij in het derde trimester van de zwangerschap een verdovingsbeoordeling op narcose. Als de vrouw algehele anesthesie heeft voor de geboorte, controleer dan de bloedglucose elke 30 minuten vanaf de geboorte van de baby tot de bevalling en de vrouw volledig bewust is. ## Controle van de bloedglucose tijdens de bevalling en de bevalling Monitor elk uur tijdens de bevalling en de bevalling van vrouwen met diabetes, en houd deze tussen de 4 mmol/l en 7 mmol/l. Beschouw intraveneuze glucose- en glucosebehandeling vanaf het begin van bewezen arbeid voor vrouwen met type 1 diabetes. Gebruik intraveneuze glucose- en insuline-infusie tijdens de bevalling voor vrouwen met diabetes, waarvan de capillaire glucosespiegel niet wordt gehandhaafd tussen de 4 mmol/l en 7 mmol/l. Baby's van vrouwen met suikerziekte dienen bij hun moeder te blijven, tenzij er complicaties of abnormale klinische symptomen zijn die betekenen dat de baby tot intensieve of speciale zorg moet worden toegelaten. Als de eerste beoordeling van de baby en de voeding daarvan een klinische indicatie geeft, worden de baby's van vrouwen met diabetes pas na 34 weken (of tussen 34 en 36 weken) overgedragen aan de gemeenschap. U bent ervan overtuigd dat de baby de glucosespiegel in het bloed behoudt en goed voedt. ## Preventie en evaluatie van neonatale hypoglykemie Alle zwangerschaps-eenheden moeten een schriftelijk beleid voeren voor het voorkomen, opsporen en behandelen van hypoglykemie bij baby's van vrouwen met diabetes. Voor baby's met klinische symptomen van hypoglykemie moet de bloedsuikerspiegel onmiddellijk na de bevalling worden verlaagd en moet de bloedglucosespiegel zo snel mogelijk worden gecontroleerd om de juiste dosis vast te stellen. Leg aan vrouwen met al eerder behandelde suikerziekte uit dat zij in de postnatale periode (met name tijdens de lactatie) een verhoogd risico op hypoglykemie lopen en adviseer hen om onmiddellijk na de bevalling een maaltijd of tussendoortje beschikbaar te hebben. Vrouwen die al eerder met zwangerschapsdiabetes zijn gediagnosticeerd, moeten stoppen met het gebruik van glucose- Herinner vrouwen met suikerziekte aan het belang van anticonceptie en de noodzaak van preconceptiezorg bij het plannen van toekomstige zwangerschappen. Voordat vrouwen met zwangerschapsdiabetes werden gediagnosticeerd, worden ze overgedragen aan de gemeenschap, testen ze hun bloedglucose om aanhoudende hyperglykemie uit te sluiten. Herinner vrouwen die werden gediagnosticeerd met zwangerschapsdiabetes van de symptomen van hyperglykemie. Leg aan vrouwen die werden gediagnosticeerd met zwangerschapsdiabetes over de risico's van herhaling bij toekomstige zwangerschappen en bied ze diabetestests aan bij het plannen van toekomstige zwangerschappen. Voor vrouwen met een nuchtere glucosetest als postnatale test: raad aan vrouwen met een nuchtere glucosespiegel van minder dan 6,0 mmol/liter te laten weten dat zij op het moment dat zij diabetes krijgen, een lage kans hebben dat zij de aanbevolen levenswijze (met inbegrip van gewichtscontrole, dieet en oefening) na de bevalling volgen, zullen zij jaarlijks een test moeten ondergaan om na te gaan of hun bloedglucosewaarden normaal zijn en of zij een matig risico lopen op de ontwikkeling van type 2-diabetes en hun advies en richtsnoeren moeten geven in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor het voorkomen van type 2-diabetes (let op dat deze richtlijn verschillende risiconiveaus hanteert, omdat deze betrekking heeft op een andere populatie). Geef vrouwen met een nuchtere glucosespiegel in het bloed van 6,0 mmol/l tot 6,9 mmol/l dat ze een hoog risico lopen op het ontwikkelen van type 2 diabetes, en geef ze advies, richtlijnen en interventies overeenkomstig de NICE-richtlijn voor het voorkomen van type 2 diabetes (merk op dat deze richtlijn verschillende risicodrempels hanteert, omdat ze voor een andere populatie geldt). Vraag vrouwen met een nuchtere glucosespiegel in het bloed van 7,0 mmol/l of hoger dat ze waarschijnlijk type 2 diabetes hebben, en bied hen een test aan om dit te bevestigen. Voor vrouwen met een HbA1c-test als de postnatale test: geef vrouwen met een HbA1c-spiegel van minder dan 39 mmol/mol (5.7%) dat zij een lage kans hebben op het hebben van diabetes op het moment dat zij het levensadvies over hun leven (met inbegrip van gewichtscontrole, dieet en oefening) na de bevalling moeten zij jaarlijks een test ondergaan om te controleren of hun bloedglucosegehalte normaal is. Ze hebben een matig risico op de ontwikkeling van type 2 diabetes en geven hun advies en advies overeenkomstig de NICE-richtlijn voor het voorkomen van type 2 diabetes (merk op dat deze richtlijn verschillende risicodrempels hanteert, omdat ze betrekking heeft op een andere populatie). Ze adviseren vrouwen met een HbA1c-spiegel tussen 39 mmol/mol en 47 mmol/mol (5,7% en 6,4%) dat ze een hoog risico lopen op de ontwikkeling van type 2 diabetes, en geven hen advies, begeleiding en interventies overeenkomstig de NICE-richtlijn voor het voorkomen van type 2 diabetes (merk op dat deze richtlijn verschillende risicodrempels hanteert, omdat ze een andere populatie omvat). Geef vrouwen met een HbA1c-spiegel van 48 mmol/mol (6,5%) of hoger aan dat ze type 2 diabetes hebben, en verwijs ze door voor verdere verzorging. Dit geldt zowel voor real-time (rtCGM) als voor intermitterend gescand (isCGM), gewoonlijk aangeduid als "flash") continue glucosebewaking. ## HbA1c-waarden HbA1c-waarden worden gerapporteerd in mmol/mol, waarbij gebruik wordt gemaakt van de International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) standaardisering HbA1c-test. De equivalente waarden in %, met behulp van de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) -Bullete HbA1c-test, worden gemeld in haakjes. # niveau 2 kritische zorg voor patiënten die gedetailleerde observatie of interventie nodig hebben, waaronder ondersteuning voor een enkel falend orgaansysteem, postoperatieve zorg en patiënten die van hogere zorg afstappen". Preconceptiezorg voor vrouwen met suikerziekte: insulinepomptherapie en real-time continue glucosebewaking Wat zijn de rollen van de behandeling met een insulinepomp (continue subcutane insuline-infusie) en real-time continue glucosebewaking (rtCGM) om vrouwen met suikerziekte te helpen bij het bereiken van de bloedglucosedoelstellingen voor de zwangerschap? Het verlagen van het risico tot dat van vrouwen zonder diabetes zou echter een normalisering van de bloedglucosespiegel vereisen, en dit is moeilijk te bereiken zonder het risico op ernstige hypoglykemie te verhogen. Het is daarom dringend noodzakelijk om de effectiviteit en de aanvaardbaarheid van deze technieken te testen bij vrouwen met diabetes die zwanger willen worden. Dit zou het best kunnen worden uitgevoerd in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van vrouwen met diabetes die zwanger willen worden. Er is aangetoond dat er sprake is van een verbetering van de resultaten bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes, maar de leeftijd van het moederlijk kind en de zwaarlijvigheid nemen toe, en sommige vrouwen (met name die van bevolkingsgroepen met een hoge incidentie van type 2 diabetes) gaan zwanger worden met niet-gediagnosticeerde type 2 diabetes, maar kunnen pas in het tweede trimester op diabetes worden getest, waardoor de vrouw en de foetus risico's lopen als gevolg van een vroegtijdige en langdurige maternale hyperglykemie. Er wordt aangenomen dat dit gepaard gaat met verhoogde morbiditeit. Er zijn studies nodig naar de populatie in het Verenigd Koninkrijk om de incidentie van glucose-intolerantie bij vrouwen in het eerste trimester vast te stellen. Er zijn goed ontworpen, gecontroleerde onderzoeken nodig om vast te stellen of tests, diagnoses en interventies in het eerste in plaats van het tweede trimester de moeder-, foetus- en neonatale resultaten verbeteren, waaronder foetale hyperinsulineemie. Voor de normale ontwikkeling van de foetus in het eerste trimester is het van vitaal belang dat vrouwen met een reeds bestaande diabetesziekte een goede controle van de bloedsuikerspiegel krijgen, zowel voor als tijdens de zwangerschap. Goede controle helpt ook bij het voorkomen van macrosomia en andere complicaties in het derde trimester bij vrouwen met al bestaande of zwangerschapsdiabetes. Terwijl veel vrouwen erin slagen bloedglucosedoelen te bereiken, blijft een deel van de vrouwen het moeilijk vinden om dit te doen. Een aantal factoren kan hierbij betrokken zijn, zoals gezondheidsgeloof, een slecht begrip van het belang van een goede bloedglucosecontrole, een onvermogen om te voldoen aan een veeleisend regime van bloedglucosetests tot 7 maal per dag, en de noodzaak om de dosering van de insuline aan te passen. Hoe kunnen foetussen met een risico op intra-uteriene dood worden geïdentificeerd bij vrouwen met suikerziekte? Onverwachte intra-uteriene dood blijft een belangrijke bijdrage leveren aan de perinatale sterfte bij zwangere vrouwen met diabetes. Er is aangetoond dat conventionele tests op het welzijn van foetussen (navelslagader-doppler-echo, cardiotocografie en andere biofysische tests) een slechte gevoeligheid hebben voor het voorspellen van dergelijke voorvallen. Alternatieve benaderingen, waaronder metingen van erytropoëtine in de vruchtbare vloeistof en MRI-spectroscopie, kunnen effectief zijn, maar er is momenteel onvoldoende klinische bewijs om deze te evalueren. Goed ontworpen, gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken die voldoende zijn ontwikkeld om te bepalen of deze benaderingen therapeutisch en kosteneffectief zijn. Gestationaire diabetes is een van de grootste risicofactoren voor de verdere ontwikkeling van type 2 diabetes: tot 50% van de met zwangerschapsdiabetes gediagnosticeerde patiënten ontwikkelt zich binnen 5 jaar na de geboorte tot type 2 diabetes. Er zijn enkele gegevens waaruit blijkt dat veranderingen in dieet en oefening, met of zonder metformine, kunnen voorkomen dat type 2 diabetes zich ontwikkelt bij niet-zwangere mensen van middelbare leeftijd met glucoseintolerantie, maar er zijn geen specifieke studies bij vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Er is dus dringend behoefte om te onderzoeken wat de ontwikkeling van type 2 diabetes in deze populatie met hoge risico's kan vertragen of voorkomen. In deze paragrafen wordt kort uiteengezet waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden. # Permanente glucosebewaking Aanbevelingen 1.3.17 tot en met 0,02 ## Waarom de commissie de aanbevelingen deed Er was bewijs dat er real-time continue glucosebewaking (rtCGM) werd vergeleken met intermitterend gescande CGM (isCGM) en met intermitterende capillaire glucosebewaking, voor zwangere vrouwen met type 1 diabetes. In vergelijking met intermitterende capillaire glucosebewaking, resulteerde rtCGM in: meer vrouwen die hun bloedglucosedoelen bereikten minder keizersnede-afdelingen minder neonatale intensieve zorg (NICU) opnames. De commissie was bezorgd over de zeer lage kwaliteit van het bewijs voor isCGM, de nauwkeurigheid van isCGM (met name in het hypoglycemisch bereik) en het aantal vingerprikjes dat nog nodig zou zijn om veilig te kunnen worden gebruikt isCGM. De commissie was het erover eens dat alle onzekerheden in het bewijs waarschijnlijk zouden leiden tot overschatting van de voordelen van isCGM. Daarom konden zij er niet zeker van zijn dat isCGM een beter gebruik van NHS-middelen vertegenwoordigt dan rtCGM, dat bewezen is in kwalitatief hoogstaande bewijzen dat zij betere resultaten hebben dan intermitterende capillaire glucosebewaking en een 94% kans om goedkoper te zijn in de probabilistische gevoeligheidsanalyse. Op basis van deze bevindingen heeft de commissie aanbevolen dat rtCGM aan alle vrouwen met type 1-diabetes moet worden aangeboden om te helpen bij het bereiken van de streefwaarden van hun bloedglucose. De commissie heeft ook opgemerkt dat sommige vrouwen niet in staat zijn om rtCGM te gebruiken of dat zij de voorkeur geven aan het gebruik van CGM. In deze situaties heeft de commissie aanbevolen de aanbeveling van 2015 over het overwegen van rtCGM voor zwangere vrouwen die behandeld worden met insulinetherapie, maar geen type 1-diabetes hebben omdat zij specifieke scenario's wilden identificeren waarin rtCGM overwogen zou kunnen worden. De commissie was van mening dat onderwijs en ondersteuning belangrijk zijn voor zwangere vrouwen die continu glucosebewaking gebruiken, om ervoor te zorgen dat zij het volledige voordeel krijgen. Daarom hebben zij de aanbeveling van 2015 over het verlenen van steun bijgewerkt en uitgebreid. Van de vrouwen die tijdens de zwangerschap diabetes hebben, wordt geschat dat ongeveer 87,5% zwangerschapsdiabetes heeft (die na de zwangerschap al dan niet kan verdwijnen), 7,5% type 1 diabetes heeft en de overige 5% type 2 diabetes heeft. De prevalentie van type 1 diabetes, en met name type 2 diabetes, is de laatste jaren toegenomen. De incidentie van zwangerschapsdiabetes neemt ook toe als gevolg van een hogere mate van overgewicht bij de algemene bevolking en meer zwangerschappen bij oudere vrouwen. Diabetes bij zwangerschap is geassocieerd met risico's voor de vrouw en de zich ontwikkelende foetus. Miskraam, pre-eclambsia en pre-terme arbeid komen vaker voor bij vrouwen met reeds bestaande diabetes. Bovendien kan diabetische retinopathie snel verergeren tijdens de zwangerschap. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor het behandelen van diabetes en de complicaties ervan bij zwangere vrouwen en zwangere vrouwen. De richtlijn is gericht op gebieden waar aanvullende of verschillende zorg moet worden geboden aan vrouwen met suikerziekte en hun pasgeboren baby's, waar het bewijs daarvoor is dat de richtlijn aparte aanbevelingen doet voor vrouwen met reeds bestaande diabetes en vrouwen met zwangerschapsdiabetes.
6,976
4,862
0a8ae46bc9a0d6c72426d58fcb2a74f20c0ce44c
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op het beheer van acute en chronische pancreatitis bij kinderen, jongeren en volwassenen. Het is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven door ervoor te zorgen dat mensen over de juiste behandeling en follow-up beschikken en tijdig informatie en ondersteuning krijgen na de diagnose. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en hoe wij de bescherming kunnen garanderen. erfelijke pancreatitis en pancreatitis bij kinderen, met inbegrip van specifieke informatie over genetische begeleiding, genetische tests, risico's voor andere familieleden, en advies over de effecten van hun pancreatitis op de levensverzekering en reis over de effecten van pancreatitis op de lange termijn, met inbegrip van effecten op de levenskwaliteit van de persoon, de schade die door roken of alcohol aan de pancreas wordt toegebracht. Voor meer informatie over het verstrekken van informatie, met inbegrip van het bieden van een individuele aanpak en het helpen van mensen om actief deel te nemen aan hun zorg, zie de NICE-richtlijn over patiëntenervaring bij volwassen NHS-patiënten. Leg uit aan mensen met ernstige acute pancreatitis, en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing), dat: een verblijf van meerdere maanden relatief gebruikelijk is, met inbegrip van tijd in kritische zorg voor mensen die volledig herstellen, tijd om te herstellen kan minstens drie keer zo lang duren zolang de plaatselijke complicaties van acute pancreatitis in het ziekenhuis spontaan kunnen verdwijnen of weken kunnen duren voordat duidelijk is dat interventie noodzakelijk is om de interventie uit te stellen (bijvoorbeeld om een vochtinzameling te laten rijpen) mensen die een herstelproces kunnen beginnen te ondergaan wanneer zij een acute pancreatitis in het ziekenhuis hebben. Hoewel kinderen zelden sterven aan acute pancreatitis, sterft ongeveer 15% tot 20% van de volwassenen met ernstige acute pancreatitis in het ziekenhuis. Vertel volwassenen met pancreatitis dat er een NICE-richtlijn is met betrekking tot de ervaring van de patiënten bij volwassen NHS-diensten, die hen zal laten zien wat ze kunnen verwachten van hun zorg. ## Informatie doorgeven aan huisartsen Zorg ervoor dat de informatie die aan huisartsen wordt doorgegeven, alle volgende informatie omvat, indien van toepassing: detail over hoe de persoon zijn pancreas-enzymvervangers moet gebruiken (met inbegrip van indien nodig een verhoging van de dosis) dat de persoon HbA1c-tests tenminste om de 6 maanden en de minerale dichtheidsbeoordelingen van het bot om de 2 jaar moet krijgen. ## Lifestyle-interventies: alcoholadviseurs met pancreastis veroorzaakt door alcoholgebruik om te stoppen. Wees u bewust van het verband tussen roken en chronische pancreatitis en adviseer mensen met chronische pancreatitis om te stoppen met roken in overeenstemming met de NICE-richtlijn op tabak. # Acute pancreatitis Mensen met acute pancreatitis zijn gewoonlijk aanwezig met plotseling beginnende pijn in de buik. Misselijkheid en braken zijn vaak aanwezig en er kan een voorgeschiedenis zijn van galstenen of overmatig alcoholgebruik. Typische fysieke symptomen zijn onder andere epigastrische gevoeligheid, koorts en tachycardie. Diagnose van acute pancreatitis wordt bevestigd door het testen van bloedlipase of amylase niveaus, die gewoonlijk worden verhoogd. Als verhoogde concentraties niet worden gevonden, kan abdominale CT een ontsteking van de pancreas bevestigen. ## Identificeren van de oorzaak Neemt niet aan dat de acute pancreatitis alcohol-gebonden is, alleen omdat ze alcohol drinken. Als galstenen en alcohol zijn uitgesloten als potentiële oorzaken van acute pancreasitis, onderzoek naar andere mogelijke oorzaken zoals: metabole oorzaken (zoals hypercalcemie of hyperemie) Zie de richtlijnen van de NICE over intraveneuze fluid-therapie bij volwassenen in het ziekenhuis en bij kinderen en jongeren in het ziekenhuis. ## Nutrition support Zorg ervoor dat mensen met acute pancreatitis niet "nil-by-mouth" worden gemaakt en geen voedsel hebben, tenzij er een duidelijke reden voor is (bijvoorbeeld braken). Bied alleen enterale voeding aan aan mensen met ernstige of matig ernstige acute pancreatitis. Begin binnen 72 uur na de presentatie en probeer zo snel mogelijk aan hun voedingsbehoeften te voldoen. Zie de aanbevelingen in het hoofdstuk over de werking van de pancreatitis bij het behandelen van complicaties van chronische pancreatitis. Zie de aanbevelingen in het deel over pancreasascites en pleurale effusie bij het behandelen van complicaties van chronische pancreatitis. Zie voor richtsnoeren voor het beheer van type 3c diabetes secundair aan pancreatitis, de aanbevelingen in het deel over type 3c diabetes bij het behandelen van complicaties van chronische pancreatitis. Deze richtlijn gaat ervan uit dat mensen met chronische pijn in de buik al onderzocht zijn met behulp van een CT-scan, een ultrasound scan of een endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal om de oorzaak van de symptomen te bepalen.Het richtsnoercomité heeft onderzocht of er aanwijzingen zijn voor de diagnose van chronische pancreatitis, en het bewijsmateriaal is terug te vinden in de volledige richtlijn. We hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de meest accurate diagnosetest om na te gaan of chronische pancreatitis aanwezig is bij het ontbreken van een duidelijke diagnose na deze tests. Gebruik protocollen overeengekomen met het gespecialiseerde centrum van de pancreas om te identificeren wanneer advies nodig is van een gespecialiseerde diëtist, zoals advies over voedsel, supplementen en langdurige pancreas-enzymen vervangende therapie, en wanneer deze behandelingen moeten worden gestart. Beschouw de evaluatie door een diëtist voor wie met chronische pancreatitis is gediagnosticeerd. Zie voor een indicatie over voedingsondersteuning voor mensen met chronische alcohol-gerelateerde pancreatitis, de rubriek over enzyme-supplementen voor chronische alcoholgerelateerde pancreatitis in de NICE-richtlijn over alcoholstoornissen. Zie de NICE-richtlijn voor voedingsondersteuning voor volwassenen. # Beheersing van complicaties Beschouw operatie (open of minimaal invasieve) als eerstelijnbehandeling bij volwassenen met pijnlijke chronische pancreastis die obstructie van het hoofdkanaal van de pancreas veroorzaken. Beoordeel mensen met een type 3c diabetes elke 6 maanden voor mogelijke voordelen van de behandeling met behulp van een behandeling met behulp van een endoscopische echo (EUS) of een endoscopische transpapillaire drainage voor pseudocysts van het hoofd van de pancreas, voor mensen met een symptomatische pseudocyst (bijvoorbeeld mensen met pijn, braken of gewichtsverlies). Beschouw EUS-geleide drainage, of endoscopische transpapilary drainage voor pseudocysts van het hoofd van de pancreas, voor mensen met een niet-sympathische pseudocysts die aan 1 of meer van de volgende criteria voldoen: zij veroorzaken druk op grote vaartuigen of het middenrif dat zij dreigen te ruppen. Voor volwassenen met een neuropathische pijn die gerelateerd is aan chronische pancreatitis, volg dan de aanbevelingen in de NICE-richtlijn op neurotische pijn bij volwassenen. Zie voor richtsnoeren voor het behandelen van type 3c-diabetes bij mensen die geen gebruik maken van een insulinetherapie de richtlijnen van de NICE voor type 2 diabetes bij volwassenen en het diagnosticeren en behandelen van diabetes bij kinderen en jongeren. Zie voor richtlijnen voor het behandelen van type 3c-diabetes bij mensen die geen gebruik maken van een insulinebehandeling, de aanbevelingen voor de beoordeling van de technologie van de NICE met betrekking tot continue subcutane insuline-infusie voor de behandeling van diabetes mellitus. Zie voor richtsnoeren voor zelfcontrole van de bloedglucosespiegel voor mensen met pancreatitis en type 3c-diabetes die behoefte hebben aan insuline, de aanbevelingen voor het bloedglucosebeheer in de NICE-richtlijn voor de diagnose en het beheer van type 1-diabetes bij volwassenen, en de bloedglucosebewaking in de NICE-richtlijn voor de diagnose en het behandelen van diabetes bij kinderen en jongeren. ## Follow-uponderzoek Bied mensen met chronische pancreatitis-bewaking aan door middel van klinische en biochemische evaluatie, die moet worden goedgekeurd met het specialistisch centrum, voor pancreas exocrine-insufficiëntie en ondervoeding tenminste elke 12 maanden (elke 6 maanden onder de 16 jaar). Stel de behandeling van vitamine- en minerale tekorten dienovereenkomstig aan. Bied volwassenen met chronische pancreatitis een botdichtheidsbeoordeling om de 2 jaar. Wees er rekening mee dat mensen met chronische pancreatitis een verhoogd risico op het ontwikkelen van pancreaskanker hebben. Het risico op het leven is het hoogst, ongeveer 40%, in die met erfelijke pancreasitis. Wees u ervan bewust dat mensen met chronische pancreatitis een aanzienlijk verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van diabetes, met een risico voor de hele levensduur van 80%, met een duur van pancreatitis en de aanwezigheid van calcificale pancreatitis. Bied tenminste elke 6 maanden patiënten met chronische pancreatitis controle van HbA1c aan voor diabetes. # In deze richtlijn gebruikte termen # Matig ernstige acute pancreatitis Matig ernstige acute pancreatitis wordt gekenmerkt door orgaanfalen dat binnen 48 uur oplost (voorbijgaande orgaanuitval), of lokale of systemische complicaties bij afwezigheid van aanhoudende orgaanuitval (zoals gedefinieerd in de herziene Atlanta-classificatie gepubliceerd in GUT). ## Ernstige acute pancreatitis Ernstige acute pancreatitis wordt gekenmerkt door één of meer orgaanuitval dat langer dan 48 uur duurt (permanente orgaanuitval, zoals gedefinieerd in de herziene Atlanta-classificatie). Diabetes mellitus secundair aan de aandoening van de pancreas. Wanneer dit in verband wordt gebracht met de pancreatitis, is de primaire endocriene aandoening onvoldoende insulineafscheiding (de afwijking bij type 1 diabetes) in plaats van de insulineresistentie (die kenmerkend is voor type 2 diabetes).# Het in de praktijk brengen van deze richtlijn We hebben NICE-instrumenten en -middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in de praktijk te brengen. Sommige zaken werden duidelijk gemaakt die bij de tenuitvoerlegging van de aanbevelingen nodig zouden kunnen zijn. Veranderingen die worden aanbevolen voor klinische praktijken die snel kunnen worden uitgevoerd zoals veranderingen in de voorschrijvende praktijk moeten snel worden gedeeld, omdat gezondheidswerkers richtlijnen moeten gebruiken om hun werk te begeleiden zoals vereist is door professionele regelgevende instanties zoals de Algemene Raad voor de Geneeskunde en de Raad voor de Verpleging en de Verloskunde. Wijzigingen moeten zo snel mogelijk worden doorgevoerd, tenzij er een goede reden is om dat niet te doen (bijvoorbeeld als het voordeliger zou zijn als een pakket aanbevelingen tegelijk ten uitvoer zou worden gelegd). Verschillende organisaties kunnen behoefte hebben aan verschillende benaderingen van implementatie, afhankelijk van hun omvang en functie. Soms kunnen individuele beoefenaren in staat zijn om te reageren op aanbevelingen om hun praktijk sneller te verbeteren dan grote organisaties. Hier zijn enkele aanwijzingen om organisaties te helpen NICE-richtlijnen in praktijk te brengen:. . Identificeer een aanwijzing met belangstelling voor het onderwerp om de richtlijn te verdedigen en motiveer anderen om het gebruik ervan te ondersteunen en veranderingen in de dienstverlening aan te brengen, en om belangrijke kwesties ter plaatse te achterhalen.. Maak een basisevaluatie aan de hand van de aanbevelingen om uit te zoeken of er lacunes zijn in de huidige dienstverlening.. Bedenk ook welke gegevens nodig zijn om verbeteringen te meten en te plannen hoe u ze zult verzamelen.. U kunt samen met andere gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties en gespecialiseerde groepen werken om de huidige praktijk te vergelijken met de aanbevelingen.................................................................................................................................................................................................. . Voor zeer grote veranderingen zijn onder andere mijlpalen en een business case, waarin extra kosten, besparingen en mogelijke gebieden voor desinvestering worden aangegeven. Een kleine projectgroep zou het actieplan kunnen ontwikkelen. De groep zou ook de guideline champion, een senior organisatorische sponsor, personeel betrokken bij de aanverwante diensten, financiën en informatie professionals kunnen omvatten.. Implementeren van het actieplan met toezicht van de leiding en de projectgroep. Grote projecten kunnen ook ondersteuning nodig hebben voor projectmanagement... Beoordelen en controleren hoe goed de richtlijn wordt uitgevoerd door middel van de projectgroep. NICE's in de praktijk pagina's voor meer informatie. Zie ook Leng G, Moore V, Abraham S, editors (2014) Het bereiken van praktische ervaring van hoge kwaliteit van NICE. Chichester: Wiley. Context De acute pancreatitis is acute inflammatie van de pancreas en is een veel voorkomende oorzaak van acute abdominale pijn. De incidentie in het Verenigd Koninkrijk is ongeveer 56 gevallen per 100.000 mensen per jaar. Ongeveer 50% van de gevallen wordt veroorzaakt door galstenen, 25% door alcohol en 25% door andere factoren. In 25% van de gevallen is acute pancreatitis ernstig en geassocieerd met complicaties zoals ademhalings- of nierfalen, of de ontwikkeling van abdominale vochtinzamelingen. In deze ernstige gevallen hebben mensen vaak behoefte aan kritische zorg en een langdurig verblijf in het ziekenhuis, en het sterftecijfer is 25%. Chronische pancreatitis is een continu langdurig inflammatoir proces van de pancreas dat leidt tot fibrose, cystevorming en vernauwing van het pancreaskanaal. Meestal heeft het chronische pijn in de buik, maar soms kan het pijnloos zijn. Het klinische verloop is wisselend, maar de meeste mensen met chronische pancreatitis hebben 1 of meer aanvallen van acute pancreatitis gehad, wat heeft geleid tot inflammatoire veranderingen en fibrose. Bij sommige mensen echter, chronische pancreatitis heeft een verraderlijker begin. De intensiteit van de pijn kan variëren van mild tot ernstig, zelfs bij mensen met weinig tekenen van pancreasziekte op imaging. De jaarlijkse incidentie van chronische pancreatitis in West-Europa is ongeveer 5 nieuwe gevallen per 100.000 mensen, hoewel dit waarschijnlijk een onderschatting is. De verhouding tussen man en vrouw is 7:1 en de gemiddelde leeftijd van het begin is tussen 36 en 55 jaar. Alcohol is verantwoordelijk voor 70-80% van de gevallen van chronische pancreatitis. Hoewel het roken van sigaretten niet wordt beschouwd als een primaire oorzaak op zich, is het sterk geassocieerd met chronische pancreatitis en wordt gedacht dat het de aandoening verergeren. Chronische pancreatitis kan idiopathisch zijn of, in ongeveer 5% van de gevallen, veroorzaakt door erfelijke factoren (in deze gevallen is er meestal een positieve familiegeschiedenis). Andere oorzaken zijn hypercalciëmie, hyperlipidemie of auto-immuunziekte. De chronische pancreatitis veroorzaakt een significante vermindering van de werking van de pancreas en de meeste mensen hebben een verminderde exocrine (vertering) functie en een verminderde endocriene functie (diabetes). Ze hebben doorgaans behoefte aan deskundig voedingsadvies en geneesmiddelen. Chronische pancreatitis kan ook leiden tot specifieke complicaties, waaronder pijnlijke inflammatoire massa en obstructie van het pancreaskanaal, gal- of darmobstructie, bloeding of cumulering van vocht in de abdomen (ascites) of borst (pleurale effusie). Het behandelen van deze complicaties kan moeilijk zijn vanwege aanhoudende comorbiditeit en sociale problemen zoals alcohol- of opiaatverslaving. Chronische pancreatitis verhoogt het risico op pancreaskanker significant. Dit risico is veel groter bij mensen met erfelijke pancreatitis.# Aanbevelingen voor onderzoek Het comité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. Bij mensen met een vermoeden van chronische pancreatitis waarvan de diagnose niet is bevestigd door het gebruik van "eerstelijns" tests (bijvoorbeeld CT-scan, echo-scan, bovenste gastro-intestinale endoscopie of combinaties daarvan), wat is de nauwkeurigheid van de magnetische resonantie cholaniopancreatography (MRCP) met of zonder secretin en endoscopische ultrasound om te bepalen of chronische pancreatitis aanwezig is? Er zijn echter veel andere oorzaken van chronische pijn in de buik (bijvoorbeeld maagzweer, galstenenziekte, maagkanker, aneurysma van de pancreas). Eerstelijnstests om deze andere oorzaken uit te sluiten zijn onder andere abdominale echografie, bovenste GI endoscopie en CT-scan van de buik. Waar de diagnose nog niet bevestigd is na deze eerstelijnstests, is het belangrijk om een medisch algoritme te hebben voor specialistische tests om mensen met chronische pancreatitis te kunnen identificeren. Passende beheersmogelijkheden kunnen dan worden geboden. Een diagnostische cohortstudie is nodig om de nauwkeurigheid van MRCP met of zonder secretin en endoscopische ultrasound te bepalen bij de diagnose van chronische pancreatitis. Er is klinische onzekerheid over de optimale snelheid van het vocht voor reanimatie bij ernstige acute pancreatitis. Ernstige acute pancreatitis veroorzaakt de depletie van lichaamsvocht en vermindering van het intravasculaire volume ernstig genoeg om hypotensie, acuut nierfalen en hypoperfusie van de pancreas te veroorzaken, waardoor de schade aan de pancreas wordt verergerd. Daarnaast zijn er tegenstrijdige aanwijzingen over het effect van agressieve of conservatieve fluid management op resultaten in andere omstandigheden met pathofysiologie. De huidige richtlijnen bevelen het gebruik van doelgerichte therapie voor het behandelen van vloeistoffen aan, maar bevelen niet een bepaald type fluid aan. Er is een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek nodig om vast te stellen of agressieve maten van intraveneuze vochtbehandeling voor de eerste periode van vloeibare reanimatie meer klinische of kostenefficiënt zijn dan conservatieve percentages bij mensen met acute pancreatitis. De chronische pancreatitis is een complexe aandoening die een biochosociaal beheer nodig heeft. De pijn varieert van aard, intensiteit, duur en ernst, samen met acute verergeringen. Het is ook multifactorieel, waardoor het moeilijk is om een standaardbehandeling te hebben die voor iedereen kan werken. Sommige mensen ontwikkelen ook psychosociale factoren zoals vermindering van de kwaliteit van het leven, relatieproblemen, verslaving aan pijnstillers en financiële problemen. Chronische pancreatitis wordt gewoonlijk farmacologisch behandeld met een combinatie van opioïden en andere interventies. Het is echter bekend dat het gebruik van opioïden bij het behandelen van chronische pancreatitis ernstige bijwerkingen kan veroorzaken, waaronder tolerantie, verslaving, vermoeidheid en constipatie. Deze bijwerkingen zijn vaak erger dan de kwaal zelf. Daarom is de hele beweegreden voor het gebruik van opioïden in chronische pancreastis twijfelachtig. Wat is de meest klinische en kosteneffectieve interventie voor het behandelen van kleinekanaalziekten (bij gebrek aan obstructie van de pancreaskanaal, inflammatoire massa of pseudocyst) bij mensen met chronische pancreatitis die pijn vertonen? # Waarom is dit belangrijk Chronische pancreatitis met kleinekanaalsziekten is moeilijker te behandelen dan zonder de ziekte omdat er geen anatomische correctieve pancreasstoornissen zijn, bijvoorbeeld obstructie van het pancreaskanaal, inflammatoire massa of pseudocysten. Er is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie nodig om te bepalen wat de meest effectieve interventie is voor de behandeling van kleinekanaalziekten. Het type 3c-diabetes is geassocieerd met metabole instabiliteit en het risico op decompensatie die leidt tot ernstige hypoglykemie en ketoacidose, naast de slechte kwaliteit van leven. Er zijn echter geen aanwijzingen in deze populatie om de praktijk te informeren. Daarom is onderzoek naar type 3c-diabetes van essentieel belang om toekomstige updates van belangrijke aanbevelingen in deze richtlijn te informeren. De nationale toepassing van bewezen-based-insulinebehandeling bij type 3c-diabetes kan de gezondheid en het welzijn op effectieve wijze verbeteren, waardoor de incidentie van acute en langdurige complicaties van slecht gecontroleerde glucoseconcentraties in chronische pancreatitis wordt verminderd.
3,804
2,929
345b7612cd267cd08c61ce5b60f78ae6be634a60
nice
Atezolizumab met bevacizumab voor de behandeling van gevorderd of niet-reseceerbaar hepatocellulair carcinoom Atezolizumab met bevacizumab voor de behandeling van gevorderd of niet-reseceerbaar hepatocellulair carcinoom Bewezen aanbevelingen op basis van atezolizumab (Tecentriq) met bevacizumab (Avastin) voor de behandeling van gevorderd of niet-reseceerbaar hepatocellulair carcinoom bij volwassenen die nog geen eerdere systeembehandeling hebben ondergaan. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met atezolizumab plus bevacizumab, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De standaardzorg voor gevorderde of niet-reseceerbare HCC is ofwel sorafenib ofwel lenvatinib voor mensen die nog geen eerdere systeembehandeling hebben ondergaan. Atezolizumab plus bevacizumab is een potentiële nieuwe behandelingsmogelijkheid. Ondanks de onzekerheid in de indirecte vergelijking zijn de meest waarschijnlijke kosten-batenanalyses voor atezolizumab plus bevacizumab in vergelijking met sorafenib en met lenvatinib binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt aanbevolen atezolizumab plus bevacizumab.# Informatie over atezolizumab plus bevacizumab # vergunning voor het in de handel brengen Atezolizumab (Tecentriq, Roche) is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met gevorderd of niet-reseceerbaar hepatocellulair carcinoom die geen voorafgaande systemische therapie hebben ondergaan". Het bedrijf heeft commerciële regelingen voor atezolizumab en bevacizumab. deze maken atezolizumab plus bevacizumab beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht ingediend door Roche, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep, het technische verslag van NICE en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal.De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische beoordelingsfase een aantal kwesties is opgelost, en was het erover eens dat: de gebruikswaarden voor mensen met niet-resecteerbaar hepatocellulair carcinoom (HCC) niet mogen worden overschreden, zodat zij het leeftijds- en seks-geëvenaarde niveau van de algemene populatie niet overschrijden (issue 4, zie technisch rapport pagina 4). Het is wenselijk om de kosten van het gebruik van de mondtherapie op te nemen in de analyse (vraag 6, zie technisch rapport, pagina 5). Het is aanvaardbaar om de totale overlevingsgegevens van de IMbrave150-studie te gebruiken die niet zijn aangepast voor het effect van de daaropvolgende behandelingen die niet in Engeland worden aanbevolen, zolang de kosten van deze behandelingen worden opgenomen (thema's 3 en 7, zie technisch rapport, bladzijden 3 en 6).Het heeft erkend dat er nog onduidelijkheden zijn die verband houden met de gepresenteerde analyses en deze in aanmerking hebben genomen bij de besluitvorming. Het klinische bewijs voor atezolizumab plus bevacizumab is afkomstig van IMbrave150, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 501 mensen met een lokaal gevorderde, metastatistische of niet-resecteerbare HCC die geen systemische behandeling hadden ondergaan. De deelnemers aan het onderzoek hadden een Child-Pugh graad A leverfunctie en een Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status van 0 of 1. In het onderzoek werd aangetoond dat atezolizumab plus bevacizumab werd vergeleken met sorafenib en met lenvatinib. De commissie stelde vast dat de NICE-richtsnoeren sorafenib en lenvatinib aanbevelen voor mensen met een Child-Pugh graad A leverfunctie. Lenvatinib wordt ook aanbevolen voor mensen met een ECOG-prestatiestatus van 0 of 1. De klinische experts hebben geadviseerd dat beide geneesmiddelen eerstelijnbehandelingen zijn in de NHS-praktijk, hoewel er een regionale variant is in Engeland waar de voorkeur bestaat. De commissie kwam tot de conclusie dat de voorgestelde positionering van het bedrijf in de behandelingsroute passend is en dat sorafenib en lenvatinib beide relevante comparatoren zijn. Het onderzoek naar de IMbrave150 sloot mensen met Child-Pugh graad B of boven leverstoornissen en mensen met een ECOG-prestatiestatus van 2 of meer uit.Het comité begreep dat de resultaten misschien niet algemeen toepasbaar waren voor deze groepen, maar stelde vast dat de positie van atezolizumab plus bevacizumab bij mensen met een Child-Pugh graad A-leverfunctie en een ECOG-prestatiestatus van 0 of 1 in overeenstemming was met de onderzoekspopulatie en met de richtlijnen van NICE voor sorafenib en lenvatinib. In IMbrave 150 atezolizumab plus bevacizumab (n=336) werd vergeleken met sorafenib (n=165). De ERG stelde vast dat IMbrave150 een hoger percentage mensen uit Aziatische regio's had, met uitzondering van Japan (40%), en meer mensen met een hepatitis B vergeleken met de populatie die in aanmerking zou komen voor behandeling met atezolizumab plus bevacizumab in de klinische praktijk van NHS. 8,6 maanden voor alle patiënten en de resultaten waren als volgt: De klinische experts verklaarden dat er weinig vooruitgang is geboekt in dit gebied sinds de introductie van de gerichte systemische behandelingen sorafenib en lenvatinib, en dat er een aanzienlijke onvervulde behoefte is voor mensen met gevorderde HCC. Zij verklaarden ook dat atezolizumab plus bevacizumab een intraveneuze behandeling is. Maar mensen met gevorderde HCC zouden de voorkeur geven aan mondelinge behandelingen zoals sorafenib en lenvatinib als het klinische effectiever is. De commissie kwam tot de conclusie dat atezolizumab plus bevacizumab zou worden verwelkomd als een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor mensen met gevorderde of niet-reseceerbare HCC. De progressievrije overleving was statistisch significant langer met atezolizumab plus bevacizumab in vergelijking met sorafenib (gestratificeerde hazard ratio 0,59, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,47 tot 0,76). De mediane progressievrije overleving was 6,8 maanden (95% CI 5,7 tot 8,3) met atezolizumab plus bevacizumab, en 4,3 maanden (95% CI 4,0 tot 5,6) met sorafenib. De totale overleving was statistisch significant langer met atezolizumab plus bevacizumab vergeleken met sorafenib (gestratificeerd HR 0,58, 95% CI 0,42 tot 0,79). De mediane overleving voor atezolizumab plus bevacizumab werd niet bereikt, maar de mediaan voor sorafenib werd bereikt (13,2 maanden,2 jaar, 95% CI 10,4 tot niet bereikt).De commissie was het ermee eens dat de algemene overlevingsgraad van imbrave150 voor de populatie die verwachtte te worden behandeld in de klinische praktijk. In antwoord op een verzoek van de ERG om opheldering heeft de firma een fractional polynomial random effect NMA uitgevoerd. De ERG heeft geadviseerd dat de benadering van het bedrijf inconsequent was, omdat zij gebruik maakte van direct onderzoek bewijsmateriaal van de IMbrave150 ter vergelijking met sorafenib en indirect NMA-vergelijkbaar bewijsmateriaal ter vergelijking met lenvatinib. De eerste benadering (gelijk aan een model met vaste effecten) maakte minder onzekerheid mogelijk dan de NMA-benadering.De ERG verklaarde dat zij de voorkeur zou hebben gegeven aan relatieve effecten voor alle drie behandelingen, geschat aan de hand van een enkel, coherent, willekeurig effectmodel dat de effecten van de tijdvaring van de behandeling mogelijk maakte.De commissie stelde vast dat bij technische betrokkenheid een belanghebbende had geadviseerd dat de NMA de effectiviteit van lenvatinib onderschatte. potentiële beperkingen in de besluitvorming. De ERG heeft geadviseerd dat de fractional polynomial NMA vergelijkbare resultaten heeft opgeleverd, maar dat de onzekerheid groter is dan die van lenvatinib (HR.63, 95% CrI.32 tot 1,25).De commissie heeft vastgesteld dat de ruime geloofwaardige intervallen onzekerheid lieten zien in de puntschatting van de hazard ratio, en herinnerde ook aan de methodologische bezorgdheid van de ERG over de benadering van het bedrijf (zie rubriek 3.4). De klinische experts hebben geadviseerd dat sorafenib en lenvatinib algemeen beschouwd worden als even effectief in de klinische praktijk. De commissie was het ermee eens dat de NMA-resultaten die werden voorgesteld voor atezolizumab plus bevacizumab effectiever waren dan lenvatinib. atezolizumab plus bevacizumab is waarschijnlijk effectiever dan lenvatinib. Het bedrijf onderzocht een reeks parametrische overlevingsdistributies die onafhankelijk van elke behandelingsarm waren afgestemd op het algemene overlevingsmodel. In zijn basiscase analyse gebruikte het bedrijf de exponentiële functie om de totale overleving te voorspellen.Dit werd gemeld door een panel van 6 klinische experts, die geadviseerden dat de overlevingsvoorspellingen van de exponentiële functie die het meest nauw met de NHS-praktijk overeenkomt, voor sorafenib en lenvatinib. Het panel suggereerde dat de algemene gammafunctie ook plausibel zou kunnen zijn. De ERG merkte op dat de exponentiële functie geen goede statistische pasvorm bood voor de waargenomen gegevens uit het onderzoek en een niet-ondersteunde aanname van een constant sterftegevaar in de loop van de tijd. De commissie was het ermee eens dat lenvatinib een hogere of lagere levensverwachting zou hebben dan sorafenib, afhankelijk van de keuze voor algehele survivalfunctie. De commissie begreep dat dit een artefact was van de modelbenadering van het bedrijf. De keuze voor overlevingsfunctie voor atezolizumab plus bevacizumab en sorafenib werd direct geïnformeerd door de IMbrave150-gegevens. Survival for lenvatinib werd geïnformeerd door toepassing van een hazard ratio van de NMA op de functie voor atezolizumab plus bevacizumab. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de resultaten van de kosten-batenanalyse, waarbij gebruik wordt gemaakt van de log-normal functie, de best passende functie zijn, maar de log-logistieke en algemene gammafuncties zijn plausibel en dienen ook in overweging te worden genomen. De meta-analyse van het netwerk van het bedrijf is onzeker, maar aanvaardbaar voor de besluitvorming Omdat er geen direct bewijs was dat atezolizumab plus bevacizumab met lenvatinib werd vergeleken, heeft het bedrijf een indirecte behandelingsvergelijking uitgevoerd om het relatieve behandelingseffect te schatten. Er werd een steekproefsgewijze meta-analyse uitgevoerd van de log-hazard ratio's (NMA) van log-hazard ratio's met behulp van 3 studies die werden geïdentificeerd uit een systematische literatuurstudie: IMbrave150 (atezolizumab plus bevacizumab in vergelijking met sorafenib) REflECT (lenvatinib in vergelijking met sorafenib) ## Atezolizumab plus bevacizumab is waarschijnlijk meer klinische effectiviteit dan lenvatinib De basiscase van het bedrijf NMA heeft de volgende resultaten opgeleverd voor atezolizumab plus bevacizumab: verhoogde progressievrije overleving vergeleken met lenvatinib (HR-961), 95% geloofwaardig interval 0,23 tot 3,65) De ERG heeft onderzoek verricht naar het effect op de kostenefficiëntie van het lichaamsgewicht (minder dan 60 kg in vergelijking met 60 kg of meer) en de regio's (alle regio's vergeleken met de Aziatische regio's met uitzondering van Japan). De ERG heeft verklaard dat het belangrijk is om het potentiële effect van het lichaamsgewicht te onderzoeken omdat de dosering van lenvatinib en bevacizumab afhankelijk is van het lichaamsgewicht, waardoor het de daaraan gerelateerde kosten van het gebruik beïnvloedde. De ERG heeft verklaard dat de regio ook mogelijk belangrijk is omdat de onderliggende oorzaak van HCC per regio varieert. Hepatitis C komt vaker voor in Europa, Noord-Amerika en Japan, en hepatitis B komt vaker voor in Azië (met uitzondering van Japan) en Afrika. In Europa en Noord-Amerika wordt HCC steeds meer geassocieerd met metabole disfunctionerende leverziekten, zwaarlijvigheid en blootstelling aan giftige stoffen. De commissie heeft vastgesteld dat de risicoverhouding voor de totale overleving slechts marginaal is beïnvloed door het lichaamsgewicht en de regio, en dat het niet wenselijk zou zijn verschillende aanbevelingen te doen voor atezolizumab plus bevacizumab op basis van het lichaamsgewicht of de regio, maar zij is van mening dat de verkennende analyses van de ERG nuttig zouden zijn om de onzekerheid over de kosten-batenanalyses in overweging te nemen, en is tot de conclusie gekomen dat zij de verkennende analyses in overweging zou nemen bij de besluitvorming. In vergelijking met sorafenib en lenvatinib waren alle primaire kosten-batenanalyses (ICER's) voor atezolizumab plus bevacizumab, vergeleken met sorafenib en lenvatinib, minder dan £50.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) behaald. De exacte ICER's kunnen niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor de geneesmiddelen.De analyse van de basiscase van de ERG heeft de log-normal functie gebruikt om de overleving te modelleren en alle 4 combinaties van de categorieën van het lichaamsgewicht en de regio's te beschouwen. De ICER's waren minder dan £50.000 per QALY, verkregen uit de meeste verkennende analyses van de ERG's, waarbij de ICER's meer dan £50.000 per QALY bedroegen. Dit in vergelijking met sorafenib, waarbij gebruik werd gemaakt van de log-logistieke verdeling naar modeloverleving en de minst gunstige indelings- en regiocategorieën voor atezolizumab plus bevacizumab (lichaamsgewicht van 60 kg of meer), met uitzondering van Aziatische regio's, met uitzondering van Japan). De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER zeer waarschijnlijk minder dan £50.000 per QALY zou bedragen, verkregen voor atezolizumab plus bevacizumab vergeleken met sorafenib en lenvatinib. De ERG's verkennende analyses voor het lichaamsgewicht en de regio dienen te worden beschouwd als een manier om onzekerheid te onderzoeken. # einde van het leven ## Atezolizumab plus bevacizumab voldoet aan de criteria om te worden beschouwd als een einde van de behandeling tijdens het leven Het comité heeft het advies over de verlenging van behandelingen voor mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de NICE-handleiding voor de evaluatie van de methoden van de technologie. Het heeft de gemiddelde algehele overlevingsschattingen van het model herzien. De levensverwachting met sorafenib en lenvatinib was minder dan 24 maanden. De commissie heeft daarom vastgesteld dat het einde van de levenscycluscriteria werd gehaald voor atezolizumab plus bevacizumab was veel hoger dan 3 maanden, ongeacht het gebruik van de algehele survivalfunctie. Atezolizumab plus bevacizumab werd als innovatief beschouwd omdat het een gerichte immuuntherapie is met een effectiviteit bij de eerstelijnsbehandeling van gevorderde en niet-resecteerbare HCC. De klinische experts merkten op dat het naar verwachting sorafenib en lenvatinib zal vervangen omdat het de progressievrije overleving en de algehele overleving van deze populatie verbetert. De commissie erkende deze voordelen voor mensen met gevorderde of niet-reseceerbare HCC. Zij kwam echter tot de conclusie dat er geen aanvullende aanwijzingen waren voor de voordelen die niet zijn opgenomen in de meting van de QALY's en de daaruit voortvloeiende kosten-efficiëntieschattingen. De commissie erkende de noodzaak van een betere behandelingsmogelijkheid voor volwassenen met een gevorderd of niet-reseceerbaar HCC. De meest plausibele schattingen van de kostenefficiëntie voor atezolizumab plus bevacizumab in vergelijking met sorafenib en met lenvatinib vielen binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt aanbevolen atezolizumab plus bevacizumab te gebruiken als een optie voor gevorderde of niet-reseceerbare HCC bij volwassenen met een Child-Pugh graad A leverfunctie en een ECOG-prestatiestatus van 0 of 1, die nog geen eerdere systematische behandeling hebben ondergaan.
2,930
2,276
baf94c0d37a1715b56487e19860d9253cffa6303
nice
Caplacizumab met plasma-uitwisseling en immunosuppressiva voor de behandeling van acuut verworven trombotische trombocytopenische purpura Caplacizumab met plasma-uitwisseling en immunosuppressiva voor de behandeling van acuut verworven trombotische trombocytopenische purpura Bewezen aanbevelingen voor caplacizumab (Cablivi) met plasma-uitwisseling en immunosuppressiva voor de behandeling van acuut verworven trombotische trombocytopenische purpura bij volwassenen, en bij jongeren van 12 jaar en ouder die ten minste 40 kg wegen. De standaardzorg voor een acute episode van verworven TTP omvat geneesmiddelen voor de uitwisseling van bloed en immunosuppressiva. De resultaten van het onderzoek tonen aan dat, in vergelijking met de standaardbehandeling alleen, caplacizumab plus standaardbehandelingen vermindert: de tijd die nodig is om de bloedplaatjesspiegel terug te brengen naar het normale aantal behandelingen in het ziekenhuis en intensive care. Het toevoegen van caplacizumab vermindert waarschijnlijk de complicaties op lange termijn van verworven TTP en het risico op overlijden rond het moment van een acute episode, maar het is onduidelijk hoeveel tijd. Dit is omdat de resultaten van het onderzoek niet ingaan op de vraag of het toevoegen van caplacizumab op lange termijn de duur of de kwaliteit van het leven verbetert nadat mensen stoppen met het gebruik van het middel. De veronderstellingen in de economische modellen zijn echter plausibel. Ook zijn er potentiële voordelen met caplacizumab die niet in de kosten-batenanalyses zijn opgenomen. Over het algemeen zijn de schattingen binnen het bereik dat normaal gesproken wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt caplacizumab aanbevolen voor de behandeling van acuut verworven TTP.# Informatie over caplacizumab: indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Caplacizumab (Cablivi, Sanofi) heeft een vergunning voor het in de handel brengen voor de behandeling van volwassenen en jongeren van 12 jaar en ouder die ten minste 40 kg wegen en "die een episode van verworven trombotische trombocytopenische purpura ondergaan, in combinatie met plasma-uitwisseling en immunosuppressivon". De ziekte veroorzaakt bloedstolsels in kleine bloedvaten, wat leidt tot een verminderde bloedstroom en zuurstoftoevoer naar vitale organen zoals de hersenen, het hart en de nieren. Dit kan acute levensbedreigend zijn, en op langere termijn kan leiden tot cognitieve tekorten, depressie en hypertensie. Een klinische expert verklaarde dat verworven TTP de gevaarlijkste acute ziekte in hematologie is, waarbij sommige mensen overgaan van het hebben van geen symptomen tot de dood binnen enkele uren. Er zijn behandelingen voor verworven TTP (zie punt 3.2), en het kan recidief zijn. De patiëntenexperts verklaarden dat verworven TTP de kwaliteit van het leven en, in het bijzonder, geestelijke gezondheid kan beïnvloeden. De commissie werd verteld dat mensen met nieuw gediagnosticeerde TTP angstig zijn, die door hen nooit gehoord is van de toestand van de verworven TTP (zie punt 3.2). Zelfs wanneer verworven TTP in'missie' is, kan de aandoening terugvallen, ook kunnen de tekenen en symptomen van terugval niet specifiek zijn. Een patiënt-deskundige suggereerde dat angst zelf een symptoom is van een aanstaande terugval en kan leiden tot langdurige depressie. De commissie kwam tot de conclusie dat verworven TTP een levensbedreigende, stressvolle aandoening is die geassocieerd wordt met morbiditeit en sterfte op lange termijn. Na de diagnose van een acute episode van verworven TTP, omvat de huidige standaardbehandeling de uitwisseling van het bloed, idealiter binnen 4 tot 8 uur na de diagnose, het filteren van het bloed om het antilichaam bevattende bloed te verwijderen en het vervangen van afgedankte plasma door gedoneerd plasma ter vervanging van ADAMTS13. Immunosuppressiva zoals corticosteroïden en rituximab behandelen de onderliggende auto-immuunziekte en beperken de productie van antistoffen tegen ADAMTS13. Caplacizumab bindt aan von Willebrand factor, remmend tegen de interactie met bloedplaatjes en het voorkomen van stolsels. De eerste dosis wordt intraveneus gegeven bij de eerste uitwisseling van het bloed. De volgende doses worden dagelijks tot 30 dagen na het stopzetten van de uitwisseling van het bloedonderzoek of, indien nodig, langer, totdat de ADAMTS13-spiegel normaliseert. De klinische experts verklaarden dat de controle op de onderliggende immuungesteldheid tot 10 dagen kan duren met behandeling met rituximab en de behandeling met caplacizumab de vorming van bloedstolsels gedurende deze periode. Het comité kwam tot de conclusie dat caplacizumab de bestaande behandeling niet vervangt, maar wordt toegevoegd aan de uitwisseling van bloed om het aantal bloedplaatjes te verhogen en de bloedstolsels te verminderen. Hoewel caplacizumab niet in de plaats komt van de uitwisseling van plasma, kunnen de klinische experts verklaren dat de katheters gewoonlijk elke 5 tot 7 dagen vervangen worden, hetgeen betekent dat behandelingen die het aantal dagen van de uitwisseling van plasma verminderen, ook de noodzaak verminderen om katheters te vervangen. De patiëntendeskundigen hebben beschreven hoe het inbrengen van katheters oncomfortabel, pijnlijk en stressvol is, deels vanwege het infectierisico. Zij verklaarden dat van alle gemelde voordelen van caplacizumab, zij het meest welkom waren om de uitwisseling van plasma en de tijd in intensieve zorg te verminderen. Een patiënt-deskundige die caplacizumab had gebruikt, verklaarde dat mensen zich thuis of met negatieve effecten, zoals neusbloedingen, zouden verzetten tegen het gebruik van caplacizumab. behandeling die deze problemen vermindert. De klinische deskundigen verklaarden dat het Verenigd Koninkrijk gefragmenteerde zorg heeft gehad voor mensen met verworven TTP, wat heeft geleid tot slechtere resultaten, waaronder hogere sterftecijfers buiten de gespecialiseerde centra voor verworven TTP, schattingen van het sterftecijfer waren bijvoorbeeld 10% tot 20% in niet-gespecialiseerde centra en minder dan 5% in gespecialiseerde centra.Momenteel worden mensen verwezen naar gespecialiseerde centra voor verworven TTP-behandeling, maar diagnose en behandeling kunnen worden uitgesteld omdat veel artsen niet op de hoogte zijn van verworven TTP, en vanwege de afstand die iemand moet afleggen om toegang te krijgen tot een specialistisch centrum.De opdrachtgevende leiding van de NHS Highly Specialised Services verklaarde dat, indien aanbevolen, de NHS caplacizumab via een nieuwe gespecialiseerde dienst zou kunnen inrichten.Het NHS heeft tot 9 gespecialiseerde centra in Engeland, die klinische expertise en geografische toegang bieden voor patiënten. De conclusie luidde dat een nieuwe NHS-gespecialiseerde dienst zal proberen deze variatie te verminderen en de resultaten te verbeteren. Er waren twee placebogecontroleerde onderzoeken met een soortgelijk ontwerp in het klinische onderzoeksprogramma voor caplacizumab: HERCULES en TITAN. Beide onderzoeken waren dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. TITAN omvatte 75 personen en HERCULES omvatte 145 personen met een acute episode van verworven TTP. Beide vergeleken caplacizumab plus standaardbehandeling (plasma-uitwisseling, immunosuppressiva, waaronder rituximab; vanaf nu aangeduid als caplacizumab) met placebo plus standaardbehandeling (vanaf nu alleen bekend als standaardbehandeling). Vanwege protocolwijzigingen en -schendingen werd TITAN niet gebruikt om de aanvraag van het bedrijf voor een vergunning voor het in de handel brengen van caplacizumab te ondersteunen en werd dit niet voorgelegd aan het comité voor de eerste vergadering. De klinische experts waren van mening dat de resultaten van het onderzoek misschien beter waren dan in de algemene NHS-praktijk, maar het was onwaarschijnlijk dat dit het relatieve behandelingseffect van caplacizumab beïnvloedde. De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Sanofi is ingediend, een evaluatie van dit onderzoek door de onderzoeksgroep ERG, het technisch rapport en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De huidige behandelingen en patiëntperspectieven ## Verkochte trombotische trombocytopenische purpura is een levensbedreigende aandoening geassocieerd met langdurige morbiditeit en sterfte ## Caplacizumab wordt toegevoegd aan, maar niet vervangen door, bestaande behandeling met plasma-uitwisseling en immunosuppressiva ## Plasma-uitwisseling is onaangenaam, en mensen met verworven TTP zouden blij zijn met een behandeling die de uitwisseling en het verblijf van patiënten in het ziekenhuis vermindert......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De resultaten van het onderzoek in de caplacizumab-arm weerspiegelden de resultaten die ze in de NHS-praktijk had gezien bij het gebruik van caplacizumab via het compassionate use-programma.De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van Hercules algemeen toepasbaar waren voor de centra waar caplacizumab in de Britse klinische praktijk zou worden aangeboden. De klinische experts verklaarden dat zij het aantal bloedplaatjes als een surrogaatmethode beschouwden voor zinvollere resultaten die morbiditeit en sterfte weerspiegelen. Van een klinische expert hoorde de commissie dat hoe sneller het aantal bloedplaatjes genormaliseerd is, hoe lager het risico op complicaties. Andere secundaire resultaten, zoals volume en duur van de uitwisseling van gegevens in het bloed, tijd in ziekenhuizen of intensive care, zijn statistisch niet getest in overeenstemming met het statistische analyseplan van het bedrijf.De klinische experts verklaarden dat alle gemeten resultaten van klinische aard waren.De patiëntendeskundigen verklaarden dat het gebruik en de tijd van de uitwisseling in het ziekenhuis belangrijk zijn (zie paragraaf 3.3).De commissie kwam tot de conclusie dat het primaire surrogaat- en de secundaire resultaten in het HERCULES-model voor de gezondheid van het bedrijf (zie rubrieken 3.13 tot en met 3.18) over overleving, kwaliteit van leven, handicap of geestelijke gezondheid op lange termijn niet relevant waren, maar dat het onderzoek de effecten van caplacizumab in het gezondheids-economische model van het bedrijf niet meet. De klinische experts verklaarden dat de snelheid van de plaatjesnormalisatie gelijk was aan die van de 2 onderzoeksarmen tot dag 3, maar dat de standaardbehandeling met caplacizumab een verhoogd voordeel opleverde voor de plasma-uitwisseling bij het normaliseren van de trombocytenconcentraties totdat de auto-immuunziekte werd gereguleerd. De secundaire behandeling met caplacizumab (12% van de patiënten op caplacizumab vergeleken met 49% op de standaardbehandeling alleen, had een verworven TTP-gerelateerde dood, een opnieuw optreden van de ziekte tijdens de behandeling of een belangrijk trombo-embolisch voorval; p<0.0001). Hetzelfde percentage (8%) van de patiënten die bij elke behandeling werden gerandomiseerd, had tijdens de acute periode een grote trombotische voorval (een component van het samengestelde resultaat). Collacizumab verminderde het percentage van de mensen waarvan de ziekte tijdens de behandeling werd hersteld of in de 28 dagen na de stopzetting van de behandeling (13% van de behandeling met caplacizumab, vergeleken met 38% op de standaardbehandeling alleen; p<0.0001). De commissie heeft vastgesteld dat caplacizumab in de acute periode vergeleken met het statistische plan van het bedrijf, deze resultaten werden beschreven, maar niet statistisch getest. Een klinische expert verklaarde dat zij een vergelijkbare vermindering had gezien van het aantal onderzoeken in het ziekenhuis en de duur van het verblijf in het ziekenhuis met caplacizumab met het compassionate use programme in het centrum. Het is niet mogelijk om op betrouwbare wijze te bepalen hoeveel caplacizumab de dood kan verminderen in de acute periode uit onderzoeksgegevens De Hercules-studie had niet tot doel na te gaan of caplacizumab de dood bij een acute episode heeft verminderd, maar heeft verklaard dat het nodig zou zijn geweest om meer mensen te rekruteren, wat moeilijk zou zijn geweest omdat verworven TTP zelden voorkomt. In plaats daarvan gebruikte het bedrijf observerende gegevens om het effect van caplacizumab op de sterfte te kwantificeren tijdens een acute episode (zie rubriek 3.11). De commissie merkte op dat er in het onderzoek slechts weinig doden vielen in de caplacizumab- en de standaardzorgarmen (ook tijdens de follow-up bij het staken van de behandeling): In de eerste vergadering presenteerde het bedrijf alleen gegevens over de sterfte door Herculas: 1 dood in de caplacizumab-arm (10%) en 3 sterfgevallen in de standaardbehandelingsarm (4%). Tijdens de tweede vergadering presenteerde het bedrijf samengevoegde gegevens van Hercules en Titan: 1 dood in de caplacizumab-arm (11%) en 5 sterfgevallen in de standaardbehandelingsarm (4%).De ERG schatte een risicoratio voor de dood van 0,21 (95% CI 0,03 tot 1,75) voor caplacizumab alleen in vergelijking met de standaardbehandeling.De commissie was van mening dat er te weinig doden vielen, zelfs bij het delen van gegevens uit de 2 onderzoeken, om het effect van caplacizumab op de overleving in de acute periode nauwkeurig te schatten.De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf ervoor had gekozen om de proefgegevens over sterfgevallen in het oorspronkelijke kosten-batenanalysemodel niet te gebruiken (zie paragraaf 3.11), maar dat het gebruik van gegevens uit een algemeen systeem voor compassionate use. Het model van het bedrijf bestond uit 2 delen: 1 voor acute ziekten en 1 voor de rest van het leven, ook uit de mogelijkheid van terugval, dat wil zeggen, een persoon die opnieuw cyclussen herstelt door het model.De commissie waardeerde dat mensen alleen behandeling met caplacizumab hebben tijdens een acute episode, en dat mensen geen caplacizumab hebben om terugval te voorkomen.Het bedrijf modeleerde gebeurtenissen rond een acute episode van verworven TTP met behulp van een beslistreemodel. Het gebruikte een Markov-model om langetermijngebeurtenissen te projecteren voor maximaal 55 jaar nadat een persoon was hersteld van een acute episode. De commissie begreep dat het bedrijf dacht dat met caplacizumab, vergeleken met de standaardzorg: In de acute periode (besluit-treemodel): behandeling vermindert het risico van overlijden (zie punt 3.11 en punt 3.12) van een geschat basisrisico van overlijden op basis van standaardzorg (zie paragraaf 3.10). De behandeling verbetert de kwaliteit van leven door het verlagen van het percentage complicaties op de lange termijn.De gemodelleerde complicaties omvatten onder meer cognitieve stoornissen en psychische problemen zoals depressie en angst.De firma schatte het percentage complicaties op lange termijn na de standaardbehandeling van de acute episode (zie rubriek 3.14).Omdat er geen langetermijngegevens beschikbaar waren, schatte de firma de mate waarin caplacizumab het percentage complicaties op de lange termijn verminderde door te veronderstellen dat het behandelingseffect van caplacizumab voor acute resultaten hetzelfde zou zijn als het behandelingseffect voor langetermijnresultaten (zie rubriek 3.15 en rubriek 3.16).Het bedrijf modeleerde dezelfde percentages recidief op caplacizumab en op standaardzorg alleen (zie rubriek 3.17). Het acute-periodemodel omvatte de kosten van behandeling en van verblijf in ziekenhuizen.Het langetermijnmodel omvat de kosten voor de behandeling van recidief en complicaties van verworven TTP en preventieve ritonavirimab. De commissie was echter van mening dat in het economisch model relevante aspecten van verworven TTP zijn opgenomen, en kwam tot de conclusie dat de algemene structuur ervan geschikt was voor de besluitvorming. Vroegere behandeling met caplacizumab vermindert het risico op overlijden (zie rubriek 3.15 en rubriek 3.16) van een geschat basisrisico op overlijden voor mensen met verworven TTP die standaardzorg hadden voor hun acute episode (zie rubriek 3.13). Het submodel geeft een beeld van acute ziekte, houdt rekening met het feit dat de sterftecijfers bij standaardzorg in de loop der tijd zijn verbeterd.Het bedrijf en de klinische experts hebben verklaard dat het aantal sterfgevallen in beide onderzoeken in beide armen lager waren dan verwacht in de klinische praktijk. De commissie stelde vast dat de meta-analyse van het bedrijf niet aangepast was aan het risico op overlijden bij aanvang, maar dat de analyse beperkt was tot 7 studies in het Verenigd Koninkrijk, wat meer algemeen toepasbaar was voor het Verenigd Koninkrijk. De commissie was van mening dat de meest relevante onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk hadden geleid tot het overlijden tijdens een acute episode van ongeveer 7,0%. In zijn reactie op het evaluatieadvies voor de tweede vergadering van de commissie heeft het bedrijf een nieuwe schatting gegeven voor sterfgevallen op basis van standaardzorg tijdens de acute periode van 12,6%, gebaseerd op een posterpresentatie (Lester et al. 2015) waarin melding werd gemaakt van ziekenhuisafleveringsstatistieken voor nieuwe gevallen van verworven TTP- en Office of National Statistics-gegevens voor sterfgevallen uit verworven TTP tussen 2003 en 2013.De commissie was van mening dat de nieuwe schatting voor standaardzorg (12,6%) generaliseerder was dan de schatting uit de Meta-analyse, omdat het alleen patiënten in Engeland betrof. De commissie was het erover eens dat het werkelijke risico van overlijden kon worden overschat omdat de standaardzorg zou zijn verbeterd sinds de periode waarin de gegevens werden verzameld. Na de tweede vergadering kwam de commissie tot de conclusie dat het waarschijnlijk was dat de kans op overlijden tijdens een acute episode op standaardbehandeling tussen 7,0% en 12,6% was. In het oorspronkelijke basisgeval heeft het bedrijf een naïeve (onaangepaste) vergelijking gemaakt van de waarnemingsgegevens uit afzonderlijke bronnen om het comparatieve voordeel van caplacizumab te schatten in vergelijking met de standaardzorg voor het risico op overlijden tijdens een acute episode: Voor caplacizumab gebruikte het bedrijf gegevens uit een algemeen systeem voor compassionate use waarin de firma op verzoek caplacizumab toegaf (239 mensen hadden tot februari 2020 een behandeling ondergaan); deze gegevens wezen op een absolute kans op overlijden op caplacizumab van 3,8% (9 sterfgevallen) gedurende een periode die gelijkwaardig was aan de follow-up in HERCULES (de acute episode plus ongeveer 3 maanden). Voor de standaardzorg gebruikte het bedrijf een kans op overlijden rond een acute episode van 13,2% uit zijn meta-analyse (zie paragraaf 3.10). De commissie heeft vernomen dat in het programma voor compassionate use caplacizumab werd gegeven in centres of excellence, en de klinische experts verklaarden dat de resultaten van de patiënten, waaronder het sterftecijfer, beter waren in deze centra dan in niet-gespecialiseerde centra (zie rubriek 3.4). De commissie was echter van mening dat elk relatief risico dat de behandeling met caplacizumab vergelijkt, zou worden overschat omdat de resultaten van de behandeling met caplacizumab in de speciale centra zouden worden verbeterd, omdat het relatieve voordeel dat is toegekend aan caplacizumab, zeer waarschijnlijk zou worden gerechtvaardigd. In antwoord op het beoordelingsdocument heeft het bedrijf alternatieve schattingen verstrekt van het voordeel van caplacizumab bij het verminderen van sterfgevallen tijdens acute episodes. In zijn basisgeval voor de tweede en daaropvolgende evaluatiecommissievergaderingen gebruikte het een risicoratio van sterfgevallen tijdens een acute episode met caplacizumab in vergelijking met de standaardbehandeling alleen uit de klinische studies met caplacizumab (zie rubriek 3.8). Deze risicoratio's waren 0,21 aan de hand van gepoolde HERCULES- en TITAN-gegevens, en 0,34 aan de hand van alleen HERCULES-gegevens. De commissie was bezorgd dat de risicoratio's berekend op basis van de studies met caplacizumab niet robuust waren, omdat ze gebaseerd waren op weinige gebeurtenissen. De commissie was van mening dat de omvang van de vermindering van sterfgevallen hoog leek te zijn vergeleken met het behandelingseffect van trombolytische behandelingen voor andere aandoeningen met levensbedreigende bloedstolsels. Gezien de onzekerheid rond de ramingen van de onderneming heeft de onderneming gekozen voor een modelering van het relatieve risico van 0,34 in haar basisgeval bij de indiening van de derde en vierde vergadering van de commissie, en is de commissie tot de conclusie gekomen dat een relatieve risicovermindering van 0,5 een redelijke vermindering van de sterfte weerspiegelt, gezien het gebrek aan solide bewijzen. Om het absolute risico op overlijden na een acute episode op de lange termijn te bepalen bij mensen die uitsluitend standaardzorg hadden, heeft het bedrijf een uniforme sterfteratio berekend en toegepast op het risico van overlijden bij de algemene bevolking van het Verenigd Koninkrijk.De gestandaardiseerde sterfteratio weerspiegelt de waargenomen sterfte na een acute episode, gedeeld door het verwachte aantal sterfgevallen voor de algemene bevolking van vergelijkbare leeftijd en geslacht.De firma gebruikte Upreti et al. (2019) die de sterfte over een mediane follow-up van 3 à 4 jaar beschrijft bij mensen die een acute episode van verworven TTP overleefden en die tussen 1995 en 2018 gevolgd werden in het John Hopkins Hospital, Baltimore, VS. Het bedrijf heeft de gestandaardiseerde sterfteratio berekend op 8.3 (dat wil zeggen dat een persoon met verworven TTP ongeveer 8 keer meer kans had om te sterven dan een persoon van dezelfde leeftijd en geslacht zonder verworven TTP). Na de tweede vergadering heeft het bedrijf zijn berekeningen van de standaardsterfteratio herzien, zodat de schattingen van de sterfte de algemene sterfte van de bevolking in de Verenigde Staten weerspiegelden, wat leidde tot een lagere gestandaardiseerde sterfteratio van 5,1%. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf aanvullende validering gegeven van zijn sterfteveronderstellingen en is het het eens met de commissie dat er een gebrek was aan gegevens over de sterfte op lange termijn in dit ziektegebied, en heeft het geconcludeerd dat de herziene berekening door het bedrijf van een gestandaardiseerde sterfteratio voor de schatting van de sterftecijfers een geschikte referentiepopulatie heeft gebruikt. De schattingen van het bedrijf van het voordeel van caplacizumab op basis van de sterfte op basis van studiegegevens zijn niet robuust en worden overschat: in het submodel voor de lange termijn is de herziene berekening van een gestandaardiseerde sterfteratio voor de schatting van de sterftecijfers van het bedrijf passend: in het submodel voor de lange termijn zullen de door het bedrijf gemodelleerde complicaties op basis van standaardzorg wellicht niet algemeen toepasbaar zijn voor het Verenigd Koninkrijk Na het herstel van een eerste episode van verworven TTP, zullen sommige mensen langdurige complicaties ondervinden van ischaemische schade (zie rubriek 3.1). Het bedrijf ging ervan uit dat behandeling met caplacizumab het risico van deze complicaties vermindert. In zijn model voor Markov model werd het model gebruikt voor het prevaleren van cognitieve aandoeningen en psychische problemen (zoals depressie en angst) bij mensen met verworven TTP die gedurende de gehele levensduur van de modelpopulaties alleen zorg hadden. Omdat de resultaten van de HERCULES alleen tijdens een acute episode gemeten werden, werden er geen gegevens verstrekt voor caplacizumab vergeleken met standaardzorg voor langdurige complicaties wanneer verworven TTP in remissie is. Echter, het bedrijf ging ervan uit dat eerdere behandeling met caplacizumab de complicaties verminderde en de verlenging van de remissieperiode boven en voorbij een voordeel voor de sterfte op korte termijn. Na een schatting van het risico op overlijden voor mensen op standaardzorg (zie rubriek 3.13), ging het bedrijf ervan uit dat de tijd in intensieve zorg of ziekenhuis oorzakelijk verband hield met de prevalentie van langetermijnresultaten, waaronder cognitieve stoornissen en geestelijke gezondheid (met inbegrip van depressie, angst, posttraumatische stress) en het relatieve risico op overlijden voor caplacizumab vergeleken met de standaardzorg in het submodel van Markov. De commissie stelde vast dat het niet mogelijk was een oorzakelijk verband te bevestigen tussen eerdere behandeling met caplacizumab en de behandeling met caplacizumab. In antwoord op het overleg na de eerste vergadering van het comité heeft het bedrijf bevestigd dat er geen specifieke gegevens waren om een oorzakelijk verband tussen de duur van het verblijf van het ziekenhuis en de langetermijneffecten van deze complicaties te kunnen vaststellen. De commissie stelde vast dat een relatie tussen de duur van het verblijf en de ontwikkeling van de daaropvolgende complicaties op de langere termijn niet was gevalideerd en dat het bedrijf geen relevante gegevens had ingediend. complicaties op lange termijn en overlijden na afloop van het proces, gebaseerd op de duur van het verblijf in het ziekenhuis. De commissie waardeerde de pogingen van het bedrijf om ervoor te zorgen dat de mogelijke bronnen van gegevens uitgeput waren. Zij kwam tot de conclusie dat het bedrijf niet had aangetoond dat de prevalentie van langdurige complicaties op standaardzorg in zijn model algemeen toepasbaar was voor de huidige praktijk in het Verenigd Koninkrijk, maar dat het bij gebrek aan andere gegevens redelijk was om de ramingen van het bedrijf in het model te gebruiken. De relatie tussen de duur van het verblijf in het ziekenhuis en de langdurige complicaties en de dood onduidelijkheid is: de tijd voor de neutralisatie van de bloedplaatjes is beter dan het verblijf in het ziekenhuis voor het schatten van de langetermijnresultaten, maar de onzekerheid blijft bestaan naar aanleiding van het overleg na de eerste vergadering van het comité, de twee verkennende analyses. Uit een analyse op basis van een onderzoek waarbij de plasma-uitwisseling werd vergeleken met een andere behandeling, een andere behandeling, een plasma-infusie (Rock et al. 1991), bleek dat er een verband was tussen een kortere periode tot de normalisatie van de bloedplaatjes en een lagere sterfte na 6 maanden, een analyse op basis van een retrospectief cohortonderzoek (Liu et al. 2013), waaruit bleek dat de normalisatie van de bloedplaatjes gedurende 3 dagen na de start van de behandeling vergeleken met de normalisatie van de bloedplaatjes na 3 dagen gepaard ging met minder sterfgevallen over een periode van 80 maanden.De commissie was van mening dat de blootstelling van een patiënt aan microtrombi gedurende een acute periode beter benaderde dan de tijd in het ziekenhuis. De klinische deskundigen verklaarden dat microtrombi het risico op langdurige complicaties verhoogde (zie rubriek 3.15). Het bedrijf paste de risicoratio voor de tijd aan op de normalisatie van de bloedplaatjes voor caplacizumab in vergelijking met de standaardbehandeling in HERCULES, zodat niet alle voordelen van caplacizumab konden worden vermenigvuldigd met 1,16 (de vermindering van de tijd tot de normalisatie van de bloedplaatjes in Rock et al. met de plasma-uitwisseling in vergelijking met de plasma-infusie, verdeeld over 75% reductie van de sterfte met de plasma-uitwisseling) De commissie was van mening dat de geraamde omvang van het voordeel met caplacizumab voor complicaties aannemelijk was, maar dacht dat dit zou leiden tot onzekerheid over de vraag of de overlevingsvoordelen na het herstel van de acute TTP-behandelingen zouden zijn. Voor het eindpunt van de dood in het Markov-submodel was de commissie in haar tweede commissievergadering van mening dat een risico van 0,090 plausibel was, maar zij was bereid een waarde van 0,80 te overwegen die het bedrijf in zijn derde en vierde commissievergaderingen aan de NICE had voorgelegd (dat een middelpunt vertegenwoordigde tussen de schatting van het bedrijf van 0,66 en 0,90) in zijn besluitvorming. in beide studies zou een deel van de sterfgevallen tijdens een acute episode zijn geweest, in plaats van achteraf. Het modelmatige percentage terugval van het bedrijf is passend, maar het is niet bekend of caplacizumab net zo goed werkt als het opnieuw wordt gebruikt. De commissie stelde vast dat een klinische deskundige tijdens de vergadering heeft vastgesteld dat het verhoogde gebruik van rituximab om recidief te voorkomen tot gevolg had dat het percentage terugval in het Verenigd Koninkrijk nu lager was dan het percentage voordat rituximab standaardbehandeling was. Hij dacht echter dat 1% per jaar te laag was, en dat een meer realistische schatting ongeveer tussen 1% en 5% zou zijn. Het bedrijf ging ervan uit dat caplacizumab net zo goed werkt bij herbehandeling als bij de eerste behandeling, maar dat er geen gegevens beschikbaar waren om dit te ondersteunen. De commissie kwam tot de conclusie dat het percentage terugval hoger was dan 1% in de klinische praktijk. In plaats daarvan gebruikte het bedrijf gegevens over de kwaliteit van het leven van mensen die in een ziekenhuis met een beroerte werden opgenomen om de kwaliteit van het leven te schatten tijdens een acute periode van verworven TTP. Dit resulteerde in een nutswaarde bij aanvang van het onderzoek van 0,64. De commissie verklaarde dat dit een hoge waarde leek te hebben, wat een betere kwaliteit van het leven zou betekenen dan verwacht zou worden voor mensen in het ziekenhuis voor een levensbedreigende aandoening (zie paragraaf 3.1). De patiëntendeskundigen zeiden dat dit geen afspiegeling was van de ernst van een acute episode die mensen getroffen heeft. In antwoord op de eerste vergadering van het comité heeft het bedrijf deze veronderstelling herzien, zodat het nut voor de standaardzorg half (0.32) dat van caplacizumab (0.64) beter zou zijn dan de veronderstelling dat de kwaliteit van het leven van de patiënt beter zou zijn dan die van een acute episode met caplacizumab. Voor de tweede vergadering van de commissie heeft het bedrijf een schatting gemaakt van de onwaarheid van de angst voor terugval, maar het bedrijf heeft het alleen opgenomen voor patiënten met standaardzorg, en niet voor mensen met caplacizumab. De commissie was het erover eens dat het niet bewezen was dat caplacizumab minder terugvalfrequentie had, dus was er niet van overtuigd dat enige disutility invloed zou hebben op de standaardbehandeling alleen arm. Bovendien was het comité het ermee eens dat het model al op lange termijn de disutility van de angst voor terugval, via angst en depressie, weerspiegeld in het Markov-submodel, zou omvatten. De commissie stelde vast dat het bedrijf de kwaliteit van het leven had geschat die samenhangt met deze complicaties of verbetering van de geestelijke gezondheid. De commissie heeft vastgesteld dat de nutswaarden geen grote invloed hebben op de incrementele kosten/batenverhouding (ICER) en dat het effect van verworven TTP de kwaliteit van leven vermindert, en dat behandeling met caplacizumab de kwaliteit van leven verbetert, maar door hoeveel onzeker is. Hercules geeft geen informatie over de levenskwaliteit, en het effect van caplacizumab op de levenskwaliteit blijft onzeker. De commissie heeft begrepen dat het gebruik van caplacizumab de kosten voor het uitwisselen van bloed en het verblijf in ziekenhuizen heeft verlaagd in vergelijking met de beste ondersteunende zorg, onder meer de kosten voor het testen van de ADAMTS13-activiteit en de negatieve gevolgen voor de behandeling. De commissie heeft vastgesteld dat de bedrijfsmodellering niet de kosten voor de escalatie van de behandeling voor verworven TTP-refractaire behandeling omvat, omdat meer mensen in de standaardbehandelingsarm van HERCULES onrestitueerbaar waren voor de behandeling dan in de caplacizumab-arm (zie paragraaf 3.7). Het bedrijf heeft de voorkeur gegeven aan het feit dat op basis van de opmerkingen van het compassionate use-programma voor caplacizumab, in de klinische praktijk van NHS, mensen het gebruik van caplacizumab voor een kortere duur hadden dan in de trials. De commissie was echter van mening dat een aantal veronderstellingen in het model onzeker waren gebleven en dat zij het meest optimistisch was over wat er in de klinische praktijk te zien zou zijn. Zij stelde vast dat het bedrijf tijdens de eerste commissievergadering een Deterministisch ICER had gepresenteerd (dat een puntschatting maakte, of een veronderstelling voor elk model) en een probabilistische ICER (die het gemiddelde van vele series van het model vertegenwoordigde met behulp van een reeks waarden voor elk model input). De commissie stelde vast dat deze ICER's vergelijkbaar waren, maar de probabilistische analyse was onvolledig omdat niet alle modelinputs een verdeling hadden rond de deterministische waarde, wat betekende dat niet alle onzekerheid werd verklaard in de probabilistische gevoeligheidsanalyses. De voorkeursveronderstellingen in het acute submodel waren: Om de onzekerheid rond de modelaannames te verminderen, verdient een conservatieve benadering de voorkeur een middenpunt van 10% voor de acute absolute sterftecijfers op de standaardzorg (dat wil zeggen tussen 7% en 12,6%); zie rubriek 3.10) een risicoratio voor acute sterftecijfers voor caplacizumab vergeleken met standaardzorg van 0,5 (zie paragraaf 3.12) nutswaarden uitgaande van 25% van de kwaliteit van de standaardzorg in vergelijking met caplacizumab. (zie paragraaf 318).De voorkeursveronderstellingen van het comité voor het langetermijnsubmodel van Markov waren: de uitgangspunten van het bedrijf voor de prevalentie van langdurige complicaties op de standaardzorg (zie punt 3.14), de herziene gestandaardiseerde sterfteratio van het bedrijf die ten grondslag lag aan de schatting van het absolute risico van overlijden voor mensen op standaardzorg (zie punt 3.13), de effectiviteit van caplacizumab vergeleken met de standaardzorg, gebaseerd op langdurige complicaties, gebaseerd op de relatie tussen de tijd en de trombocytennormalisatie (zie punt 3.15 en punt 3.16), een schatting van de risicoratio van 0,8 voor het overlijden van caplacizumab vergeleken met de standaardbehandeling (zie punt 3.16). Het gebruik van caplacizumab is de eerste nieuwe behandeling voor verworven TTP in ongeveer 25 jaar met een ander mechanisme dan de andere geneesmiddelen en behandelingen die de huidige standaardbehandeling vormen. Het comité heeft vastgesteld dat caplacizumab extra voordelen heeft voor de standaardzorg. Het comité heeft vastgesteld dat er voordelen waren die wellicht niet zijn opgenomen bij de berekening van de QALY, waaronder vermindering van het gebruik van schaarse NHS-middelen zoals plasma- of intensieve zorg-eenheidsbedden. De commissie heeft nota genomen van de aanzienlijke onzekerheid over de raming van de kostenefficiëntie vanwege de beperkte klinische gegevens, met name over de overleving in de acute periode en de langetermijnvoordelen van caplacizumab. Zij heeft begrepen dat het ontbreken van gegevens ten dele te wijten was aan de zeldzaamheid van verworven TTP. De commissie heeft met behulp van de voorkeursmodellen van de commissie een ICER van £29,537 per QALY verkregen. In lijn met de NICE-methodes-handleiding voor de evaluatie van de technologie, wanneer een hoogst plausibele ICER boven £20.000 per QALY wordt behaald, rekening gehouden met bepaalde factoren, waaronder innovatie (zie punt 3.21). Tijdens haar vierde vergadering heeft de commissie geconcludeerd dat de ICER voor caplacizumab binnen een bereik viel die als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wordt beschouwd en aanbevolen als een optie voor de behandeling van verworven TTP.
6,708
5,202
2712da2e89a123732edbfaf7f509e7251dd3f7a7
nice
De richtlijn is gericht op verbetering van de kwaliteit van het leven door het bevorderen van de meest effectieve vormen van zorg voor pijn in de onderrug en sciatica. De aanbevelingen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of de zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik van off-label), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van de toestemming en de geestelijke capaciteit) en bescherming. Neemt u de specifieke oorzaken van lage rugpijn, bijvoorbeeld kanker, infectie, trauma of inflammatoire ziekte zoals spondyloartritis. Als ernstige onderliggende pathologie wordt vermoed, zie dan de relevante richtlijnen van de NICE voor de behandeling van metastatisch ruggenmerg bij volwassenen spinale letsels bij meer dan 16 jaar vermoede kanker. ## Risicobeoordelings- en risicostratificatie-instrumenten Overweeg dan ook gebruik te maken van risicostratificatie (bijvoorbeeld het instrument voor de risicobeoordeling van de STarT-rug) bij het eerste contact met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg voor elke nieuwe episode van pijn in de lage rug met of zonder sciatica voor het informeren van gedeelde besluitvorming over gestratificeerd beheer. Meer complexe en intensieve steun voor mensen met een lage rugpijn met of zonder ischias met een hoger risico op een slecht resultaat (bijvoorbeeld trainingsprogramma's met of zonder manuele therapie of met een psychologische aanpak). ## Imaging Biedt geen routinematige beeldvorming in een niet-gespecialiseerde setting voor mensen met een lage rugpijn met of zonder ischias. Leg uit aan mensen met een lage rugpijn met of zonder ischias, dat als zij worden verwezen naar een gespecialiseerde mening, zij misschien geen beeldvorming nodig hebben. Beschouw beeldvorming in gespecialiseerde omgevingen van zorg (bijvoorbeeld een musculoskeletale interface kliniek of ziekenhuis) voor mensen met een lage rugpijn met of zonder sciatica alleen als het resultaat mogelijk is om het beheer te veranderen. Neem bij de keuze van het type oefening rekening met de specifieke behoeften, voorkeuren en mogelijkheden van de mens. Bied geen gordels of korsetten aan voor het behandelen van pijn in de lage rug met of zonder sciatica. Bied geen voetparotheken aan voor het behandelen van pijn in de lage rug met of zonder sciatica. Beschouw handmatige therapie (spinale manipulatie, mobilisering of zachte weefseltechnieken zoals massage) voor het behandelen van lage rugpijn met of zonder sciatica, maar alleen als onderdeel van een behandelingspakket inclusief oefening, met of zonder psychologische therapie. Bied geen acupunctuur voor het behandelen van lage rugpijn met of zonder sciatica. Biedt geen percutane elektrische zenuwsimulatie (PENS) voor het behandelen van lage rugpijn met of zonder ischias. Biedt geen transcutane elektrische zenuwsimulatie (TENS) voor het behandelen van lage rugpijn met of zonder ischias. Biedt geen interferente therapie voor het behandelen van lage-rugpijn met of zonder ischias. Beschouw psychologische behandelingen met behulp van een cognitieve gedragsbenadering voor het behandelen van lage rugpijn met of zonder ischias, maar alleen als onderdeel van een behandelingspakket met inbegrip van oefeningen, met of zonder manuele therapie (spinale manipulatie, mobilisatie of zachte weefseltechnieken zoals massage). Beschouw een gecombineerd lichamelijk en psychologisch programma, waarin een cognitieve benadering is opgenomen (bij voorkeur in een groepscontext waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke behoeften en capaciteiten van een persoon), voor mensen met aanhoudende lage rugpijn of sciatica: wanneer ze significante psychosociale belemmeringen hebben voor het herstel (bijvoorbeeld het vermijden van normale activiteiten op basis van hun toestand). Bevorderen en vergemakkelijken van de terugkeer naar het werk of de normale levensactiviteiten van mensen met een lage rugpijn met of zonder ischias. ## Farmacologische behandeling van ischias Biedt geen geneesmiddelen aan voor de behandeling van chronische ischias, andere anti-epileptica, orale corticosteroïden of benzodiazepinen voor het behandelen van ischias, omdat er geen algemeen bewijs is van voordelen en er tekenen zijn van schade. Bied geen geneesmiddelen aan voor het behandelen van chronische ischias. Als iemand al opioïden, gabapentinoïden of benzodiazepinen gebruikt voor de behandeling van ischias, leg dan de risico's uit van voortzetting van deze geneesmiddelen. Zie ook de rubriek over de herziening van de geneesmiddelen in de richtlijnen van NICE over geneesmiddelen die geassocieerd worden met afhankelijkheids- of ontwenningsverschijnselen. Weest u zich bewust van de risico's van schadelijke effecten en beperkte aanwijzingen voor het voordeel van het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) in sciatica. Bij het voorschrijven van NSAID's voor sciatica: houdt u rekening met mogelijke verschillen in gastro-intestinale, lever- en cardio-renale toxiciteit en de risicofactoren van de persoon, waaronder leeftijd, rekening met de juiste klinische evaluatie, continue bewaking van de risicofactoren en het gebruik van gastroprotectieve behandeling, gebruik de laagst mogelijke effectieve dosis voor de kortst mogelijke periode. Om kort te zijn over de redenen waarom het comité de aanbevelingen van 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de opzet en de gevolgen van het farmacologische beheer van sciatica. Bij het voorschrijven van orale NSAID's voor pijn in de lage rug, rekening houdend met mogelijke verschillen in gastro-intestinale, lever- en cardio-renale toxiciteit, en de risicofactoren van de persoon, waaronder leeftijd. Bij het voorschrijven van orale NSAID's voor pijn in de lage rug, denk dan aan een adequate klinische evaluatie, continue bewaking van de risicofactoren en het gebruik van gastro-protectieve behandeling. Voorschrijf de orale NSAID's voor pijn in de lage rug op de laagst mogelijke effectieve dosis voor de kortst mogelijke periode. Beschouw de zwakke opioïden (met of zonder paracetamol) voor het behandelen van acute pijn in de lage rug alleen als een NSAID is gecontraviseerd, niet verdragen of niet inefficiënt is geweest. Voor de behandeling van acute pijn in de lage rug, en het behandelen van onthouding, zie de richtlijnen van NICE voor geneesmiddelen die geassocieerd worden met afhankelijkheids- of onthoudingsverschijnselen. Biedt geen selectieve serotonine-heropnameremmers, serotonine-heropnameremmers of tricyclische antidepressiva voor het behandelen van lage rugpijn. Bied geen spinale injectie voor het behandelen van lage-rugpijn, anti-epileptica voor het behandelen van lage-rugpijn. # Invasieve behandelingen voor lage-rugpijn en ischias # Niet-operatieve behandelingen Biedt geen spinale injectie voor het behandelen van lage-rugpijn. Beschouw de verwijzing voor de beoordeling van radiofrequentie-denervatie voor mensen met chronische pijn in de lage rug als: de niet-operatieve behandeling heeft niet gewerkt voor hen en de belangrijkste bron van pijn wordt gedacht te komen van structuren die door de zenuw van de mediale tak worden geleverd en zij hebben matige of ernstige niveaus van plaatselijke rugpijn (georiënteerd als 5 of meer op een visuele analoge schaal, of equivalent). Neem geen epidurale injecties van lokale verdoving en steroïden bij mensen met acute en ernstige ischias. Gebruik geen epidurale injecties voor neurogene claudicatie bij mensen die een centrale spinale canalestenose hebben. ## Chirurgische ingrepen Laat de BMI van een persoon niet toe, rookstatus of psychologisch leed om de beslissing om ze te verwijzen naar een operatieve mening voor ischias te beïnvloeden. Beschouw spinale decompressie voor mensen met een sciatica als niet-operatieve behandeling niet is verbeterd pijn of functie en hun radiologische bevindingen zijn consistent met ischiastische symptomen. Bied geen spinale fusie voor mensen met een lage rugpijn tenzij als onderdeel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Bied geen disc-vervanger aan bij mensen met een lage rugpijn. De intensiteit van de pijn kan in de loop van de tijd schommelen. ## Zwakke opioïden Zie de informatie over zwakke opioïden in het analgetisch gedeelte van de BNF.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende belangrijke aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Farmacotherapieën Wat is de klinische en kosteneffectieve werking van opiaten voor het beheer van acute ischias? Wat is de klinische en kostenefficiëntie van radioactieve denervatie voor chronische lage rugpijn op de lange termijn? # Epiduralen Wat is de klinische en kostenefficiëntie van beeldgestuurde, niet-beeldgestuurde epidrale injecties voor mensen met acute ischias? # Spinale fusie Moeten mensen met een lage rugpijn als operatieve optie spinale fusie worden aangeboden? Volledige details van de aanbevelingen voor onderzoek uit het jaar 2016 staan in de volledige richtlijn.# Rationale en impact Dit deel geeft een korte uitleg waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden.Zij koppelen aan details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van het comité. Het bewijs toont aan dat gabapentinoïden de symptomen van de sciatica niet verbeteren en dat de pijn of de functie van orale corticosteroïden niet verbetert, maar een effect op de kwaliteit van leven kan hebben. Beide hebben het risico op ongewenste effecten op lange termijn verhoogd, maar er is geen bewijs gevonden voor een verhoogd risico op ongewenste voorvallen in verband met benzodiazepinen, maar er zijn aanwijzingen dat de respons op het gebied van pijnbestrijding slechter is dan placebo. De commissie is van mening dat het bewijs dat gabapentine en pregabaline op langere termijn schadelijk kunnen zijn voor de veiligheid van deze geneesmiddelen, en dat de indeling van gabapentine en pregabaline als gecontroleerde geneesmiddelen op schema 3 is gebaseerd (update van de Britse regering) vanwege het risico op misbruik en afhankelijkheid van deze geneesmiddelen. De commissie was het ermee eens dat, hoewel het bewijs voor een gebrek aan effectiviteit beperkt was, de schade groter zou zijn dan de voordelen voor de meeste mensen met scitatica en daarom zou worden aanbevolen tegen het gebruik van gabapentinoïden, orale corticosteroïden en benzodiazepine voor sciatica. Gezien het gebrek aan bewijsmateriaal en de kennis van de commissie over mogelijke schadelijke effecten, hebben zij ingestemd met de aanbeveling anti-epileptica (met inbegrip van gabapentinoïden) niet te gebruiken voor ischias. Er was geen bewijs voor het gebruik van opioïden voor ischias. Gezien het gebrek aan bewijsmateriaal en de kennis van de commissie over mogelijke schadelijke effecten bij langdurig gebruik, heeft de commissie ingestemd met een aanbeveling voor onderzoek naar dit onderwerp. De commissie was het erover eens dat antidepressiva gewoonlijk voorgeschreven werden voor de behandeling van ischias, en dat de klinische ervaring erop wijst dat sommige mensen er baat bij zouden hebben. De commissie was van mening dat de kans op schadelijke effecten minder groot was dan de schade van langdurig gebruik van geneesmiddelen. Op basis van dit onderzoek heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek om vast te stellen of er sprake was van enig therapeutisch voordeel voor het gebruik van sciatica. Er was geen enkel voordeel van de NSAID's voor de behandeling van ischias. De commissie was het erover eens dat er ook bekende risico's waren van schadelijke effecten van NSAID's waarvan de meeste artsen wisten dat ze zich hiervan bewust waren, dat ze waarschijnlijk niet zouden worden voortgezet indien ze niet nuttig zouden zijn. De commissie was zich ervan bewust dat sommige mensen al lang voor het gebruik van ischias gebruikt zouden kunnen worden, omdat het mogelijk is dat deze geneesmiddelen plotseling uit de markt genomen zouden worden, op basis van consensus, raadde zij aan met de persoon te overleggen over de mogelijke schadelijke effecten van langdurig gebruik en over de noodzaak om zich veilig terug te trekken indien zij dat zouden doen. Er is geen enkel bewijs gevonden voor paracetamol, nefopam of spierverslappers, andere dan benzodiazepinen voor het beheer van ischias. De commissie was het erover eens dat geen van deze geneesmiddelen algemeen voorgeschreven is voor het gebruik van ischias. Zij merkten op dat dit advies al is opgenomen in deze richtlijn voor het gebruik van paracetamol voor mensen met een lage rugpijn. Daarom zijn er geen verdere aanbevelingen gedaan met betrekking tot het beheer van alleen sciatica, en deze geneesmiddelen rechtvaardigen geen nader onderzoek. Deze aanbevelingen zullen naar verwachting het gebruik van gabapentinoïden en andere anti-epileptica, corticosteroïden, benzodiazepinen en langdurige opioïd analgetica voor ischias verminderen, waardoor de kans op ongewenste effecten en afhankelijkheid van geneesmiddelen die waarschijnlijk geen klinische voordelen zullen opleveren, kan leiden tot een toenemend gebruik van andere aanbevolen behandelingen. Lage rugpijn die niet gepaard gaat met ernstige of potentieel ernstige oorzaken is in de literatuur omschreven als "niet-specifieke", "mechanisch", "musculoskeletale" of "simpele" pijn in de rug. Voor consistentie hebben we de term "lage rugpijn" in deze richtlijn gebruikt, maar bij het creëren van de herzieningsvragen werd "niet-specifieke pijn in de rug" gebruikt. Wereldwijd, pijn in de rug veroorzaakt meer handicap dan enige andere aandoening. Episodes van pijn in de rug duren meestal niet lang, met snelle verbeteringen in pijn en handicap binnen enkele weken tot enkele maanden. Hoewel de meeste rugpijn-episodes beter worden met een eerste behandeling van primaire zorg, zonder onderzoek of verwijzing naar gespecialiseerde diensten, tot een derde van de mensen zeggen dat ze een jaar na een acute episode een aanhoudende rugpijn van ten minste matige intensiteit hebben, en vaak herhaling van rugpijn nodig hebben. Een van de grootste uitdagingen met een lage rugpijn is het identificeren van risicofactoren die kunnen voorspellen wanneer een enkele pijn in de rug een langdurige, aanhoudende pijnstoestand zal worden. Als dit gebeurt, is de kwaliteit van leven vaak zeer laag en de gezondheidsmiddelen worden veel gebruikt. Deze richtlijn geeft aanwijzingen voor de beoordeling en behandeling van zowel lage rug pijn en ischias vanaf de eerste presentatie bij mensen van 16 jaar en ouder. Wij gebruiken "sciatica" om beenpijn secundair aan lumbosacrale zenuwpathologie te beschrijven, in plaats van de termen "radicular pain" of "radiculopathie", hoewel ze nauwkeuriger zijn. Dit is omdat "sciatica" een term is die patiënten en therapeuten begrijpen, en algemeen wordt gebruikt in de literatuur voor het beschrijven van neuropathische pijn in het been secundair aan de repressieve spinale pathologie. In een herziening van de NICE-richtlijn voor neuropatische pijn bij volwassenen, die werd veroorzaakt door een MHRA-veiligheidsupdate van de herindeling van gabapentine en pregabaline als gecontroleerde geneesmiddelen, werd de noodzaak onderstreept om deze behandelingen te heroverwegen als geschikte behandelingen voor ischias.
2,791
2,269
1f62665e2a46e33f73a690564e6acaebcc539bbf
nice
Perifere arteriële ziekte: diagnose en beheer Perifere arteriële ziekte: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van perifere arteriële ziekten (PAD's) bij mensen van 18 jaar en ouder. Snelle veranderingen in diagnosemethoden, endovasculaire behandelingen en vasculaire diensten in verband met nieuwe specialiteiten in de operatie- en interventieradiologie hebben geleid tot aanzienlijke onzekerheid en variatie in de praktijk. Deze richtlijn is bedoeld om deze onzekerheid en variatie op te lossen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. De oorzaken van hun symptomen en de ernst van hun ziekte zijn de risico's van verlies van ledematen en/of cardiovasculaire voorvallen in verband met perifere arteriële aandoeningen, de belangrijkste aanpassingsrisico's, zoals roken, controle van diabetes, hyperlipidemie, dieet, gewicht van het lichaam en oefening (zie ook de aanbeveling over secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij mensen met perifere arteriële aandoeningen) hoe pijn alle relevante behandelingsmogelijkheden te behandelen, met inbegrip van de risico's en voordelen van elke manier waarop ze toegang hebben tot ondersteuning bij depressie en angst. Zorg ervoor dat informatie, afgestemd op de individuele behoeften van de persoon, beschikbaar is bij de diagnose en vervolgens, zodat mensen tijdens de gehele behandeling tot beslissingen kunnen komen. NICE heeft richtsnoeren opgesteld over de bestanddelen van goede ervaring bij volwassen NHS-patiënten. Diagnose Beoordeelt de mensen op de aanwezigheid van perifere arteriële ziekten als ze symptomen hebben die wijzen op perifere arteriële aandoeningen of op diabetes, niet-helende wonden op de benen of voeten of onverklaarbare beenpijn, worden overwogen voor ingrepen in het been of de voet of de noodzaak om compressiemiddelen te gebruiken. Beoordelen van mensen met vermoede perifere arteriële ziekte door te vragen naar de aanwezigheid en ernst van mogelijke symptomen van intermitterende claudicatie en kritische ledemodemie die de benen en voeten onderzoeken op het bewijs van kritieke ledemozijn, bijvoorbeeld ulcera, onderzoek van de femorale, populale en voetpulsen meten van de enkelbrachiale druk-index (zie aanbeveling 1.3.3). Controleer de aard van de ultrasoonsignalen in de voetslagaders. Bereken de index in elk been door de hoogste enkeldruk te delen door de hoogste armdruk. ## Diagnose van de perifere arteriële ziekte bij mensen met diabetes Neem geen diagnose van de perifere arteriële ziekte bij mensen met diabetes. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen voor de diagnose. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de evaluatie opgenomen A: het bepalen van de ernst van de perifere arteriële ziekte bij mensen met diabetes. De behandeling van intermitterende claudicatie............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Biedt geen primaire stentplaatsing aan voor de behandeling van mensen met intermitterende claudicatie veroorzaakt door aorto-iliac-ziekte (behalve volledige occlusie) of femoro-popliteale ziekte. Beschouw primaire stentplaatsing voor de behandeling van mensen met intermitterende claudicatie veroorzaakt door complete aorto-iliac occlusie (in plaats van verdoving). Gebruik bare metalen stents wanneer destenting wordt gebruikt voor de behandeling van mensen met intermitterende claudicatie. De persoon geeft er de voorkeur aan om niet te worden verwezen voor overweging van de angioplastiek of bypass-operatie.Herzien van de vooruitgang na 3 6 maanden en stoppen met de behandeling van naftidromycine oxalaat als er geen symptomen zijn. Beheer van de ischemie van de kritieke ledemaat Zorg ervoor dat alle mensen met de ischemie van de kritieke ledemaat worden beoordeeld door een vasculaire multidisciplinair team voordat er beslissingen worden genomen over de behandeling. Revascularisering Bied angioplastiek of bypass-operatie aan voor de behandeling van mensen met de ischemie van de kritieke ledemaat die revascular moeten worden gemaakt, rekening houdend met factoren zoals: coorbiditeiten patroon van de beschikbaarheid van de ziekte van een aderpatiënt. Gebruik zoveel mogelijk een autologe ader voor mensen met een infra-inguïnale bypass-operatie. ## Behandelen van kritieke ledemaat-ischaemic pain Offer paracetamol, oftewel zwakke of sterke opioïden afhankelijk van de ernst van de pijn, voor mensen met een kritische ledemaat-ischaemic pain.Om gesprekken met patiënten te ondersteunen over de voordelen en schade van de behandeling van opiaten, en veilige ontwenningsbehandeling, zie: NICE's richtlijn voor geneesmiddelen die geassocieerd worden met afhankelijkheids- of ontwenningsverschijnselen NICE-richtlijnen voor het gezamenlijk nemen van een besluit over de herziening van de geneesmiddelenrichtlijn in NICE's richtlijn voor geneesmiddelenoptimalisering. Biedt u geen chemische sympathectomie aan aan mensen met een ernstige ischemische pijn in het lichaam, behalve in het kader van een klinische proef. ## Grote amputatie Biedt geen grote amputaties aan aan mensen met een kritieke ischemie in het lichaam, tenzij alle mogelijkheden voor revascularisering door een multidisciplinair vasculair team in overweging zijn genomen. # Aanbevelingen voor onderzoek In 2012 heeft de richtlijncommissie de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek.De volledige reeks onderzoeksaanbevelingen van het comité is opgenomen in de volledige richtlijn. In het kader van de update van de 2018 heeft het permanent comité nieuwe onderzoeksaanbevelingen gedaan over de effectiviteit en betrouwbaarheid van hulpmiddelen voor het diagnosticeren van perifere arteriële ziekten bij mensen met diabetes. Mensen met suikerziekte lopen een hoger risico op cardiovasculaire voorvallen en voetproblemen zoals diabetische neuropathie (zenuwschade of degeneratie), voetzweer en verlies van ledematen. Daarom is het belangrijk dat er een effectieve test wordt uitgevoerd voor de diagnose van perifere arteriële aandoeningen in deze groep. Momenteel zijn er alleen studies van zeer lage kwaliteit (retrospectieve en potentiële cross-susure studies) met kleine monstermaten. Diagnostische nauwkeurigheidsstudies zijn nodig om dit probleem aan te pakken, idealiter met kosten-utility analyse, vergelijking van diagnose-instrumenten met beeldvorming. Om het belang van vroegtijdige diagnose te onderzoeken, moeten verschillende klinische situaties worden onderzocht waar diagnosetests worden uitgevoerd. # Doeltreffendheid van hulpmiddelen voor het vaststellen van de ernst van perifeer arteriële ziekte bij mensen met diabetes Wat is het meest klinische en kosteneffectieve instrument voor het vaststellen van de ernst van perifeer arteriële ziekte en de impact op sterfelijkheid, morbiditeit en ledematenamputatie bij patiënten met diabetes? Weinig aanwijzingen wijzen erop dat doppler-enkel-brachiale drukindex, teen-brachial index en oscillometrische enkel-brachial index de ernst van de perifere arteriële ziekte nauwkeurig kunnen diagnosticeren. Er is echter verder onderzoek nodig met behulp van een robuuste diagnosestudie (zoals een gerandomiseerde gecontroleerde studie) om de klinische en kostenefficiëntie te onderzoeken van hulpmiddelen voor het vaststellen van de ernst van de ziekte en de resultaten bij mensen met diabetes. Onderzoek dient ook het gebruik te onderzoeken van hulpmiddelen bij verschillende bevolkingsgroepen, zoals patiënten met neuropathie, en in verschillende situaties, bijvoorbeeld verpleeghuizen, waar de toegang tot diensten en diagnoseapparatuur kan verschillen. # Inter- en intra-rater betrouwbaarheid van de beoordelingsinstrumenten bij de diagnose van perifere arteriële ziekten bij mensen met diabetes Wat is de betrouwbaarheid van de intra-rater bij de diagnose van perifere arteriële ziekten bij patiënten met diabetes? Het identificeren van perifere arteriële ziekten kan een uitdaging zijn omdat diagnostische tests worden uitgevoerd in een aantal verschillende situaties door gezondheidswerkers met uiteenlopende ervaring op het gebied van het gebruik van evaluatie-instrumenten. Gegevens over de betrouwbaarheid tussen- en intra-rater van point-of-care assessment-instrumenten zijn nodig om toekomstige aanbevelingen voor de praktijk te informeren.Het onderzoek moet diagnostische tests vergelijken met gouden standaardbeeldvorming. Verschillende klinische en gemeenschapsinstellingen, zoals het instellen van primaire zorg in het Verenigd Koninkrijk, moeten ook in aanmerking worden genomen. Veel mensen met een kritieke ledemaat-ischemie, met name mensen met een diabetische vaatziekte, hebben ook een ziekte van de infra-geneticulate (onder de knie) slagaders in het kalf. Al vele jaren is de standaardbehandeling een bypassoperatie geweest, hoewel deze operatie gepaard kan gaan met significante morbiditeit, de resulterende langdurige amputatie-vrije overlevingscijfers zijn over het algemeen goed. De laatste jaren is er een trend geweest naar de behandeling van infra-geneticulate-ziekte met angioplastiek, op grond van het feit dat deze ziekte geassocieerd wordt met minder morbiditeit dan met een operatieve ingreep. Deze verandering in de praktijk is echter niet op bewijzen gebaseerd en ernstige bezorgdheid over de duurzaamheid van de angioplastie in dit anatomische gebied. Wat is de klinische en kostenefficiëntie van onder toezicht staande oefeningsprogramma's in vergelijking met niet-gecontroleerde oefeningen voor de behandeling van mensen met intermitterende claudicatie, rekening houdend met de effecten op de langetermijnresultaten en de aanhoudende oefeningsniveaus? Onderzoek heeft aangetoond dat deelname aan oefening en lichamelijke activiteit kan leiden tot een verbetering van de symptomen op korte termijn voor mensen met intermitterende claudicatie, maar de voordelen van oefening zijn snel verloren gegaan als ze niet frequent en regelmatig zijn. Er is aangetoond dat oefeningsprogramma's voor oefening op korte termijn betere resultaten opleveren in vergelijking met adviezen om op korte termijn te trainen, maar ze zijn duurder, en er is een gebrek aan solide bewijzen voor de effectiviteit op lange termijn. Er is een op gemeenschap gebaseerde, gerandomiseerde gecontroleerde trial nodig om de klinische en kostenefficiëntie op lange termijn te vergelijken van een oefeningsprogramma onder toezicht en een oefening zonder toezicht. Waarom is dit belangrijk? De herziene gegevens wijzen op een gebrek aan inzicht in de oorzaken van de ziekte, een gebrek aan overtuiging over het positieve effect van levenswijzeinterventies op de resultaten van de ziekte en onrealistische verwachtingen van de uitkomst van operatieve interventies. Er is veel onderzoek gedaan naar de subpopulatie van mensen met perifere arteriële aandoeningen die zijn genoemd voor operatieve interventie, maar er is weinig bewijs beschikbaar voor de meerderheid van de mensen die zijn gediagnosticeerd met perifere arteriële aandoeningen in een primaire zorgomgeving. Er is onderzoek nodig naar attitudes en overtuigingen in relatie tot perifere arteriële aandoeningen, interventies die van invloed kunnen zijn op gedragsveranderingen in relatie tot risicofactoren voor perifere arteriële aandoeningen, attitudes voor interventie en klinische resultaten. Er is ook een significante groep van mensen met een kritische ischemie veroorzaakt door de ziekte van de infragenetische schepen waarin endovasculaire behandeling mogelijk is. Infrageneculated disease is complexer voor de behandeling met endovasculaire middelen, en de risico's en voordelen van de verschillende behandelingsmogelijkheden kunnen verschillen van die voor de meer proximale schepen. Het primaire eindpunt moet zijn amputatie-vrije overleving, met secundaire eindpunten, met inbegrip van algemene overleving, re-interventiepercentages, gezondheidsproblemen, en verlichting van weefselverlies, en Ischemische pijn. Ongeveer 1 op de 5 mensen met een kritieke ledemaat ischemie kunnen geen procedures worden geboden om de bloedtoevoer naar hun been te verbeteren vanwege het patroon van hun ziekte of andere comorbiditeiten. In deze groep worden de therapeutische opties pijnbestrijding of primaire amputatie genoemd. De chemische lumbale sympathectomie, die de vernietiging van de lumbale sympathische keten (meestal de L2 en L3 ganglia) omvat, wordt voorgesteld de pijn te verminderen en de wondgenezing te verbeteren, en kan amputatie bij sommige patiënten voorkomen. Oorspronkelijk is het operatief bereikt, het wordt tegenwoordig het meest uitgevoerd met behulp van chemische middelen zoals fenol om de lumbale sympathische keten te vernietigen. Ondanks het gebruik van meer dan 60 jaar is de rol van chemische lumbale sympathectomie onduidelijk. Daarom wordt aanbevolen de chemische lumbale sympathectomie te vergelijken met andere pijnbestrijdingsmethoden. Wat is de klinische en kostenefficiency van chemische sympathectomie in vergelijking met andere methodes voor pijnbestrijding voor het behandelen van kritieke ledemaat-ischaemische pijn? # Waarom is dit belangrijk # Diagnoseaanbevelingen 1.3.4 en 1.3.5 # Waarom heeft de commissie de aanbevelingen gedaan? Uit het onderzoek is gebleken dat de doppler-enkel-brachiale drukindex beneden een overeengekomen cut-off de kans op de diagnose van perifere arteriële aandoeningen heeft doen toenemen. Echter, mensen met diabetes en perifere arteriële aandoeningen kunnen een normale of verhoogde index hebben vanwege de verharding van de slagaders. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om dit te benadrukken, zodat artsen de perifere arteriële ziekte niet uitsluiten bij mensen met diabetes op basis van een normale of verhoogde enkel-brachiale drukindex. De commissie stelde vast dat er geen algemeen cut-off-punt was vastgesteld, dat dit zou kunnen leiden tot een variatie in de interpretatie van de resultaten, dat polsoximetry in de klinische praktijk zelden wordt gebruikt voor de evaluatie van perifere arteriële aandoeningen en dat er algemene klinische overeenstemming bestond over het feit dat het in dit verband geen nuttige test is. Daarom heeft de commissie aanbevolen om de toepassing van polsoximetry voor dit doel te verbieden. De commissie was het er echter mee eens dat het gebruik van andere tests (doppler waveform analysis and tee brachial index) voor de diagnose van perifere arteriële ziekten bij mensen met diabetes onvoldoende was. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek A: het bepalen van de diagnose en de ernst van de perifere arteriële ziekte bij mensen met diabetes. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie voor de oorspronkelijke (2012) zijn in de volgende richtlijnen opgenomen: Perifere arteriële ziekte: volledige richtlijn. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De nieuwe aanbevelingen moeten de holistische evaluatie van de perifere arteriële aandoening bij mensen met diabetes verbeteren. Dit is belangrijk omdat deze groep een hoger risico heeft op cardiovasculaire voorvallen en voetproblemen, zoals diabetische neuropathie, voetzweer en verlies van ledematen. De aanbeveling verduidelijkt het gebruik van de enkel-brachiale druk-index en benadrukt het belang van hartslagmetingen in relatie tot klinische context, waaronder symptomen. Veranderingen die worden aanbevolen voor klinische praktijken die snel kunnen worden uitgevoerd zoals veranderingen in de voorschrijvende praktijk moeten snel worden gedeeld, omdat gezondheidswerkers richtlijnen moeten gebruiken om hun werk te begeleiden zoals vereist is door professionele regelgevende instanties zoals de Algemene Raad voor de Geneeskunde en de Raad voor de Verpleging en de Verloskunde. Wijzigingen moeten zo snel mogelijk worden doorgevoerd, tenzij er een goede reden is om dat niet te doen (bijvoorbeeld als het voordeliger zou zijn als een pakket aanbevelingen tegelijk ten uitvoer zou worden gelegd). Verschillende organisaties kunnen behoefte hebben aan verschillende benaderingen van implementatie, afhankelijk van hun omvang en functie. Soms kunnen individuele beoefenaren in staat zijn om te reageren op aanbevelingen om hun praktijk sneller te verbeteren dan grote organisaties. Hier zijn enkele aanwijzingen om organisaties te helpen NICE-richtlijnen in praktijk te brengen:. . Identificeer een aanwijzing met belangstelling voor het onderwerp om de richtlijn te verdedigen en motiveer anderen om het gebruik ervan te ondersteunen en veranderingen in de dienstverlening aan te brengen, en om belangrijke kwesties ter plaatse te achterhalen.. Maak een basisevaluatie aan de hand van de aanbevelingen om uit te zoeken of er lacunes zijn in de huidige dienstverlening.. Bedenk ook welke gegevens nodig zijn om verbeteringen te meten en te plannen hoe u ze zult verzamelen.. U kunt samen met andere gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties en gespecialiseerde groepen werken om de huidige praktijk te vergelijken met de aanbevelingen.................................................................................................................................................................................................. . Een kleine projectgroep zou het actieplan kunnen ontwikkelen. De groep zou kunnen bestaan uit de guideline champion, een senior organisation sponsor, medewerkers die betrokken zijn bij de aanverwante diensten, financiën en informatie professionals.. Implementeren van het actieplan met toezicht van de leiding en de projectgroep. Grote projecten kunnen ook ondersteuning nodig hebben voor projectmanagement.. Beoordelen en controleren hoe goed de richtlijn wordt uitgevoerd via de projectgroep. Deel vooruitgang met degenen die betrokken zijn bij het maken van verbeteringen, evenals relevante boards en lokale partners. NICE biedt een uitgebreid programma van ondersteuning en middelen om de verspreiding en het gebruik van bewijsmateriaal en sturing te optimaliseren. Zie ook onze in de praktijk pagina's voor meer informatie.. Zie ook Leng G, Moore V, Abraham S, editors (2014) Het bereiken van praktische ervaring van hoge kwaliteit van NICE. Chichester: Wiley. Context Het meest voorkomende symptoom van perifere arteriële aandoening is beenpijn, bekend als intermitterende claudicatie. Kritische ledemaat-ischemie is een ernstige manifestatie van perifere arteriële ziekte, en wordt gekenmerkt door ernstig verminderde bloedsomloop, ischemische pijn, erytheem, weefselverlies en/of gangreen. De incidentie van perifere arteriële ziekte neemt toe met de leeftijd. De populatiestudies hebben uitgewezen dat ongeveer 20% van de mensen ouder dan 60 jaar een zekere mate van perifere arteriële ziekte heeft. Roken is ook een belangrijke risicofactor, met mensen die een groter risico op roken hebben dan mensen die nog nooit hebben geroken. Milde symptomen worden over het algemeen behandeld in de primaire zorg, met verwijzing naar secundaire zorg wanneer de symptomen niet verdwijnen of verslechteren. Er zijn verschillende behandelingsopties voor mensen met intermitterende claudicatie, zoals advies voor oefening, behandeling van cardiovasculaire risicofactoren (bijvoorbeeld met aspirine of statine) en vasoactive geneesmiddelenbehandeling (bijvoorbeeld met naftidromycine oxalaat). Mensen met ernstige symptomen die onvoldoende worden gecontroleerd, worden vaak verwezen naar secundaire zorg voor de beoordeling van de endovasculaire behandeling (zoals angioplastiek of stenting), bypass-operatie, pijnbestrijding en/of amputatie. Snelle veranderingen in diagnosemethoden, endovasculaire behandelingen en vasculaire diensten, geassocieerd met het ontstaan van nieuwe sub-specialiteiten in operaties en interventionele radiologie, heeft geleid tot aanzienlijke onzekerheid en variatie in de praktijk.
3,931
2,740
6d63b21de8ce07836e890fb773a0e96c3f638a5a
nice
Liraglutide voor het behandelen van overgewicht en overgewicht Liraglutide voor het behandelen van overgewicht en overgewicht Liraglutide voor het behandelen van overgewicht en overgewicht bij volwassenen. # Aanbevelingen Liraglutide wordt aanbevolen als een optie voor het behandelen van overgewicht en overgewicht naast een caloriearm dieet en verhoogde lichamelijke activiteit bij volwassenen, alleen als: ze een BMI-index (BMI) hebben van tenminste 35 kg/m2 (of tenminste 32.5 kg/m2 voor leden van etnische minderheden waarvan bekend is dat ze een gelijkwaardig risico lopen op de gevolgen van zwaarlijvigheid bij een lagere BMI dan de blanke bevolking) en als ze een niet-diabetische hyperglykemie hebben (gedefinieerd als een A1c-spiegel van 42 mmol/mol tot 47 mmol/mol of een vastend plasmaglucosegehalte van 5,5 mmol/liter tot 6,9 mmol/liter) en een hoog risico hebben op cardiovasculaire ziekten, zoals hoge bloeddruk en dyslipidemie. Deze aanbeveling is niet bedoeld om invloed uit te oefenen op de behandeling met liraglutide die in de NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. De volwassenen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen zonder wijzigingen in de bestaande financieringsregelingen voor hen doorgaan voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen voor overgewicht en zwaarlijvigheid bij volwassenen heeft gemaakt, omvat alleen lifestyle-maatregelen, lifestyle-maatregelen met orlistat, of bariatrische (gewichtsverlies) operaties. De aanwijzingen van het bedrijf zijn gericht op mensen met een BMI van ten minste 35 kg/m2 met niet-diabetische hyperglykemie en een hoog risico op cardiovasculaire ziekte, omdat deze groep mensen het risico loopt de negatieve gevolgen van zwaarlijvigheid te ondervinden. Mensen uit sommige etnische minderheden lopen een even groot risico op de gevolgen van zwaarlijvigheid bij een lagere BMI dan de blanke bevolking. De richtlijn van NICE over BMI beveelt aan lagere BMI-grenswaarden te hanteren voor mensen uit Zuid-Aziatische, Chinese, zwarte en Afrikaanse-Caribische bevolkingsgroepen bij het vaststellen van het risico op ontwikkeling van type 2 diabetes en het verstrekken van interventies om dit te voorkomen. Daarom is een soortgelijke aanpassing in de BMI-drempel geschikt voor mensen uit minderheidsethische groepen die een gelijkwaardig risico lopen op de gevolgen van zwaarlijvigheid bij een lagere BMI dan de blanke bevolking. Voor mensen met een hoge BMI, een niet-diabetische hyperglykemie en een hoog risico op cardiovasculaire ziekte zijn de kosten-batenanalyses binnen wat normaal wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS middelen. Liraglutide (Saxenda, Novo Nordisk) is geïndiceerd "als aanvulling op een dieet met verminderde calorie en verhoogde lichamelijke activiteit voor gewichtsbeheer bij volwassen patiënten met een aanvankelijke BMI van ≥30 kg/m2 (obese) of ≥27 kg/m2 tot <30 kg/m2 (overgewicht) in aanwezigheid van ten minste één gewichtsgebonden comorbiditeit zoals dysglykemie (voor diabetes of type 2 diabetes mellitus), hypertensie, dyslipidemie of obstructieve slaapapneu". De lijstprijs van liraglutide (Saxenda) is £196,20 voor 5 x 6 mg/ml 3-4 ml voorgevulde pennen (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor september 2020). Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor het merk Saxenda van liraglutide alleen met een korting ter beschikking wordt gesteld aan de NHS als het wordt gekocht via een secundaire lijn 3 gewichtsmanagementdienst. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting.# discussie commissie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door Novo Nordisk, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG), het technische rapport van NICE, en de antwoorden van belanghebbenden. Het beoordelingscomité heeft erkend dat er nog onduidelijkheden zijn die verband houden met de ingediende analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 35) en heeft deze in zijn besluitvorming meegenomen. Het heeft de volgende kwesties besproken (thema's 1 tot en met 7) die na de fase van technische betrokkenheid nog niet zijn opgelost. # klinische behoefte:# leven met zwaarlijvigheid is beperkend De patiënt-expert heeft uitgelegd dat zwaarlijvigheid uitdagend en restrictief is. Er is sprake van stigma geassocieerd met zwaarlijvigheid. De biologische en psychologische determinanten van zwaarlijvigheid worden vaak over het hoofd gezien met de algemene perceptie dat mensen bij voorkeur zwaarlijvigheid zijn. De huidige behandelingsmogelijkheden zijn beperkt en er is behoefte aan een behandeling die betrekking heeft op biologische determinanten van zwaarlijvigheid. Het comité erkende dat er beperkte effectieve behandelingsmogelijkheden zijn voor mensen die met zwaarlijvigheid leven. De NICE-omschrijving omvatte personen met een BMI van 30 kg/m2 of meer (obese) of met een BMI van 27 kg/m2 tot minder dan 30 kg/m2 (overgewicht) in aanwezigheid van ten minste 1 gewichtsgebonden coorbiditeit. Dit is de populatie in de vergunning voor het in de handel brengen. Het bedrijf heeft alleen bewijsmateriaal ingediend voor mensen met een BMI van 35 kg/m2 of meer, met pre-diabetische hypoglykemie (niet-diabetische hyperglykemie) en een hoog risico op cardiovasculaire ziekte. Het verklaarde dat deze mensen een hoog risico lopen op het ervaren van de negatieve gevolgen van zwaarlijvigheid en waarschijnlijk het meeste kunnen krijgen van liraglutide. Bij technische betrokkenheid werd afgesproken dat de door het bedrijf voorgestelde populatie duidelijk herkenbaar en gerechtvaardigd was. De klinische experts verklaarden dat gewichtsbeheer volgens de richtlijnen van NICE inzake identificatie, evaluatie en behandeling van zwaarlijvigheid zou worden aangeboden in de door het bedrijf voorgestelde populatie met hoge risico's, liraglutide zou worden aangeboden door middel van gespecialiseerde multidisciplinaire gewichtsbeheerdiensten (tier 3). Deze diensten bieden dieet, levensstijl en gedragsverandering, met of zonder geneesmiddelentherapie, en psychologische ondersteuning. De klinische experts verklaarden dat langdurig gewichtsverlies niet kan worden bereikt zonder de permanente en psychologische ondersteuning die een kenmerk is van niveau 3 diensten. De toegang tot deze diensten varieert in heel Engeland. De klinische experts hebben geadviseerd dat NHS diabetesdiensten ervaring hebben met het voorschrijven van liraglutide en een geschikt alternatief kunnen bieden wanneer geen niveau 3 service beschikbaar is. Deze diensten kunnen echter geen psychologische ondersteuning bieden voor gewichtsmanagement bieden. Het bedrijf presenteerde een post-hoc subgroepanalyse van onderzoek 1839, dit is een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek met liraglutine of placebo, naast dieet en oefening, waaronder 3.721 personen met en zonder pre-Diabetes (niet-diabetische hyperglykemie). Pre-Diabetes was een vooraf gedefinieerde subgroep van 2.254 personen die gedurende 3 jaar werden gevolgd. De post-hoc subgroep kwam uit deze vooraf gedefinieerde pre-Diabetessubgroep. Het omvatte 800 personen met een BMI van 35 kg/m2 of meer, met pre-Diabetes (gedefinieerd als een hemoglobine A1c-spiegel van 42 mmol/mol tot 47 mmol/mol of een nuchtere plasmaglucosespiegel van 5,5 mmol/liter tot 6,9 mmol/liter) en een hoog risico op cardiovasculaire ziekten (gedefinieerd als de aanwezigheid van 1 of meer van: een totaal cholesterolgehalte van meer dan 5 mmol/liter, een systolische bloeddruk van meer dan 140 mmHg, of een hoge densiteit van monotone monoproteïnen van minder dan 1,0 mmol/liter voor mannen en minder dan 1,3 mmol/liter voor vrouwen). De commissie was van mening dat de post-hocsubgroep geassocieerd is met meer onzekerheid dan de grotere vooraf gedefinieerde pre-Diabetespopulatie. De firma verklaarde dat haar gewijzigde intention-to-treat analyse ook werkzaamheidsgegevens bevatte voor de volledige pre-Diabetespopulatie. De commissie heeft gekeken naar het bewijs van de volledige populatie van studie 1839 die geen significante vermindering vertoonde van de cardiovasculaire voorvallen bij personen met liraglutide in vergelijking met placebo gedurende de 3 jaar van het onderzoek; zij heeft nota genomen van het kleine aantal significante cardiovasculaire voorvallen in het onderzoek; de gemiddelde leeftijd van de populatie was 48, bij wie het cardiovasculaire risico bij aanvang niet bijzonder groot zou zijn; het bedrijf gaf aan dat de gewichtstoename rond de 67 jaar stopt vanwege verlies van spiermassa, en daarom was de gemiddelde leeftijd van de patiënten in het onderzoek geen onredelijke schatting van degenen die in de klinische praktijk liraglutide zouden kunnen krijgen; het cardiovasculaire voordeel van liraglutide in het model van het bedrijf was gebaseerd op het verminderen van het risico met surrogaatresultaten zoals hemoglobine A1c en bloeddruk. De commissie erkende dat het vertrouwen in draagmoeders onzeker is, maar aanvaardde dat surrogaatresultaten het enige bewijs waren om cardiovasculaire voordelen te schatten. De commissie stelde vast dat zwaarlijvigheid op lange termijn een voorwaarde is voor de lange termijn: voor andere langetermijnomstandigheden, zoals hypertensie en diabetes, gaat de behandeling op lange termijn door. De commissie heeft onderzocht of het voorstel van het bedrijf gerechtvaardigd is dat alle patiënten die een aanvankelijke gewichtsverlies van meer dan 5% hadden gehad (en zo verder gingen met de behandeling), de behandeling op 2 jaar zouden stoppen. De klinische experts verklaarden dat mensen die het gewicht verloren hebben waarschijnlijk zullen willen blijven nemen, totdat ze hun gewenste gewichtsverlies hebben bereikt. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de behandeling van een chronische aandoening zoals zwaarlijvigheid voor slechts twee jaar niet ideaal is, maar zij is het ermee eens dat de kosten-batenanalyse gebaseerd is op een enkele behandelingswijze van niet meer dan twee jaar en dat de veronderstelling dat de behandeling na twee jaar zou worden stopgezet, redelijk was in het kader van NHS-niveau 3 gewichtsmanagementdiensten. De meeste mensen die naar een niveau 3 dienst verwezen hebben, zullen het hebben geprobeerd en gestopt met orlistat, dus er is een hoge klinische behoefte aan andere farmacologische opties. De klinische experts verklaarden dat liraglutide alleen zou worden overwogen als orlistat- of bariatrische operaties geen optie zijn voor de patiënt of als zij deze behandelingen niet willen ondergaan. Slechts ongeveer 0,1% van de mensen die in aanmerking komen voor een bariatrische operatie. De commissie kwam tot de conclusie dat orlistat- en bariatrische operatie geen alternatief zou zijn voor liraglutide voor de meeste mensen, en dat de juiste comparator lifestyle changes is zonder medicijnen. Het bedrijf diende een cohort-state-transitiemodel in met 10 gezondheidstoestanden, om de kostenefficiëntie van liraglutide te schatten in vergelijking met dieet en oefening alleen al: overgangen tussen gezondheidstoestanden waren gebaseerd op een schatting van type 2 diabetes mellitus-status en cardiovasculaire voorvallen (primair en secundair) Het model gebruikte risicovergelijkingen en doodswaarschijnlijkheden. Een eenmalige overgang werd gebruikt om het percentage patiënten om te schakelen van pre-Diabetes naar normale glucosetolerantie op basis van studie 1839 gegevens. De relatieve effectiviteit van de behandeling werd geschat door veranderingen in BMI, systolische bloeddruk, totale en hoge dichtheid-lipoproteïne-cholesterol parameters in de risicomodellen. De commissie was van mening dat de risicovergelijkingen niet op individuele basis prognostisch waren en gebaseerd waren op een steady-state. De klinische deskundigen verklaarden dat kortdurende gewichtsverlies en tijdelijke verbetering van de diabetische toestand het cardiovasculaire risico op de lange termijn kunnen verminderen. De commissie was ervan overtuigd dat liraglutide, indien het door het bedrijf wordt voorgesteld, een tijdelijk voordeel heeft op het gebied van gewichtsverlies en een tijdelijke verbetering van de diabetische toestand, een tijdelijk voordeel heeft op het gebied van gewichtsverlies, en dit zou kunnen leiden tot vermindering van het risico op een myocardinfarct, angina en beroerte. De commissie is het ermee eens dat de risicovergelijkingen die in het basisdossier van de onderneming en de ERG zijn gekozen, beide geschikt zijn voor besluitvorming. De cardiovasculaire risicovergelijkingen zijn geschikt voor de besluitvorming De veronderstellingen voor de gewichtstoename en de diabetesstatus zijn onzeker Er waren geen vervolggegevens beschikbaar over de gewichtstoename en de diabetesstatus na stopzetting van de behandeling in onderzoek 1839.Het bedrijf ging ervan uit dat na het voltooien van een 2-jarige liraglutide-behandeling het gewicht geleidelijk zou toenemen in de komende 3 jaar. Het ging er ook vanuit dat mensen wier glucosetolerantie normaal werd na de behandeling, na 3 jaar weer zouden terugkeren tot pre-diabetisch. De commissie merkte op dat mensen in het model hun aanvankelijke gewicht weer zouden krijgen, maar naar verwachting na het stoppen van de behandeling, wat zou leiden tot een hoger gewicht dan vóór het begin van de behandeling. Omdat er geen vervolggegevens beschikbaar waren voor de gewichtstoename of de diabetesstatus in de 3 jaar na het stoppen van de behandeling, aanvaardde het comité de veronderstellingen en de bijbehorende onzekerheid. Het comité heeft verklaard dat er geen goede aanwijzingen zijn om het aandeel van mensen te bepalen die na een cardiovasculaire gebeurtenis type 2 diabetes ontwikkelen. Tijdens de technische analyse heeft het bedrijf een scenario gepresenteerd waarin mensen na een cardiovasculaire gebeurtenis geen type 2 diabetes ontwikkelden. De commissie had twijfels over de vereenvoudigde veronderstelling, maar was gerustgesteld door de resultaten van de scenario-analyse van het bedrijf. De commissie was het erover eens dat de meest plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) zou zijn tussen de basiscase ICER's, die de vereenvoudigde veronderstelling toepasten, en de scenario-analyse die niet werd toegepast. De ICER is daarom waarschijnlijk binnen wat de NICE doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen beschouwt. In de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie wordt opgemerkt dat boven een meest plausibele ICER van £20.000 per jaar voor de aanpassing van de kwaliteit (QALY) rekening zal worden gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER. Gezien de onzekerheden in de modelaannames, met name wat er gebeurt na het stopzetten van de liraglutide en de berekening van de langetermijnvoordelen, is de commissie het ermee eens dat een aanvaardbare ICER niet hoger zou zijn dan £20.000 per QALY behaald. De basiscase ICER van het bedrijf voor liraglutide plus dieet en oefening in vergelijking met dieet en oefening alleen al was 11,293 pond per QALY (zie paragraaf 3.11). De basiscase ICER van het bedrijf voor liraglutide plus dieet en oefening in vergelijking met dieet en oefening alleen al was 11,293 pond per QALY. De analyse van de scenario's van de onderneming en de ERG resulteerde in een ICER van minder dan £20.000 per QALY. De commissie was het erover eens dat de scenario-analyses betrekking hadden op een aantal onzekerheidsgebieden in het economisch model. De commissie merkte met name op dat: het scenario met behulp van gegevens over de werkzaamheid van de gehele pre-Diabetespopulatie in plaats van de post-hocsubgroep (zie paragraaf 3.5) de basiscase ICER vermindert, waardoor de veronderstelling dat type 2-diabetes zich altijd ontwikkelt na een cardiovasculaire gebeurtenis (zie paragraaf 3.11) de ICER niet heeft verhoogd tot meer dan £20.000 per QALY in de scenario's van de onderneming of de ERG. De commissie stelde vast dat mensen uit bepaalde etnische minderheidsgroepen een even groot risico lopen op de gevolgen van zwaarlijvigheid bij een lagere BMI dan de blanke bevolking. De richtlijn van de NICE over BMI beveelt aan lagere BMI-grenswaarden te hanteren voor Zuid-Aziatische, Chinese, zwarte en Afrikaanse bevolkingsgroepen bij het vaststellen van het risico op ontwikkeling van type 2-diabetes en het verstrekken van interventies ter voorkoming daarvan. De commissie was het erover eens dat een soortgelijke aanpassing wenselijk is bij het overwegen van liraglutide. De commissie stelde vast dat de basiscase en scenarioanalyses van de firma en de ERG hebben geleid tot ICER's voor liraglutide van minder dan £20.000 per QALY, waardoor liraglutide werd aanbevolen als een kosteneffectieve behandeling voor gebruik in het NHS voor volwassenen met een BMI van ten minste 35 kg/m2, een niet-diabetische hyperglykemie en een hoog risico op cardiovasculaire ziekten naast een dieet met calorievermindering en verhoogde lichamelijke activiteit.
3,229
2,436
66d3b5921171f477766a48b98a98d03625879cc2
nice
Upadacitinib voor de behandeling van ernstige reumatoïde artritis Upadacitinib voor de behandeling van ernstige reumatoïde artritis In deze richtlijn zijn alleen aanbevelingen opgenomen voor de behandeling van ernstige reumatoïde artritis. De mogelijkheid voor deze technologiebeoordeling bestond ook uit matige reumatoïde artritis. Dit wordt behandeld door NICE-technische beoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van matige reumatoïde artritis. Upadacitinib, met methotrexaat, wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve reumatoïde artritis bij volwassenen, waarvan de ziekte onvoldoende heeft gereageerd op intensieve behandeling met een combinatie van conventionele antireumatische geneesmiddelen (DMARD's), alleen indien: ziekte ernstig is (een ziekte-activiteitscijfer van meer dan 5.1) en het bedrijf upadacitinib levert volgens de commerciële regeling. Upadacitinib, met methotrexaat, wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve reumatoïde artritis bij volwassenen waarvan de ziekte niet kan worden beantwoord op of die niet kan worden behandeld met andere DMARD' s, waaronder ten minste 1 biologische DMARD, indien: Upadacitinib, met methotrexaat, wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve reumatoïde artritis bij volwassenen bij wie de ziekte onvoldoende heeft gereageerd op rituximab en ten minste 1 biologische DMARD, alleen als: de ziekte ernstig is (een DAS28 van meer dan 5.1) en het bedrijf upadacitinib levert volgens de commerciële regeling. Upadacitinib kan alleen worden gebruikt als monotherapie voor mensen die niet methotrexaat kunnen gebruiken omdat het is gecontra-indiceerd of vanwege intolerantie, wanneer de criteria in rubrieken 1.1, 1.2 of 1.3 worden nageleefd. Bij het gebruik van de DAS28 moeten professionele zorgverleners rekening houden met lichamelijke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die invloed kunnen hebben op de reacties op de DAS28 en eventuele aanpassingen aanbrengen die zij passend achten. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met upadacitinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die buiten deze aanbevelingen worden behandeld, kunnen zonder wijziging van de bestaande financieringsregelingen voor hen doorgaan voordat deze richtsnoeren gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Uit klinische studies blijkt dat upadacitinib met methotrexaat of conventionele DMARD's effectiever is dan methotrexaat of conventionele DMARD's voor de behandeling van matige tot ernstige actieve reuma van reumatoïde artritis die niet adequaat heeft gereageerd op conventionele DMARD's. Omdat er geen onderzoeken zijn uitgevoerd waarin upadacitinib wordt vergeleken met het volledige gamma van biologische DMARD's, heeft de firma een indirecte vergelijking gemaakt met de gebruikelijke DMARD's (met inbegrip van methotrexaat) en de biologische DMARD's die NICE al heeft aanbevolen. Op basis van de voordelen en kosten voor de gezondheid vergeleken met conventionele en biologische DMARD's, upadacitinib alleen, of met methotrexaat, wordt aanbevolen alleen ernstige actieve reumatoïde artritis te behandelen, overeenkomstig de aanbevelingen in NICE's technologische beoordelingsrichtlijnen voor: sarilumab voor matige tot ernstige reumatoïde artritis topacitinib voor matige tot ernstige reumatoïde artritis baricitinib voor matige tot ernstige reumatoïde artritis certolizumab picol voor de behandeling van reumatoïde artritis na inadequate respons op een TNF-alfa-remmer adalimumab, etanercept, inflixab, certolizumab pegol, golimumab, tocilizumab en abatacept voor reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met DMARD's of na conventionele DMARD's. tocilizumab voor de behandeling van reumatoïde artritis golimumab voor de behandeling van reumatoïde artritis na het falen van eerdere ziekte-modificerende anti-rheumatic drugs adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab en abatacept voor de behandeling van reumatoïde artritis na het falen van een TNF-remmer.# Informatie over upadacitinib # vergunningverlening voor het in de handel brengen Upadacitinib (Rinvoq, AbbVie) is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassen patiënten die onvoldoende hebben gereageerd op of die niet verdragen kunnen worden aan 1 of meer antireumatische geneesmiddelen (DMARD's) die de ziekte wijzigen. Upadacitinib kan worden gebruikt als monotherapie of met methotrexaat. De prijs van de lijst voor upadacitinib bedraagt £805,56 per 28-daagse verpakking (inlevering per bedrijf).De gemiddelde kosten voor elke patiënt per jaar worden geschat op £10,508, op basis van de prijs van de lijst.Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt het NHS met een korting ter beschikking. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door AbbVie is ingediend, een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat door middel van betrokkenheid met belanghebbenden is opgesteld. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. Na technische betrokkenheid waren er nog een aantal onzekerheden in de analyses (zie technisch verslag, pagina's 13 tot 14).Het comité heeft bij de besluitvorming hiermee rekening gehouden. # Behandelingen voor reumatoïde artritis ## Een reeks behandelingsmogelijkheden is belangrijk voor reumatoïde artritis en upadacitinib is een aanvullende optie De patient-expert heeft uitgelegd dat reumatoïde artritis een levensvoorwaarde is die de kwaliteit van leven ernstig kan verminderen. De klinische experts verklaarden dat conventionele antireumatische geneesmiddelen (DMARD's) zoals methotrexaat onvoldoende zijn voor veel mensen met actieve reumatoïde artritis. De deskundige voegde er ook aan toe dat voor een belangrijk deel van de mensen die in aanmerking komen voor behandeling met biologische DMARD's, hun ziekte onvoldoende op deze behandelingen reageert. Zowel de klinische experts als de patienten zeiden dat het nuttig zou zijn om nieuwe behandelingen te krijgen voor verschillende punten in de behandelingsroute. De commissie kwam tot de conclusie dat een reeks behandelingsopties belangrijk was voor antireumatoïde artritis en dat upadacitinib een welkome aanvullende optie zou zijn. Hiervan zijn adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab en inflixib tumornecrose-factor (TNF) -alfa-remmers. Tofacitinib en baricitinib zijn Janus kinase-remmers, en sarilumab en tocilizumab zijn interleukine-6 (IL-6) -remmers. De biologische en doelgerichte synthetische DMARD's (adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol, golimumab, abatacept, sarilumab, topacitinib, baricitinib en tocilizumab) worden aanbevolen met methotrexaat, bij mensen met ernstige reumatoïde artritis die niet hebben gereageerd op intensieve behandeling met conventionele DMARD's. De ernst van de ziekte wordt beoordeeld met behulp van de ziekte-activiteit score (DAS28). Voor mensen met ernstige reumatoïde artritis die al ten minste 1 TNF-alfa-remmer hadden gehad die niet gewerkt had, advies voor de beoordeling van de NICE-technologie met betrekking tot adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab en abatacept en golimumab aanbevolen voor de behandeling van ernstige actieve reumatoïde artritis. Als methotrexaat is gecontra-indiceerd of ingetrokken vanwege een bijwerking, beveelt de richtlijnen van NICE adalimumab, etanercept, tocilizumab, certolizumab pegol, baricitinib, topacitinib of sarilumab als monotherapie aan. De richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie bevelen ook tocilizumab met methotrexaat aan wanneer noch TNF-alfa-remmers, noch rituximab gewerkt hebben. De richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie bevelen momenteel de volgende DMARD's voor ernstige reumatoïde artritis aan: topacitinib baricitinib adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol, golimumab en abatacept sarilumab ## Er zijn 4 verschillende punten in de behandelingsroute voor ernstige ziekten wanneer upadacitinib gebruikt kan worden als vergunning voor het in de handel brengen van upadacitinib en de aanvraag van het bedrijf heeft betrekking op het gebruik ervan op 4 punten in de behandelingsroute, met name bij volwassenen met: Ernstige, actieve reumatoïde artritis ("ernstige ziekte") die onvoldoende heeft gereageerd op 2 of meer conventionele DMARD's, omvatten abatacept, adalimumab, baricitinib, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab, sarilumab, tocilizumab en tofacitinib, allemaal met methotrexaat. Als methotrexaat niet werd verdragen of gecontra-indiceerd, omvatten de comparatoren adalimumab, baricitinib, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, sarilumab, tocilizumab en tofacitinib, elk afzonderlijk gebruikt. De vergelijkende onderzoeken waren abatacept, adalimumab, baricitinib, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab, sarilumab, tocilizumab en tofacitinib, allemaal met methotrexaat. Als methotrexaat niet werd verdragen of gecontra-indiceerd, waren de vergelijkende onderzoeken adalimumab, baricitinib, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, sarilumab, tocilizumab en tofacitinib, elk afzonderlijk gebruikt. Ernstige ziekten die onvoldoende op rituximab en 1 of meer biologische DMARD hebben gereageerd, waren sarilumab en tocilizumab, zowel met methotrexaat.De commissie merkte ook op dat de vergunning voor het in de handel brengen ook het gebruik van alleen upadacitinib of met methotrexaat omvat.De klinische studies zijn aanvaardbaar voor de besluitvorming, maar omvatten niet alle relevante comparatoren.Het klinische bewijs van het bedrijf is afkomstig uit 4 gecontroleerde onderzoeken.De onderzoeken omvatten patiënten met matige tot ernstige reumatoïde artritis (zie rubriek 3.2). De onderzoeken waren: SELCE-COMPARE, een fase 3-studie met mensen waarvan de ziekte onvoldoende op methotrexaat reageerde. Upadacitinib werd gegeven met methotrexaat en het vergelijkingsmiddel was adalimumab met methotrexaat of placebo met methotrexaat. SEL-NEXT, een fase 3-studie met mensen waarvan de ziekte op tenminste 1 conventionele DMARD reageerde. Upadacitinib werd gegeven met conventionele DMARD's en de comparator was placebo met conventionele DMARD' s met conventionele DMARD's. In SELECT-COMPARE vertoonde upadacitinib met methotrexaat een statistisch significante verbetering in de American College of Rheumatology response (ACR20) op 12 weken vergeleken met adalimumab met methotrexaat of placebo met methotrexaat (upadacitinib 71%, adalimumab 63%, p≤0.050; placebo 36%, p≤0.001). In SELECT-NEXT vertoonde upadacitinib met conventionele DMARD's een statistisch significante verbetering in ACR20 na 12 weken vergeleken met conventionele DMARD's (upadacitinib 64%, placebo 36%, p≤0.001). In SELECT-MONOTHERAPY vertoonde alleen upadacitinib een statistisch significante verbetering in ACR20 na 12 weken vergeleken met alleen methotrexaat (upadacitinib 68%, methotrexaat 41%, p≤0.001). De commissie stelde tevens vast dat het veiligheidsprofiel voor upadacitinib vergelijkbaar was met andere biologische DMARD's. Ook was upadacitinib alleen klinischer dan methotrexaat voor matige tot ernstige reumatoïde artritis die onvoldoende had gereageerd op conventionele DMARD's. Upadacitinib werd gegeven als monotherapie en de comparator was methotrexaat. SELECT-BYOND, een fase 3-onderzoek waarbij patiënten werden betrokken die onvoldoende op biologische DMARD's reageerden. Upadacitinib werd gegeven met conventionele DMARD's en de comparator was conventionele DMARD's en placebo. De commissie kwam tot de conclusie dat de studies relevant waren en aanvaardbaar voor de besluitvorming, maar niet alle relevante comparatoren omvatten (zie rubriek 3.3). De studies tonen aan dat upadacitinib klinische effectiever is dan adalimumab, conventionele DMARD's (met inbegrip van methotrexaat) of placebo voor matige tot ernstige ziekten die onvoldoende hebben gereageerd op conventionele DMARD's. In SELECT-BEYOND vertoonde upadacitinib met conventionele DMARD's een statistisch significante verbetering in ACR20 na 12 weken vergeleken met placebo met conventionele DMARD's (upadacitinib 65%, placebo 28%, p≤0,01). De commissie kwam tot de conclusie dat upadacitinib met conventionele DMARD's klinischer was dan placebo met conventionele DMARD's voor matige tot ernstige reumatoïde artritis die onvoldoende had gereageerd op biologische DMARD's. Naast de directe vergelijking met adalimumab was er geen ander vergelijkend onderzoek naar upadacitinib in vergelijking met biologische DMARD's. In vergelijking met andere biologische DMARD's heeft het bedrijf een netwerk-meta-analyse uitgevoerd, afzonderlijke analyses uitgevoerd voor mensen wier ziekte onvoldoende reageerde op conventionele of biologische DMARD's. Ook veranderde het ACR-reacties op EULAR-reacties ter informatie over de effectiviteit van de behandeling die in het economische model werd gebruikt. Het bedrijf gebruikte 12 tot 14 weken gegevens uit de klinische studies om de EULAR-reactie in week 24 te schatten. Voor degenen die onvoldoende op conventionele DMARD's reageerden, bleek uit de meta-analyses van het netwerk in week 24: Upadacitinib met conventionele DMARD's gaf betere EULAR-reactiepercentages dan conventionele DMARD's. Upadacitinib met conventionele DMARD's. Upadacitinib alleen gaf betere EULAR-reactiepercentages dan conventionele DMARD's. Upadacitinib alleen gaf een vergelijkbare EULAR-reactie op biologische DMARD's. Voor degenen die onvoldoende op biologische DMARD's reageerden, bleek dat de meta-analyses van het bedrijf in week 24 vergelijkbaar waren met die van het bedrijf: Upadacitinib met conventionele DMARD's gaf vergelijkbare EULAR-reactiepercentages voor biologische DMARD's met conventionele DMARD's. Upadacitinib alleen gaf vergelijkbare EULAR-reactiepercentages voor biologische DMARD's.De commissie merkte verschillende beperkingen op van de netwerkmeta-analyses: zij vertrouwden op EULAR-reacties die in kaart waren gebracht met ACR. Zij gingen ervan uit dat hetzelfde behandelingseffect werd toegepast ongeacht de positie in de behandelingsweg. In het basisdossier van het bedrijf werden gegevens over de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid berekend met behulp van een kaartfunctie om de pijncijfers van een persoon op basis van de Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) te berekenen. HAQ is 1 onderdeel van de ACR-criteria en scoort lichamelijke handicap en pijn van 0 (minst gehandicapten) tot 3 (meest ernstige handicap). De functie van de kaart heeft gebruik gemaakt van SELECT-studiegegevens, om de EQ-5D-waarden te schatten.De ERG heeft opgemerkt dat de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumabpegol, golimumab, tocilizumab en abatacept voor reumatoïde artritis die niet eerder met DMARD's zijn behandeld of nadat conventionele DMARD's alleen zijn mislukt (vanaf nu wordt verwezen naar de TA3775) gegevens van de National Databank for Recaminatical Diseases dataset gebruikt op de kaart van de HAQ-to-pain score. De commissie was zich ervan bewust dat de keuze van de kaart geen grote invloed had op ernstige ziekten, omdat de kwaliteit van het leven voor de gezondheid vergelijkbaar was met die voor de verschillende comparatoren, waarbij zij opmerkte dat de methode van het bedrijf leidde tot lagere kosten-batenanalyses ten opzichte van conventionele DMARD's. De commissie kwam tot de conclusie dat zowel de aanpak van het bedrijf als die van de ERG plausibel was, maar stelde vast dat de aanpak van het ERG werd toegepast in TA375 en gebaseerd was op een veel grotere dataset. De commissie erkende echter dat, gezien de beperkingen van de beschikbare gegevens, de meta-analyses niet mogelijk zijn, maar dat de analyses beperkt zijn.De commissie kwam tot de conclusie dat voor ernstige ziekten, er beperkte aanwijzingen waren voor directe onderzoeken. Daarom heeft zij het model van het netwerk meta-analyses voor besluitvorming aanvaard. Het bedrijf heeft zijn model gebaseerd op het model dat door de beoordelingsgroep voor TA375 is ontwikkeld. De firma heeft een valideringsanalyse uitgevoerd waarin de resultaten van het model worden vergeleken met de resultaten van het model dat in TA375 voor verschillende behandelingssequenties wordt gebruikt. De ERG stelde dat de resultaten van deze analyse leken te tonen dat het model van het overschatte kwaliteitsgeluk voor biologische DMARD's (QALY) winst voor bio- DMARD's in vergelijking met conventionele DMARD's. Het gaf aan dat dit in de eerste plaats gevolgen had voor de kosten-batenanalyse voor matige ziekte, wanneer upadacitinib vergeleken wordt met conventionele DMARD's. Op de vergadering van de commissie gaf het bedrijf aan dat het fouten had gevonden in de valideringsanalyse van de ERG en dat zijn eigen model vergelijkbare resultaten had opgeleverd met het model van TA375. Na overleg heeft het bedrijf aanvullende valideringsresultaten voorgelegd, waaronder correcties van 4 fouten. Bij ernstige ziekten is upadacitinib met methotrexaat kosteneffectief na conventionele DMARD's De ERG heeft analyses uitgevoerd voor mensen met een ernstige ziekte waarvan de ziekte onvoldoende had gereageerd op conventionele DMARD's. De klinische en kosten-batenanalyses voor upadacitinib vergeleken met conventionele DMARD's waren vergelijkbaar met wat eerder werd gezien bij andere technologie-evaluaties voor reumatoïde artritis. Upadacitinib domineerde (dat wil zeggen goedkoper en effectiever dan het comparator) of gaf een extra kosten-efficiëntie ratio (ICER) tot £30.000 per QALY verkregen bij het toepassen van vertrouwelijke comparatorkortingen. De commissie kwam tot de conclusie dat upadacitinib met methotrexaat kon aanbevelen als een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen voor mensen met ernstige reumatoïde artritis, waarvan de ziekte onvoldoende had gereageerd op conventionele DMARD's. De commissie kwam tot de conclusie dat upadacitinib met conventionele DMARD's geen kostenefficiënt gebruik was van NHS-middelen voor mensen met ernstige reumatoïde artritis waarvan de ziekte onvoldoende had gereageerd op biologische DMARD's indien rituximab een behandelingsmogelijkheid was. Daarom werd het niet aanbevolen op deze plaats in de route. Bij ernstige ziekte is upadacitinib met methotrexaat kosteneffectief na rituximab en andere biologische DMARD's. De ERG deed analyses voor mensen met een ernstige aandoening die onvoldoende hadden gereageerd op rituximab en andere biologische DMARD's. Hierin werden de kosten-batenanalyses voor intraveneuze of subcutane tocilizumab met methotrexaat vergeleken met upadacitinib met methotrexaat meer dan £ 100.000 per QALY behaald. Sarilumab met methotrexaat werd gedomineerd door upadacitinib met methotrexaat (dat wil zeggen, upadacitinib was minder duur en effectiever). De commissie heeft daarom aanbevolen om upadacitinib met conventionele DMARD's te gebruiken voor mensen met ernstige reumatoïde artritis waarvan de ziekte onvoldoende heeft gereageerd op rituximab en andere biologische DMARD's. De commissie heeft vastgesteld dat de resultaten van de klinische en kosten-batenanalyse voor de monotherapie met upadacitinib vergelijkbaar waren met die voor de behandeling met upadacitinib met methotrexaat. Zij was zich ervan bewust dat het beschikbare bewijs voor de monotherapie met upadacitinib afkomstig was van mensen waarvan de ziekte onvoldoende op methotrexaat reageerde. De klinische expert verklaarde dat methotrexaat door sommige patiënten niet wordt verdragen of dat het gecontra-indiceerd is. In lijn met TA375 was de commissie het erover eens dat de minderheid van mensen met ernstige actieve reumatoïde artritis die methotrexaat niet kon verdragen, zoveel mogelijk niet anders behandeld mag worden dan andere mensen met een ernstige aandoening. De commissie kwam tot de conclusie dat de voordelen van upadacitinib kunnen worden opgenomen in de kosten-batenanalyse Upadacitinib, net als andere gerichte synthetische DMARD's, worden mondeling genomen. Dit wordt door de patiënten gewaardeerd. De commissie stelde vast dat er ook andere behandelingen zijn met een vergelijkbaar werkingsmechanisme voor reumatoïde artritis. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat alle voordelen van upadacitinib in het model kunnen worden opgenomen.
3,417
2,758
532cf4f9a27027d12dd3b9247f2f20d0bc81c816
nice
Venetoclax met obinutuzumab voor onbehandelde chronische lymfatische leukemie Venetoclax met obinutuzumab voor onbehandelde chronische lymfatische leukemie Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met venetoclax plus obinutuzumab, die in het NHS is gestart voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd, te beïnvloeden. Bij mensen met een 17p-deletie- of TP53-mutatie, reageert CLL doorgaans niet goed op standaardchemo-immunotherapie en wordt ibrutinib gewoonlijk gebruikt. Bij mensen zonder een 17p-deletie- of TP53-mutatie, zijn FCR of BR de meest gebruikte chemo-immunotherapieën. Als FCR of Br niet geschikt is, wordt obinutuzumab plus Chlorambucil gebruikt. Venetoclax plus obinututuzumab is niet direct vergeleken met ibrutinib bij mensen met een 17p-deletie- of TP53-mutatie, en de resultaten van een indirecte vergelijking zijn onzeker. De kosten-efficiëntieschattingen wijzen erop dat venetoclax plus obinututuzumab minder effectief is, maar minder duur dan ibrutinib. Deze schattingen zijn binnen wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt, dus wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS voor deze mensen. Uit klinische studies blijkt dat bij mensen zonder 17p-deletie- of TP53-mutatie en voor wie FCR of BR ongeschikt is, CLL behandeld met venetoclax plus obinutututututuzumab langer duurt dan CLL behandeld met obinututututuzumab plus Chlorambucil. De kosten-efficiëntieschattingen wijzen erop dat venetoclax plus obinutuzumab effectiever en goedkoper is dan obinutuzumab plus Chlorambucil. Daarom wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS voor deze mensen. Venetoclax plus obinutuzumab is niet direct vergeleken met FCR of BR bij mensen zonder 17p-deletie of TP53-mutatie en voor wie deze behandelingen geschikt zijn. De resultaten van een indirecte vergelijking zijn onzeker. Ook zijn sommige kosten-batenanalyses hoger dan het bereik dat NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom kan venetoclax plus obinutuzumab niet aanbevolen worden voor routinematig gebruik in het NHS voor deze mensen. In een lopende klinische studie wordt venetoclax plus obinutuzumab direct vergeleken met FCR en Br bij mensen met onbehandelde CLL zonder een 17p-deletie of TP53-mutatie voor wie deze behandelingen geschikt zijn. Gegevens uit dit onderzoek zouden kunnen helpen om de onzekerheid over de klinische effectiviteit van venetoclax plus obinututuzumab in deze populatie aan te pakken. Venetoclax plus obinututuzumab kan een kosteneffectieve toepassing zijn van NHS-middelen. Daarom wordt aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund voor deze mensen terwijl de gegevens uit het onderzoek worden verzameld.# Informatie over venetoclax met obinututututuzumab in de handelsvergunning Venetoclax (Venclyxto, AbbVie) met obinutututuzumab wordt aangegeven "voor de behandeling van volwassen patiënten met eerder onbehandelde chronische lymfatische leukemie". Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor venetoclax met korting ter beschikking wordt gesteld van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de korting. De prijs van obinututuzumab bedraagt £3,312 per 1000 mg flacon (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor augustus 2020). Roche heeft een commerciële regeling. Dit maakt obinututuzumab beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van Roche om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. De commissie erkende dat er nog onduidelijkheden bestaan (zie tabel 13, bladzijde 65 van het technisch verslag) en heeft daarbij rekening gehouden met de kwestie van de raming van de overlevingskansen op lange termijn bij mensen voor wie FCR of BR niet geschikt is (zie pagina 27, 33 en 41 van het technisch verslag), onder meer de onzekerheid over hoe lang mensen die venetoclax plus obinututuzumab in leven hebben gehad, hoe lang voordat hun ziekte zich ontwikkelt, en hoe lang voordat zij een vervolgbehandeling krijgen. De commissie heeft ook gesproken over de duur van de daaropvolgende behandelingen (rubriek 4a, zie technisch rapport pagina 39). De commissie heeft besproken hoe doeltreffend venetoclax plus obinuutuzumab is in het verlengen van de overleving en het vertragen van de ziekte, vergeleken met ibrutinib, wanneer er sprake is van een 17p-verwijdering of TP53-mutatie, zie technische rapport pagina's 46 en 50). De commissie heeft nieuwe kwesties besproken die uit deze analyses zijn voortgekomen, waaronder de vraag hoe effectief venetoclax plus obinutuzumab is in het verlengen van de overleving en het vertragen van de progressie van de ziekte ten opzichte van FCR en Br. De deskundigen van de klinische en de patienten stelden vast dat mensen met onbehandelde CLL een heterogene populatie zijn in termen van mutatiestatus en coorbiditeiten: zij waren het erover eens dat een effectieve, tijdelijke behandeling met minder bijwerkingen dan bestaande behandelingen beschikbaar is in het NHS in Engeland. Zij waren van mening dat deze onvervulde behoefte bijzonder groot is bij de populatie met een 17p-deletie- of TP53-mutatie. Dit is omdat ibrutinib en idelalib plus rituximab de enige beschikbare behandelingen zijn, en idelalib slecht wordt verdragen en niet op grote schaal wordt gebruikt. Bij de populatie zonder 17p-deletie- of TP53-mutatie is er echter ook behoefte aan een ruimere behandelingskeuze. De commissie kwam tot de conclusie dat venetoclax plus obinutuzumab als een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor alle mensen met onbehandelde CLL zou worden verwelkomd. De oorspronkelijke versie van het bedrijf omvatte twee subgroepen van mensen met onbehandelde CLL: die met een 17p-deletie of TP53-mutatie; en die zonder een 17p-deletie of TP53-mutatie voor wie FCR of BR niet geschikt is; de oorspronkelijke versie van het bedrijf bevatte geen personen zonder 17p-deletie of TP53-mutatie voor wie FCR of BR geschikt is, hoewel deze populatie in de NICE-groep voorkomt en is opgenomen in de vergunning voor het in de handel brengen van venetoclax. Deze subgroep werd aanvankelijk door het bedrijf achterwege gelaten omdat het de populatie in het klinische onderzoek CLL14 (zie paragraaf 3.4) niet weerspiegelt. De ERG stelde bovendien vast dat er geen standaardbeoordeling in het Verenigd Koninkrijk is om vast te stellen of FCR of BR geschikt is. Bovendien stelde de ERG dat artsen in het Verenigd Koninkrijk graag venetoclax plus obinututuzumab aan te bieden aan "fitteren" patiënten, die anders FCR of Br zouden hebben. Dit was een belangrijke subgroep om over na te denken. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische fase drie problemen werden opgelost, en was het erover eens dat volwassenen met onbehandelde chronische lymfatische leukemie (CLL) voor wie fludarabine plus cyclofosfamide en rituximab (FCR) of bendamustine plus rituximab (BR) geschikt zijn, bij de beoordeling moeten worden overwogen (zie technisch rapport bladzijde 24) de meest geschikte nutswaarde voor de gezondheidstoestand "pre-progress, off-treatment" is 0. sorbitol (issue 7, zie technisch rapport pagina 56) venetoclax plus obinutututuzumab heeft waarschijnlijk een voordeel van kwaliteit ten opzichte van obinutuzumab plus chloorambucil op basis van feedback van klinische en patiëntexperts. De door het bedrijf gekozen vergelijkende onderzoeken zijn geschikte klinische deskundigen die bevestigd hebben dat de beschikbare behandelingsmogelijkheden voor mensen met onbehandelde CLL beïnvloed worden door de mutatiestatus en de comorbiditeiten. Zij hebben aangetoond dat personen zonder 17p-deletie of TP53-mutatie die ook coorbiditeiten hebben waardoor FCR en BR niet geschikt zijn voor hen, obinututuzumab plus Chlorambucil zouden worden aangeboden. Mensen met een 17p-deletie- of TP53-mutatie zouden doorgaans worden aangeboden aan ibrutinib. Idelalisib plus rituximab wordt zelden gebruikt in de klinische praktijk omdat het een intensieve dosering heeft en geassocieerd wordt met een verhoogd infectierisico. Tenslotte verklaarden de klinische deskundigen dat mensen zonder een 17p-deletie- of TP53- De firma presenteerde de resultaten van CLL14 (n=432), een open-label, gecontroleerde, gecontroleerde studie waarbij venetoclax plus obinutuzumab (n=216) werd vergeleken met obinutuzumab plus Chlorambucil (n=216). CLL14 omvatte mensen van 18 jaar of ouder met onbehandelde CLL waarvan de coorbiditeiten FCR- of BR-behandelingsopties ongeschikt maakten.Mensen in CLL14 moesten een Cuminatieve Illness Rating Scale (CIRS) score hebben van meer dan 6 jaar of ouder, of een creatinineklaring van minder dan 70 ml/minuut (een lage creatinineklaring wijst op ernstige nierschade).De firma was van mening dat deze criteria betekende dat FCR of BR ongeschikt zou zijn voor vergelijkbare patiënten in de NHS-klinisch praktijk in Engeland. Van de 432 mensen in CLL14, 49 had een 17p-delezing of TP53-mutatie. Engeland (6 cyclussen) en het aantal had in CLL14 (12 cyclussen) maar het begreep dat de lagere dosis per cyclus in CLL14 betekende dat de totale dosis gelijk was. De ERG merkte ook op dat slechts 8 personen in CLL14 uit het Verenigd Koninkrijk kwamen. Omdat er geen standaardbeoordeling in Engeland is om de geschiktheid van FCR of BR vast te stellen, achtte de ERG het waarschijnlijk dat sommige mensen in CLL14 in aanmerking kwamen voor behandeling met FCR of Br in Engeland. De commissie was ervan overtuigd dat CLL14 representatief was voor de klinische praktijk van NHS ondanks het lage aantal Britse patiënten. Na een mediane follow-up van 39.6 maanden was er een statistisch significante verbetering in progressievrije overleving voor venetoclax plus obinutuzumab in vergelijking met obinutuzumab plus Chlorambucil (hazard ratio 0,31, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,22 tot 0,44, p<0.0001). Mediane progressievrije overleving werd niet bereikt in de venetoclax plus obinututuzumab arm en was 35,6 maanden in de obinututuzumab plus Chlorambucil arm. De tijd tussen de datum van randomisering en de datum waarop iemand voor het eerst een nieuwe anti-leukemische therapie kreeg werd gemeten in CLL14 als 'time to next treatment'. Mediane tijd tot de volgende behandeling werd niet bereikt in beide behandelingsarmen, maar de kans op een nieuwe start van een behandeling was afgenomen in de venetoclax plus obinututuzumab arm vergeleken met de obinutuzumab plus Chlorambucil arm (HR 0,51, 95% CI0.34 tot 0,78). De commissie kwam tot de conclusie dat uit de studiegegevens bleek dat venetoclax plus obinutuzumab de progressievrije overleving en de tijd tot de volgende behandeling verbeterde in vergelijking met obinutuzumab plus chlorambucil.De commissie was van mening dat het voordeel van venetoclax plus obinututuzumab voor de totale overleving waarschijnlijk vergelijkbaar zou zijn met obinutuzumab plus chlorambucil, waarbij werd opgemerkt dat de onnauwkeurigheid van de gegevens tot aanzienlijke onzekerheid leidde. De vergelijking in CLL14 was obinutuzumab plus Chlorambucil, een combinatie die geen relevante vergelijking is bij personen met een 17p-deletie- of TP53-mutatie (zie rubriek 3.3). Zo heeft de firma een indirecte behandeling vergeleken om progressievrije en totale overleving voor venetoclax plus obinutuzumab te vergelijken met ibrutinib. De firma gebruikte een onderzoek naar real-world bewijs gepubliceerd door Mato et al. (2018) voor de vergelijking van de base-case. Dit was omdat het het grootste aantal patiënten had met relevante kenmerken uit de ibrutinib-onderzoeken geïdentificeerde. De vergelijking tussen de firma was onaangekondigd omdat er geen gemeenschappelijke comparator arm was tussen CLL14 en Mato et al. De resultaten toonden aan dat er geen statistisch significant verschil was tussen venetoclax plus obinutuzumab en ibrutinib in beide progressievrije overleving (HR 1,515, 95% CI 0,619 tot 3,703) of p=0,363) of totale overleving (HR 1,189, 95% CI 0,425 tot 3,322, p=0,741). Ondanks de beperkingen van de CLL-groep werden er verschillende onzekerheidsgebieden vastgesteld in de indirecte behandelingsvergelijking van het bedrijf: er waren 25 mensen in de venetoclax plus obinutuzumab arm van CLL14 met een 17p-deletie of TP53-mutatie, en 110 mensen met een 17p-deletie waren relevant in Mato et al. Het lage aantal patiënten betekende dat de vergelijking ondergewaardeerd werd om verschillen tussen de behandelingen op te sporen. Er was ook een aanzienlijke heterogeniteit tussen de studies op het gebied van ontwerp, ontvankelijkheidscriteria en resultaten, die niet door het bedrijf werden aangepast. De indirecte behandelingsvergelijking van het bedrijf met ibrutinib was aanvaardbaar voor de besluitvorming. Als reactie op de technische betrokkenheid heeft het bedrijf, bij gebrek aan gegevens van het head-to-head-onderzoek, een meta-analyse van het netwerk (NMA) ingediend om het effect van venetoclax plus obinututuzumab te vergelijken met FCR en BR op progressievrije en algemene overleving bij mensen voor wie FCR of BR geschikt is. Het netwerk van het bedrijf omvatte 9 trials. Het gebruikte de gegevens over alle patiënten in de venetoclax plus obinututuzumab arm van CLL14 voor de vergelijking, waaronder enkel mensen die geen FCR of BR konden hebben op basis van hun CIRS score en creatinineklaring (zie paragraaf 3.4). In vergelijking met FCR (HR 0,622, 95% CI 0,273 tot 1.789) en Br (HR 0,792, 95% CI 0,378 tot 1.969) was de totale overleving vergelijkbaar met die van venetoclax plus obinutuzumab. De ERG was van mening dat de NMA van het bedrijf een hoge mate van onzekerheid vertoonde, waarbij rekening werd gehouden met de substantiële heterogeniteit tussen de onderzoekspopulaties in de NMA qua leeftijd en fitheid. De commissie heeft ook gezegd dat er geen reden is waarom venetoclax plus obinutuzumab niet goed zou functioneren in deze patiëntenpopulatie, en heeft dit punt erkend en geconcludeerd dat de NMA, ondanks de zeer onduidelijke resultaten, over het algemeen voldoende was om beslissingen te nemen. Het klinische-doeltreffendheids-onderzoek is grotendeels relevant voor de klinische praktijk van NHS in Engeland: Venetoclax plus obinutuzumab verbetert de progressievrije overleving, maar het algemene voordeel voor overleving is waarschijnlijk vergelijkbaar met het comparator: de indirecte behandelingsvergelijking met ibrutinib van het bedrijf is aanvaardbaar voor de besluitvorming, ondanks beperkingen: de netwerkmeta-analyse waarin venetoclax plus obinutuzumab met FCR en BR wordt vergeleken is voldoende voor de besluitvorming, ondanks beperkingen: Om venetoclax plus obinutuzumab te vergelijken met obinututuzumab plus chloorambucil bij mensen voor wie FCR of BR niet geschikt is, gebruikte het bedrijf gegevens van CLL14 om progressievrije overleving, totale overleving en de tijd tot de volgende behandeling te schatten met behulp van parametrische curven die waren aangepast aan Kaplan-Meiergegevens. De helft van de patiënten die daarna werden behandeld, werden gemodelleerd naar ibrutinib, en de andere helft naar venetoclax plus rituximab. Deze veronderstelling werd toegepast op beide behandelingsarmen. Latere behandelingskosten werden opgebouwd vanaf het begin van de daaropvolgende behandeling tot aan de dood. Om venetoclax plus obinutututuzumab te vergelijken met obinutuzumab bij personen met een 17p-deletie- of TP53-mutatie, gebruikte het bedrijf de resultaten van de indirecte behandeling met ibrutinib (zie rubriek 3.6) om de verschillen in werkzaamheid te modeleren. Voor de vergelijking van venetoclax plus obinutuzumab met FCR en BR, gebruikte de firma de resultaten van de NMA (zie paragraaf 3.7) om de verschillen in werkzaamheid te modelleren. De daarop volgende behandelingsmix was dezelfde als bij mensen voor wie FCR of BR ongeschikt is. Echter, net als ibrutinib, was de klinische expert ervan overtuigd dat de daaropvolgende behandelingsmix consistent was met die van NHS in Engeland, maar de ERG stelde vast dat de patiënten werden gemodelleerd voor de daaropvolgende behandelingskosten voor FCR en BR. De ERG was van mening dat de modelstructuur van het bedrijf grotendeels geschikt was. De commissie heeft nota genomen van de onzekerheid over de duur van de daaropvolgende behandeling (zie punt 3.13), maar is tot de conclusie gekomen dat de modelstructuur geschikt is voor de besluitvorming. De resultaten van CLL14 lieten zien dat venetoclax plus obinutuzumab een aanvaardbaar tolerantie- profiel had in vergelijking met obinutuzumab plus chlorambucil. De inzendingen van de patiënten wezen erop dat venetoclax soms geassocieerd wordt met het syndroom van de tumorlysis. Dit wordt veroorzaakt door een snelle afbraak van kankercellen, en kan leiden tot complicaties zoals nierfalen. Drie mensen hadden het syndroom van de tumorlysis in de venetoclax plus obinutututuzumab arm van CLL14 vergeleken met 5 in de obinututuzumab plus Chlorambucil arm. De firma was van mening dat deze resultaten de werkzaamheid van profylaxe tegen de tumorlysissyndroom voor venetoclax plus obinutututututuzumab lieten zien. De firma onderzocht verschillende benaderingen voor het extrapoleren van de progressievrije overleving, de algehele overleving en de tijd tot de volgende behandelingsgegevens bij mensen voor wie de FCR of de Br niet geschikt is. Zij koos voor een onafhankelijke loglogistieke verdeling als haar favoriet parametrische model voor progressievrije overleving, en een afhankelijke exponentiële verdeling om de totale overleving te extrapoleren.Het bedrijf gebruikte dezelfde obinututuzumab plus Chlorambucil totale overleving extrapolatie voor beide behandelingsarmen, als gevolg van de onnauwkeurigheid van de gegevens en het gebrek aan bewijs voor een algemeen overlevingsvoordeel voor venetoclax plus obinutututuzumab. Het bedrijf gebruikte een onafhankelijke log-logistieke verdeling voor de tijd tot de volgende behandeling, waarbij de progressievrije overlevingsverdeling van het bedrijf werd vergeleken met een resultaat dat nauw samenhangde met de tijd tot de volgende behandeling. In vergelijking met de gegevens van het CLL-11-onderzoek over 5 jaar, een eerdere studie waarin een obinutuzumab plus Chlorambucil-behandelingsarm in een vergelijkbare patiëntenpopulatie als CLL14 werd opgenomen, was de ERG voorstander van een onafhankelijke 2-knots hazard spline-distributie. Voor een conservatievere algehele overlevingsverdeling, modeleerde de ERG het totale overlevingsgevaarpercentage van CLL14 tot 3 jaar. Vervolgens paste het een exponentieel model toe op het risicopercentage van het ERIC-onderzoek na dit punt. ERIC was een terugwerkende studie die de werkzaamheid en veiligheid van obinutuzumab met of zonder Chlorambucil geëvalueerde in een vergelijkbare patiëntenpopulatie als CLL14. De klinische experts verklaarden ook dat het redelijk was te verwachten dat veel mensen de levensverwachting van de algemene bevolking zouden bereiken na behandeling met venetoclax plus obinutuzumab, en dat ze functioneel zouden worden genezen, ondanks de beperkingen van de extrapolaties van het bedrijf en de ERG, beide relevant waren voor de besluitvorming. Bij mensen voor wie FCR of BR niet geschikt is, zijn zowel de extrapolaties van de overleving van het bedrijf als die van ERG relevant voor de besluitvorming. Als er een 17p-deletie of TP53-mutatie optreedt, zijn zowel de extrapolaties van de overleving van het bedrijf als die van ERG relevant voor de besluitvorming. De firma gebruikte dezelfde progressievrije overlevings-, algemene overlevings- en tijd-tot-nextbehandelingsdistributies voor personen met een 17p-deletie- of TP53-mutatie als gebruikt bij personen voor wie FCR of BR niet geschikt is (zie rubriek 3.10). De firma paste de progressie-vrije en algehele overlevings-risicoratio's toe uit de indirecte vergelijking met ibrutinib (zie rubriek 3.6) om extrapolaties voor ibrutinib te genereren.De ERG merkte op dat de extrapolaties van het bedrijf ertoe hebben geleid dat patiënten weinig tijd in leven hebben doorgebracht nadat hun ziekte zich had ontwikkeld.De ERG was van mening dat een 1-knot hazard spline-distributie meer plausibel was voor progressievrije overleving, algehele overleving en tijd tot de volgende behandeling. In het basiscasemodel van het bedrijf werd de daaropvolgende behandeling en de daarmee samenhangende kosten gemodelleerd om vanaf het begin van de daaropvolgende behandeling tot de dood van venetoclax plus obinutuzumab en obinutuzumab plus Chlorambucil door te gaan. Dit was omdat een gebrek aan gepubliceerd bewijsmateriaal betekende dat het niet mogelijk was een behandelingssequencingmodel op te stellen in teruggevallen of refractaire CLL. Het bedrijf erkende dat zijn aanpak de daaropvolgende behandelingskosten waarschijnlijk overschatte, maar was van mening dat de beperking van deze kosten tot 1 volgende behandelingslijn niet zou stroken met de klinische praktijk van NHS in Engeland. Het bedrijf was van mening dat de aanpak van het bedrijf geen rekening hield met periodes van geen behandeling. De commissie erkende de onzekerheid over de duur van de daaropvolgende behandeling, en kwam tot de conclusie dat de werkelijke kosten van de behandeling waarschijnlijk tussen de oorspronkelijke en de herziene aanpak van het bedrijf zouden liggen en dat beide geschikt waren voor besluitvorming. Het bedrijf gebruikte dezelfde extrapolaties voor de overleving van mensen voor wie FCR of BR geschikt is als voor de andere 2 subgroepen (zie paragraaf 3.10 en paragraaf 3.11). De ERG gaf de voorkeur aan een 2-knots hazard spline-distributie voor de progressievrije overlevingsexplicaties, omdat de kans op progressie voor mensen voor wie FCR of BR geschikt is, vergelijkbaar zou zijn met die voor mensen voor wie FCR of BR niet geschikt is.De commissie kwam tot de conclusie dat zowel de progressievrije overlevingsratio's van het bedrijf als de progressievrije overlevingsratio's relevant waren voor de besluitvorming. In de basiscase van het bedrijf voor alle drie de patiëntensubgroepen werd de voorkeurswaarde van de ERG voor de gezondheidstoestand vóór progressie, off- treatment opgenomen. Bij mensen voor wie FCR of BR niet geschikt is, bleek uit de deterministische basiscase van het bedrijf dat venetoclax plus obinututuzumab effectiever en minder duur was dan obinutuzumab plus Chlorambucil. De ERG gaf de voorkeur aan de volgende veronderstellingen: een onafhankelijke 2-knot hazard spline progression-free survival-distributie (zie rubriek 3.10) een totale overlevingsexponent verkregen door een exponentieel model toe te passen op het gevarencijfer van ERIC na 3 jaar (zie rubriek 3.10) tijds-to-next treatment extrapolaties afgeleid door toepassing van een hazard ratio op de voorkeur van de ERG's onafhankelijke 2-knot hazard spline progression-free survival difference (zie paragraaf 3.10) Het deterministische uitgangspunt van het bedrijf toonde aan dat venetoclax plus obinutuzumab resulteerde in kostenbesparingen en een voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaarverlies (QALY) in vergelijking met ibrutinib, wat leidde tot een toename van de kosten/batenratio's (ICER's) die "spaargeld per verloren QALY" weerspiegelde. De commissie merkte op dat in situaties waarin een ICER is afgeleid van een technologie die minder effectief en minder duur is dan zijn comparator, de algemeen aangenomen beslissingsregel om ICER's beneden een bepaalde drempel te accepteren, omgekeerd is. Hoe hoger de ICER, hoe meer kostenbesparend een behandeling wordt. De ERG gaf de voorkeur aan een 1-knot hazard spline-distributie voor progressievrije overleving, de algehele overleving en de tijd tot de volgende behandeling (zie paragraaf 3.11). In de analyses van de ERG's, venetoclax plus obinutututuzumab, resulteerde in een kostenbesparing van £199,622 en een QALY-verlies van 0.363, waarbij een ICER van £549/69,699,699 en QALY werd bespaard. De door het comité gebruikte besluitvormings-ICER's hielden rekening met alle beschikbare vertrouwelijke kortingen, waaronder die voor vergelijkings- en vervolgbehandelingen, en waren kleiner, maar bleven binnen het bereik van de NICE, die doorgaans een aanvaardbaar gebruik van de middelen van NHS beschouwt.De commissie herinnerde eraan dat er aanzienlijke onzekerheid bestond in de indirecte behandelingsvergelijking van het bedrijf (zie paragraaf 3.6), maar kwam tot de conclusie dat in alle scenario's venetoclax plus obinututuzumab beschouwd kon worden als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen op basis van de besparingen per verloren QALY. Volgens de Deterministische basiscase van het bedrijf was de ICER 32.669 pond per QALY voor venetoclax plus obinutuzumab vergeleken met FCR, en 36.768 pond per QALY vergeleken met BR. De ERG gaf de voorkeur aan het gebruik van de progressievrije en algehele overlevingsrisicoratio's afgeleid van de eigen NMA (zie paragraaf 3.7) en een 2-knot hazard spline-progression-free survival (zie paragraaf 3.12). De analyses van de ERG suggereren een ICER van 47.494 pond per QALY verkregen voor venetoclax plus obinutututuzumab vergeleken met FCR en £67.445 per QALY vergeleken met de Br. Met de vertrouwelijke kortingen voor obinutututuzumab en ibrutinib die werden toegepast, bleven de ICER's boven de normaal beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (dat wil zeggen: £20.000 tot £30.000 per QALY), waarbij de commissie zich richtte op de vergelijking met FCR, omdat deze meer gebruik maakte dan de BR. De commissie heeft eraan herinnerd dat de NMA's van het bedrijf aan aanzienlijke onzekerheid onderhevig waren (zie paragraaf 3.7) en dat de ICER's sterk uiteenliepen als de boven- en benedengrenzen van de betrouwbaarheidsintervallen voor progressievrije en algemene overlevingsrisicoratio's werden toegepast, terwijl de commissie van mening was dat de voorkeursanalyse van de ERG het meest plausibele scenario vertegenwoordigde, hoewel het nog steeds aan grote onzekerheid onderhevig was. De commissie heeft tevens vastgesteld dat het aannemen van het effect van venetoclax plus obinututuzumab op de totale overleving gelijk was aan FCR, wat leidde tot een ICER die hoger was dan de voorkeur van de ERG. De commissie kwam tot de conclusie dat venetoclax plus obinutuzumab niet aanbevolen kon worden voor routinematig gebruik in de NHS in deze populatie. Venetoclax plus obinutuzumab bleef effectiever en minder duur dan obinutuzumab plus chlorambucil met behulp van de voorkeursveronderstellingen van de ERG. De commissie erkende dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over de overlevingsschattingen op lange termijn en over de duur van de daaropvolgende behandelingen, maar kwam tot de conclusie dat in alle scenario's venetoclax plus obinututuzumab beschouwd kon worden als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Het bedrijf beschouwt venetoclax plus obinutuzumab als een innovatieve behandeling omdat venetoclax een eersteklas, mondelinge, selectieve inhibitor van B-cellymfoom 2 is. Het heeft een uniek doelgericht werkingsmechanisme dat het onderscheidt van andere behandelingen. Venetoclax plus obinututuzumab heeft ook een vaste behandelingsduur. Dit betekent dat mensen tijd hebben zonder behandeling, in tegenstelling tot de meeste andere behandelingen, die mensen moeten hebben totdat ze stoppen met werken. Venetoclax plus obinututuzumab verhoogt het scala van behandelingsmogelijkheden voor mensen met onbehandelde CLL, en voorkomt de noodzaak van chemo-immunotherapie. De commissie kwam tot de conclusie dat venetoclax plus obinuutututuzumab een gunstige aanvullende behandelingsmogelijkheid zou zijn. Het oorspronkelijke voorstel van het bedrijf bevatte geen personen zonder een 17p-deletie of TP53-mutatie voor wie FCR of BR geschikt is. Patiënt en professionele inzendingen wezen erop dat dit deze mensen mogelijk geen toegang zou kunnen ontzeggen tot een nieuwe behandelingsmogelijkheid die goed wordt verdragen. Als reactie op technische betrokkenheid heeft het bedrijf kosten-batenanalyses geleverd waarbij venetoclax plus obinutuzumab met FCR en BR vergeleken worden bij mensen zonder 17p-deletie of TP53-mutatie voor wie FCR of BR geschikt is. Het comité heeft deze analyses tijdens de beoordeling onderzocht (zie paragraaf 3.16). De commissie heeft het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de methoden van de technologie, waarin wordt gesteld dat een behandeling kan worden beschouwd als een behandeling die aan het einde van het leven kan worden voortgezet als: het wordt aangegeven voor mensen met een korte levensverwachting (normally minder dan 24 maanden); en het biedt een verlenging van het leven (normally a mean value of at least an more 3 maanden versus current NHS treatment); de commissie is van mening dat het criterium van de korte levensverwachting van minder dan 24 maanden niet is vervuld omdat mensen met een CLL een levensverwachting van meer dan 2 jaar hebben. De commissie heeft geconcludeerd dat venetoclax plus obinutututu tuzumab niet voldoet aan de criteria om aan het einde van het leven als een extende behandeling te worden beschouwd. Na de conclusie dat venetoclax plus obinutuzumab niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik bij mensen met onbehandelde CLL wanneer FCR of BR geschikt is (zie paragraaf 3.16), heeft het comité overwogen of het aanbevolen kan worden voor gebruik binnen het Kanker Drugs Fund. Het heeft de regelingen besproken voor het Kanker Drugs Fund dat in 2016 door NICE en NHS England is goedgekeurd, met vermelding van de richtsnoeren voor de middelen van het Kanker Drugsfonds van NICE (addendum). De commissie heeft onderzocht of de klinische onzekerheid in verband met venetoclax plus obinututuzumab bij deze patiëntenpopulatie kan worden aangepakt door meer gegevens te verzamelen. Het was zich ervan bewust dat CLL13, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat direct vergelijkbaar is met venetoclax plus obinutututuzumab bij mensen met onbehandelde CLL, momenteel aan de gang is. CLL13 heeft een primaire voltooiingsdatum van januari 2023, met een voorlopige analyse van progressievrije overleving gepland na 49 maanden. Het bedrijf heeft laten weten belangstelling te hebben voor venetoclax plus obinutuzumab voor financiering via het Cancer Drugs Fund bij mensen met onbehandelde CLL voor wie FCR of Br geschikt is voor de relatieve voordelen van venetoclax plus obinutuzumab voor progressievrije en algemene overleving vergeleken met FCR en BR, is zeer onzeker of de ICER voor venetoclax plus obinututuzumab in vergelijking met FCR een kosteneffectieve toepassing van NHS-gegevens over progressievrije en totale overleving van CLL13 voor venetoclax plus obinututuzumab in vergelijking met FCR en BR een waardevolle aanvulling op de klinische gegevensbasis zou zijn en waarschijnlijk onzekerheden rond overleving zou oplossen met behulp van venetoclax plus obinutututututuzumab in het NHS bij patiënten voor wie FCR of BR geschikt is, waardoor gegevens zouden kunnen worden verzameld met behulp van de Systemic Anti-Cancer Therapy database. De commissie heeft echter erkend dat in alle scenario's de ICER's hebben gesuggereerd dat venetoclax plus obinutuzumab een kosteneffectieve behandeling was (zie rubriek 3.15). Bovendien heeft de commissie erkend dat er in deze patiëntenpopulatie een hoge onvervulde behoefte bestaat aan een nieuwe behandelingsmogelijkheid, en dat venetoclax plus obinututuzumab waarschijnlijk een aanvaardbaar alternatief zou zijn voor ibrutinib en idelalibib. De commissie heeft geconcludeerd dat venetoclax plus obinutututuzumab voor onbehandelde CLL bij volwassenen met een verwijdering van 17p of TP53-mutatie een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is en zou kunnen worden aanbevolen als optie voor deze populatie. Gezien de QALY-verliezen voor venetoclax plus obinutututututuzumab in vergelijking met ibrutinib, moet een keuze worden gemaakt voor behandeling tussen de arts en de patiënt. De commissie erkende ook dat sommige mensen cardiovasculaire comorbiditeiten hebben die zouden kunnen verhinderen dat zij ibrutinib gebruiken (zie rubriek 3.1). De NMA van het bedrijf suggereerde ook dat venetoclax plus obinutuzumab waarschijnlijk een progressievrij overlevingsvoordeel heeft ten opzichte van FCR en Br. Input van de klinische experts suggereerde ook dat venetoclax plus obinutuzumab een overlevingsvoordeel heeft ten opzichte van FCR in de klinische praktijk. De commissie erkende dat mensen met deze aandoening sterk een alternatief willen voor FCR en Br, zelfs indien deze behandelingen geschikt worden geacht. Ook was zij het erover eens dat er een onverzoenlijke behoefte is aan nieuwe behandelingsopties, gezien de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie. De commissie begreep ook dat het aanbieden van venetoclax plus obinututuzumab aan deze mensen op lange termijn voordelig kan zijn. De commissie is echter tot de conclusie gekomen dat venetoclax plus obinutuzumab het plausibele potentieel had om te voldoen aan de criteria voor routinematig gebruik als deze onzekerheid zou kunnen worden verminderd, omdat de vergelijkende overlevingsgegevens ten opzichte van FCR en BR van CLL13 zouden leiden tot een solidere schatting van de kosten-efficiëntie, zodat ermee werd ingestemd dat venetoclax plus obinututuzumab voldoet aan de criteria die moeten worden opgenomen in het Fonds voor Kankermiddelen voor onbehandelde CLL bij volwassenen voor wie FCR of Br geschikt is. De commissie stelde echter vast dat de ICER's in alle scenario's suggereerden dat venetoclax plus obinututuzumab een kosteneffectieve behandeling was (zie paragraaf 3.14). De commissie kwam echter tot de conclusie dat venetoclax plus obinututuzumab voor onbehandelde CLL bij volwassenen voor wie FCR of Br niet geschikt is, een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is en kon worden aanbevolen als een optie voor deze populatie.
6,275
4,871
770aa5348cbcb6e55e66ca9a5b6235ba6514160e
nice
Zio XT voor het opsporen van hartaritmieën Zio XT voor het opsporen van hartaritmieën Bewijzende aanbevelingen op basis van Zio XT voor het opsporen van hartritmestoornissen. # Aanbevelingen Zio XT wordt aanbevolen als een optie voor mensen met een vermoeden van hartaritmieën die langer dan 24 uur baat zouden hebben bij de controle van het ambulante ecardiogram (ECG) wanneer NHS-organisaties alleen informatie verzamelen over: gebruik van middelen in combinatie met het gebruik van Zio XT op langere termijn klinische gevolgen voor mensen die controle met Zio XT hebben (zoals gevallen van verdere beroertes, transient ischaemic attack en andere trombo-embolieën, aritmie gerelateerde ziekenhuisopnames, sterfte, opname van anticoagulantia of andere veranderingen in geneesmiddelen die verband houden met het controleresultaat). NHS-organisaties die gebruik maken van Zio XT moeten ervoor zorgen dat de dienst voldoet aan de algemene voorschriften voor gegevensbescherming (AVG) en dat geïnformeerde toestemming betrekking heeft op de wijze waarop de gegevens van een persoon zullen worden gebruikt. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Zio XT is een externe ECG-bewakingsdienst die wordt gebruikt om hartritmestoornissen op te sporen. De dienst bestaat uit een draagbaar enkelvoudig ECG-apparaat, een software-algoritme dat de ECG-gegevens analyseert en een rapport voor de arts. Uit klinische gegevens blijkt dat Zio XT de voorkeur geeft aan standaardzorg in het NHS, waarbij doorgaans een continue ECG-bewaking wordt gebruikt, zoals een 24-urige Holter-bewaking. De Zio biosensor wordt op de linkerbovenborst geplaatst, en kan direct worden aangebracht in de kliniek of worden gestuurd naar de persoon waar ze zich thuis kunnen aanpassen. Er wordt een continue ECG tot 14 dagen geregistreerd. De gebruiker kan ook op een knop drukken om de symptomen te registreren (patiënt-gevangen gebeurtenissen) Elke Zio biosensor is bedoeld voor enkelvoudig gebruik. Nadat de bewakingsperiode is voltooid, verwijdert de gebruiker de biosensor en stuurt deze naar het bedrijf via Freepost. De ECG-opnames worden geanalyseerd met behulp van het algoritme van ZEUS, begeleid door erkende cardiografische technici op bedrijfsbasis. Onderschept. Het effect van de invoering van Zio XT op de kosten en de middelen is onzeker omdat er onvoldoende aanwijzingen zijn over het gebruik van hulpbronnen en de langetermijngevolgen van het gebruik ervan. Uit de schattingen blijkt echter dat het gebruik van Zio XT waarschijnlijk kostenbesparend zal zijn of dezelfde kosten zal opleveren als het gebruik van 24-uurs Holterbewaking. Daarom beveelt NICE Zio XT aan als een mogelijkheid voor het opsporen van hartritmestoornissen, maar NHS-organisaties die het gebruiken, moeten verdere bewijzen verzamelen om de onzekerheden op te lossen. De technologie Zio XT (iRhythm Technologies) is een remote hartbewakingsdienst die wordt gebruikt om hartritmestoornissen op te sporen. Het heeft 3 componenten: Zio biosensor: een wearable single-lead violary economm (ECG) ZEUS: een eigen, gereguleerd softwareplatform en een online portal dat de ECG-gegevens opslaat, analyseert en sorteert om een rapport op te stellen van de bevindingen. Zio XT zorgt voor een continue registratie van de intramurale hartbewaking gedurende maximaal 14 dagen. Dit is een langere bewakingsperiode dan een continue ECG-bewaking die gebruikt wordt in de standaardbehandeling van NHS, zoals een Holter-bewaking, die tot 7 dagen kan duren, maar meestal tussen 24 en 48 uur duurt. De drager kan tijdens de controle zijn normale dagelijkse activiteiten uitvoeren, zoals onder meer het baden of baden, omdat het apparaat waterbestendig is. Zio XT kan onder kleding worden gedragen, dus kan discreter zijn dan Holter-schermen, die over het algemeen in een zakje om de tas of hals worden gedragen of in een zakje worden gedragen. De Zio biosensor heeft geen externe lokken of draden; dit is bedoeld om de geluidsartefacten in de gegevens te verminderen. Zio XT maakt gebruik van eigen software voor het opsporen van hartritmestoornissen in de ECG-gegevens en het opstellen van het rapport dat aan de zorgverlener wordt verstrekt. De richtlijnen van de NICE over tijdelijk bewustzijnsverlies ("black-outs") in de 16 jaar en over het beheer van atriumfibrilleren bevelen de beste manieren aan om aritmie op te sporen. De NICE Pathway on heart ritme conditions beschrijft de aanbevelingen van de NICE over de zorgweg voor patiënten. NICE beveelt een 12-lead ECG aan voor de eerste evaluatie. Als de ECG geen aritmie en paroxysmale atriumfibrillatie vermoedt, wordt de ambulante ECG-bewaking aanbevolen met behulp van Holter-bewakings- of hartopnameapparatuur, afhankelijk van de symptomen en symptoomfrequentie. Bij mensen met zeldzame black-outs (minder dan eens per 2 weken) kan een implanteerbare hartmeter worden aangeboden. NICE's diagnose van implanteerbare hartmonitors om atriumfibrillatie na cryptogene beroerte op te sporen. Zio XT biedt een andere mogelijkheid voor de ambulante ECG-bewaking van de huidige standaardzorg (24-uurs bewaking van holters of hart-voorvalopname) voor het opsporen van hartritmestoornissen bij mensen met hartkloppingen, flauwvallen (syncope) en vermoede hartritmestoornissen. Mensen kunnen Zio XT tot 14 dagen dragen, waardoor het geschikt is voor mensen die symptomen van aritmie meer dan 24 uur na elkaar ervaren. Zio XT wordt voorgeschreven door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, meestal een cardioloog of huisarts, in primaire, secundaire of tertiaire zorg. Het kan ook voorgeschreven worden door een arts of neuroloog in een beroerte. Volledige informatie over het gebruik van Zio XT is opgenomen in de gebruiksaanwijzing. Het klinische bewijs omvat 17 gepubliceerde studies, waaronder 169.063 mensen die verwezen worden naar ambulante controle, en 13 abstracten: in het Verenigd Koninkrijk gebaseerde, in het kader van een willekeurig gecontroleerde studie (Kaura et al. 2019) potentiële, niet-vergelijkende onderzoeken binnen het subject (Barrett et al. 2014, Eysenck et al. 2019, Rosenberg et al. 2013) potentiële, niet-vergelijkende onderzoeken (Rho et al. 2018, Heckbert et al. 2018, Reed et al. 2018, Schreiber et al. 2014, Steinhubl et al. 2018, Turakhia et al. 2015) retrospectieve, niet-vergelijkende studies (Eisenberg et al. 2014, Go et al. 2018, Schultz et al. De samenvattingen (Agarwal et al. 2015, Chandratheva et al. 2017, Ghosh et al. 2018, Hall et al. 2019, Keibel et al. 2015, Malhotra et al. 2018, Miller et al. 2014, Norby et al. 2018, Salazar et al. 2011, Sattar et al. 2012, Su et al. 2014, Turakhia et al. 2012, Ullal et al. 2013).Het externe evaluatiecentrum (EAC) heeft vastgesteld dat sommige van de niet-vergelijkende studies overlappende bevolkingsgroepen kunnen hebben omdat de gegevens terugwerkende kracht hebben. Voor alle details van het klinische bewijs, zie deel 3 van het beoordelingsrapport, dat in de ondersteunende documenten voor deze leidraad is opgenomen. Drie van de vier vergelijkende studies vergeleken 14 dagen Zio XT met een 24-urige Holter monitor (Barrett et al. 2014, Kaura et al. 2019, Rosenberg et al. 2013) en 1 vergeleken met een externe lus recorder (de Novacor R. Test; Oysenck et al. 2019). De omvang van de studies varieerde, met een totaal van 357 personen, waaronder die met een recente beroerte of transient ischaemic aanval, mensen met pacemakers of gediagnosticeerde atriumfibrilleren, en mensen met vermoede aritmie. De EAC beschouwde het multicentrische, door het Verenigd Koninkrijk gecontroleerde onderzoek als het onderzoek van de hoogste kwaliteit (Kaura et al. 2019). De EAC achtte de overige 3 vergelijkende studies van voldoende kwaliteit. Bij het gecontroleerde onderzoek werd de diagnoseopbrengst van 14 dagen Zio XT vergeleken met 24-uurs Holterbewaking bij 116 mensen met een beroerte of transient ischaemic attack, waarbij mensen die in de controlearm van de Zio XT waren ingedeeld, 24-uurs Holterbewaking. Er was een hoge terugtrekkingsgraad uit beide armen van het onderzoek, omdat 20% van de willekeurige patiënten weigerden gebruik te maken van de 24-uurs Holter-bewakingsmeter. Dit zou kunnen hebben geleid tot vooringenomen resultaten. Volgens de auteurs van het onderzoek was de studie voldoende ontwikkeld voor het primaire resultaat. Uit drie studies, waarin de aritmieën van Zio XT vergeleken werden met de 24-urige Holter-bewaking, is gebleken dat de diagnoseopbrengst met Zio XT in vergelijking met de totale slijtagetijd is gestegen. De resultaten van Eysenck et al. (2019) wezen erop dat Zio XT nauwkeuriger kan zijn bij het opsporen van de aanwezigheid of afwezigheid van atriumfibrillatie dan de Novacor R-test (een externe event loop monitor, beschreven als de huidige standaardpraktijk), maar minder nauwkeurig dan pacemakergegevens (als goudstandaard omschreven). Barrett et al. (2014) en Rosenberg et al. (2013) hebben een analyse gemaakt van een Holter-monitor en Zio XT in dezelfde 24-urige periode met verschillende resultaten. Rosenberg et al. (2013) berichtte dat er gedurende dezelfde 24-urige periode statistisch significante overeenstemming was tussen Zio XT en de Holter-bewakingsopnames. De auteurs verklaarden echter dat 2 door Zio XT-algoritmen werd veroorzaakt, wat vervolgens werd gecorrigeerd, en 7 door de rapportbeoordelinger van Zio XT. In een technisch onderzoek van Hannun et al. (2019) werd melding gemaakt van goede diagnoseresultaten voor het diepe neurale netwerk dat werd gebruikt in vergelijking met een comité van cardiologen. Zonder meer informatie over de nauwkeurigheid van de diagnose is het niet duidelijk of de veranderingen in de behandeling die in de studies werden gemeld een gepast antwoord waren op de toestand van de patiënt. Uit vergelijkende studies blijkt dat de meeste patiënten graag de Zio XT biosensor droegen, met een gemiddelde slijtagetijd van 19,8 dagen (Rosenberg et al. 2013) tot 12,8 dagen (Eysenck et al. 2019) van een geplande 14 dagen. In Eysenck et al. (2019) werd de Zio XT biosensor langer gedragen dan 3 van de overige geëvalueerde continue hartmonitors. In Barrett et al. (2014) bleek dat 93.7% van de patiënten de biosensor comfortabel te dragen had vergeleken met 51.7% voor de Holter monitor. Uit een onderzoek van patiënten uit een UK cardiology clinic (Hall et al. 2019) bleek dat Zio XT statistisch gezien de voorkeur had voor Holter-monitoring in vorm, comfort, praktischheid en terugkeermethode. Er zijn vijf studies gedaan in het Verenigd Koninkrijk en de EAC waren van mening dat het bewijsmateriaal algemeen toepasbaar is voor de NHS: 2 vergelijkende studies (Kaura et al. 2019, Eysenck et al. 2018), 1 toekomstgerichte niet-vergelijkende studie (Reed et al. 2018) en 2 conferentie abstracts (Chandratheva et al. 2017, Ghosh et al. 2018). De twee overige vergelijkende studies waren in de VS. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf technische gegevens ingediend over de prestaties van Zio XT's algoritme (ZEUS) bij het opsporen van 11 aritmietypes en sinusritme, waarbij gebruik werd gemaakt van een referentiedatabank met bekende klinische ritmes (van elk meer dan 150 voorbeelden), het ZEUS-algoritme toonde een gevoeligheid van meer dan 90% en een specificiteit van meer dan 95% voor het opsporen van atriumtachycardie (met inbegrip van atriumfibrillatie en supraventriculaire tachycardie) uit een totaal van meer dan 1.400 episodes. De post-market-analyse met behulp van klinische gegevens die door Zio XT zijn verwerkt, toonde een gevoeligheid van meer dan 90% voor het opsporen van atriumtachycardie uit een totaal van meer dan 50 miljoen episodes. Newcastle EAC heeft de technische gegevens van het bedrijf onderzocht en is tot de conclusie gekomen dat Zio XT een uitstekende overeenstemming heeft bereikt met de beoordeling door de cardiografisch aritmia-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a-a Tijdens het overleg heeft KiTec EAC de kunstmatige intelligentie van Zio XT's ZEUS-software onderzocht. Hij heeft vastgesteld dat het algoritme voor het opsporen van arrythmia gebruik maakt van een vast, diep neuraal netwerk (een rekenmodel dat bestaat uit meerdere verwerkingslagen) en dat de training van het systeem toereikend is. De EAC heeft vastgesteld dat er een grote opleidingsdataset is en dat er ongewone ritmes goed vertegenwoordigd zijn in deze dataset. De software heeft ook een externe databank gebruikt voor validering. De EAC heeft ook het interne kwaliteitsbewakingsproces onderzocht en heeft opgemerkt dat voordat een rapport aan de therapeuten werd geleverd, de resultaten van het algoritmen worden gecontroleerd door de cardiografisch technici van het bedrijf (gecertificeerd door The Society for Cardiological Science and Technology and Cardiary Credentialing International). Tijdens de raadpleging hebben 1 NHS trust en 1 duurzaamheids- en transformatiepartnerschap feedback gegeven en resultaten opgeleverd van het gebruik van Zio XT. De EAC heeft het ingediende bewijsmateriaal onderzocht, maar heeft er geen rekening mee gehouden dat het iets toevoegde aan de bestaande gegevensbasis. Zij heeft geconcludeerd dat er geen duidelijke conclusies over de effectiviteit konden worden getrokken uit de resultaten, omdat er onvoldoende informatie beschikbaar was over de patiëntenpopulaties. # Cost evidence # Het kosten-evidence omvat 5 gepubliceerde studies Vijf gepubliceerde studies rapporteerden de economische impact van de technologie: een UK budget impact analysis (Kaura et al. 2019) een UK study reporting technology country technology country reporting resource use (Steinhubl et al. 2018) conference abstracts (Ghosh et al. Het bedrijf heeft 3 kostenmodellen gepresenteerd waaruit blijkt dat de controle met Zio XT gedurende 1 jaar tussen de 55 en 85 pond per patiënt bespaart. Het bedrijf heeft 3 de novo-kostenanalyses gemaakt waarin de 14-daagse Zio XT wordt vergeleken met gemengde strategieën, gebaseerd op een 24-uurs Holter monitor of een hart-voorval recorder, in verschillende zorgtrajecten: het cardiologisch model (gepresenteerd als een basisgeval) beschouwd als mensen met een symptomatisch hartkloppingen of syncope en heeft alleen de kosten van het diagnoseproces beoordeeld. Alle modellen hadden een tijdshorizon van 1 jaar, en de modellen van het bedrijf lieten zien dat het gebruik van Zio XT tussen de 55 en 85 pond per patiënt bespaart vanwege de vermindering van herhaalde tests, de verwijzing of de behandeling van patiënten met hart- en vaatziekten en gebeurtenissen bij patiënten met beroertes. Voor volledige details over de kostengegevens, zie hoofdstuk 4 van het evaluatierapport van het EAC in de ondersteunende documenten voor deze leidraad. De wijzigingen van de EAC in de modellen maken controle met Zio XT-kosten. De EAC heeft de basiscase (cardiologie en CVA) herzien om een aantal mogelijke beperkingen aan te pakken: het percentage patiënten dat holtertests na 24-urige Holterbewaking heeft ondergaan, werd gewijzigd in 27% NHS-referentiekosten voor Holterbewaking in plaats van de gegevens over patiëntenniveau-informatie en -kostensystemen (PLICS) om een aantal mogelijke beperkingen aan te pakken: het percentage patiënten dat holtertests heeft herhaald na 24-ur Holterbewaking werd gewijzigd. De EAC heeft voor alle tests de kosten van een poliklinisch gesprek voordat er kwijting werd verleend, herzien om de kosten van antistollingsmiddelen (en de bijwerkingen daarvan) onder de geraamde risico's voor de beroertes te laten vallen.De EAC beschouwde het downstream-costmodel als de meest informatieve. Na deze herzieningen kwam de EAC tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk is dat Zio XT kostenbesparend zal zijn tegen de oorspronkelijke prijs in vergelijking met de huidige praktijk. Zio XT heeft een kostprijs van 0,82 pond per patiënt per jaar in het cardiologisch model 70,81 pond per patiënt per jaar in het beroertemodel 20,83 pond per patiënt per jaar in het downstream-model voor een beroerte.# Scenario-analyses wijzen erop dat de kostenbesparingen beïnvloed worden door het aantal herhaalde tests en poliklinisch opvolgingen. De EAC deed een scenario-analyse om na een negatieve test het effect van herhaalde bewaking te onderzoeken. Zio XT was een kostenbesparend resultaat bij herhaling van alle controles na een negatieve test. Bij de controle met een 24-urige holter of een 7-daagse hartopname werd na een negatieve eerste test herhaald, maar Zio XT werd niet herhaald, maar de technologie was kostenbesparend. De EAC onderzocht ook het effect van het uitsluiten van vervolgbehandelingen na controle voor sommige of alle tests. Volledige beschrijvingen van de vijf bestudeerde scenario's en resultaten voor elk van deze scenario's zijn te vinden in deel 2 van het supplement bij het evaluatierapport van de EAC in de ondersteunende documenten voor deze leidraad. geen afspraak nodig na een negatief resultaat, en geen herhaling van een test (scenario 3) geen afspraak nodig na een negatief resultaat, ongeacht of de test al dan niet herhaald wordt (scenario 5). De resultaten lieten zien dat Zio XT waarschijnlijk kostenbesparend of kostenneutraal is ten opzichte van de standaardbehandeling in het cardiologisch model (59,80 minder voor scenario 3; 3,47 minder voor scenario 5 per patiënt per jaar). Voor het model van de beroerte waren de resultaten nog steeds kostenbesparend (14,93 meer voor scenario 3; 79,47 meer voor scenario 5 per patiënt per jaar) maar de downstream-modelresultaten voor dezelfde populatie lieten zien dat de resultaten in de richting van Zio XT kostenbesparend waren (72,55 minder voor scenario 3; 33,79 meer voor scenario 5 per patiënt per jaar). De experts waren het er niet allemaal over eens dat het gebruik van implanteerbare hartmonitors in de toekomst waarschijnlijk zal toenemen. In de modellen voor hersen- en hartziekten heeft een klein percentage patiënten (2%) die een negatieve test hebben ondergaan, implanteerbare hartbewaking ondergaan. De kans op tests met implanteerbare hartmonitors op 10% is niet wezenlijk veranderd in de resultaten van de Zio XT-kostenmodellering. Voor meer details, zie het aanvullende gevoeligheidsanalyserapport en aanvullende klinische deskundige adviezen in de ondersteunende documenten voor deze leidraad. De EAC heeft ook een drempelanalyse uitgevoerd om het aantal herhaalde tests per persoon in de huidige verzorgingsarm te bepalen die nodig is om de kosten van Zio XT en de huidige zorg gelijk te maken.Het gemiddelde aantal herhaalde tests na een negatief resultaat met ofwel 24-uurs Holter- of hart-voorvalsopnames werd aangenomen op 1,389 per persoon in de basiscase. De resultaten van de drempelanalyse varieerden van 1,30 tot 1,78 herhalingstests per persoon, afhankelijk van het geëvalueerde model en scenario. Zie voor alle details het aanvullende gevoeligheidsanalyserapport in de ondersteunende documenten voor deze begeleiding.# Comitédiscussie # overzicht van de klinische doelmatigheid ## Zio XT is een innovatieve technologie die veelbelovender is voor ambulante bewaking De klinische experts die ervaring hadden met het gebruik van Zio XT, hebben uitgelegd dat zij een continue controle over 14 dagen bieden en dat zij goed worden geaccepteerd door patiënten. De klinische experts waren het erover eens dat controle met Zio XT de diagnoseopbrengst zou kunnen verhogen, vooral omdat Zio XT 14 dagen lang wordt gedragen, wat veel langer is dan de Holter monitor. De klinische experts hebben ook geadviseerd dat Zio XT voordelen heeft voor de bruikbaarheid van patiënten. Het is discreter en handiger om te dragen dan een Holter monitor en de Zio biosensor blijft beter. De commissie kwam tot de conclusie dat Zio XT de diagnoseopbrengst voor de detectie van hartritmestoornissen ten opzichte van 24-urige Holterbewaking verhoogt. Hannun et al. (2019) toonde aan dat het ZEUS-algoritme van Zio XT een breed scala aan verschillende aritmieën kon classificeren en dezelfde nauwkeurigheid had als de cardiologen. De studie werd echter niet uitgevoerd met de Zio Patch of in een klinische setting. Ook de ECG-opnames van Zio XT worden vastgelegd met behulp van een single-lead biosensor, terwijl Holter 3 leads gebruikt. De deskundigen zeiden dat, hoewel 3-lead ECG-opnames beter kunnen zijn bij het opsporen van bepaalde soorten aritmieën, de meeste klinische beslissingen vanaf 1 leiden kunnen worden genomen. Bij de ontwerprichtsnoerenvergadering was de commissie bezorgd over het gebrek aan detail voor de diagnose-precisiegegevens en aanbevolen verder onderzoek. Na overleg heeft het comité de door het bedrijf verstrekte technische gegevens en de EAC-evaluatie van deze gegevens bestudeerd. De conclusie luidde dat Zio XT een goede prestatie levert bij het herkennen van episodes van geïdentificeerde aritmieën in ECG-sporen, maar wees erop dat publicatie van toekomstige gegevens waardevol zou zijn. De commissie vroeg zich af of Zio XT een diagnosedienst is: het bedrijf zei dat het Zio XT-algoritme een aantal punten van zorg op het ECG-spoor plaatst, vervolgens een op het bedrijf gebaseerde hartheelkundige gynaecoloog evalueert en bevestigt het type aritmie. Een rapport met een monster van het ECG-spoor wordt geproduceerd voor de verwijzende gezondheidsverpleger. Het bedrijf zei dat de technologie een hulpmiddel is om beslissingen te nemen en een rapport op te stellen waarmee de verwijzende gezondheidsverpleger een diagnose kan stellen. Het bedrijf zei ook dat volledige verspreiding van ECG-sporen op verzoek beschikbaar is. Het comité besprak de mogelijke afhankelijkheid van gezondheidswerkers op het rapport en vroeg de betrouwbaarheid van de gegevens in het rapport. De commissie aanvaardde dat Zio XT nuttige informatie over het aantal episodes en type gynaecologische gebeurtenissen en de definitieve beslissing over de behandeling nog steeds bij de verwijzende gezondheidsverpleger blijft. De commissie was van mening dat meer informatie over de klinische gevolgen op lange termijn van het gebruik van Zio XT van nut zou zijn voor de klinische behandeling van hartritmestoornissen en de resultaten van de patiënten.De commissie begreep de beperkingen van de bewijsbasis en was het ermee eens dat meer informatie over de klinische gevolgen op lange termijn van het gebruik van Zio XT waardevol zou zijn. Andere voordelen of problemen met de patiënt: het scheren van lichamelijk haar is gebruikelijk voor zowel Zio XT als Holterbewaking en het is onwaarschijnlijk dat de toegang voor patiënten die de Zio XT biosensor toepassen, kan betekenen dat het haar van het lichaam moet worden geschoren. Sommige religies verbieden het snijden of scheren van haar. De klinische experts adviseerden dat het scheren nodig is voor zowel Zio XT als Holter. Zij dachten dat dit de toegang voor bepaalde groepen mensen niet zou beperken en zeiden dat de meeste mensen bij het gebruik van de Zio XT biosensor ermee akkoord zouden gaan. De NHS-artsen zijn bezorgd over de gevolgen daarvan voor de NHS-bevolking. De klinische experts hebben aangegeven dat er momenteel een tekort is aan hart- en vaatziekten in de NHS. Zij hebben vastgesteld dat een algemenere toepassing van Zio XT in de NHS de werving van hart- en vaatziekten nog kan beïnvloeden als zij de NHS aan de slag laten gaan. Zij hebben echter ook gezegd dat de vermindering van de belasting voor hart- en vaatziekten in het NHS voor de analyse van ECG-verslagen als een voordeel voor Zio XT kan worden beschouwd. Het bedrijf zei dat het de mogelijkheid heeft om zijn dienstverlening aan het VK op te waarderen en een succesvol model aan te passen dat in de VS wordt gebruikt. Het bedrijf heeft bevestigd dat de ommezwaaitijd voor rapporten (4 dagen, maar meestal 24 uur) niet zal veranderen. De gegevens die gebruikt worden voor het ontwikkelen en opleiden van het algoritme zijn afkomstig uit een databank van geanonimiseerde ECG-sporen van patiënten die eerder gebruik hebben gemaakt van de dienst. De commissie vroeg of de patiënten zich hiervan bewust waren bij het gebruik van de dienst en bespraken overwegingen voor het gebruik van geanonimiseerde gegevens in de ontwikkeling en opleiding van software. De commissie verklaarde dat Zio XT voldoet aan alle relevante normen voor gegevensbeheer van NHS, waaronder de NHS Digital Toolkit en de algemene privacyvoorschriften voor gegevensbescherming (AVG). De commissie stelde vast dat mensen toestemming geven voor het gebruik van hun gegevens en dat Zio XT lijkt te voldoen aan alle geldende privacywetten. De commissie kwam tot de conclusie dat NHS-organisaties die Zio XT gebruiken, ervoor moeten zorgen dat de dienst in overeenstemming is met de AVG en dat geïnformeerde toestemming voor het onderzoek betrekking heeft op de wijze waarop de gegevens van een patiënt worden gebruikt. In zijn basiscase-analyse ging de EAC ervan uit dat alle controletests gevolgd zouden worden met een poliklinische afspraak.Het klinische advies was dat poliklinische benoemingen meestal niet nodig zijn na een negatief resultaat van Zio XT, en dat de praktijk varieert. In scenario's waarin vervolgbehandeling van poliklinische benoemingen werd opgenomen voor de standaardzorg, maar niet voor Zio XT, was Zio XT kostenbesparend voor alle drie de herziene modellen van de EAC's. Commentaren en klinische deskundige adviezen die in overleg werden ontvangen, suggereerden dat een poliklinisch benoeming normaal gesproken alleen nodig zou zijn na een significant positief resultaat, ongeacht het gebruikte ECG-bewakingssysteem. De commissie kwam tot de conclusie dat van de scenario's die door de EAC werden onderzocht, 2 scenario's die het best tot uiting kwamen in de huidige klinische praktijk (zie paragraaf 3.15). De commissie heeft vastgesteld dat de klinische voordelen op lange termijn van het identificeren van significante hartritmestoornissen niet in de modellen voor hersen- of hartziekten zijn opgenomen, die alleen de diagnosekosten hebben geëvalueerd, maar dat het downstream-model voor hersenbloedingen meer informatie bevat omdat het rekening heeft gehouden met de voordelen in termen van beroerteresultaten in het eerste jaar, naast de diagnosekosten. Er is echter geen rekening gehouden met de voordelen op langere termijn. Er is geen gelijkwaardig model voor de hart- en vaatpatiënten, zodat de voordelen op langere termijn van eerdere diagnoses in deze groep niet zijn berekend. De EAC heeft geadviseerd dat er onvoldoende informatie beschikbaar was voor het modelleren van voordelen op langere termijn in het Cardiologiemodel. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de voordelen op langere termijn van het gebruik van Zio XT die niet zijn opgenomen in de huidige kostenmodellering. Na overleg heeft de EAC nieuwe kostenmodelleringsresultaten gepresenteerd, waaronder de verlaging van de prijs voor Zio XT. De klinische experts verklaarden dat de voordelen van Zio XT bij deze populatie waarschijnlijk zullen worden gerealiseerd met een zorgvuldige selectie van patiënten op basis van de frequentie van symptomen. De commissie was van mening dat Zio XT het meest kostenbesparend is wanneer ze worden gebruikt door patiënten die meer dan 24 uur na elkaar symptomen hebben. Voor patiënten die een ischemische hersenbloeding of een tijdelijke ischemische aanval hebben gehad zonder dat er sprake is van huidig bewijs van atriumfibrillatie, blijkt uit de downstreamresultaten dat Zio XT kostenneutraal of kostenbesparend is. Meer informatie over het gebruik van hulpbronnen en de langetermijngevolgen van Zio XT-monitoring zou waardevol zijn. De commissie heeft de wijzigingen van de EAC in de modellen aanvaard, maar is van mening dat er nog steeds onzekerheid bestaat over het gebruik van hulpbronnen en de langetermijngevolgen van het gebruik van Zio XT. Daarom was het moeilijk om duidelijke conclusies te trekken over de omvang van eventuele kostenvoordelen. De commissie heeft nota genomen van de invloed van veronderstellingen over de noodzaak van poliklinisch benoemingen en het aantal herhaalde tests op de kostenmodellering en de variatie in de ECG-praktijken in het NHS. De commissie is tot de conclusie gekomen dat meer gedetailleerde gegevens van sites die Zio XT in hun ECG-bewakingsroute hebben gebruikt waardevolle informatie zouden kunnen verschaffen over het gebruik van hulpbronnen. Dit zou de kostenmodellering en eventueel enkele best practice-richtlijnen voor de goedkeuring van Zio XT kunnen opleveren.
5,069
4,229
729e961fe14381fd1538833610be1246ba4921dd
nice
Darolutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van niet-gemethalogeniseerde prostaatkanker (Darolutamide) met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van niet-gemethalogeniseerde prostaatkanker (Darolutamide - Nubeqa) met androgeen deprivatietherapie bij volwassenen met een hoog risico op het ontwikkelen van metastatische ziekte. Uit klinische onderzoeken blijkt dat mensen die darolutamide met ADT gebruiken meer tijd hebben voordat hun prostaatkanker zich verspreidt dan alleen ADT. Hoewel de resultaten van het onderzoek suggereren dat darolutamide met ADT de duur van de levensduur verhoogt, is het onduidelijk hoeveel op de lange termijn. Ondanks dit, zijn de kosten-batenanalyses binnen wat NICE normaal gezien een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt aanbevolen als een optie darolutamide met ADT. De prijs van darolutamide 300 mg bedraagt £4,040 per 112 tabletten (zonder BTW; BNF, on line toegankelijk in september 2020). De firma heeft een commerciële regeling, waardoor darolutamide met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Bayer, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep ERG, het technische verslag van NICE en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. Behandelsweg nr. Weinig mensen hebben niet-methastasy kanker met hormonen en behandeling is gericht op het vertragen van metastasis. Dit is dezelfde indicatie die wordt beoordeeld in NICE's technologische beoordelingsrichtlijnen over enzalutamide, maar enzalutamide wordt niet aanbevolen voor deze populatie. Aramis, het onderzoek dat de vergunning voor het in de handel brengen van darolutamide heeft meegedeeld (zie paragraaf 3.4) definieert een hoog risico als een prostaatspecifieke antigeen (PSA) niveau van 2 nanogram per milliliter of meer dat is verdubbeld in 10 maanden. Het bedrijf schat dat ongeveer 2% tot 3% van de mensen met prostaatkanker in het Verenigd Koninkrijk hormonen-relaxed, niet-metastatisch prostaatkanker hebben. De patiëntenexperts verklaarden dat zij moeten wachten tot hun kanker metastase wordt, voordat zij de volgende effectieve behandeling krijgen. Dit kan grote angst veroorzaken voor hen. Zij zien hun PSA-gehalte stijgen en weten dat zij een groot risico lopen op het ontwikkelen van metastasen, maar zij nemen geen effectieve behandeling. De patiëntenexperts hebben opgemerkt dat de opsporing van metastasen zo vroeg mogelijk betekent dat mensen de volgende klinische effectieve behandeling kunnen krijgen. Metastasen worden meestal ontdekt door een MRI- of CT-scan. De klinische experts verklaarden dat clinici soms meer frequente scans en gevoeligere, maar minder routinematig gebruikte scantechnieken kunnen gebruiken voor "jacht" op metastasen. Als zij werden gevonden, konden zij de volgende klinische effectieve behandeling voorschrijven voor patiënten. Zij verklaarden ook dat deze scans zouden verminderen indien een andere behandeling beschikbaar zou zijn. De patiëntenexperts zeiden dat een effectieve behandeling zouden hebben om hun angst te verminderen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat een klinische effectieve behandeling van niet-metatische prostaatkanker zonder hormonen noodzakelijk is en dat deze ziekte de patiënten angst kan berokkenen en de frequentie van MRI- en CT-scans kan verhogen. NICE beveelt de androgeen-receptorremmers en enzalutamide en de abiratredrone in haar technologiebeoordelende richtlijnen aan voor de behandeling van met uitgezaaide prostaatkanker door hormonen, voordat de chemotherapie wordt aangeduid met enzalutamide voor metastatisch hormoon-relaxed prostaatkanker, voordat chemische therapie wordt aangeduid met behulp van een docetaxel-bevattend regime abiratredrone voor de behandeling van met gemetastaseerde prostaatkanker met hormoon-relaxed prostaatkanker. ARAMIS was een dubbelblind, internationaal, willekeurig gecontroleerd onderzoek waarbij darolutamide plus ADT (n=955) werd vergeleken met placebo plus ADT (n=554). Het primaire eindpunt was metastase-vrije overleving, dat wil zeggen de tijd van randomisering tot bevestigd bewijs van metastase of overlijden vanaf welke oorzaak dan ook. Secundaire resultaten omvatten o.a. totale overleving en tijd tot het begin van cytotoxische chemotherapie. Verkennende resultaten omvatten de kwaliteit van leven, gemeten aan de hand van de EQ-5D-vragenlijst, en de tijd tot het begin van antineoplastische therapie (anders dan chemotherapie). In het onderzoek werd ook vastgelegd hoe lang mensen darolutamide bleven gebruiken en waarom ze het middel niet moesten gebruiken. De definitieve analyse voor metastasevrije overleving en tussentijdse analyses voor algehele overleving werden gedaan in september 2018. Op dit moment was de studie ongeblindeerd en konden de mensen die placebo hadden overgestoken om darolutamide te krijgen als hun kanker niet was uitgezaaid. De definitieve analyse van de totale overleving werd gedaan in november 2019. De commissie kwam tot de conclusie dat de twee gegevenssnoeiingen het statistische analyseplan van het onderzoek weerspiegelen. De klinische experts bevestigden dat dit te wijten is aan de vergelijkbare werking van de 3 geneesmiddelen.Dit betekent dat als de prostaatkanker van een persoon die op darolutamide is uitgezaaid, het zou worden verwacht resistent te zijn tegen enzalutamide of abiraterone bij gebruik als behandeling voor metastatische ziekte.Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund bevestigde dat NHS England geen enzalutamide of abiraterone na darolutamide in de handel zou brengen. De commissie heeft geconcludeerd dat darolutamide, enzalutamide of abiraterone slechts eenmaal gebruikt zou worden in de behandelingsroute voor prostaatkanker. Het bedrijf gaf aan dat dit percentage hoger was in de placebo plus de ADT-arm (7%) dan in de darolutamide plus de ADT-arm (5%). Het deed analyses die aangepast waren voor deze studie (zie rubriek 3.9) De commissie stelde vast dat er mensen in de klinische praktijk van NHS kunnen zijn die zijn gediagnosticeerd met niet-metastatisch prostaatkanker die niet-detecteerbare metastasen op MRI- of CT-scan hebben, zodat de populatie van de trialpopulatie de populatie in de klinische praktijk van NHS weerspiegelt. In de uiteindelijke analyse van de totale overleving van de mensen werd tot 5 jaar gevolgd: slechts een klein deel van de mensen in zowel de darolutamide plus ADT-arm als de placebo plus ADT-arm was overleden (de proporties zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld). Minder mensen stierven in de darolutamide plus ADT-arm dan in de placebo plus ADT-arm. De gevarenratio voor algehele overleving van darolutamide plus ADT vergeleken met placebo plus ADT en de 95% bovengrens van de betrouwbaarheidsintervallen waren minder dan 1. De totale overleving was dus beter met darolutamide plus ADT (de gegevens zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie stelde vast dat de totale overleving afhangt van de behandelingen voor niet-metatische ziekten en de vervolgbehandelingen na kanker. De commissie stelde ook vast dat sommige mensen in ARAMIS die enzalutamide of abiratredrone hadden voor metastatisch onderzoek (na eerste behandeling met darolutamide) niet zouden worden aangeboden in de NHS-praktijk (zie rubriek 3.3). De firma suggereerde dat dit betekent dat na het stoppen met darolutamide mogelijk onderschat is in Aramis omdat abiratretone en enzalutamide naar verwachting niet effectief zullen zijn na de behandeling met darolutamide. De ERG stelde vast dat een kleiner deel van de mensen abiratretone of enzalutamide na ADT alleen had gehad. De klinische experts stelden voor dat de overleving met enzalutamide, abiratretone of docetaxel na ADT vergelijkbaar was. De commissie stelde ook vast dat een kleiner deel van de mensen in elke arm van het onderzoek een vervolgbehandeling had ondergaan dan verwacht. vervolgbehandelingen nadat de kanker was uitgezaaid. Toen Aramis op het moment van de definitieve analyse van het primaire eindpunt werd verwijderd, konden in Aramis, op het moment van de definitieve analyse van het primaire eindpunt, de patiënten die waren ingedeeld bij placebo plus ADT, de kwaal van de ziekte niet met uitzaaiingen worden omgezet naar darolutamide.Toen Aramis in september 2018 ongeblindeerd was, konden 170 mensen in de placebo plus ADT-arm overstappen op darolutamide.De commissie merkte op dat zij de 2 methoden van het bedrijf (Iteratieve Parameter Estimation and the Rank conserving Structurel Failure Time -methode) niet kon beoordelen om het effect van de omschakeling op het totale overlevingsniveau van de behandeling te bepalen, omdat de firma geen details over deze analyses had. De commissie merkte op dat mensen die in september geen metastasen hadden gehad en van placebo naar darolutamide overgestapt waren, slechts gevolgd zouden zijn tot de definitieve algehele overlevingsanalyse in november 2019. Gezien de lage sterftecijfers bij de follow-up van het onderzoek, heeft de omschakeling wellicht geen grote invloed gehad op de totale overlevingsschatting, maar heeft de commissie besloten dat zij niet kon bepalen of aan de veronderstellingen van de aanpassingsmethoden is voldaan. Ook kan het gebruik van niet aangepaste resultaten de totale overlevingsschattingen in Aramis tegen darolutamide beïnvloeden. In het economisch model van het bedrijf werd de statistische analyse van ARAMIS uitgevoerd in een intention-to-treat-populatie, waarbij de gegevens werden aangepast aan de economische situatie van het bedrijf. Dit betrof het censureren van mensen die door middel van een centraal onafhankelijk radiologisch onderzoek metastasen aan het begin hadden gekregen. Het bedrijf gebruikte deze gecensureerde resultaten om Kaplan-Meier plots van de proefgegevens voor metastase-vrije overleving en algehele overleving te maken. Het heeft deze gegevens over de periode na afloop van het onderzoek geïnterprecieerd. Het comité merkte op dat Kaplan-Meier plots van overlevingsgegevens rekening hield met het aantal gebeurtenissen en het aantal mensen dat risico loopt op een gebeurtenis na verloop van tijd. Censoring van mensen bij aanvang kan betekenen dat het risico van een gebeurtenis enigszins onderschat werd. De commissie kwam tot de conclusie dat het censureren van mensen met basismetastasen in Aramis schadelijk kan zijn voor darolutamide plus ADT en alleen voor ADT. De klinische experts verklaarden dat darolutamide goed verdragen werd in Aramis. Volgens de vergunning voor het in de handel brengen kan darolutamide plus ADT gebruikt worden tot kankermetastasen; in Aramis is ongeveer 9% van de mensen gestopt met de behandeling vanwege ongewenste voorvallen. De commissie heeft besproken dat mensen in het algemeen langer op darolutamide bleven op basis van de analyse van september 2018 dan op basis van de latere analyse van november 2019. Een klinische expert verklaarde dat mensen de behandeling kunnen stoppen zelfs wanneer hun PSA-gehalte stabiel was als ze moe waren, een ongunstige gebeurtenis die normaal gesproken niet zou leiden tot stopzetting van de behandeling. De klinische experts dachten dat dit later in de studie zou kunnen gebeuren dan eerder. De commissie vroeg zich af of mensen zouden stoppen met de behandeling als ze dachten dat hun kanker zou stoppen. Maar sommige mensen kozen ervoor om het te stoppen voordat hun kanker uitgezaaid werd. In Aramis was de gemiddelde overleving op darolutamide plus ADT 40,4 maanden en in placebo plus ADT 18,4 maanden. De hazard ratio was 0,41 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,34 tot 0,50). De commissie kwam tot de conclusie dat de verlenging van de metastasevrije overleving met darolutamide plus ADT tot een verlenging van de metastasevrije overlevingsgraad van darolutamide en tot een klinische werkzaamheid. De commissie begreep dat er geen verdere gegevens over metastasevrije overleving werden verzameld, het primaire eindpunt, na september 2018. Zij deelde de bezorgdheid van de ERG over het feit dat de tijd om de behandeling met darolutamide op basis van gegevens van 2019 te stoppen, korter was dan wanneer gebaseerd op gegevens van 2018 (zie paragraaf 3.10). De commissie heeft nota genomen van de bezorgdheid van de ERG over de mogelijkheid dat, indien de tijd om de behandeling met darolutamide met meer rijpe gegevens te stoppen, de schattingen van de metastasevrije overleving ook verminderd zouden zijn als dit resultaat tot aan het eind van het jaar zou zijn gemeten.De commissie heeft geconstateerd dat de firma de gegevens over metastase-vrije overleving met een Weibullmodel heeft laten prevaleren. De commissie kwam tot de conclusie dat het extrapoleren op basis van de meest rijpe gegevens passend was en dat het gebruik van verschillende gegevensverlagingen onzekerheid in de hand werkte, en kwam verder tot de conclusie dat een meer pessimistische extrapolatie naast de extrapolatie van de onderneming redelijk was om het effect op de kosten-batenresultaten te beoordelen (zie punt 3.19). Om de kostenefficiëntie van darolutamide plus ADT in vergelijking met ADT te schatten, gebruikte het bedrijf een op partitioned survival model, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens over de metastasevrije overleving en de algehele overleving tot model 3 gezondheidstoestanden: niet-gemetastaseerd hormoon-relapsed prostaatkanker, metastatisch hormoon-relapsed prostaatkanker en de dood. In de niet-gemetastaseerde gezondheidstoestand konden mensen in de niet-gemethaseerde gezondheidstoestand worden behandeld. Bij de metastatisch-gezondheidstoestand werd de kosten en het nut van 3 behandelingslijnen gemodelleerd, gevolgd door de best ondersteunende zorg (zie paragraaf 3.14). De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur geschikt was voor besluitvorming. Het bedrijf heeft een Weibull-model gebruikt om de totale overleving na het einde van ARAMIS te extrapoleren. Dit voorspelde dat 28% van de mensen na 10 jaar in leven zou zijn in de arm van darolutamide plus ADT, tegen 9% in de arm alleen van ADT. Op 20 jaar voorspelde het dat ongeveer 2% van de mensen in de arm van darolutamide plus ADT en 0% in de arm alleen van ADT levend zou zijn. De ERG verklaarde dat de klinische deskundige ervan op de hoogte was dat de voorspellingen voor langetermijnoverleving redelijk waren bij mensen die alleen ADT gebruikten, maar dat het bedrijf het percentage mensen dat darolutamide plus ADT nam, dat nog zou leven na 20 jaar, deels omdat de modelcohort een gemiddelde leeftijd van 74 jaar had. De commissie stelde vast dat de door het bedrijf gemodelleerde overlevingsschattingen voor ADT alleen lager leken te zijn dan wat de klinische deskundigen als plausibel beschouwden. De commissie kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om bij de besluitvorming over deze aanpak rekening te houden met deze overwegingen: De benadering van de firma waarbij gebruik wordt gemaakt van het gemiddelde van het algemene gamma en de Weibull om de overleving van darolutamide te extrapoleren na de periode die onder de Aramis -ther ERG-scenario's valt, waardoor de totale overlevingsschatting voor darolutamide is verminderd (zie paragraaf 3.16). De bedrijfsmodellen hadden minder actieve behandelingen na darolutamide plus ADT dan na ADT alleen, wat de verwachte NHS-praktijk weergeeft. Het bedrijf suggereerde dat ongeveer 2,5% tot 5% van de mensen abiraterone zou hebben na darolutamide in de arm van darolutamide plus ADT. De commissie stelde vast dat de NHS geen abiraterone na darolutamide in de klinische praktijk zou aanbieden; dit kan de kosten in de arm alleen al van ADT overschatten en de kosten-efficiëntieschattingen voor de behandeling van darolutamide beïnvloeden. Een hoger percentage mensen had de beste ondersteunende zorg in plaats van een klinische effectieve behandeling na de eerste, tweede of derde behandeling na de behandeling van darolutamide plus ADT alleen. De commissie was het erover eens dat dit weerspiegelde verwachte NHS-gebruik, dat wil zeggen minder actieve behandelingsmogelijkheden zou hebben na de behandeling van darolutamide plus ADT dan na ADT alleen. De firma schatte hoe lang de behandeling voor metastatica werd voortgezet (zie rubriek 3.14). De firma gebruikte de mediane behandelingsduur voor eerste, tweede en derde behandelingen voor met hormonen behandelde metastatica prostaatkanker van NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor enzalutamide voor de behandeling van met met gemetastaseerde prostaatkanker, voordat chemische therapie werd aangewezen en abirateron voor de behandeling van metastaticale prostaatkanker die met het hormoon is afgeklapt, voordat de chemische behandeling werd aangeduid. De firma gebruikte de gegevens van de studies met abiratrerone en enzalutamide voor met hormonen afgevallen metastatisch prostaatkanker vóór docetaxel, respectievelijk de COU-AA-302 en PREVAIL-onderzoeken. De ERG gebruikte de gegevens van het COU-AA-301-onderzoek naar abiratredrone en het AFFIRM-onderzoek naar enzalutamide, waarin abiratredrone en enzalutamide werden beoordeeld voor met hormonen afgevallen metastatisch prostaatkanker na docetaxel. Het model van het bedrijf voorspelde dat mensen nog twee maanden zouden leven met een metastatische aandoening na darolutamide plus ADT dan na ADT alleen. De commissie was het eens met de ERG dat dit onwaarschijnlijk zou zijn, omdat mensen na ADT alleen nog meer actieve behandelingen zouden krijgen dan na darolutamide plus ADT. De ERG deed een scenario-analyse waarin de risico's van overlijden in de gemodelleerd darolutamide plus ADT arm en in de gemodelleerd ADT arm op 5 jaar werden gelijkgemaakt. Dit verminderde de totale overlevingsschatting voor darolutamide. Ook het model voorspelde dat mensen na ADT nog eens acht maanden zouden leven met een metastatisch ziekte na ADT vergeleken met na darolutamide plus ADT. De commissie kwam tot de conclusie dat het plausibel was dat de overleving met een metastatische aandoening na darolutamide plus ADT 3 tot 4 maanden korter zou zijn dan na ADT alleen. ADT in PREVAIL werd beschouwd als de beste ondersteunende zorg op basis van de waargenomen duur van ADT alleen al voor de chemotherapie in PREVAIL. ADT in PREVAIL werd beschouwd als de beste ondersteunende zorg.Dit verschilde van de benadering van het bedrijf, waarbij de gemiddelde progressievrije overleving werd gebruikt op basis van de actieve behandelingen in het model van het bedrijf (dat wil zeggen, abiraterone, enzalutamide, cabazitaxel, radium-223 en docetaxel) om de duur van de beste ondersteunende zorg te schatten.De commissie kwam tot de conclusie dat de benadering van het bedrijf met betrekking tot de opvolgingsbehandelingen in het kader van de modellering grotendeels gepast was, maar was het ermee eens dat de uitgangspunten van de ERG aannemelijker waren dan die van het bedrijf. Het bedrijf en de ERG hadden verschillende veronderstellingen over de frequentie van de controle en de kosten van ziekenhuisaanstellingen, gebaseerd op een achteraf cohortonderzoek van een NHS trust, dat sinds 2011 gegevens heeft verzameld van 44 personen met niet-gemethaseerde prostaatkanker. De commissie stelde vast dat de bewakingspraktijken in de loop der tijd kunnen veranderen. De ERG baseert haar voorkeuren op de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE over enzalutamide voor niet-gemethastaseerde prostaatkanker. Een patiënt-deskundige, klinische experts en patiëntengroepen verklaarden dat mensen minder scans en bezoeken aan verplegers hebben dan door de ERG wordt voorgesteld, maar meer bezoeken aan gespecialiseerde verpleegkundigen dan door het bedrijf wordt voorgesteld. Het bedrijf gebruikte alleen EQ-5D-gegevens van ARAMIS om te schatten dat de nutswaarde in de niet-gemetastaseerde gezondheidstoestand 0,813 was in zowel de darolutamide plus ADT als de ADT-gemodelleerde behandelingsarmen.De gemiddelde nutswaarde in de metastatische gezondheidstoestand hield rekening met de proporties van personen die elke vervolgbehandeling ondergaan en de duur van elke behandeling. Dit was 0,731 in de gemodelleerde arm van het darolutamide plus ADT en 0,777 in de gemodelleerde arm van het ADT. Het bedrijf gebruikte nutswaarden voor de verschillende opvolgingsbehandelingen en disutility-waarden voor symptomatische voorvallen van het skelet, uit de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van het NICE inzake enzalutamide voor niet-genormaliseerde hormoonrecupeerde prostaatkanker en en en enzalutamide voor gemetastaseerde prostaatkanker, alvorens met chemotherapie te worden behandeld. Omdat darolutamide en de vervolgbehandelingen in het model (abirateron, enzalutamide, cabazitaxel en radium-223) over vertrouwelijke toegangsprogramma's voor patiënten beschikken, kunnen de exacte incremental cost-activity ratio's (ICER's) hier niet worden gepresenteerd.De commissie merkte op dat: het gebruik van een Gommpertz-model in plaats van een Weibull-model om gegevens over metastasevrije overleving van Aramis te extrapoleren, de ICER uit de basiscase van het bedrijf heeft doen toenemen. Dit scenario schatte dat mensen met darolutamide plus ADT 3 maanden minder zouden leven met gemetastaseerde prostaatkanker dan mensen met ADT alleen. De ICER voor dit scenario was tussen de £20.000 en £30.000 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) aangekomen. Dit scenario schatte dat mensen met darolutamide plus ADT 4 maanden minder zouden leven dan mensen met ADT alleen. De ICER voor dit scenario was minder dan £20.000 per QALY behaald.De commissie merkte op dat beide scenario's resulteerden in een ICER voor darolutamide plus ADT in vergelijking met ADT alleen in het bereik dat NICE doorgaans beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie was het erover eens dat er een niet-voldoende behoefte bestaat aan een klinische effectieve behandeling voor niet-gemethaseerde prostaatkanker, een behandeling waarbij metastasen met een mediaan van 22 maanden worden vertraagd in vergelijking met de enige behandeling die alleen voor patiënten beschikbaar is, ADT, is een stapsgewijze verandering voor deze populatie. De commissie heeft vastgesteld dat een effectieve behandeling voor niet-methastastisch prostaatkanker het aantal extra- of gevoeligere scans kan verminderen die gebruikt worden om metastasen op te sporen, zodat mensen vervolgens de volgende klinische effectieve behandeling kunnen krijgen (zie rubriek 3.2). Dit potentiële voordeel was niet opgenomen in de modellen van het bedrijf. De commissie kwam tot de conclusie dat darolutamide plus ADT innovatief is. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de voorkeursscenario's voor modelmodellen hebben geleid tot een ICER die een goede waarde voor schaarse NHS-hulpbronnen weerspiegelt. Zij heeft vastgesteld dat darolutamide een klinische effectiviteit en innovatief effect heeft, en dat de behandeling van niet-metatische prostaatkanker zonder hormonen niet noodzakelijk is. De commissie is het ermee eens dat darolutamide plus ADT een kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen voor de behandeling van door hormonen afgevallen prostaatkanker met een hoog risico op uitzaaiing.
4,596
3,370
ac87161f37e7283ae6ab8a80a4564c3a7d3132ce
nice
Pembrolizumab voor onbehandeld metastatisch of niet-reseceerbaar plaveiselcelcarcinoom Pembrolizumab voor onbehandeld metastatisch of niet-reseceerbaar terugkerend hoofd-hals- en halscelcarcinoom Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen op basis van pembrolizumab (Keytruda) voor onbehandeld metastatisch of niet-reseceerbaar plaveiselcelcarcinoom (HNSCC) bij volwassenen waarvan de tumoren PD L1 uitdrukken met een gecombineerde positieve score (CPS) van 1 of meer. # Aanbevelingen Pembrolizumab wordt aanbevolen als een optie voor onbehandeld metastatisch of niet-reseceerbaar terugkerend hoofd-hals- squamoelcelcarcinoom (HNSCC) bij volwassenen waarvan de tumoren PD-1-L1 uitdrukken met een gecombineerde positieve score (CPS) van 1 of meer. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met pembrolizumab, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De behandeling van metastatisch of niet-reseceerbaar terugkerende HNSCC hangt af van waar het begint. Als het begint in de mondholte (mond), wordt het meestal eerst behandeld met cetuximab combinatietherapie (ketuximab met platinum- en 5-fluorouracilchemotherapie). Als het begint buiten de mondholte, wordt het behandeld met alleen met chemotherapie (platine en 5-FU). Uit klinische onderzoeken blijkt dat, als de kanker van deze patiënten in de mondholte is begonnen, de monotherapie met pembrolizumab minstens even goed werkt als de combinatietherapie met cetuximab, en de totale kosten lager zijn. Als de kanker van deze patiënten buiten de mondholte begint, werkt de monotherapie met pembrolizumab beter dan alleen met chemotherapie. Het heeft hogere totale kosten, maar de kosten-batenanalyses liggen binnen wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Pembrolizumab monotherapie wordt daarom aanbevolen voor beide soorten HNSCC. De kosten-efficiëntieschattingen voor pembrolizumab combinatietherapie vergeleken met monotherapie, in beide HNSCC-types, zijn hoger dan wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen is. Daarom wordt het niet aanbevolen. Pembrolizumab (Keytruda, Merck Sharp & Dohme) heeft een Britse vergunning voor het in de handel brengen als monotherapie of als monotherapie met platinum en 5-fluorouracil (5-FU) voor de eerstelijnsbehandeling van metastatisch of niet-reseceerbaar plaveiselcelcarcinoom (HNSCC) bij volwassenen waarvan de tumoren PD-L1 tot uitdrukking brengen met een CPS van ≥ 1'. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door Merck Sharp & Dohme overgelegde bewijzen, een evaluatie van deze bevindingen door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG), en het technische rapport dat is opgesteld door middel van betrokkenheid met de stakeholders. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De firma heeft geen duidelijke omschrijving gegeven van een populatie voor wie de monotherapie met pembrolizumab niet geschikt zou zijn en de combinatietherapie met pembrolizumab in plaats daarvan zou worden aangeboden, of vice versa. De klinische experts verklaarden dat de combinatietherapie gewoonlijk wordt aangeboden aan mensen met een hoge ziektelast, of aan mensen waarvan de ziekte snel vordert of die recidief heeft na de chemotherapie, en verklaarden ook dat de monotherapie wordt aangeboden aan mensen met een lage ziektelast, met ziekte die in het verwachte tempo vordert, of aan mensen die niet in staat zijn combinatietherapie te tolereren. De samenvatting van de kenmerken van het product stelt dat de frequentie van de bijwerkingen met combinatietherapie hoger is dan die met pembrolizumab monotherapie. Er zijn verschillende klinische factoren die van toepassing zijn op beide groepen, zoals een goede prestatiestatus, maar er zijn factoren die afhankelijk zijn van de persoon, zoals de ziektelast en de snelheid van de progressie van de ziekte, omdat de beslissing over de vraag of iemand een monotherapie of combinatie wordt aangeboden per geval wordt genomen, nog niet duidelijk kan worden bepaald welke patiëntenpopulaties de ene behandeling ten opzichte van de andere zouden krijgen. De klinische experts verklaarden dat deze aandoening kan worden verzwakt, met verontrustende symptomen zoals een pijnlijke mond, moeilijk te slikken of te eten, verlies van eetlust en gewichtsverlies. Zij zeiden ook dat veel mensen een grote operatie kunnen ondergaan, die hun uiterlijk kan veranderen en een psychologische en sociale invloed kan hebben op hun leven. De klinische experts zeiden dat het voordeel van pembrolizumab beter wordt verdragen dan bestaande behandelingen, waaronder cetuximab, die huiduitslag, diarree en lage magnesium kunnen veroorzaken. De commissie kwam tot de conclusie dat er een klinische noodzaak is voor een effectieve behandeling die de kwaliteit van leven verbetert. De klinische experts verklaarden dat alleen mensen met een metastatische of niet-resecteerbare herhaalde HNSCC ofwel een combinatietherapie met cetuximab hebben ondergaan (cetuximab met platinum- en 5-FU-chemotherapie) ofwel een chemotherapie (platinum- en 5-FU) ofwel een combinatietherapie met cetuximab, overeenkomstig de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE met betrekking tot cetuximab voor HNSCC. De commissie heeft echter gehoord dat sommige mensen wier kanker in de mondholte is begonnen, wellicht niet geschikt genoeg zijn om vanwege toxiciteit een combinatietherapie met cetuximab te krijgen. Zij krijgen alleen chemotherapie aangeboden. Het comité was het erover eens dat de combinatietherapie met cetuximab de relevante comparator is voor pembrolizumab voor mensen met kanker die in de mondholte zijn begonnen, omdat dit in overeenstemming is met de bestaande richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie en omdat de meeste mensen pembrolizumab waarschijnlijk dezelfde kenmerken hebben als de patiënten die de cetuximab- combinatie hebben aangeboden, zoals een goede prestatiestatus. Het klinische bewijs voor pembrolizumab was afkomstig van het lopende gecontroleerde KEYNOTE-048-onderzoek, waarbij de mensen in het onderzoek met uitgezaaide of niet-resecteerbare, terugkerende HNSCC-therapieën waren ingedeeld in monotherapieën met pembrolizumab (n=31), combinatietherapie met pembrolizumab (met chemotherapie; n=281) of combinatietherapie met cetuximab (n=300). Nadat patiënten met progressie van de ziekte verder konden worden behandeld, waaronder de anti-PD-L1-drug nivolumab. Omdat nivolumab alleen beschikbaar is in het NHS via het Cancer Drugs Fund (zie de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor nivolumab voor HNSCC), kan het niet worden beschouwd als een comparator in deze evaluatie. KYNOTE-048, slechts 31% van de mensen had kanker die in de mondholte begon, 69% van de mensen die buiten de mondholte waren begonnen, werd behandeld zonder een standaardbehandeling in de NHS: de combinatietherapie met cetuximab. In de NHS worden deze mensen alleen chemotherapie aangeboden (zie rubriek 3.3). De commissie was het erover eens dat het niet duidelijk was welk effect dit zou hebben op de relatieve effectiviteit van pembrolizumab (monotherapie of in combinatie) in die subgroep, maar het advies van de klinische experts, ingediend in antwoord op het evaluatieadviesdocument, was niet duidelijk dat dit de relatieve effectiviteit van pembrolizumab overschatte en zou kunnen onderschatten (zie ook punt 3.8). De commissie erkende dat KYNOTE-048 een goed onderbouwd onderzoek was en het best beschikbare bewijs was voor pembrolizumab. De commissie herinnerde ook aan de conclusie in de bestaande richtlijnen voor de beoordeling van NICE op het gebied van NHS, omdat de huidige behandelingsmogelijkheden voor kanker anders zijn dan die voor kanker die in de mondholte is begonnen (zie paragraaf 3.3), omdat de huidige behandelingsmogelijkheden in het NHS verschillend zijn voor kanker die in of buiten de mondholte zijn begonnen (zie paragraaf 3.3), het aangewezen was om de klinische effectiviteit van pembrolizumab in deze 2 populatiesubgroepen te overwegen. Aangezien de werkzaamheid van cetuximab kan verschillen afhankelijk van de plaats waar de kanker is begonnen, heeft het comité ermee ingestemd de klinische gegevens voor elke subgroep apart te behandelen, en heeft het bedrijf verklaard dat er geen wetenschappelijke redenen zijn om aan te nemen dat pembrolizumab anders zou werken, afhankelijk van waar de kanker is begonnen. In antwoord op het evaluatieadviesdocument heeft het echter de totale overlevingsresultaten van KEYNOTE-048 voor de 2 subgroepen opgeleverd (deze resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen dus hier niet in detail worden gerapporteerd). De commissie heeft vastgesteld dat de relatieve werkzaamheid van pembrolizumab (monotherapie of in combinatie) in de 2 subgroepen verschillend kan zijn, wat zou kunnen zijn vanwege de verschillen in de werkzaamheid van pembrolizumab of cetuximab combinatietherapie, of omdat het onderzoek niet gericht was op het analyseren van verschillen tussen de subgroepen. De commissie merkte ook op dat de combinatietherapie met pembrolizumab in beide subgroepen een klein klinische voordeel leek te bieden ten opzichte van de monotherapie met pembrolizumab. De firma en de ERG verklaarden dat de 2 subgroepanalyses voorzichtig moeten worden overwogen omdat post-hoc analyses geen aanleiding waren om verschillen tussen de behandelingen aan te tonen. In antwoord op een verzoek van een commissie om aanpassingen voor onevenwichtigheden heeft het Cancer Drugs Fund klinische lead geadviseerd dat de bescheiden onevenwichtigheden in sommige kenmerken niet ten goede zouden komen aan de pembrolizumab- of vergelijkingsarmen van het onderzoek, maar opgemerkt dat de vergelijking van de monstermaten klein was. Het bedrijf onderzocht methoden om mogelijke onevenwichtigheden te verklaren. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen variabelen hoefden te worden aangepast omdat alle variabelen overlappende betrouwbaarheidsintervallen hadden en er geen duidelijke basisverschillen waren tussen behandelingsgroepen of subgroepen. Het bedrijf verklaarde ook dat aanpassing voor onnodige confounders extra onzekerheid en vooroordeel zou kunnen veroorzaken. De commissie stelde echter vast dat geen enkel kenmerk een statistisch significant effect had op de totale overlevingsrisicoratio voor pembrolizumab (monotherapie of in combinatie) vergeleken met de combinatietherapie met cetuximab. De commissie was het erover eens dat de analyses van het bedrijf niet volledig beantwoordden aan wat het had gevraagd, wat betekent dat de resultaten van de klinische doelmatigheid onzeker waren, en dat de omvang en de richting van deze onzekerheid niet bekend was. Voor de gehele populatie van PDL1-positieve CPS 1 of meer HNSCC's heeft het bedrijf een fractional polynomial network metaanalysis uitgevoerd om alleen pembrolizumab (monotherapie en in combinatie) met chemotherapie te vergelijken, maar deze benadering was niet mogelijk voor de analyse van de subgroep, omdat er geen gegevens beschikbaar waren over de klinische effectiviteit die specifiek waren voor kanker die buiten de mondholte begon, met behulp van KaplanMeier-gegevens uit de cetuximab- combinatietherapiegroep van KYNOTE048 voor alleen mensen waarvan de kanker buiten de mondholte begon. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van cetuximab-gegevens om alleen de resultaten van de chemotherapie te modelleren in de subgroep van mensen waarvan de kanker buiten de mondholte begon, onzeker is, maar het is het enige beschikbare bewijs voor de besluitvorming. De combinatietherapie met Cetuximab is een relevante comparator voor kanker die begint in de mondholte, terwijl alleen de chemotherapie relevant is voor kanker die begint buiten de mondholte: de monotherapie met Pembrolizumab en combinatietherapie moeten ook vergeleken worden met elkaar. De commissie was het erover eens dat, omdat het niet mogelijk was afzonderlijke patiëntenpopulaties te definiëren die als monotherapie met pembrolizumab en combinatietherapie met pembrolizumab zouden worden aangeboden (zie rubriek 3.2), de twee behandelingen ook met elkaar vergeleken moeten worden (voor beide subgroepen: mensen waarvan de klinische werkzaamheid van kanker in of buiten de mondholte is begonnen). Het bedrijf nam een behandelingsvoordeel voor pembrolizumab (monotherapie of in combinatie) voor de volledige 20 jaar vanaf het begin van de behandeling. De commissie was het eens met de ERG en de klinische experts dat deze veronderstelling optimistisch was. De voorkeursanalyses van de ERG gebruikten een behandelingseffect over een periode van 5 jaar (d.w.z. toepassing van een hazard ratio van 1 op zowel de pembrolizumab als de cetuximab combinatietherapie-armen 5 jaar na het begin van de behandeling, dat wil zeggen 3 jaar na het stoppen van de behandeling). De klinische experts zeiden dat het conceptueel mogelijk was dat het effect van de behandeling van pembrolizumab tot 10 jaar kon duren omdat immunotherapieën, zoals pembrolizumab, een ander mechanisme hadden voor cytotoxische therapieën. De commissie was het erover eens dat, hoewel het biologisch aannemelijk was dat het effect van de behandeling na het stoppen van pembrolizumab zou blijven bestaan, de duur van de behandeling onzeker was: de door de ERG voorgestelde behandelingsduur van 5 jaar was consistent met de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor nivolumab voor HNSCC, en de commissie kwam tot de conclusie dat een behandelingsduur van 5 jaar passender was en consistent was met de eerdere beoordeling van de immunotherapie met hoofd-halskanker. De tweejarige stopregel en de modelbenadering van het bedrijf zijn geschikt voor besluitvorming Het bedrijf presenteerde een drie-statenmodel voor overleving (voortschrijdingsvrij, gevorderde ziekte en overlijden) waarin pembrolizumab (monotherapie of in combinatie) werd vergeleken met alleen cetuximab combinatietherapie of chemotherapie.Het bedrijf omvatte een 2-jaars stopregel voor behandeling in het model. De samenvatting van de kenmerken van het product voor pembrolizumab stelt dat de behandeling moet worden voortgezet tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit. De klinische experts waren echter van mening dat een 2-jaars stopregel voor het stoppen van beide groepen geschikt was voor de beoordeling van pembrolizumab in deze evaluatie. Op basis van de beschrijving van de gezondheidstoestanden in het model, hebben de klinische experts verklaard dat dit hoog was voor mensen die normaal gezien in een zeer slechte gezondheid verkeren en dus overschat kunnen worden. De commissie heeft vastgesteld dat deze nutswaarde is afgeleid van de EQ-5D-vragenlijst die is ingevuld door patiënten in de KEYNOTE-048-studie en een passende Britse waardeset, die consistent is met de NICE-referentiecase, maar zij is het ermee eens dat deze nutswaarde te hoog is. De commissie heeft vastgesteld dat de kwaliteit van leven op gezondheidsgebied werd gemeten in het onderzoek 30 dagen na progressie, maar niet later. De commissie was het erover eens dat de voorkeur van het bedrijf voor 0,71 nog steeds te hoog was omdat deze gegevens afkomstig waren uit de gepubliceerde literatuur. Het bedrijf stelde vast dat het onderzoek naar de CheckMate 141 voor nivolumab, na een latere behandeling, onderworpen zou zijn geweest aan dezelfde informatieve censoring vooroordelen als KEYNOTE-048 en dat de voorkeur van het bedrijf voor de behandeling van 0,71 nog steeds een iets andere populatie vertegenwoordigt dan in de KYNOTE-048-studie. De commissie kwam tot de conclusie dat zij de lagere nutswaarde voor de gevorderde ziekte, afkomstig uit de gepubliceerde literatuur, liever wilde gebruiken, maar erkende dat geen van beide schattingen ideaal was. Omdat de kostenefficiëntie van pembrolizumab apart moet worden bekeken voor kanker die begint in de mondholte en bij kanker die buiten begint (zie rubriek 3.6), is de commissie van mening dat de totale overleving ook afzonderlijk voor de twee subgroepen moet worden gemodelleerd. De firma gebruikte een stuksgewijze log-normale extrapolatie van de Kaplan-Meiercurve voor de totale overleving van KYNOTE-048 voor pembrolizumab (monotherapie en in combinatie) in beide subgroepen. De ERG benadrukte dat met behulp van log-normal verdelingen de voorkeur werd gegeven aan de Weibull extrapolaties, omdat ze meer klinische plausibele resultaten opleverden. De commissie kwam tot de conclusie dat de log-normal extrapolaties niet betrouwbaarder waren, en dat de Weibull-distributie beter geschikt was voor besluitvorming. Het comité herinnerde eraan dat het niet mogelijk was afzonderlijke patiëntenpopulaties duidelijk te definiëren die als monotherapie met pembrolizumab of combinatietherapie zouden worden aangeboden (zie rubriek 3.2). Het herinnerde eraan dat, omdat mensen die als monotherapie met pembrolizumab zouden worden aangeboden, geen klinische afzonderlijke bevolkingsgroepen zouden zijn, het gepast was om de twee regimes met elkaar te vergelijken (zie rubriek 3.4). Daarom dient er een volledige incrementele analyse te worden gebruikt om de kostenefficiëntie van elk pembrolizumabregime vast te stellen. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van de levensomstandigheden van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie, en herinnerd aan haar besluit om de twee subgroepen afzonderlijk te behandelen (kanker die zowel binnen als buiten de mondholte begint; zie paragraaf 3.6). De commissie heeft tevens vastgesteld dat pembrolizumab zowel aan de korte levensverwachting als aan de verlengingscriteria voor de twee subgroepen zou kunnen voldoen (kanker die in of buiten de mondholte begint; de precieze waarden zijn vertrouwelijk en kunnen dus hier niet worden vermeld). De commissie heeft echter vastgesteld dat dit minder zeker is voor kanker die in de mondholte begint omdat Kaplan-Meier curves voor algehele overlevingskruising en betrouwbaarheidsintervallen rond de gevarenratio omvatten 1. De basiscaseanalyses van de oorspronkelijke onderneming en de ERG waren gebaseerd op de gehele populatie (PD-1-L1-CPS 1 of meer) en werden gebruikt: klinische gegevens van de fractional polynomial network metaanalysis (company) of Kaplan-Meier-gegevens van de cetuximab combinatietherapie-arm van KEYNOTE-048 (ERG) voor de vergelijking van alleen pembrolizumab met chemotherapie voor mensen waarvan de kanker buiten de mondholte begon (zie paragraaf 3.8) een periode van 20 jaar (bedrijf) of een periode van 5 jaar (ERG) voor de behandelingsduur (zie paragraaf 3.20), waarbij gebruik werd gemaakt van log-logistieke en log-normal curves voor pembrolizumab monotherapie en combinatietherapie (bedrijf) respectievelijk Weibull curves voor zowel pembrolizumab-monotherapie als combinatietherapie (ERG); zie punt 3.11), op trial-based ut value for progresed disease state (bedrijf en de ERG); zie punt 3.12). De commissie herinnerde eraan dat de gegevens over de klinische werkzaamheid onzeker waren, omdat ze afkomstig waren van een post-hoc subgroepanalyse (zie rubriek 3.6) en niet waren aangepast voor onevenwichtigheden in de basiseigenschappen (zie rubriek 3.7). De commissie stelde vast dat de overlevingswinst voor pembrolizumab monotherapie boven de combinatietherapie met cetuximab, voorspeld door het model voor deze groep, werd veroorzaakt door verschillen in de extrapolaties op lange termijn, maar was het ermee eens dat, zelfs indien de overlevingswinst niet werd gerealiseerd in de klinische praktijk, en in plaats daarvan de behandelingen slechts even doeltreffend waren, de monotherapie met pembrolizumab nog steeds dominant zou zijn. Het comité kwam tot de conclusie dat pembrolizumab monotherapie een kosteneffectieve toepassing is van NHS-middelen voor mensen met een metastatisch of niet-reseceerbaar terugkerend HNSCC waarvan de kanker in de mondholte begon. De commissie herinnerde eraan dat het gebruik van deze veronderstellingen en een herziene, vertrouwelijke korting voor pembrolizumab, de meest plausibele, volledige kosten/batenverhouding (ICER) voor mensen met kanker die buiten de mondholte zijn begonnen, minder dan £50.000 per levensjaar (QALY) heeft opgeleverd voor pembrolizumab-monotherapie in vergelijking met alleen chemotherapie (het exacte ICER is vertrouwelijk en kan hier niet worden gemeld). De commissie herinnerde eraan dat de schattingen van de hoge mate van onzekerheid in de klinische doelmatigheid gebaseerd waren op post-hoc-subgroepanalyses (zie paragraaf 3.6) en niet waren aangepast voor onevenwichtigheden in de basisfuncties (zie paragraaf 3.7). De commissie herinnerde er echter ook aan dat het gebruik van cetuximab-gegevens uit KYNOTE-048 alleen de effectiviteit van de chemotherapie kan overschatten (zie paragraaf 3.8), hoewel de omvang hiervan onbekend is. De commissie was zich ervan bewust dat alleen deterministische ICER's waren ingediend, maar stelde vast dat de probabilistische ICER's vergelijkbaar zouden zijn: de commissie kwam tot de conclusie dat de monotherapie van pembrolizumab waarschijnlijk kosteneffectief is voor mensen met een metastatisch of niet-reseceerbaar terugkerend HNSCC waarvan de kanker buiten de mondholte begon. Bij alle analyses van de kosten-batenverhouding van het bedrijf voor pembrolizumab, noch bij de analyse van de basiscase van de ERG, is rekening gehouden met de commerciële regeling van het bedrijf voor pembrolizumab. Noch de analyse van de basiscase van het bedrijf, noch de analyses van de ERG omvatten alle voorkeursveronderstellingen van de commissie (zie paragraaf 3.16). Daarom was geen enkele analyse geschikt voor de besluitvorming, en heeft de commissie ermee ingestemd deze niet nader te onderzoeken. ## Pembrolizumab monotherapie is een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor mensen waarvan de kanker in de mondholte is begonnen. De voorkeursvoorspellingen van het comité: werkzaamheidsgegevens uit analyses van de subgroep (van herkomst uit kanker); zie paragraaf 3.6, paragraaf 3.7 en paragraaf 3.11), een duur van 5 jaar voor de behandeling (zie paragraaf 3.10) Weibull curves naar model voor algehele overleving (zie paragraaf 3.11), een lagere gebruikswaarde voor gevorderde ziekten (zie paragraaf 3.12) ## Pembrolizumab monotherapie is een kostenefficiënt gebruik van NHS-hulpbronnen voor mensen waarvan de duur van kanker buiten de mondholte is begonnen. Pembrolizumab combinatietherapie is niet kosteneffectief voor kanker die binnen of buiten de mondholte is begonnen. Het comité herinnerde eraan dat de voorkeur uitgaat naar modellen en dat de volledige incrementele analyse moet worden gebruikt (zie rubriek 3.16). De meest plausibele volledig increated ICER's voor combinatietherapie met pembrolizumab waren aanzienlijk hoger dan £50.000 per QALY, vergeleken met pembrolizumab monotherapie, ongeacht waar de tumor begon (de exacte ICER's zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De increated cost van combinatietherapie was vooral vanwege het gebruik van chemotherapie, en het zorgde voor relatief weinig extra klinische voordelen. Het bedrijf had geen belangstelling getoond voor de financiering via het Cancer Drugs Fund. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund gaf aan dat de gegevens van het KYNOTE-048-onderzoek zeer rijp zijn (bijna volledig), waardoor het onwaarschijnlijk was dat de combinatietherapie met pembrolizumab in het Cancer Drugs Fund gegevens zou opleveren die alle onzekerheden voor kanker zouden oplossen, beginnend binnen of buiten de mondholte. De commissie kwam tot de conclusie dat de combinatietherapie met pembrolizumab niet voldeed aan de criteria om in aanmerking te worden genomen voor opname in het Cancer Drugs Fund, zodat het niet werd aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund. De commissie erkende dat er een klinische noodzaak is voor een effectieve behandeling die de kwaliteit van leven verbetert voor mensen met een metastatisch of niet-reseceerbaar terugkerend HNSCC (zie punt 3.1). Zij erkende ook dat mensen met kanker die buiten de mondholte zijn begonnen, op dit moment beperkte behandelingsmogelijkheden hebben, omdat cetuximab alleen beschikbaar is voor mensen met kanker die in de mondholte zijn begonnen (de technische beoordeling van cetuximab voor HNSCC; zie punt 3.3).De commissie was het erover eens dat KYNOTE-048 niet volledig van toepassing was op de NHS-praktijk (zie punt 3.5). Omdat de huidige behandelingsmogelijkheden voor kanker die binnen of buiten de mondholte zijn begonnen, heeft de commissie alle klinische en kosten-batenanalyses per primaire tumorlocatie onderzocht (zie punt 3.6). Het comité was het er ook over eens dat pembrolizumab monotherapie en combinatietherapie met elkaar vergeleken moeten worden in een volledig aanvullende analyse, omdat mensen die elk schema aangeboden zouden krijgen geen klinische afzonderlijke bevolkingsgroepen zijn (zie rubriek 3.2, paragraaf 3.4 en rubriek 3.13). Het comité was zich bewust van de gevolgen van de ziekte voor de verzorger en het gezin van de patiënt (zie rubriek 3.1) en nam dit in zijn besluitvorming in overweging, maar stelde vast dat er geen aanwijzingen waren dat pembrolizumab (monotherapie en in combinatie) als een belangrijke behandelingsmogelijkheid voor deze populatie kon worden beschouwd, maar dat er geen bijkomende voordelen verbonden waren aan deze behandeling die niet in de economische analyse was opgenomen. combinatietherapie is geen kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen voor mensen die kanker hebben gehad die in of buiten de mondholte is begonnen, vergeleken met pembrolizumab monotherapie. De behandeling met pembrolizumab moet worden stopgezet na 2 jaar ononderbroken behandeling, of eerder als de ziekte zich ontwikkelt.
5,172
3,690
ce475a8f9964e9b826fd0ebdf66847e70c126cb2
nice
Drug-eluting stents for the treatment of kransslagader disease Drug-eluting stents for the treatment of kransslagader disease Evidence-based recommendations on using drug-eluting stents in adults. # Guidance Drug-eluting stents are adviced for use in percutane coronaire interventie for treating stable angina, within their gebruiksaanwijzing, only if: the target cartrie to be treatment has less less less more than a 3mm calibre or the laysised is a longised more more more £300. For recommendations on drug-eluting stents for people with instabilary angina, non-ST-segment-levation monoccharactical incing (STEMI) or ST-segment-levation monoccharactincant (STEMI), see recommendation 1.1.18 and recommendation. Coronaire hartslagaderziekte is ook bekend als coronaire hartziekte (CHD) en ischemische hartziekte. Het vernauwt (stenose) van de kransslagaders als gevolg van depositie van atherosclerotische plaque, wat leidt tot een onvoldoende toevoer van zuurstof in de hartspier. CHD kan een of meerdere slagaders treffen, die van verschillende diameters kunnen zijn (kaliberen). De stenose van de slagaders kan gedeeltelijk of totaal zijn. Coronaire slagaderstenose kan asymptomatisch zijn of kan leiden tot angina pijn op de borst die ernstig genoeg kan zijn om de inspanning te beperken of te voorkomen. Een kritische vermindering van de bloedtoevoer naar het hart kan leiden tot een myocardinfarct (MI) of de dood. Het aantal sterfgevallen ten gevolge van hart- en vaatziekten neemt af, maar de doodsoorzaak blijft de meest voorkomende doodsoorzaak in het Verenigd Koninkrijk: in 2002 zijn er bijna 117.500 doden in het Verenigd Koninkrijk (ongeveer 103.000 doden in Engeland en Wales). Als deze medische behandelingen niet of niet geschikt zijn, zijn er twee invasieve behandelingen beschikbaar. De eerste, kransslagader bypass enting (CABG) omvat een grote hartoperatie. De tweede, ballonangioplastiek (of percutane transluminale coronaire angioplastiek) betekent een verbreding van de slagader met behulp van een ballonkatheter, die door een femorale slagader wordt ingebracht. Wanneer de ballon opgeblazen wordt, verhoogt het kaliber van de slagader. De meeste percutane transluminale coronaire angioplastiek procedures omvatten het gebruik van de Stents. Een Stent is een dunne draadmesh-buis die geladen is over een angioplastische ballon. Wanneer de ballon opgeblazen wordt, breidt de benen zich uit als een steiger om het vat open te houden, en wordt achtergelaten nadat de ballon leeg is. NICE-technologiebeoordelende richtsnoeren 71 worden niet behandeld in deze evaluatie. De ziekte komt vaker voor bij mensen met een hoge serumcholesterol en/of hoge bloeddruk, bij mensen met type 1 of 2 diabetes mellitus, bij mensen die roken, en bij mensen die lichamelijk inactief zijn en/of zwaarlijvig zijn. De symptomen en gezondheidsrisico's verbonden aan een verdoofde slagader kunnen medisch worden behandeld, door wijziging van de risicofactoren (bijvoorbeeld roken, hyperlipidemie, overgewicht en hyperglykemie) en/of door behandeling van geneesmiddelen (bijvoorbeeld beta-adrenerge blokkers, nitraten, calciumkanaalblokkers, anti-p Een van de criteria voor het vergelijken van de klinische effectiviteit van PCI met de standaard PCI (zonder Stents) is de incidentie van volgende aanvallen van angina en ernstige bijwerkingen van het kransslagaders (MACE' s), waaronder de dood, de MI en de noodzaak van verdere revascularisatieprocedures (CABG of herhaalde PCI' s). Een aantal problemen met de PCI kan zich voordoen. Recoil van de slagader die optreedt wanneer de ballon leegloopt, treedt meestal onmiddellijk of binnen 24 uur na de voltooiing van de procedure op, en kan gepaard gaan met acute occlusieve dissectie van het vat en vereist nood CABG. Op de middellange termijn kan restenose van de slagader na de ingreep optreden en heeft twee hoofdoorzaken: krimping van de buitenste laag van de slagader secundair aan een verwondingsreactie (3 tot 6 maanden na de procedure) en proliferatie van soepele spiercellen in de arteriële wand (4 tot 6 maanden na de procedure), wat leidt tot intimale hyperplasie. Als gevolg van restenose kan een herhaalde procedure nodig zijn en het percentage van reinterventies groter is bij patiënten met slagaders van klein kaliber ("kleine vaartuigen" minder dan 3 mm in kaliber), sapfeneuze adertransplantaten en lange laesies (langere dan 15 mm) of totale nissen. De laatste ontwikkelingen hebben tot doel de kans op restenose te verminderen, omdat de restenose samenhangt met de op het moment van de angioplastiek aanwezige graad van inflammatie, met de ontwikkeling van geneesmiddelen-eluting-stenten (DES's), met het gebruik van een geneesmiddel, meestal een immuunonderdrukmiddel, om de inflammatie of een antimitotisch middel ter vermindering van de celproliferatie te verminderen. Het middel bereikt alleen therapeutische concentraties in lokale weefsels en kan niet systematisch worden aangetoond, waardoor de systemische schadelijke effecten vermeden kunnen worden. Volgens de gegevens van de British Carditive Intervention Society (BCIS) werden in 2005 ongeveer 70.000 PCI-procedures uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, wat neerkomt op 1165 per miljoen inwoners. In Engeland was het aantal procedures per miljoen inwoners 1169, en in Wales 873. Volgens de gegevens van het National Service Framework for CHD is in maart 2000 het percentage PCI-procedures dat gebruik maakt van stents (PCI's en CABG's) tussen 1993 en 1999 sterk gestegen, van minder dan 10% tot bijna 80%. Om te voorkomen dat er trombose optreedt, is het noodzakelijk dat patiënten een anti-bloedplaatjesmiddel gebruiken, zoals clopidogrel, naast het gebruik van aspirine tijdens en na de implantatie van een tent. Naar aanleiding van de gegevens gepubliceerd in 2006, heeft het Raadgevend Comité voor bloedplaatjes (FDA) van de US Food and Drugs Administration aanbevolen de duur van het gebruik van clopidogrel te verlengen bij patiënten die een DES krijgen. Het Amerikaanse College of Cardiologists/American Heart Association PCI-richtlijnen (ook bekrachtigd door de Society for Cardial Angiografie Interventions) en het BCIS hebben aanbevolen de duur van het gebruik van clopidogrel te verhogen tot ten minste twaalf maanden, waarna de voortzetting van de behandeling met clopidogrel moet worden geëvalueerd, rekening houdend met het risico op verdere gebeurtenissen op basis van individuele patiënten. Bij de voorafgaande beoordeling van de DES's (NICE technology assessment guidement 71) werden slechts drie hulpmiddelen (Taxus, Cypher en Dexamet) gebruikt, omdat bij de publicatie daarvan acht extra DES's in deze evaluatie waren opgenomen. Elke DES heeft een instructie voor gebruik (IFU) document met de indicaties waarvoor het specifieke hulpmiddel gebruikt kan worden. De aanwijzingen voor gebruik voor elk DES zijn verschillend, hoewel de meeste schepen (diameter en lengte) die behandeld dienen te worden en in overeenstemming zijn met de CE-markering, ook opgenomen in de IFU-documenten zijn details over bijwerkingen en specifieke contra-indicaties voor des. ABT578 is een synthetische analoog van sirolimus; everolimus is een immunosuppressivum dat nauw verwant is met sirolimus; tacrolimus is een immunosuppressivum; dexamethason is een synthetische adrenocorticale steroïde die de inflammatie vermindert; deze geneesmiddelen kunnen in verschillende mate verdwijnen, afhankelijk van de aanwezigheid of afwezigheid van aanvullende polymere deactoren op de tent; de volgende prijzen voor de DESS zijn exclusief BTW. De DES Axxion (Biosensors Limited) is een non-polymere polymere polyonitaxel-eluterende estent (PSE) met een lijstprijs van £995 (BMS equivalent: Nexus). De DES CoStar (Biotronik Limited) is een non-polymere PSE (BMS equivalent: DepoStent) die oorspronkelijk in deze evaluatie werd opgenomen, maar niet meer beschikbaar is. De DES Taxus (Boston Scientific) is een polymere PSE met een lijstprijs van £1300 (BMS equivalent: Liberté). De DES Cypher (Cordis Corporation) is een polymere sirolimus-elutingstent (SES) met een lijstprijs van £1340 (BMS equivalent: Bx Velocity). De tweede generatie DES Cypher Select (Cordis Corporation) is een polymere SES met een lijstprijs van £1340 (BMS equivalent: Sonic). De DES Endeavour (Medtronic AVE) is een polymere sirolimus analoog ABT-578 (zotarolimus)-elutingstent (ZES) met een lijstprijs van £1450 (BMS equivalent: Driver). De DES Janus (Sorin) is een polymere tacrolimus-elutingstent (TES) met een lijstprijs van £1500 (BMS equivalent: Janis). De DES Xience V (Guidant Ltd) is een polymere everolimus-elutingstent (EES) met een lijstprijs van £1500 (BMS equivalent: Multi-link Vision). De DES Dexamet (Abbott Vascary Devices Ltd) is een polymere dexamet-elutingstent (BMS equivalent: BiodivYsio). Dexamet werd oorspronkelijk in deze beoordeling opgenomen, maar is niet meer beschikbaar in de EU. De DES-Yukon (Kiwimed Ltd) is een non-polymere tent die kan worden behandeld met elk geneesmiddel dat moet worden verwijderd en waarvoor een prijslijst van £650 geldt. Aangezien de prijs van de lijst niet algemeen wordt gebruikt voor de aanschaf van apparaten in het NHS, is bij het NHS-Inkoop- en leveringsbureau om bijgewerkte prijzen van de Dess- en BMS-systemen gevraagd. De aankoop van apparaten is complex en er wordt opgemerkt dat de prijzen voor DES- en BMS-apparatuur worden bepaald door een aantal factoren, waaronder de marktvoorwaarden op het moment van de aanbesteding, de contractperiode, de verlengingsdatum van de aanbestedingsprocedures (contracten worden gewoonlijk jaarlijks bijgewerkt en de meest recente contracten vertonen significante dalingen van de prijzen van de des- en de-des-overeenkomsten); volumeafspraken; periode; combinatie van periode en volumeafspraken; productsancties of standaards; met terugwerkende waardes (bijvoorbeeld, vrije vaste hoeveelheden van des, wanneer de overeengekomen hoeveelheden worden overschreden); partijvoorraden (bijvoorbeeld bij een leverancier die een inventaris aan het vertrouwen levert); en andere regelingen met betrekking tot de toegevoegde waarde (bijvoorbeeld de verstrekking van aanvullende opleiding en aanverwante uitrusting). De gemiddelde prijs van DES bedroeg 529 pond en de gemiddelde prijs van BMS was 131 pond.Het prijsverschil tussen de DES'en in vergelijking met BMS varieerde van £203 tot £615 in een aantal gezondheidsautoriteiten in Engeland, hoewel de hogere prijsverschillen in de oudere contracten, die later opnieuw zullen worden toegewezen, volgens de relevante schema's voor verlenging van contracten, wel konden worden vastgesteld. Bewijzen en interpretatie De appreciatiecommissie (appendix A) beschouwde als bewijs uit een aantal bronnen (appendix B). Clinical doeltreffendheid Dess versus BMS bewijsmateriaal uit de gecontroleerde onderzoeken Een totaal van 17 gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die werden vergeleken met BMS, en gegevens uit alle 17 werden opgenomen voor ten minste één resultaat in de meta-analyse. studies vergeleken met een SES-analyse (cypher) met de gelijkwaardige BMS. In vier studies werd een ODA (Taxus) vergeleken met het equivalent BMS. In één studie werd zowel een SES (Cypher) als een ODA (Taxus) vergeleken met een nieuwere BMS. In één studie werd de ZES (Endeavor) vergeleken met de gelijkwaardige BMS. Eén studie vergeleek de EWS (Xience V) met het equivalent BMS. Er is nog geen RCT-gegevens gemeld voor de Axxion, CoStar, Dexamet of Janus-stents. Er waren beperkte RCT-gegevens beschikbaar voor de Yukon-stent. De resultaten van de onderzoeken die in de RCT's werden gebruikt, omvatten sterftecijfers, acute MI, doellaesie-revascularisatie (TLR), revascularisering van het doelvat (TVR), samengestelde voorvallen (grote negatieve coronaire voorval en/of defecte doelvatuitval), angiografische binaire restenose en late luminale verlies. Revascularisering werd gewoonlijk veroorzaakt door protocol-gestuurde angiografisch bewijs van restenose, zowel voor alle deelnemers als voor een geselecteerde subgroep van deelnemers. Slechts één studie (Basket) gaf expliciet aan dat er geen protocol-gestuurde angiografische opvolging was opgenomen. Op drie van de 17 RCT's na, waren er multicentrische studies. De studiematen varieerden van 60 tot meer dan 1300 patiënten. Van de 17 onderzoeken waren er 11 patiënten met enkelvoudig letsel. De onderzoeken hadden betrekking op een bereik van 2,25 tot 4,00 mm van het vat, hoewel het lagere bereik niet werd gemeld in sommige onderzoeken. De lengte van de Lesie varieerde ook, van 10 tot 33 mm, hoewel de gegevens niet altijd werden gemeld. Alle onderzoeken maakten het mogelijk dat mensen met diabetes werden opgenomen, en alle, op drie na, studies maakten acute of zich ontwikkelende MI uitgesloten. De aanwezigheid van niet-beschermde linker hoofdoorslagader uitgesloten patiënten van vele studies, evenals ernstige verkalking of tortuositeit, totale occlusie, bifurcatie, de aanwezigheid van trombus in het doelvat, de vorige PCI binnen 30 dagen, of PCI andere dan de ballon die nodig waren voor de studieinterventie. Een totaal van 12 onderzoeken beschreef de gebruikte co-therapieën. Aspirine werd voorgeschreven vóór interventie in 11 van deze studies en gebruikt na de procedure in alle 12 onderzoeken. Clopidogrel werd gebruikt als anti-bloedplaatjestherapie in alle 12 onderzoeken; ticlopidine was beschikbaar voor gebruik als alternatief voor clopidogrel in vijf studies. In één studie werd tihofib, gebruikt in combinatie met een DES, vergeleken met abcixiximab gebruikt met een BMS. De duur van anti-bloedplaatjestherapie na interventie varieerde van 2 maanden in drie studies tot 1 jaar in één studie. De meta-analyse werd uitgevoerd door de evaluatiegroep voor sterftecijfers, acute MI-, TLR-, compound event (MACE en/of TVF), angiografisch binaire restenose en late luminale verlies. De analyse van de sterfte, acute MI- en gebeurtenispercentages die zijn gebruikt, is gebaseerd op samengevoegde resultaten van meer dan 7000 deelnemers. De gegevens in de vorm van een odds ratio (OR) en 95% betrouwbaarheidsinterval (95% CI) werden geanalyseerd met behulp van het vaste-effectmodel van de Mantel-Haenszel-methode. Voor continue resultaten werden de gewogen gemiddelde verschillen geanalyseerd. Naast de analyses van de afzonderlijke studies, zijn de samengevoegde schattingen (met de OR en 95% CI) verstrekt voor elke groep van "eluted drugs" (bijvoorbeeld de vergelijking van een PSE en alle BMS in de studies met paclitaxel); gegevens over de SES (Cypher) en de sirolimus-analoogstent, ZES (Endeavor) werden in sommige gevallen samengevoegd en gepresenteerd als samengevoegde SES-resultaten; alle resultaten van de geëlueerde geneesmiddelengroep werden ook samengevoegd om schattingen te verkrijgen voor een meta-analyse van elk type DES, vergeleken met elk type BMS. De meta-analyse werd uitgevoerd voor de beschikbare gegevens bij opvolgingen van maximaal 1 maand, 6 tot 9 maanden, 1 jaar, 2 jaar en 3 jaar. Voor de sterftecijfers en de acute-MI-percentages bleek in één studie een statistisch significant verschil ten gunste van de SES (Cypher) ten opzichte van de BMS voor MI op 6 tot 9 maanden (OR 0,19, 95%-BI 0,04, 0,87). Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de DES en de BMS in de afzonderlijke studies voor alle andere tot 3 jaar geanalyseerde follow-upperiodes. De afzonderlijke studies voor SES's (Cypher) en ZES's (Endeavor) lieten statistische betekenis zien ten opzichte van BMS'en tot 3 jaar. De samengevoegde studies voor SES's (Cypher) en ZES's (Endeavor) lieten statistisch significante verschillen zien ten opzichte van BMS's tot 3 jaar: 6 tot 9 maanden (OR 0,54, 95% CI 0,43 tot 0,68), 1 jaar (OR 0,40, 95% CI 0,29 tot 0,55) en 2 jaar (OR 0,45, 95% CI 0,44 tot 0,59). Bij 3 jaar was het verschil niet meer statistisch significant, maar de gegevens op dit moment waren afgeleid van een relatief kleine studie die misschien was onderschat. SES (Cypher) vergeleken met het BMS op 6 tot 9 maanden (OR 0,33, 95% CI 0,18, 0,62), 1 jaar (OR 0,34, 95% CI 0,19 tot 0,60) en 3 jaar (OR 0,35, 95% CI 0,25 tot 0,49). De TVR-gegevens voor de ZES (Endeavour) op 6 tot 9 maanden, de enige beschikbare periode, waren statistisch significant voor de ZES ten opzichte van de BMS (OR 0,41, 95% CI 0,27 tot 0,63). Het percentage revascularisatie (TLR) per 1 jaar voor procedures uitgevoerd met een DES in afzonderlijke studies was minder dan 5%, en typisch in de 10% tot 25% voor procedures die een BMS gebruikten. Bijvoorbeeld in drie studies met PSE's (Taxus) waren de percentages respectievelijk 0%, 4,7% en 4,2% voor de DES in vergelijking met respectievelijk 10,0%, 12,9% en 14,7% voor de BMS. De percentages na 1 jaar in drie studies met een SES (Cypher) bedroegen respectievelijk 4,6%, 0% en 4,9% voor de DES in vergelijking met respectievelijk 29,9%, 13,9% en 20,9% voor de BMS. Voor de TLR bleek de gepoolde analyse van geëluteerde geneesmiddelengroepen statistisch significante verschillen ten gunste van een PSE (Taxus) in de follow-upperiodes van maximaal 2 jaar: 6 tot 9 maanden (OR 0,37, 95% CI 0,28 tot 0,49), 1 jaar (OR 0,26, 95% CI 0,1 tot 0,39) en 2 jaar (OR 0,28 tot 0,40). De gegevens voor een SES (Cypher) waren statistisch significant effectiever dan een BMS op alle tijdstippen tot 3 jaar: 6 tot 9 maanden (OR 0,21, 95% CI 0,15 tot 0,30), 1 jaar (OR 0,17, 95% CI 0,12 tot 0,25), 2 jaar (OR 0,22, 95% CI 0,15 tot 0,30) en 3 jaar (OR 0,25, 95% CI 0,17 tot 0,36). Uit de gegevens voor de ZES (ENDEavour) in de follow-upperiode van 5-9 maanden bleek het statistisch significant effectiever te zijn dan de BMS (OR 0,35, 95% CI 0,22, 0,56). De mate van revascularisering van laesie in alle follow-up tijd wijst tot 3 jaar: 6 tot 9 maanden (OR 0,30, 95%-BI 0,25 tot 0,37), 1 jaar (OR 0,21, 95%-BI 0,16 tot 0,27), 2 jaar (OR 0,24, 95%-BI 0,19 tot 0,31) en 3 jaar (OR 0,25, 95%-BI 0,17 tot 0,35). De individuele studies van PSE (Taxus), SES (Cypher) en ZES (Endeavor) en de samengevoegde analyse van de geëlueerde geneesmiddelengroepen lieten statistisch significante verschillen zien ten gunste van de DES's ten opzichte van BMS. Dit was ook het geval voor de algemene meta-analyse, die elk type DES's ten opzichte van elk type BMS op alle follow-up-tijdpunten bevoorrechtte: 6 tot 9 maanden (OR 0,46, 95% CI 0,40 tot 0,53), 1 jaar (OR 0,39, 95% CI 0,33 tot 0,47), 2 jaar (OR 0,43, 95% CI 0,44 tot 0,54) en 3 jaar (OR 0,42, 95% CI 0,42 tot 0,55), statistisch heterogeniteitsniveau werd aangegeven in de follow-upperiode (6 tot 9 maanden follow-up; een willekeurige-effect-analyse voor dit tijdstip toonde slechts een klein effect op de OR (OR 0,44, 95% CI 0,46 tot 0,54). Het verschil tussen de Q (Xience V) en de BMS was niet statistisch significant bij de follow-upperiode (6 tot 9 maanden). De TES (Janus) werd onderzocht in een niet-gecontroleerde studie, net als de PSE-Fractie (Taxus Liberté), een reeks formuleringen van de PSE-Fractie (CoStar) werd geëvalueerd in twee gecontroleerde, niet-gerandomiseerde studies, en de "Yukon DES" werd geëvalueerd in een niet-gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin werd vergeleken met de "Yukon coated" met "sirolimus" en "sirolimus" met "stololimus" en "stololimus". De resultaten waren beperkt vanwege de korte follow-upperiodes: 30 dagen voor de PSE-studie (Taxus Liberté); 4 maanden voor de ene PSE-studie (CoStar) en 1 jaar voor de andere PSE-studie (CoStar); 6 maanden voor de studies van de PSE-groep en voor de TES-tent; en tot 1 jaar voor de SES-studie (Yukon); Angiografisch resultaat, binaire restenose en/of laat verlies werden gemeld voor de PSE-groep (CoStar), Dexamet en de SES (Yukon). Voor de ODA's (Taxus Liberté) waren de beschikbare gegevens op 30 dagen commercieel vertrouwelijk: voor de ODA's (CoStar) waren de enige beschikbare gegevens voor een van de twee armen op 1 jaar voor één proef en voor tussentijdse gegevens van twee van de vier armen van de andere lopende studie. De gegevens voor de SES (Yukon) werden gemeld op 1 maand en 1 jaar, er waren geen sterfgevallen in de eerste maand, het percentage acute-Ml-gevallen tot 1 maand was 1,8% in de SES-groep en 1,3% in de BMS-groep. Op 1 jaar was de combinatie van overlijdens- of niet-fataal-Ml-gevallen 2,7% voor de SES-groep en 3,9% voor de BMS-groep. Er werden geen statistisch significante verschillen vastgesteld. In het niet-gerandomiseerde onderzoek waarbij Dexamet (DES) werd vergeleken met een BMS-studie, werd geen melding gemaakt van sterfgevallen onder de 100 deelnemers die ofwel een stent, ofwel slechts één acute-MI-incidentie in de BMS-groep kregen, tot een gemiddelde follow-up van 8 maanden. Revasculariseringen voor deze periode waren 2%-TLR in de DES-groep en 10%-TLR (12% TVR) in de BMS-groep. Zes RCT's vergeleken een SES (Cypher) met een PSE (Taxus) (met inbegrip van één studie die ook in de klinische afdeling DES versus BMS werd beoordeeld omdat er zowel een BMS-arm als twee DES-armen waren), één studie SES (Cypher) vergeleken met de nieuwere SES (Cypher Select) en één studie vergeleek de Yukon als een SES met een PSE (Taxus), zes studies werden uitgevoerd in slechts één of twee centra in Europese landen en twee studies waren multicentrisch en multicentrisch. Er waren geen statistisch significante verschillen in sterftecijfers of acute MI's voor een van de DES-types. Voor TLR was één individueel onderzoek statistisch significant beter dan voor de TLR-groep, na 6 tot 9 maanden, met de SES (Cypher) vergeleken met de PES (Taxus) (OR 0,56, 95% CI 0,33 tot 0,93), slechts één RCT had gegevens beschikbaar na 9 maanden; in dit onderzoek was het percentage TLR per 1 jaar 5,7% voor de SES (Cypher) vergeleken met 9,0% voor de PES (Taxus); het verschil was niet statistisch significant. De samengevoegde analyse van de ELR-groep tot 9 maanden was statistisch significant voor de SES (Cypher) ten opzichte van de PSE's (OR 0,70, 95% CI 0,51 tot 0,97). In december 2006 heeft de FDA, na de publicatie van de gegevens over de risico's op de langere termijn in verband met DES (trombose, HIV en sterfte), een openbare vergadering belegd van haar adviespanel voor Circulatory System Devices om de beschikbare gegevens te evalueren en te analyseren en aanbevelingen te doen voor passende maatregelen om dit probleem aan te pakken. In januari 2007 heeft het adviespanel voor Circulatory System Devices aanbevelingen gedaan aan de FDA. Het panel verklaarde: "Wanneer de DES, die bestemd zijn voor gebruik in de VS (SES) en (PSE)) volgens de goedgekeurde indicaties worden gebruikt, worden beide geassocieerd met een kleine toename van de stenttrombose ten opzichte van BMS na 1 jaar na de implantatie van destent, het verhoogde risico van de stenttrombose niet geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden of een verhoogde MI vergeleken met BMS, en de bezorgdheid over trombose is niet groter dan de voordelen van de DES wanneer Des wordt geïmplanteerd binnen de grenzen van de goedgekeurde indicaties voor gebruik". Cardiologen/American Heart Association (georiënteerd door de Society for Cardial Anticardial Angiografie Interventions) dat bij patiënten die DES's krijgen, de duur van het gebruik van clopidogrel moet worden verlengd tot 12 maanden. Een statistisch significante reductie van de TVR met de SES (Cypher) ten opzichte van de PSE (Taxus) werd vastgesteld aan de hand van een meta-analyse van twee studies van 6 tot 9 maanden (OR 0,59, 95% CI 0,39 tot 0,89). Een verlaging van de samengestelde incidentie (MACE) na 6 tot 9 maanden was ook statistisch significant voor de SES (Cypher) vergeleken met de PSE's (OR 0,75, 95% CI 0,59 tot 0,96). Het panel was het erover eens dat het gebruik van DES's "off-label" gepaard gaat met een verhoogd risico op stenttrombose, -MI of -sterf in vergelijking met het "on-label"-gebruik, en totdat er meer gegevens beschikbaar zijn, zou moeten worden aangegeven dat de resultaten van de patiënten niet dezelfde zijn als die welke zijn waargenomen in de klinische studies ter ondersteuning van het gebruik van de DES-labels (IFU's) totdat er meer gegevens beschikbaar zijn om het gebruik van een geneesmiddel voor andere behandelingen dan die waarvoor het product oorspronkelijk was goedgekeurd, te ondersteunen. De FDA is van mening dat, hoewel de patiënten met diabetes in de belangrijkste studies waren opgenomen, het aantal patiënten onvoldoende was voor zowel de SES (Cypher) als de PSE (Taxus) om een specifieke indicatie te krijgen voor mensen met diabetes. De UK MHRA steunt het standpunt van de FDA met betrekking tot personen met diabetes en slechts één van de DES's, de PSE's (Taxus), die in deze evaluatie is opgenomen, is onlangs specifiek aangegeven voor mensen met diabetes. In totaal waren er 10 volledige economische evaluaties opgenomen in het evaluatierapport, dat alle een SES met een BMS vergeleek, hoewel vier evaluaties ook een ODA omvatten. Een van de evaluaties werd uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk; de rest werd uitgevoerd in de Verenigde Staten, Canada of de rest van Europa. Zeven evaluaties gebruikten een 1-jaars tijdshorizon, één gebruikt voor 2 jaar, één gebruikt voor 6 maanden en één gebruikt voor de levensduur van een patiënt. Van de 10 evaluaties schatten er negen dat de kosten van de DESS een prijspremie/defentie (het verschil in kosten tussen een gegeven BMS en het equivalent van het geneesmiddel), die varieerde van £233 tot £1225. Vier van de evaluaties rapporteerden gezondheidsresultaten in termen van voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's). Drie evaluaties boden aanvullende kosten per QALY voor een algemene bevolking, en deze kosten varieerde van £27,450 tot £96.523 (ongeveer US$93.000). De meeste evaluaties hebben uitgewezen dat de DES's meer kosteneffectief zijn dan BMS'en voor patiënten met een hoger risico op restenose, hoewel er grote verschillen waren tussen evaluaties, met uiteenlopende resultaten en een reeks ICER's. Uit de gepoolde DES-analyse bleek dat de revascularisatiepercentages met ongeveer drie vierde verminderd waren in vergelijking met BMS, consistent in de meeste studies van de PSE's (Taxus) en de SES's (Cypher; Endeavor op 6 tot 9 maanden). De voordelen van de DES's boven BMS voor TLR's werden vastgesteld op 1 jaar, en dit significante verschil bleef tot 3 jaar bestaan. Voor de resultaten van de TVR waren er statistisch significante verschillen ten gunste van elk type DES ten opzichte van BMS voor de meeste geëvalueerde punten. Het besluitanalysemodel van Boston Scientific vergeleek de ODA's (Taxus) met het equivalent BMS, voor een algemene populatie en voor subgroepen, de incremental costs per QALY per 1 jaar werden gegeven als 29,587 £ voor de totale populatie en 1020 £ voor patiënten met diabetes. Voor patiënten met kleine vaartuigen en lange wonden werd de ODA's (Taxus) dominant (beide werkzamer en goedkoper dan de BMS), voor de ODA's (Taxus) per 2 jaar, de increated cost per QALY voor de totale populatie gegeven als 13,394 £, en het was dominant voor patiënten met kleine vaartuigen en patiënten met diabetes. De duur van de behandeling met clopidogrel na de inplanting van DES werd verhoogd van 6 naar 12 maanden, de kosten per QALY na 12 maanden steeg tot 71.634 pond voor de totale populatie en tot meer dan £30.000 voor de subgroep met diabetes. Het besluitanalysemodel van Cordis vergeleek de SES (Cypher) met de equivalent BMS voor een "no risk factor"-populatie en voor de subgroepen: het model werd gesplitst in een tweeweganalyse van de BMS versus de SES (Cypher) en een drieweganalyse van de BMS versus de PSE (Taxus) versus de SES (Cypher). Bij de verlenging van de driewegsanalyse tot twee jaar werd een indirecte vergelijking gemaakt waarbij ervan uitgegaan werd dat de BMS in beide studies (Boston Scientific and Cordis BMS) gelijkwaardig was. De kostengegevens voor de technologie (de BMS en Taxus) werden door de Assessment Group overschat en toen de Assessment Group het model van de verhoging van de SES (Cypher) prijspremie over de equivalent BMS van £ 433 tot £ 695, de incrementele kosten per QALY verhoogd van £ 29,259 tot £ 69,613 zonder risico's'substantie; van £10,178 tot en met £ 1,78. 39.508 pond voor de subgroep kleine vaartuigen; van 16.460 pond tot 49.345 pond voor de subgroep langdurige ongevallen; en van 9702 pond tot 38.446 pond voor de groep met suikerziekte. Slechts één economische studie, uitgevoerd samen met de Basket RCT, weerspiegelde de klinische praktijk, omdat er geen protocol-gestuurde opvolging van de angiografisch onderzoek was, waaruit blijkt dat de DES's bij een drempel van 7800 euro per MACE vermeden zouden kunnen worden, mogelijk kosteneffectief zouden kunnen zijn in de volgende subgroepen van patiënten: die ouder dan 65 jaar; die met meer dan één behandeld segment; die met een drievoudige vaatziekte; die met een stent van meer dan 20 mm; en die met een kleine stentdiameter. ## Economische modellen van fabrikanten Drie modellen werden ingediend door de DES-producenten. Het door Medtronic gepresenteerde Markov-model vergeleek de ZES (Endeavor) met het vergelijkbare BMS-model van Medtronic voor een totale populatie, voor een totale populatie, voor een periode van 5 jaar, gemeten kosten en baten, waarbij de 9 maandenstudiegegevens werden geherwaardeerd. In één scenario werd aangenomen dat de twee armen gelijk waren aan het risico van herhaalde revasculariseringen na 1 jaar. De incrementele kosten per QALY werden geschat op £11.220. Er werden geen subgroepanalyses uitgevoerd. De beoordelingsgroep stelde vast dat het model zeer gevoelig was voor de referentiepercentages voor TVR's en het aantal gebruikte indexen. Als de referentiepercentages voor TVR's werden verlaagd tot minder dan 12% (voor zowel de BMS als de ZES), dan was de ICER hoger dan £30.000. Als het gemiddelde aantal Stents die gebruikt werden voor de indexprocedure werd verhoogd tot 1,4, werd de ICER verhoogd tot £39.174. De gegevens over de effectiviteit van de SES-tests (Cypher) zijn ontleend aan de SES-tests, zodat een ongeteste veronderstelling werd gewekt dat de SES-tests (Yukon) even doeltreffend waren als de SES-tests (Cypher), waarbij ervan uitgegaan werd dat de patiënten aan het einde van het jaar dezelfde gezondheidstoestand hadden als de patiënten. Kiwimeds verklaring gaf aan dat de modelresultaten een overheersende invloed hadden op de SES (Yukon) in vergelijking met de BMS in de totale bevolking. In een gevoeligheidsanalyse waarbij de kosten van de stent en de waarschijnlijkheid van de restenose varieerden, waren de ICER's voor de SES (Yukon) altijd minder dan £30.000 per QALY. ## Assessment Group model: methodieken Het model van de beoordelingsgroep gebruikte het kader van de oorspronkelijke beoordeling met enkele kleine wijzigingen als volgt: de periode was beperkt tot één jaar, dus er was geen reductie nodig; er werden specifieke risicogroepen onderzocht; naast de modellering van elk type DES ten opzichte van BMS werd er een aantal hoofd-tot-hoofdvergelijkingen uitgevoerd (SES (Cypher) ten opzichte van de PSE's (Taxus); er werd alleen een verschil gezien tussen de effectiviteit van de DES en BMS met betrekking tot revascularisering (TLR en TVR) en het aantal voorvallen (MACE en TVF). Voor deze eindpunten tonen de klinische studies aan dat de DES's en BMS per 1 jaar verschillen vertonen. Het onderzoek werd uitgevoerd door het NHS Purchasing and Supply Agency in mei/ juni 2005 om de prijzen vast te stellen in contracten voor de periode 2004/2005 voor zowel DES'en als BMS. De gecombineerde gegevens van 12 aankoopinstellingen voor 20 ziekenhuistrusts leverden consistente schattingen op van de gemiddelde eenheidsprijzen en van de prijsverschillen tussen DES's en BMS. De resultaten werden verstrekt voor de twee belangrijkste leveranciers van de DES's: Boston Scientific (Taxus) en Cordis Corporation (Cypher). De effectieve verkoopprijs per Taxus PSE's (met uitzondering van BTW) was £ 815. Omdat er slechts één geregistreerd geval was van een significante lokale volumediscount-overeenkomst voor Cypher in de enquête, was de gemiddelde steekproefprijs voor de Cypher SES (met uitzondering van BTW) £ 937, de geschatte gemiddelde prijs voor een BMS in de enquête (met uitzondering van BTW) was £ 278, dus £ 537 en £ 6 £ 6. per DES voor respectievelijk Taxus en Cypher. In het model van de beoordelingsgroep waren de extra kosten per geïmplanteerde DES (prijspremie/verschil) en het aantal implantaten per patiënt de belangrijkste factoren voor het bepalen van het voordeel van het model: het absolute risico van revascularisering voor patiënten die werden behandeld met een BMS en de risicovermindering als gevolg van het gebruik van een DES. De informatie die tijdens de raadplegingsperiode voor het beoordelingsdocument werd ontvangen, gaf aan dat de prijzen voor de DES's sinds 2005 waren gedaald. Daarom werden bijgewerkte prijzen gevraagd bij het NHS Purchasing and Supply Agency. Uit de monstergegevens van het NHS Purchasing and Supply Agency for NHS organisations in England voor de bij deze evaluatie betrokken stents, de gemiddelde prijs van de DES was £ 529 en de gemiddelde prijs van BMS was £131. Bij de analyse van de basecase van de studiegroep werd gebruik gemaakt van de resultaten van twee observationele studies van patiënten die werden behandeld in het Liverpool Cardiotoracic Centre, om de werkzaamheid van elk type DES om te zetten in ramingen van de werkzaamheid van herhaalde revascularisaties en laesies die in herhaalde revascularisaties werden behandeld.De beoordelingsgroep kwam tot de conclusie dat 51% van de patiënten die een tweede PCI hadden ondergaan, uitsluitend herhaalde behandelingen nodig had om eerder behandelde laesies te behandelen. Volgens de meta-analyse was de vermindering van het aantal laesies behandeld in latere interventies tussen 37% (95% CI 31 tot 42%) en 53% (95% CI 47 tot 59%) op basis van TLR (de beoordelingsgroep telde laesies behandeld, maar uitgesloten gevallen ondergaand in plaats van PCI) De beoordelingsgroep stelde vast dat de studie van de Basket, waarbij geen rekening werd gehouden met protocol-gestuurde angiografie, een risicoreductie voor DESS van 41% na 6 maanden rapporteerde, en daarom gebruikte de beoordelingsgroep 41% voor de risicoreductie die verbonden was aan de DESS in haar basiscase-analyses. Op basis van de auditgegevens van het Liverpool Cardiothoracic Centre heeft de beoordelingsgroep afzonderlijke risicomodellen ontwikkeld voor selectieve en niet- selectieve patiënten waarbij gebruik werd gemaakt van de op het tijdstip van de indexinterventie bekende kenmerken van patiënten en laesie. De risicofactoren voor de patiënten werden in het beoordelingsrapport geïdentificeerd als verkalking, angulatie groter dan 45 graden, restenotische laesie, tripelviseziekte, vatdiameter van minder dan 2 mm en eerdere CABG. In de definitieve analyses heeft de beoordelingsgroep verklaard dat geen van deze drie factoren in het multivariate model conventionele significantie heeft verkregen met behulp van de auditgegevens van Liverpool, de individuele relatieve risico's hebben een grote betrouwbaarheidsfrequentie en dienen zij slechts als illustratie te worden beschouwd. 0,099; en voor degenen met diabetes was dit 10,61% (95% CI 7,52% tot 14,14%), p = 0,14. Voor de berekening van de kosten van de PCI-procedure was het noodzakelijk de kosten van de stents (DES en BMS) af te trekken van de gepubliceerde PCI-kosten en vervolgens de modelschattingen van het aantal stents, het type strent en de kosten perstent op te tellen. In de definitieve analyses ging de beoordelingsgroep uit van een verspillingspercentage van 1%. De beoordelingsgroep stelde dat de ICER's van elk type DES's ten opzichte van elk type BMS sterk afhankelijk zijn van de schattingen van de relatieve risicovermindering van revascularisaties en van het absolute percentage revascularisering van de patiënten bij wie zij werden gebruikt. De absolute revascularisatiepercentages werden afgeleid van de auditgegevens van het Liverpool Cardiothorac Centre, en het nut daarvan werd beoordeeld op basis van de auditgegevens van de patiënten waarbij de herhaalde behandeling van nieuwe laesies moest plaatsvinden. De beoordelingsgroep heeft de gegevens van de patiëntenenquête gebruikt uit de databank van de gezondheidsresultatengegevens (HoDAR) voor de nutswaarden, het verschil tussen de scores voor de gezondheid van de patiënten met ernstige angina en die van de revascularisatie (0,158), dat in de vorige evaluatie werd gebruikt, was vergelijkbaar met het resultaat van de studie van de ARTS (0,16).De veronderstellingen van de beoordelingsgroep in de definitieve analyses van de disutiliteiten geassocieerd met de CABG versus PCI in de periode van zes weken na de procedure waren dat patiënten die gedurende een periode van twee weken na de operatie een zeer lage kwaliteit van leven (0,0) hadden, en gedurende de volgende twee weken de gemiddelde gebruiks score op lineaire wijze een volledig voordeel (0,660) bereikten. De resultaten van de gevoeligheidsanalyses werden gepresenteerd als een aantal tabellen met de ICER's voor een reeks prijspremies, voor een reeks absolute risico's voor de revascularisering van BMS, voor de totale populatie van patiënten met een stent en de risico-factorgroepen (klein vat, lange laesie, diabetes en alle combinaties daarvan). De beoordelingsgroep heeft ook nieuwe gevoeligheidsanalyses uitgevoerd, waarbij rekening werd gehouden met een extra 9 maanden durende behandeling van clopidogrel bij patiënten die een DeSS kregen, overeenkomstig de recente BCIS-aanbevelingen. richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie 80). Bij de vergelijking van BMS en DES toonde de meta-analyse een trend aan in de richting van een toename van het aantal niet-fatale acute hartziekten met BMS. De beoordelingsgroep kwam in haar analyses tot de conclusie dat op basis van het herziene bewijsmateriaal het maximale mogelijke effect hiervan gelijk is aan, per patiënt, een totale kostenbesparing van ongeveer £13 en een nutsvoordeel van ongeveer 0.00055 bij gebruik van de DES's. Het klinische bewijs uit de meta-analyses in het beoordelingsrapport suggereert dat de SES (Cypher) herhaalde revasculariseringen vermindert ten opzichte van de PSE's (Taxus). Omdat de meeste klinische studies beperkt waren tot 6 tot 9 maanden duur, heeft de evaluatiegroep de economische evaluatie uitgevoerd op basis van de klinische gelijkwaardigheid en onderscheidde zij tussen de stents alleen op basis van de prijs. De beoordelingsgroep heeft op verzoek van het comité ook ramingen verstrekt op basis van analyses met een relatieve risicovermindering met de DES van 55% als basisgeval en een gevoeligheidsanalyse van 65%. Deze relatieve risicoreducties met de DES's werden gebruikt voor een revasculariseringspercentage, waarbij gebruik werd gemaakt van BMS's, van 11%, dat verkregen werd door de combinatie van resultaten voor alle patiënten (dat wil zeggen 10% voor de selectieve en 13% voor niet- selectieve patiënten).Het overeenkomstige risico van revascularisering met BMS voor de risicogroepen en het gemiddelde aantal Stents werd berekend uit de gecombineerde datasets voor de selectieve en niet- selectieve patiënten. Op basis van de auditgegevens van het Liverpool Cardiothoracic Centre gaat het oorspronkelijke basisscenario van de Assessment Group, zoals beschreven in 4.2.20, uit van de totale herhaalde revasculariseringsgraad voor de totale populatie van patiënten met een vaste hartslag in het Verenigd Koninkrijk, op 12 maanden na PCI met BMS 7,43 procent. Bij gebruik van 7,43 procent voor alle patiënten, worden de absolute percentages van herhaalde revascularisering voor de risicofactoren vastgesteld op 7,8% voor lange laesies; 9,0% voor diabetes; en 9,9% voor kleine vaartuigen. Bij gebruik van het totale gemiddelde aantal geïmplanteerde Stents per patiënt van het Liverpool Cardiothoracic Centre-auditgegevens (1.615) en uitgaande van een prijsverschil van £600 (ongeveer gemiddelde van het prijsverschil van de PES Taxus en de SES Cypher-groep, uitgaande van de enquêtegegevens) zijn de daaruit voortvloeiende bijkomende kosten per QALY voor elk van de groepen patiënten ongeveer: £407,000 voor alle patiënten; £380.000 voor langdurige laesies; £340.000 voor kleine vaartuigen. Voor niet- selectieve patiënten (1.467) zijn de daaruit voortvloeiende bijkomende kosten per QALY voor elk van de groepen, met een prijsverschil van £600, 282000 pond voor alle patiënten; 250.000 pond voor lange wonden; 353.000 pond voor diabetes; en 94.000 pond voor kleine vaartuigen. Op basis van de auditgegevens van het Liverpool Cardiothoracic Centre gaat de evaluatiegroep uit van een heranalyse van het basisscenario waarbij 11% van de totale revascularisatie voor de totale populatie van gestenteerde patiënten in het Verenigd Koninkrijk op 12 maanden na PCI met BMS wordt toegepast. Met 11% voor alle patiënten wordt het absolute percentage herhaalde revascularisering voor de risicofactoren 11,7% voor lange laesies; 11,6% voor diabetes; 19% voor kleine vaartuigen. De relatieve risicovermindering met DES's wordt aangenomen op 55%. Met behulp van het totale gemiddelde aantal geïmplanteerde Stents per patiënt uit de auditgegevens van Liverpool, zowel selectieve als niet- selectieve (1.571) en uitgaande van een prijsverschil van £600 (samenhangend gemiddelde van het prijsverschil tussen de PSE's en de SES, berekend op basis van de enquêtegegevens) zijn de daaruit voortvloeiende incrementele kosten per QALY voor elk van de patiëntengroepen ongeveer: £213,000 voor alle patiënten; £183,000 voor langdurige laesies; £180.000 voor kleine vaartuigen; £14.000.000.000 voor prijsverschillen van £300 £300; De bijkomende kosten per QALY voor elk van de groepen patiënten bedragen ongeveer 101.000 pond voor alle patiënten, 85.000 pond voor lange wonden, 84.000 pond voor diabetes en 59.000 pond voor kleine vaartuigen. Naast de veranderingen in de grondstoffenkosten, de wachttijden en het aantal patiënten met acuut kranssyndroom, omvatte de tweede aanvullende analyse ook nieuwe parameters op basis van alternatieve suggesties van de BCIS. De beoordelingsgroep heeft de suggestie van BCIS met betrekking tot de presentatie-case-mix gewijzigd.De volgende parameters werden gebruikt in het model: de percentages van selectieve en niet- selectieve patiënten werden van 68% veranderd naar 57% voor selectieve patiënten en van 32% naar 43% voor niet- selectieve patiënten; het absolute risico op revascularisering van BMS voor alle patiënten werd gewijzigd van 11% naar 13% door de combinatie van 11,5% van de selectieve en 15% van de niet- selectieve patiënten uit de auditgegevens van het Liverpool Cardiothorac Centre; de relatieve risico's voor revascularisering in risicogroepen werden vastgesteld op 1,75 voor kleine vaartuigen, 1,35 voor lange laesies en 1,52 voor diabetes; de relatieve risicoreducties van het gebruik van DES werden vastgesteld op 60% voor alle patiënten; 69% voor kleine vaartuigen; 70% voor patiënten met lange laesies en 61% voor patiënten met diabetes. De aanvullende analyse van de beoordelingsgroep zoals beschreven in 4.2.22, uitgaande van een prijsverschil van £600 voor het basisgeval (55% relatieve risicovermindering van DES), leidt tot bijkomende kosten per QALY voor elk van de groepen patiënten van ongeveer £171.000 voor alle patiënten; £158.000 voor langdurige letsels; £156.000 voor suikerziekte; en £14.000 voor kleine vaartuigen. Er wordt uitgegaan van een prijsverschil van £300 voor elk van de groepen patiënten: £74.000 voor alle patiënten; £66.000 voor lange wonden; £65.000 voor elke groep van patiënten; £41.000 voor kleine vaartuigen. Voor de bijgewerkte gevoeligheidsanalyse van de beoordelingsgroep (65% voor de relatieve risicovermindering van DES) zijn de daaruit voortvloeiende bijkomende kosten per QALY per QALY, voor elk van de groepen patiënten ongeveer £137,000 voor elk van de patiënten; £126,000 voor lange laesies; £124,000 voor diabetes; en £95.000 voor kleine vaartuigen. Van de patiënten zijn er ongeveer: 54.000 pond voor alle patiënten; 47.000 pond voor lange wonden; 46.000 pond voor diabetes; 25.000 pond voor kleine vaartuigen. Voor de gevoeligheidsanalyse van de beoordelingsgroep voor de gecombineerde selectieve en niet- selectieve gegevens, waarbij gebruik wordt gemaakt van een relatieve risicovermindering met de DES van 65% en een prijsverschil van £600, zijn de daaruit voortvloeiende incrementele kosten per QALY voor elk van de groepen patiënten ongeveer: £174.000 voor alle patiënten; £148,000 voor lange wonden; £146.000 voor diabetes; £116.000 voor kleine vaartuigen; £64.000 voor diabetes; en £41.000 voor kleine vaartuigen. De tweede aanvullende analyse van de beoordelingsgroep, zoals beschreven in 4.2.23, heeft geleid tot bijkomende kosten per QALY voor elk van de groepen patiënten, uitgaande van een prijsverschil van ongeveer £600, van £ 111.000 voor alle patiënten; £51.000 voor lange wonden; £53.000 voor alle patiënten; en £59.000 voor kleine vaartuigen. Ervan uitgaande dat een prijsverschil van £300 de daaruit voortvloeiende incrementkosten per QALY voor elk van de groepen patiënten ongeveer: £38.000 voor alle patiënten; £3.000 voor lange wonden; £4.000 voor diabetes; en £4.000 voor kleine vaartuigen. £4.000 voor het bewijs De beoordelingscommissie heeft de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van de DES onderzocht, na te hebben nagedacht over de aard van de aandoening en de waarde die op de voordelen van de DES door mensen met coronaire hartziekten, die hen vertegenwoordigen, en klinische specialisten. De commissie heeft onderzocht of de klinische effectiviteit van de DES's bij de behandeling van HIV onderzocht is, en heeft erkend dat de klinische studies hebben aangetoond dat het gebruik van elk type DES's het percentage revascularisatie in de doellaesies en de doelvaatjes op elk vervolgpunt tot 3 jaar heeft verminderd ten opzichte van elk type BMS. De commissie heeft niet alleen vastgesteld dat de studiegegevens, maar ook de recente discussies over de effecten van de DES's op de risico's van trombose, MI's en sterfte, en heeft de bevindingen van de herziening van de FDA aanvaard dat elk type DES geen statistisch significante voordelen heeft opgeleverd voor de sterfte of acute MI's ten opzichte van elk type BMS. De commissie was van mening dat er aanwijzingen waren dat er groepen patiënten waren waarvan de anatomee van het vaartuig eerder aan restenose kon worden blootgesteld; het absolute percentage revascularisering in deze groepen was groter dan dat van andere patiënten en zij konden daardoor een groter relatief voordeel van de DES krijgen dan andere patiënten, en dit werd in aanmerking genomen door de gevoeligheidsanalyse in het economische model van de beoordelingsgroep.Het Comité heeft de door de beoordelingsgroep afgeleide risicofactoren onderzocht met behulp van de auditgegevens van het Liverpool Cardiothoracic Centre, maar het heeft getuigenis gehoord van de klinische specialisten dat kleine vaartuigen (minder dan 3 mm in kaliber), lange laesies (meer dan 15 mm) en diabetes de meest consequent gemelde risicofactoren waren en dat het meest klinische belang was. Het Comité heeft tevens rekening gehouden met de bezorgdheid van de regelgevende instanties over het gebruik van dessins op de markt, en is tot de conclusie gekomen dat kleine vaartuigen en lange wonden als afzonderlijke risicofactoren moeten worden beschouwd, terwijl diabetes niet als een afzonderlijke risicofactor mag worden beschouwd. De commissie heeft onderzocht of er aanwijzingen waren dat er verschillen waren in de klinische effectiviteit van de verschillende soorten dessins, waarbij zij heeft vastgesteld dat slechts vier van de elf dessins met elkaar waren vergeleken in head-to-head RCT's; de meeste gegevens die revascularisatiepercentages met elkaar vergeleken werden tussen de SES (Cypher) en de PSE (Taxus); de commissie heeft vastgesteld dat de SES (Cypher) een statistisch significante vermindering vertoonde van de TLR, de TVR en de MACE's vergeleken met de PSE's (Taxus) na 9 maanden; zij heeft tevens vastgesteld dat de TLR-percentages voor de SES (Cypher) per 1 jaar voor het enige beschikbare resultaat statistisch significant waren vergeleken met die met de PSE's (Taxus) en geen statistisch significant verschil. Bij de beoordeling van de kostenefficiëntie van de DES ten opzichte van BMS heeft de commissie geconstateerd dat de modelstructuur die door de beoordelingsgroep werd gebruikt, geschikt was. De commissie heeft de belangrijkste parameters besproken die het economisch model van de beoordelingsgroep bepalen, het absolute percentage revascularisering van BMS in de totale populatie van gestenteerde patiënten, en heeft vastgesteld dat de beoordelingsgroep in het evaluatierapport 7,43 % van de patiënten in zijn basisgevallen heeft gebruikt.De commissie heeft van de klinische specialisten vernomen dat het percentage revascularisering van BMS in de gepubliceerde literatuur ongeveer 12% bedroeg. De conclusie luidde dat een percentage van 11% voor de absolute revascularisatie een redelijke schatting was voor de Britse praktijk. De commissie heeft vastgesteld dat de studiegegevens doorgaans een relatieve risicovermindering van 75% hebben opgeleverd, maar zij was van mening dat dit cijfer het werkelijke voordeel van de DES's zou kunnen overschatten, omdat het afgeleid is van de studies met protocol-gedreven angiografie en revascularisering. De commissie heeft gehoord dat de studie van de BASKET, die geen protocol-gestuurde angiografie bevatte, een relatieve risicovermindering had ondergaan met de DES's van 41% na twaalf maanden. De commissie heeft de aangepaste relatieve risicovermindering met de DES's onderzocht die door de beoordelingsgroep is gebruikt, en heeft erkend dat de benadering van deze studies een afspiegeling was van het aantal patiënten, en niet van de beoogde laesies, die van de DES's zouden profiteren. De DES's boven BMS van 55% in het basisgeval en 65% in een gevoeligheidsanalyse voor de hogere risicogroepen waren het meest plausibel. De commissie merkte op dat het model van de beoordelingsgroep gebaseerd was op de auditgegevens van het Liverpool Cardiothoracic Centre, waarin melding werd gemaakt van selectieve en niet- selectieve patiënten (noodgevallen), waarbij de commissie getuigenis heeft afgelegd van de klinische specialisten die in de klinische praktijk de verschillen tussen deze patiëntengroepen hebben aangetoond die specifiek verband houden met de wijze van presentatie van deze patiënten met acute coronaire syndrooms, dat wil zeggen niet-ST-segment-verhoogde MU of instabiele angina, en met het gebruik van aanvullende behandelingen, met name anti-bloedplaatjestherapie, vanwege het ontbreken van andere verschillen, heeft de commissie geconcludeerd dat selectieve en niet- selectieve patiënten tezamen moeten worden behandeld, maar dat bij de samenvoeging van de schattingen rekening moet worden gehouden met de percentages van selectieve en niet-selectieve patiënten die in de klinische praktijk zijn waargenomen. De commissie was van mening dat de schatting van het gemiddelde aantal Stents per patiënt (1.6 voor selectieve patiënten, 1.5 voor niet- selectieve patiënten) een representatief cijfer zou kunnen zijn voor het aantal patiënten in het Verenigd Koninkrijk dat gebruikt zou kunnen worden voor de beoordeling van de voordelen van de DES. De commissie heeft rekening gehouden met de gegevens in de literatuur over de sterfte en de morbiditeit van de CABG en de herhaalde angiografie. Na de herziening van de nutswaarden in het model van de beoordelingsgroep heeft de commissie de mogelijkheid erkend dat er tijdens de eerste 6 weken na de procedure ten opzichte van PCI een extra disutility zou kunnen zijn. De commissie heeft nota genomen van de huidige aanbeveling van het Verenigd Koninkrijk om clopidogrel voor nog eens 9 maanden te geven aan patiënten die een DES-behandeling krijgen en acht het dan ook wenselijk dat dit in de kosten-batenanalyse wordt meegenomen; de commissie heeft ook ingestemd met de suggestie dat patiënten met een acuut kranssyndroom al 12 maanden behandeld zouden worden met clopidogrel en dat er bij deze populatie geen extra kosten zouden worden gemaakt; de commissie heeft de getuigenis van de klinische specialisten gehoord en informatie ontvangen tijdens de raadplegingsperiode dat in sommige gebieden aanbestedingsregelingen in bepaalde regio's een prijsverschil van £300 voor de DES's ten opzichte van BMS hadden geleid; de commissie heeft ook informatie ontvangen dat, hoewel er op nationaal niveau geen prijzen voor des waren vastgesteld, er in sommige regio's wel sprake was van prijsverschillen die minder dan £300 waren. Na overeenstemming te hebben bereikt over de parameters die in het model van de beoordelingsgroep moeten worden gebruikt, heeft de commissie de daaruit voortvloeiende ICER's voor de basiscase en risicogroepen besproken, uitgaande van de absolute risico's van revascularisering met BMS voor de totale populatie van 11%, met als gevolg het risico van revascularisering met kleine vaartuigen van 19% en voor lange laesies van 11,7%. Het gemiddelde aantal stents per patiënt is 1,571. De relatieve risicovermindering met de DES's voor de totale populatie bedraagt 55%, en 65% voor patiënten met kleine vaartuigen en lange laesies. De commissie heeft nota genomen van de kleine verschillen in de belangrijkste parameters tussen die welke de commissie eerder had goedgekeurd en die welke door de BCIS waren voorgesteld, en de opmerkingen van de klinische specialisten en de opmerkingen die tijdens de raadpleging zijn ontvangen. De commissie heeft vastgesteld dat de ICER's die voortkomen uit het gebruik van de door het BCIS voorgestelde parameters in het model van de beoordelingsgroep voor een prijsverschil van £600 werden geassocieerd met de kosten per QALY's van ongeveer £11.000 voor alle patiënten; £51.000 voor lange laesies; £53.000 voor diabetes; en £59.000 voor kleine vaartuigen. Voor een prijsverschil van £300 werden de resulterende ICER's geassocieerd met de kosten per QALY's van minder dan £5000 voor patiënten met kleine vaartuigen en lange laesies. 4.3.12), wat betekent dat bij een prijsverschil van £300 de plausibele ICER's veel lager zouden zijn dan de kosten per QALY's van respectievelijk £47.000 en £25.000. Bij een relatieve risicovermindering van 55% met de DES's werd de resulterende ICER voor de totale populatie patiënten geassocieerd met een kosten per QALY van ongeveer £171.000 tegen een prijsverschil van £600 en £74.000 tegen een prijsverschil van £300. Voor de hogere risicogroepen van patiënten (dat wil zeggen die met lange wonden en kleine vaartuigen) die gebruik maken van een DES, met een relatieve risicovermindering van 65%, werden de resulterende ICER's geassocieerd met kosten per QALY's van respectievelijk £ 126.000 en £95.000 tegen een prijsverschil van £600 respectievelijk £47.000 respectievelijk £25.000 tegen een prijsverschil van £300. De commissie was het erover eens dat de DES's niet als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen konden worden beschouwd tegen een prijsverschil van £600. Na overweging van de alternatieve parameters die door de beoordelingsgroep en BCIS zijn gepresenteerd, heeft de commissie geconcludeerd dat de DES's op basis van een prijsverschil tussen DES's en BMS's van niet meer dan £300 als een kostenefficiënte optie kunnen worden beschouwd bij patiënten met kleine vaartuigen en lange wonden, en dat zij aanbevolen moeten worden voor gebruik in deze patiëntengroepen.Het besluit van de commissie was gebaseerd op een prijsverschil van £300 tussen BMS en DES's. De commissie stelde vast dat de aankoopregelingen voor de DES's voor een prijsverschil van £300 £300 al in veel NHS-regio's aanwezig waren en in het algemeen haalbaar waren.
