Datasets:
UMCU
/
epfl_guidelines_dutch_marianmt

Dataset card Data Studio Files Community
1
id
stringlengths
40
40
⌀
source
stringclasses
9 values
text
stringlengths
28
1.25M
⌀
approx_token_counts_original
int64
9
251k
⌀
approx_token_counts_translated
int64
1
182k
⌀
f5f43ff7022471c871d16b76b49f0e357d024e35
nice
Niraparib voor de handhaving van de gerecidiveerde, platinumgevoelige ovarium-, eierstok- en peritoneale kanker Niraparib voor de handhaving van de behandeling van gerecidiveerde, platinum-gevoelige ovarium-, eierstok-, eierstok- en peritoneale kanker Bewezen aanbevelingen voor niraparib (Zejula) voor de behandeling van hervallende, platinum-gevoelige, hoge-grade serous epitheliale ovarium-, eierstok- of primaire peritoneale kanker bij volwassenen. # Aanbevelingen Niraparib wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van gerecidiveerde, platinum-gevoelige, hoge-grade serous epitheliale ovale, eierstoktube of primaire peritoneale kanker die heeft gereageerd op de meest recente lijn van platinum-bas-based chemotherapie bij volwassenen. Bij deze evaluatie worden de aanvullende gegevens onderzocht die verzameld zijn in het kader van de door het Cancer Drugs Fund beheerde toegangsovereenkomst voor niraparib voor de handhaving van de behandeling van gerecidiveerde, platinumgevoelige eierstok-, eierstok-, eierstok- en peritoneale kanker (NICE-technologie-evaluatie-richtsnoeren 528). Niraparib verbetert hoe lang mensen met recidief, platinum-gevoelige eierstok-, eierstok- en peritoneale kanker nog leven voordat hun ziekte zich ontwikkelt. Nieuwe gegevens verzameld terwijl niraparib beschikbaar was via het Cancer Drugs Fund, suggereert dat het ook kan verlengen hoe lang deze mensen leven. Maar het is onzeker of niraparib de duur van mensen zonder BRAC-mutatie kan verlengen. Kosten-efficiëntieschattingen voor niraparib bij mensen met een BRA-mutant bij wie de ziekte heeft gereageerd op 2 behandelingen op basis van platinum en voor mensen zonder een BRA-mutumation waarvan de ziekte heeft gereageerd op 2 of meer schema's van platinumbas-based chemotherapie. Daarom worden doorgaans beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-hulpmiddelen. Niraparib (Zejula, GSK) heeft een vergunning voor het in de handel brengen van "de handhaving van de behandeling van volwassen patiënten met platinum-sensible relapsed high-grade serous epithelial ovaria, vallopian tube, of primaire peritoneale kanker die reageren (volledige of gedeeltelijke) op platinum-based chemotherapie". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor niraparib. de prijs voor niraparib is £ 4.500 voor een 56-tablet van 100 mg pillen; £ 6.750 voor een 84-tablet van 100 mg pillen (met uitzondering van BTW; BNF on line, toegankelijk in augustus 2021). de firma heeft een commerciële regeling die niraparib beschikbaar stelt voor het NHS met een korting. de omvang van de korting is commercieel vertrouwen. Voor mensen met een BRCA-mutatie die minder dan 3 kuren platinum-basischemotherapie hebben gehad, zijn er geen onderhoudsbehandelingen beschikbaar. Voor mensen zonder een BRCA-mutatie zijn er geen onderhoudsbehandelingen beschikbaar. Mensen hebben meerdere chemotherapiecyclussen als de ziekte reageert en recidiefs. De patient-expert heeft uitgelegd dat de bijwerkingen van de chemotherapie de levenskwaliteit van een patiënt aanzienlijk kunnen verminderen, en de bezorgdheid over recidief en de noodzaak tot herhaalde behandelingen zijn fysiek en psychologisch uitdagend. NICE beveelt aan om laparib te blijven gebruiken voor de behandeling van gerecidiveerde platinum-gevoelige ovarium-, eierstok-, eierstok- of peritoneale kanker voor mensen met een BRCA1- of BRCA2-mutatie met een platinum-bas-based-chemotherapie. Niraparib en laparib zijn beide poly-ADP-ribose-panemieremmers (PARP) -remmers. De klinische experts verklaarden dat er op dit moment meerdere PARP-remmers beschikbaar zijn voor gebruik in eerstelijn via het Cancer Drugs Fund (zie NICE' s technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor de handhaving van de behandeling van BRCA-mutonen in een gevorderd stadium van ovarium-, valtopische of peritoneale fase na reactie op de eerstelijn platinum-based chemotherapie,olaparib plus bevacizumab voor de handhaving van geavanceerde ovarium-, valperale of primaire peritoneale carcinoom en niraparib voor de handhaving van geavanceerde ovarium-, valperale en periode-tube-behandeling na behandeling op basis van eerstelijns platinum-therapie) voor mensen met en zonder een BRA- Het comité erkende dat 80% van de mensen met eierstokkanker geen BRP-mutatie heeft en dat er in deze groep een bijzonder hoge onvervulde behoefte bestaat, omdat er geen PARP-remmers worden aanbevolen bij routinematige ingebruikname na een tweedelijnsbehandeling. De klinische expert heeft ook uitgelegd dat, omdat PAP-remmers niet meer dan één keer in de behandelingsroute gebruikt zouden worden, het aantal mensen dat behandeld zou worden in een recidief, in de toekomstige klinische praktijk kleiner zou kunnen zijn (afhankelijk van de toekomstige evaluaties van het Cancer Drugs Fund). De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het door de GSK ingediende bewijsmateriaalonderzoeksgroep (ERG) en de antwoorden van de belanghebbenden in aanmerking zijn genomen. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. Het klinische bewijs voor de werkzaamheid kwam van NOVA, een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie. NOVA onderzocht de klinische effectiviteit van niraparib bij patiënten met terugvallende, platinum-gevoelige ovariumkanker, met en zonder een BRCA-mutatie. patiënten hadden eerder 2 of meer platinum-based chemotherapieschema' s gehad en hun kanker had gereageerd op het laatste regime. Bij de oorspronkelijke beoordeling bleek dat niraparib statistisch significante verbetering vertoonde van progressievrije overleving in vergelijking met placebo voor beide subgroepen (met en zonder een BRCA-mutatie). Het effect van niraparib op de totale overleving was echter onzeker. Er werd geconcludeerd dat meer rijpere gegevens van NOVA deze onzekerheid konden oplossen en meer bewijs verschaffen over het relatieve behandelingseffect. De commissie stelde vast dat de voortgangsvrije overlevingsresultaten verschilden op basis van de wijze waarop ze werden beoordeeld. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijfsmodel gebruik maakte van progressievrije overlevingsresultaten beoordeeld door een Independent Review Committee (IRC), de voorkeursveronderstelling van de oorspronkelijke beoordeling van niraparib. De commissie stelde vast dat dit zou kunnen leiden tot kosten-batenanalyse, omdat de resultaten van de behandeling (en dus de daarmee samenhangende kosten) gebaseerd waren op de beoordeling door de onderzoeker (IA), de voorkeursveronderstelling van de oorspronkelijke beoordeling van niraparib. De klinische expert en de klinische lead van het Cancer Drugs Fund waarschuwden enkel voor de mediane resultaten en verklaarden dat de risicoratio's van zowel de door IRC als de IRC geëvalueerde progressievrije overleving vergelijkbaar waren. De commissie was het erover eens dat, omdat de risico's vergelijkbaar waren ongeacht wie ze beoordeelden, de evaluatiemethode waarschijnlijk niet kritisch was voor de besluitvorming. In reactie op het beoordelingsdocument was het scenarioanalyserapport waarin het effect werd onderzocht van het gebruik van progressievrije overleving beoordeeld door IRC. Deze resultaten lieten zien dat de resultaten niet wezenlijk verschilden van de resultaten met IRC. Het verschil in de mediane progressievrije overleving met de 2 schattingsmethoden was minder uitgesproken voor mensen zonder BRC-mutatie en het comité kwam tot de conclusie dat de progressievrije overleving beoordeeld door IACS niet kritisch was voor de besluitvorming in deze groep. Daarom verbetert niraparib de progressievrije overleving vergeleken met placebo, ongeacht hoe het wordt beoordeeld. De resultaten voor mensen met een BRCA-mutatie na 2 lijnen platinum-based chemotherapie zijn niet vertrouwelijk en kunnen niet worden gemeld.Het comité merkte op dat NOVA niet in staat was om te testen op statistische significantie voor de totale overleving, en het bedrijf en de ERG verklaarden dat de resultaten voor de placebo-arm worden verward met een hoog percentage van het daaropvolgende gebruik van PARP-remmers en ontbrekende gegevens.De stopzetting van het onderzoek was meer dan 80% in zowel niraparib- als placebo-armen, met minstens 14% ontbrekende gegevens.Daaruit bleek dat alleen bijgewerkte overlevingsgegevens van de niraparib-arm van NOVA werden gebruikt voor de beoordeling van de relatieve effectiviteit.De commissie stelde vast dat, ondanks het hoge niveau van het daaropvolgende gebruik van PARP-remmers in NOVA, het bedrijf niet had geprobeerd zich hiervoor aan te passen bij de indiening van methoden zoals de omgekeerde waarschijnlijkheid van censorenweging (IPCW) - aanpassing. Het bewijs was minder zeker voor mensen zonder een BRCA-mutatie. In antwoord op het evaluatieadviesdocument heeft het bedrijf resultaten gepresenteerd die zich aanpassen aan het latere gebruik van PARP-remmers bij zowel mensen met als zonder een BRCA-mutatie. Het wees op het hoge percentage stopzettingen van beide onderzoeksarmen (zie punt 3.2) en was van mening dat de resultaten van het IPCW niet geschikt waren voor besluitvorming omdat de hoeveelheid ontbrekende gegevens die de behandelingstoestand van PARP-remmers betekende, onbekend was voor veel mensen in het onderzoek (25% incompleet) en dat er ook onvolledige overlevingsresultaten waren. De ERG merkte echter op dat, waar gegevens beschikbaar waren, de crossover beperkt bleek te zijn (13%) voor mensen in de placebo-groep die geen BRCA-mutatie hadden en dat de resultaten vergelijkbaar waren met de niet-aangepaste resultaten. Niraparib voor mensen zonder een BRCA-mutatie is zeer onzeker: verdere analyses voor cross-over-behandelingen zijn onduidelijk en niet in staat om de onzekerheid op te lossen. Het verschil in mediane progressievrije overleving tussen niraparib en placebo was 5,4 maanden (hazard ratio 0,45; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,34 tot 0,6%); p< 0,001). Het verschil in mediane progressievrije overleving tussen niraparib en placebo kan leiden tot een verbetering van de totale overleving in vergelijking met placebo voor patiënten met een BRA-mutatie, maar het voordeel van de overleving met niraparib voor mensen zonder BRA-mutatie is zeer onzeker. Het comité herinnerde eraan dat de mediane totale overleving niet bereikt was bij de oorspronkelijke beoordeling van niraparib en dat het voordeel voor overleving met niraparib de voornaamste klinische onzekerheid was. Bijgewerkte gegevens van NOVA toonde aan: Mediane totale overleving bij mensen zonder een BRA-mutatie na 2 of meer lijnen van platinumtherapie was 31,1 maanden met niraparib en 36,5 maanden met placebo. Het verschil in mediane totale overleving tussen niraparib en placebo was 5,4 maanden (HR 1,1; 95% CI 0,83 tot 1,46). Vanwege de beperkingen in de overlevingsgegevens van de placebo-arm van NOVA gebruikte het bedrijf alternatieve databronnen om de relatieve effectiviteit van niraparib in vergelijking met de routinematige bewaking te schatten. Bij de oorspronkelijke beoordeling van het Cancer Drugs Fund gebruikte het bedrijf een progressievrije overlevings- en algemene overlevings-uitkeringsratio van 1:1 om de totale overleving van personen op routinematige bewaking als basis te schatten. Bij deze evaluatie presenteerde het bedrijf ook 2 alternatieve scenario-analyses, één met behulp van placebogegevens uit de olaparib-studie, studie 19, en een tweede met behulp van routinematige bewakingsgegevens uit het real-world-onderzoek gepubliceerd door Lord et al. (2020). De ERG-voorkeur was een naïeve vergelijking te gebruiken van niraparib-gegevens uit NOVA met gegevens uit studie 19 voor de routinematige surveillance-arm. Om rekening te houden met de grote onzekerheid in de resultaten van de naïeve vergelijking met studie 19 om de relatieve effectiviteit van niraparib te schatten in vergelijking met routinematige bewaking, heeft het bedrijf een verankerde, voor matching aangepaste indirecte behandeling (MAIC) vergelijking gemaakt voor mensen zonder een BRCA-mutatie. Aangepaste gegevens van NOVA vergeleken met onderzoek 19 met gewogen statistische analyses toonde beperkte verschillen in de resultaten tussen de door MAIC aangepaste totale overlevingsgegevens van NOVA en een naieve vergelijking van niraparibgegevens van NOVA met de routinebewakingsgroep voor onderzoek 19. De ERG merkte op dat de firma de resultaten van de totale populatie van de trials heeft gemeld, dat wil zeggen dat zij gecombineerde gegevens voor mensen met en zonder een BRA-mutatie van NOVA heeft gepresenteerd. Het bedrijf benadrukte dat de gepoolde populatie is afgestemd op de vergunningen voor het in de handel brengen van niraparib en dat de overlevingsresultaten van mensen die niraparib hadden gekregen, vergeleken kunnen worden met het in het Verenigd Koninkrijk gevestigde, real-world-bewijzen. Lord et al. (2020) gepubliceerde overlevingsresultaten van personen die standaardzorg hadden in 13 NHS trusts. Deze studie omvatte ook mensen die minstens 2 lijnen platinum-based chemotherapie hadden ondergaan met bewijzen van een objectieve ziektereactie (volledige of gedeeltelijke respons), vergelijkbaar met mensen die in het NOVA-onderzoek waren opgenomen. Dat de subgroepen van belang zijn voor deze beoordeling, zijn mensen met een BRCA-mutatie die 2 lijnen platinum-based chemotherapie hebben gehad of mensen zonder een BRCA-mutatie die 2 of meer lijnen platinum-based chemotherapie hebben gehad. Observational data for people having niraparib through the Cancer Drugs Fund from the Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) dataset was ingediend door het bedrijf, maar oorspronkelijk niet opgenomen in de economische analyse. SACT data werd verzameld voor mensen met een BRCA-mutatie waarvan de ziekte had gereageerd op 2 kuren platinum-based chemotherapie en mensen zonder een BRCA-mutatie waarvan de ziekte had gereageerd op 2 of meer kuren platinum-based chemotherapie. In december 2019 was de behandeling stopgezet, 43% (n=68) van mensen met een BRCA-mutatie en 59% (n=509) van mensen zonder BRCA-mutatie, dat wil zeggen dat mensen de behandeling hadden stopgezet vanwege progressie, acute toxiciteit, persoonlijke keuze, of overlijden, of omdat de patiënt niet gedurende tenminste 3 maanden in SACT was opgenomen. De commissie was zich ervan bewust dat er geen vergelijkbare gegevens beschikbaar zijn uit de SACT-gegevensset, maar dat de alternatieve gegevensbronnen voor de vergelijkende behandelingsgroep zoals de studie 19 placeboarm en Lord et al. (2020) De commissie herinnerde eraan dat de gegevens van Lord et al. niet worden gesplitst door de BRCA-status (zie paragraaf 3.5) en daarom niet geschikt werden geacht voor besluitvorming. De ERG verklaarde dat met behulp van onderzoek 19 placebo-armgegevens RCT-gegevens zouden worden vergeleken met niet-gerandomiseerde gegevens, die de relatieve werkzaamheid van niraparib kunnen onderschatten vanwege de hoge heterogeniteit van de patiëntenpopulaties. De resultaten van SACT- en de Lord et al. (2020) scenario-analyses tonen aan dat de kosten-efficiëntieschattingen met behulp van een verscheidenheid aan bronnen van gegevens binnen eenzelfde bereik liggen of kleiner zijn dan de bijgewerkte basiscase van het bedrijf. De ERG heeft niet vastgesteld dat de analyses robuust waren vanwege beperkingen in een naïeve vergelijking tussen niet-gerandomiseerde real-world-bronnen en randomiseerde gegevens. Zij merkten op dat de prognose vaak beter is in een klinische proefomgeving dan in de klinische praktijk en dat het scenario waarbij Lord et al. (2020) vergeleken wordt met de SACT-intention-to-treat-populatie niet relevant is omdat zij geen klinische of kosten-batenanalyse oplevert voor mensen met of zonder een BRCA-mutatie afzonderlijk (de bevolkingen die bij deze beoordeling betrokken zijn, zie punt 3.5). meer dan de bijgewerkte gegevens van NOVA. De commissie was van mening dat de voorkeur van de commissie uitgaat naar de oorspronkelijke beoordeling van niraparib, en herinnerde eraan dat de variatie in de kosten-batenanalyse grotendeels afhankelijk was van de keuze van de overlevingscurves voor het model van progressievrije overleving en de verhouding tussen de progressievrije overleving en het totale overlevingsvoordeel, gebruikt voor de raming van de totale overleving.De commissie in haar oorspronkelijke beoordeling van niraparib had geconcludeerd dat er een plausibel potentieel bestond voor een rendabele Niraparib, en dat de bijgewerkte overlevingsgegevens van NOVA de onzekerheid konden verminderen en een betrouwbaarder kosten-efficiëntieschatting konden opleveren met behulp van het oorspronkelijke economische model. De commissie had ingestemd met het model op basis van de middelen van het bedrijf, waarbij rekening werd gehouden met het feit dat de keuze van de modelstructuur van het bedrijf niet kritisch was voor de besluitvorming, omdat het bedrijf andere modelstructuren had onderzocht, zoals het model van de opsplitsing van het overlevingsmodel. Het Comité had er de voorkeur aan gegeven dat het oorspronkelijke opsplitsingsmodel van het bedrijf door de ERG werd goedgekeurd en dat de modelstructuur een weerslag had op de bijgewerkte resultaten, maar op basis van het verslag kwam de commissie tot de conclusie dat het vernieuwde, op middelen gebaseerde model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De commissie herinnerde eraan dat de progressievrije overlevingsgegevens voor deze herziening van het Cancer Drugs Fund ongewijzigd zijn gebleven, maar dat de voorwaarden voor betrokkenheid duidelijk aangeven dat de overlevingsmodellen zowel statistisch als visueel geschikt moeten zijn voor parametrische en flexibele splinemodellen voor het modelleren van progressievrije overlevingsgegevens en dat het bedrijf de meest geschikte algemene overlevingsmodellen moet onderzoeken op basis van bijgewerkte gegevens uit klinische studies. Na technische betrokkenheid zijn de ERG en het bedrijf het eens geworden over het gebruik van dezelfde overlevingscurves voor het extrapoleren van progressievrije (een flexibele hazard k=1 curve) en algemene overleving (log-normal distributies) voor het extrapoleren van gegevens uit studie 19 voor de routinematige bewakingsarm en de actualisering van algehele overlevingsgegevens van NOVA voor de niraparib arm. De commissie herinnerde eraan dat zij tot de conclusie kwam dat er een progressievrije overlevingsvoordeel was met niraparib in deze subgroep (zie punt 3.2) en een mogelijk voordeel in algehele overleving (zie punt 3.3). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de aanpak van het bedrijf voor het modelleren van de overleving geschikt is voor mensen met een BRCA-mutatie waarvan de ziekte op 2 kuren platinum-based chemotherapie heeft gereageerd. De totale populatie van studies in NOVA is niet geschikt voor besluitvorming. De gegevens uit de SACT-gegevensset zijn minder relevant dan de bijgewerkte gegevens uit de NOVA-kostenefficiëntie. Het bijgewerkte model van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming. Het bedrijf was het eens met de voorkeur van de ERG voor een schatting van de totale overleving voor routinematige bewaking na technische inzet, met de algemene overlevingsgegevens van onderzoek 19 voor de routinematige bewakingsarm en de bijgewerkte algemene overlevingsgegevens van NOVA voor de niraparib-arm (zie rubriek 3.4). Uit analyses die zijn verstrekt naar aanleiding van het evaluatieadviesdocument waarin de cross-over-behandeling wordt verklaard aan de hand van PARPA-remmers (zie rubriek 3.3) en de aanpassing van de verschillen in basiseigenschappen (zie rubriek 3.4) is gebleken dat de aangepaste algehele overlevingsresultaten vergelijkbaar waren met de niet aangepaste resultaten. De commissie heeft ermee ingestemd dat de schatting van de totale overleving van mensen zonder BRCA-mutatie op basis van gegevens uit studie 19 voor de routinematige bewakingsarm de meest robuuste bron voor vergelijkende gegevens was. De commissie kwam tot de conclusie dat het schatten van de totale overleving van mensen zonder een BRCA-mutatie op basis van gegevens uit studie 19 voor routinematige bewaking, wat leidt tot een overlevingsvoordeel voor mensen zonder een BRCA-mutatie, redelijk is. De commissie stelde vast dat de schattingen op lange termijn van de risicocurve k=1 beter in overeenstemming waren met de subgroep van mensen met een BRCA-mutatie vanaf 15 jaar. De commissie kwam tot de conclusie dat de keuze tussen deze extrapolaties van progressievrije overleving voor mensen zonder BRCA-mutatie niet kritisch is voor de besluitvorming. Het bedrijf heeft in zijn oorspronkelijke aanvraag voor niraparib gebruikswaarden voor behandelingen en progressie gebruikt op basis van EQ-5D-3L-gegevens van NOVA. Voor de indiening van het Cancer Drugs Fund heeft het bedrijf de behandelingsspecifieke en progressie-based utility-waarden bijgewerkt met behulp van de latere gegevens van NOVA uit 2020. Het bedrijf merkte op dat deze hulpprogramma's een hogere kwaliteit van leven lieten zien op niraparib in vergelijking met routinematige bewaking. De hogere nutswaarden kunnen leiden tot lagere symptoomlast van eerdere chemotherapie. De ERG gaf de voorkeur aan gezondheidshulpprogramma's op basis van progressiestatus omdat het niet dacht dat niraparib zou worden geassocieerd met een betere gezondheidskwaliteit van mensen omdat het percentage negatieve effecten voor niraparib hoger was dan voor placebo. Dit voordeel is niet opgenomen in de studiegegevens vanwege de dubbelblinde aard van NOVA en is niet opgenomen in het nuts- en economisch model, een lineaire gemengde effectenregressie toonde een statistisch significant verschil aan tussen de behandelingsarmen in de gemiddelde nuts scores na controle voor de gezondheidstoestand.De commissie merkte op dat het gebruik van progressie-based utility-waarden de kosten-efficiëntieschattingen heeft doen toenemen, maar heeft geconcludeerd dat behandelingsspecifieke nutswaarden geschikt zijn voor besluitvorming. Het bedrijf heeft de gemiddelde kosten voor niraparib aangepast op basis van bijgewerkte dosisgegevens uit de laatste NOVA-gegevens (het bedrijf gebruikte de voorgeschreven dosis in de oorspronkelijke beoordeling van niraparib) De dosis die het bedrijf gebruikte in de herziening van het Cancer Drugs Fund was gebaseerd op de werkelijk geconsumeerde dosis (verdiende dosis minus teruggekeerde dosis per cyclus) en weerspiegelde de behandelingsdoses die tijdens het onderzoek door mensen aan de onderzoeker werden teruggegeven. In zijn oorspronkelijke beoordeling heeft het comité ingestemd met het gebruik van de voorgeschreven dosis als gewogen gemiddelde. De commissie was van mening dat voorgeschreven niraparibdoses waarschijnlijk niet aan het NHS zullen worden teruggegeven en opnieuw zullen worden hergebruikt. In antwoord op het evaluatieadviesdocument heeft het bedrijf ermee ingestemd dat voorgeschreven doses waarschijnlijk niet in de klinische praktijk zullen worden teruggestuurd, maar dat ongebruikte doses kunnen worden gebruikt in volgende cyclussen met minimale verspilling. De firma heeft verklaard dat het NORA-onderzoek, waarin lagere doses werden gebruikt, een gelijke werkzaamheid vertoonde als het NOVA-onderzoek en dat de resultaten naar verwachting zullen worden voortgezet en vergelijkbaar zijn met de dagelijkse hogere dosis van 300 mg in de klinische praktijk. De commissie heeft vastgesteld dat de firma 100 mg-tablets produceert om rekening te houden met deze verandering in de klinische praktijk en heeft geconcludeerd dat de feitelijke dosisgegevens voor niraparib van NOVA geschikt zijn voor gebruik in het economische model. Het bedrijf paste een log-logistieke distributie toe voor mensen zonder een BRCA-mutatie en gebruikte een dop op de modellen, zodat de progressievrije overleving niet kon worden overschreden.Het bedrijf merkte op dat dit de best passende verdeling was op basis van AIC- en BIC-statistieken, alsook visuele inspectie en een betere afspiegeling van de SACT-gegevens op lange termijn. De ERG verklaarde dat de log-logistieke curve de staart van de Kaplan-curve onderschat, die de kosten van niraparib zou kunnen onderschatten. De commissie kwam tot de conclusie dat de schatting van de tijd tot het staken van de behandeling meer weerspiegelt in de klinische praktijk en daarom de meest geschikte. De ICER's zijn binnen het bereik van een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie herinnerde eraan dat het model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming (zie paragraaf 3.7) en dat de uitgangspunten van het bedrijf op basis van de besluitvorming redelijk waren. Na de tweede evaluatiecommissie, heeft het bedrijf zijn commerciële regeling voor mensen zonder BRCA-mutatie bijgewerkt. De ICER voor deze populatie werd vervolgens binnen het bereik gebracht dat normaal wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY) De commissie kwam tot de conclusie dat niraparib kan worden aanbevolen voor een routinematige ingebruikname voor de handhaving van een gerecidiveerde, platinum-gevoelige ovarium-, valtopische en peritoneale kanker voor mensen met een BRCA-mutatie waarvan de ziekte heeft gereageerd op 2 schema's van platinum-basischemotherapie.
4,727
3,510
74827d010665b18f9a25f32ee1d8148f86390f55
nice
Stroke and transient ischaemic attack in early 16s: diagnostic and beginal management Stroke and transient ischaemic attack in early 16s: diagnostic and beginal management Deze richtlijn omvat interventies in het acute stadium van een beroerte of transient ischaemic attack (TIA). Het biedt het beste klinische advies over de diagnose en acute behandeling van beroerte en TIA in de 48 uur na aanvang van de symptomen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Voor mensen die met een vermoede beroerte of TIA tot de spoedeisende afdeling zijn toegelaten, moet de diagnose snel worden vastgesteld met behulp van een gevalideerd hulpmiddel, zoals COSIER (erkenning van Stroke in de noodkamer). Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de basis en de gevolgen van de eerste behandeling van een verdachte en bevestigde voorlopige ischemische aanval (aspirine). Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen A: aspirine. Neem onmiddellijk contact op met mensen die een vermoeden van een TIA hebben gehad voor een gespecialiseerde evaluatie en onderzoek, te zien binnen 24 uur na het begin van de symptomen. Gebruik geen scoresystemen, zoals de ABCD2, om het risico op een volgende beroerte te beoordelen of om de urgentie van verwijzing aan te geven voor mensen die een vermoede of bevestigde TIA hadden. Biedt secundaire preventie, naast aspirine, zo snel mogelijk na de diagnose van de TIA, aan. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van de eerste behandeling van vermoede en bevestigde transiënte ischaemische aanvallen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek B: TIA-voorspellingsregels. Loading. Na de beoordeling door een specialist in de TIA-kliniek, moet u de MRI (met inbegrip van de verspreidingsgewogen en bloedgevoelige sequenties) overwegen om het grondgebied van de ischemie te bepalen, of om bloedingen of alternatieve pathologieën op te sporen. Als er een MRI wordt uitgevoerd, voer deze dan op dezelfde dag uit als de evaluatie. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan de beweegredenen en gevolgen voor beeldvorming voor mensen die een vermoede TIA of acute niet-ontregelende beroerte hebben gehad. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C: TIA-beeldvorming. Laden. Wacht even. Zorg ervoor dat mensen met stabiele neurologische symptomen van acute niet-afbreekbare beroerte of TIA die een symptomatische carotisstenose hebben van 50% tot 99% volgens de NASCET-criteria (North American Symmetric Carotid Endarterectomy Trial) of 70% tot 99% volgens de ECST-criteria (European Carotid Surgery Trial) worden beoordeeld en dringend doorverwezen voor carotis endarterectomie naar een dienst volgens de geldende nationale normen (zie het National Stroke Service Model) voor de verbetering van NHS England and NHS, een optimale medische behandeling krijgen (controle van de bloeddruk, anti-bloedplaatjes, cholesterolverlaging door dieet en geneesmiddelen, lifestyle-advies). Zorg ervoor dat mensen met stabiele neurologische symptomen van acute niet-afbrekende beroerte of TIA die een symptomatische verdoving hebben van minder dan 50% volgens de NASCET-criteria, of minder dan 70% volgens de ECST-criteria worden behandeld. Zorg ervoor dat de Carotis Imaging Reports duidelijk aangeven welke criteria (ECST of NASCET) werden gebruikt bij het meten van de omvang van de carotisstenose. # Specialist care for people with acute coke ## Specialist CVA units Admit everybody with suspected coke directly to a specialist acute coke unit after start assessment, from the community, the Emergency Department, or polily clinicals. (Een acute CVA unit is een discrete zone in het ziekenhuis die wordt bemand door een gespecialiseerde multidisciplinair team van een beroerte. Het heeft toegang tot apparatuur voor het controleren en rehabiliteren van patiënten. Als trombectomie geïndiceerd zou kunnen zijn, dient men beeldvorming met CT contrastangiografie uit te voeren na de eerste niet-versterkte CT-scan. Voeg de CT-perfusiebeeldvorming (of MR equivalent) toe indien thrombectomie kan worden aangegeven tot na 6 uur van het optreden van symptomen. Voer zo snel mogelijk en binnen 24 uur na het optreden van symptomen bij iedereen met vermoede acute CVA zonder aanwijzingen voor onmiddellijke beeldvorming van de hersenen. Het National Stroke Service Model bevat een nationaal model voor de optimale beeldvorming van patiënten in het kader van een patiënt. Dien alleen alteplase toe in een goed georganiseerde CVA-dienst met: het personeel dat getraind is in het leveren van trombolysis en in het controleren van complicaties in verband met trombolysis verplegend personeel dat getraind is in acute CVA en trombolysis om zorg te bieden op niveau 1 en niveau 2 (gezien het NHS Data Model and Dictionary on critical care level), onmiddellijke toegang tot beeldvorming en herbeelding, en personeel dat opgeleid is om de beelden te interpreteren. Personeel in noodafdelingen, indien goed opgeleid en ondersteund, kunnen alteplase gebruiken voor de behandeling van ischemische CVA, op voorwaarde dat patiënten behandeld kunnen worden binnen een acute CVA-dienst met passende ondersteuning van de neuroradiologische en CVA-arts. Dit kan worden aangetoond door middel van een acute ischemische beroerte en een bevestigde occlusie van de proximale anterior circulation, zoals aangetoond door CTA of MRA, en als er mogelijkheden zijn om hersenweefsel te redden, zoals blijkt uit beeldvorming, zoals CT-perfusie of diffusiegewogen MRI-sequenties die tot 24 uur eerder bekend waren (met inbegrip van wake-up-operaties), waarbij rekening wordt gehouden met de factoren in aanbeveling 1.4.8 (zie aanvullende informatie). Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed zou kunnen zijn op de praktijk, zie het hoofdstuk over de algemene klinische status van de persoon en de gevolgen daarvan op de basis- en implantatiefase van de ziekte van Rankin en een score van meer dan 5 op de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) voor personen met acute ischemische CVA en een bevestigde afsluiting van de proximale posterior circulation (basilaire of posterior cerebrale slagader) zoals aangetoond door CTA of MRA en als er de mogelijkheid is om hersencellen te redden, zoals blijkt uit beeldvorming zoals CT-perfusie of diffusiegewogen MRI-sequenties met beperkte infarcte kernvolumes, waarbij rekening wordt gehouden met de factoren in aanbeveling 1.48 (zie aanvullende informatie). Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek D: trombectomie. Laden. Wacht even. ## Aspirine en antistollingsbehandeling Bied zo snel mogelijk, maar zeker binnen 24 uur, het volgende aan aan iedereen die acute hersenbloedingen heeft ondergaan die een diagnose hebben gekregen van hersenbloedingen uitgesloten door hersenbeeldvorming: aspirine 300 mg oraal als ze geen dys Biedt een alternatief anti-bloedplaatjesmiddel aan aan iedereen met acute ischemische CVA die allergevoelig is voor aspirine of die werkelijk intolerant is voor aspirine. (aspirine-intolerantie wordt gedefinieerd als een van de volgende: bewezen overgevoeligheid voor aspirine- bevattende geneesmiddelen, of een voorgeschiedenis van ernstige dyspepsie veroorzaakt door aspirine met lage doses.) Gebruik geen routinematige antistollingsbehandeling voor de behandeling van acute CVA (zie aanvullende informatie). Aanbod van patiënten gediagnosticeerd met cerebrale veneuze sinustrombose (met inbegrip van patiënten met secundaire hersenbloeding) antistollingsbehandeling met volledige dosis (eerste dosis heparine en vervolgens warfarine) tenzij er coorbiditeiten zijn die het gebruik ervan uitsluiten. Doe dit door de werking van het warfarine om te keren met een combinatie van protrombinecomplex en intraveneuze vitamine K. Zorg ervoor dat mensen met een ontwrichtende ischemische beroerte die in atriale fibrillatie zitten, gedurende de eerste twee weken van de behandeling met antistollingstherapie worden behandeld met aspirine 300 mg gedurende de eerste twee weken voordat antistollingstherapie wordt overwogen. Voor mensen met een prothetische kleppen die een herseninfarct hebben en een significant risico lopen ophemoglobale omzetting, stop de antistollingsbehandeling gedurende 1 week en vervang de aspirine 300 mg. Zorg ervoor dat mensen met een ischemische beroerte en een symptomatische proximale diepe veneuze trombose of longembolie een antistollingsbehandeling krijgen in plaats van behandeling met aspirine. De behandeling met statines wordt niet aanbevolen bij mensen met acute CVA (zie aanvullende informatie). De behandeling met statine bij mensen met acute CVA die reeds statines krijgen, wordt niet aanbevolen. Het routinematige gebruik van aanvullende zuurstof wordt niet aanbevolen bij mensen met acute CVA die niet hypoxisch zijn. Wees ervan bewust dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau borderline is. Overschatting is gemeld bij mensen met een donkere huid. Zie ook de NHS England Patient Safety Alerte op het risico van schadelijke effecten door verkeerde plaatsing van polsoximetersondes. Beschouw snelle bloeddrukverlaging voor mensen met acute intracerebrale bloedingen als een verlaging van de bloeddruk voor mensen met acute intracerebrale bloedingen die geen van de uitsluitingen hebben die vermeld staan in aanbeveling 1.5.7 en die: aanwezig zijn binnen 6 uur na het ontstaan van symptomen en een systolische bloeddruk hebben van tussen 150 en 220 mmHg; rekening houdend met het risico op schadelijke effecten, een snelle bloeddrukverlaging per geval overwegen voor mensen met acute intracerebrale bloedingen die geen van de uitsluitingen hebben vermeld in aanbeveling 1.5.7 en die: meer dan 6 uur symptomen vertonen of een systolische bloeddruk van meer dan 220 mmHg hebben. Wanneer zij een snelle verlaging van de bloeddruk bij mensen met acute intracerebrale bloedingen beogen een systolische bloeddruk te bereiken van 140 mmHg of lager, terwijl zij ervoor zorgen dat de magische daling niet hoger is dan 60 mmHg binnen 1 uur na het begin van de behandeling. Bij het overwegen van een verlaging van de bloeddruk bij jongeren van 16 of 17 jaar met acute intracerebrale bloedingen die geen van de in aanbeveling 1.5.7 genoemde uitsluitingen hebben, moet u advies inwinnen bij een kinderarts. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbevelingen van 2022 heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het gedeelte over de controle van de bloeddruk bij mensen met acute intracerebrale bloedingen. Volledige beschrijving van het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de studie E: intensieve interventies ter verlaging van de bloeddruk bij mensen met acute intracerebrale bloedingen. Laden. Wacht even. ## Controle van de bloeddruk bij mensen met acute ischemische beroerte Antihypertensieve behandeling bij mensen met acute iscosemische beroerte wordt alleen aanbevolen als er een of meer van de volgende ernstige bijkomende medische problemen zijn: hypertensieve hypertensieve hypertensieve hypertensieve nefropathie, hypertensieve hartziekte, hypertensieve hartziekte/myocardische ocardinfarcte, pre-eclampsia/eclampsie. Bloeddrukverlaging tot 185/110 mmHg of lager dient overwogen te worden bij mensen die in aanmerking komen voor een intraveneuze trombolyse. # Nutrition and hydration ## Assessment of swallowing function Bij toelating moet een arts ervoor zorgen dat mensen met een acute beroerte hun slikken laten screenen door een daartoe opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg voordat zij mondvoedsel, vocht of medicijnen krijgen. Indien het toelatingsscherm problemen met slikken aangeeft, moet de persoon een gespecialiseerde evaluatie van het slikken ondergaan ondergaan, bij voorkeur binnen 24 uur na toelating en niet langer dan 72 uur daarna. Mensen met een vermoede aspiratie bij een gespecialiseerde beoordeling, of die gedurende 3 dagen een tubevoeding of een dieetbehandeling nodig hebben, dienen te zijn: zij moeten binnen 24 uur na een nasale harttube- of gastro-tube-onderzoek worden onderzocht, indien zij niet in staat zijn te tolereren met een nasustric-tube- of -tube, als zij niet in staat zijn om voldoende voeding, medicijnen en medicijnen te gebruiken, moeten oraal worden toegediend. Het onderzoek moet ook rekening houden met de tijd waarin de opname van voedingsstoffen onbedoeld is verminderd en/of de kans op een verminderde opname van voedingsstoffen in de toekomst. Bij de screening op ondervoeding en het risico op ondervoeding moet bijvoorbeeld rekening worden gehouden met het gebruik van het Universal Screening Tool (MUST), het Universal Screening Tool (M.V.S.), dat de voeding bij mensen met een beroerte zal beïnvloeden. Bij de screening op ondervoeding en het risico op ondervoeding, moet men zich ervan bewust zijn dat dys Beginnen met voedingsondersteuning voor mensen met een beroerte die het risico lopen ondervoeding te krijgen. Dit kan onder andere zijn: mond- en voedingssupplementen, dieetadvies en/of slangvoeding. ## hydration assessment, on admission, the hydration of everyone with acute streating. Reageer regelmatig en zorg ervoor dat de normale hydratatie behouden blijft. # optimale positionering en vroegtijdige mobilisatie voor mensen met acute hersenbloedingen.# optimale positionering Beoordeel de individuele klinische behoeften en persoonlijke voorkeuren van mensen met acute hersenbloedingen om hun optimale hoofdpositie te bepalen. Neem rekening met factoren zoals hun comfort, fysieke en cognitieve vaardigheden en posturale controle. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de reden en de gevolgen van een optimale positionering voor mensen met acute beroerte. Als mensen hulp nodig hebben om uit bed te komen, te staan of te lopen, moet men niet in de eerste 24 uur na het begin van de symptomen een hoge mate van mobilisatie bieden. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivatie en de impact op de vroegtijdige mobilisatie van mensen met acute hersenbloedingen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een onderzoek F: zeer vroeg mobiliseren. Laden. Wacht. # Aspiratiepneumonie vermijden Om aspiratiepneumonie te vermijden, voedsel, vloeistoffen en medicijnen te geven aan mensen met dysfagie in een vorm die zonder aspiratie kan worden doorgeslikt, na een gespecialiseerde evaluatie van de slikmethode (zie aanbeveling 1.6.2). Mensen met een van de volgende aandoeningen hebben zelden een operatieve ingreep nodig en moeten aanvankelijk een medische behandeling ondergaan: kleine diepe bloedingen in de hersenen zonder hydrocefalie of snelle neurologische verslechtering van een grote bloeding en significante comorbiditeiten vóór de beroerte een score op de Glasgow Coma Scale van minder dan 8, tenzij dit te wijten is aan hydrocefalus posterior fossabloedingen. Decompressieve hemiranniectomie Beschouw decompressieve hemiraniectomie (die binnen 48 uur na het ontstaan van symptomen moet worden uitgevoerd) voor mensen met acute beroertes die aan alle volgende criteria voldoen: klinische tekorten die een infarct op het grondgebied van de middelste cerebrale arterie suggereren, met een score boven 15 op het niveau van het NIHSS verminderd bewustzijn, met een score van 1 of meer op punt 1a van de NIHSS-tekens op de CT van een infarct van ten minste 50% van het midden van de cerebrale Bespreekt u de risico's en voordelen van een decompressieve hemiraniectomie met mensen of hun familieleden of verzorgers, rekening houdend met hun functionele status vóór de beroerte, en hun wensen en voorkeuren. NICE heeft hulpmiddelen voor het nemen van beslissingen aan de patiënt geleverd om discussies over decompressieve hemiraniectomie te ondersteunen. NICE-patiënten die voor decompressieve hemiraniectomie worden genoemd, moeten worden gecontroleerd door daartoe opgeleide deskundigen die op het gebied van de neurologische evaluatie zijn aangewezen. Mobilisatie met hoge intensiteit heeft betrekking op de zeer vroege mobilisatieinterventie van het AVERT-proces. (Meer informatie over de interventie die in het proces is uitgevoerd, is terug te vinden in de bevindingen van de NICE-evaluatie F: zeer vroeg mobiliseren.) Hieronder valt ook de mobilisatie die: begint binnen de eerste 24 uur na het begin van een beroerte, en omvat ten minste 3 extra sessies buiten het bed, in vergelijking met de gebruikelijke zorg, gericht is op zitten, staan en lopen (dat wil zeggen buiten het bed) activiteit.# Aanvullende informatie # Aanbeveling 1.3.2 De commissie was van oordeel dat "onmiddellijk" wordt gedefinieerd als "het volgende slot, en zeker binnen een uur, als dat eerder is". In mei 2019 was niet alle hulpmiddelen met een CE-mark voor trombectomie door de fabrikant bedoeld voor gebruik zoals hier aanbevolen. De zorgverlener dient de relevante professionele richtlijnen te volgen, waarbij hij de volledige verantwoordelijkheid voor het besluit op zich neemt. Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen en gedocumenteerd. Het advies van het regulatorisch bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen (MHRA) blijft om waar mogelijk CE-marked hulpmiddelen te gebruiken voor het beoogde doel. Zie de richtlijnen van MHRA over het off-label gebruik van een medisch hulpmiddel voor verdere informatie. Er was onvoldoende bewijs om een aanbeveling te ondersteunen over de veiligheid en werkzaamheid van antistollingsmiddelen versus antibloedplaatjes voor de behandeling van mensen met acute ischaemic CVA geassocieerd met antifosfolipidensyndroom. # Aanbeveling 1.4.21 De commissie is het erover eens dat het veilig zou zijn om na 48 uur statines te starten.# Aanbevelingen voor onderzoek In het kader van de herziening in 2022 heeft het richtsnoercomité nog eens 2 aanbevelingen gedaan voor onderzoek.In het kader van de actualisering van de richtlijn van 2019 heeft het comité de onderzoeksaanbevelingen voor het vermijden van aspiratiepneumonie, aspirine en antistollingsbehandeling voor acute ischaemic CVA, aspirinebehandeling in acute ischaemic CVA, vroegtijdige mobilisatie en optimale positionering van mensen met acute beroerte, bloeddrukcontrole en veiligheid en werkzaamheid van carotistenting gehandhaafd. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de controle van de bloeddruk voor mensen met acute intracerebrale bloedingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: intensieve interventies om de bloeddruk bij mensen met acute intracerebrale bloedingen te verlagen. Laden. Wacht even. ## Impact van intensieve interventies om de bloeddruk op de cognitieve functie, de functionele capaciteit en de kwaliteit van leven te verlagen Wat zijn de langetermijneffecten van intensieve interventies om de bloeddruk op de cognitieve functie, het functionele vermogen en de kwaliteit van leven te verlagen in vergelijking met standaardinterventies bij mensen met acute intracerebrale bloedingen? Voor een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over beeldvorming voor mensen die een vermoede TIA of acute niet-ontmantelende beroerte hebben gehad. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review C: TIA imaging. Laden. Wacht even. Mensen met dysenterie na een acute beroerte lopen een hoger risico op aspiratiepneumonie.De ontwikkelingsgroep heeft onderzocht hoe men het beste de kans op acute hersenbloedingen kan verminderen, maar er was onvoldoende bewijs om een aanbeveling te baseren. De huidige klinische praktijk schrijft voor dat mensen met klinische tekenen van aspiratie "nil via de mond" krijgen of gemodificeerde (vertickeken) mondvocht krijgen. Er is echter weinig bewijs dat het terugtrekken of wijzigen van vloeistoffen de incidentie van pneumonie vermindert. Orale hygiene wordt bemoeilijkt door het uit de mond nemen van orale vloeistoffen, en als gevolg daarvan kan het aanzuigen van speeksel (tot 2 liter per dag) besmet zijn. Medicaties worden niet oraal gegeven, en patiënten kunnen gestresseerd zijn door het achterhouden van orale vloeistoffen. De onderzoeksvraag is of mensen met aspiratievrije toegang tot waterpredisponenten kunnen krijgen tot het ontwikkelen van aspiratiepneumonie-pneumonie in vergelijking met het uitnemen van orale vloeistoffen of het gebruik van gemodificeerde (gedode) orale vloeistoffen. Verbetert de behandeling met gereguleerde afgifte dipyridamole of clopidogrel met aspirine het resultaat vergeleken met aspirine alleen wanneer deze kort na acute ischemische CVA wordt toegediend? Aspirine verbetert de uitkomst binnen 48 uur van acute ischemische CVA vergeleken met geen behandeling of vroegtijdige antistolling. Bij de secundaire preventie van CVA verbetert de combinatie van gereguleerde afgifte dipyridamole met aspirine de uitkomst in vergelijking met aspirine alleen. Clopidogrel, toegediend met aspirine, verbetert de uitkomst na myocardinfarct. Het is niet bekend of anti-prombomia, anders dan aspirine (al of in combinatie), effectiever kunnen zijn dan aspirine alleen in de acute fase van ischemische CVA. Het onderzoek dat moet worden onderzocht is of dipyridamole met gereguleerde afgifte of clopidogrel met aspirine alleen bij een acute ischemische CVA vergeleken met aspirine. Als iemand die 75 mg aspirine per dag inneemt een beroerte of TIA heeft, is er geen aanwijzing dat artsen de dosis moeten handhaven of verhogen, maar de vraag is of iemand die al aspirine heeft en een beroerte of TIA heeft, dezelfde of een verhoogde dosis aspirine moet krijgen. De meeste mensen met een beroerte worden tenminste de eerste dag na hun toelating tot de beroerte in bed verzorgd. De ernst van de zwakte of de coördinatie van de ledematen en een verminderd bewustzijn of een verminderd bewustzijn kunnen de mobilisatie mogelijk gevaarlijk maken. Er zijn zorgen over het effect van zeer vroege mobilisatie op de bloeddruk en de perfusiedruk in de hersenen. Echter, vroegtijdige mobilisatie kan gunstige effecten hebben op de zuurstofvoorziening en kan leiden tot een vermindering van complicaties zoals veneuze trombo-embolie en hypostatisch longontsteking. Er kunnen voordelen zijn voor motorisch en zintuiglijk herstel en motivatie van de patiënt. Carotid-stenting is minder invasief dan carotische endartectomie en kan veiliger zijn, vooral voor patiënten zeer kort na een TIA of een beroerte, voor wie de risico's van algehele narcose groot kunnen zijn. Echter, noch het risico op een beroerte, noch op lange termijn resultaten na een vroege halshalsstenting zijn bekend. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin deze interventies vroeg na een beroerte worden vergeleken, zou kunnen bepalen welke van hen het beste resultaat oplevert, evenals een vergelijking tussen hun relatieve veiligheid en kostenefficiëntie. Dit is niet direct van toepassing op het gebied van de evaluatie, dat betrekking had op het eerste contact met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, maar hoe eerder de aspirine kan worden toegediend, des te beter is dit ook voor de patiëntenresultaten in deze groep. Het risico van bloedingen in deze groep, en van andere risico's verbonden aan het beheer van aspirine (aspirineallergie of gastro-intestinale bloeding), is laag. De aanbeveling was grotendeels gebaseerd op de kennis en ervaring van de commissie, ondersteund door indirecte bewijzen. Aanbevelingen 1.1.5 tot en met 1.1.7 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit het onderzoek is gebleken dat de risicovoorspellingen scores (ABCD2 en ABCD3) die in afzondering worden gebruikt, laag zijn bij het discrimineren van een laag en hoog risico op een beroerte na TIA. Het toevoegen van beeldvorming van de hersenen en de halsslagaders aan de risico scores (zoals wordt gedaan in de instrumenten van de ABCD2 - I en de instrumenten van de ABCD3 - I) verbetert de discriminatie op bescheiden wijze. Echter, de juiste beeldvorming (met inbegrip van MRI) is niet beschikbaar in de algemene praktijk of voor paramedici, 2 van de belangrijkste situaties waarin deze instrumenten zouden worden gebruikt. Op basis van hun klinische ervaring en de beperkte predictieve prestaties van de risico's, was de commissie het erover eens dat alle gevallen van vermoede TIA beschouwd moeten worden als potentieel verhoogd risico voor een beroerte. Ook omdat er geen betrouwbare diagnosetest voor TIA bestaat (de risicostratificatie-instrumenten zijn geen diagnosetests), is het belangrijk de diagnose van een vermoede TIA met deskundig advies dringend te bevestigen of te weerleggen, vooral omdat in de praktijk een aanzienlijk deel van de vermoede TIA (30% tot 50%) een alternatieve diagnose zal krijgen (dat wil zeggen TIA-mimic), en daarom is overeengekomen dat iedereen die een vermoeden van TIA had, binnen 24 uur na het begin van de symptomen een gespecialiseerde evaluatie en een onderzoek zou hebben ondergaan. De commissie erkende dat het hebben van een TIA (of vermeende TIA) een zorgwekkende tijd is en de meeste mensen zouden er de voorkeur aan geven om zo snel mogelijk geëvalueerd te worden. Dringende gespecialiseerde beoordeling moet ervoor zorgen dat mensen met een hoog risico op een beroerte vroegtijdig geïdentificeerd worden, zodat er binnen 24 uur een preventieve behandeling kan worden gestart, die moet worden ingevoerd zodra de diagnose van TIA bevestigd wordt. De aanbevelingen mogen niet van invloed zijn op het absolute aantal mensen dat achteraf beoordeeld moet worden in een TIA-kliniek, maar zullen ertoe leiden dat alle vermoede TIA's met evenveel spoed beoordeeld worden. Er zijn waarschijnlijk uitdagingen voor de implementatie van sommige gebieden bij het bieden van een adequaat responsieve 7 dagen per week TIA-kliniek (of een geschikte alternatieve 7 dagen per dag dienst) waar ze momenteel niet bestaan. De diensten worden echter al aangemoedigd om TIA-klinieken 7 dagen per week in te voeren. De commissie erkende dat het opzetten van responsieve (7 dagen per week) diensten in trusts die momenteel geen dagelijkse klinieken aanbieden, aanzienlijke extra middelen zou kunnen vereisen en dat dit kan leiden tot een substantiële resource impact voor het NHS in Engeland. Het voorkomen van een beroerte kan later echter leiden tot kostenbesparingen. De aanbeveling over het aanbieden van maatregelen voor secundaire preventie weerspiegelt de huidige praktijk dus geen verandering. In deze studies werden verschillende beeldvormingsstrategieën uitgevoerd, gevolgd door management op basis van de resultaten, om de resultaten van de patiënten na verschillende beeldvormingsstrategieën te vergelijken. Daarom gebruikte de commissie haar kennis en ervaring om te concluderen dat de klinische evaluatie op dit moment de beste vorm van diagnose is. De commissie was het erover eens dat CT het meest bruikbaar is wanneer er een klinische verdenking bestaat van een alternatieve diagnose die CT zou kunnen opsporen. Het mag niet routinematig worden uitgevoerd voor iedereen met een verdachte TIA omdat het zelden een diagnose bevestigt bij deze patiënten. Routine CT beeldvorming is gebruikelijk in de huidige praktijk en de commissie was het erover eens dat deze middelen zou kunnen worden verspild, de duur van het verblijf in de eerstehulpafdeling zou kunnen verlengen en mensen zou worden blootgesteld aan onnodige straling. De commissie heeft gesproken over de mogelijke risico's van het niet aanbieden van CT-brain imaging aan iedereen met een vermoeden van TIA. Zij waren het erover eens dat bij gebrek aan klinische "rode vlag"-indicatoren (bijvoorbeeld hoofdpijn, antistolling, hoofdwonden, herhaalde stereotyped events) het zelden voorkomt dat een CT-scan een alternatieve diagnose aan het licht brengt die een andere verwijzingsroute nodig heeft. Daarom mag het aantal verwijzingen naar TIA-klinieken niet sterk toenemen. In een TIA-kliniek hebben niet alle mensen een MRI nodig. Daarom is een klinische evaluatie door een specialist in een TIA-kliniek belangrijk voor het identificeren van mensen die mogelijk een MRI nodig hebben om het vasculaire gebied van de ischemie te bepalen (het gebied van de hersenen met verlies van bloedstroom, geleverd door zowel de voor- als de voorste bloedsomloop). Dit kan bijvoorbeeld zijn voordat er een beslissing wordt genomen om te verwijzen naar een carotische endarterectomie, of om alternatieve pathologieën zoals tumoren, demyliniserende aandoeningen of convexiteit subarachnoïde bloedingen te detecteren. Er was onzekerheid over de vraag of een urgente, routinematige MRI-screening de resultaten voor mensen met een vermoeden van TIA verbetert, en zo deed het comité een aanbeveling voor onderzoek naar vroege MRI-hersenscanning. De commissie was onzeker of deze aanbevelingen in het algemeen kostenbesparingen zouden zijn, omdat de beslissing om een MRI uit te voeren over het algemeen niet zal worden beïnvloed door de resultaten van een eerdere CT-scan. De commissie erkende ook dat als er een toename van MRI-verzoeken zou zijn, dit een uitdaging zou kunnen zijn omdat de toegang tot hoogwaardige MRI-scanners in sommige trusts beperkt is. Daarnaast zijn er grenzen aan het aantal MRI-sloten per dag, dus er kan een speciale MRI-slot nodig zijn voor mensen met een vermoeden van TIA. Terug naar aanbevelingen voor mensen met acute ischemische beroerte Aanbevelingen 1.4.5 tot en met 1.48 # Waarom heeft de commissie de aanbevelingen gedaan? Over het geheel genomen bleek uit het bewijsmateriaal dat de trombectomie, al dan niet met trombolyse, een verbetering van de functionele resultaten, gemeten aan de hand van de gewijzigde Rankin Scale (mRS) bij mensen waarvan bekend is dat ze tot 24 uur eerder goed waren, ten opzichte van de gebruikelijke zorg. Er was ook een potentieel voordeel voor een verbeterde kwaliteit van leven, maar er was geen klinische verschil in sterfte en er was een laag percentage van symptomatische intracerebrale bloedingen.De commissie stelde vast dat er procedurele complicaties waren in verband met de trombectomie, maar was het ermee eens dat deze opwegen tegen de voordelen van verbetering van de functionele uitkomst. Het bewijs voor de trombectomie binnen 6 uur na het begin van de symptomen was afkomstig van bevolkingsgroepen die werden geselecteerd met behulp van de tomografische angiography (CTA) of de angiografie van de magnetische resonantie (MRA) om proximale anterior circulation occlusies te identificeren. Voor de trombectomie die werd uitgevoerd tussen 6 en 24 uur na het begin van de beroerte, was het bewijs gebaseerd op meer geselecteerde bevolkingsgroepen met behulp van CT-perfusie, MRI-diffusie en MRI-perfusie, naast het identificeren van een proximale anterior circulation arteriële occlusion. Omdat de effectiviteit van de trombectomie waarschijnlijk lager is in een minder geselecteerde populatie, heeft de commissie aanbevolen om, in lijn met het bewijs, beeldvorming zoals CT-perfusie of zo snel mogelijk uitgevoerd worden. De commissie heeft de resultaten onderzocht van twee gepubliceerde kosten-batenanalyses met een Brits NHS-perspectief, waarbij de eerste schatting werd gemaakt dat thrombectomie naast de intraveneuze trombolysis (indien van toepassing) kosteneffectief is in vergelijking met alleen de intraveneuze trombolysis, uitgevoerd binnen 6 uur na het begin van de beroerte (dat wil zeggen vanaf het moment dat bekend was dat een persoon zich goed zou voelen). De tweede studie toonde de kosten-efficiëntie van de behandeling met trombectomie en de beste medische therapie in vergelijking met de beste medische therapie alleen, wanneer deze 6 tot 24 uur na het begin van de beroerte werd uitgevoerd. Om te kunnen bepalen welke klinische kenmerken deze interventie geschikt maken, is het belangrijk de score van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) en de algemene functionele capaciteit van de persoon vóór de beroerte te beoordelen.De commissie was het erover eens dat het niet mogelijk was om op basis van de gecontroleerde gegevens strikte drempelcriteria vast te stellen voor toelating op basis van de functionele status van de pre-tacte, klinische ernst van de beroerte of de omvang van het bestaande infarct op basis van de oorspronkelijke beeldvorming van de hersenen. De commissie heeft besproken dat de prognose doorgaans zeer slecht is in de occlusie van de basilaire slagaders, met een sterfte van ongeveer 80%, maar dat slechts 2% tot 5% van de mensen met een basilaire slagaderocclusie een volledig neurologisch herstel mogelijk maakt, zonder dat er maatregelen worden genomen om recanalisering of reperfusie te bewerkstelligen. De commissie was het erover eens dat de huidige praktijk bestaat in het overwegen van intraveneuze trombolysis en mechanische trombectomie, en dat tot 24 uur na het ontstaan van een beroerte goede resultaten kunnen worden bereikt, wat belangrijk is omdat de diagnose bij deze populatie kan worden vertraagd door een non-focale presentatie, een verminderde bewuste graad, of beide. Als bijvoorbeeld een persoon met een basilaire slagaderocclusie onomkeerbare bilaterale schade aan de pons heeft opgelopen, kan hij worden achtergelaten met een volledig gezichts- en lichaamsverlamming, maar ook met een helder bewustzijn, zelfs als de basilaire slagader wordt geopend. De commissie is het ermee eens dat het gebruikelijk is om hersenbeeldvorming uit te voeren en te kijken naar vastgestelde weefselschade in de hersengebieden die getroffen zijn door de arteriële occlusie, met name in de hersenstam, alvorens te interveniëren. Dit vermindert het aantal mensen dat overleeft met een ernstige neurologische handicap. De vooruitzichten voor deze populatie zonder interventie zijn slecht, maar goede resultaten kunnen bereikt worden met interventie en er zijn ondersteunende aanwijzingen voor de behandeling van een voorste lijn. Daarom is de commissie het ermee eens dat trombectomie, en trombolysis binnen de gelicenseerde indicaties, overwogen moet worden voor mensen met proximale occlusies van de posterieure omloop en zonder bewijs van onomkeerbare infarcten die tot 24 uur voor het laatst bekend waren. Dit moet zo snel mogelijk na de presentatie gebeuren omdat betere resultaten waarschijnlijk zijn met eerdere interventies. De commissie merkte op dat in de huidige praktijk ongeveer 10% van de mensen die alle beroertes in het Verenigd Koninkrijk hebben ondergaan, in aanmerking komen voor een endovasculaire therapie. Meer mensen zullen waarschijnlijk een endovasculaire behandeling krijgen als gevolg van deze aanbevelingen. De aanbeveling over thrombectomie samen met trombolyse binnen 6 uur na het ontstaan van symptomen is afgestemd op de huidige best practice en het klinische ingebruiknamebeleid van NHS England inzake mechanische thrombectomie voor acute ischemische beroerte. De aanbeveling voor thrombectomie tussen 6 en 24 uur vereist een verandering van de huidige praktijk door de meeste providers. Momenteel wordt in het klinische ingebruiknamebeleid van NHS England gesteld dat de mechanische thrombectomie zal worden uitgevoerd wanneer substantiële herstelbare hersentis tot 12 uur wordt vastgesteld. Over het geheel genomen zullen de nieuwe aanbevelingen waarschijnlijk een aanzienlijke invloed hebben op de middelen van de NHS. De meeste neurowetenschappelijke centra beschikken al over thrombectomy, maar de aanbevelingen zullen 24-uurs toegang tot geschikt personeel en beeldvorming betekenen. De commissie heeft de mogelijkheid besproken dat de nieuwe aanbevelingen in eerste instantie zouden kunnen leiden tot een sterke toename van de verwijzingen naar centra die al beschikken over trombectomy services, waar meer mensen zullen worden ontvangen. Er kunnen extra kosten worden gemaakt voor het overbrengen van mensen naar deze centra. Dit zal gevolgen hebben voor de gesproken site voor het regelen van transfers, voor de ambulancedienst en op de hub waar meer mensen zullen worden ontvangen. Terug naar de aanbevelingen # Bloeddrukcontrole voor mensen met acute intracerebrale bloeding Aanbevelingen 1.5.4 tot 1.5.8 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Voor de behandelde groepen bleek een matige kwaliteit van een groot onderzoek een bescheiden voordeeleffect te hebben op de uitbreiding en de kwaliteit van de hematoom (EQ-5D utility index) bij het snel verlagen van de bloeddruk tot een streefwaarde van 140 mmHg of lager in vergelijking met een minder intensieve bloeddrukverlaging.De commissie erkende de onzekerheid over het bewijs: zij heeft de bijkomende potentiële schadelijke effecten besproken die verband houden met de snelle bloeddrukverlaging bij mensen die na 6 uur aanwezig zijn of die een systolische bloeddruk van meer dan 220 mmHg hebben, en is het ermee eens dat deze factoren in aanmerking genomen moeten worden bij het overwegen van een snelle verlaging van de bloeddruk voor deze groepen. De commissie heeft vastgesteld dat de behandelingsprogramma's in dit onderzoek agressiever waren ten opzichte van de andere onderzoeken die in het onderzoek waren opgenomen. De commissie was het erover eens dat, hoewel er aanwijzingen zijn dat een snelle bloeddrukverlaging gunstig is, er wel sprake kan zijn van een toename van ongunstige nierfunctie, er sprake kan zijn van een toename van negatieve nierfunctie, en zij was bezorgd over het gebrek aan bewijs bij mensen die zwak zijn. Het comité was het erover eens dat de streefwaarden voor de systolische bloeddruk en de verlaging van de systolische bloeddruk tot een aparte aanbeveling moesten worden vastgesteld (par. 1.5.06). De commissie was het er echter over eens dat er enige aanwijzingen nodig zijn voor de behandeling van hypertensie in deze groepen en dat het wenselijk is de beschikbare gegevens aan deze groepen te extrapoleren, maar dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg rekening moeten houden met het individuele risico op schade bij het overwegen van een snelle bloeddrukverlaging waarbij per geval gebruik wordt gemaakt van een klinische beoordeling.De commissie was het erover eens dat het bewijs ter ondersteuning van het handhaven van de beoogde bloeddruk gedurende ten minste 7 dagen zwak is en dat zij zich ook zorgen maakten over de mogelijke gevolgen voor de doorstroming, het bedbeheer en de middelen in het NHS, waardoor de tijd werd geschrapt. Het comité benadrukte dat de bloeddruk na acute behandeling nog steeds verlaagd moet blijven om het effect op langere termijn van de acute intracerebrale bloeding te verminderen, dat de commissie het erover eens is dat mensen die intensieve bloeddrukbehandeling krijgen, niet gedurende 7 dagen in een ziekenhuis moeten blijven voor acute behandeling, en dat dit kan worden beheerd door middel van secundaire preventie, die kan worden aangegeven wanneer de behandeling wordt veranderd van intraveneuze naar een mondelinge behandeling, ook omdat de commissie heeft vastgesteld dat de behandeling van de bloeddruk op langere termijn niet in primaire zorg kan worden behandeld, maar omdat er geen aanwijzingen zijn voor een snelle verlaging van de bloeddruk voor jongeren van 16 en 17 jaar. Bij gebrek aan bewijzen voor deze belangrijke resultaten heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de effecten van intensieve interventies op de cognitieve functie, de functionele bekwaamheid en de kwaliteit van het leven in vergelijking met minder intensieve interventies. De commissie heeft een onderzoeksaanbeveling opgesteld over het effect van intensieve bloeddrukbehandeling op mensen die zwak zijn, en heeft het gebruik van fragiele scores aangemoedigd om het effect van zwakheid op de resultaten en behandelingsvoorspellingen te evalueren. De commissie was op de hoogte van de richtlijnen van de European Stroke Organisation (ESO) over het beheer van de bloeddruk bij acute ischaemic CVA en intracerebrale bloedingen, die suggereren: "Bij patiënten met hyperacute (binnen 6 uur gepresenteerd) intracerebrale bloedingen, verlaging van de bloeddruk tot beneden 140 mmHg (en om deze boven 110 mmHg te houden) ter vermindering van de bloeduitzetting".De commissie was het erover eens dat dit grotendeels in overeenstemming is met de aanbevelingen van de NICE. Daarom heeft de commissie gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring om de positie van de mensen aan te bevelen op basis van hun voorkeuren en individuele behoeften. De aanbeveling is gebaseerd op klinische presentatie, medische behoeften en patiëntcomfort. De aanbeveling weerspiegelt daarom de huidige praktijk in de meeste ziekenhuizen en daarom is de commissie het ermee eens dat er weinig of geen verandering moet komen. Return to recommendation # Early mobilisation for people with acute stretch Recommendations 1.7.2 and 1.7.3 ## Waarom heeft de commissie de aanbevelingen gedaan? Wat betreft de aanbeveling om mensen te mobiliseren na een beroerte wanneer hun klinische toestand dat toestaat, was er geen duidelijk bewijs van een voordeel of schade voor vroegtijdige mobilisatie binnen de eerste 48 uur na het begin van de symptomen vergeleken met de standaardbehandeling. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan op basis van hun kennis en ervaring, en de commissie was het ermee eens dat vroegtijdige mobilisatie in sommige gevallen, waar mensen minimale hulp nodig hebben om te mobiliseren, zoals bij mensen die een lichte beroerte hebben gehad, of alleen last hebben van taal- en/of ademhalingsstoornissen. Wat betreft de aanbeveling om niet binnen de eerste 24 uur na het begin van de symptomen een hoge graad van mobilisatie aan te bieden, werd een gepubliceerde kosten-batenanalyse gepubliceerd vanuit het perspectief van het Australische ziekenhuis. Echter, het behandelingseffect voor de gezondheidsresultaten mRS 0 tot 2 dat in de studie werd gebruikt, verschilde van het behandelingseffect berekend in de klinische evaluatie. Omdat de kosten-batenanalyse niet strookte met de resultaten van de klinische evaluatie, koos de commissie ervoor om een aanbeveling te doen op basis van het klinische bewijs voor sterfte. Het bewijs suggereerde klinische schade geassocieerd met de mobilisatie van hoge intensiteit binnen de eerste 24 uur na acute beroertes. Echter, op basis van hun klinische ervaring bespraken zij dat deze schade het meest relevant was voor degenen die hulp nodig hadden om uit bed, staan of lopen te komen. Daarom beperkte zij de aanbeveling tot deze groep omdat zij de juiste vroegtijdige mobilisering bij mensen die na een beroerte onafhankelijk mobiel zijn, niet wilde voorkomen. De commissie heeft ook erkend dat er weliswaar meer mensen zijn die overleven en beter functioneren dan zonder operatie, maar dat sommige mensen nog steeds een slechte functionele uitkomst hebben en dat hun levenskwaliteit laag kan zijn. Daarom heeft de commissie de noodzaak van een zorgvuldige discussie over de risico's en voordelen tussen artsen en verzorgers onderstreept. Zij heeft vastgesteld dat patiënten niet in staat zouden zijn om op het moment van de bevalling te worden betrokken vanwege de ernst van de beroerte, zodat het risico van ernstige invaliditeit van de auto's of van de auto's, terwijl anderen het risico lopen om alleen op basis van hun sterftecijfer verder te gaan. Bij de beslissing over de keuze voor een operatie moet rekening worden gehouden met de functionele status van de pre-takt, omdat een operatie niet geschikt zou zijn voor mensen met een ernstige handicap voor een beroerte. De commissie was ervan overtuigd dat het maken van deze aanbevelingen geen invloed zou hebben op de middelen, omdat er geen aanwijzingen waren dat het mobiliseren later en met een lagere intensiteit leidt tot een langer verblijf. De commissie heeft vastgesteld dat mensen nog steeds zullen worden geëvalueerd en gemobiliseerd en dat er waarschijnlijk geen verschillen zullen zijn in de personeelskosten. In de huidige praktijk kunnen de mobilisatiestrategieën verschillen naar gelang van de ernst van de beroerte en de klinische toestand van de patiënt met een beroerte. De strategie kan ook worden beïnvloed door de beschikbaarheid van verschillende soorten specialistische stoelen. De aanbevelingen kunnen de huidige praktijk veranderen in eenheden met een beroerte waarbij men zich "zo snel mogelijk" concentreert op de mobilisatie. Zij zullen de zorgverleners stimuleren om rekening te houden met de intensiteit van de zeer vroegtijdige mobilisering en advies over de intensiteit van de activiteiten van mensen die vroegtijdig na een beroerte uit het ziekenhuis worden ontslagen. De commissie stelde vast dat sommige van de onderzoeken weliswaar betrekking hadden op mensen die al 96 uur na het begin van de symptomen werden geopereerd, maar dat de voordelen in termen van verminderde sterfte en verbeterde functionele resultaten grotendeels werden ingegeven door studies die tot een maximum van 48 uur na het begin van de operatie konden worden uitgevoerd. Daarom heeft zij ingestemd met het behoud van de verwijzing naar de operatie die binnen 48 uur na het begin van de oorspronkelijke aanbevelingen werd uitgevoerd. De commissie heeft ook de criteria onderzocht die werden gebruikt om te bepalen of de behandeling in aanmerking kwam voor hemicraniomy op basis van de in 2008 gepubliceerde lijn voor de beroerte van NICE. Zij was het erover eens dat deze nog steeds relevant waren en dat de bevolkingen die deel uitmaakten van de onderzoeken die werden gebruikt om de nieuwe aanbevelingen te informeren. In de huidige praktijk wordt ongeveer 5% van de mensen op de beroerte-eenheid verwezen naar de decompressive hemicraniectomy. Decompressive hemicraniectomy wordt momenteel overwogen voor mensen onder de 60 jaar. Deze aanbeveling vereist een wijziging van de huidige praktijk door alle providers. De richtsnoeren zullen ook de zorgverleners verplichten rekening te houden met de pre-stroke functionele status van mensen en een discussie te voeren over de risico's en voordelen. De commissie was van mening dat het opnemen van mensen ouder dan 60 jaar niet noodzakelijk zou leiden tot significant meer mensen die een operatie ondergaan omdat een weloverwogen discussie over de resultaten de opname ervan in deze populatie zou kunnen verminderen. Sinds NICE in 2008 zijn richtlijn over beroerte en transient ischaemic attack (TIA) heeft gepubliceerd, is de behandeling van een beroerte veranderd. Er zijn nieuwe aanwijzingen naar voren gekomen in gebieden zoals thrombectomy (clot retrieval procedures) in ischemische CVA, het beheersen van hoge bloeddruk bij mensen met acute hemorragische CVA, de rol van hemicraniectomie en vroegtijdige mobilisatie en optimale positionering van mensen met acute CVA. Daarnaast is er enige onzekerheid over het gebruik van aspirine wanneer TIA voor het eerst wordt vermoed, de rol van conventionele risicostratificatie in TIA en de beste benadering van intracerebra imaging na TIA. Deze richtlijn update bevat aanbevelingen over deze specifieke kwesties. Een beroerte treedt op wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen acuut in gevaar wordt gebracht. De symptomen zijn afhankelijk van het deel van de aangetaste hersenen, meestal plotseling en zonder waarschuwing. Vaak voorkomende symptomen omvatten verlies van beweging of sensatie in een arm of been, problemen bij het spreken, het hangen van een kant van het gezicht of gezichtsproblemen. Een beroerte kan voorkomen op elke leeftijd. De gemiddelde leeftijd voor een beroerte varieert in het Verenigd Koninkrijk, met een gemiddelde leeftijd van 77 jaar (interkwartiel tussen 67 en 85 jaar). Een kwart van de beroertes komt voor bij mensen in de werkende leeftijd. Eerste beroerte treft 230 mensen per 100.000 jaar per jaar, met meer dan 80.000 mensen in het ziekenhuis per jaar in Engeland. Hoewel het sterftecijfer is gedaald, blijkt dat 136% van de mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een beroerte in Engeland en Wales, of nadat ze zijn ontslagen uit de intramurale zorg, binnen 30 dagen zijn overleden. De Stroke Association heeft een schatting gemaakt van de jaarlijkse kosten voor de NHS in Engeland van 2,98 miljard pond per jaar. Bovendien zijn de jaarlijkse kosten voor de sociale verzorging geschat op 4,55 miljard pond, waarvan de helft wordt geschat op de kosten voor openbare zorg. Van de overlevenden van beroertes moeten er 1 op de 12 naar een verzorgingshuis verhuizen vanwege de gevolgen van hun beroerte. Er is ook een aanzienlijke last voor gezinnen van mensen die een beroerte hebben gehad in termen van informele, niet-betaalde zorg. Het belang van de beroertezorg in het NHS wordt ook benadrukt in het NHS-programma voor de lange termijn, het National Stroke Programme, het Intercollegiate Stroke Working Party nationale klinische richtlijnen voor beroertes, en de publicatie in 2018 van het NHS England voor de klinische commissiepolitiek voor acute ischemische beroerte in het NHS. Ook de richtlijnen van het Royal College of Paediatrics and Child Health gepubliceerd in 2017 over de behandeling van beroertes in personen onder de 18 jaar. Deze richtlijn heeft betrekking op personen ouder dan 16 jaar met vermoede of bevestigde TIA's of afgeronde beroertes, dat wil zeggen acute neurologische voorvallen waarvan vermoed wordt dat ze vasculair zijn van oorsprong en die een cerebrale ischemie, herseninfarct of hersenbloeding veroorzaken. Dit omvat eerste en terugkerende voorvallen, trombotische en embolische voorvallen en primaire intracerebrale bloedingen van welke oorzaak dan ook, waaronder veneuze trombose. Tot de gebieden die niet worden behandeld behoren specifieke kwesties met betrekking tot het algemene beheer van onderliggende aandoeningen en subarachnoïde bloedingen.