10,419
8,366
bf00d233b9bb877247727dd7a4c9e5f55c33c535
nice
Dit betekent dat een capsule met een ballon wordt ingenomen die vervolgens wordt gevuld met een vloeistof om het in de maag op te blazen. Het blijft ongeveer 4 maanden in de maag om een gevoel van volheid te geven en tijdelijk de grootte van de maag te beperken. # Aanbevelingen Het bewijs van de veiligheid van de inslikkende maagballon voor gewichtsverlies toont vaak, maar potentieel ernstige bijwerkingen aan: Voor mensen die op korte termijn om medische redenen gewicht moeten verliezen, is het bewijs van de werkzaamheid toereikend om het gebruik van deze procedure te ondersteunen, mits er speciale regelingen zijn voor het klinische beheer, de toestemming en de audit. Clinici die gebruik willen maken van een inslikkende maag-ballon voor gewichtsverlies moeten: Informeren van het klinische bestuur leidt in hun gezondheidsorganisatie. Geef patiënten (en hun gezinnen en verzorgers) duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming, met inbegrip van informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat patiënten (en hun gezinnen en verzorgers naar gelang van het geval) de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, en alle onzekerheden daarover. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure ondergaan. De belangrijkste resultaten op het gebied van werkzaamheid en veiligheid die in deze richtsnoeren worden vastgesteld, kunnen worden opgenomen in de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie, om te leren en te verbeteren. De toestand, de huidige behandelingen en de procedure worden gedefinieerd als een lichaamsmassa-index (BMI) van 25 kg/m2 tot 29,9% kg/m2 en zwaarlijvigheid als een BMI van 30 kg/m2 of meer. Overgewicht en zwaarlijvigheid verhogen het risico van type 2 diabetes, hart- en vaatziekten en hypertensie bij mensen. Gewichtsverlies vermindert deze risico's en verbetert de levensverwachting. # De huidige behandelingen Obesitas wordt beheerd door voedingsadvies, fysieke activiteit en oefeningen, levensstijl en gedragsveranderingen, en geneesmiddelen.Bariatrische operaties worden overwogen voor mensen: waarvan de BMI meer dan 40 kg/m2 of meer dan 35 kg/m2 bedraagt als ze andere significante coorbiditeiten hebben, en die geen klinische voordelen hebben kunnen bereiken of handhaven met behulp van niet-operatieve maatregelen. Als de patiënt moeite heeft met het slikken van de capsule, kan een styling via de katheter worden gevoed, zodat de arts de katheter tijdens het slikken kan helpen duwen. Nadat de capsule de maag bereikt, wordt deze verwijderd. De positie in de maag wordt bevestigd door X-ray met behulp van indicatietekens op de katheter. De capsule wordt verwijderd en de ballon wordt opgeblazen met een vaste hoeveelheid vocht (bijvoorbeeld gedistilleerd water en citroenzuur) door de daaraan gerelateerde katheter. Nadat de ballon is opgeblazen, wordt de katheter losgekoppeld door stevig uit de mond van de patiënt te trekken. Laat het klepje los om het vocht geleidelijk in de maag te openen en weg te duwen, de leegstaande ballon gaat vervolgens door het maag-darmkanaal om via de darm te worden verwijderd. Mensen die niet in staat zijn gewicht te verliezen door niet-operatieve maatregelen die geen invasieve operaties willen, kunnen minder invasieve bariatrische procedures volgen. Voorbeelden zijn endoscopische intragastrische ballonnen, gastro-intestinale bypassmouwen, endoscopische mouw gastroplastiek en endoluminale beperkende chirurgische technieken. De procedure Een inslikkende maagballon voor gewichtsverlies moet worden gebruikt met een voedings- en gedragsmodificatieprogramma onder toezicht van een daartoe gekwalificeerde en geregistreerde arts.
739
548
3dd47077f99df5a1d3b43371e2691719ba199199
nice
De richtlijn is gericht op het verbeteren van de overleving en de levenskwaliteit van mensen met een hartinfarct of instabiele angina pectoris. De aanbevelingen van de NICE geeft aan hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en bescherming. De NICE heeft een visuele samenvatting gemaakt van de aanbevelingen over het vroegtijdig beheer van STEMI. Beoordeel onmiddellijk de ontvankelijkheid (ongeacht leeftijd, etniciteit of geslacht) voor coronaire reperfusietherapie (hetzij primaire percutane coronaire interventie of fibrinolyse) bij personen met acuut ST-segment elevation myocardinfarct (STEMI). Gebruik het bewustzijnsniveau na hartstilstand, veroorzaakt door vermoede acute STEMI, niet om te bepalen of een persoon in aanmerking komt voor coronaire angiografie (met follow-on primaire PCI indien aangegeven). Geef zo snel mogelijk coronaire reperfusietherapie (hetzij primaire PCI, hetzij fibrinolyse) voor in aanmerking komende personen met acute STEMI. ## Eerste geneesmiddelentherapie Bied mensen met acute STEMI zo snel mogelijk een eenmalige dosis van 300 mg aspirine aan, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn dat ze er allergieën voor hebben. Offerte van coronaire angiografie, met de opvolging van primaire PCI indien aangegeven, zoals de voorkeursstrategie voor coronaire reperfusie voor mensen met acute STEMI, indien de presentatie binnen 12 uur na aanvang van de symptomen en primaire PCI kan worden gegeven binnen 120 minuten nadat de fibrinolyse had kunnen worden gegeven. Bied coronaire angiografie, met follow-on primaire PCI indien aangegeven, aan mensen met acute STEMI en cardiogene shock die aanwezig zijn binnen 12 uur na het ontstaan van symptomen van STEMI. Beschouw coronaire angiografie, met follow-on primaire PCI indien aangegeven, voor mensen met acute STEMI die meer dan 12 uur na het begin van de symptomen aanwezig zijn als er aanwijzingen zijn voor continue myocardischemie. Voor mensen met een acute STEMI die primaire PCI hebben, is het volgende mogelijk: prasugrel, als onderdeel van een dubbele anti-bloedplaatjestherapie met aspirine, als zij nog geen orale antistollingsmiddel gebruiken (gebruik de onderhoudsdosis in de samenvatting van de productkenmerken van prasugrel; voor mensen van 75 jaar en ouder, bedenk eens of het risico van bloeden met prasugrel groter is dan de effectiviteit ervan, in welk geval ticagrelor of clopidogrel als alternatief) clopidogrel, als onderdeel van een dubbele anti-bloedplaatjestherapie met aspirine, als zij al een oraal antistollingsmiddel gebruiken. Zie ook de richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie inzake ticagrelor voor de behandeling van acute coronaire syndromen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen van 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de impact op antitrombinetherapie tijdens primaire PCI. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de beoordeling D: antitrombinetherapie bij volwassenen met STEMI die bestemd is voor primaire PCI. Loading. Een ogenblik geduld. ## Thrombus extractie tijdens primaire PCI considerat trombus aspiratie tijdens primaire PCI voor mensen met acute STEMI. Voor mensen met acute STEMI mag de mechanische trombus niet routinematig worden gebruikt tijdens primaire PCI's voor mensen met acute STEMI's. Voor mensen met acute STEMI's en multiVAT's, zonder hartinfarct, is de volledige revascularisering van PCI's mogelijk, voor mensen met acute STEMI's en multiVAT's, zonder hartinfarct, zonder hartinfarct. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen voor de volledige revascularisatie met PCI of multiVAT-vater PCI. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek E: culprit versus complete revascularisering. Geeft u een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling uit 2020 heeft ingediend en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de reden en de gevolgen voor de geneesmiddelen-ecuterende Stents in primaire PCI. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsmateriaalstudie F: geneesmiddelen-eluting Stents. Lading. Wacht even. ## Fibrinolyse Bied fibrinolyse aan mensen met acute STEMI aan die binnen 12 uur na het begin van de symptomen worden gepresenteerd als primaire PCI niet binnen 120 minuten kan worden geleverd wanneer fibrinolyse had kunnen worden gegeven. Bij de behandeling van mensen met fibrinolyse, geef dan tegelijkertijd een anti- trombine aan mensen met acute STEMI die behandeld worden met STEMI, 60 tot 90 minuten na de behandeling. Als een persoon met acute STEMI opnieuw een myocardischemie heeft na fibrinolyse, vraag dan onmiddellijk medisch advies en, indien van toepassing, een coronaire angiografie aan met behulp van een follow-on PCI, indien aangegeven. Beschouw coronaire angiografie als onderdeel van dezelfde ziekenhuisopname voor mensen met acute STEMI die klinische stabiel zijn na een succesvolle fibrinolyse. ## behandeling voor mensen met STEMI die niet behandeld worden met PCI Biedt ticagrelor aan als onderdeel van dubbele anti-bloedplaatjetherapie met aspirine, voor mensen met acute STEMI die niet behandeld worden met PCI, tenzij zij een hoog bloedrisico hebben. Beschouw clopidogrel, als onderdeel van een dubbele anti-bloedplaatjestherapie met aspirine, of aspirine alleen, voor mensen met acute STEMI die niet behandeld worden met PCI, als zij een hoog bloedend risico lopen. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen uit 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, het hoofdstuk over de oorzaken en gevolgen van de dubbele anti-bloedplaatjestherapie voor mensen met STEMI die niet met PCI worden behandeld. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in onderzoek A: anti-bloedplaatjetherapie. Laden. Wacht even. Bied medische behandeling aan aan mensen met acute STEMI die niet in aanmerking komen voor elke reperfusietherapie. ## Tests before losure assessment left ventriculary function in all people that have a STEMI. # NSTEMI and instable angina early management NICE heeft een visuele samenvatting gemaakt van de aanbevelingen over het vroegtijdig behandelen van NSTEMI en instabiele angina. Biedt zo snel mogelijk mensen met een instabiele angina of NSTEMI een eenmalige lading van 300 mg aspirine aan, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn dat ze er gevoelig voor zijn. Biedt fondaparinux aan aan mensen met een instabiele angina of NSTEMI die geen verhoogd bloedrisico hebben, tenzij ze onmiddellijke coronaire angiografie ondergaan. Zie de aanbeveling over ongefractieerde heparine in de rubriek over coronaire angiografie met follow-on PCI voor advies over mensen met instabiele angina of NSTEMI die onmiddellijke coronaire angiografie ondergaan. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbeveling uit 2020 heeft ingediend en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de basis en de impact op de eerste antitrombinetherapie voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek C-anti-trombine voor instabiele angina en NSTEMI. Beschouw als een alternatief voor fondaparinux voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI en een significante nierfunctiestoornissen (creatinine boven de 265 micromol per liter). Beschouw de keuze en de dosis van antitrombine voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI die een hoog risico lopen op bloeden geassocieerd met een van de volgende situaties: gevorderde leeftijd bekende bloedende complicaties nierinsufficiëntie laag Lichaamsgewicht. Bied geen dubbele antibloedplaatjestherapie aan aan voordat een diagnose wordt gemaakt van instabiele angina of NSTEMI. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling uit 2020 heeft gemaakt en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de oorzaak en de impact van dubbele antibloedplaatjestherapie voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie van het bewijsmateriaal A: anti-bloedplaatjestherapie. Zodra de diagnose van instabiele angina of NSTEMI is gesteld, en aspirine en anti-trombinetherapie zijn geboden, moet de individuele risico's van toekomstige cardiovasculaire voorvallen formeel worden beoordeeld aan de hand van een vastgesteld risicocijfersysteem dat de sterfte van 6 maanden voorspelt (bijvoorbeeld het Global Registry of Acute Cardial Events). In de formele risicobeoordeling moet een volledig klinische voorgeschiedenis worden opgenomen (met inbegrip van de leeftijd, het vorige hartinfarct en eerdere PCI- of coronaire bypass-transplantaten) een lichamelijk onderzoek (met inbegrip van meting van de bloeddruk en hartslag) waarbij 12-lead ECG wordt uitgevoerd, waarbij met name wordt gekeken naar dynamische of instabiele patronen die wijzen op myocardische ischemietests (zoals troponine I of T, creatinine, glucose en hemoglobine). Laagste 1-5% tot 3,0% Laag- 3,0% tot 6,0% Tussen- 6,0% tot 9,0% Hoog-ver 9,0% Hoogste risicocategorieën zijn afgeleid uit de database van de monocardiale Ischemie National Audit Project (MINAP). ## Coronaire angiografie met follow-on PCI Bied onmiddellijke coronaire angiografie aan voor mensen met instabiele angina of NSTEMI als hun klinische toestand instabiel is. Beschouw coronaire angiografie (met follow-on PCI indien aangegeven) binnen 72 uur na eerste opname voor mensen met instabiele angina of NSTEMI die een gemiddeld of hoger risico op cardiovasculaire voorvallen hebben (voorspelde sterfte van 6 maanden boven 3,0%) en geen contra-indicaties voor angiografie (zoals actieve bloeden of coorbiditeit). Zie tabel 2 voor informatie over de voordelen en risico's van vroegtijdige invasieve behandeling in vergelijking met conservatief management. Zie tabel 2 voor informatie over de voordelen en risico's van vroegtijdige invasieve behandeling in vergelijking met conservatieve behandeling. Wees er rekening mee dat jongere mensen met een lage risico score voor sterfte na 6 maanden nog steeds een hoog risico lopen op ongunstige cardiovasculaire voorvallen en kunnen profiteren van vroegtijdige angiografie. Voordelen/risico's/ overige factoren Coronaire angiografie en mogelijke percutane coronaire interventie (PCI) binnen 72 uur Conservatieve behandeling met later coronaire angiografie indien problemen zich blijven voordoen of zich ontwikkelen Voordelen (voordelen) Minder sterfgevallen na 6 tot 12 maanden en na 2 jaar. Minder kans op een beroerte op 1 jaar, vooral bij mensen met een hoog risico op toekomstige ongewenste voorvallen. Minder kans op terugname naar ziekenhuis- en moeilijk te behandelen angina op middellange termijn, vooral bij mensen met een hoog risico op toekomstige bijwerkingen. Psychologische voordelen mensen zijn niet bezorgd over het vertragen van de angiografie. Vermijd de onmiddellijke risico's van invasieve behandelingen, waaronder: overlijden binnen 4 maanden in verband met de procedure van andere oorzaken dan de MI-procedure gerelateerde ernstige bloedingen in ziekenhuizen en tot 2 jaar na de procedure. Deze zijn met name relevant voor mensen met een laag risico op toekomstige schadelijke voorvallen. Psychologische voordelen mensen zijn niet bezorgd over het hebben van een invasieve procedure. Risico's (nadelen) Verhoogd risico op overlijden gedurende de eerste 4 maanden, vooral voor mensen met een laag risico op toekomstige bijwerkingen. Psychologische factoren mensen kunnen bezorgd zijn over het vertragen van de angiografie. Andere factoren Recente ontwikkelingen in de PCI kunnen de vroegtijdige voordelen verhogen, vooral het verminderen van de bloeden. Coronaire angiografie zorgt binnen 72 uur voor een snelle interventie, terwijl de tijd wordt gelaten voor de juiste diagnose, het identificeren van andere condities en de behandeling van symptomen. Om een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen uit 2020 heeft gemaakt en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de reden en de impact rubriek over vroegtijdige invasieve versus conservatieve behandeling voor mensen met instabiele angina of NSTEMI. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs B: vroegtijdige invasieve versus conservatief management voor instabiele angina en NSTEMI. Laden. Wacht even. Bied systemische ongesubstitueerde heparine in het laboratorium van de hartkatheter aan mensen met instabiele angina of NSTEMI die PCI ondergaan, of zij al dan niet fondaparinux hebben gekregen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor 2020 heeft opgesteld en over de manier waarop deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de behandeling met antitrombine voor mensen met instabiele angina of NSTEMI. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de studie C: antitrombine voor instabiele angina en NSTEMI. Laden. Voor mensen met instabiele angina of NSTEMI die coronaire angiografie hebben, het aanbod: prasugrel of ticagrelor, als onderdeel van een dubbele antibloedplaatjetherapie met aspirine, als ze geen aparte indicatie hebben voor aanhoudende orale antistolling (als ze gebruik maken van prasugrel, geef het alleen maar nadat coronaire anaomy is gedefinieerd en PCI is bedoeld, en gebruik maken van de handhavingsdosis in de samenvatting van de producteigenschappen van prasugrel; voor mensen van 75 jaar en ouder, denk na over het risico van bloeden met prasugrel boven de werkzaamheid) clopidogrel, als onderdeel van een dubbele anti-prombotherapie met aspirine, indien ze een afzonderlijke indicatie hebben voor een permanente orale antistolling. Zie voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling uit 2020 heeft opgesteld en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, de paragraaf over de reden en gevolgen van de dubbele antibloedplaatjestherapie voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek A: anti-bloedplaatjetherapie. Laden. Wacht even. Als de stenting wordt aangegeven, biedt u een geneesmiddel-ecuting-stent aan mensen met instabiele angina of NSTEMI die revascularisatie ondergaan door PCI. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling uit 2020 heeft ingediend en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de reden en de gevolgen voor de geneesmiddelen-eluterende Stents. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in bewijsonderzoek F: geneesmiddelen-eluting Stententen. Loading. Wacht even geduld. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbeveling uit 2020 heeft opgesteld en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, de paragraaf over de reden en gevolgen voor de vroegtijdige invasie versus het conservatieve beheer van mensen met instabiele angina en NSTEMI. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de studie B: vroeg-invasieve versus conservatieve behandeling voor instabiele angina en NSTEMI. Laden. Wacht. Bied ticagrelor aan, als onderdeel van dubbele antibloedplaatjestherapie met aspirine, aan mensen met instabiele angina of NSTEMI wanneer PCI niet geïndiceerd is, tenzij zij een hoog bloedend risico hebben. Beschouw als clopidogrel, als onderdeel van een dubbele anti-bloedplaatjestherapie met aspirine, of aspirine alleen, voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI wanneer PCI niet geïndiceerd is, als zij een hoog bloedend risico hebben. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen uit 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, de beweegredenen en gevolgen voor de behandeling van bloedplaatjes voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek A: anti-bloedplaatjestherapie. Laden. Wacht even. ## Advies over managementstrategieën Bied mensen met een instabiele angina of NSTEMI duidelijke informatie over de risico's en voordelen van de geboden behandelingen, zodat zij weloverwogen keuzes kunnen maken over managementstrategieën. Informatie moet passend zijn voor het onderliggende risico van een toekomstige ongunstige cardiovasculaire gebeurtenis en eventuele coorbiditeiten. Bij het adviseren van mensen met een instabiele angina of NSTEMI over de keuze van de hervasculariseringsstrategie (PCI of CABG), rekening houden met de coronaire angiografisch bevindingen, comorbiditeiten en de voordelen en risico's van elke interventie. Als de rol van revascularisering of de revasculariseringsstrategie onduidelijk is, lost u dit dan op met een interventiecardioloog, hartarts en andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die relevant zijn voor de behoeften van de persoon. Bespreekt u de keuze van de revascularisatiestrategie met de persoon.# Testen voor de lozing Om induceerbare ischemie op te sporen en te kwantificeren, overweeg dan ischemietests voordat de patiënt wordt ontslagen voor mensen wiens toestand conservatief is beheerd en die geen coronaire angiografie hebben gehad. Beoordeel linkerventrikelfunctie bij alle mensen die een NSTEMI hebben gehad.Beschouw de beoordeling van de linkerventrikelfunctie bij alle mensen met een instabiele angina.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Beheren van de hyperglykemie bij mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor een acuut coronaire syndroom, door het handhaven van de bloedglucosespiegel beneden de 11,0 mmol/l en het vermijden van hypoglykemie. In de eerste plaats dient u rekening te houden met een voor de dosis aangepaste insuline-infusie met regelmatige controle van de bloedglucosespiegel. Biedt u niet routinematig intensieve insulinetherapie (een intraveneuze infusie van insuline en glucose met of zonder kalium) voor het behandelen van hyperglykemie (bloedglucose boven de 11,1 mmol/l) bij mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor een acuut coronaire syndroom, tenzij dit klinische indicatief is. ## Identificeren van mensen met een hyperglykemie na acuut coronaire syndroom die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van diabetes. Zie de rubriek over veranderingen in de levensstijl na een MI voor meer informatie. Geef advies aan mensen zonder bekende diabetes die hyperglykemie hebben gehad na een acuut coronaire syndroom en zonder bekend advies over de levensstijl van de diabetes: als zij hyperglykemie hebben gehad na een acuut coronaire syndroom, dan moeten zij: een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van type 2 diabetes hun GP raadplegen als zij de volgende symptomen ervaren: vaak plassend overmatig gewichtsverlies moeheid moet worden aangeboden aan patiënten zonder bekende diabetes, die na een acuut coronaire syndroom een hyperglykemie hebben gehad. Zie ook de: NICE-richtlijnen voor geneesmiddelenbinding NICE-richtlijnen voor cardiovasculaire aandoeningen: risicobeoordeling en risicoreductie, inclusief lipide-modificatie NICE-technologie beoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van primaire hypercholesterolemie en gemengde dyscholesterolemie NICE-technologie voor de behandeling van primaire hypercholesterolemie en gemengde dyslipidemie NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van rivaroxaban voor de preventie van atherotrombotische voorvallen bij mensen met coronaire of perifeer vaatziekten. Als het niet mogelijk is om de titratie in deze periode te voltooien, moet het binnen 4 tot 6 weken na het lozen in het ziekenhuis worden voltooid. Biedt u geen gecombineerde behandeling aan met een ACE-remmer en een angiotensine II-receptorblokker (ARB) aan mensen na een MI, tenzij er andere redenen zijn om deze combinatie te gebruiken. Na een MI, biedt u mensen aan die niet-tolerant zijn voor ACE-remmers, een ARB in plaats van een ACE-remmer. De nierfunctie, de serumelektrolyten en de bloeddruk moeten worden gemeten voordat een ACE-remmer of een ARB wordt gestart en opnieuw binnen 1 of 2 weken na de start van de behandeling. Mensen moeten de juiste controle ondergaan omdat de dosis omhoog wordt getitreerd, totdat de maximaal toelaatbare of streefwaarden worden bereikt, en vervolgens minstens eenmaal per jaar. Bij mensen met een verhoogd risico op verslechtering van de nierfunctie kan een frequente controle nodig zijn. Mensen met chronische hartfalen moeten worden gecontroleerd overeenkomstig de NICE-richtlijn voor chronische hartfalen bij volwassenen. Biedt aspirine aan aan alle mensen na een MI en zet deze voor onbepaalde tijd voort, tenzij ze aspirine-intolerant zijn of een indicatie hebben voor antistolling (zie de rubriek over antibloedplaatjestherapie voor mensen met een continue afzonderlijke indicatie voor antistolling). Bied aspirine aan mensen die meer dan 12 maanden geleden een MI hebben gehad en zet deze voor onbepaalde tijd voort. Voor mensen met aspirinegevoeligheid die een MI hebben gehad, dient clopidogrel monotherapie te worden beschouwd als een alternatieve behandeling (zie aanbevelingen 1.1.11, 1.1.24, 1.1.25, 1.2.137, exhaustief en 1.2.21 voor meer informatie over dubbele antiblyptatietherapie). Voor mensen met aspirine overgevoeligheid die een MI hebben gehad, moet clopidogrel monotherapie worden beschouwd als een alternatieve behandeling. Mensen met een voorgeschiedenis van dyspepsie dienen te worden overwogen voor behandeling in lijn met de NICE-richtlijn inzake gastro-oesofageale reflux bij volwassenen. Geef clopidogrel in plaats van aspirine aan mensen die ook andere klinische vaatziekten hebben, in overeenstemming met de richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie van clopidogrel en dipyridamole met gereguleerde afgifte voor de preventie van occlusieve vasculaire voorvallen, en die: een MI hebben gehad en een dubbele antibloedplaatjetherapie hebben gehad of meer dan 12 maanden geleden een MI hebben gehad; voor mensen die een aparte indicatie hebben voor antistolling, moet men rekening houden met al het volgende wanneer men denkt aan de duur en het type (dual or single) van antibloedplaatjestherapie in de 12 maanden na een acuut kranssyndroom: de wens van de patiënt van een trombo-embolisch risico op een bloeding.Wees er rekening mee dat de optimale duur van de aspirinetherapie niet is vastgesteld, en dat op lange termijn de voortzetting van aspirine, clopidogrel en orale antistolling (tripeltherapie) aanzienlijk toeneemt. Voor mensen met een nieuwe indicatie voor antistolling die PCI hebben gehad, moet clopidogrel (om prasugrel of ticagrelor te vervangen) gedurende maximaal 12 maanden worden aangeboden en een oraal antistollingsmiddel met een vergunning voor de indicatie, dat het beste overeenkomt met de wensen van de patiënt: trombo-embolische risico's voor de cardiovasculaire gezondheid van bloedende patiënten. Voor mensen die al antistollingsmiddelen gebruiken, of mensen met een nieuwe indicatie, die geen PCI (medisch behandeling, CABG) hebben, blijven antistollingsmiddelen en, tenzij er een hoog risico op bloeden bestaat, overwegen om gedurende maximaal 12 maanden aspirine (of clopidogrel voor mensen met antistolling voor aspirine) te blijven gebruiken. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen voor het jaar 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, de beweegredenen en gevolgen voor de behandeling met antiplaatjes voor mensen met een indicatie voor antistolling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek G: combinatietherapie. Laden. Wacht even. ## Betablokkers Biedt mensen zo snel mogelijk een betablokker aan na een maagsonde, wanneer de persoon hemodynamisch stabiel is. Communiceert plannen voor het titreren van betablokkers tot de maximaal toelaatbare of doeldoses, bijvoorbeeld in de samenvatting van de kwijting. Overweeg een bètablokker te blijven gebruiken voor mensen zonder verminderde linkerventrikelafscheidingsfractie. Bespreekt de potentiële voordelen en risico's van het stoppen of voortzetten van de bètablokkers na 12 maanden na een MI voor mensen zonder verminderde linker-ventrikele injectiefractie. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen uit 2020 heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van de behandeling met betablokkers na een MI. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden H: betablokkers. Laden. Wacht a.u.b. een bètablokker voor onbepaalde tijd bij mensen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie. Biedt alle mensen aan die meer dan 12 maanden geleden een MI hebben gehad, die de linkerventrikelejectiefractie hebben verminderd, een betablokker of zij symptomen hebben. Voor mensen met een verminderde linkerventrikeleEU-ejectiefractie plus verminderde linkerventrikelejectiefractie, de conditie in lijn met de NICE-richtlijn voor chronische hartfalen bij volwassenen beheren. Als de bètablokkers gecontra-indiceerd zijn of moeten worden stopgezet, kan diltiazem of verapamil worden overwogen voor secundaire preventie bij mensen zonder longopstopping of verminderde linkerventrikelejectiefractie.Voor mensen die stabiel zijn na een MI, kunnen calciumkanaalblokkers worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie en/of angina.Voor mensen met een hartfalen met een verminderde ejectiefractie, gebruik amlodipine en verapamil, diltiazem en kortwerkende dihydropyridinemiddelen overeenkomstig de NICE-richtlijn voor chronische hartfalen bij volwassenen. ## Kaliumkanaalactiveerders Bied geen nicorandil aan om het cardiovasculaire risico na een MI te verminderen. ## Aldosteronantagonisten bij mensen met hartfalen en verminderde linkerventrikelejectiefractie Voor mensen die een acute MI hebben gehad en symptomen en/of tekenen van hartfalen hebben en een verminderde linkerventrikele injectiefractie, begin de behandeling met een aldosteronantagonist die is toegestaan voor post-MI behandeling binnen 3 tot 14 dagen van de MI, bij voorkeur na behandeling met een ACE-remmer. Mensen die onlangs een acute hartziekte hebben gehad en een klinische hartstilstand hebben en een verminderde linkerventrikelejectiefractie hebben, maar die al eerder behandeld worden met een aldosteron-antagonist voor een bijkomende aandoening (bijvoorbeeld chronische hartfalen), moeten doorgaan met de aldosteron-antagonist of een alternatief, waarvoor een vergunning is verleend voor een vroegtijdige post-MI-behandeling. Voor mensen die in het verleden een bewezen MI en hartfalen hebben gehad als gevolg van een verminderde linkerventrikelejectiefractie, dient de behandeling met een aldosteron-antagonist in overeenstemming te zijn met de NICE-richtlijn voor chronische hartfalen bij volwassenen. Dit moet rekening houden met de coorbiditeit van de patiënt. # Selected patient Subgroeps ## Mensen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie Mensen die een verminderde linkerventrikelejectiefractie hebben verminderd, moeten worden beschouwd als een implanteerbare cardioverterdefibrillator in lijn met de NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de implanteerbare cardioverterdefibrillatoren en hartherdichtingstherapie voor hartritmestoornissen en hartfalen. ## Mensen met hypertensie Behandel hypertensie in lijn met de NICE-richtlijnen voor hypertensie bij volwassenen. # Mededeling van diagnose en advies Na een acute MI, zorg ervoor dat het volgende deel uitmaakt van elke supply card summary: bevestiging van de diagnose van acute MI-resultaten van onderzoeken onvolledig geneesmiddelenbeheersprogramma's advies over secundaire preventie. Als iemand een hart- en vaatbehandeling heeft of een andere klinische conditie heeft die kan verergeren, moet hij zo mogelijk worden behandeld voordat hij de exercitiecomponent van het hartherstel krijgt aangeboden. Voor sommige mensen kan de exercitiecomponent worden aangepast door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, mensen met een verminderde linkerventrikelafbraakfractie die stabiel zijn, kunnen zonder gevaar de exercitiecomponent van het hartherstel worden aangeboden. Voor sommige mensen kan de exercitiecomponent worden aangepast door een niet-oordeelkundige, respectvolle en cultureel gevoelige vorm. Beschouw het gebruik van tweetalige peer-educators of hart-rehabilitatieassistenten die de diversiteit van de plaatselijke bevolking weerspiegelen. Bespreek met de persoon alle factoren die zouden kunnen verhinderen dat zij deelnemen aan een hartherstelprogramma, zoals vervoersproblemen, hartherstelprogramma's in een keuze van plaatsen (ook thuis, in het ziekenhuis en in de gemeenschap) en op een tijdstip van de dag, bijvoorbeeld vergaderingen buiten de werkuren, uitleg over de beschikbare mogelijkheden, zorg voor een scala aan verschillende soorten oefeningen, als onderdeel van het hartherstelprogramma, om tegemoet te komen aan de behoeften van mensen van alle leeftijden, of mensen met een significante coorbiditeit, sluit mensen niet uit van het hele programma als ze kiezen om geen specifieke onderdelen bij te wonen. Bied een 1-sekse hartherstelprogramma aan als er voldoende behoefte is. Neem contact op met mensen die niet beginnen of niet blijven deelnemen aan het hartherstelprogramma met een nieuwe herinnering, zoals: een motivatiebrief een vooraf afgesproken bezoek van een lid van het hartherstelteam een telefoongesprek een combinatie van het bovenstaande. Zoeken feedback van hartherstelprogrammagebruikers en streven ernaar om deze feedback te gebruiken om het aantal mensen dat het programma begint en bijwoont te verhogen. Weest u zich bewust van de bredere behoeften op het gebied van gezondheid en sociale verzorging van een persoon die een MI heeft gehad. Biedt informatie en hulpbronnen aan over economische kwesties sociale bescherming en huisvesting. Maak hartherstel toegankelijk en relevant voor alle mensen na een ziekte, met name voor mensen uit groepen die minder kans hebben op toegang tot deze zorg, waaronder mensen uit zwarte, Aziatische en minderheidsethische groepen, ouderen, mensen uit minder sociaal-economische groepen, vrouwen, mensen uit landelijke gemeenschappen, mensen met een lichamelijke en lichamelijke beperking. Tot de uitgebreide hartherstelprogramma's behoren gezondheids- en stressmanagement, een programma dat is goedgekeurd voor mensen die een hart- en vaatbehandeling hebben ondergaan (zoals het handboek van NHS Lothian voor hart- en vaatziekten) waarin onderwijs, oefening en stressmanagement-elementen zijn opgenomen met follow-ups van een opgeleide facilitator, kan worden gebruikt om uitgebreide hartherstel te bieden. Houdt rekening met de fysieke en psychologische toestand van de patiënt, de aard van hun werk en hun werkomgeving bij het geven van advies over terugkeer naar het werk. Wees op de hoogte van de laatste richtlijnen van het bureau voor het verlenen van vergunningen voor het besturen van voertuigen (DVLA). Regelmatige updates worden gepubliceerd door de DVLA. Na een MI zonder complicaties moeten mensen die per vliegtuig willen reizen advies inwinnen bij de Civil Aviation Authority. Een schatting van de fysieke behoefte aan een bepaalde activiteit en een vergelijking tussen de activiteiten, kan gemaakt worden met behulp van tabellen van metabole equivalenten (METS) van verschillende activiteiten (voor meer informatie, verwijzen wij u naar de informatie van de centra voor ziektebestrijding en preventie). Vraag mensen hoe ze een waargenomen inspanningsschaal kunnen gebruiken om de fysiologische vraag te controleren. Mensen die een gecompliceerde MI hebben gehad hebben wellicht deskundig advies nodig. Advies over competitieve sport kan een deskundige evaluatie van functie en risico nodig hebben, en is afhankelijk van wat sport wordt besproken en het niveau van concurrentievermogen. # Psychologische en sociale ondersteuning Aanbod stressmanagement in het kader van uitgebreide hartherstel. Biedt geen routinematige complexe psychologische interventies zoals cognitieve gedragstherapie. Betrek partners of verzorgers in het hartherstelprogramma indien de persoon dat wenst. Voor aanbevelingen over het beheer van klinische angst of depressie, verwijzen wij naar de richtlijnen over depressie bij volwassenen en depressie bij volwassenen met een chronische lichamelijke gezondheidsprobleem. Geef de mensen die na hun ziekte een ongecompliceerd herstel hebben ondergaan, te weten dat ze hun seksuele activiteit kunnen hervatten wanneer ze zich daar prettig bij voelen, meestal na ongeveer 4 weken. Neem het onderwerp seksuele activiteit aan in het kader van hartherstel en nazorg voor mensen die een ziekte hebben gehad. # Lifestyle changes after aMI ## Changing food Adviseer mensen een mediterraan dieet (meer brood, fruit, groenten en vis; minder vlees; en vervang boter en kaas met producten op basis van plantaardige oliën). Wij raden mensen niet aan supplementen met beta-caroteen in te nemen. Wij raden geen anti-oxidant supplementen aan (vitamine E en/of C) of foliumzuur aan om het cardiovasculaire risico te verminderen. Bied mensen een individueel advies aan om over voeding te praten, met inbegrip van hun huidige eetgewoonten, en advies over het verbeteren van hun dieet. Geef mensen consequent voedingsadvies op maat van hun behoeften. Geef mensen een gezond voedingsadvies dat kan worden uitgebreid tot het hele gezin. ## Alcoholgebruik Voor advies over alcoholgebruik, zie de richtlijnen voor alcoholgebruik van de Britse overheid. Bij advies over lichamelijke activiteit moet een discussie worden gevoerd over de huidige en vroegere activiteitsniveaus en voorkeuren. Het voordeel van oefening kan worden versterkt door advies op maat van een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar. Als iemand niet in staat of niet bereid is om een verwijzing naar een stoppen met roken te accepteren, dan moet hij volgens de NICE-richtlijn over stoppen met roken interventies en services worden aangeboden. ## Weight management Na een MI, biedt hij iedereen die overgewicht of overgewicht heeft, advies en ondersteuning voor het bereiken en behouden van een gezond gewicht in overeenstemming met de NICE-richtlijn over zwaarlijvigheid. Bailout glycoproteïne inhibitor (GPI) verwijst naar het gebruik van GPI wanneer de PCI-operator niet van plan is GPI vanaf het begin te gebruiken, maar van mening is dat de klinische of angiografische kenmerken (zoals toenemende of aanhoudende trombuslast) in de loop van de procedure zodanig zijn veranderd dat er voordeel kan zijn bij het geven van GPI voor de patiënt.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## dubbele antibloedplaatjestherapie voor mensen van 75 jaar en ouder Wat is de meest klinische en kosteneffectieve dubbele antibloedplaatjestherapie voor mensen van 75 jaar en ouder met een acuut kranssyndroom, die percutane coronaire interventie ondergaan (PCI)? Uit de gegevens die voor deze richtlijn zijn onderzocht, is gebleken dat prasugrel de meest klinische en kosteneffectieve antibloedplaatjestherapie is bij gebruik in combinatie met aspirine voor de algemene populatie van het acute coronaire syndroom met PCI, met name voor mensen met ST-segment elevation myocardinfarct (STEMI). Uit de samenvatting van de productkenmerken van prasugrel blijkt echter dat het gebruik van prasugrel bij mensen van 75 jaar en ouder over het algemeen niet aanbevolen wordt en alleen voorzichtig dient te worden uitgevoerd na een zorgvuldige individuele evaluatie van het voordeel en de risico's van de voorschrijvende arts geeft aan dat de voordelen op het gebied van preventie van ischemische voorvallen zwaarder wegen dan het risico van ernstige bloedingen. Bij mensen met acute STEMI die meer dan een uur na het begin van de symptomen aanwezig zijn, is een primaire PCI-gerelateerde vertraging van 120 tot 180 minuten geassocieerd met resultaten vergelijkbaar met, beter of slechter dan pre-hospitaal toegediende fibrinolyse? primaire PCI is de aanbevolen coronaire reperfusietherapie op voorwaarde dat deze op een tijdige manier kan worden toegediend. Er wordt gesuggereerd dat primaire PCI de voorkeur heeft voor reperfusiestrategie voor primaire PCI-gerelateerde vertragingen van ten minste 2 uur. Er is echter onvoldoende bewijs dat primaire PCI nog steeds de voorkeur geniet bij primaire PCI-gerelateerde vertragingen van meer dan 2 uur. geen specifiek ontwikkelde, gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) of observationele studie heeft betrekking op de mate waarin primaire PCI-gerelateerde vertraging (en andere factoren zoals het risico van presentatievertraging en een persoon) de voordelen van primaire PCI-overintegratie vermindert. Om deze vraag te beantwoorden, is een RCT van pre-hospital fibrinolyse versus primaire PCI nodig bij mensen met acute STEMI die een primaire PCI-gerelateerde vertraging van 2 uur of meer hebben. primaire eindpunten zijn cardiovasculaire en alle oorzaken van sterfte en andere belangrijke cardiovasculaire voorvallen. ## Ischemietests Wat is de rol van ischemietests bij mensen na een acuut coronaire syndroom en wat is de relatieve effectiviteit en de kostenefficiëntie van de verschillende niet-invasieve tests (bijvoorbeeld stress-ecardiocardiogram, echocardiografie, radionuclide scanning en MRI)? Er is een toenemend aantal niet-invasieve tests beschikbaar voor het onderzoek naar vermoede myocardischemie.Deze tests hebben verschillende apparatuur nodig, verschillende klinische expertise, hebben verschillende kosten en kunnen verschillen in hun vermogen om hartziekten te detecteren en te kwantificeren. Hun plaats in het routinematige onderzoek van patiënten die zijn toegelaten met instabiele angina en non-ST-segment elevation myocardinfarct (NSTEMI) (met name degenen die geen angiografie hebben ondergaan), in tegenstelling tot hun selectieve gebruik, is niet duidelijk. De behandeling van instabiele angina en NSTEMI zou worden verbeterd als de relatieve plaats van deze onderzoeken beter bekend zou zijn en een evaluatie van de kostenefficiëntie ervan zou worden gemaakt. Er is een suggestie dat de resultaten in primaire PCI-eenheden met een groter volume beter kunnen zijn, en sommige achteraf opgestelde registers hebben gegevens ter ondersteuning daarvan gemeld. De kwaliteit van de gegevens is echter slecht en laat de vraag nog open. In het Verenigd Koninkrijk wordt primaire PCI geleverd door eenheden die sterk verschillen in het aantal gevallen per jaar. De ontwikkeling van diensten is ad hoc geweest en niet specifiek ontworpen rond de verstrekking van primaire PCI. Als het mogelijk was om definitief aan te tonen dat mensen wel of niet beter behandeld konden worden in eenheden met een groter volume, dan zou het belangrijke implicaties hebben voor de nationale verstrekking van primaire PCI. ## Risicobeoordeling risicowaarderingssystemen Wat is de klinische en kostenefficiëntie van het systematische gebruik van risicobeoordelingssystemen (naast de klinische beoordeling) voor ischemische resultaten en bloedende complicaties in het beheer van instabiele angina en NSTEMI (bij alle niveaus van risico's) in vergelijking met klinische beoordeling? Momenteel voorspellen de meeste risicobeoordelingssystemen de kans op sterfte of cardiovasculaire voorvallen op verschillende tijdstippen na opname van een patiënt in het ziekenhuis met een acuut coronaire syndroom. Een aantal interventies (zoals geneesmiddelen en revascularisatieprocedures) heeft aangetoond dat deze negatieve effecten het grootst zijn bij patiënten met het hoogste risico. Echter, als een brede generalisatie, zijn de patiënten die het hoogste risico lopen op bloedende complicaties geassocieerd met het gebruik van meerdere antibloedplaatjes en antitrombinemiddelen. Er zijn minder scoresystemen die het risico op een bloeding voorspellen, maar we weten dat bloedende complicaties geassocieerd worden met een significant slechter resultaat. Voor patiënten met een instabiele angina en NSTEMI (op verschillende risiconiveaus) hoe worden de gegevens over klinische resultaten (adverse cardiovasculaire voorvallen en bloedende complicaties) verzameld in hartregisters in vergelijking met gegevens afkomstig van RCT's? De patiënten die worden gerekruteerd om deel te nemen aan klinische studies worden vaak sterk geselecteerd; studies zijn meestal niet van toepassing op patiënten die zeer ouderen zijn, een groot risico lopen of een significante comorbiditeit vertonen. Aan de andere kant omvatten goede registergegevens informatie over alle patiënten, maar zijn observationeel en niet random. Vaak is er onzekerheid over hoe de resultatengegevens van RCT's kunnen worden toegepast op de veel grotere niet-gekozen populatie van patiënten die worden toegelaten tot ziekenhuizen in het VK met een instabiele angina of NSTEMI. Een beter begrip van de verschillen tussen RCT-populaties en registerpopulaties, en hun niveaus van ischemische en bloedende risico's zouden kunnen helpen bij het beheer van toekomstige patiënten. Wat is het optimale beheer van de hyperglykemie bij mensen met een acuut kranssyndroom die een diagnose hebben gesteld of eerder niet gediagnosticeerde diabetes? Bestaande studies naar de optimale behandeling van de hyperglykemie bij mensen met een acuut kranssyndroom en een gediagnosticeerde of eerder niet gediagnosticeerde diabetes zijn over het algemeen van slechte kwaliteit. Het wordt aanbevolen een grote RCT te laten uitvoeren voor mensen met acuut kranssyndroom en hyperglykemie (bloedglucose 11 mmol/l en ouder) gestratificeerd door NSTEMI en door bekende diabetes en zonder voorafgaande diagnose van diabetes. In een meta-analyse van de gegevens over 30 dagen was prasugrel effectiever dan ticagrelor, hoewel deze conclusie onzekerder was. prasugrel was effectiever dan ticagrelor op 1 jaar, met opmerkelijke verschillen in alle oorzaken van sterfte en herinfarct. Er werd ook een gedetailleerde kosten-batenanalyse uitgevoerd met gegevens op beide tijdstippen, waarbij ofwel prasugrel ofwel ticagrelor het meest rendabel was in verschillende scenario's, waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende klinische gegevens. in het NHS, en aanbevolen prasugrel voor mensen met STEMI die percutane coronaire interventie ondergaan (PCI). Recente cohortstudies hebben uitgewezen dat voortzetting van de behandeling met een bètablokker na een acute hartziekte geen enkel voordeel oplevert voor de persoon in termen van verminderde morbiditeit of sterfte. Dit is met name relevant gezien de recente veranderingen in acute managementstrategieën. Terwijl betablokkers waardevol zijn om de sterfte en morbiditeit tot een jaar na de ziekte te verminderen, hebben zij bijwerkingen en vormen zij een extra behandelingslast voor mensen die al veel andere geneesmiddelen gebruiken. Er is echter ook een suggestie dat er risico's verbonden zijn aan het terugtrekken van betablokkers in deze populatie. De balans van de risico's en voordelen van langdurige bètablokkering is niet duidelijk vastgesteld, vooral in het kader van de moderne acute behandeling van HIV............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De definitieve formulering van de aanbeveling stemt overeen met de formulering van de samenvatting van de productkenmerken van prasugrel: als er sprake is van een bijzondere bezorgdheid over het risico op bloedingen van prasugrel bij een persoon van 75 jaar of ouder, dan kan ticagrelor of clopidogrel in plaats daarvan gebruikt worden; als ticagrelor des te meer kosten oplevert voor deze twee patiënten, dan is er ook een verhoogde kans op bloeden. Er is een uitzondering toegevoegd voor mensen die om een aparte reden antistolling nodig hebben (bijvoorbeeld permanent atriumfibrilleren); voor deze mensen wordt de voorkeur gegeven aan clopidogrel vanwege het hoge bloedend risico op volledige antistolling plus prasugrel. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen overtuigend verschil was tussen bivalirudine en heparine en dat bivalirudine wat betreft de sterfte, en dat bivalirudine minder belangrijk is dan heparine in het verminderen van de behoefte aan daaropvolgende ongeplande revascularisatie. De commissie heeft vastgesteld dat de gegevens over het bloedend risico goedkoper zijn dan bivalirudine en gemakkelijker toe te dienen zijn. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen over het algemeen overeenkomen met de huidige praktijk en naar verwachting niet leiden tot een substantiële invloed van de middelen op de NHS in Engeland. Terug naar aanbevelingen # Volledige revascularisering met PCI of crimineel vaartuig alleen PCI voor acute STEMI-aanbevelingen 1.1.16 en 1.1.17 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Bewijzen dat volledige revascularisering met multivater PCI de cardiovasculaire sterfte, het myocardinfarct (MI) en herhaalde revascularisatie per 1 jaar heeft verminderd, vergeleken met PCI voor mensen met acute STEMI zonder cardiogene shock. Hoewel het bewijs duidelijk voorstander was van een volledige revascularisering, was er minder zekerheid over de timing van de non-culprit-procedure: er zijn verschillende mogelijke benaderingen voor multivater PCI: het uitvoeren van multivater revascularisering op het moment van primaire PCI; het behandelen van het dadervat tijdens de primaire procedure en vervolgens het terugbrengen van de persoon naar het katheterlaboratorium voor revascularisering van andere vaartuigen later in de index-inschrijving; of de behandeling van het vaartuig tijdens primaire PCI, waarbij de persoon werd ontslagen en vervolgens de persoon zelf werd overgenomen voor verdere revascularisering; de commissie was het erover eens dat multivater PCI tijdens de index-inschrijving moet worden overwogen, hetzij op het moment van primaire PCI, hetzij later tijdens dezelfde opname; zij waren bezorgd dat de klinische voordelen lager zouden kunnen zijn en de kosten hoger zouden kunnen zijn wanneer mensen worden ontslagen en heruitgegeven; zij stelden vast dat de behandeling van niet-pritwonden zorgwekkend is voor de patiënten. In het licht van de resultaten van het afzonderlijke CULPRIT-SHOCK-onderzoek was het niet gepast om tijdens de indextoelating meerdere vaartuigen PCI voor deze groep aan te bevelen. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De huidige praktijk is zowel binnen als tussen de centrale centra verschillend. Sommigen bieden meerdere vaartuigen PCI aan tijdens de eerste procedure voor acute STEMI, maar andere kunnen dit uitstellen (hetzij later binnen de indextoelating of een latere terugname). Sommigen opereren alleen op het vaartuig dat de schuldige is. De aanbevelingen kunnen leiden tot een wijziging in de praktijk, maar niet tot een wijziging van alle centra of alle beroepsgroepen die PCI uitvoeren. Omdat de aanbevelingen het mogelijk maken dat multischepen PCI ofwel op het moment van primaire PCI ofwel later binnen de indextoelating zijn opgenomen, bieden zij flexibiliteit om situaties op te nemen waarin een aantal andere mensen wacht op primaire PCI. Beoefenaars in de gezondheidszorg kunnen de volgende persoon behandelen na het voltooien van de revasculatie van het CULprit-vaartuig, waardoor de algemene impact op primaire PCI-diensten wordt beperkt. De controlegegevens die door MINAP (het National Audit Project voor Myocardial Ischaemia National Audit) tussen april en maart van dit jaar zijn gepubliceerd, tonen aan dat er 33.797 gevallen van STEMI zijn gemeld in Engeland, Wales, Noord-Ierland en het eiland Man. Er wordt geschat dat ongeveer 30% van de gevallen van STEMI zal voorkomen met multivaatziekten, dat wil zeggen ongeveer 10.000 mensen. Het is echter onduidelijk hoeveel van deze mensen multivaat PCI geschikt zou zijn. De wijziging van de huidige praktijk is waarschijnlijk een kostenbesparing vanwege de vermindering van de latere revascularisatieprocedures. Uit onderzoek naar de angiografie is gebleken dat het gebruik van verdovende middelen minder waarschijnlijk is dan het gebruik van blote metalen stents, zowel wat betreft de herhaling van obstructie voor het doelvat als wat betreft de noodzaak van verdere revascularisering.Het bewijs toont ook aan dat het gebruik van geneesmiddelen-eluterende stents een gunstige invloed kan hebben op het terugdringen van sterfgevallen (all-cause en hartslag) en dat er in de drie jaar na revascularisering een verminderde incidentie van HIV is, wanneer geneesmiddelen-elutingstents worden gebruikt. De kosten van de geneesmiddelen-elutingstents zijn hoger dan die van blote metalen stents, maar analyses op basis van de huidige kosten- en batengegevens wijzen erop dat ze een kostenefficiënt gebruik van middelen zijn. De Britse vergunning voor prasugrel is voor mensen met acuut kranssyndroom die met het oog op PCI op coronaire angiografie overgaan, hoewel dit gebruikelijk is voor de meeste mensen met STEMI, voor sommige mensen, zijn medische behandelingen zonder coronaire revascularisering of een kransslagaderoperatie betere opties. Direct bewijsmateriaal in deze patiëntengroepen ontbrak; het bewijs dat de klinische effectiviteit van clopidogrel en ticagrelor voornamelijk werd vergeleken met die voor mensen die PCI kregen, bleek overtuigende superioriteit van ticagrelor bij het verminderen van de sterfte (cardiale en alle oorzaken) en bij het voorkomen van herbehandeling en de noodzaak van toekomstige revascularisatieprocedures, hoewel er enig bewijs was van een verhoogd risico op bloedende complicaties. in de meeste gevallen ticagrelor aan te bieden, maar clopidogrel als alternatief te beschouwen wanneer het risico op bloeden groot is. De aanbeveling was voornamelijk gebaseerd op het bewijs van een enkele grote studie (het onderzoek OASIS-5), waarbij een klein risico op trombose van de katheter werd aangetoond toen fondaparinux het enige antitrombine was dat vóór de angiografie werd gebruikt, en daarom werd aanbevolen om fondaparinux niet binnen 24 uur te gebruiken wanneer de angiografie gepland was. Het tromboserisico werd door de OASIS-onderzoekers vastgesteld voordat het onderzoek werd afgesloten, en in de latere fase van het onderzoek werd bevestigd dat mensen tijdens de angiografie intraveneus ongefractioneerde heparine met fondaparinux kregen, waardoor het verhoogde risico op trombose van de katheter verwijderd bleek te zijn. Ze raadden aan om fondaparinux toe te dienen aan mensen die geen hoge kans op bloeden hebben, tenzij ze direct een angiografie hebben, mensen die fondaparinux krijgen, extra systemische ongefractieerde heparine in het katheterlaboratorium te geven. De aanbevelingen vereisen een wijziging in de praktijk voor de meeste, maar niet voor alle, mensen die anders clopidogrel zouden krijgen. Ticagrelor kost aanzienlijk meer dan clopidogrel, en hoewel de aanbevelingen gelden voor een minderheid van mensen met STEMI, zal het effect een stijging van de kosten voor het NHS zijn. Terug naar de aanbevelingen. De aanbevelingen zullen van invloed zijn op de centra waar fondaparinux de komende 24 uur wordt tegengehouden van mensen die angiografie hebben. Fondaparinux is een goedkopere optie dan heparine met een laag moleculair gewicht, zodat de aanbeveling kostenbesparend zou kunnen zijn in deze centra. Terug naar de aanbevelingen: "Early invasive versus conservative management for instabil angina and NSTEMI Recommendations" ("Early invasive versus conservative management for instabil angina and NSTEMI Recommendations" (" In de richtlijn van 2010 over instabiele angina en non-ST-segment elevation MI (NSTEMI) werd een uitgebreide evaluatie aanbevolen van het basisrisico van ongewenste voorvallen.Het comité was het erover eens dat dit de keuze zou moeten beïnvloeden tussen vroegtijdige invasieve interventie (coronaire angiografie, indien aangegeven met PCI) en conservatief management (eerste medische behandeling, onderzoek naar coronaire angiografie en PCI als er aanwijzingen zijn voor terugkerende ischemie). Uit studies die deze opties vergelijken, blijkt dat er op korte termijn schade is aangericht met een invasieve strategie, maar dit wordt gecompenseerd door de klinische voordelen in de maanden na de procedure. Een kosten-batenanalyse heeft uitgewezen dat een routinematige vroegtijdige invasieve interventie bij mensen met een hoger risico op ongunstige effecten, maar een conservatief beheer was de meest kosteneffectieve optie voor mensen met een lager risico. Het merendeel van het bewijsmateriaal was al beschikbaar ten tijde van de richtlijn uit 2010, en de commissie erkende dat de gegevens minder toepasbaar zouden kunnen zijn voor de moderne praktijk dan in 2010 het geval was geweest, maar ze waren het erover eens dat de vroegtijdige angiografie de standaardaanbeveling zou moeten zijn voor de meeste mensen met een gemiddeld of hoger basisrisico op negatieve resultaten. Zij aanvaardden de interpretatie door de vorige commissie van de juiste risico-cut-offs op basis van hun gedetailleerde werkkartering van het bewijsmateriaal naar de reële Britse risicogegevens, maar de commissie erkende ook dat de modellen voor risicovoorspellingen minder van toepassing zouden kunnen zijn op de jongeren met instabiele angina en NSTEMI die relatief ondervertegenwoordigd zijn in de gegevensset, en voegde daarom een waarschuwende aanbeveling toe. De commissie merkte op dat de richtlijn uit 2010 had aanbevolen om binnen 96 uur na toelating de angiografie uit te voeren voor degenen die waarschijnlijk baat zouden hebben bij een vroegtijdige invasiestrategie, maar zij waren van mening dat dit een conservatieve doelstelling was en wisten dat de angiografie nu gebruikelijk is binnen 72 uur. Dit geeft de tijd voor een juiste diagnose, onmiddellijke stabilisering en behandeling van symptomen en zo nodig overdracht naar een centrum met PCI-faciliteiten. Het beschikbare bewijsmateriaal laat geen definitieve verklaring toe over de optimale timing, maar er is een aanbeveling aangenomen om binnen 72 uur de angiografie in overweging te nemen. De aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op de huidige NHS-praktijk. Hoewel de termijn voor vroegtijdig invasief beheer is verkort van 96 uur, is 72 uur gespecificeerd in de NICE-kwaliteitsnorm voor een aantal jaren en een best practice-tarief op dezelfde basis werd ingevoerd in 2017. Auditgegevens zijn momenteel slechts beschikbaar vanaf hetzelfde jaar als de invoering van het tarief en rapport dat, van mensen die zijn toegelaten tot een ziekenhuis dat angiografie kan uitvoeren, 56% Angiografie binnen 72 uur en 69% binnen 96 uur heeft gekregen. Het percentage dat binnen 72 uur Angiografie ontvangt zal waarschijnlijk hoger zijn sinds de invoering van het best practice-tarief. Het uitvoeren van de angiografie eerder zal waarschijnlijk leiden tot een korter verblijf in het ziekenhuis. De aanbevelingen zijn onwaarschijnlijk dat zij een substantiële invloed zullen hebben op de hulpbronnen voor het NHS. Terug naar aanbevelingen voor instabiele angina en NSTEMI-aanbevelingen. Hoewel de algemene conclusie was dat prasugrel een werkzamer middel is dan ticagrelor, wat op zijn beurt effectiever is dan clopidogrel, was er een aanzienlijke onzekerheid over de resultaten van de kosten-batenanalyse, waarbij prasugrel of ticagrelor het meest rendabel was in verschillende scenario's waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende klinische gegevens. De definitieve formulering van de aanbeveling weerspiegelt de formulering van de samenvatting van de productkenmerken van prasugrel. De commissie was het erover eens dat dubbele anti-bloedplaatjestherapie niet mag worden geboden aan mensen met pijn op de borst voordat er een diagnose wordt gesteld van instabiele angina of NSTEMI. Hoewel veel mensen met een instabiele angina of NSTEMI naar PCI gaan, zijn sommige medische behandelingen zonder coronaire revascularisering of kransslagaderoperatie betere opties. In deze omstandigheden is prasugrel niet toegestaan. De beschikbare gegevens voor medische behandeling tonen betere resultaten met ticagrelor dan clopidogrel. Dit komt overeen met de resultaten van de grotere datasets voor mensen met PCI. De commissie heeft daarom ticagrelor aanbevolen voor mensen met een instabiele angina of NSTEMI die ofwel medische behandeling zonder coronaire revascularisatie of kransslagaderoperatie ondergaan. In het Verenigd Koninkrijk wordt prasugrel op dit moment minder gebruikt dan ticagrelor of clopidogrel. De aanbevelingen kunnen dus leiden tot een wijziging in de praktijk voor sommige centra. prasugrel kost minder dan ticagrelor, maar aanzienlijk meer dan clopidogrel, en hoewel sommige regio's een kostenbesparing zien van de overgang van ticagrelor naar prasugrel naar ticagrelor, zullen anderen een stijging zien waarbij prasugrel of ticagrelor wordt gebruikt in plaats van clopidogrel. De commissie heeft geconstateerd dat de huidige praktijk bestaat in het gebruik van dubbele anti-bloedplaatjestherapie ten tijde van PCI, en heeft geen aanwijzingen gevonden om deze praktijk te veranderen voor mensen die op het moment van de toelating antistollingsmiddelen gebruiken.In de praktijk zal het antistollingsmiddel vaak voor een korte periode worden opgeschort (misschien zal het gebruik van heparine-coverband mogelijk zijn); uit de beschikbare gegevens is gebleken dat voortzetting van de dubbele anti-bloedplaatjestherapie plus een antistollingsmiddel na de acute PCI-fase het risico op bloedende complicaties verhoogt en daarom is er ook een aanbeveling opgenomen om het bewustzijn van dit probleem te vergroten, en daarom is het comité overeengekomen dat ofwel aspirine ofwel het tweede anti-bloedplaatjesmiddel moet worden stopgezet, maar helaas was er geen bewijs om aan te tonen op welk moment dit zou moeten gebeuren. Bij gebrek aan definitieve gegevens waren de aanbevelingen voor behandeling na de eerste fase gebaseerd op de kennis en ervaring van het comité. Voor mensen die PCI en stent inbrengen, waren zij het erover eens dat het veiligst zou zijn om een antistollingsmiddel te combineren met een potent anti-bloedplaatjesmiddel (clopidogrel), terwijl voor degenen die een medische behandeling hebben ondergaan of angioplastiek hebben gehad zonder te stenten, het antistollingsmiddel gecombineerd zou moeten worden met aspirine. Er was onvoldoende bewijs voor de commissie om een bepaald antistollingsmiddel aan te bevelen. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De huidige praktijk is wisselend, met mensen die verschillende anti-bloedplaatjes en antistollingsmiddelen gebruiken. Bij gebrek aan enig definitief bewijs heeft de commissie ermee ingestemd dat zij geen definitief tijdstip kon aanbevelen voor het stopzetten van de behandeling. Zij waren het er echter over eens dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg zouden moeten discussiëren over het ontbreken van duidelijke aanwijzingen voor voortzetting langer dan twaalf maanden met mensen die betablokkers gebruiken na een MI die een normale linkerventrikelfunctie heeft. Dit zou een gepersonaliseerde benadering van het stoppen of voortzetten van de bètablokkers moeten stimuleren op basis van de houding van de persoon ten opzichte van de risico' s en de ervaring met bijwerkingen. De controlegegevens tonen aan dat ongeveer 97% van de mensen met een MI op de bètablokkers wordt ontslagen. Een discussie over het ontbreken van duidelijke aanwijzingen voor voortzetting van de behandeling na 12 maanden zal waarschijnlijk leiden tot meer mensen die besluiten de behandeling op dit moment te stoppen. Elke vermindering van de recepten voor betablokkers zal kosten besparen. Terug naar aanbevelingen# Context Acute coronaire syndromen als gevolg van ischemische hartziekten blijven een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte. In 2015 bleef hartziekte de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen en de tweede meest voorkomende doodsoorzaak bij vrouwen in Engeland. In 2015/16 werden meer dan 58.000 mensen opgenomen in het ziekenhuis met een hartinfarct. Hoewel veel meer mensen nu overleven dan in het verleden, blijft de mogelijkheid om hun toekomstige risico op overlijden, angina, hartfalen en verdere hartaanval te verminderen. De nationale controles tonen nog steeds verschillen in de praktijk in het Verenigd Koninkrijk met betrekking tot de behandelingen die worden aangeboden voor acute coronaire syndromen, in combinatie met nieuwe methodes voor de behandeling van acute coronaire syndromen en de actualisering van bestaande behandelingen, wijzen op de noodzaak van een bijgewerkte richtlijn die zal bijdragen tot de beste praktijken voor het grote aantal mensen dat behandeld wordt voor acute coronaire syndromen in het NHS.
11,170
8,679
014b35bd81661a58375723732a6161dc5937829a
nice
Deze aanbeveling is vervangen door de aanbeveling van de NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor geneesmiddelen-ecuting stents voor de behandeling van kransslagaders bij volwassenen. Deze richtsnoeren hebben specifiek betrekking op de huidige klinische indicaties voor PCI en sluiten voorwaarden (zoals veel gevallen van stabiele angina uit) die adequaat worden beheerd met de gebruikelijke geneesmiddelentherapie. CAD is verreweg de meest voorkomende oorzaak van hartziekten, als gevolg van de vernauwing van de kransslagaders ("stetenose") veroorzaakt door depositie van atherosclerotische plaque. Coronaire arteriestenose kan asymptomatisch zijn of leiden tot angina, een pijn op de borst die ernstig genoeg kan zijn om de inspanning te beperken of te voorkomen. Een kritische vermindering van de bloedtoevoer naar het hart kan leiden tot MI of de dood. CAD veroorzaakt jaarlijks ongeveer 2100 sterfgevallen per miljoen inwoners in Engeland en Wales (ongeveer 110.000 sterfgevallen in totaal), een van de hoogste ter wereld. CAD is ook de oorzaak van aanzienlijke morbiditeit en verlies van vermogen om een normaal leven te leiden. De stenotische wonden worden ingedeeld in A, B1, B2 en C. A betekent een relatief korte (minder dan 10 mm) en gemakkelijk toegankelijke laesie. C betekent laesies die: relatief lang zijn (groter dan 20 mm); minder toegankelijk kunnen zijn, tortueuze en/of zijtakken hebben; CAD kan volledig worden uitgesloten. CAD kan een of meerdere slagaders treffen, die van verschillende kalibers kunnen zijn. Occlusie kan gedeeltelijk of totaal zijn. De symptomen en gezondheidsrisico's die gepaard gaan met een verstenosede slagader kunnen medisch worden behandeld door wijziging van de risicofactoren (bijvoorbeeld roken, hyperlipidemie, obesitas en hyperglykemie) en/of door behandeling van geneesmiddelen (bijvoorbeeld beta-adrenergische blokkers, nitraten, calciumkanaalblokkers, antibloedmiddelen en statinen). De tweede, zogenaamde ballonangioplastiek, of de percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), heeft een niet-operatieve verbreding van de slagader met behulp van een ballonkatheter, waarbij de ballon het kaliber van de slagader verhoogt. Onlangs hebben de meeste PTAC-procedures betrekking op het gebruik van de Stents. Stents zijn dunne draadmesh structuren die fungeren als permanente prothesen om de slagader opgeblazen te houden en haar patentie te behouden. PCI is een algemene term om de PTCA te omvatten met of zonder aanvullende technieken zoals destenting. Voor ziekte in een enkele slagader is PCI met een potent de meest frequente behandeling geweest; voor ziekte in twee slagaders, patiëntentellingen voor PCI met een potent en CABG zijn er meer dan twee aangetaste slagaders gebruikt, en er is vaker gebruik gemaakt van CABG. Het belangrijkste probleem met de PCI is de restenose van de slagader, die drie hoofdoorzaken heeft: de eerste, terugslag van de slagader, gebeurt wanneer de ballon leeg is, meestal onmiddellijk of binnen 24 uur na voltooiing van de procedure, en kan een acute CABG vereisen. Stents in wezen de terugslag van de slagader elimineren. De twee volgende problemen, meestal ontstaan in de eerste 6 maanden, zijn krimpen van de adventitia secundair aan een verwonding reactie (3 6 maanden), en de proliferatie van soepele spiercellen binnen de arteriële wand (4 6 maanden). Een herhaalde procedure is dus vereist bij ongeveer 20% van de patiënten met eenvoudige laesies. Een van de belangrijkste criteria voor de beoordeling van de klinische effectiviteit van de PTCA met Stents in vergelijking met de standaard PTCA (zonder Stents) is het vermogen om de incidentie van volgende aanvallen van angina en ernstige ongewenste coronaire voorvallen (MACE) te verminderen, waaronder overlijden, MI en de noodzaak van verdere revascularisatieprocedures (CABG of herhaalde PCI). De patiënten voor wie zowel een CABG als een PCI met tentvorming geschikt zijn, zouden in vrijwel alle gevallen PCI kiezen, ook al is de kans op restenose groter, omdat de procedure minder invasief is, de kans op overlijden tijdens de operatie kleiner is en gepaard gaat met een veel kortere en minder pijnlijke recuperatietijd. Ongeveer 39.000 PCI-procedures werden uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk in 2001, met een gemiddelde van 14% per miljoen inwoners per jaar. In het Verenigd Koninkrijk is het aandeel van de PCI-procedures met behulp van de stents tussen 1993 en 1999 sterk gestegen, van minder dan 10% tot bijna 80%, hoewel het aantal procedures voor PCI's is blijven stijgen tot ongeveer 85% in 2001, het aantal procedures voor de CABG die elk jaar in het Verenigd Koninkrijk worden uitgevoerd is gestegen van 15.700 in 1991 tot 24.700 in 1999/2000, oftewel van 292 tot 464 per miljoen inwoners.Het stijgingspercentage is sinds de eerste helft van de jaren negentig vertraagd. Deze evaluatie is zowel een herziening van eerdere richtlijnen van de NICE (NICE Technology Appraisal Guideline No. 4; zie paragraaf 8) met betrekking tot BMS, als een nieuwe evaluatie van de DES. BMS is reeds beschreven in deel 2 als onderdeel van de bestaande praktijk.De rest van dit deel is gewijd aan methoden ter vermindering van de restenose en in het bijzonder aan het gebruik van de DES als middel om dit te bereiken. Hoewel er in het kader van de DES een aantal geneesmiddelen is getest, zijn er slechts drie in aanmerking genomen voor CE (Conformite Europeene) -aanduidingen voor gebruik in EU-landen: paclitaxel, die de celdeling remmen, elutes uit de Taxusstent, sirolimus (voordien bekend als rapamycine), een immunosuppressivum dat de inflammatie vermindert, elutes uit de Cypher-stent, en dexamethason, een synthetische adrenocorticosteroïde die de inflammatie vermindert, elutes uit de BiodivYsio-stent. Deze geneesmiddelen kunnen in verschillende mate worden verwijderd, afhankelijk van de aanwezigheid of afwezigheid van aanvullende polymeerdecoaten op de tent, omdat de prestaties van een DES afhankelijk zijn van het gebruikte geneesmiddel. Dergelijke geneesmiddelen moeten worden gebruikt na de implantatie van een tent, overeenkomstig de apparaatspecifieke gebruiksaanwijzing (IFU). De prijzen van de lijsten voor zowel BMS als DES verschillen tussen fabrikanten, en sommige fabrikanten produceren meer dan één stent in elke klasse tegen verschillende prijzen. De prijzen voor BMS variëren van ongeveer £600 tot £900 en voor DES van ongeveer £1300 tot £1500 perstent. Voor blote metalen en drugs-eluterende stents die dezelfde zijn, afgezien van hun drugs-eluterende eigenschappen, kunnen de kostenverschillen in verschillende omstandigheden verschillen vanwege de kortingen op aanbestedingen. In een meta-analyse met 12 onderzoeken met 5700 patiënten met een niet-specifieke ischemische hartziekte, waarbij een samengesteld eindpunt van revascularisatie, MI of de dood (MACE) werd gemeld, was het MACE-cijfer statistisch significant verschillend na 6 maanden follow-up: 23,0% voor de PCI-groep zonder Stents-groep versus 15,4% voor de PCI met BMS-groep, met een odds ratio (OR) van 1,66 (95% betrouwbaarheidsinterval, 1,45 tot 1,90), het verschil was kleiner na 12 maanden follow-up, maar nog steeds statistisch significant. Van de 12 hierboven genoemde onderzoeken, zeven, waarbij 3500 patiënten betrokken waren, werden de gegevens voor 12 maanden follow-up gemeld: het MACE-percentage was 22,0% voor de PCI-groep zonder Stents-groep versus 18,9% voor de PCI-groep met Stents-groep versus 1,45 tot 1,90). Het verschil was kleiner na 12 maanden follow-up, maar nog statistisch significant. (OR 1,33; 95%-BI, 1.12 tot 1.58). Bij de beoordeling van de relatieve klinische effectiviteit van de Stents wordt de waarschijnlijkheid van restenose onderzocht bij de follow-up en de eis van herhaalde interventie (revascularisering). Herhaalde interventie kan zich voordoen: (i) vanwege een eis van het protocol van de trial, met vermelding van een herhaald angiografisch onderzoek met een vooraf bepaald interval (zogenaamd "protocol-gestuurde" reinterventie); of (ï) na een herhaling van de symptomatische angina bij de patiënt (dat wil zeggen, "klinisch-gestuurde" reinterventie); de frequentie van protocol-gedreven reinterventies is hoger dan die van klinische reinterventies, omdat angiografie meestal verplicht is na 6 maanden in het protocol van de studie, terwijl het alleen in de klinische praktijk wordt uitgevoerd na herhaling van de symptomen. De verschillen in MACE-percentages waren vrijwel geheel te wijten aan verschillen in de mate van restenose: voor de resultaten van acute ziektegevallen en sterfgevallen, waarvoor geen enkele studie statistisch significante verschillen kon aantonen, hebben meta-analyses aangetoond dat beide gevallen minder vaak voorkomen bij patiënten behandeld met PCI die BMS gebruikten dan bij PCI zonder Stents, in geen van beide gevallen statistisch significant was. In het algemeen blijkt uit de resultaten van de RCT's dat het gebruik van PCI met BMS significante voordelen heeft ten opzichte van het gebruik van PCI zonder Stents, in termen van lagere rustenose na 6 en 12 maanden. Volgens de gezamenlijke professionele indiening is de kans op restenose groter in kleine schepen, omdat een bepaalde weefselhergroei een groter evenredig effect zal hebben in een vat van kleinere kaliber. In acht van de negen studies waarin werd gekeken naar schepen van een klein kaliber (minder dan 3 mm), was het percentage restenose lager in de BMS-arm dan in de PCI-arm zonder stentarm, en in twee van deze studies was het verschil statistisch significant. Een meta-analyse toonde een statistisch significant voordeel voor PCI met BMS. Echter, de restenosepercentages waren nog steeds hoog in deze groep. Volgens de gezamenlijke professionele indiening was het percentage restenose gestegen met naar schatting 8 tot 13 procentpunten met elke 10mm toename van de lengte van BMS. # PCI met BMS versus CABG Er waren zes RCT's in de meta-analyse. Geen van de onderzoeken betrof een DES. Bij twee studies met in totaal 300 patiënten was het MACE-percentage statistisch significant verschillend: 12,6% voor CABG versus 25,8% voor PCI met BMS (OR 0,41; 95% voor BMS 0,22 tot 0,74). Bij twee studies met in totaal 2.300 patiënten was het MACE-percentage statistisch significant verschillend: 12,3% voor CABG versus 24,5% voor PCI met BMS (OR 0,43; 95% voor CI, 0,34 tot 0,54). Bij 36 dagen follow-up was het percentage acute patiënten statistisch significant lager na PCI met BMS, maar het verschil tussen de twee procedures was niet statistisch significant bij 6 en 12 maanden. Op basis van vier studies met een paclitaxelDES (Taxus en non-CE-marked stents) waarbij bijna 1000 patiënten betrokken waren, was het MACE-percentage voor PCI's met behulp van een paclitaxelDES statistisch niet significant lager op 36 dagen of op 1 jaar, maar statistisch significant lager op 6 maanden: 7,4% voor DES versus 15,4% voor BMS (OR 0,48; 95% CI, 0,31 tot 0,73) Van een random effectmodel (dat rekening houdt met de heterogeniteit van de resultaten tussen de onderzoeken) waren de 6 maandengegevens voor het MACE-percentage niet statistisch significant (OR 0,58; 95% CI, 0,24 tot 1,43). De meeste MACE-gevallen hebben echter betrekking op restenose. tot 0.67). Er waren 12 RCT's die BMS met DES vergeleek. Van deze zeven hadden er zeven betrekking op paclitaxel, vier sirolimus, één everolimus en één actinomycine-stent, de eerste twee series studies (paclitaxel en sirolimus) worden hierna apart behandeld, en de laatste twee studies zijn hier niet in overweging genomen omdat ze betrekking hadden op producten die geen CE-markering hebben gekregen. In een reeks studies met de Taxusstent (de TAXUS-onderzoeken) bleek het percentage patiënten met PCI's dat een paclitaxelDES gebruikte statistisch significant lager te zijn na 6 maanden: 1,7% voor DES versus 5,9% voor BMS (OR 0.35); 95% voor CI, 0,12 tot 0,99). De statistische significantie van dit resultaat werd niet gehandhaafd na 12 maanden: 2,8% voor DES versus 5,8% voor BMS (OR 0.56; 95% voor CI, 0,23 tot 1,37). De multivariate analyse van gegevens uit de TAXUS-onderzoeken toont aan dat, zodra het effect van kleine kalibers en lange laesies is toegestaan, het verschil in prestaties tussen DES en BMS voor mensen met diabetes niet statistisch significant verschilt van dat van die van mensen zonder diabetes. Het MACE-percentage voor PCI's met een sirolimus-DES (Cypher en non-CE-marked stents) was niet statistisch significant lager op 36 dagen, maar was lager op 9 maanden en op 1 jaar; op 9 maanden was het percentage 7,4% voor DES versus 18,9% voor BMS (OR 0,34; 95% voor BMS; 0,23 tot 0,47), en op 1 jaar was het 7,8% voor DES versus 21,8% voor BMS (OR 0,30; 95% voor CI, 0,22 tot 0,43). De meeste MACE-gevallen hebben betrekking op restenose. De studies met de Cypher sirolimus-DES (die een CE-mark heeft) toonden een statistisch significant lagere MACE-ratio dan met studies met BMS na 9 maanden (OR0,32; 95% voor CI, 0,16 tot 0,45), 12 maanden (OR 0,31; 95% voor CI, 0,22 tot 0,43), en 24 maanden (OR 0,46; 95% voor CI, 0,22 tot 0,97). Sirolimus-eluterende Stents in het algemeen hebben noch een sterfte- noch een acuut MI-voordeel ten opzichte van BMS in de studies, noch de DES in de subset van de Cypher-stenttests. Volgens de gezamenlijke professionele indiening, in grotere slagaders, hebben PCI's die een sirolimus DES gebruiken, een zeer lage mate van restenose aangetoond, bijna nul. In de kleinkaliberslagaders hebben PCI's die een sirolimus DES gebruiken, een lagere mate van restenose dan PCI's met een BMS-test (bijvoorbeeld 7% versus 20% restenose na 9 maanden in het SIREUS-onderzoek voor vaartuigen met een gemiddelde kaliber 2,3 mm) aangetoond. Bij patiënten met suikerziekte en patiënten met een langere wonde was de mate van restenose na PCI' s met een sirolimus DES hoger dan die van de "gemiddelde" patiënt, maar nog steeds veel lager dan die van de PCI's met behulp van de BMS-controle. Latere post-hoc subgroepanalyse van een van de fabrikanten van een studie met patiënten die een DES kregen, werd overwogen door het Comité. De analyse vergeleek het restenosepercentage voor patiënten met diabetes met dat voor mensen zonder diabetes. De modellen van de fabrikant tonen aan dat PCI's met een BMS kosteneffectief zijn in vergelijking met PCI's zonder stents en ook in vergelijking met de CABG. Deze modellen zijn echter relatief kortlopend, van 6 maanden tot 2 jaar. De fabrikanten van de Cypher en de Taxus stents hebben elk een model geleverd waarin de kostenefficiëntie van hun eigen DES vergeleken met de BMS werd onderzocht. Elk van deze modellen toonde aan dat de DES kosteneffectief is in vergelijking met de BMS. Het model van de Assessment Group toonde aan dat de Cypher en Taxus stents als groep kosteneffectief zijn in vergelijking met BMS. # PCI met BMS versus PCI zonder stents. Voor patiënten met een matige of ernstige angina is aangetoond dat PCI een kostenefficiënt alternatief is voor conventionele medische behandelingen. Sinds de vorige beoordeling (in 2000 door het Instituut) van PCI met BMS versus PCI zonder stents heeft aangetoond dat de kostenefficiëntie van stents in een aantal patiëntenpopulaties en klinische situaties, waaronder electieve stenting en stenting onmiddellijk na een acute MI. ## PCI met BMS versus CABG Vergelijkende gegevens over PCI met BMS versus CABG zijn slechts beschikbaar voor 3 jaar follow-up. Er zijn geen gegevens over 3 jaar en weinig gegevens over de jaren 2 tot en met 3. De beste beschikbare gegevens zijn maximaal 2 jaar. Langetermijnmodellen zijn nodig om de kostenefficiëntie vast te stellen omdat de meeste patiënten die vaste Stents hebben, langer dan 5 jaar hebben, en het is onmogelijk om een behoorlijk antwoord te geven op de vraag naar de kostenefficiëntie door middel van een kortetermijnperspectief. Het model van de beoordelingsgroep is gebaseerd op de momenteel beschikbare gegevens over drie jaar, maar de extrapolatie is zeer gevoelig voor de functionele vorm die gekozen wordt voor de overlevingscurve van patiënten die ofwel een stenting ofwel een CABG hebben ondergaan. De voordelen/voordelen van PCI's die gebruik maken van BMS in vergelijking met CABG, wat betreft de verschillen in kwaliteit van leven, zijn te wijten aan het feit dat de stents een minder invasieve procedure is, maar aan de andere kant een hogere mate van restenose hebben. Geen van deze twee effecten, in termen van voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's), is zeer groot geschat, wat betekent dat als er een merkbaar verschil in sterfte tussen de twee therapieën zou zijn, deze factor zou bepalen welke van de therapieën de grootste voordelen had. Geen van de meta-analyses van de onderzoeken toont echter enig sterftevoordeel van PCI met ofwel BMS ofwel DES in vergelijking met CABG in de eerste twee jaar. Het model van de beoordelingsgroep schatte echter een overlevingsvoordeel voor CABG boven PCI met BMS in de orde van grootte van 0,05 QALY's per patiënt, nadat het model was geëxtrapoleerd tot 5 jaar.Dit voordeel zou voldoende zijn om van de CABG de voorkeurstechnologie (in termen van zowel klinische als kostenefficiëntie) te maken voor patiënten die kandidaat waren voor zowel de stents als de CABG. De artsenadviseurs voor het beoordelingsproces, hoewel dit krachtig wordt betwist, waarin wordt gesteld dat eerdere studies deze conclusie niet bereikten. De toevoeging bij het beoordelingsrapport toonde aan dat PCI met behulp van een DES-systeem naar schatting kostenbesparend was vergeleken met PCI met behulp van een BMS op 12 maanden voor patiënten met diabetes en lange laesies; de geraamde kosten per QALY voor patiënten zonder diabetes en lange laesies waren £15.000 en voor alle patiënten met smalle vaartuigen was dat £16.000. Deze schattingen zijn afgeleid van gegevens op patiëntenniveau die zijn afgeleid van de TAXUS II-studie; voor de totale populatie van patiënten met een enkele VAT-ziekte bedroeg de kostprijs per QALY £94.000. De schatting van de bijkomende kosten per QALY voor de ziekte van twee schepen is gebaseerd op PCI met behulp van een DES in vergelijking met PCI met een BMS voor alle niet-diabetische patiënten.Deze schatting is gebaseerd op registergegevens. De commissie heeft de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van PCI's onderzocht met behulp van een BMS en DES, en daarbij rekening gehouden met de aard van de aandoening en de waarde die de gebruikers hebben vastgesteld op basis van de voordelen van BMS en DES van klinische experts en patiënten die patiënten met angina vertegenwoordigen. De commissie merkte op dat er geen studies van de sirolimus-eluting Cypher-tent en de paclitaxel-eluting Taxus-tent waren, en de klinische experts hebben geadviseerd dat er geen aanwijzingen waren dat zij de ene van deze geneesmiddelen-eluterende middelen boven de andere zouden kunnen zetten, en dat het gebruik van een DES niet gerechtvaardigd was, maar dat dit niet het geval was voor patiënten met een of beide kleine kalibers (15 mm); bij deze patiënten was het risico op restenose met een BMS aanzienlijk groter en de absolute vermindering van de restenose het gebruik van een DES rechtvaardigen. De commissie was van mening dat de belangrijkste determinanten van het risico het doelvat waren en de complexiteit van de arteriële letsels, met name de lengte van de stenose, de voornaamste determinanten van het risico. Zij erkende dat de combinatie van de ziekte van kleine schepen en de lange wonden vooral voorkwam bij patiënten met CAD die ook diabetes hadden, terwijl patiënten met diabetes na PCI met een BMS een hoger restenosepercentage hadden dan patiënten zonder diabetes, en de analyse van de studiegroep toonde aan dat deze hogere percentages vooral het gevolg waren van het feit dat een veel groter percentage patiënten met diabetes die PCI nodig hadden, een ziekte van kleine schele slagaders en lange wonden had dan de algemene populatie van patiënten die PCI nodig hadden. De commissie heeft besproken hoe de RCT's die BMS met DES vergelijken, vaak betrekking hebben op de huidige klinische praktijk, met name in de proeven, de beslissing om na een eerste PCI met de STENT-procedure opnieuw in te grijpen, vaak op basis van protocol-gestuurde angiografisch onderzoek op bepaalde vaste tijdstippen (bijvoorbeeld op 6 maanden) en niet op basis van de herhaling van klinische symptomen. Waarschijnlijk zouden de studies een herhaling stimuleren die misschien niet nodig is in de klinische praktijk, waar routinematige reangiografie niet gebruikelijk is. De commissie was zich er dus van bewust dat het verschil in restenosepercentages tussen BMS en DES die in de studies zijn vastgesteld, zou kunnen overschatten wat de omvang zou zijn van het verschil dat feitelijk in de klinische praktijk zou worden gezien. De commissie was zich ervan bewust dat PCI met een DES voor meer dan één doelvat in een persoon met een symptomende kransziekte betrekking had op het gebruik van een DES bij een enkelvat, maar de deskundigen wezen erop dat behandeling van meer dan één vat bij een individuele patiënt tijdens een PCI noodzakelijk zou kunnen zijn, omdat ondanks aanvullend onderzoek vaak moeilijk is vast te stellen welke van de bij de angiografie geïdentificeerde vaartuigen de meest waarschijnlijke oorzaak is van de symptomen van de patiënt.Het Comité was van mening dat het risico van toekomstige interventie na een eerste PCI afhankelijk zou kunnen zijn van de mate van verstenose van een van de aangetaste vaartuigen; de opportuniteit van een DES of BMS voor elke zieke slagader op zijn beurt afhankelijk zou zijn van het feit dat de eigenschappen van de slagader geïsoleerd zouden zijn van die van die van andere zieke slagaders. De commissie heeft het gebruik van DES met betrekking tot coronale adertransplantaten en voor complexere situaties zoals bifurcatiewonden besproken, maar heeft vastgesteld dat er op dit ogenblik geen solide aanwijzingen waren op dit gebied.De commissie heeft vastgesteld dat de percentages van restenose met behulp van een recent ontwerp van BMS laag waren in vergelijking met die van andere BMS en vergelijkbaar waren met die van de CE-marked DES. De kosten-efficiëntieberekeningen waren niet gebaseerd op bewijsmateriaal dat deze stents met andere BMS of met DES in de head-to-head-tests werden vergeleken.De commissie was van mening dat dit bewijsmateriaal niet toereikend was om de aanbevelingen van de CE-marked DES te beïnvloeden in hoofdstuk 1. Tot de lopende studies voor paclitaxel-eluenten behoren TAXUS I (vervolg van een klein eerste onderzoek naar de formulering van de slow-release versus BMS bij patiënten met eerder behandelde laesies of restenose), TAXUS II (vervolg van een groter onderzoek naar zowel langzame als matige afgifteformuleringen versus BMS bij patiënten met eerder behandelde laesies), TAXUS IV (een groot onderzoek naar de formulering van de slow-release versus BMS, gestratificeerd door aanwezigheid of afwezigheid van diabetes en bij diameter van het vat), TAXUS V (focusing op kleine vaartuigen, lange laesies, bifurcaties en intent restenosis) en TAXUS VI (moderale afgifte voor lange laesies). Er wordt momenteel gewerkt aan een head-to-head trial van de Cypher sirolimus DES en Taxus paclitaxelDES. Na de evaluatie van het model van de beoordelingsgroep en de opmerkingen van de constructeurs en de meningen van de geraadpleegde cardiologen, kwam de commissie tot de conclusie dat de in 2000 voorgestelde richtsnoeren gehandhaafd moesten blijven, hoewel duidelijk was dat modellen met een uitkomst tot 2 jaar gunstig waren voor de kostenefficiëntie, dat de conclusies die getrokken moesten worden uit modellen op langere termijn afhankelijk waren van de vraag of een overlevingsvoordeel voor de CABG zou gelden.De commissie kwam tot de conclusie dat er op dit gebied geen overtuigende argumenten waren aangevoerd, maar dat de overwegingen varieerden over wat er zou kunnen gebeuren met patiënten die een van deze procedures in verschillende leeftijdsklassen nodig hadden, en of de conclusies over de meest geschikte procedure hetzelfde zouden zijn voor jongere patiënten (die eerder een herhalingsprocedure nodig zouden hebben) als oudere. Tot nu toe zijn de studies beperkt tot enkelvoudig onderzoek, omwille van de eenvoud en de gemakkelijkheid van de interpretatie. Het extrapoleren van de resultaten tot meer dan één slagader hangt kritisch af van niet-geteste veronderstellingen. Om de wenselijkheid van de extrapolaties in de modellen te bevestigen of te weerleggen, zijn willekeurige gecontroleerde studies (RCT's) van het gebruik van DES in meer dan één slagader noodzakelijk. Om langetermijnresultaten te vergelijken, met name met betrekking tot de stents van de CABG, zijn veel langere proefopvolgingen nodig. Nieuwe BMS-modellen moeten worden getest tegen de huidige BMS- en DES-modellen. Om de resultaten op lange termijn te kunnen vergelijken, met die van de CE-markers, waarvan is aangetoond dat ze klinische superieur zijn aan de desbetreffende BMS, zijn er studies nodig om vast te stellen of diabetes een risicofactor is voor verhoogde restenose na PCI, onafhankelijk van de laesie- en slagaderkaliber. De financiële gevolgen van het gebruik van DES zijn afhankelijk van het percentage gespannen slagaders dat smalle of langdurige wonden bevat die worden gecompenseerd tegen de toegenomen capaciteit van het systeem ten gevolge van een vermindering van de procedures voor het beheer van de restenose.Hoewel het totale aantal slagaders dat in het Verenigd Koninkrijk een DES nodig heeft onbekend is, zou het kunnen oplopen tot een derde van alle stents. Op basis van dit percentage zouden de extra kosten van de DES zonder offsets tussen £6 en £7,2 miljoen per jaar bedragen, uitgaande van het gebruik van ongeveer 12.000 DES-stents die elk een extra bedrag van £500 tot £600 kosten met zich mee brengen.Als het gebruik van de drugs-eluterende stents de restenose met ongeveer 10 procentpunten zou verlagen, dan zou de toegevoegde capaciteit gebruikt kunnen worden voor het verhogen van de nieuwe procedures voor de behandeling van de BMS met ongeveer £4 miljoen per jaar. Er zou een audit kunnen worden uitgevoerd om te garanderen dat de Stents correct worden gebruikt bij patiënten die PCI's ondergaan. Lokale klinische controles kunnen ook bevestigen dat PCI de in de audit opgenomen klinische procedure is voor patiënten. # Mogelijke patiënten die in de audit moeten worden opgenomen Een audit kan bestaan uit alle patiënten die een PCI hebben voor stabiele of instabiele angina, acute MI of symptomatische CAD in een geschikte periode, bijvoorbeeld 3 maanden. # Maatregelen die gebruikt kunnen worden als basis voor de controle van criteria Standard Exception Determination of terms. Stents worden gebruikt wanneer een PCI wordt uitgevoerd bij een individu dat een of meer van de volgende kenmerken heeft: a. stabiele angina of b. instabiele angina of c. acute MI % van personen die een PCI hebben voor stabiele of instabiele angina of acute MI Geen Clinici moeten het eens zijn over enigerlei uitzonderingen voor auditdoeleinden. b. de laesie die moet worden gestenteerd is meer dan 15 mm % van de personen die een PCI hebben voor symptomatische CAD A. De persoon heeft in de voorafgaande 24 uur een MI gehad. De persoon heeft angiografisch bewijs van de trombus in de doelslagader De kliniekers moeten het lokaal eens worden over eventuele andere uitzonderingen voor auditdoeleinden. De berekening van de naleving van de norm (in %) van elke maatregel die in tabel 1 wordt beschreven, wordt als volgt berekend. gedeeld door x 100 kliniekartsen dienen de meetresultaten te evalueren, te bepalen of de praktijk verbeterd kan worden, overeenstemming te bereiken over een plan om elke gewenste verbetering te bereiken en de meting van de feitelijke praktijk te herhalen om te bevestigen dat de gewenste verbetering wordt bereikt.
5,419
4,290
f0558b617622c6793163766425b189223ba4e615
nice
Siponimod voor de behandeling van secundaire progressieve multiple sclerose Siponimod voor de behandeling van secundaire progressieve multiple sclerose Evidence-based recommendations on siponimod (Mayzent) voor de behandeling van secundaire progressieve multiple sclerose bij volwassenen. De meest plausibele kosten-batenanalyses voor siponimod in vergelijking met geen ziekte-modificerende behandeling en voor interferon beta-1b (Extavia) bevinden zich in het bereik dat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt siponimod aanbevolen.# Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Siponimod (Mayzent, Novartis) is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met secundaire progressieve multiple sclerose met actieve ziekte, bewezen door terugvallen of imaging kenmerken van inflammatoire activiteit". Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. Prijs De prijs voor siponimod is £ 1.643.72 per verpakking van 28×2 - mg tabletten (met uitzondering van BTW; BNF online, september 2020). De patiënt en de klinische experts, het bedrijf en de ERG hebben allemaal aangegeven dat er sprake is van een periode van overgang waarin mensen met relapsing-r-out multiple sclerose kunnen worden vermoed van secundaire progressieve ziekte, maar niet formeel worden gediagnosticeerd. Dit is met name het geval voor de populatie in deze evaluatie (dat wil zeggen, mensen met actieve secundaire progressieve ziekte) omdat ze mogelijk nog steeds terugvallen. De klinische experts bevestigden dat multiple sclerose een spectrum is en niet bestaat uit afzonderlijke fenotypische subtypes. De patiënt en de klinische experts erkenden dat, historisch gezien, er terughoudendheid is geweest om secundaire progressieve multiple sclerose te diagnosticeren. Dit is omdat er slechts 1 erkende behandeling, interpreton beta-1-b, die mensen al hebben gehad. Ook ziekte-modificerende behandelingen voor relaping van multipele sclerose zijn niet langer geïndiceerd zodra iemand is gediagnosticeerd met secundaire progressieve multiple sclerose, waardoor de behandeling meestal wordt stopgezet. Het comité is tot de conclusie gekomen dat secundaire progressieve multiple sclerose een continuüm is van relapsing-r-continue multiple sclerose en dat verschillende factoren bijdragen aan de progressie van de ziekte. De klinische deskundigen verklaarden dat indien siponimod beschikbaar zou komen, meer mensen zouden beschikken over een MRI-scan om te beoordelen of zij een secundaire progressieve ziekte hebben en of zij in aanmerking komen voor siponimod. De commissie was zich ervan bewust dat deze extra activiteit aanzienlijke gevolgen zou kunnen hebben voor de NHS. Zij kwam tot de conclusie dat mensen eerder formeel gediagnosticeerd kunnen worden met secundaire progressieve multiple sclerose als siponimod beschikbaar komt, en dat de diagnose een MRI-scan zou omvatten. De patiënten- en klinische experts verklaarden dat veel mensen moeite hebben met het verdragen van interferon beta-1b omdat het schadelijke effecten kan veroorzaken, zoals griepachtige symptomen, en dat het om de andere dag wordt toegediend. Ook rapporteerden de klinische experts dat artsen de werkzaamheid van interferon beta-1b, zodat weinig mensen met secundaire progressieve multiple sclerose het hebben. Een NHS-expert schatte dat slechts ongeveer 75 mensen met secundaire progressieve multiple sclerose in Engeland interferon beta-1-1b hebben. De meeste mensen hebben dus geen ziekte-modificerende behandeling. In zijn oorspronkelijke basisanalyse vergeleek het bedrijf siponimod met interferon beta-1-1b. Dit was in overeenstemming met de conclusies van de eerste vergadering van het comité. Het bedrijf presenteerde ook een scenario met behulp van een gewogen comparator, waaronder sommige mensen die verondersteld werden ziekte-modificerende behandelingen te hebben ondergaan die in aanmerking kwamen voor relapsingr-continue multiple sclerose en andere die niet waren. De klinische experts verklaarden echter dat de NHS-instructiebehandelingen soms worden gebruikt buiten hun gelicenseerde indicaties bij mensen met secundaire progressieve multiple sclerose tijdens de overgangsperiode van relapsing. De commissie kwam tot de conclusie dat sommige mensen met actieve secundaire progressieve multiple sclerose interferon beta-1-1b, maar dat de meeste mensen geen ziektemodificerende behandeling hebben. Bij de besluitvorming wordt rekening gehouden met de gewogen vergelijking. Het belangrijkste klinische bewijs voor siponimod kwam van EXPAND, een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie bij volwassenen met secundaire progressieve multiple sclerose, gevolgd door een observationele periode waarin iedereen werd overgezet op een open-label (unblinded) siponimod en gedurende maximaal 10 jaar werd gevolgd. Dit deel van het onderzoek is nog aan de gang. De commissie was zich ervan bewust dat de vergunning voor het in de handel brengen, beperkt tot actieve ziekte, slechts een deel van de totale onderzoekspopulatie weerspiegelde. EXPEND ingeschreven mensen in 31 landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk. Het primaire resultaat was het percentage mensen met een blijvende handicap van ten minste 3 maanden, gedefinieerd als een 1-punts toename van EDSS indien de basis score 3,0 tot 5,0 was of een 0,5-punts stijging indien de basiswaarde 5,5 tot 6,5 was. De klinische deskundigen hebben geadviseerd dat de basiseigenschappen van de patiënten met de in het NHS geconstateerde aandoening overeenkomen met de NHS-populatie en dat de resultaten van de studies waarschijnlijk algemeen toepasbaar zijn voor de NHS-populatie. De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Novartis is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en het technische rapport dat is ontwikkeld door betrokkenheid van de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. # Treatment pathway ## Secondary progressive multiple sclerose is een continuum van requising en multipele sclerose. # Siponimod kan de diagnose van secundaire progressieve multiple sclerose veranderen en een MRI-scan doen # Comparators ## Inferon beta-1-b en de best ondersteunende zorg zijn de relevante comparators # EXPAND klinische trial ## Kenmerken van mensen in de subgroep met actieve ziekte van EXPAND weerspiegelen de populatie met actieve ziekte in de klinische praktijk van NHS # Siponimod is een effectieve behandeling in vergelijking met placebo voor actieve secundaire progressieve multipele sclerose. In de subgroep van personen met een actieve ziekte in EXPAND waren zowel de tijd tot 3 maanden (het primaire eindpunt) als de 6 maanden bevestigde invaliditeitsprogressie (gedefinieerd door dezelfde EDSS-veranderingen als voor het primaire eindpunt, maar minstens 6 maanden) langer met siponimod dan met placebo. Het percentage op jaarbasis recidief was lager met siponimod dan met placebo. De volledige resultaten kunnen hier niet worden gemeld omdat het bedrijf ze vertrouwelijk acht. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat de eindpunten van 6 maanden bevestigde invaliditeitsvoortgang en op jaarbasis recidief voor patiënten belangrijk zijn, en de klinische experts beschouwden de verbeteringen die in deze eindpunten werden gezien als klinische betekenis. De commissie kwam tot de conclusie dat siponimod een effectieve behandeling is voor actieve secundaire progressieve multipele sclerose vergeleken met placebo. Op basis van de mogelijkheid dat de commissie niet kon aanbevelen siponimod te gebruiken bij alle patiënten die onder de vergunning voor het in de handel brengen vielen, was de commissie in haar eerste vergadering geïnteresseerd in de vraag of siponimod van meer nut is voor de ziekte met imaging-functies van inflammatoire activiteit dan zonder. De klinische experts hebben geadviseerd dat actieve ziekte zonder veranderingen in imaging-functies mogelijk is, en dat het mogelijk is vooruitgang te boeken op het gebied van veranderingen op MRI zonder aanwijzingen voor klinische progressie. Voor de tweede vergadering van de commissie heeft het bedrijf resultaten opgeleverd voor de subgroepen van de actieve populatie van EXPAND, afhankelijk van de vraag of de ziekte werd ingetrokken en of er imaging-functies van inflammatoire activiteit waren. Op basis van deze resultaten achtte het bedrijf siponimod een effectieve behandeling, ongeacht of mensen al dan niet beeldvormingsfuncties van inflammatoire activiteit hadden. Daarom heeft de firma een indirecte vergelijking gemaakt met de gegevens van de studies met behulp van EXPEND en 2 studies met interferon beta-1b, waarin relevante werkzaamheidsresultaten werden gemeld. Een studie van de Europese studiegroep, de zogenaamde Europese studie, heeft melding gemaakt van een op jaarbasis vastgesteld percentage van de terugval en een bevestigd percentage van 3 maanden voor invaliditeit. De andere studie, een onderzoek in Noord-Amerika, rapporteerde een op jaarbasis vastgesteld percentage van de terugval en een op 6 maanden bevestigd invaliditeitsvoortgang, koos voor een vergelijkbare indirecte vergelijking als het basisgeval, omdat zij van mening was dat de verschillen tussen de studies met behulp van EXPEN en de twee studies met interferon beta-1b een niet haalbaar netwerkmeta-analyse hebben opgeleverd. De ERG heeft een eigen netwerkanalyse uitgevoerd, omdat zij de redenen van het bedrijf voor het maken van een aangepaste indirecte vergelijking niet in aanmerking heeft genomen, in plaats van een meta-analyse van het netwerk. Zowel de analyses van de firma als die van de ERG hebben de voordelen van siponimod ten opzichte van interferon beta-1b voor de uitkomst van de 6 maanden bevestigde invaliditeitsvoortgang, maar het ruime betrouwbaarheidsinterval rond de schatting van de ERG omvatte de mogelijkheid van geen effect, zowel voor de analyses van het bedrijf als voor de analyses van de ERG, maar voor de betrouwbaarheidsintervallen voor beide analyses omvatte de mogelijkheid van geen effect. Het bedrijf was van mening dat elke netwerkmeta-analyse gebaseerd moest zijn op de populatie van de vergunning voor het in de handel brengen (dat wil zeggen mensen met actieve ziekten), terwijl de ERG gebruik maakte van de volledige Expand-populatie. De commissie was bezorgd dat, hoewel deze meta-analyse gebruik maakte van de actieve-ziektepopulatie van EXPAND, zij de volledige trialpopulaties heeft gebruikt voor de onderzoeken met interferon beta-1-b. De commissie stelde vast dat in het Europese onderzoek ongeveer 70% van de mensen recidieven had, hetgeen erop wijst dat er waarschijnlijk sprake was van een actieve ziekte. De commissie vroeg zich af of een aangepaste indirecte vergelijking met alleen deze trialgegevens een betrouwbaarder resultaat kan opleveren dan een van de indirecte vergelijkingen die tot nu toe waren gepresenteerd. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er aanzienlijke onzekerheden waren met betrekking tot alle indirecte vergelijkingen. Het bedrijf ging ervan uit dat een effectieve behandeling voor secundaire progressieve multiple sclerose de kwaliteit van leven verbetert door de progressie van de ziekte uit te stellen tot hogere EDSS-staten, en door de frequentie van terugvallen te verlagen. Het bedrijf ging er ook van uit dat behandeling de kwaliteit van leven van een zorgverlener verbetert, en dat een effectieve behandeling het leven vertraagt door het uitstellen van progressie naar hogere EDSS-staten die geassocieerd zijn met hogere sterftecijfers. Naar model onbehandelde ziekte (beste ondersteunende zorg), gebruikte het bedrijf de placebogroep van EXPAND aangevuld met gegevens uit het London Ontario-register. In elke cyclus zouden mensen kunnen verhuizen naar een hogere of lagere EDSS-toestand (dat wil zeggen, hun handicap zou kunnen verergeren of verbeteren) of in dezelfde staat blijven. De ERG, in discussie met zijn klinische adviseur, benadrukte op lange termijn dat mensen met secundaire progressieve multiple sclerose naar hogere EDSS-staten zullen gaan. De commissie was zich ervan bewust dat eerdere evaluaties voor het herroepen van multipele sclerose zowel de Londen Ontario-gegevens als de placebo-gegevens hadden gebruikt, aangevuld met registergegevens. De commissie was zich ervan bewust dat, omdat verbeteringen in EDSS in het onderzoek waren gezien, het model redelijk was om ze te vangen. De commissie kwam tot de conclusie dat het geschikt was voor het bedrijf om de gegevens uit de placebo-arm van Expand, aangevuld met de gegevens uit het register van Londen Ontario, te gebruiken om de ziekte te modelleren. Volgens de commissie moeten de kenmerken van het bedrijf worden gebruikt voor de behandeling van personen met actieve ziekte in het kader van EXPAND. De ERG was van mening dat de kenmerken van de gehele populatie (tention-to-treat) in plaats daarvan gebruikt moesten worden omdat dit de populatie was waarin de schatting van het effect van de behandeling zowel bij de firma als bij de voorkeur van de ERG was gebaseerd (zie paragraaf 3.7). De commissie was zich ervan bewust dat de behandelingen alleen binnen de vergunningen voor het in de handel brengen konden worden beoordeeld. De modelpopulatie zou overeenkomen met de vergunningen voor het in de handel brengen van siponimod, die betrekking heeft op mensen met actieve secundaire, progressieve multiple sclerose. Voor een schatting van de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid heeft het bedrijf gebruikswaarden van EQ-5D-3L van EXPAND gebruikt, aangevuld met waarden uit een gepubliceerd document, Orme et al. (2007), voor EDSS 0, 1, 2, 8 en 9, omdat er weinig mensen waren met deze EDSS-waarden in het EXPAND-onderzoek. De ERG was van mening dat er onzekerheid bestond over de EQ-5D-waarden van EXPAND en dat ze misschien niet algemeen toepasbaar waren voor mensen in het NHS. De ERG had liever de gegevens van MEDA et al. gebruikt omdat ze gebaseerd waren op meer mensen dan EXPAND. De commissie stelde vast dat de nutswaarden voor EDSS 3 (0,529) van MEDA et al. lager waren dan de waarde voor EDSS 4 (0,565), die volgens het comité niet geldig was. Het bedrijf heeft zijn basiscase aangepast aan de wensen van de commissie. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf de kosten voor elke EDSS-staat schatte aan de hand van de gegevens van de UK Multiple Sclerose Survey, die werd gebruikt in NICE's technologie assessment guideline on ymmethy fumaraat for relapsing horse multiple sclerose. Het bedrijf heeft de prijzen opgedreven naar de waarden voor 2017/2018. De patiënten- en klinische experts verklaard dat veel mensen met secundaire progressieve multiple sclerose niet regelmatig een specialistische dienst bijwonen, vooral niet als zij geen ziekte-modificerende behandelingen ondergaan. De klinische experts waren het erover eens dat, indien siponimod in het NHS werd aangeboden, het zou worden voorgeschreven door professionele zorgverleners in een specialistische dienst. In antwoord op de raadpleging heeft de commissie ook een scenario gepresenteerd waarin zij een derde jaarlijkse vergadering van de neurologie omvatte en uitlegde dat in haar bijgewerkte basiscase ook de kosten van een extra MRI-scan voor mensen die met siponimod begonnen, zijn opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat het bedrijf de benodigde kosten had gemodelleerd in verband met bijkomende bezoeken en scans van de neurologie in zijn bijgewerkte basiscase. Het bedrijf presenteerde een analyse van 6 jaar gegevens van de open-label extension van EXPAND. Hij stelde dat dit het effect van siponimod behandeling niet vermindert in de loop van de tijd. De commissie was van mening dat deze analyse zeer onzeker was omdat iedereen in de open-label extension siponimod had. Er was ook geen vergelijkingsarm die het relatieve behandelingseffect van siponimod op een betrouwbare manier kon schatten. In zijn oorspronkelijke analyse beschouwde het bedrijf het percentage dat mensen stoppen met de behandeling om welke reden dan ook om een geschikte indicatie te zijn voor het afnemen van het behandelingseffect met siponimod in het model. Dit was omdat, als siponimod niet meer werkt, mensen waarschijnlijk zouden stoppen met de behandeling. De commissie was van mening dat de oorspronkelijke aanpak van siponimod de voordelen van siponimod kan hebben overschat als mensen op behandeling blijven, zelfs als de werkzaamheid in de loop van de tijd afneemt. De commissie heeft nota genomen van de richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie van NICE voor fingolimod, die een samenhangend werkingsmechanisme heeft ten opzichte van siponimod. Bij die evaluatie heeft de commissie geconcludeerd dat het effect van de behandeling waarschijnlijk zal afnemen. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf zijn basisgeval bijgewerkt met een vermindering van 50% van de effectiviteit van siponimod vanaf het jaar 11 van de behandeling en een vermindering van 25% van de effectiviteit van de behandeling vanaf het jaar 7 tot het jaar 10 van de behandeling, vervolgens met 50% vanaf het jaar 10. De commissie was van mening dat stopzetting van de behandeling in plaats van stopzetting van de studie een betere schatting zou geven van het aantal mensen dat de behandeling met siponimod stopte in de klinische praktijk. De commissie was van mening dat stopzetting van de behandeling eerder dan stopzetting van de studie een betere schatting zou geven van het aantal mensen dat de behandeling met siponimod stopte in de klinische praktijk. Het bedrijf verduidelijkte dat het oorspronkelijke model het stopzetten van de studie betrof. Het ging akkoord met de voorgestelde wijziging en in reactie op het advies van de commissie over het stopzetten van de behandeling in plaats daarvan in zijn bijgewerkte basiscase. Het bedrijf verklaarde dat het siponimod als innovatief beschouwt omdat het oraal wordt ingenomen, terwijl interferon beta-1b een poeder is dat moet worden gemengd met een oplosmiddel en subcutaan moet worden geïnjecteerd. Daarom is het waarschijnlijk dat mensen siponimod gemakkelijker te gebruiken zullen vinden. De consulenten merkten op dat het waarschijnlijk bijzonder moeilijk is om interferon beta-1b zelf toe te dienen, dus dit is een potentieel gelijkheidsprobleem. De firma suggereerde ook dat de gunstige effecten van siponimod op de cognitieve verwerking niet in de modellen zijn opgenomen. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de voordelen met betrekking tot het gemak van het beheer waarschijnlijk niet in het model waren opgenomen. De commissie was van mening dat de resultaten van de basiscase-kosten-batenanalyse van het bedrijf gebaseerd waren op de vergelijking met de aangepaste indirecte behandeling, en op een scenarioanalyse op basis van de meta-analyse van het netwerk, waarbij gebruik werd gemaakt van de actieve populatie van EXPAND. Voor de vergelijking met de beste ondersteunende zorg stelde de commissie vast dat de EXPAND-studie direct siponimod vergeleek met placebo. Daarom had de firma de resultaten van de studie als een bron van effectiviteit in het model kunnen gebruiken zonder dat er een indirecte vergelijking nodig was. De commissie was ervan overtuigd dat de kosten-batenanalyses binnen het bereik lagen dat NICE normaal gesproken beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Het model van het bedrijf kan niet alle voordelen van behandeling met siponimod weergeven. De bijgewerkte basiscase van het bedrijf weerspiegelt de voorkeursveronderstellingen van het comité. De bijgewerkte analyse van het bedrijf weerspiegelt de voorkeuren van de commissie als volgt: een vergelijking van siponimod met interferon beta-1-b en de beste ondersteunende zorg in een probabilistische, volledig aanvullende analysebehandeling in plaats van het stopzetten van de studie gebruikt om te schatten hoeveel siponimod in de klinische praktijk nutswaarden van de subgroep van mensen met actieve ziekte van EXPAND aangevuld met de kosten van neurologische benoemingen en MRI-scans voor mensen die beginnen met siponimod een vermindering van het effect van behandeling voor siponimod.Omwille van vertrouwelijke commerciële regelingen voor siponimod en interferon-beta-1-b, kunnen de kostenefficiëntieresultaten hier niet worden gemeld.
4,207
2,986
9d5aea5174009cb156b49de623f14c06ad4cf7e5
nice
Carfilzomib voor eerder behandelde multipel myeloom Carfilzomib voor eerder behandelde multipel myeloom Carfilzomib voor eerder behandelde multipel myeloom Evidence-based recommendations on carfilzomib (Kyprolis) voor eerder behandelde multipel myeloom bij volwassenen. De meest voorkomende bijwerkingen (bij meer dan 20% van de patiënten) waren: bloedarmoede, moeheid, diarree, trombocytopenie, nausea, koorts, dyspnoe, luchtweginfectie, hoest en perifeer oedeem.Voor volledige details over bijwerkingen en contra-indicaties, zie de samenvatting van de productkenmerken. # Dosering in de handelsvergunning Een cyclus van carfilzomib is 28 dagen. # In combinatie met lenalidomide en dexamethason Carfilzomib wordt gegeven op 2 opeenvolgende dagen per week gedurende 3 weken (dag 1, 2, 8, 9, 15 en 16), gevolgd door een rustperiode van 12 dagen (dag 17 tot 28) voor de eerste 12 cyclussen.Van cyclus 13, dag 8 en 9 doses van carfilzomib worden achterwege gelaten. Carfilzomib wordt toegediend bij een startdosis van 20 mg/m2 (maximale dosis 44 mg) in cyclus 1 op dag 1 en 2. Carfilzomib wordt gegeven op 2 opeenvolgende dagen per week gedurende 3 weken (dagen 1, 2, 8, 9, 15 en 16), gevolgd door een rustperiode van 12 dagen (dagen 17 tot 28). Carfilzomib wordt toegediend in een startdosis van 20 mg/m2 (maximale dosis 44 mg) in cyclus 1 op dag 1 en 2. Indien toegestaan, moet de dosis worden verhoogd tot 56 mg/m2 (maximale dosis 123 mg) vanaf dag 8 van cyclus 1.Voor meer details, zie de samenvatting van de kenmerken van het product. De commissie heeft nota genomen van de emotionele impact en de belasting van de ziekte op mensen met multipel myeloom, hun families en verzorgers, en van de waarde van carfilzomib omdat het een extra behandelingsmogelijkheid biedt die goed wordt verdragen.De commissie heeft begrepen dat er in eerdere stadia van de ziekte effectieve behandelingen zijn, maar er is behoefte aan nieuwe therapeutische middelen in latere stadia van de ziekte. De klinische experts hebben het probleem van de emergente cellen benadrukt die resistent zijn tegen de huidige behandelingsmogelijkheden. Het biedt een aantal verbeteringen van de kwaliteit van leven ten opzichte van de huidige behandelingsmogelijkheden. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt carfilzomib beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. # Bewijzen De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Amgen is ingediend, met inbegrip van nieuw bewijsmateriaal dat is ingediend na reacties op het raadplegingsdocument en de opschorting van de oorspronkelijke definitieve beoordeling, en een herziening van deze gegevens door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van het comité voor alle details van het bewijsmateriaal. # Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie heeft de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van carfilzomib onderzocht, na te hebben nagedacht over bewijsmateriaal over de aard van multipel myeloom en de waarde die is vastgesteld op de voordelen van carfilzomib door mensen met de conditie, degenen die hen vertegenwoordigen, en klinische experts. Het comité merkte op dat de vergunning voor het in de handel brengen van carfilzomib voor ten minste 1 eerdere behandelingen geldt (en dus ook voor de vierdelijnsbehandeling). De vergelijking van de firma beperkt zich echter tot de tweede en derde regel, gebaseerd op de eerdere behandelingen die werden toegepast (rekening houdend met de huidige richtlijnen van de NICE en de meest gebruikte behandelingsprogramma's in de praktijk; zie figuur 2). De commissie heeft echter van de klinische deskundige gehoord dat de aanpak van het bedrijf zowel op het niveau van de klinische wetenschap als op het niveau van de tweede als op het niveau van de derde lijn was gebaseerd op het gebruik van carfilzomib. De commissie heeft dit advies goedgekeurd en is tot de conclusie gekomen dat de positionerings- en vergelijkingsredenen die door de firma voor carfilzomib zijn aangevoerd, passend zijn: Het comité heeft zich gebogen over de huidige behandelingsroute voor mensen wiens ziekte is teruggevallen na 1 behandeling, waaronder de huidige door NICE aanbevolen behandelingen en andere middelen die in de praktijk worden gebruikt. carfilzomib en dexamethason in vergelijking met bortezomib en dexamethason in de tweede lijn carfilzomib, lenalidomide en dexamethason in de derde regel. Het bedrijf heeft ook een scenarioanalyse ingediend waarin carfilzomib plus lenalidomide en dexamethason op de tweede regel werd voorgesteld, als alternatief voor lenalidomide plus dexamethason voor mensen die bortezomib als eerste regel hebben gehad. De commissie was zich ervan bewust dat carfilzomib binnen haar vergunning voor het in de handel brengen theoretisch beschouwd zou kunnen worden in andere posities binnen de behandelingsroute (bijvoorbeeld als alternatief voor lenalidomide plus dexamethason op de tweede regel, waarvoor de firma een scenarioanalyse heeft ingediend, en op de volgende lijnen na de derde regel).Het comité kon echter geen rekening houden met carfilzomib in deze posities omdat er onvoldoende bewijsmateriaal van het bedrijf werd ontvangen. ASPIRE: carfilzomib plus lenalidomide en dexamethason vergeleken met lenalidomide plus dexamethason.Het comité merkte op dat deze studies van goede kwaliteit waren en actieve vergelijkende onderzoeken omvatten die relevant zijn voor de beoordeling, waardoor direct head-to-head-gegevens werden geleverd.Het merkte op dat de totale overlevingsgegevens nog niet rijp waren, dus in detail bekeken werden de progressievrije overlevingsschattingen voor de totale populatie. Het was het ermee eens dat de schattingen dwingend waren ten gunste van carfilzomib ten opzichte van de vergelijkingsbehandelingen.In vergelijking met bortezomib en dexamethason verdubbelden Carfilzomib en dexamethason de progressievrije overleving tot 18,7 maanden. In vergelijking met lenalidomide en dexamethason verhoogde carfilzomib de progressievrije overleving tot 26,3 maanden (een winst van 8,7%). De commissie erkende de poging van het bedrijf om de onzekerheden te verhelpen door de onevenwichtigheden in de uitgangssituatie aan te passen met aanvullende covariaten door gebruik te maken van een Cox-model voor evenredige gevaren voor de schatting van de werkzaamheid (als gevarenratio's) van carfilzomib en de comparatoren daarvan, maar de commissie hoorde van de onderzoeksgroep ERG dat de keuze van deze covariaten onduidelijk was zonder voldoende rechtvaardiging.De commissie stelde vast dat de keuze van de variabelen voor de aanpassing van het model zou moeten zijn die van de verwachte resultaten. De commissie was ervan overtuigd dat de onderneming voldoende onderzoek had verricht naar de onzekerheid over de keuze van de covarianten en dat de vergelijkende ramingen van de effectiviteit redelijk waren om te overwegen voor de besluitvorming voor zowel de vergelijkingen van carfilzomib op de tweede als op de derde regel. Om de werkzaamheid van carfilzomib op de tweede en derde regel te schatten, heeft de commissie begrepen dat de firma post-hocsubgroepen heeft gespecificeerd voor: personen die 1 eerdere therapie hadden, niet bortezomib (tweede regel vergeleken met bortezomib en dexamethason) De commissie stelde vast dat de gemiddelde leeftijd van de mensen in ENDEAVOR (vergelijkend carfilzomib en dexamethason met bortezomib en dexamethason) en ASPIRE (vergelijkend carfilzomib, lenalidomide en dexamethason met lenalidomide respectievelijk dexamethason) respectievelijk 64 en 65 jaar was. De patiënten hadden een gemiddelde status van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) van 0 tot 2 jaar, vergeleken met de gegevens die in het Verenigd Koninkrijk werden verzameld door het Hematologisch Malignancy Research Network (HMRN) van 2001 tot 2012 toonde aan dat de gemiddelde leeftijd bij diagnose 73 jaar was. De commissie was dan ook bezorgd over het feit dat de resultaten van de proeven niet algemeen toepasbaar waren voor de klinische praktijk in Engeland. De commissie heeft geconstateerd dat de duur van de behandeling met carfilzomib die in de vergunning voor het in de handel brengen is voorgeschreven en dat de regel voor het stoppen van de behandeling in ASPIRE is toegepast, dat in ASPIRE na 18 cyclussen is gestopt, terwijl de vergunning voor het in de handel brengen de behandeling tot progressie of onaanvaardbare toxiciteit toestaat.De commissie heeft van de firma vernomen dat er in ENDEAVOR geen stopregel is toegepast en dat de gemiddelde duur van de behandeling 16,5 cyclussen bedroeg, waarvan de klinische deskundigen hebben aangegeven dat ze de klinische praktijk weerspiegelen. De commissie was zich bewust van het feit dat het bedrijf een model heeft gepresenteerd met gemeenschappelijke overlevingscurves in zijn herziene basiscase, dat de aanname van evenredige risico's vereist, en dat het ook een gedetailleerd onderzoek heeft gedaan naar de opportuniteit van de aanname van de evenredige gevaren, waaronder een scenario-analyse waarin het effect van het gebruik van gemeenschappelijke of onafhankelijke inbouwcurves (geen voorwaarde voor evenredige gevaren) op de resultaten van de kosten-batenanalyse wordt vergeleken met die van lenalidomide plus dexamethason (derde regel), de convergentie van de curven in de log-log-schema's, wat erop wijst dat de evenredige risico's niet geldig waren. De commissie erkende dat het bedrijf de aanname van de evenredige risico's grondig had onderzocht in antwoord op het evaluatieadviesdocument, maar was niet overtuigd van de opvatting van het bedrijf dat de evenredige risico' sveronderstelling geldig was voor de vergelijking van carfilzomib op de derde regel. De commissie erkende dat bij de vergelijking van gemeenschappelijke en onafhankelijke modellen in de herziene scenario-analyse van het bedrijf er zeer weinig verschil was tussen de kosten-baten-resultaten voor carfilzomib plus dexamethason in vergelijking met bortezomib plus dexamethason in de tweede regel, om die redenen heeft de commissie geconcludeerd dat de evenredige risico-aanname aanvaardbaar was bij de besluitvorming voor de vergelijking van carfilzomib op de tweede regel, maar niet bij de derde regel. De commissie heeft vastgesteld dat het bedrijf gebruik heeft gemaakt van een Weibull-distributie voor de raming van de overleving op lange termijn, terwijl de ERG-basiscase een Gommpertz-distributie heeft gebruikt, waarbij de herziene scenarioanalyse van het bedrijf werd onderzocht om het effect te beoordelen van verschillende parametrische verdelingen op de resultaten van de kostenefficiëntie. De commissie heeft de keuze van de parametrische curve gerechtvaardigd door middel van een analyse van de statistische pasvorm, waarbij de deskundigenadvies en de validering van de curven extern werden verkregen. De commissie heeft de validering, de plausibiliteit en de rijpheid van de algehele overlevingsgegevens onderzocht die werden gebruikt om de parametrische curven van Weibull en Gompertz te informeren. De commissie stelde verder vast dat het gebruik van de Weibull- of Gompertz-distributie een aanzienlijk effect heeft gehad op de schattingen van de ICER en dat zij vergelijkbare statistische situaties had. De commissie heeft ook de externe geldigheid van beide extrapolaties onderzocht; zij heeft bewijsmateriaal overgelegd waaruit blijkt dat de Weibull-curve verder is gevalideerd met behulp van gegevens uit de studie van Orlowski et al. (2016) (waarin bortezomib monotherapie werd vergeleken met bortezomib combinatietherapie tot 9 jaar) De commissie heeft vastgesteld dat de Kaplan-Meier-curve voor de Bortezomib-monotherapiearm van Orlowski et al. een groter percentage van de overlevenden met multipel myeloom na 9 jaar heeft aangetoond dan voorspeld door de Gomferz-curve. Carfilzomib op de derde regel. Wat de vergelijking van carfilzomib op de tweede regel betreft, heeft de commissie geconstateerd dat er verschillen bestaan tussen het oorspronkelijke model en de klinische praktijk van het bedrijf in het doseringsschema en de duur van de behandeling voor bortezomib, en dat de vergunning voor het in de handel brengen van bortezomib twee maal per week kan worden gegeven voor 8 cyclussen (21-daagse cyclussen gelijk aan in totaal 32 doses), terwijl het model veronderstelde bortezomib twee maal per week te geven als een intraveneuze infuus tot progressie (in overeenstemming met de duur van de behandeling in ENDEAVOR). De klinische experts hebben verduidelijkt dat zij in de praktijk liever eens per week en eenmaal per subcutaan bortezomib geven, omdat dit gepaard gaat met minder negatieve reacties en de volledige 32 doses. De commissie was van mening dat de duur van de behandeling met bortezomib beperkt moest worden tot 8 cyclussen in het model, in overeenstemming met de klinische praktijk van NHS, en dat het aannemelijk was dat deze aanpak de effectiviteit van bortezomib ten opzichte van de voortzetting van de behandeling tot progressie zou verminderen. De commissie kwam daarom tot de conclusie dat de veronderstelling van de ERG zeer conservatief was. De commissie heeft in het evaluatieadvies verklaard dat zij graag zou zien dat er verschillende, voor covariate parametrische modellen zouden worden toegepast, waarbij gebruik zou worden gemaakt van verschillende extrapolatietechnieken en een evaluatie zou worden gemaakt van de aannemelijkheid van de daaruit voortvloeiende prognoses. De commissie erkende dat het bedrijf na afloop van de evaluatieadviesnota herziene analyses heeft ingediend om aan deze bezorgdheid tegemoet te komen, maar was nog steeds onzeker over de kosten-batenanalyses van de resultaten van de onvolwassen overlevingsgegevens. De commissie is zich er vervolgens van bewust dat er na afloop van het ENDEAVOR-proces meer rijpe algemene overlevingsgegevens beschikbaar waren, en heeft daarom besloten het comité de mogelijkheid te geven de nieuwe gegevens en analyses in overweging te nemen. Voor de vergelijking van carfilzomib op de tweede regel merkt de commissie op dat bortezomib beschikt over een complex systeem voor patiëntentoegang (PAS), waarin de prijs die voor bortezomib is betaald, door de onderneming wordt terugbetaald als er na maximaal 4 cyclussen geen gedeeltelijk antwoord is, waarbij zij heeft vastgesteld dat deze PAS niet is opgenomen in de nieuwe basiscase van het bedrijf die in antwoord op het evaluatieadviesdocument is ontvangen, hoewel het in een scenarioanalyse is opgenomen, de commissie zich ervan bewust was dat de onderneming de prijs van bortezomib ongeveer gelijk had gesteld aan 15% korting en van de ERG had gehoord dat dit een redelijk compromis was, en dat het passend was om in de analyse te worden opgenomen. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf een scenarioanalyse heeft gepresenteerd naar aanleiding van het evaluatieadviesdocument, waarin het pleitte voor de uitsluiting van de extra kosten van lenalidomide en dexamethason in verband met langdurige carfilzomib-therapie.De commissie erkende dat behandelingen waarbij het gebruik van andere hoge kostenmiddelen (zoals lenalidomide) wordt uitgebreid, kunnen leiden tot extra kosten die verbonden zijn aan deze andere geneesmiddelen, maar was er niet van overtuigd dat de aanpak van het bedrijf geldig is omdat lenalidomide deel uitmaakt van het regime waarin carfilzomib wordt gegeven. In combinatie met lenalidomide en dexamethason, in vergelijking met lenalidomide in combinatie met dexamethason (derde regel): De commissie heeft de reeks ICER's onderzocht die door het bedrijf in zijn basiscase en scenario-analyses werden gepresenteerd, waarin het effect werd onderzocht van verschillende parametrische verdelingen voor extrapolatie en het effect van niet-proportionele risico's op de kostenefficiënte resultaten.Hij heeft nota genomen van de herziene basiscase ICER, gepresenteerd in antwoord op het evaluatieadviesdocument, was £41.429 per jaar (QALY) gewonnen (met de Weibull-distributie en de proportionele gevaren) en de experimentele analyse van de ERGER was £52.439 per QALY gewonnen (Gomfertz-distributie en proportionele risico's). De commissie was dan ook van mening dat er onzekerheid bestond over de kosteneffectieve raming voor de vergelijking van carfilzomib op de derde regel, maar de meest plausibele ICER ligt zeer waarschijnlijk boven de schatting van de onderneming van 41.429 pond per QALY en een bedrag dat aanzienlijk hoger zou kunnen zijn. De commissie stelde vast dat de nieuwe analyse van het bedrijf, die na de eerste definitieve beoordeling werd opgeschort, ook de voorkeursveronderstellingen van het comité omvatte (met de nieuwe algemene overlevingsgegevens, de extrapolatie van Weibull, met inbegrip van de POS voor bortezomib, en het afdekken van de kosten van bortezomib tot 8 cyclussen en het verminderen van de effectiviteit daarvan) en dat het resultaat was van een ICER van £27,629 per QALY. De commissie stelde tevens vast dat de verkennende analyse van de ERG naar aanleiding van het nieuwe bewijsmateriaal (dat de extrapolatie van Weibull heeft gebruikt, de PAS voor bortezomib heeft opgeleverd en de kosten heeft verlaagd tot 8 cyclussen zonder de werkzaamheid van bortezomib te corrigeren) resulteerde in een ICER van £40,744 per QALY. De commissie herinnerde aan haar eerdere besluiten over de aanpassing van de bortezomib-doeltreffendheid, waarbij de kosten werden verlaagd tot 8 cycli (zie punt 4.13), en kwam tot de conclusie dat de schatting van het bedrijf van de meest plausibele ICER is, zonder de werkzaamheid van bortezomib) tot 8 cyclus. 27.629 pond per QALY gewonnen en die carfilzomib met dexamethason is een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor mensen met multipel myeloom die slechts 1 eerdere behandeling hebben ondergaan, zonder bortezomib. De commissie heeft onderzocht hoe het bedrijf de in het model gebruikte waarden voor het gebruik van de gezondheidsvoorzieningen had afgeleid, en heeft vastgesteld dat het bedrijf een gemengde methode had gebruikt, waarbij gebruik werd gemaakt van de gepubliceerde nutswaarden van Agthoven et al. (2004) en de utility values van de proeven. De commissie heeft gehoord dat de ERG het meer geschikt achtte om nutswaarden rechtstreeks uit proefgegevens af te leiden, waarbij gebruik werd gemaakt van een mapping algoritme van Proskorovsky et al. (2014). In antwoord op het evaluatieadviesdocument heeft het bedrijf een herziene basiscase ingediend met gebruiksschattingen die rechtstreeks uit de proefgegevens zijn afgeleid. De commissie was van mening dat de benadering in de herziene basiscase passend was en consistent met de voorkeursveronderstellingen ervan. De commissie heeft zich gebogen over het advies over levenslange behandelingen voor mensen met een korte levensverwachting in het laatste technologie-evaluatieproces en -methoden van het Cancer Drugs Fund van NICE. De commissie stelde vast dat de gemiddelde overlevingsratio van lenalidomide en dexamethason op de derde regel 1,3 jaar was. Bij de beoordeling van de totale overleving met bortezomib na de eerste terugval (tweede regel) stelde de commissie vast dat de gemiddelde overlevingsratio van lenalidomide en dexamethason 4,93 jaar was. Bij de beoordeling van de totale overleving met bortezomib na de eerste terugval (tweede regel) stelde de commissie vast dat de gemiddelde overlevingsratio van lenalidomide en dexamethason 4,93 jaar was. De commissie heeft besproken of carfilzomib met lenalidomide en dexamethason de overleving met 3 maanden doet toenemen in vergelijking met lenalidomide en dexamethason, en heeft vastgesteld dat de gemiddelde schattingen van het model onzeker waren en dat de onderzoeksgegevens onvolwassen waren, maar beredeneerd dat er in de totale populatie in het onderzoek een mediane toename was in progressievrije overleving van meer dan 3 maanden (zie rubriek 4.5) en daarom was het zeer waarschijnlijk dat de totale overleving ook langer dan 3 maanden zou zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER's zeer waarschijnlijk hoger waren dan een bereik van £41.429 (en een aanzienlijk hoger niveau) en de belangrijke resterende onzekerheden over de evenredige gevaren en de parametrische verdeling voor extrapolatie (zie paragraaf 4.18), en kwam tot de conclusie dat carfilzomib in combinatie met lenalidomide en dexamethason op de derde regel niet aanbevolen wordt als een kostenefficiënt gebruik van de middelen van NHS. De commissie kwam tot de conclusie dat carfilzomib in combinatie met dexamethason op de tweede regel niet aan de criteria voor de vergelijking van carfilzomib op de tweede regel werd voldaan, maar herinnerde aan de conclusie over de meest plausibele ICER (zie paragraaf 4.19), dat carfilzomib in combinatie met dexamethason op de tweede regel een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen was. Het comité was zich ervan bewust dat een post-hoc subgroepanalyse uit het ENDEAVOR-onderzoek gebaseerd was op de vraag of de patiënten eerder bortezomib hadden gehad (Mateos et al. 2017). De resultaten wezen uit dat de winst in progressievrije overleving en het totale responspercentage met carfilzomib plus dexamethason vergelijkbaar was met die met bortezomib plus dexamethason, ongeacht of de patiënten al dan niet bortezomib hadden gehad. Een klinische expert verklaarde dat bij gebruik van bortezomib als eerste behandeling vaak tot 4 tot 6 cycli beperkt was. Zij voegden eraan toe dat zij niet verwachtten dat het gebruik van bortezomib eerst een behandelingsmodificerend effect zou hebben op carfilzomib. Zij erkenden dat de gegevens die dit ondersteunden, maar de klinische gemeenschap was gebaseerd op een voldoende groot aantal patiënten om een robuuste conclusie te trekken. carfilzomib te gebruiken na ofwel thalidomide ofwel bortezomib. Sinds deze richtlijn voor het eerst in het jaar 2017 werd gepubliceerd, zijn er enkele wijzigingen aangebracht in de behandelingen voor multipel myeloom in het NHS. Tijdens de ontwikkeling van de oorspronkelijke richtlijnen heeft de commissie begrepen dat de patiënten thalidomide of bortezomib plus dexamethason konden krijgen als hun eerste behandeling voor multipel myeloom. De volgende behandeling voor degenen die thalidomide kregen was bortezomib plus dexamethason. De volgende behandeling voor degenen die bortezomib plus dexamethason als eerste hadden, was chemotherapie, maar dit is sindsdien veranderd in bortezomib plus dexamethason (dat wil zeggen, herbehandeling met bortezomib). TA657 Beoordelingstitel: carfilzomib voor eerder behandelde multipel myeloom Key conclusie Carfilzomib in combinatie met dexamethason wordt aanbevolen als een optie voor behandeling met multipel myeloom bij volwassenen. Een vergelijking met externe gegevens bevestigt dat het overlevingsmodel van het bedrijf met de Weibull-distributie plausibeler was dan de Gommpertz-distributie van de ERG, de meest plausibele ICER, waarschijnlijk £27,629 per QALY, verkregen carfilzomib met dexamethason, is een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. Carfilzomib in combinatie met lenalidomide en dexamethason wordt niet aanbevolen voor de behandeling van multipel myeloom. De commissie kwam tot de conclusie dat er een progressievrij overlevingsvoordeel is voor carfilzomib-combinaties ten opzichte van de comparatoren, er onzekerheid was over de aanname van de evenredige gevaren en de keuze van parametrische verdeling voor extrapolatie van de meest plausibele ICER, maar waarschijnlijk boven het bereik van £41,400 per QALY zou kunnen liggen, en aanzienlijk hoger zou kunnen zijn dan de eindpuntscriteria voor autofilzomib met lenalidomide en dexamet lenalidomide. De commissie was zich ervan bewust dat carfilzomib binnen haar vergunning voor het in de handel brengen theoretisch beschouwd zou kunnen worden in andere posities binnen de behandelingsweg (bijvoorbeeld als alternatief voor lenalidomide plus dexamethason op de tweede regel, waarvoor het bedrijf een scenarioanalyse heeft ingediend, en op de volgende lijnen na de derde regel).Het comité kon echter niet in aanmerking komen voor carfilzomib in deze posities omdat er onvoldoende bewijsmateriaal van het bedrijf werd ontvangen. De commissie richtte haar aanbevelingen daarom op de tweede en derde regel.De huidige praktijk van de klinische noodzaak van patiënten, waaronder de beschikbaarheid van alternatieve behandelingen, wees op de emotionele impact en de belasting van ziekten voor patiënten, hun gezinnen en verzorgers en de waarde van carfilzomib, omdat het een extra behandelingsmogelijkheid biedt die goed wordt verdragen. De klinische deskundigen benadrukten het probleem van de opkomende cellen die resistent zijn tegen de huidige behandelingsmogelijkheden. Hoe innovatief is de technologie in zijn potentieel om een significante en substantiële impact op de gezondheidsvoordelen te hebben? De commissie heeft gehoord van de deskundige van de patiënt dat carfilzomib weliswaar intraveneus wordt gegeven, wat vaak patiënten afschrikt, maar belangrijke voordelen biedt ten opzichte van bestaande behandelingen. Carfilzomib lijkt niet te worden geassocieerd met neuropathische bijwerkingen in dezelfde mate als standaardbehandelingen. De commissie kwam tot de conclusie dat patiënten en clinici toegang zouden willen hebben tot carfilzomib omdat het verbeteringen in de kwaliteit van leven biedt ten opzichte van de huidige behandelingsmogelijkheden. Wat is de positie van de behandeling in de verzorgingsroute voor de aandoening? Carfilzomib-therapie zou gebruikt worden op de tweede en derde regel (na eerste en tweede terugval). De commissie heeft nota genomen van de bijwerkingen die in de samenvatting van de productkenmerken zijn opgesomd: ernstige bijwerkingen en toxiciteit worden behandeld door middel van dosisverlaging en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen; mensen die carfilzomib gebruiken, kunnen deze bijwerkingen verdragen en neuropatische bijwerkingen zijn minder duidelijk dan bij andere therapeutische middelen; de commissie was ervan overtuigd dat hoewel carfilzomib geassocieerd is met ernstige bijwerkingen, deze niet significanter zijn dan de bijwerkingen die ervaren worden met andere therapeutische middelen en in de praktijk beheersbaar zijn. De studie had een lagere gemiddelde leeftijd dan de gegevens die verzameld werden over mensen in een Britse register, de HMRN. De commissie begreep echter van de klinische expert dat patiënten in myeloomonderzoeken over het algemeen jonger zijn dan de klinische populatie, en dat patiënten eerder in het Verenigd Koninkrijk worden gediagnosticeerd.De commissie kwam tot de conclusie dat de kenmerken van de patiënten in de onderzoeken algemeen zouden kunnen zijn voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De commissie was op de hoogte van de beperkingen en de onduidelijke resultaten van de niet vooraf gedefinieerde subgroepen.Schatting van de omvang van de klinische effectiviteit, met inbegrip van de sterkte van het bewijsmateriaal De commissie heeft vastgesteld dat de keuze van de variabelen voor de aanpassing van het model de prognoses van de resultaten zijn, met inbegrip van een correctie voor het effect van de behandeling.De commissie kwam tot de conclusie dat de nieuwe ramingen van de onderneming in reactie op het evaluatieadvies redelijk waren voor de besluitvorming. De commissie erkende dat het bedrijf een herziene analyse heeft ingediend van het effect van het gebruik van verschillende parametrische verdelingen voor de raming van de overleving op lange termijn, in de reactie op het beoordelingsdocument.De commissie stelde vast dat het gebruik van de Weibull- of Gompertz-distributie een aanzienlijk effect heeft gehad op de ramingen van de ICER. Na de indiening van nieuwe algemene overlevingsgegevens van het ENDEAVOR-onderzoek aanvaardde de commissie dat de Weibull de meest plausibele keuze was, omdat het werd goedgekeurd door andere studies die langere follow-ups hadden voor de vergelijking van carfilzomib op de tweede regel, maar nog steeds onzeker was over de meest geschikte keuze voor de vergelijking van carfilzomib op de derde regel. Het bedrijf heeft gebruik gemaakt van een gemengde methode, waarbij gebruikswaarden van Agthoven et al. (2004) werden gebruikt en nutswaarden uit de studies werden in kaart gebracht. In antwoord op het evaluatiedocument presenteerde het bedrijf een herziene basiscase met gebruiksschattingen die rechtstreeks op basis van proefgegevens waren opgesteld. De commissie was van mening dat de benadering in de herziene basiscase passend was en in overeenstemming was met de voorkeursveronderstellingen. Zijn er specifieke groepen mensen voor wie de technologie bijzonder kostenefficiënt is? Geen specifieke overwegingen. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van de kostenefficiëntie? Het comité was het ermee eens dat de evenredige gevarenveronderstelling en de keuze van parametrische verdeling voor extrapolatie de belangrijkste drijfveren waren voor het model voor de vergelijking van carfilzomib op de derde regel en de tweede regel. Voor de vergelijking van carfilzomib op de derde regel was de meest plausibele ICER onzeker, maar zeer waarschijnlijk was de schatting van het bedrijf hoger dan de schatting van £41.429 per QALY. Voor de vergelijking van carfilzomib op de tweede regel was de meest plausibele ICER afhankelijk van de keuze van de parametrische verdeling die gebruikt werd voor extrapolatie van de overleving. Na overweging van het nieuwe bewijs dat door de firma over de gehele overleving werd geleverd, na opschorting van de eerste eindevaluatiebepaling, heeft de commissie de meest geschikte extrapolatiecurve goedgekeurd die waarschijnlijk de Weibull-distributie zou zijn. Zij heeft geconcludeerd dat de meest plausibele ICER £27.629 per QALY is verkregen. Aanvullende factoren die in aanmerking zijn genomen voor patiëntentoegangsprogramma's (PPRS) Het comité heeft niets gehoord om te suggereren dat er een andere kijk te hebben op de relevantie van de PPRS voor deze beoordeling. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de behandeling met carfilzomib na eerste of tweede terugval niet voldoet aan de criteria voor het einde van het leven, maar dat de studiegegevens meer dan 3 maanden progressievrije overleving lieten zien voor carfilzomib vergeleken met lenalidomide plus dexamethason, maar de modelmatige algehele overlevingsschatting voor lenalidomide plus dexamethason was langer dan 24 maanden.De commissie kwam tot de conclusie dat voor de vergelijking van carfilzomib in de eerste of tweede regel niet voldoet aan de criteria voor het einde van het leven.
5,929
4,483
b790c79e8847b279c5c682093e613b4b9d403a43
nice
Isatuximab met pomalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd en refractair multipel myeloom Isatuximab met pomalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd en refractair multipel myeloom met isatuximab (Sarclisa) met pomalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd en refractair multipel myeloom bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met isatuximab plus pomalidomide en dexamethason, die in de NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen de bestaande financieringsregelingen voor hen voortzetten totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Het bedrijf stelt voor dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason alleen worden gebruikt voor mensen die al 3 behandelingen hebben ondergaan. Hoewel effectieve opties na 2 behandelingen ook nodig zijn, zijn de gegevens over de klinische en de kosten-efficiëntie van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason op dit punt in de behandelingsroute niet geschikt voor besluitvorming. Na 3 behandelingslijnen hebben mensen gewoonlijk pomalidomide plus dexamethason, of alleen daratumumab (in het Cancer Drugs Fund). Uit klinische studies blijkt dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason de ziekte vertragen en de duur van de behandeling met pomalidomide plus dexamethason verhogen, maar het onderzoek is nog niet afgesloten, zodat het voordeel op de langere termijn onzeker is. De kosten-efficiëntieschattingen voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason na 3 eerdere behandelingswijzen zijn onzeker vanwege beperkingen in de klinische gegevens. De schattingen zijn hoger dan wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Het verzamelen van meer gegevens uit het lopende onderzoek en uit de NHS-praktijk zou helpen om een aantal onzekerheden aan te pakken. Isatuximab plus pomalidomide en dexamethason kan na 3 eerdere behandelingen kosteneffectief zijn wanneer gebruik wordt gemaakt van het commerciële aanbod van het bedrijf als onderdeel van een beheerde toegangsovereenkomst. Daarom wordt isatuximab plus pomalidomide en dexamethason aanbevolen voor gebruik in het geneesmiddelenfonds voor kanker.# Informatie over isatuximab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Isatuximab (Sarclisa, Sanofi) in combinatie met pomalidomide en dexamethason heeft een vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van volwassen patiënten met recidief en refractair multipel myeloom die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben gekregen, waaronder lenalidomide en een proteasoomremmer, en ziekteprogressie hebben aangetoond bij de laatste therapie". De voorgestelde lijstprijs voor isatuximab in de bedrijfsaanvraag bedraagt £506.94 voor een 100-mg injectieflacon of £2,534.70 voor een 500-mg injectieflacon. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt Isatuximab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door Sanofi verstrekte bewijzen, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep ERG, het technische rapport en de antwoorden van de belanghebbenden, zijn bekend. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige beschrijving van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat een aantal kwesties tijdens de technische betrokkenheid waren opgelost en was het ermee eens dat: de modelperiode 20 jaar zou moeten zijn om alle voordelen en kosten van de interventie en de comparatoren in te schatten. Het voorstel van het bedrijf tot wijziging van zijn model, waarin de kosten van het gebruik van geneesmiddelen bij het begin van elke cyclus worden vastgesteld, is terecht. De commissie heeft erkend dat er nog steeds onzekerheid is over de ingediende analyses (zie technisch verslag, tabel 4, bladzijde 40) en heeft deze in haar besluitvorming meegenomen. De experts van de patiënten verklaarden dat zij ernstige symptomen veroorzaken, die een significante invloed hebben op de kwaliteit van het leven van de patiënten en een grote uitdaging hebben voor de verzorgers. Zij wezen op de psychologische gevolgen voor de patiënten die het einde van het behandelingsproces naderen, waar verdere behandelingsmogelijkheden beperkt zijn. De commissie was zich ervan bewust dat de behandeling van de patiënten een scala aan verschillende behandelingsmogelijkheden heeft. Een deskundige van de patiënten merkte op dat sommige behandelingen mondeling zijn en mensen ze thuis kunnen nemen, maar sommige mensen geven de voorkeur aan behandeling in het ziekenhuis. Hij wees er ook op dat behandelingen die het verloop van de ziekte vertragen, wat zwaarder weegt dan de negatieve gevolgen van hun bijwerkingen. De commissie erkende de noodzaak van effectieve behandelingsmogelijkheden voor eerder behandelde multipel myeloom, en kwam tot de conclusie dat mensen een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen. Na 1 eerdere behandeling kan men opnieuw bortezomib krijgen, samen met een tweede stamceltransplantaat.Als een stamceltransplantaat niet geschikt is: voor onbehandelde ziekte, zijn behandelingen onder andere thalidomide of bortezomib plus een alkylerend middel, bijvoorbeeld melfalan of cyclofosfamide, en een corticosteroïde, bijvoorbeeld dexamethason. Lenalidomide plus dexamethason is ook een optie wanneer thalidomide niet geschikt is. Na 1 eerdere behandeling zijn er opties zoals lenalidomide plus dexamethason als de persoon al eerder bortezomib heeft gehad, of carfilzomib plus dexamethason als ze daarvoor geen bortezomib hebben gehad. In de vergunning voor het in de handel brengen van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason wordt gesteld dat het moet worden gebruikt na lenalidomide en een proteasoomremmer, wat betekent dat na twee eerdere behandelingen of later, Proteasoomremmers omvatten bortezomib, carfilzomib en izazomib, maar de vergunning voor het in de handel brengen geeft niet de positie in de behandelingsroute aan. De firma koos ervoor om isatuximab plus pomalidomide en dexamethason te positioneren na 3 eerdere behandelingslijnen. De klinische expert verklaarde dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason, een persoon die lenalidomide moet hebben gehad, na 2 eerdere behandelingen, met izozambib en dexamethason, of met dexamethason. De commissie heeft tijdens haar eerste vergadering besloten dat zij haar discussie zou toespitsen op mensen die al drie eerdere behandelingen hebben ondergaan. Na 2 eerdere behandelingslijnen zijn de opties lenalidomide plus dexamethason of panobinostat plus bortezomib en dexamethason beschikbaar. Na 3 eerdere behandelingslijnen zijn onder andere pomalidomide plus dexamethason of panobinostat plus bortezomib en dexamethason. Daratumumab alleen of ixamib plus lenalidomide en dexamethason zijn beschikbaar in het geneesmiddelenfonds voor kanker.Isatuximab plus pomalidomide en dexamethason kunnen worden gebruikt of mensen al dan niet een stamceltransplantaat hebben gehad. De klinische experts hebben verklaard dat na recente NICE-richtlijnen, het gebruik van lenalidomide plus dexamethason voor onbehandelde ziekten en het gebruik van daratumumab plus bortezomib en dexamethason na 1 eerdere behandelingsprocedure, de multipele myelomapathway snel evolueert. De commissie herinnerde eraan dat voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason zowel de vergunning voor het in de handel brengen als het definitieve toepassingsgebied van NICE ten minste 2 eerdere behandelingen omvatten, waaronder lenalidomide en een proteasoomremmer; zij herinnerde eraan dat lenalidomide en bortezomib nu opties zijn voor onbehandeld multipel myeloom en na 1 eerdere behandelingsfase (zie rubriek 3.2); de patiëntdeskundige verklaarde dat patiënten de voorkeur zouden geven aan een aanbeveling van NICE om de populatie die onder de vergunning voor het in de handel brengen valt, op te nemen in plaats van deze te beperken tot degenen die eerder behandeld zijn geweest met andere geneesmiddelen. (zie punt 3.24) De commissie is tot de conclusie gekomen dat er geen behoefte is aan nieuwe effectieve behandelingsmogelijkheden voor mensen die al twee eerdere behandelingen hebben ondergaan. Het comité herinnerde eraan dat behandelingen die worden aanbevolen in het Kanker Drugs Fund niet worden beschouwd als comparaters. Het bedrijf heeft niet overwogen panobinostat plus bortezomib en dexamethason een relevante comparator te zijn voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason na 3 eerdere behandelingen. Het verklaarde dat dit te wijten was aan de toxische schadelijke effecten en het gebrek aan waargenomen werkzaamheid dat door geraadpleegde geneesmiddelen voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason werd waargenomen, wat betekent dat het gewoonlijk wordt gebruikt na 4 eerdere behandelingen. Om te voldoen aan het uiteindelijke toepassingsgebied van NICE, heeft het bedrijf de klinische en kosteneffectieve werking van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason vergeleken met panobinostat plus bortezomib en dexamethason. De commissie heeft vastgesteld dat na 3 eerdere behandelingen, pomalidomide plus dexamethason, de klinische deskundigen op de vergadering verklaard dat daratumumab, beschikbaar in het geneesmiddelenfonds voor kanker, of pomalidomide plus dexamethason, de meest gebruikte opties zijn, na 3 eerdere behandelingslijnen, en verklaarden dat chocolaminostat plus bortezomib en dexamethason zeer zelden gebruikt worden na 3 eerdere behandelingen vanwege toxiciteit en waargenomen slechte klinische werkzaamheid. Na 3 eerdere behandelingen is pomalidomide plus dexamethason de enige relevante comparator. ICARIA-MM is een open-label, willekeurig onderzoek waarbij isatuximab plus pomalidomide en dexamethason werden vergeleken met pomalidomide plus dexamethason. Het primaire resultaat was progressievrije overleving. Omdat het bedrijf isatuximab plus pomalidomide en dexamethason als behandelingsmogelijkheid na 3 eerdere behandelingslijnen had, heeft het klinische-doeltreffendheidsgegevens opgeleverd van een post- hoc subgroep van mensen van ICARIA-MM die 3 eerdere behandelingslijnen had. De commissie was zich ervan bewust dat deze subgroep niet gestratificeerd was en dus geen willekeurige groep was. Bij de tussentijdse gegevensverlaging (oktober 2018) was de gemiddelde follow-up 11,6 maanden in het onderzoek voor mensen met 3 eerdere behandelingslijnen. Voor progressievrije overleving was de interim-subgroepanalyse gebaseerd op slechts ongeveer de helft van de patiënten met voorvallen. Hieruit bleek dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason de mediane progressievrije overleving extendeded in vergelijking met pomalidomide plus dexamethason van 7,8 maanden tot 13,3 maanden (risicoratio 0,598; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,348 tot 1,003, p=0,0611) Voor tijd tot overlijden was de interim-subgroepanalyse gebaseerd op 11 sterfgevallen in de behandelingsgroep (met inbegrip van 52 personen) en 23 sterfgevallen in de controlegroep (met inbegrip van 58 personen) en zwaar gecensureerde gegevens. De conclusie luidde dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason de progressievrije en totale overleving waarschijnlijk zouden verlengen in vergelijking met pomalidomide plus dexamethason na 3 eerdere behandelingslijnen, maar dat de mediane follow-up kort was, de subgroep klein was en de gegevens onvolwassen waren. Het bedrijf merkte op dat slechts 1 persoon in ICARIA-MM een eerdere anti-CD38-antilichaambehandeling had ondergaan. De klinische experts verklaarden dat in NHS-onderzoek om andere redenen dan ziekteprogressie een anti-CD38-antistof-antilichaambehandeling zou worden toegepast. Dit betekent dat veel mensen na drie eerdere behandelingen steeds vaker een anti-CD38-antistof hadden gekregen.Het klinische lood van het Cancer Drugs Fund merkte op dat daratumumab goed verdragen wordt en dat weinig mensen het zouden stoppen om andere redenen dan progressie van de ziekte. De klinische experts en het klinische lood van het Cancer Drugs Fund merkten ook op dat er sprake was van een hoge biologische plausibiliteit dat de reactie op isatuximab verminderd zou zijn bij mensen wiens ziekte ongevoelig was voor eerdere behandeling met daratumumab. De commissie erkende dat de klinische werkzaamheid van isatuximab plus pomalidomide en dexametha bij mensen die eerder anti-CD38-antilichaambehandeling hadden ondergaan, niet was aangetoond. isatuximab plus pomalidomide en dexamethason, wanneer de ziekte refractair is voor een eerder anti-CD38 monoclonaal antilichaam. De commissie was zich ervan bewust dat sommige van deze behandelingen, zoals daratumumab en lenalidomide, op dit moment niet beschikbaar waren in de route in het NHS, en dat ze de levensduur kunnen verlengen. De klinische experts verklaarden dat voor mensen die vier eerdere behandelingen hebben ondergaan, er geen standaardbehandelingen zijn in de huidige klinische praktijk van NHS, en behandelingen op dit punt in de route waarschijnlijk niet doeltreffend zouden zijn. De klinische experts waren daarom van mening dat behandelingen na 4 of meer eerdere behandelingen in het ICARIA-MM onwaarschijnlijk waren om de overlevingsresultaten in de ICARIA-MM-subgroep te beïnvloeden. Meer mensen hadden daratumumab in de arm van pomalidomide plus dexamethason en meer mensen hadden lenalidomide in de arm van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason. De commissie kwam tot de conclusie dat de daaropvolgende behandelingen die mensen hadden in de klinische praktijk van ICARIA-MM geen afspiegeling waren van de klinische praktijk van NHS. ## Isatuximab plus pomalidomide en dexamethason breidt zowel de progressievrije als de algemene overleving uit, maar de gegevens zijn onvolwassen.# Het is niet gepast om isatuximab plus pomalidomide en dexamethason te gebruiken wanneer de ziekte refractair is voor een eerder anti-CD38 monoklonaal antilichaam.# Volgende behandelingen in ICARIA-MM weerspiegelen de klinische praktijk van NHS niet: het economische model van het bedrijf: het model van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het bedrijf koos voor een opsplitsing gebaseerd overlevingsmodel om de kostenefficiëntie van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason te schatten. Het model omvatte drie gezondheidstoestanden: progressievrij, gevorderd en dood. De kans dat het bedrijf in een bepaalde gezondheidstoestand verkeert, werd bepaald door het gebied onder de curven voor progressievrije overleving en algehele overleving of het verschil daarvan. De commissie was van mening dat de verdeling die werd gekozen voor een schatting van de totale overleving de incremental cost-activity ratio (ICER) betreft. De ERG heeft vastgesteld dat de exponentiële verdeling de beste statistische resultaten oplevert voor de gegevens van de trial, maar dat andere distributies vergelijkbare statistische resultaten hadden. De commissie stelde vast dat omdat er slechts beperkte gegevens beschikbaar waren voor het onderzoek, de statistische geschiktheid van een curve van beperkte betekenis was bij de selectie van de meest geschikte verdeling, zij hoorde dat 2 van de 3 klinische adviseurs van het bedrijf die gebruik maakten van de Weibull, terwijl de andere deskundigen de voorkeur gaven aan de exponentiële verdeling. Om een mogelijke algehele overleving na de follow-upperiode van de ICARIA-MM-studie aan te tonen, heeft het bedrijf een studie vastgesteld waarin de totale overleving gedurende 2 onderzoeken met één arm van het anti-CD38-antilichaam daratumumab (GEN501 en SIRUS) werd samengevoegd met een mediane follow-up van 36,3 maanden vergeleken met 11,6 maanden voor het ICARIA-MM-onderzoek.Het bedrijf verklaarde dat de exponentiële en log-normale verdelingen het beste passen bij de gegevens over daratumumab op langere termijn.De ERG stelde vast dat het redelijk was aan te nemen dat behandelingen van dezelfde klasse een vergelijkbaar statistisch model zouden kunnen volgen. De ERG heeft ook een analyse uitgevoerd met behulp van de log-normal-distributie, die zij op basis van de huidige gegevens aannemelijk achtte, omdat de log-normal-functie de risico's vermindert. De ERG verklaarde dat het redelijk was om een andere verdeling te gebruiken om de totale overlevingsgegevens voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason te extrapoleren voor die voor pomalidomide en dexamethason, aangezien isatuximab een ander werkingsmechanisme heeft. De ERG wees er echter op dat bij het gebruik van afzonderlijke distributies geen gemeenschappelijke verdeling nodig was, zoals het bedrijf voor de Weibull-distributie had gedaan om de pomalidomide- en dexamethason-gegevens te extrapoleren. Voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason en de onafhankelijke Weibull voor pomalidomide plus dexamethason was plausibel. Het bedrijf stelde vast dat meer mensen een minimale restziekte en ziekte hadden met een gedeeltelijke respons of beter met isatuximab plus pomalidomide en dexamethason dan met pomalidomide en dexamethason. Het gaf aan dat degenen wiens ziekte reageerde op de behandeling gedurende een aanzienlijke periode kunnen leven. De ERG erkende dat de overleving kan verschillen afhankelijk van de vraag of er sprake was van een minimale restziekte of reactie op de behandeling, maar deze gegevens van ICARIA-MM waren onzeker. Het bedrijf deed ook een analyse waarbij gebruik werd gemaakt van een veronderstelde verhouding tussen progressievrije en totale overleving, gebaseerd op een literatuuronderzoek naar meta-analyse van de onderzoeken. Het bedrijf noemde 3 ratio's die duidelijk verschilden en beschouwden als de meest plausibele. De ratio's werden toegepast op de log-normale verdeling die het had gebruikt voor de schatting van progressievrije overleving. De firma gebruikte de algemene overlevingsgegevens die het bedrijf had verkregen met behulp van progressievrije overlevingsgegevens van ICARIA-MM en de verhouding die het meest aannemelijk achtte om sommige van de gecensureerde algehele overlevingsgegevens te vervangen.De firma merkte op dat de totale overlevingsresultaten op basis van de curven van deze alternatieve analyses leken overeen te komen met die voorspeld door de exponentiële exponentiële distributie van het bedrijf.De commissie was zich ervan bewust dat progressievrije overleving belangrijk is voor de patiënten en door de regelgevende instanties aanvaard werd als bewijs van effectiviteit, maar dat de exacte relatie tussen deze twee parameters onzeker was en dat het bedrijf geen rekening hield met de resultaten van progressievrije overleving. plus pomalidomide en dexamethason. Bij de tweede vergadering heeft het bedrijf zijn basiscase bijgewerkt om een Weibull-distributie te gebruiken om de totale overlevingsgegevens voor pomalidomide en dexamethason van ICARIA-MM te extrapoleren. Het heeft ook bewijsmateriaal opgeleverd voor de oorspronkelijke keuze van een exponentiële verdeling voor een schatting van de totale overleving voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason. Dit bewijsmateriaal omvatte geen nieuwe overlevingsgegevens van ICARIA-MM, maar ook gegevens over de ervaring van personen die na 4 eerdere behandelingslijnen daratumumab monotherapie hadden (zie paragraaf 3.13). Het bedrijf omvatte ook een analyse met surrogaat-eindpunten, zoals progressievrije overleving, diepte van de respons op de behandeling en het bereiken van een minimale restziekte tot model voor algemene overleving (zie paragraaf 3.14). De commissie was zich ervan bewust dat sommige van de behandelingen die na 4 of meer eerdere behandelingen in ICRIA-MM werden gegeven, niet beschikbaar zouden zijn in de klinische praktijk van NHS en de levensduur zouden kunnen verlengen (zie paragraaf 3.9); ook was zij zich ervan bewust dat deze behandelingen de totale kosten in beide behandelingsarmen beïnvloedden. Voor de eerste vergadering van de commissie gebruikte het bedrijf de omgekeerde waarschijnlijkheid van het censureren van de wegingsmethode om het effect van behandeling met daratumumab en lenalidomide na 4 eerdere behandelingen aan te passen.Het bedrijf achtte het redelijk om deze methode te onderzoeken omdat het een klein aantal mensen betrof en niet alle factoren in verband had gebracht met het gebruik van daratumumab of lenalidomide. Het bedrijf verklaarde dat de analyse leidde tot een licht verhoogde schatting van de overleving van zowel isatuximab plus pomalidomide als dexamethason en pomalidomide en dexamethason bij verwijdering van daratumumab en lenalidomide, en dat dit onwaarschijnlijk was en dus geen kosten-batenanalyse met behulp van deze aanpassing bevatte. Het comité kwam tot de conclusie dat de aanpassing van de onderzoeksgegevens en de kosten voor latere behandelingen die niet in de klinische praktijk beschikbaar waren, wenselijk was, maar de firma niet volledig rapporteerde of de resultaten van de gevraagde analyse presenteerde. Het bedrijf was van mening dat de totale overlevingsresultaten van een onderzoek waarbij behandelingen in het NHS niet beschikbaar waren, algemeen bekend waren voor het NHS, en dat de NHS de kosten zou dragen voor de geneesmiddelen die het niet aanbiedt. Het bedrijf verklaarde dat de klinische deskundigen op de eerste vergadering van de commissie verklaarden dat deze behandelingen waarschijnlijk geen invloed zouden hebben op de overleving na 4 of meer eerdere behandelingen. De ERG benadrukte dat deze aanpak, dat wil zeggen om de effecten te behouden, de kosten niet zou verminderen, omdat ze hoge kostenbehandelingen omvatten die niet op deze plaats worden aanbevolen in het behandelingstraject in het NHS. De ERG merkte op dat de verwijdering van behandelingen de totale kosten in de isatuximab plus pomalidomide en dexamethaine arm verminderden dan in de arm van pomalidomide plus dexamethason. De commissie erkende dat de analyse van de ERG die de kosten van daratumumab en lenalidomide na 4 of meer eerdere behandelingslijnen heeft verwijderd, niet op effecten was afgestemd, maar dat de ERG heeft vastgesteld dat de gemelde overlevingsrisicoratio van de aanpassingsanalyse niet duidelijk verschilt van die van de huidige ICARIA-MM-gegevens. De commissie kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur had gegeven aan analyses die zijn aangepast voor zowel de effecten als de kosten van daratumumab en lenalidomide, gegeven na 4 eerdere behandelingen, met de volledig gerapporteerde methoden, maar zonder deze analyses was het redelijk om de kosten van deze behandelingen te verlagen, vooral omdat de klinische experts hebben gesuggereerd dat behandelingen die na 4 eerdere behandelingen waarschijnlijk minimale gevolgen zouden hebben voor de overleving. Het bedrijf heeft de EQ-5D-5L-gegevens in kaart gebracht met behulp van de EQ-5D-3L-vragenlijst voor de schatting van het gemiddelde nut voor de gezondheidstoestand van de gevorderde en gevorderde ziekte. Dit is in overeenstemming met de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologische methoden. De nutswaarde voor de progressievrije gezondheidstoestand in de isatuximab plus pomalidomide en dexamethason arm was iets hoger dan die voor de pomalidomide plus dexamethason arm (0.719 in vergelijking met 0,717). Het bedrijf heeft voor beide wapens een nutswaarde van 0,611 toegepast voor de gevorderde ziektetoestand. Ondanks het hogere percentage ongewenste voorvallen in de isatuximab plus pomalidomide en dexamethason-arm van het onderzoek, zijn er minder mensen gestopt met de behandeling vanwege ongewenste voorvallen dan in de pomalidomide plus dexamethason-arm (7,8% tegenover 17,2%). De commissie was zich ervan bewust dat zowel de ERG als het bedrijf andere verdelingen in gevoeligheidsanalyses gebruikten om progressievrije overleving te schatten, maar dat dit weinig effect had op de economische modelresultaten. De commissie was het erover eens dat de log-normale verdeling geschikt was om progressievrije overleving te schatten. ## De aanpassing van de proefgegevens en de kosten voor daaropvolgende behandelingen is passend, maar het bedrijf heeft de gevraagde analyse niet verstrekt. In zijn basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat het gebruik van isatuximab in overeenstemming was met eerdere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie in multipel myeloom, maar het bedrijf gaf ook aan dat er mogelijkheden waren voor het delen van flacons, wat de verspilling van geneesmiddelen zou kunnen verminderen.Het ERG modeleerde een scenario zonder verspilling om het effect op de ICER te benadrukken, terwijl dit in de klinische praktijk onwaarschijnlijk was. Het klinische lood in het Cancer Drugs Fund bevestigde dat het gebruik van geneesmiddelen waarschijnlijker was, vooral indien behandelingen niet op grote schaal worden toegepast. De ERG stelde vast dat de relatieve dosis-intensiteit, dat wil zeggen de verhouding tussen de dosis van de voorgeschreven dosis en de geplande dosis, van pomalidomide lager was dan die van de isatuximab plus die van dexamethamine arm in ICARIA-MM. Het modeleerde een scenario waarbij uitgegaan werd van 100% relatieve dosis-intensiteit in beide behandelingsarmen, om het effect op de ICER te benadrukken. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het gebruik van drugs plaatsvindt en dat het uitgangspunt van het bedrijf voor het verspillen van drugs en de relatieve dosis-intensiteitsveronderstellingen gepast waren. De commissie heeft ook begrepen dat de behandelingskosten een belangrijke motor waren voor de kostenefficiëntie van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason, en dat de behandelingskosten voor een groot deel bepaald werden door de tijd die het bedrijf in de behandelingsgegevens in ICARIA-MM heeft verzameld. De commissie was zich ervan bewust dat omdat het onderzoek aan de gang was, sommige mensen op het moment van de tussentijdse analyse werden behandeld (27,6% in de arm van pomalidomide plus dexamethason en 45,1% in de arm van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason). Dit voegde onzekerheid toe aan elke extrapolatie. Het bedrijf koos voor een exponentieel model in zijn basisgeval om de tijd op behandeling te schatten. De ERG benadrukte dat alternatieve modellen de ICER hebben verhoogd. Het comité was van mening dat er een zekere onzekerheid bestond rond het meest plausibele model om de tijd op behandeling te schatten, maar kwam tot de conclusie dat de keuze van het bedrijf redelijk was, gezien de beschikbare gegevens. De firma verklaarde dat er problemen waren bij het aantonen van de kostenefficiëntie van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason vanwege de relatief hoge kosten van pomalidomide. Pomalidomide wordt gemaakt door een ander bedrijf en is verkrijgbaar met een vertrouwelijke korting. Het bedrijf erkende op de tweede vergadering dat dit betekende dat het niet bekend was met de prijs van zijn eigen behandelingscombinatie, noch met de comparator, die zowel pomalidomide (en dexamethason) omvat. Het bedrijf merkte op dat pomalidomide plus dexamethason een aanbevolen behandelingsmogelijkheid was voor multipel myeloom na 3 behandelingen en deel uitmaakte van de standaardzorg. Daarom heeft het 2 alternatieve scenario-analyses voorgesteld, waarbij de kosten van pomalidomide en dexamethason uit de isatuximab plus pomalidomide en dexamethason werden verwijderd, wanneer: de kosten voor behandeling met pomalidomide plus dexamethason werden verwijderd. Het oorspronkelijke basisgeval van het bedrijf ging ervan uit dat het relatieve overlevingsvoordeel van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason, vergeleken met pomalidomide plus dexamethason, voor de rest van het leven op hetzelfde niveau gehandhaafd bleef, wat betekent dat mensen die op lange termijn overleven, op elk moment een lager risico lopen te sterven wanneer ze isatuximab plus pomalidomide en dexamethason arm nemen dan wanneer ze pomalidomide plus dexamethason gebruikten, zelfs lang na het stoppen van de behandeling.Het bedrijf had niet de mogelijkheid dat de effecten van behandeling in de loop der tijd zouden afnemen, maar werden getest op evenredige gevaren, die door de onderzoeksgegevens werden ondersteund. In de tweede vergadering werd een exponentiële verdeling opgenomen (een constante hazard rate) om de algehele overlevingsgegevens voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason te extrapoleren. Het bedrijf had ook een Weibull-distributie (een verhoogde hazard rate) om de totale overleving van pomalidomide en dexamethason te extrapoleren (zie rubriek 3.12). Het bedrijf verklaarde dat de exponentiële verdeling waarschijnlijk ook behandelingseffect had, omdat mensen waarvan de ziekte reageert op isatuximab plus pomalidomide en dexamethason een lange periode zouden kunnen doorleven (zie punt 3.14). De ERG verklaarde dat door gebruik te maken van een exponentiële verdeling voor isatuximab plus pomalidomide en dexamethason, en een Weibull-distributie voor pomalidomide en dexamethason, het relatieve behandelingseffect van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason gedurende langere tijd. Het comité was van mening dat een toenemend relatieve behandelingseffect van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason in de loop van de tijd potentieel plausibel was, maar zeer onzeker vanwege de onnauwkeurigheid van de ICARIA-MM-gegevens. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van de levensomstandigheden van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technologie. De gemiddelde totale overleving in de pomalidomide plus dexamethason-arm van de ICARIA-MM-subgroep met 3 eerdere behandelingslijnen was 14,4 maanden. De ERG stelde vast dat het gemiddelde overlevingsmodel hoger was dan de mediaan (deze waarden zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld). De firma verwees naar epidemiologisch bewijs waaruit bleek dat de gemiddelde totale overleving minder dan 14 maanden bedroeg bij mensen met recidief of refractair multipel myeloom dat 3 eerdere behandelingen had. De klinische experts verklaarden dat de levensverwachting voor mensen in deze groep minder dan 2 jaar bedroeg. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat het criterium voor de korte levensverwachting werd gehaald. De commissie erkende de onzekerheid over de voordelen die de behandeling met pomalidomide plus dexamethason heeft opgeleverd, maar kwam tot de conclusie dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason de gemiddelde totale overleving langer dan drie maanden hebben verlengd ten opzichte van pomalidomide plus dexamethason. De commissie kwam tot de conclusie dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason, na 3 eerdere behandelingen, aan de criteria voldeden om beschouwd te worden als een levenslange, eindeloze behandeling. Tijdens de tweede vergadering heeft het bedrijf een analyse gemaakt met behulp van gegevens van personen die 2 eerdere behandelingen hadden ondergaan, vergeleken met isatuximab plus pomalidomide en dexamethason met panobinostat plus bortezomib en dexamethason, de comparator die in het definitieve toepassingsgebied van NICE vermeld stond na 2 eerdere behandelingen. Dit was in antwoord op het verzoek van de commissie op de eerste vergadering, nadat zij had gehoord dat dit deel van het behandelingstraject nog niet beantwoord was (zie paragraaf 3.4). Het bedrijf heeft verklaard dat het deze analyse onderzocht heeft omdat de ICARIA-MM-gegevens nog minder rijp waren voor mensen die 2 eerdere behandelingen hadden gehad dan voor mensen die 3 eerdere behandelingen hadden. dexamethason vergeleken met panobinostat plus bortezomib en dexamethason na 2 eerdere behandelingen was niet robuust genoeg voor de besluitvorming. De commissie heeft vastgesteld dat de verwijdering van de kosten van pomalidomide en dexamethason uit de arm met isatuximab plus pomalidomide en dexamethason niet op zijn plaats is. De conclusie van de commissie is dat de verwijdering van de kosten van pomalidomide en dexamethason uit de arm met isatuximab plus pomalidomide en dexamethason niet op zijn plaats is. Een toenemend effect op de behandeling van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason na verloop van tijd is potentieel plausibel, maar onzeker. De kosten-batenanalyse na 2 eerdere behandelingen is niet robuust genoeg om beslissingen te nemen. Het comité geeft aan wat de voorkeur heeft vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor isatuximab, pomalidomide en de vergelijkingsmiddelen. De totale overleving wordt geschat aan de hand van een exponentiële of log-gewone extrapolatie in de isatuximab plus pomalidomide- en dexamethason-arm en een onafhankelijk aangebrachte extrapolatie van Weibull in de arm van pomalidomide en dexamethason (zie rubriek 3.13), gebruik overlevingsschattingen voor beide behandelingsarmen die zijn aangepast voor daratumumab en lenalidomide, die niet worden gebruikt in de klinische praktijk van NHS na 4 of meer eerdere behandelingen, met of zonder (afhankelijk van de geldigheid van de aanpassingsanalyse) waarbij de kosten van deze behandelingen worden verwijderd (zie rubrieken 3.9 en 3.17), waarbij gebruik wordt gemaakt van de verkwisting van het geneesmiddel en de relatieve dosis. De commissie was van mening dat de bewijsbasis onvolwassen was, wat betekende dat het meest plausibele ICER-bereik zeer onzeker was. De commissie was het erover eens dat de onzekerheid in de huidige gegevensbasis te groot was om er zeker van te zijn dat het meest plausibele ICER-bereik beneden het bereik lag dat NICE normaal gezien beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor een levenslange behandeling aan het einde van het leven. Daarom kwam zij tot de conclusie dat het niet kon aanbevelen isatuximab plus pomalidomide plus dexamethason voor routinematig gebruik bij volwassenen met gerecidiveerd en refractair multipel myeloom. De firma gaf blijk van belangstelling voor de behandeling van isatuximab plus pomalidomide en dexamethason voor het geneesmiddelenfonds voor kanker. De gegevens van ICARIA-MM waren onvolwassen (de gegevens werden geschrapt in oktober 2018) en de mediane totale overleving werd niet bereikt in de isatuximab plus pomalidomide en dexamethason-arm. ICARIA-MM zal in maart 2022 worden afgesloten. Aanvullende gegevens uit dit onderzoek zouden kunnen helpen bij het verminderen van onzekerheden bij de schatting van de progressievrije en algemene overleving op lange termijn en de tijd die nodig is voor de behandeling. De commissie was zich ervan bewust dat de totale overleving en de tijd van de schattingen van de behandeling de belangrijkste oorzaak waren van de kostenefficiëntieresultaten (zie rubrieken 3.11, 3.12, 3.13 en 3.19). Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund gaf aan dat, omdat daratumumab, een anti-CD38 monoclonal antistof, na 1 eerdere behandeling, minder mensen in aanmerking komen voor isatuximab, een andere anti-CD38 monoclonal antistofbehandeling, na 3 eerdere behandelingen, waardoor de hoeveelheid gegevens die in de klinische praktijk voor isatuximab verzameld zou kunnen worden, verder zou kunnen worden beperkt. Het bedrijf beschouwt isatuximab plus pomalidomide en dexamethason als innovatief omdat het de eerste behandelingsmogelijkheid is voor gerecidiveerd en refractair multipel myeloom om een anti-CD38 monoclonal antistof en een immuunmodulator te combineren. Het bedrijf wees er ook op dat de behandeling gunstig is voor een populatie die veel eerdere behandelingen heeft ondergaan. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund gaf aan dat er op dit moment geen anti-CD38 anti-CD38-antistofbehandelingen worden aanbevolen voor de routinematige behandeling van multipel myeloom. Hij merkte ook op dat het bedrijf een aanbeveling in het Cancer Drugs Fund heeft gesteund. Maar het Cancer Drugs Fund biedt al toegang tot anti-CD38-behandeling na 1 eerdere behandelingswijze (daratumumab plus bortezomib en dexamethason) en na 3 eerdere behandelingen (daratumumab alleen). De commissie was van mening dat het model alle gezondheidsvoordelen bevat, en heeft geconcludeerd dat er geen aanwijzingen zijn dat de behandeling met isatuximab plus pomalidomide en dexamethason extra voordelen heeft opgeleverd. Het comité heeft besloten dat isatuximab plus pomalidomide en dexamethason voldoen aan de criteria voor opname in het Cancer Drugs Fund, wanneer het commerciële aanbod van het bedrijf als onderdeel van de beheerstoegangsovereenkomst wordt gebruikt. Het aanbevolen isatuximab plus pomalidomide en dexamethason voor gebruik via het Cancer Drugs Fund als een optie voor recidief en refractair multipel myeloom. Het wordt alleen aanbevolen als mensen 3 eerdere behandelingen hebben gehad (met inbegrip van lenalidomide en een proteasoomremmer), en hun ziekte is verder gevorderd met de laatste behandeling. Ook de voorwaarden in de beheerstoegangsovereenkomst moeten worden gevolgd. Bij de volgende herziening van de richtsnoeren moet het bedrijf de voorkeursveronderstellingen van het comité gebruiken (tenzij nieuw bewijsmateriaal anders aangeeft), zoals uiteengezet in paragraaf 3.25. Er is geen aandacht besteed aan kwesties die verband houden met de gelijke behandeling of de sociale waarde.
7,438
5,264
f7fa9e080643a1e7bc4eaabd7c166bf049caab8a
nice
Galcanezumab voor het voorkomen van migraine Galcanezumab voor het voorkomen van migraine Op basis van bewijsmateriaal kan men alleen aanbevelingen doen over galcanezumab (Emgaliteit) ter voorkoming van migraine bij volwassenen. # Aanbevelingen Galcanezumab wordt aanbevolen als een mogelijkheid om migraine bij volwassenen te voorkomen, alleen als: ze 4 of meer migrainedagen per maand ten minste 3 preventieve geneesmiddelenbehandelingen hebben gefaald en de firma deze volgens de commerciële regeling aanbiedt. Stop Galcanezumab na 12 weken behandeling als: in episodische migraine (minder dan 15 hoofdpijndagen per maand) de frequentie niet met ten minste 50% vermindert bij chronische migraine (15 hoofdpijndagen per maand of meer met ten minste 8 van de patiënten met migraine) de frequentie niet met ten minste 30% vermindert. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met galcanezumab te beïnvloeden die in het NHS werd gestart voordat deze aanbeveling werd gepubliceerd. Als er geen episodische of chronische migrainebehandelingen worden uitgevoerd, is er een optimale ondersteunende behandeling (behandeling tegen de migraine) mogelijk. Als chronische migraine niet reageert op minstens 3 behandelingen met een oraal preventief middel, wordt botuline toxine type A of de beste ondersteunende zorg geboden. Voor migraine die niet heeft gereageerd op tenminste 3 preventieve behandelingen, blijkt uit klinische studies dat galcanezumab beter werkt dan de beste ondersteunende zorg in zowel episodelijke als chronische migraine. Het is plausibel dat galcanezumab beter kan werken dan botuline toxine type A. Voor episodische en chronische migraine zijn de meest aannemelijke schattingen van de kostenefficiëntie binnen de middelen die volgens NICE aanvaardbaar zijn voor het gebruik van NHS. Dus galcanezumab wordt aanbevolen voor episodische en chronische migraine. Galcanezumab (Emgaliteit, Eli Lilly) is "aangeraden voor de preventie van migraine bij volwassenen die minstens 4 migrainedagen per maand hebben". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. # Prijs De prijs van de lijst van galcanezumab is £450.000 per injectie van 120 mg (zonder BTW; maandelijkse index van medische specialiteiten on line, toegankelijk voor oktober 2020).Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt galcanezumab beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het bedrijf is verantwoordelijk om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie Het beoordelingscomité beschouwde bewijsmateriaal dat door Eli Lilly is ingediend, een herziening van deze beoordelingsgroep met bewijsmateriaal (ERG), NICE's technische verslag en antwoorden van belanghebbenden. De tijdhorizon van het model is 45 jaar voor de behandeling tijdens de gehele levensperiode (thema 1, zie technisch rapport bladzijde 9). Het responspercentage verschilt tussen behandelingen en de verandering ten opzichte van de referentieperiode voor migraine-hoofdpijn verschilt voor "responders" op basis van de resultaten van de indirecte behandelingsvergelijking (deel 4, zie technisch rapport bladzijde 13) de behandelings-effectperiodes zijn gelijk aan die voor galcanezumab en botuline-toxine A (deel 5, zie technisch rapport pagina 16) de behandelings-effectperiodes zijn gelijk aan die voor episodische en chronische migrainepopulaties (deel 5, zie technisch rapport bladzijde 16) de nutswaarden zijn gebaseerd op relevante nutsgegevens uit alle studies (deel 6, zie technisch rapport pagina 17) de leeftijdsgebonden disutility wordt toegepast in het model (deel 6, zie technisch rapport bladzijde 17) de extra kosten voor het beheer van galcanezumab voor 10% van de patiënten (deel 7, zie technisch rapport pagina 19)). De kosten van de natuurlijke hulpbronnen komen voort uit de National Health and Wellness Survey (vraag 7, zie technisch rapport bladzijde 19).Hij erkende dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses (zie technisch rapport, tabel 2, bladzijde 25) en nam deze mee in de besluitvorming.Hij heeft de volgende kwesties besproken die na de fase van technische betrokkenheid nog aan de orde waren: de high-frequency episodische migrainesubgroep (deel 2), de positie van galcanezumab in het behandelingstraject (deel 3), de indirecte behandelingsvergelijking voor chronische migraine (deel 4), de nutswaarden voor behandelingen (deel 6) en de bijkomende bewakingskosten (deel 7). De commissie heeft begrepen dat de huidige mondelinge behandelingsmogelijkheden ter voorkoming van migraine bestaan uit geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van andere aandoeningen, zoals betablokkers, antidepressiva en anticonvulsiva. De patiënt-deskundige heeft uitgelegd dat deze behandelingen significante bijwerkingen kunnen hebben en dat sommige mensen geen last hebben van of misschien zelfs helemaal niet werken. Dit leidt ertoe dat veel mensen verschillende geneesmiddelen proberen te vinden die werken. De klinische expert heeft verklaard dat er een risico bestaat op overgebruik van geneesmiddelen met sommige van de huidige behandelingen tegen migraine, zoals triptanen, die moeten worden beheerd. Een klinische expert merkte ook op dat de benoemingen in het NHS op dit moment beperkt zijn vanwege de COVID-19-pandemie, waardoor er meer behoefte is aan virtuele benoemingen, en de commissie heeft begrepen dat daardoor de beschikbaarheid van botulinetoxine type A is verminderd en de behoefte aan een migraine-specifieke zelfbehandeling is toegenomen, die met virtuele benoemingen zou kunnen worden behandeld. Migraine is een hoofdpijnaandoening met herhaalde aanvallen die meestal tussen de 4 en 72 uur duren. De patiënt-expert heeft het slopende effect van migraine op zijn dagelijks leven verklaard met symptomen zoals moeheid, ernstige hoofdpijn, gevoeligheid voor licht, concentratieproblemen, misselijk gevoel, stijve hals of rug, gevoeligheid voor geluid. Deze symptomen zijn schadelijk voor het vermogen van iemand om zijn gebruikelijke werk te doen, waaronder werk, en negatieve gevolgen voor zijn gezin. Chronische migraine wordt gedefinieerd als 15 of meer hoofdpijn dagen per maand met ten minste 8 van degenen die kenmerken van migraine. Episodelijke migraine wordt gedefinieerd als minder dan 15 hoofdpijndagen per maand. De klinische experts en patiëntenexperts verklaarden dat de ernst en de frequentie kunnen fluctueren in de tijd en dat het herstel van een migraine een paar dagen kan duren. De klinische deskundige verklaarde dat het belangrijk is dat mensen een reeks van preventieve behandelingen proberen alvorens een meer speciale behandeling te overwegen, zoals het type A voor chronische migraine of het type galcanezumab, of het type galcanezumab, te overwegen. De klinische expert heeft verklaard dat het doel van de behandeling is om de frequentie, ernst of duur van de migraine te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. Als de klinische respons minder is dan deze, of als de persoon niet in staat is om een voldoende dosering te hebben voor een lange of ongunstige behandeling, wordt de behandeling stopgezet en wordt een andere mondelinge preventieve behandeling geprobeerd. De klinische deskundige verklaarde dat het belangrijk is voor mensen om een reeks van preventieve behandelingen te proberen, alvorens een meer speciale behandeling te overwegen, zoals een botonische toxine type A (voor chronische migraine) of een galcanezumab. De conclusie luidde dat een onvoldoende reactie op een adequaat onderzoek met minstens 3 preventieve behandelingen voor oraal gebruik de gebruikelijke NHS-praktijk is voordat een meer gespecialiseerde behandeling wordt overwogen, en dat een klinische betekenisvolle respons een vermindering is van 30% van de migrainefrequentie voor chronische migraine en een reductie van 50% voor episodische migraine. De meest relevante comparatoren zijn de best ondersteunende zorg voor episodische migraine, en botulinetoxine type A en de best ondersteunende zorg voor chronische migraine. In vergelijking met placebo voor episodische migraine en vergeleken met placebo en botuline toxine type A voor chronische migraine, was de firma van mening dat placebo de beste ondersteunende zorg was, omdat mensen de acute behandelingen mochten gebruiken die ze gewoonlijk mochten gebruiken wanneer preventieve behandelingen mislukten. De klinische experts waren het erover eens dat het hoogstwaarschijnlijk is dat mensen de beste ondersteunende zorg zouden krijgen voor episodische migraine, en botuline toxine type A of de beste ondersteunende zorg voor chronische migraine, nadat drie preventieve mondelinge behandelingen hadden gefaald. De commissie was zich bewust van de onlangs gepubliceerde technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE die fremanezumab aanbevelen voor chronische migraine, maar stelde vast dat behandeling met fremanezumab geen routinematige klinische praktijk was in het NHS op het moment van de besluitvorming. De klinische expert heeft verklaard dat er geen internationaal erkende classificatie is van hoogfrequentie-episodische migraine en dat het geen duidelijk gedefinieerde klinische subgroep is. Zij merkten ook op dat de definitie van hoogfrequentie-episodische migraine arbitrair is en dat de kwaliteit van leven van een persoon negatief beïnvloed wordt ongeacht welk type migraine zij hebben. De aard van de aandoening betekent dat sommige patiënten migraine de ene maand en de volgende maand chronisch kunnen zijn, volgens de definities. De commissie heeft geconcludeerd dat hogefrequentie-episodische migraine geen afzonderlijke subgroep is en heeft ermee ingestemd het niet verder te behandelen. Bij alle onderzoeken werd Galcanezumab (120 mg maandelijkse dosis na een aanvankelijke oplaaddosis van 240 mg) vergeleken met placebo bij volwassenen.De placebogecontroleerde periode was 3 maanden voor CONVERE en REGAIN en 6 maanden voor EVOLVE.De indiening van het bedrijf was geconcentreerd op een subgroep van mensen uit alle studies die een ontoereikende respons hadden op 3 of meer eerdere preventieve geneesmiddelen.De commissie kwam tot de conclusie dat de subgroep van personen voor wie 3 preventieve behandelingen niet hadden plaatsgevonden, de meest relevante gegevens voor de populatie van belang had opgeleverd. Meer mensen met galcanezumab hadden een vermindering van het gemiddelde maandelijkse aantal migrainedagen ten opzichte van placebo voor episodische migraine.Meer mensen met galcanezumab hadden een vermindering van het gemiddelde maandelijkse aantal migrainedagen ten minste met 30% ten opzichte van placebo voor chronische migraine.De ERG merkte op dat sommige mensen in CONxel een botulinetoxine type A hadden als 1 van de 3 voorafgaande mislukte behandelingen, wat geen afspiegeling is van de standaard klinische praktijk van NHS. De resultaten van deze groep waren echter vergelijkbaar, hoewel de gemiddelde verschillen iets lager waren dan die van botulinetoxine type A. De resultaten werden door het bedrijf als academisch vertrouwensrelatief beschouwd en konden hier niet worden gemeld. De commissie erkende dat er in de groep van mensen voor wie 3 preventieve behandelingen en botulinetoxinen type A zijn mislukt, omdat zij een hoge ziektelast en geen verdere behandelingsmogelijkheden hebben, een hoge behoefte bestaat. De klinische expert heeft verklaard dat galcanezumab een potentiële rol heeft als behandelingsmogelijkheid wanneer botulinetoxine type A mislukt is. Echter, aangezien de toegang tot botulinetoxine type A verschilt binnen het NHS en het belastender is om toe te dienen dan galcanezumab, was de klinische expert het erover eens dat de voorkeurpositie voor galcanezumab zou zijn na 3 mondelinge preventieve behandelingen. De firma achtte deze resultaten representatief voor het effect van galcanezumab na 3 mondelinge behandelingen en het botuline-toxine type A is mislukt. De commissie was het erover eens dat het bedrijf dit potentiële effect niet in aanmerking heeft genomen en dat er geen klinische bewijzen zijn om het gebruik van galcanezumab te ondersteunen als een vijfdelijnsbehandeling na botulinetoxine type A. De commissie erkende de resultaten van de studies, die de klinische effectiviteit van de behandeling met galcanezumab hebben aangetoond na het falen van botulinetoxine type A (zie rubriek 3.7). De commissie kwam tot de conclusie dat de langetermijnvoordelen van galcanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg onzeker bleven. De commissie was zich ervan bewust dat het toepassingsgebied 2 geneesmiddelen in deze klasse als potentiële comparatoren omvatte, noch was er sprake van een praktijk in het NHS ten tijde van de besluitvorming en heeft daarom geen formele vergelijking gemaakt tussen de behandelingsvoorkeuren van galcanezumab met deze geneesmiddelen. De commissie heeft echter van de klinische deskundige vernomen dat er geen klinische bewijzen zijn om enig verschil in werkzaamheid tussen de verschillende anti-CGRP-middelen te ondersteunen. De commissie heeft vastgesteld dat behandelingsvoorkeuren niet worden geschetst door de Britse vereniging voor de richtlijnen voor de studie van hoofdpijn en acht het derhalve redelijk dat het minst dure middel zou worden gebruikt, tenzij een alternatief voor de patiënt meer geschikt was. De commissie heeft geconcludeerd dat behandeling met een ander anti-CGRP-middel, na het falen van een eerdere anti-CGRP-drug, niet met bewijsmateriaal wordt ondersteund en niet wordt aanbevolen. Het bedrijf erkende dat er beperkingen waren met betrekking tot de indirecte behandeling, waaronder kleine monstergroottes, verschillen in placebo responspercentages, verschillen in het meten en definiëren van de belangrijkste resultaten en ontbrekende gegevens. Om rekening te houden met een aantal van deze beperkingen, heeft het bedrijf aanvullende analyses uitgevoerd, waaronder een populatie met minder dan 3 eerdere mislukte preventieve behandelingen, de zogenaamde "allcomers". De meeste van de resultaten van de indirecte behandelingsvergelijkingen waren niet statistisch significant voor de populatie van alle komers of de populatie van meer dan 3 eerdere behandelingen, maar deden numerieke voordelen voor de galcanezumab. De commissie stelde vast dat de meeste patiënten en klinische deskundigen anti-CGRP's als doeltreffender beschouwden dan botonische toxine A. De ERG erkende dat er enige statistische onzekerheid bestond in de indirecte behandeling van galcanezumab, maar dat deze onzekerheid in het model was opgenomen. De conclusie luidde dat, hoewel er onzekerheid is, het plausibel is dat galcanezumab klinischer kan zijn dan botulinetoxine type A, en dat het aangewezen was om de schattingen van de klinische effectiviteit uit de indirecte vergelijking van de behandelingen te gebruiken voor de besluitvorming. Deze "negatieve" stopregel werd toegepast op mensen met minder dan 50% vermindering van de maandelijkse migrainedagen en minder dan 30% vermindering van de maandelijkse migrainedagen voor chronische migraine.De commissie was het eens over de drempels van 30% en 50%; dit zijn passende maatregelen voor de behandelingsreactie en zijn consistent met de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor botulinetoxine type A voor de preventie van chronische migraine en de richtlijnen voor de British Association for the Study of Heather.De commissie kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om na 3 maanden een negatieve stopregel op te nemen als er onvoldoende reactie was op de behandeling op basis van de overeengekomen drempels. De commissie heeft begrepen dat het bedrijf een schatting heeft gemaakt van de nutswaarden voor de populatie van patiënten met een voorgeschiedenis van 3 of meer mislukte eerdere preventiemiddelen uit de relevante klinische studies (CONVERE, EVOLVE-1, EVOLVE-2 en REGAIN). Dit heeft aangetoond dat de nutswaarden voor galcanezumab hoger waren voor alle gemiddelde migraine dagwaarden in vergelijking met placebo. Ook een regressieanalyse toonde een groot statistisch significant voordeel van galcanezumab in vergelijking met placebo. De commissie stelde vast dat dit bewijs van hoge kwaliteit is voor het gebruik van divers gebruik voor galcanezumab en voor vergelijkende geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden voor de verbetering van de migraine. Het bedrijf heeft de resultaten van een onderzoek naar de correlatie overgelegd, waaruit verder blijkt dat het gebruik van differentiële utilities wordt ondersteund, en het heeft aangetoond dat galcanezumab de mate van aantasting en belasting tussen migraineaanvallen heeft verminderd. De ERG was van mening dat de resultaten van de correlatiestudie aantonen dat galcanezumab de last van migraine verhoogt boven die van de specifieke vragenlijst van de Migraine. De deskundige van de patiënt beschreef hoe galcanezumab het effect van migraineaanvallen vermindert en het herstel tussen aanvallen verbetert. De ERG heeft opgemerkt dat er verschillen zijn in de gebruikswaarden van de basislijn (voor de behandeling) tussen de behandelingsarmen in het toegepaste statistische model en dat er een statistisch significant verschil is in nutswaarden na behandeling. De commissie erkende dat er belangrijke aspecten van de migrainelast kunnen zijn die kunnen worden gemist indien alleen rekening wordt gehouden met de frequentie van migrainehoofdpijn. tussen behandelingen door. In het stadium van technische betrokkenheid stelden de klinische experts voor dat de meeste mensen in staat zouden zijn om zelf galcanezumab toe te dienen. Zij merkten echter op dat sommige gehandicapten, mensen met een leerhandicap, ouder zijn of mensen met een fobie van naalden hulp nodig hebben. Zij merkten ook op dat er aanvullende diensten nodig zouden kunnen zijn om mensen te trainen hoe ze zichzelf moeten behandelen. De commissie stelde vast dat de richtlijnen van NICE over fremanezumab voor het voorkomen van migraine, dat het onwaarschijnlijk was dat iedereen in staat zou zijn zelfbehandeling te behandelen. De klinische expert heeft verklaard dat mensen met galcanezumab waarschijnlijk regelmatig moeten worden gecontroleerd, en het comité erkende dat bewaking belangrijk is voor nieuwe behandelingen, maar de firma en de ERG vonden het niet gepast om de kosten van controle op te nemen zonder ook de voordelen van een positieve stopzetting van de behandeling mee te delen (dat wil zeggen stoppen met de behandeling omdat de behandeling succesvol is geweest). De commissie heeft echter niet besloten positieve stopzettingen op te nemen omdat er geen duidelijke criteria zijn voor het moment waarop de behandeling moet worden stopgezet. De commissie heeft ook begrepen dat positieve stopzetting in de klinische praktijk moeilijk uitvoerbaar zou kunnen zijn. De commissie heeft geconcludeerd dat extra bewakingskosten voor galcanezumab moeten worden opgenomen in het model om elke 6 maanden een afspraak met een consultant te kunnen maken. De commissie is voorzichtiger met het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de voorgestelde ICER. De commissie was van mening dat de invloed van de introductie van galcanezumab op de NHS-middelen voor de introductie van galcanezumab hoger kan zijn voor de episodische migraine dan voor chronische migraine. Vanwege de onzekerheid in het klinische en economische bewijs, is het comité het ermee eens dat een aanvaardbaar ICER zou zijn voor het lagere gebruik van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY) voor episodische migraine. De herziene basiscase van de firma ICER voor galcanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg voor episodische migraine was normaal gesproken binnen het bereik van de NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen.De herziene basiscase van het bedrijf omvatte de voorkeursveronderstellingen van de commissie: met inbegrip van de correcties van de ERG op het model waarbij gebruik wordt gemaakt van een levensduur (45 jaar) modelperiode waarbij gebruik wordt gemaakt van een consistente afnameperiode voor episodische en chronische migraine, waarbij gebruik wordt gemaakt van gegevens uit alle studies voor het genereren van nutswaarden met behulp van differentiële utilities voor galcanezumab en de vergelijkingsmethode waarbij leeftijdsgebonden disutility wordt toegepast, waaronder een administratiekosten voor 10% van de mensen met galcanezumab met behulp van hulpbronnengebruik uit de National Health and Wellness Survey. De commissie was het erover eens dat de meest plausibele ICER voor de behandeling met galcanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg voor de episodische migraine doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen betekent. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat galcanezumab een kosteneffectieve toepassing is van NHS-middelen ter voorkoming van episodische migraine nadat 3 mondelinge preventieve behandelingen zijn mislukt. ## Galcanezumab is kostenefficiënt in vergelijking met de beste ondersteunende zorg voor chronische migraine na 3 mondelinge preventieve behandelingen is mislukt De herziene basisbehandelingen van het bedrijf ICER voor galcanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg voor chronische migraine waren beneden het bereik van NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De commissie was het er echter niet mee eens dat de meest plausibele ICER voor galcanezumab vergeleken met de best ondersteunende behandeling voor chronische migraine lager was dan de meest plausibele ICER voor de behandeling van chronische migraine.Daarom heeft de commissie besloten dat de meest kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor chronische migraine is voor het voorkomen van chronische migraine, nadat 3 preventieve behandelingen voor oraal gebruik zijn mislukt. De herziene basiscase van de firma ICER voor galcanezumab in vergelijking met botulinetoxine type A voor chronische migraine was doorgaans onder het bereik van de NICE, een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De herziene basiscase van het bedrijf omvatte de voorkeursveronderstellingen van de commissie: met inbegrip van de correcties van de ERG in het model voor de toepassing van een lifetime (45 jaar) modeltime horizon, waarbij gebruik werd gemaakt van een consistente afnameperiode voor episodische en chronische migraine, waarbij gebruik werd gemaakt van een consistente afnameperiode voor de verschillende behandelingen, waarbij de patiënten die de behandeling staken, werden teruggedraaid van de response migrainedagen (MHD' s) waarbij gebruik werd gemaakt van gelijkwaardige stopzettingspercentages voor verschillende behandelingen, waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende gebruikswijzen voor galcanezumab, waaronder een administratiekosten voor 10% van de mensen die Galcanezumab gebruikten bij het verbruik van natuurlijke hulpbronnen uit de National Health and Wellness Surveway. De herziene basiscas omvat niet de voorkeursveronderstelling van de commissie van: Het comité erkende dat botuline-toxine type A door een verpleegkundige kan worden toegediend en niet door een neuroloog. Dit zou de kosten kunnen drukken. Het Comité merkte echter op dat het percentage mensen met botuline-toxine type A dat door een verpleegkundige wordt toegediend onbekend is. Gezien zijn voorkeuren en de vertrouwelijke prijs per eenheid voor commerciële geneesmiddelen voor botuline-toxine type A, is het comité het ermee eens dat het meest plausibele ICER voor galcanezumab vergeleken met botuline-toxine type A voor chronische migraine lager is dan wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom is het tot de conclusie gekomen dat galcanezumab een kosteneffectieve gebruik is van NHS-middelen voor het voorkomen van chronische migraine na 3 mondelinge preventieve behandelingen. De commissie merkte op dat er geen klinische bewijzen beschikbaar waren voor de behandeling met galcanezumab als een vijfdelijnsbehandeling nadat botulinetoxine type A mislukt was (zie rubriek 3.9), en dat er geen kosten-batenanalyse was verstrekt, maar erkende dat de post-hoc-analyse waaruit blijkt dat het effect van galcanezumab als een vierdelijnsbehandeling werd behandeld nadat botulinetoxine type A niet was uitgevoerd. Hij merkte op dat het bedrijf deze resultaten representatief achtte voor het effect van galcanezumab als een vijfdelijnsbehandeling. Het bedrijf heeft geen problemen op het gebied van gelijke behandeling vastgesteld, maar de klinische gegevens en de inzendingen van patiënten wezen erop dat migraine kan worden ingedeeld als een handicap volgens de Equality Act 2010. Omdat migraine het meest voorkomt bij mensen in de werkende leeftijd en meer vrouwen treft dan mannen, kunnen vrouwen verder worden benadeeld op de werkplek. Er is ook opgemerkt dat er ongelijke toegang kan zijn tot gespecialiseerde hoofdpijnklinieken.De commissie heeft deze problemen onderzocht en heeft geconcludeerd dat er geen specifieke aanpassingen nodig waren voor de NICE-methoden in dit geval. De commissie erkende dat mensen met chronische migraine de zwaarste vorm van de aandoening hebben en dat er sprake is van een niet-afgehandelde behoefte aan effectieve behandelingen.De commissie stelde vast dat de meest relevante comparatoren voor chronische migraine botuline toxine type A waren en de beste ondersteunende zorg. Zij was van mening dat galcanezumab een klinische effectieve behandeling is in vergelijking met placebo. De commissie was echter van mening dat er onzekerheid bestond over de klinische effectiviteit van het gebruik van galcanezumab dan botuline toxine type A. Bij technische contacten diende de firma een herziene basiscase in, waaronder een vertrouwelijk eenvoudig systeem voor de toegang van patiënten tot de behandeling van galcanezumab en de meeste voorkeursveronderstellingen van het comité. Dit geldt ook voor de chronische migrainepopulatie voor wie de behandeling met botulinetoxine type A is mislukt. De behandeling met galcanezumab moet worden stopgezet als de migrainefrequentie na 12 weken behandeling niet met minstens 30% wordt verminderd. De commissie merkte op dat de meest relevante vergelijking voor episodische migraine de beste ondersteunende zorg was, en was van mening dat het bewijs voor de klinische werkzaamheid van galcanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg bleek te zijn. Zij was ook van mening dat de hogefrequentie-episodische migraine geen klinische afzonderlijke subgroep was en deze niet verder achtte. Bij technische betrokkenheid diende het bedrijf een herzien basisgeval in, met inbegrip van een vertrouwelijk systeem voor eenvoudige discontering van patiëntentoegang voor galcanezumab en de meeste voorkeursveronderstellingen van het comité.
5,279
3,820
14787ca44a2babebac09c7b2cad0e344e48d5bc7
nice
Mens- en dierbeten: antibiotica voorschrijven Menselijke en dierlijke beten: antibiotica voorschrijven Deze richtlijn bevat een strategie voor het voorschrijven van antibiotica voor menselijke en dierlijke beten (met uitzondering van insectenbeten) bij volwassenen, jongeren en kinderen van 72 jaar en ouder. Het is gericht op het optimaliseren van het gebruik van antibiotica en het verminderen van antibioticaresistentie. # Aanbevelingen voor het behandelen van menselijke en dierlijke beten # Beoordeling voor mensen met een menselijke of dierlijke beet: het beoordelen van het type en de ernst van de beet, met inbegrip van welk dier de beet, de plaats en de diepte van de wond heeft veroorzaakt, en of het besmet is (zie de aanbeveling voor het nemen van een doekje in de rubriek over de behandeling van geïnfecteerde beten) om het risico van tetanus, rabies of een door bloed overgedragen virusinfectie te beoordelen en passende maatregelen te nemen om de wond te beheersen met irrigatie en debridatie, indien nodig, van mogelijke beschermingsproblemen bij kwetsbare volwassenen en kinderen, zoals beschreven in de richtlijnen van de NICE's voor kindermaltherapie, het uitdagen van gedrag en leerstoornissen en huiselijk geweld. Neemt u contact op met een microbioloog voor bijten van een wild of exotisch dier (met inbegrip van vogels en niet-traditioneel huisdieren) omdat het spectrum van de betrokken bacteriën anders kan zijn, en er kan een risico zijn op andere ernstige niet-bacteriële infecties. Neemt u eens een gespecialiseerde raad aan een microbioloog voor dierlijke beten (met inbegrip van beten van landbouwhuisdieren), die u niet kent. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie het uitgangspunt voor de beoordeling. Voor meer details, zie het onderzoek naar de feiten. Wacht even. Het gaat om een gebied met een hoog risico, zoals handen, voeten, gezicht, geslachtsdelen, overhangende cartilagineuze huidstructuren of een gebied met een slechte bloedsomloop of een ernstig risico op besmetting met wonden vanwege een coorbiditeit (zoals diabetes, immunosuppressiva, asplenia of gedecompenseerde leverziekte). Bideer geen antibioticapromillage aan mensen met een kattenbeet die de huid niet heeft gebroken. Bidet antibioticapromillage (zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica) aan mensen met een katbeet die de huid heeft gebroken en getrokken. Beschouw antibioticapromillage voor mensen met een katbeet die de huid niet heeft gebroken, maar geen bloed heeft getrokken als de wond diep zou kunnen zijn. Bidet geen antibioticapromillage aan mensen met een beet van een hond of een ander traditioneel diertje (behalve kattenbeten) die: de huid niet heeft gebroken of de huid niet heeft gebroken, maar geen bloed heeft getrokken. Biedt antibiotische preventie (zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica) aan mensen met een beet van een hond of een ander traditioneel dier (met uitzondering van kattenbeten) die de huid hebben gebroken en het bloed hebben getrokken als het doorgesneden botten, benen, benen of aders heeft of diep is, een steekwonde of verbrijzelde wonde heeft veroorzaakt of zichtbaar besmet is (bijvoorbeeld als er vuil of een tand in de wond zit); overweegt antibiotische profylaxe (zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica) voor mensen met een beet van een hond of een ander traditioneel dier (met uitzondering van kattenbeten) dat de huid heeft gebroken en het bloed heeft getrokken als het gaat om een gebied met een hoge risico, zoals handen, voeten, gezicht, geslachtsdelen, huid, overhangende cartilagineuze structuren of een gebied met een ernstig risico op besmetting met wonden (zoals diabetes, immunosuppressiv, asplenia of gedecompenseerde leverziekte). Zie voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, het gedeelte over antibioticapromillage voor niet-besmette menselijke en dierlijke beten. Zie voor meer informatie het onderzoek van de feiten. Laden. Wacht. ## Behandelende geïnfecteerde beten Neem een doekje voor microbiologische tests om de behandeling te begeleiden als er symptomen of tekenen van infectie optreden, zoals verhoogde pijn, ontsteking, koorts, afscheiding of een onaangename geur. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de beet van besmette mensen en dieren. Voor meer details, zie de evaluatie van de bewijzen. Wacht even. Als de symptomen of symptomen van een infectie zich snel ontwikkelen of verergeren, of als de symptomen of symptomen van een infectie zich snel of significant beginnen te ontwikkelen, of als ze niet binnen 24 tot 48 uur na het begin van de behandeling beginnen te verbeteren, of als de patiënt systematisch onwel wordt of als de persoon ernstige pijn heeft die in verhouding staat tot de infectie. Weest u zich ervan bewust dat mensen die moeilijk kunnen communiceren niet-verbale tekenen van pijn kunnen vertonen, zoals een verandering in het gedrag. Als een huidswab is gestuurd voor microbiologische tests, herzie dan de keuze van antibiotica op basis van de resultaten van het doekje. Als een wijziging van het antibioticum nodig is, gebruik dan indien mogelijk een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, zie voor meer details, zie het onderzoek naar de redenen. Voor een korte uitleg van de aanbevelingen van het comité, zie het hoofdstuk over de verwijzing en de behandeling van geneesmiddelen, zie meer details, zie het lezen van de gegevens. Bij het voorschrijven van antibiotica voor een hapje van een menselijk, kat, hond of een ander traditioneel dier: volg tabel 1 voor volwassenen van 18 jaar en ouder, volg tabel 2 voor kinderen en jongeren tot 18 jaar. Geef antibiotica voor oraal gebruik, als de persoon geneesmiddelen voor oraal gebruik kan nemen, en de ernst van de aandoening heeft geen intraveneuze antibiotica nodig. Als er intraveneuze antibiotica worden gegeven, controleer dan binnen 48 uur en overweeg indien mogelijk over te schakelen op orale antibiotica. Profylaxe en behandeling Antibiotica, dosering en duur van de behandeling voor profylaxe (3 dagen) en behandeling (5 dagen) First-choice oraal antibioticum Co-amoxiclav: /125 mg of 500/125 mg driemaal per dag Alternatieve eerste-choice orale antibiotica voor penicillineallergie of indien co-amoxiclav niet geschikt is voor gebruik met Doxycycline: mg op de eerste dag, dan 100 mg of 200 mg per dag met Metronidazol: mg driemaal per dag Alternatieve eerste-choice orale antibiotica in zwangerschap voor penicilline-anilione allergie of co-amoxiclav. Driemaal per dag alternatieve eerste-choice intraveneuze antibiotica voor allergieën tegen penicilline of indien co-amoxiclav niet geschikt is voor Cefuroximone (behandeling in allergie voor penicilline): driemaal per dag mg (verhoogd tot 750 mg vier maal per dag of 1,5 g drie of vier maal per dag indien de infectie ernstig is) met Metronidazol: driemaal per dag mg Cef functionon (behandeling in allergie voor penicilline) g eenmaal per dag met Metronidazol: driemaal per dag mg Als cephalosporine niet geschikt is Zoeken naar deskundig advies Zie het BNF en de samenvatting van de kenmerken van het product voor geschikt gebruik en dosering in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld voor mensen met lever- of nierinsufficiëntie, tijdens zwangerschap en lactatie, en bij het geven van intraveneuze (of eventueel intramusculaire) antibiotica. Antibiotica, dosering en duur van de behandeling voor profylaxe (drie dagen) en behandeling (5 dagen) Keuze voor kinderen beneden de 1 maand Zoeken naar deskundig advies Eerste keuze oraal antibioticum voor kinderen van 1 maand en ouder: maand tot 11 maanden: 0,25 ml/kg van 125/31 suspensie driemaal per dag tot 5 jaar: 0,25 ml/kg of 5 ml 125/31 suspensie driemaal per dag jaar tot 11 jaar: 0,15 ml/kg of 5 ml 250/62 suspensie driemaal per dag jaar tot 17 jaar: 250/125 mg of 500/125 mg driemaal per dag Co-amoxiclav 400/57 suspensie kan ook worden overwogen een tweemaaldaagse dosering toe te staan Alternatief eerste keuze oraal antibioticum voor kinderen beneden de 12 jaar voor penicillineallergie of indien co-amoxiclav niet geschikt is voor gebruik met co-amoxiclavamine: weken tot 5 maanden: 120 mg of 24 mg/kg tweemaal per dag maanden tot 5 jaar: 240 mg of 24 mg/kg tweemaal per dag tot 11 jaar: 480 mg/kg tweemaal per dag Zie het BNF voor kinderen voor informatie over de controle Alternative first-choice mondal antibiotica voor jongeren van 12 tot 17 jaar voor allergieën voor penicilline of als co-amoxiclave niet geschikt is voor gebruik met Doxycycline: mg op de eerste dag, dan 100 mg of 200 mg dagelijks met Metronidazol: mg driemaal per dag Alternative first-choice mondantibiotica bij zwangerschap voor allergie voor penicilline of als co-amoxiclav niet geschikt voor gebruik als specialist First-choice intraveneuze antibiotica (indien niet in staat om orale antibiotica te nemen of ernstig ziek te worden) Co-amoxiclav: maand tot 2 maanden: 30 mg/kg tweemaal per dag: 30 mg/kg driemaal per dag (maximale per dosis 1,2 g) Alternatieve eerste-choice intraveneuze antibiotica voor allergie voor penicilline of co-amoxiclave is niet geschikt voor gebruik met Callicine: maand tot 17 jaar: 20 mg/kg driemaal per dag (maximale 750 mg per dosis), die kan worden verhoogd tot 50 mg/kg driemaal per dag (maximale dosis 1,5 g) met een dosis van maximaal 1,5 g. maand: laaddosis 15 mg/kg, vervolgens (na 8 uur) 7,5 mg/kg driemaal per dag maanden tot 17 jaar: 7,5 mg/kg driemaal per dag (maximum per dosis 500 mg) Ceftriaxon (voorzorgsmaatregelen bij allergieën voor penicilline): maand tot 11 jaar (tot 50 kg): 50 mg/kg tot 80 mg/kg eenmaal per dag (maximaal 4 g per dag) jaren tot 11 jaar (50 kg en meer) en 12 jaar tot 17 jaar: 1 g tot 2 g eenmaal per dag met Metronidazol: maand: laaddosis 15 mg/kg, daarna (na 8 uur) 7,5 mg/kg driemaal per dag maanden tot 17 jaar: 7,5 mg/kg driemaal per dag (maximale dosis 500 mg/kg) Als een cephalosporine niet geschikt is voor medisch advies Zie het BNF voor kinderen en de samenvatting van de kenmerken van de producten voor een passend gebruik en dosering in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld voor patiënten met lever- of nierinsufficiëntie, tijdens zwangerschap en lactatie, en indien van toepassing. Een cursus van 5 dagen is geschikt voor de behandeling van de meeste menselijke of dierlijke beten, maar de cursusduur kan worden verhoogd tot 7 dagen (met herziening) op basis van de klinische evaluatie van de wonde, bijvoorbeeld als er sprake is van significante weefselvernietiging of als het bot, de gezamenlijke, de pezen of de vasculaire structuren is doorgedrongen. Voor gebruik buiten het etiket moet de voorschrijvende arts de relevante professionele richtlijnen volgen, waarbij hij de volledige verantwoordelijkheid voor het besluit neemt. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Zie de goede praktijk van de Algemene Medische Raad voor het voorschrijven en het beheer van geneesmiddelen en hulpmiddelen voor verdere informatie. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie het uitgangspunt voor de keuze van antibiotica. Voor meer details, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal. De commissie was het ermee eens dat het goed is om de wonde te beoordelen en te behandelen in overeenstemming met de samenvatting van de klinische kennis van NICE over menselijke en dierlijke beten, en zij waren het er ook over eens dat gezondheidswerkers voor menselijke en dierlijke beten ook rekening moeten houden met mogelijke beschermingsproblemen voor kwetsbare volwassenen en kinderen, overeenkomstig de richtlijnen van NICE. De commissie was het erover eens dat het redelijk was om dit bewijs te extrapoleren voor beten van andere dieren die traditioneel als huisdieren worden gehouden, zoals konijntjes en hamsters, omdat er een ander spectrum van bacteriën bij betrokken kan zijn en omdat er een risico bestaat op andere ernstige niet-bacteriële infecties. Bijvoorbeeld, aapbeten worden geassocieerd met het herpes B-virus, dat ernstige gevolgen kan hebben als ze niet vroegtijdig behandeld worden, waaronder fatale encryptie of ernstige neurologische aandoeningen. De commissie was het erover eens dat, als een beet de huid niet heeft gebroken, de profylaxe van antibiotica niet nodig is, veel beten oppervlakkige abrasies zijn, wat betekent dat ze de huid breken, maar geen bloed trekken. Deze beten lopen een laag risico op besmetting omdat de huid niet is doorgedrongen, dus niet altijd antibioticapromillage nodig is. De commissie ging verder met het bespreken en overeenkomen wanneer antibioticapromillage wordt aangeboden, overwogen of niet wordt aangeboden aan een mens, kat of hond (of een ander traditioneel dier) op basis van het bewijs en de kennis van het risico van besmetting. De commissie heeft het samengevoegde bewijsmateriaal over menselijke beten besproken, waaruit bleek dat antibioticapromillages effectiever waren dan placebo wat betreft het verminderen van de incidentie van besmettingen. Zij hebben echter ook besproken dat een menselijke beet die de huid heeft gebroken een groot risico op besmetting en andere ernstige gevolgen heeft vanwege de daarmee gepaard gaande mondbacteriën. Zij hebben echter ook besproken dat de plaats en de diepte van een beet het risico op besmetting beïnvloeden. In een onderzoek naar menselijke beten in de hand was de profylaxe van antibiotica bijzonder doeltreffend. Op basis van deze beperkte gegevens kon de commissie de zekerheid van het bewijsmateriaal niet beoordelen, maar op grond van hun deskundigheid en ervaring waren zij het erover eens dat er een antibioticapromillage moet worden geboden als een katbeet de huid heeft gebroken en het bloed is getrokken. Kattenbeten lopen een hoog risico op besmetting vanwege de monding van kattenbacteriën en omdat de naaldachtige aard van de wonden (kleine, diepe puncties) moeilijk te irrigeren is. Het comité ging verder om te bespreken dat dit soort wonden vaak dieper is dan het lijkt, wat een evaluatie kan veroorzaken. Zij merkten ook op dat infectie in diepe huidstructuren mogelijk is, wat ernstige gevolgen heeft, zoals botinfecties. bloed als de wond, ondanks de schijn en het gebrek aan bloed, nog steeds diep kan zijn. De commissie ging verder met het bespreken van het bewijs voor menselijke beten die een lager risico op besmetting lopen, zoals beschreven in Broder et al. (2004). Deze beten zijn alleen door de epidermis gegaan (dat wil zeggen, ze hebben de huid gebroken, maar hebben geen bloed getrokken) en hebben geen betrekking op de risicogebieden van handen, voeten of huid overhangende gewrichten of cartilagineachtige structuren. Voor deze studie was er een zeer lage besmettingsgraad; tekenen van infectie werden waargenomen bij 1 op 62 mensen in de placebogroep en geen van de 63 mensen die antibiotica gebruikten. De commissie was het erover eens dat, indien een menselijke beet de huid niet heeft gebroken, antibioticapromillage niet mag worden aangeboden. Als de huid is gebroken en het bloed is afgenomen, moet antibioticapromillage worden aangeboden. De commissie ging verder met het bespreken en het eens zijn over situaties waarin antibioticaprofylaxe moet worden aangeboden voor een hondenbeet (of een hapje van een ander traditioneel dier dan een kat). Bewijzen suggereren geen verschil tussen antibiotische profylaxe en placebo wat betreft het verminderen van de incidentie van besmetting op basis van het type en de plaats van de bijtwond van de hond. Echter, op grond van hun ervaring, was de commissie het erover eens dat de antibiotische profylaxe moet worden aangeboden voor een hondenbeet (of een beet van een ander traditioneel dier) indien het: de huid heeft gebroken en doorgesneden bot, benen, benen of vaatstructuren is, of diep is, een prikwond of verbrijzelt, of aanzienlijke weefselschade heeft veroorzaakt of zichtbaar besmet is (bijvoorbeeld als er vuil of een tand in de wond zit). De commissie was het erover eens dat de principes van het bewijs van Broder et al. (2004) op menselijke beten kunnen worden geëxtrapoleerd naar bijten van honden of andere traditionele huisdieren. De commissie heeft besproken dat de profylaxe van antibiotica alleen zou worden overwogen voor een hondenbeet (of een beet van een ander traditioneel dier) die aan deze criteria voldoet, omdat deze beten in hun ervaring een lager risico op besmetting dan menselijke beten hebben. Voor meer informatie, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over antibiotica. Terug naar de aanbevelingen # Behandelen van geïnfecteerde menselijke en dierlijke beten # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.1.13 tot 1.1.14 Er was geen bewijs voor de behandeling van menselijke of dierlijke beten. De commissie was het er echter over eens dat antibiotica moeten worden aangeboden voor menselijke of dierlijke beten met symptomen of tekenen van infectie vanwege de mogelijke gevolgen van het niet behandelen van een geïnfecteerde beet. De commissie was het er ook over eens dat, als er uit de beetwonde wordt geschoten, dit moet worden uitgestoofd en voor microbiologische tests moet worden gestuurd voordat antibiotica worden genomen. Dit geldt ook voor purumente en niet-purulente lozing omdat bepaalde bacteriën geassocieerd met een menselijke of dierlijke beet, zoals Eikenella, geen pus mogen vormen. Voor meer details, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over antibiotica. De commissie was het erover eens dat een menselijke of dierlijke beet opnieuw moet worden onderzocht als een infectie zich snel ontwikkelt of op enig moment ernstig verergert, of niet binnen 24 tot 48 uur na het begin van de behandeling verbetert vanwege de gevolgen van complicaties ten gevolge van een infectie. Herevaluatie wordt ook aanbevolen als de persoon systematisch onwel wordt of ernstige pijn heeft die niet in verhouding staat tot de infectie (die een symptoom kan zijn van necrotiserende fasciitis). De commissie was het erover eens dat het een goed antibioticabeheer is om de antibiotica die gebruikt worden bij microbiologische testresultaten te herzien en mogelijk te veranderen. De commissie was het erover eens dat mensen met een menselijke of dierlijke beet naar het ziekenhuis moeten worden verwezen als zij symptomen of tekenen van een ernstiger ziekte of aandoening hebben, of als zij wonden met bepaalde kenmerken hebben, vanwege de ernstige gevolgen daarvan.De commissie was het eens met andere omstandigheden wanneer de voorschrijver de persoon zou willen doorverwijzen of deskundig advies zou willen inwinnen.Terug naar de aanbevelingen # Choice of antibioticum Recommendations 1.2.1 to 1.2.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Geen enkel bewijs is gevonden voor de vergelijking van de verschillende antibiotica om de keuze van antibiotica voor menselijke en dierlijke beten te informeren. Daarom is het comité overeengekomen dat dezelfde antibioticakeuzes beschikbaar zouden moeten zijn voor zowel profylaxe als behandeling, omdat de ziekteverwekkers dezelfde zijn. De commissie was het erover eens dat de eerste-choice mondelinge antibiotica voor alle mensen met een menselijke of dierlijke beet co-amoxiclave is, die een goede werking heeft tegen de relevante ziekteverwekkers. De commissie was op de hoogte van de vermelding van het BNF voor co-amoxiclav, ook bij de UK Teratology Information Service (UKTIS), waarin werd bevestigd dat het verband tussen co-amoxiclav en necrotiserende enterocolitis alleen is aangetoond in het kader van pre-work premature scheuring van de slijmvliezen (PPROM). Daarnaast is er geen bewijs dat het gebruik van co-amoxiclav bij zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op necrotiserende enterocolitis. UKTIS heeft geadviseerd dat het gebruik van co-amoxiclav bij zwangerschap niet mag worden beperkt, mits het gebruik ervan niet voor PPROM wordt gegeven. Als co-amoxiclave niet geschikt is, zijn de alternatieve eerste-choice orale antibiotica voor volwassenen en jongeren ouder dan 12 jaar doxycycline met metronidol (een antibioticum met een hoge activiteit tegen anaërobe bacteriën). Als co-amoxiclave niet geschikt is en een vrouw zwanger is, moet gespecialiseerde adviezen worden ingewonnen voor een alternatief antibioticum met een goede werking tegen Pasteurella.De commissie is het ermee eens dat, als co-amoxiclave niet geschikt is, het alternatieve eerste-choice oraal antibioticum voor kinderen jonger dan 12 jaar co-trimoxazol is, omdat dit ook een goede werking heeft tegen het bereik van mogelijke ziekteverwekkers. De commissie was het erover eens dat beide opties een goede werking hebben tegen de relevante mogelijke pathogenen: de cefalosporines, de CEUROXE en de cefa functionon hebben een vergelijkbaar activiteitsspectrum, maar het bieden van meer dan één optie maakt het mogelijk om lokaal een keuze te maken. Als een cefalosporine niet geschikt is, bijvoorbeeld in mensen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor penicilline, is de commissie het erover eens dat een lokale microbioloog geraadpleegd moet worden om een geschikt alternatief voor te stellen. De commissie was het erover eens dat zowel voor de orale als voor de intraveneuze wijze van gebruik (die indien mogelijk op de mond antibiotica zou worden overgezet) een duur van 3 dagen doeltreffend moet zijn voor profylaxe, en dat een duur van 5 dagen doeltreffend moet zijn voor de behandeling. De commissie heeft echter besproken dat omdat het type en de ernst van de beten kunnen verschillen, een langere periode van maximaal 7 dagen (met herziening) nodig kan zijn. Dit zou gebaseerd zijn op een klinische evaluatie van de wond, en of het bijvoorbeeld een significante weefselvernietiging heeft veroorzaakt of een doorgedrongen bot-, joint-, pezen- of vaatstructuur heeft veroorzaakt. De meeste besmettingen met dierlijke beten zijn polymicrobieel en bevatten zowel aërobe als anaërobe organismen. Veroorzaaktelijke organismen tegen infecties met katten- en hondenbeten (de meest voorkomende dierbeten) omvatten Pasteurella, Streptococcus, viool, Neisseria, Corynebacterium, Fusobacterium nucleatum en Bacteroides (Abrahamian et al. 2011).# Samenvatting van het bewijsmateriaal Dit is een samenvatting van het bewijsmateriaal, voor volledige details zie de evaluatie van het bewijsmateriaal. Als er geen enkele wijze van gebruik van antibiotica wordt gegeven in de evaluatie van de resultaten, zijn er geen details gemeld in het primaire onderzoek. # Voor menselijke beten Profylacte antibiotica (oraal cefaclor, intraveneus cefazoline, intraveneus benzylpenicilline en oraal cefalexine of penicilline) bleek het werkzamer dan placebo wat betreft het verminderen van tekenen van infectie na menselijke beten bij volwassenen. # Voor dierlijke beten was er geen verschil tussen profylactische antibiotica (orale fenoxy-methylpenicilline, oraal dicloxacilline, oxacilline, oraal cefalexine, oraal erytromycine, co-trimoxazol, cloxacilline en oraal co-amoxiclav) en geen behandeling of placebo in tekenen van infectie na hondenbeten bij volwassenen, jongeren en kinderen. Er was geen verschil tussen anticonceptieve antibiotica (oxacilline, oraal fenoxymethylpenicilline, oraal dicloxacilline, oraal cefalexine en oraal erytromycine) en geen behandeling of placebo in de incidentie van infectie bij volwassenen, jongeren en kinderen bij de behandeling van puncties, snijwonden of avulsiewonden. Bij de behandeling van co-trimoxazol, oraal cefaclor, intraveneus cefazoline en intraveneuze penicilline was er geen verschil tussen anticonceptieve antibiotica (oraal dicloxacilline, oraal cefalexine, oraal erytromycine, oraal fenoxymethylpenicilline, co-trimoxazol, oraal cefaclor, intraveneus cefazole en intraveneus penicilline) en geen behandeling of placebo in de incidentie van infectie bij volwassenen, jongeren en kinderen bij de behandeling van stam, hoofd, hals, hand of armwonden. Naar schatting komt bij 2% tot 25% van de mensen antibiotica voor, afhankelijk van het gebruikte antibioticum ( klinische kennis van het antibioticum voor de behandeling van de diarree) ongeveer 10% van de bevolking beweert een allergie voor de penicilline te hebben, vaak vanwege een huiduitslag die zich heeft voorgedaan bij het gebruik van een kuur met penicilline als kind. Minder dan 10% van de mensen die denken dat ze echt allergieën voor de penicilline hebben, kan ook reageren op cephalosporine en andere beta- lactam-antibiotica (BNF-informatie over fenoxy-methylpenicilline). Cholestatische geelzucht kan voorkomen met co-amoxiclav, en komt vaker voor bij mensen ouder dan 65 jaar en bij mannen; behandeling mag gewoonlijk niet meer dan 14 dagen bedragen (BNF-informatie over co-amoxiclav). Tetracyclinen (bijvoorbeeld doxycycline) kunnen bij het kweken van botten en tanden (door middel van binding aan calcium) kleuring veroorzaken en soms bij de tandheelkunde hypoplasie veroorzaken, ze mogen niet worden gegeven aan zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, en het gebruik bij kinderen jonger dan 12 jaar is ofwel contra-indicatie, ofwel is voorzichtigheid geboden bij gebruik bij ernstige of levensbedreigende infecties wanneer er geen alternatieven zijn (BNF-informatie over doxycycline). Co-trimox wordt geassocieerd met zeldzame, maar ernstige bijwerkingen, waaronder bloedstoornissen en het syndroom van Stevens-Johnson. Er is voorzichtigheid geboden bij het gebruik bij oudere mensen omdat er een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen bestaat. Er is ook voorzichtigheid voor gebruik bij mensen met een predispositie voor hyperkaliëmie. Zie het NHS Drug Tariff for costs, zie de evaluatie van het bewijsmateriaal voor meer informatie.
4,689
3,855
6b92fc7b94eb2aa50d306746e718dba8f3863dba
nice
Testing strategies for Lynch syndrome in people with endometrium cancer Testing strategies for Lynch syndrome in people with endometrium cancer Evidence based recommendations on testing strategies for Lynch syndrome for people with endometrium cancer. De laboratoria die IHC voor MMR-proteïnen uitvoeren, de MLH1-promotor van hypermethylatietests of genetische kiemtests moeten deelnemen aan een erkend extern kwaliteitsbewakingsprogramma. Waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, is het syndroom van Lynch een erfelijke aandoening die het risico op bepaalde vormen van kanker verhoogt, waaronder endometrium- en colorectaalkanker. NICE beveelt tests voor het syndroom van Lynch aan na een diagnose van het endometriumkanker. Maar endometriumkanker is vaak de eerste kanker die mensen met het syndroom van Lynch zal hebben. Zo kan het syndroom van Lynch eerder worden geïdentificeerd als tests worden uitgevoerd na een diagnose van endometriumkanker. Als het syndroom van Lynch wordt gediagnosticeerd, kan behandeling en bewaking worden geboden om het risico van een andere kanker met het syndroom van Lynch te verminderen (met name colorectale kanker) of eerder. Verschillende soorten tests kunnen in verschillende orden en combinaties worden uitgevoerd om te zien of endometriumkanker waarschijnlijk door het syndroom van Lynch is veroorzaakt. Economische modellering heeft aangetoond dat IHC-tests dan de MLH1-promotertests waarschijnlijk de meest kosteneffectieve methode zijn. Als uit beide tests blijkt dat een persoon het syndroom van Lynch kan hebben, moeten genetische tests van het non-tumor-DNA van een persoon worden uitgevoerd om dit te bevestigen. Het is belangrijk dat er ondersteuning en informatie beschikbaar is voor mensen die besluiten te worden getest op het syndroom van Lynch. Het syndroom van Lynch is een erfelijke genetische aandoening die gepaard gaat met een verhoogd risico op verschillende vormen van kanker, met name endometrium- en colorectale kanker. Het wordt veroorzaakt door veranderingen in of nabij de genen van de DNA-sequentie van de niet-correcte afwijkingen (MMR's). Als een persoon het syndroom van Lynch heeft, zijn deze veranderingen in elke cel van zijn lichaam aanwezig en kunnen ze worden geïdentificeerd door genetische tests van non-tumor weefsel. Dit onderzoek toont aan dat er door een persoon in zijn "kiemlijn" in plaats van die welke alleen in kankerachtig weefsel aanwezig zijn. Het identificeren van het syndroom van Lynch op het punt van de endometriumkankerdiagnose kan leiden tot: het voorkomen van andere kankers bij mensen met het syndroom van Lynch (zoals colorectaal kanker) door middel van verhoogde bewaking en strategieën om het risico te verminderen bij het identificeren van bloedverwanten met het syndroom van Lynchsyndroom. Op dit moment wordt het Lynch-syndroom vaak niet onderzocht bij mensen die met endometriumkanker zijn gediagnosticeerd, of kan het alleen worden uitgevoerd voor mensen met een geïdentificeerde risicofactor voor de aandoening. Dit kan leeftijd zijn bij de diagnose of een familiegeschiedenis van kankers met het syndroom van Lynch. Klinische experts merkten op dat, zelfs als er routinematig een tumortest op mogelijk Lynch-syndroom wordt uitgevoerd, er nog steeds een verwijzing naar de klinische genetica nodig is als de tumortests niet wijzen op het syndroom van Lynch, maar dat een persoon een geïdentificeerde risicofactor heeft die de toestand kan voorspellen. Het testen op de instabiliteit van microsatellieten (MSI) in het endometriumtumor weefsel of het testen op het verlies van MMR-proteïnen met behulp van de immunohistochemie (IHC) of het doen van beide, kan een potentieel Lynch-syndroom aantonen, maar beide tests kunnen vals positieve resultaten opleveren voor het potentiële Lynch-syndroom. Zo kan een andere test (MLH1-promoter hypermethylatietests) worden uitgevoerd op de aanwezigheid van MSI in het weefsel van de tumor, of als IHC een verlies aan MLH1-eiwit vertoont. Als er in de tumor een MLH1-promoter hypermethylatie aanwezig is, kan de kanker sporadisch zijn, in plaats van veroorzaakt door het syndroom van Lynch. Alle strategieën omvatten definitieve genetische tests van niet-tumor weefsel om een diagnose te stellen van het syndroom van Lynch (kieslijntests). Soms kan deze test veranderingen in de sequenties van de MMR genen aantonen, maar het is niet bekend of deze veranderingen het syndroom van Lynch veroorzaken of niet. Dit zijn varianten van onzekere betekenis. De comparator De comparator was geen test voor het identificeren van het syndroom van Lynch voor mensen met endometriumkanker.# Bewijzen De raadgevende commissie voor diagnostiek onderzocht bewijsmateriaal over teststrategieën met behulp van immunohistochemie (IHC) en microsatellite instabiliteit (MSI) testen op het syndroom van Lynch uit verschillende bronnen. Volledige details van al het bewijsmateriaal zijn in de documenten van de commissie. De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om het bewijs te identificeren van de klinische effectiviteit en de diagnostische nauwkeurigheid van IHC- en MSI-tests ter opsporing van het syndroom van Lynch bij mensen met endometriumkanker. De EAG heeft 41 studies geïdentificeerd (gerapporteerd in 44 papers) met gegevens over de nauwkeurigheid van IHC- en MSI-based strategieën voor het opsporen van het syndroom van Lynch bij mensen met endometriumkanker, de prevalentie van het syndroom van Lynch bij deze populatie, en de overeenstemming van IHC- en MSI-tests op endometriumtumorsamples. Een niet gepubliceerd onderzoek (PETALS) was ook beschikbaar als academisch vertrouwen (deze studie heeft nu gepubliceerd als Ryan et al. 2020). Twee studies werden gedaan in het Verenigd Koninkrijk (anagnostopoulos et al. 2017 en petALS). Negen studies (Backes et al. 2009, Bruegl et al.2017, Buchanan et al. 2014, Dillon et al. 2015, Egoavil et al. 2013, Hampel et al. 2006, PETALS, Svampane et al. 2014) waren in niet-gekozene bevolkingsgroepen. Er werden zeven volledige tests uitgevoerd op de nauwkeurigheid van de tests, waarbij de IHC- of MSI-tests werden uitgevoerd, al dan niet met de MLH1-promotor-hypermethylatietests, ongeacht de resultaten van de indextests. De gebruikte referentienorm was het testen op kiemcellen (tests op niet-tumor weefsel) op Lynch-syndroom-geassocieerde mutaties in correcte reparerende genen (MMR-genen); de EAG omvatte alleen studies waarbij ook minstens 95% van de mensen met indextests de referentiestandaardtest hadden. Gegevens over de prevalentie van het Lynch-syndroom uit 33 studies en de overeenstemming tussen IHC- en MSI-tests in 23 studies werden verkregen. De prevalentie van het Lynch-syndroom bij mensen met endometriumkanker Prevalentie van het Lynch-syndroom was lager in studies die niet-gekozen monsters van mensen recruteerdenteerden (die overeenkomen met de populatie voor deze evaluatie). De mediane waarde was 3,2%. In de studies met niet-gekozen monsters waren de varianten in het MSH6 MMR-gen het meest voorkomende, toen MSH2-syndroom werden gebruikt. De nauwkeurigheid van de indextests De EAG heeft geen meta-analyse gedaan van de nauwkeurigheid van de tests, omdat de weinige geïdentificeerde studies heterogeen waren. De individuele patiëntgegevens van Lu et al. (2007) werden gebruikt om schattingen van de nauwkeurigheid van de strategie in het economische model te meten. De nauwkeurigheid van de indextests, dat wil zeggen IHC- en MSI-based teststrategieën alleen gebruikt, in combinatie, en met of zonder daarop volgende MLH1-promoter hypermethylatietests, werd vergeleken met de referentienorm om vast te stellen of iemand het Lynch-syndroom had. Gegevens over de nauwkeurigheid van alleen IHC (zonder MLH1-promoter hypermethylatietests) waren beschikbaar uit 5 studies (Berends et al. 2003, Chao et al. 2019, Lu et al. 2007, Rubio et al. 2016, Tian et al. 2019). Uit 4 studies (Berends et al. 2003, Chao et al. 2019, Lu et al. 2007, Rubio et al. 2016) zijn gegevens over de nauwkeurigheid van de IHC- of MSI-tests beschikbaar. De gevoeligheidswaarden varieerden van 41,7% tot 100%. De specifieke waarden varieerden van 69,2% tot 88.9%. Er waren gegevens uit 4 studies over de nauwkeurigheid van de IHC- of MSI-tests, toen deze tests werden uitgevoerd voordat de MLH1-promoter hypermethylatietests werden uitgevoerd. In Chao et al. (2019) MLH1-promoter-hypermethylatietests werden alleen uitgevoerd als er een MLH1-verlies op IHC werd vastgesteld; 80% van de geteste tumoren was hypergemethyleerd. In Ring et al. (2016) werden de omstandigheden voor MLH1-promoter-hypermethylatietests niet gemeld.De gevoeligheidswaarden varieerden van 90,5% tot 100%. De specificiteitswaarden varieerden van 6,6% tot 92.3%. Vier van de volledige testprecisieonderzoeken beoordeelden zowel IHC-tests als MSI-tests op dezelfde populatie (Lu et al. 2007, Berends et al. 2003, Chao et al. 2019, Rubio et al. 2016). De gevoeligheidsschattingen varieerden van 66,7% tot 100% voor IHC en van 41,7% tot 100% voor MSI. Voor specificiteit varieerde puntschattingen voor IHC van 60,9% tot 83,3%. Voor MSI was het bereik 69,2% tot 89,9%. In 20 studies werd volledige overeenstemming tussen IHC en MSI-tests gemeld, dat wil zeggen dat in deze studies IHC en MSI-tests werden uitgevoerd op monsters, ongeacht de resultaten van de resultaten van 1 van de tests. Er was een mediane overeenstemming van 91,8% met een bereik van 68,2% tot 100%. # De klinische effectiviteit De EAG heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om de voordelen en schade van tests op het Lynch-syndroom voor mensen met endometriumkanker en hun familieleden vast te stellen, met de nadruk op de voordelen en schade van colorectale en endometriumkankerbewaking. De EAG heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van studies naar de kostenefficiëntie van tests op het Lynch-syndroom bij mensen met endometriumkanker waarbij gebruik werd gemaakt van IHC- en MSI-strategieën. Er werden vijf studies geïdentificeerd (Resnick et al. 2009, Kwon et al. 2011, Bruegl et al. 2014, Goverde et al. 2016, Snowsill et al. 2019). Snowsill et al. (2019) was de enige studie die een Brits perspectief had. De EAG dacht dat Snowsill et al. (2019) een uitgebreid referentiemodel had. Het gebruikte deze studie en eerdere evaluaties van tests op het Lynch-syndroom voor mensen met colorectale kanker (Snowsill et al. 2014; Snowsill et al. 2017) om de modelbenadering te informeren. De EAG ontwikkelde een economisch model van de novo om de kosten en baten te schatten van het aanbieden van tests voor de identificatie van het syndroom van Lynch (met behulp van verschillende teststrategieën) voor mensen met een nieuwe diagnose van endometriumkanker.Het model van de EAG bestond uit 2 delen. Een beslissingsboom (in Excel) modeleerde de nauwkeurigheid en de kosten van de verschillende teststrategieën voor de identificatie van mensen met het syndroom van Lynch na de diagnose van endometriumkanker (bekend als probands; het eerste familielid dat medische tests voor een genetische aandoening heeft ondergaan); dit model omvatte ook tests voor familieleden van mensen met het Lynch-syndroom (cascadetests); een tweede model (in R) dat vervolgens modeleerde de langetermijneffecten van deze diagnose (en het aannemen van bewakings- en risicobeheersmaatregelen) op het voorkomen van colorectale en endometriumkanker in de rest van het leven van mensen. De leeftijd van de mensen in de cohort die het model binnengaan met recent gediagnosticeerde endometriumkanker was 48 jaar oud. Familie met het syndroom van Lynch kan elke leeftijd tussen 25 en 74 jaar zijn. De verspreiding van het syndroom van Lynch in deze populatie (3,2%) is afkomstig uit de PETALS-studie. Het aandeel van elke genmutatie van MMR bij mensen met het syndroom van Lynch, gediagnosticeerd na endometriumkanker, is samengevoegd uit 4 studies (Hampel et al. 2006, Bruegl et al. 2017, Egoavil et al. 2013, Ryan et al. 2020). De EAG heeft gegevens van 1 studie (Lu et al. 2007) gebruikt om schattingen van gevoeligheid en specificiteit voor de verschillende teststrategieën voor het model te geven. Een studie werd gebruikt voor consistentie (dat wil zeggen nauwkeurigheidsschattingen afkomstig van dezelfde populatie) en om onlogische resultaten te vermijden, wat kan zijn gebeurd indien verschillende studies voor verschillende strategieën werden gebruikt. De EAG achtte het niet passend de resultaten van de studies te bundelen omdat de weinige geïdentificeerde studies heterogeen waren. Gegevens uit een recente meta-analyse (Snowsill et al. 2019), Chao et al. (2019) en het PETALS-onderzoek (Ryan et al. 2020) werden gebruikt voor scenario-analyses. De leeftijdsgebonden incidentie van colorectaal kanker voor mensen met het syndroom van Lynch werd bepaald door Snowsill et al. (2019) Dit verschil werd aangenomen door welke MMR gen werd gemuteerd en geschat aan de hand van genspecifieke gegevens uit de Database van het Prospective Lynchsyndroom. Een log-normale verdeling werd aangebracht op de gegevens om de incidentie van colorectaal kanker in de loop van de tijd te schatten. Een hazard ratio van 0.387 (Järvinen et al. 2000) werd toegepast om het effect van colonoscopische bewaking te schatten op het verminderen van de incidentie van colorectaal kanker. Als iemand een colonoscopische bewaking had omdat het syndroom van Lynch was gediagnosticeerd, werd ervan uitgegaan dat hij eerder colorectaal kanker zou identificeren (naast het verminderen van de incidentie). Incidentiegegevens voor endometriumkanker zijn ontleend aan de Database van het Prospective Lynchsyndroom (Dominguez-Valentin et al. 2020). De incidentie van genen van het MMR verschilde. Er werd een fragmentair lineair model gebruikt om de jaarlijkse incidentie op verschillende leeftijd te schatten. Gegevens uit het Cancer Research UK over de overlevingscijfers van baarmoederkanker werden gebruikt voor de incidentie van dood door endometriumkanker, uitgaande van het feit dat er geen verschil was voor mensen met en zonder het syndroom van Lynch. Vrouwelijk bloedverwanten met het syndroom van Lynch konden kiezen voor hysterectomie met verwijdering van zowel ovaria als eileiders (bilaterale salpingo-ophorectomie), waardoor alle toekomstige risico's op endometriumkanker werden weggenomen. De opname van deze operatie nam toe met leeftijd, van 20% op 35 jaar tot 80% op 75 jaar. De EAG wees op aanzienlijke onzekerheid over het voordeel van gynaecologische bewaking, en variatie in de praktijk in het Verenigd Koninkrijk. In het basisgeval, nam de EAG aan dat alle vrouwelijke verwanten met het syndroom van Lynch, die 25 jaar of ouder waren (die geen hysterectomie hadden ondergaan) jaarlijkse non-invasieve gynaecologische bewaking zouden krijgen door een huisarts. Van deze gevallen zou 10% worden verwezen naar invasief toezicht (gynaecologisch onderzoek, echografie van het bekken, kanker-anti-125-analyse en aspiratiebiopsie). De meeste kosten werden gemaakt voor eerdere NICE-richtsnoeren voor tests op het syndroom van Lynch na colorectale kanker (Snowsill et al. 2017) Ziekenhuiskosten waren afkomstig van de meest actuele NHS-referentietabellen. De EAG gebruikte de testkosten van het UK Genetic Testing Network (bevestigd door klinische experts) in het basisgeval. De basisgezondheidskwaliteit van mensen in het model werd berekend op basis van leeftijd en geslacht. Testing, diagnose van het syndroom van Lynch, bewaking en risicobeperkende interventies zouden geen effect hebben op de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid. In het basisgeval werd een vermindering van de kwaliteit van leven voor mensen met colorectale kanker alleen aangenomen in fase 4 (een multiplier van 0,789; Snowsill et al.-2017). Omdat dit het effect van colorectale kanker op de levenskwaliteit van een persoon kan onderschatten, deed de EAG een scenario-analyse waarin mensen met stadium 3 colorectale kanker ook een daling hadden van de kwaliteit van leven op de gezondheid.De kwaliteit van leven op gezondheidsgebied van mensen met endometriumkanker daalde met 0,036 (Snowsill et al.-2017) voor 1 jaar. ## Base-case resultaten Wanneer ze onafhankelijk werden vergeleken met geen tests, hadden alle strategieën een incrementaire cost-activity ratio (ICER) van minder dan £17.500 per jaar voor een voor de kwaliteit aangepast leven (QALY) verkregen. Het netto monetaire voordeel (in vergelijking met geen tests; gebruikmakend van een maximaal ICER van £20.000 per QALY) Geen teststrategie 2: MSI dan MLH1-promoter hypermethylatietests Uitgebreide strategie 4: IHC dan MLH1-promoter hypermethylatietests Strategie 6: MSI dan IHC dan MLH1-promoter hypermethylatietests Gedomineerde strategie 3: IHC alleen Strategie 1: MSI alleen Strategie 8: IHC dan MSI dan MLH1-promoter hypermethylatietests Gedomineerde strategie 10: MSI en IHC vervolgens MLH1-promoter hypermethyltests Gedomineerde strategie 7: IHC vervolgens MSI Strategie 5: MSI vervolgens IHC Gedomineerd Strategie 9: MSI en IHC Gedomineerd Strategie 11: Geen indextests (recht op kiementests) Gedomineerde amineneerde amines in tabel: ICER, Insolve costability ratio; IHC, immunohistochemicity; MSI, microsatellite instabiliteit; QALY, voor de kwaliteit gecorrigeerd jaar. De ICER voor een bepaalde strategie wordt uitgebreid gedomineerd door een combinatie van twee alternatieven en mag niet worden gebruikt voor de berekening van geschikte ICER's. Gedomineerd betekent dat een strategie hogere kosten en slechtere resultaten heeft dan een alternatieve strategie. De probabilistische ICER voor strategie 4 was £11.600 per QALY behaald vergeleken met een deterministische ICER van £9,420 per QALY behaald. Bij een maximaal behaalde ICER van £20.000 per QALY, wat NICE gewoonlijk een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen beschouwt, had deze strategie een 93% waarschijnlijkheid van kosteneffectief in vergelijking met geen tests. De EAG heeft verscheidene scenario-analyses uitgevoerd in zijn hoofdrapport: Scenario 1: gebruik makend van alternatieve nauwkeurigheidsbeoordelingen (voor strategieën 1, 2, 3 en 4) uit de PETALS-studie. Scenario 3: combinatie van scenario's 1 en 2. scenario 4: met inbegrip van verdere disutility voor colorectale kanker (voor fase 3) en met inbegrip van hetzelfde nut voor mensen met endometriumkanker als mensen met stadium 4 colorectale kanker in hun laatste levensjaar. scenario 5: Exclusief gynaecologische bewaking (kosten en baten). scenario 6: colonoscopie verondersteld om de 3 jaar (in plaats van 2). scenario 7: aspirine verwijderd uit model. scenario 8: bewaking voor colorectale kanker verondersteld geen voordeel te hebben. In de volledig incrementaire analyse in het basisscenario was IHC, toen de MLH1-promoter hypermethylatietests (strategienummer 4) de meest kosteneffectieve strategie. In alle scenario's behalve scenario 8, had deze strategie een ICER van minder dan £12.000 per QALY verkregen in volledige incrementaire analyses. In scenario 8 werd de ICER £20,740 per QALY behaald. In alle scenario's behalve scenario 4 werden alle andere strategieën uitgebreid gedomineerd (de ICER was hoger dan die van het volgende effectievere alternatief), volledig gedomineerd (met hogere kosten en slechtere resultaten dan een alternatieve strategie) of werden ICER's van meer dan £90.000 per QALY behaald (volledige incrementaire analyse). In scenario 4 bedroeg de ICER voor IHC-tests alleen al £41,180 per QALY in de volledig incrementaire analyse. De EAG heeft ook meer scenario-analyses uitgevoerd in een aanvulling op het hoofdrapport. In aanvullende scenario 1 werden diagnostische nauwkeurigheidsschattingen van een meta-analyse uitgevoerd voor recent modelwerk (Snowsill et al. 2019) gebruikt in plaats van ramingen van Lu et al. (2007). Nauwkeurigheidsgegevens waren alleen beschikbaar voor strategieën die alleen MSI en IHC gebruikten (met of zonder de daarop volgende MLH1-promotor-hypermethylering; strategieën 1 tot 4 in deze evaluatie); In de volledig aanvullende analyse hadden IHC met MLH1-promotor-hypermethylatietests een ICER van £ 10,464 per QALY verkregen en IHC alleen een ICER van ongeveer £ 100.000 per QALY verkregen. MSI en MSI, gedaan vóór de MLH1-promotor-hypermethylering, werden ofwel gedomineerd ofwel uitgebreid gedomineerd. Een patiënt-deskundige benadrukte dat het identificeren van het syndroom van Lynch na een diagnose van endometriumkanker betekent interventies en bewaking kunnen worden genomen om het risico op andere kankers die geassocieerd zijn met het syndroom van Lynch te verminderen of eerder op te sporen. Een ander voordeel is dat het mogelijk is om tests uit te voeren voor de aandoening die aan familieleden kan worden aangeboden, die geïdentificeerd kan worden met het syndroom van Lynch voordat zij kanker heeft. De patient-deskundige merkte op dat als iemand weet dat hij het syndroom van Lynch heeft, hij de levensstijl kan veranderen om zijn risico op kanker te verminderen. Naast het aanbieden van klinische bewaking aan mensen met het syndroom van Lynch, zoals colonoscopieën, kunnen ook de symptomen van kankers die geassocieerd zijn met het syndroom van Lynch benadrukt worden, zodat mensen medisch advies kunnen inwinnen als ze symptomen hebben. mensen en hun gezinnen zouden er waarschijnlijk aanzienlijk baat bij hebben als het syndroom van Lynch zou worden vastgesteld nadat de diagnose voor endometriumkanker is gesteld. In dit geval zijn er hogere schattingen van gevoeligheid en specificiteit waargenomen voor MSI-tests dan IHC-tests. In aanvullende scenarioanalyse 3, mensen met varianten van onzekere betekenis en mensen die verondersteld werden Lynch-syndroom te hebben, hadden geen enkel voordeel bij bewaking en risicobeperkende interventies (in het basisgeval werd ervan uitgegaan dat zij hetzelfde voordeel zouden krijgen als mensen met het syndroom van Lynch). IHC met de MLH1-promotor hypermethylering had een ICER van £9,514 per QALY verkregen en gedomineerd alle andere strategieën. Een patient-deskundige heeft uitgelegd dat het wachten op de resultaten van de tests een zeer zorgwekkende periode kan zijn. De resultaten van de tests kunnen een aanzienlijk effect hebben op een persoon, dus het is heel belangrijk dat mensen de volledige implicaties van een diagnose van het syndroom van Lynch begrijpen, voor zichzelf en hun familie. Dit is vooral belangrijk voor mensen met een leerhandicap, die steun nodig hebben van een verzorger om volledige discussies te voeren over tests en geïnformeerde toestemming te geven. Voor mensen die nog geen kinderen hebben of meer kinderen willen, kan er angst en onzekerheid bestaan over de risicoverkleinende operatie, omdat het daarna niet mogelijk is om te bevallen. Het maken van deze beslissing heeft een goed begrip nodig voor hun risico op kanker (bijvoorbeeld op basis van hun specifieke ziekteverwekkende variant van het repareren gen). De commissie wijst er tevens op dat het belangrijk is informatie te ontwikkelen om mensen te helpen bij het beslissen over tests, en dat deze tijdig beschikbaar moeten zijn. Een patiënt-deskundige heeft uitgelegd dat het wachten op de resultaten van de tests zeer angstig kan zijn. De geëvalueerde strategieën omvatten de immunohistochemie (IHC) en de instabiliteit van microsatellieten (MSI) als de eerste tests die gebruikt worden voor het identificeren van tumoren met MMR-tekorten. De externe beoordelingsgroep (EAG) merkte op dat er geen gegevens werden gevonden over de tijd die nodig was om de testresultaten te verkrijgen bij het gebruik van IHC of MSI. De klinische experts hebben echter opgemerkt dat de tijd die nodig was om de IHC-resultaten te verkrijgen (ongeveer 1 dag) niet veel korter is dan de MSI-resultaten (ongeveer 6 weken). Zij hebben opgemerkt dat bij het gebruik van MSI-tests misschien geen informatie beschikbaar is voor de eerste multidisciplinaire teambesprekingen over kanker waarbij beslissingen over behandelingen en verdere tests worden genomen. De commissie heeft echter vastgesteld dat dit een toekomstige ontwikkeling is en dat de resultaten van de MSI-tests misschien nog niet zo snel beschikbaar zijn als de resultaten van de IHC-tests. De klinische experts hebben ook opgemerkt dat een voordeel van de IHC-tests is dat het MMR-gen waarschijnlijk een ziekteverwekkende besmetting zal bevatten, en dat er voordelen kunnen zijn voor mensen en hun therapeuten bij het gebruik van IHC vergeleken met MSI als eerste test voor het potentiële Lynch-syndroom. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen statistisch significant verschil was tussen de nauwkeurigheid van de tests, maar dat de studies waarschijnlijk geen aanleiding zouden zijn geweest om enig verschil aan te tonen.De commissie gaf er de voorkeur aan om vergelijkende schattingen van gevoeligheid en specificiteit voor IHC en MSI te gebruiken uit de individuele onderzoeken, in plaats van uit alle 4 studies schattingen van het middenpunt. De commissie stelde vast dat de gevoeligheidsschattingen over het algemeen hoger waren voor IHC dan voor MSI (dat wil zeggen, het gebruik van IHC als eerste test kan leiden tot meer mensen met het syndroom van Lynch). De klinische experts merkten verder op dat het gehalte aan MSI-tests aan tumoren met veranderingen in MSH6 kan ontbreken en wezen op de relatief hoge prevalentie van mutaties in dit gen in het syndroom van Lynch. Het syndroom van Lynch is uitgevoerd op monsters van de endometriumtumor, maar er zijn aanwijzingen dat IHC meer mensen met het syndroom van Lynch kan opsporen. Deze studie is gepubliceerd onder de naam Ryan et al. (2020) De onderzoekers merkten op dat de resultaten van deze studies aantonen dat IHC gevoeliger was dan MSI. De gevoeligheid van MSI-tests was 56,3% vergeleken met 100% voor IHC-tests. De MSI-test die in petals werd gebruikt, was het Promega MSI-analysesysteem v1.2, dat 5 mononucleotide-herhalingsmarkers evalueert. De commissie merkte op dat dit in het algemeen overeenkomt met de resultaten van de 4 studies die direct met IHC en MSI werden vergeleken in de systematische evaluatie van de EAG (zie rubriek 4.4). De onderzoeksauteurs merkten ook op dat mensen met zowel MSI als IHC-testresultaten geen indicatie hadden van mogelijke Lynch-syndroom. tests bij een populatie in het NHS die onlangs is gediagnosticeerd met endometriumkanker. Voor het effect van de colonoscopische bewaking op de incidentie van colorectale kanker in het model gebruikte de EAG een hazard ratio van 0.387 van Järvinen et al. (2000) De commissie merkte op dat dit een observationele studie was en dat de werkelijke omvang van het effect onzeker was. De EAG deed een scenario-analyse waarbij geen enkel voordeel werd verwacht van colonoscopie bij de incidentie van colorectale kankergevallen. Dit was het enige scenario waarin de increated cost-activity ratios (ICER's) voor alle teststrategieën vergeleken met geen enkele test meer dan £20.000 per jaar (QALY) werd verkregen, hoewel de ICER voor strategie 4 (IHC, dan MLH1-promotor methylatietest) slechts net hoger was. De commissie is tot de conclusie gekomen dat, hoewel er onzekerheid bestaat over het effect van colonoscopische bewaking op de incidentie van colorectale kanker, het scenario van de EAG geen enkel voordeel zou opleveren en waarschijnlijk niet realistisch zou zijn. IHC-tests kunnen sneller resultaten opleveren dan MSI-tests, wat mensen meer kansen geeft om deel te nemen aan klinische studies. Strategie 11 heeft de kosten en baten geëvalueerd van direct onderzoek naar de kiemcellen voor mensen met een endometriumkanker, dat wil zeggen geen eerste tests van tumorstalen om mensen te identificeren die het syndroom van Lynch kunnen hebben. Klinische experts hebben opgemerkt dat dit zou leiden tot meer varianten van onzekere betekenis (dat wil zeggen veranderingen in MMR-genen die al dan niet het syndroom van Lynch kunnen veroorzaken). Dit is omdat eerste tumortests niet-pathogene mutaties uitsluiten (zonder MMR-tekort in de tumor); dit zou betekenen dat personeel tijd nodig hebben om te analyseren en te beoordelen of de persoon beschouwd wordt als iemand met het syndroom van Lynch. Tests op het endometriumtumor weefsel kan nodig zijn om vast te stellen of de tumor MMR-deficiency was. De commissie kwam tot de conclusie dat de kosten van strategie 11 waarschijnlijk onderschat zouden zijn in het model. De klinische deskundigen merkten op dat de omvang van de bewaking van gynaecologische kankergevallen die aan mensen met het syndroom van Lynch worden aangeboden, verschilt van land tot land. Er was ook grote onzekerheid over hoe doeltreffend deze bewaking is in het verminderen van het voorkomen of de ernst van gynaecologische kanker. De EAG omvatte de kosten en de impact van gynaecologische bewaking in het basismodel, maar benadrukte dat het verwijderen ervan in een scenarioanalyse geen grote gevolgen had voor de resultaten. In het economisch model werd ook uitgegaan van een vermindering van de kwaliteit van leven voor mensen met colorectale kanker, die slechts 1 jaar duurde in het model. Een scenario-analyse waarin ook mensen met colorectale kanker de kwaliteit van leven in de gezondheid hadden verminderd, verhoogde de toename van QALY voor alle strategieën in vergelijking met geen tests (en kostenefficiëntie in vergelijking met geen tests). De commissie kwam tot de conclusie dat het effect van kanker op de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid waarschijnlijk is onderschat in het model, dus de kostenefficiëntie van tests op het syndroom van Lynch kan ook zijn onderschat. De EAG heeft verklaard dat de kosten en de follow-upkosten die zij in haar model had gebruikt (ongeveer £141) voor de periode die nodig was om de resultaten van de tests aan de mensen te leveren, waarschijnlijk onderschat zouden worden. De commissie heeft ook de kosten van de in het basismodel gebruikte tests besproken. De EAG merkte op dat de kosten van de tests in de loop van de tijd verminderd waren. De commissie had de kostenschattingen van een micro-kostenstudie (Ryan et al. 2019) gebruikt in een scenarioanalyse om dit te onderzoeken, die veel lager waren dan de basiswaarden. Met behulp van deze lagere kosten verbeterde de kostenefficiëntie van tests voor het Lynch-syndroom. De commissie kwam tot de conclusie dat er enige onzekerheid was over de werkelijke kosten verbonden aan het testen op het syndroom van Lynch. De EAG heeft geen enkel bewijs gevonden voor het effect op de klinische resultaten van tests op het syndroom van Lynch, toen mensen werden gediagnosticeerd met endometriumkanker, dus gebruikte het een linked-evidence-benadering om te beoordelen hoeveel mensen met het syndroom van Lynch elk van de strategieën zouden identificeren en Dit heeft geleid tot de identificatie van het syndroom van Lynch in veel gezinnen die anders niet bekend zouden zijn geweest. Het heeft ook tot gevolg gehad dat familieleden kunnen beginnen met kankerbewaking en risicobeperkende maatregelen. De klinische deskundigen hebben ook gewezen op het sterke verband tussen het syndroom van Lynch en het verhoogde risico op kanker. De commissie heeft tevens vastgesteld dat de strategieën allemaal de gouden standaardbeoordeling omvatten (germlinetests) om het syndroom van Lynch te diagnosticeren. De commissie heeft tevens vastgesteld dat het wenselijk is een samenhangende benadering te volgen om de kostenefficiëntie van tests op het syndroom van Lynch te schatten na een diagnose van het endometriumkankersyndroom. Het comité heeft tevens vastgesteld dat het effect van kanker op de kwaliteit van het leven waarschijnlijk is onderschat in het model (zie paragraaf 4.9), indien een groter effect van kanker zou zijn gebruikt, de kostenefficiëntie van de teststrategieën zou hebben verbeterd. De commissie heeft vastgesteld dat het meest waarschijnlijk was dat het ICER-syndroom voor mensen met endometriumkanker minder dan £20.000 per QALY zou zijn verkregen. In het basiscase, de EAG gebruikte de gegevens van Lu et al. (2007) voor de nauwkeurigheid van de teststrategieën, omdat deze studie individuele patiëntgegevens bevatte die gebruikt konden worden om de gevoeligheid en specificiteit van de meeste strategieën te schatten, maar omdat er geen gegevens beschikbaar waren, moest de EAG veronderstellingen maken om waarden voor MSI-tests te schatten, vervolgens de MLH1-promoter-hypermethylatietests.De EAG verklaarde dat de veronderstelling dat 66% van de MLH1-promoter-hypermethylatietests na MSI-tests correct was, gebaseerd was op een schatting die werd gebruikt in Snowsill et al. (2019) van de waarschijnlijkheid van MLH1-promoter-hypermethylatie bij sporadische tumoren met MSI. De commissie stelde vast dat bij de schatting van de nauwkeurigheid van de testwaarden van Lu et al. (2007), het PETALS-onderzoek en een recente meta-analyse (Snowsill et al.19) in het model werd gebruikt. In tegenstelling tot de andere studies, was de gevoeligheid voor MSI hoger dan die voor IHC in dit onderzoek, en MSI-tests en geen tests werden uitgebreid gedomineerd door IHC-tests. klinische experts wezen erop dat de gevoeligheidsschatting uit deze studie gebaseerd was op 6 personen met het syndroom van Lynch (4 personen waarvan het syndroom van Lynch werd geïdentificeerd door IHC-tests en 2 personen waarvan het syndroom van Lynch niet werd geïdentificeerd). Een klinische expert wees erop dat de 2 personen waarvan het syndroom van Lynch niet door IHC werd geïdentificeerd, mutaties hadden in het MSH2- of MSH6-gen. Zij verklaarden dat met name pathogènes in deze genen vaak een bepaalde uitdrukking vertonen op het gebied van IHC, die de identificatie van MHMHMH-deficiëntie moeilijker kunnen maken. Zij wezen erop dat de gevoeligheid van IHH1 voor het opsporen van dergelijke afwijkingen afhankelijk is van de expertise van de patholoog en zullen worden verbeterd door middel van richtlijnen zoals de British Association of Gynaecologist's guide. Het testen (het testen van kiemcellen om de diagnose van het Lynchsyndroom te bevestigen) was waarschijnlijk de meest kosteneffectieve strategie. IHC is dan de meest kosteneffectieve methode voor het testen van de hypermethylering van de MLH1-promotor als IHC abnormaal is met verlies van de MLH1-eiwituitdrukking. De commissie heeft onderzocht onder welke omstandigheden de MLH1-promotor-hypermethylatietests moeten worden uitgevoerd na IHC voor MMR-proteïnen. De klinische experts hebben opgemerkt dat de MLH1-promotor-hypermethylatietests kunnen worden uitgevoerd als alleen PMS2-expressie verloren gaat. Dit zou kunnen betekenen dat mensen met het Lynch-syndroom veroorzaakt door PMS2-mutaties zouden worden gemist als de detectie van de MLH1-promotor-hypermethylering in de tumor de kiembaan-genetische tests voorkomt die PMS2-mutaties kunnen identificeren. De klinische experts hebben verder opgemerkt dat geïsoleerd verlies van PMS2-eiwitexpressie waarschijnlijk zelden voorkomt, en zouden kunnen worden veroorzaakt door artefacten van de MLH1-eiwitexpressie die voor normale expressie worden verward. De commissie heeft geconstateerd dat de EAG geen test- en anti-tumor-methylering voor de MLH1-promotor, maar ook voor het economische model heeft opgenomen, omdat er geen gegevens beschikbaar zijn om de klinische effectiviteit hiervan te informeren. De klinische deskundigen hebben opgemerkt dat de constitutional MLH1-promotor-methylering waarschijnlijk zeldzaam is, hoewel de prevalentie kan worden onderschat vanwege het ontbreken van tests om deze te identificeren. De commissie heeft geconcludeerd dat het volgens het model van de EAG niet in staat was een aanbeveling te doen over tests voor de constitutional MLH1-promotor-methylering. De in deze richtlijn aanbevolen laboratoria moeten deelnemen aan erkende externe kwaliteitsbewakingsprogramma's. De commissie stelde vast dat de kosten en andere parameters die in het economische model worden gebruikt, in de loop van de tijd kunnen veranderen, wat gevolgen kan hebben voor de kostenefficiëntie van de tests, bijvoorbeeld als meer tests op het syndroom van Lynch het aantal mensen met het bekende syndroom van Lynch bij de algemene bevolking doen toenemen, minder mensen met de aandoening na endometriumkanker zullen moeten worden getest en de prevalentie van de aandoening bij de geteste patiënten zal afnemen. Dit zou de kostenefficiëntie van de tests kunnen verminderen. De conclusie luidde ook dat het belangrijk is om de toekomstige ontwikkelingen te volgen om na te gaan of de aanbevelingen gewijzigd moeten worden. De commissie heeft tevens benadrukt dat de aanbevolen terminologie van de British Association of Gynaecological Pathologists voor het melden van niet-correcte reparatie-eiwit-immunohistochemie met of zonder MLH1-promoter-methyleringsresultaten moet worden gebruikt. De commissie is tot de conclusie gekomen dat laboratoria die IHC-tests op MMR-proteïnen uitvoeren, MLH1-promotor-hypermethyleringstests of kiem-genetische tests moeten deelnemen aan een erkend extern kwaliteitsbewakingsprogramma................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie is van oordeel dat het belangrijk is de resultaten te controleren die verband houden met de toepassing van meer algemene tests op het Lynch-syndroom na endometriumkanker, zodat de verwachte voordelen, naar schatting volgens het model, in het NHS kunnen worden gezien.
6,988
5,456
ac25dda3db42e99eabf1fd744bd3f3c66867d1c5
nice
Op basis van gegevens over de veiligheid van intraperitonale aërosol-chemotherapie onder druk voor peritoneale carcinoomtose bij volwassenen. Dit betekent dat de binnenkant van de peritoneale holte met chemotherapie moet worden besproeid. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van intraperitonale aërosol-chemotherapie onder druk voor peritoneale carcinoomtose bij peritoneale carcinoomtosis bij volwassenen tonen aan dat deze procedure ernstige, maar goed erkende bijwerkingen kan veroorzaken. Bewijzen over de werkzaamheid zijn onvoldoende in kwaliteit. Daarom dient deze procedure alleen te worden gebruikt in het kader van onderzoek. Uit onderzoek blijkt wat alleen in onderzoek op de website van NICE betekent. Verder onderzoek dient te geschieden in de vorm van random gecontroleerde studies waarbij intraperitonale aërosomotherapie met standaardzorg wordt vergeleken. Peritoneale metastasen zijn vaak het gevolg van de regionale verspreiding van gastro-intestinale, gynaecologische en andere maligniteiten. Peritoneale carcinotose is een gevorderde vorm van kanker geassocieerd met korte overleving en slechte kwaliteit van leven. Het kan leiden tot obstructie van de stoelgang, vocht opbouw in de peritoneale holte en pijn. De huidige behandelingen Er is geen curatieve behandeling. De huidige standaardbehandeling maakt gebruik van systematische chemotherapie of operatie voor de korte termijn palliatie van complicaties zoals darmobstructie. De procedure intraperitonale aërosomy chemotherapie voor peritoneale carcinomatose is een laparoscopische procedure die gewoonlijk wordt uitgevoerd met algemene anesthesie. Het doel is om het middel gelijkmatig te verdelen over alle oppervlakken van de buik en het bekken. Op dit moment kunnen er peritone biopten of plaatselijke gedeeltelijke peritonectomie worden gedaan. Voor de veiligheid van de gebruiker vindt de procedure plaats in een operatiekamer met laminaire luchtstroming. Eenmaal in positie, wordt het apparaat op afstand bediend. Een laparoscopische camera kan worden gebruikt om de behandeling te visualiseren. De chemotherapie wordt gedurende ongeveer 30 minuten in het geïnfunctioneerde peritoneum gehouden. De chemiotherapie aërosol kan worden verwijderd met behulp van een gesloten extractiesysteem. De trocars worden verwijderd, de laparoscopie wordt meestal enkele weken later herhaald. Een standaard behandelingswijze bestaat uit drie procedures, meestal zes weken apart gegeven, hoewel de timing kan verschillen.
374
336
ff25086238dda231c9235f2a0dabd0033c3ce73f
nice
Bij Barrett's slokdarm Ballon cryoablatie voor Barrett's slokdarm Evidative based recommendations onballon cryoablatie for Barrett's slokdarm. Dit houdt in dat een ballon met koud gas gebruikt wordt om abnormale cellen te vernietigen. # Aanbevelingen Het bewijs voor de veiligheid en de werkzaamheid van de cryoablatie van de ballon voor de slokdarm van Barrett's s slokdarm is niet voldoende in kwantiteit en kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen gebruikt worden in het kader van onderzoek. Dit kan gebeuren in de vorm van gecontroleerde onderzoeken of gepubliceerde registergegevens. De procedure wordt gewoonlijk uitgevoerd met behulp van sedatie. Een ballonkatheter wordt ingebracht door een endoscope, die is afgestemd op het dysplastische weefsel in de oesofagus, en wordt opgeblazen. Nitrousoxide wordt vervolgens gespoten door een radiale diffuserkop in de ballon gericht op het doeltissue. Het weefsel wordt vernietigd door de extreme koude. Het lachgas blijft volledig in de ballon en komt uit de proximaal einde van de katheter. De ablatiesequentie wordt herhaald totdat alle abnormale cellen zijn vernietigd. Meerdere ablaties kunnen worden uitgevoerd zonder de ballon te verwijderen. De procedure duurt meestal 15 tot 20 minuten voordat de volledige behandeling voltooid is.
291
188
4f63a1d625a39381cceda72a8456960095c6c1c0
nice
Balloncryoablatie voor plaveiseldysplasie van de slokdarm Balloncryoablatie voor plaveiseldysplasie van de slokdarm Bij sommige mensen kan deze aandoening een kwaadaardige werking hebben. De huidige behandelingen omvatten verandering van de leefstijl, geneesmiddelen voor zure onderdrukking, endoscopische mucosale resectie, endoscopische submucosale dissection, ablatietherapieën en operaties. Ablatieve behandelingen omvatten radiofrequentieablatie, fotodynamische therapie, argon-plasmastolling, laserablatie, multipolaire electrocoagulatie en cryotherapie. De procedure Deze procedure wordt gewoonlijk uitgevoerd met behulp van sedatie. Een ballonkatheter wordt ingebracht via een endoscope, uitgelijnd met het dysplastic weefsel in de oesofagus, en opgeblazen. Nitrousoxide wordt vervolgens bespoten door een radiale diffuser in de ballon gericht op het weefsel. Het weefsel wordt vernietigd door het extreme koude. Het lachgas blijft volledig in de ballon en uitgangen door het proximaal einde van de katheter. De ablatievolgorde wordt herhaald totdat alle abnormale cellen zijn vernietigd, meerdere ablaties kunnen worden uitgevoerd zonder de ballon te verwijderen, meestal duurt de procedure 15 tot 20 minuten.
286
152
167a2b42bbcdfc212f970f71cb12950a8d3113ba
nice
Nivolumab voor gevorderde plaveisel-niet-kleincellige longkanker na de chemotherapie Nivolumab voor gevorderde plaveisel-niet-kleincellige longkanker na de chemotherapie Bewezen aanbevelingen voor nivolumab (Opdivo) voor gevorderde plaveisel-niet-kleincellige longkanker bij volwassenen na de chemotherapie. # Aanbevelingen Nivolumab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van lokaal gevorderde of metastatisch plaveisel-niet-kleincellige longkanker (NSCLC) bij volwassenen na de chemotherapie, alleen indien: het wordt stopgezet bij 2 jaar ononderbroken behandeling, of eerder indien de ziekte zich ontwikkelt en zij geen PD-1- of PDL1-remmer eerder heeft gehad. In overeenstemming met de klinische praktijk is nivolumab een behandelingsmogelijkheid voor mensen die geen PD-1- of PD-1-remmer hebben gehad. Uit het belangrijkste klinische onderzoek blijkt dat mensen met nivolumab langer leven dan zij die docetaxel hebben, wat de meest geschikte comparator is. Nivolumab voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levensverlengende behandeling te worden beschouwd. De kosten-efficiëntieschattingen voor nivolumab in vergelijking met docetaxel zijn waarschijnlijk binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt het nu aanbevolen in het NHS na de chemotherapie voor mensen die geen PD-1- of PD-L1-remmer hebben gehad vóór, als het wordt stopgezet op 2 jaar.# Informatie over nivolumab # aanduiding van de vergunning voor het in de handel brengen Nivolumab (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) heeft een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor "de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker na voorafgaande chemotherapie bij volwassenen". De prijs van nivolumab bedraagt £2633 per 240 mg per 24-ml injectieflacon (zonder BTW; BNF, on line toegankelijk voor maart 2020); het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor nivolumab met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Bristol-Myers Squibb is ingediend, een evaluatie van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat is opgesteld in samenwerking met de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. Bij deze herziening wordt gekeken naar de gegevens die na verloop van tijd zijn verzameld in het kader van het CDF (Cancer Drugs Fund - CDF) om de onzekerheden te verhelpen die bij de oorspronkelijke beoordeling zijn geconstateerd. Meer informatie over de oorspronkelijke beoordeling is te vinden in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor de financiering van de CDF en de beheers- en toegangsregeling, moest het bedrijf bijgewerkte werkzaamheidsgegevens verzamelen uit de CheckMate 017-studie voor mensen met gevorderde plaveisel-niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Daarnaast werden gegevens verzameld over nivolumab voor mensen met plaveisel NSCLC na chemotherapie in het NHS via de CDF via de Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) dataset. De commissie erkende dat er nog onduidelijkheden waren in de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 17) en heeft hiermee rekening gehouden bij de besluitvorming.De commissie heeft de volgende kwesties besproken, die na de fase van technische betrokkenheid nog niet aan de orde waren: de keuze van parametrische modellen om de totale overleving te voorspellen van de 2-jarige stopregel voor nivolumab en de blijvende duur van het behandelingsvoordeel indien nivolumab na 2 jaar wordt stopgezet. Het comité was zich ervan bewust dat sinds de publicatie van dit verslag, pembrolizumab en atezolizumab werden aanbevolen voor eerder lokaal gevorderde of gemetastaseerde NSCLC (zie de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE voor atezolizumab voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde NSCLC na chemotherapie en pembrolizumab voor de behandeling van PD-L1-positieve NSCLC na chemotherapie) ook veranderingen in de behandelingsopties voor onbehandelde ziekten zijn aangebracht (zie de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor pembrolizumab voor onbehandelde PD-L1-positieve metastatisch NSCLC). Daarom is het comité tot de conclusie gekomen dat alleen docetaxel het meest geschikte vergelijkingsmiddel was voor deze CDF-evaluatie. Volgens de commissie is de behandeling met nivolumab niet alleen een effectieve behandelingsmogelijkheid die algemeen aanvaardbaar is. De commissie was van mening dat patiënten met een plaveisel NSCLC. De bezorgdheid van de patiënten betrof niet alleen hun eigen gezondheid en welzijn, maar ook het effect dat het leven met kanker kan hebben op hun familieleden. De commissie stelde vast dat sommige patiënten angst en angst hadden ondervonden vanwege de 2 jaar durende stopregel die in de oorspronkelijke richtlijnen werd gebruikt, omdat zij niet wilden stoppen met de behandeling. De commissie heeft vastgesteld dat er 135 patiënten in de nivolumab arm en 137 patiënten in de docetaxel arm waren. De patiënten werden gerandomiseerd naar ofwel nivolumab (3 mg per kg, de aanbevolen dosis in de samenvatting van de productkenmerken op dat moment) ofwel docetaxel. De gevarenratio met behulp van 5 jaar gegevens van CheckMate 017 toonde aan dat nivolumab geassocieerd werd met een statistisch significante verbetering van de totale overleving vergeleken met docetaxel (de exacte gegevens zijn niet vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie was zich ervan bewust dat er naast de nieuwe gegevens van CheckMate 017 ook nieuwe SACT-gegevens waren verzameld van 348 mensen die nivolumab in de CDF hadden, met een mediane follow-up van 487 dagen (met een bereik van 5 maanden tot 20 maanden). De mediane behandelingsduur was 3,5 maanden. De totale overlevingsschatting met behulp van de SACT-gegevens was vergelijkbaar met de gegevens van CheckMate 017. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van CheckMate 017 algemeen toepasbaar waren voor de NHS in Engeland. Bij de oorspronkelijke beoordeling was de aanbevolen dosis nivolumab in zijn samenvatting van de productkenmerken elke 2 weken 3 mg per kg, maar deze dosis is sindsdien om de 2 weken veranderd in 240 mg. De firma ging ervan uit dat de nieuwe dosis dezelfde klinische effectiviteit had als de eerder aanbevolen dosis van 3 mg per kg. De commissie begreep dat er geen klinische-doeltreffendheidsgegevens waren met behulp van de nieuwe dosis. De klinische loodlijn van de CDF gaf aan dat de dosiswijziging voor nivolumab door de regelgevende instantie was goedgekeurd en al in de klinische praktijk in het NHS in Engeland werd gebruikt. Het model had drie gezondheidstoestanden: progressie-vrije ziekte, progressie van ziekte en overlijden. De bezetting van de gezondheidstoestand in de loop van de tijd werd op de hoogte gebracht van de totale overlevings- en progressie-vrije overlevingscurves die waren gebaseerd op de gegevens van CheckMate 017. Het bedrijf modeleerde nivolumab op basis van gegevens over de klinische effectiviteit van de dosis van 3 mg per kg, maar paste de kosten toe van de momenteel aanbevolen vaste dosis van 240 mg per 2 weken. De commissie was het erover eens dat de algemene gammadistributie (voorgesteld door het comité in de oorspronkelijke beoordeling) de algemene overleving waarschijnlijk zou onderschatten, aangezien de firma een aantal modellen had toegevoegd aan de bijgewerkte gegevens over de totale overleving van 5 jaar van CheckMate 017 voor beide behandelingsarmen en de voorkeur gaf aan het spline 2-knot hazard model voor de analyse van de basiscase. De ERG verklaarde dat de totale overlevingsschattingen over het algemeen kunnen worden gemodelleerd met behulp van de spline 2-knot hazard, de spline 1-knot hazard of de Gommpertz-modellen. De commissie erkende echter dat de aanvullende follow-upgegevens voor een populatie van personen die nivolamine zonder een stopregel hadden ingevoerd, rekening hielden met het percentage van de mensen van CheckMate 017 die gedurende de periode van de follow-upgegevens van 5 jaar werden behandeld. Survival met behulp van spline 2-knot hazard model om de gegevens over 5 jaar te extrapoleren. Bij de vorige evaluatie was het comité van mening dat de meest geschikte methode voor extrapolatie een exponentiële curve toepaste na de opsplitsing van de testgegevens op 2,2 maanden (hybride exponentieel).Deze methode verminderde de invloed van gegevens die verzameld werden voor de eerste radiologische evaluatie op de extrapolatie op lange termijn, maar de hybride exponentiële extrapolatie paste niet goed bij de langetermijngegevens in CheckMate 017 en onderschatte consequent de waargenomen progressie-vrije overleving. Bij technische betrokkenheid werd overeengekomen dat de extrapolatie van progressie-vrije overleving met behulp van de spline hazard 1-knot model geschikt was voor zowel de nivolumab- als de docetaxel-behandelingsarmen. Het bedrijf gaf de voorkeur aan een 2 jaar durende stopregel voor nivolumab en ging ervan uit dat het algemene overlevingsvoordeel zich gedurende de gehele levensduur van de patiënten zou accumuleren. Bij technische betrokkenheid merkte een professionele organisatie op dat het plausibel is dat het afweersysteem "reset" kan worden.Dit betekent dat de behandeling kan worden gehandhaafd voor jaren nadat nivolumab is stopgezet. De commissie begreep dat de samenvatting van de productkenmerken die is goedgekeurd door nivolumab, terwijl het klinische voordeel wordt waargenomen of totdat behandeling niet langer wordt getolereerd. De commissie behandelde CheckMate 003, een mono-armstudie met 129 patiënten met een squamouse of non-squamous NSCLC, van wie er 54 squamouse ziekten hadden gehad. De commissie was van mening dat de bevindingen van CheckMate 153 vergelijkbaar waren met die van CheckMate 003 en dat ze een overlevingsvoordeel lieten zien na de 1-jaars-stopregel. De commissie kwam tot de conclusie dat hoewel er onzekerheid bestond over hoe lang mensen nivolumab zouden moeten hebben, het overlevingsvoordeel waarschijnlijk zou blijven bestaan gedurende tenminste 3 jaar nadat de behandeling was stopgezet. De commissie herinnerde eraan dat er geen solide bewijzen waren om de optimale duur van de behandeling met nivolumab aan te tonen. De commissie herinnerde aan haar eerdere conclusie dat het aannemelijk is dat een overlevingsvoordeel van nivolumab na een onderbreking van twee jaar zou blijven bestaan. De commissie herinnerde er ook aan dat sommige patiënten angst en angst ondervonden omdat hun behandeling na twee jaar werd stopgezet (zie rubriek 3.1). Het bedrijf suggereerde dat dit niet de ervaring van alle patiënten was en sommigen konden instemmen met een onderbreking van de behandeling. langer heeft een extra voordeel opgeleverd. Bij de analyse van de basiscase ging het bedrijf er de voorkeur aan uit dat als nivolumab na 2 jaar wordt stopgezet, de patiënten na dat moment een overlevingsvoordeel voor het gehele leven zullen blijven accumuleren, maar de commissie was er niet van overtuigd dat het voordeel voor het overleven van het bedrijf bij voorkeur plausibel was. In de oorspronkelijke richtsnoeren werd een blijvend voordeel van 3 jaar na het stoppen met nivolumab aanvaard.De commissie erkende dat er nu gegevens over 5 jaar beschikbaar waren bij CheckMate 017, maar zij stelde vast dat er geen nieuw solide bewijs was voor de duur van het blijvende voordeel na het stopzetten van de behandeling met nivolumab, dat de in de oorspronkelijke richtsnoeren aanvaarde veronderstelling zou veranderen. De commissie ging ervan uit dat, indien nivolumab gedurende twee jaar ononderbroken behandeld zou worden, zijn overlevingsvoordeel gedurende drie of meer jaren na stopzetting zou blijven bestaan. Het is waarschijnlijk dat het overlevingsvoordeel van nivolumab na stopzetting van de behandeling met nivolumab blijft bestaan: de regel van twee jaar stoppen voor nivolumab is gepast: wanneer nivolumab op twee jaar wordt stopgezet, is het aanvaardbaar dat er nog minstens drie jaar extra overlevingsvoordeel wordt verwacht. Het einde van het leven: Nivolumab voldoet aan de criteria voor het einde van het leven Het comité heeft het advies over de verlenging van de behandeling met het einde van het leven voor mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de beoordelingsmethoden voor de technologie bestudeerd. Bij de oorspronkelijke beoordeling hebben de gegevens uitgewezen dat de levensverwachting voor mensen met NSCLC minder dan 24 maanden was en dat nivolumab een langere levensverwachting heeft met tenminste 3 maanden. De voorkeur van het bedrijf voor de incremental cost-eactivity ratio (ICER) voor nivolumab in vergelijking met docetaxel alleen voor mensen met een plaveisel NSCLC was £35.710 per jaar aangepast aan de kwaliteit van het leven, waaronder een 2 jaar durende stopregel voor nivolumab en nog steeds een levenslange overlevingsvoordeel na stopzetting van de behandeling, wat volgens de commissie niet aannemelijk was. Met behulp van de voorkeursveronderstellingen van de commissie van 2 jaar behandeling en 3 jaar voortzetting van het voordeel na stopzetting van de behandeling, was de meest plausibele ICER waarschijnlijk beneden de £40.168 te vinden. Dit scenario was gebaseerd op de voorkeursveronderstelling van het bedrijf, met inbegrip van een spline 2-knot hazard exprovalion for ally survival. Gezien de nieuwe gegevens uit CheckMate 017, de SACT-gegevens en de voorkeursveronderstellingen van de commissie, werden alle plausibele kosten-batenanalyses beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen bij toepassing van de eind-van-levenscriteria.Nivolumab werd daarom aanbevolen voor gebruik in het NHS als een optie voor de behandeling van lokaal geavanceerde of metastatisch plaveiselvormige NSCLC bij volwassenen na een chemotherapie, alleen indien: de behandeling wordt stopgezet na 2 jaar ononderbroken behandeling, of eerder indien de ziekte zich ontwikkelt en zij nog geen PD-1- of PD-1-L1-remmer heeft gehad.
2,909
2,087
c173189828f64a073606e0d32ebd6ae3386d8aa9
nice
SEM Scanner 200 voor het voorkomen van drukulcera SEM Scanner 200 voor het voorkomen van drukulcera Evidence-based recommendations on SEM Scanner 200 voor het voorkomen van drukulcera. # Aanbevelingen SEM Scanner 200, met visuele huidevaluatie, toont belofte voor het voorkomen van drukulcera. Echter, er is niet voldoende kwalitatief bewijs om het geval van routinematige adopteren in de NHS te ondersteunen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie wordt aanbevolen om onzekerheden over de klinische voordelen van het gebruik van de scanner in vergelijking met de standaardrisicobeoordeling te behandelen. De SEM Scanner 200 is een middel dat de verschillen in vochtgehalte onder de huid en het gebied rond de wervelkolom meet. Met SEM Scanner 200 kan het voorkomen van drukulcera worden vermeden voordat zichtbaar of tastbaar tekenen van weefselschade zich ontwikkelen. SEM Scanner 200 wordt met de gebruikelijke zorg gebruikt in studies naar het effect ervan op de incidentie van drukulcera. Dit maakt het moeilijk om een onderscheid te maken tussen het effect van SEM Scanner 200 alleen en dat van het vergroten van het bewustzijn van het voorkomen van drukulcera. Tevens wordt standaardzorg slecht beschreven in de studies. Er is meer bewijs nodig over hoe het gebruik van SEM Scanner 200 de klinische besluitvorming beïnvloedt en of dit gunstig is voor patiënten. SEM Scanner 200 is een draagbaar, met de hand vastgehouden huidbeoordelingsinstrument. Het detecteert een verhoogde kans op drukulceres die zich ontwikkelen door het identificeren van vroegtijdig door de druk veroorzaakte weefselschade op de hiel en het heiligdom. Geplaatst bewijsmateriaal suggereert dat de onderliggende weefsels 3 dagen tot 10 dagen vóór weefselschade kunnen optreden bij de epidermis (Moore et al. 2017). De weefselinflamming is de eerste reactie op schade en veroorzaakt verhoogde verwijding en permeabiliteit van de omringende bloedvaatjes. Dit leidt tot lekkage van het plasma en de vloeistof, waardoor een laag subepidermale vochtgehalte ontstaat. Bij de schade neemt het gehalte aan subepidermale vocht toe. SEM Scanner 200 meet de variatie in subepidermale vochtgehalte in een klein gebied. Gezond weefsel heeft weinig variatie, terwijl het weefsel meer variatie vertoont. SEM Scanner 200 maakt gebruik van een nieuwe methode voor het identificeren van subepidermale vocht in het weefsel van de hielen en het sacrum. SEM Scanner is het enige apparaat met CE-markering dat het anatomische risico van drukulcervorming evalueert voordat door de druk veroorzaakte schade optreedt. # Beoogd gebruik SEM Scanner 200 is bedoeld voor gebruik op de hielen en het heiligdom van mensen die gevaar lopen of het risico lopen een drukulcer te ontwikkelen. Risicocategorieën zijn gedefinieerd in de richtlijn van NICE over drukulcera: preventie en beheer. SEM Scanner 200 wordt gebruikt door beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg voor ziekenhuisopname, tijdens het verblijf van de patiënt en bij het lozen. Gebruikers hebben training nodig om het apparaat te gebruiken en de resultaten te interpreteren. Voor informatie over hoe de toepassing van de technologie zie de SEM Scanner 200-informatie voor gebruik document. De door het externe evaluatiecentrum (EAC) geëvalueerde gegevens omvatten 7 studies; 3 zijn full text peer reviewed publicaties (Gefan et al. 2018; O'Brian et al. 2018; Raizman et al. 2018) en 4 abstracts (Hancock and Lawrance 2018; Okonkwo et al. 2017; Okonkwo et al. 2018; O'Keefe et al. 2019). De onderzoeken omvatten 2.213 patiënten die het risico lopen drukulcera bij secundaire zorg te ontwikkelen. In beide studies werd melding gemaakt van een daling van de incidentie van drukulcera na het gebruik van SEM Scanner 200. In de ene studie werd gemeld dat de incidentie van drukulcera daalde van 2,17% tot 0,95% (Hancock and Lawrance) en in de andere studie werd een daling van 13% tot 1% gemeld (Raizman et al. 2018). In geen van beide studies werd een gedetailleerde beschrijving gegeven van het protocol dat gebruikt werd voor de beoordeling en het beheer van de standaardbehandelingsarm. Ook was er een heterogeniteit in de melding van de incidentie van drukulcera, met slechts 1 studie met inbegrip van fase 1-drukulcera. Deze beperkingen maakten het moeilijk om zeker te zijn over hoe goed SEM Scanner 200 werkt bij gebruik als enige test. De SEM-scanner 200 is bedoeld om subepidermale vochtveranderingen op te sporen voordat zichtbare tekenen van drukulcera aanwezig zijn en is geen diagnostische test voor drukulcera. De EAC heeft vastgesteld dat met behulp van visuele huidevaluatie voor het meten van de diagnostische nauwkeurigheid van SEM Scanner 200 de specificiteit ervan onderschat kan worden, omdat niet-zichtbare schade die correct door SEM Scanner 200 is vastgesteld, als een vals positief zou worden geregistreerd. In 3 van de observationele studies detecteert SEM Scanner 200 subepidermale vochtveranderingen eerder dan visuele huidevaluatie Alle 3 studies rapporteerden dat subepidermale vochtveranderingen die wijzen op drukschade eerder werden waargenomen dan zichtbare tekenen van huidverslechtering. De studies leverden geen aanvullende informatie op over het effect van deze bevindingen op het klinische beheer of op de klinische voordelen van eerdere opsporing. Het bedrijf heeft 10 studies ingediend die relevant zijn voor de economische evaluatie van SEM Scanner 200. De EAC heeft de literatuur bestudeerd en 1 studie (Burns et al. niet gepubliceerd) gevonden die relevant werd geacht voor het beslissingsprobleem. Het bedrijf heeft een beslissingsboom gebruikt op basis van standaardzorg zoals gedefinieerd in de richtlijn van NICE over drukulcera: preventie en beheer, om het effect van SEM Scanner 200 te beoordelen op de kosten van het voorkomen van drukulcera gedurende een periode van 1 jaar. In dit model werden de hakken en het sacrum van elke patiënt beoordeeld en ingedeeld als een laag risico, een risico of een hoog risico. Deze parameters waren afkomstig van de niet gepubliceerde Hancock and Lawrance (2018) voor-en-na-studie.Het bedrijf gebruikte een kostprijs van £18 per uur voor de verplegingstijd van groep 5 zoals vermeld in de kostenverklaring van NICE voor drukulcer, gepubliceerd in 2014. De EAC achtte deze bron verouderd en heeft de kosten aangepast tot £37 per uur (Curtis and Burns, 2018). De EAC heeft ook een 3,5%-devaluatie van het apparaat toegevoegd, wat niet in de inzending van het bedrijf was opgenomen. Het vernieuwde bedrijfsmodel resulteerde in kostenbesparingen van £59 per patiënt. Sensitiviteitsanalyses werden toegepast op de veronderstelde vermindering van de drukulcera, waarbij de SEM-scanner 200 kostenneutraal bleek te zijn, met een daling van 28% van de incidentie van drukulcera. Het model omvatte de kosten van 1 scanner per 9 bedden voor 210 bedden. Het model toonde aan dat de verhoogde kosten voor preventieve maatregelen werden gecompenseerd door kostenbesparingen in verband met de verminderde behoefte aan behandeling met drukulcera. De resultaten bleken robuust te zijn voor gevoeligheidsanalyses, maar de resultaten werden niet gepresenteerd. Het model ging ervan uit dat 50% van de fase 1 drukulcera zonder diagnose en behandeling zou gaan, en dat 36,5% dit zou doen met diagnose en behandeling. De EAC erkende dat dit model geen enkel potentieel voordeel zou opleveren voor eerdere identificatie van drukulcera. De basiscase van de EAC leidde ertoe dat SEM Scanner 200 plus visuele huidevaluatie kosten met £ 45 per persoon zou opleveren in vergelijking met visuele huidevaluatie alleen al. Volgens de gevoeligheidsanalyses van de EAC zou het verlagen van de kosten van herpositionering een aanzienlijk effect hebben gehad op de kosten van SEM Scanner 200 en de standaardzorg. Als de herpositionering door 1 verpleegkundige en 1 gezondheidsassistent of 2 gezondheidsassistenten zou worden uitgevoerd, zou SEM Scanner 200 een extra bedrag van 38 of 30 pond per persoon kosten, vergeleken met de standaardzorg.De kosten die in deze analyses worden gebruikt, weerspiegelen een ziekenhuisinstelling.# Comitédiscussie, overzicht van de klinische doelmatigheid ## SEM Scanner 200 kan de incidentie van drukulcere verminderen, maar er zijn aanzienlijke onzekerheden. De commissie merkte op dat het gepubliceerde bewijsmateriaal suggereert dat het gebruik van SEM Scanner 200 zou kunnen leiden tot statistisch significante verminderingen van de incidentie van drukulcera, maar de klinische experts verklaarden dat de omvang van dit voordeel groter was dan ze zouden verwachten uit hun eigen klinische ervaring. Een klinische expert merkte op dat het gebruik van SEM Scanner 200 een aanzienlijke daling van de incidentie van drukulcera in hun hospice had, maar niet in dezelfde mate als in de studies werd gemeld.De commissie was tevens van mening dat het onduidelijk was uit de studies of de incidentie van verminderde drukulcera te wijten was aan: de resultaten van de scanner die leidde tot beslissingen voor het beheer van de zorg of verhoogde aandacht voor de preventie van drukulcera door professionele zorgverleners. De klinische deskundigen waren van mening dat SEM Scanner 200 informatie verschaft die invloed kan hebben op beslissingen over het tijdstip waarop de preventieve maatregelen moeten worden genomen, onder meer over het verbeteren van de specificatie van de schuimmatras, het regelmatiger herpositioneren van de patiënt of andere maatregelen voor het behandelen van de druk. Een klinische expert zei dat het gebruik van SEM Scanner 200 de verpleegkundigen toestaat preventieve maatregelen eerder te intensiveren dan wanneer alleen gebruik wordt gemaakt van klinische beoordeling. De commissie erkende dat het gebruik van SEM Scanner 200 kan leiden tot eerder genomen of geïntensiveerde preventieve maatregelen. Hij stelde vast dat er geen aanwijzingen waren voor eerdere interventies op het gebied van de incidentie van drukulcera. De commissie kwam tot de conclusie dat onderzoek noodzakelijk is om het effect van eerder genomen preventieve maatregelen op het voorkomen van drukulcera te beoordelen. Het bedrijf erkende dat er geen geschikte referentienorm is voor het meten van het subepidermale vochtgehalte en dat dit de beoordeling van de diagnostische nauwkeurigheid beperkt. De klinische experts zeiden ook dat het gebruik van visuele huidbeoordeling als referentienorm de resultaten zou verwarren. Dit was omdat SEM Scanner 200 bedoeld is om het risico van drukulcera te beoordelen voordat zichtbare tekenen, zoals roodheid, voorkomen, terwijl visuele huidbeoordeling zichtbare drukwonden vastlegt. Het comité kwam tot de conclusie dat verder onderzoek nodig is naar het gebruik van SEM Scanner 200 plus visuele huidbeoordeling in vergelijking met visuele huidbeoordeling alleen voor de risicobeoordeling van drukulcera. De klinische experts verklaarden dat een deel van de visuele huidbeoordeling betrekking kan hebben op roodheid, wat misschien niet zichtbaar is bij mensen met een donkere huid. Een niet-visuele methode zoals SEM Scanner 200 voor mensen met een donkere huid kan voordelen bieden en kan een onbeantwoorde behoefte aanpakken. De commissie was tevens van mening dat coorbiditeiten en omstandigheden in verband met huidschade of opzwellen van invloed kunnen zijn op de subepidermale vochtgehalten en op de klinische nauwkeurigheid van SEM Scanner 200 om het risico op drukulceren te identificeren. De commissie kwam tot de conclusie dat verder onderzoek moet worden verricht om de werkzaamheid van SEM Scanner 200 te beoordelen bij het voorkomen van drukulcera voor patiënten met donkere huid en voor patiënten met coorbiditeiten. In het verslag van de NHS-thermometer wordt gesteld dat van april tot maart 2015 ongeveer 25.000 patiënten nieuwe drukulceren ontwikkelden.Het aandeel van mensen met een fase 2 tot 4 drukulcer in het Verenigd Koninkrijk wordt geschat op 5%. De klinische experts verklaarden dat, gezien de aanhoudende klinische uitdagingen van het voorkomen van drukulcers in de gemeenschap en in ziekenhuizen, er steeds meer belangstelling is voor het gebruik van SEM Scanner 200 in de NHS. ## Het gebruik van hulpmiddelen voor het meten van subepidermale vocht wordt vermeld in de globale richtlijnen voor de klinische praktijk De commissie heeft nota genomen van de onlangs bijgewerkte US National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en Pan Pacific Pressure Isolation Alliance (PPPAA) algemene richtlijnen voor de klinische praktijk bij de behandeling en preventie van drukulcer. De SEM-scanner 200 biedt een objectieve maatstaf voor het risico op drukulcera, wat een voordeel zou zijn voor SEM-scanner 200, een objectieve maatstaf voor de variatie van het subepidermale vochtgehalte. De huidige risicobeoordeling houdt het gecombineerde gebruik van gevalideerde schalen en klinische beoordeling in. De klinische experts hebben verklaard dat de beschikbaarheid van een nauwkeurige en objectieve maatstaf van het risico een voordeel zou zijn, met name voor het opleiden van personeel in de risicobeoordeling van drukulcera. Het bedrijf heeft verklaard dat de SEM-scanner 200 deltawaarde een relatieve maat weergeeft van het relatieve verschil tussen het subepidermale vocht dat boven de benen en de omringende weefsels van de hielen of het heiligdom is geregistreerd. Hoe groter de variatie in het subepidermale vocht (en dus de delta-waarde), hoe groter de kans op onderliggende plaatselijke inflammatie. Hoewel de commissie de beweegredenen voor deze hypothese heeft aanvaard, is zij van mening dat patiënten mogelijk een oedeem van andere oorzaken hebben en dat de hypothese verder moet worden onderzocht in goed geconstrueerde klinische studies. De SEM Scanner 200 is ingedeeld als een middelgroot risico op kruisbesmetting. De firma heeft uitgelegd dat het schoonmaken doeltreffend is gebleken bij het aanpakken van het risico op kruisbesmetting. De klinische experts hebben geadviseerd dat reinigingsdoekjes worden gebruikt voor het schoonmaken van SEM Scanner 200 en dit in overeenstemming is met de NHS- infectie- en controleprocedures.Het bedrijf heeft verklaard dat er geen melding is gemaakt van kruisbesmetting met SEM Scanner 200. De SEM Scanner 200 heeft een batterijlevensduur van 3 uur en een levensduur van meer dan 3 jaar. Het bedrijf heeft verklaard dat SEM Scanner 200 een driejarige garantie heeft, maar de levensduur van de batterij van het apparaat langer dan 3 jaar kan zijn. De klinische experts hebben geadviseerd dat de batterijcapaciteit van 3 uur voldoende is omdat SEM Scanner 200 op het laadstation ligt wanneer het niet wordt gebruikt. De klinische experts hebben verklaard dat het bedrijf gratis training geeft in het gebruik van SEM Scanner 200. Het apparaat is eenvoudig in gebruik, en de klinische experts hebben beschreven dat het personeel binnen twee weken of zo vertrouwd raakte met het gebruik ervan. # Kostenmodelleringsoverzicht ## Onzekerheid over het klinische voordeel van SEM Scanner 200 leidt tot onduidelijke kostenefficiëntie De commissie heeft vastgesteld dat de belangrijkste kostenfactoren, de vermindering van het aantal drukulceren en het specifieke karakter van het apparaat aan aanzienlijke onzekerheid onderhevig waren. De commissie kwam tot de conclusie dat verder onderzoek nodig was om de onzekerheden over de werkzaamheid van SEM Scanner 200 bij het verminderen van de incidentie van drukulcera aan de orde te stellen, waarbij onderzoek gedaan moest worden naar het gebruik van SEM Scanner met visuele huidevaluatie in vergelijking met de standaard risicobeoordeling alleen bij het beoordelen van het risico op drukulcera. Het onderzoek moet gericht zijn op het effect van verhoogde betrokkenheid met zorgverleners bij de incidentie van drukulcera.
2,950
2,365
9b6123d9535d63f5abbae15781afa5ff21dbc324
nice
Osimertinib voor de behandeling van EGFR T790M-mutatiepositief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Osimertinib voor de behandeling van EGFR T790M-mutatiepositief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Bewezen aanbevelingen op basis van osimertinib (Tagrisso) voor de behandeling van epidermale groeifactorreceptor (EGFR) T790M-mutatiepositief lokaal gevorderd of metastatisch niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met osimertinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen de bestaande financieringsregelingen voor hen ongewijzigd voortzetten voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om een einde te maken aan deze aanbevelingen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Bij deze evaluatie worden de aanvullende gegevens onderzocht die zijn verzameld in het kader van de toegangsovereenkomst voor Osimertinib voor de behandeling van EGFR T790M-mutatiepositief lokaal gevorderd of metastatisch NSCLC voor volwassenen waarvan de ziekte zich heeft ontwikkeld na behandeling met een EGFR-tyrosinekinaseremmer (NICE-evaluatierichtlijn 416). EGFR T790M-mutatiepositief lokaal gevorderd of metastasy NSCLC die is gevorderd na behandeling met een EGFR-tyrosinekinaseremmer wordt gewoonlijk behandeld met platinum doubletchemotherapie (PCC). Osimertinib voldoet aan de NICE-criteria om te worden beschouwd als een levenslange behandeling. Hoewel de kosten-batenanalyses voor osimertinib onzeker zijn, zijn ze waarschijnlijk binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt osimertinib aanbevolen.# Informatie over osimertinib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Osimertinib (Tagrisso, AstraZeneca) heeft een vergunning voor het in de handel brengen van "de behandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde epidermale groeifactor (EGFR) T790M-mutatie-positief niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)". De prijs voor 30 pillen (40 mg of 80 mg) is 5,770 £ (BNF on line, toegankelijk voor februari 2020). Het bedrijf heeft een commerciële regeling die Osimertinib met een korting ter beschikking stelt van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door AstraZeneca is ingediend, een herziening van deze aanvraag door de ERG, het technische rapport, en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige informatie over het bewijsmateriaal, met inbegrip van de gegevens over de oorspronkelijke beoordeling (TA411). Als voorwaarde voor de positieve aanbeveling en de beheerde toegangsregeling bij de vorige beoordeling, was het bedrijf verplicht om bijgewerkte gegevens over de werkzaamheid te verzamelen uit de studies van de AURA2 en de AURA3. De patiënt en de klinische experts verklaarden dat de totale overleving van longkanker in het Verenigd Koninkrijk slecht is: de patiënt-expert merkte op dat mensen met een epidermale groeifactor-receptor (EGFR) T790M-mutatie-positief niet-kleincellig longkanker (NSCLC) doorgaans niet roken, vaak een diagnose krijgen in een vergevorderd stadium van de ziekte (fase 3b of 4). De commissie herinnerde aan de oorspronkelijke beoordeling dat slechts ongeveer 1% van de EGFR-populatie de T790M-mutatie aanwezig zou zijn bij de diagnose en dat osimertinib in deze situatie zeer zelden gebruikt zou kunnen worden. De patiënt-expert verklaarde dat de negatieve voorvallen, verhoogde ziekenhuisbezoeken, potentiële opnames en aanvullende geneesmiddelen geassocieerd met platinum doubletchemotherapie (PDC) de kwaliteit van het leven kunnen beïnvloeden. De klinische expert heeft verklaard dat de patiënten met PDC slechtere klinische resultaten hadden en snellere progressie van de ziekte hadden dan de patiënten die osimertinib gebruikten.De commissie heeft geconcludeerd dat het gebruik van EGFR T790M-mutatiepositief NSCLC een belasting is voor mensen en hun gezinnen en dat de patiënten het hebben van osimertinib als behandelingsmogelijkheid waarderen. De commissie heeft vastgesteld dat de totale overlevingsschatting van de SACT-gegevens aanzienlijk lager was dan die van de patiënten op osimertinib vergeleken met de studiegegevens van de AURA-studie. De SACT-mediaan totale overleving was 13,9 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 12.1 tot 17,6) vergeleken met 26.8 maanden voor de AURA-studiegegevens (95% CI 23,49 tot 31,54). De commissie heeft vastgesteld dat de risicoratio in de AURA-studie3 niet statistisch significant was (hazard ratio 0,87; 95% CI 0,67 tot 1,13), maar dat deze schatting geen rekening hield met de behandelingswisseling (zie paragraaf 3.6). de algemeenheid van de onderzoeksgegevens ten opzichte van de NHS-praktijk. De commissie heeft erkend dat er nog onduidelijkheden waren in de ingediende analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 27) en heeft daarbij rekening gehouden met de volgende punten (punten 1 tot en met 6) die na de fase van technische betrokkenheid nog niet aan de orde waren: verschillen in algehele overlevingsschattingen tussen trials en real-world evidence treatment switching in AURA3 keuze van modelkeuze van extrapolatie om de totale overlevingskeuze van nutswaarden te voorspellen einde van de levensduurcriteria. # Klinische behoefte ## Mensen met EGFR T790M-mutatiepositief lokaal gevorderd of metastatisch NSCLC-waarde met osimertinib als behandelingsmogelijkheid # Klinische effectiviteit ## Er bestaat onzekerheid over de vraag of de algemene overlevingsschattingen van de NHS-gegevens algemeen zijn. De klinische expert en de klinische lead van het Cancer Drugs Fund wezen erop dat er meer patiënten in de SACT-gegevensset zaten dan in de klinische studies en dat SACT-gegevens representatief werden geacht voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De klinische expert en het Cancer Drugs Fund klinische lead verklaarden dat er verschillende mogelijke redenen waren voor de verschillen tussen de schattingen van de gegevens uit de studies en de SACT-gegevensset: de patiënten in de SACT-gegevensset waren iets ouder en mogelijk minder goed dan patiënten in de studies. De klinische expert verklaarde dat het mogelijk was dat patiënten met coorbiditeiten uit de studies werden gescreend, en patiënten in de SACT-gegevensset significante coorbiditeiten hadden, maar deze informatie was niet beschikbaar. De frequentie van cerebrale metastasen in de SACT-populatie was onbekend. Er was een hoog percentage (ongeveer 65%) van de mensen van Oost-Aziatische afkomst in AURA3. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat de subgroepanalyses in AURA3 suggereerden dat osimertinib een groter relatief voordeel zou kunnen hebben bij mensen van Oost-Aziatische afkomst. Het bedrijf merkte op dat de commissie eerder had gezegd dat het effect van etniciteit alleen bij het beïnvloeden van de resultaten onzeker is. De meeste patiënten in de klinische studies hadden een eerste generatie TKI (erlotinib of gefitinib) maar in de SACT dataset, de meeste patiënten hadden een tweede generatie TKI (afatinib). De klinische expert, het klinische lead van het Cancer Drugs Fund, en het bedrijf verklaarden dat er geen aanwijzingen waren dat het verschil in overleving verklaard kon worden door het verschil in eerstelijnsbehandelingen. De patient-deskundige en de klinische expert merkten op dat er ook variatie in de tijd kan zijn voor het ontvangen van biopsieresultaten, het controleren van de ziektevoortgang en de toegang tot een prospectief scanningproces voor hersenmetastasen.De commissie was van mening dat de bovengenoemde factoren zouden kunnen hebben bijgedragen tot de verschillen in overlevingsresultaten tussen de onderzoeken en de SACT-gegevensset, maar kwam tot de conclusie dat dit niet kon worden vastgesteld. De commissie was het ermee eens dat het hybride economische model geschikt is voor besluitvorming Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf een hybride model ingediend op basis van het model dat bij de oorspronkelijke beoordeling is gebruikt, met gegevens die uit de AURA3 zijn ingevoerd.Het comité was het ermee eens dat de gegevens van de AURA3 moeten worden gebruikt en aanvaard moeten worden door middel van exponentiële functies, waarbij gebruik wordt gemaakt van exponentiële functies voor beide behandelingswapenen. De commissie was van mening dat dit de algemene overlevingsresultaten zou kunnen beïnvloeden, omdat het gebruik van osimertinib in een derdelijnsinstelling geen afspiegeling was van de NHS-praktijk. De firma gebruikte een model voor het behoud van de structurele fouten bij de aanpassing van de behandeling (zie het technische rapport, bladzijde 14) dat ook scenario-analyses voor de duur van het behandelingseffect en de methoden voor het censureren bevatte. De commissie begreep dat, afhankelijk van welk scenario, het risico bestond dat de totale overleving van osimertinib ten opzichte van PDC werd overgeschat of onderschat. De commissie was het erover eens dat alle aanpassingsmethoden, met inbegrip van het model voor het behoud van structurele fouten, zwak waren, maar dat er een methode moest worden ontwikkeld voor de aanpassing vanwege de hoge mate van cross-over. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel het niet mogelijk was om vast te stellen welke scenario's de meest accurate schatting hebben gegeven, de voorkeursaanpassing van de onderneming een redelijke schatting van de overlevingskansen was. Na technische betrokkenheid diende het bedrijf een nieuw basisgeval in waarin het gebruikswaarden voor behandelingen-specifieke nutswaarden gebruikte in plaats van waarden voor het gebruik in de gezondheidssector. In de bijgewerkte analyse die het bedrijf voor de vergadering van de commissie had ingediend, werden de behandelingsspecifieke nutswaarden voor osimertinib van de AURA2 gebruikt, en voor PDC-waarden van de LUME-Lung 1. Het LUME-Lung 1 heeft docetaxel geëvalueerd met of zonder nintedanib als tweedelijnstherapie voor patiënten met fase 3b of 4 terugkerende NSCLC, die was gevorderd na eerstelijnschemotherapie. Voor de osimertinib-arm, de gemodelleerde gebruikswaarden van het bedrijf van 0,831, 0.751 en 0.755 voor de respons, stabiele ziekte- en gevorderde gezondheidstoestanden. Voor de PDC-arm heeft het bedrijf gebruikswaarden van deze staten gebruikt. PDC kan betekenen dat mensen in de osimertinib-arm een betere kwaliteit van leven melden op het gebied van de gezondheid; het comité was van mening dat het verschil in bijwerkingen tussen osimertinib en PDC zou kunnen betekenen dat het redelijk zou zijn om behandelingsspecifieke nutswaarden te modelleren. Het bedrijf stelde vast dat er voor zowel osimertinib als PDC gegevens over de kwaliteit van het leven met betrekking tot de gezondheid in de AURA3 geen gebruik was gemaakt van behandelingsspecifieke nutswaarden van de AURA3 vanwege de verschillen tussen de onderzoeksarmen bij aanvang. De commissie vroeg zich echter af of bij de statistische analyse rekening kon worden gehouden met basisverschillen. Het nieuwe bewijs van de AURA3 (reactie 0,836, stabiele ziekte 0,797 en gevorderde ziekte 0,717) leverde iets hogere nutswaarden op dan de AURA2 (reactie 0,831, stabiele ziekte 0,751 en gevorderde ziekte 0,715). Het bedrijf was van mening dat deze vergelijkbaarheid de meest plausibele waarden waren die in deze studies werden waargenomen. De commissie was bezorgd over de absolute waarden en de relatieve verschillen tussen nutswaarden bij de vergelijking van de verschillende bronnen, en over de wijze waarop de nutswaarden voor de trials zouden worden gerelateerd aan de NHS-praktijk, gezien het significante verschil tussen de overlevingsresultaten in de studies van de AURA en die van de SACT-gegevensset. De commissie heeft de vraag gesteld of de nutswaarden voor de behandeling met PDC (0,67) zo veel lager zouden zijn dan voor de progressie van de ziekte met osimertinib (0,715). De commissie heeft de vraag gesteld of het verschil in gebruikswaarden tussen de behandelingsarmen deels te wijten zou kunnen zijn aan verschillen tussen de ontwerpen en uitvoering van de studies van de AURA2- en de LUME-Lung-1-groep. De modelscenario's van de nutswaarden voor de gezondheid en de staat van de AURA2 en de LUME-Lung 1 zijn de meest plausibele analyses. De commissie was van mening dat er een reden zou kunnen zijn om gebruik te maken van behandelingsspecifieke nutswaarden (zie paragraaf 3.7), maar er was geen plausibele analyse waarbij gebruik werd gemaakt van deze waarden. De commissie stelde vast dat de waarden van de nutswaarden voor gebruik in het gebruik van NHS consistent waren, maar was bezorgd over het feit dat ze ongeloofwaardig hoog waren. De commissie stelde vast dat de nutswaarden voor gebruik in het nut van het gebruik van het systeem voor gebruik in het kader van het gebruik van het systeem voor gebruik in het laboratorium veel lager zouden zijn dan die van de AURA-tests, maar dat er verschillen bestonden tussen de patiëntenpopulaties in de studies (zie paragraaf 3.9). De commissie kwam tot de conclusie dat, op basis van het bewijsmateriaal en met behulp van een methode voor gebruik in de gezondheidssector, de meeste waarschijnlijkheid van de waarden voor gebruik in het AURA2-systeem en de gebruikswaarden in het LUMELung-1-systeem zouden vallen. De basiscase van het bedrijf ICER is hoger dan wat NICE doorgaans beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen In analyses waarin de commerciële regeling werd opgenomen die na de vergadering van de commissie werd ingediend, bevatte de basiscase van het bedrijf de volgende aannames: Structureel falend tijdmodel voor aanpassing van de resultaten van de AURA3 (met "on treatment"-effect en recensoring om de acceleratiefactor te informeren). Hybrid model A/B (zie paragraaf 3.4).Algehele overleving, progressievrije overleving en tijd tot stopzetting van de behandeling genomen door de AURA3. Exponentiële extrapolatie van de totale overleving, progressievrije overleving en de tijd tot stopzetting van de behandeling vanaf het moment waarop Kaplan-Meier-gegevens zwaar gecensureerd worden. De voorkeursvooronderstellingen van de ERG waren vergelijkbaar met de voorkeursvooronderstellingen van het bedrijf, maar waren gebaseerd op de gebruikswaarden volgens het gezondheidsmodel. Het belangrijkste verschil tussen het bedrijf en de basiscase van ERG was de bron van nutswaarden. Bij analyses waarin de bijgewerkte commerciële regeling was opgenomen, gaf het bedrijf de voorkeur aan behandelingsspecifieke nutswaarden met behulp van gegevens van de AURA3 voor osimertinib en de LME-Lung 1 voor PDC, waardoor een basisgeval van £36.034 per QALY werd verkregen. De ERG gaf de voorkeur aan nutswaarden voor de gezondheidstoestand, en gebruikte gebruikswaarden voor de gezondheidstoestand afgeleid van de AURA2-gegevens die resulteerde in een basiscase ICER van £41.799 per QALY verkregen. De ERG presenteerde ook een scenario op basis van de gebruikswaarden van de LUME-Lung-1-nutility-waarden die de ICER verhoogden tot £49.649 per QALY. Het comité was zich ervan bewust dat NHS Engeland een extra commerciële regeling heeft opgeleverd, maar de analyses die hiermee verband houden, zijn commercieel vertrouwend. Op basis van analyses met behulp van de commerciële regeling van het bedrijf is 49,649 pond per QALY behaald, wat lager was toen de aanvullende commerciële informatie uit NHS England werd opgenomen. Gezien de onzekerheid over de beste bron van nutswaarden, was de commissie het erover eens dat de ICER waarschijnlijk dichter bij de top van de range zou zijn. De incremental cost-activity ratio (ICER) van het bedrijf bedroeg 36.034 pond per jaar dat de kwaliteit werd aangepast (QALY) en ook de vertrouwelijke commerciële regeling van het bedrijf. De commissie kwam tot de conclusie dat de voorkeursveronderstellingen van het bedrijf tot een ICER leiden die hoger is dan NICE doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is. (N) De meest plausibele ICER is minder dan £50.000 per QALY, maar minder dan £50.000 per QALY, en de levensverwachting van mensen met EGFR T790M is minder dan 24 maanden. De commissie heeft het advies over de verlenging van de levensomstandigheden van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologie.In de oorspronkelijke beoordeling heeft de commissie geconcludeerd dat mensen die osimertinib gebruiken een korte levensverwachting hebben.De klinische experts verklaarden dat zij zouden verwachten dat mensen met een EGFR T790M-mutatiepositief NSCLC minder dan 24 maanden zouden blijven leven.De commissie kwam tot de conclusie dat het criterium voor de korte levensverwachting werd gehaald. Tijdens de vergadering hebben de patiënten- en klinische experts aangegeven dat er een regionale variatie was in de toegang tot osimertinib tijdens de data-inzamelingsperiode van het Cancer Drugs Fund. Gelijke toegang tot behandeling is geen kwestie van gelijkheid die door de commissie kan worden aangepakt. Het bedrijf heeft geen extra voordelen genoemd die niet in de berekeningen van het QALY waren opgenomen. # Conclusion # Osimertinib wordt over het algemeen aanbevolen, rekening houdend met nieuwe gegevens uit de studie van het AURA3-onderzoek, de SACT-database van het Cancer Drugs Fund, de commerciële regeling en de voorkeursveronderstellingen van het comité, waren de schattingen van de kostenefficiëntie binnen het bereik van het bereik dat wordt beschouwd als een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen bij toepassing van de eind-van-life criteria.
3,164
2,566
a238268cb8588da2c9a08d4c5d8582ba68c804de
nice
Osimertinib voor onbehandelde EGFR-mutatie-positieve niet-kleincellige longkanker Osimertinib voor onbehandelde EGFR-mutatie-positieve niet-kleincellige longkanker Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor osimertinib (Tagrisso) voor onbehandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde epidermale groeifactoren (EGFR) -mutatie-positieve niet-kleincellige longkanker bij volwassenen. Uit een gecontroleerd onderzoek blijkt dat mensen die osimertinib langer gebruiken dan mensen die erlotinib of gefitinib gebruiken, langer leven voordat hun ziekte erger wordt. Er is enige onzekerheid over de vergelijking van osimertinib met afatinib, die effectiever kan zijn dan erlotinib en gefitinib, omdat er geen direct bewijs is om ze te vergelijken. Maar vanwege een nieuwe commerciële regeling, zijn de kosten-batenanalyses voor osimertinib binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Dus, osimertinib wordt aanbevolen. De prijs is 5,770 pond voor 80 mg en 40 mg osimertinib (verpakking van 30 tabletten, exclusief BTW; BNF on line, geopend in augustus 2020). De firma heeft een commerciële regeling die Osimertinib met een korting ter beschikking stelt van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door AstraZeneca is ingediend als onderdeel van de vorige richtsnoeren (NICE-richtlijnen 621), een andere indiening door AstraZeneca voor de snelle herziening, de herziening van deze voorstellen door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat is opgesteld in het kader van de eerdere richtsnoeren door middel van betrokkenheid met de belanghebbenden. Zie de documenten van het comité voor alle details van het bewijsmateriaal. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat mensen met onbehandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde epidermale groeifactoren (EGFR) -mutatie-positieve niet-kleincellige longkanker (NSCLC) vaak erg onwel zijn, met veel verontrustende symptomen. Er zijn geen curatieve behandelingen. De prognose is over het algemeen slecht ondanks behandelingen zoals gerichte therapieën en immunotherapie. Mensen zouden daarom blij zijn met nieuwe behandelingen die hun symptomen en levenskwaliteit verbeteren, en de duur ervan verhogen (zelfs indien deze toename slechts klein is). Lokaal geavanceerde of gemetastaseerde EGFR-mutatie-positieve NSCLC wordt voor het eerst behandeld met een EGFR-tyrosinekinase-remmer, zoals afatinib, gefitinib of erlotinib, in lijn met de NICE-richtlijnen inzake afatinib, gefitinib en erlotinib. De klinische experts verklaarden dat mensen gewoonlijk afatinib zouden krijgen, op basis van het klinische bewijs (zie paragraaf 3.4). De klinische experts verklaarden dat osimertinib als aanvullende behandelingsmogelijkheid voordeliger zou zijn omdat het beter verdragen wordt dan bestaande behandelingen, met minder bijwerkingen. Ook als osimertinib een first-line behandelingsmogelijkheid zou zijn, zou het de noodzaak voor T790M-mutatietests vóór de tweedelijnsbehandeling wegnemen, wat een biopsie inhoudt, die invasief is en psychologisch kan zijn. Het comité was het ermee eens dat aanvullende opties gunstig zouden zijn en tot de conclusie zouden komen dat osimertinib een nuttige aanvulling zou zijn op de eerstelijnbehandeling. Het klinische bewijs voor osimertinib kwam voort uit de gecontroleerde studie van de FLAURA. De patiënten in het onderzoek hadden ofwel de exon 19 deletie (del19) ofwel de exon 21 (L858R) EGFR-mutatie. De klinische experts verklaarden dat deze 2 mutaties goed zijn voor ongeveer 90% van alle EGFR-mutaties. Ook de meeste studies omvatten alleen mensen met deze mutaties, waaronder de studies die werden uitgevoerd met andere tyrosinekinaseremmers. De commissie erkende dat, hoewel andere mutaties mogelijkerwijs niet zo goed kunnen reageren op osimertinib, de indicatie van de handelsvergunning niet beperkt is tot deze 2 mutaties (zie paragraaf 2). Daarom is overeengekomen dat de EGFR-mutatiestatus van patiënten in FLAURA algemeen weerspiegeld is in de klinische praktijk van de NHS. De opnamecriteria toegestaan voor mensen met stabiele hersens metastasen om de proef te volgen, maar beperkten de populatie tot mensen met een Osimertinib. Daarom was het comité zich ervan bewust dat de populatie van klinische studies misschien in een betere gezondheid verkeert dan mensen met stadium 3b of stadium 4 NSCLC in het NHS en dat mensen met veel comorbiditeiten misschien niet in het onderzoek zijn opgenomen. Ook merkte het op dat afatinib geen comparator was in de standaardbehandelingsarm in het FLAURA-onderzoek (zie rubriek 3.4) en dat veel daaropvolgende behandelingen die in het NHS-onderzoek werden gebruikt niet routinematig worden gebruikt. Ondanks deze bezorgdheid verklaarden de klinische experts dat het bewijs van FLAURA algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk van NHS. Het comité was het eens met de klinische deskundigen. Een tussentijdse analyse van FLAURA toonde aan dat de progressievrije overleving statistisch significant langer was met osimertinib dan met erlotinib of gefitinib. Bij de interim-studie (12 juni 2017; gepresenteerd in de vorige richtlijnen) was de mediane progressievrije overleving 18,9 maanden voor osimertinib (95% betrouwbaarheidsinterval 15.2 tot 21,4) en 10,2 maanden voor standaardzorg (95% CI 9,6 tot 11,1). De hazard ratio was 0,46 (95% CI 0,37 tot 0,57; p<0.0001). De totale overlevingsgegevens waren zeer onvolwassen (25% van de gevallen) maar de tussentijdse resultaten toonden aan dat osimertinib een verlengde totale overleving had vergeleken met standaardbehandeling. Daarom heeft de commissie, op basis van het bewijsmateriaal voor de vorige richtlijn, geconcludeerd dat osimertinib de progressievrije overleving, en eventueel de algehele overleving, in vergelijking met erlotinib of gefitinib, heeft verlengd, maar dat het algemene overlevingsvoordeel moeilijk vast te stellen was omdat de gegevens zeer onvolwassen waren. De nutswaarde van 0.678 (van de studie AURA 2 en de tweedelijnsbehandeling met osimertinib) was meer representatief voor mensen in de gevorderde ziektetoestand (tabel 3, pagina 24 tot 25 van het technisch rapport). Een gecombineerde benadering om de juiste kosten van de hulpbron voor mensen in de gevorderde ziektetoestand vast te stellen, was aanvaardbaar (tabel 3, bladzijden 24 tot 25 van het technisch rapport). Hij erkende dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses (tabel 2, bladzijden 22 tot 23 van het technisch verslag) en nam deze mee in zijn besluitvorming. In het kader van de vorige richtsnoeren heeft hij de volgende kwesties besproken, die na de technische fase van de invoering nog niet waren. De relevante comparatoren voor deze technologiebeoordeling zijn erlotinib, gefitinib en afatinib. FLAURA vergeleek osimertinib met ofwel gefitinib ofwel erlotinib, maar niet met afatinib. Het klinische lood van het Cancer Drugs Fund toonde aan dat afatinib momenteel de meest voorgeschreven EGFR-tyrosinekinasineremmer in Engeland is voor deze populatie. Hij verklaarde ook dat eerdere studies, zoals LUX-Lung 7, lieten zien dat afatinib statistisch significante progressievrije overlevings-existentie-existentie-existentie-existent is vergeleken met gefitinib. De klinische experts waren het erover eens dat gefitinib en erlotinib waarschijnlijk dezelfde werkzaamheid zullen hebben. Zij verklaarden dat afatinib-patiënten een betere respons hadden op de behandeling, een langere duur van de respons en een langere progressievrije overleving dan met erlotinib en gefitinib. De commissie kwam tot de conclusie dat er aanwijzingen waren voor een verbeterde progressievrije overleving met afatinib in vergelijking met gefitinib, en er kan niet worden aangenomen dat er een gelijke werkzaamheid is met afatinib. Het bedrijf gebruikte een gefragmenteerde overlevingsstructuur met drie gezondheidstoestanden (voortgangsvrije, progressieve ziekte en overlijden) om de totale overleving in FLAURA te modelleren. Het gebruikte een tijdshorizon van 20 jaar om alle relevante kosten en voordelen voor mensen die behandeld worden vast te leggen. Het bedrijf ging aanvankelijk uit van een behandelingsvoordeel voor osimertinib voor de volledige periode van 20 jaar. De commissie was het eens met de ERG en de klinische experts dat deze veronderstelling optimistisch was gezien de beschikbare gegevens en aangepast moest worden aan een realistischer voordeel van de behandeling met osimertinib. Het bedrijf herzag daarom zijn basisgeval, uitgaande van een periode van 6 jaar van behandeling na de start van de behandeling (d.w.z. het toepassen van een gevarenratio van 1 op zowel de osimertinib- als de standaardzorgarmen 6 jaar na de start van de behandeling). De klinische experts waren het erover eens dat, omdat osimertinib gepaard gaat met een verbeterde progressievrije overleving en de duur van de behandeling, het effect van de behandeling zou worden voortgezet na symptomatische en radiologische progressie voor sommige mensen. Zij verklaarden dat dit ongeveer 3 maanden extra voordeel zou kunnen opleveren na stopzetting van de behandeling met osimertinib in vergelijking met erlotinib en gefitinib. De klinische experts meenden dat omdat osimertinib beter doordringt in de bloed-hersenbarrière dan erlotinib en gefitinib, het zou kunnen bijdragen tot een betere beheersing van de hersenmetastasen. De ERG benadrukte de beperkingen van het modelleren van de duur van de behandeling met een partitioned survival model, omdat er een ruwe benadering nodig is om aanpassingen aan te brengen rond de veronderstellingen (bijvoorbeeld het aannemen van gelijkwaardigheid op een bepaald tijdstip), de ERG merkte op dat dit niet volledig overeenkomt met wat er gebeurt in een klinische setting, de commissie kwam tot de conclusie dat een periode van 6 jaar van het behandelingseffect van osimertinib optimistischer was en dat de ERG-analyse met een duur van 3 tot 5 jaar beter was. De commissie was op de hoogte van het standpunt van de NICE over de behandeling van comparatoren en behandelingssequenties in het Cancer Drugs Fund, waarin staat dat "producten die aanbevolen worden voor gebruik in het Cancer Drugs Fund na 1 april 2016 niet beschouwd mogen worden als comparatoren, of op passende wijze opgenomen moeten worden in een behandelingsvolgorde, in latere relevante evaluaties", maar de commissie aanvaardde dat de benadering van het bedrijf om osimertinib als een vervolgbehandeling op te nemen (in overeenstemming met de richtlijnen van NICE over osimertinib voor de behandeling van lokaal geavanceerde of gemetastaseerde EGFR T790M-mutatie-positieve NSCLC) in dit model zou kunnen worden beschouwd, omdat daaruit bleek dat sommige patiënten in FLAURA wel osimertinib kregen als een vervolgbehandeling. 20% van de mensen had osimertinib als tweedelijnsbehandeling in het onderzoek op het moment van de tussentijdse analyse. De commissie was zich ervan bewust dat de daaropvolgende behandelingen die in het onderzoek werden gebruikt wellicht geen afspiegeling zijn van de NHS-praktijk. Zij merkte op dat verschillende vervolgtherapieën verschillende overlevingsperspectieven en gezondheidstoestanden zouden betekenen die niet in het model opgenomen kunnen worden. De ERG verklaarde dat, om de beperkingen van het model voor het vastleggen van de effectiviteit van de volgende behandelingen te overwinnen, en om meer flexibiliteit te creëren om de duur van de behandeling te kunnen onderzoeken, aanvullende gezondheidstoestanden nodig zouden zijn. ## EGFR tyrosine kinase-remmers hebben niet allemaal dezelfde effectiviteit # Modellering van de totale overleving ## Ervan uitgaande dat een 6-jarig behandelingsvoordeel voor osimertinib optimistisch is..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Om de totale overleving van de mensen in FLAURA te schatten, gebruikte het bedrijf een stuksgewijze extrapolatie van de Kaplan-Meier-curve, gebaseerd op waargenomen gegevens tot 7,90 maanden in het onderzoek, waarbij werd geschat dat de gemiddelde totale overleving 66,96 maanden bedroeg met osimertinib en 44,39 maanden met standaardzorg, uitgaande van een periode van 20 tot 25 jaar in het model. De commissie was zich ervan bewust dat deze extrapolatie resulteerde in de meest conservatieve fragmentuele overlevingsschattingen van de gepresenteerde en ingepaste gegevens. De commissie was zich ervan bewust dat NHS Engeland van mening was dat de commerciële regeling een extra waarde heeft opgeleverd en bijkomende commerciële informatie van NHS Engeland in zijn besluitvorming heeft opgenomen. De exacte ICER's kunnen hier niet worden gerapporteerd omdat zij commercieel vertrouwen hebben, omdat zij commercieel vertrouwen hebben. De commissie erkende dat, gelet op het beschikbare bewijsmateriaal van de CLY-groep 7 en het oordeel van de klinische deskundige, het mogelijk is dat afatinib een betere effectiviteit heeft dan gefitinib en ethoxyinib (zie paragraaf 3.4) en dat dit in de besluitvorming is opgenomen. De NICE beschouwt een doeltreffend gebruik van de NHS-middelen als een van de meest geschikte middelen. De meest plausibele ICER voor osimertinib ligt doorgaans binnen het bereik van NICE een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen De commissie heeft de aanvullende analyses voor de snelle evaluatie bestudeerd, waarin de bijgewerkte vertrouwelijke commerciële regeling voor osimertinib is opgenomen, en de voorkeursmodellen ervan: een duur van het behandelingseffect (van het begin van de behandeling) van 3 jaar tot 5 jaar (zie rubriek 3.5). Weibull extrapolatie van de totale overleving in zowel de osimertinib-armen als de standaardzorgarmen (zie rubriek 3.7). De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van de levensomstandigheden van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie, en herinnerd aan het feit dat bij de voorlopige gegevensverlaging die in de vorige richtlijnen werd gepresenteerd en overwogen, de gemiddelde totale overleving niet bereikt was in FLAURA, en dat de verhoogde overleving in de osimertinib-arm statistisch niet significant verschilde van de standaardbehandelingsarm (zie paragraaf 3.3). De commissie heeft echter ook vastgesteld dat het voorspelde economische model van het bedrijf een gemiddelde totale overleving zou betekenen van 22 maanden met osimertinib dan met standaardzorg. Op basis van het bewijs van FLAURA en voorspellingen van het economisch model (met gebruikmaking van de voorkeurscriteria van het comité) heeft het comité besloten dat osimertinib het leven met meer dan 3 maanden zou kunnen verlengen en derhalve aan het extension-to-life criterium voldoet. Wat de vorige richtsnoeren betreft, presenteerde het bedrijf registergegevens van een real-world data source (National Cancer Registration and Analysis Service Public Health England data between 14 and 2016), waaruit bleek dat de gemiddelde totale overleving van de bevolking in Engeland minder dan 24 maanden bedroeg. De commissie erkende dat er potentiële waarde was in de praktijk van het NHS in Engeland om de besluitvorming te helpen informeren. De commissie was echter van mening dat er verschillende redenen waren waarom het niet gepast was om deze gegevens als primaire bron te gebruiken voor de besluitvorming over het criterium van de korte levensverwachting: de commissie herinnerde eraan dat de FLAURA algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk in Engeland (zie punt 3.2). De commissie stelde vast dat afatinib (de momenteel meest aanbevolen en voorgeschreven EGFR-tyrosinekinase-remmer in Engeland voor deze populatie) voor het grootste deel niet beschikbaar was voor de periode waarin de NCRA-gegevens werden verzameld.De commissie herinnerde eraan dat na overleg met het technische rapport, de klinische experts verklaarden dat ongeveer 60% van de mensen in de klinische praktijk leefde 2 jaar na de start van de behandeling met een EGFR-tyrosinekinase-remmer. In de standaardbehandelingsarm, die de FLAURA-gegevens gebruikte om de extrapolatie van de totale overleving te informeren, voorspelde het economisch model (met gebruikmaking van de voorkeursveronderstellingen van het comité) een mediane totale overleving van 31,54 maanden en een gemiddelde totale overleving van 44,39 maanden. De commissie stelde vast dat de gegevens van het register moeilijk direct te vergelijken waren met de gegevens van de FLAURA, omdat er geen rekening werd gehouden met mogelijke verwrongen personen in de reële bevolking (zoals coorbiditeiten). Om deze redenen achtte de commissie het wenselijker haar besluit over de raming van de levensverwachting te baseren op de gegevens van de FLAURA, die het bedrijf in het economisch model had gebruikt.De commissie kwam tot de conclusie dat osimertinib niet voldeed aan het criterium van de korte levensverwachting van de eindwaarde van de levensverwachting. Tijdens de raadpleging over de vorige richtsnoeren heeft het bedrijf nieuwe analyses verstrekt ter ondersteuning van zijn argument om te voldoen aan de criteria voor het einde van het leven bij het gebruik van de door het comité gewenste dataset (FLAURA). Het bedrijf heeft verklaard dat de analyse van de subgroep het cohort van NHS-patiënten in Engeland het meest weergeeft. De door het Cancer Drugs Fund genomineerde hulpverlener adviseerde voorzichtigheid bij de interpretatie van deze registergegevens omdat de gegevensset van de systeem-antikankertherapie (SACT) momenteel onvolledig is en er lacunes bestaan in het bewijs tussen de secundaire gebruiksgegevens en de bijbehorende SACT-gegevens. De 3 subgroepen waren: geen vervolgbehandeling met een EGFR-tyrosine kinaseremmer (omdat het bedrijf heeft verklaard dat mensen in Engeland geen tweede EGFR-tyrosine kinaseremmer zouden hebben). Een ECOG-prestatiecijfer van 1 (omdat mensen in Engeland met deze aandoening doorgaans minder goed zijn dan die in FLAURA). Het Comité heeft vastgesteld dat de resultaten van de subgroepanalyse zeer vergelijkbaar waren met die van de intention-to-treat-populatie in FLAURA en dat er geen statistisch onderzoek naar het verschil is verricht.De commissie was het erover eens dat de verschillen in effectiviteit van afatinib in NSCLC waarschijnlijker worden bepaald door de FISH-mutatiestatus dan door etniciteit.De commissie heeft de analyse van de subgroep die is gepresenteerd in antwoord op de eerdere richtsnoeren, niet aangetoond dat osimertinib voldoet aan het criterium van de korte levensverwachting. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen uitzonderlijke omstandigheden waren waarin extra flexibiliteit nodig was bij de toepassing van de criteria voor het einde van het leven (om te zorgen voor een continue toegang tot een zeer effectieve behandelingsmogelijkheid die door patiënten en artsen als standaardbehandeling werd ervaren, in omstandigheden waarin toegang was toegestaan jaren voordat NICE enige richtlijn over de technologie openbaar maakte).De commissie kwam ook tot de conclusie dat, hoewel het economisch model van het bedrijf suggereert dat het totale overlevingsvoordeel potentieel hoog zou kunnen zijn (zie paragraaf 3.7), de onnauwkeurigheid van de onderzoeksgegevens betekent dat er grote onzekerheid bestaat over de omvang van het voordeel. De commissie stelde vast dat de resultaten van de standaardbehandelingsgroep aanzienlijk onzeker waren geworden omdat ze gekoppeld waren aan één enkel kenmerk en het niet mogelijk was om de mate van overlapping tussen deze groepen vast te stellen. De commissie stelde vast dat de algemene overlevingsschattingen van alle drie de subgroepen in de standaardbehandelingsgroep voor alle drie de groepen langer dan 24 maanden duurden (de modelproducties zijn academisch in vertrouwen en kunnen niet worden gemeld) omdat zij geen toegang hadden tot de FLAURA-gegevens, noch omdat zij de resultaten van het bedrijf konden bevestigen voor de nieuwe analyses. De commissie hoorde bezorgdheid over de relevantie van de analyses: # Innovatie ## Osimertinib kan innovatief zijn. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund benadrukte dat de follow-up in FLAURA kort is, zodat het economisch model het gunstige effect van osimertinib in de hersenen niet ten volle zou kunnen opvangen. Zij stelden ook dat osimertinib beter wordt verdragen dan andere EGFR-tyrosinekinasremmers met betrekking tot chronische graad 1 en graad 2 huidgebonden toxiciteiten, en dat dit voordeel niet in het economische model is opgenomen. De commissie begreep ook dat het bezit van osimertinib voor onbehandelde EGFR-mutatie-positieve NSCLC de noodzaak vermindert van herhaalde bronchoscopische biopsieën bij mensen om te identificeren wie in aanmerking komt voor osimertinib na een EGFR-tyrosine kinaseremmer (dat momenteel beschikbaar is via het Cancer Drugs Fund). De commissie kwam tot de conclusie dat osimertinib innoverend kan zijn en dat er voordelen kunnen zijn die niet in aanmerking komen voor de kosten-batenanalysen. De commissie kwam tot de conclusie dat de raming van de kostenefficiëntie voor osimertinib binnen het bereik lag dat beschouwd wordt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, waarbij rekening werd gehouden met het klinische bewijs van FLAURA, alle relevante commerciële regelingen, waaronder een bijgewerkte commerciële regeling voor osimertinib en commerciële informatie uit NHS Engeland, en de potentiële voordelen van osimertinib die niet door het economische model worden opgevangen. Daarom wordt osimertinib aanbevolen voor gebruik in het NHS voor onbehandelde lokaal geavanceerde of gemetastaseerde EGFR-mutatiepositief NSCLC bij volwassenen.
4,116
3,104
b4677806a6f7fca26249bf6e52e32dd6473b8b1c
nice
Reumatoïde artritis bij volwassenen: behandeling Reumatoïde artritis bij volwassenen: behandeling Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van reumatoïde artritis. Het is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven door ervoor te zorgen dat mensen met reumatoïde artritis de juiste behandeling hebben om de progressie van hun aandoening te vertragen en hun symptomen onder controle te houden. Mensen moeten ook snel toegang hebben tot specialistische zorg als hun toestand plotseling verslechtert. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Als de kleine delen van de handen of voeten meer dan één gewricht zijn aangetast, is er een vertraging van 3 maanden of langer geweest tussen het begin van de symptomen en het zoeken naar medisch advies. ## Onderzoeken Als de volgende onderzoeken in de primaire zorg worden uitgevoerd, mogen zij de verwijzing naar een advies van een specialist niet vertragen (zie aanbeveling 1.1.1). Aanbod om een bloedtest uit te voeren op reumatoïde factor bij volwassenen met vermoede reumatoïde artritis (RA) die synovitis op klinische onderzoeken hebben. Beschouw de meting van anti-CCP-antistoffen bij volwassenen met vermoede RA als ze negatief zijn voor de reumatoïde factor. Röntgen de handen en voeten bij volwassenen met vermoede RA en persistente synovitis. Zo spoedig mogelijk na de vaststelling van een diagnose van de RA: meet anti-CCP-antistoffen, tenzij reeds gemeten om de diagnose te meten X-ray de handen en voeten vast te stellen of er sprake is van erosie, tenzij X-rays worden uitgevoerd om de functionele eigenschappen te meten, bijvoorbeeld met behulp van de Health Assessment Questicone (HAQ), om een basis te bieden voor de beoordeling van de functionele respons op de behandeling. Om een korte toelichting te geven op de aanbevelingen van de commissie en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van onderzoeken na de diagnose. Volledige details van het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het bewijs herziening B: Risicofactoren. Lading. Wacht even. # Treat-to-target strategie Behandel actieve RA bij volwassenen met als doel het bereiken van een doel van remissie of lage ziekteactiviteit als remissie niet kan worden bereikt (treat-to-target). Het bereiken van het doel kan bestaan uit het proberen van meerdere conventionele ziekte-modificerende anti-rheumatic drugs (cDMARD's) en biologische DMARD's met verschillende werkingsmechanismen. Bij volwassenen met actieve RA, maat C-reactief eiwit (CRP) en ziekteactiviteit (met behulp van een samengestelde score zoals DAS28) maandelijks in de specialistische zorg tot het doel van remissie of een lage ziekteactiviteit is bereikt. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van 2018 heeft gedaan en hoe ze de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de treat-to-targetstrategie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering C: Treat-to-target. Loading. Wacht even. Voor volwassenen met een RA die meer willen weten over hun ziekte en het beheer daarvan moet de mogelijkheid worden geboden deel te nemen aan bestaande educatieve activiteiten, waaronder programma's voor zelfbeheer. # Initial functional management ## Conventional disease modifying anti-rheumatic drugs Voor volwassenen met nieuw gediagnosticeerde actieve RA: Bied een eerstelijnsbehandeling met cDMARD-monotherapie zo snel mogelijk en idealiter binnen drie maanden na het begin van aanhoudende symptomen aan met oraal methotrexaat, leflunomide of sulfasalazine voor milde of palindromische ziekte. Beschouw hydroxychloroquine als een alternatief voor een eerstelijnsbehandeling voor orale methotrexaat, leflunomide of sulfasalazine. Geeft u een aanvullende cDMARD's aan (orale methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine of hydroxychloroquine) in combinatie in een stap-upstrategie wanneer de behandelingsdoelstelling (remissie of een lage ziekteactiviteit) niet bereikt is ondanks de verhoging van de dosis. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbevelingen van de verordening uit 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de motivering en de impact op DMARD's. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek F: DMARD's. Loading. Wacht even. Wat de balans van de klinische voordelen en de kostenefficiëntie betreft, wordt anakinra niet aanbevolen voor de behandeling van RA, behalve in het kader van een gecontroleerde, langdurige klinische studie. De patiënten die momenteel anakinra voor RA krijgen, kunnen lijden aan verlies van welzijn als hun behandeling werd stopgezet op een tijdstip dat zij niet hadden voorzien. Daarom moeten patiënten de behandeling met anakinra voortzetten totdat zij en hun consultant het passend achten om te stoppen. Biedt geen combinatie van behandeling met anti-tumor-necrose factor-α (TNF-α) -remmers en anakinra voor RA. ## G importanten Biedt kortdurende behandeling met gICoten aan voor het behandelen van flare bij volwassenen met recent beginnende of vastgestelde ziekten om de inflammatie te verminderen. Bij volwassenen met een gevestigde RA, zet men de langdurige behandeling met gICotaminen alleen voort wanneer: de complicaties op lange termijn van gICotaminetherapie volledig zijn besproken en alle andere behandelingsopties (met inbegrip van biologische en doelgerichte synthetische DMARD' s) zijn aangeboden. Neemt u rekening met de mogelijke toxiciteit van het maagdarmkanaal, de lever en de cardio-nieren en de risico's van de mens, waaronder leeftijd en zwangerschap. Bij de behandeling van symptomen van RA met mondelinge NSAID's: -ffer the best effective dose for the shortly time -ffer a proton pump inhibitor (PPI) en review risk factors for adverse events regelmatig. Als een persoon met een RA een lage dosis aspirine nodig heeft, moeten de zorgverleners andere behandelingen overwegen alvorens een NSAID (met een PPI) toe te voegen als de pijnverlichting niet werkt of onvoldoende is. Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbevelingen uit 2018 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de werking van de symptoomcontrole. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek G: Analgetica. Loading. Dit moet de mogelijkheid bieden om periodieke evaluaties te verrichten (zie 1.9.2 en 1.9.3) van het effect van de ziekte op hun leven (zoals pijn, moeheid, dagelijkse activiteiten, mobiliteit, mogelijkheden om te werken of deel te nemen aan sociale of recreatieve activiteiten, kwaliteit van leven, stemming, invloed op seksuele relaties) en om de aandoening te beheersen. volwassenen met RA zouden toegang moeten hebben tot een benoemd lid van het multidisciplinaire team (bijvoorbeeld de gespecialiseerde verpleegkundige) die verantwoordelijk is voor de coördinatie van hun zorg. De volwassenen met een RA moeten toegang hebben tot een gespecialiseerde ergotherapie, met periodieke evaluatie (zie 1.9.2 en 1.9.3), indien zij moeilijkheden hebben met hun dagelijkse activiteit of problemen met de handfunctie. ## De handoefeningsprogramma's overwegen een op maat gesneden versterkings- en stretch-oefeningsprogramma voor volwassenen met pijn en disfunctie van de handen of polsen indien: zij niet op een geneesmiddelschema voor de RA zitten, of zij al minstens 3 maanden op een stabiel geneesmiddelschema voor de RA zitten.Het op maat gesneden handoefeningsprogramma voor volwassenen met de RA moet worden geleverd door een beoefenaar met training en vaardigheden op dit gebied. # de pododaptrist moet toegang hebben tot een psychologisch hulpmiddel voor de evaluatie en periodieke evaluatie van hun voetgezondheidsbehoeften (zie 1.9.2 en 1.9.3). NICE heeft een richtlijn gepubliceerd over depressie bij volwassenen met een chronische lichamelijke gezondheidsprobleem. ## Dieet- en aanvullende behandelingen Informeer volwassenen met ra die met hun dieet willen experimenteren, dat er geen sterke aanwijzingen zijn dat hun artritis gunstig zal zijn. Ze kunnen echter worden aangemoedigd om de principes van een mediterraan dieet te volgen (meer brood, fruit, groenten en vis; minder vlees; en vervang boter en kaas met producten op basis van plantaardige en plantaardige oliën); Informeer volwassenen met ra die aanvullende behandelingen willen proberen te gebruiken, dat hoewel sommige symptomen op korte termijn kunnen bieden, er weinig of geen bewijs is voor hun langdurige effectiviteit. Als een volwassene met ra besluit aanvullende behandelingen te proberen, adviseer hen: deze benaderingen mogen geen afbreuk doen aan de houding van de leden van het multidisciplinaire team of de geboden zorg. Beschouw een herzieningsaanstelling die 6 maanden na het bereiken van de beoogde behandelingsmaatregel (remissie of een lage ziekteactiviteit) moet plaatsvinden om ervoor te zorgen dat het doel behouden blijft. Aanbod van alle volwassenen met RA, met inbegrip van degenen die de beoogde behandeling hebben bereikt, een jaarlijkse evaluatie van: evaluatie van de activiteit en de schade van de ziekte, en meting van de functionele bekwaamheid (met behulp van bijvoorbeeld de Health Assessment Questionnaire) controle op de ontwikkeling van comorbiditeiten, zoals hypertensie, ischemische hartziekten, osteoporose en depressie beoordeling van symptomen die wijzen op complicaties, zoals vasculitis en ziekte van de cervicale wervelkolom, long of ogen -riganise passende kruisverwijzing in het multidisciplinaire team beoordelen van de noodzaak van verwijzing naar een operatie (zie rubriek 1.10) naar het effect van de ziekte op het leven van een persoon. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de commissie heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie uitleg over de oorzaak en de gevolgen van de controle. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie met bewijsmateriaal E: Frequentie van de controle. Laden. Wacht even. # Timing en verwijzing voor de operatie Aanbod om volwassenen met RA te verwijzen naar een vroeg medisch advies indien een van de volgende punten niet reageert op een optimaal niet-operatief management: aanhoudende pijn als gevolg van gezamenlijke schade of andere herkenbare zachte weefseloorzaak verergerende gezamenlijke functie progressieve misvorming persisterende gelokaliseerde synovitis. Aanbod om volwassenen te verwijzen met een van de volgende complicaties voor een medisch advies voordat schade of misvorming onherstelbaar wordt: onmiddellijke of feitelijke tendele scheurende zenuwcompressie (bijvoorbeeld carpaal tunnelsyndroom). Als een volwassene met een RA symptomen of symptomen ontwikkelt die wijzen op myelopathie (bijvoorbeeld paresthesie, zwakte, unsteadines, verminderde vermogen, extensor plantars): verzoek om een dringende MRI-scan en verwijs naar een medisch advies van een specialist. Laat geen bezorgdheid bestaan over de duurzaamheid van de prothesen, waardoor beslissingen worden genomen om jonge volwassenen te vervangen door RA. # Gebruiksvoorwaarden in deze richtlijn: #Bridgingsbehandeling Gyrogen voor een korte periode wanneer een persoon een nieuwe DMARD begint, bedoeld om de symptomen te verbeteren terwijl hij wacht tot de nieuwe DMARD in werking treedt (die 2 tot 3 maanden kan duren). Onder andere methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide en hydroxychloroquine zijn synthetische geneesmiddelen die de ziekte veranderen in plaats van de symptomen te verlichten. Dit zijn onder andere methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide en hydroxychloroquine, maar bevatten geen biologische DMARD's en doelgerichte synthetische DMARD's. ## Palindroomic Palindroomic Reumatisme is een inflammatoire artritis die aanvallen van pijn en zwelling veroorzaakt, vergelijkbaar met RA. Tussen de aanvallen worden de gewrichten weer normaal. # stap-up strategie Additionele DMARD's worden toegevoegd aan DMARD monotherapie wanneer de ziekte niet adequaat wordt gecontroleerd. # stap-down strategie Tijdens de behandeling met 2 of meer DMARD's, taperen en stoppen ten minste 1 geneesmiddel eenmaal de ziekte adequaat onder controle is. Een treat-to-target-strategie is een strategie die een behandelingsdoel definieert (zoals remissie of een lage ziekteactiviteit) en een strikte controle toepast (bijvoorbeeld maandelijkse bezoeken en aanpassing van de behandeling) om dit doel te bereiken.De behandelingsstrategie volgt vaak een protocol voor behandelingsaanpassingen afhankelijk van het activiteitsniveau van de ziekte en de mate van reactie op behandeling.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek met hoge prioriteit. Analgetica (met inbegrip van de NSAID's, paracetamol, opiaten en samengestelde analgetica) worden soms gebruikt met ziekte-modificerende behandelingen om pijn en stijfheid te verlichten wanneer de symptomen onvoldoende zijn. De huidige praktijk met betrekking tot de keuze van analgetica in de RA is wisselend. Het bewijs is beperkt voor veel andere analgetica dan de NSAID's, en hun relatieve effectiviteit is onbekend. Verder onderzoek op dit gebied kan in de toekomst informatie opleveren over het gebruik van andere analgetica dan de NSAID's voor de beheersing van symptomen. Alle DMARD's hebben een langzame werking. In sommige gevallen kan de reactie gedurende 2 tot 3 maanden niet zichtbaar zijn. In tegenstelling tot de GARD's hebben glucocorticoïden een onmiddellijk effect op de pijn en de zwelling van de gewrichten. In de klinische praktijk worden verschillende behandelingen voorgeschreven aan "bridge" de tijd tussen het eerste recept van DMARD's en de klinische respons. Echter, goede kwalitatieve aanwijzingen uit de gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) die aantonen dat de werkzaamheid van glucocorticoïden als overbruggingsbehandeling beperkt en onduidelijk is. Er is verder onderzoek nodig om aanbevelingen voor de praktijk te kunnen doen met betrekking tot de vraag of een overbruggingsbehandeling met steroïden moet worden gebruikt totdat de nieuwe DMARD van kracht begint te worden. De optimale doseringsstrategie en wijze van beheer voor de overbrugging van glucocorticoïden op korte termijn moet ook worden vastgesteld. Hoewel de anti-inflammatoire respons afhankelijk is van de dosis en de bijwerkingen van glucocorticoïden afhankelijk van de dosis en de duur van de behandeling. Wacht even. # Ultrageluid bij de bewaking Wat is de klinische en kostenefficiency bij het gebruik van ultrageluid bij volwassenen met RA wanneer het klinische onderzoek niet overtuigend is of niet in overeenstemming is met andere tekenen van ziekteactiviteit? # Waarom is dit belangrijk bij sommige patiënten bij klinische remissie een chronische inflammatoire aandoening die regelmatig moet worden onderzocht om aanpassingen in het management mogelijk te maken om een doel van remissie of een lage ziekteactiviteit te bereiken. Hoewel echografie in staat is subklinische inflammatie of erosie bij sommige patiënten bij klinische remissie aan te tonen, ondersteunen de aanwijzingen van RCT's het gebruik van echografie voor routinematige controle echter niet. Echo kan nuttig zijn voor de evaluatie van de ziekteactiviteit bij sommige mensen met RA; in het bijzonder wanneer het klinische onderzoek onduidelijk is of inconsistent is met andere tekenen van ziekteactiviteit (bijvoorbeeld pijn of branders van inflammatie). Er is geen betrouwbaar bewijs over de toegevoegde waarde van echografie als onderdeel van een bewakingsstrategie in deze subgroepen. Bovendien kan het onduidelijk zijn of de persoon een subklinisch inflammatoir synovitis of meer heeft van een wijdverspreid pijnsyndroom, dat niet inflammatoir is. Deze moeten zeer verschillende behandelingen ondergaan, dus het is belangrijk om ze nauwkeurig te definiëren. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de bewaking. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs E: Frequentie van de bewaking. Laden. Even geduld. De vroegtijdige diagnose van de RA is essentieel om de impact van de ziekte op meerdere systemen in het lichaam te verminderen. De loop van de RA en de eerste presentatie kunnen zeer variabele zijn; de meeste mensen met de RA hebben duidelijke synovitis op de klinische evaluatie, maar soms is dit niet duidelijk, wat leidt tot onzekerheid over de diagnose. Ultrageluid is een niet-invasieve en relatief goedkope beeldvorming modaliteit die subklinisch synovitis en vroegtijdige erosieve ziekte kan opsporen. Het zou kunnen helpen bepalen een vroegtijdige diagnose van de RA wanneer de diagnose anders onzeker zou zijn. Vroege diagnose stelt eerdere behandeling in staat, waardoor de mogelijkheid om de resultaten op langere termijn voor mensen met ra te verbeteren. Het gebruik van echo kan ook leiden tot meer vertrouwen in de diagnose van de diagnose van de RA. De huidige aanbevelingen suggereren dat alle mensen met een RA dezelfde behandeling moeten krijgen, maar de klinische ervaring wijst erop dat de aandoening bij sommige mensen minder goed reageert en dat sommige patiënten progressieve radiografische schade en een verminderde functie hebben ondanks een standaardbehandeling. Er zijn verschillende factoren geïdentificeerd in de literatuur die, indien aanwezig en al in het begin van de ziekte geïdentificeerd, een slechte prognose kunnen voorspellen (grotere radiografische progressie), waaronder anti-CCP anti-antilichaampositiviteit en de aanwezigheid van radiografische erosies bij aanvang. Momenteel is het onduidelijk of mensen met een slechte prognostische marker al vroeg een andere behandeling zouden moeten krijgen in de ziekte, en of dit de radiografisch en functionele (HAQ) resultaten in deze groep zou verbeteren. Methotrexaat is een belangrijk middel voor de behandeling van RA. Subcutane behandeling is een alternatieve optie voor mensen die bijwerkingen hebben bij de behandeling van oraal gebruik. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van subcutane methotrexaat, maar de effecten ervan kunnen beter zijn vanwege verhoogde biologische beschikbaarheid en minder bijwerkingen dan bij oraal gebruik. Onderzoek naar de subcutane behandeling met methotrexaat zal toekomstige aanbevelingen voor richtlijnen aan de orde stellen.# Rationalisatie en impact Deze paragrafen leggen kort uit waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden. Uit het onderzoek is gebleken dat anti-cyclische citrullinated peptide- (CCP) antistoffen en radiografische schade bij aanvang beide belangrijke prognostische factoren zijn voor de daaropvolgende radiografisch progressie. Anti-CCP-antilichaampjes worden gewoonlijk gemeten en x-rays vaak als onderdeel van de diagnose genomen.Wanneer dit niet is gedaan, is de commissie overeengekomen dat de tests zo snel mogelijk moeten worden uitgevoerd. De resultaten zullen de gesprekken met de patiënt informeren over hoe hun reumatoïde artritis (RA) kan vorderen en het belang van actieve bewaking versterken en snel op zoek gaan naar gespecialiseerde zorg als de ziekte verslechtert. In de ervaring van de commissie kunnen sommige mensen minder goed reageren en meer progressieve radiografische schade en een verstoorde functie hebben. Omdat het bewijs beperkt was tot de vraag of mensen met slechte prognose-markers een andere managementstrategie moeten volgen om de radiografische en functionele resultaten (HAQ) te verbeteren, stemde de commissie ermee in om een aanbeveling te doen voor onderzoek. ## Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Anti-CCP-antilichaampjes worden gewoonlijk gemeten, zodat er geen verandering mag zijn in de huidige praktijk. X-raying van de handen en voeten en het meten van de functionele capaciteit op basis van de uitgangssituatie weerspiegelt de huidige best practices, maar niet iedereen met RA heeft momenteel deze onderzoeken. Er kan een toename zijn van het aantal X-rays, vooral in eenheden zonder vroegtijdige inflammatoire artritisklinieken. Return to recommendations # Investigations (ultrasound in diagnostics) # Waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek over ultrasound in diagnose heeft gemaakt, wordt niet veel gebruikt bij diagnose van de RA, maar het gebruik neemt toe en hangt af van de kliniek en de reumatoloog. De commissie was het er niet mee eens dat de commissie elke aanbeveling voor of tegen het gebruik ervan in diagnose moest doen. De commissie stelde vast dat de studies in het algemeen uitsluitend betrekking hadden op mensen met een klinische definitieve synovitis en dat ultrasound nuttiger zou kunnen zijn wanneer er onzekerheid over de diagnose na klinische evaluatie zou ontstaan. Zij besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek ter informatie over wie (indien iemand een echo zou moeten hebben om de diagnose te stellen). Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs A: Ultrasound for diagnostic. Terug naar de aanbeveling voor onderzoek II tot en met 1.2.3 De commissie was het er echter over eens dat remissie (bijvoorbeeld een DAS28- score van minder dan 2,6) voor de meeste mensen het meest geschikte doelwit is, maar voor sommigen die niet in staat zijn tot remissie ondanks een treat-to-target-benadering met een adequate escalatie, een lage ziekteactiviteit (bijvoorbeeld een DAS28- score van minder dan 3,2) aanvaardbaar is. De commissie was het erover eens dat de maandelijkse bewaking van C-reactief eiwit (CRP) en de ziekteactiviteit het meest geschikt waren voor actieve ziekten, waardoor de dosisverhoging van anti-rheumatische geneesmiddelen (DMARD's) mogelijk wordt, waarbij de noodzaak van kortdurende overbrugging met glucocorticoïden wordt gecontroleerd, en of mensen het geneesmiddelenregime tolereren, de bijwerkingen evalueren, steun verlenen en de handhaving aanmoedigen. Er was geen bewijs dat mensen met een slechte prognose een verschillend beheer zouden moeten hebben op het gebied van het behandelingsdoel of de frequentie van de controle. De nationale klinische audit voor Reumatoïde Artritis en vroege inflammatoire Artritis in het bloed wees erop dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg voor ongeveer 90% van hun patiënten een doel voor de behandeling hebben vastgesteld. Hoewel in de aanbeveling van de Commissie van de Europese Gemeenschappen van de Europese Gemeenschappen van de Europese Gemeenschappen een doel voor remissie of een lage ziekteactiviteit is vastgelegd, is het Comité het ermee eens dat dit de algemeen gebruikte streefwaarden zijn en dat dit waarschijnlijk geen belangrijke wijziging in de praktijk zal betekenen. Een regionaal onderzoek (Tugnet 2013) gaf aan dat ongeveer tweederde van de mensen met RA maandelijkse CRP-bewaking heeft ontvangen, maar slechts een kwart maand had maandelijkse bewaking van de ziekteactiviteit (met ongeveer 40% in speciale klinieken voor vroege artritis) totdat ziektebestrijding werd bereikt. De commissie was niet zeker of deze percentages de praktijk in heel Engeland weerspiegelden en merkte op dat de praktijk was verbeterd sinds het onderzoek in 2011 werd uitgevoerd. De commissie was het er echter over eens dat maandelijkse controle waarschijnlijk zou leiden tot een wijziging in de praktijk in sommige klinieken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C: Treat-to-target. De commissie was het erover eens dat de behandeling met meer dan 1 conventionele DMARD (cDMARD) niet effectiever was dan de behandeling met één enkele cDMARD; de commissie was het erover eens dat cDMARD-monotherapie minder bijwerkingen zou kunnen hebben en adviseerde cDMARD-monotherapie als eerstelijnbehandeling. In veel van de studies die in de richtlijn van 2009 waren opgenomen, werd gebruik gemaakt van cDMARD's die niet meer algemeen worden gebruikt in de Britse praktijk (bijvoorbeeld ciclosporine), en werden deze studies uitgesloten van het bewijs voor de update van de periode van het jaar 2018. Daarnaast bevatte de update van het jaar 2018 nieuwe gegevens die gepubliceerd werden na de richtlijn van 2009. Verder werd er een andere benadering gevolgd voor de analyse van het bewijsmateriaal, met als doel de meest effectieve cDMARD-strategie (monotherapie, sequentiële monotherapie, stap-uptherapie, stap-down-therapie of parallelle combinatietherapie) te identificeren en te gebruiken. De commissie was het erover eens dat de aanbeveling voor dosisverhoging en behandeling tot doel had de behandeling bij mensen met een slechte prognose beperkt te houden, zodat de commissie besloot geen aparte aanbeveling te doen voor deze groep. De commissie erkende dat meer bijwerkingen mogelijk waren met een step-up strategie, maar in hun ervaring konden deze worden beheerd door middel van geneesmiddelenbewaking en werden ze gecompenseerd door het klinische voordeel van combinatiebehandeling wanneer monotherapie onvoldoende was. Een gepubliceerde economische analyse ondersteunde een stap-up benadering in plaats van een sequentiële monotherapie. Er werd geen bewijs gevonden voor subcutane methotrexaat, maar de commissie was het ermee eens dat de effecten beter en minder bijwerking kunnen zijn dan bij mondelinge cDMARD's. Echter, omdat subcutane methotrexaat aanzienlijk duurder is dan andere cDMARD-opties, kon de commissie dit niet aanbevelen zonder bewijs van klinische voordelen en kostenefficiëntie ten opzichte van mondelinge cDMARD's. Het comité besloot een aanbeveling te formuleren voor onderzoek naar toekomstige richtlijnen. In de richtlijn uit 2009 werd een combinatie van cDMARD's aanbevolen (met inbegrip van methotrexaat en ten minste 1 andere cDMARD) voor nieuw gediagnosticeerde RA en werd het belang benadrukt van een zo snel mogelijke start van effectieve cDMARD-therapie. De aanbeveling uit 2009 om te beginnen met combinatietherapie werd niet algemeen aangenomen. De Nationale Klinische Audit voor Reumatoïde Artritis en Vroege Ontbranding Artritis rapporteerde dat slechts 46% van de mensen met RA te allen tijde combinatie-cDMARD's kreeg. Momenteel is er een variatie in de praktijk met betrekking tot de keuze van cDMARD(s) en behandelingsstrategie, waarbij veel zorgverleners de voorkeur gaven aan monotherapie te beginnen en alleen gebruik te maken van combinatietherapie wanneer de respons onvoldoende is. In de aanbeveling van 2009 wordt methotrexaat aanbevolen als een van de eerste geneesmiddelen die in combinatietherapie worden gebruikt. In de aanbevelingen van de aanbeveling van 2009 wordt niet vermeld welke cDMARD in welke fase dan ook gebruikt moet worden. Ook dit zal waarschijnlijk geen significante invloed hebben op de praktijk, en het is waarschijnlijk dat het gebruik van methotrexaat een van de meest voorgeschreven geneesmiddelen blijft. De aanbevelingen over de verhoging en vermindering van de dosis zijn niet wezenlijk veranderd van de richtlijn uit 2009 en weerspiegelen de huidige klinische praktijk. De commissie heeft verduidelijkt dat de verlaging van de dosis en het gebruik van een strategie voor stapje alleen overwogen mogen worden nadat iemand het doel voor behandeling tenminste 1 jaar heeft gehandhaafd zonder het gebruik van glucocorticoïden. Er was enig bewijs dat minder mensen zich terugtrok uit de studies vanwege onjuistheid of ongewenste voorvallen bij het gebruik van glucocorticoïden, hoewel er geen bewijs was dat glucocorticoïden effectief waren op het gebied van de ziekte-activiteit, de kwaliteit van leven of functie, omdat studies deze resultaten niet rapporteerden. In de ervaring van het comité met actieve artritis kan men profiteren van de anti-inflammatoire effecten van glucocorticoïden. Voor anderen met een minder actieve ziekte kan deze aanvullende behandeling echter niet nodig zijn. De commissie was het erover eens dat glucocorticoïden op korte termijn per geval overwogen kunnen worden. Vanwege het gebrek aan goed bewijsmateriaal heeft het comité besloten om een aanbeveling te formuleren voor onderzoek naar de effectiviteit van glucocorticoïden op korte termijn voor volwassenen die een nieuwe DMARD gebruiken, met inbegrip van de meest effectieve behandeling. De meeste artsen in de gezondheidszorg bieden een kortdurende overbruggingsbehandeling aan volwassenen die een nieuwe DMARD beginnen, maar de aanbeveling moedigt hen aan om na te gaan of deze aanvullende behandeling altijd nodig is. Daarom is het onwaarschijnlijk dat dit extra uitgaven voor de NHS zal opleveren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk H: Glucocorticoïden. Terug naar de aanbeveling # Symptom controle Aanbevelingen 1.6.1 en 1.6.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed Het bewijs suggereerde dat niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) een klein voordeel kunnen bieden bij het verlichten van symptomen voor volwassenen met RA (met inbegrip van pijn en stijfheid). De commissie was het erover eens dat dit waarschijnlijk zwaarder zou zijn dan de toename van de gastro-intestinale bijwerkingen in combinatie met NSAID's. Om ongewenste voorvallen te minimaliseren, was het Comité het ermee eens dat de NSAID's bij de laagste doses en zo kort mogelijk tijd gebruikt zouden moeten worden, met een protonpompremmer, en dat de risicofactoren voor bijwerkingen regelmatig zouden moeten worden herzien. De commissie erkende dat de richtlijn van 2009 analgetica anders dan NSAID's bevat. Sinds de publicatie van de richtlijn van 2009 is er geen verder bewijs gevonden voor deze geneesmiddelen, maar het comité voor de richtlijn van het jaar 2009 heeft besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek in plaats van een praktijkaanbeveling over analgesie anders dan NSAID's. De huidige praktijk met betrekking tot de keuze van de analgetica is wisselend, met paracetamol, samengestelde analgetica en NSAID's die gewoonlijk worden gebruikt om symptomen te bestrijden. De keuze van de analgetica is meestal gebaseerd op de individuele effectiviteit, het risico, tolerantie en bijwerkingen van de persoon. In het bijzonder zijn er bepaalde groepen mensen voor wie de NSAID's ongeschikt zijn vanwege contra-indicaties, coorbiditeiten of verdraagbaarheid, en andere mensen die op dit moment profiteren van andere analgetica dan NSAID's. De huidige aanpak zal waarschijnlijk worden voortgezet, maar er kan een toename zijn in het voorschrijven van NSAID's in plaats van andere analgetica voor mensen met een nieuw gediagnosticeerde RA. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in bewijsonderzoek G: Analgetica. Terug naar de aanbevelingen # Monitoring Recommendations 1.9.2, 1.9.4 en 1.9.5 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan. Het comité was het er echter over eens dat zodra mensen met een RA de beoogde behandeling hadden bereikt, en dat dit op een vervolgbehandelingsfrequentie van 6 maanden zou worden gehandhaafd, er geen behoefte was aan een aanvullende routinematige afspraak anders dan de jaarlijkse evaluatie. Alle mensen met een RA zouden jaarlijks een evaluatie moeten krijgen. Bij mensen met een gevestigde RA (RA tenminste 2 jaar) werd aangetoond dat patiënt-geïnitieerde snelle toegang en geplande medische evaluatie om de 3 tot 6 maanden even doeltreffend waren. De commissie was het erover eens dat alle volwassenen met een RA snel toegang moeten hebben tot specialistische zorg voor opvlamming van ziekten en voortdurende controle van geneesmiddelen. Gerandomiseerde gecontroleerde bewijzen hebben geen steun gekregen met behulp van ultrasound voor routinematige controle van de RA. De aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de aanbeveling. De aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid en de aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid, en de aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid, en de aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid, en de aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid. De ziekte treft meestal de kleine delen van de handen en de voeten, meestal beide kanten even symmetrisch, hoewel elk synoviale gewricht kan worden aangetast. Het is een systemische ziekte en kan zo het hele lichaam treffen, waaronder het hart, de longen en de ogen. De incidentie van de aandoening is laag, met ongeveer 1,5 mannen en 3,6 vrouwen ontwikkelen RA per 10.000 mensen per jaar. Het algemene voorkomen van RA is 2 tot 4 keer groter bij vrouwen dan mannen. De piekleeftijd van de incidentie in het Verenigd Koninkrijk voor zowel mannen als vrouwen is de jaren'70, maar mensen van alle leeftijden kunnen de ziekte ontwikkelen. Drugsmanagement is gericht op het verlichten van symptomen, omdat pijnverlichting de prioriteit is voor mensen met de RA, en het veranderen van het ziekteproces. indirecte kosten voor de economie, met inbegrip van de gevolgen van vroegtijdige sterfte en productiviteit verloren de persoonlijke gevolgen van ra en de daaropvolgende complicaties voor mensen met ra en hun familie. Ongeveer een derde van de mensen stoppen met werken vanwege de ziekte binnen twee jaar na het begin, en dat neemt daarna toe.
6,240
4,940
2c7b2967ef0012ba4314ad033a906f18127d9b27
nice
Behaviour change: digitale en mobiele gezondheidsinterventies Behaviour change: digitale en mobiele gezondheidsinterventies Deze richtlijn omvat interventies waarbij gebruik wordt gemaakt van een digitaal of mobiel platform om mensen gezonder te eten, actiever te worden, stoppen met roken, hun alcoholgebruik te verminderen of veiligere seksen uit te oefenen. De maatregelen omvatten maatregelen die worden geleverd via sms-berichten, apps, draagbare apparaten of internet. De richtlijn omvat alleen die maatregelen die door de technologie zelf worden geleverd en niet door professionele zorgverleners worden genomen met behulp van technologie om interventies te leveren. Kijk bij de ontwikkeling en evaluatie van digitale en mobiele gezondheidsinterventies voor gedragsverandering naar het kader van de NICE-gegevensnormen voor digitale technologieën bij de ontwikkeling en evaluatie van digitale en mobiele gezondheidsinterventies voor gedragsverandering (zoals de richtsnoeren voor de evaluatie van digitale gezondheidsproducten in Engeland, de digitale evaluatievragen van NHS Digital en de gedragscode van het Department of Health and Social Care voor gegevensgestuurde gezondheids- en zorgtechnologieën). Bij het ontwerpen van digitale en mobiele gezondheidsinterventies, gebruik van evidence-based gedragsveranderingstechnieken die mensen helpen bij het starten en onderhouden van veranderingen, zoals doelstellingen, planning, feedback en bewaking, en sociale ondersteuning (zie NICE's richtlijn inzake gedragsverandering: individuele benaderingen). Beschik dan op maat gesneden interventies die de gebruiker in staat stellen hun eigen doelen te bereiken. Bij de ontwikkeling van digitale en mobiele gezondheidsinterventies is een breed scala van belanghebbenden betrokken, met inbegrip van potentiële gebruikers, zo vroeg mogelijk en tijdens de gehele ontwikkeling, om de inhoud, de structuur, de interface en de stroom van de interventie te kunnen ontwikkelen en evalueren. Bespreek en zorg ervoor dat de gebruikers weten voor wie de interventie is, voor welk gedrag het comité deze aanbevelingen doet, hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, hoe zij het onderdeel van de ontwikkeling van digitale en mobiele gezondheidsinterventies kunnen beïnvloeden, hoe zij de tijd kunnen nemen om onbedoelde veranderingen in het gedrag vast te stellen en hoe vaak zij met de interventie kunnen omgaan. Volledige informatie over de feiten en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: rookgedrag, bewijsonderzoek B: alcohol, bewijsonderzoek C: dieet, lichamelijke activiteit en sedentary gedrag en bewijsonderzoek D: seksueel gedrag. Loading. Wacht even. # Ingebruikname van digitale en mobiele gezondheidsinterventies Deze aanbevelingen ondersteunen het aannemen van gezond gedrag in de gezondheids- en leefgebieden die onder deze richtlijn vallen (gezonder eten, actiever worden, stoppen met roken, verminderen van alcoholgebruik, veiligere sekspraktijken). Beschouw digitale en mobiele gezondheidsinterventies als opties voor gedragsverandering. Als het in gebruik nemen van digitale en mobiele gezondheidsinterventies, doe dit als een aanvulling op bestaande diensten, niet als vervanging. Beoordeel of specifieke digitale en mobiele gezondheidsinterventies zouden kunnen voldoen aan een aantal behoeften van de lokale bevolking door middel van een evaluatie van behoeften, waaronder de noodzaak om digitale uitsluiting aan te pakken. Als een nieuwe digitale en mobiele gezondheidsinterventie nodig is, moet worden beoordeeld of een lokale multidisciplinaire samenwerking of partnerschappen met andere gezondheids- en zorgorganisaties geschikt zijn om de ontwikkelingskosten te delen. Bij de ingebruikname van digitale en mobiele gezondheidsinterventies moet rekening worden gehouden met gelijke toegang in het kader van een evaluatie van de gevolgen voor gelijke kansen. Bijvoorbeeld: alles wat de bruikbaarheid van de interventies kan beperken (zoals alfabetisering, zintuiglijke beperkingen en taalbarrières) potentiële kosten voor gebruikers (zoals kosten voor apps en datagebruik) beschikbaarheid van de benodigde hardware en besturingssystemen toegang tot het internet, telefoonsignalen en datanetwerken (bijvoorbeeld in landelijke gemeenschappen, gesloten instellingen en instellingen voor bewaring) beschermingsniveau. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen voor de ingebruikname van digitale en mobiele gezondheidsinterventies. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: rookgedrag, bewijsonderzoek B: alcohol, bewijsonderzoek C: dieet, fysieke activiteit en sedentary gedrag en bewijsonderzoek D: seksueel gedrag. Loading. Wacht even. # Met behulp van digitale en mobiele gezondheidsinterventies Deze aanbevelingen zijn gericht op het aannemen van gezond gedrag in de gezondheids- en lifestylegebieden die onder deze richtlijn vallen (het meer gezonder eten, actiever worden, stoppen met roken, verminderen van alcoholgebruik, het uitoefenen van veiligere seksen). Hoe vaak en intens zij bereid zijn om ingrepen te gebruiken die niet kunnen aantonen dat sommige interventies doeltreffend zijn, hoe het in hun huidige verzorgingspad past. Geef advies aan mensen die gebruik kunnen maken van een digitale en mobiele gezondheidsinterventie om: gebruik één van een deskundige bron, indien beschikbaar (zoals de NHS-appsbibliotheek) omdat het waarschijnlijk is dat zij zijn beoordeeld op veiligheid, effectiviteit en gegevensveiligheidscontrole en stel voorkeuren vast voor hoe hun persoonlijke gegevens en gegevens gebruikt kunnen worden, op de hoogte zijn van eventuele extra kostencontroles die zij bereid en in staat zijn om de daaraan verbonden kosten te betalen, zich ervan bewust te zijn dat de interventie mobiele gegevens kan gebruiken nadat ze gedownload zijn, om advies te vragen aan een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg als ze gezondheidsproblemen hebben terwijl ze gebruik maken van de ingrepen. Bij het adviseren over het gebruik van een digitale en mobiele gezondheidsinterventie, rekening houdend met de vraag of de inhoud geschikt is voor de gebruiker en eventuele negatieve effecten. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het gebruik van digitale en mobiele gezondheidsinterventies. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering A: roken, bewijsonderzoek B: alcohol, bewijsonderzoek C: dieet, fysieke activiteit en sedentary gedrag en bewijsonderzoek D: seksueel gedrag. Wacht a.u.b. wacht a.u.b.: digitale en mobiele gezondheidsinterventies Beschouw digitale en mobiele gezondheidsinterventies als een optie voor mensen die baat zouden hebben bij het verbeteren van hun dieet of het verhogen van hun fysieke activiteitsniveau als aanvulling op bestaande diensten. Als u weet dat de persoon het risico loopt een eetziekte of een ander ongezond gedrag zoals overmatige oefening te ontwikkelen of op te lossen, dan kunt u nagaan welke maatregelen er genomen kunnen worden zonder zelfbewaking. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen daarvan voor de voeding en de fysieke activiteit. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijs C: dieet, lichamelijke activiteit en sedentary gedrag. Loading. Wacht u af. # Smoking Beschouw digitale en mobiele gezondheidsinterventies als een mogelijkheid om mensen te helpen stoppen met roken als een aanvulling op bestaande diensten. Biedt geen digitale en mobiele gezondheidsinterventies aan waarvan bekend is dat ze door de tabaksindustrie worden gefinancierd of ontwikkeld, om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, om te zien wat de logica en de gevolgen zijn voor het roken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in bewijsmateriaal A: rokengedrag. Laden. Wacht even. # Alcoholgebruik Beschouw digitale en mobiele gezondheidsinterventies als een optie om de alcoholopname te verminderen als een aanvulling op bestaande diensten. Weest u zich ervan bewust dat de effectiviteit ervan variabele is. Geef de persoon aan dat sommige interventies specifieke bestanddelen kunnen bevatten die beter bij hen passen en hun alcoholgebruik kunnen verminderen meer dan andere componenten. Bijvoorbeeld, een component die de inname van de persoon vergelijkt met die van zijn collega's (een gepersonaliseerde normatieve feedbackbenadering). Zie ook video's met vaste keuzepunten, scenario's of dramatisering. Wanneer u advies geeft over het gebruik van korte online interventies, kunt u de persoon vertellen dat sommige mensen seksuele expliciete inhoud kunnen hebben. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie dan de beschrijving van de redenen en de gevolgen voor onveilig seksueel gedrag. Volledige details van de aanwijzingen en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie D: seksueel gezondheidsbeleid. Loading. In een interactief scenario geven de keuzepunten de persoon die gebruik maakt van de interventiemogelijkheden op de momenten waarop het personage moet optreden. Deze modellen geven de reactie van de persoon in een vergelijkbare situatie in het echte leven en de gevolgen van zijn handelen. De interventie kan feedback geven over de manier waarop het kiezen anders kan helpen bij het veranderen van zijn gedrag. De eigenschappen Een kenmerking is een eigenschap die geldt voor de hele interventie. Bijvoorbeeld, hoe vaak het zal worden uitgevoerd, of als het specifiek is voor een groep met een bepaalde voorwaarde. De component A is een onderdeel van een interventie. Bijvoorbeeld, een dagboek dat mensen kunnen gebruiken om hun eetgewoonten bij te houden. Interventies kunnen uit vele componenten bestaan. Digitale gezondheidsinterventies worden geleverd via: hardware en elektronische apparaten, zoals smartwatches; software, zoals computerprogramma's of apps; en websites. Mobiele gezondheidsinterventies kunnen via telefoons worden geleverd, bijvoorbeeld via smartwatches, apps of interactieve telefoongesprekken. Deze technologieën kunnen interventies leveren onafhankelijk van professionele zorgverleners, of professionele zorgverleners kunnen ze gebruiken voor interventies op afstand. Deze richtlijn heeft betrekking op digitale en mobiele gezondheidsinterventies die door de technologie zelf worden geleverd en niet door professionele zorgverleners die gebruik maken van technologie om interventies uit te voeren. # Digitale uitsluiting De digitale uitsluiting beschrijft situaties waarin mensen niet in staat zijn of niet willen om gebruik te maken van digitale diensten. Dit kan het gevolg zijn van een gebrek aan digitale vaardigheden, vertrouwen, motivatie of toegang tot internet, of de diensten zijn misschien niet toegankelijk. Zie de NHS-informatie over digitale uitsluiting. # Digitale platforms Voorbeelden zijn apps, computerprogramma's, websites, smartwats, interactieve voice response systems, of teksten. Dit kunnen symptomen zijn die wijzen op veel, maar niet alle symptomen van eetstoornissen, zoals anorexia-nervosa, bullimia-nervosa en eetstoornissen. Voorbeelden van verstoorde eetgewoonten zijn onder andere vasten of chronische eetstoornissen, overslaande maaltijden, eetgewoontes, zelf-induceerde braken, restrictieve voeding en laxerend of diuretisch misbruik. (Voor meer informatie over eetstoornissen verwijzen naar de NHS-informatie over eetstoornissen.) ## Excessieve oefening is meer dan aanbevolen als het schadelijk is voor het geestelijke, sociale of fysieke welzijn van de mens.# Opschaalde technologie moet zodanig worden ontworpen dat het in staat is om met een toenemend aantal mensen of organisaties in verschillende delen van het land om te gaan. De digitale architectuur moet in staat zijn om dit te ondersteunen. Hoe de technologie wordt ondersteund en gereguleerd wanneer meer mensen deze gebruiken. De richtlijncommissie heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Het betrekken van mensen met digitale en mobiele gezondheidsinterventies Hoe kunnen providers en zorgverleners groepen identificeren die zich niet in eerste instantie bezighouden of niet blijven bezighouden met digitale en mobiele gezondheidsgedragsveranderingsinterventies? ## Effectieve componenten van gedragsveranderingsinterventies Welke componenten en kenmerken van digitale en mobiele gezondheidsgedragsveranderingsinterventies zijn het meest effectief, apart en in combinatie, om gedragsverandering te bewerkstelligen? ## De effecten van gedragsveranderingsinterventies op lage sociaal-economische en andere onderserved groepen Wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van digitale en mobiele gezondheidsgedragsinterventies in lage sociaal-economische en andere groepen? ## Bevolkingen die het meeste baat hebben bij digitale en mobiele gezondheidsinterventies Zijn digitale en mobiele gezondheidsinterventies even doeltreffend als face-to-face, standaardzorg- of combinatiebenaderingen voor sommige bevolkingsgroepen? De aanbevelingen voor het onderzoek van deze richtlijn zijn in detail opgenomen in de evaluatie A: roken gedrag. Loading. Wacht even.# Rationalisatie en impact Deze paragrafen verklaren in het kort waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden. De paragrafen over ontwikkeling, ingebruikname en het gebruik van interventies zijn van toepassing op de gedragingen die in deze richtlijn worden behandeld. # Ontwikkeling van digitale en mobiele gezondheidsinterventies Aanbevelingen 1.1.1 tot en met 1.1.09.# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft het gebrek aan bewijsmateriaal besproken over welke bestanddelen en kenmerken van interventies zouden leiden tot verandering van gezond gedrag in verschillende bevolkingsgroepen. Dit is gebruikelijk voor alle gedragingen en daarom kunnen de aanbevelingen niet specifieker zijn. De commissie heeft aanbevelingen gedaan voor onderzoek om deze leemte op te vullen. De commissie heeft gesproken over de meningen van deskundigen, waaruit blijkt dat veel ontwikkelaars van deze interventies geen achtergrond hebben in de gezondheidszorg, en dat de commissie ook de nadruk wilde leggen op het belang van het gebruik van deze advieskaders en de NICE-kaders. In de ervaring van de commissie over de aanpak van gedragsveranderingen in het algemeen is gebleken dat de aanbevolen specifieke gedragsveranderingstechnieken doeltreffend zijn, maar op basis van het bewijsmateriaal kon de commissie geen duidelijke conclusies trekken over de effectiviteit van deze technieken bij het gebruik van digitale en mobiele gezondheidsinterventies. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is dat de interventies zodanig worden opgezet dat ze kunnen worden aangepast aan de behoeften van de plaatselijke bevolking. De commissie was het erover eens dat mensen vaker hun gedrag kunnen veranderen door middel van interventies die hen in staat stellen hun doelstellingen aan te passen aan hun behoeften. Uit het onderzoek is gebleken dat interventies een variabele effectiviteit hebben, en het is niet duidelijk welke interventies leiden tot verandering van het positieve gedrag of bij wie. De commissie was het erover eens dat ontwikkelaars gerichte doelen in interventies moeten opnemen, maar transparant moeten zijn over de manier waarop de interventies meer complexe doelstellingen op de behoeften van de mensen afstemmen. Op basis van getuigenverklaringen van deskundigen en hun ervaringen heeft de commissie gesproken over maatregelen die mensen in staat kunnen stellen ongezonde doelen te stellen. Zij waren met name bezorgd over de mogelijkheid doelstellingen vast te stellen die ertoe zouden kunnen leiden dat de persoon ondergewicht wordt, en over de mogelijkheden die dit zou kunnen veroorzaken om zieke eetgewoonten te veroorzaken, eetstoornissen te verergeren of terugval te veroorzaken. Daarom benadrukten zij dat interventies niet bedoeld mogen zijn om mensen in staat te stellen dit te doen. De commissie was zich ervan bewust dat ontwikkelaars een verantwoordelijkheid hebben om duidelijke informatie te geven over hun interventies. Dit stelt mensen in staat weloverwogen beslissingen te nemen over de interventies die zij kiezen. Sommige verschillen, zoals het gebruik van lopende gegevens na het downloaden, zijn niet vanzelfsprekend en kunnen leiden tot ongewenste kosten voor de gebruiker. Op basis van beperkte bewijzen en deskundige getuigenis heeft de commissie begrepen dat het moeilijk is om mensen op permanente basis van deze interventies te krijgen. Zij waren het ermee eens dat meer samenwerking tussen ontwikkelaars, stakeholders en potentiële gebruikers nuttiger zou zijn om interventies te maken. Als bijvoorbeeld mensen met lichamelijke handicaps en zintuiglijke beperkingen of kinderen en jongeren de mogelijkheid krijgen om bij te dragen, zijn ze eerder geneigd om de interventies te gebruiken, en de interventies zijn waarschijnlijk effectiever. Sommige gebruikers kunnen zeggen hoe vaak zij de voorkeur geven aan het gebruik van de interventie. Bijvoorbeeld, het kan een eenmalige interventie zijn, meerdere korte interventies of interventies die mensen met meerdere keren interageren. Vanwege de impact van COVID-19, kan de ontwikkeling op afstand plaatsvinden met behulp van digitale technologie. Dit kan betekenen dat mensen die niet digitaal geletterd zijn misschien niet goed vertegenwoordigd zijn. Ontwikkelaars moeten zich inspannen om deze mensen, indien mogelijk, op te nemen in het ontwerp of de tests. De commissie heeft het gebruik van deskundige getuigenissen besproken en heeft ermee ingestemd dat interventies anders gebruikt kunnen worden nadat ze gepubliceerd zijn. De uitwerking van maatregelen die door veel mensen kunnen worden gebruikt, kan ertoe bijdragen dat er meer mensen tegen lagere gemiddelde kosten worden bereikt. Een bredere toepassing zou het mogelijk maken lokale gebruikspatronen te controleren en diensten te standaardiseren tussen regio's. Ontwikkelaars moeten samenwerken met topic-experts om inhoud te ontwikkelen die voldoet aan bewijssnormen.Dit kan betekenen dat ontwikkelingskosten worden gedeeld met andere organisaties, waardoor de impact van de hulpbron kan worden verminderd.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor het in gebruik nemen van digitale en mobiele gezondheidsinterventies 1.2.1 tot 1.2.9 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Er zijn inconsistente aanwijzingen dat digitale en mobiele gezondheidsinterventies doeltreffend kunnen zijn voor gedragsverandering. Er zijn onvoldoende aanwijzingen om te suggereren dat ze kunnen worden gebruikt in plaats van andere diensten. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is dat de bestaande diensten niet eenvoudigweg worden vervangen door een digitale of mobiele gezondheidsinterventie die misschien minder doeltreffend zou zijn, maar er zijn zeer weinig studies geweest waarin digitale en mobiele gezondheidsinterventies werden vergeleken met de gebruikelijke zorg, waardoor het moeilijk werd om een betrouwbare vergelijking te maken, maar ze erkenden dat de interventies doeltreffend zouden kunnen zijn voor sommige mensen, dus ze raadden aan om ze te beschouwen als een aanvulling op andere individuele gedragsveranderingsdiensten.Tijdens de COVID-19-pandemie werden er op afstand veel face-to-face-diensten geleverd, zoals telefonische of videogesprekken. Zij waren het erover eens dat deze nieuwe technologieën tegemoet moeten komen aan groepen die te kampen hebben met ongelijkheden bij de toegang tot op afstand geleverde interventies, bijvoorbeeld door ze toegankelijk te maken voor mensen met een leerachterstand, door problemen met het horen of zien, mobiliteitsbehoeften, aandoeningen van de zenuwontwikkeling, kanker, cognitieve stoornissen of geestelijke gezondheidsproblemen. De commissie was het er ook over eens dat deskundige bronnen alleen een lijst zouden geven van interventies die beoordeeld zijn op veiligheid, effectiviteit en gegevensveiligheid. Zij benadrukten dus de noodzaak om deze bronnen te controleren alvorens nieuwe interventies in te stellen. De ontwikkeling van nieuwe interventies kan duur zijn. Door samenwerking, vertrouwen, lokale autoriteiten en ontwikkelaars kunnen de kosten verlagen. De samenwerking kan ook leiden tot een gecoördineerde uitvoering, zodat de interventies een zo nuttig en relevant mogelijk publiek kunnen bereiken. De commissie was het erover eens dat niet iedereen toegang kan krijgen tot digitale en mobiele interventies. Een evaluatie van de gevolgen voor de gelijkheid kan aangeven hoe interventies verschillende groepen beïnvloeden. Zo hebben zij een aanbeveling gedaan om ervoor te zorgen dat alle geïdentificeerde communicatie-, toegangs- en kostenkwesties worden aangepakt. De commissie was zich ervan bewust dat ingrepen advertenties kunnen bevatten, waarvan sommige tegen de doelstellingen van de interventie- en schadelijke gevolgen kunnen zijn, maar interventies met advertenties kunnen de kosten verlagen, waardoor meer mensen toegang krijgen tot advertenties. Op evenwichtige wijze is de commissie tot de conclusie gekomen dat de voordelen van advertenties die de kosten voor gebruikers verlagen zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen van ongewenste advertenties. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Commissarissen zouden gebruik kunnen maken van het NICE-informatiekader en een evaluatie van de behoeften bij de keuze van digitale of mobiele interventies. Netwerken kunnen nodig zijn voor samenwerking tussen regio's en mensen, die eventueel niet bestaan. De commissie kon niet concluderen voor welke interventies en voor wie digitale en mobiele gezondheidsinterventies alleen doeltreffend zouden zijn vanwege het variabele bewijs, maar zij stelde ook vast dat het meeste bewijsmateriaal niet vergeleken konden worden met de huidige praktijk, en daarom was de commissie het ermee eens dat deze interventies geen vervanging zouden zijn van bestaande, op bewijsmateriaal gebaseerde diensten, maar dat ze wellicht geschikter zouden zijn voor mensen die een discreter hulpmiddel willen om hun gedrag te veranderen of die niet rechtstreeks in contact kunnen treden met deze diensten. Tijdens de sociale distantiëring worden veel van de op afstand geleverde, niet-digitale diensten geleverd, zoals telefoongesprekken of videogesprekken. Digitale en mobiele interventies kunnen daarom nog steeds worden gebruikt als aanvulling op deze diensten. Op basis van hun ervaring heeft de commissie besloten dat gedragsverandering complex is: naast andere overwegingen, zoals in het COM-B-model (capability, opportunity and motivation) dient rekening te worden gehouden met de voorkeuren en doelstellingen van de persoon, is het belangrijk om te bespreken waarom men ongezonde doelen wil stellen, een onderliggende oorzaak kan zijn die behandeld moet worden. Bovendien kan een raadpleging op afstand worden uitgevoerd tijdens sociale distantiëring, kunnen gezondheidswerkers met de persoon beoordelen en bespreken hoe comfortabel ze zijn met het gebruik van technologie voor dit doel. Als ze niet tevreden zijn met de technologie voor dit doel, dan kunnen digitale of mobiele gezondheidsinterventies niet geschikt zijn voor hen. Omdat digitale en mobiele technologie een snel bewegend veld is, heeft de commissie ermee ingestemd dat het bij elke discussie het beste was om zich te concentreren op componenten en kenmerken in plaats van specifieke genoemde individuele interventies. De commissie was het eens met de getuigenis van deskundigen dat deze gebruikers, en met name mensen uit kwetsbare groepen, bewust moeten worden gemaakt van bepaalde problemen met betrekking tot digitale en mobiele gezondheidsinterventies en hoe ze werken. Bijvoorbeeld, zij kunnen de persoonlijke gegevens van de persoon gebruiken als de persoon zich niet van deze mogelijkheid distantieert. Er zijn veel beschikbare interventies en de kwaliteit varieert. De commissie heeft besproken dat potentiële gebruikers digitale en mobiele gezondheidsinterventies meer vertrouwen kunnen hebben dan andere (niet-gezondheids) digitale en mobiele technologieën en geloven dat ze veiliger te gebruiken zijn. Ze kunnen dus niet zo alert zijn voor kwesties op het gebied van gegevensveiligheid zoals ze normaal zouden zijn. Daarom heeft de commissie aanbevolen om via interventies van deskundigen het systeem het risico voor de gebruiker te verminderen. Zij waren het er ook over eens dat het gebruik van digitale en mobiele gezondheidsinterventies ertoe kan leiden dat sommige mensen een beperkte interactie hebben met gezondheidswerkers en dat dit misschien niet geschikt is voor iedereen, met name voor mensen in kwetsbare groepen, zoals mensen die worden verhandeld en jongeren die gevoelig zijn voor seksuele uitbuiting. Beide groepen kunnen door misbruikers worden verborgen, met behulp van deze apps in plaats van een raadpleging die de persoon aan de autoriteiten blootstelt. De commissie heeft het bewijs besproken van deskundige getuigenverklaringen dat digitale en mobiele gezondheidsinterventies kunnen leiden tot onbedoelde gevolgen, met name tot ongezonde gedragingen zoals ziek eten, overmatige oefening of gezondheidsangst. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg bewust te maken van deze risico's om ze indien mogelijk te beperken. Na de eerste raadpleging, omdat mensen deze interventies zelf gebruiken, kunnen de gezondheidszorgmiddelen worden vrijgemaakt voor andere activiteiten. Het gebruik van deze interventies kan er ook toe leiden dat mensen geen gebruik maken van andere hulpbronnenintensieve diensten. Dit kan leiden tot kostenbesparingen. Er kunnen hogere kosten ontstaan als gevolg van negatieve gevolgen van het gebruik van de interventie, bijvoorbeeld meer consultaties met betrekking tot verhoogde angst. Terug naar aanbevelingen # Dieet- en lichamelijke activiteiten Aanbevelingen 1.4.1 tot 1.4.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed bewezen dat digitale en mobiele gezondheidsinterventies mensen kunnen helpen om hun gewicht te verlagen, hun fruit- en plantaardige inname te verhogen en fysiek actiever te worden. Het comité was ervan overtuigd dat sommige interventies zouden kunnen werken en sommige mensen er baat bij zouden hebben. Het bewijs was echter wisselend, dus ze konden niet zeggen welke interventies zouden werken of bij wie. Daarom raadden ze aan om deze interventies naast andere individuele gedragsveranderingsdiensten te overwegen. Tijdens de sociale distantiëring worden veel persoonlijke diensten op afstand geleverd, bijvoorbeeld via telefoon- of videogesprekken. Digitale en mobiele interventies kunnen dus nog steeds worden gebruikt als aanvulling op deze diensten. De commissie heeft bewijsmateriaal besproken en uit deskundige getuigenissen vernomen dat zelfmonitoring mensen kan helpen om gewicht te verliezen en fysiek actiever te worden. Dit is omdat het mensen de mogelijkheid biedt om hun eigen vooruitgang op het gebied van voeding en lichamelijke activiteit te evalueren. (zie ook de richtlijn van NICE over gedragsverandering: individuele benaderingen). Meer mensen die gebruik maken van digitale of mobiele gezondheidsinterventies kunnen leiden tot minder face-to-face benoemingen, het beschikbaar stellen van middelen voor andere diensten en het besparen van kosten.Terug naar aanbevelingen # Roken Aanbevelingen 1.5 tot 1.5.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was bewijs dat digitale en mobiele gezondheidsinterventies mensen kunnen helpen stoppen met roken, hoewel onduidelijk welke interventies en bij wie ze zouden werken. Het merendeel van de bewijzen is niet vergelijkbaar met de gebruikelijke rookstopdiensten in het Verenigd Koninkrijk. Op basis van het bewijsmateriaal heeft de commissie aanbevolen om deze interventies te beschouwen als een optie naast andere individuele gedragsveranderingsdiensten. Tijdens de sociale distantisering is gebleken dat bestaande face-to-face-diensten op afstand worden geleverd, zoals telefonische of videogesprekken. Digitale en mobiele interventies kunnen daarom nog steeds worden gebruikt als aanvulling op deze diensten. De commissie was het erover eens dat maatregelen die door de tabaksindustrie zijn ontwikkeld of gefinancierd, niet gepast zijn, in overeenstemming met de verplichting van NICE op grond van artikel 5, lid 3, van het kaderverdrag van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake tabakscontrole om het volksgezondheidsbeleid te beschermen tegen de commerciële en andere gevestigde belangen van de tabaksindustrie. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Meer mensen die gebruik maken van digitale of mobiele gezondheidsinterventies kunnen leiden tot minder face-to-face benoemingen, waardoor middelen beschikbaar worden gesteld voor andere diensten en besparingen.Terug naar aanbevelingen #alcoholgebruik Aanbevelingen 1.6.1 tot 1.6.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren beperkte aanwijzingen dat digitale en mobiele gezondheidsinterventies mensen kunnen helpen hun alcoholgebruik te verminderen. Een aantal aanwijzingen toont aan dat het presenteren van mensen die op gevaarlijke niveaus drinken met details over de hoeveelheid die ze consumeren kan helpen bij het verminderen van hun drinkgedrag. Effectieve bestanddelen kunnen verschillen van persoon tot persoon op basis van hun levensstijl en gezondheid. Uit beperkte aanwijzingen is gebleken dat interventies die mensen meerdere malen moeten gebruiken effectiever waren dan eenmalige interventies. hoewel een eenmalige interventie effectiever is dan niets doen. Omdat de commissie niet wilde dat iemand van het verstrekte advies werd uitgesloten, hebben zij een aanbeveling gedaan om dit te weerspiegelen. Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Meer mensen die digitale of mobiele gezondheidsinterventies gebruiken, zouden kunnen leiden tot minder face-to-face benoemingen, waardoor middelen beschikbaar zouden komen voor andere diensten en besparingen. De commissie was het er echter over eens dat deze interventies weinig doeltreffend waren om de mensen te helpen hun seksuele gedrag te veranderen. Uit het beperkte bewijsmateriaal is gebleken dat interactieve video's mensen kunnen helpen hun seksuele gedrag te veranderen. Dit zijn scenario's die de persoon ertoe verplichten deel te nemen aan het verhaal. Dramatiseringen, waarbij de persoon die alleen naar het verhaal kijkt, ook effectief zijn. De commissie was het erover eens dat mensen die zich in deze "virtuele" situaties bevinden, moeilijke seksuele situaties kunnen ervaren en gezonde reactiemechanismen kunnen ontwikkelen die in het echte leven toegepast kunnen worden. De commissie was het er ook over eens dat deze aanpak net zo doeltreffend is voor het veranderen van ander gedrag, omdat ze goed werkt voor seksueel gedrag in het bijzonder. De commissie was zich ervan bewust dat sommige interventies seksueel expliciet inhouden, en dat sommige mensen dit materiaal niet of misschien niet zouden willen bekijken. Zij waren het erover eens dat het vergroten van de bekendheid met deze kwestie mensen zou helpen bij het kiezen van passende interventies.De commissie was het ermee eens dat zij alleen de mensen zouden aanbevelen om deze interventies te behandelen, en alleen als een optie naast andere individuele gedragsveranderingsdiensten, voor mensen die als Gillick competent worden beschouwd (zie de referentiehandleiding van het Department for Health and Social Care om toestemming te geven voor onderzoek of behandeling voor informatie over Gillick-competentie). Tijdens sociale distancing worden bestaande face-to-face-diensten op afstand geleverd, zoals telefonische of videogesprekken. Digitale en mobiele interventies kunnen daarom nog steeds worden gebruikt als aanvulling op deze diensten. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Meer mensen die gebruik maken van digitale of mobiele gezondheidsinterventies, minder face-to-face benoemingen, middelen beschikbaar stellen voor andere diensten en kostenbesparingen. Dit is belangrijk omdat de aanvankelijke betrokkenheid bij mensen met een lagere sociaal-economische status kleiner is, terwijl er misschien ook andere bevolkingsgroepen zijn die momenteel niet zichtbaar zijn voor de dienstverlening. De commissie is het ermee eens dat onderzoek naar manieren om gezondheidswerkers te identificeren en aan te moedigen om zich met digitale en mobiele gezondheidsinterventies bezig te houden, noodzakelijk is (zie de aanbeveling voor onderzoek naar de betrokkenheid van mensen met digitale en mobiele gezondheidsinterventies). De commissie was zich ervan bewust dat specifieke componenten of kenmerken effectiever kunnen zijn bij het veranderen of richten van specifieke gedragingen. De commissie was het erover eens dat meer informatie over dit onderwerp nuttig zou zijn om de ongelijkheden op gezondheidsgebied aan te pakken (zie de aanbeveling voor onderzoek naar de effecten van gedragsverandering bij lage sociaal-economische en andere zwakke groepen). De commissie was het erover eens dat naarmate het terrein zich ontwikkelt, het nuttig zou zijn om te weten of er specifieke groepen zijn die evenveel profijt kunnen trekken van digitale en mobiele gezondheidsinterventies als van bestaande diensten. Deze kwestie is belangrijker in het licht van de huidige context van de COVID-19-pandemie, omdat de commissie verwacht dat meer mensen gebruik zullen maken van externe interventies (zie de aanbeveling voor onderzoek naar bevolkingsgroepen die het meeste baat zullen hebben bij digitale en mobiele gezondheidsinterventies). De commissie heeft dit besproken en heeft informatie ingewonnen over mogelijke schadelijke effecten of mogelijke schadelijke effecten op de betrokken gebieden van gedragsverandering, zoals getuigenverklaringen van deskundigen over mogelijke schadelijke effecten in verband met digitale en mobiele gezondheidsinterventies.De commissie heeft vastgesteld dat er meer gepubliceerd onderzoek nodig is naar schadelijke, schadelijke of onbedoelde gevolgen (zie de aanbeveling voor onderzoek naar schadelijke gedragsveranderingen met behulp van digitale en mobiele gezondheidsinterventies).# Context Digitale en mobiele gezondheidsinterventies, zoals apps, on line programma's, websites, sms'jes en draagbare hulpmiddelen, worden op grote schaal gebruikt.Het gebruik van deze technologieën kan ertoe bijdragen dat mensen hun gedrag veranderen en hun gezondheid verbeteren. Deze richtlijn heeft betrekking op iedereen, met inbegrip van kinderen en jongeren (en hun gezinnen of verzorgers), die baat zou hebben bij het veranderen van het huidige ongezonde gedrag, ook op interventies die door de techniek worden geleverd en die geen input van professionele zorgverleners behoeven. Digitale en mobiele technologie is een snel bewegend veld, dus de richtlijn heeft niet gekeken naar specifieke digitale en mobiele gezondheidsinterventies, omdat deze kunnen veranderen of waarschijnlijk zullen worden bijgewerkt en vervangen. In plaats daarvan worden de componenten en kenmerken van interventies beoordeeld. De richtlijn heeft ook geen betrekking op mensen die hun gedrag al hebben veranderd en de verandering willen handhaven. Deze richtlijn is ontwikkeld vóór de COVID-19-pandemie.
6,420
4,971
9bc08e39587e20b8a1d17e485e784743a791c490
nice
Pembrolizumab met axitinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom Pembrolizumab met axitinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom In het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van pembrolizumab (Keytruda) met axitinib (Inlyta) voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom bij volwassenen wordt niet aanbevolen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met pembrolizumab en axitinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. De huidige behandeling voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom omvat pazopanib, tivozanib of sunitinib. Ook wordt cabozantinib aanbevolen voor patiënten met kanker in een gevorderd stadium of met een laag risico zoals gedefinieerd in het International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Nivolumab met ipilimumab en avelumab met axitinib is beschikbaar via het Cancer Drugs Fund. Omdat ze niet bekend zijn, kunnen ze bij deze evaluatie geen comparaters zijn. Uit klinische onderzoeken op korte termijn blijkt dat pembrolizumab met axitinib effectiever is dan sunitinib voor mensen met onbehandeld niercelcarcinoom, maar het is onzeker of er een langetermijnvoordeel is. Dit betekent dat de kosten-batenanalyse onzeker is. Pembrolizumab met axitinib is niet geschikt voor gebruik in het Cancer Drugs Fund, omdat het onwaarschijnlijk is om effectief te zijn tegen de huidige prijs (zelfs indien de onzekerheid over de effectiviteit ervan wordt verminderd). Pembrolizumab met axitinib voldoet niet aan de criteria van NICE om een levenslange behandeling te zijn. De kosten-batenanalyses zijn hoger dan wat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt pembrolizumab met axitinib niet aanbevolen.# Informatie over pembrolizumab met axitinib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Pembrolizumab (Keytruda, Merck Sharp & Dohme), in combinatie met axitinib (Inlyta, Pfizer), is aangegeven "voor de eerstelijnsbehandeling van gevorderd niercelcarcinoom (RCC) bij volwassenen". De lijstprijs van pembrolizumab bedraagt £ 2,630 per 100 mg injectieflacon (zonder BTW; BNF on line, beoordeeld januari 2020).De prijs van een enkele administratie bedraagt £5,630 per 100 mg injectieflacon (zonder BTW; BNF on line, beoordeeld januari 2020); de prijs van een enkele behandeling bedraagt £5,630 per week.De prijs van de lijst van axitinib is £3,517 voor 56 x 5 mg tabletten (zonder BTW; BNF on line, beoordeeld januari 2020). Dit is ongeveer 28 dagen behandeling.De bedrijven hebben commerciële regelingen voor elk van de geneesmiddelen. Deze maken pembrolizumab met axitinib beschikbaar voor het NHS met een korting en zouden ook op deze indicatie van toepassing zijn geweest indien de technologie was aanbevolen.De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische fase een aantal problemen waren opgelost, en was het erover eens dat: een periode van 40 jaar zou gebruikt moeten worden om alle relevante voordelen en kosten te verwerken die voortvloeien uit de behandeling van onbehandeld niercelcarcinoom (issue 3, zie technische rapport pagina 27). De behandeling na pembrolizumab met axitinib kan leiden tot opname van cabozantinib in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk (issue 4, zie technisch rapport pagina 29). De subgroepanalyse voor de intermediaire en de arme International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) risicogroep moet worden geïnformeerd door middel van de continue hazard approaching network meta-analysis (issue 6, zie technisch rapport pagina 36).De commissie erkende dat er nog onzekerheidsgebieden waren verbonden met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 49) en heeft deze kwesties in haar besluit verwerkt. De commissie heeft de huidige behandelingsroute voor niercelcarcinoom overwogen. Eerstelijnsopties voor de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom zijn onder andere tivozanib, sunitinib en pazopanib. Pazopanib is waarschijnlijk het meest geschikt voor gebruik via het CDF. Avelumab met axitinib wordt alleen aanbevolen via het CDF. Cabozantinib wordt alleen aanbevolen voor patiënten met niercelcarcinoom met een gemiddeld of slecht risico. Nivolumab met ipilimumab wordt ook alleen aanbevolen voor patiënten met niercelcarcinoom met een gemiddeld of slecht risico via het CDF. De behandelingsmogelijkheden, met name cabozantinib, kunnen moeilijk verdragen worden vanwege de bijwerkingen. Klinische experts verwachtten dat patiënten die minder fraile combinatietherapie zouden krijgen in plaats van afzonderlijke middelen. CDF klinische lead en de klinische experts verklaarden dat als patiënten een eerstelijnsbehandeling krijgen met pembrolizumab (een checkpoint inhibitor) plus axitinib (een tyrosine kinase inhibitor), zij later niet in staat zouden zijn om nivolumab (een andere checkpoint inhibitor) of axitinib monotherapie te krijgen in de behandelingsroute; het is waarschijnlijk dat de volgende behandelingsopties zouden worden overwogen vanuit een combinatie van de huidige first-line en tweedelijnsopties; de commissie kwam tot de conclusie dat pembrolizumab met axitinib een aanzienlijk effect zou hebben op de verzorgingsroute, maar dit effect zou vergelijkbaar zijn met dat van andere immunotherapiecombinaties voor first-line niercelkanker. Van de mensen met nierkanker heeft 80% een niercelcarcinoom. Een patiënt-deskundige heeft uitgelegd dat de behandeling met pembrolizumab met axitinib positief was, omdat de tumor was verminderd en er geen noemenswaardige bijwerkingen waren bij de behandeling, in tegenstelling tot de ervaring met andere behandelingsmogelijkheden. Patiëntexperts bevestigden dat mensen met onbehandeld niercarcinoom van mening waren dat de bijwerkingen van de behandeling de kwaliteit van het leven aanzienlijk zouden kunnen beïnvloeden. De commissie erkende dat voor gevorderd niercelcarcinoom een hoge onvervulde behoefte is voor zowel patiënten als zorgverleners. Ook is er een onbezoedelde behoefte aan behandeling van niet-helder niercelcarcinoom specifiek. In het algemeen zou een verbeterde overleving en verminderde bijwerkingen door patiënten en artsen worden verwelkomd om meer keuze voor behandeling en individuele zorgplannen mogelijk te maken. ## Indien aanbevolen, kan pembrolizumab met axitinib de toegang tot daaropvolgende behandelingen beïnvloeden. Het klinische bewijs van KEYNOTE-426 toont aan dat pembrolizumab met axitinib effectiever is dan sunitinib voor algemene en progressievrije overleving Het klinische bewijs kwam van KYNOTE-426, een open-label, gerandomiseerde fase 3-studie waarin pembrolizumab plus axitinib werd vergeleken met sunitinib (mediane follow-up van 12,8 maanden).De primaire uitkomstmetingen in KYNOTE-426 waren totale overleving (hazard ratio 0,53), 95% betrouwbaarheidsinterval 0,38 tot 0,74 en progressievrije overleving (hazard ratio 0,6%); 95% betrouwbaarheidsinterval 0,57 tot 0,84, p=0.00014). Mediane overleving werd in geen van beide groepen bereikt. Er werd geen bewijs geleverd dat pembrolizumab plus axitinib werd vergeleken met tibozanib of pazopanib. tivozanib voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom cabozantinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom nivolumab met ipilimumab voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom avelumab met axitinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom.Het comité kwam tot de conclusie dat pembrolizumab met axitinib effectiever was dan sunitinib voor de algehele overleving en progressievrije overleving van onbehandeld niercelcarcinoom, maar de gegevens zijn onvolwassen. De klinische experts stelden voor dat er een ander overlevingstraject tussen pembrolizumab en axitinib verwacht kon worden, omdat er sprake was van verschillen in de biologische werkingswijze tussen een immuuntherapie en een TKI. De klinische experts verklaarden dat de immuuntherapie naar verwachting niet alleen de kankercellen zou aanvallen en doden, maar ook het immuunsysteem moest herprogrammeren om toekomstige kankercellen te herkennen en te doden. De klinische experts verwachtten echter een duurzame aanhoudende reactie na behandeling die niet verwacht werd met behandeling van één TKI. De commissie is echter tot de conclusie gekomen dat er geen solide bewijzen waren om het gebruik van verschillende verdelingen te rechtvaardigen om de overleving van elk van de proefarmen te extrapoleren. Gezien de korte follow-up in KYNOTE-426, stelde de klinische experts dat de studie van pembrolizumab met axitinib gebaseerd was op een fase 1-studie van axitinib met axitinib, waarin werd aangegeven welke distributie het meest geschikt was om de totale overleving van pembrolizumab met axitinib te modelleren. De commissie onderzocht ook de progressievrije overlevings- en overlevingscurves van KYNOTE-426, waaruit bleek dat er gegevens beschikbaar waren voor ongeveer 20 maanden follow-up. De ERG merkte echter op dat het KYNOTE-035-onderzoek niet bedoeld was om de totale overleving te beoordelen, wat een van de secundaire resultaten was, en dat samen met het kleine aantal patiënten in het onderzoek de resultaten van KYNOTE-035 voorzichtig geïnterpreteerd moesten worden. Er was geen direct bewijs om pembrolizumab plus axitinib te vergelijken met cabozantinib voor de tussen- en risicosubgroep van de IMDC. De firma heeft een netwerkmeta-analyse uitgevoerd met behulp van gegevens van KEYNOTE-426 en CABOSUN (een gerandomiseerde fase 2-studie met cabozantinib in vergelijking met sunitinib). De commissie heeft de kleine monstergrootte van CABOSUN genoteerd. Ook vond de netwerkmeta-analyse geen significant verschil in progressievrije overleving of totale overleving voor de indirecte vergelijking van pembrolizumab plus axitinib met cabozantinib. In het algemeen was de commissie van mening dat de bewijsbasis voor de tussen- en risicosubgroep zwak was. Voor pembrolizumab met axitinib is deze verandering ongeveer 20 jaar geleden opgetreden, wat erop wees dat ongeveer 17% van de mensen "gered" was. De commissie vroeg de firma of zij cure-fracties had onderzocht of zij een "cure-model" had overwogen om de overlevingskansen te schatten. De firma bevestigde dat kure-fracties niet in het economische model waren opgenomen en dat zij geen "mix-"behandelingsmodel hadden willen doen. De commissie kwam tot de conclusie dat de totale overleving van pembrolizumab en axitinib overschat kon worden, omdat de overgang naar dezelfde sterfte als de algemene populatie op ongeveer 20 jaar al te optimistisch zou zijn. De Weibull-curve was de voorkeursverdeling van het ERG en het technische team voor de extrapolering van de totale overleving van zowel pembrolizumab met axitinib als sunitinib. De commissie heeft van de klinische deskundigen vernomen dat een stijgend gevaarspercentage, dat kenmerkend was voor de gekozen Weibull-distributie, niet werd verwacht voor mensen die pembrolizumab met axitinib hadden. Daarom was de commissie het ermee eens dat de gekozen Weibull-distributie waarschijnlijk pessimistische overlevingsschattingen zou opleveren. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele overlevingsschattingen waarschijnlijk zouden vallen binnen het bereik van de loglogistieke en Weibull-distributie die in respectievelijk de bedrijfsbasiscase en de ERG- en technische teambasecase worden gebruikt. Bij overleg heeft het bedrijf nieuwe analyses ingediend waarbij gebruik werd gemaakt van de exponentiële verdeling om de totale overleving van zowel pembrolizumab met axitinib en sunitinib te schatten.Het bedrijf achtte deze benadering ongunstig voor pembrolizumab met axitinib. Bij deze verdeling viel de schatting van de overleving op lange termijn binnen het bereik dat door het comité als een kleiner deel van de patiënten werd voorspeld als "gered". De commissie erkende dat de veronderstellingen over de duur van het effect van de behandeling van invloed zouden zijn op de verwachte overleving. De klinische experts verklaarden dat er een langetermijnreactie zou kunnen zijn met continu gebruik van een TKI, maar dat dit geen duurzame reactie zou zijn en zou stoppen wanneer de behandeling werd stopgezet. De verwachting was dat de immunotherapie een duurzame reactie zou zijn na stopzetting van de behandeling vanwege de werkingswijze van de behandeling, maar dit is nog niet bevestigd met klinische bewijzen. Een klinische deskundige schatte dat dit zou kunnen gebeuren bij ongeveer 15% van de mensen met pembrolizumab met axitinib. De mening van deskundigen over de overleving op lange termijn varieerde ook, met tussen de 35% en 50% van de mensen geschat op leven 5 jaar na de start van de behandeling. De behandeling met axitinib werd voortgezet tot de tweedelijnsbehandeling noodzakelijk was, onder andere vanwege de progressie van de ziekte. Op basis van langetermijn follow-upgegevens van andere checkpoint-remmers, vond de commissie het redelijk om een bepaalde duur van de behandeling aan te nemen, maar zij was het ermee eens dat dit effect niet van de ene op de andere kanker zou kunnen worden generaliseren; zij herinnerde er ook aan dat er slechts gegevens waren voor ongeveer 20 maanden follow-up van KEYNOTE-426, scenario's toen het behandelingseffect na 3 jaar, 5 jaar en 10 jaar werd stopgezet (dat wil zeggen, het behandelingseffect werd voortgezet tot 1 jaar, 3 jaar en 8 jaar na het stopzetten van pembrolizumab). Het Parlement heeft echter ingestemd met scenario's waarin na vijf jaar een afnemend effect werd toegepast. In het licht van de korte follow-up van KEYNOTE - 426 kwam de commissie tot de conclusie dat de duur van het behandelingseffect onzeker was. Zij was het erover eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om een effect op de duur van de behandeling uit te voeren. Daarom moeten de effecten van de behandeling in het economisch model worden toegepast. Vanwege de onnauwkeurigheid van de gegevens is het wenselijk om een scenario voor het verminderen van het effect op de duur van de behandeling in overweging te nemen om de effectiviteit van de behandeling te schatten Een afnemend effect op de behandeling moet worden toegepast op alle mensen die pembrolizumab met axitinib hebben, ongeacht het effect op de behandeling, ongeacht het effect op de behandeling. Bij de raadpleging heeft het bedrijf een scenario opgesteld voor het afnemen van het behandelingseffect na 5 jaar, gebaseerd op de individuele respons op pembrolizumab met axitinib in het KEYNOTE-onderzoek. De patiënten waarvan de ziekte op de behandeling reageerde, werden zo gemodelleerd dat ze werden aangenomen dat ze het hazard rate hadden. Een afnemend effect werd alleen toegepast op mensen waarvan de ziekte niet reageerde op de behandeling (16,2% van de totale populatie). Voor deze mensen was een geleidelijke vermindering van het risico voor progressievrije en algemene overleving tussen de jaren 5 en 10 toegepast, nadat dit risicopercentage gelijk was aan dat van sunitinib. KEYNOTE-426 gaf geen informatie over de vermoedelijke gevolgen van de 2 jaar-stopregel voor de werkzaamheid, het percentage patiënten dat opnieuw behandeld zou worden, dus werd verwacht dat het percentage herbehandelingen laag zou zijn. De commissie stelde vast dat de follow-up van 20 maanden korter was dan de 2-jaars-stopregel. KYNOTE-426 gaf geen informatie over de vermoedelijke impact van de 2-jaars-stopregel op de werkzaamheid, toen de behandeling moest worden stopgezet, hetgeen niet tot uiting kwam in de samenvatting van de kenmerken van het product, waarin werd gesteld dat de behandeling moet worden voortgezet tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit. Na 35 cyclussen of de doeltreffendheid van herbehandeling met pembrolizumab heeft de commissie geconcludeerd dat een behandelingsstopregel van twee jaar in overeenstemming met de klinische en kosten-batenanalyse passend was, maar dat het onduidelijk was hoe dit in het NHS zou kunnen werken als de technologie zou worden aanbevolen. Voor pembrolizumab is het aangewezen een tweejarige stopregel toe te passen. Het herbehandelingsscenario van het bedrijf is niet algemeen toepasbaar op niercelkanker. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf gegevens gepresenteerd over de herbehandeling van KEYNOTE-426 (resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gepresenteerd) omdat er onvoldoende bewijsmateriaal voorhanden was en er geen solide statistische methoden waren om rekening te houden met vooroordelen en confounders, maar er werd een scenario gepresenteerd om het effect op de incremental cost-activity ratio (ICER) aan te tonen. Er werd een kostprijs toegepast op respectievelijk 4,8% van de totale bevolking, gebaseerd op de percentages van de herbehandeling van pembrolizumab, gezien in de fase 3 KYNOTE-006 en KYNOTE-010-tests voor melanoma en niet-kleincellige longkanker. De commissie heeft de gebruikswaarden vergeleken die gebruikt werden voor de progressievrije en voortschrijdende staten met de tijd tot de dood in de bedrijfsbasis. De commissie heeft ook een scenario opgesteld waarin de nutsproducten berekend werden op basis van progressiestatus en gedifferentieerde behandeling. De commissie heeft onderzocht hoe de gebruiksgegevens verzameld werden in KYNOTE-426. De resultaten van alle methoden voor de analyse van nutsgegevens kunnen worden verkregen, omdat de gegevens over de kwaliteit van het leven kort na de progressie stopgezet zijn, wat kan hebben geleid tot een informatieve vooroordeel en onzekerheid ten aanzien van de kwaliteit van het leven op het gebied van de gezondheid in de eindfase. De deskundigen van de patiënten bevestigden dat de patiënten de behoefte zouden kunnen voelen om de vragenlijst te vullen met positievere antwoorden om de behandeling voort te kunnen zetten. De commissie kwam tot de conclusie dat, zonder verdere gegevens, de nutswaarden van de post-progress-producten uit zowel de gepubliceerde literatuur als de KYNOTE-426 aanvaardbaar waren voor de besluitvorming. Het comité heeft alle scenario's van het bedrijf, de ERG en het technische team bestudeerd om vast te stellen wanneer pembrolizumab met axitinib als kosteneffectief zou kunnen worden beschouwd. De commissie was het erover eens dat de oorspronkelijke base-case ICER waarschijnlijk optimistisch zou zijn vanwege het gebruik van de loglogistieke verdeling voor extrapolatie en toepassing van een behandelingseffect voor de gehele levensduur. Bij gebruik van ofwel de loglogistieke ofwel exponentiële verdeling was elk gepresenteerd scenario hoger dan het normaal aanvaardbare bereik, rekening houdend met alle commerciële regelingen. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER binnen het bereik van de bedrijfsbasiscase en de technische basiscase lag, dus de meest plausibele ICER lag boven het bereik dat normaal gezien als kosteneffectief werd beschouwd. De commissie was het eens met het advies over de verlenging van de levensomstandigheden van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatiemethoden van de technologie.De commissie, de ERG en het bedrijf waren het erover eens dat pembrolizumab met axitinib niet voldoet aan de criteria voor het einde van de gehele populatie niercelcarcinoom.Het eerste criterium voor de eindfase van de levenscyclus (dat de behandeling wordt aanbevolen voor patiënten met een korte levensverwachting, normaal gesproken minder dan 24 maanden) in de tussen- en risicogroep werd niet gehaald, omdat het gemiddelde totale overlevingsniveau in de Sunitinib-arm van CHOCKMATE-214 26 maanden was, met de gemiddelde waarde die waarschijnlijk hoger zou zijn voor de groep met een laag risico, kon niet worden geschat op basis van het economische model, omdat het niet als afzonderlijke subgroep werd beschouwd. Het comité stelde vast dat de CABOSUN-studie enkele patiënten met een ziekte met een laag risico (15 voor cabozantinib en 15 voor sunitinib) had. geen aanwijzingen waaruit blijkt dat in geen van de risicogroepen van de IMDC aan het eerste eind van de levenscyclus werd voldaan; daarom voldeed pembrolizumab met axitinib niet aan de criteria om aan het eind van het leven als een levensverlengende behandeling te worden beschouwd. Het is onduidelijk of een leeftijdsgebonden vermindering van de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid gepast is vanwege de onzekerheid over de totale overlevingsschattingen. De commissie heeft geen commentaar geleverd op de opportuniteit van het opnemen of uitsluiten van een leeftijdsgebonden vermindering van het model, omdat de totale overlevingsschatting zeer onzeker was. De bevindingen van beide scenario's (met en zonder leeftijdsgebonden afwijkingen) werden echter in overweging genomen bij de besluitvorming van de commissie. De commissie heeft de door NICE en NHS England overeengekomen regelingen voor de CDF besproken, onder verwijzing naar de guide of addendum van het NICE's Cancer Drugs Fund: de modellen voor de algemene overlevingsgegevens waren onzeker. Er was geen bewijs dat pembrolizumab met axitinib een duurzame respons zou hebben en de omvang van de respons uiterst onzeker is. Aanvullende informatie zou deze onzekerheid kunnen verminderen, met name: het aantal mensen dat 2 jaar therapie heeft voltooid of stopt vanwege volledige remissie, het percentage van deze 2 groepen dat terugvalt en wanneer zij de respons doen op herbehandeling. De commissie heeft onderzocht of verdere informatie over progressievrije overleving nuttig zou zijn om via de CDF te verzamelen.Als de ziekte van iedereen zich had ontwikkeld aan het einde van de CDF-periode, dan zou een langdurig immuuntherapeutisch effect met pembrolizumab minder waarschijnlijk zijn. Er was geen plausibel potentieel voor routinematig gebruik omdat alle plausibele ICER's meer dan £30.000 per QALY hadden gekregen toen commerciële regelingen in de analyses werden opgenomen.De commissie kwam tot de conclusie dat pembrolizumab met axitinib niet voldeed aan de criteria voor opname in de CDF. Het bedrijf en de klinische experts waren van mening dat pembrolizumab met axitinib innovatief was. Zij merkten op dat pembrolizumab met axitinib een opvallend voordeel voor de overleving had en verwachtten dat de behandeling een duurzame reactie zou hebben. Een klinische expert merkte op dat de technologie observerend gezien een verbeterd voorvalsprofiel leek te hebben in vergelijking met andere combinatiebehandelingen.De commissie was het erover eens dat dit belangrijke potentiële voordelen waren voor pembrolizumab met axitinib, maar dat er geen aanwijzingen waren voor aanvullende voordelen die niet konden worden opgenomen in de QALY-metingen.
4,497
3,241
211253f998193a196f6ada5500593cbc70ff1361
nice
Naldemedine voor de behandeling van door opiaten veroorzaakte constipatie Naldemedine voor de behandeling van door opiaten veroorzaakte constipatie Er wordt aanbevolen om naldemedine (Rizmoic) te gebruiken voor de behandeling van door opiaten veroorzaakte constipatie bij volwassenen die laxerende behandeling hebben ondergaan. # Aanbevelingen Naldemedine wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van door opiaten veroorzaakte constipatie bij volwassenen die laxerende behandeling hebben gehad.Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De behandeling van door opiaten veroorzaakte constipatie hangt af van de vraag of het opiaten de enige oorzaak is van de constipatie (pure opiaten-geïnduceerde constipatie) of van andere factoren die bijdragen (vermenging van vreemdelingenhaat). De behandeling kan bestaan uit een perifeer werkende mu-opioïde receptor antagonist (PAMORA) die de frequentie van de stoelgang verhoogt, maar gewoonlijk een PAMORA en een conventionele laxatief middel samen. Naldemedine is een mondelinge PAMORA voor volwassenen die laxatieve behandeling hebben ondergaan. De kosten van de behandeling zijn afhankelijk van de duur van de behandeling. De kosten van de behandeling zijn afhankelijk van de duur van de behandeling die noodzakelijk is voor de behandeling van het geneesmiddel. De kosten van de behandeling kunnen verschillen in de omstandigheden van de verschillende aankopen, omdat de kosten van een 28-tablet-pakje naldemedine zijn. In alle scenario's zijn de meest aannemelijke resultaten van de kosten-batenanalyse binnen wat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt naldemedine aanbevolen voor de behandeling van door opioïden veroorzaakte constipatie bij volwassenen die laxerende behandeling hebben gehad.# Informatie over de indicatie van de handelsvergunning Naldemedine (Rizmoic, Shionogi) heeft een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor "de behandeling van door opioïden veroorzaakte constipatie bij volwassen patiënten die eerder met een laxeermiddel zijn behandeld". De evaluatiecommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat is ingediend door Shinonogi, een evaluatie van dit materiaal door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technische rapport dat is opgesteld door middel van betrokkenheid met de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor de volledige beschrijving van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat tijdens de fase van de technische evaluatie een aantal zaken zijn opgelost, en was het erover eens dat de combinatie van standaard laxeermiddelen wordt aanbevolen voor gemengde etiologische constipatie, wanneer de eerste laxerende therapie is geprobeerd (zie technisch rapport, nummer 1, bladzijde 14). In deze omstandigheden is naldemedine geschikt voor het beheer van het door opioïden veroorzaakte bestanddeel van gemengde costipatie (zie technisch rapport, nummer 1, bladzijde 14) Laxatief-ondichte reactie is een kunstmatige definitie die niet in de klinische praktijk wordt gebruikt en is verwijderd van de behandelingsroute. Als opioïde receptoren in het maagdarmkanaal aanwezig zijn, kunnen zij de normale gastro-intestinale functie verstoren, meestal veroorzaakt door opioïden. De behandeling van door opioïden veroorzaakte constipatie kan één enkele behandeling zijn met een perifeer werkende mu-opioïde receptor antagonist (PAMORA) zoals oraal naloxegol of subcutane methylnaltrexon, maar meestal gaat het om een combinatie van een PAMORA en een conventionele laxerend middel. Naldemedine is een alternatieve mondelinge PAMORA, ingenomen als één dagelijkse dosis. De klinische expert heeft verklaard dat door opioïd veroorzaakte constipatie zeer gebruikelijk is bij mensen met niet-kanker- en kankerpijn, en blijft bestaan ongeacht het gebruikte type van het gebruikte opioïden. Wat betreft de kwaliteit van leven is de pijn groter dan de pijn die een opiaat nodig heeft, wat vaak betekent dat patiënten stoppen met de behandeling van opiaten. De klinische expert zei dat een Pamora een belangrijk voordeel is dat patiënten een normale stoelgang kunnen hebben, terwijl de patiënten die conventionele laxeermiddelen gebruiken vaak een continue dag en nacht ervaren dat ze verstopt zijn en vervolgens diarree krijgen, wat een enorme belasting is voor zowel patiënten als verzorgers in termen van een continue controle van de stoelgang. De resultaten van de COMPOSE-tests kunnen algemeen worden toegepast in Engeland. Naldemedine is waarschijnlijk even effectief bij mensen met pijn door kanker en kanker die door opioïden veroorzaakte constipatie hebben (zie technisch verslag, nummer 5, bladzijde 19). De commissie heeft erkend dat er nog onzekerheid was over de ingediende analyses (zie technisch verslag, tabel 11, bladzijde 25) en heeft hiermee rekening gehouden bij de besluitvorming. De commissie heeft de volgende kwesties besproken, waaronder kwesties 4 en 6 uit het technische verslag, die na de technische fase van de behandeling niet zijn opgelost. De klinische expert heeft bevestigd dat alle relevante comparatoren zijn opgenomen in de belangrijkste subpopulaties die door de firma zijn gemodelleerd (zie paragraaf 3.4, tabel 1). De klinische expert heeft verklaard dat de beschikbare PAMORA's zijn opgenomen in de belangrijkste subpopulaties van de firma (zie paragraaf 3.4, tabel 1). De klinische expert heeft verklaard dat de beschikbare PamoRA's een subcutane methylnaltrexon en oraal naloxegol zijn.De commissie heeft vernomen dat methylnaltrexon in de eerste plaats wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige gevallen van constipatie wanneer een reactie snel nodig is, voordat een behandeling nodig is voor mensen met een gemengde. Composté 4: naldemedine 71%, placebo 34%, procentuele verandering 36,8% (95% CI 23,7 tot 49.9).De commissie heeft de responspercentages in de COMPOSE-onderzoeken besproken en geconstateerd dat er zowel in de naldemedine- als in de placebo-groep een respons was. De klinische expert heeft verklaard dat pure door opioïden veroorzaakte constipatie op een PAMORA (met inbegrip van naloxegol en methylnaltrexon) moet reageren, omdat de responspercentages in de CompOSE-onderzoeken niet 100% waren, wat erop wijst dat patiënten met naldemedine gemengde De deskundige heeft verklaard dat de PAMORA's niet alleen de frequentie van de stoelgang verhogen, maar ook bijdragen tot het beheersen van deze andere bijwerkingen van opioïden, die direct of indirect verband kunnen houden met constipatie, en dat naldemedine ook beter is dan placebo en dat er meer klinische voordelen zijn voor de patiënten dan in de onderzoeken wordt overwogen. De belangrijkste resultaten van de onderzoeken waren: het percentage personen dat spontane stoelgang had, vergeleken met placebo voor COMPOSE-1, -2 en -4; het percentage personen dat spontane stoelgang had; De belangrijkste subpopulaties (0 tot en met 4) weerspiegelen de klinische route in de NHS-praktijk en waren relevant voor de besluitvorming Het comité beschouwde verschillende belangrijke subpopulaties die na verduidelijking en na technische betrokkenheid door het bedrijf werden herzien.De commissie was het erover eens dat subpopulaties 1 tot 4 de klinische route weerspiegelen in de NHS-praktijk (zie tabel 1 hierna). SubpopulatieinterventieComparator Bron: OIC, patiënten met pijn zonder kanker, Naldemedine met of zonder redding laxerend placebo met of zonder rescue laxerend COMPOSE-1- en COMPOSE-2 (ITT): OIC-patiënten en gemengde anti-kankerremmers, patiënten met of zonder laxerend laxerend laxerend placebo met of zonder laxerend laxerend placebo met of zonder laxerend laxerend laxerend laxerend placebo, met of zonder laxerend laxerend laxerend laxerend placebo, met of zonder laxerend laxerend en met of zonder rescumenterend laxerend composterate-3 (ITT) : gemengde anti-c Compose-3 (ITT stabiele laxatieve subgroep): OIC, patiënten met niet-kanker pijn Naldemedine met of zonder een redding laxerend Naloxegol met of zonder een rescue laxerend ITC van Luthra et al. 2018: OIC, patiënten met kankerpijn Naldemedine met of zonder redding laxerend Methylnaltrexon (SC) met of zonder redding laxerend ITC op basis van COMPOSE 4 en Bull et al. 2015 Simulaties: ITC, indirecte behandeling vergelijking; ITT, intent-to-treat analyse; OIC, opioïd-geïnduceerde constipatie; SC, subcutane injectie. Het bedrijf heeft ook de resultaten van een indirecte behandeling vergeleken met naldemedine (relatieve risico's 0,79 ) die subpopulaties 3 informeerden op basis van een onafhankelijke publicatie door Luthra et al. (2018)). Het bedrijf omvatte ook de resultaten van een indirecte behandelingsvergelijking waarbij methylnaltrexon werd vergeleken met naldemedine (RR 0,88). Deze geïnformeerde subpopulatie 4, op basis van het COMPOSE 4-onderzoek en een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek door Bull et al. (2015). Het bedrijf kon daarom niet de methoden leveren die werden gebruikt om de resultaten van de indirecte-behandelingsanalyses te combineren met die van de studies in de indirecte-behandelingsvergelijking voor subpopulatie 4 na technische betrokkenheid. Voor subpopulatie 4 stelde de ERG vast dat methylnaltrexon veel duurder is dan naldemedine, dus zelfs indien de methylnaltrexon veel effectiever was, zou naldemedine nog steeds kosteneffectief zijn. De klinische expert merkte op dat als subpopulaties 3 en 4 geen directe vergelijking van deze PAMORA's met naldemedine bevatten, het moeilijk was vast te stellen of er een echt verschil was tussen de behandelingen. De commissie kwam tot de conclusie dat elke onzekerheid waarschijnlijk een klein effect zou hebben op de kosten-batenanalyse van deze subpopulaties, en was daarom van mening dat de indirecte behandelingsvergelijkingen voor subpopulaties 3 en 4 relevant waren voor de besluitvorming. De economische modelstructuur van het bedrijf was gebaseerd op het model dat in NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor naloxegol werd gebruikt, dat bestond uit een besluitvormingsstructuur voor de eerste cyclus, gevolgd door een Markov-structuur vanaf de tweede cyclus. De patiënten gingen in op het Markov-model, hetzij door opioïden-geïnduceerde constipatie, hetzij door niet-opioïde-geïnduceerde constipatie (bij behandeling) gezondheidstoestanden, met een cyclusduur van 4 weken en een tijdhorizon van maximaal 5 jaar. De firma maakte verschillende structurele veronderstellingen in haar economisch model, gebaseerd op de NICE-technische evaluatierichtsnoeren, onder meer voor het stopzetten van de behandeling. De klinische expert heeft echter uitgelegd dat voor mensen met pure opioïde constipatie, een Pamora niet mag stoppen met werken en dat mensen geen tolerantie mogen ontwikkelen; elk verlies aan effectiviteit is doorgaans te wijten aan een verandering in de onderliggende toestand van de patiënt in plaats van aan de Pamora zelf. De commissie heeft het effect besproken van de veronderstelling dat de behandeling zou worden stopgezet op de raming van de kostenefficiëntie; zij heeft vastgesteld dat het bedrijf een gemodelleerd naldemine gedurende verschillende tijdshorizonn tussen de 1 en 5 jaar had. Voor de meeste subpopulaties is de increated cost-activity ratio's (ICER's) iets verhoogd met een kortere tijdshorizon, de ERG heeft ook vastgesteld dat hun klinische deskundige de mogelijkheid bevestigd om te stoppen met de behandeling voor mensen waarvan de constipatie niet reageert, of de patiënten die de respons hebben verloren. De commissie erkende dat stoppen met de behandeling voor constipatie in klinische praktijk plausibel is en een passende veronderstelling voor het model is. De klinische expert heeft bevestigd dat de belangrijkste subpopulaties van NHS de klinische plausibiliteit van de verschillende subpopulaties zijn, en heeft verklaard dat de standaardpraktijk in Engeland vaak bestaat uit patiënten die een conventionele laxerend middel gebruiken, die vaak zullen blijven in het behandelingsregime in zowel pure door opioïden veroorzaakte constipatie als gemengde etiologie constipatie. Als er een slechte reactie is, zou er naast de conventionele laxerend middel een PAMORA worden overwogen en zou de respons op de behandeling worden gecontroleerd.De ervaring van de klinische expert wees op uiteenlopende NHS-praktijken en het beperkte gebruik van de NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor naloxegol voor de behandeling van door opioïden veroorzaakte constipatie.De commissie was het ermee eens dat subpopulaties van 0 tot 4 weerspiegelde naldemedine in de klinische praktijk relevant waren voor de besluitvorming. Het bedrijf heeft de mogelijkheid onderzocht om de behandelingsreactie op naldemedine te verliezen, wat gebaseerd was op extrapolatie van de tijd-tot-event-gegevens uit de relevante onderzoeken (zie paragraaf 3.4, tabel 1). Het bedrijf heeft niet onderzocht of de voorkeurscurves van de patiënten-parametrische cellen konden worden gebruikt om de behandelingsreactie te modelleren in de verduidelijkingsfase of na technische betrokkenheid. In plaats daarvan heeft het benadrukt dat voor alle subpopulaties de keuze van de overlevingsdistributie een minimaal effect heeft op de ICER's voor elke subpopulatie. De ERG was het eens met de keuze van de parametrische curve in de bedrijfssubpopulaties 1 tot 4 maar kwam tot de conclusie dat het model van Gommpertz beter geschikt was voor subpopulatie 0. Dit was gebaseerd op het klinische advies, wat erop wijst dat het verlies van de respons op een bepaald niveau waarschijnlijk plateau zou zijn. over de ICER's is waarschijnlijk klein. De EQ-5D werd niet gebruikt in de COMPOSE-tests, waardoor de nutswaarden van de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE voor naloxegol werden gebruikt, waarbij gebruik werd gemaakt van behandelingsspecifieke hulpmiddelen voor de non-opioid-geïnduceerde constipatie (toen behandeling) in het basisgeval. De ERG merkte op dat elke gezondheidstoestand homogeen genoeg zou moeten zijn dat het nut niet verschilt tussen de verschillende behandelingen. Daarom had zij de voorkeur gegeven aan een verfijnd Markov-model waarbij gezondheidsspecifieke nutswaarden konden worden toegepast. De klinische expert van de ERG verwachtte geen verschillen in kwaliteit van leven tussen mensen met naldemidine of naloxegol. De commissie was zich ervan bewust dat de ICER gevoelig was voor het aannemen van behandelingsspecifieke nut. De commissie was het erover eens dat het gebruik van behandelingsspecifieke hulpprogramma's redelijk was gebaseerd op de benadering van de richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie op naloxegol, en op de mening van de klinische deskundige dat naldemedine een reeks door opioïden veroorzaakte bijwerkingen zou verbeteren, naast de toename van spontane stoelgangen in de COMPOSE-onderzoeken, en dat het model van het bedrijf wellicht niet de extra voordelen voor de gezondheid van naldemedine heeft opgenomen en daarom het gebruik van behandelingsspecifieke hulpmiddelen in het economische model heeft aanvaard. De ICER's zijn gevoelig voor behandelingsspecifieke nutswaarden en het is aanvaardbaar deze op te nemen in het economisch model. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de voorgestelde ICER's. Vanwege de onzekerheid over de indirecte behandelingsvergelijkingen en de gevolgen voor de keuze van de nutswaarden, is de commissie het ermee eens dat een aanvaardbare ICER minder dan £20.000 per QALY zou bedragen. De commissie erkende dat de kosten-batenanalyse van het bedrijf voor naldemedine met behulp van behandelingsspecifieke gebruikswaarden lager was dan £20.000 per QALY verkregen voor alle subpopulaties (zie tabel 2 hieronder) en beschouwde dit als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Subpopulaties Incrementele kosten Incrementele QALY's ICER (per QALY gewonnen) Subpopulatie 0 Subpopulatie 1 Subpopulaties 4 Subpopulaties 4 Subpopulaties 4 Subpopulaties 4 Naldemedine is dominant (het is effectiever en de kosten zijn lager dan de vergelijkingskosten) De ICER's in tabel 2 zijn berekend aan de hand van de incrementele kosten en de QALY's van het economische model van de onderneming. De commissie stelde vast dat het gebruik van speciale gezondheidsvoorzieningen de ICER's voor sommige subpopulaties heeft verhoogd, maar dat deze nog steeds minder dan £30.000 per QALY bedragen.De commissie was er tevens van overtuigd dat de algemene voordelen van de behandeling met naldemedine, zoals de klinische deskundige heeft aangegeven, niet volledig zouden worden opgenomen, mochten de ICER's waarschijnlijk minder dan £20.000 per QALY bedragen. De commissie was gerustgesteld door de resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse van de ERG voor subpopulaties 1. Dit gaf aan dat naldemedine waarschijnlijk een kosteneffectief effect had van 74,8% en 86,3% op respectievelijk £20.000 en £30.000 per QALY. Het comité was het ermee eens dat behandeling met naldemedine waarschijnlijk zou leiden tot een ICER van minder dan £20.000 per QALY vergeleken met de relevante vergelijkingen voor alle subpopulaties. De voordelen van naldemedine zijn terug te vinden in de kosten-batenanalyse Het bedrijf vond naldemedine innovatief vanwege zijn vaste bindingscapaciteit en zijn hogere affiniteit met de andere PAMORA's. De commissie was het erover eens dat dit belangrijke voordelen waren voor de naldemedine, maar kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren voor extra voordelen die niet in de QALY's konden worden opgenomen.
3,230
2,496
b693259da49335e552d14c4ab51603647fbd1728
nice
Transcraniële magnetische stimulering voor auditieve hallucinaties Transcraniële magnetische stimulering voor auditieve hallucinatie Op basis van bewijzen over transcraniële magnetische stimulatie voor auditieve hallucinaties is er geen reden om de hersenen te stimuleren met een impuls van elektromagnetische energie. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van transcraniële magnetische stimulatie voor auditieve hallucinaties zijn voldoende en geven geen aanleiding tot grote bezorgdheid over de veiligheid. Echter, het bewijs van de werkzaamheid van deze procedure is in kwantitatief en kwalitatief opzicht ontoereikend. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Zoek uit wat alleen in onderzoek betekent op de guideline guideline page van de NICE-interventieprocedures. Het zijn vaak symptomen van psychische problemen zoals schizofrenie, bipolaire stoornis, ernstige depressie en posttraumatische stressstoornissen, maar het kunnen ook symptomen zijn van tijdelijke aandoeningen van de kwab, dementie, neurologische infecties en hersentumoren, en ze worden soms veroorzaakt door gebrek aan slaap, extreme honger of het gebruik van recreatieve of voorgeschreven geneesmiddelen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De operator plaatst een elektromagnetische spoel tegen de schedel, over een specifiek deel van de hersenen, meestal het linker temporoparietaal gebied. De polsen van de elektrische stroom in de spoel genereren snel pulserende magnetische velden die door de schedel en hersenvlies heengaan en in het doelgebied van de hersenen. Het magnetische veld is relatief krachtig, maar van korte duur (milliseconden). Het precieze werkingsmechanisme is onduidelijk, maar het kan zowel spannende als remmende effecten hebben op corticale neuronen. De hoeveelheid stimulatie en het doelgebied is aangepast voor elke patiënt. De behandeling omvat gewoonlijk dagelijkse of twee maal dagelijkse sessies van ongeveer 20 minuten. Het aantal sessies varieert, maar het zou kunnen zijn tot 30 sessies. Het doel is de auditieve hallucinaties te stoppen of te verminderen. In de standaard repetitieve techniek worden individuele impulsen herhaald met een vooraf ingesteld interval (repetition of pols) en in de theta-bursttechniek worden korte pulsen herhaald met een vooraf ingesteld interval (repetition of bursts), in de diepe repeterende techniek worden diepere en bredere hersengebieden gestimuleerd dan in de standaardtechniek.
461
331
21b3256be72db52aafa5baee79a4aaf64db00680
nice
Polatuzumab vedotine met rituximab en bendamustine voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom Polatuzumab vedotine met rituximab en bendamustine voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom Evidence-based recommendations on polatune vedotin (Polivy) met rituximab en bendamustine voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom bij volwassenen die geen hematopoëtisch stamceltransplantaat kunnen ondergaan. Er is geen standaardbehandeling voor gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom bij mensen die geen hematopoëtisch stamceltransplantaat kunnen hebben. Ze kunnen worden aangeboden aan rituximab met bendamustine, hoewel dit geen standaardbehandeling is in het NHS. Uit klinische gegevens blijkt dat mensen die poletumia vedotine plus rituximab en bendamustine hebben, meer tijd hebben voordat hun ziekte erger wordt dan mensen die alleen rituximab en bendamustine hebben. Het suggereert ook dat ze langer leven. Polattuzumab vedotine plus rituximab en bendamustine wordt beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. De kosten-batenanalyses zijn binnen het bereik dat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt polattuzumab vedotine plus rituximab en bendamustine aanbevolen. Polattuzumab vedotin (Polivy, Roche) in combinatie met bendamustine en rituximab is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom (DLBCL) die geen kandidaat zijn voor transplantatie van hematopoëtische stamcellen". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De kostprijs per product uit de injectieflacon van het bedrijf bedraagt £11,060 per 140-mg (met uitzondering van BTW; Britse nationale formules on-line toegankelijk juli 2020). De onderneming schat dat de gemiddelde kostprijs van een behandelingscursus £50,416 bedraagt. De firma beschikt over een commerciële regeling voor het gebruik van polattuzumab vedotine voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het beoordelingscomité (artikel 5) heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG), het technische rapport dat is opgesteld door overleg met de belanghebbenden, de antwoorden op het evaluatieadviesdocument en de evaluatie door de ERG van de raadpleging van het bedrijf. Zie de documenten van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat een aantal kwesties tijdens de technische betrokkenheid zijn opgelost, en was het erover eens dat: er geen bekende veiligheids- of effectiviteitsproblemen bestaan met het gebruik van de gelyofiliseerde formulering van poletumuzumabvedotine in plaats van de vloeibare formulering. Diffuse grote B-cellymfoom is een agressieve ziekte. De symptomen ontwikkelen zich meestal snel en gaan snel verder. De ziekte wordt behandeld met het doel te genezen, maar het is ongevoelig voor behandeling of terugval na eerste behandeling bij maximaal 50% van de patiënten. De patient-expert heeft uitgelegd dat de prognose voor patiënten met een recidief of refractaire ziekte buitengewoon slecht is met een mediane overleving van minder dan 1 jaar. De patiënten kunnen gedurende vele maanden extreem onwel zijn en vaak vele weken in het ziekenhuis doorbrengen. De klinische en patiënt-experts verklaarden dat recidief of refractaire ziekte wordt behandeld met behulp van een reddingschemotherapie gevolgd door een hematopoëtische stamceltransplantatie als de patiënt fit genoeg is voor intensieve behandeling. De commissie is tot de conclusie gekomen dat relapsed or refractar diffuse diffuus groot B-cellymfoom een verwoestende aandoening is met een slechte prognose en dat patiënten een hoge onvervulde behoefte hebben aan effectieve behandelingen met beheersbare bijwerkingen. Polatuzumab vedotine voldoet aan de criteria om te worden beschouwd als een levensverlengende behandeling aan het einde van het leven, omdat de prognose van onbehandelde patiënten arm is (mediaan 10 maanden geschat door het bedrijf) en de verlenging van het leven langer dan 3 maanden.Het erkende dat er nog steeds onzekerheid was in verband met de gepresenteerde analyses en heeft hiermee rekening gehouden bij de besluitvorming.Het heeft de volgende kwesties besproken, die na de technische fase van de behandeling nog niet zijn opgelost. # Clinical need and treatment pathway ## There is a high unmet need for effective behandelingens ## Er is geen standaard voor de behandeling van de ziekte bij mensen die geen hematopoëtische stamceltransplantaat kunnen krijgen Polatuna vedotine heeft een voorwaardelijke marketingvergunning in combinatie met bendamustine en rituximab voor de behandeling van gerecidiveerde of refractaire diffuse grote B-cell lymfoom bij volwassenen die geen hematoëtische stamcellen kunnen hebben. De klinische deskundigen verklaarden dat er een gebrek is aan informatie over de relatieve effectiviteit van de verschillende behandelingen die gebruikt worden bij relapsed diffuus diffuus diffuus diffuus diffuus diffuus grote B-cell lymfoma. De commissie is tot de conclusie gekomen dat rituximab met bendamustine een redelijke indicatie is voor de standaardbehandeling in het NHS bij gerecidiveerd of refractair diffuus groot B-cellymfoom wanneer een hematopoëtisch stamceltransplantaat geen optie is. De klinische deskundigen verklaarden dat de populatie in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk in grote lijnen weerspiegelde wat betreft leeftijd en eerdere behandelingen, waaronder hematopoëtische stamceltransplantaten. De commissie heeft echter vastgesteld dat de opmerking van de ERG dat niet-blanke personen ondervertegenwoordigd waren in het onderzoek, geen factor is voor etniciteit of toxiciteit. De commissie heeft ook vastgesteld dat de meeste patiënten een Oosterse Ocologiegroep (ECOG) hadden, oftewel één. De klinische deskundigen verklaarden dat 14 van de 80 mensen in het onderzoek een ECOG-status hadden, waarvan de ECOG-status 2 is. De klinische experts verklaarden dat etniciteit geen factor is bij het overwegen van werkzaamheid of toxiciteit. De commissie is tot de conclusie gekomen dat onderzoek GO29365 algemeen toepasbaar is voor het Verenigd Koninkrijk. De commissie kwam tot de conclusie dat de aanpassingen van het bedrijf voor de onevenwichtigheden tussen de IPI-waarden en de klinische experts het belang van deze onevenwichtigheden moeilijk konden bepalen, gezien het geringe aantal patiënten. De commissie erkende de onevenwichtigheid van deze prognostische factoren in haar reactie op technische betrokkenheid, en heeft de gewogen regressiemodellen voor de progressievrije overleving en de algehele overleving voor de onevenwichtigheden uitgevoerd. De behandelingsarmen waren geschikt. Het primaire resultaat van onderzoek G029365 was een complete ziektereactie, zoals beoordeeld op de PET-CT. Polartua vedotine met bendamustine en rituximab leidde tot een statistisch significante 22,5 %-meerder percentage totale respons dan alleen rituximab en bendamustine (95% betrouwbaarheidsinterval 2,62 tot 40,22, p=0,021). Er waren ook statistisch significante voordelen in de secundaire resultaten van progressievrije overleving en algehele overleving.Toen het bedrijf de resultaten voor onevenwichtigheden in prognostische factoren tussen de twee armen aanpaste (zie rubriek 3.5) bleven de progressievrije overlevings- en algehele overlevingsvoordelen over, maar waren minder dan in het onderzoek.De commissie stelde vast dat deze aangepaste schattingen werden gebruikt in het bijgewerkte model van het bedrijf dat werd ingediend voor de technische betrokkenheid. progressievrije overleving en algehele overleving. Het bedrijf ging ervan uit dat een groot deel van de patiënten die na 2 jaar geen progressie meer hebben, van de ziekte "geneesbaar" zijn, omdat zij van mening waren dat een hoog volledig responspercentage geassocieerd is met verbeterde resultaten in diffuus groot B-cellymfoom. De commissie heeft onderzocht of deze veronderstelling plausibel is. Zij heeft nota genomen van de opmerkingen van het bedrijf dat bij 30-maanden follow-up 23% van de patiënten in de polatuzumab-arm in ziekte remissie was (8 volledig, 1 gedeeltelijk) vergeleken met 5% in de rituximab met bendamustine-arm. De commissie heeft van de klinische experts gehoord dat het te vroeg is om te zeggen of polatuzumabvedotine een curatieve behandeling zal zijn. De klinische experts schatten dat het voortbestaan van twee jaar met bestaande behandelingen zoals rituximab en bendamustine ongeveer 5% tot 10% zou bedragen, hoewel er geen solide gegevens beschikbaar zijn om deze schatting mee te delen. De commissie was het erover eens dat verdere follow-up zou leiden tot het vaststellen van de hoeveelheid langetermijnvoordelen van beide behandelingen, die op een duurzame manier zou kunnen helpen genezen. De klinische experts hebben verklaard dat er momenteel geen standaardbehandeling is voor patiënten met een recidief of een refractaire ziekte die niet in staat zijn een transplantatie te ondergaan. Er is echter geen bewijs dat het ene regime beter is dan het andere. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen standaardbehandeling voor recidief- of refractaire ziekten bestaat bij mensen die geen hematopoëtische stamceltransplantaat kunnen krijgen. ## Rituximab met bendamustine is een redelijke indicatie voor de standaardbehandeling van de klinische verzorging, het klinische onderzoek van het Verenigd Koninkrijk is algemeen toepasbaar op de aanpassing van de onevenwichtigheden tussen de behandelingsarmen. Het bedrijf diende een driestatenmodel in om de kostenefficiëntie van polattuzumab vedotine plus rituximab en bendamustine te schatten in vergelijking met alleen rituximab en bendamustine, waarbij de firma en de ERG verschillende methoden gebruikten om progressievrije overleving en algehele overleving te extrapoleren, en dit was de belangrijkste motor voor de resultaten van de kosten-efficiëntie.Het bedrijf gebruikte een model van cure-mix, dat ervan uitging dat de populatie bestond uit 2 groepen: een "gerestitueerde" populatie en een populatie waarvan de ziekte zich zou ontwikkelen. Ongeveer twee derde van de patiënten die na 2 jaar progressievrij waren, werden beschouwd als "gerestitueerd". Deze "gerepareerd" patiënten hadden een verhoogd relatief risico op sterfte (gestandaardiseerde sterfteratio van 1.41) ten opzichte van de algemene populatie vanaf het begin van het model. De commissie was het eens met de opmerkingen van de ERG over de aanpak die zij had gemaakt, zoals het ontbreken van een plateau in de Kaplan-Meier-curve voor de progressievrije overleving. Een plateau zou verwacht worden voor een behandeling die curatieve werking heeft. De ERG was ook van mening dat gesofistikeerde gevarenschema's voor de algemene overleving en progressievrije overleving geen "geneesbaarheid" suggereren, en dat het model van het bedrijf de progressievrije overleving in de interventiearm overschat en onderschat in de comparator arm naar het einde van de follow-up. De ERG heeft ook aandacht geschonken aan de richtlijnen voor de technische evaluatie van axicabtagene cyloleucel en tisagenlecleucel, waarbij gebruik werd gemaakt van modellen voor de combinatie van geneesmiddelen, waarin de Kaplan-Meier-curves voor de progressievrije overleving en de algehele overleving plateauten voor het einde van de follow-up. De commissie was van mening dat het meest plausibel was en hoe deze percentages werden afgeleid. De klinische deskundigen verklaarden dat de veronderstelde percentages voor de polattuzumabvedotinearm aan het hoogste eind lagen van de schattingen van de overleving op lange termijn, dat er onvoldoende bewijsmateriaal was om te rechtvaardigen dat van meet af aan een genezen deel van het model werd aangenomen en dat de schatting van een percentage van de genezing zeer onzeker was. De commissie was echter van mening dat het percentage mensen dat op 5 of 10 jaar zou overleven aanzienlijk hoger was dan het percentage voorspelde progressievrije momenten, waaruit bleek dat sommige patiënten op lange termijn overleven met gevorderde ziekte. De commissie was echter van mening dat dit niet consistent was met de opmerkingen van klinische deskundigen dat de overleving gepaard ging met een continue, volledige respons. In antwoord op het evaluatieadvies presenteerde het bedrijf een scenarioanalyse met behulp van een standaard, onafhankelijk parametrische overlevingsmodel met een algemene gammadistributie. De commissie was het ermee eens dat de nieuwe analyses tot een kleiner verschil hebben geleid in het aantal mensen dat naar verwachting op 5 of 10 jaar zou blijven leven en tegelijkertijd op hetzelfde tijdstip, vergeleken met het basisgeval van de ERG, en dat de herziene standaardparametrische modellen geschikt waren. De probabilistische resultaten van het model van het bedrijf voor cure-mixing zijn onweerlegbaar en het model is niet geschikt voor de besluitvorming De probabilistische analyse van het model voor cure-mixing van het bedrijf schatte dat het aantal levensjaren dat in de vergelijkende arm met bendamustine en rituximab is opgedaan, meer dan 2 jaar is. De commissie stelde vast dat het model ook discount rates bevat en dat de werkelijke waarde dus hoger zou zijn. De commissie was het erover eens dat dit niet realistisch en inconsistent leek met het klinische advies en twijfelde aan de vraag of het model voor cure-mix van het bedrijf niet geschikt was voor besluitvorming. Het model van het bedrijf gaat uit van een maximum van 6 behandelingscyclussen in overeenstemming met de vergunning voor placebovedotine en het protocol voor studieGO29365. De commissie heeft van de klinische experts vernomen dat in de klinische praktijk maximaal 6 behandelingscyclussen zouden worden gegeven. De ERG had echter twijfels over de vraag of dit wel gepast was omdat 5% van de patiënten meer dan 6 cyclussen in studie GO29365 had, gebaseerd op de Kaplan-Meier-curve van het bedrijf voor de tijd tot de behandeling. De firma verklaarde dat geen enkele patiënt meer dan 6 cyclussen in het onderzoek had, maar dat de tijd tot de behandelingscurve niet 0 na 4,15 maanden was (het tijdpunt dat overeenkomt met 6 cyclussen) omdat sommige patiënten de doses van behandeling hadden uitgesteld. De commissie kwam tot de conclusie dat dit geen doorslaggevende factor was voor de resultaten en dat de werkwijze van het bedrijf passend was omdat de klinische praktijk en de vergunning voor het in de handel brengen van polettuzumab vedotin erin tot uiting kwamen. Het bedrijf gebruikte aanvankelijk een individuele benadering op patiëntenniveau op basis van de leeftijdsverdeling in de studie voor het modelleren van achtergrondsterfte, maar de ERG gebruikte in haar herziene basiscase een op één leeftijd gebaseerde modelbenadering, die in overeenstemming was met de methoden die werden gebruikt voor het modelleren van progressie-vrije overleving en de algehele overleving, die door de commissie waren goedgekeurd. In antwoord op het evaluatiedocument heeft het bedrijf zijn basismodel aangepast aan de voorkeur van het comité voor een single-age cohort van 69 jaar. De commissie kwam tot de conclusie dat de benadering van de single-age cohort van het bedrijf geschikt was voor het modelleren van de achtergrondsterfte in het bijgewerkte basisgeval. De basiswaarden van het gebruik van het bedrijf zijn geschat op basis van de studie van de ZUMA-1-studie, gebaseerd op een kleine steekproef van patiënten met gemengde histologie-lymfoom, met behulp van de EQ-5D-5L. De ERG heeft een aantal alternatieve bronnen van nut geïdentificeerd, maar vond deze niet beter dan die van het bedrijf. In antwoord op de technische betrokkenheid heeft het bedrijf benadrukt dat de waarden die voor zijn basisgeval zijn gekozen, de meest conservatieve schattingen van de ICER hebben opgeleverd. De ERG was van mening dat de kleine variant van de ICER's niet de belangrijkste oorzaak is van de resultaten van de modelberekeningen, maar dat de nutswaarden niet de belangrijkste oorzaak zijn van de kostenefficiëntie. De commissie was echter teleurgesteld over het feit dat er geen gegevens over de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid beschikbaar waren uit de studie van de EG29365, en heeft de methode van de gebruikswaarden voor grote B-cel-lymfoma niet onderschreven op basis van gegevens uit het GOMA-1-onderzoek. De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER zou worden afgeleid van een standaard parametrische overlevingsmodel (zie paragraaf 3.10). Zij merkte op dat de probabilistische en deterministische ICER's van het standaard parametrische model van het bedrijf en de standaard parametrische analyses van de ERG (£35.663 tot £48.839 per QALY) doorgaans werden beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor levensextending behandelingen aan het einde van het leven. Daarom heeft het comité besloten dat polatamine vedotin zou kunnen worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Uit klinische studies blijkt dat polettuzumabvedotine met rituximab en bendamustine de progressievrije overleving en de algehele overleving ten opzichte van alleen rituximab en bendamustine verhoogt. De commissie was het erover eens dat alle plausibele kosten-batenanalyses binnen het bereik lagen dat als kosteneffectief werd beschouwd voor behandelingen die aan het einde van het leven duurden. Daarom wordt aanbevolen om polettuzumabvedotine met rituximab en bendamustine te gebruiken voor gerecidiveerde of refractaire diffuse grote B-cellymfoom bij volwassenen die geen hematopoëtische stamcellentransplantatie ondergaan.
3,716
2,566
8636b721126fad208098895d47579192f513d1f6
nice
Neuropathische pijn bij volwassenen: farmacologisch beheer in niet-gespecialiseerde situaties Neuropathische pijn bij volwassenen: farmacologisch beheer in niet-gespecialiseerde situaties Deze richtlijn heeft betrekking op het behandelen van neuropatische pijn (zenuwpijn) met farmacologische behandelingen (geneesmiddelen) bij volwassenen in niet-gespecialiseerde situaties. Het beoogt de kwaliteit van leven te verbeteren voor mensen met aandoeningen zoals neuralgie, gordelroos en diabetische neuropathie door pijn te verminderen en een verhoogde deelname aan alle aspecten van het dagelijks leven te bevorderen. Neuropathische pijn is zeer moeilijk te behandelen vanwege de heterogeniteit van haar aetiologieën, symptomen en onderliggende mechanismen (Beniczky et al. 2005). Er is vaak onzekerheid over de aard en precieze locatie van een laesie of gezondheidstoestand geassocieerd met neuropathische pijn, vooral in niet-gespecialiseerde situaties. Voorbeelden van gebruikelijke aandoeningen die perifere neuropathische pijn hebben als symptoom zijn pijnlijke diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie, trigeminale neuralgie, postoperatieve chronische neuropathische pijn, en neuropathische pijn (zoals door middel van chemotherapie veroorzaakte neuropathie, neuropathie secundair aan antigeen van de moeder, of veroorzaakt door directe invasie of onderdrukking van neurale structuren). Voorbeelden van aandoeningen die centrale neuropathische pijn kunnen veroorzaken zijn onder andere beroertes, spinale wonden en multiple sclerose. Neuropathische pijn kan intermitterend of constant zijn, en spontane of uitgelokt. kan ook symptomen van allodynie beschrijven (pijn veroorzaakt door een prikkel die normaal gesproken geen pijn veroorzaakt), hyperalgesie (een verhoogde reactie op een prikkel die normaal pijnlijk is), verdoving dolorosa (pijn gevoeld in een verdovingsgebied of regio) en zintuiglijke winst of verlies (IASP 2011). pijn is een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring die een significante invloed kan hebben op de levenskwaliteit, de algemene gezondheid, de psychologische gezondheid en het sociale en economische welzijn van de mens; de International Association for the Study of Pain (IASP 2011) definieert neuropatische pijn als "pijn veroorzaakt door een laesie of een ziekte van het somatosensory zenuwsysteem". Centrale neuropatische pijn wordt gedefinieerd als "pijn veroorzaakt door een laesie of ziekte van het centrale somatosensory zenuwsysteem" en perifere neuropatische pijn wordt gedefinieerd als "pijn veroorzaakt door een laesie of ziekte van het perifere somatosensary zenuwsysteem". Een evaluatie van de epidemiologie van chronische pijn wees uit dat er nog steeds geen nauwkeurige schatting beschikbaar is voor de populatieprevalentie van neuropatische pijn (Smith et al. 2012). Zo is de prevalentie van neuropatische pijn in het algemeen geschat op 6% tot 8%, afkomstig van postale onderzoeken in Frankrijk (Bouhassira 2008) en het Verenigd Koninkrijk (Torrance 2006). Deze schattingen zijn echter afkomstig van studies met verschillende vragenlijsten. Andere conditiespecifieke studies hebben ook de heterogene aard van neuropatische pijn weerspiegeld. Bijvoorbeeld, pijnlijke diabetische neuropathie wordt geschat op tussen de 16% en 26% van de patiënten met diabetes (Jensen et al. 2006; Ziegler 2008). Prevalentieschattingen voor post-herpetische neuralgie variëren van 8% tot 19% van de mensen met herpeszoster, gedefinieerd als pijn na 1 maand na het begin van de huiduitslag, en 8% wanneer gedefinieerd als pijn bij 3 maanden na het begin van de huiduitslag (Schmader 2002). De ontwikkeling van chronische pijn na de operatie komt ook vrij vaak voor, met schattingen van de prevalentie van 10% tot 50% na veel voorkomende operaties (Shipton 2008). Deze pijn is ernstig tussen 2% en 10% van deze patiëntengroep, en veel van de klinische kenmerken lijken sterk op die van neuropatische pijn (Jung et al. 2004; Mikkelsen et al. 2004; Kehlet et al. 2006). Bovendien schatte een studie van 362.693 computergegevens in primaire zorg uit Nederland de jaarlijkse incidentie van neuropatische pijn in de algemene populatie op bijna 1% (Dieleman et al. 2008). Deze aanzienlijke variabiliteit in schattingen van de prevalentie en de incidentie van neuropatische pijn en vergelijkbare omstandigheden uit algemene populatieonderzoeken is waarschijnlijk te wijten aan verschillen in de definities van neuropatische pijn, schattingsmethoden en selectie van patiënten (Smith en Torrance 2010, Smith et al. 2012). Er is echter een aanzienlijke variatie in de manier waarop de behandeling wordt gestart, de gebruikte doses en de volgorde waarin de geneesmiddelen worden geïntroduceerd, of therapeutische doses worden bereikt en of er een juiste rangschikking van therapeutische klassen is. Een ander probleem is dat een aantal veelgebruikte behandelingen niet is toegestaan voor de behandeling van neuropatische pijn, waardoor het gebruik ervan kan worden beperkt. Deze factoren kunnen leiden tot onvoldoende pijnbestrijding, met aanzienlijke morbiditeit. Vaak gebruikte farmacologische behandelingen omvatten antidepressiva (tricyclische antidepressiva, selectieve serotonineheropnameremmers en serotonine-norepinephrineheropnameremmers), anti-epileptica (anticonvulsiva) geneesmiddelen, actuele behandelingen en opioïde analgetica. Naast hun potentiële voordelen, zijn al deze geneesmiddelenklassen geassocieerd met verschillende negatieve effecten. Deze korte klinische richtlijn is gericht op het verbeteren van de verzorging van volwassenen met neuropatische pijn door op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen te doen over de farmacologische behandeling van neuropatische pijn buiten de speciale pijnbestrijdingsdiensten. Een ander doel is ervoor te zorgen dat mensen die specialistische evaluaties en interventies vereisen, tijdig worden doorverwezen naar een gespecialiseerde pijnbestrijdingsdienst en/of andere condition-specifice diensten. # Drugaanbevelingen Voor alle geneesmiddelen zijn aanbevelingen gebaseerd op aanwijzingen voor klinische en kostenefficiëntie en geven aan of het gebruik ervan voor de behandeling van neuropatische pijn een goed gebruik is van NHS-middelen. Deze richtsnoer dient te worden gebruikt in combinatie met klinische beoordeling en besluitvorming voor de individuele patiënt. In deze richtlijn worden enkele geneesmiddelen aanbevolen voor indicaties waarvoor zij op de datum van publicatie geen vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk hebben, mits er goede aanwijzingen zijn om dit gebruik te ondersteunen. De voorschrijver dient de relevante professionele richtlijnen te volgen en de volledige verantwoordelijkheid voor de beslissing op zich te nemen.De patiënt (of degenen die bevoegd zijn om namens hen toestemming te verlenen) dient geïnformeerde toestemming te geven, die moet worden gedocumenteerd. Zie de goede praktijk van de Algemene Medische Raad voor het voorschrijven en beheren van geneesmiddelen en hulpmiddelen (2013). Waar aanbevelingen zijn gedaan voor het gebruik van geneesmiddelen buiten de gelicenseerde indicaties (niet-labelgebruik), worden deze geneesmiddelen gemerkt met een voetnoot in de aanbevelingen. Een condition-specific service is een gespecialiseerde dienst die zorgt voor de behandeling van de onderliggende gezondheidstoestand die neuropatische pijn veroorzaakt. Voorbeelden daarvan zijn onder andere de diensten voor neurologie, diabetologie en oncologie. ## Niet-gespecialiseerde instellingen Dit zijn primaire en secundaire zorgdiensten die geen specialistische pijnbestrijding bieden. Niet-gespecialiseerde instellingen omvatten de algemene praktijk, algemene zorg en ziekenhuiszorg. ## Deelname De Wereldgezondheidsorganisatie ICF (Internationale classificatie van de werking, Gehandicapten en Volksgezondheid, 2001) definieert deelname als "De betrokkenheid van een persoon bij een levenssituatie". Het omvat de volgende domeinen: leren en toepassen van kennis, algemene taken en eisen, mobiliteit, zelfverzorging, huishoudelijk leven, interpersoonlijke interactie en relaties, belangrijke levensgebieden, gemeenschap en maatschappelijke en maatschappelijke dienstverlening. Het nemen van beslissingen met behulp van de richtlijnen van de NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten de etikettering), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming.De volgende richtlijnen zijn gebaseerd op de beste beschikbare gegevens.De volledige richtlijn geeft details over de methodes en het bewijsmateriaal die gebruikt worden om de richtlijnen uit te werken. Voor meer informatie over het betrekken van mensen bij beslissingen en het ondersteunen van de therapie, zie de NICE-richtlijn inzake de handhaving van geneesmiddelen.Beschouw de mogelijkheid om de persoon te verwijzen naar een specialistische pijnbestrijding en/of een condition-specific service in elk stadium, ook bij de eerste presentatie en bij de regelmatige klinische evaluaties (zie aanbeveling 1.1.6), als: zij ernstige pijn of pijn hebben die hun levensstijl, dagelijkse activiteiten (met inbegrip van slaapstoornissen) en deelname of hun onderliggende gezondheidstoestand significant beperkt.Blijft u de bestaande behandelingen voortzetten voor mensen waarvan de neuropathische pijn al effectief wordt beheerd, rekening houdend met de noodzaak van regelmatige klinische evaluaties (zie aanbeveling 1.1.6).Bij het invoeren van een nieuwe behandeling, houdt u rekening met overlapping met de oude behandelingen om verslechtering van de pijnbestrijding te voorkomen. Elke evaluatie moet bestaan uit een evaluatie van: de invloed van pijnbestrijding op de levensstijl, dagelijkse activiteiten (met inbegrip van slaapstoornissen) en deelname aan de lichamelijke en psychologische effecten van de behandeling. Bij het intrekken of veranderen van de behandeling moet het ontwenningsregime worden afgezwakt om rekening te houden met de dosering en eventuele symptomen van het staken van de behandeling. ## Treatment For guideline on safe prescription and managed discontinue of antidepressiva and verslavingsvormende geneesmiddelen, zie NICE' s richtlijn over geneesmiddelen geassocieerd met afhankelijkheids- of onthoudingsverschijnselen. Voor advies over de behandeling van sciatica, zie de NICE richtlijn over pijn in de lage rug en sciatica en de update-informatie van september 2020. Als de eerste behandeling niet effectief is of niet wordt verdragen, moet u een van de overige drie geneesmiddelen aanbieden en overwegen opnieuw over te schakelen als de tweede en derde gebruikte geneesmiddelen ook niet effectief zijn of niet worden verdragen. Beschouw tramadol alleen als er acute rescuetherapie nodig is (zie aanbeveling 1.1.12 over langdurig gebruik). Beschouw capsaïcinecrème voor mensen met plaatselijke neuropathische pijn die mondbehandelingen willen vermijden of die dit niet kunnen verdragen. Zie aanvullende informatie voor meer over capsaïcinecrème. Begin niet met de volgende geneesmiddelen voor de behandeling van neuropathische pijn in niet-gespecialiseerde situaties, tenzij aanbevolen door een specialist om dit te doen: cannabis sativa extract capsaïcin patch lacosamide lamotrigine levetiracetam morfine -xcarbazepine topiramaat tramadol (dit is bedoeld voor langdurig gebruik); zie aanbeveling 1.1.10 voor kortdurend gebruik) venlafaxinenatrium Als de eerste behandeling met carbamazepine niet effectief is, niet wordt verdragen of is gecontra-indiceerd, overweeg dan om deskundig advies van een specialist te vragen en overwegen om een vroegtijdige verwijzing naar een specialist of een voorwaardespecifieke behandeling.# Aanvullende informatie # Aanbeveling 1.1.8 In november 2013 was duloxetine alleen bevoegd voor diabetische perifere neuropathische pijn, en gabapentine was alleen toegestaan voor perifere neuropathische pijn, dus het gebruik voor andere aandoeningen was van het etiket. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Pregabaline en gabapentine zijn klasse C gecontroleerde stoffen (onder de Misbruik van Drugs Act 1971) en Schedule 3 onder de Misbruik van Drugs Regulations 2001. Evalueer patiënten zorgvuldig voor een voorgeschiedenis van drugsmisbruik voordat ze worden voorgeschreven en observeren voor de ontwikkeling van tekenen van misbruik en afhankelijkheid (MHRA, Drug Safety Update april 2019). In november 2013 werd capsaïcinecrème (Axsain) alleen in licentie gegeven voor postherpetische neuralgie en pijnlijke perifere diabetische neuropathie, dus het gebruik voor andere aandoeningen was van het etiket. Volgens de SPC mag dit alleen worden gebruikt voor pijnlijke perifere diabetische polyneuropathie "onder direct toezicht van een ziekenhuisadviseur die toegang heeft tot gespecialiseerde middelen". Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Terug naar aanbeveling 1.1.11# Onderzoeksaanbevelingen De Guideline Development Group heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek, gebaseerd op de evaluatie van bewijsmateriaal, om de NICE-richtlijnen en patiëntenzorg in de toekomst te verbeteren. De combinatietherapie wordt doorgaans voorgeschreven tegen neuropatische pijn, omdat kleinere doses van individuele geneesmiddelen vaak worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen. Echter, er is een gebrek aan bewijs dat de klinische en economische effectiviteit en verdraagbaarheid van verschillende geneesmiddelencombinaties worden vergeleken. Verder onderzoek dient te worden uitgevoerd zoals beschreven in tabel 1 Hieronder. De farmacologische middelen zijn onder andere: Amitriptyline clomipramine-dosulepin (dothypin) Doxepine Imipramine-lofepramine-nortriptyline Trimipramine-citalopram Escitalopram Fluoxetine Paroxetine Sertraline Duloxetine Mirtazapine Reboxetine Trazodonetine Venlafaxine Carbamazepine Gabapentine Lacosamide Lamotrigine Levetine Oxcarbazepine Phenytoin Pregabalin Valproate Topiramaat Buprenorphine Co-codamol Co-dydramol Dihydrocodeline Fentanyl Morphine Oxycodone Oxycodone met naloxone Tapentadol Tramadol Cannabis sativa extract Flecainide - HT1-receptoragonisten Topicaal lidocamine-comparator(s) Een van de bovengenoemde geneesmiddelen moet als monotherapie worden beschouwd in vergelijking met een combinatie van de bovengenoemde geneesmiddelen als combinatietherapie. Resultaten(s) Gerapporteerde globale verbetering van de patiënt (op een schaal van 7 punten) Gerapporteerde verbetering van de dagelijkse fysieke en emotionele werking, waaronder slaap (op een schaal van 9 punten) Minstens 30% en 50% vermindering van de pijn (op een schaal van 11 punten Numerische waarderingsschaal) gemiddelde verandering ten opzichte van de pijn scores bij aanvang (op een schaal van 11-NRS) Onttrekking ten gevolge van ongunstige effecten van de farmacologische middelen Ongewenste effecten van de farmacologische middelen HRQoL (bijvoorbeeld EQ-5D, WhoQoL-SME en London Handicap Scale) Onderzoeksontwerp Parallele, triple, gerandomiseerde gecontroleerde studies van tenminste 12 weken (zij mogen geen verrijkte opname hebben) Alle deelnemers moeten een "afwasperiode hebben na beoordeling voor opname in de studie en vóór randomalisering. Gelijktijdige geneesmiddelen mogen niet worden toegelaten of dienen te worden beperkt tot een stabiele dosis in het onderzoek. In elke testarm moet een duidelijke beschrijving worden gegeven van het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen voor pijnbestrijding, met inbegrip van details over het aantal patiënten op verschillende geneesmiddelen. Reddingspillen moeten ofwel niet worden toegestaan ofwel, indien gebruikt, nauwkeurig worden gedocumenteerd. # De relatie tussen symptomen, oorzaak van neuropatische pijn en behandeling is de reactie op farmacologische behandeling die betrouwbaarder wordt voorspeld op basis van onderliggende etiologieën of symptomen? # Waarom is dit belangrijk Er is weinig bewijs dat bepaalde symptomen die aanwezig zijn in de gezondheidszorg, of of de verschillende neuropatische pijnomstandigheden met verschillende aetiologieën, verschillend reageren op verschillende behandelingen. Het huidige bewijs is doorgaans gericht op specifieke omstandigheden en beperkt tot bepaalde geneesmiddelen. Neurogene pijn Neuropathische kanker pijn/kanker pijn Neuropathische pijn Pijn bij diabetische neuropathie/diabetische neuropathie Perifere zenuwwonden Perifere zenuwziekte/neuropathieën Fantom ledemaatpijn Polyneuropathieën Post-amputatiepijn Post-herpetische neuralgie Post-tactische pijn Post-treatment/post-operatieve pijn Radiculopathieën/radiculare pijn Spinale hartziekten Spinale letsels Trigeminale neuralgie Interventie(s) Alle farmacologische middelen als monotherapie of combinatietherapie (zie onderzoeksaanbeveling B1). Comparator(s) Zelfde farmacologische middelen die als belangrijkste behandelingswijzen van belang zijn gekozen, maar vergelijken de behandelingsreacties tussen verschillende groepen deelnemers met verschillende neuropathische pijnstoornissen of onderliggende aandoeningen. Ontwenning als gevolg van de negatieve effecten van de farmacologische middelen Bijwerkingen van de farmacologische middelen HRQoL (bijvoorbeeld EQ-5D, WHOQoL-ICAD en London Handicap Scale) Study design Prospective cohort study Alle deelnemers moeten een 'wash-out' periode hebben voordat ze onderzocht worden voor opname in het onderzoek. De pijn scores bij aanvang tussen de armen moeten gelijk zijn en duidelijk worden gedocumenteerd. Gelijktijdige geneesmiddelen mogen niet worden toegestaan of dienen tijdens de studie te worden beperkt en stabiel te worden gehouden. Het verschil in gelijktijdig gebruik van pijnmiddelen bij aanvang moet duidelijk worden beschreven in elke onderzoeksarm, met inbegrip van details over het aantal patiënten met verschillende geneesmiddelen. Carbamazepine is al sinds de jaren zestig de standaardbehandeling voor trigeminale neuralgie. Ondanks het ontbreken van bewijs voor de proef, wordt het door de therapeuten ervaren om doeltreffend te zijn. Verder onderzoek dient te worden uitgevoerd zoals beschreven in tabel 3 hieronder. Uitleg Population Adults with a diagnostic of trigeminal neuralalgie. Interventie(s) Carbamazepine als monotherapie. Comparator(s) Een van de hierna vermelde farmacologische middelen als monotherapie of combinatie. De farmacologische middelen zijn onder andere: Amiliptyline clomipramine Dosulepin (dochiepin) Doxepin Imipramine Lofepramine Nortriptyline Trimipramine Citalopram Escitalopram Fluoxetine Paroxetine Sertraline Duloxetine Mirtazapine Rebozine Trazodonetine Venlafaxine Carbamazepine Gabapentin La Morphine Oxycodone Oxycodone met naloxon Tapendol Tramadol extract Cannabis sativa Flecainide -HT1-receptoragonisten Topische capsaïcine Topische lidocaïne Resultaten(s) Gerapporteerde globale verbetering van de patiënt (op een schaal van 7 punten) Gerapporteerde verbetering van de dagelijkse fysieke en emotionele werking, waaronder slaap (op een schaal van 9 punten) Minstens 30% en 50% pijnreductie (op een schaal van 11-NRS) Gemiddelde verandering ten opzichte van de pijn scores bij aanvang (op een schaal van 11-NRS) Onttrekking ten gevolge van ongunstige effecten van de farmacologische werking van de farmacologische middelen HRQoL (bijvoorbeeld EQ-5D, WHOQoL-Fisco- en London Handicap Scale) Onderzoeksonderwerpen met parallelle, triple-blinde, gecontroleerde onderzoeken van ten minste 12 weken (ze zouden niet verrijkte opnames moeten hebben). Gelijktijdige geneesmiddelen dienen niet te worden toegelaten of beperkt en dienen tijdens de studie te worden gehandhaafd bij een stabiele dosis.Verandering in het gelijktijdig gebruik van pijnstillers bij aanvang moet duidelijk worden beschreven in elke testarm, met inbegrip van details over het aantal patiënten op verschillende geneesmiddelen. Reddingspillen moeten ofwel niet worden toegelaten ofwel, indien gebruikt, nauwkeurig worden gedocumenteerd. # Factoren die de participatie en de kwaliteit van leven beïnvloeden Wat zijn de belangrijkste factoren, waaronder extra zorg en ondersteuning, die de deelname en de kwaliteit van leven beïnvloeden bij mensen met neuropathische pijn? # Waarom is dit belangrijk Er zijn aanwijzingen dat mensen met neuropathische pijn minder lichamelijke en geestelijke gezondheid ervaren dan mensen met andere vormen van pijn, zelfs wanneer ze aangepast worden aan de intensiteit van de pijn en de kwaliteit van het leven. Compressieneuropathieën/nerve-compressiesyndrooms Gezichtsneuralgie HIV-gerelateerde neuropathie Gemengde neuropathische pijn Multipele sclerose Neuropathische pijn Neuropatische pijn/kankerpijn Neuropathische pijn Pijn bij diabetische neuropathie/diabetische neuropathie Perifere zenuwwonden Paarse zenuwziekte/neuropathieën Psychopathieën Psychopathieën/radiculare pijn Polyneuropathieën Post-amputatiepijn Post-herpetische neuralgie Post-drake pain Post-drake pain Post-treatment/post-surgery/post-operatieve pijn Radiculopathische pijnen/radiculare pijnen Spinale vaatziekten Spinale neuralgie Trigeminale neuralgie Let op: radiculopathieën/radiculare pijn bevindt zich nu in de NICE-richtlijn inzake lage rugpijn en sciatica. Interventie(s) Alle belangrijke factoren, met inbegrip van aanvullende zorg en ondersteuning die door volwassenen met neuropathe pijn worden ervaren om hun dagelijkse deelname te verbeteren. Metingen van de deelname (bijvoorbeeld de London Handicap Scale) Tevredenheid van de patiënt Ervaringen met de studierichting Kwalitatief onderzoek of gestructureerde/semi-gestructureerde enquêtevragenlijst. # Impact van geneesmiddelen gerelateerde negatieve effecten op de kostenefficiëntie en de kwaliteit van leven Wat is de invloed van drugs gerelateerde negatieve effecten op de gezondheid en de levenskwaliteit van neuropatische pijn? # Waarom is dit belangrijke geneesmiddelen voor neuropatische pijn geassocieerd met verschillende negatieve effecten. Er is echter weinig bewijs over hoe dit de kosten van de kwaliteit van leven van de patiënten beïnvloedt die behandeling krijgen. Verder onderzoek dient uitgevoerd te worden zoals beschreven in tabel 5 hieronder. Post-amputatie pijn Post-herpetische neuralgie Post-tacte pijn Post-behandeling/post-operatieve pijn Radiculopathieën/radiculaire pijnen* Spinale wonden Spinale wonden Spinale neuralgie Trigeminale neuralgie Let op: radiculopathieën/radiculaire pijn bevindt zich nu in de NICE-richtlijn inzake pijn in de onderrug en ischias. Interventie(s) Elke farmacologische behandeling voor neuropathische pijn, alleen of in combinatie (zie onderzoeksaanbeveling B1) Comparator(s) N/A Outcome(s) HRQoL (EQ-5D) bij mensen die geen enkel gebruik van hulpbronnen en kosten ervaren bij mensen die geen enkel onderzoek ondergaan en geen enkel onderzoek ondergaan Case control-onderzoek Dit onderzoek moet worden uitgevoerd in een cohort van mensen die een verscheidenheid aan farmacologische behandelingen tegen neuropatische pijn ondergaan. De patiënten die nadelige effecten ondervinden, moeten worden vergeleken met degenen die geen behandeling krijgen, en hun HRQoL en middelen-gebruik/kosten vergeleken. Bijpassen moet worden uitgevoerd met behulp van zoveel mogelijk modificaties van HRQoL als mogelijk is, waaronder leeftijd, geslacht en onderliggende diagnose. analyse van eenmalige, genoemde bijwerkingen en ook van personen die ernstige nadelige effecten ondervinden (die leiden tot stopzetting van de behandeling in kwestie) zou waardevol zijn. # Potentieel voor afhankelijkheid geassocieerd met farmacologische geneesmiddelen voor neuropatische pijn Is er een potentieel voor afhankelijkheid geassocieerd met farmacologische middelen voor neuropatische pijn? # Waarom is dit belangrijk Er is een suggestie geweest dat sommige farmacologische middelen voor neuropatische pijnen geassocieerd worden met verhoogde potentie voor misbruik? Compressieneuropathieën/nerve-compressiesyndrooms Gezichtsneuralgie HIV-gerelateerde neuropathie Gemengde neuropathische pijn Multipele sclerose Neurogene pijn Neuropathische kankerpijn Neuropathische pijn Pijn bij diabetische neuropathie/diabetische neuropathie Perifere zenuwwonden Paarse zenuwziekten/neuropathieën Psychopathieën Psychopathieën Psychopathieën Psychopathieën Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Psychotherapeuten Postherpetische neuralgie Postherpetische pijn Posterpetische pijn Posterpetische pijn Posterpetische pijn Posterpe Alle deelnemers moeten een "wash-out" periode hebben na evaluatie voor opname in het onderzoek en vóór randomisering. De pijn scores van de basislijn tussen de armen moeten gelijk zijn en duidelijk worden gedocumenteerd. Gelijktijdige geneesmiddelen mogen niet worden toegelaten of dienen te worden beperkt en gehandhaafd in een stabiele dosis in het onderzoek. In elke testarm moet het verschil in gelijktijdig gebruik van pijnmedicijnen duidelijk worden beschreven, met inbegrip van details over het aantal patiënten dat verschillende geneesmiddelen gebruikt, of indien gebruikt, moet het gebruik daarvan nauwkeurig worden gedocumenteerd.
3,780
3,204
f82cad6c8efb13c0cd3cc64169cc89ef400e657f
nice
Insectenbeten en steken: antibiotica voorschrijven Insectenbeten en steken: antibiotica voorschrijven Deze richtlijn bevat een strategie voor het voorschrijven van antibiotica voor insecten en spinnenbeten en steken bij volwassenen, jongeren en kinderen van 72 jaar en ouder, waaronder die welke zich hebben voorgedaan tijdens het reizen buiten het Verenigd Koninkrijk. Het doel is het gebruik van antibiotica te beperken en de antibioticaresistentie te verminderen. Het is onwaarschijnlijk dat de huid besmet raakt door krabben en dat het risico op infectie kan verminderen. Als de symptomen snel of significant verergeren, of als ze systematisch onwel worden, moet u de richtlijnen van de NICE voor de ziekte van Lyme volgen. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie de paragraaf over evaluatie en advies. Voor meer informatie, zie het onderzoek naar de verschijnselen. Wacht u a.u.b. een lokale inflammatoire of allergiereactie op de huid. Biedt geen antibiotica aan voor een insectenbeet of steekt in mensen die geen symptomen of tekenen van een infectie hebben. Weest u zich ervan bewust dat mensen de mogelijkheid hebben om te overwegen of ze de mondige antihistaminica (bij mensen ouder dan 1 jaar) willen gebruiken om te helpen bij het verlichten van de jeuk, ook al is er onzekerheid over de effectiviteit bij het behandelen van insectenbeten of steken. Sommige antihistaminica veroorzaken sedatie, wat kan helpen bij het bijten of steken van een geïnfecteerde insect Voor mensen met een insectenbeet of steken die symptomen of tekenen van een infectie hebben, zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica in de NICE-richtlijn over cellulitis en erysipela's. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie voor meer details, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal. Laden. Wacht a.u.b. de herbeoordeling van mensen met een insectenbeet of steken als: symptomen of tekenen van een infectie ontwikkelen (zie de NICE-richtlijn over cellulitis en erysipela's). Neem bij de beoordeling van mensen met een insectbeet of steken rekening mee met andere mogelijke diagnoses zoals de ziekte van Lyme (zie de NICE-richtlijn voor de ziekte van Lyme). (Neem contact op met mensen met een insectenbeet of een steek in het ziekenhuis als ze symptomen of symptomen hebben die wijzen op een ernstiger ziekte of aandoening, zoals een systemische allergiereactie (zie de NICE-richtlijn inzake anafylaxis). (Neemt u eens na of zoekt u een deskundig advies voor mensen met een insectbeet of steken als ze systematisch onwel zijn en symptomen of symptomen hebben van een infectie die ze eerder hebben gehad met een systemische allergiereactie op hetzelfde type beten of steken in de mond of de keel, of rond de ogen die ze hebben veroorzaakt door een ongebruikelijke of exotische insect die koorts heeft of aanhoudende laesies die zich buiten het Verenigd Koninkrijk hebben voorgedaan. De wonden zijn oppervlakkiger in erysipela's en hebben een duidelijk gedefinieerde, verhoogde marge. ## Erythema migranen Erythema migranen is een expanderende uitslag die vaak wordt gezien in het beginstadium van de ziekte van Lyme, en kan ook (maar minder vaak) worden veroorzaakt door huiduitslag in het zuiden. Het wordt meestal zichtbaar van 1 tot 4 weken (maar kan voorkomen van 3 dagen tot 3 maanden) na een tekenbeet en duurt enkele weken. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op het bewijsmateriaal en de ervaring van de commissie. # Beoordeling en advies......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie merkte ook op dat roodheid, jeuk, pijn en opzwellen na een insectenbeet of steek veel waarschijnlijker is dan een infectie, vooral wanneer er een snelle reactie optreedt. Zij erkende dat een infectie na een insectenbeet of steken kan lijken op een infectie, maar betekent niet dat antibiotica nodig zijn. De commissie heeft vastgesteld dat de roodheid van een insectenbeet of steek minder zichtbaar kan zijn op donkere huidtinten en dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg hiermee rekening dienen te houden bij de beoordeling van insectenbeten. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om mensen te vragen na te denken over de vraag of de beet een tekenbeet kan zijn, en om te controleren of er last is van erythemen migranen. Dit is zodanig dat een bekende of vermoede tekenbeet op passende wijze kan worden beheerd in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE-richtlijn over de ziekte van Lyme. Hoewel bijtende insecten op hun monddelen bacteriën kunnen dragen, zijn de meeste geïnfecteerde beten waarschijnlijk secundaire bacteriële infecties die voortkomen uit het krabben van de bijtlaesie. Symptomen en tekenen van infectie wijzen hoogstwaarschijnlijk op cellulitis en dienen behandeld te worden met antibiotica in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor cellulitis en erysipela's. De commissie is het er echter over eens dat de mondelinge antihistaminica kan helpen bij het verminderen van de laesie en de jeuk van muggenbeten. Hoewel de studie van de mondelinge antihistaminica in vergelijking met placebo uitsluitend betrekking had op kinderen van 2 jaar en ouder, erkende de commissie dat de mondelinge antihistaminica ook een optie is voor volwassenen en kinderen onder de 2 jaar. Niet alle antihistaminica zijn toegelaten voor de behandeling van insectenbeten en steken, en niet alle antihistaminica zijn toegelaten voor jonge kinderen. Er is echter geen bewijs gevonden voor andere zelfverzorgingsbehandelingen die vaak in de praktijk worden gebruikt (zoals actuele corticosteroïden, actuele antihistaminica en analgetica). Onderzoek dat vóór het jaar 2000 werd gepubliceerd waarin deze behandelingen werden vergeleken, werd niet opgenomen in de literatuur. Gezien het grote aantal mogelijke zelfverzorgingsbehandelingen en verschillen in gelicenseerde indicaties, kwam de commissie tot de conclusie dat een gemeenschapsapotheek ideaal is om mensen te adviseren over het behandelen van een insectenbeet of steken thuis. Voor meer details, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over mondelinge antihistaminica voor niet-geïnfecteerde muggenbeten bij volwassenen en antihistaminen voor niet-geïnfecteerde muggenbeten bij kinderen. Mensen die eerder een systemische allergie hebben gehad op dezelfde soort bijten of steken omdat een ernstige allergie vaker voorkomt bij mensen met een beet of een steek in de mond of in de keel, of rond de ogen mensen met een beet of steken van een ongebruikelijke of exotische insect of spin, omdat de behandeling anders kan zijn (bijvoorbeeld bepaalde spinnenbeten kunnen leiden tot weefselnecrose) mensen met koorts of aanhoudende laesies na een insectenbeet of steken van buiten het Verenigd Koninkrijk omdat dit kan wijzen op een ernstiger ziekte zoals rickettsia of malaria. Terug naar de aanbevelingen# Context Een insectenbeet of steken veroorzaakt vaak een kleine rode knobbel op de huid, die pijnlijk en jeukend kan zijn. Secundaire bacteriële infectie is onwaarschijnlijk; onduidelijk welke oorzakelijke organismen het meest voorkomen. Geautonomiseerd gecontroleerd onderzoek bij volwassenen met uitgebreide cellulitis veroorzaakt door een artrropodische beet (Friedland et al. 2012) systematische evaluatie van dubbelblinde crossover gecontroleerde onderzoeken met orale antihistaminica bij mensen met niet-besmette muggenbeten (Foex et al. 2006) dubbelblinde crossover gecontroleerde onderzoeken met orale antihistaminica bij mensen met niet-besmette muggenbeten (Karpinnen et al. 2006 en Karpinnen et al. 2012) met terugwerkende kracht (Dyachenko en Rozenman 2006) naar behandelingen bij mensen met een niet-besmette beet (bevestigd of verondersteld te zijn veroorzaakt door een bruine reclusespider). Er is geen statistisch significant verschil in de klinische effectiviteit van intraveneuze ceftaroline vergeleken met intraveneuze vancomycine plus intraveneuze aztreonam (Friedland et al. 2012) bij volwassenen met uitgebreide cellulitis veroorzaakt door een artropodische beet. In twee studies was er geen statistisch significant verschil in gemiddelde grootte van muggenbeten op 15 minuten, 60 minuten, 12 uur of 24 uur met cetirizine in vergelijking met placebo. Er was echter geen statistisch significant verschil in pruritus na blootstelling aan muggenbeten op 10 minuten, 30 minuten, 90 minuten, 24 uur, 48 uur, 5 dagen of 7 tot 10 dagen met cetirizine in vergelijking met placebo. Er was echter een statistisch significante vermindering van gemiddelde of mediane pruritus score op andere tijdstippen: 15 minuten, 60 minuten, 12 uur en op dagen 3, 4 en 6 was er geen statistisch significant verschil in negatieve effecten (mild tot ernstige sedatie, hoofdpijn, emisisis of artralgie) bij de follow-up. In 1 studie waren 7 van de 9 mensen de voorkeur voor cetirizine 10 mg tweemaal per dag (1 voorkeurs voor placebo en de andere had geen voorkeur). Er was geen statistisch significant verschil tussen de mediane grootte van de muggenbeten na 15 minuten. Er was geen statistisch significant verschil in de mediane grootte van de mugbeten na 15 minuten. Er was geen statistisch significant verschil in de bijwerkingen (mild tot matige sedatie) bij de follow-up na 24 uur. Er was ook een statistisch significante vermindering van de mediane pruritus score bij 15 minuten. Er was geen statistisch significant verschil in negatieve effecten (milde gastro-intestinale pijn en diarree) bij de follow-up. De meeste patiënten (92,3%) hadden prednisolon en antihistamine (geen verdere gegevens) en 21 patiënten (40,4%) hadden een niet-steroïde anti-inflammatoire drug. Alle resultaten werden beoordeeld als zijnde van zeer lage kwaliteit. De auteurs kwamen tot de conclusie dat geen van de behandelingen necrotische laesies kon voorkomen, en hun rol in de tijd tot genezing en de duur van het verblijf in het ziekenhuis was onduidelijk. Zie de evaluatie van het bewijsmateriaal voor meer informatie.
2,188
1,491
cd99eff4f2696e5a1e817b7e40a5eadcf02a28f1
nice
Axonics sacral neuromodulatiesysteem voor de behandeling van refractaire, overactieve blaas Axonics sacral neuromodulatiesysteem voor de behandeling van refractaire, overactieve blaas Evidence-based recommendations on Axonics sacral neuromodulation system for treating refractar overactive ball. # Recommendations Evidence supports the case for adopting Axonics sacral neuromodulation system (SNM) system for treatment refractar overactive ball in the NHS. Axonics SNM system improved sympts and quality of life. Het heeft ook een langere levensduur van de batterij dan het niet-oplaadbare systeem dat gebruikt wordt in de klinische praktijk van NHS. Axonics SNM-systeem moet worden beschouwd als een optie voor mensen met een refractaire, overactieve blaas, dat wil zeggen wanneer een conservatieve behandeling of behandeling met geneesmiddelen niet heeft gewerkt, in overeenstemming met de richtlijnen van NICE over urine-incontinentie en bekkenverzakking van organen en lagere symptomen van de urinewegen. Axonics SNM-systeem is klein en hoeft niet verwijderd te worden voor de meeste MRI-scans, dus het kan nuttig zijn voor mensen met een lage body mass index (BMI) of wanneer een MRI waarschijnlijk is. Cost modelling schat dat over 15 jaar Axonics SNM-systeem kostenbesparend is in vergelijking met het niet-oplaadbare systeem met ongeveer £6,025 per persoon. Axonics SNM-systeem gebruikt elektrische impulsen om de sacrale zenuwen in de bekkenbodem of lies te stimuleren, om de blaascontrole te helpen. Het systeem wordt operatief geïmplanteerd en heeft een kleine stimulator die gebruik maakt van een herlaadbare batterij. Axonics SNM-systeem moet worden overwogen wanneer andere geneesmiddelen en behandelingen niet werken. Axonics SNM-systeem heeft een langere levensduur van de batterij dan het niet-oplaadbare systeem dat in de NHS-praktijk wordt gebruikt. Dit betekent dat het systeem minder vaak moet worden vervangen, zodat mensen minder vaak een operatie nodig hebben. Ook maakt het kleine formaat en de vorm van de stimulator geschikter voor mensen met een lagere BMI dan het grotere, niet-oplaadbare systeem. Als mensen een MRI nodig hebben, dan hoeft het systeem niet te worden verwijderd, wat betekent een operatie ter vervanging daarvan. De kostenanalyse suggereert dat het gebruik van Axonics SNM-systeem kan leiden tot kostenbesparingen, maar dit hangt af van de duur van de batterij. De batterij zal naar verwachting minstens 6 jaar meegaan, op dat moment wordt geschat dat Axonics SNM-systeem kostenbesparend wordt voor het NHS. Axonics sacral neuromodulation (SNM) -systeem stimuleert de sacrale zenuw door middel van een implanteerbare impulsgenerator, geïmplanteerd in de bovenste billen, loodelektroden geïmplanteerd via de bijbehorende sacrale foramen zenden impulsen van de stimulator naar de sacrale zenuwen. De stimulator wordt gevoed door een herlaadbare batterij. Een handbediende afstandsbediening activeert de stimulator, regelt de stimulator en controleert de batterijstatus. Een draadloze oplader, die op de huid kan worden bevestigd op de implantaatstimulator, wordt gebruikt om de stimulator op te laden. Het bedrijf beweert dat de batterij elke 1 tot 2 weken gedurende 30 minuten tot 1 uur moet opladen. Het geïmplanteerde apparaat wordt geprogrammeerd door een therapeut in een polikliniek met behulp van een draagbare tablet. Axonics SNM-systeem heeft in juni 2016 een CE-mark ontvangen als een klasse 3 medisch apparaat. De herlaadbare batterij die de stimulator gebruikt, heeft een verwachte levensduur van tenminste 15 jaar, wat volgens het bedrijf langer is dan de vergelijkbare niet-oplaadbare apparaat. De stimulator is compatibel met MRI en is kleiner dan bestaande niet-oplaadbare SNM-apparaten, waardoor hij beter geschikt is voor mensen met een lage body mass index. # Beoogd gebruik Het Axonics SNM-systeem is bedoeld om symptomen van overactieve blaas, urineretentie en chronische fecale-incontinentie te behandelen, met name wanneer een conservatieve behandeling en behandeling met geneesmiddelen niet hebben gewerkt of niet geschikt zijn. Urineretentie en fecale incontinentie zijn buiten het toepassingsgebied van deze evaluatie. Het besluit om te behandelen met SNM-therapie met behulp van het Axonics SNM-systeem wordt gemaakt door een multidisciplinair team, waaronder chirurgen, gespecialiseerde verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Het Axonics SNM-apparaat kost 9,660 pond voor het permanente implantaat.Voor meer details, zie de website voor Axonics SNM-systeem.# Evidence # Clinical evidence ## Het belangrijkste klinische bewijs is afkomstig van 2 onderzoeken met één arm Twee onderzoeken voldeden aan de in het toepassingsgebied gedefinieerde inclusiecriteria: ARTISAN-SNM (McCrery 2019 and Lane 2020; n=129 patiënten), waaronder 19 centra in de Verenigde Staten en Europa (Nederland, België, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk) en hadden een follow-up van 12 maanden. RELax-OAB (Blok 2018a en b, Blok 2019a en c; n(51 patiënten), waaronder 7 centra in Europa (Nederland, België, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk) en een follow-up van 2 jaar. De populatie en de definities van de respons op de therapie en de testreactie verschillen in beide studies. ARTISAN-SNM omvatte mensen met een urinedrangincontinentie. De respons op de behandeling werd gedefinieerd als minimaal 50% vermindering van de urinaire drang-incontinentie (episodes van urinelekkages) per dag volgens de 3 dagen durende opnames in het dagboek na 6 maanden. RELAX-OAB omvatte mensen met een urinaire drang-incontinentie (n=37) en allen met symptomen van de urinefrequentie (n=50). Hoewel de respons op de behandeling in RELAX-OAB niet als een primaire uitkomst werd beschouwd, werd de respons op de behandeling gedefinieerd als een minimaal 50% reductie van de episodes van de urine-incontinentie voor mensen met een urinaire drang-incontinentie. Voor mensen met een urinefrequentie in RELAX-OAB werd de respons op de behandeling gedefinieerd als een 50% reductie van de leegte of tot minder dan 8 leegte per dag. De klinische resultaten tonen aan dat Axonics SNM-systeem effectief is in het verbeteren van symptomen van overactieve blaas ARTISAN-SNM na 6 maanden een statistisch significante vermindering van: gemiddelde dagelijkse urine-incontinentie (episodes van urinelekkages) van 5,6±0,3 bij aanvang tot 1,3±0,2 na 6 maanden, en 1,4±0,3 bij 1 jaar (p<0.0001) episodes van de urinefrequentie (gemiddelde leegte per dag) van 11,6±0,3 bij aanvang tot 8,7±0,2 bij 6 maanden (p<0.0001). RELax-OAB rapporteerde een vermindering in: gemiddelde dagelijkse urine-incontinentie (episodes van urinelekkages) van 8,3± 0,8 bij aanvang tot 1,8±0,5 na 1 jaar (p<0.0001) en tot 1,7±0,5 bij 2 jaar (p<0.0001). De klinische effectiviteit van Axonics sacral neuromodulation (SNM) werd niet beoordeeld na 2 jaar. ## Studies rapporteerden een verbetering van de kwaliteit van leven Beide studies rapporteerden een gemiddelde verbetering van 34 punten na 1 jaar en RELAX-OAB rapporteerde een gemiddelde verbetering van 29 punten na 2 jaar. Absolute voor en na de kwaliteit van de scores werden niet gemeld. Omdat er op lange termijn geen klinische gegevens beschikbaar waren, heeft een tweede onafhankelijk extern evaluatiecentrum (Newcastle EAC) de technische gegevens van het bedrijf beoordeeld ter ondersteuning van de geclaimde levensduur van 15 jaar voor de batterij en de verenigbaarheid van het apparaat met de MRI.Het EAC heeft geconcludeerd dat, indien een matige of typische stimulans wordt gehandhaafd voor de levensduur van de batterij, het waarschijnlijk is dat de batterij zijn geclaimde levensduur van 15 jaar zal overschrijden. Er is geen bewijs ingediend om het potentiële effect van loodmigratie te onderzoeken (dat wil zeggen, wanneer de loodbewegingen van waar de batterij werd ingebracht) of als de loodonderbrekingen. Bij de kostenanalyse van de novo's is gebruik gemaakt van een Markov-model dat is aangepast aan een eerder gepubliceerd model (Noblett-2017) om het herlaadbare Axonics SNM-systeem te vergelijken met het niet-oplaadbare systeem bij mensen met een overactieve blaas. De meeste klinische parameters in Noblett-2017 zijn afgeleid van het 12 maanden durende Insite-onderzoek (Noblett-2016). Het de novo-model betrof een driemaandelijkse progressie tussen drie gezondheidstoestanden (op het gebied van SNM-therapie, stoppen met therapie en overlijden).Het model ging uit van een gelijkwaardige klinische effectiviteit, therapiestoppercentages en het percentage van ongunstige voorvallen voor zowel de herlaadbare als niet-oplaadbare systemen, zodat dezelfde input werd gebruikt voor beide wapens. De EAC was van mening dat de studie die centraal stond in het model van het bedrijf (Noblett) potentieel ernstige beperkingen had bij het melden van bronnen van gegevens. Hij merkte op dat het moeilijk was om gegevens te identificeren die in het model van het referentiedocument vermeld werden. Deze beperking werd deels behandeld door een bijgewerkte referentielijst ingediend door het bedrijf. In het basisgeval van het EAC werd er niet uitgegaan van klinische gelijkwaardigheid, zodat gegevens over het stoppen met de behandeling en de migratie van lood uit Axonics SNM-onderzoeken voor de herlaadbare SNM-arm van het model. Het bedrijfsmodel ging ervan uit dat alle ongewenste voorvallen zich in dezelfde cyclus als de implantatiefprocedure zouden voordoen. Dit werd herzien omdat loodmigratie, loodbreuk en pijn niet gerelateerd zouden zijn aan de procedure en gedurende de gehele levensduur van het model zouden kunnen worden voortgezet. Naar schatting blijft Axonics SNM kostenbesparend na de herziening van het EAC-model Axonics SNM-systeem, na de herziening van het EAC-model, na 15 jaar kostenbesparend werken. Uit een enkele gevoeligheidsanalyse is gebleken dat de timing van de vervanging van het apparaat een belangrijke motor is voor de kostenbesparingen. Uit de drempelanalyse is gebleken dat Axonics SNM-systeem kostenbesparend wordt wanneer de levensduur van de technologie 6 jaar of langer is. Bij de evaluatie van het SNM-systeem werd in het Verenigd Koninkrijk een nieuw, herlaadbaar, sacraal neuromodulatiesysteem (SNM) geïntroduceerd, dat door de klinische experts werd verklaard dat interstim-micro nog niet op grote schaal in de NHS werd gebruikt, zodat het niet als standaard NHS-praktijk was geaccepteerd.Het externe evaluatiecentrum (EAC) heeft gemeld dat er momenteel geen gepubliceerd bewijsmateriaal beschikbaar was over interstim-micro voor de behandeling van symptomen van overactieve blaas.Het comité heeft geconcludeerd dat het geschikte vergelijkingsmiddel voor het SNM-systeem Axonics bij deze evaluatie het niet-oplaadbare SNM-systeem bleef. De technische expert heeft verklaard dat de levensduur van de batterij afhangt van het laad- en laadschema en het kwijtingsprofiel van het bedrijf. Newcastle EAC heeft een evaluatie gemaakt van de door het bedrijf verstrekte gegevens over de versnelde test op de batterijbank. Op basis van dit en deskundig advies heeft de commissie geconcludeerd dat het aannemelijk is dat de Axonics SNM-batterij 15 jaar zou duren voor iemand die een typische stimulans (2,1 milliampère) nodig heeft om zijn symptomen te beheersen. Er zijn geen gegevens over het defect aan de batterij ingediend en de commissie heeft ook geadviseerd dat het oplaadinterval afhangt van de stimuleringsparameters. Ook sommige apparaten kunnen binnen de periode van 15 jaar falen als de stimulusstroom tot 4 milliampère nodig is om de symptomen te behandelen. Milde gevallen van loodmigratie werden opgemerkt als mogelijke oorzaak van veranderingen in de stimulusstroom. De commissie is tot de conclusie gekomen dat, hoewel de levensduur van de batterij beperkt was, het aannemelijk is dat de batterij minstens 6 jaar en mogelijk zelfs langer dan 15 jaar zou duren. De commissie heeft nota genomen van de niet-vergelijkende bevindingen van 2 studies (ARTISAN-SNM en RELAX-OAB) en van de getuigenis van een patiëntenonderzoek: sommige patiënten noemden de technologie als "volledige levensverandering", anderen voelden de controle over hun toestand. De klinische experts zeiden dat Axonics SNM-systeem de symptomen en de kwaliteit van leven verbetert. Zij merkten op dat de programmering van de testfase voor beide apparaten verschillend was en dat Axonics SNM-systeem gedurende de testperiode 2 programma's beschikbaar had. Het Axonics SNM-systeem permanent implantaat heeft 1 programma, terwijl het standaard niet-oplaadbare SNM-systeem 4 standaardprogramma's heeft die een patiënt op afstand kan schakelen. Alle programma's voor zowel Axonics SNM-systeem als het standaard niet-oplaadbare SNM-systeem kunnen worden geoptimaliseerd. De klinische experts verklaarden dat het moeilijk was om te voorspellen welk percentage van de mensen symptomen had die zouden stoppen met reageren gedurende de 15-jarige levensduur van het Axonics SNM-systeem. Zij verklaarden dat alle behandelingen voor overactieve blaas gepaard gaan met een of ander niveau van verminderde respons. Dit kan te wijten zijn aan de levensstijl, het verlies van effectiviteit, het breken van circuits of de verwachte veranderingen in de stimulatie. De klinische experts geadviseerden dat een therapiepauze aanbevolen kan worden om na te gaan of mensen SNM-therapie moeten blijven gebruiken (oplaadbaar of niet-oplaadbaar). De commissie merkte op dat langdurige therapieonderbrekingen (voor desensibilisatie of zwangerschap) de laadbaarheid van de batterij kan verminderen, maar het bewijs hiervan was niet beschikbaar. De commissie kwam tot de conclusie dat desensibilisatie kan optreden, maar dat dit niet anders zou zijn met Axonics SM-systeem dan met het niet-oplaadbare systeem. Er zijn geen meldingen van ernstige ongewenste voorvallen met Axonics SNM-systeem Er is geen bewijs gevonden voor ongewenste voorvallen na 2 jaar. De meest voorkomende kleine bijwerkingen die verband houden met bijwerkingen die samenhangen met ongemak als gevolg van stimulatie. De klinische experts waren het erover eens dat ongemak met stimulatie gewoonlijk gecorrigeerd kan worden met herprogrammering. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen ernstige bijwerkingen gemeld waren met Axonics SNM-systeem. De klinische experts verklaarden dat Axonics SNM-systeem gewoonlijk wordt gebruikt in hun praktijk als een derdelijnstherapie na conservatieve behandeling en behandeling met geneesmiddelen niet heeft gewerkt, wat in overeenstemming is met de richtlijnen van NICE inzake urinele incontinentie en bekken-orgaanprolapse en lagere symptomen van de urinewegen. Zij verklaarden dat SNM normaal gesproken de enige therapie is die nodig is om symptomen van overactieve blaas te verbeteren, maar soms kan het minder effectief worden vanwege desensibilisatie. Als dat het geval is, kan het noodzakelijk zijn om de symptomen te controleren alvorens een beslissing te nemen om het SNM-systeem te verwijderen. Het comité heeft geconcludeerd dat er geen andere behandelingen (met inbegrip van geneesmiddelen) voor overactieve blaas nodig zijn met Axonics SNM-systeem, tenzij de symptomen niet meer adequaat worden gecontroleerd. In de instructies staat dat Axonics SNM-systeem is gecontra-indiceerd voor patiënten die niet in staat zijn om het te bedienen. De technologie kan dus niet geschikt zijn voor alle patiënten, waaronder sommige gehandicapten of mensen met een cognitieve handicap. De klinische experts verklaarden dat het apparaat kan worden opgevuld door een verzorger. De commissie merkte op dat wanneer een verzorger niet beschikbaar is om te helpen bij het opladen van Axonics SNM-systeem, de optie van een niet-oplaadbaar SNM-systeem nog steeds beschikbaar is. De klinische experts zeiden dat de kleinere omvang van het Axonics SNM-systeem in vergelijking met het niet-oplaadbare apparaat het geschikter maakt voor mensen met een lage body mass index. Axonics SNM-systeem is voorwaardelijk veilig voor gebruik met 1,5T en 3T full-body en coil MRI. De MRI-compatibiliteit van het apparaat betekent dat de meeste mensen met een overactieve blaas die een toekomstige MRI-scan nodig kunnen hebben, hun apparaat niet hoeven te laten verwijderen, vervangende operaties te vermijden. Deze overweging was ook relevant voor mensen met chronische aandoeningen zoals multiple sclerose, die regelmatig MRI-scans nodig hebben. De klinische experts verklaarden dat mensen worden geïnformeerd over de voor- en nadelen van de herlaadbare en niet-oplaadbare systemen voordat een apparaat wordt geïmplanteerd, zoals onzekerheid over de levensduur van het apparaat en mogelijke oorzaken voor het defect van het apparaat. De langere levensduur van de batterij van Axonics SNM-systeem kan een beroep doen op iemand die het apparaat gebruikt. De commissie kwam tot de conclusie dat dit uiteindelijk de beslissing van de persoon is. Clinical experts verklaarden dat Axonics SNM-systeem eenvoudig te gebruiken is voor de persoon en de zorgverlener en hebben weinig behoefte aan aanvullende trainingen. Zij verklaarden ook dat de implantatieprocedure voor het Axonics SNM-systeem minimaal invasief is en niet complexer dan voor het niet-oplaadbare apparaat. Een klinische expert verklaarde dat mensen met geheugenproblemen misschien liever het niet-oplaadbare apparaat hebben, maar dat mensen met een lichte cognitieve handicap een Axonics SNM-systeem kunnen hebben als er ondersteuning beschikbaar is. De commissie kwam tot de conclusie dat Axonics SNM-systeem door de meeste mensen gebruikt kan worden, vooral als een carer kan helpen. De commissie erkende dat de onzekerheid over het extrapoleren van gegevens die over een periode van meer dan twee jaar tot een periode van 15 jaar werden verzameld, maar vond deze aanpak geschikt voor besluitvorming. De commissie erkende dat het niet opnemen van de kosten van de verwijdering van de batterij in de kostenmodellering een beperking was. Het risico van defecte apparaten na 1 jaar moet worden gedeeld met het bedrijf. De commissie was van mening dat, op basis van het vertrouwen van het bedrijf in de lange levensduur van het apparaat en de resultaten van de kostenmodellering, de garantie door het bedrijf moet worden verlengd tot tenminste 6 jaar. Na overleg onderzocht het EAC of andere parameters en scenario's van invloed waren op de kostenmodellering, het percentage van de in het model gebruikte infectie op de plaats van de operatie, dat anders was geweest voor het Axonics SNM-systeem dan het niet-oplaadbare SNM-systeem, werd omgezet in 1% voor beide groepen. De klinische experts verklaarden dat in de praktijk het percentage van de infectie op de plaats van de operatie laag is en dat zij geen duidelijk verschil hadden gezien het percentage infecties op de plaats van de operatie tussen Axonics SNM-systeem en het niet-oplaadbare SNM-systeem. De klinische experts verklaarden dat Axonics SNM-systeem kleiner was dan het niet-oplaadbare systeem, dus het was redelijk om aan te nemen dat er minder pijngevallen zouden optreden. Ook verklaarde het bedrijf dat de arts-programmeur gratis beschikbaar was, dus het was correct dat er geen kosten voor dit systeem in het model waren opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat minder pijngevallen en geen kosten voor de arts-programmeur passende veronderstellingen waren in de kostenmodellering. Een geschikte schatting voor de levensduur van het niet-oplaadbare SNM-systeem is 4,4 jaar. De commissie heeft echter vastgesteld dat het mogelijke effect van een langere levensduur voor de niet-oplaadbare comparator SNM-systeem op de kosten-batenanalyse nauwkeurig was. In de gevoeligheidsanalyses van de EAC werd vastgesteld dat de vervanging van apparaten een belangrijke motor is voor kostenbesparingen.De commissie kwam tot de conclusie dat Axonics SNM-systeem alleen kostenbesparingen oplevert als het langer duurt dan het niet-oplaadbare apparaat. De herziene kostenmodellering van de EAC schatte dat meer dan 15 jaar, waarbij gebruik werd gemaakt van Axonics SNM-systeem voor het beheer van refractaire, overactieve blaas, gepaard gaat met een geraamde kostenbesparing van £6.025 per persoon in de basiscase. Hieruit bleek dat de kostenbesparingen afhankelijk waren van de levensduur van de batterij van Axonics SNM-systeem dat langer dan ongeveer 6 jaar na implantaten duurde. Een levensduur van meer dan 6 jaar verhoogde de kostenbesparingen geleidelijk vanaf 6 jaar na implantaten. De commissie stelde vast dat er enige onzekerheid was over de levensduur van de batterij na 6 jaar, omdat er weinig gepubliceerd bewijsmateriaal over dit systeem beschikbaar was. Rekening houdend met de technische beoordeling en het deskundig advies van Newcastle EAC, heeft de commissie ermee ingestemd dat de batterij minstens 6 jaar zou duren. Andere gegevens over de klinische effectiviteit op lange termijn, de voordelen van de kwaliteit van leven en de apparaatduurzaamheid van Axonics SNM-systeem bij mensen met een refractaire overactieve blaas, zouden welkom zijn. Het wordt aanbevolen dat artsen routinematig klinische en procedurele resultatengegevens verzamelen over SNM-systemen, waaronder Axonics.
3,733
3,045
0078db838440a002cd69c108438558e5be00cecd
nice
Implanteerbare hartmonitors om atriumfibrillatie na cryptogene beroerte te detecteren Implanteerbare hartmonitors om atriumfibrillatie na cryptogene beroerte op te sporen Bewijzende aanbevelingen voor implanteerbare hartmonitors om atriumfibrillatie na cryptogene beroerte op te sporen. # Aanbevelingen Het onthullen van LINQ wordt aanbevolen als een mogelijkheid om te helpen atriumfibrilleren na cryptogene beroertes, waaronder transient ischaemic attacks (TIA), alleen als: niet-invasieve controle van het elektrocardiogram (ECG) is gedaan en een hartcardiografische oorzaak van een beroerte nog steeds wordt vermoed. Clinici moeten overwegen of gehandicapte mensen ondersteuning nodig hebben van een verzorger om de MyCarelink Patient Monitor te helpen opzetten, om ervoor te zorgen dat gegevens van Reveal LINQ worden doorgegeven. Er is onvoldoende bewijs om de routinematige introductie van BioMonitor 2-AF (of het opvolger-instrument BIOMONITOR III) aan te bevelen of Rx te bevestigen om atriumfibrilleren te helpen opsporen na cryptogene hersenbloedingen. Verder onderzoek wordt aanbevolen om de diagnoseopbrengst (een maat voor hoeveel mensen met atriumfibrilleren) van deze middelen voor atriumfibrilleren te bepalen wanneer ze worden gebruikt bij mensen die een cryptogene hersenbloeding hebben gehad (zie rubriek 5.1). Waarom heeft de commissie deze aanbevelingen gedaan? Na een cryptogene beroerte (een beroerte zonder geïdentificeerde oorzaak) kunnen implanteerbare hartmonitors worden gebruikt voor langdurige controle om mensen te identificeren met atriumfibrilleren als men denkt dat dit een oorzaak van de beroerte is geweest. Uit klinische studies blijkt dat met behulp van onthullingen de opsporing van atriumfibrillatie bij mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad (met inbegrip van TIA). Als mensen dan een oraal antistollingsmiddel hebben, is het ook waarschijnlijk dat het aantal verdere beroertes of TIA's wordt verminderd in vergelijking met het gebruik van implanteerbare hartschermen. Zelfs na het in overweging nemen van deze onzekerheden heeft de commissie echter geconcludeerd dat de onthulling van linq waarschijnlijk nog steeds een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is, als het wordt gebruikt na niet-invasieve ECG en er geen andere oorzaak voor de beroerte is gevonden. Er is een onbeantwoorde behoefte voor mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad omdat er geen andere mogelijkheid is voor langetermijnbewaking voor vermoede atriumfibrillatie. Er is niet genoeg bewijs om aan te tonen of het gebruik van Adjustment Rx of BioMonitor 2-AF (of eerdere versies van de technologie) leidt tot een toename van atriumfibrillatie in vergelijking met het gebruik van implanteerbare hartmonitors bij mensen die een cryptogene hersenbloeding hebben gehad. Het bewijs van onthullingen kan niet gebruikt worden om beslissingen te nemen over de bevestiging van Rx of BioMonitor 2-AF. Dit is omdat de apparaten verschillende algoritmen gebruiken om mogelijke atriumfibrillatie-episodes te identificeren en het is niet zeker dat ze vergelijkbare prestaties zullen vertonen bij het opsporen van atriumfibrillatie bij mensen die een cryptogene hersenbloeding hebben gehad. Verder onderzoek is nodig om te achterhalen of deze middelen therapeutisch en kosteneffectief zijn. Daarom worden ze niet aanbevolen voor routinematige introductie in het NHS. Atriale fibrillatie is een soort aritmie die een onregelmatige of abnormaal snelle hartslag veroorzaakt. Het is de meest voorkomende aritmie. Als iemand atriumfibrillatie heeft, kloppen de bovenste kamers van hun hart (de atria) niet regelmatig, waardoor het hart minder effectief is in het bewegen van bloed in de ventrikels. Dit kan bloedstolsels veroorzaken die een beroerte kunnen veroorzaken. De abnormale elektrische impulsen in de hartspier die atriumfibrilleren veroorzaken kunnen persistent, permanent of intermitterend zijn. Paroxysmale atriumfibrillatie omvat intermitterende episodes die meestal minder dan 2 dagen duren en stoppen zonder behandeling. Als mensen een behandeling voor een beroerte ondergaan, worden ze getest op atriumfibrillatie, maar als ze paroxysmale atriumfibrillatie hebben, kan dat niet gebeuren bij de eerste evaluatie, of bij latere diagnostische tests. Verdere tests op langere termijn kunnen dit mogelijk opsporen, bijvoorbeeld door middel van hartslagmeters die gedragen of geïmplanteerd kunnen worden. Deze houden voortdurend de elektrische activiteit van het hart in de gaten terwijl een persoon zijn dagelijkse routine volgt. Implanteerbare hartbewakingen worden ook wel implanteerbare lusopnameapparatuur of invoegbare hartbewakingen genoemd. Zij controleren het hartritme langer dan hartslagmeters die van buitenaf worden gedragen (bijvoorbeeld Holter-bewakingen) en kunnen daarom worden gebruikt voor langdurige bewaking (potentiële ingrepen in de loop van jaren, in plaats van dagen) voor vermoede atriumfibrillatie. Implanteerbare hartschermen kunnen atriumfibrilleren identificeren en kunnen bijzonder nuttig zijn voor het identificeren van paroxysmale atriumfibrillatie bij mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad. Als mensen worden gediagnosticeerd met atriumfibrillatie, kunnen zij antistollingtherapie krijgen om het risico op een andere beroerte of TIA te verminderen. De schermen worden geïmplanteerd onder de huid van de borst van de persoon door middel van een kleine incisie onder plaatselijke verdoving. Zij kunnen een aantal jaren continu het hartritme controleren, gegevens opnemen als het apparaat een aritmie detecteert. De apparaten gebruiken algoritmen op basis van de functies van het cardiogram (ECG) voor het opsporen van potentiële atriumfibrillatie.De algoritme parameters kunnen worden aangepast aan de ECG-functies die worden geïdentificeerd en gemerkt als potentiële atriumfibrilleren. De opgenomen ECG's worden op afstand overgedragen aan de therapeuten, die bepalen of de persoon atriumfibrilleren heeft gehad.Zij besluiten vervolgens te blijven controleren of te behandelen. Een Renamic programmer voor de inbouwbare hartmeter. BioMonitor 2-AF wordt geïmplanteerd met behulp van een Fast Insertion Tool (FIT) accessoire kit. Eerst wordt er een incisie gemaakt van ten minste 1,5 centimeter. Dan wordt het FIT 1-hulpmiddel gebruikt om een zakje te vormen voor het apparaat onder de huid, en de FIT 2 wordt gebruikt om het apparaat te implanteren en te plaatsen. De levensduur van de batterij van het apparaat wordt geschat op 4 jaar, uitgaande van gegevens die eenmaal per dag van het apparaat worden gestuurd. De bioMonitor 2-AF controleert continu het hartritme en de ECG's worden automatisch geregistreerd wanneer atriumfibrillatie wordt waargenomen. Atriale fibrillatie wordt aangetoond op basis van onregelmatige RR-intervallen (het interval tussen hartslagen), afwezigheid van P-golven en atriumritme van meer dan 300 slagen per minuut. Parameters voor detectieinstellingen kunnen worden aangepast aan de gevoeligheid van atriumfibrillatie detectie. Er zijn ook standaardinstellingen voor parameters, zoals atriumfibrillatie gevoeligheid (beschreven in de producthandleiding). BioMonitor 2-AF kan ook andere hartaritmieën, zoals hoge ventriculaire snelheid, asystole, bradycardie en plotselinge ventriculaire val. De gegevens van de BioMonitor 2-AF worden elke dag automatisch en draadloos naar een zender gestuurd. De gegevens worden versleuteld en anoniem naar het Biotronik Home Monitoring Service Centre via mobiele telefoonnetwerken gestuurd. De gegevens worden in Duitsland opgeslagen en via een on line platform toegankelijk gemaakt voor artsen. Automatisch wordt een waarschuwing gestuurd naar de therapeuten wanneer een lezing wordt ontvangen die aan vooraf gedefinieerde criteria voldoet. De fabrikant van de BioMonitor 2-AF heeft de metingen uitgevoerd om een definitieve diagnose te kunnen stellen. ## BIOMONITOR III (Biotronik SE & Co KG) Tijdens de evaluatiefase van deze sturing heeft de fabrikant van de BioMonitor 2-AF een BIOMONITOR III gelanceerd, een nieuw implanteerbaar hartmeter, dat de bestaande versie vervangt. Het nieuwe apparaat gebruikt hetzelfde algoritme om atriumfibrillator op te sporen als de BioMonitor 2-AF. De voorspelde levensduur en de kosten zijn gelijk. Het bevestigingssysteem bestaat uit: een bevestigings-Rx invoegbare hartmeter (afmetingen 49.0 mm x 9.4 mm x 3.1 mm) een remote monitoringsysteem (het myMerlin-toepassing geïnstalleerd op een smartphone of een tablet) en het Merlin.net Patient Care Network (PCN) een Merlin Patient Care System en een magnet (om de invoegbare hartmeter te ondervragen en te programmeren). Het hartritme wordt continu gevolgd door bevestiging Rx, en ECG's worden automatisch geregistreerd wanneer atriumfibrillatie wordt aangetoond. Controleer of Rx 3 aspecten van ECG-spoor evalueert om potentiële atriumfibrillatie te identificeren: regelmaat van het ritmepatroon, variantie van RR-intervallen en hoe plotseling het ontstaan van aritmieën is. Alle drie de tests moeten atriumfibrilleren aangeven om de opname van episodes te activeren. De instellingen die gebruikt worden voor het opsporen van atriumfibrilleren kunnen worden gevarieerd, bijvoorbeeld om de duur van de episodes vast te stellen die nodig zijn om een opname te activeren. Het bedrijf zegt dat de app's nachts automatisch gegevens van het geïmplanteerde apparaat leest en de gegevens naar een databank stuurt via een cellulair of Wi-Fi-netwerk. Het beveelt aan dat een smartphone of een tablet met de app's nachts door het bed van de persoon wordt bewaard om de overdracht van gegevens mogelijk te maken. Het bevestigt dat Rx zijn draadloze communicatie versleutelt en stuurt slechts op elk moment een geauthoriseerde en gekoppelde myMerlin-app door. E-mails of SMS-meldingen kunnen worden gestuurd om te waarschuwen dat er een opname is gestuurd. Klinienten kunnen dan toegang krijgen tot overgedragen ECG-opnames op het Merlin.net via het inloggen met een gebruikers-ID en wachtwoord. De toegang tot het Merlin.net-systeem is beperkt tot geautoriseerde gebruikers die door de administrateur van de kliniek zijn ingesteld. Het onthullende LINQ insertable cordist monitoring system bestaat uit: een onthullend linq insertable cordist screen system (afmeting 45 mm x 7 mm x 4 mm) een optioneel onthullend patiëntassistent handheld, dat door de gebruiker op de implantaatonthulde LINQ-monitor wordt gehouden om een ECG-opname te beginnen of een gebeurtenis op het ECG te markeren, een remote monitoring system (een MyCarelink Patient Monitor), dat gegevens stuurt naar de MyCarelink netwerk cloud storage facility a MyCareLink Programmeur, een draagbaar computersysteem dat wordt gebruikt door een zorgverlener om de apparaten te programmeren. Een ECG-spoor wordt beoordeeld in twee minuten durende ramen die als positief worden beschouwd als atriumfibrillatie langer dan een programmeerbare drempel aanwezig is. Als het algoritme een potentiële episode van atriumfibrillatie detecteert, wordt het ECG-spoor opgeslagen. Het apparaat kan ook geprogrammeerd worden om alleen episodes op te slaan die gedurende een bepaalde periode (6, 10, 20, 30 of 60 minuten) blijven bestaan. Het totale atriumfibrilleren wordt ook berekend, bestaande uit alle 2-minuten durende ramen waarin atriumfibrillatie langer aanwezig was dan de drempelwaarde. Rhythm abnormaliteiten geregistreerd door Reveal LINQ worden draadloos doorgegeven aan de MyCarelink Patient Monitor en vervolgens naar een Carelink server in Nederland gestuurd. Doorgesluisde en opgeslagen gegevens worden versleuteld. Er wordt een waarschuwing gestuurd naar de arts wanneer het apparaat een afwijking van het ritme detecteert. Ze kunnen via de Carelink-website toegang krijgen tot de gegevens via een wachtwoord beschermde log-in. Als alternatief kan er dagelijks melding worden gemaakt van hartactiviteit. Het apparaat stuurt ook waarschuwingen als de batterij leeg is. Als het apparaat niet in staat is om te communiceren met Carelink, dan kan het als losgekoppeld worden geregistreerd. Het bedrijf biedt ook een triage- en bewakingsdienst (FOCUSON) aan om de ECG-opnames van Reveal LINQ te evalueren. De ECG's worden per e-mail of telefoon door de cardiologen en de ECG-technici van een Monitoring and Triaging Service Centre beoordeeld. Elke klinische relevante zaak die klinische actie of escalatie vereist, wordt per e-mail aan de NHS-therapeuten gemeld. Gedetecteerde episodes worden ingedeeld in kleur (rood, amber of groen). Het bedrijf zegt dat er op dezelfde werkdag op de hoogte wordt gebracht van rode gebeurtenissen vanaf het moment dat de overdracht tot de Carelink-netwerkdienst komt. Amber events worden per e-mail gemeld per volgende werkdag, en groene gebeurtenissen worden samengevat en gemeld in een wekelijkse e-mail. De klinische deskundigen zeiden dat als er geen atriumfibrillatie door een externe intramurale ECG-meter wordt aangetoond, het onwaarschijnlijk is dat de persoon verder zal worden gecontroleerd op atriumfibrillatie, tenzij er een implanteerbare hartmonitor beschikbaar is. Onopgemerkte atriumfibrillatie kan later worden vastgesteld als het symptomen veroorzaakt (bijvoorbeeld hartkloppingen), bij toeval bij een controle van de polsslag (bijvoorbeeld bij een bloeddrukbehandeling), of bij een onderzoek na een herhaalde beroerte of TIA. Daarom is de comparator geen verdere controle.# Bewijzen De raadgevende commissie voor diagnostiek heeft bewijsmateriaal uit verschillende bronnen onderzocht op implanteerbare hartmonitors (BioMonitor 2-AF, bevestig Rx en Reveal LINQ) om te beoordelen of er sprake was van paroxysmale atriumfibrillatie bij mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad. Onderzoek werd uitgevoerd bij mensen die een cryptogene CVA of een cryptogene transient ischaemic attack (TIA) of paroxysmale atriumfibrillatie hadden ondergaan. Vanwege het kleine aantal geïdentificeerde studies werd de eis van minstens 24 uur externe intramurale controle (ECG) zonder opsporing van atriumfibrillatie toegepast voordat de hulpmiddelen werden geïmplanteerd (volgens de huidige praktijk). Ook werden gegevens uit eerdere versies van de hulpmiddelen overwogen. Omdat slechts één studie (het Crystall-AF-onderzoek) aan de aanvankelijke toelatingscriteria van de EAG voldeed, heeft de EAG de onderzoekscriteria voor de opname van enkelarmige observationele onderzoeken aangepast, omdat de EAG van mening was dat gegevens van niet-cryptogene CVA-populaties de prestaties van het hulpmiddel bij personen met cryptogene CVA of TIA niet zouden weergeven, omdat niet-cryptogene CVA-populaties verschillende incidentiepercentages van atriumfibrilleren hadden. De EAG heeft echter een samenvatting gegeven van de studies die werden belicht door de fabrikanten van hulpmiddelen die niet in een cryptogene CVA-populatie werden uitgevoerd. De EAG wees er verder op dat de patiëntenpopulatie, de duur van de bewaking en het type atriumfibrillatie de prestaties van het apparaat zouden beïnvloeden. Een onderzoek (gerapporteerd in 6 publicaties) vergeleek de effectiviteit van het gebruik van 1 van de hulpmiddelen met conventionele follow-up: het Crystall-AF-onderzoek. Dit was een open-label, parallelle groep gecontroleerde studie die gebruik maakte van Reveal XT (een eerdere versie van Reveal LINQ). Het XT-model is groter. De EAG zei dat het bewijs van diagnostische nauwkeurigheidsstudies (zie rubrieken 3.48 en 3.49) suggereert dat onthulling LINQ meer specificiteit en gevoeligheid heeft dan de XT, gemakkelijker implanteert en minder complicaties veroorzaakt. Mensen van 40 jaar of ouder die een recente episode van cryptogene symptomatische TIA of recente episode van cryptogene ischemische CVA hadden Reveal XT (n=221) of conventionele follow-up zorg (n=220). Mensen met TIA werden alleen opgenomen als ze een zichtbaar laesie op MRI of CT hadden dat de symptomen van de TIA vertoonde, en ten minste 1 van de volgende symptomen: spraakproblemen, zwakheid van de ledematen of hemimanopsia. Follow-up in de controlegroep was ECG-bewaking naar eigen goeddunken van de onderzoeker op de plaats. De studie werd gedaan in 55 centra in 14 landen in Europa (geen in het Verenigd Koninkrijk), Canada en de VS. De EAG zei dat er vergelijkbare aantallen opnames waren tussen de twee wapens (behalve voor crossovers, zie punt 3.12). De EAG merkte op dat er weliswaar geen significante verschillen waren in de basale kenmerken tussen de onderzoeksarmen, maar dat er verschillen waren in het aantal personen met een Ovale Patent Foramen en de voorgeschiedenis van een eerdere CVA, maar dat deze klein waren en waarschijnlijk niet te wijten aan systematische problemen met randomisering. De klinische experts zeiden dat de populatie iets jonger was dan de mensen die verwacht werden in aanmerking te komen voor een implanteerbare hartmeter in het Verenigd Koninkrijk. Ook zou een hoger percentage TIA (in plaats van CVA) verwacht worden in de klinische praktijk (nabij 20%, in plaats van ongeveer 9% in elk van de onderzoeksarmen). De klinische deskundigen van de EAG zeiden dat de tests die in het onderzoek werden gebruikt om een beroerte als cryptogeen te definiëren in grote lijnen hetzelfde waren als wat er in het NHS zou worden gedaan. Pre-inrolment screening op atriumfibrillatie was Holterbewaking voor 71,2% van de mensen (mediaan duur van 23 uur, interkwartielbereik 21 uur tot 24 uur) en de overige mensen hadden alleen intramurale telemetrische bewaking.De EAG zei dat bijna 30% van de mensen geen poliklinische ECG-bewaking had (zoals aangegeven in het toepassingsgebied) en dat niet alle patiënten die wel ECG-bewaking hadden, het gedurende tenminste 24 uur hadden. Dit onderzoek werd gesponsord door Medtronic, producenten van het apparaat dat in het onderzoek werd gebruikt. De EAG zei dat de auteurs van de publicaties voor deze studie melding van werkgelegenheid, subsidies en persoonlijke kosten van dit bedrijf. Daarom heeft de EAG tijdens de raadpleging een enkelarmig observationeel onderzoek in cryptogene CVA-populaties (met inbegrip van TIA-populaties) uitgevoerd om de beschikbare gegevens over deze hulpmiddelen te identificeren. Biotronik heeft tijdens de raadpleging een technisch valideringsrapport ingediend waarin de nauwkeurigheid van BioMonitor 2-AF met onthullingen-LINQ werd vergeleken (zie punt 3.21). Er werden zes 26 observationele studies (gerapporteerd in 60 publicaties) gevonden, maar de resultaten werden niet per apparaat geëvalueerd. De EAG zei dat deze studies daarom geen gegevens bevatten voor BioMonitor 2-AF of Adjustment Rx, maar wel aanvullende gegevens uit het Crystall-AF-onderzoek. De meeste studies (17) gingen van 14 tot 1247. Er waren 5 retrotrospectieve studies (Asaithambi et al. 2018, Chalfoun et al. 2016, Heckle et al. 2018, Li et al. 2018, Salahuddin et al. 2015). Men heeft geen duidelijke methodologie gerapporteerd (Cotter et al. 2013). Ritter et al. (2013) heeft een binnen-patiënt vergelijking gemaakt met de ECG-bewaking van de Reveal XT en de 7-daagse Holter ECG. Choe et al. (2015) heeft de Crystall-AF-database gebruikt om te voorspellen hoeveel gevallen van atriumfibrillatie ontdekt zouden zijn door de Reveal XT-bewakingsstrategieën. Ziegler et al. Het Crystall-AF-onderzoek werd beoordeeld met behulp van het Cochrane-risico van vooroordeel 2.0-instrument. De volledige kwaliteitsbeoordeling vindt plaats in het diagnoserapport vanaf pagina 28. Er was enige bezorgdheid over het risico op vooroordeel omdat het onderzoek open-label was en niet alle mensen de willekeurige interventie hadden die vereist was in het onderzoeksprotocol (5,4% van de mensen die XT kregen toegewezen, kreeg conventionele follow-up; 2,7% van de mensen die conventionele follow-up kregen kreeg onthulling XT); ook werd de implantatie van het apparaat uitgesteld voor 11,5% van de mensen die onthullingen XT hadden ontvangen (mediaan duur van de vertraging was 6 dagen, interkwartiel bereik 1 dag tot 32 dagen). De EAG merkte op dat de resultaten geanalyseerd werden door intention-to-treat-populatie, waarbij patiënten betrokken waren die geen Reveal XT hadden ontvangen, of het conventionele follow-up hadden gekregen. Na twaalf maanden is slechts een klein aantal mensen gevolgd, dus de resultaten van 24 maanden en 36 maanden zijn waarschijnlijk minder betrouwbaar dan de resultaten van 6 maanden en 12 maanden, maar de richting van deze vooroordeel is onduidelijk. De EAG zei dat zij niet in staat was de 26 aanvullende studies formeel te beoordelen die niet zijn uitgevoerd in gecontroleerde onderzoeken, maar zij achtte ze allemaal een groot risico op vooringenomenheid vanwege hun ontwerpen met één arm. Vanwege de heterogeniteit tussen de onderzoeken achtte de EAG het niet gepast om de resultaten van deze studies te bundelen, waaronder het model van het gebruikte hulpmiddel, de detectie-instellingen, de patiënteigenschappen, de nauwkeurigheid van de beoordeling van de beroerte, de ernst van de indexslag, de definitie en de adjudicatie van atriumfibrilleren en de duur van de follow-up. Na 6 maanden werden er 19 mensen gediagnostiseerd met atriumfibrillatie in de XT-arm en 3 personen in de conventionele follow-uparm. Er werd op alle tijdstippen meer atriumfibrillatie waargenomen met Reveal XT (zie tabel 1). Er werd geen significante interactie aangetoond met XT, zonder verhoogde atriumfibrillatie in alle vooraf gedefinieerde subgroepen (leeftijd, geslacht, ras of etnische groep, index, aanwezigheid of afwezigheid van patent foramen ovale, en zonder CHADS2- score). De meeste mensen die atriumfibrillatie hadden ontdekt door Reveal XT waren asymptomatisch (34 van de 42 waargenomen bij 36 maanden). Maanden Openbaring XT: cumulatief aantal patiënten met aangetoonde (n) conventionele follow-up bij AF: cumulatief aantal patiënten met aangetoonde (n) Afkortingen bij AF, atriumfibrillatie; ITT, intentie om te behandelen. Alle 26 observationele studies rapporteerden atriumfibrillatie. De detectiecijfers varieerden sterk, van 6,7% tot 40,9% (de duur van de controle varieerde tussen de onderzoeken). Verschillende studies rapporteerden atriumfibrillatie- detectiecijfers over meerdere tijdstippen. De EAG zei dat de studies over het algemeen aantonen dat een minderheid van patiënten in de eerste maand (ongeveer 10% van de patiënten die in één jaar werden waargenomen) gediagnosticeerd werden. Ongeveer 70% tot 80% (van het totale aantal mensen met atriumfibrillatie ontdekt in een studie) werd gediagnosticeerd met 6 maanden, en een klein aantal na een jaar van controle. In twee observationele studies werd geschat hoeveel atriumfibrillatie-episodes zouden zijn aangetoond door intermitterende ECG-monitoring, waarbij gebruik werd gemaakt van datasets die werden geproduceerd door Reveal XT (in Crystall-AF; Choe et al. 2015) of onthullende LINQ (uit een groot register van patiënten met het hulpmiddel; Ziegler et al. 2017). In de studies werd aangenomen dat onthullingen voor 100% gevoelig waren. In de studies werd geschat dat zelfs de beste intermitterende ECG-monitoringstrategieën minder dan een derde van de atriumfibrillatie ontdekt zouden worden door onthullingen. Crystall-AF heeft geen resultaten gemeld voor de opsporing van andere hartpathologieën. In vijf niet-vergelijkende observationele studies werd melding gemaakt van incidentele opsporing van andere aritmieën.De EAG zei dat het percentage met andere aritmieën ongeveer 10% bedraagt van het totale aantal mensen in een studie. Dit bestaat voornamelijk uit bigeminie, pauze en bradycardie. In twee studies werd melding gemaakt van de afbraak van aritmieën en werden percentages van 1% gegeven (atriumflutter, hartstilstand, sick sinus node, bigeminie, ventriculaire tachycardie) tot 7% tot 8% (atrioventrikelblok en ventriculaire extra systole). Volledige details staan op pagina 51 van het diagnoserapport. De studies hebben niet aangetoond of de andere waargenomen aritmiën werden behandeld, of indien de resultaten werden verbeterd omdat deze aritmieën werden vastgesteld. Tijdens de eerste raadpleging over deze richtsnoeren heeft de producent van de BioMonitor 2-AF een niet gepubliceerd technisch valideringsrapport ingediend waarin de nauwkeurigheid van de onthullingen-LINQ en de bioMonitor-apparaten werd vergeleken met de nauwkeurigheid van de onthullingen-LINQ- en bio-Monitor-apparaten. Dit is gebeurd door het herschikken van ECG-gegevens die door een Holter-monitor zijn geregistreerd in een eerder onderzoek naar de detectie-elektroden van de onthullingen-LINQ- en bio-Monitor-apparaten. In het verslag werd gesteld dat het atriumfibrillatie-detificatie-algoritme van de bioMonitor 2-AF en BIOMONITOR III hetzelfde is, dat de resultaten van toepassing zijn op beide hulpmiddelen. De producent van BioMonitor merkte op dat alle ECG-gegevens die in het kader van het onderzoek in de hulpmiddelen werden ingebracht, minder dan 48 uur duurden en dat ze daarom alleen paroxysmale atriumfibrillatie-episodes vertegenwoordigden. In het onderzoek werd al dan niet aangetoonde atriumfibrillatie-episodes door middel van een klinische evaluatie van het ECG-spoor van de Holter-meter gebruikt voor het classificeren van ware en valse positieve en vals-negatieve atriumfibrillatie-episodes die door de Reveal LINQ en de BioMonitor werden waargenomen. De gevoeligheid van de atriumfibrillatie-episodes voor bioMonitor en reveal LINQ was respectievelijk 78,0% en 79,0%. De door de patiënt gemiddelde positieve predicatieve waarden waren 98,7% voor bioMonitor en 99,7% voor Reveal LINQ. In twee niet-vergelijkende observationele studies werd melding gemaakt van het aantal door de hulpmiddelen ontdekte episodes die niet als atriumfibrillatie door een therapeut waren bevestigd. (2018) rapporteerde 79,7% voor onthullingen LINQ en Israël et al. (2017) dat meer dan 90% van de waargenomen episodes niet werden bevestigd door evaluatie (openeling XT en BioMonitor). De EAG merkte op dat Medtronic had gezegd dat het aantal foutieve positieve waarschuwingen varieert afhankelijk van het gebruikte apparaatmodel en de door de operator geprogrammeerde configuratie voor detectie (met inbegrip van de periode van episodes). Gegevens over de nauwkeurigheid van het apparaat (voor alle hulpmiddelen) in niet-cryptogene cokepopulaties van door de fabrikanten geïdentificeerde studies worden later gepresenteerd (zie paragraaf 3.41). De EAG zei dat bij slechts 5 personen in de conventionele follow-up-arm van Crystall-AF (en geen na 24 maanden; zie tabel 1). Dit betekent dat het moeilijk is om conclusies te trekken over het effect van het gebruik van onthulling XT van de mediane tijd tot atriumfibrillatiegegevens. Atriale fibrillatie werd waargenomen bij meer mensen met een langere follow-up, waardoor de mediane tijd ook is toegenomen. Er was een grotere toename van de mediane tijd tot atriumfibrillatie met Reveal XT in vergelijking met conventionele follow-up op alle momenten. De EAG zei dat de lage detectiesnelheid van atriumfibrillatie in de conventionele follow-uparm de mogelijke oorzaak was van dit verschil. Er waren 18 observationele studies die de tijd rapporteerden vanaf het inbrengen van een apparaat tot atriumfibrillatie. De meeste mensen die werden gediagnosticeerd met atriumfibrilleren met Reveal XT begonnen met een oraal antistollingsmiddel (meer dan 90%) in de Crystall-AF-studie. De redenen waarom mensen niet begonnen met antistollingsmiddelen nadat ze werden gediagnosticeerd met atriumfibrilleren waren niet duidelijk. De EAG merkte op dat sommige mensen die in het onderzoek niet met atriumfibrilleren waren gediagnosticeerd, ook zijn begonnen met antistollingsmiddelen. Bij Crystal-AF werd geen melding gemaakt van een fout in de onthulling van XT, omdat het apparaat vroegtijdig moest worden verwijderd vanwege infectie of pocketerosie van 5 van de 208 (2,4%) personen bij 36 maanden. Drie niet-vergelijkende observationele studies rapporteerden hoeveel hulpmiddelen er tijdens de follow-up werden verwijderd. In christensen et al. (2014) werd de onthulling XT vroegtijdig verwijderd bij 5,7% mensen vanwege huidreacties en ongemak. Nog eens 3,4% van de mensen koos ervoor om het apparaat na meer dan 1 jaar te laten verwijderen, zonder dat atriumfibrillatie werd aangetoond. In Asaithambi et al. (2018) werd aanbevolen om de ontscheping van linq te laten verwijderen, en voor 0,9% van de mensen werden de hulpmiddelen verplaatst of verwijderd. In Crystall-AF werden geen gegevens gemeld in Crystall-AF of in de observationele studies. In Crystall-AF werd een niet-significante trend van minder terugkerende voorvallen (aanval of TIA) in de onthullings- XT-arm gemeld (zie tabel 2). Het onderzoek was niet mogelijk voor deze uitkomst. Het is niet duidelijk of de terugkerende beroerte of TIA-incidenten zich hebben voorgedaan bij mensen die al dan niet met atriumfibrilleren werden gediagnosticeerd. Month Reveal XT (n=221): mensen met een andere beroerte of TIA(n) Conventionele follow-up (n=220): mensen met een andere beroerte of TIA(n) Hazard ratio(95% CI) Niet gemeld (0,22 tot 1,80) (0,30 tot 1,97) Afkortingen: CI, betrouwbaarheidsinterval; TIA, tijdelijke ischemische aanval. De EAG zei dat de incidentie van apparaatgebonden schadelijke effecten (zoals pijn en infectie) relatief laag was voor mensen die XT-openbaar laten implanteren in Crystall-AF, maar dat de bijwerkingen wel tot verwijdering bij 2,4% van de patiënten leidden.Het percentage mensen met ernstige bijwerkingen was iets hoger voor onthulling XT (30,8%) dan conventionele follow-up (27,9%).Meer mensen hadden niet-ernstige bijwerkingen in de onthulling XT-arm (14,6%) dan in de conventionele follow-uparm (4,1%). Er werden geen details van deze voorvallen gemeld, en de EAG zei dat het onduidelijk was waarom er een verschil was tussen de onderzoeksarmen. Voor 5 niet-vergelijkende observationele studies waren er geen complicaties uit de procedure of de plaats van inbrengen gemeld bij de follow-up (de duur van de follow-up werd niet gespecificeerd) Merce et al. (2013), Reinke et al. (2018) en Ritter et al. (2013) voor Reveal XT; Poli et al. (2016) voor Reveal LINQ en XT; en Israël et al. (2017) voor Reveal XT en BioMonitor. Er werden geen gegevens gemeld in CrystalL-AF of de observationele studies. De EAG heeft een verhalende samenvatting gegeven van studies naar niet-cryptogene beroertepopulaties die door de fabrikanten van de hulpmiddelen zijn geïdentificeerd, en deze studies zijn niet uitgevoerd bij bevolkingsgroepen die uitsluitend een cryptogene beroerte of TIA hadden gehad, hoewel sommige in een "mixed" populatie bevonden (minder dan 50% van de onderzoekspopulatie had een cryptogene CVA of TIA-analyse werd niet verstrekt). Alle studies waren ofwel een enkelarmig observatorisch onderzoek, ofwel een beoordeling van de diagnostische nauwkeurigheid van de hulpmiddelen vergeleken met Holterbewaking. De EAG wees erop dat de prestaties van de hulpmiddelen afhankelijk zijn van de patiëntenpopulatie, het aantal atriumfibrilleren en het type atriumfibrilleren. Daarom zijn de resultaten van deze studies niet noodzakelijkerwijs representatief voor de prestaties van de hulpmiddelen bij mensen met cryptogene beroerte. De firma zei dat de studie van de Detect AF (Nölker et al. 2016) mogelijk relevant was voor de beoordeling van de bevestiging van Rx. De EAG merkte op dat het apparaat dat in Detect AF werd gebruikt het bevestigingsmodel DM2102 was. Dit is een ouder en groter model van de bevestiging van Rx. De EAG was niet zeker hoe de software in deze eerdere versie in vergelijking met de huidige versie van de bevestigende Rx. Detect AF was een toekomstgerichte observationele studie. Het onderzocht de diagnostische nauwkeurigheid van het bevestigingssysteem bij het opsporen van atriumfibrillatie in vergelijking met Holterbewaking (referentienorm) met het gelijktijdige gebruik van de hulpmiddelen. Bij de analyse per patiënt was de gevoeligheid van het bevestigingssysteem 100%, de positieve voorspellende waarde 64,0%, de specificiteit was 857% en de negatieve voorspellende waarde was 100%. Drie van deze studies (met inbegrip van gegevens over de nauwkeurigheid van de diagnose) werden niet gepubliceerd en werden als academisch of commercieel vertrouwen verstrekt, zodat hier geen details meer te melden waren. Reinsch et al. (2018) rapporteerde dat BioMonitor 2 met succes werd geïmplanteerd in een catheterisatielaboratorium met een gemiddelde tijd van de eerste snede tot de laatste hechting van 8 minuten (interkwartielbereik 7 minuten tot 10 minuten). Ooi et al. (2017) rapporteerde dat alle toevoegingen van het hulpmiddel werden gedaan bij de eerste poging in een katheterisatielaboratorium met een gemiddelde tijd van 9 minuten (interkwartielbereik van 5 minuten tot 14 minuten). Ooi et al. rapporteerde dat er bij het gebruik van het apparaat 1 pocket infectie was opgetreden. Reinsch et al. rapporteerde dat er geen implantaten in het onderzoek waren geïmplanteerd, en dat het apparaat moest worden verwijderd vanwege infectie met het apparaat. Reinsch et al. rapporteerde de resultaten van onderzoeken naar de tevredenheid van de patiënten: 7% van de ondervraagden rapporteerde matige tot ernstige pijn en 20% rapporteerde lichte pijn binnen 24 uur na het inbrengen van hulpmiddelen; één persoon rapporteerde een matige verslechtering in het dagelijks leven; 63% van de ondervraagden zei dat het cosmetische resultaat "zeer bevredigend" was en 30% zei "voldoend". De EAG heeft 5 door het bedrijf belichte studies besproken, waarvan er twee de kenmerkende nauwkeurigheid van de onthullingsmiddelen (per patiëntanalyse) vergeleken met die van Holter voor het opsporen van atriumfibrillatie (Hindricks et al. 2010 en Sanders et al. 2016). In Hindricks et al. (2010) werd Reveal XT gebruikt (het XPECT-onderzoek). In een ander onderzoek (Puerefellner et al. 2014) werden gegevens uit dit onderzoek gebruikt en werd de nauwkeurigheid geschat bij het aanbrengen van veranderingen in het atriumfibrillatie-opsporingsalgoritme. Deze gegevens over de P-golven werden gebruikt bij de indeling van patiënten, en deze algoritmewijziging werd toegepast in Reveal LINQ. Sanders et al. (2016) gebruikte Reveal LINQ. Een volgende studie (Puerefellner et al. 2018) werd gepubliceerd met behulp van deze gegevens (Puerefellner et al. (Reneal XT) XPECT dataset Puerefellner et al. 2014 (Reneal XT with P-sense enhancement) LINQ usability study Sanders et al. 2016 (Reneal LINQ) LINQ usability dataset Puerefellner et al. 2018 (Reneal LINQ with adaptive P-sense; TruRhythm) Sensibility (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) Accuracy (%) Positive predictive value, negatieve predictive value and accuratesse for the XPECT dataset calculated by the EAG using data in Puerrefellner et al. (2014). De EAG heeft 8 potentieel relevante lopende studies geïdentificeerd uit onderzoek naar onderzoeksregisters en elektronische databanken, naast de inzendingen van bedrijven, er zijn 3 lopende, willekeurige gecontroleerde onderzoeken naar de evaluatie van de Reveal LINQ. Hiervan zijn er 1 uitgevoerd bij mensen met cryptogene hersenbloedingen. Dit is een Canadese, willekeurige studie waarin de klinische en kostenefficiëntie van onthullingen van LINQ wordt vergeleken met externe kringloopregistratie bij 300 personen die een cryptogene hersenbloeding hebben gehad. Dit onderzoek is naar schatting afgerond in december 2019 (PERDIEM; NCT02428140). Een lopende studie die is geïdentificeerd is de beoordeling van de bevestigings-Rx: het SMART-register (NCT03505801). Dit is een studie na de goedkeuring die gepland is voor tenminste 2000 patiënten met bevestiging van Rx voor meerdere indicaties, met een geplande subsubjectanalyse voor cryptogene beroerte. De abstracte bevindingen rapporteerden dat 28 van 51 atriumfibrillatie-incidenten (55%) nauwkeurig werden aangetoond door onthullingen LINQ en 131 van 301 atriumfibrillatie-incidenten (44%) nauwkeurig door bevestiging Rx (p=0,13). De EAG zei dat de studies een verbeterde opsporing van atriumfibrillatie lieten zien door Reveal LINQ in vergelijking met Reveal XT. Wijzigingen in het algoritme zijn ook verbeterd, maar de resultaten moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat deze studies niet uitgevoerd werden bij mensen die een cryptogene beroerte hadden gehad. De EAG zei echter dat deze gegevens suggereren dat onthulling LINQ waarschijnlijk even doeltreffend is als onthulling XT, zo niet beter, bij het opsporen van atriumfibrillatie. Daarom rapporteerden de klinische gegevens van Crystall-AF (die gebruik maakt van de onthulling XT) een conservatieve schatting van de klinische effectiviteit van het hulpmiddel. Mittal et al. (2015) rapporteerde gegevens over ongewenste voorvallen uit 2 observationele studies die Reveal LINQ gebruikten. Een infectie kwam voor bij 1,5% van de mensen, een negatieve gebeurtenis in 4,0% en een ernstige negatieve gebeurtenis in 1,1%. De EAG heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van de gepubliceerde economische evaluaties van implanteerbare hartmonitors voor de opsporing van atriumfibrillatie bij personen met cryptogene hersenbloedingen. Er waren 5 studies die voldeden aan de criteria voor de opname van EAG. Daarvan hebben er 2 de kostenefficiëntie van Reveal XT vergeleken met de standaardzorgbewaking (DeAngelis et al. 2016 en Diamantopoulos et al. 2016). In een andere studie werd de bioMonitor 2-AF beoordeeld (Maervoet et al. 2017; nadere gegevens verstrekt als niet gepubliceerd rapport en model door de fabrikant van het apparaat als commercieel vertrouwen), en 2 studies wezen er niet op welke implanteerbare hartbewaking werd beoordeeld (Quiroz et al. 2017 en Thijs et al. 2018). Dit onderzoek was een kosten-batenanalyse, een vergelijking van het gebruik van Reveal XT bij mensen die een cryptogene beroerte of TIA hebben gehad met conventionele follow-up, zoals beoordeeld in de Crystall-AF-studie. Er werd een Markov-modelstructuur gebruikt met 3 belangrijkste gezondheidstoestanden voor atriumfibrillatiestatus: vrij, ontdekt en onopgemerkt. De deterministische basiscase leverde een incremental cost-activity ratio (ICER) op van £17.175 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) verkregen voor Reveal XT in vergelijking met standaardzorg (£2,587 hogere kosten, 0.151 extra QALY's). De EAG was van mening dat de resultaten van dit model potentieel onbetrouwbaar waren omdat er onduidelijkheid bestond over de wijze waarop de parameters in het model werden geschat: de schatting van de effecten van de behandeling door middel van indirecte vergelijking, de incidentie van atriumfibrilleren en de detectiepercentages die in de analyse werden gebruikt, waren bijzonder onduidelijk. De onderzoekers gebruikten indirecte vergelijkingen om de gevarenratio's te schatten ten gunste van antistollingsmiddelen op het voorkomen van ischemische beroertes, bloedingen, intracraniële bloedingen, extracraniële bloedingen en sterfte; de EAG probeerden deze cijfers te verifiëren, maar was niet in staat om te controleren omdat er onvoldoende details waren in de publicatie over de wijze waarop de indirecte vergelijkingen werden uitgevoerd en hoe de publicatie die de analyse aantoonde. De EAG was ook van mening dat de schatting van een aantal van de gevarenratio's gebrekkig zou zijn, bijvoorbeeld omdat de auteurs een schatting hadden gemaakt van de gevarenratio voor de aanpassing van de sterfte in het model, maar de gebruikte brongegevens zijn gebaseerd op gestandaardiseerde sterfteratio's. De EAG heeft een economisch model van de novo ontwikkeld om de kostenefficiëntie te beoordelen van het gebruik van implanteerbare hartmonitors (BioMonitor 2-AF, bevestig Rx of onthullen LINQ) om te beoordelen op vermeende paroxysmale atriumfibrillatie bij mensen die een cryptogene beroerte (met inbegrip van TIA) hebben gehad. Voor het daaropvolgende antistollingsmodel op lange termijn paste de EAG een gepubliceerd economisch model aan om het langetermijneffect van mensen met aangetoonde atriumfibrillatie (antistollingsbehandeling) of ongezien atriumfibrilleren (resten op antibloedplaatjestherapie met clopidogrel) te modelleren. Dit is het model "aanpassing van direct oraal antistollingsmiddel (DOAC)" (Sterne et al. 2017 en Welton et al. 2017). Mensen gaan het model in na een atriumfibrillatie in een put, waarna klinische voorvallen zich kunnen voordoen. (antistollingsmiddelen of antibloedplaatjestherapie). De EAG heeft een economisch model ontwikkeld met twee fasen: de eerste fase (een Excel-model ontwikkeld door de EAG) heeft ofwel een controle op het vermoeden van paroxysmaal atriumfibrilleren na een cryptogene beroerte (met inbegrip van TIA) met implanteerbare hartmonitors, ofwel een conventionele follow-up.Iedereen start het model met antibloedplaatjestherapie (clipidogrel) voor de preventie van beroertes.Iedere drie-maanden cyclus in het model heeft een deel van de mensen atriumfibrilleren.Voor mensen met een implanteerbare hartmeter worden alle gevallen van atriumfibrilleren waargenomen, en de behandeling wordt omgezet in antistollingsmiddelen (atriumfibrillatief aangetoond).Voor mensen met conventionele follow-up wordt een deel van de mensen met atriumfibrilleren waargenomen (en schakelen op antistollingsmiddelen) maar de meeste zijn niet (atriumfibrillatief ongemerkt) en blijven op anticompleettherapie. De populatie in het model bestond uit mensen die een cryptogene beroerte (met inbegrip van TIA) hadden gehad, toen er sprake was van paroxysmaal atriumfibrillatie. Deze mensen hadden minstens 24 uur externe intramurale ECG-bewaking gehad die geen atriumfibrillatie had aangetoond. De kenmerken waren gebaseerd op de populatie in de Crystall-AF-studie, met een gemiddelde leeftijd van 61 jaar en ongeveer 65% van de veronderstelde mannen. In het model gebruikte de EAG gegevens uit de controlearm van Crystall-AF voor de comparator. De mensen in het onderzoek werden beoordeeld op geplande bezoeken (elke 3 maanden) en ongeplande bezoeken als ze symptomen van atriumfibrillatie hadden. De diagnosegegevens van Crystal-AF werden gebruikt voor het aantal mensen met atriumfibrillatie die werden aangetoond door een implanteerbare hartmeter of door conventionele follow-up. Er werden geen gelijkwaardige gegevens geïdentificeerd voor BioMonitor 2-AF of Adjustment Rx (of de huidige versie van de Reveal LIMQ). Daarom dacht de EAG dat de werkzaamheid voor alle apparaten gelijk was. Een gepubliceerd model (Sterne et al. 2017 en Welton et al. 2017; het model "adjusted DOAC") werd gebruikt om klinische resultaten op langere termijn te modelleren voor mensen met atriumfibrillatie die wordt waargenomen (behandeling met een antistollingsmiddel) of niet wordt aangetoond (behandeling met een antibloedplaatjesmiddel). Medtronic biedt ook een optionele triagedienst voor gebruik met Reveal LINQ (FOCUSON) die in scenario-analyses is opgenomen. Er waren 2 kostenopties inbegrepen: £187 per patiënt per jaar of £374 per patiënt per apparaat. De EAG had geen rekening gehouden met de kosten voor de evaluatie van waarschuwingen die door de hulpmiddelen in de basiskast werden veroorzaakt. In het basiscase schatte de EAG de kosten voor implantatie van de hulpmiddelen op £24,17. Dit was gebaseerd op advies van de klinische experts over het betrokken personeel (cardioloog en verpleegkundige) en de tijd die werd genomen voor de procedure (10 minuten). De kosten voor het verwijderen van de hulpmiddelen werd geschat op £238, gebaseerd op NHS-referentiekostenschema 2017/18 (EY13Z verwijdering van de ecardiocardiocardiocardiocardiocardiograaf, political setting, behandelings-functie 320). De kosten voor het implanteren van de hulpmiddelen waren niet inbegrepen in de analyse van de EAG. De kosten per cyclus in het model zijn berekend op basis van het percentage mensen dat elke drie maanden een test moet ondergaan of geen tests hoeft te ondergaan in het onderzoek.De kosten per eenheid van de controle waren £141 op basis van het NHS-referentiekostenschema 2017/18 (HRG-code EY51Z ECG-bewaking of stresstests). De EAG ging ervan uit dat mensen met een implanteerbare hartbewaking per maand na de procedure 1 face-to-face follow-up krijgen en vervolgens op afstand worden gecontroleerd. Voor mensen in de conventionele opvolgingsarm die geen atriumfibrillatie heeft aangetoond, wordt na 1, 3, 6 en 12 maanden na de follow-up benoemingen uitgegaan, op basis van medisch deskundig advies. De kosten van de DOAC's en clopidogrel zijn overgenomen uit de BNF september-maart 2019-editie.De kosten van acute en chronische gezondheidsincidenten zijn afkomstig van NHS-referentiekosten of Luengo-Fernandez et al. (2013). De EAG heeft een systematische herziening uitgevoerd om relevante nutswaarden vast te stellen voor de actualisering van het aangepaste DOAC-model. Er waren 2 papers (Bergh et al. 2010 en Luengo-Fernandez et al. 2013) met relevante nutswaarden voor ischaemische beroertes, intracraniale bloedingen, hartinfarcten en TIA-gebeurtenissen, opgenomen in het model en werden gebruikt om het aangepaste DOAC-model bij te werken. In de basiscaseanalyse werden de volgende veronderstellingen toegepast (naast die welke in de vorige paragrafen zijn beschreven): De prevalentie van atriumfibrillatie bij deze populatie was gelijk aan het detectiepercentage in Crystall-AF. Onthulling LINQ was even goed als onthulling XT (het hulpmiddel dat in Crystall-AF wordt gebruikt voor het opsporen van atriumfibrillatie. BioMonitor 2-AF en bevestiging Rx waren gelijkwaardig aan onthulling XT of onthulling LINQ voor het opsporen van atriumfibrillatie. De detectie van atriumfibrillatie werd beperkt tot 3 jaar voor biomonitor 2-AF, hoewel de fabrikant zei dat de levensduur van de batterij naar verwachting 4 jaar zou zijn. Zodra atriumfibrillatie werd aangetoond, werden alle patiënten antistollingsmiddelen aanvaard. DOAC's waren de enige antistollingstherapieën die werden aangeboden (het gebruik van warfarine werd onderzocht in een scenario-analyse). Bij de eerste raadpleging over deze richtsnoeren werden fouten geïdentificeerd. NICE heeft opdracht gegeven tot een herziening van het model door de NICE Decision Support Unit (DSU) die de codering heeft gevalideerd en een verdere kleine fout heeft gecorrigeerd. De bijgewerkte resultaten van de DSU voor de kosten-efficiëntie werden verstrekt voor de derde vergadering van het comité (zie tabel 5 voor deterministische resultaten). Probabilistische resultaten (afgegeven in paragraaf 3.72) en deterministische resultaten waren vergelijkbaar. De ICER's in tabel 5 werden geproduceerd door middel van afzonderlijke vergelijkingen van elk van de drie implanteerbare hartmonitors met conventionele follow-up.Het lagere aantal QALY's dat door Adjustment Rx wordt geproduceerd, is omdat de batterij geacht wordt 2 jaar te duren, in plaats van 3 jaar. De EAG merkte op dat als de levensduur van de bio-Monitor AF-batterij 4 jaar was, in plaats van 3 jaar, zoals in het model wordt aangenomen, het apparaat meer gevallen van atriumfibrilleren zou kunnen opsporen dan in de analyses is vastgelegd. De volledige incrementaire analyse is weergegeven in tabel 6. De EAG adviseerde dat de resultaten van de bio-Monitor AF en de Rx bevestigend moeten worden bekeken met voorzichtigheid omdat ze zijn gebaseerd op een sterke veronderstelling van gelijkwaardigheid met de Reveal LINQ. Het verschil in kosten tussen de bio-Monitor AF en de Reveal LINQ-methode is te wijten aan het verschil in kostenniveau van de totale kosten (£) Total QALY's Incremental cost (£) Increal QALY's ICER (£) De EAG heeft een aantal scenario-analyses uitgevoerd om het effect van sommige van de in het model gemaakte veronderstellingen te beoordelen. Geselecteerde resultaten zijn weergegeven in tabel 7. Scenario Revelal LINQ ICER (£ vergeleken met conventionele follow-up) BioMonitor 2-AF ICER (£ vergeleken met conventionele follow-up) Bevestig Rx ICER (£ vergeleken met conventionele follow-up) Basiscase Toevoeging van FOCUSON triageservice verleend door Medtronic voor Reveal LINQ-optie 1: £187 per patiënt per jaar NA NA Addition of FOCUSON triage service provided by Medtronic for Reveal LINQ Optie 2: one-off fee of £374 per patiënt per apparaat NA NA NA NA NA Addition of FOCUSON triage service provided by Medtronic for Reveal LINQ Afkortingen: AF, atriumfibrilleren; DOAC, direct oraal antistollingsmiddel; ICER, incremental cost-activity ratio; NA, niet van toepassing. De DSU leverde bijgewerkte probabilistische gevoeligheidsanalyse voor de derde commissievergadering. De ICER's in tabel 8 werden geproduceerd door afzonderlijke vergelijkingen van elk van de drie implanteerbare hartmonitors met conventionele follow-up. Soort bewaking Totale kosten (£) Total QALYs Incremental costs (£) Incremental QALYs ICER (£) Conventional follow-up Reveneal LINQ BioMonitor AF Adjustment Rx Consortation Rx De deskundige van de patiënt heeft de commissie verteld hoe zij, wanneer iemand een beroerte of een transient ischaemic attack (TIA) heeft zonder aanwijsbare oorzaak, kan leven in angst voor een andere beroerte. Dit is omdat hij weet dat de oorzaak van de beroerte niet wordt behandeld. Dit kan hen angstig maken en vaak om gerust te zijn bij de huisarts. Paroxysmale atriumfibrillatie is vaak een oorzaak van cryptogene beroerte. Maar het wordt vaak niet aangetoond omdat het niet aanwezig is wanneer iemand zijn eerste beoordeling heeft. Als atriumfibrillatie wordt vastgesteld, hebben de klinische experts het belang onderstreept van het aanbieden van antistollingsmiddelen, in plaats van antibloedvattherapie, om het risico van een verdere beroerte of TIA te verminderen. De deskundige van de patiënt heeft uitgelegd dat mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad meestal jonger zijn dan mensen die een beroerte met een bekende oorzaak hebben gehad. Een patient-deskundige zei dat de bewaking op dit moment vaak atriale fibrillatie mist bij mensen die een beroerte hebben gehad, die baat zouden kunnen hebben bij de behandeling. De commissie kwam tot de conclusie dat het identificeren van de oorzaak van een cryptogene beroerte belangrijk is om het risico op een nieuwe beroerte of TIA te verminderen. Technologieën die paroxysmale atriumfibrillatie kunnen identificeren die door de huidige post-stroke follow-uptests is gemist, zouden aanzienlijke voordelen kunnen hebben voor mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad. Technologieën die de Paroxysmale Atriale detectie van atriumfibrilleren verbeteren na cryptogene CVA of TIA kunnen aanzienlijke voordelen hebben voor mensen: implanteerbare hartmonitors kunnen mensen geruststellen die een cryptogene CVA of TIA hebben gehad, en hun verzorgers. De enige studie die door de externe beoordelingsgroep (EAG) is geïdentificeerd, heeft uitgewezen dat de werkzaamheid van het gebruik van een implanteerbare hartmeter vergeleken wordt met de conventionele follow-up na een cryptogene hersenbloeding. De klinische experts hebben gezegd dat het belangrijk is dat er een niet-invasieve ECG-bewaking wordt uitgevoerd voordat een implanteerbare hartbewaking wordt overwogen. Zij hebben ook gezegd dat de bewakingsduur in de NHS kan verschillen. Holter-bewakingen worden doorgaans 24 uur tot 7 dagen gebruikt. Niet iedereen in de Crystall-AF had een politische ECG-bewaking voordat er een implanteerbare hartbewaking werd uitgevoerd. NHS. De deskundige van de patiënt zei dat, als atriumfibrillatie vermoed wordt na een beroerte of TIA, mensen vaak bang kunnen zijn dat nieuwe symptomen verband houden met de aandoening, en dat ze ze moeten melden aan hun arts. Een continue ECG-meter kan mensen geruststellen dat als ze symptomen hebben, de meter alle atriumfibrillatie kan opsporen die ze veroorzaakt heeft, en gebruikt kan worden om de aandoening te bevestigen of uit te sluiten. Omdat de apparaten mensen op afstand kunnen controleren, kan het nodig zijn minder vervolgbesprekingen na een cryptogene beroerte te verrichten. Dit kan vooral ten goede komen aan mensen die in afgelegen gebieden wonen, ver van een ziekenhuis. De patient-deskundige zei dat na een beroerte mensen langdurig vermoeid zijn. Reizen naar vervolgbesprekingen kan vermoeiend, kostbaar en tijdrovend zijn. De klinische experts zeiden dat in de huidige praktijk de hoeveelheid test op atriumfibrillatie varieert als een implanteerbare hartmeter niet wordt gebruikt, maar dat het waarschijnlijk minder is dan in Crystall-AF. Zij zeiden ook dat mensen alleen opnieuw kunnen worden getest op atriumfibrillatie als zij een andere beroerte hebben. De commissie heeft geconcludeerd dat de test op atriumfibrillatie in de controlearm van Crystall-AF meer kan zijn dan de NHS, die de verhoogde opbrengst van mensen met atriumfibrillatie kan onderschatten, die voor de interventiearm wordt gemeld. In het Crystall-AF-onderzoek werd gebruik gemaakt van onthullings-XT, een voorgangermodel van onthullingen-LINQ. Er zijn veranderingen aangebracht in het atriumfibrillatie-opsporings-algoritme dat nu wordt gebruikt in onthullingen-LINQ. Er waren aanwijzingen dat dit de mogelijkheid tot opsporing van atriumfibrillatie had verbeterd. De klinische experts zeiden dat de atriumfibrillatie-opsporings-algoritmen in andere apparaten van de fabrikanten dezelfde kenmerken van een ECG kunnen gebruiken om potentiële atriumfibrilleren te detecteren, maar hoe deze eigenschappen worden gebruikt om te bepalen of atriumfibrilleren waarschijnlijk aanwezig is, of om een atriumfibrillatie te classificeren als atriumfibrillatie of een ander type van atriumfibrillatie, kan verschillen tussen apparaten. De commissie heeft vastgesteld dat de ECG-uitgang van een Holter-monitor niet hetzelfde is als het signaal dat een implanteerbare hartmeter ontvangt. De resultaten kunnen daarom worden beschouwd als kunstmatige en niet als klinische realiteit. De commissie was van mening dat deze studie niet kon aantonen dat de Reveal LINQ- en BioMonitor-apparaten vergelijkbaar waren bij het opsporen van atriumfibrillatie in een cryptogene cokepopulatie. De commissie heeft echter te veel onzekerheid over de vraag of de gegevens gebruikt kunnen worden om de prestaties van de BioMonitor 2-AF-Rx aan te tonen voor het opsporen van atriumfibrillatie bij mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad. Op deze apparaten zou kunnen worden toegepast. In het Crystall-AF-onderzoek ontdekte XT meer mensen met atriumfibrillatie dan conventionele follow-up (zie tabel 1). Er waren ook minder beroertes of TIA's in de onthullings-XT-arm van het onderzoek (zie tabel 2). Vanwege de duur van de follow-up en de monstergrootte, is het werkelijke effect van het middel op het verminderen van de incidentie van beroertes of TIA's onzeker; het betrouwbaarheidsinterval van 95% voor de gevarenratio op 12 maanden was 0,22 tot 1,80. De commissie kwam echter tot de conclusie dat er goede aanwijzingen waren dat het onthullen van XT meer mensen met atriumfibrilleren dan conventionele follow-up was, en dat dit waarschijnlijk gezien zou worden in de klinische praktijk. De omvang van een daaropvolgende vermindering van beroerte of TIA-voorval is echter onzeker. Op basis van de gegevens van de Crystall-AF-studie is de omvang van elke vermindering van verdere CVA of TIA als gevolg van het gebruik van een implanteerbare hartmeter onzeker (zie rubriek 4.5). De EAG heeft gebruik gemaakt van diagnostische rendementsgegevens van Crystall-AF om de toename te schatten van gevallen van atriumfibrillatie die door implanteerbare hartmonitors worden vastgesteld (vergeleken met conventionele follow-up). Vervolgens heeft zij een bestaand model gebruikt (Sterne et al. 2017 en Welton et al. 2017) om het effect te schatten van daaropvolgende antistollings- of antibloedplaatjesbehandeling op de incidentie van klinische voorvallen zoals beroertes. De commissie was van mening dat het absolute risico van een beroerte kan verschillen tussen mensen met permanente of aanhoudende atriumfibrillatie en mensen met paroxysmale atriumfibrillatie. TIA's waren het er echter over eens dat bij gebrek aan langetermijngegevens de aanpak van de EAG om bewijsmateriaal over de omvang van atriumfibrillatie, het effect van diagnose op de keuze van de behandeling en het effect van behandeling op de incidentie van latere klinische voorvallen zoals CVA en TIA in het economische model te koppelen, geschikt was voor besluitvorming. De commissie achtte het echter niet opportuun om de kosten-batenanalyse voor biomonitor 2-AF te beoordelen (zie rubriek 4.6). Bij gebrek aan klinische of vergelijkende gegevens voor deze hulpmiddelen bij personen die een cryptogene beroerte hebben gehad, heeft de commissie besloten dat het niet gepast was om de kosten-batenanalyse voor biomonitor 2-AF of bevestiging van Rx te overwegen. Bij gebrek aan klinische of vergelijkende gegevens voor deze hulpmiddelen bij personen die een cryptogene beroerte hebben gehad, heeft het comité besloten dat de kosten-batenanalyse voor biomonitor 2-AF of adjustment Rx. Het economisch model van de EAG omvat niet de gevolgen van de implantatie van het implantaat. De EAG heeft verklaard dat het aandeel van de mensen die niet-ernstige ongewenste voorvallen hebben gehad, in Crystall-AF is gemeld, maar dat er geen details zijn over de oorzaak van deze voorvallen. De EAG kon dan ook geen kosten of disutiliteiten omvatten die door deze voorvallen in het model zijn veroorzaakt. De klinische deskundigen en patiëntendeskundigen hebben gezegd dat er een aantal kleine problemen zijn veroorzaakt door de hulpmiddelen, zoals irritatie en pijn bij het aanbrengen of verwijderen, of dat iemand per ongeluk het apparaat via de huid blootstelt, maar dat deze niet gebruikelijk zijn en geen ernstige gevolgen hebben. De EAG heeft de controlearm van de Crystall-AF-studie gebruikt om de huidige praktijk te modelleren ("conventionele follow-up"). De commissie heeft eerder geconcludeerd dat dit zou kunnen leiden tot meer controle op vermoede atriumfibrillatie dan zou worden gedaan in de NHS (zie rubriek 4.4). Dit kan de verhoogde diagnostische opbrengst van atriumfibrillatie voor onthullende linq in het model een conservatieve schatting maken, maar het kan ook betekenen dat het model de kosten voor de bewaking van atriumfibrilleren in de huidige praktijk overschat. De EAG heeft een scenarioanalyse uitgevoerd waarin geen verdere controle op atriumfibrillatie werd uitgevoerd in de huidige praktijk (dat wil zeggen dat er geen mensen met atriumfibrillatie werden waargenomen of de kosten voor controle inbegrepen). waarschijnlijk overschat is in het basiscasemodel, waardoor de basiscase ICER met ongeveer £ 1.300 per QALY is gedaald. De EAG verklaarde dat dit te wijten was aan een gebrek aan gegevens over het aantal waarschuwingen dat door het apparaat is geproduceerd. De klinische experts zeiden dat het apparaat valse positieve waarschuwingen zou produceren. Anekdotisch bewijsmateriaal verschilde van mening over de effecten van foutieve positieve waarschuwingen op de werkdruk. Een klinische expert zei dat waarschuwingen van de hulpmiddelen meerdere uren per dag kunnen opleveren voor de beoordeling van de elektrophysiologen, hoewel dit grotendeels gebaseerd was op waarschuwingen van mensen met syncope. Een andere klinische expert zei echter dat het minimaal tijd kost om waarschuwingen te evalueren die zijn verkregen voor mogelijke atriumfibrillatie (minder dan 10 seconden), en dat de toename van de werkdruk voor technici minimaal zou zijn. De klinische experts benadrukten dat het aantal waarschuwingen op grote schaal kan verschillen tussen mensen en merkten op dat hart-physiologen de waarschuwingen moeten triageren. De EAG deed 2 scenario-analyses, waaronder de kosten van een optionele triagedienst voor waarschuwingen van Medtronic voor Reveal LIMQ. De klinische experts hebben gezegd dat de gebruikte kosten (187 pond per patiënt per jaar of 347 pond per patiënt) een realistische schatting zijn en als een redelijke indicatie kunnen worden beschouwd voor de kosten van triaging-alarmen in het NHS. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er onzekerheid bestaat over het vermoedelijke aantal valse waarschuwingen dat LINQ genereert bij mensen die een cryptogene beroerte hebben gehad als ze in de normale klinische praktijk worden gebruikt, en over de gevolgen voor de diensten. Tijdens de eerste vergadering van de commissie was de commissie bezorgd over het verschil tussen de deterministische en probabilistische basiscaseresultaten van de EAG. Bij de tweede vergadering van de commissie heeft de EAG bijgewerkte analyses ingediend waarin een fout in de modelcode die werd gebruikt om de probabilistische gevoeligheidsanalyse uit te voeren werd gecorrigeerd. De bijgewerkte resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse van de basiscase waren nu vergelijkbaar met de deterministische resultaten. Tijdens de eerste vergadering van de commissie was de commissie bezorgd over het feit dat de modelresultaten niet realistisch zouden zijn (het oplappen van de geldigheid van het gezicht) vanwege het kleine aantal totale QALY's dat in het model is geproduceerd. De EAG verklaarde verder dat het cohortmodel een beginleeftijd had van 62 jaar, had allemaal een beroerte of een TIA, en had allemaal een atriumfibrillatie. Daarom waren zij van mening dat het opgewekte aantal QALY's niet realistisch was. Tijdens de eerste raadpleging over deze leidraad werd in het model een foutje vastgesteld. Bij de herziening van het model heeft de EAG een andere fout vastgesteld. NICE heeft opdracht gegeven tot een herziening van het model door NICE's Decision Support Unit (DSU). De DSU controleerde het model en corrigeerde een andere kleine fout. Bijgewerkte modelresultaten werden gepresenteerd tijdens de derde commissievergadering, en de commissie kwam tot de conclusie dat, gezien de herziening van het model, de correcties die werden aangebracht aan het model en de toelichtingen, het herziene model geschikt was voor besluitvorming. De klinische experts verklaarden dat de meeste asymptomatische niet-atriale fibrillatiemiddelen die door implanteerbare hartmonitors worden ontdekt, geen verandering in de zorg tot gevolg zouden hebben. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van de hulpmiddelen de opsporing van niet-atriale fibrillatiemiddelen kan verhogen, maar dat de omvang van deze toename en de klinische betekenis van deze pijnstillers en de daaruit voortvloeiende gevolgen voor de resultaten van de patiënt, zeer onzeker zijn. De basisgeval kan overschatten hoeveel controle op atriumfibrilleren in de huidige praktijk wordt uitgevoerd, waardoor het aantal vals positieve waarschuwingen van Revalel LIMQ afneemt, en dit in het economische model leidt tot een verhoging van het ICER-model volgens het model van de EAG, naar aanleiding van de herziening en wijziging van de DSU-richtlijn. De bijgewerkte kosten-batenanalyse voor de onthullingen van de derde vergadering was nu lager dan de resultaten van een eerder economisch model dat ook gegevens uit Crystall-AF (Diamantopoulos et al. 2016) gebruikte; zie de paragrafen 3.53 en 3.54). De bijgewerkte basiscase van de EAG ICER was 10,342 pond in vergelijking met 17.175 pond per QALY gewonnen voor Diamantopoulos et al. en de aanvullende QALY's waren vergelijkbaar (0,14 en 0,15%). De EAG verklaarde dat het verschil tussen de resultaten van de modellen werd veroorzaakt door verschillen in de manier waarop het effect van de antistollingsbehandeling werd gemodelleerd. Vanwege de verschillen in modelstructuren, de resultaten en de mechanismen die gebruikt werden om de resultaten te schatten, achtte de EAG een directe vergelijking van de parameters die in elk model werden gebruikt om moeilijk en potentieel niet erg informatief te zijn. De commissie herinnerde eraan dat de omvang van elke vermindering van de verdere beroerte of de TIA veroorzaakt door het gebruik van de hulpmiddelen onzeker was (zie rubriek 4.5). De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over de meest geschikte methode voor het modelleren van de effecten van antistollingsbehandelingen. De acute en post-stroke hulpprogramma's waren lager in het Diamantopoulos et al.-model, dat ook zou hebben bijgedragen aan het verschil tussen de aanvullende QALY's tussen de modellen. Bij overleg merkten verschillende belanghebbenden op dat het onderliggende model is ontwikkeld (gerapporteerd in Sterne et al.) voor een primaire populatie van beroertes. De EAG verklaarde ook dat zij aangepaste parameters in het model hadden (bijvoorbeeld het risico van verdere beroertes, TIA, systemische embolisme, intracraniale bloedingen) voor een secundaire populatie. De effecten op langere termijn van antistollings- en antibloedplaatjesbehandeling bij deze populatie, maar de verschillende parameters die in de modellen EAG's en Diamantopoulos et al. worden gebruikt, zullen waarschijnlijk geen invloed hebben op de besluitvorming. Het comité was van mening dat de kosten-batenanalyse van het model van de EAG vrijwel identiek was aan de deterministische waarde.Het deterministische basisgeval voor de onthulling van linq vergeleken met de conventionele follow-up was £10,342 per QALY. Als de evaluatie van de atriumfibrillatie in de conventionele opvolgingsarm wordt verwijderd van het basismodel van de EAG, neemt de ICER met ongeveer £1300 per QALY toe. Als echter de kosten van de controle op de atriumfibrillatie niet meer worden opgenomen in de standaardbewaking, dan is dat onwaarschijnlijk (zie punt 4.11). Bovendien zijn de kosten voor de herziening van de waarschuwingen van de Reveal LINQ niet opgenomen in het basismodel. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de meest plausibele ICER voor onthullingen-LINQ waarschijnlijk minder dan £20.000 per QALY zal bedragen. De verschillende parameters die in de modellen van de EAG's en Diamantopoulos et al. worden gebruikt, zullen waarschijnlijk geen invloed hebben op de besluitvorming. De meest plausibele ICER voor de onthullingen van linq is waarschijnlijk minder dan £20.000 per verkregen QALY. De opnamecriteria voor Crystall-AF omvatten een eis voor een 12-lead ECG en 24-uurs ECG-bewaking voor atriumfibrillatie om de diagnose van cryptogene CVA vast te stellen (voor gebruik van een implanteerbare hartmonitor). De hoeveelheid atriumfibrillatie die in deze studiepopulatie werd aangetroffen, werd gebruikt voor de kosten-batenanalyse van de Reveal LINQ in deze evaluatie. Tijdens de raadpleging hebben de belanghebbenden benadrukt dat langere duur niet-invasieve schermen (dat wil zeggen, schermen die niet geïmplanteerd zijn) steeds meer beschikbaar zijn en in twijfel worden getrokken of dit gevolgen zou hebben voor de kostenefficiëntie van Reveal LINQ. De commissie herinnerde eraan dat klinische deskundigen hebben benadrukt dat de niet-invasieve bewaking pas zou worden toegepast nadat alle beschikbare niet-invasieve bewakingsmaatregelen waren uitgevoerd. De EAG merkte op dat de langere duur van een niet-invasieve bewaking van maximaal een maand geen grote gevolgen zou hebben voor de kostenefficiëntie van het onthullende LINQ. Zij baseren hun commentaar op een verkennende modelanalyse waarin werd aangenomen dat iemand met atriumfibrillatie in de eerste maand van Crystall-AF geen implanteerbare hartmonitor zou hebben gehad (het verminderen van de kenmerkende opbrengst voor onthullende LINQ in het model). De klinische experts hebben benadrukt dat het belangrijk is dat niet-invasieve ECG-bewaking eerst wordt uitgevoerd voordat LINQ in overweging wordt genomen, en dat het type en de duur van niet-invasieve bewaking zal verschillen door de lokale beschikbaarheid van het NHS. De commissie heeft geconcludeerd dat het belangrijk is dat het gebruik van Reveal LINQ alleen plaatsvindt als paroxysmale atriumfibrillatie nog wordt vermoed nadat niet-invasieve ECG-monitoring is uitgevoerd. De commissie was het erover eens dat onthullingen van LINQ waarschijnlijk een klinische werking zou hebben omdat het meer mensen zou identificeren die atriumfibrilleren na een cryptogene beroerte of TIA dan de huidige praktijk. De commissie herinnerde eraan dat technologieën die de opsporing van paroxysmale atriumfibrilleren na een cryptogene beroerte of TIA verbeteren, substantiële voordelen zouden kunnen hebben voor patiënten. Bovendien is er een onbetwistbare behoefte aan langetermijnbewaking voor atriumfibrilleren na een cryptogene beroerte of TIA (zie rubrieken 4.1 en 4.2). De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER voor onthullingen van LINQ waarschijnlijk minder dan £20.000 per QALY zal bedragen (zie punt 4.15). Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat het noodzakelijk is dat het apparaat wordt gebruikt voor een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. De commissie was van mening dat er geen aanwijzingen waren dat de bioMonitor 2-AF en de bevestiging van Rx (of eerdere versies) even doeltreffend waren als de onthullingsmiddelen bij het opsporen van atriumfibrillatie bij mensen met cryptogene beroerte. De commissie merkte op dat het moeilijk was om hierover goede vergelijkende gegevens te verkrijgen. Alleen diagnostische gegevens over de opbrengst van een onthullingssysteem waren beschikbaar voor de kostenefficiëntie van het model. Bij de raadpleging (Yokokawa et al. De studie heeft echter aangetoond dat het haalbaar was om een onderzoek te doen waarin de effectiviteit van verschillende implanteerbare hartmonitors werd vergeleken om atriumfibrillatie bij een cryptogene beroertepopulatie op te sporen. De commissie merkte op dat artsen de implantatie van het hulpmiddel met patiënten moeten bespreken en advies moeten geven over de MyCarelink Patient Monitor, die moet worden opgezet om ritmeafwijkingen te kunnen doorgeven die door onthullen LIMQ zijn geregistreerd.De commissie heeft vastgesteld dat gehandicapten wellicht een verzorger nodig hebben om de MyCarelink Patient Monitor te helpen opzetten om de overdracht van gegevens te garanderen. # Onderzoeksoverwegingen # Verdere bewijzen zijn nodig om de effectiviteit van BioMonitor 2-AF aan te tonen en Rx te bevestigen om atriumfibrilleren bij mensen met cryptogene beroertes te detecteren.