9,927
7,505
c8c7e5845877cd04676eb0e393ed333614e3a766
nice
Daratumumab monotherapie voor de behandeling van gerecidiveerd en refractair multipel myeloom Daratumumab monotherapie voor de behandeling van gerecidiveerd en refractair multipel myeloom Evidence-based aanbevelingen over daratumumab (Darzalex) voor recidiverend en refractair multipel myeloom bij volwassenen. # Aanbevelingen Daratumumab monotherapie wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van gerecidiveerd en Het nieuwe klinische bewijs toont aan dat daratumumab monotherapie de duur van de levensduur verhoogt ten opzichte van pomalidomide plus dexamethason, maar met hoeveel is nog onzeker. Vanwege deze onzekerheid varieert de kosten-efficiëntieschattingen. De meest waarschijnlijke schattingen zijn echter dat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt.Daarom wordt daratumumab aanbevolen voor routinematig gebruik.# Informatie over daratumumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Daratumumab (Darzalex, Janssen) heeft een vergunning voor het in de handel brengen als monotherapie voor "de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd en refractair multipel myeloom, waarvan voorafgaande behandeling bestond uit een proteasoom en een immuunmodulator en die ziekteprogressie op de laatste therapie hebben aangetoond". Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor daratumumab met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij de beslissing welke behandelingen te gebruiken, de reactie op eerdere behandelingen en toxiciteit zijn belangrijk, zodat het hebben van een reeks behandelingsmogelijkheden wenselijk is. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund meldt dat sinds daratumumab monotherapie via het Cancer Drugs Fund beschikbaar is gesteld, het een voorkeursbehandeling met een vierdelijnsbehandeling is geworden. Patiëntexperts verklaarden dat mensen met multipel myeloom bezorgd zijn over de mogelijkheid van het verdwijnen van hun ziekte. Echter, zij rapporteerden ook dat er verschillende nieuwe multipele myeloom-medicijnen in ontwikkeling zijn, en dus elke behandeling die een verlenging van het leven bood hoop, omdat het een brug zou kunnen slaan naar een nieuw onderzoek, of misschien zou het mogelijk maken om toegang te krijgen tot een nieuwe behandeling die in de toekomst beschikbaar zou komen. De patient en klinische experts verklaarden dat daratumumab een positief toxiciteitsprofiel heeft, wat niet alleen resulteert in een verhoogde kwaliteit van leven, maar ook betekent dat mensen later meer kans hebben op een behandelingsweg. De commissie heeft de noodzaak erkend van effectieve, goed verdragen behandelingsmogelijkheden voor mensen met multipel myeloom die eerdere behandelingen hebben ondergaan. Bij deze herziening wordt gekeken naar de gegevens die in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen zijn verzameld om de onzekerheden die bij de oorspronkelijke beoordeling zijn geconstateerd, aan te pakken. Meer informatie over de oorspronkelijke beoordeling vindt u in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor de financiering van het Fonds voor Kankermiddelen en de regeling voor beheerde toegang, moest het bedrijf bijgewerkte gegevens over de werkzaamheid verzamelen uit het MMY2002-onderzoek voor mensen met gerecidiveerd en refractair multipel myeloom. Daarnaast werden gegevens verzameld over het gebruik van daratumumab monotherapie in het NHS via het geneesmiddelenfonds voor kanker via de Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) dataset. De aandoening is een zeer gewaardeerde behandelingsmogelijkheid voor mensen met multipel myeloom. Inductie met daratumumab plus bortezomib, thalidomide en dexamethason (daratumumab in combinatie voor onbehandeld multipel myeloom wanneer een stamceltransplantaat geschikt is) vóór de transplantatie van de stamcellen. Als daratumumab plus bortezomib, thalidomide en dexamethason als inductiebehandeling worden gebruikt, wordt dit ook aanbevolen als consolidatiebehandeling na de transplantatie. Een behandeling met lenalidomide wordt aanbevolen na consolidatie, of direct na de transplantatie als bortezomib en dexamethason (met of zonder thalidomide) wordt gebruikt als inductiebehandeling (een behandeling met lenalidomide voor het onderhoud van de stamcellen).Als een transplantatie met stamcellen niet geschikt is voor behandeling met o.a. thalidomide of bortezomib plus een alkylatingsmiddel, bijvoorbeeld melfalan of cyclofosfamide, en een corticosteroïde, zoals dexamethason (bortezomib en thalidomide voor de behandeling met multipel myeloom). behandeling, de volgende opties zijn beschikbaar ongeacht de ontvankelijkheid van transplantaties: Induction with bortezomib and dexamethason with or without thalidomide (NICE's technologie assessment guidance on bortezomib for induction therapie) gegeven voor de stamceltransplantatie, gevolgd door een handhavingsbehandeling met lenalidomide (lenalidomide-onderhoudsbehandeling). Lenalidomide met dexamethason (lenalidomide plus dexamethason voor multipel myeloom na 1 behandeling met bortezomib), carfilzomib met dexamethason (carfilzomib voor eerder behandeld multipel myeloom), carfilzomib met dexamethason en lenalidomide als de persoon bortezomib al eerder heeft gehad (carfilzomib met dexamethason en lenalidomide voor eerder behandeld multipel myeloom) of bortezomib opnieuw kan worden gebruikt (bortezomib monotherapie voor gerecidiveerd multipel myeloom); de behandeling wordt echter alleen voortgezet bij mensen met een complete of gedeeltelijke respons. Ook is daratumumab plus bortezomib en dexamethason beschikbaar in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen (daratumumab met bortezomib en dexamethason voor eerder behandelde multipel myeloom). Na 3 eerdere behandelingslijnen zijn onder andere pomalidomide plus dexamethason (pomalidomide voor multipel myeloom dat eerder behandeld werd met lenalidomide en bortezomib) en panobinostat plus bortezomib en dexamethason (panobinostat voor de behandeling van multipel myeloom na ten minste 2 eerdere behandelingen).Ook beschikbaar via het Kanker Drugsfonds zijn iloximib plus lenalidomide en dexamethason (ixamib met lenalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair multipel myeloom) en isatuximab plus pomalidomide en dexamethason (isatuximab met pomalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecideerde en refractair multipel myeloom).Daratumumab monotherapie kan worden gebruikt als monotherapie, al dan wel of niet via stamcellen. De recente richtlijnen voor de beoordeling van daratumumab plus bortezomib plus thalidomide en dexamethason als eerstelijnsbehandeling wanneer een stamceltransplantaat geschikt is, kunnen de noodzaak van vierdelijns daratumumab verder verminderen. De commissie herinnerde eraan dat behandelingen die in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen worden aanbevolen (zie rubriek 3.2) niet als vergelijkingsmiddelen worden beschouwd omdat ze niet in de gebruikelijke praktijk beschikbaar zijn. De aanwijzingen van NICE bevatten zowel pomalidomide plus dexamethason als panobinostat plus bortezomib en dexamethason na 3 eerdere behandelingen voor multipel myeloom. In de definitieve beoordeling van NICE worden deze middelen genoemd als de vergelijkingsmiddelen. De firma heeft analyses verstrekt voor de beide comparatoren om aan de werkingssfeer te voldoen, maar heeft verklaard dat zij Panobinostat plus bortezomib en dexamethason niet als een relevante comparator heeft beschouwd. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat artsen nu bortezomib kunnen aanbieden zonder het te hoeven gebruiken met panobinostat, en dat weinig artsen panobinostat plus bortezomib en dexamethason bieden na 3 eerdere behandelingen.Het comité heeft geconcludeerd dat na 3 eerdere behandelingen pomalidomide plus dexamethason de enige relevante comparator is. De belangrijkste klinische studie was MMY2002, een afgerond fase 2-onderzoek waarin verschillende doses daratumumab werden onderzocht (n=106), waaronder mensen met gerecidiveerd en refractair multipel myeloom dat ten minste 3 eerdere behandelingslijnen had doorlopen (met inbegrip van proteasoomremmers en immuunmodulatoren) of waarvan de toestand reparatant was voor zowel een proteasoomremmer als een immuunmodulator. Er was geen comparator. Het primaire resultaat was het totale responspercentage. De totale overleving en progressievrije overleving waren een van de secundaire resultaten. Bij de oorspronkelijke beoordeling waren de patiënten in MMY2002 gevolgd voor een mediaan van 20,7% maanden. Op dat moment was de mediane progressievrije overleving 3,7 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 2,8 tot 4,6) en de mediane totale overleving was 18,6 maanden (95% CI 13,7 te bereiken). Sinds de oorspronkelijke beoordeling werden de patiënten in MMY2002 gevolgd voor een mediane periode van 36,7 maanden. vroeger, maar dat het de voorkeur geeft aan een persoonlijk bewijs voor de besluitvorming. Na 2 eerdere behandelingen, zijn de opties lenalidomide plus dexamethason (lenalidomide voor de behandeling van multipel myeloom bij mensen die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan) of panobinostat plus bortezomib en dexamethason (panobinostat voor de behandeling van multipel myeloom na ten minste 2 eerdere behandelingen). Ook is izazomib plus lenalidomide en dexamethason beschikbaar in het geneesmiddelenfonds voor kanker (ixamib met lenalidomide en dexamethason voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair multipel myeloom). Tussen 17 januari en 16 november 2020 werd SACT-gegevens verzameld van mensen met een vierdelijns daratumumab monotherapie voor multipel myeloom. Van 17 januari tot 16 november 2020 hadden 2,301 mensen daratumumab, met een gemiddelde leeftijd van 71 jaar. De meeste mensen hadden een performance score van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) van 0 (20%) of 1 (41%). Minder dan de helft van de mensen had eerder een stamceltransplantatie gehad (44%). Vergeleken met deelnemers aan MMY2002 waren mensen ouder, en lagere proporties hadden een ECOG- score van 0, hadden een eerdere stamceltransplantatie, en kregen daarop volgende therapie. De commissie heeft de benadering van het bedrijf met betrekking tot de afstemming besproken, en heeft begrepen dat de firma een gedeeltelijk aangepaste MIC-aanpassing heeft voorgesteld voor de kenmerken die zij belangrijk achtte voor het voorspellen van progressie en overlijden op basis van best practice, gepubliceerd bewijsmateriaal en deskundig advies. Voor pomalidomide plus dexamethason werden 5 kenmerken gekozen en aangepast.Het bedrijf verklaarde dat dit noodzakelijk was om een grote steekproefmaat te behouden om de resultaten van de analyse te kunnen gebruiken. De ERG was het niet eens met de benadering van het bedrijf, waarbij NICE technisch ondersteuningsdocument 18, waarin staat dat alle kenmerken die de resultaten van het onderzoek zouden kunnen beïnvloeden, aangepast zouden moeten worden. De commissie erkende dat er geen sprake was van een methodologische benadering, omdat er verschillende alternatieven waren die nuttig zouden kunnen zijn geweest: een MAIC waarbij gebruik werd gemaakt van een aantal belangrijke kenmerken zoals leeftijd en geslacht, waarbij gebruik werd gemaakt van de SACT-gegevens voor daratumumab; de klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund zou echter moeilijk zijn omdat de SACT-gegevens nogal grof zijn, zodat er slechts een paar kenmerken beschikbaar zouden zijn om op elkaar te worden afgestemd; een andere zou zijn het verzamelen van real-world-gegevens over pomalidomide en dexamethason uit de SACT-gegevens vanaf het moment dat daratumumab in het Cancer Drugs Fund werd opgenomen, maar dit was niet beschikbaar. de gegevens van SACT, die zowel een grotere steekproefgrootte hadden als een afspiegeling waren van de Britse klinische praktijk. Bij de volledig aangepaste en gedeeltelijk aangepaste MAIC's vertoonde daratumumab geen verschil in progressievrije overleving vergeleken met pomalidomide met dexamethason. In de gedeeltelijk aangepaste MAIC die het bedrijf prefereerde, gaf daratumumab een verbetering in de totale overleving vergeleken met pomalidomide met dexamethason. In de naïeve vergelijking met SACT-gegevens die de ERG voorkeur gaf, gaf de puntschatting aan dat daratumumab een verbeterde algehele overleving had, maar dat dit niet statistisch significant was. De commissie vroeg de klinische expert naar de plausibiliteit van de algemene overlevingsgroei zonder progressievrije overlevingswinsten. De klinische expert verklaarde dat in MMY2002 een aanzienlijk deel van de mensen geen respons had op daratumumab, wat deels verklaart waarom er geen verschil was in progressievrije overleving tussen daratumumab en pomalidomide plus dexamethason. daratumumab wordt geassocieerd met een algehele overlevingsgroei zonder progressievrije overlevingswinsten. Er zijn verschillende therapieën beschikbaar als de kanker terugkomt na daratumumab (zie de technologieevaluaties van NICE op multipel myeloom). De firma had verschillende gegevensbronnen over de daaropvolgende behandelingen, waaronder gegevens uit de studies van MMY2002 en MM003 en de SACT dataset. De ERG maakte zich zorgen over de totale overlevingsgegevens van MMY2002, omdat mensen in dit onderzoek meerdere behandelingen niet beschikbaar konden hebben in het NHS, waaronder carfilzomib. De klinische expert was het erover eens dat verschillende behandelingen die na daratumumab in MMY2002 werden gegeven geen afspiegeling waren van de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Het bewijs voor vervolgbehandelingen na daratumumab is niet alleen beschikbaar uit de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk, maar ook uit de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De commissie kwam tot de conclusie dat de volgende behandelingsgegevens van de SACT-cohort de klinische praktijk het best weerspiegelen. De commissie was dan ook van mening dat de behandelingen na de behandeling na de behandeling van pomalidomide met dexamethason in MM003 algemeen toepasbaar waren voor de klinische praktijk, terwijl zij wel besefte dat dit een naïeve vergelijking was die kon worden beïnvloed door onevenwichtigheden in de kenmerken van de patiënten. De firma heeft een indirecte vergelijking gemaakt om daratumumab te vergelijken met de vergelijkende onderzoeken Om daratumumab te vergelijken met pomalidomide plus dexamethason en met panobinostat plus bortezomib en dexamethason bij gebrek aan een gemeenschappelijk comparator (een "anker"), presenteerde het bedrijf "ongelukkige", op elkaar afgestemde indirecte vergelijkingen (MEIC's) die specifiek werden aangepast aan de individuele kenmerken van het patiëntenniveau in de MMY2002-populatie om de gepubliceerde samenvattingseigenschappen op studieniveau van patiënten in de vergelijkende onderzoeken (1 van de 2 armen van de MM003 trial for pomalidomide plus dexamethason) en de mono-armstudie PANORAMA2 voor panobinostat plus bortezomib en dexamethason) te vergelijken. De klinische expert heeft verklaard dat daratumumab goed wordt verdragen ten opzichte van andere behandelingen met vierdelijnsbehandelingen. De deskundigen van de patiënten waren het hiermee eens, met de ene opmerking dat zij al geruime tijd daratumumab gebruiken en dat het de beste behandeling is die zij ooit hebben gehad en de reden is waarom zij nog steeds in leven zijn. Bovendien heeft de andere deskundige van de patiënten uitgelegd dat een behandeling die zo goed wordt verdragen de mensen hoop geeft dat zij ofwel een klinische studie voor een meervoudige myeloombehandeling kunnen volgen, ofwel dat zij zullen overleven totdat zij een nieuwe behandeling krijgen zodra deze beschikbaar is. De klinische expert heeft hiermee ingestemd en heeft er nogmaals op gewezen dat een mogelijke reden is waarom een algehele overlevingswinst met daratumumab wordt waargenomen vanwege de daaropvolgende behandelingen die mensen kunnen krijgen. Het wordt geduld, de kwaliteit van leven verbeterd voor mensen die het nemen, en hen in staat stellen verderop andere behandelingen te krijgen. Het bedrijf heeft een economisch model van 4-staten gebruikt, een economiemodel van partitioned survival, met inbegrip van staten die pre-progressed disease vertegenwoordigen op het gebied van behandeling, pre-progressed disease off treatment, progressieve ziekte en overlijden. De ERG was ervan overtuigd dat de modelstructuur geschikt was voor het schatten van de kostenefficiëntie van daratumumab in vergelijking met pomalidomide plus dexamethason. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de modelstructuur aanvaardbaar is en nauw aansluit bij de oorspronkelijke schatting. Evenals bij de oorspronkelijke beoordeling was het model gebaseerd op schattingen van de relatieve behandelingseffecten van de onaangekondigde MAIC van het bedrijf. De ERG maakte zich zorgen over de methodologie van de gedeeltelijk aangepaste MAIC, maar herinnerde eraan dat de totale overlevingsoverlevingsoverschattingen van de volledig aangepaste MAIC onweerlegbaar waren. De ERG heeft daarom een naïeve vergelijking gemaakt met de gegevens over de relatieve behandeling met behulp van de SACT-gegevensset (zie paragraaf 3.7). De firma aanvaardde dat haar ramingen gepaard gingen met onzekerheid. Het bedrijf gebruikte de gegevens van SACT om zowel het percentage mensen dat verdere behandeling ondergaan als de behandelingen die genomen zijn na daratumumab en na pomalidomide met dexamethason. In de analyse van de ERG werd de kosten van de daaropvolgende behandeling afgestemd op de bron van klinische gegevens, dat wil zeggen, voor daratumumab, gegevens van SACT over het aantal personen en het type therapie dat daarop volgde, maar voor pomalidomide met dexamethason, gegevens van MM003 hebben het percentage personen en het type gevolgde behandeling meegedeeld. Een klinische expert verklaarde dat de gevolgde behandelingen waarschijnlijk beïnvloed zullen worden door daratumumab, en dat de behandelingen in MM003 goed zijn afgestemd op de klinische praktijk van NHS na pomalidomide met dexamet dexamethason. De commissie was van mening dat de levensverwachting van mensen met een korte levensverwachting in het NICE-onderzoeksproces en -methodes van het Cancer Drugs Fund. De commissie was van oordeel dat de levensverwachting van mensen met een terugval en een refractair multipel myeloom 1,49 jaar was. In de analyse van de ERG was de gemiddelde niet-gedisconteerde totale levensverwachting van pomalidomide met dexamethason 1,49 jaar. De commissie was ervan overtuigd dat de levensverwachting van deze populatie minder dan 24 maanden was. Ook was zij ervan overtuigd dat de introductie van daratumumab op dit punt een verlenging van ten minste 3 maanden met zich mee zou brengen, omdat ondanks de onzekerheid over de klinische effectiviteit van deze behandeling geen scenario bestond, noch door het bedrijf, noch door de ERG, waarin dit criterium niet werd nageleefd. De minimale verlenging tot het leven was in elk scenario 5,5 maanden. De kosten-batenanalyses van de ERG zijn onzeker, maar de voorkeur van de ERG voor ICER is waarschijnlijk de hoogst plausibele ICER Het comité beschouwt de kosten-batenresultaten van de firma en de ERG, met inbegrip van de vertrouwelijke kortingen voor daratumumab en alle vergelijkingstechnieken en de daarop volgende behandelingen.De resultaten van de kosten-batenanalyse zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld.De commissie heeft vastgesteld dat de relatieve klinische effectiviteit van daratumumab (ICER's) voor daratumumab in vergelijking met pomalidomide plus dexamethason sterk varieerde, hoewel de mate van onzekerheid in het bewijs hoog was, stelde de commissie vast dat de naïeve vergelijking van klinische onderzoeken en real-world-gegevens de voordelen van daratumumab onderschatte, zodat de voorkeur van de ERGER waarschijnlijk het bovenste deel van de plausibele waarden vertegenwoordigde. De commissie had de voorkeur gegeven aan alternatieve methoden om de relatieve werkzaamheid van daratumumab in vergelijking met pomalidomide plus dexamethason te schatten, en daarbij specifiek gegevens te verkrijgen over pomalidomide plus dexamethason uit de SACT-databank of een aangepaste vergelijking van SACT-gegevens met studiegegevens. De commissie was zich er echter van bewust dat deze beide methoden in dit stadium waarschijnlijk een uitdaging zouden zijn, maar in de toekomst wellicht van waarde zouden kunnen zijn bij de beoordeling van welke gegevens zij zouden vragen bij het aanbevelen van een behandeling voor het Cancer Drugs Fund. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele kosten-efficiëntieschattingen liggen in wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt daratumumab aanbevolen voor de behandeling van gerecidiveerd en refractair multipel myeloom bij volwassenen wiens eerdere behandeling bestond uit een proteasoom-remmer en een immuunmodulator, en waarvan de ziekte zich heeft ontwikkeld bij de laatste therapie, indien ze daratumumab na 3 eerdere behandelingen had.
4,127
2,912
90947998e25639205e8e2c9aa60c56eb33bc4b04
nice
myCOPD voor het beheer van chronische obstructieve longziekten myCOPD voor het beheer van chronische obstructieve longziekten Op myCOPD gebaseerde aanbevelingen voor het beheer van chronische obstructieve longziekten. # Aanbevelingen Er wordt meer onderzoek aanbevolen op myCOPD voor het behandelen van chronische obstructieve longziekten (COPD) bij volwassenen. Het gebruik ervan voor het zelfbeheer van COPD en remote longrevalidatie kan significante voordelen opleveren voor patiënten en gezondheidszorg als er onzekerheden in het onderzoek aan de orde komen. Onderzoek dient myCOPD te vergelijken met standaardzorg voor: mensen die het gebruiken voor zelfbeheer van COPD-patiënten die worden verwezen naar longrehabilitatie. Kom meer te weten in de verdere onderzoeksafdeling van deze richtlijnen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Standard care for COPD omvat een reeks van interventies zoals zelfmanagement, longrehabilisatie (een face-to-face programma van oefening en training) en inhalers. myCOPD is een app die mensen helpt met COPD te begrijpen en symptomen te beheren. Er is ook een gebrek aan informatie over hoeveel myCOPD invloed heeft op het gebruik van middelen in de gezondheidszorg, zoals ongeplande ziekenhuisaanstellingen. Er is meer bewijs nodig om deze onzekerheden op te lossen, dus verder onderzoek wordt aanbevolen. De technologie en het beoogde gebruik van myCOPD is een digitaal hulpmiddel voor mensen met chronische obstructieve longziekte (COPD) en medische professionals. Het is bedoeld om mensen te ondersteunen bij het beheer van COPD. Het kan gebruikt worden door mensen met elk stadium van COPD. De functies van de myCOPD-app omvatten: voorlichting over de juiste toepassing van een zelfbeheersplan voor het gebruik van inhalatoren om mensen te helpen bij het begrijpen van welke geneesmiddelen en wanneer een voorgeschreven controle op de voorgeschreven geneesmiddelen te gebruiken. Een COPD-evaluatie voor mensen om hun symptomen op te sporen en te leren hoe ze te controleren toegang tot een online 6 weken durende longrevalidatiecursus met inbegrip van een incremental oefeningsprogramma en educatieve sessies om zelfmanagement te bevorderen. Mensen kunnen myCOPD gebruiken met elk digitaal apparaat dat verbinding maakt met het Internet, zoals smartphones, pillen, televisies en computers. De gegevens van gebruikers worden met klinische teams gedeeld als mensen de voorwaarden accepteren bij het registreren met myCOPD. Klinieken kunnen de gegevens van de persoon op afstand controleren om hun symptomen te controleren en indien nodig een wijziging in hun medicijnen voorstellen. Deze suggesties worden automatisch gedeeld met de persoon via de app. De technologie werd ondersteund door het NHS England's innovation and technology tarifation in 2017. Het bedrijf stelt dat de technologie in overeenstemming is met de NHS Digital Technology Assessment Criteria (DTAC). De NICE-richtlijn over chronische obstructieve longziekten in de leeftijdsgroep ouder dan 16 jaar: diagnose en beheer bevat aanbevelingen voor het beheer van stabiele COPD, voor het stoppen met roken, voor geïnhaleerde therapie, voor mondelinge behandeling, voor het herstel van de longen en voor het beheer van longhypertensie. Een recente actualisering van de richtlijn richt zich op bewaking, onderwijs en zelfmanagement. De richtlijn geeft aan dat de meeste mensen met COPD een adequate inhalatortechniek kunnen ontwikkelen als zij een opleiding hebben gevolgd. De richtlijn beveelt ook aan longrehabilitatie beschikbaar te stellen voor alle mensen met COPD indien nodig, waaronder mensen die onlangs een ziekenhuisopname hebben gehad voor acute verergering. De longrehabilitatieprogramma's moeten bestaan uit multicomponent, multidisciplinaire interventies die zijn afgestemd op de behoeften van de individuele mens. In het Verenigd Koninkrijk is het gebruik van myCOPd een standaardbenadering bij het evalueren of controleren van COPD. myCOPd stelt zorgverleners in staat om een combinatie van remote care en face-to-face support aan te bieden. Het gebruik van myCOPD kan mogelijk de contacten tussen gezondheidsdiensten tot een minimum beperken en helpen bij het op afstand leveren van zorg. # Kosten Het bedrijf biedt een onbeperkt licentieplan aan gezondheidsorganisaties zoals klinische ingebruiknamegroepen of geïntegreerde zorgsystemen die de technologie in hun regio's ter beschikking willen stellen. Op basis van een contract van 3 jaar heeft dit onbeperkt licentieplan een jaarlijkse kostprijs van £0,25 per persoon geregistreerd bij een huisarts in de regio. Oftewel, longrehabilitation service providers die geen regionale toegang hebben tot de technologie kunnen een onbeperkt licentie krijgen tegen een kostprijs van £10.000 per jaar.Voor meer details, zie de website van myCOPD. Alle onderzoeken werden uitgevoerd in het NHS met 6 weken of 3 maanden follow-up.De monstermaten varieerden van 41 tot 90 personen met lichte, matige of ernstige chronische obstructieve longziekten (COPD).Van de 3 RCT's gebruikte TROOPER een non-inferiority design waarin myCOPD werd vergeleken met een face-to-face longrehabilitingsprogramma bij mensen die werden genoemd voor rehabilitatie (Bourne et al. 2017). In de andere 2 studies werd het gebruik van myCOPD onderzocht als een zelfmanagement-instrument: RESCUE, een haalbaarheidsstudie, vergeleken met myCOPD met gebruikelijke zorg, waaronder een schriftelijk zelfmanagementplan bij mensen die na een acute verergering werden ontslagen (Noord- en Al. 2020). De resultaten wezen op verbeteringen in de klinische resultaten, zoals de COPD-test (CAT) score, 6 minuten looptest (6MWT) afstanden en inhalatortechnieken na het gebruik van myCOPD. Van degenen die wegens een acute verergering in het ziekenhuis werden opgenomen, vertoonde RESCUE een significant verschil tussen de CAT- score en de gemiddelde CAT- score van -4,49 (95% betrouwbaarheidsinterval -8,41 tot -0,58, n=41) bij alle mensen in het onderzoek, ongeacht of zij het onderzoek hadden afgerond. RESCUE vertoonde ook een niet-significant CAT-cijfergemiddelde verschil van -2,94 (95% betrouwbaarheidsinterval -8,41 tot -0,58, n(41) bij mensen die het onderzoek hadden afgerond (Noord- et al. 2020). In vergelijking met mensen met standaardzorg, was het minder waarschijnlijk dat mensen die myCOPD gebruikten een verergering hadden (relatieve risico' s, 0,58; 95% CI 0,32 tot 1,04). De resultaten van deze evaluaties zijn echter niet volledig gemeld. De EAC is echter tot de conclusie gekomen dat de praktijk van het gebruik van myCOPD in klinische praktijk overeenkomt met het gebruik van myCOPD in de praktijk, en de bevindingen van deze evaluaties zouden algemeen toepasbaar zijn voor de lokale gezondheidsdiensten. De resultaten van het gebruik van myCOPD voor het zelfbeheer van COPD toont echter aan dat de resultaten van de klinische resultaten van de EAC in de praktijk vergelijkbaar zijn met die van het gebruik van myCOPD in de klinische praktijk en dat de resultaten van deze evaluaties algemeen bekend zouden zijn voor de lokale gezondheidsdiensten. De EAC was van mening dat het TROOPER-onderzoek goed was opgezet, maar de steekproefgrootte klein was. Het bedrijf verstrekte nadere informatie over de berekening van de steekproefgrootte om te kunnen aantonen dat de resultaten niet inferieur waren. De aanvullende informatie betrof niet de methodologische opmerkingen van de EAC, zoals de keuze van de non-inferioriteitslimiet, en het EAC achtte een grotere proef noodzakelijk om de resultaten te bevestigen. Voor het zelfbeheer van COPD is gebleken dat de gebruiksgegevens van myCOPD die in het RESCUE- en EARLY-onderzoek zijn gepubliceerd, in de loop van de tijd zijn afgenomen. TROOPER heeft myCOPD gebruikt voor de herintegratie van de longen. Hieruit bleek dat de therapietrouw na verloop van tijd weliswaar is afgenomen, maar in beide groepen vergelijkbaar was (Bourne et al. 2017). Na 6 weken had 66% van de mensen die myCOPD gebruikten 2 of meer sessies afgesloten, vergeleken met 69% van de mensen in de comparatorgroep die 2 of meer face-to-face sessies bijwoonden. Hierin werd gemeld dat myCOPD gemakkelijk te gebruiken was (n=297/359, 82.7%) en dat ze geholpen hebben bij het verbeteren van het inzicht in de aandoening en het behandelen van symptomen. Driekwart van de mensen die gereageerd hebben (n=267/358, 74,6%) voelde zich zelfverzekerd bij het behandelen van COPD symptomen na het gebruik van de app. Van degenen die de app gebruikten om COPD symptomen te beheersen, was 66,1% (n=220/333) van mening dat er een vermindering was van het aantal verergeringen na het gebruik van de app. Mensen dachten dat myCOPD een nuttig hulpmiddel was en nuttige informatie bood die hun vertrouwen in het beheer van COPD verbeterde. Het bedrijf heeft ook resultaten gepresenteerd voor 2 verschillende prijsscenario's. Voor zorgverleners die gedurende één jaar een op de bevolking gebaseerd, onbeperkt myCOPD-vergunningspakket hebben gekocht, bleek uit het AECOPD-model van het bedrijf dat myCOPD een kostenbesparing van £204.641 per CCG per jaar oplevert in vergelijking met een standaardverzorgingspakket (dat geen rekening houdt met besparingen van longrehabilitatie). De geraamde besparingen in het PR-model binnen het bevolkingsvergunningspakket bedroegen £20.269 per CCG per jaar. Ook, als het myCOPD-vergunningspakket uitsluitend wordt gekocht voor longrehabilitatiediensten, is de schatting £8707 per longrehabilitatiedienst per jaar. Voor het AECOPD-model gebruikte het EAC een opnamepercentage van 46% op basis van gegevens uit de RESCUE-studie (Noord- en Al. 2020). Dit percentage is het percentage mensen dat ervoor koos om myCOPD te gebruiken in het RESCUE-proces. Voor het PR-model heeft het EAC het beslissingspunt veranderd vanaf het moment dat mensen werden verwezen naar een longrehabilitatiedienst tot het moment waarop mensen ervoor kozen om myCOPD te gebruiken. ## myCOPD is kostenbesparing in beide kostenmodellen. In het AECOPD-model blijkt uit de resultaten van de EAC-basecase dat myCOPD per jaar £86.297 per CCG heeft bespaard.De besparing werd beïnvloed door het opnamepercentage van myCOPD en het opnamepercentage van 90 dagen terugname. De drempelanalyse van de EAC wees uit dat het gebruik van myCOPD kosten met zich meebrengt als het opnamepercentage beneden 26% ligt of het terugnamepercentage van 90 dagen hoger is dan 0,3% per persoon. De commissie merkte op dat de resultaten van twee gecontroleerde onderzoeken (de RESCUE- en EARLY-onderzoeken) en van de evaluaties in de praktijk hebben aangetoond dat myCOPD klinische voordelen heeft voor het zelf beheren van chronische obstructieve longziekten (COPD). De populatie die in de studies werd opgenomen, was heterogeen voor wat betreft de ernst van COPD. De commissie aanvaardde dat het bewijsmateriaal klinische voordelen voor verbeterde inhalatortechniek, COPD-evaluatietest (CAT) score en 6 à 4 minuten lopentest suggereert. RESCUE toonde bemoedigende resultaten aan, maar het was ontworpen als haalbaarheidsonderzoek. Het bewijs voor het gebruik van myCOPD voor zelfbeheer van COPD bij patiënten met een standaardbehandeling. Het verschil was niet statistisch significant. Het externe evaluatiecentrum (EAC) verklaarde dat de beperkte steekproefcapaciteit had om een effect te hebben op klinische resultaten. COPD (zie het hoofdstuk over verder onderzoek). Voor het PR-model liet de basiscase van de EAC een kostenbesparing zien van £22.779 per CCG per jaar of £11.093 per longrehabilitatiedienst per jaar, afhankelijk van het gekochte vergunningspakket.Deze besparingen werden beïnvloed door het aantal mensen dat werd verwezen en het opnamepercentage van longrehabilitatieprogramma's. De drempelanalyse van de EAC suggereert dat het gebruik van myCOPD alleen kosten met zich meebrengt als: de verwijzingen naar de longrehabilitatiedienst minder dan 249 personen per jaar bedragen of het opnamepercentage beneden 9,8% voor myCOPD alleen, of het opnamepercentage voor myCOPD alleen minder dan 1,9% is en het opnamepercentage voor een hybride optie minder dan 12,2% is. De EAC was van mening dat er onzekerheid was rond de waarden die werden gebruikt om de klinische input in het model te informeren. (Voor meer details over de drempelanalyse, zie het EAC-beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie voor deze richtlijn.) De commissie was het ermee eens dat het onderzoek goed was ontworpen, maar methodologische opmerkingen van de EAC over de vermogensberekeningen, zoals de selectie van de non-deferioriteitslimiet (voor meer details, zie het EAC-beoordelingsrapport addendum). De makers van de TROOPER-studie erkenden de kleine steekproefgrootte en stelden voor dat een groter, willekeurig gecontroleerd onderzoek nodig was om de klinische praktijk te veranderen. De commissie kwam tot de conclusie dat de bevindingen van het TROOPER-onderzoek betrouwbaarder moesten zijn. Een expert in opdracht van de NHS Dorset klinische ingebruiknamegroep (CCG) heeft verklaard dat de evaluatie van digitale gezondheidstechnologieën complex is. Zij merkten op dat overwegingen zich niet alleen moeten concentreren op de klinische voordelen van de technologie, maar ook op de ervaring van de patiënt, de bruikbaarheid van de technologie en de rol van het gezondheidsteam. Uit een onderzoek van het publieke betrokkenheidsprogramma van NICE kwam naar voren dat mensen myCOPD gemakkelijk te gebruiken vonden. De commissie kwam tot de conclusie dat de bruikbaarheid en de ervaring van de patiënt met de technologie voor zowel patiënten als het gezondheidszorgsysteem belangrijk zijn. Het bedrijf heeft bevestigd dat myCOPD in alle gezondheidsdiensten wordt gebruikt voor het zelf beheren van COPD en longrehabilitatie. De klinische experts hebben geadviseerd dat het gezondheidsteam, zowel klinische als niet-klinisch, een belangrijke rol speelt bij het houden van mensen die zich bezighouden met myCOPD. De opdrachtgevende expert heeft verklaard dat hun team steun heeft verleend aan mensen om hun symptomen te registreren en zelf te beheren. Verder heeft de klinische expert verklaard dat mensen die myCOPD gebruikten voor longrehabilitatie op verschillende tijdstippen via sms'en, via de telefoon of door het opzetten van persoonlijke afspraken om de betrokkenheid van patiënten te helpen behouden. Ook heeft de klinische expert bevestigd dat mensen die myCOPD gebruikten voor longrehabiliting tijdens de 6 weken durende longrehabilitatie een wekelijkse oproep van het klinische team hadden ontvangen om hun voortgang te ondersteunen. De deskundigen stelden vast dat de bevolking in hun regio's met myCOPD hoofdzakelijk oudere blanke Britse mensen waren die leefden in gebieden met verschillende niveaus van sociaal-economische achterstand, dat de gemiddelde leeftijd van mijn COPD-gebruikers 74 jaar is, dat de invoering van myCOPD de toegang van patiënten tot gezondheidsdiensten op gebieden met achterstand heeft verbeterd, dat de commissie ook de Engelse taalvaardigheden heeft die nodig zijn voor het gebruik van myCOPD. De gemiddelde leesleeftijd die nodig is voor het gebruik van myCOPD is tussen de 8 en 12 jaar. De klinische experts merkten op dat mijn COPD moeilijk te gebruiken is voor mensen die niet gemakkelijk gebruik kunnen maken van een intelligent apparaat, zoals mensen met een visuele of cognitieve handicap, beperkte handmatige dexistenheid, of met gehoorverlies. Zij voegden eraan toe dat sommige mensen met COPD het digitale hulpmiddel niet gebruiken, terwijl anderen het nuttig vonden. De sociaal-economische achtergronden, etnische afkomsten en leeftijden zijn noodzakelijk om inzicht te krijgen in de gevolgen daarvan voor de ongelijkheden op gezondheidsgebied. De commissie was van mening dat de klinische parameters van het AECOPD-model (zie paragraaf 3.7 voor details over de modellen) voor zelfmanagement gebaseerd waren op RESCUE, een haalbaarheidsstudie met minder dan 50 patiënten.Zij merkte op dat de belangrijkste oorzaken van kostenbesparingen in dit model de opname van myCOPD en ziekenhuisheropnames waren, en dat beide parameters onzeker waren (zie rubrieken 3.10 en 3.11). Het PR-model heeft 3 behandelingsmogelijkheden, zodat mensen in staat waren myCOPD, face-to-face longrehabiliting of een hybride vorm te kiezen die bestond uit face-to-face sessies en myCOPD. De resultaten van het PR-model werden gebruikt. opnamesnelheid van myCOPD wanneer het wordt gebruikt voor longherstel (zie rubriek 4.5). De commissie heeft begrepen dat de opnamegegevens van myCOPD zeer uiteenlopend waren voor de verschillende diensten: er zijn veel factoren die van invloed zijn op de hoeveelheid die gebruikt is, waaronder de COVID-19-pandemie. De opdrachtgevende expert zei dat real-time opnamegegevens beschikbaar waren van Dorset CCG, waar de opname voor zelfmanagement is gestegen van 43% naar 65% in 2021. De commissie vroeg zich echter af of de opnamecijfers die in Dorset werden waargenomen waarschijnlijk in andere regio's zouden worden gerealiseerd. Een klinische expert heeft geadviseerd dat de opname van myCOPD voor longrehabilitering in zijn dienst ongeveer 26% was in 2018; er geen recente opnamegegevens beschikbaar waren; de commissie was het erover eens dat de opname van myCOPD in verschillende regio's en omgevingen, zowel voor zelfmanagement als voor longrehabilisering, belangrijk is om de waarde ervan te garanderen (zie paragrafen 3.10 en 3.11). Andere goede kwaliteiten zijn nodig om onzekerheden over de klinische voordelen van myCOPD aan te pakken en het effect ervan op het gebruik van medische hulpmiddelen myCOPD heeft mogelijke klinische voordelen, maar er is meer bewijs nodig om onzekerheden te verminderen. De commissie was van mening dat vergelijkende bewijzen nodig zijn om de klinische voordelen van het gebruik van myCOPD in 2 bevolkingsgroepen aan te tonen: mensen die het gebruiken om COPD zelf te beheren. Voor het beheer van het lichaam wordt de voorkeur gegeven aan een willekeurig gecontroleerde studie om de klinische voordelen van myCOPD aan te tonen. Dit zou kunnen gebeuren op basis van de bemoedigende resultaten van het RESCUE-onderzoek. Een kwalitatief hoogstaand vergelijkend observationeel onderzoek, dat bedoeld is om vooroordelen in de resultaten tot een minimum te beperken, kan echter aanvaardbaar zijn. Resultaten zoals het percentage verergeringen, het aantal opnames in ziekenhuizen en de benoemingen in ongeplande zorg, moeten naast de door de patiënt gemelde resultaten, zoals de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid, worden overwogen. Voor longrehabilitatie is meer bewijs nodig om de klinische voordelen van myCOPD aan te tonen. Dit zou een willekeurig gecontroleerde studie kunnen zijn die gebaseerd is op bemoedigende resultaten in het TROOPER-onderzoek of een goed ontworpen vergelijkende observationele studie.