12,466
9,975
b013d86396855a0cd28a14bc5743b910014f59b3
nice
Avelumab met axitinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom Avelumab met axitinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom Avelumab met axitinib voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom Avelumab met axitinib wordt aanbevolen voor gebruik in het kader van het geneesmiddelenfonds voor kankerbestrijding (Bavencio) met axitinib (Inlyta) voor onbehandeld gevorderd niercarcinoom bij volwassenen. Uit klinische onderzoeken blijkt dat voor mensen met onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom, avelumab plus axitinib, de duur van de ziekte toeneemt zonder dat de ziekte erger wordt dan die van sunitinib. Uit de resultaten van het eerste onderzoek blijkt dat avelumab plus axitinib ook toeneemt hoe lang mensen met de ziekte leven. Dit is echter onzeker omdat de eindresultaten van het onderzoek nog niet beschikbaar zijn. Avelumab plus axitinib kan kosteneffectief zijn, maar er is meer bewijs nodig: langere termijn follow-up van patiënten in JAVELIN Renal 101 zou helpen bij het aanpakken van de onzekerheden over hoe lang mensen leven, en hoe lang ze leven zonder dat hun ziekte erger wordt. Het economische model zou de behandelingspatiënten in het NHS moeten weerspiegelen na avelumab plus axitinib. Daarom wordt avelumab plus axitinib aanbevolen via het Cancer Drugs Fund, terwijl verdere gegevens worden verzameld en het economische model wordt bijgewerkt.# Informatie over avelumab met axitinib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Avelumab (Bavencio, Merck-Pfizer) met axitinib (Inlyta, Pfizer) "is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met gevorderd niercelcarcinoom". Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen De doseringsschema's zijn beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken van axitinib en de samenvatting van de productkenmerken van axitinib. Axitinib is verkrijgbaar in 4 sterkten, die allemaal in verpakkingen van 56 tabletten worden geleverd: £703,40 voor 1-mg-tablets, £2,110,20 voor 3-mg-tablets, £3,517,00 voor 5 mg-tablets en £4,923,80 voor 7-mg-tablets (zonder BTW; indiening door bedrijven); er is een commerciële regeling voor avelumab plus axitinib. Dit maakt avelumab plus axitinib beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van de bedrijven om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door 2 bedrijven: Merck KGaA en Pfizer Ltd, een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat is opgesteld door middel van betrokkenheid met belanghebbenden. De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische fase een oplossing voor één probleem moest worden gevonden: in vergelijking met tivozanib is overeengekomen dat de schattingen van de overleving van avelumab plus axitinib in het model gebaseerd moeten zijn op meta-analyses van het netwerk, en niet op meta-analyses van het netwerk, dat er nog onduidelijkheden zijn die verband houden met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 3, bladzijde 35) en hiermee rekening moet worden gehouden bij de besluitvorming. Tot de eerstelijnsbehandelingsmogelijkheden in de klinische praktijk voor mensen met gevorderd niercelcarcinoom behoren pazopanib, sunitinib, tivozanib en, voor mensen met een ziekte die als tussen- of gering risico is ingedeeld, cabozantinib. Nivolumab met ipilimumab en pembrolizumab met axitinib kan bij deze beoordeling geen vergelijkingsmateriaal zijn, omdat ze niet in de klinische praktijk worden toegepast. Nivolumab met ipilimumab wordt aanbevolen via het geneesmiddelenfonds voor kanker (en dus niet routinematig in gebruik wordt genomen) en pembrolizumab met axitinib wordt beoordeeld door NICE. Laterelijnbehandelingen omvatten alleen axitinib, nivolumab, cabozantinib, lenvatinib met everolimus en everolimus. Het Cancer Drugs Fund klinische lead en de klinische experts verklaarden dat, indien mensen een eerstelijnsbehandeling zouden krijgen met avelumab (een checkpoint inhibitor) plus axitinib (een tyrosine kinase inhibitor), zij later in de behandelingsroute niet in aanmerking zouden komen voor de NHS voor nivolumab (een andere checkpoint inhibitor) of axitinib monotherapie. Het comité merkte op dat elk ziektemodel dit zou moeten weerspiegelen, maar het huidige model niet. De klinische experts verklaarden ook dat zij de beste behandelingen in eerste instantie zouden kunnen aanbieden. Het Cancer Drugs Fund klinische lead en de klinische experts verklaarden dat als patiënten avelumab plus axitinib de eerste lijn hebben, er belangstelling zou zijn voor patiënten en therapeuten bij het gebruik van de huidige first-line behandelingen, zoals sunitinib in de tweedelijn. Het oorspronkelijke primaire doel was de superioriteit van avelumab plus axitinib aan te tonen bij het verlengen van de progressievrije overleving bij alle patiënten in het onderzoek, maar de onderzoekers veranderden het protocol tijdens het onderzoek, omdat de resultaten van andere onderzoeken suggereerden dat avelumab plus axitinib de algehele overleving in de subpopulatie zou kunnen verbeteren, oftewel bij de subpopulaties van PDL1-positieven. in de besluitvorming. De bedrijven verklaarden dat de eerste tussentijdse analyse van JAVELIN Renal 101 een voordeel oplevert voor progressievrije overleving van avelumab plus axitinib boven sunitinib en dat de bedrijven het onderzoek hebben voortgezet om de totale overleving te evalueren.De bedrijven hebben 2 data-sancties ingediend uit het onderzoek: tussentijdse analyse 1 (1 juni) en tussentijdse analyse 2 (januari) De commissie merkte op dat avelumab plus axitinib effectiever was in het verbeteren van progressievrije overleving vergeleken met sunitinib bij de eerste tussentijdse analyse (hazard ratio 0,69, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,56 tot 0,84). De commissie merkte ook op dat de resultaten voor algehele overleving van JAVELIN Renal 101 onvolwassen waren (minder dan de helft van de 535 sterfgevallen die nodig waren voor de geplande definitieve analyse had plaatsgevonden bij de reductie van gegevens van januari 2019) en de resultaten lieten een hazard ratio zien van 0,80 (95% CI 0.06 tot 1,03). Het comité kwam tot de conclusie dat avelumab plus axitinib de progressievrije overleving in vergelijking met sunitinib verhoogt, maar voegde daaraan toe dat de onvolwassen gegevens van de bedrijven tot gevolg hadden dat er onzekerheid bleef bestaan over de vraag of avelumab plus axitinib de totale overleving in vergelijking met sunitinib verlengt en, zo ja, hoeveel. Het belangrijkste bewijs is afkomstig van de JAVELIN Renal 101-studie: "Avelumab plus axitinib is effectiever dan sunitinib voor het verlengen van de progressievrije overleving, maar het algemene voordeel van de overleving is onzeker". Er zijn geen gegevens beschikbaar om de langetermijneffecten van avelumab plus axitinib te informeren. Gezien het ontbreken van rijpe onderzoeksgegevens voor de totale overleving, heeft de commissie onderzocht of er andere gegevens waren om de effectiviteit na verloop van tijd te informeren: De klinische experts hebben verklaard dat er geen aanwijzingen zijn voor de langetermijnresultaten van overleving van avelumab plus axitinib of andere checkpoint-remmers in gevorderd niercelcarcinoom. De commissie stelde vast dat er al eerder een onderzoek met axitinib was geweest (JAVELIN Renal 100), waarbij slechts 55 patiënten betrokken waren, maar de commissie dacht dat zij het behandelingseffect van avelumab plus axitinib gedurende een langere periode zou kunnen informeren.De commissie was het erover eens dat aanvullende gegevens waarschijnlijk de algemene overlevingseffecten op langere termijn van avelumab plus axitinib zouden kunnen aangeven. (i) De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen verschilt van die in JAVELIN Renal 101. (i) De commissie heeft aangegeven dat een dosis op basis van gewicht voor avelumab werd gebruikt in JAVELIN Renal 101, terwijl in de vergunning een vaste dosis is vermeld. De klinische experts hebben verklaard dat er geen aanwijzingen zijn dat de resultaten bij mensen met kanker die gekenmerkt worden door een duidelijke histologie algemeen toepasbaar zijn (of niet) voor mensen met een ziekte die gekenmerkt wordt door een niet-heldere histologie. Daarom is er een argument om avelumab plus axitinib te beperken tot mensen met een duidelijke ziekte. De klinische experts hebben echter vastgesteld dat de situatie vergelijkbaar is met die bij andere eerstelijnsbehandelingen voor gevorderd niercelcarcinoom. De commissie was het erover eens dat dit een gebied was dat verder onderzocht moest worden. De bedrijven hebben daarom indirect avelumab plus axitinib vergeleken met deze vergelijkende onderzoeken door middel van meta-analyses voor progressievrije en algemene overleving.De bedrijven bouwden netwerken op voor: de gehele populatie voor het gehele risico (met inbegrip van de behandelingen avelumab plus axitinib, sunitinib, tivozanib en pazopanib) en de populatie met een tussen- of een laag risicoziekte (met inbegrip van de behandelingen avelumab plus axitinib en cabozantinib).Het comité was het ermee eens dat voor de economische modellen, pazopanib dezelfde effectiviteit had als sunitinib, wat het comité had aanvaard in de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van geavanceerde nier- en nierkanker en nivolumab met ipilimumab. De vergelijking met sunitinib en pazopanib was het meest relevant voor de besluitvorming Er waren verschillende problemen met het gebruik van de netwerkmeta-analyses om avelumab plus axitinib te vergelijken met tivozanib: Om de totale overleving te schatten, gebruikten de bedrijven sunitinib en sorafenib als schakels in het netwerk. De 2 onderzoeken waarin sunitinib werd vergeleken met sorafenib (Eichelberg et al. 2015 en Tomita et al. 2017) hadden een willekeurig sequentiële opzet (dat wil zeggen, patiënten werden gerandomiseerd naar sunitinib gevolgd door sorafenib, of sorafenib gevolgd door sunitinib). Een groot deel van de patiënten die deel uitmaakten van alle onderzoeken die in het netwerk waren opgenomen, had na progressie een volgende behandeling gehad, wat wellicht geen afspiegeling was van de NHS-praktijk, en die hun leven zou hebben verlengd.De ERG verklaarde dat een "verbindingsnetwerk" een alternatieve benadering zou zijn om de effectiviteit van avelumab plus axitinib te schatten in vergelijking met tivozanib.De commissie merkte op dat in eerdere richtlijnen voor de beoordeling van de tivoxanib-technologie, de conclusie was dat tivozanib "op zijn best" was, vergelijkbaar met sunitinib of pazopanib. Cancer Drugs Fund klinische aanwijzing dat tivozanib minder vaak werd gebruikt dan de andere comparatoren in de klinische praktijk, en daarom besloot het dat het prioriteit zou geven aan vergelijkingen met sunitinib en pazopanib. De bedrijven verklaarden dat sommige van de proefresultaten in de netwerken een inbreuk leken te maken op de aanname van de evenredige risico's, dat zij 2 sets van netwerkmeta-analyses deden, een standaard Bayesiaanse netwerkmeta-analyse, die evenredige risico's veronderstelde.De uitkomst hiervan was een hazard ratio voor avelumab plus axitinib vergeleken met elke comparator in het toepassingsgebied. In de andere set werden de bedrijven geen evenredige risico's op zich genomen. In plaats daarvan werden parametrische curven aangebracht op gegevens van elke behandelingsarm van elk onderzoek in het netwerk om de tijdsverschillende behandelingseffecten te schatten. Deze schattingen van de waarschijnlijkheid van progressievrije en algehele overleving bij 1, 2 en 10 jaar voor elke behandeling in het model. De bedrijven kozen voor de laatste benadering voor hun basisgeval. De ERG was tevreden met de methodes en de beweegredenen voor beide benaderingen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de methodologische problemen en de onvolwassen gegevens die het model informeren, deze resultaten onzeker hebben gemaakt. Het onderzoek naar de vergelijking van tivozanib met sorafenib (Motzer et al. 2013) maakte crossover mogelijk van sorafenib naar tivozanib over de progressie van de ziekte (61% van de patiënten die vooruitgang boekten op de overgang van sorafenib naar tivozanib). De commissie stelde vast dat de resultaten van JAVELIN Renal 101 het effect weerspiegelden van behandelingen die een tweede lijn kregen en daarna werden gegeven (zie rubriek 3.1). De bedrijven verklaarden dat de resultaten van het onderzoek tegen avelumab plus axitinib waren bevooroordeeld, omdat een aanzienlijk hoger percentage van de patiënten nivolumab in de sunitinib-arm had dan in de avelumab plus axitinib-arm. De bedrijven beweerden ook dat het aandeel van de patiënten in het onderzoek met nivolumab na progressie van de ziekte op sunitinib hoger was dan verwacht in de NHS-praktijk. Om het effect hiervan te onderzoeken, pasten de bedrijven de resultaten van het onderzoek aan met behulp van de methode voor structurele onregelmatigheden. De commissie was zich ervan bewust dat in het NHS van sommige patiënten verwacht zou worden dat nivolumab na sunitinib zou worden gebruikt, terwijl van geen van de patiënten verwacht zou worden dat ze nivolumab na avelumab plus axitinib zouden krijgen. Daarom was de aanpassing van de bedrijven niet gepast. De commissie kwam tot de conclusie dat zij liever had gezien dat de bedrijven zich hadden aangepast voor alle vervolgbehandelingen die tijdens het onderzoek werden aangeboden en die geen deel zouden uitmaken van een routinematige NHS-behandelingsroute, waarbij een passende aanpassingsmethode werd toegepast. Voor avelumab plus axitinib en voor sunitinib werden de behandelingskosten geschat op basis van de daaropvolgende behandelingen die werden gegeven in de desbetreffende behandelingsarm in JAVELIN Renal 101. Alle andere eerstelijnsbehandelingen in het model werden geacht hetzelfde te zijn als sunitinib. De commissie erkende dat het belangrijk was om alle behandelingen te kennen die werden aangeboden in het onderzoek waarvan bewezen is dat ze het leven verlengen, maar werden niet routinematig in gebruik genomen in het NHS. Het model van het bedrijf werd echter uitsluitend gebruikt voor de daaropvolgende behandelingen die werden genomen door meer dan 10 mensen in beide behandelingsarmen van JAVELIN Renal 101. De commissie stelde vast dat dit waarschijnlijk weinig effect had op de kosten-batenanalyses, gezien het geringe aantal patiënten, maar dat het geen afspiegeling was van de klinische praktijk in Engeland. De commissie was het ermee eens dat het model van de basiscase zou hebben gezien waarin de gegevens van de studies werden aangepast aan zowel de effecten als de kosten van de daaropvolgende behandelingen die in de NHS-praktijk worden aangeboden. De bedrijven maakten gebruik van een economisch model van partitioned survival, waaronder 3 gezondheidstoestanden: pre-progress, post-progress en de dood. De patiënten zouden een eerstelijnsbehandeling kunnen krijgen met avelumab plus axitinib, sunitinib, pazopanib of tivozanib. De bevolking met een gemiddeld en slecht risico kan avelumab plus axitinib of cabozantinib hebben. Als de ziekte zich ontwikkelt, kunnen de patiënten een aantal andere behandelingen volgen, afhankelijk van de behandeling die zij in eerste instantie hebben ondergaan.De commissie heeft geconcludeerd dat het modeltype geschikt was voor en consistent met de benadering die bij andere onderzoeken voor niercelcarcinoom werd toegepast. De commissie stelde vast dat alle extrapolaties fundamenteel onzeker waren vanwege het ontbreken van gegevens over de overleving op lange termijn, en dat alleen gegevens over de algemene overleving op langere termijn aan bod zouden kunnen komen op basis van een exponentiële functie (die door de ERG werd aanbevolen) die na 18 tot 20 jaar klinische onweerlegbare resultaten oplevert voor de algehele overleving van patiënten die behandeld werden met avelumab plus axitinib.De commissie erkende dat het gebruik van een exponentiële curve veronderstelt dat het behandelingsvoordeel constant blijft, omdat de relatieve risico's constant blijven, wat waarschijnlijk meer zou zijn om klinische ervaring met checkpoint-remmers weer te geven. Hij was het er ook over eens dat de bedrijven de voorkeur zouden hebben gegeven aan een expliciete presentatie van het gemodelleerd behandelingseffect voor de totale overleving in de loop van de tijd. De gegevens op korte termijn die het model informeren (de gemiddelde follow-up bedroeg 12 maanden of minder) maakten een grote variatie op de overlevingsschatting afhankelijk van de keuze van de extrapolatiecurve, bijvoorbeeld in het model van het bedrijf na 5 jaar, het percentage patiënten dat behandeld werd met avelumab plus axitinib: % met behulp van een Gommperz-functie % met behulp van een log-normal functie.De bedrijven pasten de parametrische curven onafhankelijk van de overlevingsgegevens van elke comparator, maar presenteerden niet expliciet de gevarenschema's, zodat de commissie niet kon zien wat het impliciete behandelingseffect was gedurende de periode van het model. Het comité merkte op dat het protocol van JAVELIN Renal 101 en de vergunning voor het in de handel brengen niet gepaard gaan met het stopzetten van de behandeling.Het klinische lood van het Cancer Drugs Fund bevestigde dat herbehandeling met avelumab plus axitinib of een tweedelijns checkpoint-remmer niet beschikbaar zou zijn voor patiënten die eerder behandeld werden met avelumab plus axitinib.De klinische experts verklaarden dat het stoppen van de behandeling na 2 jaar voor sommige patiënten redelijk zou zijn, omdat klinische ervaring met andere kankers aantoont dat voor een kleine groep patiënten hun ziekte een blijvende reactie op checkpoint-remmers blijft. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen bewijzen waren om een stoppende regel te ondersteunen en dat dit niet in het model thuishoort. In verband met de regel van het stoppen, gingen de bedrijven ervan uit dat twee derde van de patiënten die de behandeling hebben stopgezet, gedurende hun gehele leven een voordeel zouden hebben voor de behandeling, en dat een derde van de patiënten het behandelingseffect zou verminderen (dat wil zeggen meer dan twee jaar, het effect van de behandeling zou afnemen tot dat van het comparator). De ERG presenteerde scenario's waarin werd onderzocht wat het effect zou zijn van het verdwijnen van het behandelingseffect (dat wil zeggen dat alle patiënten zonder behandeling een volledig behandelingseffect hadden) maar de commissie was niet duidelijk hoe de ERG het behandelingseffect en de stoppende regel had afgeschaft (zie paragraaf 3.15). De commissie kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren om te ondersteunen welk deel van de patiënten na beëindiging van de behandeling een langdurig behandelingseffect zou hebben gehad. Het comité was het hiermee eens. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de meest rijpe gegevens beschikbaar zijn voor een algemene en progressievrije overleving, zij waarschijnlijk de onzekerheid niet substantieel zouden verminderen (zie rubriek 3.14). Het is niet gepast om een stoppende regel in het economisch model op te nemen, maar de bedrijven gingen er oorspronkelijk vanuit dat de behandeling met avelumab plus axitinib na 2 jaar behandeling zou worden stopgezet, of de ziekte van een patiënt al dan niet is doorgegaan. Na dit, en ondanks het stopzetten van de behandeling, gingen de bedrijven ervan uit dat: twee derde van de patiënten een levenslange behandelingsvoordeel zou blijven genieten. De commissie was het erover eens dat sommige van de oorspronkelijke veronderstellingen in het basiscasemodel van de Commissie juridische zaken en interne markt niet haalbaar waren: de commissie ging verder met de herziening van de door de ERG gepresenteerde verkennende scenario's, waarvan sommige (maar niet alle) gebruik maakten van sommige van de voorkeursveronderstellingen van de commissie: geen stoppende regel verwijderde behandelingseffect zoals gemodelleerd door een reeks van totale survival extrapolaties, waaronder de exponentiële curve.Het cumulatieve effect van de voorkeursveronderstellingen van de commissie verhoogde de basiscase van de bedrijven boven wat wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen.De commissie kwam tot de conclusie dat avelumab plus axitinib niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik. De commissie is tot de conclusie gekomen dat avelumab plus axitinib niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik, en heeft vervolgens onderzocht of het aanbevolen kan worden voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom binnen het Kanker Drugs Fund. De commissie heeft de regelingen besproken die NICE en NHS England in het jaar 2016 hebben goedgekeurd voor het Fonds voor Kankermiddelen, en heeft nota genomen van de richtsnoeren voor de methoden van het NICE's Cancer Drugs Fund (addendum). Het comité was het erover eens dat de eerste twee onzekerheden opgelost zouden kunnen worden door het verzamelen van verdere gegevens. Het ging in op een voorstel van de bedrijven om avelumab plus axitinib in het kader van een beheers- en toegangsovereenkomst op te nemen in het kader van een beheers- en toegangsovereenkomst.Daarin zouden de bedrijven verdere gegevens verzamelen uit klinische studies, en zouden avelumab plus axitinib tegen een gereduceerde prijs aan het NHS verstrekken voor de duur van de beheerde toegangsovereenkomst.De commissie was het erover eens dat avelumab plus axitinib een plausibel potentieel voor kostenefficiëntie zou bieden, maar alleen indien de bedrijven zich zouden bezighouden met de bezorgdheid van de commissie over de modellen (zie paragraaf 3.20) wanneer er rijpe gegevens beschikbaar zouden zijn en de richtsnoeren zouden worden herzien.Het comité was ervan overtuigd dat de voorgestelde prijsregeling de klinische onzekerheid over de overleving, terwijl avelumab plus axitinib in het Cancer Drugs Fund is. Op basis van de overwegingen in paragraaf 3.19, was het comité van mening dat het bij de herziening van de richtsnoeren de voorkeur kon geven aan avelumab plus axitinib voor gebruik in het Cancer Drugs Fund. De commissie was het erover eens dat aan het einde van de periode in het Cancer Drugs Fund, bij de herziening van de richtsnoeren, de voorkeursveronderstellingen moeten worden opgenomen (tenzij nieuw bewijsmateriaal anders aangeeft): geen stopregel (zie rubrieken 3.16 en 3.17) bewijsmateriaal en kosten aangepast aan de daaropvolgende behandelingen die in de NHS-praktijk worden toegepast, inclusief aanpassingen voor behandelingen die niet beschikbaar zijn in het NHS-onderzoek (zie rubrieken 3.12 en 3.13) en een rechtvaardiging voor de methoden die worden gebruikt om vervolgbehandelingen te volgen (zie punt 3.12), een reeks van onderzoeken naar algehele overlevingsoverlevingen, met inbegrip van de exponennentiële curve (zie punt 3.14), het modelmatige algehele overlevingsbehandelingseffect ten opzichte van comparatoren, expliciet gepresenteerd (zie punt 3.14). De commissie heeft het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologiemethodes, waarin werd erkend dat de ondernemingen geen bewijzen hebben ingediend om avelumab plus axitinib te ondersteunen als een behandeling met het einde van het leven. De commissie heeft vastgesteld dat de grens van het lagere betrouwbaarheidsinterval van het gemiddelde totale overlevingspercentage meer dan 24 maanden bedroeg. De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen van de bedrijven in hun verklaring dat, in de cruciale studies van de door NICE aanbevolen first-line monotherapieën voor acuut niercelcarcinoom (sunitinib, pazopanib, tivozanib en cabozantinib), de mediane totale overleving van 21.8 tot 30.3 maanden. Als zodanig voldoet avelumab plus axitinib niet aan de criteria voor de behandeling met acute niercellen aan het einde van het leven. De klinische experts verklaarden dat zij avelumab plus axitinib als innovatief beschouwen omdat het de eerste combinatie is van een checkpoint-remmer en een tyrosinekinase-remmer die in licentie is gegeven voor gebruik bij patiënten met onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom. De commissie was van mening dat de behandeling niet vernieuwend is, maar dat de daarmee samenhangende voordelen van behandeling waarschijnlijk worden opgenomen in de voor de kwaliteit aangepaste levensverwachtingberekeningen.
4,710
3,567
21fc3a8a0cdc2721e47be7eebc8d01bbd8efae18
nice
Op hoge gevoeligheid gebaseerde troponinetests voor de vroegtijdige uitbanning van NSTEMI Hoge gevoeligheids-troponinetests voor de vroegtijdige uitbanning van NSTEMI (mycardinfarct zonder ST-segment elevation). # Aanbevelingen De volgende hoge gevoeligheids-troponinetests worden aanbevolen als optie voor de vroegtijdige uitbanning van niet-ST-segment elevation myocardinfarct (NSTEMI) bij mensen die worden gepresenteerd aan een spoedafdeling met pijn op de borst en vermoed acuut kranssyndroom: toegang tot hoge gevoeligheids-troponine Elecsys Troponin T-high sensitive assay Elecsys Troponin T-high sensitive STAT assay VIDAS High sensitive Troponin I assay VItros High sensibility Troponin I Assistance. De tests worden aanbevolen voor gebruik met verschillende vroegtijdige regulout teststrategieën naast het klinische oordeel, waaronder: een enkel monster op presentatie met behulp van een drempel op of vlakbij de detectiegrens, die zal verschillen afhankelijk van het gebruik van de test. Als dit monster positief is, mag het niet worden gebruikt om te heersen in NSTEMI. Meerdere monsterstrategieën, die doorgaans een monster omvatten bij de eerste beoordeling gevolgd door een tweede monster genomen van 30 minuten tot 3 uur (indien van toepassing) en het gebruik van 99-basisdrempels of drempels op of in de buurt van de detectielimiet van de assay. Als NSTEMI niet wordt uitgesloten met behulp van vroegtijdige uitlijning van teststrategieën, gebruik dan de richtlijnen van NICE met betrekking tot de recente pijn op de borst van vermoede hartziekten om te helpen bij het diagnosticeren van hartinfarcten, en overweeg gebruik te maken van geslachtsspecifieke drempels op het 99ste percentiel (zie rubriek 4.7 en rubriek 5.2). Verder onderzoek wordt aanbevolen naar de kenmerkende prestaties van de TriageTrue High Sensibility Troponin I test bij het gebruik van monsters op de plaats van verzorging (zie rubriek 5.1). Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Wanneer iemand naar een ziekenhuisafdeling voor noodgevallen komt met pijn op de borst, moeten er tests worden uitgevoerd als ze een hartinfarct hebben (hartaanval), en zo ja, welk type het is en welke behandeling ze nodig hebben. Deze tests kunnen betekenen dat mensen met een normaal troponinegehalte niet tot het ziekenhuis hoeven te worden toegelaten, en dat degenen met een bevestigde NSTEMI een eerdere behandeling kunnen krijgen. Uit bewijsmateriaal blijkt dat, van de hoge gevoeligheids-troponinetests, er 9 even effectief zijn in termen van kenmerkende prestaties. Hiervan zijn er 8 eveneens kostenbesparend in vergelijking met standaard troponinetests in verschillende vroeg-regelmatige teststrategieën en zo worden aanbevolen voor gebruik in het NHS. Er zijn slechts 1 diagnostische nauwkeurigheidsstudie voor Elecsys STAT, en er zijn geen diagnostische nauwkeurigheidsgegevens voor alieniteit en Dimensie-EXL. Maar ze gebruiken dezelfde methoden, principes en reagentia als alternatieve versies van de tests die wel kenmerkend zijn voor de nauwkeurigheid van de nauwkeurigheid van de nauwkeurigheid, en het economisch model. De klinische noodzaak en de praktijk van pijn op de borst en een vermoeden van een myocardinfarct waren de oorzaak van ongeveer 5% van alle ziekenhuisopnames in noodgevallen in de periode van 2017 tot en met 2018. Bij slechts ongeveer 20% van deze opnames is echter een myocardinfarct opgetreden. Tests die snel kunnen aantonen of iemand een hartinfarct heeft gehad of niet kan betekenen dat onnodige ziekenhuisopnames worden vermeden, waardoor de wachttijd en de angst voor veel mensen worden verminderd. De harttroponines I en T zijn biologische markers van de dood van de hartspieren (cardiomyomyocyte necrose). Ze komen vrij in de bloedsomloop, dus wanneer de hartspier wordt beschadigd. Ze worden gebruikt als markers van acuut myocardinfarct samen met het nemen van klinische voorgeschiedenis en het controleren van ecardiocardiocardiocardiogram (ECG). De optimale gevoeligheid van oudere (niet-gevoeligheidsvolle) troponinetests (die hier worden aangeduid als standaard troponinetests) voor acute hartinfarcten is 10 tot 12 uur na het begin van de symptomen. Voor veel mensen betekent dit dat de opname en waarneming in het ziekenhuis wordt uitgevoerd, terwijl de seriële troponinetests worden uitgevoerd. Om dit te verhelpen, zijn er hoge gevoeligheids-troponinetests ontwikkeld, die eerder lagere concentraties troponine in het bloed kunnen opsporen dan de standaard troponinetests, zodat de NSTEMI vroegtijdig kan worden uitgesloten na het ontstaan van acute pijn op de borst, waardoor minder mensen in het ziekenhuis kunnen worden opgenomen, eerder kunnen worden ontslagen voor mensen met een normaal troponinegehalte en eerder kunnen ingrijpen voor mensen met een bewezen NSTEMI. In de richtsnoeren van NICE voor de behandeling van troponine met hoge gevoeligheid in 2014 werd aanbevolen de Elecsys troponin T-high sensitive test en de ARCHITECT STAT High Sensitive Troponin-I test te gebruiken als opties voor de vroegtijdige uitbanning van NSTEMI bij mensen die zich presenteren aan een spoedafdeling met pijn op de borst en vermoed acuut kranssyndroom. Sinds die publicatie is de richtlijn van NICE over de recente vermoede pijn op de borst van het hart, bijgewerkt met hoge gevoeligheids-troponinetests. Alle tests die in de beoordeling zijn opgenomen, zijn CE-marked en beschikbaar voor de NHS. ## Access High-Sensibility Troponin I Assessment (Beckman Coulter) De Access-test is ontworpen voor gebruik in een laboratorium met de Beckman Coulter Access 2 en DxI/DxC-analysatoren. Volgens het bedrijf is de prestaties van de test ongeacht de analyseapparatuur gelijk. Het is een paramagnetische scheiluminese immuunassay voor in-vitro kwantitatieve bepaling van troponine I in serum- en plasmastalen. De resultaten zijn beschikbaar in 17 minuten. Aanbevolen 99e De ARCHITECT-test is bedoeld om te worden gebruikt in een laboratorium met de Abbott ARCHITECT i2000SR en de i1000SR-analysatoren. De test is een scheiluminescente micropartikel-immunoassay voor in-vitro kwantitatieve bepaling van troponine I in serum- en in plasmastalen. De resultaten zijn beschikbaar in 18 minuten. De ARCHITECT-test kan troponine I in 96% van de referentiepopulatie opsporen. De aanbevolen 99e percentiele cut-offs zijn: ng/liter voor de gehele populatie met een CV van 4% ng/liter voor vrouwen (CV 53%) ng/liter voor mannen (CV 3,5%). rg/liter voor vrouwen (CV 5,0%) ng/liter voor mannen (CV 4,5%) De ADVIA Centaur High-Sensivity Cardial Troponin I Assessment (Siemens Healthineers) De ADVIA Centaur test is bedoeld om te worden gebruikt in een laboratorium met de Siemens ADVIA Centaur XP en ADVIA Centaur XPT-analysatoren. Het is een magnetische latexdeeltje chemiluminescente immuunassay voor de in-vitro kwantitatieve bepaling van troponine I in serum- en plasmastalen. De testresultaten zijn beschikbaar in 18 minuten. De aanbevolen 99e vitrage cut-offs zijn: ng/liter in lithium heparine en 46,47 ng/liter in serum voor de gehele populatie ng/liter in lithiumheparen en 39.59ng/liter in lithiumheparen en 58,05ng/liter in serum voor mannen. De Atellica-test is bedoeld voor gebruik in een laboratorium met de Siemens Atellica-analyser. Het is een magnetische latex-deeltje-chemiluminescente immuunassay voor de in-vitro kwantitatieve bepaling van troponine I in serum- en plasmastalen. De testresultaten zijn beschikbaar in 10 minuten. De aanbevolen 99e alfanumerieke cut-offs zijn: ng/liter in lithium heparine en 45,43 ng/liter in serum voor de gehele populatie van ng/liter in lithium heparine en 38,64 ng/liter in serum voor vrouwenng/liter in lithium heparine en 53,53 ng/liter in serum voor mannen.Each 99e percentiel heeft een CV van minder dan 10%. De test kan troponine I in meer dan 50% van de referentiepopulatie opsporen. De Dimension ExL-test is ontworpen voor gebruik in een laboratorium met de Siemens Dimension ExL-analyser. Het is een magnetische latex-deeltje-chemiluminescente immuunassay voor de kwantitatieve bepaling in-vitro van troponine I in serum- en plasmastalen. De testresultaten zijn beschikbaar in 18 minuten. De aanbevolen 99e alfanumerieke cut-offs zijn: ng/liter in lithiumheparine en 58,2 ng/liter in serum voor de gehele populatie ng/liter in lithiumheparine en 47,8 ng/liter in serum voor vrouwenng/liter in lithiumheparine en 71.8 ng/liter in serum voor mannen.Elke 99e percentiel heeft een CV van minder dan 10%. De test kan troponine I in meer dan 50% van de referentiepopulatie opsporen. De Dimension Vista-test is bedoeld voor gebruik in een laboratorium met de Siemens Dimension Vista-analysatoren. Het is een magnetische latex-deeltje-chemiluminescente immuunassay, en is bedoeld voor de in-vitro kwantitatieve bepaling van troponine I in serum- en in plasmastalen. De testresultaten zijn beschikbaar in 10 minuten. Aanbevolen 99e alfanumerieke cut-offs zijn: ng/liter in lithium heparine en 57.9 ng/liter in serum voor de gehele populatie ng/liter in lithium heparine en 51,1 ng/liter in serum voor vrouwenng/liter in lithium heparine en 74.9ng/liter in serum voor mannen. Elke 99e percentiel heeft een CV van minder dan 10%. De test kan troponine I in meer dan 50% van de referentiepopulatie opsporen. De Elecsys en Elecsys STAT-tests zijn ontworpen voor gebruik in een laboratorium op de Roche cobas e411, e601 en e602 analysatoren. De firma zegt dat de prestaties dezelfde zijn bij gebruik op deze analysatoren. De test kan ook worden uitgevoerd op de cobas e801-analysator, die is ontworpen voor een zeer hoge verwerkingscapaciteit als zowel een standaard- als een STAT-test. De Elecsys-test is een sandwich-elektrochemiluminescentie-immunoassay voor in-vitro kwantitatieve bepaling van troponine T in serum- en plasmastalen. De resultaten zijn beschikbaar in 18 minuten met de standaardtest en in 9 minuten met de STAT-test. Beide tests kunnen troponin T in 57% van de referentiepopulatie detecteren. De TriageTrue-test kan gebruikt worden op de plaats van verzorging of in een laboratorium met de Triage MeterPro-analysator. Het is een fluorescentie-immunoassay voor de in-vitro kwantitatieve bepaling van troponine I in EDTA-geaguleerde volbloed- en -plasmastalen. De testresultaten zijn beschikbaar in minder dan 20 minuten. Aanbevolen 99-percentiel cut-offs zijn: ng/liter voor de gehele populatie met een CV van minder dan 10% ng/liter voor vrouwenng/liter voor mannen.De test kan troponine I in meer dan 50% van de referentiepopulatie opsporen. De VITROS-test is bedoeld voor gebruik in een laboratorium op de volgende analysatoren: VITROS ECi/ECiQ/36/2000 Immunodiagnostic Systems and the VItroS 5600/XT 7600 Integrated System. Het is een immunometrische immuunassay voor de kwantitatieve bepaling in-vitro van troponine I in serum- en in plasmastalen. De testresultaten zijn beschikbaar in 15 minuten. Aanbevolen 99e alfanumerieke cut-offs zijn: ng/liter in lithium heparine en serum voor de gehele populatie ng/liter in lithium heparine en serum voor vrouwenng/liter in lithium heparine en 12 ng/liter in serum voor mannen.De test kan troponine I in meer dan 50% van de referentiepopulatie opsporen. De VIDAS-test is bedoeld voor gebruik in een laboratorium op de volgende analysatoren: VIDAS, Mini VIDAS en VIDAS 3. Het is bedoeld voor de kwantitatieve bepaling in-vitro van troponine I in monsters in het bloed en in het bloed (lithium heparine) De testresultaten zijn beschikbaar in 20 minuten. Aanbevolen 99e alfanumerieke cut-offs zijn: ng/liter voor de gehele populatie van de man (ng/liter) voor de vrouw (ng/liter) voor mannen. De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om aanwijzingen te achterhalen over de klinische effectiviteit van hoge-gevoeligheids-troponinetests voor de vroegtijdige uitbanning van acute hartinfarcten, waaronder NSTEMI, bij mensen die met pijn op de borst naar het ziekenhuis komen; zij heeft ook onderzoeken overwogen die werden gebruikt voor het ontwikkelen van de oorspronkelijke richtlijnen voor de diagnose van vroegtijdige uitbanning van hartinfarct bij gebruik van hoge-gevoeligheids-troponinetests. De EAG heeft 37 onderzoeken geïdentificeerd die aan de inclusiecriteria voldeden. Van de 37 onderzoeken werden er 22 uitgevoerd in Europa (7 in het Verenigd Koninkrijk), 5 in Australië en Nieuw-Zeeland, 6 in de Verenigde Staten, 3 in Oost-Azië, en 1 in de wereld. De gecontroleerde onderzoeken waren kwaliteitsbeoordeling met behulp van het herziene Cochrane-risico-vooroordelen-instrument voor klinische onderzoeken. De onderzoeken die een enkele test met hoge gevoeligheid hebben geëvalueerd, werden beoordeeld met behulp van het QUADAS-2C-instrument. De onderzoeken met behulp van de ARCHITECT-test werden uitgevoerd. De studies met gegevens over 2 of meer hoge gevoeligheidstests werden geëvalueerd met behulp van het QUADAS-2C-instrument. Tijdens de valideringsfase van High-STEACS (6 tot 12 maanden), de resultaten van de high-sensibility troponine I-test werden verborgen voor de behandelende arts, en een standaard harttroponinetest werd gebruikt om de zorg te begeleiden. Na 6 maanden (vroegere implementatie) of 12 maanden (late implementatie) werd een hoge gevoeligheidstoets geïntroduceerd. Bij patiënten bij wie de toestand in het hoog-STEACS-onderzoek werd vastgesteld, was er geen verschil tussen hoge-gevoeligheids- en standaard troponinetests in de primaire of een van de secundaire werkzaamheids- en veiligheidsresultaten (myocardinfarct, ongeplande coronaire revascularisatie, overlijden door hart- en vaatziekten, opname in ziekenhuizen voor hartfalen en ischaemische CVA) De gemiddelde verblijfsduur voor patiënten zonder myocardisch letsel bedroeg 7 uur (interkwartielbereik 3 tot 24) in de valideringsfase en 4 uur (interkwartielbereik 3 tot 20) in de uitvoeringsfase. De auteurs van het high-STEACS hebben geconcludeerd dat de uitvoering van een vroegtijdige regulation-out-strategie niet gepaard ging met een toename van het myocardinfarct of cardiovasculaire overlijden binnen 1 jaar na de eerste presentatie. De Europese Society of Cardiology's (ESC) 0/1-uurs line-out pathway combineert een eerste monster en een zeer lage detectielimiet (5 ng/liter) bij patiënten die een minimale symptoomduur van 3 uur melden. De strategietests bij presentatie en 1 uur later voor patiënten waarvan het acute hartinfarct niet uitgesloten wordt door de oorspronkelijke test, dat wil zeggen een "OR" combinatie. De drempel voor herhaalde tests is een aanvankelijke troponineconcentratie van minder dan 12 ng/liter met een absolute verandering in de troponineconcentratie, van 0 tot 1 uur. niveau. Alle schattingen waren vergelijkbaar toen de analyses werden beperkt tot studies waarbij mensen met ST- Segment elevation monocardinfarct (STEMI) werden uitgesloten. Deze schattingen waren vergelijkbaar indien de analyse beperkt was tot studies waarbij mensen met STEMI werden uitgesloten. De samenvattende schattingen van gevoeligheid en specificiteit, waarbij gebruik werd gemaakt van een detectielimiet (2 ng/liter) in een enkel monster dat tijdens de presentatie werd genomen, waren 100% (95% CI 99 tot 100) respectievelijk 21% (95% CI 16 tot 26) gebaseerd op gegevens uit 4 studies in NSTEMI. Voor meervoudige monsterstrategieën werd de High-STEACS-route als volgt gebruikt: in de gehele populatie, symptomen gedurende 2 uur of meer en een troponineconcentratie van minder dan 5 ng/liter na 0 uur, of bij vrouwen, 16 ng/liter of lager bij meting 3 uur na de presentatie en een absolute verandering van minder dan 3 ng/liter bij 0 tot 3 uur, of een troponineconcentratie van minder dan 5 ng/liter na 0 uur. De gevoeligheids- en specificiteitsschattingen voor deze strategie waren respectievelijk 99% (95% CI 97 tot 100) en 76% (95% CI 73 tot 78) voor NSTEMI. Het ESR 0/1/ur-regelout-pathway rapporteerde een lagere specificiteit dan het High-STEACS-pathway. Het gebruikte een eerste monster en een detectielimiet van minder dan 2 ng/liter, of een herhaalde test waarbij een aanvankelijke troponineconcentratie van minder dan 5 ng/liter werd gecombineerd met een absolute verandering in de troponineconcentratie, van 0 tot 1 uur, van minder dan 2 ng/liter. In de twee studies die de Access-test hebben geëvalueerd, werd een verschillende strategie voor meervoudige monstername vastgesteld, waarbij een eerste test van minder dan 5 g/l en een absolute verandering in de troponineconcentratie van 0 tot 1 uur, van minder dan 4 g/l, werd gecombineerd met een eerste test van minder dan 5 g/l, waarbij gevoeligheid en specificiteitsschattingen van respectievelijk 99% (95% CI 94 tot 100) en 70% (95% CI 66 tot 74) werden gegeven voor NSTEMI. In het onderzoek dat de VIDAS-test heeft geëvalueerd, werd een strategie voor meerdere monsters geëvalueerd, waarbij monsters werden genomen op presentatie en 2 uur met een drempel van minder dan 2 ng/liter bij presentatie, of minder dan 6 ng/liter bij presentatie en 2 uur.De gemelde gevoeligheids- en specificiteitsschattingen waren 98% (95% CI 92 tot 100) respectievelijk 64% (95% CI 59 tot 68) voor NSTEMI.De studie die de VITROS-test evalueert, heeft de SER 0/1/ur-regeloutroute beoordeeld, waarbij een eerste monster en een detectielimiet van minder dan 1 ng/liter werden gecombineerd met een herhaalde test met een aanvankelijke troponineconcentratie van minder dan 2 ng/liter en een absolute verandering in de troponineconcentratie van 0 tot 1 uur, van minder dan 1 ng/liter. In de studie die de TriageTrue-test heeft geëvalueerd, werd het systeem 0/1/ur line-out beoordeeld, waarbij een eerste monster en een detectielimiet van minder dan 4 ng/l werden gecombineerd met een eerste troponineconcentratie van minder dan 5 ng/l en een absolute verandering in de troponineconcentratie van minder dan 0 naar 1 uur, van minder dan 3 ng/l. De gevoeligheid en de specificiteitsschattingen voor deze strategie waren respectievelijk 99% (95% CI 95 tot 100) en 67% (95% CI 61 tot 72) voor NSTEMI. De gevoeligheids- en specificiteitsschattingen voor de Atellica-test waren 100% (95% CI 98 tot 100) en 26% (95% CI 24 tot 28) respectievelijk voor NSTEMI. De gevoeligheids- en specificiteitsschattingen voor de High-STEACS-route (symptomen gedurende tenminste 2 uur en een aanvankelijke troponineconcentratie van minder dan 5 ng/liter, of een troponineconcentratie van 34ng/liter of minder bij vrouwen, of 53ng/liter of minder bij mannen na 3 uur en een absolute concentratiewijziging van 0 tot 3 uur, van minder dan 3 ng/liter) waren 98% (95% CI 95 tot 100) respectievelijk 74% (95% CI 72 tot 76) voor NSTEMI. In de studie van de Dimension Vista-test werd een strategie beoordeeld aan de hand van metingen aan de hand van een troponineconcentratiedrempel van minder dan 5 ng/liter en een absolute verandering van minder dan 2 ng/liter binnen 1 uur. De gevoeligheid van de strategie was 100% (95% CI 97 tot 100) en de specificiteit was 66% (95% CI 62 tot 69) voor NSTEMI. In een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van de Elecsys-test en van een 99ste percentiel-drempel op één enkel monster, werd een hogere gevoeligheid voor elk acuut hartinfarct geschat bij mensen boven de 70 jaar dan bij mensen onder de 70 jaar respectievelijk onder de 97% en 88%. De schatting van gevoeligheid voor personen boven de 70 jaar was ook hoger dan de bijbehorende samenvattingsschattingen van alle 22 onderzoeken die de 99ste percentiele diagnosedrempel gebruikten. De resultaten van een onderzoek met betrekking tot de Elecsys-test lieten zeer vergelijkbare nauwkeurigheidsschattingen zien, hoewel een studie over de Dimension Vista een lagere gevoeligheid en specificiteit had bij mannen dan bij vrouwen. Uit twee studies met betrekking tot de Elecsys-test en 2 met betrekking tot de ARCHITECT-test zijn gegevens naar voren gekomen over de mate waarin de kenmerken van de nierfunctie verschillen. Alle studies tonen aan dat de specificiteit van de nierfunctie afneemt. ## Vergelijkende diagnostische nauwkeurigheid voor meer dan 1 tests Zeven onderzoeken hebben nauwkeurigheidsgegevens voor meer dan 1 tests gemeld.Het APACE-onderzoek heeft gegevens opgeleverd over de SER-route van 0,1 tot 1 uur met behulp van de Elecsys-, ARCHITECT- en ADVIA-Centaur-tests, ook gegevens over de SER-route van 0,1 tot 1 uur met behulp van de Access-, VITROS- en TriageTrue-tests, maar deze resultaten waren afkomstig van verschillende patiëntensubgroepen en werden in verschillende publicaties gepubliceerd. In drie andere onderzoeken, ADAPT, ROMI-3 en TUST, werden de Elecsys- en ARCHITECT-tests vergeleken, hoewel de gevoeligheidsschattingen voor de Elecsys-test, waarbij gebruik werd gemaakt van het 99e percentiel en een enkel monster bij presentatie, hoger waren dan die voor de ARCHITECT-test, beide hadden een gevoeligheidsschatting van minder dan 97%, toen de detectielimiet bij presentatie met één monster werd gebruikt, waren de gevoeligheidsschattingen vergelijkbaar met die voor de Elecsys-test en de ARCHITECT-test, en waren die altijd 99% of hoger. Uit de gegevens is gebleken dat de gevoeligheid van de SER-route 0/1/ur met behulp van de Atellica-test (94%) lager was dan met de ACHITECT-test (100%) dan met de ACHITECT-test (100%). De gevoeligheids- en specificiteitsschattingen voor de High-STEACS-route 0/3-urige uitlijning waren vergelijkbaar met die van beide tests (beide hadden een gevoeligheidsschatting van 98% of meer). De 0/3-urige uitlijnroute van het ESC in dit onderzoek bestond uit: symptomen gedurende 6 uur of meer en een troponineconcentratie van 16ng/liter of minder bij vrouwen of 34ng/liter of minder bij mannen na 0 uur, of een troponineconcentratie van 16ng/liter of minder bij vrouwen of 34ng/liter in 3 uur of minder. De gevoeligheids- en specificiteitsschattingen voor de ECS 0/3-urige uitlijningsroute waren minder dan 97% van het 99ste percentiel bij beide tests.De HIGH-US-studie vergeleek 2 Siemens-tests (Atellica en ADVIA-Centaur), waarbij gebruik werd gemaakt van 3 lage drempels en één enkel monster bij de presentatie.De resultaten lieten gevoeligheidsschattingen zien van 99% of meer voor beide tests voor alle drempels.De BEST-studie vergeleek 2 afzonderlijke monsters bij presentatiestrategieën met behulp van de ADVIA-Centaur-test (drempel van 3 ng/liter) en de Elecsys-test (limiet van detectiedrempel) Gegevens werden gemeld in afzonderlijke publicaties met verschillende aantallen mensen.De gevoeligheidsschattingen waren 99% voor beide tests, maar de Elecsys-test had een hogere specificiteit (47%) dan de ADVIA-Centaur-test (33%). De EAG heeft ook een de novo-economisch model ontwikkeld om de kostenefficiëntie van de verschillende teststrategieën te beoordelen. De evaluatie van de economische gegevens kwam in aanmerking voor een volledige economische analyse van de kostenefficiëntie van zowel tests met een hoge gevoeligheid als standaard troponinetests, waarbij ook de overlevings- of kwaliteitsjaren (QALY's) als een uitkomstmaatregel werden opgenomen, vijf studies die in het oorspronkelijke evaluatierapport werden geïdentificeerd en één nieuwe studie werden opgenomen in de systematische evaluatie. De resultaten varieerden in de 5 studies van het oorspronkelijke rapport, en de EAG kwam tot de conclusie dat er onzekerheid was over de kostenefficiëntie van diagnosestrategieën met behulp van hoge gevoeligheids-troponinetests. Volgens de laatste studie (Ambavane et al. 2017) was een 1-urige strategie waarbij gebruik werd gemaakt van zeer gevoelige troponinetests een hogere gevoeligheid (87% in vergelijking met 69%), maar een lagere specificiteit (96% in vergelijking met 97%) dan de standaardbehandeling.De referentienorm voor de berekening van de diagnostische nauwkeurigheid was de vaststelling van de definitieve diagnose op basis van een uitgebreide evaluatie van de medische gegevens. De totale kosten voor de 1-urige strategie waren lager dan voor de standaardzorg (2.480 pond in vergelijking met 4,561 pond). De EAG ontwikkelde een economisch model van de novo om de kostenefficiëntie te onderzoeken van troponinetests met een hoge gevoeligheid voor acute hartinfarcten, waaronder NSTEMI, bij mensen met acute pijn op de borst (gebruikt tot 4 uur na het ontstaan van pijn op de borst of bij presentatie). Het model vergeleek hoge gevoeligheidstests met standaard-troponine-T- of I-tests, of beide, bij toelating en 10 tot 12 uur na het ontstaan van symptomen.De populatie in het model was mensen die aan de spoedafdeling werden gepresenteerd met vermoede non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, die geen ernstige coorbidities nodig hadden voor ziekenhuisopname (bijvoorbeeld hartfalen of aritmie) en bij wie STEMI werd uitgesloten. De detectielimiet bedraagt minder dan 5 ng/liter bij 0 uur Elecsys ESC 0/1/uurpad: symptomen langer dan 3 uur en minder dan 5 ng/liter bij 0 uur of minder dan 12 ng/liter bij 0 uur en een absolute verandering van minder dan 3 ng/liter bij 0 tot 1 uur Elecsys beneden 0 uur en een absolute verandering van minder dan 3 ng/liter bij 0 tot 1 uur; een absolute verandering van minder dan 5 ng/liter bij 0 uur en een absolute verandering van minder dan 2 ng/liter bij 0 tot 1 uur Architect beneden 12 ng/liter bij 0 uur en een absolute verandering van minder dan 3 ng/liter bij 0 uur en een absolute verandering van minder dan 2 ng/liter bij 0 tot 1 uur Architect beneden 12 ng/liter bij 0 uur en een verandering van minder dan 3 ng/liter bij 0 tot 1 uur Architect ESC 0/1-urige route: symptomen gedurende 3 uur en minder dan 2 ng/l bij 0 uurOR onder 5 ng/l bij 0 uur en een absolute verandering van minder dan 2 ng/l bij 0 tot 1 uur ARCHITECT High-steakenbaan: symptomen gedurende 2 uur of meer en minder dan 5 ng/l bij 0 uurOR 16ng/l of meer (vrouwen) en 34ng/l of meer (mannen) bij 3 uur en een absolute verandering van minder dan 3ng/l ArchITECT onder 4ng/l bij 0 uur ADVIA Centaur Under 2ng/l bij 0 uur ADVIA Centaur Under 3ng/l bij 0 uur of minder dan 8ng/l bij 0 uur en een absolute verandering van minder dan 7ng/l bij 0 uur ADVIA Centaurur Under 2ng/l bij 0 uur ADVIA Centaur Under 3ng/l ESC 0/1/uurpad: symptomen van meer dan 3 uur en minder dan 3 ng/liter bij 0 uur of minder dan 6ng/l bij 0 uur en een absolute verandering van minder dan 3ng/l bij 0 tot 1 uur ADVIA Centaur onder 5ng/l bij 0 uur Atellica onder 2ng/l bij 0 uur Atellica onder 2ng/l bij 0 uur Atellica High-STEACS-baan: symptomen gedurende 2 uur of meer EN minder dan 5ng/l bij 0 uur OR 34ng/l of minder (vrouwen) en 53ng/l of minder (mannen) bij 3 uur en een absolute verandering van minder dan 3ng/l toegangsweg ESC 0/1/2 uur: symptomen langer dan 3 uur en minder dan 4ng/l bij 0 uur Or minder dan 4ng/l bij 0 uur Or onder 0 uur ESC 0/1/uurpad: symptomen van meer dan 3 uur en minder dan 1 ng/l op 0 uurOR onder 2 ng/l op 0 uur en een absolute verandering van minder dan 1 ng/l op 0 tot 1 uur VIDAS Minder dan 2 ng/l op 0 uur OR onder 6ng/l op 0 en 2 uur triageTrue ESC 0/1/ure routebeschrijving: symptomen van meer dan 3 uur en minder dan 4 ng/l op 0 uurOR onder 5ng/l op 0 uur en een absolute verandering van minder dan 3 ng/l op 0 tot 1 uur ## Modelstructuur De modelstructuur van het oorspronkelijke evaluatierapport voor de diagnose werd gebruikt, gebaseerd op de testresultaten en de bijbehorende behandeling. Instabiele angina (UA) post-acute hartinfarct, behandeld en onbehandeld (post-AMI) post-acute hartinfarct met herinfarct (post-AMI met herinfarct) sterft. Mensen die op de afdeling spoedeisende hulp werden gepresenteerd met een vermoeden van acute coronaire verhoging, werden getest en de resultaten werden ingedeeld als ofwel echt positief, vals, vals, negatief of negatief. Deze mensen zijn opgenomen in gezondheidstoestanden zoals vermeld (mensen konden ook na behandeling sterven of ontslagen worden): mensen met echte positieve testresultaten werden correct behandeld voor acuut myocardinfarct en werden toegewezen aan "niet-fataal AMI (behandeld) ". Mensen met vals positieve testresultaten werden geacht geen acuut myocardinfarct te hebben, maar voldeden niet aan criteria voor vroegtijdige uitbanning. Mensen met werkelijke negatieve testresultaten werden geacht niet behandeld te zijn voor acuut myocardinfarct en werden ingedeeld tussen "no ACS, no UA" en "UA"; mensen met vals-negatieve testresultaten werden verondersteld een onbehandeld acuut hartinfarct te hebben, wat leidde tot verhoogde reanimatie- en sterftemogelijkheden voor één jaar en werden toegewezen aan "niet-fataal AMI (onbehandeld)"; de langetermijngevolgen in termen van kosten en QALY's werden geschat aan de hand van een model voor de overgangscohort met een periode van 60 jaar en een cyclustijd van 1 jaar (behalve voor de eerste cyclus, die werd aangepast tot 335.25 dagen, om ervoor te zorgen dat de beslissingsperiode van de bomen en de eerste cyclus, samengevat tot 1 jaar, werd vastgesteld). Schattingen voor de inputwaarden van het model zijn afkomstig uit de literatuur en uit de deskundigen die geraadpleegd zijn.De nauwkeurigheidsschattingen zijn afgeleid uit de systematische herzieningscomponent van de beoordeling.Het percentage mensen dat positief of negatief test, was gebaseerd op de schatting van de nauwkeurigheid van de overwogen teststrategieën (tabel 2) en de schatting van de prevalentie van NSTEMI in het Verenigd Koninkrijk (12,2%). Nummerteststrategie Sensibility (SE) Specificity (SE) Standard troponin Bij presentatie en na 10 tot 12 uur Elecsys thlycinem at 0 hours AND 3 hours Elecsys Limit of detection at 0 hours Elecsys ESC 0/1-urway Elecsys Minder dan 8 ng/liter at 0 hours and change of less than 3 ng/liter at 0 hours and change of less than 3 urn/liter at 0 hours ESC 0/1-urige route ARCHITECT High-stead route ARCHITECT Minder dan 4 ng/l op 0 uur ADVIA Centaur Minder dan 2 ng/l op 0 uur ADVIA Centaur Minder dan 3ng/l op 0 uur OF minder dan 8ng/l op 0 uur en verandering van minder dan 7ng/l op 0 tot 2 uur ADVIA Centaur ESC 0/1-urige route ADVIA Centaur Minder dan 5ng/l op 0 uur Atellica Minder dan 2ng/l op 0 uur Atellica High-steams route toegang ESC 0/1-urige route toegang TriageTrue ESC 0/1/ur pathway ESC, European Society of Cardiology; SE, standard error;ng/lite is nanograms troponine per liter bloed; testspecifieke middelengebruik bestond uit het aantal uitgevoerde tests en de duur van het verblijf in ziekenhuizen in uren vóór de lozing of acute hartinfarctbehandeling; voor teststrategieën waarbij de resultaten van de eerste test als voorwaarde werden gesteld, werd het regelpercentage voor de presentatiesteekproef gebruikt om het aantal daaropvolgende tests te berekenen; het gebruik van de middelen omvatte een vertraging vanaf het tijdstip waarop de bemonstering kon worden uitgevoerd tot het tijdstip waarop de resultaten beschikbaar kwamen (2 uur) en vertraging tussen de aankomst in het ziekenhuis en de troponinebeoordeling (1 uur) In het basisgeval werden de testkosten geacht identiek te zijn voor alle tests (2,50 £), behalve voor de test op de plaats van verzorging (25,00 £ op basis van de door Quidel verstrekte informatie). Een scenarioanalyse werd uitgevoerd met behulp van testspecifieke kosten, waarbij ervan werd uitgegaan dat de kosten voor de analyse en de tijd van het personeel identiek waren voor alle strategieën. De leeftijdsafhankelijke nuts scores van de algemene bevolking van het Verenigd Koninkrijk werden berekend voor mensen in de gezondheidstoestand "geen ACS, geen UA's"; deze leeftijdsafhankelijke nuts scores werden gecombineerd met leeftijdsafhankelijke disutility-waarden voor acuut myocardinfarct, voor de berekening van nutswaarden voor de gezondheidstoestand "post-AMI" (met of zonder reanimatie); de gebruikswaarden voor de gezondheidstoestand "UA" werden berekend op basis van de waarden "post-MI" en uitgaande van een utility-verhoging van 0,010. De volgende veronderstellingen werden toegepast in de basisanalyse: standaard troponintests (na presentatie en na 10 tot 12 uur). In vergelijking met acute hartinfarcten die zich tijdens de periode van de beslissingsboom voordoen, worden alle acute hartinfarcten (eerste of herinfarct) die zich voordoen in het ziektemodel van de staat waar de ziekte zich heeft voorgedaan, op de juiste wijze gediagnosticeerd. Onstabiele angina wordt altijd correct gediagnosticeerd, zo wordt behandeld. De kans op herinfarct van de "post-AMI met herinfarct" gezondheidstoestand is gelijk aan de kans op herinfarct van de "post-AMI" gezondheidstoestand. De verhoogde kans op na-acute hartinfarcten en sterfte bij onbehandeld acuut hartinfarct werd vorig jaar aangenomen, waarna een relatief risico van 1,0 werd toegepast (voor onbehandeld in vergelijking met behandelde acute hartinfarcten). Voor het basisgeval werd aangenomen dat mensen die negatief testten op standaard troponinetests en positief op hoge gevoeligheids-troponinetests een levensverwachting en levenskwaliteit zouden hebben die gelijk zijn aan mensen met werkelijke negatieve testresultaten, maar deze veronderstelling is omstreden. Uit een meta-analyse van Liplinski et al. (2015) is gebleken dat mensen met een negatieve standaard troponinetest en een positieve hoge gevoeligheids-troponinetest een verhoogd risico hebben op reanimatie en sterfte in vergelijking met mensen die negatief testen op zowel standaard troponine- als hogegevoeligheids-troponinetests, hoewel dit risico niet zo groot was als bij mensen met zowel positieve standaard troponine- en positieve high-sensitiviteits-troponinetests. In het basisgeval was de standaard troponinetest de meest effectieve en duurste strategie, maar andere teststrategieën met een gevoeligheid van 100% (onder voorbehoud) waren bijna even effectief, wat tot 4 decimalen leidde. Vergeleken met de standaard troponinetests resulteerden hoge gevoeligheids-troponinetests in probabilistische incremental cost-activity ratio's (ICER's) tussen £34,307 en £36.842,603 besparingen per QALY. In de secundaire analyse was de standaard troponine de goedkoopste en minst effectieve teststrategie, vergeleken met de standaard troponinetests, resulteerde de hoge gevoeligheids-troponinetests in probabilistische ICER's tussen £4,043 en £6,148 per QALY. Voor alle scenario-analyses van de secundaire analyse waren de resultaten vergelijkbaar met die van de secundaire analysebasecase.Standaard-troponine bleef de goedkoopste en minst effectieve teststrategie (deterministische analyse).In alle scenario-analyses van de secundaire analyse werd een hoge gevoeligheids-troponinetest uitgevoerd in vergelijking met de standaard troponinetests, wat resulteerde in ICER's die minder dan £10.000 per QALY bereikten.Eén-weg-sensitiviteitsanalyse werd uitgevoerd met alle parameters die veranderd waren in de probabilistische gevoeligheidsanalyse.In de secundaire analyse werden de parameters die een opvallend effect hadden op de geraamde kosten-efficiëntieschattingen: dagsterfte voor onbehandelde acute myocardinfarcte sterfte 1 jaar na de behandelde en onbehandelde acute myocardinfarctdiscountatiepercentages gebruikt voor de resultaten van relatieve sterfte bij mensen die een echt positief resultaat hadden, vergeleken met die met die welke vals positief resultaat hadden. De commissie heeft van een deskundige van een patiënt gehoord die de nadruk heeft gelegd op de stress en de angst die patiënten en hun gezinnen ervaren bij het bijwonen van de afdeling pijn op de borst. Het verminderen van wachttijden is belangrijk voor patiënten. Technologieën die de tijd die van monster tot klinische beslissing wordt genomen verminderen, terwijl ze een goede diagnostische nauwkeurigheid bieden, kunnen helpen bij het verminderen van de angst voor patiënten. De patiënten kunnen gerustgesteld worden dat ze de meest geschikte behandeling krijgen met tests die een nauwkeurig resultaat opleveren. # Flexibiliteit in tests en strategieën helpt ziekenhuizen NICE heeft eerder aanbevolen hoge gevoeligheidstroponine te gebruiken voor vroegtijdige uitbanning van acute hartinfarcten, zodat de meeste noodafdelingen al zijn ingesteld voor tests met een hoge gevoeligheids-troponine. De meeste diagnostische nauwkeurigheidsresultaten met betrekking tot de Elecsys-tests (30 studies) en de ARCHITECT-tests (9 studies) waren beschikbaar, andere tests hadden minder bewijs, maar waren meestal nog aanvaardbaar, de commissie merkte op dat er ook beperkte aanwijzingen waren dat de diagnoseresultaten van de 1 tests met de andere werden vergeleken, wat betekende dat hoewel er verschillen in prestaties tussen de tests kunnen zijn, het moeilijk is om deze verschillen met zekerheid in te schatten. Uit de resultaten van de diagnose-nauwkeurigheidsstudies bleek echter dat strategieën die een enkel monster op presentatie testen met behulp van een drempel op of vlakbij de detectiegrens een hoge gevoeligheid, maar een lage specificiteit gaven. De commissie merkte echter op dat afzonderlijke monsterstrategieën nuttig kunnen zijn om een niet-ST-segmentelevatie-infarct (NSTEMI) vroegtijdig uit te sluiten, waarbij specificiteit geen prioriteit geniet. Er was bezorgdheid over de consistentie van de verschillende analyses om nauwkeurige resultaten te leveren bij deze lage drempels. Uit de resultaten van de diagnose-nauwkeurigheidsstudies bleek dat meerdere monsterstrategieën ook een hoge gevoeligheidsgraad hadden, maar volgens klinische experts was het moeilijk om directe vergelijkingen te maken van de verschillende teststrategieën op basis van specificiteit, omdat het aantal werkelijke negatieven zou worden beïnvloed door de verspreiding van NSTEMI in elk van de verschillende onderzoekspopulaties. ## Hoge-gevoeligheids-troponinetests moeten worden gebruikt naast de klinische beoordeling Klinische experts merkten bijvoorbeeld op dat de klinische context waarin beslissingen over het lozen of toelaten van iemand in het ziekenhuis belangrijk zijn, en dat beslissingen nooit uitsluitend gebaseerd mogen zijn op de resultaten van een hoge-gevoeligheid-troponinetest. Voor de Elecsys- en de ARCHITECT-tests was de 99ste alfanumerieke referentielimiet voor vrouwen veel lager dan de 99ste. De High-STEACS-studie was de enige strategie die was opgenomen in de kosten-efficiëntiemodellering om seksespecifieke 99ste alfanumerieke drempels te gebruiken in een strategie voor vroegtijdige uitlijning, maar er werd geen directe vergelijking gemaakt met een algemene populatie-99ste alfanumerieke drempel. De commissie was daarom van mening dat het gebruik van seksespecifieke 99ste alfanumerieke drempels in vroegtijdige uitlijningsstrategieën onduidelijk was. De klinische deskundigen stelden vast dat seksspecifieke 99ste percentiel-drempels soms werden gebruikt in de klinische praktijk om de diagnose van NSTEMI te helpen uitvoeren, maar dat er geen aanwijzingen waren dat het gebruik daarvan de klinische resultaten beïnvloedde. De commissie stelde vast dat vrouwen met een acuut hartinfarct over het algemeen ondergediagnostiseerd en ondergehandeld zijn in vergelijking met mannen, omdat de behandeling van vrouwen met een acuut hartinfarct in vergelijking met mannen kan leiden tot een vermindering van deze gezondheidsongelijkheid door middel van geslachtsspecifieke 99e percentielsdrempels. De commissie kwam tot de conclusie dat, wanneer NSTEMI niet uitgesloten wordt met behulp van vroegtijdige absolute teststrategieën, de richtlijn van NICE over de recente pijn op de borst van vermoedelijke hartinfarcten kan worden gebruikt om te helpen bij het diagnosticeren van het hartinfarct en het gebruik van seksspecifieke drempels bij het 99e percentiel moet worden overwogen (zie rubriek 5.2). Het gebruik van seksespecifieke 99e percentiele drempels kan de ongelijkheid in de behandeling van vrouwen verminderen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie merkte op dat de triageTrue point-of-care-test een ommekeer van ongeveer 20 minuten zou kunnen betekenen en dat het mogelijk zou zijn een belangrijke ontwikkeling op het terrein te zijn. De snelle tijd om de resultaten te testen zou voordelen kunnen hebben vanwege een kortere periode van wachten op een resultaat in de afdeling spoedeisende hulp (zie punt 4.1). Er was slechts 1 studie beschikbaar over de triageTrue-test. In dit onderzoek werden troponine-concentraties getest in opgeslagen plasmastalen in plaats van de gehele bloedstalen die in de klinische praktijk gebruikt werden. De commissie stelde vast dat het bewijs niet was dat de test in de klinische praktijk gebruikt zou worden op het punt van zorg. De commissie merkte echter op dat deze tests gebaseerd waren op dezelfde methoden en beginselen en dat de dimensie-EXL-test een andere versie was van de Vista-test, maar dat de tests allemaal op verschillende analysatoren werden uitgevoerd, dat de Elecsys STAT-test dezelfde was wat betreft technische specificatie en prestaties als de Elecsys troponin T-hooggevoelige test, en dat de nauwkeurigheid van de diagnose van deze verschillende versies van de tests vergelijkbaar moest zijn met die van de afzonderlijke laboratoria om de gelijkwaardigheid van deze tests in de praktijk te beoordelen en hun diagnoseprestatie af te stemmen op hun huidige systeem. De commissie merkte op dat deze aanpak zou kunnen betekenen dat sommige potentieel kosteneffectieve strategieën van de economische modellen werden uitgesloten, maar over het algemeen was zij het erover eens dat het een aanvaardbare benadering was die noodzakelijk was om het aantal teststrategieën in het economisch model beheersbaar te houden en ervoor te zorgen dat degenen die in de praktijk beschouwd worden veilig zouden zijn. In de secundaire analyse is rekening gehouden met de prognostische voordelen van vals-positieve troponine-tests, waarbij klinische experts hebben vastgesteld dat mensen met een negatieve standaard troponinetest en een positieve troponinetest met een hoge gevoeligheid (geclassificeerd als vals-positief in de analyse) een verhoogd risico lopen op herinfarct en sterfte in vergelijking met mensen met een negatief resultaat van beide tests. De commissie kwam tot de conclusie dat de secundaire analyse het meest geschikt was voor besluitvorming. In vergelijking met de standaard troponinetests hebben de hoge gevoeligheidscriteria voor troponine geleid tot een incremental cost-activity ratio's (ICER's) van minder dan £7,000 per jaar dat op kwaliteit is afgestemd (QALY) en tot minder dan £20.000 per QALY, wat NICE doorgaans als kosteneffectief zou beschouwen. De commissie heeft vastgesteld dat er slechts kleine verschillen waren in de kosten en de QALY's tussen de verschillende teststrategieën die in het economische model zijn opgenomen, en herinnerd aan de eerdere conclusie dat het niet mogelijk was de tests en de strategieën voor vroegtijdige uitbanning indirect te vergelijken. De resultaten van het model waren robuust voor veranderingen in de waarden van de input-parameter, bijvoorbeeld het aantal opnames op basis van de specificiteit van de teststrategie en de prevalentie van NSTEMI. Early line-out-strategieën met minder specifieke kenmerken zouden er waarschijnlijk toe leiden dat minder mensen uit ziekenhuizen worden ontslagen, maar dit heeft geen substantiële invloed op de resultaten van de kosten-batenanalyse. Daarnaast merkten de klinische experts op dat mensen met standaard troponinetests en die een negatief testresultaat krijgen, waarschijnlijk een verblijfsduur van 24 uur in ziekenhuizen zouden hebben in plaats van de 14 uur die in het economische model worden aangenomen. De voordelen van het gebruik van vroegtijdige regulation-out-strategieën kunnen worden onderschat. De externe beoordelingsgroep (EAG) merkte op dat het onwaarschijnlijk is dat een wijziging van deze veronderstelling gevolgen zou hebben voor de modelresultaten. Sommige tests hadden een lager niveau van klinische bewijzen dan andere, maar de diagnostische prestaties en de kosten van alle tests die in de modellen werden gebruikt, waren vergelijkbaar (behalve de testkosten voor TriageTrue). Er was geen sterk bewijs om de ene test te onderscheiden ten opzichte van de andere (zie paragraaf 4.3), en bij gebruik in de eerste uitlijningsstrategieën waren alle kosteneffectief ten opzichte van de standaard troponinetests (zie paragraaf 4.13). De commissie merkte op dat het aanbevelen van een reeks tests ten goede zou komen aan ziekenhuizen door hen in staat te stellen binnen bestaande contracten of investeringen in een bepaald platform te werken. De commissie heeft vastgesteld dat er nu veel meer gegevens beschikbaar zijn over verschillende strategieën voor vroegtijdige uitlijning. De commissie heeft de verschillende strategieën bestudeerd die in het model zijn opgenomen: één monsterstrategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van een drempel op of vlakbij de detectiegrens, meerdere monsterstrategieën waarbij alle patiënten bij aanvang en opnieuw bij 1 tot 3 uur na de eerste test worden getest. De commissie herinnerde eraan dat alle strategieën en strategieën voor afzonderlijke monsters in het model zeer gevoelig waren, dat wil zeggen dat ze een laag vals negatief percentage hadden (zie rubrieken 4.4 en 4.5). Zij was van mening dat strategieën waarin mensen veilig konden worden ontslagen na de eerste test gunstig konden zijn omdat minder mensen zouden moeten blijven voor een tweede test op de afdeling voor noodgevallen. De commissie stelde verder vast dat alle strategieën kostenbesparend waren vergeleken met een standaard strategie voor troponinetests (zie punt 4.13). De commissie kwam tot de conclusie dat het aanbevelen van een reeks van strategieën voor vroegtijdige uitbanning zou kunnen leiden tot het gebruik van strategieën die met het opzetten van de hulpafdeling van ziekenhuizen werden uitgevoerd. De TriageTrue point-of-care-test, gebruikt in de European Society of Cardiology 0/1/ury-route, was kosteneffectief in vergelijking met een standaard troponine-teststrategie, met een ICER van minder dan £5.000 per QALY verkregen. De commissie was van mening dat de potentiële voordelen die verbonden zijn aan de snelle ommezwaaitijden van de point-of-care-tests (zie paragraaf 4.9) wellicht niet volledig zijn opgenomen in het economisch model, maar de commissie was bezorgd over het bewijsmateriaal dat gebruikt werd om de diagnostische precisie-ingangen in het model te leveren, zodat werd geconcludeerd dat verder onderzoek naar de TriageTrue-test nodig was voordat het aanbevolen kon worden voor routinematige klinische toepassing. De klinische experts hebben gezegd dat er veel minder gegevens beschikbaar zijn over het 99e percentiel in andere subgroepen, zoals oudere of jongere personen, mensen met of zonder nierziekte en zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen.De commissie was van mening dat het nuttig zou zijn om een beter inzicht te krijgen in de verschillen in het 99e percentiel tussen deze subgroepen.# Aanbevelingen voor verder onderzoek Er wordt verder onderzoek aanbevolen naar de kenmerkende prestaties van de TriageTrue high-sensibility troponine test met behulp van monsters op de plaats van verzorging.
9,213
6,821
c43ee4adee7f4d5f7f844d8996b700eb2ffde1b7
nice
Anafylaxis: evaluatie en verwijzing na een noodbehandeling Anafylaxis: evaluatie en verwijzing na een noodbehandeling Deze richtlijn heeft betrekking op evaluatie en verwijzing naar anafylaxis. Het is bedoeld om de kwaliteit van de zorg voor mensen met een vermoeden van anafylaxis te verbeteren door de noodzakelijke evaluaties uit te werken en door verwijzing naar gespecialiseerde allergieën aan te bevelen. # Introductie Anafylaxis is een ernstige, levensbedreigende, algemene of systematische overgevoeligheidreactie. In de eerstehulpafdelingen kan een persoon die de bovengenoemde symptomen vertoont, worden ingedeeld als een "ernstige allergiereactie" in plaats van een "anafylactische" reactie. In de loop van deze richtlijn wordt iedereen die dergelijke symptomen vertoont, ingedeeld als een "vermoedelijke anafylactische reactie" en wordt de diagnose "vermoedelijke anafylaxis" gesteld. Mensen die een milde of matige allergiereactie hebben gehad lopen het risico en kunnen later met vermoede anafylaxis aanwezig zijn. Bepaalde groepen kunnen een hoger risico lopen, hetzij vanwege een bestaande coorbiditeit (bijvoorbeeld astma) hetzij omdat zij meer kans hebben opnieuw blootgesteld te worden aan hetzelfde allergeen (bijvoorbeeld mensen met gifallergieën of reacties op specifieke voedseltriggers). Sommige voedingsmiddelen, insectengif, sommige geneesmiddelen en latex zijn veelvoorkomende precipitanten van immunoglobulinen E (IgE) -gemedieerde allergene anafylaxis, veel geneesmiddelen kunnen ook optreden via niet-allergische mechanismen. Een significant percentage van de anafylaxis wordt ingedeeld als idiopatische, waarbij er significante klinische effecten zijn, maar niet gemakkelijk te identificeren oorzaak. De relatieve waarschijnlijkheid van de reactie is allergene, niet-allergische of idiopatische varieert aanzienlijk met leeftijd. Voedsel is een veel voorkomende trigger bij kinderen, terwijl geneesmiddelen veel voorkomende triggers zijn bij oudere mensen. In het Verenigd Koninkrijk wordt geschat dat 500.000 mensen een venom-geïnduceerde anafylactische reactie hebben gehad en 220.000 mensen tot de leeftijd van 44 jaar een anafylactische reactie hebben gehad. Omdat anafylaxe voornamelijk voorkomt in de afdelingen voor ongevallen en noodgevallen, zijn er weinig schattingen van de verspreiding vanuit NHS-bronnen beschikbaar. Anafylaxis kan niet worden geregistreerd, of verkeerd worden gediagnosticeerd als iets anders, bijvoorbeeld astma. Het kan ook worden geregistreerd door oorzaak, zoals voedselallergie, in plaats van als anafylactische reactie. De beschikbare schattingen in het Verenigd Koninkrijk wijzen erop dat ongeveer 1 op 1333 van de bevolking van Engeland anafylaxis op een bepaald moment in hun leven heeft meegemaakt. Er zijn ongeveer 20 sterfgevallen door anafylaxis gemeld per jaar in het Verenigd Koninkrijk, waarbij ongeveer de helft van de sterfgevallen iatrogeen is, hoewel dit een onderschatting kan zijn. Na een acute anafylactische reactie is men van mening dat veel mensen hun toestand niet optimaal kunnen beheersen. Een van de redenen hiervoor is het gebrek aan begrip bij het maken van een diagnose, bijvoorbeeld het niet onderscheiden van minder ernstige histamine-releasing reacties of van andere aandoeningen die sommige of alle klinische kenmerken nabootsen. Een andere reden is het gebrek aan inzicht in wanneer of waar patiënten te behandelen krijgen. Dit kan de kans beïnvloeden dat de persoon een definitieve diagnose krijgt, die kan leiden tot angst, ongepaste management- en periodieke reacties. Het kan ook leiden tot vermijdbare kosten voor het NHS en de noodzaak tot acute zorg verhogen. De volgende richtlijnen zijn gebaseerd op de beste beschikbare gegevens: de volledige richtlijn geeft gedetailleerde informatie over de methoden en de aanwijzingen die gebruikt worden om de richtsnoeren te ontwikkelen. De lijst van alle aanbevelingen bevat de acute klinische kenmerken van de vermoedelijke anafylactische reactie (snel ontwikkelende, levensbedreigende problemen met de luchtwegen en/of de bloedsomloop en, in de meeste gevallen, geassocieerde huid- en mucosaveranderingen). Neem de tijd van het begin van de reactie op. Neem onmiddellijk voor het begin van de symptomen op te nemen om de mogelijke trigger te helpen identificeren. Na een vermoede anafylactische reactie bij volwassenen of jongeren van 16 jaar en ouder, neem getimede bloedmonsters voor de test van mastomcellen als volgt: een monster zo snel mogelijk na de start van een tweede monster, bij voorkeur binnen 1 tot 2 uur (maar niet later dan 4 uur) na het begin van de symptomen. Een tweede monster moet zo snel mogelijk na de eerste behandeling worden genomen, liefst binnen 1 tot 2 uur (maar niet later dan 4 uur) nadat de symptomen zich hebben voorgedaan. Vertel de persoon (of, al naar gelang van het geval, zijn ouders en/of verzorger) dat bij de follow-up van de gespecialiseerde allergiedienst een bloedmonster nodig kan zijn om de tryptase van de basismastcellen te meten. volwassenen en jongeren van 16 jaar en ouder die een noodbehandeling voor vermoede anafylaxe hebben ondergaan, moeten 6 tot 12 uur na het begin van de symptomen in acht worden genomen, afhankelijk van hun reactie op een noodbehandeling. Bij mensen met reacties die snel en gemakkelijk worden gecontroleerd, kan een kortere observatieperiode worden overwogen, op voorwaarde dat zij vóór het lossen passende post-reaction zorg krijgen. Na een noodbehandeling voor vermoede anafylaxis bieden wij mensen een verwijzing naar een gespecialiseerde, zo mogelijk voor de leeftijd geschikte medische dienst, bestaande uit beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die over de nodige vaardigheden en vaardigheden beschikken om nauwkeurig onderzoek te doen, te diagnosticeren, te controleren en te zorgen voor permanente behandeling van vermoede anafylaxis. Na een noodbehandeling voor vermoede anafylaxistie, bieden mensen (of, indien van toepassing, hun ouders en/of verzorger) een passende adrenaline-injector als tijdelijke maatregel voordat de specialist een afspraak met de allergiedienst heeft gemaakt. Alvorens een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te ontslaan met de juiste vaardigheden en competenties, dienen mensen (of, indien van toepassing, hun ouders en/of verzorger) de volgende informatie te bieden: informatie over anafylaxis, met inbegrip van tekenen en symptomen van een anafylactische reactieinformatie over het risico op een bifascaire reactie over wat te doen wanneer een anafylactische reactie optreedt (gebruik van de adrenaline-injector) een merkspecifieke demonstratie van het juiste gebruik van de adrenaline-injector en wanneer deze gebruikt moet worden, met inbegrip van het advies dat de persoon na het gebruik van de adrenaline-injector moet gaan liggen (of op moet gaan zitten als ze moeite heeft om te ademen) en niet plotseling op de grond mag staan of van positie mag veranderen, zelfs als ze zich beter voelt een recept voor nog eens 2 adrenaline-injectoren, met advies om de injectoren te allen tijde mee te nemen advies over hoe de verdachte trigger (voor zover bekend) informatie over de noodzaak van verwijzing naar een gespecialiseerde allergiedienst en de verwijzing naar informatie over patiëntenondersteuningsgroepen te vermijden. Elk ziekenhuis vertrouwen dat een noodbehandeling voor vermoede anafylaxisatie verleent, dient te beschikken over aparte verwijzingswijzen voor vermoedelijke anafylaxis bij volwassenen (en jongeren) en kinderen. Anafylaxe is een ernstige, levensbedreigende, algemene of systematische overgevoeligheidsreactie, die gekenmerkt wordt door snel ontwikkelende, levensbedreigende problemen met betrekking tot: de luchtwegen (faryngeale of laryngeale oedeem) en/of de ademhaling (bronchospasme met tachypnoe) en/of bloedsomloop (hypotensie en/of tachycardie); in de meeste gevallen zijn er geassocieerde huid- en slijmvliezenveranderingen. Bifasische anafylaxe Na volledig herstel van anafylaxe, een herhaling van symptomen binnen 72 uur zonder verdere blootstelling aan het allergeen. Het middel wordt op dezelfde manier behandeld als anafylaxie. Idiopatische anafylaxie Detone Detone anafylaxe is een vorm van anafylaxe waarbij geen traceerbare stimulus kan worden gevonden. Alle bekende oorzaken van anafylaxie moeten worden uitgesloten voordat deze diagnose kan worden bereikt. In de eerstehulpafdelingen kan een persoon die de tekenen en symptomen van anafylaxe vertoont, worden ingedeeld als een "ernstige allergiereactie" in plaats van een "anafylactische" reactie. In de loop van deze richtlijn wordt iedereen die dergelijke tekenen en symptomen vertoont aangemerkt als iemand die een "vermoedelijke anafylactische reactie" heeft, en moet de diagnose "vermoedelijke anafylaxe" worden gesteld. Zie de NICE-woordenlijst voor een uitleg van termen die niet eerder zijn beschreven.# Aanbevelingen voor onderzoek De Guideline Development Group heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek, gebaseerd op de evaluatie van bewijsmateriaal, om de NICE-richtlijnen en de patiëntenzorg in de toekomst te verbeteren. De gevoeligheid en de specificiteit van de voorgestelde bemiddelaar moeten worden vergeleken met mastcel tryptase, waarbij gebruik wordt gemaakt van een klinische evaluatie in combinatie met een immuun-allergische studie als referentienorm voor beide. De diagnostische nauwkeurigheid van elke bemiddelaar moet worden uitgevoerd voor een reeks potentiële allergenen. De frequentie en effecten van bifasische reacties Wat zijn de frequentie, timing, ernst en voorspellers van bifasische reacties bij mensen die een noodbehandeling voor anafylaxe hebben ondergaan? Het doel van het onderzoek is om gegevens te verzamelen over de voorspellers (bijvoorbeeld de reactie van de persoon op de eerste behandeling), de tijd van elke reactie, de ernst van elke bifasische reactie en het effect van de bifasische reactie op morbiditeit en sterfte. De interventies voor het onderzoek moeten worden uitgevoerd binnen een periode van 7 dagen na het einde van de observatieperiode om te bepalen of er een bifasische reactie heeft plaatsgevonden en welke effecten een reactie heeft gehad.Het doel is te bepalen of verschillende observatieperioden een schadelijk effect hebben op morbiditeit en sterfte en om informatie te verzamelen over het gebruik van middelen. # Prevalentie van anafylactische reacties en aanverwante resultaten Wat is de jaarlijkse incidentie van anafylaxe en de daaraan gerelateerde resultaten in het Verenigd Koninkrijk? # Waarom is dit belangrijk Er bestaan beperkte aanwijzingen over de jaarlijkse incidentie van anafylactische reacties en de daarmee samenhangende resultaten in het Verenigd Koninkrijk. Het totale aantal anafylactische reacties dat zich bij volwassenen en kinderen voordoet, dient te worden geregistreerd en te worden ingedeeld in reacties die voor het eerst voorkomen, herhaaldelijke reacties of bifasische reacties. Er moet een duidelijke, vooraf gedefinieerde definitie worden gegeven van wat een anafylactische reactie is, om te voorkomen dat mildere reacties verkeerd worden ingedeeld. Er moeten ook gegevens worden verzameld over elke noodbehandeling die is verleend (door een therapeut, gebruik van een adrenaline-injector) en de daarmee samenhangende resultaten (morbiditeit, sterfte, ongewenste voorvallen). De GDG was van mening dat de verwijzing naar gespecialiseerde diensten en/of de verstrekking van adrenaline-injectoren waarschijnlijk een dagelijks voordeel zou opleveren voor mensen die vermoede anafylaxis hebben doorgemaakt, als gevolg van verminderde angst en voortdurende steun, maar het economische model voor de gezondheidszorg was uitsluitend gebaseerd op het advies van de GDG om dit voordeel te kwantificeren. De toekomstige economische analyses zouden aanzienlijk worden verbeterd door een betrouwbaar bewijs van dit effect en een schatting van de omvang ervan.
2,144
1,662
f8f12f17384b662caeabacab098b10ea8167d09b
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op het voorkomen en behandelen van infecties op de plaats van de operatie bij volwassenen, jongeren en kinderen die een operatie ondergaan waarbij een snee in de huid optreedt. Het richt zich op de methoden die worden gebruikt voor, tijdens en na de operatie om het risico op besmetting te minimaliseren. Aanbevelingen Mensen hebben het recht om te worden betrokken bij discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en hoe zij worden beschermd. Informatie voor patiënten en verzorgers Biedt duidelijke, consistente informatie en advies in alle stadia van hun zorg. Biedt patiënten en verzorgers informatie en advies over hoe ze hun wonden moeten verzorgen na het lozen. Bied patiënten en verzorgers informatie en advies over hoe ze een operatieve infectie kunnen herkennen en wie er contact met hen opnemen. Gebruik een geïntegreerde verzorgingsroute voor met de gezondheidszorg geassocieerde infecties om deze informatie te helpen doorgeven aan zowel patiënten als al degenen die betrokken zijn bij hun verzorging na het lozen. Waarschuw altijd patiënten na hun operatie als ze antibiotica hebben gekregen. # Preoperatieve fase # Preoperatieve douchen Adviseer patiënten om te dozen of een bad te nemen (of te helpen bij het baden, baden of baden) met zeep, ofwel de dag vóór, ofwel op de dag van de operatie. Behoud van de bewaking van de antibioticaresistentie in verband met het gebruik van mupirocine. Voor informatie over de antibiotica-stewardship-programma's, zie de NICE-richtlijn over de antibiotica-stewardship: systemen en processen voor effectief gebruik van antibiotica. Om uit te zoeken waarom het comité de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaak en de impact van de neusontkolonisatie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: neussanering bij de preventie van infectie op de plaats van de operatie. Laden. Wacht. Alle personeelsleden moeten specifieke niet-steriele theaterslijtage dragen op alle terreinen waar operaties worden ondernomen. ## Personeel dat het operatiegebied verlaat Staff die niet-steriele theaterslijtage draagt, moet hun bewegingen in en buiten het operatiegebied tot een minimum beperken. ## Mechanische stoelgang Maak geen routinematig gebruik van mechanische stoelgangen om het risico op infectie op de operatieplaats te verminderen. ##handsieraden, kunstnagels en nagellak Het operatieteam moet de handsieraden vóór operaties verwijderen.Het operatieteam moet de kunstmatige nagels en nagellak vóór operaties verwijderen. # Antibiotische profylaxe Geef antibiotica profylaxe aan patiënten vóór de operatie: een schone operatie waarbij een prothese of implantaat schoongecontamineerd wordt. Bij het kiezen van specifieke antibiotica voor profylaxe moet rekening worden gehouden met de timing en de farmacokinetiek (bijvoorbeeld de serumhalfwaardetijd) en de noodzakelijke infusietijd van het antibioticum. Geef een herhalingsdosis van de antibiotische profylaxe wanneer de operatie langer is dan de halveringstijd van het antibioticum. Geef antibioticabehandeling (na de profylaxe) aan patiënten die een operatie ondergaan op een vuile of geïnfecteerde wond. Vóór de volgende operaties moeten de handen gewassen worden met een alcoholische handwrijvende of een anti-septische operatieve oplossing.Als de handen vervuild zijn, moeten ze opnieuw gewassen worden met een anti-septische operatieve oplossing. ## Incisedrapes Gebruik geen niet-jood-impregneerde incisedrapes routinematig voor de operatie, omdat ze het risico op infectie op de operatieplek kunnen verhogen. Als er een incaire drape nodig is, gebruik dan een iodophor-impregnated drape, tenzij de patiënt een jodiumallergie heeft. ## Steriele jurken Het operatieteam moet tijdens de operatie steriele jurken dragen in de operatiezaal. ## Gloves Overweeg of het dragen van 2 paar sterielehandschoenen wanneer er een hoog risico op perforatie van de handschoen is en de gevolgen van besmetting ernstig kunnen zijn. Wees u bewust van de risico's van het gebruik van antiseptica van de huid bij baby's, met name het risico op ernstige chemische verwondingen met het gebruik van chloorhexidine (beide alcohol- en waterige oplossingen) bij pre-term baby's.Wanneer u beslist welke anti-septische huidbereiding te gebruiken, kunnen de opties in tabel 1 worden opgenomen.Wanneer de keuze voor anti-septische huidbereiding de eerste keuze is, tenzij de contra-indicatie of de plaats van de operatie naast een slijmvliezen ligt. Op het moment van publicatie (april) 0,5% chloorhexidine in 70% alcoholoplossing (Hydrex; Prevase) werd in licentie gegeven voor "preoperatieve huiddesinfectie voorafgaand aan kleine operatieve procedures" en 2,0% chloorhexidine in 70% alcoholpromillage (Chloraprep) werd in licentie gegeven voor "ontwennings van de huid voorafgaand aan invasieve medische procedures". Op het moment van publicatie (april) werd 4,0% van de waterige chloorhexidine (Hibiscrub) in licentie gegeven voor "preoperatieve en postoperatieve huidantisepsis voor patiënten die een selectieve operatie ondergaan"; de relevante instructies waren echter beperkt tot het gebruik als wasmiddel voordat de persoon de operatiekamer inging. Andere formuleringen van waterige chloorhexidine waren voor dit gebruik van het etiket voorzien. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Alternatief indien Chlorhexidine gecontra-indiceerd is Alcoholoplossing op basis van povidon-jood Op het moment van publicatie (april) werd 10% povidon-joodalcoholische oplossing (Videen alcoholische tinctuur) in licentie gegeven voor "topische toepassing". Op het moment van publicatie (april) werd 7,5% van de operatieve scrub-oplossing (Videne) in licentie gegeven voor de desinfectie van de plaats van de incisie voorafgaand aan de selectieve operatie" en 7,5% van de operatieve scrub-oplossing (Betadine surgery scrub) voor de "preoperatieve voorbereiding van de huid van de patiënten". 10% van de antiseptische oplossing (Videen) werd in licentie gegeven voor "desinfectie van de intacte externe huid of als antiseptische stof van de slijmvliezen" en 10% van de povidon-joodoplossing (Standardised Betadine antiseptische oplossing) werd verleend voor "preoperatieve en postoperatieve antiseptische huidreinigers voor belangrijke en kleine chirurgische procedures". Andere formuleringen van povidon-joodoplossing waren voor dit gebruik van het etiket. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal terug te vinden B: huidantiseptische middelen bij de preventie van infectie op de plaats van de operatie. Wacht even. ## Diathermy Gebruik geen diathermy voor operatieve incisie om het risico op infectie op de plaats van de operatie te verminderen. ## Behoud van de homeostase van de patiënt Houdt de temperatuur van de patiënt in overeenstemming met de richtlijn inzake hypothermie van NICE: preventie en behandeling bij volwassenen die een operatie ondergaan. Behoud van de optimale zuurstofvoorziening tijdens de operatie. Gebruik geen intracavity lage om het risico op infectie op de plaats van de operatie te verminderen. ## Antiseptische middelen en antibiotica voor het sluiten van de wonden Pas een antiseptische of antibiotica toe op de wond vóór het afsluiten van de wond als onderdeel van een klinische onderzoeksstudie. Overweeg het gebruik van gentamicine-collageen implantaten bij hartoperatie. Om te achterhalen waarom de commissie de aanbevelingen van de week 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen ervan voor antiseptische middelen en antibiotica vóór het sluiten van de wond. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs C: intraoperatieve antiseptische en antibiotica voor het sluiten van de wond. Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen van de sluitingsmethoden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal. D: sluitingsmateriaal en technieken ter voorkoming van infectie op de plaats van de operatie. Laden. Wacht. ## Wound dressing Cover surrogaat incisies met een geschikt interactief verband aan het einde van de operatie. # Postoperatief verband ## Changing dressing Gebruik een aseptische, niet-aanraakbare techniek voor het veranderen of verwijderen van operatieve wondverbanden. # Postoperatieve reiniging Gebruik een steriele zoutoplossing voor het zuiveren van de wonden tot 48 uur na de operatie. Gebruik geen actuele antibiotica voor operatieve wonden die genezend zijn door primaire intentie om het risico op een infectie op de plaats van de operatie te verminderen. ## Dressing voor wondgenezing door secundaire intentie Gebruik geen Eusol en gaas, of vochtige gaas van katoen of mercuric antiseptische oplossingen voor het behandelen van operatieve wonden die secundair zijn. Gebruik een geschikt interactief verband voor het behandelen van operatieve wonden die secundair zijn. Vraag een verpleger (of een andere zorgverlener met ervaring op het gebied van de levensvatbaarheid van weefsel) om advies over geschikte verbanden voor het behandelen van operatieve wonden die door secundaire intentie genezend zijn. ## Antibiotische behandeling van infectie op de plaats van de operatie en het falen van de behandeling Wanneer infectie op de plaats van de operatie wordt vermoed door aanwezigheid van cellulitis, hetzij door een nieuwe infectie, hetzij door een infectie veroorzaakt door falen van de behandeling, hetzij door een antibioticum, hetzij een antibioticum dat de te verwachten oorzaak is. U mag geen gebruik maken van Eusol en gaas, dextranomer of enzymatische behandelingen voor debridement bij het behandelen van infectie op de plaats van de operatie. ## Specialist wond care services Maak gebruik van een gestructureerde aanpak om het algemene beheer van operatieve wonden te verbeteren. Dit moet omvatten preoperatieve evaluaties om mensen met potentiële wondgenezingsproblemen te identificeren. Verbeterde scholing van gezondheidswerkers, patiënten en verzorgers, en het delen van klinische expertise is nodig om dit te ondersteunen. # Termen die in deze richtlijn worden gebruikt # Dekolonisatie Het proces van uitroeiing of vermindering van asymptomatische vervoer van methicilline-resistente S. aureus (MRSA). Als een wond opzettelijk wordt opengelaten aan het einde van een operatie vanwege een excessieve bacteriële besmetting, met name door anaëroben of wanneer er gevaar bestaat voor gedevitaliseerd weefsel, wat leidt tot infectie en vertraagde heling, kan het binnen enkele dagen worden gehecht (vertraagde primaire sluiting), of veel later wanneer de wond schoon is en gegranuleerd (secundaire sluiting) of op natuurlijke wijze geheeld worden zonder hechting. ## Interactive dressing, ontworpen om het wondhelingsproces te bevorderen door het creëren en onderhouden van een plaatselijke, warme, vochtige omgeving onder de gekozen dressing, wanneer deze gedurende een periode wordt achtergelaten door middel van een continue evaluatieprocedure. ## Chirurgische plaats (wond) infectie Een operatieve wond met lokale tekenen en symptomen van infectie, bijvoorbeeld warmte, roodheid, pijn en zwelling, en (in ernstige gevallen) met systemische tekenen van koorts of verhoogde witte bloedlichaamtelling. De definities van de ernst van de infecties op de plaats van de operatie zijn verschillend en hiermee dient rekening te worden gehouden bij het vergelijken van de gemelde percentages van de infectie op de plaats van de operatie. ## Chirurgische wonden classificatie Schoon: een incisie waarbij geen enkele infectie optreedt in een operatie, zonder een breuk in de steriele techniek, waarbij de luchtwegen, de maag- en nierwegen niet worden betreden. Vuil of geïnfecteerd: een incisie tijdens een operatie waarbij de visceaus zijn geperforeerd of wanneer acute inflammatie met pus optreedt (bijvoorbeeld een noodoperatie voor fecale peritonitis) en voor traumatische wonden als de behandeling wordt uitgesteld, is er fecale besmetting, of gedevitaliseerd weefsel aanwezig# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité voor 2008 heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. De volledige onderzoeksaanbevelingen van het richtsnoercomité zijn opgenomen in de volledige richtlijn voor 2008. In het kader van de herziening van de richtlijn voor het jaar 2019 heeft het comité de onderzoeksaanbevelingen voor nasale ontkolonisering en wondsluiting geactualiseerd en nieuwe onderzoeksaanbevelingen gedaan voor de antiseptische huidbereiding en antiseptische middelen en antibiotica voor het sluiten van de wond. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden voor de neusdekolonisatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: nasale desinfectie bij de preventie van infectie op de plaats van de operatie. Laden. Even geduld. ## Antiseptische huidbereiding Wat is de klinische en kosteneffectieve werking van Chlorhexidine in alcohol bij verschillende concentraties in de preventie van infectie op de plaats van de operatie wanneer toegepast op de huid vóór de incisie? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de antiseptische huidbereiding. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: huidantisceptica bij de preventie van infectie op de plaats van de operatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: intraoperatieve antiseptische middelen en antibiotica voordat de wonden gesloten worden. Laden. Wacht even. (a.u.b.) Welke patiëntengroepen, besmettingsgroepen en welke lagen hebben het meeste baat bij het gebruik van triclosan-coated of triclosan-impregnated hechtingen? (a.u.v. een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor afsluitingsmethoden. (a.u.b.) Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: sluitingsmaterialen en -technieken voor de preventie van infectie op de plaats van de operatie. (a.u.b. wacht.) (a.u.v. andere aanbevelingen voor onderzoek, nr.# Nasale dekolonisering: effectiviteit Wat is de bijdrage aan de klinische effectiviteit van de timing van de nasale dekolonisatie en het wassen van het lichaam voor de preventie van infectie op de operatieplaats? Wat is de klinische en kostenefficiency van een dubbele toepassing van antiseptica op de huid op de plaats van de operatie vergeleken met één enkele toepassing? Wat is de klinische en kosteneffectieve werking van de verschillende wijzen van het aanbrengen van huidantiseptica voordat een incisie wordt gemaakt bij de preventie van infectie op de plaats van de operatie? # Afsluitingsmethoden Kan het gebruik van prikkelende hechtingen voor het afsluiten van wonden de incidentie van infectie op de plaats van de operatie verminderen? Welke sluitingsmethode of techniek is het meest effectief voor het verminderen van infecties op de plaats van de operatie bij patiënten die een spoedoperatie ondergaan? Mupirocine alleen was doeltreffend bij het verminderen van de De studies waren echter niet gebaseerd op gegevens uit het Verenigd Koninkrijk en konden niet worden toegepast op de NHS-praktijk (bijvoorbeeld vanwege de hoge kosten voor de behandeling van infecties op de plaats van de operatie in Amerikaanse onderzoeken). Uit een economisch model dat gebaseerd was op gegevens uit het Verenigd Koninkrijk, bleek dat het gebruik van mupirocine met een chloorhexidine body wash voordat alle operaties werden uitgevoerd, een doelmatig gebruik van middelen bij de meeste gespecialiseerde operaties was. De commissie was het erover eens dat, hoewel hart- en orthopedische operaties als een hoog risico kunnen worden beschouwd, de beslissingen ter plaatse genomen moeten worden door middel van discussies tussen teams voor de controle van de operatie en de infectiecontrole, en dat er ook rekening moet worden gehouden met de risicofactoren voor de patiënt, zoals de vraag of de persoon een S. aureus drager is en de mogelijke gevolgen van infectie voor de persoon, met inbegrip van de kosten voor het behandelen van de infectie; de aanbeveling geeft geen optimale timing voor de nasale dekolonisatie bij gebrek aan bewijs; maar de commissie was zich ervan bewust dat mupiocine met chloorhexidine gegeven kan worden van 2 dagen voor de operatie tot 3 dagen na de operatie. Het comité heeft tevens vastgesteld dat het bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor menselijk gebruik (MHRA) advies heeft uitgebracht over het gebruik van chloorhexidine voor de desinfectie van de huid bij premature baby's. Er was ook een gebrek aan bewijs over de antibioticaresistentie in verband met het gebruik van mupirocine en Chlorhexidine body wash. Het comité was het ermee eens dat het nuttig zou zijn de serviceproviders aan te moedigen toezicht te houden op de antibioticaresistentie die samenhangt met het gebruik van mupirocine. Hierdoor zou elke toename van de weerstand kunnen worden vastgesteld. Het comité heeft een aanbeveling opgesteld voor onderzoek naar de effectiviteit van nasale mupirocine met Chlorhexidine body wash in alle operatieve procedures om vast te stellen of dit moet worden uitgebreid tot alle mensen die een operatie hebben ondergaan. In sommige diensten wordt dekolonisering altijd voor bepaalde soorten operaties aangeboden, bijvoorbeeld voor de orthopedische ingreep. In andere diensten wordt dekolonisering alleen aangeboden aan mensen die geïdentificeerd zijn als methicilline-resistente S. aureus (MRSA) of methicilline-gevoelige S. aureus (MSSA) dragers. De nieuwe aanbeveling geeft de beste praktijken weer en biedt diensten de flexibiliteit om dekolonisatie te overwegen voor mensen die het meest kunnen profiteren. De aanbeveling kan infecties op de plaats van de operatie verminderen bij mensen die een operatie ondergaan waarbij de gevolgen van een infectie ernstig zijn, zoals een hartoperatie. Return to recommendations # Antiseptic skin preparation Recommendations saving to 1.3.10 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan op basis van hun kennis en ervaring, is het comité het ermee eens dat een anti-septic dient te worden gebruikt voor de behandeling van de huid voorafgaand aan de operatie. In het algemeen blijkt uit het onderzoek dat chloorhexidine in alcohol geassocieerd wordt met de laagste incidentie van infecties op de plaats van de operatie, terwijl het gebruik van waterig povidon-jood geassocieerd wordt met de hoogste incidentie. Uit een economische analyse is ook gebleken dat chloorhexidine in alcohol waarschijnlijk kosteneffectief is. Op basis van het bewijsmateriaal was het comité het ermee eens dat een op alcohol gebaseerde oplossing van chloorhexidine de eerste keuze moet zijn bij het bepalen van welke antiseptische bereiding. De kwaliteit van de studies was echter niet voldoende voor de commissie om een sterke aanbeveling te doen voor de keuze van de antiseptische bereiding. De commissie was het erover eens dat een oplossing op basis van alcohol niet op de slijmvliezen mag worden toegepast vanwege het risico op brandwonden. Voor de operatieve procedures naast de slijmvliezen hebben zij ingestemd met het aanbevelen van een waterige oplossing van chloorhexidine als een optie voor de huidbereiding.Vanwege het beperkte bewijsmateriaal kon de commissie geen sterke aanbeveling doen.Er was weinig bewijs om het gebruik van povidon-jood te ondersteunen, maar op basis van hun klinische ervaring was de commissie het erover eens dat het een optie moest zijn wanneer Chlorhexidine is gecontra-indiceerd, bijvoorbeeld bij mensen met overgevoeligheid voor Chlorhexidine. De commissie is het er ook over eens dat sommige operatieve procedures soms diathermy nodig hebben, dat er voorzorgsmaatregelen genomen moeten worden bij het gebruik van anti-septische oplossingen op basis van alcohol, omdat ze brandbaar zijn en kunnen leiden tot brandwonden. Naast het gebruik van verdamping voor droge anti-septische huidbereidingen en het vermijden van het gebruik van een gemeenschappelijke oplossing, is de commissie ook van mening dat geweekte materialen, drapes of jurken vóór diathermy verwijderd moeten worden, dat er geen excessieve hoeveelheden alcohol-antiseptische middelen mogen worden gebruikt en dat er geen extra product aanwezig mag zijn voordat er een occlusive appressing wordt toegepast. De commissie is het ermee eens dat er verder onderzoek moet worden gedaan naar de effectiviteit van de verschillende concentraties van chloorhexidine om het risico op de plaats van de operatie te verminderen. Daarom heeft het comité een aanbeveling gedaan om dit nader te onderzoeken. Dit bewijs wees er ook op dat de huidige antiseptische middelen, zoals jodium in alcoholoplossing, niet doeltreffend zijn voor het verminderen van de infecties op de plaats van de operatie. Het bewijs voor de actuele antibiotica vóór de sluiting van de wond was verschillend, maar bevatte ook een aantal oudere studies. Sommige studies toonden aan dat antibiotica, zoals ampicilline- en cephaloridine, het aantal infecties op de plaats van de operatie niet verminderen, maar het bewijs voor andere antibiotica, zoals vancomycine, dat algemeen wordt gebruikt in hart-, orthopedie- en wervelkolomoperaties, geen vermindering van de infecties op de plaats van de operatie. De commissie was het erover eens dat het bewijsmateriaal niet actueel of duidelijk genoeg was om een aanbeveling te doen over het gebruik van actuele anti-septische middelen en antibiotica voordat de wonden werden gesloten, en dat er rekening moest worden gehouden met de bezorgdheid over antibioticaresistentie en de mogelijkheid van multi-drugresistentie, en was het ermee eens dat het gebruik van intraoperatieve actuele antibiotica en anti-septische middelen moet worden stopgezet. Zij waren het erover eens dat dit een belangrijk gebied is voor nader onderzoek en aanbevolen werd om ze alleen te overwegen in het kader van nader onderzoek om onnodig gebruik te helpen beperken en de klinische effectiviteit ervan te bepalen. De nieuwe aanbeveling kan helpen bij het verminderen van de variatie en de standaardisering van de praktijk. De extra kosten kunnen worden gecompenseerd door een vermindering van het aantal infecties op de plaats van de operatie en het onderzoek op dit gebied. De commissie was het erover eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om hechtingen aan te bevelen in alle operaties, en besloot de aanbeveling te concentreren op de keizersnede, en dat dit belangrijk was voor het verbeteren van het herstel van vrouwen met keizersnedes, en dat de aanbevelingen in de aanbevelingen moesten worden opgenomen. De commissie stelde echter vast dat het bewijsmateriaal niet alle bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld obesnede vrouwen, gevangen heeft genomen. De commissie is het eens met het feit dat de studies betrekking hadden op veel verschillende soorten operaties en van variabele kwaliteit waren, wat betekent dat het moeilijk was om vertrouwen te hebben in het voordeel van de hechtingen boven de standaard hechtingen voor het verminderen van de infectie op de plaats van de operatie. Bij nadere analyse door het type operatie bleek duidelijk dat het gebruik van triclosan-gecoate hechtingen alleen bij kinderchirurgie mogelijk was. De commissie is het er daarom mee eens dat deze hechtingen moeten worden beschouwd als een optie voor het dichten van wonden bij alle soorten operaties, en dat het gebruik van deze hechtingen bij kinderchirurgen in het bijzonder moet worden benadrukt. De commissie heeft ook een aanbeveling ontwikkeld voor onderzoek om beter te verduidelijken welke patiënten triclosan-gecoate hechtingen moeten hebben en voor welke operatielagen ze moeten worden gebruikt. Het gebruik van hechtingen in plaats van nietjes voor het sluiten van wonden in keizersnede kan leiden tot een vermindering van het aantal vrouwen dat na een operatie wonden heeft opgelopen, waardoor de kosten van de behandeling kunnen dalen. De commissie heeft echter toegegeven dat de gevolgen voor de opleiding van degenen die de aanbeveling uitvoeren, kunnen toenemen. Het gebruik van antimicrobieel triclosan-gecoate hechtingen kan toenemen, wat de gevolgen kan hebben omdat ze duurder zijn dan de gebruikelijke hechtingen. Het is echter waarschijnlijk dat de hogere kosten zullen worden gecompenseerd door besparingen van een vermindering van het aantal infecties op de plaats van de operatie, die kostbaar zijn voor de behandeling. Chirurgische infectie op de plaats van de behandeling is een soort infectie waarbij een wonde zich voordoet na een invasieve (operatieve) procedure. Andere soorten besmettingen die voornamelijk van invloed zijn op operatieve patiënten zijn postoperatieve luchtweg- en urineweginfecties, bacteremieën (met inbegrip van methicilline-resistente violetinfecties en intravasculaire canule infecties) en antibiotica-gerelateerde diarree (met name Clostridium difficile enteritis); Chirurgische infecties op de plaats van de behandeling hebben tot 20% van alle besmettingen met de gezondheidszorg opgeleverd. Een infectie op de plaats van de operatie kan variëren van een spontane, beperkte wondlozing binnen 7 tot 10 dagen na een operatie tot een levensbedreigende postoperatieve complicatie, zoals een sternale infectie na een open hartoperatie. De meeste infecties op de plaats van de operatie worden veroorzaakt door besmetting van een incisie met micro-organismen uit het eigen lichaam van de patiënt tijdens de operatie. Een infectie veroorzaakt door micro-organismen uit een externe bron na een operatie is minder gebruikelijk. De meeste infecties op de plaats van de operatie zijn te voorkomen. Er kunnen maatregelen worden genomen in de pre-, intra- en postoperatieve fases van de zorg om het risico op infectie te verminderen. De richtlijn bevat aanbevelingen voor preventie en behandeling van infecties op de plaats van de operatie, gebaseerd op een strikte evaluatie van de beste beschikbare gegevens. De richtlijn gaat ervan uit dat voorschrijvers de samenvatting van de productkenmerken van een middel gebruiken om hun beslissingen voor individuele patiënten kenbaar te maken. Daarnaast moeten gepubliceerde geïdentificeerde kenmerken van geschikte interactieve dressings en antimicrobiële producten worden overwogen voor gebruik, en lokale formules en richtlijnen op basis van lokale microbiële weerstandspatronen dienen gebruikt te worden om de keuze van antibiotica te informeren. In het jaar 2017 heeft het NICE-surveillanceteam de richtlijn herzien en nieuwe gegevens geïdentificeerd over nasale dekolonisatie, huidantiseptische middelen, het gebruik van antiseptische middelen en antibiotica voor het sluiten van wonden en afsluitingsmethoden. Dit bewijs is herzien en de aanbevelingen op deze gebieden bijgewerkt. Voor meer informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het richtsnoercomité, zie de evaluatie van de feiten, en voor meer informatie over de wijze waarop de richtlijn is opgesteld, met inbegrip van de details van de commissie. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in praktijk te brengen.
5,638
4,066
0ff4c69cbe94f16a9405263fc4266125a3de209a
nice
De richtlijn omvat alle fasen van de perioperatieve zorg bij volwassenen, vanaf het moment dat mensen voor de operatie worden geboekt tot ze daarna worden ontslagen. De richtlijn bevat aanbevelingen voor de voorbereiding van operaties, het veilig houden van mensen tijdens operaties en pijnbestrijding tijdens het herstel. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie te geven over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik van een off-label), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke integriteit), en bescherming. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze van invloed kan zijn op de praktijk, de beweegredenen en de gevolgen voor de informatie en de ondersteuning van mensen die een operatie ondergaan. Volledige informatie over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: informatie en behoeften van de begeleiding. Laden. Wacht. ## Communiceren en verstrekken van informatie Volg de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten en gedeelde besluitvorming, met name met betrekking tot: betrokkenheid van familieleden en verzorgers communicatie-informatie gedeelde besluitvorming. Voor mensen met een leerhandicap, volg de aanbevelingen over communicatie en informatie toegankelijk maken in de NICE-richtlijn over zorg en ondersteuning van mensen die ouder worden met leerstoornissen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek B: verbeterde herstelprogramma's. Loading. Wacht even. # Preoperatieve zorg ## Evaluatie van de risico's van een operatie Gebruik een gevalideerd risicostratificatie-instrument ter aanvulling van de klinische evaluatie bij de planning van een operatie, inclusief een tandheelkundige operatie. Bespreek de risico's en operatieve opties van de persoon met hen om geïnformeerde gedeelde besluitvorming mogelijk te maken. Bespreek wijzigingen in de levensstijl met mensen die een operatie hebben ondergaan, bijvoorbeeld stoppen met roken en het verminderen van alcoholgebruik.Volg de relevante richtlijnen van de NICE over leefstijl en welzijn. # Preoperatieve optimalisatie klinieken voor oudere mensen Wees je ervan bewust dat er niet voldoende duidelijk was om aan te tonen dat de voordelen van preoperatieve optimalisatie klinieken voor oudere mensen zwaarder wegen dan de kosten. Daarom heeft het comité een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar ijzervergiftiging voor mensen met een operatieve bloedanemie met ijzer. Wees ervan bewust dat er geen aanwijzingen waren voor het vergelijken van verschillende begintijden voor ijzersupplementen, dus het comité heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek.Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn inzake de handhaving van geneesmiddelen om de handhaving van de behandeling met oraal ijzer aan te moedigen. ## Het verminderen van het risico op veneuze trombo-embolie Volg de aanbevelingen voor het beoordelen en verminderen van het risico op veneuze trombo-embolie bij mensen die een operatie ondergaan in de NICE-richtlijn inzake veneuze trombo-embolie bij meer dan 16 jaar. ## Antistolling voor mensen die een vitamine-K-antagonist gebruiken die een overbruggingstherapie nodig hebben Wees er rekening mee dat er geen bewijs is dat de behandeling met een laag moleculair gewicht heparine wordt vergeleken met de behandeling met perioperatieve antistollingsmiddelen voor mensen die een vitamine-K-antagonist gebruiken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek C: preoperatieve risicostratificatie instrumenten onderzoek D: preoperatieve optimalisatie klinieken voor oudere volwassenen onderzoek E: preoperatieve beheersing van het bloedsomloop bewijsmateriaal herziening F: management van antistollingsmiddelen onderzoek G: voedingsscreening in preoperatieve evaluatie. Laading. Wacht even. # Intraoperatieve verzorging # Beheersende vloeistoffen Vertel mensen die een operatie ondergaan, waaronder een tandheelkundige operatie, dat ze heldere vloeistoffen kunnen drinken tot 2 uur voor hun operatie heldere vloeistoffen drinken vóór de operatie kan helpen bij het verminderen van hoofdpijn, misselijkheid en braken daarna heldere vloeistoffen zijn water, vruchtensap zonder pulp, koffie of tea zonder melk en ijslollies. Voor mensen met type 1 diabetes, volg de aanbevelingen op voor de behandeling van volwassenen met type 1 diabetes in het ziekenhuis in de NICE-richtlijn voor type 1 diabetes bij volwassenen. Gebruik geen glucose-verlagende geneesmiddelen om een strikte bloedglucosecontrole te bereiken (4 tot 6 mmol/liter) voor mensen die een operatie hebben met type 2 diabetes of die geen diabetes hebben. ## Chirurgische veiligheidschecklists Zorg ervoor dat de medische veiligheidschecklist van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor elke operatieve procedure, met inbegrip van gebitsprocedures, is voltooid. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de postoperatieve zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek M: postoperatief herstel in gespecialiseerde gebieden. Loading. Wacht even. ## Planning pijnmanagement Discusseer de opties voor postoperatieve pijnbestrijding met mensen voordat ze een operatie ondergaan, met inbegrip van tandheelkundige operaties. Neem rekening met: klinische kenmerken, waaronder comorbiditeiten, leeftijd, nier- en leverfunctie, allergieën, actuele geneesmiddelen en cognitieve functie, of de operatie onmiddellijk, versneld of optioneel is. De voorkeuren en verwachtingen van de persoon ten aanzien van zijn pijngeschiedenis zijn de mogelijke voordelen en risico's, met inbegrip van risico's op lange termijn, van verschillende soorten pijnbestrijdingsplannen voor lozing. ## Selecting analgesia Bied een multimodale aanpak waarbij analgetica uit verschillende klassen worden gecombineerd om postoperatieve pijn te behandelen. Houd rekening met de factoren vermeld in aanbeveling 1.6.1. Indien gecontroleerde geneesmiddelen worden gebruikt, volg dan de aanbevelingen over het voorschrijven van gecontroleerde geneesmiddelen in de NICE-richtlijn over gecontroleerde geneesmiddelen. overwegen pre-emptieve analgesie voor te schrijven wanneer lokale verdoving slijt. Bied oraal paracetamol aan voor en na de operatie, ongeacht de ernst van de pijn. Bied geen intraveneuze paracetamol aan, tenzij de persoon geen oraal geneesmiddel kan gebruiken. Kies een traditionele NSAID in plaats van een COX-2 (cyclo-Oxynase-2) -remmer. Geeft u alleen een oraal middel aan als verwacht wordt dat onmiddellijke postoperatieve pijn matig tot ernstig zal zijn. Bij het geven van een oraal middel: geef het middel zo snel als de persoon na de operatie kan eten en drinken, pas de dosis aan zodat de persoon zo snel mogelijk een functioneel herstel (zoals hoest en mobilisatie) kan bereiken. Voor mensen die geen orale opioïden kunnen gebruiken, kan PCA (patiënt-gecontroleerde analgesie) of een continue epidurale behandeling krijgen om pijn na de operatie te verlichten. Houd rekening met de voordelen van een continue epidurale epidurale behandeling voor mensen die: een ernstige of complexe open-torso-operatie hebben ondergaan of ernstige pijn hebben. Beschouw een eenmalige dosis (0,25 mg/kg tot 1 mg/kg) van intraveneuze ketamine, gegeven tijdens of onmiddellijk na de operatie, ter aanvulling van andere soorten pijnverlichting, indien: In augustus 2020 was dit een off-label gebruik van intraveneuze ketamine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Weest u zich ervan bewust dat, hoewel er aanwijzingen waren waaruit bleek dat het gebruik van gabapentine als aanvulling op andere vormen van pijnverlichting nuttig kan zijn, het bewijs dat het gebruik van gabapentine en hoeveel te geven, onduidelijk was. De commissie heeft daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de invloed die zij zou kunnen hebben op het behandelen van pijnbestrijding. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: onderzoek naar de feiten A: informatie en ondersteuning nodig om gegevens te evalueren N1: het beheer van acute postoperatieve pijnonderzoek N2: het beheer van acute postoperatieve pijn (appendices). ## Immediate postoperatieve pijn De pijn in de eerste 24 uur na de operatie. ## Intermediate surgery Voorbeelden zijn de primaire reparatie van de inguinale hernia, de verwijdering van spataderen in het been, de tonsillectomie of de adenotonsillectomie, en de artroscopie van de knie. ## Majore of complexe ingreep Voorbeelden daarvan zijn totale hysterectomie van de buik, endoscopische resectie van de prostaat, lumbale discectomie, totale gezamenlijke vervanging, longoperatie, colonaire resectie en radicale ontleding van de hals.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtlijncomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Kernaanbevelingen voor onderzoek ## Preoperatieve optimalisatie klinieken voor oudere mensen Wat is de klinische en kostenefficiëntie van preoperatieve optimalisatieklinieken voor oudere mensen? Voor mensen met ijzertekortanemie, hoe lang duurt het voordat de operatie moet worden gestart? Wat is de klinische en kostenefficiency van dagelijks oraal ijzer in vergelijking met oraal ijzer op alternatieve dagen? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor preoperatieve zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: preoperatief beheer van bloedarmoede. Laden. Wacht even. ## Het beheren van antistollingsbehandelingen voor mensen die een vitamine K-antagonist gebruiken die brugtherapie nodig hebben Wat is de meest klinische en kosteneffectieve strategie, zoals vastgesteld door een consensusonderzoek, voor het perioperatieve beheer van antistollingsbehandelingen bij mensen die een vitamine K-antagonist nemen met een internationaal genormaliseerde doelratio (INR) van meer dan 3 personen die een brugtherapie nodig hebben? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor preoperatieve zorg. Wat is de klinische en kostenefficiëntie van verbeterde recovery-programma's voor volwassenen die een grote noodoperatie ondergaan? Voor een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor verbeterde recovery-programma's. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk B: verbeterde recovery-programma's. Laden. Wacht even. ## Specialist recovery areas Welke patiënten, anders dan die waarvan bekend is dat ze een hoog risico op complicaties of sterfte hebben, zouden baat hebben bij postoperatieve zorg in een gespecialiseerde recovery-afdeling (een eenheid met hoge afhankelijkheid, een post-anesthesie-eenheid of een intensive care-eenheid)? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beredenering van postoperatieve zorg. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor intraoperatieve zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal terug te vinden H: preoperatief vasten. Laden. Wacht even. ## Single-dose gabapentine Wat is de meest klinische en kosteneffectieve timing en dosis van één enkele administratie van gabapentine om pijn te verlichten bij mensen die een operatie ondergaan waarvan de pijn naar verwachting matig tot ernstig zal zijn? Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het behandelen van pijnbestrijding. Uit onderzoek met patiëntenfocusgroepen en persoonlijk interviews bleek dat mensen een hoge waarde hechten aan het hebben van informatie die consistent is en beschikbaar is wanneer ze deze nodig hebben. De patiënten in deze studies benadrukten het belang van het weten wie er contact kan opnemen als ze problemen hebben of vragen hebben, met name na het ontslag. De studies toonden ook aan hoe de informatiebehoefte van mensen verandert voor, tijdens en na de operatie, waarbij sommige postoperatieve patiënten moeilijk melding maken van informatie die aan hen is gegeven voor de operatie. De commissie was het ermee eens dat hun ervaring het bewijs weerspiegelt. Zij merkten ook op dat mensen die goed op de hoogte zijn van hun operatie en hun herstel minder angstig zijn dan degenen die dat niet doen. De commissie deelde mee dat hun aanbeveling samen met de aanbevelingen in de NICE-richtlijnen over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten en zorg en ondersteuning van oudere mensen met leerstoornissen betrekking hebben tot de informatie en ondersteuning die volwassenen tijdens perioperatieve zorg nodig hebben. In grotere ziekenhuizen zou het contactpunt een specifiek teamlid kunnen zijn, zoals een specialist in klinische verpleegkundigen. In kleinere eenheden kan het contactpunt een team van mensen moeten zijn. Het contactpunt kan veranderen naarmate de behoeften van mensen veranderen in de loop van de stadia van perioperatieve zorg. In de huidige praktijk zijn de hoeveelheid, beschikbaarheid en informatiebronnen voor mensen die een operatie hebben allemaal verschillend. Deze aanbeveling zal naar verwachting niet leiden tot grote veranderingen in de praktijk. Terug naar aanbevelingen # Versterkte herstelprogramma's Aanbevelingen 1.2.1 en 1.2.2 ## Waarom de commissie de aanbevelingen deed Er was een grote hoeveelheid bewijsmateriaal waaruit bleek dat ziekenhuisverblijven korter, postoperatieve complicaties minder frequent zijn en de totale kosten verlagen wanneer mensen met een selectieve grote of complexe ingreep een verbeterd herstelprogramma volgen. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van ERP's in een noodoperatie, maar het comité dacht dat ze nuttig zouden kunnen zijn en deed een aanbeveling voor onderzoek naar verbeterde herstelprogramma's. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk Volgens het Perioperatieve Kwaliteitsverbeteringsprogramma (PQIP) 2017/2018 was 61% van de patiënten die in het PQIP waren opgenomen na een ERP. In het rapport werd opgemerkt dat het gebruik van ERP's verschilt van specialisaties en ziekenhuizen. Om deze aanbeveling ten uitvoer te leggen, zouden specialiteiten en ziekenhuizen die momenteel geen ERP's hebben, een ERP voor alle 3 stadia van perioperatieve zorg voor patiënten met een grote of complexe electieve ingreep nodig zijn om hun operatieve zorg te herstructureren. Hoewel geen enkel instrument voor risicostratificatie 100% nauwkeurig is, blijkt uit het bewijsmateriaal dat de hulpmiddelen voldoende nauwkeurig zijn om een nuttige aanvulling te zijn op de klinische evaluatie, heeft de commissie vastgesteld dat een gevalideerd instrument voor risicostratificatie ook kan bijdragen tot discussies over risico's met de persoon die een operatie ondergaat, waaronder veranderingen die de persoon kan aanbrengen om zijn risico's te verminderen, zoals stoppen met roken, en dat het risico van postoperatieve morbiditeit een belangrijke zorg is voor mensen wanneer ze beslissingen nemen over operaties. De preoperatieve optimalisatieklinieken voor oudere mensen zijn bedoeld om de complicaties en sterfgevallen in verband met operaties te verminderen door middel van een pro-actieve aanpak van de risicofactoren die tijdens de preoperatieve evaluatie zijn vastgesteld. Deze klinieken zijn niet op alle terreinen beschikbaar en zijn duur om op te richten. Hoewel een klein aantal studies een mogelijke verbetering in de operatieve resultaten suggereerde, was het bewijs onduidelijk. De commissie besloot dat ze vanwege de hoge kosten en het gebrek aan duidelijke bewijzen geen aanbeveling konden doen over deze klinieken, maar ze waren het erover eens dat dit een belangrijk gebied is en een aanbeveling voor onderzoek naar preoperatieve optimalisatieklinieken voor oudere mensen. De commissie was van mening dat voor deze mensen de overgang naar een alternatieve behandelingswijze beschouwd moest worden als een middel om de bijwerkingen te verminderen en de handhaving te stimuleren. Zij merkten op dat een alternatieve behandeling geen problemen opwerpt met de verdraagbaarheid of de absorptie, en dat de mogelijke voordelen afgewogen moeten worden tegen het risico dat een alternatieve behandeling voor mensen die meerdere dagelijkse geneesmiddelen gebruiken, gecompliceerder zou kunnen zijn. De commissie stelde vast dat de commissie een aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar de behandeling van antistollingsmiddelen voor mensen die een behandeling met vitamine K-antagonisten nodig hebben, omdat zij een aanbeveling hebben gedaan voor onderzoek naar de behandeling van antistollingsmiddelen voor mensen die een behandeling met vitamine K-antagonisten gebruiken. In de huidige praktijk wordt vaak gebruik gemaakt van preoperatieve risicostratificatie-instrumenten en de aanbeveling wordt niet verwacht om de praktijk te veranderen.De mogelijkheid om te overwegen om te schakelen van een dagelijks naar een ander dagregime kan de handhaving van de behandeling met oraal ijzer verhogen bij mensen die onaangename bijwerkingen van dagelijks ijzer hebben.Dit heeft de mogelijkheid om de noodzaak van bloedtransfusies te verminderen en de operatieve resultaten voor deze groep mensen te verbeteren. Preoperatieve voedingsevaluatie voor tussenliggende, grote of complexe operaties is momenteel aan de gang en de aanbeveling zal naar verwachting niet leiden tot veranderingen in de praktijk. Terug naar aanbevelingen # Intraoperatieve zorgaanbevelingen 1.4.1 tot 1.4.9 #Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Sommige aanwijzingen dat het drinken van water tot 2 uur voor de operatie leidt tot vermindering van postoperatieve hoofdpijn, misselijkheid en braken. Er was onvoldoende bewijs om het routinematige gebruik van preoperatieve koolhydratendranken voor de meeste soorten operaties te rechtvaardigen. Een kleine hoeveelheid aanwijzingen wees op een vermindering van postoperatieve droogte en hoofdpijn bij mensen die vóór de operatie een koolhydratendrank kregen, maar het bewijs toonde geen substantiële voordelen aan voor wat betreft de tevredenheid van de patiënt of het optreden van andere bijwerkingen. De commissie merkte op dat mensen die een grote buikoperatie hebben, langere periode nodig hebben na de operatie en daarom meer baat zouden kunnen hebben bij preoperatieve koolhydraten. De commissie was zich ervan bewust dat het gebruik van kristalloïde stoffen steeds vaker voorkomt na meldingen van verhoogde risico's op acuut nierwonden, coagulopathie en sterfte met collidium. Zij stelden ook vast dat kristalloïde minder duur is dan collidium. Zij kwamen tot de conclusie dat kristalloïde stoffen moeten worden overwogen voor intraoperatieve handhaving van het vocht. Meer recent bewijsmateriaal gaf aan dat hart- en vaatziekten minder complicaties veroorzaken. De relevantie van dit bewijs voor de huidige praktijk was echter onduidelijk vanwege latere verbeteringen in perioperatieve zorg, zoals een betere preoperatieve risicobeoordeling en vooruitgang in operatieve technieken. Bovendien is er geen bewijs dat een strikte controle van de bloedglucose in het ziekenhuis de resultaten verbetert voor mensen met type 2 diabetes of voor mensen zonder diabetes. Bovendien zijn er aanwijzingen dat een strikte controle van de bloedsuikerspiegel de episodes van hypoglykemie verhoogt. Het comité heeft daarom geconcludeerd dat een strikte controle van de bloedsuikerspiegel niet noodzakelijk is voor mensen in deze 2 groepen. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat het gebruik van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor de chirurgische veiligheidschecklist (SSC) de complicaties en sterfte vermindert. Hoewel de SSC verplicht is in de NHS-praktijk, was de commissie op de hoogte van hun ervaring dat de voltooiing van de checklist varieert. Zij beredeneerden dat het voorkomen van vermijdbare "nooit" geassocieerd zou kunnen worden met deze variatie in de voltooiing van de SSC. Zij hebben daarom besloten een aanbeveling te doen om het belang van de voltooiing van de SSC te benadrukken. De huidige klinische praktijk met betrekking tot het toestaan van orale vloeistoffen voor de operatie varieert, waarbij sommige diensten koolhydratendranken aanbieden voor de operatie, sommige diensten tot 2 tot 4 uur voor de operatie, en anderen tot 24 uur voor de operatie, die mensen adviseren om te vasten vanaf middernacht voor de operatie.De commissie merkte op dat meer centra zich van de traditionele preoperatieve vasten schema's verwijderen en gebruik maken van het meer liberale regime van heldere vloeistoffen tot 2 uur voor de operatie. Deze aanbeveling zal naar verwachting het aantal diensten verhogen die meer liberale regimes aannemen. Het gebruik van intraveneuze kristalloïde voor intraoperatieve vochthuishoudingen weerspiegelt de huidige praktijk en zal naar verwachting niet leiden tot een wijziging in de praktijk. De aanbeveling over de controle van de hartresultaten weerspiegelt de huidige praktijk en zal naar verwachting niet leiden tot grote veranderingen in de praktijk. Men verwacht dat de aanbevelingen het gebruik van de SSC in de huidige praktijk zullen versterken. Het wijzigen van de SSC om de risico's aan te pakken die in nationale waarschuwingen voor de veiligheid van patiënten en rapporten over "nooit-evenementen" worden genoemd, zal naar verwachting leiden tot een vermindering van het aantal preventieve "nooit-incidenten" die zich voordoen.Terug naar de aanbevelingen # Aanbeveling voor postoperatieve zorg 1.5.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De commissie is het ermee eens dat mensen met een hoog risico op complicaties of sterfte postoperatieve zorg moeten krijgen in een niet-georiënteerd gespecialiseerde recoverygebied om de resultaten te verbeteren, zoals de kwaliteit van het leven en het aantal ongewenste voorvallen te verminderen. De aanbeveling zal naar verwachting leiden tot een toename van de capaciteit en het personeel in ziekenhuizen die zware of complexe operaties uitvoeren, of tot een operatie bij patiënten met een hoog risico op complicaties of sterfte.De hulpbroneffect voor het NHS zal waarschijnlijk aanzienlijk zijn vanwege de hoge kosten van zorg in gespecialiseerde herstelgebieden en het grote aantal patiënten die waarschijnlijk deze zorg nodig zullen hebben.Maar er kunnen ook besparingen worden gerealiseerd door het voorkomen van postoperatieve ongewenste voorvallen te verminderen en de noodzaak om deze te behandelen.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor pijnbestrijding 1.6.1 tot 1.6.13 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan op basis van hun ervaring, is het comité het ermee eens dat mensen die een operatie hebben ondergaan, geïnformeerd moeten worden over de mogelijkheden voor pijnbestrijding en actief betrokken moeten worden bij het kiezen van hun eigen pijnbestrijding wanneer dat mogelijk is. De commissie was het ermee eens dat paracetamol een gunstige invloed heeft op het verminderen van de inname van het gebruik van opiaat. Er was geen bewijs dat er een significant verschil was in de effectiviteit tussen oraal en intraveneus paracetamol. Intraveneuze paracetamol is veel duurder, dus de commissie heeft het niet aanbevolen voor mensen die orale geneesmiddelen kunnen gebruiken. Het bewijs toonde aan dat de NSAID's effectieve aanvullende pijnverlichting bieden, waardoor de hoeveelheid andere soorten analgesie nodig is. De traditionele NSAID's zijn meer kostenbesparende middelen dan COX-2 (cyclo-Oxygenase-2) -remmers, en de mondelinge ibuprofen de meest kosteneffectieve traditionele NSAID's zijn. Er waren geen aanwijzingen voor een significant verschil in effectiviteit tussen de NSAID's of de wijze van beheer. De bevoegde NSAID's zijn duurder, zodat de commissie ze niet heeft aanbevolen voor mensen die mondelinge geneesmiddelen kunnen gebruiken. De commissie is het ermee eens dat bij de keuze tussen PCA en continue epidurale behandeling rekening moet worden gehouden met factoren als voorkeur en vermogen om een PCA-pomp effectief te gebruiken. De commissie heeft gekeken naar de mogelijke voordelen van spinale behandeling en is het ermee eens dat er onvoldoende bewijzen zijn om een aanbeveling te ondersteunen. De commissie heeft vastgesteld dat ketamine een additief analgetisch effect heeft en dat het toevoegen van intraveneuze ketamine aan een intraveneus middel kan leiden tot vermindering van zowel de pijn als het gebruik van opioïden. Op grond van de ervaringen die zij hebben opgedaan, is de commissie het ermee eens dat een enkele dosis van 0,25 mg/kg tot 1 mg/kg in deze situaties overwogen moet worden. Uit het onderzoek is gebleken dat één enkele dosis gabapentine de postoperatieve pijn kan verminderen en de benodigde hoeveelheid opiaten kan verminderen. De studies hebben echter een reeks doses gebruikt en de gabapentine op verschillende tijdstippen toegediend, zodat de optimale dosis en de optimale timing van het gebruik onzeker zijn. Hoewel preoperatieve evaluaties in de huidige praktijk gebruikelijk zijn, kan een actieve betrokkenheid van de persoon bij beslissingen over hun pijnbestrijding leiden tot een kleine toename van de benodigde tijd voor het personeel. Een multimodale aanpak is de huidige praktijk en de aanbeveling zal dit naar verwachting niet veranderen. De aanbevelingen kunnen leiden tot kostenbesparingen door het gebruik van intraveneuze paracetamol te verminderen. Deze aanbevelingen zullen naar verwachting leiden tot een vermindering van de dosisanalgesie, wat leidt tot minder bijwerkingen door het gebruik van opioïdengebruik. De bezorgdheid over hart- en nierverwikkelingen heeft het gebruik van NSAID's bij mensen die een operatie ondergaan beperkt. PCA en continue epidurale middelen worden in de huidige praktijk routinematig gebruikt, hoewel er verschillen zijn in het gebruik van geneesmiddelen voor alle diensten, omdat deze aanbevelingen alleen voor de perioperatieve periode zijn, een opiaatontwenningsplan is niet nodig, maar men zou moeten overwegen indien op langere termijn geneesmiddelen gebruikt zouden worden. Deze aanbeveling zal naar verwachting niet leiden tot grote veranderingen in de praktijk. Het gebruik van intraveneuze ketamine bij postoperatieve pijnbestrijding is de laatste jaren toegenomen. Hoewel ketamine duurder is dan andere analgetica, wordt niet verwacht dat de aanbeveling een significante invloed zal hebben omdat het beperkt is tot één enkele dosis en slechts een derde van de mensen met een operatiebehandeling naar verwachting matige tot ernstige pijn zal ervaren. Perioperatieve zorg is een breed terrein dat een breed scala van selectie- en noodprocedures omvat voor een veelzijdige bevolking, waarbij aandacht wordt besteed aan aspecten van perioperatieve zorg waarbij de praktijk varieert, de beschikbare bewijzen worden samengebracht en aanbevelingen worden gedaan om de praktijk te standaardiseren en de operatieresultaten te verbeteren.
5,153
3,969
be32d98c2c16de825ce76b55f12954288ea27542
nice
Rehabilitatie voor volwassenen met complexe psychose Rehabilitatie voor volwassenen met complexe psychose Deze richtlijn heeft betrekking op geestelijke gezondheidsherstel voor volwassenen met complexe psychose. Het is bedoeld om ervoor te zorgen dat mensen kunnen worden gerehabiliteerd wanneer ze deze nodig hebben en bevordert een positieve benadering van het herstel op lange termijn. Het omvat aanbevelingen over het organiseren van hersteldiensten, evaluatie en zorgplanning, het leveren van programma's en interventies, en het ontmoeten van mensen in fysieke gezondheidszorgbehoeften. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. Mensen met een complexe psychose hebben doorgaans ook één of meer van de volgende kenmerken: cognitieve afwijkingen die samenhangen met hun psychose, naast elkaar bestaande psychische aandoeningen (met inbegrip van misbruik van stoffen) reeds bestaande aandoeningen van de neuroontwikkeling, zoals autisme-spectrumstoornissen of hyperactiviteitsproblemen met aandacht, fysieke gezondheidsproblemen zoals diabetes, hart- en vaatziekten of longziekten. Samen hebben deze complexe problemen ernstige gevolgen voor de sociale en dagelijkse werking van de persoon en betekenen dat zij een periode van herstel nodig hebben om hun herstel mogelijk te maken en ervoor te zorgen dat zij hun optimale onafhankelijkheid kunnen bereiken. De richtlijn heeft geen betrekking op mensen die een primaire diagnose hebben van een niet-psychotische ziekte. Waar zij ook wonen, ook in de patiënten- of gemeenschapsomgeving, moet dit met name bestaan uit mensen die: herhaaldelijke opnames hebben meegemaakt of langdurig verblijven in acute intramurale of psychiatrische eenheden, lokaal of buiten de buurt wonen in 24-urige, instortende, bemande logies. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de impact van de geboden rehabilitatie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de definitieve versie A: identificatie van personen die het meest zouden kunnen profiteren van een evaluatie van bewijsmateriaal D: effectiviteit van de rehabilitatiediensten. Andere ondersteunende informatie kan worden gevonden in een evaluatie van het bewijsmateriaal F: componenten van een doeltreffend herstelproces, bewijsonderzoek J: herstelbenaderingen, zorg, behandeling en evaluatie van bewijsmateriaal Q: factoren die samenhangen met een succesvolle overgang. Wij willen de mensen helpen bij de ontwikkeling van een intensievere ondersteuning naar een grotere onafhankelijkheid via het herstelpad, onder meer door te erkennen dat niet iedereen vóór zijn ziekte terugkeert naar hetzelfde niveau van onafhankelijkheid en dat zij op lange termijn behoefte kunnen hebben aan onderdak (zoals woonzorg, onderdak of zwevende outreach). Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de logica en de gevolgen van de overkoepelende beginselen van de rehabilitatie. De evaluatie van de lokale gemeenschappelijke strategische behoeften moet worden gebruikt om de ingebruikname van specifieke onderdelen van de dienstverlening (zie aanbeveling 1.3.4) te informeren, die het hersteltraject vormen, om tegemoet te komen aan de behoeften van de plaatselijke bevolking. Rehabilitering in de gemeenschap door middel van klinische zorg, van een communautair herstelteam voor geestelijke gezondheid aan mensen die wonen in onderdak (woningenzorg, onderdak en zwevende outreach) en herstelwerkzaamheden in de patiëntenomgeving, zoals hersteleenheden voor hoge afhankelijkheid en/of hersteleenheden voor de gemeenschap. De commissarissen voor gezondheidszorg en sociale zorg moeten samenwerken met gezondheidsdiensten, lokale autoriteiten, huisvestingsbedrijven en andere partners (derde sector en onafhankelijke sector providers, gebruikers van dienstverlening en hun gezinnen en verzorgers) om te zorgen dat de rehabilitatie zo lokaal mogelijk is voor al degenen die in de evaluatie van de behoeften van de plaatselijke rehabilitatiedienst worden geïdentificeerd. De hoofdcommissaris voor Volksgezondheid en Sociale Zaken moet een leidende commissaris aanwijzen om toezicht te houden op de ingebruikname van de specifieke diensten die deel uitmaken van het gedefinieerde herstelpad voor mensen met een complexe psychose. De hoofdcommissaris moet: diepgaande kennis en ervaring hebben over de opdrachtverlening van mensen met psychose en andere ernstige geestelijke gezondheidsproblemen, kennis hebben van plaatselijke rehabilitatiediensten en partnerschappen bekend zijn met de beste praktijken op het gebied van rehabilitatie. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor de organisatie van de rehabilitatieroute en de hoofdcommissaris. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie met bewijsmateriaal A: identificatie van personen die de meeste voordelen zouden hebben en evaluatie van bewijsmateriaal P: onderbouwde huisvesting (aanbevelingen 1.3.2 en 1.3.4); evaluatie van bewijsmateriaal F: componenten van een effectieve rehabilitatieroute (aanbevelingen 1.3.1, 1.3.3, 1.3.35, 1.3.6 en 1.3.37); en evaluatie van bewijsmateriaal G: geïntegreerde trajecten voor herstelzorg waarbij meerdere providers betrokken zijn (aanbevelingen 1.3.8 en 1.3.9). Loading. Wacht even. ## Gezamenlijke werkzaamheden De hoofdcommissaris moet samenwerken met de dienstverleners om een geïntegreerd hersteltraject te realiseren, door ervoor te zorgen dat: regelmatige communicatie tussen senior service managers en senior clinici tussen de aanbieders van verschillende diensten binnen het traject budgetten en andere middelen worden gedeeld tussen lokale autoriteiten en gezondheidsdiensten, zodat lokale en regionale rehabilitatiediensten de financieringsmechanismen van de lokale bevolking ondersteunen en geen onhandige of perverse financiële prikkels creëren die de vooruitgang van mensen via de rehabilitatieweg ondermijnen. Er worden service level agreements ontwikkeld, zodat relevante diensten en instanties tijdig en flexibel met elkaar kunnen samenwerken, onder meer voor de overgangen tussen de diensten (zie aanbeveling 1.3.37) en diensten binnen het traject worden bemand door gekwalificeerd personeel, zodat de opdracht voor elk van de diensten waaruit het traject bestaat duidelijk wordt gespecificeerd (zie aanbeveling 1.3.1) met inbegrip van de bevolking die zij omvat. De hoofdcommissaris en de service providers moeten ervoor zorgen dat overgangen in de zorg tussen de rehabilitatiedienst en de overige teams voor geestelijke gezondheidszorg of primaire zorg: gebaseerd zijn op criteria die duidelijk worden gedefinieerd in het plaatselijke beleid, ondersteund door een groep plaatselijke reclasseringsartsen, met wie artsen potentiële verwijzingen en re-referrals kunnen bespreken en advies kunnen krijgen over passende behandeling en ondersteuning door middel van nauwe samenwerking, met inbegrip van uitgebreide hand-overs of een op maat gesneden periode van co-work tussen de diensten die zijn overeengekomen met de persoon en hun familie of verzorgers, en de artsen die betrokken zijn bij de overgang. Voor meer informatie over het beheer van de overgangen, zie de NICE-richtlijn over de overgang tussen de inrichting van de geestelijke gezondheid van de patiënten en de inrichting van de verzorgingshuizen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed kan zijn op de praktijk, zie de opzet en de gevolgen van de gezamenlijke werkzaamheden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie van bewijsmateriaal G: geïntegreerde herstelzorgtrajecten met meerdere aanbieders (aanbeveling 97/70), bewijsonderzoek Q: factoren die verband houden met een succesvolle overgang (aanbevelingen 1.3.11 en 1.3.12); evaluatie van het bewijsmateriaal B: belemmeringen voor de toegang tot de rehabilitatiediensten (aanbevelingen 1.3.13) en evaluatie van het bewijsmateriaal R: ondersteuning van de overgangen (aanbevelingen 1.3.14). Loading. De hoofdcommissaris dient toezicht te houden op de overeenstemming over lokale protocollen en service level agreements met primaire en secundaire fysieke zorgverleners, voor mensen die lijden aan de herintegratie van patiënten of gemeenschappen: deze protocollen moeten de toegang tot de nationale programma's voor fysieke gezondheidsscreening, gezondheidsbevordering, bewaking en interventies bevorderen (zie het hoofdstuk over fysieke gezondheidszorg) en ervoor zorgen dat er een systeem is om de toegang van mensen tot fysieke gezondheidszorg en -resultaten te controleren en te rapporteren, waarin rekening wordt gehouden met de verhoogde fysieke gezondheidsrisico's voor specifieke subgroepen, bijvoorbeeld het hogere gebruik van metabole syndroom en diabetes bij mensen uit zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen, zodat alle lichamelijke gezondheidsomstandigheden worden beoordeeld en behandeld (zie het hoofdstuk over fysieke gezondheidszorg) zodat artsen in primaire zorg, secundaire lichamelijke verzorging en revalidatiediensten gezamenlijk en flexibel kunnen werken, waarbij de benodigde deskundigheid en capaciteit worden gecombineerd om de fysieke gezondheidsomstandigheden te beheren, zodat de processen van de Mental Capacity Act (met inbegrip van beslissingen in verband met het Hof van Bescherming) de behandeling niet vertragen. De hoofdcommissaris moet overeenstemming bereiken over een lokaal protocol met de gezondheidsdienst van de gemeenschap, zodat clozapine in de gemeenschap kan worden gestart of herstart. Dit protocol moet: worden opgesteld door of in overleg met de apothekers van de gezondheidsdiensten van de gemeenschap omvat alle relevante veiligheidscontroles omvatten het informeren van de huisarts van de persoon. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de logica en de gevolgen van de samenwerking met andere zorgverleners. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in bewijsonderzoek C: Prevalentie van coorbiditeit (aanbeveling 1.3.15); evaluatie van het bewijsmateriaal O: misbruik van stoffen (aanbeveling 1.3.16); en evaluatie van het bewijsmateriaal H: aanpassingen van de standaardbehandeling (aanbeveling 1.3.17) Laad. De hoofdcommissaris en de service providers zouden informatie moeten verstrekken over de plaatselijke rehabilitatieroute en over de manier waarop zij toegankelijk zijn voor artsen in de gezondheidszorg en de sociale voorzieningen, mensen die kunnen profiteren van de rehabilitatie en hun gezinnen en verzorgers; de hoofdcommissaris zou met de service providers moeten samenwerken om ervoor te zorgen dat iedereen met een complexe psychose toegang heeft tot hersteldiensten, ongeacht leeftijd, geslacht, etnische afkomst en andere kenmerken die door de Equality Act 2010 worden beschermd; zij zouden ten minste om de zes maanden actief moeten controleren en rapporteren over toegang; als er verschillen worden vastgesteld in de toegangsmogelijkheden voor specifieke groepen mensen (bijvoorbeeld vrouwen of etnische groepen) ten opzichte van verwachte tarieven, zouden deze moeten worden behandeld, bijvoorbeeld door middel van: het verlenen van op maat gesneden diensten voor specifieke groepen, zoals vrouwen-only-services die toegang bieden tot andere diensten die werken met minder begunstigde groepen, of thuisbezoeken die op maat zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs van herziening B: belemmeringen voor de toegang tot de rehabilitatiediensten. Loading. Wacht even. # Het leveren van diensten binnen de rehabilitatieweg ## Multidisciplinaire teams De patiënten- en gemeenschapsrehabiliteringsdiensten voor mensen met complexe psychose moeten worden beheerd door multidisciplinaire teams bestaande uit een reeks professionals met vaardigheden en bekwaamheid op het gebied van geestelijke gezondheidherstel, waaronder: revalidatie psychiaters psychologen verpleegkundigen - beroepstherapeuten maatschappelijke werkers goedgekeurd geestelijke gezondheidsdeskundigen ondersteunen werknemers (met inbegrip van peer supporters) gespecialiseerde apothekers voor geestelijke gezondheid.Het multidisciplinaire team moet toegang hebben tot fysieke oefeningscoaches, beroepsopleidingen, bijstandsspecialisten, dieetdeskundigen of voedingsdeskundigen, boden, spreek- en taaltherapeuten en fysiotherapeuten. Beschouw het gebruik van hulpmiddelen ter ondersteuning van kwaliteitsverbeteringen, zoals de Quality Indicator for Rehabilitative Care (Quirc) voor patiëntenrehabilitation units, en de Quirc-Supported Accommodation (Quirc-SA) voor ondersteund onderdak. Overweeg deelname aan een peer accreditation or quality improvement forum. # Rehabilitation in the community Voor mensen met een complexe psychose die in onderdak wonen, moet gespecialiseerde klinische zorg worden verstrekt door een multidisciplinair team voor geestelijke gezondheid, dat zijn werk integreert in een algemeen kader voor de verstrekking van gezondheidsdiensten in de gemeenschap. In nauwe samenwerking met het personeel van de begeleider van de begeleider van de begeleider moet duidelijk worden gemaakt welk personeel verantwoordelijk is voor het verstrekken van verschillende onderdelen van de verzorging en ondersteuning van de begeleider als onderdeel van de rehabilitatie en de begeleiding van de persoon via het hersteltraject. Dit moet de intensiteit van de behandeling en de ondersteuning tijdens periodes van terugval verhogen en permanent contact en ondersteuning bieden tijdens elke periode van acute intramurale zorg, zodat de persoon in staat wordt gesteld zo snel mogelijk de zorgplannen aan te passen zodat de persoon de vaardigheden en het vertrouwen kan verwerven om in een meer onafhankelijke opvang te kunnen werken en contacten te onderhouden met de huisartsen over zijn fysieke gezondheidszorg als de persoon klaar is om uit het team te worden ontslagen om een soepele overgang te garanderen. Om onnodige vertragingen te voorkomen, moet het personeel de geestelijke capaciteit van de mensen in het kader van de besluitvorming en de geestelijke capaciteit van de mensen in aanmerking nemen, zodat de mensen in de toekomst kunnen worden geholpen bij het zoeken naar werk, moet het personeel de noodzakelijke maatregelen volgen die in de Wet op de geestelijke capaciteiten zijn opgenomen om dit mogelijk te maken. Zie ook de richtlijnen van de NICE over de besluitvorming en de geestelijke capaciteit van de mensen. Ondersteunde huisvestingsdiensten moeten: steun bieden aan de behoeften van de mens op het gebied van geestelijke en lichamelijke gezondheid, stabiliteit bevorderen en onnodige bewegingen vermijden die in de buurt van de sociale en culturele netwerken van de persoon komen te staan, indien dit technisch gezien wenselijk is, steun bieden aan taken zoals het beheren van geld en dagelijks leven, en de bevordering van onafhankelijkheid en participatie in de samenleving van de persoon de mogelijkheid bieden (als hij daarvoor in aanmerking komt) om een persoonlijk budget of rechtstreekse betaling te krijgen, zodat hij zijn sociale zorg kan kiezen en controleren (voor meer informatie over persoonlijke budgetten en rechtstreekse betalingen, zie de richtlijnen van de volwassenen op het gebied van sociale verzorgingsdiensten). Wij moeten zorgen voor een maximale verblijfsduur (die eerder gebruikt zou moeten worden als leidraad dan als absoluut) om de kans te verkleinen dat mensen 'geïnstitutionaliseerd' worden.Dienstenverwerkers dienen mensen te informeren over de gevolgen van langdurige zorgverlening aan patiënten voor een langere periode op hun uitkering en de duur van een bestaande huisvestingsaanhouding. (a) Niet-area-stages buiten de omgeving moeten beperkt blijven tot mensen met bijzonder complexe behoeften: mensen met psychose en herseninfarct, of psychose en autismespectrumstoornissen, die behandeld moeten worden in een zeer gespecialiseerde rehabilitatie-eenheid of mensen die een duidelijke klinische of juridische vereiste hebben om buiten hun eigen omgeving te worden behandeld. Een aangewezen verzorger (of een "poster van buiten de regio") die is gevestigd binnen het collectieve herstelteam voor geestelijke gezondheid, moet de positie van de persoon na de eerste drie maanden en vervolgens om de zes maanden evalueren om te zorgen dat hij nog steeds aan zijn behoeften voldoet, onder meer: de voortgang van de persoon met hen evalueren en het multidisciplinaire team bij zijn plaatsing de noodzakelijke stappen overeenkomen om de persoon te helpen bij het herstel, zodat hij zo snel mogelijk naar een geschikte plaats in zijn plaatselijke omgeving kan worden overgebracht (zie ook de aanbevelingen voor het onderhouden van contacten met de gemeenschap in het onderdeel ziekenhuiskwijtschelding van de NICE-richtlijn over de overgang tussen de inrichting van de patiënt voor geestelijke gezondheid en de inrichting van de verzorgingshuizen). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van de dienstverlening binnen het hersteltraject. Volledige details van de gegevens en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: vergelijkende effectiviteit van de verschillende soorten hersteldiensten (aanbevelingen 1.5.1, 1.5.2, 1.5.6 tot 1.5.8 en 1.5.3 tot 1.5.16); bewijsevaluatie F: componenten van een doeltreffend hersteltraject (aanbevelingen 1.5.3 tot 1.5.5, 1.5.11); bewijsevaluatie P: gesteunde huisvesting (aanbevelingen 1.5.10 en 1.5.12); en bewijsevaluatie R: ondersteuning van overgangen (aanbeveling 1.5.9). Loading. Wachten.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Mensen helpen bij het vinden van zinvolle beroepen (met inbegrip van werk, vrije tijd of onderwijs) en het opzetten van ondersteunende netwerken met behulp van vrijwillige, gezondheids-, sociale en mainstream-hulpbronnen die mensen helpen bij het verwerven van vaardigheden om zowel hun dagelijkse activiteiten als hun geestelijke gezondheid te beheren, onder meer door het zelfbeheer van geneesmiddelen te bevorderen (zie de aanbevelingen om mensen te helpen bij het beheer van hun eigen geneesmiddelen) zodat ze ervaringen kunnen uitwisselen met leeftijdsgenoten om positieve risico's te nemen om het zelfbeeld van mensen te ontwikkelen en vertrouwen te hebben in de prestaties van mensen en hun vooruitgang te vieren, te erkennen dat mensen verschillen in hun ervaringen en vooruitgang op verschillende niveaus om hun ervaringen en ervaringen beter te begrijpen en de behandeling en ondersteuning te verbeteren, bijvoorbeeld door middel van toegankelijke schriftelijke informatie, persoonlijke discussies en groepswerk. Zorg ervoor dat het personeel in de rehabilitatiediensten de aanbevelingen van de NICE-richtlijn over besluitvorming en geestelijke capaciteit volgt. De plaatselijke autoriteiten moeten, indien zij dit nodig hebben, hun standpunten, voorkeuren en aspiraties over hun zorg en ondersteuning kenbaar maken in overeenstemming met de aanbevelingen van de NICE-richtlijn over de ervaring van mensen met volwassen sociale zorgdiensten. De plaatselijke autoriteiten moeten, overeenkomstig de Care Act 2014, onafhankelijke belangen hebben om mensen in staat te stellen deel te nemen aan: evaluatie van de behoeften en zorgplanning van de behoeften, en het uitvoeringsproces en de evaluatie, waar zij anders aanzienlijke moeilijkheden zouden ondervinden. Ze moeten begrijpen dat mensen last hebben van stigma ten gevolge van hun geestelijke gezondheid, wat zou kunnen bijdragen aan het stigma dat mensen in een minderheidsgroep (bijvoorbeeld mensen uit zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen) al kunnen ervaren. Zorg ervoor dat al het personeel is opgeleid en gekwalificeerd in het ondersteunen van gestructureerde groepsactiviteiten en het bevorderen van dagelijkse levensvaardigheden. Zorg ervoor dat het personeel beschikt over vaardigheden en competenties op het gebied van risicobeoordeling en management tot een geschikt niveau voor de dienst waar het werkt. Bijvoorbeeld, personeel in hoge afhankelijke eenheden moet in staat zijn om te werken met mensen die een voorgeschiedenis hebben van of momenteel aanwezig zijn in ernstige risico's voor zichzelf of voor anderen. Rehabiliteringsdiensten moeten ervoor zorgen dat hun zorgverleners bevoegd zijn om mensen met psychose en co-existent misbruik van stoffen te herkennen. Zorg ervoor dat het personeel een opleiding krijgt in de vaardigheden die nodig zijn om te onderhandelen en te werken met gezinnen en verzorgers, alsook in het beheer van kwesties die verband houden met het delen van informatie en vertrouwelijkheid. Respecteer de rechten en behoeften van de verzorgers naast het recht van de persoon op vertrouwelijkheid. Bekijk de toestemming van de persoon om informatie te delen met familieleden, verzorgers en andere diensten tijdens hun rehabilitatie. volg aanbevelingen over het betrekken van gezinnen en verzorgers in de richtlijnen van NICE over de gebruikerservaring van de dienstverlening in de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen. Geef gezinnen en verzorgers informatie over de ondersteunende diensten op hun gebied die kunnen voorzien in hun emotionele, praktische en andere behoeften (dit is met name van belang als de persoon voor het eerst toegang heeft tot rehabilitatiediensten). Voor advies aan volwassenenverzorgers over hoe zij een formele evaluatie van hun eigen behoeften kunnen krijgen, volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over de ondersteuning van volwassenenverzorgers. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen daarvan voor de herstelgerichte hersteldiensten. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek J: rehabilitation approachs, care, support and treatment (aanbevelingen 1.6.1, 1.6.1 en 1.6.18), bewijsonderzoek I: collaboration care planning (aanbevelingen 1.6.3 tot en met 1.6.7 en 1.6.155 tot en met 1.120), bewijsonderzoek B: belemmeringen voor de toegang tot de rehabilitatiediensten (aanbevelingen 1.6.9 tot en met 1.6.11); bewijsonderzoek K: activiteiten van dagelijks leven (aanbeveling 1.6.12); bewijsonderzoek A: identificatie van personen die het meest zouden profiteren (aanbeveling 1.6.13) en evaluatie van bewijsmateriaal O: drugsmisbruik (aanbeveling 1.6.14). Loading. Een multidisciplinair team moet binnen vier weken na het begin van de rehabilitatiedienst een uitgebreide evaluatie van de biopsychosociale behoeften van de bevolking geven, waaronder de systematische evaluatie van primaire en naast elkaar bestaande psychische problemen, met inbegrip van eerdere opnames en behandelingen, behandelingen, negatieve effecten van geneesmiddelen en geneesmiddelenbehandeling, verzoening van geneesmiddelen door een gespecialiseerde apotheker voor geestelijke gezondheid (zie het hoofdstuk over geneesmiddelenreconciliatie in de richtlijn inzake optimalisatie van geneesmiddelen van NICE) kwetsbaarheden, waaronder zelfverwaarlozing, uitbuiting en misbruik, en het gevaar voor zichzelf (met inbegrip van zelfmoord) en andere lichamelijke gezondheid en welzijn door middel van een fysieke gezondheidscontrole (zie aanbeveling 1.7.3) ontwikkeling van de geschiedenis van de ontwikkeling vanaf de geboorte, met inbegrip van mijlpalen; relaties met leeftijdsgenoten; en problemen op school (het identificeren van problemen met sociale of cognitieve werking, motorische ontwikkeling en coëxistentie); roken, alcoholgebruik en gebruik van illegale stoffen psychologische en psychosociale geschiedenis, waaronder relaties, levensgeschiedenis, ervaringen met misbruik en trauma, strategieën, sterke punten, resiliency en eerdere psychologische of psychosociale interventies op sociaal gebied, met inbegrip van zorgtaken huidige vaardigheden in de dagelijkse levensloop van de cognitieve functie, met inbegrip van communicatie, de capaciteit van de persoon nodig heeft om geïnformeerde toestemming te geven voor zijn behandeling overeenkomstig de Wet op de geestelijke capaciteit 2005. De eerste fysieke gezondheidscontrole in de uitgebreide evaluatie door de revalidatiedienst moet omvatten: de massa-index tailleomtrek volledige bloedtelling pols en bloeddruk geglycosyleerde hemoglobine (HbA1c), bloedlipiden profiel, levertests, nierfunctietests en prolactine niveaus (voor mensen op geneesmiddelen die prolactine niveaus verhogen). nierfunctietests en calciumconcentraties (voor mensen op lithium) Voor zover van toepassing, bijvoorbeeld geneesmiddelen voor stemmingsstabilisering of anti-epileptica, lithium en clozapine; geen valproaat aanbieden aan vrouwen die zwanger kunnen worden, tenzij andere opties ongeschikt zijn en het programma voor zwangerschapspreventie van toepassing is (volg het veiligheidsadvies van het bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor gezondheidszorg over het gebruik door vrouwen en meisjes) ecardiogram (ECG) roken, alcoholgebruik en illegale stoffen gebruiken de voedingsstatus, het dieet en het niveau van lichamelijke activiteit continueren en constipatie (met name als de persoon clozapine gebruikt) elke bewegingsaandoening seksuele gezondheidsproblemen, gehoor en podiotherapie -rale controle van de algemene gebitstoestand van de gebitstoestand, eventuele problemen bij het slikken. Weest u ervan bewust dat mensen met complexe psychose meer kans hebben op meervoudige coorbiditeiten, zowel geestelijke als fysieke. Autismespectrumstoornissen (zie de richtlijnen van de NICE over autismespectrumstoornissen in de leeftijd van 19 jaar: erkenning, verwijzing en diagnose, autismespectrumstoornissen in de leeftijd van 19 jaar: ondersteuning en beheer en autisme-spectrumstoornissen bij volwassenen) borderline personaliteitssyndroom (zie de richtlijnen van de NICE over borderline personaliteits- en antisociale persoonlijkheidsstoornissen) cognitieve stoornissen (met inbegrip van verworven hersenstoornissen) depressie (zie de richtlijnen van de NICE voor depressie bij volwassenen) spraak-, taal- en communicatiestoornissen. Wees er rekening mee dat mensen met complexe psychose een hogere prevalentie hebben van de volgende lichamelijke gezondheidsomstandigheden (die kunnen bijdragen aan een hogere sterfte in deze populatie): cardiovasculaire aandoening chronische obstructieve longziekten (COPD) en slechte orale diabetes Zie ook het hoofdstuk over de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners. Hieronder vallen de taken en verantwoordelijkheden van het personeel, de persoon zelf en zijn familie of verzorgers. Beschouw de toegankelijke formattering om de persoon te ondersteunen bij de gezamenlijke ontwikkeling van zijn zorgplan, ongeacht of hij communicatie- en informatiebehoeften heeft vastgesteld. Beoordeel de voortgang en zorgplannen van de mensen bij multidisciplinaire zorgevaluatievergaderingen, tenminste elke maand in de patiëntenrehabiliteringsdienst om de zes maanden in de gemeenschap. Bewerk de metingen van de prestaties en de prestaties van de gebruiker met betrekking tot de voortgang van de evaluatie van het zorgplan, zodat ze indien nodig kunnen worden aangepast. Update van de zorgplannen naar gelang van de behoeften van de persoon na deze vergaderingen en tussen de vergaderingen die nodig zijn. Zorg ervoor dat zorgplannen worden gedeeld met de persoon en iedereen die betrokken is bij de zorgverlening (bijvoorbeeld artsen, begeleid personeel voor huisvesting, familie of verzorgers van de persoon, indien de persoon het ermee eens is) op elk punt van de overgang in het hersteltraject bij het lossen van de dienst. Voor meer informatie over zorgplannen en beoordeling vóór het verlenen van kwijting, zie aanbevelingen 1.5.20 en 1.5.21 in de NICE-richtlijn over de overgang tussen de inrichting van de geestelijke gezondheid van de patiënt en de inrichting van de verzorging thuis. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de opzet en het effect van de persoonlijke zorgplanning door middel van evaluatie en formulering. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C: prevalie van coorbiditeit (aanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.6) en bewijsonderzoek I: collaboration care planing (aanbevelingen 1.7.7 tot 1.7.12). Rehabilitatiediensten moeten een cultuur ontwikkelen die activiteiten stimuleert om de dagelijkse levensvaardigheden te verbeteren, net zo sterk als andere interventies (bijvoorbeeld medicijnen) en om mensen met complexe psychose te helpen bij het ontwikkelen en onderhouden van dagelijkse levensvaardigheden, zoals zelfverzorging, wasserij, winkelen, budgetteren, gebruik maken van openbaar vervoer, koken en communiceren (met inbegrip van het gebruik van digitale technologie). Ondersteunen van mensen om activiteiten uit te voeren om hun dagelijks leven te ontwikkelen of te verbeteren door: een plan te maken met ieder die zich richt op zijn behoeften en regelmatig hun doelen te evalueren, door hen te voorzien van activiteiten die hen in staat stellen hun vaardigheden te ontplooien op het gebied van het dagelijks leven, zoals keukens en waskamers, waar mogelijk. De persoon zou kunnen zijn: de eerste verpleger in de verzorgingskliniek of de hulpverlener in de gemeentelijke rehabilitatiediensten; de eerste verpleger in de patiëntenzorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gemeenschapsrehabiliteringsdiensten; de eerste verpleger in de gemeenschapsactiviteiten; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gezondheidszorg; de eerste verpleger in de gemeenschap; de eerste verpleger in de samenleving; de tweede verpleger in de samenleving; de tweede verpleger in de samenleving; de tweede verpleger in de samenleving; de tweede verpleger in de samenleving; de tweede verpleger; de tweedeling in de dag; de tweede verpleger in de zin. Voor mensen die niet bereid zijn om terug te keren naar betaald werk, moeten er alternatieven worden overwogen, zoals tijdelijke werkgelegenheidsprogramma's en vrijwilligerswerk. Beschouw de mogelijkheid om naast de diensten voor beroepsrevalidatie een therapeutische interventie te bieden, partnerschappen te ontwikkelen, bijvoorbeeld met vrijwilligersorganisaties en lokale werkgelegenheidsadviessystemen, om de mogelijkheden voor steun aan mensen voor te bereiden op werk of opleiding te vergroten. ## Substantiemisbruik Vraag mensen naar hun gebruik (alcohol en illegale stoffen) wanneer ze in de rehabilitatiedienst gaan. Beoordeel de bereidheid van mensen om hun stofmisbruik aan te pakken, bijvoorbeeld door middel van motiverende interviews. Revalidatiediensten moeten werken met gespecialiseerde middelenmisbruikdiensten om mensen te ondersteunen in overeenstemming met de richtlijnen van NICE inzake: co-existentie van ernstige psychische ziekten (psychose) en misbruik van stoffen: evaluatie en beheer van gezondheidsinstellingen die ernstige psychische aandoeningen en middelen misbruiken veroorzaken: communautaire gezondheids- en sociale voorzieningen alcoholgebruikstoornissen: diagnose, evaluatie en beheer van schadelijke drankverslaving. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen daarvan voor de rehabilitatieprogramma's en -interventies. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar K: activiteiten van het dagelijks leven (aanbevelingen 1.8.1 tot en met 1.8.3); bewijsonderzoek L: interpersoonlijke werking (aanbevelingen 1.84 tot en met 1.8.6); bewijsonderzoek M: betrokkenheid bij communautaire activiteiten en bewijsonderzoek J: rehabilitatiemethoden, zorg, ondersteuning en behandeling (aanbevelingen 1.87 tot en met 1.8.14); en bewijsonderzoek O: misbruik van stoffen (aanbevelingen 1.85 tot en met 1.8.19). Loading. Wacht even. Zie ook de richtlijnen van de NICE over het gebruik van geneesmiddelen, in het bijzonder paragraaf 1.10 over het gebruik van geneesmiddelen. Bespreek alle opties voor geestelijke gezondheidszorg met mensen die voldoen aan de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over gedeelde besluitvorming. Bewaak regelmatig andere naast elkaar bestaande geestelijke gezondheidsomstandigheden, waaronder depressie, obsessieve dwangstoornissen, angst, misbruik van stoffen en het risico op zelfmoord (zie de website van NICE over geestelijke gezondheid en gedragsomstandigheden) Voor mensen die gediagnosticeerd zijn met een naast elkaar bestaande autismespectrumaandoening, volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over autismespectrumstoornissen bij volwassenen. Blijf mensen voorzien van complexe psychose, individuele geestelijke gedragstherapie (CBT) en gezinsinterventie zoals aanbevolen door de NICE-richtlijn inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen. volg de aanbevelingen op het gebied van de bevalling en controle in het gedeelte van die richtlijn over psychologische interventies. Neem extra psychologische interventies in overweging, vooral voor mensen die nog niet klaar zijn voor CBT. Gebruik psychologische evaluatie en formulering om de meest geschikte therapeutische interventie te identificeren, begeleid door de voorkeuren van de persoon. Interventies kunnen bestaan uit: degenen die zich concentreren op geleerd gedrag en hoe context gedrag mindfulness benaderingen beïnvloeden waarbij mensen kunnen worden ondersteund om ervaringen te presenteren die gericht zijn op bredere systemen, zoals families of verzorgingsomgevingen en hun invloed op de persoon. Beschouw de opleiding van alle reclasseringsgezinden in psychologisch geïnformeerde benaderingen zoals motivatie-interview, positieve gedragsondersteuning, gedragsactie, trauma-geïnformeerde zorg, en eenvoudige technieken voor ondersteuning van mensen die problemen hebben met gedachten en gevoelens. Voor personen met een complexe psychose waarvan de symptomen onvoldoende hebben gereageerd op een geoptimaliseerde dosis clozapine alleen, is het overwegen clozapine te verhogen met de volgende symptomen, afhankelijk van de doelsymptomen: antipsychotica, bijvoorbeeld aripiprazol voor schizofrenie en aanverwante psychosen en/of een stemmingsstabilisator voor psychose met significante affectieve symptomen en/of een antidepressiva als er naast de psychotische aandoening significante depressieve symptomen optreden; weest u zich bewust van mogelijke geneesmiddelinteracties en merkt u op dat niet alle combinaties van behandelingen in overeenstemming kunnen zijn met de Britse vergunningen voor het in de handel brengen. Optimalisatie van de dosering (zoals wordt verdragen) van geneesmiddelen die worden gebruikt voor het behandelen van complexe psychose (zie de aanbevelingen 1.9.1 en 1.9.9) volgens de BNF- en therapeutische plasmaconcentraties in eerste instantie. Neemt u de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over geneesmiddelenoptimalisering en multimorbiditeit in acht. Als de farmacologische behandeling niet effectief is, overweeg dan het gebruik van het middel te stoppen: na een grondige evaluatie van de behandeling nadat de patiënt het besluit heeft genomen in een vergadering met een multidisciplinair team en met de persoon (en zijn familie, verzorger of advocaat, al naar gelang van het geval) met voorzichtigheid, vooral als de persoon al jarenlang op het geneesmiddel zit door de dosis langzaam en nauwkeurig te verlagen voor de symptomen van recidief. Controleer de concentraties van het middel om de therapie te controleren en de dosering te bepalen: minstens jaarlijks en zo nodig voor clozapine en stemmingsstabilisatie van anti-epileptica. Elke 3 tot 6 maanden voor mensen die zijn ingesteld op lithium, op basis van aanbevelingen voor het gebruik van de NICE-richtlijn op biopolarica. volg het veiligheidsadvies van MHRA op het gebruik van valproaat door vrouwen en meisjes. Controleer de functie van de schildklier, de nierfunctie en het calciumgehalte minstens om de 6 maanden voor mensen die op lithium zijn gevestigd, naar aanleiding van aanbevelingen over het gebruik van lithium in de NICE-richtlijn op de bipolaire stoornis. Beschouw jaarlijkse ECG's voor iedereen met complexe psychose in de rehabilitatiediensten, en vaker wanneer zij geneesmiddelen, combinaties van geneesmiddelen of geneesmiddelen boven BNF gebruiken, of een samenvatting van de beperkingen van de kenmerken van het product die het hartritme kunnen veranderen (bijvoorbeeld een langdurig QT-interval veroorzaken). Weest u zich ervan bewust dat mensen gebruik kunnen maken van niet-prescriptieve stoffen (bijvoorbeeld alcohol, roken of geneesmiddelen) om hun symptomen te behandelen, die hun voorgeschreven geneesmiddelen kunnen beïnvloeden. Geeft mensen de mogelijkheid om hun eigen geneesmiddelen te beheren door middel van een gegradueerd zelfbeheersprogramma voor geneesmiddelen, mits zij beoordeeld zijn of zij hieraan kunnen deelnemen.Volg de aanbevelingen over zelfbeheersplannen in de NICE-richtlijn over geneesmiddelenoptimalisering. Wees flexibel in het aanpassen van het zelfbeheersprogramma van geneesmiddelen en de keuze van de apparatuur aan de behoeften en voorkeuren van de persoon. Dit kan inhouden dat er gebruik wordt gemaakt van gecontroleerde doseringssystemen, samen met een herinneringssysteem (voor voorbeelden, grafieken of alarmen). ## Electroshocktherapie Zie de NICE-technologiebeoordelende richtsnoeren voor de evaluatie van het gebruik van elektromagnetische therapie. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de logica en de gevolgen van aanpassingen aan geestelijke gezondheidsbehandelingen in de rehabilitatie. GP's moeten praktijkcase-registers ontwikkelen en gebruiken om de lichamelijke en geestelijke gezondheid van mensen met complexe psychose in primaire zorg te controleren. Voor mensen die een gemeenschapsrehabilitatie hebben, moeten huisartsen de leiding hebben over de lichamelijke gezondheidsbehoeften van de persoon, met inbegrip van gezondheidscontroles en de behandeling van lichamelijke gezondheidsomstandigheden, samenwerken met het team voor geestelijke gezondheidszorg en andere relevante diensten. Voor mensen die een intramurale rehabilitatie hebben, moet het rehabilitatieteam ervoor zorgen dat gezondheidscontroles, de behandeling van fysieke gezondheidstoestanden en andere behoeften in de gezondheidszorg worden aangepakt. Controle van de bijwerkingen van de farmacologische behandelingen (zie het hoofdstuk over de farmacologische behandelingen) controle van de lichamelijke gezondheid (zie het hoofdstuk over de controle van de lichamelijke gezondheid, hierna) controle van de plannen voor de mondelinge gezondheidszorg voor alle risico's of gezondheidsvoorwaarden (zie de rubriek over de behandeling van lichamelijke gezondheidsomstandigheden, hierna) elke redelijke aanpassing die nodig is voor een gezond leven, screening, bewaking of behandeling van de fysieke zorgtaken voor de primaire zorg, de rehabilitatiedienst, de secundaire geestelijke gezondheidszorg en de secundaire lichamelijke gezondheidszorg.Het personeel moet de Wet op de geestelijke gezondheid van 2005 volgen bij het ondersteunen van de fysieke gezondheid van mensen, ook bij primaire en secundaire fysieke gezondheidszorg, preventie, onderzoek en behandeling. ##Gezonde levenden Aanbod van mensen die roken helpen bij het stoppen van het roken, ook al waren eerdere pogingen niet succesvol. Geef mensen duidelijke en toegankelijke informatie over alle gezondheidsrisico's die verband houden met hun levenswijze: geneesmiddelen (bijwerkingen), waaronder: dieet en lichamelijke activiteit roken, gebruik van alcohol of illegaal gebruik van stoffen - algemene hygiëne botgezondheid seksuele en reproductieve gezondheid.Bied mensen jaarlijkse griepvaccins aan: in de intramurale rehabilitatiediensten in gemeenschappelijke onderkomens die een coorbide lichamelijke gezondheidstoestand hebben (zoals chronische ademhalingsziekten, chronische hartziekten of diabetes) dat betekent dat ze vaker ernstige complicaties kunnen ontwikkelen door griep (zie de rubriek over klinische risicogroepen in de richtlijnen van NICE over griepvaccins).Verklaar mensen dat familieleden of verzorgers die ze steunen, ook in aanmerking komen voor gratis vaccinatie van griep (zie de rubriek over griepvaccins in de richtlijnen van NICE over griepvaccins). De jaarlijkse fysieke gezondheidscontrole moet bestaan uit: de massa-index van de taille omtrek en de bloeddruk volledige bloedtelling, HbA1c, bloedlipiden, tests van de nierfunctie, tests van de nierfunctie en roken van de schildklierfunctie, alcohol- of drugsgebruik voedingsstatus, dieet en niveau van lichamelijke activiteit, alle bewegingsstoornissen seksuele gezondheid, gehoor en podologie - algemene controle van de algemene gebitsgezondheid. Voor aanvullende fysieke gezondheidscontroles in verband met farmacologische behandelingen, zie de rubriek over farmacologische behandelingen. Geef de mensen waar mogelijk de keuze om hun jaarlijkse fysieke gezondheidscontrole te laten uitvoeren bij hun huisartsenpraktijk of door een opgeleide beroepsbeoefenaar in de revalidatiedienst (zie aanbeveling 1.10.5) Zorg voor een kopie van de resultaten van de lichamelijke gezondheidscontrole die beschikbaar is voor de revalidatiedienst, de primaire zorg, de secundaire geestelijke gezondheidszorg en de secundaire lichamelijke gezondheidszorg, en in de gevallen opgenomen. Voor meer informatie over de risico's en gevallen van seksuele overdracht, zie de richtlijnen van de NICE over onderzoeken op het gebied van lever- en nierziekten en HIV-tests. Voor een korte uitleg over de reden waarom de aanbevelingen van het comité voor de toepassing van deze richtlijnen zouden kunnen worden gedaan, zie de richtlijnen voor de preventie van type 2 diabetes, type 1 diabetes bij volwassenen: diagnose en behandeling en type 2 diabetes bij volwassenen: management) zijn de ziektes van de NICE fysiek inactief (zie de richtlijnen voor lichamelijke activiteit van de NICE) en de richtlijnen voor chronische obstructieve longziekte. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek C: Prevalentie van coorbiditeit (aanbevelingen 1.10.1 tot en met 1.10.3 en 1.10.1) en bewijsonderzoek N: betrokkenheid bij gezond leven (aanbevelingen 1.10.4 tot en met 1.10.18). Laden. Wacht even. # Gebruikte termen in deze richtlijn ## Behavioural activation Een low-intensity-interventie waarbij gebruik wordt gemaakt van doelopzet- en activiteitenschema's om mensen aan te moedigen activiteiten te ondernemen die ze eerder hebben vermeden vanwege factoren zoals lage stemming of motivatie. ## Cognitive salonation intervention Een manualised intervention to improvising people's copy function. ## Commissarissen Op het moment van publicatie, moet de ontwikkeling van geïntegreerde zorgsystemen, geïntegreerde zorgverleners en NHS providers in deze context worden gelezen. Teams die gespecialiseerde vaardigheden en coördinatie van zorg bieden om de behoeften van de mensen in de gemeenschap op te sporen en aan te pakken, kunnen in alle gemeenschappen werken, maar vaak gedurende vele jaren samenwerken met mensen die in een ondersteund onderkomen wonen om hun optimale werking en onafhankelijkheid mogelijk te maken. Deze eenheden vormen de volledige aanvulling op de multidisciplinaire behandeling en ondersteuning van mensen met complexe behoeften die voorkomen dat zij worden ontslagen uit een eenheid voor herstel van de afhankelijkheid van een hoge mate van afhankelijkheid die rechtstreeks wordt ondersteund door onderdak. Ze bouwen voort op de vooruitgang die is geboekt in de eenheid voor herstel van patiënten met een hoge afhankelijkheid en richten zich sterk op het bevorderen van onafhankelijke levensvaardigheden en participatie van de gemeenschap. De meeste verwijzingen komen uit eenheden voor herstel van hoge afhankelijkheid of acute intramurale eenheden. Communautaire rehabilitatie-eenheden kunnen alleen zorgen voor mensen die worden vastgehouden onder de Wet op de Mentale Volksgezondheid van 1983 als de eenheid wordt geregistreerd als afdeling. Als ze niet geregistreerd zijn als afdeling, kunnen ze zorgen voor mensen die vrijwillig zijn of voor personen die onderworpen zijn aan een communautaire orde (bijvoorbeeld een gemeentelijke behandelingsopdracht, voogd, of voorwaardelijk ontslagen Section 37/41). De verwachte duur van het verblijf in een communautaire rehabilitatie-eenheid is 1 tot 2 jaar. In deze richtlijn verwijst de "complexe psychose" naar een primaire diagnose van een psychotische aandoening (onder meer schizofrenie, bipolaire affectieve aandoening, psychotische depressie, waanideeën en schizoaffectieve aandoening) met ernstige en behandelingsresistente symptomen van psychose en functiestoornissen.Meestal hebben mensen met complexe psychose ook 1 of meer van de volgende kenmerken: cognitieve stoornissen geassocieerd met hun psychose naast elkaar bestaande psychische aandoeningen (met inbegrip van misbruik van stoffen) reeds bestaande aandoeningen van de neuroontwikkeling, zoals autismespectrumstoornissen of hyperactiviteitsproblemen van het aandachtstekort fysieke gezondheidsproblemen, zoals diabetes, hart- en vaatziekten of longziekten. Samen hebben deze complexe problemen ernstige gevolgen voor de sociale en dagelijkse werking van de persoon en betekenen dat zij een periode van herstel nodig hebben om hun herstel in staat van optimale onafhankelijkheid te stellen. Dit betekent meestal dat zij 1 dag medicijnen moeten beheren, waarbij het personeel ter plaatse controles moet uitvoeren voordat het 2 dagen, dan 3 dagen en zo verder moet gaan. ## Eenheidseenheden voor herstel van patiënten voor patiënten met een complexe psychose waarvan de symptomen nog niet gestabiliseerd zijn en waarvan de risico's en uitdagende gedragingen problematisch blijven. Deze eenheden zijn bedoeld om de voordelen van geneesmiddelen optimaal te benutten, om fysieke gezondheidsproblemen aan te pakken, om uitdagende gedragingen tegen te gaan, om gezinnen te reanimeren en om de toegang tot de gemeenschap te vergemakkelijken. De meeste mensen in eenheden met een hoge afhankelijkheid worden vastgehouden onder de Wet op de gezondheid van het Mental 1983. De meeste (80%) verwijzingen naar eenheden met een hoge afhankelijkheid zijn afkomstig van acute patiënten en 20% van forensische eenheden, met slechts incidenteele verwijzingen naar mensen die in de gemeenschap wonen. De verwachte verblijfsduur is ongeveer 1 jaar. Vaak wordt de complexiteit van de naast elkaar bestaande omstandigheden geassocieerd met meer ondersteunende behoeften (meer uitdagend gedrag en/of een groter risico voor zichzelf en anderen) dan mensen die in een hoge-zelfstandigheidsrehabilitatie-eenheid worden behandeld.Verwijzingen komen van acute patiënteneenheden of hoge-zelfstandigheidsrehabilitatie-eenheden, en de verwachte verblijfsduur is langer dan 3 jaar. ## Individual Placement and Support (IPS) approach Een methode voor ondersteuning van mensen met ernstige geestelijke gezondheidsproblemen in het werk. IPS vindt mensen snel een baan en biedt vervolgens geïndividualiseerde ondersteuning om hun baan te behouden en hun geestelijke gezondheid te beheren. Een panel dat niet specifiek is voor de rehabilitatie, dat akkoord gaat met financiering (gezondheidszorg, sociale zorg of beide) voor mensen die behandeld worden binnen een gebied of buiten een gebied, bijvoorbeeld in een verzorgingstehuis of een verzorgingstehuis, of in een verzorgingstehuis voor patiënten.Het panel heeft een commissaris en senior service managers, evenals artsen (een senior reclasseringsarts plus eventueel een senior clinist die in de algemene volwassenenzorg werkt, niet in het bijzonder rehabilitatie). ## Langere termijn hoge onafhankelijkheidsrehabilitatie units Deze units bieden langdurige klinische rehabilitatie voor mensen met een hoge handicap als gevolg van behandelings-resistente symptomen en coorbide omstandigheden die langer dan 1 jaar duren voor de stabilisering, en hebben voortdurende risico's voor anderen en/of uitdagend gedrag. Een plaatsing die zorgt voor de behandeling en ondersteuning van een intramurale rehabilitatie-eenheid of een ondersteunende huisvesting buiten het lokale gebied waar een persoon gewoonlijk woont, en/of buiten het stroomgebied van de plaatselijke overheid die verantwoordelijk is voor de huisvesting van de plaatselijke bevolking. De plaatsing kan buiten het lokale gebied van de persoon zijn omdat er geen lokale dienst beschikbaar is, of omdat er klinische of juridische redenen zijn die de plaatselijke rehabilitatie ongeschikt maken voor hun behoeften, of omdat zij liever buiten hun plaatselijke omgeving worden behandeld. # Positief gedragsondersteuning Een gedragsmanagementsysteem dat de oorzaken van problematisch gedrag probeert te begrijpen en alternatieve manieren zoekt om aan doelstellingen en behoeften tegemoet te komen. # Psychologisch geïnformeerde benaderingen Korte, op vaardigheden gebaseerde interventies die geleverd kunnen worden door een medewerker of servicegebruiker die een passende opleiding heeft genoten in de interventie. De trainingsprogramma's worden begeleid en begeleid door mensen met geestelijke gezondheidsproblemen en door mensen met geestelijke gezondheidsproblemen. De behandelingswijze van het herstel bestaat niet uit één definitie van herstel voor mensen met geestelijke gezondheidsproblemen, maar het uitgangspunt is de overtuiging dat het mogelijk is om een zinvol leven te herwinnen, ondanks ernstige psychische aandoeningen. In deze richtlijn wordt verwezen naar iemand die de beste kwaliteit van het leven kan bereiken, terwijl hij de symptomen kan verdragen. Het is een continu proces waarbij de persoon wordt ondersteund bij het opbouwen van zijn vertrouwen, vaardigheden en veerkracht, door het vaststellen en bereiken van doelen om de gevolgen van geestelijke gezondheidsproblemen op zijn dagelijks leven te minimaliseren. Een overkoepelende term die betrekking heeft op woonzorg, ondersteund huisvesting en zwevende outreach. ## Ondersteunde behuizing Gedeelde of individuele zelfstandige, tijdgebonden huurwoningen met personeel op locatie tot 24 uur per dag die de persoon helpen vaardigheden te verwerven om over te schakelen op minder gesteunde huisvesting.De beoogde verblijfsduur is meestal ongeveer 2 jaar, maar in de praktijk, slechts ongeveer een derde van de mensen gaat in die tijd verder. ## Teamformulering Een gezamenlijk begrip van de kwesties die de persoon in de rehabilitatiediensten hebben gebracht. Het is hun verhaal, maar het is gebaseerd op informatie uit theorie en onderzoek, evenals op de ervaringen van de persoon, de professionals en, waar mogelijk, anderen zoals verzorgers. Het omvat factoren die de persoon kwetsbaar maakten voor het ontwikkelen van problemen, factoren die de problemen in gang hielden. Een van de oorspronkelijke voorbeelden was het "clubmodel" van psychosociale rehabilitatie, ontwikkeld in het Fountain House in New York. ## Trauma-informed care Care, gebaseerd op het besef dat iedereen die diensten gebruikt psychosociale trauma's kan hebben gehad en dat dit waarschijnlijk van invloed kan zijn op de manier waarop zij zich met zorg bezighouden. Tot de belangrijkste principes behoren veiligheid en het vermijden van retraumatisering; relatieopbouw; collegiale ondersteuning; samenwerking en wederzijdse bijstand; empowerment en keuze; en het besef van culturele, historische en genderproblemen. ## Treatment-resistente symptomen Persistente symptomen die niet hebben gereageerd op het scala van behandelingen (met inbegrip van farmacologische behandelingen) zoals aanbevolen in de NICE-richtsnoeren voor de gezondheid van de persoon. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de redenen voor de voorgestelde rehabilitatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D: effectiviteit van de rehabilitatiediensten. Loading. Wacht even. # Peer-support-interventies Hoe kunnen intercollegiale interventies het meest effectief gebruikt worden om mensen met complexe psychose via rehabilitatiediensten te ondersteunen? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over betrokkenheid bij gemeenschapsactiviteiten, met inbegrip van vrijetijdsbesteding, onderwijs en werk. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk. M: betrokkenheid bij gemeenschapsactiviteiten. Loading. Wacht even. Een korte toelichting op waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de logica van de interpersoonlijke en sociale vaardigheden..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie dan ook de redenen voor de overgangen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoeksrapport R: ondersteuning van overgangen. Loading. Wacht even. ## Staff trainingsinterventies Welke trainingsinterventies zijn effectief om het persoonlijk herstel van mensen met complexe psychose te vergemakkelijken? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor betrokkenheid bij gemeenschapsactiviteiten, met inbegrip van vrije tijd, onderwijs en werk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de bevindingen M: betrokkenheid bij gemeenschapsactiviteiten. Loading. Wacht even. # Co-existente lichamelijke gezondheidsvoorwaarden Wat is het effect van het naast elkaar bestaan van lichamelijke gezondheidsomstandigheden op de sterfelijkheid van mensen met complexe psychose? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegreden voor evaluatie. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de logica van de handhaving van geneesmiddelen en het helpen van mensen bij het behandelen van hun eigen geneesmiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk. K: activiteiten van dagelijks leven. Laden. Wacht even. ## Op maat gesneden interventies Wat gerichte interventies (farmaceutisch en psychologisch) specifiek voor rehabilitatie zijn effectief om mensen in staat te stellen complexe psychose uit te rusten met het vermogen om in de gemeenschap te leven? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de logica van interventies die zijn afgestemd op mensen in de rehabilitatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het overzicht H: aanpassingen van de standaardbehandeling. Loading. Wacht even. # Risico van door bloed overgedragen virusinfecties Wat zijn de risico's die voorspellen voor de ontwikkeling van door bloed overgedragen virusinfecties bij mensen met complexe psychose in het Verenigd Koninkrijk? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor zorg en behandeling voor lichamelijke gezondheidsvoorwaarden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek C: Prevalentie van coorbiditeit. Loading. Wacht even... Rationale en impact Deze paragrafen geven kort aan waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk en de dienstverlening kan beïnvloeden.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De commissie was echter van mening dat iedereen met een behandelingsresistente symptomen en functiestoornissen het potentieel had om te profiteren van de rehabilitatie, en dat dit gold ongeacht of zij in een ziekenhuis of in een gemeenschap leefden. De commissie heeft ook de aandacht gevestigd op de groepen mensen die in hun ervaring behandelingsresistente symptomen en functionele beperkingen zouden kunnen hebben. De commissie was zich ervan bewust dat sommige mensen die de eerste interventiediensten verlaten een aanzienlijke blijvende handicap hebben, met aanhoudende symptomen en functionele beperkingen, maar het was niet mogelijk om uit te maken of het verstrekken van zeer vroegtijdige toegang tot deze mensen tot herstel kan leiden tot het voorkomen van herhaalde opnames en problemen in het dagelijks leven. De commissie heeft daarom een onderzoeksaanbeveling gedaan over wie de rehabilitatie moet worden geboden. Eerdere toegang tot de rehabilitatie zou eerder een effectievere behandeling moeten opleveren, waardoor herhaalde toelatingen zouden moeten worden verminderd, eerdere verwijzing naar minder intensieve (en goedkopere) diensten mogelijk zou kunnen worden en meer onafhankelijke levensvormen zouden kunnen worden bevorderd, indien meer eenheden nodig zouden zijn; de meeste trusts in Engeland beschikken echter over bestaande hersteleenheden voor geestelijke gezondheid en de helft van de trusts beschikken over collectieve herstelteams voor geestelijke gezondheid die met mensen werken nadat ze het ziekenhuis hebben verlaten en zijn verhuisd om onderdak te bieden. In gebieden zonder deze teams, hebben teams voor geestelijke gezondheidszorg al een coördinerende functie. Er zullen ook substantiële besparingen worden geboekt bij de repatriëring van mensen die buiten het gebied zijn geplaatst. Op basis van het bewijsmateriaal stelde de commissie vast dat niet iedereen met een complexe psychose beter zal worden, maar in zijn ervaring kan de rehabilitatie gunstig zijn voor iedereen die behandelingsresistente symptomen heeft, zelfs als zij niet meer dezelfde functie terugkrijgen en op de lange termijn een hoog steunniveau nodig hebben.# Hoe de aanbeveling van invloed kan zijn op de praktijk De commissie was het erover eens dat de overkoepelende beginselen de consistentie van best practices zullen verbeteren en geen extra middelen meer nodig hebben om te leveren.Terug naar aanbevelingen # organiseren van het herstelpad, en de leidende commissarissen Aanbevelingen 1.3.1 tot en met 1.3.9 # Waarom de aanbevelingen de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs dat elke plaats een duidelijk hersteltraject heeft met toegang tot een reeks dienstonderdelen in verschillende omgevingen om de juiste behandeling en ondersteuning te bieden die mensen nodig hebben. De commissie is van mening dat bij de ingebruikname van de rehabilitatiediensten rekening moet worden gehouden met de reeds beschikbare diensten voor geestelijke gezondheidszorg en met de manier waarop de diensten zullen samenwerken om tegemoet te komen aan de behoeften van de bevolking: momenteel is er een gebrek aan integratie tussen de diensten en een gebrek aan duidelijkheid over de vraag wie deze diensten moet financieren en in opdracht geven. Volgens de wet op de gezondheidszorg en de sociale zorg (2012) moeten de lokale autoriteiten een gezamenlijke strategische evaluatie uitvoeren om de behoeften van hun bevolking op het gebied van de gezondheidszorg en de sociale zorg te identificeren. Het comité heeft de belangrijkste groepen aangewezen die moeten worden opgenomen in een aanvullende plaatselijke rehabilitatiedienst. De commissie was zich ervan bewust dat het in gebruik nemen van zeer gespecialiseerde diensten op lokaal niveau misschien niet haalbaar is, omdat er misschien niet genoeg mensen zijn met zeer complexe behoeften om een speciale eenheid te kunnen garanderen. Daarom hebben zij aanbevolen lokale gebieden samen te laten werken om deze diensten op regionaal niveau te laten uitvoeren. Het comité benadrukte de noodzaak van flexibiliteit binnen het hersteltraject. Kwalitatief bewijs toont aan dat integratie en samenwerking tussen de verschillende teams en diensten vergemakkelijkt werd door een hoofdrolkampioen. Dit model van een leidende commissaris wordt ook aanbevolen door de NICE voor mensen met een leerachterstand en gedrag dat uitdagingen met zich meebrengt, die eveneens overlappende gezondheids- en sociale behoeften hebben. Kwalitatief bewijs, samen met de ervaring van de commissie, heeft een aantal kenmerken opgeleverd die de leidende commissaris in staat zouden stellen zijn rol effectief uit te voeren. Economische bewijzen van een bredere NHS en persoonlijke sociale vooruitzichten tonen aan dat er grote kosten kunnen worden bespaard door een snellere afgifte van kwijtingen die geschikt zijn voor de ziekte van een persoon en het verminderen van ongepaste buitenaardse plaatsingen, maar voor lokale overheden die verantwoordelijk zijn voor het inhuren van huisvesting voor mensen die worden ontslagen door patiënten. In zekere zin zou deze invloed van lokale overheden kunnen worden gecompenseerd door snellere overgangen naar ondersteuning van huisvesting en zwevende steun. Het verstrekken van meer lokale zorgvoorzieningen zou op korte termijn de kapitaalkosten kunnen verhogen voor sommige commissarissen als deze voorzieningen niet bestaan. Op langere termijn zou dit leiden tot vervanging van de kosten die worden gemaakt door lokale hulpverleners, zodat de overgang naar meer lokaal beschikbare diensten naar meer kostenneutraliteit in sommige regio's wordt verwacht. De commissie stelde vast dat de samenwerking tussen de diensten moeilijk te onderhouden is, tenzij ze worden ondersteund door voldoende gedeelde budgetten. Zij waren het er ook over eens dat concurrentiefinanciering tussen de diensten vaak niet in het belang is van de mensen bij de rehabilitatie, omdat het de dienstverlening ervan kan weerhouden een persoon via het traject te steunen. De commissie heeft aanvullende gebieden afgesproken om in de aanbeveling aan te geven waar de hoofdcommissaris zou kunnen bijdragen aan het aanpakken van belemmeringen voor integratie. De commissie was het erover eens dat mensen met een complexe psychose een ziekte hebben, omdat zij in staat moeten zijn om zich op een soepele manier te verplaatsen tussen de diensten die zij nodig hebben. Op basis van consensus, de aanbevolen maatregelen van de commissie om dit te bereiken. Er was enig kwalitatief bewijs dat sommige gebruikers van diensten passief naar de diensten komen omdat het eenvoudigweg is waar ze naartoe zijn gestuurd. De mogelijkheid om een dienst te bezoeken voordat een stage begint, helpt mensen om hun eigen beslissingen te nemen en zich meer op hun gemak te voelen bij het maken van de overgang. De ene studie toonde voordeel aan een geïntegreerd systeem ter ondersteuning van overgangen. Het geïntegreerde systeem was een team van gezondheids- en socialeverzorgers en informele verzorgers voor elke persoon die een wekelijkse ontmoeting had om de zorg te coördineren, kon communiceren via een gemeenschappelijke IT-omgeving, en werd opgeleid om samen te werken. Omdat het bewijs beperkt was tot één willekeurig gecontroleerde proefperiode en er geen detail was over welke aspecten van de ingreep doeltreffend waren, kon het comité alleen aanbevelen manieren te onderzoeken om de uitwisseling van informatie en IT-systemen te verbeteren. De ontwikkeling van een geïntegreerde aanpak van de rehabilitatie zal in eerste instantie waarschijnlijk kostbaar zijn. Er zouden middelen nodig zijn om diensten op te zetten en de samenwerking tussen deze diensten te ondersteunen (bijvoorbeeld systemen voor coördinatie en communicatie tussen de diensten). Een geïntegreerde rehabilitatieroute kan echter op langere termijn kosteneffectief zijn. Aanvullende kosten zouden worden gecompenseerd door de economische en gezondheidsvoordelen van succesvolle overgangen en mensen die de juiste steun krijgen. Visiting rehabiliting settings is gebruikelijk in sommige gebieden, en mag geen hoge invloed hebben op de middelen, tenzij de persoon een aanzienlijke steun nodig heeft om het bezoek bij te wonen. Terug naar aanbevelingen # Werken met andere zorgverleners Aanbevelingen 1.3.15 tot en met 1.3.17# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs dat mensen met ernstige psychische aandoeningen een verhoogd risico lopen op veel coorbide en misbruik van stoffen. Het comité achtte het van cruciaal belang dat diensten voor de geestelijke en fysieke gezondheidszorg, sociale verzorging en het misbruik van stoffen beschikbaar zijn voor mensen in de rehabilitatie. In de ervaring van de commissie is het echter mogelijk om clozapine in de gemeenschap te voorzien van het juiste niveau van controle via een dienst van langere duur. De commissie was het erover eens dat het beschikbaar stellen van clozapine in de gemeenschap onnodige ziekenhuisopnames zou voorkomen en een belangrijk onderdeel zou zijn van een succesvolle rehabilitatiedienst. Hoewel clozapine in de gemeenschap niet overal beschikbaar is, is er in de meeste gebieden wel een team dat een verlenging van de werkuren biedt aan mensen met een psychische aandoening, bijvoorbeeld een team voor thuisbehandeling in crisissituaties. Het kan extra kosten met zich meebrengen voor het extra werk voor dit team om clozapine op communautair niveau aan te bieden, maar het kan worden gecompenseerd door kostenbesparingen ten gevolge van een beter beheer van psychoseverschijnselen.Terug naar aanbevelingen # Betere toegang tot rehabilitatieaanbevelingen 1.4.1 tot 1.4.4# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan In de ervaring van de commissie, zijn veel potentiële gebruikers van de rehabilitatiediensten en hun gezinnen en verzorgers niet op de hoogte van de beschikbare diensten en de manier waarop ze toegankelijk zijn. Kwalitatieve bewijzen hebben uitgewezen dat factoren zoals leeftijd, geslacht, lichamelijke gezondheidsproblemen, ras en etnische afkomst voor veel mensen een belemmering vormen voor het herstel, omdat diensten vaak niet zijn uitgerust om tegemoet te komen aan specifieke behoeften die met deze groepen verband houden, en dat er ook geen significant verband is tussen succesvolle vooruitgang op het gebied van hersteldiensten, leeftijd, geslacht of etnische afkomst.De Equality Act 2010 schrijft voor dat diensten toegankelijk moeten zijn ongeacht deze beschermde kenmerken en dat de commissie overeengekomen is dat iedereen met complexe psychose toegang moet hebben tot hersteldiensten.Daarom heeft zij voorbeelden gegeven van hoe deze ongelijkheden in de toegang kunnen worden aangepakt.De aanbevelingen zouden een zekere invloed kunnen hebben op de praktijk, afhankelijk van hoe ontwikkelde diensten op dit gebied nodig zijn. De aanbeveling om mensen te steunen bij de toegang tot juridisch advies over hun immigratiestatus zou toegang kunnen vragen tot dure juridische specialisten, maar de commissie merkte op dat dit op dit moment in de praktijk gebeurt. De commissie was van mening dat multidisciplinair werken doeltreffend zou zijn voor de intramurale rehabilitatiediensten, dus zij adviseerde het voor zowel de patiënten- als de gemeenschapsorganen. Zij gebruikten hun eigen ervaring om een aantal van de kernfuncties aan te bevelen die in het team zouden moeten worden opgenomen. Zij adviseerde ook andere gezondheidsdeskundigen om toegang te krijgen tot de geestelijke en lichamelijke gezondheidszorgbehoeften van mensen met complexe psychose tijdens de rehabilitatie. Input uit sociale rechtenspecialisten werd ook belangrijk geacht omdat mensen met complexe psychose een uitkering zouden krijgen en waarschijnlijk advies nodig zouden hebben over hun inkomen. De commissie was het erover eens dat deze constatering ook relevant was voor de gesteunde huisvesting, dat de optimale omvang van de patiënteneenheden en de ondersteuning van de huisvesting niet kon worden vastgesteld, omdat er geen absolute optimale grootte in het bewijsmateriaal was aangegeven, en dat eenheden van verschillende grootte geschikt konden zijn voor verschillende gebieden. Er was bewijs dat de kwaliteit van de rehabilitatieve zorg (gemeten met behulp van QIRC voor patiënteneenheden en QIRC-SA voor ondersteund onderdak) werd geassocieerd met betere resultaten van herstel, autonomie, ervaring van zorg en tevredenheid voor mensen die gebruik maken van de dienst. Dit bewijs kwam van patiënteneenheden, gemeenschappen en gesteunde huisvesting. De commissie was het erover eens dat het meten van de kwaliteit van de rehabilitatieve zorg met behulp van de op dit moment beschikbare hulpmiddelen kan helpen bij het identificeren van gebieden voor verbetering en uiteindelijk leiden tot betere rehabilitatiediensten. Zij aanbevolen ook diensten te overwegen om deel te nemen aan een peer accreditation or quality improvement forum omdat rehabilitatiediensten vaak geïsoleerd bestaan, zodat het belangrijk is voor hen om goede praktijken te delen met andere beoefenaren. De commissie benadrukte dat het noodzakelijk is dat het personeel de Wet op de geestelijke vermogens volgt, zodat de mensen via de weg van de rehabilitatie vooruitgang kunnen boeken. De commissie gebruikte kwalitatief bewijsmateriaal om de kenmerken van de door mensen gewaardeerde huisvesting aan te geven. De commissie ging in op het belang van de ondersteuning van de autonomie van mensen, onder meer om risicovolle beslissingen te kunnen nemen, maar ook om de redelijke veiligheid te handhaven en mensen te helpen uitbuiting te voorkomen. De commissie was van mening dat op lange termijn deze aanbevelingen de gebruikers in staat zouden stellen duurzamer en onafhankelijker in de gemeenschap te leven, met minder stressoren en psychische terugvallen die leiden tot ziekenhuisopnames. De commissie stelde vast dat het accepteren van een stage in een ziekenhuisherintegratie van invloed zou kunnen zijn op de ontvankelijkheid van mensen voor bepaalde uitkeringen (bijvoorbeeld huisvestingsvoorzieningen) en dat het van invloed zou kunnen zijn op bestaande inwoningen bij lokale autoriteiten.De commissie wilde dat de providers op de hoogte zouden zijn van en de mensen zouden kunnen adviseren over deze zaken.Er was een gebrek aan bewijs over de kenmerken van effectieve hooggespecialiseerde of langdurige patiëntenhulpdiensten.De zorgcommissie heeft bezorgdheid geuit over de kwaliteit van het leven van mensen in deze groep, en het is belangrijk om inzicht te krijgen in de kenmerken van de service- en servicegebruikers die een succesvolle ontwikkeling door middel van rehabilitatie ondersteunen. De economische modellen voor de gezondheidszorg tonen aan dat het verstrekken van herstelwerkzaamheden op lokaal niveau minder duur was dan het gebruik van buiten het gebied gelegen stages, die vaak door de onafhankelijke sector worden verstrekt, hoewel er geen klinische resultaten werden gevonden in de systematische evaluatie, waaronder gegevens van de Care Quality Commission, waaruit bleek dat mensen die buiten het gebied van de patiëntenafdelingen zijn geplaatst, een langere gemiddelde verblijftijd hebben dan die in lokale ziekenhuizen. Er is een groot hypothetisch algemeen kostenbesparend vanuit een breder perspectief van NHS en Persoonlijke Sociale Dienst, dat in het model wordt gedreven door een vermindering van het aantal buiten het gebied geplaatst stages en snellere lozingen voor een ondersteund verblijf dat meer onafhankelijk leven mogelijk maakt. De commissie was op de hoogte van bewijsmateriaal waaruit blijkt dat het voor veel mensen die buiten de regio verblijven wenselijk zou kunnen zijn herstelmaatregelen te treffen in lokale patiënteneenheden, dat het ook gemakkelijker is voor mensen om contact te houden met hun gezinnen, gemeenschappen en lokale hulpnetwerken of activiteiten, zoals peer support groups, en dat de commissie anekdotische rapporten heeft verspreid over mensen die al vele jaren buiten de regio verblijven, zonder klinische controle vanuit het lokale gebied, om dit te voorkomen, met aanbevelingen die bedoeld waren om de buiten de regio aanwezige posten zoveel mogelijk te beperken, zodat mensen in de buurt van deze plaatsen beter ondersteund kunnen worden en ze zo snel mogelijk naar hun plaatselijke regio kunnen terugkeren, zoals het aanbevelen van tijdschema's voor de evaluatie van buiten de regio's, die gebaseerd waren op consensus van de comités. Het comité erkende dat de onafhankelijke sector een belangrijke bron van hersteldiensten is, maar de diensten die zij leveren zijn vaak ver verwijderd van de woonplaats van de mensen en van het plaatselijke gebied waar zij hun vestiging financieren.Veel onafhankelijke eenheden zijn afgesloten en de verblijfsduur is aanzienlijk langer (en dus duurder) dan in gelijkwaardige NHS-diensten.Er is weinig systematisch en betrouwbaar bewijs over de kenmerken van de gebruikers van deze diensten of de effectiviteit van deze eenheden, om vast te stellen of de langere verblijfsduur noodzakelijk is. Gezien de mogelijkheden voor aanzienlijke kostenbesparingen als de effectiviteit in de twee sectoren hetzelfde blijkt te zijn, heeft het comité een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar het herstel van patiënten die door de onafhankelijke sector worden verstrekt. Niet alle gesteunde huisvestingsdiensten maken momenteel gebruik van de QIRC-SA, zodat de aanbeveling kan leiden tot een matige wijziging in de praktijk. Dit instrument is op web-based, gratis te gebruiken en jaarlijks te worden ingevuld door een unit manager of senior medewerker in ongeveer 90 minuten. Verdere investeringen kunnen nodig zijn om gaten aan te vullen die door deze kwaliteitsmaatregelen worden geïdentificeerd. De commissie is echter van mening dat dit gerechtvaardigd zou kunnen zijn door verbeterde ervaring met zorg en betere herstelresultaten voor de gebruikers van de dienstverlening. De aanbeveling om mensen te adviseren over het effect van rehabilitation stages op hun tenunities zou de toegang tot sociale rechten-specialisten kunnen vereisen, die een invloed zouden kunnen hebben op de dienstverlening zonder deze toegang op dit moment. De commissie erkende dat lokale overheden in sommige regio's aanzienlijk moeten investeren in de kwaliteit en de verscheidenheid van hun gesteunde onderdak voor de uitvoering van de aanbevelingen over gesteunde huisvesting. Als de aanbevelingen over buiten de regio gelegen plaatsen zouden kunnen worden aangepast, omdat mensen zich zouden moeten verplaatsen naar lokale eenheden, omdat er misschien nieuwe hersteleenheden in gebruik moeten worden genomen en er een substantiële eerste investering zou kunnen worden gedaan, maar op lange termijn zou dit voor een groot deel kostenneutraal zijn ten opzichte van de kapitaalkosten, omdat buiten de regio gelegen voorzieningen vervangen worden door lokale voorzieningen. Daarom heeft de commissie aangevoerd dat deze "investering" op dit moment al wordt besteed aan buiten de regio gelegen plaatsen, zodat er op lange termijn geen aanvullende financiering zou zijn. De commissie heeft er nota van genomen dat elke investering gebaseerd zou moeten zijn op een evaluatie van de behoeften van de plaatselijke bevolking. De aanbeveling voor een aangewezen zorgverlener kan een wijziging inhouden in de praktijk op sommige gebieden. Voor gebieden die momenteel geen klinische evaluatie uitvoeren van mensen die buiten de regio worden uitgezonden, zou dit echter een aanvullende hulpbron kunnen zijn. Dit betekent dat mensen geholpen moeten worden om hun aspiraties te verwezenlijken en hun capaciteiten optimaal te benutten, terwijl ze waar nodig gesteund en aangemoedigd moeten worden. Het bewijs wijst op een aantal belangrijke terreinen, waaronder activiteiten op het gebied van dagelijks leven, hobby's en belangen, en beroepsdoelen, waar de gebruikers van de dienstverlening van mening waren dat de dienstverlening hen zou kunnen helpen bij het herstel. Het samenwerken met mensen met complexe psychose om een zorgplan op te stellen kan uitdagend zijn vanwege de verminderde communicatie en geestelijke capaciteit. Ondanks deze uitdagingen is de planning van zorg in samenwerking met de service-gebruiker een praktijk in het Verenigd Koninkrijk te verwachten. De begeleiding op het gebied van geestelijke capaciteiten en communicatiebehoeften is reeds voorzien in andere richtlijnen van de NICE, maar de commissie was ook van belang om de juridische verplichting aan te geven om onafhankelijke advocacy aan te bieden in het kader van de zorgwet voor het kind en om de NHS Toegankelijke informatienorm te volgen bij het werken met mensen op het gebied van rehabilitatie. Zij waren het erover eens dat het personeel een samenwerkingsverband en een niet-oordeelkundige relatie moet ontwikkelen met mensen die gebruik maken van de dienst. Er was kwalitatief bewijs dat het personeel soms niet optimistisch is of al te veel risico's loopt met betrekking tot het herstel van sommige mensen, wat het herstel van een persoon negatief kan beïnvloeden. Om dit probleem aan te pakken, heeft de commissie aanbevolen manieren aan te dragen om positieve houdingswijzigingen aan te moedigen om het personeel hoop en optimisme te helpen behouden, waarbij zij erkent dat niet iedereen volledige onafhankelijkheid zal bereiken. Kwalitatief bewijs werd geleverd door de ervaring van het comité dat gebruikers van diensten uit minderheidsgroepen taalbarrières en onbewuste vooroordelen kunnen ervaren vanwege hun minderheidsstatus en vanwege hun psychische aandoening. De commissie was het erover eens dat al het personeel moet worden opgeleid om de risico's aan te pakken die van belang zijn voor de omgeving waarin zij werken. Er is sprake van een hoge verspreiding van misbruik van stoffen onder de rehabilitatiebevolking, maar het is van essentieel belang dat al het personeel in staat is om deze problemen op te sporen en de juiste ondersteuning te bieden. De betrokkenheid van familieleden en verzorgers bij de besluitvorming kan de isolatie verminderen en de steun voor mensen die hun rehabilitatie ondergaan verhogen. Dit kan echter complex zijn voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. De relatie kan ook tijdens de ziekte van de persoon zijn gebroken, of de persoon kan het moeilijk vinden nieuwe relaties aan te knopen en daarbij aanvullende ondersteuning nodig hebben. De aanbevelingen met betrekking tot de vaardigheden van het personeel kunnen van invloed zijn op de diensten die momenteel geen opleiding bieden, maar kunnen worden gecompenseerd door de voordelen voor de gebruikers van het opzetten van een recovery-georiënteerde rehabilitatiedienst. Het helpen van mensen met complexe psychose om zich met hun familieleden of verzorgers in te zetten, kan meer middelen in beslag nemen dan voor mensen met een minder ernstige ziekte, vanwege de functionele en communicatieproblemen waarmee mensen met een complexe psychose worden geconfronteerd. Maar deze aanbevelingen zijn afgeleid van andere richtlijnen van de NICE, zo zou de huidige praktijk moeten weerspiegelen. De commissie is het ermee eens dat basisonderzoeken voordat antipsychotica worden gestart die in de richtlijnen van de NICE inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen worden aanbevolen, de kern moeten vormen van de eerste fysieke gezondheidscontrole voor mensen in de rehabilitatiediensten, omdat de meeste antipsychotische geneesmiddelen zouden worden gebruikt. De commissie heeft ook het bewijs geleverd dat de meest voorkomende lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen worden vastgesteld om de omstandigheden te benadrukken waaronder het personeel alert moet zijn omdat deze kunnen bijdragen tot een hogere sterfte of complexiteit bij de rehabilitatie van deze bevolking.De commissie is het ermee eens dat meer inzicht nodig is in de mogelijke gevolgen van fysieke comorbiditeit voor de sterfte onder mensen met een complexe psychose, zodat zij een aanbeveling hebben ingediend voor onderzoek naar de co-existentie van fysieke gezondheidsomstandigheden en andere behoeften die in de evaluatie van de behoeften zijn opgenomen, samen met de doelstellingen voor het herstel van de gezondheid, om bij te dragen aan een gezondheidsplan dat de morbiditeit en sterfte zou verminderen, en de kwaliteit van de levensomstandigheden van de mensen te verbeteren. Uit kwantitatieve gegevens blijkt dat gedetailleerde en regelmatig bijgewerkte zorgplannen leiden tot betere gebruikersresultaten, vooral wanneer ze in een multidisciplinair team worden ontwikkeld.De commissie heeft gebruik gemaakt van dit bewijsmateriaal, hun eigen ervaring en andere richtlijnen van de NICE om verdere aanbevelingen te formuleren over goede zorgplanning.Zij hebben besloten dat maandelijkse evaluaties in de intramurale rehabilitatie, en zes maandelijkse evaluaties voor mensen in de rehabilitatie van gemeenschappen, zorgprogramma's relevant zouden houden zonder overdreven invasief te zijn. Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk Een eerste evaluatie van de behoeften is al gebruikelijk, maar er kunnen veranderingen nodig zijn om de aanbevelingen over de evaluatie in overeenstemming te brengen met de aanbevelingen. Waarom de commissie aanbevelingen deed op basis van bewijzen waaruit blijkt dat interventies de dagelijkse levensvaardigheden zouden kunnen verbeteren en, gezien het belang van deze vaardigheden voor het herstel en de levenskwaliteit, raadde de commissie aan om interventies te stimuleren ter verbetering van deze activiteiten, net zo sterk als andere soorten interventies. In de praktijk gebeurt dit niet altijd. Op basis van hun ervaring is de commissie het ermee eens dat geïndividualiseerde ondersteuning de dagelijkse levensvaardigheden kan verbeteren, bijvoorbeeld door te kiezen voor activiteiten die mensen genieten en die hen motiveren. Als iemand gemotiveerd is, dan zouden ze meer kans hebben om activiteiten van dagelijks leven te ontplooien, zoals persoonlijke verzorging of uit te gaan op openbaar vervoer. Op basis van de ervaring van de commissie moeten de gestructureerde groepsactiviteiten dagelijks worden aangeboden in klinische omgevingen en minstens eenmaal per week in communautaire omgevingen, en moeten de mensen de keuze hebben over wat ze doen. Hoewel er geen bewijs was voor de activiteiten van collega's, waren de leden van de commissie van mening dat deze activiteiten doeltreffend konden zijn en dat ze een optie konden zijn. Gestructureerde groepsactiviteiten worden routinematig verstrekt door de rehabilitatiediensten, maar de bewijsbasis is vrij beperkt.De commissie was van mening dat meer specifieke details over de gestructureerde activiteiten en de effectiviteit daarvan zouden kunnen bijdragen tot verdere informatie over de praktijk. De commissie heeft echter ook de rol besproken van partnerschappen met andere organisaties, zoals vrijwilligersorganisaties en werkgelegenheidsprogramma's. Zij waren het erover eens dat dit een belangrijke manier zou kunnen zijn om werk en scholing te bevorderen. Het comité heeft daarom een aanbeveling opgesteld voor onderzoek naar intercollegiale steun voor intercollegiale interventies, die door de commissie op grote schaal werd gewaardeerd, maar er was geen direct onderzoek nodig om de ontwikkeling van intercollegiale steun voor intercollegiale samenwerkingsactiviteiten in complexe psychose en rehabilitatiediensten te begeleiden. De commissie heeft ook gesproken over de opleidingsmaatregelen van het personeel om te bemiddelen bij de verbetering van de dagelijkse levensvaardigheden, de interpersoonlijke vaardigheden en de betrokkenheid bij de activiteiten van de gemeenschappen, die een belangrijk onderdeel vormen van het herstel van de rehabilitatie. Er zijn echter geen studies gevonden die deze interventies beoordeelden, en daarom hebben zij een onderzoeksaanbeveling gedaan over de opleidingsmaatregelen van het personeel. Er is sprake van een hoge verspreiding van alcohol- en drugsmisbruik onder de rehabilitatiebevolking.Vanwege beperkte bewijzen heeft de commissie aanbevelingen gedaan die hoofdzakelijk gebaseerd waren op consensus en bestaande richtsnoeren van de NICE.Zij wilden voorkomen dat er misbruik van stoffen plaatsvond, maar reclasseringspersoneel zag het als buiten hun bevoegdheid.De commissie was het ermee eens dat de toegang tot de praktijk van mensen tot de dagelijkse levensomstandigheden zou moeten worden geregeld en dat het herstelpersoneel zou moeten weten wat hun rol zou moeten zijn in de ondersteuning van mensen en het verstrekken van middelenmisbruikinterventies. Het is onwaarschijnlijk dat een persoon die de betrokkenheid kan ondersteunen, aanzienlijke gevolgen zal hebben voor de hulpbronnen, maar activiteiten buiten het herstelsysteem zouden duurder kunnen zijn, afhankelijk van de behoefte aan ondersteuning van de groep. De commissie was het erover eens dat relatief weinig mensen met een complexe psychose in de rehabilitatiediensten bereid zijn betaald werk te verrichten, zodat de aanbevelingen voor individuele plaatsing en ondersteuning weinig gevolgen zouden hebben voor de huidige IPS-diensten. Cognitieve sanering wordt niet routinematig toegevoegd aan de beroepsopleiding en dit zou kunnen leiden tot een wijziging in de praktijk in bepaalde centra. De aanbevelingen roepen op tot meer bewustwording onder de reclasseringsambtenaren over het identificeren en beheren van middelenmisbruik, die in de algemene opleiding van alle personeelsleden zouden kunnen worden opgenomen. De commissie heeft dit hoofdstuk geconcentreerd op mensen met symptomen van psychose die resistent zijn tegen een standaardbehandeling omdat deze populatie mensen vertegenwoordigt die gebruik maken van de rehabilitatiediensten. De commissie heeft aanbevolen de standaardbehandelingen voor psychose die in andere richtlijnen van de NICE worden beschreven, aan te passen. Uit het bewijsmateriaal bleek dat er voordelen en schade waren voor elke behandelingsmogelijkheid, zodat de commissie ermee instemde dat behandelingen altijd met de persoon moeten worden besproken. Zij waren zich er ook van bewust dat coorbiditeiten, waaronder andere psychische aandoeningen en autismespectrumstoornissen, gevolgen kunnen hebben voor de resultaten bij mensen met complexe psychose. Deze coorbiditeiten moeten worden geïdentificeerd en behandeld in lijn met NICE-richtlijnen. In de praktijk van de commissie zijn sommige mensen in de rehabilitatie nog niet klaar om zich met CBT in te zetten. De commissie heeft gesproken over het belang van aanvullende psychologische interventies, maar heeft geen advies gegeven voor een specifieke interventie vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal. In plaats daarvan hebben zij aanbevolen maatregelen te overwegen en benadrukt dat deze gebaseerd moeten zijn op psychologische evaluatie, formulering en overweging van ieders voorkeuren. De commissie wilde ook het belang erkennen van psychologische interventies met een lage intensiteit. Ondanks het gebrek aan bewijs uit de studies besloot de commissie dat de mogelijkheid om al het personeel te voorzien van de mogelijkheid om deze interventies te doen plaatsvinden in rehabilitatie-instellingen. Over het algemeen heeft de commissie aanbevolen de klassen van geneesmiddelen eerder dan de individuele geneesmiddelen aan te bevelen, maar zij noemden aripiprazol als voorbeeld bij het aanbevelen van augmentatie met antipsychotica, terwijl amisulpride vaker voorgeschreven wordt dan aripiprazol, maar het bewijs toonde geen verandering aan in de symptomen van psychose na amisulpridee, terwijl er enig bewijs was voor de effectiviteit van aripiprazol bij het verminderen van de totale psychoseverschijnselen. Hoewel uit het bewijsmateriaal ook bleek dat ziprasidone de psychoseverschijnselen verminderde, is dit middel niet in het Verenigd Koninkrijk toegelaten of beschikbaar. Gezien de veiligheidsprofielen van deze geneesmiddelen en hun mogelijke interactie bij combinatie, heeft de commissie geadviseerd advies in te winnen van een psychiater die gespecialiseerd is in de behandelingsresistentie of een gespecialiseerde geestelijke apotheker indien nodig. Het comité heeft aanbevelingen gedaan over dosering en interactie met andere stoffen op basis van hun ervaring en kennis over de veiligheid van verschillende therapeutische opties. De commissie was het ermee eens dat het noodzakelijk was de concentratie van geneesmiddelen regelmatig te meten om de naleving en de dosering van de richtlijnen te beoordelen. Er was een gebrek aan bewijsmateriaal over hoe vaak dit moest gebeuren, dus de commissie gebruikte haar eigen kennis en ervaring, maar er was ook geen bewijs voor hoe vaak dit moest gebeuren. Sommige antipsychotica verhogen prolactine, waardoor het risico op hyperprolactinemie toeneemt, en de commissie heeft ook besproken of prolactine gemeten moest worden: voordat een behandeling met een middel werd gestart dat prolactine verhoogt (zoals gebruikelijk is in de praktijk, en aanbevolen in de richtlijnen van NICE voor psychose en schizofrenie bij volwassenen); alleen indien een persoon symptomen voor hyperprolactinemie heeft; of regelmatig. Hoewel de richtlijnen van de NICE over psychose en schizofrenie bij volwassenen en de bipolaire ziekte ECG's alleen aanbevelen bij het starten van antipsychotica, heeft de commissie aanbevolen jaarlijks ECG's te overwegen (en vaker voor personen met complexe antipsychotica of doses boven de BNF-waarden). Zij waren het erover eens dat deze overweging gerechtvaardigd was voor deze populatie, onder wie velen langdurig medicijnen gebruikten, of combinaties van geneesmiddelen die het hartritme kunnen veranderen, of beide. Het is al gebruikelijk om ECG's uit te voeren indien de BNF-limiet voor antipsychotica overschreden wordt. De commissie heeft de mogelijkheid geopperd om dit te doen voor de mensen die worden beoordeeld als zij in staat zijn deel te nemen.Vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal over specifieke interventies ter verbetering van de geneesmiddelentrouw, hebben zij ook een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de geneesmiddelentrouw voor mensen die onderdak krijgen. Zij waren het erover eens dat mensen die onderdak hebben, waarschijnlijk minder steun zullen krijgen bij het nemen van geneesmiddelen dan degenen die in de ziekenhuisherintegratie zijn opgenomen.De commissie merkte op dat het hebben van psychologische en farmacologische interventies specifiek voor mensen in de rehabilitatie, hun vermogen om in de gemeenschap te leven zou kunnen verbeteren. De aanbevelingen over farmacologische behandelingen zullen helpen bij het standaardiseren van de praktijk binnen het NHS. Ze kunnen leiden tot een verhoging van het voorschrijven van aripiprazol als augmentation therapie, maar dit zal geen invloed hebben op de hulpbronnen, omdat het gebruik van hulpbronnen en de kosten per eenheid marginaal minder duur zijn dan amisulpride. De aanbeveling over een verhoogde controle op prolactine niveaus volgt op de huidige praktijk. Er kan enige invloed zijn op de middelen van een toename van de ECG-bewaking, hoewel de commissie nota nam van de Maudsley Precriminary Guidelines suggereert dat een ECG ten minste jaarlijks moet worden aangeboden. Daarom zou elke invloed op de middelen waarschijnlijk klein zijn. De algehele impact van het vermijden van complexe medische regimes en polypharmatie kan kosten besparen als de naleving wordt verbeterd en zou kunnen leiden tot meer succesvolle vooruitgang via het herstelproces. In de praktijk van de commissie is de toegang tot de fysieke gezondheidszorg wisselend, afhankelijk van het herstelsysteem, en zij waren het erover eens dat het van cruciaal belang was dat mensen de controle of de behandeling van hun lichamelijke gezondheid niet over het hoofd hebben gezien, zodat de commissie de rol van de patiëntenrehabilitatieteams in de fysieke gezondheidszorg heeft geschetst, en dat de aanbevelingen over de verantwoordelijkheden van de huisartsen (aanbevelingen 1.10.1 en 1.10.2) van de NICE-richtlijn inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen zijn aangepast. Deze aangepaste aanbevelingen waren consistent met het bewijsmateriaal over fysieke coorbidaliteiten dat de commissie onderzocht heeft. De commissie was het erover eens dat roken een van de belangrijkste modifieerbare risico's voor deze populatie is, en stelde vast dat mensen met een complexe psychose waarbij gebruik wordt gemaakt van de rehabilitatiediensten moeilijk toegang kunnen krijgen tot standaardprogramma's voor het stoppen met roken. Gezien het ontbreken van bewijzen voor een specifieke interventie in de rehabilitatie, en de noodzaak om rekening te houden met mogelijke geneesmiddeleninteracties, is de commissie het ermee eens dat de richtsnoeren voor het stoppen met roken in de NICE-richtlijn inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen van toepassing zijn op de rehabilitatiepopulatie. Gezien het feit dat negatieve levensstijlfactoren vaker voorkomen bij mensen met een complexe psychose, heeft de commissie de aanbeveling gedaan om informatie te verstrekken over de risico's voor de lichamelijke gezondheid op basis van hun kennis en ervaring en aanwijzingen voor de verspreiding van coorbiditeiten.De commissie heeft tevens vastgesteld dat mensen met een complexe psychose problemen kunnen hebben met het behoud van mondverzorging als gevolg van een slechte zelfverzorging en een groter risico lopen op misbruik van stoffen en seksuele en reproductieve gezondheidsproblemen.De commissie heeft ook gesproken over het belang van goede slaap voor algehele lichamelijke gezondheid en herstel. De commissie adviseerde een jaarlijkse fysieke gezondheidscontrole voor mensen in de rehabilitatiediensten op basis van de lichamelijke gezondheidscontroles in de richtlijnen van de NICE inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen en de bipolaire stoornis. Deze toevoegingen waren gebaseerd op zowel hun klinische ervaring als op het bewijs van comorbiditeit. Om de opname van deze gezondheidscontrole te verhogen, was de commissie het erover eens dat dit ofwel in de rehabilitatiedienst gedaan kon worden door een genomineerde professional, ofwel door de huisartspraktijk van de persoon. Om de aanbevelingen van de richtlijn van de NICE inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen aan te passen, heeft de commissie aanbevolen de resultaten van de lichamelijke gezondheidscontrole te bespreken met de persoon en de relevante beoefenaars. De aanbeveling om alert te zijn op mogelijke door het bloed overgedragen ziekten was gebaseerd op aanwijzingen over de relatief hoge verspreidingsgraad van HIV en hepatitis bij mensen met ernstige psychische aandoeningen.De commissie was het erover eens dat dit te maken kan hebben met dakloosheid, intraveneus drugsgebruik of een geschiedenis van seksueel overdraagbare ziekten. Zij waren het er ook over eens dat er meer inzicht nodig is in de risico's van door het bloed overgedragen virus infectie bij deze populatie, zodat strategieën ontwikkeld kunnen worden om deze problemen aan te pakken, zodat zij een aanbeveling hebben gedaan voor onderzoek naar het risico op besmetting met door het bloed overgedragen virus. De behandeling van lichamelijke gezondheidsomstandigheden volgens de richtlijnen van de NICE zou de huidige praktijk moeten zijn; bij de controle van het National Cardial Audit Programme voor 2017 is echter gebleken dat veel mensen met geïdentificeerde risicofactoren geen gepaste maatregelen hebben genomen.Terug naar de aanbevelingen# Context Meer dan 80% van de mensen die worden verwezen voor geestelijke gezondheidherstel hebben een primaire diagnose van schizofrenie, schizo-affectieve aandoening of andere psychose, ongeveer 8% heeft een bipolaire affectieve aandoening, en de overige 11% heeft andere diagnoses. Ongeveer tweederde van de mensen zijn mannen. Hoewel mensen die geestelijke gezondheidszorg nodig hebben primaire diagnoses hebben, is een gemeenschappelijk kenmerk de complexe problemen die zij ervaren. Deze problemen hebben een ernstige, negatieve weerslag op het dagelijks functioneren van de mens, met inbegrip van het beheer van de dagelijkse activiteiten en sociale, interpersoonlijke en beroepswerking. Het kan gaan om "positieve" symptomen zoals waanideeën en hallucinaties en/of ernstige "negatieve" symptomen die leiden tot problemen met de motivatie) specifieke cognitieve afwijkingen die gepaard gaan met ernstige psychose, die een negatief effect hebben op de organisatorische en sociale vaardigheden die naast elkaar bestaan op de geestelijke gezondheidsproblemen, zoals ernstige angst, depressie of obsessieve symptomen, of lichamelijke gezondheidsproblemen zoals diabetes, hart- en vaatziekten of longziekten, zoals autismespectrumstoornissen of hyperactiviteitsstoornissen. Revalidatie is essentieel om deze complexe problemen het hoofd te bieden. Voor de overgrote meerderheid van de mensen leidt het herstel van de geestelijke gezondheid tot een succesvolle en blijvende lozing uit het ziekenhuis en een zinvol, lonend gemeenschapsleven. In gebieden waar er een gebrek is aan lokale NHS-rehabilitatiediensten, kunnen mensen via de NHS of de onafhankelijke sector worden behandeld in de vorm van buiten de regio' s. Sinds 2012 zijn er veel sluitingen geweest van NHS-patiëntenrehabilitatie-eenheden in heel Engeland en slechts de helft van de trusts hebben een gemeenschapsrehabilitatieteam. Aangezien de gebruikers van deze diensten complexe psychose hebben zoals hierboven beschreven, suggereert dit dat veel mensen geen toegang hebben tot de gespecialiseerde hersteldiensten die zij nodig hebben, zowel lokaal als elders.
17,845
13,664
54bb0526ad17be26bcbe8661a4c8048f26433610
nice
Deep brain stimulatment for refractary epilates in adults Deep brain stimulatment for refractary apilates in adults Deep brain stimulatment for refractary epilates inadults. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van diepe hersenstimulatie voor refractaire epilepsie bij volwassenen verschillen afhankelijk van de plaats van stimulering: Voor de voorste thalamic targets is het bewijs in kwantiteit en kwaliteit beperkt, daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Zoek uit wat speciale regelingen op de website van NICE betekenen. Voor doelwitten buiten de voorste thalamus is het bewijs onvoldoende in kwantiteit en kwaliteit, daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Controleer en controleer de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben ondergaan. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en een auditinstrument ontwikkeld (dat naar eigen goeddunken moet worden gebruikt). De selectie van de patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team dat ervaring heeft met het behandelen van epilepsie, met inbegrip van een neuroloog, een neurophysioloog en een neurochirurg. De procedure mag alleen worden uitgevoerd in de neurochirurgiecentra die gespecialiseerd zijn in het behandelen van epilepsie. Verder onderzoek dient de selectie van de patiënten te beschrijven en duidelijk het doelgebied van de hersenen te definiëren. De uitkomst moet zijn vermindering van de frequentie en verbetering van de aanvalsresultaten, de kwaliteit van het leven, de vermindering van de gelijktijdige behandeling van geneesmiddelen en ziekenhuisopnames. De aandoening Epilepsie is een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door episodes van abnormale elektrische activiteit in de hersenen die terugkerende aanvallen veroorzaken. De belangrijkste behandeling voor epilepsie is anti-epileptica die worden gebruikt om het optreden van aanvallen te voorkomen of te verminderen. Veel mensen hebben echter een geneesmiddelresistente (refractaire) epilepsie. Ze hebben vaak een aanval en lopen het risico op status-epileptica en plotseling een onverwachte dood bij epilepsie. Chirurgie kan worden overwogen voor refractaire epilepsie. Chirurgische opties omvatten een open operatieve refractie (zoals laesie-ectomie, voorste tijdelijke hersenoperatie of hemisferectomie) of deloslating (zoals meervoudige subpiale transection of corpus callotomy), neuroablatie (gebruik van stereotactische radio-operatie, radiofrequentiethermocoagulatie of MRI-gestuurde echo) of neuromodulatie (zoals craniale zenuwstimulator, diepe hersenstimulatie of closed lus stimulatory). Hoewel de werkingsmechanismen niet volledig worden begrepen, is het doel van de procedure om de frequentie van aanvallen te verminderen of te onderdrukken. Een potentieel voordeel van de procedure is de reversibiliteit van de procedure. Het is een optie voor sommige patiënten met medisch-refractaire epilepsie wanneer resectionele operaties niet worden aangegeven. De procedure wordt uitgevoerd met algemene of lokale verdoving. Een stereotactisch frame kan worden gebruikt. Imaging (MRI of CT) wordt gebruikt om het doelgebied van de hersenen te identificeren (meestal de voorste kern van de thalamus, maar kan bestaan uit de centromediane thalamische kern, hippocampus en kernaccumbenen). Een of meerdere kleine gaten worden in de schedel geboord en elektroden worden geïmplanteerd in het doelgebied. Een neurostimulator wordt operatief in een onderhuidse zak onder het sleutelbeen geplaatst. De elektroden zijn verbonden met de neurostimulator door aanwijzingen die onder de huid van de hals en de hoofdhuid worden getunneld. Postoperatieve beeldvorming wordt gewoonlijk gebruikt om de locatie van de elektroden te bevestigen. Een handheld remote control programmeereenheid wordt gebruikt om de neurostimulator aan of uit te schakelen, de stimulatie parameters aan te passen en de activiteit te controleren.
603
546
b6a54116bdc252095c84c50469a382979ea63f90
nice
Implanteerde vagus-zenuwstimulering voor behandelingsresistente depressie Implanteerde vaguszenuwstimulering voor behandelingsresistente depressie Bewijzen op basis van aanbevelingen over vaguszenuwstimulering voor behandelingsresistente depressie bij volwassenen: implantatie van een elektrische stimulator onder de huid van de borst en het aansluiten ervan via drains op de vaguszenuw. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van geïmplanteerde vaguszenuwstimulering voor behandelingsresistente depressies brengen geen grote veiligheidsrisico's met zich mee, maar er zijn frequente, goed erkende bijwerkingen. Bewijzen over de werkzaamheid van de stof is beperkt in kwaliteit. Daarom dient deze procedure alleen te worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en controle of onderzoek. Ontdek wat speciale regelingen betekenen op de website van de NICE. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en is bezig met de ontwikkeling van een auditinstrument (dat naar eigen goeddunken gebruikt dient te worden). NICE moedigt verder onderzoek aan naar implantaten van de Vagus-zenuwstimulator voor behandelingsresistente depressie, in de vorm van gecontroleerde onderzoeken met een placebo- of schijnstimulatiearm. Studies moeten gedetailleerde gegevens over de selectie van de patiënten rapporteren. De resultaten dienen te bestaan uit gevalideerde beoordelingsweegschaal voor depressie, door de patiënt gemelde kwaliteit van leven, de tijd tot het begin van effect en duur van het effect, en alle veranderingen in gelijktijdige behandelingen. De toestand, huidige behandelingen en procedure Depressie wordt gekenmerkt door een lage stemming, verlies van interesse en plezier in het leven, en een reeks van aanverwante emotionele, cognitieve, fysieke en gedragssymptomen. Depressie is behandelingsresistente wanneer de symptomen niet zijn verbeterd na minimaal 2 standaardbehandelingen. De huidige behandelingen zijn de belangrijkste symptomen van de behandeling. De diagnose en het beheer van depressie worden beschreven in de NICE-richtlijn voor depressie bij volwassenen en de NICE-richtlijn voor depressie bij kinderen en jongeren. De standaardbehandeling voor depressie omvat antidepressiva of psychologische therapieën (met inbegrip van een combinatie van psychologisch gedragstherapieën) of een combinatie van beide. Bij ernstige depressies wanneer meerdere behandelingen zijn mislukt, wordt soms gebruik gemaakt van electroshockieve therapie of andere vormen van neurostimulatie. De procedure Het doel van geïmplanteerde vagus-zenuwstimulering voor behandelingsresistente depressie is om symptomen te verminderen en de stemming te verbeteren door periodieke stimulatie van de Vaguszenuw. De procedure wordt uitgevoerd met algemene of lokale anesthesie. Er wordt een incisie gemaakt aan de linkerzijde van de hals en de linkervaagzenuw wordt geïdentificeerd.
453
390
7ccf28388ad4a3f4f4bc44bc95cf40f51ed722e2
nice
Entrectinib voor de behandeling van NTRK fusie-positieve vaste tumoren Entrectinib voor de behandeling van NTRK fusie-positieve vaste tumoren Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor entrectinib (Rozlytrek) voor de behandeling van NTRK-fusie-positieve vaste tumoren bij volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar. # Aanbevelingen Entrectinib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund als een optie voor de behandeling van NTRK-fusie-positieve vaste tumoren bij volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder indien: de ziekte lokaal gevorderd of metastatisch is of een operatie ernstige gezondheidsproblemen kan veroorzaken en zij geen NTRK-remmer hebben gehad en zij geen bevredigende behandelingsopties hebben. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met entrectinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Voor kinderen en jongeren moet deze beslissing gezamenlijk worden genomen door de arts en het kind, de jongere of zijn ouders of verzorgers. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er is geen standaardbehandeling voor NTRK-fusie-positieve vaste tumoren, dus de huidige behandeling is gebaseerd op waar in het lichaam de kanker begint. Entrectinib is een histologie-onafhankelijke behandeling, dat wil zeggen dat het gericht is op een genetische verandering, NTRK-genfusie, die in veel verschillende soorten van tumoren wordt aangetroffen, ongeacht waar de kanker begint. Het is moeilijk om te weten hoe goed entrectinib werkt omdat het niet vergeleken wordt met andere behandelingen in de studies. Er is ook bewijs dat entrectinib goed werkt voor sommige soorten NTRK-fusiepositieve tumoren, maar weinig of geen bewijs voor andere soorten. De kosten-efficiëntieschattingen voor entrectinib zijn onzeker vanwege de beperkingen in de gegevens. Sommige van deze schattingen zijn hoger dan wat NICE gewoonlijk beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, zodat entrectinib niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik in het NHS. Het verzamelen van meer gegevens over entrectinib zou ertoe kunnen bijdragen dat sommige van de onzekerheid in het bewijsmateriaal aan bod komen. Entrectinib heeft het potentieel om kostenefficiënt te zijn, gegeven het commerciële aanbod van het bedrijf dat toegang heeft tot het bedrijf entrect. Daarom wordt aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund. Entrectinib (Rozlytrek, Roche) is geïndiceerd als monotherapie voor de "behandeling van volwassenen en kinderen van 12 jaar en ouder, met solide tumoren die een genfusie van neurotrofe tyrosine-receptorkinase (NTRK) tot uiting brengen: zij hebben een ziekte die lokaal gevorderd is, metastatisch of waarbij operatieve refractie waarschijnlijk ernstige morbiditeit zal veroorzaken en die geen eerdere NTRK-remmer heeft gekregen die geen bevredigende behandelingsopties heeft". De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG), het technisch verslag van de NICE en de antwoorden van de belanghebbenden is ingediend, volledig is onderbouwd. Zie de documentaires van de commissie voor de gedetailleerde beschrijving van het bewijsmateriaal. De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische fase een aantal kwesties zijn opgelost, en was het ermee eens dat het wenselijk was om mensen met primaire centrale zenuwstelsel- en kinderentumoren (CNS) en kinderen in de populatie die deel uitmaakten van de economische modellen (rubriek 8, zie technisch rapport pagina 35) op te nemen, en dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 12, bladzijde 61) en deze kwesties in aanmerking werden genomen bij de besluitvorming; zij heeft de volgende kwesties besproken (thema's 1 tot en met 7 en 9 tot en met 23), die na het stadium van de technische betrokkenheid nog niet aan de orde waren. De prevalentie van NTRK-genfusies is onzeker: de schattingen in de literatuur zijn tussen 0,25% en 0,31% bij volwassenen en tussen de 0,34% en 0,49% bij kinderen en jongeren. NTRK-genfusies hebben een hoge prevalentie bij sommige zeldzame kankers, zoals mammaire analoge eczeem, infantiele fibrosarcoma en borstkanker, maar er is een lage prevalentie bij sommige van de meer voorkomende kankers zoals colorectale kanker en niet-kleincellige longkanker. De bedrijfsaanmelding omvatte een berekende prevalentieschatting voor elk type van de tumor, gebaseerd op een weging van de prevalentieschattingen uit de literatuur en gegevens van het bedrijf. Het bedrijf heeft gegevens verstrekt van de Foundation Medicijn Incorporated (FMI) -database die gebaseerd waren op gegevens van de volgende generatie sequencing van vaste tumorstalen van volwassenen en kinderen met behulp van het FMI next generation sequencing platform. De commissie kwam tot de conclusie dat de prevalentieschattingen van de FMI-databank redelijk waren voor de besluitvorming, maar erkende dat er enige onzekerheid bestond over de werkelijke verspreiding van NTRK-genfusies in Engeland. De traditionele oncologiebenaderingen behandelen op basis van hun type tumoren. Onlangs is er gebruik gemaakt van gerichte behandelingen op basis van de genetische informatie van de tumor. Entrectinib richt zich op solide tumoren met een neurotrofe tyrosine-receptorkinase (NTRK) genfusie. Omdat veel tumortypes daarop reageren, beschouwt het bedrijf entrectinib als "tumor-agnostisch" of "histologie-onafhankelijk". NTRK genfusies kunnen de groei van de tumor stimuleren, zodat gerichte behandeling op de oorzaak van de ziekte kan leiden tot een hogere respons op de behandeling en mogelijk betere resultaten. De commissie heeft aanvaard dat het zou kunnen leiden tot een evaluatie van entrectinib in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen, dat momenteel door NICE wordt vastgesteld. Iedereen die deel uitmaakte van de onderzoeken met entrectinib had een NTRK-fusiepositieve tumor en 20,4% van de populatie met entrectinib had CNS-metastasen, slechts een klein deel van de mensen in de vergelijkende dataset zou waarschijnlijk een NTRK-genfusie hebben en de prevalentie van CNS-metastasen in de vergelijkende populatie was onbekend. Het bedrijf omvatte een scenarioanalyse in zijn aanvraag. In de analyse gebruikte het bedrijf een gevarenratio berekend op basis van gepubliceerde algemene overlevingsgegevens over mensen met colorectale kanker die ofwel een NTRK-, receptortynotype kinase (COS1) ofwel een anaplastic lymphoma kinase (ALK) hadden, waarbij de vergelijkende gegevens werden aangepast om rekening te houden met mensen met NTRK-fusiepositieve solide tumoren die mogelijk een slechtere prognose hadden dan mensen met solide tumoren die niet positief waren voor NTRK-fusie. Het bedrijf heeft ook een scenario-analyse uitgevoerd om het effect van CNS-metastasen in de vergelijkende groep aan te passen. De ERG heeft verklaard dat de prevalentie van CNS-metastasen in de vergelijkende gegevens niet op grote schaal werd gemeld in de klinische studies, zodat elke aanpassing aan de vergelijkende groep onzeker was. Het comité was van mening dat de analyse moest worden aangepast aan factoren waarvan bekend is dat ze de prognose beïnvloeden, maar kwam tot de conclusie dat het bewijsmateriaal te beperkt was om dat te doen. Het comité heeft begrepen dat genomic tests voor de identificatie van NTRK-genfusies niet routinematig werden uitgevoerd voor alle verschillende tumortypes (zie rubriek 3.8). Totdat routinematige genomic tests in de klinische praktijk zijn ingesteld, kunnen de mensen die het meest baat hebben bij gerichte therapie niet verschillende behandelingsmogelijkheden krijgen voor mensen met hetzelfde type vaste tumor, maar zonder de NTRK-genfusie. Sommige van de tumortypes met NTRK-genfusies hebben echter een vaste behandelingsroute met veel beschikbare behandelingsmogelijkheden, zoals colorectale kanker en niet-kleincellige longkanker. Andere soorten van tumoren, waaronder mammaire analogische protectorisch carcinoom en cholongiokarcinoma, hebben weinig behandelingsmogelijkheden voor lokaal gevorderde en metastaserende ziekten. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met NTRK-fusiepositieve solide tumoren nieuwe behandelingsmogelijkheden zouden waarderen. In de vergunning voor het in de handel brengen wordt aangegeven dat entrectinib alleen gebruikt mag worden als er geen bevredigende behandelingsopties zijn, dat wil zeggen, waarvoor geen klinische voordelen zijn vastgesteld, of wanneer dergelijke behandelingsopties uitgeput zijn. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaart dat entrectinib gebruikt moet worden na alle behandelingen waarvoor NHS opdracht heeft gekregen, omdat deze behandelingen een bewezen klinische voordeel hebben. De bedrijfsinschrijving was breder dan de vergunning voor het in de handel brengen omdat voor sommige soorten van tumoren (zachttissige sarcoom, pancreaskanker, niet-kleincellige longkanker, borstkanker, schildklierkanker, colorectale kanker en neuro-endocrinecarcinomen) mensen behandeld werden vóór andere behandelingen voor lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekten. De commissie merkte op dat het klinische onderzoek van entrectinib niet algemeen is voor het gebruik ervan in de klinische praktijk als een laatste-lijn behandelingsmogelijkheid. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat mensen met zeldzamere kankers die een hoge prevalentie van NTRK-genfusies hebben, meer kans hebben op entrectinib als een optie voor eerdere behandeling, aangezien andere behandelingsopties beperkt zijn (zie paragraaf 3.4) of niet een bewezen klinische voordeel hebben. Het prognostische effect van NTRK-genfusies is onbekend. De ERG verklaarde dat omdat de formulering van de vergunning voor het in de handel brengen van het bedrijf breder was ten tijde van de indiening van de aanvraag van het bedrijf, het redelijk was om de door NICE aanbevolen behandelingen op te nemen als vergelijkingsmiddelen voor sommige plaatsen van de tumor. Entrectinib moet worden geplaatst als een behandelingsmogelijkheid na alle behandelingen waarvoor NHS opdracht heeft gekregen (zie paragraaf 3.5), zodat de commissie heeft vastgesteld dat de juiste vergelijkende behandeling de beste ondersteunende zorg moet zijn. De beste ondersteunende behandeling werd ook opgenomen als behandelingsmogelijkheid in de gemengde comparator arm van het bedrijf voor colorectale kanker, schildklierkanker en neuro-endocrinetumoren. Voor sommige van deze plaatsen van de NICE-aanbevolende behandelingen werden ook opgenomen als behandelingsopties. De commissie kwam tot de conclusie dat de beste ondersteunende behandeling voor de beoordeling was, aangezien de vergunning voor het in de handel brengen van entrectinib alleen gebruikt moest worden als er geen bevredigende behandelingsopties waren. Daarom is screening noodzakelijk om vast te stellen wie er baat zou hebben bij entrectinib. Momenteel wordt de NTRK-test niet routinematig uitgevoerd in het NHS voor alle vaste tumoren, maar voor mammaire analoge secretory carcinoom en protear carcinoom met immunohistochemietechnieken (een methode waarbij gebruik wordt gemaakt van antistoffen om het genfusie-eiwit op te sporen). Het hele genoom sequencing (een methode om de gehele DNA-sequentie van een kanker te bepalen, gebruikt voor het ontdekken van mutaties) kan ook NTRK-genfusies identificeren en het is beschikbaar voor kinderkanker en sarcomen, maar er is een bevestiging nodig van de resultaten met een andere DNA- of RNA-test (bijvoorbeeld een volgende generatie sequenering, een snellere methode voor het rangschikken van doelgebieden van het kanker-DNA). De commissie kwam tot de conclusie dat de diagnoseroute voor NTRK-genfusies belangrijk was, met implicaties voor het identificeren van patiënten en de diagnosekosten. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaart dat NHS England momenteel bezig is met het opzetten van een nationale dienst voor kankergenomic tests ter vervanging van alle lokale tests, waarbij zeven laboratoriumhubs in heel Engeland worden opgezet om genomic tests te doen door de volgende generatie die alle resultaten rangschikken en interpreteren. Totdat de laboratoriumhubs volledig zijn opgericht, zal de volgende generatie sequencing worden uitgevoerd nadat alle NHS-behandelingsopties zijn geprobeerd. Wanneer de hubs volledig zijn vastgesteld, zal de volgende generatie sequencing worden uitgevoerd om genveranderingen te identificeren, waaronder NTRK genfusies, wanneer lokaal geavanceerde of gemetastaseerde vaste tumoren voor het eerst worden gediagnosticeerd. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund schatte dat 100.000 vaste tumoren per jaar zouden worden getest zodra de dienst volledig is ingesteld. Hij heeft vastgesteld dat er binnenkort andere doeltherapieën beschikbaar zouden komen voor verschillende ziekten en genomic tests. onzeker totdat NHS England een nationale dienst voor genomic tests op kanker heeft ingesteld. Omdat de genomic laboratory hubs nog niet operationeel waren, was er geen enkele representatieve NHS-test op basis waarvan de nauwkeurigheid van de diagnose kon worden gemeten. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat de genomic laboratory hubs veel middelen gebruikten om een hoge diagnostische nauwkeurigheid in hun testprocedures te garanderen. De commissie stelde vast dat hoge gevoeligheid en specificiteit van een diagnosetest het risico op valse resultaten minimaliseert. Als de specificiteit niet hoog was, dan was er een grotere kans op een solide tumortest positief voor een NTRK genfusie wanneer een NTRK genfusie niet aanwezig was. Solide tumoren die geen NTRK genfusie hebben, worden verwacht niet te reageren op entractinib en dit zou kunnen leiden tot minder klinische resultaten dan met een andere behandelingsoptie. De commissie stelde vast dat de genomische laboratoriumhubs zich zeer goed bewust waren van het belang van een hoge diagnostische nauwkeurigheid, vooral omdat sommige tumortypes een zeer lage prevalentie hebben van NTRK genfusies. De commissie was van mening dat dit een zich ontwikkelend veld is en dat de diagnosetechnieken zouden verbeteren naarmate de genomic laboratory hubs hun technieken valideren en de NTRK genfusies beter worden gekenmerkt (zie paragraaf 3.3). De commissie kwam tot de conclusie dat diagnostische nauwkeurigheid zeer belangrijk was en dat een periode van toegang tot het Cancer Drugs Fund de genomic laboratory hubs in staat zou stellen sneller tests uit te voeren. Op 28 mei 2020 heeft het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik aangekondigd dat dit tot kinderen van meer dan 12 jaar zal leiden. De firma heeft de indiening van dit verslag in de technische fase van de procedure bijgewerkt, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens van 5 volwassenen met primaire CNS-tumoren en 7 kinderen met NTRK-genfusies in de werkzaamheidspopulatie die in de klinische studies van het bedrijf waren opgenomen. De commissie achtte het wenselijk om deze gegevens op te nemen in de analyse omdat de algemene gevoeligheid van de bewijsbasis voor de populatie die waarschijnlijk in de klinische praktijk gezien zou kunnen worden, verhoogd was. De commissie kwam tot de conclusie dat het gepast was om mensen met primaire CZS-tumoren en kinderen in de analyses op te nemen omdat zij deel uitmaken van de populatie die onder de vergunning voor het in de handel brengen van entrectinib valt. Het bedrijf heeft een gepoolde analyse uitgevoerd van de resultaten voor 54 volwassenen uit 3 klinische studies (ALKA, STARTRK-1 en STARTRK-2) in zijn oorspronkelijke aanvraag. STARTRK-2 is een continue fase 2-based trial voor mensen van 18 jaar en ouder met gevorderde of gemetastaseerde solide tumoren met een NTRK-, OS1- of ALT-genfusie. Mandonderzoeken zijn studies met patiënten met verschillende soorten kanker, maar met dezelfde genmutatie. De manden in het STARTRK-2-onderzoek waren gebaseerd op moleculaire doelwitten (ALK, OS1 en NTRK) in plaats van op het tumortype voor elk moleculair doelwit. De ERG stelde vast dat dit verschilde van een typisch ontwerp voor een basket trial. STARTRK-2 heeft 51 patiënten bijgedragen aan de gepoolde analyse. Gezien de zeldzaamheid van de genfusie achtte de commissie het wenselijk dat de gegevens verzameld konden worden omdat de gegevens verzameld konden worden omdat het primaire choloniocarcinoom, het primaire CNS, het primaire Children's Data Fibersarcoma en het pediatrische melanoma, elk type van een tumor, vertegenwoordigd waren door 1 tot 13 patiënten, waarbij de gegevens van kinderen verzameld werden in het STARTRK-NG-onderzoek, een onderzoek naar de dosisescalatie en uitbreiding van het effect van entrectinib bij kinderen, adolescent en jonge volwassenen in de leeftijd van 2 tot 22 jaar. De processen waren aan de gang. De samengevoegde analyse van 66 personen van 13 tumortypes (zie rubriek 3.11) toonde een klinische relevante algehele responsratio voor alle soorten van de tumor (de exacte resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Er was echter aanzienlijke onzekerheid over de mate waarin de respons vertaald werd in klinische significante overlevingsvoordelen. Bij de laatste datacut was de mediane follow-up kort en de overlevingsgegevens waren onvolwassen. Ook was het aantal patiënten met specifieke kankers zeer klein, zodat er onzekerheid was in de robuustheid van alle overlevingsgegevens. De klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund wees er echter op dat entrectinib actief was bij patiënten met CNS-metastasen met een vergelijkbare respons in de hersenen als bij alle patiënten in de gepoolde analyse. Het was moeilijk te meten. De klinische adviseurs van de ERG stelden voor dat het plausibel was dat NTRK genfusies aanwezig zouden kunnen zijn in meer dan 400 tumortypes. De ERG gebruikte een Bayesiaanse hiërarchisch modelmodelleringskader (zie paragraaf 3.15) om de verwachte kans op respons op entrectinib bij de tumortypes te onderzoeken die niet in de studiegegevens vertegenwoordigd waren. De commissie was van mening dat het ontbreken van gegevens over de onzekerheid over de klinische en kostenefficiëntie van entrectinib voor al degenen die mogelijk in aanmerking zouden komen voor behandeling zoals gedefinieerd in de vergunning voor het in de handel brengen, een redelijke schatting gaf van de responspercentages voor de tumortypes waarvoor geen gegevens beschikbaar waren. De commissie begreep de uitdagingen van de beoordeling van een histologie-onafhankelijke behandeling wanneer de populatie waarop de vergunning voor het in de handel brengen betrekking had, breder was dan de bewijsbasis. Zij kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over de klinische effectiviteit van entrectinib voor de tumortypes die niet in de klinische studies waren opgenomen, totdat verdere gegevens werden gemeld, kan het klinische voordeel van het gebruik van entrectinib in het NHS niet worden bevestigd. De diagnoseroute is onzeker totdat NHS Engeland een nationale dienst voor genomic tests van alle geavanceerde solide tumoren heeft ingesteld. De diagnosetechnieken zullen verbeteren naarmate de genoomlaboratoriumhubs hun technieken valideren en de NTRK-genfusies beter worden gekenmerkt. Er zijn verschillende biologische redenen waarom heterogeniteit, of een verschil, in de reactie op entrectinib van de entrectinib van de tumor kan worden waargenomen, bijvoorbeeld door de histologie, door NTRK-genfusie of fusiepartner, door de aanwezigheid van codrivers van de ziekte en door leeftijd (bijvoorbeeld voor indicaties van kinderen); de firma ging ervan uit dat elk van de vaste tumortypes dezelfde responsratio zou hebben bij behandeling met entrectinib en een gepoolde responsschatting zou opleveren voor elk van de tumortypes die in de gegevens voor de werkzaamheid voorkomen; deze benadering hield geen rekening met de mogelijkheid van heterogeniteit van de respons bij verschillende tumortypes en fusiepartners. De ERG maakte gebruik van een statistisch modelmodelmodel, Bayesiaanse hiërarchische modellering, om de mogelijke heterogeniteit te onderzoeken als reactie op de 13 tumortypes die in de dataset van het bedrijf voorkomen, waarbij gebruik werd gemaakt van het type van de tumor om elk mandje te definiëren en het gebruik van informatie over de hele mand toe te laten, door te veronderstellen dat de responspercentages in de verschillende manden konden worden uitgewisseld, in plaats van dezelfde. Tumortypes met weinig patiënten hebben meer informatie dan de tumortypes met meer patiënten geleend. Met behulp van deze methode kon de ERG vaststellen dat het geschatte gemiddelde responspercentage voor alle tumortypes vergelijkbaar was met het responspercentage dat werd vastgesteld toen het bedrijf een gelijkwaardige respons had aangenomen. De commissie erkende dat de resultaten van de Bayesiaanse hiërarchische modelleringsmethode van de ERG vergelijkbaar waren met die van het bedrijf (zie paragraaf 3.14). De commissie was van mening dat de uitgebreide betrouwbaarheidsfrequenties rond de responsschatting en de mogelijkheid dat sommige tumortypes significante responspercentages hadden die afwijken van de gepoolde schatting, dat verdere gegevensverzameling het aantal patiënten voor elk van de tumortypes zou verhogen en dat dit zou bijdragen tot een verbetering van de robuustheid van de analyse. Het bedrijf ging ervan uit dat de verspreiding van de 13 plaatsen van de tumor in zijn gegevensgegevens de distributies weerspiegelde die in de klinische praktijk in Engeland werden gezien. De meest voorkomende voorbeelden van vaste tumortypes in het onderzoek waren sarcomen, niet-kleincellige longkanker, speekselkliergezwellen (mammary analogal secretory carcinoom) en borstkanker. Het bedrijf gebruikte deze verdeling om een gewogen geheel van resultaten voor de vergelijkende arm te schatten in zijn basiscase-analyse. De ERG was bezorgd over het feit dat de schatting van de kostenefficiëntie werd bepaald door het aandeel van de tumortypes in de gegevensset van het bedrijf. Het klinische lood van het Cancer Drugs Fund wees uit dat de verdeling van de tumortypes in de populatie in Engeland, die een behandeling zou hebben, aanzienlijk zou verschillen van die in de populatie van het klinische onderzoek met entrectinib. De ERG heeft een alternatieve verdeling van de tumortypes vastgesteld aan de hand van de FMI-databank, die volgens de commissie de meest geschikte bron van gegevens was (zie paragraaf 3.2). De ERG achtte deze gegevensgegevensgegevens meer representatief voor de klinische praktijk omdat ze gebaseerd waren op een groter monster dan de oorspronkelijke schatting van het bedrijf.De firma heeft niet de gegevens verstrekt die nodig waren voor de aanpassing van de ERG aan de verdeling van de tumortypes in de entrectinib-arm en de comparator-arm. In het technische stadium stelde de firma vast dat de vermoedelijke distributie van NTRK-genfusiepositieve tumortypes in Engeland slechts definitief bekend was zodra uitgebreide tests op basis van de volgende generatie, op basis van de sequencing, werden uitgevoerd op een onbevooroordeelde manier voor alle gevorderde en metastatische kankerdiagnoses. De commissie herinnerde eraan dat er onzekerheid bestond in de analyse van de tumortypes in de analyses van het bedrijf en ERG (zie punt 3.14 en punt 3.15). De studiepopulatie is niet algemeen toepasbaar voor de populatie in de klinische praktijk in Engeland. De firma bouwde een vergelijkende groep om de klinische effectiviteit tussen entrectinib en een bestaand beheer te vergelijken, en genereerde een vergelijkende groep door algemene en progressievrije overlevingsgegevens vast te stellen voor een vastgesteld beheer. Dit gebeurde door NICE Pathways for NICE-recommended comparers voor elk van de tumortypes die in de klinische onderzoeken met entrectinib waren opgenomen. Mediane progressievrije en totale overleving voor elk type van de tumor was gemiddeld en vervolgens samengevoegd om de gemiddelde totale progressievrije en totale overleving over alle tumortypes te berekenen, gewogen door de verdeling van elk type van de tumor in de trialpopulatie. Voor sommige tumortypes waren er geen specifieke gegevens beschikbaar over de plaats van de tumor, zodat een gemiddelde van de andere tumortypes werd gebruikt. Het bedrijf heeft de tijd tot de behandeling bepaald die direct vóór entrectinib werd gegeven, werd beschouwd als een indicatie voor progressievrije overleving, het bedrijf erkende dat dit mogelijk een overschatting heeft gemaakt van de progressievrije overleving, omdat de behandeling waarschijnlijk niet precies op het moment van de behandeling met de vorige behandeling zou beginnen. De resultaten lieten zien dat de mediane tijd tot de volgende behandeling grotendeels gelijk was aan de gemiddelde progressievrije overlevingsschatting die werd verkregen voor de combinatiebehandeling van de combinatietherapie met de combinatiebehandelingswijze van het bedrijf. De ERG wees er echter op dat er twee veronderstellingen zijn die de geldigheid van deze analyse moeten garanderen, die zij als sterk en moeilijk te verifiëren beschouwde, en benadrukte ook dat om het effect van deze modelbenadering op de incremental cost-activity ratio (ICER) te begrijpen, de gegevens in het economisch model moeten worden opgenomen en een extrapolatiefunctie moet worden toegepast, dat de commissie zich bewust is van de beperkingen van deze benadering, maar dat zij tot de conclusie is gekomen dat het een redelijk alternatief is om de vergelijkingsgegevens te genereren en dat zij ook in de besluitvorming van de commissie moet worden meegenomen. De commissie erkende dat het moeilijk is om een vergelijkingsarm voor deze evaluatie op te stellen. Zij kwam tot de conclusie dat de oorspronkelijke benadering van het bedrijf pragmatisch was, maar dat ook andere methoden in overweging moeten worden genomen bij de besluitvorming van de commissie. De vorige lijn van de behandelingsbenadering van het bedrijf is een redelijk alternatief voor het genereren van vergelijkingsgegevens. De resultaten van de reactiegerichte aanpak van de ERG werden gepresenteerd als een verkennende analyse, waarbij de overlevingsgegevens werden gebruikt voor de personen waarvan de tumoren niet uit de gegevensset van entrectinib kwamen, en waarbij gebruik werd gemaakt van deze gegevens voor de vergelijkingsarm.Het bedrijf achtte het aantal mensen waarvan de tumoren niet te klein waren om een zinvolle vergelijkingssteekproef te kunnen leveren. De methode van de ERG had dus een aantal problemen, waaronder: de personen wiens tumoren mogelijk niet reageerden met een andere prognose op degenen waarvan de tumoren wel hebben gereageerd of het effect van verschillende daarop volgende therapieën in de klinische gegevens kon worden opgenomen, de algemeenheid van de populatie voor de populatie die waarschijnlijk in de klinische praktijk werd gezien, vooral gezien het feit dat de populatie van klinische studies niet algemeen is (zie paragraaf 3.16). Het bedrijf presenteerde een driestatenmodel voor de overleving (voortgangsvrije, progressieve ziekte en overlijden) om de kostenefficiëntie van entrectinib te schatten in vergelijking met het gevestigde beheer, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens over de algemene en progressievrije overleving van de klinische onderzoeken met entrectinib voor de entrectinib-arm.De gevestigde managementarm werd gemodelleerd met behulp van de gegevens van de benadering van het bedrijf bij het modelleren van de vergelijkende arm (zie paragraaf 317). Het model van het bedrijf hield geen rekening met de tumortypes die niet in de klinische studies met entrectinib waren opgenomen (zie punt 3.15). De commissie stelde vast dat de verschillende benaderingen en methoden die werden gebruikt voor de berekening van de vergelijkende arm voor deze beoordeling (zie punt 3.17, punt 3.18 en punt 3.19) de keuze van de modelstructuur zouden beïnvloeden. Deze aanpak maakte onderscheid tussen mensen met een reactiereactie op de behandeling en mensen met een tumor die niet reageerde op de input van de klinische effectiviteit en op de kwaliteit van de zorg voor de gezondheid en de kosten van de zorg. De ERG gebruikte gegevens van mensen waarvan de tumoren niet reageerden als een indicatie voor mensen die geen actieve behandeling hadden. De overleving in de entrectinib-arm werd geschat als een gewogen gemiddelde van de overleving van de patiënten met een tumorreactie en die waarvan de tumoren niet werden gewogen met het geraamde responspercentage dat werd afgeleid van het hiërarchische model van de ERG (zie paragraaf 3.15). Het op de respons gebaseerde model van de ERG dat de resultaten voor elk type van de tumor individueel kon produceren en waarin ook rekening kon worden gehouden met de tumortypes die niet in de klinische studies van entrectinib waren opgenomen, was van mening dat wanneer meer gegevens beschikbaar waren over de verschillende modelstructuren. De ERG gaf de voorkeur aan de Weibull-distributie om algehele en progressievrije overlevingsgegevens te extrapoleren, omdat het een meer klinische plausibele balans gaf tussen de overleving vóór en na de progressie. De ERG verklaarde dat er geen verschil was in statistische geschiktheid tussen deze verdeling en de exponentiële verdeling om totale en progressievrije overleving te extrapoleren. De exponentiële verdeling gaf een langere overlevingsduur in de post-progressed health state dan in de pre-progressed health state. In het technische engagement-stadium heeft het bedrijf een scenarioanalyse uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de proproxy Weibull-distributie in de vergelijkende arm ent-rectinib-arm. De ERG verklaarde dat de meest geschikte methode voor het genereren van de exponentiële overlevingscurves voor de comparatieve arm zou zijn geweest om de Kaplan-curves van elk van de bron NICE-technologie te extrapoleren. De commissie stelde vast dat de overlevingsgegevens van de klinische studies zeer onvolwassen waren en dat het moeilijk was de meest geschikte extrapolatiefunctie te kiezen, maar dat de exponentiële extrapolatie ook plausibel was, en dat de follow-up-overlevingsgegevens deze onzekerheid zouden kunnen verminderen als alle plausibele extrapolaties worden overwogen na een periode van verdere gegevensvergaring. De commissie begreep dat, net als bij de andere benaderingen, de beschikbaarheid van de gegevens een probleem was vanwege het kleine aantal patiënten in de klinische onderzoeken met entrectinib en de onnauwkeurigheid van de gegevens. De commissie kwam tot de conclusie dat de verkennende aanpak van de ERG een redelijk alternatief was voor het genereren van vergelijkingsgegevens. Aanvullende gegevens zouden de robuustheid van deze methode helpen verbeteren, maar problemen rond de algemeenheid konden niet worden opgelost, wat een belangrijke beperking van deze analyse was.De commissie kwam tot de conclusie dat deze benadering een redelijk alternatief was voor het genereren van vergelijkingsgegevens. De nutswaarde van het bedrijf in de pre-progressed health state in de entrectinib-arm is ontleend aan de EQ-5D-3L-gegevens uit de STARTRK-studie.De nutswaarden voor de vergelijkende arm zijn afgeleid van één enkele NICE-evaluatie voor elk type van de klinische onderzoeken met entrectinib. Voor elke gezondheidstoestand werd een enkele nutswaarde berekend door de gemiddelde nutswaarde te berekenen, gewogen met de verdeling van de tumortypes die in het klinische onderzoek waren opgenomen; 0,73 voor progressievrije en 0,59 voor gevorderde ziekten. De ERG gaf ook aan dat de keuze van de NICE-technologie voor de vergelijking van de waarde voor het gebruik van de comparator-armen de kosten-batenanalyse zou kunnen beïnvloeden, omdat de geselecteerde hulpprogramma's een specifieke lijn van therapie en de positie van entrectinib als laatste lijn weerspiegelden.De commissie kwam tot de conclusie dat de schatting van het nut waarschijnlijk niet algemeen is voor de klinische praktijk omdat de positie van entrectinib in het behandelingsproces waarschijnlijk als een laatste lijn behandelingsmogelijkheid zou zijn. Het bedrijf gebruikte een hogere nutswaarde in de pre-progressed health state in de entrectinib arm (exacte waarde is vertrouwelijk en kan hier niet worden vermeld) dan in de vergelijkingsarm (0,73). Het bedrijf rechtvaardigde dit omdat entrectinib een mondelinge behandeling is met een gemakkelijkere administratie en een beter veiligheidsprofiel dan de comparatoren, die meestal cytotoxische chemotherapieën zijn. Beste ondersteunende zorg was de juiste comparator (zie rubriek 3.6) dus het veiligheidsprofiel van entrectinib vergeleken met de beste ondersteunende zorg was onwaarschijnlijk een hogere nuts score te geven. De ERG wees op het gebrek aan bewijsmateriaal om de veronderstelling te rechtvaardigen dat in elke arm verschillende waarden gebruikt zouden worden voor de pre-progresssed health state. waarden tussen de wapens. Het is onwaarschijnlijk dat de schatting van het nut van het bedrijf algemeen is voor de klinische praktijk, gegeven de positie van entrectinib in de behandelingsroute. De omvang van het verschil tussen de vooraf bereikte nutswaarden tussen de armen is onzeker. In het klinische onderzoek met entrectinib werd een redelijk aantal mensen na entrectinib gevolgd en dit werd opgenomen in de analyse van het bedrijf. De daarop volgende behandelingen omvatten gerichte behandelingen, geen daaropvolgende behandelingen werden opgenomen na een vastgestelde behandeling in de vergelijkende groep, het bedrijf modeleerde de duur van de behandeling met daaropvolgende behandelingen, vanaf progressie tot de dood. De ERG achtte het overdreven pessimistisch om aan te nemen dat mensen volgende behandelingen zouden hebben van progressie tot de dood en in plaats daarvan een behandelingsduur van 6 maanden zouden aannemen, ongeveer de helft van de duur van de post-progressie. De commissie beschouwde de positie van entrectinib in het behandelingsproces als een laatste behandelingsmogelijkheid (zie rubriek 3.5). Het bedrijf heeft geprobeerd de diagnosetestbaan en de bijbehorende kosten in zijn analyse vast te leggen, onder meer een 2-stapsbenadering voor kankertests wanneer biomarkers al in de klinische praktijk worden onderzocht (voor colorectale, niet-kleincellige long-, borst- en schildklierkanker) of wanneer er geen moleculaire tests worden uitgevoerd (voor neuro-endocrine, pancreas- en gynaecologische tumoren en cholangiocarcinoom), waaronder een immunohistochemietest, die indien positief gevolgd werd door een volgende generatie sequencingtest. De ERG achtte de aanpak van de firma op het gebied van tests vrijwel plausibel: voor kankers die een hele genoomsequentie hebben ondergaan (zie paragraaf 3.7), merkten de klinische adviseurs van de ERG op dat een op RNA gebaseerde volgende generatie sequencingtest nodig zou zijn om een hele genoomsequentie vast te stellen ter bevestiging van een NTRK-fusiepositieve tumor. Het comité erkende dat het moeilijk is om de potentiële opsporingsroute en de daaraan verbonden kosten vast te stellen op een moment dat zich snelle ontwikkelingen in de NHS voordoen. De klinische experts verklaarden dat de tests voor de immunohistochemie de optimale screeningmethode zijn voor de identificatie van NTRK-fusiepositieve tumoren in de Europese en Amerikaanse richtlijnen. De klinische leading van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat NHS Engeland niet van plan is verder te investeren in de immunohistochemietests, gezien het feit dat de huidige dienst opnieuw is ontworpen voor een nationale dienst voor genomic tests (zie punt 3.8). De commissie was van oordeel dat de diagnosetestmethode van het bedrijf redelijk was omdat de huidige praktijk van het NHS England op het gebied van de tests op het gebied van de tests op basis van genomic tests op basis van kanker snel in de richting was gegaan van een nationale dienst voor kankeronderzoek. De commissie erkende dat NHS Engeland zich snel ontwikkelt in de richting van een nationale dienst voor genomicatests op kankergebied, en stelde vast dat het voorstel van NHS Engeland om op basis van de volgende generatie tests op de diagnose van alle lokaal gevorderde of gemetastaseerde vaste tumoren een vervolgbehandeling te laten uitvoeren, in het economisch model moet worden opgenomen. De commissie was het erover eens dat dit voorstel de verwachte situatie in de nabije toekomst weerspiegelt, nadat de veranderingen in het diagnosetraject waren vastgesteld, maar vond deze aanpak geschikt voor besluitvorming. Het economische model moet de kosten omvatten van de administratie van de mondelinge chemotherapie en het gebruik van geneesmiddelen.Het bedrijf heeft de kosten van de administratie van de orale chemotherapie of de verspilling van geneesmiddelen niet opgenomen in zijn economisch model.Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund merkte op dat de administratiekosten van de orale chemotherapie moeten worden opgenomen en dat de ERG ze moet worden opgenomen in haar analyses na de technische fase van de behandeling. De ERG heeft aan haar analyse toegevoegd dat een verpakking met een maandlevering zou worden gegeven aan de persoon die entrectinib neemt en dat dit niet zou worden hergebruikt als de behandeling werd stopgezet voordat de verpakking werd afgesloten. Het bedrijf erkende in zijn reactie op de technische fase van de behandeling dat er een kleine hoeveelheid geneesmiddelverspilling in de klinische praktijk zou kunnen zijn, maar het bedrijf wees erop dat bij de oorspronkelijke indiening een dosis van 100% werd gebruikt. De veranderingen in de kosten van de ERG zijn gepast, maar er zijn enkele onzekerheden. De ERG stelde vast dat de infuustijd aanzienlijk varieerde in de categorie van de vereenvoudigde behandeling en dat het werkelijke effect van de administratiekosten een onzekerheid in de analyse was. De ERG stelde ook een aantal kosten vast die niet waren opgenomen in de door de onderneming gemaakte kosten voor de gezondheidstoestand van de ziekte en stelde vast dat het bedrijf het BNF had gebruikt voor de kosten van de vergelijkingsbehandelingen in plaats van het elektronische informatie-instrument voor de markt (eMIT). De ERG achtte de eMIT als een nauwkeurigere en actuelere indicator voor de behandelingskosten en de klinische leiding van het Cancer Drugs Fund. De commissie stelde voor dat entrectinib aan deze criteria voldeed voor mensen met een korte levensverwachting (gewoonlijk minder dan 24 maanden). De criteria voor het einde van het leven waren niet bedoeld voor histologie-onafhankelijke behandelingen en de commissie toonde niet aan dat de gegevens nodig waren om te beoordelen of entrectinib voldoet aan de criteria voor mensen met NTRK-genfusies in het bijzonder. In plaats daarvan werd aangetoond dat de commissie levensverwachtinggegevens had voor mensen met een relevant type tumor, ongeacht de NTRK-genfusiestatus en de gegevens over de verlenging van de levensduur, geschat op basis van het model. Het erkende de uitdagingen met de beschikbare gegevens, bijvoorbeeld de verdeling van de tumortypes in de onderzoeken (zie punt 3.16) en de niet-vertegenwoordigde tumortypes die niet in het klinische bewijs zijn opgenomen (zie punt 3.11), de onzekerheid rond de positie van entrectinib in de behandelingsroute (zie punt 3.5) de beperkte overlevingsgegevens die beschikbaar zijn (zie punt 3.12). De commissie was van mening dat de meeste in de studies vertegenwoordigde tumortypes een algemene overlevingsschatting hadden die zou voldoen aan het criterium van de korte levensverwachting, en erkende dat de totale overlevingsschattingen voor mensen met schildklier- en neuro-endocrinetumoren hoger waren dan 24 maanden, maar zij beschouwde de positionering van entrectinib als last-line therapie na alle behandelingen waarvoor NHS opdracht had gekregen.De commissie kwam tot de conclusie dat entrectinib een plausibel potentieel heeft om te voldoen aan het levensverwachtingcriterium voor de korte levensverwachting voor de meeste tumortypes, zoals opgenomen in de gegevensset van entrectinib, aangezien de meeste mensen met deze tumortypes een levensverwachting van minder dan 24 maanden hebben. Er werd echter erkend dat er onzekerheid bestond over zowel de levensverwachting als de precieze verlenging van het leven, gezien de onnauwkeurigheid van de gegevens en het potentieel voor heterogeniteit van alle verschillende soorten van de tumor, en dat verdere gegevensverzameling deze onzekerheid en de verdeling van de plaatsen waar de tumor zich bevindt, zou kunnen oplossen die aan het levensverwachtingcriterium zou kunnen voldoen. Het is niet aan te bevelen om de NTRK-genfusies (zie paragraaf 3.3) en de resultaten van de kosten-batenanalyse van de NTRK-genfusies op routinematige wijze te gebruiken. De herziene basiscase van het bedrijf na de technische betrokkenheid gaf een deterministische ICER van £49,358 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensverwachting (QALY) verkregen voor entrectinib vergeleken met het gevestigde management, waaronder de vertrouwelijke simpele korting van entrectinib, maar de prijzen van alle andere behandelingen. De herziene basiscase van het bedrijf omvatte de voorkeur van het technische team van het NICE voor mensen met primaire CNS-tumoren en kinderen in de basiscasepopulatie en omvatte de kosten voor diagnosetests. De tweedelijnstherapieën in de comparator-arm voor borst- en colorectale kanker- en neuro-endocrinetumoren worden verwijderd, bijvoorbeeld door middel van de Weibull-distributie voor algemene en progressievrije overleving. De kosten van het gebruik van eMIT in plaats van de kosten van de BNF-behandelingskosten voor de vergelijkingskosten zijn inclusief de herziene kosten van de behandeling na progressie. De commissie kwam echter ook tot de conclusie dat het ICER-bereik waarop het besluit gebaseerd was, gepaard ging met substantiële onzekerheid, met name in de overlevingsschattingen en in de modellering van een populatie die niet algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk van NHS. De commissie was het ermee eens dat deze onzekerheid moest worden meegenomen in haar oordeel over de aanvaardbaarheid van entrectinib als doeltreffend gebruik van NHS-middelen. Het comité heeft vervolgens overwogen of het wenselijk is om de behandeling van NTRK-fusiepositieve solide tumoren binnen het Cancer Drugs Fund aan te bevelen. Het comité heeft de door NICE en NHS England overeengekomen regelingen voor het Fonds voor Kanker Drugs in 2016 besproken, waarin de richtsnoeren voor de methoden van het Cancer Drugs Fund van het NICE (addendum) werden genoemd, en heeft verklaard dat het bedrijf er belang aan hecht dat de financiering van entrectinib via het Cancer Drugs Fund wordt overwogen. Het comité erkende dat entrectinib innoverend is (zie paragraaf 3.32) en dat het gebruik ervan in de klinische praktijk de ontwikkeling van de genoomtests van NHS England kan versnellen (zie paragraaf 3.9). De lopende klinische onderzoeken met entrectinib zullen leiden tot meer rijpe overlevingsgegevens voor mensen die reeds in de proeven zijn opgenomen. Zij kunnen extra patiënten rekruteren met solide tumoren op plaatsen die nog niet in de klinische studies zijn opgenomen, die verdere gegevens verschaffen om de heterogeniteit van de behandeling te onderzoeken. Real-world-gegevens verzameld in het kader van het Cancer Drugs Fund via Blueteq, SACT en de moleculaire dataset kunnen verdere informatie verschaffen over de verspreiding van NTRK genfusies, de verspreiding van tumortypes in Engeland, de screening- en testkosten en het gebruik van daarop volgende therapieën. Flatirongegevens (een Amerikaanse databank van reële klinische resultaten van kankerpatiënten) en de Genomic database met geneesmiddelen (een Amerikaanse databank van genetische gegevens uit monsters van kankertis en bloed) kunnen gegevens verschaffen om de heterogeniteit van de behandeling en de gegevens te onderzoeken naar een vergelijkbare cohort-analyse om een vergelijkingsgroep te maken. Het comité erkende dat de herziene basiscase ICER van het bedrijf, met inbegrip van de testkosten voor entrectinib in vergelijking met een bestaand management, deel uitmaakte van wat NICE een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen beschouwt als een toepassing van de eind-van-levenscriteria. De commissie erkende echter dat alle ICER's voor entrectinib in vergelijking met de vastgestelde beheerscriteria onzeker waren, rekening houdend met de ontwikkelingen van het NHS rond genetische tests en de commerciële regeling van het bedrijf, dat het plausibel potentieel aanwezig was om te voldoen aan de criteria voor routinematige toepassing indien deze onzekerheid in klinische praktijk volledig kon worden vastgesteld. Aan het einde van de overeenkomst met de gecontroleerde toegang bleek er een plausibel potentieel voor kostenefficiëntie te bestaan, wanneer de diagnoseroute volledig operationeel zou zijn in NHS England, en aanbevolen werd entractinib te gebruiken via het Cancer Drugs Fund als een optie voor mensen met NTRK-fusie-positieve solide tumoren indien de voorwaarden in de beheerde toegangsovereenkomst zouden worden nageleefd. De commissie was van oordeel dat entrectinib innovatief was, omdat de patiënt en de klinische experts het ermee eens waren omdat het gericht was op NTRK genfusie, een nieuw genoomdoel, omdat het een belangrijke verandering betekent in de behandeling van NTRK fusion-positieve solide tumoren. De commissie begreep dat er al een belangrijke innovatie gaande is in het NHS bij het ontwikkelen van meer verfijnde strategieën ter verbetering van genomic tests in de klinische praktijk. Deze vooruitgang zal waarschijnlijk bijdragen tot de opname van behandelingen gericht op genenverandering. De klinische leading van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat histologie-onafhankelijke behandelingen die de markt betreden de vooruitgang in genomic tests in het NHS versnellen. Er wordt geschat dat 100.000 vaste tumoren per jaar zullen worden getest zodra de genomic medicine service volledig is vastgesteld, wat geacht zou zijn binnen de komende twee jaar. De commissie erkende dat de verbeteringen in genomic tests bredere voordelen zouden opleveren voor het NHS en dat deze voordelen niet zijn opgenomen in de QALY-berekening. entrectinib dat niet is opgenomen in de meting van de QALY. Een niet-interventieve studie onder leiding van het European Thoracic Oncology platform zal utility data verzamelen voor potentiële entrectinib-patiënten en kan gegevens verschaffen om de beslissing over de eind-van-levenscriteria te helpen informeren.Wanneer het Europese publieke evaluatierapport van entrectinib beschikbaar is, kan de beheerde toegangsovereenkomst worden bijgewerkt om rekening te houden met alle specifieke verplichtingen die de herziening van de richtsnoeren zouden kunnen inhouden. ## Entrectinib voldoet aan de criteria die opgenomen moeten worden in het Cancer Drugs Fund, "Innovation" Entrectinib is innovatief en er zijn bredere voordelen voor het NHS die niet in de analyse zijn opgenomen Equality considerations Er zijn geen gelijkheidskwesties die relevant zijn voor de aanbevelingen. De commissie stelde vast dat er problemen zijn met de toegang tot entrectinib, omdat de genomic tests die nodig zijn voor de identificatie van NTRK-fusie-positieve solide tumoren nog steeds als nationale dienst worden ingesteld (zie paragraaf 3.8). De commissie heeft begrepen dat elke wijziging in de toegang tot genomic tests in de komende 1 tot 2 jaar zal worden opgelost. De marketingvergunning geeft aan dat entrectinib een behandeling is voor mensen van 12 jaar en ouder. De commissie heeft echter verklaard dat verdere gegevens voor kinderen door de regelgevende instanties zijn aangevraagd, omdat de aanbevelingen voor entrectinib van toepassing zijn op de gehele bevolking in de marketingvergunning, entrectinib is het ermee eens dat de aanbevelingen van het comité geen verschillend effect hebben op personen die door de wetgeving inzake gelijke behandeling worden beschermd dan op de bredere bevolking.
9,608
6,955
1bc2653ebfc34d34de4d6c4e2cdacf3aa804482a
nice
Entrectinib voor de behandeling van OS1-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Entrectinib voor de behandeling van OS1-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Evidence-based recommendations on entrectinib (Rozlytrek) voor OS1-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) bij volwassenen die geen OS1-remmers hebben gehad. Twee indirecte vergelijkingen van entrectinib, waarbij gebruik wordt gemaakt van aanwijzingen van een ander type NSCLC, tonen aan dat de resultaten op het gebied van de kosten-baten in vergelijking met pemetrexed en platinum-chemotherapie in vergelijking met pemetrexed en platinum-chemotherapie, niet duidelijk zijn, maar dat de resultaten van de kosten-batenanalyse doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen voor end-of-life-behandelingen omvatten. Daarom wordt entrectinib aanbevolen.# Informatie over entrectinib # indicatie van de handelsvergunning Entrectinib (Rozlytrek, Roche) is geïndiceerd als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met OS1-positieve, geavanceerde, niet-kleincellige longkanker (NSCLC) die niet eerder behandeld werd met OS1-remmers. Op 28 mei 2020 heeft het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) een positief advies aangenomen met het oog op het verlenen van een vergunning voor het in de handel brengen van het geneesmiddel entrectinib dat bestemd is voor de behandeling van OS1-positieve NSCLC. De prijs van de lijst voor entrectinib bedraagt £ 5160 voor een 90-capsule-verpakking van 200 mg en £ 860 voor een 30-capsule-pakket van 100 mg capsules (zonder BTW, indiening door ondernemingen).Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor entrectinib met een korting ter beschikking wordt gesteld van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om de relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. De commissiediscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat is opgesteld door de belanghebbenden. Pemetrexed with a platinum drug (PEM+PLAT) was de belangrijkste comparator in deze evaluatie.In lijn met de stelling van NICE over de beoordeling van nieuwe kankerproducten: behandeling van vergelijkende onderzoeken en behandelingssequenties in het Cancer Drugs Fund was crizotinib geen comparator in deze evaluatie (issue 1, zie technisch rapport pagina 12 tot 14). De relevante populatie was de STARTRK-groep van 78 patiënten die: een bevestigde diagnose had van OS1-positief niet-kleincellig longkanker (NSCLC) meetbare ziekte bij aanvang geen minimale follow-upbeperking de dosis 600 mg entrectinib zonder voorafgaande behandeling met OS1-remmers.Analyses op basis van de STARTRK2-subgroep waren geschikt voor besluitvorming (issue 2, zie technisch rapport pagina's 15 tot en met 17). STARTRK-2, de belangrijkste klinische studie, was een fase 2-baststudie met één arm, ter vergelijking van entrectinib met PEM+PLAT, een indirecte vergelijking met elkaar, gebaseerd op gegevens uit het ASCend-4 onderzoek naar anaplastisch lymfoomkinase (ALK) -positief NSCLC. De resultaten van de bijpassende indirecte vergelijking waren geschikt voor de besluitvorming, maar er was een hoge mate van onzekerheid in de resulterende progressievrije overlevings- en algehele overlevingsschattingen omdat het bewijs afkomstig was van een positieve NSCLC-test en vanwege verschillen in de behandelingen die de mensen hadden voor en na entrectinib in de ASCEND4 en STARTRK2-onderzoeken. De firma heeft pemetrexed-onderhoudstherapie pas gemodelleerd nadat pemetrexed met cisplatine in overeenstemming was met de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op pemetrexed voor niet-quamous NSCLC. In het basisgeval ging zij ervan uit dat er geen onderhoudstherapie nodig was. De ASCend-4 studie werd gebruikt om de progressievrije overleving met PEM+PLAT in het model te schatten. In dat onderzoek werd pemetrexed-onderhoudstherapie gebruikt voor ongeveer 8 cyclussen. Om de huidige klinische praktijk en het klinische bewijs (ASCend-4) te weerspiegelen, ging het technische team ervan uit dat pemetrexed-onderhoudstherapie werd genomen voor 4, 6 of 8 cyclussen na een inductiebehandeling met pemetrexed met ofwel cisplatine ofwel carboplatine (issue 6, zie technische rapport pagina 37 tot 39). Om de medische praktijk in het Verenigd Koninkrijk weer te geven, ging het technische team ervan uit dat PEM+PLAT de volgende behandeling was voor alle patiënten die verder gingen met entrectinib en overwogen scenario-analyses waarbij werd aangenomen dat 60% en 70% van de patiënten een volgende behandeling hadden ondergaan (rubriek 7, zie technisch rapport pagina 40 tot 43). De schatting van de progressievrije overlevingswaarde van STARTRK-2 was 0,73. Een nutswaarde voor de overleving na de progressie was niet beschikbaar, aangezien slechts één verzameling nuttige gegevens uit het onderzoek afkomstig was en het regressiemodel niet correct was toegepast, de nutsrichtlijnen van NICE voor de technologische evaluatie van crizotinib voor OS1-positief geavanceerde NSCLC (0,81 voor progressievrije overleving en 0,66 voor de overleving na progressie) geschikt waren voor besluitvorming (zie technische rapport pagina's 44 tot 45). Het comité was zich ervan bewust dat pemetrexed na crizotinib ook na het gebruik van pemetrexed werd gebruikt. Bovendien beveelt de richtlijnen van NICE voor de diagnose en behandeling van longkanker pemetrexed met platinumchemotherapie (PEM+PLAT) aan op progressie na crizotinib. Daarnaast beveelt NICE's richtlijnen voor de beoordeling van pemetrexed voor niet-squamous NSCLC handhaving aan met pemetrexed voor mensen waarvan de ziekte na pemetrexed en cisplatine-inductietherapie niet direct is opgetreden. De commissie was zich ervan bewust dat pemetrexed onderhoud ook na crizotinib wordt gebruikt. In lijn met het standpunt van NICE over de beoordeling van nieuwe kankerproducten: de behandeling van comparatoren en behandelingssequenties in het Cancer Drugs Fund was PEM+PLAT de belangrijkste vergelijkingsbron in deze evaluatie, omdat crizotinib niet aanbevolen wordt voor routinematige ingebruikname.De commissie kwam tot de conclusie dat een OS1-gerichte behandeling door zowel patiënten als artsen gewaardeerd zou worden. Het bedrijf heeft zijn analyses gebaseerd op 53 personen met OS1-positief gevorderd NSCLC uit 2 fase 1-onderzoeken (ALKA en STARTRK-1) en 1 fase 2-onderzoek (STARTRK-2), met uitzondering van mensen die minder dan 12 maanden follow-upgegevens hadden uit de analyses). Tijdens de technische betrokkenheidsfase is overeengekomen dat de STARTRK-2 OS1-positieve NSCLC-populatie de relevante populatie was voor deze beoordeling. STARTRK-2 is een permanent enkelarmig, multicentrisch basketonderzoek (dat wil zeggen een onderzoek waarbij ook patiënten betrokken waren die verschillende soorten kanker hadden, maar dezelfde genmutatie). De resultaten kunnen hier niet worden vermeld omdat ze vertrouwelijk zijn, omdat de samengevoegde analyses van het bedrijf van Alka, STARTRK-1 en STARTRK-2 (met inbegrip van personen met een minimum follow-up van 12 maanden) ook zijn bijgewerkt en worden in de samenvatting van de productkenmerken van entrectinib vermeld. De bijgewerkte samengevoegde analyses omvatten 94 personen (niet 53 personen, zoals in de oorspronkelijke dataset) vanwege een langere follow-up. De gezondheidskosten op basis van de door de klinische experts van de ERG voorgestelde waarden waren geschikt voor de besluitvorming (thema 9, zie technisch rapport pagina's 46 tot en met 47).Als entrectinib niet aanbevolen kan worden voor routinematige ingebruikname vanwege klinische onzekerheid, zou het geschikt zijn voor opname in het geneesmiddelenfonds voor kanker (thema 10, zie technisch rapport pagina's 48 tot en met 49).De commissie erkende dat er nog onduidelijkheden waren die verband hielden met de gepresenteerde analyses (zie technisch rapport, tabel 2, bladzijde 51) en hield hiermee rekening bij de besluitvorming. De resultaten kunnen niet worden gemeld omdat ze vertrouwelijk zijn.De bijgewerkte gepoolde analyses (n=94; mei 2019 inschrijfdata cut-off) rapporteerden een totaal responspercentage van 73,4% (95% betrouwbaarheidsinterval 63,3 tot 82,0) De mediane progressievrije overleving van entrectinib was 16,8 maanden (95% CI 12,0 tot 21,4). De commissie was van mening dat de STARTRK 2-subgroep representatief was voor de klinische praktijk van NHS. Hierin werd vastgesteld dat slechts een klein aantal mensen met OS1-positieve NSCLC in het basketonderzoek was opgenomen en dat de resultaten onvolwassen waren. De commissie was het er echter mee eens dat entrectinib een hoog totaal responspercentage en een vertraagde progressie van de ziekte had. De resultaten kunnen niet worden gemeld omdat ze vertrouwelijk zijn. Gepoolde analyses (met een minimum van 6 maanden follow-up; n=161) rapporteerden een intracraniële totale responspercentage van 79,2% (95% CI 57.8 tot 92.9) bij 19 van de 24 personen met meetbare laesies van het centrale zenuwstelsel aan het begin van het onderzoek (46 personen hadden hersenmetastasen aan het begin van het onderzoek). De klinische experts merkten op dat het verwachte voordeel van entrectinib voor de behandeling en preventie van gevorderde ziekten met centrale zenuwstelselmetastasen was. Het comité was het erover eens dat entrectinib een hoge intracraniële totale respons had bij mensen met meetbare laesies van het centrale zenuwstelsel. Bij gebrek aan beschikbare gegevens heeft het bedrijf gegevens gebruikt van patiënten met een Alk-positieve ziekte als een indicatie voor OS1-positieve NSCLC. Daarin werd uitgelegd dat patiënten met een Alk-positieve en OS1-positieve NSCLC vergelijkbaar waren in demografie (bijvoorbeeld jongere leeftijd, niet roken of licht roken) en klinische kenmerken (bijvoorbeeld adenocarcinoomhistologie).Het bedrijf heeft 2 studies geïdentificeerd die gebruikt konden worden voor een indirecte vergelijking van entrectinib met PEM+PLAT: ASCend-4: een open, multicentrisch, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij ceritinib werd vergeleken met PEM+PLAT (met pemetrexed-onderhoudstherapie) in ACK-positieve geavanceerde NSCLC (n=375). Om de totale overleving en progressievrije overleving van PEM+PLAT te schatten, heeft het bedrijf eerst een aangepaste indirecte vergelijking gemaakt met entrectinib (STARTRK-2); n=78) en crizotinib (PROFILE 1001; n(53) gegevens in OS1-positieve NSCLC om de curve van crizotinib te schatten. Vervolgens werden de gevarenratio's aangepast voor crossover van PROFILE 1014 op de curve van crizotinib toegepast om de overleving van PEM+PLAT te schatten. Bij PROFILE 1014 patiënten hadden geen pemetrexed handhavingstherapie, zoals in de Britse klinische praktijk gebruikelijk was. De ERG was ook bezorgd over de resultaten van de bij elkaar passende indirecte vergelijking van entrectinib met crizotinib. De ERG was van mening dat entrectinib en crizotinib dezelfde werkzaamheid hebben en gaf de voorkeur aan dezelfde progressievrije overleving en algehele overleving (een hazard ratio van 1 voor beide) in de benadering van het bedrijf. Vanwege de beperkingen van de benadering van het bedrijf gebruikte de ERG een aangepaste indirecte vergelijking van entrectinib (STARTRK-2, n=78) en PEM+PLAT (ASCEND-4, n=187) om de PEM+PLAT-curve te schatten. ASCend-4 patiënten hadden echter pemetrexed-onderhoudstherapie in lijn met de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Vanwege de hoge crossover naar ceritinib na PEM+PLAT (ASCEND-4) werden de resultaten niet aangepast voor crossover, de resultaten die waarschijnlijk overschatting van de totale overleving en progressievrije overleving met PEM+PLAT vergeleken met entrectinib. beide benaderingen hebben beperkingen, maar beide moeten voor de besluitvorming worden overwogen. De meeste patiënten (84%) hadden crizotinib na PEM+PLAT in PROFILE 1014. De commissie was bezorgd over het gebruik van proxygegevens, maar in dit geval waren de ERG en de klinische experts het erover eens dat dit aanvaardbaar was omdat er geen OS1-positief bewijs beschikbaar was. De commissie heeft echter de onzekerheid aan de orde gesteld over de proxygegevens die zijn ingevoerd voor de geraamde resultaten. Het comité heeft ingestemd met het onderzoeken van de proxygegevens in de besluitvorming. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding van de technologiebeoordeling.De schatting van het bedrijf over de overleving van PEM+PLAT was minder dan 24 maanden en de schatting van de ERG meer dan 24 maanden (zie rubriek 3.7). De schatting van de ERG was waarschijnlijk een overschatting vanwege de mensen die overgingen om ceritinib in ASCend-4 te krijgen (zie rubriek 3.6). De overlevingswinsten van Entrectinib met beide benaderingen waren meer dan 3 maanden (resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie was zich ervan bewust dat de richtlijnen van NICE over crizotinib aan beide criteria voldeden om te worden beschouwd als een verlenging van het leven, een einde van het leven in vergelijking met PEM+PLAT op een vergelijkbaar punt in de klinische route. De commissie kwam tot de conclusie dat entrectinib voldoet aan beide criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange, eindeloze behandeling in vergelijking met PEM+PLAT. De gemiddelde totale overleving met PEM+PLAT was 39,2 maanden volgens de methode van de ERG en 15,6 maanden volgens de methode van de firma. De klinische experts waren van mening dat de benadering van de ERG om te overschatten en de benadering van de firma om de overleving met PEM+PLAT te onderschatten, en de benadering van de firma om de overleving met entrectinib te evalueren, onaantastbaar hoog was. De klinische experts waren het erover eens dat de meestwaarschijnlijke overlevingswaarden ergens tussen de 2 benaderingen lagen. Het comité was het eens met de klinische experts en besloot beide benaderingen in overweging te nemen. De voorkeur van het technische team voor incremental cost-activity ratio (ICER) voor entrectinib (met de toegepaste commerciële regeling) in vergelijking met PEM+PLAT lag in het bereik van £37,910 tot £42.572 per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit (QALY) (zie tabel 1 van het technisch verslag). De benadering van het bedrijf om progressievrije overleving en algehele overleving te schatten (met behoud van alle andere veronderstellingen hetzelfde en uitgaande van dezelfde effectiviteit voor entrectinib en crizotinib), was gebaseerd op de voorkeur van het bedrijf voor post-technical engagement ICER van £21,607 tot £23,457 per QALY. Deze analyses hebben geleid tot een kleine daling van de ICER's van het technische team van het bedrijf en bevestigden de oorspronkelijke resultaten, waardoor, ondanks de onnauwkeurigheid en onzekerheid met de gegevens (zie paragraaf 3.5), de commissie ervan overtuigd werd dat de hoogste ICER voor entrectinib ten opzichte van PEM+PLAT waarschijnlijk beneden de £50.000 per QALY zou liggen. De kosten-batenanalyses liggen binnen het bereik van NICE vindt doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen voor afgedankte behandelingen.# Entrectinib wordt aanbevolen voor routinematige ingebruikname Het comité kwam tot de conclusie dat entrectinib als kosteneffectief kan worden beschouwd. Daarom kan het aanbevolen worden voor routinematige ingebruikname als optie voor de behandeling van OS1-positief geavanceerde NSCLC.
2,750
2,188
b68ef8efb7e793dd0ef9edae7fcf9554e8baef61
nice
Brentuximab vedotine in combinatie voor onbehandelde systemische anaplastic grootcellige lymfoom Brentuximab vedotine in combinatie met cyclofosfamide, doxorubicine en prednison voor onbehandelde systemische anaplastic grootcellige lymfoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Brentuximab vedotine met cyclofosfamide, doxorubicine en prednison (CHP) wordt aanbevolen in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen als een optie voor onbehandelde systemische anaplastic grootcellige lymfoom bij volwassenen. Het wordt alleen aanbevolen als het bedrijf brentuximab vedotine levert volgens de commerciële regeling. Uit klinische gegevens blijkt dat mensen met een systemische anaplastic grootcellig lymfoom die brentuximab vedotine met CHP hebben, langer leven en langer hebben voordat hun ziekte zich ontwikkelt dan mensen met een CHOP. Er is onzekerheid over de modellering, maar de meest aannemelijke kosten-efficiëntieschatting zit in wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt brentuximab vedotine met CHP aanbevolen.# Informatie over brentuximab vedotin # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Brentuximab vedotin (Adcetris, Takeda) met cyclofosfamide, doxorubicine en prednison (CHP) is aangegeven "voor volwassen patiënten met een eerder onbehandelde systemische anaplastic grootcellig lymfoom (sALCL)". De NHS-lijstprijs van brentuximab vedotine is £ 2.500 per 50-mg injectieflacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor juni 2020). Op basis van een gemiddelde van 6 cyclussen worden de kosten voor een gemiddelde patiënt geschat op ongeveer £47.619, tegen de prijs van de lijst.Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt Brentuximab vedotin met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is vertrouwelijk. Het bedrijf is verantwoordelijk voor het laten weten van de relevante NHS-organisaties van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Takeda, een herziening van deze indiening door de onderzoeksgroep (ERG), het technische rapport, en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. Voor deze beoordeling was het wenselijk de waarden van het gebruik van het gebruiksmodel van de patiënt in het model zodanig te beperken dat zij de voor de algemene bevolking aangepaste gebruikswaarden van de leeftijd niet mogen overschrijden, dat het gemiddelde aantal cyclussen van de monotherapie met brentuximab vedotine 6 was, toen de tweede regel werd gebruikt voor recidief of onweerlegbaar sALCL, dat de gemeenschappelijke modelbenadering aanvaardbaar was voor deze beoordeling, exclusief de kosten voor perifere neuropathie van de klassen 3 en 4; de commissie erkende dat er onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses en hield hiermee rekening bij de besluitvorming; zij behandelde de keuze van het model voor de schatting van de progressievrije overleving en de algehele overleving (zie technisch verslag, bladzijden 13 tot en met 17), die na de fase van technische betrokkenheid nog niet beschikbaar was. De klinische experts waren het erover eens dat brentuximab vedotin monotherapie nog steeds een optie zou zijn in een later stadium van de behandeling. De enige uitzondering zou zijn mensen waarvan SALCL niet heeft gereageerd op eerdere behandeling met Brentuximab vedotin. De klinische experts waren het erover eens dat brentuximab vedotin snel vervangen kon worden door CHOPHOS voor mensen met onbehandelde SALCL vanwege de klinische voordelen. Het comité is tot de conclusie gekomen dat brentuximab vedotin door WKK zou worden vervangen door CHOP for sALCL in het NHS. De huidige behandelingen zijn vaak moeilijk te verdragen, veroorzaken significante bijwerkingen en worden vaak gegeven als intramurale behandeling. De patiëntenexperts hebben hun ervaringen met een terugval van de ziekte na cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison (CHOP) en andere eerdere behandelingen en het gebrek aan alternatieven beschreven. Zij merkten op dat zij na behandeling met Brentuximab vedotine plus cyclofosfamide, doxorubicine en prednison (CHP) een verbetering van hun symptomen ondervonden en minder bijwerkingen hadden. Brentuximab vedotin met CHOP wordt gegeven in een poliklinische setting, waardoor de tijd in het ziekenhuis wordt verkort. De commissie kwam tot de conclusie dat brentuximab vedotin met CHOP als een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor mensen met sALCL. De gemiddelde follow-up van de progressievrije overlevingsanalyse was 36,2 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 35.9 tot 41.8), en voor de algemene overlevingsanalyse 42,1 maanden (95% CI 40,4 tot 43,8). De commissie stelde vast dat 70% van de patiënten in ECHELON-2 een diagnose had van sALCL, wat hoger was dan verwacht in de klinische praktijk in het NHS. Het bedrijf verklaarde dat dit was te wijten aan een regelgevende eis van het Europees Geneesmiddelenbureau. Het bedrijf presenteerde analyses van de subgroep van patiënten met SALCL. De objectieve responsratio van deze groep, gemeten aan de hand van een onafhankelijke evaluatiefaciliteit, was 88% (95% CI 81,6 tot 92.3) voor mensen in de Brentuximab-groep in vergelijking met CHP-arm in vergelijking met 71% (95% CI 62,9 tot 77. Brentuximab vedotine met CHP verminderde statistisch significant het risico op een progressieve gebeurtenis vergeleken met CHOP (gestratificeerde hazard ratio 0,59; p=0,0031). De totale overleving was ook statistisch significant verbeterd voor brentuximab vedotine met CHP vergeleken met CHP (HR 0,54, p=0,096). Er was 70% van de patiënten in de CHOP-arm die tweedelijns brentuximab vedotine kregen na progressie. Dit betekende dat het behandelingseffect waarschijnlijk onderschat zou worden voor de Brentuximab vedotine met de CHP-arm. De commissie kwam tot de conclusie dat brentuximab vedotine met CHP de progressievrije overleving en algehele overleving verbetert in vergelijking met de huidige standaardbehandeling, CHOP. Het bedrijf heeft de standaard parametrische functies toegepast op de beschikbare gegevens van ECHELON-2 om de progressievrije overleving en algehele overleving te schatten. Het heeft de algemene gammacurve gekozen voor zowel progressievrije overleving als totale overleving in de sALCL-populatie. Dit was gebaseerd op statistische geschiktheid en advies van klinische experts.Het bedrijf stelde vast dat de vorm van de algemene gamma-risicofunctie overeenkomt met wat er in de eerste 18 tot 24 maanden gezien zou worden bij mensen met sALCL. Mensen hadden een verhoogd risico om te sterven of hun ziekte gedurende de eerste 18 tot 24 maanden te ontwikkelen, maar nadat het risico snel was afgenomen. Deze kenmerkende prognose voor sALCL werd bevestigd door de klinische experts. Het comité stelde vast dat een soortgelijke vorm van gevarenfunctie ook geassocieerd zou kunnen worden met de log-normale extrapolatie, en in mindere mate de loglogistieke extrapolatie. De klinische experts waren het erover eens dat de praktijk in de praktijk zou wijzen op minder optimistische resultaten dan de algemene gammacurve, en dat het dichter bij de log-normatieve extrapolatie zou kunnen zijn, en dat er grote onzekerheid bestond over de manier waarop het bedrijf de progressievrije overleving en de algehele overleving kon modelleren. De standaard parametrische curves die aan de gegevens werden aangepast, varieerden aanzienlijk, deels vanwege de hoge mate van censurering in de progressievrije overlevings- en algehele overlevingsdata (het geval van belang werd niet gezien aan het einde van de follow-up van de studie), deels omdat de meeste langetermijnvoorspellingen van progressievrije overleving en algemene overleving sterk werden beïnvloed door algemene populatiesterftebeperkingen (gecorrigeerd voor een hoger risico op sterfte bij langdurig overlevenden), wat werd gemeld door de algemene populatiesterfte voor Engeland en Wales.De bedrijfsaanmelding ging uit van een geringe daling van de levensverwachting in vergelijking met de algemene populatie, wat een licht verhoogde mate van cardiale toxiciteit en andere maligniteiten weerspiegelt. In het model van het bedrijf, waarin het risico op achtergrondsterfte van het parametrische model werd overgenomen, verschilde het risico op progressie-vrije overleving en het totale overlevingsmodel van het bedrijf. Bij de selectie van het algemeen gammamodel nam de algemene populatiesterfte het over van 12 jaar in de Brentuximab-vedotine met de CHP-arm en 13 jaar in de CHOP-arm, waarbij werd vastgesteld dat het ongebruikelijk was dat achtergrondsterfte in een economisch model met een tijdshorizon van 45 à 45 jaar in werking trad, en dat het werd toegepast op meer dan de helft van de patiënten in elke behandelingsgroep. De standaard parametrische extrapolaties waren onzeker en alternatieve modellen, zoals spline- of mix-kuurmodellen, hadden beter door het bedrijf onderzocht moeten worden, maar de incremental cost-activity ratio's (ICER's) voor brentuximab vedotine met WKK pasten binnen wat NICE zelfs onder pessimistische veronderstellingen beschouwt als kosteneffectief. Brentuximab vedotin met WKK verbetert de progressievrije overleving en de algehele overleving in vergelijking met CHOP # Survival extrapolatie ## Er zijn onzekerheden over het bedrijfsmodel voor progressievrije overleving en algehele overleving ## De commissie had liever gezien dat alternatieve overlevingsmodellen onderzocht werden, maar aanvaardt de beschikbare analyses # Cost-activity analysis ## De basiscase van het bedrijf ICER voor brentuximab vedotin met WKK is minder dan £30.000 per QALY verkregen De ERG was het op alle punten eens met het uitgangspunt van het bedrijf, maar had slechts kleine wijzigingen aangebracht in het model om de toepassing van de tijd tot de dood te corrigeren en de sterftemultiplicator aan te passen (zie paragraaf 3.5). De selectie van het algemeen gammamodel voor zowel progressievrije overleving als totale overleving was het meest conservatieve effect op de kosten-efficiëntieresultaten, waarbij alle andere parametrische extrapolaties lagere ICER's opleverden.De commissie was ervan overtuigd dat de kosten-efficiëntieresultaten voor brentuximab vedotine met WKK het meest conservatieve scenario vertegenwoordigden, maar maakte zich zorgen over de onzekerheid van deze parametrische extrapolaties, waarbij zij ermee instemde dat het belangrijk was verschillende veronderstellingen te onderzoeken over de duur van het behandelingseffect. Als het relatieve behandelingsvoordeel van brentuximab vedotin met PHP na 5 jaar werd verwijderd (ongeveer overeenstemmend met het punt waarop de onderzoeksgegevens werden afgesloten), bleef de ICER in grote lijnen in overeenstemming met het voordeel dat zowel in de gevallen van ERG als in de bedrijfsbasis bestond.De commissie was van mening dat de standaardparametrische extrapolaties onzeker waren. Zij kwam tot de conclusie dat de veronderstelling dat brentuximab vedotine met CHP na 5 jaar geen extra relatieve klinische voordelen had ten opzichte van het CHOP, beter was dan de besluitvorming. Volgens de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technieken zal boven een meest plausibele ICER van £20.000 per jaar voor de aanpassing van de kwaliteit (QALY) rekening worden gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als het minder zeker is over de voorgestelde ICER's. Vanwege de onzekerheid in de survival extrapolaties (zie paragrafen 3.4 en 3.5) is de commissie het ermee eens dat een aanvaardbaar ICER rond het onderste eind van de £20.000 tot £30.000 per QALY wordt behaald. De basiscase ICER voor brentuximab vedotin plus CHP vergeleken met CHOP was £21,192 per QALY (met inbegrip van het eenvoudige discount patient access scheme). De ICER voor Brentuximab vedotin is minder dan £30.000 per QALY verkregen. De klinische experts stelden vast dat het de standaardbehandeling van CHOOP, dat al ongeveer 30 jaar de standaardbehandeling is, zal vervangen. De commissie erkende de extra voordelen voor mensen met SALCL met betrekking tot de manier waarop de behandeling wordt gegeven en de daarmee gepaard gaande verbeteringen van de kwaliteit van leven. De commissie erkende dat er behoefte was aan een betere behandelingsmogelijkheid voor volwassenen met onbehandelde sALCL. De meest plausibele ICER voor brentuximab vedotine plus CHP vergeleken met CHOP was £ 23,446 per QALY (met inbegrip van het eenvoudige systeem voor de toegang van patiënten tot de discount) De commissie kwam tot de conclusie dat brentuximab vedotin met WKK beschouwd kan worden als een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen. Daarom werd aanbevolen als een optie voor onbehandelde sALCL.
2,450
1,838
37234e69c2c9e7608c4d124b8d7047131dce644b
nice
Gilteritinib voor de behandeling van gerecidiveerde of refractaire acute myeloïde leukemie Gilteritinib voor de behandeling van gerecidiveerde of refractaire acute myeloïde leukemie Relapsed or relict FLT3-mutation-positive AML wordt doorgaans behandeld met een salvage-chemotherapie (een vorm van chemotherapie die wordt geboden wanneer een eerste kuur van de chemotherapie niet heeft gewerkt, of de ziekte is na de behandeling teruggekomen). Gilteritinib is een alternatieve behandeling die thuis als een oraal middel wordt gebruikt, wat een belangrijk voordeel is voor de kwaliteit van het leven van de patiënten. Klinisch bewijs toont aan dat mensen die gilleritinib hebben, langer leven dan mensen die een reddingschemotherapie hebben ondergaan. Er is echter aanzienlijke onzekerheid over de lange termijn, vooral na transplantatie van stamcellen. Gilteritinib voldoet aan de criteria van NICE voor een life-extending behandeling aan het einde van het leven. De meest waarschijnlijke kosten-efficiëntieschattingen liggen binnen het bereik dat NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen voor de behandeling van het einde van het leven beschouwt. Daarom wordt gilleritinib aanbevolen als een optie voor mensen met een terugval of een refractaire FLT3-mutatie-positieve AML. Als echter mensen dan een stamceltransplantaat ondergaan, mag gilleritinib niet achteraf opnieuw worden gestart.# Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Gilteritinib (Xospata, Astellas Pharma) wordt aangegeven "als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met een recidief of een refractaire acute myeloïde leukemie (AML) met een FLT3-mutatie".> Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijs van de lijst van Gilleritinib bedraagt 14,188 pond per 28-daagse verpakking. De firma heeft een commerciële regeling, waardoor Gilleritinib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# discussie in de commissie De beoordelingscommissie (artikel 5) heeft bewijsmateriaal onderzocht ingediend door Astellas Pharma, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG), het technische rapport en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie heeft de volgende kwesties besproken (thema's 1, 2, 3, 4, 5, 7 en 8), die na de technische fase van de aanmelding nog niet bekend waren. De acute myeloïde leukemie (AML) is een snel ontwikkelende vorm van leukemie, vaak gediagnosticeerd na een opname in een ziekenhuis in noodgevallen. De FLT3-mutatie is geassocieerd met slechtere resultaten, zoals een hoger risico op terugval. De huidige behandeling voor recidief of refractaire AML is beperkt. De aandoening wordt beheerd met salvage-chemotherapie, die wordt toegediend als een intramurale behandeling en wordt geassocieerd met bijwerkingen en verarmende complicaties. Gilteritinib is een oraal middel dat zichzelf beheert en thuis kan worden ingenomen. Patiëntexperts verklaard dat de kwaliteit van hun leven zou verbeteren als zij de onderbreking en het verlies van autonomie in verband met de intramurale behandeling zouden kunnen voorkomen. Zij verklaarden dat de mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit van hun leven voor hen belangrijk is, evenals het potentieel voor een verbeterde overleving. Het klinische bewijs was afkomstig van ADMIRAL, een open-label, een gerandomiseerd onderzoek waarbij Gulteritinib werd vergeleken met de keuze van de selectie van de reddingschemotherapie door de onderzoeker.De vergelijkende groep bestond uit: cytarabine met een lage dosis (LDAC) azacytidine mitoxantrone, etoposide en cytarabine (MEC) fludarabine, idarubicine, granulocyt-kolonie stimulerende factor en high-dose cytarabine (FLAG-IDA). De primaire uitkomstmaat in ADMIRAL was totale overleving. Als reactie op de raadpleging verstrekte het bedrijf bijgewerkte gegevens uit de ADMIRAL-studie (september 2019-gegevens-cut). De behandeling met Gulderitinib verhoogde de mediane totale overleving vergeleken met de reddingschemotherapie van 5,6 maanden tot 9,3 maanden (hazard ratio 0,68; 95%- betrouwbaarheidsinterval 0,53 tot 0,88; p=0,0013). De klinische deskundigen merkten op dat de meeste mensen in de klinische praktijk over een therapeutische behandeling zouden beschikken, maar zij voegden eraan toe dat de beste ondersteunende zorg een relevante optie is voor een klein deel van de patiënten die ervoor kiezen geen therapeutische behandeling te ondergaan vanwege toxiciteit en een gebrek aan geschiktheid voor behandeling. De belanghebbenden bij technische betrokkenheid waren van mening dat de beste ondersteunende zorg een relevante optie zou kunnen zijn voor 10% tot 20% van de patiënten in deze populatie.Het bedrijf omvatte echter een gemengde vergelijking tussen de therapeutische behandeling van reddingsmiddelen op basis van ADMIRAL in zijn economische modelresultaten. De commissie heeft nota genomen van de bezorgdheid van de ERG over de methoden om de beste ondersteunende zorg op te nemen en is van mening dat de indirecte vergelijking niet betrouwbaar was. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf de analyse zodanig aangepast dat de beste ondersteunende zorg werd opgenomen in de gemengde comparator, dat de kosten-batenschattingen werden verminderd.De ERG merkte op dat de analyse van het bedrijf uitgaat van de kenmerken van de mensen die de beste ondersteunende zorg krijgen, gelijk zijn aan die van de mensen die de salvatoire chemotherapie krijgen, bijvoorbeeld het percentage stamcellen dat zij als onwaarschijnlijk beschouwen, het bijgewerkte model van de basiscase, dat na overleg werd verstrekt, ook de best ondersteunende zorg in de gewogen vergelijkende arm omvat. De commissie was van oordeel dat de methode van het bedrijf om de beste ondersteunende zorg in de gemengde vergelijking op te nemen niet gepast was en daarom aanvaardde zij analyses waarin Gilleritinib werd vergeleken met salvage-chemotherapie. Bij ADMIRAL, 13% van de Gulteritinib-groep en 11,3% van de Gulteritinib-groep, kon de werkzaamheid van Gulteritinib afwijken van die van het onderzoek. Het bedrijf presenteerde een subgroepanalyse van mensen in ADMIRAL die eerdere FLT3-remmers hadden gehad, zoals midobarine. De resultaten lieten zien dat voor patiënten met geen eerdere FLT3-remmer (n=325), Gulteritinib statistisch significant verbeterde algehele overleving (hazard ratio.620; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,470 tot 0,818) Voor de 46 patiënten met een voorafgaande FLT3-remmer was het verschil niet statistisch significant (hazard ratio 0,705; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,346 tot 1,438). De klinische experts bevestigden dat ze Gilleritinib na midostatin in de klinische praktijk zouden geven, maar zeiden dat Gilleritinib een sterkere FLT3-remmer is en dat ze niet geloofden dat voorafgaande blootstelling aan midostatinine invloed zou hebben op de respons op Gilleritinib, hoewel dit onzeker is. De klinische deskundige schatte dat er per jaar ongeveer 600 mensen in het NHS waren die een recidief of refractaire FLT3-positief AML hadden. In het oorspronkelijke model ging het bedrijf ervan uit dat alle patiënten die na 3 jaar nog leefden, "gezond" waren, ongeacht of hun ziekte zich had ontwikkeld of dat zij een transplantatie van stamcellen hadden ondergaan. Na 3 jaar werd de overleving gemodelleerd met behulp van een verhoogd algemeen sterftecijfer (gestandaardiseerde sterfteratio van 2.0) De veronderstelling van een behandeling gedurende 3 jaar was gebaseerd op richtsnoeren voor de beoordeling van de NICE-technologie op midostaurine, gepubliceerde literatuur en klinische adviezen aan het bedrijf. De firma presenteerde geen aanwijzingen van ADMIRAL ter ondersteuning van de aanname van de remedie. De klinische expert stelde voor dat de meeste recidieven binnen 12 maanden zouden zijn. De ERG stelde echter vast dat de Kaplan-Meiercurves van ADMIRAL geen plateau vertonen, dat een behandeling zou hebben voorgesteld. De deskundigen verklaarden dat een twee jaar durende cure point plausibel is. De deskundigen wezen er ook op dat de sterfte na 2 jaar waarschijnlijk een late gevolg zal zijn van stamceltransplantatie. De commissie merkte echter op dat het gebruik van een twee jaar durende cure point een overschatting lijkt te zijn van de totale overleving op lange termijn voor de Gulmeritinib-arm in de waargenomen periode van het onderzoek, maar dat er 3 doden na 2 jaar in de Gulderitinib-arm van het proces waren. De commissie was bezorgd over de toepassing van een 2-jaar durende cure point, omdat de populatie die gebruikt werd om het 2 jaar durende cure point te ondersteunen, anders was dan het ADMIRAL-onderzoek, en vanwege het ontbreken van het ontbreken van het onderzoek. Gezien het klinische advies van een deskundige, heeft de Commissie echter geconcludeerd dat een tussen 2 jaar en 3 jaar bestaande oplossing plausibel was, en dat het waarschijnlijker was dichter bij 2 jaar te komen. In het model van het bedrijf was de totale overleving van post-stamcellen gebaseerd op een Gompertz-curve die gebaseerd was op gegevens uit een onderzoek van Evers et al. (2018). Het bedrijf gebruikte geen ADMIRAL-gegevens voor deze groep patiënten uit de indiening door het bedrijf en het model omdat er een beperkte follow-up en een kleine steekproefgrootte was. De patiënten in het Evers-onderzoek hadden echter niet alle FLT3-mutaties, dus waren niet direct vergelijkbaar met de populatie die in aanmerking zou komen voor Gilleritinib in de klinische praktijk. De ERG was van mening dat het ADMIRAL-onderzoek de meest relevante bron van gegevens was en deed een analyse met behulp van ADMIRAL-gegevens om de totale overleving van mensen die een stamceltransplantaat hadden ondergaan, te informeren. De ERG heeft beide behandelingsgroepen van ADMIRAL samengevoegd en een log-normal parametrische curve aan de gegevens toegevoegd tot aan het 3 jaar durende kuurpunt. Bij technische betrokkenheid waren de belanghebbenden het erover eens dat de ADMIRAL-gegevens in overweging genomen moesten worden. De commissie was van mening dat het ADMIRAL-onderzoek het meest geschikt was omdat het de populatie betrof die relevant was voor deze evaluatie. Om de totale overleving van de post-stamceltransplantatiegroep te modelleren, heeft de firma een hazard ratio toegepast op het Gompertz-model (zie rubriek 3.6) om een aanvullend overlevingsvoordeel te weerspiegelen dat geassocieerd is met de Gulteritinib-behandeling na transplantatie van stamcellen. Het bedrijf heeft de gevarenratio afgeleid van een indirecte vergelijking met gegevens uit Evers 2018. Het bedrijf erkende dat de resultaten van ADMIRAL (september 2018 data cut) geen positief effect laten zien van Gulderitinib na transplantatie van stamcellen, maar stelde vast dat er kleine patiëntenaantallen en hoge censoringsniveaus waren. Het bedrijf was van mening dat als de patiënten met reddingschemotherapie langer zouden worden gevolgd, een voordeel van Gulderitinib-onderhoudstherapie zou worden aangetoond. De klinische experts en andere belanghebbenden bij technische betrokkenheid bevestigden dat gilleritinib gebruikt zou worden als onderhoudstherapie na transplantatie van stamcellen in de klinische praktijk, hoewel er weinig aanwijzingen zijn om deze praktijk te ondersteunen. In antwoord op de raadpleging verstrekte het bedrijf bijgewerkte gegevens uit het ADMIRAL-onderzoek die geen voorstelden voor een voordeel voor Gilleritinib boven de totale overleving na transplantatie van stamcellen (hazard ratio 1,108); 95% betrouwbaarheidsinterval 0,53 tot 2,29, p=0,7836); het bedrijf was het niet eens met de indirecte vergelijking met de bijgewerkte gegevens van 2019. De commissie was al tot de conclusie gekomen dat ADMIRAL-gegevens gebruikt moesten worden voor het modelleren van de totale overleving van post-stamcellen-transplantaten, zodat het bijkomende voordeel van de door het bedrijf verstrekte onderhoudstherapie niet relevant was. In haar reactie op de raadpleging heeft het bedrijf de gevarenratio voor de behandeling met gilleritinib (0,69) voor algemene overleving ingevoerd op basis van de naïeve indirecte vergelijking op basis van gegevens van Evers et al. (zie rubriek 3.6). Het bedrijf heeft nieuwe bewijzen geleverd uit het ADMIRAL-onderzoek waarin de totale overleving werd vergeleken van personen die na transplantatie van de stamcellen opnieuw Gilleritinib hebben gebruikt en personen die dat niet deden (hazard ratio 0,46). Bij ADMIRAL konden de mensen echter onder bepaalde omstandigheden alleen opnieuw Gilleritinib gebruiken, zoals in volledige remissie na transplantatie van stamcellen. Dit kan leiden tot een vooroordeel in de selectie omdat deze patiënten fitter zouden kunnen zijn dan degenen die Gilleritinib in klinische praktijk zouden krijgen. Het comité herinnerde ook aan de algemene overleving na de transplantatiegegevens van de stamcellen, die niet aantonen dat Gilleritinib effectief is (zie rubriek 3.7). De commissie was zich ook bewust van het feit dat het opnemen van een risicoratio voor de onderhoudstherapie leidt tot een overlevingsprojectatie die gunstiger is dan de waargenomen Gilleritinibgegevens uit het onderzoek. Het erkende dat er interactie is in het model tussen het kuurpunt en de gevarenratio in verband met de onderhoudstherapie. Het gebruik van de handhavingsrisicoratio van het bedrijf (0,69) zou betekenen dat een later kuurpunt (later dan 2 jaar) nodig is voor de extrapolaties om de waargenomen gegevens in te passen. Bij het combineren van deze veronderstellingen zoals in het bijgewerkte basisgeval van het bedrijf modelvoorspellingen overschatten de totale overleving van de arm van ureritinib. Het comité heeft ook geconcludeerd dat de behandeling met Gilleritinib niet opnieuw mag worden gestart als handhavingstherapie na stamceltransplantatie. In het oorspronkelijke model had de firma geen rekening gehouden met verspilling voor gelteritinib, de ERG was van mening dat bijvoorbeeld in de klinische praktijk, indien de patiënten stierven of hun ziekte zich ontwikkelde tijdens de behandeling, de ERG een verkennende analyse heeft uitgevoerd om 14 dagen aan verspilling toe te voegen voor alle patiënten die stierven vóór het behandelpunt van 3 jaar. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf zijn model aangepast om de toevoer van Gilleritinib gedurende 7 dagen op te nemen. De klinische expert heeft verklaard dat elke patiënt normaal 28 dagen per keer een pakje van 28 dagen zou krijgen. Daarom vond de commissie dat het redelijk was aan te nemen dat de levering van Gilleritinib gedurende 14 dagen kon worden verspild als er iemand stierf voordat het behandelpunt van 3 jaar werd toegediend. In de eerste twee weken na de start van een nieuwe verpakking met gelteritinib zou de toestand van iemand verslechteren, en de experts bevestigden ook dat naleving goed is en dat de behandeling met Gilleritinib meestal zou stoppen na het voltooien van een behandelingskuur, en het comité kwam tot de conclusie dat de hoeveelheid gilleritinib van 7 dagen in het model moet worden opgenomen. De indirecte vergelijking gaat ervan uit dat Eurodac gelijkwaardig is aan het gebruik van salvage-chemotherapie. De bron van de waarden die gebruikt worden voor de berekening van de gevarenverhouding tussen gilleritinib en de beste ondersteunende zorg, is onduidelijk. Bij technische contacten benadrukte de klinische deskundige dat een potentieel voordeel van gelteritinib is dat het een mondelinge behandeling is die niet in het ziekenhuis hoeft te worden gegeven, terwijl voor de behandeling van de reddingstherapie een intramurale behandeling nodig is. De ERG merkte op dat het verschil in kosten tussen de twee behandelingen werd weerspiegeld in de administratiekosten die in het model zijn opgenomen. De ERG merkte echter op dat het model geen verschil in kwaliteit van leven tussen de twee behandelingen veronderstelt om rekening te kunnen houden met de verschillende wijze van beheer. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf zijn model aangepast aan een disutility-waarde van -0,044 voor hoge-intensity-chemotherapie, die afkomstig was van een studie van Wehler et al. (2018) omdat het moeilijk was om patiënt-rapporteerde resultaten te verzamelen van mensen in de reddingschemotherapiegroep in ADMIRAL. Het bedrijf heeft ook een aantal ziekenhuiskosten aangepast om deze kwestie te weerspiegelen. De commissie vreesde dat de potentiële voordelen voor de kwaliteit van het leven van oraal Gilleritinib, met minder tijd in het ziekenhuis, in vergelijking met intramurale chemotherapie met vaak verzwakte complicaties, onvoldoende waren aangepakt, dat het bedrijf in zijn antwoord op de raadpleging zijn model had aangepast om aanvullende disfutiliteiten voor de eerste 3 cyclussen voor alle chemotherapieschema's op te nemen, waarbij gebruik werd gemaakt van de Wehler-studie als bron, en dat ook hogere kosten voor hoge-intensity-chemotherapie werden opgenomen, zodat kon worden vastgesteld dat mensen op een ongebruikelijke manier behandeld zouden moeten worden in de eerste 1-maands cyclus, waardoor de kosten zouden worden overschat in plaats van een afspiegeling te zijn van het totale aantal opgenomen ziekenhuisdagen. De conclusie luidde dat de hogere kosten voor hoge-intensity-chemotherapie van het model uitgesloten zouden moeten worden, maar de extra problemen zouden moeten worden opgenomen. De commissie heeft het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie. De gemiddelde algehele overleving in de reddingsgroep van ADMIREL was 5,6 maanden. De klinische expert verklaarde dat de mediane overleving ongeveer 2 tot 3 maanden bedraagt in deze patiëntenpopulatie, en het basisgeval van de ERG toonde aan dat de overleving in de reddingstherapie en de best ondersteunende zorggroep minder dan 2 jaar bedroeg. Hoewel het bijgewerkte basisgeval van het bedrijf voorspelde dat de gemiddelde totale overleving in de gemengde comparatorgroep meer dan 2 jaar bedroeg, was het comité het ermee eens dat dit waarschijnlijk zou kunnen zijn vanwege de methode die het bedrijf gebruikte om de werkzaamheid na stamceltransplantatie te modelleren. De commissie kwam tot de conclusie dat ook aan de verlenging tot het leven werd voldaan en dat, toen zijn voorkeursveronderstellingen in het model werden toegepast, Gilleritinib aan de criteria voldeed die aan het einde van het leven als een verlenging van de behandeling moesten worden beschouwd. De firma heeft in de eerste cyclus van het model de kosten van gilleritinib en de chemotherapie als eenmalige kosten van de eerste cyclus van het model opgenomen.De ERG merkte op dat dit een ongebruikelijke benadering was die betekende: de duur van de behandeling met gilleritinib kon niet op de juiste wijze worden toegepast, omdat sommige patiënten nog steeds gilleritinib hadden gekregen op het moment dat de gegevens werden afgesloten en dit niet in verband werd gebracht met de duur van de behandeling, werd niet gekoppeld aan progressie.De ERG verklaarde dat, indien de kosten van de behandeling in elke cyclus waren toegepast, de bijkomende kosten/batenverhouding (ICER) waarschijnlijk zou toenemen, hoewel zij niet wist hoeveel.De commissie was het erover eens dat de kosten van het gebruik van geneesmiddelen in elke cyclus zouden moeten worden toegepast. Het bedrijf diende na overleg een herziene basiscase in: de ICER, waarin de door de ERG aangebrachte correcties werden aangebracht (het verbeterde enkele programmeerfouten in het model van het bedrijf, wat leidde tot een lagere ICER), was 46.961 pond per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) in vergelijking met de combinatie-save-chemotherapie en de best-support care. Alle analyses omvatten onder meer het patiëntentoegangsprogramma voor Gilleritinib. De commissie merkte echter op dat de herziene basiscase niet alle voorkeursveronderstellingen bevatte: de beste ondersteunende zorg werd uitgesloten van de gewogen comparator (zie punt 3.3), waaronder een behandelingspunt dat dichterbij 2 jaar dan 3 jaar lag (zie punt 3.5) met uitzondering van de risicoratio van de Gilleritinib-behandeling voor algehele overleving en de kosten van de onderhoudstherapie van het model (zie punt 3.8) met inbegrip van het verbruik van Gilleritinib van 7 dagen (zie punt 3.9). Gilteritinib wordt aanbevolen als behandelingsmogelijkheid De commissie erkende dat het model misschien niet alle voordelen voor Gilleritinib heeft opgenomen (zie paragraaf 3.11), en dat dit mogelijk de schatting van de rentabiliteit zou kunnen verminderen, hoewel dit niet voldoende gekwantificeerd was in het model. Op basis van het bewijsmateriaal dat aan het einde van het leven werd voorgelegd, heeft de commissie geconcludeerd dat, met de korting die in de commerciële regeling is overeengekomen, de meest plausibele ICER-methode binnen het bereik was dat NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen voor een leven langdurende behandeling beschouwt als een mogelijkheid voor de behandeling van gerecidiveerde of reconstituerende FLT3mutatie-positieve AML bij volwassenen, hoewel mensen waarvan de ziekte reageert op Gureritinib en die vervolgens een stamceltransplantaat hebben, niet opnieuw moeten ondergaan na transplantatie. Het bedrijf, de beroepsorganisaties en de klinische experts waren van mening dat gilleritinib innovatief was, omdat het de eerste mondelinge monotherapie zou zijn die gericht zou zijn op terugvallende of refractaire FLT3-positieve AML. De commissie was het erover eens dat dit belangrijke voordelen waren voor Gilleritinib, maar kwam tot de conclusie dat er geen bewijs was van aantoonbare en duidelijke substantiële extra voordelen die niet in aanmerking konden worden genomen bij het meten van QALY's.
4,437
3,210
3cf32a8858f715b6a159f0d7ffa43d3e9189b541
nice
Transcraniële, radioactieve, radioactieve, stimuli voor obsessief-compulsieve aandoeningen Transcraniële, magnetische stimuli voor obsessief-compulsieve aandoeningen Transcraniële, magnetische stimuli voor obsessief-compulsieve aandoeningen bij volwassenen.Daarbij gaat het om het doorboren van elektromagnetische energie door de schedel om de hersenen te stimuleren. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van transcraniële, radioactieve, radioactieve stimulatie bij obsessief-compulsieve aandoeningen brengen geen grote veiligheidsrisico's met zich mee. Echter, het bewijs van de werkzaamheid is niet voldoende in kwantiteit en kwaliteit. Daarom dient deze procedure alleen gebruikt te worden in het kader van onderzoek. Obsessief-compulsieve wanorde is een geestelijke gezondheidstoestand waarbij een persoon obsessieve gedachten heeft (herhaalde, ongewenste en onaangename gedachten, beelden of drangen). De persoon voelt zich gedwongen dwangmatig gedrag uit te oefenen om de onaangename gevoelens van obsessieve gedachten te verlichten. De klinische richtlijnen van de huidige behandelingen van NICE inzake obsessieve-compulsieve wanorde en lichaamdysmorphische wanorde beschrijven de behandeling van de aandoening. De behandelingsopties omvatten psychologische interventies en behandeling van geneesmiddelen (typisch selectieve serotonine-heropnameremmers). De operator plaatst een elektromagnetische spoel boven een bepaald gebied van het hoofd. De spoel levert elektromagnetische impulsen door de schedel die de neuronen stimuleren (hersencellen) door kleine elektrische stromingen in de hersenen op te wekken. Verschillende delen van de hersenen kunnen doelgericht zijn, en er kunnen verschillende protocollen voor stimulatie worden gebruikt. De behandeling met TMS omvat doorgaans dagelijkse sessies van ongeveer 30 minuten, enkele weken lang. De stimulatie wordt gewoonlijk tegen de minimale intensiteit van een motorische reactie gericht op het stimuleren van de motorische cortex, die bekend staat als de motorische drempel voor rTMS, en kan worden uitgevoerd met behulp van gerichte handspierbewegingen. Conventionele rTMS-pulsen worden herhaald met een vooraf ingesteld interval (pulsentrein) en theta-burst rTMS wordt met een vooraf ingesteld interval herhaald, waarbij diepe TMS diepere en bredere hersengebieden stimuleert in vergelijking met conventionele rTMS.
417
295
4c700cc60465b7d85d47de532ac6a11cd8a98e5c
nice
Elektrische stimuli om de spierkracht in chronische ademhalingsstoornissen, chronische hartfalen en chronische nierziekte te verbeteren Elektrische stimuli om de spierkracht in chronische ademhalingsstoornissen, chronische hartfalen en chronische nierziekte te verbeteren.Dit betekent dat er elektrische impulsen worden gegeven aan verzwakte spieren met behulp van op de huid geplaatst elektroden. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van elektrische stimulatie om de spierkracht in chronische ademhalingsstoornissen te verbeteren, chronische hartfalen en chronische nierziekte tonen geen grote veiligheidsrisico's aan. Voor mensen die een acute verergering van hun chronische conditie hebben en niet in staat zijn te oefenen, zijn bewijzen van werkzaamheid toereikend om het gebruik van deze procedure te ondersteunen, mits de standaardvoorzieningen voor het klinische bestuur, de toestemming en de audit op de website van de NICE zijn. Voor mensen die in staat zijn om te oefenen, is het bewijs van werkzaamheid onvoldoende in kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Bij nader onderzoek moet rekening worden gehouden met de kwaliteit van het leven, de sociale werking en de fysiologische werking van de ziekte. De aandoening, de huidige behandelingen en de procedure moeten gedetailleerde gegevens bevatten over de selectie van de patiënten, het type en de duur van de behandeling. Tot de resultaten behoren onder meer de kwaliteit van het leven, de sociale werking en de fysiologische maatregelen. De aandoening, de huidige behandelingen en de procedure # De aandoening Chronische ademhalingsstoornissen, chronische hartfalen en chronische nierziekte kunnen leiden tot een verminderde spierfunctie en zwakte. De huidige behandelingen Rehabilitatie wordt beschreven in de richtlijnen van NICE over de rehabilitatie na een kritieke aandoening, chronische obstructieve longziekte en chronische hartfalen. De elektrische stimulering leidt tot spiercontracties die gericht zijn op het nabootsen van trainingen. Kleine elektrische impulsen worden toegepast op zenuwen die meestal in de armen of benen van de spieren voorzien, gebruikmakend van op de huid aangebrachte zelfklevende elektroden die verbonden zijn met een elektrische stimulator, waardoor de spieren die door de zenuw worden gevoed, samentrekken en ontspannen. Een typisch programma bestaat uit 30 tot 60 minuten stimulering.
362
340
24999c36573e0b1268f259eee4c146d24c7f69b0
nice
Treosulfan met fludarabine voor kwaadaardige ziekte voorafgaand aan allogene stamcellentransplantatie Treosulfan met fludarabine voor kwaadaardige ziekte vóór allogene stamcellentransplantaten Op basis van bewijzen gebaseerde aanbevelingen over treosulfan (Trecondi) met fludarabine voor voorbereidende behandeling vóór allogene hematopoïetische stamcellentransplantaten voor kwaadaardige ziekten bij mensen voor wie een behandeling met verminderde intensiteit geschikt zou zijn. # Aanbevelingen Treosulfan met fludarabine wordt aanbevolen als een optie voor conditionering vóór allogene hematopoïetische stamcellentransplantaten (allo-HSCT) voor mensen met maligne ziekten voor wie een lagere intensiteit, zoals lage dosis busulfan met fludarabine, geschikt zou zijn. Het klinische bewijs is een vergelijking tussen treosulfan en fludarabine met een lage dosis busulfan en fludarabine. Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor kinderen of voor mensen die een myeloblaberend regime van hoge intensiteit kunnen verdragen, zodat het niet mogelijk is om aanbevelingen te doen voor deze groepen. Het bewijs bij mensen voor wie de verminderde intensiteit het meest geschikte conditioneringsregime is, toont aan dat mensen minder kans hebben om te sterven aan de transplantatie of aanverwante complicaties als ze treosulfan en fludarabine hebben in plaats van busulfan en fludarabine. Het risico op herhaling van de ziekte was vergelijkbaar na een van beide behandelingen. Treosulfan met fludarabine is effectiever en kost minder dan een lage dosis busulfan met fludarabine in de meeste analyses. Daarom wordt aanbevolen om treosulfan met fludarabine als een optie in het NHS voor conditioneringsregime voor mensen die normaal een lagere intensiteit zouden hebben. Treosulfan (Trecondi, Medac) in combinatie met fludarabine (generiek) is geïndiceerd "als onderdeel van de voorbereidende behandeling voorafgaand aan allogene hematopoëtische stamcellentransplantatie (alloHSCT) bij volwassen patiënten met maligne en niet-maligne ziekten, en bij kinderen ouder dan 1 maand met maligne ziekten". Deze beoordeling richt zich uitsluitend op kwaadaardige ziekten. # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema voor treosulfan is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken. # Prijs Treosulfan: £494,40 per 5-vial verpakking van 1 g poeder voor oplossing voor injectie (BNF online toegankelijk voor december 2019) £244,25 per 5-vial verpakking van 5 g poeder voor oplossing voor injectie (BNF online toegankelijk voor injectie) Fludarabine: £155,00 per injectieflacon van 50 mg poeder voor oplossing voor injectie (BNF online toegankelijk voor injectie) De klinische expert heeft uitgelegd dat de RIC-schema's doorgaans verwisselbaar zijn, en de meest voorkomende regimes zijn busulfan met fludarabine en melfalan met fludarabine. De MAC-schema's verschillen meer en worden geassocieerd met een hogere toxiciteit. Daarom zouden MAC-schema's alleen worden aangeboden aan mensen die fit en gezond genoeg zijn om ze te verdragen. De patiëntenexperts hebben uitgelegd dat het allo-HCT-proces lang duurt en een langdurig verblijf in het ziekenhuis vereist is. Ze hebben uitgelegd dat conditionering een traumatische ervaring is en kunnen een aanzienlijke psychologische impact hebben. Voor veel patiënten is de conditioneringsbehandeling moeilijker dan de eerdere chemotherapie. Transplantaire complicaties omvatten verhoogde sterfte, transplantaat-versus-hostziekte (met symptomen zoals blaren in de mond of huiduitslag) en infecties zoals gordelroos of longontsteking. De klinische expert heeft uitgelegd dat het normaal gesproken 12 tot 24 maanden duurt om te herstellen van een transplantatie en het immuunsysteem te herstellen. De commissie kwam tot de conclusie dat conditioneringsbehandeling voor allo-HSCT een belangrijk onderdeel is van de procedure die moeilijk te verdragen is, maar het is noodzakelijk om een resterende ziekte te verwijderen en het beenmerg voor te bereiden om de transplantatie te ontvangen en te accepteren. De evaluatiecommissie (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat is ingediend door Medac, een evaluatie van dit materiaal door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technische rapport dat is opgesteld door middel van betrokkenheid met de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat 1 kwestie is opgelost tijdens de fase van technische betrokkenheid en was het ermee eens dat het redelijk is aan te nemen dat de praktijk van allogene hematopoëtische stamcellen (allo-HCT) vergelijkbaar is met die van Engeland en Wales met die van andere Europese landen, dat er nog onduidelijkheden zijn die verband houden met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 36) en dat zij bij de besluitvorming hiermee rekening hebben gehouden. Het doel is deze te minimaliseren, zonder het succes van de transplantatie in gevaar te brengen. Conditioneringsbehandelingen hebben dus een belangrijke invloed op het voortbestaan, de kwaliteit van het leven en het welzijn van de patiënt. Zowel de fysieke als de belangrijkste psychologische effecten van een transplantatie werden door de deskundigen van de patiënt benadrukt. De klinische expert heeft verklaard dat alle voorbereidende behandelingen onmiddellijke en belangrijke bijwerkingen hebben, maar dat zij essentieel zijn voor een succesvolle transplantatie. De behandeling moet het beenmerg voldoende ablateren om de resterende ziekte te verwijderen en de transplantatie te laten accepteren. MC-FludT14-L-studie 2 weerspiegelt de Britse allo-HCT klinische praktijk MC-FludT-14-L onderzoek 2 is een dubbelblinde, gerandomiseerde klinische studie van treosulfan en fludarabine vergeleken met een lage dosis busulfan en fludarabine bij volwassenen met acute myeloïde leukemie of myelodysplastische syndromen die niet in aanmerking kwamen voor high-intensity MAC-behandelingen. In het onderzoek werden geen Britse patiënten opgenomen, en de meeste patiënten kwamen uit Duitsland. De firma verklaarde dat de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk vergelijkbaar is met die in andere Europese landen die in het onderzoek waren opgenomen. Daarnaast zijn 50 Britse transplantatiecentra lid van de European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) en werken volgens de EWMT-richtlijnen. De klinische expert verklaarde dat de doelpopulatie voor treosulfan in het Verenigd Koninkrijk vergelijkbaar zou zijn met de populatie in het onderzoek; dat wil zeggen mensen die niet in aanmerking komen voor high-intensity MAC-regimes. Treosulfan is een alkylerend middel, en de firma stelt dit voor als een verminderde toxiciteit van MAC, met een lagere toxiciteit dan de gebruikelijke MAC-regimes. Het primaire eindpunt van MC-FludT-14-L-studie 2 was voorvalvrije overleving. Dit samengestelde eindpunt definieert een voorval als terugval, transplantaatfalen of overlijden, als eerste. Voorvalvrije overleving na 24 maanden was 65,7% in de treosulfan-arm en 51,2% in de busulfan-arm (hazard ratio 0,64, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,49 tot 0,84). Uit de resultaten van de monotherapievrije overleving bleek dat het voornaamste voordeel van treosulfan was bij sterfte, met name bij non-relaxe sterfte. Tijdens het onderzoek zijn de belangrijkste oorzaken van niet-invalsdood infecties en transplantaten-versus-gastheerziekte (beide oorzaken gecombineerd: 13,9% voor treosulfan in vergelijking met 21,5% voor busulfan) de belangrijkste oorzaken van niet-invalsdood. Het comité kwam tot de conclusie dat mensen die in aanmerking komen voor een lage dosis busulfan met fludarabine een lagere sterfte hebben met treosulfan en fludarabine dan met een lage dosis busulfan en fludarabine. De commissie heeft vernomen dat de dosis treosulfan is verlaagd van 14 mg per m2 tot 10 mg per m2 vanwege verhoogde infecties na behandeling met treosulfan. De klinische expert was van mening dat de dosis treosulfan die in het onderzoek werd gebruikt myeloablatief was, hoewel er geen duidelijke drempel is voor het moment waarop een behandeling met myeloablatief is. De belangrijkste klinische overweging is toxiciteit. Het voordeel van een verminderde recidief moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico van overlijden door toxiciteit. Het comité kwam tot de conclusie dat de afweging tussen voordeel en risico's een belangrijke overweging is voor de conditioneringsmethoden. De firma heeft een opsplitsing van het overlevingsmodel ingediend om de kostenefficiëntie van treosulfan en fludarabine te schatten in vergelijking met een lage dosis busulfan en fludarabine. De commissie was van mening dat het model geschikt is voor besluitvorming. Het bedrijf gebruikte een kuurpunt voor modelsterfte, gebaseerd op de logica dat allo-HSCT potentieel curative is. In het basisgeval van het bedrijf werd uitgegaan van een vast kuurpunt van 5 jaar voor mensen die 5 jaar na transplantatie niet terugvielen. Het bedrijf verklaarde dat patiënten die allo-HSCT gedurende ten minste 5 jaar hebben overleefd, worden beschouwd als genezen in de klinische praktijk. De ERG testte de impact van het veranderen van het kuurpunt. De resultaten waren vergelijkbaar met de basiscase analyse, behalve wanneer het kuurpunt 1 jaar zou zijn, toen treosulfan met fludarabine gedomineerd werd door busulfan met fludarabine (dat wil zeggen, het was minder effectief en duur). De klinische expert verklaarde dat recidief waarschijnlijk in het eerste en tweede jaar na allo-HSCT zou plaatsvinden, en dat een behandelingspunt van 5 jaar een robuuste veronderstelling was. De commissie heeft besloten dat treosulfan met fludarabine goedkoper zou zijn dan busulfan met fludarabine, en dat dit minder kosten met zich meebrengt dan busulfan met fludarabine, zowel in de basiscase als in de voorkeursveronderstellingen van het bedrijf.De commissie heeft vastgesteld dat treosulfan met fludarabine kostenbesparend is in vergelijking met lage dosis busulfan met fludarabine, bij mensen die anders in aanmerking zouden komen voor een lage dosis busulfan met fludarabine. De firma diende bewijsmateriaal in op basis van MC-FludT-14-L-studie 2, waarin de patiëntenpopulatie niet in aanmerking kwam voor een high-intensity MAC-regime. De studie had betrekking op 1 comparator, het reductor-intensity regime van lage doses busulfan en fludarabine. Daarom had de firma slechts ten dele betrekking op de NICE-scope, waaronder high-intensity regimes zoals cyclofosfamide en bestraling, cyclofosfamide en busulfan. Er werd geen bewijsmateriaal ingediend over treosulfan en fludarabine vergeleken met andere conditioneringsprogramma's (met name high-intensity MAC-regimes) en bij patiënten die high-intensity MAC-regimes kunnen verdragen. high-intensity MAC-regime omdat er geen vergelijkende bewijzen werden geleverd. Het enige bewijs bij kinderen is dat het klinische bewijs voor treosulfan bij kinderen afkomstig was van het eenarmig MC-FludT-17-M-onderzoek, dat een lage sterftecijfers vertoonde op 100 dagen en een hoge totale overlevings- en voorvalvrije overleving op 12 maanden. Er werd geen bewijs geleverd voor de werkzaamheid van treosulfan bij kinderen vergeleken met andere regimes.De commissie heeft het gepresenteerde bewijsmateriaal onderzocht en de kennelijk gunstige resultaten van het eenarmig onderzoek onderzocht. Bij gebrek aan enig bewijs van de relatieve klinische en kostenefficiëntie van een op treosulfan gebaseerde behandeling vergeleken met andere regimes, kon de commissie geen aanbeveling doen, noch negatief, over het gebruik van treosulfan in conditioneringsregimes voor kinderen. Voor mensen met een kwaadaardige aandoening is Treosulfan met fludarabine een klinische en kosteneffectieve conditioneringsbehandeling vóór de behandeling met allo-HCT bij wie een behandeling met fludarabine met verminderde intensiteit geschikt zou zijn voor behandeling met treosulfan met fludarabine, in vergelijking met een behandeling met een verminderde intensiteit, bestaande uit busulfan met een lage dosis fludarabine. Daarom is aangetoond dat treosulfan met fludarabine effectiever is en minder kost dan een lage dosis busulfan met fludarabine bij mensen met een maligne aandoening, die anders in aanmerking zouden komen voor een behandeling met fludarabine met een lage dosis busulfan met fludarabine. Daarom wordt aanbevolen als een optie voor een conditionering voorafgaand aan een allo-HSCCT voor mensen met een maligne ziekte die anders in aanmerking zouden komen voor een behandeling met een lage dosis busulfan met fludarabine.
2,226
1,760
3dc9dbc5c0750c626b92ce0d34db37b6e2aa1d89
nice
De kunstmatige iris inbrengen voor verworven aniridia kunstmatige iris inbrengen voor verworven aniridia bewijs gebaseerde aanbevelingen op kunstmatige iris inbrengen voor verworven aniridia. Dit betekent dat er een kunstmatige iris in het oog moet worden geplaatst. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van kunstmatige iris implantaten inbrengen voor verworven aniridia is beperkt in kwantiteit en kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Zoek uit wat speciale regelingen betekenen op de website van NICE. Clinici die kunstmatige iris implantaten inbrengen voor verworven aniridia moeten: Informeren van de klinische governance leidt tot hun NHS trusts. Geef patiënten duidelijke informatie om gedeelde besluitvorming te ondersteunen, waaronder informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat patiënten de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, evenals elke onzekerheden over deze. Controle en herziening van de klinische resultaten van alle patiënten met de procedure. De procedure kan bestaan uit het gebruik van observationele gegevens uit cohort-onderzoeken of case-series van hoge kwaliteit. De studies moeten gedetailleerde gegevens over de selectie van de patiënten en het gebruikte type implantaat rapporteren. De resultaten moeten de kwaliteit van het leven en andere door de patiënt gemelde resultaten omvatten. NICE kan de richtlijnen over de publicatie van verdere bewijzen updaten. De toestand, de huidige behandelingen en de procedure De aandoening die anilidia is verkregen betekent dat de iris ofwel ontbreekt of onvolledig is als gevolg van trauma, operatie of laserbehandeling. Mensen met anilidia kunnen zeer lichtgevoelig zijn (fotofoobisch) en symptomen van verblinding melden. Zij kunnen andere oogproblemen ontwikkelen, zoals glaucoom, cataract en opacificatie van het hoornvlies. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar, waaronder een stevige acrylring of een flexibele siliconenschijf, die op maat gemaakt kan worden voor elke patiënt. Het implantaat heeft een gedefinieerde pupilmaat, die een compromis biedt tussen het dag- en nachtzicht. Het kunstmatige irisimplantaat wordt ingebracht met lokale of algemene verdoving. De precieze details van de procedure zijn afhankelijk van het type implantaat dat gebruikt wordt. flexibele implantaten worden opgedreven en ingebracht door een snee van ongeveer 3 mm lang aan de rand van het hoornvlies, in de achterkamer van het oog. Ze worden vervolgens uitgevouwd en bevestigd in het oog. Als hechtingen nodig zijn om het implantaat op zijn plaats te houden, kan een grotere snee nodig zijn. Het implantaat kan alleen of op het moment van de cataract- of lensfixatie worden aangebracht. Het inbrengen van kunstmatige irisimplantaten is bedoeld om de gezichtsscherpte te verbeteren, fotofobie en verblinding te verminderen en het uiterlijk van het oog te verbeteren.
505
429
392414f72899714d3a86cf9ab69c9088f7cf2da2
nice
Het inbrengen van kunstmatige iris voor aangeboren anilidia kunstmatige iris inbrengen voor aangeboren anilidia Evidence-based recommendations on artificial iris insertion for congenital anilidia. Dit houdt in dat er een kunstmatige iris in het oog wordt ingebracht. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van kunstmatige iris implantaten insertion for congenital anilidia is onvoldoende in kwantiteit en kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Zoek uit wat alleen in onderzoek betekent op de website van de NICE. Onderzoek zou kunnen omvatten het gebruik van observationele gegevens uit cohort-studies of case-series van hoge kwaliteit. Studies dienen gedetailleerde gegevens over de selectie van patiënten en het gebruikte implantaat te rapporteren. Congenitale anilidia is een zeldzame aandoening waarbij de iris niet goed gevormd is, dus het ontbreekt of is onderontwikkeld. Het treft beide ogen. De hoeveelheid ontbrekende iris weefsel varieert van persoon tot persoon. Veel mensen met aangeboren anilidia hebben ook een deel van hun netvlies dat niet volledig is ontwikkeld, en velen hebben nystagmus. Mensen met aangeboren anilidia kunnen zeer lichtgevoelig zijn (fotofobe) en symptomen van verblinding melden. Zij kunnen andere oogproblemen ontwikkelen zoals glaucoom, cataract en vernis opacificatie van het hoornvlies. De mate van verlies van het gezichtsvermogen varieert...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het kunstmatige implantaat van de iris wordt ingebracht met behulp van plaatselijke of algemene verdoving. De precieze details van de procedure zijn afhankelijk van het type implantaat dat gebruikt wordt: flexibele implantaten worden opgedreven en door een snee van ongeveer 3 mm lang aan de rand van het hoornvlies, in de achterkamer van het oog. Ze worden vervolgens uitgeklapt en in het oog bevestigd. Als hechtingen nodig zijn om het implantaat op zijn plaats te houden, kan een grotere snee nodig zijn. De implantatie van het implantaat kan alleen of op het moment van de cataract- of lensfixatie worden uitgevoerd.
449
305
08fc091c61b56349df3878ec58c7d4cd80969b77
nice
Atezolizumab met carboplatine en etoposide voor onbehandelde extensieve kleincellige longkanker Atezolizumab met carboplatine en etoposide voor onbehandelde extended-stage kleincellige longkanker Atezolizumab (Tecentriq) met onbehandelde extende-stage kleincellige longkanker bij volwassenen. # Aanbevelingen Atezolizumab met carboplatine en etoposide wordt aanbevolen als een optie voor onbehandelde extende-stage kleincellige longkanker bij volwassenen, alleen indien zij een Oosterse coöperatieve Oncologiegroep (ECOG) performance status van 0 of 1 hebben en het bedrijf atezolizumab levert volgens de commerciële regeling. Bij het gebruik van de ECOG-prestatiestatus dienen artsen rekening te houden met lichamelijke, zintuiglijke of leerstoornissen, of communicatieproblemen die de ECOG-prestatiestatus kunnen beïnvloeden en de aanpassingen die zij passend achten. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met atezolizumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die buiten deze aanbevelingen om behandeld worden, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijnen gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Mensen met extended-stage kleincellige longkanker hebben carboplatine en etoposide-chemotherapie als hun eerste behandeling. Klinisch bewijs is bij mensen met een ECOG-status van 0 of 1 (dat wil zeggen, zij zijn meer in staat om dagelijkse taken en gewone activiteiten te doen dan die met een slechtere ECOG-status). Atezolizumab voldoet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven te worden beschouwd als een levenslange behandeling. De kosten-batenanalyses waarin atezolizumab en chemotherapie met alleen chemotherapie worden vergeleken, zijn onzeker, maar ze zitten in wat NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Omdat het klinische bewijs voor mensen met een ECOG-status van 0 of 1 is, wordt atezolizumab met carboplatine en etoposide alleen aanbevolen voor deze groep. Atezolizumab (Tecentriq, Roche) kreeg in november een veelbelovende, innovatieve geneesmiddelaanwijzing en een positief advies van het Early Access to Medicines Scheme in juni 2019. Nadat het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) in het bezit was van een vergunning voor het in de handel brengen voor andere indicaties van kanker, heeft het op 26 juli een positief advies aangenomen waarin een wijziging wordt aanbevolen van de voorwaarden voor de handelsvergunning voor het geneesmiddel atezolizumab. Het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) heeft een nieuwe indicatie goedgekeurd: "Tecentriq, in combinatie met carboplatine en etoposide, is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met extensieve, kleincellige longkanker (ES-SCLC)". De prijs van atezolizumab bedraagt £ 3.807.69 per injectieflacon van 1.200 mg (zonder BTW; BNF, on line toegankelijk voor april 2019).De gemiddelde behandelingskosten van een behandelingskuur voor een patiënt met ES-SCLC zijn £32,798,39 voor atezolizumab (tegen de prijs van de lijst), £76,18 voor carboplatine en £30,89 voor etoposide.Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt atezolizumab beschikbaar voor het NHS met een korting.De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen.Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde als bewijsmateriaal ingediend door Roche, een herziening van deze beoordeling door de werkgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en het technisch rapport dat door het NICE-team is opgesteld door middel van betrokkenheid met belanghebbenden. De commissie erkende dat er nog steeds onzekerheid was over de ingediende analyses (zie technisch verslag bladzijde 19) en heeft daarbij rekening gehouden met de kwestie van de raming van de overleving op lange termijn (rubriek 5, zie technisch verslag bladzijde 18), die na de fase van technische betrokkenheid nog niet was afgerond, onder meer de onzekerheid over de duur van het bestaan van atezolizumab en de wijze waarop het model in de proefgegevens paste en voorspelde overleving op lange termijn. Tijdens de eerste vergadering van de evaluatiecommissie heeft de commissie aanbevolen dat de NICE nadere opheldering en analyses van het bedrijf voor de tweede vergadering had gevraagd, en verzocht om een herzien kosten-batenanalysemodel met verdere methoden voor de raming van de totale overleving van zowel atezolizumab als vergelijkingsgroepen. plausibel: de commissie heeft deze bijgewerkte analyses bestudeerd in haar definitieve besluitvorming. Een patient-deskundige benadrukte dat mensen met uitgebreide stadiums van kleincellige longkanker (ES-SCLC) vaak verbijsterd zijn over het gebrek aan behandelingsmogelijkheden, vooral in vergelijking met niet-kleincellige longkanker (NSCLC). De behandelingsmogelijkheden zijn al tientallen jaren niet veranderd, en de patiënten zijn zich bewust van het succes van immuuntherapie voor de behandeling van andere kankers. Na het begin van de behandeling met chemotherapie, voelen mensen zich vaak beter in het begin, maar dit kan slechts enkele maanden duren voordat hun toestand verslechtert. Elke behandeling die het leven kan verlengen, zelfs voor een korte periode, zou meer tijd geven voor geavanceerde zorgplanning. De patient-deskundige merkte op dat veel mensen met deze aandoening hun laatste dagen in een ziekenhuisbed doorbrengen, wat betekent een slechtere kwaliteit van leven voor hen en hun gezin. atezolizumab met carboplatine en etoposide zou een welkome behandelingsmogelijkheid zijn. Carboplatine met etoposide is de meest relevante comparator voor deze beoordeling (deel 1, zie technisch rapport bladzijde 11). Omdat carboplatine met etoposide de meest relevante vergelijkingsstap is voor deze beoordeling, zijn de klinische gegevens van de IMpower133-studie aanvaardbaar voor de besluitvorming (deel 2, zie technisch rapport bladzijde 12). De benadering van het bedrijf om gebruikswaarden te gebruiken voor het schatten van de tijd tot de dood, waarbij gebruik wordt gemaakt van het voorkeursmodel van de ERG, is aanvaardbaar voor de besluitvorming (deel 3,5; nummer 3, zie technisch rapport bladzijde 16). Het is aangewezen dat disfutiliteiten in verband met ongewenste voorvallen worden opgenomen in het model (deel 4, zie technisch rapport pagina 18). Het klinische bewijs voor atezolizumab met carboplatine en etoposide kwam uit IMpower133, een placebogecontroleerde studie met placebo, een placebogecontroleerde studie. Het vergeleek atezolizumab plus carboplatine en etoposide (atezolizumab combinatietherapie) met placebo plus carboplatine en etoposide (standaardchemotherapie) bij volwassenen met onbehandelde ES-SCLC met een Eastern Cooperative Ecology Group (ECOG) prestatiestatus van 0 of 1. Bij de datacut van april 2018 was de mediane progressievrije overleving 5,2 maanden voor atezolizumab combinatietherapie en 4,3 maanden voor standaardchemotherapie (hazard ratio 0,77, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.62 tot 0.96). De totale overlevingsgegevens over overleving waren afkomstig van een latere data-cut (januari 2019). De mediane totale overleving bedroeg 12,3 maanden voor atezolizumab combinatietherapie met atezolizumab en 10,3 maanden voor standaardchemotherapie (HR 0,76, 95%-BI,60 tot 0.95). Het comité heeft geconcludeerd dat de studiegegevens hebben aangetoond dat de combinatietherapie met atezolizumab de totale overleving en progressievrije overleving verbetert in vergelijking met de standaardchemotherapie, maar het langetermijnvoordeel op de algehele overleving was onzeker. De firma heeft kosten-batenanalyses ingediend waarin atezolizumab plus carboplatine en etoposide werden vergeleken met carboplatine en etoposide. Dit gebruik maakte gebruik van Kaplan−Meier-gegevens uit de IMpower133 (zie rubriek 3.3).Het bedrijf heeft ook een verkennende vergelijking gemaakt met cisplatine en etoposide, maar de klinische experts hebben uitgelegd dat minder dan 5% van de mensen met onbehandelde ES-SCLC dit zou krijgen.Het comité was het erover eens dat de meest geschikte comparator voor deze beoordeling is, samengesteld uit carboplatine en etoposide. De klinische experts stelden dat sommige mensen met onbehandelde ES-SCLC in de NHS in Engeland waarschijnlijk een ECOG-prestatiestatus hebben van 2 of hoger, dat wil zeggen een slechtere prestatiestatus. Zij verklaarden dat de IMpower133-gegevens niet mogen worden geëxtrapoleerd naar mensen met een slechtere prestatiestatus omdat behandelingseffecten zeer verschillend kunnen zijn voor mensen met een grotere ziektelast. De klinische experts verklaarden dat een lagere effectiviteit van immuuntherapieën in het algemeen is waargenomen bij mensen met een andere ziekte (NSCLC) en een ECOG-prestatiestatus van 2 of hoger. De commissie was het erover eens dat het behandelingseffect van atezolizumab met carboplatine en etoposide gezien in de IMpower133 niet gebruikt mag worden om de effectiviteit van de behandeling voor mensen met een slechtere prestatiestatus te schatten, en is niet algemeen toepasbaar voor mensen met een dergelijke status in de klinische praktijk. Het bedrijf gebruikte een tijd-tot-dood-benadering om gebruikswaarden te verkrijgen voor het economische model van het basiscase-model, en de commissie had zich zorgen gemaakt over deze benadering. Nadat er nieuwe analyses waren gemaakt bij technische betrokkenheid, heeft het technische team de voorkeur gegeven aan het gebruiksmodel van het door de ERG gevraagde gebruiksmodel met "tijd-tot-dood-categorieën 1 week eerder" om de nutswaarden te schatten. Uit analyse door het bedrijf tijdens technische betrokkenheid bleek dat de progressie van de ziekte weinig effect had op de kwaliteitsgegevens van de IMpower133. De klinische experts hebben echter opgemerkt dat zij verwachtten dat de kwaliteit van het leven van de patiënt na progressie van de ziekte zou afnemen. De commissie was van mening dat de problemen rond de informatieve censuur bleven bestaan, maar benadrukte ook dat eerdere evaluaties deze methode gebruikten om het nut te schatten. De commissie was zich er echter van bewust dat de technische beoordelingsrichtsnoeren voor pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel voor onbehandelde metastatisch plaveisel van niet-kleincellige longkanker voorkeur hadden voor het gebruik van progressie-based utility-waarden in plaats van een op tijd tot de dood gebaseerde benadering. De commissie kwam tot de conclusie dat de tijd tot de dood van het bedrijf voor deze specifieke beoordeling aanvaardbaar was, maar dat dit niet de gebruikelijke methodologie voor deze ziekte moest zijn. De tijd-tot-dood benadering van het bedrijf voor het schatten van nutswaarden in het model wordt voor deze beoordeling geaccepteerd. De duur van de behandeling is onzeker, maar de duur van de behandeling heeft een klein effect op de kosten-baten-resultaten. In zijn oorspronkelijke aanvraag gebruikte het bedrijf loglogistieke extrapolaties in zijn basiscasemodel. Hij stelde dat de extrapolaties van de Weibull niet geschikt waren voor algehele overleving (de toenmalige voorkeursbenadering van de ERG), omdat het bedrijf voorspelde dat alle mensen met ES-SCLC de afgelopen ongeveer 40 maanden niet overleefden. De firma merkte op dat verschillende studies hebben aangetoond dat mensen met standaardzorg na deze periode nog in leven waren. Het verwachtte een langdurige overleving te zien voor mensen met atezolizumab, consistent met immunotherapeutische effecten waargenomen bij andere indicaties. De klinische experts merkten op dat, hoewel er enig bewijs is dat immuuntherapie langdurige remissie veroorzaakt voor NSCLC, het te vroeg is om te zien of dit het geval is voor SCLC. Het comité heeft niet geaccepteerd dat een langerdurende behandelingseffect in 1 ziekte zou worden waargenomen. De commissie merkte op dat noch de Weibull-modellen, noch de loglogistieke modellen de gegevens van de IMpower133 zeer goed pasten, maar dat de door de firma gebruikte parametrische overlevingskansen het minst waren aangepast. Ook was er een complex patroon dat duidelijker zou zijn geweest als er in de loop der tijd een plot van gevarenfunctie was verstrekt. De commissie kwam tot de conclusie dat de extrapolatie van de Weibull voor algehele overleving te pessimistisch zou kunnen zijn om de resultaten van de alleen-chemotherapiegroep weer te geven, en dat de loglogistiek misschien te optimistisch zou zijn, en dat geen van beide methoden geschikt zou zijn voor besluitvorming tijdens de eerste vergadering van de beoordelingscommissie. In antwoord op het verzoek van de commissie om nieuwe analyses met alternatieve modellen heeft het bedrijf in de loop van de tijd kavels van de gevarenfunctie verstrekt. Daarin wordt opgemerkt dat de risico's op lange termijn afnemen en dat beide groepen in de IMpower133 voor en na ongeveer 5 maanden verschillende vormen hadden. Het bedrijf heeft de nieuwe modellen met 8 consultants oncologen goedgekeurd om te begrijpen hoe goed de extrapolaties op de lange termijn algehele overleving in de klinische praktijk weerspiegelden. Het heeft een nieuw basecasemodel gepresenteerd met gewijzigde curve-fitting en extrapolatie van algehele overleving. Dit was een hybride model met Kaplan-Meier-gegevens die vervolgens bij 20 maanden overstapten op loglogistieke extrapolatie voor zowel de atezolizumab-groep als de chemotherapiegroep. De ERG verklaarde dat er geen dwingende reden was om een hybride model van Kaplan-Meier-gegevens te kiezen, gevolgd door extrapolatie van alleen een parametrische curve. De commissie was van mening dat het risicopercentage voor de gehele duur van het model niet zozeer was toegepast als wel een gevaar voor de gehele duur van het model, maar dat het risico in verband met een specifiek cut-point in de tijd was. De commissie kwam daarom tot de conclusie dat sommige van de op spline gebaseerde modellen voor de atezolizumab-arm het meest geschikt waren, maar statistische criteria geen betere keuze waren dan enige andere. Bij het gebruik van de duur van het 60-maanden-behandelingseffect (zie punt 3.6) was het ICER gebaseerd op een log-logistiek model voor de placebo-arm en een van de voorkeurmodellen voor de spline voor de atezolizumab-arm. een ICER van tussen de 32.433 £ per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit van het leven (QALY) en 48770 £ per QALY gewonnen bij de toepassing van het herziene programma voor de toegang van patiënten. De commissie vroeg om een onderzoek naar het effect van een vermindering van de duur van de behandelingsvoordelen op modelresultaten, omdat het bedrijf, op basis van een Kaplan-Meier-gegevensplan voor de totale overleving van de IMpower133, geen voordeel kon hebben voor de behandeling van ongeveer 30 maanden (zie paragraaf 3.3). De firma presenteerde scenario-analyses voor geen behandelingseffect-afsluiting, maar voor 36, 48 en 60 maanden vanaf het begin van de behandeling. Het bedrijf koos ervoor om een 60-maanden-effect-afsluiting te gebruiken in zijn basiscase. De ERG heeft een illustratief scenario uitgevoerd met een cut-off van 30 maanden, dat ongeveer de maximale follow-up was in het onderzoek, maar de duur van de behandeling had geen groot effect op de totale ICER-behandeling. Uit de nieuwe deterministische basiscase van het bedrijf bleek dat de ICER voor atezolizumab en de chemotherapie in vergelijking met alleen de chemotherapie 26.998 pond per QALY bedroeg. Alle analyses omvatten de herziene patiëntentoegangsregeling voor atezolizumab. De ERG gaf de voorkeur aan een loglogistieke extrapolatie voor langdurige overleving voor de chemotherapiearm, waarbij verschillende plausibele extrapolaties voor de atezolizumab-arm werden overwogen, waardoor ICER's tussen de 25.567 en 48.770 pond per QALY werden verkregen voor atezolizumab en chemotherapie alleen in vergelijking met chemotherapie. De commissie was het ermee eens dat een loglogloglogistieke extrapolatie geschikt was voor de chemotherapie-arm (zie paragraaf 3.8). alleen met chemotherapie. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technologie.Een beperkte gemiddelde analyse van de totale overlevingsgegevens van de IMpower133 kan ertoe bijdragen dat atezolizumab met chemotherapie alleen het leven kan verlengen ten opzichte van chemotherapie.Het bedrijf heeft uitgelegd dat de beperkte gemiddelde overlevingstijd toeneemt met verdere gegevenssaneringen en dichter bij het criterium van de verlenging tot het einde van het leven van NICE komt te staan. Met het bijgewerkte basiscriterium van het bedrijf, het gemiddelde verschil in totale overleving was 4,93 maanden, wat hoger is dan de drempel van 3 maanden die nodig is om aan de eind-van-levenscriteria te voldoen. bewijsmateriaal over beperkte gemiddelde analyses om te bespreken of aan alle criteria voor het einde van het leven is voldaan. De commissie kwam tot de conclusie dat, op basis van de resultaten van de behandeling met impower133 en het advies van klinische deskundigen, de levensverwachting van personen met onbehandelde ES-SCLC beneden de 24 maanden zou liggen met de huidige behandeling met NHS.Het economisch model van het bedrijf was een hybride model met Kaplan−Meier-gegevens met loglogistieke extrapolatie van 20 maanden. Dit voorspelde een gemiddelde overlevingsgroei van 4,93 maanden voor atezolizumab met carboplatine en etoposide. De stijging van de mediane totale overleving van impower133 met 2 maanden voor atezolizumab vergeleken met placebo (12,3 maanden vergeleken met 10,3 maanden). De commissie had vastgesteld dat er onzekerheid bestond over de meest geschikte methode voor de schatting van de gemiddelde totale overleving bij deze evaluatie (zie paragraaf 3.8). Aan het einde van het leven werd voldaan. De curve-fitting en de extrapolatie van de totale overleving hebben een groot effect op de ICER, het einde van het leven, de beperkte gemiddelde analyse van de totale overlevingsgegevens van de IMpower133 kan atezolizumab ondersteunen met behulp van de criteria voor de behandeling met chemotherapie van NICE, het einde van het leven van NICE, met carboplatine en etoposide voor ES-SCLC, en voldoet aan de criteria voor het einde van het leven van NICE. Andere factoren zijn de ECOG-prestatiestatus bij de uitvoering van de aanbevelingen. De commissie heeft onderzocht of haar aanbevelingen verband hielden met mogelijke problemen in verband met de gelijkheid. Zij heeft geconcludeerd dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg rekening dienen te houden met lichamelijke, zintuiglijke of leerstoornissen, of communicatieproblemen die de ECOG-prestatiestatus zouden kunnen beïnvloeden en aanpassingen kunnen aanbrengen die zij passend achten. Voor onbehandelde ES-SCLC bij volwassenen wordt aanbevolen om Atezolizumab met carboplatine en etoposide toe te voegen.Het bedrijf heeft op verzoek van het comité meerdere modellen van algemene overleving verstrekt en de basiscase bijgewerkt, maar de commissie heeft nog steeds enige onzekerheid gevonden over de meest geschikte flexibele modellen voor algehele overleving, maar heeft de verschillende modellen met verschillende varianten van de atezolizumab- en chemotherapiearmen onderzocht die plausibel bleken te zijn (zie paragraaf 3.8), en de commissie is tot de conclusie gekomen dat het bereik van plausibele ICER's met de vertrouwelijke korting binnen het bereik lag dat als kosteneffectief werd beschouwd voor de behandeling van het einde van het leven.
3,483
2,800
365f22b798bea8afd217ac0c1e27c4b8f040e945
nice
Atezolizumab met nab-paclitaxel voor onbehandelde PD-L1-positief, lokaal gevorderd of gemetastaseerd, drievoudig-negatieve borstkanker Atezolizumab met nab-paclitaxel voor onbehandelde PD-L1-positief, lokaal gevorderd of gemetastaseerd, drievoudig-negatieve borstkanker Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor atezolizumab (Tecentriq) met nab-paclitaxel voor tripel-negatieve, niet-reseceerbare, PD-L1-positieve, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker bij volwassenen die geen chemotherapie hebben gehad voor metastatische ziekte. Atezolizumab is de eerste immuuntherapie die goedgekeurd moet worden voor triple-negatieve borstkanker. De enige behandelingsmogelijkheid is chemotherapie, meestal met taxane monotherapie. Atezolizumab is de eerste immuuntherapie die goedgekeurd moet worden voor PDL1-positieve, tripel-negatieve gevorderde borstkanker. Het wordt gebruikt in combinatie met het middel voor chemische therapie, nabpaclitaxel. Klinisch onderzoek toont aan dat mensen met atezolizumab plus nabpaclitaxel langer leven voordat hun toestand erger wordt dan mensen met placebo plus nabpaclitaxel. Het suggereert ook dat ze langer leven. Er is geen directe vergelijking van atezolizumab plus nabpaclitaxel met taxanen die gebruikt worden in het NHS, zoals wekelijkse paclitaxel. Atezolizumab plus nab-paclitaxel wordt beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. De kosten-batenanalyses zijn gebaseerd op wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt aanbevolen atezolizumab met nab-paclitaxel.# Informatie over atezolizumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Atezolizumab (Tecentriq, Roche) "in combinatie met nab-paclitaxel is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde tripelnegatieve borstkanker (TNBC) waarvan de tumoren PD-L1-expressie ≥ 1% hebben en die nog niet eerder zijn behandeld met chemotherapie voor gemetastaseerde ziekten". De prijs van de lijst voor atezolizumab bedraagt £2665.38 per 840 mg/14 ml flacon (zonder BTW, BNF on line toegankelijk april 2020). De firma heeft een commerciële regeling, die atezolizumab met een korting ter beschikking stelt van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Roche, een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en het technische rapport ontwikkeld door betrokkenheid met belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat 1 kwestie werd opgelost tijdens de fase van technische betrokkenheid, en ging ermee akkoord dat: De firma ging ervan uit dat patiënten in de progressievrije en gevorderde gezondheidstoestand van de ziekte om 6 maanden een oncologische afspraak hebben gemaakt en vervolgens elke 2 maanden een schatting maakt voor het gebruik van de gezondheidsbron in het NHS. De veronderstelling van de ERG dat de patiënten in het NHS een maandelijkse oncologiebezoek krijgen, is aannemelijker en zou gebruikt moeten worden voor het modelleren van het gebruik van gezondheidsbronnen. Hij erkende dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses (zie technisch rapport, paragraaf 1.2) en nam deze mee in de besluitvorming. De klinische en patientexperts verklaarden dat, in tegenstelling tot de hormoonreceptor-positieve of humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) - positieve borstkanker, er geen specifieke doelgerichte behandelingen zijn voor mensen met tripel-negatieve gevorderde borstkanker. Momenteel is de enige behandelingsmogelijkheid voor mensen met tripel-negatieve gevorderde borstkanker chemotherapie, meestal met een taxaan. Dit heeft ook een verhoogd risico op infectie, haaruitval, ziekte, misselijkheid en moeheid. Atezolizumab is de eerste immuuntherapie voor pseudo-L1-positieve, tripel-negatieve borstkanker. Het is ook de eerste behandeling om de resultaten voor mensen met tripel-negatieve borstkanker aanzienlijk te verbeteren in vergelijking met taxaanchemotherapie alleen, dus wordt beschouwd als een belangrijke doorbraak in het beheer van de aandoening. De deskundige van de patiënt heeft ook verklaard dat atezolizumab plus nab-paclitaxel beschikbaar is voor sommige patiënten via het Early Access to Medicines Scheme, en dat een negatieve aanbeveling voor de patiënten en hun gezinnen verwoestend zou zijn: de commissie heeft vastgesteld dat er een zeer hoge onbeantwoorde klinische behoefte is bij mensen met tripel-negatieve gevorderde borstkanker en dat de beschikbaarheid van een nieuwe immuuntherapie een belangrijke ontwikkeling is in deze toestand. De expert van de patiënt heeft uitgelegd dat tripel-negatieve gevorderde borstkanker een verwoestende aandoening is en een enorme negatieve invloed heeft op de kwaliteit van het leven van de patiënten en hun familie. De progressie van de aandoening kan agressiever zijn dan bij andere soorten borstkanker, en de resultaten kunnen erger zijn. De prognose is zeer slecht en de gemiddelde overlevingsgraad voor gevorderde ziekten is 12 tot 18 maanden. De aandoening treft vaak mensen van jongere leeftijd die jonge kinderen en zorgtaken kunnen hebben, en die afhankelijk zijn van familieleden en vrienden om hun zorgtaken op zich te nemen. De expert van de patiënt benadrukte dat de last van de ziekte voor het gezin hoog is, zowel emotioneel als financieel. De commissie heeft deze factoren begrepen. In de vergunning voor het in de handel brengen van atezolizumab wordt aangegeven dat deze stof bestemd is voor de behandeling van volwassenen met niet-reseceerbare, lokaal gevorderde of metastatisch triple-negatieve borstkanker waarvan de tumoren PDL1-expressie hebben op een niveau van 1% of meer en die geen eerdere chemotherapie hebben gehad voor metastatica. Momenteel zijn de PDL1-tests geen onderdeel van de routinematige klinische praktijk bij tripelnegatieve borstkanker, maar worden routinematig uitgevoerd voor mensen met andere vormen van kanker, zoals niet-kleincellig longkanker en urotheliaal carcinoom. De klinische experts en het klinische lead van het Cancer Drugs Fund hebben verklaard dat de introductie van PDL1-tests voor mensen met triple-negatieve borstkanker niet problematisch zou zijn en dat de momenteel gebruikte diagnosetests gebruikt zouden kunnen worden. Het bedrijf heeft geen bewijs geleverd voor de vergelijking van atezolizumab plus nab-paclitaxel met anthracycline-based chemotherapie. Dit kwam omdat de meeste mensen anthracyclinebehandeling hebben voor borstkanker in het begin van de zwangerschap, en omdat ze waarschijnlijk niet in aanmerking komen voor herbehandeling in een gevorderd stadium omdat anthracycline een maximale cumulatieve dosis voor het gehele leven heeft. De klinische experts verklaarden dat er geen standaardbehandeling is bij triple-negatieve gevorderde borstkanker, maar de meest gebruikte behandelingen zijn taxanen, met name wekelijkse paclitaxel, omdat het een gunstiger toxiciteitsprofiel heeft dan docetaxel, zodat mensen langer in staat zijn behandeling te verdragen en een behandelingsreactie te handhaven. De klinische experts zijn het eens met het bedrijf dat anthracyline-based chemotherapieschema's worden gebruikt voor gevorderde borstkanker. De klinische experts verklaarden dat nab-paclitaxel, de vorm van paclitaxel die gebruikt wordt in het onderzoek in zowel de interventie- als de comparator-armen, niet routinematig wordt gebruikt in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk, maar worden geacht in grote lijnen gelijk te zijn aan de gebruikelijke taxanen en kunnen worden gebruikt bij de ontwikkeling van overgevoeligheid voor conventionele formuleringen van paclitaxel of docetaxel. De klinische experts verklaarden dat nab-paclitaxel vergelijkbare resultaten oplevert in vergelijking met wekelijkse paclitaxel, hoewel het een iets hogere dosis paclitaxel oplevert voor het weefsel vanwege de formulering ervan. De licentiëringsstudies voor nab-paclitaxel lieten geen statistisch significant verschil zien in progressievrije overleving of algehele overleving tussen paclitaxel en nab-plitaxel bij patiënten die hun eerste behandeling voor gemetastaseerde borstkanker hadden. Nab-paclitaxel en wekelijkse paclitaxel hebben vrijwel dezelfde werkzaamheid bij gevorderde borstkanker. De resultaten van impassion130 zijn algemeen toepasbaar op de Britse klinische praktijk. Impassion130 is een dubbelblinde, gerandomiseerde klinische studie waarin atezolizumab plus nab-paclitaxel vergeleken wordt met placebo plus nab-paclitaxel bij mensen met triple-negatieve, gevorderde borstkanker die nog niet eerder behandeld zijn voor metastatische ziekten. Negen behandelingscentra in het Verenigd Koninkrijk (44 patiënten) werden in het onderzoek opgenomen.De firma presenteerde een subgroepanalyse van patiënten met PD-L1-positief (oftewel PD-L1-expressieniveau van 1% of meer), tripel-negatieve, gevorderde borstkanker. Het onderzoeksprotocol gaf aan dat formele tests van statistische significantie in de PDL1-positieve populatie alleen konden plaatsvinden als statistische significantie werd aangetoond in de intention-to-treat-populatie, zowel voor de intention-to-treat-populatie als voor de intention-to-treat-populatie. Bij de eerste gegevenssnede in april 2018 (de definitieve progressievrije overlevingsanalyse) was er een statistisch significante verbetering met atezolizumab plus nab-paclitaxel in zowel de intention-to-treat- als de PDL1-positieve populatie. Mediane progressievrije overleving in de PDL1-positieve subgroep was 7,5 maanden in de atezolizumab plus nab-paclitaxel plus nab-paclitaxel-arm en 5,0 maanden in de placebo- plus nab-paclitaxel-groep (hazard ratio 0,42, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,49 tot 0,78). De commissie kwam tot de conclusie dat atezolizumab plus nab-paclitaxel de progressievrije overleving vergeleken met placebo plus nab-paclitaxel. Het bewijs wijst erop dat atezolizumab plus nab-paclitaxel de totale overleving in de PD-L1-positieve subgroep verhoogt In de intention-to-treat-populatie, waren de resultaten voor algehele overleving in de eerste tussentijdse analyse niet statistisch significant, en was formeel onderzoek naar de totale overleving in de PD-L1-positieve subgroep volgens het studieprotocol niet mogelijk (zie rubriek 3.7).Het bedrijf presenteerde een informele analyse van de totale overleving in de PD-L1-positieve subgroep. De mediane totale overleving was 25,0 maanden vergeleken met 15,5 maanden in de placebo plus nab-paclitaxel populatie (hazard ratio 0,62, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,45 tot 0,86). Het bedrijf verklaarde dat de definitieve analyse voor algehele overleving in 2020 werd verwacht, maar omdat de gegevens al relatief rijp zijn, verwachtte het bedrijf niet dat dit de klinische onzekerheid aanzienlijk zal verminderen. Bij gebrek aan een head-to-head-studie waarin atezolizumab plus nab-paclitaxel vergeleken werd met wekelijkse paclitaxel of docetaxel, presenteerde het bedrijf een type netwerkmeta-analyse (NMA) dat bekend stond als een voor de populatie aangepaste indirecte vergelijking.Deze methode wordt gebruikt om studies in niet aangesloten netwerken te koppelen. Er waren 7 studies in de algehele survivalanalyse en 8 in de progressievrije overlevingsanalyse. De commissie hoorde van de ERG dat de gebruikte methoden in de NMA in grote lijnen geschikt waren. De ERG had echter bezorgdheid over de methode die werd gebruikt om de overlevingstermijnen te schatten, en de veronderstelling dat de resultaten van patiënten met onbekende PD-1-L1-ziektestatus algemeen toepasbaar waren voor de subgroep met PD-1-L1-positieve ziekte. Er werd gesproken over de methodologie van de NMA en over de maatregelen die werden genomen om de heterogeniteit van de patiënten in de onderzoeken aan te passen, over het feit dat het bedrijf zich heeft aangepast voor een aantal variabelen, waaronder leeftijd, de status van de Oosterse Coöperatieve Oncologiegroep (ECOG), over het gebruik van eerdere taxane, over het tijdstip van de eerste diagnose tot de metastatische ziekte en het percentage patiënten met metastasen in de lever, andere viscellen of botten. De klinische experts bevestigden dat dit de belangrijkste kenmerken zijn die de respons van de behandeling in deze patiëntenpopulatie bepalen, maar niet alle onderzoeken hebben dezelfde kenmerken van de patiënt en dus ook de verschillende variabelen in elk onderzoek aangepast. De NMA voorspelde een hogere totale overleving van docetaxel en nab-paclitaxel in vergelijking met nab-paclitaxel in de eerste 5 maanden en vervolgens een hogere totale overleving van nab-paclitaxel na 5 maanden. De klinische experts bevestigden dat paclitaxel en nab-paclitaxel zeer vergelijkbaar zijn, zodat dergelijke verschillen onwaarschijnlijk zijn. Gezien de beperkingen van de gegevens heeft de commissie vastgesteld dat de resultaten slecht zijn en dat er grote onzekerheid heerst over de NMA en dat de resultaten niet robuust zijn en dat het gezicht niet geldig is. De firma diende een model in voor de relatieve effectiviteit van deze behandelingen om de kostenefficiëntie van atezolizumab plus nab-paclitaxel te schatten, vergeleken met wekelijkse paclitaxel of docetaxel. De methode die werd gebruikt om de relatieve effectiviteit van deze behandelingen te modelleren was een belangrijke factor voor de resultaten van het model. De firma gebruikte de resultaten van haar NMA om de verschillen in effectiviteit te modelleren. Echter, vanwege de beperkingen van de NMA en de hoge onzekerheid in de resultaten (zie paragraaf 3.9), achtte de ERG de resultaten van de NMA niet robuust genoeg om in het economisch model te worden gebruikt. Omdat er geen duidelijk bewijs was van een verschil tussen nab-paclitaxel, paclitaxel en docetaxel in termen van algehele overleving en progressievrije overleving, presenteerde de ERG de resultaten van een scenario-analyse die een gelijkwaardige effectiviteit tussen deze behandelingen veronderstelt. De commissie kwam tot de conclusie dat de methode van de ERG-behandeling geen perfecte benadering was, maar een niet-georiënteerde, niet-georiënteerde en tijdelijke vergelijking betrof die betrouwbaarder was dan de NMA, die gebaseerd was op het gebruik van de placebo- plus nab-paclitaxel-arm van de IMpassion130. de controlearm van impassion130 als indicatie voor de effectiviteit van wekelijkse paclitaxel, had de voorkeur. In de IMpassion130-groep werd de behandeling voortgezet tot ziektevoortgang of onaanvaardbare toxiciteit, de mediane behandelingsduur bedroeg 26,4 weken in de atezolizumab-arm en 16,1 weken in de placebo-arm.De firma ging ervan uit dat een behandelingsvoordeel behouden zou blijven voor een periode van 15 jaar (verondersteld wordt dat dit niet haalbaar is); de ERG was van mening dat deze veronderstelling onweerlegbaar was; zij presenteerde een scenario-analyse waarin het behandelingseffect tot 3 of 5 jaar na het begin van de behandeling werd beperkt; de ERG erkende echter dat er geen enkel bewijs voorhanden was voor het langetermijnbehandelingseffect en dat dit arbitrair was. De firma verklaarde dat het toepassen van een behandelingsplafond van 3 jaar na het begin van de behandeling betekende dat patiënten die na 3 jaar werden behandeld (6% in het klinische onderzoek) geen verdere voordelen meer zouden ondervinden, wat zij niet plausibel achtte. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie echter geconcludeerd dat het opnemen van een arbitrair behandelingseffect niet gepast was. Het bedrijf heeft aanvullende bewijzen geleverd tijdens technische contacten, omdat het van mening was dat het verkeerd had begrepen hoe weekbehandeling met paclitaxel in het NHS werd toegediend en ten onrechte een maximum van 18 weken of behandelingscyclus had aangenomen. In het bijgewerkte model van het base-case, verwijderde het dit behandelingsdopje en nam het aan dat patiënten pectitaxel kregen tot progressie van de ziekte. Dit verminderde de ICER. De ERG merkte op dat het klinische advies was gegeven, wat suggereert dat behandeling langer dan 6 maanden ongebruikelijk is en dat het niet langer dan 10 maanden duurt. Het toepassen van een 10-maands behandelingslimiet in het model leidde ook tot een verlaging van de ICER, maar dat het scenario van het bedrijf bescheidener was. De klinische experts verklaarden dat de duur van de behandeling met paclitaxel in het NHS varieerden. In het verleden was het gebruikelijk voor de behandeling te blijven. De commissie heeft echter aanvaard dat een behandelingsdop van 18-cyclus niet overeenkomt met de klinische praktijk in het NHS, maar dat de herziene analyse van het bedrijf, waarin werd uitgegaan van de volledige dosis van alle patiënten op paclitaxel, niet betrouwbaar was omdat het geen rekening hield met de dosisverlagingen, noch met de variatie in de praktijk in het NHS. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de bijgewerkte analyse van de gemiddelde behandelingsduur van het bedrijf overschatte met wekelijkse paclitaxel en de daarmee samenhangende kosten. de gemiddelde duur van de behandeling met wekelijkse paclitaxel was onzeker en zou het best zijn geïnformeerd aan de hand van gegevens over de tijd om de behandeling uit de controlearm van de IMpassion130 stop te zetten. De meta-analyse van het netwerk van het bedrijf is niet betrouwbaar en heeft geen gezichtsvaliditeit: kostenefficiëntie: de gegevens van de nab-paclitaxel-arm van impassion130 zijn geschikt voor het modelleren van de effectiviteit van wekelijkse paclitaxel. Na overleg heeft het bedrijf zijn commerciële regeling bijgewerkt en een bijgewerkte analyse ingediend waarin de voorkeursveronderstellingen van het comité zijn opgenomen (zie paragraaf 3.10 en paragraaf 3.12). De ICER wordt hier niet gemeld om de vertrouwelijkheid van de commerciële regeling te beschermen.De commissie heeft vastgesteld dat de commerciële regeling de ICER voor atezolizumab plus nab-paclitaxel vermindert in vergelijking met wekelijkse paclitaxel. De commissie is van mening dat alle scenario-analyses die door het bedrijf en de ERG zijn gepresenteerd, aantonen dat atezolizumab plus nab-paclitaxel meer dan 3 maanden verlenging tot het leven biedt bij een populatie met een levensverwachting van minder dan 24 maanden. Daarom heeft zij geconcludeerd dat atezolizumab plus nab-paclitaxel voldoet aan de criteria voor het einde van het leven. Andere factoren De firma en de klinische experts die atezolizumab plus nab-paclitaxel als innovatief beschouwen, en een belangrijke doorbraak in het beheer van triple-negatieve borstkanker. Uit klinische studies is gebleken dat atezolizumab plus nab-paclitaxel de progressievrije overleving verhoogt en suggereert dat het de totale overleving kan verhogen in vergelijking met placebo plus nab-paclitaxel.Wanneer rekening wordt gehouden met het bijgewerkte commerciële aanbod en het hogere gewicht dat aan het einde van het leven aan QALY's wordt toegekend, is de ICER aanvaardbaar. Daarom is atezolizumab plus nab-paclitaxel aanbevolen voor PD-1-positief, drievoudig-negatieve gevorderde borstkanker.
3,723
2,665
292ca9b1899a6e65770a56384e5766dc67690d6a
nice
Intravasculaire lithotrips voor verkalkte kransslagaders tijdens percutane kransslagaderinterventie Intravasculaire lithotrips voor verkalkte kransslagaders tijdens percutane kransslagaders tijdens percutane kransslagaders tijdens percutane kransslagaders. Dit betekent dat de verkalking met soundwaves moet worden afgebroken. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van intravasculaire lithotrips voor verkalkte kransslagaders tijdens percutane kransslagaders zijn beperkt in hoeveelheid en kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Klinienten die intravasculaire lithotrips willen doen voor verkalkte kransslagaders tijdens percutane kransslagaders moeten: Geef details over alle patiënten met intravasculaire lithotrips voor verkalkte kransslagaders tijdens percutane kransslagaderinterventie in de databank van het National Institute for Cardial Outcomes Research (NICOR) en bekijk de lokale klinische resultaten.De procedure mag alleen worden uitgevoerd door een ervaren interventional cardioloog met een specifieke training in de procedure. Onderzoek kan een gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn, waarbij de procedure wordt vergeleken met de huidige standaardtherapieën, of een observationele cohortstudie, inclusief het gebruik van registergegevens. De studies moeten gedetailleerde informatie omvatten over de selectie van patiënten, de omvang en vorm van de laesie, het procedurele succes, het minimale stentgebied en de resultaten op langere termijn, waaronder overleven. De standaard endovasculaire behandelingsopties voor het wijzigen van de verkalking of de plaques tijdens percutane coronaire interventie (PCI) zijn onder andere: de angioplastiek van de ballon met behulp van standaard- of superhogedruk-niet-conforme ballonnen; het snijden of scoren van ballonnen; en het vasten met of zonder coronaire atherectomie (zoals excutionele, roterende, orbitale of laseratherectomie); het doel van deze behandelingen is een optimale potentexpansie mogelijk te maken en maximale luminale winst te behalen. Ze kunnen echter soms leiden tot plaatselijke wandwonden, ruptuur van de ballon, of het risico op perforatie of perforatie van het kransvat. Vervolgens wordt een intravasculaire lithotripskatheter met embedded emitters ingesloten in een geïntegreerde angioplastieballon doorgegeven aan een externe generator met een connectorkabel, waarna de katheter naar de doellaesie wordt geleid door radiopaquemarkers op de katheter, waarna de ballon wordt opgepompt met een zoutoplossing en contrastoplossing om contact te verzekeren met de wand van het vat. De lithotripsy cyclus wordt geactiveerd. Bij elke cyclus wordt de katheter gelokaliseerd, high-energy, pulsatile, unfocused, circumferential, acoustic, sonic, drukgolven (lopende microseconden) en deze golfen gaan door de opgeblazen ballon in de wand van de kransslagader, terwijl de golf langs de wand en het bindweefsel heen en weer reist, en verstoren zij de calciumconcentraties (zowel intimale als intimale calcium) door microfraculatie van de verkalkte laesies. De cyclus kan worden herhaald totdat de laesie voldoende is uitgebreid om een optimale plaatsing van destent mogelijk te maken. Intravasculaire lithotripsy tijdens de PCI kan de afgifte en uitbreiding van destent verbeteren en het focale intravasculaire calcium wijzigen, terwijl de plaatselijke verwondingen aan het endovasculaire oppervlak worden beperkt.
551
453
253722dfa658a9509d16ddae8f15fd5f8d90ef2d
nice
Rezum voor de behandeling van lagere symptomen van de urinewegen secundair aan benigne prostaathyperplasie Rezum voor de behandeling van lagere symptomen van de urinewegen secundair aan benigne prostaathyperplasie Volgens schattingen van de kostenmodellering van Rezum is Rezum een kostenbesparing vergeleken met standaardbehandelingen zoals transurethral resection of the prostaat (TURP) en holmium lase enucleation of the prostaat (HolEP) door meer dan £550 per persoon over 4 jaar. Spaargeld in vergelijking met UroLift is onzeker. Dit is te wijten aan onzekerheid over een aantal van de veronderstellingen in de kostenmodellering voor die vergelijking. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Rezum is een minimaal invasieve procedure waarbij stoom wordt gebruikt om excessieve prostaat weefsel te vernietigen. Uit klinische gegevens blijkt dat met behulp van de Rezum-procedure de door BPH veroorzaakte LUTS bij mannen met matige tot ernstige symptomen die een matig vergrote prostaat hebben. Rezum is een waterdampbehandeling (stoom) voor de behandeling van lagere symptomen van de urinewegen (Luts) die gepaard gaat met benigne prostaathyperplasie (BPH). De technologie gebruikt waterdampen om een overmaat aan prostaatcellen te vernietigen, met als doel de symptomen te verlichten.De waterdamp wordt in de prostaat geïnjecteerd door middel van een apparaat voor eenmalig gebruik dat aan een urologische endoscoop is bevestigd.Het proces is bedoeld om de celmembranen te ontwrichten, waardoor de prostaatcellen sterven en vernauwen. De bedoeling is obstructieve symptomen te verlichten zonder zich te bemoeien met omliggende weefsels die seksuele functie kunnen aantasten.De damp wordt gedurende 9 seconden gedurende de behandeling geïnjecteerd. Het aantal keer dat dit in elke kwab van de prostaat wordt gedaan hangt af van de lengte van de prostaat urethra. Het kan worden aangepast aan de samenstelling van de klier. Rezum verschilt van andere prostaatbehandelingen omdat het gebruik wordt gemaakt van thermische energie uit waterdampen.Het middelste of middelste kwab kan niet met een laser worden behandeld en kan worden gebruikt voor de behandeling van de mediane of middelste kwab. Het beoogde gebruik van Rezum is bedoeld voor de behandeling van prostaat met een volume van meer dan 30 cc3 (gelijk aan 30 g). In de gebruiksaanwijzing staat dat Rezum is gecontra-indiceerd voor patiënten: met een sfincter-implantaat dat een penis prothese heeft. # Kosten De typische kosten van de verbruiksmiddelen voor de Rezum-procedure worden geschat op £ 1,348 (zonder BTW) per behandeling. Het bedrijf levert gratis de generator, die wordt uitgeleende. Het bedrijf biedt ook onderhoud, met inbegrip van onderhoud en andere diensten (zoals software-updates) gratis. Voor meer details, zie de website voor Rezum. Het onderzoek werd uitgevoerd in 1978, Dixon et al. 2015, Dixon et al. 2016a, McVary et al. 2018, Darson et al. 2017). Het onderzoek was uitgevoerd in 197 personen met een internationale prostaatsymptom Score (IPSS) van 13 of meer en een geschat prostaatvolume tussen 30 en 80 cm3 die geen urineretentie hadden en die geen eerdere operatieve interventies hadden voor hun prostaat. De Rezum II-studie toonde aan dat Rezum werd geassocieerd met statistisch significante verbeteringen in de lagere symptomen van de urinewegen (Luts) in vergelijking met schijn bij de follow-up van 3 maanden. Deze verbeteringen bleven gedurende 4 jaar aanhouden. De behandelingsvoordelen van Rezum bij het verlichten van Luts werden ook consequent waargenomen in de observationele studies. De incidentie van seksuele disfunctie na behandeling met Rezum was laag, met een aantal mensen die melding maakten van een vermindering van de ejaculativiteit, maar weinig verandering in erectiefunctie. In het algemeen blijkt uit de bewijsbasis dat Rezum een effectieve behandeling is voor Luts bij mensen met benigne prostaatshyperplasie (BPH). Rezum verbeterde ook de kwaliteit van leven (McVary et al. 2019, Darson et al. 2017; Dixon et al. 2015 en 2016). In geen van de onderzoeken werd Rezum vergeleken met andere veelgebruikte behandelingen voor BPH. Klinische experts stelden voor dat meer invasieve behandelingen zoals transurethral resection of the prostaat (TURP) waarschijnlijk gepaard zouden gaan met een substantiëlere verlichting van de symptomen van de urinewegen dan Rezum. Momenteel is er echter geen direct bewijs om dit te ondersteunen. Op dezelfde manier zijn er geen directe vergelijkingen van Rezum met UroLift, holmium laser-eucleatie van de prostaat (HoLEP) of GreenLight-laser. De opinie van deskundigen wees erop dat het rekruteren van deelnemers aan klinische studies die direct verschillende minimaal invasieve en invasieve behandelingen vergelijken, een uitdaging is omdat mensen vaak zeggen dat ze liever een meer invasieve behandeling vermijden. # Een indirecte vergelijking suggereert dat Rezum even effectief is als UroLift. Bij gebrek aan direct vergelijkend bewijs heeft het bedrijf een indirecte vergelijking gemaakt met Rezum en UroLift om de LUTS te verlichten, gebaseerd op de resultaten van het Rezum II-onderzoek en de Luminal Improvement Following prostatic Tissue (LIFT) studie (Roehrborn et al. 2017b). Beide technologieën zijn minimaal invasieve procedures voor de behandeling van LUST, en de onderzoekspopulaties waren vergelijkbaar. De voornaamste uitzondering was dat de studie van Rezum II ook mensen met een mediane obstructie van de kwab omvatte (31,1% van de deelnemers aan het onderzoek), terwijl de resultaten van de 2 studies niet lieten zien dat de therapeutische effecten van Rezum en UroLift bij de verlichting van de LUTS vergelijkbaar waren. In het Rezum II-onderzoek werden tijdens de drie maanden durende follow-up drie procedure-gerelateerde ernstige bijwerkingen gemeld, waaronder langdurige urineretentie, en nausea en braken, die als gevolg van de kalmerende geneesmiddelen werden beschouwd. In de 3-4 tot 12 maanden durende follow-upperiode, waaronder blaascontractuur, blaassteen en urosepsis na cystokopie, werden nog eens drie procedure-gerelateerde ernstige bijwerkingen gemeld bij Rezum. De klinische experts hebben geen specifieke veiligheidsrisico's met Rezum vastgesteld. Het bedrijf ontwikkelde een beslissingsanalytisch model met een tijdshorizon van 4 jaar. Het model vergeleek Rezum met 4 vergelijkingen: TURP, HoLEP, UroLift en GreenLight-laser. Het model ging ervan uit dat alle technologieën dezelfde effectiviteit hadden bij het verlichten van de met BPH geassocieerde LUTS. Het model bevatte een cohort Markov-structuur. Erectiestoornissen en urine-incontinentie werden opgenomen als permanente negatieve gebeurtenissen die de gezondheidstoestanden op lange termijn inlichten. De noodzaak van een operatieve herbehandeling voor herhaling van LUTS werd ook overwogen. De resultaten van het bedrijfsmodel wezen erop dat Rezum een kostenbesparing van £ 733, £ 758, £ 532, en £ 25 per persoon had, vergeleken met respectievelijk TURP, HOPP, UroLift en GreenLight over 4 jaar. De belangrijkste parameters in het model waren de technische kosten, de tijd van het toneel, de verblijfsduur van het ziekenhuis, de negatieve gebeurtenissen en de noodzaak van een andere operatie.Het externe evaluatiecentrum (EAC) heeft een aantal parameters van het model aangepast, waaronder de percentages voor de herbehandeling van de operatie en de ongunstige gebeurtenissen, om de gepubliceerde empirische gegevens en de mening van deskundigen weer te geven. De resultaten van de EAC-basecase lieten zien dat Rezum een kostenbesparing had van £569, £651 en £497 per persoon vergeleken met respectievelijk TURP, HoLEP en UroLift over 4 jaar. Rezum blijft kostenbesparend wanneer alle parameters worden onderworpen aan een eenrichtingsdeterministische gevoeligheidsanalyse. In het basisgeval is Rezum een kostprijs van £62 per persoon over 4 jaar vergeleken met GreenLight-laser. Het model ging ervan uit dat GreenLight, net als Rezum, als een daggeval werd gebruikt. Als in de praktijk niet het geval is, dan zal Rezum naar verwachting kostenbesparend zijn. In het algemeen werd het EAC beschouwd als Rezum als ongeveer kostenneutraal in vergelijking met GreenLight gedurende 4 jaar. In antwoord op de opmerkingen in het advies over de ontwerpaanbevelingen heeft de EAC aanvullende scenario-analyses uitgevoerd, waaronder verschillende parameters met betrekking tot het huidige gebruik van UroLift. De EAC heeft ook de kosten van het verwijderen van katheters toegevoegd aan de analyse om aan te geven dat dit noodzakelijk is na Rezum, maar niet na UroLift. Uit de resultaten bleek dat Rezum kostenbesparend blijft ten opzichte van UroLift wanneer individuele parameters verschillen. Maar wanneer alle parameters worden gecombineerd Rezum is kostenbesparend ten opzichte van UroLift. De resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse tonen aan dat er onzekerheid is over de vraag of Rezum kostenbesparend is ten opzichte van UroLift. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van het Rezum II-onderzoek aantonen hoe doeltreffend Rezum is bij het verlichten van symptomen van de lagere urinewegen (Luts) geassocieerd met benigne prostaathyperplasie (BPH) met een blijvend voordeel tot 4 jaar na de procedure.De commissie stelde vast dat dit wordt ondersteund door de resultaten van de observationele studies.De commissie merkte op dat er geen studies zijn die Rezum rechtstreeks vergelijken met andere behandelingen ter verlichting van symptomen bij mensen met BPH, maar een indirecte vergelijking tussen Rezum en UroLift, die is gebaseerd op analoge trialgegevens, wat erop wijst dat Rezum minstens even effectief is als UroLift gedurende 4 jaar. De klinische experts verklaarden dat deze 2 minimaal invasieve procedures worden toegepast in vergelijkbare cohorten van bevolkingsgroepen in klinische praktijk en dat beide procedures een vergelijkbare mate van symptoomverlichting bieden. De klinische deskundigen stelden vast dat er één centrale studie is die het bewijs levert voor de werkzaamheid van Rezum. De klinische experts verklaarden dat Rezum II een Amerikaanse studie was die bedoeld was om te voldoen aan de toelatingscriteria van de Amerikaanse Food and Drug Administration. De belangrijkste inclusiecriteria waren: mannen van 50 jaar en ouder met een symptomatische BPH met een internationale prostaatsyndroom score (IPSS) van 13 of meer, en met een prostaatvolume, gemeten door transrectale echografie, van 30 tot 80 cm3. De commissie kwam tot de conclusie dat er beperkte aanwijzingen zijn over de werkzaamheid van Rezum bij mannen buiten deze cohort. De klinische experts bevestigden dat deze cohort van patiënten in hun klinische praktijk nauw overeenkomt met die welke zij behandelen met Rezum en dat dit ongeveer 75% tot 85% van de totale populatie omvat die nodig is voor het verlichten van het LUTS. De klinische experts verklaarden ook dat voor mensen met een lichte LUTS (IPS) (minder dan 8 jaar) de eerstelijnsbehandeling is. De klinische experts verklaarden dat verlies van seksuele functie een belangrijke zorg is voor mensen die een invasieve behandeling voor LEUTS ondergaan omdat de invasieve procedure waarschijnlijk schade zal toebrengen aan de zenuwen van het externe oppervlak van de prostaat. Zij verklaarden ook dat Rezum stoom moet inbrengen in zorgvuldig gerichte en gelokaliseerde delen van de prostaat van het binnenste, urethraal oppervlak van de prostaat, en dit kan mogelijke schade aan de omringende zenuwen voorkomen. De commissie was van mening dat het gepubliceerde bewijs suggereert dat seksuele functie behouden blijft na behandeling met de Rezum-procedure. De deskundigen verklaarden dat er verschillende soorten seksuele disfunctie zijn, maar zeiden dat na behandeling met Rezum erectiestoornissen zelden voorkomen, maar dat ejaculatoire disfunctie zijn gemeld. In het algemeen is de conclusie van het comité dat het risico voor seksuele functie met Rezum gering is, en dat dit bijzonder belangrijk kan zijn voor mensen die seksueel actief zijn op het moment van behandeling. Rezum over seksuele functie op langere termijn omdat er gedurende meer dan 4 jaar geen gegevens beschikbaar zijn. De klinische experts hebben geadviseerd dat de complicaties na de behandeling met Rezum vergelijkbaar zijn met die na andere procedures voor Rezum als gevolg van BPH, waaronder urineweginfecties (UTI's), bloeden, epididymitis en abces. De klinische experts hebben ook verklaard dat na de behandeling met Rezum een urinekatheter gedurende 5 tot 7 dagen op zijn plaats blijft om het dode prostaat weefsel weg te laten draineren. Dit risico is hoger voor Rezum dan UroLift, dat doorgaans geen postoperatieve urinekatheter nodig heeft. De commissie is tot de conclusie gekomen dat UTI een gebruikelijke complicatie is na Rezum, maar dat het risico op UTI kan worden verminderd met behulp van profylactische antibiotica. Het is onwaarschijnlijk dat Rezum de omgeving van weefsel en zenuwen zal schaden, en het risico op seksuele disfunctie is laag. De kwaliteit van leven is een belangrijk resultaat bij het overwegen van de voordelen voor de patiënt. Uit de studie van Rezum II en de observationele studies is gebleken dat behandeling met Rezum met significante verlichting van het LUTS gepaard gaat met een significante verbetering van de kwaliteit van leven, die tot 4 jaar na de follow-up duurt. De klinische experts bevestigden dat in hun ervaring mensen die Rezum een hoge mate van tevredenheid hebben ondergaan na de procedure. De klinische experts stelden dat de gemiddelde herbehandelingsgraad in hun ervaring laag is na Rezum, en dat herbehandeling waarschijnlijk het hoogst is in het eerste jaar na de procedure. De klinische experts verklaarden dat, omdat er geen direct beeld is van de prostaatholte tijdens de Rezumprocedure, er soms extra transurethrale herbehandeling van de prostaat (TURP) nodig is om het resterende prostaatmateriaal na Rezum te verwijderen. In het algemeen heeft de commissie geconcludeerd dat het herbehandelingspercentage met Rezum laag is en vergeleken met vergelijkbare behandelingen zoals UroLift. De klinische experts zeiden dat er momenteel 8 verschillende behandelingen, waaronder Rezum, beschikbaar zijn in het NHS voor mensen met significante LUTS die niet hebben gereageerd op conservatieve therapie, waaronder geneesmiddelen en veranderingen in de levensstijl. De klinische experts beschouwden de TURP als de standaardbehandeling voor LEUTS secundair aan BPH, maar benadrukten dat behandelingen moeten worden aangeboden aan mensen op individuele basis, begeleid door hun individuele omstandigheden. De belangrijkste factoren zijn onder andere de beschikbaarheid van procedures in hun lokale ziekenhuizen, leeftijd, grootte en eigenschappen van de prostaatklier en comorbiditeit. De voordelen van Rezum ten opzichte van andere technologieën zijn dat het een minimaal invasieve procedure is die kan worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving met sedatie, en het duurt slechts ongeveer 20 minuten. Ondanks dit, schatten de klinische experts dat ongeveer twee derde van de procedures die in het NHS worden uitgevoerd onder algemene verdoving. verhoogde bloeden, bijvoorbeeld als ze antistollingsmiddelen krijgen. De klinische experts hebben verklaard dat Rezum momenteel in een aantal NHS trusts wordt uitgevoerd en dat er in sommige centra een verhoogde vraag van mensen is naar deze procedure. De commissie heeft vastgesteld dat het gepubliceerde bewijs voor Rezum afkomstig is van studies die buiten het Verenigd Koninkrijk zijn uitgevoerd. Desalniettemin hebben de klinische experts verklaard dat de studiepopulatie die in de Rezum II-studie is opgenomen, vergelijkbaar is met de mensen die zij met Rezum behandelen in hun eigen praktijken in het NHS. De commissie heeft geconcludeerd dat het bewijsmateriaal algemeen toepasbaar is voor de Britse NHS-praktijk. De klinische experts verklaarden dat een vergrote prostaat die door prostaatobstructies wordt veroorzaakt, wordt veroorzaakt door prostaathyperplasie, wat een goedaardige hisoptische diagnose is. De klinische experts verklaarden dat er op dit moment geen overeenstemming is over hoe de prostaatmaat moet worden geschat of gemeten in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk. Zij waren van mening dat normaal gesproken imaging gebruikt zou worden om de prostaatmaat te schatten vóór operatief-invasieve behandeling. De klinische experts zeiden dat beeldvormende modaliteiten een aanvulling zouden kunnen zijn op informatie uit het rectaal digitaal onderzoek van de prostaat. Common imaging tools omvatten transrectale echografie, cystokopie en MRI. Op basis van deze metingen, heeft de commissie gehoord dat Rezum gewoonlijk wordt aangeboden aan mensen met een matige prostaatuitbreiding met een prostaat die gewoonlijk wordt geschat op 30 tot 80 cm3. De commissie stelde vast dat de kostenmodelleringsresultaten van het externe evaluatiecentrum (EAC) aantonen dat Rezum waarschijnlijk een kostenbesparing zal zijn ten opzichte van de TURP en de holmium-laser-enuclatie van de prostaat (HolEP) door respectievelijk £569 en £651 per patiënt over een periode van 4 jaar. De commissie stelde echter vast dat er een aantal beperkingen in het model zit, waaronder de veronderstelling dat alle behandelingen even doeltreffend zijn voor de verlichting van de LUTS. Indirecte vergelijkende gegevens uit de studies wijzen erop dat de technologieën de IPSS- score niet allemaal in dezelfde mate kunnen verminderen. De klinische deskundigen bevestigden dat meer invasieve procedures zoals TURP, die prostaatcellen verwijderen, naar verwachting meer IPSS-verbeteringen zouden hebben opgeleverd. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de kosten van katheter- en profylactische antibiotica waarschijnlijk voor alle behandelingen zullen gelden, evenals die van Rezum, en dat de kosten van katheter- en profylactische antibiotica waarschijnlijk niet wezenlijk zullen worden beïnvloed door de kostenbesparingen van Rezum. De klinische experts hebben verklaard dat urologen een gespecialiseerde opleiding nodig hebben om de Rezum-procedure te kunnen volgen. Deze training wordt verzorgd door het bedrijf en omvat lezingen en simulatie-opleidingen. De klinische experts stelden voor dat Rezum relatief eenvoudig te leren is en dat de opleidingseisen minimaal zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat de opleiding die nodig is voor het uitvoeren van de Rezum-procedure redelijk is. De commissie stelde vast dat de resultaten van de basiscase, die gebaseerd zijn op gepubliceerde bronnen van gegevens, erop wijzen dat Rezum gedurende 4 jaar £497 per persoon bespaart in vergelijking met UroLift, maar ook de resultaten van de aanvullende analyses van de EAC, die parameters bevatten die het huidige gebruik van UroLift beter weerspiegelen. De commissie heeft vastgesteld dat 1 van de veranderingen in de parameters de kosten voor het verwijderen van de katheter voor Rezum, maar niet voor UroLift, omvatten. Op basis van het ontvangen advies van deskundigen, heeft de commissie ingestemd met deze wijziging van de parameters. De commissie heeft tevens nota genomen van de onzekerheid over de huidige kosten van de UroLift-technologie en de gevolgen daarvan voor de kostenmodelleringsresultaten. De commissie heeft van de klinische experts vernomen dat Rezum doorgaans wordt uitgevoerd als dagoperatie en dat mensen na de ingreep niet in het ziekenhuis worden opgenomen. De EAC was van mening dat dit een belangrijke motor was in de geraamde kostenbesparingen wanneer Rezum wordt vergeleken met standaardbehandelingen zoals TURP. Het model van het bedrijf toonde aan dat de kosten van verbruiksgoederen voor Rezum, zoals een bezorgapparaat, geschat werd op ongeveer £ 1,348 per persoon. Het bedrijf voorziet de generator en service gratis, zoals onderhoud. De kosten van verbruiksgoederen in relatie tot concurrerende behandelingen beïnvloedden ook de resultaten van de kostenmodellering. De vertegenwoordigers van het bedrijf bevestigden dat zij niet vooruitlopen op veranderingen in dit kostenmodel voor de nabije toekomst. De commissie heeft vastgesteld dat Rezum als dagoperatie wordt behandeld en dat mensen niet overnachten in het ziekenhuis. De EAC deed deterministische gevoeligheids- en gevoeligheidsanalyses met uiteenlopende parameters in de kostenmodellen, en de resultaten lieten zien dat Rezum kostenbesparend bleef ten opzichte van standaardbehandelingen zoals TURP en HoLEP. De commissie kwam tot de conclusie dat, op basis van het gepubliceerde bewijsmateriaal, kostenmodellering en de opinie van deskundigen, Rezum waarschijnlijk een kostenbesparing van £569 ten opzichte van TURP en £651 ten opzichte van HoLEP, voor elke persoon die gedurende een periode van 4 jaar behandeld wordt, kan leiden tot een kostenbesparing van £569 ten opzichte van TURP, en £651 ten opzichte van TURP, voor elke persoon die behandeld wordt gedurende een periode van 4 jaar.
3,846
3,056
a7132f50acc33706bf4451292c4eb85fbc26f8ec
nice
Avatrombopag voor de behandeling van trombocytopenie bij patiënten met chronische leverziekte die een geplande invasieprocedure nodig hebben Avatrombopag voor de behandeling van trombocytopenie bij patiënten met chronische leverziekte die een geplande invasieprocedure nodig hebben Aanbevelingen op basis van bewijsmateriaal over avatrombopag (Doptelet) voor de behandeling van ernstige trombocytopenie bij volwassenen met chronische leverziekte die een geplande invasieprocedure nodig hebben. # Aanbevelingen Avatrombopag wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van ernstige trombocytopenie (dat wil zeggen een aantal bloedplaatjes van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed) bij volwassenen met chronische leverziekte met een geplande invasieprocedure. Avatrombopag en lusutrombopag zijn mondtherapieën die de hoeveelheid bloedplaatjes verhogen om de noodzaak van een bloedplaatjestransfusie te verminderen. De transfusies van bloedplaatjes zijn afhankelijk van donoren en worden intraveneus gegeven, zodat ze vervangen worden door een behandeling via de mond. De geneesmiddelen hebben een aantal andere voordelen, waaronder: minder transfusies en een lager risico op transfusie-gerelateerde complicaties minder verblijft in het ziekenhuis. Bovendien kunnen bloedplaatjes slechts voor een korte tijd worden bewaard. Dit kan mensen vertragen het krijgen van bloedplaatjes in de tijd voor hun procedure. Echter, avatrombopag en lusutrombopag moeten meer dan een week voor een procedure worden genomen, dus kan niet worden gebruikt voor noodprocedures. Het is mogelijk dat het gebruik van avatrombopag het NHS-geld zal besparen. Avatrombopag kan dus worden aanbevolen voor de behandeling van trombocytopenie bij patiënten met chronische leverziekte die geplande invasieve procedures nodig hebben.# Informatie over avatrombopag en lusumbopag # vergunningen voor het in de handel brengen Avatrombopag (Doptelet, Sobi) wordt aanbevolen voor de behandeling van ernstige trombocytopenie bij volwassen patiënten met chronische leverziekte die volgens plan een invasieve procedure zullen ondergaan" Lusutrombopag (Mulpleo, Shionogi B.V.) wordt aanbevolen voor de behandeling van ernstige trombocytopenie bij volwassen patiënten met chronische leverziekten die een invasieve behandeling ondergaan. De aanbevolen dosering van lusutrombopag is 3 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen. De procedure moet worden uitgevoerd vanaf dag 9 na het begin van de behandeling met lusutrombopag. Het aantal bloedplaatjes moet worden gemeten vóór de procedure. Lusutrombopag wordt oraal genomen. De prijs van avatrombopag bedraagt £640 of £960 per 5 dagen behandelingskuur voor de 40.000 tot beneden 50.000 en minder dan 40.000 bloedplaatjes per microliter van de bloedgroep. De klinische experts hebben verklaard dat mensen met chronische leverziekte en trombocytopenie (traditioneel gedefinieerd als een bloedplaatjesaantal van minder dan 150.000 bloedplaatjes per microliter bloed) een verhoogd risico lopen op bloeden wanneer zij selectieve of dringende invasieve procedures hebben ondergaan, waaronder operaties. Geplande procedures kunnen onderzoeks- of therapeutische procedures omvatten. Om bloeden te voorkomen of te minimaliseren, kunnen patiënten vóór de invasieve procedure een bloedplaatjestransfusie ondergaan. De klinische experts die de vergadering bijwoonden, erkenden dat zij geen kennis hadden van tests om het risico op bloeden te onderzoeken. Zij waren het er echter mee eens dat de transfusie van bloedplaatjes de standaardbehandeling was. De klinische experts hebben ook aangegeven dat het risico op bloeden tijdens een procedure afhankelijk was van het aantal bloedplaatjes, de procedure, andere manifestaties van leverziekte, voorgeschiedenis van bloedbloedingen en leeftijd. Hoewel de vergunning voor het in de handel brengen van lusutrombopag geen definitie geeft van ernstige trombocytopenie, hebben de firma en de beoordelingsgroep bewijsmateriaal ingediend (gegevens uit klinische studies, indirecte klinische gegevens en kosten-batenanalyses) voor personen met een aantal bloedplaatjes van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed. Indien mensen tijdens of na een procedure bloeden, kunnen zij een "reddingstherapie" nodig hebben, met inbegrip van verdere bloedplaatjestransfusies, vers bevroren plasma of tanxamylzuur. Het comité heeft besloten dat mensen met chronische leverziekte met een geplande invasieprocedure in aanmerking zouden komen voor behandeling met avatrombopag en lusumbopag indien zij een trombocytentelling hadden van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. # Treatment pathway ## Mensen met chronische leverziekte en een telling van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed zouden in aanmerking komen voor avatrombopag of lusutrombopag ## De beoordeling geldt voor mensen die in de toekomst 9 of 10 dagen geplande procedures nodig hebben. Volgens de klinische experts gaat ongeveer 50% van de patiënten naar het ziekenhuis om een transfusie te ondergaan op de avond voor de geplande procedure en, indien mogelijk, de transfusie wordt gegeven op de dag van de procedure. Als het "behandelingsvenster" (d.w.z. het tijdstip waarop het aantal bloedplaatjes wordt verhoogd) wordt gemist, zal een patiënt opnieuw een bloedplaatjestransfusie ondergaan alvorens de procedure te ondergaan. Avatrombopag en lusutrombopag hebben langere behandelingsvensters waarin geplande invasieve procedures kunnen worden uitgevoerd dan bloedplaatjestransfusies. In het bijzonder, deze ramen zijn 10 tot 13 dagen (vermeld in de marketingvergunning voor avatrombopag) na het starten van avatrombopag en vanaf dag 9 (vermeld in de marketingvergunning voor lusutrombopag) na het starten van lusymbopag. Avatrombopag en lusutrombopag hebben een aantal potentiële voordelen ten opzichte van het overspuiten van bloedplaatjes, onder andere het verminderen van verspilling als een invasieve procedure wordt uitgesteld, het verlengen van de tijd waarin procedures kunnen plaatsvinden en het verminderen van het verblijf in ziekenhuizen. In de vergunningen voor het in de handel brengen wordt bepaald dat avatrombopag en lusumbopag de mondelinge behandelingen van avatrombopag respectievelijk lusumbopag minstens 10 dagen respectievelijk 9 dagen vóór de procedure moeten worden genomen. De klinische experts hebben verklaard dat het relatief eenvoudig zou zijn de concentratie van de bloedplaatjes te coördineren en avatrombopag en lusumbopag met een GP voor te schrijven. De klinische experts verklaarden dat bloedplaatjes ook een korte houdbaarheid hebben (van 5 tot 7 dagen) en dat ze bij kamertemperatuur moeten worden opgeslagen. Dit betekent dat grotere ziekenhuizen slechts beperkte hoeveelheden opslaan om verspilling te voorkomen, en dat kleinere ziekenhuizen geen bloedplaatjes ter plaatse opslaan. De klinische experts verklaarden dat patiënten vatbaar kunnen worden voor herhaalde transfusies van bloedplaatjes. Herhaalde transfusies kunnen ook het risico op besmetting verhogen. Sommige mensen kunnen reageren op het in de bloedplaatjes aanwezige plasma of antistoffen ontwikkelen tegen donorplaatjes na herhaalde transfusies. Mensen die een immuunreactie hebben op gedoneerde bloedplaatjes kunnen hun kans op een succesvolle levertransplantatie verminderen. Bij de behandeling van bloedplaatjes zouden de problemen in verband met het verkrijgen en transfusie van bloedplaatjes tot een minimum beperkt blijven. De deskundige van de patiënt verklaarde dat mensen met chronische leverziekte en trombocytopenie ziek zijn en veel ziekenhuisbesprekingen hebben. Dit, en de daarmee samenhangende reis, verstoort hun leven. Ze zouden elke behandeling waarderen die deze belasting kan verminderen. Avatrombopag en lusumbopag zijn mondelinge behandelingen, en zouden de noodzaak verminderen van een reis naar het ziekenhuis voor een transfusie. De klinische experts erkenden dat sommige mensen die chronische leverziekte ontwikkelen door intraveneus gebruik van geneesmiddelen. Voor hen is de overdracht van bloedplaatjes moeilijk zonder centrale veneuze toegang, waarvoor ook een procedure nodig is. De deskundige van de patiënt verklaarde dat de risico's van negatieve effecten in verband met bloedplaatjestransfusies laag zijn. In de placebogecontroleerde onderzoeken van avatrombopag (ADAPT 1 en ADAPT 2) werden 2 doses avatrombopag vastgesteld: 40 mg voor personen met een aantal bloedplaatjes tussen de 40.000 en minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed, en 60 mg voor personen met een aantal bloedplaatjes beneden de 40.000 bloedplaatjes per microliter bloed. In de studies met lusumbopag (L-PLUS 1, L-PLUS 2 en JapicCTI 121944) werden 3 mg lusumbopag beoordeeld bij personen met een trombocytentelling beneden de 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed. Om de lusumbopag-resultaten te vergelijken met de avatrombopag-resultaten, koos de beoordelingsgroep ervoor om lusumbopag-resultaten te scheiden in dezelfde subgroepen als avatrombopag. De beoordelingsgroep presenteerde echter ook analyses voor lusutrombopag voor de volledige populatie. De onderzoeken met lusutrombopag en lusutrombopag meten het percentage patiënten dat vóór een invasieve procedure een transfusie nodig had. In alle subgroepen hadden minstens 40% minder patiënten een bloedplaatjestransfusie nodig als ze werden gerandomiseerd naar avatrombopag of lusutrombopag vergeleken met placebo. De commissie kwam tot de conclusie dat het overgelegde onderzoek bewijsmateriaal geschikt was voor besluitvorming. Een manier om de ernst van de chronische leverziekte te categoriseren is de Child-Pugh score. Mensen in de categorie Child-Pugh A hebben minder ernstige ziekte en de beste prognose; mensen in de categorie Child-Pugh C hebben de ernstigste ziekte en de armste prognose. De regulerende studies van avatombopag omvatten tussen 8,6% (40.000 tot minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloedsubgroep in de Avatombopag-arm van ADAPT-1) en 15,2% (in dezelfde subgroep van de Avatombopag-arm van ADAPT-2) van mensen in de categorie Child-Pugh C. De studies met lusutrombopag uitgesloten mensen met een ziekte die als Child-Pugh C werd gescoord (hoewel 3,6%) van de samengevoegde trials waren in de categorie Child-Pugh C). C-leverziekte, en dat mensen met Child-Pugh Een leverziekte zelden trombocytopenie heeft. Het comité was het ermee eens dat dit betekende dat de onderzoeken met avatrombopag en lusutrombopag werden uitgevoerd bij mensen die fitder waren dan mensen die de geneesmiddelen in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk zouden hebben. De klinische experts verklaarden dat de resultaten in de klinische praktijk misschien beter zouden zijn dan in de trials, omdat het gebruik van een trombopootine-receptoragonist zoals avatrombopag of lusutrombopag bij mensen met een ernstiger ziekte en minder vermogen om trombopoitine te maken een groter effect zou hebben dan bij mensen met een minder ernstige ziekte. De klinische deskundigen verklaarden dat het risico op overlijden met een transfusie van de bloedplaatjes zeer klein was (zie paragraaf 3.10). Het comité was van mening dat het moeilijk was de mate van rescue-therapie voor bloeden te gebruiken (die gemeten was in de onderzoeken met avatrombopag en lusutrombopag) als maatstaf voor het aantal bloedingen, omdat de definitie van de reddingstherapie tussen de onderzoeken verschilde. Bijwerkingen geassocieerd met avatrombopag of lusutrombopag: Het comité erkende dat trombopoëtine-receptoragonisten het risico op trombo-embolische voorvallen verhogen, maar dat de resultaten van korte-termijnonderzoeken geen verschil lieten zien in trombo-embolische voorvallen tussen placebo en avatrombopag of lusutrombopag.De commissie kwam tot de conclusie dat er geen gegevens waren om te bepalen of avatrombopag of lusutrombopag toename of daling van de levensverwachting vergeleken met bloedplaatjestransfusies, maar dat de behandelingen onwaarschijnlijk waren. Het model van de beoordelingsgroep werd aangepast aan het model van het vergelijkingsbedrijf in deze evaluatie, Shionogi (het bedrijf voor lusutrombopag) en Shionogi's model had een korte termijn beslissingsboom om de klinische proefperiode (35 dagen) te modelleren, ook een Markov-model om de levensverwachting van een persoon met chronische leverziekte op lange termijn (50 jaar) te modelleren, maar de modellen verschilden in de manier waarop zij de kwaliteit van leven en overleven modelleerden in verband met bloeden en overlijden als gevolg van trombotransfusie. Shionogi modeleerde een risico op overlijden als gevolg van een bloedplaatjestransfusie van 0,3315% en ging ervan uit dat het model van de beoordelingsgroep voorafgaand aan de operatie dood werd geschat op een lager (0.0005%) risico op overlijden als gevolg van transfusie van bloedplaatjes, wat kon voorkomen vóór, tijdens of na de procedure. De klinische experts verklaarden dat het model van de beoordelingsgroep plausibeler was. Zowel Shinogi als de beoordelingsgroep gingen ervan uit dat bloeden de kwaliteit van het leven heeft verminderd en het risico op overlijden heeft vergroot, en dat avatrombopag plus een transfusie- en reddingstherapie op lange termijn gepaard zou gaan met een vergelijkbare levenskwaliteit en het risico op overlijden als een transfusie- en reddingstherapie met bloedplaatjes. De commissie was het eens met de bezorgdheid van de beoordelingsgroep over de vergelijking van de klinische studies voor avatrombopag en lusumbopag. Zij stelde vast dat de studies een verschillende definitie hadden van de reddingstherapie en dat er verschillende criteria waren voor de bepaling van de aanwezigheid van bloedplaatjestransfusies. De klinische deskundigen en het bedrijf verklaarden dat zij niet verwachtten dat de effectiviteit zou verschillen tussen avatrombopag en lusumbopag, die hetzelfde werkingsmechanisme hadden. De commissie was het erover eens dat dit plausibel leek, en stelde ook vast dat de indirecte analyses grotendeels lieten zien dat er geen verschillen waren tussen de drugs. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren dat ofwel avatombopag ofwel lusumbopag effectiever was dan de andere. De beoordelingsgroep ging uit van een gemiddelde van ongeveer 1 eenheid, gebaseerd op het volume van de in de lusutrombopag-onderzoeken geïnfundeerde bloedplaatjes, verdeeld over het aantal bloedplaatjes dat wordt geschat op een door aferese verkregen eenheid van bloedplaatjes. De klinische deskundigen verklaarden dat de kosten van een transfusie tussen de ramingen van de beoordelingsgroep en die van de Shionogi-groep waarschijnlijk zijn gedaald, omdat de beoordelingsgroep niet alle relevante kosten heeft opgenomen, met name niet de kosten voor opname van patiënten in het ziekenhuis, voordat een procedure voor transfusie werd gevolgd of rekening werd gehouden met de toename van de transfusiekosten voor patiënten die immuniteit ontwikkelden. De klinische deskundigen hebben echter verklaard dat bij het stopzetten van de procedures bepaalde middelen naar elders worden doorgestuurd, maar dat de NHS waarschijnlijk oninbare kosten oplevert, en dat de modellen geen rekening hebben gehouden met alle kosten die zouden kunnen worden vermeden. Het comité was van mening dat dit een laag percentage was. De patiëntdeskundige verklaarde dat de schatting redelijk leek omdat deze populatie zeer ziek was. De commissie was zich ervan bewust dat de beoordelingsgroep een scenarioanalyse heeft uitgevoerd met behulp van een hoger basisgebruik van 0,801, wat de resultaten van de kostenefficiëntie minimaal heeft beïnvloed. De commissie was het erover eens dat de basisgebruikswaarden van de beoordelingsgroep en de basisgevallen van het bedrijf geschikt waren voor besluitvorming. De patiënten en de klinische experts verklaarden dat zij avatrombopag en lusutrombopag als een stapsgewijze verandering beschouwden in de voorbereiding van mensen met chronische leverziekte en trombocytopenie voor geplande invasieve procedures, omdat het gaat om mondelinge behandelingen die gemiddeld de noodzaak voor intraveneuze transfusie van bloedplaatjes verminderen.Het comité was het erover eens dat de voordelen die niet zijn opgenomen in de berekening van het voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) omvatten: verlaging van het risico op ontwikkeling van antibloedplaatjes antistoffen die de beschikbaarheid verhogen van bloedplaatjes voor noodprocedures die een mondelinge behandeling in plaats van een transfusie mogelijk maken.Het comité was het erover eens dat avatrombopag en lusutrombopag innovatief zijn, en heeft hiermee rekening gehouden bij de besluitvorming voor avatrombopag. De basiscase van de beoordelingsgroep toonde aan dat, vergeleken met de bestaande zorg zonder trombopoëtine-receptoragonist, avatrombopag 473 pond meer kostte voor mensen met een aantal bloedplaatjes van 40.000 tot minder dan 50.000 dollar per microliter bloed, en 801 pond meer voor mensen met een bloedtelling van minder dan 40.000 pond per microliter. Het ging ook gepaard met respectievelijk 0,0004 en 0,0001 meer QALY's. Dit resulteerde in een bijkomende kosten-batenverhouding (ICER) van £1 miljoen tot £8 miljoen per QALY. Het comité stelde vast dat de ICER's zeer groot waren en dat het QALY-verschil uiterst klein was. Het comité was het erover eens dat de beoordelingsgroep de volgende voordelen niet had gemodelleerd: het vermijden van de kosten voor het opnemen van patiënten in het ziekenhuis voordat er een transfusie van bloedplaatjes werd gebruikt, waardoor het risico op het ontwikkelen van anticompatibele anticompatibele antistoffen en de behoefte aan gedoneerde bloedplaatjes gemakkelijker beschikbaar was voor noodprocedures voor het verhogen van het "behandelingsvenster" en de beschikbare planning bij het gebruik van lusymbopag. De commissie was het erover eens dat, hoewel het effect op de ICER van deze voordelen niet kon worden gekwantificeerd, de factoren de incrementaire kosten zouden verlagen en de incrementaire QALY's zouden verhogen.De commissie was zich ervan bewust dat, omdat deze geneesmiddelen zeer kleine incrementaire QALY's veroorzaakten, kleine wijzigingen in de incrementaire kosten of QALY's grote gevolgen zouden hebben voor de raming van de kostenefficiëntie.De commissie heeft vastgesteld dat avatombopag en lusumbopag een innovatieve behandeling vertegenwoordigen (zie punt 3.13). De commissie kwam tot de conclusie dat de voordelen die niet in het model zijn opgenomen, het zeer waarschijnlijk maken dat avatombopag een goed gebruik zou zijn van schaarse NHS-middelen. De commissie was van mening dat het mogelijk was dat de donerende bevolking een andere etnische mix zou vertegenwoordigen dan de populatie met chronische leverziekte en trombocytopenie. De commissie was het erover eens dat dit niet het geval was omdat zij het niet moeilijker maakte voor deze groepen om toegang te krijgen tot trombopoëtine-receptoragonisten.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie is dan ook tot de conclusie gekomen dat avatrombopag kan worden aanbevolen voor de behandeling van trombocytopenie bij mensen met chronische leverziekte die geplande invasieprocedures nodig hebben.
3,723
2,674
f2227d7721937d33fac77c0aef643a8b192e4b5c
nice
Tests ter beoordeling van het risico op acute nierschade voor mensen die worden overwogen voor de toelating van acute nierziekten (ARCHITECT and Alinity i Urine NGAL assays, BioPorto NGAL test and NephroCheck test) Tests ter beoordeling van het risico op acute nierwonden voor mensen die worden overwogen voor de toelating van acute nierziekten (ARCHITECT and Alinity i Urine NGAL test, BioPorto NGAL test, BioPorto NGAL test en NephroCheck test). de klinische effectiviteit van gedefinieerde zorgbundels ter voorkoming of vermindering van het effect van acute nierschade in gedefinieerde NHS-patiëntenpopulaties die baat zouden kunnen hebben bij preventieve zorg voor acuut nierverwonding (zie rubriek 5.1), het effect op de klinische resultaten van de tests ter voorkoming van acuut nierverwonding (zie rubriek 5.2), waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Het gebruik van de tests kan ertoe bijdragen dat mensen met acuut nierverwonding eerder worden geïdentificeerd dan dat alleen het bloedcreatinine- en urinegehalte in het ziekenhuis wordt gecontroleerd, maar het is niet duidelijk hoeveel dit ten goede zal komen aan mensen die worden beschouwd voor toelating tot de kritische zorg in het NHS, bijvoorbeeld door het verminderen van hun verblijf in het ziekenhuis of de kans dat ze niervervangende therapie nodig hebben in het ziekenhuis. Er bestaat grote onzekerheid over de vraag welke patiënten in het NHS baat zouden kunnen hebben bij de tests, omdat preventieve zorg voor acuut nierverwonding al kan worden uitgevoerd (volledig of gedeeltelijk) als standaardpraktijk, waardoor de resultaten van de tests beperkt worden tot het effect op de begeleiding. Verder onderzoek kan specifieke bevolkingsgroepen in het NHS identificeren die baat zouden kunnen hebben bij de tests, en hoeveel.# De diagnosetests # klinische behoefte en praktijk # acute nierverwonding Acuut nierverwonding varieert van klein verlies van nierfunctie tot volledig nierfalen. In de huidige praktijk wordt een verminderde nierfunctie geïdentificeerd en geënsceneerd door verhoogde serumcreatinineconcentraties of verminderde urineproductie, of beide. Er zijn geen directe behandelingen voor de meeste acute nierverwondingen. De tests van de NephroCheck en de met de neutrofiele gelatine geassocieerde lipocaline (NGAL) kunnen mogelijk eerder nierschade opsporen dan de huidige methoden voor het controleren van de nierfunctie: de creatinine- en urineproductie in het bloed. De serumcreatininewaarden stijgen langzaam na nierwonden. Ook kan het gebruik van intraveneuze vloeistoffen en diuretica problemen veroorzaken bij het opsporen van nierschade door het meten van de urineproductie. Eerdere identificatie van acute nierwonden zou eerder kunnen leiden tot het nemen van maatregelen zoals zorgbundels (een groep van interventies, of processen, die samen toegepast kunnen worden om de ernst van acute nierwonden te verminderen). De NephroCheck-test is bedoeld voor gebruik bij mensen die kritisch ziek zijn, maar de NGAL-tests kunnen een bredere indicatie hebben. Tijdens de studiebijeenkomst van de studiegroep en de evaluatievergadering hebben de klinische experts de meest relevante populatie voor deze evaluatie overwogen. Zij hebben de verschillende soorten zorg voor mensen die kritisch ziek zijn overwogen om te bepalen wie er baat zou kunnen hebben bij het gebruik van de tests in de NHS. Mensen die tot NHS zijn toegelaten, zouden al over een reeks interventies moeten beschikken om acute nierwonden te voorkomen, omdat ze buitengewoon onwel zijn. Daarom is het potentieel voor tests om de resultaten van deze populatie te verbeteren in het NHS beperkt omdat de resultaten van de tests waarschijnlijk niet zullen veranderen in managementbeslissingen. De NephroCheck-test (Astute Medical) meet het niveau van 2 biomarkers (tissue-remmers van metalloproteïnase 2 en insuline-achtige groeifactorbindingseiwit 7) in de urine en gebruikt de concentraties om het risico op matige tot ernstige acute nierwonden (gedefinieerd volgens de richtlijnen voor de verbetering van de algemene resultaten van de nierziekte) in de daaropvolgende 12 uur te helpen beoordelen. De concentraties van TIMP-2 en IGFBP-7 worden gebruikt voor de berekening van een Akirisk- score (de concentraties van elk worden vermenigvuldigd en verdeeld door 1.000). Een score van meer dan 0.3 duidt op een hoger risico op het ontwikkelen van matige tot ernstige acute nierwonden binnen 12 uur na de beoordeling.De test kan worden uitgevoerd op de Astite 140 meter, het VITROS 3600 immunodiagnostic system en de VItroS 5600 en VItroS 7600 geïntegreerde systeem klinische chemische analyses.De firma verklaart dat de test in het Verenigd Koninkrijk wordt verkocht voor mensen ouder dan 21 jaar. Het bedrijf heeft geen vaste drempel voor een positief resultaat: de ARCHITECT- en de alienity i Urine NGAL-tests worden uitgevoerd op verschillende analysatoren, maar gebruiken dezelfde reagentia.De ARCHITECT-test wordt uitgevoerd op het ARCHITECT-systeem (i1000SR, i2000, i2000SR, ci4100, ci8200 of ci16200).De test heeft geen leeftijdsbeperkingen voor het gebruik. De bioporto NGAL-test De bioporto NGAL-test (BioPorto Diagnostics) is een door deeltjes versterkte turbidimetrische immunoassay voor de kwantitatieve bepaling van NGAL in humane urine, bioporto NGAL-test (EDTA) -plasma en heparine-plasma. De firma beveelt aan dat de NGAL-concentratie in een geïsoleerd monster van de urine- of EDTA-plasma groter is dan 250 ng/ml om de aanwezigheid van nierziekten aan te geven, waaronder acute nierwonden.De analyse kan uitgevoerd worden op verschillende systemen voor klinische scheikundige analyse in een laboratorium.De test heeft geen leeftijdsbeperking in gebruik. De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om bewijsmateriaal te identificeren over de diagnostische nauwkeurigheid en klinische effectiviteit van de ARCHITECT- en de NGAL-tests van de naïviteit i Urine, de NGAL-test van de bioporto en de NephroCheck-test om het risico op acute nierwonden bij patiënten met een ernstig nierrisico te helpen beoordelen en te verminderen die worden overwogen voor opname in de kritische zorg.Ondanks het feit dat de populatie in het onderzoek werd overwogen voor toelating tot de kritische zorg, omvatten de EAG-gegevens gegevens uit studies die patiënten die al tot de kritische zorg waren toegelaten.In totaal werden 56 studies opgenomen (gerapporteerd in 71 artikelen) waaronder 46 ingeschreven volwassenen, 8 alleen ingeschreven kinderen en 2 ingeschreven zowel volwassenen als kinderen. De EAG heeft de studies bij volwassenen en kinderen verdeeld in 3 groepen op basis van klinische situaties: mensen met hartoperatie, mensen met ernstige niet-cardiale operaties en mensen die tot de kritieke zorg zijn toegelaten (met inbegrip van patiënten die zijn opgenomen in de spoedeisende hulpafdeling, patiënten die zijn toegelaten tot intensieve zorg of patiënten die zijn aangewezen voor medische zorg voor verschillende medische omstandigheden). De EAG merkte op dat in de meeste studies niet duidelijk was of de tests werden geïnterpreteerd zonder kennis van de referentienorm (onduidelijke kans op vooroordeel); studies waarbij gebruik werd gemaakt van NephroCheck werden beoordeeld met een laag risico op vooroordeel voor de interpretatie van de test, omdat ze een gemeenschappelijke drempel gebruikten voor een positief resultaat. Voor de NGAL-onderzoeken werd echter geen gemeenschappelijke drempel gebruikt, de EAG merkte ook op dat in de NGAL-onderzoeken de drempel niet vooraf was vastgesteld voordat gegevens werden verzameld. Twee studies werden beoordeeld als een hoog risico op vooroordeel op het gebied van patiëntenstroom, omdat meer dan 50% van de deelnemers uitgesloten was van de analyse (Jaques et al. 2019) of vanwege een slechte rapportage (Asada et al. 2016). Op de herzieningsvraag waren tekst en referentienorm niet van toepassing, maar in sommige van de mee te nemen studies werden mensen al tot kritische zorg toegelaten. De nauwkeurigheid van de tests werd bepaald door het vermogen van de tests om de aanwezigheid van acute nierschade te identificeren aan de hand van de huidige klinische criteria (dat wil zeggen door gebruik te maken van de serumcreatinine- en urineproductie); een stijging van de serumcreatinineconcentratie of daling van de urineproductie, of beide, die zich binnen een bepaalde tijd na de NephroCheck- of NGAL-test heeft voorgedaan (dat varieert tussen de onderzoeken, van binnen 12 uur tot binnen 7 dagen) werd gebruikt om aan te geven of acute nierschade heeft plaatsgevonden (referentienorm); de EAG kon de nodige gegevens voor de berekening van gevoeligheid en specificiteitsschattingen uit 33 van de onderzoeken halen of afleiden. Alle gecontroleerde studies gebruikten de NephroCheck-test op urinestalen, er werden geen studies uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, er werden twee onderzoeken uitgevoerd met behulp van NephroCheck voor de opsporing van acute nierwonden na hartoperatie en 5 onderzoeken onderzocht naar het gebruik ervan bij patiënten in ziekenhuizen die om verschillende klinische redenen tot intensieve of kritische zorg werden toegelaten. Er werden geen onderzoeken uitgevoerd bij mensen die een ernstige niet-cardiale ingreep hadden ondergaan. In twee onderzoeken werd de nauwkeurigheid van de tests met betrekking tot het gebruik van de ARCHITECT NGAL-test voor acute nierschade na hart- en vaatziekten beoordeeld. In vier onderzoeken werd het gebruik ervan beoordeeld bij patiënten in ziekenhuizen die om verschillende klinische redenen tot intensieve of kritische zorg werden toegelaten. Er werden geen onderzoeken uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk of geïdentificeerd bij mensen die een ernstige niet-cardiale ingreep hadden ondergaan. De samenvatting van de gevoeligheidsschatting was 0,67 (95% CI 0,58 tot 0,76) en de specificiteit was 0,72 (95% CI 0,64 tot 0,79). De EAG gaf aan dat er in alle onderzoeken heterogeniteit was. De EAG heeft alleen studies geïdentificeerd in de kritische zorginstelling voor de BioPorto NGAL-test gebruikt met bloedplasma (4 studies).Eén onderzoek werd uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk (Matsa et al. 2014).De samenvattende schatting voor gevoeligheid was 0,76 (95% CI 0,56 tot 0,89) en voor specificiteit was 0,67 (95% CI 0,40 tot 0,86).De EAG gaf aan dat er in alle onderzoeken heterogeniteit was. Zeven onderzoeken beoordeelden met de NGAL-tests met urinestalen om acuut nierverwonding bij kinderen op te sporen.In het Verenigd Koninkrijk werden geen studies gedaan, geen onderzoeken naar het gebruik van NephroCheck bij kinderen. Vijf onderzoeken beoordeeld met behulp van de ARCHITECT Urine NGAL-test om acuut nierschade op te sporen bij kinderen die een hartoperatie hadden ondergaan, waren 0,68 (95% CI 0,53 tot 0,80) en de specificiteit was 0,79 (95% CI 0,63 tot 0,89). De EAG gaf aan dat er in alle onderzoeken een aanzienlijke heterogeniteit was. Er werden geen onderzoeken geïdentificeerd bij een populatie die een ernstige niet-cardiale operatie had ondergaan. De EAG heeft 11 studies geïdentificeerd met gegevens over het vermogen van de onderzoeken om de sterfte te voorspellen, 4 studies met gegevens over het voorspellen van de behoefte aan RRT- en 3 studies die het vermogen van de onderzoeken om de verslechtering van acute nierwonden te voorspellen beoordeelden. Alle studies waren bij ernstig zieke patiënten met een risico op acuut nierlijden. Voor het voorspellen van de sterfte varieerde het gebied onder de curve (AUC) waarden van 0,55 tot 0,91. Voor het voorspellen van de behoefte aan RRT varieerde de AUC waarden van 0,68 tot 0,86. Voor het voorspellen van de verergering van acute nierwonden varieerde de AUC waarden van 0,66 tot 0,71. De EAG gaf echter aan dat de toevoeging van de tests aan bestaande klinische modellen over het algemeen verbeterde risicovoorspelling van nieuw ontwikkelde acute nierwonden, of verergering van acuut nierwonden en sterfte. De EAG heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van de gepubliceerde economische evaluaties van de ARCHITECT- en de NGAL-tests, de NGAL-tests van de bioporto (plasma en urine) en de NephroCheck-tests voor de beoordeling van personen die een acuut nierrisico lopen; twee van de studies hebben aangetoond dat soortgelijke modelstrategieën werden gebruikt en dat de EAG geschikt achtte voor het huidige beslissingsprobleem. Een van deze studies (Hall et al. 2018) werd uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk en de EAG achtte dit een uitgebreide en kwalitatief hoogstaande evaluatie. De EAG gebruikte observationele associaties om aan te tonen hoe het voorkomen of verminderen van de ernst van acute nierwonden veranderingen in de gezondheidsresultaten kan beïnvloeden (een linked-evidence approach). Een eerste beslissingsboomfase gemodelleerd: De nauwkeurigheid van de tests om mensen met opkomende acute nierwonden te identificeren. Voor mensen met een positieve biomarkertest resultaat, het effect van preventieve maatregelen (een nierziekte verbeteren van de algemene resultaten van de zorgbundel) op het verminderen van de kans dat zij acute nierwonden ontwikkelen of de ernst van de aandoening verminderen als zij deze ontwikkelen. Het effect van acute nierschade en de ernst daarvan op de kortetermijnresultaten (binnen 90 dagen): of iemand wordt toegelaten tot intensieve zorg, duur van het verblijf in intensieve zorg of ziekenhuis, ontwikkeling van chronische nierziekte en 90 dagen sterfgeval. Na deze eerste periode van 90 dagen werd een Markov-model voor de langere termijn gebruikt om het effect van acute nierwonden te modelleren terwijl in het ziekenhuis het risico op de ontwikkeling van chronische nierziekten werd vastgesteld, en het effect van deze aandoening op de rest van het leven. De EAG heeft het Grampiaanse bevolkingsregister van ziekenhuisopnames gebruikt om deze populatie te karakteriseren, waaronder 17.630 volwassenen die in 2003 in het ziekenhuis in Grampian zijn opgenomen. Het is de totale populatie van alle patiënten die een abnormale nierfunctietest hebben ondergaan bij opname in het ziekenhuis en die tenminste een nachtverblijf in het ziekenhuis hebben gehad, inclusief alle patiënten die acute nierwonden hebben opgelopen, de populatie in het basiscase was 63 jaar, 54.3% vrouwen, met ongeveer 11% chronische nierziekte (in het model konden meer mensen deze aandoening in de loop van de tijd ontwikkelen). De basiscaseprevalentie van acute nierwonden (dat wil zeggen mensen die de aandoening ontwikkelen terwijl ze zich in het ziekenhuis onder standaardbewaking bevonden) werd aangenomen op 9,2%. De EAG ging ervan uit dat een KDIGO-pakket de preventieve zorg zou zijn die gebruikt zou worden als de tests positief waren. De EAG deed een literatuuronderzoek om de effectiviteit van deze ingreep voor het model te bepalen. De EAG nam de geïdentificeerde studies niet op in de evaluatie van de klinische effectiviteit, omdat de studies niet het directe effect rapporteerden van het gebruik van de tests op de klinische resultaten. De EAG omvatte de studies in zijn kosten-batenanalyse (als onderdeel van de beweegredenen voor de in het model gebruikte parameterwaarden). De EAG gebruikte gegevens van Meersch et al. (2017) voor het effect van de KDIGO-care-bundel in het model. Dit was een enkelcentrum, een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd in Duitsland bij mensen die een hartoperatie hadden ondergaan (n=276). De KDIGO-care-bundels omvatten het vermijden van nefrotoxische middelen, het stopzetten van angiotensine-converterend-enzymremmers en angiotensine-receptorblokkers, het nauwgezet volgen van de urineproductie, het gebruik van serumcreatinine, het vermijden van hyperglykemie (voor 72 uur), het overwegen van alternatieven voor radio-overlastmiddelen en het optimaliseren van vloeistoffen. Hoewel er een significante vermindering was van acute nierschade met 72 uur voor de KDIGO-arm ten opzichte van de standaardbehandeling (onwelzijnsratio 0,48), merkte de EAG op dat dit zich niet leek te vertalen naar andere klinische resultaten (behoefte aan RRT in het ziekenhuis, 90 dagen verantwoordelijk voor sterfte en duur van het verblijf in intensieve zorg of ziekenhuis). Gocze et al. (2018) en Schanz et al. (2018) In Duitsland werden er nog twee andere onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van de KDIGO-verzorgingsbundels, waarbij het effect van de NephroCheck-behandelingen werd beoordeeld op basis van een KDIGO-behandelingsbundel in vergelijking met de standaardbehandeling (geen gebruik van een verzorgingsbundel). Gocze et al. was een kleinere studie (n=121) dan Meersch et al. en rapporteerde dat NephroCheck-gestuurde zorg (na een grote niet-cardiale operatie) een trend vertoonde naar een lagere kans op acute nierwonden, maar de resultaten waren niet statistisch significant; de odds ratio voor standaardzorg vergeleken met NephroCheck was 1,96 (95% CI 0,93 tot 4.10); er was echter een statistisch significante toename van de odds in stadium 2 of fase 3 acute nierschade in de standaardbehandelingsgroep vergeleken met NephroCheck: 3,43 (95% CI 1,04 tot 11,32] Schanz et al. (n=100) vergeleken met het effect van NefroCheck-triggedo. KDIGO-aanbevelingen voor acuut nierverwonding met alleen standaardzorg in een spoedafdeling in Duitsland. De acute nierverwondingen waren in beide groepen vergelijkbaar. De kans op acuut nierverwonding in fase 2 of fase 3 was 32,1% voor de interventiegroep en 33,3% voor de controlegroep na 1 dag. Na 3 dagen was dit 38,9% voor de interventiegroep en 39,1% voor de controlegroep. De effectmaat van Gocze et al. werd gebruikt in een scenario-analyse. Gegevens uit intensive care registers, rapporten en studies werden gebruikt voor parameters in het langetermijnmodel Markov. De gevoeligheid en de specificiteit van de tests voor de identificatie van personen die acute nierschade ontwikkelen (zoals blijkt uit een latere stijging van de serumcreatinine- of daling van de urineproductie, of beide) zijn gebaseerd op de systematische evaluatie en meta-analyse waarnaar in de rubriek voor klinische effectiviteit wordt verwezen.De EAG gebruikte waarden die werden samengevoegd uit alle onderzoeken die voor elk van de onderzoeken in alle klinische situaties werden geïdentificeerd. De EAG ging ervan uit dat er een Astute 140 meter zou moeten worden aangeschaft om gebruik te maken van NephroCheck, dus ook de kosten hiervan.De EAG ging ervan uit dat de NGAL-tests worden uitgevoerd op platforms die al beschikbaar zijn in ziekenhuislaboratoria, dus de kosten van deze analysen werden verwaarloosbaar geacht en werden niet in de analyse opgenomen. Er werd een scenarioanalyse uitgevoerd waarbij geen kapitaalkosten (met inbegrip van een analysator) of trainingskosten voor de tests werden opgenomen voor de tests. ## tabel 1 Kosten van de testkosten per test NephroCheck BioPorto NGAL-test a Abbott ARCHITECT NGAL-assay Abbott Alinity b i Urine NGAL-testplatformkosten Kosten van de apparatuur Onderhoud/verbruiksgoederen Personeelskosten Totale kosten van de opleidingskosten a Kosten die worden verondersteld om dezelfde te zijn voor monsters van het plasma en de urine. b De Alinity NGAL-assay is niet opgenomen in de analyse van de basiscase vanwege een gebrek aan gegevens voor deze analyse. Abbreviation: NGAL, neutrophilisase-compatial lipocallinelinelinelinelinelineline. De EAG ging ervan uit dat de KDIGO-verzorgingsbundel nog eens 3 dagen na en boven de standaardbehandeling zou worden toegepast voor mensen die positief waren getest op de NephroCheck- of NGAL-tests (op basis van het klinische advies en in overeenstemming met de primaire uitkomstsmaatregel van Meersch et al. 2017). De middelen die in de verzorgingsbundel werden opgenomen, omvatten onder meer intraveneuze vloeistoffen (met inbegrip van verpleegkundigentijd), nefroloog en apotheker, herziening van de tijd en stopzetting van de bloeddrukmedicijnen. De totale extra kosten voor de toepassing van de KDIGO-bundel werden geschat op £106,36 per persoon. De EAG heeft de zoekopdrachten in Hall et al. (2018) bijgewerkt om een aanvullende bron van nuttige gegevens voor zijn model te identificeren, zowel voor de eerste beslissingsboom als voor de langere termijn Markov-model. De volgende veronderstellingen (naast de in de vorige paragrafen beschreven) werden toegepast in de basiscase-analyses: acute nierschade en ernstigere acute nierschade kunnen voorkomen worden door eerdere NephroCheck of NGAL-gestuurde toepassing van een KDIGO-verzorgingsbundel (voor mensen die het anders alleen met standaardbewaking zouden ontwikkelen) in basisgeval 1. In basisgeval 2 kan NGAL-geleide zorg acute nierschade niet voorkomen (maar kan de ernst van de aandoening verminderen). In basisgeval 1 zijn de NephroCheck-biomarkers en de NGAL-stijging op vergelijkbare tijdstippen en de eerdere identificatie van opkomende nierwonden (relatief met veranderingen in de serumcreatinine- en urineproductie) voor beide tests geen negatieve gevolgen voor de gezondheid veroorzaakt door een valspositief NephroCheck- of NGAL-testresultaat. Daarom heeft de EAG 2 basisgevallen uitgevoerd waarbij de kans op dialyse op een tweede transplantaat gelijk bleef aan de kans op een progressie van de eerste transplantatie. Base case 1: Het gebruik van de NGAL-test had hetzelfde effect als de NephroCheck-test om acute nierschade te voorkomen en de ernst van de aandoening te verminderen als deze zich voordeed (based on Meersch et al. 2017). Base case 2 Het gebruik van de NGAL-test kon de ernst van acute nierwonden alleen maar verminderen (net als bij het basisgeval 1) en niet verhinderen dat deze zich voordeed (NephroCheck-effecten waren onveranderd). De resultaten van basisgeval 1 (probabilistisch) zijn weergegeven in tabel 2. Vanwege de onzekerheid over de omvang van elk effect van acute nierschade op andere klinische resultaten, heeft de EAG verscheidene scenario-analyses uitgevoerd (B, C en D). Dit was een aanvulling op het basisgeval, dat varieerde van acute nierschade (en ernst) en de omvang van dit effect. ## Table 2 Cost-activity results (probabilistic) for base case 1 Test Total cost Total QALYs Fully increated ICER (probability cost effective at £20.000 per QALY cost effective at £20.000 per QALY counterline) BioPorto NGAL test (urine) Dominant BioPorto NGAL test (plasma) Dominant Standard monitoring only Dominated ArchITECT NGAL Dominated NephroCheck Dominated Subscriptions: NGAL, neutrophil gelatine-associated lipocalin; QALY's, quality-adjusted life years; ICER, increal cost-activity ratio. In scenario C domineerde de standaardzorg alle tests (d.w.z. alle tests hadden hogere kosten en lagere voor de kwaliteit aangepaste levensjaren), waarbij de kans op een effectieve kostprijs (ICER) van £20.000 per jaar werd vastgesteld (QALY). ## Table 3 Cost-activity results (probabilistic) for scenario D (in base case 1) Test Total cost Total QALYs Fully increated ICER (probability cost effective at £20.000 per QALY cost effective at £20.000 per QALY countermately monitoring only BioPorto NGAL test (urine) BioPorto NGAL test (plasma) ArchITECT NGAL Dominated NephroCheck Dominated Subscriptions: NGAL, neutrophil gelatine-associated lipocalin; QALY's, quality-adjustated life years; ICER, increal cost-acty ratio. De EAG deed ook 16 verdere scenario analyses (niet alle worden besproken in dit document). De EAG waarschuwde ervoor dat het model niet was opgesteld voor kinderen, maar gebruikte parameters, omdat er beperkte nauwkeurigheidsgegevens beschikbaar waren voor de onderzoeken bij kinderen en een gebrek aan gegevens voor andere parameters, omdat de EAG de analyse alleen als een indicatie beschouwde, omdat de gegevens beschikbaar waren voor andere parameters, omdat mensen die in het ziekenhuis werden toegelaten tot intensieve zorg (in de fase van de beslissingsboom) voor mensen met acute nierziekten terwijl ze in het ziekenhuis een verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische nierziekten hadden (van 1 jaar tot de rest van het leven) (scenario H). Voor mensen die acute nierwonden hebben opgelopen tot 23% (van 9,2% in het basisgeval; scenario K). Voor patiënten met acute nierwonden werd uitgegaan van een verhoogde sterfte (scenario M), waardoor de kostenefficiëntie van de tests werd verhoogd. In scenario Q gebruikte de EAG alternatieve nauwkeurigheidsschattingen van onderzoeken waarbij alleen kinderen werden opgenomen. In geval 2 (probilistic analysis) domineerde NephroCheck alle andere tests met een ICER van ongeveer £ 106.000 per QALY vergeleken met de standaardbewaking. De kans dat NephroCheck de meest kosteneffectieve test was voor alle scenario-analyses, nam aanzienlijk toe. In scenario T (geleverd in een bijlage bij het diagnoserapport), gebruikte de EAG Gocze et al. (in plaats van Meersch et al.) om schattingen op te geven van het effect van een KDIGO-zorgbundel op het verminderen van het risico op het ontwikkelen van acute nierschade, of de ernst van de aandoening als deze zich zou ontwikkelen. Dit verbeterde de kosten-efficiëntieschattingen van de tests. In basisgeval 1 werden alle tests gedomineerd door standaardbewaking. In basisgeval 2 domineerde NephroCheck alle andere tests en standaardbewaking. De commissie heeft gehoord dat de mogelijkheden van de tests om de zorg te veranderen en de resultaten van de NHS-kritieke zorg te verbeteren, zeer beperkt zijn. De klinische experts hebben uitgelegd dat de definitie van de kritische zorg overal ter wereld varieerde. De mensen hebben de neiging om eerder onwel te zijn voordat ze worden toegelaten tot de kritische zorg in de NHS dan in de VS of de rest van Europa. In het NHS zouden ze dus al over alle beschikbare interventies moeten beschikken om acute nierwonden te voorkomen. De klinische experts hebben ook opgemerkt dat het onduidelijk was welke patiënten in het NHS zouden kunnen profiteren van een doelgericht gebruik van preventieve zorgbundels voor acuut nierverwondingen. Het effect van de zorgbundels kan verschillen tussen de verschillende bevolkingsgroepen. De klinische experts stelden voor dat de outreach-teams van de kritische zorg mogelijk gebruik zouden kunnen maken van de tests om preventieve zorg te begeleiden. In overleg met een stakeholder werd gewezen op een recent onderzoek (Kullmar et al. 2020) waarin werd aangetoond dat de aanbevelingen voor de verbetering van de algemene resultaten van de nierziekte (KDIGO) na hartoperaties slecht zouden worden nageleefd. De commissie heeft vastgesteld dat er sprake is van een aanzienlijke mate van klinische en statistische heterogeniteit in de studies, waarbij zeer verschillende bevolkingsgroepen betrokken waren, en daarom de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden. De commissie heeft tevens vastgesteld dat zelfs de beste schattingen van gevoeligheid en specificiteit hebben aangetoond dat de resultaten van de tests kunnen leiden tot een groot deel van de foutieve of negatieve resultaten. Het stadium van de acute nierschade die door de onderzoeken werd vastgesteld, varieerde ook van elk stadium van de toestand tot aan de hogere stadia. acute nierschade en de klinische betekenis van hetgeen zij in onderzoeken naar de nauwkeurigheid van de tests vaststellen. De deskundige van de patiënt heeft uitgelegd dat een diagnose van acuut nierverwonding zeer onverwacht kan zijn en een aanzienlijk effect kan hebben op mensen en hun familie. Acuut nierverwonding kan leiden tot langdurig verblijf in het ziekenhuis, wat verontrustend is voor patiënten en schade aan familieleden tijd en geld kan kosten. De deskundige van de patiënt suggereerde ook dat eerdere opsporing van acuut nierverwonding het risico op chronische nierziekten zou kunnen verminderen. Als dit het geval zou blijken te zijn, zou het voordeel kunnen zijn voor mensen door het verminderen van de behoefte aan invasieve RRT en zou het vrijkomen van middelen. Ook de ontwikkeling van acute nierverwondingen verhoogt het risico op chronische nierziekten. De expert van de patiënt benadrukte dat het leven van mensen in het eindstadium van de nierziekte verandert (en van hun familie), omdat het hun levensstijl en arbeidsvermogen aantast. Als de tests ertoe hebben geleid dat acute nierverwondingen eerder werden vastgesteld en de ernst van de toestand van de aandoening kan worden voorkomen of verminderd, kan dit gunstig zijn voor de patiënten door verbetering van de klinische resultaten. De klinische deskundigen merkten op dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over de mate waarin de in het NHS gebruikte zorgbundels zouden leiden tot het voorkomen of verminderen van de ernst van acute nierwonden indien eerder gebruikt (wanneer de NephroCheck- of NGAL-tests wijzen op het risico van acuut nierverwonding; zie rubriek 4.2). In het model gebruikte de EAG gegevens van Meersch et al. (2017) voor het effect van testgestuurde preventieve zorg (een KDIGO-verzorgingsbundel) op het verminderen van de kans op het ontwikkelen van acuut nierverwonding of het verminderen van de ernst van de aandoening als deze zich ontwikkelde (zie rubriek 3.23). De commissie merkte op dat mensen in de controlearm niet over de KDIGO-verzorgingsbundel beschikten, wat onwaarschijnlijk was om de NHS-praktijk te weerspiegelen, hoewel ze eerder gebruik konden maken van de NHS-behandelingsbundel. Volgens klinische deskundigen is de standaardzorg in Duitsland (de controlearmen van de 3 geïdentificeerde studies over de effectiviteit van de KDIGO-zorgbundel) mogelijk anders dan de standaardzorg in het Verenigd Koninkrijk. Daarom is de algemeenheid van de resultaten van deze onderzoeken aan het NHS potentieel beperkt, en heeft de commissie vastgesteld dat er grote onzekerheid bestond over de mate waarin een KDIGO-zorgbundel de ontwikkeling of de vermindering van de ernst van acute nierwonden heeft beïnvloed. In basisgeval 1 ging de EAG ervan uit dat het effect van NEGAL-gestuurde preventieve zorg op de incidentie van acute nierwonden hetzelfde was als dat van Meersch et al. (2017), een onderzoek uitgevoerd bij mensen die een positieve NephroCheck-test hadden ondergaan om het effect van testgestuurde preventieve zorg op de incidentie van acute nierwonden te schatten. De klinische experts merkten op dat de biomarkers die gebruikt werden bij de NephroCheck-test (issue-remmer van metalloproteinase 2- en insuline-achtige groeifactorbindingseiwit 7) zeer verschillend zouden kunnen zijn voor NGAL als indicatoren van acuut nierverwonding omdat zij tijdens verschillende fysiologische processen vrijkomen. Het comité kwam tot de conclusie dat de resultaten van de NephroCheck- en NGAL-tests niet gelijkwaardig waren. economisch model. Er is grote onzekerheid over het effect van zorgbundels op de ontwikkeling van acute nierschade, en of dit zou worden gezien in de NHS. Het is niet gepast aan te nemen dat de resultaten van de NephroCheck- en NGAL-tests gelijkwaardig zijn aan die van het economische model. In zijn model gebruikte de EAG observationele gegevens om de incidentie en ernst van acuut nier letsel te koppelen aan de waarschijnlijkheid van klinische resultaten, zoals de duur van het verblijf in het ziekenhuis, 90 dagen sterfte en behoefte aan RRT. De commissie stelde echter vast dat in Meersch et al. het gebruik van de KDIGO-bundel de incidentie van acute nierwonden verminderde, maar niet de duur van het verblijf in het ziekenhuis of intensive care, de behoefte aan RRT in het ziekenhuis of de doodsoorzaak 90 dagen. In Gocze et al. was de duur van het ziekenhuis- en intensive care verblijf significant korter in de KDIGO-groepstudiearm, maar er was geen significant verschil in de behoefte aan RRT of sterfte in het ziekenhuis. Het economisch model moet de kosten omvatten van de analyseresultaten voor de NGAL-tests De EAG heeft de kosten van de analysen die nodig zijn voor het uitvoeren van de NGAL-tests niet opgenomen in de kosten van de NGAL-tests in de ramingen van de kosten per NGAL-tests, omdat ervan uitgegaan werd dat de NGAL-tests op platformen worden uitgevoerd die reeds beschikbaar zijn in ziekenhuislaboratoria, zodat de kosten van deze analyses te verwaarlozen waren. De klinische deskundigen merkten op dat de analyses die nodig waren om de verschillende NGAL-tests uit te voeren, niet in elk ziekenhuis zouden worden uitgevoerd. De commissie kwam tot de conclusie dat de kosten van de analysen die nodig waren om de NGAL-tests uit te voeren in de kosten per test die in het model werd gebruikt, zoals gedaan voor de NephroCheck-test. De EAG heeft meerdere scenario-analyses uitgevoerd om de onzekerheid te weerspiegelen over de mate waarin de klinische resultaten beïnvloed zouden worden door zowel de incidentie als de ernst van acute nierschade, en waarschuwde ervoor dat de resultaten van de kosten-batenanalyse grotendeels speculatief waren en voorzichtig geïnterpreteerd zouden moeten worden. Ook achtte zij het onmogelijk om de beste incrementele kosten-efficiëntieverhouding (ICER) te bepalen op basis van het beschikbare bewijsmateriaal. In de scenario's waren de kosten-batenanalyses (QALY's) zeer laag, waarbij de tests vaak werden uitgevoerd waarbij ICER's meer dan £50.000 per QALY werden behaald of gedomineerd (dat wil zeggen hogere kosten en lagere QALY's) vergeleken met de standaardbewakingen. De commissie kwam tot de conclusie dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over de beste kosten-batenanalyses voor de tests in de gedefinieerde klinische populatie, maar dat de schattingen mogelijk veel hoger zouden kunnen zijn dan wat NICE normaal gezien kosteneffectief vindt. De commissie heeft het gebrek aan gegevens voor kinderen besproken en heeft vastgesteld dat de EAG een scenarioanalyse heeft uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van nauwkeurigheidsschattingen op basis van studies die uitsluitend kinderen inschreef (scenario Q; zie paragraaf 3.33). Bij gebrek aan gegevens voor andere parameters heeft de EAG waarden gebruikt die afkomstig waren van volwassen bevolkingsgroepen. De EAG waarschuwde ervoor dat deze analyse als verkennend zou moeten worden beschouwd. Ook hebben de klinische deskundigen opgemerkt dat het potentiële gebruik voor kinderen heel anders zou kunnen zijn dan dat voor volwassenen in het NHS. De commissie is tot de conclusie gekomen dat bij gebrek aan gegevens om modelcriteria en onzekerheid over het beoogde gebruik van de tests te informeren, de kosten-efficiëntieschattingen van de tests voor kinderen zeer onzeker waren. De commissie is van mening dat toekomstige studies rekening dienen te houden met het nut van de tests voor kinderen (zie punt 4.11). De commissie was het erover eens dat er substantiële onzekerheid bestond over de wijze waarop de tests gebruikt konden worden in het NHS (zie rubriek 4.2) en over de mogelijke kostenefficiëntie, vooral omdat er onzekerheid bestond over het effect dat testgestuurde zorg zou kunnen hebben op de incidentie en progressie van acute nierwonden (zie rubriek 4.4) en over andere klinische resultaten (zie rubriek 4.6) in de gedefinieerde klinische populatie van NHS. Ook was niet duidelijk hoe artsen zouden reageren op de testresultaten in het NHS (dat wil zeggen hoe zij zouden reageren op een positief of negatief resultaat). De kosten-efficiëntieschattingen voor de tests waren zeer onzeker en in de meeste scenario's veel hoger dan wat NICE normaal gezien een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen beschouwt (zie rubriek 4.9). De commissie kwam tot de conclusie dat er te veel onzekerheid was over de kostenefficiëntie van de tests om hun goedkeuring in het NHS aan te bevelen. De commissie herinnerde eraan dat er onzekerheid bestond over de vraag welke patiëntenpopulaties in het NHS baat zouden kunnen hebben bij een testgestuurd gebruik van preventieve zorg voor acuut nierverwonding (zie rubriek 4.2). Als de zorgbundels al volledig of gedeeltelijk in een patiëntenpopulatie gebruikt zouden worden, zou dit het effect beperken dat de testresultaten kunnen hebben op de begeleiding van de zorg. De klinische experts merkten op dat het potentiële gebruik voor kinderen en jongeren ook zeer verschillend kan zijn voor volwassenen, zodat er specifieke aandacht nodig is voor deze groep. De kosten van de NephroCheck (ongeveer £ 90) en van het eerder beschikbaar stellen van de KDIGO-verzorgingsbundel (ongeveer £ 105) waren vergelijkbaar. Daarom stelde de commissie de vraag of de zorgbundel eerder aan iedereen kon worden verstrekt (dat wil zeggen, zonder testen) de meest kostenefficiënte strategie voor sommige patiëntenpopulaties in het NHS. blessure.# Aanbevelingen voor verder onderzoek Er moet rekening worden gehouden met de definitie van de bevolkingsgroepen in het NHS die baat zouden hebben bij preventieve behandelingen op basis van tests.Verder onderzoek wordt dan aanbevolen bij deze bevolkingsgroepen om de klinische effectiviteit te beoordelen van gedefinieerde zorgbundels die bedoeld zijn om acute nierschade in het NHS te voorkomen of te verminderen. Onderzoek moet worden gedaan bij kinderen, jongeren en volwassenen, maar specifieke overwegingen kunnen nodig zijn voor kinderen en jongeren wanneer de zorg voor volwassenen verschilt van die voor volwassenen (zie rubriek 4.11). Verder onderzoek wordt aanbevolen om het effect te beoordelen van preventieve behandelingen op basis van tests (zie rubriek 5.1) op klinische resultaten (zoals duur van het verblijf in het ziekenhuis, sterfte en noodzaak van niertherapie en progressie naar chronische nierziekten).
7,523
5,497
e10dc7640ab829593e92d868e184b122411379a1
nice
Ustekinumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa Ustekinumab voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa Evidence-based recommendations on ustekinumab (Stelara) voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met ustekinumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen voor hen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het wenselijk achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen Tumor Nescosis factor (TNF) -alfa-remmers de meest gebruikte biologische behandelingsmogelijkheid heeft voor matig tot ernstig actieve colitis. Mensen die geen TNF-alfa-remmers kunnen krijgen, worden gewoonlijk vedolizumab aangeboden, dus dit is de meest relevante comparator voor ustekinumab. Beide geneesmiddelen hebben vergelijkbare veiligheidsprofielen en werken anders dan TNF-alfa-remmers. De kosten-batenanalyse van ustekinumab in vergelijking met vedolizumab is lager dan die van NICE voor een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt ustekinumab aanbevolen wanneer een TNF-alfa-remmer niet geschikt is of niet effectief is.# Informatie over ustekinumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Ustekinumab (Stelara, Janssen) heeft een vergunning voor het in de handel brengen die de volgende indicatie bevat: "behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve colitis met ulcerosa, die een ontoereikende respons hebben gehad op, een verminderde respons hebben gehad op, of die ofwel een conventionele behandeling ofwel een biologisch karakter hebben, ofwel medische contra-indicaties hebben voor dergelijke behandelingen". De jaarlijkse behandelingskosten zijn £14.482 in het introductiejaar en £9,304 per jaar voor de behandeling van het onderhoud (vanaf het tweede jaar) Het bedrijf heeft overeenstemming bereikt over een nationaal beschikbare verlaging van de prijzen voor ustekinumab met de commerciële geneesmiddeleneenheid. De prijzen die via het kader zijn overeengekomen, zijn commercieel in vertrouwen. De beoordelingscommissie (vanaf het vijfde jaar) heeft onderzocht of dit bewijs is geleverd door Janssen, een herziening van de beoordelingsgroep voor bewijsmateriaal, het technisch verslag dat is opgesteld door betrokkenheid met de belanghebbenden, de reacties op het beoordelingsdocument en de evaluatie van de antwoorden op de raadpleging van het bedrijf. De deskundige van de patiënt heeft uitgelegd dat de ervaring met matig tot ernstig actieve colitis van de ulcerosa op individueel niveau varieert, maar in zijn ervaring is het bijzonder moeilijk: in de vijf jaar tussen de eerste diagnose en het moment waarop zij een operatie hebben ondergaan, hebben zij slechts ongeveer 18 maanden in totaal meegemaakt toen hun ziekte niet actief was. Tijdens de actieve ziekte hebben zij nooit minder dan 4 tot 5 stoelgangen per dag gehad; zij hebben voortdurend last gehad van pijn, slaapgebrek (veroorzaakt door's nachts wakker te zijn om naar het toilet te gaan) en depressie; zij hebben ook verklaard dat het gebruik van corticosteroïden gepaard gaat met bijwerkingen en bijdraagt aan een lage stemming. Zij hebben opgemerkt dat de effecten van de ziekte en de bijwerkingen van geneesmiddelen kunnen worden gemodereerd, tot op zekere hoogte, door middel van managementstrategieën, zoals het vermijden van sociale activiteiten en het in kaart brengen van lokale toiletten. De commissie heeft rekening gehouden met schriftelijke opmerkingen van patiëntenexperts en onderzoek van het bedrijf, waarin de gevolgen van de ziekte en de huidige behandelingen, waaronder de operatie, voor de dagelijkse activiteiten, relaties, eigenwaarde en lichaamsbeeld aan het licht zijn gebracht, en is tot de conclusie gekomen dat het leven met matig tot ernstig actieve ziekten fysiek en emotioneel uit de hand loopt. De klinische experts erkenden dat NICE reeds een aantal behandelingsopties heeft aanbevolen voor het geval conventionele behandelingen of een biologisch middel niet kunnen worden verdragen, of de ziekte onvoldoende heeft gereageerd of de behandeling niet heeft gereageerd. De klinische experts hebben opgemerkt dat alle huidige behandelingen even effectief zijn, maar in de huidige praktijk worden de meeste patiënten eerst een anti-tumor- De commissie heeft vastgesteld dat vedolizumab en ustekinumab een verschillend werkingsmechanisme hebben ten opzichte van TNF-alfa-remmers, en dat ustekinumab dezelfde plaats in de klinische route heeft als voor vedolizumab. De commissie heeft tevens vastgesteld dat ustekinumab de voorkeur kan krijgen boven vedolizumab vanwege de wijze waarop het wordt toegediend (subcutane injectie in plaats van intraveneuze injectie). Vedolizumab is echter de meest relevante comparator omdat het een vergelijkbaar veiligheidsprofiel heeft als ustekinumab, en daarom is het volgens de commissie het meest aangewezen om ustekinumab op dezelfde plaats in de behandelingsroute te behandelen als vedolizumab. De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat geen van de kwesties die tijdens de technische betrokkenheid aan de orde waren gesteld, volledig was opgelost. Daarom was zij van mening dat alle feedback van de geraadpleegden en de commentatoren, het verslag van de ERG over de reactie van het bedrijf op betrokkenheid en andere kwesties waarover tijdens de betrokkenheid niet was geraadpleegd. # Clinical need and current management ## Living with matig to heavy active disease is fysically and emotionally disabled ## Ustekinumab is a alternative to vedolizumab ## There is a unmet need for new treatments that reducing the need for corticosteroids or surgery surgery UNIFI is een willekeurig, placebo-gecontroleerde studie van patiënten met een ontoereikende ziektereactie op of onaanvaardbare bijwerkingen van biologische behandelingen (TNF-alfa-remmers of vedolizumab) of conventionele niet-biologisch onderzoek (corticosteroïden of de immuunmodulatoren azathioprine of mercapurine) Er waren 961 patiënten in de inductiestudie, met resultaten gemeten in week 8 in de intention-to-treat analyses (ITT) en in week 16 in de non-ITT-analyses. 523 patiënten met een ziekte die na 8 weken van de inductiebehandeling met ustekinumab hadden gereageerd, werden opgenomen in de ITT-populatie van het onderhoudsonderzoek, en werden opnieuw behandeld om vast te stellen welke onderhoudsbehandeling ze zouden hebben ondergaan (ustekinumab of placebo). In week 16 (n=157; door de firma beschreven als "vertraagde responders'). De firma rapporteerde resultaten voor de ITT-populatie voor de volgende subgroepen: De klinische en patiëntexperts, en de reacties op de raadpleging, waren het erover eens dat er een onbeantwoorde behoefte is aan nieuwe, niet-operatieve behandelingsmogelijkheden omdat veel mensen een ontoereikende reactie hebben op de huidige therapieën of omdat zij stoppen met werken. De enige optie voor deze mensen, behalve voor operaties, is het gebruik van antibiotica op lange termijn. Dit gaat gepaard met extreme bijwerkingen, waaronder stemmingsveranderingen zoals prikkelbaarheid en depressie, osteoporose en cataract. De patiënten- en klinische experts, en opmerkingen van geraadpleegde personen, waren het erover eens dat een operatie een effectieve behandeling kan zijn voor sommige patiënten, maar het wordt vermeden tot dit de laatste beschikbare behandelingsmogelijkheid is. De resultaten van de operatie zijn wisselend; er kan een psychologische impact zijn, en de littekens in de buik kunnen een significante invloed hebben op seksuele en reproductieve functie. Aan het einde van de introductiebehandeling waren de percentages klinische remissie en respons statistisch significant hoger in de ustekinumab 6 mg per kg en 130 mg-groepen dan in de placebogroep.Dit was het geval voor zowel de niet-biologisch falende als de biologische falende subgroepen, alsook voor de totale ITT-populatie. In week 44 van de onderhoudsfase was een statistisch significant groter deel van de patiënten die met een van beide doses ustekinumab hadden gekregen, in klinische remissie dan degenen die placebo hadden gehad. De commissie kwam tot de conclusie dat de UNIFI-gegevens algemeen toepasbaar zijn voor de populatie die in aanmerking zou komen voor behandeling met ustekinumab in het NHS, en tot de conclusie dat de resultaten hebben aangetoond dat ustekinumab effectiever is dan placebo bij het opwekken en handhaven van remissie en respons bij alle patiënten die onder de vergunning voor het in de handel brengen vallen. Een "biologisch-failure"-subgroep van mensen die minstens 1 biologische behandeling hadden gehad (een TNF-alpha-remmer of vedolizumab) en ofwel hun ziekte reageerde niet of ze verloren een eerste reactie, of ze konden het niet tolereren ## Er is een oplossing gevonden voor kwesties die bij technische betrokkenheid over UNIFI aan de orde zijn gesteld en die geen invloed hebben op de interpretatie van de resultaten van het onderzoek De commissie heeft de volgende punten onderzocht die in het technisch rapport aan de orde zijn gesteld: 1: De klinische-reactieresultaten van UNIFIF die in de aanvraag van het bedrijf zijn gemeld, lijken niet overeen te komen met die van het in september bekend gemaakte verslag over het onderzoek in het New England Journal of Medicine (NEJM), dat de gegevens in het rapport van het bedrijf niet duidelijk maken dat de verblinding gehandhaafd bleef tussen de inleidende week 8 en de onderhoudsfase, ofwel dat de basiseigenschappen van patiënten in de hergerande groepen evenwichtig waren. Het bedrijf heeft echter besloten om deze studies uit te sluiten van de meta-analyses van het netwerk (NMA's) die de kosten-batenanalyses van het bedrijf op de hoogte hebben gebracht. Het bedrijf heeft het effect van zijn aanpak onderzocht door gevoeligheid NMA's te doen die gegevens van de Aziatische studies bevatten. De ERG heeft een aantal methodologische problemen met deze gevoeligheid NMA's en feedback ingewonnen op deze punten tijdens de technische betrokkenheid (zie technisch rapport nummer 2). Het antwoord van het bedrijf op technische betrokkenheid nummer 2 heeft een, maar niet alle, probleem opgelost van de bezorgdheid van de ERG over de gevoeligheid NMA's. De ERG heeft verklaard dat sommige beslissingen over de gevoeligheid van NMA's over de NMA's over de NMA's in het kader van het bedrijf niet relevant waren. De ERG heeft echter opgemerkt dat de Aziatische studies relatief klein waren. Het algemene effect op de gevoeligheid NMA's was dus waarschijnlijk laag, en de belangrijkste NMA's leverden vergelijkbare resultaten met betrekking tot de gevoeligheid NMA's. De betrokkenheid gaf aan dat er geen klinische redenen waren om de Aziatische proeven uit te sluiten, en dat het passender zou zijn geweest om ze op te nemen in de analyses die het economisch model in de gaten hadden gehouden, en in het algemeen was zij het met de ERG eens dat deze kwestie weinig effect had op de kosten-batenanalyses en besloot zij de NMA's die de Aziatische proeven buiten beschouwing lieten, nader in overweging te nemen. De commissie was het met de ERG eens dat de NMA's in de introductiefase van het bedrijf methodologisch robuust waren en een geschikte bron van klinische gegevens verschaften voor de overgangswaarschijnlijkheden in de introductiefase van het model. De commissie merkte echter op dat de schatting van de relatieve effectiviteit van ustekinumab en de comparatoren ervan in de onderhoudsfase door de combinatie van gegevens uit verschillende studies methodologisch moeilijk was, omdat er geen gegevens van het hoofd tot hoofd werden genomen en er verschillen waren in de opzet van het onderzoek. De commissie heeft de antwoorden op de punten 4 en 5 besproken en nota genomen van het volgende: De commissie was het erover eens dat er geen belangrijke discrepanties waren tussen de indiening van het bedrijf en het NEJM-artikel en dat UNIFI een laag risico op vooringenomenheid vertoont. De commissie was het erover eens dat de nieuwe gegevens van UNIFI voor patiënten die 6 mg per kg ustekinumab intraveneus kregen in week 8 en die in week 16 werden beoordeeld, en dat de nieuwe gegevens de interpretatie van de resultaten van de ITT-populatie in de inductiestudie niet veranderden. De klinische deskundigen merkten op dat meerdere verschillen tussen de proeven betekenen dat ze niet vergelijkbaar zijn, bijvoorbeeld dat de benaderingen van de behandeling van de behandeling met corticosteroïden verschillend zijn.De commissie was van mening dat de verschillende benaderingen voor de combinatie van de gegevens over de analyse van de onderhoudsfase een combinatie zijn van de resultaten van de studies.De commissie was het er met de ERG over eens dat de aangepaste methoden van de behandeling met ITC die de voorkeur van het bedrijf genieten niet worden aanbevolen en dat de resultaten van deze analyses niet robuust genoeg zijn om de besluitvorming te informeren.Tijdens de eerste vergadering van het comité kwam de commissie echter tot de conclusie dat de 1-jaars-NMA afhankelijk was van de reactie van het bedrijf en de handhaving van de NMA beperkt was en dat de resultaten zeer onzeker waren, omdat er geen alternatieve gegevens beschikbaar waren, maar de resultaten de best beschikbare schattingen van de relatieve effectiviteit verschaften. In antwoord op het beoordelingsdocument heeft het bedrijf zijn basisgeval bijgewerkt met behulp van de 1-jaars-NMA-voorwaarde, die ook in het basisgeval van de ERG was gebruikt. schattingen van de relatieve effectiviteit van het kosten-efficiëntiemodel. De commissie heeft vastgesteld dat de ERG hetzelfde model had gebruikt voor de analyse van de basiscase, maar verschillende veronderstellingen had gemaakt, waaronder de proporties van patiënten die na het falen van de eerste behandeling een reactie en remissie hebben ondergaan, waarbij rekening werd gehouden met de definities van de gezondheidstoestand, waarbij rekening werd gehouden met de opmerkingen van de klinische deskundigen dat veel patiënten in de betrokken populatie een chronische actieve ziekte hebben die wordt beheerst door het langdurig gebruik van corticosteroïden. De commissie heeft vastgesteld dat de gezondheidsstaat van het bedrijf "actieve ziekten" (Mayo score tussen 6 en 12 punten, "remissie of reactie zonder remissie niet bereikt") niet noodzakelijkerwijs van toepassing is op deze groep patiënten. Het comité was het erover eens dat het de voorkeur zou hebben gegeven aan de opname van aanvullende gezondheidstoestanden in het model om de progressie van de ziekte op passende wijze weer te geven. De klinische experts merkten op dat, indien patiënten die op lange termijn een behandeling met corticosteroïden staken, zij waarschijnlijk opnieuw een actieve ziekte zullen krijgen, de modelstructuur weliswaar niet expliciet rekening houdt met patiënten met een ziekte die op lange termijn door middel van het gebruik van corticosteroïden werd gecontroleerd, maar dat aanvullende gezondheidstoestanden beter zouden zijn geweest, maar dat het model wel gebruikt zou kunnen worden voor besluitvorming. Er zijn geen nieuwe gegevens verstrekt ter ondersteuning van de bewering dat heterogeniteit in de placebo-armen van de hergerandomiseerde onderhouds-fase vooral wordt veroorzaakt door de aanhoudende effecten van de inductiebehandeling.Het bedrijf heeft beweerd dat de halvering van het geneesmiddel een oorzaak is van de aanhoudende effecten van de inductiebehandeling tijdens de onderhoudsfase, maar het bewijs dat er geen correlatie bestaat tussen de helft van de geneesmiddelen en de placebo-armreactiepercentages. De combinatie van de standaard- en de verhoogde dosiseffecten in de onderhoudsfase heeft weinig effect op de resultaten. De commissie heeft vastgesteld dat dit een relatief klein probleem was in vergelijking met de andere onzekerheden in de onderhoudsanalyses en heeft geen belangrijke invloed gehad op de besluitvorming. De commissie merkte op dat colitis ulcerosa niet altijd een chronische actieve ziekte is en dat veel mensen met colitis ulcerosa nog altijd periodes van terugval en remissie hebben.De bedrijfs- en ERG-basiscase-analyses maakten gebruik van verschillende veronderstellingen voor responspercentages en remissiepercentages bij patiënten bij wie de ziekte niet reageerde of de reactie op de eerste behandeling verloren ging.De commissie stelde vast dat de reacties op de kwestie van de technische betrokkenheid 3 geen verdere duidelijkheid over deze kwestie verschaften, omdat het aanvullende bewijsmateriaal van het bedrijf van lage kwaliteit was. De conclusie luidde dat het niet mogelijk was de mate van respons en remissie voor patiënten met een ziekte te schatten die geen reactie of verlies van respons op de eerste therapie hadden, maar het was waarschijnlijk dichter bij de veronderstelling van een 0%-reactie. De commissie merkte op dat de firma in antwoord op de vraag over de technische betrokkenheid 6 haar basisscenario's over de verhoging van de dosis voor patiënten met een onderhoudsbehandeling infliximab had aangepast om de voorkeur van de ERG weer te geven.De ERG ging ervan uit dat voor alle geneesmiddelen die in de analyse zijn opgenomen, 30% van de patiënten een verhoogde onderhoudsdosis zou krijgen, hoewel de verhoogde dosis voor infliximab in het Verenigd Koninkrijk niet in licentie is gegeven.De commissie merkte op dat andere reacties op de betrokkenheid erop wezen dat het gebruik van excaled-dose infliximab gebruikelijk is, maar dat escalatiepercentages tussen biologische therapieën verschillen.De klinische experts waren het erover eens dat de infliximab-dose escalatie gebruikelijk is, maar dat de variatie in de escalatiepercentages voor de behandelingen die in de responsen op de betrokkenheid worden genoemd, niet realistisch is. De commissie merkte op dat de onderneming en de ERG beide dezelfde nutswaarden gebruikten in hun basisgevallen, maar dat er ook andere bronnen van nutsgegevens beschikbaar zijn, waarvan de nutsgegevens afkomstig waren van een publicatie van Woehl et al. 2008. De commissie stelde vast dat andere nutswaarden voor reactie, reactie zonder remissie, en actieve ulceratieve colitis-toestanden op basis van EQ-5D-5L-gegevens werden verzameld in UNIFI en daarom gebruikt konden worden. Zij was ook op de hoogte van andere bronnen van nutsgegevens in deze populatie (bijvoorbeeld Swinburn et al. 2012 en Vaizey et al. 2013), met waarden ergens tussen de waarden van Woehl et al. en die van UNIFI, die gebruikt waren bij scenario-analyses in eerdere evaluaties. De Commissie heeft echter vastgesteld dat de betrouwbaarheid van de ramingen van de nutsproducten ook een bron van controverse was geweest bij alle eerdere evaluaties, en heeft vastgesteld dat de publicatie van Woehl et al. 2008 slechts als abstract beschikbaar is, waarin weinig informatie is opgenomen over de methodologie van de studie of de kenmerken van de patiënten die zij heeft opgenomen. Daarom is het moeilijk te beoordelen of de patiënten in Woehl et al. 2008 representatief zijn voor de populatie van belang en of de methodologie geschikt is. De commissie heeft vastgesteld dat de steekproefgrootte van Woehl et al. 2008 kleiner is dan die van de analyses van UNIFID EQ-5D. De commissie heeft ook vastgesteld dat de door de ERG geciteerde consistentie met andere evaluaties de enige reden is voor de keuze van de gegevens van Woehl et al. 2008 over de UNIFID-analyses. Het comité herinnerde aan de beschrijving van de ziekte-ervaring door de deskundige van de patiënt en besloot dat het aannemelijk was dat een deel van de effecten op de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid (zoals het gevoel buiten controle te zijn) niet in de Woehl et al. 2008 of de UNIFI-analyses zou zijn opgenomen, en dat alle bronnen (met inbegrip van Woehl et al. 2008, UNIFI, Swinburn et al. 2012 en Vaizey et al. 2013) niet sterk en beperkt waren, en dat het niet mogelijk was vast te stellen wat het meest robuust was. et al. 2008 in zijn besluitvorming. Het bedrijf stelde voor om de "stopregels" voor ustekinumab in overweging te nemen, overeenkomstig de richtlijnen van NICE over infliximab, adalimumab en golimumab voor colitis ulcerosa en vedolizumab voor colitis ulcerosa. Op basis van de bijgewerkte basisgevallen van het bedrijf heeft het een analyse voorgelegd van de "stopregels" met het stopzetten van ustekinumab op 1, 2, 3 of 5 jaar. De klinische experts verklaarden dat het gebruikelijk is om de behandeling elke 12 maanden opnieuw te evalueren; als een persoon in blijvende remissie is, kan het aangewezen zijn om de behandeling te stoppen, maar dit is afhankelijk van een verscheidenheid aan factoren zoals de keuze van de patiënt en de algemene geschiktheid van de persoon. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de modelstructuur het niet mogelijk maakte de "ophoudregels" te modelleren als een afspiegeling van de klinische praktijk en heeft ze daarom niet verder onderzocht. Het economisch model is niet geschikt voor het modelleren van de "stopregels" (de kosten-baten-analyse moet worden gebruikt om de kostenefficiëntie te bepalen) In antwoord op het evaluatieadvies heeft het bedrijf een aanvullende analyse ingediend waarin ustekinumab wordt vergeleken met vedolizumab. De ERG wees erop dat dit geen volledige kosten-batenanalyse was, zoals het bedrijf heeft aangegeven, en dat deze analyse geen rekening hield met de onzekerheid over de klinische werkzaamheid van ustekinumab ten opzichte van vedolizumab, die voortvloeit uit de onzekerheid in de onderhoudsfase NMA's en het onvermogen om de methoden van het onderzoek te controleren die gegevens voor vedolizumab als comparator rapporteren. Het comité was het ermee eens dat de analyse van het bedrijf niet geschikt was voor besluitvorming. De commissie merkte op dat de ERG een aantal scenario's had gepresenteerd, waaronder de vertrouwelijke toegangsprogramma's voor patiënten en de prijzen van de Commerce Medicines Unit voor de vergelijkende onderzoeken en voor ustekinumab. Na overleg in het bijgewerkte basisdossier van het bedrijf, werden de voorkeursveronderstellingen van de commissie opgenomen in de 1-jaarsvoorwaarde voor de respons op NMA (zie paragraaf 3.7), uitgaande van 0% respons- en remissiepercentages voor patiënten met een ziekte die niet hebben gereageerd of niet hebben gereageerd op de eerste therapie. Het bedrijf presenteerde ook een scenarioanalyse met behulp van 1% respons- en remissiepercentages voor patiënten met een ziekte die niet op de eerste therapie hebben gereageerd of verloren (zie paragraaf 3.11). Voor beide analyses heeft het bedrijf gebruik gemaakt van de gebruikswaarden van Woehl et al. 2008. Ondanks de onzekerheid over de NMA-resultaten en welke nutswaarde het meest geschikt is voor deze populatie, is het comité het ermee eens dat de NHS-middelen die anders zouden worden gebruikt voor beide patiëntensubgroepen (zie rubriek 3.2) de enige relevante comparator zijn, aangezien Vedolizumab wordt vergeleken met Vedolizumab, voor alle bestudeerde scenario's, ongeacht de bron van nut, de ICER's minder dan £30.000 per QALY zijn. vedolizumab. De ICER voor ustekinumab in vergelijking met TNF-alfa-remmers was hoger dan wat normaal gezien als kosteneffectief wordt beschouwd. Daarom is ustekinumab niet kosteneffectief bij mensen die TNF-alfa-remmers als behandelingsmogelijkheid hebben. De commissie was het er echter over eens dat de meest geschikte vergelijking voor ustekinumab vedolizumab is. Vedolizumab wordt gewoonlijk gebruikt in de huidige praktijk wanneer TNF-alfa-remmers onvoldoende effectief zijn geweest of als er geen respons is opgetreden, of als ze niet worden verdragen of als ongepast worden beschouwd. Voor deze populatie kunnen de ICER's voor ustekinumab in vergelijking met vedolizumab worden aanbevolen als een middel dat als een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen zou worden beschouwd. is niet geschikt. Een schatting van de kosten-batenverhouding: ustekinumab is kostenefficiënt in vergelijking met vedolizumab in de kosten-baten-analyses.
5,160
3,591
ff88df6b3fc092a5dba6b09fd13d87c6ebfdbd0c
nice
Gegeneraliseerde angststoornissen en paniekstoornissen bij volwassenen: beheer Gegeneraliseerde angststoornissen en paniekstoornissen bij volwassenen: beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de zorg en behandeling van mensen van 18 jaar en ouder met algemene angststoornissen (chronische angst) of paniekstoornissen (met of zonder agorafobie of paniekaanvallen). Het is bedoeld om mensen te helpen volledige verlichting van symptomen te bereiken (remissie), die gepaard gaat met een beter functioneren en een lagere kans op terugval. De algemene angstziekte (GAD) is 1 van een reeks angststoornissen, waaronder paniekstoornissen (met en zonder agorafobie), posttraumatische stressstoornissen, obsessieve-compulsieve aandoeningen, sociale fobieën, specifieke fobieën (bijvoorbeeld spinnen) en acute stressstoornissen. Angststoornissen kunnen zich in afzondering voordoen, maar vaker voorkomen bij andere angst- en depressiestoornissen. Deze richtlijn heeft betrekking op zowel "pure" GAD, waarin geen coorbiditeiten aanwezig zijn, als op de meer typische presentatie van GAD-comorbide met andere angst- en depressiestoornissen waarbij GAD de primaire diagnose is. NICE heeft ook een richtsnoer ontwikkeld voor de identificatie van gevallen en verwijzing naar algemene psychische aandoeningen, die verdere aanwijzingen zullen geven over de identificatie en behandeling van comorbide condities (zie de NICE-richtlijn voor algemene psychische problemen: identificatie en zorgwegen). Een formele diagnose met behulp van het DSM-IV-classificatiesysteem vereist 2 belangrijke symptomen (overmatige angst en bezorgdheid over een aantal gebeurtenissen en activiteiten, moeilijkheden bij het beheersen van de bezorgdheid) en 3 of meer bijkomende symptomen uit een lijst van 6 (zie de Amerikaanse Psychiatric Association: Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorients, 4th edition). Volgens de DSM-IV-TR is een fundamentele eigenschap van paniekaanval de aanwezigheid van herhaalde, onvoorziene paniekaanslagen, gevolgd door minstens een maand aanhoudende bezorgdheid over een nieuwe paniekaanval en bezorgdheid over de gevolgen van een paniekaanval, of een significante verandering in het gedrag in verband met de aanvallen (zie de Amerikaanse Psychiatrische Vereniging: Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorients, 4de uitgave, tekstrevisie). Minstens 2 onverwachte paniekaanslagen zijn noodzakelijk voor de diagnose en de aanvallen mogen niet worden verantwoord door het gebruik van een stof, een algemene medische aandoening of een ander psychologisch probleem. Paniekstoornissen kunnen worden gediagnosticeerd met of zonder agoerafobie. GAD en paniekstoornissen verschillen in ernst en complexiteit en dit heeft implicaties voor de behandeling. Daarom is het belangrijk om rekening te houden met de ernst, de duur, de mate van de symptomen, de mate van nood, de functionele handicap, de persoonlijke geschiedenis en de comorbiditeiten bij het uitvoeren van een diagnosebeoordeling. Waar mogelijk moet het doel van een interventie volledige verlichting zijn van de symptomen (remissie), die gepaard gaan met een beter functionerend effect en een geringere kans op terugval.In de richtlijn wordt ervan uitgegaan dat de voorschrijvers de samenvatting van de kenmerken van het product gebruiken om hun beslissingen met individuele gebruikers te informeren. Deze richtlijn beveelt een aantal geneesmiddelen aan voor indicaties waarvoor zij op de datum van publicatie geen vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk hebben, indien er goede aanwijzingen zijn om dit gebruik te ondersteunen.Wanneer aanbevelingen zijn gedaan voor het gebruik van geneesmiddelen buiten de gelicenseerde indicaties ("off-label use") wordt dit vermeld in de aanbeveling. Nieuwe en bijgewerkte aanbevelingen zijn opgenomen over het beheer van algemene angststoornissen bij volwassenen. Het nemen van beslissingen met behulp van de richtlijnen van de NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. # Principes van zorg voor mensen met algemene angststoornissen (GAD) ## Informatie en ondersteuning voor mensen met GAD, hun familie en verzorgers Bij het werken met mensen met GAD: een relatie opbouwen en werken in een open, boeiende en niet-oordeelmatige manier om de zorgen van de persoon te onderzoeken om gezamenlijk de impact van GAD te begrijpen, behandelingsmogelijkheden te onderzoeken en aan te geven dat besluitvorming een gemeenschappelijk proces is om ervoor te zorgen dat de vertrouwelijkheid, de privacy en de waardigheid van de persoon worden gerespecteerd. Als gezinnen en verzorgers betrokken zijn bij de ondersteuning van een persoon met GAD, denk dan aan het verstrekken van informatie, met inbegrip van contactgegevens, over gezins- en verzorgersorganisaties en vrijwilligersorganisaties, en het helpen van gezinnen of verzorgers om toegang te krijgen tot deze onderhandelingen tussen de persoon met GAD en hun familie of verzorgers over vertrouwelijkheid en het delen van informatie die schriftelijke en mondelinge informatie over GAD en het beheer van GAD verstrekken, met inbegrip van hoe gezinnen en verzorgers de persoon kunnen ondersteunen die contact heeft met het contactnummer en informatie over wat te doen en wie in een crisis contact kan opnemen. Zie de NICE-richtlijn voor de ondersteuning van volwassenenverzorgers voor aanbevelingen over het identificeren, beoordelen en voldoen aan de zorgbehoeften, fysieke en geestelijke gezondheidsbehoeften van gezinnen en verzorgers. Bij de beoordeling of het aanbieden van een interventie aan mensen met een GAD en een matige tot ernstige leerhandicap of een matige tot ernstige, verworven cognitieve handicap, overwegen we overleg met een relevante specialist. # Stepped care for people-care model (hieronder weergegeven) wordt gebruikt om de dienstverlening te organiseren en om mensen te helpen met GAD, hun familie, verzorgers en beoefenaren om de meest effectieve interventies te kiezen.Volg het stiefmoederlijk model, dat eerst de minst opdringende en meest effectieve interventie biedt. Focus op de interventie Aard van de ingreep STA 4: Complexe behandelings-reparatief algemene angststoornissen (GAD) en zeer duidelijke functionele stoornissen, zoals zelfverwaarlozing of een hoog risico op zelfhulp Zeer gespecialiseerde behandeling, zoals complexe geneesmiddelen- en/of psychologische behandelingsprogramma's; input van multi-agency teams, crisisdiensten, dagelijkse ziekenhuizen of intramurale zorg STA 3: GAD met een ontoereikende reactie op interventies of een duidelijke functionele handicap De keuze van een psychologische interventie (cognitieve psychologische of psychologische behandeling) of toepassing van een behandeling met geneesmiddelen. STAPPE 2: Diagnose van GAD die niet verbeterd is na het onderwijs en actieve bewaking in primaire zorg Psychologische interventies met een lage gevoeligheid: individuele, niet-gefaciliteerde zelfhulp, individuele zelfhulp en psycho-pedagogische groepen STAPPEL 1: Alle bekende en verdachte presentaties van GAD Identificatie en evaluatie; voorlichting over GAD- en behandelingsopties; actieve bewaking van individuele, niet-gefaciliteerde zelfhulp: dit is een door uzelf toegediende interventie die bedoeld is om GAD te behandelen met schriftelijke of elektronische zelfhulpmiddelen (meestal een boek of werkboek); het is vergelijkbaar met individuele zelfhulp, maar meestal met een minimaal therapeutisch contact, bijvoorbeeld een kort telefoongesprek van niet meer dan 5 minuten. Wanneer een persoon met een bekende of verdachte GAD de primaire zorg bezoekt om zekerheid te krijgen over een chronische lichamelijke gezondheidsprobleem of somatische symptomen en/of herhaalde verontrustende symptomen, moet hij bij de persoon nagaan of een deel van zijn symptomen te wijten kan zijn aan GAD. Voor mensen die GAD hebben, moet hij een uitgebreide beoordeling uitvoeren die niet alleen afhangt van het aantal, de ernst en de duur van de symptomen, maar die ook rekening houdt met de mate van nood en functiestoornissen. Als onderdeel van de uitgebreide evaluatie, overweeg dan hoe de volgende factoren de ontwikkeling, de natuurlijkheid en de ernst van de GAD van de persoon zouden kunnen beïnvloeden: elke coorbide depressieve aandoening of andere angststoornissen welke comorbide stof dan ook misbruik maken van een comorbide medische aandoening. Wees ervan bewust bij het voorschrijven van selectieve serotone heropnameremmers (SSRI's) van de noodzaak om te vragen naar het gebruik van cocaïne bij het overwegen van geneesmiddelen en de noodzaak om gelijktijdig gebruik van meerdere serotonergische geneesmiddelen te vermijden.Volg het veiligheidsadvies van het Agentschap voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg (MHRA) over citaloproram. Voor mensen met GAD en een coorbide depressieve of andere angststoornissen, de primaire aandoening eerst behandelen (dat wil zeggen, de 1 die ernstiger is en waarbij het waarschijnlijker is dat de algemene werking van de behandeling zal verbeteren).Voor begeleiding op depressie, obsessieve en posttraumatische stressstoornissen, zie onze richtlijnen op het gebied van geestelijke gezondheid en gedrag. Voor mensen met GAD die misbruik gebruiken, is het gebruik van stoffen die niet schadelijk zijn voor GAD niet noodzakelijk. Dit kan leiden tot een significante verbetering van de symptomen van GAD (zie onze richtlijnen met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen en alcoholstoornissen).Wees u ervan bewust bij het voorschrijven van SSRI's van de noodzaak om het gebruik van cocaïne te vragen bij het overwegen van geneesmiddelen en de noodzaak om gelijktijdig gebruik van meerdere serotonergische geneesmiddelen te vermijden.Volg het veiligheidsadvies van MHRA over citalopram. Na evaluatie en diagnose van GAD: geef voorlichting over de aard van GAD en de behandelingsmogelijkheden, met inbegrip van informatie van NICE voor het publiek om de symptomen en werking van de persoon te controleren (bekend als actief toezicht). Dit is omdat onderwijs en actieve controle de minder ernstige presentaties kunnen verbeteren en de noodzaak van verdere interventies kunnen vermijden. Voor personen met een GAD waarvan de symptomen niet zijn verbeterd na scholing en actieve controle in stap 1, bieden 1 of meer van de volgende maatregelen als eerstelijnsinterventie, begeleid door de voorkeur van de persoon: individuele, niet-gefaciliteerde zelfhulpgroepen voor individuele zelfhulpgroepen; individuele, niet-gefaciliteerde zelfhulp voor personen met een GAD moeten: omvatten schriftelijke of elektronische materialen van een geschikte leestijd (of alternatieve media) gebaseerd zijn op de behandelingsprincipes van een therapeutische therapie (CBT) omvatten instructies voor de persoon die systematisch door middel van het materiaal gedurende een periode van ten minste 6 weken moet werken, meestal bestaan uit minimaal therapeutisch contact, bijvoorbeeld een kort telefoongesprek van niet meer dan 5 minuten. Psycho-educational groups for people with GAD should be based on CBT principles, have a interactive design and counter observational learning including presentations and self-help manuals be taken by trained practices have a ratio of 1 therapist to about 12 participants mayally exists of 6 weekly sessies, each durable 2 hours. practitioners provided guided self-help and/or psycho-educational groups has been regularly high-quality supervisions use routine outcome measures and provider that the persoon with GAD is involved to re review the efficiency of the treatment. Geef verbale en schriftelijke informatie over de mogelijke voordelen en nadelen van elke behandelingswijze, met inbegrip van de neiging van geneesmiddelenbehandelingen die gepaard gaan met bijwerkingen en ontwenningssyndroom. Als een persoon met een GAD kiest voor een psychologisch optreden met een hoge intensiteit, biedt hij ofwel CBT ofwel toegepaste ontspanning. CBT voor mensen met GAD moet: gebaseerd zijn op de behandelingshandleidingen die gebruikt worden in de klinische studies van CBT voor GAD, worden geleverd door opgeleide en deskundige artsen, meestal bestaan 12 tot 15 wekelijkse sessies (minder als de persoon sneller herstelt; meer indien noodzakelijk), elk langdurig 1 uur. Toegepaste ontspanning voor mensen met GAD moet gebaseerd zijn op de behandelingshandleidingen die gebruikt worden in de klinische onderzoeken van toegepaste ontspanning voor GAD, meestal bestaan uit 12 tot 15 wekelijkse sessies (minder indien de persoon sneller herstelt; meer indien noodzakelijk), elk langdurig 1 uur. Als iemand met GAD kiest voor de behandeling, moet hij een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI) aanbieden. Beschouw als eerste omdat het de meest kosteneffectieve drug is, maar let er wel op dat op het moment van publicatie (januari 2011) sertraline niet over een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor deze indicatie beschikt. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Monitor de persoon zorgvuldig op bijwerkingen.Merk op dat dit een off-label gebruik is voor sommige SSRI's. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Als sertraline inefficiënt is, moet een alternatieve SSRI of een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) worden aangeboden, waarbij rekening wordt gehouden met de volgende factoren: Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als de persoon de SSRI's of SNRI's niet kan verdragen, overwegen pregabaline aan te bieden. Vanaf 1 april 2019 is pregabaline een klasse C gecontroleerde stof (onder de Misbruik van Drugs Act 1971) en gepland onder de Misbruik van Drugs Regulations 2001 als schema 3. Evalueer patiënten zorgvuldig voor een voorgeschiedenis van drugsmisbruik voordat ze worden voorgeschreven en patiënten observeren voor het ontwikkelen van tekenen van misbruik en afhankelijkheid (MHRA, Drug Safety Update april 2019). Doe geen benzodiazepine voor de behandeling van GAD in primaire of secundaire zorg, behalve als een maatregel op korte termijn tijdens crises.Volg het advies in het BNF over het gebruik van een benzodiazepine in deze context. Bied geen antipsychotica aan voor de behandeling van GAD in primaire zorg. Alvorens geneesmiddelen voor te schrijven, bespreek de behandelingsmogelijkheden en alle zorgen die de persoon met GAD heeft over het gebruik van geneesmiddelen. Leg volledig uit waarom schriftelijke en mondelinge informatie wordt voorgeschreven en verstrekt over: de mogelijke voordelen van verschillende behandelingen, de verschillende neigingen van elk middel voor bijwerkingen, ontwenningssyndroom en geneesmiddelinteractie (raadpleeg het interactiedeel van de BNF) het risico van activatie met SSRI's en SNRI's, met symptomen zoals verhoogde angst, opwinding en problemen in slaap, de geleidelijke ontwikkeling, meer dan 1 week of langer, van het totale anxiolytische effect, het belang van het nemen van geneesmiddelen zoals voorgeschreven en de noodzaak om de behandeling na remissie voort te zetten. Neemt u rekening met het verhoogde risico op bloeden in verband met SSRI's, met name voor oudere mensen of mensen die andere geneesmiddelen gebruiken die de gastro-intestinale mucosa kunnen schaden of de stolling kunnen verstoren (bijvoorbeeld niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of aspirine); overweegt u onder deze omstandigheden een gastroprotectief middel voor te schrijven; voor mensen onder de 30 jaar die een SSRI of SNRI krijgen aangeboden: waarschuw hen ervoor dat deze geneesmiddelen geassocieerd worden met een verhoogd risico op suïcidale denk- en zelfschade bij een minderheid van mensen onder de 30 jaar en zie ze binnen 1 week na het eerste voorschrijven en controleren van het risico op suïcidale gedachten en zelfschade gedurende de eerste maand. Voor mensen die kort na het starten van de behandeling met geneesmiddelen bijwerkingen een bijwerking ontwikkelen, informatie verstrekken en 1 van de volgende strategieën overwegen: de symptomen van de persoon nauwkeurig controleren (als de bijwerkingen mild en aanvaardbaar zijn voor de persoon) of de dosis verlagen of het middel te stoppen, en, afhankelijk van de voorkeur van de persoon, ofwel een alternatief middel aanbieden (zie aanbevelingen 1.2.23 tot en met criteria4), of een psychologische interventie (zie aanbevelingen voor psychologisch onderzoek). Als de GAD van een persoon niet heeft gereageerd op een volledige psychologische ingreep (zie aanbevelingen 1.2.17 tot en met 1.2.21) of een alternatieve behandeling (zie aanbevelingen 1.2.23 tot en met 1.2.24). Als iemands GAD niet gedeeltelijk op de behandeling van geneesmiddelen heeft gereageerd, overwegen dan een psychologisch ingrijpen met een hoge intensiteit naast de behandeling van geneesmiddelen aan te bieden. Een onvoldoende reactie op stap 3 interventies. stap 4: Complexe, behandelings-reparerende GAD en zeer duidelijke functionele aantasting of hoge risico's voor zichzelf (Stap 4 verwijst gewoonlijk naar gezondheidsteams voor de gemeenschap, maar kan ook gespecialiseerde diensten en gespecialiseerde artsen in de primaire zorg omvatten) Zie de richtlijnen van NICE over geneesmiddelen die verband houden met afhankelijkheid of ontwenningsverschijnselen. Bied de persoon met GAD een gespecialiseerde beoordeling van de behoeften en risico's, waaronder: duur en ernst van de symptomen, functiestoornissen, coorbiditeiten, risico's voor zelf- en zelfverwaarlozing, een formele herziening van de huidige en de voorbije behandelingen, met inbegrip van de naleving van eerder voorgeschreven behandelingen en de trouw van voorafgaande psychologische interventies, en hun invloed op symptomen en functionele aandoeningen thuiszorg. Neem contact op met mensen met GAD die de behandeling in stappen 1 tot 3 niet hebben geweigerd of geweigerd hebben over de mogelijke voordelen van deze interventies, en laat hen weten dat er geen aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van combinatiebehandelingen en bijwerkingen en interactions zijn waarschijnlijker bij het combineren en versterken van antidepressiva. Bij de behandeling van complexe en behandelings-refractaire GAD's moet men de mensen op de hoogte brengen van relevante klinische onderzoeken, waarbij men te allen tijde gebruik kan maken van lokale en nationale ethische richtlijnen, waarbij men rekening moet houden met de zorg voor mensen met paniekstoornissen. Dergelijke informatie is van essentieel belang voor de gezamenlijke besluitvorming tussen mensen met paniekstoornissen en zorgverleners, vooral bij het maken van keuzes tussen vrijwel gelijkwaardige behandelingen. Bovendien kunnen ondersteuningsgroepen, gezien de emotionele, sociale en economische kosten van paniekstoornissen, meestal ook hulp nodig hebben bij het contacteren van hulp- en zelfhulpgroepen. Ondersteuningsgroepen kunnen ook het begrip en de samenwerking bevorderen tussen mensen die paniekstoornissen hebben, hun gezinnen en zorgverleners, en zorgverleners op alle niveaus van primaire en secundaire zorg. ## Gezamenlijke besluitvorming en informatieverstrekking Gezamenlijke besluitvorming moet plaatsvinden naarmate de overeenstemming en de klinische resultaten ervan verbetert. Mensen met paniekstoornissen en, indien van toepassing, gezinnen en verzorgers moeten worden voorzien van informatie over de aard, de koers en de behandeling van paniekstoornissen, met inbegrip van informatie over het gebruik en het vermoedelijke bijwerkingenbeeld van geneesmiddelen. Om gedeelde besluitvorming te vergemakkelijken, moeten er op bewijsmateriaal gebaseerde informatie over behandelingen beschikbaar zijn en moet de mogelijke opties worden besproken. De voorkeur en de ervaring en de resultaten van eerdere behandelingen moeten worden overwogen bij het bepalen van de keuze van de behandeling. De algemene bezorgdheid over het gebruik van geneesmiddelen, zoals angst voor verslaving, moet worden aangepakt. Naast de verstrekking van kwalitatief hoogstaande informatie, moeten mensen met paniekstoornissen en hun gezinnen en verzorgers worden geïnformeerd over zelfhulpgroepen en hulpgroepen en worden aangemoedigd om deel te nemen aan dergelijke programma's waar nodig. In voorkomend geval moeten alle diensten schriftelijk materiaal verschaffen in de taal van de persoon en dienen geschikte tolken te worden gezocht voor mensen die de voorkeur geven aan een taal die geen Engels is. Indien beschikbaar, moet men overwegen psychotherapieën te verstrekken in de eigen taal van de persoon als dit geen Engels is. De nauwkeurige diagnose van paniekstoornissen staat centraal in het effectieve beheer van deze aandoening. Er wordt erkend dat er vaak andere omstandigheden aanwezig zijn, zoals depressie, die de presentatie en de diagnose verwarrend kunnen maken. Het diagnoseproces moet relevante informatie opleveren, zoals persoonlijke geschiedenis, zelfmedicatie, en culturele of andere individuele kenmerken die belangrijke overwegingen kunnen zijn in latere zorg. Er is onvoldoende bewijs dat men een goed gevalideerd, zelfrapportage-screeningsinstrument kan aanbevelen om te gebruiken bij het diagnostisch proces, en daarom moet men vertrouwen hebben op overlegvaardigheden om alle noodzakelijke informatie te verzamelen. De arts dient alert te zijn op de algemene klinische situatie van comorbiditeit, in het bijzonder, paniekstoornissen met depressie en paniekstoornissen met middelenmisbruik. Bij het vaststellen van de prioriteiten van de coorbiditeiten, moet de volgorde van de problemen worden verduidelijkt, zodat een tijdlijn kan worden opgesteld om te bepalen wanneer de verschillende problemen zich hebben ontwikkeld. Door te begrijpen wanneer de symptomen zich hebben ontwikkeld, kan een beter begrip van de relatieve prioriteiten van de coorbiditeiten worden bereikt, en is er een betere mogelijkheid om een effectieve interventie te ontwikkelen die aansluit bij de behoeften van het individu. Het is belangrijk te onthouden dat een paniekaanval niet noodzakelijkerwijs een paniekaanval is, en een passende behandeling van een paniekaanval kan de ontwikkeling van paniekstoornissen beperken. Voor mensen die met pijn op de borst aanwezig zijn bij A&E-diensten, is er een grotere waarschijnlijkheid van de oorzaak van een paniekaanval als er geen sprake is van kransslagaderziekten of de persoon is vrouwelijk of relatief jong. Als iemand zich in A&E of andere omgevingen presenteert met een paniekaanval, moet hij: worden gevraagd of hij al een behandeling voor paniekstoornissen heeft ondergaan die noodzakelijk is om acute fysieke problemen uit te sluiten die gewoonlijk niet tot een medisch of psychiatrisch bed worden toegelaten, ook al is de evaluatie in A&E uitgevoerd, schriftelijke informatie krijgen over paniekaanvallen en waarom hij wordt verwezen naar primaire zorg, worden de juiste schriftelijke informatie verstrekt over steunbronnen, waaronder lokale en nationale vrijwilligers- en zelfhulpgroepen. stappen 2 tot en met 5 stap 2 voor mensen met paniekstoornissen: bieden behandeling in primaire zorg De aanbevolen behandelingsopties hebben een bewijsbasis: psychologische therapie, medicijnen en zelfhulp zijn allemaal effectief. De keuze van de behandeling is het gevolg van het evaluatieproces en de gezamenlijke besluitvorming. Voor mensen met lichte tot matige paniekstoornissen is het goed dat er 1 van de volgende laag-intensiteitsinterventies worden gegeven: individuele, niet-gefaciliteerde zelfhulp, individuele zelfhulp.(Deze aanbeveling is overgenomen uit de NICE-richtlijn over gemeenschappelijke psychische problemen.) Informatie over hulpgroepen, waar ze beschikbaar zijn, moet worden aangeboden. (Support-groepen kunnen persoonlijke vergaderingen, telefonische hulpgroepen of aanvullende informatie verstrekken over alle aspecten van angststoornissen en andere hulpbronnen.) De voordelen van oefening als onderdeel van een goede algemene gezondheid dienen te worden besproken met alle mensen met paniekstoornissen. Voor mensen met een matige tot ernstige paniekaanval (met of zonder agorafobie) is de verwijzing naar: CBT of een antidepressiva noodzakelijk als de aandoening al lang bestaat of als de persoon geen baat heeft gehad bij psychologische interventie.(Deze aanbeveling is overgenomen van de NICE-richtlijn inzake algemene psychische problemen.) CBT dient te worden gebruikt. CBT mag alleen worden geleverd door goed opgeleide en gecontroleerde mensen die kunnen aantonen dat zij zich strikt aan de empirische behandelingsprotocollen houden. CBT binnen het optimale bereik van de duur (7 tot 14 uur in totaal) moet worden aangeboden. Voor de meeste mensen dient CBT de vorm van wekelijkse sessies van 1 tot 2 uur te volgen en binnen een periode van maximaal 4 maanden te worden voltooid. Antidepressiva dienen de enige farmacologische interventie te zijn die gebruikt wordt bij het op langere termijn behandelen van paniekstoornissen. De klassen van antidepressiva die een bewijs hebben voor de effectiviteit zijn de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's), serotonine-noradrenaline-heropnameremmers (SNRI's) en tricyclische antidepressiva (TSB's). Op het moment van deze wijziging (Juni 2020) is de kans groot dat de patiënt per ongeluk een overdosis krijgt, indien nodig door andere familieleden, door middel van opzettelijke overdosis of anderszins (het hoogste risico is met TCA's) rekening te houden met de behandeling van paniekstoornissen. Als blijkt dat er sprake is van gelijke effectiviteit, moet de voorkeur worden gegeven aan de voorkeur van de persoon die behandeld wordt voor de mogelijkheid van interactie met gelijktijdig toegediende geneesmiddelen (zie ook aanbeveling 1.2.29 over SSRI's en SNRI' s. Alle personen die antidepressiva voorgeschreven krijgen, moeten op het moment dat de behandeling wordt gestart op de hoogte worden gebracht van mogelijke bijwerkingen (met inbegrip van tijdelijke toename van de angst bij het begin van de behandeling) en van het risico op stopzetting/onttrekking van symptomen als de behandeling abrupt wordt stopgezet of in sommige gevallen als een dosis wordt gemist of, af en toe, wanneer de dosis van het middel wordt verlaagd. Zie ook aanbeveling 1.2.29 over SSRI's en SNRI's. Mensen die beginnen met antidepressiva, moeten worden geïnformeerd over de vertraging bij het intreden van de werking, het tijdstip van de behandeling, de noodzaak om de voorgeschreven medicatie in te nemen, en mogelijke stopzetting/intrekking van de symptomen. Als een SSRI niet geschikt is of als er geen verbetering optreedt na een 12 weken durende kuur, en als er een nieuwe behandeling nodig is, kan overwogen worden imipramine of clomipramine. Let op, dit is een off-label gebruik voor imipramine en clomipramine. Zie het voorschrijven van geneesmiddelen voor meer informatie. Bij het voorschrijven van een antidepressiva dient de zorgverlener rekening te houden met het volgende. De bijwerkingen bij het starten van antidepressiva kunnen tot een minimum beperkt worden door te beginnen met een lage dosis en de dosis langzaam te verhogen totdat een bevredigende therapeutische respons is bereikt. In sommige gevallen kunnen doses aan de bovenzijde van het aangegeven dosisbereik noodzakelijk zijn en indien nodig worden aangeboden. Als er na een 12 weken durende behandeling geen verbetering optreedt, moet een antidepressiva uit de alternatieve klasse (als een ander middel geschikt is) of een andere vorm van therapie worden aangeboden (zie aanbeveling 1.49). Men moet aanraden om de voorgeschreven geneesmiddelen in te nemen. Dit kan met name belangrijk zijn bij geneesmiddelen voor de korte periode, om te voorkomen dat de antidepressiva worden gestaakt of ingetrokken. Het plotseling stoppen van de antidepressiva kan leiden tot stopzetting/onttrekking van de symptomen. Om het risico op stopzetting/onttrekking van de symptomen bij het stoppen met antidepressiva te minimaliseren, dient de dosis geleidelijk te worden verlaagd gedurende een langere periode. Beoefenaars van de gezondheidszorg moeten de mensen laten weten dat de meest ervaren symptomen van stopzetting van de behandeling/onttrekking zijn: duizeligheid, gevoelloosheid en tintelingen, gastro-intestinale stoornissen (met name misselijk en braken), hoofdpijn, transpiratie, angst en slaapstoornissen. Beoefenaars van de gezondheidszorg moeten de mensen informeren dat ze advies moeten inwinnen bij hun arts als ze significante symptomen van stopzetting/uitdrijving ondervinden. Als de symptomen van stopzetting/uitdrijving mild zijn, dient de arts de persoon gerust te stellen en symptomen te controleren. Indien ernstige symptomen worden ervaren na stopzetting van een antidepressiva, dient de beoefenaar te overwegen deze symptomen opnieuw toe te dienen (of een andere groep die een langere halvering heeft) en de dosis geleidelijk te verlagen bij het controleren van symptomen. De gespecialiseerde diensten voor geestelijke gezondheidszorg moeten een grondige, holistische evaluatie uitvoeren van het individu, hun omgeving en sociale omstandigheden, onder meer door evaluatie van eerdere behandelingen, met inbegrip van effectiviteit en overeenstemming met elk gebruik van stoffen, met inbegrip van nicotine, alcohol, cafeïne en recreatieve coorbiditeiten, dagelijks functionerende sociale netwerken waarbij chronische stressoren de rol van ahorafobische en andere vermijdbare symptomen behouden. Er moet een uitgebreide risicobeoordeling worden uitgevoerd en er moet een passend risicobeheersplan worden ontwikkeld. Let bij het voorschrijven van de SSRI's op de noodzaak om te vragen naar cocaïnegebruik bij het overwegen van geneesmiddeleninteracties, en de noodzaak om gelijktijdig gebruik van meerdere serotonerge geneesmiddelen te vermijden.Volg het veiligheidsadvies van MHRA over citaloproram. Om deze evaluaties te doen, en om een volledige formulering te ontwikkelen en te delen, kan meer dan 1 sessie nodig zijn. Er moet een nauwkeurige en effectieve communicatie zijn tussen alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de verzorging van personen met een paniekaanval, en met name tussen artsen in de primaire zorg (GP en teams) en artsen in de secundaire zorg (community psychiatrie teams) als er bestaande fysieke gezondheidsomstandigheden zijn die ook een actief beheer vereisen. Er moet binnen elke praktijk een procedure worden gevolgd om de voortgang te beoordelen van een persoon die CBT ondergaan. De aard van dit proces moet per geval worden bepaald. Als de behandeling langer dan 12 weken duurt, moet de patiënt met tussenpozen van 8 tot 12 weken worden onderzocht, afhankelijk van de klinische vooruitgang en de individuele omstandigheden. De individuele patiënt die zelfhulpinterventies krijgt, moet per geval worden beoordeeld, maar waarschijnlijk tussen de 4 en 8 weken. Korte, zelfvoltooide vragenlijsten (zoals de panieksubschaal van de Agorafobische mobiliteitsinventaris voor personen met paniekstoornissen) moeten worden gebruikt om de resultaten waar mogelijk te controleren. # Aanbevelingen voor onderzoek De 2011 Guideline Development Group heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek, gebaseerd op de herziening van het bewijsmateriaal, om de NICE-richtsnoeren en de patiëntenzorg in de toekomst te verbeteren. Wat is de relatieve effectiviteit van sertraline in vergelijking met de cognitieve gedragstherapie (CBT) bij mensen met een algemene angstaandoening (GAD) die niet heeft gereageerd op geleide zelfhulp en psycho-onderwijs in een stiefmoederlijk model? Deze vraag moet worden beantwoord met behulp van een willekeurig gecontroleerd ontwerp waarin mensen met GAD die niet hebben gereageerd op stap 2 interventies openlijk worden toegewezen aan behandeling met sertraline, CBT of wachtlijstcontrole gedurende 12 tot 16 weken. De controlegroep is belangrijk om aan te tonen dat de 2 actieve behandelingen meer effecten hebben dan die van natuurlijke remissie. De periode van wachtlijstcontrole is de standaardduur van de behandeling met CBT voor GAD en is ook de tijd die nodig is voor de routinematige toepassing van specialist CBT. Na 12 tot 16 weken moeten alle deelnemers een verdere behandeling krijgen die wordt gekozen in samenwerking met hun behandelende geneesmiddelen. De resultaten van 12 tot 16 weken zouden zowel door waarnemers als door deelnemers gecontroleerde maatregelen moeten omvatten van klinische symptomen en functionerend specifiek voor GAD, en van de kwaliteit van leven; naast het onderzoek moet ook een economische analyse worden uitgevoerd; de proef moet groot genoeg zijn om de aanwezigheid of afwezigheid van klinische belangrijke effecten te bepalen en van eventuele kostenverschillen tussen de behandelingsopties waarbij gebruik wordt gemaakt van een non-inferioriteitsdesign; bemiddelaars en moderators moeten worden onderzocht; de follow-up-evaluaties moeten in de komende twee jaar worden voortgezet om na te gaan of er op korte termijn voordelen worden gehandhaafd en in het bijzonder of CBT op langere termijn een beter resultaat oplevert. Zowel sertraline als CBT zijn doeltreffend voor de behandeling van GAD, maar de relatieve effectiviteit ervan is niet vergeleken: in een model voor de behandeling van de stapsgewijze behandeling zijn zowel CBT als sertraline behandelingsopties als stap 2-interventies (geleide zelfhulp en/of psychotherapie) niet tot een bevredigende klinische respons hebben geleid. Momenteel zijn er echter geen gerandomiseerde trialgegevens om behandelingen in een volgende fase prioriteit te geven en geen informatie over hoe personen met GAD aan bepaalde therapieën kunnen worden aangepast. Verheldering van de relatieve voordelen op korte en langere termijn van sertraline en CBT zou nuttig zijn bij het begeleiden van de behandeling. Deze vraag dient te worden beantwoord met behulp van een 3-armig, willekeurig gecontroleerd ontwerp, waarbij gebruik wordt gemaakt van zowel de resultaten op korte en middellange termijn (met inbegrip van de resultaten op het gebied van kostenefficiëntie) als van de reproduceerbaarheid van het behandelingsmodel met betrekking tot de inhoud, de duur en de opleiding en de controle van degenen die de resultaten leveren, om te garanderen dat de resultaten zowel solide als algemeen toepasbaar zijn. De gekozen resultaten moeten bestaan uit maatregelen voor klinische symptomen die specifiek zijn voor GAD door waarnemers en deelnemers, en een evaluatie van de aanvaardbaarheid en toegankelijkheid van de behandelingsmogelijkheden. De effectiviteit van lichamelijke activiteit in vergelijking met wachtlijstcontrole voor de behandeling van GAD Voor mensen met GAD die klaar zijn voor een interventie met een lage intensiteit, wat is de klinische effectiviteit van lichamelijke activiteit in vergelijking met wachtlijstcontrole? Deze vraag moet worden beantwoord met behulp van een gerandomiseerd gecontroleerd ontwerp voor mensen met GAD die zijn opgeleid over de aandoening (zoals beschreven in stap 1) en die een interventie met een lage intensiteit in gang zetten.De periode van wachtlijstcontrole moet 12 weken zijn. De gekozen resultaten moeten bestaan uit zowel maatregelen voor klinische symptomen van GAD door waarnemer als door deelnemers die specifiek voor GAD functioneren, en de kwaliteit van het leven. Is kamille/ginkgo biloba effectiever dan placebo bij het verhogen van de respons- en remissiepercentages en het verlagen van de angstcijfers voor mensen met GAD? Deze vraag moet worden beantwoord met een placebogecontroleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde opzet om de effecten van een gestandaardiseerde dosis kamille (220 mg tot 1100 mg) of ginkgo biloba (30 mg tot 500 mg) in een gemakkelijk beschikbare vorm te vergelijken, bijvoorbeeld een capsule, met placebo. Dit zou de resultaten aan het eind van het onderzoek moeten beoordelen en een 12 maanden durende follow-up moeten zijn. De gekozen resultaten moeten bestaan uit maatregelen voor klinische symptomen en werking specifiek voor GAD door waarnemers en deelnemers, en uit een evaluatie van de economische gezondheidsevaluatie en een evaluatie van de kwaliteit van leven. De resultaten van dit onderzoek zijn algemeen toepasbaar voor een groot aantal mensen. Er zijn aanwijzingen voor de effectiviteit van kamille en ginkgo biloba bij het verminderen van de angst bij mensen met GAD, maar de resultaten zijn klein (1 studie). De schaarse literatuur over de effectiviteit van andere kruideninterventies voor de behandeling van GAD-punten tot kamille en ginkgo biloba als 2 van de effectievere kruideninterventies. Bovendien zijn beide kruidenmiddelen op grote schaal beschikbaar en relatief goedkoop. Bovendien is er op dit moment geen wetenschappelijk bewijs van bijwerkingen of drugs-herbale interactie met betrekking tot kamille of ginkgo biloba. Aangezien beide kruideninterventies gemakkelijk beschikbaar zijn en geen bekende bijwerkingen hebben, kunnen ze in een vroeg stadium worden gebruikt om progressie van geneesmiddelen te voorkomen, die gepaard gaan met een aantal ongewenste bijwerkingen en afhankelijkheid. Wat zijn de voordelen van een op basis van primaire zorg gebaseerde collaboratieve aanpak om de behandeling van GAD in vergelijking met de gebruikelijke zorg te verbeteren? Deze vraag dient te worden beantwoord met behulp van een clustergestuurde, gecontroleerde opzet waarin de clusters GP-praktijken zijn en mensen met GAD worden gerekruteerd na screening van opeenvolgende bezoekers aan de deelnemende huisartsenpraktijken. GP's in interventiepraktijken zouden een opleiding moeten krijgen in het herkennen van GAD en het verstrekken van zowel geneesmiddelenbehandelingen als GP-verzorgde psychologische interventies (psychoonderwijs en niet-gefaciliteerde zelfhulp). Psychologische welzijnsverleners in interventiepraktijken moeten deze psychologische interventies met een lage intensiteit ondersteunen en de behandeling van door huisarts voorgeschreven geneesmiddelen ondersteunen door middel van informatie over bijwerkingen, toezicht op het gebruik van geneesmiddelen en communicatie over eventuele veranderingen in geneesmiddelen. Zij moeten ook de verwijzing ondersteunen voor CBT van deelnemers waarvan de symptomen niet zijn verbeterd na interventies met een lage gevoeligheid. De resultaten moeten worden geëvalueerd na 6 maanden, waarbij de follow-up-evaluaties tot 2 jaar moeten worden voortgezet om vast te stellen of de kortetermijnvoordelen op de langere termijn worden gehandhaafd; de gekozen resultaten moeten zowel door waarnemers als door deelnemers uitgevoerde maatregelen omvatten van klinische symptomen en functionerend specifiek voor GAD, en van de kwaliteit van leven; er moet ook naast de proef een economische analyse worden uitgevoerd; de proef moet groot genoeg zijn om de aanwezigheid of afwezigheid van klinische belangrijke effecten vast te stellen en van eventuele kostenverschillen tussen collaboratieve zorg en gebruikelijke zorg. De meeste mensen met GAD in het Verenigd Koninkrijk krijgen geen op feiten gebaseerde leiding en een gebrekkige erkenning van GAD door huisartsen draagt ertoe bij dat er geen adequate interventies worden aangeboden. Er zijn aanwijzingen dat complexe interventies met betrekking tot de opleiding van huisartsen in de primaire zorg, samen met een collaboratieve aanpak waarbij huisartsen, andere artsen in de primaire zorg en beoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg betrokken zijn, de opname van op bewijsmateriaal gebaseerde interventies en klinische en functionele resultaten voor mensen met GAD kunnen verbeteren. Echter, deze benaderingen zijn niet geëvalueerd in primaire zorg in het Verenigd Koninkrijk. Gezien de verschillen tussen de organisatie van primaire zorg in verschillende landen, zoals de VS, is het belangrijk om aan te tonen of deze benaderingen ook effectief kunnen zijn in het Verenigd Koninkrijk. Deze vraag dient te worden beantwoord met behulp van een driearmig, willekeurig gecontroleerd ontwerp, waarbij gebruik wordt gemaakt van zowel de resultaten op korte en middellange termijn (met inbegrip van de resultaten op het gebied van kostenefficiëntie) en waarbij bijzondere aandacht wordt besteed aan de reproduceerbaarheid van het behandelingsmodel met betrekking tot de inhoud, de duur en de opleiding van en het toezicht op degenen die de resultaten leveren, zodat de resultaten zowel solide als algemeen toepasbaar zijn. Psychologische behandelingen zijn een aanbevolen therapeutische optie voor mensen met paniekstoornissen. CCBT is een veelbelovende lage-intensity interventie voor paniekstoornissen die nog niet over een substantiële bewijsbasis beschikt. Het is daarom belangrijk vast te stellen of CCBT een effectieve en kosteneffectieve behandeling is die moet worden verstrekt voor paniekstoornissen, en hoe deze in vergelijking is met andere lage-intensity interventies zoals geleide bibliotherapie. De resultaten van dit onderzoek hebben belangrijke implicaties voor de verstrekking, toegankelijkheid en aanvaardbaarheid van psychologische behandelingen in het NHS.# Bijlage: Beoordelen van algemene angststoornissen Zoals uiteengezet in de inleiding op deze richtlijn, is de beoordeling van algemene angststoornissen (GAD) gebaseerd op de criteria in het DSM-IV. De evaluatie moet het aantal en de ernst van symptomen, de duur van de huidige episode en het verloop van de aandoening omvatten. Als de twee belangrijkste symptomen aanwezig zijn, vraag dan naar de volgende symptomen: rusteloosheid is gemakkelijk te vermoeien, kan de prikkelbaarheid van de spierspanning verstoorde slaap. Vraag dan naar duur, nood, verslechtering van de werking en voorgeschiedenis van angst- en stemmingsstoornissen. Factoren die de eerste vorming van GAD en actieve controle alleen bevorderen (step 1) zijn: weinig symptomen van GAD of symptomen die intermitterend zijn of minder dan 6 maanden duren (haat subklinisch) -nly mild en geen of beperkte functionele stoornissen, geen comorbide angst of stemmingsstoornissen, geen voorgeschiedenis van individuele patiënten die geïnteresseerd zijn in een actieve behandeling. Het individu wil een actieve behandeling voor GAD. De factoren die een behandeling met een hoge graad van psychologisch ingrijpen of een farmacologische interventie bevorderen (stap 3) zijn: een duidelijke functievermindering die minder duidelijk is, maar een klinische significante functievermindering of stress en een ontoereikende reactie op een stap 2-interventie in het verleden van angst- of stemmingsstoornissen. De factoren die pleiten voor verwijzing naar een gespecialiseerde behandeling (stap 4) zijn: GAD die ongevoelig is voor zowel de cognitieve gedragstherapie (CBT) als de behandeling van geneesmiddelen, zeer ernstige functionele stoornissen (zoals zelfverwaarlozing) persisterende suïcidale gedachten, meerdere psychiatrische coorbiditeiten.
7,800
6,025
90c301a366b4cb797eb61db7b100d79107de7ff1
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op algemene principes voor het beheer van intraveneuze IV-drogen voor kinderen en jongeren tot 16 jaar, met inbegrip van het beoordelen van de vloeibare toestand van de patiënt en de elektrolytenstatus en het voorschrijven van IV-vloeistoftherapie. Deze richtlijn is van toepassing op een reeks voorwaarden en verschillende situaties. Deze richtlijn bevat geen aanbevelingen met betrekking tot specifieke omstandigheden. Deze richtlijn biedt een grote kans om de veiligheid van de patiënt te verbeteren voor kinderen en jongeren die IV-vloeistoftherapie krijgen in ziekenhuizen. Zie voor richtsnoeren voor de principes en protocollen voor intraveneuze IV-vloeistoftherapie, de principes en protocollen voor IV-vloeistoftherapie in de rubriek IV-vloeistoftherapie in de richtlijnen van NICE in de richtlijnen voor IV-vloeistoftherapie bij volwassenen (aanbevelingen 1.1.1, 1.1.2, 1.1.3, 1.1.5, 1.1.6, 1.1.17 en 1.1.8 van toepassing op alle leeftijden). Geef IV-vloeistoftherapie aan als onderdeel van een protocol (zie algoritmen voor IV-vloeistoftherapie bij kinderen en jongeren in het ziekenhuis): Beoordelen van de behoefte aan vocht en elektrolyt volgens algoritme 1: Beoordelen en controleren. Als term neonaten, kinderen en jongeren IV-vloeistof nodig hebben voor vochtreanimatie, volg algoritme 2: vloeibare reanimatie. Als term neonaten, kinderen en jongeren IV-vloeistof nodig hebben voor routinematig onderhoud, volg algoritme 3: Routine onderhoud. Als term neon, kinderen en jongeren IV-vloeistof nodig hebben om bestaande tekorten of excessen aan te pakken, abnormale verliezen of abnormale vochtdistributie te behandelen, volg algoritme 4: vervanging en herverdeling. Als hyponatriëmie zich ontwikkelt, volgt u algoritme 6: Beheren van hyponatriëmie die zich ontwikkelt tijdens IV-vloeistoftherapie. # Beoordeling en controle Gebruik het gewicht van het lichaam voor de berekening van de IV-vloeistof en de elektrolytbehoefte voor neonaten, kinderen en jongeren. Overweeg het gebruik van het lichaamoppervlak voor de berekening van de IV-vloeistof- en elektrolytbehoefte indien een nauwkeurige berekening van de ongevoelige verliezen belangrijk is (bijvoorbeeld indien het gewicht boven de 91ste centimeter ligt, of bij acute nierwonden, chronische nierziekte of kanker) Met name neonaten, kinderen en jongeren die IV-vocht krijgen, beoordelen en documenteren het volgende: Werkelijk of geschat dagelijks gewicht. Neem het gewicht van de huidige dag, de vorige dag en het verschil tussen de twee. Als een schatting wordt gebruikt, moet het feitelijke gewicht zo snel mogelijk worden gemeten. De berekeningen van de behoefte aan vocht voor routinematig onderhoud, vervanging, herverdeling en reanimatie, het voorschrijven van vocht en elektrolyten (in ml per uur), met duidelijke handtekeningen, data en tijden, type en volume van de toevoer en productie van vloeistoffen (urine, maag en andere), geregistreerd uur en met lopende totalen. -urly fluid balance sub Totals. -urly fluid balance Totals. -urly revaluaties van: de huidige vloeibare rescription hydrating status of mondelinge vloeistoffen kunnen worden gestart met urine en andere outputs. Meet de elektrolytconcentraties in het bloed met behulp van laboratoriumtests bij het starten van IV-sappen, en dan tenminste om de 24 uur of vaker als er elektrolytverstoringen zijn. Meet de glucose bij het starten van IV-sappen, en vervolgens minstens elke 24 uur of vaker als er een risico op hypoglykemie bestaat. Beschouwt u zich eens voor het meten van de concentratie van de elektrolyten in het bloed en de hypovolemische shock waarbij gebruik wordt gemaakt van de klinische kenmerken die in tabel 1 worden genoemd, maar weest u zich ervan bewust dat het moeilijk is om de klinische kenmerken op term neonaten te identificeren.Gedurende klinische uitdroging Hypovolemische shock Alerte en responsieve Rode vlag Gedemperde respons (bijvoorbeeld prikkelbaar, lethargisch) Verschijning goed Rode vlag Verschijnt onwel te zijn of te verslechteren Ogen niet gezonken Rode vlag Gezonken ogen Moist slijmvliezen (behalve na een drankje) Droge slijmvliezen (behalve voor'mouth breaper') Normale bloeddruk Normale bloeddruk Hypotensie (gecompenseerde shock) Normaal ademhalingspatroon Rode vlag Tachypnoa Tachypnoe Normale capillaire reservoirtijd Normale capillaire vulling Normale perifere polsen Zwakke perifere polsen Normale huidtrupor Rode vlag Gereduceerde huidtrupor Normale urineproductie Afname urineproductie Onaangebroken huidskleur Onaangebroken huidskleur Verlichte of gevlekte huid Warme ledematen Warme extremiteiten Koude ledematen Opmerkingen: Binnen de categorie van 'klinisch uitdrogen' is er een spectrum van ernst aangegeven door steeds meer en meer uitgesproken klinische kenmerken. Voor hypovolemische shock zouden naar verwachting 1 of meer van de genoemde klinische kenmerken aanwezig zijn. Dashes (-) geven aan dat deze kenmerken niet specifiek wijzen op hypovolemische shock. Deze tabel is aangepast aan de evaluatie van het dehydratatie- en shockdeel van de richtlijnen van NICE over diarree en overgeven bij kinderen. Als kinderen en jongeren IV-vloeistofreanimatie nodig hebben, gebruik dan glucose-vrije kristalloïden die natrium bevatten in het bereik van 131-154 mmol/l, met een bolus van 10 ml/kg in minder dan 10 minuten. Houd rekening met de reeds bestaande condities (bijvoorbeeld hartziekte of nierziekte), aangezien er kleinere hoeveelheden vloeistoffen nodig kunnen zijn. Merk op dat dit een off-label is voor sommige geneesmiddelen voor intraveneuze vloeibare therapie in bepaalde leeftijdsgroepen. Zie het voorschrijven van geneesmiddelen voor meer informatie. Als neonaten IV-vloeistofreanimatie nodig hebben, gebruik dan glucose-vrije kristalloïden die natrium bevatten in het bereik van 131-154 mmol/l, met een bolus van 10-20 ml/kg gedurende minder dan 10 minuten. Zie voor richtsnoeren voor het gebruik van IV-vloeistof voor vloeibare reanimatie bij kinderen en jongeren met diabetische ketoacidose, de rubriek voor diabetische ketoacidose van de richtlijnen van de NICE voor diabetes (type 1 en type 2) bij kinderen en jongeren. Beoordeel de term neonaten, kinderen en jongeren na voltooiing van de IV-vloeistofbolus, en beslis of ze meer vloeistoffen nodig hebben. Zoek deskundig advies (bijvoorbeeld van het team voor kinderintensive care) als 40 60 ml/kg IV-vloeistof of meer nodig is als onderdeel van de eerste vloeibare reanimatie. # Routine onderhoud Bereken de routinematige onderhoud IV-vloeistofpercentages voor kinderen en jongeren met behulp van de Holliday-Segar-formule (100 ml/kg/dag voor de eerste 10 kg gewichts, 50 ml/kg/dag voor de volgende 10 kg en 20 ml/kg/dag voor de volgende 20 kg). Bereken de gebruikelijke IV-vloeistofpercentages voor de term neonaten volgens hun leeftijd, met behulp van de volgende richtlijnen: Van geboorte tot dag 1: 50 tot 60 ml/kg/dag, Dag 2: 70 tot 80 ml/kg/dag, Dag 3: 80 tot 100 ml/kg/dag, Dag 4: 100 tot 120 ml/kg/dag, Dag 5 tot 28: 120 tot 150 ml/kg/dag, Als kinderen en jongeren IV-vloeistof nodig hebben voor routinematige handhaving, gebruik dan eerst isotone kristalloïden die natrium bevatten in het bereik 131 tot 154 mmol/liter, Merk op dat dit een off-label is voor sommige geneesmiddelen voor intraveneuze vloeibare therapie in sommige leeftijdsgroepen. Zie de voorschrijvende geneesmiddelen voor meer informatie. Als neonaten van 8 dagen of ouder IV nodig hebben voor routinematig onderhoud, moet u eerst isotone kristalloïden gebruiken die natrium bevatten in het bereik van 131-154 mmol/l met 5-10% glucose. Voor term neonaten van 7 dagen of ouder kunt u een professioneel oordeel gebruiken, rekening houdend met: de individuele omstandigheden, en voor term neonaten in de eerste levensdagen, kan een natriumgehalte van 131 tot 154 mmol/l te hoog zijn (of kan natrium niet nodig zijn) en een glucosegehalte van 5% tot 10% te laag. Merk op dat dit een off-label is voor sommige geneesmiddelen voor intraveneuze fluidtherapie in sommige leeftijdsgroepen. Zie het voorschrijven van geneesmiddelen voor meer informatie. Als er een risico bestaat op het vasthouden van water in combinatie met niet-osmotisch anti-diurisch hormoon (ADH) -afscheiding: beperking van de hoeveelheid vocht tot 50% tot 80% van de routinematige onderhoudsbehoeften of vermindering van de vochtbehoefte, berekend op basis van onzichtbare verliezen binnen het bereik van 300-400 ml/m2/24 uur plus urineproductie. Bij het gebruik van lichaamsoppervlakte voor de berekening van de behoefte aan IV-vloeistof voor routinematig onderhoud (zie aanbeveling 1.2.2), schatting van onzichtbare verliezen binnen het bereik van 300-400 ml/m2/24 uur plus urineproductie. Zie het voorschrijven van de hypernatriëmie die zich ontwikkelt tijdens de intraveneuze vloeibare therapie. Als de hypernatriëmie zich ontwikkelt op term neonaten, kinderen en jongeren, beoordeel dan de vloeibare status en neem de volgende maatregelen: Als er geen tekenen van dehydratatie en een isotone vloeistof wordt gebruikt, overweeg dan om over te schakelen op een hypotone vloeistof (bijvoorbeeld 0,45% natriumchloride met glucose). Als de hypernatriëmie verslechtert of als het tekort wordt vervangen, moet het type van de vloeistof worden herzien en moet worden overwogen om over te gaan op een hypotone oplossing (bijvoorbeeld 0,45% natriumchloride met glucose). Bij correctie van de hypernatriëmie moet de valsnelheid van het natrium in het bloed gedurende een periode van 24 uur niet meer dan 12 mmol/l bedragen. Meet de elektrolytconcentraties in het bloed om de 4 tot 6 uur gedurende de eerste 24 uur, en na deze periode de frequentie van verdere metingen van de elektrolyten in het bloed bij de behandeling. De volgende symptomen worden geassocieerd met acute hyponatriëmie tijdens IV-vloeistoftherapie: Hoofdpijn. Misselijkheid en braken. Verwardheid en desoriëntatie. Irriteerbaarheid. lethargy. verminderd bewustzijn. Komende gevallen. Coma. Apnoe. Als acute symptomatische hyponatriëmie zich ontwikkelt in term neonaten, kinderen en jongeren, herzie dan de vloeibare toestand, vraag onmiddellijk deskundig advies (bijvoorbeeld van het intensive care-team van kinderen) en overweeg actie als volgt: gebruik een bolus van 2 ml/kg (maximale 100 ml) van 2,7% natriumchloride gedurende 10-15 minuten. Gebruik een extra bolus van 2 ml/kg (maximale 100 ml) van 2,7% natriumchloride in de volgende 10 tot 15 minuten indien de symptomen nog aanwezig zijn. Als de symptomen na de tweede bolus nog aanwezig zijn, controleer dan het natriumgehalte in het bloed en overweeg een derde bolus van 2 ml/kg (maximaal 100 ml) van 2,7% natriumchloride gedurende 10 tot 15 minuten. Meet de natriumconcentratie in het bloed minstens per uur. Als de symptomen verdwijnen, verminder dan de frequentie van de natriummetingen in het bloed op basis van de reactie op de behandeling. Behandel acute hyponatraemische encefalopathie niet alleen met behulp van vochtbeperking. Nadat de symptomen van hyponatriëmie zijn verdwenen, zorg ervoor dat de toename van het natriumgehalte in het bloed in het bloed gedurende een periode van 24 uur niet meer dan 12 mmol/l bedraagt. Zie voor meer informatie de BNFc-informatie over vloeistoffen en elektrolyten. Osmolaliteit van de fluid type (vergelijkbaar met het plasma) Tonicity (met verwijzing naar het celmembraan) Natriumgehalte (mmol/liter) Kaliumgehalte (mmol/liter) % natriumchloride Isosolar isotonic Hartmann's solution Isosolar Isosolar Isotonic Fluid type Osmolality (vergelijkbaar met het plasma) Tonicity (met verwijzing naar het celmembraan) Natriumgehalte (mmol/liter) Kaliumgehalte (mmol/liter) % natriumchloride met 5% glucose Hyperosmolar Isotonic Fluid type Osmolality (vergelijkbaar met het plasma) Tonicity (met verwijzing naar het celmembraan) Natriumgehalte (mmol/liter) Natriumgehalte (mmol/liter) % natriumchloride met 5% glucose Hyperosmolar Hynotonic % natriumchloride met 2,5% glucose Isosolar Polychotonic % natriumhypochotonic % hypochotonicaat % hypoprotoniconaat % hyposmolose % glucose De termen die in deze richtlijn worden gebruikt zijn de volgende: neonaten, kinderen en jongeren: neonaten: kinderen van 28 dagen en jonger (geboren op termijn; of te vroeg geboren met een aangepaste leeftijd of ouder) kinderen: 29 dagen tot jonger dan 12 jaar jongeren: 12 tot jonger dan 16 jaar.# Rationale # Routine onderhoud Aanbeveling 1.4.7 In 2020 controleerde NICE of de richtlijn moest worden bijgewerkt en besloot dat dit niet het geval zou zijn. Toen wij over dit besluit geraadpleegd werden, werd er bezorgdheid geuit over aanbeveling 1.4.7 over IV-vocht voor routinematig onderhoud in term neonaten, met name dat voor term neonaten in de eerste levensdagen het natriumgehalte te hoog zou kunnen zijn en het glucosegehalte te laag. Na overleg met deskundigen op het gebied van onderwerpen, is de aanbeveling herzien om het potentieel voor onjuist gebruik van isotone kristalloïden in de jongste neonaten terug te brengen. We kunnen dit gebied opnieuw bezoeken als we in de toekomst relevante nieuwe gegevens vernemen.Terug naar aanbevelingen# Context Correcte vocht- en elektrolytenhuishouding is essentieel voor het behoud van de fysiologische functie. Normaal gesproken krijgen kinderen en jongeren het vocht dat ze nodig hebben door te drinken.Veel kinderen en jongeren die in het ziekenhuis zijn opgenomen, kunnen te ziek zijn om te drinken, dus kan een IV-vloeistoftherapie nodig hebben om hun vocht- en elektrolytenevenwicht te corrigeren of te behouden. Kinderen en jongeren kunnen IV-vocht nodig hebben om het verlies van rode bloedlichaampjes, bloed, water of elektrolyten te compenseren die verder gaan dan de gebruikelijke verliezen in de urine, de stoelgang en het zweet. Deze verliezen kunnen het gevolg zijn van brandwonden, diarree, braken of het lekken van vocht in de interstitiële ruimte. In deze gevallen is het de bedoeling om alle verarmde vloeistoffen te vervangen en de elektrolytenhuishouding te herstellen. Condities zoals hartdisfunctie, leverziekte, ongepaste antidiuretisch hormoonafscheiding en nefrotisch syndroom kunnen leiden tot een overmaat aan vocht in het lichaam, bekend als overbelasting. Of IV-vloeistoftherapie nodig is voor het reanimeren van vloeistoffen, het routinematig onderhouden, vervangen of herschikken, het is van vitaal belang dat de juiste samenstelling, volume en timing van IV-vloeistoftherapie worden gebruikt. IV-vloeistoftypes omvatten colliden, kristalloïden en combinaties van vloeistoffen, en verschillende soorten vloeistoffen zijn geschikt voor verschillende situaties (zie de MHRA Drug Safety Alert voor intraveneuze infusies van hydroxyethylzetmeel). Fouten bij het voorschrijven of toedienen van IV-vochten kunnen leiden tot ontoereikende of overmatige voorzieningen, wat kan leiden tot hypovolemie en slechte orgaanperfusie, of hypervolemie, oedeem en hartfalen. Als er geen correctie wordt gegeven aan de onevenwichtigheid van elektrolyten, kan dit leiden tot verstoringen in de intracellulaire of extracellulaire elektrolyten, met name bij kinderen en jongeren met verminderde lever- of nierfunctie. Het is vaak moeilijk om de hoeveelheid urine nauwkeurig te bepalen, en bloedtests kunnen pijnlijk, verontrustend en moeilijk te herhalen zijn. De evaluatie en de controle zijn vaak suboptimaal, en de toestand van de vocht- en elektrolyten kan niet nauwkeurig worden geregistreerd. Veranderingen in de vochtbehoefte van patiënten kunnen niet op de juiste wijze worden beoordeeld of op de juiste tijdstippen, waardoor vloeistoffen verkeerd worden voorgeschreven. Het klinische personeel moet ervoor zorgen dat de juiste identificatie, behandeling en controle van veranderingen in de fluid- en elektrolytstatus wordt gehandhaafd en gedocumenteerd. Er is behoefte aan een gestandaardiseerde aanpak voor de beoordeling van de fluid- en elektrolytstatus van patiënten en het voorschrijven van IV-vloeistoftherapie in het NHS. Deze richtsnoeren bieden een grote kans om de patiëntveiligheid van kinderen en jongeren met IV-vloeistoftherapie in het ziekenhuis te verbeteren. Wat is de oorzaak van de complicaties tijdens en als gevolg van IV-vloeistoftherapie bij kinderen en jongeren? Waarom is dit belangrijk Elke dag worden kinderen en jongeren om uiteenlopende redenen IV-vloeistoftherapie voorgeschreven. Er is echter weinig bewijs voor IV-vocht bij kinderen en jongeren, en het beperkte bewijs is van zeer slechte kwaliteit. Complicaties van IV-vloeistoftherapie kunnen leiden tot sterfte en significante morbiditeit voor de patiënt. Dit is op zijn beurt weer een kostenpost voor het NHS in termen van kritische opnames voor zorg, langdurig verblijf of de mogelijke behoefte aan langdurige follow-up en verzorging door medische en aanverwante zorgverleners. Consulatie van glucose Wat is de meest geschikte glucoseconcentratie in IV-vocht voor kinderen en jongeren van verschillende leeftijden? Waarom is dit belangrijk? In de afgelopen jaren is het gebruik van hypotone IV-vloeistof met glucose bij kinderen en jongeren in twijfel getrokken vanwege het risico op hyponatriëmie.Veel kinderen en jongeren worden in de perioperatieve periode voorgeschreven non-glucose- bevattende isotone IV-vochten, maar er zijn verschillende groepen kinderen en jongeren, met name neonaten en kinderen in de perioperatieve periode (bijvoorbeeld degenen die langdurig vasten voorafgaand aan de operatie hebben ondergaan, en degenen die centrale blokken hadden tijdens de anesthesie), die baat hebben bij IV-oplossingen die glucose bevatten om hypoglykemie te voorkomen. Een algemeen recept van 5 of 10% glucoseoplossing voor iedereen kan bij sommige kinderen en jongeren leiden tot hyperglykemie.Het gebruik van IV-middelen met lagere glucoseconcentraties kan echter voldoende zijn om hypoglykemie te voorkomen en onnodige hyperglykemie te vermijden. De rapporten van de National Confidential Enquiry in Periperative Deaths in 1999 en 2009 wijzen op problemen in de fluid management bij patiënten in het Verenigd Koninkrijk. Een gebrek aan consistentie bij het voorschrijven en opnemen van IV-sappen kan hieraan bijdragen. Een potentiële cohort van kinderen en jongeren die IV-sappenen ontvangen, voorgeschreven en gedocumenteerd op een uniforme nationale vloeibare balanstabel, of een case control-studie waarin het gebruik van een gestandaardiseerde nationale vloeibare balanstabel wordt vergeleken met niet-standaard 'lokale' vloeibare balanskaarten, is noodzakelijk om de klinische en kostenefficiëntie van het gebruik van een gestandaardiseerde nationale vloeibare balanstabel te kunnen beoordelen. De resultaten zouden kunnen leiden tot complicaties van IV-vloeistoftherapie (hypovolemie, hypervolemie, elektrolyten afwijkingen en hypoglykemie) en de incidentie van voorgeschreven fouten. Zorgt u ervoor dat alle professionele zorgverleners in ziekenhuizen die zich bezighouden met het voorschrijven en leveren van IV-vocht voor kinderen en jongeren op de juiste manier worden opgeleid in de principes van het voorschrijven van vloeistoffen en IV-vloeistoftherapie gerelateerde complicaties leiden tot een vermindering van IV-vloeistof-gerelateerde complicaties en aanverwante kosten voor de gezondheidszorg? # Waarom is dit belangrijk Het beoordelen van de IV-vloeistofbehoefte van patiënten en het voorschrijven en afleveren van IV-vloeistof, zijn essentiële dagelijkse taken op de meeste kinderafdelingen. Dit zijn complexe verantwoordelijkheden die een zorgvuldige klinische evaluatie vereisen, een goed begrip van de physiologie van de fluid homeostase, zowel op het gebied van gezondheid als op het gebied van ziekte, en passende begeleiding en training.
3,520
2,761
df0703144d6dd72f5bcf6fd5aa8e111055ed66b4
nice
Trastuzumab-emtansine voor de adjudatieve behandeling van HER2-positieve vroege borstkanker Trastuzumab-emtansine voor de adjudatieve behandeling van HER2-positieve vroege borstkanker Bewezen aanbevelingen voor trastuzumab-emtansine (Kadcyla) voor humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) - positieve vroege borstkanker bij volwassenen die na neoadjuvante taxane en HER2-gerichte therapie nog steeds een invasieve ziekte in de borst- of lymfeklieren hebben, worden aanbevolen in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de adjuvante behandeling van humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) - positieve vroege borstkanker bij volwassenen met een nog aanwezige invasieve ziekte in de borst- of borstklieren na neoadjuvante taxanebehandeling. De neoadjuvante therapie is bedoeld om de omvang van de tumor vóór de operatie te verminderen, soms krimpt het volledig, maar mensen kunnen nog steeds kanker hebben wanneer ze een operatie hebben ondergaan (residuele invasieve ziekte). De kanker kan zich hebben verspreid naar de lymfeknopen in de oksel (node-positieve ziekte). Adjuvante behandeling is gericht op het verminderen van het risico op kanker die na de operatie terugkeert. Trastuzumab is een adjuvante behandeling voor mensen met een node-negatieve of node-positieve ziekte. Pertuzumab plus trastuzumab met een chemotherapie is een adjuvante behandeling voor een node-positieve ziekte, maar niet voor een node-negatieve ziekte. Trastuzumab emtansine zou een alternatieve adjuvante behandeling zijn voor mensen met een node-negatieve of node-positieve ziekte. Uit klinische studies blijkt dat bij mensen met een nog aanwezige invasieve ziekte na neoadjuvante therapie en operatie, trastuzumab-emtansine de tijd verhoogt die mensen vrij van ziektes blijven in vergelijking met alleen trastuzumab. We weten niet of trastuzumab-emtansine de duur van de levensduur verhoogt, omdat de eindresultaten van het onderzoek nog niet beschikbaar zijn. Een indirecte vergelijking bij mensen met knooppunt-positieve ziekte wijst uit dat trastuzumab-emtansine de tijd verhoogt tot kanker vordert in vergelijking met pertuzumab plus trastuzumab met chemotherapie, maar dit is onzeker omdat er verschillen zijn tussen mensen in de 2 studies. De kosten-efficiëntieschattingen zijn binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt trastuzumab-emtansine aanbevolen. Trastuzumab-emtansine (Kadcyla, Roche) als enig middel is geïndiceerd voor "de adjuvante behandeling van volwassen patiënten met HER2-positieve borstkanker die een resterend invasieve ziekte hebben, in de borst- en/of lymfeklieren, na neoadjuvante taxane-behandeling en HER2-doelgerichte therapie". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. # Price Trastuzumab-emtansine kost £1,641.01 per 100-mg injectieflacon en £2,625,62 per 160-mg injectieflacon (poeder voor oplossing voor infusie; exclusief BTW; Britse nationale formules, toegang tot maart 2020).Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor trastuzumab-emtansine beschikbaar is voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel vertrouwen. Het beoordelingscomité (artikel 5) heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Roche is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG), het technisch verslag en de antwoorden van de belanghebbenden, volledig is onderzocht. Zie de documenten van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische fase van de procedure een aantal zaken zijn opgelost en was het erover eens: Invasieve, ziektevrije overleving extrapolatie: de oorspronkelijke benadering van het bedrijf overschatte de invasieve ziektevrije overleving van trastuzumab tijdens de waarnemingsperiode van het KAYRINE-onderzoek. De ERG stelde voor de benadering van het bedrijf na technische betrokkenheid in zijn basisgeval (issue 3, zie pagina's voor technische rapporten, pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's voor pagina's op pagina's 31 tot en met 25) toe te passen. In het begin van de behandeling met HER2-positieve borstkanker, kan neoadjuvante behandeling worden gebruikt om de omvang van de tumor vóór de operatie uit te roeien of te verminderen. NICE beveelt pertuzumab aan voor de neoadjuvante behandeling van HER2-positieve borstkanker, met trastuzumab en chemotherapie, voor lokaal gevorderde, inflammatoire of vroeg borstkanker met een hoog risico op recidief. De expert van de patiënt heeft verklaard dat, wanneer de rest van de ziekte tijdens de operatie wordt aangetroffen, dit een teleurstellend resultaat is en het voorkomen van de terugkeer van kanker zeer belangrijk is voor de patiënten. Na de operatie wordt een adjuvante behandeling gebruikt om het risico op herhaling te verminderen. NICE beveelt pertuzumab aan voor de adjuvante behandeling van Her2-positieve borstkanker in het beginstadium, met trastuzumab en chemotherapie, bij volwassenen met een positieve aandoening in de lymfnode. neoadjuvante therapie, het kan worden aangeboden aan mensen met een node-positief of node-negatieve ziekte. Het bedrijf heeft het ITT-populatiemodel na technische betrokkenheid bijgewerkt en heeft ondersteunende resultaten opgeleverd voor een vergelijking van trastuzumab-emtansine met pertuzumab plus trastuzumab met chemotherapie, en tegen trastuzumab-behandeling met de ITT-populatie (issue 7, zie technisch rapport pagina 34). Het modelleren van de positieve populatie van de lymfklier: Het bedrijf heeft het positieve populatiemodel van de lymfklier bijgewerkt met populatiespecifieke gegevens na technische betrokkenheid (issue 8, zie technische rapport pagina's 34 tot 37).Het comité heeft erkend dat er nog onduidelijkheden waren die verband hielden met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 42) en heeft deze in zijn besluitvorming in aanmerking genomen. De klinische deskundigen verklaarden dat mensen die na neoadjuvante therapie een resterend invasieve ziekte hebben, een hoger risico lopen op een herhaling van de ziekte dan zij die een pathologische, volledige respons hebben (dat wil zeggen dat er tijdens de operatie geen resterend invasieve ziekte is gevonden). De meeste mensen met HER2-positieve, vroege borstkanker hebben pertuzumab met trastuzumab en chemotherapie als neoadjuvante behandeling. De klinische experts verklaarden dat een complete pathologische reactie na neoadjuvante pertuzumab en trastuzumab geacht wordt aan te tonen dat de ziekte gevoelig is voor deze combinatie, en de patiënt zou er baat bij hebben om het opnieuw in de adjuvante setting te krijgen. Katherine (n=1.486) is een open-label, gerandomiseerd, multicentrisch onderzoek van adjuvante trastuzumab-emtansine in vergelijking met adjudant trastuzumab, bij mensen met HER2-positieve vroeg-borstkanker, die na op trastuzumab gebaseerde neoadjuvante therapie met chemotherapie nog steeds een invasieve ziektevrije overleving hadden. In het onderzoek was ongeveer 20% van de mensen neoadjuvante pertuzumab plus trastuzumab en 80% had neoadjuvante trastuzumab. De klinische experts waren van mening dat de resultaten van het onderzoek algemeen toepasbaar waren voor de klinische praktijk, hoewel de meeste mensen in de klinische praktijk pertuzumab plus trastuzumab als neoadjuvante therapie zouden hebben gehad. Voor knooppunt-positieve ziekte (n=797) was de hazard ratio 0,52 (95% CI 0,38 tot 0,71). De voorlopige resultaten van algehele overleving zijn beschikbaar, maar de gegevens zijn onvolwassen. De commissie kwam tot de conclusie dat trastuzumab-emtansine de invasieve ziektevrije overleving verbetert in vergelijking met trastuzumab. Het is echter niet bekend of trastuzumab-emtansine de duur van het leven verhoogt omdat de gegevens onvolwassen zijn. APHINITY (n=4,804) is een dubbelblinde, gerandomiseerde, multicentrische studie met anti-adjuvante pertuzumab plus trastuzumab en chemotherapie in vergelijking met anti-adjuvante placebo met trastuzumab en anti-chemotherapie, bij mensen met HER2-positieve vroege borstkanker die geen neoadjuvante therapie hadden ondergaan, omdat een adjuvante behandeling met pertuzumab plus trastuzumab en anti-chemotherapie alleen wordt aanbevolen voor mensen met een lymfklier positieve ziekte, een subgroep van mensen met een lymfklier positieve ziekte van KAMMINE (n=689) en APHINITY (n=3,006) voor de vergelijking. De indirecte vergelijking van de risicoratio voor de invasieve ziektevrije overleving in de nodepositieve groep was 0,722 (95% CI 0,50 tot 1,04). Terwijl patiënten in APHINITY geen neoadjuvante therapie hadden gehad vóór de operatie, waren zij het erover eens dat de resultaten het beste beschikbare bewijs waren voor trastuzumab-emtansine in vergelijking met pertuzumab plus trastuzumab en chemotherapie.De klinische experts waren van mening dat de indirecte vergelijkingsresultaten een conservatieve schatting konden zijn, omdat de patiënten in KADERINE al een suboptimale respons hadden gehad op neoadjuvante therapie en daarom voorgekozen waren om een hoger risico te lopen. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de indirecte vergelijking voor trastuzumab-emtansine vergeleken met pertuzumab plus trastuzumab en chemotherapie onzeker zijn, maar dat ze geschikt zijn voor besluitvorming. Voordat de technische betrokkenheid van het bedrijf werd aangenomen dat het behandelingseffect van trastuzumab-emtansine gedurende 7 jaar wordt gehandhaafd, neemt het geleidelijk af tot geen behandelingseffect op 10 jaar. De ERG was het met de firma eens dat het behandelingseffect buiten de follow-uptijd van KADERINE blijft. Het gebruikte echter jaarlijkse gevarenratio's van KADERINE om het begin en het einde van de behandeling te schatten. Bij de aanpak van de ERG wordt het effect van de behandeling van trastuzumab-emtansine gedurende 3 jaar gehandhaafd, waarna het geleidelijk afneemt tot geen behandelingseffect na 8 jaar. de duur van het behandelingseffect is op dit moment onbekend, de aanpak van de ERG is geschikt voor besluitvorming. Er is geen significant verschil gevonden tussen de resultaten voor trastuzumab-emtansine en voor trastuzumab, dus de waarden werden samengevoegd. Dit veronderstelt dat mensen die beide behandelingen hebben ondergaan dezelfde kwaliteit van leven hebben. KADERINE heeft geen nutsproducten verzameld voor mensen die metastatisch recidief hadden, zodat het bedrijf Lloyd et al. (2006) utilities heeft gebruikt voor gevorderde ziekte omdat dit onderzoek is gebruikt bij eerdere evaluaties. De ERG merkte op dat het model geen disutilities voor schadelijke effecten bevatte. Het gaf er de voorkeur aan om individuele behandelingsmiddelen te gebruiken voor invasieve ziektevrije overleving om eventuele verschillen tussen de twee behandelingen vast te leggen. Ook gaf het de voorkeur aan het gebruik van lidgren et al. (2007) voor metastatische toestanden, omdat deze beter overeenkomen met de NICE-referentiecase dan Lloyd et al. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf de ERG-methode gevolgd. Zij kwam tot de conclusie dat de hulpprogramma's van Katherine, berekend per behandeling voor invasieve ziektevrije overleving, en de Lidgren et al. utilities voor metastaten geschikt waren voor besluitvorming. Indirecte vergelijking van trastuzumab-emtansine met pertuzumab plus trastuzumab en chemotherapie De schattingen zijn onzeker, maar zijn geschikt voor besluitvorming............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf de voorkeur gegeven aan een verhoogde kosten-batenverhouding (ICER) voor trastuzumab-emtansine in vergelijking met trastuzumab in de knooppuntnegatieve populatie van 4,829 £ per jaar dat aangepast was aan de kwaliteit (QALY). De ERG stemde in met het herziene basisgeval van het bedrijf in deze populatie. Het bedrijf verstrekte ondersteunende gegevens van de ITT-populatie van KADERINE. De ICER in de ITT-populatie was £5,985 per QALY gewonnen. De ERG gaf de voorkeur aan het extrapoleren van de invasieve ziektevrije overleving met behulp van Kaplan-Meier-gegevens en een algemene gammacurve, in plaats van de voorkeur van Kaplan-Meiergegevens van het bedrijf en een exponentiële curve. De voorkeur van de ERG voor ICER voor de ITT-populatie bedroeg £7,213 per QALY. Na technische betrokkenheid kreeg het bedrijf de voorkeur ICER voor trastuzumab-emtansine in vergelijking met pertuzumab plus trastuzumab en schemotherapie in de klierpositieve populatie 4,955 £ per QALY. Het model ging ervan uit dat de therapeutische behandeling zou zijn gegeven in de neoadjuvante setting en daarom werden er geen kosten voor chemotherapie opgenomen als onderdeel van de adjuvante pertuzumab plus trastuzumabbehandeling. De ERG was het eens met het herziene basisgeval van het bedrijf in deze populatie. De firma verstrekte ondersteunende gegevens van de populatie van Katherine en APHINITY ITT, en gebruikte de gevarenratio van de indirecte vergelijking met behulp van de node-positieve populatie (zie paragraaf 3.4). De ICER van het bedrijf in de ITT-populatie bedroeg £8,203 per QALY. De ERG gaf de voorkeur aan extrapolate invasieve ziektevrije overleving met behulp van Kaplan Meier-gegevens en een algemene gammacurve, in plaats van de methode van Kaplan Meier-gegevens en exponentieel curve. Deze schattingen omvatten commerciële regelingen voor trastuzumab-emtansine, pertuzumab, trastuzumab en een veronderstelde korting voor trastuzumab-biosimilisanten van 70%. De ICER's voor trastuzumab-emtansine in vergelijking met pertuzumab plus trastuzumab in combinatie met chemotherapie bevinden zich in wat NICE aanvaardbaar acht. De kosten-batenanalyses zijn onzeker, maar trastuzumab-emtansine wordt aanbevolen. De commissie was zich bewust van de onzekerheid in verband met de indirecte vergelijkingsschatting (zie paragraaf 3.4) en het effect op de behandeling (zie paragraaf 3.5) en het effect van de aanvullende onzekerheden zoals samengevat in het technisch verslag (zie tabel 2 op pagina's 41 tot 42, en tabel 3 op pagina's 43 tot en met 44). De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER onbekend was en hoger of lager zou kunnen zijn dan die van de firma en de ERG's die de voorkeur gaven aan ICER. Zij was het er echter mee eens dat de meest plausibele ICER niet hoger zou zijn dan wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt.
2,460
2,039
a0e396b0e239a24829cef93ca78f52d4825cd2ab
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de zorg voor, tijdens en na een geplande knie-, knie- of schoudervervanger, en bevat aanbevelingen om ervoor te zorgen dat mensen volledige informatie krijgen over hun mogelijkheden voor operatie, waaronder verdoving. Het biedt advies aan gezondheidsdeskundigen over operatieve procedures en het waarborgen van de veiligheid tijdens operaties. Het biedt ook richtsnoeren voor het verlenen van ondersteuning en herstel voor en na de operatie. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en bescherming. De aanbevelingen over communicatie, informatie en gedeelde besluitvorming in de richtlijnen van de NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten en gedeelde besluitvorming volgen bij de behandeling met personen die primaire selectieve vervanging van de heup, knie of schouders hebben aangeboden. De behandelingsopties worden besproken met personen die primaire selectieve vervanging van de heup, knie of schouders en hun familie of verzorgers krijgen aangeboden. In de discussies de mogelijke alternatieven voor gezamenlijke vervanging van de mogelijke voordelen en risico's van de beschikbare procedures en implantaten voor gezamenlijke vervanging, met inbegrip van de mogelijke noodzaak voor meer operatie in de toekomst de mogelijkheden voor verdoving en analgesie, en de mogelijke voordelen en risico's van elke optie (zie hoofdstuk over verdoving en analgesie). Wat te verwachten voor, tijdens en na de operatie, met inbegrip van de duur van het verblijf in ziekenhuizen, herstel en herstel, wie kan er contact opnemen als ze vragen hebben of problemen hebben voor of na de operatie ter voorbereiding van de operatie, met inbegrip van maatregelen die ze kunnen nemen om hun herstel te optimaliseren (zie hoofdstuk over preoperatieve rehabilitatie) pijn na de operatie en hoe ze behandeld kunnen worden wondverzorging die terugkeert naar het werk dat terugkeert naar de gebruikelijke activiteiten, zoals sporten, rijden en seksuele activiteit? Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kan beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen ervan voor de gedeelde besluitvorming en informatie voor mensen die worden aangeboden op basis van hun heup-, knie- of schouders vervanging. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in het hoofdstuk B: Beslissingssteun. Laden. Wacht even. Preoperatieve rehabilitatie (preoperatieve rehabilitatie) Preoperatieve rehabilitatie bij vervanging van de heup of de knie Geef mensen die advies hebben over preoperatieve rehabilitatie. Inclusief advies over: oefeningen voor en na de operatie die het herstel van de leefstijl bevorderen, waaronder gewichtsbeheer, dieet en stoppen met roken (zie de richtlijnen van NICE over leefstijl en welzijn) maximalisering van de functionele onafhankelijkheid en de kwaliteit van het leven voor en na de operatie. Preoperatieve rehabilitatie voor de vervanging van de schouders De commissie kon geen aanbevelingen doen voor de praktijk op dit gebied. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie voor een beschrijving van de redenen en gevolgen daarvan voor de anesthesie en analgesie voor de vervanging van de heupen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek D: anesthesie voor de vervanging van de heupen. Loading. Wacht a.u.b. wacht a.u.b. wacht even. # Anesthesie en analgesie voor de knievervangen van mensen met primaire keuzeknie een keuze van: regionale verdoving in combinatie met LIA of algemene verdoving in combinatie met LIA. Consider voegt een zenuwblok toe dat geen afbreuk doet aan een van beide van de bovengenoemde opties. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de anesthesie en de analgesie voor de vervanging van de knie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: verdoving voor de knievervanger Lading. Wacht even. ## Anesthesie en analgesie voor de vervanging van de schouders Bespreek de opties voor verdoving en analgesie met mensen met primaire selectieve schoudervervangers, met inbegrip van algemene anesthesie, regionale anesthesie, plaatselijke infiltratieanalgesie en zenuwblokkers. De commissie kon geen specifieke opties aanbevelen voor verdoving en analgesie voor de vervanging van de schouders. Zie de samenvatting van de productkenmerken voor dosisverlagingen volgens het serumcreatininegehalte. Tranexaminezuur is gecontra-indiceerd voor mensen met ernstige nierinsufficiëntie. Voor primaire selectieve vervanging van het heup- of kniekanaal: geef intraveneus tanxaminezuur. Als er geen nierfunctiestoornissen zijn, moet u ook 1 g tot 2 g actueel (intra-artificieel) tanxaminezuur, verdund in zoutoplossing na de uiteindelijke uitwas en vóór het sluiten van de wond, gebruiken. Zorg ervoor dat de totale gecombineerde dosis van tanxaminezuur niet hoger is dan 3 g. Als er sprake is van nierinsufficiëntie, geef dan op zichzelf een lagere dosis intraveneus tanxaminezuur.Voor primaire selectieve vervanging van de schouders: Beschik op intraveneus tranxaminezuur. Als er geen nierfunctiestoornissen zijn, moet u rekening houden met 1 g tot 2 g actueel (intraartical) tanexamaatzuur, verdund in saline na de laatste wasbeurt en vóór de afsluiting van de wonden. Zorg ervoor dat de totale gecombineerde dosis van tanexamaatzuur niet hoger is dan 3 g. Als er sprake is van nierinsufficiëntie en tranexamaatzuur wordt gebruikt, geef dan op zichzelf een gereduceerde dosis intraveneus tanexamaatzuur. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de opzet en het effect van de rubriek over tranexamaatzuur om het bloedverlies te minimaliseren. De ultraschone luchtventilatie in operatiekamers maakt gebruik van ultraschone luchtventilatie in operatiekamers voor primaire heupen, knieën of schouders, selectieve gezamenlijke vervanging. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de preventie van infecties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal H: wondspoelen en bewijsonderzoek I: ultraschone lucht. Laden. Wacht even. # Het vermijden van implantatenselectiefouten Gebruik 2 intraoperatieve'stopmomenten', 1 voor implantatie en 1 voor de sluiting van wonden, om alle implantatengegevens te controleren en te zorgen voor de verenigbaarheid van elk onderdeel. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de impact op de gedeeltelijke en totale knievervanging. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal K: totale knievervanging. Laden. Wacht even. ## Patella resurfacing Offer resurfacing of the patella to people having primary chocally chole chole chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore cho chore cho chore chore cho chore chore chore cho chore chore chore chore chore cho cho chore cho chore chore cho chore cho chore chore chore cho cho chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore cho chore cho chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore chore cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho cho De commissie was niet in staat aanbevelingen te doen over de directe anterior, direct superior en supercapsular percutaan geassisteerd (SuperPATH) operatieve benaderingen. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de therapeutische benaderingen in primaire selectieve vervanging van de heup. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan over de chirurgische benaderingen voor primaire selectieve vervanging van de heup en hoe dit de praktijk kan beïnvloeden en waarom zij niet in staat waren aanbevelingen te doen over de directe benadering van de voorkant, direct superior en superPATH, zie de beschrijving en het effect van de operatieve benaderingen voor primaire selectieve vervanging van de heup. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek M: hiphip replacement approach Loading. Wacht a.ublieft. Als glenoid bot voldoende is, bieden conventionele totale schoudervervangers aan mensen met primaire selectieve schoudervervangers voor osteoartritis met geen rotator manchetscheur. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de impact op de schoudervervangers voor osteoartritis zonder roterende manchetscheur. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek N: schoudervervanger intact rotator manchet. Laden. Wacht even. # Schoudervervanger voor pijn en functioneel verlies voor mensen met een eerdere proximal humerale breuk De commissie kon geen aanbevelingen doen voor de praktijk op dit gebied. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar procedures voor de vervanging van de schouders door mensen met een eerdere proximal humerale breuk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek O: hemiarthroplasty proximal humerale breuk. Laden. Wacht even. # Postoperatieve rehabilitatie ## Inmuratie van de patiënt Een fysiotherapeut of beroepstherapeut moet op de dag van de operatie indien mogelijk en niet meer dan 24 uur na de operatie herstel bieden aan mensen die een primaire selectieve heup-, knie- of schoudervervanger hebben gehad. Rehabilitatie moet bestaan uit: advies over het beheer van de dagelijkse leef- en thuisoefeningsprogramma's en mobilisatie voor mensen die een knie- of knievervanger of ambulatie hebben gehad voor mensen die een schoudervervanger hadden. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van het onderdeel van de behandeling van de intramurale rehabilitatie. Een lid van het team voor fysiotherapie of ergotherapie dient advies te geven over zelfgerichte rehabilitatie, voordat de persoon het ziekenhuis verlaat, dient het advies te worden aangepast aan de aanbevelingen 1.10.5 en 1.10.6. Voor mensen die primaire selectieve schoudervervangers hebben gehad, moet een lid van het team voor fysiotherapie of ergotherapie advies geven over: zelfgerichte rehabilitatie of begeleide groepsherstel of individuele rehabilitatie, moet het advies worden gegeven voordat de persoon het ziekenhuis verlaat, indien nodig aangepast aan de aanbevelingen 1.10.5 en 1.10.6. Zorg ervoor dat mensen die zelfgerichte rehabilitatie uitvoeren, een duidelijk inzicht hebben in hun rehabilitatiedoelstellingen en het belang hebben om de oefeningen te doen die zijn voorgeschreven om deze doelen te bereiken, een contactpunt voor advies en ondersteuning te zijn. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie de basis en de impact van de behandeling van de poliklinieken. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal R: postoperatieve reclassering en bewijsonderzoek van de polikliniek S: poliklinisch herstel na de vervanging van de schouders. Laden. Wacht even. # Lange-termijnzorg # Follow-up en bewaking De commissie kon geen aanbevelingen doen voor de praktijk op dit gebied. Zij deed een aanbeveling voor onderzoek naar de follow-up. # Referction from primary care practices zou moeten verwijzen naar mensen die nieuwe of steeds erger wordende pijn, verlamming of verlies van functie gerelateerd aan hun gezamenlijke vervanging van een orthopedische operatiedienst. Voor een korte uitleg over waarom het comité geen aanbeveling heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de follow-up en bewaking van de secundaire zorg. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan. Hoe moet informatie worden verstrekt voor mensen die een gezamenlijke vervangende operatie hebben ondergaan? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor informatie voor mensen die een gezamenlijke vervangende operatie hebben uitgevoerd? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor informatie voor mensen die een gezamenlijke vervanging hebben. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn in bewijs A: informatiebehoefte. Loading. Even geduld. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden voor de behandeling van de artroplastie op de schouders. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn in bewijs N: schoudervervanger intacte rotonde manchetten. Laden. Wacht. Analgesia voor knievervanger Wat is de klinische en kostenefficiëntie van het toevoegen van een zenuwblok aan regionale of algemene verdoving, in combinatie met lokale infiltratie analgesie, voor primaire electieve knievervangers? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen op de analgesie voor knievervangers. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn terug te vinden in het onderzoek E: verdoving van de knie. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden waarom de knievervanger in de knie wordt vervangen. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn in een onderzoeksrapport L: patella resurfacing. Lading. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Beslissingssteun Wat zijn de onderdelen van een beslissingssteun ter ondersteuning van mensen die worden verwezen naar een selectieve gezamenlijke vervanging bij beslissingen over hun behandeling (bijvoorbeeld het type procedure, timing en implantaatkeuze)? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor besluitvormingssteun. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden voor de aanvullende analgesie of verdoving in de selectieve vervanging van de schouders. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn terug te vinden in het overzicht F: verdoving van de schouders. Wacht even. # Regional in vergelijking met algemene verdoving of een combinatie in de selectieve vervanging van de schouders Bij volwassenen met een selectieve vervanging van de schouders, wat is de relatieve klinische en kostenefficiëntie van algemene verdoving, regionale verdoving en algemene verdoving in combinatie met regionale verdoving? Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor het onderzoek heeft gedaan, zie je de reden waarom het onderzoek is gebaseerd op algemene verdoving van de schouders. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft opgesteld, zie de klinische en kostenefficiëntie van de humerale hemiarthritis voor mensen onder de 60 jaar. Wat is de klinische en kostenefficiëntie van de humerale hemiarthroplasty in vergelijking met de conventionele totale hemiartheplasty voor volwassenen onder de 60 jaar die primaire selectieve schoudervervangers hebben voor osteoartritis zonder rotator manchettraan? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft opgesteld, zie de algemene algemene algemene behandeling van de schouders vergeleken met de algemene behandeling van de bovenzijde van de schouders voor mensen beneden de 60 jaar. Volledige details van de onderzoeksaanbeveling zijn in het bewijsonderzoek N: schoudervervangers intacte rotators manchetten. Wacht even. ## Procedures voor schoudervervangers voor mensen met een eerdere proximale humerale breuk Bij volwassenen met primaire selectieve schoudervervangers voor pijn en functioneel verlies na een eerdere proximale humerale breuk (geen acute trauma), wat is de klinische en kostenefficiëntie van omgekeerde totale schoudervervangers in vergelijking met humerale hemiarthroplastiek? Om een korte uitleg te geven van waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beweegredenen voor procedures voor het vervangen van de schouders door mensen met een eerdere proximale humerale breuk. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn in bewijs O: hemiarthroplasty proximal humerale breuken. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden voor de ondersteuning van de rehabilitatie na de heup-, knie- of schoudersverzorging voor mensen met aanvullende behoeften. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn terug te vinden in de bevindingen van R: buitenbeen- en knie-postoperatieve rehabilitatie. Loading. Wacht. ## Buitenbeenherintegratie na de vervanging van de schouders Voor mensen die een primaire selectieve vervanging van de schouders hebben ondergaan, zorgt een zelfgestuurde, gecontroleerde groep of begeleide individuele rehabilitatie voor de verbetering van de kwaliteit van het leven op het gebied van de gezondheid 2 jaar na de operatie? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor het onderzoek heeft gedaan, zie je de logica van de postoperatieve rehabilitatie na de vervanging van de schouders. De aanbevelingen van de commissie zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de commissie over de vervanging van de heupen, knieën en schouders. De aanbevelingen van de commissie zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de NICE-richtlijn over de ervaring van de patiënten bij volwassen NHS-diensten. De commissie heeft op basis van hun ervaring besloten dat zij specifieke informatie moeten verstrekken over de behandelingsmogelijkheden die voor hen beschikbaar zijn, die zij vanaf hun eerste afspraak en wanneer zij nodig hebben om hun behoeften en voorkeuren kenbaar te maken. De ervaring van de commissie was gebaseerd op studies waarbij gebruik werd gemaakt van interviews en focusgroepen, waaruit bleek hoe belangrijk het is ervoor te zorgen dat de informatie die aan mensen wordt gegeven duidelijk en begrijpelijk is. Uit de studies bleek dat specifieke aandachtsgebieden voor patiënten onder meer betrekking hadden op de voorbereiding op de operatie, het beheer van postoperatieve pijn en nazorg thuis, de verwachte hersteltijd en de terugkeer naar het werk. De commissie heeft ook gebruik gemaakt van de eigen ervaring met de informatie die mensen in hun heup-, knie- of schouderbehoefte hadden. De commissie heeft vastgesteld dat er onzekerheid bestaat over de beste manier om informatie te verstrekken en heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar informatie voor mensen die een gezamenlijke vervanging krijgen. De commissie was het erover eens dat besluitvormingssteun een nuttige manier kan zijn om mensen te helpen bij het bieden van een gezamenlijke vervangende operatie, bij het begrijpen van hun opties en het nemen van beslissingen over hun zorg. Uit studies over besluitvormingssteun voor gezamenlijke vervanging bleek dat de inhoud ervan sterk varieerde, en dit leidde ertoe dat de commissie zich afvroeg wat de onderdelen van een beslissingssteun zouden moeten zijn.Zij waren van mening dat een beslissingssteun niet alleen een middel zou moeten zijn om informatie te verschaffen, maar mensen actief zou moeten helpen bij het nemen van beslissingen over hun zorg. De commissie was het erover eens dat preoperatieve rehabilitatie van mensen met een heup- of knievervangende functie gepaard moet gaan met adviezen over oefeningen voor en na de operatie, leefstijl en manieren om de onafhankelijkheid en de kwaliteit van het leven te maximaliseren. Er was geen bewijs voor de preoperatieve rehabilitatie van mensen met een schoudervervanger. De commissie stelde vast dat preoperatieve oefeningen ter verbetering van de spierfunctie in de getroffen ledematen vaak ernstig beperkt zijn door pijn voor mensen die hun schouders hebben vervangen, en dat de voordelen die werden waargenomen bij mensen met een heup- en knievervangende functie niet van toepassing zouden kunnen zijn op degenen die hun schouders hadden vervangende. Zij namen de schoudervervangers op in hun aanbeveling voor onderzoek naar preoperatieve rehabilitatie. De meeste diensten bieden echter preoperatieve rehabilitatieadvies aan aan iedereen die een heup- of knievervanger heeft, zodat deze aanbeveling naar verwachting niet zal leiden tot een substantiële verandering in de praktijk. Voor sommige diensten kan het verstrekken van informatie, oefeningen en lifestyle-advies de benodigde tijd van het multidisciplinaire team verhogen, maar deze kosten kunnen worden gecompenseerd door vermindering van de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Terug naar aanbevelingen # Anesthesie en analgesie voor de vervanging van de hip Aanbeveling 1.3.1...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Op basis van hun ervaring heeft de commissie ermee ingestemd dat het gebruik van lokale of regionale analgetische technieken in combinatie met regionale of algemene verdoving de postoperatieve pijn vermindert. Uit klinische gegevens is gebleken dat bij gebruik van algemene of regionale verdoving zowel de plaatselijke analgesie (LIA) als de zenuwblokken gunstig zijn en dat er geen klinische aanwijzingen zijn dat deze ofwel voordeliger zijn dan de andere. De commissie heeft echter vastgesteld dat sommige zenuwblokkers de motorische functie aantasten en dat deze bij de vervanging van de heupen moeten worden vermeden omdat ze de mobilisatie kunnen vertragen. De commissie heeft dan ook aanbevolen een keuze te maken voor een combinatie van regionale en algemene verdoving. Uit het bewijsmateriaal is ook gebleken dat het toevoegen van lokale infiltratieanalgesie (LIA) of een zenuwblok aan regionale of algemene verdoving voordeliger is en dat het toevoegen van zowel LIA als een zenuwblok aan regionale verdoving voordeliger is dan het toevoegen van ofwel op zichzelf, hoewel dit voordeel minder uitgesproken is met algemene verdoving. De commissie heeft vastgesteld dat sommige zenuwblokjes de motorische werking aantasten en dat ze vermeden moeten worden omdat ze de mobilisatie kunnen vertragen. Adductor-kanaalzenzenuwblokkers zorgen voor een beter bereik van bewegingen na de operatie en worden nu vaker gebruikt dan femorale blokken, maar het bewijs daarop was beperkt. Economische bewijzen tonen aan dat de LIA kosteneffectief is. Voor zenuwblokjes heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar analgesie voor knievervangers. Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden In de huidige praktijk wordt de regionale verdoving voor knievervangende operaties meestal aangevuld met LIA, een zenuwblok, of beide. De aanbeveling zou kunnen leiden tot diensten die huidig verdoving met zenuwblokkering, hetzij samen met LIA, hetzij op zichzelf, kunnen leiden tot een verhoging met LIA, hetzij tot een verhoging met LIA, hetzij tot het verlenen van diensten, zodat de operatie niet wordt vertraagd. Vanwege deze onzekerheid benadrukte de commissie hoe belangrijk het is om de opties te bespreken met mensen die een dergelijke vorm van gezamenlijke vervanging hebben, hoewel er kleine voordelen werden aangetoond in studies waarin algemene anesthesie met LIA en regionale anesthesie met LIA werden gecombineerd, werden ze gecompenseerd door phenic zenuwverlammingen. De commissie deed aanbevelingen voor onderzoek naar aanvullende analgesie of verdoving in selectieve schoudervervangers en regionale, algemene of regionale en algemene anesthesie in selectieve schoudervervangers. Zij merkten op dat het gebruik van regionale verdoving alleen de mogelijkheid heeft om de dagelijkse schoudervervangers te verhogen. Uit goed bewijsmateriaal is gebleken dat bij mensen met primaire selectieve vervanging van de heup- of knieën, actueel (intraartical) tranexamic zuur in combinatie met intraveneus tranexamic zuur het aantal bloedtransfusies vermindert dat nodig is in vergelijking met lokaal of intraveneus tranexamic zuur alleen. Hoewel uit 1 studie is gebleken dat de combinatie van actueel met oraal tranexamic zuur de meest klinische en kosteneffectieve wijze van beheer is, was dit bewijs niet sterk genoeg om een aanbeveling voor deze combinatie te ondersteunen. Omdat de absorptie onzeker is wanneer tanexamaatzuur actueel wordt toegediend, heeft de commissie besloten dat het alleen intraveneus zou moeten worden toegediend aan mensen met een nierfunctiebeperking. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Hoewel het gebruik van tanexamaatzuur in de huidige praktijk wijdverspreid is, varieert de wijze van beheer. In de ervaring van de commissie kan het gebruik van deze combinatie in de huid (intra-articulaire) tanexamaatzuur gewoonlijk worden gebruikt in combinatie met intraveneus tanexamaatzuur in de heup- en knievervangers, maar niet in de schoudervervangers. Het verhoogde gebruik van deze combinatie in de schoudervervangers kan de dosis verhogen en het gebruik van disposables verhogen. De bijbehorende kosten worden echter naar verwachting meer dan gecompenseerd door de besparingen die worden veroorzaakt door een verminderde behoefte aan bloedtransfusies in de heup- en knievervangers en een verminderde bloeding in de schoudervervangers. De commissie erkende dat het wassen van de wond met zout gebruikelijk is en wordt gebruikt om de werking van de operatieplaats zichtbaarder te maken voor de chirurg. Zij merkten op dat het gebruik van antibiotica en anti-septische middelen in wash-outoplossingen verschilt van de NHS. Zij maakten zich zorgen over het risico op toenemende antibioticaresistentie door het gebruik van deze middelen. Zij waren het erover eens dat, vanwege dit risico, andere middelen ter voorkoming van besmetting bij gezamenlijke vervangende operaties, zoals profylactische antibiotica en ultraschone luchtventilatie in operatiekamers, gebruikt zouden moeten worden en een kruisverwijzing naar de NICE-richtlijn voor infecties op de operatieplaats zouden moeten worden opgenomen. Er was weinig goed bewijs over het gebruik van ultraschone luchtventilatie in operatiekamers, maar het was onduidelijk of deze studies de deelnemers meer dan 2 jaar lang hebben gevolgd, wat de commissie heeft afgesproken als de minimale follow-upperiode die nodig was om een nauwkeurig beeld te krijgen van de besmettingscijfers, ook onduidelijk was of de registratiegegevens die in de studies werden gebruikt een nauwkeurige registratie van het aantal infecties op de langere termijn hebben opgeleverd, en of de profylactische antibiotica werden gebruikt in alle waarnemingsonderzoeken, hoewel de commissie de beperkingen in het bewijsmateriaal heeft vastgesteld, waren zij het erover eens dat ultraschone luchtventilatie doeltreffender zou kunnen zijn bij het verminderen van infecties op de operatieplaats dan conventionele turbulente luchtventilatie. Van deze aanbevelingen wordt verwacht dat ze het routinematige gebruik van antibiotica of anti-septica in wash-out-oplossingen verminderen. Ze zijn niet van invloed op het gebruik van profylactische antibiotica en ultraschone luchtventilatie in operatiekamers, zoals momenteel gebruikelijk is.Terug naar de aanbevelingen # Het vermijden van implantatenselectiefouten Aanbevelingen 1.6.1 en 1.6.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De aanbevelingen van de commissie waren gebaseerd op hun ervaring en deskundigheid. Zij beredeneerden dat 2 stopmomenten, wanneer theaterpersoneel andere activiteiten stop zet en elk implantaat formeel controleert, ervoor zou zorgen dat alle componenten compatibel zijn. Het tweede stopmoment biedt een extra kans om een implantaatselectiefout te corrigeren voordat ze wordt afgesloten. De commissie was het ermee eens dat intraoperatieve, real-time gegevensinvoer als een ander middel zou kunnen worden beschouwd om ervoor te zorgen dat er voor de implantatie matched componenten worden geïdentificeerd. De intraoperatieve "stopmomenten" om implantaten vóór implantatie te controleren, zijn gebruikelijk en worden niet verwacht om de huidige praktijk te veranderen. Intraoperatieve real-time gegevensinvoer is niet de huidige praktijk en, indien toegepast, zal de tijd van het implantaat waarschijnlijk toenemen.Terug naar aanbevelingen # Gedeeltelijke en totale knievervangende aanbeveling 1.7.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gemaakt Een groot onderzoek toonde geen verschil tussen gedeeltelijke en totale knievervanger in de kwaliteit van leven, patiënt gemelde uitkomstmaatregelen of revisieoperatie na 5 jaar. Gedeeltelijke knievervanger bleek meer kosteneffectief te zijn. Echter, het onderzoek rapporteerde alleen resultaten na 5 jaar en de commissie was zich ervan bewust dat de voordelen van de totale knievervanger na dit onderzoek konden worden gezien. De commissie was het erover eens dat beide procedures voor- en nadelen hebben en dit werd grotendeels ondersteund door het bewijsmateriaal. De resultaten van elk type operatie worden beschouwd als vergelijkbaar, hoewel herstel na gedeeltelijke vervanging van de knie sneller lijkt te zijn, met een korter verblijf in het ziekenhuis en minder pijn tijdens de herstelperiode. Complicaties zoals infecties, bloedstolsels, hartinfarcten of beroertes zijn zelden voor beide procedures, maar worden geacht zeldzamer te zijn na gedeeltelijke dan totale knievervangers. Partiële knievervangers laten meer van de oorspronkelijke knie intact, maar de resterende delen van de knie kunnen in de toekomst artritis ontwikkelen en moeten wellicht worden vervangen.De commissie was zich ervan bewust dat de gegevens van het nationaal register meer kans geven op een revisieoperatie binnen 10 jaar na de gedeeltelijke knievervanger. Deze aanbeveling kan leiden tot een toename van het aantal gedeeltelijke knievervangers. Verwacht wordt dat alle orthopedische diensten moeten zorgen voor zowel gedeeltelijke als totale knie-vervangende operaties. De commissie heeft vastgesteld dat volledige en gedeeltelijke knie-vervangers zeer verschillende soorten procedures zijn, en chirurgen moeten ervoor zorgen dat ze elk jaar een voldoende aantal van elke procedure uitvoeren om een goed operatief resultaat te garanderen. De totale knie-vervangers vormen de meerderheid van de huidige praktijk, zodat de keuze voor gedeeltelijke of totale knie-vervangers waarschijnlijk zal leiden tot een toename van het aantal gedeeltelijke knie-vervangers. De economische aanwijzingen wezen er grotendeels op dat gedeeltelijke knie-vervangers kosteneffectief zijn in vergelijking met de totale knie-vervangers. Daarom kan het verhogen van het percentage gedeeltelijke knie-vervangers kostenbesparend zijn. De commissie heeft drie opties onderzocht: re-surfacing, geen re-surfacing en selectieve re-surfacing. Er waren onvoldoende klinische aanwijzingen om aan te geven of een van de opties voordeliger was dan de andere. Uit sterke economische bewijzen is echter gebleken dat re-surfacing kosteneffectief is in vergelijking met het feit dat er geen re-surfacing plaatsvindt over een periode van 10 jaar vanwege de verminderde opnames in ziekenhuizen.Vanwege het gebrek aan klinische bewijzen heeft de commissie ook een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar selectieve resurfacing in knievervangers. # Hoe de aanbeveling van invloed kan zijn op de praktijk De huidige praktijk varieert, waarbij re surfacing wordt uitgevoerd in ongeveer 35% tot 40% van de knievervangers. De commissie heeft onderzoek gedaan naar de resultaten van 5 operatieve benaderingen voor de vervanging van de heupen: posterior, anterolaterale, direct anteriole, direct superior en supercapsulair assisted (SuperPATH). Het bewijs wees er niet op dat een van deze benaderingen voordeliger was dan welke andere dan ook. Volgens het nationaal Joint Registry voor 2017 was 97% van de vervangingen van de heupen gedaan via de posterior of anterolaterale benadering. Zij kwamen tot de conclusie dat een van deze twee gevestigde benaderingen overwogen kon worden, met de keuze van de benadering op basis van de kennis en ervaring van de chirurg en individuele patiënten kenmerken. De aanbeveling beperkt zich tot personen met voldoende oogbot, omdat dit noodzakelijk is voor de conventionele volledige vervanging van de schouders. Voor mensen zonder voldoende oogkas, is een andere oplossing nodig, zoals omgekeerde vervanging van de schouders of andere operaties. De commissie was het erover eens dat het type implantaat niet in de aanbeveling moet worden gespecificeerd, maar deel moet uitmaken van de gezamenlijke besluitvorming tussen de persoon die een operatie heeft ondergaan en de chirurg. De conventionele totale vervanging van de schouders wordt steeds vaker aangeboden aan mensen onder de 60 jaar, omdat het vertrouwen toeneemt in de duurzaamheid op lange termijn. De commissie kon in dit verband geen aanbeveling doen voor de behandeling van de omgekeerde, volledige vervanging van de schouders vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal en de onduidelijkheid over de effectiviteit ervan ten opzichte van andere procedures.De commissie stelde vast dat de omgekeerde, volledige vervanging van de schouders oorspronkelijk was bedoeld voor mensen met een rotatorische manchetscheur, maar dat ze ruimer wordt gebruikt voor mensen zonder roterende manchetscheur om de noodzaak van een vroegtijdige revisieoperatie na een defect in de roulerende manchetten uit te sluiten.De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek om de omgekeerde, totale vervanging van de schouders te vergelijken met conventionele, totale, totale, vervangende schouders. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar procedures voor de vervanging van de schouders van mensen met een eerdere proximaal humeraal francuur. Terug naar de aanbevelingen voor patiëntenrehabilitatie Aanbeveling 1.10.1: "Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan, blijkt uit de aanbeveling bij mensen die primaire selectieve vervanging van de knie of de knie hebben gehad, dat de rehabilitatie binnen 24 uur na de operatie, inclusief de mobilisatie, de duur van het verblijf in het ziekenhuis vermindert" De commissie was het erover eens dat vervroegde kwijting de kwaliteit van het leven verbetert en waarschijnlijk kostenbesparingen oplevert. Zij erkenden de bezorgdheid over de verhoogde pijn bij de vroegtijdige mobilisatie, maar wezen op het bewijs dat de voordelen voor de meeste mensen groter zijn dan de negatieve effecten. De commissie was het erover eens dat het eerste contact met de persoon moet worden gelegd of geleid door een fysiotherapeut of beroepstherapeut, die kan beoordelen of de persoon medisch onwel is of specifieke behoeften heeft; zij kan de rehabilitatie vertragen indien dat nodig is; de commissie is het erover eens dat bepaalde aspecten van de rehabilitatie kunnen worden verstrekt door een lid van het team voor fysiotherapie of beroepstherapie met passende training en ondersteuning; in de ervaring van het comité is de rehabilitatie, met inbegrip van de mobilisatie, het best begonnen op de dag van de operatie, maar ze erkenden dat dit niet altijd mogelijk is als de operatie laat op de dag wordt afgerond. De commissie was het er niet over eens dat mensen die de schouders hebben vervangen, binnen 24 uur na de operatie moeten worden vervangen, maar dat de mobilisatie van de schouders afhankelijk is van de klinische evaluatie van het orthopedisch team. De commissie stelde vast dat de timing van de mobilisatie van de schouders in de praktijk sterk varieert, waarbij sommige diensten 10 dagen adviseerden voor het gebruik van een slinger en andere gedurende 6 weken. De aanbeveling is grotendeels gebaseerd op de huidige praktijk en zal naar verwachting niet leiden tot substantiële veranderingen. Het starten van de intramurale rehabilitatie binnen 24 uur na de operatie kan betekenen dat sommige ziekenhuizen fysiotherapie- en ergotherapiediensten moeten reorganiseren of verhogen om ervoor te zorgen dat zij gedurende het hele weekend beschikbaar zijn voor mensen die op vrijdag of zaterdag een operatie ondergaan. De meeste ziekenhuizen zullen al in het weekend fysiotherapie- of beroepstherapiepersoneel aanwezig zijn; in sommige ziekenhuizen kunnen zij echter geen selectiepatiënten in de vorm van heup- en knievervangers in de praktijk zien. Voor ziekenhuizen die wel extra personeel nodig hebben, worden deze kosten naar verwachting gecompenseerd door een vermindering van de duur van het verblijf in het ziekenhuis. De commissie was het erover eens dat de poliklinisch herstel na de knie-, knie- of schoudersverzorging essentieel is, omdat voor mensen die een heup- of kniebehandeling hebben ondergaan, de zelfrehabiliterende en onder toezicht staande rehabilitatie even doeltreffend is. In vergelijking met de zelfrehabiliterende rehabilitatie is het toezicht op de rehabilitatie zeer duur. De commissie was het erover eens dat in hun ervaring de zelfrehabiliterende rehabilitatie voor de meeste mensen na de heup- of kniebehandeling doeltreffend is, indien ze met advies en indien nodig permanente ondersteuning van het team voor fysiotherapie of beroepstherapie worden uitgevoerd. Op basis van hun ervaring heeft de commissie ermee ingestemd dat er voorzieningen moeten worden getroffen voor mensen met aanvullende behoeften die zelfgestuurde poliklinieken moeilijk kunnen rehabiliteren of die vinden dat ze niet aan hun rehabilitatiedoelstellingen voldoen, en die baat zouden hebben bij een gecontroleerde groep of individuele rehabilitatie.Zij hebben nota genomen van het gebrek aan bewijsmateriaal op dit gebied en een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de ondersteuning van herstelmaatregelen voor mensen met extra behoeften. Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Hoewel de percentages mensen die zelfgestuurde of begeleide rehabilitatie na selectieve gezamenlijke vervanging niet bekend zijn, is het waarschijnlijk dat de aanbevelingen het percentage zelfgestuurde rehabilitatie- en herstelkosten verhogen. De commissie was het erover eens dat bij gebrek aan aanbevelingen over de follow-up en de controle na de operatie van de knie, de knie of de schouders, een aanbeveling nodig is om ervoor te zorgen dat mensen die problemen hebben met hun gezamenlijke vervanging, worden verwezen naar een orthopedisch operatiesysteem. Van artsen in de primaire zorg wordt verwacht dat zij hun klinische oordeel gebruiken om de urgentie van de verwijzing vast te stellen. # Hoe de aanbeveling van invloed kan zijn op de praktijk. De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk en zal naar verwachting niet leiden tot veranderingen. Er zijn grote verschillen in de zorg voor, tijdens en na de gezamenlijke vervangende operatie, met name het verstrekken van herstel, en deze zorg is van vitaal belang voor het succes van deze operatie.De richtlijn is bedoeld om ervoor te zorgen dat mensen die een gezamenlijke vervangende operatie ondergaan, de verschillende opties begrijpen en de best mogelijke zorg krijgen voor, tijdens en na de operatie.