3,493
2,725
f0c8394ca39d4ee40d2ec9f50c1fa08e628e0a4a
nice
UroShield for prevent catheter-associated urinary tractes UroShield for preventated catheter-associated urinary tractes UroShield for preventing catheter-associated urinary tractes UroShield for preventing catheter-associated urinary tractes UroShield for preventing catheter-associated urinary tractes (UTI's) Het heeft potentie om significante voordelen te bieden voor het patiënten- en gezondheidszorgsysteem, maar onzekerheden in het bewijs moeten worden aangepakt. Onderzoek moet worden uitgevoerd naar de onzekerheden over de effectiviteit van UroShield bij het voorkomen van katheter-geassocieerde UTI's en andere katheter-gerelateerde klachten zoals blokkeringen. De meeste studies hebben de bacteriën in de urine gemeten, maar het is niet zeker of dit de beste manier is om veranderingen in de met de katheter geassocieerde UTI's en de effectiviteit van UroShield op te sporen. Er is sterke deskundige en patiëntondersteuning voor UroShield. De patiënten en klinische experts beschrijven op anekdotische wijze minder infecties, katheterblokkeringen en katheterproblemen bij het gebruik van UroShield. Het kan vooral mensen helpen met langdurige katheters in de gemeenschap en kan een significante niet-mete klinische behoefte aanpakken. De kostenanalyses suggereren dat UroShield kan worden bespaard in ziekenhuizen en in mensen met herhaalde UroShield-blokkeringen. Maar omdat de klinische effectiviteit van UroShield onzeker is en het gepubliceerde bewijs zeer beperkt is, zijn de kostenbesparingen ook onzeker. UroShield is een ultrasoon apparaat ontworpen om het risico van katheter-geassocieerde infectie van de urinewegen (UTI) te verminderen door het verminderen van de bacteriële kolonisatie en de vorming van biofilms op inwonende urinekatheters. De techniek werkt door het genereren van een lage intensiteit 90 kHz ultrasoon oppervlaktegeluidsgolven, die zich voortplanten over de gehele lengte van de katheter op zijn binnenste en buitenste lumen. Het bedrijf beweert dat deze geluidsgolven voorkomen dat bacteriën zich hechten en een biofilm vormen, en ook de wrijving tussen de katheter en de interne weefsels verminderen. UroShield bestaat uit 2 onderdelen: een chauffeur, die de stroom levert, en een actuator voor eenmalig gebruik, die aan de katheter wordt geknipt en de ultrasoongolven genereert. UroShield kan worden gebruikt met urethrale en suprapubische katheters van om het even welk materiaal en grootte van 12 tot 22 Franse meter. UroShield wordt continu gedragen. De levensverwachting van de chauffeur is 2 jaar, terwijl de actuator, volgens de gebruiksaanwijzing, elke 30 dagen moet worden vervangen. Als de katheter binnen 30 dagen wordt vervangen, kan de actuator worden verwijderd en opnieuw worden bevestigd aan de nieuwe katheter. UroShield is een medisch apparaat van de klasse IIa. UroShield 3.0 is de huidige versie die beschikbaar is in de NHS. UroShield is een aanvulling op de standaardzorg om katheter-geassocieerde UTI's te voorkomen. Volgens de richtlijnen van de NICE over met de gezondheidszorg geassocieerde besmettingen moet het risico op blokkeringen, en katheter-geassocieerde infecties bij langdurige urinekatheters tot een minimum worden beperkt door middel van patiëntspecifieke regimes, zoals het evalueren van de frequentie van geplande katheterveranderingen, het verhogen van de vochtinname en het documenteren van katheterblokkers. Katheters dienen alleen te worden gewijzigd wanneer dit nodig is of volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Urinekatheter-instrumenten, zoals een katheter-paspoort, katheter-kaart en intramurale zorg, worden gebruikt om zorgverleners in staat te stellen katheter-zorg te documenteren en informatie te delen tussen zorgdiensten. UroShield genereert ultrasone geluidsgolven die microvibraties produceren. Het bedrijf beweert dat dit voorkomt dat de bacteriën zich aan het oppervlak van de katheter hechten. Het beweert ook dat het de detectie van het quorum (de communicatie van cellen tot cellen) van de microben kan veranderen, waardoor de vorming van een biofilm en de extracellulaire matrix ervan wordt vertraagd en verstoord. Deze mechanismen worden geacht de bactericide effecten van het apparaat te veroorzaken. De klinische experts die UroShield als nieuw en innovatief beschouwen. De kosten van UroShield bedragen £349 voor de chauffeur en £50 per actuator (zonder BTW).Voor meer details, zie de website van UroShield.# Evidence NICE heeft opdracht gegeven tot een extern evaluatiecentrum (EAC) om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te evalueren.In deze rubriek worden alle gegevens samengevat die in de projectdocumenten op de website van NICE staan. # Clinical evidence ## Het klinische bewijs omvat 8 studies, waaronder 1 peer-reviewed, randomly controlled trial Acht studies waren relevant voor het beslissingsprobleem in het toepassingsgebied: gerandomiseerde gecontroleerde trial (Markowitz et al. 2018) voor-en-na-studie (da Silva et al. 2021) case studies (Turan et al. Van deze studies werden er 3 getoetst (da Silva et al. 2021, Markowitz et al. 2018, Turan et al. 2012) en slechts 1 uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk (da Silva et al. 2021). De bewijsbasis is heterogene populatie en de duur van het gebruik De patiëntenpopulaties varieerden van onderzoek tot onderzoek. Het klinische bewijs omvatte 4 studies over kortdurende (28 dagen of minder) katheterisatie (Ikinger et al. 2007, Shenfeld en Haris 2010, Zalut 2007, Zillich et al. 2014), 3 studies over langdurige (meer dan 28 dagen) catheterisatie (da Silva et al. 2021, Markowitz et al. 2018, Nagy et al. 2011) en 1 studie over onbekende duur (Turan et al. 2012). Drie studies hebben het gebruik in de gemeenschap geëvalueerd (da Silva et al. 2021, Markowitz et al. 2018, Zalut 2007), terwijl er twee studies in het ziekenhuis waren gevestigd (Shenfeld en Haris 2010, Turan et al. 2012). De behandelingszetting is niet duidelijk gemeld in 3 studies (Ikinger et al. 2007, Nagy et al. 2011, Zillich et al. 2014).Voor volledige informatie over het klinische bewijsmateriaal, zie deel 4 van het beoordelingsrapport. De EAC heeft slechts 2 studies formeel geëvalueerd (da Silva et al. 2021, Markowitz et al. 2018) omdat de overige studies geen details hadden over het ontwerp en de methodes van de studies. De studie heeft Markowitz et al. (2018) beoordeeld als een algemeen laag risico op vooringenomenheid, maar de studie had een kleine steekproefgrootte en statistische variëteit in de analyse van de gegevens, die het risico op een type 1-fout kan hebben vergroot. De EAC zei dat da Silva et al. (2021) beperkte details van deelnemers en studiemethoden rapporteerde. Uit drie studies is gebleken dat het gebruik van UroShield significant minder bacteriurie heeft opgeleverd dan vergelijkingsmiddelen (Markowitz et al. 2018, Nagy et al. 2011, Zillich et al. 2014). Uit twee studies is echter geen statistisch significant verschil gebleken (Ikinger et al. 2007, Shenfeld and Haris 2010). Het bedrijf heeft een meta-analyse uitgevoerd van 4 studies om het effect van UroShield op bacteriurie (Markowitz et al. 2018, Nagy et al. 2011, Shenfeld en Haris 2010, Zillich et al. 2014) De risicoratio voor bacteriurie was 0,25 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,11 tot 0,57) in het voordeel van UroShield, wat wijst op een potentiële vermindering van 75% in bacteriurie met UroShield vergeleken met vergelijkingsmiddelen. In drie studies werd melding gemaakt van een infectie met de urinewegen (UTI) als resultaat. Mensen die UroShield gebruikten, hadden minder nieuwe UTI's die antibiotica nodig hadden dan degenen die de schijnmiddelen gebruikten (Markowitz et al. 2018) en minder UTI's na ongeveer 12 weken gebruik in vergelijking met de uitgangssituatie (da Silva et al. 2021). Nagy et al. (2011) vond geen symptomen van UTI's in beide behandelingsarmen. Da Silva et al. (2021) ontdekte significant minder katheterblokkeringen en ongeplande katheterveranderingen na langdurig gebruik van UroShield. In vijf onderzoeken werd ook melding gemaakt van verbeteringen in de door de patiënt gemelde klachten met UroShield in vergelijking met de basis- of vergelijkingsmiddelen, waaronder lagere niveaus van pijn, ongemak, spasmen en jeuk en verbranding. Da Silva et al. (2021) en een patiëntenonderzoek rapporteerden dat UroShield eenvoudig te gebruiken is en gepaard gaat met positieve resultaten, waaronder minder kathetergebonden UTI's, meer tijd tussen katheterveranderingen en verbeterde kwaliteit van leven. Ziekenhuispatiënten met langdurige katheterisatie (meer dan 28 dagen) patiënten in de Intensive Care Unit (ICU) alle patiënten in de gemeenschap met patiënten met een terugkerende UTI.Hospital settings hadden een tijdshorizon van de duur van katheterisering of de duur van de behandeling voor katheter-geassocieerde UTI. Communautaire instellingen werden gepresenteerd als een rollend 30-dagenmodel met elke 30 dagen dezelfde kosten en voordelen.Het basiscase van het bedrijf toonde aan dat UroShield een besparing had van £1,65 tot £ 42,05 per persoon in het ziekenhuis en £ 7,77 per persoon in patiënten in de gemeenschap met terugkerende UTI. Het bedrijfsmodel vond UroShield gemaakte kosten van £ 39,95 per persoon in de gehele gemeenschap patiëntenpopulatie. Het bedrijf heeft een aantal veronderstellingen in zijn model opgenomen, die in tabel 11 van het evaluatierapport worden geschetst.De EAC accepteerde deze veronderstellingen, maar veranderde het gebruik van de chauffeurs van 100% naar 80% omdat het onwaarschijnlijk leek dat het elke dag in zijn levensduur zou worden gebruikt. De EAC heeft ook aanvullende veronderstellingen in het model geïdentificeerd en aanvaard, waaronder de belangrijkste veronderstelling dat de vermindering van significante bacteriurie in de meta-analyse kan worden geëxtrapoleerd tot symptomatische katheter-geassocieerde UTI's die behandeling behoeven. De EAC was het eens met de meeste waarden van de klinische parameters die in het bedrijfsmodel worden gebruikt, en veranderde het risico dat katheter-geassocieerde UTI's zouden overgaan tot een katheter-geassocieerde bloedbaan infectie (CABSI) tot 6,6% van de 4,8% die door het bedrijf wordt gebruikt. De EAC heeft ook het percentage infecties in de gemeenschap veranderd dat niet reageert op een eerstelijnsbehandeling op 14%. De gemiddelde kosten van de behandeling van katheter-geassocieerde UTI's in de gemeenschap bedroegen £386,72 in het model van het bedrijf. De EAC heeft dit aangepast tot £453,54 voor behandelingsfouten en CABSI. In het model van het ziekenhuis heeft de EAC de kosten van een beddag in de ICU tot £1620, de gemiddelde kosten per katheter-geassocieerde UTI berekend op basis van de kosten per katheter-geassocieerde UTI per patiënt, plus de kosten van CABSI's voor het percentage patiënten dat ze heeft. Het bedrijf heeft de gemiddelde kosten per katheter-geassocieerde UTI berekend op £2,131 en in de ICU op £2.964 berekend op respectievelijk £2,192 en £4,436, de wijzigingen van het EAC in het model veranderen niet van UroShield van kostenbesparingen of kosten in een willekeurige populatie. Het bedrijf diende een gevoeligheidsanalyse in die varieerde van de parameters op basis van de brongegevens tot 25% minder dan of 25% meer dan de basiswaarden. De resultaten wezen uit dat de effectiviteit van UroShield de belangrijkste kostenfactor is voor alle modellen. De EAC deed ook enkele en twee-weg gevoeligheidsanalyses voor alle zes de bevolkingen. Voor ziekenhuisinstellingen konden de parameters met het grootste effect op kostenbesparingen de effectiviteit van UroShield, het percentage katheter-geassocieerde UTI's en de kosten voor behandeling ervan. de basiscase voor de kosten. De basiscase van de EAC toonde aan dat UroShield tussen £2,40 en £70,13 per persoon in het ziekenhuis en £16,63 per persoon in patiënten in de gemeenschap met terugkerende UTI. UroShield bleef kosten met £39,34 in de gehele gemeenschap patiëntenpopulatie. Het grootste verschil met het model van het bedrijf was in de ICU, met het model van de EAC dat UroShield vond was £ 40,64 meer kostenbesparing dan de basiscase van het bedrijf. De EAC heeft een aanvullende gevoeligheidsanalyse uitgevoerd (zie het supplement van het evaluatierapport over blokkades en bacteriurie-drempel), waardoor het risico op katheter-geassocieerde UTI's en het risico op katheterblokkering werd gewijzigd, om te onderzoeken hoe het verminderen van katheterblokkeringen onafhankelijk van katheter-geassocieerde UTI's van invloed kan zijn op het basisgeval. De EAC ging uit van een gelijkwaardige effectiviteit voor UroShield op blokkades en katheter-geassocieerde UTI's (zoals voorgesteld door da Silva et al. 2021). Op basis van dit onderzoek is het risico van blokkering waarbij UroShield kostenneutraal wordt voor UroShield 1,87 blokkeringen per patiënt per 30 dagen. Voor patiënten met een hoog risico op katheter-geassocieerd UroShield altijd kostenbesparing. UroShield bleek ook kostenbesparend te zijn voor mensen die geen katheter-geassocieerde UTI's krijgen, maar die meer dan 3 blokkades per 30 dagen hebben die een katheterverandering vereisen. De toename van de tijd van het personeel voor katheterveranderingen verandert niets aan de vraag of UroShield kostenbesparend is of voorkomt in gemeenschapsinstellingen De EAC heeft het effect onderzocht van een toename van de verpleegtijd voor ongeplande bezoeken aan de bevolking. Uit de resultaten is gebleken dat als de bezoektijd van verpleegkundigen werd verhoogd tot 45 minuten, zoals de deskundigen hebben gesuggereerd, de kostenbesparingen in de bevolking in de gemeenschap met terugkerende infecties zijn gestegen. UroShield bleef kosten met zich meebrengen in de gehele gemeenschap. Meer details en de resultaten van een drempelanalyse zijn opgenomen in het beoordelingsrapport addendum over de verhoogde tijd van het personeel voor katheterverandering. De deskundige van de patiënten- en patiëntenonderzoek gaf aan dat UroShield in de afgelopen drie jaar een aanzienlijke vermindering van de infecties van de urinewegen (UTI's) en geen katheterblokkering had ondergaan. Zij vonden het prettig dat UroShield geen geneesmiddel was en zeiden dat het middel dat niet meer nodig was voor het gebruik van profylactische antibiotica niet meer nodig was. De commissie heeft tijdens de raadpleging verscheidene opmerkingen gehoord die de voordelen van deze patiënten sterk ondersteunen. UroShield werd door de deskundige van de patiënten- en patiëntenonderzoek en door verschillende geraadpleegde personen beschreven als levensveranderende en transformerende antibiotica. De commissie heeft gehoord hoe terugkerende UroShield een verwoestend effect kan hebben op de kwaliteit van het leven van een patiënt. Het bewijs toont aan dat UroShield de bacteriurie, infectie en katheter gerelateerde klachten kan verminderen, maar er zijn aanzienlijke onzekerheden. De commissie was echter van mening dat het beperkte klinische bewijs aanleiding gaf tot onzekerheden over de effectiviteit van UroShield bij het voorkomen van katheter-geassocieerde UTI's. De twee belangrijkste studies (da Silva et al. 2021, Markowitz et al. 2018) hadden methodologische problemen, terwijl Markowitz et al. (2018) een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie was, beperkt door een kleine steekproefgrootte (n=55), het risico van veelheid in de analyse van de gegevens, en de rapportage van significante verbeteringen in de bacteriële belasting tot een drempel van 100.000 kolonievormende eenheden (CFU). De commissie was van mening dat de laboratoriumtests enige tijd hadden geduurd voordat de bacteriën weer konden worden hersteld nadat men de katheters had gestopt met het gebruik van UroShield. De firma zei dat, terwijl zij het gebruik van het middel voor optimale effecten adviseerde, het gebruik in de praktijk zou kunnen verschillen. Het bedrijf heeft dit langdurige effect toegeschreven aan veranderingen in de quorumsensatie (cel-tot-celcommunicatie) van de bacteriën. Het comité was van mening dat meer informatie over het langdurige effect van UroShield waardevol zou zijn en zou de patiënten kunnen helpen beter te begrijpen hoe ze het apparaat effectief kunnen gebruiken. Bacteriurie was de meest gemelde uitkomst van het klinische onderzoek: volgens de klinische experts zijn de bacteriën de oorzaak van beide kathetergebonden UTI's en blokkades, maar zij hebben geadviseerd dat bacteriurie alleen de aanwezigheid van bacteriën in de urine aangeeft en niet de katheter-geassocieerde UTI's, en het kan niet bij iedereen symptomen veroorzaken. De commissie erkende dat bacteriurie gemakkelijk te meten is, maar zij was van mening dat de aanwezigheid van een katheter-geassocieerde UTI's een betrouwbaarder resultaat is. Zij erkende dat symptomen uit andere gezondheidsomstandigheden vergelijkbaar kunnen zijn met de symptomen van een UTI. Daarom achtte de commissie voor verder onderzoek naar UroShield een pragmatische definitie van katheter-geassocieerde UTI' s een redelijke keuze om na te gaan hoe het in de klinische praktijk wordt opgenomen, dat wil zeggen: klinische beoordeling van UTI-syndroom, visuele inspectie van de urine, en microbiologische controle van de bacteriurie. De commissie heeft tijdens de raadpleging en van de klinische experts gehoord dat katheterblokkeringen een belangrijke bron zijn van klachten van patiënten en ongeplande bezoeken aan de gezondheidszorg, die ongeveer 33% tot 50% van de mensen kunnen treffen met langdurige katheters. Katheters kunnen geblokkeerd raken met of zonder een geassocieerde UTI. De commissie erkende dat de patiënten- en klinische experts en verscheidene geraadpleegde personen sterk steunden bij het gebruik van UroShield om katheterblokkaden te voorkomen of te verminderen. Zij was van mening dat UroShield het potentieel had om een belangrijke onvervulde behoefte aan te pakken en dat het gebruik ervan zou kunnen leiden tot kostenbesparingen in verband met een vermindering van de blokkades. De belangrijkste uitdaging die door de patient-deskundige en patiëntenonderzoek werd gemeld, was de levensduur van de batterij van UroShield, die ongeveer 6 tot 7 uur duurt. De patient-deskundige zei dat hij het's nachts van het elektriciteitsnet oplaadde. Zij laadden het apparaat ook overdag op, indien nodig met behulp van de stroomnetstroom of een herlaadbare batterij die zij zelf hadden gekocht. Het bedrijf zei dat het van plan was de levensduur van de batterij te verbeteren. De meeste mensen hebben positieve ervaringen met het gebruik van UroShield, maar het apparaat past misschien niet bij iedereen. Sommige mensen hebben misschien problemen met het gebruik van het apparaat, bijvoorbeeld mensen met neurologische aandoeningen die de handigheid beïnvloeden. Sommige mensen kunnen ook de hum van het apparaat vervelend vinden. De patient-deskundige zei dat dit lage neurisme minder zichtbaar is met de tijd. Het bedrijf zei dat de zoom de mensen kan geruststellen dat het apparaat nog werkt, en dacht dat het nauwelijks merkbaar is als het apparaat onder de kleren wordt gedragen. De commissie aanvaardde dat de voorkeuren voor patiënten en hun vermogen om het apparaat te beheren belangrijke overwegingen zijn. De klinische experts zeiden dat het bewijsmateriaal algemeen toepasbaar was voor het NHS, maar dat er in de praktijk een aantal verschillen waren, zoals de frequentie van katheterveranderingen. De firma zei dat de gebruiksaanwijzing de actuator elke 30 dagen aanraadt om de praktijk in de VS aan te passen. De patient-expert merkte op dat de katheter en actuator elke 6 weken veranderd worden. Het bedrijf zei dat de techniek wordt voortgezet om het meer landspecifieke te maken. De commissie was van mening dat meer bewijs nodig was voor het gebruik van UroShield naast de standaardzorg in het NHS. De klinische experts zeiden dat mensen in langdurige zorg in de gemeenschap die een lange termijn katheter hebben de hoogste percentages katheter-geassocieerde UTI's en katheterblokkeringen hebben. Zij zeiden dat UroShield de meeste voordelen zou hebben voor mensen met een hoog risico op katheter-geassocieerde UTI's. Een aantal factoren die verband houden met een verhoogd risico op katheter-geassocieerde UTI's waren: langdurige katheterisering genetische aanleg voor de UTI-geschiedenis van katheterisatie of UTI-coorbiditeiten zoals neurogene blaas, diabetes, en multipele sclerose De klinische experts hebben geadviseerd dat katheter-geassocieerde UTI's verschillend kunnen voorkomen bij oudere mensen en dat ze kunnen worden geassocieerd met verwarring. Dit kan van invloed zijn op de presentatie en zelfrapportage van UTI's, waardoor extra stappen ter voorkoming van morbiditeit van bijzonder belang zijn. De klinische experts dachten dat mensen met terugkerende UTI's sterk gemotiveerd zouden zijn om UroShield te gebruiken. Uit opmerkingen tijdens de raadpleging heeft de commissie echter erkend dat UroShield het meest geschikt is voor mensen met een langdurige katheter met frequente infecties of blokkades. De klinische experts geadviseerden dat deze mensen niet vooraf geïdentificeerd kunnen worden. Zij zeiden echter dat gestructureerde protocollen ontwikkeld konden worden door gemeenschapsteams om geschikte patiënten te identificeren die al vaak infecties of blokkades ondervinden. De commissie achtte deze aanpak redelijk om de selectie van patiënten te begeleiden. UroShield is alleen gebruikt door ongeveer 80 patiënten in het NHS. De klinische experts hebben gezegd dat patiëntenonderwijs en -advies belangrijk zijn om te begrijpen hoe ze het apparaat moeten dragen en gebruiken. Dit kan van groot belang zijn voor mensen die het buiten hun woning gebruiken. De zorgverleners hebben misschien ook training nodig omdat de meeste mensen niet vertrouwd zijn met de technologie. Opleiding en ondersteuning zijn beschikbaar via het bedrijf, waaronder on-line trainingen, een gespecialiseerde verpleegkundigenadviseur en een helpdeskteam. De commissie kwam tot de conclusie dat er meer onderzoek nodig is naar de effectiviteit van UroShield bij het voorkomen van kathetergebonden UTI's en blokkades. Er is een lopende niet-vergelijkende studie van de University of Southampton (National Institute for Health Research clinical research network portfolio CPMS ID 48290) bij 30 mensen met langdurige katheters in de gemeenschap die frequente infectie of blokkades hebben. De commissie was van mening dat hoewel deze studie aanvullende bewijzen kan leveren op patiëntenervaringen en het effect van UroShield op de microbiota in de urine, zij de onzekerheden in de effectiviteit niet zal oplossen. Een willekeurig gecontroleerde studie (op individueel niveau of op groepsniveau) wordt beschouwd als het meest robuuste en efficiënte ontwerp om de veelbelovende resultaten van de gepresenteerde studies te bevestigen. Ook resultaten en resultaten van het gebruik van de middelen zouden welkom zijn. De commissie was van mening dat de economische situatie van UroShield onzeker was, omdat de effectiviteit van UroShield berustte op de bevindingen van de meta-analyse.De commissie was bezorgd over de meta-analyse, met inbegrip van de hoeveelheid en de kwaliteit van het gebruikte bewijsmateriaal, de heterogeniteit van de studies en het gebruik van bacteriurie als vervangingsmiddel voor katheter-geassocieerde UTI's. # Besparingen in de kosten van UroShield kan kosten besparen als het effectief is. De commissie was van mening dat de resultaten van de kostenmodellen suggereren dat UroShield kostenbesparend zou kunnen zijn in het ziekenhuis, en in de gemeenschap voor mensen met herhaalde besmettingen of blokkades.
4,312
3,412
e31aa398d647d505087f0bf43c30c7d0601368f9
nice
Sotorasib voor eerder behandelde GHSC G12C-mutatiepositief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Sotorasib voor eerder behandelde GHSC G12C-mutatiepositief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor sotorasib (Lumykras) voor eerder behandelde GHPC G12C-mutatiepositief lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Sotorasib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund als een optie voor de behandeling van G12C-mutatiepositief lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom bij volwassenen waarvan de ziekte is doorgedrongen of die geen tolerabele platinum-based chemotherapie of anti-PD-1/PD-L1-immunotherapie kan verdragen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met sotorasib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen voor hen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De huidige behandeling voor eerder behandelde KRAS G12C-mutatie-positief, lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom omvat docetaxel of docetaxel plus nintedanib. Sotorasib is een gerichte behandeling voor de KRAS G12C-mutatie. Sotorasib is slechts indirect vergeleken met de huidige behandeling. Sotorasib voldoet waarschijnlijk aan de criteria van NICE om een levenslange behandeling te zijn, maar er is onzekerheid in het klinische bewijs. Sotorasib heeft het potentieel om kosteneffectief te zijn, maar er is meer bewijs nodig om de onzekerheden aan te pakken voordat het kan worden aanbevolen voor routinematig gebruik. Het bewijs over sotorasib is veelbelovend. Maar er worden meer gegevens verzameld uit het primaire klinische onderzoek en uit een lopende, gecontroleerde studie waarin sotorasib wordt vergeleken met docetaxel. Het verzamelen van aanvullende gegevens via het Cancer Drugs Fund kan enige onzekerheid in het klinische bewijs oplossen. Sotorasib wordt aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund. Sotorasib (Lumykras, Amgen) is geïndiceerd voor "als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met G12C-gemuteerd lokaal gevorderd of metastatisch niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) die gevorderd zijn of intolerant zijn voor platinum-based chemotherapie en/of anti-PD/1/PD-1-PD-1-L1-immunotherapie". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor sotorasib....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De KMS oncogene is het vaakst gemuteerde gen bij longkanker. De KMS G12C-mutatie is de meest voorkomende en komt voor in 12% van de niet-kleincellige longkanker (NSCLC) in het Verenigd Koninkrijk. Deze mutatie komt vaker voor bij niet-quamous NSCLC en komt meestal niet voor bij andere bekende mutaties zoals EGFR, AlK en OS-01. Deze andere bekende mutaties kunnen doelgerichte behandelingen hebben, maar er is momenteel geen gerichte behandeling voor de KMS G12C-mutatie. Mensen met KMS G12C-mutatiepositief lokaal gevorderd of metastatisch NSCLC hebben meestal een chemotherapie, een niet-gerichte behandeling die gepaard gaat met schadelijke effecten op de gezondheid en de kwaliteit van het leven. De klinische expert benadrukte dat mensen met COS G12C-mutatiepositieve NSCLC een slechte prognose hebben. De klinische en patiëntexperts stellen vast dat er behoefte is aan effectieve en verdraagbare behandelingen in deze populatie. De deskundigen van de klinieken en de patiënten verklaarden dat een gerichte behandeling van de G12C-mutatie in NSCLC welkom zou zijn, en de commissie kwam tot de conclusie dat doelgerichte behandelingen voor de G12C-mutatie in NSCLC niet toereikend zijn en dat deze lichamelijke en psychologische voordelen zouden hebben. De klinische experts verklaarden dat de meeste mensen met onbehandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde NSCLC immuuntherapie met chemotherapie zouden krijgen. De behandeling met docetaxel of docetaxel plus nintedanib kan worden aangeboden indien de ziekte zich ontwikkelt. De klinische aanwijzing voor het Cancer Drugs Fund wees erop dat van alle mensen met onbehandelde lokaal gevorderde of gemetastaseerde NSCLC die immuuntherapie hebben, ongeveer 40% alleen een immunotherapie hebben in plaats van een chemotherapie. In deze populatie, platinum-doublet chemotherapie zou worden aangeboden bij ziekte progressie, of door middel van een klinische studie, voordat docetaxel of docetaxel plus nintedanib wordt overwogen. In haar voorstel koos het bedrijf er alleen voor om sotorasib te vergelijken met docetaxel en docetaxel plus nintedanib. Er werd geen bewijs geleverd om sotorasib te vergelijken met platinum-doublet chemotherapie. De klinische expert heeft verklaard dat platinum-doublet-chemotherapie, zowel met als zonder immuuntherapie, doorgaans de belangrijkste behandelingskeuze is. De commissie kwam tot de conclusie dat sotorasib zich bevindt na platinum-based-chemotherapie, zodat docetaxel monotherapie en docetaxel plus nintedanib de relevante comparatoren zijn. Het klinische bewijs voor de effectiviteit van sotorasib is afkomstig van het onderzoek met code BreaK100. Dit is een fase 2, eenarmig, multicentrisch, open-label-onderzoek bij 250 volwassenen met G12C-mutatie-positieve gevorderde tumoren; 126 deelnemers hadden NSCLC. De mensen in het onderzoek hadden eerder 1 (43%), 2 (35%) of 3 lijnen (22%) anti-kankertherapie, meetbare ziekte per RECIST 1.1 criteria en een Eastern Cooperative Ecology Group (ECOG) performance status van 0 of 1. De meeste mensen (90%) hadden eerder platinum-doublet chemotherapie gehad (zie rubriek 3.2). De mensen namen eens per dag 960 mg sotorasib (8 tabletten van 120 mg) tot aan het einde van het onderzoek, tot het einde van de ziekte, tot het einde van de behandeling. Het bedrijf merkte op dat de codeBreaK100 niet specifiek werd gebruikt voor algemene en progressievrije overlevingsresultaten, maar wel voor het primaire resultaat. De commissie erkende dat het klinische bewijs van de codeBreaK100-studie relevant is. Er waren geen directe vergelijkende gegevens en er waren geen gemeenschappelijke proefarmen voor verankerde vergelijkingen van indirecte behandelingen of netwerkmeta-analyses. Daarom gebruikte het bedrijf een niet-geankerde indirecte behandelingsvergelijking (zoals aanbevolen in de NICE Decision Support Unit Technical Support Document 18) voor sotorasib versus docetaxel en sotorasib versus docetaxel plus nintedanib. Voor de primaire analyse van sotorasib versus docetaxel werd een aangepaste indirecte vergelijking gebruikt. Een aanvullende analyse van sotorasib versus docetaxel werd ook uitgevoerd met behulp van een probensity scoreweging analysis (PSWA) -benadering, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit de codeBreaK100 voor sotorasib en de chemotherapie-arm van het onderzoek naar de werkelijke resultaten van Amgen Flatiron Health. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Amgen is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De voorwaarde is dat er sprake is van een hoge onvervulde behoefte aan gerichte behandelingen voor de G12C-mutatiepositief lokaal gevorderd of metastatisch NSCLC-behandelingsroute nummer# Sotorasib is gepositioneerd na platinum-based chemotherapie, dus docetaxel en docetaxel plus nintedanib zijn relevante comparatoren. Het bedrijf koos voor 4 covariaten in de primaire MAIC-analyse voor aanpassing: ECOG-prestatiecijfers, gemiddelde leeftijd, metastatische ziekte bij aanvang en rookstatus. Deze covariaten waren allemaal perfect afgestemd op SELECT-1 (de precieze resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Sommige covariaten die door klinische experts als "zeer belangrijk" werden aangemerkt, werden door de firma uitgesloten van de vergelijking vanwege ontbrekende gegevens of proefverschillen.De ERG merkte op dat de metastasen van de hersenen die door middel van de subgroepanalyse zijn vastgesteld, uitgesloten waren van de studie.Het bedrijf vermeldde dat actieve hersenmetastasen uitgesloten waren van de studie.Het percentage mensen met hersenmetastasen was hoger in codeBreaK100 dan in de LUME-Lung 1. De ERG was van mening dat de aanvullende analyse van het bedrijf met behulp van een PSWA minder bevooroordeeld zou kunnen zijn dan de MAIC. Zij verklaarde dat de gegevens over de werkelijke gegevens van de Amgen Flatiron Health in de praktijk zijn aangepast om deze beter te vergelijken met de populatie van de code BreaK100, en dat er weinig verschil was in de effectieve steekproefgrootte vergeleken met de MAIC. Ook stelde zij vast dat de PSWA werd aangepast voor 13 covariaten, waaronder hersenmetastasen. De ERG heeft echter benadrukt dat er nog steeds aanzienlijke onzekerheid was in deze benadering, omdat een tot docetaxel beperkte gegevens uit het Flatiron-onderzoek beschikbaar zouden zijn gesteld. De conclusie was echter dat de primaire analyse, waarbij gebruik wordt gemaakt van SELECT-1-1 voor het MAIC, geschikt is voor de besluitvorming. In de secundaire indirecte behandelingsvergelijking van sotorasib versus docetaxel plus nintedanib wees de ERG op onzekerheden in de modellen: het bedrijf modeleerde docetaxel en nintedanib in overeenstemming met de technologiebeoordeling van NICE op nintedanib voor eerder lokaal gevorderd, gemetastaseerd of lokaal terugkerend niet-kleincellig longkanker. Dit was omdat een door bedrijven gefinancierde Britse adviesraad bevestigde dat een MAIC "waarschijnlijk geschikt" was. De ERG wees op de onzekerheid met het niet toepassen van aanpassingen op ECOG, WHO of rokersstatus toen deze verschilden in SELCO- en LUME-Lung 1. Er werd ook vermeld dat de totale overlevingscurve van het model niet in overeenstemming was met de Kaplan-Meier-curve in de eerste zes maanden van de LUME-Lung 1, met een onwaarschijnlijke toename van de sterfte. De klinische expert zei dat in de eerste vier maanden de behandeling met nintedanib niet beter zou zijn dan de behandeling met docetaxel plus nintedanib in de eerste zes maanden; de klinische expert wees er ook op dat nintedanib een grotere toxiciteit heeft, zodat meer mensen eerder kunnen stoppen met de behandeling, maar voegde eraan toe dat het onwaarschijnlijk is dat het een grote chauffeur zal zijn; de firma suggereerde een mogelijke verklaring voor de curve dat nintedanib anti-angiogene stof is, waardoor de vorming van bloedvaatjes wordt verhinderd die de groei van de tumor bevorderen; daarom kan het meer tijd kosten om een effect te hebben en eventueel de overlevingsachterstand te verklaren. Bovendien stelde de ERG voor 1 cut-off point te gebruiken op 6 maanden in plaats van 2 op 6 en 26 maanden omdat dit geen goede pas gaf. Daarom gaf de ERG de voorkeur aan een hazard ratio van 1 tussen 0 en 6 maanden. het belang van de geldigheid van het gezicht en de conclusie dat er onzekerheden zijn in het model voor docetaxel plus nintedanib, en dat een gevarenverhouding van 1 tussen 0 en 6 maanden passend is. Uit de indirecte behandelingsvergelijking is gebleken dat sotorasib statistisch gezien beter is dan de totale en progressievrije overleving vergeleken met docetaxel, gebaseerd op de laatste gegevens van maart 2021 van het onderzoek met codeBreaK100 (de precieze resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De aanvullende analyse heeft deze resultaten ondersteund. Voor de secundaire analyse is de schatting van de overleving in het model uitgevoerd en over de gehele periode geëxtrapoleerd. Dit toonde een gemiddelde winst in de totale en progressievrije overleving van sotorasib in vergelijking met docetaxel plus nintedanib (de precieze resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gerapporteerd). De commissie kwam tot de conclusie dat de indirecte behandelingsvergelijkingen een overlevingsvoordeel tonen met sotorasib vergeleken met docetaxel en docetaxel plus nintedanib. De firma heeft geen effect op de behandeling toegepast omdat zij van mening was dat het effect van stopzetting van de behandeling op de algemene overlevings- en progressievrije overleving in de gevarenfunctie moest worden geïmplementeerd, en dus ook de overlevingsschattingen. Uit de codeBreaK100 maart 2021-gegevens, 81,7% van de mensen was gestopt met de behandeling, ongeveer 40% was nog in leven en ongeveer 20% was nog niet vooruitgegaan. De firma verklaarde dat de helft van de levenden op dat moment sotorasib heeft genomen. Omdat sotorasib wordt ingenomen totdat er progressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt in codeBreaK100, waarbij behandelingseffecten afnemen, zou kunnen leiden tot bevooroordeelde kosten-efficiëntieschattingen. De klinische expert suggereerde dat het effect van de behandeling op sotorasib moest worden toegepast. Zij stelden echter voor dat sotorasib op een vergelijkbare manier moest worden beoordeeld als andere mondelinge behandelingen voor NSCLC. Het bedrijf benadrukte dat sotorasib geen tyrosinekinase-remmer is en dat het werkings- en responspercentage anders zou zijn: de ERG was het niet eens met de veronderstelling van het bedrijf dat sotorasib een blijvend voordeel zou hebben en benadrukte dat het bewijs nog steeds onvolwassen is. In het basisgeval gaf de ERG er de voorkeur aan het behandelingseffect na 2 jaar geleidelijk terug te brengen tot 1 over 5 jaar, wat door de ERG optimistisch werd geacht. Bovendien heeft de ERG aanvullende scenario-analyses uitgevoerd met een behandelingseffect van 3 en 5 jaar na het begin van de behandeling zonder een geleidelijke vermindering van de gevarenratio te beginnen. Dit is in overeenstemming met een aantal andere NSCLC-evaluaties. Hoewel de ERG zich niet verzette tegen het gebruik van tijd tot de dood, gaf zij de voorkeur aan een benadering van de gezondheidstoestand van de nutsbedrijven, omdat de ERG zei dat de tijd tot de dood niet goed bekend was en ze bestond uit een kleine steekproefgrootte, vooral bij de dood. De commissie begreep dat de gegevens over de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid afkomstig waren uit de gegevens van september 2020, waardoor zij onvolwassener was. De ERG merkte op dat de gezondheids- en nutsbenadering van de gezondheidstoestand betekent dat elke gezondheidstoestand met meer mensen is bevolkt. De commissie stelde vast dat voor een gezondheids- en gezondheidsdienstenbenadering, het aandeel van de mensen in de gevorderde staat die dichter bij de dood ligt, niet duidelijk is omdat gemiddelden worden genomen. De klinische expert benadrukte dat mensen voldoende zijn om de kwaliteit van leven na de progressie te bepalen. Daarom is het gemiddelde percentage van de mensen die onlangs met de behandeling zijn gestopt. Het bedrijf zei dat het openstaat voor gebruik in de gezondheidszorg als er een verschil is tussen sotorasib en chemotherapie na progressie, de commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheden bestaan in het gebruik van tijd tot de dood en de gezondheidszorg, maar omdat beide benaderingen plausibel kunnen zijn, zou het deze in zijn besluitvorming overwegen. De klinische expert beschreef de voordelen van de behandeling vanuit een NHS- en patiëntenperspectief en de voorkeur voor de behandeling. De patient-deskundige beschreef de voordelen van thuisbehandeling en het verminderen van de intramurale tijd in het ziekenhuis. De firma gebruikte een nutsvermindering van 0,025 per behandelingscyclus om rekening te houden met de cytotoxiciteit en de intraveneuze behandeling van docetaxel en nintedanib. Dit was gebaseerd op een onderzoek waarbij erlotinib werd vergeleken met docetaxel in geavanceerde NSCLC (Lewis et al., 2010). De nutten in dit onderzoek werden verkregen via een visuele analoge schaal in de progressievrije gezondheidstoestand. Het bedrijf stelde vast dat een progressievrije overlevingsmogelijkheid van 0.687 van de LUME-Lung 1, wat leidde tot een vermindering van 0,047 na toepassing van het progressievrije overlevings-basis-hulpmiddel, als gevolg waarvan de progressievrije overlevingsmogelijkheid van LUME-Lung 1 werd vastgesteld, wat leidde tot een vermindering van 0,047 na toepassing van het progressievrije overlevings-basis-hulpmiddel. Het bedrijf besloot dat scenario's met een gezondheids-staat-hulpmiddel en ofwel 0,025 ofwel 0,004 progressie-vrije overleving bij het gebruik van het gebruiks-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatie-differentiatiesysteem. Een behandelingseffect dat op 3 en 5 jaar van het begin van de behandeling afneemt, is plausibel: aan de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven: schattingen van de nutswaarden op basis van de tijd tot aan de dood en de benadering van de gezondheidstoestand kunnen plausibel zijn: " Sotorasib is een mondelinge behandeling met bijbehorende voordelen, en een disutility voor de vergelijkende intraveneuze behandeling kan plausibel zijn". De firma gaf aan dat er geen reden was om aan te nemen dat de relatieve dosissterkte voor sotorasib werkelijk lager is, en dat eventuele verschillen kunnen zijn te wijten aan willekeurige steekproeffouten. De ERG stelde voor een gemiddelde relatieve dosis van 90,5% in plaats daarvan toe te passen. De ERG gaf de voorkeur aan deze conservatieve benadering vanwege de gevolgen voor de behandelingskosten en de onnauwkeurigheid van de onderzoeksgegevens. De firma was het niet eens met de gelijkgemaakte relatieve dosis-intensiteit omdat zij de studiegegevens meer geldig achtte. De klinische expert zei dat de dosis sotorasib kan worden aangepast afhankelijk van het niveau van onaanvaardbare toxiciteit, terwijl voor de chemotherapie, de maximale dosis normaal wordt toegepast. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de methoden van de technologie, waarin werd gesteld dat voor niet-doelgerichte therapieën, studies naar real-world-evidence overall survival with second-line treatment en minder dan 7 maanden overall survival with three-line treatment. Dit werd ondersteund met een mediane totale overleving van 7,9 maanden in SELCE-1-1 en een mediane totale overleving van 10,9 maanden in LUME-Lung 1. Het comité heeft aanvaard dat sotorasib voldoet aan het criterium van de korte levensverwachting voor het einde van het leven. Het rapport gaf een mediane algehele overlevingswinst aan de indirecte behandeling van sotorasib met alleen docetaxel (zie rubriek 3.5) vanaf het laatste jaar maart 2021, dat wil zeggen dat de gegevens worden gekapt, vanaf ongeveer 15 maanden van de follow-up (de exacte resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gerapporteerd). Volgens de commissie kan sotorasib aan beide eindcriteria voldoen, maar de duur van de levensduur is onzeker. Sotorasib kan aan het einde van het leven voldoen, maar er is onzekerheid over de verlenging van het levenscriterium. In de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologische methoden wordt opgemerkt dat boven een meest plausibele incremental cost-activity ratio (ICER) van £20.000 per jaar voor de aanpassing van de kwaliteit (QALY) rekening zal worden gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER en met de vraag of de technologie voldoet aan de criteria om als een "levensuiteindende behandeling aan het einde van het leven" te worden beschouwd. De commissie zal voorzichtiger zijn om een technologie aan te bevelen als zij minder zeker is over de gepresenteerde ICER's. De commissie heeft vastgesteld dat er sprake is van een hoge mate van onzekerheid met een niet gecontroleerde single-arm trial als primaire bron van klinische gegevens (zie paragraaf 3.3), de niet-analogure indirecte behandelingsvergelijkingen (zie paragraaf 3.4) en andere niet op te lossen kwesties. De eerste gevarenratio van 1 tussen 0 en 6 maanden voor docetaxel plus nintedanibmodellering (zie paragraaf 3.7) is gelijk aan de relatieve dosis-intensiteit tussen behandelingsarmen (zie paragraaf 3.11), waarbij de behandeling op 3 en 5 jaar vanaf het begin van de behandeling wordt verminderd (zie paragraaf 3.8) overweging van de tijd tot aan de dood en de gezondheidszorg (zie paragraaf 3.9) toepassing en niet toepassing van de disutility geassocieerd met de intraveneuze administratie (zie paragraaf 3.10). # Sotorasib wordt niet aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Na het toepassen van vertrouwelijke kortingen op sotorasib en de comparatoren daarvan, waren de kosten-batenanalyses hoger dan wat NICE gewoonlijk beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS. De kosten-efficiëntieresultaten kunnen hier niet worden gemeld vanwege de vertrouwelijke kortingen. De commissie heeft vervolgens overwogen of het wenselijk is om de eerder behandelde GHPC G12C-mutatiepositief lokaal gevorderd of metastatisch NSCLC binnen het Cancer Drugs Fund te behandelen. De commissie heeft de regelingen voor het Cancer Drugs Fund besproken die door NICE en NHS England in het jaar 2016 zijn overeengekomen, en heeft nota genomen van de richtsnoeren voor de methode van het Cancer Drugs Fund (addendum) van het NICE-programma voor kanker-medicijnen. De commissie heeft verklaard belangstelling te hebben voor de technologie die wordt overwogen voor de financiering via het Cancer Drugs Fund. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund vermeldde dat sotorasib een plausibel potentieel moet hebben om kostenefficiënt te zijn. De commissie erkende dat sommige van de klinische onzekerheid kan worden aangepakt door het verzamelen van gegevens over sotorasib via het Cancer Drugs Fund Fund. Het bedrijf heeft verklaard dat de fase 3-Code BreaK200-studie, waarbij sotorasib wordt vergeleken met docetaxel in een CHPC G12C-positieve populatie, momenteel aan de gang is. De commissie was het erover eens dat de huidige resultaten van de kosten-batenanalyse zeer onzeker waren: met langere follow-upgegevens van code BreaK100 over gemiddelde totale en progressievrije overleving, en directe vergelijkende gegevens met docetaxel van code BreaK200, heeft sotorasib het potentieel om kosteneffectief te zijn. Bovendien kan aanvullend bewijs de voorkeursveronderstellingen in paragraaf 313 veranderen. De commissie kwam tot de conclusie dat sotorasib voldoet aan de criteria die overwogen moeten worden om deel te nemen aan het Fonds voor Kanker Drugs. Daarom heeft zij aanbevolen sotorasib te gebruiken voor gebruik in het kader van het Cancer Drugs Fund voor eerder behandelde COSME G12C-Motion-positive advanced NSCLC. Er zijn geen problemen met betrekking tot de gelijkheid of het maatschappelijke waardeoordeel. ## Sotorasib heeft een nieuw werkingsmechanisme in dit behandelingsgebied, maar alle voordelen zijn opgenomen in de modellen De patiënten- en klinische experts hebben de waarde van sotorasib benadrukt als de eerste doelgerichte behandelingsmogelijkheid voor eerder behandelde KRA G12C-mutatiepositief, lokaal gevorderd of metastatisch NSCLC. De commissie heeft besloten dat het innovatieve karakter van sotorasib (zie paragraaf 3.1) als een belangrijke behandelingsmogelijkheid voor deze populatie kan worden beschouwd. De commissie heeft alle beschikbare gegevens voor sotorasib in deze evaluatie bestudeerd, en is van mening dat verdere follow-upgegevens van code BreaK100 en directe vergelijkende gegevens met docetaxel van code BreaK200 een zekere onzekerheid in de kosten-batenanalyse kunnen verminderen (zie rubriek 3.15). Daarom wordt aanbevolen om sotorasib te gebruiken in het kader van het Cancer Drugs Fund voor eerder behandelde Campylobacter G12C-mutatiepositief gevorderd NSCLC.
4,430
3,406
c1a10316568cdd0f16baeba20e5273ac748b05cf
nice
Liposuctie voor chronische lippenoedeem Liposuctie voor chronische lippenoedeem Op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen op basis van liposuctie voor chronische lippenoedeem bij volwassenen, waarbij gebruik wordt gemaakt van zuignering om abnormaal vet te verwijderen. Een multidisciplinair team, waaronder therapeuten met ervaring in het behandelen van lipoedeem, moet de selectie van de patiënten alleen doen in gespecialiseerde centra door chirurgen die in deze procedure ervaren worden. De aandoening, de huidige behandelingen en de procedure De aandoening Lipoedeem wordt gekenmerkt door een abnormale, meestal symmetrische, cumulering van vet in de benen, de heupen, de billen en de armen. Het is een andere aandoening dan zwaarlijvigheid en van lymfo-oedeem. De etiologie van lipoedeem is onbekend, maar hormonale veranderingen, gewichtstoename en genetica worden er elk gedacht. Lipoedeem komt veel vaker voor bij vrouwen en heeft zeer zelden gevolgen voor mannen. Symptomen zijn opgezette, zware benen die pijnlijk zijn voor aanraking en blauwe plekken. Voeten hebben meestal geen vetopeenstapeling. De omvang en vorm van benen, en de daaruit voortvloeiende mobiliteitsproblemen en pijn, kunnen een diep negatief effect hebben op de kwaliteit van het leven en de lichamelijke en geestelijke gezondheid. Liposuctie voor chronische lipoedeem kan worden gedaan onder algemene of plaatselijke verdoving. Verschillende kleine incisies worden in de ledematen gemaakt. Liposuctie voor chronische lipoedeem betekent meestal dat het lichaam wordt geïnfiltreerd met grote hoeveelheden vocht (tumescentie) zodat de canule door het weefsel kan glijden met minimale schade aan de bloedvaatjes en de lymfetica. Liposuctie kan ook worden gedaan met behulp van een tourniquet met geen of een minimale eerste vochtinfiltratie. Tumescente liposuctie heeft een infiltratiepomp nodig om de tumescente vloeistof te leveren. Cannulas, verbonden met een vacuümpomp, worden vervolgens in de incisies ingebracht en oedeende adipose weefsel wordt verwijderd door vacuümaspiratie. Bij een liposuctie wordt zowel de vet- als de tumescente vloeistof aan elkaar gezuigd. De behandeling omvat doorgaans een gezonde levensstijl, een conservatieve therapie en in ernstige gevallen een operatie. Het vet dat geassocieerd wordt met lipoedeem is meestal resistent tegen dieetveranderingen en oefening. Conservatieve therapie, waaronder compressie en manuele lymfatische drainage (een gespecialiseerde vorm van lichte massage die voornamelijk gebruikt wordt om de zwelling veroorzaakt door vocht te verminderen) wordt soms gebruikt voor de behandeling van lipoedeem, maar is niet effectief bij het verwijderen van abnormaal vet. De belangrijkste operatie voor lipo-oedeem is de liposuctie. Bij mensen die ook zwaarlijvigheid hebben, is er opkomende aanwijzingen dat een bariatrische operatie kan bijdragen tot het verminderen van vet uit zowel lipo-oedeem-getroffen als onaangetaste delen van het lichaam. De procedure De procedure kan 1 tot 4 uur duren, afhankelijk van de grootte van het behandelde gebied. Direct na de liposuctie wordt er een drukverband op het lichaam aangebracht om bloeden te controleren en postoperatief oedeem te voorkomen.
648
451
48b6416063a9e9973c61a4bd34ca2e8a6335dcda
nice
Nivolumab met ipilimumab voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom Nivolumab met ipilimumab voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom In het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van nivolumab (Opdivo) met ipilimumab (Yervoy) voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom bij volwassenen wordt aanbevolen om Nivolumab met ipilimumab te gebruiken als een optie voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom bij volwassenen: waarvan de ziekte gemiddeld of slecht risico is zoals gedefinieerd in de International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortiumcriteria en -nly als het bedrijf nivolumab met ipilimumab levert volgens de commerciële regeling. Waarom heeft het comité deze aanbevelingen gedaan? Omdat cabozantinib en tivozanib bij de oorspronkelijke beoordeling van nivolumab met ipilimumab niet in de klinische praktijk van het NHS werden vastgesteld, werden ze niet in de beoordelingsfase van deze herziening opgenomen. Uit het nieuwe klinische onderzoek blijkt dat nivolumab met ipilimumab verbetert hoe lang mensen leven in vergelijking met sunitinib. Sunitinib en pazopanib worden geacht even effectief te zijn. De meest aannemelijke kosten-batenanalyses voor nivolumab met ipilimumab zijn binnen het bereik dat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS.# Informatie over nivolumab met ipilimumab, met ipilimumab, een indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen van ipilimumab. Nivolumab (Opdivo, Bristol Myers Squibb) met ipilimumab (Yervoy, Bristol Myers Squibb) heeft een vergunning voor het in de handel brengen van "de eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met gevorderd niercelcarcinoom". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in samenvatting van het product dat kenmerkend is voor nivolumab. de prijs van de lijstprijs van nivolumab is £2,633 per 240 mg per 24-ml flacon (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor januari 2022). de prijs van ipilimumab is £15.000 per 200 mg per 40-ml flacon (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor januari 2022). De firma heeft commerciële afspraken voor nivolumab met ipilimumab (eenvoudige korting op de toegang van patiënten); deze maken nivolumab en ipilimumab met kortingen. de maten van de kortingen zijn commercieel vertrouwen. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Bristol Myers Squibb, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en reacties van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. In dit onderzoek wordt gekeken naar de gegevens die zijn verzameld in het kader van het Kanker-Drugfonds om onzekerheden aan te pakken die tijdens de oorspronkelijke beoordeling zijn vastgesteld. Meer informatie over de oorspronkelijke beoordeling is in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor de financiering van het Kanker-Drugfonds en de beheers- en toegangsregeling, moest het bedrijf bijgewerkte werkzaamheidsgegevens verzamelen van de CheckMate 214-studie voor mensen met een gevorderd of met een metastatisch niercelcarcinoom. Daarnaast werden gegevens verzameld over het gebruik van nivolumab met ipilimumab voor tussen- en risicopatiënten in het NHS via het Kanker-Drugfonds met behulp van de Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) data. De commissie was zich ervan bewust dat de behandelingsroute voor onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom was veranderd sinds de oorspronkelijke beoordeling. Het comité heeft een aantal onderdelen van de beoordelingsrichtsnoeren voor de NICE-technologie voor oraal tyrosinekineremmers onderzocht, waarbij werd opgemerkt dat NICE nu aanraadt dat mensen een stof van sunitinib, pazopanib, tivozanib of cabozantinib kunnen krijgen. Cabozantinib en tivozanib werden niet in de oorspronkelijke beoordeling opgenomen omdat deze aanwijzingen gepubliceerd werden. NICE adviseerde de combinatie van avelumab en axitinib voor gebruik in het kader van het geneesmiddelenfonds voor kanker voor deze indicatie, maar NICE denkt niet aan deze routinemethode, zodat zij niet als comparatoren beschouwd kunnen worden. de mogelijke verschuiving van de behandelingslijnen in de behandelingsroute. De commissie was het ermee eens dat mensen met een gevorderd niercelcarcinoom met een gemiddeld of een gering risico een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen. De klinische experts in de oorspronkelijke beoordeling stelden vast dat Sunitinib en pazopanib in de praktijk beschouwd worden als klinische gelijkwaardig. De voornaamste bron van bewijsmateriaal was CheckMate 214, een open-label, een gerandomiseerd controleonderzoek met sunitinib als comparator. De co-primaire eindpunten van het onderzoek waren de totale overleving en progressievrije overleving, gewijzigd in het protocol door het bedrijf om het totale responspercentage op te nemen.Het onderzoek had betrekking op gestratificeerde personen met een risico op overlijden met behulp van een prognostische risico score, zoals gedefinieerd door het International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium scoresysteem. Het risiconiveau wordt bepaald met behulp van 6 risicofactoren, waaronder Karnofsky performance status score, tijd vanaf de oorspronkelijke diagnose, en niveaus van hemoglobine, serumcalcium, neutrofielen en bloedplaatjes. De kans op overleving wordt beschouwd als een tussenliggende ("intermediaat risico") wanneer er 1 of 2 risicofactoren zijn, en als er sprake is van een "arm risico", terwijl er 3 of meer risico's aanwezig zijn. Het onderzoek omvatte ook 249 personen met een gunstige risicopositie, maar deze groep werd niet opgenomen in de vergunning voor het in de handel brengen. Bij de oorspronkelijke beoordeling presenteerde het bedrijf 2 tussentijdse gegevenssneden met de meest recente resultaten van augustus 2018, met een minimum van 30 maanden" follow-up (genoemd naar de "datacut van 30 maanden"). Voor de herziening van deze richtsnoeren heeft het bedrijf een verdere gegevenssnede ingediend van februari 2021, die een mediane follow-up van 67% maanden en een minimum van 60 maanden"- follow-up weergeeft (genoemd naar de "datacut van 60 maanden"). Het bijgewerkte bewijs van de gegevenssnede van 60 maanden toonde een verbeterde algehele overleving aan die consistent was met de extrapolaties in de oorspronkelijke indiening. De mediane totale overleving van de gegevenssnede van 30 maanden tot 60 maanden voor sunitinib: 27 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 22 tot 33 maanden voor de periode van 30 maanden, en 22 tot 34 maanden voor de periode van 60 maanden). De hazard ratio tussen de behandelingsarmen voor algehele overleving liet geen substantiële verandering zien, van 0,6% (95% CI 0,54 tot 0,80) na 30 maanden tot 0,6% (CI 0,58 tot 0,81) na 60 maanden, meestal geassocieerd met beter dan voorspelde overleving van mensen in de behandelingsarm met sunitinib. De commissie kwam tot de conclusie dat het bijgewerkte klinische bewijs voor nivolumab met ipilimumab nauw overeenkomt met de extrapolaties van de oorspronkelijke beoordeling, waaruit blijkt dat nivolumab met ipilimumab klinischer is dan sunitinib. De commissie was van mening dat de verdeling van de kenmerken van de patiënten in het NHS en in het onderzoek dat waarschijnlijk voor deze gegevens in aanmerking kwam, met name dat de SACT-gegevens een hoger percentage mensen met een ziekte met een verhoogd risico omvatten (zie paragraaf 3.7). De commissie was van mening dat de verdeling van de kenmerken van de SACT-gegevens in de klinische praktijk beter zou kunnen zijn voor personen die nivolumab hadden met ipilimumab in de klinische praktijk. ipilimumab was in vergelijking met sunitinib van CheckMate 214 de meest geschikte bron van bewijs voor de klinische werkzaamheid van nivolumab met ipilimumab en voor economische modellen. Bij de oorspronkelijke beoordeling had het bedrijf schattingen ingediend van de relatieve effectiviteit, gescheiden van de risicostatus voor de tussen- en risicosubgroepen.De commissie heeft de Kaplan-Meier-curves in het oog gehouden en geconcludeerd dat de curves suggereren dat behandeling effectiever was bij een ziekte met een laag risico dan bij een tussenliggende ziekte.De commissie was zich ervan bewust dat dit een ziekte met een laag risico kan zijn die slecht reageert op sunitinib in plaats van bijzonder goed te reageren op nivolumab met ipilimumab. De ERG had om CheckMate 214-resultaten gevraagd uit de 60 maanden durende gegevens die door de risicostatus zijn gestratiseerd, maar het bedrijf had dit niet verstrekt, nota genomen van het feit dat het onderzoek niet was "aangedreven" voor resultaten door subgroepen. De deskundigen merkten op dat een recente post-hoc analyse van CheckMate 214 heeft aangetoond dat mensen met een sarcomatoïde aandoening een bijzonder voordeel kunnen hebben met nivolumab met ipilimumab boven de follow-up van sunitinib na 42 maanden. Een klinische expert merkte op dat de sarcomatoïde histologie een hogere tumor-mutatielast heeft en in grotere mate baat kan hebben bij immunotherapie. Zij merkten ook op dat deze mensen waarschijnlijk een risicoarme ziekte zullen hebben. De commissie merkte op dat het bedrijf ervoor gekozen heeft geen analyses te presenteren die zijn gestratificeerd op basis van de risicostatus van de 60-maanden-gegevens. Bij controleMate 214 was sprake van 21% van de mensen met een hoog risico op overlijden (arme risico's), en de klinische experts in de vorige beoordeling waren van mening dat dit percentage waarschijnlijk groter was in de NHS-praktijk. Als de tussen- en ziekterisico's anders op de behandeling zouden reageren (zie rubriek 3.6), zou het absolute behandelingseffect in de gecombineerde groep afhangen van de verdeling van het basisrisico, wat op zijn beurt de kostenefficiëntie zou beïnvloeden. De SACT-gegevens, die naar verwachting het werkelijke percentage mensen met een tussen- en een arm risico niercelcarcinoom in het NHS zouden informeren, omvatten 35% van de mensen met een ziekte met een laag risico (met als gevolg van de COVID-19-pandemie). De commissie was van mening dat de SACT-gegevensgegevens meer mensen met een ziekte met een laag risico omvatten dan het anders had kunnen zijn vanwege de COVID-19-pandemie. De commissie kwam tot de conclusie dat de SACT-gegevensgegevens het aandeel van personen met een ziekte met een laag risico in het economisch model zouden moeten informeren, maar zij was van mening dat deze analyse de kosten-batenschattingen zou verminderen omdat het extra voordeel ten opzichte van sunitinib of pazopanib voor een ziekte met een laag risico hoger zou zijn dan dat voor een tussenliggende risicoziekte. Bijgewerkte CheckMate 214-gegevens tonen nog steeds aan dat nivolumab met ipilimumab klinischer is dan sunitinib. Bij de oorspronkelijke beoordeling kwam het comité tot de conclusie dat de tweedelijnsbehandelingen in CheckMate 214 geen afspiegeling waren van de klinische praktijk van NHS, zoals sommige patiënten die in CheckMate 214 met ipilimumab werden gerandomiseerd, opnieuw immuuntherapieën kregen in latere stadia van de behandeling. De commissie gaf de voorkeur aan een analyse waarin zowel de kosten als de voordelen van behandelingen in de tweedelijnsbehandeling en daarbuiten de klinische praktijk van NHS waren opgenomen. Tijdens de oorspronkelijke beoordeling was zij van mening dat SACT-gegevens dit zouden kunnen melden. Bij de nieuwe indiening bij NICE heeft het bedrijf gebruik gemaakt van tweedelijns- en andere behandelingsgegevens van CheckMate 214 vanwege de verschillen in de follow-up tussen het onderzoek en SACT (minimaal 60 maanden vergeleken met respectievelijk minimum 5 maanden). De commissie stelde vast dat het gebruik van CheckMate 214-gegevens voor monotherapie na behandeling met nivolumab in de CheckMate 214-studie (omdat de immunotherapie waarschijnlijk niet tweemaal zou worden aangeboden) de voorkeur zou hebben gegeven aan het gebruik van bewijzen op basis van werkzaamheid en kosten uit dezelfde bron, en stelde vast dat de verwijdering van aanvullende kosten van nivolumab als monotherapie na behandeling met nivolumab na behandeling met ipilimumab in de CheckMate 214-studie (omdat de immunotherapie waarschijnlijk niet tweemaal zou worden aangeboden) zou leiden tot vermindering van de kostenschattingen. behandelingen. In de oorspronkelijke richtsnoeren had het bedrijf voor de reductie van 30 maanden het protocol voor de proef gewijzigd om mensen die op sunitinib waren over te schakelen ("crossover") op nivolumab met ipilimumab, de resultaten van het onderzoek hiervoor niet aangepast.Hoewel de crossover waarschijnlijk de hazard ratio ten opzichte van nul bevooroordeelde, wenste de commissie langetermijnvoorspellingen voor de overleving van nivolumab met ipilimumab te zien op basis van verdere gegevensverzameling van CheckMate 214, aangepast voor behandelingsschakeling.In de nieuwe presentatie van het bedrijf werd niet aangepast voor behandelingsschakeling omdat zij dacht dat weinig mensen overstappen op behandelingen.De ERG stelde vast dat de niet aangepaste resultaten die waarschijnlijk ten goede zouden komen aan de comparator.Het comité zou de voorkeur hebben gegeven aan aangepaste resultaten te zien, maar erkende de verwachte gevolgen voor de kosten-efficiëntieschattingen, gezien het relatief geringe aantal mensen dat overstapbehandelingen heeft plaatsgevonden. De commissie erkende dat nivolumab en ipilimumab geassocieerd worden met enkele zeldzame, maar potentieel ernstige bijwerkingen die specifiek zijn voor de immunotherapie.De klinische experts verklaarden dat artsen ervaring hebben met het herkennen en behandelen van deze ernstige bijwerkingen.De commissie bleef tot de conclusie komen dat nivolumab met ipilimumab goed verdragen wordt in vergelijking met tyrosine kinaseremmers. De commissie erkende dat het bewijs van de proef niet de gehele periode van het model overschreed: de onderneming onderzocht de meest geschikte gevarenfunctie om de totale overleving voor elk van de behandelingen te extrapoleren aan de hand van de bijgewerkte gegevens over 60 maanden van CheckMate 214.De commissie kwam oorspronkelijk tot de conclusie dat zowel de door de firma als de ERG gewenste extrapolaties voor de totale overleving van elk van de behandelingen plausibel waren (met respectievelijk log-normal en Kaplan-Meier met exponentiële extrapolatie), maar dat het ontbreken van langetermijngegevens haar belette te bepalen wat het meest geschikt was. Zij stelde vast dat de log-normal verdeling voorspelde dat een klein deel van de mensen, niet expliciet gemodelleerd als genezen, effectief zou worden genezen. De commissie was van mening dat de bijgewerkte gegevens de keuze van de log-normal hazard function ondersteunen en dat een deel van de mensen in CheckMate 214 effectief zou worden "geredeerd" met immunotherapie. De commissie kwam tot de conclusie dat de extrapolaties van de algehele overleving passend waren, maar om de onzekerheid te onderzoeken, achtte zij gevoeligheidsanalyses waarbij gebruik werd gemaakt van andere veronderstellingen rond het extrapoleren van de mate van overlijden in de loop van de tijd. Het bedrijf heeft een model gebruikt om de kostenefficiëntie van nivolumab plus ipilimumab te schatten in vergelijking met sunitinib en pazopanib, waaronder 6 gezondheidstoestanden: progressie-vrij op behandeling, progressie-vrije behandeling, post-voortgang op behandeling, post-voortgang op behandeling, terminale zorg en dood. De kans op een bepaalde gezondheidstoestand werd gedefinieerd door het gebied onder de curven voor progressie-vrije overleving, totale overleving, en hun verschil. De cyclusduur was 1 week en de tijdshorizon was 40 jaar. De commissie stelde vast dat het oorspronkelijke economische model van het bedrijf een "immunologisch effect" omvat dat ertoe leidde dat mensen nivolumab met ipilimumab effectief werden genezen. De ERG was van mening dat de jaarlijkse gevarenpercentages voor elk van de behandelingen ongeveer 4,5 jaar waren gelijk aan die voor elk van de behandelingen. Bovendien stelde de ERG vast dat het klinische advies een daling van de sterftecijfers in de loop van de tijd suggereert, wat niet het geval was voor nivolumab met ipilimumab. In de scenario's waarin de risico's gelijk waren aan 4,5 jaar, 1 jaar waarin het sterftecijfer voor sunitinib of pazopanib werd vastgesteld op het percentage voor nivolumab met ipilimumab en 1 jaar waarin het sterftecijfer voor nivolumab met ipilimumab werd vastgesteld op het percentage voor sunitinib of pazopanib. De firma en de ERG gingen ervan uit dat de sterftecijfers voor nivolumab met ipilimumab en sunitinib of pazopanib op verschillende tijdstippen gelijk zouden zijn aan die van het bedrijf ## De firma diende nadere gegevens en analyses in ter ondersteuning van haar standpunt Het bedrijf was niet van mening dat de ERG-analyse van gevarenpercentages een erkende methodologie gebruikte en de scenario's van de ERG met zijn eigen bewijzen indeed: zij diende gegevens in over mensen in de CheckMate 214-studie die na 5 jaar nog leefden, waaruit bleek dat een groter deel van de mensen behandeld met nivolumab en ipilimumab progressievrij was dan die in de Sunitinib-arm. De firma was van mening dat het verhoogde risico op overlijden aan het einde van de studieperiode in de nivolumab-arm met ipilimumab een artefact was. Om deze conclusie te ondersteunen, diende zij gesofistikeerde risicoploegen in, gebaseerd op datasets die binnen de duur van het onderzoek op verschillende maanden werden afgetapt.De ERG was van mening dat de gesofistikeerde gevarenploegen het moeilijk maakten veranderingen te zien in de risico' s die zich in de loop van de tijd hebben voorgedaan. Bij de oorspronkelijke beoordeling was het comité van mening dat de schatting van de kwaliteit van het leven moest weerspiegelen of de ziekte zich had ontwikkeld, welke behandeling een persoon had ondergaan, en dat deze behandeling ook aan of uit de behandeling werd gegeven.Het bedrijf voegde nutsvoorzieningen toe aan de progressiestatus van het nieuwe model.De ERG merkte op dat mensen in het nieuwe model werden verondersteld verschillende nutsproducten te hebben, afhankelijk van de behandeling, zelfs na het stoppen van de behandeling, en voor de rest van de tijd.De ERG achtte dit niet gerechtvaardigd, aangezien de nutswaarden waarschijnlijk gelijk zijn aan die van de mensen die verdere behandelingen krijgen.De ERG gaf een scenario aan met dezelfde nutswaarden voor de gezondheidstoestanden in beide behandelingsarmen gedurende de gemodelleerde periode. De commissie is tot de conclusie gekomen dat deze verschillende nutswaarden waarschijnlijk een minimale weerslag zullen hebben op de ICER's. De commissie was van mening dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over de mate van overlijden aan het einde van het onderzoek en over de extrapolaties. Zij was van mening dat zij graag zou hebben gezien dat de gevarenratio in de loop van de tijd zou worden vastgesteld als gevolg van de in het economisch model gebruikte extrapolaties van de overleving, en dat verdere gevoeligheidsanalyses die verschillende effecten van de geleidelijke convergentie van de risico's bij de dood zouden aannemen, de voorkeur hadden gegeven aan de gestroomlijnde gevarenplannen om risico's aan te tonen die tijdens het onderzoek zijn waargenomen, maar zij erkende dat de analyse van de ERG-analyse van de convergentie van de risico's bij de dood op 4,5 jaar de vroegste plausibele schatting van het convergentiepunt zou kunnen zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat de risico's bij de dood tussen de wapens waarschijnlijk tussen de 4,5 en 21 jaar tussen de basis van het bedrijf en de ERG-scenario's gelijk zouden zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat de werkelijke ICER's voor nivolumab en ipilimumab in vergelijking met sunitinib of pazopanib tussen die van het bedrijf en die van de ERG scenario's liggen (zie punt 3.15). De kosten-batenresultaten zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie stelde vast dat de meeste ICER's naar het hogere eind van het bereik gingen, gewoonlijk beschouwd als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY) maar dat er een zekere onzekerheid bestond rond waar de werkelijke ICER lag. Als gevolg van deze factoren heeft de commissie geconcludeerd dat nivolumab met ipilimumab waarschijnlijk een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen zou zijn. Het comité kwam tot de conclusie dat nivolumab met ipilimumab effectiever was dan behandelingen die momenteel in het NHS worden aangeboden voor niercelcarcinoom en dat de meest plausibele kosten-efficiëntieschattingen vielen binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt nivolumab met ipilimumab aanbevolen voor volwassenen met onbehandeld gevorderd niercelcarcinoom dat gemiddeld of slecht risico is zoals gedefinieerd in de International Metastatic Renal Cel Carcinoma Database Consortium criteria.
4,398
3,062
1cfc2e1713689c3155390558931fc092ea52d726
nice
Hypertensie bij volwassenen: diagnose en behandeling Hypertensie bij volwassenen: diagnose en behandeling Deze richtlijn heeft betrekking op het identificeren en behandelen van primaire hypertensie (hoge bloeddruk) bij mensen van 18 jaar en ouder, waaronder mensen met type 2 diabetes. Het is gericht op het verminderen van het risico op cardiovasculaire problemen, zoals hartinfarcten en beroertes, door professionele zorgverleners te helpen hypertensie nauwkeurig te diagnosticeren en effectief te behandelen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. De aanbevelingen voor het meten van de bloeddruk en het diagnosticeren van de hypertensie in deze richtlijn zijn van toepassing op alle volwassenen, met inbegrip van volwassenen met type 2 diabetes. De aanbevelingen voor behandeling en controle zijn van toepassing op volwassenen met type 2 diabetes en vervangen aanbevelingen voor het diagnosticeren en behandelen van hypertensie in de richtlijnen van NICE voor type 2 diabetes bij volwassenen. De aanbevelingen voor de behandeling en controle zijn van toepassing op volwassenen met type 2 diabetes en vervangen de aanbevelingen voor het diagnosticeren en behandelen van hypertensie in de richtlijnen van NICE voor type 2 diabetes bij volwassenen. De zorgverleners moeten ervoor zorgen dat de apparaten voor het meten van de bloeddruk op de juiste wijze worden gevalideerd, onderhouden en regelmatig opnieuw worden afgesteld volgens de instructies van de fabrikanten. Zie de website van de Britse en Ierse Hypertensiemaatschappij voor een lijst van gevalideerde bloeddrukbewakingsmiddelen. Bij het meten van de bloeddruk in de kliniek of thuis, standaardiseert u het milieu en zorgt u voor een ontspannen, gematigde instelling, met de persoon die stil zit en zijn arm uitgerekt en ondersteund. Gebruikt u een geschikte manchetmaat voor de arm van de persoon. Bij mensen met symptomen van posturale hypotensie (val of posturale duizeligheid): meet de bloeddruk meten met de persoon die ofwel een liggende of een zittende bloeddruk opnieuw meten met de persoon die minstens 1 minuut voor de meting staat. Als de systolische bloeddruk met 20 mmHg daalt of meer wanneer de persoon staat, moet u de bloeddruk meten met de persoon die opstaat. Als de gemeten bloeddruk in de kliniek 140/90 mmHg of hoger blijft, meet dan bij de tweede meting de volgende bloeddruk in de arm met de hogere meting. Als de in de kliniek gemeten bloeddruk 140/90 mmHg of hoger is: Neem een tweede meting tijdens het consult. Als de tweede meting wezenlijk afwijkt van de eerste, neem dan een derde meting.Boor de laagste van de laatste 2 metingen als de bloeddruk in de kliniek.Als de bloeddruk in de kliniek tussen 140/90 mmHg en 180/120 mmHg ligt, moet de bloeddrukbewaking (ABPM) worden bevestigd om de diagnose van hypertensie te bevestigen. Zie het hoofdstuk over de identiteit van personen met een bloeddruk van 180/120 mmHg of hoger in de kliniek.Als de ziektebehandeling niet kan worden uitgevoerd of indien de patiënt niet in staat is om de behandeling van de cardiovasculaire risico' s te verdragen, dient de controle van de thuisbloeddruk (HBPM) ter bevestiging van de diagnose van hypertensie te worden gegeven. Wanneer u de diagnose van hypertensie bevestigt, moet u ervoor zorgen dat tijdens de gebruikelijke ontwakingsuren van de persoon ten minste 2 metingen per uur worden verricht (bijvoorbeeld tussen de 8:00 en 22:00 uur). Gebruik de gemiddelde waarde van ten minste 14 metingen die tijdens de gebruikelijke ontwakingsuren zijn verricht om de diagnose van hypertensie te bevestigen.Wanneer u de diagnose van hypertensie met HBPM bevestigt, zorgt u ervoor dat: voor elke bloeddrukregistratie worden twee opeenvolgende metingen verricht, ten minste één minuut na elkaar en met de persoon die zit en de bloeddruk tweemaal per dag worden geregistreerd, bij voorkeur's morgens en's avonds, en de bloeddrukregistratie gedurende ten minste 4 dagen duurt, idealiter gedurende 7 dagen. Als de hypertensie niet gediagnosticeerd is, maar er aanwijzingen zijn voor schade aan het doelorgaan, overweeg dan onderzoek te doen naar alternatieve oorzaken van de schade aan het doelorgaan (voor informatie over onderzoeken, zie de richtlijnen van NICE over chronische nierziekte en chronische hartfalen). Als de bloeddruk van de patiënt niet gediagnosticeerd wordt, meet dan ten minste eens per 5 jaar daarna de bloeddruk van de patiënt in de kliniek en overweeg dan vaker te meten als de bloeddruk van de patiënt bijna 140/90 mmHg bedraagt. ## Jaarlijkse bloeddrukmetingen voor mensen met type 2-diabetes Meet de bloeddruk tenminste jaarlijks bij volwassenen met type 2-diabetes zonder eerder vastgestelde hypertensie of nierziekte. Aanbod en versterking van het preventieve lifestyle-advies. ## Specialistisch onderzoek naar mogelijke secundaire oorzaken van hypertensie Beschouw de noodzaak van gespecialiseerde onderzoeken bij mensen met symptomen die wijzen op een secundaire oorzaak van hypertensie. Zie de richtlijnen van NICE voor chronische nierziekten. Gebruik een formele schatting van cardiovasculaire risico's om prognoses en gezondheidsopties te bespreken met mensen met hypertensie, zowel voor verhoogde bloeddruk als voor andere modifieerbare risicofactoren.Schatting van cardiovasculaire risico's overeenkomstig de aanbevelingen voor het identificeren en beoordelen van cardiovasculaire risico's in de richtlijnen van NICE voor cardiovasculaire ziekten. Gebruik klinische bloeddrukmetingen om cardiovasculaire risico's te berekenen.Voor alle mensen met hypertensie die een hoge bloeddruk hebben, wordt een bloedmonster genomen om de aanwezigheid van eiwitten in de urine te meten. Zie de richtlijnen van NICE over de preventie van zwaarlijvigheid en de preventie van cardiovasculaire ziekten. Bied levenswijzenadvies aan mensen met vermoede of gediagnosticeerde hypertensie en blijf ze regelmatig aanbieden. Vraag naar de voedings- en oefeningspatronen van mensen, omdat een gezonde voeding en regelmatige oefening de bloeddruk kunnen verminderen. Biedt aangepaste richtlijnen en schriftelijke of audiovisuele materialen aan om veranderingen in de levensstijl te bevorderen. Vraag naar de alcoholconsumptie van mensen en moedig een verminderde inname aan als ze te veel drinken, omdat dit de bloeddruk kan verlagen en bredere gezondheidsvoordelen kan hebben. Zie de aanbevelingen voor de richtlijnen van NICE over alcoholgebruik. Ontmoedigt overmatig gebruik van koffie en andere cafeïnerijke producten. Biedt geen calcium-, magnesium- of kaliumsupplementen aan als methode om de bloeddruk te verlagen. Biedt advies en hulp aan rokers om te stoppen met roken. Zie de richtlijnen van NICE over tabak. Informeer mensen over lokale initiatieven van bijvoorbeeld gezondheidsteams of patiëntenorganisaties die een gezonde levensstijl veranderen en bevorderen, met name in groepswerk voor het motiveren van levensstijlen. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbeveling over ontspanningstherapieën heeft geschrapt en hoe dit de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor ontspanningstherapieën. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs H: ontspanningstherapieën. Loading. Wacht even. Zie de richtlijnen van NICE voor de toepassing van geneesmiddelen. Biedt naast lifestyle-advies antihypertensieve geneesmiddelen aan aan volwassenen van welke leeftijd dan ook met aanhoudende hypertensie in de tweede fase. Gebruik een klinische beoordeling voor mensen van welke leeftijd dan ook met een zwak of multimorbiditeit (zie ook de richtlijnen van NICE over multimorbiditeit). Bespreek een geschatte 10-jaars risico op cardiovasculaire aandoeningen van 10% of meer met een klinische beoordeling voor mensen met een zwak of multimorbiditeitsniveau (zie ook de richtlijnen van NICE over multimorbiditeit). Bespreek de risico's en voordelen van de behandeling met de individuele cardiovasculaire ziekte en de voorkeuren van de patiënt voor behandeling, zonder behandeling, alvorens een anti-hypertensieve behandeling te beginnen. Blijft u de leefstijl van de patiënt aanbevelen en ondersteunt u hem bij het aanbrengen van veranderingen in de levensstijl (zie de paragraaf over lifestyle-interventies), of u al dan niet een anti-hypertensieve behandeling wilt beginnen. Overweeg anti-hypertensieve geneesmiddelenbehandeling naast lifestyle-advies voor volwassenen beneden de 60 jaar met hypertensie en een geschat risico van 10 jaar onder de 10%. Houd er rekening mee dat het cardiovasculaire risico gedurende 10 jaar de kans op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten onderschat kan worden. Overweeg anti-hypertensieve geneesmiddelenbehandeling naast lifestyle-advies voor mensen ouder dan 80 jaar met hypertensie als de bloeddruk in de kliniek hoger is dan 150/90 mmHg. Gebruik een klinische beoordeling voor mensen met een zwak of multimorbiditeit (zie ook de richtlijnen van NICE voor multimorbiditeit). Voor volwassenen beneden de 40 jaar met hypertensie, overweeg u dan ook over het zoeken naar een gespecialiseerde evaluatie van secundaire oorzaken van hypertensie en een gedetailleerdere evaluatie van de voordelen en risico' s op lange termijn. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen voor de inleiding van de behandeling met antihypertensieve geneesmiddelen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het verslag C: het starten van de behandeling. Het laden. Wacht. ## Monitoring van de behandeling en de streefwaarden van de bloeddruk Voor specifieke aanbevelingen over de controle van de bloeddruk bij mensen met andere aandoeningen of zwangere vrouwen, zie ook de richtlijnen van de NICE over chronische nierziekte, type 1 diabetes en hypertensie tijdens de zwangerschap. Gebruik bloeddrukmetingen in de kliniek om de reactie op veranderingen in de levensstijl of de behandeling met geneesmiddelen bij mensen met hypertensie te controleren. Voor mensen die ervoor kiezen om HBPM te gebruiken, geef: training en advies over het gebruik van de eigen bloeddruk controleert informatie over wat te doen als zij hun beoogde bloeddruk niet bereiken.Wees ervan bewust dat de metingen voor HBPM 5 mmHg lager zijn dan voor metingen in de kliniek (zie aanbeveling 1,28 voor diagnostische drempels). Voor volwassenen met hypertensie beneden de 80 jaar, verlagen wij de bloeddruk in de kliniek tot beneden de 140/90 mmHg en zorgen wij ervoor dat deze beneden die waarde blijft. Voor volwassenen met hoge bloeddruk van 80 jaar en ouder moet de bloeddruk van de kliniek worden verlaagd tot minder dan 150/90 mmHg en moet de bloeddruk onder dat niveau worden gehouden. Gebruik een klinische beoordeling voor patiënten met een zwak of multimorbiditeit (zie ook de richtlijnen van NICE over multimorbiditeit). Bij gebruik van APM of HBPM om de reactie op de behandeling bij volwassenen met hypertensie te controleren, gebruik dan het gemiddelde bloeddrukniveau dat tijdens de gebruikelijke wakkere uren van de persoon wordt ingenomen (zie aanbevelingen 462 en 472). Verlaag de bloeddruk en zorg ervoor dat de bloeddruk wordt gehandhaafd: minder dan 135/85 mmHg voor volwassenen beneden de 80 jaar en jonger. Gebruik klinische beoordeling voor mensen met een zwak of multimorbiditeit (zie ook de richtlijnen van NICE over multimorbiditeit). Voor een korte uitleg van de reden waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan over de streefwaarden van de bloeddruk voor mensen met hart- en vaatziekten en hoe dit de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en de gevolgen voor de controle van de bloeddruk en de behandeling van patiënten met hart- en vaatziekten. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de voorlopige beoordeling J: de streefwaarden van de bloeddruk. Laden. Wacht. Geef een jaarlijkse evaluatie van de behandeling van volwassenen met hoge bloeddruk om de bloeddruk te controleren, mensen te ondersteunen en hun levensstijl, symptomen en geneesmiddelen te bespreken. Voor een volwassene met type 2-diabetes over antihypertensieve geneesmiddelenbehandeling wanneer diabetes wordt gediagnosticeerd, controle van de bloeddruk en de gebruikte geneesmiddelen. Pas wijzigingen aan als er een slechte controle is of als de huidige behandeling niet geschikt is vanwege microvasculaire complicaties of metabole problemen. De aanbevelingen in deze rubriek zijn van toepassing op mensen met hypertensie met of zonder type 2 diabetes. Ze vervangen de aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van hypertensie in de richtlijnen van NICE voor type 2 diabetes bij volwassenen. Zie ook de rubriek over de controle op cardiovasculaire risico's in de richtlijnen van NICE voor type 1 diabetes. Let op dat ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten niet gebruikt mogen worden bij zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden, tenzij absoluut noodzakelijk, in welk geval de mogelijke risico's en voordelen besproken dienen te worden. Voor vrouwen die zwanger willen worden of zwanger willen worden of borstvoeding geven, voor wie een antihypertensieve behandeling heeft gevolgd, voor volwassenen van zwarte Afrikaans-Afrikaanse of Afrikaanse Caribische afkomst, voor een angiotensine II-receptorblokker (ARB), in de voorkeur voor een angiotensine-converterend enzym (ACE) -remmer. Voor het volgen van het veiligheidsadvies van de MHRA over ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten: niet voor gebruik in zwangerschap, hoe te gebruiken voor het geven van borstvoeding en verheldering van borstvoeding. Voor mensen met een cardiovasculaire aandoening: De aanbevelingen voor ziektespecifieke indicaties in de NICE-richtlijn over hun aandoening volgen (bijvoorbeeld bij het voorschrijven van een ACE-remmer of een ARB voor secundaire preventie van hartinfarct).De aanbevelingen zijn onder meer: geneesmiddelentherapie voor secundaire preventie in de NICE-richtlijn over acute coronaire syndroombehandeling na stabilisatie in de NICE-richtlijn over acuut hartfalen, behandeling van hartfalen met verminderde ejectiefractiefractie in de NICE-richtlijn over chronische hartfalen, geneesmiddelen voor secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen in de NICE-richtlijn over stabiele bloeddrukbehandeling van angina in de NICE-richtlijn over type 1 diabetes bij volwassenen. Als hun bloeddruk niet onder controle blijft, bieden zij antihypertensieve geneesmiddelen aan overeenkomstig de aanbevelingen in deze rubriek. Biedt een ACE-remmer of een ARB aan volwassenen vanaf stap 1 antihypertensieve behandeling die: type 2 diabetes hebben en van welke leeftijd of familie dan ook afkomstig zijn (zie ook aanbeveling 1.430 voor volwassenen van oorsprong uit zwarte Afrika of Afrikaanse Caribbean) of die jonger zijn dan 55 jaar maar niet van oorsprong zijn uit zwarte Afrikanen of Afrikaanse Caribbeanen.Volg het veiligheidsadvies van de MHRA over ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten: niet voor gebruik tijdens de zwangerschap, hoe te gebruiken voor borstvoeding en verduidelijking over borstvoeding. Indien een ACE-remmer niet wordt verdragen, bijvoorbeeld vanwege de hoest, geef dan een ARB voor de behandeling van hypertensie.Volg het veiligheidsadvies van de MHRA over ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten: niet voor gebruik tijdens de zwangerschap, hoe te gebruiken voor borstvoeding en verheldering bij borstvoeding. Als een CCB niet wordt verdragen, bijvoorbeeld vanwege het oedeem, een thiazide-achtige diureet tegen hypertensie te bieden. Als er tekenen van hartfalen zijn, moet u een thiazide-achtige diureet gebruiken en de richtlijnen van NICE volgen met betrekking tot chronische hartfalen. Als u een thiazide-achtige behandeling tegen hypertensie begint of verandert, moet u een thiazide-achtige diureet gebruiken, zoals indapamide in de voorkeur naar een conventionele thiazidediureet zoals bendroflumethide of hydrochlorothiazide. Voor volwassenen met hypertensie die al behandeld worden met bendroflumethide of hydrochloorthiazide, die stabiel en goed gecontroleerde bloeddruk hebben, kunt u doorgaan met de huidige behandeling. Alvorens een behandeling met een volgende stap voor hypertensie te overwegen, moet u met de persoon overleggen of hij zijn geneesmiddel inneemt zoals voorgeschreven en de therapie overeenkomstig de richtlijnen van NICE ondersteunt. Als hypertensie niet wordt gereguleerd bij volwassenen die stap 1 behandeling met een ACE-remmer of ARB nemen, biedt u naast stap 1 behandeling de keuze uit 1 van de volgende geneesmiddelen: een ACE-remmer of een thiazide-achtige diuretica. Als hypertensie niet wordt gereguleerd bij volwassenen die een CCB nemen, de keuze uit 1 van de volgende geneesmiddelen naast de behandeling met stap 1: een ACE-remmer of een thiazide-achtige diuretica. Als hypertensie niet wordt gecontroleerd bij volwassenen van zwarte Afrikaanse of Afrikaanse Caribbean-familie die geen behandeling met type 2 diabetes hebben gevolgd, dan een behandeling met een behandeling met een ACE-remmer, in plaats van een behandeling met een ACE-remmer. Als de hypertensie niet onder controle wordt gehouden bij volwassenen die stap 2 nemen, biedt u een combinatie van: een ACE-remmer of een ARB (zie ook aanbeveling 1.430 voor mensen uit het zwarte Afrikaans of Afrikaans-Caribisch gezin) en een CCB en een thiazide-achtige diurese. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbevelingen uit 2019 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de behandeling in stap 2 en 3. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie in de commissie zijn in bewijsonderzoek F: stap 2 en stap 3 behandeling. Laden. Wachten. Als hypertensie niet wordt gecontroleerd bij volwassenen die de optimale verdragen doses van een ACE-remmer of een ARB plus een CCB en een thiazide-achtige diuretica nemen, beschouw ze dan als resistent hypertensie. Voor mensen met bevestigde resistente hypertensie, moet u overwegen een vierde antihypertensieve stof toe te voegen als stap 4 behandeling of een deskundig advies te vragen. Neem het veiligheidsadvies van MHRA over ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten: niet voor gebruik tijdens de zwangerschap, hoe te gebruiken voor het geven van borstvoeding en verheldering bij het geven van borstvoeding. Beschouw verdere diuretische therapie met een lage dosis spironolactone voor volwassenen met een resistente hypertensie startstap 4 behandeling met een bloedkaliumgehalte van 4,5 mmol/l of minder. Wees extra voorzichtig bij mensen met een geschat glomerulair filtratiepercentage omdat ze een verhoogd risico op hyperkaliëmie lopen. In maart 2019 was dit een off-label gebruik van sommige spironolactone preparaten. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij verdere behandeling met diuretica voor een behandeling met resistente hypertensie, controle van natrium- en kaliumwaarden in het bloed en de nierfunctie binnen een maand na het begin van de behandeling. Als de bloeddruk niet onder controle blijft bij mensen met resistente hypertensie die de optimale aanbevolen dosis van 4 geneesmiddelen nemen, vraag dan om deskundig advies. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbevelingen van de behandeling van 2019 heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de basis en de impact van stap 4 behandeling. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review G: stap 4 behandeling. Laden. Wacht even. # Identificeren wie te verwijzen naar de beoordeling van de specialist op dezelfde dag Als een persoon ernstige hypertensie heeft (clinische bloeddruk van 180/120 mmHg of hoger), maar geen symptomen of tekenen die wijzen op verwijzing naar dezelfde dag (zie aanbeveling sms), onderzoek uitvoeren naar schade aan het doelorgaan (zie aanbeveling 1.3.3) zo snel mogelijk: Als doelorgaanschade wordt vastgesteld, overweeg dan onmiddellijk een antihypertensieve behandeling, zonder te wachten op de resultaten van de behandeling met ABPM of HBPM. Als er geen doelorgaanschade wordt vastgesteld, bevestig de diagnose door: herhaalde meting van de bloeddruk in de kliniek binnen 7 dagen; Neem contact op met mensen voor een gespecialiseerde evaluatie, uitgevoerd op dezelfde dag, met een klinische bloeddruk van 180/120 mmHg en hoger, met tekenen van retinale bloeding of papiloedeem (versnelde hypertensie) of met levensbedreigende symptomen zoals nieuwe beginnende verwardheid, pijn op de borst, tekenen van hartfalen, of acute nierwonden. Zie voor andere definities de NICE-glossarium. ## Versnelde hypertensie Een ernstige verhoging van de bloeddruk tot 180/120 mmHg of hoger (en vaak meer dan 220/120 mmHg) met tekenen van retinale bloeding en/of papiloedeem (zwelling van de oogzenuw). Het is meestal geassocieerd met nieuwe of progressieve schade aan het doelorgaan en ook bekend als maligne hypertensie. De medische voorgeschiedenis van ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen, perifere vaatziekten, aorta-aneurysma of hartfalen, hart- en vaatziekten is een algemene term voor aandoeningen die het hart of de bloedvaten aantasten. Het wordt meestal geassocieerd met een toename van vetachtige deposito's in de slagaders (atherosclerose) en een verhoogd risico op bloedstolsels. Het kan ook worden geassocieerd met schade aan slagaders in organen zoals de hersenen, het hart, de nieren en de ogen door depositie van glasachtig materiaal in de slagaderwanden (arteriosclerose). Cardiovasculaire ziekte is 1 van de belangrijkste oorzaken van overlijden en invaliditeit in het Verenigd Koninkrijk, maar het kan vaak grotendeels worden voorkomen door een gezonde levensstijl te leiden. Clinische bloeddruk varieert van 140/90 mmHg tot 159/99 mmHg en daaropvolgend gemiddelde overdag (ABPM) of HBPM gemiddelde bloeddruk varieert van 135/85 mmHg tot 149/94 mmHg. #Stap 2 hoge bloeddruk Clinische bloeddruk van 160/100 mmHg of hoger, maar minder dan 180/120 mmHg en daarop volgende gemiddelde bloeddruk (ABPM) overdag of HBPM gemiddelde bloeddruk van 150/95 mmHg of hoger. #Stap 3 of ernstige hypertensie Clinische systolische bloeddruk van 180 mmHg of hoger of kliniek diastolische bloeddruk van 120 mmHg of hoger. ## Beschadiging van het doelorgaan Schade aan organen zoals het hart, de hersenen, de nieren en de ogen. Voorbeelden zijn linkerventrikel hypertrofie, chronische nierziekte, hypertensieve retinopathie of verhoogde urinealbumine: creatinineverhouding. Welke automatische bloeddrukmeters zijn geschikt voor mensen met hypertensie en atriumfibrilleren? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het controleren van de behandeling en de bloeddrukdoelen voor mensen zonder hart- en vaatziekten. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek B: controle van de reactie op de behandeling. Laden. Wacht even. # Drempelwaarden voor interventies bij volwassenen onder de 40 jaar bij volwassenen onder de 40 jaar met hypertensie (met of zonder type 2-diabetes), wat zijn de juiste risico- en bloeddrukdrempels voor het begin van de behandeling? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het starten van de antihypertensieve behandeling. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden voor stap 1-behandeling. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs E: stap-1-behandeling. Lading. Even geduld. # Relaxatietherapieën Wat is de klinische en kostenefficiëntie van ontspanningstherapieën voor het beheer van primaire hypertensie bij volwassenen in termen van het verminderen van cardiovasculaire voorvallen en het verbeteren van de kwaliteit van leven? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor ontspanningstherapieën? Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek H: ontspanningstherapieën. Loading. Een ogenblik geduld. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het identificeren van de personen voor de beoordeling door specialisten op dezelfde dag. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: de beoordeling door specialisten op dezelfde dag. Loading. Wacht even. Wat zijn de optimale streefwaarden voor de bloeddruk bij volwassenen met hoge bloeddruk en aorta-aneurysma en varieert per leeftijd? Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden en de impact op de streefwaarden voor de bloeddruk bij mensen met hart- en vaatziekten. Ik zou graag even geduld hebben.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De commissie heeft vastgesteld dat deze bevindingen in overeenstemming waren met hun klinische ervaring en ermee ingestemd dat de bloeddrukmeting in de kliniek alleen geen geschikte methode zou zijn voor de diagnose van hypertensie. De commissie heeft de herhaalde bloeddrukmetingen besproken wanneer er een verschil in bloeddruk tussen de armen is en heeft vastgesteld dat de klinische praktijk varieert. Op basis van hun ervaring en kennis, hebben de leden van het comité ermee ingestemd dat een cut-off van 15 mmHg geschikter zou zijn dan 20 mmHg, zoals aangegeven in de aanbevelingen van 2011. Dit is in overeenstemming met recente aanwijzingen dat een klein verschil in armbloeddruk wordt geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen. Op basis van het bewijsmateriaal in de richtlijn van 2011 en de ervaring en kennis van het comité, is overeengekomen dat de ABPM de goudstandaard blijft voor het nauwkeurig meten van de bloeddruk in de primaire zorg. De ABPM is daarom de methode die de voorkeur geniet voor de diagnose van hypertensie. Bovendien is het economische bewijs dat het economische model voor de gezondheidszorg voor de richtlijn van 2011 is bijgewerkt, bevestigd dat de ABPM waarschijnlijk nog steeds de meest kosteneffectieve methode is voor de diagnose, zelfs met het opnemen van nieuwe gegevens voor een betere nauwkeurigheid van de metingen thuis en in de kliniek. De commissie was het erover eens dat de Britse en Ierse Hypertensiemaatschappij een onafhankelijke reviewer is van gepubliceerd werk en dit betekent niet dat specifieke hulpmiddelen door NICE worden goedgekeurd. Het bewijs gaf niet aan dat er enig voordeel bestond voor het toevoegen van telemonitoring aan HBPM. Daarom was de commissie het ermee eens dat zij geen aanbeveling kon doen over telemonitoring voor de diagnose van hypertensie. De aanbevelingen versterken de huidige goede praktijken, maar de commissie merkte op dat de implementatie van de aanbevelingen van de ABM voor 2011 moeilijk was en dat er nog steeds sprake is van een variatie in de praktijk. Een wijziging in de praktijk en aanvullende middelen en training zullen nodig zijn op gebieden waar momenteel geen toegang tot de APM-apparatuur voorhanden is. Echter, er werd vastgesteld dat de ABM de meest kosteneffectieve diagnosemethode is, en er wordt verwacht dat de langetermijnvoordelen van nauwkeurige diagnose en behandeling (zoals het vermijden van overdiagnose en onnodige behandeling) de oorspronkelijke kosten zullen opwegen tegen eventuele kosten.Terug naar de aanbevelingen: "Relaxatietherapieën", waarom de commissie de aanbeveling over ontspanningstherapieën heeft geschrapt Het bewijs voor ontspanningstherapieën was beperkt tot één enkele kleine studie. In de richtlijn van 2011 werd gesteld dat ontspanningstherapieën de bloeddruk niet zouden kunnen verlagen, maar dat zij hun routinematige gebruik in de praktijk niet aanbevelen. De commissie stelde vast dat dit alleen gebaseerd was op aanwijzingen om de bloeddruk te verlagen, en dat er geen aanwijzingen waren voor een direct voordeel voor mensen met hoge bloeddruk, zoals het verbeteren van de kwaliteit van leven of het verminderen van cardiovasculaire voorvallen.De commissie was het ermee eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om aan te bevelen dat mensen deze optie zelf zouden volgen en ermee akkoord zouden gaan deze aanbeveling te schrappen. In de huidige praktijk worden ze niet gebruikt voor het behandelen van primaire hypertensie bij volwassenen. In de aanbeveling van 2011 werd geadviseerd dat mensen ze mochten proberen als onderdeel van hun behandeling om de bloeddruk te verlagen, maar in de commissie was men het erover eens dat de opname laag was. Daarom zal de huidige praktijk niet worden beïnvloed door de verwijdering van de aanbeveling van 2011. Andere studies bij mensen met een laag cardiovasculair risico wezen er echter op dat het voordeel van behandeling in verschillende cardiovasculaire risicogroepen onzeker was, maar dat er aanwijzingen waren voor het ontwikkelen van een economisch model om de kostenefficiëntie van antihypertensieve behandeling te vergelijken met een behandeling zonder behandeling in patiënten met stadium 1 hypertensie op verschillende niveaus van cardiovasculaire risico's. Voor mensen van 60 jaar bleek het model kosteneffectief te zijn bij een cardiovasculair risico van 10 jaar, maar er was een zekere onzekerheid bij een risico van ongeveer 5%. Verder bleek uit analyse dat het voordelig was om antihypertensieve behandeling aan te bieden aan mensen van 40 jaar en 50 jaar met een verhoogd risico van fase 1 en 70 en 75 jaar bij een risico van 10% of 15%. QRISK werd gespecificeerd als het risico-instrument omdat het aanbevolen wordt door NICE voor risicoberekening en het meest waarschijnlijk wordt gebruikt in de praktijk. De commissie was ervan overtuigd dat mensen onder de 80 jaar met hypertensie en een cardiovasculair risico van meer dan 10% met hun beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg een discussie zouden moeten voeren over het begin van een antihypertensieve behandeling, naast veranderingen in de leefstijl, en dat dit een klinische en kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen zou zijn. De commissieleden waren het er ook over eens dat antihypertensieve behandeling moet worden overwogen voor mensen beneden de 60 jaar met een risico van minder dan 10%, waarbij de mate van onzekerheid bij de behandeling van mensen met een laag risico wordt weerspiegeld in de kracht van de aanbeveling. In sommige studies werden de voordelen onderzocht van de behandeling van hypertensie bij mensen met een lager cardiovasculair risico of bij mensen met een bloeddruk van minder dan 140/90 mmHg. Sommige studies waren echter niet direct relevant omdat ze een groot deel van de deelnemers aan chronische nierziekten en eerdere cardiovasculaire voorvallen omvatten. Daarom konden verschillende studies niet worden gebruikt om de aanbevelingen te informeren. Voor details van deze studies zie bewijsonderzoek C: inleiding van de behandeling. De commissie heeft het gebrek aan bewijsmateriaal besproken om een drempel voor de start van de behandeling bij personen jonger dan 40 jaar te informeren. De commissie was het ermee eens dat er geen aanwijzingen waren dat de drempels voor de behandeling van type 2 diabetes verschillend zouden moeten zijn voor mensen met type 2 diabetes, omdat eerdere aanbevelingen voor mensen met type 2 diabetes (in de richtlijnen van NICE voor type 2 diabetes bij volwassenen) erop wezen dat antihypertensieve geneesmiddelen gebruikt zouden worden als de levenswijzeinterventies alleen de bloeddruk niet tot beneden 140/80 mmHg of 130/80 mmHg in aanwezigheid van nier-, cerebrovasculaire of oogziekte verlagen. Dit was echter gebaseerd op aanwijzingen uit twee kleine studies waarin de deelnemers geen hoge bloeddruk hadden. De commissie was het erover eens dat de drempel voor de behandeling van personen ouder dan 80 jaar in overeenstemming moet zijn met de doelstelling voor behandeling bij deze groep (150/90 mmHg of lager) en dat de extra risico's voor de behandeling bij oudere mensen, met name bij mensen ouder dan 80 jaar die zwak zijn of meerdere coorbiditeiten hebben, in overweging moeten worden genomen. De commissie was het erover eens dat bij de besluitvorming over behandelingsopties in deze groep rekening moet worden gehouden met de richtsnoeren voor multimorbiditeit van NICE. De aanbevelingen zullen een significante weerslag hebben op de praktijk, omdat er nu meer mensen in aanmerking komen voor behandeling. Het is moeilijk om de omvang van de effecten te voorspellen omdat er sprake is van variabiliteit in de manier waarop de aanbeveling uit 2011 met een drempel van 20% in de praktijk wordt toegepast. Echter, men gelooft, op basis van een aantal onlangs gepubliceerde gegevens in het Verenigd Koninkrijk, dat mogelijk ongeveer 50% van de mensen met fase 1 hypertensie en risico' s onder 20% al behandeld worden met antihypertensieve geneesmiddelen (Coördinatie van richtlijnen en beleidswijzigingen met de incidentie van lifestyle-advies en behandeling voor ongecompliceerde milde hypertensie in primaire zorg. Sheppard et al. 2018). Mensen met fase 1 hypertensie zouden al elk jaar gecontroleerd moeten worden, maar het verlagen van de drempel zal het aantal mensen dat antihypertensieve geneesmiddelen voorgeschreven wordt verhogen en de tijd en het overleg met het personeel verhogen die betrokken zijn bij het starten en controleren van hun behandeling met geneesmiddelen. De commissie was het ermee eens dat er onvoldoende aanwijzingen waren om controle van de eigen bloeddruk (HBPM) aan te bevelen voor de controle van de behandeling bij volwassenen met hypertensie.Het bewijs voor de controle was beperkt, met relatief kleine studies waarin verschillende combinaties van HBPM (met of zonder telemonitoring en met of zonder input van de apotheker), geneesmiddelenbewaking en kliniekbewaking werden vergeleken, wat erop wees dat de controle van de bloeddruk met HBPM met telemonitoring was verbeterd, met of zonder input van de apotheker, vergeleken met controle door de kliniek, en dat de grootste verlaging van de bloeddruk werd bereikt met de input van de apotheker. De commissie heeft besloten de aanbeveling van 2011 over het gebruik van de bloeddruk van klinieken te handhaven, maar is het er ook mee eens dat de bijgewerkte richtlijn de controle thuis moet ondersteunen voor mensen die deze methode willen gebruiken. De commissie heeft het belang van de keuze van de patiënten besproken en is het ermee eens dat de controle thuis een optie moet zijn, indien deze geschikt is en de persoon bereid en gemotiveerd is om deze te gebruiken. De commissie is het ermee eens dat de praktijk al op grote schaal wordt toegepast, met name voor mensen met een witjaseffect. De commissie is het ermee eens dat dit zou worden weerspiegeld in de aanbeveling die wordt ondersteund door het bewijsmateriaal en het consensusadvies. De commissie was het ermee eens dat zij geen aanbeveling over telemonitoring kon doen omdat het bewijs onvoldoende was om een duidelijk voordeel te tonen en de studies niet consistent waren met de gebruikte methoden voor telemonitoring, omdat de aanbevelingen in overeenstemming waren met de huidige praktijk, zodat er geen verandering in de praktijk zou zijn, zodat een passende en passende opleiding wordt gegeven, zodat zowel mensen met hoge bloeddruk als hun beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg er zeker van zijn dat de bloeddruk op de juiste wijze wordt gemeten met behulp van apparaten voor controle thuis.Terug naar de aanbevelingen ## Bloeddrukdoelen voor mensen zonder cardiovasculaire ziekteaanbevelingen 1.4.15 tot 1.4.22 Er is geen bewijs gevonden om te bepalen of cardiovasculaire risico's of bloeddrukdoelstellingen moeten worden gebruikt. Het bewijs voor de streefwaarden voor de bloeddruk toonde aan dat er zowel voordelen als schades waren in verband met een lagere systolische bloeddrukdoelstelling voor de kliniek van 120 mmHg in vergelijking met 140 mmHg bij mensen met primaire hypertensie zonder type 2-diabetes, hoewel het bewijs enig voordeel gaf bij het verminderen van de sterfte en de cardiovasculaire voorvallen, werd de streefwaarde voor de lagere bloeddruk geassocieerd met een groter risico op schade, zoals letsel door vallen en acuut nierverwonding. De commissie was van mening dat het gebruik van deze middelen zou leiden tot lagere bloeddrukwaarden dan in de gebruikelijke klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Zij was ook bezorgd over het feit dat sommige geneesmiddelen werden stopgezet bij het bereiken van de streefwaarden voor de bloeddruk, hetgeen gevolgen zou kunnen hebben gehad voor de resultaten. Uit een kleiner onderzoek bleek ook enig voordeel van het verlagen van de systolische bloeddruk van de klinieken tot 130 mmHg, maar de commissie merkte op dat het onderzoek gebaseerd was op mensen die al behandeld werden en dat er geen informatie beschikbaar was over ongewenste voorvallen. De commissie was het ermee eens dat er geen aanwijzingen waren dat de streefwaarden voor de bloeddruk verschillend zouden moeten zijn voor mensen met type 2 diabetes, omdat er geen aanwijzingen waren dat lagere streefwaarden voor de bloeddruk het aantal cardiovasculaire voorvallen niet zouden verminderen. Eerdere aanbevelingen voor patiënten met type 2 diabetes (in de richtlijn van NICE over type 2 diabetes bij volwassenen) wezen op een streefwaarde voor de bloeddruk van minder dan 130/80 mmHg in aanwezigheid van schade aan het doelorgaan zoals nier-, cerebrovasculaire of oogziekte. De commissie stelde vast dat het bewijs achter deze aanbeveling gebaseerd was op 2 kleine studies bij mensen zonder hypertensie. Over het geheel genomen was de commissie het ermee eens dat het bewijsmateriaal onduidelijk en onvoldoende was om te bepalen of een lager doel gunstig zou zijn en of het zou opwegen tegen de schadelijke gevolgen. Daarom werd de streefwaarde voor de bloeddruk van 140/90 mmHg voor volwassenen onder de 80 jaar gehandhaafd en geldt het ook voor mensen met of zonder type 2-diabetes. De leden van het Comité waren op grond van hun ervaring van mening dat mensen met posturale hypotensie het risico lopen op ongewenste voorvallen wanneer een zittende of liggende bloeddruk wordt gebruikt voor de controle, omdat deze meting de bloeddruk overdag zou overschatten en zou leiden tot een overbehandeling; een patiënt met een zittende systolische bloeddruk van 140 mmHg zou bijvoorbeeld een veel lagere bloeddruk kunnen hebben wanneer hij opstaat en een verhoogd risico op vallen zou lopen indien hij behandeld wordt op basis van zijn bloeddruk; de commissie besloot aan te bevelen dat drie groepen met een risico op posturale hypotensie (mensen ouder dan 80 jaar, met type 2 diabetes en met symptomen van posturale hypotensie) hun staande bloeddruk zouden moeten laten meten en hun behandeling dienovereenkomstig zouden aanpassen als zij posturale hypotensie hadden. In de nieuwe aanbevelingen wordt echter meer nadruk gelegd op het handhaven van de bloeddruk consistent onder de streefwaarden van de bloeddruk, wat kan leiden tot een hoger gebruik van antihypertensiva en tot een toename van het overleg om de gewenste bloeddruk te handhaven. Voor mensen met type 2 diabetes en doelorgaanschade (die niet onder andere richtlijnen vallen), kan de iets hogere streefwaarde van de bloeddruk in vergelijking met de eerder aanbevolen streefwaarde leiden tot minder ongewenste voorvallen en kan leiden tot minder benoemingen en minder gebruik van geneesmiddelen.Terug naar aanbevelingen ## Bloeddrukdoelen voor mensen met hart- en vaatziekten Aanbeveling 1.4.23 De meeste mensen in de controlearmen van de studies bereikten een bloeddruk van minder dan 140/90 mmHg. In de praktijkervaring van het comité kunnen sommige mensen met hypertensie hun bloeddruk handhaven op 140/90 mmHg, in plaats van beneden dit niveau. De commissie heeft aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar: mensen ouder dan 80 jaar, omdat er geen specifiek bewijs was voor deze groep; het enige bewijs was afkomstig van gemengde leeftijdsgroepen, en de commissie was het erover eens dat dit bewijsmateriaal te beperkt was om een nieuwe praktijkaanbeveling te ondersteunen. Mensen met aorta-aneurysma, omdat er geen bewijs was voor deze groep. Mensen die een beroerte hadden gehad, omdat er beperkte aanwijzingen waren dat lagere bloeddrukdoelen het risico op toekomstige beroertes verminderden, maar er ook aanwijzingen waren voor de mogelijke schade van lagere doelwitten. In plaats daarvan werden de gegevens uit eerdere versies van de richtlijn opnieuw onderzocht om de resultaten van patiënten met hart- en vaatziekten te bekijken. Tot 2010 werden alleen de gegevens opnieuw geanalyseerd, omdat de gegevens van de actualiseringen van de periode 2019 niet werden herzien voor mensen met hart- en vaatziekten. Er was geen verschil in klinische relevante resultaten tussen mensen met en zonder hart- en vaatziekten. Er waren beperkte aanwijzingen voor mensen met een beroerte, een transient ischaemic attack, of een kransslagaderziekte. Dit bewijs betrof niet voldoende vergelijking van behandelingen om de commissie in staat te stellen concrete conclusies te trekken. Er zijn richtlijnen voor acute kransziekten en chronische hartfalen, en deze richtlijnen bevatten aanbevelingen voor geneesmiddelenbehandeling die overlappen met behandelingen voor hypertensie. Om verwarring over de behandelingsroute te voorkomen, benadrukte het comité dat deze aanbevelingen eerst moeten worden toegepast (bijvoorbeeld bij het voorschrijven van een ACE-remmer of een ARB voor secundaire preventie van het myocardinf). De commissie was zich ervan bewust dat na een beroerte de thiazide-achtige diuretische indapamide soms eerst wordt gebruikt, in plaats van een calciumkanaalblokker. Het is echter onduidelijk hoe vaak dit voorkomt. Aangezien mensen met een cardiovasculaire aandoening doorgaans meer dan 1 antihypertensieve geneesmiddelen voorgeschreven worden, zou elk effect op het voorschrijven beperkt zijn. Terug naar aanbeveling #Stap-1-behandeling Aanbevelingen 1.4.32 tot en met 1.4.39 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft het bewijs onderzocht voor de start van de behandeling van primaire hypertensie met een enkel antihypertensieve geneesmiddel in vergelijking met het begin van twee antihypertensieve geneesmiddelen in één keer (dual-therapie). De commissie heeft echter niet voldoende bewijs geleverd om met zekerheid vast te stellen wat de voordelen of de nadelen zijn van de behandeling met dubbele therapie. Bij gebrek aan bewijsmateriaal heeft de commissie een aanbeveling opgesteld voor onderzoek naar de behandeling met stap 1 om vast te stellen of bepaalde subgroepen baat zouden hebben bij een start van een dubbele behandeling, om toekomstige richtlijnen te informeren. De commissie was het erover eens dat de eerdere aanbevelingen voor de behandeling in stap 1 gehandhaafd moesten blijven (met kleine wijzigingen ter verduidelijking), omdat ze gebaseerd waren op solide klinische en kosten-batenanalyses, en wel onder meer de aanbeveling uit 2006 voor de behandeling van bètablokkers bij bepaalde groepen jongeren. De commissie heeft deze aanbeveling besproken en was het erover eens dat betablokkers zelden gebruikt worden als antihypertensieve behandeling in de huidige fase 1 en dat er geen bewezen relatie bestaat tussen het gebruik van betablokkers bij primaire hypertensie en een vermindering van cardiovasculaire voorvallen. De commissie is het ermee eens dat de keuze van een ACE-remmer of een angiotensine II-receptorblokker (ARB), ook wel aangeduid als A-type-middelen genoemd, moet worden uitgebreid, omdat ze nu kostenequivalent zijn, en de commissie heeft ermee ingestemd dat ze ook een klinische equivalent zijn. Voor mensen met een zwarte of Afrikaanse Caribbean-stam met type 2 diabetes, was de vorige aanbeveling om stap 1 dubbele therapie met een ACE-remmer en een diuretisch middel (D-type) of een calciumkanaalblokker (CCB; C-type drug) aan te bieden. Deze aanbevelingen waren echter gebaseerd op monotherapieonderzoeken en toen de commissie dit bewijsmateriaal naast de nieuwe evaluatie van het bewijs van dubbele therapie bestudeerde, kwamen zij tot de conclusie dat het onvoldoende was om een dubbele therapie aan te bevelen in een subgroep van mensen met type 2 diabetes. Over het geheel genomen zijn de aanbevelingen voor de behandeling in stap 1 een afspiegeling van de huidige praktijk voor mensen die geen type 2 diabetes hebben. Voor mensen van oorsprong uit de zwarte of Afrikaanse Caribbean familie die type 2 diabetes hebben, kan de aanbeveling om antihypertensieve monotherapie in plaats van dubbele therapie te beginnen, leiden tot een extra klinische afspraak als de dosis aangepast moet worden. Echter, het kan ook de potentiële schade verminderen van de eerste overbehandeling van de bloeddruk. Terug naar aanbevelingen # Stap 2 en 3 behandeling Aanbevelingen 1.4.40 tot 1.4.45 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed Geen aanwijzingen voor stap 2 of stap 3 behandeling werd geïdentificeerd die relevant was voor het bepalen van de beste sequentie voor stap 2 en stap 3 antihypertensieve behandeling. Op basis van de vorige versie van de richtlijn en hun klinische deskundigheid hebben de commissieleden ingestemd met het behoud van dezelfde keuze van geneesmiddelen uit de richtlijn uit 2011 die de huidige best practice weerspiegelt: de commissie was het erover eens dat, bij gebrek aan bewijs van welke behandeling(s) het meest effectief zijn voor stap 2 of stap 3, de aanbeveling zou moeten zijn om elk van deze behandelingen aan te bieden op basis van een geïndividualiseerde benadering op basis van risico's en voordelen van elke behandeling en de voorkeur van de persoon met hoge bloeddruk. Het comité was het erover eens dat de keuze van de geneesmiddelen moet worden besproken en overeengekomen met de persoon, op basis van de behandeling in stap 1, de risico's en voordelen van elke behandelingsmogelijkheid, rekening houdend met de voorkeuren van de persoon en andere klinische factoren.De bijgewerkte aanbevelingen weerspiegelen dit, waarbij de keuze van mogelijke behandelingsmogelijkheden wordt gegeven. Er is een NICE-patiëntenhulp ontwikkeld voor behandelingskeuzes voor hoge bloeddruk om zorgverleners en mensen met hypertensie te helpen hun behandelingsmogelijkheden te bespreken en geïnformeerde beslissingen te nemen. Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen zijn onwaarschijnlijk om de huidige praktijk te veranderen. Op basis van hun klinische ervaring en kennis van de huidige best practice zijn de leden van de commissie het erover eens dat een aanbeveling om dit probleem aan de orde te stellen zou bijdragen tot het voorkomen van overbehandeling en ervoor te zorgen dat de mensen de juiste zorg krijgen. Ondanks het gebrek aan bewijsmateriaal dat formeel is onderzocht, heeft de commissie de aanbeveling besproken op basis van hun klinische ervaring, rekening houdend met de aanbevelingen van 2011. De commissie was het erover eens dat hoewel het bewijs voor spironolacton niet voldeed aan de criteria voor opname in de bijgewerkte herziening van de richtlijn, omdat de belangrijkste studie een zeer korte follow-up had en geen melding maakte van de cardiovasculaire resultaten die in dit herzieningsprotocol worden genoemd, het gebruik van een aldosteron-antagonist nu algemeen gebruikelijk is. De commissie was van mening dat de aanbeveling voor het overwegen van alfa- of betablokkers gehandhaafd moest blijven op basis van significante klinische ervaring met een veilig en doeltreffend gebruik en omdat het toevoegen van een nieuw middel waarschijnlijk een groter effect zal hebben op de bloeddruk dan het verhogen van de dosis thiazidediuretica. Aanbevelingen 1.5.1 tot en met 1.5.3: "Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, zijn er geen aanwijzingen gevonden om aanbevelingen over dit onderwerp te doen, heeft de commissie de aanbevelingen van 2011 opnieuw bekeken en is overeengekomen dat ze op basis van hun klinische deskundigheid moeten worden bijgewerkt, en dat het met name nuttig zou zijn om duidelijk te maken welke kenmerken gerechtvaardigd zijn voor de verwijzing van dezelfde dag, die nader moeten worden onderzocht en wanneer herhaalde bloeddrukmetingen moeten worden uitgevoerd. De commissie heeft vastgesteld dat het moeilijk kan zijn om een onderscheid te maken tussen versnelde hypertensie en ernstige hypertensie. Zij hebben de voor- en nadelen besproken van bredere criteria voor de verwijzing naar het ziekenhuis, waardoor de verwijzing naar het ziekenhuis zou toenemen, maar het risico zou verminderen van vermiste mensen die dringend behandeld moeten worden. De commissie was het erover eens dat de controle van de bloeddruk binnen 7 dagen opnieuw moet worden uitgevoerd bij personen zonder doelorgaanschade, zodat mensen met ernstige hypertensie kunnen worden opgevolgd en een passende behandeling kunnen worden aangeboden. De commissie was het erover eens dat er verder onderzoek nodig is voor dit gebied, met name voor mensen met extreme hypertensie (220/120 mmHg of hoger) of voor mensen met symptomen van noodgevallen. De commissieleden hebben echter een aanbeveling ontwikkeld voor onderzoek naar de behandeling van patiënten met verhoogde hypertensie, omdat versnelde hypertensie fataal kan zijn indien ze niet behandeld worden. Het aantal mensen dat direct met de behandeling is begonnen, kan worden verminderd door het uitvoeren van onderzoeken naar doelorgaanschadetests en het opnieuw meten van de bloeddruk binnen 7 dagen. De populatie met ernstige hypertensie is zeer klein, en het percentage met ernstige hypertensie en bijkomende symptomen die wijzen op versnelde hypertensie is nog kleiner; daarom is de impact van de middelen waarschijnlijk aanzienlijk.Terug naar aanbevelingen# Context Hoge bloeddruk (hypertensie) is een van de belangrijkste, behandelende oorzaken van premature morbiditeit en sterfte in de wereld. Het is een belangrijke risicofactor voor beroerte, hartinfarct, hartfalen, chronische nierziekte, cognitieve daling en premature overlijden. In 2015 werd gemeld dat de hoge bloeddruk meer dan 1 op 4 volwassenen in Engeland heeft getroffen (31 procent van de mannen; 26% van de vrouwen) ongeveer 13,5 miljoen mensen ongeveer 75.000 doden. Het klinische beheer van hypertensie is 12% van de bezoeken aan primaire zorg en £2,1 miljard van de uitgaven in de gezondheidszorg. De richtlijn heeft betrekking op volwassenen (meer dan 18 jaar) met vermoede of gediagnosticeerde hypertensie, waaronder die met type 2 diabetes. Tussen 2010 en 2020 is er vooruitgang geboekt bij het verbeteren van de diagnose en het beheer van hypertensie: de gemiddelde bloeddruk van de bevolking in Engeland is met ongeveer 3 mmHg gedaald en het percentage volwassenen met onbehandelde hoge bloeddruk is gedaald. Het actieplan voor de volksgezondheid en de bloeddruk van Engeland heeft echter aangedrongen op verdere maatregelen om de gemiddelde bloeddruk van de bevolking met 5 mmHg te verlagen door verbeterde preventie, detectie en beheer (Public Health England' s Tackling high bry pressure: from evidence into action, 2015 and Tackling high bry pressure: an update, 2018).Sinds de publicatie van de NICE-richtlijn van 2011 over hypertensie, zijn er nieuwe aanbevelingen gepubliceerd in deze gebieden, die gericht zijn op verbetering van de huidige zorg en vermindering van de variatie in de huidige praktijk; met name de optimale methode en drempel voor de diagnose van hypertensie, het beheersen van de bloeddruk in lagere risicopopulaties en het verlagen van de bloeddruk bij mensen met hoge bloeddruk (met type 2 diabetes). De behandeling van resistente hypertensie (wanneer er meer dan 3 geneesmiddelen nodig zijn voor de behandeling van hypertensie) blijft een uitdaging, nieuwe gegevens zijn ook op dit gebied onderzocht en de aanbevelingen zijn bijgewerkt, er bestaat onzekerheid in de huidige praktijk over de vraag of mensen met een symptomatische zeer hoge bloeddruk (versnelde hypertensie) onmiddellijk moeten worden beoordeeld, het beschikbare bewijsmateriaal is herzien en er nieuwe aanbevelingen zijn gedaan om de primaire zorg te geven wanneer ze moeten verwijzen.