7,720
5,903
3118e7a3dcec65d434315efa6e7c64bc8c209ac7
nice
Larotrectinib voor de behandeling van NTRK fusie-positieve vaste tumoren Larotrectinib voor de behandeling van NTRK fusie-positieve vaste tumoren Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor larotrectinib (Vitrakvi) voor de behandeling van neurotrofische tyrosinereceptorkinase (NTRK) fusie-positieve vaste tumoren bij volwassenen en kinderen. # Aanbevelingen Larotrectinib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund als een optie voor de behandeling van neurotrofische tyrosine receptorkinase (NTRK) fusie-positieve vaste tumoren bij volwassenen en kinderen indien: de ziekte lokaal gevorderd is of metastatisch is of een operatie ernstige gezondheidsproblemen kan veroorzaken en zij geen bevredigende behandelingsmogelijkheden heeft. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met larotrectinib, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Voor kinderen en jongeren moet deze beslissing gezamenlijk worden genomen door de arts en het kind, de jongere of zijn ouders of verzorgers. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er is geen standaardbehandeling voor NTRK-fusie-positieve solide tumoren, dus de huidige behandeling is gebaseerd op waar in het lichaam de kanker begint. Larotrectinib is een histologie-onafhankelijke behandeling, dat wil zeggen dat het gericht is op een genetische verandering, NTRK-genfusie, die in veel verschillende soorten van kanker wordt aangetroffen, ongeacht waar de kanker begint. Het is echter moeilijk om te weten hoe goed larotrectinib werkt omdat het niet vergeleken wordt met andere behandelingen in de studies. Ook is er bewijs dat larotrectinib goed werkt voor sommige soorten NTRK-fusie-positieve tumoren, maar weinig of geen bewijs voor andere soorten. De kosten-efficiëntieschattingen voor larotrectinib zijn zeer onzeker omdat: ze gebaseerd zijn op gegevens van een populatie die anders is dan die in de klinische praktijk van NHS en er aanzienlijke onzekerheid is over hoe lang mensen zouden leven na het verergeren van hun ziekte. Het verzamelen van meer gegevens zou helpen bij het aanpakken van sommige onzekerheden in het klinische bewijsmateriaal. Larotrectinib heeft het potentieel om een kostenefficiënt gebruik te maken van NHS-middelen tegen de huidige prijs, dus het wordt aanbevolen via het Cancer Drugs Fund, terwijl deze gegevens worden verzameld. Larotrectinib (Vitrakvi, Bayer) heeft een voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen van "de behandeling van volwassenen en kinderen met vaste tumoren die een neurotrofe tyrosine-receptorkinase (NTRK) -genfusie vertonen: zij hebben een ziekte die lokaal gevorderd is, metastatisch of waarbij operatieve refractie waarschijnlijk tot ernstige morbiditeit leidt en die geen bevredigende behandelingsmogelijkheden heeft". De kosten van larotrectinib bedragen £5.000 per 100-ml injectieflacon van 20 mg per ml drankoplossing (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor januari 2020; £15.000 per 30-daagse levering); Larotrectinib zal beschikbaar zijn als harde capsules (25 mg en 100 mg) die mondeling tweemaal per dag moeten worden ingenomen (inlevering door bedrijven); het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt Larotrectinib met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft de door Bayer verstrekte bewijzen onderzocht en een herziening van deze beoordeling door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat is opgesteld door betrokkenheid met de belanghebbenden. Zie de documenten van het comité voor alle bewijsmateriaal. NTRK-genfusies komen zelden voor (minder dan 1%) in veel voorkomende tumoren zoals long-, colorectaal- en borstkankers, sommige zeldzame tumortypes hebben meer dan 90% NTRK-fusies (bijvoorbeeld mammaire analoge secretory carcinoom en infantiele fibrosarcoma) Er zijn veel tumortypes met bekende NTRK-genfusies en alle vaste tumortypes zijn opgenomen in de handelsvergunning van larotrectinib. NTRK-fusies kunnen delen van de NTRK1-, NTRK2- en NTRK3-genen bevatten met andere niet-gebonden genpartners (meer dan 80 verschillende partnergenen geïdentificeerd). In het Europese rapport (EPAR) voor larotrectinib-biljetten is aangetoond dat de meest frequente fusies die in hoge NTRK-prevalente tumoren, ETW6-NTRK-fusies, de groei van de tumor, ongeacht andere kenmerken, voorkomen. Voor alle andere NTRK-fusies is hun rol in het stimuleren van de groei van kanker niet goed onderzocht, maar het is niet bekend of er weefselspecifieke mechanismen bestaan voor het omzeilen van de respons op geneesmiddelen voor NTRK-fusies of effecten van andere oorzaken van de groei van de tumor, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat een betere karakterisering van NTRK-genfusies noodzakelijk was om de histologie-onafhankelijke benadering volledig te ondersteunen. Larotrectinib richt zich eerder op een genetische verandering dan op een tumortype en er zijn problemen bij de beoordeling van de traditionele oncologische benaderingen van de behandeling van tumoren op basis van hun type. Onlangs zijn er op basis van de genetische gegevens van de tumor gerichte therapieën gebruikt voor bepaalde indicaties. Larotrectinib is geïndiceerd voor elke vaste tumor met een neurotrofische tyrosine-receptorkinase (NTRK) genfusie. Omdat veel tumortypes daarop reageren, beschouwt het bedrijf larotrectinib als "tumor-agnostisch" of "histologie-onafhankelijk". NTRK genfusies kunnen de groei van de tumor stimuleren, zodat gerichte behandeling op de oorzaak van de ziekte kan leiden tot een hogere mate van respons op de therapie en mogelijk betere resultaten. De commissie heeft aanvaard dat het wenselijk was om larotrectinib te beoordelen in het kader van de voorlopige vergunning voor het in de handel brengen van het NICE-beoordelingsproces. Andere gegevens zijn nodig over de vraag of NTRK genfusies de prognose beïnvloeden Het is niet bekend of patiënten met kankers die NTRK genfusies hebben, een andere prognose hebben dan diegenen die deze niet hebben. Bewijzen van een verband tussen NTRK genfusies en verschillende ziektes zijn zwak en gebaseerd op gegevens van zeer weinig patiënten.Het bedrijf ging ervan uit dat er geen voorspellend effect van NTRK genfusies was in zijn basiscase analyse. De ERG was van mening dat het onduidelijk was of NTRK fusies direct van invloed waren op de prognose, of dat ze verband hielden met andere factoren die de prognose beïnvloeden, zoals leeftijd en de status van de Eastern Cooperative Excologie Group (ECOG). Prognose zou ook kunnen verschillen per tumortype en NTRK genfusietype. Larotrectinib is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen en kinderen met tumoren die een NTRK-genfusie vertonen en die een ziekte hebben die lokaal gevorderd is, metastatisch is of waar de operatieve refractie waarschijnlijk ernstige morbiditeit en geen bevredigende behandelingsopties kan veroorzaken". De ERG was van mening dat de positie van larotrectinib afhankelijk zou zijn van de behandelingen die artsen als onbevredigend beschouwen. Dit zou kunnen verschillen omdat de responspercentages en bijwerkingen worden beoordeeld en de opties worden besproken met patiënten. Het klinische bewijs voor larotrectinib is afkomstig van een populatie met verschillende tumortypes die verschillende eerdere behandelingen hebben ondergaan. De commissie was van mening dat het effect van larotrectinib kan verschillen afhankelijk van het type en andere mogelijke genveranderingen, zodat het geen effectieve therapieën zou kunnen vervangen, en daarom stelde zij larotrectinib voor als laatste behandeling, nadat alle andere behandelingen zijn geprobeerd, door de vergelijkingsmiddelen te kiezen: de beste ondersteunende behandeling voor gewone kankers en chemotherapie voor zeldzame kankers. De commissie achtte deze positionering passend en in overeenstemming met de vergunning voor het in de handel brengen, maar zij erkende dat als de werkzaamheid van larotrectinib verder werd vastgesteld, het mogelijk was dat de clinici het eerder zouden willen gebruiken op de route, waardoor andere, potentieel effectieve behandelingen zouden worden verwijderd en buiten de huidige vergunning voor het in de handel brengen van larotrectinib, verder bewijsmateriaal hierover wordt verzameld in het kader van de voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen van larotrectinib. De behandeling volgt momenteel de richtlijnen voor specifieke tumortypes, met operaties, gerichte therapie, immuuntherapie en chemotherapie voor de meer voorkomende kankers. De behandeling voor zeldzame kankers is over het algemeen beperkt tot operaties, radiotherapie en chemotherapie. De patiëntendeskundigen verklaarden dat mensen met een vaste tumor met een genverandering behandeling willen met een gerichte therapie omdat een langere overleving en een beter bijwerkingensprofiel waarschijnlijk zijn. Het doel van behandeling voor sommige onoperabele tumoren is om de vaste tumor te verminderen, zodat een operatie een behandelingsmogelijkheid kan zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met NTRK-fusie-positieve solide tumoren nieuwe behandelingsmogelijkheden zouden waarderen. Daarom is screening noodzakelijk om vast te stellen wie er baat zou hebben bij larotrectinib. Momenteel wordt het NTRK-onderzoek niet routinematig uitgevoerd in het NHS voor alle vaste tumoren. Het is echter beschikbaar voor mammaire analoge secretory carcinoom en secretory borstcarcinoom met immunohistochemietechnieken (een methode die antistoffen gebruikt voor het opsporen van genfusie-eiwit). Het hele genoom sequencing (een methode voor het bepalen van de gehele DNA-sequentie van een kanker, gebruikt voor het ontdekken van mutaties) kan ook NTRK-genfusies identificeren. Het is beschikbaar voor kinderkankers en sarcomen, hoewel de resultaten bevestigd moeten worden met een andere gerichte DNA- of RNA-test (bijvoorbeeld volgende generatie sequencing, wat een snellere methode is voor het rangschikken van doelgebieden van kanker). De commissie heeft begrepen dat totdat de laboratoriumhubs volledig zijn opgericht, de volgende generatie sequencing zal worden uitgevoerd nadat alle NHS-behandelingsopties voor het eerst zijn gediagnosticeerd. Wanneer de hubs volledig zijn gevestigd, zal de volgende generatie sequencing worden uitgevoerd om genveranderingen te identificeren, waaronder NTRK-genfusies, wanneer lokaal geavanceerde of gemetastaseerde vaste tumoren voor het eerst worden gediagnosticeerd. Wanneer de klinische lead van het Cancer Drugs Fund wordt geschat dat 100.000 vaste tumoren per jaar zullen worden getest zodra de dienst volledig is ingesteld. Hij heeft vastgesteld dat er binnenkort andere gerichte therapieën beschikbaar zullen komen voor verschillende ziekten en genomic tests zullen ook nodig zijn voordat deze behandelingen worden toegepast. Het comité erkende de ontwikkelingen in genomic testing practice voor NTRK-fusie-positieve solide tumoren. is tot de conclusie gekomen dat de diagnosetestroute onzeker was totdat NHS England een nationale dienst voor genomic tests op kanker heeft ingesteld. De diagnosespecificiteit van een test moet zeer hoog zijn om patiënten uit te sluiten die geen NTRK-genfusie hebben en dus geen baat zouden hebben bij larotrectinib. Dit geldt met name voor veelvoorkomende tumortypes met een lage NTRK-prevalentie (bijvoorbeeld long-, colorectaal- en borsttumoren) waarbij het aantal vals-positieve resultaten beter zou kunnen zijn dan werkelijke positieve resultaten als de test niet specifiek genoeg is. De commissie was zich ervan bewust dat de op DNA gebaseerde sequencing van de volgende generatie en de gehele genoomsequencing momenteel niet gevoelig genoeg waren voor het screenen van NTRK-genfusies. De commissie kwam tot de conclusie dat de diagnosetechnieken zouden verbeteren naarmate de genomic laboratory hubs hun technieken valideren en de NTRK genfusies beter worden gekarakteriseerd (zie punt 3.2). De diagnoseroute is onzeker totdat NHS Engeland een nationale dienst voor genomic tests van alle gevorderde vaste tumoren heeft ingesteld. De diagnosetechnieken zullen verbeteren naarmate de genoomlaboratoriumhubs hun technieken valideren en NTRK-genfusies beter worden gekarakteriseerd. LOXO-TRK-14001 was een dosisbepalingsonderzoek bij patiënten met solide tumoren met NTRK-genfusies, waarbij 8 patiënten betrokken waren bij de gepoolde analyse; de groep die onderzocht werd voor de werkzaamheid werd verder gesplitst door patiënten met primaire CZS-tumoren (n= 9) en alle andere patiënten (n=93). De commissie heeft nota genomen van het kleine aantal patiënten uit elk van de onderzoeken waaruit de gepoolde analyse bestond. Tevens heeft zij vastgesteld dat de onderzoeken een enkele arm hadden en geen controlegroep omvatten. Er waren waarschijnlijk minder vals-positieve resultaten in de studiepopulatie (zie rubriek 3.8) in vergelijking met de klinische praktijk van NHS.Ook bij rattentumortypes was sprake van oververtegenwoordiging, waardoor meer mensen actieve chemotherapieopties hadden in vergelijking met de beste ondersteunende zorg (zie rubriek 3.4). Naast de ondervertegenwoordigde tumortypes waren er ook tumortypes die helemaal niet in het klinische bewijsmateriaal waren opgenomen.Dus de commissie zou moeten accepteren dat niet-vertegenwoordigde vaste tumoren (waarvoor geen gegevens beschikbaar waren) zouden reageren op larotrectinib.De commissie merkte op dat de diversiteit van de tumortypes zeer moeilijk zou zijn voor de patiënteigenschappen per type van de tumor, maar dat dit niet onderzocht werd.De ERG achtte het onduidelijk of de patiënten hun behandelingsopties hadden benut; de criteria voor het opnemen van studies konden afwijken van de toelating voor het in de handel brengen omdat de definitie van bevredigende interpretatie open was (zie punt 3.5). Het belangrijkste klinische bewijs was niet algemeen toepasbaar voor de klinische praktijk van NHS vanwege de verdeling van de tumortypes, waaronder mogelijk niet-vertegenwoordigde tumortypes, en het onbekende effect van de kenmerken van de patiënt. De firma achtte de resultaten algemeen toepasbaar voor de klinische praktijk van NHS en deed geen aanpassingen voor de kenmerken van de uitgangssituatie. De ERG merkte op dat de patiënten in elk onderzoek werden gerekruteerd op basis van gemaksafname en dat er geen systematische poging was om de verdeling van de tumortypes in de klinische praktijk van NHS te vertegenwoordigen. Daarom kon een aanzienlijk aantal patiënten in de studies hoge NTRK-prevalente tumortypes hebben gehad omdat deze patiënten gemakkelijker te rekruteren waren. De oververtegenwoordiging van hoge NTRK-prevalente tumortypes betekende dat: schattingen van de responspercentages (zie rubriek 3.13) een hoger percentage kinderen konden omvatten die potentieel te genezen waren (zie rubriek 3.20) en # De omvang van het voordeel van larotrectinib voor de overleving op lange termijn, omdat de gegevens onvolwassen zijn. De commissie was op de hoogte van een aantal biologische redenen waarom heterogeniteit, of een verschil, in reactie op larotrectinib zou kunnen worden waargenomen. Bijvoorbeeld, de reactie zou anders kunnen zijn door histologie, door NTRK genfusie of fusiepartner, door de aanwezigheid van co-drivers van de ziekte en door leeftijd (bijvoorbeeld voor de indicaties van kinderen). Geen van de statistische protocollen van de onderzoeken die in de gepoolde analyse waren opgenomen, waren bedoeld om heterogeniteit te testen in reactie met welke factor dan ook. NAVIGATE was een "basket" trial (dat wil zeggen een studie waarbij patiënten betrokken waren die verschillende soorten kanker hadden, maar dezelfde genmutatie) waarbij veel kleine groepen patiënten betrokken waren die gestrateerd waren op basis van het type van de tumor. De ERG heeft verklaard dat het bedrijf een gelijkwaardige reactie op larotrectinib heeft aangenomen, onafhankelijk van het type en de respons niet formeel is beoordeeld per type van de tumor, en heeft geconcludeerd dat de studies niet bedoeld waren om heterogeniteit als reactie te beoordelen. De commissie heeft gewezen op de uitdagingen van de evaluatie van de respons, omdat de individuele subgroepen te klein waren voor zinvolle analyses, bijvoorbeeld bij sommige tumortypes met weinig patiënten in de studies, zoals pancreastumoren (n=1) en aangeboren mesoblastic nefroma (n=1), hadden respectievelijk 0% respons of 100% respons. Dit kan te wijten zijn aan toevallige bevindingen of aan biologische verschillen in het type van de tumor. Bijvoorbeeld, zoals opgemerkt in het EPAR, weefselspecifieke mechanismen voor het omzeilen van de respons op geneesmiddelen zijn waargenomen bij het richten van andere genmutaties (zoals colorectaal kanker dat niet reageert op BRAF-mutatieremmers). Tumor weefsel kan ook invloed hebben op het type NTRK genfusie, genfusiepartners en aanwezigheid van andere mutaties. De respons op larotrectinib door NTRK genfusie toonde een heterogeniteit, met lage respons in NTRK3 (82%). De klinische lead van het Cancer Drugs Fund merkte op dat het biologisch plausibel is dat voor mensen met hoge NTRK-prevalente tumoren, zoals die met ETV6-NTRK3 (zie rubriek 3.2), een hogere respons op larotrectinib en grotere voordelen zou zijn. De klinische experts konden geen commentaar leveren op de vraag of heterogeniteit in de reactie op larotrectinib verwacht zou worden voor verschillende tumortypes.Het model van het bedrijf ging uit van een gelijkwaardige respons voor alle tumortypes en fusietypes, gebaseerd op de algemene respons van de trialpopulatie (zie rubriek 3.9) en onderzocht geen andere veronderstelling. De commissie kwam tot de conclusie dat gezien de waargenomen verschillen in respons en de slechte karakterisatie van NTRK-genfusies en fusiepartners, waarbij een gelijkwaardige respons werd aangenomen, geen oplossing was. De commissie was van mening dat het bewijs een totaalreactiepercentage vertoonde van 72% voor de verschillende soorten van de twee grotere onderzoeken, maar stelde vast dat dit misschien niet algemeen toepasbaar is voor het bredere scala aan tumortypes dat verwacht wordt in de klinische praktijk van NHS (zie rubriek 3.10). Ook was zij zich bewust van de aanzienlijke onzekerheid over de mate waarin de respons zich vertaalde in klinische significante overlevingsvoordelen. De gegevens over de progressievrije overleving waren onvolwassen, met slechts 37% van de patiënten die een gevorderde ziekte hadden (met uitzondering van primaire CZS-tumoren). De algemene overlevingsgegevens waren zeer onvolwassen met 14 van de 102 patiënten die in de onderzoeken stierven.De onnauwkeurigheid van de gegevens betekende dat de extrapolatie van de overlevingsschattingen zeer onzeker was (zie rubriek 3.21). De commissie kwam tot de conclusie dat de onnauwkeurigheid van de overlevingsgegevens betekende dat de omvang van het voordeel van larotrectinib voor de overleving op lange termijn niet betrouwbaar kon worden geschat. Het BHM-kader is speciaal ontwikkeld voor baskettests en is nuttig wanneer er beperkte informatie beschikbaar is. Deze methode maakt de analyse mogelijk van een samengevoegd totaal responspercentage, waarbij rekening wordt gehouden met de waargenomen heterogeniteit en uitleensterkte van de verschillende tumortypes om extreme resultaten te vermijden. Extreme resultaten kunnen worden gezien vanwege het beperkte aantal patiënten in de trials; zelfs kleine veranderingen in het absolute aantal mensen waarvan de ziekte reageert kunnen het responspercentage aanzienlijk beïnvloeden (zie rubriek 3.13). De ERG merkte op dat de tumortypes met meer responsen ook hoge responspercentages hadden, de lage responspercentages die werden waargenomen bij de tumortypes met minder response, waarbij de totale respons in de gepoolde analyse werd verminderd van 72% tot 57% (met inbegrip van primaire CNS-tumoren, zie punt 3.15). De ERG merkte op dat de BHM-benadering ook gebruikt kon worden voor de overlevingsresultaten omdat de reactie niet expliciet gemodelleerd was in de basiscase van het bedrijf, maar dat de firma niet de gegevens had die nodig waren om deze analyse te kunnen uitvoeren en dat de resultaten van de overleving waarschijnlijk te onvolwassen zouden zijn voor een zinvolle interpretatie van de resultaten. De commissie kwam tot de conclusie dat de BHM een nuttig middel was om heterogeniteit te onderzoeken in reactie op larotrectinib en op basis van de huidige beperkte dataset beschouwd moest worden als onderdeel van haar besluitvorming. Hoewel de resultaten van deze groep apart werden geanalyseerd, werden ze opgenomen in de economische analyse.De firma verklaarde dat de reactie van de tumor op larotrectinib bij patiënten met primaire CZS-tumoren door onderzoekers werd beoordeeld aan de hand van de responscriteria in de neuro-oncologie-criteria, in plaats van de beoordelingscriteria van de onafhankelijke evaluatiecommissie voor de evaluatie van de respons bij solide tumoren (RECIST) v1.1. Chirurgische en radiotherapie voor CZS-tumoren kan leiden tot verschillende hoeveelheden littekenvorming en inflammatie, waardoor het moeilijk wordt om de respons te beoordelen met behulp van de criteria van de RANO. De firma was van mening dat dit de lagere respons op andere tumortypes zou kunnen verklaren. In het EPAR staat echter dat larotrectinib een substraat is van P-glycoproteïne, een belangrijk bestanddeel van de bloed-brainbarrière. De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over de vraag of primaire CNS-tumoren op larotrectinib reageren, maar zij was van mening dat de primaire CNS-gegevens in de BHM opgenomen moesten worden totdat meer bekend is over de werkzaamheid van larotrectinib in de hersenen en de NTRK2-genfusies, zodat de resultaten meer algemeen toepasbaar zijn voor de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen is. Om een relatieve klinische effectiviteit vast te stellen ten opzichte van de huidige klinische praktijk, werd larotrectinib vergeleken met meerdere vergelijkende onderzoeken per plaatsspecifieke route van de tumor.De analyse van de basecase van het bedrijf heeft een samengevoegde vergelijkingsarm gecreëerd met behulp van gegevens uit de laatste behandelingsarmen van de gepubliceerde NICE-evaluaties en literatuur om de best ondersteunende zorg te vertegenwoordigen. De overlevingsschattingen werden gewogen door de verdeling van de werkzaamheidspopulatie om een indirecte vergelijking mogelijk te maken met een schatting van de levensverwachting voor deze populatie. De ERG was van mening dat deze methode op velerlei manieren een vooroordeel zou kunnen introduceren, waaronder de algemeenheid van de trialpopulatie (zie rubriek 3.10) en de onzekerheid over het potentiële prognostische belang van NTRK (zie paragraaf 3.3). Deze methode beperkte ook het vermogen om zich aan te passen voor elke heterogeniteit (zie paragraaf 3.13). De methode van het bedrijf had een niet aangepaste bias die geen rekening hield met significante heterogeniteit en kon zich niet aanpassen aan belangrijke prognostische factoren en basiseigenschappen. Het bedrijf presenteerde nog eens twee indirecte behandelingsvergelijkingen, als bevestigende analyses, om de vergelijkingsarm nader te benaderen. Een op de respons gebaseerde analyse ging uit van patiënten bij wie de tumoren niet op larotrectinib reageerden, die gelijk waren aan degenen die de beste ondersteunende zorg hadden en geacht werden de vergelijkende groep te vertegenwoordigen.De voordelen van de op de respons gebaseerde analyse waren dat de toelatingscriteria van het onderzoek werden overwogen, en de aanpassing van dit model door de ERG voor onderzoek naar heterogeniteit (zie rubriek 3.13). Deze methode ging er echter van uit dat de respons een surrogaatresultaat was voor overleving, dat significant kan verschillen per type van de tumor en waarvan bekend is dat ze voorbevooroordeeld is. De commissie was van mening dat de eerdere mislukte behandelingswijze van een patiënt misschien niet de beste ondersteunende zorg zou zijn, en stelde vast dat de methode niet-informatief was voor algehele overleving, wat een grote onzekerheid was in de analyse van de basisgevallen, en stelde vast dat beide bevestigende analyses ook substantiële vooroordelen hadden en dat alle indirecte behandelingsvergelijkingen structurele onzekerheid hadden. De economische modellen van het bedrijf waren gebaseerd op de indirecte behandelingsvergelijkingen (zie paragraaf 3.16 en paragraaf 3.17). De basiscasestructuur van het bedrijf was een drie-statenmodel voor overleving (voortschrijdingsvrij, gevorderd en overlijden) De overlevingsschattingen werden geëxtrapoleerd uit de werkzaamheidspopulatie van larotrectinib en de overlevingsschattingen van de vergelijkingsarmen berekend volgens de methode in paragraaf 316. Andere modelparameters, zoals gebruiks-, tijd- en bijwerkingen, werden ook opgenomen voor het maken van part-modellen (de term 'engines' in de bedrijfsaanvraag) voor elk vergelijkingsmodel van het tumortype. De firma heeft ook economische modellen verstrekt op basis van de bevestigingsanalyses in paragraaf 317. De ERG heeft het responsmodel aangepast aan een model voor overleving met dubbele partitioned survival model met de larotrectinib-armreactie, gedefinieerd door productie van de BHM (zie paragraaf 3.14). De commissie erkende de moeilijkheid bij het modelleren van mono-arm-gegevens, en de unieke uitdagingen van histologie-onafhankelijke behandelingen bemoeilijkten de modelleringsproblemen nog meer.De commissie begreep dat er beperkingen en onzekerheden waren met elk van de modellenbenaderingen, en was van mening dat wanneer meer gegevens beschikbaar waren, de verschillende modelstructuren beter onderzocht konden worden, en dat de meest geschikte modelstructuur voor besluitvorming onzeker was. ## Bayesiaanse hiërarchische modellering is een nuttige manier om de heterogeniteit in reactie op larotrectinib te overwegen. De patiënten met primaire CZS-tumoren moeten worden opgenomen in de responsanalyse. De commissie was zich ervan bewust dat slechts een klein aantal patiënten in de klinische praktijk tumortypes zouden hebben die mogelijk zouden kunnen worden genezen omdat lokaal gevorderde en metastatisch kanker over het algemeen ongeneeslijk is. Kinderen met een tumortype dat mogelijk zou kunnen worden genezen, werden echter in de SCOUT-studie in veel grotere proporties opgenomen dan in de klinische praktijk te zien zou zijn (zie rubriek 3.10 en rubriek 3.19). De meeste kinderen in de geëvalueerde populatie van SCOUT hadden geen andere curatieve opties naast amputatie- of disfigurerende operaties. De commissie was zich ervan bewust dat de voorgestelde modelstructuren niet geschikt waren voor een heterogene, niet-generaliseerde populatie. De commissie kwam tot de conclusie dat een andere modelstructuur gebruikt moest worden om het effect van een behandeling te onderzoeken. Er was ook meer informatie nodig over hoe larotrectinib in de klinische praktijk gebruikt zou kunnen worden. Om de progressievrije overleving en de algehele overleving van larotrectinib te extrapoleren, paste het bedrijf de standaarddistributies toe op de gegevens (de gekozen exacte verdelingen zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Voor de gepoolde vergelijkingsarm werd de curve gebruikt die door de commissie in eerdere richtlijnen van de NICE werd aanvaard wanneer de beschikbare gegevens beschikbaar waren en de veronderstellingen werden gebruikt wanneer er geen NICE-richtsnoeren beschikbaar waren. De ERG merkte op dat er aanzienlijke onzekerheid was over de extrapoleringsgegevens die onvolwassen waren (zie paragraaf 3.11). De totale overlevingsschatting van de progressievrije overlevingsratio was gebaseerd op een aanzienlijke scheiding tussen de progressievrije overlevingsratio, wat heeft bijgedragen tot een onvoorstelbare overlevingsschatting na de progressie (zie punt 3.22). De commissie kwam tot de conclusie dat de extreme gevoeligheid van de modelproductie voor de extrapolaties van de overlevingskansen tot gevolg had dat extrapolatie geen resultaten oplevert die de commissie kon vertrouwen, maar dat gegevens over de extrapolatie op langere termijn verzameld konden worden in het kader van het Fonds voor geneesmiddelen voor kanker. De ERG merkte op dat de levensjaren na progressie groter waren dan zowel de geboekte progressievrije levensjaren als de totale overleving in de vergelijkingsarm, die zij als onweerlegbaar beschouwde.De ERG was van mening dat dit het gevolg zou kunnen zijn van de zeer onzekere extrapolatie of van het hoge percentage patiënten dat post-voortgangsbehandelingen heeft ondergaan, zoals verdere larotrectinib of een experimentele behandeling (LOXO-195) voor mensen wier ziekte resistent was tegen TRK-remmers. De ERG was van mening dat LOXO-195 niet zou worden gebruikt in de klinische praktijk omdat de tumor resistent zou moeten zijn voordat mensen deze behandeling konden ondergaan.Het comité achtte het echter gepast om zich aan te passen voor de voordelen van deze behandelingen. De commissie was van oordeel dat dit concept mogelijk was, maar zeer speculatief omdat de huidige gegevensbasis zeer onvolwassen was. Ook stelde zij vast dat de mechanismen van de TRK-remmersresistentie niet goed gekarakteriseerd waren en niet de omvang van de verkregen discrepantie in levensjaren zouden verklaren. De ERG leverde 2 scenario's op basis van ruwe aanpassing van de overleving na de progressie van larotrectinib om de overleving na de progressie van de overleving na de progressie in de comparator arm te vergelijken (geen comparatief effect van larotrectinib na progressie) of algemene overleving in de comparator arm.De commissie achtte deze scenario's meer plausibel dan het basisgeval van het bedrijf en geschikt voor het aantonen van de bovengrens van de plausibele kosten-efficiëntieschattingen, maar was van mening dat de overlevingsschattingen, zowel progressievrij als post-voortgang, waarschijnlijk beïnvloed zouden zijn door onvolmaakte extrapolatie (zie punt 3.21) en ook de overlevingsgegevens van patiënten bij wie de ziekte was genezen (zie punt 3.19). De mogelijkheid dat een onbekend aantal patiënten in beide behandelingsarmen zou worden genezen (zie rubriek 3.20), bestond uit schattingen van de overleving van de in de analyse opgenomen tumortypes met een hoger responspercentage (zie rubriek 3.21). Sommige plaatsen van de tumoren waren oververtegenwoordigd in de berekeningen van de nutswaarden (zie punt 3.23 en 3.24). Zonder aanwijzingen van een meer algemeen toegankelijke populatie, was de commissie van mening dat het meest geschikt zou zijn om de overleving in de trialpopulatie als een vervangende stof te modelleren. Dit zou echter een aanzienlijke extra onzekerheid aan de kosten-efficiëntieschattingen van het economisch model toevoegen. De commissie kwam tot de conclusie dat alle modellen gebruikt werden voor de niet-gezuiverde gepoolde analyse, zodat een populatie niet kon modelleren die algemeen toepasbaar zou zijn op de klinische praktijk van NHS. Een andere modelstructuur is nodig om het effect van een remedie te onderzoeken. Het bedrijf heeft gebruikswaarden verstrekt die zijn afgeleid van gezondheidsgegevens die zijn verzameld in de onderzoeken van SCOUT en NAVIGATE, die zijn gekoppeld aan de nutswaarden van EQ-5D-3L voor de pre-progress- en progressieve gezondheidstoestanden. Voor de vergelijkingswaarden voor het gebruik in de arm, werd een vergelijkbare benadering gebruikt als die voor het schatten van de overlevingswaarden (zie rubriek 3.16). De nutswaarden van de gepubliceerde richtlijnen van de NICE werden samengevoegd en gewogen door de verdeling van de werkzaamheidspopulatie. De commissie was van mening dat de schatting van de nutswaarden van de post-progresss-gezondheidstoestand van larotrectinib aanzienlijk onzeker was, omdat deze gebaseerd was op weinig evaluaties van de patiënten, van wie het merendeel kinderen waren. Het comité was het erover eens dat dit scenario beter paste. Ervan uitgaande dat er in de larotrectinib- en de samengevoegde vergelijkingsarmen gelijke gebruikswaarden na de progressie zijn, is een gevoeligheidsanalyse nodig om het effect te kunnen zien van het verlagen van de nutswaarden voor larotrectinib. De commissie was van mening dat de geplande veranderingen in genomic tests (zie paragraaf 3.7) zouden betekenen dat geen van de testkosten in het economische model door larotrectinib zou worden gedragen, omdat het systeem onafhankelijk zou zijn van tests op NTRK genfusies en niet uitsluitend gebruikt zou worden voor het identificeren van NTRK genfusies voor een bepaald geneesmiddel. De commissie was het ermee eens dat de beoordeling van de kosten van larotrectinib in de huidige klinische praktijk het best overeenkomt met de methodologie. Deze techniek heeft geleid tot een gemiddelde screeningskosten voor één enkele patiënt met een NTRK-genfusie, die in de kosten-batenanalyse van de volgende generatie is opgenomen, omdat de huidige klinische praktijk erin tot uiting kwam, maar heeft erkend dat NHS England zich snel ontwikkelt naar een nationale dienst voor genomic tests op kanker. Daarom stelde het voorstel van NHS England voor om de volgende generatie sequencing bij de diagnose van lokaal geavanceerde of metastatisch ziekten uit te voeren die in de nabije toekomst zou kunnen worden weerspiegeld zodra de veranderingen in het diagnosesysteem zijn vastgesteld. NHS England heeft een kostprijs voorgesteld per patiënt met een geïdentificeerd NTRK-fusiepositieve tumor die in het model zou moeten worden opgenomen. De gebruikswaarden van het bedrijf wezen op een verschil in gebruiksvoortgang tussen larotrectinib en de samengevoegde comparator. Het klinische lood van het Cancer Drugs Fund vond dit improviseerbaar omdat het modelmatige comparator in de klinische praktijk van het NHS waarschijnlijk de beste ondersteunende zorg zou zijn. Daarom zou elk verschil in nutswaarden tussen de armen positieve effecten hebben op de verminderde omvang van de pre-progress-behandeling voor larotrectinib en het verschil in negatieve effecten tussen behandelingen die niet door de monomodellering van ongewenste voorvallen werden opgevangen. Het comité was van mening dat het hoge aantal patiënten dat chemotherapie heeft gekregen eerder dan de beste ondersteunende zorg (zie rubriek 3.10) dit verschil in het voordeel van larotrectinib zou kunnen beïnvloeden. Het comité was van mening dat het aangewezen was een gevoeligheidsanalyse te doen om het effect van het verminderen van de pre-proprepresence-waarde-waarden op deze voorstelling te zien. De aanpassing van de dosis van de kinderen en de kosten van het gebruik van drugs in het economische model zijn op zijn plaats. De commissie heeft vastgesteld dat deze scenario's geen rekening hielden met mogelijke verschillen in het klinische effect. Bovendien heeft de commissie scenario's voorgelegd waarin rekening werd gehouden met de verspilling van larotrectinib na stopzetting van de behandeling voor 2 en 4 weken. De commissie was van mening dat de administratiekosten en het gebruik van de middelen in het model zouden moeten worden toegepast door de verdeling van de patiënten in de werkzaamheidsanalyse, omdat de oververtegenwoordiging van zeldzame tumoren die werden gemodelleerd als het hebben van chemotherapie (zie rubriek 3.10) kan hebben geleid tot een vooroordeel ten gunste van larotrectinib, maar zij was van mening dat de werkelijke verdeling niet kon worden berekend. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund merkte op dat de administratiekosten voor orale chemotherapie niet voor larotrectinib waren opgenomen. In de technische fase van de operatie heeft het bedrijf een scenario voorzien met deze administratiekosten. De commissie kwam tot de conclusie dat dit scenario geschikt was voor opname in het economische model. Het bedrijf heeft de kosten van de behandeling met larotrectinib gemodelleerd tot aan progressie, maar sommige patiënten bleven larotrectinib na progressie gebruiken (zie rubriek 3.22). Het bedrijf heeft een scenario opgesteld met de tijd voor het stopzetten van de behandeling zoals die in het onderzoek werd gezien om de kosten van larotrectinib model te modelleren.Het comité achtte dit passender omdat de modelkosten van larotrectinib zouden moeten overeenkomen met de gemodelleerde voordelen. Het comité merkte echter op dat er verdere onzekerheid zou bestaan over de extrapolatie van de tijd tot het stopzetten van de behandeling, en dat andere methoden voor het opnemen van deze kosten meer geschikt zouden kunnen zijn vanwege het aantal patiënten dat na de progressie een behandeling met larotrectinib had ondergaan en dat het comité geen aanwijzingen had voor hoe lang de behandeling met larotrectinib met larotrectinib na de progressie van de ziekte had plaatsgevonden. De commissie stelde voor dat larotrectinib voldeed aan de criteria voor levenslange behandelingen voor mensen met een korte levensverwachting (gewoonlijk minder dan 24 maanden). De commissie begreep dat de criteria voor het einde van het leven niet waren opgesteld voor histologie-onafhankelijke behandelingen en dat het niet werd gepresenteerd met de gegevens die nodig waren voor de beoordeling van de criteria voor NTRK-genfusies, in het bijzonder voor mensen met NTRK-genfusies, maar met gegevens over de levensverwachting van mensen met een relevante tumortype, ongeacht de NTRK-genfusiestatus en -levensexpansiegegevens. De commissie was echter van mening dat de totale overlevingsschatting voor mensen met schildklierkanker het criterium van de korte levensverwachting zou kunnen overschrijden en dat dit ook zou kunnen gelden voor sommige van de zeldzamere tumortypes. De commissie was van mening dat de verlenging tot het levensverwachtingcriterium van meer dan 3 maanden waarschijnlijk zou worden gehaald voor de meeste patiënten waarvan de tumoren op larotrectinib hebben gereageerd, hoewel de omvang van het voordeel en de verspreiding van deze tumortypes zeer onzeker was. De commissie kwam tot de conclusie dat larotrectinib een plausibel potentieel had om te voldoen aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven als een levenslange behandeling te worden beschouwd. de soorten die aan het levensverwachtingcriterium kunnen voldoen. De beperkte overlevingsgegevens die beschikbaar zijn (zie rubriek 3.11) # Kosten-efficiëntieschattingen ## Larotrectinib worden niet aanbevolen voor routinematige ingebruikname van het basiscasemodel van het bedrijf gaf een deterministische incremental cost-activity ratio (ICER) van £16,155 per voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) verkregen voor larotrectinib vergeleken met het huidige klinische beheer, waaronder een bijgewerkt eenvoudig schema voor de toegang van patiënten tot de behandeling met larotrectinib na overleg.Het comité was van mening dat de basisgeval ook de volgende commissievoorkeuren moet omvatten: nutswaarden gelijk aan de post-progression treatment arms (zie punt 3.23), waaronder de administratiekosten voor de mondelinge behandeling met chemotherapie voor larotrectinib (zie punt 3.27), inclusief de kosten voor de verspilling van geneesmiddelen op basis van 4 weken (zie punt 3.26), waarbij de dosis van kinderen wordt aangepast om rekening te kunnen worden gehouden met het onderzoek naar de dosisbepaling (zie punt 3.26), een responspercentage met behulp van de meer algemene respons van de BHM (zie punt 3.14). Na de vergadering van de commissie heeft de Commissie onderzoek gedaan naar de kosten van de diagnosetests, zoals voorgesteld door NHS England (zie paragraaf 3.25), met inbegrip van de veronderstellingen die de ICER hebben doen stijgen tot £30,888 per QALY, maar dit omvat niet veel scenario's die de commissie voor de beoordeling van de belangrijkste onzekerheden achtte: met inbegrip van de kosten van larotrectinib na progressie (zie paragraaf 3.28) voor de onweerlegbare overleving na de progressie (zie paragraaf 3.22), die volgens de commissie de ICER zou verhogen op basis van de 2 scenario's van de ERG (ICER's van £40,342 en £48,161 per QALY voor elk van de scenario's in paragraaf 3.22), die de pre-progresssion utility-waarden voor de larotrectinib-arm zouden verlagen (zie punt 3.24). De commissie was echter van mening dat er sprake was van substantiële onzekerheid in de overlevingsschattingen, met ICER-bereiken die waarschijnlijk hoger zouden zijn dan wat wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Ook bleef er veel onzekerheid bestaan over het modelleren van een populatie die niet algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk van NHS. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat het niet mogelijk was larotrectinib aan te bevelen voor routinematige ingebruikname. Nadat het comité had vastgesteld dat larotrectinib niet aanbevolen kon worden voor routinematig gebruik, heeft het vervolgens overwogen of het aanbevolen zou kunnen worden voor de behandeling van NTRK-fusiepositieve solide tumoren binnen het Cancer Drugs Fund. Het comité heeft de regelingen besproken voor het Kanker Drugs Fund, zoals overeengekomen door NICE en NHS England in 2016, met aandacht voor de methodehandleiding van het NICE's Cancer Drugs Fund (addendum). De commissie was van mening dat een deel van de inherente onzekerheid bij de beoordeling van een histologie-onafhankelijke behandeling kan worden opgelost door verdere gegevens te verzamelen. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf een voorkeur had voor de beschikbaarheid van larotrectinib in het kader van de regelgevingsverplichtingen die nodig zijn voor de beoordeling van het gebruik van larotrectinib. De commissie heeft echter vastgesteld dat de resultaten van de studies met larotrectinib veelbelovend waren, omdat de reactiecijfers van de tumor goed waren, en dat larotrectinib waarschijnlijk de algehele en progressievrije overleving zou kunnen verbeteren. De commissie heeft vastgesteld dat veel van de belangrijkste klinische onzekerheden kunnen worden aangepakt door het verzamelen van gegevens in het geneesmiddelenfonds voor kanker (zie paragraaf 3.31). De commissie heeft vervolgens onderzocht of larotrectinib een plausibel potentieel bleek te zijn om kosteneffectief te zijn aan het einde van het beheer van de toegangsovereenkomst. De commissie herinnerde eraan dat het Cancer Drugs Fund is opgezet om "farmaceutische bedrijven aan te bieden die bereid zijn om hun producten verantwoordelijk te betalen met een nieuwe fast-track route naar NHS-financiering voor de beste en meest veelbelovende drugs". De commissie kwam tot de conclusie dat larotrectinib voldoet aan de criteria die opgenomen moeten worden in het Cancer Drugs Fund als een optie voor mensen met NTRK-fusiepositieve solide tumoren, indien de voorwaarden van het beheers- en toegangsakkoord worden gevolgd. De lopende klinische studies met larotrectinib zullen meer rijpe overlevingsgegevens opleveren voor mensen die reeds in de onderzoeken zijn opgenomen. Zij kunnen extra patiënten rekruteren met solide tumoren op plaatsen die nog niet in de klinische studies waren opgenomen, die verdere gegevens verschaffen om de heterogeniteit van de behandeling te onderzoeken. Real-world-gegevens verzameld in het Kanker Drugs Fund via Blueteq, SACT en de moleculaire dataset moeten nadere informatie verschaffen over de algemeenheid van de klinische studies naar NHS klinische praktijk, de prevalentie van NTRK genfusies, de verspreiding van tumortypes in Engeland en de screening- en behandelingsroute. Een non-interventional onderzoek (ON-TRK) zal veiligheids- en werkzaamheidsgegevens over larotrectinib verzamelen en aanvullende informatie verschaffen over de heterogeniteit van de respons. De commissie was van mening dat larotrectinib innovatief is omdat het gericht is op een genfusie in plaats van op een tumortype. De patiënten- en klinische experts waren het erover eens dat het comité larotrectinib als innovatief beschouwt omdat het een belangrijke verandering betekent in de behandeling van NTRK-fusiepositieve solide tumoren. De commissie begreep dat er al belangrijke innovaties werden uitgevoerd in het kader van het langetermijnplan voor NHS ter verbetering van de genomische tests in de klinische praktijk. Deze vooruitgang zal waarschijnlijk bijdragen tot de opname van behandelingen gericht op een genenverandering. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat histologie-onafhankelijke behandelingen die de komende 2 jaar op de markt worden gebracht, de vooruitgang in genomic tests versnellen. larotrectinib dat niet is opgenomen in de meting van de QALY. Larotrectinib is innovatief en er zijn bredere voordelen voor de NHS die niet in de analyse zijn opgenomen. Het bedrijf was echter van mening dat de onzekerheid die inherent is aan deze beoordeling een kwestie van billijkheid kan zijn. Er is geen precedent voor de beoordeling van technologieën wanneer de klinische studies een ontwerp hebben voor een basket trial en een groot aantal vergelijkende onderzoeken voor meerdere tumortypes.Het bedrijf was van mening dat patiënten dezelfde toegang zouden moeten hebben terwijl de evaluatiemethoden voor gezondheidstechnologie zich aanpassen aan deze uitdagingen. De commissie was van mening dat het beoordelingsproces voor één enkele technologie van NICE geschikt was voor de beoordeling van larotrectinib. De conclusie van het comité was dat de onzekerheden in verband met het ontwerp van het onderzoek (zie paragraaf 3.14) en de meervoudige comparatoren (zie paragraaf 3.17) op passende wijze in aanmerking waren genomen bij de besluitvorming.
8,881
6,508
7787ed702fc4e23b088e04388d29b24f211bf342
nice
Lorlatinib voor eerder behandelde, niet-kleincellig longcarcinoom Lorlatinib voor eerder behandelde, niet-kleincellig longcarcinoom Lorlatinib voor eerder behandelde, gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom (Lorviqua) met al dan niet-kleincellig longcarcinoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Lorlatinib wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen als een optie voor de behandeling van anaplastisch lymfoomkinase (ALK) -positief, gevorderd, niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) bij volwassenen wiens ziekte zich heeft ontwikkeld na: allectinib of ceritinib als de eerste AlK tyrosine kinaseremmer of crizotinib en ten minste 1 andere AlK tyrosine kinaseremmer.Het wordt alleen aanbevolen indien het bedrijf lorlatinib volgens de commerciële regeling aanbiedt. Geavanceerde, positieve NSCLC wordt meestal eerst behandeld met een ACK tyrosine kinase-remmer (alekinib of ceritinib, gevolgd door brigatinib of ceritinib). Mensen hebben dan ofwel platinum doubletchemotherapie (PDC) ofwel atezolizumab met bevacizumab, carboplatine en paclitaxel (Zwarte stof). Lorlatinib, een andere ACK tyrosine kinase-remmer, is niet direct vergeleken met andere geneesmiddelen, maar analyses indirect waarbij lorlatinib wordt vergeleken met PDC en NPH, wijzen erop dat mensen die lorlatinib gebruiken: langer hebben voordat hun ziekte zich ontwikkelt en langer kunnen leven dan mensen die PDC gebruiken voordat hun ziekte zich ontwikkelt en langer kunnen leven dan mensen die chocola gebruiken. Lorlatinib voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een behandeling die aan het einde van het leven een leven lang zal duren. Hoewel de methoden en resultaten van de kosten-efficiëntiemodellering onzeker zijn, zijn de meest waarschijnlijke kosten-efficiëntieschattingen binnen wat NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt lorlatinib aanbevolen.# Informatie over de indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen van Lorlatinib (Lorviqua, Pfizer) als monotherapie is geïndiceerd voor "de behandeling van volwassen patiënten met anaplastic lymphoma kinase (ALK) -positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) waarvan de ziekte verder is ontwikkeld na: allectinib of ceritinib als de eerste ACK tyrosine kinaseremmer (TKI) -therapie; of crizotinib en ten minste één andere Alk TKI'. De lijstprijs van lorlatinib is £7,044,00 per 120-tabletverpakking van 25 mg, en £5,283,00 per 30-tabletverpakking van 100 mg (zonder BTW; BNF on line toegankelijk januari 2020). Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor lorlatinib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# discussie in de commissie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijs geleverd is door de werkgroep voor de evaluatie van het bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat ontwikkeld is door de belanghebbenden. Zie de documenten van het comité voor alle details van het bewijsmateriaal. Een hazard ratio van 0,8 was een redelijke schatting van de relatieve werkzaamheid tussen platinum doubletchemotherapie (PDC) en singletchemotherapie (issue 2, zie technisch rapport pagina 18). Van de 6 voorgestelde methoden voor indirecte vergelijking met PDC, werden de methoden 3, 4 en 6 door de firma en ERG verworpen, waardoor methoden 1, 2 en 5 voor behandeling door de commissie werden achtergelaten (issue 3, zie technisch rapport pagina 22). De algemene gammacurve was het meest geschikt voor het meten van de totale overleving op lorlatinib (issue 4, zie technisch rapport pagina 26). De behandeling met Lorlatinib gedurende 3,5 maanden na progressie was passend (issue 6, zie technisch rapport pagina 23). De herziene veronderstellingen voor vervolgbehandeling die in het technische engagement werden besproken, waren geschikt: Na lorlatinib: 45% van de patiënten hebben de volgende behandelingen ondergaan en de overige 55% hebben de beste ondersteunende zorg. De deskundige van de patiënt verklaarde dat er sprake was van een significante onvervulde behoefte aan patiënten met anaplastische lymfoomkinase (ALK) -positief niet-kleincellig longkanker (NSCLC), hoewel er 4 behandelingen met tyrosinekinase (TKI) beschikbaar waren. De commissie merkte op dat noch crizotinib noch ceritinib de voorkeur geniet voor onbehandelde ziekten sinds de beschikbaarheid van aletinib. Brigatinib is pas na crizotinib goedgekeurd voor eerder behandelde ziekte. Als het behandelingseffect van aletinib de enige huidige optie is, is de behandeling met chemotherapie. Alk TKI-behandelingen zijn een significante verbetering ten opzichte van de chemotherapie. Mensen kunnen normaal leven en hoeven niet naar het ziekenhuis te gaan voor behandeling. Meer dan 50% van de patiënten met een ALT-positief NSCLC ontwikkelt hersenmetastasen, geassocieerd met hoge morbiditeit en sterfte. Het vermogen van Lorlatinib om de hersenen te bereiken betekent ook dat patiënten met een hersentumor die op de behandeling reageren, de kwaliteit van hun leven kunnen verbeteren, zodat ze weer kunnen terugkeren naar hun gebruikelijke activiteiten. De eerste en tweede generatie ALT-TKI's (aletinib, ceritinib, crizotinib en brigatinib) worden geassocieerd met de ontwikkeling van geneesmiddelenresistente mutaties, wat leidt tot progressie van de ziekte. Hersenmetastasen en geneesmiddelenresistente mutaties beperken de duur van de ziektecontrole en het voordeel van de huidige ALT-TKI's. Voor patiënten die langer moeten overleven en de verwoestende gevolgen van hersenmetastasen moeten vermijden, effectieve behandelingen die de hersenen kunnen doorboren en de anti-ALK-resistentie kunnen overwinnen. Alk TKI van de derde generatie, zoals lorlatinib, zou de patiënten aanzienlijk ten goede komen. Na PDC: 45% van de patiënten heeft volgende behandelingen ondergaan en de overige 55% heeft de beste ondersteunende zorg. 45% heeft immuuntherapieën in de vorm van de oorspronkelijke aanvraag (69% atezolizumab, 31% bevacizumab op basis van de combinatie van NICE's voor de technische beoordeling van atezolizumab) Na HIVE: 75% van de patiënten heeft docetaxel en 25% heeft de beste ondersteunende zorg (issue 7, zie technisch rapport pagina 35). Het bedrijf was geen kandidaat voor het Cancer Drugs Fund. Dit was gepast omdat de lopende klinische studies van lorlatinib niet de nodige bewijzen zouden leveren om de onzekerheden in deze evaluatie op te lossen (issue 8, zie technisch rapport pagina 37). Het comité erkende dat er nog steeds onzekerheid bestond over de behandeling van patiënten, die in verband werd gebracht met de gepresenteerde analyses en in aanmerking werd genomen bij de besluitvorming. De klinische experts verklaarden dat er zwakke aanwijzingen waren voor PDC-behandelingen voor deze patiëntenpopulatie, met een relatief gebrek aan werkzaamheid bij patiënten met hersenmetastasen.De klinische experts verklaarden dat SME's ook een slechte penetratie van de hersenen hebben en niet beschikbaar waren voor patiënten in het NHS in Engeland met een symptomatisch actief brein of een leptomeningeal (centraal zenuwsysteem) metastasen, die gebruikelijk zijn in het AlK-positief NSCLC. Bij gebrek aan een derde generatie AlK TKI zoals lorlatinib, wordt verwacht dat FME meer gebruikt zal worden bij mensen zonder symptomatische actieve metastasen van het centrale zenuwstelsel. De commissie was het eens over het bewijs voor de effectiviteit van de huidige behandelingen na de AlK-positieve NSCLC-behandelingen en het was onduidelijk hoeveel voordeel ze hadden bij mensen met afwijkingen. Het belangrijkste klinische bewijs voor lorlatinib kwam uit studie 1001, een enkelearmig, open-label, multicentrische fase 1 tot 2 onderzoek, uitgevoerd in 13 landen, maar niet in het Verenigd Koninkrijk. Dit onderzoek onderzocht het effect van lorlatinib bij volwassenen met metastatisch (fase 4) Alk-positief NSCLC. Het omvatte 7 cohorten met 5 (EXP-2, EXP-3A, EXP-3B, EXP-3-4, EXP-5), die een combinatie van ACK-TKI's en chemotherapieschema's vertegenwoordigden.Het bedrijf presenteerde aanwijzingen voor de gecombineerde cohort EXP-3B:5 van 139 patiënten. Dit was het samengevoegde cohort van patiënten uit cohort-ex-3B, EXP-4 en EXP-5 waarvan de behandelingsgeschiedenis het meest leek op die van de patiënten die onder de vergunning voor het in de handel brengen vielen. Cohort EXP-4 bestond uit 65 patiënten die eerder behandeld werden met 2 Alk TKI's, met of zonder voorafgaande chemotherapie. Cohort EXP-5 bestond uit 46 patiënten die eerder behandeld werden met 3 of meer Alk TKI's, met of zonder voorafgaande chemotherapie. Het primaire resultaat van onderzoek 1001 was objectieve responspercentage. Secundaire resultaten omvatten totale overleving en progressievrije overleving. De resultaten lieten een objectief responspercentage zien van 40,3% (95% betrouwbaarheidsinterval 32,1 tot 48,9) met lorlatinib. De resultaten lieten ook een progressievrije overleving zien van 6,9 maanden (95% CI 5,4 tot 8,2) en een mediane totale overleving van 20,4 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 32,1 tot 48,1) die niet bereikt mocht worden. De resultaten van de indirecte behandelingsvergelijkingen zijn onzeker. Het bedrijf heeft een niet-aangekondigde, op elkaar afgestemde, indirecte vergelijking uitgevoerd (MAIC, zoals aanbevolen in het technische ondersteuningsdocument van de NICE Decision Support Unit 18) om de gegevens van een-armige trial voor lorlatinib te vergelijken met de gegevens van een-armig onderzoek voor PDC. Het bedrijf koos 4 variabelen voor de vergelijking: performance status van de Eastern Cooperative Ecology Group (0 en 1 of meer dan 1) hersenmetastasen (ja of nee) familie-origine (Aziatische of non-Aziatische) seks (mannelijk of vrouwelijk).De PDC-gegevens in de indirecte vergelijkingen waren afkomstig uit de studies van de AlUR- en ASCend5 (voor progressievrije overleving) en de studies van PROFILE 1001 en PROFILE 1005 (voor algehele overleving). Het comité stelde vast dat de methoden 3, 4 en 6 in het stadium van de technische betrokkenheid werden verworpen. De firma gaf de voorkeur aan methode 5, vooral vanwege de bezorgdheid over de vraag of de aanname van de evenredige risico's voor de duur van het model met methode 1 en 2, maar het bedrijf gaf aan dat methoden 1 en 2 ook plausibele benaderingen waren. De commissie was het ermee eens dat alle voorgestelde indirecte vergelijkingsmethoden zeer onzeker waren, maar verschilde van mening dat de methode 1 en 2 betrouwbaar waren vanwege de wijze waarop het bedrijf de MACC had toegepast. De commissie was het ermee eens dat de methode 5 de minst problematische methode was. De commissie was echter bezorgd over de manier waarop de MAIC werd toegepast, en stelde vast dat de vergelijking tussen de twee samengevoegde cohorten (EXP-2:3A en EXP-3B:5) en dezelfde patiënten met de behandeling met chemotherapie-armen tot gevolg had moeten hebben dat er zeer vergelijkbare gevarenratio's ontstonden. Uit de beoordeling van de risicoratio's van de MAIC die niet vergelijkbaar waren (en die resulteerden in grote ICER-verschillen) voor EXP-2:3A (methode 1) vergeleken met EXP-3B:5 (methode 2) bleek dat de aanpassing van de MAIC-methode was mislukt, wat waarschijnlijk te wijten was aan onvoldoende covarianten. De klinische deskundigen bevestigden echter dat dit over het algemeen veel minder belangrijk was dan de fundamentele zorg dat de resultaten van het MAIC niet geschikt waren voor besluitvorming, waarbij alleen methode 5 ter overweging werd gelaten, en dat de resultaten van methode 5, de indirecte behandelingsvergelijking van het toepassen van onafhankelijke curven zonder populatieaanpassing, zeer onzeker waren. De klinische effectiviteitsgegevens voor de PDC-arm van het economische model waren afkomstig van de onderzoeken met ASCED- en ASCED-5 (voor progressievrije overleving) en de studies met PROFILE 1001 en PROFILE 1005 (voor algehele overleving). De ERG benadrukte de bezorgdheid over de kwaliteit en de geschiktheid van de onderzoeksgegevens, omdat de meeste patiënten in deze studies eerder PDC en crizotinib hadden gehad (nagenoeg overeenstemmend met de behandelingsgeschiedenis van cohort EXP-2:3A uit studie 1001). Ook de patiënten in de chemotherapie-armen van deze studies hadden een monotherapie (pemetrexed of docetaxel) in plaats van PDC. De commissie was het eens met de ERG en de klinische experts dat de veronderstelling van een gelijkwaardige klinische werkzaamheid tussen dubbelt en singlet-chemotherapie door het bedrijf niet werd gestaafd met klinische bewijzen, en dat dubbeltchemotherapie iets effectiever zou zijn dan monotherapie. de conclusie was dat de verschillen in behandelingsgeschiedenis tussen de onderzoekspopulaties die gebruikt worden voor de werkzaamheid van PDC in het model en die van cohort EXP-3B:5 uit studie 1001 tot gevolg hadden dat de klinische effectiviteit van de PDC-arm van het model onzeker was. Het IMpower150-onderzoek (vergelijkend met bevacizumab plus carboplatine plus paclitaxel bij mensen met een chemotherapie-naïef non-squamous NSCLC) werd gebruikt om een niet-geankerde, niet-gecorrigeerde vergelijking te maken met lorlatinib. Een gemengde subgroep met patiënten met een epidermale groeifactor-positief (EGFR) -positief (ALK-positief) NSCLC was het enige bewijsmateriaal dat beschikbaar was voor het gebruik van EBB's in een AlK-positief NSCLC. Het bedrijf gebruikte een populatieaanpassing om aan te geven dat de meeste relevante subgroep van IMpower150 een EGFR-positief NSCLC had (n=30) in plaats van een AlK-positief (n=11). Het bedrijf stelde dat de prognose voor een AlK-positieve NSCLC-positieve ziekte slechter was dan voor een EGFR-positieve ziekte, zodat de resultaten ten opzichte van Loralinib zouden worden beïnvloed. Het bedrijf vergeleek met de behandeling met gefitinib plus de behandeling met placebo plus de behandeling met chemotherapie na eerstelijns gefitinib bij mensen met een positieve NSCLC van EGFR) de respons op de chemotherapie bij patiënten met een positieve NSCLC (met behulp van gegevens van de ALUR- en ASCend-groep voor progressievrije overleving en van de PROFILE 1001 en PROFILE 1005 voor algehele overleving), dit leverde gevarenratio's op, die vervolgens werden toegepast op de aangepaste loglogistieke en exponentiële curven voor het gemengde cohort met EGFR-positieve en AlK-positieve ziekte om curves te bepalen voor een cohort met alleen een positieve AlK-ziekte. Om dit te corrigeren, stelde de ERG voor de log hazard ratio adjustment to the company's log hazard ratio adjustment to the considerative curve for algehele survival met 25% te verminderen om de klinische plausibiliteit ten opzichte van de algehele overlevingscurve voor PDC te verbeteren. De exacte hazard ratio's werden door het bedrijf als academisch vertrouwen beschouwd en konden hier niet worden gemeld. De commissie was het met de ERG eens dat de log hazard ratio adjustment of the Sparkary curve onzeker was en dat de ERG's 25% reductie tot deze aanpassing meer plausibel leek voor de totale overleving van FOX ten opzichte van de totale overleving van PDC in het model. Om een algehele overleving op lange termijn van lorlatinib af te leiden, werden de parametrische curven aangepast aan de totale overlevingsgegevens van lorlatinib uit studie 1001. De exponentiële curve had de beste statistische pasvorm, maar de algemene gammacurve werd gekozen als een compromis tussen de exponentiële curve en de log-normal curve die de klinische experts van het bedrijf op basis van de 10-jarige overlevingsvoorspellingen de voorkeur gaven aan de klinische curve. De exacte totale overlevingswaarden werden door het bedrijf als academisch vertrouwen beschouwd en konden hier niet worden gemeld. De door de ERG geraadpleegde klinische expert vond dat de voorspelde overleving op 10-jarige leeftijd te optimistischer zou zijn en dat 2% aannemelijker zou zijn. De klinische experts op de vergadering bevestigden dat het voorspellen van de overleving op 10-jarige leeftijd bij kleine bevolkingsgroepen met een zeer hoge incidentie van hersenmetastasen zeer onzeker was vanwege een gebrek aan betrouwbaar bewijs. De klinische experts op de vergadering waren het erover eens dat 10% van de voorspelde overleving bij 10 jaar voor deze populatie te hoog was en dat lagere waarden aannemelijker zouden zijn dan PDC. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de algemene gammacurve in het stadium van technische betrokkenheid was overeengekomen, de overleving van 10 jaar bij deze populatie zeer onzeker was en zij rekening zou houden met deze onzekerheid bij de besluitvorming. PROFILE 1001 was een fase-1-studie met één arm met crizotinib. PROFILE 1005 was een fase 2-studie met één arm met crizotinib na falen van 1 of meerdere lijnen van de systeembehandeling voor lokaal gevorderde of metastatisch zieke patiënten.Het bedrijf verklaarde dat het naast de MAIC 2 verdere benaderingen gebruikte voor de indirecte behandelingsvergelijking, waarbij 6 methoden in totaal werden gebruikt: schatting van de gevarenratio's met behulp van een MAIC met EXP2:3A (methode 1) en EXP3B:5 (methode 2) geschat aan de hand van een niet aangepaste indirecte vergelijking met EXP2:3A (methode 3) en EXP3B:5 (methode 4) (methode 4): bewijs van de klinische effectiviteit van het economische model voor de PDC-arm van het economisch model is onzeker: de populatieaanpassing voor absolute overleving is passend. De studie van Labbé et al. (2017) was de grootste gepubliceerde bron van NSCLC-positieve EQ-5D-vragenlijst, en het bedrijf koos de waarde van 0,65 uit de studie voor de gevorderde ziektetoestand in beide armen. De ERG was bezorgd over het feit dat deze waarde kort na de progressie eerder de gezondheidstoestand zou vertegenwoordigen dan de gehele voortschrijdende periode en daarom te hoog was. De commissie herinnerde eraan dat de ERG de voorkeur gaf aan de waarden van Chouaid et al. (2013) voor gevorderde ziekte na de tweedelijnsbehandeling (0,59) en na de derde of vierde lijn van de behandeling (0,45). De klinische experts zeiden dat het beste bewijs voor de kwaliteit van de leven in deze populatie was het QUARTZ-onderzoek (Mulvenna et al. 2016), waarin werd gekeken naar de kwaliteit van de patiënten na behandeling voor hersenmetastasen die ongeschikt waren voor resectie of steretische radiotherapie. Quartz was aanzienlijk minder goed dan de populatie in studie 1001 en had een hogere mate van comorbiditeit, zodat ze vonden dat de waarde van 0,46 te laag was voor gevorderde ziekte bij deze evaluatie omdat sommige mensen na progressie nog steeds een behandeling met lorlatinib zullen ondergaan. De commissie vroeg de klinische experts welke van de drie opties het meest plausibel waren: De commissie heeft gehoord dat de ziekte en de manier waarop deze de mensen treft, zowel 0,46 als 0,59 plausibel waren voor de progressieve ziekte- als voor de Off-treatment-gezondheidstoestand.Eén klinische expert was sterk voorstander van een 2-delige nutswaarde voor de gevorderde ziekte, op grond van het feit dat de progressie van de ziekte niet onmiddellijk overeenkomt met een toename van de symptomenlast van een patiënt.Maar zij waren onzeker of de tweede waarde 0,59 of 0,46 moest zijn. De klinische experts van de commissie waren het erover eens dat sommige mensen, met name met hersenmetastasen, zeer snel kunnen verslechteren tot een laag gebruiksniveau met een zeer hoge symptoomlast. De conclusie luidde dat de aanbevolen nutswaarden voor lorlatinib-patiënten 0,65 waren in progressie van de behandeling en 0,46 voor patiënten die vooruitgang hadden geboekt en die in beide armen niet meer behandeld werden. De commissie geeft de voorkeur aan een nut van 0,65 voor progressie op de behandeling en 0,46 voor progressie op de behandeling in beide armen een gevorderde nutswaarde voor de gezondheidstoestand van 0,59 een waarde van 0,65 voor lorlatinib-patiënten in progressie op de behandeling en 0,59 voor progressieve ziekte en off-behandeling in beide armen # Resultaten van de kosten-batenanalyse # De commissie heeft voorkeur gegeven aan veronderstellingen voor besluitvorming De voorkeur van het comité voor besluitvorming voor PDC-patiënten was: lorlatinib-behandeling gedurende 3,5 maanden na progressie-risicoverhouding van 0,8 voor de relatieve werkzaamheid van PDC in vergelijking met monotherapie MAIC-methode 5 vorderde het nut van de ziekte van 0,65 voor lorlatinib-patiënten tijdens de behandeling en 0,46 voor lorlatinib-patiënten in beide armen. In overleg heeft het bedrijf analyses ingediend waarin de voorkeursveronderstellingen van het comité en een bijgewerkte commerciële regeling werden opgenomen. De meest plausibele kosten-batenanalyses voor lorlatinib zijn minder dan £50.000 per QALY, omdat lorlatinib en de comparatoren commerciële regelingen hebben, de exacte ICER's zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld.De commissie heeft vastgesteld dat de voorkeursvooronderstellingen voor lorlatinib een reeks deterministische ICER's hebben opgeleverd in vergelijking met lorlatinib, die minder dan £50.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) hadden gekregen. Ondanks de beperkingen in de vergelijkende gegevens, was het plausibel dat de behandeling met lorlatinib zou leiden tot een overlevingswinst van meer dan 3 maanden ten opzichte van PDC. Hoewel de gemiddelde levensverwachting met SME-behandeling vanwege de populatieaanpassing door het bedrijf op de aangepaste curve, bleef de levensverwachting met SME-behandeling onder de 2 jaar toen de log-risicoverhouding voor de populatieaanpassing van de totale overleving met 25% werd verminderd, was de overlevingswinst voor lorlatinib in vergelijking met SME meer dan 3 maanden in alle beoordelingsscenario's. De commissie kwam tot de conclusie dat lorlatinib voldeed aan de criteria om te worden beschouwd als een verlenging van het leven, een einde- en een einde-levensbehandeling vergeleken met PDC-behandeling. De klinische experts waren het erover eens dat lorlatinib een effectieve derde generatie AlK TKI met een goede hersenpenetratie was en dat mensen extra behandelingsmogelijkheden zouden verwelkomen. De commissie heeft geconcludeerd dat het niet was ingediend met aanvullende bewijzen van voordelen die niet zijn opgenomen in de meting van de QALY's en de daaruit voortvloeiende kostenefficiëntieschattingen. De commissie erkende de noodzaak van behandelingsmogelijkheden voor mensen met eerder behandelde, positieve, geavanceerde NSCLC. Omdat het bereik van plausibele ICER's minder dan £50.000 per QALY bedroeg, kwam de commissie tot de conclusie dat lorlatinib als kosteneffectief kan worden beschouwd. Daarom kan het aanbevolen worden voor routinematige ingebruikname als optie voor eerder behandelde, positieve, geavanceerde NSCLC.
4,136
3,295
ab515d779ce9338033e97217108815208d4fc545
nice
Obinutuzumab met bendamustine voor de behandeling van folliculair lymfoom na rituximab Obinutuzumab met bendamustine voor de behandeling van folliculair lymfoom na rituximab Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen over obinututuzumab (Gazyvaro) met bendamustine voor folliculair lymfoom dat niet heeft gereageerd of tot 6 maanden na de behandeling met rituximab of een rituximab- bevattende behandeling bij volwassenen is gevorderd. Het bewijs van het Kanker Drugs Fund is beperkt, maar lijkt het bewijs te ondersteunen. Dit bewijs is bij mensen die rituximab hadden als eerstelijnsbehandeling. Het toont aan dat wanneer folliculair lymfoom niet goed genoeg heeft gereageerd (refractair) op rituximab, obinutuzumab met bendamustine verbetert hoe lang mensen hebben voordat hun ziekte zich ontwikkelt en hoe lang ze leven in vergelijking met alleen bendamustine. Kosten-efficiëntieschattingen voor obinututuzumab met bendamustine zijn in het bereik dat gewoonlijk wordt beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. Daarom is het aanbevolen. Obinutuzumab kost £3,312 per 1.000 mg/40 ml concentraat voor oplossing voor injectieflacon voor injectie (zonder BTW; BNF, on line toegankelijk voor mei 2020) Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor obinutuzumab met bendamustine beschikbaar is voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door Roche overgelegde bewijzen, een herziening van deze beoordeling door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en het technisch verslag dat is opgesteld door de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor gedetailleerde informatie over het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat het niet mogelijk was om een aantal essentiële kwesties volledig op te lossen tijdens het stadium van de technische betrokkenheid. Folliculair lymfoom is het meest voorkomende type van indolent non-Hodgkin-lymfoom en wordt niet als geneesbaar beschouwd. De behandeling is bedoeld om de progressie van de ziekte zo lang mogelijk te stimuleren. De klinische expert heeft uitgelegd dat behandeling wordt gekenmerkt door meerdere lijnen van behandeling als de ziekte reageert en terugvalt. Voor de behandeling van gevorderde (fase 3 of fase 4) ziekte die asymptomatisch is, beveelt NICE's richtlijn voor non-Hodgkin-lymfoom rituximab-monotherapie aan als een first-line behandelingsmogelijkheid. Voor de symptomatische geavanceerde ovale lymfoom, NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren, aanbevolen eerstelijnsbehandeling met rituximab en chemotherapie (rituximab-chemotherapie) gevolgd door rituximab-onderhoudstherapie. De klinische expert heeft verklaard dat in de klinische praktijk ongeveer de helft van de patiënten nu obinutuzumab heeft met een eerstelijnsbehandeling met chemotherapie, en dat de tweedelijnsbehandeling afhankelijk is van het tijdstip van recidief en de therapeutische middelen die in de eerste regel werden gebruikt. De ziekte die terugvalt na obinutuzumab met chemotherapie kan worden behandeld met ritsimab-chemotherapie, of met alleen rituximab als er weerstand of intolerantie is tegen chemotherapie. De klinische expert heeft ook uitgelegd dat wanneer de ziekte ongevoelig wordt voor rituximab de behandelingsmogelijkheden beperkt zijn en patiënten een slechte prognose hebben. De behandelingsopties omvatten o.a. chemotherapie (zoals cyclofosfamide, fludarabine, bendamustine of chlorambucil) en de best ondersteunende zorg. Het klinische bewijs voor de effectiviteit kwam van Gadolin, een open-label gecontroleerde, gecontroleerde studie, waarbij obinutuzumab werd vergeleken met bendamustine-inductiebehandeling gevolgd door obinutuzumab-onderhoud, tegen bendamustine-inductietherapie alleen. De intention-to-treat-populatie in GADOLIN was mensen met indolent non-Hodgkin-lymfoom, van wie ongeveer 81% folliculair lymfoom had. De patiënten werden opgenomen in het onderzoek als hun ziekte refractair was voor inductiebehandeling met rituximab monotherapie, refractair voor inductiebehandeling met rituximabchemotherapie, of recidief gedurende of binnen 6 maanden na voltooiing van de 2-jaars onderhoudsbehandeling met rituximab monotherapie. De belangrijkste klinische onzekerheid die door het comité werd vastgesteld bij de oorspronkelijke beoordeling van obinutuzumab met bendamustine, was het voordeel voor de overleving van obinutuzumab met bendamustine. Dit wijst op een daling met 29% van het risico op overlijden met obinutuzumab met bendamustine met bendamustine. De commissie heeft geconcludeerd dat volwassen gegevens van GADOLIN aantonen dat obinutuzumab met bendamustine de progressievrije overleving en de algehele overleving verbetert vergeleken met bendamustine-inductiebehandeling alleen. De patiënt-expert heeft in zijn schriftelijke verklaring verklaard dat folliculair lymfoom een belangrijk effect kan hebben op de kwaliteit van de gezondheid van de patiënten en hun verzorgers. De bezorgdheid over de terugval en de noodzaak van herhaalde behandelingen is fysiek en psychologisch uitdagend. De mensen weten dat zij in een bepaald stadium rituximab-refractaire ziekte zullen ontwikkelen, waarna de behandelingsmogelijkheden beperkt zijn. Het is belangrijk voor het geestelijke welzijn van de patiënten om te weten dat er nieuwe en effectieve behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn mochten hun ziekte recidief zijn. Nieuwe behandelingen die mensen in staat stellen langer te leven zonder dat hun ziekte zich ontwikkelt en met minder bijwerkingen, worden door de patiënten zeer gewaardeerd. Het comité is tot de conclusie gekomen dat nieuwe behandelingen voor folliculair lymfoom die rituximab reduceert, door patiënten zouden worden verwelkomd. Deze beperkte duur van de follow-up was het resultaat van het bedrijf dat eerder aanvullende gegevens heeft verstrekt, wat betekent dat een schatting van de mediane overleving niet door de SACT-gegevens kan worden gegeven omdat ze te onvolwassen zijn. De commissie heeft echter vastgesteld dat elke vergelijking tussen afzonderlijke groepen uit afzonderlijke studies onderhevig is aan voorzichtigheid en moet worden geïnterpreteerd. De ERG heeft ook aangegeven dat de tijd voor behandeling lager is dan in Gadolin. De commissie heeft de opmerkingen van de klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund aanvaard dat SACT een hoger percentage van de mensen met een meervoudige ziekte bevat, die daardoor een sterkere progna had. De commissie kwam tot de conclusie dat de SACT-gegevens een nuttig inzicht verschaffen in het gebruik van obinutuzumab met bendamustine in de klinische praktijk en in het begin van de praktijk. De klinische expert heeft verklaard dat de overlevingsvoordelen voor obinutuzumab met bendamustine alleen zijn aangetoond voor mensen die rituximab-chemotherapie als eerstelijnsbehandeling hadden gehad. De mensen die bendamustine of obinutuzumab met de eerste lijn van de therapeutische behandeling hadden, werden niet opgenomen in de GADOLIN, en het effect van verdere obinutuzumab met bendamustine is niet bekend bij deze populatie. De commissie herinnerde eraan dat ongeveer de helft van de klinische populatie die in aanmerking kwam voor obinutututuzumab met bendamustine, obinututuzumab met de eerste regel van de chemotherapie, na publicatie van de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor onbehandelde geavanceerde ovale lymfomen (zie rubriek 3.1) daarom overwogen heeft of de resultaten van de behandeling met deze patiënten algemeen toepasbaar waren. Het zou redelijk zijn om aan te nemen dat herbehandeling met obinutuzumab met bendamustine nog meer voordelen zou kunnen bieden wanneer de ziekte terugvalt na rituximab-chemotherapie, maar herbehandeling zou niet gunstig zijn als er geen goede reactie of vroegtijdige terugval had plaatsgevonden met een eerstelijnsbehandeling met obinutuzumab en chemotherapie. De commissie heeft geconcludeerd dat de resultaten van GADOLIN algemeen toepasbaar zijn voor mensen met een rituximab-refractaire ziekte die eerder met obinututuzumab met chemotherapie in de behandelingsroute reageerde. De gegevens over de systemische anti-kankertherapie (SACT) zijn niet robuust genoeg om in het economisch model te worden gebruikt. De klinische expert benadrukte dat de tweedelijnschemotherapie gebruikt kan worden als brug naar een stamceltransplantatie bij jongere en fittere patiënten in de klinische praktijk in het NHS. De commissie merkte op dat 11 patiënten in het SACT een autologe stamceltransplantaat hadden in plaats van een onderhoudstherapie met obinutuzumab. In GADOLIN was 10% van de mensen een autologe of allogene stamceltransplantaat, en dit kwam tot uiting in het economisch model. De klinische expert verklaarde dat obinututuzumab met bendamustine een geschikte optie zou zijn bij mensen voor wie een stamceltransplantaat een optie is omdat het geassocieerd wordt met een betere minimale restfrequentie, waardoor de uitkomst van een stamceltransplantaat verbeterd wordt. Het bedrijf presenteerde zijn oorspronkelijke model met bijgewerkte overlevingsgegevens, de bijgewerkte basiscase gebruikt afhankelijke Weibull functies uitgaande van evenredige gevaren, aangepast aan de algemene overlevingsgegevens van de laatste gegevenssnotering van GADOLIN gedurende de gehele periode van het model.De commissie merkte op dat deze benadering afwijkt van die welke in de oorspronkelijke beoordeling werd gebruikt, waarbij de totale overleving werd gemodelleerd met Kaplan-Meier-gegevens tot het tijdstip van de laatste waarneming in het onderzoek gevolgd door parametrische extrapolatie. De nieuwe benadering hield geen rekening met de maximale duur van de behandeling van obinutuzumab met bendamustine omdat de firma van mening was dat de bijgewerkte GADOLIN-gegevens geen krimpend behandelingseffect in de loop van de tijd ondersteunden. De ERG was van mening dat het gebruik van een random change-point model, waarmee de gevarenfunctie gedurende de waargenomen periode in GADOLIN kan veranderen, een betere visuele weergave biedt van de waargenomen algehele survivalgegevens over de vroege en late fase van GADOLIN en dit gebruikt kan worden in de analyse van de gekozen basecase. De firma heeft ook een vast veranderingspuntmodel geleverd met een vaste veranderingsdatum op precies 6 maanden, wat overeenkomt met het tijdstip van de eerste OBINUTUA-onderhoudsdosis. De ERG gaf de voorkeur aan het random change-point model omdat er onzekerheid is over de precieze timing van een wijziging van de gevarenfunctie. De firma heeft ook ingestemd met de opmerkingen van de ERG over de modelbenadering. De commissie was van mening dat de variatie in de kosten-batenanalyse grotendeels afhankelijk was van de extrapolatie van de totale overleving, wat onzeker was omdat de onderzoeksgegevens onvolwassen waren.De commissie was tot de conclusie gekomen dat er een plausibel potentieel bestond voor obinutuzumab met bendamustine om kostenbesparend te zijn, en dat bijgewerkte overlevingsgegevens de onzekerheid konden verminderen en betrouwbaarder kosten-batenanalyses met behulp van het oorspronkelijke economische model konden produceren.De commissie heeft verklaard dat het bedrijf grotendeels de voorkeursveronderstellingen van de voorkeurscommissie had gevolgd, op enkele uitzonderingen na (zie paragraaf 3.8 en paragraaf 3.9). De commissie kwam tot de conclusie dat het bedrijf de voorkeursvoorspellingen van de oorspronkelijke beoordeling van obinutuzumab met bendamustine op bevredigende wijze had erkend. De firma paste onafhankelijke parametrische modellen toe op de bijgewerkte progressievrije overlevingsgegevens van GADOLIN, omdat de evenredige risico' s ervan niet in het oorspronkelijke onderzoek waren opgenomen en de voorkeur werd gegeven aan de oorspronkelijke beoordeling.De ERG was van mening dat de modellen die door het bedrijf in zijn basisgeval werden gebruikt geen realistisch model voor de gegevens van GADOLIN bevatten. De cumulatieve gevarenfuncties tegen de tijd inloggen toonde aan dat een enkele Weibull-functie om progressievrije overleving gedurende de levensduur van een patiënt te voorspellen, het voordeel van obinututuzumab met bendamustine over progressievrije overleving kan onderschatten, en dat een analyse waarin een veranderingspunt in de gevarenfunctie is opgenomen, geschikter kan zijn. De firma heeft de benadering van de ERG na technische betrokkenheid aanvaard. De commissie was het eens met de opmerkingen van de ERG, en kwam tot de conclusie dat een model van willekeurige verandering van punt voor het bepalen van de progressievrije overleving. De door de commissie gewenste incremental cost-activity ratio's (ICER's) varieerden van 15,587 pond per levensjaar (QALY) tot 17.322 pond per QALY. Met behulp van de modellen van de ERG's die de voorkeur geven aan willekeurige veranderingspunten voor zowel progressievrije overleving als totale overleving, met een bijgewerkte prijs voor bendamustine, werd de ICER £15.045 per QALY behaald. Deze ICER's zijn binnen het bereik dat normaal gesproken wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY) De commissie heeft geconcludeerd dat obinutuzumab met bendamustine kan worden aanbevolen voor de routinematige ingebruikname voor de behandeling van folliculair lymfoom, dat ongevoelig is voor rituximab of voor een behandeling met rituximab.
2,507
1,851
6a7c666417106fb94861bd224c057874472d23b1
nice
PneuX ter voorkoming van ventilatorgebonden pneumonie PneuX ter voorkoming van ventilatorgebonden pneumonie Op basis van bewijzen op basis van PneuX ter voorkoming van ventilatorgebonden pneumonie. # Aanbevelingen PneuX toont belofte aan voor preventie van ventilatorgebonden pneumonie bij volwassenen. Momenteel is er echter onvoldoende bewijs voor een routinematige introductie in de NHS. Onderzoek wordt aanbevolen om onzekerheden over de klinische voordelen van het gebruik van PneuX aan te pakken. Dit onderzoek moet: beoordelen of PneuX de incidentie van ventilatorgebonden pneumonie vermindert bij alle mensen die behoefte hebben aan ventilatie, vergelijk PneuX met de huidige NHS klinische praktijk, dat wil zeggen het gebruik van endotracheal-buizen met subglottische drainage evaluatie PneuX in de verzorgingsbundel voor pneumoniepreventie bij ventilatoren, duidelijk zijn over de criteria die gebruikt worden voor het diagnosticeren van ventilatorgebonden pneumonie in het onderzoek. Waarom heeft de commissie deze aanbevelingen gedaan? PneuX is een slang door de mond of door een kleine snee in de keel (tracheotomy) wanneer iemand een ventilator nodig heeft om te helpen bij het ademen. Het is ontworpen om te voorkomen dat ventilator-associated pneumonie (VAP) die kan gebeuren wanneer afscheidingen uit de mond lek langs de slang in de longen. PneuX heeft een nauwe afdichting om lekken te voorkomen, en havens die een verpleegkundige kan gebruiken om de afscheidingen van boven de afdichting te draineren. Het bewijs voor de klinische effectiviteit van PneuX is vooral afkomstig van een onderzoek dat werd uitgevoerd bij mensen die relatief kort na hartoperatie werden geventileerd. De mensen in dit onderzoek werden beschouwd als een hoog risico vanwege hun leeftijd, hartziekte of beide. Terwijl ze minder VAP hadden dan mensen die zonder drainage op een ventilatorbuis zaten, is het niet duidelijk of dezelfde voordelen zouden worden gezien bij mensen die om andere redenen en voor langere tijd geventileerd worden. Het gebruik van een ventilatorbuis waarmee afscheidingen zonder drainage kunnen worden afgevoerd, wordt beschouwd als best practice for VAP prevention. Echter, het is niet duidelijk of PneuX beter is dan andere ventilatorbuizen met drainage. PneuX toont belofte voor het voorkomen van VAP, maar verder onderzoek wordt aanbevolen. Het PneuX-systeem is een endotracheale of tracheotomy tube (ETT) voor eenmalig gebruik, ontworpen om pneumonie met de beademing te voorkomen door het risico van longaspiratie en micro-aspiratie bij mechanische beademing te minimaliseren, waarbij de afscheiding van het mondlek langs het manchet in de longen plaatsvindt, en het systeem bestaat uit drie componenten: een slang, een tracheale afdichtingsbuis en een 2 meter lange verlengbuis. Het systeem heeft een lage volume, lagedruk manchet, gemaakt van zacht siliconenmateriaal, een elektronische automatische drukregelaar die de druk in de luchtdichte wanden regelt en in stand houdt. Het heeft 3 subglotische drainage- en irrigatiepoorten boven het proximaal einde van de manchet, zodat subglotische drainage en irrigatie mogelijk zijn, zelfs als een van de havens wordt geblokkeerd. De subglotische havens zijn klein om schade aan de luchtwegslijmen te voorkomen. Subglottische drainage kan ook worden gedaan met PneuX. Dit houdt in dat de ruimte boven de manchetten en de oropharynxruimte wordt schoongewassen (meestal wasmiddel) en het Lo-Trache systeem. Een automatische tracheale seal controller en drie subglottische poorten zijn bedoeld voor gebruik bij mensen die naar verwachting 24 uur of langer zullen worden geïntubeerd. Er is geen bewijs voor het gebruik van PneuX bij kinderen. Clinical staff moet worden opgeleid in subglottische drainage via de PneuX-poorten. Ze moeten dit regelmatig doen. Het bedrijf biedt training en ondersteuning. Kosten Het PneuX-systeem kost £150, gebaseerd op het NHS Innovation and Technology Tariff (ITT-03 2017-19). Voor meer details, zie de website voor PneuX. De andere studies waren niet-vergelijkend (Smith et al. 2014, Doyle et al. 2011 en Hodd et al. 2009). Voor volledige informatie over het klinische bewijs, zie rubriek 3 van het beoordelingsrapport, dat in de ondersteunende documenten voor deze leidraad is opgenomen, is het gecontroleerde onderzoek alleen uitgevoerd bij mensen die na hartoperatie lucht nodig hebben. In het Gopal et al. (2014)-onderzoek werden patiënten gerekruteerd die tijdens en na de hartoperatie moesten worden beademd. De patiënten werden willekeurig geselecteerd om te worden geventileerd met behulp van PneuX of een standaard ETT zonder subglottische drainage. Alle patiënten in het onderzoek werden ingedeeld als een hoog risico (boven de 70 of met een linker ventrikel-ejectiefractie van minder dan 50%, of beide) en werden daarom geacht meer kans te hebben op een ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP). De mensen in dit onderzoek werden gedurende relatief korte tijd, 15 uur en 13 uur (mediaan) geventileerd in de behandelings- en controlegroepen. Het ontbreken van een controlegroep maakt het echter moeilijk om conclusies te trekken over de effectiviteit van PneuX. Er was ook een grote variatie in de resultaten gemeten in deze studies (bijvoorbeeld de sterfte was 1,6% tot 35,8% en de niet geplande verwijdering van de slang 0,1% tot 17%). Echter, de percentages van de verwijdering van de VAP en de niet geplande verwijdering van de tube zijn zeer laag in deze studies. Alle 3 studies gebruikten verschillende definities voor de diagnose van de VAP. # Kostengegevens ## Twee studies in het Verenigd Koninkrijk zijn opgenomen in de economische modellen Het bedrijf heeft twee relevante studies geïdentificeerd, Andronis et al. (2018) en NHS Innovation Accelerator (2017). Er werden geen aanvullende economische analyses geïdentificeerd door het externe evaluatiecentrum (EAC). Beide studies vergeleken met de standaard ETT's en werden uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. Het bedrijfsmodel maakt gebruik van een eenvoudige besluitvormingsstructuur op basis van het model dat gepubliceerd is in Andronis et al. (2018; zie figuur 2 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documenten voor deze richtsnoeren). De populatiemodelbouw is het risico op mechanische beademing van volwassen patiënten na een grote hartoperatie.Het model vergelijkt PneuX met conventionele ETT zonder subglotische secretiedrainage.De belangrijkste klinische parameter die in het model wordt gebruikt, is het risico van VAP zoals vermeld in het vergelijkende onderzoek Gopal et al. (2014), dat 10,8% bedroeg voor PneuX en 20,8% voor ETT zonder subglottische drainage. Voor alle details van het kostenbewijzen, zie deel 4 van het beoordelingsrapport. De EAC was van mening dat de eenvoudige modelstructuur toereikend was om de kosten en gevolgen van de technologie vast te leggen en heeft geen wijzigingen aangebracht. Alle veronderstellingen waren aanvaardbaar, behalve de algemeenheid van de resultaten van mensen die een hartoperatie hebben ondergaan bij een bredere populatie van patiënten voor wie PneuX bestemd is. De EAC zei ook dat de kosten voor de behandeling van VAP wellicht niet algemeen toepasbaar zijn voor een bredere bevolking, gezien het kortere verblijf in de intensive care in de cardiale chirurgische studies (Gopal et al. 2014 en Luckraz et al. 2018) vergeleken met alle mensen die wellicht behoefte hebben aan ventilatie. Het bedrijfsmodel resulteert in kostenbesparingen van £ 738 per persoon vanwege een verminderd risico op VAP De resultaten van het bedrijfsmodel wijzen op een kostenbesparing van £ 738 per patiënt na hartoperatie, wanneer PneuX wordt gebruikt in plaats van een ETT zonder subglottische drainage. Deze besparing is te danken aan een absolute vermindering van het risico op VAP van ongeveer 10% voor PneuX en de daarmee gepaard gaande vermindering van het verbruik van hulpbronnen op basis van vermeden kosten van ongeveer £ 9.000 per VAP voorkomen. In het model is de verwachte kosten voor de behandeling van VAP ongeveer £ 900 minder voor patiënten die PneuX krijgen dan voor patiënten die ETT zonder subglotische drainage hebben gekregen. Deze kostenbesparingen zijn aanzienlijk hoger dan de extra kosten voor het gebruik van PneuX in plaats van ETT zonder subglottische drainage (PneuX kost £ 150 en ETT zonder drainage £5). Er zijn nog andere ETT's met subglottische drainage, maar er zijn geen studies beschikbaar die deze direct vergelijken met PneuX. Er is slechts 1 andere studie uitgevoerd die een ETT met subglottische drainage (Portex Blue Line, Smiths Medical) vergeleek met een ETT zonder drainage (Jena et al. 2016). De EAC heeft een extra kostenanalyse uitgevoerd met behulp van de resultaten van de studies Gopal en Jena om PneuX en Portex ETTs indirect te vergelijken. Portex Blue Line kostte minder dan PneuX (£20, vergeleken met £150 voor PneuX), en de relatieve risicovermindering van VAP in de twee onderzoeken in kwestie was 0,52 voor PneuX en 0,60 voor Portex Blue Line. 2016).# Bespreking commissie PneuX bleef kostenbesparend voor alle drie de scenario's: een enkele gevoeligheidsanalyse van de kosten voor de behandeling van VAP, een tweeweg gevoeligheidsanalyse van het basisrisico van VAP (0% tot 50%) het relatieve risico van VAP met PneuX (0 tot 1) een probabilistische gevoeligheidsanalyse om de impact van onzekerheid in de modelparameters te karakteriseren. De gevoeligheidsanalyse wees uit dat PneuX kostenbesparend is, zelfs als de kosten voor de behandeling van VAP 4.000 pond bedraagt. Bij de tweeweganalyse bleef PneuX kostenbesparend voor de meeste combinaties van de 2 parameters. De probabilistische gevoeligheidsanalyse gaf aan dat er een 96% kans is dat PneuX kostenbesparend is in vergelijking met ETT zonder subglottische drainage. De klinische experts die ervaring hadden met het gebruik van PneuX, hebben verklaard dat zij verschilden van andere endotracheale buizen (ETT's) met subglottische drainage vanwege verschillende ontwerpfuncties, zoals de automatische drukmanchet en fold-free, zacht en flexibel materiaal. De klinische experts hebben vastgesteld dat de automatische drukmanchetten goed zijn in het voorkomen van micro-aspiraties omdat ze een nauwe afdichting handhaven, zelfs wanneer de patiënt beweegt, en dat subglotische drainage en irrigatie mogelijk zijn. De commissie was het erover eens dat PneuX een innovatief ontwerp heeft en er een plausibele klinische voordelen zijn. De commissie stelde vast dat de mensen in de studie van Gopal et al. (2014) gedurende relatief korte tijd (minder dan 24 uur) geventileerd waren. De deskundige adviseurs verklaarden dat mensen die in de algemene intensieve zorg geventileerd zijn, een veel breder scala aan onderliggende aandoeningen en complicaties hebben, maar de commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel er aanwijzingen waren dat PneuX de VAP vermindert in vergelijking met ETT zonder subglotische drainage in de patiënten met een verhoogd risico op hartoperatie, dit bewijs niet algemeen is voor alle mensen die behoefte hebben aan beademing. De hoofdstudie vergelijkt PneuX met een niet-drainagebuis, wat niet gebruikelijk is in het NHS. Het gebruik van een ETT met subglottische drainage is een aanbevolen onderdeel van zorgbundels ter voorkoming van VAP (de richtlijnen van de Faculteit Intensive Care Geneeskunde voor de verstrekking van intensieve zorg) De klinische experts hebben verklaard dat de introductie van subglotische drainage ETTs VAP met maximaal 50% heeft verminderd en dat ze nu standaardzorg zijn in het NHS. De commissie heeft vastgesteld dat er geen studies zijn die direct de incidentie van VAP met PneuX en andere ETT's vergelijken met subglottische drainage. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat er geen aanwijzingen waren voor bijkomende klinische voordelen voor het gebruik van PneuX vergeleken met andere ETT's met subglottische drainage. In de studie van Gopal et al. (2014) werden patiënten gedurende een gemiddelde periode van 15 uur met PneuX en 13 uur met ETT zonder subglottische drainage geventileerd met PneuX en 13 uur met ETT zonder subglottische drainage. Volgens de definities voor VAP zijn patiënten minimaal 24 of 48 uur geventileerd. De klinische experts verklaarden dat het mogelijk was om VAP in minder dan 24 uur te ontwikkelen en dat dit waarschijnlijker was bij een populatie met een verhoogd risico voor de hartheelkunde. De klinische experts schatten dat patiënten in een bredere populatie met intensieve zorg gedurende gemiddeld 2 tot 3 dagen geventileerd kunnen worden, maar hebben geadviseerd dat dit bij sommige patiënten veel langer kan zijn. Een klinische deskundige verklaarde dat zij PneuX zouden gebruiken bij mensen die naar verwachting langer dan 12 uur lang zullen worden geventileerd. De klinische deskundigen verklaarden dat er verschillende definities zijn voor VAP die klinische, radiologische en microbiologische tests omvatten.Deze definities worden verschillend gebruikt zowel in de klinische praktijk als in de gepubliceerde studies. De klinische experts verklaarden ook dat de incidentie van VAP niet nauwkeurig kan worden geregistreerd in veel centra.De commissie erkende dat al deze factoren onderzoek naar VAP-preventie bijzonder problematisch maken en de legitimiteit van vergelijkingen tussen onderzoeken op dit gebied beperken. ## VAP zal de sterfte waarschijnlijk verhogen, maar de PneuX-onderzoeken worden ondergewaardeerd voor dit resultaat NHS England meldt dat jaarlijks tussen de 3000 en 6.000 mensen sterven aan VAP. De klinische experts merkten op dat VAP waarschijnlijk ook zal leiden tot een toename van de duur van de tijdventilatie, de duur van de kritische zorg en het verblijf in het ziekenhuis, het risico van periodieke pneumonie, langdurige ziekte en verspreiding van besmettingen naar andere organen. De klinische experts bevestigden dat de steun van het bedrijf toereikend was om het personeel op de juiste wijze te trainen over het gebruik van PneuX. Een hoger volume aan afscheidingen en irrigatie kan de verpleegstertijd voor subglotische drainage enigszins verhogen De klinische experts met ervaring in het gebruik van PneuX hebben vastgesteld dat een hoger volume aan afscheidingen kan worden gedraineerd met PneuX dan met andere ETT's met subglottische drainage, en dat subglottische drainage, wanneer deze wordt uitgevoerd, een extra 2 tot 3 minuten in beslag neemt. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van PneuX kan leiden tot een lichte toename van de verpleegkundige tijd die besteed wordt aan subglottische drainage en irrigatie. Het bedrijfsmodel is robuust, maar het is niet zeker of de kostenbesparingen van toepassing zullen zijn op alle mensen die behoefte hebben aan beademing Het comité merkte op dat het model van het bedrijf goed geconstrueerd en robuust was voor de onzekerheid. Hieruit bleek dat PneuX kostenbesparend is in vergelijking met ETT's zonder subglotische drainage in een populatie met een verhoogd risico op hartoperatie. Echter, de belangrijkste kostenbejager in het model was de absolute vermindering van het risico van VAP tussen de PneuX en ETT zonder drainagearmen. De commissie heeft van de klinische deskundigen vernomen dat de subglottische drainage in het NHS een standaardpraktijk wordt. Het externe evaluatiecentrum (EAC) heeft een voorbeeld gegeven van een indirecte kostenvergelijking van PneuX met Portex Blue Line. De commissie was echter van mening dat er grote onzekerheid bestond vanwege het gebrek aan vergelijkende gegevens. De commissie kwam tot de conclusie dat de onzekerheden in verband met deze analyse en het geringe kostenverschil in de resultaten, zodat dit niet voldoende bewijs was om een positieve aanbeveling te baseren. In het algemeen was de commissie van mening dat het huidige economische bewijs de routinematige goedkeuring van PneuX in het NHS niet ondersteunt. In dit onderzoek heeft de commissie aanbevolen dat de volgende criteria voor het definiëren van de VAP zorgvuldig worden overwogen en dat het gebruik van PneuX wordt geregistreerd in het kader van de bredere zorgbundel voor de aangenomen VAP-preventiepopulatie, groot genoeg is om de belangrijke klinische eindpunten vast te leggen.
2,941
2,419
519dd5293123fbf025169f1eea64ec945fcac764
nice
Lenalidomide met rituximab voor eerder behandeld folliculair lymfoom Lenalidomide met rituximab voor eerder behandelde folliculair lymfoom Lenalidomide met rituximab voor eerder behandelde folliculair lymfoom (grade 1 tot 3A) bij volwassenen. Bij gebruik van lenalidomide met rituximab is er ook bewijs dat lenalidomide met rituximab mensen langer helpt leven dan rituximab met chemotherapie, hoewel het te vroeg is om uit te maken hoe lang het nog duurt. Lenalidomide met rituximab kost meer dan rituximab met chemotherapie. De schatting van de kosten-batenverhouding van lenalidomide met rituximab ligt echter binnen het bereik dat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt lenalidomide met rituximab aanbevolen.# Informatie over lenalidomide met rituximab met indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Lenalidomide (Revlimid, Celgene) met rituximab is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met eerder behandelde folliculair lymfoom (Graad 1 3A)." De aanbevolen startdosering van lenalidomide is 20 mg, eenmaal per dag oraal op dag 1 tot 21 van herhaalde 28-daagse cyclussen gedurende maximaal 12 behandelingscyclussen. De aanbevolen startdosering van rituximab is 375 mg/m2 elke week intraveneus in cyclus 1 (dagen 1, 8, 15 en 22) en dag 1 van elke 28-daagse cyclus voor cyclus 2 tot 5. Lenalidomide is verkrijgbaar in de vorm van een 21-capsule packet. De kostprijs per verpakking bedraagt £4,168,50 (20 mg; exclusief BTW; BNF on line, toegankelijk voor januari 2020). Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor lenalidomide met een korting aan de NHS ter beschikking wordt gesteld. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het bedrijf is verantwoordelijk om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. De prijslijst van rituximab (MabThera) bedraagt £349,25 per twee 100-mg injectieflacons en £873.15 per één 500-mg flacon (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor januari 2020). Napp en Sandoz hebben overeenstemming bereikt over een nationaal beschikbare prijsvermindering voor biosimilar rituximab met de Commercieel Medicijnen Unit. De prijzen die in het kader van het kader zijn overeengekomen, zijn commercieel in vertrouwen. De klinische deskundigen merkten op dat rituximab als monotherapie, wat de vergelijking is die gebruikt wordt in de AUGMENT-studie die bij deze evaluatie gebruikt wordt (zie rubriek 3.3), zelden zou worden gegeven aan mensen wiens ziekte terugviel, waaronder obinutuzumab met bendamustine als comparator, maar deze combinatie wordt alleen aanbevolen voor gebruik in het geneesmiddelenfonds voor kanker. De commissie heeft niet overwogen obinutuzumab met bendamustine te gebruiken bij routinematige ingebruikname en heeft het niet als een relevante comparator beschouwd.De commissie begreep dat rituximab met ofwel CHOP (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednisolone) ofwel CVP (cyclofosfamide, vincristine en prednisolone) wordt gebruikt voor de behandeling van folliculair lymfoom bij personen die ten minste een eerdere behandeling hebben ondergaan. De commissie was het erover eens dat de meest geschikte comparatoren voor deze beoordeling rituximab met chemotherapie (CHOP of CVP) waren. Na technische betrokkenheid waren er nog onduidelijkheden die verband hielden met de gepresenteerde analyses.Het comité heeft bij de besluitvorming rekening gehouden met de volgende kwesties (thema's 1 tot en met 6), die na de technische fase van de behandeling nog niet waren opgelost. (i) De aandoening en de huidige behandeling (i) De klinische en patiëntexperts hebben vastgesteld dat mensen met een eerder behandeld folliculair lymfoom beperkte behandelingsmogelijkheden hebben. (i) De keuze van de behandeling voor eerder behandelde folliculair lymfoom hangt af van de individuele omstandigheden en houdt rekening met eerdere chemotherapie, de leeftijd en de conditie van de patiënt, plus de voorkeuren voor therapeuten en patiënten. (i) De patiëntenexperts verklaarden dat de behandeling voor folliculair lymfoom onaangename bijwerkingen heeft en dat elke behandeling die wordt vermeden met chemotherapie zou worden verwelkomd. (i) De commissie kwam tot de conclusie dat lenalidomide met rituximab zou worden verwelkomd als een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor personen met een eerder behandeld folliculair lymfoom. Clinical evidence for lenalidomide with rituximab and rituximab withchemotherapie wordt vergeleken met behulp van een op elkaar afgestemde indirecte vergelijking. De firma heeft de R-CHOP- en R-CVP-populaties gecombineerd voor de bij elkaar passende indirecte vergelijking om de monstergrootte van de vergelijking te verhogen.De bij elkaar passende indirecte vergelijking toonde een verbetering van de progressievrije overleving van lenalidomide met rituximab ten opzichte van R-CHOP en R-CVP (exacte gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Ook bleek een verbetering van de totale overleving van lenalidomide met rituximab ten opzichte van R-CHOP en R-CVP (exacte gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gerapporteerd). De mediane progressievrije overleving en totale overleving kon niet worden geschat omdat de follow-upgegevens onvolwassen waren (nog niet volledig). Bij de beoordeling van de geldigheid van de combinatie van R-CHOP en R-CVP, begreep het comité dat de waargenomen gegevens voor R-CHOP in het HMRN-register voor algehele overleving, progressievrije overleving en tijd tot de volgende anti-lymphomabehandeling vergelijkbaar waren met die van R-CHOP. De klinische experts stelden vast dat bij onbehandeld folliculair lymfoom, R-CHOP en R-CVP geen statistisch significant verschil in resultaten tussen R-CHOP en R-CVP is aangetoond, dat R-CHOP een langere periode heeft tot falen van de behandeling dan R-CVP (ondanks vergelijkbare responspercentages) en dat progressievrije overleving langer is met R-CHOP. Zij merkten ook op dat R-CHOP wordt gegeven aan jongere, fittere patiënten die de aanvullende chemotherapiecomponent (doxorubicine) in CHOP kunnen verdragen, terwijl R-CVP wordt gegeven aan oudere, minder fit patiënten. De klinische deskundigen erkenden dat er geen bewijs was voor R-CHOP en R-CVP in eerder behandelde folliculaire lymfomen. Bij gebrek aan direct vergelijkend bewijs van lenalidomide plus rituximab in vergelijking met rituximab plus CHOP (R-CHOP) of rituximab plus CVP (R-CVP) heeft het bedrijf een vergelijkbare, indirecte vergelijking gemaakt om beide behandelingen te vergelijken. De gegevens voor R-CHOP en R-CVP zijn afkomstig van zowel Van Oers et al. (2006) als van het register voor Hematologisch Malignancy Research Network (HMRN). De commissie was het erover eens dat het gebruik van de Van Oers-gegevens niet gepast was, omdat patiënten niet uit het Verenigd Koninkrijk kwamen en niet eerder behandeld waren met rituximab. De commissie kwam tot de conclusie dat de gegevens van het register van HMRN het meest geschikt waren voor R-CHOP en R-CVP omdat de gegevens afkomstig waren uit het Verenigd Koninkrijk en mensen omvatten die eerder behandeld waren met rituximab. De commissie was het ermee eens dat een nauwkeurige modelomzetting tussen de tussenliggende gezondheidstoestanden van R-CHOP en R-CHOP haar eigen onzekerheid zou hebben. De AUGMENT-gegevens waren onvoldoende, met een maximale opvolging van 3,9 jaar, en de R-CHOP-gegevens waren afkomstig van een kleine, effectieve steekproef, waarbij gebruik werd gemaakt van een opsplitsing van het overlevingsmodel voor de gehele overleving en de progressievrije overleving van lenalidomide met rituximab met R-CHOP en R-CVP. De commissie kwam tot de conclusie dat een opsplitsing van het overlevingsmodel gepast was en dat er bij deze gelegenheid geen model nodig was voor de overgang naar een staat. Het comité was het erover eens dat de belangrijkste criteria die door de klinische deskundigen werden vastgesteld, niet in aanmerking werden genomen voor de indirecte vergelijking, en dat andere potentieel relevante criteria niet werden verzameld door HMRN. Het comité was het erover eens dat, gezien de beperkingen van de gegevens, de indirecte vergelijking met elkaar niet verder verbeterd kon worden. De klinische experts zeiden dat iemand met folliculair lymfoom geen hogere kwaliteit van leven zou hebben dan een lid van de algemene bevolking in welke gezondheidstoestand dan ook. Op zijn best zou zijn levenskwaliteit gelijk zijn aan een lid van de algemene bevolking op dezelfde leeftijd. Het bedrijf stelde voor om de minst ernstige gezondheidswaarden (waarden voor progressievrije overleving) in het economische model af te tappen om leeftijds-geëvenaarde Britse algemene bevolkingswaarden te publiceren. Het bedrijf heeft de kwaliteit van leven berekend voor de post-progressie (on-of-off-behandeling) gezondheidstoestanden door relatieve afwijkingen toe te voegen aan de kwaliteit van leven die in AUGMENT is waargenomen bij de progressievrije overlevingswaarde. Het comité was het ermee eens dat de progressievrije overlevingstoestand van de gezondheidstoestand in het economische model wordt gedicht op de algemene waarden van de bevolking, en de relatieve afwijkingen van AUGMENT voor andere gezondheidstoestanden. In document 14 van de NICE-Support Unit voor technische ondersteuning wordt gesteld dat als parametrische modellen apart in individuele behandelingsarmen worden aangebracht, het raadzaam is om dezelfde vorm van distributie te gebruiken voor het extrapoleren van beide armen. Voor de totale overleving heeft het bedrijf de exponentiële verdeling voor beide armen gekozen die het beste overeenkomt met de gemiddelde 20-jarige prognose voor folliculair lymfoom bij behandeling met R-CHOP en R-CVP. De klinische experts hebben vastgesteld dat de verdeling van de Weibull ook geschikt is voor beide armen, en de commissie heeft vastgesteld dat het een iets betere statistische pasvorm was dan de exponentiële verdeling. De commissie heeft tevens vastgesteld dat de verdeling van de Weibull een hogere kosten-batenanalyse heeft opgeleverd in de resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse dan in de de de deterministische gevoeligheidsanalyseresultaten. De commissie was het erover eens dat de vermindering van de QALY's voor lenalidomide met rituximab in de resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse (bij het gebruik van een Weibull-distributie voor algehele overleving) ongebruikelijk was. De commissie merkte op dat dit te wijten zou zijn aan een fout in het model of een instabiele covariummatrix.Daarom achtte de commissie de resultaten van de probabilistische gevoeligheidsanalyse niet robuust en vond het niet gepast om de Weibull-distributie te gebruiken. De commissie was van mening dat de exponentiële verdeling goed statistisch geschikt was voor de waargenomen Kaplan-Meier-gegevens en kwam tot de conclusie dat de exponentiële verdeling geschikt was voor extrapolering van de algehele overleving. De klinische experts hebben gezegd dat de schattingen van de totale overleving van lenalidomide met rituximab gedurende enkele jaren beter zullen zijn dan de totale schatting van de totale overleving van R-CHOP en R-CVP voor een aantal jaren na het begin van de behandeling. Deze schattingen zullen echter geleidelijk afnemen en uiteindelijk gelijk worden aan de schattingen van de totale overleving van R-CHOP en R-CVP. De klinische experts hebben vastgesteld dat het onzeker is hoe lang het totale overlevingsvoordeel voor lenalidomide met rituximab zal duren, maar zij hebben opgemerkt dat het waarschijnlijk 5 tot 10 jaar na het begin van de behandeling zal beginnen te verminderen. Deze methode is gebruikt om de Weibull-functie van R-CHOP en R-CVP in te passen. De commissie heeft echter vastgesteld dat alle standaard parametrische extrapolaties voor lenalidomide met rituximab naar schatting slechtere progressievrije overlevingsresultaten vergeleken met R-CHOP en R-CVP. De klinische experts hebben verklaard dat de gemiddelde progressievrije overleving van lenalidomide met rituximab slechter was dan de gemiddelde progressievrije overleving van R-CHOP en R-CVP. De commissie heeft begrepen dat de relatief slechtere progressievrije overlevingsschatting voor lenalidomide met rituximab een gevolg kan zijn geweest van de onvolmaakte follow-upgegevens van de AUGMENT-studie (zie versie 3,9 - jaar follow-up), vergeleken met de langere follow-up van R-CHOP en R-CVP (11.6 jaar). Bij gebrek aan verdere onderzoeksgegevens heeft de firma een Weibull-distributie aan het einde van deze gegevens aangebracht. De ERG merkte op dat deze methode een grotere progressievrije overlevingsvoordeel oplevert voor lenalidomide met rituximab dan de toepassing van de standaard parametrische verdelingen. Bovendien was de ERG bezorgd dat, door het extrapoleren vanaf het einde van de waargenomen AUGMENT-gegevens toen er minder patiënten waren om de extrapolatie te melden, het gemiddelde progressievrije overlevingsvoordeel voor lenalidomide met rituximab verder overschat werd. De commissie was het ermee eens dat de methode waarbij gebruik werd gemaakt van de waargenomen AUGMENT-gegevens met een Weibull-distributie extrapolatie de meest geschikte methode was voor het schatten van de progressievrije overleving van lenalidomide met rituximab. Volgens de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologie is er meer dan een plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) van £20.000 per QALY, waarin wordt geoordeeld of een technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen aanvaardbaar is, rekening gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER. Vanwege de onzekerheid over de gelijkwaardigheid van R-CHOP en R-CVP (zie paragraaf 3.4), de voor de matching aangepaste indirecte vergelijking (zie paragraaf 3.5) en de duur van het behandelingseffect (zie punt 3.8) is de commissie het ermee eens dat een aanvaardbaar ICER-systeem voor lenalidomide met rituximab in vergelijking met R-CVP £20.000 tot £30.000 per QALY zou bedragen. De commissie was het er ook over eens dat AUGMENT-gegevens met een Weibull-distributie (geëxtrapoleerd uit AUGMENT-gegevens midpunt) het meest geschikt waren voor het schatten van progressievrije overleving voor lenalidomide met rituximab, en dat een standaard parametrische Weibull-distributie gebruikt moest worden om R-CHOP en R-CVP te extrapoleren (zie rubrieken 3.9 en 3.10). Deze veronderstellingen hebben geleid tot een zeer plausibele ICER, die volgens NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen is (de exacte ICER is vertrouwelijk en kan hier dus niet worden gemeld). Er zijn verschillende methoden nodig om de progressievrije overleving van lenalidomide met rituximab en R-CHOP en R-CVP te extrapoleren.
2,816
2,090
91e42c63b2f96b568437a300d825b69698e1654e
nice
Veneuze trombo-embolische ziekten: diagnose, beheer en trombofilietests Veneuze trombo-embolische ziekten: diagnose, beheer en trombofilietests Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van veneuze trombo-embolische ziekten bij volwassenen. Het is bedoeld om snelle diagnose en effectieve behandeling te ondersteunen voor mensen die diepe veneuze trombose (DPT) of longembolie (PE) ontwikkelen. Het omvat ook tests voor omstandigheden die een DVT of PE meer kans kunnen geven, zoals trombofilie (een bloedstollingsziekte) en kanker. NICE heeft een visuele samenvatting gegeven van de aanbevelingen met betrekking tot de diagnose en de eerste behandeling van vermoede diep-veneuze trombose (DPT) en longembolie (PE). ## Tekenen of symptomen van DVT Voor mensen die tekenen of symptomen van DVT vertonen, zoals een opgezwollen of pijnlijke been, beoordeel hun algemene medische voorgeschiedenis en doe een lichamelijk onderzoek om andere oorzaken uit te sluiten. Als DVT vermoed wordt, gebruik dan de 2-level DVT Wells score (tabel 1) om de klinische waarschijnlijkheid van DVT te schatten. Klinische kenmerken Actieve kanker (behandeling continu, binnen 6 maanden, of palliatieve) Paralysis, parese of recente Voor mensen met een positieve proximale ader-echo-scan: -ffer of continuing antistollingsbehandeling (zie het gedeelte over antistollingsbehandeling voor bevestigd DVT of PE) of de rubriek over voorlopige therapeutische antistolling voor vermoede DVT of PE) en een proximale been-echo-scan voor patiënten met een binnen 24 uur beschikbaar te krijgen resultaat. Voor mensen met een positieve proximale ader-echo-scan voor patiënten met een positieve proximale ader-echo-scan: -ffered with adjustated with permission from Wells et al. (2003) Evaluation of D-dimer in the diagnose van D-dimer, met als resultaat dat mogelijk is binnen 4 uur beschikbaar (als het resultaat niet binnen 4 uur beschikbaar is), een D-dimeertest als het resultaat negatief is voor mensen met een D-dimeer-test, dan wel een tussentijdse therapeutische antistolling (zie het deel over voorlopige therapeutische antistolling voor vermoede DVT of PE) en een proximale been-echo-scan met het resultaat binnen 24 uur. Voor mensen met een negatieve proximale ader van het been en een positieve D-dimeer-testresultaat: stop de tussentijdse therapeutische antistolling (maar stop niet met antistolling op lange termijn als deze gebruikt wordt voor secundaire preventie) -ffer een herhaalde proximale ader van het been echo scan 6 tot 8 dagen later en als het resultaat van de herhaalde scan positief is, volg de maatregelen in aanbeveling 1.1.5 als het resultaat van de herhaalde scan negatief is, volg de maatregelen in aanbeveling 1.1.7 Voor mensen met een negatieve proximale ader van het been echo scan en een negatieve D-dimer-test resultaat: stop de tijdelijke therapeutische antistolling (maar stop niet als ze gebruikt worden voor secundaire preventie) denk dan niet aan alternatieve diagnoses. Als het resultaat van de D-dimeertest negatief is, volg dan de maatregelen in aanbeveling 1.1.7 Als het resultaat van de D-dimeertest positief is, bieden we een proximal leg vene echo met het resultaat dat beschikbaar is binnen 4 uur, met het resultaat van de tussentijdse therapeutische antistolling (zie de rubriek over tussentijdse therapeutische antistolling voor vermoede DVT of PE) en een proximal leg vene echo met het resultaat dat beschikbaar is binnen 24 uur. Als de proximal leg vene echoscan positief is, volg dan de acties in aanbeveling 1.1.5 negatief, volg dan de acties in aanbeveling 1.1.7, dat wil zeggen: stop tijdelijke therapeutische antistolling (maar stop niet met langdurige antistolling indien gebruikt voor secundaire preventie). Bespreek met hen de tekenen en symptomen van DVT en wanneer en waar verdere medische hulp te zoeken. Bij het aanbieden van D-dimertests voor vermoede DVT of PE, overwegen wij een point-of-care test als laboratoriumvoorzieningen niet onmiddellijk beschikbaar zijn. Als u een point-of-care D-dimer-test gebruikt, kies dan voor een kwantitatieve test. Bij het gebruik van een point-of-care- of laboratorium-D-dimer-test, moet u rekening houden met een leeftijdsafhankelijke D-dimer-testdrempel voor personen ouder dan 50 jaar. Om kort te verklaren waarom de commissie deze aanbevelingen uit 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook het onderdeel beredeneren en de gevolgen voor de D-dimer-tests. Voor mensen die tekenen of symptomen van PE vertonen, zoals pijn op de borst, kortademigheid of het ophoesten van bloed, hun algemene medische voorgeschiedenis evalueren, een lichamelijk onderzoek uitvoeren en een röntgenfoto van de borst geven om andere oorzaken uit te sluiten. Als de klinische verdenking van PE gering is (de artsen schatten dat de kans op PE kleiner is dan 15% op basis van de algemene klinische indruk, en andere diagnoses zijn haalbaar), overwegen dan de longembolie absolute criteria (PERC) te gebruiken om te bepalen of verdere onderzoeken voor PE noodzakelijk zijn. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor 2020 heeft opgesteld en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de basis- en impactrubriek van de PERC-regel. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek B: het gebruik van de criteria voor het vaststellen van longembolisme voor het laden van longembolisme. Als PE wordt vermoed, gebruik dan de score van PE (tabel 2) om de klinische waarschijnlijkheid van PE te schatten. Een alternatieve diagnose is minder waarschijnlijk dan PE Heart rate meer dan 100 slagen per minuut Immobilisatie gedurende meer dan 3 dagen of een operatie in de voorafgaande 4 weken Eerdere DVT/PE Haemoptysis Malignancy (op behandeling, behandeld in de laatste 6 maanden, of palliatieve) Klinische waarschijnlijkheid vereenvoudigde scorepunten PE waarschijnlijk Meer dan 4 punten PE onwaarschijnlijke punten of minder Aangepast met toestemming van Wells et al. (2000) Afgeleiding van een eenvoudig klinische model om de kans op longembolie van patiënten te categoriseren: verhoging van het nut van het model met de Simplired D-dimer. Voor mensen met een waarschijnlijk PE Wells score (meer dan 4 punten): -fer a computed tomography longembolism angiogram (CTPA) onmiddellijk indien mogelijk of voor mensen met een PE Wells score (meer dan 4 punten): Bij patiënten met een allergie voor contrastmiddelen, ernstige nierfunctiestoornissen (geschatte creatinineklaring van minder dan 30 ml/min) of een hoog risico op bestraling, moet de geschiktheid van een enkele tomografie (V/Q SPECT) met een V/Q SPECT-scan of, als er geen V/Q SPECT-scan beschikbaar is, een V/Q planar-scan worden beoordeeld, als alternatief voor CTPA.Als een CTPA-, V/Q SPECT- of V/Q-planar-scan niet onmiddellijk kan worden uitgevoerd, dan kan een tussentijdse therapeutische antistolling worden uitgevoerd (zie de rubriek over tussentijdse therapeutische antistolling voor vermoede DVT- of PE). Als PE door CTPA-, V/Q-SPECT- of V/Q-planar-scan wordt geïdentificeerd: -ffer- of voortzetting van antistollingsbehandeling (zie het deel over antistollingsbehandeling voor bevestigde DVT- of PE) of een antistollingsbehandeling, of een mechanische interventie overwegen (zie het deel over mechanische interventies). Als PE niet geïdentificeerd wordt door CTPA, V/Q SPECT of V/Q planar scan: overweeg dan een proximale echo van de beenader als DVT vermoed wordt als er geen vermoeden is van DVT: stop de tussentijdse therapeutische antistolling (maar stop niet met antistolling op lange termijn als ze gebruikt worden voor secundaire preventie) denk dan aan alternatieve diagnoses, zeg dan tegen de persoon dat ze waarschijnlijk geen PE hebben. Bespreek met hen de tekenen en symptomen van PE en wanneer en waar verdere medische hulp te zoeken. Aanbod van mensen met een onwaarschijnlijke PE Wells score (4 punten of minder): een D-dimer test met het resultaat beschikbaar binnen 4 uur indien mogelijk (zie het deel over D-dimeertests) of indien het resultaat van de D-dimer-test niet binnen 4 uur (in geen enkele setting) verkregen kan worden, bieden zij tijdelijke therapeutische antistolling in afwachting van het resultaat (zie het deel over therapeutische antistolling voor vermoede DVT). Neemt u contact op met iemand die tekenen of symptomen van zowel DVT als PE vertoont. Neemt u de eerste diagnostische onderzoeken uit voor zowel DVT als PE, waarbij de keuze van diagnostische onderzoeken wordt gebaseerd op klinische beoordeling. Voor een korte uiteenzetting van de redenen waarom de commissie de aanbevelingen uit 2020 heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de behandeling van patiënten met een laag risico PE. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de definitieve versie E: de behandeling van patiënten met een laag risico longembolie Loading. Wacht even. # Antistollingsbehandeling voor vermoede of bevestigde DVT of PE NICE heeft een visuele samenvatting opgeleverd van de aanbevelingen over antistollingsbehandeling voor DVT of PE. Bij het aanbieden van antistollingsbehandelingen, volg dan de aanbevelingen over gezamenlijke besluitvorming en ondersteuning van de geneesmiddelenoptimalisering, de toepassing van geneesmiddelen, de ervaring van patiënten in volwassen NHS-diensten en gedeelde besluitvorming. Als het mogelijk is, kies dan een interim-antistollingsmiddel dat kan worden voortgezet indien DPT of PE wordt bevestigd (zie de rubriek over antistollingstherapie voor bevestigde DVT of PE). In maart 2020 werden direct werkende antistollingsmiddelen en sommige laagmoleculaire heparines (LMWH's) niet op het etiket vermeld voor de behandeling van vermoede DVT of PE. Zie de informatie van NICE over voorschrijvende geneesmiddelen. Bij gebruik van tussentijdse therapeutische antistollingsmiddelen voor vermoede proximale DVT of PE: voer bloedtests bij aanvang uit, met inbegrip van volledige bloedtelling, nier- en leverfunctie, protrombinetijd (PT) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) niet op de resultaten van bloedtests bij aanvang van de anticoagulatiebehandeling, en indien nodig pas binnen 24 uur na aanvang van de voorlopige therapeutische antistolling. Voor aanbevelingen over de behandeling na 3 maanden, zie de rubriek over antistolling op lange termijn voor secundaire preventie. Indien dit nog niet is gedaan, voer dan bloedonderzoeken uit op basis van aanbeveling 1.3.4, bij het begin van antistollingsbehandelingen.Wanneer u antistollingsbehandeling aanbiedt, houdt u rekening met comorbiditeiten, contra-indicaties en voorkeuren van de persoon.Volg de aanbevelingen over antistollingsbehandeling in de paragrafen over: DVT of PE bij personen in extreme mate van lichaamsgewicht PE met hemodynamische instabiliteit DVT of PE met nierinsufficiëntie DVT of PE met actieve kanker DVT of PE met tripelpositief antifosfolipismesyndroom. LMWH is ten minste 5 dagen gelijktijdig met een vitamine-K-antagonist (VKA) of tot de INR minstens 2.0 is in 2 opeenvolgende metingen, gevolgd door een VKA op zich. Biedt geen routinematige ongefractieerde heparine (UFH) met een VKA voor de behandeling van bevestigde proximale DVT of PE, tenzij de persoon een nierfunctiestoornissen of een vastgesteld nierfalen heeft (zie aanbevelingen 1.3.13 en 1.3.14) of een verhoogd risico op bloeden. Biedt geen routinematige zelfbehandeling of zelf-monitoring van de INR aan aan voor personen die DVT of PE hebben gehad en behandeld worden met een VKA. Overweeg antistollingsbehandeling met regelmatige controle van therapeutische niveaus voor personen met een bevestigde proximale DVT of PE die minder dan 50 kg of meer dan 120 kg wegen, om effectieve antistolling te garanderen. In maart 2020 waren sommige LMWH's niet geschikt voor de behandeling van DVT of PE bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (geschatte creatinineklaring 15 ml/min tot 30 ml/min) of bewezen nierfalen (geschatte creatinineklaring minder dan 15 ml/min). Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bied mensen aan met bevestigde proximale DVT of PE en nierinsufficiëntie (geschatte creatinineklaring tussen 15 ml/min en 50 ml/min) één van: apixaban rivaroxaban LMWH gedurende tenminste 5 dagen gevolgd door: edoxaban of dabigatran indien de geschatte creatinineklaring 30 ml/min of hoger is dan: apixaban rivaroxaban LMWH gedurende ten minste 5 dagen gevolgd door: In maart 2020 waren de meeste antistollingsmiddelen niet geschikt voor de behandeling van DVT of PE bij mensen met actieve kanker. Zie ook de waarschuwingen en eisen voor de behandeling van geneesmiddelen met NICE. Voor patiënten met actieve kanker en bevestigde proximale DVT- of PE-anticoagulatiebehandeling gedurende 3 tot 6 maanden. Voor patiënten met actieve kanker en bevestigde proximale DVT- of PE-patiënten, zie de rubriek over antistolling op lange termijn voor secundaire preventie. Bij het kiezen van antistollingsbehandeling voor mensen met actieve kanker en bevestigde proximale DVT of PE, houdt u rekening met de plaats van de tumor, de interactie met andere geneesmiddelen, waaronder die gebruikt voor de behandeling van kanker, en het bloedend risico van de persoon. Beschouw een direct werkend oraal oraal antistollingsmiddel (DOAC) voor mensen met actieve kanker en bevestigde proximale DVT of PE. Als een DOAC niet in aanmerking komt voor LMWH alleen of LMWH gelijktijdig met een VKB voor tenminste 5 dagen, of totdat de INR tenminste 2.0 in 2 opeenvolgende metingen is, gevolgd door een VKB-behandeling, gevolgd door een VT of kanker die bevestigd is in remissie, volg de aanbevelingen in het deel over antistollingsbehandeling voor bevestigde DVT of PE. LMWH biedt mensen met een bevestigde proximale DVT of PE en een gevestigde diagnose van het triple positieve antifolipidesyndroom LMWH tegelijkertijd met een VKA gedurende ten minste 5 dagen, of totdat de INR minstens 2.0 in 2 opeenvolgende metingen is, gevolgd door een VKA op zich. Als de antistollingsbehandeling mislukt: controle op de handhaving van antistollingsbehandeling richt zich tot andere bronnen van hypercoaguleerbaarheid, verhoog dan de dosis van antistollingsmiddelen of de overgang naar een antistollingsmiddel met een andere werkingswijze. ## NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor antistollingsbehandeling voor bevestigde DVT- of PE For NICE-technische beoordelingsrichtsnoeren zie: apixaban voor de behandeling en secundaire preventie van diepveneuze trombose en/of longembolie dabigatran etexilaat voor de behandeling en secundaire preventie van diepe veneuze trombose en/of longembolie edoxaban voor de behandeling en voor de preventie van diep-veneuze trombose en longembolisme. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie voor de behandeling van diep-veneuze trombose en de preventie van herhaalde diep-veneuze trombose en longembolie, zie de paragraaf over de behandeling met antistollingsmiddelen voor bevestigde DVT of PE. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de documentatie D: farmacologische behandeling bij mensen met vermoede of bevestigde diepe veneuze trombose en/of longembolie. Als de antistollingsbehandeling 3 maanden (3 tot 6 maanden voor mensen met actieve kanker) na een uitgelokte DVT of PE wordt stopgezet, als de provocerende factor niet meer aanwezig is en het klinische verloop ongecompliceerd is. Als de antistollingsbehandeling wordt stopgezet, geef dan advies over het risico op herhaling en geef schriftelijke informatie over symptomen en tekenen om direct contact te zoeken met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg of een team met expertise in trombose die nieuwe symptomen of tekenen kan bespreken, of andere informatie over diensten buiten de uren die zij kunnen bereiken wanneer hun team in de gezondheidszorg niet beschikbaar is. Beschouw de voortzetting van antistolling na 3 maanden (6 maanden voor mensen met actieve kanker) na een niet-geprovoceerde DVT of PE. Neem de beslissing over het evenwicht tussen het risico van veneuze trombo-embolie (VAT) en het risico op bloeden. Bespreekt u de risico's en voordelen van langdurige antistolling met de persoon, en houdt u rekening met hun voorkeur. Wees niet afhankelijk van voorspellende risico-instrumenten om de noodzaak van een langdurige antistollingsbehandeling te beoordelen. Bespreek het gebruik van de HES-BLED score voor ernstig bloedend risico om het risico van ernstige bloeden bij mensen met antistollingsbehandeling voor niet-geprovoceerde proximale DVT of PE te beoordelen. Bespreek het stoppen van antistolling als de HES-BLED score 4 of meer bedraagt en niet gewijzigd kan worden. Houd bij de keuze van een antistollingsmiddel voor langdurige behandeling rekening met de voorkeuren van de persoon en de klinische situatie. Voor mensen die geen nierfunctie hebben, actieve kanker, vastgesteld drievoudig positief antifosfolipidensyndroom of extreem lichaamsgewicht (minder dan 50 kg of meer dan 120 kg): -ffer voortzetting van de behandeling met het huidige antistollingsmiddel indien deze goed wordt verdragen of indien de huidige behandeling niet goed wordt verdragen, of indien de klinische situatie of de voorkeuren van personen zijn veranderd, overwegen over te schakelen op apixaban indien de huidige behandeling een direct werkend antistollingsmiddel is dan apixaban. Voor mensen met een verminderde nierfunctie, actieve kanker, bewezen tripelpositief antifosfolipidensyndroom of extreem lichaamsgewicht (minder dan 50 kg of meer dan 120 kg) overwegen wij de huidige behandeling voort te zetten als deze goed wordt verdragen. Als antistollingsbehandeling niet wordt uitgevoerd, volgt de aanbeveling inzake falen van de behandeling. Voor mensen die een voortgezette antistollingsbehandeling weigeren, wordt dagelijks aspirine 75 mg of 150 mg per dag overwogen. In maart 2020 was het gebruik van aspirine voor secundaire preventie van DVT of PE van het etiket voorzien. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. D: farmacologische behandeling bij mensen met vermoede of bevestigde diep-veneuze trombose en/of longembolie (voor aanbevelingen 1.4.1 en 1.4.7 t/m 1.4.11). Beoordelend onderzoek G: economisch modelleerrapport voor de farmacologische behandeling is ook gebaseerd op aanbeveling 1.4.8 Loading. Wacht even. # Informatie en ondersteuning voor mensen met antistollingsbehandelingen Geef mensen die antistollingsbehandelingen hebben mondelinge en schriftelijke informatie over hoe ze antistollingsmiddelen moeten gebruiken hoe lang ze antistollingsmiddelen kunnen nemen, mogelijke bijwerkingen van antistollingsmiddelen, en wat ze moeten doen als andere geneesmiddelen, voedingsmiddelen en alcohol invloed kunnen hebben op de behandeling met antistollingsmiddelen. Hoe kunnen antistollingsmiddelen hun behandeling beïnvloeden wanneer ze zwanger zijn of zwanger worden, hoe antistollingsmiddelen kunnen beïnvloeden wanneer en hoe ze medische hulp kunnen zoeken? Geef mensen die antistollingsinformatie en een "antistollingskaart" die specifiek is voor hun behandeling. Voor mensen die zich zorgen maken over het gebruik van dierlijke producten vanwege een religieus of ethisch geloof, of een voedselintolerantie, zie de rubriek over het geven van informatie en het plannen van kwijting in de NICE-richtlijn over veneuze trombo-embolie in ouder dan 16 jaar. # Trombolytische therapie # DVT Beschouw katheter-gerichte trombolytische therapie voor mensen met symptomatische iliofemorale DVT die symptomen hebben die minder dan 14 dagen duren en een goede functionele status hebben en een levensverwachting van 1 jaar of meer en een laag risico op bloeden. Zie de aanwijzingen voor de interventie van NICE voor ultrasound-enhance, katheter-gerichte trombolysis voor diepveneuze trombose. Als de patiënt hemolytische instabiliteit ontwikkelt, zie aanbeveling 1.6.2. Zie de aanwijzingen van de NICE-interventieprocedures met betrekking tot ultrasonische en kathetergerichte trombolysis voor longembolie. # Mechanische interventies ## Inferior vena caval filters Biedt geen inferieure vena caval (IVC) filter aan mensen met proximal DVT of PE tenzij: het onderdeel is van een potentiële klinische studie of antistolling is gecontra-indiceerd of een PE is opgetreden tijdens antistollingsbehandeling (zie de aanbevelingen 1.7.2 en 1.7.3) Beschouw een IVC-filter voor mensen met proximal DVT of PE wanneer antistollingsbehandeling is gecontra-indiceerd en is niet langer vastgesteld. Beschouw een IVC-filter voor mensen met proximal DVT of PE die enkel een anti confrontatiebehandeling hebben gevolgd na het nemen van de in de aanbeveling geschetste behandeling met proximal DVT. Alvorens een IVC-filter aan te brengen, moet u ervoor zorgen dat er zo snel mogelijk een strategie is om deze te verwijderen. Documenteer de strategie en bekijk deze als de klinische situatie verandert. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen uit 2020 heeft gemaakt en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de impact op IVC-filters. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal H: inferieure vena cavale filters voor mensen met veneuze trombo-embolie. Laden. Wacht even. #Elastische gegradueerde commotionsokken Bied geen elastische gegradueerde commotionsokken aan om na een DVT-syndroom of VTE-herhaling na een DVT te voorkomen. Deze aanbeveling heeft geen betrekking op het gebruik van elastische kousen voor het behandelen van symptomen van de benen na DVTVT. Bij het aanbieden van elastische gegradueerde commotions voor het behandelen van beensymptomen na DVT, hoe lang ze moeten worden gedragen en wanneer ze moeten worden vervangen. Zie de aanwijzingen voor interventional procedures guide on percutane mechanical thrombectomy for acute deep veneuze trombose of the leg. # Onderzoek naar kanker Voor mensen met niet-geprovoceerde DVT of PE die niet bekend zijn om kanker, bekijk de medische geschiedenis en de resultaten van de bloedtests bij aanvang, waaronder volledige bloedtelling, nier- en leverfunctie, PT en APTT, en bied een lichamelijk onderzoek aan. Biedt geen verdere onderzoeken naar kanker aan aan mensen met niet-geprovoceerde DVT of PE, tenzij zij relevante klinische symptomen of tekenen hebben (zie voor meer informatie de NICE-richtlijn inzake vermoede kanker). Stelt u zich eens voor dat deze tests kunnen worden beïnvloed door antistollingsmiddelen en gespecialiseerde adviezen. Beschouwt u zich eens voor dat deze tests kunnen worden uitgevoerd op erfelijke trombofilia bij mensen die niet-geprovoceerde DPT of PE hebben gehad en die een eerstegraads bloedonderzoek hebben ondergaan met DVT of PE als het is gepland om een antistollingsbehandeling te stoppen, maar wees u er wel van bewust dat deze tests kunnen worden beïnvloed door anticoagulantia en deskundig advies nodig kunnen zijn. Bied geen routinematige trombofiliatests aan aan aan bloedverwanten met een voorgeschiedenis van DVT of PE en trombofilia. Zie de informatie van het BNF over het voorschrijven bij nierfunctiestoornissen. ## Provoced DVT of PE DVT of PE in een persoon met een recente (binnen 3 maanden) en tijdelijke belangrijke klinische risicofactor voor VTE, zoals operatie, trauma, significante immobiliteit (bedbound, niet in staat om zonder hulp te lopen of waarschijnlijk een aanzienlijk deel van de dag in bed of in een stoel door te brengen), zwangerschap of puerperium of in een persoon die hormonale therapie heeft (gecomponeerde mondelinge anticonceptiepil of hormoon vervangende therapie). Clinical prediction rule for estimateing the probability of DVT or PE. Er zijn een aantal versies van Wells scores beschikbaar. Deze richtlijn beveelt de score van 2 - level DVT Wells en de score van 2 - level PE Wells aan.# Aanbevelingen voor onderzoek De richtlijncommissie heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Clinical and cost efficiency of inferior vena caval filters inferior vena caval filters in mensen met veneuze trombo-embolie (VTE)? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenering van inferior vena caval filters inferior vena caval filters. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoeksrapport H: inferior vena caval filters voor mensen met VTE. Loading. Wat is de klinische en kostenefficiëntie van direct-werkende orale antistollingsmiddelen (DOAC's) in vergelijking met elkaar, met laagmoleculair gewicht heparine (LMWH) plus een vitamine-K-antagonist (VKA), met alleen LMWH, met placebo en met aspirine voor de eerste en lange termijn behandeling van diepveneuze trombose (DVT) of longembolie (PE) op basis van individuele patiëntgegevens uit bestaande onderzoeken? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor anti-stollingsbehandeling voor bevestigd DVT of PE. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaalonderzoek D: farmacologische behandeling bij mensen met vermoede of bevestigde DVT en/of PE. Loading. Wacht even. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor antistolling op lange termijn voor secundaire preventie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal overzicht F: welke factoren bepalen de optimale duur van de farmacologische behandeling voor DVT of PE bij mensen met een VTE? Laden. Wacht even. ## trombolysis met lagere doses voor mensen met acute PE- en rechterventrikeldisfunctie Vermindert trombolysis met lagere doses het risico op ernstige bloeden en verbetert de resultaten voor mensen met acute PE- en rechterventriculaire disfunctie? ## Diagnose van DVT Wat is de klinische en economische effectiviteit van een gehele legale ultrasound scan vergeleken met een proximale beenader ultrasound scan bij de diagnose van acute DVT? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het bewijsonderzoek D: farmacologische behandeling bij mensen met vermoede of bevestigde DVT en/of PE. Laden. Wacht even. ## Voorspelling van VTE-herhaling en ernstige bloeden Wat is de prognose van een hulpmiddel om zowel VTE-herhaling als ernstige bloedingen te voorspellen na 3 maanden eerste antistollingsbehandeling en op de lange termijn? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor antistolling op lange termijn voor secundaire preventie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek F: welke factoren bepalen de optimale duur van de farmacologische behandeling voor DVT of PE bij mensen met VTE? Laden. Wacht even. In deze paragrafen wordt kort uiteengezet waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden: ze koppelen aan de details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie in de commissie. # D-dimertests Aanbevelingen 1.1.12 tot en met 1.1.14# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie was het erover eens dat, als zowel laboratoriumtests als point-of-care D-tests onmiddellijk beschikbaar zijn, laboratoriumtests de voorkeur verdienen omdat ze een striktere kwaliteitsbewaking en meer zekerheid bieden over de nauwkeurigheid van de diagnose. De commissie was het er echter over eens dat het bewijs voor DVT op PE van toepassing is, omdat het zeer onwaarschijnlijk is dat er een biologische reden is dat de nauwkeurigheid van de tests tussen deze groepen zou verschillen. Bij mensen ouder dan 50 jaar was er slechts een beperkt aantal potentiële aanwijzingen beschikbaar voor DVT en er waren slechts retrotrospectief bewijsmateriaal beschikbaar voor PE. Dit bewijsmateriaal suggereert dat de aanpassing van de D-dimeertestwaarden voor leeftijd het nut van deze tests voor het uitsluiten van veneuze trombo-embolie (VTE) in deze leeftijdsgroep niet vermindert, maar wijst erop dat leeftijdsaanpassing de nauwkeurigheid van de tests voor de identificatie van VTE niet vermindert. De commissie heeft vastgesteld dat de aanpassing van de testgrenswaarden voor leeftijd gunstig zou kunnen zijn voor het verminderen van angst en onnodige beeldvorming voor mensen met vermoede DVT of PE. Hoewel het bewijs niet overvloedig was, is de commissie het ermee eens dat, samen met de mogelijke voordelen, het voldoende was om een aanbeveling te steunen die de leeftijdsaanpassing in D-dimertestgrenswaarden voor personen boven de 50 jaar suggereert. De diensten die momenteel geen kwantitatieve D-dimertests leveren, moeten wellicht nieuwe apparatuur aanschaffen en opleidingen geven om de tests uit te voeren en te interpreteren. Het is onduidelijk welke impact dit zou hebben op de praktijk, omdat onduidelijk is welk deel van de primaire zorgcentra al gebruik maakt van point-of-care tests. Faciliteiten voor point-of-care tests zijn alleen nodig als snelle laboratoriumtests niet beschikbaar zijn. Het aantal D-dimertests dat aangepast wordt aan leeftijd zal waarschijnlijk toenemen, wat zal leiden tot een vermindering van het aantal aanvullende onderzoeken voor VTE. Bij mensen met tekenen of symptomen van PE, maar bij wie het klinische vermoeden van PE laag is (de artsen schatten dat de kans op PE kleiner is dan 15% op basis van de algemene klinische indruk en andere diagnoses zijn haalbaar), was er enig bewijs dat de PERC-regel PE als mogelijke diagnose nauwkeurig kan elimineren. De commissie was het erover eens dat het gebruik van dePERC-regel de angst kan verminderen en onnodige D-dimeertests, beeldvorming en tussentijdse antistollingsbehandeling voor mensen met een lage kans op PE en geen van de PERC-criteria voor PE kan voorkomen. Men verwacht dat deze aanbeveling het gebruik ervan zal doen toenemen binnen een groep van mensen bij wie het klinische vermoeden van PE laag is en voor wie kwijting wordt overwogen. Men verwacht een verhoogd gebruik van Perc om de behoefte aan D-dimeertests en beeldvorming te verminderen voor mensen met geen van de PERC-criteria voor PE, wat zal leiden tot een vermindering van de wachttijden in de primaire zorg- en spoedeisende diensten. Het zal ook helpen onnodige antistollingsbehandeling te voorkomen. De algehele impact van deze aanbeveling wordt echter niet verwacht vanwege de beperkte populatie die het treft. De commissie stelde vast dat de poliklinieken voor mensen met een laag risico op slechte resultaten steeds vaker worden gebruikt in instellingen zoals ambulante zorgeenheden. Er was weinig bewijs dat poliklinieken werden vergeleken met intramurale behandeling, zodat de commissie geen duidelijke conclusies kon trekken over de algemene voordelen en risico's van poliklinieken. Er is echter geen bewijs dat poliklinieken minder effectief of minder veilig zijn dan intramurale behandeling voor mensen met een laag risico PE. De commissie was het erover eens dat poliklinieken aanzienlijke voordelen bieden voor mensen met een PE en voor ziekenhuisdiensten en moeten worden overwogen voor mensen met een verdachte of bevestigd laag risico PE. De commissie benadrukte het belang van duidelijke regelingen voor toezicht en follow-up om ervoor te zorgen dat poliklinieken dezelfde kwaliteit krijgen als patiënten. Deze aanbevelingen zouden kunnen leiden tot de oprichting van ambulante zorgeenheden in de diensten die ze momenteel niet hebben, waardoor het verblijf in ziekenhuizen in die diensten zal worden verminderd.Terug naar de aanbevelingen # Antistollingsbehandeling voor vermoede of bevestigde diepe veneuze trombose of longembolie Aanbevelingen 1.3.1 tot en met 1.3.21 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was geen specifiek bewijs voor tussentijdse antistollingsbehandeling voor vermoede DVT of PE. De commissie was het er echter over eens dat het noodzakelijk is om de behandeling te starten als DVT- of PE-tests langer dan vier uur worden uitgesteld en de diagnoseresultaten worden uitgesteld. Zij stelden echter vast dat antistollingsbehandelingen die werkzaam zijn voor bevestigde DVT- of PE waarschijnlijk even doeltreffend zijn wanneer ze worden gebruikt als voorlopige behandeling in afwachting van een bevestigde diagnose. De commissie was het erover eens dat bij de keuze van een interim-antistollingsmiddel altijd rekening moet worden gehouden met individuele klinische omstandigheden, waaronder de vraag of de persoon een extreem hoog lichaamsgewicht heeft, PE heeft met hemodynamische instabiliteit, nierfunctiestoornissen, actieve kanker of bewezen tripelpositief antifosfolipidesyndroom. Binnen de DOAC's was er bewijsmateriaal waaruit bleek dat apixaban de meest rendabele optie is, omdat het leidt tot de geringste bloeden. Rivaroxaban is de op één na meest rendabele optie en slechts iets minder kosteneffectief dan apixaban. De commissie had echter bedenkingen bij dit bewijs, omdat de inclusiecriteria die aangeven welke patiënten aan de onderzoeken hebben deelgenomen niet dezelfde waren in elk onderzoek, met name in het apixaban-onderzoek patiënten met uitgelokte VTE niet waren opgenomen, tenzij het gevolg was van een aanhoudende risicofactor, zodat een groter deel van de patiënten in het apixaban-onderzoek niet-geprovoceerd VTE in vergelijking met de rivarexaban-onderzoeken, waardoor het moeilijk was om de resultaten van de studies te vergelijken. De commissie erkende dat apixaban of rivaroxaban misschien niet geschikt is voor iedereen, dus ze omvatte opties voor behandeling met LMWH gevolgd door dabigatran of edoxaban, of LMWH met een VKA. De commissie deed ook een aanbeveling voor onderzoek met DOAC's in vergelijking met elkaar en met andere antistollingsmiddelen. Het bewijs gaf geen steun aan een aanbeveling voor fondaparinux. Het toonde aan dat fondaparinux eerder kan leiden tot bloeden en minder kosteneffectief is dan andere behandelingen. De commissie besloot echter geen aanbeveling te doen voor het gebruik ervan omdat zij zich ervan bewust waren dat het in zeldzame omstandigheden nodig zou kunnen zijn. De commissie was het erover eens dat de samenvattingen van de eigenschappen van de verschillende antistollingsmiddelen voor meerdere anticoagulanten beperkt waren tot het gewicht van het lichaam in plaats van zwaarlijvigheid en dat het gebruik van hetzelfde criterium als de samenvattingen van de productkenmerken (SPC's) voor meerdere anticoagulantia het gewicht van het lichaam in plaats van het zwaarlijvigheid betrof en dat het gebruik van hetzelfde criterium als de SPC's de aanbevelingen duidelijker en eenvoudiger zou maken, gezien de onzekerheid over de meest effectieve antistollingsbehandeling voor deze groep, in hun aanbeveling voor onderzoek naar DOAC's ten opzichte van elk ander en met andere antistollingsmiddel. De commissie was het erover eens dat patiënten met een intranatans- en hemodynamische instabiliteit een intraveneus UPH moeten krijgen, omdat het antistollingseffect voor deze mensen zorgvuldig moet worden gereguleerd. Mensen met hemodynamische instabiliteit hebben een slechte perifere bloedsomloop en omdat UPH intraveneus wordt toegediend, zorgt het voor een meer bepaald therapeutisch effect. Bovendien neemt het antistollingseffect van UPH relatief snel af als de behandeling moet worden stopgezet. De commissie heeft het bewijs van trombolytische therapie niet onderzocht en de aanbeveling van 2012 dat deze behandeling voor deze populatie onveranderd is. Op basis van hun expertise en de samenvatting van de productkenmerken voor elke behandeling, was het comité het erover eens dat LMWH, UFO of DOAC geschikt zijn voor de behandeling van VTE bij patiënten met een nierfunctiestoornissen. Dabigatran is echter geen optie voor mensen met een ernstiger nierfunctiestoornissen (geschatte creatinineklaring 15 tot 29 ml/min) op basis van de samenvatting van de productkenmerken. Voor mensen met een geschatte creatinineklaring van minder dan 15 ml/min zijn de belangrijkste opties UPH of LMWH, ofwel alleen gegeven, ofwel met een VKA, totdat er een oraal antistollingsmiddel is ingesteld en binnen het therapeutisch bereik. De commissie was het erover eens dat de antistollingsbehandeling voor mensen met DVT of PE en actieve kanker gedurende 3 tot 6 maanden moet worden voortgezet, en dat de meeste gegevens over VTE bij mensen met actieve kanker over een periode van 6 maanden onderzocht moeten worden, maar zij was het erover eens dat sommige mensen kortere behandelingstermijnen nodig hebben en dat het goed is om per geval de duur van de behandeling vast te stellen. De effectiviteit van DOAC's in vergelijking met andere antistollingsbehandelingen bij mensen met actieve kanker is niet voldoende onderzocht om concrete conclusies te kunnen trekken. Er zijn aanwijzingen gevonden uit studies bij mensen zonder kanker omdat kanker de werking van deze geneesmiddelen zou kunnen beïnvloeden. In studies die alleen mensen met actieve kanker en VTE, rivaroxaban, edoxaban en LMWH rekruteerden, werden even doeltreffend gebleken, hoewel bloedende complicaties vaker voorkomen bij DOAC's. Deze studies hadden geen betrekking op apixaban of dabigatran. In studies die naar apixaban en dabigatran keken en waarbij een klein aantal mensen in de studiepopulatie actieve kanker had, waren de effecten van apixaban en dabigatran vergelijkbaar bij mensen met en zonder kanker. Economische bewijzen op basis van deze studies lieten zien dat apixaban de meest rendabele optie was, hoewel het bewijs voor apixaban gebaseerd was op een relatief klein aantal mensen. De commissie was het erover eens dat indien nodig een DOAC moet worden overwogen voor de behandeling van VTE bij mensen met actieve kanker, maar vanwege de beperkingen van het bewijsmateriaal konden zij niet specifieker zijn met betrekking tot de keuze van de DOAC.De commissie wees op de mogelijkheid van interactie tussen antistollingsmiddelen en andere geneesmiddelen die actieve kanker veroorzaken, zoals geneesmiddelen voor therapeutische therapie, en de mogelijkheid van een verhoogd risico op bloeden met bepaalde soorten tumoren.Het bewijs suggereert een hoger percentage gastro-intestinale en genitourinebloedingen bij mensen met actieve kanker die behandeld worden met een DOAC vergeleken met die met LMWH. De commissie was het erover eens dat DOAC's ongeschikt kunnen zijn voor mensen met een tumor die geassocieerd is met een verhoogd risico op dit soort bloedingen (zoals mensen met gastro-intestinale maligniteiten). Hoewel LMWH alleen al in de praktijk wordt gebruikt en de enige mogelijkheid is om VTE in actieve kanker te behandelen, is het niet kostenefficiënt in vergelijking met DOAC's en het verminderen van het gebruik ervan zou gunstig zijn voor de instandhouding van NHS-hulpbronnen. Sensibility analyses werden uitgevoerd met uiteenlopende drugsprijzen, maar deze analyses hebben geen verandering gebracht in de conclusies van het economisch model. De commissie erkende dat er omstandigheden zijn waarin LMWH de meest geschikte behandelingsmogelijkheid is en was het ermee eens dat dit het geval zou kunnen zijn, maar zij waren zich ervan bewust dat LMWH met een VKA vaak onpraktisch is voor mensen met actieve kanker vanwege problemen met de INR-bewaking en handhaving van de INR binnen het therapeutische bereik. Zij waren het erover eens dat het minder economisch effectief is dan alleen LMWH, maar dat het in sommige omstandigheden minder duur is en een geschikte optie blijft. De commissie was op de hoogte van een waarschuwing voor de veiligheid van de MHRA voor een toename van VTE-herhaling bij mensen met een gediagnosticeerd drievoudig positief antifosfolipismesyndroom dat een DOAC nam in vergelijking met degenen die LMWH en een VKA gebruikten. Hoewel mensen met een antifosfolipidesyndroom niet in de evaluatie waren opgenomen, was de commissie het erover eens dat het belangrijk is een aanbeveling op te nemen waarin de noodzaak wordt onderstreept om LMWH met een VKA aan deze groep aan te bieden. VTE kan moeilijk te behandelen zijn bij mensen die intraveneuze geneesmiddelen gebruiken. Zij hebben vaak problemen met de toegang tot medische verzorging en de handhaving van voorgeschreven behandelingen. Er is een gebrek aan goed bewijs over de relatieve klinische en kostenefficiëntie van behandelingen en doses voor VTE bij deze populatie. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de verbetering van de VTE-behandeling bij mensen die intraveneuze geneesmiddelen gebruiken. De aanbevelingen moeten leiden tot een toename van het gebruik van DOAC's, met name apixaban en rivaroxaban, voor de behandeling van vermoede en bevestigde VTE. Dit zou de behoefte aan middelen voor het controleren van de INR, het behandelen van complicaties bij het bloeden en het gebruik van parenterale antistollingsmiddelen kunnen verminderen. De aanbeveling om antistollingsbehandeling te starten voordat bloedonderzoekresultaten beschikbaar zijn, kan de communautaire voorschrijven van antistollingsbehandelingen verhogen. Echter, meer gebruik van DOAC's kan ook de behoefte aan dure omkeringsmiddelen verhogen. De huidige VTE-behandeling voor mensen aan extremen van het lichaamsgewicht zal naar verwachting niet wezenlijk veranderen. Voor mensen met hemodynamisch instabiele PE wordt momenteel gebruik gemaakt van UFOC's en de aanbeveling zal naar verwachting geen invloed hebben op de frequentie van het gebruik ervan in deze groep. Voor mensen met actieve kanker wordt verwacht dat het gebruik van DOAC's zal toenemen en dat het gebruik van duurdere behandelingen zoals LMWH alleen zal afnemen. Dit zal ook leiden tot een vermindering van het aantal hulpverleners die nodig zijn voor de behandeling van parenterale behandelingen. Voor mensen met VTE- en antifosfolipidesyndroom wordt verwacht dat het gebruik van DOAC's zal afnemen. Terug naar aanbevelingen # Langetermijn-antistollingsaanbevelingen voor secundaire preventie-aanbevelingen 1.4.1 tot 1.4.12 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het comité was het erover eens dat de voordelen van antistollingsbehandeling in de loop van de tijd minder zeker worden en dat na 3 maanden (of 3 tot 6 maanden bij mensen met actieve kanker) de behandeling moet worden herzien en een besluit moet worden genomen over de voortzetting of stopzetting van de behandeling. De commissie stelt vast dat voortzetting van de antistollingsbehandeling na 3 maanden minder gunstig is voor mensen die een uitgelokte DVT of PE hebben gehad als de provocerende factor niet meer aanwezig is, vanwege het lagere percentage herhalingen in vergelijking met niet-geprovoceerde DVT of PE. Voor mensen met niet-geprovoceerde DVT of PE zijn de voordelen en risico's van voortzetting van de antistollingsbehandeling minder zeker en het comité is het ermee eens dat zij zorgvuldig moeten worden afgewogen, maar voor de meeste mensen met een laag bloedend risico is het comité het ermee eens dat de voordelen van voortzetting van de antistollingsbehandeling zwaarder wegen dan de risico's. De commissie was het erover eens dat de instrumenten die momenteel beschikbaar zijn om het risico op herhaling van VTE of het risico op bloeden te voorspellen, niet nauwkeurig genoeg zijn of zijn gevalideerd om als enige basis voor een beslissing te worden gebruikt, en dat het gebruik van deze instrumenten op een dergelijke manier kan leiden tot verkeerde voorspellingen en verdere schade aan de persoon. Zij waren het er echter ook over eens dat in bepaalde gevallen een hulpmiddel voor klinische voorspellingen een nuttige aanvulling kan zijn op de discussie met mensen die een langdurige antistollingsbehandeling hebben aangeboden. De commissie was het erover eens dat er risico's zijn verbonden aan het overschakelen van antistollingsmiddelen, vooral als er geen ongewenste voorvallen zijn geweest bij de huidige behandeling, en dat er ook bezorgdheid is over het gemak van mensen die van een DOAC zonder bewaking overstappen op een VKA-regime met frequente controle, of problemen met de handhaving bij het overschakelen van een VKA naar een DOAC. Op basis van deze bezorgdheid en hun klinische ervaring is de commissie het ermee eens dat, indien de behandeling langer dan drie maanden wordt voortgezet, de meeste mensen de huidige behandeling moeten voortzetten als deze goed wordt verdragen. De commissie was echter niet geheel overtuigd van dit bewijs, omdat de studie van apixaban strengere inclusiecriteria had met betrekking tot de deelname van de patiënten dan de andere studies. Bovendien werd in de studies een zeer laag aantal ernstige bloedingen vastgesteld, wat leidde tot onzekerheid over de effecten van de verschillende antistollingsbehandelingen op de kans op ernstige bloeden. Apixaban werd aangetoond door het economisch bewijs dat de meest kosteneffectieve langetermijnbehandeling de beste was, zodat de commissie ermee akkoord ging dat de overgang naar apixaban niet werd gezien als een optie voor mensen die momenteel een andere DOAC dan apixaban gebruikten. De commissie was het erover eens dat de voortzetting van de huidige behandeling voor mensen met een verminderde nierfunctie, actieve kanker, antifosfolipidensyndroom of extremen van het Lichaamsgewicht moet worden overwogen, rekening houdend met hun voorkeuren en hun klinische situatie. Voor mensen die de antistollingsbehandeling niet voortzetten, is gebleken dat aspirine beter is dan geen behandeling om de herhaling van DVT of PE gedurende maximaal 2 jaar te verminderen, hoewel er geen verschil in DVT- of PE-herhaling was tussen aspirine en geen behandeling na 4 jaar. Om ervoor te zorgen dat de behandeling wordt geleid door het veranderende evenwicht tussen voordelen en risico's van de persoon en de veranderingen in zijn voorkeuren in de tijd, is het comité overeengekomen dat mensen die langdurig antistollingsbehandelingen of aspirine gebruiken, minstens eenmaal per jaar het risico lopen op een herhaling van VTE, op een bloedingsrisico en op een algemene gezondheid. # Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen om de antistollingsbehandeling na 3 maanden drie tot 6 maanden te evalueren voor mensen met actieve kanker, en vervolgens jaarlijks, weerspiegelen de meest actuele praktijk, maar kunnen leiden tot een toename van de tijd die nodig is voor benoemingen en clinicale behandelingen die momenteel niet aan deze evaluaties worden onderworpen. Men verwacht niet dat het gebruik van DOAC bij mensen met een verminderde nierfunctie of bij mensen met een extreem lichaamsgewicht zal afnemen. Voor mensen met een actief kankersyndroom kan worden verwacht dat het gebruik van DOAC zal toenemen, terwijl het gebruik van LMWH alleen een minder gebruikelijke behandeling zal worden. Voor mensen met geen van deze klinische kenmerken kan een groter gebruik van DOAC's, met name apixaban, voor langdurige behandeling worden verwacht door vermindering van de kosten voor klinische bezoeken, de INR-bewaking en het beheer van bloeduitstortingen. Het gebruik van aspirine kan toenemen voor mensen die de antistolling op lange termijn verminderen. Dit kan leiden tot een vermindering van de VAT-herhaling bij mensen die anders geen behandeling zouden krijgen. Voor mensen met proximale DVT of PE en een contra-indicatie voor antistollingsbehandeling is er sinds de publicatie van de richtlijn uit 2012 een kleine hoeveelheid nieuw bewijsmateriaal beschikbaar gekomen. Dit bewijs toont geen duidelijk verschil aan tussen de resultaten, zoals sterfte en VTE-herhaling tussen mensen die IVC-filter kregen en degenen die geen IVC-filter kregen. In één studie werd aangetoond dat er sprake was van een toename van het voorkomen van DVT (in personen met een ongedefinieerde eerste VTE-voorval) op 1 jaar in de IVC-filtergroep. Echter, op basis van hun ervaring en kennis van IVC-filters, was het comité het ermee eens dat zij het risico van PE kunnen verminderen wanneer therapeutische antistolling niet kan worden gegeven. De commissie had ook twijfels over de inherente risico's die verbonden zijn aan het gebruik van IVC-filter, waaronder het invasieve karakter van de procedure voor het plaatsen van deze stoffen en de mogelijke complicaties, zoals migratie of breuk van het filter. Zij zijn ook overeengekomen het advies van 2012 te behouden om het IVC-filter te verwijderen wanneer antistolling niet langer gecontra-indiceerd is, en eraan toe te voegen dat een antistollingsbehandeling moet worden ingesteld voordat het IVC-filter wordt verwijderd. Het bewijs bij een aantal bevolkingsgroepen, waaronder mensen die op het punt stonden te worden geopereerd, mensen met kanker, mensen met een hoog risico op een latere PE en mensen met een hoog risico op een negatief resultaat van een daarop volgende PE, heeft geen voordeel opgeleverd met IVC-filters. De commissie was het er daarom over eens dat het gebruik van IVC-filters beperkt moest blijven tot potentiële klinische studies (met inbegrip van maar niet beperkt tot prospectieve cohortonderzoeken en gerandomiseerde gecontroleerde studies), tenzij antistolling is gecontra-indiceerd of een PE is opgetreden tijdens antistollingsbehandeling. Er was zeer weinig bewijs voor het gebruik van IVC-filters voor mensen die een PE hadden terwijl zij een antistollingsbehandeling kregen voor een eerste proximale DVT of PE. Het bewijs wees op een vermindering van de sterfte op korte termijn ten gevolge van alle oorzaken bij mensen in deze groep die een IVC-filter hadden. Vanwege de beperkte hoeveelheid bewijsmateriaal was de commissie het erover eens dat IVC-filters alleen voor mensen in deze groep overwogen konden worden nadat problemen met de handhaving of andere oorzaken van hyperstolling uitgesloten waren, en verschillende antistollings- of behandelingsregimes onderzocht werden, met als argument dat in veel gevallen een optimale antistollingsbehandeling de noodzaak van een IVC-filter zou uitsluiten. De commissie merkte op dat het type IVC-filter dat gebruikt wordt, hetzelfde is, of het nu bedoeld is om tijdelijk of permanent te zijn, ofschoon de beslissing tussen een tijdelijk en permanent IVC-filter per geval zou worden genomen, is het waarschijnlijk dat de meeste IVC-filters tijdelijk zijn.Het is daarom verstandig om op het moment dat het IVC-filter wordt verwijderd op het moment dat het wordt gebruikt, ervoor te zorgen dat de IVC-filter onmiddellijk wordt verwijderd wanneer het niet meer nodig is. De commissie was het erover eens dat een lichamelijk onderzoek en een herziening van de medische geschiedenis (met inbegrip van eerdere onderzoeken zoals beeldvorming) zinvolle voorzorgsmaatregelen zijn voor mensen die een schijnbaar niet-geprovoceerde DVT of PE hebben gehad. Het bewijs heeft echter geen enkel voordeel opgeleverd voor verder onderzoek naar kanker voor mensen die geen symptomen of symptomen hebben. Bovendien kunnen deze onderzoeken kostbaar, tijdrovend, potentieel invasief of een stralingsrisico opleveren en angst veroorzaken. De commissie was het erover eens dat verdere onderzoeken naar kanker niet mogen worden aangeboden aan mensen zonder relevante tekenen of symptomen. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Een lichamelijk onderzoek en een herziening van de medische geschiedenis is de huidige praktijk voor mensen met niet-geprovoceerde DVT of PE. De aanbevelingen kunnen worden verwacht om de kosten voor kanker bij mensen te verlagen zonder symptomen of tekenen. Bij veneuze trombo-embolie (VTE), een bloedstolsel in een ader, meestal in de diepe aderen van de benen of het bekken, dat bekend staat als diep-veneuze trombose, of diep-veneuze trombose (DVT). De bloedstolsels kunnen in het bloed verdwijnen en zich verplaatsen, vooral in de longslagaders. Dit is bekend als longembolie (PE). De term "VTE" omvat zowel DVT als PE. Het niet correct diagnosticeren en behandelen van VTE kan leiden tot fatale PE, waarbij de bloedstolsels de bloedtoevoer naar de longen blokkeren. Sinds de publicatie van de oorspronkelijke richtlijn in 2012 is er nieuw bewijsmateriaal naar voren gekomen en is de praktijk veranderd met betrekking tot het gebruik van directe orale antistollingsmiddelen, prognostische hulpmiddelen, de diagnose van VTE met behulp van leeftijdsafhankelijke en point-of-care D-dimeertests, de uitbanningscriteria voor longembolie, de polikliniekbehandeling voor PE, inferieure vena cavale filters en onderzoeken naar kanker bij mensen met niet-uitgelokte VTE.
9,927
7,693
5c0adef6ae632391a108c7b88ed836cce1c1c538
nice
Aneurysma van de buikaneurysma: diagnose en beheer Aneurysma van de buik: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van de aneurysma van de buikaneurysma's. Het is gericht op het verbeteren van de zorg door mensen te helpen die gevaar lopen te worden getest, te specificeren hoe vaak er asymptomatische aneurysma's moeten worden gecontroleerd, en te identificeren wanneer aneurysma's nodig zijn en welke procedure het beste werkt. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie te hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van niet-labelgebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten), en bescherming. Informeer alle mannen van 66 jaar of ouder die nog niet gescreend zijn over het screeningsprogramma voor NHS AAA's en adviseer hen dat zij zichzelf kunnen raadplegen. Moedig mannen van 66 jaar of ouder aan om zelf te verwijzen naar het screeningsprogramma van de NHS AAA als zij nog niet gescreend zijn en ze een van de volgende risicofactoren hebben: chronische obstructieve longziekte (COPD) coronaire, cerebrovasculaire of perifeer arteriële ziektegeschiedenis van AAA hyperlipidemie hypertensie die zij roken of gebruiken om te roken. Beschouw een aorta-echo voor vrouwen van 70 jaar en ouder als AAA nog niet is uitgesloten op buikbeeldvorming en zij een van de volgende risicofactoren hebben: COPD coronaire, cerebrovasculaire of perifeer arteriële ziektes die zij roken of gebruiken om te roken. Wees ervan bewust dat mensen van Europese afkomst een hoger risico lopen op AAA. Neem contact op met mensen met een AAA van 5,5 centimeter of groter, te zien binnen 2 weken na de diagnose. Neem contact op met mensen met een AAA van 3,0 centimeter tot 5,4 centimeter voor een regionale vasculaire dienst, te zien binnen 12 weken na de diagnose. Bied mensen met een AAA van 3,0 centimeter tot 5,4 centimeter voor een regionale vasculaire dienst, te zien binnen 12 weken na de diagnose. Bied een aorta-echo aan voor mensen met een vermoede AAA op buikpalm. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de identificatie van asymptomatische Aorta-aneurysma's in de buik. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs A: de risicofactoren voor het voorspellen van de aanwezigheid van een aneurysma in de buik en het bewijsmateriaal B: imaging technieken voor de diagnose van Aortaorysma's in de buik. Denk aan de mogelijkheid van gescheurde AAA bij mensen met nieuwe abdominale en/of rugpijn, cardiovasculaire instorting of bewustzijnsverlies. Weest u zich ervan bewust dat gescheurde AAA's eerder bij vrouwen dan bij mannen kunnen rupsen. Bied een onmiddellijke aorta-echo aan voor mensen bij wie een diagnose van de symptomatische en/of gescheurde AAA wordt overwogen. Bespreek onmiddellijk met een regionale vasculaire dienst als: de echo toont een AAA of de echo is niet onmiddellijk beschikbaar of het is niet diagnostisch, en een AAA is nog steeds verdacht. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de oorzaak en de gevolgen van de identificatie van symptomatische of gescheurde buikaneurysma's. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal overzicht B: beeldvormingstechnieken voor de diagnose van aneurysma's en bewijsmateriaal van de buik, tekenen, symptomen en risicofactoren voorspellen gescheurde of niet-gescheurde aneurysma's vóór aankomst in het ziekenhuis, en in niet-gespecialiseerde ziekenhuisinstellingen. Laden. Wacht even. ## Imaging-techniek Bij het meten van de aortamaat met ultrasound, rapporteer dan de maximale anterior-posterior aortadiameter volgens het NHS AAA-screeningsprogramma. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek B: beeldvormingstechnieken voor het diagnosticeren van aneurysma's in de buik. Loading. Wacht even. ## Informatie verstrekken aan mensen met een gediagnosticeerde AAA Geef mensen met AAA van elke grootte informatie waarin uitgelegd wordt: wat een AAA is dat de meeste AAA's geen problemen veroorzaken die AAA's kunnen rupteren, en wat dit betekent dat AAA's waarschijnlijk in de loop van de tijd groter zullen worden, en dat grotere AAA's meer kans hebben op ruptuur dan AAA's in gezinnen, zodat zij naaste verwanten kunnen vertellen dat zij een verhoogd risico op AAA hebben en mogelijk een evaluatie nodig hebben (zie aanbevelingen 1.1.2 en 1.1.3) welke opties voor aneurysma' s reparatie beschikbaar zijn, wanneer reparatie moet worden overwogen en de mogelijke voordelen en risico's (zie aanbevelingen 1.5.1 en 1.54) en wanneer het risico op cardiovasculaire ziekten beter is (zie aanbeveling 1.1.14) en hoe dit risico kan worden verminderd (zie aanbeveling 1.46, en zie ook het hoofdstuk over de evaluatie van het cardiovasculaire risico in de NICE-richtlijn voor cardiovasculaire ziekten). Als AAA-reparatie op dit moment niet geschikt is voor een persoon, leg dan uit waarom, op basis van hun individuele omstandigheden, kleine AAA's slechts een zeer geringe kans op breuk hebben en dat er risico's zijn voor aneurysmaherstel, zodat mensen in dit geval geen baat hebben bij reparatie. AAA-groei is onvoorspelbaar, dus totdat hun AAA voldoet aan de criteria in aanbeveling 1.5.1 is het niet mogelijk om te weten of reparatie geschikt is voor een bepaalde persoon. Gemiddeld zijn mensen met een slechte algemene gezondheid niet gebaat bij AAA-reparatie. Er is geen betrouwbare manier om te beoordelen of een bepaalde persoon zal profiteren of schade zal ondervinden, dus reparatie voor mensen met een slechte algemene gezondheid is een onnodig risico, zelfs al voldoet hun AAA aan de criteria in aanbeveling 1.5.1. Controleer of mensen hun opties begrijpen en geef ze tijd om na te denken en te praten. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen voor de voorlichting van mensen met een gediagnosticeerde AAA. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar. K: effectiviteit van endovasculaire aneurysmaherstel, open operatieve reparatie en niet-operatieve behandeling van ongerupte aneurysma's in de buik. Loading. Wacht even. # Controle en vermindering van het risico op ruptuur ## Verminderen van het risico op ruptuur Bied een verwijzing naar een stoppen met roken aan mensen met een abdominale aneurysma (AAA) die rookt. Voor meer richtlijnen, zie de NICE-richtlijn voor tabak: het voorkomen van opname, het bevorderen van het stoppen met roken en behandelen van afhankelijkheid. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek C: de risico's verbonden aan de groei of breuk van aneurysma in de buikaneurysma. Wacht even. ## Controleren op het risico van breuk Aanbod van bewaking met aorta-echo aan mensen met een asymptomatische AAA. Gebruik dezelfde bewakingsfrequentie als het screeningsprogramma van NHS AAA. Zie aanbeveling 1.1.5 over wanneer om mensen door te verwijzen naar een regionale vasculaire eenheid. Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de bewaking van het risico op ruptuur. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: controle op de uitbreiding en het risico van ruptuur van de buikaneurysma. Bij het nemen van beslissingen over de overdracht, moet u zich ervan bewust zijn dat mensen met een bevestigde gescheurde AAA die een hartstilstand hebben en/of een blijvend bewustzijnsverlies hebben, een geringe kans hebben om de AAA-reparatie te overleven. Voor de begeleiding van mensen met een gescheurde AAA voor wie reparatie als ongepast wordt beschouwd, zie de NICE-richtlijn voor de verzorging van stervende volwassenen in de laatste levensdagen. Wanneer mensen met een vermoede gescheurde of symptomatische ongescheurde AAA door een regionale vasculaire dienst zijn goedgekeurd voor de beoordeling van noodsituaties, moeten zij de referentieeenheid binnen 30 minuten na het besluit tot overdracht verlaten. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaken en gevolgen van de overdracht van de ziekte naar de regionale vasculaire diensten. Volledige informatie over de feiten en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijsmateriaal O: tekenen, symptomen en risicofactoren die wijzen op de geschiktheid voor overdracht naar een regionale vasculaire dienst en bewijsonderzoek P: periode voor overdracht naar regionale vasculaire diensten. Laden. Wacht even. # Ondersteunen van mensen tijdens de overdracht Beschouw een restrictieve benadering van volumereanimatie (permissieve hypotensie) voor mensen met een vermoede breuk of symptomen van AAA tijdens de overdracht naar een regionale vasculaire dienst. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen voor de ondersteuning van mensen tijdens de overdracht. Voorspelling van de operatieresultaten voor niet-gebroken aneurysma's Beschouw de cardiopulmonale oefeningstests bij de beoordeling van personen voor selectieve reparatie van een asymptomatische aneurysma voor de buik (AAA) als zij zal helpen bij de gezamenlijke besluitvorming. Zie voor richtsnoeren voor andere preoperatieve tests de NICE-richtlijn voor routinematige preoperatieve tests voor selectieve operatie. Gebruik de volgende risicobeoordelingsinstrumenten niet om te bepalen of reparatie geschikt is voor een persoon met een asymptomatische ongerupte AAA: British Aneurysm Repair score Carlisle Calculator Comorbidity Severity Score Glasgow Aneurysm Scale Medicare risk prediction tool Modified Leiden score Physiologisch en Operative Severity Score for enUmeration of Mortality (POSSUM) Vascality Biochemical and Hematical Outcome Model (VBHOM) Basical Governance North West (VGNW) risk model. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het voorspellen van de operatieve resultaten in ongerupte aneurysma's. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek G: tests voor het voorspellen van de resultaten na reparatie van niet-gerupte aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's en de aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's voor de aneurysma's voor de patiënt. Gebruik geen enkel symptoom, teken of aan de patiënt gerelateerde risico' s om te bepalen of aneurysma's geschikt zijn voor een persoon met een gerupte AAA. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de manier waarop zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het voorspellen van de operatieve resultaten voor gescheurde aneurysma's. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek S: risicofactoren voor het voorspellen van de overleving na aneurysmaruptuur in de buik. Laden. Wacht. # Verbetering van de operatieve resultaten Biedt mensen met een AAA-informatie, ondersteuning en interventies voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de NICE-richtlijnen over tabak: het voorkomen van opname, het bevorderen en behandelen van afhankelijkheidsdieet, voeding en zwaarlijvigheid en oefeningsmiddelen optimalisatie van de lipiden en de statinetherapie van diabetesmanagement hypertensiediagnose en -beheer. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de verbetering van de operatieve resultaten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie van J: pre- en postoperatieve interventies om de resultaten te optimaliseren na aneurysma van de buik. Laden. Wacht even. Bij het bespreken van aneurysmaherstel met mensen die een ongeschonden AAA hebben, moet de algemene balans van de voordelen en risico's met reparatie en met conservatief beheer worden toegelicht, op basis van hun huidige gezondheid en hun verwachte toekomstige gezondheid. De beslissing over de voorkeur voor herstel boven conservatief beheer moet gezamenlijk worden genomen door de persoon en de arts, na beoordeling van een aantal factoren, waaronder: aneurysma en morfologie, leeftijd van de persoon, levensverwachting, geschiktheid voor operatie, en eventuele andere aandoeningen die zij het risico lopen op AAA-ruptuur als zij niet de voordelen en risico's op korte en lange termijn kunnen herstellen, en de andere nadelen van reparatie, zoals het moeten blijven in het ziekenhuis, de risico' s van de operatie, de herstelperiode, de mogelijke noodzaak van verdere procedures en de noodzaak van bewakingsbeelden, de onzekerheden rond schattingen van de risico's voor AAA's groter dan 5,5 centimeter (gemeten binnen-tot-in-binnenste bovenlichaam). Biedt een open operatiereparatie aan voor mensen met niet-gerupte AAA's die voldoen aan de criteria in aanbeveling 1.5.1, tenzij deze is gecontra-indiceerd vanwege hun abdominale copathologie, verdovingsrisico's en/of medische coorbiditeiten. Beschouw als een endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR) voor mensen met ongerupte AAA's die voldoen aan de criteria in aanbeveling 1.5.1 en die de voorkeur kunnen geven aan EVAR. Beschouw EVAR- of conservatief management voor mensen met niet-gerupteerde AAA's die voldoen aan de criteria in aanbeveling 1.5.1 en die verdovingsrisico's en/of medische coorbiditeiten hebben die een open operatieve reparatie kunnen veroorzaken. De onzekerheden rond de vraag of complexe EVAR de perioperatieve overleving of de langetermijnresultaten verbetert, worden in vergelijking met de open operatieve reparatie uitgevoerd met speciale regelingen voor toestemming en voor audit en onderzoek die de klinische en kostenefficiëntie van complexe EVAR bepalen in vergelijking met open operatieve reparaties, en alle patiënten worden opgenomen in het National Vascal Registry. Voor mensen met verdovingsrisico's en/of medische coorbiditeiten die een open operatieve reparatie kunnen veroorzaken, wordt alleen rekening gehouden met complexe EVAR als: het volgende met de persoon is besproken: de risico's van complexe EVAR in vergelijking met de risico's van een conservatieve behandeling, de onzekerheden over de vraag of complexe EVAR de perioperatieve overleving verbetert of langetermijnresultaten zal worden uitgevoerd met speciale regelingen voor goedkeuring en voor audit en onderzoek die de klinische en kostenefficiëntie van complexe EVAR bepalen in vergelijking met conservatief management, en alle patiënten worden opgenomen in het nationaal BAT-register. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de mogelijke gevolgen voor de praktijk, zie het gedeelte over de reden en de gevolgen voor de reparatie van ongerupte aneurysma's. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsevaluatie F: drempels voor aneurysma-onderzoek K: effectiviteit van endovasculaire aneurysma-herstel, open operatieve reparatie en niet-operatieve behandeling van niet-gerupte aneurysma's met aneurysma's met abdomen K2: observationeel bewijs over de effectiviteit van endovasculaire aneurysma-herstel in vergelijking met open operatieve reparatie van niet-gerupte aneurysma's met een abdomeniteit. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling L: anesthesie en analgesie voor mensen die een operatief herstel van een aneurysma van de buik. Laden. Wacht. # Repareren gescheurde aneurysma's overwegen endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR) of open operatieve reparatie voor mensen met een gescheurde infrareurde aneurysma van de buik (AAA). Houd er rekening mee dat: EVAR meer voordeel biedt dan een open operatieve reparatie voor de meeste mensen, vooral mannen boven de 70 jaar en vrouwen van welke leeftijd dan ook - operatieve reparatie van de pen is waarschijnlijk een beter evenwicht tussen de voordelen en de schade bij mannen onder de 70 jaar. Beschouw als een open operatieve reparatie voor mensen met een gescheurde AAA als een standaard EVAR niet geschikt is. Bied geen complexe EVAR aan mensen met een gescheurde AAA indien een open operatieve reparatie geschikt is, behalve als onderdeel van een monolytisch gecontroleerd onderzoek waarbij complexe EVAR wordt vergeleken met een open chirurgische reparatie. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaak en de gevolgen van de reparatie van gescheurde aneurysma's. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar. T: effectiviteit van endovasculaire aneurysmareparatie in vergelijking met een open operatieve reparatie van gescheurde aneurysma's in de buik. Laden. Even geduld. Besef wel dat mensen na EVAR of een open operatieve reparatie van een gescheurde AAA het abdominale coupésyndroom kunnen ontwikkelen. Beoordelen van mensen op het abdominale coupésyndroom als hun toestand niet verbetert na EVAR of een open operatieve reparatie van een gescheurde AAA. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de impact op het abdominale coupésyndroom. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in onderzoek U: het voorkomen van abdominale couplinesyndroom na reparatie van een gescheurde aneurysma in de buik. Wacht even. Als de contrast-versterkte CT-angiografie is gecontra-indiceerd, gebruik dan contrast-versterkte CT-angiografie als een vermoeden van een endoleak CT-angiografie. Neem dan geen endoleaken op basis van een negatieve echo van de kleurenduplex alleen bij mensen die EVAR hebben gehad. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de controle op complicaties na de reparatie van de endocardiale aneurysma's. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst V: postoperatieve bewaking na de operatieve reparatie van de abdominale aneurysma's en de evaluatie van het bewijsmateriaal W: nauwkeurigheid van de beeldvormingstechnieken bij het identificeren van complicaties na de operatie. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het beheer van endoleken na de reparatie van endolytische aneurysma's. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst X: het behandelen van complicaties na de reparatie van de aneurysma's in de buik. Het laden. Wacht even. # In deze rubriek worden termen gedefinieerd die op een specifieke manier voor deze richtlijn zijn gebruikt. Voor algemene definities, zie de NICE-woordenlijst. Elke EVAR-procedure die niet in de bovenstaande definitie past, wordt geklasseerd als "complexe EVAR". Complex EVAR heeft ook betrekking op gefenesteerde, vertakte, op maat gemaakte of interne iliac-aftakapparatuur, en arts-gemodificeerde stenttransplantaten. ## Endoleak De persistentie van bloedstroom buiten een endovascular, maar binnen de aneurysmazak waarin het transplantaat wordt geplaatst. Er zijn 5 soorten endoleak: type 1 bloedstroomend in het aneurysma vanwege een onvolledige of inefficiënte afdichting aan het einde van een stretomat type 2 bloedstroomend in een AAA van zijtakken van de aorta type 3. Type 5 voortzetting van de AAA-uitbreiding zonder radiografisch bewijs van een lekplek. ## Vijandige abdomen Een abdomen die moeilijk open te opereren is binnenin, vanwege ongunstige anatomische kenmerken. Voor AAA-reparatie kunnen deze kenmerken bestaan uit grote abdominale wanddefecten of intra-abdominale adhesie. Een vijandige abdomen is het meest gebruikelijk bij mensen die meerdere eerdere episodes van intra-abdominale open operatie hebben gehad. ## Infrarenale aneurysma van de buikaneurysma van de aneurysma van de aneurysma van de buik onder de slagaders van de nieren. # Permissive hypotensie Een methode van de fluid administration die tot doel heeft het bloeden te verminderen door de bloeddruk van een persoon in een lagere dan normale orde te houden.# Aanbevelingen voor onderzoek De richtlijncommissie heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. Wat zijn de meest effectieve en kosteneffectieve frequenties voor het controleren van mensen met een ongeschonden aneurysma van de buik (AAA) van verschillende diameters en wat is de optimale AAA-drempel (binnenste en binnenste maximale diameter van de voorkant op de echo) voor reparatie? Meer frequente controle verhoogt de kans op opsporing van aneurysma's die groot genoeg zijn geworden om te worden gerepareerd. Echter, bewaking vereist middelen en het absolute risico van AAA-ruptuur is relatief laag, dus er zijn opportuniteitskosten te overwegen. Het is belangrijk vast te stellen hoe vaak aneurysma's moeten worden gecontroleerd om het risico van breuk zo laag mogelijk te houden terwijl het beste gebruik wordt gemaakt van NHS-middelen. De optimale drempel voor het repareren van een AAA is niet duidelijk. Doeltreffendheid van endovasculaire aneurysmareparatie en open operatieve reparatie van complexe aneurysma's zonder breuk en gescheurde aneurysma's in de buik Wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van complexe endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR) versus een open operatiereparatie bij mensen voor wie een open operatiereparatie geschikt is voor: selectieve reparatie van een ongescheurde AAA of noodreparatie van een gescheurde AAA? EVAR is een algemeen toegepast niet-invasieve alternatief voor een open operatiereparatie, maar is duurder. Hoewel blijkt dat standaard EVAR geen langetermijnvoordeel oplevert voor open operatieve reparatie bij mensen met een niet-gerupte infrarenale aneurysma van de buikaneurysma, is het minder duidelijk of dit ook geldt voor mensen met wie complexe EVAR nodig zou hebben om hun AAA te repareren. Er zijn momenteel geen niet-operatieve interventies beschikbaar om te voorkomen dat AAA's groeien en vervolgens ruptureren. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek zou nuttig zijn om te bepalen of macroliden de AAA-groei en het risico op ruptuur verminderen. ## Metformine voor het vertragen van de aneurysmagroei en het verminderen van het risico op ruptuur Wat zijn de voordelen en de schade van metformine voor het verminderen van AAA-groeicijfers en het risico op ruptuur? Observatiegegevens suggereren een associatie tussen diabetes en tragere AAA-groei, en er is voorgesteld om dit te wijten aan het gebruik van metformine. Tranexamic acid voor het voorkomen en behandelen van overmatig bloedverlies tijdens EVAR of open operatieve reparatie vermindert het bloedverlies en verbetert het zo het overleven bij mensen die een gerepareerde AAA (EVAR of een open operatieve reparatie) hebben? Tranexamic acid wordt gebruikt om het bloedverlies bij ernstige trauma's, postpartumbloedingen en operaties te verminderen. Door het verlies van bloed door een gescheurde AAA te vertragen, kan het gebruik van tranexamic acid de overleving van gescheurde AAA verbeteren. Er is een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek nodig om te bepalen of tranexamic acid het overleven bij mensen met EVAR of een open operatieve reparatie van een gescheurde AAA verbetert. NHS-providers zijn begonnen met het besteden van middelen aan prehabilitatieprogramma's, gebaseerd op een relatief klein bewijsmateriaal. Onderzoek is nodig om te bepalen of prehabilitatie effectief is en de optimale vorm die ze moet aannemen. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Direct oraal antistollingsmiddel na aneurysmaherstel in de buik Wat zijn de voordelen van postoperatief gebruik van directe orale antistollingsmiddelen (DOAC's) voor het verbeteren van de resultaten na reparatie van AAA? ## Permissieve hypotensie Verbetert permissieve hypotensie de overleving van patiënten die een gerepareerd AAA ondergaan? ## Surveillance na endovasculaire aneurysmaherstel Wat zijn de risico's, voordelen en kostenimplicaties van verschillende bewakingsprotocollen bij mensen die EVAR hebben ondergaan? Dit betekent dat sommige mannen en alle vrouwen die gevaar lopen op AAA momenteel niet worden gescreend. In de aanbevelingen wordt gewezen op deze groepen en wordt aangegeven welke risicofactoren aanzienlijk verbonden zijn aan AAA die gebruikt kunnen worden bij opportunistische screening. Er zijn ook mannen die geen risicofactoren hebben voor AAA en die niet gezien zijn in het screeningsprogramma toen ze 65 jaar werden. Aangezien hun risico op AAA laag is, heeft de commissie alleen aanbevolen om hen te informeren over het NHS AAA-screeningsprogramma en hoe het werkt. Mannen kunnen dan zelfverwijzen als zij het gevoel hebben dat screening juist is voor hen. Aorta-echo wordt aanbevolen omdat het de standaardtechniek is die gebruikt wordt in de klinische praktijk en in het screeningsprogramma.Hij heeft een hoge diagnostische nauwkeurigheid en gaat gepaard met lagere kosten en minder bijwerkingen dan CT. Mensen met een AAA-diameter van 5,5 of groter (binnenste-tot-binnenste maximale aortadiameter op echo) moeten binnen 2 weken door een regionale vasculaire dienst worden gezien omdat hun aneurysma een groter risico op breuk loopt.Het comité heeft aanbevolen dat mensen met een aneurysma van minder dan 5,5 centimeter binnen 12 weken na de diagnose worden gezien, omdat dit het door het NHS AAA-screeningsprogramma vastgestelde tijdsbestek is. De aanbevelingen zorgen ervoor dat de tijd waarbinnen mensen met nieuw geïdentificeerde aneurysma's worden gezien door de regionale aneurysmadiensten evenredig is aan het risico op breuken. Deze timings komen overeen met de tijd die het NHS AAA-screeningsprogramma gebruikt voor mensen die zij beoordelen.Terug naar de aanbevelingen # Identificeren van symptomen of gescheurde aneurysma's van de abdomen van de buik (aneurysma's) # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan 1.1.17 tot 1.1.9 Op basis van hun eigen ervaring heeft de commissie de belangrijkste tekenen en symptomen van gescheurde AAA's benadrukt, omdat: niet-gespecialiseerden doorgaans niet in staat zijn diagnose te stellen een verbeterde diagnose te stellen, waardoor de kans op overleving snel zou moeten toenemen dat een vermoedelijke gescheurde AAA met een regionale vasculaire dienst de kans op een passende behandeling en overleving zal vergroten. Aorta-echo is de standaardtechniek voor het opsporen van de aanwezigheid van AAA in een persoon met een vermoeden van een gescheurde aneurysma. Een gescheurde AAA is een operatief noodgeval en een echo bij het bed is de snelste betrouwbare methode om de aanwezigheid van een AAA te bevestigen. Een onmiddellijke discussie met de regionale vasculaire eenheid zorgt ervoor dat het juiste beheer zo snel mogelijk van start kan gaan. De commissie erkende dat de gevoeligheid van aorta-echo niet 100% is en dat verschillende factoren de visualisering van de aorta bemoeilijken. Aangezien AAA-lekkage een levensbedreigende operatie is, waren zij het erover eens dat het veiligste zou zijn om alle niet-dialyses te bespreken met de regionale vasculaire eenheid. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was een consistente meting van het aneurysma in de gehele NHS te doen, zodat de resultaten vergelijkbaar zijn. Het screeningsprogramma van NHS AAA definieert de maximale diameter van de aorta van binnen-tot-binnen-binnen-buiten-buiten-binnen-buiten-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-binnen-in-soort op echo, en de commissie was het erover eens dat dit de meest geschikte maatstaf zou zijn om de gehele NHS-praktijk te baseren. De commissie heeft aanbevolen de CT-angiografie van dunne contrast-gehakte arteriële fase voor beeldvorming bij mensen die worden geëvalueerd voor electieve reparatie, omdat het algemeen wordt erkend als de goudstandaardtechniek voor de beoordeling van aneurysma anatomy voor reparatie. Er is geen bewijs gevonden dat de post-verwerkingstechnieken de post-operatieve resultaten voor mensen met een AAA-reparatie hebben beïnvloed. Aangezien de post-verwerkingstechnieken een vast onderdeel zijn van de klinische praktijk, heeft het comité ingestemd met het niet doen van aanbevelingen op dit gebied. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De toepassing van een consistente meetmethode voor alle NHS (en die overeenkomt met de methode die wordt gebruikt in het NHS AAA-screeningsprogramma) zal de reproduceerbaarheid van de resultaten verbeteren, de bewaking verbeteren voor personen met AAA en de mogelijkheid om gegevens op populatieniveau te analyseren. Thin-slice contrast-enhanced arteriële fase CT-angiografie wordt op grote schaal gebruikt voor beeldvorming bij mensen die geëvalueerd worden voor AAA-reparatie, dus deze aanbeveling is onwaarschijnlijk een groot verschil te maken met de huidige praktijk. De commissie is het eens geworden over een aantal aanbevelingen over de vraag welke informatie moet worden verstrekt aan mensen die een AAA hebben gekregen. De aanbevelingen hebben met name betrekking op informatie voor mensen die niet voor reparatie in aanmerking komen, hetzij omdat hun AAA te klein is (gegevens uit het NHS-screeningsprogramma tonen aan dat het risico op breuk voor een AAA beneden 5,5 centimeter slechts 0,4% per jaar bedraagt) of omdat hun medische coorbiditeiten de reparatierisico's opwegen tegen de voordelen. Het is belangrijk te vermijden dat mensen zich zorgen maken over het niet worden aangeboden, maar ook om te voorkomen dat de indruk wordt gewekt dat AAA-reparatie altijd nuttig is als het aneurysma voldoet aan de criteria voor behandeling (zie aanbeveling 1.5.1). De commissie benadrukte dat artsen er zeker van moeten zijn dat zij hun mogelijkheden en de risico's die zij lopen, begrijpen. Zij merkten op dat meerdere bezoeken aan ziekenhuizen, waaronder adviezen van specialisten zoals anesthesisten, geriatricien en cardiologen, noodzakelijk zijn. Terug naar aanbevelingen # Het verminderen van het risico op breuken # Waarom de commissie aanbevelingen deed 1.2.1 en 1.2.2 Het comité richtte zich op modifieerbare risicofactoren die het management van mensen met bekende AAA's zouden kunnen beïnvloeden. Er was enig bewijs dat hoge bloeddruk de kans op groei en breuk van AAA's verhoogt en de commissie uit eigen ervaring wist dat mensen met een AAA niet altijd een goed management krijgen voor hoge bloeddruk. De commissie was het ermee eens dat er onvoldoende kwalitatief hoogstaande aanwijzingen waren om klinische aanbevelingen te doen voor niet-operatieve interventies ter vermindering van de aneurysmagroei en ter vermindering van het risico op ruptuur. In het licht hiervan hebben zij aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar 2 geneesmiddeleninterventies die de aneurysmagroei en het risico op breuk zouden kunnen verminderen. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De richtlijnen van de NICE inzake hypertensie en stoppen met roken omvatten de huidige praktijk, zodat organisaties waarschijnlijk geen behoefte hebben om de praktijk te veranderen. Niet-operatieve interventies voor kleine AAA's worden gewoonlijk niet gebruikt buiten het kader van klinische studies, dus een gebrek aan aanbevelingen heeft weinig invloed op de praktijk. De commissie heeft aanbevolen dat de bewakingsfrequentie in overeenstemming is met het NHS AAA-screeningsprogramma, zodat de consistentie in de gehele NHS wordt gegarandeerd. De screeningsprogramma's zijn gebaseerd op het risico op breuk, afhankelijk van de omvang van de AAA. Dit betekent dat mensen met een grotere aneurysma's vaker worden gecontroleerd, waardoor de beste balans tussen baten en kosten wordt verkregen. De commissie is zich ervan bewust dat het screeningsprogramma NHS AAA de bewakingsfrequenties die het in de toekomst gebruikt kan veranderen. Als dit gebeurt, is het comité het ermee eens dat de regionale vasculaire diensten moeten veranderen om de nieuwe intervallen te bereiken, zodat zij zorg kunnen blijven dragen op basis van de beste praktijken. Op basis van hun eigen ervaring heeft de commissie de specifieke omstandigheden benadrukt (hartstilstand en blijvend bewustzijnsverlies) waarin de overdracht en de daaropvolgende reparatie van aorta's onwaarschijnlijk zijn, waardoor het aantal mensen dat aan het einde van het leven een inefficiënte en invasieve behandeling krijgt, kan worden verminderd. De commissie verwees naar de NICE-richtlijn over de zorg voor volwassenen die de laatste levensdagen sterven, om ervoor te zorgen dat mensen met een defecte AAA passende en meelevende zorg krijgen wanneer het besluit niet wordt genomen om te gaan werken. De aanbevelingen voor de evaluatie van personen voor overdracht zullen het bewustzijn onder de hulpverleners verhogen, maar zullen weinig invloed hebben op de klinische praktijk. De aanbevelingen over overdrachtssnelheid zullen de praktijk verbeteren door de variatie in transfertijden in de NHS te minimaliseren. De aanbevolen tijdsperiode is hetzelfde als voor grote trauma's, en de commissie was het erover eens dat dit een redelijk vergelijkbare situatie is. De NICE-richtlijn voor de verzorging van stervende volwassenen heeft betrekking op de huidige praktijk, zodat organisaties waarschijnlijk geen behoefte hebben aan een wijziging van de praktijk. Terug naar aanbevelingen # Ondersteuning van mensen tijdens transfers # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Aanbeveling 006 Aangezien er geen specifiek bewijs was voor het gebruik van permissieve hypotensie bij overdracht van mensen met een gescheurde of symptomatische AAA, was de commissie het ermee eens dat een consensusaanbeveling nodig was op dit belangrijke klinische gebied. De aanbeveling zal de kans op verkeerd gebruik van vocht bij overdracht van mensen met gescheurde AAA verminderen. Dit zal op zijn beurt de resultaten van endovasculaire aneurysmaherstel en open operatieve reparatieprocedures verbeteren. De aanbeveling is in overeenstemming met de aanbevelingen van de NICE over het gebruik van vocht voor andere grote trauma's, en de commissie was het erover eens dat dit geschikt was voor gescheurde AAA. Terug naar aanbeveling # Voorspelling van operatieve resultaten in ongescheurde aneurysma's................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Er zijn nog andere tests voor de evaluatie van mensen vóór de operatie, maar er was geen bewijs voor. Een onderzoek wees uit dat een hoger geschat glomerulair filtratiepercentage (eGFR) werd geassocieerd met verbeterde resultaten na de keuzeprocedure EVAR, maar dat er geen duidelijke eGFR-drempels waren die gebruikt konden worden bij de besluitvorming. Bij gebrek aan bewijsmateriaal verwees de commissie naar de NICE-richtlijn inzake routinematige preoperatieve tests voor selectieve operaties. Het gebruik van cardiopulmonale oefeningen zal slechts een beperkt effect hebben op de praktijk, omdat het alleen wordt aanbevolen in situaties waarin het helpt bij gedeelde besluitvorming. Risico-evaluatie-instrumenten worden niet veel gebruikt buiten de context van onderzoek op AAA. Daarom zullen de aanbevelingen weinig effect hebben op de praktijk. Terug naar aanbevelingen # Voorspelling van operatieve resultaten voor gescheurde aneurysma's # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.4.4 en 1.4.5 Er zijn aanwijzingen dat sommige risicofactoren en instrumenten voor risicobeoordeling geassocieerd worden met slechte postoperatieve resultaten. Het is echter onduidelijk hoe een bepaalde factor of combinatie van factoren gebruikt kan worden om te bepalen of aneurysmaherstel geschikt is voor een persoon met een gescheurde AAA. De commissie benadrukt dat er een potentieel gevaar bestaat indien artsen hun beslissing om uitsluitend op instrumenten en scores voor risicobeoordeling te repareren baseren, omdat sommige mensen niet zouden worden aangeboden of geweigerd. De aanbevelingen zullen een gunstige weerslag hebben door ervoor te zorgen dat beslissingen over de zorg niet worden genomen op basis van ongepaste factoren of hulpmiddelen, zodat verkeerde beslissingen over de vraag of er reparaties moeten worden gegeven, niet worden genomen.Terug naar aanbevelingen # Verbetering van de operatieresultaten # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.46 tot 1.49 De commissie heeft een aanbeveling gedaan over hart- en vaatziekten omdat het gebruikelijk is bij mensen met AAA en het is de beste praktijk om het risico op problemen bij mensen die het hebben te verminderen. De andere richtlijnen van de NICE die worden genoemd omvatten aanbevelingen om dit risico te helpen verminderen. De commissie heeft nader onderzoek aanbevolen omdat er onvoldoende aanwijzingen waren om aanbevelingen te doen over prehabilitatie (met inbegrip van trainingsprogramma's voor de operatie) of over eventuele interventies na de AAA-reparatie. Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk Het verlenen van steun bij het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten is reeds in de praktijk gebruikelijk. Daarnaast zijn de betablokkers en de routinematige ischemische conditionering momenteel niet in gebruik vóór de reparatie van AAA, zodat deze aanbevelingen een minimale invloed zouden moeten hebben op de praktijk. Terug naar aanbevelingen Repareren van ongerupte aneurysma's Waarom NICE de aanbevelingen heeft gedaan 1.5.1 tot en met 1.5.7 Een aantal factoren dient te worden overwogen alvorens asymptomatische aneurysma's te behandelen, waarvan een van de afmetingen is. Het is gebruikelijk om grote aneurysma's te repareren (meer dan 5,5 centimeter in diameter op ultrageluid, gemeten met een binnen-tot-binnendiameter van de voorkant), en om kleinere aneurysma's (minder dan 4 centimeter in diameter) te controleren totdat ze groter worden. Reparatie wordt soms aangeboden voor aneurysma's beneden 5,5 centimeter als ze snel groeien, of als ze symptomen vertonen. Uit de gegevens van het screeningsprogramma van het NHS blijkt echter dat voor aneurysma's beneden 5,5 centimeter het risico op breuk zeer gering is (0,4 versus 0,4 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1 versus 1. Uit het onderzoek is gebleken dat, in vergelijking met een open operatieve reparatie voor mensen met een niet-gebroken infrareraal aneurysma voor de buik, de selectieve EVAR schade op middellange en lange termijn heeft die de voordelen op korte termijn overstijgt. EVAR wordt geassocieerd met minder perioperatieve sterfgevallen en minder tijd in ziekenhuizen in het algemeen (en met name in de kritische zorg).Maar het heeft ook slechtere langetermijnoverleving dan een open operatieve reparatie, en meer langdurige complicaties, wat leidt tot verdere procedures. Zelfs wanneer rekening wordt gehouden met de kortetermijnvoordelen van EVAR, blijkt uit alle plausibele kosten-efficiëntieschattingen dat EVAR ofwel hogere netto-kosten en lagere netto-voordelen heeft dan een open operatieve reparatie, ofwel aanzienlijk hoger is dan het bereik dat NICE gewoonlijk beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Er is een kleine groep mensen met een abdominale copathologie of andere overwegingen die een open operatieve reparatie met zich mee brengen. Voorbeelden van copathologie zijn mensen met een interne littekentise van eerdere buikoperatie (een zogenaamde vijandige abdomen), mensen met een enkele, versmolten nier die om de aorta is gewikkeld ("horseshoe nier") en mensen met een stoma. Hoewel er geen bewijs was voor deze populatie, is EVAR een potentiële optie voor deze mensen, omdat de risico's van een open operatieve reparatie voor hen veel groter kunnen zijn. Deze aanbeveling mag niet worden gebruikt om EVAR uit te breiden tot mensen die redelijkerwijs een open operatieve reparatie kunnen ondergaan. Open operatieve reparatie is voor sommige mensen met een ongeschonden AAA gecontraindiceerd vanwege verdode risico's en/of medische coorbiditeiten. Met dit alles in het achterhoofd, is het duidelijk dat de praktijk moet worden aangepast. Conservatieve leiding is een betere optie dan EVAR voor veel mensen. NICE erkende echter ook dat de opmerkingen van de belanghebbenden het belang van individuele zorg benadrukken. Voor sommige mensen kan EVAR gepast zijn. Clinici moeten de risico's van EVAR en conservatief management met mensen bespreken met AAA's, rekening houdend met de onzekerheid dat EVAR een voordeel zal bieden. Mensen die niet worden aangeboden reparatie kan angstig zijn om een AAA te hebben, maar niet te worden behandeld. Echter, een betere uitleg van de risico's die zij lopen in het kader van hun andere levensbeperkende coorbiditeiten, kan helpen met angst. Het bewijs voor complexe EVAR was beperkt in kwantiteit en kwaliteit, maar complexe EVAR-transplantaten en -procedures zijn veel duurder dan standaard EVAR, waardoor het verschil in kosten tussen EVAR en open operatieve reparaties waarschijnlijk nog groter zal zijn dan voor infrarenale AAA's. Bovendien is het gebruik van standaard EVAR-stenttransplantaten voor complexe AAA's doorgaans in strijd met de "instructies voor gebruik" van de fabrikant. Hoewel er op dit moment geen aanwijzingen zijn dat complexe EVAR's betere resultaten hebben dan open operatieve reparaties, kunnen mensen met complexe AAA's een hogere perioperatieve sterftecijfers hebben dan mensen met infrarenale AAA's. Hierdoor kan een verhoogd perioperatief overlevingsvoordeel belangrijker zijn voor hen en kan het gebruik van complexe EVAR rechtvaardigen. Dit zou complexe EVAR onderscheiden van standaard EVAR, die duidelijk niet voldoende voordelen op korte termijn biedt om de slechtere langetermijnresultaten of de hogere kosten te compenseren (in vergelijking met open operatieve reparatie). Open operatieve reparatie is voor sommige mensen met een niet-gebroken AAA vanwege verdovingsrisico's en/of medische coorbiditeiten, voor deze mensen is het risico van een AAA-breuk als er geen reparatie wordt geprobeerd, in evenwicht met: de risico's en complicaties op lange termijn van complexe EVAR, de onzekerheid over de vraag of zij zullen profiteren van complexe EVAR, de hoge kosten van complexe EVAR. Met dit alles in het achterhoofd is het duidelijk dat conservatief management een betere optie is dan complexe EVAR voor veel mensen. NICE erkende echter ook de opmerkingen van belanghebbenden die het belang benadrukken van geïndividualiseerde zorg. Voor sommige mensen kan complexe EVAR passend zijn. Clinici moeten de risico's van complexe EVAR en conservatief management met mensen met AAA's bespreken, rekening houdend met de onzekerheid die complexe EVAR oplevert. Net als bij de standaard EVAR erkende NICE dat de praktijk in het licht van de herziene gegevens opnieuw in evenwicht moet worden gebracht met een open operatieve reparatie in dit scenario, maar vanwege het beperkte bewijs voor complexe EVAR en het belang van geïndividualiseerde zorg, kwam NICE tot de conclusie dat het belangrijk is voor artsen en mensen met AAA om de onzekerheden te bespreken en de risico's en voordelen van reparatie af te wegen om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen. Meer bewijsmateriaal over deze procedure zou nuttig zijn, en NICE heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek waarin complexe EVAR's worden vergeleken met open operatieve reparaties. Voor elk van de aanbevelingen heeft NICE onderzocht of er specifieke groepen waren die zouden profiteren van standaard- of complexe EVAR's voor ongeschonden AAA's. De belangrijkste gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken (RCT's) op dit gebied zijn relatief oud. NICE heeft meer recent observationeel bewijsmateriaal onderzocht, om te zien of veranderingen in de technieken en technieken van de operatie en de endocardie tot verschillende resultaten hebben geleid. De observationele studies lopen een groot risico op vooroordelen, maar hun bevindingen zijn grotendeels in overeenstemming met de RCT's. Zij tonen aan dat de resultaten van EVAR de laatste 15 jaar weliswaar zijn verbeterd, maar dat de resultaten van de open operatieve reparaties ook met ongeveer dezelfde hoeveelheid zijn verbeterd, wat betekent dat het verschil in resultaten tussen de twee vrij constant is gebleven. Registries zoals de National Vascal Registry kunnen een nuttige momentopname geven van de huidige praktijk en de analyses die de besluitvorming van NICE op de hoogte hebben gebracht van het gebruik van de gegevens daarvan. Ze zijn echter niet bedoeld om de comparatieve voordelen en de schade van verschillende chirurgische benaderingen, zoals EVAR en open operatieve reparatie, te evalueren. Daarom kunnen ze niet worden beschouwd als een redelijk alternatief voor RCT-gegevens. Bovendien heeft een analyse met behulp van de registergegevens aangetoond dat EVAR nog steeds geen grotere langetermijnvoordelen heeft opgeleverd dan een open operatieve reparatie, en dat het nog steeds hogere nettokosten heeft. NICE erkende de noodzaak om de praktijk voor een open reparatie opnieuw in evenwicht te brengen en stelde de mogelijke implementatieproblemen vast. Een mogelijk verhoogde perioperatieve sterfte met een open operatieve reparatie: verbeteringen in de praktijk sinds de publicatie van de RCT's hebben geleid tot betere normen voor zowel de open operatieve reparatie als de EVAR. Bovendien betekent het screeningsprogramma van de NHS AAA dat AAA's eerder dan in het verleden gediagnosticeerd kunnen worden, zodat mensen kunnen worden gerepareerd wanneer zij jonger en gezonder zijn. Om deze redenen kan een open operatieve reparatie van ongerupte AAA's worden voorzien van een lage incidentie van morbiditeit en sterfte.Het risico dat vasculaire eenheden moeite hebben om een verhoogde vraag naar open operatieve reparatie te vervullen: Alle vasculaire chirurgen moeten bevoegd zijn voor het uitvoeren van een open operatieve reparatie van AAA's en het intercollegiale surgical curriculum-programma legt meer nadruk op een open operatieve reparatie dan op EVAR. Dit betekent dat toekomstige chirurgen goed voorbereid moeten zijn op een open operatieve reparatie met een lage incidentie van morbiditeit en sterfte. Potentiële tekort aan bedden in de NHS: Omdat mensen die een open operatieve reparatie hebben gehad onmiddellijk na de ingreep meer tijd in het ziekenhuis doorbrengen, kan er een kleine kortetermijnverhoging van de wachttijden voor AAA-reparatie zijn. Uit een analyse van de wachttijden bleek echter dat een open operatieve reparatie nog altijd een groter voordeel zou opleveren dan EVAR, zelfs met een aanzienlijke toename van de wachttijden voor open operatieve reparaties. De mogelijkheid dat het verminderen van het aantal EVAR-procedures voor ongerupte aneurysma's het moeilijk maakt om EVAR aan te bieden voor gescheurde aneurysma's: Er zijn een aantal manieren waarop dit probleem kan worden aangepakt: gecentraliseerde vasculaire diensten (bijvoorbeeld door het opzetten van aorta-eenheden) in overeenstemming met de aanbevelingen, kan EVAR in bepaalde situaties worden geboden. Het bewijs toont geen enkel voordeel aan van doelgerichte therapie voor mensen die een ongeschonden AAA hebben gerepareerd. Doelgerichte therapie heeft betrekking op een breed scala aan verschillende hemodynamische bewakings- en beheerspraktijken, waarvan sommige routinematig worden uitgevoerd tijdens grote operaties.De commissie erkende dat het niet mogelijk was om aan te geven welke praktijken al dan niet moeten worden uitgevoerd en was het ermee eens dat aanbevelingen te dwingend zouden zijn. # Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbeveling voor het repareren van ongerupte aneurysma's is onwaarschijnlijk van invloed op de huidige klinische praktijk, omdat dit een afspiegeling is van wat er al binnen het NHS wordt gedaan. De aanbevelingen over EVAR zouden een grote weerslag kunnen hebben op de praktijk en zullen ook van invloed zijn op de timing en het type informatie over de behandelingsmogelijkheden die aan de patiënten worden gegeven. In het licht van de herziene gegevens moet de praktijk opnieuw in evenwicht gebracht worden naar een open operatieve reparatie voor infrarenale aneurysma's. De aanbevelingen zullen de schade minimaliseren door het verminderen van de sterfte op lange termijn en de noodzaak tot hernieuwde interventie als gevolg van de problemen met EVAR. De reductie van EVAR, en dus EVAR-gerelateerde herinterventies, zal leiden tot aanzienlijke kostenbesparingen voor de NHS. Een gebrek aan aanbevelingen over doelgerichte therapie zal geen gevolgen hebben voor de praktijk. Het basishemodynamische beheer wordt routinematig uitgevoerd tijdens de meeste operatieve procedures, maar doelgerichte therapie wordt niet algemeen aangenomen tijdens AAA-operatie. Terug naar aanbevelingen voor anesthesie en analgesie bij niet-gerupte aneurysmareparatie. De commissie merkte op dat er enig bewijs was dat het toevoegen van een epidurale aan de algemene anesthesie de behoefte aan verdere analgesie voor mensen die een open operatieve reparatie van een ongeschonden AAA hadden verminderd. Dit kwam overeen met hun eigen klinische ervaring met een betere pijnbestrijding en verminderde postoperatieve ademhalingscomplicaties met een epidurale. Het toevoegen van een epidurale is vrij algemeen in de huidige praktijk, en de commissie was het ermee eens dat het aanbevolen moest worden als optie. Er werd geen bewijs gevonden voor anesthesie en analgesie voor mensen die EVAR ondergaan voor ongeschonden AAA. De commissie was het erover eens dat er op dit gebied geen aanbevelingen nodig waren omdat zij hadden aanbevolen dat EVAR niet gebruikt moest worden voor de behandeling van ongerupte infratrenale aneurysma van de buikanemie, behalve in klinische proeven of voor mensen voor wie een open operatieve chirurgische reparatie niet geschikt is vanwege de copathologie. Het gebruik van een epidurale aanvulling op de algemene anesthesie voor mensen met een open operatieve reparatie van een ongerupte AAA is al vrij algemeen in de huidige praktijk. Daarom is de algehele impact van de aanbeveling waarschijnlijk klein, hoewel ze de bestaande variatie kan verminderen. Terug naar aanbeveling # Repareren gescheurde aneurysma's # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.6.1 tot 1.6.3 Uit het bewijsmateriaal bleek dat, in vergelijking met een open operatieve reparatie, een strategie waarbij gebruik wordt gemaakt van EVAR (waar anatomisch mogelijk) voor het repareren van gescheurde infrarenale aneurysma een redelijk evenwicht van voordelen en kosten oplevert. Aangezien de gemiddelde kosten-batenanalyses voor EVAR gunstig waren, heeft de commissie besproken of zij EVAR moet aanbevelen wanneer dat mogelijk is. Ten eerste is er onzekerheid over het bewijs voor EVAR uit het IMPROVE-proces, en ten eerste is er sprake geweest van onzekerheid over de follow-up van de EVAR voor een gescheurde AAA in dit proces, ten hoogste 7 jaar lang. De mensen die EVAR hadden voor een niet-gescheurde AAA in het EVAR-1-proces werden gedurende 15 jaar gevolgd, en de commissie merkte op dat deze gegevens aantonen dat EVAR leidt tot een steeds slechtere overleving in vergelijking met een open operatieve reparatie, omdat de follow-upduur toeneemt (zie waarom NICE de aanbevelingen heeft gedaan over het repareren van ongescheurde aneurysma's). De overlevingsgegevens op middellange termijn van het IMPROVE-onderzoek geven aan dat er een vergelijkbaar patroon op lange termijn kan ontstaan in studies met gescheurde AAA, waarbij de overlevingscurves steeds langer worden. In de tweede plaats is gebleken dat het evenwicht tussen de voordelen en de kosten van EVAR varieert tussen de verschillende groepen mensen met gescheurde AAA's. De meeste vrouwen hebben een betere overleving op korte termijn na EVAR, terwijl de bewijzen een open operatieve reparatie voor jongere mannen ten goede komen. Daarom heeft de commissie aanbevolen dat ofwel EVAR ofwel een open operatieve reparatie kan worden overwogen, en gedetailleerde informatie te verstrekken over de groepen waarvoor elke aanpak waarschijnlijk het beste is. Complexe EVAR wordt alleen aanbevolen in het kader van een RCT omdat er momenteel geen bewijs is om dit te ondersteunen als een optie voor mensen met een gescheurde complexe AAA. Open operatieve reparatie van deze aneurysma's wordt aanbevolen als de enige methode die gebruikt moet worden bij mensen voor wie noodherstel geschikt is totdat de veiligheid en effectiviteit van complexe EVAR in deze situatie is vastgesteld. De commissie was zich ervan bewust dat het gebruik van tanexamaat bij mensen met een gescheurde AAA geen bewijs was voor het gebruik van tranexamaatzuur in een aantal belangrijke protocollen voor bloedingen en dat sommige patiënten zonder ernstig trauma dit kunnen krijgen voordat zij een operatie ondergaan. In de ervaring van de commissie is gebleken dat tanexamaat niet routinematig wordt gebruikt bij mensen met een gescheurde AAA, zodat zij ermee instemden onderzoek op dit gebied aan te bevelen. Er was geen bewijs voor doelgerichte therapie voor mensen die een gescheurde aneurysma hebben gerepareerd. Doelgerichte therapie omvat een breed scala aan verschillende hemodynamische controle- en beheerpraktijken, waarvan sommige routinematig worden uitgevoerd tijdens grote operaties. De aanbevelingen zullen weinig gevolgen hebben voor de huidige praktijk, omdat zowel de standaard EVAR als de open operatieve reparatie momenteel worden aangeboden aan mensen met gescheurde infrarenale AAA's; wat betreft complexe EVAR zal de aanbeveling om ze niet buiten de RCT's te gebruiken het gebruik van een technisch complexe en dure procedure beperken voor mensen voor wie een open operatie een veilige en geschikte optie is. Omdat in de richtlijn wordt aanbevolen minder EVAR-procedures uit te voeren voor niet-gerupte aneurysma's (zie het hoofdstuk over de reparatie van ongerupte aneurysma's), kunnen operatieve teams minder mogelijkheden hebben om de vaardigheden te ontwikkelen die nodig zijn om EVAR in noodgevallen te verstrekken.De commissie was op dit punt wel op de hoogte, maar was overtuigd van het bewijs dat over het algemeen mensen met AAA's slechter zouden zijn indien EVAR-procedures zouden worden uitgevoerd voor ongerupte aneurysma's alleen om EVAR-expertise te behouden. Elective EVAR zal in bepaalde omstandigheden nog beschikbaar zijn en de centralisatie van aortadiensten kan blijven. Echter, noch trainings- noch servicemodellen werden in het toepassingsgebied van deze richtlijn uitgevoerd, zodat de commissie geen enkel bewijs heeft onderzocht en geen specifieke aanbevelingen heeft kunnen doen op dit gebied. Een gebrek aan aanbevelingen over tranexamic acid zal weinig invloed hebben op de praktijk. Tranexamic acid wordt in verschillende mate gebruikt in de NHS, maar het is niet gebruikelijk voor mensen met gescheurde of symptomatische AAA's die vóór de operatie worden overgedragen. Terug naar de aanbevelingen # Anesthesie en analgesie bij gescheurde aneurysmareparatie.# Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan. 1.6.4 Er is geen bewijs gevonden voor het optimale gebruik van anesthesie en analgesie bij mensen met een open operatieve reparatie of EVAR van een gescheurde AAA. De commissie was het erover eens, op basis van hun kennis en ervaring, dat algemene anesthesie alleen algemeen aanvaard wordt als beste praktijk voor een open operatieve reparatie, dus niet als aanbeveling. De commissie was het erover eens dat de mogelijke gevolgen van deze aanbeveling voor de praktijk onduidelijk zijn, omdat het moeilijk is om het percentage mensen te voorspellen voor wie EVAR onder lokale infiltratende anesthesie een optie is.Het voornaamste doel van deze aanbeveling is om het bewustzijn van deze mogelijkheid te vergroten.Terug naar aanbeveling # Het syndroom van het abdominale deel # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.65 en 1.6.6 Er was geen bewijs dat het syndroom van het abdomen die AAA-reparatie ondergaan, voorkomen of beheren kon worden. De commissie was het ermee eens dat het belangrijk was om het bewustzijn van deze potentieel levensbedreigende aandoening te vergroten en aanbevelingen te doen om aan te geven dat het kan optreden na herstel van zowel het endovasculaire aneurysma als na een open operatie. Deze risico's zijn kleiner na een open operatie, dus bewaking is niet gebruikelijk en in dit geval heeft de commissie dit niet aanbevolen. De commissie heeft vastgesteld dat de frequentie van EVAR-bewaking in de praktijk zeer wisselend is. Bij gebrek aan bewijsmateriaal over hoe vaak beeldvorming moet worden uitgevoerd, heeft de commissie een aanbeveling goedgekeurd om de bewaking af te stemmen op het waargenomen risico van complicaties, waarbij de aandacht en de middelen gericht moeten zijn op de mensen met het grootste risico, en om eerder complicaties te kunnen vaststellen. In de praktijk houdt het identificeren van complicaties na EVAR doorgaans een sequentiële beeldvorming in, waarbij de echo vaak gebruikt wordt als de eerstelijntest en andere beeldvormende modaliteiten die gebruikt worden om specifieke complicaties op te sporen. De contrast-versterkte CT-angiografie werd op grote schaal gebruikt als een gouden standaard in het bewijsmateriaal dat werd herzien. Dit heeft echter geleid tot afwijkingen die op andere beeldvormen worden aangetroffen, maar niet op CT, gedefinieerd als valse positieven (voor die modaliteit, in plaats van als valse negatieven voor CT). Dit kan een vooroordeel hebben geïntroduceerd, waardoor het moeilijk is om te vertrouwen op CT als referentiestandaard. Het bewijs toonde aan dat de kleurduplexe ultrasound zeer nauwkeurig was bij het identificeren van veranderingen in zakgrootte in vergelijking met contrast-versterkte CT-angiografie. In het herziene bewijsmateriaal was de contrast-versterkte ultrageluid de enige beeldvormingstechniek die acceptabele nauwkeurigheid had voor het direct identificeren van endoleaks in vergelijking met contrast-versterkte CT-angiografie. Belangrijk is dat andere beeldvormende technieken onaanvaardbaar hoge waarden hadden van vals-negatieve resultaten. Daarom was de commissie het erover eens dat in situaties waar de definitieve uitsluiting (of identificatie) van endoleak belangrijk is (bijvoorbeeld wanneer endoleak vermoed wordt) ofwel contrast-versterkte CT-angiografie ofwel contrast-versterkte ultrageluid gebruikt moest worden. De commissie was het erover eens dat het bijzonder belangrijk is een endoleak niet ten onrechte uit te sluiten, zodat de gevoeligheid van een diagnosetest belangrijker is dan de specificiteit ervan. Hoewel de ultrasound van de kleurduplex zeer nauwkeurig is bij het identificeren van veranderingen in de maat van de zak (wat kan wijzen op een endoleak), toont het beschikbare bewijs aan dat het suboptimaal gevoelig is voor het direct opsporen van type I en III endoleaks. Bovendien werd aangetoond dat de nauwkeurigheid van de ultrasound afhankelijk is van de operator, zodat de nauwkeurigheid ervan in de praktijk kan veranderen. Sommige centra gebruiken alleen echo's, sommige plaatsen gebruiken contrast-versterkte CT-angiografie en echo's; kleur-duplexe echo's worden op grote schaal gebruikt, maar contrast-versterkte echo's niet. Deze aanbevelingen zijn niet waarschijnlijk om de bewakingsprogramma's aanzienlijk te veranderen omdat veel centra gebruik maken van visuele tests op een aanvullende manier, vaak afhankelijk van de grootte van de zak als een aanleiding voor nader onderzoek indien nodig. Sonografen zullen training nodig hebben voor het beheer van contrastmiddelen, als contrast-versterkte echografie meer algemeen moet worden toegepast. Terug naar aanbevelingen: Beheren van endoleaks na endoleaks aneurysma reparatie...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Beoefenaars in de gezondheidszorg zijn zich niet allemaal bewust van het feit dat type II endoleaks zonder sac-uitbreiding conservatief kunnen worden beheerd. Er zijn situaties waarin de uitbreiding van de zak plaatsvindt zonder beeldvorming van een lekplaats (het zogenaamde type V endoleak), en deze situaties moeten nader worden onderzocht. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen hebben een minimale impact op de huidige praktijk omdat het gebruikelijk is om in te grijpen voor type I en type III endoleaks, en type II endoleaks als er aanwijzingen zijn voor een uitbreiding van het aneurysma. De verhoogde stress op de aortawand kan uiteindelijk leiden tot een breuk van de AAA (uitbarsting); de daaropvolgende interne bloeding is vaak fataal voordat een noodreparatie kan worden geprobeerd. Als mensen een noodreparatie voor breuken hebben, zal tot de helft niet overleven om het ziekenhuis te verlaten. Er is een lange periode van groei voordat er een AAA-ruptuur optreedt. De snelheid van groei kan afhankelijk zijn van een aantal factoren, waaronder toenemende leeftijd, roken, bloeddruk en een familiegeschiedenis van aneurysma. De meeste AAA's zijn asymptomatisch, en ze worden vaak opportunistisch gediagnosticeerd tijdens klinische onderzoeken of onderzoek voor een andere aandoening. Hierdoor is het moeilijk om hun prevalentie vast te stellen. Er is een nationaal screeningsprogramma dat mannen op 65-jarige leeftijd omvat en suggereert een prevalentie van ongeveer 1,3% in deze populatie.
10,776
9,282
5202a74e990300cf365fd214ac7769fc154236dc
nice
Alemtuzumab voor de behandeling van zeer actieve relapsing remitting multiple sclerose Alemtuzumab voor de behandeling van zeer actieve relapsing remitting multiple sclerose Evidence-based recommendations on highly active relapsing relapsing horse multiple sclerose bij volwassenen. # Guidance Alemtuzumab wordt aanbevolen als een optie, binnen de vergunning voor het in de handel brengen, voor de behandeling van zeer actieve relapsing horse multiple sclerose bij volwassenen met: zeer actieve ziekte ondanks een volledige en adequate behandeling met tenminste 1 ziekte-modificerende therapie of snel ontwikkelende ernstige relapsing-remende multiple sclerose gedefinieerd door 2 of meer ontregelende terugval in 1 jaar, en met 1 of meer gylinium-enhance laesies op de hersenen MRI of een significante toename van T2-laelase load in vergelijking met een eerdere MRI. Alemtuzumab (Lemtrada, Genzyme) is een antistof die zich bindt aan cellen van het immuunsysteem (B- en T-cellen), waardoor ze vernietigd worden. De manier waarop alemtuzumab de daling van zeer actieve relapsing-r-outing multipele sclerose vertraagt, is niet volledig begrepen. Alemtuzumab heeft een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk "als een enkele ziekte-modificerende therapie bij volwassenen met zeer actieve relapsing- relapsing multipele sclerose voor de volgende patiëntengroepen: patiënten met een zeer actieve ziekte ondanks een volledige en adequate behandeling met tenminste 1 ziekte-modificerende therapie of patiënten met snel evoluerende ernstige relapping-remitting multipele sclerose gedefinieerd door 2 of meer ontmantelende recidiefs in één jaar, en met 1 of meer gadolinium-verbeterende laesies op hersenMRI of een significante toename van T2-laesiebelasting in vergelijking met een recente MRI". Voor alle details over de bijwerkingen en contra-indicaties, zie de samenvatting van de kenmerken van het product: de prijs van alemtuzumab bedraagt £ 7045 per injectieflacon van 12 mg, wat overeenkomt met £ 56.360 voor de volledige behandeling, bestaande uit 5 dagelijkse opeenvolgende doses van 12 mg in jaar 1, gevolgd door 3 dagelijkse opeenvolgende doses van 12 mg 12 maanden later in jaar 2. De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege overeengekomen aankoopkortingen. De beoordelingscommissie van de fabrikant was belast met de beoordeling van de klinische en kostenefficiëntie van alemtuzumab binnen de gelicenseerde indicatie voor de behandeling van actieve relapsing-r-continue multiple sclerose. De commissie van de beoordelingscommissie (afdeling 7) beschouwde als bewijsmateriaal ingediend door de fabrikant van alemtuzumab en een herziening van deze indiening door de EDP-beoordelingsgroep (ERG); artikel 8). CARE-MS I, CARE-MS II en CAMMS223 vergeleken de werkzaamheid van 12 mg alemtuzumab (met een extra arm die 24 mg per infuus in CAMMS223 alleen) met subcutane interferon beta-1a (Rebif, kleine eerste doses, geleidelijk stijgen tot 44 microgram 3 maal per week). Alle 3 onderzoeken omvatten gebieden in het Verenigd Koninkrijk. In alle drie de studies werd aangegeven hoeveel eerdere teruggevallen patiënten al eerder hadden moeten hebben gehad voordat ze zich konden inschrijven. Voor CAMMS223 was dit tenminste 2 recidieven in de voorgaande 2 jaar. Voor CARE-MS I en CARE-MS II was dit tenminste 2 recidieven in de voorgaande 2 jaar, met tenminste 1 in het voorgaande jaar. CARE-MS I en CAMMS223 omvatten patiënten met een Expanded Disability Status Scale (EDSS) score tussen 0 en 3 (waarin 0 betekent geen handicap en geen tekenen van handicap in een functioneel systeem en 3 betekent monodisable walking, maar ofwel een matige handicap in één functioneel systeem in 3 of 4 functionele systemen). CARE-MS II omvatte patiënten met een EDSS- score tussen 0 en 5 (waarin 5 een handicap betekent die ernstig genoeg is om de normale dagelijkse activiteiten te schaden en het vermogen van de persoon om een volledige dag zonder speciale voorzieningen te werken, maar die toch zonder hulp of rust gedurende 200 meter kunnen lopen) Alle patiënten in CARE-MS II moesten in de voorafgaande 10 jaar 6 maanden lang ziekte-modificerend behandeld zijn met beta-interferon of gletirameer- acetaat (de inclusiecriteria hebben ook aangegeven dat meer dan 1 multiple sclerose recidief moest hebben plaatsgevonden tijdens de behandeling), terwijl patiënten in CARE-MS I en CAMMS223 dat niet deden. De co-primaire resultaten van de 3 onderzoeken waren de tijd tot het begin van een aanhoudende cumulering van handicaps (gedefinieerd als blijvend voor 6 maanden voor CARE-MS I en CARE-MS II) en het percentage recidief. In de onderzoeken werden de patiënten elk kwartaal beoordeeld met behulp van de EDSS om invaliditeit te bepalen, en werden zij beoordeeld als noodzakelijk voor vermoede recidieven. Een aanhoudende cumulatie van invaliditeit werd gedefinieerd als een toename van 6 maanden met tenminste 1,5 punten voor mensen met een EDSS- score bij aanvang van 0, of 1,0 punt voor mensen met een EDSS- score bij aanvang van 1,0 of meer. Een recidief werd gedefinieerd als nieuwe of verergerende neurologische symptomen die konden worden toegeschreven aan relapsing en multipele sclerose, die minstens 48 uur duurden duurde, zonder koorts na tenminste 30 dagen klinische stabiliteit. In CARE-MS II was de analyse ook beperkt tot patiënten die het onderzoeksprotocol hadden gevolgd (met uitzondering van patiënten die niet aan alle inclusiecriteria hadden voldaan) en werden de resultaten aangepast voor de regio. In CARE-MS I was 8% van de mensen in de alemtuzumab-behandelingsgroep een handicap die 6 maanden duurde, vergeleken met 11,1% in de Rebif-groep. In CARE-MS II was 12,7% van de mensen in de alemtuzumab-behandelingsgroep een handicap die 6 maanden duurde, tegenover 21,1% in de Rebif-groep. Dit kwam overeen met een statistisch significante verbetering van 42% met alemtuzumab (HR 0,58, 95% CI 0,38 tot 0,87; p(008). In CAMMS223 verminderde alemtuzumab statistisch significant het risico op langdurige cumulering van invaliditeit gedurende 6 maanden met 75% in vergelijking met Rebif (HR 0,25, 95% CI 0,11 tot 0,57, p(0.0001). (HR 0.31, 95% CI 0,16 tot 0,60, p=0.0005). In deze studie werden patiënten opgenomen die eerder waren toegewezen aan de controlegroep in CAMMS223, CARE-MS I en CARE-MS II werden verder behandeld met alemtuzumab en patiënten die eerder waren gerandomiseerd met alemtuzumab in CAMMS223, CARE-MS I en CARE-MS II werden verder behandeld met alemtuzumab. Daarnaast heeft de producent een meta-analyse ingediend van de bovengenoemde studies en een gemengde behandeling vergeleken met andere ziekte-modificerende behandelingen voor actieve relapsing. De fabrikant heeft de resultaten van de 12 mg en 24 mg alemtuzumab-armen van CAMMS223 samengevoegd, omdat hij van mening was dat de resultaten in elke arm voldoende vergelijkbaar waren om dit mogelijk te maken. De fabrikant heeft verklaard dat de vermindering van het risico op aanhoudende toename van invaliditeit ten minste 6 maanden was: 51% in CARE-MS II (no p value reported) en 65% in de samengevoegde groep van CAMMS223. Subgroep CARE-MS II en 81% (p<0.0001) in de gepoolde dosisgroep CAMMS223. De producent diende een gemengde behandelingsvergelijking in waarbij alemtuzumab werd vergeleken met elk van de behandelingen in het beslissingsprobleem (Rebif, intramusculair interferon beta-1-a, interferon beta-1-b, Glatiramer acetaat, Natalizumab en fingolimod) De producent omvatte 30 klinische studies die werden geïdentificeerd in de systematische literatuurstudie, die alle patiënten rekruteerden vanaf het jaar 2000, en waarbij ten minste 80% van de patiënten relapsing-relapsing-r-continue multiple sclerose (de "basis-case-mixed treatment-vergelijking"). De producent rechtvaardigde het jaar 2000 als een geschikt cut-off-punt omdat de jaarlijkse terugvalpercentages in de afgelopen jaren zijn gedaald en omdat de diagnosecriteria die werden gebruikt bij studies met multiple sclerose zijn veranderd. De producent verstrekte een afzonderlijke analyse van de "all years" die daarnaast ook patiënten omvatte die vóór het jaar 2000 werden gerekruteerd. Het verschil tussen alemtuzumab en glatirameer acetaat was echter niet statistisch significant. Voor de 6 maanden aanhoudende cumulatie van de invaliditeitsresultaten was alemtuzumab statistisch significant lager dan Rebif (44 microgram), terwijl de puntschattingen voor alemtuzumab in vergelijking met gletirameer acetaat in het voordeel waren van alemtuzumab, was het verschil niet statistisch significant. De resultaten van de gemengde behandelingsvergelijking werden door de producent als vertrouwelijk beschouwd en konden hier niet worden gemeld. De producent heeft 2 afzonderlijke gemengde behandelingsvergelijkingen uitgevoerd van alemtuzumab voor de subgroepen van patiënten met een zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon (van CARE-MS II) en snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose (van CARE-MS I en II en CAMMS223). Voor de zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks de behandelingssubgroep beta-interferon, had alemtuzumab een lager percentage op jaarbasis dan fingolimod; het verschil was echter niet statistisch significant (HR 0,50, 95% CI 0,11 tot 2,29). Voor de snel evoluerende, ernstige relapsing-remende multipele sclerose-subgroep had alemtuzumab een lagere jaarlijkse recidief dan malezumab; het verschil was echter niet statistisch significant (HR 0,69, 95% CI 0,11 tot 4,53), maar het verschil was niet statistisch significant (HR 0,65; 95% CI 0,11 tot 3,72). Natalizumab, maar het verschil was niet statistisch significant (HR 0,78, 95%-BI 0,06 tot 10,83). De fabrikant presenteerde ook een niet eerder behandelde indirecte vergelijking van alemtuzumab in vergelijking met fingolimod en natalizumab voor de subgroepen van patiënten met zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon en patiënten met snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose. De CARE MS-II-studie waarin alemtuzumab werd vergeleken met actieve comparator (Rebif) toonde aan dat alemtuzumab een groter behandelingseffect had op respectievelijk 3 maanden aanhoudende cumulering van invaliditeit bij mensen met zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon (HR 0,61, 95% CI 0,37 tot 1,01) dan fingolimod in vergelijking met placebo had in het onderzoek naar de neutraliteit (HR 0,73, 95% CI 0,29 tot 1,84). (HR 0,36, 95% CI 0,17 tot 0,76). In een gepoolde analyse van CARE-MS I-, CARE-MS II- en CAMMS223-resultaten werden de meeste patiënten ten minste 1 bijwerkingen gemeld, waarvan de meerderheid mild of matig ernstig was.De meest voorkomende bijwerkingen waren hoofdpijn, uitslag, koorts en terugval van multiple sclerose.De incidentie van ernstige bijwerkingen zoals gemeld aan het einde van de onderzoeken in het European Public Assessment Report (EPAR) was 18,3% in zowel de alemtuzumab- als de comparatorarmen. Onafhankelijke onderzoekers waren van mening dat de bijwerkingen gerelateerd waren aan alemtuzumab bij 7,1% van alle patiënten die 12 mg alemtuzumab kregen en Rebif bij 1,6% van alle patiënten die Rebif kregen. In de groep met alemtuzumab 12 mg/dag werd tussen 24 en 42 maanden na de eerste behandelingscyclus de hoogste incidentie van aan de schildklier gerelateerde bijwerkingen waargenomen. Andere ernstige bijwerkingen die in de loop van de klinische studies werden waargenomen, waren infecties en nierziekten, met uitzondering van de schildklierstoornissen, waarbij meer dan 2 behandelingscyclussen van alemtuzumab werden toegediend, resulteerden niet in verhoogde frequenties van vaak voorkomende bijwerkingen of klinische belangrijke voorvallen die nog niet waren waargenomen. De fabrikant heeft de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid beoordeeld tijdens de fase II- en III-onderzoeken aan de hand van de Short-form Health Survey (SF-36), de Functional Assessment of Multiple Sclerose (FAMS) en de EuroQoL5 Dimension 5 level (EQ-5D-5L) -vragenlijst. In CARE-MS I en II werden de FAMS- en EQ-5D-5L bij aanvang, op maand 12, op maand 24 en bij vroegtijdige stopzetting van de behandeling beoordeeld. In CARE-MS I en II werden de FAMS- en EQ-5D-5L bij aanvang en elke 6 maanden geëvalueerd, maar niet bij de FAMS- of EQ-5D-5L. De fabrikant heeft de gebruiks scores van de CARE MS I- en II-onderzoeken in de ALEMTUA- en Rebif-armen (44 microgram) bij aanvang en 24 maanden met de EDSS- score samengevoegd. De resultaten werden door de producent geleverd als commercieel vertrouwen. Voor de beoordeling van de kostenefficiëntie van alemtuzumab heeft de producent een model van meerdere staten ingediend dat de koers van multiple sclerose weergeeft en het effect van de behandeling met alemtuzumab of de comparatoren zoals gedefinieerd in het beslissingsprobleem (dat wil zeggen Rebif, Avonex, Betaferon, Glatiramer acetaat, Natalizumab en fingolimod). Het model bevat gezondheidstoestanden voor het type multiple sclerose (opnieuw of secundair progressief) en voor de ernst van de ziekte gedefinieerd door het niveau van invaliditeit (EDSS scores van 0 tot 9). patiënten met actieve relapsing en multipele sclerose kwamen in het model terecht bij EDSS 0 tot EDSS 7 (een EDSS van 7 en hoger betekent dat patiënten het vermogen om zelfstandig te lopen hebben verloren). De producent koos voor een cyclus van 1 jaar en een periode van 50 jaar. De patiënten die het model ingingen hadden een gemiddelde leeftijd van 39,3 jaar, en er waren ongeveer 3 maal zoveel vrouwen als mannen. De analyses gebruikten een NHS en persoonlijke sociale diensten perspectief en een 3,5% korting op de kosten en gezondheidseffecten. De meeste patiënten kregen slechts 2 kuren van alemtuzumab, maar het model omvatte herbehandeling voor sommige patiënten in jaar 3, in jaar 6 tot 9 en in jaar 10 of hoger (de producent gaf de percentages van herbehandeling als commercieel vertrouwen aan en kon ze hier niet worden gepresenteerd). Alemtuzumab verminderde statistisch significant het terugvalpercentage in vergelijking met Rebif: met 59,9% in CARE-MS I (RR 0,45, 95% CI 0,32 tot 0,63, p<0.0001), met 49.4% in CARE-MS II (RR 0,51, 95% CI 0,39 tot 0,65, p<0"0001) en met 69% in CAMMS223 (RR 0,31, 95% CI 0,18 tot 0,52, p<0.0001). Uit de uitgebreide follow-upstudie naar CAMMS223 bleek dat alemtuzumab gedurende 5 jaar statistisch significant het percentage recidief met 66% verminderde ten opzichte van Rebif (RR 0,34, 95% CI 0,20 tot 0,57, p<0.0001). Om het effect van de behandeling met alemtuzumab te modelleren op de relapsing-request multiple sclerose, paste de producent de gevarenratio's toe op de uitkomst van een handicap die gedurende 3 maanden werd vastgesteld in vergelijking met placebo, van de gemengde behandelingsvergelijking met placebo uit de basiscase (zie rubriek 3.7) tot de matrix voor de natuurlijke geschiedenis. De constructeur beschouwde de behandelingseffecten op de terugval en ernst (al dan niet de terugval leidt tot hospitalisatie). In het basisgeval ging de constructeur ervan uit dat de behandeling werd stopgezet wanneer deze werd omgezet van relapsing en multipele sclerose naar secundaire progressieve multiple sclerose, of vooruitgang naar EDSS 7. Na stopzetting van de behandeling werd aangenomen dat de patiënten alleen de beste ondersteunende behandeling kregen. De kans op overlijden was afhankelijk van de EDSS-toestand (hoe hoger de EDSS- score, hoe hoger het risico op overlijden), leeftijd en geslacht. Hoewel de producent EQ-5D-gegevens heeft verzameld in de CARE-MS I- en II-tests, heeft hij deze gegevens niet gebruikt in het model omdat ze niet beschikbaar waren op het moment van de indiening. In plaats daarvan heeft de producent de waarden van het nut van de gezondheidstoestand verkregen uit de CARE-MS I- en II-tests, een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk naar de kwaliteit van leven (EQ-5D) bij mensen met multiple sclerose. De nutswaarden zijn gedaald naarmate de EDSS- scores zijn gestegen, met uitzondering van de nutswaarden voor EDSS-staat 3, die lager waren dan EDSS 4, EDSS-staten 8 en 9 hadden negatieve nutswaarden, wat erop wijst dat ze slechter waren dan dood. De producent gebruikte de waarden van Gani et al. (2008) en de schatting van de tijd die hij besteedde aan de zorg voor de patiënt, de producent gebruikte Orme et al. (2007). De waarden voor elke bijwerking werden op jaarbasis vastgesteld op basis van de gepubliceerde literatuur, waarbij ook rekening werd gehouden met de duur van elk voorval en of het specifiek was voor de behandeling. De bijwerkingen omvatten met de infusie geassocieerde reacties, bronchitis, herpes zoster, infecties van de urinewegen, auto-immuunschors gerelateerde bijwerkingen, nefopaten, idiopathische trombocytopenische purpura, andere cytopenieën enbraken. De producent ging ervan uit dat de controle op patiënten die eerder met alemtuzumab werden behandeld, tot 12 jaar zou duren. De producent haalde een aantal kosten uit de literatuur: kosten van de gezondheidszorg (met inbegrip van directe medische kosten en directe niet-medische kosten) uit een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk (Tyas et al. 2007) en de kosten in verband met terugval uit een studie in Ierland (Dee et al. 2012). Voor een gevoeligheidsanalyse gebruikte de producent een alternatieve studie in het Verenigd Koninkrijk (Karampa et al. 2012) om de kosten van de gezondheidszorg te berekenen, hoewel de producent alleen de kosten voor de natuurlijke geschiedenis van EDSS heeft berekend. In plaats daarvan onderzocht de producent verschillende prijzen van fingolimod in gevoeligheidsanalyses, waarbij gebruik werd gemaakt van een reeks veronderstelde kortingen. De producent koos voor de dataset Londen Ontario, een longitudinale observationele studie uit 1989, om de natuurlijke geschiedenis-transitiematrix te bevolken. Aangezien er geen gegevens beschikbaar waren voor patiënten met een EDSS-status van 0 waren er in deze dataset geen gegevens beschikbaar voor patiënten met een EDSS-studie, kreeg de producent overgangsmogelijkheden voor een EDSS-onderzoek 0 uit de placebo-armen van 2 studies (TOWER en TEMSO) die teriflunomide vergeleken met placebo voor de behandeling van multiple sclerose. De producent heeft de populatie die het model inging gebaseerd op het gemiddelde demografische profiel van patiënten in het UK Risk Sharing Scheme, waarin 85.8% multipele sclerose, de gemiddelde EDSS van patiënten met reactivering van multipele sclerose, en de gemiddelde EDSS van patiënten met secundaire progressieve multipele sclerose, opnieuw in werking trad. De totale levensduur, de totale voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) en de totale kosten die voortvloeien uit het economische model voor alemtuzumab en Rebif (44 microgram) werden geassocieerd met 18,62 levensjaren, wat neerkomt op 4,03 QALY's, tegen een totale kostprijs van £499,347. De behandeling met Rebif (44 microgram) werd geassocieerd met 18,38 levensjaren, wat overeenkomt met 2,85 QALY's, tegen een totale kostprijs van £489,554. De producent heeft een volledige incrementaire analyse uitgevoerd, waarbij hij de incremental QALY-winsten en -kosten voor alle behandelingsopties heeft berekend en de kosten heeft verlaagd, waaronder alemtuzumab, glitiramer acetaat, Rebif (22 microgram), Rebif (44 microgram), Avonex en Betaferon. De producent heeft ook fingolimod en natalizumab in zijn incremental analyse opgenomen, hoewel hij heeft erkend dat deze geneesmiddelen alleen mogen worden gebruikt voor gebruik in zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon en zich snel ontwikkelende ernstige relapsing en multipele sclerose. In vergelijking met deze incrementele analyse, gaven de probabilistische schattingen van de incremental cost-activity ratio's (ICER's) aan. Rebif (44 microgram) en Rebif (22 microgram) werden uitgebreid gedomineerd door alemtuzumab. (Een behandeling wordt uitgebreid gedomineerd wanneer de ICER hoger is dan die van de volgende, effectievere optie in vergelijking met een gemeenschappelijke basislijn.) De ICER voor alemtuzumab vergeleken met glitirameeracetaat was £7017 per QALY verkregen. De deterministische resultaten van de fabrikant waren vergelijkbaar met een ICER van £8924 per QALY verkregen voor alemtuzumab vergeleken met glitirameeracetaat. De fabrikant vergeleek alemtuzumab met fingolimod en met natalizumab voor de zeer actieve relapsing-remassed multiple sclerose, ondanks de behandeling met beta-interferon en de snel evoluerende, ernstige relapping-remende multiple sclerosegroepen. De producent heeft ook onderzocht hoe gevoelig de resultaten waren voor de gemengde behandelingsvergelijking die hij gebruikte, door gebruik te maken van de "alle jaren"-gegevens in plaats van de "basis-case" gemengde behandelingsvergelijking, en alleen door studies waarbij 100% van de patiënten multipele sclerose had gerevolueerd (in plaats van de "basis-case gemengde behandelingsvergelijking" waarbij studies met tenminste 80% van de patiënten met revolutionaire multipele sclerose werden opgenomen).Toen de studies van "alle jaren" waarin minstens 80% van de patiënten waren opgenomen, werd de "revolutionaire ICER" voor alemtuzumab in vergelijking met gletiramer acetaat verhoogd van £8924 tot £9982 per QALY. Toen de producent de studies van alle jaren waarin de resultaten van de gecombineerde behandeling werden onderzocht, omvatte het percentage van de populatie met reassevolutionaire multiple sclerose 100% van de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met lamitiramer acetaat, verhoogd tot £27,434 per QALY. ICER voor alemtuzumab in vergelijking met glatirameer-acetaat was 10,822 pond per QALY gewonnen. De producent heeft een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd, waaruit bleek dat de kostenefficiëntie van alemtuzumab het meest gevoelig was voor de gevarenratio's die de relatieve effectiviteit van alemtuzumab weerspiegelen in vergelijking met placebo voor aanhoudende invaliditeitsvoortgang, ziektekosten, en de stopzettingsgraad van Rebif (44 microgram). Alemtuzumab bleef alle comparatoren domineren, behalve Glatiramer acetaat, behalve wanneer de fabrikant de gevarenratio's voor invaliditeitsvoortgang varieerde.Toen de fabrikant de bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval toepaste rond de aanhoudende cumulering van de invaliditeitsrisicoratio voor alemtuzumab uit de gemengde behandelingsvergelijking van de fabrikant, was de ICER voor alemtuzumab de resulterende hazard ratio vergeleken met Rebif (44 microgram) £ 1.200.973 per QALY verkregen. Met de lagere limiet van het 95% betrouwbaarheidsinterval, alemtuzumab gedomineerd Rebif (dat wil zeggen, had de laagste totale behandelingskosten voor de klinische winst van alle behandelingen in de analyse). De producent heeft een aantal scenario-analyses uitgevoerd waarbij Rebif (44 microgram) als comparator werd gebruikt, maar niet Glatiramer acetaat, met als argument dat Rebif (44 microgram) de standaardbehandeling was voor actieve relapsing en multipele sclerose. In het beste geval domineerde alemtuzumab Rebif en in het slechtste geval was de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif £ 20,388 per QALY gewonnen. De producent ontwikkelde andere scenario's gebaseerd op: het verkrijgen van de basiscriteria uit de CARE-MS-onderzoeken in plaats van uit het UK Risk Sharing Scheme (de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif was £ 869 per QALY) waarbij gebruik werd gemaakt van de kosten in verband met de natuurlijke geschiedenis van multiple sclerose van Karampa et al. (2012) in plaats van Tyas et al. (2007) (alemtuzumab domineerde Rebif) In plaats van alle mensen met relapsing-request multiple sclerose (de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif was £8597 per QALY) te betrekken bij langetermijnbehandeling met 25% of 50% na jaar 5 voor alle behandelingen, in plaats van ervan uit te gaan dat het gunstige effect van alemtuzumab niet afneemt (de ICER's voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif waren respectievelijk £13,956 en £20,388 per QALY) ervan uitgaande dat behandeling met alemtuzumab geen invloed heeft op de waarschijnlijkheid van recidiefs of ziekenhuisopname (de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif was £14,517 per QALY verkregen) met behulp van de proefgegevens (gepoolde CARE/MS I en CARE/MS II) voor de overgangsmogelijkheden in plaats van het gebruik van waarden die afkomstig zijn uit de literatuur (alemtuzumab dominated Rebif). De ERG merkte op dat de structuur van het economische model geschikt was voor multiple sclerose en in overeenstemming was met eerdere economische evaluaties van behandelingen voor multiple sclerose, en dat de analysemethoden geschikt waren en in overeenstemming waren met de methodologische richtlijnen van NICE. De ERG verklaarde dat de fabrikant de literatuur systematisch heeft onderzocht om zijn overgangsmatrix te bevolken en de natuurlijke geschiedenis van de invaliditeitsvoortgang voor patiënten die geen ziektemodificerende behandeling kregen, weerspiegelt. De ERG vond geen gegevens die beter waren dan de door de fabrikant geïdentificeerde gegevens van Londen Ontario, maar gaf aan dat de producent de onzekerheid rond de natuurlijke geschiedenis van multiple sclerose niet volledig heeft onderzocht. De ERG heeft verklaard dat de producent de juiste structurele gevoeligheidsanalyses heeft uitgevoerd, maar geen gevoeligheidsanalyse heeft uitgevoerd die het tempo van de progressie van de ziekte voor patiënten die alleen de beste ondersteunende zorg krijgen, of het tempo van progressie van relapsing en multipele sclerose tot secundaire progressieve multiple sclerose heeft beïnvloed. De ERG heeft vastgesteld dat de economische analyse van de producent zwakheden en onzekerheid met zich meebracht, omdat deze bevolkingsgroepen niet dezelfde basiseigenschappen hadden, vooral wat betreft de verdeling van de oorspronkelijke EDSS-staten. De ERG merkte op dat de omzettingsgraad voor patiënten die van relapsing r r multiple sclerose naar secundaire progressieve multiple sclerose in het model werden gebruikt, te hoog was, omdat het geen rekening hield met de personen die eerstelijnsbehandeling kregen voor relapsing r r multiple sclerose. De ERG verklaarde ook dat de ramingen van Londen Ontario voor ziekteprogressie voor patiënten die geen ziekte-modificerende behandelingen gebruikten, de EDSS-tellingen niet konden verbeteren. Bij al zijn verkennende analyses heeft de ERG alemtuzumab vergeleken met Rebif (44 microgram) (in plaats van Glatiramer acetaat zoals gebruikt in de volledige incremental analysis van de producent). De ERG heeft deze wijziging aangebracht omdat Rebif (44 microgram) de directe comparator was in de klinische studies en de meest effectieve vergelijkingsrelatie tussen de gemengde behandelingsvergelijking van de fabrikant. De ERG heeft de basiseigenschappen voor de populatie in CARE-MS I en CARE-MS II gebruikt, en heeft berekend dat de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif (44 microgram) zou afnemen van £8445 (basisgeval van de fabrikant waarbij alemtuzumab met Rebif (44 microgram) werd vergeleken met £2869 per QALY. De ERG heeft ook een omzettingspercentage toegepast van 15 jaar van relaping van multipele sclerose tot secundaire progressieve multiple sclerose (inose van de 10-11 jaar die door de producent wordt gebruikt), zoals gebruikt in Teriflunomide voor de behandeling van actieve relapsing van multiple sclerose (NICE-technologie). In vergelijking met Rebif (44 microgram) heeft de voorkeur van de ERG voor een combinatie van deze 2 veranderingen geleid tot een overneming van alemtuzumab (minder duur en effectiever dan) Rebif (44 microgram), met een kostenbesparing van £852 per QALY. De ERG presenteerde een "voorkeurs" basisgeval met alternatieve kenmerken voor de patiëntenpopulatie, en een andere progressie van relapsing-relapsing multiple sclerose tot secundaire progressieve multiple sclerose. De ERG heeft ook een reeks gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om onzekerheden te testen. De ERG testte zijn voorkeursbasiscase voor alemtuzumab vergeleken met Rebif (44 microgram) in gevoeligheidsanalyses, waaronder: het verminderen met 50% van de overgangswaarschijnlijkheden naar ernstiger gezondheidsstaten uit de Londense Ontario dataset (alemtuzumab domineerde Rebif) met behulp van gebruikswaarden voor het gebruik (boven- en lagere betrouwbaarheidstermijnen van de gegevens die in het model van de fabrikant worden gebruikt) (voor beide, alemtuzumab domineerde Rebif) waarbij gebruik werd gemaakt van gezondheidskosten voor de ziekte van Karampa et al. (2012) en Biogen et al. (2007) (alemtuzumab dominant Rebif voor Karampa et al.; voor Biogen et al.,, de ICER voor alemtuzumab vergeleken met Remedia was 4654 per QALY) Een daling van de kosten van een terugval die resulteert in een ziekenhuisopname van £6146 tot £3039 (de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif bedroeg £1013 per QALY in vergelijking met Rebif respectievelijk £1815 en £7319 per QALY) of 75% van jaar 6 tot jaar 9 en 50% vanaf jaar 10 en daarna (de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif was respectievelijk £1815 en £7319 per QALY in vergelijking met £7319 per QALY) waarbij het percentage patiënten dat extra alemtuzumabbehandeling kreeg in jaar 3 (60%) en jaar 5 en daarna (de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met Rebif was £8336 per QALY) verschilde bij de toepassing van de resultaten van de "all years' gemengde behandelingsvergelijking (alemtuzumab gedomineerd Rebif) waarbij gebruik werd gemaakt van het resultaat van aanhoudende cumulering van invaliditeit gedurende 6 maanden van de gemengde behandeling (in plaats van 3 maanden) voor de berekening van de risico's voor ziektes (alemtuzumab gedomineerd Rebif). De ERG onderzocht ook de kostenefficiëntie van alemtuzumab voor de behandelings- en behandelings-ervaren subgroepen afzonderlijk, waarbij gebruik werd gemaakt van de ERG-preferred base case, het relatieve risico op een terugval op jaarbasis, en een aanhoudende cumulering van invaliditeit gedurende 3 maanden voor alemtuzumab. Aan de hand van de gegevens van de behandelingsnaïeve groep van CARE-MS I, de voorkeursbasiscase van de ERG (dat wil zeggen, waar alemtuzumab Rebif domineerde, zie rubriek 3.29) werd een ICER van £ 6392 per QALY verkregen voor alemtuzumab vergeleken met Rebif (44 microgram). Toen de ERG gebruik maakte van de CAMMS223-gegevens, domineerde alemtuzumab Rebif (44 microgram). Ondanks de behandeling met beta-interferonen heeft de ERG ook verkennende analyses uitgevoerd voor de subgroep met zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose, ondanks de behandeling met beta-interferon, en de subgroep met snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose. In deze analyses gebruikte de ERG zijn voorkeursbasiscase voor een tragere progressie naar secundaire progressieve multiple sclerose voor de snel evoluerende ernstige relapsingr-remitting multiple sclerosesubgroep, en verschillende patiënteigenschappen voor de zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks de beta-interferonbehandelingssubgroep. Deze veranderingen hadden slechts een minimaal effect op de modelresultaten, en alemtuzumab bleef domineren op fingolimod en natalizumab. CARE-MS I en CARE-MS II gebruikten alleen de intention-to-treat analyses die ontwikkeld waren voor de CAMMS223, CARE-MS I en CARE-MS II-onderzoeken, aangepast voor de Expanded Disability Status Scale (EDSS) op basis van de studies van CARE MS I en II waarin alemtuzumab werd vergeleken met Rebif (44 microgram) gebruikte gegevens over de natuurlijke voorgeschiedenis en de progressie van invaliditeit uit de placebo-armen van de TOWER- en de TeMSOSO-onderzoeken, om verbeteringen mogelijk te maken in de EDSS-staten van de patiënten, die werden waargenomen in het model, uitgaande van het feit dat de werkzaamheid voor alemtuzumab begon af te nemen bij 3 of 5 jaar gebruik van aanvullende kosten van andere erkende behandelingen voor actieve herlapping van multipele sclerose na het falen van alemtuzumab. In de individuele analyses van de producent, waarbij gebruik werd gemaakt van de basisgegevens van de patiënten in de alemtuzumab-onderzoeken in het model in plaats van het UK Risk Sharing Scheme, domineerde alemtuzumab glatiramer acetaat. Voor elk van de andere individuele analyses bleef de probabilistische ICER's voor alemtuzumab in vergelijking met gletiramer acetaat beneden de 20.000 pond per QALY, met uitzondering van de analyses die de effecten van de afname van de werkzaamheid van alemtuzumab en de comparatoren onderzoeken. Voor deze analyses presenteerde de producent 2 scenario's; de eerste veronderstelde een afname van de werkzaamheid voor zowel alemtuzumab als de comparatoren in de loop van de tijd, en de tweede veronderstelde afname van de werkzaamheid alleen voor alemtuzumab. Toen de producent ervan uitging dat de werkzaamheid van alemtuzumab van 100% naar 75% daalde van jaar 3 naar jaar 5, gevolgd door een vermindering tot 50% vanaf jaar 6 (terwijl de werkzaamheid van de vergelijkingsmiddelen van alemtuzumab onveranderd bleef) was het aandeel van glatirameer acetaat in Avonex, Betaferon en Rebif (44 microgram) en het percentage ICER voor alemtuzumab in vergelijking met gletirameer acetaat £30.657 per QALY gestegen. De fabrikant heeft de voorkeuren van het Comité toegepast in individuele analyses (zie paragraaf 3.34) en ze gecombineerd in één analyse (zie paragraaf 3.35). Toen de producent ervan uitging dat de werkzaamheid van zowel alemtuzumab als de comparatoren van de commissie van 100% naar 75% daalde van jaar 3 tot jaar 5, gevolgd door een vermindering tot 50% van de werkzaamheid vanaf jaar 6 toonde de producent aan dat de incrementaire analyses van de producent Avonex, Betaferon en Rebif domineerden (44 microgram) en dat de ICER voor alemtuzumab vergeleken met Glatirameer acetaat 13,636 pond per QALY bedroeg. Toen de producent ervan uitging dat de werkzaamheid van de behandeling voor alemtuzumab van 100% naar 75% daalde van jaar 3 naar jaar 5, gevolgd door een vermindering tot 50% van de werkzaamheid vanaf jaar 6 (terwijl de werkzaamheid van de comparatoren voor 100% onveranderd bleef) gold voor Glatiramer, Avonex, Betaferon en Rebif (44 microgram) en de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met glatirameer acetaat. Voor de subgroep van snel evoluerende ernstige relapsing-request multiple sclerose gebruikte de producent bij het vergelijken van alemtuzumab met natalizumab de voorkeursveronderstellingen van de commissie (zie paragraaf 3.33) met uitzondering van het gebruik van de resultaten van de "all jaar" gemengde behandelingsvergelijking gecorrigeerd voor het percentage terugval bij aanvang, omdat de producent geen recidiefpercentage had vastgesteld voor natalizumab. Toen de producent de veronderstellingen van de commissie individueel toepaste, domineerde alemtuzumab voor alle, op één na scenario. In dat scenario ging de producent ervan uit dat het behandelingseffect voor alemtuzumab langer dan drie jaar na behandeling met alemtuzumab afliep, terwijl het behandelingseffect voor natalizumab gedurende de gehele levensduur van het model constant bleef. Voor de subgroep van patiënten met relapsing-request multiple sclerose met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met beta-interferon gebruikte de producent bij het vergelijken van alemtuzumab met fingolimod de voorkeursveronderstellingen van het Comité (zie paragraaf 3.33) met uitzondering van de 2 veronderstellingen waarvoor de producent geen gegevens heeft geïdentificeerd. Deze twee veronderstellingen waren een aanhoudende cumulatie van handicaps gedurende 6 maanden als primaire uitkomstmaat voor de vergelijking met gemengde behandelingen, waarbij gebruik werd gemaakt van de resultaten van de "all jaar" gemengde behandelingsvergelijking aangepast voor het percentage terugval bij aanvang.Toen de producent de uitgangspunten van het Comité individueel toepaste, domineerde alemtuzumab in alle scenario's fingolimod, toen de producent alle veronderstellingen van het Comité combineerde, bleef alemtuzumab domineren voor dezelfde groep, dat wil zeggen patiënten met relaping-request multiple sclerose met hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met beta-interferon, en bij vergelijking met fingolimod, onderzocht de producent aanvullende scenario's. veronderstelling dat de gevarenratio's van patiënten met relapsing en multipele sclerose met hoge ziekteactiviteit, ondanks de behandeling met beta-interferon in CARE MS II, die de effectiviteit van alemtuzumab weerspiegelden in vergelijking met Rebif (44 microgram) om de invaliditeit te vertragen (duurzame cumulatie van invaliditeit na 3 maanden) en de jaarlijkse terugvalpercentages, gelijk waren aan wat verwacht zou worden als alemtuzumab vergeleken zou zijn met placebo, samen met de gevarenratio's van de subgroep van patiënten met relapsing en multipele sclerose met hoge ziekteactiviteit, ondanks de behandeling met beta-interferon in het onderzoek naar aanleiding waarvan fingolimod vergeleken zou zijn met placebo, waarbij ervan uitgegaan werd dat de prijs van het patiëntentoegangsprogramma voor fingolimod (de details waren niet beschikbaar voor de producent van alemtuzumab) 13.000 pond en 13.000 pond bedroeg. De ICER's die het resultaat waren van deze analyses voor alemtuzumab vergeleken met fingolimod bij patiënten met relapsingr-continue multiple sclerose met hoge ziekteactiviteit ondanks de beta-interferonbehandeling waren £7,089 per QALY behaald met behulp van de CARE-MS I- en II-onderzoeksresultaten en £17,232 per QALY behaalde met behulp van de utility-resultaten van de placebo-armen van de TeMSO-studie in combinatie met de Utility-waarden van het MEDA-onderzoek. De ERG heeft bevestigd dat het aanvullende bewijsmateriaal van de producent de verzoeken van de commissie om aanvullende analyses weerspiegelt, en heeft bevestigd dat hij de deterministische ICER's van de producent kan berekenen, zowel in de analyses als in de door de commissie gewenste gecombineerde analyse, maar dat hij vanwege tijdgebrek slechts een steekproef van de door de producent gepresenteerde probabilistische resultaten kan controleren; de ERG heeft vastgesteld dat de producent de ICER's in zijn volledig incrementele analyses verkeerd had geschat omdat de producent de behandeling vergeleken met de volgende minder dure behandeling, zelfs toen de volgende minder dure behandeling werd gedomineerd. De ERG heeft de reactie van de producent op de ACD onderzocht, waarin de nadruk lag op beide subgroepen die patiënten met een hoge ziekteactiviteit weerspiegelden.De ERG merkte op dat de vergelijking van de gemengde behandeling van de producent weliswaar een bewijs was van de effectiviteit van alemtuzumab in deze subgroepen, maar dat er nog steeds een aantal onzekerheden waren met betrekking tot deze gegevens: het bewijsnetwerk was afhankelijk van de studies met teriflunomide, die ofwel de totale populatie van relapsing-remitting multiple sclerose (TENERE) ofwel een subgroep van eerder behandelde patiënten omvatten als een indicatie voor zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon (TEMSO en TOWER); inconsistenties in de definities van de subgroepen in elk van de onderzoeken; verschillen tussen de patiëntenpopulaties die in de onderzoeken waren opgenomen; en dat de gemengde behandelingsvergelijking sterk afhankelijk was van indirecte bewijzen om het netwerk van bewijsmateriaal te voltooien. Om dit te doen, paste de ERG de gevarenratio's voor de jaarlijkse terugvalpercentages en de aanhoudende cumulering van de handicap toe op basis van de gemengde behandelingsvergelijking voor alemtuzumab in vergelijking met placebo en fingolimod en natalizumab elk in vergelijking met placebo. De ERG paste de gevarenratio's voor alemtuzumab toe op fingolimod en natalizumab (en vice versa) in de respectievelijke subgroepen, en paste ook de midpunt hazard ratio toe tussen alemtuzumab en ofwel fingolimod ofwel natalizumab. In de subgroep van de hoge ziekteactiviteit ondanks de behandeling met beta-interferon bij het vergelijken van alemtuzumab met fingolimod, de resulterende ICER's waren respectievelijk £4,460, £14,742 en £8,942 per QALY. Volledige informatie over alle bewijzen is te vinden in de oorspronkelijke verklaring van de producent, in de reactie van de producent op de raadpleging, in het oorspronkelijke verslag van de ERG en in de kritiek van de ERG op de reactie van de producent op de raadpleging.# Bestudering van het bewijsmateriaal De beoordelingscommissie heeft de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van alemtuzumab onderzocht, rekening houdend met de aard van actieve relapsing van multiple sclerose en de waarde die wordt toegekend aan de voordelen van alemtuzumab door mensen met de voorwaarde, degenen die deze gegevens vertegenwoordigen, en klinische specialisten. De commissie was zich ervan bewust dat de patiënten in het Verenigd Koninkrijk wellicht aan studies met alemtuzumab hebben deelgenomen, of dat zij alemtuzumab off-label hebben gekregen voordat zij een vergunning kregen voor actieve relapsing, multipele sclerose (alemtuzumab had een eerdere vergunning voor het in de handel brengen van B-cellen chronische lymfatische leukemie, maar de fabrikant heeft het product voor die indicatie ingetrokken). De commissie heeft gehoord van een deskundige die alemtuzumab kreeg voor actieve relapsing en multipele sclerose in 2006 en 2007, en die sindsdien geen enkele terugval heeft gehad, omdat haar gezondheid beter was dan op het moment van de diagnose. Zij gaf ook de voorkeur aan het administratieschema van alemtuzumab (zie paragraaf 2.1) boven wekelijkse of dagelijkse zelf toegediende injecties met beta-interferons, die voor haar een permanente herinnering zouden zijn geweest" van haar multiple sclerose. potentieel voor mensen met actieve relapsing en multipele sclerose en hun gezinnen. De commissie heeft van de klinische specialisten gehoord dat alemtuzumab een eerstelijnsbehandelingsmogelijkheid is, naast beta-interferonen of gletirameer-acetaat, voor mensen met actieve relapsing en multipele sclerose die in aanmerking komen voor behandeling volgens de richtlijnen van de Association for British Neurologists. De commissie heeft van de klinische specialisten gehoord dat, hoewel effectieve behandelingen bij voorkeur vroeg in de ziekte moeten worden aangeboden, effectieve behandelingen later in de ziekte nog belangrijker zijn omdat deze patiënten een hoger risico lopen op ernstige complicaties. De commissie kwam tot de conclusie dat alemtuzumab een waardevolle behandelingsmogelijkheid is voor geselecteerde patiënten met verschillende soorten en stadia van actieve herstartende multiple sclerose. De commissie heeft van de klinische specialisten en de deskundigen van de patiënten gehoord over de aard van de aandoening. Zij was zich ervan bewust dat relapsing en multipele sclerose een chronische, ontregelende, neurologische aandoening is die, naarmate deze zich ontwikkelt, het leven verandert en een grote negatieve invloed heeft op de kwaliteit van het dagelijks leven en de activiteiten van het dagelijks leven. De commissie heeft van de klinische specialisten vernomen dat de momenteel beschikbare eerstelijnsbehandelingen voor actieve relapsing en multipele sclerose wekelijks of meerdere malen per week moeten worden geïnjecteerd en gepaard kunnen gaan met onaangename bijwerkingen (zoals reacties op de plaats van injectie, griepachtige symptomen, moeheid en depressie) en een significante invloed kunnen hebben op het emotionele welzijn van de patiënten. De klinische specialisten hebben aangegeven dat de ziekte van de schildklier de meest voorkomende complicatie is, namelijk een derde van de patiënten met multiple sclerose die behandeld worden met alemtuzumab. In antwoord op een reactie op een reactie die gemaakt is door een behandeling met alemtuzumab, heeft de commissie overwogen de voor- en nadelen van de behandeling met alemtuzumab niet toe te schrijven aan de griepachtige symptomen die geassocieerd worden met beta-interferonen, en zij hoeven niet te worden stopgezet door patiënten die een zwangerschap plannen, hoewel de commissie zich ervan bewust was dat effectieve anticonceptiemaatregelen moeten worden genomen bij het krijgen van alemtuzumab en gedurende 4 maanden na de behandeling volgens de samenvatting van de kenmerken van het product. De klinische specialisten en de fabrikant verklaarden dat patiënten gedurende vier jaar na de laatste behandeling maandelijkse trombocytentellingen en driemaandelijkse evaluatie van de schildklier- en nierfunctie nodig hebben, en dat patiënten nog vaker worden gecontroleerd dan onmiddellijk na behandeling met alemtuzumab. De klinische specialisten verklaarden dat alemtuzumab het immuunsysteem van de mens permanent verandert omdat het de aantallen, verhoudingen en eigenschappen van sommige lymfocyten wijzigt, en erkenden dat continue maandelijkse controle een belemmering kan zijn voor sommige patiënten, met name voor hen die zich goed voelen. De commissie heeft uiting gegeven aan haar bezorgdheid over de methoden die gebruikt worden om te garanderen dat mensen die behandeld worden met alemtuzumab aan de controlevereisten voldoen. De klinische specialisten erkenden het risico op nierziekte, waarvoor sommige patiënten een niervervangende behandeling nodig hebben, maar verklaarden dat mensen met actieve relapsing multipele sclerose bereid zijn de risico's te aanvaarden van ernstige bijwerkingen die gepaard gaan met behandeling met alemtuzumab, omdat de potentiële voordelen voor de kwaliteit van leven aanzienlijk zijn. De klinische specialisten hebben echter ook de onzekerheid erkend over hoe eerdere behandeling met alemtuzumab het profiel kan veranderen van andere monoclonale antistoffen die gebruikt worden voor de behandeling van multiple sclerose, zoals natalizumab. De klinische specialisten erkenden dat sommige patiënten meer nodig hebben dan de twee eerste jaarlijkse cyclussen, en dat artsen overwegen verdere behandelingen met alemtuzumab aan te bieden aan patiënten bij wie de ziekte is teruggevallen. Een klinische specialist verklaarde dat mensen die in het derde jaar na de eerste behandeling geen recidieven meer hebben, maar die vervolgens recidieven krijgen, niet opnieuw behandeld zouden worden, maar dat mensen die binnen het derde jaar recidieven hebben, niet herbehandeling zouden krijgen omdat therapeuten alemtuzumab niet meer effectief zouden achten in deze situatie. De commissie kwam tot de conclusie dat sommige patiënten waarvan de ziekte aanvankelijk reageert op alemtuzumab, maar later recidieven, behandeld kunnen worden met alemtuzumab, buiten de twee behandelingen die beschreven zijn in de vergunning voor het in de handel brengen. De commissie heeft onderzocht of deze eisen en risico's duidelijk zijn doorgegeven aan patiënten die alemtuzumab als behandelingsmogelijkheid beschouwen, en heeft van de klinische specialisten vernomen dat alemtuzumab alleen wordt aangeboden aan mensen die volledig op de hoogte zijn gebracht van de mogelijke negatieve effecten van alemtuzumab en zich bewust zijn van de strikte controlevoorschriften. De deskundige van de patiënten heeft verklaard dat zij volledig op de hoogte is gebracht van de mogelijke negatieve effecten en controlevereisten voor alemtuzumab alvorens de beslissing te nemen om alemtuzumab in te schrijven voor het onderzoek en dat verdere informatie beschikbaar is voor de diagnose en het beheer van de meest frequente bijwerkingen, met name auto-immuunziekten. De commissie bleef bezorgd dat niet alle mensen die alemtuzumab boden de risico's zouden kunnen begrijpen of zouden kunnen voldoen aan de bewakingseisen, en kwam tot de conclusie dat er controleprocedures bestaan op basis van bewijsmateriaal van patiënten die alemtuzumab in een studie of klinische settings kregen. Het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) van het Europees Bureau voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik erkende dat alemtuzumab doeltreffend bleek te zijn bij mensen met actieve relapsing en multipele sclerose, maar dat er ernstige veiligheidsrisico's waren aangetoond door het feit dat 7 leden van het Comité publiekelijk het niet eens waren met het meerderheidsbesluit. Deze afwijkende leden verklaarden in het European Public Assessment Report for alemtuzumab dat de voordelen voor risico's in beperkte mate aanvaardbaar konden worden geacht bij patiënten die multipele sclerose met hoge ziekte-activiteit, gedefinieerd door klinische en imaging-functies, maar dat zij niet van mening waren dat de voordelen groter waren dan de risico's bij patiënten met een minder actieve ziekte. De commissie heeft onderzocht of het wenselijk was dat de producent gebruik heeft gemaakt van de aanhoudende cumulering van een handicap van 3 maanden in plaats van 6 maanden in zijn gemengde behandelingsvergelijking en -model voor mensen met actieve relapsing en multipele sclerose, aangezien in de CARE-MS I- en II-onderzoeken sprake was van een aanhoudende cumulering van een handicap van 6 maanden als een van de co-primaire eindpunten (het andere is een geïnstitutionaliseerde recidief percentage). De commissie heeft van de klinische specialisten vernomen dat patiënten na een recidief geen blijvende invaliditeitsprogressie hebben en dat het herstel tot 12 maanden kan duren, maar gemiddeld binnen 3 of 4 maanden zal herstellen. De klinische specialisten hebben verklaard dat aanhoudende invaliditeitsprogressie gedurende 6 maanden een meer geschikte uitkomst is dan invaliditeitsvoortgang van 3 maanden. De voorkeur van artsen kwam tot de conclusie dat het Comité de voorkeur gaf aan een aanhoudende cumulering van een handicap die zes maanden duurt, als primaire uitkomstmaat in de gemengde behandelingsvergelijking. De commissie heeft de gemengde behandelingsvergelijking van de producent besproken, waarbij alemtuzumab werd vergeleken met andere ziekte-modificerende behandelingen voor mensen met actieve relapsing en multipele sclerose. Zij heeft vastgesteld dat de producent aanvankelijk een gemengde behandelingsvergelijking met basiscase heeft ingediend, met uitzondering van studies die vóór het jaar 2000 werden gerekruteerd, en een afzonderlijke gevoeligheidsanalyse met alle studies die alle studies omvatten (zie rubriek 3.7). De commissie erkende dat eerdere studies werden uitgesloten vanwege veranderingen in de diagnosecriteria, wat deels leidde tot veranderingen in het percentage terugval bij aanvang in de tijd, maar was bezorgd over het feit dat belangrijke studies werden uitgesloten als gevolg van de cut-off-date, met inbegrip van alle studies waarin beta-interferons werden vergeleken met placebo. Een gemengde behandelingsvergelijking voor de terugvalpercentages bij de uitgangssituatie zorgt voor eventuele verschillen in terugvalpercentages tussen de onderzoeken. De commissie heeft vastgesteld dat het statistische plan voor CAMMS223 een voor de score en het land van de Expanded Disability Status Scale (EDSS) aangepaste intentieverklaring voor de analyse van de behandeling in het kader van de expanded disability status scale (CALSS), zoals weergegeven in de definitieve publicatie, bevatte: de commissie heeft vastgesteld dat in CAMMS223 en CARE-MS II, de onderzoekers het per-protocol gebruikten om de statistische analyses uit te voeren, terwijl in CARE-MS I de volledige gegevens werden geanalyseerd, waarbij enkele patiënten betrokken waren die niet voldeden aan de vastgestelde criteria voor de opneming of die niet waren behandeld zoals gespecificeerd in het protocol voor de klinische proef. De commissie hoorde van een klinische specialist, en de auteur van alle drie studies, dat de resultaten voor de volledige analyse vergelijkbaar waren met die voor het per-protocol voor CAREMS I was vastgesteld. De commissie kwam tot de conclusie dat het zinvoller is om de per-protocol analyses voor alle drie de studies op te nemen, niet aangepast voor landen of regio's en alleen aangepast voor de EDSS-basisstaten, maar het was bekend dat de herziene gemengde behandelingsvergelijking van de fabrikant, gepresenteerd in haar reactie op het raadplegingsdocument voor de evaluatie, de resultaten omvatte van de intention-to-treat-analyses van de CARE-MS I-, CARE-MS II- en CAMMS223-onderzoeken, en kwam tot de conclusie dat het in dit geval weinig invloed had op de resultaten van de gemengde behandelingsvergelijking. De commissie heeft de klinische effectiviteit van alemtuzumab in de populatie van requising-requisment multiple sclerose onderzocht in de 3 onderzoeken waarin deze werd vergeleken met Rebif (44 microgram) (zie rubriek 3.2). Op basis van de verbeteringen in aanhoudende cumulering van invaliditeit na 6 maanden in de studies en in terugvalpercentages, heeft de commissie geconcludeerd dat alemtuzumab een meer klinische effectieve behandeling is voor actieve requising-requising multiple sclerose dan Rebif (44 microgram). De commissie was zich ervan bewust dat de klinische effectiviteit van alemtuzumab bij mensen met snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose of zeer actief relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon, waarvoor de relevante comparatoren natalizumab respectievelijk fingolimod zouden zijn. De commissie hoorde van een klinische specialist dat alemtuzumab waarschijnlijk effectiever was dan fingolimod, en waarschijnlijk even effectief voor natalizumab. De commissie merkte echter op dat de klinische effectiviteit van alemtuzumab in de snel veranderende, ernstige relapsing-remitting multiple sclerose of zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose, ondanks de monopolistische beta-interferonen, niet krachtig was aangetoond. De commissie merkte ook op dat de resultaten van de gemengde behandelingsvergelijking hadden aangetoond dat alemtuzumab geassocieerd werd met een lager percentage op jaarbasis en een aanhoudende accumulatie van invaliditeit dan fingolimod voor de subgroep van zeer actieve relapsing-remitting multipele sclerose ondanks behandeling met beta-interferon, hoewel deze verschillen statistisch niet significant waren. De commissie merkte ook op dat de behandeling met alemtuzumab leidde tot een lager percentage op jaarbasis en tot een lager percentage van 6 maanden aanhoudende cumulering van invaliditeit dan natalizumab voor de subgroep van snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multipele sclerose, hoewel het verschil niet statistisch significant was. De CAMMS223, CARE MS-I en II studies (die alemtuzumab vergeleken met Rebif) alemtuzumab hadden een vergelijkbaar effect op 6 maanden aanhoudende cumulering van invaliditeit bij mensen met snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose met die van natalizumab in vergelijking met placebo in het AFFIRM-onderzoek. Ondanks de onzekerheid was de commissie ervan overtuigd dat alemtuzumab minstens even werkzaam was als fingolimod en natalizumab voor mensen met een zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose, ondanks de behandeling met beta-interferon en een snel evoluerende ernstige relapsing-remende multiple sclerose. De commissie was van mening dat de QALY's in de loop van de gemodelleerd tijd, en de gevolgen van de veronderstelling dat mensen alleen maar naar slechtere EDSS-staten kunnen verhuizen (dat wil zeggen dat de toestand van een persoon kan verslechteren of hetzelfde blijven, maar niet verbeteren) ongeacht de behandeling.De commissie merkte op dat voor de fulltime horizon, een persoon die behandeld wordt met alemtuzumab iets meer dan 4 QALY's zou krijgen ondanks het feit dat er 18 levensjaren zijn bereikt (zie paragraaf 3.17). Verder stelde de commissie vast dat de modeljaren voor de comparator (Rebif) ook veel hoger waren dan het overeenkomstige aantal model QALY's. De commissie achtte dit een ongeloofwaardig laag aantal QALY's dat gedurende de gehele levensduur door een persoon met multipele sclerose opgebouwd moest worden. De commissie was zich ervan bewust dat dit aanzienlijke gevolgen zou hebben voor het aantal QALY's dat gedurende een hele leven is opgebouwd door een gemodelleerd patiëntenpopulatie. De commissie merkte op dat het weinig waarschijnlijk was om het lage aantal QALY's tijdens het oorspronkelijke economische model uit te leggen, maar dat het volgens de commissie gepast is voor de economische modellen om patiënten met relapsing en relapsing multipele sclerose in staat te stellen te verlagen, zowel naar hogere EDSS-staten als naar hogere EDSS-staten (dat wil zeggen, om de toestand te verbeteren of te verergeren), wat in de klinische praktijk gezien wordt voor de lagere EDSS-staten. De commissie was van mening dat de studies de meest geschikte bron zouden zijn van gegevens over de kwaliteit van het leven in de analyse, omdat de studiepopulatie het best overeenkomt met de populatie die de behandeling zou krijgen indien deze beschikbaar zou zijn in de klinische praktijk, en de commissie was bezorgd over de aanvankelijke keuze van de waarden van de fabrikant om de verlamming van sommige negatieve effecten te weerspiegelen. De klinische specialisten waren het erover eens dat het bijvoorbeeld niet plausibel is dat een patiënt met leukocytopenie geen disutility zou hebben.De commissie was zich er tevens van bewust dat in de studies een aantal sterfgevallen werd vastgesteld (zie paragraaf 4.7) en stelde vast dat dit moest worden weerspiegeld in de economische modellen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het wenselijk is dat in de economische modellen ook de sterfgevallen in de studies worden opgenomen, evenals de EQ-5D-5L-studie (die eerder de ongevoeligheid van de bijwerkingen in verband met alemtuzumab weergeeft dan de oorspronkelijke benadering van de fabrikant). De commissie was van mening dat de veronderstelling van de producent dat het effect van alemtuzumab gedurende vele jaren na de laatste behandeling zou aanhouden, aanvaardbaar was voor de patiënt: een klinische specialist verklaarde in zijn reactie dat alemtuzumab het afweersysteem van een persoon permanent wijzigt, waardoor het effect van alemtuzumab op de behandeling een levenslange duur kan zijn, maar de klinische specialist verklaarde dat er geen gegevens beschikbaar waren om de immuunmarkers te vergelijken bij mensen waarvan de ziekte na behandeling met alemtuzumab niet verbetert. De klinische specialisten merkten ook op dat het langetermijnvoordeel van alemtuzumab onbekend is gezien het ontbreken van langetermijngegevens, maar dat het redelijk zou zijn aan te nemen dat het behandelingseffect van alemtuzumab tussen de 3 en 5 jaar na behandeling zou beginnen te dalen, maar dat dit ook onzeker was. De commissie kwam tot de conclusie dat vanwege de onzekerheid over het langetermijnbehandelingseffect van alemtuzumab het wenselijk is om een afnemend effect van 3 en 5 jaar in het model op te nemen, en was ervan overtuigd dat de herziene economische analyses van de fabrikant voldoende onderzoek hebben verricht naar de gevoeligheid van de ICER voor een aantal scenario's die ervan uitgingen dat de effectiviteit van alemtuzumab en de comparatoren ervan in de loop der tijd afnam. De klinische specialisten erkenden dat er onzekerheid bestond over de werkzaamheid van alemtuzumab op lange termijn en specifiek over de duur van de vervolgonderzoeken naar de klinische studies, die tot nu toe enkele patiënten gedurende een mediane periode van 7 jaar en een maximum van 12 jaar hebben gevolgd. De klinische specialisten verklaarden ook dat mensen die kort na behandeling met alemtuzumab een recidief ervaren, waarschijnlijk een alternatieve behandeling zullen krijgen die, voor ernstige ziekten, beenmergtransplantatie zou kunnen omvatten. De commissie heeft vastgesteld dat het oorspronkelijke economische model van de producent een correctie in de middencyclus omvat, hoewel alemtuzumab aan het begin van de cyclus wordt gegeven, en dat het aantal bezoeken aan neurologen in het oorspronkelijke economische model van de producent voor alemtuzumab laag was, hoewel de ERG het aantal bezoeken aan de neurologen (en de bijkomende kosten) in de daaropvolgende jaren tot 4 in jaar 1 en 2 heeft verhoogd, maar er geen rekening mee heeft gehouden dat mensen die in het eerste jaar van de herbehandeling alemtuzumab kregen, in het eerste jaar 4 bezoeken nodig zouden hebben gehad. De Commissie heeft vastgesteld dat de producent in eerste instantie geen rekening heeft gehouden met de kosten die verbonden zijn aan de nadelige gevolgen van de behandeling, waaronder nierfalen, niertransplantatie, dialyse en overlijden, en dat hij ervan overtuigd is dat de herziene analyses van de fabrikant voldoende zijn omgegaan met al deze onzekerheden die verband houden met de kosten die in het economisch model zijn opgenomen. De commissie was het erover eens dat het beter was dat de producent gebruik moest maken van onderzoeksgegevens om de oorspronkelijke EDSS-distributie te bepalen omdat dit representatief was voor de patiëntenpopulatie die waarschijnlijk in het Verenigd Koninkrijk met alemtuzumab behandeld zou worden. De commissie was zich ervan bewust dat de producent van alemtuzumab ook teriflunomide produceert en gegevens heeft verzameld in de TOWER- en de TeMSO-onderzoeken, die beide groepen patiënten omvatten die voor placebo zijn bestemd. De commissie kwam tot de conclusie dat deze gegevens de natuurlijke geschiedenis van de ziekte (onderliggende progressie zonder ziekte-modificerende therapie) beter zouden weerspiegelen bij mensen die behandeld zouden worden met alemtuzumab in het Verenigd Koninkrijk. natuurlijke geschiedenis van de ziekte. De commissie was zich bewust van het feit dat in CARE-MS I, CARE-MS II en CAMMS233 een nieuwe cyclus van alemtuzumab aan de patiënten werd aangeboden als er na de tweede jaarlijkse infuuskuur minstens 24 uur geleden een terugval was opgetreden, waarbij ook van de klinische specialisten werd vernomen dat verdere behandelingen waarschijnlijk waren in de klinische praktijk, en dat de commissie van de klinische specialisten heeft vernomen dat het percentage mensen dat een derde cursus nodig had, hoger was dan het percentage dat een vierde cursus nodig had, en dat de trend van minder mensen die gevolgde cursussen nodig hadden tot 7 jaar duurde (de gemiddelde opvolgingstermijn waarvoor gegevens beschikbaar waren). Ondanks de behandeling met beta-interferonen en de snelle ontwikkeling van de ernstige relapsing-remitting multiple sclerose, heeft de commissie ook overwogen de herziene analyses van de fabrikant voor de subgroepen die gekenmerkt worden door zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose, te behandelen in reactie op de raadpleging. De klinische specialisten stelden vast dat de termen die gebruikt worden om deze subgroepen van patiënten te beschrijven niet algemeen worden gebruikt in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De commissie was zich ervan bewust dat de vergelijkingen van de gemengde behandeling van deze subgroepen door de fabrikant niet statistisch significante effecten hadden opgeleverd voor alemtuzumab ten opzichte van de relevante comparator (zie rubriek 4.14) en in verband werden gebracht met onzekerheid. De commissie stelde vast dat de door de ERG gevolgde benadering van het herziene economische model een pragmatische manier was om de relatieve klinische en kostenefficiëntie van alemtuzumab in deze subgroepen te bepalen, gezien de onzekerheid. De commissie stelde vast dat de meest plausibele ICER voor patiënten met zeer actieve relapsing-remitting multipele sclerose ondanks de behandeling met beta-interferon £8900 per QALY, verkregen voor alemtuzumab, vergeleken met fingolimod, de meest plausibele ICER voor patiënten met snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multipele sclerose, alemtuzumab gedomineerd (dat wil zeggen minder duur en effectiever is). zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose. De commissie was zich ervan bewust dat de producent de herziene resultaten van de basiscase van de producent had overgenomen naar aanleiding van de raadpleging (zie paragraaf 3.35). Het Comité was zich ervan bewust dat de producent voor de actieve populatie van relapsing-required multiple sclerose alle voorkeursveronderstellingen van de commissie had overgenomen (zie rubrieken 3.33, 4.10 en 4.15-4.20). De commissie merkte op dat het effect van de behandeling voor alemtuzumab en niet voor de comparatoren, de ICER voor alemtuzumab in vergelijking met glitirameeracetaat £24.500 per QALY was toegenomen en dat, indien het model ervan uitgaat dat de effectiviteit van zowel alemtuzumab als de comparatoren afgenomen was, de ICER voor alemtuzumab vergeleken met glitirameeracetaat £13.600 per QALY was. De commissie kwam tot de conclusie dat alemtuzumab als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen voor de behandeling van volwassenen met actieve relaping van multiple sclerose kon worden beschouwd. De commissie was van mening dat alleen patiënten met actieve relapsing-required multiple sclerose in een EDSS-toestand van 0 tot 7 het model hebben ingevoerd en dat de behandeling met alemtuzumab zou stoppen wanneer een patiënt verder gaat met EDSS 7 of secundaire progressieve multiple sclerose. Zij erkende dat deze veronderstellingen gebaseerd waren op de richtlijn van de Association of British Neurologists voor het voorschrijven van ziekte-modificerende behandelingen in multiple sclerose. De commissie was het ermee eens dat de producent een economisch model presenteerde dat het gebruik van alemtuzumab bij mensen met actieve relapsing-required multiple sclerose in een EDSS-toestand van minder dan 7 jaar heeft ondersteund. De commissie heeft onderzocht of alemtuzumab als een innovatieve behandeling kan worden beschouwd en heeft een stap gezet in de behandeling van actieve relapsing en multipele sclerose. De commissie heeft van de klinische specialisten gehoord dat alemtuzumab voor sommige mensen een revolutionaire behandeling is geweest, waardoor zij hun leven kunnen leiden zoals zij vóór de diagnose multiple sclerose hadden gehad. De klinische specialisten dachten dat het een stapsgewijze verandering was omdat het de progressie van de ziekte vertraagde. De commissie merkte op dat alemtuzumab wel een stapsgewijze verandering in de behandeling van actieve relapsing en multipele sclerose heeft opgeleverd. De commissie was echter van mening dat deze voordelen al zouden worden opgevangen door een toename van de werkzaamheid, zowel wat betreft de overlevingswinsten als wat betreft de kwaliteit van de levenswinsten. Alemtuzumab wordt aanbevolen als een optie binnen de vergunning voor het in de handel brengen, voor de behandeling van zeer actieve relapsing-relapsing multiple sclerose bij volwassenen met: een zeer actieve ziekte, ondanks een volledige en adequate behandelingswijze met tenminste 1 ziekte-modificerende therapie, of snel bestaande ernstige relapsing-remitting multiple sclerose gedefinieerd door 2 of meer terugvallende gevallen in 1 jaar, en met 1 of meer gadolinium-verbeterende laesies op de hersenen MRI of een significante toename van de T2-laesiebelasting in vergelijking met een eerdere MRI. De commissie is van mening dat de herziene basiscaseresultaten van de fabrikant die zijn ingediend in antwoord op raadpleging waarin alle voorkeursveronderstellingen van de commissie waren opgenomen, zouden kunnen worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen voor de behandeling van volwassenen met actieve relapsing van multiple sclerose. De commissie merkte op dat de meest plausibele ICER voor patiënten met een zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon ondanks de behandeling met beta-interferon £8900 per QALY voor alemtuzumab was, vergeleken met fingolimod.De commissie merkte op dat voor patiënten met snel evoluerende ernstige relapsing-remitting multiple sclerose, alemtuzumab domineerde natalizumab (dat wil zeggen minder duur en effectiever).De huidige praktijk De klinische behoefte van patiënten, waaronder de beschikbaarheid van alternatieve behandelingen, was bekend dat relapsing r continued multiple sclerose een chronische, verlammende, neurologische aandoening is die, naarmate het zich ontwikkelt, levensverandert en een grote negatieve invloed heeft op de kwaliteit van het leven. Momenteel zijn er eerstelijnbehandelingen beschikbaar voor actieve relapsing-remende multipele sclerose. De commissie heeft van de klinische specialisten gehoord dat, hoewel behandelingen idealiter vroeg in de ziekte moeten worden aangeboden, het aanbieden van behandelingen later in de ziekte ook belangrijk is omdat deze patiënten een hoger risico lopen op ernstigere complicaties.De technologie die wordt voorgesteld voor de technologie Hoe innovatief is de technologie in zijn potentieel om een significante en substantiële impact te hebben op de gezondheidsvoordelen? De klinische specialisten beschreven voordelen, waaronder dat het zeer effectief is, veroorzaakt geen griepachtige symptomen, en hoeft niet te worden stopgezet door patiënten die een zwangerschap plannen, hoewel de commissie zich ervan bewust was dat effectieve anticonceptiemaatregelen moeten worden genomen bij het krijgen van alemtuzumab en gedurende 4 maanden na een behandeling volgens de samenvatting van de kenmerken van het product. De commissie heeft van de klinische specialisten vernomen dat, hoewel de vergunning voor het in de handel brengen van alemtuzumab het gebruik ervan als eerstelijnsbehandeling toestaat, het waarschijnlijker is dat het wordt aangeboden aan mensen voor wie andere ziekte-modificerende behandelingen niet doeltreffend zijn geweest. Een klinische specialist benadrukte dat alemtuzumab "niet voor iedereen" is, en dat clinici alemtuzumab zouden aanbieden aan patiënten die onder andere aan de vereiste controle zouden kunnen voldoen.Het Comité heeft geconcludeerd dat alemtuzumab een waardevolle behandelingsmogelijkheid is voor geselecteerde patiënten met verschillende soorten en stadia van actieve relapsing van multiple sclerose. De commissie was zich ervan bewust dat er geen studies bestaan waarin alemtuzumab wordt vergeleken met natalizumab of fingolimod. De klinische specialisten erkenden dat er onzekerheid bestond over de effectiviteit van alemtuzumab op lange termijn, en met name over de duur van de vervolgonderzoeken op de klinische studies. De commissie heeft vastgesteld dat voor sommige mensen alemtuzumab geen langdurig blijvend effect en andere behandelingen nodig zou kunnen zijn. De commissie merkte op dat in CAMMS223 en CARE-MS II de onderzoekers gebruik maakten van het per-protocol voor het uitvoeren van de statistische analyses, terwijl in CARE-MS I de volledige dataset werd geanalyseerd, waarin enkele patiënten waren opgenomen die niet aan de vastgestelde inclusiecriteria voldeden of die niet waren behandeld zoals vermeld in het protocol voor klinische studies.De commissie kwam tot de conclusie dat het passender was om de per-protocolanalyses voor alle drie studies op te nemen, gecorrigeerd voor de EDSS-waarden bij aanvang.De commissie merkte op dat de klinische effectiviteit van alemtuzumab in de subgroepen niet robuust was. De commissie was ervan overtuigd dat alemtuzumab minstens even werkzaam was als fingolimod en natalizumab voor mensen met een zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose ondanks behandeling met beta-interferon en een snelle ontwikkeling van ernstige relapsing-remitting multiple sclerose.Schatting van de omvang van de klinische effectiviteit, waaronder de sterkte van ondersteunend bewijsmateriaal De commissie kwam tot de conclusie dat alemtuzumab een klinische effectieve behandeling is voor het verminderen van de terugvalpercentages en een gunstige invloed heeft op de aanhoudende cumulering van invaliditeit na 6 maanden vergeleken met Rebif bij mensen met actieve relapsing van multipele sclerose. Bewijzen voor kosteneffectieveheid en aard van bewijsmateriaal De commissie beschouwde de herziene basiscaseresultaten van de fabrikant die na overleg werden ingediend. De commissie heeft gehoord dat de gegevens van de alemtuzumab-studie en andere aanwijzingen erop wijzen dat de EDSS-staten van de mensen zouden kunnen verbeteren en concluderen dat het wenselijk is dat de economische modellen de patiënten in staat stellen om te verhuizen naar lagere en hogere EDSS-staten, omdat de studiepopulatie het best de populatie weergeeft die de behandeling in klinische praktijk het beste zou krijgen, een aantal sterfgevallen werd waargenomen in de studies en dit moest worden weerspiegeld in de economische modellen, de klinische specialisten hebben ook opgemerkt dat het langetermijnvoordeel van alemtuzumab onbekend is bij gebrek aan langetermijngegevens, maar dat het redelijk zou zijn aan te nemen dat het behandelingseffect van alemtuzumab tussen de 3 en 5 jaar na de behandeling zou beginnen te dalen. In de studies werd een nieuwe cyclus van alemtuzumab aan de patiënten aangeboden als er een terugval plaatsvond die minstens 24 uur duurde na de tweede jaarlijkse infuuskuur, en de klinische specialisten stelden dat verdere behandelingen waarschijnlijk werden geacht in de klinische praktijk; de commissie kwam tot de conclusie dat het aangewezen is om het tijdafhankelijke herbehandelingspercentage in het model op te nemen; de commissie kwam tot de conclusie dat het zinvoller was om de middellange-cyclus correctie voor de kosten van de alemtuzumabbehandeling te schrappen, het aantal controles en de neurologische bezoeken te verhogen om een eventuele aanvullende controle te weerspiegelen, waarbij alleen rekening wordt gehouden met de kosten van de gezondheidstoestanden die waarschijnlijk aan de referentiecase van de NICE zouden kunnen voldoen en de kosten voor het beheer van de negatieve effecten in het economische model op te nemen. De commissie was het ermee eens dat de producent meer gebruik moest maken van proefgegevens om de eerste EDSS-distributie te bepalen, omdat deze representatief was voor de patiëntenpopulatie die waarschijnlijk met alemtuzumab in het Verenigd Koninkrijk behandeld zou worden. De commissie was zich er tevens van bewust dat de producent van alemtuzumab gegevens heeft verzameld bij patiënten die voor placebo zijn bestemd en heeft geconcludeerd dat deze gegevens nauwkeuriger zouden zijn afgestemd op de natuurlijke geschiedenis van de ziekte bij mensen die in het Verenigd Koninkrijk behandeld zouden worden met alemtuzumab. De opname van gezondheids- en gebruiksvoordelen en nutswaarden die verband houden met de gezondheid Zijn alle mogelijke significante en substantiële gezondheidsvoordelen vastgesteld die niet in het economische model zijn opgenomen en hoe zijn zij in overweging genomen? De fabrikant heeft de resultaten van de gebruiksresultaten van EQ- 5D-5L door EDSS-staat van CARE-MS I en CARE-MS II. De commissie heeft vastgesteld dat alemtuzumab een stapsgewijze verandering in de behandeling van actieve relaping en tripel sclerose heeft opgeleverd. Wat zijn de belangrijkste oorzaken van de kostenefficiëntie? De oorspronkelijke veronderstelling van de producent dat de behandeling van alemtuzumab gedurende vele jaren na de laatste behandeling zou voortduren, was dat de herziene economische analyses van de producent voldoende onderzoek verrichtten naar de gevoeligheid van de ICER voor verschillende scenario's, uitgaande van het feit dat de effectiviteit van alemtuzumab en de comparatoren in de loop der tijd afnam. Waarschijnlijk was de schatting van de kosten-efficiëntie (gegeven als ICER) dat de meest plausibele ICER voor alemtuzumab vergeleken met glitirameeracetaat voor mensen met actieve relapsing-remitting multiple sclerose tussen de 13,600 en £24,500 per QALY zou liggen. De commissie stelde vast dat de meest plausibele ICER voor patiënten met zeer actieve relapping-remitting multiple sclerose ondanks de behandeling met beta-interferon ondanks de behandeling met alemtuzumab was £8900 per QALY, vergeleken met fingolimod. Aanvullende factoren waarmee rekening wordt gehouden Patiënt access schemes (PPRS) Niet van toepassing n.v.t.
13,745
10,850
bad479151e72f6d5e2f4cf3be395733a829670be
nice
Tinnitus: evaluatie en beheer Tinnitus: evaluatie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de beoordeling, het onderzoek en het beheer van tinnitus in primaire, gemeenschaps- en secundaire zorg. Het geeft advies aan de zorgverleners over de ondersteuning van mensen die tinnitus presenteren en over de vraag wanneer zij moeten verwijzen naar gespecialiseerde evaluaties en management. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit) en het beschermen. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn van toepassing op alle mensen (volwassenen, kinderen en jongeren) met tinnitus, tenzij anders vermeld. Bespreek met de persoon met de tinnitus, en hun gezinsleden of verzorgers indien van toepassing, hun ervaring met tinnitus, met inbegrip van de gevolgen daarvan en eventuele problemen. Bespreek met de persoon de resultaten van recente evaluaties en de gevolgen daarvan voor het beheersplan. Met toestemming van de persoon of zijn ouder of verzorger, al naar gelang van het geval, deel het beheersplan met relevante gezondheids-, onderwijs- en maatschappelijke zorgverleners. Voor mensen met langdurige tinnitus die de toegang tot de zorg hebben uitgesteld, is het doel om de reden van de vertraging te achterhalen en te achterhalen waarom zij nu toegang hebben tot de zorg. Dit zou bijvoorbeeld kunnen inhouden vragen te stellen over leefwijzefactoren of veranderingen in de gezondheid. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de behandeling zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor mensen met tinnitus. Wacht even. ## Informatie De persoon met tinnitus, bij het eerste contact met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, kan op zichzelf oplossen: tinnitus is een veel voorkomende aandoening, hoewel het vaak wordt geassocieerd met gehoorverlies, wordt het niet vaak geassocieerd met andere onderliggende fysieke problemen, er zijn verschillende managementstrategieën die veel mensen helpen om goed met tinnitus te leven. Geef informatie over tinnitus in alle stadia van de zorg. De inhoud moet worden afgestemd op de individuele behoeften van de persoon, en hun familieleden of verzorgers indien van toepassing, en omvat informatie over: wat tinnitus is, wat zou het kunnen hebben veroorzaakt, wat er in de toekomst kan gebeuren, wat kan leiden tot verhoogde zelfhulp en behandelingsstrategieën (bijvoorbeeld, zelfhulpboeken en ontspanningsstrategieën) managementmogelijkheden (zie het deel over het beheer van tinnitus) veilige luisterpraktijken (bijvoorbeeld geluidbescherming) de effecten van tinnitus (bijvoorbeeld het effect op slaap, zie ook het deel over de evaluatie van de slaap). Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de toelichting en het effect op de informatie voor mensen met tinnitus. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in voorbeeld B: patiënteninformatie. Laden. Wacht even. Zie voor informatie over de diagnose en de eerste behandeling van een beroerte, de NICE-richtlijn over een beroerte en een transient ischaemic attack in de 16e eeuw. Zie de mensen die binnen 24 uur gezien moeten worden, in overeenstemming met de NICE-richtlijn over gehoorverlies bij volwassenen, als ze tinnitus hebben en als ze plotseling gehoorverlies hebben opgelopen (over een periode van 3 dagen of minder) in de afgelopen 30 dagen. Erken dat de evaluatie en het beheer van de tinnitus van de persoon mogelijk nog steeds noodzakelijk zijn na een onmiddellijke verwijzing. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed zou kunnen zijn op de praktijk, zie het hoofdstuk over de verwijzing van de aanwijzingen en de bevindingen van de commissie over gehoorverlies bij volwassenen. Als er geen vragenlijsten gebruikt kunnen worden (bijvoorbeeld vanwege taalproblemen of een cognitieve handicap) overweeg dan gebruik te maken van andere maatregelen zoals visuele analoge schalen. Overweeg dan om gebruik te maken van een maat voor leeftijd of bekwaamheid (zoals een visuele analoge schaal) voor kinderen en jongeren om te beoordelen hoe tinnitus deze effecten kan beïnvloeden. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beoordelen van tinnitus met behulp van vragenlijsten. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de documentatie E: vragenlijsten voor de beoordeling van de tinnitus. Loading. Wacht a.u.b. Wacht. (a) Beoordelen hoe tinnitus de kwaliteit van het leven beïnvloedt Discusscuss met de persoon met tinnitus, en hun gezinsleden of verzorgers indien nodig, hoe de conditie van invloed is op hun leven (home, sociale, vrije tijd, school). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de reden en de gevolgen voor de evaluatie van de invloed van tinnitus op de kwaliteit van het leven. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in het bezit van een evaluatie G: de beoordeling van de kwaliteit van het leven. Laden. Wacht even. Vraag mensen met tinnitus als ze slaapproblemen hebben vanwege tinnitus. Als ze dat doen, overweeg dan screening met een vragenlijst (zoals de Insomnia Severity Index). Bespreek de resultaten met hen en hoe dit hun managementplan zou kunnen informeren. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de basis en de gevolgen voor de beoordeling van de slaap. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie van de psychologische gevolgen. Wees alert in alle stadia van de zorg voor de effecten van tinnitus op de geestelijke gezondheid en welzijn bij volwassenen. Als er problemen zijn, volg dan de aanbevelingen in de NICE-richtlijn op de gemeenschappelijke psychische gezondheidsproblemen. Als er bezorgdheid is over depressie of angst bij volwassenen, moet een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die bevoegd is voor de beoordeling van de geestelijke gezondheid een evaluatie uitvoeren met behulp van een vragenlijst (bijvoorbeeld die in de aanbevelingen voor de evaluatie van de NICE-richtlijn inzake gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsproblemen), of een maatregel die geschikt is voor de bekwaamheidsbeoordeling met behulp van de klinische resultaten van Routineevaluatie Outcome Measure een actieplan goedkeuren, indien nodig, in overeenstemming met de aanbevelingen voor de evaluatie van de NICE-richtlijn inzake gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsproblemen. Wees alert in alle stadia van zorg voor het gedrag en psychologisch welzijn van alle kinderen en jongeren die met tinnitus worden gepresenteerd. Praat met hen, en hun familieleden, indien nodig, over hoe zij zich voelen. Als er bezorgdheid is over depressie bij kinderen en jongeren, volg dan de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over depressie bij kinderen en jongeren. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de motivering en de impact van de evaluatie van de psychologische effecten van tinnitus. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsmateriaalstudie F: evaluatie van psychologische effecten. Lading. Wacht even. # Onderzoeken ## Audiologische beoordeling Bied een audiologische beoordeling aan aan mensen met tinnitus. Voor aanbevelingen over de beoordeling en het beheer van gehoorverlies bij volwassenen, zie de NICE-richtlijn over gehoorverlies bij volwassenen. Beschouw tympanomety bij midd-ear of Eustachian tube disfunction, of andere oorzaken van gedragd gehoorverlies die bijdragen aan innitus, worden niet vermoed. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de motivering en de gevolgen van de evaluatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie van de resultaten H: Audiologisch onderzoek. Loading. Wacht even. ## Psycho-akoestische tests Bied geen psycho-akoestische tests aan, bijvoorbeeld toonhoogte- en luidheidwedstrijden, om tinnitus te beoordelen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel over psycho-akoestische tests. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in bewijsmateriaal I: psychoakoestische maatregelen. Loading. Wacht even. # Imaging Offer MRI van interne auditieve vleesi (IAM) aan mensen met niet-pulsatile tinnitus die aanverwante neurologische, otologische of hoofd- en halsverschijnselen hebben. Beschouw MRI (IAM) voor mensen met unilaterale of asymmetrische non-pulsatile tinnitus die geen geassocieerde neurologische, audiologische, otologische of hoofd-halstekens en symptomen hebben. Als zij geen MRI (IAM) kunnen krijgen, overwegen dan contrast-enhanced CT (IAM)). Biedt geen beeldvorming aan aan mensen met symmetrische niet-pulsatile tinnitus zonder geassocieerde neurologische, audiologische, otologische of hoofd-halstekens en symptomen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over niet-pulsatile tinnitus. Magnetische resonantieangigram of MRI van het hoofd, de hals, het tijdelijke bot en de IAM indien het klinische onderzoek en de audiologische evaluatie normaal zijn, of een contrastrijke CT van het hoofd, de hals, het temporele bot en de IAM indien zij geen magnetische resonantie angiogram of een MRI contrast-versterkte CT van het tijdelijke bot kunnen hebben, indien vermoed wordt dat een osseale of middenoor abnormaliteit optreedt (bijvoorbeeld glomerustumor), gevolgd door MRI indien nader onderzoek van het zachte weefsel vereist is. Voor mensen met niet-synchrone pulsatile tinnitus (bijvoorbeeld veroorzaakt door palatale myoclonus) MRI van het hoofd, of indien zij geen MRI, contrast-enhanced CT van het hoofd kunnen hebben. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de werking zou kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de implicatie en de impact van pulsatile tinnitus. Voor volwassenen, volg de aanbevelingen op de hoortoestellen in de richtlijnen van de NICE over gehoorverlies bij volwassenen. Beschouw amplificatiemiddelen voor mensen met tinnitus die een gehoorverlies hebben, maar geen problemen hebben met communiceren. Bied geen versterkingsmiddelen aan voor mensen met tinnitus, maar geen gehoorverlies. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen daarvan voor de amplificatiemiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in detail te vinden in de aanbeveling M: geluidstherapie en amplificatiemiddelen. Loading. Wacht even. Het comité kon geen aanbevelingen doen voor de praktijk op dit gebied. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek. Voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het uitgangspunt voor geluidstherapie. Als een persoon niet profiteert van de eerste psychologische interventie, proberen ze een interventie te vermijden, bieden ze een interventie van de volgende stap in de volgende orde: digitale tinnitus-gerelateerde gedragstherapie (CBT) verstrekt door psychologen op basis van Tinnitus-related psychological ingrepen, waaronder psychologes op basis van mindfulness-based comordial therapie (geleverd door goed opgeleide en onder toezicht staande artsen), acceptatie- en betrokkenheidstherapie of CBT (geleverd door psychologen) individuele Tinnitus-related CBT (geleverd door psychologen). Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over psychologische therapieën voor mensen met tinnitus-gebonden stress. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de uitleg over de redenen en de gevolgen van de behandeling van de betahistine. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de documentatiebespreking N: betahistine. Loading. Wacht even. ## Combinerende therapieën De commissie kon op dit gebied geen aanbevelingen doen voor de praktijk. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor het onderzoek. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het combineren van therapieën. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in de documentatiebespreking P: combinaties van beheersstrategieën. Loading. Wacht even. # Neuromodulatie De commissie kon geen aanbevelingen doen voor de praktijk op dit gebied. In dit deel worden termen gedefinieerd die op een bepaalde manier voor deze richtlijn worden gebruikt. ## Digitale tinnitus-gerelateerde cognitieve gedragstherapie Digital CBT is een vorm van CBT die wordt geleverd met behulp van digitale technologie, zoals een computer, een tablet of een telefoon. De gebruikelijke bestanddelen van digitale tinnitus-related CBT zijn vergelijkbaar met die welke worden gebruikt in face-to-face CBT (bijvoorbeeld positieve beeldvorming en leren om onhandige gedachten te identificeren en uit te dagen). Mensen die digitale CBT gebruiken, hebben eerder kans om minder direct contact te hebben met professionele zorgverleners tijdens de interventie in vergelijking met face-to-face interventies. ## Objectieve tinnitus Tinnitus die optreedt als gevolg van lawaai in het oor dat door de examinator kan worden waargenomen. Een term die gebruikt wordt om een sessie te beschrijven die bestaat uit een tweewegsproces van voorlichting en discussie om de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te helpen bij het begrijpen van de moeilijkheden en doelstellingen van de persoon met tinnitus.Deze discussie vindt plaats tussen de persoon met tinnitus, zijn gezinsleden of verzorgers, indien van toepassing, en de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg.Een beheersplan wordt ook gezamenlijk ontwikkeld en de persoon wordt ondersteund om het plan voort te zetten of indien nodig aan te passen. Dit proces wordt soms bekend als tinnitusadvies.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek voor volwassenen met een co-dermatherapie, die door andere aangewezen artsen wordt verstrekt dan psychologen (bijvoorbeeld audiologen). Voor een korte uitleg van waarom de aanbeveling voor de beoordeling van tinnitus in de algemene praktijk is de optimale methode voor de evaluatie van tinnitus in de praktijk (met inbegrip van raadplegingsvraagstukken, fysieke onderzoeken en vragenlijsten)? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf voor de beoordeling van tinnitus in de algemene praktijk. Volledige details van de aanbeveling voor de behandeling van de behandeling van de behandeling van tinnitus in de algemene praktijk E: vragenlijsten voor de evaluatie van tinnitus. Wacht even. # Neuromodulatie Wat is de klinische, kostenefficiëntie en veiligheid van de behandeling van neuromodulatie-interventies voor de behandeling van tinnitus in volwassenen? Voor een korte uitleg over waarom de aanbeveling voor onderzoek is gedaan, zie ook de aanbeveling voor de behandeling van de behandeling van neuromodulatie-interventies. Volledige details van de onderzoeksaanbeveling staan in een onderzoeksrapport O: neuromodulatie. Laden. Wacht even. ## Psychologische therapieën voor kinderen en jongeren Wat is de klinische en kostenefficiëntie van psychologische therapieën voor kinderen en jongeren die last hebben van tinnitus? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het hoofdstuk over psychologische therapieën voor kinderen en jongeren. Volledige details van de onderzoeksaanbeveling zijn in een onderzoeksrapport L: psychologische therapieën. Laden. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Tinnitus-vragenlijsten voor kinderen en jongeren Wat is de meest klinische en kosteneffectieve tinnitus-vragenlijst voor de evaluatie van tinnitus bij kinderen en jongeren? Volledige details van de onderzoeksaanbeveling zijn in een onderzoeksrapport E: vragenlijsten voor de beoordeling van tinnitus. De meest klinische en kosteneffectieve tinnitus-vragenlijst voor mensen die d/doof zijn of ernstig gehoorverlies hebben. Volledige details van de onderzoeksaanbeveling staan in een onderzoeksrapport E: vragenlijsten voor de evaluatie van tinnitus. ## Ontspanningsstrategieën voor kinderen, jongeren en volwassenen Zijn ontspanningsstrategieën klinische en kostenbesparend voor het beheer van tinnitus voor kinderen, jongeren en volwassenen? Volledige details van de onderzoeksaanbeveling zijn in een onderzoek A: tinnitus-ondersteuning. ## Amplificatiemiddelen voor mensen die d/doof zijn of die een ernstig gehoorverlies hebben Wat is de klinische en kostenbesparendheid van de amplificatiemiddelen voor mensen die d/doof zijn of die een ernstig gehoorverlies hebben? Psychologische therapieën voor mensen die d/doof zijn of die ernstig gehoorverlies hebben of last hebben van tinnitus. Volledige details van de onderzoeksaanbeveling zijn in het onderzoeksrapport L: psychologische therapieën.# Amplificatieapparatuur voor mensen met tinnitus die gehoorverlies hebben, maar geen waargenomen gehoorproblemen Wat is de klinische en kosteneffectieve werking van passende amplificatiemiddelen(s) bij mensen met tinnitus die gehoorverlies hebben, maar geen waargenomen gehoorproblemen? Volledige details van de onderzoeksaanbeveling zijn in het onderzoek M: geluidstherapie- en amplificatiemiddelen. De commissie was het erover eens dat de steun aan mensen met tinnitus en hun familieleden of verzorgers essentieel is en ervoor zorgt dat rekening wordt gehouden met de behoeften en voorkeuren van de persoon, dat de behoeften en zorgen van kinderen en jongeren met tinnitus kunnen verschillen van die van hun ouders of verzorgers, maar deze moeten worden behandeld en de juiste steun die wordt geboden aan beide groepen. De commissie is het ermee eens dat er een discussie moet komen tussen de zorgverlener en de persoon met tinnitus over de resultaten van recente evaluaties en de gevolgen daarvan voor hun managementplan, zodat de persoon de mogelijkheid heeft om vragen te stellen en actief deel te nemen aan de uitwerking van het plan. Het is belangrijk dat de zorgverleners begrijpen waarom mensen met een reeds lang bestaande tinnitus op dat contactpunt toegang hebben tot de zorg, omdat dit het beheersplan van de persoon kan informeren. De vragen aan de persoon die vragen stelt over leeffactoren (bijvoorbeeld stress of verandering in het geestelijke welzijn) of veranderingen in de gezondheid (bijvoorbeeld gehoorverlies) kunnen hiermee helpen. De commissie merkte op dat tinnitus en de effecten ervan in de loop van de tijd kunnen veranderen. Waar tinnitus lastig is, kan het nuttig zijn om de factoren die tinnitus en de gevolgen ervan beïnvloeden te evalueren, aangezien het beheersplan wellicht herzien moet worden. De commissie erkende dat in de huidige praktijk de term 'tinnitus counseling' wordt gebruikt om een managementstrategie te beschrijven die elementen van 'tinnitus support' kan bevatten. De commissie heeft besloten de term "tinnitus counseling" niet te gebruiken om deze managementstrategie te beschrijven, omdat de term "tinnitus counseling" in de huidige praktijk inconsequent is, omdat de term "tinnitus counseling" in strijd is met de huidige praktijk. Voor sommige beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kan het een kort therapeutisch gesprek zijn met de bedoeling om gerust te stellen dat er geen sprake is van significante pathologie. Als alternatief kan het een langere interactieve sessie zijn die gericht is op de zorgen en zorgen van de persoon met tinnitus. De commissie heeft ook gekeken naar de aanwijzingen over de ontspannende strategieën, hoe weinig bewijsmateriaal beschikbaar is. Zij hebben vastgesteld dat het gebruik van ontspannende strategieën voor het beheer van tinnitus algemeen is, maar de strategieën onvoldoende zijn onderzocht. Informatie voor mensen met tinnitus Aanbevelingen 1.1.3 tot en met 1.1.5# Waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan Er waren beperkte aanwijzingen over welke informatie verstrekt zou moeten worden aan mensen met tinnitus, hun familieleden en verzorgers, maar de commissie merkte op dat patiënteninformatie een essentieel onderdeel is van de patiëntenzorg in het NHS en dat ze bij het eerste contact met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moeten worden verstrekt. De informatie moet worden afgestemd op de individuele behoeften om ervoor te zorgen dat deze informatie geschikt en doeltreffend is voor het informeren van het managementplan van de persoon. Als mensen met tinnitus worden behandeld die hen vertellen dat er niets kan worden gedaan en dat zij ermee moeten leven, kan dit de perceptie van een persoon verergeren en kan beïnvloeden op hun geestelijke welzijn. Passende informatie die tijdig wordt verstrekt aan mensen die zich eerst met tinnitus presenteren, vermindert de nood en de kans op een verzwakte symptomen.De informatie moet rekening houden met de behoeften aan toegankelijkheid bijvoorbeeld op het juiste niveau van de kennis en de taal van kinderen, en is geschikt voor mensen die gebruik maken van British Sign Language of die een visuele of cognitieve handicap hebben. Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Er is verschil in het niveau van de informatie die wordt verstrekt aan mensen met tinnitus, en in de inhoud en opmaak van de informatie. De uitvoering van de aanbevelingen moet deze variatie verminderen. Terug naar aanbevelingen Verwijzende personen met tinnitusaanbevelingen De indeling van deze symptomen en kenmerken hangt af van de mogelijke gevolgen van het niet vermelden van deze verschijnselen. Bijvoorbeeld, mensen die zich onmiddellijk met tinnitus en symptomen en kenmerken presenteren, waaronder een hoog risico op zelfmoord (bijvoorbeeld zelfmoordgedachten met een plan) moeten worden verwezen naar een crisisteam voor geestelijke gezondheidszorg dat onmiddellijk ter beoordeling wordt voorgelegd om het leven in stand te houden. Mensen die een tinnitus vertonen geassocieerd met een plotseling optreden van neurologische symptomen, moeten binnen enkele uren of sneller, indien nodig na de verwijzing, worden gezien, omdat het niet levensbedreigend kan zijn en de morbiditeit kan verhogen. De commissie heeft vastgesteld dat het effect van tinnitus op het welzijn en de geestelijke gezondheid van de mens een kritisch onderdeel is van een evaluatie van symptomen en kenmerken in alle situaties, bijvoorbeeld primaire, gemeenschaps- en secundaire zorg. Het verstrekken van tinnitussteun voor mensen na beoordeling van symptomen en kenmerken kan helpen bij het verminderen van de effecten van tinnitus op hun geestelijke gezondheid en elk probleem dat hun dagelijkse activiteiten beperkt. Als de psychische gezondheid na deze verwijzingen blijft bestaan, heeft het comité besloten om geen specifieke verwijzingslocaties aan te bevelen vanwege variatie in de huidige praktijk en in de tinnitusroutes in het Verenigd Koninkrijk. De gebruikelijke verwijzingslocaties zijn onder andere audiologie, neus en keeldiensten. De aanbevelingen voor verwijzingen naar aanhoudende hartslag en aanhoudende unilaterale tinnitus zijn opgesteld in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE over gehoorverlies bij volwassenen, maar de commissie merkte op dat dit type tinnitus kan worden geassocieerd met vasculaire of neurologische afwijkingen. Verder is er een verwijzing naar verdere onderzoeken om deze afwijkingen op te sporen, waardoor de ontwikkeling van significante pathologieën zoals vestibular schwannoma kan worden voorkomen. Bij gebrek aan relevante specifieke richtlijnen voor kinderen, hebben zij ook ingestemd met de aanbevelingen van de richtlijnen van de NICE over gehoorverlies bij volwassenen en beroertes en tijdelijke ischemische aanvallen bij volwassenen. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om het aantal gedane verwijzingen te veranderen, maar om meer tijdige verwijzingen aan te moedigen. De diensten moeten wellicht hun protocollen aanpassen aan de aanbevelingen van 2 weken. Deze tijdige verwijzingen zullen de veiligheid van de patiënten verbeteren en de juiste implementatie van behandelings- of beheersstrategieën bevorderen. Een tijdige en passende interventie zal de nood en herhaalde verzoeken of verwijzingen naar tinnitus-steun verminderen.Terug naar de aanbevelingen: de evaluatie van de effecten van tinnitus met behulp van vragenlijsten Aanbevelingen 1.3.1 tot en met 1.3.3: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er is geen bewijs gevonden voor de klinische effectiviteit van vragenlijsten die gebruikt worden om de effecten van tinnitus op een persoon te beoordelen. Vragenlijsten zijn echter geen vervanging voor een gedetailleerde klinische geschiedenis. Deze informatie kan gebruikt worden op individueel niveau, en op serviceniveau, om ervoor te zorgen dat er voldoende middelen beschikbaar zijn. Daarom kunnen de componenten van deze vragenlijsten niet worden gebruikt om de behoeften van iedereen met tinnitus in heel Engeland te beoordelen. De meeste vragenlijsten zijn niet bedoeld om rekening te houden met veranderingen na interventie. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie ermee ingestemd dat de meest geschikte vragenlijst de Tinnitus Functional Index is. Dit geeft de breedste beoordeling van de effecten van tinnitus en bevat een verscheidenheid van componenten. De commissie merkte op dat vragenlijsten niet in de algemene praktijk worden gebruikt en dat er ook verschillen bestaan in de manier waarop tinnitus in de primaire zorg wordt beoordeeld. Zij achtten het belangrijk dat onderzoek wordt verricht om de optimale methode voor de evaluatie van tinnitus in de algemene praktijk te onderzoeken, aangezien de algemene praktijk een poortwachter is voor het verdere beheer van tinnitus (zie onderzoekaanbeveling 3). De commissie was het ermee eens dat het van cruciaal belang is dat de gezondheidswerkers de resultaten van de evaluaties met de persoon bespreken.Wanneer met hen wordt gesproken over de antwoorden op de vragen van onderdelen, in plaats van zich uitsluitend te concentreren op de algemene scores, kan zij mensen helpen volledig in te grijpen in het beheer van hun toestand. Bovendien kan zij, met behulp van evaluatiemethoden zoals vragenlijsten voor en na een interventie, de beheersplannen verder informeren. De commissie is het ermee eens dat als vragenlijsten niet kunnen worden gebruikt, analoge schalen kunnen worden gebruikt om de effecten van tinnitus te beoordelen. In het Verenigd Koninkrijk worden verschillende methodes gebruikt om de effecten van tinnitus te evalueren, met name door het gebruik van verschillende tinnitus-vragenlijsten. De toepassing van een gemeenschappelijke kernvragenlijst voor de evaluatie van tinnitus zal leiden tot de standaardisering van de zorg in het Verenigd Koninkrijk en de beste praktijken stimuleren. Het zal ook de individuele zorg verbeteren als de componenten van de vragenlijst zinvol worden gebruikt als onderdeel van de discussie over tinnitus en om te tekenen naar de juiste ondersteuning. Aangezien de vragenlijsten naar verwachting buiten de overlegzaal zullen worden ingevuld, zijn er weinig of geen verwachte kostenimplicaties. Er is geen bewijs gevonden voor de evaluatie van de klinische effectiviteit van vragenlijsten en interviews om de kwaliteit van leven bij mensen met tinnitus te beoordelen. Vragenlijsten zoals de Tinnitus Functional Index, die een algemene evaluatie van tinnitus opleveren, omvatten vragen over de beoordeling van de invloed van tinnitus op de kwaliteit van het leven (bijvoorbeeld het genieten van sociale activiteiten en relaties met familie en vrienden). De commissie heeft er rekening mee gehouden, samen met het feit dat de kwaliteit van leven vragenlijsten niet algemeen worden gebruikt in de huidige praktijk. Zij waren het erover eens dat het niet nodig was een aanvullende vragenlijst aan te bevelen. In de klinische praktijk is het vaak zo dat mensen met tinnitus hulp zoeken bij de kwaliteit van hun leven. De commissie was het ermee eens dat als onderdeel van de tinnitus-ondersteuning en de klinische geschiedenis, een discussie met de persoon nuttiger is dan een vragenlijst voor het begrijpen van hun ervaringen met tinnitus en de invloed daarvan op hun leefomstandigheden in verschillende omgevingen (zoals thuis, sociale, vrije tijd, werk en school). De uitvoering van de aanbeveling zal de klinische praktijk standaardiseren en best practice stimuleren. Bovendien zal de aanbeveling bijdragen tot een verbetering van de erkenning van tinnitus-gerelateerde problemen en tot een verbetering van de daaropvolgende tinnitusbehandeling. Er zijn geen verwachte kostenimplicaties voor de tenuitvoerlegging van deze aanbeveling. Terug naar de aanbevelingen # Beoordelen van slaap en de psychologische effecten van tinnitus Aanbevelingen 1.3.5 tot en met 1.3.10 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Slapeloosheid komt vaak voor bij mensen met tinnitus, en dit kan een psychologische impact hebben. De commissie is het ermee eens dat gezondheidswerkers mensen met slaapproblemen moeten vragen of ze slaapproblemen hebben. Bij gebrek aan bewijsmateriaal ter evaluatie van vragenlijsten om de effecten van tinnitus op slaap te beoordelen, heeft de commissie aanbevolen een vragenlijst te gebruiken, zoals de Insomnia Severity Index, die kan leiden tot het ontwikkelen van een managementplan. Er is geen bewijs gevonden dat de klinische of kostenefficiëntie van vragenlijsten geëvalueerd heeft om de psychologische impact van tinnitus te beoordelen. Tinnitus kan depressie of angst veroorzaken en kan verergerd worden door depressie of angst, wat tot onrust leidt. Deze depressie of angst moet soms behandeld worden voordat de persoon de tinnitus kan verdragen, om het leed te verminderen. Daarom is het belangrijk om iedereen te vragen of ze zich angstig of depressief voelt, naast vragen over tinnitus. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie ermee ingestemd dat de algemeen gebruikte tinnitus-vragenlijst (TQ) en mini-TQ geschikte vragenlijsten zijn om de psychologische effecten van tinnitus verder te evalueren.De commissie was het erover eens dat gezondheidswerkers alert moeten zijn op symptomen en tekenen van depressie en angst, waarbij vragen worden gesteld zoals aanbevolen in de NICE-richtlijn inzake algemene psychische problemen. Hoewel de richtlijn niet specifiek is voor mensen met tinnitus, is de commissie het ermee eens dat gezondheidswerkers naar deze richtlijn moeten verwijzen bij gebrek aan bewijsmateriaal voor vragenlijsten die gebruikt kunnen worden om de psychologische effecten van tinnitus te beoordelen. Depressie bij kinderen en jongeren moet worden beoordeeld en beheerd in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake depressie bij kinderen en jongeren. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De aanbevelingen zullen de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk standaardiseren en de veiligheid van de patiënten verbeteren.Zij zullen ook het aantal mensen met tinnitus verhogen die een evaluatie hebben van hun psychologische welzijn.Daarnaast zullen meer mensen met depressie en angst hun conditie op de juiste wijze behandelen. Er zijn geen verwachte kostenimplicaties voor de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen, omdat deze vragenlijsten naar verwachting zullen worden ingevuld voordat de persoon de raadplegingsruimte binnenkomt en in contact komt met de relevante arts. Tinnitus kan samengaan met gehoorverlies, en sommige mensen met tinnitus zijn zich er misschien niet van bewust dat zij ook gehoorverlies hebben. Het gehoorverlies kan geleidelijk zijn geweest en sommige mensen kunnen zelfs hun gehoorproblemen aan hun tinnitus wijten. Daarom is de commissie er sterk van overtuigd dat iedereen die naar audiologisch, oor, neus en keel of audiovestibularische geneeskunde verwijst, audiologische evaluaties moet ontvangen om eventuele gehoorproblemen vast te stellen en om een managementplan op te stellen. De commissie is het ermee eens dat wanneer de hart- en oordysfunctie of andere oorzaken van een geleidend gehoorverlies worden vermoed, tympanometrie moet worden overwogen. Bij de evaluatie van gehoorverlies is een nuttige ondersteunende test nodig om de aard van dat gehoorverlies te helpen identificeren. De commissie was het erover eens dat de resultaten van deze tests niet van invloed zouden zijn op het beheer van een persoon, aangezien het hoofdthema van het tinnitusbeheer is om de stress met tinnitus te verminderen.De commissie erkende dat ULL-tests nuttig kunnen zijn voor andere doeleinden (bijvoorbeeld passende hoortoestellen), maar wees erop dat ze voorzichtig gebruikt dienen te worden. Bovendien werd uit de ervaringen van de commissie afgesproken dat, hoewel otoacoustische emissietests niet onplezierig of schadelijk zijn, de resultaten waarschijnlijk geen invloed hebben op het beheersplan van een persoon. De commissie dacht dat er weinig invloed zou zijn op de praktijk, omdat de meeste beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg regelmatig gehoorbeoordelingen gebruiken om gehoordrempels vast te stellen bij mensen met tinnitus. Daarom zou de aanbeveling over de evaluatie van de geluidsopname geen extra invloed hebben op de middelen. Velen gebruiken momenteel ook tympanometry wanneer dat nodig is, zodat de praktijk voor de meeste mensen niet verandert. Sommige centra kunnen gebruik maken van akoestische reflexen, ULL/LDL-tests en oto-koustische emissies routinematig, waardoor het stoppen van deze methoden een wijziging in hun praktijk kan betekenen en zou kunnen leiden tot bescheiden kostenbesparingen. De commissie was van mening dat het uitvoeren van psychoakoestische tests in aanvulling op het horen van evaluaties de gezondheid van sommige mensen kan doen toenemen en mensen ertoe kan aanzetten zich meer op hun tinnitus te concentreren. Voortdurende aandacht voor tinnitus kan voorkomen dat iemand zich er aan gaat aanpassen. Veel managementstrategieën houden in dat de aandacht voor tinnitus wordt onttrokken, zodat psychoakoestische tests hun effectiviteit kunnen aantasten. Psychoakoestische tests worden vooral gebruikt als een hulpmiddel in het onderzoek in plaats van in de klinische praktijk omdat de uitkomst van de test geen invloed heeft op het routinematige beheer van tinnitus. Bovendien werd gedacht dat deze tests extra kosten met zich mee zouden brengen voor wat betreft de tijd van het personeel, met weinig of geen extra voordeel, en zelfs niet voor wat schade. Daarom was het comité het ermee eens dat het niet zou moeten worden gebruikt. De aanbeveling weerspiegelt de huidige best practice waarbij psychoakoestische maatregelen niet algemeen worden toegepast, maar omdat sommige afdelingen deze test wellicht gebruiken, betekent de uitvoering van de aanbeveling dat sommige tijd van het personeel, anders besteed aan de tests, wordt vrijgemaakt.Deze tests worden niet algemeen gebruikt voor kinderen en daarom zal er geen verandering komen in de huidige praktijk voor kinderbescherming. De commissie was het er echter over eens dat het scannen van mensen met niet-pulsatile tinnitus die gepaard gaan met symptomen en symptomen van niet-pulsatile tinnitus de beste klinische praktijk is. Het is ook belangrijk voor het opsporen van significante en potentieel levensbedreigende centrale pathologie, zoals vestibular schwannoma die aangrenzende structuren of hersentumoren comprimeren. Bovendien kunnen beeldvormingsmensen met niet-pulsatile tinnitus vasculaire arterioveneuze malformaties opsporen, wat ook levensbedreigend kan zijn. Imaging dient ook te worden overwogen als er sprake is van unilaterale of asymmetrische niet-pulsatile tinnitus zonder begeleidende tekenen en symptomen, aangezien het gemakkelijker geassocieerd kan worden met een onderliggende significante pathologie vergeleken met symmetrische tinnitus. Bovendien is CT-scanning geassocieerd met meer schade dan MRI vanwege de risico's van de stralingsdoses en de mogelijke negatieve reactie op contrastmiddelen. Daarom heeft de commissie aanbevolen MRI als eerste keuze. De commissie merkte op dat MRI luidruchtig is en dat sommige mensen kunnen constateren dat dit geluid hun tinnitus aantast. Radiologieafdelingen bieden oordopjes om dit te helpen. Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden De commissie dacht dat in de huidige praktijk sommige mensen met non-pulsatile unilaterale tinnitus overbeprobeerd werden (met name voor geïsoleerde bilaterale non-pulsatile tinnitus), zonder de juiste beoordeling van de neurologische symptomen en symptomen vooraf. Deze aanbevelingen zullen helpen bij het standaardiseren van de klinische praktijk en het stimuleren van een goede klinische praktijk. Zij zullen ook geneesmiddelen en mensen met tinnitus geruststellen die niet altijd noodzakelijk zijn. Aanbeveling 1.4.9 (de reden waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan) Er is geen bewijs gevonden voor beeldvorming om de oorzaak van pulsatile tinnitus te onderzoeken, zodat de commissie gebruik heeft gemaakt van haar kennis en expertise om een aanbeveling te doen. De scans worden aanbevolen op basis van klinische manifestaties en de mogelijkheid van de scanmethode om de pathologie nauwkeurig op te sporen. Pulsatile tinnitus kan verschillende oorzaken hebben, waarvan sommige ernstige oorzaken kunnen zijn: onregelmatige bloedvaten, hoge bloeddruk, verhoogde intracraniële druk, bloedarmoede, atherosclerose, paragangliomen, osseous pathologie en glomustumoren. De onderliggende oorzaak van de pulsatile tinnitus kan gericht zijn op behandeling, afhankelijk van de resultaten van de scans. MRI is beter in het tonen van zachte weefselstructuren en pathologie dan contrast-versterkte CT, terwijl CT effectiever is in het opsporen van osseeuze veranderingen. CT scanning is geassocieerd met risico's van stralingsdoses en de mogelijkheid van negatieve reactie op contrastmiddelen. Daarom heeft de commissie aanbevolen MRI als eerste keuze. De commissie merkte op dat MRI luidruchtig is en dat sommige mensen kunnen vaststellen dat dit geluid hun oor-, hoofd- en halsgeluiden aantast. Radiologieafdelingen bieden oordopjes om dit te helpen. Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden Bij het onderzoeken van synchroon-pulile tinnitus is het tegenwoordig gebruikelijk om beelden van oren, hoofd- en halsoren uit te voeren, maar er is geen consensus over de vraag of een MRI of een MRI-resonantie angiogram of een CT-scan met contrast het beste is. De commissie is het ermee eens dat volwassenen met tinnitus en een gehoorverlies dat hun vermogen om te communiceren en te horen beïnvloeden, een amplificatiemiddel moet worden aangeboden dat aansluit bij de richtlijnen van de NICE inzake gehoorverlies bij volwassenen. Zij waren het erover eens dat in vergelijkbare omstandigheden ook kinderen en jongeren een amplificatiemiddel moesten worden aangeboden. Er was geen bewijs om het gebruik van amplificatiemiddelen voor mensen met tinnitus en een gehoorverlies te ondersteunen, maar omdat de auditieve input niet kan leiden tot communicatie, kan de aanbeveling van de commissie bestaan dat mensen zonder een gehoorverlies worden behandeld. Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Het aanbieden van amplificatiemiddelen aan mensen met tinnitus en gehoorverlies die hun communicatievermogen beïnvloeden, is in overeenstemming met de huidige praktijk en veel organisaties hoeven niet van praktijk te veranderen. Er is in de praktijk een verschil in het gebruik van amplificatiemiddelen voor mensen met tinnitus en gehoorverlies dat geen problemen veroorzaakt bij het communiceren, en er kan enige verandering in de praktijk nodig zijn. Organisaties moeten hun protocollen aanpassen aan de aanbevelingen. Er worden zelden gehoormiddelen voor tinnitus aangeboden als ze geen gehoorverlies hebben. Amplificatiemiddelen mogen in deze situaties niet worden aangeboden en er kan een kleine kostenbesparing worden gemaakt. Terug naar aanbevelingen # Geluidstherapie ## Waarom de commissie niet in staat was aanbevelingen te doen Er zijn veel soorten geluidstherapie die gebruikt worden door mensen met tinnitus. Er is echter weinig bewijs beschikbaar dat de klinische en kostenefficiëntie van deze interventies geïsoleerd worden beoordeeld. De commissie merkte op dat het belangrijk is om de klinische effectiviteit van gezonde therapieën in afzondering te kennen, maar het is belangrijk dat de steun voor tinnitus in combinatie met deze interventies wordt gegeven. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar geluidstherapie in combinatie met ondersteuning voor tinnitus.Terug naar aanbevelingen # Psychologische behandelingen voor mensen met tinnitus-gerelateerde nood Aanbeveling 1.5.4 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Het bewijs suggereert dat de behandeling van psychologisch gedragstherapie (CBT), op mindfulness gebaseerde CBT en acceptatie- en engagementtherapie (ACT) effectieve interventies zijn voor het beheer van stress ten gevolge van tinnitus. CBT kan worden geleverd in verschillende formaten, zoals digitaal (bijvoorbeeld internet), groep en individuele face-to-face sessies. De kostenefficiëntie van specifieke therapieën is onzeker. Economische analyses wijzen er echter op dat het gebruik van digitale of groepstherapie minder duur zou zijn voor mensen die na hun eerstelijns psychologische interventie nog steeds verontrust zijn. De commissie merkte op dat bij psychologische interventies van aangezicht tot gezicht (zoals bij CBT) soms mensen niet aanwezig zijn, maar dat de kans groter is dat mensen de volledige interventie met digitale CBT zullen voltooien dan met face-to-face sessies, omdat zij in staat zouden zijn om deel te nemen aan hun leefwijze, in plaats van naar een sessie op een aangewezen tijdstip te hoeven reizen. Digital CBT voor tinnitus is momenteel alleen beschikbaar in onderzoek, met aanwijzingen dat het therapeutisch effectief is. Hoewel digitale CBT niet beschikbaar is of wanneer het niet geschikt is, dient groep CBT gebruikt te worden als de eerstelijn psychologische therapie. In de huidige praktijk wordt de selectie van groep CBT of individuele CBT per geval uitgevoerd en vooral afhankelijk van de beschikbaarheid van CBT-diensten en individuele voorkeuren. Gezien het klinische en economische bewijsmateriaal en het gebrek aan direct bewijs van de kostenefficiëntie, is de commissie het ermee eens dat een stapsgewijze aanpak voor volwassenen met tinnitus-gerelateerde stress overwogen kan worden. De commissie heeft vastgesteld dat er geen aanwijzingen zijn dat psychologische therapieën bij kinderen en jongeren geëvalueerd zijn. De toegang tot psychologische behandelingen voor kinderen en jongeren met tinnitus is momenteel beperkt. De commissie is het ermee eens dat verder onderzoek noodzakelijk is en heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar psychologische therapieën voor kinderen en jongeren. In sommige regio's van het Verenigd Koninkrijk is er een beperkte toegang tot psychologische behandelingen voor mensen met tinnitus, met weinig professionele zorgverleners die hen hebben opgeleid. De commissie heeft geconstateerd dat de toepassing van de aanbevolen psychologische behandelingen zal leiden tot een significante verandering in de praktijk in regio's waar de toegang beperkt is. Echter, om providers te helpen bij het verbreden van de toegang tot psychologische behandelingen voor mensen met tinnitus, heeft de commissie aanbevolen digitale CBT te beschouwen als een eerstelijninterventie. Deze interventie zou mensen met tinnitus in staat stellen sneller te worden behandeld en te helpen bij het verminderen van wachtlijsten. De aanbeveling zou kunnen leiden tot kostenbesparingen voor diensten die op dit moment individuele psychologische behandelingen aanbieden als een eerstelijns psychologische behandeling voor tinnitus, omdat de commissie van mening is dat deze dure interventies alleen mogen worden gebruikt wanneer andere methoden (digitale CBT en groepsinterventies) uitgeput zijn. Daarom heeft de commissie een aantal verschillende, op groepen gebaseerde psychologische strategieën aanbevolen, omdat er geen duidelijk bewijs is dat 1 psychologische interventie klinischer is dan een andere. De providers kunnen daarom de maatregelen nemen die het eenvoudigst uitvoerbaar zijn op basis van hun bestaande personeel en vaardigheden, en dit zou het effect van de hulpbron verder minimaliseren. Aangezien de toegang tot de psychologen beperkt is, heeft de commissie aanbevolen onderzoek te doen om de effectiviteit te beoordelen van CBT dat aan mensen met tinnitus wordt geleverd door andere opgeleide en onder toezicht staande artsen dan psychologen (bijvoorbeeld audiologen; zie aanbeveling voor onderzoek 1). Dit onderzoek kan verder bijdragen aan de uitbreiding van de toegang tot psychologische diensten aangezien meer therapeuten beschikbaar zouden zijn om de in deze aanbeveling genoemde interventies te verstrekken.Terug naar aanbevelingen: Betahistine Aanbeveling 1.5.5: Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De commissie merkte op dat sommige mensen soms worden voorgeschreven betahistine voor de behandeling van tinnitus, maar niet alleen voor de behandeling van tinnitus. Betahistine is bevoegd voor de behandeling van de ziekte van Ménière, waarvan tinnitus een symptoom kan zijn. Waarom de commissie niet in staat was om aanbevelingen te doen Het bewijs voor combinatiestrategieën was beperkt, maar gaf de commissie aan dat steun aan tinnitus naast andere managementstrategieën belangrijk was. Er zijn geen aanbevelingen gedaan voor bepaalde combinaties van tinnitusmanagementstrategieën, maar in de aanbevelingen voor ondersteuning en beheer van tinnitus in deze richtlijn wordt aangegeven dat iedereen steun moet krijgen voor tinnitus, samen met welke strategie dan ook (b.v. versterkingsmiddelen en psychologische therapieën) die in het beheersplan zijn gekozen.De commissie heeft vastgesteld dat er weinig bewijs beschikbaar is voor het gebruik van geluidstherapie met tinnitus-ondersteuning. De commissie erkende dat tinnitus-omscholingstherapie (TRT) een specifieke combinatiemanagementstrategie is. Zij waren het erover eens dat het oorspronkelijke protocol voor TRT niet toestaat dat mensen actief betrokken worden bij de ontwikkeling van hun beheersplan. TRT wordt gebruikt in gewijzigde vormen in de huidige praktijk, meestal in verschillende formaten dan die welke in de literatuur worden beschreven. In de bewijsbasis die in de bijhorende evaluatie van het bewijsmateriaal wordt geïdentificeerd, is er een variatie in hoe TRT wordt geleverd, waardoor het moeilijk wordt om de meest klinische effectieve vorm van TRT vast te stellen. De commissie was het erover eens dat deze bewijsbasis geen afspiegeling is van de TRT-interventies die in de huidige praktijk worden geleverd, en dat een aanbeveling voor TRT niet kon worden gedaan. Modifferentieerde TRT, met behulp van de principes van tinnitus-steun, kan worden geëvalueerd volgens de onderzoeksaanbeveling die in de herziening van de combinatiemanagementstrategieën wordt gegeven. Er is sprake van grote variatie in de voor tinnitus gemelde neuromodulatiebenaderingen. Te weinig solide aanwijzingen hebben ertoe geleid dat de commissie niet in staat was om praktische aanbevelingen te doen over het gebruik van neuromodulatietherapieën. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar het gebruik van neuromodulatietherapieën, en hebben opgemerkt dat de veiligheid van deze technieken voor gebruik bij kinderen en jongeren noodzakelijk was voordat uitgebreid onderzoek naar de werkzaamheid.Terug naar aanbevelingen# Context Tinnitus is de perceptie van geluiden in de oren of het hoofd die niet van buitenaf afkomstig zijn. Het is een gemeenschappelijke aandoening, met vergelijkbare prevalentiepercentages bij kinderen jongeren en volwassenen.De NHS Joint Strategic Needs Assessment Guidance (2019) meldt dat " 10% van de bevolking op een bepaald moment taneukemie zal hebben en dat dit in 2,8% van de bevolking zal zijn. Tinnitus kan worden geassocieerd met problemen bij het concentreren en luisteren, en voor sommige mensen kan het zeer verontrustend zijn en een significante invloed hebben op het geestelijke welzijn, het gezin, het werk en het sociale leven. Het is een heterogene aandoening die mensen verschillend treft, zowel qua ernst als qua impact. Daarom wordt de behandeling van tinnitus meestal afgestemd op de symptomen van de persoon. Hoewel er geen enkele effectieve behandeling is voor tinnitus, is er een verscheidenheid aan benaderingen die mensen kunnen helpen hun tinnitus te behandelen of de effecten van hun tinnitus. Bovendien wordt tinnitus vaak geassocieerd met gehoorverlies. Bijvoorbeeld, 75% van de mensen met gehoorverlies kan last hebben van tinnitus, terwijl slechts 20% tot 30% van de mensen die tinnitus melden een normaal gehoor te hebben. Momenteel zijn de diensten in het Verenigd Koninkrijk verschillend in hoe toegankelijk zij zijn en de mate van ondersteuning die wordt geboden voor mensen met tinnitus. Deze richtlijn is gericht op het verbeteren van de zorg voor mensen met tinnitus door advies te geven aan beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg over de evaluatie, het onderzoek en het beheer van tinnitus.