10,424
7,801
956e47509e52886649a7f807db121067a1d8cd75
nice
Geïntegreerde gezondheidszorg en sociale zorg voor dakloze mensen Geïntegreerde gezondheidszorg en sociale zorg voor daklozen Deze richtlijn omvat geïntegreerde gezondheids- en sociale zorg voor daklozen. Het is bedoeld om de toegang tot en betrokkenheid bij de gezondheidszorg en de sociale zorg te verbeteren, en zorg te coördineren binnen verschillende diensten. Deze richtlijn bevat aanbevelingen over manieren om de toegang tot en betrokkenheid met gezondheids- en sociale voorzieningen voor daklozen te verbeteren. Het geeft ook advies over hoe commissarissen, planners, providers en beoefenaren in alle disciplines en instanties samen kunnen werken om de resultaten te ondersteunen en te verbeteren voor mensen die dakloosheid ervaren. In deze richtlijn wordt gesteld dat "huislozen" mensen 16 jaar en ouder zijn dan: slapende mensen zijn tijdelijke bewoners van hostels, B&B,'s nachts betaald, particulier beheerd onderdak en andere tijdelijke onderdakvoorzieningen, dagcentra die hulp bieden aan mensen die dakloosheid ervaren, worden hurken, zijn nieuwe daklozen, zoals hierboven gedefinieerd. Tot de onderliggende oorzaken van dakloosheid behoren structurele, maatschappelijke en economische factoren en ongelijkheden, zoals armoede en deprivatie, onbetaalbare huisvesting, werkloosheid, uitsluiting en discriminatie. Mensen met dakloosheid ondervinden vaak ernstige en meervoudige nadelen en behoeften aan onbeantwoorde gezondheidszorg en sociale zorg, die kunnen bijdragen tot het ontstaan van daklozen en tot de gevolgen van dakloosheid. De ervaring met psychologische trauma's en ongunstige kinderjaren komt vaak voor bij mensen die dakloos zijn, en het voorkomen van mensen die neuroatypisch zijn of een hersenwond hebben, is hoger dan bij de algemene bevolking. "Insluitingsgezondheid" is een term die ontwikkeld is om tegemoet te komen aan de behoeften van groepen die van oudsher uitgesloten zijn, waaronder mensen die dakloos zijn, de behoeften van de daklozen overlappen aanzienlijk met andere gezondheidsgroepen. Internationaal hebben deze groepen een sterftecijfer dat 8 keer hoger is dan de algemene bevolking voor mannen en 12 keer hoger voor vrouwen (Aldridge et al. 2017). Veel van deze premature sterfgevallen zijn te voorkomen en te behandelen volgens een studie van dezelfde auteurs uit 1919 (Aldridge et al.19). Het rapport van het Office for National Statistics'19 toonde aan dat de meeste doden van dakloze mensen in Engeland en Wales geregistreerd zijn als drugsvergiftigingen, zelfmoorden en alcohol-specifieke sterfgevallen. Naast een morele verantwoordelijkheid is er ook een economische noodzaak om dakloosheid aan te pakken.De kosten van dakloosheid voor de samenleving zijn aanzienlijk: in het rapport van Pleace en Culhane (2016), gepubliceerd door Crisis, werd geschat dat de totale kosten van de publieke sector van een dakloze in Engeland maar liefst 38.736 pond per jaar bedragen (op basis van prijzen van 2019/20), waaronder de NHS-kosten (4,298), de geestelijke gezondheidszorg (2.099), drugs- en alcoholdiensten (1.3220 pond), de kosten van de strafrechtsector (11.991) en de dakloosheidsdiensten (14.80 USD). Gemiddeld werd geschat dat het voorkomen van dakloosheid voor een jaar de overheidsuitgaven met ongeveer £10.000 per persoon zou verminderen. In 2020/21, 11,580 eengezinshuishoudenshuishoudens in Engeland (ministerie van Volkshuisvesting, Gemeenschappen en Lokale Overheid, 2021) en als deze mensen geen 1 jaar van dakloosheid zouden ondervinden, dan zouden de jaarlijkse overheidsuitgaven met ongeveer £ 115,8 miljoen dalen. de financiële gevolgen van dakloosheid voor de samenleving en de veel slechtere resultaten op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg, de meeste interventies die betrekking hebben op dakloosheid zijn waarschijnlijk kostenbesparend of zelfs kostenbesparend vanuit het bredere perspectief van de publieke sector. Mensen die dakloos zijn, maken gebruik van meer acute ziekenhuisvoorzieningen en noodzorg dan de algemene bevolking.Wanneer ze in een ziekenhuis worden opgenomen, is de duur van het verblijf in ziekenhuizen doorgaans veel langer vanwege de vele ongewenste behoeften: belemmeringen voor toegang tot en betrokkenheid met preventieve, primaire en sociale zorgdiensten kunnen ertoe leiden dat problemen niet worden behandeld totdat ze zeer ernstig en complex worden, zoals stigma en discriminatie, gebrek aan vertrouwde contacten, versnipperde, versimpelde en starre diensten, strikte criteria voor het in aanmerking komen, en gebrek aan informatie-uitwisseling en passende communicatie. Het ministerie van Volkshuisvesting, de gemeenten en de lokale overheden hebben in het kader van het plan voor de lange termijn besloten om de toegang tot gespecialiseerde hulp bij dakloosheid te verbeteren voor mensen die onwel slapen in gebieden met de hoogste slaappercentages. Tijdens de COVID-19-pandemie hebben lokale autoriteiten, gezondheidsdiensten en vrijwilligers- en vrijwilligersorganisaties samengewerkt om te kunnen inspelen op dakloosheid, waaronder het initiatief "Everyone In", waarin wordt erkend dat ruwe slaap- en dakloosheid een probleem is voor de volksgezondheid. Dit heeft aangetoond dat met adequate financiering, geïntegreerde werk- en prioriteitstelling van de meest kwetsbaren in de samenleving, positieve veranderingen mogelijk zijn. Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van de richtlijnen van NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. # Algemene principes Erkent dat er vaak meer inspanningen en gerichte benaderingen nodig zijn om ervoor te zorgen dat mensen die dakloosheid ervaren, toegang hebben tot dezelfde normen en dezelfde kwaliteit hebben als de algemene bevolking. ## Co-design and co-deliverment of services Erkennend the value of co-designing and co-delive providering services with people experience. ## Ondersteuning van de betrokkenheid bij de dienstverlening Bevorderen van betrokkenheid door middel van diensten die gericht zijn op personen, empathische, niet-oordeelkundige doeleinden om ongelijkheden op gezondheidsgebied aan te pakken, zijn inclusief en aandacht besteden aan de uiteenlopende ervaringen van mensen die gebruik maken van de dienstverlening. Beschouw het gebruik van psychologisch geïnformeerde omgevingen en trauma-geïnformeerde zorg. Erken dat het gedrag en de betrokkenheid van mensen bij de dienstverlening worden beïnvloed door hun traumatische ervaringen, sociaal-economische omstandigheden en eerdere ervaringen met de dienstverlening. ## Duurzaamheid van betrokkenheid met diensten Erkent het belang van langere contacttijden bij het ontwikkelen en onderhouden van vertrouwensrelaties tussen personeel in de frontline gezondheidszorg en sociale zorg en mensen die dakloosheid ervaren (zie ook aanbeveling 1.2.9 in het deel over planning en ingebruikstelling). Voor mensen die zich terugtrekken uit de gezondheids- en sociale diensten: actief de herintegratie ondersteunen zodat mensen zich weer kunnen vestigen op hetzelfde punt als waar ze vandaan zijn gekomen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van de algemene principes. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in: feitenoverzichten A en B: effectiviteit van de benaderingen om de toegang tot en de betrokkenheid met de gezondheidszorg en de sociale zorg te verbeteren en de samengevoegde benaderingen van de evaluatie van het bewijsmateriaal C: meningen en ervaringen met de gezondheid en sociale zorg voor mensen die dakloosheid ervaren. Loading. Wacht a.u.b. wacht. De gezondheids- en maatschappelijke diensten die met daklozen werken, moeten: empathisch, niet-oordeelkundig en op herstel gerichte taal gebruiken die jargon en acroniemen vermijdt, communicatiemethoden gebruiken die gebaseerd zijn op voorkeuren van de persoon, bijvoorbeeld telefoongesprekken, sms'jes, e-mails, brieven, van aangezicht tot gezicht, duidelijke informatie over contacten of afspraken en herinneringen die mensen op tijd bereiken, en mensen die niet aanwezig zijn opvolgen. Houd rekening met communicatie- en informatiebehoeften en voorkeuren van elke persoon, en hun omstandigheden. Bijvoorbeeld: zorg voor vertaal- en vertaaldiensten, indien nodig, zorg ervoor dat schriftelijke informatie beschikbaar is in verschillende formaten en talen, waaronder Easy Read, extra ondersteuning biedt aan mensen met een laag niveau van alfabetisme of met spraak, taal- en communicatieproblemen, rekening houdend met de toegang van personen tot telefoon- en internet. Geef mensen die dakloosheid hebben, informatie over: hun rechten op gezondheids- en sociale voorzieningen, ook voor degenen die geen of beperkte toegang hebben tot openbare middelen, hoe ze toegang hebben tot gezondheids- en sociale voorzieningen, waaronder: primaire zorg, en hoe zich te registreren bij een huisarts zonder een vast adres gespecialiseerde gezondheidsdiensten die direct toegankelijk zijn, zoals moederschap, door bloed overgedragen virus, drugs- en alcoholherstel, geestelijke gezondheid, seksuele gezondheid en gezinsplanningsdiensten - diensten van lokale overheden, waaronder huisvestingsdiensten en vrijwilligers- en vrijwilligersdiensten in de sector van de sociale zorg. De commissarissen voor gezondheidszorg, sociale zorg en huisvesting moeten samenwerken om de noodzakelijke geïntegreerde multidisciplinaire gezondheids- en sociale voorzieningen te plannen en te financieren voor mensen die dakloos zijn, waarbij commissarissen uit andere sectoren, zoals justitie en huiselijk geweld, betrokken zijn. Deze diensten moeten bijdragen aan het doel van de regering om een einde te maken aan het slechte slapen en dakloosheid te voorkomen. Erkent dat mensen die dakloosheid ervaren vaak extra middelen nodig hebben en een meer gerichte dienstverlening nodig hebben om: ervoor te zorgen dat middelen worden toegewezen aan de behoeften en nadelen, rekening houdend met de sociale determinanten van de gezondheid op lange termijn, de resultaten op lange termijn verbeteren en de ongelijkheden op gezondheidsgebied aanpakken. De kwaliteit en de capaciteit van bestaande mainstream- en gespecialiseerde dienstverlening beoordelen om de behoefte aan dienstverlening en investeringen te beoordelen en de toegang tot en betrokkenheid met de huidige diensten te beoordelen door mensen die dakloosheid ondervinden, wijzen op mogelijkheden voor meer geïntegreerde dienstverlening, rekening houdend met relevante bevindingen uit de evaluatie van de veiligheid van volwassenen. ## Het registreren van de woonstatus Werk met zorgverleners en zorgverleners om de registratie van de woonsituatie te verbeteren, zodat de informatie door de diensten kan worden gebruikt om: het best tegemoet te komen aan de behoeften en de behoeften van mensen, audit en verbetering van diensten. ## Ontwikkelende diensten Bij de ontwikkeling van diensten voor mensen die daklozen zijn, dienen commissarissen: samen te werken aan een strategische planning en verstrekking van gezondheids- en sociale zorg op grotere schaal, waarbij zij erkennen dat mensen zich verplaatsen tussen gebieden die werken met andere relevante diensten, zoals gevangenis- en proefvoorzieningen en diensten voor huishoudelijk misbruik, op lange termijn ondersteuning bieden voor hen die deze diensten nodig hebben (zie het hoofdstuk over langdurige ondersteuning). Beschouw als ondersteuning van de behoeften van bepaalde groepen van mensen die dakloos zijn, zoals vrouwen (zie ook de NICE-richtlijn inzake zwangerschap en complexe sociale factoren) jongeren - ouderen gehandicapten die geen of beperkte toegang hebben tot openbare middelen vanwege hun immigratiestatus LGBT+ mensen met verschillende etnische of religieuze achtergronden. Ontwikkel strategieën voor een betere toegang tot gezondheidszorg en sociale zorg voor dakloze mensen. Zie het hoofdstuk over de verbetering van de toegang tot en betrokkenheid bij gezondheidszorg en sociale zorg. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening kan beïnvloeden, zie de opzet en de impact van planning en ingebruikname. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsmateriaal A en B: effectiviteit van benaderingen om de toegang tot en de betrokkenheid met gezondheidszorg en sociale zorg te verbeteren en samengevoegde benaderingen voor de evaluatie van bewijsmateriaal C: visies en ervaringen op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg voor mensen die dakloosheid ervaren. Loading. Wacht even. # Modellen voor multidisciplinaire dienstverlening ## Homelessness multidisciplinaire teams Biedt zorg door middel van gespecialiseerde huisloosheid multidisciplinaire teams in sectoren en niveaus van zorg, afgestemd op lokale behoeften. Homelessness multidisciplinaire teams moeten optreden als deskundige teams, zorgen bieden en coördineren over de gehele outreaching, primaire, secundaire en noodzorg, multidisciplinaire teams op het gebied van thuisloosheid door middel van ervaring (zie het hoofdstuk over de rol van collega's) Beoefenaars in de gezondheidszorg met relevante deskundigheid (bijvoorbeeld drugs- en alcoholbehandeling, geestelijke gezondheid, eerste hulp, noodzorg, palliatieve zorg) maatschappelijke werknemers huisvestingspersoneel of dakloze-preventie-officieren -utreach- en dakloosheidsartsen, vrijwilligers en professionelen in de liefdadigheidsector, met praktische kennis over de toegang tot uitkeringen en rechten voor mensen die dakloos zijn. Thuisloze multidisciplinaire teams moeten protocollen en systemen hebben voor communicatie en het delen van informatie ter ondersteuning van geïntegreerd werk binnen het team en tussen diensten. Thuisloosheid multidisciplinaire teams moeten: mensen identificeren die dakloosheid ondervinden via contact of wanneer zij aanwezig zijn bij gezondheids- en sociale zorgdiensten, steun verlenen aan mainstream providers om mensen te identificeren en door te verwijzen naar het dakloosheid multidisciplinair team om te zorgen voor een veilige, tijdige en passende behandeling van ziekenhuizen en betrokkenheid met verdere zorg (zie het hoofdstuk over overgangen tussen verschillende instellingen). -ffer person-centred case management door een aangewezen beoefenaar binnen het multidisciplinaire team en zorgen voor de continuïteit van de zorg zolang de persoon -ffer round around gezondheid en sociale zorg ondersteuning die de behoeften van de persoon omvat, met inbegrip van: fysieke gezondheid geestelijke gezondheid en psychologische ondersteuning (zoals psychologische therapieën) fysieke rehabilitatie (zoals beroepstherapie en fysiotherapie) geneesmiddelen- en alcoholbehandeling sociale zorg palliatieve zorg communicatie praktische ondersteuning, zoals hulp met voordelen, huisvesting en verwijzing voor juridisch advies. dakloosheid multidisciplinaire teams moeten deelnemen aan reflexpraktijken, waaronder mogelijkheden om ervaring te delen en te leren met andere relevante teams, waaronder dakloosheid multidisciplinaire teams, en om complexe of moeilijke situaties te evalueren. In gebieden die geen behoefte hebben aan een multidisciplinair team zonder fulltime dakloosheid vanwege het geringe aantal mensen dat dakloosheid heeft, worden banden gelegd met multidisciplinaire teams in de nabije omgeving en worden daklozen aangewezen in alle relevante mainstream services, bijvoorbeeld in primaire, secundaire en spoedeisende zorg, palliatieve zorg en in de sociale voorzieningen voor volwassenen en kinderen. De dakloosheid leidt tot: steun aan hun organisatie om passende zorg te bieden aan mensen die dakloosheid ervaren en deze richtlijn ten uitvoer te leggen, hebben gedetailleerde lokale kennis van gespecialiseerde diensten om de zorg te ondersteunen van mensen die dakloosheid ervaren werk met en zorg coördineren met dakloosheid leidt tot andere mainstream services, raadplegen multidisciplinaire teams in de buurt, waar nodig. De rol van collega's is afhankelijk van ervaringen en ervaring van collega's bij het leveren en ontwerpen van diensten, bijvoorbeeld door: direct leveren van interventies op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg, bijvoorbeeld in het kader van outreach en het bieden van een gebruikersperspectief om het ontwerp en de ontwikkeling te beïnvloeden van diensten die opleidingen bieden aan gezondheids- en maatschappelijk personeel dat participerend onderzoek doet en gegevens verzamelt, bijvoorbeeld ter ondersteuning van audits van diensten, evaluaties van behoeften en kwaliteitsverbetering. Biedt peer support aan aan mensen die dakloosheid ervaren, bijvoorbeeld om te helpen bij het begrijpen hoe anderen met vergelijkbare ervaringen hun leven hebben veranderd (rolmodellering) door het ontwikkelen van zelfmodellerende diensten ter ondersteuning van de aanwezigheid bij benoemingen die voorzien in peer advocacy bij benoemingen of in A&E die vertrouwensrelatie onderhouden met beoefenaars en het verbeteren van communicatiemogelijkheden. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening kan beïnvloeden, om te zien hoe deze kunnen worden gebruikt om tegemoet te komen aan de behoeften en voorkeuren van mensen die dakloosheid ervaren. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening kan beïnvloeden, om te zien hoe de rol van collega's kan worden gemotiveerd en hoe zij de rol van collega's kunnen beïnvloeden. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de volgende documenten A en B: effectiviteit van de benaderingen om de toegang tot en betrokkenheid met gezondheidszorg en sociale zorg te verbeteren en samen te werken, benadert de evaluatie van bewijsmateriaal C: visies en ervaringen op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg voor mensen die dakloosheid ervaren. Bevorderen en helpen bij de toegang tot zorg, zoals vervoerssteun, vouchers of digitale connectiviteitsadvocaten (zie aanbeveling 1.1.12 in het deel over communicatie en informatie) peer support (zie het hoofdstuk over de rol van collega's) zorgnavigatie psychologisch geïnformeerde omgevingen en trauma-geïnformeerde zorg. Straft niet voor mensen die dakloos zijn geworden voor ontbrekende benoemingen, bijvoorbeeld door mensen te ontslaan van de dienst. Beschouw het zoeken naar gespecialiseerde hulp, zoals peer supporters of onafhankelijke pleitbezorgers, om de persoon te ondersteunen bij benoemingen en opnieuw zorg te zoeken na ontbrekende benoemingen (zie het hoofdstuk over de rol van collega's). Ervoor te zorgen dat mensen toegang krijgen tot hulp wanneer dat nodig is, ook via noodhulp, en om te voorkomen dat beleidsmaatregelen worden genomen die de toegang tot de diensten van de NICE na een normale duur intrekken en sluiten, tenzij een veilige overdracht van zorg naar een andere dienst is overeengekomen met de persoon of de persoon. Ervoor zorgen dat mensen met geestelijke gezondheidsproblemen geen toegang krijgen tot geestelijke gezondheidszorg omdat zij behoefte hebben aan geneesmiddelen en alcohol (zie ook de richtlijn van NICE over naast elkaar bestaande ernstige psychische aandoeningen en misbruik van middelen); ervoor zorgen dat mensen met dakloosheid die als zwak worden beoordeeld en sociale zorg en bijstand nodig hebben, langdurige zorgpakketten krijgen, met inbegrip van woonzorg of onderdak, ongeacht hun leeftijd; ervoor zorgen dat papieren of digitale formulieren die nodig zijn om toegang te krijgen tot gezondheidszorg of sociale zorg, of om hulp te krijgen met NHS-kosten, direct beschikbaar zijn en dat mensen worden ondersteund om ze in te vullen, ook indien nodig voor vertaling. Zorg ervoor dat mensen die dakloosheid ervaren toegang hebben tot informatie over gezondheidszorg en sociale zorg, en worden ondersteund om gebruik te maken van on-line diensten, bijvoorbeeld via internettoegang op plaatsen waar mensen die dakloosheid ervaren, zoals dagcentra of hostels. Zorg ervoor dat frontline gezondheids- en maatschappelijke zorgpersoneel dat in contact komt met mensen die dakloos zijn of die dakloos dreigen te worden, in staat zijn om hun taken te vervullen in het kader van de Homelessness Reduction Act 2017. Zorg ervoor dat frontline gezondheids- en maatschappelijke zorgpersoneel in staat is om te identificeren wanneer een persoon moet worden verwezen voor gespecialiseerde daklozenzorg en sociale zorg, en dat er processen zijn om tijdige verwijzing te ondersteunen. Beschouw als iemand wachtlijsten voor benoemingen in de gezondheidszorg en de sociale zorg te verhogen als hij dakloos is omdat zijn omstandigheden kunnen betekenen dat hij een hoger risico loopt op verslechtering en vroegtijdige dood. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe hij de diensten zou kunnen beïnvloeden, zie dan het gedeelte over de motivatie en de gevolgen van de ondersteuning van toegang tot en betrokkenheid bij de dienstverlening. Neem gezondheids- en sociale zorgdiensten aan mensen die dakloos zijn door multidisciplinaire outreach care te bieden in niet-traditioneel milieu, zoals op straat, hostels of dagcentra. Bied outreach services aan voor mensen die: behoefte hebben aan primaire gezondheidszorg hebben aan drugs- en alcoholbehandelingen, hebben behoefte aan angst om diensten aan te bieden, bijvoorbeeld vanwege eerdere negatieve ervaringen met providers, ongemak met behulp van door mannen gedomineerde diensten of bezorgdheid over de ontvankelijkheid, waaronder immigratiestatus, kan een gebrek hebben aan geestelijke capaciteit of steun nodig hebben om hun zorgbehoeften te herkennen en om contact te zoeken met providers. Zie ook het hoofdstuk over het onderhouden van contacten met de diensten in de richtlijnen van NICE over het naast elkaar bestaan van ernstige geestelijke ziekten en misbruik van stoffen. Beschouw assertieve outreach voor alle mensen die dakloosheid ondervinden en die baat zouden kunnen hebben bij ondersteuning, maar die moeilijkheden ondervinden bij de dienstverlening. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kan beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van de outreach-diensten. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence reviews A en B: effectiviteit van de benaderingen om de toegang tot en de betrokkenheid met de gezondheidszorg en de sociale zorg te verbeteren en samen te werken, benadert de evaluatie van bewijsmateriaal C: meningen en ervaringen met gezondheids- en sociale zorg voor mensen die dakloosheid ervaren. Loading. Wacht. Zie ook het hoofdstuk over evaluatie en behandeling onder de richtlijn voor geestelijke gezondheid in de richtlijnen van de NICE over de gebruikerservaring van volwassenen op het gebied van geestelijke gezondheid. Beoordelen van de gezondheids- en sociale zorgbehoeften van de daklozen. Bij het uitvoeren van de evaluatie: rekening houden met hun capaciteit, rechten op autonomie en zelfbeschikking, en alle beschermingskwesties en onnodige en potentieel verontrustende herhaling van hun geschiedenis vermijden indien zij reeds in het verleden leeftijdsgenoten of pleitbezorgers omvatten (zie ook de rubriek over de rol van leeftijdsgenoten). In de evaluatie moet rekening worden gehouden met de noodzaak van een uitgebreide evaluatie van de lichamelijke en geestelijke gezondheidsbehoeften van de persoon (met inbegrip van acute en langdurige omstandigheden) en sociale zorgbehoeften. Bij de beoordeling van een gezondheids- en maatschappelijke zorgplan voor mensen die van een hoog steunniveau zouden kunnen profiteren, moet een multidisciplinaire aanpak worden gevolgd om een uitgebreide en holistische evaluatie van hun behoeften mogelijk te maken, waarbij rekening wordt gehouden met: de persoon en zijn advocaat, indien hij wordt aangewezen of aangesteld als input van deskundigen en beoefenaren die gedetailleerde kennis hebben van de behoeften van de persoon op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg, met inbegrip van personeel dat werkt in dakloosheid en huisvestingsdiensten; gebruik ziekenhuisopnames als een mogelijkheid om een uitgebreide, holistische evaluatie van de behoeften aan te bieden, met inbegrip van verwijzing, indien aangegeven. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt u in een evaluatie van het bewijsmateriaal C: meningen en ervaringen met de gezondheidszorg en sociale zorg voor daklozen. Wacht even. # Intermediate care Biedt tussenzorgdiensten met intensieve, multidisciplinaire teamondersteuning aan voor mensen die daklozen hebben die behoefte hebben aan gezondheidszorg die niet veilig kunnen worden beheerd in de gemeenschap, maar die geen intramurale ziekenhuiszorg nodig hebben. Deze kunnen bestemd zijn voor mensen die worden ontslagen uit ziekenhuizen (step-down zorg) waarnaar verwezen wordt uit de gemeenschap die een acuut risico lopen op verslechtering en ziekenhuisopname (step-up zorg). Zie ook de richtlijnen van NICE over de tussenzorg, waaronder reablement. De multidisciplinaire teams of leads voor dakloosheid moeten hulp bieden aan mensen die dakloos zijn geworden door overgangen tussen omgevingen (zoals de straat, hostels, huisvesting, eerste en andere gesteunde huisvesting, ziekenhuis, geestelijke gezondheidszorg, sociale zorg, woon- of gemeenschapsbehandeling met drugs en alcohol) en overwegen om intensieve ondersteuning te bieden, met inbegrip van: een belangrijke beoefenaar die zorg coördineert en een vertrouwensrelatie opbouwt die links biedt naar de dienstverlening in de gemeenschap, waarbij de intensiteit van de hulpverlening geleidelijk wordt verminderd, indien nodig. Beoefenaars die in elke omgeving hulp bieden aan daklozen, moeten ervoor zorgen dat alle verantwoordelijkheden op het gebied van zorg worden gepland en gecoördineerd en relevante informatie wordt uitgewisseld, indien overeengekomen -ffer pre-emptive, gestructureerde ondersteuning vóór, tijdens en na de overgangen erkennen dat mensen kwetsbaar kunnen zijn tijdens overgangstermijnen, maar ook mogelijkheden tot ingrijpen kunnen hebben. Voor mensen die zich tussen verschillende zorginstellingen bewegen, volgt u de aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over: overgang van zorginstellingen voor de gezondheidszorg en de gemeenschap of thuiszorg. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening zou kunnen beïnvloeden, zie je de beweegredenen en gevolgen voor de overgangen tussen de verschillende instellingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: feitenevaluaties A en B: effectiviteit van benaderingen om de toegang tot en de betrokkenheid met gezondheids- en sociale zorg te verbeteren en samen te werken, benadert men de bevindingen C: meningen en ervaringen met de gezondheidszorg en sociale zorg voor thuislozen. Wacht a.u.b. Wacht a.u.b. Deze aanbevelingen zijn voor commissarissen en service providers die samenwerken op het gebied van gezondheidszorg, sociale zorg en huisvesting. Erkent u dat het bieden van huisvesting die geschikt is voor de geëvalueerde behoeften op het gebied van gezondheid en sociale zorg (zie het hoofdstuk over de evaluatie van de behoeften van de mensen) de toegang tot en de betrokkenheid bij gezondheids- en sociale voorzieningen en bij het herstel en de stabiliteit op lange termijn kan ondersteunen. Zorgt u ervoor dat de gezondheidszorg en de sociale zorg flexibel zijn voor de veranderende behoeften en omstandigheden van de persoon en hen helpt bij het onderhouden van geschikte huisvesting. Erkent u de noodzaak van een scala van huisvestingsvormen die geschikt zijn voor de uiteenlopende behoeften van mensen die dakloos zijn, zoals zelfstandige huisvesting en onderdak met specialistische ondersteuning ter plaatse voor mensen die in het bijzonder gevaar zijn of die anders kunnen profiteren van hogere steunniveaus. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de diensten kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor huisvesting met steun voor de gezondheidszorg en de sociale zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence reviews A en B: effectiviteit van benaderingen om de toegang tot en de betrokkenheid met de gezondheidszorg en sociale zorg te verbeteren en samengevoegde benaderingen. evidence review C: meningen en ervaringen met gezondheids- en sociale zorg voor mensen die dakloosheid ervaren. loading. Wacht even. Beveiliging Zie ook de NICE-richtlijn inzake huiselijk geweld en misbruik. De bescherming van de volwassenenraad moet aanbevelingen en belangrijke lessen over dakloosheid met betrekking tot de bescherming van volwassenenbeoordelingen met de belangrijkste stakeholders delen. De bescherming van de volwassenenraad moet manieren vaststellen om gegevens te analyseren en te ondervragen over de bescherming van mensen die dakloos zijn, zodat zij kunnen controleren of lokale beschermingsmaatregelen de nodige bescherming bieden. De commissarissen en de dienstverleners moeten gezondheids- en maatschappelijke zorgpersoneel ondersteunen bij het begrijpen en toepassen van wetten die relevant zijn voor mensen die dakloos zijn en die bescherming behoeven. Dit moet inhouden dat zij tekenen van misbruik en verwaarlozing kunnen herkennen (met inbegrip van zelfverwaarlozing) en hoe zij een beschermende verwijzing kunnen maken. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten zouden kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de bescherming en de gevolgen daarvan. Neem bijvoorbeeld de voorkeur aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de persoon, met name aan het begin van de relatie die bereid is om in een informele omgeving te vergaderen, zoals een park of café (met een passend beleid voor een eenzame werknemer) dat regelmatig contact heeft met de beoefenaar, zodat hij of zij in contact kan komen met één persoon of een klein team dat de onmiddellijke behoeften wil bevredigen om de betrokkenheid op de lange termijn aan te moedigen. Erkent u dat mensen die dakloos zijn niet altijd een lineair herstelproces volgen en dat de schijnbare vooruitgang risico's kan verbergen. Als iemand die dakloos is het einde van zijn leven kan naderen, bijvoorbeeld als de dood niet binnen 6 tot 12 maanden onverwacht zou zijn, met de persoon en het multidisciplinaire team de behoeften van de palliatieve zorg zou bespreken en gecoördineerde palliatieve zorg zou bieden om tegemoet te komen aan de behoeften van de persoon. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de dienstverlening zou kunnen beïnvloeden, om te zien wat de reden en de gevolgen zijn voor de ondersteuning op lange termijn. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: feitenoverzichten A en B: effectiviteit van benaderingen om de toegang tot en betrokkenheid met de gezondheidszorg en de sociale zorg te verbeteren, en samen te werken aan de evaluatie van feiten C: inzichten en ervaringen in de gezondheidszorg en sociale zorg voor mensen die dakloosheid ervaren. Als onderdeel van de gelijkheids- en diversiteitsopleidingen, met inbegrip van het reageren op ongelijkheden op gezondheidsgebied, diversiteitsproblemen en inclusiebehoeften, het begrijpen van de gevolgen van discriminatie en stigma, hoe kruispuntige, overlappende identiteiten invloed kunnen hebben op mensen die slachtoffer zijn van dakloosheid, psychologisch geïnformeerde zorg, juridische plichten en bevoegdheden juridische rechten voor migranten. Beoefenaars in de gezondheidszorg die werkzaam zijn in de secundaire gezondheidszorg moeten de aanbevelingen volgen in het deel over competentie in de richtlijnen van NICE over naast elkaar bestaande ernstige psychische aandoeningen (psychose) en misbruik van stoffen. Beschouw regelmatige en voortdurende ondersteuning, professionele begeleiding en reflexpraktijken voor personeel dat werkt met mensen die dakloosheid ervaren. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kan beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van de afdeling voor ondersteuning en ontwikkeling van het personeel. Zie voor andere definities de woordenlijst van de NICE en de Pink Local, Act Personal's Care and Support Jargon Buster. ## Assertieve outreach Een pro-actieve en voortdurende benadering van outreach waarbij herhaaldelijk contact wordt gezocht met mensen die in eerste instantie niet in staat zijn of niet bereid zijn om deel te nemen. ## Care navigation Helpen om mensen te navigeren door de complexe gezondheids- en sociale zorgsystemen om belemmeringen voor toegang tot diensten te overwinnen. Dit kan gebeuren door werknemers, andere beoefenaren of collega's die de persoon in eerste instantie niet kunnen of niet willen steunen, of door aangewezen zorgnavigators. ## Gezondheidsongelijkheid Systematische, onrechtvaardige en vermijdbare verschillen tussen de bevolking en tussen verschillende groepen binnen de samenleving met betrekking tot gezondheid en sociale resultaten. Mensen die werkzaam zijn in de reguliere gezondheids- en sociale zorg, die in het kader van hun rol een rol spelen op het gebied van dakloosheid, worden aangewezen in gebieden die geen fulltime dakloosheid nodig hebben multidisciplinair team. ## Homelesseness multidisciplinair team Een multidisciplinair team bestaat uit een aantal professionals in verschillende disciplines en instanties die samenwerken om de behoeften van een dakloze te beoordelen en te ondersteunen. ## Insluiting heeft behoefte aan gelijke toegang en gelijke kansen om deel te nemen aan de samenleving en niet te worden geconfronteerd met belemmeringen voor diensten, sociale situaties, verschillende ruimtes en omgevingen; worden behandeld met waardigheid en worden niet gediscrimineerd of onverdraagzaamheid ten gevolge van de identiteit van de persoon; zie ook gezondheidsongelijkheid........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dienstverlening die restrictieve selectiecriteria vermijdt en minimale eisen stelt aan de klant. ## Mainstream services die bedoeld zijn om te worden geleverd aan de algemene bevolking. ## Outreach brengt gezondheids- en zorgdiensten aan mensen die anders misschien geen toegang hebben tot of zich bezighouden met bestaande diensten, op een mobiele manier worden aangeboden op de plaatsen waar mensen op straat zijn, bijvoorbeeld in tijdelijke huisvestingsvoorzieningen en dagcentra. Dit kan worden gedaan door mainstream services of toegewijde outreach teams. ## Peers Mensen met een leefbare ervaring van dakloosheid die gebruik maken van hun ervaring om mensen te helpen die dakloosheid door middel van verschillende middelen ervaren, zoals directe ondersteuning, advocacy, onderzoek en coproductie van diensten. Het gebruik van dagcentra die hulp bieden (zoals voedsel, douches, kleding en advies) voor mensen die dakloos zijn, is verplicht tijdelijk bij andere mensen te blijven. Het omvat ook mensen met een geschiedenis van dakloosheid (zoals hierboven gedefinieerd) die het risico lopen weer dakloos te worden vanwege voortdurende ernstige en meervoudige behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale verzorging. Psychologisch geïnformeerde omgeving Dienstverlening en praktijk waarbij rekening wordt gehouden met de psychologische en emotionele behoeften van personen en hun ervaringen met trauma's Taal die mensgericht, respectvol, niet-oordeelkundig en sterk is, brengt hoop en betrokkenheid met zich mee ten opzichte van het potentieel van ieder individu en zijn nuttige reis. Het omvat niet-verbale aspecten van communicatie en streeft naar consistentie tussen verbale taal en lichaamstaal. Als herstel onwaarschijnlijk is, zou deze benadering zich kunnen richten op het onderzoeken van wat belangrijk is voor de persoon en wat het leven goed voor hen betekent. # Reflectieve praktijk Een proces om: na te denken over eerdere praktijk, over waarom zij beslissingen hebben genomen en waarom zij op bepaalde manieren hebben gehandeld of zich hebben gedragen, over hun emotionele reacties op hun daden en over de acties van anderen. Reflectieve praktijk kan ook inzicht verschaffen in persoonlijke waarden en overtuigingen en inzicht verschaffen in hoe deze invloed uitoefenen op de besluitvorming. Zie ook de definitie van de persoon en de ondersteuning van Jargon Buster voor de bescherming van volwassenen. ## Behoud van de volwassenenbeoordeling Een wettelijk leerproces van meerdere instanties georganiseerd door een Comité voor de bescherming van volwassenen dat de gevallen evalueert als: er een redelijke reden is om te vrezen dat partnerorganisaties effectiever hadden kunnen werken om een volwassene te beschermen en ernstige mishandeling of verwaarlozing bekend is of vermoed wordt, en aan bepaalde voorwaarden is voldaan, overeenkomstig artikel 44 van de Care Act 2014 en aanverwante wettelijke richtlijnen. Meerdere en overlappende nadelen die vaak met elkaar verbonden zijn en het leven van een persoon beïnvloeden, zijn onder andere de ervaring van dakloosheid, schadelijk drugs- of alcoholgebruik, betrokkenheid van het strafrecht, slechte geestelijke gezondheid en de ervaring van huiselijk geweld en mishandeling. Mensen met ernstige en meervoudige nadelen hebben vaak te maken met ongunstige ervaringen in hun kindertijd, met armoede, psychologische trauma's, stigma en discriminatie.Mensen met deze ervaringen kunnen sporadisch en inconsistent contact hebben gehad met diensten of in serieel zijn uitgesloten van de dienstverlening.Mensen met ernstige en meervoudige nadelen hebben vaak een veel slechtere lichamelijke en geestelijke gezondheid, hebben een hogere sociale zorgbehoefte en sterven op veel jongere leeftijd dan mensen zonder ernstige en meervoudige nadelen. Sociale factoren en bredere determinanten die de gezondheid en het welzijn beïnvloeden, zijn onder andere situaties waarin mensen geboren worden, opgroeien, leven, werken en leeftijd, sociale en economische beleidsvormen en systemen, politieke agenda's, sociale normen, milieufactoren en andere bredere krachten. ## Strengths-based approachs Soms worden assets-based approachs genoemd, waarbij de persoon die gebruik maakt van de dienstverlening en de beoefenaars die hen ondersteunen bij het gezamenlijk bereiken van de beoogde resultaten, op een manier die de sterke kanten van de persoon trekt. De kwaliteit van de relatie tussen degenen die steun verlenen en degenen die worden gesteund is bijzonder belangrijk, net als de vaardigheden en ervaring die de persoon die steun verleent aan het proces brengt (zie de richtlijnen van het Sociaal Care Institute for Excellence Care Act over sterke punten gebaseerde benaderingen). Een benadering van planning en dienstverlening waarbij rekening wordt gehouden met inzicht, erkenning en reactie op de effecten van alle soorten trauma's.Het benadrukt fysieke, relationele en emotionele veiligheid en helpt overlevenden van trauma's bij het heropbouwen van verhalen over verbinding, controle en empowerment. Zie ook psychologisch geïnformeerde omgevingen. ## Ondersteuning van zorg en sociale zorg Een multidisciplinaire, teamgerichte samenwerking ter ondersteuning van de dakloze holistisch ervarende mens, rekening houdend met zijn individuele behoeften, met inbegrip van lichamelijke en geestelijke gezondheidsbehoeften, de behoeften van drugs- en alcoholbehandelingen, zorg en sociale behoeften, en praktische behoeften, naast hun huisvestingsbehoeften.# Aanbevelingen voor onderzoek De richtlijncommissie heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in de bevindingen A en B: effectiviteit van de benaderingen ter verbetering van de toegang tot en betrokkenheid bij de gezondheidszorg en de sociale zorg en samengevoegde benaderingen. Loading. Wacht even. # Gezondheid en sociale zorg ter ondersteuning van huisvesting Welke structurele en systeemfactoren dragen ertoe bij of belemmeren de ingebruikname en levering van zorg en sociale zorg die is geïntegreerd met huisvesting, voor mensen die dakloos zijn? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor huisvesting met gezondheidszorg en sociale zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C: meningen en ervaringen over gezondheid en sociale zorg voor mensen die dakloosheid ervaren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A en B: effectiviteit van benaderingen om de toegang tot en betrokkenheid met de gezondheidszorg en de sociale zorg te verbeteren en gezamenlijke benaderingen. Loading. Wacht even. Hoewel de commissie het ermee eens was dat er een aantal beperkingen aan het bewijsmateriaal waren, kwam hun ervaring hiermee overeen, hetgeen ook wijst op een aantal belemmeringen voor toegang tot zorg. Gezien de vele nadelen en de onevenredig slechte resultaten die in deze bevolking worden waargenomen, is de commissie het ermee eens dat er vaak meer inspanningen en gerichte benaderingen nodig zijn om de resultaten te verbeteren, ook in overeenstemming met het eerste essentiële beginsel van de NHS-Grondwet, namelijk het bieden van een brede dienstverlening aan iedereen, en de "meer sociale plicht om de gelijkheid te bevorderen via de diensten die zij verleent en bijzondere aandacht te besteden aan groepen of groepen van de samenleving waar de verbetering van de gezondheids- en levensverwachting niet gelijk is aan de rest van de bevolking". Uit goed kwalitatief bewijsmateriaal is gebleken dat mensen die dakloos zijn, vaak niet in staat zijn om feedback te geven over processen en hun zorg, maar dat er niet altijd mogelijkheden zijn om dit te doen. Op basis van hun ervaring is de commissie het ermee eens dat mensen zich vaak niet in staat voelen om dit te doen vanwege hun ervaring met stigma en hun discriminatie. Echter, mensen die ervaring hebben met dakloosheid in het ontwerp van diensten, kunnen de dienstverlening verbeteren en de betrokkenheid van mensen bij de dienstverlening verbeteren. In de NICE-richtlijn wordt ook gewezen op de ervaring van mensen in de volwassenenzorg, die verwijst naar de plaatselijke overheid en de publieke betrokkenheid bij de gezondheidswet 2007. De wet van 2007 geeft lokale autoriteiten de opdracht om mogelijkheden te bieden aan mensen die gebruik maken van diensten om deel te nemen aan strategische besluitvorming over diensten. De richtlijn van de NICE inzake betrokkenheid van de gemeenschap geeft ook aanwijzingen voor lokale overheden en gezondheidsinstellingen. Er zijn ook beperkte aanwijzingen waaruit blijkt dat veel dienstverleners zich niet bewust zijn van de gevolgen die traumatische ervaringen kunnen hebben voor het leven van een persoon en hoe zij zich kunnen manifesteren in hun gedrag. Uit hun ervaring is gebleken dat psychologische trauma's vaak voorkomen bij de meeste mensen die dakloosheid ondervinden en vooral bij bepaalde groepen, zoals vrouwen en jongeren, hebben deskundigen ook het belang onderstreept van "professionele nieuwsgierigheid" voor het begrijpen van de achtergrond van de persoon en het gebruik van trauma-geïnformeerde praktijken. Zij hebben ingestemd met het belang van het gebruik van benaderingen die rekening houden met de gevolgen van trauma's en rekening houden met de ervaringen uit het verleden en de huidige situatie. De commissie heeft een aanbeveling opgesteld over de effectiviteit en de acceptatie van psychologisch geïnformeerde omgevingen en psychologische benaderingen voor mensen die dakloos zijn, en is overeengekomen dat onderzoek op dit gebied rekening moet houden met ongelijkheden en gegevens moet verzamelen die het mogelijk maken de gevolgen voor verschillende groepen te bestuderen. De evaluatie van de gevolgen voor de gelijkheid geeft nadere informatie over de gelijkheidsaspecten van deze richtlijn. Uit goed kwalitatief bewijsmateriaal is gebleken dat veel mensen die last hebben van dakloosheid melding hebben gemaakt van gevoelens van angst en wantrouwen bij het krijgen van zorg. Sommige mensen rapporteerden een gebrek aan vertrouwen in de zorgverleners of in het gezondheidszorgsysteem, vooral vanwege eerdere negatieve ervaringen. Zij voelden zich beoordeeld, stereotypeerd en onrespecteerd in de gezondheidszorg, wat leidde tot onwilligheid om zorg te dragen. Er was goed kwalitatief bewijs waaruit bleek dat mensen positieve ervaringen met zorgverleners rapporteerden en dat er meer betrokkenheid was bij de dienstverlening toen ze een vertrouwensrelatie met een zorgverlener konden ontwikkelen, oprecht interesse hadden en tijd beschikbaar hadden voor hen. Het belang van een echte, vriendschappelijke relatie waarin de professionele luistert, zich herinnert, humor gebruikt en bezorgdheid toont, draagt bij aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie, waardoor de persoon zich veilig kan voelen in de gezondheids- of sociale zorgomgeving. De commissie was het erover eens dat dit essentieel was voor de bevordering van betrokkenheid. De commissie was zich ervan bewust dat de vrijwaringsevaluaties van volwassenen de nadruk hebben gelegd op het belang van "zelfverwaarlozing" bij mensen die dakloosheid ervaren. De commissie heeft ook besproken hoe sommige mensen die dakloosheid ondervinden, het moeilijk vinden om voor hun gezondheid en persoonlijke zorg te zorgen vanwege hun omgeving en omstandigheden. Dit is moeilijker te maken door belemmeringen voor de toegang tot en betrokkenheid bij de dienstverlening, en benadrukt het belang van actieve herintegratie. De commissie heeft het belang onderstreept van actieve ondersteuning bij herintegratie, omdat het niet mogelijk is het proces van start te laten gaan en te herhalen van het begin van de route, in plaats daarvan het mogelijk te maken opnieuw in te voeren vanaf het punt dat zij links heeft. eventuele herintreding. Uit goed kwalitatief bewijsmateriaal is gebleken dat mensen die dakloos zijn, de continuïteit van de zorg waarderen en positief hebben gesproken over de praktijkmensen met wie zij vertrouwde relaties onderhouden. Uit het bewijsmateriaal is ook gebleken dat respect een essentieel onderdeel is van het onderhouden van vertrouwensbetrekkingen. De ervaring van de commissie is afgestemd op het bewijs, en zij benadrukten dat de consistentie en de continuïteit van de zorg gedurende de gehele reis van een persoon kunnen leiden tot meer betrokkenheid en betere resultaten.Ondanks enkele beperkingen in het bewijsmateriaal, heeft de commissie ermee ingestemd dat de duur van de benoemingen of contacten in de huidige praktijk vaak ontoereikend is om tegemoet te komen aan de behoeften van veel mensen die dakloosheid ervaren, met name mensen met ernstige en meerdere nadelen. Ondanks een aantal beperkingen in het bewijsmateriaal heeft de commissie ermee ingestemd en besproken hoe langere benoemingstermijnen de mogelijkheid bieden tot een betere beoordeling, betrokkenheid en opbouw van vertrouwen met mensen die anders zelden in contact komen met diensten, en die buitenproportioneel slechtere resultaten hebben. De aanbevelingen geven een overzicht van de beginselen van de goede praktijk die volgens de commissie in alle diensten voor mensen die dakloos zijn zouden moeten worden toegepast. De praktijk is echter wisselend, en dit kan voor sommige diensten leiden tot een wijziging in de praktijk. De meeste aanbevelingen zouden niet leiden tot een significante impact op de hulpbronnen, maar zouden kunnen leiden tot scholing van personeel en langere contacttijden. De extra kosten kunnen worden gecompenseerd door de voordelen van een betere betrokkenheid met zorg, bijvoorbeeld door toegang tot zorg voor een crisis en vermindering van de lasten voor noodhulpdiensten. Economische analyse suggereert ook dat het verminderen van de lasten (en dus steeds meer tijd doorbrengen met cliënten) voor mensen die daklozen zijn. Er was goed kwalitatief bewijs dat mensen die dakloosheid ervaren vaak last hebben van stigma en discriminatie en zich onderdrukt en onwelkom voelen. Goede aanwijzingen hebben ook uitgewezen dat ongevoelige communicatie en gesloten lichaamstaal voor hen gebruikelijk zijn. De gebruikers van de dienst hebben de voorkeur gegeven aan eenvoudige taal en uitleg, in plaats van jargon, omdat het een gevoel van troost geeft en toegankelijker is. De commissie was het eens met het bewijsmateriaal en besprak de verdiensten van niet-oordeelkundige, recovery-georiënteerde taal. Zij waren het erover eens dat de manier waarop de communicatie van de praktijkmensen een invloed kan hebben op het herstelproces van de mensen, op hun bereidheid om zich in te zetten voor diensten, hun gevoel van hoop en hun potentieel voor herstel. De commissie heeft vastgesteld dat brieven nog altijd de belangrijkste communicatiemethode zijn voor veel service providers, en dat er goede kwalitatieve aanwijzingen zijn dat mensen zonder toegang tot Internet en zonder telefoon moeite hebben om toegang te krijgen tot de gezondheidszorg (digitale uitsluiting). Het bewijs dat de ervaring van de commissie overeenkomt met de ervaring, is dat verschillende methodes op basis van de voorkeuren en communicatiebehoeften van de persoon beschikbaar moeten zijn om tijdig contact en toegang tot de diensten te verbeteren. De commissie heeft ook aangegeven dat sommige mensen die dakloosheid ervaren, vaak op een ingewikkelde manier worden geschreven en meestal alleen in het Engels beschikbaar zijn. Zij waren het erover eens dat dit een extra belemmering is voor mensen wier eerste taal geen Engels is. De commissie was het er ook over eens dat de NICE een richtsnoer ontwikkelt voor adviesdiensten voor volwassenen met behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg (verwachte publicatie september 2022). De commissie merkte op dat de advocaat iemand zou kunnen zijn die bekend is, zoals een lid van het gezin of een vriend, maar zij merkte ook op dat sommige mensen onder bepaalde omstandigheden recht hebben op een onafhankelijke advocaat, bijvoorbeeld de Care Act 2014, dat de lokale autoriteiten een onafhankelijke advocaat moeten sturen om hen te helpen bij bepaalde maatschappelijke zorgprocessen, indien de betrokkene aanzienlijke moeilijkheden ondervindt bij het proces, en dat zij niet over een geschikte persoon beschikken om hen te steunen. Dit kwam overeen met de ervaring van het comité, en zij waren het erover eens dat de betrokkenheid met de gezondheids- en sociale diensten moet worden verbeterd, dat de mensen informatie moeten krijgen, dat zij toegang moeten krijgen tot de gezondheidszorg, dat zij hun rechten op gezondheidszorg en sociale zorg moeten kunnen uitoefenen, dat zij dit bijzonder belangrijk vinden voor migranten die wellicht niet op de hoogte zijn van het plaatselijke gezondheids- en socialezekerheidsstelsel en hun rechten, of die beperkte of geen gebruik kunnen maken van openbare middelen. Het geven van de juiste informatie over welke diensten beschikbaar zijn, kan leiden tot een betere toegang tot en betrokkenheid bij de dienstverlening, bijvoorbeeld door direct toegang te krijgen tot primaire zorgdiensten of gespecialiseerde diensten, in plaats van te vertrouwen op noodhulpdiensten. Dit kan leiden tot problemen die eerder worden opgepikt en aangepakt, waardoor ziekte- en sterftekosten en aanverwante kosten, zoals voor crisiszorg, en ongeplande of noodzorg, kunnen worden verminderd. De diensten gebruiken reeds verschillende communicatiemethoden om de toegang tot en betrokkenheid met diensten te ondersteunen, maar om de methode aan te passen aan de voorkeuren en behoeften van elk individu moet de huidige praktijk worden gesaneerd. Er bestaan verschillende pleitmodellen om de relatie met de service providers te vergemakkelijken en mensen te helpen bij de toegang tot informatie en diensten, of soms een familielid of een vriend. Eventuele extra kosten kunnen worden gecompenseerd door het gunstige effect op het herstel van de persoon, met inbegrip van mogelijke verminderingen in ziekte en sterfte. Bijvoorbeeld, er is een verband tussen non-attendance bij benoemingen en verhoogde morbiditeit en sterfte bij mensen die dakloosheid ervaren.Terug naar aanbevelingen # Planning en opdrachtaanbevelingen 1.2.1 tot 1.2.10 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De ruwe slaapstrategie van het Ministerie van Volkshuisvesting, Gemeenschappen en Lokale Overheid benadrukt de noodzaak van samenwerking tussen instanties om een einde te maken aan ruwe slaap en dakloosheid te voorkomen. Op basis van hun ervaringen heeft de commissie besproken dat geïntegreerd werken tussen commissarissen in verschillende sectoren van essentieel belang is om alle kennis en diensten bijeen te brengen om ervoor te zorgen dat er een strategie en financiering is voor gecoördineerde en holistische ondersteuning van daklozen. In het kader van joined-up kan men ook de resultaten op lange termijn verbeteren, de ervaring van mensen met dienstverlening verbeteren, dubbel werk zoveel mogelijk voorkomen en diensten efficiënter maken, het inzicht in de behoeften van de daklozen in het plaatselijke gebied verbeteren en de werkzaamheden van de praktijk verbeteren door het gemakkelijker te laten samenwerken met collega's: mensen die dakloosheid ervaren, worden in verschillende mate benadeeld en gemarginaliseerd, en de resultaten ervan zijn aanzienlijk slechter dan de algemene bevolking, met inbegrip van het feit dat zij een onevenredige mate van vroegtijdige sterfte hebben. De commissie was het erover eens dat de behoeften van de daklozen in een lokaal gebied moeten worden beoordeeld, dat de behoeften van de daklozen moeten worden beoordeeld en dat de behoeften van de daklozen moeten worden aangepast aan de behoeften van de mensen die dakloos zijn, en dat zij moeten worden aangepast aan de behoeften van de mensen die dakloos zijn, en dat de bestaande diensten moeten worden ontwikkeld en geïntegreerd om tegemoet te komen aan de behoeften van de mensen die dakloos zijn. De commissie was het erover eens dat deskundigen op basis van ervaring zouden moeten worden betrokken bij het inzicht in de behoeften, de ervaringen, de omstandigheden en het gebruik van de dienstverlening van mensen die dakloos zijn. De commissie heeft op basis van haar ervaring besproken dat de gegevens over de behoeften en het gebruik van daklozen afkomstig kunnen zijn van huisvesting in de gezondheids- en zorgdossiers van de persoon, als dit nauwkeurig wordt geregistreerd. De dakloosheid in het Verenigd Koninkrijk: het toepassen van "All Our Health' advises frontline health and care professionals to ask about and record people' s woonomstandigheden. De commissie erkende dat de registratie van deze informatie kan leiden tot angst voor stigmatisering bij mensen die dakloosheid ervaren, maar ze was het erover eens dat deze gegevens zwaarder wegen dan de voordelen van nauwkeurige gegevens die gebruikt kunnen worden om de dienstverlening te verbeteren, zowel voor het individu als voor het geheel, en om te zorgen voor voldoende middelen. Veel mensen hebben te kampen met dakloosheid en hebben te kampen met uiteenlopende problemen of hoge behoeften aan ondersteuning, zoals fysieke en geestelijke gezondheidsproblemen, behoeften aan drugs- en alcoholbehandeling en behoeften op het gebied van sociale zorg. Uit kwalitatieve studies is gebleken dat er sprake is van een gemeenschappelijke aanpak van complexe behoeften op het gebied van de gezondheidszorg en de sociale zorg. Uit het bewijsmateriaal blijkt dat veel diensten in silo's werken met een minimale coördinatie en samenwerking tussen de instanties. De mensen waren van mening dat hun problemen vaak individueel werden behandeld door verschillende aanbieders in plaats van op holistische wijze tegemoet te komen aan al hun intersectionele behoeften. De commissie was het ook eens over het belang van een duurzame en consequente ondersteuning, ongeacht de duur van het contract, zodat mensen die dakloos zijn en een hoge mate van ondersteuning nodig hebben, met inbegrip van langdurige medische zorg, vooruitgang kunnen boeken op hun weg naar herstel; zij waren het erover eens dat contracten op lange termijn stabiliteit kunnen bieden en de verbetering en omvang van de dienstverlening kunnen ondersteunen zolang er flexibiliteit is om zich aan te passen aan veranderende lokale behoeften; de commissie heeft van deskundige getuigen gehoord over het belang van ondersteuning van dienstverleners en praktijkmensen bij het uitoefenen van hun juridische plichten en bevoegdheden bij het werken met mensen die dakloosheid ervaren; de commissie was het ermee eens dat de huidige systemen niet altijd steun bieden aan openbare instanties en praktijkmensen om dit te doen, bijvoorbeeld de plicht om te verwijzen naar de Homelessness Reduction Act 2017. Doeltreffendheid toont aan dat collega's (deskundige op basis van ervaring) een nuttige en kosteneffectieve manier kunnen zijn om mensen die dakloos zijn te helpen en diensten te leveren. Op basis van hun kennis en ervaring is de commissie het er ook over eens dat leeftijdsgenoten waardevol zijn voor co-designing services. De betrokkenheid van leeftijdsgenoten kan de betrokkenheid van mensen met diensten verbeteren, tot betere resultaten leiden, de kwaliteit van de dienstverlening verbeteren en de druk op de beoefenaars verminderen en de leeftijdsgenoten zelf ten goede komen. De commissie is het ermee eens dat de specifieke behoeften van bepaalde bevolkingsgroepen in overweging moeten worden genomen, bijvoorbeeld omdat vrouwen verschillende behoeften en kwetsbaarheden hebben ten opzichte van mannen en jongeren in vergelijking met oudere mensen. Mensen met een beperkte of geen beroep op openbare middelen hebben bijzondere nadelen en risico's voor slechte resultaten vanwege belemmeringen voor toegang tot zorg en ondersteuning. De speciale ondersteuning voor de specifieke behoeften van mensen met een handicap, gehandicapten of mensen met een bepaalde gezinsachtergrond of een bepaalde geloofsgroep kan nuttig zijn om mensen te bereiken en passende steun te bieden. De commissie is overeengekomen voorbeelden te geven van groepen die specifieke aandacht behoeven, hoewel zij de lijst niet volledig hebben erkend. Kwalitatief bewijs van gemengde kwaliteit uit veel verschillende studies wees op een aantal belemmeringen voor toegang tot gezondheidszorg en sociale zorg, zoals het feit dat vervoerskosten en -diensten te ver weg liggen, silo's of meerdere locaties.De commissie was het ermee eens dat het belangrijk is dat commissarissen overwegen hoe ze belemmeringen voor lokale diensten kunnen wegnemen om de toegang en betrokkenheid van daklozen te verbeteren. Er was goed kwalitatief bewijs dat mensen die dakloosheid ervaren geconfronteerd werden met uitdagingen die zich voor GP-diensten hadden ingeschreven en soms geweigerd werden te registreren als ze geen adres of identificatie hadden. De NHS Eerstelijnszorg en de hulphandleiding schetsen dat iedereen in Engeland zich gratis kan inschrijven bij een primaire zorgverlener, waaronder mensen die dakloos zijn, mensen zonder stabiel adres, asielzoekers en vluchtelingen. De commissie was het erover eens dat commissarissen en planners ervoor moeten zorgen dat er processen zijn om registratie van huisartsen te ondersteunen, en om weigeringen te documenteren, uit te dagen en verhaalsmogelijkheden te weigeren. De commissie heeft een aanbeveling gedaan om meer inzicht te krijgen in de effectiviteit en de kostenefficiëntie van de langere contacten tussen mensen die dakloos zijn en mensen die dakloos zijn, en zij is het ermee eens dat onderzoek op dit gebied rekening moet houden met ongelijkheden en gegevens moet verzamelen die het mogelijk maken de effecten op verschillende groepen te bestuderen. De evaluatie van de gevolgen voor de gelijkheid biedt meer informatie over de gelijkheidsaspecten van deze richtlijn. De aanbevelingen zouden de diensten kunnen beïnvloeden Hoewel er wettelijke eisen zijn om samen te werken in het kader van de zorgwet voor het jaar 2014 en de National Health Service Act 2006, hebben gezondheids-, sociale en huisvestingsdiensten verschillende wetgevings- en commissiestructuren en de commissie besproken dat de samenwerking soms uitdagend is en de mate van integratie varieert. De diensten die werkzaam zijn in silo's kunnen leiden tot aanzienlijke kosten voor de dienstverlening. De commissarissen en planners zullen ervoor moeten zorgen dat er kaders zijn voor geïntegreerde multidisciplinaire gezondheids- en sociale zorgdiensten waar dit nog niet gebeurt, bijvoorbeeld door gecoördineerde multi-agency en multidisciplinaire werkzaamheden te vergemakkelijken en de uitwisseling van informatie en communicatiesystemen te versterken. De verbetering van de geïntegreerde dienstverlening moet leiden tot betere resultaten, een beter gebruik van de diensten en een geringere behoefte aan noodhulp en ziekenhuisopnames, waardoor de daaraan verbonden kosten kunnen worden verminderd. Er is echter enige variatie in de mate waarin rekening wordt gehouden met de behoeften van de gezondheid en de sociale zorg van mensen die dakloos zijn, de gebruikers en deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg en de ervaring, en wanneer zij grondig en met alle relevante informatie, waaronder relevante bevindingen uit de veiligheidsevaluaties van volwassenen, worden geïnformeerd over doelgerichte en efficiënte dienstverlening (bijvoorbeeld gespecialiseerde dienstverlening) en de mogelijkheden voor meer geïntegreerde diensten, zodat de dienstverlening tegemoetkomt aan lokale behoeften en de toegang en betrokkenheid wordt verbeterd, waardoor ziekte en sterfte kunnen worden verminderd en de kosten voor de publieke sector als gevolg van dakloosheid kunnen worden verminderd. De meeste diensten beschikken over manieren om gegevens over de woonsituatie voor auditdoeleinden vast te leggen, hoewel sommige diensten het niet flexibel genoeg zouden zijn om de processen op zinvolle wijze op te nemen. In vergelijking met de huidige praktijk moeten de commissarissen wellicht kijken naar een grotere voetafdruk voor de ontwikkeling van diensten, zodat zij ook rekenschap kunnen afleggen voor mobiliteit en voor mensen die geen dakloosheid hebben en die niet gebonden zijn aan een bepaalde plaats. Dit kan betekenen dat er groepen komen die samenwerken om partnerschappen op te richten. In sommige gebieden en organisaties, met name in de vrijwilligers- en liefdadigheidssector, worden leeftijdsgenoten betrokken bij het verlenen van zorg of ondersteuning en het opzetten van co-designing-diensten. Er zijn voorbeelden van goede praktijken in het hele land, maar de praktijk is niet eenvoudig. De diensten moeten rekening houden met benaderingen die kunnen worden afgestemd op de specifieke behoeften van de persoon. Momenteel, vanwege het gebrek aan flexibele diensten, komen mensen vaak in crisissituaties terecht en maken gebruik van dure noodhulpdiensten, of hebben ze geen toegang tot diensten, wat leidt tot onevenredig complexe morbiditeit en premature sterfte. GP-inschrijvingen zijn relatief gebruikelijk in de huidige praktijk en commissarissen en planners zullen NHS-richtlijnen moeten versterken en huisartspraktijken moeten ondersteunen om te zorgen dat mensen die dakloosheid hebben toegang hebben tot huisartsendiensten. Tenslotte zou economische analyse moeten worden uitgevoerd voor de richtlijnen die worden voorgesteld om het aantal caseloads te verminderen voor mensen die dakloosheid ervaren. Terug naar de aanbevelingen # Modellen van multidisciplinaire dienstverlening Aanbevelingen 1.3.1 tot 1.3.10 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het comité heeft besproken dat mensen die dakloos zijn vaak overlappende en intersecutieve zorgbehoeften hebben, die de expertise en vaardigheden van verschillende professionals nodig hebben om gezamenlijk zorg te beoordelen, te plannen en te beheren. Ze kunnen ook behoeften en uitdagingen hebben die niet typisch zijn voor de algemene bevolking, dus de commissie erkende de waarde van beoefenaars met specialistische kennis over dakloosheid. Goed kwalitatief bewijs uit verschillende studies noemde gezondheids- en zorgsystemen als gesiloeerd, complex en gefragmenteerd, met weinig coördinatie tussen instanties en providers. Er was ook bewijs uit kwalitatieve studies dat mensen die dakloosheid ervaren meer individuele zorg nodig hebben en hoop hebben op het ontwikkelen van vertrouwensrelatie met service providers. Er waren beperkte aanwijzingen voor de effectiviteit van multidisciplinaire teambenaderingen op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg voor mensen die dakloos waren. Er waren aanwijzingen voor de benadering van huisvesting First, vooral uit Canada, waarbij sprake was van een intensieve case management of assertieve community-behandeling door een multidisciplinair team voor mensen met matige tot ernstige geestelijke gezondheidsproblemen die dakloosheid ondervonden. Dit bleek een positieve invloed te hebben op de woonsituatie en het onderhoud van woningen. Er was ook enig economisch bewijs dat multidisciplinaire teams voor dakloosheid hebben geleid tot kostenbesparingen en betere resultaten voor mensen die dakloosheid ervaren. De commissie is van mening dat een succesvolle aanpak van de gezamenlijke zorg, waarbij op individuele behoeften gebaseerde, holistische ondersteuning wordt geboden, de dienstverleners uit verschillende gezondheids- en maatschappelijke instellingen zou integreren. De commissie heeft de verschillende deskundigen besproken die het multidisciplinaire team zouden kunnen vormen, met kwalitatieve bewijzen waaruit blijkt dat mensen die dakloosheid ervaren, hulp krijgen van collega's die vergelijkbare ervaringen hebben en een rolmodel kunnen zijn in hun herstelproces. In sommige kwalitatieve bewijzen werd ook melding gemaakt van de voordelen van betrokkenheid van mensen met een leefbare ervaring van dakloosheid bij het vormen en verstrekken van zorg. De commissie was het erover eens dat deskundigen op basis van ervaring een belangrijk service-user-gezicht kunnen bieden aan een multidisciplinair team om beter tegemoet te komen aan de behoeften van mensen die dakloosheid ervaren. De commissie heeft besproken dat multidisciplinaire teams persoonlijke, op maat gesneden ondersteuning kunnen bieden met een persoonlijk gevalbeheer door een aangewezen persoon die binnen het multidisciplinaire team werkt, waardoor de continuïteit van de zorg kan worden verbeterd en vertrouwde relaties kunnen worden opgebouwd met serviceproviders die de betrokkenheid met diensten en langetermijnresultaten kunnen verbeteren. Multidisciplinaire teams kunnen zorg coördineren op basis van de behoeften van de persoon door zelf zorg te bieden of te bewegwijzeren naar andere diensten. Het hebben van een speciaal team met gespecialiseerde kennis kan helpen bij het stroomlijnen van ondersteuning en het efficiënter maken, dubbel werk en ongewenste verwijzingen voorkomen, en de motivatie van het personeel verbeteren. De commissie was ervan overtuigd dat er voordelen zouden zijn voor de begeleider, de teamleden en de diensten in het algemeen. De commissie was het erover eens dat deze teams een cruciale bijdrage leveren aan de evaluatie van de lokale behoeften, de verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening en de herziening van complexe gevallen, waaronder de bescherming van volwassenenbeoordelingen. De commissie heeft besproken dat het werken met mensen die dakloosheid ervaren, een uitdaging kan zijn en een psychologische impact kan hebben op zorgverleners. Zij waren het erover eens dat thuisloosheid multidisciplinaire teams de tijd moeten krijgen, in een beschermde ruimte, om na te denken over hun praktijk en ervaringen ter bevordering van het permanente leren en het professionele welzijn. De commissie erkende ook dat multidisciplinaire teams met gespecialiseerde dakloosheid niet haalbaar zijn op gebieden waar weinig dakloosheid heerst, bijvoorbeeld in bepaalde gebieden waar de dienstverlening 1 persoon per maand dakloos is. In gebieden waar een multidisciplinair team met dakloosheid niet gerechtvaardigd is, is de commissie het ermee eens dat bestaande beoefenaars kunnen optreden als dakloosheid in de reguliere dienstverlening, bijvoorbeeld in de algemene praktijk, A&E-afdelingen, ziekenhuizen, drugs- en alcoholbehandelingsdiensten, geestelijke gezondheidszorg, palliatieve zorg, verwijzingscentra voor seksuele aanranding, moederschapszorg, gehandicapten en sociale voorzieningen voor volwassenen en kinderen. In sommige gebieden waar sprake is van een hoge mate van dakloosheid, zijn er geen multidisciplinaire teams of diensten die gespecialiseerd zijn in dakloosheid, vaak gericht op één enkel aspect van de zorg of die hoofdzakelijk medisch worden geleid, zoals teams voor geestelijke gezondheid, diensten voor drugs- en alcoholbehandeling, multidisciplinaire teams in de gemeenschap of ziekenhuizen, of multidisciplinaire teams in verband met huisvesting. Veel multidisciplinaire teams hebben niet de brede waaier van ondersteuning die nodig is. De diensten moeten praktijkmensen van meerdere instanties betrekken om ervoor te zorgen dat het team over relevante deskundigheid beschikt. Aanbevelingen over multidisciplinaire teams kunnen echter leiden tot een wijziging van de service-instellingen. Er kan echter geen behoefte zijn aan nieuwe medewerkers in dienst te nemen, maar te reorganiseren, samen te werken met andere instanties en een team te vormen van bestaande professionals. In gebieden met een laag dakloosheidspercentage kunnen de oorzaken van dakloosheid in de praktijk veranderen, maar het is onwaarschijnlijk dat zij een significante invloed zullen hebben op de hulpbron, omdat deze niet geheel nieuwe taken zullen zijn, omdat deze niet geheel nieuwe taken zullen zijn. Deze regelingen zullen in het hele land verschillend zijn en afhankelijk zijn van de vraag en de behoefte. Er zijn economische aanwijzingen dat dakloosheid multidisciplinaire teams waar voor hun geld zijn en mogelijk kostenbesparend zijn. Het hebben van gespecialiseerde multidisciplinaire teams of aangewezen leadlines zou moeten leiden tot een betere integratie en efficiëntie van de dienstverlening, meer gestroomlijnde en gepersonaliseerde zorg en een betere betrokkenheid met zorg en ondersteuning, wat op zijn beurt zou moeten leiden tot een vermindering van de kosten van ziekte, sterfte en aanverwante kosten. Andere effectiviteitsstudies wezen er ook op dat leeftijdsgenoten de opname van tuberculosescreening en hepatitis-vaccins in dezelfde mate als professionele medewerkers zouden kunnen bevorderen. Hoewel er enige bezorgdheid bestond over de kwaliteit van het bewijsmateriaal over peer approachs, was de commissie ervan overtuigd, op basis van hun ervaring, dat de betrokkenheid van leeftijdsgenoten bij het verlenen van zorg of ondersteuning en het co-designing services efficiënt en voordelig is, niet alleen voor de diensten en de mensen die dakloosheid ervaren, maar ook voor de leeftijdsgenoten zelf. Zij hoorden ook van deskundige getuigen die de nadruk leggen op de waarde van de betrokkenheid van mensen met ervaring in de ontwikkeling van beleid, procedures en protocollen. Op basis van het bewijsmateriaal en hun deskundigheid heeft de commissie ingestemd met een lijst van manieren waarop collega's in staat zijn om mensen die dakloos zijn te helpen en hoe leeftijdgenoten diensten kunnen verbeteren. Peers kunnen verschillende rollen aannemen op het gebied van intensiteit, verantwoordelijkheid en taken, en geleidelijk vooruitgang kunnen boeken in deze rollen.De commissie benadrukte dat het belangrijk is om leeftijdgenoten te ondersteunen met adequate toezicht- en bestuursstructuren, waaronder vertrouwelijkheid en gegevensbescherming. De commissie heeft ook besproken dat het belangrijk is om te overwegen hoe de leeftijdsgenoten zich moeten aanpassen aan de mensen die zij steunen, bijvoorbeeld omdat sommige mensen de voorkeur geven aan of om peer support vragen van iemand met dezelfde culturele of taalachtergrond, maar soms kan dit een reden zijn voor een persoon om collegiale steun te weigeren vanwege het risico van stigma of vertrouwelijkheid. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op diensten Er zijn bestaande peer networks, bijvoorbeeld voor mensen die herstellen van drugs- of alcoholverslaving. Er zijn ook collega's die werken met mensen die dakloosheid ervaren in bepaalde gebieden en in sommige organisaties, in de vrijwilligers- en liefdadigheidssector in het bijzonder. De diensten moeten ook steun en scholing bieden aan leeftijdsgenoten, stimulerende maatregelen of beloningen. De betrokkenheid van leeftijdsgenoten kan de druk op de beoefenaars verminderen en tot kostenbesparingen leiden. De organisaties moeten hun aanwervingspraktijken en -beleid aanpassen om de belemmeringen voor de werkgelegenheid van leeftijdsgenoten weg te werken.Terug naar aanbevelingen # Ondersteuning van toegang tot en betrokkenheid met diensten Aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.12 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Mensen die daklozen zijn vaak niet in staat toegang te krijgen tot gezondheidszorg en sociale voorzieningen vanwege belemmeringen op systeem-, lokaal en individueel niveau. Verschillende thema's uit gemengde kwalitatieve gegevens hebben voorbeelden opgeleverd, zoals strikte selectiecriteria, rigiditeit van benoemingssystemen, beperkte openingstijden, korte afspraken, lange wachtlijsten, silo's op meerdere locaties, vervoerskosten en ervaringen van stigma en discriminatie. De commissie was het erover eens dat een outreach model, waarin de diensten naar de mensen gaan in plaats van te verwachten dat er mensen naar hen toe komen, een behulpzame, gevestigde benadering is om mensen te bereiken die geen toegang hebben tot diensten. Er zijn beperkte effectiviteitsgegevens over outreach-modellen, hoewel er aanwijzingen zijn op een Londense outreach-service om kwetsbare mensen te screenen op hepatitis C en om peer support te bieden voor het krijgen van behandeling in secundaire zorg, werd aangetoond dat kosteneffectief is. Matige kwaliteitsgegevens uit kwalitatieve studies suggereren verschillende voordelen van outreach-diensten, waaronder meer toegang tot onmiddellijke zorg en meer kennis over gezondheidskwesties, beschikbare diensten en rechten op het gebied van gezondheidszorg. De commissie was het ermee eens dat het verstrekken van informatie en ondersteuning voor navigatie en dienstverlening de toegang van mensen tot en betrokkenheid bij de gezondheidszorg en de sociale zorg kan verbeteren. Op basis van hun kennis en ervaring heeft de commissie voorstellen gedaan om de toegang en betrokkenheid van mensen te verbeteren, bijvoorbeeld door middel van low-stress services die restrictieve criteria vermijden en minimale eisen stellen aan de klant door ondersteuning en zorg aan te bieden zonder te proberen hun gewoonten te beïnvloeden; voedsel, waardebonnen, vervoerssteun, toegang tot internet of andere praktische hulpmiddelen kunnen stimuleren en mensen in staat stellen zich met zorg te gaan bezighouden; en door psychologisch geïnformeerde omgevingen en traumagerichte zorg te bieden, kunnen zij de betrokkenheid verbeteren met mensen die vaak negatieve en traumatische ervaringen hebben. De starheid van de benoemingssystemen kan ertoe leiden dat mensen uit de dienst worden gehaald als ze een afspraak missen, er is een beperkt kwalitatief bewijs waaruit blijkt hoe moeilijk het is voor mensen die dakloos zijn als ze een afspraak missen. Sommige diensten hebben een beleid dat voorkomt dat mensen opnieuw toegang krijgen tot zorg bij die dienst of financiële sancties voor ontbrekende benoemingen. Op basis van de ervaring van de commissie is dit een groot probleem voor veel mensen die dakloosheid ondervinden en zij waren het erover eens dat diensten flexibiliteit en begrip moeten tonen om betrokkenheid te vergemakkelijken. De commissie heeft de duidelijke associatie besproken tussen gemiste benoemingen en vroegtijdige dood, en is overeengekomen dat meer flexibele benoemingssystemen en alternatieve manieren van toegang tot zorg essentieel zijn voor het verbeteren van de resultaten. Sommige diensten, met name op het gebied van de sociale zorg, kunnen minimale leeftijdscriteria hanteren die kunnen verhinderen dat mensen de nodige steun krijgen. De door de British Geriatrics Society, het Royal College of General practitioner gedefinieerde voortijdige veroudering en zwakheid, en het VK als "een specifieke gezondheidstoestand die verband houdt met het verouderingsproces waarbij meerdere lichaamssystemen geleidelijk hun ingebouwde reserves verliezen", zijn gebruikelijk bij mensen met ernstige en meervoudige nadelen, zodat zorg en ondersteuning gebaseerd moeten zijn op geëvalueerde behoeften, niet op biologische leeftijd. De flexibiliteit in de toelatingscriteria zou kunnen verhinderen dat de situatie escaleert en mensen geholpen worden om eerder hulp te krijgen, wat tot betere resultaten leidt. De commissie wilde de juridische plichten van de werknemers in de publieke sector benadrukken, zoals voorgeschreven in de Wet op de vermindering van dakloosheid van het jaar 2017. Met name de verplichting om iedereen die dakloos is of dakloos dreigt te zijn, door te verwijzen naar de lokale overheid, werd besproken dat ondanks de wettelijke verplichting, dit niet altijd gebeurt in de praktijk omdat processen niet op hun plaats zijn, en het personeel in de frontline geen tijd en kennis heeft. Een expert heeft ook gewezen op de noodzaak van gezondheids- en sociale diensten om de juridische kennis onder hun personeel te verbeteren. De dienst voor de verbetering van de juridische kennis en de begeleiding van het personeel geeft advies aan lokale autoriteiten over hoe zij hun dakloze functies moeten uitoefenen in overeenstemming met de Homelessness Reduction Act 2017. Het comité heeft besproken dat elke ontmoeting met een dakloze persoon een mogelijkheid zou kunnen zijn om zich met zorg en ondersteuning in te zetten. verwijzing. De commissie beschouwt digitale uitsluiting als een belangrijke belemmering voor de toegang tot gezondheidszorg en sociale zorg. Kwalitatief bewijs toont aan dat mensen zonder toegang tot Internet en zonder telefoon problemen ondervonden bij de toegang tot de gezondheidszorg. Volgens de NHS-handleiding kan iedereen in Engeland zich gratis inschrijven bij een primaire zorgverlener, waaronder mensen die dakloos zijn, mensen zonder stabiel adres, asielzoekers en vluchtelingen. Volgens goed kwalitatief bewijs en ervaring van de commissie worden echter nog steeds veel mensen die daklozen hebben, geweigerd zich te laten registreren bij een huisarts. Het kwalitatieve bewijs wees erop dat lange wachttijden een belemmering vormen voor de toegang tot gezondheidszorg en sociale zorg, met name voor mensen die dakloosheid hebben, en dat mensen die dakloos zijn, een prioriteit zijn omdat hun meerdere nadelen hen een verhoogd risico op verslechtering en vroegtijdige sterfte en morbiditeit opleveren. Zij bespraken dat lange wachttijden bijzonder moeilijk kunnen zijn voor mensen die dakloosheid ervaren en kunnen betekenen dat de kans om zich met hen in te zetten helemaal gemist wordt, bijvoorbeeld als de persoon naar een ander gebied verhuist of de benoeming vergeet. Zij bespraken ook dat mensen die dakloosheid ervaren, bijzonder moeilijk kunnen hebben om psychologisch met lange wachttijden om te gaan vanwege het fundamentele gevoel van onveiligheid en uitsluiting dat dakloosheid veroorzaakt. Lange wachttijden zouden kunnen leiden tot verdere verslechtering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid, en zouden kunnen leiden tot meer gevoelens van ontsluiting en uitsluiting. De kosten van vervoer zijn een aanzienlijke belemmering voor de toegang tot en de betrokkenheid bij de dienstverlening en de continuïteit van de zorg. De praktijk is verschillend tussen verschillende gebieden. Mensen met dakloosheid hebben vaak meerdere ziektes, waardoor ze in aanmerking zouden kunnen komen voor een gratis reispas, maar vaak niet vanwege bureaucratische uitdagingen. Momenteel moet een arts (meestal een arts) het papierwerk tekenen voor een gratis reispas. De diensten kunnen de lijst uitbreiden van professionals die de toegang tot gratis reizen kunnen vergemakkelijken. De kosten van gratis reizen zullen relatief laag zijn in vergelijking met de kosten van gemiste benoemingen en de kosten in verband met niet-geadresseerde behoeften. Bijvoorbeeld, een jaarlijkse buskaart in Londen kost ongeveer £900 (transport voor Londens bus- en tramtickets), maar als een persoon met een beenzweer meerdere benoemingen mist, dan kan dit leiden tot een infectie en in sommige gevallen amputatie, waardoor de NHS ten minste £8,000 (NHS England National cost collection for the NHS) kost, bovenop de gevolgen voor de persoon. systeem. De huidige praktijk is wisselend. Voor diensten die niet over meerdere toegangspunten tot zorg of flexibele diensten beschikken, betekent deze aanbeveling een verandering in de praktijk. De diensten hebben een verscheidenheid aan benaderingen nodig die kunnen worden afgestemd op specifieke behoeften. Momenteel, vanwege het gebrek aan flexibele diensten, maken mensen gebruik van dure nooddiensten of hebben helemaal geen toegang tot diensten, wat leidt tot meer ziekte en sterfte, en de daarmee gepaard gaande hoge kosten van dakloosheid in de publieke sector. Bijvoorbeeld, inflexibele benoemingssystemen verhogen het risico op ontbrekende benoemingen, en er is een verband tussen gemiste benoemingen en vroegtijdige sterfte. Mislukte benoemingen kosten ook de NHS miljoenen ponden per jaar; bijvoorbeeld, gemiste GP benoemingen in de algemene bevolking kosten NHS Engeland ongeveer £216 miljoen per jaar bovenop de onderbreking voor personeel en andere patiënten (Missed GP benoemingen kosten NHS miljoenen, NHS Engeland 2019). Sommige diensten voor geestelijke gezondheid of voor het terugwinnen van drugs en alcohol moeten hun selectiecriteria aanpassen, waardoor meer mensen toegang krijgen tot de gezondheidszorg, maar er kunnen ook besparingen zijn om crisissituaties en ongeplande zorg te voorkomen en efficiëntere ondersteuning te bieden, waardoor de resultaten op lange termijn beter kunnen worden. Er kan meer tijd nodig zijn voor artsen om mensen te helpen met formulieren en ander papierwerk. Maar om dit te voorkomen en de behoefte aan duurdere zorg, bijvoorbeeld in de toekomst. De laatste jaren is er sprake geweest van een toename van het gebruik van digitale benaderingen voor het verlenen van steun in de sector dakloosheid. Om dit te voorkomen, kan het nodig zijn dat bepaalde diensten de toegang tot informatie en ondersteuning op het gebied van gezondheidszorg en sociale voorzieningen verbeteren, maar de toegang tot digitale diensten en informatie kan leiden tot een verbetering van de betrokkenheid bij de dienstverlening en het vermijden van dure noodzorg. Een belangrijke belemmering voor de toegang tot gezondheids- en zorgvoorzieningen voor daklozen is dat de huisartspraktijken bij de registratie om een adres vragen. Aanbevelingen op dit gebied versterken de NHS-richtsnoeren en zouden ertoe moeten leiden dat meer mensen zich bij een huisarts registreren en toegang krijgen tot diensten waar zij recht op hebben en waar zij recht op hebben. Er is een verschil in mate waarin het personeel van de frontline bekend is met hun juridische plichten in het kader van de Homelessness Reduction Act, met inbegrip van de verplichting om te verwijzen. De diensten kunnen hun personeel ondersteunen in juridische geletterdheid en de vaardigheden en kennis hebben om mensen die dakloos zijn te identificeren en te ondersteunen. Opleidingen kunnen worden uitgevoerd op goedkope manieren, zoals op afstand, met behulp van vooraf vastgelegde sessies, en zouden kunnen samengaan met bestaande opleidingen. Zowel overheids- als vrijwilligersorganisaties hebben materiaal geproduceerd dat on line beschikbaar is. De kosten hiervoor worden niet verwacht en zouden kunnen leiden tot betere en efficiëntere zorg. De tijd en de juiste zorg kunnen de behoefte aan dure crisiszorg en A&E-bezoeken voorkomen en andere kosten voor de publieke sector in verband met dakloosheid verminderen. Lange wachttijden voor benoemingen in de huidige praktijk zijn een belangrijke belemmering voor betrokkenheid en tijdige zorg. De aanbevelingen van de commissie waren belangrijk voor de identificatie van mensen die anders niet in aanmerking zouden komen voor secundaire zorg. Uit kwalitatieve studies blijkt echter dat de kwaliteit van de gegevens uit kwalitatieve studies verschillende voordelen heeft, waaronder meer toegang tot onmiddellijke zorg en meer kennis van gezondheidsproblemen, beschikbare diensten en rechten op gezondheidszorg. Het bewijs dat outreachdiensten flexibeler kunnen zijn dan traditionele gezondheidsdiensten, en dat de dienstverlening een gevoel van vertrouwen en verbondenheid met de dienstverlenende diensten kan creëren, terwijl het belang van de outreach-diensten voor de identificatie van mensen die anders zouden kunnen worden gemist, moet worden aangetoond. De commissie was het erover eens dat outreach-teams multidisciplinair moeten zijn en ook moeten worden uitgerust om tegemoet te komen aan de behoeften van mensen met uiteenlopende ervaringen, bijvoorbeeld op het gebied van sekse, etnische afkomst en deelname aan de LGBT+-gemeenschap. Uit verschillende economische studies is gebleken dat een multidisciplinaire benadering in het algemeen een waarde voor het geld oplevert voor de dakloze bevolking, terwijl dit niet specifiek was voor de outreach-teams, maar de commissie was het erover eens dat, gezien het ernstige en meervoudige nadeel dat mensen met dakloosheid vaak ondervinden, multidisciplinaire outreach-teams gerechtvaardigd en essentieel zijn voor een zinvolle reactie op de behoeften van de mensen. De commissie was het erover eens dat deze aanpak het meest wordt gebruikt voor mensen met complexe behoeften op het gebied van geestelijke gezondheid en de behoeften aan drugs- of alcoholbehandeling. Dit is in overeenstemming met de aanbevelingen over het onderhouden van contact met de diensten in de NICE-richtlijn over co-existentie van ernstige geestelijke ziekten en drugsmisbruik. De commissie was het erover eens dat deze aanpak ook zou kunnen worden overwogen voor mensen die dakloosheid ondervinden, die waarschijnlijk baat hebben bij gezondheidszorg en sociale zorg, maar die bijvoorbeeld geen vertrouwen hebben of eerder negatieve ervaringen hebben. In de praktijk wordt op velerlei terreinen gebruik gemaakt van outreach om diensten te leveren, zoals primaire zorg, geestelijke gezondheid, opiaten voorschrijven, en het testen op chronische of besmettelijke ziekten zoals hepatitis en tuberculose, hoewel de dienstverlening via outreach afhankelijk van de locatie varieert. Extreach kan gebeuren in meerdere situaties, zoals straten, parken, hostels, dagcentra of gaarkeukens. De diensten begrijpen over het algemeen de waarde ervan om toegang te krijgen tot gezondheidszorg en sociale zorg, maar de ingebruikname van outreach-diensten voor mensen die dakloosheid ervaren varieert. Assertieve outreach wordt op sommige terreinen in de huidige praktijk gebruikt, vooral wanneer men zich bezighoudt met mensen met complexe geestelijke gezondheidsbehoeften. Het neemt meer tijd in beslag en kan duurder zijn, maar het vasthouden aan mensen en het verbeteren van de betrokkenheid bij mensen die baat zouden hebben bij steun, is waarschijnlijk een substantiële verbetering van de gezondheid en het welzijn van mensen die gemarginaliseerd zijn, en het verminderen van ziekte- en sterftekosten en de daarmee samenhangende kosten van dakloosheid in de publieke sector.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor de beoordeling van de behoeften van mensen 1.6.1 tot 1.6.7 # Waarom de commissie aanbevelingen deed Er was geen bewijs voor de effectiviteit van verschillende benaderingen voor het verbeteren van de toegang tot diensten door middel van evaluaties van behoeften, dus gebruikte de commissie haar kennis en ervaring om de aanbevelingen te formuleren. De commissie benadrukte de wettelijke en professionele plicht dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg en de sociale zorg onmiddellijk risico's voor zichzelf of anderen moeten vaststellen, overeenkomstig de Care Act en de Mental Health Act 1983, evenals beroepscodes zoals de Code van de Verpleegkundige en Verpleegkundige Raad, de Good Medical Council en de Professional Standards van het Sociaal Werk in Engeland. De commissie was op de hoogte van case reviews en het bewaken van volwassenenbeoordelingen over mensen die dakloosheid ervaren, waaruit blijkt dat dit risico is gemist, wat tot de dood heeft geleid, met name in het kader van dakloosheid, omdat er een belangrijk verband bestaat tussen dakloosheid en risico op misbruik, verwaarlozing en geweld, ernstige psychische problemen, zelf- en zelfverwaarlozing, die de onevenredige mate van vroegtijdige sterfte in deze bevolking rechtvaardigen. De commissie was het erover eens dat een uitgebreide, holistische evaluatie van de behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg in het kader van de bredere situatie van het individu de toegang tot de gezondheidszorg en de sociale zorg en de ondersteuning die aan de behoeften van de persoon beantwoordt, bevordert. Zij waren het erover eens dat een multidisciplinaire aanpak nodig is om te zorgen dat de behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg volledig worden vastgesteld, met inbegrip van het overwegen van risico's en het beschermen van kwesties. De commissie was bezorgd over het feit dat mensen die dakloosheid als een proces van uitsluiting ervaren, vaak hun verhalen moeten blijven herhalen en de evaluaties een evaluatie kunnen maken van de vraag of zij in aanmerking komen voor steun, in plaats van een persoonlijke poging om de behoeften en omstandigheden van een persoon te begrijpen.De commissie was het erover eens dat de betrokkenheid van de persoon bij het eigen evaluatieproces en de betrokkenheid van een collega of een advocaat kunnen bijdragen tot een verbetering van het evaluatieproces. Peers en pleitbezorgers (die misschien collega's zijn) kunnen een belangrijke rol spelen bij het overbruggen van de kloof tussen de dakloosheid en de professionals. Zij kunnen het beoordelingsproces minder formeel en dus aanvaardbaar maken voor mensen die dakloosheid ervaren. De commissie was zich ervan bewust dat ziekenhuisopnames in verband met dakloosheid zijn toegenomen, op basis van hun kennis en ervaring, dat ziekenhuisopnames een mogelijkheid zijn voor een uitgebreide en holistische beoordeling van de behoeften van een persoon om een passende persoonlijke zorgplanning mogelijk te maken, waarbij rekening wordt gehouden met gezondheid, sociale zorg en huisvestingsbehoeften. De commissie was het erover eens dat een volledig begrip van de lichamelijke, geestelijke en sociale behoeften van de persoon en de onderliggende omstandigheden van de situatie van de persoon bij het uitvoeren van de wettelijke zorg- en ondersteuningsbehoeftenevaluatie in het kader van de Care Act 2014, waarin de taken van de lokale autoriteiten worden uiteengezet om de behoeften van de mensen te beoordelen en hun in aanmerking te nemen voor door de overheid gefinancierde zorg en bijstand.De commissie stelde vast dat de aanbevelingen over zorg en ondersteuning van de behoeften evaluatie en zorgplanning in de richtlijnen van NICE over de ervaring van mensen in de volwassenenzorg voorzien in advies over het uitvoeren van de zorg- en ondersteuningsbehoeftenevaluatie in het kader van de Care Act. De commissie wees erop dat, nadat de behoeften van de persoon zijn vastgesteld en de behoeften van de persoon worden gesteund, veel mensen moeilijkheden ondervinden met permanente ondersteuning. Omdat de behoeftenbeoordelingsprocedure moeilijk kan zijn, is de commissie het ermee eens dat de behoeften van de persoon moeten worden herzien wanneer hun situatie verandert of indien zij daarom verzoeken, maar niet op basis van standaard evaluatieperiodes. (a) De aanbevelingen kunnen een multidisciplinaire aanpak inhouden, kunnen tijdrovend zijn en leiden tot samenwerking tussen professionals van verschillende diensten. Dit gebeurt niet vaak in de huidige praktijk, en de commissie was van mening dat dit een gemiste kans was om de algemene behoeften van de persoon te beoordelen en geïntegreerde zorg te beginnen. De aanbevelingen op dit gebied kunnen betekenen dat de diensten meer tests, procedures en tijd van de beoefenaar moeten plannen, waardoor een verblijf in een ziekenhuis kan worden verlengd, hoewel kwijting aan de gemeenschap waarschijnlijk veiliger zou zijn en toekomstige opnames vermeden zouden kunnen worden. Zo'n proactieve aanpak zou op lange termijn voordelen kunnen opleveren, zoals het voorkomen van crisissen vanwege niet geïdentificeerde behoeften, het verminderen van morbiditeit en sterfte, en de daarmee samenhangende kosten van dakloosheid. Als gevolg van de aanbevelingen kunnen meer mensen die dakloos zijn en kunnen profiteren van een hoge mate van steun een evaluatie krijgen van de behoeften van de sociale zorg en zich gaan bezighouden met de dienstverlening, maar een passende evaluatie van de behoeften van sommige van de meest gemarginaliseerde mensen in de samenleving zal zorgen voor tijdige en adequate zorg en ondersteuning voor hen, met een potentieel voor verminderde ziekte- en sterftekosten en daarmee samenhangende kosten voor de publieke sector.Terug naar de aanbevelingen # Aanbeveling 1.7.1 van de tussentijdse zorg...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De tussenliggende zorg, met inbegrip van een stap-down en een stap-up zorg, zou een verandering betekenen in de praktijk, omdat deze dienst op dit moment zelden voorkomt voor mensen die dakloosheid ondervinden. Dit zou enige financiering nodig hebben, maar er zijn aanwijzingen dat tussenzorg waar voor je geld is. Gezien de enorme menselijke en maatschappelijke kosten van dakloosheid, zorg die het herstel kan ondersteunen en herhaling van dakloosheid kan voorkomen, is dit in het algemeen gunstig voor de samenleving. Tussenzorg kan worden verleend in de gemeenschap, zoals in geschikte hostels, of in aangewezen faciliteiten. Terug naar aanbeveling # Overgangen tussen verschillende instellingen Aanbevelingen 1.84 tot en met 1.84 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft besproken dat mensen die dakloosheid ervaren kwetsbaar kunnen zijn tijdens overgangstermijnen. De commissie merkte op dat een gefaseerde, gerichte en persoonsgerichte benadering van overgangen op dit moment ongebruikelijk is: vaak wordt de persoon ontslagen of verplaatst tussen diensten, instellingen of gebieden zonder grondige planning, follow-up of coördinatie, soms worden de daklozen en aanverwante behoeften alleen geïdentificeerd op het moment van ontslag vanuit het ziekenhuis naar de gemeenschap, dus het identificeren van behoeften en de samenwerking tussen professionals en instanties. De commissie was het erover eens dat het noodzakelijk is om de benodigde tijd voor intensieve ondersteuning tijdens de overgang te laten afhangen van de omstandigheden en behoeften van de persoon. De commissie was het erover eens dat, om een succesvolle overgang te kunnen maken, het van fundamenteel belang is om steun te verlenen vóór de verhuizing en deze voort te zetten tijdens en na de overgang, dat er een effectieve en gecoördineerde overdracht nodig is tussen teams en beoefenaren, goed kwalitatief bewijs dat personeel van alle diensten erkent dat de meeste zorg wordt verleend in silo's met minimale coördinatie tussen instanties en providers. De bevindingen benadrukten de noodzaak van een meer gecoördineerde aanpak met passende informatie-uitwisseling. De commissie wilde dit in herinnering brengen en benadrukte de noodzaak om mensen te koppelen aan andere diensten en de bredere gemeenschap, afhankelijk van hun behoeften en voorkeuren. Ondanks enkele methodologische beperkingen en gemengde resultaten in het bewijsmateriaal, was de commissie het erover eens dat de algemene aanpak en de belangrijkste principes van de kritische tijdinterventie de basis zouden moeten vormen voor aanbevelingen ter ondersteuning van belangrijke overgangen, omdat elke overgang tussen situaties uitdagend kan zijn, met het risico dat mensen door de gaten vallen, maar met passende steun, kan het ook een mogelijkheid zijn voor een verbeterde betrokkenheid en herstel. Onregelmatige lozing (zelfontbranding tegen medisch advies) is een gemiste kans voor diensten om een dakloze te benaderen en geïntegreerde zorg te beginnen. Een gemeenschappelijke oorzaak van zelfontbranding is wanneer mensen die dakloosheid ondervinden een voorgeschiedenis hebben van problematisch gebruik van opioïden en geen toegang hebben tot de juiste dosis methadon volgens hun behandelingsplan in de gemeenschap, zodat zij zelf de ontwenningsverschijnselen kunnen aanpakken. Voor sommige mensen met een behoefte aan drugs- en alcoholbehandeling is een ziekenhuisopname een mogelijkheid om te ontgiften. Als mensen die dakloos zijn, zonder passende steun terugkeren naar de straat, hebben ze een verhoogd risico op een overdosis en het risico dat een zorgplan zal mislukken. Het is belangrijk dat er procedures zijn om zelflozingen te minimaliseren en lozingen op straat te voorkomen, zodat de risico's kunnen worden verminderd, en lozingen zo veilig mogelijk zijn. Het evalueren van gevallen van zelfontbranding of kwijting aan de straat kan de procedures en de zorg in de toekomst verbeteren. Het Department of Health and Social Care's Hospital kwijting en bijstand aan de gemeenschap: beleid en exploitatiemodel verwijst naar het steuninstrument en briefings van het King's College in Londen over de omvorming van mensen die dakloos zijn, dat wil zeggen hoe veilig en tijdig de overdracht van zorg kan geschieden. De aanbevelingen zouden moeten leiden tot meer duurzame steun en zouden kunnen leiden tot een beter gecoördineerd antwoord op de behoeften. Dit zou op zijn beurt kunnen leiden tot een verminderde re-attendance na het verlaten van het ziekenhuis of een afbraak van de duur van het verblijf, en tot een verminderde morbiditeit en sterfte. Procedures om gevallen te beoordelen waarin een dakloze in de toekomst zelf is ontslagen of op straat is ontslagen, kunnen een verandering zijn in de praktijk voor sommige ziekenhuizen, maar door uit deze situaties te leren en de praktijk te verbeteren, is er een mogelijkheid om onregelmatige kwijting in de toekomst te voorkomen en de resultaten voor patiënten te verbeteren. Het hebben van een toegewijde dakloosheid multidisciplinair team of aangewezen dakloosheid leidt tot het versterken van de banden met de gemeenschapsdiensten waar mensen methadon krijgen om ervoor te zorgen dat zij de juiste dosis in ziekenhuizen krijgen. Aanbevelingen 1.9.1 tot en met 1.9.5# Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan De toegang tot geschikte huisvesting is een belangrijke factor voor de resultaten van de gezondheidszorg en de sociale zorg.De commissie heeft op basis van haar kennis en ervaring besproken dat er verschillende aspecten van huisvesting zijn die het herstelproces en de betrokkenheid van mensen bij de gezondheidszorg en de sociale zorg kunnen bemoeilijken of helpen, waaronder praktische en logistieke overwegingen, zoals de afstand tot gezondheidszorg, sociale voorzieningen, toegankelijkheid, hulpmiddelen en de juiste opslag van geneesmiddelen. De commissie was het ermee eens dat het niveau van de steun afhankelijk is van de behoeften van de mensen, van mensen die behoefte hebben aan speciale ondersteuning ter plaatse, of mensen met een hoge behoefte of ernstige en meervoudige handicap die kwetsbaar zijn voor misbruik en uitbuiting, jongeren die geen ervaring hebben met zelfstandig leven, mensen die huiselijk misbruik hebben ervaren, of mensen met bijzondere zorgbehoeften die behoefte hebben aan ondersteuning in het dagelijks leven vanwege vroegtijdige veroudering, verworven herseninfarct of handicap. De commissie heeft gesproken over het gebrek aan bewijsmateriaal over de verbetering van de ondersteuning van mensen met ernstige en meervoudige nadelen en premature zwakheden, met name degenen die ervaring hebben met slecht slapen, en heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de structurele en systeemfactoren in de gezondheidszorg en de sociale zorg, die zou kunnen helpen of belemmeren bij de ingebruikname en uitvoering van huisvestingssteun, en zij waren het erover eens dat onderzoek op dit gebied ongelijkheden moet overwegen en gegevens moet verzamelen die het mogelijk maken de gevolgen voor verschillende groepen te bestuderen. De overgang naar een zelfstandig onderkomen lijkt misschien een positieve overgang, maar op basis van de ervaring van de commissie kan dit een van de moeilijkste momenten zijn voor mensen die een geschiedenis van traumatische ervaringen hebben, ernstige en meervoudige nadelen hebben, zich ernstig onveilig voelen of een laag zelfvertrouwen hebben. Zo'n overgang zorgt er vaak voor dat de persoon nadenkt over wat er met hen is gebeurd, waardoor trauma's kunnen worden veroorzaakt en opnieuw kunnen worden ervaren. Dit kan leiden tot terugval in het herstel, met inbegrip van problemen met drugs- of alcoholgebruik. Bovendien kunnen mensen die in tijdelijke onderdak of op straat wonen banden vormen met hun leeftijdgenoten die wederzijdse steun en een gevoel van betrokkenheid bieden, wat kan worden vervangen door een gevoel van isolatie en eenzaamheid bij het verplaatsen naar een onafhankelijke onderkomen. De commissie was het er ook over eens dat een evaluatie van de risico's die het herstel van de persoon in gevaar kunnen brengen, naast de erkenning van hun sterke punten, kan helpen bij het herstel, het informeren van de benodigde ondersteuningsbehoeften en het helpen van mensen om in huisvesting te blijven. De aanbevelingen zijn gericht op het verminderen van de verschillen in de praktijk.Het model "Housing First" is in Engeland tot op zekere hoogte gebruikt en er zijn aanwijzingen dat het een waarde voor het geld is, maar de bijbehorende steun is wisselend en soms ontbreekt. Om zorg en ondersteuning te bieden, is een betere samenwerking nodig tussen huisvesting, gezondheidszorg en sociale voorzieningen. De extra kosten van het verstrekken van huisvestingssteun, afhankelijk van de behoeften, zullen waarschijnlijk worden gecompenseerd door een verbeterde betrokkenheid en resultaten op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg, een duurzaam gebruik van dure noodhulpdiensten, een verminderde terugkeer naar dakloosheid en bijkomende kosten. Risicobeoordeling bij het begin van verblijf is een low cost-interventie die mogelijk aanzienlijke schadelijke gevolgen kan verzachten.Terug naar de aanbevelingen # Vrijwaringsaanbevelingen 1.10.1 tot 1.10.7: "Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, is er geen doeltreffend bewijs gevonden voor de rol van sociaal werk voor volwassenen, en in het bijzonder voor een geïntegreerde aanpak van de behoeften van mensen die dakloosheid ervaren" De aanbevelingen over bescherming zijn gebaseerd op getuigenis van deskundigen die door het comité zijn uitgenodigd om te spreken over de rol van sociaal werk en volwassenenbescherming. De deskundigen wezen op het belang van inzicht in de achtergrond en de historische context van de persoon die tot de huidige situatie heeft geleid, erkenning van het verband tussen dakloosheid en zelfverwaarlozing, de impact van trauma's en hoe risico's kunnen worden aangepakt.Omdat het belangrijk is een vertrouwensrelatie met de dakloze te onderhouden, benadrukten de deskundigen hoe belangrijk het is dat er één sleutelpersoon is als een beschermende factor in een geïntegreerd servicemodel. Krachtens artikel 42 van de Care Act 2014 moeten de lokale autoriteiten een veiligheidsonderzoek instellen als een volwassene met zorg- en ondersteuningsbehoeften wordt ervaren of gevaar loopt voor misbruik of verwaarlozing.De commissie was het ermee eens dat een maatschappelijke werknemer binnen een dakloze multidisciplinair team vaak het beste geplaatst zou zijn om leiding te geven over deze onderzoeken voor mensen die dakloosheid ondervinden vanwege hun professionele deskundigheid op het gebied van de beoordeling en aanverwante juridische plichten en bevoegdheden. Het comité was het erover eens dat het beschermen van problemen in verband met dakloze bevolkingsgroepen een belangrijke rol kan spelen bij het bevorderen van begrip en best practices binnen lokale instanties die zich bezighouden met het beschermen van daklozen, onder meer door middel van hun juridisch strategisch plan en jaarlijks verslag en leren van het beschermen van volwassenenbeoordelingen. Door het analyseren en ondervragen van meldingen in verband met dakloosheid, kunnen de vrijwaringsinstanties ook hun inzicht vergroten in de opportuniteit van lokale beschermingsregelingen. Tot slot hebben de deskundigen gewezen op de noodzaak van gezondheids- en maatschappelijke zorgpersoneel om inzicht te krijgen in de juridische plichten en bevoegdheden die verband houden met het beschermen van daklozen, zodat hun welzijn kan worden beschermd, problemen tijdig kunnen worden geïdentificeerd en aangepakt, en de diensten kunnen worden bestraft. In de aanbevelingen op dit gebied wordt alleen aandacht besteed aan de bescherming van de verantwoordelijkheden van service managers en lokale autoriteiten. Teams die actief zijn op het gebied van de bescherming van zaken, moeten al juridisch geletterd zijn rond de bescherming van relevante wetgeving en het kruispunt van dakloosheid en meerdere nadelen, maar kunnen behoefte hebben aan meer opleiding. Momenteel, op basis van de ervaring van het comité, vallen mensen die dakloosheid ervaren vaak door de gaten, en worden er geen beschermingsmaatregelen genomen en wordt er geen melding gemaakt van beschermingsmaatregelen. Er kan een broneffect zijn voor diensten met praktijken die suboptimaal zijn en niet zijn afgestemd op wetgeving. De bescherming zal ervoor zorgen dat passende ondersteuningsplannen worden opgesteld om de vastgestelde risico's te beheersen. De commissie was het erover eens dat de inspanningen en de inzet van de diensten noodzakelijk zijn om hun herstelproces te ondersteunen, hetgeen vaak niet-lineair kan zijn. Uit kwalitatief onderzoek is gebleken dat mensen die dakloosheid ervaren vaak een gebrek aan consistentie en continuïteit ondervinden bij de gezondheidszorg en de sociale zorg. Er was ook goed kwalitatief bewijs dat voortdurende, langdurige ondersteuning en het geduld van een service provider en voortdurende pogingen om steun te bieden, de betrokkenheid van de persoon kunnen verbeteren wanneer ze anders niet kunnen worden ondersteund. Omgekeerd zou de onderbreking of onderbreking van de zorg kunnen leiden tot het loskoppelen van de dienstverlening. Uit kwalitatieve studies is gebleken dat de continuïteit van de zorg mensen in staat heeft gesteld om een relatie met hun zorgverlener op te bouwen. De commissie heeft op basis van hun ervaring afgesproken dat een vertrouwensrelatie zelden wordt opgebouwd via een kortstondig contact, maar meestal een consistent en blijvend contact nodig heeft van één hoofdverantwoordelijke of een klein team van mensen die deel uitmaken van geïntegreerde diensten van alle instanties. Uit goed kwalitatief bewijsmateriaal blijkt dat mensen die dakloosheid ervaren vaak voorrang hebben boven de onmiddellijke behoeften van de opvang. De commissie heeft dan ook besproken dat het aanpakken van onmiddellijke behoeften een mogelijkheid kan zijn om een langdurige betrokkenheid met diensten op te bouwen. Vanuit hun kennis en ervaring was het comité zich ervan bewust dat mensen die dakloosheid ervaren, niet altijd een lineaire terugkeerreis gevolgd hebben en een recidief of crisis kunnen doorstaan. Daarom vond de commissie het belangrijk dat de dienstverlening flexibel was, zodat hun situatie niet zou escaleren of verslechteren. De commissie is van mening dat het welzijn van mensen kan worden verbeterd als hiermee rekening wordt gehouden bij langetermijnzorg en ondersteuningsprogramma's. De commissie heeft ook erkend dat niet alle mensen zullen herstellen en dat het risico op vroegtijdige dood groter is bij mensen die dakloos zijn in vergelijking met de algemene bevolking. Palliatieve zorg is vaak niet beschikbaar voor mensen die dakloosheid ondervinden en degenen die het einde van hun leven naderen, kunnen in bijvoorbeeld een hostelverblijf blijven zonder dat er een passend einde aan het leven wordt gebracht dat de voorkeuren van de persoon ondersteunt. Het herstelproces voor sommige mensen kan lang duren en de dienstverlening moet worden voortgezet, er moet worden geïnvesteerd in het opbouwen van vertrouwen, en er moet worden erkend dat het proces vaak niet lineair zal zijn. Op dit moment is permanente steun op lange termijn vrijwel zelden en de financiering van diensten is vaak niet afgestemd op een dergelijke aanpak. Bijvoorbeeld, de duur van de ondersteuningsteams wordt vaak te weinig gefinancierd en biedt slechts tijdelijke steun van uiteenlopende kwaliteit. Het bieden van steun op lange termijn kan meer kosten met zich meebrengen, omdat bijvoorbeeld lagere lasten nodig kunnen zijn, hoewel voor veel mensen de intensiteit en de frequentie van de steun waarschijnlijk in de loop van de tijd zullen afnemen. Maar de waarde van investeringen in systemen die langdurige ondersteuning en langdurige zorg en betrokkenheid kunnen opwegen tegen extra kosten, bijvoorbeeld door vermindering van dakloosheid en ziekte en sterfte, en de daarmee gepaard gaande kosten voor de publieke sector. Op dit moment hebben mensen die dakloosheid ondervinden, een beperkte toegang tot palliatieve zorgdiensten. Dit moet worden verbeterd door middel van de introductie van multidisciplinaire teams voor dakloosheid, gecoördineerde zorg en verbeterde toegang tot gespecialiseerde zorg, waaronder palliatieve zorg. Palliatieve zorgdiensten bestaan al en zouden toegankelijker moeten worden voor mensen die dakloosheid ervaren.Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen voor ondersteuning en ontwikkeling van medewerkers Aanbevelingen 1.12.1 tot en met 1.12.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Goede kwalitatieve bewijzen waaruit bleek dat zorgverleners zich slecht uitgerust voelden en onvoldoende kennis hadden over sociale determinanten van gezondheid en dakloosheid, en de daarmee samenhangende gezondheidsbehoeften voor gecompliceerde gezondheidsproblemen zoals verslaving en geestelijke gezondheidsproblemen. Uit het kwalitatieve bewijsmateriaal is ook gebleken dat de opleiding de kennis van de zorgverleners op dit gebied zal verbeteren en de gevoeligheid en het begrip voor deze bevolking zal verbeteren, zodat de zorgverleners van tevoren ideeën en oordeelsgedrag kunnen overwinnen. Uit goed kwalitatief bewijsmateriaal is gebleken dat de meeste mensen die dakloosheid ervaren, melding maken van discriminatie op een bepaald niveau, waarbij veel mensen een of andere vorm van bevooroordeeld gedrag van service providers vermelden. De commissie heeft ook gesproken over het belang van het begrip en de reactie van artsen op de interceptie van meerdere nadelen die mensen die dakloosheid ondervinden vanwege hun kenmerken kunnen ondervinden, in plaats van te veronderstellen dat zij hun behoeften en zorg uitsluitend baseren op hun gedrag. De deskundigen hebben ook gewezen op het belang van juridische geletterdheid en kennis van hun taken en bevoegdheden op het gebied van dakloosheid, mentale capaciteit en bescherming. De commissie was zich ervan bewust dat er verschillende bestaande opleidingen en materialen zijn die organisaties zouden kunnen gebruiken, zoals e-learning voor gezondheidszorgmiddelen voor de bestrijding van dakloosheid, gratis on-line trainingsmodules van de Faculteit voor daklozen en integratie in Engeland's richtlijnen over dakloosheid: toepassing van "All Our Health" en verdere middelen in het gezondheidsonderwijs Engeland' s insluiting gezondheidsonderwijs in kaart brengen en evalueren. De deskundigen hebben gewezen op het belang van ondersteuning en toezicht door het personeel, die het mogelijk maken na te denken over ervaringen en praktijken om continu te leren voor personeel en de ontwikkeling van zowel het personeel als de praktijk mogelijk te maken. Op dit moment zijn er verschillen in scholingsmogelijkheden voor gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners, die te maken hebben met daklozen; de meeste wettelijke instanties trainen hun personeel regelmatig, maar trainingen over zaken die verband houden met dakloosheid, zoals juridische plichten en bevoegdheden, zijn niet gebruikelijk voor alle diensten. Deze extra training kan naast bestaande opleidingsprogramma's voor personeel op allerlei goedkope manieren worden gegeven, bijvoorbeeld door middel van vooraf vastgelegde sessies, en zou kunnen samengaan met bestaande opleidingen, omdat er geen significante invloed is op de middelen. Opleidingen om de behoeften van daklozen te begrijpen, kunnen ertoe leiden dat meer mensen toegang krijgen tot gespecialiseerde daklozendiensten. Opleiding en permanente ondersteuning zullen de aansluiting en de meer samenhangende dienstverlening vergemakkelijken, bijvoorbeeld tussen gespecialiseerde diensten en mainstream services, en zorgen voor een holistische aanpak en een kader van ondersteuning. Betere kennis en begrip zullen de toegang en zorg voor daklozen verbeteren. De praktijkmakers zullen beter in staat zijn om informatie te geven over beschikbare gezondheids- en sociale voorzieningen en diensten in staat te stellen tegemoet te komen aan de behoeften van mensen voordat hun problemen escaleren. Bijvoorbeeld, de meeste mensen zouden legaal kunnen worden ondergebracht bij lokale overheden en raden als meer professionals een beter inzicht hadden in de wetten en richtlijnen voor dakloosheid.