9,180
7,296
8bfb7e2185b7ae6b4f3bb2a1fcac5fc96334150c
nice
Bilaterale cervicosacropexy (CESA) of Vaginosacropexy (VASA) met behulp van maas voor bekkenorgaanprolapse Bilaterale cervicosacropexy (CESA) of Vaginosacropexy (VASA) met gebruik van gaas voor bekkenorgaanprolapse Evidence-based recommendations on bilateral cervicosacropexy (CESA) of Vaginosacropexy (VASA) met gebruik van gaas voor bekkenorgaanprolapse bij volwassenen. Dit houdt in dat verzwakte of gestrekte ligamenten die de baarmoeder ondersteunen en de bekkenorganen met meshtape ondersteunen, vervangen worden. Verder onderzoek dient gepaard te gaan met willekeurige gecontroleerde onderzoeken, en gedetailleerde informatie over de selectie, techniek, verbetering van de prolapse, procedure gerelateerde bijwerkingen en de door de patiënt gemelde uitkomstmaatregelen. De aandoening, de huidige behandelingen en procedure # De aandoening van de prolapse van het Pelvisch orgaan wordt gedefinieerd als een symptoomafstamming van 1 of meer van: de voorste vaginale wand, de posterior vaginale wand, de cervix of de baarmoeder, of de top van de vagina (kluif of manchet). De symptomen omvatten een vaginale uitstulping of het gevoel van iets dat naar beneden komt, urine, darm- en seksuele symptomen, en bekken- en rugpijn. Deze symptomen beïnvloeden de kwaliteit van leven van de vrouw. De bilaterale cervicosacropexy (CESA) of de Vaginosacropexy (VASA) voor bekkenorgaanprolapse zijn mesh procedures, uitgevoerd door middel van open of laparoscopische benaderingen met algemene verdoving. Als de baarmoeder nog op zijn plaats is, is de eerste stap van de procedure een hysterectomie. Een polyvinideen fluoride (PVDF) mesh ligament-placement structuur wordt vervolgens geplaatst in de peritoneale plooi van zowel de linker als rechter uterosacrale ligamenten. De anterior fixation van elke PVDF structuur wordt gedaan door centraal vast te hechten aan de cervix of de vaginale gewelf met 3 of 4 onderbroken, niet-absorbeerbare polyester hechtingen. hun juiste positie te verbeteren en de symptomen in verband met de prolapse te verbeteren. De richtlijnen van de NICE over urine-incontinentie en bekken-orgaanprolapse beschrijven het beheer ervan. Niet-operatieve beheersopties zijn onder andere het aanpassen van de levensstijl, het verminderen van het gewicht en het minimaliseren van zwaar tillen, actuele oestrogeen, bekkenbodemspieren training en vaginale pessaries. Chirurgie kan nodig zijn wanneer de prolapse ernstig is. Verschillende chirurgische procedures zijn beschikbaar met behulp van vaginale of abdominale (open, laparoscopische of robotische) benaderingen. Sommige procedures omvatten het gebruik van mesh, het doel om aanvullende ondersteuning te bieden.
427
362
4a3a09f6b13d96dab04029b79619da85abfd8a6f
nice
Cyanoacrylaat-lijmocclusie voor spataderen Cyanoacrylaat-lijmocclusie voor spataderen Bewezen aanbevelingen op basis van cyanoacrylaat-lijmocclusie voor spataderen Bij het inspuiten van medische kleefstof (cyanoacrylaat) in een ader om de symptomen te verbeteren. # Aanbevelingen met betrekking tot de veiligheid en de werkzaamheid van cyanoacrylaat-lijmocclusie voor spataderen is voldoende om het gebruik van deze procedure te ondersteunen, op voorwaarde dat er standaardregelingen zijn voor klinische controle, toestemming en controle. Zoek uit wat standaardregelingen betekenen op de guideline van de NICE-interventieprocedures. De meeste mensen met spataderen hebben geen symptomen, maar veneuze insufficiëntie kan leiden tot moeheid, zwaarte, pijn, kloppen, jeuk en krampen in de benen. Chronische veneuze insufficiëntie kan leiden tot verkleuring van de huid, inflammatoire dermatitis en Cyanoacrylaat glue occlusie voor spataderen is bedoeld om de aderen te sluiten door de vezels van de lumen te hechten, zonder de noodzaak van een tumuseuseuse en met een verminderde behoefte aan postoperatieve compressietherapie. De procedure wordt uitgevoerd met behulp van lokale verdoving. Er wordt een introducer schede in de distale grote saphenus ader ingebracht en met behulp van ultrasonde begeleiding een katheter in positie gebracht voordat de safenofemorale kruising plaatsvindt. De proximale ader wordt samengeperst, de medische kleef wordt via gemeten doses via de top van de katheter geleverd om de ader te verzegelen. Dit wordt herhaald op verschillende plaatsen, omdat de katheter wordt teruggetrokken, met behulp van ultrasonische beeldvorming om de procedure te controleren.
343
229
7aa10cec0f2976bc1ad82d5b3d49f84d2f14b137
nice
MRI-gestuurde, door MRI-gestuurde thermische therapie op basis van een laser-interstitiële thermaaltherapie op basis van een MRI-gestuurde laser-interstitiële therapie voor resistente epilepsie bij volwassenen en kinderen. Dit houdt in dat er een laser in het gebied van de hersenen wordt ingebracht die aanvallen veroorzaakt. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van MRI-gestuurde thermische therapie op basis van een laser-interstitiële thermaaltherapie voor geneesmiddelenresistente epilepsie tonen aan dat er ernstige, maar goed erkende veiligheidsrisico's bestaan. Bewijzen over de effectiviteit van de sturing van de NICE-interventieprocedures zijn beperkt in kwaliteit. Daarom moeten deze procedures alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en controle of onderzoek. Ontdek wat speciale regelingen betekenen op de NICE-richtsnoeren voor interventieprocedures. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben ondergaan. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en een auditinstrument ontwikkeld (dat naar eigen goeddunken gebruikt dient te worden); de selectie van de patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team dat ervaring heeft met het behandelen van geneesmiddelenresistente epilepsie; dit kan bestaan uit een neuroloog, een neurochirurg, een neurophysioloog, een neuroradioloog en een psychiater; de procedure mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door artsen met ervaring en specifieke opleiding; verder onderzoek kan worden uitgevoerd in de vorm van geïsoleerde gecontroleerde studies, grote gevallenreeks of collaboratieve registers; het dient gedetailleerde gegevens te bevatten over de selectie van de patiënten, met inbegrip van de omvang en plaats van de laesies die worden gecreëerd, de resultaten van patiënten die op lange termijn worden gemeld en de opvolging, met name op basis van de neurodevelopmentaire resultaten bij kinderen. De procedure wordt meestal uitgevoerd onder algemene verdoving waarbij de patiënt op een MRI-bank ligt. Er wordt een klein gat in de schedel gemaakt en er wordt een fijne vezeloptische laserkatheter in het doelwit ingebracht onder stereotactische begeleiding. Er wordt continu real-time MRI-scan gemaakt om het exacte doelgebied te kunnen visualiseren en het omringende weefsel zichtbaar te maken, en om de temperatuur in de hersenen tijdens de procedure te controleren. Onder computergestuurde begeleiding wordt de laserenergie toegepast op het doelgebied. De laser wordt uitgeschakeld en verwijderd wanneer de temperaturen voldoende zijn bereikt om stollingsnecrose (meestal 46 graden C tot 60 graden C) te veroorzaken. Na de procedure wordt een MRI uitgevoerd om de plaats en volume van het weefsel te controleren. een duidelijk gedefinieerde epileptogene focus, vooral in de temporale kwab, maar het kan elders in de hersenen gebruikt worden. De voornaamste behandeling voor epilepsie is anti-epileptica die gebruikt worden om het optreden van aanvallen te voorkomen of te verminderen. Veel mensen met epilepsie hebben echter een geneesmiddelresistente epilepsie, die onrestitueerbaar is voor behandeling met geneesmiddelen (schattingen variëren tussen 20% en 40% van de mensen met epilepsie). Ze hebben vaak aanvallen en lopen een risico op status-epileptica en plotseling onverwacht overlijden bij epilepsie. Als de behandeling met geneesmiddelen de epilepsie onvoldoende controleert, kan een operatie overwogen worden. Chirurgische opties omvatten een open operatieve resectie (zoals laesie-ectomie, voorgeschiedenis van de slaapkwabectomie of hemispherectomie) of verbinding (zoals multipele subpiale transection of corpus callotomy), neuroablatie (bijvoorbeeld met stereotacteotactische radio-operatie, radiofrequentie-thermocoagulatie of MRI-gestuurde ultrageluid) of neuromodulatie (zoals craniale zenuwstimulatie, diep-brain-stimulatie of closed-loop-stimulatie).
626
521
cad8b1b96c7844113990bbfdf6b98c7c388a843d
nice
Selectieve interne stralingstherapie voor niet-resecteerbare colorectale metastasen in de lever Selectieve interne stralingstherapie voor niet-resecteerbare colorectale metastasen in de lever Bij niet-resecteerbare colorectale metastasen in de lever bij volwassenen is het nodig kralen te gebruiken die direct straling uitstoten in de tumor. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van selectieve interne stralingstherapie (SIRT) voor niet-resecteerbare colorectale metastasen in de lever tonen aan dat er ernstige complicaties kunnen optreden, maar deze zijn goed erkend en komen zelden voor. Bij mensen die geen chemotherapie kunnen tolereren of levermetastasen hebben die refractair zijn voor chemotherapie, zijn er aanwijzingen voor werkzaamheid, maar dit is beperkt, vooral voor belangrijke resultaten zoals de kwaliteit van leven. Bij mensen die over een chemische behandeling kunnen beschikken, is het bewijs over de algehele overleving en de kwaliteit van leven onvoldoende in kwaliteit. Bij deze mensen dient deze procedure alleen gebruikt te worden in het kader van onderzoek. Zoek uit wat onderzoek alleen betekent op de guideline guide page van de NICE-interventieprocedures. Clinici die SIT willen doen voor niet-reseceerbare colorectaalmetastasen in de lever, bij mensen die geen chemotherapie hebben of levermetastasen hebben die refractair zijn voor chemotherapie, moeten: Informeer het klinische bestuur in hun NHS trusts. Geef patiënten duidelijke schriftelijke informatie om gedeelde besluitvorming te ondersteunen, waaronder informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat patiënten de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, evenals onzekerheden daarover. Een multidisciplinair team van deskundigen op het gebied van hepatobiliaire kanker dat de behandelingsmogelijkheden voor deze aandoening volledig kan bieden, dient deze procedure alleen te laten uitvoeren door artsen met een specifieke opleiding in de SIRT, waaronder technieken om het risico op schade aan het omringende weefsel te minimaliseren. Verder onderzoek dient gedetailleerde informatie te bevatten over de selectie van de patiënten, of de primaire colorectaaltumor in de linker- of rechterzijde van de colon, de extrahepatische ziekte en het volume van de tumor-op-lever. De resultaten moeten bestaan uit overleving en de kwaliteit van leven. NICE kan de aanwijzingen voor de publicatie van verdere aanwijzingen updaten. De toestand, de huidige behandelingen en procedure De conditie De conditie van ongeveer 30% tot 50% van de mensen met colorectaal kanker hebben levermetastasen op het moment van presentatie of tijdens de behandeling van de ziekte. De huidige behandeling van lever- (hepatische) metastasen hangt af van hun omvang en plaats. Selectieve interne stralingstherapie (SIRT, ook bekend als radio-embolisering) kan gebruikt worden als palliatieve behandeling voor niet-resecteerbare colorectale metastasen in de lever. SIRET betekent dat microsferen met radio-embolisering direct in de tumor worden ingebracht die het risico op stralingsschade aan het omliggende gezonde weefsel minimaliseren. Door middel van lokale anesthesie en fluoroscopische geleiding worden de radioactieve microsferen geïnjecteerd in takken van de hepatische slagader die de tumor van nut zijn. Via de femorale of radiale slagader wordt een percutane benadering toegepast. De microsferen in kleine slagaders binnen en rondom de tumor, waardoor direct hoge stralingsdoses vrijkomen.
547
484
d681675f7f67a6a4a51474fea2760c3226657c02
nice
Impetigo: antibiotica voorschrijven Impetigo: antibiotica voorschrijven Deze richtlijn bevat een strategie voor antibiotica voorschrijven aan volwassenen, jongeren en kinderen van 72 uur en ouder met impetigo. Het doel is het gebruik van antibiotica te optimaliseren en antibioticaresistentie te verminderen. # Aanbevelingen voor het beheer van impetigo # Advies voor het verminderen van de verspreiding van impetigo's en impetigo's. Voor een korte uitleg van waarom de commissie impetigo' s en hun ouders of verzorgers indien van toepassing, over goede hygiënemaatregelen om de verspreiding van impetigo naar andere gebieden van het lichaam en naar andere mensen te verminderen. Zie voor een korte uitleg waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan, het advies om de verspreiding van impetigo te verminderen. Beschouw waterstofperoxide 1%-crème voor mensen met een lokaal niet-bulleuze impetigo, die niet systematisch onwel zijn of een hoog risico lopen op complicaties (zie aanbevelingen over de keuze van antibiotica). Hoewel er andere actuele antiseptische middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van oppervlakkige huidinfecties, is er geen bewijs gevonden voor het gebruik ervan voor de behandeling van impetigo. Als waterstofperoxide 1%-crème niet geschikt is, kan een kort antibioticum worden gebruikt voor mensen met een lokaal niet-bulleuze impetigo die niet systematisch onwel zijn of een hoog risico lopen op complicaties (zie aanbevelingen over de keuze van antibiotica). Vroegere toepassing van actuele antibiotica omdat de antibioticaresistentie zich snel kan ontwikkelen bij langdurig of herhaaldelijk gebruik.Bied een kort verloop van een oraal antibioticum voor: alle mensen met bulleuze impetigo-patiënten met niet-bullego die systematisch onwel zijn of een hoog risico lopen op complicaties. Zie aanbevelingen over de keuze van antibiotica.Biedt geen combinatiebehandeling met een actueel en oraal antibioticum voor de behandeling van impetigo.Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie de beweegredenen over de eerste behandeling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs.Laden geduld.Wacht a.u.b. een advies over de behandeling Adviseer mensen met impetigo, en hun ouders of verzorgers indien van toepassing, om medische hulp te vragen als de symptomen op elk moment snel of significant verergeren, of niet verbeterd zijn na afloop van een behandeling. Bij de beoordeling van mensen met impetigo houdt u rekening met de volgende mogelijke diagnoses, zoals herpes simplex, symptomen of symptomen die wijzen op een ernstiger ziekte of aandoening, zoals het gebruik van cellulitis in het verleden van antibiotica, die kunnen leiden tot resistente bacteriën. Voor mensen met impetigo die verergeren of niet verbeteren na behandeling met hydrogenuline 1%-crème, een kort verloop van een actueel antibioticum als de impetigo lokaal blijft of een kort verloop van een actueel of oraal antibioticum als de impetigo wijdverbreid is geworden (zie de aanbeveling over algemeen verspreide niet-bulleuze impetigo). Voor mensen met impetigo die verslechtert of niet is verbeterd na het voltooien van een actuele antibioticabehandeling: -ffer a short course van een oraal antibioticum (zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica) en overwegen een huiddoekje te sturen voor microbiologische tests. Als er een huidswab voor microbiologische tests is gestuurd, moet u de keuze van het antibioticum opnieuw bekijken wanneer de resultaten beschikbaar zijn en het antibioticum aanpassen aan de resultaten als de symptomen niet verbeteren, indien mogelijk met een smal-spectrum-antibioticum. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie het uitgangspunt voor de validering en de verdere behandeling van impetigo. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in onderzoek. Wacht even. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de motivering van de verwijzing en het zoeken naar deskundig advies voor impetigo. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de evaluatie van het bewijsmateriaal. Loading. Wacht. # De keuze van antibiotica Bij het voorschrijven van een antimicrobieel middel voor impetigo, rekening houdend met gegevens over de lokale antibioticaresistentie, indien beschikbaar en volgende: tabel 1 voor volwassenen van 18 jaar en ouder voor kinderen en jongeren tot 18 jaar. Alternatief oraal antibioticum tegen allergie voor penicilline of indien flucloxacilline niet geschikt is (voor mensen die niet zwanger zijn) Claritromycine: tweemaal per dag gedurende 5 dagen (de dosering kan worden verhoogd tot 500 mg tweemaal per dag, indien nodig voor ernstige infecties) Alternatief antibioticum voor penicillineallergie bij zwangerschap Erytromycine: mg tot 500 mg viermaal per dag gedurende 5 dagen Erytromycine wordt aanbevolen als een macrolide nodig is tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld als er sprake is van een echte penicillineallergie en de voordelen van antibioticabehandeling zwaarder wegen dan de schadelijke effecten. Zie het Public Assessment Report on the safety of violet antibiotica in de zwangerschap. Indien een meticilline-resistent Andere actuele antiseptische middelen naast waterstofperoxide zijn beschikbaar voor oppervlakkige huidinfecties, maar er zijn geen aanwijzingen gevonden voor deze in impetigo, zoals alle antibiotica, langdurig of terugkerend gebruik van actueel fusidinezuur of mupirocine, waardoor het risico op het ontwikkelen van antibiotica kan toenemen. Zie het BNF voor meer informatie. Behandelen Antimicrobieel, dosering en lengte van het verloop Topische antiseptische waterstofperoxide 1%: Breng twee of drie keer per dag aan op 5 dagen Eerste-choice actueel antibioticum als waterstofperoxide niet geschikt is (bijvoorbeeld als impetigo rond de ogen is) of inefficiënt Fusidic acid 2%: Driemaal per dag aanbrengen op 5 dagen Alternatieve actuele antibiotica als fusidineresistentie wordt vermoed of bevestigd Mupirocine 2%: Drie maal per dag toepassen op 5 dagen Eerste-choice oraal antibioticum Flucloxacilline (orale oplossing of capsules): maand op 1 jaar, 62,5 mg op 125 mg vier maal per dag gedurende 5 dagen tot 9 jaar, 125 mg op 250 mg vier maal per dag gedurende 5 tot 17 jaar, 500 mg op 500 mg viermaal per dag voor 5 dagen en 5 dagen voor 5 dagen voor 5 dagen. Alternatief oraal antibioticum tegen allergie voor penicilline of indien flucloxacilline niet geschikt is (voor mensen die niet zwanger zijn; bijvoorbeeld als een oplossing voor oraal gebruik onverplaatsbaar is en het kind niet in staat is om de capsules door te slikken) Claritromycine: maand tot 11 jaar: minder dan 8 kg, 7,5 mg/kg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 11 kg, 62,5 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 19 kg, 125 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 29 kg, 187,5 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen kg tot 40 kg, 250 mg tweemaal per dag gedurende 5 jaar tot 17 jaar, 250 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen (de dosering kan worden verhoogd tot 500 mg tweemaal per dag, indien nodig voor ernstige infecties) alternatief oraal antibioticum tegen allergie voor penicilline bij zwangerschap, erytromycine: jaar tot 17 jaar, 250 mg tot 500 mg viermaal per dag gedurende 5 dagen Zie het Public Assessment Report on the safety of macrolide Antibiotics in weekling. Als meticilline-resistant violet aureus wordt vermoed of bevestigd Neem dan contact op met een lokale microbioloog Zie het BNF voor kinderen voor geschikt gebruik en dosering in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld bij mensen met lever- of nierinsufficiëntie, en bij zwangerschap en borstvoeding. De dosering in sommige leeftijdsgroepen kan worden vermeld: de leeftijdsklassen zijn van toepassing op kinderen van gemiddelde grootte en in de praktijk zal de voorschrijvende arts de leeftijdsklassen gebruiken met andere factoren, zoals de ernst van de aandoening die wordt behandeld en de leeftijd van het kind in verhouding tot de gemiddelde leeftijd van kinderen van dezelfde leeftijd. Andere actuele anti-sceptici naast waterstofperoxide zijn beschikbaar voor oppervlakkige huidinfecties, maar er is geen bewijs gevonden voor deze in impetigo. Licenties voor het gebruik van mupirocine bij baby's verschillen van product tot product. Zie de individuele samenvattingen van de productkenmerken voor details. Zoals bij alle antibiotica, langdurig of herhaaldelijk gebruik van actueel fusidine of mupirocine kan het risico op het ontwikkelen van antibioticaresistentie toenemen. Zie de BNF voor kinderen voor meer informatie. Als flucloxacilline drank niet wordt verdragen vanwege een slechte smaak, overweeg dan de capsules (zie de geneesmiddelen voor kinderen folder over het helpen van uw kind met het doorslikken van de pillen). Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan, zie de paragraaf over de keuze van antibiotica voor impetigo. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op het bewijsmateriaal en de ervaring van het comité. De commissie heeft op basis van haar ervaring vastgesteld dat goede hygiënemaatregelen de verspreiding van impetigo helpen verminderen, zowel naar andere gebieden van het lichaam als naar andere mensen. De commissie heeft vastgesteld dat de middelen beschikbaar zijn met aanvullende informatie (zie het beheer van impetigo in de samenvatting van de klinische kennis van NICE over impetigo).Terug naar de aanbevelingen # Eerste behandeling # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan 1.1.2 tot 1.1.6 Het bewijs toonde aan dat impetigo bij sommige mensen genezen of verbeterd is met een placebo. Echter, impetigo is zeer besmettelijk, en de commissie is het ermee eens dat behandeling belangrijk is om de verspreiding van besmettingen en de verergering van symptomen te beperken en het herstel te bespoedigen. De commissie was het erover eens dat het risico van schadelijke effecten op de concentratie van waterstofperoxide bij 1%, zoals irritatie en bleken van de huid, minimaal is en dat de betekenis hiervan bijzonder gering is in vergelijking met het risico op schadelijke effecten in verband met actuele antibiotica, zoals de snelle ontwikkeling van antibioticaresistentie. De commissie was zich ervan bewust dat het gebruik van 1% waterstofperoxidecrème voor impetigo een wijziging is in de praktijk en dat gezondheidswerkers wellicht niet op de hoogte zijn van het gebruik ervan, maar dat sommige andere actuele anti-sceptici een vergunning hebben voor oppervlakkige huidinfecties, die goedkoper en beter toegankelijk kunnen zijn. Er is echter geen bewijs gevonden voor de behandeling van impetigo met andere actuele anti-sceptici, zodat de commissie geen aanbeveling kon doen voor het gebruik ervan. Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal was de commissie het ermee eens dat de langetermijnvoordelen van een goed antibioticabeheer, in combinatie met het lage risico op ongewenste voorvallen in vergelijking met het gebruik van een actueel antibioticum, zwaarder wegen dan de extra kosten van 1% waterstofperoxidecrème. De commissie was het erover eens dat het risico op resistentie van antibiotica tegen de mond genomen kan worden en dat het risico op resistentie tegen de huidige antibiotica groter is dan het risico op resistentie tegen de huidige antibiotica, bijvoorbeeld omdat impetigo rond de ogen zit, omdat een huidig antibioticum wordt aangeboden aan mensen die niet systematisch gezond zijn of een hoog risico lopen op complicaties. De commissie is het ermee eens dat mensen met een wijdverbreide, niet-bulleuze impetigo een kort verloop moeten krijgen van hetzij een actueel, hetzij een mondeling antibioticum, dat de keuze van een huidig of oraal gebruik een geïndividualiseerd klinische beslissing zou zijn, waarbij naast de voorkeur van de patiënt, de praktische uitvoerbaarheid van de behandeling, de mogelijke schadelijke effecten en het eerdere gebruik rekening zou moeten worden gehouden met lokale antibiotica, waarbij de commissie heeft besproken dat het effectief toepassen van een crème moeilijk kan zijn voor grotere huidgebieden, en dat een oraal antibioticum een betere optie kan zijn voor sommige mensen met een algemeen algemeen niet-bulleuze impetigo, ondanks het verhoogde risico van ongewenste voorvallen, en dat de beslissing gebaseerd moet zijn op een discussie over de voorkeuren en de afweging van risico's en voordelen van de persoon. De commissie heeft onderzocht of de aanwezigheid van bullous impetigo kan betekenen dat een huidig antibioticum niet in staat is het besmette gebied te bereiken. Daarom is zij het erover eens dat een oraal antibioticum nodig is om de infectie adequaat te bestrijden. Er is geen enkel bewijs gevonden voor de behandeling van mensen die systematisch onwel zijn of een hoger risico lopen op complicaties. Gezien de ervaring met de huidige praktijk, en vanwege het hoge risico op schadelijke effecten als de actuele toepassing van antibiotica onvoldoende is, is de commissie het ermee eens dat deze populatie een oraal antibioticum moet krijgen. De commissie was het erover eens dat verder onderzoek noodzakelijk is om duidelijker aan te tonen welke bevolkingsgroepen baat zouden hebben bij een anti-septische behandeling. Er is een onderzoeksaanbeveling ontwikkeld om meer onderzoek op dit gebied aan te moedigen, dat kan bijdragen aan toekomstige antibioticasparende aanbevelingen en het risico op resistentie en ongewenste effecten met antibiotica kan verminderen. Zie voor meer details de samenvatting van het bewijsmateriaal over antibiotica. Terug naar de aanbevelingen # Herbeoordeling en verdere behandeling ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan 1.1.8 tot 1.1.14 Er is geen bewijs gevonden voor het beoordelen van mensen met impetigo als de eerste behandeling niet succesvol is. Daarom heeft de commissie overeenstemming bereikt over goede praktijkpunten voor deze bevolking op basis van consensus. De commissie is het ermee eens dat op grond van haar ervaring en het bewijs voor de eerste behandeling, een kort verloop van een actueel antibioticum moet worden geboden voor lokaal niet-bulleuze impetigo indien de 1%-oplossing van het waterstofoxide inefficiënt is. Als impetigo na de behandeling wijdverspreid wordt, moet een kort verloop van een actueel of oraal antibioticum worden geboden, overeenkomstig de aanbeveling voor de eerste behandeling van algemeen verspreide niet-bulleuze impetigo. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat de werkzaamheid van de antibiotica voor de mond beter is dan de huidige antibiotica, is de commissie het ermee eens dat een oraal antibioticum beter op alle infectiegebieden kan worden gericht en dat er gevaar bestaat voor een ontoereikende toepassing van actuele antibiotica. Voor mensen met een vaak terugkerende impetigo is het comité het ermee eens dat er een huiddoekje moet worden gestuurd voor microbiologische tests om de gevoeligheid van antibiotica te bepalen. Een neusdoekje moet ook worden overwogen bij vermoeden van een nasale kous van violetaureus. Een neus- of huid- of huid- of combinatiebehandeling moet worden overwogen op basis van een klinische beoordeling en microbiologische testresultaten, om de bacteriën die een herhaling van besmetting veroorzaken, te verwijderen.Het comité erkende dat de kolonisatie van de familie in sommige gevallen gepast kan zijn, maar heeft geen aanbeveling gedaan omdat dit besluit gebaseerd zou moeten zijn op deskundig advies. Het comité heeft ingestemd met een goede praktijk voor de behandeling van antibiotica bij de evaluatie van de resultaten van microbiologische tests. De commissie was het erover eens dat mensen die mogelijk een ernstigere ziekte of aandoening hebben of immuungecompromitteerd zijn met een wijdverspreide impetigo een verdere evaluatie en behandeling in het ziekenhuis nodig hebben. Soms is impetigo moeilijk te behandelen (bijvoorbeeld bulleuze impetigo of impetigo die vaak opnieuw voorkomt) en de commissie was het erover eens dat verwijzing of deskundig advies een optie moet zijn. Terug naar de aanbevelingen: "Choice of antimicrobial #" Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan. De commissie was het erover eens dat het gehalte aan anti-microbieel zuur hoger is dan bij sommige antibiotica, maar dat dit risico waarschijnlijk kleiner is bij mensen met een eerste episode van impetigo. De alternatieve actuele antibiotica bij volwassenen, jongeren en kinderen met niet-bulleuze impetigo (wanneer een actuele antiseptische stof niet geschikt is of niet doeltreffend is geweest) en fusidinezuurresistentie wordt vermoed of bevestigd is mupirocine 2% (als room of als zalf); de commissie baseert dit op haar ervaring en kennis van de huidige praktijk, waaruit blijkt dat mupirocine even effectief is als andere actuele antibiotica voor de behandeling van impetigo en de ervaring met het lage percentage mupirocineresistentie. De nationale gegevens over de antibioticaresistentie van de vrijwillige bewakingsverslagen van Volksgezondheid in Engeland over Op basis van de ervaring en de kennis van de huidige praktijk is de commissie het ermee eens dat de eerste keuze van een oraal antibioticum bij volwassenen, jongeren en kinderen flucloxacilline is. Dit is een relatief bekrompen spectrum penicilline dat werkzaam is tegen viocloxacillineoplossing of slikcapsules. Voor deze kinderen is het alternatieve orale antibioticum geschikt. Het alternatieve orale antibioticum bij volwassenen, jongeren en kinderen met penicillineallergie of indien flucloxacilline niet geschikt is, is claritromycine. Bij zwangerschap werd erytromycine aanbevolen als er sprake is van een echte penicillineallergie. Het comité was het erover eens dat deze antibiotica werkzaam zijn tegen de gebruikelijke ziekteverwekkers die impetigo veroorzaken, en het bewijs dat geneesmiddelen even doeltreffend zijn als penicilline voor de behandeling van impetigo. De commissie heeft het openbaar beoordelingsrapport van de MHRA over de veiligheid van macrolide antibiotica tijdens de zwangerschap besproken, waaruit bleek dat het beschikbare bewijsmateriaal onvoldoende is om met zekerheid te bevestigen of er sprake is van een klein verhoogd risico op geboortefouten of miskramen wanneer macroliden tijdens de zwangerschap worden ingenomen. Zij zijn het eens met de monografie van de Britse Teratology Information Service over het gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. Zij hebben besloten dat er een weloverwogen discussie moet komen over de mogelijke voordelen en schade van de behandeling. Vervolgens kunnen na een dergelijke discussie macroliden worden gebruikt als er een dwingende klinische noodzaak is en er geen geschikte alternatieven zijn met adequate gegevens over de veiligheid tijdens de zwangerschap. De commissie was het erover eens dat de dosis en de duur van de antibioticabehandeling zeer beperkt zijn. Daarom zijn de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring van het comité met de huidige praktijk en de BNF. De commissie was het er ook over eens dat de kortste procedure die waarschijnlijk doeltreffend is voorgeschreven moet worden om het risico op antibioticaresistentie en schadelijke effecten te verminderen. Alle doses worden gegeven zoals in het BNF. Op grond van de ervaring die is opgedaan met de klinische werkzaamheid van lagere doses vanwege een slechte orale biologische beschikbaarheid, is het comité het ermee eens dat de hogere dosis voor flucloxacilline geschikt is voor de behandeling van impetigo bij volwassenen. De commissie is het ermee eens dat de dosisbereiken geschikt zijn voor kinderen omdat de juiste dosis kan verschillen naar gelang van de leeftijd en het gewicht van het kind. De commissie was er zich echter van bewust dat sommige mensen vanwege de ernst of het aantal wonden een langere behandeling nodig zouden hebben, zodat dit op basis van het huidige klinische oordeel tot 7 dagen zou kunnen duren. De commissie merkte op dat het huidige advies van het BNF dat actuele fusidine en mupicine niet langer dan 10 dagen mogen worden gebruikt, voor meer details zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over de keuze van antibiotica. Terug naar de aanbevelingen# Context Impedigo is een besmettelijke, bacteriële infectie van de oppervlakkige lagen van de huid. De meest voorkomende bacteriële pathogeen is De volgende actuele antibiotica bleken werkzamer te zijn dan placebo voor de uitkomst van de behandeling of verbetering: mupirocine bij volwassenen, jongeren en kinderen fusidinezuur bij kinderen -zenoxacine bij kinderen. De werkzaamheid van orale antibiotica Phenoxymethylpenicilline was statistisch niet significant verschillend ten opzichte van placebo bij kinderen voor de uitkomst van de behandeling of verbetering. ## Topische antibiotica in vergelijking met antiseptische middelen, steroïden of antischimmelmiddelen Er waren geen statistisch significante verschillen in de klinische effectiviteit van de volgende vergelijkingen voor de uitkomst van de behandeling of verbetering: actuele antibiotica (fusidinezuur) in vergelijking met een actuele antiseptica (hydroperoxide 1%) bij kinderen actueel antibioticum (gentamine) in vergelijking met een actuele steroïde (betamethazine) in vergelijking met een actuele steroïde (betamethacine) en een actuele steroïde (betamethasone) in vergelijking met een actuele steroïde (betamethasone) in vergelijking met een huidig antibioticum (mupirocine) in vergelijking met een huidig antibioticum (terbinafine) in kinderen. De resultaten voor de werkzaamheid en veiligheid van antibiotica zijn gebaseerd op 1 systematische evaluatie en meta-analyse van de gecontroleerde onderzoeken (RCT's; Koning et al. 2012) en 1 gepoolde analyse van 2 RCT's (Hebert et al. 2018). Bij volwassenen was actueel fusidine effectiever dan bij volwassenen, jongeren en kinderen. Er waren geen statistisch significante verschillen in de negatieve effecten tussen actuele mupicorcine en actuele polymycine B plus neomycine. De incidentie van huiduitslag werd verhoogd met actueel mupirocine vergeleken met actueel fusidinezuur bij volwassenen, jongeren en kinderen. Er werden geen veiligheids- of verdraagbaarheidsgegevens gemeld voor de andere vergelijkingen. ## Orale antibiotica Er waren geen statistisch significante verschillen in de klinische effectiviteit van de volgende orale antibiotica-vergelijkingen voor de uitkomst van de behandeling of verbetering: -rale macroliden vergeleken met orale penicillinen bij volwassenen, jongeren en kinderen -rale erytromycine vergeleken met oraal amoxicilline bij kinderen -rale azomycine bij volwassenen, jongeren en kinderen -rale cefalexin in vergelijking met orale cefadoxil bij kinderen en jongeren -rale cefalexin in vergelijking met oraal azitromycine bij volwassenen. Er waren geen statistisch significante verschillen in negatieve effecten bij kinderen: -rale co-amoxiclave in vergelijking met oraal amoxicilline in vergelijking met oraal amoxicilline in kinderen en jongeren -rale cefalexin in vergelijking met oraal amoxicilline in vergelijking met oraal amoxicilline in vergelijking met oraal amoxicilline in kinderen en jongeren -rale co-amoxicilline in vergelijking met oraal amoxicilline in vergelijking met oraal amoxicilline in vergelijking met oraal amoxicilline in vergelijking met oraal amoxicilline in volwassenen -rale cefalexin in vergelijking met oraal azitromycine in vergelijking met oraal azitromycine in kinderen -rale cefaclor in vergelijking met co-amoxiclav in kinderen. Er waren meer gevallen van maagpijn, uitslag, koorts of braken, maar er werden minder gevallen van diarree gemeld bij volwassenen, jongeren en kinderen die oraal cefadroxin kregen in vergelijking met oraal flucloxacilline. Er werden geen veiligheids- of verdraagbaarheidsgegevens gemeld voor de andere vergelijkingen. ## Dual antibiotica Er waren geen statistisch significante verschillen in de klinische effectiviteit van de volgende antibiotica-vergelijkingen bij kinderen voor de uitkomst van de behandeling of verbetering: -rale cefdinir plus actuele tetracycline vergeleken met actuele tetracycline -rale minomycine plus actuele tetracycline vergeleken met actuele tetracycline -rale fosfomycine plus actuele tetracycline vergeleken met actuele tetracycline.Het bewijs voor de keuze van antibiotica is gebaseerd op 1 systematische evaluatie en meta-analyse van RCT's (Koning et al. 2012). Het bewijs voor de lengte van de antibiotica is gebaseerd op 1 non-inferiority RCT (Bowen et al. 2014). # Route of administration # # Topicale antibiotica in vergelijking met mondelinge antibiotica Er waren geen statistisch significante verschillen in de klinische effectiviteit van de volgende antibiotica-vergelijkingen voor de uitkomst van de behandeling of verbetering: actueel mupirocine in vergelijking met oraal erytromycine bij volwassenen, jongeren en kinderen actuele mupicine in vergelijking met oraal cefalexine in kinderen met impetigo, of bij volwassenen, jongeren en kinderen met secundaire impetigo-lapische mupirocine in vergelijking met oraal ampicilline (leeftijd niet gemeld) actueel fusidine in vergelijking met oraal erytromycine in pasgeboren baby's (leeftijd van 3 dagen tot 14 dagen) met bulous impetigo-lapical chloramfenicol in pasgeboren baby's (leeftijd van 3 dagen tot 14 dagen) met oraal erytromycinem. Thematisch mupirocine was niet statistisch significant verschillend ten opzichte van oraal cefalexine voor bijwerkingen bij kinderen. Topische mupirocine werd geassocieerd met minder gastro-intestinale bijwerkingen dan oraal erytromycine bij volwassenen, jongeren en kinderen. Er werden geen veiligheids- of verdraagbaarheidsgegevens gemeld voor de andere vergelijkingen. ## Intramusculaire antibiotica in vergelijking met orale antibiotica Intramusculaire cefolon was niet statistisch significant verschillend in vergelijking met oraal cefadroxil voor behandeling bij kinderen. Orale co-amoxiclav was non-inferieur aan intramusculaire benzylpenicilline voor het succes van de behandeling bij kinderen. Intramusculaire benzylpenicilline werd geassocieerd met meer bijwerkingen dan co-trimoxazol bij kinderen. Het bewijs voor de wijze van gebruik van antibiotica is gebaseerd op 1 systematische evaluatie en meta-analyse van RCT's (Koning et al. 2012) en 2 RCT's (Al-Samman et al. 2014 en Bowen et al. 2014). Zoals bij alle antibiotica kan het gebruik van actueel fusidinezuur of mupirocine het risico op het ontwikkelen van antibioticaresistentie verhogen. Zie voor meer informatie het BNF. Ongeveer 10% van de algemene bevolking beweert een allergie voor penicilline te hebben; dit is vaak te wijten aan een huiduitslag die zich heeft voorgedaan bij het gebruik van penicilline als kind. Minder dan 10% van de mensen die denken dat ze echt allergieën voor penicilline hebben. Zie de NICE-richtlijn inzake allergie voor geneesmiddelen: diagnose en behandeling voor meer informatie. Mensen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor penicillinen kunnen ook reageren op cephalosporinen en andere beta-lactam-antibiotica (BNF, november 2019). Zie het Drug Tariff voor de kosten, de incremental costs van waterstofperoxide 1% cream wordt geschat op ongeveer £ 3,50 meer per persoon, in vergelijking met de huidige behandelingsmogelijkheden voor mensen met een lokaal niet-bullous impetigo die niet systemisch onwel zijn of risico lopen op complicaties. Wij verwachten dat de populatie die in aanmerking komt voor deze behandeling niet groter zal zijn dan ongeveer 125.000 mensen per jaar, met de grootste incidentie bij kinderen.
5,293
3,994
e1fa48859da8376c0aa4cab2cafece85f2993ba3
nice
Antinatale parenterale voeding Antinatale parenterale voeding Deze richtlijn heeft betrekking op parenterale voeding (intravenous fooding) voor baby's die prematuur worden geboren, tot 28 dagen na de bevalling en baby's die op termijn geboren worden, tot 28 dagen na de bevalling. Parenterale voeding is vaak nodig voor baby's die prematuur zijn, kritieke baby's en baby's die een operatie nodig hebben. # Aanbevelingen Ouders en verzorgers hebben het recht om beslissingen te nemen over de gezondheid en de verzorging van hun baby, en om informatie en ondersteuning te krijgen om hen in staat te stellen dit te doen, zoals uiteengezet in de NHS-wetgeving en samengevat in het nemen van beslissingen over uw zorg. Voor baby's die na 31+0 weken zijn geboren, moet u met de parenterale voeding beginnen als er onvoldoende vooruitgang wordt geboekt met enterale voeding in de eerste 72 uur na de geboorte. Begin met parenterale voeding voor prematuur en termbaby's die waarschijnlijk geen voldoende enterale voeding zullen vaststellen, bijvoorbeeld voor baby's met: een aangeboren darmaandoening een kritieke ziekte zoals sepsis. # # Indicaties voor het starten van neonatale parenterale voeding als enterale voeding wordt stopgezet Voor premature baby's op enterale voeding, start parenterale voeding als: enterale voeding moet worden stopgezet en het is onwaarschijnlijk dat ze binnen 48 uur worden stopgezet en dat er voldoende vooruitgang wordt geboekt met enterale voeding. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie over indicaties voor en timing van neonatale parenterale voeding en over de manier waarop zij de praktijk beïnvloeden, zie de logica en de invloed ervan. Laden. Wacht even. # Administratie van neonatale parenterale voeding ## Venous access Gebruik een centrale veneuze katheter om neonatale parenterale voeding te geven. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan over bescherming tegen licht en hoe dit de praktijk kan beïnvloeden, en waarom de commissie geen aanbevelingen kon doen over filtratie, zie de logica en de impact. Laden. Wacht even. # Energiebehoefte van baby's aan neonaten voor baby's die een volledige neonatenvoeding nodig hebben, levert energie als volgt: Als de parenterale voeding in de eerste vier dagen na de geboorte begint, geef dan een beginbereik van 40 tot 60 kcal/kg/dag geleidelijk aan toe (bijvoorbeeld meer dan 4 dagen) tot een onderhoudsbereik van 75 tot 120 kcal/kg/dag. Als de parenterale voeding meer dan 4 dagen na de geboorte begint, geef dan een bereik van 75 tot 120 kcal/kg/dag. Voor een korte uitleg waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan over de energiebehoefte van baby's aan neonatale parenterale voeding en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de logica en de gevolgen ervan. Laden. Wacht even. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan over het volume neonatale parenterale voeding ("gestandaardiseerde zakjes") en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, hoe het zou kunnen zijn. Loading. Wacht even. Voor een korte uitleg over de reden waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan over neonatale parenterale voeding, hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, hoe het zou kunnen zijn. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling over glucose heeft gedaan en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de logica en de gevolgen daarvan. Laden. Wacht. ## Aminozuren Voor baby's vóór de bevalling, geef aminozuren als volgt: Als de parenterale voeding in de eerste 4 dagen na de bevalling begint, geef dan een beginbereik van 1,5 tot 2 g/kg/dag geleidelijk aan toe (bijvoorbeeld gedurende 4 dagen) aan een onderhoudsbereik van 3 tot 4 g/kg/dag. Als de parenterale voeding meer dan 4 dagen na de bevalling begint, geef dan 3 tot 4 g/kg/dag. Als u meer dan 4 dagen na de geboorte begint met de parenterale voeding: geef een bereik van 2,5 tot 3 g/kg/dag. Voor een korte uitleg van de reden waarom het comité de aanbevelingen over aminozuren heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de logica en de impact. Laden. Wacht. ## Lipiden enlipiden Voor baby's vóór en na de bevalling, geef de lipiden als volgt: Als u gedurende de eerste 4 dagen na de geboorte met de parenterale voeding begint, geef dan een beginbereik van 1 tot 2 g/kg/dag geleidelijk aan (bijvoorbeeld in dagelijkse verhogingen van 0,5 tot 1 g/kg/dag) tot een onderhoudsbereik van 3 tot 4 g/kg/dag. Als u meer dan 4 dagen na de geboorte met de parenterale voeding begint, geef dan een bereik van 3 tot 4 g/kg/dag. ## Ratio's van niet-stikstof-energie voor stikstof, en koolhydraten voor lipiden Bij het geven van neonatale parenterale voeding voor prematuur of term baby's: gebruik de waarden voor elk individueel bestanddeel in aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.4 voor niet-stikstof-energie 60% tot 75% koolhydraten en 25% tot 40% lipide, gebruik een niet-stikstof-energieverhouding voor stikstof in een bereik van 20 tot 30 kcal van non-stikstof-energie per gram aminozuren (dat wil zeggen 23 tot 34 kcal van totale energie per gram aminozuur). Bij het wijzigen van de hoeveelheid neonaat- parenterale voeding, het handhaven van de non-stikstof-energieverhouding tot stikstofverhouding, en het handhaven van de koolhydraten/lipidenverhouding binnen de verhoudingen die in aanbeveling 1.5.6. worden aangegeven voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan over de verhouding tussen niet-stikstof en stikstof-energie, en koolhydraten tot vetten, en waarom het comité niet in staat was aanbevelingen te doen over de verhouding tussen de monomeren van fosfaten en aminozuren, zie grondslag en impact. Voor baby's die zwanger zijn en die 28 dagen of ouder zijn, moet u controleren op ijzertekort en indien nodig behandelen (zie aanbeveling 1.7.11). Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen over ijzer heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie uitleg over de reden en de gevolgen ervan. Laden. Wacht. ## Calcium Voor pretermen en termen van baby's, geef dan als volgt calcium: Als u in de eerste 48 uur na de geboorte met parenterale voeding begint, geef dan een beginbereik van 0,8 tot 1 mmol/kg/dag tot 1 mmol/dag. Als u meer dan 48 uur na de geboorte met parenterale voeding begint, geef dan 2 mmol/kg/dag een verhoging van de dosis van 2 mmol/kg/dag tot een onderhoudsdosis van 2 mmol/dag. Geef een hogere dosis van fosfaat indien aanbevolen door de controle van het serumfosfaat. Wees er rekening mee dat premature baby's een verhoogd risico lopen op een tekort aan fosfaat, waarvoor aanvullende fosfaatsupplementen nodig zijn. ## Ratio van calcium tot fosfaat Gebruik een calcium tot fosfaatverhouding van 0.75:1 tot 1:1 voor premature en term baby's op neonatale parenterale voeding. Voor een korte uitleg van waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan over calcium, fosfaat en de verhouding tussen calcium en fosfaat, en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie grondslag en invloed kunnen hebben. Geef natrium en kalium in parenterale voeding om de dagelijkse standaardbehoeften te handhaven, aangepast naar behoefte voor de individuele baby. Wees ervan bewust dat zelfs indien de parenterale voedingsoplossing natrium en kalium bevat, aanvullende voedingssupplementen van deze elektrolyten kunnen worden gegeven met behulp van een aparte intraveneuze infusie. Geef magnesium in parenterale voeding ideaal van het begin af aan, maar zo snel mogelijk na het begin van de parenterale voeding. Geef dagelijkse intraveneuze sporenelementen idealiter van het begin af aan, maar zo snel mogelijk na het begin van de parenterale voeding. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over de algemene principes van andere bestanddelen van neone parenterale voeding, en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de logica en de gevolgen ervan. Laden. Wacht even. Voortzetten met een gestandaardiseerde zak, tenzij een geïndividualiseerde parenterale voedingsformulering wordt aangegeven, bijvoorbeeld als de baby complexe aandoeningen heeft die verband houden met nierfalen bij een vocht- en elektrolytverstoringen. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan met betrekking tot gestandaardiseerde neonatale parenterale voedingsformuleringen ("gestandaardiseerde zakjes") en hoe deze de praktijk kunnen beïnvloeden, beweegredenen en gevolgen kunnen hebben. Laden. Wacht even. # Controle van neonatale parenterale voeding Bij het nemen van bloedmonsters om de neonatatieve voeding van baby' s te controleren: verzamel het minimale bloedvolume dat nodig is voor de tests, gebruik een protocol dat met het lokale klinische laboratorium is overeengekomen om zoveel mogelijk informatie op te halen uit het monster, het tijdstip van de bloedonderzoeken, om het benodigde bloedsmaakniveau te minimaliseren. De prematuur of de term baby heeft eerder hypoglykemie of hyperglykemie gehad. De dosering van intraveneuze glucose is veranderd. Er zijn klinische redenen voor bezorgdheid, zoals sepsis of aanvallen. ## pH, kalium, chloride en calcium in het bloed Meet vaker de pH-, kalium-, chloride- en calciumwaarden in het bloed: dagelijks bij het begin en het verhogen van de parenterale voeding twee maal per week na het bereiken van een onderhoud van een parenterale voeding. Houd er rekening mee dat continue controle van de serumtriglyceriden niet nodig is voor stabiele premature of terms baby's die overgaan van parenterale voeding naar enterale voeding. ## Serum- of plasmafosfaat Meet het serum- of plasmafosfaatgehalte dagelijks bij het verhogen van de wekelijkse dosering van parenteraal fosfaat na het bereiken van een onderhoudsbehandeling met een intraveneuze dosis fosfaat. Overweeg vaker meten van serum- of plasmafosfaat: als het niveau buiten het normale bereik is geweest als er klinische redenen voor bezorgdheid zijn, bijvoorbeeld een metabole botziekte voor premature baby's geboren op minder dan 32+0 weken. ##Ijzerstatus Meten ijzer-, ijzer- en transferrinesaturatie als een premature baby meer dan 28 dagen aan parenterale voeding lijdt. ##Liverfunctie Meet de leverfunctie wekelijks bij premature en term baby's op parenterale voeding. Voor baby's die vóór 28+0 weken geboren zijn, moet men overwegen de parenterale voeding binnen 24 uur stop te zetten als het volume van het voer 120 tot 140 ml/kg/dag wordt getolereerd, rekening houdend met de factoren in aanbeveling 1.8.1. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan over het stoppen van neonatale parenterale voeding en over de manier waarop deze gevolgen kunnen hebben voor de praktijk, zie de logica en de impact. Loading. Wacht even. # Service design Antinatale parenterale voeding moet worden ondersteund door een gespecialiseerd multidisciplinair team. Dergelijke teams zouden lokaal of in een klinische netwerk kunnen worden gevestigd. Het neonatale parenterale voeding multidisciplinair team moet bestaan uit een consultant neonatoloog of kinderarts met een bijzondere belangstelling voor neonatoloog, een neonatolete apotheker en een neonatolet, en moet toegang hebben tot het volgende: een neonatolete verpleegkundige, een kinder gastro-enteroloog, een expert in de klinische biochemie. Om een korte uitleg te geven over de redenen waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan over het ontwerp van de diensten en over de wijze waarop zij de diensten kunnen beïnvloeden, zie waarom en de gevolgen daarvan. Laden, even geduld. # Informatie en ondersteuning voor ouders en verzorgers Vraag ouders en verzorgers van baby's over parenterale voeding hoe en wanneer zij informatie en updates willen ontvangen, en hoeveel informatie zij willen over de verzorging van hun baby's. Onderwerpen om met ouders of verzorgers te bespreken zijn onder andere: waarom hun baby parenterale voeding nodig heeft, wat parenterale voeding betekent het belang van goede voeding voor pasgeboren baby's, hoe lang hun baby mogelijk parenterale voeding nodig heeft voor algemene zorg, bijvoorbeeld centrale veneuze katheterplantatie, het risico van katheter- gerelateerde infecties, het nemen van bloedstalen, en de vraag of zij hun baby's gelijktijdige voeding kunnen houden en verzorgen, tenzij dit niet mogelijk is, hoe hun baby' s vooruitgang wordt gecontroleerd op de voeding. Voor meer informatie over communicatie (met inbegrip van verschillende formaten en talen), informatie en gemeenschappelijke besluitvorming, zie de richtlijnen van de NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten, baby's, kinderen en jongeren met ervaring op het gebied van gezondheidszorg en gedeelde besluitvorming. Geef regelmatig informatie en zorg voor ouders en verzorgers van baby's met betrekking tot parenterale voeding, stel vragen over de informatie die zij hebben gekregen en bespreek bezorgdheid. Om een korte uitleg over waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over informatie en ondersteuning voor ouders en verzorgers van baby's met betrekking tot neonatale parenterale voeding en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, de logica en de gevolgen ervan kunnen zien. De oplossingen zijn niet voorgeformuleerd en moeten elke keer dat ze nodig zijn, op individuele basis worden voorgeschreven en opgemaakt voor elke baby. Er kunnen electrolyten worden toegevoegd en macronutriënten of micronutriënten kunnen indien nodig worden aangepast. Dit is een gestructureerde methode die gericht is op de meningen van individuen binnen een groep om tot een consensus te komen. Door de aandacht voor individuen wordt het een 'nominale groep'-techniek genoemd. Het betekent anonieme stemming met een mogelijkheid om opmerkingen te maken. Opties met een lage overeenkomst worden uitgesloten en opties met een hoge mate van instemming worden behouden. De opmerkingen die door individuen worden gemaakt, opties met een middellange overeenkomst worden herzien en vervolgens overwogen in een tweede ronde. Het aantal opgeloste deeltjes in een oplossing wordt gedefinieerd als het aantal osmolen van de solute per kilogram oplosmiddel (osmolality) of het aantal osmolen van de solute per liter oplossing (osmolity). ## Preterm A baby geboren vóór 37+0 weken. Dit kan verder worden onderverdeeld: zeer vroeg: baby's geboren op minder dan 28+0 weken zeer vroeg: baby's geboren tussen 28+0 en 31+6 weken gemiddeld tot laat: baby's geboren tussen 32+0 en 36+6 weken. ## Commodary neonalymary nutrition pretermations ("gestandaardiseerde zakken") De standaardtassen bevatten oplossingen voor water- en lipidenmodularine die zijn gemaakt op een vaste samenstelling die niet varieert. Ze zijn klaar om te gebruiken en te streven naar de voedings- en klinische behoeften van een gedefinieerde groep baby's. Gestandaardiseerde zakken worden voorgeschreven als onderdeel van een gestandaardiseerde parenterale voedingswijze: een keuze van gestandaardiseerde zakken die op het juiste volume worden gegeven om tegemoet te komen aan de voedings- en klinische behoeften van een gedefinieerde groep baby's.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek # Informatie en ondersteuning Wat zijn de informatie- en ondersteuningsbehoeften van ouders en verzorgers met baby's over parenterale voeding? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de onderzoeksaanbeveling over informatie en ondersteuning heeft opgesteld, zie beweegredenen en gevolgen. Volledige details van de onderzoeksaanbeveling zijn in bewijs I: informatie en ondersteuning. Loading. Wacht even. # Ratio's of non- violium energy to stikstof Wat is de optimale verhouding van non- violium energy tot stikstof in parenterale voeding voor prematuur en term baby's? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor het onderzoek heeft gedaan over de timing van het begin van de neonatale parenterale voeding, zie uitleg en impact. Volledige details van de aanbeveling voor het onderzoek zijn gebaseerd op evaluatie A2: optimale tijd om de parenterale voeding te starten. Laden. Wacht even. ## Venous access Welke algemene osmolaliteit (of concentratie van calcium en glucose/dextrose) in parenterale voeding kan bepalen of centraal of perifeer moet worden toegediend? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor het onderzoek heeft gedaan over het gebruik van osmolaliteit om te bepalen of centraal of perifeer moet worden toegepast, zie uitleg en uitwerking van de aanbeveling voor het onderzoek. Volledige details van de aanbeveling voor het onderzoek zijn opgenomen in het document B: veneuze toegang. Loading. Wacht a.u.b. De commissie was het erover eens dat alle preterm baby's die vóór 31+0 weken zijn geboren, parenterale voeding moeten krijgen vanaf de geboorte tot aan de overgang naar enterale voeding. Hoewel er geen specifiek bewijs voor was, was de commissie het ermee eens dat er een risico bestaat op significante tekorten in de voeding en op korte en lange termijn negatieve effecten als baby's die vóór 31+0 weken zijn geboren niet worden ondersteund door parenterale voeding vanaf de geboorte. Voor baby's die na 31+0 weken zijn geboren, moet worden vastgesteld of er binnen de eerste 72 uur na de geboorte voldoende vooruitgang wordt geboekt met enterale voeding; de commissie heeft besloten om niet te prescriptiever te zijn dan "voldoende", om rekening te houden met de klinische uitspraken die beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg zullen doen naar gelang van de individuele omstandigheden en toestand van de baby, en omdat de enterale voeding niet als onderdeel van deze richtlijn is herzien; als baby's problemen hebben met het verdragen van enterale voeding gedurende deze periode, dan moet er zo snel mogelijk parenterale voeding worden verstrekt; de commissie was op de hoogte van het feit dat deze groep van baby's die matig prematuur baby's hebben, een verhoogd risico loopt op langdurige problemen met de ontwikkeling van de zenuwcellen, en dat optimale vroegtijdige voeding het risico kan verminderen. Kritisch zieke baby's (met bijvoorbeeld sepsis) en baby's met aangeboren afwijkingen, kunnen waarschijnlijk geen vooruitgang boeken op het gebied van enterale voeding; de commissie was het erover eens dat dit een klinische beoordeling zou zijn, afhankelijk van de omstandigheden en de toestand van de baby's; zij waren het erover eens dat een vertraging op lange termijn gevolgen zou kunnen hebben en parenterale voeding voor deze baby's zou aanbevelen; de commissie was het eens over de timings op basis van hun kennis en ervaring, en over de mogelijkheden voor premature baby's om tekorten op te stapelen; voor baby's heeft het comité de aanbeveling gebaseerd op de huidige praktijk en hun kennis van de meer volledige voedingsvoorraden van baby's die op termijn geboren worden. De definitie van "vroege" varieerde echter van 2 uur tot 36 uur zonder duidelijke omschrijvingen van het voerschema, en er was geen consistent patroon van bevindingen. Er waren aanwijzingen voor kritisch zieke baby's die de behandeling met parenterale voeding vroeg (binnen 24 uur) vergeleken met de behandeling na 1 week. Er waren een aantal voordelen bij het vertragen van de parenterale voeding, maar de commissie had bedenkingen bij het bewijs, omdat de studie relatief klein was, de gebruikte parenterale voedingsregimes niet consistent waren op de verschillende onderzoekslocaties en de ingreep misschien niet gepast was omdat de parenterale voeding normaal gesproken niet zou worden gestart op dag 1 voor baby' s met een kritiek zieke term vanwege de beperkte hoeveelheid vocht en stress op orgaansystemen. De commissie was het erover eens dat het starten van de parenterale voeding binnen 8 uur na het nemen van het besluit om te voorzien in een vermindering van de risico's van een voedingstekort voor de allerkleinste baby's (geboren op minder dan 31+0 weken) zou leiden tot een vermindering van de risico's op het ontstaan van een voedingstekort voor de allerkleinste baby's (geboren op minder dan 31+0 weken). Bovendien merkte de commissie op dat deze termijn de plaatsing van centrale lijnen mogelijk maakt. De commissie heeft ook gesproken over het tijdschema voor kritisch zieke baby's, maar er was niet voldoende bewijs om een afzonderlijke aanbeveling te formuleren. Uit haar kennis en ervaring is gebleken dat zij zich bewust was dat baby's zonder parenterale voeding sneller een voedingstekort zullen ontwikkelen dan baby's met een hogere voedingswaarde; zij waren het ermee eens dat zij langer nodig zouden kunnen zijn om te beslissen of baby' s met een term die kritisch ziek is of operatie nodig is. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen de consistentie van de zorg voor alle neonatale eenheden zouden verbeteren en ervoor zouden zorgen dat de voedingsbehoeften van kwetsbare baby's worden bevredigd. Ziekenhuizen die zorg bieden aan baby's voor wie parenterale voeding wordt aangegeven, zouden de toegang tot parenterale voeding moeten verbeteren. Als een ziekenhuis geen toegang heeft tot neonatale parenterale voeding, moeten baby's worden overgebracht naar een eenheid die deze voeding zou kunnen verstrekken. Vervroegde verstrekking kan duurder zijn omdat parenterale voeding en personeel buiten de uren beschikbaar zouden moeten zijn (ook in het weekend) om parenterale voeding toe te dienen binnen de eerste acht uur. Volledige informatie over de feiten en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review A1: predictors of enteral feeding success evidence review A2: optimale timing om te beginnen met parenterale voeding. Terug naar de aanbevelingen Terug naar de onderzoeksaanbeveling # Administratie van neonatale parenterale voedingsaanbevelingen 1.2.1 tot 1.2.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed Er waren enkele aanwijzingen dat er een vergelijking bestond tussen de concentraties van de vloeibare stoffen (gemeten door osmolaliteit of osmolariteit, afhankelijk van het calcium- en glucosegehalte binnen eenzelfde hoeveelheid vocht) voor perifeer veneuze lijnen. Dit bewijs was onder meer het leveren van perifere parenterale voeding bij concentraties van maximaal 1.425 mOsm/l. De commissie was het er echter mee eens dat het niet mogelijk was een specifieke veilige concentratie voor parenterale voeding perifeer aan te bevelen vanwege het grote bereik van de concentraties die in de verschillende groepen van het onderzoek werden gebruikt. De commissie heeft de risico's en voordelen van centraal en perifeer ingebrachte katheters besproken en erkend dat er sprake is van verschillen in de klinische praktijk en dat sommige eenheden routinematig gebruik maken van perifeer ingebrachte katheters, terwijl andere de voorkeur geven aan centraal ingebrachte katheters en het gebruik van perifeer ingebrachte katheters vermijden. De commissie was het erover eens dat centraal ingebrachte katheters normaal gesproken de voorkeur zouden hebben voor het leveren van neonatale parenterale voeding, omdat centraal ingebrachte katheters een langere levensduur hebben en de centrale ader groter is en een kleiner risico op tromboflebitis heeft. Zij waren het er echter ook over eens dat perifeer ingebrachte katheters veilig gebruikt kunnen worden (dat werd ondersteund door het bewijs) wanneer een perifere lijn op korte termijn wordt gebruikt en gebruikt moet worden wanneer parenterale voeding anders zou worden uitgesteld of onderbroken (bijvoorbeeld omdat er niemand beschikbaar is om een centrale veneuze katheter in te brengen, een centrale veneuze katheter is gestopt en moet worden verwijderd, of omdat er bezorgdheid bestaat over lijnbesmetting). De commissie heeft niet bepaald hoe lang de parenterale voeding kan worden uitgesteld voordat de perifere veneuze toegang tot de katheter wordt verleend, omdat dit besluit gebaseerd is op een klinische beoordeling. De voordelen en risico's van operatief ingebrachte centrale katheters zijn ook door de commissie besproken en er zijn aanbevelingen gedaan om deze slechts in uitzonderlijke omstandigheden te gebruiken wanneer niet-operatieve toevoeging niet mogelijk is, of er wordt verwacht dat de parenterale voeding lange tijd nodig zou zijn.Omwille van het beperkte bewijsmateriaal heeft de commissie besloten dit onderwerp te prioriteren voor nader onderzoek, omdat perifere lijnen (hoewel niet de voorkeur van de commissie) over het algemeen gemakkelijker in te voegen zijn en zeer vaak worden gebruikt voor een aantal indicaties op neonatale eenheden, maar omdat zij een kortere levensduur hebben en daarom vaker moeten worden gewijzigd, omdat de infusies in een kleinere perifere vene lopen, is er een groter risico op een infuus dat directe schade aan de ader veroorzaakt. Photodegradatie en oxidering zijn processen die zich niet leent voor vergelijkende klinische studies (omwille van veiligheidsrisico's als de integriteit van de oplossing in het geding is) die algemeen worden gebruikt als bewijs in de richtlijnen van de NICE, dus de commissie heeft de aanbeveling gedaan op basis van een formele nominale methode van overeenstemming tussen de groepen en hun kennis en ervaring. De commissie is het erover eens dat, hoewel sommige eenheden gebruik zouden moeten maken van een ander type infuusset, het beste praktijk is om ook de infuusset en de spuit van zowel water- als lipide parenterale voedingsoplossingen tegen licht te beschermen, in overeenstemming met de richtlijnen van het Europees Bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg, waarin wordt gesteld "voor het gebruik aan neonaten en kinderen beneden de 2 jaar". De commissie erkende dat het toevoegen van een terminale filter aan de infuusset het geven van parenterale voeding aanzienlijk duurder maakt. Zij bespraken dat het toevoegen van filters het risico op besmetting van deeltjes, schimmels, bacteriën en endotoxinen kan verminderen. Men dacht echter dat het breken van een lijn om het filter te veranderen bij het gebruik van een zakje meer infectierisico's met zich mee zou brengen dan het vaak veranderen van de zak en het filter (elke 48 uur). Gezien deze onzekerheden rond de voordelen en schade, evenals de extra kosten, kon het comité geen aanbeveling doen met betrekking tot filtratie. De aanbevelingen kunnen de huidige best practice versterken. De aanbevelingen kunnen de klinische praktijk beïnvloeden door het verminderen van de huidige vertraging die sommige eenheden ervaren bij het plaatsen van een centrale lijn voor het geven van parenterale voeding, omdat perifeer ingebrachte katheters nu gebruikt kunnen worden als alternatief voor de korte termijn. Alle gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek B: veneuze toegang en evaluatie van bewijsmateriaal J: algemene principes. Terug naar de aanbevelingen Terug naar de aanbeveling voor onderzoek # Energiebehoeften van baby's op neonatale parenterale voeding Aanbevelingen 1.3.1 tot en met 1.3.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren beperkte aanwijzingen over de energiebehoefte van baby's aan parenterale voeding, zodat de commissie gebruik heeft gemaakt van haar kennis en ervaring om een begin- en onderhoudsbereik te geven en een voorbeeld te geven van hoe dit geleidelijk moet worden verhoogd. De commissie heeft besloten dat baby's die in de eerste vier dagen na de bevalling beginnen met parenterale voeding, een startbereik moeten hebben en een onderhoudsbereik moeten bereiken van ongeveer 4 dagen. Voor baby's die meer dan 4 dagen na de geboorte beginnen met de parenterale voeding, is de kans groot dat zij een vroegtijdige aanpassing van de metabole voeding hebben ondergaan, omdat de vloeibare voeding al is toegenomen, zodat de parenterale voeding kan worden gestart met behulp van onderhoudsbereiken. De energiebehoeften zijn ontleend aan de kennis van de commissie, zijn in beperkte mate op de hoogte gebracht van het bewijsmateriaal en worden vergeleken met de energie die wordt geleverd door de bestanddelen van de gecombineerde bestanddelen (in het gedeelte over de bestanddelen van neonatale parenterale voeding). De commissie was het erover eens dat het geven van energie op de lagere schaal geschikter kan zijn voor baby's die kritisch ziek zijn of slechts een operatie hebben ondergaan omdat de energievoorraden van de term baby's meestal meer zuigelingen zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: energiebehoefte.Terug naar de aanbevelingen # Neonatal parenteraal voedingsvolume Aanbeveling 1.4.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De aanbeveling over parenterale voedingsvloeistofvolumes werd niet ontwikkeld door de gebruikelijke NICE-richtlijn systematische herzieningsprocedure.De commissie heeft de aanbeveling goedgekeurd met behulp van een formele nominale groep consensusmethode en hun kennis en ervaring. De totale behoefte aan vocht voor baby's vóór de zwangerschap en de term "baby's" is een ingewikkeld onderwerp en valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn, maar het is een belangrijke factor voor het verstrekken van neonatale parenterale voeding. In sommige situaties kan de totale hoeveelheid vocht worden beperkt, of een aanzienlijk deel van de hoeveelheid die nodig is voor andere doeleinden (bijvoorbeeld andere intraveneuze geneesmiddelen); de commissie erkende dat dit zou kunnen leiden tot problemen bij het geven van de vereiste hoeveelheid parenterale voeding. Om dit risico te minimaliseren, was het comité het ermee eens dat gestandaardiseerde neonaat-formularvoedingsformuleringen ("gestandaardiseerde zakjes") het kleinste volume aan vocht gebruiken (zie het deel over gestandaardiseerde neonatale voedingsformuleringen). Er is slechts 1 studie uitgevoerd waarbij de verschillende glucose-opnames werden uitgevoerd zonder ook andere bestanddelen (zoals aminozuren en lipiden) te veranderen, zodat het moeilijk is om te zien welke effecten verschillende niveaus van glucose-inname hebben. Daarom heeft de commissie gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring met fysiologische en metabole behoeften en rekening gehouden met de glucosedoses die in de studies worden gebruikt, met de huidige praktijk en de internationale richtlijnen bij het opstellen van hun aanbeveling. De commissie heeft besloten dat het onderhoudsbereik moet worden gegeven aan baby's die meer dan 4 dagen na de geboorte met parenterale voeding beginnen. Dit is consistent met de ongeveer vier dagen die nodig zijn voor het verkrijgen van een onderhoudsbehandeling bij baby's die vanaf de geboorte beginnen met parenterale voeding, omdat de tolerantie gedurende de eerste levensdagen zou toenemen. Het onderzoek betrof bijvoorbeeld kleine aantallen baby's en de resultaten waren inconsequent, zodat de commissie ook gebruik maakte van haar kennis en ervaring met de huidige praktijk om de aanbevelingen te doen. Voor premature baby's werd 1,5 g/kg/dag gekozen als de lagere begin- en begin- dosisdrempel, omdat minder dan dit kan leiden tot een negatieve stikstofhuishouding. De commissie onderzocht niet hoe verschillende aminozuurdoses de stikstofhuishouding beïnvloeden, maar gebruikte hun kennis van metabole studies, die op grote schaal worden gebruikt om de minimale hoeveelheid aminozuren te schatten die nodig is om een negatieve stikstofhuishouding te voorkomen. Bij de evaluatie van de resultaten werd rekening gehouden met studies waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende maximale aminozuurinnames, en werd het aanbevolen onderhoudsbereik geïnformeerd. Er was enig bewijs dat een maximale inname van maximaal 3 g/kg/dag of meer was vergeleken met minder dan 3 g/kg/dag verbeterde groeiresultaten, maar er was geen bewijs van verminderde sepsis of problemen met de ontwikkeling van de neuro-ontwikkeling. Er was enig bewijs van een passende groei bij een maximale inname van 2,7 g/kg/dag, maar dit werd vroegtijdig ondersteund (binnen de eerste 24 uur) en progressieve enterale voeding. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was een bovengrens te geven voor de inname van aminozuur vanwege mogelijke ongewenste voorvallen, zoals acidose, hoge serumureum, hypercalciëmie of hypofosfaat, hypokaliëmie en re-foodsyndroom.De maximale inname van aminozuur in de gecontroleerde onderzoeken was 4 g/kg/dag. De commissie heeft in alle onderzoeken naar schadelijke effecten gezocht, ook wanneer maximaal 3,5 g/kg/dag werd gebruikt, en vond geen aanwijzingen voor schadelijke effecten. De commissie was echter bezorgd dat het ontbreken van aanwijzingen voor schadelijke effecten niet hetzelfde is als het ontbreken van aanwijzingen voor afwezigheid. De commissie erkende dat voor de baby's op enterale voeding de evenredige vermindering van de parenterale voeding als gevolg van de toename van de enterale inname de afgifte van aminozuren uit parenterale voeding zal verminderen, waardoor de risico's van een excessieve afgifte van aminozuren zouden worden verminderd, maar zij merkten op dat het enterale voedingsregime buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn viel, zodat verschillende verhoudingen voor baby's op enterale voedingen niet werden aanbevolen. Het merendeel van de studies verhoogde geleidelijk de inname van aminozuur gedurende een aantal dagen om een dosis te bereiken, maar er was niet voldoende consistent bewijs om het aantal dagen waarop de inname moet worden verhoogd vast te stellen. Het comité adviseerde 4 dagen, op basis van informele consensus, op basis van hun kennis en ervaring. Bovendien was de commissie het erover eens dat dit ongeveer de duur is die nodig is om het handhavingsbereik te bereiken indien de verhoging van het beginbereik gelijk is aan de percentages die in de onderzoeken zijn gebruikt. Dit kwam ook overeen met de aanbevelingen voor glucose en lipiden, wat belangrijk is omdat de stikstof- tot niet-stikstofratio's binnen het bereik van de richtlijn moeten worden gehandhaafd. De commissie heeft op basis van haar expertise afgesproken dat baby's die meer dan 4 dagen na de geboorte beginnen met de voeding van de ouders, in staat zouden zijn de handhavingsdoses van de aminozuren te tolereren. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De commissie heeft vastgesteld dat de aanbevelingen de variatie in de praktijk zullen verminderen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk gebaseerd op de evaluatie D2: aminozuren. Terug naar de aanbevelingen van de commissie met betrekking tot neonatale parenterale voeding lipiden enlipide emulsies Aanbevelingen 1.5.4 en 1.5.5 Waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs was onzeker (er was een inconsistent patroon van voordeel en schade), dus de commissie heeft ook gebruik gemaakt van hun kennis en ervaring van de huidige praktijk om de aanbevelingen via informele consensus te formuleren. De commissie heeft aanbevolen bij baby's met een met parenterale voeding geassocieerde leverziekte rekening te houden met de overgang van een zuivere soja-lipide emulsie (als deze wordt gebruikt) naar een samengestelde lipide emulsie. De commissie heeft een aantal aanwijzingen besproken die erop wijzen dat er meer oplossing was voor de parenterale voedingsziekte of voor colestase met visolie-houdendelipide emulsies in vergelijking met zuivere soja-lipide emulsies. De commissie heeft echter vastgesteld dat er beperkingen waren in het ontwerp van sommige studies en onzekerheid in de meting, waardoor dit bewijs zeer zwak was. baby's. De commissie was het ermee eens dat de voordelen van het geven van lipiden zwaarder wegen dan de mogelijke risico's. Er was bewijs dat het geven van lipiden in de studiebereiken geen schade op korte termijn met zich meebracht. Bovendien was er bewijs dat hogere doses de retinopathie van premature en necrotiserende enterocolitis kunnen verminderen in vergelijking met lagere doses. De commissie kwam tot de conclusie dat de ranges in de studies veilig en effectief waren. In vergelijking met de wijze waarop de doeldosis bereikt wordt, bleek het bewijs dat langzaam toenemende lipiden van een lage startdosis tot een doeldoses geassocieerd kunnen worden met een verminderd risico op retinopathie van premature en hypertriglyceridemie, vergeleken met een hogere dosis en snel stijgende tot dezelfde streefwaarde. Het comité stemde ermee in om vergelijkbare parameters te gebruiken in de aanbevelingen. De commissie heeft geen aanbevelingen gedaan voor baby's met operatieve omstandigheden, omdat er geen enkel voordeel van enig type lipide emulsie ten opzichte van andere lipideformuleringen was. Aanbevelingen werden niet gedaan voor baby's zonder parenterale voedingsbevorderende leverziekte, ook voor patiënten met een hoog risico, omdat er geen overtuigend bewijs was van enig voordeel of schade. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen de huidige best practices zullen versterken en standaardiseren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek D3: lipide bewijs review D4: lipide emulsies. Terug naar aanbevelingen nr. Wanneer de hoeveelheid parenterale voeding verandert (bijvoorbeeld bij de overgang naar enterale voeding), bestaat het gevaar dat er negatieve resultaten optreden die gepaard gaan met een te lage of te hoge verhouding. Te weinig verhouding (niet-stikstof-energie tot stikstof van minder dan 20 kcal per gram) kan leiden tot oxidatie van aminozuren en hoge bloedureum. Te hoge verhouding (niet-stikstof-energie tot stikstof van meer dan 30 kcal per gram) kan leiden tot depositie van overmaat aan lichaamsvet, wat in latere levensjaren gepaard gaat met een metabole slechte gezondheid (bijvoorbeeld risico op hart- en vaatziekten, diabetes en zwaarlijvigheid). Vanwege deze risico's, heeft het comité aanbevolen de verhoudingen bij het veranderen van de hoeveelheid parenterale voeding te handhaven. Dit is belangrijk omdat onvoldoende niet-stikstof-energie (carbhydraten en lipiden) leidt tot het gebruik van stikstof (proteïnen) voor niet-groeidoeleinden, zodat er geen nieuwe weefsels beschikbaar zijn, omdat een overmaat aan niet-stikstof-energie kan leiden tot meer adipositeit en kan leiden tot hyperglykemie of hypertriglyceridemie. Meer bewijs over de optimale verhouding tussen niet-stikstof-energie en stikstof in parenterale voeding is daarom nodig. Er waren beperkte aanwijzingen dat de commissie gebruik heeft gemaakt van hun kennis en ervaring om de verhouding overeen te komen, rekening houdend met de beschikbare gegevens en de huidige praktijk. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen voor de dosering van glucose en lipide (aanbevelingen 1.5.1 en 1.5.4) duidelijk moeten zijn voor degenen die parenterale voeding voorschrijven, dat bij de berekening van de relatieve hoeveelheden koolhydraten en lipiden de aanbevolen doses van elk van deze bestanddelen niet mogen worden overschreden, en dat het comité niet de aanbeveling heeft gedaan om het onderste deel van het lipidengehalte (18%) niet aan te bevelen dat in het bewijsmateriaal wordt gebruikt omdat dit zou leiden tot een hoge opname van glucose, waarvoor het risico op hyperglykemie te hoog werd geacht. De aanbevolen marges zijn bedoeld om voldoende lipide-energie te leveren om de groei te optimaliseren, essentiële vetzuren en vetoplosbare vitamines te leveren en het risico van hyperglykemie te minimaliseren. Het is echter belangrijk om niet te veel lipide te geven omdat dit een risico kan inhouden voor hoge concentraties triglyceriden, vette levers en verhoogde vetdepositie. ## Waarom de commissie geen aanbeveling heeft gedaan over de verhouding tussen de verhouding tussen de verhouding tussen de fosfaat- en de aminozuren.Het bewijs voor de relatieve hoeveelheden aminozuren en fosfaat die in parenterale voeding moeten worden gegeven, was beperkt.De commissie was het erover eens dat de fosfaat- tot de aminozuurratio's die zijn afgeleid uit de aanbevelingen voor fosfaat- en aminozuurgehalten (examinen, Ssp en 1,5.3) in deze richtlijn van toepassing zijn, omdat de aanwijzingen beperkt waren en onvoldoende gedetailleerd waren over de precieze hoeveelheid fosfaat die per gram aminozuur nodig was per gram. Het comité besloot geen aanbeveling te doen over de relatieve hoeveelheden. De commissie erkende dat de gebruikelijke klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk geen intraveneuze ijzerbehandeling mag omvatten in het parenterale voedingsregime voor baby's jonger dan 28 dagen, en ging ermee akkoord dat er niet voldoende nieuwe aanwijzingen waren om de huidige praktijk te veranderen. Bovendien werden preterm baby's vaak voorzien van bloedtransfusies die kunnen leiden tot onvoorspelbare hoeveelheden ijzer. De commissie heeft de mogelijkheden voor ijzeroverbelasting en toxiciteit besproken en heeft hun ervaring gebruikt om te bevelen dat vroegtijdige supplementen niet gebruikt zouden moeten worden. De commissie was het erover eens dat artsen de ijzersupplementen voor preterme baby's opnieuw moeten heroverwegen die 28 dagen of ouder zijn op basis van de controle op ijzertekort. De commissie was het er niet over eens dat de in de studies gebruikte interventies de huidige praktijk weerspiegelen. De commissie was het erover eens dat het gebruik van de juiste balans van de parenterale voedingsbestanddelen en het gebruik van gestandaardiseerde zakjes een overschot aan chloride en de noodzaak om acetaat toe te voegen zou kunnen vermijden. De commissie erkende dat het gebruik van parenterale voeding niet de enige bron van chloride is (bijvoorbeeld, sommige sporenelementen zijn in de vorm van chloridezouten), zodat een onevenwichtige behandeling kan worden overwogen door toevoeging van acetaat om het risico van metabole acidose secundair aan hyperchloremie te verminderen. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D6: acetaat terug te vinden. Terug naar de aanbevelingen # Constituenten van neonatale parenterale voeding calcium- en fosfaataanbevelingen 1.5.10 tot 1.5.13 Waarom de commissie de aanbevelingen als bewijsmateriaal beperkte, en er was incoherentie in de definities van hoge en lage niveaus of concentraties van calcium- en fosfaatconcentraties in de onderzoeken, zodat de commissie ook gebruik heeft gemaakt van hun kennis en ervaring om de aanbevelingen te formuleren. Hoewel het bewijsmateriaal dat werd onderzocht gericht op relatieve hoeveelheden, besloot de commissie dat aanbevelingen voor absolute waarden ook nodig waren omdat de gemeten hoeveelheden calcium- en fosfaatgehalten lager waren dan die in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk. Het comité heeft aanbevelingen gedaan voor een eerste dosis en een dosisbereik van calcium en fosfaat, die elkaar overlappen, wat betekent dat dit zou leiden tot een verhouding tussen 0.75:1 en 1:1 in plaats van tot een pre-term of een termijn. Dit is te wijten aan de aanpassing van de lichaamsvloeistof in de eerste levensdagen. Een te lage of te hoge hoeveelheid calcium en fosfaat en de verhouding tussen deze stoffen zal leiden tot suboptimale botminalisering en verlies van urinewegen. Zij hebben opgemerkt dat baby's die pre-terme baby's meer calcium en fosfaat nodig hebben, op basis van hun kennis, fetal accretion studies en potentiële urinaire fosfaatverlies. Zij hebben echter besloten geen andere aanbevelingen te doen voor pre-terme of term baby's omdat bloedbewaking zal aangeven of dit nodig is. De commissie heeft ook ingestemd met een meer prescriptieve aanbeveling voor absolute hoeveelheden fosfaat door de dosis te beperken tot het vaststellen van bedragen in plaats van een bereik. Dit was te wijten aan praktische overwegingen: in de meeste huidige parenterale preparaten zou 2 mmol natrium worden toegediend voor elke 1 mmol fosfaat, en hogere natriuminnames zouden niet worden aanbevolen binnen de eerste 48 uur, voordat de verwachte postnatale diurese. Er zou meer flexibiliteit kunnen worden toegepast in de hoeveelheid calcium die aan baby's wordt gegeven omdat calcium de andere elektrolytenlevering niet zou veranderen.De hoeveelheden zowel calcium als fosfaat zouden ook worden beperkt door stabiliteitsproblemen, maar de commissie merkte op dat de aanbevolen hoeveelheden binnen deze beperkingen zouden kunnen worden bereikt. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen over fosfaat en calcium zijn grotendeels in overeenstemming met de bestaande richtlijnen en weerspiegelen de huidige best practice. De commissie was het erover eens dat vitamines een essentieel onderdeel zijn van de voedingsbehoefte van een baby, dat ze dagelijks moeten worden verstrekt. Baby's krijgen het meeste van hun vitaminereserves van hun moeder in het derde trimester van de zwangerschap, zodat baby's die prematuur zijn relatief weinig vitamines hebben, waardoor de dagelijkse vitamines zouden verbeteren en de beste klinische praktijk zouden zijn. De commissie was het erover eens dat de aanbeveling zou gelden voor de benaming baby's, omdat de term baby's die parenterale voeding nodig hebben waarschijnlijk een operatieve probleem hebben of kritisch onwel zouden zijn, zodat er geen snelle introductie van enterale voeding zou zijn. De commissie heeft echter besloten dat het waarborgen van de stabiliteit van de vitamines en de in water oplosbaar vitamines in de lipide emulsie belangrijk was en het aanbrengen van de vitamines in de lipide emulsie werd daarom aanbevolen. De commissie heeft vastgesteld dat de moderne parenterale voedingsbereidingen over het algemeen een langere houdbaarheid hebben en dat dit een kleinere zorg was dan in het verleden. De natrium- en kaliumgehaltes in het serum kunnen vaak veranderen bij baby's op neonatale eenheden, en deze veranderingen zijn mogelijk niet gerelateerd aan parenterale voeding. Hoe vaak de natrium- en kaliumspiegel gecontroleerd moet worden is afhankelijk van meerdere factoren en zal bepaald worden door het lokale klinische team op basis van de algemene klinische situatie. De commissie was het erover eens dat magnesium een essentieel bestanddeel is van de parenterale voeding, omdat het een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van het skelet en in het zenuwstelsel en de spiermembranen. Hoewel de commissie heeft geconstateerd dat magnesium wellicht niet onmiddellijk beschikbaar is in een eerste of een "starter" parenterale voeding, benadrukten zij dat parenterale voeding zo snel mogelijk na het begin van de parenterale voeding moet worden toegevoegd, dat sporenelementen een essentieel bestanddeel zijn van de parenterale voeding. Hoewel de commissie heeft opgemerkt dat sporenelementen wellicht niet onmiddellijk beschikbaar zijn in een eerste of "starter" parenterale voedingsbereiding, hebben zij benadrukt dat parenterale voeding niet mag worden uitgesteld en sporenelementen zo snel mogelijk na het begin van de parenterale voeding moeten worden toegevoegd. De commissie was het erover eens dat de gezondheidswerkers de aanbevelingen van de Commissie milieubeheer, volksgezondheid en consumentenbeleid moeten doen, dat zij standaardzakjes moeten gebruiken, omdat zij onmiddellijk beschikbaar zijn en geschikt zijn voor de meeste baby's, omdat zij helpen bij het minimaliseren van voorschrijffouten en klinische afwijkingen. Zij kunnen de naleving verbeteren van de nationale aanbevelingen inzake kwaliteitscontrole van de productie, de verstrekking, het voorschrijven en de administratie van parenterale voeding, omdat zij voldoen aan nationaal overeengekomen kwaliteitsnormen (volgens de normen van de Royal Pharmaceutical Society en NHS Pharmaceutical Quality Assurance Committee voor de kwaliteitsbewaking van aseptische preparatiediensten) en omdat zij lagere aankoopkosten hebben. De individuele tassen zijn niet onmiddellijk beschikbaar op een neonatale eenheid en zijn complexer voor te schrijven.De commissie is het ermee eens dat de extra complexiteit en de kosten niet gerechtvaardigd zijn. Hoewel er aanwijzingen waren dat de resultaten van de groei een geïndividualiseerde benadering ten goede zouden komen, waren deze bevindingen grotendeels afhankelijk van de specifieke kenmerken van wat er in de gestandaardiseerde zak werd uitgeprobeerd (wat voor de meeste studies niet zou worden aanbevolen).De commissie was het er daarom over eens dat de gestandaardiseerde zakken zouden worden samengesteld met behulp van de bestanddelen die in het deel over de bestanddelen van neonatale parenterale voeding worden beschreven om optimale voeding te bieden. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen zouden leiden tot meer consistentie in de klinische praktijk en tot meer veiligheid door naleving van de nationale aanbevelingen voor de productie van parenterale voedingsmiddelen, het verstrekken van de aanbevelingen, het voorschrijven en het beheer van de aanbevelingen. De commissie was het erover eens dat er regelmatig bloedcontroles nodig zijn om mogelijke afwijkingen op te sporen en de babyzorg te informeren, dat de frequentie van de bloedafname moet worden afgestemd op de klinische stabiliteit van de baby, op de hoeveelheid genomen bloed, en dat er ook een evenwicht moet zijn tussen het minimaliseren van de nood voor de baby (en de ouders) en het verkrijgen van voldoende informatie om de klinische verzorging te begeleiden. Om de nood als gevolg van herhaalde controle zoveel mogelijk te beperken, benadrukt de commissie dat er zoveel mogelijk informatie uit één monster moet worden gehaald, zodat zij aanbevolen wordt om waar mogelijk tests te combineren en met het laboratorium de beste manieren te vinden om dit te coördineren. Het comité heeft echter ook aanbevolen vaker toezicht uit te oefenen op baby's die eerder een abnormale concentratie van een bepaald bestanddeel hadden. De commissie wilde echter niet te veel voorschrijven over de mate van afwijking of hoe recent dit gebeurde om een zekere mate van klinische beoordeling mogelijk te maken die afgestemd was op de behoeften van elke baby. De commissie was het erover eens dat de glucose gecontroleerd moest worden bij het starten van de parenterale voeding en bij elke wijziging van de zak, om veiligheidsredenen, omdat het tijdstip waarop een zak werd aangepast een kritieke periode zou zijn waarin hypoglykemie of hyperglykemie zou kunnen optreden. De commissie was het erover eens dat bij het begin en bij het verhogen van de parenterale voeding de pH-waarden in het bloed niet kunnen worden geïnterpreteerd zonder dat de pH-waarden in het bloed bekend zijn, en dat dit ook informatief is bij het titreren van acetaat. In de rubriek over andere bestanddelen van neonatale parenterale voedingsbeginselen wordt bepaald dat de variabiliteit in de controle van de triglyceriden in de klinische praktijk, waarbij sommige neonatale eenheden meer of minder vaak controleren, en sommige neonatale eenheden helemaal niet controleren. De commissie was het erover eens dat aanbevelingen nuttig zouden zijn om de consistentie tussen de klinische praktijk te verbeteren. De commissie was het erover eens dat de dagelijkse controle van de fosfaatconsumptie in eerste instantie noodzakelijk zou zijn omdat de inname van aminozuur een weerslag zou hebben op de fosfaatconcentraties en de inname van aminozuur dagelijks wordt gewijzigd voor de eerste vier dagen van de parenterale voeding, en dat de commissie besloot dat de wekelijkse controle na het bereiken van de onderhoudsdoses veilig zou zijn, omdat er vaker controle nodig zou zijn als er bezorgdheid zou ontstaan over de recente abnormale niveaus of de fosfaatgehaltes en de ontwikkeling van de botten, en voor baby's die minder dan 32+0 weken hebben gekregen (omdat premature baby's het risico lopen op premature botziektes van voorgeslacht te worden, waarbij hun botten zeer broos worden doordat ze onvoldoende mineral worden) Het comité was het ermee eens dat een aantal verschillende factoren van invloed zou kunnen zijn op de ijzerstatus van baby' s die na deze periode op parenterale voeding blijven. Abnormale leverfunctietests zouden kunnen wijzen op het ontstaan van een met parenterale voeding geassocieerde leverziekte, dus het comité was het ermee eens dat het belangrijk was regelmatig de leverfunctie van baby's op parenterale voeding te testen. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Omdat er momenteel geen consensus bestaat over de controle van de lipiden, kunnen deze aanbevelingen de klinische praktijk veranderen. Alle andere aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, zodat de commissie ermee instemde dat er geen verandering in de praktijk zou zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie van de neonatale parenterale voeding. De commissie heeft echter ook gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring om de aanbevelingen te formuleren. De commissie was het eens over andere factoren, afgezien van de hoeveelheid enterale voedingsmiddelen die voor alle baby's moet worden overwogen voordat een einde wordt gemaakt aan de parenterale voeding (bijvoorbeeld tolerantie, hoeveelheid enterale voedingsmiddelen en de klinische situatie). De lagere limiet voor het stopzetten van de parenterale voeding bij uiterst premature baby's is uit het bewijsmateriaal gehaald, maar de bovengrens was gebaseerd op de kennis en ervaring van het comité. In de klinische praktijk worden de enterale voedingen doorgaans niet versterkt bij 140 ml/kg/dag (zoals in het beschikbare bewijsmateriaal werd gedaan), waardoor het stoppen op dit punt het risico kan lopen op voedingstekorten, zodat de commissie een bovenste drempel van 150 ml/kg/dag heeft aanbevolen. Dit kan worden beschouwd als de drempel waarbij de risico's van aanhoudende parenterale voeding zwaarder wegen dan de voordelen. De drempels voor het stoppen van de voeding van de ouders bij baby's die geboren zijn op of na 28+0 weken werden gebaseerd op de deskundigheid van het comité. De commissie was het erover eens dat de aanbevelingen de variatie in de klinische praktijk zouden verminderen, omdat sommige diensten zouden leiden tot een langere duur van de parenterale voeding, wat de bijbehorende kosten zou hebben, maar voor andere diensten zouden deze aanbevelingen ertoe kunnen leiden dat de parenterale voeding voor kortere duur wordt verstrekt en kostenbesparingen kan opleveren. De commissie heeft de vraag gesteld of de aanbevelingen zouden kunnen leiden tot kleinere hoeveelheden parenterale voeding die voorgeschreven worden tijdens de overgang van parenterale naar enterale voeding, en dat deze kleine hoeveelheden geen doelmatig gebruik van kosten of middelen zouden zijn. De commissie was het erover eens dat dit zou kunnen worden beperkt door aandacht te schenken aan de resterende voorgeschreven hoeveelheden parenterale voeding bij het nemen van een besluit over het stopzetten van de parenterale voeding. Het comité heeft aanbevelingen gedaan om baby's optimaal te verzorgen op het gebied van parenterale voeding, waarbij gebruik werd gemaakt van het beperkte bewijsmateriaal (met betrekking tot de klinische rol van multidisciplinaire teams) en hun kennis van de huidige rapporten over klinische praktijken in het publieke domein (met name in verband met de rol van het team in de service governance). De commissie heeft erkend dat tekortkomingen in de verstrekking van neonatale parenterale voeding in een verslag uit 2011 van de Pediatrie Chief Pharmaceutists Group, verbetering van de praktijk en vermindering van de risico's bij de verstrekking van parenterale voeding voor neonaten en kinderen, waarin de noodzaak tot verbeteringen in de praktijk werd onderstreept. Om deze tekortkomingen aan te pakken en de veiligheid van baby's die parenterale voeding krijgen te garanderen, is het comité overeengekomen dat de diensten voor neonatale parenterale voeding worden begeleid en ondersteund door een multidisciplinair team met deskundigheid op het gebied van neonatale parenterale voeding. Het comité heeft de samenstelling van het team gespecificeerd om ervoor te zorgen dat er deskundigheid is op het gebied van de klinische, prescriptieve en voedingskernbestanddelen van neonatale parenterale voeding (een consulent neonatoloog of kinderarts met een bijzondere belangstelling voor neonatologie, alsmede een neonataire apotheker en voedingsdieet). De commissie was het erover eens dat de multidisciplinaire input van het team (voor evaluatie en beheer) moet worden verbeterd voor baby's met complexe behoeften, bijvoorbeeld baby's met een korte maag, die gedurende lange tijd parenterale voeding nodig hebben en die dus een verhoogd risico op complicaties lopen, waarbij vaker ontmoetingen tussen multidisciplinaire teamleden nodig kunnen zijn, en dat ook andere specialisten deel kunnen uitmaken van het multidisciplinaire team, bijvoorbeeld een gastro-enteroloog.De commissie wilde niet prescriptief zijn over welke professionals zouden moeten deelnemen aan het multidisciplinaire team omdat dit afhankelijk zou zijn van de behoeften van elk kind. De commissie is het ermee eens dat het geven van informatie over parenterale voeding belangrijk is. De commissie erkende dat het krijgen van een baby in een neonatale eenheid een uitdagende en stressvolle situatie is en was het ermee eens dat de beste manier om met ouders en verzorgers samen te werken is. Dit zou moeten betekenen dat ouders en zorgverleners informatie krijgen die op hun behoeften is afgestemd en hen helpt zich betrokken te voelen bij de zorg voor hun baby. Dit is belangrijk omdat het hebben van een baby in een neonatale eenheid een stressvolle en moeilijke tijd kan zijn voor ouders en verzorgers. Informatie en ondersteuning kunnen ouders helpen bij het beheer van deze omstandigheden en hen helpen zich betrokken te voelen en deel te nemen aan de verzorging van hun baby's, waardoor de resultaten kunnen worden verbeterd. Aangezien het aantal baby's dat parenterale voeding nodig heeft waarschijnlijk zal toenemen naarmate het overlevingspercentage voor de zwangerschap verbetert, zal het inzicht in de benodigde informatie en ondersteuning van ouders bijdragen tot het ondersteunen van goede resultaten. De voeding van de ouders heeft betrekking op de voeding van de ouders, op de voeding van de mensen die niet in staat zijn een adequate voeding te verdragen (oraal of via een enterale slang). De voeding is vaak nodig voor baby's van voor de bevalling, terwijl ze voer geven aan baby's die ernstig ziek zijn, en baby's met gastro-intestinale aandoeningen die een operatie nodig hebben. Onvoldoende voeding, met name voor baby's van voor de bevalling, kan op korte en lange termijn gezondheidseffecten hebben, met inbegrip van langer verblijf in de neonatale eenheid, een verhoogd risico op infectie, en verergerde ontwikkelingsresultaten. Er zijn ook aanwijzingen dat een verkeerde voeding, kort na de bevalling, gekoppeld is aan de ontwikkeling van het metabole syndroom bij volwassenen. Het onderzoek naar de behandeling van patiënten die parenterale voeding kregen onderzocht 264 gevallen van neonatale parenterale voeding. In 37% van de gevallen was sprake van minder dan "good practice", 40% had metabole complicaties, 40% voldeed niet aan voedingsbehoeften, en 28% van de start van parenterale voeding werd vertraagd. In 37% werd de eerste vorm van parenterale voeding als ontoereikend beschouwd voor de behoeften van de patiënt. Parenterale voeding wordt gewoonlijk geformuleerd in een aseptische apotheek, het kan in gestandaardiseerde of geïndividualiseerde vormen zijn. In de huidige praktijk hebben vrijwel alle baby's die vóór 31+0 weken zijn geboren en minder dan 1,5 kg wegen parenterale voeding nodig voor een periode die afhangt van zwangerschap, geboortegewicht en andere ziektes. Postnatale groeistoornissen komen vaak voor bij baby's die vóór 31+0 weken geboren zijn. Het is geassocieerd met een verhoogde behoefte aan ademhalingsondersteuning en verhoogde kans op infectie. Het is ook een risicofactor voor de neurocognitieve aantasting. Optimaal gebruik van parenterale voeding kan mogelijk een postnatale groeistoornissen voorkomen. Parenterale voeding is duur: voor een grote tertiair neonatale eenheid, kost het ongeveer £ 175.000 per jaar. Gezien de grote verschillen in de praktijk, veiligheidsrisico's en kosten, is deze richtlijn noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de verstrekking van parenterale voeding voor baby's consistent is voor eenheden en optimale zorg biedt.
12,142
9,010
ef092dfa2170c5056635aecda1f542dab13b20b1
nice
SepsiTest-test voor het snel identificeren van bloedbaanbacteriën en -schimmels SepsiTest-test voor het snel identificeren van bloedbaanbacteriën en -schimmels. # Aanbeveling Er is op dit moment onvoldoende bewijs om de routinematige toepassing in het NHS van de SepsiTest-test voor het snel identificeren van bloedstroombacteriën en -schimmels aan te bevelen. In de huidige praktijk hebben mensen met een klinische onwelheid en een vermoeden van besmetting met de bloedbaan empirisch antibiotica voorgeschreven met een breed spectrum, dat wil zeggen antibiotica die op basis van de klinische presentatie worden voorgeschreven, totdat de identiteit van de ziekteverwekker bekend is. Breedspectrum-antibiotica en, indien van toepassing, antischimmels, worden gebruikt omdat ze werkzaam zijn tegen een breed scala aan bacteriële en schimmelverwekkers en waarschijnlijk een therapeutische reactie kunnen bewerkstelligen, maar hoewel het gebruik van breedspectrum-antibiotica wordt geassocieerd met mensen die super- infectie en antibioticaresistentie ontwikkelen. Deze tests zijn bedoeld om te worden gebruikt met behulp van klinische beoordelingstechnieken en vastgestelde microbiologietechnieken die informatie verschaffen over de mogelijke werking van antibiotica tegen het geïdentificeerde pathogeen. De tests zijn ontworpen om te worden uitgevoerd op bloedbestanddelen en zonder de voorafgaande incubatie- of pre-cultuurstappen die nodig zijn voor tests die in de huidige standaardpraktijk worden gebruikt. Het ontbreken van deze maatregelen betekent dat ziekteverwekkers eerder kunnen worden geïdentificeerd. Het doel van deze evaluatie is het evalueren van de klinische en kostenefficiëntie van het gebruik van de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, SepsiTest en IRIDICA BAC BSI-test voor het snel identificeren van bloedbaanbacteriën en -schimmels in de NHS. Volgens de Internationale richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign voor het behandelen van ernstige sepsis en septic shock is sepsis een levensbedreigende aandoening die gekenmerkt wordt door de inflammatoire reactie van het lichaam op een infectie. Volgens de Internationale richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign voor het behandelen van ernstige sepsis en septic shock, wordt sepsis gediagnosticeerd als er naast een gedocumenteerde of vermeende infectie in het lichaam ook sprake is van een systemische infectie. Bacteriële besmettingen zijn de meest voorkomende oorzaak van sepsis en besmetting met de bloedbaan, maar ze kunnen ook worden veroorzaakt door schimmelinfecties, en minder vaak door virusziekten. De meest voorkomende plaatsen van infectie geassocieerd met sepsis zijn de longen, de urinewegen, de buik en het bekken. Andere infectiebronnen die leiden tot sepsis zijn onder andere huidinfecties (zoals cellulitis), post-operatieve infecties en infecties van het zenuwsysteem (zoals meningitis of encefalitis); mensen die onlangs in het ziekenhuis zijn opgenomen lopen het risico om ziekenhuisinfecties te krijgen die kunnen leiden tot sepsis en besmetting met de bloedbaan. De bacteriën die het vaakst in verband worden gebracht met besmetting met de bloedbaan bij volwassenen zijn gram-negatieve soorten zoals Escherichia coli, Klebsiella en Pseudomonas, en gram-positieve soorten zoals De diagnosecriteria voor sepsis worden opgesomd in de internationale richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign voor het behandelen van ernstige sepsis en septic shock. In deze richtlijnen staat dat de diagnose van sepsis gebaseerd moet zijn op infectie, gedocumenteerd of vermoed, met hyperthermie of hypothermie, tachycardie en ten minste 1 indicatie van een gewijzigde orgaanfunctie. Voor volwassenen wordt aanbevolen per set 20-30 ml bloed te kweken, en gedurende elke periode van 24 uur voor elke septische episode 2 opeenvolgende bloedculturen te verzamelen, omdat de aanwezigheid van antibiotica of antischimmels de groei van ziekteverwekkers in de bloedcultuur kan remmen. De monstername van bloedculturen verschilt voor baby's en neonaten, voor wie een enkele aerobic fles of een lage-volume fles in de bloedcultuur kan worden aangevraagd. Het criterium voor de berekening van het totale bloed-culture volume in neonaten en kinderen is gebaseerd op gewicht in plaats van leeftijd en heeft betrekking op het totale volume aan patiëntenbloed. verhouding tussen bloed en bloed. Ten minste 2 monsters voor de bloedcultuur moeten worden genomen (aërobe en anaërobe) voordat met de behandeling met antibiotica wordt begonnen als dergelijke culturen geen significante vertraging (minder dan 45 minuten) veroorzaken bij het begin van de antibioticabehandeling.Minstens 1 monster moet percutaan worden genomen en 1 via elk vasculaire toegangsmiddel worden genomen, tenzij het middel onlangs (minder dan 48 uur) is ingebracht.De bloedculturen kunnen tegelijkertijd worden genomen als ze van verschillende plaatsen worden genomen. Culturen van andere plaatsen die de bron van besmetting kunnen zijn, zoals urine, cerebrospinale vocht, wonden, respiratoire afscheidingen of andere lichaamssappen, dienen te worden verzameld voordat met de behandeling met antibiotica wordt begonnen, indien dit geen significante vertraging in het begin van de behandeling met antibiotica veroorzaakt. Imaging-onderzoeken zoals CT of X-ray moeten worden uitgevoerd om een potentiële infectiebron te bevestigen. Binnen vier uur na het nemen van het bloedmonster moeten de flessen van de bloedcultuur worden geïncubeerd; veel laboratoria gebruiken nu geautomatiseerde kweeksystemen die het personeel van het laboratorium waarschuwen zodra de groei is aangetoond; wanneer een bloedcultuur zo positief is aangetoond, wordt aanbevolen om binnen twee uur: Gramkleuring en snelle antigeentests te doen; directe of geautomatiseerde identificatie van het isolaat dient binnen 24 uur plaats te vinden (verlengend tot 48 uur indien traditionele microbiologietechnieken, zoals morfologische identificatie, worden gebruikt); Snelle identificatie van de soorten kan worden gedaan na de bloedcultuur met behulp van technieken zoals MALDI-TOF-massaspectrometrie; identificatie moet worden gevolgd door gevoeligheidstests om te bepalen aan welke antibiotica het geïdentificeerde pathogeen gevoelig is. Indien binnen 24 uur of automatisch gevoeligheidstests worden uitgevoerd, moet een rapport worden opgesteld, dat wordt verlengd tot 48 uur indien traditionele technieken, zoals de discdiffusiemethode, worden gebruikt. Als een bloedcultuur negatief is, wordt aanbevolen om binnen 48 uur na aankomst van het monster een voorlopig negatief rapport te verstrekken en binnen 5 dagen een negatief eindrapport uit te brengen, tenzij een uitgebreide cultuur wordt uitgevoerd, zoals bij vermoeden van schimmels of ongebruikelijke, snel groeiende organismen. De behandeling van sepsis en bloedbaaninfectie De behandeling van sepsis varieert op basis van de eerste infectie, de aangetaste organen en de omvang van weefselschade. De behandeling van ernstige sepsis en sepsis wordt beschreven in de internationale richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign voor de behandeling van ernstige sepsis en septische shock. De richtlijnen bevelen aan om binnen het eerste uur na het herkennen van ernstige sepsis en septische shock effectieve intraveneuze antibiotica toe te dienen te geven. In de richtsnoeren wordt aanbevolen de keuze van de empirische antibioticatherapie te baseren op: de geschiedenis van de patiënt, met inbegrip van de recente antibioticabehandelingen (vorige 3 maanden) die aan de onderliggende ziekte ten grondslag liggen, de gevoeligheidspatronen van de ziektekiemen in de gemeenschap en eerdere rapporten van de ziekenhuismicrobiologie waarin ziekteverwekkers worden geïdentificeerd die eerder de patiënt hebben gekoloniseerd of besmet. De klinieken die antibioticabehandeling voorschrijven, moeten rekening houden met de richtsnoeren van het Department of Health over het antibioticabeheer, dat gebaseerd is op de strategie "start smart and focus". Een vernauwing van het spectrum van de antibiotica en een kortere behandeling kan het risico verkleinen dat een persoon een superinfectie ontwikkelt en de behandelingsgerelateerde bijwerkingen verminderen. De bijwerkingen die samenhangen met het gebruik van breedspectrummicrobialen kunnen onder meer zijn: diarree, nausea, braken, gehoorverlies, schade aan de nieren en een verhoogd risico op superbesmetting met Clostridium difficile. Een vernauwing van het spectrum van de antibioticadekking kan ook gepaard gaan met een toename van de werkzaamheid van de behandeling in sommige scenario's. Het verminderen van het spectrum van de antibioticadekking en de duur van de antibioticabehandeling kan ook bijdragen tot de behandeling van antibiotica en de bescherming van de effectiviteit van bestaande antibiotica. Surveillancegegevens voor Engeland voor de periode 2010 tot en met 2013 suggereren dat het aantal methicilline-resistente De LightCycler SeptiFast Test MGRADE (Roche Diagnostics) is een CE-marked, in-vitro, diagnostische, real-time polymeraseketenreactie (PCR) test die tegelijkertijd DNA detecteert en herkent van 25 bacteriële en schimmelverwekkers. De test vereist 1,5 ml van het volbloed-behandeld ethyleentetraazijnzuur (EDTA). De LightCycler SeptiFast Test MGRADE omvat 3 afzonderlijke processen: monsterbereiding door mechanische analyse en zuivering van het DNA, real-time PCR-amplementatie van het doel-DNA in 3 parallelle reacties (gram-positieve bacteriën, gram-negatieve bacteriën en schimmels) en detectie met behulp van voor het doel-DNA specifieke fluorescentie-labels. De test duurt minimaal 6 uur, afhankelijk van de laboratoriumworkflow. De SeptiFast Identification Software set v2.0 analyseert de monsters en genereert een rapport waarin alle relevante laboratoriumgegevens en details van de geïdentificeerde soorten zijn opgenomen. De software omvat ook een regel voor de kruispuntafsluiting, die bedoeld is om het positieve percentage voor coagulase-negatieve De test heeft een analysegevoeligheid van 100 kolonievormende eenheden/ml voor coagulase-negatieve De SepsiTest omvat drie verschillende processen: het extraheren en zuiveren van microbieel DNA met behulp van centrifugatie, universele PCR en rangschikking. Het PCR-resultaat, dat na 4 uur beschikbaar is, geeft aan of er bacteriën of schimmels in het monster aanwezig zijn. Amplicons uit positieve monsters worden vervolgens gerangschikt om het PCR-resultaat te bevestigen en om te bepalen welke bacteriën of schimmelsoorten aanwezig zijn. Als leesbare sequenties beschikbaar zijn uit de sequentieanalyse, kunnen bacteriën en schimmels geïdentificeerd worden met behulp van het online SepsiTest-instrument. De resultaten van de septiTest-methode kunnen binnen 3 tot 4 uur beschikbaar zijn, afhankelijk van de gebruikte analysator. De analysegevoeligheid van SepsiTest varieert van 10 tot 80 kolonie-vormende eenheden/ml, afhankelijk van de doelsoort. De IRIDICA BAC BSI-test (Abbott Laboratories) is een CE-marked, in-vitro, diagnostische test voor het opsporen en identificeren van DNA van bacteriën en cantala in 5 ml volbloed behandeld met EDTA. De test kan ook de MecA (Staphylococcus-specifieke methicillineresistentie), vanA en vanB (Enterococcus-specifieke vancomycineresistentie) en KPC (gram-negatieve geassocieerde carbapenemresistentie) genen opsporen die geassocieerd worden met antibioticaresistentie. De test is ontworpen voor gebruik met het IRIDICA-systeem, dat breed-bereik PCR combineert met electrospray ionisatietijd-van-vlucht-massaspectrometrie om ziekteverwekkers te amplificeren en te detecteren. De BAC BSI-test kan meer dan 780 bacteriën en candida identificeren.De gemiddelde detectielimiet voor de test is 39 kolonievormende eenheden/ml, met een bereik van 0,25 tot 128 kolonievormende eenheden/ml afhankelijk van de doelsoort. De vergelijkingsmiddelen Twee vergelijkende onderzoeken zijn opgenomen, alleen bloedcultuur en bloedcultuur met MALDI-TOF-massaspectrometrie: bloedcultuur alleen verwijst naar de incubatie van volbloed gevolgd door de identificatie van pathogenen door traditionele microbiologietechnieken. bloedcultuur met MALDI-TOF-massaspectrometrie verwijst naar de incubatie van volbloed gevolgd door identificatie van pathogenen met behulp van MALDI-TOF-massaspectrometrie.# Resultaten Het Diagnosticstics Advisory Committee (artikel 6) werd beschouwd als bewijsmateriaal uit een aantal bronnen (artikel 7). Volledige details van alle bewijzen zijn in de documenten van het comité. In 41 van de 66 studies werden er tussenliggende of klinische uitkomstsmaatregelen gemeld, die werden opgenomen in een verhalende analyse. Van deze 64 onderzoeken waren er slechts enkele gecontroleerde onderzoeken (RCT's) De overige 2 onderzoeken waren single-gate studies die resultaten rapporteerden voor zowel de LightCycler SeptiFast Test MGRADE als de SepsiTest. Slechts 3 van de 66 onderzoeken omvatten patiënten uit het Verenigd Koninkrijk. De meeste studies werden uitgevoerd in andere Europese landen. Van de onderzoeken die patiënten uit het Verenigd Koninkrijk omvatten, gebruikten 1 studie (Dark et al. 2009) de SeptiFast assay om 50 patiënten te testen en 1 andere studie (Vincent et al. 2015) de IRIDICA assay om 529 patiënten uit 6 Europese landen te testen. In het derde onderzoek in het Verenigd Koninkrijk (Warhurst et al. 2015) werd melding gemaakt van het gebruik van SeptiFast bij 795 patiënten met sepsis en werd beoordeeld op de hoogste kwaliteit en de meest toepasselijke studie. Alle studies werden beoordeeld met behulp van het QUADAS-2-instrument, waarbij de resultaten van 65 van de 66 studies als een vooroordeel werden beschouwd en wellicht niet van toepassing waren op het beslissingsprobleem: de grootste onzekerheid betrof de selectie van de patiënten en de verblinding van de indextest of de referentienorm. De externe beoordelingsgroep rapporteerde ook bezorgdheid over ongeveer 21 van de 66 studies, die niet rapporteerden of de bloedstalen voor de indextest en de referentienorm tegelijkertijd werden getrokken, en 6 van de 66 studies, waarbij gebruik werd gemaakt van een mengsel van referentienormen. Van de 62 onderzoeken die gegevens met betrekking tot de diagnostiek-nauwkeurigheid rapporteerden, rapporteerden 55 gegevens met betrekking tot de LightCycler SeptiFast Test MGRADE; 5 met gegevens met betrekking tot de SepsiTest; en 4 met betrekking tot de IRIDICA BAC BSI assay; twee van de 62 studies met gegevens voor zowel de Light Cycler SeptiFast Test MGRADE als SepsiTest werden geteld als afzonderlijke studies voor elke test. In één studie (Tafelski et al. 2015) werd de LightCycler SeptiFast Test MGRADE vergeleken met de bloedcultuur plus MALDI-TOF MS. Er werd een gevoeligheid van 0,58 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,3% tot 0,86) en een specificiteit van 0,74 (95% CI 0,64 tot 0,85) gemeld. Er werd onderzoek gedaan naar de oorzaken van het heterogeniteit in gevoeligheid en specificiteit tussen de onderzoeken, waarbij gebruik werd gemaakt van meta-regressie voor klinische relevante variabelen. In vier studies werd SepsiTest vergeleken met bloedculturen en werden ze gecombineerd in een meta-analyse.De gepoolde schatting voor gevoeligheid was 0,48 (95% CrI 0,21 tot 0,74; 95% voorspellingsinterval 0,07 tot 0,90) en voor specificiteit was 0,86 (95% CrI 0,78 tot 0,92; 95% voorspellingsinterval 0,66 tot 0,95). Het aandeel van de disharmonische resultaten varieerde tussen de onderzoeken en varieerde van 14% tot 26% (mediaan 22%).Eén studie (Loonen et al. 2014) vergeleek SepsiTest met bloedcultuur plus MALDI-TOF MS. In het onderzoek werd een gevoeligheid van 0,11 (95% CI 0.000 tot 0,23) en een specificiteit van 0,96 (95% CI 0,92 tot 1,00) gemeld. In twee van deze studies werd een eerdere versie van de IRIDICA BAC BSI-test vergeleken met een bloedcultuur, die verschillende desalter- en massaspectrometrie modules bevat.De gepoolde schatting voor gevoeligheid was 0,81 (95% CRI 0,69 tot 0,90; 95% voorspellingsinterval 0,55 tot 0,94) en voor specificiteit 0,84 (95% CRI 0,71 tot 0,92; 95% voorspellingsinterval 0,50 tot 0,96). Het aandeel van de disharmonische resultaten varieerde tussen de studies en varieerde van 7% tot 30% (mediaan 18%). Er waren 41 onderzoeken waarin melding werd gemaakt van gegevens over de tijd voor de identificatie van de ziekteverwekker voor de indextest, de tijd voor de behandeling, het percentage testfouten, de sterfte, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, de duur van de behandeling met antibiotica, de duur van de behandeling met antibiotica of de gemelde wijzigingen in het plan voor de behandeling met antibiotica.Geen van de mee te delen studies rapporteerde gegevens over re-admission rates, ongewenste voorvallen in verband met breed-spectrum-microbiologisch gebruik, morbiditeit, veranderingen in de ernst van de ziekte in de loop van de tijd, het percentage superbesmettingen, het percentage resistente besmettingen, of de aan de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Er waren 21 studies met behulp van de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, die melding maakten van keertijden van minimaal 4 uur tot een mediaan van 26,25 uur voor identificatie van pathogeen. Sommige van deze studies rapporteerden ook de tijd voor identificatie van pathogeen met behulp van bloedculturen, die varieerden van een keeruur van minimaal 24 uur tot een gemiddelde periode van 80 uur. Time-to-treatment change voor de LightCycler SeptiFast Test MGRADE werd gemeld in 3 RCT's: Tafelski et al. (2015) rapporteerde een gemiddelde tijd van 18.8 uur (standaard afwijking 5.6) van het nemen van het bloedmonster tot het veranderen van de behandeling met behulp van de LightCycler SeptiFast Test MGRADE en een gemiddelde tijd van 38,3 uur (SD 14,5) met gebruikmaking van bloedculturen en MALDI-TOF MS. Rodrigues et al. (2013) rapporteerde een gemiddelde tijd van 9,7 uur vanaf het nemen van het bloedmonster tot een verandering in de behandeling met de LightCycler SeptiFast Test MGRADE vergeleken met een gemiddelde tijd van 50,1 uur vanaf het gebruik van bloedculturen (p=0,004). Idelevich et al. (2015) rapporteerde een gemiddelde tijd tot het veranderen van de behandeling van 21,4 uur (spreiding 16,2 tot 46,3 uur) in de LightCycler SeptiFast Test MGRADE-groep vergeleken met 47,5 uur (spreiding 7,3 tot 59,2 uur) in de bloedcultuurgroep (p=0,08). Er waren 7 studies die test-failurepercentages rapporteerden voor de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, die varieerde van 1,5% tot 24,2%. De duur van het verblijf in een intensive care-eenheid of ziekenhuis, of beide, werd gemeld in 13 studies waarin de LightCycler SeptiFast Test MgrADE werd vergeleken met de bloedcultuur. In de meeste studies was onduidelijk of de duur van het verblijf werd geregistreerd van vóór, tijdens of na de bloedafname. Ook de meeste studies brachten geen vergelijkende gegevens aan. Van de 4 studies die rapporteerden tussen de groepsverschillen, rapporteerde 1 studie (Alvarez et al. 2012) een statistisch significant verschil (p<0.05) in de eenheid voor intensieve zorg en de verblijfsduur in ziekenhuizen ten gunste van de LightCycler SeptiFast Test MgrADE. Drie andere studies (Idelevich et al. 2014; Mancini et al. 2014; Rodrigues et al. 2013) rapporteerden geen significant verschil in verblijfsduur. Eén RCT (Tafelski et al. 2015) rapporteerde een duur van de empirische antibioticatherapie (antibiotica die worden voorgeschreven op basis van klinische presentatie) van 18,8 uur (SD + 5,6) voor patiënten in de LightCycler SeptiFast Test MGRADE-groep vergeleken met 38,3 uur (SD + 14,5) voor patiënten in de bloedcultuur met MALDI-TOF MS-groep. In 14 studies werd melding gemaakt van gegevens over veranderingen in de antibioticabehandeling, waarvan er 10 geen vergelijkende gegevens rapporteerden. In drie studies werd de LightCycler SeptiFast Test MGRADE vergeleken met bloedculturen. Een RCT (Rodrigues et al. 2013) meldde dat de behandeling werd aangepast voor 35% van de patiënten in de LightCycler SeptiFast Test MGRADE-groep vergeleken met 24% van de patiënten in de bloedcultuurgroep. In tegenstelling tot een nieuwe RCT (Idelevich et al. 2015) rapporteerde 9,5% van de patiënten in de LightCycler SeptiFast Test MGRADE een aanpassing aan de behandeling vergeleken met 10,5% in de bloedcultuurgroep. Een andere studie (Rodrigues et al. 2013) rapporteerde ook geen statistisch significant verschil in 28 dagen sterfgeval. In één studie naar de neigingsresultaten (Mancini et al. 2014) werd geen statistisch significant verschil in sterfte (p=0,39) gemeld tussen een potentiële cohort (LightCycler SeptiFast Test MGRADE) en een retrospective cohort (bloedcultuur). Hoewel de LightCycler SeptiFast Test MGRADE werd toegepast, werd een statistisch significante vermindering van de sterfte geassocieerd met de LightCycler SeptiFast Test MGRADE gemeld in 2 verdere studies (Idelevich et al. 2015; Tafelski et al. 2015), maar de reducties waren niet statistisch significant. Voor de SepsiTest werden geen andere tussentijdse of klinische resultaten gerapporteerd. ## IRIDICA BAC BSI One-studie, die op het moment van de ontwikkeling van de richtsnoeren niet gepubliceerd werd, rapporteerde gegevens die relevant waren voor de test-failure-percentages voor de BSI-test van de IRIDICA BAC. Deze gegevens worden beschouwd als academisch in vertrouwen en kunnen op dit moment niet gemeld worden. In één studie (Vincent et al. 2015) werd gemeld dat een adjudication panel van 3 klinische experts met terugwerkende kracht een wijziging in de behandeling aanbevolen op basis van de ICPIDICA BAC-BSIB assay voor 41% van alle patiënten. Dit is gestegen tot 57% van de patiënten toen de IRIDICA BAC BSIB assay positief was en de bloedcultuur negatief was. In één studie (Vincent et al. 2015) werd een sterftecijfer van 29% voor de studiecohort gemeld, maar de duur van de follow-up werd niet gemeld. De twee studies die binnen de studie-kosten-minimaliseringsanalyses van het gebruik van de LightCycler SeptiFast Test MgrADE werden uitgevoerd, vergeleken met de door bloedculturen gemelde kostenbesparingen van 178,75 euro per monster (Mancini et al. 2014) en 183,00 euro per patiënt (Alvarez et al. 2012). In het derde onderzoek, Lehmann et al. (2010), werd melding gemaakt van incrementele kosten-efficiëntieratio's (ICER's) van 11,477 euro per basisch overlevende en 3,107 euro per op kwaliteit afgestemde levensjaar (QALY) verkregen bij het gebruik van de LightCycler SeptiFast Test MgrADE vergeleken met de bloedcultuur. Toen het gebruik van een IRIDICA-PLEX-ID-mixsysteem werd vergeleken met een bloedcultuur, gaf Bilkovski et al. (2014) een kostenbesparing te zien van 1,123,372 dollar per 422 prom2, geen van de studies het effect van een potentiële reductie van antibioticaresistentie. Vooral Mancini et al. (2014) omvatte hematologiepatiënten voor wie relatief dure empirische antischimmels werden voorgeschreven die waarschijnlijk niet representatief zijn voor het Britse behandelingspad. De externe beoordelingsgroep heeft een onderzoek uitgevoerd naar de kostenefficiëntie van de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, SepsiTest of de IRIDICA BAC BSI-test.De externe evaluatiegroep heeft ook een conceptueel economisch model opgesteld om de kostenefficiëntie van de technologieën te bepalen.# Systematische evaluatie van de kosten-batenanalyse Vier studies zijn opgenomen en beoordeeld op hun relevantie voor het beslissingsprobleem: 3 studies omvatten de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, waarvan er 2 binnen de studiekosten-minimaliseringsanalyses waren (dat wil zeggen een kosten-minimaliseringsanalyse uitgevoerd in een klinische studie) en 1 een kosten-batenanalyse. De externe evaluatiegroep heeft een conceptueel economisch model ontwikkeld om de kostenefficiëntie van de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, SepsiTest en de IRIDICA BAC BSI-test te onderzoeken.De populatie die in het model werd opgenomen, was patiënten met een vermoedelijke bloedstroom infectie, het model bestond uit een beslissingsboom met een levenslange horizon en het perspectief van de NHS en persoonlijke sociale diensten. Uit de systematische evaluatie van de klinische doelmatigheid zijn, indien mogelijk, gegevens over de diagnostische nauwkeurigheid van de interventies, tussenresultaten en klinische resultaten verkregen. De mening van deskundigen werd ook nagestreefd om de belangrijkste klinische resultaten te bevolken en de beschikbare gegevens uit de systematische evaluatie aan te vullen. Er werd ook gebruik gemaakt van Routine-bronnen van kosten- en prevalentiegegevens. Er werd een disconteringspercentage van 3,5% per jaar toegepast op zowel de kosten als de gevolgen.Het potentiële effect van de tests op het antibioticabeheer werd niet in het model opgenomen, omdat er onvoldoende aanwijzingen waren om aan te tonen hoe de tests het gebruik van antibiotica en de verdere ontwikkeling van resistente organismen zouden beïnvloeden. De bijkomende kosten per test werden berekend aan de hand van de kosten van de test, het netto-effect op de duur van de intensieve zorgeenheid en het verblijf in het ziekenhuis, en veranderingen in de kosten van de antimicrobiële behandeling. Men ging ervan uit dat de kosten per test afhankelijk waren van zowel de verwerkingscapaciteit van de tests als de vraag of laboratoriumapparatuur moest worden gekocht om de tests te kunnen gebruiken.De technische kosten van het model waren als volgt: LightCycler SeptiFast Test MGRADE £153,67 tot £205,54 SepsiTest £108,30 tot £149,53 IRIDICA BAC BSI £197,35 tot £314,61 MALDI-TOF MS £6,94 tot £232,39. Het model ging uit van een gemiddelde leeftijd van 58 jaar en 60% van het cohort was mannelijk. De patiënten werden geacht een nutswaarde te hebben van 0,68 tot 5 jaar na een episode van ernstige sepsis (Cuthbertson et al. 2013) tenzij de nutswaarde voorspeld was voor de leeftijd en het geslacht van een patiënt in de algemene populatie. In deze gevallen werd de lagere nutswaarde toegepast. De resultaten van de economische analyse werden uitgevoerd door middel van vijf deterministische analyses: basisgeval 1: interventies vergeleken met bloedcultuur, met gegevens uit de systematische evaluatie. De enige factor die invloed had op de winst of het verlies van QALY was het sterftecijfer van 30 dagen. Negatieve snelle tests hadden geen invloed op een van de vier belangrijkste resultaten: mislukte snelle tests hadden geen invloed op een van de vier belangrijkste resultaten. Als er 2,4 tests per dag werden uitgevoerd, werden er alleen tests uitgevoerd van maandag tot vrijdag, waarbij op maandag 3 maal het aantal tests werd uitgevoerd om monsters op te bouwen in een weekend. Als er 17 of 68 tests per dag werden uitgevoerd, werden er 3 tests per dag uitgevoerd en werden 24 uur per dag gewerkt, 7 dagen per week. De aankoopkosten van machines die nodig waren voor de interventies en de vergelijkingsmiddelen werden over 7 jaar verdeeld. Als de nauwkeurigheidsgegevens van Warhurst et al. (2015) werden gebruikt, had de LightCycler SeptiFast Test MGRADE een storingspercentage van 6,9%. Er werd uitgegaan van een storingspercentage van 1,4% bij gebruik van gepoolde nauwkeurigheidsgegevens. De BAC BSI van IRIDICA had een storingspercentage van 1,9%. SepsiTest had een storingspercentage van 0%. De patiënten werden behandeld met ofwel 18 g per dag van piperacilline/tazobactam of 3 g per dag van meropenem gedurende 7 dagen. Er werd aangenomen dat het sterftecijfer tussen de dagen 13% of 29% was. MALDI-TOF MS werd alleen gebruikt voor positieve monsters (87% van alle bloedculturen). De MALDI-TOF MS had een gevoeligheid van 79,8% op soortniveau vergeleken met de bloedcultuur. In deze analyse zijn de klinische resultaten van de evaluatie van de klinische doelmatigheid opgenomen, wat heeft geleid tot de veronderstelling dat er geen klinische voordelen waren verbonden aan de interventies voor de 30-daagse sterfte, de duur van het verblijf in de intensive care-eenheid of de duur van het verblijf in het ziekenhuis.De kosten van de antibiotica zijn ook in deze analyse ongewijzigd gebleven. Alle interventies werden alleen vergeleken met de bloedcultuur. Uit de resultaten van de analyse bleek dat alle interventies werden gedomineerd door de bloedcultuur (dat wil zeggen, de bloedcultuur was goedkoper en effectiever dan alle interventies). Bovendien werd een drempelanalyse uitgevoerd voor basisgeval 1 om de reductie van de antibioticakosten te beoordelen die nodig zouden zijn voor elke interventie om kostenneutraal te zijn.De resultaten wezen uit dat de noodzakelijke reducties 44% tot 59% zouden zijn voor de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, 31% tot 43% voor de SepsiTest en 56% tot 90% voor de IRIDICA BAC BSI, hoewel het percentage positieve tests in verband met elke interventie suggereerde dat hun kosten niet uitsluitend konden worden gecompenseerd door een vermindering van het gebruik van antibiotica. Voor elk scenario werd het netto monetaire voordeel van elke maatregel geschat. Een positief netto monetair voordeel suggereert dat de voordelen die samenhangen met de interventie groter zijn dan de kosten en dat de interventie met het grootste netto monetaire voordeel naar schatting de meest rendabele is. MALDI-TOF MS werd ook opgenomen in de analyse om de relatieve kostenefficiëntie tussen de 2 vergelijkende onderzoeken te schatten. In alle scenario's die zijn gemodelleerd, heeft MALDI-TOF MS een positief nettovoordeel opgeleverd vergeleken met de bloedcultuur. In 1 scenario (30-daagse sterftecijfers 13%, 2,4 tests per dag, maximaal acceptabele ICER van £20.000 per QALY behaald), had SepsiTest het hoogste netto monetaire voordeel toen ervan uitgegaan werd dat apparatuur moest worden gekocht om de test uit te voeren. In hetzelfde scenario had de IRIDICA BAC BATB het hoogste netto monetaire voordeel toen alleen de testreagentia en de verbruiker werd gekocht. In alle andere modelscenario's had de IRIDICA BACBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATBATB De ICER's werden ook berekend aan de hand van de gegevens van deskundigen, toen ervan werd uitgegaan dat er geen extra apparatuur moest worden gekocht of dat het sterftecijfer van 30 dagen 29% bedroeg, werden de ICER's gunstiger door ofwel een daling van de incremental cost ofwel een toename van de incremental QALY winst.De externe beoordelingsgroep onderzocht ook het effect van de samengevoegde schattingen van gevoeligheid en specificiteit van de meta-analyses op de LightCycler SeptiFast Test MGRADE. Deze veronderstelling zorgde voor meer gunstige ICER's voor de LightCycler SeptiFast Test MGRADE door de schatting van de gevoeligheid van de test te verhogen (65% in vergelijking met 51% van Warhurst et al. 2015), terwijl de specificiteit bleef op 86%. De externe evaluatiegroep onderzocht ook de kostenefficiëntie van zowel de LightCycler SeptiFast Test MGRADE als die van SepsiTest in vergelijking met MALDI-TOF MS, gebaseerd op gegevens uit 2 studies (Tafelski et al. 2015; Loonen et al. 2014) die naast de bloedcultuur ook MALDI-TOF MS gebruikten. De effectschattingen op basis van een deskundig advies werden ook in de analyse opgenomen. een sterftecijfer van 30 dagen van 29%. De externe evaluatiegroep heeft een reeks drempelanalyses gebruikt om het effect van de belangrijkste klinische resultaten te onderzoeken. Bij alle analyses werd ervan uitgegaan dat de vergelijkende apparatuur al was gekocht, maar dat de apparatuur voor de noodzakelijke interventies moest worden gekocht.De drempelniveaus die uit de analyses voortvloeien, waarbij 2,4 tests per dag werden uitgevoerd en een maximaal aanvaardbare ICER van £20.000 per QALY werd verkregen, stelden voor dat de sterftecijfers van 30 dagen tussen 0,09 en 0,14 per 100 tests moesten worden verminderd, zodat de interventies als kosteneffectief konden worden beschouwd in vergelijking met bloedculturen. De analyse betrof zowel de LightCycler SeptiFast Test MGRADE als de SepsiTest met de bloedcultuur, waarbij de relatieve kosten-efficiëntieschattingen werden vergeleken met die van basiscase 2, gebaseerd op indirecte vergelijkingen van de relatieve effectiviteit van de interventies uit deskundigenadvies, waarbij uitgegaan werd van 0% test-failure voor beide interventies en dat de apparaten werden gebruikt om de benodigde tests uit te voeren. In alle scenario's was de ICER voor de LightCycler SeptiFast Test MGRADE meer dan £30.000 per QALY behaald in vergelijking met Sepsistest. Het Raadgevend Comité voor de Diagnostics onderzocht de beschikbare gegevens over de klinische en kostenefficiëntie van het gebruik van de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, SepsiTest en IRIDICA BAC BSI-test om snel de bloedstroombacteriën en schimmels te identificeren bij mensen met een vermoedelijke bloedstroominfectie. De commissie heeft onderzocht of elk van de snelle moleculaire tests in vergelijking met de bloedcultuur diagnostiek juist was. De commissie heeft vastgesteld dat 54 studies gegevens rapporteerden voor de LightCycler SeptiFast Test MGRADE, waarvan er 6 kinderen of neonaten, 4 gerapporteerde gegevens voor SepsiTest en 4 gerapporteerde gegevens voor de IRIDICA BACBSIB assay. De commissie stelde vast dat de meeste van de meegeleverd studies onduidelijke risico' s voor de vooroordeel, meta-analyses, met name wat betreft de in de studies opgenomen populatie. De commissie heeft de veronderstelling in de diagnose-nauwkeurigheid meta-analyses in twijfel getrokken dat de bloedcultuur 100% nauwkeurig is en heeft vastgesteld dat de klinische specialisten het als een onvolmaakte referentienorm beschouwen; zij heeft van de externe beoordelingsgroep vernomen dat op basis van deze mogelijkheid de samengevoegde schattingen van gevoeligheid en specificiteit in de analyse onderschat konden worden, zodat het percentage fout- en vals-negatieve resultaten misschien ook overschat kan worden; de commissie heeft de redenen voor de fout-positieve resultaten besproken met de snelle moleculaire tests; zij heeft echter vastgesteld dat er sprake kan zijn van verkeerde positieve resultaten in situaties waarin de snelle moleculaire test DNA detecteert van besmettingshaarden in het bloed, die het resultaat kunnen zijn van de snelle moleculaire tests, maar ook van klinische specialisten die hebben vernomen dat de snelle moleculaire tests in sommige scenario's nauwkeuriger kunnen opleveren, zoals de opsporing van snelle organismen die niet in cultuur kunnen groeien. Het Comité is tot de conclusie gekomen dat de gevoeligheid en de specificiteit van de meta-analyses weliswaar onderschat kunnen worden, maar dat het ontbreken van gegevens over de klinische significantie van de disharmonische resultaten tot gevolg heeft dat de omvang van elke onderschatting niet bepaald kan worden. De commissie stelde vast dat twee studies ofwel de LightCycler SeptiFast Test MGRADE ofwel SepsiTest vergeleken hebben met de MALDI-TOF-massaspectrometrie (MS) en dat de resultaten waarschijnlijk niet van toepassing zijn op het Verenigd Koninkrijk vanwege verschillen in de klinische praktijk in Europa, waar de studies uitgevoerd zijn, en dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om de diagnostische nauwkeurigheid of het klinische nut van de snelle moleculaire tests tegen deze vergelijking vast te stellen. De commissie heeft het aantal positieve bloedculturen besproken in de onderzoeken naar de nauwkeurigheid van de diagnose en de verspreiding daarvan in de klinische praktijk, en heeft van klinische specialisten vernomen dat de bloedculturen vaak negatief zijn in de praktijk, waarbij slechts 10% van de bloedculturen positief is, en dat de lage prevalentie van positieve bloedculturen waarschijnlijk zal leiden tot een relatief laag aantal vals-negatieve snelle moleculaire testresultaten in de routinematige praktijk. Ook is het absolute percentage false-positieve snelle moleculaire testresultaten waarschijnlijk hoog vanwege de grotere prevalentie van negatieve bloedculturen, en de commissie heeft geconcludeerd dat hoewel het absolute aantal false-negatieve snelle moleculaire testresultaten in de praktijk waarschijnlijk laag zou zijn, de gevolgen van een veranderende behandeling met antibiotica in deze groep ernstig zouden kunnen zijn. De commissie heeft vastgesteld dat de meeste studies in Europa of de Verenigde Staten zijn uitgevoerd en dat de klinische studies in het Verenigd Koninkrijk niet van toepassing kunnen zijn op het Verenigd Koninkrijk vanwege de verschillen in de antibiotische methoden, maar dat de behandeling van sepsis gebaseerd is op internationale richtlijnen, dat de klinische resultaten, zoals de duur van het verblijf en de duur van de behandeling in intensieve zorgeenheden, doorgaans niet kunnen worden toegepast op het Verenigd Koninkrijk vanwege internationale studies vanwege verschillen in de antibiotische prescripties. De commissie heeft geconcludeerd dat hoewel de bijbehorende studies enige indicatie geven van het vermoedelijke effect van de snelle moleculaire tests op de klinische resultaten, aanvullende onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk noodzakelijk zijn om het klinische nut van de tests in de praktijk aan te tonen. De commissie was van mening dat de testomslagtijden die in de studies werden gemeld en van klinische specialisten werden gehoord dat het onwaarschijnlijk is dat de kortere tijd die in onderzoeken wordt gezien, in de normale klinische praktijk zal worden gezien, tenzij er 24 uur per dag een moleculaire dienst beschikbaar is, en dat er 24-urige diensten beschikbaar kunnen komen als er zich in netwerken of gecentraliseerde laboratoria bevinden, maar dat dit in de nabije toekomst waarschijnlijk niet zal gebeuren.De commissie heeft ook vastgesteld dat in sommige studies de gemelde test-failurepercentages voor de LightCycler SepteFast Test MGRADE hoog waren (tot 24,2%) en dat dit de mogelijkheid zou kunnen beïnvloeden om snel klinische beslissingen te nemen snel informatie te verstrekken. De commissie vroeg zich af waarom de gemelde test-failurepercentages in sommige studies hoog waren, maar van de externe beoordelingsgroep werd gehoord, maar dat de redenen voor de mislukte tests niet bekend waren. Het Comité heeft tevens vastgesteld dat de meeste studies geen statistisch significante verschillen tussen de snelle moleculaire tests en de standaardpraktijk hebben gemeld, ook al heeft het van klinische specialisten vernomen dat zowel de sterfte als de duur van het verblijf bij mensen met een vermoedelijke infectie in het bloed waarschijnlijk worden beïnvloed door meerdere factoren, en dat eventuele verschillen waarschijnlijk niet uitsluitend te wijten zijn aan het gebruik van een snelle moleculaire test, en het Comité heeft geconcludeerd dat de sterfte en de verblijfsduur van mensen met een vermoedelijke infectie in het bloed niet geschikt zijn voor studies, en suggereerde dat toekomstige studies zouden moeten overwegen een wijziging in het gebruik van antimicrobieel voorschrijven als een surrogaat klinische uitkomst. De commissie heeft de plausibiliteit van de snelle moleculaire tests met een effect op het gebruik van antibiotica onderzocht, waarbij zij heeft vastgesteld dat de resultaten van de klinische-doeltreffendheidsanalyse hebben aangetoond dat slechts een klein aantal mensen, indien er sprake zou zijn van veranderingen in het plan voor de behandeling van antibiotica.De commissie heeft van de klinische specialisten vernomen dat er situaties zijn waarin de snelle moleculaire tests de behandeling van de patiënten zouden kunnen beïnvloeden. De commissie heeft tevens vernomen dat deze situaties beperkt zouden blijven tot gevallen waarin de snelle test positief was, omdat de huidige nauwkeurigheid van de tests niet voldoende was om de clinici ervan te overtuigen antibioticatherapie op te nemen op basis van een negatief testresultaat. De commissie heeft de resultaten van de economische analyses besproken en heeft zich afgevraagd of het gebruik van een imperfecte referentienorm voor de berekening van de nauwkeurigheid van de diagnose bij de snelle moleculaire tests een vooroordeel had kunnen opleveren, en heeft van de externe evaluatiegroep vernomen dat de negatieve resultaten naar verwachting geen effect zouden hebben op de resultaten en dat de vals-positieve resultaten met de voordelen van het model zouden worden geassocieerd. De commissie heeft geconstateerd dat het grootste verschil tussen de twee basisgevallen van de economische analyses te wijten was aan het verschil in gegevensbron voor de klinische resultaten: basisgeval 1 gebruikte gegevens uit de systematische evaluatie, en basisgeval 2 gebruikte gegevens op basis van deskundigenadvies.Het comité stelde vast dat de systematische evaluatie suggereerde dat de snelle moleculaire tests geen effect hadden op de klinische resultaten, maar sommige klinische deskundigen dachten dat de tests nuttig konden zijn, hoewel de schattingen van de omvang van het voordeel sterk varieerden.Het comité kwam tot de conclusie dat de tests klinische voordelen zouden kunnen opleveren, maar dat er te veel onzekerheid bestond over de omvang van het voordeel om het effect van de introductie van de tests in de klinische praktijk vast te stellen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het effect van de invoering van de snelle moleculaire tests op de NHS-bronnen zeer onzeker was en dat de resultaten van de economische analyses aan grote onzekerheid onderhevig waren. De commissie stelde vraagtekens bij de aanname dat er per dag meer dan 40 bloedculturen zullen worden onderzocht, en stelde vast dat de externe beoordelingsgroep ook ramingen heeft gemaakt op basis van 2,4 en 17 tests per dag, en dat de commissie van de externe evaluatiegroep heeft vernomen dat een aanname van 68 tests per dag als een extreem scenario is opgenomen om het effect op de resultaten van de economische analyses aan te tonen, en dat de meest representatieve scenario's in de economische analyses afkomstig waren van 2,4 of 17 tests per dag. De commissie was van mening dat de kosten en resultaten die van de economische analyses waren uitgesloten, te wijten zouden zijn aan het feit dat het effect van de snelle moleculaire tests op het voorschrijven van antibiotica zeer onzeker zou zijn geweest, en dat het niet gepast zou zijn geweest om de klinische resultaten te extrapoleren om een effect op het antibioticabeheer te schatten, en dat de snelle moleculaire tests hoogstwaarschijnlijk de overheadkosten van het laboratorium zouden verhogen, en mogelijk ook de personeelskosten, en tot de conclusie zouden kunnen komen dat vanwege de klinische onzekerheden de afwezigheid van de economische analyses geen substantiële gevolgen zou hebben. De commissie was van mening dat de resultaten van de drempelanalyses varieerden van £823,34 tot £1482,28 per 100 positieve tests, afhankelijk van de vraag of de snelle moleculaire tests werden vergeleken met de bloedcultuur of de bloedcultuur plus MALDI-TOF-MS. De commissie kwam tot de conclusie dat vanwege de verspreiding van positieve tests in de klinische praktijk de kosten van de snelle moleculaire tests waarschijnlijk niet zouden worden gecompenseerd door alleen de reductie van de antimicrobiële kosten.Het Comité stelde vast dat de economische analyses neonaten en kinderen niet omvatten en dat het model gebaseerd was op een volwassen bevolking met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar. De commissie heeft de mogelijke voordelen van de ingrepen in de praktijk onderzocht, en heeft van klinische deskundigen vernomen dat zij, omdat de tests rechtstreeks op volledige bloedstalen kunnen worden gebruikt, informatie kunnen verschaffen over de identiteit van een ziekteverwekker eerder in de verzorgingsroute dan tests die nodig zijn voor geïncubeerde bloedstalen of monsters van kweekplaten, wat gunstig zou kunnen zijn voor de behandeling van antibiotica. Ook heeft zij vernomen dat de informatie uit de snelle moleculaire tests gebruikt kan worden om de antibioticatherapie van een persoon te veranderen, vooral wanneer empirische antibiotica (antibiotica die op basis van klinische presentatie worden voorgeschreven) voorgeschreven is. De commissie was van mening dat de snelle moleculaire tests naast de bloedculturen gebruikt moeten worden voor het testen van de gevoeligheid voor antibiotica, omdat ze misschien minder geschikt zijn voor gebruik bij neonaten en kinderen. De commissie heeft van klinische experts gehoord dat dit een specifieke kwestie is voor tests die een grote hoeveelheid volbloed nodig hebben. De commissie heeft ook van klinische specialisten gehoord dat het gebruik van een lager volume bloed van deze patiënten voor de moleculaire tests een negatief effect kan hebben op de gevoeligheid van de test en heeft geconcludeerd dat verdere opsporing van deze analysevraagstukken moet worden aangemoedigd. De commissie was van mening dat de beoordeling van de resultaten van de tests niet tot negatieve resultaten voor de mens zou leiden. De commissie stelde vast dat de gerapporteerde nauwkeurigheidsgegevens van de systematische evaluatie momenteel niet toereikend waren voor de klinische besluitvorming, maar dat verdere studies in het Verenigd Koninkrijk noodzakelijk zijn om de klinische scenario's vast te stellen waarin de tests het meest nuttig kunnen zijn voor de klinische besluitvorming en om het klinische nut van de tests te kwantificeren, en dat de toekomstige studies moeten worden uitgevoerd met behulp van de snelle moleculaire tests in combinatie met andere biomarkers, zoals procalcitonine, en diagnosetests die gebruikt kunnen worden voor de beoordeling van mensen met verdachte sepsis. De commissie was van mening dat de moleculaire tests veelbelovend zijn voor de vroegtijdige identificatie van schimmelinfecties bij mensen die vermoedelijk een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van invasieve schimmelinfecties.De commissie kwam tot de conclusie dat indien de nauwkeurigheid van de tests voldoende was om de klinische besluitvorming bij deze populatie te sturen, zij een substantiële waarde zou kunnen bieden en tegemoet zou kunnen komen aan een klinische onbeantwoorde behoefte.Het Comité moedigde toekomstige studies in deze populatie aan en benadrukte dat de studies zouden moeten worden gericht op het kwantificeren van het klinische nut van de snelle moleculaire tests, met inbegrip van het effect daarvan op antischimmel voorschrijven. De commissie was van mening dat, aangezien steeds meer microbiologische laboratoria MALDI-TOF-MS gebruiken voor het snel identificeren van bloedbaanbacteriën en -schimmels, in toekomstige studies om het klinische nut van snelle moleculaire tests vast te stellen, deze technologie, indien mogelijk, als vergelijkingsmiddel moet worden gebruikt.
8,922
6,688
075e4c1b24e38ad76abd9341015bb57723bd5c86
nice
Peginterferon beta-1-a voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose peginterferon beta-1-a voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose peginterferon beta-1-a wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen van peginterferon beta-1-a (Plegridy) voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose bij volwassenen. De kosten-batenanalyses voor peginterferon beta-1a in vergelijking met andere behandelingen voor relapsing-requisment multiple sclerose, zoals andere beta-interferonen en gletiramer-acetaat, zijn in overeenstemming met wat NICE doorgaans beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom kan peginterferon beta-1a worden aanbevolen.# Informatie over peginterferon beta-1-a # indicatie van de handelsvergunning Peginterferon beta-1-a (Plegridy, Biogen Idec Ltd) is sinds 2014 'in volwassen patiënten toegestaan voor de behandeling van relapsing relapsing dismitting multiple sclerose'. # Dosering in de handelsvergunning Peginterferon beta-1-a wordt gegeven door middel van een subcutane injectie elke 2 weken bij een dosis van 125 microgram. # prijs De prijs voor peginterferon beta-1-1a is £654,00 per 2 voorgevulde pennen, elk met 125 microgram (behalve BTW, BNF online, november 2019). De commissie was zich ervan bewust dat een aantal kwesties tijdens de fase van de technische evaluatie waren opgelost. Zij was het erover eens dat het bedrijf een aantal afwijkingen in de indiening van de gegevens van het bedrijf afdoende had gemotiveerd (beide tussen de rubrieken van de klinische en de kosten-batenanalyses en in vergelijking met eerdere evaluaties) en dat er nog onduidelijkheden waren die verband hielden met de ingediende analyses (zie technisch verslag, tabel 2, bladzijde 36) en deze in aanmerking nam bij de besluitvorming. De commissie heeft vastgesteld dat de vergunning breder is omdat peginterferon beta-1a niet beperkt wordt tot een bepaalde lijn van behandeling. De patiënten en de klinische experts hebben onderzocht of peginterferon beta-1a ook in de meer ernstige subgroepen van "zeer actieve" en "snel evoluerende ernstige" multiple sclerose van toepassing zou blijven, en verklaarden dat peginterferon beta-1a vooral gebruikt zou blijven worden als eerstelijnbehandeling of als alternatief wanneer andere behandelingen met de eerstelijnsbehandeling niet worden verdragen. De commissie kwam tot de conclusie dat peginterferon beta-1a in de klinische praktijk waarschijnlijk vooral gebruikt zou blijven worden als een eerstelijnsbehandeling of als alternatief wanneer andere eerstelijnsbehandelingen niet worden getolereerd, maar gezien het belang van de keuze van de patiënt, was zij het erover eens dat elke aanbeveling niet expliciet zou moeten ingaan op het gebruik later op de behandelingsroute. De klinische experts verklaarden dat van deze andere beta-interferonen en gletirameer acetaat de meest relevante comparators waren. Alemtuzumab en ocrolizumab zijn actievere immuunonderdrukkende behandelingen met een hogere kans op ernstigere bijwerkingen, dus meestal later in de behandelingsroute worden gebruikt. Ook heeft het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik aanbevolen om het gebruik van alemtuzumab te beperken tot "uiteindelijke multipele sclerose, die zeer actief is ondanks een adequate behandeling met tenminste één ziekte-modificerende therapie, of indien de ziekte snel toeneemt met tenminste twee terugvallen in een jaar en nieuwe hersenbeelden vertoont". waar mensen het meest waarschijnlijk peginterferon beta-1-a gebruikten. Mensen met de aandoening kunnen episodes van terugval hebben, waarbij de symptomen verergeren, gevolgd door remissie. Echter, na verloop van tijd, leiden recidieven tot een verergerende handicap. De aandoening wordt geassocieerd met tekenen en symptomen zoals pijn, verstoring van de spiertonus, chronische vermoeidheid, onvermoeibare gang, spraakproblemen, incontinentie, visuele verstoring en cognitieve stoornissen. De commissie merkte op dat het verminderen van de frequentie van terugvallen een belangrijk resultaat was voor mensen met de aandoening. De commissie heeft onderzocht of er een klinische significante vermindering van het aantal terugvallen was. De patiënten- en klinische experts verklaarden dat zelfs 1 lichte terugval verwoestend kan zijn en van invloed kan zijn op het gezinsleven en de carrière van een persoon. peginterferon beta-1-a biedt een minder frequent doseringsschema, wat helpt bij de keuze van de patiënt De commissie heeft onderzocht hoe mensen zouden kiezen tussen de verschillende beschikbare beta-interferonen: de patiënt en de klinische experts verklaarden dat indien een behandeling met 1 beta-interferon had gefaald, een andere behandeling doorgaans niet zou worden aangeboden; zij stelden dat peginterferon beta-1-1a niet effectiever wordt geacht dan andere beta-interferonen, maar een minder frequent doseringsschema heeft; het wordt tweemaal per maand toegediend, terwijl andere beta-interferonen mogelijk wel 3 maal per week toegediend moeten worden; de klinische experts verklaarden dat mensen minder kans hadden op het ontwikkelen van neutraliserende antistoffen met peginterferon beta-1-1a dan met andere interferonen. De ERG verklaarde dat er enkele numerieke verschillen waren tussen regio's, met inbegrip van het VK) die het slechtst presteren. De firma verklaarde echter dat er geen statistische interactie per regio was. De patiënten en klinische experts verklaarden dat patiënten uit het VK waarschijnlijk niet typisch waren voor de NHS-klinisch praktijk, omdat er gezien de vele actieve behandelingen die beschikbaar waren op het NHS, weinig prikkel zouden zijn voor mensen met multipele sclerose om deel te nemen aan een placebogecontroleerde studie. Ook zouden er verschillen kunnen bestaan in de klinische praktijk, behandelingen en zorgstandaarden in de regio's. De commissie was het erover eens dat al deze factoren betrekking hadden op de vraag hoe representatief het onderzoek zou zijn voor een Britse bevolking. In het onderzoek was de behandeling naïef (de verwachte plaats in de behandelingsroute voor peginterferon beta-1-1a) en werd vastgesteld dat, indien er verschillen in de populatie waren, dit waarschijnlijk geen invloed had op het behandelingseffect van peginterferon beta-1-1a vergeleken met placebo. De firma presenteerde het bewijs voor peginterferon beta-1-a uit: ADVANCE, een dubbelblinde, placebogecontroleerde, placebogecontroleerde fase 3 studie en het is teleurstellend dat er geen aanwijzingen zijn om te helpen bij het verhelpen van hiaten in het bewijsmateriaal op gebieden zoals generaliseerbaarheid, behandeling en stopzetting van de behandeling. Gezien zijn bezorgdheid over de generaliseerbaarheid heeft de commissie onderzocht of er sprake was van een farmaco-epidemiologisch bewijs dat beschikbaar was bij het huidige gebruik van peginterferon beta-1-1a in het NHS. De commissie heeft verklaard dat ongeveer 12.000 mensen in het Verenigd Koninkrijk momenteel gebruik maken van injectiebehandelingen voor relapsing en multipele sclerose, ongeveer 1.400 gebruik van peginterferon beta-1-1a. De commissie heeft verklaard dat, indien het bedrijf gegevens over deze patiënten had verstrekt, zij zou hebben bijgedragen aan het informeren van lacunes in bewijsmateriaal op gebieden zoals algemeenheid (zie rubriek 3.5), het stoppen van de behandeling (zie rubriek 3.13) en het afnemen van de behandeling (zie rubriek 3.14). De commissie kwam tot de conclusie dat peginterferon beta-1-1a zowel een klinische als statistisch significante behandeling was in vergelijking met placebo. Omdat er geen bewijs was voor een directe vergelijking tussen peginterferon beta-1a en actieve comparatoren, heeft het bedrijf ook indirecte analyses uitgevoerd waarin deze werden vergeleken met de andere beta-interferonen, dimethylfumaraat, glitirameer-acetaat, teriflunomide, alemtuzumab en oclelizumab. Een aantal van de resultaten is academisch in vertrouwen en kan hier niet worden gepresenteerd. Over het algemeen heeft het comité echter geconcludeerd dat er geen statistisch significante verschillen waren tussen peginterferon beta-1a en de belangrijkste comparatoren (dat wil zeggen andere beta-interferonen en glitirameer-acetaat). Het bedrijf schatte de progressie van de ziekte in het model met 21 gezondheidstoestanden. Het bepaalde deze met Expanded Disability Status Scale (EDSS) - scores van 0 tot 9.5 (met een hogere score die wijst op slechtere ziekte) en ofwel relapsing r out of secundaire progressieve multiple sclerose, plus een doodstoestand. In elke cyclus van het model kon een patiënt met relapsing r multiple sclerose naar een hogere of lagere EDSS-toestand bewegen (dat wil zeggen, hun handicap kan verergeren of verbeteren) of in dezelfde toestand blijven. De klinische experts verklaarden dat het niet realistisch was om aan te nemen dat patiënten van secundair progressieve tot relapsing r multiple sclerose niet konden verbeteren. Ook nam het bedrijf aan dat, eenmaal behandeld met peginterferon beta-1a, de toestand van een patiënt volgde op de onbehandelde natuurlijke voorgeschiedenis van de ziekte. De commissie was het ermee eens dat de algemene structuur van het model van het bedrijf vergelijkbaar was met de modellen die werden gebruikt bij eerdere NICE-evaluaties voor de eerstelijnsbehandeling van heruitzetting van multiple sclerose. De commissie kwam tot de conclusie dat de structuur van het economische model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De patiënten en de klinische experts verklaarden dat de meest voorkomende bijwerkingen reacties op de plaats van injectie en griepachtige symptomen waren, hoewel ze soms ernstig konden zijn, over het algemeen mild tot matig en gemakkelijk te behandelen waren met veelvoorkomende analgetica zoals paracetamol en ibuprofen. De experts waren niet op de hoogte van enig verschil in negatieve effecten tussen de beta-interferonen.De commissie kwam tot de conclusie dat peginterferon beta-1-a een gevestigde behandeling is met een bekend neveneffect profiel. De commissie stelde vast dat de nutswaarden in zowel Thompson et al. als MEDA et al. zeer vergelijkbaar waren, maar dat er substantiële verschillen waren in de levensjaren die door de deterministische en probabilistische modellen werden veroorzaakt. Dit zou kunnen wijzen op een probleem met de onderliggende nutswaarden die in het model werden gebruikt. De commissie heeft ook vastgesteld dat de onderliggende problemen met de nutswaarden konden worden geïdentificeerd, en dat de nutswaarden niet werden aangepast aan de verslechtering van de leeftijd, wat door de commissie niet realistisch was. De commissie was het erover eens dat, omdat de nutswaarden een belangrijke motor leken te zijn voor de kostenefficiëntie van het model, het bedrijf dit beter had moeten onderzoeken, bijvoorbeeld door gebruik te maken van waarden die zijn afgeleid uit een meta-analyse, en dat de nutswaarden een bron van onzekerheid waren in de resultaten van de kosten-batenanalyse. De commissie heeft onderzocht of ADVANCE de meest geschikte bron was, gezien haar eerdere geringe bezorgdheid over het feit dat er problemen waren met de generaliseerbaarheid in het onderzoek (zie paragraaf 3.5). De commissie was zich ervan bewust dat modellen in sommige eerdere evaluaties voor dit ziektegebied het multiple sclerose risk sharing scheme (RSS) hadden gebruikt als bron voor haar basispopulatie. De RSS verzamelde gegevens voor meer dan 5.000 patiënten in het NHS gedurende meer dan 10 jaar. De commissie was het ermee eens dat deze populatie in het RSS algemener was voor de NHS dan de populatie in ADVANCE. De commissie kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur had gegeven aan de modelbase kenmerken van het RSS. # Utility values in het economische model # Utility values are in the model # Assuments in the economy model ## Er is een gebrek aan robuuste gegevens over de individuele stoppende regels. De ERG was van mening dat het nemen van het risico gewogen per persoon beter zou zijn dan het gebruik van de steekproefschaal. Dit was omdat de jaarlijkse stopzettingsgraad geen veranderingen in de tijd zou bevatten. De firma aanvaardde deze correctie, maar gaf de voorkeur aan het gebruik van een 5%-stopregel voor alle behandelingen, die afkomstig was van de multiple sclerose RSS. De commissie was het erover eens dat er bij gebrek aan feitelijke gegevens meer kans bestond dat er verschillende behandelingen zouden worden uitgevoerd dan een vast percentage, en stelde tevens vast dat gegevens over de behandelingsspecifieke stopzettingspercentages in het Verenigd Koninkrijk beschikbaar zouden zijn omdat deze elektronisch worden geregistreerd op de NHS-betaalsystemen. De meeste behandelingen voor multiple sclerose zijn in de loop van de tijd minder effectief geworden, ofwel omdat het afweersysteem van de persoon zich neutraliseert, ofwel omdat de aandoening erger wordt en resistent wordt voor de behandeling.Het was onduidelijk of het effect van de behandeling met peginterferon beta-1a zou verschillen van andere behandelingen.De commissie stelde vast dat peginterferon beta-1a een gevestigde behandeling is en dat gegevens over het effect van de behandeling konden worden verzameld, maar dat het bedrijf niet had geprobeerd te onderzoeken of het behandelingseffect van peginterferon beta-1a in de loop van de tijd veranderd was, wat een belangrijke leemte in het bewijsmateriaal heeft laten bestaan. basisveronderstelling. Het effect van de behandeling kan niet nauwkeurig worden geschat door gebrek aan bewijs Het bedrijf ging er in het model van uit dat het effect van de behandeling van alle behandelingen in de loop der tijd is afgenomen, en dat alle behandelingen in hetzelfde tempo: jaar 1 en 2: geen afnemend jaar 3 tot 5 jaar: 75% van het effect op de volledige behandeling. De veranderingen van de uitgangspunten van het economisch model van de ERG zijn in de besluitvorming over de kostenefficiëntie van de onderneming en de ERG worden in overweging genomen. De ERG heeft verschillende wijzigingen aangebracht in het basisgeval van de onderneming. De commissie was het eens met sommige, maar niet alle wijzigingen van de ERG. Zo was zij het erover eens dat de verminderingen van het gebruik van de zorgverlener zouden moeten toenemen door verslechtering van de gezondheidstoestand van de EDSS, en dat de onderneming de basispopulatie van de RSS eerder dan de trial had moeten gebruiken, maar dat het aannemelijker was om een constante stopzettingsgraad voor alle behandelingen te veronderstellen dan een behandelingsspecifieke percentage. De commissie kwam tot de conclusie dat zij rekening zou houden met de verschillende bedrijfs- en ERG-basisgevallen en -scenario's en -scenario's in haar besluitvorming. Gezien het aantal jaren dat peginterferon beta-1a een gevestigde behandeling in het NHS is geweest, was het teleurstellend dat het bedrijf geen gegevens had verstrekt die de ervaring met peginterferon beta-1a in de NHS-praktijk weerspiegelen. Deze gegevens zouden ertoe hebben bijgedragen dat de onzekerheid in het model werd weggenomen, onder meer wat betreft het stopzetten van de tarieven en het verminderen van de behandeling. De ERG en het bedrijf presenteerden een aantal verkennende analyses die ten dele hebben bijgedragen tot het verminderen van een aantal onzekerheden. De resultaten van al deze analyses wezen erop dat de bijkomende kostenefficiëntie van peginterferon beta-1-1a niet kon worden gemeld in het bereik dat NICE gewoonlijk beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen.
3,300
2,244
13ffb679368348b776033500b1d170fa03ba2e3c
nice
Patiromer voor de behandeling van hyperkaliëmie Patiromer voor de behandeling van hyperkaliëmie Bewijzen op basis van aanbevelingen op basis van patiromer (Veltassa) voor de behandeling van hyperkaliëmie bij volwassenen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, is Patiromer een behandeling voor mensen met een hoog kaliumgehalte in het bloed (hyperkaliëmie) en kan worden gebruikt voor volwassenen met chronische nierziekte of hartfalen: naast de standaardbehandeling voor acute levensbedreigende hyperkaliëmie of voor persisterende hyperkaliëmie als ze RAAS-remmers kunnen krijgen. De behandeling van acute levensbedreigende hyperkaliëmie in spoedeisende zorg is een bewezen klinische praktijk. Andere kaliumverlagende behandelingen worden zelden gebruikt omdat ze slecht verdragen worden. Patiromer kan een nuttige aanvulling zijn op spoedeisende zorg. Klinische studies tonen aan dat patiromer het serumkalium verlaagt, maar er is geen klinische aanwijzing dat het de levenskwaliteit uitbreidt of verbetert. Patiromer kan mensen toestaan om RAAS-remmers (middelen die gebruikt worden voor de behandeling van hart- en nierziekten) langer te gebruiken. Gezien het voordeel van meer mensen die op de RAAS-remmers kunnen blijven, geven de kosten-batenanalyses voor patiromer aan dat het een redelijk gebruik van de middelen van NHS is. Daarom wordt aanbevolen bij de behandeling van bevestigde, aanhoudende hyperkaliëmie in het ziekenhuis en naast de standaardbehandeling van acute levensbedreigende hyperkaliëmie in de spoedeisende zorg.# Informatie over patiromer # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Patiromer (Veltassa, Vifor Pharma) heeft een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk "voor de behandeling van hyperkaliëmie bij volwassenen". De aanbevolen startdosis is 8,4 g eenmaal per dag en de maximale dosis is 25,2 g. De dosis kan verhoogd of verlaagd worden na een minimumperiode van 1 week op basis van de kaliumgehaltes in het bloed. De dosis moet verlaagd of stopgezet worden als het serumkalium beneden het gewenste bereik ligt. Patiromer moet met of zonder voedsel worden ingenomen en gescheiden worden door 3 uur van andere mondelinge geneesmiddelen. De werking van patiromer is 4 tot 7 uur en patiromer mag niet de noodbehandeling voor levensbedreigende hyperkaliëmie vervangen. De prijs van patiromer is £ 172,50 per 30-sachet pack, verkrijgbaar in de vorm van 8,4 g sachets of 16,8 g sachets (met uitzondering van BTW, Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken, november 2019). De Europese Resuscitation Council classificeert hyperkaliëmie als mild (serumkaliumgehalte van 5,5 mmol/liter tot 5,9 mmol/liter), matig (6.6 mmol/liter tot 6,4 mmol/liter) of ernstig (6.5 mmol/liter en hoger). De commissie begreep dat serumkaliumtests kunnen leiden tot verkeerde identificatie van hyperkaliëmie, en dat hyperkaliëmie vaak bevestigd moet worden. De commissie kwam tot de conclusie dat elk gebruik van patiromer beperkt zou zijn tot bevestigde hyperkaliëmie. Hyperkaliëmie komt het vaakst voor bij mensen met chronische nierziekte (fases 3b, 4 en 5) en bij hartfalen. Het kan ook voorkomen na het starten van behandelingen voor hoge bloeddruk, chronische nierziekte, proteïnurie (eiwit in de urine) en hartfalen. In antwoord op het overleg heeft het bedrijf de resultaten verstrekt van een gepubliceerd onderzoek waarin werd gesuggereerd dat artsen in de gezondheidszorg van patiënten met een hart- of nierziekte actie zouden ondernemen bij een kaliumgehalte van 5,7 of 5,8 mmol/liter. In interviews met cardiologen en nefrologen werd een consensus aangevoerd om de RAAS-remmers te verlagen of te stoppen bij een serumkaliumgehalte van meer dan 6,0 mmol/l. De commissie erkende dat dit in overeenstemming was met de klinische richtlijnen van NICE voor chronische nierziekte bij volwassenen: evaluatie en behandeling. De klinische experts van de tweede commissievergadering verklaarden dat zij een behandeling voor hyperkaliëmie zouden overwegen, indien er een goed verdragen behandeling beschikbaar zou zijn, vooral om het gebruik van RAAS-remmers te optimaliseren. De commissie heeft begrepen dat veel mensen zowel hartfalen als chronische nierziekten hebben, zodat het zinvol kan zijn om voor beide aandoeningen een behandeling te beginnen met hetzelfde serumkaliumgehalte van 5,1 mmol/liter of meer. De commissie heeft niet aangetoond dat het wenselijk was zich te concentreren op het niveau van het serumkalium in plaats van op de onderliggende aandoening, en dat de meeste mensen in het klinische onderzoek van het bedrijf geen behandeling zouden krijgen voor hyperkaliëmie in het NHS (zie rubriek 3.8). De noodzaak en de aard van de behandeling voor hyperkaliëmie hangt af van de ernst van de behandeling.Levensbedreigende acute hyperkaliëmie moet in een ziekenhuis worden behandeld. NICE-geaccrediteerde richtlijnen voor de behandeling van acute hyperkaliëmie uit de UK Renal Association stellen dat het risico op hartritmestoornissen toeneemt bij een serumkaliumspiegel boven 6,5 mmol/l. Kleine verhogingen in het serumkalium boven deze waarden kunnen leiden tot veranderingen in het elektrocardiogram (ECG). Om het risico op hartstilstand te verminderen, gebruiken clinici actieve kaliumverlagende behandelingen, identificeren en verwijderen van de oorzaak van hyperkaliëmie. Het doel van de behandeling voor chronische hyperkaliëmie is het verlagen van de kaliumspiegel om acute levensbedreigende hyperkaliëmie te voorkomen. De behandeling omvat onder meer: het adviseren van mensen met chronische nierziekte om voedsel met een hoge kaliumwaarde te vermijden, het stoppen of verminderen van RAAS-remmers en kaliumsparende diuretica. Het bedrijf stelde voor dat mensen met chronische hyperkaliëmie die patiromer hebben minder kans zouden hebben om RAAS-remmers te stoppen dan mensen die geen patisomer hebben. Daarom zouden zij langer leven en een lager risico hebben op verergering van nierziekte of hartfalen en de dood. Het gaf echter geen enkel klinische bewijs hiervoor (zie rubriek 3.10). NICE's klinische richtlijn voor chronische nierziekte bij volwassenen: beoordeling en behandeling stelt dat de RAAS-remmers niet routinematig moeten worden gestart bij mensen met een serumkaliumgehalte van 5,0 mmol/liter en hoger, en moet worden stopgezet bij mensen met een concentratie van 6,0 mmol/liter of hoger. NICE's klinische richtlijnen voor chronische hartfalen bij volwassenen: diagnose en behandeling stelt dat de serumkaliumconcentraties moeten worden gecontroleerd voor en na het starten van een RAAS-remmer of het veranderen van de RAAS-remmer, maar niet de serumkaliumconcentraties waarop de RAAS-remmers moeten worden vermeden of gestopt. Bij een gehalte aan serumkalium van minder dan 6,0 mmol/l zouden de artsen waarschijnlijk een vermindering van de RAAS-remmer aanbevelen, in plaats van een stopzetting daarvan, omdat de waargenomen voordelen van een behandeling zwaarder wegen dan de risico's van een kaliumgehalte in het bloed tussen de 5,0 mmol/l en 6,0 mmol/l. De commissie heeft vastgesteld dat sommige mensen de RAAS-remmers stoppen om andere redenen dan hyperkaliëmie. De commissie was zich ervan bewust dat patiromer een rol zou kunnen spelen bij de behandeling van levensbedreigende hyperkaliëmie naast de gebruikelijke zorg. De klinische experts verklaarden dat het niet in de plaats zou komen van intraveneuze insuline- en glucosebehandeling, maar dat het comité kon concluderen dat de behandeling van acute levensbedreigende hyperkaliëmie en chronische hyperkaliëmie een potentiële rol zou kunnen spelen in beide. De klinische experts verklaarden dat het voordeel of de mogelijke schade van de behandeling met RAAS-remmers afhangt van: de onderliggende aandoening van de klasse van RAAS-remmers (ACE-remmers, ARB' s, aldosteron-receptorantagonisten) en Het comité erkende dat voor sommige mensen de dosis van de RAAS-remmers kan worden verlaagd in plaats van volledig te stoppen (zie rubriek 3.3).Het comité kwam tot de conclusie dat factoren die van invloed zijn op de schade en de voordelen van het stoppen met de RAAS-remmers vanwege hyperkaliëmie vergeleken met het gebruik van een andere antihypertensieve (voor mensen met hoge bloeddruk) of standaardzorg (voor mensen die normaal geen andere bloeddrukverlagende middelen zouden krijgen) beïnvloed zouden kunnen worden door de onderliggende vorm van de RAAS-remmer-dosis van RAAS-remmers. Het comité heeft tevens besloten dat het langetermijnvoordeel van aanhoudende RAAS-remmers op het gebied van de kwaliteit van leven en overleven bij mensen met hyperkaliëmie kan verschillen en dat zij rekening zal houden met het evenwicht tussen voordelen en schade bij de besluitvorming.Het is onwaarschijnlijk dat Patiromer een dieet met een laag glucosegehalte vervangt, maar naast een dieet met een laag glucosegehalte dient te worden gebruikt. De deskundigen van de patiënten hebben opgemerkt dat het handhaven van een dieet met een laag glucosegehalte een uitdaging is, omdat zoveel voedingsmiddelen kalium bevatten. De klinische experts verklaarden dat zij het dieet de moeite waard vinden; de NICE beveelt het aan voor mensen met een chronische nierziekte en het verlagen van het serumkalium in vergelijking met een vrij dieet. De firma stelt patiromer voor een populatie die kleiner is dan die waarop de vergunning voor het in de handel brengen betrekking heeft.De indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen van patiromer vermeldt "behandeling van hyperkaliëmie bij volwassenen", gebaseerd op de studies van het bedrijf waarbij mensen met een serumkaliumgehalte van 5,1 mmol/liter of meer werden gerekruteerd en behandeld (zie rubriek 3.8). De firma heeft haar basisgeval aangepast aan de raadpleging van mensen met chronische nierziekte (fases 3 tot 5, met uitzondering van patiënten die dialyse ondergaan) of hartfalen (die ook chronische nierziekte kunnen hebben) en aan het serumkalium van 6,0 mmol/liter of meer in overeenstemming met klinische deskundige opmerkingen (zie punt 3.1). De commissie heeft vernomen dat mensen met chronische nierziekte in fase 3 van stadium 3b meer kans hadden op hyperkaliëmie te ontwikkelen, en meer mensen zouden baat hebben bij een RAAS-remmer vergeleken met mensen met stadium 3a-ziekte. Daarom kwam de commissie tot de conclusie dat patiromer zou worden gebruikt voor de behandeling van chronische hyperkaliëmie in het ziekenhuis voor chronische hyperkaliëmie. De firma stelde voor om patiromeer te gebruiken naast de standaardbehandeling voor acute hyperkaliëmie en behandeling in het ziekenhuis voor chronische hyperkaliëmie. De firma stelde voor patiromeer toe te laten voor acute hyperkaliëmie in plaats van calciumresonantie en permanent te stoppen met RAAS-remmers. In plaats van de behandeling met RAAS-remmers stop te zetten om chronische hyperkaliëmie te behandelen en levensbedreigende hyperkaliëmie te voorkomen bij personen met via routinematige controle geïdentificeerde hyperkaliëmie, heeft de commissie ook verklaard dat patiromer in ziekenhuizen zou worden gestart.De commissie stelde vast dat patiromer niet in de plaats mag komen van een spoedbehandeling voor levensbedreigende hyperkaliëmie.De commissie was van mening dat patiromer de standaardbehandeling voor acute levensbedreigende hyperkaliëmie niet zou vervangen, maar ook zou kunnen worden gebruikt in plaats van calciumresonium naast de standaardbehandeling.De commissie kwam tot de conclusie dat patiromer naast de standaardbehandeling voor levensbedreigende hyperkaliëmie en bevestigde chronische hyperkaliëmie zou worden beoordeeld. Deel B, 8 weken (n=107): een willekeurig, placebo-gecontroleerde stopstudie in vergelijking met een continue patiromer, inclusief alleen patiënten met patiromer waarvan de hyperkaliëmie in deel A aan het einde van deel A reageerde (mensen met een serumkaliumspiegel van 5,5 mmol/liter of meer aan het begin van deel A en een serumkaliumspiegel tussen 3,8 mmol/liter en 5,1 mmol/liter aan het einde van deel A) en die nog steeds behandeld werden met een RAAS-remmer.Tijdens deel A van het onderzoek nam het serumkalium voor de totale populatie af met 1,01 mmol/liter.In deel B van het onderzoek, voor mensen waarvan de hyperkaliëmie reageerde op patiromer (zoals hierboven gedefinieerd), waren de serumkaliumconcentraties 0,72 mmol/liter hoger in de placebo-arm dan de patiromerarm. De commissie heeft echter vastgesteld dat de studies niet relevant waren voor de reikwijdte van de evaluatie omdat de patiënten bij aanvang geen hyperkaliëmie hadden, en heeft geconcludeerd dat het onderzoek niet heeft aangetoond dat patiromer klinischer was dan de huidige NHS-standaardbehandeling, of dat patiromer de duur of de kwaliteit van leven verhoogt voor mensen die behandeld worden voor chronische hyperkaliëmie. Het belangrijkste bewijs voor de klinische effectiviteit van patiromer kwam van OPAL-HK. Dit was een fase 3, 12 weken durende, enkelblinde studie met patiënten met chronische nierziekte in de stadia 3 en 4 met of zonder hartfalen, met een RAAS-remmer, met een serumkalium tussen 5,1 mmol/l en 6,5 mmol/l. De studie had 2 delen en het primaire resultaat was verandering in het serumkalium: deel A, 4 weken (n=243): een dosisverruimend onderzoek met één arm. Iedereen had patiromer en de dosering werd aangepast tot een maximum van 50,4 g per dag om een gewenste serumkaliumoplossing tussen 3,8 mmol/l en 5,1 mmol/l te verkrijgen. In OPAL-HK werden geen gegevens verzameld over het effect van patirom op langetermijnresultaten, zoals progressie van chronische nierziekte of sterfgeval, maar het bedrijf stelde in zijn model voor dat mensen met hyperkaliëmie die patiromer langer gebruiken en een betere levenskwaliteit hebben dan mensen die niet omdat behandeling met patiromer hen in staat zou stellen de behandeling met RAAS-remmers te handhaven of te hervatten.De commissie stelde vast dat het bedrijf alleen verkennende gegevens heeft verstrekt uit een enkelarmig onderzoek (OPAL-HK) met patiromer. De commissie stelde vast dat de studies van het bedrijf in vergelijking met het onderzoek van de RAAS-remmers niet begonnen met de behandeling van deze ziekte, maar met de behandeling van de RAAS-remmers in vergelijking met de behandeling ervan, in vergelijking met de behandeling van de RAAS-remmers, in vergelijking met de behandeling van de RAAS-remmers, en dat het onduidelijk was of het klinische voordeel dat in het onderzoek werd aangetoond, zou leiden tot voortzetting van het gebruik van RAAS-remmers, en dat de conclusie was dat het stoppen van de RAAS-remmers in de populatie in het algemeen gepaard zou gaan met een verhoogd risico op ongewenste effecten en progressie van de ziekte. De commissie was echter ook op de hoogte van de aanwijzingen van NICE, waarin werd aanbevolen de behandeling met RAAS-remmers te stoppen bij een serumkaliumgehalte van 6,0 mmol/l en hoger (zie rubriek 3.3). Het bedrijf stelde in zijn model voor dat het verlagen van het serumkalium met patiromer mensen langer laat leven, gebaseerd op een herziening van het bewijs dat er sprake is van een associatie tussen het serumkalium en de negatieve resultaten voor mensen met chronische nierziekte of hartfalen. Dit bewijs, uit observationele cohortstudies, toonde aan dat een hoger risico op overlijden, ziekenhuisopname en ernstige cardiovasculaire voorvallen gepaard ging met hoge, maar ook met lagere dan normale waarden van het serumkalium. Met behulp van deze gegevens ging het bedrijf ervan uit dat, omdat mensen met een hoger dan normaal serumkalium een hoger risico op overlijden lopen, patiromer het leven kan verlengen omdat het serumkalium wordt verlaagd. De commissie stelde vast dat de observationele gegevens geen onafhankelijk oorzakelijk effect garanderen tussen hoge waarden in het serumkalium en de dood. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om aan te tonen dat het verlagen van de serumkaliumwaarden voor patiënten in de polikliniek de resultaten verbetert. De commissie heeft vastgesteld dat acute hyperkaliëmie fataal kan zijn en dat de behandeling van acute levensbedreigende hyperkaliëmie in het ziekenhuis een beproefde klinische praktijk is. Het comité was het ermee eens dat het verlagen van de kaliumwaarden voor patiënten die dringende zorg nodig hebben, een levensreddende interventie was. Daarom is de conclusie dat er geen enkel willekeurig bewijs nodig was om aan te tonen dat de behandeling van levensbedreigende hyperkaliëmie in de eerste hulp een langere levensduur heeft. Als zodanig was het ongecontroleerde bewijs dat patiromer het serumkalium vermindert (zie rubriek 3.8) voldoende om te kunnen concluderen dat het nuttig zou kunnen zijn voor mensen met hyperkaliëmie die behandeling nodig hebben in de noodzorg, naast de standaardzorg. Als reactie op de raadpleging van het bedrijf heeft het model voor de kostenefficiëntie van patiromer een Markov-model met 26 gezondheidstoestanden, waaronder stadia 3 en 4 chronische nierziekte en nierziekte in het eindstadium (fase 5 chronische nierziekte). In elke chronische nierziekte werden patiënten ingedeeld in een van de 3 serumkaliumniveaus (minder dan 5,5 mmol/l, 5,5 tot 6,0 mmol/l en meer dan 6,0 mmol/l). De firma heeft ook andere veranderingen aangebracht, waaronder: -nly inclusief patiënten met een serumkaliumgehalte van 6,0 mmol/l of meer die niet uitgaan van een direct verband tussen het verlagen van het serumkalium en de sterfte, alleen een indirect verband door middel van continue RAAS-remmers gebruik te maken van modellen voor de gezondheidstoestand van chronische nierziekten voor de stadia 3 en 4 (voorhevig modeled als dezelfde gezondheidstoestand). De commissie stelde echter vast dat slechts 26 patiënten in het OPAL-HK-onderzoek een serumkaliumgehalte hadden van meer dan 6,0 mmol/liter. Dit betekende dat de gegevens voor patiromer in het economisch model gebaseerd waren op slechts 26 patiënten. De commissie was het erover eens dat dit geschikt was voor mensen met hartfalen en de stadia 3b, 4 en 5 chronische nierziekte. De commissie was zich er ook van bewust dat alle patiënten in het OPAL-HK-onderzoek chronische nierziekte hadden en sommige patiënten ook hartfalen hadden gehad. De commissie is echter tot de conclusie gekomen dat het zeer beperkte klinische bewijs dat het model bekend is, de onzekerheid ten gevolge van de kosten-batenanalyses heeft vergroot. Om de herhalingsgraad van de hyperkaliëmie in het model te kunnen aangeven, gebruikte de firma gegevens uit de gegevens van de klinische praktijkonderzoek.De ERG wees erop dat de herhalingsgraad zeer laag was, tussen 0,04% en 1,03% per maand, afhankelijk van het serumkaliumgehalte en het stadium van de chronische nierziekte.Dit was veel lager dan het percentage in de placebo-arm van OPAL-HK. Het percentage was zo laag, deels omdat het werd geschat op basis van een groot monster van patiënten in de klinische praktijk onderzoeksgegevenslinkgegevens met serumkalium lager dan 5,5 mmol/liter bij aanvang. Het percentage herhalingen was onrealistisch laag voor deze populatie, maar de commissie was onduidelijk welk effect het gebruik van een hoger percentage herhalingen zou hebben op de resultaten van de kosten-batenanalyse, omdat zowel patiënten die patiromer gebruiken als patiënten die geen patiromer gebruiken meer episodes van hyperkaliëmie zouden ervaren. In zijn bijgewerkte basiscase gebruikte de firma de gegevens van het Amerikaanse register om te modelleren hoe snel de behandeling met patiromer werd stopgezet, eerder gebruikte zij gegevens van AMETHYST-DN, een 1-jaars studie van patiromer bij mensen met type 2-diabetes, chronische nierziekte en serumkalium tussen 4,3 mmol/l en 6,0 mmol/l. De firma verklaarde dat het gebruik van gegevens over patiromer in de Verenigde Staten beter zou zijn, omdat dit zou leiden tot stopzetting in de klinische praktijk dan tot willekeurige gecontroleerde onderzoeksgegevens van AMETHYST-DN. De ERG verklaarde echter dat de gegevens over het gebruik van patiromer in de klinische praktijk in de Verenigde Staten onwaarschijnlijk waren omdat de instellingen zeer verschillend waren. De commissie was van mening dat de gemiddelde duur van de behandeling in het NHS langer zou zijn dan blijkt uit de gegevens over de beweringen van de VS, omdat de toestand van de populatie in deze evaluatie, met chronische nierziekte, hartfalen en een serumkalium van meer dan 6,0 mmol/liter, waarschijnlijk in de loop van de tijd zou verslechteren, zodat de behandeling met patiromer zou moeten worden voortgezet terwijl de behandeling met RAAS-remmers werd voortgezet, en tot de conclusie zou komen dat het percentage patiënten dat patiromer tegenhoudt, eerder ergens lag tussen de op OPAL-HK en AMETHYST-DN gebaseerde percentages. De commissie merkte op dat de onderneming weliswaar veel van haar problemen heeft proberen aan te pakken, maar dat er nog steeds problemen waren, zoals de mate waarin hyperkaliëmie zich herhaalt (zie rubriek 3.14) en de bron van gegevens voor het stoppen van patirone (zie rubriek 3.15). De commissie herinnerde en accepteerde aanwijzingen van de klinische experts dat handhaving van de behandeling met RAAS-remmers waarschijnlijk ten goede zal komen aan bepaalde patiënten (zie rubriek 3.10). De commissie was van mening dat de behandeling met patiromer beperkt zou blijven tot mensen die RAAS-remmers zouden kunnen gebruiken, maar dat de aanpak van het bedrijf voor het modelleren van de associatie tussen het gebruik en de resultaten van de RAAS-remmers passend was. Het comité herinnerde eraan dat deze analyse gebaseerd was op gegevens van de VS om patirone te stoppen en wellicht geen afspiegeling was van de Britse klinische praktijk (zie punt 3.15). Daarom heeft de commissie ook rekening gehouden met de analyses van de ERG die de bron van gegevens voor het stoppen van patirone varieerden: het basisgeval van ERG: het stoppen van patirone op basis van gegevens van AMETHYST-DN, iedereen stopt de behandeling met 5 jaar. De commissie herinnerde eraan dat het percentage mensen dat patiromer tegenhoudt waarschijnlijk tussen de 2 ERG-scenario's ligt (zie paragraaf 3.15). In beide ERG-scenario's was de ICER hoger dan in het basisgeval van het bedrijf.De commissie was van mening dat het model gevoelig was voor de behandelingsduur, omdat het lage referentiepercentage van recidief van hyperkaliëmie betekent dat langere behandeling met patiromer hogere kosten met zich meebrengt dan de voordelen (zie punt 3.14). De commissie was daarom van mening dat met een hoger basispercentage van hyperkaliëmie, een langere behandelingstermijn de ICER's niet zo veel zou kunnen verhogen als in de ERG-analyse. De commissie was zich ervan bewust dat er andere gastro-intestinale kaliumbinders bestaan en dat patiromer geen stapsgewijze verandering in de behandeling betekent. De commissie kwam tot de conclusie dat patiromer niet als innovatief kon worden beschouwd. De commissie stelde vast dat er geen klinische aanwijzingen waren waaruit bleek dat patiromer een verbeterde lengte of kwaliteit van leven heeft verbeterd of patiënten de mogelijkheid heeft om op optimale doses van renine-angiotensine-aldosteron-remmers (RAAS) te blijven toepassen. De commissie herinnerde eraan dat het DIAMOND-onderzoek aan de gang is en zou kunnen bijdragen tot het leveren van bewijzen over de sterfte (zie punt 3.11). Het onderzoek zal echter pas in 2022 worden afgerond, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat de richtsnoeren opnieuw bekeken dienen te worden wanneer bewijsmateriaal van DIAMOND beschikbaar is.
5,000
3,460
a4f447a52e8b8149c3a4847c35201ab768d9c0ff
nice
Sotagliflozine met een insuline voor de behandeling van type 1 diabetes Sotagliflozine met een insuline voor de behandeling van type 1 diabetes Bewezen aanbevelingen over sotagliflozine met een insuline voor de behandeling van type 1 diabetes bij volwassenen met een BMI van ten minste 27 kg/m2, wanneer alleen de glykemische controle niet voldoende is ondanks optimale insulinetherapie. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met sotagliflozine te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijnen werden gepubliceerd. Mensen die buiten deze aanbevelingen worden behandeld, kunnen doorgaan zonder dat de financieringsregelingen voor hen worden aangepast voordat deze richtlijnen worden gepubliceerd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het aangewezen vinden om te stoppen. Waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, is Sotagliflozine (een 200 mg-tablet per dag) een optie voor sommige mensen die hun type 1-diabetes niet alleen met insuline kunnen behandelen. Uit klinische studies blijkt dat deze populatie gedurende 1 jaar een verbetering vertoont van de bloedglucose (HbA1c) en het gewichtsverlies, en een verbetering van de kwaliteit van leven, met sotagliflozine plus insuline vergeleken met patiënten die behandeld worden met placebo plus insuline. De firma gaat ervan uit dat de verbetering van HbA1c leidt tot een lager risico op langdurige complicaties gedurende de hele levensfase. Het is redelijk om een relatie aan te nemen tussen verlaging van HbA1c en vermindering van diabetische complicaties, en tussen verlaging van BMI en verbetering van de kwaliteit van leven. Als sotagliflozine gedurende slechts 2 jaar de HbA1c verbetert en geen andere fysiologische factoren, wordt de kosten-batenanalyse voor sotagliflozine plus insuline vergeleken met alleen de insuline, binnen het bereik dat NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-bronnen. Sotagliflozine met insuline wordt daarom aanbevolen als een optie voor type 1 diabetes bij volwassenen. Vanwege het verhoogde risico op diabetische ketoacidose, dient sotagliflozine te worden stopgezet als de bloedglucosecontrole niet verbetert. Sotagliflozine mag niet worden gestart bij mensen met type 1 diabetes met een lage behoefte aan insuline. Het mag niet worden gestart bij mensen met een glomeruleuze filtratiesnelheid van minder dan 60 ml/min en dient te worden gestopt met een glomerular filtratiesnelheid van minder dan 45 ml/min. Sotagliflozine dient te worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaring heeft met de behandeling van type 1 diabetes mellitus. Tijdens de behandeling met sotagliflozine dient de insulinetherapie continu geoptimaliseerd te worden om ketose en diabetische ketoacidose te voorkomen en de dosis alleen te worden verlaagd om hypoglykemie te vermijden. Dosering in de handelsvergunning eens per dag oraal toegediend als een 200 mg-tablet voor de eerste maal van de dag. De NICE-richtlijn voor type 1 diabetes bij volwassenen beveelt aan dat mensen geïndividualiseerde zorg krijgen, met inbegrip van gestructureerde vorming (bijvoorbeeld het dosisaanpassingsprogramma voor normale voeding), en advies over dieet en lichamelijke activiteit (dat wil zeggen levensstijl), en over het beheer van bloedglucose. De richtlijnen voor streefwaarden voor hemoglobine A1c (HbA1c) niveaus, zelfcontrole van bloedglucose, en het voorkomen en behandelen van hypoglykemie en diabetische ketoacidose. De klinische experts verklaarden dat mensen die de insuline normaal gesproken optimaal behandelen, een gestructureerde onderwijscursus zouden hebben gevolgd, zoals beschreven in de kwaliteitsnormen van NICE voor suikerziekte bij volwassenen. Voor mensen die, ondanks de beste inspanningen, geen optimale glykemische controle konden bereiken, of die de controle niet konden verbeteren zonder de hypoglykemie uit te schakelen, waren er op het moment van de eerste vergadering van het comité voor deze evaluatie geen andere farmacologische opties in de klinische praktijk. De beoordelingsrichtsnoeren voor dapagliflozine met insuline voor type 1 diabetes bevelen dapagliflozine aan als een optie voor mensen met type 1 diabetes met een body mass index (BMI) van 27 kg/m2 of meer voor doses van 0,5 eenheden/kg lichaamsgewicht per dag. De prijs van sotagliflozine bedraagt £39,20 voor 30×200 mg pillen (document B van het bedrijf) De kosten voor behandeling tegen de prijs van de lijst bedraagt £477,30 per jaar. De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege de overeengekomen aankoopkortingen. De beoordelingscommissie heeft de door Sanofi overgelegde bewijzen onderzocht en een evaluatie uitgevoerd door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documentaires van de commissie voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. Clinical management De mensen hebben normaal gesproken een gestructureerde opleiding en een geoptimaliseerde behandeling van de insulinetherapie Ervaring van mensen met type 1 diabetes Er is behoefte aan interventies die mensen helpen hun diabetes te beheersen zonder nadelige gevolgen van de behandeling. Een klinische expert heeft uitgelegd dat het risico van hypoglykemie door injectie van insuline, en de noodzaak om de doses aan te passen, aanzienlijk van invloed kan zijn op het welzijn en de kwaliteit van het leven. De klinische experts hebben verder opgemerkt dat slechts ongeveer 30% van de mensen hun glykemische doel bereikt, en dat er een onbemettelijke klinische behoefte is aan een aanvullende behandeling voor mensen die geen veilige optimale glykemische controle kunnen krijgen. Het Europees Bureau voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik heeft de vergunning voor het in de handel brengen van sotagliflozine met insuline beperkt tot mensen met een BMI van 27 kg/m2 of meer die geen adequate glykemische controle hebben ondanks optimale insulinetherapie vanwege het verband tussen behandeling met sotagliflozine en diabetische ketoacidose. De samenvatting van de kenmerken van het product voor sotagliflozine-toestanden moet worden geïnitieerd en begeleid door een arts die ervaring heeft met de behandeling van type 1 diabetes mellitus en die "niet mag worden gestart wanneer patiënten een hoger risico op diabetische ketoacidose lopen". De richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE met betrekking tot dapagliflozine met insuline voor type 1 diabetes. Mensen die sotagliflozine kunnen gebruiken, zijn volgens de klinische methode geschikt voor een beperkte populatie met een BMI van 27 kg/m2 of meer die een gestructureerd onderwijsprogramma hebben afgesloten met een behoefte aan insuline van 0,5 eenheden/kg lichaamsgewicht per dag of meer met een ontoereikende glykemische controle ondanks gestructureerde vorming zoals gedefinieerd in de kwaliteitsnormen van NICE voor diabetes bij volwassenen met een geoptimaliseerde insulinetherapie. Het comité was zich ervan bewust dat dapagliflozine, een SGLT2-remmer, eigenschappen heeft die vergelijkbaar zijn met die van sotagliflozine. De commissie was daarom van mening dat dezelfde criteria voor de definitie van de populatie van dapagliflozine ook van toepassing zouden zijn op sotagliflozine.Het comité kwam tot de conclusie dat sotagliflozine voor een beperkte populatie, en in overeenstemming met de samenvatting van de productkenmerken, ook zou moeten worden gestart en gecontroleerd door een consulent die gespecialiseerd is in endocrinologie en diabetes. Het belangrijkste bewijs voor sotagliflozine kwam uit 2 onderzoeken, in Tandem1 en in Tandem2. Deze studies vergeleken sotagliflozine plus de behandeling met insuline bij 2 doses (200 mg of 400 mg) met placebo plus de behandeling met insuline gedurende 52 weken. Ze werden gerandomiseerd en omvatten 1,575 patiënten met onvoldoende gecontroleerde type-1-diabetes, waarvan 916 patiënten een BMI hadden van 27 kg/m2 of meer. Het primaire eindpunt in beide onderzoeken was het verschil tussen de groepen in de verandering in HbA1c vanaf de uitgangssituatie na 24 weken. De commissie was zich ervan bewust dat de samenvatting van de productkenmerken voor sotagliflozine niet kon worden aangetoond dat als iemand na 3 maanden aanvullende glykemische controle nodig had, de dosis na de verhoging van sotagliflozine kon worden verhoogd tot 400 mg eenmaal per dag. De commissie heeft van de klinische deskundigen vernomen dat in Tandem1 het NHS waarschijnlijk minder algemeen is dan in Tandem2, omdat in Tandem1 geen plaatsen in het Verenigd Koninkrijk aanwezig waren, en dat het in de Verenigde Staten is gevestigd waar een hoger gebruik van continu-subcutane insuline-infusie (insulinepompen) dan het Verenigd Koninkrijk plaatsvindt, en de gemiddelde BMI hoger is. in Tandem2 had veel plaatsen in Europa en het Verenigd Koninkrijk. De commissie was van mening dat een hoger gebruik van insuline-pompen in Tandem1 en in Tandem2 dan in de klinische praktijk kan betekenen dat het risico van diabetische ketoacidose in de studies hoger is dan in het NHS. Het bedrijf verklaarde dat de gemiddelde BMI in de gepoolde analyses van de in Tandem1 en in Tandem2 gegevens voor mensen met een BMI van 27 kg/m2 of meer was dan 32 kg/m2, en dat dit in lijn was met de gemiddelde BMI voor mensen met een BMI van 27 kg/m2 of meer gebaseerd op de gegevens van de National Diabetes Audit. In het kader van dit onderzoek is het belangrijk dat alle relevante gegevens in overweging worden genomen en dat de samengevoegde resultaten van het Tandem-onderzoek algemeen bekend zijn voor het NHS en geschikt zijn voor besluitvorming. Het comité heeft onderzocht of de studiepopulatie een afspiegeling was van de beperkte populatie die in klinische zin geschikt was voor sotagliflozine (zie rubriek 3.3) en van de HbA1c-concentraties in de studies in Tandem1 en in de Tandem2-onderzoeken, waarbij de HbA1c-concentraties tussen 7% (ongeveer 53 mmol/mol) en 11% (ongeveer 97 mmol/mol) lagen. De onderzoeken omvatten een periode van 6 weken waarin de dosis van de insuline werd geoptimaliseerd. Na optimalisatie was HbA1c minder dan 7% (ongeveer 53 mmol/mol) voor 17% tot 20% van de mensen in de onderzoeken in Tandem1 en in Tandem2. De klinische experts erkenden dat de streefwaarde voor de glykemische controle in de NICE-richtlijn voor volwassenen bij type 1 diabetes 6,5% (ongeveer 48 mmol/mol) was, maar verklaard dat een HbA1c-doelstelling van 7% (ongeveer 53 mmol/mol) redelijk was, en dat zij niet waarschijnlijk zou zijn om de behandeling te intensiveren bij mensen met een HbA1c van minder dan 7% (ongeveer 53 mmol/mol). Het comité was het erover eens dat deze populatie vergelijkbaar was met mensen die behandeld zouden worden met sotagliflozine in de klinische praktijk (behalve dat het gebruikt zou worden bij mensen met een behoefte aan insuline van 0,5 eenheden/kg of meer per dag) en dat het zich op deze gegevens zou concentreren. Dit verschil was groter van 0 tot 24 weken (0,39%, ongeveer 14 mmol/mol) dan van 24 en 52 weken (0,28%, ongeveer 3 mmol/mol). De ERG verklaarde dat, op basis van de studiegegevens, HbA1c waarschijnlijk aan het einde van het tweede jaar zou terugkeren naar de uitgangssituatie. Bovendien hadden de patiënten die werden gerandomiseerd naar sotagliflozine plus de insulinetherapie een grotere daling van BMI dan de patiënten die werden gerandomiseerd naar placebo plus de behandeling met placebo na 24 weken (5.8 kg/m2), een stijging van 52 weken (0,93 kg/m2). Het comité zag ook dat bij 52 weken randomisatie tot 200 mg van de sotagliflozine verlaagd, zowel de systolische als de diastolische bloeddruk. De commissie was zich ervan bewust dat de gegevens over de 52 weken door het NICE-team waren berekend, dat de statistische betekenis van de resultaten onbekend was en dat er slechts beperkte conclusies konden worden getrokken, dat sotagliflozine met de insuline HbA1c en BMI bescheiden verbeterden in vergelijking met alleen de insuline, en dat de invloed op andere parameters gemengd was. HbA1c is een erkend surrogaat-eindpunt voor langdurige complicaties van diabetes. De behandeling om de HbA1c-concentraties in type 1 diabetes te verlagen tot bijna normale niveaus vermindert het risico op complicaties zoals myocardinfarct, CVA en retinopathie. De Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) liet een gemiddelde relatieve daling zien van de HbA1c-spiegel van 2% (ongeveer 22 mmol/mol) gedurende 10 jaar bij mensen die intensieve therapie hadden, dat wil zeggen meervoudige dagelijkse insuline-inspuiten (of een insulinepomp) vergeleken met degenen die een conventionele glykemische controle hadden, dat wil zeggen niet meer dan 2 injecties. Dit verminderde het risico op microvasculaire complicaties met meer dan de helft. De commissie heeft onderzocht of de resultaten van het Edic-systeem algemeen toepasbaar waren op behandelingen zoals sotagliflozine, die de bloedsuikerspiegel op veel kleinere schaal verlagen en slechts op korte termijn aantonen dat dit een gebied van onzekerheid was, en dat de firma geen bewijs had geleverd van een gunstige invloed van sotagliflozine op de complicaties van diabetes, en dat er geen aanwijzingen waren dat sotagliflozine het risico op complicaties vermindert, maar dat sotagliflozine plus de insuline de bloedglucosespiegel meer deed dalen dan alleen de insulinespiegel (zie rubriek 3.7) en dat de gegevens van het EDIC konden worden gebruikt om aan te tonen dat het verlagen van de bloedglucosespiegel het risico op diabetes-gerelateerde complicaties vermindert. De commissie stelde vast dat sotagliflozine geassocieerd is met een verhoogd risico op ongewenste effecten, waaronder een infectie van de geslachtsorganen, een infectie van de urinewegen en met name een diabetische ketoacidose.Het comité was zich ervan bewust dat het Europees Bureau voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik de vergunning voor het in de handel brengen beperkte tot personen met een BMI van 27 kg/m2 of meer, en uitgesloten van personen met een "lage behoefte aan insuline" (zie rubriek 3.3) om het risico op dit potentieel levensbedreigende schadelijke effect te verminderen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat sotagliflozine niet mag worden aangeboden aan iemand die geen gestructureerde opleiding heeft gevolgd volgens de specificaties van de NICE-kwaliteitsnorm en die geen diabetische ketoacidose kon opsporen. Het bedrijf gebruikte een model op patiëntenniveau (CORE-Diabetesmodel 9) om de progressie en complicaties van de ziekte gedurende een periode van levenslange tijd te simuleren.Het bedrijf definieert de effecten van de behandeling na 1 jaar behandeling als veranderingen in HbA1c, BMI, systolische bloeddruk, serumlipiden en, zoals bevestigd in de tweede vergadering van het comité, de diastolische bloeddruk en nierfunctie gemeten aan de hand van een geschat glomerulair filtratiepercentage.Het bedrijf heeft deze verkregen uit een gepoolde analyse van in Tandem1 en in Tandem2, beperkt tot de voorkeurspopulatie van het comité. Voor de schatting van de complicaties in verband met veranderingen in HbA1c, systolische bloeddruk, lipiden en nierfunctie in het economische model, het bedrijf dat gebruik maakte van risicovergelijkingen op basis van het UKPDS 68-onderzoek. De ERG verklaarde dat andere kenmerken van het model ook de kans op complicaties beïnvloedden, waardoor de duur van de levensduur, de kwaliteit van de levensomstandigheden of beide beïnvloed konden worden: BMI, totaal cholesterol, hoge dichtheid-lipoproteïne-cholesterol, lage dichtheid-lipoproteïnen-cholesterol en geschat glomerulair filtratiepercentage. Het model van het bedrijf ging ervan uit dat sotagliflozine alle fysiologische parameters in het economische model beïnvloedde en voorspelde dat sotagliflozine langer zou duren en de kwaliteit van leven zou verbeteren. De commissie was bezorgd over het feit dat het bedrijf tijdens de vergadering van het comité geen gevolg kon geven aan complicaties in het BMI-model. alle of sommige fysiologische variabelen beïnvloeden, en analyses die alleen HbA1c hebben beïnvloed. De commissie stelde vast dat de verbetering van het HbA1c-gehalte in DCCT en EDIC (voor meervoudige dagelijkse injectie van insuline in vergelijking met conventionele glykemische controle) aanzienlijk groter was (ongeveer 2% reductie) en aanzienlijk langer werd gehandhaafd (meer dan 10 jaar) dan de verbetering van het HbA1c-gehalte in de gepoolde studies met Tandem (0,39% reductie gedurende 1 jaar met sotagliflozine plus insuline in vergelijking met placebo plus insuline) in de gewenste populatie.De commissie was bezorgd dat het voordeel dat gepaard ging met de kleinere en kortere reductie van HbA1c gezien door Tandem evenredig was aan het voordeel van een blijvend groter verschil in HbA1c gezien in DCCT en EDIC in termen van minder complicaties (zie paragraaf 3.8). De commissie was zich ervan bewust dat in studies met type 2-diabetes het gewichtsverlies gepaard gaat met een verbetering van de kwaliteit van leven, maar de commissie had geen enkel bewijs gezien om dit te ondersteunen bij type 1-diabetes, en de commissie was van mening dat het redelijk was om een relatie aan te gaan tussen het verlagen van HbA1c en het verminderen van de diabetische complicaties, en een verband tussen het verlagen van de BMI en het verbeteren van de levenskwaliteit. Het bedrijf heeft de proefgegevens beperkt tot mensen die waarschijnlijk sotagliflozine in de klinische praktijk zullen krijgen. # Op korte termijn verbetert sotagliflozine de HbA1c en BMI, maar het effect op andere parameters is gemengd. # Het bloedglucose en het risico op diabetesgerelateerde complicaties. ## Het verlagen van de bloedglucose- (HbA1c) -waarden vermindert het risico op diabetes-gerelateerde complicaties. Bij patiënten met een BMI van 27 kg/m2 of meer, bij patiënten met een BMI van 0,5 eenheden/kg lichaamsgewicht per dag of meer en bij HbA1c van 7% (ongeveer 53 mmol/mol) of meer nadat de patiënten hun insuline geoptimaliseerden (zie rubriek 3.3) basiseigenschappen op basis van de gepoolde onderzoeksgegevens (zie rubriek 3.5) werkzaamheid van de behandeling met sotagliflozine op basis van gegevens over 52 weken ter verbetering van de werkzaamheid van HbA1c en BMI na het eerste jaar (zie rubriek 3.7) behandeling met sotagliflozine gedurende 2 jaar gebaseerd op gepoolde trialgegevens, wat erop wijst dat het effect van sotagliflozine op HbA1c aan het eind van het tweede jaar terugkeert naar de uitgangswaarde (zie rubriek 3.7) en de behandeling moet stoppen als de glykemische controle niet verbetert (zie rubriek 3.15). De probabilistische kosten-efficiëntieschattingen voor sotagliflozine vergeleken met de standaardzorg voor de herziene basiscase van het bedrijf waren £16,093 per jaar (QALY) opgedaan.Ondanks de meeste voorkeuren van het comité had het bedrijf de meeste gegevens van de commissie bestudeerd, maar de commissie was van mening dat het bedrijf slechts na 24 weken gebruik had gemaakt van gegevens uit de gepoolde studies met behulp van de 52-weekse gegevens, omdat er onzekerheid bestond over de wijze waarop het model functioneerde, besloot de commissie scenario's te zien die het voordeel van behandeling met sotagliflozine beperken tot verbetering van HbA1c. De ERG heeft de basiscase van de onderneming zodanig aangepast dat ze beter in overeenstemming was met alle voorkeuren van de comités: hij heeft een fout in het bedrijfsmodel vastgesteld en de kans op sterfte voor ernstige hypoglykemie van 4% naar 4,45% veranderd (zie rubriek 3.12) en heeft 24- en 52-wekengegevens van Tandem1 en Tandem2 gebruikt om het behandelingseffect van sotagliflozine te schatten (zie rubriek 3.12).Het effect van deze aanpassingen verhoogde de probabilistische basiscase-cost-activity ratio (ICER) voor sotagliflozine vergeleken met de insuline van £16.093 tot £19.046 per QALY.De commissie vreesde dat sotagliflozin alle fysiologische parameters in het economische model zou beïnvloeden (zie punt 3.10). Het comité herinnerde eraan dat sotagliflozine met de insuline bescheiden verbeterde HbA1c en BMI vergeleken met alleen de insuline (zie rubriek 3.7) en dat de meest plausibele ICER tussen £15,163 per QALY is toegenomen en £25,115 per QALY is verkregen. Het comité is tot de conclusie gekomen dat sotagliflozine met behulp van de insuline een kostenefficiënt gebruik lijkt te zijn van NHS-middelen voor de behandeling van type 1 diabetes bij volwassenen met een BMI van 27 kg/m2 of meer wanneer alleen een adequate glykemische controle ondanks optimale insulinetherapie niet mogelijk is. De commissie heeft ook overwogen om de aanbevelingen voor de start van de behandeling die gebruikt wordt in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE inzake dapagliflozine met insuline voor type 1 diabetes relevant te achten voor deze evaluatie. De HbA1c-spiegel wordt na 6 maanden (en regelmatig daarna) bepaald en de sotagliflozine wordt stopgezet als er geen aanhoudende verbetering is opgetreden in de glykemische controle, dat wil zeggen een daling van het HbA1c-gehalte met tenminste 0,3% (zie rubriek 3.15). De commissie stelde vast dat de raming van de kosten-batenverhouding (zie rubriek 3.13) niet gepaard ging met stopzetting van de behandeling of een stopregel indien de glykemische controle niet werd verbeterd; de commissie was zich ervan bewust dat in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE over dapagliflozine met insuline voor type 1 diabetes een klinische significante verlaging van de HbA1c-spiegel werd gedefinieerd als tenminste 0,3%; de klinische deskundigen verklaarden dat het redelijk zou zijn de behandeling stop te zetten indien er geen klinische betekenisvolle daling van de glykemische controle zou zijn, gedefinieerd als een wijziging van het HbA1c-gehalte van ten minste 0,3%; de commissie erkende dat een continue behandeling zonder een klinische betekenisvolle verbetering van het HbA1c-gehalte de persoon zou blootstellen aan risico' s van diabetische ketoacidose en de NHS-kosten. De commissie erkende dat er sprake is van een onbeantwoorde behoefte aan patiënten met een onvoldoende gecontroleerde type-1-diabetes, ondanks een optimale behandeling van de insuline. Zij was het erover eens dat sotagliflozine innovatief is, maar alle gezondheidsvoordelen zullen waarschijnlijk in het model worden opgenomen. Bovendien heeft de commissie geen stapsgewijze verandering in het beheer van type-1-diabetes overwogen vanwege de bescheiden voordelen die in de klinische studies zijn vastgesteld (zie paragraaf 3.7).
4,426
3,321
afb2f067c3f0e9cd3d165b95abb928fb3e082061
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de erkenning, evaluatie en behandeling van de bipolaire ziekte (vroeger manische depressie) bij kinderen, jongeren en volwassenen. De aanbevelingen zijn van toepassing op de bipolaire I-, bipolaire II-, gemengde affectieve en snelle wielerstoornissen. Het is gericht op een betere toegang tot de behandeling en de kwaliteit van leven bij mensen met een bipolaire stoornis. Introductie De bipolaire stoornis is een potentieel levenslange en verlammende aandoening die gekenmerkt wordt door episodes van manie (abnormally verhoogde stemming of prikkelbaarheid en aanverwante symptomen met ernstige functionele stoornissen of psychotische symptomen gedurende 7 dagen of meer) of hypomanie (abnormally verhoogde stemming of prikkelbaarheid en aanverwante symptomen met verminderde of verhoogde functie gedurende 4 dagen of meer) en episodes van depressie. De piekleeftijd is 15 tot 19 jaar en er is vaak sprake van een aanzienlijke vertraging tussen het begin en het eerste contact met de geestelijke gezondheidszorg. Het voorkomen tijdens het gehele leven van de bipolaire I-ziekte (manie en depressie) wordt geschat op 1% van de volwassen bevolking, en de bipolaire II-aandoening (hypomanie en depressie) treft ongeveer 0,4% van de volwassenen. Bipolaire stoornis bij kinderen jonger dan 12 jaar is zeer zelden. Sinds de publicatie van de vorige NICE-richtlijn (CG38) in 2006, is er een aantal belangrijke vooruitgang geboekt in onze kennis van de zorgweg en behandelingsbenaderingen die het hoogstwaarschijnlijk ten goede komen aan mensen met een bipolaire aandoening. Alle gebieden van CG38 zijn bijgewerkt. Deze richtlijn heeft betrekking op de erkenning, evaluatie en behandeling van de bipolaire aandoening bij kinderen, jongeren en volwassenen. Deze richtlijn omvat specifieke aanbevelingen voor de diagnose bij kinderen en jongeren omdat de presentatie in deze leeftijdsgroepen gecompliceerd kan worden door andere omstandigheden zoals ADHD. De aanbevelingen zijn van toepassing op mensen met bipolaire I-, bipolaire II-, gemengde affectieve en snelle fietsstoornissen. Niet-bipolaire affectieve aandoeningen worden niet behandeld omdat deze worden behandeld door andere richtlijnen, en deze richtlijn doet geen specifieke aanbevelingen over andere psychische aandoeningen die gewoonlijk naast de bipolaire aandoening bestaan. Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. De aanbevelingen hebben betrekking op kinderen, jongeren en volwassenen met een vermoede of gediagnosticeerde bipolaire aandoening en gelden voor bipolaire I, bipolaire II, gemengde affectieve en snelle fietsstoornissen. De aanbevelingen in algemene principes van zorg volgen in de richtlijnen van NICE over psychose en schizofrenie bij kinderen en jongeren om de ervaring van de zorg voor kinderen en jongeren met een bipolaire stoornis te verbeteren. ## behandeling en ondersteuning van specifieke bevolkingsgroepen volg de aanbevelingen in ras, cultuur en etnische afkomst op in de klinische richtlijnen van NICE voor psychose en schizofrenie bij volwassenen wanneer ze werken met mensen met een bipolaire stoornis uit zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen. Zie de richtlijnen van NICE voor prenatale en postnatale geestelijke gezondheid voor begeleiding bij de behandeling van een bipolaire aandoening tijdens zwangerschap en de postnatale periode en bij vrouwen en meisjes in de vruchtbare leeftijd. Zie de richtlijnen van NICE over antisociale persoonlijkheidsstoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornissen, hyperactiviteitsstoornissen, algemene angststoornissen en psychose met naast elkaar bestaand misbruik van stoffen, wees alert op de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties en gebruik van klinische oordeelsvorming. Geef mensen met een snelle fiets-bipolaire aandoening dezelfde interventies aan als mensen met andere vormen van bipolaire aandoening, omdat er op dit moment geen sterke aanwijzingen zijn dat mensen met een snelle fiets-bipolaire aandoening verschillend behandeld zouden moeten worden. Bemoedigen van mensen met een bipolaire stoornis om voorafgaande verklaringen te ontwikkelen terwijl hun toestand stabiel is, indien mogelijk in samenwerking met hun verzorgers. Bespreek en bespreek hoe je een blijvende kracht van advocaat kunt maken met volwassenen met een bipolaire stoornis en hun verzorgers als er financiële problemen zijn als gevolg van manie of hypomanie. ## Ondersteuning voor verzorgers van mensen met een bipolaire stoornis Aanbod verzorgers van mensen met een bipolaire stoornis een evaluatie (geleverd door geestelijke gezondheidsdiensten) van hun eigen behoeften en overleg met hen over hun sterke kanten en meningen. Ontwikkel een zorgplan om tegemoet te komen aan de geconstateerde behoeften, geef een kopie aan de verzorger en hun huisarts en zorgverleners en zorgverzekeraars jaarlijks. Geef zorgverleners schriftelijke en mondelinge informatie in een toegankelijke vorm over: diagnose en beheer van de bipolaire verslaving positieve resultaten en het herstel van zorgverlenersrol van teams en diensten die hulp krijgen bij een crisis. Bij het bespreken van het recht op vertrouwelijkheid, het belang van het delen van informatie over risico's en de noodzaak van zorgverleners om het perspectief van de persoon te begrijpen. Bevorderen van een collaboratieve aanpak die zowel mensen met een bipolaire aandoening als hun verzorgers ondersteunt en hun individuele behoeften en onderlinge afhankelijkheid respecteert. Bekijk regelmatig hoe informatie wordt uitgewisseld, vooral als er communicatie- en samenwerkingsproblemen zijn tussen de persoon en zijn verzorger; zorgverleners in de besluitvorming opnemen als de persoon het ermee eens is. Bied een op zorg gericht onderwijs- en ondersteuningsprogramma aan, dat deel kan uitmaken van een gezinsinterventie voor een bipolaire aandoening, zo vroeg mogelijk aan alle verzorgers. # Herkennen en behandelen van de bipolaire ziekte bij volwassenen in de primaire zorg, # Herkennen van de bipolaire stoornis in primaire zorg en verwijzing Als volwassenen in de primaire zorg met depressie aanwezig zijn, vraag dan naar eerdere periodes van overactiviteit of ongebreideld gedrag.Als de overactiviteit of het niet-geremde gedrag vier dagen of langer duurt, overweeg dan de verwijzing naar een medische evaluatie van de geestelijke gezondheid. Vergelijk mensen dringend voor een gespecialiseerde psychische evaluatie als manie of ernstige depressie wordt vermoed of als zij een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormen. Gebruik geen vragenlijsten in primaire zorg voor de identificatie van de bipolaire stoornis bij volwassenen. #Het behandelen van de bipolaire stoornis in primaire zorg december 2022: De MHRA heeft nieuwe veiligheidsadvies gegeven over de risico's die verband houden met valproaat voor mensen onder 55 jaar. Bij het werken met mensen met een bipolaire verlamming in primaire zorg: het ontwikkelen van een permanente relatie met hen en hun verzorgers ondersteunen hen bij het uitvoeren van zorgplannen die zijn ontwikkeld in secundaire zorg en het bereiken van hun hersteldoelen. Behandelt u de mogelijke voordelen en risico's van psychologische interventies en hun voorkeuren. Monitor stemming en als er tekenen zijn van hypomanie of verslechtering van de depressie van de depressie, contact met of doorverwijzen naar de persoon naar secundaire zorg. Als de persoon een manie of ernstige depressie ontwikkelt, verwijzen wij hen dringend naar secundaire zorg. Psychologische therapeuten die in primaire zorg werken met mensen met een bipolaire aandoening, moeten worden opgeleid en ervaring hebben met het werken met mensen met een bipolaire aandoening. Als de behandeling van een bipolaire aandoening uitsluitend in de primaire zorg wordt uitgevoerd, moet u de tweede zorg opnieuw raadplegen als een van de volgende situaties zich voordoet: er is sprake van een slechte of gedeeltelijke reactie op de behandeling waarbij de werking van de patiënt significant afneemt, waardoor de therapie niet goed werkt, en de persoon ontwikkelt onaanvaardbare of medisch belangrijke bijwerkingen van geneesmiddelencoorbide alcohol of drugsmisbruik wordt vermoed dat de persoon overweegt om een geneesmiddel te stoppen na een periode van relatief stabiele stemming die een vrouw met een bipolaire aandoening zwanger is of een zwangerschap plant. Zorg ervoor dat de lichamelijke gezondheidscontrole voor mensen met een bipolaire aandoening, die minstens eenmaal per jaar wordt uitgevoerd, bestaat uit: gewicht of BMI, dieet, voedingsstatus en niveau van de cardiovasculaire activiteit cardiovasculaire status, waaronder hart- en vaatziekten, waaronder nuchtere bloedglucose of geglycosyleerde hemoglobine (HbA1c) en bloedlipide profiel leverfunctie nier- en schildklierfunctie, en calcium niveaus, voor mensen die langdurig lithium gebruiken. Identificeer personen met een bipolaire aandoening die hypertensie hebben, abnormale lipidenniveaus hebben, zwaarlijvigheid of risico lopen op zwaarlijvigheid, diabetes hebben of risico lopen op diabetes (zoals aangetoond door een abnormale glucosespiegel in het bloed), of fysiek inactief zijn, bij de vroegste gelegenheid.Volg de richtlijnen van NICE op het gebied van hypertensie, lipidemodificatie, preventie van cardiovasculaire aandoeningen, zwaarlijvigheid, lichamelijke activiteit en preventie van type 2 diabetes. De evaluatie van de vermeende bipolaire ziekte en het daaropvolgende beheer moet plaatsvinden in een dienst die: - de volledige waaier van farmacologische, psychologische, sociale, beroepsmatige en pedagogische interventies voor mensen met een bipolaire stoornis die in overeenstemming is met deze richtlijn, de nadruk kan leggen op betrokkenheid en risicobeheer, de behandeling en verzorging in de minst restrictieve en stigmatiserende omgeving mogelijk maakt, en in een sfeer van hoop en optimisme in overeenstemming met de richtlijnen van NICE inzake de gebruikerservaring bij volwassenen op het gebied van geestelijke gezondheid; dit kan een vroegtijdige interventie zijn in de psychosedienst, een team van specialisten op het gebied van de bipolaire verslaving, of een team van specialisten op het gebied van integratie in de gemeenschap. De evaluatie van de sociale en persoonlijke werking en de huidige psychosociale stressoren is gebaseerd op mogelijke geestelijke en fysieke coorbiditeiten. De evaluatie van de lichamelijke gezondheid van de persoon en de evaluatie van de geneesmiddelen en de bijwerkingen, met inbegrip van de gewichtsaanwas, gaat gepaard met een discussie over de behandelingsgeschiedenis en het identificeren van interventies die in het verleden doeltreffend of inefficiënt waren, moedigt mensen aan om een familielid of verzorger uit te nodigen om een bevestigende geschiedenis te geven waarin mogelijke factoren in verband met stemmingsveranderingen worden besproken, waaronder relaties, psychosociale factoren en veranderingen in de levensstijl. Een risicobeoordeling uitvoeren in samenwerking met de persoon met een bipolaire stoornis en de verzorger, indien mogelijk, met betrekking tot gebieden die mogelijk gevaar of schade kunnen opleveren, zoals zelfverwaarlozing, zelfhoor, suicidale gedachten en intentie, risico's voor anderen, waaronder familieleden, rijden, geld uitgeven aan overdreven financiële of seksuele uitbuiting, ontwrichting van familie- en liefdesrelaties, ontmoedigd en seksueel gedrag, en risico's van seksueel overdraagbare ziekten. Voor het beheer van risico's, volg de aanbevelingen in rubriek 1.4: crisis, risico's en gedrag dat problemen bij volwassenen met een bipolaire aandoening in secundaire zorg een risicobeheerplan ontwikkelen, indien mogelijk samen met de persoon, en hun verzorger, met betrekking tot: identificeerbare persoonlijke, sociale, beroepsmatige of milieu-initiators, en vroegtijdige waarschuwings- en symptomen van recidief. Zie ook het hoofdstuk over de service-interventies in NICE-richtlijnen inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen. Als mensen met een bipolaire aandoening een onmiddellijk gevaar vormen voor zichzelf of anderen tijdens een acute episode, zie: NICE's richtlijn inzake geweld en agressie: kortdurende beheersing van geestelijke gezondheid, gezondheid en gemeenschapsinstellingen, ervaring met de behandeling van geestelijke gezondheid van volwassenen, advies over het beheersen van agitatie, uitdagend gedrag en ophanden zijnde geweld, of de richtlijnen van de NICE voor het beheer van zelfhulpacties en zelfmoordrisico's. Ondersteuning en advies Zorg ervoor dat mensen met manie of hypomanie toegang hebben tot kalmerende omgevingen en tot verminderde stimulatie. Vraag hen geen belangrijke beslissingen te nemen totdat ze van manie of hypomanie zijn hersteld en moedig hen aan om indien mogelijk hun relatie met hun verzorgers te onderhouden. ## Farmacologische interventies December 2022: De MHRA heeft nieuwe veiligheidsadvies gegeven over de risico's verbonden aan valproaat voor iedereen onder de 55 jaar. Als iemand manie of hypomanie ontwikkelt en een antidepressivum (zoals gedefinieerd door de Britse Nationale Formulerie) gebruikt als monotherapie: overwegen de antidepressiva te stoppen en een antipsychoticum te gebruiken zoals beschreven in aanbeveling 1.5.3, ongeacht of het antidepressivum wordt stopgezet. Als een alternatieve antipsychotica niet voldoende effectief is bij de maximaal toegestane dosis, overweeg dan de toevoeging van lithium. Als het toevoegen van lithium niet werkt, of als lithium niet geschikt is (bijvoorbeeld omdat de persoon het niet eens is met een routinematige bloedcontrole), overweeg dan in plaats daarvan het toevoegen van valproaat. Bied geen valproaat aan vrouwen of meisjes in de vruchtbare leeftijd (met inbegrip van jonge meisjes die waarschijnlijk een behandeling in hun vruchtbare leeftijd nodig hebben) voor langdurige behandeling of voor de behandeling van acute episodes, tenzij andere opties niet effectief zijn of niet worden verdragen en het zwangerschapspreventieprogramma wordt toegepast. MHRA over het gebruik van valproaat. Als een persoon manie of hypomanie ontwikkelt en geen antipsychotica of stemmingsstabilisator gebruikt, dient hij haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon aan te bieden, rekening houdend met voorafgaande verklaringen, de voorkeur en de klinische context van de persoon (met inbegrip van lichamelijke coorbiditeit, eerdere reactie op behandeling en bijwerkingen). Als de persoon al lithium gebruikt, controleer dan de plasmalithiumwaarden om de behandeling te optimaliseren (zie rubriek 1.10) Overweeg dan om haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon toe te voegen, afhankelijk van de voorkeur van de persoon en de eerdere reactie op de behandeling. Als de persoon al valproaat of een andere stemmingsstabilisator als profylactische behandeling gebruikt, overweeg dan de dosis te verhogen tot het maximale niveau van het BNF indien nodig, afhankelijk van de klinische respons. Als er geen verbetering is, overweeg dan om haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon toe te voegen, afhankelijk van de voorkeur van de persoon en eerdere reactie op de behandeling. Als de klinische presentatie van een gemengde, affectieve toestand is, gekenmerkt door zowel manische als depressieve symptomen, volg dan de aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.8 voor de behandeling van manie, en volg nauwlettend op voor het ontstaan van depressie. Biedt u geen lamotrigine aan voor de behandeling van manie. ## Electrovulsieve therapie Voor de behandeling van ernstige manie die niet op andere interventies heeft gereageerd, zie de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE voor het gebruik van electrovulsieve therapie. ## Evaluatie van de behandeling voor manie Binnen 4 weken na het oplossen van de symptomen, overleg met de persoon en de verzorgers, indien van toepassing, of de behandeling op lange termijn moet worden voortgezet voor manie of moet worden voortgezet (zie paragraaf 1.7). Een psychologisch ingrijpen dat specifiek is ontwikkeld voor een bipolaire aandoening en een gepubliceerde, op bewijsmateriaal gebaseerde manuele beschrijving bevat van de wijze waarop de behandeling moet worden gegeven of van de psychologische interventie (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie of gedragstherapie) in overeenstemming met het advies over de behandelingsopties voor ernstiger depressie in de NICE-richtlijn over depressie. Bespreek met de persoon de mogelijke voordelen en risico's van psychologische interventies en hun voorkeur. Monitor stemming voor tekenen van manie of hypomanieën of verslechtering van de de repressieve symptomen. Psychologische therapeuten die werken met mensen met een bipolaire depressie moeten een opleiding hebben en ervaring hebben met het werken met mensen met een bipolaire aandoening. Als er geen reactie is op fluoxetine gecombineerd met olanzapine, of quetiapine, overweeg dan alleen lamotrigine.Volg de aanbevelingen voor het gebruik van antipsychotica en lamotrigine in rubriek 1.10.In september 2014 was dit een off-label gebruik van olanzapine.Hoewel het gebruik ervan gebruikelijk was in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk, was dit in september 2014 een off-label gebruik van fluoxetine en van lamotrigine. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen.Als iemand een matige of ernstige bipolaire depressie ontwikkelt en al lithium gebruikt, controleer dan het lithiumgehalte in het plasma. Als het onvoldoende is, verhoog dan de dosis van lithium; als het op maximaal niveau is, voeg dan ofwel fluoxetine gecombineerd met olanzapine toe of quetiapine toe, afhankelijk van de voorkeur en de eerdere reactie van de persoon op behandeling. Als er geen reactie is op het toevoegen van fluoxetine gecombineerd met olanzapine, of het toevoegen van quetiapine, stop dan de aanvullende behandeling en overweeg het toevoegen van lamotrigine aan lithium.Volg de aanbevelingen in rubriek 1.10 over het gebruik van lithium, antipsychotica en lamotrigine.In september 2014 had aripiprazol een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor een behandeling tot 12 weken voor matige tot ernstige manische episodes bij bipolaire I-stoornissen bij jongeren van 13 jaar en ouder.In september 2014 waren dit off-label toepassingen van olanzapine, risperidon, haloperidol, quetiapine, lamotrigine, lithium en valproaat voor kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als de persoon de voorkeur geeft aan het toevoegen van olanzapine (zonder fluoxetine) of lamotrigine aan valproaat.Als er geen reactie is op het toevoegen van fluoxetine gecombineerd met olanzapine, of het toevoegen van quetiapine, stop dan met de aanvullende behandeling en overweeg het toevoegen van lamotrigine aan valproaat.Volg de aanbevelingen in rubriek 1.10 over het gebruik van valproaat, antipsychotica en lamotrigine.Als een vrouw of meisje in de vruchtbare leeftijd al valproaat gebruikt, adviseer haar dan geleidelijk te stoppen met het middel vanwege het risico op foetale misvormingen en negatieve resultaten van de neuroontwikkeling na blootstelling aan een zwangerschap. Zie het veiligheidsadvies van MHRA over het gebruik van valproaat door vrouwen en meisjes.In september 2014 had aripiprazol een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor maximaal 12 weken behandeling voor matige tot ernstige manische episodes bij bipolaire I bij jonge mensen van 13 jaar en ouder. Zie ook het veiligheidsadvies van de MHRA over het gebruik door vrouwen en meisjes. Houdt rekening met toxiciteit bij een overdosis bij het voorschrijven van psychotrope geneesmiddelen tijdens periodes met een hoog zelfmoordrisico. Beoordeel de noodzaak om de hoeveelheid geneesmiddelen die worden geleverd om het risico voor het leven te verminderen als de persoon een overdosis neemt. ## Beoordelen van de behandeling voor bipolaire depressie Binnen 4 weken na het oplossen van de symptomen, bespreken met de persoon en hun verzorgers, indien nodig, of zij de psychologische of farmacologische behandeling voor bipolaire depressie voortzetten of een langdurige behandeling starten (zie rubriek 1.7).Verklaar de mogelijke voordelen van langdurige behandeling en de risico's, waaronder bijwerkingen van geneesmiddelen die worden gebruikt voor langdurige behandeling. Na elke episode van manie of bipolaire depressie moet men de patiënt en zijn verzorgers helpen bij het op langere termijn behandelen van hun bipolaire aandoening. De discussie dient te gaan over de aard en het variabele verloop van de bipolaire aandoening, de rol van psychologische en farmacologische interventies ter voorkoming van recidief en ter vermindering van het risico op recidief na het verminderen of stopzetten van geneesmiddelen voor acute episodes, de mogelijke voordelen en risico's van langdurige geneesmiddelen en psychologische interventies, en over de noodzaak om de mogelijke voordelen en risico's van het stoppen van geneesmiddelen te controleren, ook voor vrouwen die zwanger willen worden, zoals de ernst en de frequentie van episodes van bipolaire depressie, waarbij de nadruk moet worden gelegd op de risico's en de nadelige gevolgen van de symptomen van de behandeling tussen episodes, mogelijke triggers voor recidief, vroegtijdige waarschuwing, en zelfmanagementstrategieën. Geeft duidelijk schriftelijke informatie over de bipolaire stoornis, waaronder informatie voor het publiek, en zorg ervoor dat er voldoende tijd is om de opties en zorgen te bespreken. # Psychologische interventies Bied een gezinsinterventie aan aan aan mensen met een bipolaire stoornis die leeft, of in nauw contact staat met hun gezin, overeenkomstig aanbeveling spirit.2 in de richtlijn van NICE over psychose en schizofrenie bij volwassenen. Biedt een gestructureerde psychologische interventie (substantieel, groep of gezin), die is ontworpen voor een bipolaire stoornis en een gepubliceerde, op bewijsmateriaal gebaseerde manuele beschrijving van hoe het moet worden geleverd, om recidief te voorkomen of voor mensen met aanhoudende symptomen tussen episodes van manie of bipolaire depressie. Daarnaast moeten de individuele programma's worden afgestemd op de behoeften van de persoon op basis van een geïndividualiseerde evaluatie en psychologische formuleringsprogramma's. De psychologische groepsprogramma's moeten ook aandacht besteden aan de informatie die wordt verstrekt met het oog op de relevantie ervan voor de deelnemers. December 2022: De MHRA heeft een nieuw veiligheidsadvies gegeven over de risico's van valproïne voor wie nog geen 55 jaar is. Wij evalueren de aanbevelingen in deze rubriek. Bij het plannen van langdurige farmacologische behandelingen om terugval te voorkomen, rekening houdend met geneesmiddelen die werkzaam zijn geweest tijdens episodes van manie of bipolaire depressie. Bespreek met de persoon of zij de voorkeur geven aan voortzetting van deze behandeling of de overgang naar lithium, en leg uit dat lithium de meest effectieve langdurige behandeling is voor bipolaire aandoening. Als lithium slecht wordt verdragen of niet geschikt is (bijvoorbeeld omdat de persoon niet akkoord gaat met routinematige controle van het bloed), moet u rekening houden met de mogelijke voordelen en risico's van elk middel in plaats daarvan, of, als het werkzaam is geweest tijdens een episode van manie of bipolaire depressie, quetiapine. Bespreek met de persoon de mogelijke voordelen en risico's van elk middel voor hen, op basis van de aanbevelingen in rubriek 1.10. Als een vrouw of meisje in de vruchtbare leeftijd al valproaat gebruikt, raad haar dan aan het middel geleidelijk te stoppen vanwege het risico op foetale misvormingen en negatieve resultaten van de neuroontwikkeling na elke blootstelling tijdens de zwangerschap. Zie het veiligheidsadvies van MHRA over het gebruik van valproaat door vrouwen en meisjes. Bij stopzetting van de behandeling op lange termijn: overleg met de persoon hoe hij de eerste tekenen van terugval moet herkennen en wat hij moet doen als de symptomen zich geleidelijk herhalen, stop de behandeling dan met de behandeling (zie punt 1.10) en let op tekenen van terugval.Blijft u de symptomen, de stemming en de psychische toestand gedurende 2 jaar controleren nadat de behandeling volledig is gestopt.Dit kan gebeuren in de primaire zorg (zie aanbeveling 1.9.3). De fysieke gezondheid van de hulpverleners in de secundaire zorgsector moet ervoor zorgen dat mensen met een bipolaire aandoening, in het kader van het zorgprogramma, fysieke gezondheidszorg krijgen van primaire zorg zoals beschreven in aanbevelingen 1.2.10 tot en met 1.2.14 nadat de verantwoordelijkheid voor de controle is overgedragen van secundaire zorg. Deze moeten worden gecontroleerd in het jaarlijkse teamrapport. Trusts moeten ervoor zorgen dat zij rekening houden met relevante richtlijnen voor de bewaking en behandeling van cardiovasculaire en metabole ziekten bij mensen met een bipolaire aandoening door middel van prestatie-indicatoren op bestuursniveau. # Bevordering van herstel en terugkeer naar primaire zorg................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. duidelijke, geïndividualiseerde doelstellingen op het gebied van sociaal en emotioneel herstel: een crisisplan voor vroegtijdige waarschuwingsverschijnselen en triggers van zowel manie als terugval van depressie en voorkeursreactie bij terugval, met inbegrip van verbindings- en verwijzingspaden, een evaluatie van de mentale toestand van de persoon met een datum voor herziening door primaire zorg, de frequentie en de aard van het toezicht op effectiviteit en negatieve effecten, en wat er moet gebeuren bij een terugval.Geef de persoon en zijn huisarts een kopie van het plan, en moedig de persoon aan om het met hun verzorgers te delen.Aanmoediging en ondersteuning van de persoon om naar hun huisarts te gaan en het zorgplan te bespreken voordat ze worden ontslagen en overgedragen...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De persoon krijgt informatie die geschikt is voor zijn ontwikkelingsniveau over het doel en de mogelijke bijwerkingen van de behandeling, met inbegrip van de controle die nodig is, en geeft hen de mogelijkheid om vragen te stellen over de keuze van de geneesmiddelen in samenwerking met de persoon met een bipolaire aandoening, rekening houdend met de mening van de verzorger als de persoon het algemene geneesmiddelenregime aanvaardt, zodat geneesmiddelen die na de acute episode niet meer nodig zijn regelmatig opnieuw worden onderzocht. Bespreek het gebruik van alcohol, tabak, recept- en non-prescription-medicijnen met de persoon, en hun verzorger indien van toepassing. Verklaar de mogelijke inmenging van deze middelen in de therapeutische effecten van voorgeschreven geneesmiddelen en psychologische interventies. Bij het aanbieden van psychotrope geneesmiddelen aan oudere mensen moet rekening worden gehouden met de invloed ervan op de cognitieve werking bij oudere mensen en: gebruik van geneesmiddelen bij lagere doses houdt rekening met het verhoogde risico van geneesmiddeleninteractieve geneesmiddelen, of geneesmiddelen met een anticholinerge werking. Biedt geen gabapentine of topiramaat aan voor de behandeling van een bipolaire aandoening. ## Gebruikt u antipsychotische geneesmiddelen Alvorens antipsychotica te beginnen, meet en noteert u de persoon: gewicht of BMI polsdruk vastende bloedglucose of HbA1c bloedlipide profiel. Alvorens antipsychotische geneesmiddelen te gebruiken, moet u de persoon eerst een electrocardiogram (ECG) geven als: het is gespecificeerd in de samenvatting van de productkenmerken (SPC) of een lichamelijk onderzoek heeft aangetoond dat een specifiek cardiovasculair risico (zoals hypertensie) of een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen, een voorgeschiedenis van plotse collaps, of andere cardiovasculaire risicofactoren zoals hartritmestoornissen of de persoon wordt opgenomen als een patiënt. Aan het begin van de behandeling dient een dosis te worden voorgeschreven die geschikt is voor de fase en ernst van de ziekte. U dient niet routinematig een dosis voor te schrijven die hoger is dan de in de BNF of de samenvatting van de productkenmerken aanbevolen maximaal aanbevolen. U dient de redenen voor de doses die buiten het bereik van de BNF of de samenvatting van de productkenmerken vallen, op te nemen en vast te leggen en de persoon te informeren dat deze behandeling niet is toegestaan. Het secundaire zorgteam moet de verantwoordelijkheid behouden voor de controle op de werkzaamheid en de verdraagbaarheid van antipsychotica gedurende ten minste de eerste twaalf maanden, of totdat de toestand van de patiënt zich heeft gestabiliseerd, al naar gelang welke periode langer is. Daarna kan de verantwoordelijkheid voor deze controle worden overgedragen aan de primaire zorg onder shared care-regelingen. Indien de resultaten van de buiten bereik uitgevoerde tests worden gemeld in elk stadium van de behandeling, moet de zorgverlener die de tests heeft aangevraagd, ervoor zorgen dat de persoon, indien nodig, aanvullende onderzoeken en behandelingen krijgt aangeboden. "Zoals vereist" (p.r.n.) voorschriften voor antipsychotica dienen te worden opgesteld zoals beschreven in aanbeveling 1.10.7. Als u met lithium begint, moet u de persoon ervan op de hoogte stellen dat een slechte therapie of snelle stopzetting het risico op terugval kan verhogen door het gewicht of de BMI van de persoon te meten en tests op ureum en elektrolyten, waaronder calcium, een schatting van de glomerular filtratiesnelheid (eGFR), de functie van de schildklier en een volledige bloedtelling te regelen voor patiënten met hart- en vaatziekten of risicofactoren, zodat de persoon de juiste nationale informatie krijgt (of een lokaal equivalent) over het veilig innemen van lithium over een shared-care arrangement met de GP van de persoon voor het voorschrijven van lithium en het controleren van schadelijke effecten. Zoek medische hulp bij het ontstaan van diarree, bij het braken of bij acuut ziek worden, om welke reden dan ook, zorg ervoor dat zij hun vocht opnemen, vooral na het zweten (bijvoorbeeld na inspanning, in hete klimaten of bij koorts), als zij lange periodes onbeweeglijk zijn of als zij een infectie of longontsteking op de borst ontwikkelen, neem zo snel mogelijk contact op met hun arts als zij zwanger worden of zwanger worden, waarschuw mensen die lithium gebruiken om anti-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen niet over te nemen, en vermijd indien mogelijk het voorschrijven van deze geneesmiddelen aan mensen met een bipolaire aandoening; als ze voorgeschreven worden, moet dit regelmatig gebeuren (niet per p.r.n.) en de persoon moet elke maand gecontroleerd worden totdat een stabiel lithiumgehalte bereikt is en vervolgens elke 3 maanden. Mensen met slechte symptomen controleren mensen met een slechte hechting waarvan de laatste lithiumspiegel in het bloed 0,8 mmol per liter of hoger was. Meet het gewicht van de persoon of de BMI en regel tests op ureum en elektrolyten met inbegrip van calcium, geschat glomerular filtratiesnelheid (eGFR) en de schildklierfunctie elke 6 maanden, en vaker als er aanwijzingen zijn voor een verminderde nier- of schildklierfunctie, verhoogde calciumconcentraties of een toename van stemmingsverschijnselen die gerelateerd kunnen zijn aan een verminderde functie van de schildklier. Bij elke afspraak moet men de patiënt controleren op symptomen van neurotoxiciteit, waaronder paresthesie, ataxie, tremor en cognitieve stoornissen, die zich kunnen voordoen bij therapeutische niveaus van lithium. Bij stopzetting van de behandeling met lithium dient men de dosis gedurende ten minste 4 weken geleidelijk te verlagen, bij voorkeur tot 3 maanden, zelfs als de persoon een ander antimanisch middel heeft gebruikt. Tijdens de dosisverlaging en gedurende 3 maanden na stopzetting van de behandeling met lithium, dient men de persoon nauwlettend te controleren op vroege tekenen van manie en depressie. Als een vrouw of een meisje in de vruchtbare leeftijd al een valproaatbehandeling heeft ondergaan, raad ik haar dan aan het middel geleidelijk te stoppen vanwege het risico op misvorming van de foetus en negatieve resultaten op het gebied van de neuroontwikkeling na elke blootstelling tijdens de zwangerschap. Zie het veiligheidsadvies van MHRA over het gebruik van valproaat door vrouwen en meisjes. Bij het begin van het valproaat, meet het gewicht of de BMI van de patiënt en voer een volledige bloedtelling en een onderzoek naar de lever uit. Bied geen valproaat aan vrouwen en meisjes in de vruchtbare leeftijd (met inbegrip van jonge meisjes die waarschijnlijk een behandeling nodig hebben in de vruchtbare jaren), tenzij andere opties niet effectief zijn of niet worden verdragen en het zwangerschapspreventieprogramma van toepassing is. Zie het veiligheidsadvies van MHRA over het gebruik van valproaat door vrouwen en meisjes. Geef advies aan mensen die valproaat gebruiken en hun verzorgers, hoe ze de tekenen en symptomen van bloed- en leverstoornissen kunnen herkennen en hoe ze onmiddellijk medische hulp kunnen krijgen als zich iets van deze symptomen ontwikkelen.Hoewel de absolute waarden van leverenzymen een slechte indicatie zijn voor de omvang van de leverschade, wordt algemeen aanvaard dat als deze waarden voortdurend verhoogd zijn tot meer dan 3 maal de bovengrens van de normale waarde, blijven stijgen of gepaard gaan met klinische symptomen, de vermoede geneesmiddel moet worden ingetrokken.Verhoogde leverenzymen van welke omvang dan ook, vergezeld van verminderde albumine of verminderde stolling, wijzen op ernstige leverziektes. Bij het voorschrijven van valpromaat, moet men zich bewust zijn van de interactie met andere anticonvulsiva (met name carbamazepine en lamotrigine) en met olanzapine en roken. Als u lamotrigine gebruikt, moet u de dosis gedurende ten minste 4 weken geleidelijk verlagen om het risico op terugval te minimaliseren. Als u lamotrigine gebruikt bij het begin van de behandeling met lamotrigine: u dient een volledig bloedbeeld, een ureum- en elektrolyten- en levertest uit te voeren waarbij u op de hoogte bent van de interactie met valproaat, volg dan de instructies voor de eerste dosis- en dosistitratie zoals beschreven in de samenvatting van de productkenmerken en het BNF, rekening houdend met de noodzaak van langzame titratie bij mensen die niet eerder lamotrigine hebben gebruikt. Als bij de primaire zorg bij kinderen of jongeren onder de 14 jaar sprake is van een bipolaire aandoening, moet u ze doorverwijzen naar een gespecialiseerde vroegtijdige interventie in de psychosedienst of een CAMHS-team met kennis van zaken op het gebied van de evaluatie en beheersing van de bipolaire aandoening, overeenkomstig de aanbevelingen in deze richtlijn. De dienst moet multidisciplinair zijn en: betrokkenheid of assertieve outreach-benaderingen, gezinsinterventie toegang tot gestructureerde psychologische interventies en psychologisch geïnformeerde zorg beroeps- en onderwijsinterventies, toegang tot medische ingrepen van professionals die zijn opgeleid en bekwaam in het werken met jongeren met een bipolaire aandoening. Diagnose van de bipolaire aandoening bij kinderen of jongeren mag pas plaatsvinden na een periode van intensieve, potentiële longitudinaire controle door een beroeps- of multidisciplinair team in de gezondheidszorg dat is opgeleid en ervaring heeft met de evaluatie, diagnose en beheersing van de bipolaire aandoening bij kinderen en jongeren, en in samenwerking met de ouders of jongeren. Bij de diagnose van de bipolaire stoornis bij kinderen of jongeren moet rekening worden gehouden met het volgende: manie moet op de meeste dagen en gedurende het grootste deel van de tijd aanwezig zijn, althans gedurende 7 dagen is prikkelbaarheid geen fundamenteel diagnostiekcriterium. Neem geen diagnose van de bipolaire stoornis bij kinderen of jongeren op basis van depressies met een voorgeschiedenis van bipolaire stoornis, maar volg ze op. Bij de beoordeling van vermoedelijke bipolaire stoornis bij kinderen of jongeren, volg aanbevelingen 1.3.2 tot 1.3.4 voor volwassenen, maar betrek ouders of verzorgers routinematig en houd rekening met het pedagogische en maatschappelijke functioneren van het kind of de jongere. Zie voor de behandeling van manie of hypomanie bij jongeren de richtlijnen van de NICE voor de evaluatie van de technologie van aripiprazol voor de behandeling van matige tot ernstige manische episodes bij jongeren met een bipolaire I-aandoening en over de aanbevelingen voor volwassenen in rubriek 1.5. Zie de BNF voor kinderen om de behandeling van geneesmiddelen aan te passen, wees je bewust van het verhoogde potentieel voor een reeks van bijwerkingen, en zet de behandeling met antipsychotica niet routinematig voort voor een periode van langer dan 12 weken.In september 2014 had aripiprazol een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor een behandeling tot 12 weken voor matige tot ernstige manische episodes bij patiënten met een bipolaire I-aandoening bij jongeren van 13 jaar en ouder.In september 2014 was dit een off-label gebruik van olanzapine, risperidon, haloperidol, quetiapine, lamotrigine, lithium en valproaat voor kinderen. Als er na 4 tot 6 weken geen of een beperkte reactie is op een therapeutische of interpersoonlijke therapie, een multidisciplinaire evaluatie moet worden uitgevoerd en een alternatieve individuele of gezinspsychologische interventie moet worden overwogen. Indien er gevaar voor zelfmoord of zelfverwonding bestaat of enig ander risico zoals in aanbeveling 1.35 wordt geschetst, dient een spoedevaluatie te worden uitgevoerd en een risicobeheerplan te worden opgesteld zoals beschreven in aanbeveling 1.4.1. Na de multidisciplinaire evaluatie, indien er naast elkaar bestaan factoren zoals comorbide omstandigheden, blijvende psychosociale risicofactoren zoals gezinsdiscord, of geestelijke gezondheidsproblemen van de ouders, een alternatieve psychologische interventie voor een bipolaire depressie voor de jongere, zijn ouders of een aanvullende psychologische interventie voor de naast elkaar staande geestelijke gezondheidsproblemen in lijn met relevante NICE-richtlijnen voor de jongere, hun ouders of hun andere familieleden. Als de bipolaire depressie van de jongere matig tot ernstig is, dient naast een psychologische interventie ook een farmacologische interventie te worden overwogen.Volg de aanbevelingen voor farmacologische interventies voor volwassenen in rubriek 1.6, maar verwijs naar het BNF voor kinderen om de behandeling van geneesmiddelen te wijzigen, en zet de antipsychotische behandeling niet routinematig voort voor langer dan 12 weken. Bij 12 weken, voer een volledige multidisciplinaire evaluatie uit van de geestelijke en lichamelijke gezondheid, en overweeg verdere behandeling van depressie of langdurige behandeling. In september 2014 was dit een off-label gebruik van olanzapine, quetiapine en lamotrigine voor kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Na de multidisciplinaire herziening, overwegen wij een gestructureerde psychologische ingreep van personen of gezinnen voor het beheer van de bipolaire aandoening van jongeren op langere termijn. Milde depressie Weinig, indien aanwezig, symptomen boven de 5 die nodig zijn om de diagnose te stellen, met symptomen die leiden tot een kleine functionele aantasting. Matige depressie Symptomen of functiestoornissen tussen lichte en ernstige. Ernstige depressie De meeste symptomen, met symptomen die duidelijk het functioneren beïnvloeden.Kan optreden met of zonder psychotische symptomen.# Op bewijsmateriaal gebaseerde manuele Een handboek gebaseerd op ten minste 1 gerandomiseerde gecontroleerde trial gepubliceerd in een peer-reviewed dagboek met de effectiviteit van de interventie bij het verminderen van depressies bij bipolaire depressies of, wanneer gebruikt als langdurige behandeling, het verminderen van terugval bij mensen met een bipolaire stoornis. ## Oudere mensen Mensen van 65 jaar en ouder. # Jongeren van 13 tot 17 jaar. Op het moment van publicatie (september 2014) hadden natrium valproaat en valproïnezuur in het Verenigd Koninkrijk een vergunning voor de behandeling van epilepsie. Semi-natrium valproaat had een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor de behandeling van acute manie en voor de voortzetting van de behandeling bij mensen met manie die heeft gereageerd op behandeling met semi-natriumvalproaat. Zowel semi-natrium als natriumvalproaat worden omgezet in valproaat (ook bekend als valproaat), dat het farmacologisch actieve bestanddeel is. Valproaat mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap en mag alleen worden gebruikt bij meisjes en vrouwen wanneer er geen alternatief is en het zwangerschapspreventieprogramma bestaat. De Guideline Development Group heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek, op basis van de evaluatie van bewijsmateriaal, ter verbetering van de NICE-richtlijnen en de patiëntenzorg in de toekomst. De volledige reeks onderzoeksaanbevelingen van de Guideline Development Group wordt in de volledige richtlijn uiteengezet. # Onderhoudsbehandeling Bij de handhaving van de behandeling van bipolaire stoornis, wat is het relatieve effect op de kwaliteit van het leven van lithium, antipsychotica (haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon) of een combinatie van lithium en antipsychotica? Van Lithium- en antipsychotica is bekend dat ze het risico op terugval verminderen bij langdurig gebruik bij mensen met een bipolaire stoornis. Er doen zich nog steeds relapsen voor en de reactie is meestal het toevoegen van een ander stemmingsstabiliserend middel. Echter, lithium- en antipsychotica worden geassocieerd met een aantal bijwerkingen, waarvan sommige negatieve gevolgen kunnen hebben voor de lichamelijke gezondheid. De relatieve effecten van lithium, antipsychotica of een combinatie van deze geneesmiddelen, wat betreft effectiviteit, tolerantie, kostenefficiëntie en kwaliteit van leven, zijn onbekend. Het voorgestelde onderzoeksprogramma moet bestaan uit een pragmatische 3-armige RCT waarbij lithium-monotherapie wordt vergeleken met antipsychotica als monotherapie (haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon) en een combinatie van lithium en antipsychotica.
8,228
6,086
476ae201edf015fb7b6500870b935e0d94fc02ad
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de erkenning, evaluatie en behandeling van psychische problemen bij vrouwen die van plan zijn een baby te krijgen, zwanger te zijn geweest of zwanger te zijn geweest in het afgelopen jaar. Het omvat depressie, angststoornissen, eetstoornissen, aandoeningen van het drugs- en alcoholgebruik en ernstige psychische aandoeningen (zoals psychose, bipolaire aandoening en schizofrenie). Het bevordert een vroegtijdige opsporing en een goede beheersing van psychische problemen om de kwaliteit van het leven van de vrouw tijdens de zwangerschap en in het jaar na de bevalling te verbeteren. De beheersing van geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode verschilt van andere tijden vanwege de aard van deze fase van het leven en de mogelijke gevolgen van eventuele problemen en behandelingen voor de vrouw en de baby. Er zijn risico's verbonden aan het gebruik van psychotrope geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en tijdens de lactatie en het risico op het stoppen met geneesmiddelen die gebruikt worden voor een bestaand psychische probleem. Depressie en angst zijn de meest voorkomende psychische gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap, waarbij ongeveer 12% van de vrouwen depressie en 13% op een gegeven moment last heeft van angst; veel vrouwen zullen beide ervaren. Depressie en angst hebben ook een effect op 15 tot 20% van de vrouwen in het eerste jaar na de bevalling. Tijdens de zwangerschap en de postnatale periode kunnen angststoornissen, waaronder paniekstoornissen, algemene angststoornissen (GAD), obsessieve-compulsieve stoornis (OCD), posttraumatische stressstoornissen (PTSD) en tokofobie (een extreme angst voor bevalling), alleen voorkomen of samenleven met depressies. Psychose kan tijdens de zwangerschap en de postnatale periode opnieuw ontstaan of verergerd worden. Postpartumpsychose treft tussen de 1 en 2 op de 1.000 vrouwen die zijn bevallen. Vrouwen met een bipolaire stoornis lopen gevaar, maar postpartumpsychose kan zich voordoen bij vrouwen zonder voorafgaande psychische voorgeschiedenis. Hoewel de aanwezigheid van anorexia-nervosa en bulimia-nervosa bij zwangere vrouwen minder voorkomt, is het voorkomen van eetstoornissen bij zwangere vrouwen groter. Roken en het gebruik van illegale drugs en alcohol tijdens de zwangerschap komen vaak voor, en prematuur, intra-uteriene groeibeperking en foetale compromissen komen vaker voor bij vrouwen die deze stoffen gebruiken, in het bijzonder bij vrouwen die roken. Tussen 2006 en 2008 waren er 1,27 maternale sterfgevallen per 100.000 maternale bevallingen in het Verenigd Koninkrijk als gevolg van psychische problemen. Deze richtlijn bevat aanbevelingen voor de erkenning, evaluatie, verzorging en behandeling van psychische problemen bij vrouwen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode (tot 1 jaar na de bevalling) en bij vrouwen die zwanger willen worden. De richtlijn heeft betrekking op depressie, angststoornissen, eetstoornissen, aandoeningen van het drugs- en alcoholgebruik en ernstige psychische aandoeningen (zoals psychose, bipolaire aandoening, schizofrenie en ernstige depressie) en omvat symptomen van de subdrempel evenals milde, matige en ernstige psychische problemen. De aanbevelingen zijn ook relevant voor niet-NHS-diensten, zoals sociale diensten en de vrijwillige en particuliere sector, maar bevatten geen specifieke aanbevelingen voor geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode. De richtlijn bevat ook aanbevelingen over de primaire en secundaire zorgdiensten die nodig zijn om de meeste geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode doeltreffend te identificeren en te behandelen. Deze richtlijn moet worden gelezen in combinatie met andere richtlijnen van de NICE voor de behandeling en behandeling van specifieke psychische problemen. De richtlijn geeft aan waar wijzigingen in behandeling en behandeling nodig zijn tijdens de zwangerschap en de postnatale periode. Geen enkel psychotroop middel heeft specifiek een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven. De voorschrijvende arts dient de relevante professionele richtlijnen te volgen en de volledige verantwoordelijkheid voor de beslissing op zich te nemen. De vrouw (of degenen die bevoegd zijn om namens haar toestemming te geven) moet geïnformeerde toestemming geven, die moet worden gedocumenteerd. Zie de goede praktijk van de Algemene Medische Raad voor het voorschrijven en beheren van geneesmiddelen en hulpmiddelen voor verdere informatie.Wanneer aanbevelingen zijn gedaan voor het gebruik van geneesmiddelen buiten de gelicenseerde indicaties ("off-label use") worden deze geneesmiddelen aangegeven in de aanbevelingen.# Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Gebruik deze richtlijn in combinatie met de richtlijnen van de NICE over de gebruikerservaring bij volwassenen geestelijke gezondheid en patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten om de ervaring van de zorg voor vrouwen met een geestelijke gezondheidsprobleem tijdens de zwangerschap of de postnatale periode te verbeteren. ## Beoordeling en behandeling tijdens de zwangerschap en de postnatale periode Gebruik deze richtlijn in combinatie met de richtlijnen van de NICE voor een specifiek probleem in de geestelijke gezondheid (zie onze thematische pagina's over zwangerschap, geestelijke gezondheid en welzijn) om beoordeling en behandelingsbeslissingen bij zwangerschap en de postnatale periode te informeren en rekening te houden met: eventuele afwijkingen in de aard en presentatie van het psychische probleem bij zwangerschap of de postnatale periode, de vaststelling van de beoordeling en behandeling (bijvoorbeeld primaire of secundaire zorgdiensten of in de gemeenschap, thuis of op afstand via de telefoon) aanbevelingen inzake beoordeling en zorgplanning bij zwangerschap en de postnatale periode, en de behandeling tijdens de zwangerschap en de postnatale periode. Bespreek dit met alle vrouwen die zwanger kunnen worden en die een nieuw, bestaand of in het verleden een probleem hebben met de geestelijke gezondheid: het gebruik van anticonceptie en plannen voor een zwangerschap, hoe zwangerschap en bevalling een probleem met de geestelijke gezondheid kunnen beïnvloeden, met inbegrip van het risico op terugval, hoe een psychische gezondheidsprobleem en de behandeling ervan de vrouw, de foetus en de baby kunnen beïnvloeden, hoe een probleem met de geestelijke gezondheid en de behandeling van de moeder kunnen beïnvloeden. Bij het voorschrijven van psychotrope geneesmiddelen of anti-epileptica voor vrouwen of meisjes die zwanger kunnen worden (met inbegrip van jonge meisjes die waarschijnlijk een behandeling in vruchtbare jaren nodig hebben), rekening houdend met de laatste gegevens over de risico's voor de foetus en de baby. De rol van de vrouw bij de verzorging van de baby en de verzorging van de baby moet worden erkend. Bij het werken met meisjes en jonge vrouwen met een geestelijke gezondheidsprobleem tijdens de zwangerschap of de postnatale periode moet men vertrouwd zijn met de lokale en nationale richtlijnen inzake vertrouwelijkheid en de rechten van het kind op de hoogte zijn van de aanbevelingen in paragraaf 1.4 van de NICE-richtlijn inzake zwangerschap en complexe sociale factoren, die de continuïteit van de zorg voor de geestelijke gezondheid garanderen, indien de zorg wordt overgedragen van adolescent naar volwassenen. de mogelijke effecten van psychische problemen op de relatie van de vrouw met haar partner, familie of zorgverlener. ## gecoördineerde zorg Ontwikkel een geïntegreerd zorgplan voor een vrouw met een geestelijke gezondheidsprobleem tijdens de zwangerschap en de postnatale periode waarin wordt uiteengezet: de zorg en behandeling voor het geestelijke gezondheidsprobleem, de rol van alle gezondheidswerkers, ook wie verantwoordelijk is voor: de coördinatie van het geïntegreerde zorgplan, het tijdschema voor de bewaking van de interventies en de overeenstemming over de resultaten met de vrouw. De zorgverlener die verantwoordelijk is voor de coördinatie van het geïntegreerde zorgplan, moet ervoor zorgen dat: iedereen die betrokken is bij de verzorging van een vrouw, zich bewust is van zijn verantwoordelijkheden, op een effectieve manier informatie deelt met alle betrokken diensten en met de vrouw zelf geestelijke gezondheid (met inbegrip van het geestelijke welzijn) in het kader van alle zorgplannen, alle interventies voor psychische problemen tijdig worden verstrekt, rekening houdend met het stadium van de zwangerschap of leeftijd van de baby. Zorg ervoor dat de vrouw begrijpt dat geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode niet ongewoon zijn voor de vrouw en, indien zij het ermee eens is, voor de behandeling van de vrouw. Overweeg een vrouw te verwijzen naar een secundaire geestelijke gezondheidsdienst (bij voorkeur een gespecialiseerde perinatale geestelijke gezondheidsdienst) voor preconceptiebegeleiding als zij een ernstig gezondheidsprobleem heeft en een zwangerschap voorbereidt. Bespreek de behandelings- en preventiemogelijkheden en alle specifieke zorgen die de vrouw heeft over de zwangerschap, de foetus of de baby. Geef informatie aan de vrouw en, indien zij het ermee eens is, haar partner, familie of zorgverlener, over de mogelijke voordelen van psychologische interventies en psychotrope geneesmiddelen, de mogelijke gevolgen van geen behandeling van de mogelijke schade die kan ontstaan als de behandeling wordt veranderd of stopgezet, vooral indien psychotrope geneesmiddelen plotseling worden stopgezet. Bespreek de voordelen van borstvoeding, de mogelijke risico's verbonden aan het gebruik van psychotrope geneesmiddelen tijdens de zwangerschap of in de postnatale periode. Bespreek de voordelen van borstvoeding, de mogelijke risico's verbonden aan het gebruik van psychotrope geneesmiddelen tijdens de lactatie en met het stoppen met sommige geneesmiddelen voor de lactatie. Bespreek de behandelingsmogelijkheden die een vrouw in staat stellen borstvoeding te geven als zij wil en steun vrouwen die geen borstvoeding geven. Zonodig, vraag meer gedetailleerde informatie over de mogelijke risico's van psychische problemen of de voordelen en schade van behandeling tijdens de zwangerschap en de postnatale periode van een secundaire geestelijke gezondheidszorg (bij voorkeur een gespecialiseerde perinatale geestelijke gezondheidszorg). Dit kan inhouden advies over de risico's en mogelijke schade van het gebruik van psychotrope geneesmiddelen tijdens de lactatie en over de manier waarop geneesmiddelen het vermogen van een vrouw om zorg te geven voor haar baby kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld verdoving). de onzekerheid over de voordelen, risico's en nadelen van behandelingen voor geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode over de mogelijke voordelen van elke behandeling, rekening houdend met de ernst van het psychische probleem, de reactie van de vrouw op een eerdere behandeling, het achtergrondrisico op schade voor de vrouw en de foetus of baby verbonden aan het psychische gezondheidsprobleem en het gevaar voor de geestelijke gezondheid en het ouderschap dat gepaard gaat met geen behandeling, de mogelijkheid van het plotseling ontstaan van symptomen van geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, met name in de eerste weken na de bevalling (bijvoorbeeld bij een bipolaire aandoening) de risico's of de schade voor de vrouw en de foetus of de baby geassocieerd met elke behandelingsoptie, de noodzaak van een onmiddellijke behandeling vanwege het potentiële effect van een onbehandelde geestelijke gezondheidsprobleem op de foetus of baby, het risico of de schade voor de vrouw en de foetus of baby verbonden aan het stoppen of veranderen van een behandeling met de vrouw. De belangrijkste rol van de vrouw bij het nemen van een beslissing over haar behandeling moet worden erkend. De rol van de beroepsbeoefenaar is deze beslissing te informeren met evenwichtige en actuele informatie en adviezen, waarbij gebruik wordt gemaakt van absolute waarden die gebaseerd zijn op een gemeenschappelijke noemer (dat wil zeggen cijfers van 100 of 1000) en indien mogelijk te beschrijven welke onzekerheid er bestaat over een schatting van risico's, schade of voordeel, gebruik te maken van hoogwaardige besluitvormingssteun in een verscheidenheid van numerieke en picturale formaten die gericht zijn op een gepersonaliseerd beeld van de risico's en voordelen, overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten. Controleer regelmatig op symptomen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, met name in de eerste weken na de bevalling. Bespreek en bespreek hoe de symptomen zullen worden gecontroleerd (bijvoorbeeld met behulp van gevalideerde vragenlijsten voor zelfrapportage, zoals de Edinburgh Postnatal Depression Scale, Patient Health Questionnaire of de 7-item Generalized Angst Disorder scale). ## Starten, gebruiken en stoppen van de behandeling Alvorens een behandeling in de zwangerschap en de postnatale periode te beginnen, bespreken met de vrouw de hogere drempel voor farmacologische interventies die voortvloeit uit de veranderende risico-batenanalyse voor psychotrope geneesmiddelen op dit moment en de mogelijke voordelen van een psychologische interventie. Indien de optimale behandeling voor een vrouw met een geestelijke gezondheidsprobleem psychotrope medicatie gecombineerd wordt met psychopathische interventie, maar zij neemt af of stopt met psychotroope geneesmiddelen tijdens de zwangerschap of de postnatale periode, zorgt zij ervoor dat: Wanneer een vrouw met een depressie of een angstaandoening besluit de behandeling met psychotrope geneesmiddelen tijdens de zwangerschap stop te zetten, moet zij de volgende redenen aandragen: de mogelijkheid om een psychologische ingreep te ondergaan, waarbij zij de mogelijkheid heeft een psychotische ingreep te ondergaan, waarbij zij de risico's voor zichzelf, de foetus of de baby weet bij het stoppen van de behandeling met geneesmiddelen, de mogelijkheid heeft om de behandeling met de behandeling van de foetus ook te riskeren en het psychische probleem niet effectief te behandelen, indien mogelijk in plaats van 2 of meer geneesmiddelen, rekening te houden met het feit dat de dosering tijdens de zwangerschap moet worden aangepast; wanneer een vrouw met een ernstige psychische aandoening besluit de psychotropebehandeling tijdens de zwangerschap en de postnatale periode stop te zetten; wanneer een vrouw met een depressie of een angstaandoening besluit de behandeling met psychotropietische middelen stop te zetten en de behandeling met andere geneesmiddelen die een psychologische interventie hebben ondergaan, waardoor het risico voor zichzelf, de foetus of de baby toeneemt. Als een zwangere vrouw psychotrope geneesmiddelen met een bekend teratogeen risico heeft genomen op elk moment in het eerste trimester: bevestig zo snel mogelijk de zwangerschap uit te leggen dat het stoppen of veranderen van de medicatie na de zwangerschap kan het risico op foetale afwijkingen niet wegnemen -ffer screening op foetale afwijkingen en advies over de voortzetting van de zwangerschap verklaren de noodzaak van aanvullende controle en de risico's voor de foetus als zij de geneesmiddelen blijft gebruiken.Zoek advies van een specialist als er onzekerheid is over de risico's van specifieke geneesmiddelen.Voor het veilig voorschrijven van antidepressiva en het behandelen van uitname, zie de richtlijnen van NICE over geneesmiddelen die samenhangen met afhankelijkheid of ontwenningsverschijnselen. Bij de keuze van een tricyclische antidepressiva (TCA) dient rekening te worden gehouden met selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI) of (serotonine-) noradrenalineheropnameremmers. De vorige reactie van de vrouw op deze geneesmiddelen is het stadium van de zwangerschap (zie bijvoorbeeld de geneesmiddelveiligheidsupdate van de MHRA over de antidepressiva van SSRI/SNRI: voor informatie over een klein verhoogd risico op postpartumbloedingen met SSRI- en SNRI-antidepressiva bij gebruik in de maand voorafgaand aan de bevalling) wat bekend is over de reproductieve veiligheid van deze geneesmiddelen (bijvoorbeeld het risico op foetale hartafwijkingen en aanhoudende pulmonale hypertensie bij de pasgeboren baby) de onzekerheid over de vraag of een verhoogd risico voor de foetus en andere problemen voor de vrouw of baby direct aan deze geneesmiddelen kunnen worden toegeschreven of veroorzaakt door andere factoren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij de beoordeling van de risico's en voordelen van TCA's, SSRI's of S) NRI's voor vrouwen die overwegen borstvoeding te geven, moet rekening worden gehouden met de voordelen van borstvoeding voor vrouwen en baby's, met de onzekerheid over de veiligheid van deze geneesmiddelen voor de baby tijdens de lactatie, met de risico's die verbonden zijn aan het overschakelen van of het stoppen met een eerder effectief middel. Zoek advies van een specialist (bij voorkeur van een perinatale perinatale gezondheidsdienst) als er onzekerheid bestaat over specifieke geneesmiddelen. Zie ook de UK Drugsadviesdienst voor geneesmiddelen. Bij de beoordeling van de risico's en voordelen van antipsychotica voor zwangere vrouwen dient rekening te worden gehouden met de risico's en de voordelen van antipsychotica voor zwangere vrouwen, rekening houdend met de risico's voor zwangerschapsdiabetes en een excessieve gewichtstoename.In december 2014 was dit een off-label gebruik van antipsychotica. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij de keuze van een antipsychoticum, moet er rekening mee worden gehouden dat er beperkte gegevens zijn over de veiligheid van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode. Meet de prolactinespiegel bij vrouwen die antipsychotica gebruiken en plant een zwangerschap, omdat verhoogde prolactineconcentraties de kans op conceptie verminderen. Als de prolactinespiegel wordt verhoogd, moet u rekening houden met een prolactine-sparende antipsychotica. Controleer op zwangerschapsdiabetes bij zwangere vrouwen die antipsychotica gebruiken overeenkomstig de NICE-richtlijn op diabetes tijdens de zwangerschap en bied een orale glucosetolerantietest aan. Bied geen antipsychotica aan voor een vrouw die zwanger is, zwanger is of overweegt borstvoeding te geven, tenzij zij goed reageert op een depot en een voorgeschiedenis heeft van non-adherentie met mondelinge geneesmiddelen. Bied geen valproaat aan voor acute of langdurige behandeling van een geestelijke gezondheidsprobleem bij vrouwen of meisjes die zwanger zijn, zwanger zijn of overwegen borstvoeding te geven. Valproate mag niet worden gebruikt bij meisjes en vrouwen tenzij alternatieve behandelingen niet geschikt zijn en het zwangerschapspreventieprogramma op zijn plaats is. Zie het veiligheidsadvies van MHRA over het gebruik van valproaat door vrouwen en meisjes. Zie het veiligheidsadvies van MHRA over het gebruik van valproïne door vrouwen en meisjes. Bied geen carbamazepine aan voor de behandeling van een geestelijke gezondheidsprobleem bij vrouwen die zwanger zijn, zwanger zijn of overwegen borstvoeding te geven. Als een vrouw al carbamazepine gebruikt en zwanger wordt, bespreek dan met de vrouw de mogelijkheid om het middel te stoppen (omwille van het risico op ongewenste geneesmiddelinteracties en foetale misvormingen). Als een vrouw lamotrigine inneemt, controleer dan vaak vóór de zwangerschap, tijdens de zwangerschap en in de postnatale periode, omdat zij in deze periode sterk varieert. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als antipsychotica niet effectief is geweest en lithium wordt aangeboden aan een vrouw die zwanger of zwanger wil worden, moet de vrouw er zeker van zijn dat er bij gebruik van lithium in het eerste trimester een risico bestaat op foetale hartmisvorming, maar de omvang van het risico onzeker is, weet de vrouw dat de lithiumspiegel in de borstmelk met een risico op toxiciteit voor de babylithiumspiegel vaker wordt gecontroleerd tijdens de zwangerschap en de postnatale periode. Als een vrouw die lithium inneemt zwanger wordt, over een periode van vier weken na de bevalling, overweeg dan geleidelijk te stoppen met het gebruik van een antipsychotisch middel. Als een vrouw tijdens de zwangerschap doorgaat met het innemen van lithium: controleer de lithiumspiegel elke 4 weken, en pas de dosis vanaf de 36e week aan om de lithiumspiegel in het bloed van de vrouw te houden, zodat de vrouw tijdens de bevalling in het ziekenhuis een voldoende vochtevenwicht behoudt, zodat de vrouw bij het begin van de bevalling door het verloskundige team kan worden gecontroleerd, inclusief het controleren van de lithiumspiegel en de vochthuishouding in het bloed vanwege het risico op dehydratatie en de lithiumtoxiciteit stoppen met lithium tijdens de bevalling en het controleren van de lithiumspiegel in het bloed 12 uur na de laatste dosis. Alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die een vrouw naar een moederschapsdienst verwijzen, moeten ervoor zorgen dat de communicatie met deze dienst (met inbegrip van die betreffende de eerste verwijzing) informatie deelt over elk probleem in het verleden en op dit moment op het gebied van de geestelijke gezondheid. Depressie en angststoornissen Erkennen dat de verspreiding en verspreiding van angststoornissen (met inbegrip van algemene angststoornissen, obsessieve-compulsieve aandoeningen, paniekstoornissen, fobieën, posttraumatische stressstoornissen en sociale angststoornissen) en depressie tijdens de zwangerschap en de postnatale periode niet erkend worden. Bij het eerste contact met de primaire zorg of haar boekingsbezoek en tijdens de eerste postnatale periode kunt u overwegen de volgende depressieproblemen te behandelen in het kader van een algemene discussie over de geestelijke gezondheid en welzijn van een vrouw: heeft u de afgelopen maand vaak last gehad van een depressie of een hopeloze behandeling? Heeft u de afgelopen maand vaak moeite gehad met weinig interesse of plezier om dingen te doen?Vindt u ook een vraag over angst met behulp van de 2-item Generalized Angst Disorder scale (GAD-2): Hoe vaak bent u de laatste twee weken getreuzeld door zenuwachtig, angstig of gespannen te zijn? Hoe vaak bent u de laatste twee weken niet in staat geweest om zich zorgen te maken? Voor vragen over angst: een antwoord van "niet op alle" scores 0; "meer dan enkele dagen" scores 1; "meer dan de helft van de dagen" scores 2; "nabij elke dag" scores 3. Als een vrouw positief reageert op een van de depressie identificatieproblemen in aanbeveling 1.5.4, is het gevaar een psychische gezondheidsprobleem te ontwikkelen, of is er een klinische zorg: gebruik te maken van de Edinburgh Postnatal Decation Scale (EPDS) of de Patiënt Health Question (PHQ- 9) als onderdeel van een volledige beoordeling of een verwijzing van de vrouw naar haar huisarts of, indien een ernstig psychologisch probleem wordt vermoed, een psychologisch probleem. Als een vrouw 3 of meer scoort op de GAD2-schaal, moet zij overwegen om de GAD7-schaal te gebruiken voor verdere evaluatie of om de vrouw naar haar huisarts te verwijzen, of, indien een ernstig probleem met de geestelijke gezondheid wordt vermoed, naar een geestelijke gezondheidsprobleem te verwijzen. Als een vrouw minder dan 3 scoort op de GAD2-schaal, maar u nog steeds bezorgd bent, kan zij een angstaanjagende aandoening hebben, of de volgende vraag stellen: Vindt u een ernstig probleem met de geestelijke gezondheid en veroorzaakt u problemen?Als zij positief reageert, kunt u nagaan of zij de GAD7-schaal gebruikt voor nadere beoordeling of de vrouw naar haar huisarts verwijst, of, indien een ernstig geestelijke gezondheidsprobleem wordt vermoed, naar een geestelijke gezondheidsadviseur. Bij alle contacten na het eerste contact met de primaire zorg of het boekingsbezoek, de arts en andere artsen die regelmatig contact hebben met een zwangere vrouw en de postnatale periode (eerste jaar na de geboorte), dient u rekening te houden met de volgende vragen: Bij het eerste contact van een vrouw met de diensten tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, moet u zich afvragen of er sprake is van een ernstige psychische aandoening in het verleden of in het verleden door een gespecialiseerde geestelijke gezondheidsdienst, met inbegrip van medische verzorging, van ernstige perinatale psychische aandoeningen bij een eerstegraads familielid (moeder, zus of dochter). Neem contact op met een secundaire geestelijke gezondheidszorg (bij voorkeur een gespecialiseerde perinatale geestelijke gezondheidszorg) voor beoordeling en behandeling, alle vrouwen die een ernstige psychische aandoening hebben of vermoed worden te hebben, hebben een voorgeschiedenis van ernstige psychische aandoeningen (tijdens de zwangerschap of de postnatale periode of op enig ander moment).Zorg ervoor dat de huisarts van de vrouw op de hoogte is van de verwijzing.Als een vrouw een ernstige psychische aandoening heeft of een ernstige perinatale aandoening heeft, of als er sprake is van een ernstige aandoening in een eerste graad, wees alert op mogelijke symptomen van postnatale psychose in de eerste 2 weken na de bevalling. Als een vrouw plotseling symptomen vertoont die wijzen op postpartumpsychose, verwijs haar dan naar een secundaire geestelijke gezondheidsdienst (bij voorkeur een gespecialiseerde perinatale geestelijke gezondheidsdienst) voor onmiddellijke beoordeling (binnen 4 uur na de verwijzing). Als alcoholmisbruik wordt vermoed, gebruik dan de alcoholverslavings-ID-test (AUDIT) als identificatiemiddel overeenkomstig aanbeveling 1.2.1.4 van de NICE-richtlijn inzake alcoholstoornissen. Als drugsmisbruik wordt vermoed, volg dan de aanbevelingen over identificatie en evaluatie in rubriek 1.2 van de NICE-richtlijn inzake drugsmisbruik in ouder dan 16 jaar: psychosociale interventies. de relatie tussen de moeder en de moeder, ongeacht of zij al dan niet in het verleden behandeld is voor een probleem op het gebied van de geestelijke gezondheid, de sociale netwerken en de kwaliteit van de interpersoonlijke relaties, de leefomstandigheden en de sociale isolatiegeschiedenis van de problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid thuis, het seksueel misbruik, de huisvesting voor trauma's en kindermisbruik, de werkgelegenheid, de economische en immigratiestatus als verzorger van andere kinderen, jongeren of andere volwassenen. Bij de beoordeling of behandeling van een geestelijke gezondheidsprobleem tijdens de zwangerschap of de postnatale periode, rekening houdend met eventuele leerstoornissen of verworven cognitieve beperkingen, en met de noodzaak om bij de ontwikkeling van zorgplannen met een specialist te overleggen; een risicobeoordeling uit te voeren in combinatie met de vrouw en, indien zij daarmee instemt, met haar partner, gezin of zorgverlener. Als er gevaar voor zelfverwonding of zelfmoord bestaat, moet men nagaan of de vrouw voldoende sociale ondersteuning heeft en zich bewust is van hulpbronnen om hulp te regelen die geschikt is voor het niveau van de risico's, alle relevante gezondheidswerkers (met inbegrip van de huisartsen en de in het zorgplan genoemde personen) informeren over de vrouw en haar partner, familie of verzorger, om verdere hulp te zoeken als de situatie verslechtert. Als zij het ermee eens is, moet ook haar partner, familie of verzorger betrokken worden. Het plan moet betrekking hebben op zwangerschap, bevalling en de postnatale periode (met inbegrip van de mogelijke gevolgen van de ziekte voor de baby) en moet omvatten: een duidelijke vermelding van de gezamenlijk overeengekomen doelen voor behandeling en de wijze waarop de resultaten routinematig gecontroleerd worden op het toegenomen contact met en de verwijzing naar gespecialiseerde perinatale geestelijke gezondheidsdiensten. Het zorgplan dient te worden opgenomen in alle versies van de notities van de vrouw (haar eigen gegevens, moederschap, primaire zorg en mentale gezondheidsnota's) en een exemplaar dat aan de vrouw en alle betrokken beroepsbeoefenaars wordt gegeven. Het verstrekken van interventies tijdens de zwangerschap en de postnatale periode Alle zorgverleners die een evaluatie en interventie verstrekken voor geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, moeten inzicht krijgen in de verschillen in presentatie en cursus op dit moment, hoe deze verschillen van invloed zijn op de behandeling, en in de context waarin zij worden beoordeeld en behandeld (bijvoorbeeld moederschapsdiensten, bezoeken aan de gezondheid en geestelijke gezondheidsdiensten). Alle interventies voor geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode dienen te worden uitgevoerd door de bevoegde artsen. Wanneer een vrouw met een bekende of vermoede psychische gezondheidsprobleem tijdens de zwangerschap of de postnatale periode wordt genoemd, moet zij binnen twee weken na de verwijzing worden onderzocht en binnen een maand na de eerste beoordeling psychologische maatregelen nemen.Wanneer zij psychotrope geneesmiddelen aanbiedt tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, moet zij de principes in de aanbevelingen 1.410 tot en met 1.4.37 volgen. Geeft u binnen een stapsgewijs-care-model van de bevalling maatregelen voor geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, overeenkomstig aanbeveling 1.5.1.3 van de NICE-richtlijn inzake gemeenschappelijke psychische aandoeningen. # Behandelen van specifieke geestelijke gezondheidsproblemen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode nr. Voor een vrouw met een voorgeschiedenis van ernstige depressie die aanvankelijk een lichte depressie in de zwangerschap of de postnatale periode vertoont, moet u een TCA, SSRI of S)NRI overwegen. Voor een vrouw met een matige of ernstige depressie in de zwangerschap of de postnatale periode moet u rekening houden met de volgende opties: een psychologisch interventie met hoge intensiteit (bijvoorbeeld CBT) a TCA, SSRI of S) NRI als de vrouw de risico's begrijpt die verbonden zijn aan de behandeling en het psychische gezondheidsprobleem tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, en: zij heeft een voorkeur uitgesproken voor geneesmiddelen, of ze neemt psychologische interventies af of haar symptomen hebben niet gereageerd op psychologische interventies, een psychologisch ingrijpen met een hoge intensiteit in combinatie met geneesmiddelen, indien de vrouw de risico's begrijpt die verbonden zijn aan de medicatie en het psychische probleem tijdens de zwangerschap en de postnatale periode, en er geen sprake is van een reactie, of een beperkte respons, alleen op psychologisch ingrijpen met hoge intensiteit of medicijnen. Als een zwangere vrouw een TCA, SSRI of (S)NRI inneemt voor een lichte tot matige depressie, als ze zwanger wordt, als ze de behandeling met TCA, SSRI of (S)NRI voor een matige depressie wil stoppen en haar medicijnen wil stoppen, als ze een eerdere reactie op behandeling, zwangerschap, risico op recidief, risico op geneesmiddelen en haar voorkeur neemt, en als ze de volgende opties met haar wil bespreken: overschakelen naar een hoge-intensity psychologische interventie (bijvoorbeeld CBT) die een geneesmiddel verandert als er een geneesmiddel is dat effectief is voor haar met een lager risico op schadelijke effecten. Als een zwangere vrouw een TCA, SSRI of (S)NRI neemt voor ernstige depressie, rekening houdend met eerdere reactie op behandeling, zwangerschap, risico op recidief, risico op recuperatie en haar voorkeur, en de volgende opties bespreekt: Als er een geneesmiddel is dat effectief is voor haar met een lager risico op ongewenste effecten, waarbij geneesmiddelen worden gecombineerd met een psychologisch ingrijpen met een hoge intensiteit (bijvoorbeeld CBT) waarbij wordt overgestapt op een psychologisch ingrijpen met een hoge intensiteit (bijvoorbeeld CBT) als ze besluit om te stoppen met het gebruik van geneesmiddelen. ## Interventies voor angststoornissen Zie de richtlijnen van NICE voor geneesmiddelen die gepaard gaan met afhankelijkheids- of ontwenningsverschijnselen.Voor een vrouw met tokofobie (een extreme angst voor bevalling) biedt zij de mogelijkheid om haar angsten te bespreken met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, met kennis in de vorm van perinatale geestelijke gezondheidszorg, overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake keizersnelingen. Voor een vrouw met een angstaanjagende aandoening tijdens de zwangerschap of de postnatale periode, een psychologische interventie met een lage intensiteit bieden (bijvoorbeeld gefaciliteerde zelfhulp) of een psychologische interventie met een hoge intensiteit (bijvoorbeeld CBT) als eerste behandeling in overeenstemming met de aanbevelingen in de NICE-richtlijn voor het specifieke psychische probleem, en er rekening mee houden dat psychologische interventies met een hoge intensiteit worden aanbevolen voor psychologisch optreden na een posttraumatische stresssyndroom met een hoge intensiteit, waarbij psychologische interventies worden aanbevolen voor de eerste behandeling van sociale angststoornissen, waarbij de psychologische interventie met een hoge intensiteit binnen twee weken moet worden gevolgd als de symptomen niet zijn verbeterd. Als een vrouw die een TCA, SSRI of S) NRI gebruikt voor een angstaanval zwanger wordt, met haar de volgende opties bespreekt: het geleidelijk stoppen van de behandeling en het overschakelen op een psychologisch intensity-interventie (bijvoorbeeld CBT) continueren met geneesmiddelen wanneer zij de risico's begrijpt die verbonden zijn aan de behandeling en het psychische probleem tijdens de zwangerschap en de abnatale periode. Haar symptomen hebben niet gereageerd op psychologische interventies die de geneesmiddelen veranderen als er een geneesmiddel is dat effectief is voor haar met een lager risico op ongewenste effecten, gecombineerd met een psychologisch ingrijpen met een hoge intensiteit (bijvoorbeeld CBT) als de vrouw de risico's begrijpt die verbonden zijn aan de medicatie en het psychische gezondheidsprobleem tijdens de zwangerschap en de postnatale periode en als er geen reactie of een beperkte reactie is op een psychologisch ingrijpen met een hoge intensiteit alleen. ## Psychologische interventies voor eetstoornissen Voor een vrouw met een eetziekte tijdens de zwangerschap of de postnatale periode: -fijn een psychologische interventie in lijn met de NICE-richtlijn voor eetstoornissen controleren de gezondheidstoestand van de vrouw gedurende de zwangerschap en de postnatale periode de noodzaak van een foetale groei scans beoordelen die het belang van gezond eten tijdens de zwangerschap en de postnatale periode bespreken in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor de voeding van het moeder- en kind. Als tijdens de zwangerschap of de postnatale periode gevaarlijk drugs- of alcoholmisbruik wordt vastgesteld, dient u kort in te grijpen overeenkomstig rubriek 1.3.1 van de NICE-richtlijn inzake drugsmisbruik in de leeftijdsgroep ouder dan 16 jaar: psychosociale interventies of de NICE-richtlijn inzake alcoholgebruik: preventie. Indien tijdens de zwangerschap of de postnatale periode schadelijk of afhankelijk drugs- of alcoholmisbruik wordt vastgesteld, dient u de vrouw te verwijzen naar een gespecialiseerde dienst voor misbruik van geneesmiddelen voor advies en behandeling. Biedt een geassimileerde alcoholontwenningsbehandeling in samenwerking met gespecialiseerde geestelijke gezondheids- en alcoholdiensten (bij voorkeur in een klinische omgeving) aan zwangere vrouwen die afhankelijk zijn van alcohol. Werkt u nauw met een vrouw die geen zin heeft om het gebruik van alcohol te helpen verminderen. Biedt ontgifting aan in samenwerking met gespecialiseerde geestelijke gezondheid en middelenmisbruik aan zwangere vrouwen die afhankelijk zijn van opioïden. Beschouw psychologische interventies voor vrouwen met een bipolaire aandoening als volgt: behandeling met CBT, IPT en gedragskoppels voor bipolaire depressie gestructureerde individuele, groeps- en gezinsinterventies, bedoeld voor bipolaire stoornis om het risico op terugval te verminderen, met name wanneer geneesmiddelen worden veranderd of stopgezet. Als een zwangere vrouw manie of psychose ontwikkelt en geen psychotrope geneesmiddelen gebruikt, dient zij antipsychotica te gebruiken. Beschouw psychologische interventies (CBT of gezinsinterventie) zoals beschreven in de rubriek over hoe psychologische interventies kunnen worden gegeven in de NICE-richtlijn inzake psychose en schizofrenie bij volwassenen, voor een vrouw met psychose of schizofrenie die zwanger wordt en het risico loopt terug te vallen op: stress geassocieerd met zwangerschap of de postnatale periode, een verandering in de vorm van geneesmiddelen, waaronder het stoppen met antipsychotica. Controleer de dosis van de profylactische geneesmiddelen en controle op de naleving verhoogt de dosis als de antipsychotica een antipsychotica is, suggereert dat er een antipsychotica wordt gebruikt als zij een andere vorm van profylactische geneesmiddelen neemt, als er geen reactie is op een verhoging van de dosis of een wijziging van het geneesmiddel en de vrouw ernstige manie heeft overwogen om een electrovulsieve therapie (ECT) te gebruiken als er geen reactie op lithium is. ## Interventies voor slaapproblemen Adviseer zwangere vrouwen die een slaapprobleem hebben over slaapproblemen (met inbegrip van een gezonde slaaptijdroutine, het vermijden van cafeïne en het verminderen van activiteit vóór de slaap). Voor vrouwen met een ernstig of chronische slaapprobleem, denk aan promethazine. In december 2014, was dit een off-label gebruik van promethazine. Zie de informatie van NICE over voorschrijvende geneesmiddelen. Een zwangere vrouw die een snelle verdoving nodig heeft, moet worden behandeld volgens de richtlijnen van de NICE inzake kortdurende behandeling van geweld en agressie, psychose en schizofrenie en bipolaire verlamming (zie onze onderwerppagina over geestelijke gezondheid en welzijn voor details), behalve dat zij niet moet worden uitgesloten na snelle kalmeringsprocedures, zodat mogelijke schadelijke effecten voor de foetus vermeden kunnen worden bij de keuze van een middel voor snelle verdoving bij zwangere vrouwen, een antipsychotica of benzodiazepine met een korte halveringstijd; indien een antipsychotica wordt gebruikt, dient de minimale effectieve dosis te worden vastgesteld vanwege neonatale extrapiramidale symptomen; indien een benzodiazepine wordt gebruikt, dient rekening te worden gehouden met de risico's van een floppy babysyndroom tijdens de perinatale periode, dient de verzorging van de vrouw te worden beheerd in nauwe samenwerking met een kinderarts en een anaesthetist. Na de bevalling, de evaluatie en de evaluatie van de noodzaak van het starten, herstarten of aanpassen van psychotrope geneesmiddelen zodra een vrouw met een vroegere of huidige ernstige psychische aandoening medisch stabiel is. ## Het controleren van baby's op de effecten van psychotrope geneesmiddelen tijdens de zwangerschap Als een vrouw psychotrope geneesmiddelen heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, een volledige neonatale evaluatie van de pasgeboren baby uitvoeren, rekening houdend met: de variatie in het begin van de negatieve effecten van psychotrope geneesmiddelen, de noodzaak om de noodzaak van verdere controle op de noodzaak om relevante gezondheidswerkers en de vrouw en haar partner, familie of verzorger op de hoogte te stellen van elke verdere controle, vooral als de vrouw vroegtijdig is ontslagen. Biedt advies en steun aan vrouwen die een traumatische bevalling of miskraam hebben gehad en wenst te spreken over hun ervaringen. Houdt rekening met het effect van de geboorte of miskraam op de partner en spoort hen aan om steun te aanvaarden van familie en vrienden. Biedt vrouwen aan die posttraumatische stressstoornissen hebben, die het gevolg zijn van een traumatische geboorte, miskramen, doodgeboorte of neonatale dood, een psychologische interventie met hoge intensiteit (trauma-focussed CBT of oogbeweging desensibilisatie en opwerking) in lijn met de NICE-richtlijn over posttraumatische stressstoornissen. Biedt geen psychosociale interventies met een hoge intensiteit, waarbij expliciet aandacht wordt geschonken aan het trauma voor vrouwen die een trauma hebben. Als bekend is dat de baby in utero is gestorven, dient deze discussie plaats te vinden voor de bevalling, en indien nodig moet de bevalling worden voortgezet. Psychotrope geneesmiddelen en borstvoeding stimuleren vrouwen met een geestelijke gezondheidsprobleem om borstvoeding te geven, tenzij zij carbamazepine, clozapine of lithium gebruiken (valproaat wordt niet aanbevolen om een geestelijke gezondheidsprobleem te behandelen bij vrouwen of meisjes die zwanger kunnen worden zie het veiligheidsadvies van MHRA over het gebruik door vrouwen en meisjes). Bij de beoordeling van de risico's en voordelen van TCA's, SSRI's of (S) NRI's voor vrouwen die borstvoeding geven, moet echter rekening worden gehouden met de beperkte gegevens over de veiligheid van deze geneesmiddelen en de keuze van de voedingsmethode die het beste bij haar en haar familie past. Bij de beoordeling van de risico's en voordelen van antipsychotica voor vrouwen die borstvoeding geven, moet rekening worden gehouden met de beperkte gegevens over de veiligheid van deze geneesmiddelen en het niveau van de antipsychotica in de borstmelk. Als een vrouw psychotrope geneesmiddelen gebruikt terwijl zij borstvoeding geeft, moet zij de baby controleren op schadelijke effecten. De moeder-babyrelatie erkent dat sommige vrouwen met een psychische gezondheidsprobleem problemen kunnen ondervinden met de moeder-babyrelatie. Beoordeel de aard van deze relatie, met inbegrip van verbale interactie, emotionele gevoeligheid en lichamelijke verzorging, bij alle postnatale contacten. Bespreekt elke bezorgdheid die de vrouw heeft over haar relatie met haar baby en verstrekt informatie en behandeling voor de geestelijke gezondheidsproblemen. Vrouwen die binnen twaalf maanden na de bevalling een probleem met de geestelijke gezondheid nodig hebben, moeten gewoonlijk worden toegelaten tot een speciale eenheid voor moeder- en baby's, tenzij er specifieke redenen zijn om dit niet te doen. Managers en senioren in de gezondheidszorg die verantwoordelijk zijn voor perinatale geestelijke gezondheidszorg (met inbegrip van die in de moederschaps- en de primaire zorg) moeten ervoor zorgen dat: er duidelijk omschreven zorgtrajecten zijn, zodat alle beroepsbeoefenaars in de primaire en secundaire gezondheidszorg die tijdens de zwangerschap en de postnatale periode betrokken zijn bij de verzorging van vrouwen, controle- en behandelingsdiensten kunnen volgen en trainingen kunnen volgen, met betrekking tot psychische problemen, evaluatiemethoden en verwijzingsroutes, zodat zij de zorgtrajecten kunnen volgen. De toegang tot deskundig advies over de risico's en voordelen van psychotrope geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en tijdens de lactatie tot duidelijke verwijzings- en beheersprotocollen voor diensten op alle niveaus van het bestaande kader voor de perinatale gezondheidszorg voor geestelijke gezondheidsproblemen, om te zorgen voor een effectieve overdracht van informatie en de continuïteit van zorgtrajecten voor de gebruikers, met gedefinieerde rollen en competenties voor alle betrokken beroepsgroepen. Elk beheerd perinatale netwerk voor geestelijke gezondheidszorg moet een gespecialiseerde intramurale zorgdienst hebben aangewezen en betrekking hebben op een populatie met tussen de 25.000 en 50.000 levend geboorten per jaar, afhankelijk van het plaatselijke psychiatrisch ziektecijfer. Dit geldt onder andere voor algemene angststoornissen, paniekstoornissen, obsessief-compulsieve aandoeningen, fobieën, posttraumatische stressstoornissen en sociale angststoornissen. Baby's verwijzen naar een kind tussen 0 en 12 maanden. Psychologische interventie met hoge intensiteit Een formele psychologische interventie die gewoonlijk van aangezicht tot aangezicht wordt gegeven (in een groep of individueel) door een gekwalificeerde therapeut die specifieke training heeft in de verstrekking van de ingreep. Een psychologische of psychosociale interventie die wordt geleverd door een opgeleide coach of facilitator (in plaats van een therapeut) om het gebruik van zelfhulpmiddelen mogelijk te maken. Postnatale periode Dit wordt gedefinieerd in deze richtlijn tot 1 jaar na de bevalling. Postpartum psychose Psychose vaak met manie en/depressieve symptomen in de onmiddellijke voorlaatste periode, die zeer ernstig kan worden. Psychotropetische geneesmiddelen Dit middel wordt gedefinieerd als alle geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van psychische problemen. Dit wordt in deze richtlijn gedefinieerd als ernstige en invaliderende depressie, psychose, schizofrenie, bipolaire ziekte, schizoaffectieve stoornis en postpartale psychose. Dit geldt ook voor geboorten, zowel op voor- als op volle leeftijd, die lichamelijk traumatisch zijn (bijvoorbeeld instrumentale of geassisteerde bevallingen of nood-keizersnedes, ernstige perineale tranen, postpartumbloedingen) en geboorten die als traumatisch ervaren worden, zelfs wanneer de bevalling verlost is. In het Verenigd Koninkrijk bestaan er 3 formuleringen van valproaat: natriumvalproaat en valproïnezuur (een vergunning voor de behandeling van epilepsie) en semi-natriumvalproaat (een vergunning voor de behandeling van acute manie en voortzetting van de behandeling bij personen met manie die op de behandeling reageren). Zowel semi-natrium als natriumvalproaat worden omgezet in valproaat (ook bekend als valproaat), dat het farmacologisch actieve bestanddeel is. Valproaat mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt en mag alleen worden gebruikt bij meisjes en vrouwen wanneer er geen alternatief is en er een zwangerschapspreventieplan is. Dit is vanwege het risico op afwijkingen en afwijkingen in de ontwikkeling van de baby. Zie bijgewerkte informatie voor belangrijk veiligheidsadvies van de MHRA over het gebruik van valproaat. De Guideline Development Group heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek, op basis van de evaluatie van bewijsmateriaal, ter verbetering van de richtlijnen van de NICE en de patiëntenzorg in de toekomst. De volledige aanbevelingen van de Guideline Development Group voor onderzoek worden in de volledige richtlijn uiteengezet. # Preventing postpartum psychose Welke methoden kunnen de identificatie van vrouwen met een hoog risico op postpartumpsychose verbeteren en dit risico verminderen? # Waarom dit belangrijk is Postpartum psychose is een ernstige psychische aandoening met een snelle start en een grote invloed op de vrouw en haar vermogen om voor haar baby te zorgen. Het is geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte bij zowel de vrouw als haar baby. Profylactische behandeling kan doeltreffend zijn voor vrouwen die bekend staan als zij een hoog risico lopen, maar voor sommige vrouwen kan postpartumpsychose hun eerste episode van ernstige psychische ziekte zijn. De ontwikkeling van een instrument voor routinematige klinische toepassing ter verbetering van de identificatie van vrouwen met een hoog risico op de ontwikkeling van postpartumpsychose, moet worden getest in een potentiële cohortstudie, de ontwikkeling van een reeks interventies ter voorkoming van postpartumpsychose en een methode voor de effectieve en efficiënte uitvoering ervan, het testen van de klinische en economische effectiviteit van de interventies in een grootschalig, willekeurig gecontroleerde trial, het ontwikkelen en testen van een programma voor de uitvoering van een effectieve strategie ter voorkoming en identificatie van postpartumpsychose.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Alle geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen kunnen een bepaald risico met zich meebrengen voor de vrouw, de foetus en de baby. Voor sommige geneesmiddelen, zoals natriumvalproaat, zijn deze risico's goed beschreven, maar de gegevens zijn afkomstig uit de dossiers van de epilepsie. Voor andere geneesmiddelen, zoals lithium, zijn de gegevens zeer beperkt. Bovendien is het voorkomen van negatieve resultaten voor de vrouw, foetus of baby bij onbehandelde bipolaire stoornis niet goed beschreven. De vraag moet worden gesteld door een langdurig register op te stellen van vrouwen met een bipolaire aandoening om gegevens te verschaffen over: de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van een bipolaire aandoening bij zwangerschap, de volgende resultaten (volgens het type geneesmiddel en voor vrouwen die geen behandeling hadden voor een bipolaire aandoening bij zwangerschap): maternale resultaten (bijvoorbeeld episodes van een stemmingsaandoening bij zwangerschap en de postnatale periode, miskramen, bevalling) congenituele afwijkingen (bijvoorbeeld spinale corpus en hartmalformatie) baby-uiteinden (bijvoorbeeld sterfte, geboortegewicht) Zijn maatregelen gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de relatie tussen de moeder en de baby in het eerste jaar na de bevalling effectief bij vrouwen met een gediagnosticeerd probleem van de geestelijke gezondheid? # Waarom is dit belangrijk Problemen in de relatie tussen de moeder en de baby's in het eerste jaar na de bevalling kunnen de psychische gezondheidsproblemen bij de moeder verergeren en worden geassocieerd met een reeks problemen voor de baby, waaronder een vertraagde cognitieve en emotionele ontwikkeling. Een aantal interventies is doeltreffend om de interactie tussen vrouwen en hun baby's te verbeteren, maar het is niet bekend of ze werkzaam zijn bij vrouwen met een gediagnosticeerd probleem in de geestelijke gezondheid. Is een gestructureerde klinische behandeling voor matige tot ernstige persoonlijkheidsstoornissen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode effectief bij het verbeteren van de resultaten voor vrouwen en hun baby's? # Waarom is dit belangrijk Persoonlijkheidsstoornissen worden geassocieerd met een slechte betrokkenheid met moederschapsdiensten en perinatale geestelijke gezondheidsdiensten en dit leidt tot slechte geestelijke en lichamelijke gezondheidsresultaten voor de vrouw, foetus en baby. De complexe psychologische interventies die effectief zijn voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen kunnen problemen opleveren voor betrokkenheid, zelfs bij mensen die gemotiveerd zijn om behandeling te zoeken. Gestructureerd medisch management is een psychologisch onderbouwd model van case management, dat effectief is voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en kan een grotere flexibiliteit en capaciteit hebben om vrouwen te betrekken bij persoonlijkheidsstoornissen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode. Psychologische interventies voor matige tot ernstige angststoornissen tijdens de zwangerschap Zijn psychologische interventies doeltreffend voor de behandeling van matige tot ernstige angststoornissen (o.a. obsessieve-compulsieve aandoeningen, paniekstoornissen, posttraumatische stressstoornissen en sociale angststoornissen) tijdens de zwangerschap? # Waarom zijn belangrijke angststoornissen vaak niet geïdentificeerd of behandeld tijdens de zwangerschap? Daarnaast zijn er weinig aanwijzingen over de effectiviteit ervan tijdens de zwangerschap en hoe deze interventies aangepast kunnen worden aan zwangere vrouwen. De vraag moet worden beantwoord door middel van een onderzoeksprogramma waarin psychologische interventies worden geëvalueerd (met inbegrip van individuele en groepsbehandelingen) voor matige tot ernstige angststoornissen tijdens de zwangerschap. de uitwerking en het testen van een programma voor de uitvoering van psychologische interventies voor matige tot ernstige angststoornissen.