20,578
16,481
39f84fba8c1a3ec30e44e7680509d10bc9e4aed0
nice
Dostanlimab voor eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker met hoge microsatellietstabiliteits- of correcte reparatietekorten Dostanlimab voor eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker met hoge microsatellietinstabiliteits- of correcte reparatietekorten Bewijzende aanbevelingen over dosisimab (Jemperli) voor de behandeling van gevorderde of terugkerende endometriumkanker met hoge microsatellietinstabiliteits- of correcte reparatietekorten bij volwassenen die platinum-based chemotherapie hebben gehad. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er is geen standaardbehandeling voor eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker met een hoge instabiliteit van microsatellieten of een tekort aan onregelmatigheden bij de reparatie.Meestal worden mensen nog meer chemotherapie aangeboden, wat een beperkte effectiviteit heeft, dus er is een onbeantwoorde behoefte aan een effectieve behandeling voor deze populatie. Gegevens uit klinische studies wijzen erop dat dostarlimab de tijd tot de kanker erger maakt en hoe lang de mens leeft. Dit is echter onzeker omdat het onderzoek nog steeds duurt en dostarlimab niet direct vergeleken kan worden met andere behandelingsopties. Indirecte vergelijkingen van dostarlimab met andere behandelingen zijn zeer onzeker vanwege de verschillen tussen de onderzoeken. Dostarlimab heeft het potentieel om kosteneffectief te zijn, maar er zijn meer langetermijngegevens nodig om de klinische onzekerheden aan te pakken. Dostanlimab (Jemperli) is aangegeven als "monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met een defecte reparatie (dMMR)/microsatelliet-instabiliteitshoog (MSI-H) terugkerende of gevorderde endometriumkanker (EC) die zich heeft ontwikkeld op of na voorafgaande behandeling met een platinum-bevattend regime".De dosering in de handelsvergunning Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor dostarlimab. de prijs van de lijst van dostarlimab is £5,887,33 per 500 mg flacon. De firma heeft een commerciële regeling. de firma heeft een vergunning voor het in de handel brengen. de omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om de relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. de beoordelingscommissie beschouwd als bewijsmateriaal ingediend door GlaxoSmithKline, een herziening van deze beoordelingsgroep met bewijsmateriaal (ER) en de antwoorden van belanghebbenden. ## Chemotherapie is de standaardbehandeling voor eerder behandelde gevorderde of terugkerende endometriumkanker met een hoge MSI- of MMR-tekort De klinische experts hebben verklaard dat er verschillende subtypes van endometriumkanker zijn en dat endometriumcarcinoom het meest voorkomt. Mensen met gevorderde of terugkerende endometriumkanker die al platinum-based chemotherapie hebben gehad, hebben een zeer slechte prognose. Geavanceerde of terugkerende endometriumkanker wordt ook geassocieerd met een reeks van slopende symptomen, waaronder verslechtering van de lichamelijke werking en de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. Ongeveer 23% van de mensen met endometriumkanker heeft het subtype met hoge microsatellite instabiliteit (MSI) of DNA-correcte biomarkers. De meeste mensen met gevorderde of terugkerende endometriumkanker met een hoge MSI- of MMR-deficiëntie, dat is gevorderd tijdens of na behandeling met een platinum-containe behandeling, hebben geen standaardbehandeling voor de behandeling met een tweedelijn. De klinische experts hebben onlangs ook de resultaten van de KEYNOTE-775-studie gezien, die niet in het rapport van de firma waren genoemd, noch in het rapport van de firma, noch in het rapport van de ERG, noch in het rapport van de firma waren opgenomen. Deze studie vergeleek pembrolizumab plus lenvatinib met paclitaxel of doxorubicine monotherapie bij mensen met gevorderde endometriumkanker met MMR-deficiëntie en patiënten met platinum-based chemotherapie. De commissie heeft vernomen dat voor mensen in de chemotherapie-arm de mediane progressievrije overleving 3,7 maanden was en de mediane totale overleving 8,6 maanden bedroeg. De commissie was het ermee eens dat KYNOTE-775 een nuttige bron was van vergelijkbare gegevens voor deze populatie (zie paragraaf 3.7). De deskundigen van de patiënten hebben verklaard dat de kwaliteit van het leven aanzienlijk is verbeterd, waaronder moeheid, pijn, haaruitval en jeuk. De deskundigen van de patiënten en de patiënten verklaarden dat doparlimab geassocieerd wordt met minder ernstige bijwerkingen dan de behandeling met chemotherapie en daarom een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van het leven kan bieden. De deskundigen van de patiënten benadrukten dat de kwaliteit van het leven zeer belangrijk is voor mensen met gevorderde of terugkerende endometriumkanker vanwege hun slechte prognose. Het onderzoek naar de klinische effectiviteit van doparlimab kwam voort uit de GARNET-studie, een lopende fase 1, een open-label-, mono-arm-, multicentrisch onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van doparlimab. GARNE omvat 129 personen met terugkerende of gevorderde endometriumkanker met een hoge MSI- of MMR-tekort, die zich hebben ontwikkeld tijdens of na platinum-based chemotherapie. De primaire eindpunten zijn objectieve responspercentages en duur van de respons. Secundaire eindpunten zijn progressievrije overleving, algemene overleving, gezondheidsgebonden kwaliteit van leven en veiligheid. De resultaten van GARNET zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De firma is van mening dat dostarlimab een goed objectief responspercentage vertoont en verbetert progressievrije en algemene overleving bij mensen met een slechte prognose. De commissie kwam tot de conclusie dat het ontbreken van een vergelijkingsarm met een biomarker maakt het moeilijk om dostarlimab te vergelijken met de huidige behandelingen voor deze specifieke subpopulatie van mensen met endometriumkanker. Het bedrijf stelde vast dat er sprake was van een "retrotroval linked patient-level health data" van 13 tot en met 2018, dat beschikbaar was via het National Cancer Registry Analysis System (NCRas). Een subgroep van registerpatiënten werd geïdentificeerd als "GARNET-achtige". Zij hadden geavanceerde of terugkerende endometriumkanker die zich ontwikkelde na 1 platinum-based doubletchemotherapie, en een Eastern Cooperative Oclology Group (ECOG) performance status van 0 of 1. Het bedrijf was van mening dat deze subgroep overeenkomt met de criteria voor opname van mensen in GARNETA, hoewel er geen informatie beschikbaar was over de hoge MSI- of MMR-tekortstatus. De registratiepatiënten hadden een breed scala aan chemotherapieschema' s. Het bedrijf beschouwde de RWE-studie als het primaire bewijs voor de evaluatie van de vergelijkende werkzaamheid van doparlimab. De ERG was het erover eens dat het gebruik van de Rwe een pragmatische benadering is om het gebrek aan vergelijkende gegevens in de bestaande literatuur op te lossen, maar zij maakte zich zorgen over hoe algemeen toepasbaar de in de Rwe als "GARnet-achtige" geïdentificeerde subgroep van personen is voor mensen in GARnet, omdat: In het kader van de GARnet-groep werden meer patiënten behandeld dan in de RWE-subgroep, omdat GARnet mensen betrof die 1 of meer eerdere behandelingen hadden ondergaan, maar mensen in de RWE-subgroep slechts 1 behandeling.Klinische experts verklaarden dat de verschillen in de ECOG-prestatiestatus geen substantiële vooringenomenheid zouden veroorzaken omdat zij een relatief klein verschil tussen de patiëntenpopulaties in dit stadium van het behandelingsproces vertegenwoordigen.Zij merkten op dat de verschillen in het aantal lijnen van eerdere behandelingen waarschijnlijk een belangrijke prognostische factor zouden zijn om te overwegen bij het vergelijken van de twee bevolkingsgroepen.De commissie was het erover eens dat de RWE een pragmatische benadering van het probleem van de niet-compatibele vergelijkende onderzoeken vertegenwoordigt. De klinische experts merkten ook op dat de beschikbare, willekeurige onderzoeksgegevens de voorkeur kregen boven RWE, omdat het onderzoek en de RWE voor een aantal factoren, waaronder MMR-tekorten en MSI-status, niet met elkaar werden vergeleken, en de commissie was tot de conclusie gekomen dat het bewijsmateriaal van de RWE-subgroep geen solide comparator was voor GARnet. Het belangrijkste klinische bewijs is afkomstig van een enkelarmig onderzoek. De real-world-bewijzensubgroep uit registergegevens is geen robuuste vergelijking met GARNET Er was geen informatie over biomarkers in de NCRAS-database, dus het was niet zeker hoeveel van de subgroep van de groep zou kunnen worden verwacht dat er endometriumkanker met een hoge MSI- of MMR-tekort zou zijn. Hoewel mensen met een ECOG-prestatiestatus van 2 of meer werden uitgesloten van de RWE-subgroep, was er geen status geregistreerd voor bijna de helft van de mensen die werden opgenomen. Er waren aanzienlijke verschillen in de histologie tussen GARnet en de RWE-studie, waaronder een veel groter percentage mensen met een endometriumziekte in GARNET, die geassocieerd wordt met een gunstigere prognose dan andere subtypen. De naïeve vergelijking van het bedrijf met de GARNE-achtige subgroep uit het RWE-register voorspelde dat dostarlimab een betere progressievrije overlevings- en algemene overlevingsresultaten heeft dan de huidige zorg in het Verenigd Koninkrijk. Deze gegevens zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie kwam tot de conclusie dat endometriumkanker met een hoge MSI- of MMR-tekort eerder reageert op immuuntherapie dan op de behandelingen die in het huidige klinische management worden gebruikt. Het voordeel van dostarlimab bleef echter zeer onzeker vanwege de beperkte follow-up en het ontbreken van een comparator arm in GARNET. De commissie herinnerde eraan dat de klinische deskundigen de recente rapportage van KEYNOTE-775 hebben beschreven (zie rubriek 3.2), waarin pembrolizumab plus lenvatinib werd vergeleken met de monotherapie met paclitaxel of doxorubicine bij mensen met gevorderde endometriumkanker met MMR-deficiëntie en die platinum-based chemotherapie hebben ondergaan. De commissie heeft onderzocht of de therapeutische arm van KEYNOTE-775 de meest relevante vergelijkende gegevens voor dostarlimab vertegenwoordigt, omdat het bewijs voor dostarlimab afkomstig was van een enkelarmig onderzoek (zie rubriek 3.4). De klinische experts benadrukten dat de KYNOTE-775-populatie biomarker is die overeenkomt met mensen in het doparlimab-onderzoek, en benadrukten dat KYNOTE-775 een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek is in plaats van een real-world register, en daarom een betrouwbaarder vergelijkingsvater voor de mono-armstudie met doparlimab. De resultaten zijn als academisch vertrouwen gemerkt en kunnen hier niet worden gemeld. Uit beide vergelijkbare scenario's bleek dat de mediane totale overleving, evenals het percentage levenden in maanden 6, 12 en 18, groter was dan de huidige klinische behandeling. De gevarenratio's voor algehele overleving lieten zien dat dostarlimab statistisch significant het risico op overlijden verminderde vergeleken met het huidige klinische beheer. De commissie was het met de ERG eens over de beperkingen van de MAIC-scenario's en de geldigheid van de resultaten, en herinnerde eraan dat de commissie haar bedenkingen had over de vraag of RWE een geschikte indicatie zou zijn voor een controlearm van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin doparlimab werd vergeleken met conventionele zorg in deze populatie, ook een reeks MAIC's waarbij GARNE werd vergeleken met afzonderlijke studies van vergelijkbare behandelingen die in de literatuur werden geïdentificeerd, om aanvullende bewijzen te leveren voor de resultaten van de primaire MAIC's tussen GARNE en het RWE-onderzoek, maar de ERG waarschuwde ervoor dat deze MAIC's ook zeer beperkt waren omdat de studies kleine monstermaten hadden en de patiënteigenschappen en de prognostische variabelen slecht waren gemeld. De commissie was het erover eens dat de MAIC's van het bedrijf (scenario's 1 en 2) niet als een solide bron van bewijsmateriaal konden worden beschouwd vanwege de hoge mate van onzekerheid bij het vergelijken van de cohorten; de commissie kwam tot de conclusie dat betere gegevens nodig waren om een solide analyse van de relatieve werkzaamheid tussen dostarlimab en vergelijkingsbehandelingen mogelijk te maken. In het stadium van de technische betrokkenheid heeft het bedrijf een aanvullende MAIC-analyse verstrekt die gebaseerd was op homogenere cohorten van mensen met het endometriumsubtype van GARNET en de RWE-studie, om het effect van een nauwere populatiematching op de relatieve werkzaamheid van dostarlimab te onderzoeken.Het bedrijf achtte de vergelijkbare gevarenratio's voor de alleen-endometrial cohorten en MAIC's slechts gering, maar de ERG achtte het waarschijnlijker dat de MAIC's onvoldoende waren aangepast voor de resterende onevenwichtigheden tussen de twee endometriumcohorten. Terwijl de gegevens van de endometriumsubgroep een van de belangrijkste verschillen tussen GARNE en RWE hebben verminderd, heeft de ERG geconstateerd dat er nog steeds aanzienlijke verschillen bestaan in de kenmerken van patiënten, zelfs binnen deze meer homogene groep patiënten. De ERG heeft verklaard dat de relatieve effectiviteit van de aanvullende analyse van de endometriumgroep, geschat op basis van de subgroep met alleen endometrium, nog steeds gepaard gaat met een hoge mate van onzekerheid en overschat kan worden. De commissie was het met de ERG eens dat de aanvullende analyse met alleen endometrium afgenomen was, maar nog steeds zeer onzeker was vanwege de resterende verschillen tussen de twee bevolkingsgroepen (zie paragraaf 3.5). De commissie stelde vast dat de monometriumgroep met een hogere mate van overeenstemming tot gevolg had dat de relatieve werkzaamheid van dostarlimab kleiner was. Het voordeel bleef zeer onzeker vanwege het eenarmig onderzoek en de grote tekortkomingen in het vergelijkende bewijsmateriaal. Het bedrijf heeft een gerichte literatuurstudie uitgevoerd om een reeks prognostische variabelen vast te stellen die kenmerkend zijn voor de overleving van mensen met endometriumkanker, die door een panel van klinische experts werden gevalideerd. Cox regressiemodellen werden ook gebruikt om de prognostische waarde van elke potentiële matching variabele te onderzoeken. Op basis van deze resultaten werden 2 MAIC-scenario's geconstrueerd: Scenario 1, gebaseerd op de prognostische variabelen die volgens klinische deskundigen zijn geïdentificeerd, waaronder histoologie (niet-endometrioïde en onbekende versus endometrioïde) en het aantal lijnen van voorafgaande platinum-based therapie voor geavanceerde of recurrente ziekte (0, 1 versus 2 of meer). Het bedrijf maakte gebruik van een op partitioned survival economisch model dat 3 gezondheidstoestanden omvat: pre-progressie, post-progressie en overlijden. De commissie kwam tot de conclusie dat het model over het algemeen gepast en consistent was met de modellen die gebruikt werden bij andere onderzoeken voor endometriumkanker. # Survival extrapolatie ## Er is grote onzekerheid in de extrapolatie van de totale overleving als gevolg van de onnauwkeurigheid van de trialgegevens Het bedrijf heeft onafhankelijk parametrische modellen voor dostarlimab (GARnet) en de standaard van zorg (de GARnet-achtige RWE cohort) in de kosten-efficiëntie-analyse van het basisgeval gebruikt. Het bedrijf beschouwde onafhankelijke parametrische modellen als een meer robuuste benadering vanwege verschillen in de werkingsmechanismen tussen dostarlimab en de verschillende opties voor chemische therapie die momenteel worden toegepast. Het bedrijf selecteerde de algemene gamma extrapolatie voor algehele overleving met doparlimab buiten de studiegegevens, omdat het de meest plausibele lange termijn extrapolaties geeft en nauwer aansluit bij de feedback van klinische experts.Het lognormal model werd echter geacht de op één na meest plausibele langetermijn extrapolaties te geven na het algemene gammamodel, en het had ook de laagste som van Akaike- en Bayesiaanse informatiecriteria, maar het bedrijf stelde dat het lognormal model niet plausibel was. De ERG verklaarde dat de voorkeur van het bedrijf voor algemene gammacurve overdreven optimistisch was, omdat het de overlevenden ruim na 30 jaar voorspelde, wat niet plausibel lijkt. De ERG gaf de voorkeur aan de Weibullcurve omdat de deskundige van het bedrijf een vooroordeel kon geven over de gebruikte uithollingsmethoden, en dus te hoog om te kunnen beoordelen hoe redelijk de aangepaste curves waren. De firma accepteerde echter niet de voorkeur van de ERG voor de Weibullcurve, omdat de vorm van de door dit model geproduceerde gevarenfunctie niet geschikt was voor het behandelingseffect dat gepaard ging met immunotherapieën zoals dostarlimab. Dit is te wijten aan het feit dat de Weibull-curve die de voorkeur geniet van de ERG, enigszins pessimistisch leek te zijn, omdat hij voorspelde dat de totale overleving lager zou zijn dan verwacht van de immuuntherapieën in andere klinische indicaties, die een langdurig behandelingseffect en een oppervlakkige curve kunnen hebben. Het definiëren van waar het plateau van de curve begint en hoe lang het wordt gehandhaafd is onzeker, maar dit is zeer moeilijk te voorspellen met enige zekerheid gezien de beperkte duur van de follow-up in het onderzoek. De ERG dacht dat de algemene overleving op langere termijn onzeker was omdat de follow-up van het onderzoek te kort was en er niet genoeg deelnemers waren. De ERG merkte op dat de lognormal curve een middenwaarde vertegenwoordigde tussen de algemene gammacurve en de Weibullcurve, maar uiteindelijk betekende de grote onzekerheid dat er geen sterke reden was om de ene extrapolatie te selecteren in plaats van de andere.De commissie nam nota van de bezorgdheid van de ERG over de relatieve plausibiliteit van de modellen en kwam tot de conclusie dat de onnauwkeurigheid van de gegevenslimieten de meest geschikte extrapolatie voor de totale overleving van dostarlimab was. De firma paste de toepassing van de behandeling in het model aan na de feedback van de ERG bij technische betrokkenheid, maar de ERG verklaarde dat zij het niet eens was met deze aangepaste toepassing. De waarden die het bedrijf en de ERG de voorkeur geven, zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De ERG heeft verklaard dat er weinig aanwijzingen zijn om de veronderstellingen te ondersteunen die door het bedrijf zijn gebruikt, met name voor het behoud van het volledige behandelingseffect voor een langere periode na stopzetting van de behandeling. De klinische experts hebben verklaard dat er een brede klinische consensus bestaat over het behoud van de volledige voordelen van de behandeling na stopzetting van de behandeling. De commissie heeft vastgesteld dat het effect van de behandeling onmiddellijk bij stopzetting van de behandeling begint, waarbij het effect over een langere periode afneemt totdat de kans op overlijden hetzelfde is als bij de huidige klinische behandeling. De commissie heeft vastgesteld dat het type afzwakkingsbenadering een aanzienlijke invloed heeft op de wijze waarop de parametrische algehele overlevingsmodellen extrapoleren in het economisch model (zie punt 3.11), zodat zij eraan herinnerde dat de keuze van de methode voor het verminderen van de ziekte het algemene overlevingsmodel in de economische analyse drijft. De commissie erkende de hoge mate van onzekerheid als gevolg van het ontbreken van gegevens ter ondersteuning van het behoud van het volledige behandelingseffect na stopzetting van de behandeling. De ERG heeft de voorkeur gegeven aan een conservatievere aanpak, gezien de onnauwkeurigheid van de gegevens en de hoge mate van onzekerheid, hoewel dit zou kunnen worden beperkt door een langere follow-up van de trials. Om schattingen te krijgen van de tijd voor stopzetting van de behandeling (TTD) heeft het bedrijf een panel van klinische deskundigen voorgesteld met het aantal risico's in plaats van de Kaplan-Meier TTD-curve. Dit heeft geleid tot een reeks schattingen voor het percentage mensen dat verwacht wordt op een bepaald tijdstip in het economisch model te worden behandeld. Deze waarden en het tijdstip zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De ERG heeft verklaard dat de modelmatige CTD-curve geen gelijkenis vertoont met het aantal patiënten dat aan de deskundigen wordt voorgelegd. De commissie heeft vastgesteld dat de conservatievere waarde die de ERG in aanmerking nam voor de voorkeur van het bedrijf voor een verbeterde basiscase ICER voor doparlimab in vergelijking met het huidige klinische beheer van £38,363 tot £41,354 per QALY is toegenomen, gezien de hoge mate van onzekerheid. Onderzoek de visuele pasvorm van parametrische modellen door ze op de Kaplan-Meier-analyse te plaatsen en pas het parametrische model aan voor het verminderen van het effect van de behandeling, zodat het de algehele overleving van de algemene bevolking niet overstijgt. De commissie stelde vast dat het basisgeval van de firma ICER voor dostarlimab in vergelijking met het huidige klinische beheer is gestegen tot £38,363 per QALY wanneer de door de ERG vastgestelde modelfouten in het economisch model werden gecorrigeerd. Hoewel deze ICER binnen het bereik valt dat NICE voor behandelingen aan het eind van het leven kosteneffectief acht, houdt zij geen rekening met de voorkeuren van de commissie voor wijzigingen in het bedrijfsmodel. Gezien de onnauwkeurigheid van de GARNET-gegevens, onzekerheid over de overleving op lange termijn, het ontbreken van een aangepaste trialpopulatie voor het huidige klinische beheer en de afhankelijkheid van een andere real-world-populatie, heeft de commissie ingestemd met de meer conservatieve voorkeuren van de ERG, waaronder het model van de ERG voor zowel de behandelingstanning als de stopzetting van de behandeling voor de gehele overleving. De commissie was het erover eens dat de gegevens van GARnet te onvolwassen waren en dat er te veel onzekerheid bestond in de MAIC's om zeker te zijn van de robuustheid van een van de ICER's die door het economische model van het bedrijf zijn geproduceerd, en dat de commissie tot de conclusie kwam dat dostarlimab niet kon worden aanbevolen voor routinematige ingebruikname. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de methoden van de technologie. De commissie herinnerde eraan dat KEYNOTE-775 een slechte levensverwachting vertoonde voor mensen met eerder behandelde terugkerende of gevorderde endometriumkanker met een hoge MSI- of MMR-tekort (zie paragraaf 3.2). De commissie merkte op dat de totale overleving in GARnet onvolwassen was, maar door het bedrijf en de ERG is gemodelleerd. Zowel het bedrijf als de ERG zijn het erover eens dat dostarlimab lijkt te voldoen aan het einde van het levenscriteria voor mensen met terugkerende of gevorderde endometriumkanker die tijdens of na een op platina gebaseerde chemotherapie heeft plaatsgevonden. De commissie was van mening dat verdere gegevensverzameling in het kader van het Fonds voor geneesmiddelen voor kankerbestrijding een deel van de onzekerheid in de ramingen van het bedrijf zou kunnen wegnemen. De commissie herinnerde eraan dat met behulp van de voorkeursveronderstellingen van de firma, maar met de keuze van algemeen gamma voor algemene overleving van het bedrijf voor doparlimab, een plausibele kostenefficiënte schatting van £49,454 per QALY werd vastgesteld dat dostarlimab voldoet aan de criteria om in aanmerking te worden genomen voor opname in het Fonds voor geneesmiddelen voor kankerbestrijding. moet gebruik maken van de voorkeursvooronderstellingen van de commissie, zoals uiteengezet in paragraaf 3.12 en punt 3.13, tenzij nieuw bewijsmateriaal anders aangeeft. De commissie heeft de regelingen voor het Kanker Drugs Fund besproken die in het jaar 2016 door NICE en NHS England zijn goedgekeurd. De commissie heeft nota genomen van de richtsnoeren voor de methoden van het Kanker Drugs Fund (addendum) van het NICE-programma voor Kanker Drugs: het bedrijf heeft verklaard belang te hechten aan de financiering van doparlimab door het Fonds voor Kanker Drugs. Het comité heeft vastgesteld dat er nog steeds sprake is van enige voordelen van dostarlimab in het QALY-fonds. Er zijn aanvullende overlevingsgegevens nodig om een beslissing over de kostenefficiëntie van dostarlimab te kunnen nemen. De klinische experts waren het erover eens dat deze behandeling een stapsgewijze verandering is voor mensen die gevorderde of terugkerende endometriumkanker met een hoge MSI- of MMR-tekort hebben en die weinig effectieve opties hebben na platinum-based chemotherapie.De voordelen voor mensen die behandeld worden omvatten 1 factor die niet in de QALY-schatting is opgenomen, wat de toegevoegde waarde is van een behandeling die een korter ziekenhuisbezoek nodig heeft dan een chemotherapie.
5,476
3,596
09e99207f7ec4279ec6ab479d05ef7baa1c5149c
nice
Otitis media (acute): antibiotica voorschrijven Otitis media (acute): antibiotica voorschrijven Deze richtlijn bevat een strategie voor het voorschrijven van antibiotica voor acute otitis media (oor infectie); het doel is het gebruik van antibiotica te beperken en de antibioticaresistentie te verminderen. Acute otitis media kunnen worden veroorzaakt door virussen of bacteriën. Het duurt ongeveer een week, en de meeste kinderen worden beter in 3 dagen zonder antibiotica. Ernstige complicaties komen zelden voor. # Aanbevelingen voor acute otitis media ## Alle kinderen en jongeren met acute otitis media Let op: acute otitis media is een zelfbeperkende infectie die vooral kinderen treft acute otitis media kan worden veroorzaakt door virussen en bacteriën, en het is moeilijk onderscheid te maken tussen deze symptomen (beide zijn vaak aanwezig op hetzelfde moment) duurt ongeveer 3 dagen, maar kan tot 1 week duren de meeste kinderen en jongeren beter binnen 3 dagen zonder antibiotica complicaties, zoals mastooiditis. Geef advies over het gebruikelijke verloop van acute otitis media (ongeveer 3 dagen, kan oplopen tot 1 week). Bied regelmatige doses paracetamol of ibuprofen voor pijn. Gebruik de juiste dosis voor de leeftijd of het gewicht van het kind op het juiste moment, en gebruik de maximale dosis voor ernstige pijn. Overweeg oordrops met een verdovingsmiddel en analgetisch tegen pijn (zie aanbeveling 1.2.1 voor de keuze van de behandeling) als: een onmiddellijk recept voor oraal gebruik niet wordt gegeven (zie aanbevelingen 1.1.8 tot 1.1.14), en er is geen perforatie of otorroe in het oor.Beoordeling als de symptomen niet binnen 7 dagen verbeteren of te allen tijde verergeren.Verklaar dat aanwijzingen wijzen op decongeststoffen en antihistaminica niet helpen symptomen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie over niet-antimicrobiele behandelingen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in de evaluatie van het bewijsmateriaal. Kinderen en jongeren die minder waarschijnlijk baat hebben bij antibiotica (die niet worden behandeld in de aanbevelingen 1.1.11 tot en met 1.1.14) Beschouw geen antibioticarecepten of een back-up-antibioticumrecept (zie aanbeveling 1.2.1 voor de keuze van de behandeling), rekening houdend met: het bewijs dat antibiotica weinig verschil maken met symptomen (geen verbetering van pijn na 24 uur, en nadat het aantal kinderen met negatieve effecten vergelijkbaar is met het aantal kinderen dat verbetert) dat antibiotica weinig verschil maken in de ontwikkeling van gebruikelijke complicaties (zoals kortdurende gehoorverlies, geperforeerde Wanneer een back-up-antibioticum wordt voorgeschreven, geef dan advies over: een antibioticum dat niet onmiddellijk met behulp van een back-uprecept wordt gebruikt, als de symptomen niet binnen 3 dagen beginnen te verbeteren of als ze snel of significant verergeren, als de symptomen snel of significant verergeren, of als het kind of de jongere op een systematische manier niet meer goed wordt. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan het bewijsmateriaal en de commissiediscussie over antibiotica en back-up-antibiotica. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn opgenomen in de evaluatie van de resultaten. Als een onmiddellijk antibioticum wordt voorgeschreven, geef dan advies over het zoeken naar medische hulp als de symptomen snel of significant verergeren, of als het kind of de jongere op een systematische manier ziek wordt. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie dan het bewijsmateriaal en de commissiediscussie over geen antibiotica, back-up-antibiotica en de keuze van antibiotica. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de evaluatie. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de manier waarop ze de praktijk beïnvloeden, zie het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie over de keuze van antibiotica. Volledige informatie over de bevindingen en de discussie van de commissie staan in de evaluatie van het bewijsmateriaal. # Choice of treatment Follow table 1 bij het voorschrijven van behandeling voor kinderen en jongeren met acute otitis media. Treatment Choice, dosedose and course allowed Eardrops with anesthetical and analgetic Phenazon 40 mg/g with lidocaine 10 mg/g: Solliciteren 4 druppels twee tot drie keer per dag voor maximaal 7 dagen Gebruik alleen als er geen direct oraal antibioticum wordt voorgeschreven, en als er geen perforatie van het mondlidum Amoxicilline wordt gegeven, dan wel 500 mg driemaal per dag voor 5 tot 7 dagen. Onder de 8 kg, 7,5 mg/kg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen kg tot 11 kg, 62,5 mg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen kg tot 19 kg, 125 mg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen kg tot 29 kg, 187,5 mg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen kg tot 40 kg, 250 mg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen voor 5 tot 7 jaar, 250 mg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen, 250 tot 500 mg tweemaal per dag voor 5 tot 500 mg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen Alternatieve eerste keuze voor penicilline-allergie bij zwangerschap Erycinemycine: jaar tot 17 jaar, 250 tot 500 mg viermaal per dag of 500 tot 1.000 mg tweemaal per dag voor 5 tot 7 dagen Erycinemycine wordt aanbevolen als tijdens de zwangerschap een co-amolycine nodig is, bijvoorbeeld als er sprake is van een echte allergie voor penicilline en de voordelen van antibioticabehandeling. Maand tot 11 maanden, 0,25 ml/kg 125/31 suspensie driemaal per dag gedurende 5 tot 7 dagen van jaar tot 5 jaar, 5 ml van 125/31 suspensie driemaal per dag of 0,25 ml/kg van 125/31 suspensie driemaal per dag gedurende 5 tot 7 dagen van jaar tot 11 jaar, 5 ml van 250/62 suspensie driemaal per dag of 0,15 ml/kg van 250/62 suspensie driemaal per dag gedurende 5 tot 7 dagen van jaar tot 17 jaar, 250/125 mg of 500/125 mg driemaal per dag gedurende 5 tot 7 dagen Alternatieve tweede keuze voor penicillineallergie of intolerantie Zie de lokale microbioloog BNF voor kinderen voor geschikt gebruik en dosering bij specifieke bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld leverstoornissen en nierstoornissen. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het bewijsmateriaal en de commissiediscussie over de keuze van antibiotica- en antibioticacursusduur. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt u in de evaluatie van het bewijsmateriaal.De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op het geïdentificeerde bewijsmateriaal, dat voor kinderen en jongeren jonger dan 18 jaar geldt. # Niet-anti-antimicrobial behandelingen ## Oral analgesia (paracetamol en ibuprofen) Paracetamol en ibuprofen waren beide effectiever dan placebo bij het verminderen van pijn na 48 uur bij kinderen met acute otitis media (aantal dat nodig was voor behandeling 6 tot 7 voor geen pijn na 48 uur; lage tot matige kwaliteit) Dit was gebaseerd op een systematische herziening van de gecontroleerde onderzoeken (RCT's; Sjoukes et al. 2016) Er waren geen significante verschillen in koorts na 48 uur met paracetamol of ibuprofen vergeleken met placebo. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen paracetamol en ibuprofen tegen pijn of koorts op verschillende tijdstippen (zeer laag tot laag kwalitatief bewijs). Bovendien was het gebruik van ibuprofen en paracetamol in combinatie niet effectiever dan paracetamol alleen, hoewel dit gebaseerd was op zeer kleine aantallen kinderen (zeer laag tot laag kwalitatief bewijs; Sjoukes et al. 2016). De bijwerkingen voor paracetamol en ibuprofen waren niet significant verschillend van placebo (zeer laag tot laag kwalitatief bewijs). Dit dient echter voorzichtig geïnterpreteerd te worden vanwege het kleine aantal kinderen en het zeldzame voorkomen van ongewenste voorvallen (Sjoukes et al. 2016). Dit was gebaseerd op een systematische evaluatie en een meta-analyse van RCT's (Foxlee et al. 2011). Deze kinderen waren 3 jaar en ouder zonder perforatie van het trommelvlies en hadden ook mondanalgesie. Oordrops met een verdovings- en analgetisch statistisch significant verminderde het gebruik van antibiotica op dag 8 in vergelijking met de gebruikelijke zorg (geen of vertraagde antibioticarecepten; 2,6% in vergelijking met 29,0%; matige kwaliteitsgegevens) Er was ook een statistisch significante vermindering van de pijn scores van de ouders op dag 2 (laag kwaliteitsniveau bewijs); dit was gebaseerd op een RCT bij kinderen van 1 tot 10 jaar die geen onmiddellijke antibiotica nodig hadden (Hay et al.201n). Er werden echter geen negatieve effecten waargenomen bij oordrops die een verdoving en analgetica bevatten, maar dit was gebaseerd op zeer kleine aantallen kinderen (zeer laag tot laag kwalitatief bewijs; Foxlee et al. 2011, Hay et al.) Decongestiva en antihistaminica In het algemeen, decongestiva en antihistaminica, alleen of in combinatie gebruikt, verbeterden de klinische resultaten niet bij kinderen met acute otitis media die antibiotica gebruikten (gebruikt in 14 van de 15 RCT's; zeer laag tot laag kwalitatief bewijs); dit was gebaseerd op een systematische evaluatie en meta-analyse van RCT's (Coleman et al. 2008). Bij kinderen van 3 maanden tot 6 jaar met acute otitis media die het risico liepen op herhaling (tenminste 2 eerdere episodes van acute otitis media), vergeleken met placebo (very low quality evidence bewijs). De resultaten waren gebaseerd op een kleine RCT (chonmaitree et al. 2003). De commissie heeft besloten dat paracetamol of ibuprofen op het juiste moment en op de juiste dosis genomen moet worden, waarbij de maximumdoses gebruikt moeten worden voor ernstige pijn. Op basis van bewijsmateriaal en hun ervaring is het comité het ermee eens dat paracetamol of ibuprofen gebruikt moet worden voor pijn geassocieerd met acute otitis media. Ouders of verzorgers kunnen geadviseerd worden om paracetamol of ibuprofen te kopen in plaats van het lokale beleid voor het voorschrijven van dergelijke geneesmiddelen. Op basis van bewijsmateriaal is het comité overeengekomen dat oordrops met een verdovingsmiddel en analgetica (toevoeging aan oraal analgetica) het gebruik van antibiotica kan verminderen en pijn verlichten bij kinderen die niet onmiddellijk antibiotica nodig hadden. Zij hebben vastgesteld dat de leeftijd van de kinderen verschilde in de studies (vanaf 1 jaar), maar dat er geen leeftijdsgebonden beperking is voor het gebruik van het in licentie gegeven product (fenazon met lidocaïne). Zij waren zich ervan bewust dat er op dit moment slechts 1 in licentie gegeven voorbereiding (een recept uitsluitend geneesmiddel) is, dat niet het middel was dat in de studies werd gebruikt. Het comité was echter van mening dat er een klasseneffect zou worden waargenomen. Er is geen direct bewijs om het gebruik van oordrops met een verdovingsmiddel en analgetica te ondersteunen bij kinderen die onmiddellijk antibiotica nodig hebben. De commissie heeft op basis van het bewijsmateriaal besloten geen aanbeveling te doen over het gebruik van orale corticosteroïden voor het beheer van acute otitis-media bij kinderen. Bij de meeste kinderen verdwijnt acute otitis-media zonder behandeling. De meest voorkomende bacteriële oorzaken van acute otitis-media zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrharis en Streptococcus pyogenes (de positieverklaring van de Canadese pediatrie Society, 2016). De acute complicaties van acute otitis-media (zoals mastoliditis, meningitis, intracraniële abces, sinustrombose en gezichtszenuwverlamming) komen zelden voor. De incidentie van mastoliditis na otitis is 1,8 per 10.000 episodes na antibiotica vergeleken met 3,8 per 10.000 episodes zonder antibiotica. Dit geeft een NNT van 4,831 om te voorkomen dat 1 kind mastoliditis ontwikkelt (Thompson et al. 2009). De werkzaamheid van antibiotica Antibiotica verminderde de pijn na 24 uur niet significant vergeleken met placebo bij kinderen met acute otitis-media; ongeveer 60% van de kinderen in beide groepen had geen pijn (hoogwaardige kwaliteit) Antibiotica verminderde de pijn op 2 tot 3 dagen, maar het absolute verschil was klein; 88% van de kinderen had geen pijn in de antibioticagroep in vergelijking met 84% in de placebogroep (NNT 24; matige kwaliteit) Dit was gebaseerd op een systematische evaluatie en meta-analyse van RCT's (Venecamp et al. 2015). Antibiotica verminderden het aantal kinderen met abnormale tympanometry-bevindingen (een surrogaatmaat voor gehoorverlies) in vergelijking met placebo op 2 tot 4 weken, maar niet op 6 tot 8 weken of 3 maanden. Bij 2 tot 4 weken was het absolute verschil echter klein; bij 39% van de kinderen was er een abnormale tympanometry-bevinding met antibiotica vergeleken met 48% met placebo (NNT 12); bij Venekamp et al. 2015 was het aantal kinderen met perforatie van oordrums significant verminderd. In de tweede plaats waren kinderen met acute otitis-media en otorroe (loslating na perforatie van het oor) waar de NNT 3 was voor symptoomoplossing (matig kwaliteitsonderzoek) Dit was gebaseerd op een meta-analyse van individuele patiëntengegevens van RCT's (Rovers et al. 2006). De literatuuronderzoek was echter niet specifiek bedoeld om prognostische bewijzen te identificeren. Er werden geen systematische evaluaties of RCT's van actuele antibiotica geïdentificeerd. Allergische reacties op penicilline komen voor bij 1 tot 10% van de mensen en anafylactische reacties komen voor bij minder dan 0,05%. Mensen met een voorgeschiedenis van atopische allergieën (bijvoorbeeld astma, eczeem en hooikoorts) hebben een hoger risico op anafylactische reacties op penicillinen. Mensen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor penicillinen kunnen ook reageren op cefalosporines en andere beta-lactam-antibiotica (BNF-informatie over fenoxy-methylpenicilline). Zie de NICE-richtlijn voor geneesmiddelenallergie voor meer informatie. Antibiotische- De commissie is het eens met de aanbeveling in de NICE-richtlijn over luchtweginfecties (zelfbeperking): antibiotica voorschrijven voor geen antibiotica of een back-upbehandeling voor de meeste kinderen met acute Otitis-media. De samenvattingen van de productkenmerken voor informatie over contra-indicaties, waarschuwingen en schadelijke effecten van afzonderlijke geneesmiddelen kunnen worden veroorzaakt door virus- of bacteriële infecties, die gewoonlijk zichzelf beperken en niet routinematig antibiotica nodig hebben. De commissie was het erover eens dat antibiotica weinig verschil maken voor oorpijn of voor meer voorkomende complicaties, zoals herhaling van infectie. Er waren ook geen significante verschillen tussen groepen voor abnormale tympanometry-bevindingen (een surrogaat maatregel voor gehoorverlies), perforatie of herhaling van infectie (zeer lage tot matige kwaliteit) Dit was gebaseerd op een systematische evaluatie en meta-analyse van RCT's (Venekamp et al. 2015). Bij een systematische herziening van RCT's (Spurling et al. 2013) was er geen significant verschil tussen back-up-antibiotica en geen antibiotica voor pijn of koorts op dag 3 (zeer laag tot laag in de kwaliteit) In 1 RCT was er geen significant verschil tussen back-up-antibiotica en onmiddellijke antibiotica voor pijn op dag 3 (sigranaatkwaliteit). Immediate antibiotica werden geassocieerd met een significant verhoogd risico op ongewenste voorvallen (braken, diarree of uitslag) in vergelijking met back-up-antibiotica of een waakzaam wachten (NNH 8; matig kwaliteitsonderzoek; Venekamp et al. 2015); de incidentie van braken of uitslag was niet significant verschillend met back-up-antibiotica in vergelijking met onmiddellijke antibiotica (zeer lage kwaliteit bewijs), maar er was significant minder diarree met back-up-antibiotica (NNH 8; gegevens samengevoegd door NICE; kwalitatief hoogstaand bewijs; Spurling et al. 2013). Er waren geen veiligheidsgegevens beschikbaar over back-up-antibiotica in vergelijking met geen antibiotica. De commissie is van mening dat acute otitis-media een virus- of bacteriële oorzaak kunnen hebben en dat het moeilijk is een onderscheid te maken tussen deze twee middelen, maar beide zijn doorgaans zelfbeperkende middelen en hebben geen routinematige antibiotica nodig. De commissie heeft besproken dat een back-up-antibioticum bij sommige kinderen de voorkeur kan krijgen boven antibiotica, maar dat de voorschrijvers de kleine klinische voordelen van antibiotica moeten afwegen tegen hun potentieel om schadelijke effecten te veroorzaken. De commissie was het erover eens dat een back-up-antibioticum kan worden gebruikt als de symptomen aanzienlijk verergeren of niet verbeteren binnen 3 dagen (op welk moment de meeste zelfbeperkende infecties zouden beginnen op te lossen), of als ze snel of significant zouden verslechteren. De commissie erkende de aanbevelingen in de vorige NICE-richtlijn over infecties van de bovenste luchtwegen die voor acute otitis-media geen antibiotica voorschrijvende strategie of een strategie voor het voorschrijven van back-up antibiotica moeten worden goedgekeurd, maar dat, afhankelijk van de klinische beoordeling van de ernst, onmiddellijke antibiotica ook kunnen worden overwogen voor kinderen jonger dan 2 jaar met een infectie in beide oren of kinderen van welke leeftijd dan ook met otorroe (lezing na perforatie van het trommelvlies) Voor deze subgroepen is de commissie het ermee eens dat een onmiddellijk antibioticum ook als een optie kan worden beschouwd, omdat antibiotica in deze subgroepen waarschijnlijk gunstiger kunnen zijn. De commissie was het erover eens dat onmiddellijke antibiotica belangrijk zijn voor kinderen die systemisch zeer onwel zijn, symptomen of tekenen hebben van een ernstige ziekte, of een verhoogd risico op ernstige complicaties vanwege een reeds bestaande comorbiditeit. Er waren geen grote verschillen in behandelingssucces tussen de klassen antibiotica, waaronder penicillinen, cefalosporinen en macroliden voor de behandeling van ongecompliceerde acute otitis bij kinderen, er was geen verschil in behandelingssucces tussen ampicilline of amoxicilline in vergelijking met cefamoline; co-amoxiclav in vergelijking met cefamolylon; co-amoxiclav in vergelijking met azithromycine; of cefaclor in vergelijking met azithromycine (laag tot matig kwaliteitsgegevens); dit was gebaseerd op een systematische evaluatie en meta-analyse van RCT's (Shekelle et al. 2010). Co-amoxiclav werd geassocieerd met significant meer ongewenste voorvallen dan een cephalosporine (zeer laag tot matig kwaliteitsbewijs) of azithromycine (me kwaliteitsbewijs; Shekelle et al. 2010). Sjekelle et al. 2010 was ook van mening dat er aanwijzingen waren voor de behandeling van herhaalde of aanhoudende acute otitis-media bij kinderen. Geen van de studies bleek een significant voordeel voor het succes van de behandeling van een bepaald antibioticum (gematigde kwaliteit) Er waren 5 individuele RCT's die verschillende antibioticabehandelingen vergeleken met co-amoxiclav in vergelijking met gatifloxacine (2 RCT's), co-amoxiclav in vergelijking met levofloxacine (1 RCT), co-amoxiclav in vergelijking met azithromycine (1 RCT) en cefaclor in vergelijking met cefuroxim (1 RCT). De commissie was van mening dat, als een antibiotica nodig is voor de behandeling van een infectie die niet levensbedreigend is, een smal-spectrumantibioticum de eerste keuze moet zijn: het gebruik van antibiotica met een breed spectrum leidt tot een selectief voordeel voor bacteriën die zelfs resistent zijn tegen deze "last-line" breedspectrummiddelen, en doodt ook normale commensale flora, waardoor mensen gevoelig blijven voor antibiotica-resistente schadelijke bacteriën zoals Clostridium difficile; voor infecties die niet levensbedreigend zijn, moeten antibiotica met een breed spectrum worden gebruikt voor een tweedekeuzebehandeling wanneer antibiotica met een nauw spectrum niet doeltreffend zijn. De commissie heeft besloten amoxicilline aan te bevelen als eerste keuze, omdat dit de huidige praktijk is voor de behandeling van antibiotica bij kinderen met acute otitis en omdat het risico op resistentie aanvaardbaar is: de dosis van 125 tot 500 mg driemaal per dag (op basis van leeftijd) is de gebruikelijke dosis en vergelijkbaar met de dosis die gebruikt wordt in onderzoeken in de bewijsbeoordeling. De commissie heeft besproken dat fenoxy-methylpenicilline een lager risico op resistentie heeft dan amoxicilline en naar verwachting microbiologische gelijkwaardig is, maar het vasthouden van geneesmiddelen is vooral belangrijk voor kinderen en acute otitis-media bij jonge kinderen. Amoxicillin heeft een dosis van drie keer per dag in plaats van vier keer per dag voor fenoxy-methylpenicilline, en de vloeibare formulering is beter zichtbaar. Op basis van bewijsmateriaal, ervaring en resistentiegegevens heeft de commissie ingestemd met het aanbevelen van clarithromycine als alternatief antibioticum voor de eerste keuze voor gebruik bij allergieën voor penicilline of amoxicilline-intolerantie. Tijdens de zwangerschap werd erytromycine aanbevolen als er sprake was van een echte allergie voor penicilline. De aanbevolen doses (op basis van gewicht en leeftijd) zijn de gebruikelijke doses voor kinderen, en waren vergelijkbaar met de doses die werden gebruikt in onderzoeken bij de bewijsevaluatie. De commissie heeft besproken dat er aanwijzingen waren voor een andere anti-hemoglobine, azitromycine. De commissie heeft het openbaar beoordelingsrapport over de veiligheid van antibiotica tijdens de zwangerschap besproken, en is tot de conclusie gekomen dat het beschikbare bewijsmateriaal onvoldoende is om met zekerheid vast te stellen of er een klein verhoogd risico is op geboortefouten of miskramen wanneer macroliden worden ingenomen in het begin van de zwangerschap. Zij zijn het eens met de monografie van Teratology Information Service over het gebruik van macroliden tijdens de zwangerschap. Zij hebben besloten dat er een weloverwogen discussie moet komen over de mogelijke voordelen en schade van de behandeling. Na een dergelijke discussie kunnen macroliden worden gebruikt als er sprake is van een dwingende klinische behoefte en er geen geschikte alternatieven zijn met adequate gegevens over de veiligheid van de zwangerschap. Op basis van bewijsmateriaal, ervaring en resistentiegegevens heeft de commissie ingestemd met het aanbevelen van co-amoxiclav als tweede-choice-antibioticum indien de symptomen verergeren bij een eerste-choice-antibioticum dat minstens 2 tot 3 dagen wordt ingenomen. Deze breedspectrumbehandeling combineert een penicilline (amoxicilline) met een beta-lactamase-remmer, waardoor het werkzaam wordt tegen beta-lactamase-producerende bacteriën die alleen resistent zijn tegen amoxicilline. Mensen die niet reageren op amoxicilline kunnen eerder een infectie hebben die resistent is. De dosering van 0,25 ml/kg van 125/31 suspensie tot 250/125 mg of 500/125 mg driemaal per dag (op basis van gewicht en leeftijd) is de gebruikelijke dosis voor kinderen, en was vergelijkbaar met de dosis die gebruikt werd in onderzoeken naar aanleiding van het onderzoek. Een korte behandelingskuur (meer dan 48 uur maar minder dan 7 dagen) werd geassocieerd met een significant hoger behandelingsgebrek op 8 tot 19 dagen, of minder dan 1 maand, in vergelijking met een lange cursus (7 dagen of langer). Het falen van de behandeling (gedefinieerd als een gebrek aan klinische resolutie, recidief of herhaling van acute otitis-media binnen 1 maand na de startbehandeling) trad op in 18,0% van de short-course-groep, vergeleken met 14,4% van de long-course-groep op 8 tot 19 dagen (NNT 28); er was echter geen verschil in falende behandeling tussen korte en lange cursussen op andere tijdstippen; dit was gebaseerd op een systematische evaluatie en meta-analyse van RCT's (Kozyrskyj et al. 2010). Dit resultaat was echter gebaseerd op de gemelde odds ratio en was niet statistisch significant bij de berekening van het relatieve risico (Kozyrskyj et al. 2010). De commissie was het erover eens dat, wanneer een antibioticum geschikt is, de kortste procedure moet worden voorgeschreven die waarschijnlijk doeltreffend is om het risico van antibioticaresistentie tot een minimum te beperken. Op basis van bewijsmateriaal, hun ervaring en resistentiegegevens, is het comité het ermee eens dat een periode van 5 tot 7 dagen van alle aanbevolen antibiotica voldoende is om acute otitis-media bij kinderen te behandelen, waarbij zowel rekening wordt gehouden met de klinische effectiviteit als met het bewijs van de veiligheid en de verdraagbaarheid van antibiotica, en het risico van resistentie tot een minimum beperkt. De commissie heeft vastgesteld dat er geen studies zijn verricht die direct vergeleken zijn met een 5 dagen durende antibioticakuur met een 7 dagen durende kuur. Op basis van bewijsmateriaal heeft de commissie erkend dat meer kinderen een behandelingsfout kunnen hebben met een behandelingskuur van minder dan 7 dagen vergeleken met een behandelingskuur van 7 dagen of meer. Het absolute verschil is echter klein. Op 8 tot 19 dagen was 82% van de kinderen die minder dan 7 dagen antibiotica gebruikten beter dan 86% van de kinderen die gedurende 7 dagen of langer antibiotica gebruikten. Zij waren het erover eens dat als een beslissing wordt genomen om antibiotica voor te schrijven, een 5 dagen durende kuur voldoende zou kunnen zijn voor veel kinderen, waarbij 7 dagen werden gereserveerd voor mensen met een klinische beoordeling van een meer ernstige of terugkerende infectie. De duur van de behandeling was 10 dagen en de dosis amoxicilline of co-amoxiclav varieerde. Dit was gebaseerd op een systematische evaluatie en een meta-analyse van RCT's (Thanaviratananich et al. 2013). (Thanaviratananich et al. 2013) (commissiedebat over de frequentie van de antibioticadoses) Het comité heeft het bewijs besproken voor een of twee maal dagelijks gebruik van amoxicilline en co-amoxiclav, maar het is niet bekend of dit schadelijk zou zijn voor het risico van resistentie tegen deze antibiotica. De commissie was het erover eens dat bij het voorschrijven van amoxicilline of co-amoxiclav een doseringsfrequentie van driemaal per dag voorgeschreven moet worden, zoals in de huidige praktijk gebruikelijk is. Zie de volledige evaluatie van het bewijsmateriaal voor meer informatie. Er is een aanzienlijk lager gebruik van antibiotica met back-up antibiotica dan onmiddellijk antibiotica, zowel bij het gebruik van antibiotica als bij het gebruik van antibiotica met back-ups, zowel op het moment dat het recept voor back-ups werd gegeven (3% vergeleken met 87%; matig kwaliteitsonderzoek) als bij het verzamelen van het recept bij een apart bezoek (24% vergeleken met 87%; kwalitatief hoogstaand bewijs); er was geen significant verschil tussen de groepen die opnieuw werden geraadpleegd (het bewijs van lage kwaliteit); dit was gebaseerd op een systematische herziening van RCT's (Spurling et al. 2013); aanbevolen antibiotica zijn allemaal beschikbaar als generieke formuleringen; oordrops met een verdovingsmiddel en een analgeticaal (Otigo eardrops) zijn uitsluitend een receptmiddel. Zie het Drug Tariff for costs.
5,184
4,033
500038dab18f3bf0a16f0d982248e71a167bf24f
nice
Percutane toevoeging van een cystic ductstent na cholecystostomycine voor acute calculeuze cholecystitis Percutane inbrengen van een cystic ductstent na cholecystomycine voor acute calculeuze cholecystitis Een op bewijsmateriaal gebaseerde aanbeveling over percutane inbrengen van een cystic ductstent na cholecystomystomy voor acute calculous cholecystitis.Dit houdt in dat er een kouse met de naam "stent" in of over het cystische kanaal moet worden geplaatst, dat de gal door de kouse moet kunnen stromen, dat de blokkering moet worden omzeild en dat verdere obstructie moet worden voorkomen. Clinici die percutane opname van een cystic duct stent willen doen na cholecystotomy voor acute calculous cholecystitis, moeten: Informeer de klinische governance leidt in hun zorgorganisatie. Geef patiënten (en hun gezinnen en verzorgers indien nodig) duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming, met inbegrip van informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat patiënten (en hun gezinnen en verzorgers naar behoren) de veiligheid en de effectiviteit van de procedures begrijpen, en alle onzekerheden daarover. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben. De belangrijkste resultaten van deze evaluatie en de veiligheid die in deze richtsnoeren worden vastgesteld, kunnen worden opgenomen in het instrument voor de controle van de resultaten van de interventionele procedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie. Deze procedure dient alleen te worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door artsen met een specifieke opleiding en ervaring in deze procedure. Verder onderzoek dient gedetailleerde informatie te bevatten over de selectie van de patiënten, de gevolgde procedure, het type van de gebruikte stent en of de patiënt later in staat is een definitieve operatie te ondergaan. De aandoening, de huidige behandelingen en de procedure De aandoening acute calculeuze cystitis is de ontsteking van de galblaas veroorzaakt door een galsteen of galslib dat de cystische duct blokkeert. De blokkering in de cystische duct zorgt ervoor dat galwegen zich in de galbladder opstapelen, waardoor de druk in de gal wordt versterkt en de gal wordt ontstoken. Symptomen zijn onder andere pijn, koorts, nausea en braken. De huidige behandelingen omvatten intraveneuze vloeistoffen, geneesmiddelen (analgetica en antibiotica), endoscopische of percutane galafscheiding, en operaties (laparoscopische of open cholecystectomy). Deze procedure plaatst een stent via een cholecystostomykanaal in het cystische kanaal om de drainage van de galblazen voor te bereiden en om verdere obstructieve episodes van cholecystitis te voorkomen. Deze procedure is geschikt voor patiënten die op lange termijn externe drainage nodig hebben. Voor de procedure wordt een percutane cholecystostomy en drainage uitgevoerd om de acute episode op te lossen. Deze procedure wordt gewoonlijk gedaan met bewuste sedatie. De cholecystostomydrain wordt gebruikt voor cholangiografie ter bevestiging van de obstructie van de cystische ducten. Onder fluorocoscopische begeleiding worden een geleider en een katheter door het cholecystostomy tract, door het cystische kanaal en in het twaalfkanaal.
592
472
10613711c2ed2c24d90cbe692371a82e50e0da7f
nice
Empagliflozine voor de behandeling van chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie Empagliflozine voor de behandeling van chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie Empagliflozine wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van symptomatisch chronische hartfalen met verminderde ejectiefractie bij volwassenen. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met empagliflozine die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbevelingen worden behandeld, kunnen de bestaande financieringsregelingen voor hen zonder verandering voortzetten totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Mensen met een hartfalen met een verminderde ejectiefractie kunnen symptomen hebben die niet goed genoeg worden gecontroleerd, ondanks het feit dat zij op de meest geschikte (geoptimaliseerde) standaardbehandeling zijn. Uit een klinische studie blijkt ook dat empagliflozine plus standaardzorg het risico op overlijden aan cardiovasculaire oorzaken vermindert in vergelijking met placebo plus standaardzorg. Uit een indirecte vergelijking blijkt echter dat empagliflozine waarschijnlijk vergelijkbaar is met dapagliflozine wat betreft het verminderen van het risico op overlijden en de kans op ziekenhuisopnames voor hartfalen. De kosten-batenanalyse voor empagliflozine is echter vergelijkbaar met die voor dapagliflozine wat betreft het verminderen van het risico op overlijden en de waarschijnlijkheid van ziekenhuisopnames voor hartfalen. Empagliflozine (Jardiance, Boehringer Ingelheim) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "in de handel brengen van volwassenen voor de behandeling van symptomen van chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie". De dosering in de handelsvergunning Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijs van de lijst van 10 mg of 25 mg empagliflozine is £ 36,59 per 28-tabletverpakking (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor november 2021). De jaarlijkse behandelingskosten zijn £ 476,98. De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege overeengekomen aankoopkortingen.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Boehringer Ingelheim, een herziening van deze aanvraag door de bewijsbeoordelingsgroep (ERG) en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documentaires voor alle details van het bewijsmateriaal. De experts van de patiënten hebben gewezen op de psychologische effecten van een diagnose. Zij verklaarden dat kortademigheid, extreme moeheid en vochtophoping in het bijzonder kunnen verzwakken. De klinische deskundigen bevestigden dat hartfalen met verminderde ejectiefractie gepaard gaat met hoge mate van sterfte en ziekenhuisopname. Zij verklaarden ook dat er nog steeds behoefte is aan nieuwe behandelingsmogelijkheden. De huidige behandelingen zijn gericht op het behandelen van symptomen en het stabiliseren van de ziekte om een verdere achteruitgang van de kwaliteit van het leven te voorkomen en om mensen langer in leven te houden. De klinische experts verklaarden dat, ondanks de optimiserende therapieën, veel mensen nog steeds symptomen hebben, waaronder kortademigheid. De patiëntendeskundigen zeiden dat zij een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen, vooral als zij vroeg in de behandelingsroute gebruikt zouden kunnen worden. De commissie kwam tot de conclusie dat er een onmetelijke behoefte is aan een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefsiefractie. De richtlijnen van de NICE voor de diagnose en behandeling van chronische hartfalen bij volwassenen bevatten een reeks geneesmiddelen voor nieuw gediagnosticeerd hartfalen met een verminderde ejectiefractie, die gescheiden worden in eerstelijns- en specialistische behandelingen, waaronder angiotensine-converterend-enzymremmers (ACE) of angiotensine 2-receptorblokkers (ARB's) wanneer een ACE-remmer niet wordt verdragen. De commissie heeft vastgesteld dat dapagliflozine wordt gebruikt nadat de standaardbehandeling is geoptimaliseerd. De commissie heeft vastgesteld dat er verschillende behandelingen zijn voor hartfalen met een verminderde ejectiefractie, en heeft geconcludeerd dat empagliflozine een geschikte behandeling is die moet worden gebruikt als aanvulling op geoptimaliseerde standaardbehandeling. Het bedrijf verklaarde dat individueel geoptimaliseerde standaardbehandeling zonder empagliflozine de meest geschikte behandelingsbehandelingen moest ondergaan voordat de behandeling met empagliflozine werd gestart, omdat de meeste mensen met een verminderde ejectiefractie in Engeland en Wales tenminste een van deze behandelingsopties zouden hebben, omdat dapagliflozine een relevante comparator was, omdat dit geen standaardbehandeling in het NHS was. In de commissie werd opgemerkt dat de recente marktgegevens suggereren dat dapagliflozine alleen door zeer weinig mensen met hartfalen wordt gebruikt, en het vaakst wordt gebruikt door mensen met hartfalen en type 2-diabetes. Het comité heeft onderzocht of empagliflozine en dapagliflozine sinds de publicatie van de richtsnoeren al dan niet onderling gebruikt zouden worden op dezelfde plaats in de behandelingsweg voor chronische hartfalen met verminderde ejectiefractie, en heeft onderzocht of de klinische experts hebben gezegd dat de richtlijnen voor de diagnose en behandeling van acute en chronische hartfalen in de Europese Society of Cardiology geen onderscheid maken tussen de 2 SGLT2-remmers, en dat zij dan ook van mening zijn dat empagliflozine en dapagliflozine zouden worden gebruikt in dezelfde groepen mensen, en dat het bovendien onwaarschijnlijk zou zijn dat iemand die niet in aanmerking komt voor behandeling met dapagliflozine in aanmerking zou komen voor behandeling met empagliflozine. De klinische deskundigen zeiden echter dat de resultaten algemeen toepasbaar waren op de NHS klinische praktijk. Zij wezen op een aantal verschillen tussen de populatie in de NHS en mensen die behandeld werden in de NHS: De gemiddelde leeftijd in de intention-to-treat-populatie was 67 jaar, terwijl het gemiddelde in de NHS bij diagnose 77 jaar was: het percentage vrouwen (24%) was kleiner dan verwacht in het NHS. Het percentage mensen dat gebruik maakt van een ACE-remmer of een ARB was lager dan verwacht in het NHS.De ERG verklaarde dat de kenmerken van mensen in EMPEROR-reduced misschien niet overeenkomen met die van de populatie in het NHS.De klinische experts waren het erover eens dat dit een kwestie zou kunnen zijn van hoe mensen worden gerekruteerd om deel te nemen aan klinische studies.Mensen die ouder zijn en wellicht meer comorbiditeiten hebben, zouden minder kans hebben om betrokken te worden bij een klinische studie, zodat ze misschien ondervertegenwoordigd zouden zijn.De commissie merkte op dat EPEROR-reduced geen vermogen had om naar leeftijd enig verschil in subgroepen aan te tonen.De klinische experts zeiden dat er geen duidelijke reden zou zijn waarom relatieve behandelingseffecten zouden verschillen tussen groepen van jongere en oudere leeftijd. Er zijn geen studies uitgevoerd waarbij empagliflozine direct werd vergeleken met dapagliflozine, zodat de firma een indirecte vergelijking met de Bucher-methode heeft gemaakt, waarbij de resultaten van empagliflozine direct werden vergeleken met die van DAPA-HF. DAPA-HF was een multinationale dubbelblinde, gerandomiseerde, multinationale studie, waarin dapagliflozine plus standaardzorg werd vergeleken met placebo plus standaardzorg bij mensen met stabiele symptomen van hartfalen met verminderde ejectiefractie. Het bedrijf steunde de indirecte vergelijking met de resultaten van een gepubliceerde gepoolde meta-analyse, gemeld door Zanhad et al. (2020). Deze samengevoegde gegevens voor dapagliflozine en empagliflozine om klassenschattingen te maken voor SGLT2-remmers vergeleken met placebo. De resultaten van de indirecte vergelijking met dapagliflozine gaven aan dat er geen verschil was tussen empagliflozine en dapagliflozine in een van de resultaten (alle resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie was zich ervan bewust dat de ERG deze onzekerheid had onderzocht in de kosten-batenanalyse (zie paragraaf 3.8). De commissie stelde echter vast dat er een aantal basisverschillen was tussen de indirecte behandeling van de Bucher-patiënten in het geval van EMPEROR-reduced en DAPA-HF. Mensen in het geval van EMPEROR-reduced, die een ernstigere nierfunctie hadden dan mensen in het geval van DAPA-HF. Het comité kwam tot de conclusie dat uit de resultaten van de indirecte behandeling met Bucher is gebleken dat de klinische resultaten van empagliflozine en dapagliflozine vergelijkbaar zijn. Het primaire resultaat van de werkzaamheid in EMPEROR-Reduced was een combinatie van cardiovasculaire dood en ziekenhuisopname voor hartfalen. Intention-to-treat analyses hebben aangetoond dat empagliflozine plus standaardzorg de incidentie van het primaire resultaat met 25,0% verminderd ten opzichte van placebo plus standaardzorg (hazard ratio 0,75; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,65 tot 0,86; p<0.0001). Bij een mediane follow-up van 16 maanden lieten de resultaten zien dat 19,4% van de patiënten met empagliflozine plus standaardzorg een voorval had vergeleken met 24,7% in de placebogroep. Het bedrijf heeft de kostenefficiëntie gemodelleerd met behulp van een overgangsmodel met 5 staten (4 gebaseerd op de ernst van de symptomen plus 1 voor de dood). Het heeft de ernst van de ziekte vastgelegd met behulp van de Kansas City Cardiomyopathie Questionnaire (KCCQ) Clinical Summary Score (CSS) - een ziektespecifieke maat voor de kwaliteit van leven. De mensen gingen door kwartielen op basis van KCCQ-CSS (0 tot 100, met hoge scores die wijzen op een lagere symptoomlast) en een specifiek nut en kosten verbonden aan elke staat. De commissie heeft onderzocht of de KCCQ een geschikte maatregel is om de resultaten van de kwaliteit van het leven vast te leggen. Het bedrijf was van mening dat een kostenvergelijking de meest geschikte manier was om de kostenefficiëntie van empagliflozine te schatten in vergelijking met dapagliflozine. Dit was gebaseerd op een veronderstelling van een gelijkwaardige effectiviteit tussen empagliflozine en dapagliflozine. Het stelde vast dat beide geneesmiddelen dezelfde prijs hadden, dezelfde doseringsfrequentie en -methode, en dat het beschikbare bewijs wees op een klinische gelijkwaardigheid van de behandelingen. De ERG suggereerde dat een kosten-batenanalyse geschikter zou zijn geweest. Dit was omdat de aanname van dezelfde effectiviteit door het bedrijf was gebaseerd op slechts 2 studies en de potentiële onzekerheid negeerde (zie paragraaf 3.6). Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf een kosten-utiliteitsanalyse uitgevoerd om de besluitvorming te helpen uitvoeren. Dit was gebaseerd op de resultaten van de indirecte behandeling van Bucher (zie punt 3.6). De schatting van de probabilistische en deterministische kostenefficiëntie van het bedrijf wees uit dat empagliflozine domineerde dapagliflozine (dat wil zeggen dat het minder duur en minstens even effectief was). De ERG heeft aanvullende scenario-analyses uitgevoerd om aan te tonen wat het effect was van de toevoeging van de verschillende resultaten in de indirecte behandelingsvergelijking van Bucher. Empagliflozine wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie, die gelijk is aan de effectiviteit in alle resultaten van de overlevingsvoordelen voor de overlevingsvoordelen van dapagliflozine voor dapagliflozine en een vermindering van de ziekenhuisopnames voor hartfalen voor empagliflozine. De resultaten van de andere scenario's in de analyses van de ERG waren in het zuidwestelijk kwadrant van het kosten-batenvlak, wat betekent dat empagliflozine naar schatting minder duur en minder effectief was dan dapagliflozine (de precieze resultaten zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld) De commissie was van mening dat de scenario's van de ERG alleen een verkennend onderzoek hadden ondergaan (zie punt 3.3) op basis van het vergelijkbare werkingsmechanisme, omdat het gebaseerd waren op de resultaten van de indirecte behandelingsvergelijking met Bucher, die geen algemeen verschil tussen de twee behandelingen vertoonde. De commissie was ervan overtuigd dat empagliflozine even doeltreffend is als dapagliflozine en dat de kosten identiek zijn. Zij besloot empagliflozine aan te bevelen als een optie voor de behandeling van symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie. ## Empagliflozine is niet een stapsgewijze wijziging in de behandeling, maar biedt keuzemogelijkheden voor mensen met een verminderde ejectiefractie.Het comité herinnerde eraan dat mensen met een hartfalen met een verminderde ejectiefractie een slechte prognose hebben en dat er sprake is van een onbetwistbare behoefte aan behandelingsopties (zie punt 3.1). De commissie was van oordeel dat de samenvatting van de kenmerken van het product een verhoogde controle nodig zou kunnen zijn voor de behandeling van hartfalen met empagliflozine. De commissie stelde verder vast dat de samenvatting van de kenmerken van het product een beoordeling van de nierfunctie aanbevolen wordt alvorens te beginnen met empagliflozine en dit periodiek te doen tijdens de behandeling. een specialist in hartfalen dient advies te geven over het starten van empagliflozine en de controle dient te geschieden door de meest aangewezen zorgverlener. De commissie stelde vast dat de meta-analyse van Zannad et al. (2020; zie punt 3.6) het meest effectief was bij mensen met een zwarte of Aziatische familieachtergrond, waarbij EMPEROR-Reduced vooral ook mensen met een blanke familieachtergrond omvatte.De commissie stelde vast dat noch EMPPEROR-Reduced, noch DAPA-HF het verschil kon aantonen tussen groepen van verschillende leeftijden of personen met een andere familieachtergrond.De klinische deskundigen erkenden dat er geen reden was om het gebruik van empagliflozine bij volwassenen op basis van leeftijd of familieachtergrond te beperken. De commissie stelde vast dat de aanbevelingen van deze groep op alle personen van ongeacht hun familieachtergrond van toepassing waren.