9,233
7,341
49a919706a79ecc6fa605c4b7603d11e89ec2847
nice
Beenzweer infectie: antibiotica voorschrijven Beenzweer infectie: antibiotica voorschrijven Deze richtlijn geeft een strategie voor antibiotica voorschrijven aan volwassenen met een infectie met benenzweer. Het doel is het gebruik van antibiotica te optimaliseren en de antibioticaresistentie te verminderen. # Aanbevelingen voor het behandelen van infectie met beenzweer bij volwassenen ## Behandelen Wees ervan bewust dat: er veel oorzaken zijn van beenzweren: onderliggende aandoeningen, zoals veneuze insufficiëntie en oedeem, moeten worden beheerd om de meeste beenzweer niet te genezen, maar waarschijnlijk worden gekoloniseerd met antibiotica die de genezing niet bevorderen wanneer een beenzweer niet klinisch besmet is. Neem geen monster voor microbiologische tests van een beenzweer bij de eerste presentatie, zelfs niet indien het geïnfecteerd zou kunnen zijn. Uitsluitend een antibioticum aan te bieden voor volwassenen met een beenzweer wanneer zich symptomen of symptomen van een infectie voordoen (bijvoorbeeld roodheid of zwelling die zich buiten de ulcere, plaatselijke warmte, verhoogde pijn of koorts verspreidt). Bij het kiezen van een antibiotica (zie de aanbevelingen over de keuze van antibiotica) houdt u rekening met: de ernst van symptomen of tekenen van het gebruik van complicaties. Geeft u de mond-antibiotica als de persoon in staat is om geneesmiddelen voor oraal gebruik in te nemen, en de ernst van de toestand van de patiënt vereist geen intraveneuze antibiotica. Als er intraveneuze antibiotica worden gegeven, moet u 48 uur wachten en overwegen om over te schakelen op antibiotica voor oraal gebruik. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, kunt u de beweegredenen raadplegen over de behandeling. Voor meer informatie, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over antibiotica en actuele anti-septische middelen. Laden. Wacht. ## Advies Bij het voorschrijven van antibiotica voor een geïnfecteerde beenzweer bij volwassenen, advies geven om medische hulp in te winnen als symptomen of symptomen van de infectie snel of significant op enig moment verergeren, of niet beginnen te verbeteren binnen 2 tot 3 dagen na de start van de behandeling. Neemt u er nota van dat het enige tijd zal duren voordat een infectie met een beenzweer is opgelost, met een volledige oplossing die niet verwacht wordt totdat de antibioticakuur is voltooid. Overweeg dan een monster van de beenzweer (na het schoonmaken) te sturen voor microbiologische tests als de symptomen of tekenen van de infectie verergeren of niet zijn verbeterd zoals verwacht. Wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn: bekijk de keuze van antibiotica(s) en verander de antibiotica(s) naar resultaten als de symptomen of symptomen van de infectie niet verbeteren, gebruik indien mogelijk een bekrompen antibioticum. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, zie de basistekst over de validering. Loading. Wacht even. Voor een korte uitleg van de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, zie de basistekst van de verwijzing of het zoeken naar deskundig advies. Laden, wacht a.u.b.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Tweede keuze, oraal antibiotica (geleid door microbiologische resultaten indien beschikbaar) Co-amoxiclav: /125 mg driemaal per dag gedurende 7 dagen co-trimoxazol (in penicilline-allergie): mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen (in februari 2020 was co-trimoxazol van het etiket voorzien voor infectie met de benen. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de BNF voor informatie over controle.) Eerste keuze-antibiotica indien ernstig onwel ( begeleid door microbiologische resultaten indien beschikbaar) Flucloxacilline: g tot 2 g viermaal per dag intraveneus met of zonder Gentamicin: aanvankelijk, 5 mg/kg tot 7 mg/kg eenmaal per dag intraveneus, volgende doses indien nodig volgens de concentratie van gentamicine in het bloed (zie de BNF voor informatie over de controle) en/of Metronidazol: mg driemaal per dag oraal of 500 mg driemaal per dag intraveneus Co-amoxiclav: g driemaal per dag intraveneus met of zonder Gentamicin: In eerste instantie, 5 mg/kg tot 7 mg/kg eenmaal per dag intraveneus, volgende doses indien nodig volgens de concentratie gentamicine in het bloed (zie de BNF voor informatie over de controle) Co-trimoxazol (in penicilline-allergie): tweemaal per dag toegediend (verhoogd tot 1,44 g tweemaal per dag indien ernstige infectie) (In februari 2020 werd co-trimoxine verwijderd van het etiket voor infectie met beenzweer. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de BNF voor informatie over de controle.) met of zonder Gentamicine: aanvankelijk, 5 mg/kg tot 7 mg/kg eenmaal per dag intraveneus toegediend, volgende doses indien nodig volgens de concentratie van het serumgentamicine (zie de BNF voor informatie over de controle) en/of Metronidazol: driemaal per dag oraal of 500 mg driemaal per dag intraveneus toegediende antibiotica voor tweede keuze indien deze ernstig onwel zijn ( begeleid door de microbiologische resultaten indien beschikbaar zijn of volgend op medisch advies) Piperacillin met tazobactam: g driemaal per dag Eenmaal per dag, met of zonder Metronidazol: driemaal per dag oraal of drie maal per dag oraal mg of 500 mg intraveneus antibiotica die toegevoegd moeten worden als besmetting met meticilline resistent violet aureus wordt vermoed of bevestigd (de combinatietherapie met de bovengenoemde antibiotica) Vancomycine: twee of drie maal per dag toegediende mg/kg tot 20 mg/kg (maximaal 2 g per dosis), aangepast volgens de concentratie van Vancomycine in het bloed (zie de BNF voor informatie over de controle) Teicoplanine: aanvankelijk 6 mg/kg elke 12 uur voor drie doses, vervolgens 6 mg/kg eenmaal per dag intraveneus (zie de BNF voor informatie over de controle) Linezolid (indien vancomycine of teicoplanine niet gebruikt kan worden; uitsluitend medisch advies: tweemaal per dag oraal of intraveneus (zie het BNF voor informatie over de controle) Zie het BNF voor een passend gebruik en dosering in specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld bij patiënten met lever- of nierinsufficiëntie, bij zwangerschap en lactatie, en bij intraveneuze (of aanvullende) antibiotica. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan, zie voor meer details de paragraaf over de keuze van antibiotica. Zie voor meer details de samenvatting van het bewijsmateriaal over de keuze van antibiotica. Wacht even. Dit is een zeldzame, maar ernstige bacteriële infectie die het weefsel onder de huid en de omringende spieren en organen treft. De eerste symptomen kunnen zijn: intense pijn die niet in verhouding staat tot de schade aan de huid en de koorts. De meest voorkomende oorzaak is groep A streptococcus. ## Osteomyelitis Dit is een infectie van het bot. Het kan zeer pijnlijk zijn en het vaakst voorkomt in de lange botten van het been. Het kan ook voorkomen in andere beenderen, zoals die in de rug of armen. Iedereen kan osteomyelitis ontwikkelen, maar sommige mensen lopen meer risico, waaronder mensen met diabetes en mensen met een verzwakt immuunsysteem.# Aanbeveling voor onderzoek De commissie heeft de volgende aanbeveling voor onderzoek gedaan. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn bedoeld voor volwassenen en zijn gebaseerd op het geïdentificeerde bewijsmateriaal en de ervaring van de commissie. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor kinderen met beenzweren en er zijn alleen aanbevelingen gedaan voor volwassenen. De commissie is het ermee eens dat gezondheidswerkers zich bewust moeten zijn van de vele oorzaken van beenulcera en dat, hoewel de meeste beenulcera door bacteriën worden gekoloniseerd, weinigen besmet zijn. Zij hebben besproken dat het belangrijk is ervoor te zorgen dat onderliggende aandoeningen, zoals veneuze insufficiëntie en oedeem, adequaat worden beheerd. De commissie heeft besproken dat antibiotica alleen mogen worden aangeboden voor volwassenen met een beenulcera indien er symptomen of tekenen van infectie zijn. Zij waren het erover eens dat er geen verschil was in de resultaten tussen behandeling met antibiotica en standaardzorg bij mensen met niet-besmet besmette beenulcera (hoewel dit uit een kleine, zeer lage kwaliteit studie kwam, zonder dat er informatie over de dosering of de wijze van beheer bekend was). Uit het onderzoek bleek echter dat de maagzweer ofwel niet besmet was, ofwel de infectiestatus onduidelijk was, dat er ook kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) in het onderzoek waren opgenomen, dat deze leeftijdsgroep zeer onwaarschijnlijk een ulcus in het been zal ontwikkelen en dat als zij de oorzaak daarvan zullen krijgen, waarschijnlijk een voorwaarde is waaraan een gespecialiseerde behandeling moet worden onderworpen. Daarom was het niet gepast om gegevens voor volwassenen voor kinderen en jongeren te extrapoleren en daarom heeft de commissie alleen aanbevelingen gedaan voor volwassenen. De commissie was het erover eens dat alle volwassenen met een beenzweer antibiotica moeten krijgen als er symptomen of tekenen van een infectie zijn, omdat onbehandelde infectie leidt tot vertragingen in de genezing van ulcera, waardoor de kwaliteit van het leven wordt beïnvloed en soms tot opname in het ziekenhuis kan leiden. De commissie besprak dat studies geen consistente criteria gebruikten voor het identificeren van besmettingen bij ulcera, en dat sommige symptomen van infectie (zoals plaatselijke roodheid, lozing en onaangename geur) aanwezig konden zijn bij alle beenzweren, ongeacht de status van de infectie, vooral nadat de compressie is verwijderd. Daarom waren zij het erover eens dat de symptomen of tekenen die gebruikt moeten worden om te bepalen of de ulcerus geïnfecteerd is, roodheid of op donkere huidtonen kan voorkomen. Op basis van de opgedane ervaring was het comité het erover eens dat de keuze van antibiotica afhangt van de ernst van de symptomen of tekenen van infectie (bijvoorbeeld hoe snel de infectie zich ontwikkelt of zich uitbreidt), van het risico van complicaties (misschien vanwege comorbiditeiten, zoals diabetes of immunosuppressiva) en van eerdere antibioticagebruik (die mogelijk hebben geleid tot antibioticaresistentie). In overeenstemming met de NICE-richtlijn over antibioticabeheer: systemen en processen voor een doeltreffend gebruik van antibiotica en het antibioticabeheer van Volksgezondheid Engeland: begin dan met smart dan scherpstelling, moet men eerst antibiotica aan de mond nemen als men ze kan nemen en indien de ernst van de besmetting geen intraveneuze antibiotica vereist. De commissie was het erover eens dat monsters voor microbiologische tests niet routinematig genomen mogen worden van een beenzweer bij de eerste presentatie, of men denkt dat ze besmet zijn of niet. De meeste beenzweren worden gekoloniseerd door bacteriën, en de groei van bacteriën uit een monster is waarschijnlijk onafhankelijk van de infectiestatus. Universele bemonstering kan leiden tot verkeerde antibiotica voorschrijven. Als de beenzweer al dan niet is besmet, is het meest waarschijnlijk dat het beenzweer Er waren echter ernstige beperkingen, waaronder een onduidelijke definitie van "infectie" (1 die gebaseerd was op de groei van het laboratorium en de andere verklaring dat inflammatie het enige symptoom was dat nodig was) Voor de vergelijking van de verkleumde en foam dressings, waren de enige tekenen van infectie die nodig waren: inflammatie, er waren zeer ruime betrouwbaarheidstermijnen, en beide onderzoeksarmen hadden de mogelijkheid antibiotica te gebruiken (en het aantal mensen dat systematische antibiotica nam werd niet gemeld). Silver dressing kan duur zijn en aanzienlijke gevolgen hebben voor de natuurlijke hulpbronnen.Daarom, vanwege de ontoereikende definitie van besmetting, de verwarrende kwestie van het gebruik van antibiotica, de onzekerheid van de schatting van het effect en de potentiële kosten, heeft het comité ingestemd met het niet aanbevelen van een verkleefmiddel. De commissie was ook bezorgd over de schadelijke effecten van cadexomer-iodine, voornamelijk door lokale huidirritatie, huiduitslag en pijn, die allemaal de beenzweren kunnen verergeren. Er werden geen negatieve effecten gemeld voor het silver dressing, maar dit kan te wijten zijn aan de kleine monstergrootte.De commissie was ook op de hoogte van de problemen met de beschikbaarheid van jodium gebaseerde preparaten, met name in de gemeenschap. In de klinische praktijk worden actuele anti-septische middelen gebruikt voor de behandeling van beenzweren, vaak voor het behandelen van kleine, plaatselijke infecties. De commissie was het er echter over eens dat zij geen aanbevelingen konden doen over het gebruik van actuele antiseptische middelen voor de behandeling van geïnfecteerde beenzweren vanwege de beperkingen van het bewijs en het onduidelijke voordeel. Voor meer informatie, zie de samenvatting van het bewijsmateriaal over antibiotica en actuele anti-sceptici.Terug naar de aanbevelingen # Herbeoordeling nr. Waarom de commissie de aanbevelingen 1.1.7 tot en met 1.1.11 op basis van ervaring heeft opgesteld, kan de commissie het eens zijn wanneer volwassenen met een geïnfecteerde beenzweer opnieuw moeten worden beoordeeld. Als de symptomen van de infectie snel of significant op enig moment verergeren, of niet binnen 2 tot 3 dagen beginnen te verbeteren, kan dit betekenen dat de persoon een ernstigere ziekte heeft die verwijzing vereist, of een resistente infectie (veroorzaakt vanwege eerder gebruik van antibiotica). Mensen met beenzweer hebben een routinematige controle, vaak door verpleegkundigen. Echter, deze herziening en elk besluit over de noodzaak van verdere antibiotica moet rekening houden met het feit dat een infectie met benen of benen een bepaalde tijd zal duren om op te lossen, zelfs na een behandeling met effectieve antibiotica. Hoewel bij de eerste presentatie geen microbiologische bemonstering nodig is, is het comité het ermee eens dat het wenselijk is om dit te overwegen als de symptomen of tekenen van de infectie verergeren of niet beter zijn dan verwacht. Dit is een richtsnoer voor toekomstige antibioticakeuze als de persoon een resistente infectie heeft.Het comité is het ermee eens dat vóór de microbiologische bemonstering de wonde moet worden schoongemaakt om verontreinigingen van het oppervlak, smeuïg of necrotisch weefsel te verwijderen, overeenkomstig de richtlijnen van Volksgezondheid Engeland inzake veneuze zweren van het been: diagnose van de infectie en microbiologische onderzoekshandleiding voor primaire zorg. Wanneer er microbiologische resultaten beschikbaar zijn, moet de keuze van antibiotica worden herzien en aangepast aan de resultaten als de symptomen of tekenen van de infectie niet verbeteren, met behulp van een antibioticum met een smal-spectrum indien geschikt voor het minimaliseren van het risico op antibioticaresistentie. Op basis van de opgedane ervaring is het comité het ermee eens dat volwassenen met symptomen of tekenen die wijzen op een meer ernstige ziekte of aandoening, naar het ziekenhuis moeten worden verwezen. Sommige mensen kunnen een geïnfecteerde ulcus in het been hebben die moeilijker te behandelen is, bijvoorbeeld omdat ze een hoger risico op complicaties of andere onderliggende aandoeningen hebben, of omdat ze een resistente infectie hebben. In deze gevallen moet verwijzing of deskundig advies worden overwogen (dat onder meer het geven van intraveneuze antibiotica of het aannemen van andere niet-antimicrobial managementstrategieën kan omvatten).Terug naar de aanbevelingen # Choice of antibioticum Aanbeveling 1.2.1 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was zeer beperkt bewijsmateriaal over de keuze van antibiotica bij volwassenen met een geïnfecteerde ulcus in het been. Slechts 1 studie vergeleek antibiotica met standaardzorg, en dit werd beperkt door de criteria voor de diagnose van besmetting. De commissie is het ermee eens dat de in de voorschrijvende tabel vermelde doses geschikt zijn voor mensen met een slechte vasculaire doorstroming. De commissie heeft het openbaar beoordelingsrapport van de MHRA over de veiligheid van macrolide antibiotica tijdens de zwangerschap besproken, waaruit bleek dat het beschikbare bewijsmateriaal onvoldoende is om met zekerheid te bevestigen of er sprake is van een klein verhoogd risico op geboortefouten of miskramen wanneer macroliden tijdens de zwangerschap worden ingenomen. Zij zijn het eens met de monografie van de Britse Teratology Information Service over het gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. Zij hebben besloten dat er een weloverwogen discussie moet komen over de mogelijke voordelen en schade van de behandeling. Vervolgens kunnen na een dergelijke discussie macroliden worden gebruikt als er een dwingende klinische noodzaak is en er geen geschikte alternatieven zijn met adequate gegevens over de veiligheid tijdens de zwangerschap. De commissie was het erover eens dat de tweede keuze van de mondelinge antibiotica, indien de eerste keuze van de mondelinge antibiotica niet effectief is (onder geleide van de microbiologische resultaten), de bredere-spectrumantibiotica coamoxiclave (een penicilline met een beta-lactamase-remmer) of co-trimoxine (een anti-aniliaal) zijn, die actiever zijn tegen gram-negatieve organismen. De aanwezigheid van gram-negatieve organismen kan een reden zijn waarom een geïnfecteerde beenzweer niet geneest; deze antibiotica zijn dan ook geschikte antibiotica voor de tweede keuze, maar de commissie heeft opgemerkt dat het belangrijk is alleen breedspectrumantibiotica te gebruiken als antibiotica voor de eerste keuze niet effectief zijn. Op basis van ervarings- en resistentiegegevens is het comité echter van mening dat een aantal intraveneuze antibiotica (of combinaties van antibiotica) gebruikt kunnen worden voor volwassenen die ernstig onwel zijn of die niet in staat zijn om antibiotica te nemen, zodat antibiotica kunnen worden geselecteerd op basis van individuele patiëntfactoren, mogelijke pathogenen en antibiotica suscepties op basis van microbiologische resultaten (indien bekend). Bij mensen die ernstig onwel zijn, is een bredere antimicrobieel dekking nodig omdat zowel anaerobe als gramnegatieve bacteriën aanwezig kunnen zijn. Echter, in overeenstemming met de principes van antimicrobieel rentmeesterschap, moeten waar mogelijk smallere antibiotica worden gebruikt. Voor volwassenen met een geïnfecteerde ulcus in het been, die intraveneuze antibiotica nodig hebben, was het comité het meest geschikte eerste middel, met of zonder toevoeging van gentamicamine (een breedspectrum aminoglycoside) en/of metronidazol. Het comité heeft besproken dat metronidazol (dat wordt gebruikt voor anaërobe bacteriën) nuttig kan zijn voor mensen met beenzweren die gerelateerd zijn aan arteriële aandoeningen en/of diabetes. Deze mensen kunnen een verminderde bloedtoevoer hebben die de anaërobe groei van bacteriën kan stimuleren. Omdat metronidazol een goede orale biologische beschikbaarheid heeft, kan dit oraal in plaats van intraveneus worden gegeven als mensen in staat zijn om orale antibiotica te nemen. Tweede keuze intraveneuze antibiotica (gestuurd door microbiologische resultaten indien beschikbaar of na deskundig advies) zijn: piperacilline met tazobactam (een penicilline met een beta-lactamase-remmer) of ceftriaxon (een derde generatie cephalosporine) met met met metronidazol. Het comité was het erover eens dat indien de besmetting met MRSA wordt vermoed of bevestigd, 1 van de volgende intraveneuze antibiotica met werking tegen MRSA aan het behandelingsregime moet worden toegevoegd: vancomycine (een glycopeptide) of teicoplanine of linezolide (een oxazolidine; indien vancomycine of teicoplanine niet kan worden gebruikt, alleen na deskundig advies); er was zeer weinig bewijs voor de dosering, de duur en de wijze van gebruik van antibiotica. Daarom waren aanbevelingen nodig op basis van de ervaring van het comité met de huidige praktijk. De commissie was het erover eens dat de kortste weg die doeltreffend kan zijn voorgeschreven moet worden om de schadelijke effecten te minimaliseren en het risico op antibioticaresistentie te verminderen, maar dat dit in evenwicht moet worden gebracht met de noodzaak van een effectieve behandeling, omdat er geen aanwijzingen zijn voor een optimale duur van het traject, heeft de commissie op basis van ervaring en extrapolatie van bewijsmateriaal van mensen met cellulitis en diabetische voetinfectie afgesproken dat een periode van 7 dagen geschikt is voor de meeste mensen met een geïnfecteerde ulcus in het been, dat een beslissing voor een langere antibioticaprocedure kan worden genomen als de infectie niet verbetert, met name voor mensen met een slechte genezing en een verhoogd risico op complicaties vanwege comorbiditeit, maar dat 7 dagen voldoende moet zijn voor de meeste mensen als hun wond en onderliggende aandoening adequaat wordt behandeld. De commissie heeft ook gesproken over veiligheidsrisico's rond langere kuren van flucloxacilline of co-amoxiclav, met name bij oudere mensen, vanwege het risico op cholestatisch geelzucht of hepatitis. In overeenstemming met de NICE-richtlijn over het antibioticabeheer en het antibioticabeheer van Public Heath England: begin dan met smart dan focus kit, moet de eerste regel van de mondelinge antibiotica worden gegeven als de persoon ze kan nemen, en de ernst van de aandoening vereist geen intraveneuze antibiotica. Het gebruik van de intraveneuze antibiotica moet met 48 uur worden herzien (rekening houdend met de reactie van de persoon op de behandeling en met eventuele microbiologische resultaten) en indien mogelijk worden omgezet in een mondelinge behandeling. Voor meer details, zie de samenvatting van de aanwijzingen over de keuze van antibiotica. Onderzoek wijst uit dat 80% tot 100% van de zweren in het been aanwezig kunnen zijn, maar dit betekent niet noodzakelijkerwijs dat de wonde besmet is. Samenvatting van het bewijsmateriaal Dit is een samenvatting van het bewijsmateriaal. Zie voor alle details de evaluatie van het bewijsmateriaal en de getuigenis van deskundigen. In het herzieningsprotocol was sprake van een populatie van volwassenen, jongeren en kinderen met geïnfecteerde beenzweren. Er was minimaal bewijs voor deze populatie (2 kleine studies), daarom werd de populatie uitgebreid tot mensen met beenzweren die een onduidelijke infectiestatus hadden of niet besmet waren. Voor antiseptische en antibiotica werden de resultaten apart gepresenteerd voor mensen met: een geïnfecteerde beenzweer, een beenzweer met onduidelijke infectiestatus, een niet-besmette beenzweer. Al het bewijsmateriaal is gebaseerd op 1 systematische evaluatie van antibiotica en anti-septica voor veneuze beenzweren (O'Meara et al. 2014), waaronder 45 gecontroleerde onderzoeken (RCT's), waarvan er 9 niet in de evaluatie waren opgenomen omdat 8 niet in aanmerking komende interventies en 1 studie niet werden gepubliceerd. Zeven RCT's omvatten enkel mensen met een beenzweerinfectie (maar 5 van deze RCT's hadden een onzekere definitie van infectie); 14 RCT's omvatten mensen met een beenzweerstatus en 15 studies omvatten mensen met beenzweer die niet besmet waren. Geen onderzoeken in de evaluatie vermeldden dat zij ook kinderen hadden. De commissie heeft besproken dat beenzweerinfectie bij kinderen en jongeren zeer zelden voorkomt, en meestal het gevolg is van een onderliggende ziekte die een gespecialiseerde behandeling vereist. Daarom hebben zij ingestemd met het niet extrapoleren van het bewijs aan kinderen en jongeren. De standaardzorg is de zorg die gegeven wordt naast de interventie en/of de controle.De mee te nemen studies waren beperkt omdat de definitie van de standaardbehandeling voor elke studie sterk varieerde, volledige details over de samenstelling van de standaardbehandelingen in de GRADE-tabellen (appendix H van de bewijsbeoordeling). # Topische anti-septische middelen op basis van joodse middelen In een enkele RCT was cadexomer-joodine significant beter dan de standaardbehandeling bij het verminderen van de gemiddelde grootte van de ulcera, de hoeveelheid pijn die werd ervaren door de ulcera en het verminderen of elimineren van de aanwezigheid van viotonus aureus na 6 weken. Cadexomer-jood (topical application) was significant beter dan standaardzorg (variant door RCT) voor de frequentie van volledige genezing na 4 tot 12 weken, gemiddelde percentage verandering van het ulcergebied en gemiddelde mate van genezing van ulceren. Echter, bijwerkingen kwamen significant vaker voor in de cadexomer-joodgroep. Cadexomer-jood was niet significant verschillend van hydrocoloïde dressing of paraffinegaas voor de frequentie van complete genezing na 12 weken, geen van beide groepen rapporteerde enige negatieve effecten. Povidone-jood plus compressie was niet significant verschillend van hydrocoloïde plus compressie voor de frequentie van complete healing na 4 maanden. Povidone-jood 10%-oplossing plus compressie was significant beter voor de tijd tot genezing dan hydrocolade plus compressie. De gegevens over de negatieve effecten waren beperkt en slecht gemeld. ## Honey-based preparations Honey (calciumalginaat dressing infected with Manuka honing) was niet significant verschillend van de standaardbehandeling voor: de totale genezing na 12 weken incidentie van ulcer infectie gedurende 12 weken behandeling. Er waren significant meer negatieve effecten in de honinggroep dan de standaardbehandelingsgroep. Honing (topische Manukahoning) was niet significant verschillend van hydrogel (3 g/20 cm2 wekelijks toegepast) voor de uitroeiing van meticilline-resistente Silver sulfadiazine (1%-crème) plus compressie in vergelijking met non-adherent dressing plus compression silver imfered dressing (met of zonder compressie) in vergelijking met non-antimicrobieel dressing (met of zonder compressie) silver-impregned polyurethane foam dressing plus compression in vergelijking met 5-laags, geparfumeerd met 5-laags, geparfumeerd met een niet-adherent dressing plus compression. Silver dressing was niet significant verschillend van anti-antimicrobieel dressing voor schadelijke effecten. De genezingsgraad (cm2 per dag) in deze 2 RCT's was niet significant verschillend. Voor de frequentie van volledige genezing (onduidelijke opvolgingstijd) was er geen significant verschil tussen: ciprofloxacine en placebo en placebo en placebo. De mate van resistentie was significant hoger met ciprofloxacine dan met placebo, maar er was geen significant verschil in de mate van resistentie met placebo. Er was geen significant verschil tussen: systemische antibiotica (co-trimazol, gentamicine of amikacine volgens gevoeligheid) en standaardzorg voor de symptomen van complete heling na 3 weken, volledige uiteindelijke heling of de behandeling met antibiotica na 4 weken, maar er was geen significant verschil in het ontstaan van resistentie met placebo. De gegevens over de negatieve effecten waren beperkt en slecht gemeld. Er werden geen gegevens over de negatieve effecten gemeld. # Choice of antibioticum nr.# Unclear leg ulcer infection status Ciprofloxacine was niet significant verschillend van trichology for the frequency of complete healing. Er werden echter beperkte gegevens over de negatieve effecten gemeld. Ongeveer 10% van de algemene bevolking beweert een allergie voor penicilline te hebben; dit is vaak te wijten aan huiduitslag die zich heeft voorgedaan bij het gebruik van penicilline als kind. Minder dan 10% van de mensen die denken dat ze allergieën voor penicilline hebben. Zie de NICE-richtlijn voor geneesmiddelenallergie: diagnose en behandeling voor meer informatie. Cholematische geelzucht en hepatitis kunnen voorkomen met flucloxacilline tot 2 maanden na het stoppen van de behandeling, met risicofactoren die de leeftijd en het gebruik langer dan 14 dagen verhogen (British National formulary flucloxacilline). Choletische geelzucht kan ook voorkomen met co-amoxiclav, en is meer gebruikelijk bij mensen ouder dan 65 jaar en bij mannen; behandeling mag gewoonlijk niet meer dan 14 dagen bedragen (BNF co-amoxiclav). Bij mensen met een predispositie voor verlenging van het QT-interval moeten macrolides (bijvoorbeeld claritromycine) met voorzichtigheid worden gebruikt. Misselijkheid, braken, buikklachten en diarree zijn de meest voorkomende bijwerkingen van macroliden. Deze komen minder vaak voor bij claritromycine dan bij erytromycine (BNF erytromycine). Tetracyclinen (bijvoorbeeld doxycycline) kunnen bij het kweken van botten en tanden (door binding aan calcium) kleuring veroorzaken en af en toe tandheelkundige hypoplasie veroorzaken. Ze mogen niet worden gegeven aan zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, en het gebruik bij kinderen beneden de 12 jaar is ofwel gecontra-indiceerd ofwel gewaarschuwd voor gebruik bij ernstige of levensbedreigende infecties waarbij geen alternatieven bestaan. Co-trimoxazol wordt geassocieerd met zeldzame, maar ernstige bijwerkingen, waaronder bloedstoornissen en het syndroom van Stevens-Johnson. Het is gewaarschuwd voor gebruik bij oudere mensen omdat er een verhoogd risico bestaat op ernstige bijwerkingen, en bij patiënten met een predispositie voor hyperkaliëmie. Controle van het bloedbeeld wordt aanbevolen met langdurige behandeling (BNF co-trimoxazol). De doses Aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamicine) zijn gebaseerd op het gewicht van het lichaam en de nierfunctie. Ototoxiciteit en nefrotoxiciteit zijn belangrijke bijwerkingen te overwegen en waar mogelijk mag de behandeling niet langer duren dan 7 dagen (BNF gentamicine). Glycopeptide (bijvoorbeeld vancomycine en teicoplanine) doses zijn gebaseerd op het gewicht van het lichaam. Ernstige oogneuropathie kan voorkomen met linezolid, vooral wanneer deze langer dan 28 dagen gebruikt wordt.Bloedstoornissen zijn ook gemeld en wekelijkse volledige bloedtellingen worden aanbevolen (BNF linezolid). Zie de samenvattingen van de productkenmerken van de elektronische geneesmiddelenlist voor informatie over contra-indicaties, waarschuwingen en negatieve effecten van individuele geneesmiddelen.
5,459
4,321
a6d8ae0ecc5170b66ae4c606aac58f37a09e7fb6
nice
Episcissors-60 voor middellange-laterale episiotomy Episcissors-60 voor middellange-laterale episiotomy Evidence-based recommendations on Episcissors-60 for mediocial episiotomy. # Aanbevelingen Episcissors-60 tonen belofte voor middellange-laterale episiotomy. Maar er is op dit moment niet voldoende bewijs om het geval van routinematige adopteren in het NHS te ondersteunen. Onderzoek wordt aanbevolen om onzekerheden over de werkzaamheid en veiligheid van het gebruik van Episcissors-60 aan te pakken. Dit onderzoek moet: bepalen of het gebruik van Episcissors-60 naast andere maatregelen voor zorgbundels effectiever is bij het bereiken van een optimale episiotomy-hoek en bij het voorkomen van obstetrische anale sphincter-wonden (OASI) dan de standaard-episiotomy scissors voor patiënten die gemeld worden. Episcissors - 60 zijn aangepaste operatieschaar. Ze worden gebruikt om tijdens de bevalling tussen de vagina en de anus (episotomy) een optimale hoek (45 tot 60 graden tot de hartlijn, volgens de richtlijnen van NICE over intrapartum zorg voor gezonde vrouwen en baby's) te maken. Dit heet een geleide middellangelaterale episiotomy. Het snijden onder de optimale hoek is belangrijk om de kans op OASI, die ernstige langetermijneffecten kan hebben, zoals fecale incontinentie, te verminderen. Omdat er niet veel goed bewijs beschikbaar is, wordt aanbevolen om nieuwe studies te doen om met meer zekerheid te bepalen of de Episcissors - 60 beter is dan de standaard schaar, wanneer gebruikt met andere best-practice zorgmaatregelen ter voorkoming van OASI (zoals het Royal College of Obstetrics and Gynaecologys OASI). Episcissors - 60 zijn aangepaste chirurgische schaar gebruikt voor het uitvoeren van een incisie voor middellangelaterale episiotomieën. De schaar heeft 5 centimeter lange mesjes met een geleideledemaat bevestigd op het blad draaipunt en hoekig op 60 graden van de mesjes. Een snijhoek van 60 graden wordt gegarandeerd door de geleider naar de anus in de verticale perineale middenlijn te wijzen. Episcissors 60 zijn beschikbaar in herbruikbare en wegwerpversies voor eenmalig gebruik (verkrijgbaar vanaf juni 2019). # Innovatieve aspecten Episcissors - 60 zijn ontworpen om een middelzijdige snede te bereiken op 60 graden tot de perineale middenlijn, waardoor een onnauwkeurige visuele schatting van de snijhoek wordt voorkomen. Episcissoren - 60 zijn bedoeld voor gebruik door vrouwen die een klinische behoefte hebben aan een episiotomie, zoals voor instrumentale levering of in gevallen van vermoede foetale compromissen. Episcissoren - 60 zijn bedoeld om te worden gebruikt door verloskundigen of vroedvrouwen. Het gebruik van Episcissors - 60 heeft geen speciale opleidingsmaatregelen nodig. # De kosten van wegwerpepiscissoren voor eenmalig gebruik - 60 is £16 (zonder BTW). De herbruikbare Episcissors - 60 werd geprijsd op £320 (zonder BTW). Voor meer details, zie de website voor Episcissors - 60. Inclusief onderzoek zijn van Roon et al. 2015, Savant et al. 2015, Lou et al. 2016 en Mohiudin et al. 2018, systematische evaluatie (Cole et al. 2019, inclusief studies zijn Freeman et al. 2014, Patel et al. 2014, van Roon et al. 2015, Savant et al. 2015, Mohiudin et al. 2018) bewijs van conceptstudie (Freeman et al. 2014) gevalsreeks (Patel et al. 2014) cohortstudie (Savant et al. 2015) voor en na studies (van Roon et al. 2015, Mohiudin et al. 2018, Ayuk et al. 2019) abstracts (Farnworth et al. 2019, Condell et al. 2017) Het bewijsmateriaal is beperkt tot een klein aantal non-comparatieve studies en na studies met een hoog risico op vooroordelen, zie hoofdstuk 3 van het evaluatierapport van het externe evaluatiecentrum (EAC) in de begeleidende documenten. De EAC heeft de kwaliteit van de bewijsbasis als zeer laag beoordeeld, vooral omdat er geen willekeurige studies zijn uitgevoerd, waarvan er slechts observationele studies zijn uitgevoerd, waarvan er 3 geen vergelijkende groep of informatie over de vergelijkende studie hadden. Er is een groot risico op vooringenomenheid omdat de resultaten verschillend werden gemeten in de verschillende studies, en de meeste studies hebben de "voorafgaande" gegevens niet nauwkeurig vergeleken. Bovendien hebben niet alle studies gemeld wie de episiotomieën heeft uitgevoerd en na de bevalling hechtingen heeft uitgevoerd. In vier studies werd melding gemaakt van een gemiddelde of gemiddelde hechthoek van 40 tot 60 graden met herbruikbare Episcissors - 60 graden. In één studie voor en na (van Roon et al. 2015) werd gemeld dat 100% van de vroedvrouwen en 86% van de artsen een hechthoek na afgifte tussen 40 en 60 graden bereikten bij het gebruik van herbruikbare Episcissors - 60 graden. Dit is echter gebaseerd op slechts 76 episiotomieën, waardoor de betrouwbaarheid ervan werd beperkt. Bovendien zijn er geen vergelijkbare gegevens gemeld voor de periode 'vooraf', zodat er geen opmerkingen kunnen worden gemaakt over de vraag of dit resultaat een significante verandering was ten opzichte van de vorige praktijk met een normale schaar. Gepoolde analyse wijst echter niet op een significante vermindering van de OASI-percentages bij vrouwen die een episiotomy met herbruikbare Episcissors-60 hadden gehad in vergelijking met de standaard episiotomy scrissors. Uit de samengevoegde resultaten van 2 onderzoeken, waaronder herbruikbare Episcissors-60 met een verzorgingsbundel, blijkt echter dat de OASI-percentages bij vrouwen met een episiotomy kunnen worden verminderd met 1% tot 4% (absolute toename) met het gebruik van Episcissors-60. Het resultaat was echter niet statistisch significant. In één studie (Sawant et al. 2015) werd gemeld dat de episiotomy incisie langer was met herbruikbare Episcissors - 60 dan met standaardschaar. In één studie (Ayuk et al. 2019) werd een toename van het geraamde gemiddelde bloedverlies van de bevalling met ongeveer 50 ml gemeld na de introductie van herbruikbare Episcissors - 60. Voor volledige details over de ongewenste voorvallen, zie paragraaf 3.7 van het evaluatierapport van de EAC in de begeleidende documenten documentaire commissie. # Het bewijs voor herbruikbare Episcissors - 60 is algemeen toepasbaar voor NHS-praktijken De meeste studies werden in het Verenigd Koninkrijk uitgevoerd, wat rechtstreeks van toepassing is op het gebruik van herbruikbare Episcissors - 60 in het NHS. Twee studies, een vergelijkende cohort-studie en een niet-vergelijkende case-study-studie. Volgens het kostenmodel van het bedrijf is het kostenbesparend op basis van de kosten per geboorte in een populatie van alle geboorten.Het bedrijf heeft een kostenanalyse van de novo gemaakt met behulp van een eenvoudig model van de beslissingsboom.Het model had een enkele beslissingsnode: met behulp van de Episcissors-60 of de standaardschaar, wat tot 2 resultaten heeft geleid: een OASI-reparatie of geen OASI-reparatie. De tijdhorizon was 1 jaar. Het model van het bedrijf toonde aan dat het gebruik van de Episcissors-60 £ 20,67 per geboorte bespaart op basis van alle geboorten. De kosten werden gebaseerd op de kosten van de wegwerpbare standaard episiotomysschaar voor eenmalig gebruik en een kostenbesparend per gebruik van de herbruikbare Episcissors-60. De EAC was het eens met de modelstructuur van het bedrijf, maar was het niet eens met alle modelingangen. De EAC stelde voor dat de bevolking zich moest beperken tot mensen met een episiotomie in plaats van alle geboorten, en de incidentie van OASI zou moeten gelden voor de geboorten en niet voor alle geboorten. Uit het herziene model van het EAC blijkt dat het gebruik van Episcissors-60 £30,70 per patiënt bespaart. Uit de gevoeligheidsanalyse van de EAC is gebleken dat de kostenanalyse het meest gevoelig was voor het percentage OASI in de vergelijkingsarm (standaardschaar).Hoe lager het OASI-percentage bij aanvang, hoe minder effect de OASI-ratio's en hoe lager de verwachte kostenbesparingen. Het OASI-percentage bij EAC-basisgevallen was 5,1%. Als het OASI-percentage in de vergelijkingsgroep in het model wordt verlaagd tot 4%, dan zijn de kosten van Episcissors-60 met £ 1,81 per patiënt per geboorte door episiotomie. Als het OASI-percentage in de vergelijkingsgroep wordt verhoogd tot 7%, dan zijn de kosten van Episcissors-60 met £63,21. Uit gepubliceerde gegevens en de adviezen van deskundigen blijkt dat ze gemakkelijk te gebruiken zijn, maar de gevolgen ervan voor de incidentie van verlosbare anale sfincterblessures (OASI) na episiomycine zijn onzeker. De klinische experts hebben verklaard dat een aantal factoren een verwonding waarschijnlijker maakt. De commissie heeft vastgesteld dat sommige studies herbruikbare Episcissors - 60 introduceerden op hetzelfde moment als een verzorgingsbundel van andere maatregelen van optimale zorg om het risico van OASI te verminderen. Het huidige bewijsmateriaal en verder onderzoek zijn noodzakelijk. Het was onduidelijk of de extra verblijfsduur van OASI wel of niet in het kostenmodel moest worden opgenomen. Aanvullende analyse heeft de gevolgen beoordeeld van de opname van de verblijfsduur of niet op het verschil in totale kosten. Exclusief de kosten van een overmaat aan verblijf, te wijten aan OASI op basis van het kostenmodel, leidt tot lagere kostenbesparingen in samenhang met Episcissors-60.# discussie in de commissie: overzicht van de klinische effectiviteit van de herbruikbare Episcissors-60 is onzeker. De commissie merkte op dat alle gepubliceerde studies gebruik maakten van de herbruikbare Episcissors - 60.De firma stelde dat de verschillen tussen de twee versies zijn dat herbruikbare Episcissors 60 gouden handgrepen en wolfraambladen hebben. Deze componenten zijn niet in de wegwerpversie voor eenmalig gebruik.De commissie was van mening dat het bewijs niet kan worden geëxtrapoleerd naar de wegwerpversie voor eenmalig gebruik.De commissie kwam daarom tot de conclusie dat er ook meer bewijsmateriaal nodig is om de relatieve verdiensten van de wegwerpepiscissors voor eenmalig gebruik te beoordelen - 60 vergeleken met de standaardschaar. De derde- en vierdegraads perineale tranen, het management (groen-top guideline no. 29) biedt verschillende aanwijzingen om een goede klinische praktijk te helpen bij de diagnose, het beheer en de behandeling van OASI, waaronder: het verstrekken van informatie aan vrouwen dat het bewijs voor het beschermend effect van episiotomie strijdig is met het gebruik van middellangelaterale episiotomie bij instrumentale bevallingen die middellangelaterale episiotomieën uitvoeren op 60 graden afstand van de hartlijn wanneer het perineum wordt verwijderd. De deskundigen verklaarden dat, indien deze zouden worden toegepast, de Episcissors-60 gebruikt zou worden voor de episiotomy als onderdeel van de standaard RCOG OASI-verzorgingsbundel om de incidentie van OASI te verminderen. De commissie stelde voor dat er naast de standaardpakketen van de zorg, ook verdere aanwijzingen nodig zijn voor het onderzoeken van de mogelijke voordelen van het gebruik van Episcissors-60 in vergelijking met de standaard episiotomy scissors. Het externe evaluatiecentrum (EAC) was van mening dat het bewijs dat een langere episiotomy met herbruikbare Episcissors - 60 dan met een standaardschaar is beperkt en van slechte kwaliteit is, volgens het bedrijf een herbruikbare en wegwerpbare Episcissors - 60 een blad van 5 centimeter heeft, hetzelfde als voor de standaardschaar. De klinische experts hebben vastgesteld dat de lengte van de snede met behulp van een standaardschaar kan worden verminderd door minder van het mes te gebruiken, zodat de therapeuten zo klein mogelijk kunnen snijden als nodig is. De deskundigen waren er niet zeker van of dit ook op betrouwbare wijze mogelijk zou zijn met behulp van Episcissors - 60, en verklaard dat de mogelijkheid om de lengte van de snede te veranderen afhankelijk is van de klinische ervaring. Een klinische expert, die betrokken was bij het onderzoek, verklaarde dat dit resultaat werd toegevoegd aan het onderzoek na anekdotische rapporten van clinici dat het gebruik van herbruikbare epischcissoren - 60 bleek te zijn geassocieerd met een toename van het bloedverlies en dat in sommige gevallen eerdere hechtingen nodig waren voor het afdichten van bloedpunten. De klinische expert was niet zeker over de klinische betekenis van dit niveau van verhoogde bloedverlies. De klinische expert verklaarde ook dat het schatten van bloedverlies onder deze klinische omstandigheden moeilijk is en dat de verschillende centra die betrokken zijn bij het onderzoek het verschillend hebben gemeten. De EAC merkte op dat dit geen vooraf vastgesteld resultaat was in het onderzoek en dat het bloedverlies niet als resultaat werd gerapporteerd in een van de andere onderzoeken. De klinische experts verklaarden dat de hoek van de incisie tot de hartlijn op het moment van de bevalling niet altijd nauw aansluit bij de hechthoek na de bevalling vanwege de anatomische distentie die voortvloeit uit de passage van de baby op het moment van de episiotomie. Bovendien verklaarden zij dat er naast de episiotomiehoek nog een aantal andere belangrijke factoren zijn die het percentage OASI beïnvloeden, waaronder het tijdstip en de snelheid van de bevalling, de lengte van het perineale lichaam, en of de moeder al eerder is bevallen. De commissie kwam daarom tot de conclusie dat de hechthoek na de bevalling alleen niet kan worden beschouwd als een betrouwbare surrogaat voor het risico of de uitkomst van een OASI. De klinische experts hebben verklaard dat er weliswaar sprake is van een duidelijke schriftelijke definitie van de verschillende niveaus van OASI, maar dat het in de praktijk subjectief is en vaak moeilijk te bepalen. De klinische experts hebben aangegeven dat het bijzonder moeilijk is om een onderscheid te maken tussen een 3b en 3c graad traan. Dit kan een samengestelde factor zijn die invloed heeft op het heterogene percentage OASI in verschillende bevolkingsgroepen en studies. Oudere vrouwen, vrouwen met een korte perineale lengte van het lichaam (zoals Aziatische familie) en vrouwen die een vrouwelijke genitale verminking hebben ondergaan, lopen een verhoogd risico op OASI (hoewel de laatste onzeker is uit de beschikbare gegevens). De klinische experts verklaarden dat vrouwen met een hoger risico op OASI wellicht een eerdere episiotomie nodig hebben. Leeftijd, geslacht, zwangerschap, ras en handicap zijn beschermde kenmerken in het kader van de Equality Act 2010. Het comité kwam tot de conclusie dat onderzoek nodig is naar degenen met het grootste risico om mogelijke gelijkheidsoverwegingen aan te pakken. Momenteel zijn er geen aanwijzingen dat de ervaringen van vrouwen die een episiotomie hebben ondergaan met behulp van Episcissors-60, hoewel OASI-reparatie gevolgen kan hebben voor de seksuele functie en de kwaliteit van het leven, de conclusie is dat de door de patiënt gemelde uitkomstmaatregelen, met inbegrip van door de patiënt gemelde ervaringsmaatregelen om de impact van het zorgproces op de ervaring van de patiënt te beoordelen, moeten worden opgenomen in toekomstig onderzoek naar de effecten van Episcissors-60. De klinische experts zeiden dat er verspilling zou kunnen zijn bij de opening van de Episcissors-60 ter voorbereiding van een episiotomie, maar niet toen. De deskundigen schatten dat het gebruik van de Episcissors-60 hoogstwaarschijnlijk is bij spontane vaginale bevallingen waarbij de vroedvrouw toezicht houdt, de deskundigen dachten dat als de episcissoren-60 voor alle spontane geboorten werd opengesteld ter voorbereiding op een mogelijke episiotomie, maar de vrouwen spontaan werden afgegeven, dat verspilling zou leiden tot verspilling. Aan de andere kant is de noodzaak van een episiotomie meer voorspelbaar wanneer een verloskundige een operatieve vaginale bevalling uitvoert, wat betekent dat verspilling minder waarschijnlijk is. De EAC verklaarde dat het probleem van de verspilling meer relevant is voor de wegwerpepiscissors - 60 (die eenmaal geopend zou moeten worden) dan herbruikbare Episcissors 60 (die dan gereparerilised zou kunnen worden). Tegelijkertijd met de introductie van de Episcissors - 60, waarbij ook sprake was van het doen van episiotomieën op een pop, hebben deskundigen verklaard dat deze training het vertrouwen van vroedvrouwen in het doen van episiotomieën heeft vergroot. De deskundigen benadrukten echter dat het belangrijk is de opleiding te concentreren op een optimale episiotomy practice in het kader van een breder pakket maatregelen om het risico van OASI's te minimaliseren. De klinische experts waren verdeeld over hun ervaringen en die van hun collega's over hoe eenvoudig het is om Episcissors - 60 te gebruiken. De midmoeders werden door sommigen geïdentificeerd als de meest ondersteunende professionele groep van Episcissors - 60, maar de mening onder de verlosers is gemengd. De klinische experts waren verdeeld over hun ervaringen en over hun collega's over hoe eenvoudig het is om Episcissors - 60 te gebruiken. Er zijn aanwijzingen dat de introductie van Episcissors-60 het percentage episiotomieën kan verhogen, maar de kwaliteit van dit bewijs is slecht. De klinische experts hebben verklaard dat bij een verhoging van de episiotomiepercentages het vertrouwen van het personeel in het doen van episiotomieën kan toenemen en dat de introductie van de OASI-hulpgroep tot gevolg heeft dat er geen overeenstemming bestaat over de mate waarin de best practice-episiotomy zou moeten zijn, hetzij bij spontane, hetzij bij operatieve vaginale afgifte. De klinische experts zeiden dat het moeilijk was om zeker te zijn over hoe een OASI de duur van het verblijf in het ziekenhuis beïnvloedt. Zij verklaarden dat er verschillende factoren zijn die van invloed zijn op de duur van het verblijf na de bevalling, met inbegrip van de wijze van afgifte en de ernst van de OASI, evenals de factoren die betrekking hebben op het voeden en welzijn van de pasgeboren baby en de moeder. Deskundigen verklaarden dat vrouwen met een vierdegraads tranen langer in het ziekenhuis verblijven dan vrouwen met een derdegraads tranen. Een expert verklaarde dat vrouwen met een spontane vaginale bevalling en een OASI-verblijf overnachten, terwijl vrouwen met ongecompliceerde spontane vaginale bevallingen normaal gesproken dezelfde dag worden ontslagen. Vrouwen die een operatieve vaginale bevalling hebben gehad, blijven gewoonlijk's nachts in het ziekenhuis, zelfs bij afwezigheid van een OASI, dus een toename van de verblijfsduur kan niet het gevolg zijn van de OASI zelf in deze vrouwen. De commissie was van mening dat het vanwege de onzekerheden over het mogelijke klinische voordeel van de Episcissors-60 moeilijk was om duidelijke conclusies te trekken over eventuele kostenvoordelen.De commissie kwam tot de conclusie dat er meer bewijsmateriaal nodig is om aan te tonen of herbruikbare en wegwerpe Episcissors-60 tot kostenbesparingen leiden in vergelijking met standaardschaar. De commissie achtte de factoren die waarschijnlijk van belang zijn voor het bepalen van de kosten-impact van de Episcissors - 60. De EAC heeft de belangrijkste drijfveer in het kostenmodel geïdentificeerd als het OASI-percentage in de vergelijkende studie, de standaard schaararm, de verlaging van het OASI-percentage bij aanvang, hoe minder een introductie van de Episcissors - 60 kan hebben op de percentages OASI en de mogelijke kostenbesparingen. De klinische experts hebben besproken hoe het OASI-percentage varieert afhankelijk van de bestudeerde populatie en de verschillende demografie. De commissie kwam tot de conclusie dat meer solide bewijzen nodig zijn die deze belangrijke overwegingen omvatten om de kostenimpact van het gebruik van wegwerpepiscissors - 60 voor eenmalig gebruik in het NHS beter te begrijpen. Het herziene kostenmodel van de EAC toonde aan dat meer dan 1 jaar, vergeleken met de standaard episiotomy schaar (op basis van een kosten per gebruik van herbruikbare episiotomy schaar), de Episcissors-60 gepaard gaan met een kostenbesparing van ongeveer £30,70 per patiënt. In een EAC-scenario-analyse werden de kosten van de standaardschaar verhoogd om een mogelijke hogere kostprijs van de wegwerpschaar voor eenmalig gebruik weer te geven. Dit verhoogde de bijkomende kostenbesparing tot £34,44 per patiënt. De kosten van de standaardschaar kunnen niet worden gemeld omdat deze kosten door NHS Supply Chain als vertrouwelijk worden beschouwd. Volgens de klinische deskundigen zijn de onzekerheden in het bewijsmateriaal en de hogere kosten van herbruikbare Episcissors-60 ten opzichte van de standaardschaar van invloed op de invoering van het hulpmiddel.De commissie was van mening dat de EAC de kosten van een OASI-reparatie in hun model onderschat kan hebben.De EAC heeft bevestigd dat NHS-referentiekosten voor perineale trauma's werden gebruikt, maar dat er op lange termijn kosten verbonden zijn aan OASI, waaronder het beheer van fecale-incontinentie, niet in het model van het EAC zijn opgenomen. De EAC en de experts zijn het erover eens dat er extra langetermijnkosten kunnen zijn voor het behandelen van patiënten met OASI, waaronder de noodzaak van aanvullende therapieën en sociale zorg. Verder onderzoek is nodig om de onzekerheid over de veiligheid en de effectiviteit van de Episcissors-60 aan te pakken. De commissie is tot de conclusie gekomen dat verder onderzoek noodzakelijk is om de onzekerheden over de veiligheid en de werkzaamheid van de Episcissors-60 aan te pakken. Dit onderzoek moet voldoende robuust zijn om te bepalen of naast een OASI-pakket ook een klinische waarde wordt toegevoegd ten opzichte van het gebruik van een standaard episiotomy scissor en visuele beoordeling van de snijhoek naast een OASI-care-bundel. De deskundigen waren van mening dat een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ethisch en uitvoerbaar zou zijn. De onderzoeken zouden ervoor moeten zorgen dat optimale bundels van klinische zorg ter vermindering van OASI-risico's werden gedefinieerd en toegepast, zowel op interventie- als op vergelijkingsarmen, als op OASI-waarden, duur van het verblijf in ziekenhuizen, incisie- en bloedverlies, patiënt-rapporteringsmaatregelen en kostenanalyse werden opgenomen.
3,967
3,291
c6bbf71eb7116919138f54aba5952b2bc7e60216
nice
Fetoscopische prenatale reparatie voor open neuralebuisdefecten in de foetus Fetoscopische prenatale reparatie voor open neuralebuisdefecten in de foetus Evidence-based recommendations on fetoscopic prenatale reparatie van open neuralebuisdefecten in de foetus. Dit houdt een sleutelgatoperatie in via de buik van de vrouw om het gat in de wervelkolom van de baby te dichten. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van fetoscopische prenatale reparatie van open neuralebuisdefecten in de foetus is niet voldoende in kwantiteit en kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Dit kan gebeuren in de vorm van geïsoleerde gecontroleerde gecontroleerde studies of gepubliceerd registergegevens. Een multidisciplinair team, dat bestaat uit een adviseur op het gebied van de foetus, een verloskundige, een kinderneuroloog, een radioloog met ervaring op het gebied van de foetusbeeldvorming en een anesthesist, dient gedetailleerde informatie te verstrekken over de risico's voor de moeder (met inbegrip van haar volgende zwangerschap), de foetus (met inbegrip van de noodzaak van verdere operatie) en de langdurige handicap na de geboorte. Het meest voorkomende neuralebuisdefect is spina bifida waar het defect zich in de wervelkolom bevindt. Myelomeningocele (open spina bifida) is de ernstigste vorm van spina bifida, waarbij het spinale kanaal van de baby open blijft langs verschillende wervels in de rug. Het ruggenmerg en de beschermende membranen eromheen duwen en vormen een zak die aan de rug van de baby wordt blootgesteld. Kinderen die zijn geboren met myelomeningocele kunnen lijden aan motorische neurologische tekorten, waaronder spierzwakte en verlamming van de onderste ledematen, zintuiglijk tekort, darm, blaas en seksuele disfunctie. De aandoening kan worden geassocieerd met Chiari II malformatie (hindbrainhernia) en hydrocefalus. Conventionele behandeling van myelomeningocele (open spina bifida) is onmiddellijke operatieve reparatie van het defect binnen de dagen na de geboorte om verdere schade aan het weefsel van de zenuwen te voorkomen en het risico op infectie van het centrale zenuwstelsel te verminderen. De onmiddellijke behandeling kan ook ventrikel-peritoneale shuntplaatsing omvatten om hydrocefalie te verlichten. Het wordt gedaan met behulp van algemene anesthesie en met gedeeltelijke CO2-insufflatie van de baarmoederholte. Onder echo wordt een endoscoop geïntroduceerd door een haven, gevolgd door de introductie van extra havens om de doorgang van instrumenten mogelijk te maken. Zodra de foetus voldoende is geplaatst, wordt de huid rond de foetus-neurale placode/elementen ontleed. Af en toe kan er een biocellulose-patch tussen de neurale elementen (defect) en de huid geplaatst worden. Er worden
543
396
d08ea1684bd84c86cae6e468775473a06cc28d18
nice
Open prenatale reparatie voor open neuralebuisdefecten in de foetus Open prenatale reparatie voor open neuralebuisdefecten in de foetus Open prenatale reparatie van open neuralebuisdefecten in de foetus. Dit betekent een open operatie via de buik van de vrouw om het gat in de wervelkolom van de baby te dichten. # Aanbevelingen Bewijzen over de werkzaamheid van open prenatale reparatie van open neuralebuisdefecten in de foetus is voldoende in kwantiteit en kwaliteit. Echter, bewijs over de veiligheid toont ernstige maar goed erkende veiligheidsproblemen voor de moeder en foetus. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en controle of onderzoek. Ontdek wat speciale regelingen betekenen op de NICE-richtlijn voor interventieprocedures. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van iedereen die de procedure heeft gevolgd. NICE heeft relevante auditcriteria vastgesteld en een auditinstrument ontwikkeld (dat naar eigen goeddunken gebruikt kan worden). De procedure is technisch uitdagend en mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra, en alleen door artsen en teams met een specifieke opleiding en ervaring op het gebied van open prenatale reparatie. De selectie van de patiënten mag alleen worden uitgevoerd door een multidisciplinair team, waaronder een adviseur in de foetale geneeskunde, een verloskundige chirurg, een kinderneurochirurg, een radioloog met ervaring in de foetale beeldvorming en een anaestheticus. Verder onderzoek dient gedetailleerde informatie te bevatten over de risico's voor de moeder (met inbegrip van haar volgende zwangerschappen), risico's voor de foetus (met inbegrip van de noodzaak voor verdere operatie) en langdurige invaliditeit na de geboorte. Het meest voorkomende neuralebuisdefect is spina bifida, waar het defect zich in de wervelkolom bevindt. De spina bifida (open spina bifida) is het ernstigste type spina bifida, waarbij het spinale kanaal van de baby open blijft langs verschillende wervels in de rug. Het spinale snoer en de beschermende membranen eromheen duwen en vormen een zak, die aan de rug van de baby wordt blootgesteld. Kinderen geboren met myelomeningocele kunnen lijden aan motorische neurologische tekorten, waaronder spierzwakte en verlamming van de onderste ledematen, zintuiglijk tekort, darm, blaas en seksuele disfunctie. De aandoening kan worden geassocieerd met Chiari II misvorming (hindbrain herniation) en hydrocephalus. Conventionele behandeling van myelomeningocele (open spina bifida) is onmiddellijke operatieve reparatie van het defect binnen de dagen na de geboorte om verdere schade aan het weefsel van de zenuwen te voorkomen en het risico op infectie van het centrale zenuwstelsel te verminderen. De onmiddellijke behandeling kan ook ventrikel-peritoneale shuntplaatsing omvatten om hydrocefalie te verlichten. Een open prenatale reparatie voor open neuralebuisdefecten wordt meestal vóór 26 weken van de zwangerschap uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van een algemene verdoving, een lage dwars-laparotomy incisie wordt gemaakt en de gravide uterus wordt blootgesteld en naar buiten wordt gebracht. De foetus en de placenta worden door middel van echo gevisualiseerd, en de foetus wordt handmatig geplaatst om een uterus incisie (hysterotomy) over het centrum van de myelomeningocele zak mogelijk te maken. De hysterotomy plaats is ofwel anterior, fundal of posterior afhankelijk van de plaats van de placenta. De hysteromycine is groot genoeg om het neurale weefsel in de meningomyelocele te laten ontleden van het omringende weefsel, zodat het in het spinale kanaal kan vallen. Er zijn een aantal varianten van de procedure beschreven en de techniek ontwikkelt zich nog steeds.
677
538
6b6adc10a62308e4c6e31ae101be650549c80bbe
nice
Het verminderen van het risico op overdracht van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) uit operatieve instrumenten die worden gebruikt voor interventieprocedures op weefsels met een hoog risico, vermindert het risico op overdracht van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) uit operatieve instrumenten die worden gebruikt voor interventieprocedures op weefsels met een hoog risico. Deze procedures op weefsels met een hoog risico zijn intradurale operatieve operaties op de hersenen (met inbegrip van de hypofyse) en het ruggenmerg, de neuroendoscopy, en operaties op het netvlies of de oogzenuw. Deze richtlijn is bedoeld voor interventieprocedures voor weefsels die worden geacht een hoog risico te lopen op overdracht van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD). Deze procedures voor weefsels met een hoog risico zijn intradurale operaties op de hersenen (met inbegrip van de hypofyse) en het ruggenmerg, de neuroendoscopy, en operaties op de netvlies- of oogzenuw (zie bijlage D voor een volledige lijst). De aanbevelingen zijn niet van toepassing op interventieprocedures voor patiënten waarvan bekend is of waarvan men denkt dat ze een verhoogd risico op CJD lopen, zoals eerder gedefinieerd door het Raadgevend Comité voor gevaarlijke pathogenen, de Subgroep voor overdraagbare spongiforme encefalopathieën.Voor deze patiënten en patiënten bij wie het risico op CJD niet kan worden vastgesteld door ze te ondervragen, of wanneer een diagnose van CJD niet kan worden uitgesloten, moet de leidraad van het Raadgevend Comité voor overdraagbare spongiforme encefalopathieën worden gevolgd: veilig werken en het voorkomen van infectie. Chirurgische instrumenten die in contact komen met weefsels met een hoog risico, mogen niet van de ene set naar de andere worden verplaatst en moeten binnen de afzonderlijke set blijven.Het handhaven van de integriteit van de set vermindert de risico's die verbonden zijn aan instrumentmigratie (met inbegrip van infectie) en maakt het gemakkelijker instrumenten terug te leiden naar de patiënten waarop ze zijn gebruikt. Aanvullende instrumenten Aanvullende instrumenten die in contact komen met weefsels met een hoog risico moeten binnen de individuele set blijven waarop ze zijn geïntroduceerd. Aanvullende instrumenten zijn instrumenten die geen deel uitmaken van een specifieke set instrumenten. Indien aanvullende instrumenten worden gebruikt met verschillende sets, zou dit de traceerbaarheid en de risico's van instrumentmigratie in gevaar brengen. # Systemen speciaal voor mensen die na 1996 zijn geboren Het bewijs van de kostenefficiëntie ondersteunt niet het invoeren van systemen voor het behoud van afzonderlijke sets van neuro-endoscopen en herbruikbare operatieve instrumenten voor gebruik op weefsels met een hoog risico voor mensen die na 1996 zijn geboren. Het verwijderen van de verplichting om verschillende instrumenten te gebruiken op weefsels met een hoog risico voor mensen die na 1996 zijn geboren, zou het risico op overdracht van CJD door de operatie niet aanzienlijk verhogen. de overdracht van CJD door middel van operatieve instrumenten, met inbegrip van gevallen van CJD waarbij de operatie een mogelijke route is voor de overdracht van de kostenefficiëntie van instrumenten voor eenmalig gebruik die gebruikt kunnen worden in interventieprocedures op weefsels met een hoog risico commercieel beschikbare ontsmettingsmethoden die veilig en kostenefficiënt zijn tegen prionen, de systemen voor en de kostenefficiëntie van, het handhaven van vaste integriteit en traceerbaarheid van instrumenten.# Indicatie: De aandoening Creutzfeldt-Jakob-ziekte (CJD) is een progressieve, fatale zenuwziekte die de hersenen aantast.Het wordt veroorzaakt door pathologische cumulering van een overdraagbare vorm van proteïne die prion wordt genoemd. CJD behoort tot een bredere groep van neurodegeneratieve aandoeningen, bekend als overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE's) die zowel mensen als dieren treffen. Variant CJD (vCJD) is een nieuwe vorm van menselijke prionziekte, die voor het eerst in het Verenigd Koninkrijk in 1996 werd erkend. Men denkt dat deze ziekte het gevolg is van de consumptie van voedsel afkomstig van runderen die besmet zijn met boviene spongiforme encefalopathie (BSE), een fatale neurodegeneratieve ziekte die sponsachtige veranderingen in de hersenen veroorzaakt. vCJD wordt gekenmerkt door een uitgebreide betrokkenheid van lymfadene weefsels en een jonge leeftijd bij het begin (de gemiddelde leeftijd bij het overlijden is 28 jaar, vergeleken met 66 jaar voor sCJD). Het klinische verloop van vCJD is verschillend van dat van sCJD. Mensen met vCJD zijn vaak aanwezig met zintuiglijke en psychiatrische symptomen die bij mensen met sCJD niet vaak voorkomen. Zij ontwikkelen progressieve neurologische symptomen zoals verstoring, ataxie en tremor. In het Verenigd Koninkrijk zijn tussen 1988 en 1996 een aantal maatregelen genomen om het risico op besmetting met BSE te verminderen, waarbij in de afgelopen acht jaar in het Verenigd Koninkrijk 0 of 1 doden per jaar zijn gevallen ten gevolge van vCJD. Het is de overdracht van prionen via operatieve of medische procedures (met name uit weefsels met de hoogste concentratie van prionen, zoals hersen- en posterieure oogweefsel) of uit mensen afgeleide producten (groeihormoon, gonadotropine, dura mater-transplantaten en packed rode bloedcellen). Chirurgisch overgedragen CJD (stCJD) is theoretisch mogelijk door middel van prion-besmet instrumenten die eerder zijn gebruikt bij patiënten met CJD. Dit geldt ook voor patiënten die asymptomatisch zijn, maar besmettelijk omdat neuraal weefsel een hoge infectieuze belasting heeft, en er zijn problemen bij het uitbannen van prionen uit operatieve instrumenten. 4 gevallen van mogelijke stCJD door middel van besmette neuro-urgische instrumenten tussen 1952 en 1974; 3 gevallen in het Verenigd Koninkrijk en 1 in Frankrijk. De universiteit van Sheffield's School of Health and Related Research (ScHARR) geeft aan dat het risico op stCJD momenteel laag is en dat er tussen 2005 en 2018 geen gevallen zijn gemeld. Er is echter onzekerheid over het toekomstige risico op stCJD vanwege de potentieel lange incubatieperiode van CJD, moeilijkheden bij het uitbannen van prionen uit operatieve instrumenten, de vermeende subklinisch prevalentie in de algemene populatie en hoge infectiviteitsniveaus in de hersenen. Neuro-urgische instrumenten die worden gebruikt bij mensen die mogelijk drager zijn van CJD worden behandeld in overeenstemming met het Raadgevend Comité voor Dangerous Pathogen's' Transmissible Encephalopathes risk management classe's. In het Verenigd Koninkrijk is het aantal sterfgevallen per jaar gestegen. De gemiddelde leeftijdsafhankelijke detectie van sCJD is in het Verenigd Koninkrijk 5% tot 15% van de gevallen, of ongeveer 10 sterfgevallen in het Verenigd Koninkrijk per jaar. Het nationaal CJD-onderzoek en toezichtseenheid meldt het aantal sterfgevallen per jaar dat wordt toegeschreven aan de 4 categorieën van CJD. Uit de resultaten van de systematische herziening met terugwerkende kracht van de ScHARR blijkt dat de incubatietijd van iatrogene CJD varieert van 1 tot 42 jaar, waarbij de duur van de periode tot het kortere einde van het bereik dat in gevallen van stCJD wordt gemeld, kan worden beïnvloed door het genotype van de ontvanger en de infecterende prionstam of -subtype CJD. De besmetting van CJD zal waarschijnlijk worden gemodereerd door een aantal factoren, waaronder het genotype van de ontvanger, de infecterende prionstam en de wijze van overdracht. Er zijn beperkte gegevens over infectieuze dosis of infectieuze titer bij mensen. De ID50 is de dosis die de persoon die deze stof krijgt een kans van 50% geeft om besmet te raken. Hoge waarden worden uitgedrukt in log- of factor-van-10 termen. Bijvoorbeeld, 1 g hersen weefsel kan een ID50 van 108 (8 log) hebben. Dit betekent dat het een dosis van 100.000.000 ID50 bevat. Het model gaat ervan uit dat intracraniale overdracht van 0,01 microgram van dit hersenweefsel zou leiden tot 50% kans op besmetting met CJD.# Bijlage B: Distributeurs Deze organisaties hebben deskundig advies en opmerkingen: CJD Support Network Child Growth Foundation# bijlage C: Gerelateerde adviesgroepen Een aantal raadgevende comités, deskundigengroepen en academische eenheden behandelen kwesties die verband houden met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, waaronder de ontwikkeling van de wetenschappelijke basis van ons inzicht in de ziekte, de verbetering van de ontsmettingspraktijken in het NHS en het minimaliseren van het risico op overdracht. NICE heeft alles in het werk gesteld om met deze groepen te coördineren, om ervoor te zorgen dat deze richtsnoeren rekening houden met en voortbouwen op hun werkzaamheden. Sommige leden van het adviescomité van het CJD zijn ook lid van andere comités, werkgroepen en academische eenheden van het CJD. NICE is vertegenwoordigd in een aantal van deze groepen. A03 Stereotactische ablatie van het weefsel van de hersenen A04 Open biopsie van de hersenen A04 Open biopsie van het laesie van de hersenen A05 Drainage of laesie van het weefsel van de hersenen A07 Andere open operaties op het weefsel van de hersenen A08 Andere open operaties op het weefsel van de hersenen A08 Andere biopsie van het laesie van het weefsel van de hersenen A09 Neurostimulatie van de hersenen A10 Andere operaties op het weefsel van de hersenen A12 Creëren van de verbinding van het ventrikel van de hersenen A13 Attentie op het onderdeel van de verbinding van de hartkamer van de hersenen A14 Andere operaties op het ventrikel van de hersenen A16 Andere open operaties op het ventrikel van de hersenen A20 Andere operaties op het ventrikel van de hersenen A10 Andere operaties op het weefsel van de hersenen A12 Creëren van het ventrikel van de hersenen A13 A25 Intracraniële transctie van de schedelzenuw A26 Andere intracraniële destructie van de schedelzenuw A29 Excisie van de letsels van de schedelzenuw A30 Reparatie van de schedelzenuw A31 Intracraniële stereotactische decompressie van de schedelzenuw A32 Andere decompressie van de schedelzenuw A33 Neurostimulatie van de schedelzenuw A34 Verkenning van de schedelzenuw A36 Andere bewerkingen aan de schedelzenuw A38 Extirpatie van hersenlaeeën A39 Reparatie van hersenzenuw A42 Andere bewerkingen aan hersenzenuw A01 Excisie van hypofyse B02 Extirpatie van hypofyse B04 Andere bewerkingen aan A44.5 Excisie van de letsels van het intramurale extramedullaire ruggenmerg A44,8 Andere gespecificeerde gedeeltelijke verwijdering van het ruggenmerg A44,9 Niet gespecificeerd gedeeltelijke verwijdering van het ruggenmerg A45.1 Stereotactische akkoordotomie van het ruggenmerg A45.2 Open koordotomie van het ruggenmerg NEC A45.3 Myelotomie van het ruggenmerg A45.4 Open biopsie van het ruggenmerg A45.5 Verwijding van het lichaam uit het ruggenmerg A45.6 Open aspiratie van het ruggenmerg A45.8 Andere specifieke open operaties op het ruggenmerg A47.1 Vernietiging van het ruggenmerg van het ruggenmerg A47.2 Door radiofrequentie gecontroleerde thermische vernietiging van het ruggenmerg van het spinothalamus A47.3 Percutane choredografie van het ruggenmerg A47.8 Andere specifieke vernietiging van het ruggenmerg A48.1 Biopsie van het ruggenmerg van het ruggenmerg NEC A48.2 Aspiratie van het ruggenmerg A48.3 Inname van de neurostimulator aangrenzende spinothalamus A48.4 Attentie voor de neurostimulator naast het ruggenmerg NEC A48.6 Het verwijderen van de neurostimulator naast het ruggenmerg A48.7 Het invoegen van de neurostimulator-elektroden in het ruggenmerg A48.8 Andere gespecificeerd andere bewerkingen op het ruggenmerg A49.1 Het vrijzetten van de spinale binding NEC A49.2 Het afsluiten van de spinale myelomeningocele A49.3 Het afsluiten van de spinale meningocele A49.4 Complexe vrijlaten van de spinale binding A49.8 Andere gespecificeerd herstel van spina bifida A49.9 Niet gespecificeerd herstel van spina bifida A51.1 Extirpatie van de lae van de spinale streng A51.2 Vrijmaken van adhesies van hersens van spinale streng A51.3 Biopsie van hersens van hersens van spinale strengen A51.8 Andere gespecificeerd andere operaties op hersens van spinale strengen A51.9 Andere bewerkingen op spinale strengheid A53.1 Het vrij maken van hersens van hersens van hersens van spinale streng A51.3 A57.1 Extirpatie van laesie van de wervelkolomwortel A57.6 Herimplantatie van de spinale zenuwen in het ruggenmerg # Posterieur oogoperatieve procedures die worden beschouwd als posterieur oogoperatie met hoge risico's #Obit (C01 tot C08) C01 Excisie van het oog C03 Inbrengen van de prothese van het oog C04 Aandacht voor de prothese van het oog Deze operaties zijn alleen van toepassing indien de operatie of implantaat in contact kan komen met de oogzenuw of het netvlies (bijvoorbeeld eviscering van het oog en intra-orbitaal implantaat). C7920 en code C7922, die mogelijk in contact kunnen komen met het hyaloïde gezicht, zijn opgenomen. C80-operaties op het netvlies C81-fotocoagulatie van netvlies voor loslating, alleen wanneer het netvlies direct wordt behandeld C82 Destructie van laesie van netvlies, alleen wanneer het netvlies direct wordt behandeld met code C82. ISBN: 978-1-4731-3605-2
2,468
1,934
05349a5df55abfe48d1bd7fd6d939fea88440196
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de ondersteuning van volwassenenzorg voor volwassenen (vanaf 18 jaar) die niet-betaalde zorg bieden aan mensen van 16 jaar en ouder met gezondheids- of sociale zorgbehoeften. Zij is bedoeld om het leven van zorgverleners te verbeteren door hen te helpen bij het identificeren van mensen die voor iemand zorgen en hen de juiste informatie en ondersteuning te geven. Ze omvat de beoordeling van verzorgers, praktische, emotionele en sociale begeleiding en ondersteuning van zorgverleners die einde van het leven verzorgen. Deze stijging houdt verband met een aantal factoren, niet in de laatste plaats met het toenemende aantal mensen boven de 85 jaar (de groep die waarschijnlijk zorg en steun nodig heeft), die naar verwachting zal toenemen tot 1,9 miljoen in 2020 (Office for National Statistics). Andere factoren zijn de aanhoudende sluiting van verzorgings- en verzorgingshuizen en het toegenomen gebruik van thuiszorg (de toestand van de gezondheidszorg en de sociale zorg voor volwassenen in Engeland 201819, Care Quality Commission), en volgens een onderzoek van Dying Matters heeft 70% van de mensen de wens geuit om thuis te blijven en te sterven in plaats van in een ziekenhuis of een verzorgingshuis, waardoor de afhankelijkheid van familieleden en vrienden nog groter wordt. Ondanks de erkende druk, melden zowel Carers UK's State of coureur report 2019 als de regering antwoord op de oproep aan de zorgverleners in 2016 om bewijsmateriaal (voorafgaande op het Carers-actieplan voor de periode tot 2020) duidelijke aanwijzingen dat veel zorgverleners zich niet voldoende ondersteund voelden en dat weliswaar buitengewoon veel zorg kan worden beloond, maar dat zij zich niet gerespecteerd, gewaardeerd en gesteund voelen voor de bijdrage die zij geleverd hebben. Richtlijnen voor de ondersteuning van zorgverleners zijn dan ook dringend noodzakelijk. Verzorging voor iemand kan zijn tol op iemands gezondheid en welzijn nemen. Volgens Carers UK (Juggling work and prepaid care), bijna 1 op 10 volwassenen in het Verenigd Koninkrijk hebben hun werk opgegeven of hun uren verkort voor verzorging. Het verlaten of verminderen van werk heeft gevolgen voor de eigen onafhankelijkheid en welzijn van zorgverleners en hun bijdrage aan de economie. Dit kan ook een substantiële uitwerking hebben op de productiviteit van hun voormalige werkgevers en leiden tot hoge kosten in de werving en opleiding. De zorgverleners kunnen ook andere activiteiten opgeven en het hoofd bieden aan een isolement; zij kunnen melding maken van depressies en een verminderde levenskwaliteit. Goede kwaliteit, consistente steun helpt om dit probleem aan te pakken, waardoor de gezondheid, het welzijn en de weerbaarheid van niet-betaalde verzorgers worden verbeterd. Het kan ook het leven van de begeleider verbeteren en bijdragen aan het verminderen van opnames in ziekenhuizen en eerder ontslag. Maar de hoeveelheid en de kwaliteit van de steun die beschikbaar is voor niet-betaalde verzorgers in het Verenigd Koninkrijk varieert sterk. Zelfs wanneer het beschikbaar is, kan het zijn dat er noch geschikte, noch betaalbare en complexe lokale systemen moeilijk zijn om te navigeren met weinig sturing en richting (het antwoord van de overheid op de 2016 verzorgers om bewijsmateriaal). Veel verzorgers zien zichzelf niet als verzorgers of worden niet als zodanig geïdentificeerd door gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners (de zogenaamde "verborgen verzorgers") en weten niet welke steun beschikbaar is. De Care Act en de Department of Health and Social Care's Care and support legal guidelines hebben geprobeerd dit probleem aan te pakken, waardoor de rechten en de erkenning van volwassen verzorgers binnen het sociale zorgsysteem aanzienlijk worden versterkt. De wet geeft de zorgverleners het recht op een eigen beoordeling, informatie en advies om hen te helpen bij het maken van de beste keuzes over de ondersteuning van hun eigen gezondheid en welzijn. De Care Act definieert een zorgverlener als een volwassene, 18 jaar of ouder, die zorg verleent of wil geven aan een andere volwassene die behoefte heeft aan een handicap, gezondheidstoestand, zwakheid, verslaving of andere gezondheidsbehoeften. De Care Act introduceert ondersteuningsprogramma's voor zorgverleners, waarin wordt uiteengezet hoe tegemoet kan worden gekomen aan de behoeften die zijn vastgesteld en in aanmerking komen, met inbegrip van persoonlijke budgetten en de mogelijkheid van rechtstreekse betalingen.Deze verplichtingen weerspiegelen de nadruk op universele, persoonlijke ondersteuning van zorgverleners zoals uiteengezet in het NHS-programma voor de lange termijn (NHS England). Het is echter nog steeds zo dat slechts een klein deel (in een gebied dat geschat wordt op 7%) wordt aangemerkt als niet-betaalde zorgverleners door maatschappelijke zorg- en gezondheidsorganisaties, zodat er zo velen ontbreken op hulp en ondersteuning. Deze richtlijn bevat actiegerichte aanbevelingen voor goede praktijken, gericht op het verbeteren van de resultaten voor volwassenenverzorgers. De richtlijn is gebaseerd op het best beschikbare bewijs van effectiviteit, met inbegrip van kostenefficiëntie, alsook op de meningen en ervaringen van zorgverleners, op het gebied van dienstverlening en praktijk. De richtlijn heeft betrekking op voorlichting en ondersteuning van zorgverleners, het identificeren van zorgverleners en het evalueren van hun behoeften; het helpen van zorgverleners bij het verblijf, het betreden of terugkeren naar werk en scholing; het bieden van ondersteuning door de gemeenschap, de psychologische en emotionele ondersteuning van zorgverleners; het verlenen van ondersteuning bij veranderingen in de zorgrol en tijdens het einde van de levensloop van zorgverleners; de richtlijn vormt een aanvulling op de wettelijke plichten en goede praktijken zoals uiteengezet in de relevante wetgeving en richtsnoeren. De aanbevelingen verwijzen waar nodig naar wetgeving en andere richtlijnen. De richtlijn houdt met name rekening met de relatie tussen de Children and Families Act en de Care Act 2014, de erkenning dat veel jongeren zullen overgaan naar zorgtaken voor volwassenen en dat veel zorgverleners op dezelfde manier zullen overgaan naar zorgtaken voor hun volwassen kinderen. In het langetermijnplan van NHS wordt de nadruk gelegd op de vitale bijdrage van zorgverleners en de behoefte aan meer geïntegreerde en gepersonaliseerde ondersteuning (met inbegrip van een groter gebruik van persoonlijke gezondheidsbudgetten). De Care Act 2014 verwacht dat de NHS en sociale zorg samenwerken en waar mogelijk de diensten en steun integreren. De Care Quality Commission heeft de Quality Markers in primary care geïntroduceerd (meestal de eerste manier om zorgverleners te identificeren) en de Association of Directors of Adult Social Services (ADASS) Carers Policy Network Reports stimulerende rapporten over een betere samenwerking tussen gezondheid en sociale zorg in hun regelmatig bijgewerkte leidraad voor efficiënte en effectieve interventies voor de uitvoering van de Care Act. De richtlijnen van de NICE bevatten aanbevelingen over de manier waarop de diensten worden gefinancierd of in gebruik genomen, tenzij dit formeel is aangevraagd door het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken.# Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg zoals beschreven in uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van de richtlijnen van de NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om onze aanbevelingen kracht (of zekerheid) te laten blijken en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten de etikettering), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit) en hoe wij de zorgverleners beschermen. De zorgverleners in de gezondheidszorg en de sociale zorg (met inbegrip van de zorgverleners in de primaire en secundaire zorg, de zorgverleners, de hulpverleners en de persoonlijke assistenten) moeten iedere gelegenheid aangrijpen om te zeggen dat zij recht hebben op informatie en op ondersteuning en hoe zij deze kunnen krijgen (zie paragraaf 1.2). De informatie voor zorgverleners moet actueel zijn en betrekking hebben op: de in deze richtlijn aanbevolen ondersteuning en advies over de toegang tot sociale en maatschappelijke ondersteuning van zorgverleners (zie paragraaf 1.5) nuttige aanvullende informatiebronnen en ondersteuningsbronnen, zoals verzorgersgroepen en forums. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, zie de beweegredenen en gevolgen van het recht op informatie en ondersteuning. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in de evaluatie B: het verstrekken van informatie en advies over zorg aan zorgverleners in het Verenigd Koninkrijk. Wij moeten ons ervan bewust zijn dat kleinere, meer beheersbare stukken informatie gemakkelijker te onthouden zijn en dat visuele hulpmiddelen of foto's nuttig zijn om de verzorger aan te moedigen vragen te stellen, om ervoor te zorgen dat de informatie consistent is. Maak informatie beschikbaar in verschillende formaten om tegemoet te komen aan de behoeften en voorkeuren van de verzorgers, bijvoorbeeld schriftelijke folders, links naar online en digitale bronnen (met inbegrip van lokale en nationale websites en forums en sociale media) en informatie in toegankelijke formaten of verschillende talen. Voor meer informatie over toegankelijke communicatie, zie de Toegankelijke Informatienorm van NHS England. Houd er rekening mee dat de informatiebehoeften van de verzorgers in de loop van de tijd veranderen en wanneer hun omstandigheden of zorgtaken veranderen. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie over het delen van informatie met verzorgers en over de manier waarop zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de logica en de invloed op het delen van informatie met verzorgers. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: het verstrekken van informatie en advies over zorg aan verzorgers in het Verenigd Koninkrijk en de evaluatie van bewijsmateriaal D: werk, onderwijs en opleiding. Andere ondersteunende bewijzen en discussies zijn te vinden in de evaluatie van bewijsmateriaal A: het identificeren van verzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act 2014 en de evaluatie van bewijsmateriaal F: het verlenen van praktische steun aan volwassenenverzorgers. Loading. Wacht. # Werken met en betrokkenheid van verzorgers gezondheids- en maatschappelijke organisaties dient te worden bevorderd om hen te erkennen als deskundige partners in de zorg en de zorg voor wie zij zorgen. In overleg met de zorgverlener moet rekening worden gehouden met de geestelijke capaciteiten van de zorgverlener en zijn wensen rond vertrouwelijkheid (zie de richtlijn van NICE over besluitvorming en geestelijke capaciteit) en met de zorgverlener de informatie delen die hij nodig heeft voor een doeltreffende en veilige verzorging, met inachtneming van de vertrouwelijkheid (verklaar hen de vertrouwelijkheidsplicht), open en eerlijk zijn tegenover de zorgverlener over de gezondheidstoestand, handicap of behoeften van de zorgverlener (met de toestemming van de persoon), onder meer wanneer de informatie moeilijk is of wanneer hij van mening is dat hij vooruitgang kan boeken, zodat de zorgverlener kan begrijpen hoe zijn rol in de toekomst kan veranderen. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over de samenwerking met en de betrokkenheid van zorgverleners en over de manier waarop zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaken en de betrokkenheid van zorgverleners. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: identificatie van zorgverleners zoals gedefinieerd in de Care Act 2014 en evaluatie van bewijsmateriaal B: het verstrekken van informatie en advies over zorg aan zorgverleners in het Verenigd Koninkrijk. Loading. Wacht even. De zorgverleners kunnen zich niet laten onderhouden door bepaalde beroepsgroepen, bijvoorbeeld huisartsen, omdat zij de zorgverleners niet kunnen beschouwen als een onderdeel van de rol van de zorgverlener. Bij het identificeren van de zorgverlener moet men zich ervan bewust zijn dat sommige mensen zichzelf misschien niet als verzorger kunnen beschouwen omdat: een zorgverlener een geleidelijk proces kan zijn en de zorgverlener niet de veranderende aard van zijn relatie met de zorgverlener kan erkennen, omdat hij of zij de zorgverlener in de eerste plaats als echtgenoot, echtgenote, partner, zus, ouder, kind of vriend kan blijven beschouwen, terwijl hij vaak wordt overspoeld door concurrerende eisen, inclusief werk en zorg, en omdat hij zijn eigen behoeften als zorgverlener kan negeren en de begeleider niet kan steunen. De zorgverlener woont niet bij de persoon of de persoon die hij van huis heeft verhuisd, bijvoorbeeld in de woon- of woonzorg, moedigt de zorgverleners aan om zijn zorgtaken te erkennen en hulp te zoeken, verklaart de voordelen voor zowel de zorgverlener als de zorgverlener, onder meer: de rol en de bijdrage van de zorgverlener kunnen worden erkend en de behoeften van de zorgverlener kunnen worden onderkend en de zorgverlener kan waardevolle kennis delen over de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener, de hulpverlener of de hulpverlener. In de richtlijnen van NICE over de overgang tussen ziekenhuisinstellingen voor patiënten en de inrichting van verzorgingshuizen voor volwassenen met maatschappelijke zorg. Bied zorgverleners de mogelijkheid om vertrouwelijke gesprekken te voeren over hun eigen behoeften als zorgverlener apart van de zorgverlener. Als iemand die verzorgings- en ondersteuningsbehoeften heeft, ook geïdentificeerd wordt als zorgverlener, moet hiermee rekening worden gehouden bij de evaluatie van de verzorgings- en ondersteuningsbehoeften. Ook moet een verzorger beoordeeld worden om zijn behoeften als verzorger vast te stellen. Voor een korte uitleg van waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan voor zorgverleners bij het identificeren van zorgverleners en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de identificatie van zorgverleners: aanbevelingen voor zorgverleners en zorgverleners. Alle informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: identificatie van verzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act 2014. Andere ondersteunende bewijzen en discussie is in bewijsonderzoek H: ondersteuningsbehoeften van volwassenenverzorgers die aan het einde van het leven zorg dragen voor mensen en bewijsonderzoek I: ondersteuning van verzorgers bij veranderingen in de zorgrol. Loading. Wacht even. ## Aanbevelingen voor gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties De gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties moeten mensen aanmoedigen om hun rol en rechten als verzorgers te erkennen door middel van publiciteitscampagnes waarbij lokale gemeenschapsdiensten betrokken zijn, bijvoorbeeld posters en folders in huisartsen, bibliotheken en apotheken, digitale communicatie, sociale media en on-line forums die zich bezighouden met carriers, partnerschappen met apothekers, plaatselijke zorgorganisaties en zorgorganisaties, bijvoorbeeld in ziekenhuizen, die kunnen helpen bij het verspreiden van informatie, zoals scholen, sportcentra en supermarkten. Zorg ervoor dat al het personeel dat in contact kan komen met verzorgers, hun verantwoordelijkheden in het kader van de Care Act 2014 begrijpt met betrekking tot de identificatie van verzorgers: aanbevelingen voor gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen voor gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties heeft gedaan met betrekking tot de identificatie van verzorgers en de wijze waarop zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de identificatie van verzorgers: aanbevelingen voor gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in bewijs A: identificatie van verzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act 2014. Loading. Wacht a.u.b. De plaatselijke autoriteiten en de organisaties voor sociale zorg die door de plaatselijke autoriteiten zijn belast met de evaluatie van zorgverleners, moeten regelingen treffen en evaluaties uitvoeren in samenwerking met andere relevante gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties (volgens de zorgwet van 2014 en de daarmee verband houdende wet- en regelgevingsrichtsnoeren en de kinder- en nabestaandenwet van 2014). De praktijkmakers uit de gezondheids- en sociale zorg die een bijdrage leveren aan de evaluatie van zorgverleners, moeten samenwerken om ervoor te zorgen dat: de evaluatie omvat alle relevante aspecten van gezondheids-, welzijns- en sociale behoeften en details van de evaluatie worden gedeeld met andere beoefenaren en organisaties die betrokken zijn bij de evaluatie; de gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties moeten ervoor zorgen dat artsen die een bijdrage leveren aan de beoordeling van zorgverleners, een opleiding en bekwaamheid hebben in die rol en toegang tot deskundig advies. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie over de evaluatie van de zorgverleners en de manier waarop zij de praktijk beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen van de evaluatie van de zorgverleners. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie C: evaluatie van de zorgverleners zoals gedefinieerd in de Care Act 2014. Loading. Wacht even. ## De voorbereiding en uitvoering van de evaluatie van een zorgverlener Stel de timing van de evaluatie van de zorgverlener vast aan de hand van de voorkeuren van de zorgverlener en de urgentie van hun behoefte aan ondersteuning. Zorg ervoor dat het evaluatieproces toegankelijk, eenvoudig te navigeren en af te ronden is en op maat van de individuele behoeften is voorzien, met informatie in een vorm die de verzorgers kunnen begrijpen. Voordat de evaluatie van een zorgverlener plaatsvindt, deel je informatie met de zorgverlener die hen helpt zich voor te bereiden. Bespreek je zorg in het kader van de eigen familie en ondersteuningsnetwerken van de zorgverzorger, bijvoorbeeld of ze zorgtaken delen met andere mensen en of ze zorg dragen voor meer dan één persoon. Bespreek met zorgverleners de mogelijkheid om hun beoordeling te combineren of te koppelen aan de beoordeling van de zorgverlener of de zorgverlener, als ze beide ervoor kiezen om dit te doen. Maak geen veronderstellingen over de bereidheid en het vermogen van zorgverzorgers om zorgtaken uit te voeren bij het voltooien van evaluaties voor de zorgverzorger of de zorgverzorger. Zorg ervoor dat vervangende zorg wordt besproken in het kader van de evaluaties van zorgverleners, met inbegrip van de planning van eventuele noodhulp die nodig zou kunnen zijn, bijvoorbeeld als de zorgverlener plotseling ziek wordt. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over de voorbereiding en uitvoering van de evaluatie van de zorgverzorger en over de manier waarop zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor de voorbereiding en uitvoering van de evaluatie van de zorgverzorger. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C: evaluatie van de zorgverzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act-wet voor de beoordeling van de resultaten D: werk, onderwijs en opleiding. Loading. Bestudeer de opties en de steun die zij nodig hebben om thuis te blijven, te beginnen of terug te keren naar het werk, scholing of scholing, dit kan inhouden dat zij vervangende zorg bieden. Zorg ervoor dat de zorgverleners die de evaluaties uitvoeren de noodzakelijke vaardigheden, kennis en inzicht hebben in mogelijke mogelijkheden om terug te keren naar het werk, het onderwijs en de opleiding. Geef zorgverleners op maat gesneden informatie over gemeenschapsdiensten en steun die hen kan helpen bij het blijven werken, beginnen of terugkeren naar het werk. Om kort uit te leggen waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan over werk, onderwijs en scholing en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de basis en de gevolgen van het werk, het onderwijs en de opleiding. Als een zorgverlener ondersteuningsplan wordt ontwikkeld naar aanleiding van de evaluatie van een zorgverlener, zorg er dan voor dat het regelmatig wordt gecontroleerd en geëvalueerd. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan na de evaluatie van een zorgverlener en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen na de evaluatie van een zorgverlener. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C: evaluatie van zorgverleners zoals gedefinieerd in de Care Act 2014 en bewijsbeoordeling D: werk, onderwijs en opleiding. Laden. Wacht even. De diensten die bijstand verlenen, dienen een goed inzicht te krijgen in de behoeften van de zorgverleners, bijvoorbeeld door een verzorger aan te stellen die deskundig advies kan geven, deskundig advies kan geven en andere beroepsbeoefenaars in opleiding kan brengen. De diensten die bijstandsadvies geven of een back-to-work- of onderwijsopleiding geven, moeten de zorgverleners helpen te erkennen dat de vaardigheden die zij met zorg hebben opgedaan, overdraagbaar zijn en hen ondersteunen bij het beschrijven van hun vaardigheden op een manier die een beroep kan doen op de werkgevers. De werkplekken moeten informatie ter beschikking stellen aan hun personeel over manieren waarop zij werknemers kunnen ondersteunen die zorgtaken in evenwicht moeten brengen met hun werk. Zie de richtlijnen van NICE over de gezondheid op het werk. Alle gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in bewijsmateriaal D: werk, onderwijs en opleiding. Andere ondersteunende bewijzen en discussies zijn terug te vinden in bewijsmateriaal A: identificatie van de verzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act 2014. Loading. Wacht even. ## Flexibiliteiten ter ondersteuning van de werkgelegenheid Praktische verzorgers moeten de verzorgers aanmoedigen om ondersteunende werkafspraken met hun werkgevers te bespreken, met inbegrip van aanpassingen om zorg mogelijk te maken. Voorbeelden kunnen zijn flexibele werktijden, vaste werktijden of ploegendienst, verlof voor verzorgers, toestemming voor het gebruik van een mobiele telefoon, technologie om flexibel te kunnen werken, of een privé-ruimte te bieden om persoonlijke telefoongesprekken mogelijk te maken. De gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties moeten flexibiliteit bieden bij het regelen van de benoemingen voor werkverzorgers en voor de zorgbehoevenden. Voorbeelden daarvan zijn operaties op de werkplek, benoemingen van verzorgers buiten kantooruren, digitale toegang en telefonische afspraken. Carer-ondersteuningsdiensten moeten nauw samenwerken met werkgevers en begeleidingsprogramma's voor werknemers om advies en informatie ter beschikking te stellen voor verzorgers op de werkplek. Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over flexibilisering ter ondersteuning van de werkgelegenheid en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragrafen over flexibilisering en de gevolgen daarvan voor de werkgelegenheid. Zorg ervoor dat de vervangende zorg flexibel is en biedt een keuze uit opties om tegemoet te komen aan alle behoeften van de zorgverleners, ook voor degenen die meer dan 1 persoon verzorgen of die meer dan 20 uur per week zorg dragen. Beoordelen vervangende zorg vaak genoeg om te kunnen inspelen op veranderingen in de arbeidspatronen en de loopbaanontwikkeling van mensen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen over vervangende zorg heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over vervangende zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek D: werk, onderwijs en opleiding. Loading. Wacht even. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie de aanbeveling over communautaire informatie, advies en ondersteuning heeft gedaan en over de manier waarop dit van invloed kan zijn op de praktijk, zie het hoofdstuk over de motivatie en impact op communautaire informatie, adviezen en ondersteuning. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden. F: praktische ondersteuning voor volwassenenverzorgers laden. Wacht even. # Carers' breaks De zorgverleners moeten regelmatig met zorgverleners bespreken wat de waarde is van een onderbreking van hun zorgtaken en de beschikbare opties. Carers' breaks moeten: voorzien in de behoeften van zorgverleners voor een onderbreking, bijvoorbeeld in de duur, timing, frequentie en type break worden geregeld op een manier die betrouwbare en consistente ondersteuning biedt aan de zorgverleners (zoals het vermijden van wijzigingen op het laatste moment die tot extra stress voor de zorgverleners kunnen leiden). Laadplaats. Wacht aub. ## Peer support Vertel verzorgers over peer support en hoe ze er lokaal toegang toe hebben. Leg uit dat peer support kan helpen om een gevoel van isolatie te verminderen, empathie en sociale en emotionele ondersteuning te bieden en hen in staat te stellen informatie te delen. ## Ondersteuning voor oud-verzorgers Beschouw de uitbreiding van ondersteunende diensten voor mensen wanneer hun zorgtaken zijn beëindigd, onder andere via peer support groups. Voor een korte uitleg van waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan over peer support en ondersteuning voor oud-verzorgers en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor peer support en ondersteuning voor oud-verzorgers. Als zorgverleners ervoor kiezen om een advocaat of vertegenwoordiger te hebben om hen te steunen, moeten artsen in de gezondheidszorg en de sociale zorg de bijdrage van deze persoon erkennen en ze in discussies opnemen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over de belangenbehartiging en de manier waarop ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de gevolgen daarvan voor de belangen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijkbespreking F: praktische ondersteuning voor volwassenenverzorgers. Lading. Wacht even. # Opleidingen om zorg en ondersteuning te bieden aan zorgverleners zodat zij veilig kunnen zorgen. Opleidingen kunnen bestaan uit gestructureerde programma's of één-op-één begeleiding door een beoefenaar. De opleidingsprogramma's voor zorgverleners moeten, naar gelang van het geval, de volgende onderdelen omvatten: algemeen onderwijs over de gezondheidstoestand, de handicap of de behoeften van de zorgbehoevende zorgbehoevende zorgverleners, om hen te helpen zorg te dragen voor zorg, onder meer over de manier waarop zij omgaan met veranderingen in stemming en gedragsprincipes van zelfverzorgings- en communicatievaardigheden, om de interactie met de persoon die zij verzorgen voor advies over het plannen van plezierige en zinvolle activiteiten met de persoon die zij verzorgen voor informatie over relevante diensten en over de wijze waarop zij toegang krijgen tot de toekomstige planning, met inbegrip van de voorbereiding op overgangen, te verbeteren. Beschouw de volgende programma's voor zorgverleners als relevant: het beheren van geneesmiddelen die dieet en voeding beheren, het handhaven van het gedrag van de persoonlijke hygiëne waarbij het gebruik van digitale en ondersteunende technologie wordt uitgedaagd, specifieke informatie die de zorgverleners nodig hebben om veilig te kunnen blijven. Opleidingsprogramma's voor verzorgers moeten zorgen voor een evenwicht tussen scholing, plezier, een kans om andere verzorgers te ontmoeten en mogelijkheden voor collegiale ondersteuning. Moedig verzorgers aan om contact met elkaar op te nemen nadat zij een opleidingsprogramma hebben bijgewoond en voorstellen te doen voor manieren om dit te doen. Om een korte uitleg waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over opleiding om zorg en ondersteuning te bieden, met inbegrip van zorg- en begeleidingsprogramma's, en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivatie en de impact op de opleiding om zorg en ondersteuning te bieden. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie die de commissie heeft gevoerd zijn bewijsmateriaal. E: scholing voor zorgverleners om praktische ondersteuning te bieden. Loading. Wacht. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan over het gebruik van apparatuur en aanpassingen, en het verplaatsen en behandelen, en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over het gebruik van apparatuur en aanpassingen, en het verplaatsen en behandelen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evidence review E: het geven van trainingen voor verzorgers om praktische ondersteuning te bieden Loading. Wacht even. # Psychosociale en emotionele ondersteuning voor verzorgers ## Psychosociale en psycho-pedagogische ondersteuning Overweeg zorgverleners te voorzien van psychosociale en psycho-pedagogische ondersteuning, waaronder: het ontwikkelen van gepersonaliseerde strategieën en het opbouwen van gezondheidsadvies over hoe zij hun eigen lichamelijke en geestelijke gezondheid kunnen verzorgen, en hun emotionele en geestelijke welzijnsinformatie over emotionele dienstverlening en psychologische behandelingen voor verzorgers. Bij het verlenen van psychosociale of psycho-pedagogische steun aan zorgverleners dient rekening te worden gehouden met andere verplichtingen zoals werk of andere zorgtaken en gezinstaken. Bij het verlenen van psychosociale of psycho-pedagogische steun aan zorgverleners moet rekening worden gehouden met de gewenste locatie van de zorgverlener, of ze steun nodig hebben om (bijvoorbeeld een beoefenaar om mee te gaan) fysieke toegankelijkheid (zoals hulp nodig bij transport) als vervangende zorg nodig is, de voorkeursindeling van de zorgverzorger, de culturele opportuniteit van de behandeling, wat er nodig is voor de follow-up. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan over psychosociale en psycho-pedische ondersteuning van zorgverleners en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de psychosociale en psycho-pedische ondersteuning van zorgverleners. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het overzicht G: het verstrekken van psychologische en emotionele ondersteuning aan volwassen zorgverleners. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling inzake psychotherapie en counseling heeft gedaan en hoe deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de uitleg over de reden en de gevolgen van psychotherapie en counseling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst G: het verstrekken van psychologische en emotionele steun aan volwassenenverzorgers Loading. Wacht even. # Steun bij veranderingen in de zorgrol Weest u zich ervan bewust dat de zorgverantwoordelijken niet ophouden wanneer de persoon die van huis wordt verzorgd, bijvoorbeeld naar een verzorgingstehuis wordt verplaatst. Zie de richtlijnen van NICE over de verzorging van stervende volwassenen in de laatste dagen van het leven) sterft onverwacht of heeft een einde aan het leven nodig (voor aanbevelingen over zorg aan het einde van het leven zie NICE's richtlijn over de verzorging van stervende volwassenen in de laatste dagen van het leven) sterft onverwacht. Geef informatie en emotionele en praktische steun aan zorgverleners wanneer hun situatie verandert, bijvoorbeeld als ze beginnen of weer aan het werk gaan, van een jongere zorgverlener naar een volwassen zorgverlener, als ze een verandering ondergaan in de uitkeringen of in de financiële situatie, als ze een andere zorgrol gaan spelen in het ziekenhuis, als ze minder zorg krijgen terwijl ze ouder worden. Voor aanbevelingen over de begeleiding en scholing van zorgverleners tijdens de overgang tussen ziekenhuis en thuis, zie de richtlijnen van NICE over de overgang tussen ziekenhuisinstellingen en zorginstellingen voor volwassenen met sociale zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: ondersteuning van zorgverleners bij veranderingen in de zorgrol. Loading. Wacht even. # Ondersteuning van zorgverleners aan het einde van het leven en na het overlijden van de persoon # Informatie en ondersteuning Bied zorgverleners vaak mogelijkheden voor discussie en help hen om informatie te begrijpen over de diagnose en prognose van de persoon die zij verzorgen (met toestemming van de persoon). Gebruik een gevoelige manier tijdens deze discussies en vermijd jargon. Beoefenaars van gezondheids- en sociale zorg die betrokken zijn bij het verstrekken van einde van het leven moeten bevoegd zijn om gesprekken te voeren met zorgverleners over de dood en overlijden. De zorgverleners en zorgverleners, waaronder thuiszorgverleners, moeten inzien dat de zorgverleners het thuis moeilijk kunnen accepteren wanneer zij het einde van het leven verzorgen en dat zij het invasief kunnen vinden. Zorgen voor continuïteit aan het einde van het leven met dezelfde professionele zorgverleners waar mogelijk, zodat de zorgverleners en de zorgverleners een relatie kunnen opbouwen met het personeel dat hen ondersteunt. Bemoedig zorgverleners die voor iemand zorgen aan het einde van hun leven, om na te denken over manieren waarop zij hulp kunnen krijgen van hun familie, vrienden, werkgevers en een breder sociaal netwerk. Zorg ervoor dat de zorgverlener een duidelijk inzicht heeft in zijn rol als onderdeel van het voorbereidingsplan. Deel zorgplannen in een duidelijke en eenvoudige vorm met iedereen die betrokken is bij de verzorging van de zorg. ## Zorgverlening aan het einde van het leven Bij het beheer van geneesmiddelen en andere zorg aan het einde van het leven, volg de principes van betrokkenheid van zorgverleners en de stervende persoon zoals beschreven in de richtlijnen van de NICE over de verzorging van stervende volwassenen in de laatste levensdagen. Bij een gestructureerde geneesmiddelenevaluatie, zoals beschreven in aanbevelingen over geneesmiddelenevaluatie in de richtlijnen van de NICE over geneesmiddelen optimalisatie, wordt rekening gehouden met: de persoon, en zijn gezinsleden, waar nodig, meningen en inzicht in de geneesmiddelen die de persoon of zijn familieleden kunnen gebruiken, waar nodig, problemen of problemen met de geneesmiddelen. Dit kan inhouden dat zij een privé-kamer of, indien dit niet mogelijk is, een alternatief bieden, zoals: persoonlijke ruimte om persoonlijke bezittingen van thuis te houden, flexibele bezoektijden en op maat gesneden voorzieningen voor zorgverleners, voor de toegang tot verfrissingen. Geef zorgverleners van mensen aan het einde van het leven actuele en nauwkeurige informatie en advies over financiële, juridische en logistieke kwesties die zij moeten behandelen bij de voorbereiding op of na het overlijden van de zorgverlener. Houd rekening met de veranderende informatie- en ondersteuningsbehoeften van zorgverleners bij de planning van hun eigen toekomst wanneer de zorgverlener sterft. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek H: ondersteuningsbehoeften van volwassenenverzorgers die aan het einde van het leven voor mensen zorgen. Loading. Wacht even. # Termen gebruikt in deze richtlijn # Verzorgers In deze richtlijn is een verzorger een volwassene (van 18 jaar of ouder) die niet-betaalde zorg en ondersteuning biedt aan een familielid, partner of vriend (van 16 jaar of ouder) vanwege een handicap, gezondheidstoestand, zwakheid, geestelijke gezondheidsproblemen, verslaving of andere gezondheids- of sociale zorgbehoefte. Als een zorgverlener na een evaluatie op grond van de Care Act 2014, geïdentificeerd wordt als een hulpbehoevende zorgverlener, dient de plaatselijke overheid een ondersteuningsplan op te stellen waarin wordt aangegeven hoe aan deze behoeften tegemoet zal worden gekomen.Het steunplan moet in samenwerking met de zorgverlener worden ontwikkeld en moet de resultaten worden geschetst die de zorgverlener hoopt te bereiken, met inbegrip van zijn wensen over zorg en toegang tot werk, onderwijs en vrije tijd.Het steunplan moet regelmatig worden herzien. De evaluatie van de zorgverlener Een ieder die een zorgverlener is voor een familielid of vriend heeft het recht om zijn eigen behoeften te bespreken met zijn plaatselijke autoriteit, los van de behoeften van de zorgverlener. Dit kan betekenen dat de zorgbehoevenden een paar uur per dag of's avonds,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s nachts,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds, De zorg die normaal gesproken door een regelmatige zorgverlener wordt vervangen, kan nodig zijn op een geplande basis of in een noodsituatie. Vervangingszorg kan worden geboden door de plaatselijke overheid, als de zorgbehoevende een evaluatie heeft ondergaan en recht heeft op zorg en ondersteunende diensten, of als de zorgverlener recht heeft op hulp. Anders kan het zijn dat mensen ervoor moeten betalen. Deze definities zijn gebaseerd op denk lokale, Act Personal's zorg en ondersteuning jargon buster. Zie de jargon buster voor andere termen van sociale zorg die in deze richtlijn worden gebruikt.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan over de ondersteuning van zorgverleners bij terugkeer naar het werk, de werkgelegenheid of de opleiding, zie het uitgangspunt en de impact van de begeleiding van zorgverleners bij het verblijf, het inkomen of de terugkeer naar het werk, het onderwijs en de opleiding: advies en ondersteuning. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn bewijsmateriaal D: werk, onderwijs en opleiding. Loading. Wacht even. # Opleiding voor zorgverleners ter vermindering van ongevallen en incidenten in verband met zorgverlening Welke opleiding, ondersteuning of interventies helpen bij het verminderen van ongevallen of incidenten in verband met zorgverlening? Voor een korte uitleg over waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar de opleiding van zorgverleners om de zorgtaken te verminderen, zie het hoofdstuk over zorg en ondersteuning. Wat is de effectiviteit, de kostenefficiëntie en de acceptatie van de paspoorten van de zorgverleners? Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan over praktische ondersteuning door middel van carer-paspoorten, zie de reden en de gevolgen voor de pauzes van de zorgverleners. Volledige details van de aanbeveling voor onderzoek zijn terug te vinden in de bevindingen F: het verstrekken van praktische steun aan volwassenenverzorgers. Wacht even. # Praktische ondersteuning voor verzorgers door middel van sociale voorschrijven Wat is de effectiviteit, de kostenefficiëntie en de acceptatie van sociale voorschriften voor verzorgers? Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan over praktische steun aan verzorgers door middel van sociale recepten, zie de overwegingen en gevolgen die betrekking hebben op peer support en ondersteuning van voormalige verzorgers. Volgens de Care Act 2014, moeten de lokale autoriteiten een dienst opzetten en onderhouden voor het verstrekken van informatie en advies over de ondersteuning van zorgverleners, maar veel verzorgers zijn niet op de hoogte van het beschikbare advies en de beschikbare diensten, of ze hebben misschien geen tijd om naar hen te zoeken. De commissie wilde benadrukken dat het belangrijk is om verzorgers te voorzien van borden voor nuttige lokale diensten en actuele informatiebronnen, en dat artsen in de gezondheidszorg en de sociale zorg deze informatie aan verzorgers moeten doorgeven wanneer zij de kans krijgen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in evidence review B: het verstrekken van informatie en advies over zorg aan zorgverleners in het Verenigd Koninkrijk. Terug naar aanbevelingen # Het delen van informatie met verzorgers Aanbevelingen 1.1.4 tot 1.1.9 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed Er was goed kwaliteit bewijsmateriaal van verzorgers over hoe het delen van informatie verbeterd kon worden. Dit bewijsmateriaal leidde tot aanbevelingen over de wijze waarop informatie geleverd moet worden, met inbegrip van het formaat, de stijl en de timing van de levering, en hoe het aangepast moet worden aan wat elke verzorger nodig heeft en liever heeft. Een sterk thema suggereerde dat verzorgers vaak rond dezelfde tijd informatie uit meerdere bronnen ontvangen, waarbij de nadruk gelegd werd op het belang van professionals in verschillende diensten die samenwerken om ervoor te zorgen dat zij consequent advies geven. Er was echter slechts één voorbeeld voor hoe dit gedaan zou kunnen worden in het kader van GP-operaties.De commissie heeft dit besproken en is tot de conclusie gekomen dat de ontwikkeling van partnerschappen met andere zorgverleners en het gebruik van verzorgers-kampioenen binnen teams 2 manieren zijn waarop ze dit zouden kunnen doen. Aanbevelingen 1.1.10 tot en met 1.1.13# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er zijn aanwijzingen dat zorgverleners waarde hechten aan erkenning en respect als kernleden van het team rond de persoon die zij verzorgen en dat verzorgers over waardevolle informatie beschikken om bij te dragen aan de planning en evaluatie van de zorg.Zij zijn vaak van fundamenteel belang voor het begrijpen van de behoeften en voorkeuren van de zorgbehoevenden, zodat deze aanbevelingen werden gedaan om hun betrokkenheid te bevorderen. Deze aanpak moet worden opgenomen in formele beleidsmaatregelen en processen om te zorgen voor consistentie tussen de verschillende organisaties. De commissie heeft een aanbeveling gedaan om dit probleem aan te pakken en de verschillende zorgen in evenwicht te brengen. Er was sterk bewijs dat de zorgverleners de hoogte van de hoogte van de zorg, zelfs met moeilijk nieuws over de toestand van de persoon waar zij voor zorgen, soms vaag, eufemistisch of ontwijkend zijn, wat verzorgers niet nuttig vinden. Zij geven de voorkeur aan tijd om nieuwe informatie te verwerken en goed te begrijpen, en om mogelijke veranderingen in hun zorgtaken in de toekomst goed voor te bereiden. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De commissie erkende dat er een beetje extra tijd nodig is om de zorgverleners op de hoogte te houden en goed geïnformeerd te houden. De voordelen zijn echter dat de zorgplanning gebaseerd is op nauwkeurige en gedetailleerde informatie, waardoor de zorgverleners in hun rol worden aangemoedigd en de zorgverleners worden gerespecteerd. De lokale autoriteiten moeten rekening houden met het belang van de identificatie van zorgverleners die de behoeften van de zorgverleners kunnen ondersteunen en het advies en de ondersteuning waarover zij beschikken toelichten.De kwaliteit van het bewijsmateriaal was vrij gering, maar er werden specifieke belemmeringen gevonden voor de identificatie van zorgverleners, zodat de commissie deze en hun eigen ervaring aankondigde om de identificatie van zorgverleners te verbeteren. In de commissie zijn er vele redenen waarom mensen zich niet als verzorger kunnen identificeren, en zelfs als mensen erkennen dat zij een zorgzame rol spelen, zijn ze nog steeds eerder geneigd om hun primaire rol in relatie tot die persoon als familielid of als vriend te zien. De commissie was het erover eens dat het opnemen van informatie over zorgverleners als onderdeel van routinematige evaluaties kan bijdragen tot het identificeren van zorgverleners, vooral wanneer deze informatie wordt gedeeld met andere gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners, en er aanwijzingen waren om dit te ondersteunen. Het bewijs gaf ook aan dat zorgverleners een waarde hebben voor gesprekken met zorgverleners waar hun zorg wordt erkend en waar ze worden aangeboden. Het kan echter een uitdaging zijn om open gesprekken te voeren met zorgverleners over hun eigen behoeften, vooral met de begeleider. Tot slot was de commissie van mening dat niet alle zorgverleners een formele wettelijke evaluatie nodig zouden hebben, bijvoorbeeld als zij het toentertijd goed zouden doen, zodat het belangrijk was om de zorgverleners informatie te geven over hoe en waar zij toegang zouden krijgen tot zorgverleners indien zij deze nodig zouden hebben. # Hoe zouden de aanbevelingen gevolgen kunnen hebben voor de praktijk?De aanbevelingen zouden beperkte gevolgen moeten hebben omdat zij bestaande mogelijkheden bieden om zorgverleners te helpen identificeren; er kunnen enkele kosten verbonden zijn aan het verbeteren van de registratie en het gebruik van informatie over zorgverleners om de identificatie en ondersteuning te verbeteren; de commissie erkende dat meer mensen zich als verzorgers identificeren en informatie en steun zoeken, lokale autoriteiten, samen met partnerorganisaties op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg, zullen moeten overwegen hoe middelen het best gebruikt kunnen worden om zo goed mogelijk te profiteren van zorgverleners. Alle informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: identificatie van verzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act 2014. Andere ondersteunende bewijzen en discussie vindt plaats in bewijsonderzoek H: ondersteuningsbehoeften van volwassen verzorgers die aan het einde van het leven zorg dragen voor mensen en bewijsonderzoek I: ondersteuning van verzorgers bij veranderingen in de zorgrol v. Terug naar aanbevelingen # Identificeerbare verzorgers: aanbevelingen voor gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties Aanbevelingen 1.2.11 tot en met 1.2.14 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie was het erover eens dat gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties actief moeten zijn bij het bevorderen van de rol en het recht van verzorgers om meer mensen te helpen zich als verzorgers te identificeren en steun te vragen. Kwalitatief bewijs toont aan dat de praktijkmensen zowel informele als formele systemen en processen verwelkomden om hen te helpen hun verantwoordelijkheden op grond van de Care Act 2014 beter te identificeren en vervolgens te ondersteunen, en het comité was het erover eens dat verzorgers waarschijnlijk baat zouden hebben bij deze initiatieven.Practitioners die in contact komen met verzorgers, hebben behoefte aan een goede kennis van hun verantwoordelijkheden op grond van de Care Act 2014 voor het identificeren van verzorgers.Bij consensus was de commissie het erover eens dat een mogelijke manier om dit te bereiken is voor organisaties om te overwegen "verzorgers" binnen hun werknemers te nomineren om andere personeelsleden te helpen hun verantwoordelijkheden op dit gebied te begrijpen. Het bewijs dat de aanbevelingen werden onderbouwd, was van variabele kwaliteit, maar er werd vastgesteld dat: verzorgers uit verschillende bronnen op de hoogte zijn van de evaluaties van verzorgers, maar dat het nog steeds moeilijk is om het proces te begrijpen en een evaluatie te krijgen van een gebrek aan coördinatie tussen verschillende diensten (bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen en gemeenschapsdiensten) is een belemmering voor het evaluatieproces dat door teams van gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties wordt uitgevoerd, maar zij beschikken niet altijd over de juiste vaardigheden en scholing, de evaluatie van zorgverleners biedt psychosociale en emotionele voordelen en kan worden beschouwd als een therapeutische interventie. De commissie vond het belangrijk dat de verzorgers van mening waren dat zij de evaluatie mede hebben geproduceerd en dat zij het belangrijkste voor hen weergeven. Zij waren het er ook over eens dat de zorgverleners die de evaluaties van de zorgverleners uitvoeren, toegang moeten hebben tot deskundig advies, bijvoorbeeld over specifieke aspecten van de zorg en behandeling van de zorggerechtigde, omdat dit van invloed kan zijn op de behoeften van de verzorger.Er was geen bewijs dat het gebruik van de leidende professionele aanpak of de aanpak van het hele gezin de samenwerking eenvoudiger en doeltreffender kan maken.Het comité heeft ingestemd met een aanbeveling voor onderzoek naar de beoordeling van de zorgverleners in zijn geheel (zie aanbeveling voor onderzoek 1). De commissie was het ermee eens dat de zorgverleners een duidelijke uitleg moesten geven over wat de beoordeling van de zorgverleners inhoudt en informatie vooraf moesten verschaffen, zodat zij beter voorbereid konden zijn en tijd hadden om na te denken over hun behoeften als verzorgers. De commissie heeft bijvoorbeeld ook de thema's gebruikt die in het bewijsmateriaal vermeld staan om de evaluatie van de zorgverleners voor te stellen door hen toegankelijker en persoonlijker te maken. Volgens het bewijsmateriaal worden de evaluaties van de zorgverleners soms uitgevoerd in samenwerking met die van de zorgverlener, wat in sommige gevallen kan betekenen dat de eigen behoeften van de zorgverlener niet apart worden beoordeeld, maar ook door deskundige getuigenverklaringen.De commissie was het erover eens dat de zorgverlener onafhankelijk moet worden beoordeeld, waarbij de zorgverlener een mogelijkheid moet hebben om een relatie te leggen met de beoordeling door de zorgverlener.In de zorgwet van 2014 wordt gesteld dat de beoordeling van de zorgverlener een evaluatie moet omvatten van de bekwaamheid en de bereidheid om zorg te bieden, zodat de beoordeling van de zorgverlener niet mag worden gebaseerd op de vraag hoe de zorgverlener bereid of in staat is om bepaalde zorgtaken te verrichten. De uitvoering van deze aanbevelingen kan slechts leiden tot kleine wijzigingen in de bestaande praktijk. Sommige kosten kunnen verband houden met omscholing, of met de uitvoering van flexibelere en individuelere evaluaties, maar de commissie was het er impliciet mee eens dat dit een afdoende evaluatie is zoals vereist door de Care Act 2014. De commissie was van mening dat het delen van informatie met zorgverleners voorafgaand aan de beoordeling geen significante complicaties zou opleveren. Het zou kunnen worden vergemakkelijkt door het creëren van een veelgevraagde bron van vragen, bijvoorbeeld. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn een bewijsonderzoek C: evaluatie van zorgverleners zoals gedefinieerd in de Care Act 2014 en evaluatie van bewijsmateriaal D: werk, onderwijs en opleiding. Hoewel er geen kwalitatief hoogstaand bewijs voorhanden was, kon de commissie aanbevelingen doen op gebieden waar de lagere kwaliteit van het bewijsmateriaal in overeenstemming was met hun eigen ervaring. Uit kwalitatief onderzoek bleek dat de zorgverleners waarde hechten aan de aangeboden diensten, praktische steun en financiële steun om te blijven werken, onderwijs en opleiding. Ook bewijsmateriaal gaf aan dat er misschien onvoldoende mogelijkheden zijn bij de beoordeling van zorgverleners om het gebruik en de introductie ervan te stimuleren. Dit bleek uit de bezorgdheid van de commissie dat de beoefenaars die evaluaties uitvoeren vaak geen rekening houden met de wensen van verzorgers over werk, onderwijs en opleiding. De aanbevelingen zouden kunnen leiden tot een aantal veranderingen in de bestaande opleiding en de praktijk van artsen die evaluaties uitvoeren om ervoor te zorgen dat werk, onderwijs en opleiding routinematig worden behandeld, en zouden ook kunnen leiden tot veranderingen in de steunniveaus die de zorgverleners nodig hebben, en tot een grotere vraag naar diensten zoals vervangende zorg. De toegang tot deze steun is echter een wettelijk recht krachtens de Care Act 2014, en de eventuele kosten zouden worden gecompenseerd door de economische voordelen voor zorgverleners en een bredere samenleving. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: werk, onderwijs en opleiding. Er waren aanwijzingen dat de zorgverleners na een evaluatie niet altijd het gevoel hadden dat zij nuttige informatie of advies hadden gekregen, hoewel dit bewijsmateriaal van geringe kwaliteit was, meestal afkomstig was van onderzoeken met ongecontroleerde en potentieel vooroordeelde steekproeven van deelnemers, en dat zij steun kregen van de gemengde ervaring van de commissie. Zij waren het erover eens dat de zorgverleners er altijd voor moeten zorgen dat een evaluatie duidelijke resultaten oplevert en praktische voordelen oplevert voor de zorgverlener. Dit betekent dat er goede communicatie met andere beoefenaren en organisaties moet worden gegarandeerd en dat alle overeengekomen acties moeten worden uitgevoerd.De commissie was het erover eens dat, indien het steunplan van een verzorger wordt opgesteld als resultaat van een evaluatie, het toezicht en de evaluatie regelmatig moet worden gevolgd en geëvalueerd om ervoor te zorgen dat de resultaten worden bereikt die voor de zorgverzorger van belang zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in evidence review C: evaluatie van verzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act 2014 en evaluatie van bewijsmateriaal D: werk, onderwijs en opleiding. Terug naar aanbevelingen # Helpen verzorgers in te blijven, in te gaan of terug te keren naar hun werk, onderwijs en opleiding: advies en ondersteuning Aanbevelingen 1.4.1 tot en met 1.4.4 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De Care Act 2014 geeft de zorgverleners informatie over werk, onderwijs en opleiding, en de commissie gebruikte een combinatie van bewijsmateriaal en een deskundige consensus om op deze wettelijke eis voort te bouwen. Er was enig bewijs dat een gebrek aan informatie en advies, gecombineerd met het gefragmenteerde karakter van lokale ondersteunende diensten, vaak als barrières diende voor zorgverleners die bleven werken, terugkeren naar of naar het werk gingen, onderwijs en opleiding. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om specifiek voor zorgverleners breed beschikbare persoonsgerichte adviezen en informatie te verstrekken. De commissie heeft ook vastgesteld dat oudere verzorgers vaak moeilijkheden ondervinden wanneer zij na afloop van hun zorgtaken een baan willen behouden of terugkeren, en dat zij ermee hebben ingestemd dat zij geen vertrouwen hebben in het vinden van werk, vooral als zij jarenlang zorg hebben gedragen ten koste van het onderwijs of de opleiding. Zij waren het er bij consensus over eens dat het voor alle zorgverleners van belang was hun waarde te erkennen voor de werkgevers met behulp van de vaardigheden die zij tijdens de zorg hebben opgebouwd. Deze aanbevelingen versterken de wetgeving en moeten bijdragen tot een betere consistentie van best practices. De veranderingen die nodig zijn in de huidige praktijk, zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van ondersteunende diensten op het gebied van de zorg voor de verzorgers. Het verstrekken van op maat gesneden adviezen op dit gebied kan een extra lokale investering vereisen, maar dit zou worden gecompenseerd door substantiële voordelen voor zorgverleners die niet worden ondersteund om naast zorg te blijven werken of te leren, wat op de lange termijn tot kostenbesparingen leidt. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie D: werk, onderwijs en opleiding. Andere ondersteunende bewijzen en discussies zijn terug te vinden in de evaluatie A: identificatie van verzorgers zoals gedefinieerd in de Care Act 2014. Return to commendations # Flexiabilitys to support employment recommendations 1.4.5 to managers for negative attimate attitudes from managers, coulant attitudes, or being excluded from opportunities to developmentary practices. Het is een eis van de gelijkheidswet van 2010 voor werkgevers om actief een positieve cultuur te bevorderen ten opzichte van mensen met zorgtaken, en om onder meer mogelijkheden te creëren voor flexibele werkmethoden en ondersteuningsprogramma's voor werknemers die advies en ondersteuning kunnen bieden aan zorgverleners, alsook om ervoor te zorgen dat personeel met zorgtaken gelijke toegang heeft tot mogelijkheden voor loopbaanontwikkeling. De commissie heeft een aantal specifieke voorbeelden opgenomen van aanpassingen op de werkplek die de verzorgers ten goede zouden kunnen komen. De aanbevelingen versterken de wettelijke rechten van verzorgers en de beste praktijken. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de evidence review D: werk, onderwijs en opleiding.Terug naar de aanbevelingen # Aanbevelingen voor vervangende zorg 1.410 tot 1.4.13 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Een beperkt aantal aanwijzingen toonde aan dat verzorgers gewaardeerd worden om vervangende zorg ter plaatse te kunnen gebruiken, zodat zij kunnen werken of deelnemen aan onderwijs of opleiding, en de eigen ervaring van de commissie heeft dit ondersteund. Bovendien heeft het economisch bewijs aangetoond dat de voordelen van een verhoogde deelname aan de arbeidsmarkt zwaarder wegen dan de kosten van vervangende zorg. De commissie was het erover eens dat vervangende zorg zowel ontvankelijk als flexibel moet zijn en keuzemogelijkheden moet bieden.Het bieden van keuzemogelijkheden zou ten goede komen aan zowel de zorgverlener als de zorgverlener zelf.Dit werd ondersteund door bewijsmateriaal waaruit blijkt dat de houding van de zorgverlener er soms toe kan leiden dat de zorgverzorger geen mogelijkheden voor werk en onderwijs kan bieden, omdat hij zich zorgen maakt over de kwaliteit van zijn vervangende zorg, vooral wanneer zijn verzorging en ondersteunende behoeften complex waren. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen versterken de wettelijke rechten van de zorgverzorgers en de best practices. Wijzigingen die nodig zijn om de praktijk te volgen, zijn afhankelijk van de vraag of vervangende zorgdiensten op elk gebied beschikbaar zijn. De commissie heeft het bewijsmateriaal en de eigen ervaring gebruikt om de wettelijke eisen van de Care Act 2014 aan te vullen met betrekking tot het verstrekken van informatie over gemeenschapsdiensten aan verzorgers. Zij hebben vastgesteld dat de precieze bepaling per regio kan verschillen en dat niet alle diensten voor iedereen toegankelijk zijn, zodat de verzorgers op de hoogte moeten worden gebracht van wat er voor hen beschikbaar is en van de manieren waarop zij toegang hebben tot verschillende vormen van steun. De commissie stelde voor om de soorten informatie die verzorgers nuttig zouden kunnen vinden, op basis van bewijsmateriaal, te onderzoeken en te benadrukken dat informatie moet worden verstrekt om tegemoet te komen aan de veranderende omstandigheden van verzorgers. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in een evaluatie van de resultaten: praktische ondersteuning voor volwassenenverzorgers. Terug naar aanbevelingen # Carers' breaks Recommendations 1.5.2 en 1.5.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was een gebrek aan bewijs over effectiviteit of kostenefficiëntie om een aanbeveling te ondersteunen over de omstandigheden waarin verzorgers hun pauzes al dan niet moeten aanbieden. In plaats daarvan heeft de commissie hun aanbevelingen gebaseerd op kwalitatieve bewijzen waaruit blijkt dat veel verzorgers moeite hebben om hun eigen welzijn te behouden en vaak hun eigen behoeften over het hoofd zien vanwege hun zorgtaken. Dit maakt het belangrijk voor artsen om hen regelmatig te herinneren aan de waarde van een pauze, inclusief een onderbreking van hun gebruikelijke routines die gepaard gaan met zorg. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek om de effectiviteit ervan vast te stellen en om inzicht te krijgen in de meningen en ervaringen van de mensen op het gebied van verzorgers (zie aanbeveling 4); de aanbevelingen zouden de praktijk kunnen beïnvloeden. De commissie had echter niet verwacht dat deze aanbevelingen een significante weerslag zouden hebben op de praktijk of de gevolgen voor de middelen. Het is niet consequent dat de praktijkmensen de pauzes met verzorgers bespreken, zodat deze aanbeveling een positief effect kan hebben en een wijziging kan betekenen in de kwaliteit van de discussies tussen beoefenaars en verzorgers. De voordelen die in de studies werden beschreven, waren terug te voeren op de eigen ervaringen van de commissie, dus ze gebruikten dit bewijs om verzorgers aan te moedigen gebruik te maken van peer support en om uit te leggen waarom dit nuttig kan zijn. De lage kwaliteit van het bewijs uit 1 studie suggereerde een aantal voordelen van steun aan voormalige verzorgers (bijvoorbeeld het verminderen van sociale isolatie). Gezien de beperkingen van dit bewijs, kon de commissie alleen aanbevelen de mogelijkheid te overwegen om ondersteunende diensten uit te breiden tot mensen na afloop van hun zorgtaken (in plaats van een sterkere aanbeveling). De commissie was het ermee eens dat bewegwijzering en sociale waarschuwing mogelijk een betere toegang tot peer support voor verzorgers zouden kunnen bevorderen, maar er was geen bewijs dat zij hen niet konden aanbevelen. Er kan sprake zijn van een toenemende vraag naar en het gebruik van lokale peer support, wat gevolgen kan hebben voor de coördinatie- en opleidingskosten voor vrijwilligersdiensten, maar de commissie vond niet dat voortzetting van steun aan voormalige zorgverleners gevolgen zou hebben voor de middelen, omdat voor de meeste zorgverleners deze steun slechts kort na afloop van hun zorgtaken nodig zou zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering opgenomen F: praktische ondersteuning voor volwassenenverzorgers. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was de verzorgers te informeren over hun recht op ondersteuning van advocaten en over de omstandigheden waarin zij van toepassing zouden zijn. Om hierop voort te bouwen en ervoor te zorgen dat pleitbezorgers (of andere vertegenwoordigers) zinvolle steun kunnen geven aan verzorgers, is de commissie het ermee eens dat artsen de stem en de rol van pleitbezorgers moeten erkennen. In het advies van de commissie wordt niet altijd de praktijk gevolgd. De commissie heeft ook gewezen op de belangrijke rol van advocacy zoals die is vastgelegd in de Wet op de Mental Capacity 2005 en de aanbevelingen die van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk. Deze aanbevelingen onderstrepen de bestaande juridische eisen en zouden niet van invloed moeten zijn op de praktijk. Kwalitatief bewijs wijst erop dat de zorgverleners vaak onvoldoende vertrouwen hadden of zich overweldigd voelden in hun zorgtaken, maar dat er ook een breed scala aan aanwijzingen was dat scholing met een verscheidenheid aan componenten de vaardigheden en het vertrouwen van de zorgverleners kan verbeteren, en hun inzicht in de gezondheidstoestand, handicap of behoeften van de zorggerechtigden, zodat de commissie aanbevolen heeft specifieke opleidingsprogramma's op te stellen. De commissie heeft het bewijs gebruikt om de gemeenschappelijke kenmerken van effectieve, kosteneffectieve en acceptabele zorgprogramma's vast te stellen. Op maat gesneden programma's betekent dat de precieze inhoud ervan afhankelijk zou zijn van de opleidingsbehoeften van de verschillende zorgverleners, maar op basis van het bewijsmateriaal heeft de commissie een aantal kernelementen aanbevolen. Kwalitatief bewijsmateriaal suggereert dat sommige verzorgers over onvoldoende informatie beschikken over het beheer van geneesmiddelen en over het gebruik en onderhoud van apparatuur voor het beheer van geneesmiddelen. Daarom heeft het comité aanbevolen dat de opleidingsprogramma's ook het beheer van geneesmiddelen omvatten, zie de richtlijnen van NICE over het beheer van geneesmiddelen voor volwassenen die sociale zorg krijgen in de gemeenschap. De commissie was het erover eens dat opleidingen op een aantal manieren, in groepen of één op één kunnen worden gegeven, en dat het belangrijk is om de vaardigheden en specifieke deskundigheid te erkennen die nodig zijn voor opleiders. Uit het bewijsmateriaal is gebleken dat veel verzorgers tijdens hun opleiding de kans waarderen om andere verzorgers te ontmoeten met vergelijkbare ervaringen of omstandigheden, evenals de mogelijkheid om een onderbreking van de zorg te hebben. Matige kwaliteit van het bewijsmateriaal heeft aangetoond dat opleidingsprogramma's het gevoel van isolement van de zorgverleners verminderen, hen helpen om met elkaar om te gaan, problemen waarmee zij worden geconfronteerd te bespreken en op te lossen en informele emotionele steun te bieden. Op basis van dit bewijs en hun eigen deskundigheid is de commissie het erover eens geworden dat opleidingsprogramma's een evenwicht moeten bieden tussen onderwijs en sociale en emotionele ondersteuning, en mogelijkheden om verschillende manieren te onderzoeken om elkaar te blijven steunen en advies te geven (peer support). De commissie heeft daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de vraag welke maatregelen gericht zijn op het terugdringen van ongevallen of incidenten in de zorgsector (zie aanbeveling 3); de commissie heeft vastgesteld dat het nuttig zou zijn indien nieuw onderzoek de relatie tussen verhoogde ongevallen en specifieke factoren, zoals leeftijd van de zorgverzorger en lichamelijke en geestelijke gezondheid, zou helpen te identificeren. In de eerste plaats kan het aantal verzoeken om opleiding worden verhoogd, ook voor artsen die de opleiding moeten uitvoeren, maar de onderdelen van aanbeveling 1.6.5 waren gebaseerd op de elementen van het START-opleidingsprogramma (Strategies for Relations) en het economische bewijs gaf aan dat START kosten oplevert voor verzorgers met een zwak karakter en de commissie was het ermee eens dat het redelijk was om dit aan alle verzorgers uit te rekenen. Daarom zouden de extra kosten voor het verstrekken van de programma's de moeite waard zijn voor het welzijn en de kwaliteit van het leven van de verzorgers. De kwaliteit van het bewijsmateriaal was gemengd, maar op basis van zowel het bewijsmateriaal als de eigen deskundigheid was de commissie het erover eens dat de zorgverleners bij de beoordeling van de behoeften aan apparatuur en aanpassingen de zorgverlener zouden moeten helpen de beschikbare opties te begrijpen en de zorgder te helpen. Om problemen aan te pakken bij het gebruik van apparatuur die in het kwalitatieve bewijsmateriaal werd gemeld, moeten de zorgverleners ook advies, begeleiding en training krijgen om het veilig en met vertrouwen te gebruiken. Er is geen bewijs gevonden over de effectiviteit en aanvaardbaarheid van de opleiding voor zorgverleners bij het verplaatsen en hanteren. De aanbevelingen versterken de wetgeving en moeten de consistentie van best practices verbeteren. De manier waarop de dienstverlening de zorgverleners ondersteunt bij het verplaatsen en hanteren is wisselend, en veranderingen in de praktijk zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van de diensten op elk gebied. Het verstrekken van advies en begeleiding voor zorgverleners bij het gebruik van apparatuur en aanpassingen en bij het verplaatsen en hanteren kunnen extra kosten met zich meebrengen. Het bewijs wijst erop dat psychosociale en psycho-pedagogische ondersteuning belangrijk was voor de zorgverleners en heeft bijgedragen aan het verbeteren van hun kennis, vaardigheden en vertrouwen in zorg, alsook aan het verbeteren van de emotionele ondersteuning, het geestelijke welzijn en het stressmanagement. In het algemeen is de kwaliteit van het kwantitatieve bewijs laag, zodat de commissie het erover eens was dat psychosociale en psycho-pedagogische ondersteuning alleen beschouwd mag worden als een optie voor zorgverleners in plaats van routinematig te worden aangeboden. Zij gebruikten het kwalitatieve bewijs en hun eigen expertise om de belangrijke elementen te onderschrijven die als onderdeel van deze ondersteuning moeten worden opgenomen. De commissie was het ermee eens dat de behoeften en omstandigheden van de zorgverleners regelmatig moesten worden aangepast en dat zij psychologische ondersteuning nodig hadden. De commissie was het ook eens over het tijdstip waarop de overige verplichtingen en verantwoordelijkheden van de verzorgers werden gesteund en over de aanbeveling om rekening te houden met hun vergaderrooster en de wekelijkse omstandigheden. De commissie was het erover eens dat het ook belangrijk was voor de beoefenaars om na te denken over de wijze waarop dergelijke steun werd verleend. Dit zou kunnen bepalen of de verzorgers zouden kunnen kiezen (of in staat zijn) om deze maatregel te nemen. Zij hebben een aanbeveling gedaan over andere factoren, zoals de locatie en de beschikbaarheid, de gezondheid en de ondersteuningsbehoeften van de zorgverlener, de culturele factoren en de beschikbaarheid van vervangende zorg terwijl zij afwezig waren. In de meeste gevallen zou de financiering van dit soort steun alleen worden beschouwd als onderdeel van een evaluatie van de behoeften van de verzorger door de plaatselijke overheid. Deze programma's kunnen ertoe bijdragen dat de geestelijke gezondheidsproblemen in de verzorger worden verminderd, die anders significante gevolgen zouden kunnen hebben voor het vermogen van de verzorger om zorg te blijven dragen, voor de gezondheid en het welzijn van de zorgbehoevende en op verzoek van de geestelijke gezondheidszorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal G: het verlenen van psychologische en emotionele steun aan volwassenen. Het bewijs voor de effectiviteit van psychotherapie en counseling was tegenstrijdig en beperkt zich tot de psychologische gedragstherapie voor verzorgers van mensen die met dementie leven. Er was onvoldoende bewijs om deze interventies aan te bevelen voor verzorgers in het algemeen, maar de commissie was het eens over het belang van psychotherapie- en counselinginterventies voor verzorgers met geestelijke gezondheidsproblemen, in overeenstemming met de bestaande richtlijnen van de NICE-richtlijn, de aanbeveling mag geen duidelijke invloed hebben op de praktijk, behalve om het belang te benadrukken van deze ondersteuning aan volwassenenverzorgers. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal G: het verstrekken van psychologische en emotionele steun aan volwassenenverzorgers. Hoewel er op dit gebied geen duidelijk bewijs was, kon de commissie gebruik maken van haar eigen ervaring om studies op sommige gebieden te ondersteunen en aanbevelingen te formuleren bij consensus op andere gebieden die zij te belangrijk vonden om over het hoofd te worden gezien.Het bewijs was specifiek voor overgangen naar een verzorgingshuis, maar de commissie was het ermee eens om andere veranderingen te benadrukken die voor zorgverleners moeilijk zouden kunnen zijn. Dat betekent dat ze steun nodig hebben, bijvoorbeeld wanneer een zorgbehoevende persoon grote veranderingen in zijn gezondheid doormaakt, terminaal ziek wordt of uit huis verhuist. De commissie erkende ook dat belangrijke emotionele en praktische steun nodig is als de zorgbehoevende persoon onverwacht sterft. Sommige diensten en beoefenaren moeten hun praktijk aanpassen om hun informatie en de behandeling van zorgverleners tijdens de overgang te verbeteren, maar elke wijziging past in de bestaande routines van zorgverlening, dus mag geen significante gevolgen hebben. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: ondersteuning van zorgverleners bij veranderingen in de zorgrolv. Terug naar aanbevelingen # Ondersteuning voor zorgverleners tijdens het einde van het leven en nadat de persoon overlijdt Aanbevelingen 1.9.1 tot 1.9.15 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De kwaliteit van het bewijsmateriaal varieerde, maar het bewijsmateriaal heeft de commissie geholpen bij het identificeren van de informatiebehoeften die verzorgers hebben wanneer zij voor iemand aan het einde van het leven zorgen, waaronder de noodzaak om geïnformeerd te worden over de ontwikkeling van de zorgbehoevende en om informatie te krijgen over hun eigen praktische en emotionele behoeften. De commissie was het erover eens dat verzorgers in de zorgsector moeten weten dat zij hulp van buitenaf kunnen vinden, zodat zij dit kunnen opnemen in hun aanpak om met de zorgverlener te werken. Een kleine hoeveelheid bewijs dat verzorgers van mensen die geen capaciteit hebben, denken dat planning van geavanceerde zorg belangrijk is, maar het proces oncomfortabel kunnen vinden. De commissie verwees naar de bestaande richtlijnen van de NICE over dit onderwerp en heeft ook ingestemd met het belang van het betrekken van bestaande of potentiële toekomstige verzorgers bij de planning van pre-medische zorg. De commissie verwees naar de richtlijnen van de NICE over het optimaliseren van geneesmiddelengebruik en de zorg voor stervende volwassenen. De commissie heeft gebruik gemaakt van het bewijsmateriaal om belangrijke overwegingen voor te stellen voor zorgverleners die thuis zorg dragen voor iemand aan het eind van het leven, en om de ervaringen van zorgverleners in ziekenhuizen, hospices of zorgeenheden te verbeteren. Er was sterk kwalitatief bewijs dat verzorgers een goede kwaliteit van zorg en ondersteuning waarderen wanneer zij thuis einde van het leven zorgen, dus de commissie stelde voorbeelden voor van de steun die hen ten goede zou komen. Voor mensen die in het ziekenhuis stierven, erkende de commissie dat sommige ziekenhuizen moeite zouden kunnen hebben om altijd privé-kamers te bieden, dus een aantal alternatieve overwegingen toegevoegd om verzorgers en de stervende zoveel mogelijk waardigheid, privacy en persoonlijke ruimte te geven. De commissie gebruikte een beperkt bewijs samen met hun eigen deskundige kennis om ondersteuning, informatie, advies en bewegwijzers aan te bevelen ter voorbereiding op en na het overlijden van de persoon. De aanbevelingen inzake voorlichting en communicatie zullen bijdragen tot een betere consistentie van de best practices en mogen geen significante gevolgen hebben voor de opleiding of de kosten, de manier waarop thuiszorg wordt verstrekt en de hoeveelheid middelen die worden uitgetrokken om het toegankelijk te maken, verschillen van regio tot regio. Aanbeveling 1.9.12 was bedoeld om de consistentie te verbeteren van de goede ondersteuning van mensen die thuis zorg dragen voor mensen die van lokale diensten op de hoogte zijn en gebruik kunnen maken, de aanbeveling over waardigheid en privacy voor mensen die sterven in ziekenhuizen of zorginstellingen en hun verzorgers te bevorderen en de goede praktijken te versterken, zonder daarbij significante hulpbronnen toe te voegen.Het comité heeft een reeks suggesties gedaan om de ervaringen van patiënten en verzorgers te verbeteren, ook al is de ruimte of middelen schaars.
14,913
11,252
4ede50dd7e518315e4dd3591541b2c60a15d4082
nice
Virtual Touch Quantification to diagnostiseren en controleren van leverfibrose in chronische hepatitis B en C Virtual Touch Quantification to diagnostiseren en controleren van leverfibrose in chronische hepatitis B en C Evidence-based recommendations on Virtual Touch Quantification to diagnosticing and screen lever fibrose in chronische hepatitis B and C. # Recommendations NICE medical technology guidance addicated to NICE by companies. De "case for adoption" is gebaseerd op de geclaimde voordelen van de introductie van de specifieke technologie in vergelijking met het huidige beheer van de aandoening. Dit geval wordt getoetst aan het ingediende bewijsmateriaal en deskundig advies. Als het geval van toepassing van de technologie wordt ondersteund, dan is gebleken dat de technologie voordelen biedt voor patiënten en het NHS. De specifieke aanbevelingen inzake individuele technologieën zijn niet bedoeld om het gebruik van andere relevante technologieën te beperken die vergelijkbare voordelen kunnen bieden. De toepassing van Virtual Touch Quantification (VTq) -software om leverfibrose te diagnosticeren en te controleren, wordt ondersteund door het bewijsmateriaal. VTq is even nauwkeurig als tijdelijke elastografie bij de diagnose en de staging van leverfibrose, en kan andere voordelen bieden voor de beeldvorming van de lever en de bemonstering van geselecteerde gebieden voor de beoordeling van de fibrose en de identificatie van geassocieerde pathologieën. Door leverbiopsie te vermijden, kan het ook ten goede komen aan mensen wiens leverfibrose bewaking nodig heeft. De kostenbesparingen door gebruik te maken van VTq zullen groter zijn in ziekenhuizen waar een leverbiopsie de primaire methode is voor het diagnosticeren en controleren van leverfibrose. VTq moet worden beschouwd als een optie voor mensen met chronische hepatitis B of C die een evaluatie van leverfibrose nodig hebben. Kostenmodellering suggereert dat het gebruik van VTq kostenbesparend is in vergelijking met tijdelijke elastografie en leverbiopsie, al dan niet een compatibele Siemens ultrasoonapparaat moet worden aangeschaft. Vergeleken met tijdelijke elastografie is de geraamde totale kostenbesparing voor VTq ongeveer £53 per persoon. Deze besparing veronderstelt dat 10% van de ultrasooncapaciteit gebruikt wordt voor VTq-metingen, waardoor 90% voor andere toepassingen wordt gebruikt. In vergelijking met leverbiopsie bedraagt de besparing ongeveer £434 per persoon. De Virtual Touch Quantification (VTq; Siemens) software-toepassing maakt gebruik van Akoestisch stralingsimpuls (ARFI) -beeldvormingstechnieken om de elasticiteit van het leverweefsel te meten. VTq wordt gebruikt in combinatie met een Siemens Acuson S2000 of S3000 ultrasound platform. De levercellen kunnen worden beschadigd door inflammatie, waardoor hoge niveaus van collageen in de levercellen (fibrose) kunnen worden gestort, die stijf worden. De imaging van de levercellen is gebaseerd op het genereren van een afschuifgolf door middel van een akoestisch "push-pull" laterale toepassing op het betrokken gebied. De snelheid van de afschuifgolf is evenredig aan de stijfheid van het weefsel. Het VTq-onderzoek omvat meerdere metingen en is zowel niet-invasieve als pijnloos. De software genereert een rapport dat een statistische samenvatting bevat van de mediane en gemiddelde schuiffrequenties. De betrouwbaarheid van de VTq-metingen wordt gewoonlijk bevestigd door de berekening van de verhouding tussen de interkwartielwaarden tot de mediaan, wat minder zou moeten zijn dan 0.30. Deze evaluatie is gericht op het gebruik van VTq voor het diagnosticeren en controleren van leverfibrose bij volwassenen en kinderen met chronische hepatitis B of C. Het gebruik van VTq voor het beoordelen van leverfibrose geassocieerd met andere aandoeningen werd hier niet in overweging genomen. De kosten van de VTq-software zoals vermeld in de presentatie van het bedrijf zijn £4,415. Een compatibele Siemens Acuson S2000 echosysteem kost £50.000 met jaarlijkse kosten van onderhoud, vanaf jaar 2, vanaf £2000. De kosten verschillen met de systeemopstelling; het kostenmodel omvat typische waarden van £59,700 voor het ultrageluidssysteem en £2,246 voor de jaarlijkse kosten van onderhoud. Alle kosten zijn exclusief BTW. De door het bedrijf voorgestelde voordelen van VTq zijn als volgt: VTq pijnloos en kunnen veiliger zijn dan leverbiopsie als de standaard van zorg. VTq kan de noodzaak van een seriele biopsie gedurende meerdere jaren vermijden om de progressie van de fibrose te controleren, de kwaliteit van leven te verbeteren en de procedurekosten te verlagen (als de progressie van de fibrose wordt gecontroleerd met VTq). VTq biedt een completere evaluatie van de lever; tijdens de procedure maakt een echo het mogelijk het leverparenchym, portal en leveraders te visualiseren, portal en leverveneuze en arteriële bloedstroommetingen, en de galboom voor mogelijke obstructies. Lever- en cellulaire carcinoombewaking is opgenomen tijdens het echogram bij patiënten met cirrose. Vroege identificatie van de fibrose bij mensen met virushepatitis kan eerder ingrijpen met antivirale geneesmiddelen, die het verloop van de vroegtijdige ziekte kunnen omkeren. Potentieel voor een verhoogde capaciteit omdat de VTq-procedure niet door een consultant hoeft te worden uitgevoerd. De NICE-route voor chronische hepatitis B geeft aan dat de eerste evaluatie gewoonlijk plaatsvindt in de primaire zorg, via bloedonderzoeken. Alle patiënten die positief testen op het antigeen van het hepatitis B-oppervlak worden vervolgens doorverwezen naar een hepatoloog, gastro-enteroloog of een specialist in infectieziekten met een belang in de hepatologie (kinderen worden doorverwezen naar een vergelijkbare kinderarts in een secundair of tertiair centrum). In secundaire of tertiaire zorg worden patiënten voorzien van informatie over de voortgang van de ziekte, lange-termijn prognose, overdracht en antivirale behandelingsmogelijkheden. Volwassenen krijgen dan tijdelijke elastografie aangeboden als een eerste test voor chronische leverziekte. Voorbijgaande elastografie (bijvoorbeeld het FibroScan-apparaat) is een niet-invasieve methode voor de bepaling van leverfibrose door meting van leverstijfheid op basis van een mechanische golf van trilling. Voorbijgaande elastografie als de eerste test op chronische leverziekte, die antivirale behandeling (zonder een leverbiopsie) aanbiedt aan patiënten met een tijdelijke elastografie score van 11 kPa of hoger. Gezien de biopsie van de lever bij patiënten met een tijdelijke elastografie score van 610 kPa. Het aanbieden van leverbiopsie aan patiënten met een tijdelijke elastografie score van minder dan 6 kPa als ze jonger zijn dan 30 jaar en het hebben van het DNA van het hepatitis B-virus van meer dan 2000 IU/ml en abnormale alanineaminotransferase (ALT) op twee opeenvolgende tests die maanden na elkaar worden uitgevoerd. Jaarlijkse herevaluatie van patiënten die geen antivirale behandeling volgen. De therapieroute voor mensen met hepatitis C wordt beschreven in de samenvatting van de klinische kennis van NICE over hepatitis C. Momenteel worden patiënten die het hepatitis C-virus RNA-positief testen op een bloedtest, verwezen naar een hepatoologische kliniek. De leverbiopsie wordt beschouwd als de gouden standaard voor de beoordeling van leverfibrose voor zowel hepatitis B als C. Histologische beoordeling maakt gebruik van de Metavir- score, op basis van een evaluatie van de fibrose en de mate van de afbraak van de leverarchitectuur, en classificeert de ernst van leverziekte van geen (F0), door middel van lichte, matige en ernstige (F1F3), tot cirrose (F4).# Klinisch bewijs van klinische gegevens De belangrijkste klinische resultaten voor Virtual Touch Quantification (VTq) gepresenteerd in het beslissingsprobleem waren: correlatie bij de beoordeling van stadium van leverziekte en stadium van fibrose met behulp van de gevoeligheid en specificiteit van de METAVIR- score (gebruiksgebied onder de kenmerkende curve van de ontvanger) bij de beoordeling van het gebruik van antiviral drugskwaliteit van levensmaatregelen in het ziekenhuis en de duur van de verblijfsbehoeften voor leverbiopsie. Van de overige 11 documenten die werden gepresenteerd als het klinische bewijs voor VTq, waren er 10 gemelde case-control observational studies en 1 was er een meta-analyse van 8 studies. Het externe evaluatiecentrum heeft de literatuur onderzocht die het bedrijf in zijn presentatie heeft gepresenteerd, acht van de 11 documenten die het bedrijf heeft opgenomen, van verdere evaluatie uitgesloten omdat zij rapporteerden over studies met overlappende cohorten. Het externe evaluatiecentrum heeft een verder literatuuronderzoek uitgevoerd met herziene zoektermen en vond nog eens zeven papers; in totaal achtte het 10 documenten relevant voor deze evaluatie. Chen et al. (2012) heeft een prospectief observationeel onderzoek uitgevoerd naar de evaluatie van de ARFI (VTq) voor het meten van de fibrose bij 127 personen met chronische hepatitis C die een levercentrum in Taiwan bezochten. De ARFI-metingen werden vergeleken met de leverbiopsie- en bloedtests (FibroTest) voor het ensceneren van fibrose. Ook de Necro-inflammatoire activiteit werd gemeten. Histologische fibrose enscenering werd uitgevoerd met een met METAVIR geblindeerde patholoog voor de resultaten van de ARFI en de FibroTest. De Spearman correlatiecoherentiecoherentie tussen de ARFI en de leverbiopsie was 0,696 (p<0.0001). De AUROC-curvemetingen voor de ARFI waren: 0,847 voor F1 vergeleken met F1 in vergelijking met F24 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,779 tot 0,914); 0.902 voor F1(BI) en 0,831 voor F1>. leverstijfheid. In zeven van de onderzoeken werd VTq geëvalueerd bij patiënten met hepatitis C en in drie onderzoeken bij patiënten met hepatitis B. Vijf studies vergeleken VTq met tijdelijke elastografie en leverbiopsie en 5 vergeleken met alleen leverbiopsie. Optimale cut-off-waarden voor VTq-metingen werden berekend voor de classificatie van de vezelfases met de Metavir- score. De meeste studies beschrijven VTq als een akoestische stralingsimpuls (ARFI) -beeldvorming op een Siemens Acuson S2000 echo-apparaat. De resultaten van een internationaal multicentrisch onderzoek naar de leverfibrose bij mensen met chronische hepatitis B werden in het onderzoek door 131 mensen in 3 Europese centra achtereenvolgens gerekruteerd en met ARFI getest om de omvang van de fibrose te beoordelen. Van de 131 mensen hadden 105 ook tijdelijke elastografie (FibroScan) en leverbiopsie werd gebruikt als referentiemethode voor de enzymatische beoordeling met behulp van Metavir-scoring, en bloedtests werden genomen om de diagnose van chronische hepatitis B te bevestigen. Na uitsluitingen vanwege ongeldige biopsie- of ARFI-metingen werden er in de definitieve analyse gegevens van 114 personen opgenomen, waaronder 92 ook tijdelijke elastografie en een intention-to-diagnose-analyse. (p<0.0001) voor ARFI en 0,556 (p<0.0001) voor tijdelijke elastografie.De diagnostische nauwkeurigheid van de ARFI was 0,66 voor lichte fibrose (F1), 0,73 voor matige fibrose (F2), 0.94 voor ernstige fibrose (F3) en 0.97 voor levercirrose (F4). Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de ARFI en de tijdelijke elastografie in de intention-to-diagnose- of per-protocol-analyses. Kuroda et al. (2010) heeft een prospectief onderzoek uitgevoerd naar de nauwkeurigheid van de diagnose van de ARFI (VTq) bij 70 mensen in Japan; 30 met chronische hepatitis C, 30 met levercirrose en hepatitis C, en 10 gezonde controles.De beoordeling van de fibrose door ARFi werd vergeleken met bloedtests voor de serummarkers van de leverfunctie. De leverbiopsie voor de behandeling met Metavir werd uitgevoerd voor 19 patiënten. De gemiddelde scheer-golfsnelheid was 2,67±1,18 m/s in de levercirrosegroep, 1,33±0,54 m/s in de chronische hepatitis C-groep en 0,99±0,21 m/s in de controlegroep. De auteurs rapporteerden dat de door het ARFI gemeten scheer-golfsnelheid significant hoger was in de levercirrosegroep (p<0,001) dan in de chronische hepatitis C-groep, en significant hoger in de chronische hepatitis C-groep dan in de controlegroep (p<0,0023). De gemiddelde scheer-/golfsnelheid in elke fase van de fibrose was: 1,09±0.22 m/s voor F01; 1,24±0,52 m/s voor F2; Voor F3, en 2,35±1,11 m/s voor F4 was er een significante correlatie tussen de ARFI-metingen enerzijds en de enscenering van de fibrose (r=0,9772, p=0,002) en alle andere, met uitzondering van 1 van de resultaten van de serummarkers anderzijds. De auteurs hebben een optimale lineaire combinatie van de drie interventiemethoden ontwikkeld en de nauwkeurigheid ervan geëvalueerd. De resultaten werden geanalyseerd voor 108 personen; 3 werden uitgesloten vanwege een tijdelijke elastografiefout. ze werden gecombineerd, met name voor de diagnose van matige fibrose (F2) en cirrose (F4). Het document van Friedrich-Rust et al. (2014) is een abstracte samenvatting van de bevindingen van een conferentieposterpresentatie van een toekomstige internationale multicentrische studie. In het onderzoek werd het gebruik van ARFI (VTq) vergeleken met tijdelijke elastografie voor het staging van fibrose bij 253 personen met chronische hepatitis C, waarbij gebruik werd gemaakt van leverbiopsie als referentiemethode.Elke persoon had een intention-to-diagnose-analyse, waaronder 247 personen, en een per-protocol-analyse inclusief 182 personen. Zij rapporteerden dat zowel de ARFI als de tijdelijke elastografie significant corresponderen met de halte van de fibrose en dat er geen statistisch significante verschillen werden gevonden tussen de ARFI en de tijdelijke elastografie voor het identificeren van fibrose in fase F2 of hoger. Rizzo et al. (2011) rapporteerde de bevindingen van een onderzoek naar de nauwkeurigheid van de ARFI (VTq) vergeleken met tijdelijke elastografie bij mensen met chronische hepatitis C, waarbij gebruik werd gemaakt van leverbiopsie als referentienorm. In het onderzoek werden 139 personen achtereenvolgens gerekruteerd uit 2 ziekenhuizen in Italië, waarbij zowel de ARFI als de transient elastografie alsook de leverbiopsie voor hemoglobine werden uitgevoerd. fibrose. In Europa en Azië werd een internationale multicentrische studie uitgevoerd door Sporea et al. (2012a) in 10 centra in 5 landen. De leverbiopsie (met gebruik van de waardering van de Metavir) en de ARFI (VTq) metingen van de fibrose werden vergeleken met 911 personen met chronische hepatitis C. Een deelgroep van 400 mensen had ook een tijdelijke elastografie en de resultaten daarvan werden vergeleken met de ARFI en biopsie. De diagnostische nauwkeurigheid werd beoordeeld met AUROC curven. De ARFI-gegevens waren significant consistent met de leverbiopsie-staging (Spearman correlatiecoëfficient r=0,654, p<0.0001). In de subgroep met tijdelijke elastografie en de ARFI werd gemeld dat de totale correlatie met de leverbiopsie enscenering vergelijkbaar was voor zowel de ARFI als de tijdelijke elastografie (r=0,689, p<0,028, p<0,001). De auteurs stelden echter vast dat voor matige of ernstige fibrose (F23), de ARFI en de tijdelijke elastografie dezelfde effectiviteit was. De auteurs stelden ook vast dat meer mensen in de Aziatische groep geen fibrose hadden, geen lichte fibrose (F1), en dat mensen in de Aziatische groep ouder waren en een lagere gemiddelde BMI hadden dan die in de Europese groep. In een onderzoek uitgevoerd in Japan door Yamada et al. (2014) werd de nauwkeurigheid geëvalueerd van de ARFI (VTq) bij de beoordeling van leverfibrose bij mensen met chronische hepatitis C en de combinatietherapie tussen de ARFI en de antivirale therapie. Van de 124 personen die in het onderzoek waren opgenomen, had het genotype 1 hepatitis C-virus, waarvan 46 antivirale gepegyleerde interferon- en combinatietherapie met ribavirine. Hoewel dit niet is vermeld, kan ervan worden uitgegaan dat het overige genotype 2 hepatitis C-virus had, waaronder 15 antivirale therapie. virus. Nishikawa et al. (2014) onderzocht de correlatie tussen de ARFI- en de fibrosefase alsook andere factoren zoals de BMI-, hyaluronzuur-bloedspiegel, het gamma- en polymerasetranspeptidase-niveau en de inflammatie. ARFI (VTq) werd gebruikt bij 108 patiënten met chronische hepatitis C die het ziekenhuis bezochten in Japan. Alle patiënten hadden een leverbiopsie voor de Ye et al. (2012) onderzocht de prestaties van de ARFI (VTq) voor het meten van de lever- en miltstijfheid bij 204 personen met chronische hepatitis B en 60 gezonde vrijwilligers. Van de patiënten met hepatitis B hadden er 66 een leverbiopsie en 138 eerder een cirrose. Histologische enscenering met Metavir scoren werd gedaan door een ervaren patholoog voor wie biopten had. De metingen van de ARFI lieten een goede correlatie zien met de fibrosefase met behulp van Spearman's correlatiecoëfficient (r= 0,87, p<0.0001), en een hoge diagnostische nauwkeurigheid voor het voorspellen van ernstige fibrose en cirrose met behulp van optimale meetafsluitingswaarden voor elk stadium (AUROC-curve F3=0,99; F4=0,97). De firma heeft een korte synthese van het klinische bewijsmateriaal in haar aanvraag opgenomen en is tot de conclusie gekomen dat VTq en transient elastografie dezelfde nauwkeurigheid hebben, hoewel tijdelijke elastografie misschien iets nauwkeuriger is bij de diagnose van milde fibrose (F1). Het externe evaluatiecentrum was van mening dat deze conclusie aannemelijk was, maar stelde vast dat het bedrijf geen meta-analyse heeft uitgevoerd die een definitiever resultaat zou hebben opgeleverd.Het bedrijf heeft een algehele interpretatie gegeven van het klinische bewijs en heeft geconcludeerd dat VTq een goed middel kan zijn bij gebruik in de klinische praktijk voor de diagnose van matige fibrose (F2) en een uitstekend middel om ernstige fibrose (F3) of cirrose (F4) te diagnosticeren. Het externe evaluatiecentrum was van oordeel dat deze interpretatie redelijk was en dat de analyse van de sterke en zwakke punten van de onderzoeken redelijk was. Als gevolg van zijn bezorgdheid over de door het bedrijf geselecteerde onderzoeken en de daaropvolgende identificatie van aanvullende klinische gegevens, heeft het externe evaluatiecentrum een meta-analyse uitgevoerd van de 10 onderzoeken die het heeft geselecteerd voor opname, waarbij gebruik werd gemaakt van een random effectbenadering voor de berekening van samengevoegde resultatengegevens voor correlatiecoëfficiënten (tussen ofwel VTq- of transient elastografie en leverbiopsie METAVIR scores) en voor gevoeligheid, specificiteit en prevalentie voor elk ziektetype (hepatitis B, C of een combinatie) waarbij gebruik werd gemaakt van leverbiopsie als referentienorm. Referentienorm (leverbiopsie) VTq Voorbijgaande elastografie Fibrosisfase F(1 F(1 F(1 F(1 F(1 F(3 F(3) B(B) -nummer) van de onderzoeken Prevalence Sensivity % (95% CI) specificity % (95% CI) C-nummer van de onderzoeken Prevalence Sensivity % (95% CI) Specificity % (95% CI) Specificity % (95% CI) B- en C-nummer van de studies Prevalence Sensivity % (95% CI) Specificity % (95% CI) De resultaten van de meta-analyse lieten zien dat de prevalentie van matige fibrose (F2) voor zowel hepatitis B als C lager was met VTq (0,55) dan tijdelijke elastografie (0,62), maar de technieken hadden vergelijkbare scores voor cirrose (F4, 0,23 voor VTq en 0,23 voor tijdelijke elastografie). De gevoeligheids- en specificiteitswaarden waren vergelijkbaar voor respectievelijk hepatitis B en C. VTq had een iets hogere gevoeligheids- en specificiteitswaarden voor de diagnose van matige fibrose (F2, respectievelijk 77% en 81%) dan tijdelijke elastografie (76% respectievelijk 71%) bij mensen met hepatitis B en C. De gevoeligheid was hoger dan de specificiteit voor het identificeren van cirrose (F4) in de gecombineerde onderzoekspopulatie voor respectievelijk VTq (85% en 80%) en het tegendeel werd gevonden voor tijdelijke elastografie (79% respectievelijk 84%). Het externe evaluatiecentrum merkte op dat er geen enkele aanpassing kon worden aangebracht in de meta-analyse voor verwarrende variabelen, zoals de kenmerken van andere patiënten dan het ziektetype, het ontwerp en de plaats van de studie, omdat er onvoldoende informatie in de kranten stond. ## Bijwerkingen In de presentatie van het rapport heeft het bedrijf verklaard dat er geen ongewenste voorvallen zijn gemeld voor VTq. Geen van deze voorvallen is in de literatuur geïdentificeerd, noch op zoek gegaan naar de website van MHRA en de databank van de Amerikaanse Food and Drug Administration: Manufacturer and User Device Facility Experience (MAUDE). De commissie was van mening dat ondanks enkele beperkingen het klinische bewijs voldoende was om aan te tonen dat VTq een gelijkwaardige nauwkeurigheid heeft als tijdelijke elastografie voor het diagnosticeren van leverfibrose; de commissie erkende dat er geen specifiek bewijs was voor de evaluatie van het gebruik van VTq voor het controleren van leverfibrose, maar was van mening dat de technologie waarschijnlijk nuttig zou zijn voor dit doel; door klinische deskundigen werd geadviseerd dat het gebruik van beeldgestuurde evaluatie van leverfibrose in VTq het mogelijk maakte metingen uit te voeren uit hetzelfde deel van de lever op verschillende tijdstippen, wat nuttig zou zijn voor het controleren van veranderingen in de fibrose met betrekking tot de progressie van de ziekte.De commissie heeft advies van klinische deskundigen gehoord dat VTq bijzonder nuttig zou zijn in ziekenhuizen zonder toegang tot tijdelijke elastografie voor het bepalen van het stadium van de fibrose en het informeren van de beslissing om antivirale therapie te beginnen, omdat deze ziekenhuizen momenteel gebruik maken van leverbiopsie als primaire diagnosemethode. Voor ziekenhuizen die toegang hebben tot tijdelijke elastografie, heeft de commissie geadviseerd dat het gebruik van VTq voordelen zou kunnen bieden door een beeldevaluatie van de lever mogelijk te maken. Deze evaluatie biedt de mogelijkheid gebieden te selecteren voor de beoordeling van de fibrose en de identificatie van aanverwante pathologieën, bijvoorbeeld cirrose en hepatocellulair carcinoom.De commissie heeft vastgesteld dat er geen aanwijzingen beschikbaar zijn over het gebruik van VTq bij kinderen en dat de gebruiksaanwijzing van het bedrijf geen onderscheid maakt tussen volwassenen en kinderen. De commissie was van mening dat de interpretatie van deze waarden een kwestie was van een klinische beoordeling door specialisten, rekening houdend met de resultaten van andere tests en de klinische context, waarbij ook rekening werd gehouden met een aantal opmerkingen die tijdens de raadpleging werden gemaakt, waarin werd gesuggereerd dat een verscheidenheid aan factoren, waaronder zwaarlijvigheid en leverinfarcten, van invloed zou kunnen zijn op de lezingen van zowel VTq als tijdelijke elastografie.De commissie achtte het onduidelijk uit het klinische bewijs hoe precies deze factoren de nauwkeurigheid van de tests beïnvloeden.# NHS-overwegingen "Systeemgevolgen" Het bedrijf beweerde dat het gebruik van Virtual Touch Quantification (VTq) de mogelijkheid had om middelen vrij te geven binnen het NHS, omdat de VTq-procedure niet hoeft te worden uitgevoerd door een consultant en kan worden uitgevoerd in een poliklinisch kader. Het gepubliceerde bewijsmateriaal leverde gegevens op over de diagnostische nauwkeurigheid van VTq in vergelijking met tijdelijke elastografie en met leverbiopsie, maar geen van de studies onderzocht specifiek de potentiële systeemgevolgen van het gebruik van VTq. Sommige auteurs (Friedrich-Rust et al. 2013, Yamada et al. 2014 en Rizzo et al. 2011) vermeldden in hun conclusies dat VTq gebruikt kan worden voor niet-invasieve evaluatie bij mensen met zwaarlijvigheid. Yamada et al. beoordeelden het nut van VTq bij het voorspellen van de respons op antivirale therapie en ontdekten dat dit potentieel had voor mensen met genotype 1 hepatitis C: dit zou nuttig kunnen zijn bij het richten van behandeling met nieuwe direct werkende antivirale middelen op mensen die waarschijnlijk niet op bestaande antivirale behandelingen reageren. In vier van de studies werd melding gemaakt van hogere foutenpercentages of een groter aantal onbetrouwbare metingen bij gebruik van tijdelijke elastografie vergeleken met VTq (Friedrich-Rust et al. 2013, Liu et al. 2014, Rizzo et al. 2011, Sporea et al. 2012a). Sporea et al. rapporteerde dat er een aanzienlijk groter aantal betrouwbare metingen is verricht met VTq vergeleken met tijdelijke elastografie (98,8% tegenover 937%, p=0,03). De commissie was van mening dat het gebruik van VTq voordelen kan opleveren voor het systeem doordat de beoordeling van leverfibrose op hetzelfde tijdstip mogelijk is als de eerste diagnostische echotest die in de huidige verzorgingsroute is opgenomen. De commissie heeft gehoord dat de patiënten die worden beoordeeld op leverfibrose doorgaans een ultrasound scan ondergaan, en dat de toevoeging van VTq aan de echo kan leiden tot een meer gestroomlijnde verzorgingsroute. De commissie heeft ook gehoord dat de voor VTq benodigde echomachine van Siemens voor andere doeleinden gebruikt kan worden. De commissie was van mening dat VTq waarschijnlijk gebruikt zal worden in een poliklinisch kader als onderdeel van de eerste verwijzing van primaire zorg voor mensen die positief testen op chronische hepatitis B of C. De klinische experts hebben geadviseerd dat er ook mogelijkheden zijn voor gebruik door VTq in primaire zorginstellingen die echografie aanbieden. De commissie is geadviseerd door klinische deskundigen dat VTq-evaluaties alleen uitgevoerd mogen worden door personeel met een gespecialiseerde opleiding op het gebied van echografie en interpretatie daarvan.De commissie heeft tevens vastgesteld dat tijdelijke elastografie geassocieerd kan worden met een scala van personeelskosten, die lager kunnen zijn dan de kosten die voor VTq nodig zijn. De bron van deze verschillende personeelsbehoeften is opgenomen in de kostenmodellering die zowel door het bedrijf als door het externe evaluatiecentrum is gemaakt. De firma heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd naar economische studies in verband met VTq, tijdelijke elastografie en leverbiopsie bij hepatitis. Na toepassing van de criteria voor opname en uitsluiting heeft het bedrijf geen relevante economische studies voor VTq vastgesteld. Er werden echter 5 studies gepresenteerd met betrekking tot de vergelijkende onderzoeken (voorbijgaande elastografie en leverbiopsie).Het externe evaluatiecentrum was van mening dat de zoek- en inclusiecriteria van het bedrijf passend waren, maar merkte op dat de datum- en zoektermen breder hadden kunnen zijn en dat er nog 2 databanken hadden kunnen worden doorzocht. Het externe evaluatiecentrum heeft een herziene zoekopdracht uitgevoerd naar deze kwesties en vond geen relevante publicaties, die de conclusie van het bedrijf bevestigen dat er geen economisch bewijsmateriaal met betrekking tot VTq gepubliceerd was. De firma heeft een de novo-kostenanalyse ingediend voor de evaluatie van VTq plus leverbiopsie (voor zover nodig) in vergelijking met tijdelijke elastografie plus leverbiopsie (voor zover nodig) en tegen leverbiopsie alleen. De kosten werden gemodelleerd vanuit een NHS- en persoonlijk perspectief van sociale dienstverlening met behulp van de prijzen van 2013, de populatie die in het model werd opgenomen was patiënten met chronische hepatitis B of C die leverfibrose moest beoordelen.De modelstructuur was een beslissingsboom gebaseerd op een cohort van 1000 patiënten die door GP's werden aangeduid en gestratificeerd volgens de aanwezigheid of afwezigheid van fibrose, vervolgens achtereenvolgens verdeeld over drie groepen volgens het stadium van fibrose bepaald door de METAVIR- score (F2, F3/F4 of F4). Het externe evaluatiecentrum bevestigde dat het model intern geldig was. Het model was hoofdzakelijk gebaseerd op de beoordeling van de fibrose en omvatte geen kosten voor behandeling of controle voor patiënten in de F2-groep en de F3/F4 -groep. Voor F4 - fibrose (cirrhosis), patiënten in de echt-positieve groep hadden antivirale therapie en patiënten in de vals-negatieve groep hadden een leverbiopsie. Volgens het schema van het model van het bedrijf in zijn aanvraag, hadden er vals-positieven antivirale therapie en echte negatieven een biopsie. Het Externe Evaluatiecentrum vroeg zich af of deze benadering wel gerechtvaardigd was en of deze veronderstelling daadwerkelijk in de modelberekeningen was opgenomen. Het bedrijf gaf niet de tijd voor het model, maar het Externe Evaluatiecentrum achtte de resultaten waarschijnlijk te realiseren op basis van een horizon van 1 tot 1 jaar, gebaseerd op de duur van de antivirale therapie. Bij de berekening van de kosten van VTq en tijdelijke elastografie werd uitgegaan van een bottom-up benadering waarbij kapitaal, infrastructuur, onderhoud, personeel, opleiding en verbruikskosten werden betrokken.De kosten voor tijdelijke elastografie werden berekend op basis van een test met een omzet van 2.500 patiënten per jaar gedurende de levensduur van het apparaat (7 jaar), wat een kostenpost van 25,33 Britse pond oplevert, vergeleken met een verslag van het Centre for Evidence-based Purchasing (Stamuli et al. 2009), dat een kostenpost van 18,68 Britse frank oplevert (berekend voor inflatie door het bedrijf tot 22,91 Britse frank). De kosten voor VTq werden berekend op basis van de aankoop van de software en een Siemens Acuson S2000 machine, en het gebruik door een radiografisch cinemateur. De kosten voor leverbiopsie werden geschat op £ 615 per jaar, gebaseerd op een combinatie van procedures. Het externe evaluatiecentrum was het eens met de benadering die werd gevolgd voor de biopsie van de lever en de tijdelijke elastografie (cijfers genomen uit een meta-analyse), maar was van mening dat de cijfers voor VTq niet voldoende robuust waren. Het externe evaluatiecentrum behandelde deze kwestie in zijn eigen meta-analyse van het klinische bewijs, het externe evaluatiecentrum was het eens met de ramingen voor deze kosten, maar vond dat ze verder onderzocht konden worden in gevoeligheidsanalyses. De kapitaalkosten voor VTq en tijdelijke elastografie werden niet geschat met behulp van de annuïteitsmethode, en het bedrijf beschreef niet de exacte mix van procedures die gebruikt werden om de biopsiekosten te berekenen. Het bedrijf heeft deterministische 1-weg- en multi-way-sensitiviteitsanalyses uitgevoerd die de verspreiding van leverziekten, de verspreiding van verschillende stadia van leverfibrose, de kenmerkende nauwkeurigheid van VTq, de kosten van de behandeling en de vraag of er al dan niet een leverbiopsie is uitgevoerd.Het externe evaluatiecentrum was het in grote lijnen eens met de aanpak van het bedrijf, maar merkte op dat het bedrijf de redenen voor de verschillen in de prevalentie niet heeft toegelicht.De resultaten van het basisgeval van het bedrijf wezen erop dat VTq een kostenbesparing van 10,31 pond per patiënt zou kunnen opleveren in vergelijking met tijdelijke elastografie en £59,08 per patiënt in vergelijking met een leverbiopsie. Uit de gevoeligheidsanalyse van het bedrijf bleek dat, indien elke patiënt een biopsie had ondergaan, de algemene verspreiding van leverfibrose van 10% naar 30% de kostenbesparing per patiënt van 527 naar 447 pond (afgaande op de beste diagnostische nauwkeurigheid van VTq) en van 496 naar 419 pond (afgaande op de slechtst denkbare diagnostische nauwkeurigheid van VTq). Als slechts 20% van de patiënten een biopsie had ondergaan, werden de kostenbesparingen voor VTq verminderd, en bij een hoge prevalentie van de fibrose of een lagere diagnostische nauwkeurigheid werd het kostenbesparend. Het externe evaluatiecentrum was van mening dat het model betrekking had op het beslissingsprobleem in het toepassingsgebied, maar dat de structuur van het model geen nauwkeurige afspiegeling was van de huidige klinische routes voor mensen met leverfibrose, ook niet van alle relevante kosten en resultaten voor de diagnose en behandeling van de aandoening. Er werden geen bewakings- of behandelingskosten in rekening gebracht voor patiënten in de F2- of F3/F4-fibrosegroepen. Het externe evaluatiecentrum stelde ook vraagtekens bij de veronderstelling dat patiënten die ten onrechte als negatief voor fibrose zijn ingedeeld, geen enkele behandelingskosten zouden dragen en opnieuw als nieuwe patiënten in het model zouden worden opgenomen. Dit was een misleidende benadering, omdat een verkeerde diagnose extra kosten met zich mee kan brengen (na verdere diagnosetests, intramurale of spoedeisende episodes en behandelingen).Het externe evaluatiecentrum was van mening dat een sterftearm geschikt zou zijn geweest om rekening te houden met het kleine verhoogde risico van leverbiopsie, maar erkende dat dit waarschijnlijk in de gekozen tariefkosten zou zijn opgenomen. Het externe evaluatiecentrum heeft een aantal parameters herzien en het model van het bedrijf herzien om deze problemen aan te pakken: het herziene model omvatte met name echte positieven, valse positieven, werkelijke negatieven en valse negatieven in elk stadium van de stadia F(2, F(3 en F4). Herziene prevalentie- en diagnostische nauwkeurigheidswaarden voor het model werden voornamelijk ontleend aan de meta-analyse van het externe evaluatiecentrum en toegepast in elk sequentiële stadium voor VTq, tijdelijke elastografie en leverbiopsie.Liverbiopsie werd behandeld als de referentienorm met 100% gevoeligheid en specificiteit.Belangrijkste veronderstellingen die het externe evaluatiecentrum in zijn herzieningen van het model van het bedrijf had gemaakt, waren als volgt: patiënten die werden ingedeeld als vals-negatieve voor fibrose en werden binnen een jaar opnieuw als echt positief beoordeeld. Het externe evaluatiecentrum gebruikte daarom gegevens voor de hepatitis B- en C-prevalentie en de diagnosen betreffende de nauwkeurigheid van F3-fibrose in het hele model voor dit stadium. Het was onwaarschijnlijk dat de vertraging van de behandeling ten gevolge van de misdiagnose een klinische werking zou hebben en daarom was het niet nodig om de ziekteprogressie op lange termijn te modelleren. Volgens gepubliceerd door het externe evaluatiecentrum verzameld klinische gegevens en deskundig advies, is de progressie van zowel hepatitis B als C relatief traag. De patiënten met de diagnose F2-fibrose en de patiënten met de F2-fibrose niet. Een deel van de patiënten met de F2-fibrose zou verkeerd worden ingedeeld als met de F3- of F4-fibrose. Deze verhoudingen werden willekeurig gekozen en werden onderworpen aan gevoeligheidsanalyses. De kosten per test werden geschat op £ 15,24 voor VTq en £ 25,90 voor tijdelijke elastografie.De kosten voor leverbiopsie werden geschat op £ 622. De kosten voor antivirale therapie werden gebaseerd op de duur van de behandeling, wat geschat werd op 12 weken voor patiënten met F3-fibrose en 24 weken voor patiënten met F4-fibrose, gebaseerd op de richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie voor de behandeling van peginterferon alfa en ribavirine voor de behandeling van chronische hepatitis C. De kosten voor een compatibele Siemens-echosysteem werden gemodelleerd in 2 scenario's: 1 inclusief aankoopkosten en 1 ervan uitgaande dat er al een machine beschikbaar was. Uit de resultaten van het basisonderzoek (in combinatie met de herziene parameters van het externe evaluatiecentrum) is gebleken dat in een scenario waarin een compatibele Siemens echo-apparaat samen met de VTq-software zou worden gekocht, met VTq een kostenbesparing van £53 per patiënt zou opleveren in vergelijking met tijdelijke elastografie en £434 in vergelijking met leverbiopsie. Als er al een compatibele echo-apparaat beschikbaar was, steeg de kostenbesparing voor VTq iets tot £57 in vergelijking met tijdelijke elastografie en £438 in vergelijking met leverbiopsie. Het externe evaluatiecentrum heeft deterministische gevoeligheidsanalyses uitgevoerd met uiteenlopende prevalentiepercentages, gevoeligheid en specificiteit voor VTq en tijdelijke elastografie, verdeling van de foutieve positieven tussen de stadia F2 en F3, eenheidskosten van VTq en tijdelijke elastografie, gebruiksniveaus van tijdelijke elastografie en kosten voor antivirale therapie. Uit de gevoeligheidsanalyses is gebleken dat VTq in alle scenario's kostenbesparend is gebleven. De belangrijkste oorzaken van de kostenbesparingen per patiënt waren de verspreiding van leverfibrose, de distributie van valse positieven naar andere stadia van de fibrose, de specificiteit van de VTq en de tijdelijke elastografie voor de stadia F2 en F3, de eenheidskosten van VTq en tijdelijke elastografie en de kosten van antivirale behandelingen. Het Comité was ervan overtuigd dat het gebruik van de VTq-software zou leiden tot kostenbesparingen ongeacht de vraag of een compatibele..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie merkte op dat de kostenmodellering de veronderstelling omvat dat de Siemens ultrageluidsapparaat slechts 10% van de tijd gebruikt zou worden voor VTq-metingen en voor de rest van de tijd voor andere scanprocedures: dit werd door deskundigen geadviseerd; het externe evaluatiecentrum verklaarde dat de bevindingen van het model robuust waren, ook al was het evenredige gebruik van de machine voor VTq (en dus de testkosten van VTq) verhoogd in gevoeligheidsanalyses.Het externe evaluatiecentrum stelde ook vast dat de bevindingen robuust bleven als de behandelingskosten (voor anti-antivirale therapie) niet in het model werden opgenomen. Voor de evaluatie van de richtsnoeren stelde het externe evaluatiecentrum vast dat de verschillen tussen de bijgewerkte gepoolde schattingen voor gevoeligheid en specificiteit van VTq voor hepatitis C vergeleken met de samengevoegde schattingen die in het oorspronkelijke model (zie tabel 1) werden gebruikt. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het bewijs voor de toepassing van Virtual Touch Quantification (VTq) voor de diagnose en controle van leverfibrose bij patiënten met chronische hepatitis B of C kan worden geleverd. De commissie is van mening dat het klinische bewijs aantoont dat VTq even nauwkeurig is als de tijdelijke elastografie voor de diagnose en de opsporing van leverfibrose en extra voordelen kan bieden, met inbegrip van een beeldgestuurde evaluatie en een lager percentage van het falen.Het Comité is van mening dat het gebruik van VTq bijzondere voordelen kan bieden in ziekenhuizen zonder toegang tot tijdelijke elastografie, door een niet-invasieve methode voor de evaluatie van leverfibrose in plaats van leverbiopsie, die belangrijke voordelen kan hebben voor mensen die controle nodig hebben op de ontwikkeling van fibrose, voor wie een leverbiopsie een substantiële invloed kan hebben op de kwaliteit van het leven.
6,827
5,570
8e0c147a1dfabad52d18686d9ba43b10446ed3fe
nice
Indoor air quality at home Indoor air quality at home Indoor air quality at home Deze richtlijn heeft betrekking op de luchtkwaliteit in binnenhuizen in woonhuizen.Het doel is om het belang van een goede luchtkwaliteit in huis en hoe dit te bereiken te vergroten. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om onze aanbevelingen kracht (of zekerheid) te laten zien, en informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Bewoningsomstandigheden die mensen een verhoogd risico op blootstelling aan slechte binnenluchtkwaliteit opleveren, zijn onder andere: plaats (externe factoren zoals hoge niveaus van luchtverontreiniging in de buitenlucht, of waar geluid of veiligheidsrisico's betekenen dat bewoners geen ramen openen) fysieke infrastructuur (zoals kleine kamergrootte, gebrekkige ventilatie en lay-out en oriëntatie van het gebouw) huisvestingsnorm (bijvoorbeeld met vochtige en schimmel- of fysieke disreparatie, met inbegrip van overstromingsschade of met niet-vloeibare of slecht onderhouden brandstofverbrandingsmiddelen) -vercrowding. Er zijn een aantal activiteiten die kunnen bijdragen tot slechte luchtkwaliteit in binnenlucht (zie het hoofdstuk over advies en informatie voor de algemene bevolking). Voor de toepassing van deze richtlijn omvat de term "lokale autoriteiten" alle soorten lokale overheden in Engeland: provincies, districten, gemeentelijke besturen, stadsdistricten en Londen. Een plan voor de verbetering van de luchtkwaliteit in een bestaande strategie of een plan om de gezondheid van de mensen te verbeteren, zou een algemene strategie voor de luchtkwaliteit kunnen zijn, als die bestaat, bijvoorbeeld in een strategie voor huisvesting, gezondheid en welzijn, of ongelijkheid, waarbij rekening wordt gehouden met de huisvestingsomstandigheden, waardoor mensen meer risico lopen te worden blootgesteld aan slechte luchtkwaliteit in binnenruimtes, en vooral met mensen die als gevolg van een dergelijke blootstelling bijzonder kwetsbaar zijn voor slechte gezondheid (zie kader 1). Benadruk de noodzaak van een evenwichtige benadering van de ventilatie, isolatie en verwarming voor een goede luchtkwaliteit in binnenruimte (zie de paragrafen over het vergroten van het bewustzijn van de slechte luchtkwaliteit indoor in huis en advies en informatie voor de algemene bevolking, en de richtlijnen van NICE over wintersterfte en ziekten en koude huizen). Bemoedigen van samenwerking tussen lokale autoriteiten, tussen verschillende lokale autoriteiten, met lokale zorgverleners, met vrijwilligersorganisaties, maatschappelijke organisaties en andere organisaties die belang hebben bij de luchtkwaliteit in binnenhuizen, om de luchtkwaliteit in woningen te verbeteren (zie de paragrafen over het vergroten van het bewustzijn van de slechte luchtkwaliteit in binnenhuizen in huis en advies en informatie voor de algemene bevolking); stimuleren van het gebruik van bestaande huisbezoeken om de slechte luchtkwaliteit in binnenhuizen te identificeren; bijvoorbeeld bezoeken aan huizen door huisbewoners, milieugezondheidszorgers, maatschappelijke werkers, zorgverleners en reddingsdiensten; stimuleren van het gebruik van lokale inspectieprotocollen voor het identificeren van slechte luchtkwaliteit in binnenhuizen tijdens huisbezoeken; dit kunnen visuele inspecties, checklists en bewaking van verontreinigende stoffen omvatten. Controleer de vorderingen op de doelstellingen van de strategie. Gebruik de auditgegevens (zie de aanbeveling voor het stimuleren van het gebruik van bestaande huisbezoeken in dit deel) plus de lijsten in vak 1 om te bepalen wie kwetsbaar zijn en welke eigenschappen risico lopen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de prioriteitstelling van de luchtkwaliteit in de lucht in de lokale strategie of plannen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek 1: associaties tussen individuele of bouweigenschappen en blootstellingsniveaus bewijsevaluatie 2: evaluatie van de blootstelling aan verontreinigende stoffen en gezondheidsresultaten 4: effectieve strategieën voor bewustmaking. Loading. Wachten op...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe deze gevolgen kunnen hebben voor de praktijk, zie het uitgangspunt en de gevolgen voor de verwijzingen naar een huisvestingsbeoordeling. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie: associaties tussen individuele of bouweigenschappen en blootstellingsniveaus evaluatie 2: blootstelling aan verontreinigende stoffen en gezondheidsresultaten. Loading. Wachten............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De bestaande mogelijkheden voor professionele ontwikkeling te benutten om ervoor te zorgen dat lokale autoriteiten die mensen in hun huizen bezoeken (zoals huisvesting, gezondheidszorg en sociale zorg): kennis over de bronnen van luchtverontreinigende stoffen in binnenruimtes en hoe zij de gezondheid kunnen beïnvloeden, algemeen advies kunnen geven over hoe activiteiten kunnen worden vermeden die het niveau van luchtverontreinigende stoffen in binnenruimtes verhogen (zie de paragrafen over advies en informatie voor de algemene bevolking en de gezondheidswerkers) kunnen algemene adviezen geven over hoe de luchtverversing kan worden verbeterd als de bron van de verontreinigende stoffen niet kan worden gecontroleerd (zie de paragrafen over advies en informatie voor de algemene bevolking en de gezondheidswerkers) weten dat betaalbaarheid een belemmering kan vormen voor effectieve en efficiënte verwarming en ventilatie, weten dat de bewoners niet de mogelijkheid hebben om de bouwstoffen te repareren of te veranderen, uitrustingen of installaties te gebruiken die kunnen helpen bij reparaties en noodzakelijke verbeteringen (bijvoorbeeld de lokale overheid of een instantie voor huisverbetering) kunnen adviseren over hoe zij een huisvestingsbeoordeling kunnen aanvragen (zie het hoofdstuk over de verwijzingen naar een huisvestingsbeoordeling). Alle informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijsmateriaal 4: effectieve strategieën om het bewustzijn te verhogen. Laden. Wacht even. # Advies en informatie voor de algemene bevolking Deze aanbevelingen zijn voor de lokale autoriteiten. Vraag mensen hoe ze de vochtige en condensatie kunnen verminderen en schimmels kunnen voorkomen. Bijvoorbeeld door gebruik te maken van achtergrondventilatie (zoals druppelroosters, of mechanische ventilatiesystemen in hele huis) met behulp van mechanische luchtventilatie (zoals afzuigventilatoren) en door waar mogelijk en veilig ramen te openen voor tijdelijke, verhoogde luchtverversing waarbij vochtige activiteiten (zoals luchtdrogende kleding) in huis worden vermeden, indien mogelijk, of door het verbeteren van de luchtventilatie als deze niet kunnen worden vermeden en ervoor te zorgen dat restvocht wordt verwijderd. Laat particuliere en maatschappelijke bewoners contact opnemen met hun huisbaas als: de beademing niet voldoende is (bijvoorbeeld als het beademingssysteem niet werkt, de beademing niet wordt geblokkeerd of beschadigd, de ventilatoren in de keuken of in de badkamer niet werken, of als overmatige geluiddemping door de ventilatoren het gebruik ervan ontmoedigt) reparaties nodig zijn om te voorkomen dat water in hun gebouwen terechtkomt, waardoor verwarming of isolatie wordt verhinderd. Vraag particuliere en sociale bewoners om contact op te nemen met hun lokale autoriteit als er geen maatregelen worden genomen om de beademing te verbeteren of reparaties uit te voeren (zie de richtlijnen van de overheid inzake particuliere huur- en raadswoningen, en de richtlijnen voor de bewoners: Homes Act 2018). Geef advies aan mensen die een nieuw fornuis installeren over de behoefte aan ventilatie, met name voor gaskokers; raad mensen aan geen gasfornuis te gebruiken om een kamer te verwarmen; moedig mensen aan om niet te roken in huis (zie de richtlijnen van NICE over stoppen met roken ingrepen en services en roken: stoppen tijdens zwangerschap en na de bevalling); zie ook het hoofdstuk over advies van gezondheidswerkers voor vrouwen die zwanger zijn of die in de afgelopen twaalf maanden zijn bevallen (zie het hoofdstuk over gezondheidswerkers) en het hoofdstuk over adviezen voor vermogensbeheerders en huisbazen (zie het hoofdstuk over huurvoorwaarden). Bewijzen voor herziening 3.1: materiaal en structurele interventies. Laden. Wacht even. # Beoefenaars in de gezondheidszorg ## Mensen met astma, andere ademhalingsomstandigheden of cardiovasculaire omstandigheden in de lucht Leg uit dat binnenluchtverontreinigende stoffen (met inbegrip van stikstofoxide, vochtig, schimmel, deeltjes en VOS) astma, andere ademhalingsomstandigheden of cardiovasculaire aandoeningen kunnen veroorzaken of verergeren. Als een persoon herhaaldelijk of ergere ademhalingsverschijnselen heeft zoals hoest of piepende ademhaling, vraag dan naar de huisvestingsomstandigheden. Als dit een probleem is, kan hij de plaatselijke overheid om een huisvestingsbeoordeling vragen (zie ook het hoofdstuk over verwijzingen naar een huisvestingsbeoordeling). Adviseren mensen wiens astma wordt veroorzaakt door huishoudelijke sprays, luchtverfrissers of aërs om te voorkomen dat zij gebruik maken van non-spray-alternatieven. Zie ook het hoofdstuk over adviezen en informatie over de behandeling van bronnen van vervuiling (zie het hoofdstuk over advies en informatie voor de algemene bevolking) en de richtlijnen van NICE over astma. Zie ook het hoofdstuk over advies en informatie voor aanbevelingen over de lucht- en luchtverontreiniging (zie het hoofdstuk over advies en informatie voor de algemene bevolking) en NHS-advies over het voorkomen van allergenen. Als zwangere vrouwen zwanger zijn of zwanger zijn geworden in de laatste twaalf maanden, als partners en mensen die met hen in contact komen, vraag dan om een huisbeoordeling van de plaatselijke overheid (zie het hoofdstuk over de verwijzing naar huisvestingsomstandigheden voor een beoordeling van de woonomstandigheden van de persoon). Geef vrouwen die zwanger zijn, aan dat ze een verhoogd risico lopen op een slechte gezondheid door blootstelling aan slechte binnenluchtkwaliteit. Zie ook de aanbevelingen 1.4.3, 1.4.4, 1.4.6 en 1.4.8 en leg uit dat de tabaksrook van andere mensen een gevaar vormt voor een zwangere vrouw en haar baby, voor en na de bevalling. Geef een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie ook de uitleg van de richtsnoeren voor roken in de gezondheidssector. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek 1: associaties tussen individuele of bouweigenschappen en blootstellingsniveaus bewijsonderzoek 2: blootstelling aan verontreinigende stoffen en gezondheidsresultaten bewijsonderzoek 3.2: interventies van de bevolking. Loading. Update bestaande normen, bijvoorbeeld bouwvoorschriften, of het ontwikkelen van nieuwe normen voor de luchtkwaliteit in binnenruimtes, bases them on current safe limits set for pollutions in residential developments. Zie bijvoorbeeld de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie over geselecteerde verontreinigende stoffen (2010) en vochtige lucht en schimmel (2009), en de richtlijnen voor de luchtkwaliteit in Public Health England indoor quality for selected VOS (2019). Gebruik de handhavingsactiviteiten van bestaande bouwvoorschriften om de luchtkwaliteit in binnenruimte te verbeteren. Zorgt voor handhaving binnen de aangegeven termijnen. (zie de bouwverordeningen 2010 en het exploitatierichtsnoerensysteem voor huisvesting en het planningsportal voor het niet naleven van de bouwvoorschriften.) Voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de onderdelen van de motivering en de gevolgen van de bouwcontroleteams. Gebruik bestaande etiketteringssystemen of andere beschikbare informatie over de emissies van producten (bijvoorbeeld op productlabels) om deze specificaties op te stellen. Ontwerp of specificeer verwarmingssystemen die de blootstelling in huis aan deeltjes tot een minimum beperken. ## Verwarming en luchtventilatie Neem een algemene benadering van verwarming en luchtventilatie aan om de luchtkwaliteit in huis te garanderen, terwijl de normen voor energiegebruik worden gehandhaafd. (zie ook de richtlijnen van NICE over wintersterfte en ziekte en koude woningen.) Zorg voor ontwerpstrategieën voor het verwijderen van luchtverontreinigende stoffen in binnenruimtes, bijvoorbeeld door: het specificeren van keukenventilatoren of koelventilatoren die aan de buitenkant worden gebruikt en die gemakkelijk toegankelijk zijn voor schoonmaak of onderhoud, met eenvoudige instructies voor bewoners wanneer deze veilig en geschikt zijn om dit te doen, te specificeren dat alle bewoonbare ruimtes voorzien zijn van ramen die toegankelijk zijn en dat ramen of openingen voldoen aan de eisen van de zuiveringsventilatie (zie het Ministerie van huisvesting, Gemeenschappen en advies van de lokale overheid over de ventilatie). Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de overwegingen en gevolgen voor architecten en ontwerpers. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt u in: evaluatie van de feiten: associaties tussen individuele of bouwtechnische kenmerken en niveaus van de blootstelling: evaluatie van de blootstelling aan verontreinigende stoffen en resultaten van de gezondheid 3.1: evaluatie van de resultaten van materiaal en structurele interventies 3.3: ontwerp en gebruik van de installatie en het gebruik van de installatie. Wacht even. # Bouwers, contractanten en ontwikkelaars Deze aanbevelingen zijn zowel van toepassing op de bouw van nieuwe woningen als op het renoveren van bestaande woningen. Zorg ervoor dat de producten en materialen voldoen aan de bouwvoorschriften, de ontwerpspecificaties en de richtlijnen van de constructeur inzake installatie en ingebruik. Als materialen vervangen moeten worden, gebruik dan alleen producten met dezelfde of lagere emissieniveaus. Zorg ervoor dat alle verwarmings- en ventilatiesystemen worden geïnstalleerd en in gebruik worden genomen overeenkomstig de instructies van de fabrikant en voldoet aan de eisen van de bouwvoorschriften. Zorg ervoor dat alle geïnstalleerde verwarmings- en ventilatiesystemen gemakkelijk toegankelijk zijn voor regelmatig onderhoud. Zorg ervoor dat alle varianten van de verwarmings- en ventilatiespecificaties voldoen aan de ontwerpspecificaties en de bouwvoorschriften (zie het advies van het Ministerie van Volkshuisvesting, Gemeenschappen en de lokale overheid over luchtverkeersleiding). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed kan zijn op de praktijk, zie de beweegredenen en gevolgen voor bouwers, aannemers en ontwikkelaars. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs van herziening 3.1: materiaal en structurele interventies. Loading. Wanneer bij een evaluatie van de behuizing problemen zijn vastgesteld in particuliere of openbare gehuurde behuizingen die kunnen bijdragen tot een slechte luchtkwaliteit binnen, dan moet het gebouw beschikken over verwarmingsapparatuur en luchtventilatiesystemen die: voldoen aan de ontwerp- en prestatievereisten, op de juiste wijze worden geïnstalleerd en getest, eigenschappen warm en geventileerd houden zonder overmatige warmteverlies of tochtventilatie die de opbouw van verontreinigende stoffen verhindert, waaronder: trickle ventilations werkende mechanische ventilatoren, zoals afzuigventilatoren, in badkamers en keukenventilatoren die open zijn (maar niet op drukke wegen of andere belangrijke bronnen van luchtverontreiniging in de buitenlucht) kooktoestellen die: voldoen aan de ontwerp- en prestatievereisten, worden getest. Het ontwikkelen en uitvoeren van onderhoudsprogramma's voor verwarmings- en ventilatiesystemen biedt duidelijke, gemakkelijk te begrijpen instructies aan de bewoners over de manier waarop zij de verwarmings- en ventilatiesystemen effectief kunnen gebruiken. Geef advies aan beheerders van eigendommen en eigenaren over: de gezondheidsrisico's verbonden aan slechte binnenluchtkwaliteitsmethoden om geïdentificeerde bronnen van luchtverontreiniging binnenruimtes te controleren en te minimaliseren (zie het hoofdstuk voor architecten en ontwerpers) hun verantwoordelijkheden voor het onderhoud van het huis. Geef advies aan beheerders en huisbazen om: gebruik te maken van emissiearme materialen bij vervanging van meubilair of vloeren (bijvoorbeeld meubels of vloeren met een lage formaldehyde-inhoud en -uitstoot) ervoor te zorgen dat de kamers goed geventileerd zijn en dat de richtlijnen van de fabrikant voor het gebruik van materialen worden opgevolgd, zodat er voldoende luchtverkeersleidingen zijn voordat er een nieuwe oven wordt geïnstalleerd (met name een gaskoker). Zie voor andere definities de NICE glossary of, voor de volksgezondheid en de sociale zorg termen, de think local, Act Personal Care and Support Jargon Buster. ## Deeltjes Deeltjes (ook bekend als deeltjes- of deeltjesvervuiling) is een complex mengsel van vaste of vloeibare deeltjes die in lucht worden opgehangen. Deze deeltjes kunnen verschillen in grootte, vorm en samenstelling. Indoor-deeltjes kunnen worden opgewekt door middel van kook-, verbrandings- (met inbegrip van kaarsjes, open vaste-brandstofbranders, niet-geventileerde ruimteverwarming of paraffinekachels) en door roken. Wat is de gezondheidsgevolgen van blootstelling aan afzonderlijke luchtverontreinigende stoffen alleen of gecombineerd met elkaar thuis? Om kort te verklaren waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden waarom men zich bewust is geworden van de slechte luchtkwaliteit in huis en advies en informatie voor de algemene bevolking. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek 1: associaties tussen individuele of bouweigenschappen en blootstellingsniveaus bewijsonderzoek 2: evaluatie van de blootstelling aan verontreinigende stoffen en gezondheidsresultaten 3.1: evaluatie van materiaal en structurele interventies. evaluatie van bewijsmateriaal 4: effectieve strategieën voor bewustmaking. Loading. Wacht even. Wacht even. Wacht even. # Effectieve interventies ter verbetering van de luchtkwaliteit in binnenlucht voor mensen zonder voorafgaande gezondheidsvoorwaarden Wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van interventies ter verbetering van de luchtkwaliteit in binnenhuis voor mensen zonder voorafgaande gezondheidsvoorwaarden? Beoordelende evaluatie van het gedrag van de bewoners 3.2: Bewustmaking van het gedrag van de bewoners. Laden. Wacht even. Wacht even. ## Luchtuitwisseling en de kwaliteit van de binnenlucht thuis Wat is de minimale luchtuitwisseling om de gezondheidseffecten van slechte binnenluchtkwaliteit in huis tot een minimum te beperken? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor architecten en ontwerpers. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek 1: associaties tussen individuele eigenschappen van gebouwen en blootstellingsniveaus bewijsmateriaal herziening 2: blootstelling aan verontreinigende stoffen en gezondheidsresultaten evaluatie 3.1: materiaal en structurele interventies bewijs van onderzoek 3.3: ventilatie ontwerp en gebruik. Loading. Wacht even. # Impact van bouwmaterialen op de luchtkwaliteit in binnenlucht Wat zijn de emissieprofielen van luchtverontreinigende stoffen die vrijkomen uit gebouwen in een leefbare omgeving? Beoordelen van gegevens: associaties tussen individuele eigenschappen en blootstellingsniveaus: evaluatie van de blootstelling aan verontreinigende stoffen en resultaten op het gebied van de gezondheid 3.1: evaluatie van de resultaten op het gebied van materiaal en structurele interventies 3.3: ontwerp en gebruik van de lucht. Loading. Wacht even. # Bewustmaking van de gezondheidsrisico's van vochtige en schimmels thuis Welke maatregelen zijn doeltreffend en kostenbesparend om het bewustzijn van de gezondheidsrisico's van vochtige en schimmel in huis te verhogen? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het verhogen van de slechte luchtkwaliteit in huis. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar: effectieve strategieën voor het verhogen van het bewustzijn. Loading. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek # Damp and form in the home? Hoe kunnen vochtige en schimmel in huis voorkomen worden? Om uit te zoeken waarom de commissie de aanbevelingen voor onderzoek over vochtige en schimmel heeft gedaan, zie evaluatie van bewijsmateriaal 4: effectieve strategieën voor bewustmaking.# Rationaliteit en impact Deze paragrafen verklaren kort waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden.Zij koppelen aan de details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie in de commissie. Het comité heeft besloten dat de luchtkwaliteit in de lucht in het kader van dit plan past, daar waar het bestaat, anders zouden zij ermee instemmen dat het in een van de bestaande strategieën van het lokale bestuur zou worden opgenomen. Slechte luchtkwaliteit in de lucht is een gevaar voor de gezondheid van iedereen, maar het bewijs toont aan dat sommige groepen meer risico lopen dan andere (zie kader 1). Bijvoorbeeld, mensen die in slechte huisvesting leven, met inbegrip van huisvesting met vochtig water of met onvoldoende verwarming vanwege brandstofarme of huisvesting die behoefte heeft aan herstelwerkzaamheden, lopen wellicht meer risico's en hebben niet de middelen om het noodzakelijke werk uit te voeren of te wachten tot de eigenaren of vermogensbeheerders het uitvoeren. Dit zou hen langer aan verontreinigende stoffen bloot kunnen laten staan. Goede aanwijzingen tonen aan dat huisjes met vochtige omstandigheden en mensen die reparatie nodig hebben, beide gekoppeld zijn aan een verhoogd risico op gezondheidsproblemen. (Homes met ernstige vochtige en schimmels worden waarschijnlijk ingedeeld als een categorie 1-risico door het Ministerie van Volkshuisvesting, Gemeenschappen en het lokale bestuur van huisvesting, gezondheids- en veiligheidsbeoordelingssysteem.) Er was geen bewijs voor het effect van slechte luchtkwaliteit binnen op oudere mensen, maar de commissie was het er, op basis van hun ervaring, mee eens dat oudere mensen langer dan gemiddeld thuis kunnen doorbrengen en zo een verhoogd risico op blootstelling lopen. De commissie is het ermee eens dat de locatie een risicofactor is, want als het pand bijvoorbeeld in de buurt van een drukke weg ligt, dan kan het openen van ramen om de luchtventilatie te verbeteren contraproductief zijn.Het is ook belangrijk andere bronnen van verontreinigende stoffen in verband met de bouw, zoals open branden, brandhaarden en vuurwerk, agrarische bronnen, industriële bronnen of spoorlijnen, zoals beschreven in de strategie van de regering inzake schone lucht.2019. Uit bewijsmateriaal is ook gebleken dat overvolle luchtvochtigheid door alledaagse activiteiten, zoals het koken en wassen van de lucht, kan leiden tot vochtige omstandigheden. De commissie is het ermee eens dat de balans juist moet zijn en dat elk product afzonderlijk moet worden beoordeeld, bijvoorbeeld doordat het huis wordt geïsoleerd om kou te voorkomen zonder te denken aan luchtverversing, waardoor de luchtvochtigheid en de condensatie kunnen toenemen, wat op zijn beurt weer vochtig is. De commissie kwam echter tot de conclusie dat omdat gebouwen zo sterk verschillen (bijvoorbeeld qua leeftijd, type, locatie en toestand van de reparatie), het niet praktisch zou zijn om op dit gebied specifieke aanbevelingen te doen. Er was een gebrek aan bewijsmateriaal over de voordelen van gezamenlijke arbeids- en lokale inspectie-protocollen om luchtverontreiniging in de binnenlucht te voorkomen of te verminderen. Op basis van hun kennis van de huidige praktijk in Engeland heeft de commissie besloten dat de lokale autoriteiten baat zouden hebben bij de samenwerking met lokale bureaus voor de verbetering van de woonomgeving, die steun verlenen aan kwetsbare groepen. De commissie heeft ook gekeken naar de voordelen van de samenwerking met beroepsorganisaties zoals de Gecharterded institution of Building Services Engineers, het Chartered Institute of Environmental Health, het Royal Institute of British Architects, het Chartered Institute of Architectural Technologen en het Royal Town Planning Institute. Deze organisaties zouden praktische informatie kunnen verschaffen ter ondersteuning van verbeteringen in de woonomgeving, waaronder informatie over de beschikbare subsidies. Dit kan inhouden dat gebouwen worden gecontroleerd op tekenen van slechte luchtkwaliteit in binnenruimtes en dat wordt nagegaan of de gegevens die worden verzameld tijdens huisbezoeken en lokale inspecties kwetsbare personen en andere aangrenzende of vergelijkbare eigenschappen identificeren die gevaar lopen.# Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden, lokale autoriteiten hun strategieën regelmatig aanpassen, maar extra middelen (in termen van tijd en vergaderingen voor personeel) kunnen nodig zijn om de luchtkwaliteit in binnenlucht in een bestaande strategie op te nemen en ervoor te zorgen dat ze worden geïmplementeerd. Omdat de kwaliteit van de binnenlucht een prioriteit voor de volksgezondheid zal zijn, zal de gezondheid van mensen verbeteren, wat zal leiden tot besparingen elders. Bijvoorbeeld door de noodzaak van handhavingsteams om in te grijpen. Er kunnen ook extra economische voordelen zijn voor de lokale economie en bredere sociale voordelen, waaronder betere onderwijsresultaten en bijdragen aan het realiseren van overheidsbeleid ter ondersteuning van beleidsmaatregelen zoals Best Start in Life. Het personeel dat mensen in hun huizen bezoekt, kan wellicht een opleiding nodig hebben om problemen met de luchtkwaliteit in huis op te sporen en advies te geven over hoe dergelijke problemen te voorkomen of op te lossen. Het opnemen van deze opleiding in bestaande permanente professionele ontwikkeling kan helpen om de kosten te minimaliseren, maar de bezoeken kunnen langer duren als het personeel advies geeft en ze kunnen ook leiden tot extra handhavingsactiviteiten. Het gebruik van bouwcontrole- of handhavingsteams om gegevens over de prestaties te verzamelen en te gebruiken, kan gevolgen hebben voor de kosten, bijvoorbeeld tijd, communicatie en vergaderingen voor cross-teamwerk, maar verbeterde gezondheidsresultaten en besparingen op andere plaatsen in het systeem (bijvoorbeeld door het verminderen van de noodzaak van handhavingsteams om in te grijpen) zouden de kosten kunnen compenseren. Ik weet niet waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan. Er zijn verschillende manieren waarop de bewoners een huisvestingsbeoordeling kunnen aanvragen: Huurders in een huisvestingswoning kunnen hun klachtenprocedure volgen, zelf actie ondernemen of naar de huisvestings-ombudsman gaan. Huurders in een huisvestingswoning kunnen hun klachtenprocedure volgen en contact opnemen met de huisvestings-ombudsman of de milieugezondheidszorg. Huurders in particuliere huurwoningen kunnen zelf contact opnemen met milieugezondheidszorg of actie ondernemen. Particuliere huiseigenaren kunnen ook contact opnemen met de lokale overheid voor advies als ze zich zorgen maken over de toestand van hun woning. De commissie was het er ook over eens dat de gezondheids- en maatschappelijke diensten die mensen in hun huizen bezoeken, en de zorgverleners die zich zorgen maken, de mogelijkheid moeten hebben om mensen te helpen bij het aanvragen van een huisvestingsbeoordeling. Dit is vooral belangrijk voor mensen die vanwege hun woonomstandigheden bijzonder kwetsbaar zijn voor een slechte gezondheid als gevolg van blootstelling aan slechte luchtkwaliteit in binnenruimtes (zie kader 1). Er was geen bewijs voor hoe effectief dit zou zijn, maar de commissie was het erover eens dat het personeel alle contactpersonen zou kunnen tellen en de gezondheid van de mensen zou kunnen verbeteren. Dit kan worden opgenomen in bestaande opleidingstrajecten, met inbegrip van beroepsopleidingen en erkenningsexamens. Als meer beroepsgroepen op de hoogte worden gebracht van de wijze waarop ze referrals kunnen maken, kan dit leiden tot meer huisevaluaties en meer herstelwerkzaamheden of juridische maatregelen. Maar lokale overheden hebben ook budgetten voor het regelmatig onderhouden en onderhouden van hun eigendommen. Bovendien, als er juridische maatregelen worden genomen om de normen in particuliere eigendommen te handhaven, zullen deze kosten worden hersteld als de actie succesvol is. Een aantal groepen zijn kwetsbaarder vanwege hun persoonlijke omstandigheden of vanwege waar ze wonen. Omdat slechte luchtkwaliteit een verborgen bedreiging is voor de gezondheid, is bewustmaking een eerste stap in het verminderen van het risico op gezondheidsproblemen op lange termijn, met name voor kwetsbare groepen. In de ervaring van de commissie zijn professionals zoals zorgverleners en gezondheidsbezoekers, en het publiek, over het algemeen niet op de hoogte van de factoren die van invloed zijn op de kwaliteit van de binnenlucht, hetzelfde geldt voor particuliere en sociale eigenaren en degenen die ze reguleren. De commissie heeft vastgesteld dat mensen met een laag inkomen, met name in slecht geïsoleerde woningen, zich wellicht geen effectieve verwarming kunnen veroorloven en hun huizen luchtdicht kunnen proberen te maken om ze warm te houden. Dit kan betekenen dat de beademing minder effectief is, dat ze zich niet kunnen veroorloven om alle kamers te verwarmen tot een constante temperatuur, of dat ze slechts af en toe warmte kunnen gebruiken (bijvoorbeeld bij een thuisbezoek); beide benaderingen kunnen vochtig en condensatie veroorzaken. De commissie was ook op de hoogte van het verhoogde risico voor degenen die zich geen herstelwerkzaamheden kunnen veroorloven of moeten rekenen op eigenaren of vermogensbeheerders om het werk te doen. In beide gevallen zou dit hen aan schadelijke stoffen kunnen blootstellen terwijl zij wachten tot het gedaan wordt. De commissie wees erop dat lokale autoriteiten handhavingsbevoegdheden kunnen gebruiken om de naleving van de regelgeving te garanderen. (zie de aanbeveling over het gebruik van bestaande handhavingsactiviteiten op het gebied van de bouwregelgeving in het deel over regelgevende instanties en controleteams voor de bouw, alsook het ministerie van Volkshuisvesting, Gemeenschappen en het lokale bestuur voor de beoordeling van huisvesting en veiligheid). De commissie was het erover eens dat onderzoek nodig is naar de manier waarop mensen informatie kunnen krijgen over de bronnen van het probleem, en dat verder onderzoek naar de gevolgen voor de gezondheid van vervuilende stoffen, alleen of in combinatie met elkaar, zou bijdragen tot de identificatie van de verontreinigende stoffen of de combinatie van verontreinigende stoffen die het grootste effect hebben op de gezondheid van de mensen. Dit onderzoek zou ook nuttige informatie opleveren om het bewustzijn rond luchtverontreinigende stoffen in binnenruimtes te vergroten. (zie de aanbevelingen over de gezondheidseffecten van luchtverontreinigende stoffen thuis, effectieve interventies ter verbetering van de luchtkwaliteit in binnenlucht in de gezonde bevolking, luchtuitwisseling en goede luchtkwaliteit, gezondheidseffecten van bouwmaterialen en effectieve strategieën om het bewustzijn te vergroten.) Een verbeterde tevredenheid over de verbeterde resultaten op het gebied van de gezondheid zou moeten leiden tot besparingen op de hulpbronnen elders in het systeem en zal de kosten dekken. Voor sociale huurders is een verbeterde tevredenheid van de bewoners zowel wat betreft de tijd als wat de waarschijnlijkheid van schadeclaims. Er wordt niet verwacht dat er extra middelen nodig zouden zijn. Het personeel kan training nodig hebben om zich bewust te worden van de slechte luchtkwaliteit in binnenruimtes en om advies te geven in een taal die de huurder begrijpt. Maar de opname daarvan in de bestaande algemene opleiding en permanente professionele ontwikkeling zou de kosten kunnen minimaliseren. Betere gezondheidsresultaten die kunnen leiden tot minder ziekenhuisbezoeken, huisartsen bezoeken, of bezoeken van gemeenschapsverplegers zouden moeten leiden tot besparingen elders in het systeem en de kosten moeten compenseren. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat het geven van advies aan mensen over specifieke verontreinigende stoffen en hun bronnen kan helpen bij het verminderen van de vervuiling in hun huizen en bij het verbeteren van hun gezondheid. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat het geven van advies aan mensen over het verminderen of voorkomen van luchtverontreiniging in binnenruimtes kosteneffectief is voor mensen die al ziek zijn, omdat het kan leiden tot een verslechtering van hun toestand, zodat dit kan leiden tot besparingen voor de NHS. De commissie is het ermee eens dat het personeel van lokale autoriteiten in een goede positie is om dit advies te geven omdat ze in contact staan met mensen die gebruik maken van hun diensten, waaronder sociale huisvesting. (Zij hebben ook een regelgevende verantwoordelijkheid voor particulier gehuurde eigendommen.) Er is duidelijk bewijs dat er een verband bestaat tussen gaskokers en verhoogde niveaus van stikstofoxide, en tussen open brandhaarden met vaste brandstoffen en verhoogde deeltjes. De commissie was het erover eens dat het onderzoek naar de relatieve gezondheidsgevolgen van afzonderlijke verontreinigende stoffen alleen of in combinatie met andere stoffen zou kunnen bijdragen tot een beter inzicht in en voorkoming van luchtverontreiniging in binnenruimtes (zie de onderzoeksaanbeveling over de gezondheidsgevolgen van luchtverontreinigende stoffen in huis) en dat de commissie op grond van de ervaringen die zij heeft opgedaan met het gebruik van gaskokers voor verwarmingskamers, omdat dit kan leiden tot de opbouw van vochtige en luchtverontreinigende stoffen in binnenruimtes (bijvoorbeeld stikstofoxide). De commissie was het erover eens dat het belangrijk is dat de lokale autoriteiten maatregelen nemen als de huisbazen geen reparaties uitvoeren of de luchtverversing verbeteren. Het bewijs toont aan dat de luchtverbranders gekoppeld zijn aan ademhalingsverschijnselen, zoals piepende ademhaling, maar dat deze apparaten niet overal in Engeland worden gebruikt, maar dat de commissie op grond van hun ervaring heeft afgesproken dat het belangrijk is om te voorkomen dat ze in de open lucht worden gebruikt, en dat er meer rekening wordt gehouden met luchtverbranders dan met open brandhaarden op basis van vaste brandstoffen, bijvoorbeeld omdat de laatsten zodanig zijn bevloeid dat schadelijke dampen in de open lucht moeten worden gewonnen. Op basis van hun ervaring was de commissie zich ervan bewust dat veel mensen niet weten hoe en wanneer zij gebruik moeten maken van luchtverkeersleidingssystemen. Het is een belangrijk onderdeel van het verminderen van de blootstelling aan vluchtige organische stoffen (VOC's), vooral bij het schilderen, renoveren of verfraaien van huishoudelijke producten, zoals reinigingssprays en aërosolen. De commissie heeft vastgesteld dat er in het Verenigd Koninkrijk een etiketteringsregeling bestaat voor verven.Hoewel nieuwere verven een lager VOS-gehalte hebben dan oudere verven, is het productadvies nog steeds gericht op een goede beademing bij het gebruik van deze producten.De commissie was het erover eens dat men de aanwijzingen van de fabrikant moet lezen en de ventilatie tijdens deze activiteiten moet verhogen. De commissie was het erover eens dat onderzoek moet worden gedaan naar manieren om de luchtkwaliteit in huis te verbeteren voor mensen die niet over reeds bestaande gezondheidsomstandigheden beschikken die hen in gevaar brengen door slechte luchtkwaliteit in binnenruimtes (zie de onderzoeksaanbeveling over effectieve interventies ter verbetering van de luchtkwaliteit in binnenruimtes in de gezonde bevolking).# Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De lokale autoriteiten zullen bestaande praktijken moeten ontwikkelen of updaten om mensen informatie te verschaffen over hoe ze de luchtkwaliteit in binnenruimtes kunnen verbeteren en waar ze hulp kunnen krijgen. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat mensen met ademhalings- of cardiovasculaire aandoeningen of allergieën in het bijzonder te lijden hebben van slechte luchtkwaliteit binnen, waaronder luchtverontreiniging door vochtig water en door open vuur met vaste brandstoffen. Uit goed bewijsmateriaal is gebleken dat blootstelling aan slechte binnenluchtkwaliteit verband houdt met een reeks gezondheidsproblemen, zoals ademhalingsverschijnselen en aandoeningen zoals hoest, piepende of astma, en allergieverschijnselen zoals een loopneus of oogirritatie. Op basis van het bewijsmateriaal is de commissie het ermee eens dat als mensen dit soort symptomen blijven krijgen of erger worden, ze mogelijk verbonden zijn met de thuisomgeving. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat allergenenbarrières zoals matras en pilcovers de blootstelling aan huisstofmijten allergenen kunnen verminderen. Zwangere vrouwen, jonge kinderen die onlangs zijn bevallen en jonge kinderen lopen een verhoogd risico op vochtige en andere schadelijke stoffen in binnen- en buitenland, onder andere omdat deze groepen misschien een slecht of onontwikkeld afweersysteem hebben, en omdat jonge kinderen waarschijnlijk langer dan gemiddeld thuis zullen doorbrengen. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is ervoor te zorgen dat zij in een "gezond" huis wonen dat goed geventileerd is. Vrouwen die zwanger zijn en baby's beneden de 12 maanden bijzonder kwetsbaar kunnen zijn voor verontreinigende stoffen zoals VOS. Bovendien zijn er aanwijzingen dat blootstelling aan VOS tijdens de zwangerschap gekoppeld is aan hoest, piepende werking en andere gezondheidsproblemen in de eerste jaren van het leven van het kind. VOS's worden aangetroffen in producten zoals aerosolsprays en kleefmiddelen. De commissie heeft niet gekeken naar aanwijzingen over milieurokers omdat elk niveau onveilig wordt bevonden. In plaats daarvan hebben zij ingestemd met de aanpassing van de aanbevelingen van en de verwijzingen naar de richtlijnen van de NICE over roken tijdens de zwangerschap. Er was een gebrek aan bewijs over hoe indoor luchtverontreinigende stoffen invloed hebben op mensen zonder al bestaande gezondheidsomstandigheden en hoe ze de luchtkwaliteit in hun huizen kunnen verbeteren. Zo heeft de commissie een onderzoeksaanbeveling gedaan over deze groep (zie de onderzoeksaanbeveling over effectieve interventies ter verbetering van de luchtkwaliteit in de binnenlucht in de gezonde bevolking). Lading. Wacht even. Op basis van hun ervaring heeft het comité echter besloten dat normen zoals de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie of de Public Health England zouden kunnen worden gebruikt.Bouwvoorschriften worden over het algemeen gebruikt voor de handhaving van normen in nieuwe behuizingen, andere lokale normen kunnen worden gebruikt voor bestaande woningen, bijvoorbeeld normen voor reparaties, bouwvoorwaarden of kamergrootte.Daardoor kunnen bestaande en nieuwe gebouwen voldoen aan luchtkwaliteitsnormen.De commissie heeft vastgesteld dat handhaving en vervolging van toepassing kunnen zijn op lokale overheden.Om deze redenen zijn onder meer de capaciteit voor vervolgbezoeken en de tijd die nodig is om de niet-naleving te bevestigen.Zij hebben afgesproken het belang te benadrukken van het naleven van de bouwvoorschriften van de overheid 2010 en de huisvesting van gezondheids- en veiligheidsbeoordelingssystemen, omdat dit de gezondheid van mensen kan verbeteren. Het gebruik van bestaande internationale richtlijnen zal de gevolgen voor de hulpbronnen van de ontwikkeling van nieuwe normen en de actualisering van bestaande normen tot een minimum beperken.Terug naar de aanbevelingen # Architecten en ontwerpers Aanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.6 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Bewijzen dat sommige bouwmaterialen hoge niveaus van verontreinigende stoffen kunnen afgeven. Er was geen bewijs voor bouwmaterialen en producten die een laag gehalte aan VOS en formaldehyde uitstoten.De commissie was het erover eens dat het specificeren van emissiearme materialen de gezondheid van mensen zou kunnen helpen beschermen, maar vanwege het gebrek aan bewijs, konden zij alleen de professionelen voorstellen om bij het opstellen van specificaties rekening te houden met het gebruik ervan. De commissie heeft ook opgemerkt dat er geen nationale etiketteringsprogramma's bestaan voor bouwmaterialen of consumentenproducten in Engeland (naast een regeling voor verven) en dat de aanbevolen prestatieniveaus van de overheid zouden kunnen worden toegepast. Uit het onderzoek is gebleken dat open-brandstofbranden deeltjes afgeven en een belangrijke oorzaak zijn van een slechte luchtkwaliteit binnen, maar de commissie was het erover eens dat het ontwerpen van verwarmingsopties die de gezondheid van de mensen kunnen voorkomen, kan bijdragen tot de bescherming van de lucht. De luchtverontreiniging in de lucht is van cruciaal belang en er is een duidelijk verband aangetoond tussen het kookproces met gas en verontreinigende stoffen, die in de keuken hoger zijn bij het koken met gas dan met de luchtverontreinigende stoffen, tenzij er een waarschuwing is voor de luchtkwaliteit. Het bewijs dat sommige oorzaken van slechte luchtkwaliteit in binnenlucht, zoals condensatie, het gevolg zijn van slechte thermische prestaties, hoge vochtgehalteen in combinatie met slechte luchtventilatie. De commissie is het ermee eens dat, als het openen van ramen niet veilig is, er meer vervuilende stoffen in de open lucht moeten worden toegelaten (bijvoorbeeld als het raam tegen een drukke weg staat), er andere methoden nodig zijn om te voorkomen dat verontreinigende stoffen in de lucht terechtkomen zonder dat er ramen worden geopend, met inbegrip van mechanische systemen met filtratie ter bescherming tegen luchtverontreinigende stoffen, waaronder intelligente ventilatiesystemen, huizen bouwen of opknappen om de verwarming te verbeteren zonder rekening te houden met de luchtverversing, waardoor de gezondheid van de mensen die er wonen, kan worden aangetast. De commissie benadrukte het belang van het in evenwicht brengen van de behoefte aan verwarming en luchtventilatie, waarbij rekening wordt gehouden met alle factoren die van invloed zijn op de luchtkwaliteit binnenlucht. De commissie was het erover eens dat er meer onderzoek nodig is naar de voordelen en de schade van verschillende luchtwissels en naar de gezondheidsrisico's die verbonden zijn aan schadelijke stoffen die na verloop van tijd vrijkomen uit bouwmateriaal in woonomgevingen, waardoor meer inzicht nodig is in de minimale waarden voor de ventilatie en de juiste bouwmaterialen die ontwerpers en bouwers zouden moeten gebruiken. (zie de onderzoeksaanbevelingen inzake luchtuitwisseling en een goede luchtkwaliteit en gezondheidsgevolgen van bouwmaterialen.) (zie de aanbevelingen voor een betere praktijk) (de aanbevelingen zullen de huidige best practices versterken) Architecten en ontwerpers van gebouwen moeten zich reeds bewust zijn van de potentiële risico's van de producten en materialen die zij specificeren. In het Verenigd Koninkrijk moeten de materialen die zijn gespecificeerd voor gebruik door bouwers, aannemers en ontwikkelaars voldoen aan de bestaande bouwvoorschriften en volgens de aanwijzingen van de constructeur gebruikt worden. Hetzelfde geldt voor verwarmings- en ventilatiesystemen. Op basis van hun collectieve ervaring is de commissie van mening dat de naleving van de voorschriften en instructies kan worden aangepast, zodat zij het belangrijk vonden deze te benadrukken. Er zijn voorschriften voor de grenswaarden voor verontreinigende stoffen, maar informatie over het emissieniveau van verschillende materialen is beperkt. Er zijn weinig regels om de keuze van materialen te sturen naar het effect ervan op de luchtkwaliteit in binnenlucht. In de ervaring van de commissie is het gebruikelijk dat bouwers vervangende materialen gebruiken als de genoemde materialen niet beschikbaar zijn. De commissie benadrukte dat de naleving van de regels inzake verwarming en ventilatie bijzonder noodzakelijk is, omdat elke onevenwichtigheid een onevenredig effect kan hebben op de kwaliteit van de binnenlucht, en benadrukte tevens dat verwarmings- en ventilatiesystemen in huis moeten worden geïnstalleerd door een erkende deskundige installateur, om te voorkomen dat installaties van slechte kwaliteit worden geïnstalleerd, zodat ze gemakkelijk toegankelijk zijn voor regelmatige controles en onderhoud. De aanbevelingen versterken de huidige best practices en helpen de lokale autoriteiten hun verplichtingen na te komen om de gezondheid van de mensen te verbeteren en de ongelijkheid in de gezondheid te verminderen. Bouwvoorschriften en -normen bestaan al voor handhavingsteams, maar het kan zijn dat bouwcontroleteams hun activiteiten beter moeten controleren, tenzij de bouwwerkzaamheden onder toezicht staan van een erkende inspecteur. Dit kan kosten met zich meebrengen voor lokale autoriteiten en huiseigenaren, vooral als er problemen worden vastgesteld die opgelost moeten worden. (Alleen lokale autoriteiten hebben de bevoegdheid om normen te handhaven als er iets misgaat.) Opleiding op het gebied van specificaties en naleving zal kosten met zich meebrengen en de tijd van het werk kosten met zich meebrengen. Integratie van deze opleiding in bestaande permanente professionele ontwikkeling zou kunnen bijdragen tot het minimaliseren van de kosten. Voor kleine contractanten en bedrijven die geen permanente professionele ontwikkelingsprogramma's uitvoeren, worden de kosten gecompenseerd door het verminderen van het risico van toekomstige processen die kunnen voortvloeien uit het bouwen van "ongezonde" woningen. De lokale autoriteiten hebben een verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid, voor het verbeteren van het welzijn en het verminderen van de ongelijkheden, en voor de zorg om te zorgen dat de huizen van de publieke sector tot een fatsoenlijke norm blijven behoren, ook voor particuliere behuizingen met een ernstig en onmiddellijk gevaar voor de gezondheid en veiligheid van de mens (risico's van categorie 1); huizen met ernstige vochtige en schimmels, overmatige koude of overmatige warmte kunnen door het Ministerie van Volkshuisvesting, Gemeenschappen en de lokale overheid als een categorie 1-risico worden aangemerkt; lokale autoriteiten kunnen ook maatregelen nemen voor gevaren die minder ernstig of minder urgent zijn (risico's van categorie 2); lokale autoriteiten hebben een reeks handhavingsmogelijkheden (zie Ministerie van Volkshuisvesting, Gemeenschappen en lokale overheid, richtlijnen voor de bescherming van de gezondheid en veiligheid van de veiligheid van de woning: huisvestingsomstandigheden); de meest gebruikte handhavingsmogelijkheid is een verbeteringstermijn, die vereist dat werkzaamheden binnen een bepaalde periode worden uitgevoerd om een categorie 1- of categorie 2-risico te verwijderen. De commissie was zich ervan bewust dat het de beste praktijk is om te beschikken over verwarmings- en ventilatiesystemen die aan de prestatie-eisen voldoen en die regelmatig worden onderhouden, waaronder controle van de luchtstroom van de ventilatoren. De commissie benadrukte dat sommige verontreinigende stoffen (zoals vochtige en schimmel) en bepaalde risico's in verband met slechte luchtkwaliteit binnenruimtes (zoals overmaat aan koude en overmatige warmte) alleen kunnen worden aangepakt als er een probleem is vastgesteld en door ervoor te zorgen dat er adequate verwarmings- en ventilatiesystemen aanwezig zijn, maar zij waren het erover eens dat dit niet altijd het geval is en dat dit voor alle eigenaren als onderdeel van lokaal advies aan het publiek moet worden benadrukt (zie het hoofdstuk over advies en informatie voor de algemene bevolking). De commissie was ook op de hoogte van het verhoogde risico voor de bewoners die zich geen herstelwerkzaamheden kunnen veroorloven of moeten wachten tot de eigenaren of vermogensbeheerders reparaties uitvoeren (met inbegrip van verwarmings- en ventilatiesystemen), waardoor zij blootgesteld kunnen worden aan schadelijke stoffen terwijl zij wachten tot het werk gedaan wordt. Op basis van hun ervaring is de commissie het ermee eens dat als eigenschappen goed uitgerust en onderhouden worden, dit de bronnen van luchtverontreiniging in binnenruimtes zal controleren en verminderen, maar zij waren bezorgd dat beheerders en huisbazen zich misschien niet bewust zijn van hoe schimmel, vochtige en andere luchtverontreinigende stoffen in binnenruimtes de gezondheid van de mensen beïnvloeden. Daarom hebben zij een aanbeveling gedaan om hierover advies uit te brengen en hun algemene verantwoordelijkheden voor het veilig houden van hun eigenschappen. De aanbevelingen versterken de huidige best practices en de noodzaak om gebruik te maken van bestaande regelgevende bevoegdheden om ervoor te zorgen dat huizen veilig zijn (zie het advies van de overheid voor het verhuren van uw woning) en het Ministerie van Volkshuisvesting, de Ministerie van Volksgezondheid en het Ministerie van Volksgezondheid en het Ministerie van Volksgezondheid.Omdat veel mensen met een laag inkomen in huurwoningen wonen, zal dit bijdragen aan de verbetering van de gezondheid van andere kwetsbare groepen en anderen die in huurwoningen wonen.Deze aanbevelingen zullen de huidige best practices versterken.Ook de beheerders van eigendommen zijn wettelijk verplicht tot het uitvoeren van onderhoudscontroles en het volgende moeten worden opgenomen in huurovereenkomsten: controles en onderhoud van de luchtstroom van ventilatoren, gas- en elektriciteitsveiligheidscontroles, dus de gevolgen voor de praktijk en de middelen moeten minimaal zijn. Indoor luchtverontreinigende stoffen komen uit vele bronnen, waaronder: bouwmaterialen (met inbegrip van fittingen en vloeren) meubels en meubels consumentenproducten, met inbegrip van huishoudelijke en persoonlijke verzorgingsproducten zoals kook- en rookproducten biologische bronnen, waaronder schimmels, huisstofmijten, bacteriën, plagen en huisdieren. De blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen in huis, waaronder bijvoorbeeld stikstofoxide, koolmonoxide, deeltjes, biologische stoffen en vluchtige organische stoffen (VOC's), is wijdverspreid en kan bij sommige mensen ademhalings- en andere aandoeningen veroorzaken, en vroegtijdige dood bij voorbaat. Astma is een gemeenschappelijke ademhalingsvoorwaarde, met meer dan 5 miljoen mensen die hiervoor in het Verenigd Koninkrijk worden behandeld. Indoor luchtverontreinigende stoffen zoals stofmijten, stikstofoxide en deeltjes zijn klein genoeg om in de longen terecht te komen, waardoor de luchtwegen worden ontstoken en opgezwollen. Het is de beste praktijk om de uitstoot van verontreinigende stoffen zoveel mogelijk terug te dringen, vooral voor degenen die gevoeliger zijn voor gezondheidsproblemen veroorzaakt door slechte luchtkwaliteit binnen, kinderen en mensen met ademhalings- en cardiovasculaire aandoeningen (Comité voor de medische effecten van luchtverontreinigende stoffen, richtsnoeren voor de gezondheidseffecten van luchtverontreinigende stoffen); meestal is de meest effectieve manier om indoorverontreinigende stoffen aan te pakken ofwel de bron te verwijderen ofwel de uitstoot ervan te verminderen. Als dit niet mogelijk is, kan de verontreinigende stof worden verdund door luchtventilatie (bijvoorbeeld het openen van ramen) om de blootstelling te verminderen. Zie de NICE-webpagina over het milieu voor informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het richtsnoercomité. Zie voor meer informatie over de evaluatie van de resultaten van de evaluaties van het bewijsmateriaal ook informatie over de manier waarop de richtlijn is opgesteld, met inbegrip van de details van de commissie. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in praktijk te brengen. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van NICE-richtlijnen, zie de middelen om u te helpen bij het in de praktijk brengen van richtsnoeren.
10,086
7,438
21ebc40b0e6ce0313f8186f5721211853280cd5e
nice
Lusutrombopag voor de behandeling van trombocytopenie bij patiënten met chronische leverziekte waarvoor een geplande invasieve procedure nodig is Lusutrombopag voor de behandeling van trombocytopenie bij patiënten met chronische leverziekte, waarvoor een geplande invasieve procedure nodig is Aanbevelingen op basis van bewijsmateriaal over lusutrombopag (Mulpleo) voor de behandeling van ernstige trombocytopenie bij volwassenen met chronische leverziekte waarbij een geplande invasieve procedure nodig is. Avatrombopag en lusutrombopag zijn mondtherapieën die het aantal bloedplaatjes verhogen, waarbij men de kans op een transfusie van de bloedplaatjes wil verminderen (maar niet uitbannen). De mogelijkheid om de bloedplaatjes te vervangen door een mondelinge behandeling is een verbetering. De geneesmiddelen hebben een aantal andere voordelen, waaronder: het gemak van minder transfusies minder ziekenhuisverblijven een verminderde kans op transfusie gerelateerde complicaties. Bovendien zijn bloedplaatjes een beperkte hulpbron en kunnen ze slechts voor korte tijd worden opgeslagen. Dit betekent dat er problemen kunnen zijn om mensen op tijd te krijgen voor hun operatie, wat de operatie kan vertragen. Uit klinische onderzoeken blijkt echter dat er minder patiënten nodig zijn voor een transfusie van de bloedplaatjes als ze een avatrombopag of lusumbopag hebben dan een placebobehandeling, maar dat er geen klinische bewijzen zijn dat beide geneesmiddelen beter zijn dan de andere. De economische modellen zijn niet volledig verantwoordelijk voor de voordelen voor de patiënten en de dienstverlening bij het gebruik van avatrombopag en lusumbopag. Als deze worden overwogen, kan het gebruik van lusumbopag waarschijnlijk het NHS-geld besparen. Dus lusumbopag kan worden aanbevolen voor de behandeling van trombocytopenie bij mensen met chronische leverziekte die geplande invasieve procedures nodig hebben. Het is niet mogelijk voor NICE om een aanbeveling te doen voor avatombopag omdat het middel geen prijs heeft in het Verenigd Koninkrijk. Avatombopag (Doptelet, Sobi) wordt aanbevolen "voor de behandeling van ernstige trombocytopenie bij volwassen patiënten met chronische leverziekte die een invasieve procedure moeten ondergaan". Lusutrombopag (Mulpleo, Shionogi B.V.) wordt aanbevolen "voor de behandeling van ernstige trombocytopenie bij volwassen patiënten met chronische leverziekte die een invasieve procedure ondergaan". # Doseringen in de vergunningen voor het in de handel brengen De aanbevolen dosering van avatombopag is gebaseerd op het aantal bloedplaatjes van de patiënt: minder dan 40.000 bloedplaatjes per microliter bloed 60 mg eenmaal per dag 1000 tot minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed 40 mg eenmaal per dag. De klinische experts hebben verklaard dat mensen met chronische leverziekte en trombocytopenie (traditioneel gedefinieerd als een bloedplaatjesaantal van minder dan 150.000 bloedplaatjes per microliter bloed) een verhoogd risico lopen op bloeden bij invasieve procedures, waaronder een operatie, ongeacht of de procedure gepland is of een noodsituatie. Deze procedures kunnen onderzoeks- of therapeutische procedures omvatten, zoals tandheelkundige, meervoudige en herhaalde procedures. Vanwege dit risico op bloedingen, kunnen mensen vóór de invasieve procedure een bloedplaatjestransfusie ondergaan om bloedstolling te bevorderen. De klinische experts erkenden dat zij niet op de hoogte waren van onderzoeken of bloedplaatjes het risico op bloeden verminderden. Zij waren het er echter over eens dat transfusie van bloedplaatjes de standaardbehandeling was. De klinische experts hebben ook aangegeven dat het risico op bloeden tijdens een procedure afhankelijk was van het aantal bloedplaatjes, de specifieke procedure, de andere verschijnselen van leverziekten, de geschiedenis van bloedoverschrijving. Het comité heeft besloten dat mensen met een chronische leverziekte die een geplande invasieve procedure heeft ondergaan, in aanmerking zouden komen voor behandeling met avatrombopag en lusymbopag indien zij een trombocytentelling hadden van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed, en heeft toen vastgesteld dat de vergunning voor het in de handel brengen van lusumbopag voor de behandeling van trombocytopenie bij een gehalte van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter, terwijl de firma en de beoordelingsgroep slechts aanwijzingen hebben (gegevens uit klinische studies, indirecte klinische gegevens en kosten-batenanalyses) voor mensen met een aantal bloedplaatjes van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed. De aanbevolen dosering van lusutrombopag is 3 mg eenmaal per dag gedurende 7 dagen. De procedure dient te worden uitgevoerd vanaf dag 9 na het begin van de behandeling met lusutrombopag. Het aantal bloedplaatjes moet vóór de procedure worden gemeten. Lusutrombopag wordt oraal ingenomen. De prijs van avatrombopag bedraagt respectievelijk £ 640.00 of £ 960.000 per 5 dagen behandelingskuur voor de 40.000 tot minder dan 50.000 en minder dan 40.000 bloedplaatjes per microliter bloedgroep. Het bedrijf heeft verklaard dat de kostprijs van lusutrombopag £ 800 per 7 dagen behandelingskuur is. De kosten kunnen verschillen in verschillende situaties vanwege overeengekomen aankoopkortingen.De beoordelingscommissie (artikel 5) beschouwde het bewijs van een aantal bronnen. Zie de documenten van het comité voor de volledige gegevens over de behandelingsroute nr.# Mensen met chronische leverziekte en een telling van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed zouden in aanmerking komen voor ava trombopag of lusutrombopag. Volgens de klinische experts gaat ongeveer 50% van de patiënten naar het ziekenhuis om een transfusie te ondergaan op de avond voor de geplande procedure en, indien mogelijk, de transfusie wordt gegeven op de dag van de procedure. Als het "behandelingsvenster" (d.w.z. het tijdstip waarop het aantal bloedplaatjes wordt verhoogd) wordt gemist, zal een patiënt opnieuw een bloedplaatjestransfusie ondergaan alvorens de procedure te ondergaan. Avatrombopag en lusutrombopag hebben langere behandelingsvensters waarin geplande invasieve procedures kunnen worden uitgevoerd dan bloedplaatjestransfusies. In het bijzonder, deze ramen zijn 10 tot 13 dagen (vermeld in de marketingvergunning voor avatrombopag) na het starten van avatrombopag en vanaf dag 9 (vermeld in de marketingvergunning voor lusutrombopag) na het starten van lusymbopag. Avatrombopag en lusutrombopag hebben een aantal potentiële voordelen ten opzichte van het overspuiten van bloedplaatjes, onder andere het verminderen van verspilling als een invasieve procedure wordt uitgesteld, het verlengen van de tijd waarin procedures kunnen plaatsvinden en het verminderen van het verblijf in ziekenhuizen. De klinische experts hebben gezegd dat het relatief eenvoudig zou zijn om de concentratie van de testplaatjes te coördineren en deze behandelingen met een GP voor te schrijven. Vanwege de tijd die nodig is om het aantal bloedplaatjes te verhogen, hoorde de commissie dat avatombopag en lusutrombopag alleen geschikt zouden zijn voor geplande selectieve procedures. Deze geneesmiddelen zouden echter geen rol spelen in geplande procedures die binnen 9 of 10 dagen moeten worden uitgevoerd. De commissie kwam tot de conclusie dat de beoordeling geldt voor mensen met chronische leverziekte en een bloedplaatjestelling van minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter van het bloed dat gepland is (de zogenaamde selectieve) invasieve procedures in plaats van noodprocedures. De klinische experts verklaarden dat bloedplaatjes ook een korte houdbaarheid hebben (van 5 tot 7 dagen) en dat ze bij kamertemperatuur moeten worden opgeslagen. Dit betekent dat grotere ziekenhuizen slechts beperkte hoeveelheden opslaan om verspilling te voorkomen, en dat kleinere ziekenhuizen geen bloedplaatjes ter plaatse opslaan. De klinische experts verklaarden dat patiënten vatbaar kunnen worden voor herhaalde transfusies van bloedplaatjes. Herhaalde transfusies kunnen ook het risico op besmetting verhogen. Sommige mensen kunnen reageren op het in de bloedplaatjes aanwezige plasma of antistoffen ontwikkelen tegen donorplaatjes na herhaalde transfusies. Mensen die een immuunreactie hebben op gedoneerde bloedplaatjes kunnen hun kans op een succesvolle levertransplantatie verminderen. Bij de behandeling van bloedplaatjes zouden de problemen in verband met het verkrijgen en transfusie van bloedplaatjes tot een minimum beperkt blijven. De deskundige van de patiënt zei dat mensen met chronische leverziekte en trombocytopenie ziek zijn en veel ziekenhuisbesprekingen hebben; dit, en de daarmee gepaard gaande reis, verstoort hun leven. Ze zouden elke behandeling waarderen die deze belasting kan verminderen. Avatrombopag en lusutrombopag zijn mondbehandelingen, en zouden de noodzaak verminderen van een reis naar het ziekenhuis voor een transfusie. De klinische experts erkenden dat sommige mensen die chronische leverziekte door intraveneus gebruik van geneesmiddelen ontwikkelen, slechte veneuze toegang hebben. Voor hen is transfusie van bloedplaatjes moeilijk zonder centrale veneuze toegang, waarvoor ook een procedure nodig is. De patiënt-deskundige verklaarde dat de risico's van negatieve effecten van bloedplaatjestransfusies laag zijn. In de placebogecontroleerde onderzoeken van avatrombopag (ADAPT 1 en ADAPT 2) werden 2 doses avatrombopag vastgesteld: 40 mg voor personen met een aantal bloedplaatjes tussen de 40.000 en minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed en 60 mg voor mensen met een aantal bloedplaatjes beneden de 40.000 bloedplaatjes per microliter bloed. In de studies met lusutrombopag (L-PLUS 1, L-PLUS 2 en JapicCTI 121944) werden 3 mg lusutrombopag beoordeeld bij mensen met een aantal bloedplaatjes beneden de 50.000 bloedplaatjes per microliter bloed. Om de lusutrombopag-resultaten te vergelijken met de avatrombopag-resultaten, koos de beoordelingsgroep ervoor om lusutrombobopag-resultaten te scheiden in dezelfde subgroepen als avatrombopag. De beoordelingsgroep presenteerde echter ook analyses voor lusutrombopag voor de volledige populatie. De onderzoeken met lusutrombopag en lusutrombopag meten het percentage patiënten dat vóór een invasieve procedure een transfusie nodig had. In alle subgroepen hadden minstens 40% minder patiënten een bloedplaatjestransfusie nodig als ze werden gerandomiseerd naar avatrombopag of lusutrombopag vergeleken met placebo. De commissie kwam tot de conclusie dat het overgelegde onderzoek bewijsmateriaal geschikt was voor besluitvorming. Een manier om de ernst van de chronische leverziekte te categoriseren is de Child-Pugh score. De patiënten in de categorie Child-Pugh A hebben minder ernstige ziektes en de beste prognose; de mensen in de categorie Child-Pugh C hebben de ernstigste ziekte en de armste prognose. De regulerende studies met avatrombopag omvatten tussen 8,6% en minder dan 50.000 bloedplaatjes per microliter bloedsubgroep in de Avatombopag-arm van ADAPT-1) en 15,2% (in dezelfde subgroep van de Avatombopag-arm van ADAPT-2) van mensen in de categorie Child-Pugh C. De studies met lusutrombopag uitgeslotenen mensen met een ziekte die als Child-Pugh C werd gescoord (hoewel 3,6% van de gepoolde trials in de categorie Child-Pugh C). De klinische experts verklaarden dat de resultaten in de klinische praktijk beter zouden kunnen zijn dan in de trials, omdat het gebruik van een trombopoëtine-receptoragonist zoals avatomopag of lusumbopag bij mensen met een ernstiger ziekte en minder vermogen om trombopoietine te maken een groter effect zou hebben dan bij mensen met een minder ernstige aandoening. Het comité was het erover eens dat dit een redelijke verwachting leek, maar dat er geen bewijs was om het te ondersteunen. De klinische deskundigen verklaarden dat het risico op overlijden met een transfusie van de bloedplaatjes zeer klein was (zie punt 3.11). Het comité was van mening dat het moeilijk was de mate van rescue-therapie voor bloeden te gebruiken (die gemeten was in de onderzoeken met avatrombopag en lusutrombopag) als maatstaf voor het aantal bloedingen, omdat de definitie van de reddingstherapie tussen de onderzoeken verschilde. De commissie heeft echter vastgesteld dat er geen gegevens beschikbaar waren om vast te stellen of avatrombopag of lusutrombopag verhoogde of verminderde levensverwachting ten opzichte van bloedplaatjestransfusies, maar dat het onwaarschijnlijk was. Verder is zij tot de conclusie gekomen dat er geen verschil in sterftecijfers tussen personen behandeld met of zonder trombopoëtine-receptoragonisten zou zijn. ## Avatombopag en lusutrombopag zouden naar verwachting dezelfde klinische effectiviteit hebben als elk ander. De commissie was het eens met de bezorgdheid van de beoordelingsgroep over de vergelijking van de klinische studies voor avatrombopag en lusumbopag. Zij stelde vast dat de studies een verschillende definitie hadden van de reddingstherapie en dat er verschillende criteria waren voor de bepaling van de aanwezigheid van bloedplaatjestransfusies. De klinische deskundigen en het bedrijf verklaarden dat zij niet verwachtten dat de werkzaamheid van avatrombopag en lusutrombopag, die hetzelfde werkingsmechanisme hebben, niet zouden verschillen. De commissie was het erover eens dat dit plausibel leek, en stelde ook vast dat de indirecte analyses meestal lieten zien dat er geen verschillen tussen de drugs bestonden. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren dat ofwel avatrombopag ofwel lusutrombopag effectiever was dan de andere. De modellen van de Shionogi en de beoordelingsgroep hadden dezelfde structuur, omdat de beoordelingsgroep het model van de Shionogi-groep aanpaste.Het model van het bedrijf bestond uit een kortetermijnbeslissingsboom om de periode van klinische studies te modelleren (35 dagen), ook uit een Markov-model om de levensverwachting van een persoon met chronische leverziekte op lange termijn (50 jaar) te modelleren, maar de modellen gingen uit van de manier waarop zij de kwaliteit van leven en de overleving in verband met bloeden en overlijden in verband met bloedplaatjestransfusie modeleerden. Shionogi modeleerde een risico op overlijden geassocieerd met bloedplaatjestransfusie van 0.3315% en ging ervan uit dat het model van de beoordelingsgroep vóór de operatie zou zijn overleden. Zowel Shionogi als de beoordelingsgroep gingen ervan uit dat het bloeden de kwaliteit van het leven verminderde en het risico op overlijden verhoogde.De aanpak van de beoordelingsgroep resulteerde in een 90 minuten durende verschil in voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's; 0.00018 in het basisgeval) tussen lusutrombopag en gevestigde zorg zonder trombopoëtine-receptorantagonist. De shionogi-benadering resulteerde in een groter (maar nog klein) verschil in QALY's (0,015 in het basisgeval). De commissie kwam tot de conclusie dat het aannemelijk was dat lusutrombopag plus een transfusie- en reddingstherapie op lange termijn gepaard zou gaan met dezelfde kwaliteit van leven en het risico van overlijden als een transfusie- en reddingstherapie met bloedplaatjes. De beoordelingsgroep heeft de resultaten gepresenteerd van een vergelijking van lusutrombopag met gevestigde zorg (zonder een trombopoëtine-receptoragonist), die werd gesplitst op basis van het bloedplaatjesgehalte bij aanvang (zie rubriek 3.6). De studiegroep heeft ook een paarsgewijze vergelijking gemaakt die niet werd gesplitst door het basisbloedgehalte bij aanvang. De firma voor avatrombopag heeft verklaard dat zij op dit ogenblik geen prijs had op de Britse lijst voor haar geneesmiddel. De commissie heeft nota genomen van haar eerdere conclusie dat er geen bewijs was dat avatrombopag of lusutrombopag verschilde in klinische effectiviteit, maar zonder een bekende prijs kon de commissie niet beoordelen of avatrombopag een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen vertegenwoordigde. De commissie was het ermee eens dat zij alleen aanbevelingen kon doen voor lusutrombopag. De beoordelingsgroep ging uit van een gemiddelde van ongeveer 1 eenheid, gebaseerd op het volume van de transfusie van de bloedplaatjes in de lusutrombopag-onderzoeken, verdeeld over het aantal bloedplaatjes dat wordt geschat op een door aferese verkregen eenheid van bloedplaatjes. De klinische deskundigen verklaarden dat de kosten van een transfusie van de bloedplaatjes waarschijnlijk tussen de ramingen van de beoordelingsgroep en die van de Shionogi-groep zijn gedaald, omdat de beoordelingsgroep niet alle relevante kosten heeft opgenomen, noch de kosten van opname van patiënten in het ziekenhuis heeft opgenomen voordat een procedure voor transfusie werd gevolgd, noch rekening heeft gehouden met de toename van de transfusiekosten voor patiënten die immuniteit hebben ontwikkeld. De commissie heeft echter aanvaard dat er waarschijnlijk minder vertragingen en annuleringen met de geneesmiddelen zouden zijn vanwege het langere behandelingsvenster waarin het aantal bloedplaatjes naar verwachting hoog zal blijven (zie paragraaf 3.3) De klinische experts hebben verklaard dat bij het stopzetten van de procedures bepaalde middelen elders worden gebruikt, maar dat de NHS waarschijnlijk oninbare kosten oplevert, en dat de modellen niet alle kosten in aanmerking hebben genomen die zouden kunnen worden vermeden. De commissie was zich ervan bewust dat de beoordelingsgroep een scenarioanalyse heeft uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van een hoger basisgebruik van 0,801, wat de resultaten van de kosten-batenverhouding minimaal heeft beïnvloed. De commissie was het erover eens dat de primaire nutswaarden die in de beoordelingsgroep en in de basisgevallen van het bedrijf werden gebruikt, geschikt waren voor besluitvorming. De kosten van de transfusies van de bloedplaatjes en de vertraagde operatie zouden de kosten van de lusutrombopag-medicijn kunnen compenseren, maar de modellen omvatten niet alle relevante kosten: De patiënten en de klinische experts verklaarden dat zij avatrombopag en lusutrombopag als een stapsgewijze verandering zagen in de voorbereiding van mensen met chronische leverziekte en trombocytopenie voor geplande invasieve procedures, omdat het gaat om mondelinge behandelingen die gemiddeld de noodzaak voor intraveneuze transfusie van bloedplaatjes verminderen.De commissie was het erover eens dat de voordelen die niet in de berekening van de QALY zijn opgenomen, onder meer: het lagere risico op het ontwikkelen van anti-bloedplaatjes antistoffen waardoor de beschikbaarheid van bloedplaatjes voor noodprocedures toeneemt, dat het een mondelinge behandeling is in plaats van een transfusie.Het comité was het erover eens dat lusutrombopag en avatrombopag innoverend zijn, en hield hiermee rekening bij de besluitvorming voor lusutrombopag. De basiscase van de beoordelingsgroep toonde aan dat lusutrombopag in vergelijking met de bestaande zorg zonder trombopoëtine-receptoragonist nog 603 pond meer kostte en geassocieerd werd met 0.00018 meer QALY's. Dit resulteerde in een increated cost-activity ratio (ICER) van £3,4 miljoen per QALY. De commissie merkte op dat de ICER zeer groot was en dat het verschil tussen QALY en QALY buitengewoon klein was. De basiscase Shionogi (geactualiseerd na overleg met het beoordelingsgroeprapport) was 9,599 pond per QALY (incremental costs £38, increated QALY's 0.00040) De commissie was het erover eens dat noch de Shionogi, noch de beoordelingsgroep de volgende voordelen had: het vermijden van de kosten voor opname van patiënten in het ziekenhuis, voordat er een transfusieprocedure werd toegepast, waardoor het risico op het ontwikkelen van anticompatibele antistoffen werd verlaagd en de behoefte aan gedoneerde bloedplaatjes gemakkelijker beschikbaar te maken voor noodprocedures en de beschikbare planning bij het gebruik van lusutrombopag. De commissie was het erover eens dat, hoewel het effect op de ICER van deze voordelen niet kon worden gekwantificeerd, de factoren de incrementaire kosten zouden verlagen en de incrementaire QALY's zouden verhogen.De commissie was zich ervan bewust dat, omdat deze geneesmiddelen zeer kleine incrementaire QALY's veroorzaakten, kleine wijzigingen in de incrementaire kosten of QALY's grote gevolgen zouden hebben voor de raming van de kostenefficiëntie.De commissie heeft vastgesteld dat avatrombopag en lusutrombopag een innovatieve behandeling vertegenwoordigen (zie paragraaf 3.14). De commissie kwam tot de conclusie dat de voordelen die niet in het model zijn opgenomen, het zeer waarschijnlijk maken dat lusutrombopag een goed gebruik zou zijn van schaarse NHS-middelen. De commissie was van mening dat het mogelijk was dat de donerende bevolking een andere etnische mix zou vertegenwoordigen dan de populatie met chronische leverziekte en trombocytopenie. De commissie was het erover eens dat dit niet het geval was omdat zij het niet moeilijker maakte voor deze groepen om toegang te krijgen tot trombopoëtine-receptoragonisten. De commissie is dan ook tot de conclusie gekomen dat lusutrombopag kan worden aanbevolen voor de behandeling van trombocytopenie bij mensen met chronische leverziekte die geplande invasieprocedures nodig hebben.
4,037
2,966
f4011e6053bad7a8956fc042bc9b0f96acdf9006
nice
Cladribine voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose Cladribine voor de behandeling van relapsing-relapsing-request multiple scleroze Cladribine wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van zeer actieve multiple sclerose bij volwassenen, alleen als de persoon: snel evolueert ernstige relapsing-request multiple sclerose, dat wil zeggen met tenminste: terugval in het voorgaande jaar en T1 gadolinium-enhancerende laesie bij aanvang van de MRI of een significante toename van de T2-lesiebelasting in vergelijking met een eerdere MRI, of relapsing-request multiple sclerose die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met ziekte-modificerende therapie, gedefinieerd als 1 terugval in het vorige jaar en MRI-bewijs van ziekte-activiteit. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met cladribine, die in het NHS werd gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Zeer actieve relapsingr-extending multiple sclerose wordt momenteel behandeld met alemtuzumab, fingolimod of natalizumab. Deze beoordeling richt zich op 2 subgroepen van mensen met een zeer actieve relapsing-relapsing-r-extending multiple sclerose, dat wil zeggen, degenen met een snel evoluerende ernstige ziekte en diegenen met suboptimale relapsing-remple sclerose (ziekte die onvoldoende heeft gereageerd op ziekte-modificerende therapie). De resultaten van klinische studies tonen aan dat cladribine-pillen (hieronder aangeduid als cladribine) de terugval verminderen en de progressie van de handicap vertragen in vergelijking met placebo voor mensen met relapsing-request multiple sclerose. De effectiviteit van cladribine voor de behandeling van snel evoluerende ernstige of suboptimaal behandelde relapsing-request multiple sclerose is niet bewezen, maar het is waarschijnlijk effectiever dan placebo. Op basis van indirecte analyses is er niet voldoende bewijs om te bepalen of cladribine meer of minder effectief is dan andere behandelingen voor mensen met snel evoluerende ernstige en suboptimaal behandelde multiple sclerose. Hierdoor worden cladribine- en alternatieve behandelingen beschouwd als even effectief voor deze evaluatie. De MRI-criteria die worden gebruikt door clinars om snel evoluerende ernstige relapsing en multipele sclerose vast te stellen. Cladribine is minder duur dan andere behandelingen en heeft minder frequente dosering en controle nodig. Het is kostenefficiënt in vergelijking met alle andere behandelingen, dus kan worden aanbevolen voor het snel ontwikkelen van ernstige en suboptimaal behandelde relapsing-r-continue multiple sclerose.# Informatie over cladribine # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Cladribine-pillen (Mavenclad, Merck Serono) zijn "aangegeven voor de behandeling van volwassen patiënten met zeer actieve relapsing multiple sclerose zoals gedefinieerd door klinische of imaging kenmerken". Elke behandelingsweek bestaat uit 4 dagen of 5 dagen waarop een patiënt 10 mg of 20 mg (1 of 2 tabletten) als een enkele dagelijkse dosis neemt, afhankelijk van het gewicht van het lichaam. Na het voltooien van de 2 behandelingscursussen is in de jaren 3 en 4 geen verdere behandeling met cladribine nodig. De prijs van de behandeling met cladribine is £2,047,24 per 10 mg-tablet (behalve BTW, BNF online, november 2019). De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege de overeengekomen aankoopkortingen.Het beoordelingscomité (artikel 5) beschouwt de door Merck Serono verstrekte gegevens als bewijs en een herziening van deze beoordelingsgroep (ERG). Zie de documenten van het comité voor alle gegevens over de noodzaak en het perspectief van de patiënt. De keuze van de behandeling is deels afhankelijk van het aantal teruggevallen en MRI-gegevens van de ziekteactiviteit, zoals gedefinieerd in de vergunning voor het in de handel brengen van elke behandeling. Vorige NICE-onderzoeksrichtsnoeren hebben doorgaans een actieve ziekte gedefinieerd als minstens 2 klinische significante terugvalgevallen in de voorgaande twee jaar. De commissie heeft begrepen dat sommige mensen met relapsing-r-continue multiple sclerose een zeer actieve ziekte hebben, maar dat er geen algemeen aanvaarde definitie is van zeer actieve ziekte. Het bedrijf heeft een groep mensen met een "high disease activity" gedefinieerd als een groep mensen met een "high disease activity" die ofwel 1 terugval in het voorgaande jaar had, terwijl de persoon een ziektemodificerende therapie kreeg en ten minste 1 T1 gadolinium-enhabiliserende laesie op MRI, ofwel minstens 2 recidioses (met of zonder laesies) in het voorafgaande jaar, ongeacht de behandeling. De klinische experts verklaarden dat deze definitie niet in de klinische praktijk werd toegepast en als zeer breed beschouwd. De Commissie heeft ook vernomen dat de toename van het aantal T2-lesie ten opzichte van een eerdere MRI een belangrijke indicatie is voor de activiteit van de ziekte, en dat deze activiteit belangrijker kan zijn dan het absolute aantal. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat de patiëntenexperts ook verklaarden dat veel van de beschikbare behandelingen frequente ziekenhuisbesprekingen nodig hebben voor behandeling en controle en dat dit significante ontwrichting van het leven en de carrière van de patiënten kan veroorzaken. De commissie hoorde dat een mondelinge behandeling in twee korte cursussen van meer dan twee jaar minder ontwrichtend zou zijn. De definities van multiple sclerosegroepen zijn niet zinvol in de klinische praktijk van de NHS-groep. De klinische deskundigen verklaarden dat de toelating voor het in de handel brengen in de klinische praktijk moeilijk was, omdat er een spectrum van ziekten is, omdat de criteria voor MRI-onderzoek niet relevant zijn voor de klinische praktijk, met name gelet op de bezorgdheid van de klinische experts over het gebruik van het absolute aantal T2-laesies als criterium. Het comité kwam echter tot de conclusie dat de subgroepen in grote lijnen de populatie vertegenwoordigen die in de klinische praktijk cladribine-pillen (de hierna aangeduide cladribine) in de klinische praktijk zou hebben gebruikt en geschikt zijn voor besluitvorming, maar dat zij de definitie van suboptimale behandeling van het bedrijf niet als basis voor een aanbeveling zouden gebruiken. De klinische experts verklaarden dat veel mensen met multipele sclerose geen ziekte-modificerende therapieën gebruiken, maar dat mensen met een zeer actieve ziekte. De commissie begreep dat, voor mensen met een meer actieve ziekte, artsen NICE-richtlijnen volgen, die aanbevelen dat mensen met een snel ontwikkelende ernstige multiple sclerose alemtuzumab hebben. Ook, in overeenstemming met de NICE-richtlijnen, mensen met suboptimale behandeling multipele sclerose (zoals gedefinieerd in het voorstel van het bedrijf) zouden kunnen hebben alemtuzumab of fingolimod. Het comité kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om de volgende vergelijkingen voor cladribine te overwegen: alemtuzumab en monolizumab voor mensen met snel evoluerende ernstige ziekte-lembodes en fingolimod voor mensen met suboptimale behandelde ziekten. Het belangrijkste klinische bewijs voor cladribine is afkomstig van het DUCTY-onderzoek Het DUCTY-onderzoek was een dubbelblinde studie waarbij 1326 personen met actieve relapsing-requisment multiple sclerose werden onderzocht, waarbij 2 verschillende doses cladribine werden vergeleken met placebo. In het onderzoek hadden 433 mensen de toegestane dosis (3,5 mg/kg lichaamsgewicht) van cladribine en 437 mensen hadden een placebo. Het bedrijf heeft echter geen klinische gegevens verstrekt voor de gehele populatie (intention-to-treat) en voor een post-hoc groep met hoge ziekteactiviteit van CLARITY. Deze kleinere subgroepen waren mensen met snel ontwikkelende ernstige en suboptimaal behandelde relapsing-r en multipele sclerose. Het bedrijf verklaarde dat de snel evoluerende ernstige en suboptimaal behandelde post-hocgroepen de groepen in eerdere NICE-evaluaties grotendeels weerspiegelen. De commissie was bezorgd dat het aantal patiënten dat cladribine in deze subgroepen had gekregen, respectievelijk klein (50 en 19 patiënten) was, wat betekent dat de gegevens op basis van deze subgroepen onzeker waren. Het comité was het ermee eens dat bewijsmateriaal op basis van een grotere vooraf gedefinieerde subgroep de voorkeur had gekregen, maar waardeerde dat NICY was gepland voordat de huidige ziekteevaluaties hadden plaatsgevonden. Een klinische expert verklaarde dat het verschil tussen EDSS-staat 5 en EDSS-staat 5.5 subjectiefer is, en dat het minder belangrijk is dan een verandering van EDSS-staat 5 naar EDSS-staat 6, waarbij gebruik moet worden gemaakt van een wandelhulp. De commissie stelde vast dat er ook verschillen waren in hoe een terugval werd gedefinieerd, met een recidiefgerelateerde handicap die specifiek gebaseerd was op EDSS-status in snowboarding, maar niet op andere studies. In de intention-to-treat-analyse en in de high disease activity subgroep, verminderde cladribine het percentage terugval per jaar en vertraagde invaliditeitsprogressie gedurende 6 maanden in vergelijking met placebo (zie tabel 1). De commissie kwam tot de conclusie dat voor de totale populatie van mensen met relapsing en multipele sclerose en voor de algemene high disease activity subgroep, cladribine effectiever was dan placebo. In de snel ontwikkelende ernstige subgroep, cladribine, verminderde de terugval en vertraagde invaliditeitsvoortgang in vergelijking met placebo, was het effect op de invaliditeitsvoortgang niet statistisch significant. In de suboptimale behandelingssubgroep was het percentage terugval op jaarbasis lager met cladribine dan met placebo, maar het effect was niet statistisch significant. Het effect op de invaliditeitsvoortgang kon in deze groep niet worden geschat vanwege het kleine aantal patiënten. De precieze resultaten voor de snel evoluerende ernstige en suboptimale behandelingssubgroepen zijn commercieel vertrouwen. De commissie was van mening dat het gebrek aan statistische significantie ten dele te wijten was aan het kleine aantal patiënten. De meta-analyse van het netwerk van het bedrijf vergeleek cladribine met andere behandelingen (met inbegrip van de vergelijkende onderzoeken voor deze evaluatie en andere ziekte-modificerende behandelingen zoals beta interferon), in de totale populatie en in de hoge ziekteactiviteit, waarbij snel ernstige en suboptimale behandelingssubgroepen werden ontwikkeld.De commissie heeft de uitgangspunten van het bedrijf besproken in de netwerkmeta-analyse: De firma ging ervan uit dat de relevante resultaten vergelijkbaar waren tussen de trials, ondanks de verschillen in uitkomst van CLARITY in vergelijking met klinische studies voor andere behandelingen (zie rubriek 3.7). De ERG verklaarde dat dit een belangrijke beperking was, maar het bedrijf suggereerde dat deze subtiele verschillen geen grote gevolgen zouden hebben. De commissie was zich ervan bewust dat de definities van hoge ziekteactiviteit, snel ontwikkelende ernstige ziekte en suboptimaal behandelde ziekte ondanks eerdere behandeling verschilden van die van eerdere NICE-richtlijnen voor relapsing en multipele sclerose (zie rubriek 3.2 en paragraaf 3.3). De commissie was echter van mening dat de subgroepen werden gedefinieerd op basis van vergelijkbare radiologische en klinische criteria. Zij aanvaardde dat de subgroepen vergelijkbaar waren tussen deze beoordeling en eerder gepubliceerde evaluaties.De commissie kwam tot de conclusie dat de netwerkmeta-analyse geschikt was voor deze beoordeling. De netwerkmeta-analyse levert geen definitief bewijs voor de effectiviteit van cladribine vergeleken met de huidige NHS-behandelingen. Bij gebrek aan gegevens in de meta-analyse van het netwerk (zie rubriek 3.11), heeft de meta-regressie de geraamde effectiviteit van de meta-analyse op basis van verschillen in het basisrisico van de invaliditeitsvoortgang van het netwerk kleiner gemaakt, maar de commissie heeft vastgesteld dat zij voor alle behandelingen, zowel in de snel evoluerende ernstige als in de suboptimale behandelingssubgroepen, de betrouwbaarheidsintervallen voor cladribine, alemtuzumab, fingolimod en natalizumab in vergelijking met placebo overlapten, maar dat zij voor zowel de snel evoluerende ernstige als de suboptimale behandelingssubgroep de geschatte werkzaamheid van cladribine vergeleken met placebo vergeleken met die van de meta-regressie van de meta-analyse van het netwerk. De commissie was het erover eens dat de meta-analyse ook van toepassing was op de meta-regressie. De commissie erkende de pogingen van het bedrijf om de beperkingen van de gegevens aan te pakken, maar was het er over eens dat de meta-regressiebenadering ongeldig zou kunnen zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de meta-regressie schattingen voor effectmaten heeft opgeleverd die zijn aangepast voor het basisrisico, het bewijs van de meta-regressie onvoldoende was om aan te tonen dat cladribine een wezenlijk andere effectiviteit had dan alemtuzumab, fingolimod en natalizumab. Voor elke subgroep heeft het bedrijf afzonderlijke opsporingsnetwerken gebruikt om de relatieve effectiviteit van cladribine te schatten op het percentage terugvallen per jaar, invaliditeitsvoortgang gedurende 3 maanden en invaliditeitsvoortgang gedurende 6 maanden. Voor sommige van de vergelijkende onderzoeken in elk van de subgroepen waren vergelijkingen met cladribine niet mogelijk. Er waren geen resultaten beschikbaar voor invaliditeitsvoortgang in de suboptimale behandelingssubgroep. Onder de gepresenteerde vergelijkingen had cladribine geen statistisch significant effect ten opzichte van de comparatoren ervan (alemtuzumab, fingolimod en natalizumab) op een van de resultaten in een van de subgroepen. De commissie heeft ook vastgesteld dat de betrouwbaarheidsintervallen breed waren en overlapten tussen de behandelingen. De natuurlijke geschiedenis van multiple sclerose in het economische model van het bedrijf was gebaseerd op de dataset British Columbia multiple sclerose, die werd gebruikt in eerdere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie. Het bedrijf verklaarde dat de dataset van British Columbia een mengeling van mensen met actieve en zeer actieve multiple sclerose omvat. Het bedrijf verklaarde dat snel ontwikkelende ernstige of suboptimaal behandelde multiple sclerose naar verwachting sneller zal verlopen dan actieve relapsing-required multiple sclerose. Daarom heeft het de progressiepercentages aangepast om een hogere kans op progressie voor EDSS-staten 0 tot 6 mogelijk te maken. Deze aanpassing was gebaseerd op het verschil in 6 maanden bevestigde invaliditeitsvoortgang in elke subgroep in vergelijking met zijn complement (dat wil zeggen, mensen die niet in die subgroep waren opgenomen). De klinische experts en de ERG verklaarden dat, hoewel de mate van progressie van de ziekte voor elke subgroep verschillend was, de benadering van het bedrijf eenvoudig en potentieel onnauwkeurig was. De commissie heeft dit punt niet verder behandeld. De commissie merkte op dat het model van het bedrijf vergelijkbaar was met modellen die gebruikt werden in eerdere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie, maar dat het bedrijf progressie had verwijderd tot secundaire progressieve multiple sclerose. Het bedrijf verklaarde dat het moeilijk was om de overgang naar secundaire progressieve multiple sclerose in de klinische praktijk te identificeren, en merkte op dat de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid nauwer verbonden is met EDSS-toestand dan met de klinische vorm van multiple sclerose. Het bedrijf suggereerde dat dit betekende dat de scheiding van de twee vormen van de ziekte overbodig was voor economische modellen, omdat alle gezondheidsvoordelen van behandeling zouden worden opgevangen door veranderingen in de EDSS-toestand. Het comité kwam tot de conclusie dat het model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De commissie was het erover eens dat de meeste behandelingen voor multiple sclerose in de loop van de tijd minder doeltreffend zijn geworden. Daarom ging de economische modellen uit van de veronderstelling dat het behandelingseffect na 2 jaar met 25% en na 5 jaar met 50% afneemt voor alle therapieën. De commissie hoorde dat het bedrijf had geprobeerd te beoordelen of er een afnemend effect was van cladribine door analyse van de gegevens uit de verlenging van het CLARITY-onderzoek. De firma gebruikte een behandelingsanalyse om een schatting te maken van de risicoratio voor invaliditeitsvoortgang voor cladribine in vergelijking met placebo gedurende 4 jaar. Het bedrijf ging ervan uit dat deze risicoratio vergelijkbaar was met de schatting van de risicoratio over 2 jaar. Daarom stelde het bedrijf voor dat er geen bewijs was van het behandelingseffect dat in de eerste 4 jaar afnam. De commissie stelde vast dat er geen statistisch significante aanwijzingen waren om verschillende afname-effecten te ondersteunen en dat het aantal patiënten dat voor de analyse in de subgroepen werd gebruikt, zeer klein was, en dat het bewijsmateriaal van het bedrijf onvoldoende was om het gebruik van een andere behandelingsveronderstelling voor cladribine te rechtvaardigen. De commissie heeft begrepen dat, gezien de wijze waarop de behandeling met cladribine en alemtuzumab werd toegediend (dat wil zeggen dat beide twee korte behandelingen per jaar met elkaar omvatten), de jaarlijkse stopzettingspercentages niet van toepassing waren, en dat het percentage van de stopzetting van de behandeling verwijst naar het stoppen tussen de eerste en de tweede kuur. De commissie heeft vastgesteld dat fingolimod en natalizumab steeds vaker en langer werden genomen, zodat het jaarlijkse percentage van de stopzettingen relevant was, zodat het aantal mensen dat de behandeling stopgezet zou worden tijdens het eerste behandeljaar meer kans heeft op stopzetting van de behandeling dan in een volgend jaar. Het bedrijf had waarschijnlijk een overschatting gemaakt van de stopzetting van de behandeling, maar merkte op dat dit geen substantiële invloed had op de kosten-batenanalyse. Omdat er onvoldoende klinische aanwijzingen waren waaruit bleek dat cladribine een aanzienlijk ander effect had dan de vergelijkende onderzoeken (zie rubriek 3.12), heeft de ERG een scenario opgesteld waarin ervan werd uitgegaan dat cladribine en de vergelijkende onderzoeken even doeltreffend waren voor het verminderen van de terugval en het vertragen van de invaliditeitsprogressie.De commissie kwam tot de conclusie dat dit ERG-scenario bij de besluitvorming in aanmerking zou worden genomen. De commissie heeft vastgesteld dat de vergunning voor het in de handel brengen van cladribine niet verwijst naar de herstart van de behandeling, en is tot de conclusie gekomen dat de behandeling niet in het economisch model moet worden opgenomen. De commissie heeft de jaarlijkse kosten van elke EDSS-gezondheidsstaat in het economisch model besproken, waarbij zij heeft vastgesteld dat het bedrijf gebruik heeft gemaakt van de medische kosten van Hawton en Green (2016) en van de niet-medische kosten van Karampampa et al. (2012), en dat deze kosten groot waren in vergelijking met de kosten van de gezondheidszorg die bij eerdere NICE-evaluaties zijn geaccepteerd.De commissie heeft vastgesteld dat het bedrijf informele zorgkosten had opgenomen.De ERG heeft aangevoerd dat deze kosten moeten worden uitgesloten om rekening te houden met het perspectief van de NHS of persoonlijke sociale dienstverlening op de kosten, zoals blijkt uit de referentiecasus van de NICE. De commissie was zich ervan bewust dat eerdere NICE-richtsnoeren voor relapsing en multipele sclerose nutswaarden voor zorgverleners omvatten. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om de gevolgen te onderkennen die de zorg voor mensen met multiple sclerose heeft voor verzorgers, en kwam tot de conclusie dat de kwaliteit van het leven van zorgverleners moet worden opgenomen in de kosten-batenanalyse. De commissie was het erover eens dat deze voordelen door de patiënten zouden worden verwelkomd, en stelde vast dat de bestaande mondelinge behandelingen dagelijks worden genomen, maar dat de commissie geen bewijs heeft geleverd voor de omvang van deze voordelen in vergelijking met andere behandelingen. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen aanvullende aanwijzingen waren voor de voordelen die niet zijn behaald bij het meten van de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's). De commissie was tot de conclusie gekomen dat cladribine in vergelijking met placebo in de snel evoluerende, ernstige en suboptimale behandelingssubgroepen, maar dat er onvoldoende aanwijzingen waren om te bepalen of cladribine meer of minder effectief was dan de vergelijkende onderzoeken (zie rubriek 3.12). De ERG had een scenario opgesteld waarin cladribine en de comparatoren daarvan (dat wil zeggen alemtuzumab, fingolimod en natalizumab) even doeltreffend waren. De commissie was het niet eens met de verandering van de ERG waarbij de kwaliteit van leven van de zorgverleners werd uitgesloten van de kosten-batenanalyse (zie rubriek 3.20). De commissie stelde vast dat deze resultaten gebaseerd waren op een raming van de effectiviteit van de meta-regressie van het bedrijf, en dat zij niet had kunnen aantonen dat cladibibine een wezenlijk ander effect had dan de comparators (zie paragraaf 3.12). De commissie heeft daarom onderzocht wat het effect was van de verkennende analyses van de ERG, waarin de meeste voorkeursveronderstellingen van de commissie waren opgenomen, waarbij zij ervan uitgaat dat cladibibine even doeltreffend was als de comparators in zowel de snel veranderende ernstige als suboptimale behandelingssubgroep, en heeft vastgesteld dat geen van de veranderingen van het bedrijfsmodel de resultaten van het bedrijf heeft veranderd, en dat cladibibine de andere behandelingen in beide subgroepen bleef domineren. De commissie kwam tot de conclusie dat cladribine een kostenefficiënt gebruik was van NHS-middelen voor snel evoluerende ernstige relapsing van multiple sclerose en suboptimaal behandelde relapsing van multipele sclerose (d.w.z. ziekte die onvoldoende heeft gereageerd op ziekte-modificerende therapie). De commissie begreep echter van de deskundigen dat het niet het aantal, maar de toename van MRI-laesies was die belangrijk was voor het meten van de respons op de behandeling (zie punt 3.2). De commissie was het ermee eens dat deze veranderingen passend waren. Zij stelde vast dat de ERG het effect van sommige bedrijfsaannames niet onderzocht had, zoals de aanpassing van de natuurlijke geschiedenis van de progressie van de ziekte (zie paragraaf 3.14). De commissie erkende echter dat dit geen significante gevolgen zou hebben voor de kostenefficiëntie. De commissie kwam tot de conclusie dat de ERG, hoewel zij de voorkeuren van de comités niet volledig weergeeft, rekening zou houden met het verkennende scenario van de ERG, dat uitgaat van een gelijkwaardige effectiviteit van cladribine en haar comparatoren, naast de kosten-batenanalyseresultaten van het bedrijf.
4,606
3,327
d25a7189c586308615e8caa46a93ee0cc828a1a2
nice
Ballonverwijding voor chronische eustachentubedisfunctie Ballonverwijdering voor chronische eustachentubedisfunctie Bewezen aanbevelingen voor de verwijding van de luchtballon voor chronische eustachentubedisfunctie bij volwassenen en kinderen. Dit houdt in dat een ballon met zout wordt gebruikt om de eustachentube te verwijden. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de effectiviteit van de verwijding van de luchtballon voor eustachentubedisfunctie is voldoende om het gebruik van deze procedure te ondersteunen, op voorwaarde dat er standaardvoorzieningen zijn voor het klinische bestuur, de toestemming en de audit. De eustachianbuis is een smalle slang die het middenoor met de neus verbindt. Als deze verstopt is of niet goed open gaat, kunnen er symptomen zijn zoals gedempt gehoor, pijn, een gevoel van volheid in het oor, tinnitus of duizeligheid. De eustachiane slang wordt meestal geblokkeerd na een infectie van de bovenste luchtwegen of een allergische rhinitis. Het is meestal een tijdelijk probleem dat spontaan oplost, maar soms blijven symptomen bestaan en behandeling is noodzakelijk. Lange termijn eustachian tube disfunctionering wordt geassocieerd met schade aan het oordrum en het middenoor transformatormechanisme. # De huidige behandelingen zijn onder andere orale en nasale corticosteroïden, decongeststoffen en antihistaminica. Auto-inflation is een techniek die de eustachianbuis heropent door het verhogen van de druk in de neus. Als de dysfunctie van de eustachianbuis blijft bestaan, kan een tympanostomy tube (ook bekend als een ventilatiebuis of een grommet) door een kleine incisie in het tympanisch membraan worden ingebracht, meestal na enkele maanden, en kan het nodig zijn herhaalde inserties van de slang te ondergaan. Sommige pijpen zijn ontworpen om langer op hun plaats te blijven, maar deze kunnen korstvorming, infectie of obstructie veroorzaken. Tympanostomy tubes kunnen leiden tot een klein permanent gat in het tympanisch membraan; dit komt vaker voor bij langdurige buizen. De procedure Ballonverwijdering van de eustachian tube gebeurt met lokale of algemene verdoving. Een ballonkatheter wordt via de neus, onder transnasale endoscopische visie, in de eistachianenbuis gebracht. Zodra de ballon op de juiste plaats is gebracht met een druk van ongeveer 10 tot 12 bar. De druk wordt gedurende ongeveer 2 minuten gehandhaafd. De ballon wordt geleegd en verwijderd. Het doel van de procedure is de eistachianbuis te verwijden en de werking ervan te verbeteren.
387
362
23895d759c6a7203cda2744eb24ffb2d25ccc6f7
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op het voorkomen, opsporen en behandelen van acuut niergewonden bij kinderen, jongeren en volwassenen. Het is gericht op het verbeteren van de evaluatie en opsporing door niet-gespecialiseerden en bepaalt wanneer mensen naar gespecialiseerde diensten moeten worden verwezen. Dit zal de vroegtijdige erkenning en behandeling verbeteren en het risico op complicaties bij mensen met acuut niergewonde verminderen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen aan te tonen, en informatie hebben over professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteiten) en bescherming. chronische nierziekte (volwassenen met een geschat glomerulair filtratiepercentage van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 lopen een bijzonder risico) hartfalen leverziekte diabetesgeschiedenis van acute nierwonden -ligurie (urineproductie minder dan 0,5 ml/kg/uur) neurologische of cognitieve stoornissen of handicaps, wat kan betekenen dat de toegang tot vloeistoffen beperkt is vanwege het gebruik van geneesmiddelen die in de afgelopen week zijn aangewezen op een carer-hypovolemie, waardoor nierschade kan ontstaan of verergeren (zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, aminoglycosiden, angiotensine-converterend-enzymremmers, angiotensine II-receptorantagonisten en diuretica), vooral als hypovolemie van de contrastmiddelen op basis van jodium in de voorbije week symptomen of voorgeschiedenis van urologische obstructie, of omstandigheden die kunnen leiden tot obstructie van sepsis bij vroegtijdige waarschuwingen vanaf 65 jaar of ouder, door meting van het serumcreatinine bij kinderen en jongeren met acute ziekten. -ligurie (urineproductie minder dan 0,5 ml/kg/uur) jonge leeftijd, een neurologische of cognitieve handicap of handicap, wat kan betekenen dat de toegang tot vloeistoffen in de afgelopen week beperkt kan zijn vanwege het gebruik van geneesmiddelen door een ouder of verzorger van hypovolemie, die nierwonden kunnen veroorzaken of verergeren (zoals NSAID's, aminoglycosiden, ACE-remmers, ARB's en diuretica) in de afgelopen week, vooral indien hypovolemische symptomen of voorgeschiedenis van urologische obstructie, of aandoeningen die kunnen leiden tot obstructie van sepsis bij kinderen tot verergering van de vroegtijdige waarschuwing ernstige diarree (kinderen en jongeren met bloeddiarree lopen een bijzonder risico) symptomen of verschijnselen van nefritis (zoals oedeem of hematurie) hematologische maligniteit hypotensie. Zorg ervoor dat acute nierwonden worden overwogen wanneer een volwassene, kind of jongere een ziekte heeft zonder duidelijke acute component en een van de volgende symptomen heeft: chronische nierziekte, met name stadium 3B, 4 of 5, zoals aangetoond in tabel 1, of urologische ziekte, een nieuw begin of een significante verergering van urologische symptomen die wijzen op complicaties van symptomen van acuut nierverwonding of tekenen van een multi-systeemziekte die de nieren en andere organen aantast (bijvoorbeeld tekenen of symptomen van acuut nierwond, plus een purpurische uitslag). ## Beoordelen van risicofactoren bij volwassenen met anti- contrastmiddelen op basis van jodium Alvorens ze anti- contrastmiddelen aan te bieden aan volwassenen voor niet-mergentiebeeldvorming, onderzoek naar chronische nierziekte door meting van eGFR of door controle van een eGFR-resultaat verkregen in de afgelopen drie maanden. Diabetes, maar alleen bij chronische nierziekte (volwassenen met een eGFR van minder dan 40 ml/min/1,73 m2 lopen een bijzonder risico) niertransplantatie van hartfalen 75 jaar of ouder boven hypovolemie, waardoor het volume van het intra-arteriële contrastmiddel in contrast wordt gebracht met de blootstelling aan eerste-pass-nieren. Neem de risico's op acute nierwonden bij de routinematige bespreking van de risico's en voordelen van de beeldvormingsprocedure.Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over gedeelde besluitvorming. ## Beoordelen van risicofactoren bij volwassenen die een operatie hebben ondergaan Beoordeel het risico van acuut nierwond bij volwassenen vóór de operatie.Wees ervan bewust dat verhoogde risico's verbonden zijn aan: noodoperatieve operaties, vooral wanneer de patiënt een sepsis of hypovolemie heeft, chronische nierziekte bij volwassenen (volwassenen met een eGFR van minder dan 60 ml/min/173 m2). Neemt u de risico's op acute nierschade op in de routinematige discussie over risico's en voordelen van operaties.Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over gedeelde besluitvorming. # Preventie van acuut nierverwonding ## Permanente evaluatie van de toestand van mensen in het ziekenhuis Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over acuut zieke volwassenen in het ziekenhuis op het gebruik van track and trigger systems (Early Warning scores) om volwassenen te identificeren die gevaar lopen acute nierverwondingen te krijgen omdat hun klinische toestand verslechtert of gevaar loopt te verslechteren.Wanneer volwassenen een risico lopen op acuut nierverwonding, moet u ervoor zorgen dat systemen worden gebruikt om oligurie (urineproductie minder dan 0,5 ml/kg/uur) te herkennen als het spoor en de triggersysteem (vroege waarschuwing) de uitslag van de urine niet controleert. Als u gebruik maakt van een preliminary warning score voor kinderen, gebruik dan één met multi-parameter of een gewogen totaal scoresysteem dat een graded response mogelijk maakt en: de parameters die gemeten moeten worden en de frequentie van de waarnemingen omvatten een duidelijke en expliciete vermelding van de parameters, cut-off-punten of scores die een respons moeten veroorzaken. Als u een premium premium score gebruikt, gebruik dan één met multi-parameter of een gewogen totaal scoresysteem dat meet meten: hartslag ademhalingsfrequentie systolisch bloeddrukniveau van het bewustzijn -xygen verzadigingstemperatuur capillaire navullingstijd. Wanneer kinderen en jongeren het risico lopen op acuut nierverwonding vanwege de in de aanbeveling vermelde risicofactoren voor het identificeren van acuut nierverwonding bij mensen met acute ziekten: meet tweemaal per dag het gewicht van de urineproductie om het vochtevenwicht meten van ureum, creatinine en elektrolyten te bepalen, denk dan aan het meten van lactaat, bloedglucose en bloedgassen. Voor patiënten met een op jodium gebaseerd contrastmiddel wordt een intraveneuze volumeuitbreiding overwogen met ofwel isotone natriumbicarbonaat ofwel 0,9% natriumchloride als ze een bijzonder hoog risico lopen, bijvoorbeeld als ze een eGFR hebben van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 ze een niertransplantaat hebben gehad, een groot volume contrastmedium wordt gebruikt (bijvoorbeeld hoger dan de standaarddiagnose- of herhaalde dosis binnen 24 uur) intra-arteriële dosisbehandeling van contrastmedium met de eerste-pass-renale blootstelling wordt gebruikt.Voor meer informatie over het beheer van intraveneuze fluidtherapie, zie de NICE-richtlijn over intraveneuze fluidtherapie bij volwassenen in ziekenhuizen. Bespreek de zorg van de persoon met een nefrologieteam voordat hij een op jodium gebaseerde contrastmiddelen aanbiedt aan volwassenen op het gebied van niervervangende therapie, met inbegrip van mensen met een niertransplantatie, maar vertraag de beeldvorming in noodgevallen hiervoor niet. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie de aanbevelingen uit 2019 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de preventie van acuut nierverwonding bij volwassenen met jodium-based contrastmedia. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de studie A: voorkoming van door contrast veroorzaakte acute nierverwonding. Laden. Wacht. Zoek advies van een apotheker over het optimaliseren van de dosering van geneesmiddelen en geneesmiddelen bij volwassenen, kinderen en jongeren met of risico op acuut nierverwonding.Vindt u overwegen om bij volwassenen, kinderen en jongeren met diarree, braken of sepsis tijdelijk te stoppen totdat hun klinische toestand is verbeterd en gestabiliseerd. # Het opsporen van acuut nierverwonding Detecteert acuut nierverwonding, in lijn met de definities van (p) RIFLE (Pa childrene risk, Insement, Failure, Loss, End stage renal disease), AKIN (Acute Urine Infection Network) of KDIGO (Kidney Disease: improveing Global Outcomes) door middel van een van een van de volgende criteria: een stijging van het serumcreatinine van 26 micromol/liter of hoger binnen 48 uur, een stijging van 50% of een toename van het serumcreatinine, bekend of vermoed te hebben plaatsgevonden in de laatste 7 dagen (zie ook een algoritme voor vroegtijdige identificatie van acuut nierverwonding, goedgekeurd door NHS Engeland) een daling van de urineproductie tot minder dan 0,5 ml/uur bij volwassenen en meer dan 8 uur bij kinderen en jongeren dan 8 uur bij jonge. In de afgelopen 7 dagen is het aantal eGFR's bij kinderen en jongeren met 25% of meer gedaald. Controleer regelmatig het serumcreatinine bij alle volwassenen, kinderen en jongeren met of risico op acute nierwonden. De frequentie van de controle moet afhankelijk zijn van de klinische behoefte, maar dagelijkse metingen zijn kenmerkend voor het ziekenhuis. # Identificeren van de oorzaak(s) van acute nierwonden Identificeer de oorzaak(s) van acute nierwonden en noteer de details in de notities van de persoon. ## Urinalysysis Voer urine-dipsticktests uit op bloed, proteïne, leukocyten, nitrieten en glucose bij alle mensen zodra acuut nierverwonding wordt vermoed of aangetoond. Documenteer de resultaten en zorg ervoor dat passende maatregelen worden genomen wanneer de resultaten abnormaal zijn. Wanneer pyonefrose (met infectie en obstructie van de nieren) vermoed wordt bij volwassenen, kinderen en jongeren met acuut nierverwonding, bieden zij onmiddellijk een echo van de urinewegen (die binnen 6 uur na de beoordeling uitgevoerd moet worden) aan wanneer volwassenen, kinderen en jongeren geen geïdentificeerde oorzaak van hun acute nierverwonding hebben of risico lopen op obstructie van de urinewegen, bieden zij een urogentaire echo van de urinewegen (die binnen 24 uur na de beoordeling uitgevoerd dient te worden). Neemt u eens een lisdiuretica voor de behandeling van vochtoverbelasting of een oedeem in overweging terwijl: een volwassene, een kind of een jongere wacht op een nierbehandeling of een nierfunctieherstel bij een volwassene, een kind of een jongere die geen niervervangende therapie krijgt. Biedt geen dopamine met een lage dosis voor de behandeling van acuut nierverwonding. ## Verwijzen naar niervervangende therapie Bespreek alle mogelijke indicaties voor niervervangende therapie met een nefroloog, kindernefroloog en/of een specialist in kritieke zorg onmiddellijk om te verzekeren dat de behandeling zo snel mogelijk wordt gestart. Wanneer een volwassene, kind of jongere significante coorbiditeiten heeft, bespreek dan met hen en/of hun ouder of verzorger en binnen het multidisciplinaire team of de niervervangende therapie zo snel mogelijk ten goede zou komen. Als er aanwijzingen zijn voor een niervervangende therapie, moet de nefroloog en/of de specialist in de kritische zorg de behandeling zo snel mogelijk met de volwassene, het kind of de jongere en/of de ouder of de verzorger van de patiënt bespreken en vóór de start van de behandeling.Volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over de gedeelde besluitvorming. #Neem volwassenen, kinderen en jongeren met acuut nierverwonding onmiddellijk door naar een nefroloog, kinderneuroloog of specialist in de kritieke zorg als zij voldoen aan de criteria voor niervervangtherapie in aanbeveling 1.5.8.Neem volwassenen, kinderen of jongeren niet door naar een nefroloog of kinderneuroloog wanneer er sprake is van een duidelijke oorzaak van acuut nierverwonding en de aandoening onmiddellijk reageert op het medisch beheer, tenzij zij een niertransplantaat ondergaan. Bespreek zo snel mogelijk en binnen 24 uur na opsporing de behandeling van acute nierwonden met een nefroloog of kindernefroloog wanneer een of meerdere van de volgende gevallen aanwezig zijn: een mogelijke diagnose die een specialistische behandeling vereist (bijvoorbeeld vasculitis, glomerulonefritis, tubulo-interstitiale nefritis of myeloom) acute nierwonden zonder duidelijke oorzaak onvoldoende reactie op complicaties in de behandeling in verband met acute nierschade stadium 3 acute nierwonden (volgens (p) RIFLE, AKIN of KDIGO-criteria) een chronische nieraandoening in fase 4 of 5, zoals blijkt uit tabel 1. Controleer de serumcreatinine na een episode van acuut nierverwonding. baseer de frequentie van de controle op de stabiliteit en de mate van nierfunctie op het moment van de lozing. Overweeg een verwijzing naar een nefroloog of kinderneuroloog wanneer eGFR 30 ml/min/1,73 m2 of minder is bij volwassenen, kinderen en jongeren die zijn hersteld van een acuut nierverwonding. Overweeg een verwijzing naar een kinderneuroloog voor kinderen en jongeren die zijn hersteld van een episode van acuut nierverwonding, maar hoge bloeddruk, een verminderde nierfunctie of 1+ of een grotere proteïnurie hebben bij het testen van een dipstick van een vroege urinesteekproef. # Informatie en ondersteuning voor patiënten en verzorgers Bespreek zo snel mogelijk over opties voor onmiddellijke behandeling, bewaking, prognose en ondersteuning bij mensen met acuut nierverwonding en/of, indien van toepassing, hun ouders of verzorger. Geef informatie over behandelingen op lange termijn, controle, zelfbeheer en ondersteuning aan mensen die acute nierwonden hebben gehad (en/of hun ouders of verzorger, indien van toepassing) in samenwerking met een multidisciplinair team dat geschikt is voor de individuele behoeften van de persoon. Geef informatie over toekomstige zorg aan mensen die na een acuut nierverwonding een nierbehandeling nodig hebben, met inbegrip van informatie over de frequentie en de duur van de dialysesessies en de noodzakelijke voorbereiding (zoals een fistel of peritoneale katheter). Bespreek het risico op acute nierwonden, met name het risico dat leidt tot uitdroging (bijvoorbeeld diarree en braken) en geneesmiddelen die nierwonden (met inbegrip van over-the-counter NSAID's) kunnen veroorzaken of verergeren, met mensen die het risico lopen op acuut nierverwonding, met name met chronische nierziekten met een eGFR van minder dan 60 ml/min/1.73 m2 Voor andere definities zie de NICE-glossarium. ## First-pass renale blootstelling First-pass is wanneer het contrastmiddel de nierslagaders in een relatief onverdunde vorm bereikt, bijvoorbeeld via injectie in het linker hart, de borst en de bovenarme buikslagader, of de nierslagaders. ## Stages van chronische nierziekte Stage eGFR (ml/min/1/73 m2) Beschrijving Qualifier Nierschade, normale of verhoogde GFR-nierschade (aanwezigheid van structurele afwijkingen en/of persistente hematurie, proteïnurie of microalbuminurie) voor ≥3 maanden Nierschade, licht verminderde GFR-nierschade (aanwezigheid van structurele afwijkingen en/of persistente hematurie, hematurie of microalbuminurie) voor ≥3 maanden GFR-gehalten van > 60 ml/min gedurende > 3 maanden + nierschade Ernstig verminderde GFR-gehalten van > 60 ml/min gedurende > 3 maanden + nierschade Bewezen nierfalen GFR-gehalte > 60 ml/min gedurende > 3 maanden + nierschade > Aanbevelingen voor onderzoek In het kader van de actualisering van de richtlijn voor 2019 heeft het comité 2 nieuwe onderzoeksaanbevelingen gedaan (gemarkeerd). Onderzoeksaanbevelingen die in de richtlijn voor de periode van 2013 zijn opgenomen, zijn vermeld. # Kernaanbevelingen voor onderzoek ## Risicostratificatie voor door contrast veroorzaakte acute nierschade Kan het risico van contrast-geïnduceerd acuut nierschade worden gestrataliseerd met eGFR-drempels? Voor een korte uitleg van de reden waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het voorkomen van acuut nierschade bij volwassenen die op jodium gebaseerde contrastmedia hebben. Wat is de relatieve effectiviteit en kostenefficiëntie van verschillende orale vloeistoffen en verschillende behandelingen voor oraal gebruik, zowel met als zonder oraal N-acetylcysteïne, bij het voorkomen van door contrast veroorzaakte acute nierwonden? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het voorkomen van acute nierwonden bij volwassenen met op jodium gebaseerde contrastmiddelen. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: voorkoming van acute nierverwonding door contrast. Laden. Wacht even. ## Resultaten op lange termijn van acuut nierverwonding Wat zijn de langetermijnresultaten van acuut nierverwonding bij volwassenen, kinderen en jongeren? ## Snelle verwijzing naar nefrologiediensten voor matig tot ernstig acuut nierverwonding Wat is de klinische en kostenefficiency van snelle verwijzing (binnen 12 uur) naar nefrologiediensten voor volwassenen met matige tot ernstige nierwonden (fase 2 tot 3) acute nierverwondingen die geen behoefte hebben aan kritische zorg? Kan men een vereenvoudigde definitie en stagingssysteem, gebaseerd op Système International (SI) -eenheden, gebruiken voor het voorspellen van resultaten op korte tot middellange termijn bij acute nierwonden? # Introducing renal replacement therapie Wat is de klinische en kostenefficiency van vroegtijdige versus latere introductie van niervervangende therapie bij patiënten met acute nierwonden 2 en 3, wanneer er geen dringende noodzaak is voor therapie? # Introducing renal replacement Therapy Wat is de klinische en kostenefficiency van voortgezette behandeling met ACE-remmers of Arb-remmers, versus stoppen met behandeling 24 uur voor hartoperatie en hervatting 24 uur na, bij mensen met chronische nierziekte en een eGFR van minder dan 30 ml/min/1,73m2? De commissie was het erover eens dat de meeste risicofactoren zijn overgenomen uit aanbeveling 1.1.6 (die is ontwikkeld in het kader van de richtlijn van 2013, afgezien van het niveau van eGFR), dat gebaseerd was op de klinische kennis en ervaring van de commissie. Voor patiënten met een bijzonder hoog risico op door contrast veroorzaakte acute nierschade heeft de economische modellering aangetoond dat de uitbreiding van het intraveneuze volume met een infuusbehandeling met natriumchloride 0,9% en/of intraveneus natriumbicarbonaat de beste waarde biedt. Op basis van het bewijsmateriaal heeft de commissie besloten dat de uitbreiding van het intraveneuze volume alleen gebruikt moet worden voor patiënten met een bijzonder hoog risico, en dat de mondhydratatie bij alle andere volwassenen met een verhoogd risico op acuut nierverwonding door contrasten moet worden aangemoedigd.De commissie was het erover eens dat meer onderzoek naar de schatting van het risico op door contrast veroorzaakte acute nierverwonding zou bijdragen tot het informeren van toekomstige richtlijnen, dus een aanbeveling voor onderzoek over het gebruik van eGFR-drempels om risico's te stratificeren. Hoewel de commissie het ermee eens was dat de mondelinge hydratatieschema's niet inferieur waren aan de intraveneuze hydratatieschema's ter voorkoming van door contrast veroorzaakte acute nierschade, waren er onvoldoende vergelijkende gegevens om duidelijk te maken welke mondvloeistof (indien aanwezig) het meest effectief was. Er was een beperkt bewijs dat N-acetylcysteïne niet gunstig was. De commissie was het er echter over eens dat dit, bij gebrek aan aanwijzingen voor schade, niet volstaat om een aanbeveling te doen om het gebruik ervan te beperken. De commissie achtte het niet nodig dat alle patiënten die een contrastmiddel op basis van jodium kregen aangeboden, routinematig met een nefrologie-team worden besproken, maar kwam tot de conclusie dat dit voor volwassenen belangrijk was, ook voor mensen met een niertransplantatie.Het radiologisch team dat verantwoordelijk is voor het beheer van het contrastmedium of de zorgverlener die de procedure aanbiedt, zoals een cardioloog, zou dit meestal doen. Voor mensen met andere contra-indicaties voor intraveneuze vloeistoffen, was de commissie het erover eens dat de beslissing om een op jodium gebaseerde contrastmiddelen te geven beter door individuele zorgverleners is gemaakt. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: preventie van door contrast veroorzaakte acute nierschade.Terug naar aanbevelingen# Context Acuut nierverwonding, voorheen bekend als acuut nierfalen, omvat een breed spectrum van nierwonden, niet alleen nierfalen. De definitie van acuut nierverwonding is de laatste jaren veranderd, en de opsporing is nu vooral gebaseerd op het controleren van de creatininespiegel, met of zonder urineproductie. Acute nierverwonding wordt steeds vaker waargenomen bij mensen zonder acute ziekte, en het besef van de aandoening moet worden verhoogd bij primaire zorgverleners. Bij 13% tot 18% van alle mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, worden vooral oudere volwassenen getroffen, meestal onder de zorg van andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg dan nefrologie, die wellicht niet altijd op de hoogte zijn van de optimale verzorging van mensen met acuut nierverwonding.Het aantal patiënten dat lijdt aan acuut nierverwonding heeft een grote weerslag op de gezondheidsmiddelen. De kosten voor het NHS van acuut nierverwonding (behalve de kosten in de gemeenschap) worden geschat op tussen de 434 en 620 miljoen pond per jaar, wat meer is dan de kosten in verband met borstkanker, of long- en huidkanker gecombineerd. In 2009 heeft het National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) melding gemaakt van de resultaten van een onderzoek naar de dood van een grote groep volwassenen met acuut nierverwonding, waarin melding werd gemaakt van systeemgebreken bij de behandeling van mensen die zijn overleden aan acuut nierverwondingen: slechts 50% van deze patiënten had een "goede" zorg gekregen. Andere tekortkomingen in de zorg voor mensen die aan acuut nierverwonding zijn overleden, waren tekortkomingen in de preventie, erkenning, behandeling en tijdige toegang tot gespecialiseerde diensten. Dit rapport leidde tot het verzoek van het Department of Health om een eerste richtlijn op te stellen over acuut nierverwonding bij volwassenen en vooral ook bij kinderen en jongeren. In deze richtlijn wordt de nadruk gelegd op vroegtijdige interventie en wordt het belang van risicobeoordeling en preventie, vroegtijdige erkenning en behandeling benadrukt. Deze aanbeveling is in de eerste plaats gericht op de niet-gespecialiseerde artsen, die de meeste mensen met acuut nierverwonding in een verscheidenheid van instellingen zullen verzorgen. De aanbevelingen zijn gericht op bekende en onaanvaardbare verschillen in erkenning, evaluatie, eerste behandeling en verwijzing naar niervervangende therapie. De patiëntensterfte van acuut nierverwonding varieert aanzienlijk, afhankelijk van de ernst, de omgeving (intensieve zorg of niet) en vele andere factoren die verband houden met de patiënt, maar in het Verenigd Koninkrijk zouden kunnen zijn: 25% tot 30% of meer. In verband met de frequentie en sterfte van acute nierverwondingen, preventie of verbetering van slechts 20% van acute nierverwondingen, zou een groot aantal sterfgevallen kunnen voorkomen en de complicaties en de daarmee samenhangende kosten aanzienlijk verminderen. U kunt alles zien wat NICE over dit onderwerp zegt in de NICE Padway over acuut nierverwonding. Om te weten te komen wat NICE over onderwerpen in verband met deze richtlijn heeft gezegd, zie onze webpagina over acuut nierverwonding. Voor meer informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de richtlijncommissie, zie de bevindingen. U kunt ook informatie vinden over hoe de richtlijn is ontwikkeld, met inbegrip van de details van de commissie. NICE heeft hulpmiddelen en middelen ontwikkeld om u te helpen deze richtlijn in praktijk te brengen. Voor algemene hulp en advies over het in de praktijk brengen van de richtlijnen van NICE, zie u middelen om u te helpen bij het in de praktijk brengen van richtlijnen.
4,430
3,454