3,152
1,985
4ac9c25c16aba5c172ddeffb36d50d554471012b
nice
Dapagliflozine voor de behandeling van chronische nierziekte Dapagliflozine voor de behandeling van chronische nierziekte Dapagliflozine wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van chronische nierziekte (CCD) bij volwassenen. Het wordt alleen aanbevolen als: het een aanvulling is op geoptimaliseerde standaardverzorging, inclusief de hoogst toegestane dosis angiotensine-converterend enzym (ACE) -remmers of angiotensine-receptorblokkers (ARB's), tenzij deze gecontra-indiceerd zijn en mensen een geschat glomerulair filtratiepercentage (eGFR) van 25 ml/min/1,73 m2 tot 75 ml/min/1,73 m2 hebben bij het begin van de behandeling en: een type 2 diabetes hebben of een urinealbumine-to-creatinineverhouding (uACR) van 22,6 mg/mmol of meer hebben. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met dapagliflozine, die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen de bestaande financieringsregelingen voor hen zonder verandering voortzetten voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Management of CKD is gericht op het vertragen van de progressie van de ziekte. Standard care is lifestyle and dieet changes, en meestal ACE-remmers of Arbs. Dapagliflozine is een mondelinge behandeling voor CKD. Het bedrijf stelt voor dat dapagliflozine gebruikt wordt als een aanvullende behandeling voor optimale standaardbehandeling met ACE-remmers of Arbs, die smaller is dan de vergunning voor het in de handel brengen. Uit klinische studies blijkt dat dapagliflozine plus standaardverzorging effectiever is dan uit standaardbehandelingen alleen.Het voornaamste klinische onderzoek omvatte alleen personen met een eGFR van 25 ml/min/1/3,73 m2 tot 75 ml/min/1/3,73 m2 en een uACR van 22,6 mg/mmol tot 565 mg/mmol. Er is geen bewijs beschikbaar voor dapagliflozine bij mensen met CKD zonder type 2 diabetes en met een uACR van minder dan 22,6 mg/mmol. Voor de groepen waarvoor voldoende klinische gegevens beschikbaar zijn, zijn de kosten-batenanalyses binnen het bereik dat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt, dus dapagliflozine wordt aanbevolen voor deze groepen als aanvulling op de geoptimaliseerde standaardzorg, waaronder ACE-remmers. Dapagliflozine (forxiga, AstraZeneca) is bestemd voor de behandeling van chronische nierziekte (CKD) bij volwassenen. De dosering in de handelsvergunning Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken voor dapagliflozine. De prijs van dapagliflozine is 36,59 pond voor een 28-pack van 10 mg-pillen, wat een jaarlijkse kostprijs van £ 477.30 oplevert. De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege de overeengekomen kortingen op aanbestedingen.De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er nog onduidelijkheden waren die verband hielden met de analyses die zij heeft gemaakt en heeft deze kwesties in overweging genomen. De chronische nierziekte (CKD) is een complexe progressieve aandoening met verlies van nefranen waardoor de nierfunctie in de loop van de tijd kan afnemen, wat uiteindelijk kan leiden tot nierziekte en dood. CKD kan ook worden veroorzaakt door een systemische aandoening die de nieren aantast, zoals type 2 diabetes, hypertensie of hart- en vaatziekten, of door primaire nierziekte zoals glomerulonefritis. Condities zoals type 2 diabetes, hypertensie en hart- en vaatziekten kunnen ook worden veroorzaakt door CKD. CKD varieert in ernst en de NICE-richtlijn voor chronische nierziekte: beoordeling en behandeling (NG203) beveelt aan CKD te classificeren bij volwassenen met een combinatie van glomerulaire filtratie (GFR) en albumine/creatinine ratio (ACR). GFR is een maat voor de nierfunctie, geschat aan de hand van een creatinine bloedtest (eGFR). eGFR is ingedeeld uit G1 (eGFR) van meer dan 90 ml/min/1.73 m2), gedefinieerd als geen reductie in de nierfunctie, tot G5 (eGFR van minder dan 15 ml/min/1.2). UACR is ingedeeld van A1 (uACR van minder dan 3 mg/mmol), gedefinieerd als normale of milde schade, tot A3 (uACR van meer dan 30 mg/mmol), gedefinieerd als ernstige schade. Ongeveer 1,9 miljoen volwassenen in het Verenigd Koninkrijk hebben CKD met een eGFR-categorie van G3a tot G5 en waarschijnlijk zijn er nog veel meer niet gediagnosticeerd. Patiëntexperts wezen erop dat CKD enorme gevolgen kan hebben voor de levenskwaliteit van een persoon. Zij verklaarden dat CKD invloed heeft op de geestelijke gezondheid en het emotionele welzijn, op het vermogen om te blijven werken en op het vermogen om relaties te onderhouden. de onzekerheid rond de doelgroep van de patiënten en de effectiviteit van dapagliflozine bij mensen die uitgesloten zijn van het DAPA-CKD-onderzoek (vraag 1, ERG-rapport, bladzijde 12); bezorgdheid over de algemene modelbenadering en de algehele overlevingsvoorspellingen van het bedrijf (vraag 2, zie ERG-rapport, bladzijde 13). De klinische experts benadrukten dat CKD ongeneeslijk is met beperkte farmacologische opties voor het vertragen van progressie. De klinische experts verklaarden dat de belangrijkste doelen van de behandeling zijn het voorkomen van progressie van de ziekte en het verminderen van cardiovasculaire morbiditeit en sterfte. Zij verklaarden dat de huidige behandelingsroute voor CKD niet bijzonder goed gedefinieerd is, en dat het bewijs snel verandert. Echter, er is een algemene afstemming van de behandelingspraktijk met NG203. De richtlijn beveelt lifestyle-advies aan, waaronder dieetinterventies voor volwassenen met CKD. Angio- angiotensine-converterend-enzym (ACE) -remmers en angiotensine-receptorblokkers (ARB's) zijn standaard farmacologische behandeling voor CKD, maar deze slechts langzame progressie van de ziekte. Patiëntexperts bevestigden dat het voorkomen van progressie van de ziekte en het vertragen van de noodzaak van een niertransplantatie bijzonder belangrijk is voor mensen met CKD. De ERG benadrukte dat dit niet strookte met de belangrijkste bron van klinische gegevens voor dapagliflozine bij de behandeling van CKD, de DAPA-CCD-studie (zie rubriek 3.7). Dit is omdat 97% van de mensen in DAPA-CCD ofwel een geoptimaliseerde ACE-remmer ofwel de ARB had. Als reactie op technische betrokkenheid heeft het bedrijf zijn positionering bijgewerkt aan mensen met een geoptimaliseerde ACE-remmer of de ARB. De commissie was zich ervan bewust dat de richtlijn van NICE voor type 2-diabetes bij volwassenen: management (NG28) een aanbeveling doet voor het gebruik van natriumglucosecotransporter-2 (SGLT2) -remmers voor mensen met CKD en type 2-diabetes, die een geoptimaliseerde ACE-remmer of -ARB hebben. Het wordt beschouwd als de beste methode om een optimale dosis aan te bieden alvorens een SGLT2-remmer te voorschrijven. De commissie kwam tot de conclusie dat dapagliflozine gebruikt zou worden als aanvulling op een geoptimaliseerde standaardbehandeling, met inbegrip van een ACE-remmer of een ARB bij de hoogst verdragen dosis waarvoor een vergunning is verleend, tenzij deze gecontra-indiceerd is. Canagliflozine is een andere SGLT2-remmer met een vergunning voor het in de handel brengen van type 2 diabetes. De firma heeft canagliflozine niet als een relevant comparator voor dapagliflozine in het VK beschouwd, omdat kanagliflozine niet op grote schaal wordt gebruikt voor de behandeling van CKD met type 2 diabetes. De firma heeft echter een indirecte behandeling vergeleken met dapagliflozine en canagliflozine bij mensen met CKD en type 2 diabetes (zie rubriek 3.11). De klinische experts hebben vastgesteld dat canagliflozine steeds vaker wordt gebruikt door nefrologen, maar erkennen dat de richtlijnen ter ondersteuning van het gebruik van SGLT2-remmers bij mensen met CKD relatief nieuw waren. NG28 beveelt aan een SGLT2-remmer aan volwassenen met CKD en type 2 diabetes aan te bieden, indien hun ACC-remmer of ACC-remmer meer dan 30 mg/mmol bedraagt. Het comité stelde vast dat de vergelijkende behandeling in het kader van de NICE-verordening is ingesteld zonder dapagliflozine, omdat canagliflozine in NG28 werd aanbevolen en tot op zekere hoogte in de klinische praktijk wordt toegepast, het een gevestigde klinische praktijk is voor mensen met CKD en type 2-diabetes. In antwoord op het advies van het comité herhaalde het bedrijf dat de opname van canagliflozine in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk langzaam is verlopen voor mensen die behandeld worden met CKD. De ERG verklaarde dat canagliflozine een vergunning heeft voor het in de handel brengen van patiënten met CKD en type 2-diabetes (CCD veroorzaakt door type 2-diabetes). In het bijgewerkte economische model splitt het bedrijf de populatie op basis van uACR- en type 2-diabetes (zie paragraaf 3.14). NG203 beveelt het meten van proteïneurie met uACR aan bij volwassenen met een eGFR van minder dan 60 ml/min/1.73 m2, of bij volwassenen met een eGFR van meer dan 60 ml/min/1.73 m2 als er een sterk vermoeden van CKD is. De klinische experts verklaarden dat uACR-tests niet consequent worden uitgevoerd in de klinische praktijk. Zij merkten op dat hoewel de test eenvoudig te doen is, er enige aarzeling is over het doen van urinetests, vooral wanneer er vertraging kan zijn voordat de resultaten worden verkregen. De commissie heeft van een deskundige die heeft verklaard dat hij niet aarzelend is om een urineonderzoek te leveren, vooral als hij verzekerd was van de beste behandeling. Tijdens de raadpleging benadrukte het bedrijf dat het doen van aanbevelingen op basis van uACR-waarden het risico zou lopen dat mensen geen toegang krijgen tot dapagliflozine vanwege een gebrek aan tests, met name die zonder type 2-diabetes, en dat de aanwezigheid van eiwiturietests per leeftijd en etnische afkomst verschilt. Het comité erkende dat de uACR-tests momenteel niet consequent worden uitgevoerd in het NHS. Indien dit niet zou veranderen, zou het beperken van dapagliflozine tot subgroepen op basis van uACR-niveaus negatieve gevolgen kunnen hebben voor de toegang van patiënten. UACR-tests zijn echter eenvoudig te doen, heeft waarde bij het identificeren van mensen met CKD die waarschijnlijk profiteren van dapagliflozine, en wordt aanbevolen in NG203. Daarom heeft het comité besloten dat de huidige lage niveaus van uACR-tests niet mogen worden tegengehouden als een criterium in aanbevelingen voor dapagliflozine. Het belangrijkste klinische bewijs voor dapagliflozine in de bedrijfsaanvraag kwam van DAPA-CKD, een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij volwassenen met CKD, met of zonder type 2 diabetes. DAPA-CKD vergeleek dapagliflozine plus standaardzorg (n=2.152) met placebo plus standaardzorg (n=2.152) gedurende een mediane follow-upperiode van 2,4 jaar. DAPA-CKD omvatte mensen met een eGFR van 25 ml/min/1/7,73 m2 tot 75 ml/min/1/73 m2 en een uACR van 22,6 mg/mmol tot 565 mg/mmol. De ziekte van mensen moest stabiel zijn op een maximaal verdragen dosis van een ACE-remmer of ArB, tenzij medisch gesubstitueerd. De resultaten lieten zien dat de primaire samengestelde uitkomst zich heeft voorgedaan bij 9,2% van de mensen met dapagliflozine, vergeleken met 14,5% van de patiënten met placebo (hazard ratio 0,61; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,51 tot 0,72). Het klinische advies aan de ERG gaf aan dat de behandeling van CKD in DAPA-CKD globaal algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Dapagliflozine zou gebruikt worden als een aanvulling op geoptimaliseerde standaardzorg, waaronder een ACE-remmer of een ACB-normbehandeling.De standaardbehandeling is een geschikt vergelijkingsmiddel voor dapagliflozine In zijn aanvraag vergeleek de firma dapagliflozine plus standaardbehandeling met standaardbehandeling alleen.De firma vertegenwoordigde standaardbehandeling met de placebo-arm van DAPA-CCD (zie rubriek 3.7).Dit bestond uit achtergrondtherapieën, waaronder ACE-remmers of ARB's, statines en anti-schilders.De ERG was het eens met de beschrijving van het bedrijf over de wijze waarop CKD momenteel in het Verenigd Koninkrijk wordt beheerd.De commissie heeft geconcludeerd dat standaardbehandeling een geschikt vergelijkingsmiddel is voor dapagliflozine. De klinische experts waren van mening dat het gebruik van dapagliflozine bij mensen met een eGFR tussen 15 en 25 ml/min/1,73 m2 en 25 ml/min/1,73 m2, ondanks het ontbreken van klinische gegevens, waarschijnlijk voordelen zou opleveren, maar één expert merkte op dat de onzekerheid in deze populatie en de bezorgdheid over de effecten van een tijdelijke vermindering van eGFR geassocieerd met SGLT2-remmers bij lagere eGFR-concentraties, de conclusie is dat de resultaten van DAPA-CKD suggereren dat dapagliflozine plus standaardzorg effectiever is dan de standaardzorg. De firma diende aanvullende klinische gegevens in van 2 gecontroleerde onderzoeken, DECLARE-TIMI-58 (n=17,160) en DAPA-HF (n(4744)), om gegevens over de nierresultaten te verstrekken over een bredere populatie. DeCLARE-TIMI-58 omvatte patiënten met type 2-diabetes die een cardiovasculaire aandoening hadden of die een hoog risico op cardiovasculaire voorvallen liepen en een creatinineklaring hadden van 60 ml/min/1,73 m2 of meer. 7,4% van de mensen (n=1,265) had echter een eGFR van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 had, waarbij de opname in DECLARE-TIMI-58 niet werd beperkt op basis van het niveau van de uACR, zodat het onderzoek waarschijnlijk mensen in een breed scala van uACR-niveaus heeft opgenomen. DAPA-HF omvat mensen met een hartfalen met een gereduceerde afgiftefractie van type 2 diabetes. De resultaten van DECKLARE-TIMI-58 en DAPA-HF wezen erop dat dapagliflozine plus standaardzorg effectiever is dan standaardzorg alleen voor de brede CKD-populatie, ongeacht de uACR- en eGFR-concentraties. DecLARE-TIMI-58 toonde aan dat het dapagliflozinebehandelingseffect consistent was tussen mensen met een uACR van minder dan 22,6 mg/mmol en mensen met een uACR van 22,6 mg/mmol of hoger voor de volgende eindpunten: het primaire eindpunt van ziekenhuisopname voor hart- en vaatziekten, en het eindpunt van de nier zonder cardiovasculaire dood (e GFR-afname van 40% of meer, dood van nierziekten, of dood door nierziekten). dapagliflozine, waaronder: De commissie kwam echter tot de conclusie dat de DECLARE-TIMI-58 en DAPA-HF bewezen hebben dat dapagliflozine in sommige subgroepen van mensen met CKD buiten het economische model van DAPA-CKD werkzaam was. De omvang van het voordeel in subgroepen buiten DAPA-CCD was echter onzeker en er zijn nog steeds belangrijke onzekerheden en lacunes in het bewijsmateriaal. Als reactie op de technische betrokkenheid, om het gebrek aan klinische resultaten voor dapagliflozine bij mensen zonder type 2 diabetes en met een uACR van minder dan 22,6 mg/mmol (zie rubriek 3.8) te verhelpen, heeft het bedrijf een aanvullende analyse gemaakt van de geschatte resultaten voor mensen met lage UACR-waarden, verdeeld over de vraag of zij type 2 diabetes hadden.Het bedrijf heeft een gesimuleerde resultatenanalyse uitgevoerd met een Poisson-model om een geschat jaarlijkse gebeurtenispercentage te bepalen op basis van uACR als de continue variabele van DAPA-CKD, met een UACR-bereik van 3,39 mg/mmol tot 565 mg/mmol. De resultaten zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gerapporteerd. De ERG heeft vastgesteld dat deze analyse een aantal beperkingen heeft, gebaseerd op kleine monstermaten, een surrogaat-eindpunt gebruikt en gebaseerd was op waarnemingsgegevens, en is het ermee eens dat, bij gebrek aan solide bewijs van het onderzoek, de simulant-behandelingsresultaten van het bedrijf en de resultaten van de real-world-bevindingen geen oplossing zijn gevonden voor het bewijsprobleem bij mensen met lage UACR-concentraties zonder type 2-diabetes. Hoewel Canagliflozine niet in aanmerking werd genomen voor een relevante comparator (zie rubriek 3.5), heeft de firma een indirecte vergelijking gemaakt om de werkzaamheid van dapagliflozine te schatten in vergelijking met canagliflozine voor patiënten met CKD en type 2-diabetes. De firma heeft een verankerde, voor matching aangepaste indirecte vergelijking gemaakt aan de hand van gegevens uit de studies DAPA-CCKD en CREDENCE. De resultaten van de indirecte vergelijking suggereren een gelijke werkzaamheid tussen dapagliflozine en canagliflozine bij mensen met CKD en type 2-diabetes. Ondanks de beperkingen met betrekking tot de indirecte vergelijking, was de algemene conclusie van een gelijke werkzaamheid redelijk: volgens de klinische deskundigen zou er waarschijnlijk een klasseeffect zijn voor de behandeling van CKD door SGLT2-remmers, en vond het comité de indirecte vergelijking van de firma met canagliflozine aanvaardbaar voor de besluitvorming, en zou een conclusie van gelijke werkzaamheid voor dapagliflozine en canagliflozine bij mensen met een diabetische nierziekte redelijk zijn, en zou er geen onderscheid kunnen worden gemaakt tussen dapagliflozine en canagliflozine voor mensen met een diabetische nierziekte. De deskundigen hebben benadrukt dat verdere klinische studies noodzakelijk zijn om de klinische effectiviteit en veiligheid van dapagliflozine bij deze mensen vast te stellen. De commissie heeft vastgesteld dat er geen bewijs is voor dapagliflozine bij mensen met een orgaantransplantaat en dat er verdere klinische studies nodig zijn voor mensen met een niertransplantaat. De commissie heeft vastgesteld dat er geen bewijs is voor dapagliflozine bij mensen met CKD die een orgaantransplantaat hebben ondergaan en dat er behoefte is aan verdere klinische studies bij deze mensen. Het ongunstige voorvalsprofiel van dapagliflozine voor CKD is consistent met andere gelicenseerde indicaties voor dapagliflozine Het negatieve voorval van dapagliflozine voor de behandeling van CKD in het bedrijf werd geïnformeerd door aanwijzingen van DAPA-CKD. Dapagliflozine werd geassocieerd met minder ernstige bijwerkingen ten gevolge van bijwerkingen. Er waren ook minder ernstige bijwerkingen met dapagliflozine vergeleken met placebo. Dapagliflozine werd echter geassocieerd met een hoger percentage ernstige bijwerkingen bij patiënten met type 2-diabetes in vergelijking met patiënten zonder type 2-diabetes. Het bedrijf ontwikkelde een economisch model voor de gezondheid van de novo om de kostenefficiëntie van dapagliflozine plus standaardzorg te beoordelen in vergelijking met standaardzorg alleen voor mensen met CKD. Het model gebruikte een cohort-level state transition approach met 6 gezondheidstoestanden gedefinieerd volgens CKD fases 1 tot 5 (met inbegrip van de stadia G3a en G3b), met aanvullende staten voor dialyse, niertransplantatie en dood. Het gebruikte een levenslange horizon en een cyclusduur van 1 maand. Een jaarlijkse dispromillage van 3,5% werd toegepast op de kosten en resultaten. Clinical Practice Research Datalink (CPRD) -gegevens geïnformeerde patiëntgegevens basiseigenschappen. CPRD is een real-world research service die patiëntengegevens verzamelt uit een netwerk van algemene praktijken in het Verenigd Koninkrijk. Het bedrijf ging ervan uit dat dapagliflozine geen extra benoemingen of tests meer nodig zou hebben dan die welke al in verband met het beheer van CKD zijn uitgevoerd. De commissie was echter van oordeel dat de algemene modelstructuur van het bedrijf gepast was. Subgroep 3: uACR van minder dan 22,6 mg/mmol, zonder type 2 diabetes.In het bijgewerkte model werden de patiënteigenschappen, de sterfterisico's en de risico's van transiënte voorvallen voor elke subgroep opnieuw geschat op basis van de relevante CPRD-gegevensset.De ERG wees erop dat Subgroep 1 de DAPA-CCD-populatie het verst weerspiegelde en dat DECLARE-TIMI-58 ook klinische gegevens voor Subgroep 2 leverde, maar dat er in Subgroep 3 geen direct klinische gegevens beschikbaar waren.Het bijgewerkte model van het bedrijf ging ervan uit dat de CKD-fase-overgangswaarschijnlijkheden in Subgroep 3 dezelfde waren als in Subgroep 2. Er werd ook aangenomen dat het totale overlevingsmodel in alle subgroep 2 hetzelfde was, behalve een niet-type 2-diabetesaanpassingsfactor werd toegepast voor Subgroep 3. De ERG achtte de gewogen analyse van het bedrijf niet gepast, gezien de verschillen in beschikbaarheid en sterkte van het bewijsmateriaal voor elke subgroep. 3. De commissie was bezorgd over het feit dat de gewogen populatie van de onderneming in de kosten-batenanalyses die na overleg zijn bijgewerkt (zie paragraaf 3.15), waarin geen direct klinische aanwijzingen voor dapagliflozine zijn opgenomen, ongeveer een derde van de totale populatie uitmaakte. Het bedrijf heeft zijn model aangepast naar aanleiding van een raadpleging met behulp van een CPRD-gegevensset met een eGFR van 25 ml/min/1/73 m2 tot 75 ml/min/1/73 m2 met geoptimaliseerde ACE-remmers of ARB's, met of zonder diagnose van CKD. Dit was bedoeld om beter rekening te houden met de bevolking in de voorlopige aanbevelingen in het evaluatieadviesdocument, maar klinische adviezen aan de ERG suggereerden dat de nieuwe CPRD-database een groot deel van de mensen zou omvatten die geen CKD hebben. De commissie heeft ook gehoord dat in het model na raadpleging, de CPRD-database voor Subgroep 2 en 3 niet gestratificeerd was door type 2 diabetesstatus, zodat de populatie in elk van deze subgroepen nauwkeuriger zou worden weergegeven. De schattingen van de kosten-batenverhouding van dapagliflozine in subrubriek 2 waren vergelijkbaar op basis van zowel de modellen voor technische betrokkenheid als de modellen na raadpleging, wat erop wees dat de onzekerheden rond de CPRD-aanpassing weinig effect hadden op de resultaten van de kosten-batenverhouding in deze subgroep, maar dat er veel grotere verschillen waren tussen de kosten-batenresultaten in subrubriek 3, afhankelijk van de vraag of de CPRD-aanpassing werd toegepast, wat tot grotere onzekerheid zou leiden. De economische modelstructuur van het bedrijf is geschikt voor het volgende type:# Gelet op de verschillen in beschikbare gegevens, dienen de 3 subgroepen tijdens de besluitvorming apart te worden bekeken om aandacht te besteden aan ERG's bezorgdheid over het gebrek aan klinische gegevens bij sommige groepen mensen met CKD (zie paragraaf 3.7), heeft het bedrijf een herzien economisch model geleverd, waaronder een herzien patiëntenpopulatie met optimale ACE-remmers of Arb's, en de CPRD-populatie die door het bedrijf werd gebruikt om het model aan te passen, werd aangepast om dit te weerspiegelen.Ook het model dat werd gebruikt voor gegevens uit een subgroep van CKD van DECLARE-TIMI-58. Het bedrijf heeft een gewogen economische analyse ingediend voor de volgende subgroepen volgens hun prevalentie in de bijgewerkte CPRD-gegevensset: Subgroep 1: uACR van 22,6 mg/mmol of meer, met of zonder type 2 diabetes. In het technische betrokkenheidsmodel gebruikte het bedrijf een gemiddelde (gemiddelde) leeftijd van 64 jaar vanaf een afzonderlijke CPRD-gegevensset, waaronder personen met een eGFR van minder dan 90 ml/min/1/73 m2, die ACE-remmers of ARB's gebruikten zonder een formele diagnose van CKD te hebben.Dit was lager dan de gemiddelde leeftijd van de CPRD-datasets die gebruikt werden om de 3 subgroepen in het model aan te passen, die varieerden van ongeveer 74 tot 78 jaar. Het bedrijf merkte op dat de input van de CCRD's ondersteund werd door middel van de lagere gemiddelde leeftijd, zoals ook de registergegevens. De ERG verklaarde echter dat de benadering van het bedrijf inconsequente was. Dit was omdat alle andere basiscriteria en voorvalrisicoaanpassingen in het model gebaseerd waren op sub-specifieke CPRD-gegevensgegevens. Hoewel de gemiddelde leeftijd van mensen met CKD in de secundaire zorg waarschijnlijk dichter bij de schatting van de gemiddelde leeftijd van de afzonderlijke CPRD-database lag, was dit misschien niet helemaal het geval met degenen die in de klinische praktijk dapagliflozine zouden hebben gehad, omdat mensen met primaire zorg ouder zouden kunnen zijn. De commissie was van mening dat de gemiddelde leeftijdsschatting van de afzonderlijke CPRD-database niet geschikt was omdat veel mensen in deze database waarschijnlijk geen CKD hadden. Bovendien paste zij een lagere leeftijdsschatting toe in een dataset met naar schatting eigenschappen en risico's van een oudere populatie, omdat jongere mensen niet dezelfde kenmerken en risico's hadden als oudere mensen. De commissie herinnerde eraan dat de nieuwe CPRD-database onzeker was (zie paragraaf 3.15). Maar omdat het bijgewerkte model van het bedrijf de CPRD-gegevens consequent heeft gebruikt, was de commissie van mening dat de herziene gemiddelde leeftijd passender was. De gemiddelde leeftijd van het model moet overeenkomen met dezelfde CPRD-database als die gebruikt wordt om de andere kenmerken van de patiënt te informeren. Ondanks de beperkingen van de algemene overlevingsmodellen van het bedrijf, zal de invloed van het bedrijf op de besluitvorming waarschijnlijk klein zijn. Het bedrijf heeft het behandelingseffect van dapagliflozine op de totale overleving door middel van 2 mechanismen gemodelleerd: direct, door het toepassen van een behandelingsgerelateerde gevarenratio voor de totale overleving van elke CKD-staat, van een multivariaal overlevingsmodel tot elk staatsspecifieke algehele overlevingsmodel behalve transplantatie. indirect, door het toepassen van overgangsmatrices die leiden tot een tragere progressie van de ziekte bij mensen met dapagliflozine plus standaardbehandeling vergeleken met standaardbehandeling alleen. De commissie herinnerde eraan dat zij de drie subgroepen van het bedrijf apart in overweging zou nemen bij de besluitvorming (zie paragraaf 3.14). Zij beschouwde de kostenefficiëntie van dapagliflozine plus de standaardzorg in vergelijking met de standaardzorg alleen in deel 1 (mensen met een uACR van 22,6 mg/mmol of meer, met of zonder type 2 diabetes). In het bijgewerkte model van het bedrijf in reactie op raadpleging, domineerde dapagliflozine plus de standaardzorg in deze subgroep (dat wil zeggen, het was effectiever en minder duur dan standaardzorg). De commissie herinnerde er echter aan dat het bewijs voor dapagliflozine buiten de eGFR-niveaus in DAPACCD was. en uACR-niveaus die in DAPA-CKD zijn opgenomen (zie paragraaf 3.7) om aan het beschikbare bewijsmateriaal te voldoen. Het comité heeft de kostenefficiëntie van dapagliflozine plus de standaardzorg vergeleken met de standaardzorg alleen in subrubriek 2 (mensen met een uACR van minder dan 22,6 mg/mmol en type 2 diabetes)). In het bijgewerkte model van het bedrijf in reactie op de raadpleging, werd in de aanbeveling van NG28 gesteld dat voor mensen met type 2 diabetes en CKD naast een ARB of een ACE-remmer, een SGLT2-remmer moet worden overwogen als hun ACR 3 mg/mmol tot 30 mg/mmol bedraagt en wordt aangeboden indien hun ACR hoger is dan 30 mg/mmol (zie paragraaf 3.5). Het comité heeft ook begrepen dat het bedrijf dit bewijsmateriaal had gebruikt om de kosten-batenanalyse van dapagliflozine in Subgroep 2 in zijn bijgewerkte model aan te geven (zie paragraaf 3.14). De commissie heeft vastgesteld dat de ICER in deze Subgroep op een comfortabele manier paste binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf verdere subgroepanalyse van Subgroep 2 verstrekt. De ICER's voor beide Subgroepgroepen waren vergelijkbaar met de ICER voor Subgroep 2 als geheel (ongeveer £ 6.000 per QALY) en de commissie kwam tot de conclusie dat dapagliflozine kan worden aanbevolen voor mensen met een UACR van minder dan 22,6 mg/mmol en 2 diabetes. De commissie was van mening dat de kostenefficiëntie van dapagliflozine plus de standaardzorg vergeleken met de standaardzorg alleen in subrubriek 3 (mensen met een uACR van minder dan 22,6 mg/mmol zonder type 2 diabetes) in het bijgewerkte model van het bedrijf in reactie op de raadpleging, de ICER voor dapagliflozine plus de standaardzorg in vergelijking met de standaardbehandeling in deze subgroep was ongeveer £17.000 per QALY verkregen. Er was geen direct klinische informatie over het model van subgroep 3 (zie paragraaf 3.8) en er was onzekerheid rond de aanpassing van de CPRD in deze subgroep (zie paragraaf 3.15). Dit zorgde voor aanzienlijke onzekerheid in de plausibilisering van de kosten-batenanalyses voor deze populatie. De conclusie luidde dat dapagliflozine niet aanbevolen kan worden voor de populatie in subrubriek 3. Het bedrijf schatte de risico's op de status-specifieke sterfte met behulp van een "middel voor covariaten"-benadering, die bij de raming van de overlevingsdistributies tot vooroordeel heeft geleid.De ERG merkte echter op dat, zelfs indien de problemen die in de benadering van het bedrijf voor algehele overlevingsmodellen zijn vastgesteld, zouden worden opgelost, de incrementele kosten-batenverhouding voor dapagliflozine in vergelijking met de standaardzorg waarschijnlijk beneden de 20.000 £ per QALY zullen blijven.De commissie kwam tot de conclusie dat de invloed van dapagliflozine op de besluitvorming, ondanks de beperkingen van de benadering van het bedrijf ten aanzien van algehele overlevingsmodellen, waarschijnlijk klein zou zijn. Dapagliflozine is een innovatieve behandeling voor CKD, maar alle relevante voordelen zijn terug te vinden in de kosten-batenanalyses Het bedrijf beschouwt dapagliflozine als innovatief omdat het ingaat op een significante, niet beantwoorde behoefte in CKD, die gepaard gaat met een significante klinische en economische belasting en waarvoor de standaardzorg voor veel mensen ontoereikend is. De patiënten- en klinische experts hebben gewezen op het gebrek aan effectieve farmacologische behandeling voor CKD en het belang van het vertragen van de progressie van de ziekte. Tijdens de technische studies met patiënten en klinische deskundigen is gebleken dat CKD niet evenredig is met mensen uit zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen en met minder sociaal-economische achtergronden. Mensen uit deze groepen hebben ook meer kans om CKD te hebben dat sneller naar nierfalen gaat en eerder sterft. Tijdens de raadpleging heeft een raadgevende commissie ook benadrukt dat het gebruik van ACE-remmers of Arb's verschilt naar etnische afkomst en sociaal-economische status. De commissie achtte dit echter niet als gelijkheidskwesties die door deze evaluatie konden worden opgelost. Er werden geen andere mogelijke gelijkheidskwesties aan de orde gesteld. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen problemen met betrekking tot de gelijkheid met betrekking tot de aanbeveling waren.
6,107
4,404
dc4e7df246b247c751bba847105ea3819df445cf
nice
Pitolisant hydrochloride voor de behandeling van overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe Pitolisant hydrochloride voor de behandeling van overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe Overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe wordt gewoonlijk behandeld met primaire obstructieve slaapapneutherapie zoals CPAP of mandibular promotion devices. Uit klinische studies blijkt dat pitolisant hydrochloride de overmaat aan slaap overdag vermindert, met en zonder CPAP. Maar er is onzekerheid over het bewijs vanwege de manier waarop de studies werden uitgevoerd. Het is ook onzeker hoeveel pitolisant hydrochloride de kwaliteit van leven verbetert vanwege de wijze waarop het werd gemeten in de trials. Vanwege de onzekerheid in het klinische bewijs en het economische model, zijn de kosten-efficiëntie schattingen ook onzeker. Ze zijn ook waarschijnlijk hoger dan wat NICE normaal beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS middelen. Daarom wordt pitolisant hydrochloride niet aanbevolen. Pitolisant hydrochloride (Ozawade, Bioprojet Pharma) is geïndiceerd voor "het verbeteren van de wakkerheid en het verminderen van de overmatige slaperigheid overdag (EDS) bij volwassen patiënten met obstructieve slaapapneu (OSA) waarvan de EDS niet bevredigend is behandeld door, of die OSA primaire therapie niet hebben verdragen, zoals continue positieve luchtwegdruk (CPAP)." # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor pitolisant hydrochloride. # Prijs De prijs van pitolisant hydrochloride is £138 voor een verpakking van 4,5-mg of 18-mg-pillen (zonder BTW; indiening door bedrijven).# Comitédiscussie Het beoordelingscomité heeft onderzocht of het door Bioprojet Pharma overgelegde bewijsmateriaal, een herziening van deze beoordeling door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG), het technisch verslag van NICE, en de antwoorden van belanghebbenden. De klinische experts hebben verklaard dat sommige mensen geen CPAP kunnen verdragen omdat zij een masker dragen, dat kan worden versterkt door bepaalde geestelijke gezondheidsproblemen. Mensen met een neurodegeneratieve aandoening kunnen ook niet tolereren, en sommige mensen hebben anatomische varianten die de CPAP ongeschikt maken voor hen. De klinische experts verklaarden ook dat sommige mensen die gebruik maken van de CPAP overmatige slaapstoornissen hebben. Zij merkten op dat pitolisant hydrochloride een potentiële behandelingsmogelijkheid is die kan worden versterkt door bepaalde psychische problemen. De commissie is ingenomen met het verbeteren van de overmatige slaaploosheid, hoewel zij de onderliggende oorzaken van obstructieve slaapapneu niet behandelt, en heeft geconcludeerd dat pitolisant hydrochloride niet de onderliggende obstructie van de luchtwegen behandelt, maar wel naast de CPAP gebruikt zou kunnen worden, maar dat sommige mensen de CPAP niet kunnen tolereren. De patiënt-expert heeft uitgelegd dat obstructieve slaapapneu het fysieke en geestelijke welzijn van mensen kan aantasten. Overmatige slaperigheid overdag treft het dagelijks leven, met inbegrip van onderwijs, werkgelegenheid, handhaving van het sociale leven en het vermogen om te rijden. Symptomen van slaapapneu zoals snurken kunnen de slaap van een partner verstoren en hun eigen levenskwaliteit beïnvloeden. De patiënt-expert zei dat een beter begrip van de toestand onder huisartsen de consistentie bij het eerder aankomen van een diagnose kan verbeteren. De klinische experts merkten op dat obstructieve slaapapneu geassocieerd kan worden met hoge bloeddruk, hartziekten en beroerte. De commissie kwam tot de conclusie dat overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapneu de kwaliteit van het leven beïnvloedt. De klinische experts verklaarden dat mensen die de CPAP afzwakken of het niet kunnen tolereren, een doornroosje kunnen krijgen dat helpt bij het voorkomen van het sluiten van de luchtwegen. Zij wezen erop dat dit in de praktijk varieert omdat de hulpmiddelen niet in elke slaapkliniek beschikbaar zijn. Ongeveer 20% van de mensen die geen CPAP hebben, kan een doornroosje worden aangeboden. Echter, omdat mandibular promotion devices worden nu aanbevolen in de richtlijn van NICE over obstructieve slaapapneu, kunnen ze vaker worden gebruikt. Het bedrijf verklaarde dat de kunstmatige promotion devices algemeen worden gebruikt in het behandelingspad dan de CPAP, zodat iemand die de CPAP afbreekt waarschijnlijk al een doornroosje heeft gekregen. In HAROSA 1 en HAROSA 2 werden voor een periode van 12 weken tweeblinde onderzoeken uitgevoerd met personen die ofwel pitolisant hydrochloride plus standaardzorg hadden, inclusief lifestyle changes en optimalisatie van de CPAP voor de behandeling met placebo, voor een periode van 12 weken dubbelblinde behandeling. Na 12 weken werd aan iedereen in het onderzoek Pitolisant hydrochloride gedurende 40 weken (de open-labelfase) aangeboden. In HAROSA 1 hadden mensen minstens 3 maanden nasale CPAP-therapie gebruikt en hadden ze een overmatige slaap overdag vóór het begin van het onderzoek. HAROSA 2 omvatte alleen mensen die geen CPAP hadden gebruikt en overdag niet hadden geslaperd. Het primaire resultaat van de onderzoeken was een vermindering van de score voor Epworth Slapiness Scale (ES) bij personen. ESS- scores van 10 of minder wijzen op een normale dagslaperigheid, en scores van 11 tot 24 op overdag. De resultaten lieten een daling van de gemiddelde ESS- scores zien van week 12 voor de pitolisant hydrochloride in beide onderzoeken. De klinische experts verklaarden echter dat een ESS-verlaging van 2 of meer punten gezien zou kunnen worden, maar merkten op dat er geen klinische consensus is over dit probleem, omdat het van individu tot individu zal verschillen. De commissie kwam tot de conclusie dat pitolisant hydrochloride een overmaat aan slaap overdag verbetert, met of zonder de CPAP. Het bedrijf gaf aan dat mensen met een depressie alleen uitgesloten waren als de onderzoekende therapeuten dachten dat zij de deelname van mensen met een psychische aandoening zouden uitdagen, in plaats van zich zorgen te maken over de coorbideomstandigheden. Een Beck Depression Inventory (13-item short form) score van minder dan 16 was een inclusiecriterium, wat betekent dat mensen met een lichte (score 5 tot 7) en matige (score 8 tot 15) depressies werden opgenomen in de HAROSA-tests. De commissie stelde vast dat ongeveer de helft van de mensen met een ernstige slaapzucht overdag depressie hebben. De commissie kwam tot de conclusie dat de Harosa-onderzoeken algemeen toepasbaar waren voor de besluitvorming, maar dat mensen met een psychische aandoening ondervertegenwoordigd kunnen zijn. De klinische experts benadrukten dat pitolisant hydrochloride waarschijnlijk voorgeschreven zou worden in gespecialiseerde slaapklinieken (secundaire zorg) vanwege de noodzaak om de naleving van de CPAP te controleren. Zij benadrukten dat aanvullende controle noodzakelijk zou zijn als pitolisant hydrochloride aanbevolen zou worden. Zij waren onzeker of voorschrijven in de toekomst naar primaire zorg zou kunnen gaan. De commissie kwam tot de conclusie dat pitolisant hydrochloride waarschijnlijk voorgeschreven wordt in secundaire zorg. De deskundige van de patiënt heeft uitgelegd dat sommige mensen met een overmatige slaperigheid overdag de voorkeur zouden kunnen geven aan het behandelen van hun symptomen met geneesmiddelen in plaats van het gebruik van de CPAP. De klinische experts zeiden dat de meeste slaapklinieken het gebruik van de CPAP op afstand kunnen controleren. Sommige mensen, zoals chauffeurs van vrachtwagens, laten regelmatig hun CPAP-gebruik op afstand controleren. De klinische experts verklaarden dat mensen met pitolisant hydrochloride naast de CPAP hun gebruik vaker kunnen controleren dan in de huidige praktijk. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van het CPAP door behandeling met pitolisant hydrochloride niet beïnvloed kan worden vanwege regelmatige controle. Het oorspronkelijke model van het bedrijf was gebaseerd op een model ontwikkeld door McDaid et al. (2007) voor NICE's technische beoordelingsrichtsnoeren voor de CPAP voor de behandeling van obstructieve slaapapneu.Het model in die evaluatie omvatte een methode voor het in kaart brengen van ESS- scores naar EQ-5D-nutility values (vanaf nu, de McDaid-benadering).De ERG merkte op dat pitolisant hydrochloride en CPAP verschillende aspecten van de aandoening behandelen, zodat volgens het CPAP-model niet de beste methode is voor de evaluatie van pitolisant hydrochloride. Het nieuwe model omvatte een beslissingsboom voor de eerste 52 weken van behandeling gevolgd door een Markov-model met 3 gezondheidstoestanden: "responders", "niet-responders" en "dood". Beweging door het model was gebaseerd op ziektereacties. Het bedrijf ging ervan uit dat mensen die standaardzorg hadden, als "responders" konden worden beschouwd. Het model aangepast voor het Hawthorne-effect met behulp van een centrale aanpak. De ERG was het erover eens dat het nieuwe model consistent was met de opmerkingen van de commissie over de responsstatus en aanpassing voor een placebo-effect. De klinische experts hadden ervaring met het gebruik van pitolisant hydrochloride met mensen die narcolepsie hadden. Zij merkten op dat zij snel de voordelen en de bijwerkingen van de behandeling konden zien.Het bedrijf verstrekte gegevens van HARDY, een studie van mensen die pitolisant hydrochloride voor narcolepsie voor 1 jaar of langer gebruikten. De ERG waarschuwde ervoor dat de effectiviteit van pitolisant hydrochloride in HARDY niet direct correleert met de effectiviteit in obstructieve slaapapneu omdat de oorzaak van de slaperigheid verschillend is. De commissie kwam tot de conclusie dat de follow-upperiode van HARDY lang genoeg was om te beslissen over de bijwerkingen van pitolisant hydrochloride. Het oorspronkelijke model van het bedrijf ging ervan uit dat een vermindering van de ESS- score te maken had met een vermindering van het risico op cardiovasculaire aandoeningen (dat wil zeggen dat mensen in de post-cardiale hartziekte konden verhuizen als ze een acute cardiovasculaire gebeurtenis hadden gehad en overleefden) De oorspronkelijke modellen gingen er ook vanuit dat pitolisant hydrochloride het risico op cardiovasculaire voorvallen vermindert, wat vaker voorkomt bij mensen met een overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe.De commissie stelde vast dat het bedrijf het biologische mechanisme niet heeft uitgelegd waardoor pitolisant hydrochloride de cardiovasculaire voorvallen kan verminderen.De klinische experts verklaarden dat vanwege het ontbreken van langdurige klinische studies in obstructieve slaapapneu, zij afhankelijk waren van markers voor cardiovasculaire risico's zoals bloeddruk, zoals bloeddruk. De commissie heeft vastgesteld dat er geen direct bewijs was van een klinische of biologische werking waardoor pitolisant hydrochloride de cardiovasculaire voorvallen beïnvloedde. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf een nieuw model voorgelegd dat geen potentieel effect van pitolisant hydrochloride op het risico van cardiovasculaire voorvallen omvatte (zie punt 3.9). De commissie heeft vastgesteld dat dit consistent was met de conclusies van de eerste commissievergadering. Bij fouten in de formules die gebruikt werden voor het in kaart brengen van de ESS- scores naar de EQ-5D-nutility-waarden met behulp van de McDaid-methode, wat leidde tot overschatting van de onzekerheid over de reactietransitie-mogelijkheden die door het stopzetten van de behandeling werden gemeld, was er geen sprake van probabilistische gevoeligheidsanalyses, dus de kans dat pitolisant hydrochloride kosteneffectief is, is onbekend. De commissie heeft de benadering van het bedrijf ter discussie gesteld om nutswaarden toe te wijzen op basis van zowel de responsstatus als de behandelingsgroep. De commissie erkende de beperkingen van het nieuwe model, maar kwam tot de conclusie dat het aanvaardbaar was voor de besluitvorming. De klinische experts stelden dat dit zou kunnen gebeuren door potentiële waarnemingsvooroordeel ten opzichte van het Hawthorne-effect (dat wil zeggen dat mensen een verbetering in de ESS- scores rapporteerden omdat ze vaker contact hadden met onderzoekers uit de trials dan met artsen in de klinische praktijk). De commissie heeft de mogelijke oorzaken van een dergelijk effect genoteerd en de manieren besproken om zich hieraan aan te passen. Een manier om de verbetering van de ESS- scores die in de placebogroep werden waargenomen, te verwijderen uit zowel de placebo- als de pitolisant-hydrochloridegroepen in het model (soms genoemd als een centring-benadering). Tijdens haar eerste vergadering heeft de commissie kunnen concluderen dat de benaderingen om rekening te houden met het placebo-effect die in de HAROSA-onderzoeken werden aangetoond, moeten worden onderzocht om het effect van deze resultaten op de kostenefficiëntie te begrijpen. De ERG merkte op dat de regressie naar het gemiddelde model alleen geschikt zou zijn als duidelijk was dat de ESS- scores van mensen in de loop van de tijd schommelden. De klinische experts verklaarden dat er beperkte langetermijn gegevens zijn over de ESS- scores voor mensen die overdag worden behandeld voor overmatige slaap.De deskundigen voegden eraan toe dat zij in de klinische praktijk een zekere fluctuatie in de ESS- scores van mensen in acht nemen, waarbij zij merkten dat zij geen bewijs hadden gezien van de schommelingen van de ESS- scores van mensen in de tijd. Het bedrijf verklaarde dat de EQ-5D-vragenlijsten misschien niet voldoende zijn om de voordelen van de kwaliteit van het leven te meten bij mensen met obstructieve slaapapneu, omdat EQ-5D een generiek instrument is, omdat het niet specifiek bedoeld is om veranderingen in de kwaliteit van het leven te meten voor mensen met overmatige slaap overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe. Het gaf ook aan dat de EQ-5D geen slaapgebied heeft, wat betekent dat het onwaarschijnlijk is dat verbeteringen in de slaapstand of de wakkerheid overdag zullen worden waargenomen. Daarom heeft het bedrijf bij de indiening van de beoordelingsrichtlijnen voor de technologie van het NICE voor de behandeling van obstructieve slaapapneu de waarden van de EQ-5D-methode gebruikt die rechtstreeks zijn afgeleid uit de proeven. De commissie heeft ook vastgesteld dat het rapport-McDaid een analyse heeft gemaakt van het gemiddelde verschil per behandelingsgroep, waarbij gebruik werd gemaakt van individuele gegevens van EQ-5D-gegevens uit EQ-5D-gegevens. Dit zijn academische gegevens die hier niet in het vertrouwen kunnen worden gepresenteerd en die niet kunnen worden gepresenteerd. De commissie achtte het onduidelijk of de EQ-5D-gegevens voor mensen met obstructieve slaapapnoe de voordelen van de EQ-5D-waarden bevat en of de EQ-5D-waarden niet gevoelig zijn voor veranderingen in de kwaliteit van het leven. De studie toonde aan dat er geen significant verschil was tussen EQ-INDEX en EQ-INDEX in de pitolisant hydrochloride-HACOSA-onderzoeken, en dat er geen significant verschil was tussen EQ-INDEX en EQ-INDEX voor mensen met pitolisant hydrochloride en patiënten met placebo. Ook bleek dat de EQ-VAS beter correleerde met de klinische resultaten dan de EQ-INDEX. De commissie was zich ervan bewust dat de EQ-5D in sommige gevallen misschien niet de meest geschikte is om aan te tonen dat de EQ-5D niet geschikt is, dat de EQ-5D onvoldoende kwalitatieve empirische bewijzen bevat over de geldigheid van de EQ-5D, waaruit blijkt dat de essentiële gezondheidsdimensie ontbreekt, dat de EQ-5D slecht functioneert op basis van tests voor de bouwvaliditeit en de respons van de patiëntenpopulatie. De McDaid-benadering was relevant. De ERG heeft met behulp van de McDaid-benadering aanvullende scenario's ingediend met behulp van een gemiddelde van 2 bronnen (de EQ-5D-waarden en de ESS-waarden die in de EQ-5D-methode aan de hand van de McDaid-methode zijn toegewezen) en onderzocht op basis van 2 methoden voor het gemiddelde gebruik van de HAROSA- en McDaid-hulpprogramma's, waarbij de eerste methode de EQ-5D-hulpprogramma's direct van de HAROSA-hulpprogramma's van de HAROSA- en de McDaid-hulpprogramma's van de HAROSA- en EQ-5D-hulpprogramma's van de HAROSA-programma's heeft ge middeld. De commissie was het erover eens dat de met McDaid in kaart gebrachte ESS- scores ook relevant waren omdat dit een andere bron was van bewijsmateriaal voor de verandering van de kwaliteit van het leven in verband met het ESS. De EQ-5D utility values from both the trials and the McDaid mapping approach are relevant for consideration ## Een gemiddelde van de 2 bronnen van nutswaarden moet gebruikt worden om het economische model te informeren. De ERG heeft verklaard dat zij heeft ingestemd met het behoud van het nut van het verkeersongelukken in het oorspronkelijke model, op basis van het feit dat mensen die pitolisant hydrochloride gebruiken een grotere alertheid zouden hebben bij het besturen van voertuigen, maar zij heeft vastgesteld dat de nutswaarden voor mensen bij lichte verkeersongelukken te laag waren. De ERG ging ervan uit dat mensen die een klein verkeersongeluk hebben gehad een disutility gelijk waren aan de ernstigste andere gebeurtenis in het model (aanslag) en stelde dat er geen direct bewijs was dat pitolisant hydrochloride het voorkomen van verkeersongelukken zou verminderen omdat dit niet gemeten werd in de HAROSA-tests. De commissie heeft de kosten-batenanalyse van pitolisant hydrochloride met en zonder CPAP, plus de standaardzorg, vergeleken met de standaardzorg.Het bedrijf heeft de kosten-batenanalyses voor 2 bevolkingsgroepen opgesteld overeenkomstig de vergunning voor het in de handel brengen, de basiscase aangepast voor het Hawthorne-effect (met behulp van een centring-benadering) en de gebruikte nutswaarden afgeleid van de ESS- scores die op basis van de McDaid-methode zijn toegewezen aan EQ-5D. Voor mensen die ondanks het gebruik van de CPAP overdag overmatige slaap hebben, werd de de deterministische ICER voor pitolisant hydrochloride plus CPAP en de standaardzorg, vergeleken met de standaardzorg alleen, geschat op £32,430 per jaar dat op basis van de kwaliteit werd aangepast (QALY) verkregen. Voor mensen die ondanks de CPAP overdag overmatige slaap hebben gehad, is de ICER gestegen tot £53,287 per QALY. Voor mensen die de CPAP al dan niet konden tolereren, werd de ICER geschat op £50,348 per QALY. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de meest plausibele ICER boven wat NICE beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen ligt. De klinische expert merkte op dat sommige mensen met psychische of neurodegeneratieve aandoeningen het vaak moeilijk vinden om de CPAP regelmatig te gebruiken, waardoor het moeilijk wordt om overmatige slaap overdag onder controle te krijgen, veroorzaakt door obstructieve slaapapneu. De vergunning voor het in de handel brengen van pitolisant hydrochloride omvat ook mensen met obstructieve slaapapneu, waarvan de overmatige slaperigheid overdag niet bevredigend is behandeld door primaire obstructieve slaapapneutherapie, zoals de CPAP. De commissie is het met de klinische deskundigen eens dat mensen die de CPAP moeilijk vinden, benadeeld kunnen worden en hiermee rekening is gehouden bij de besluitvorming. De commissie erkende dat overmatige slaperigheid overdag, veroorzaakt door obstructieve slaapapneu, een slopende toestand is die veel aspecten van het dagelijks leven negatief beïnvloedt. Zij erkende dat pitolisant hydrochloride met standaardverzorging effectiever was dan de gebruikelijke zorg alleen bij het verminderen van overmatige slaperigheid overdag, zoals gemeten door het ESS. De commissie stelde onzekerheid vast over de nutswaarden die in het model en de placebo-effectaanpassing worden gebruikt. De commissie was van mening dat de meest plausibele kosten-efficiëntieschattingen voor pitolisant hydrochloride boven het bereik lagen dat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom heeft zij pitolisant hydrochloride niet aanbevolen voor routinematige ingebruik in het NHS.
4,477
2,927
dcbc038c3fc4f15c8dde810f95c3a16cc3b0d88c
nice
Solriamfetol voor de behandeling van overmatige slaap overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe Solriamfetol voor de behandeling van overmatige slaap overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapneu Aanbevelingen op basis van bewijsmateriaal over solriamfetol (Sunosi) voor de behandeling van overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe bij volwassenen. # Aanbevelingen Solriamfetol wordt in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen niet aanbevolen om wakkerheid te verbeteren en overmatige slaperigheid overdag te verminderen bij volwassenen met obstructieve slaapapnoe waarvan de slaperigheid niet bevredigend is behandeld door primaire obstructieve slaapapneutherapie, zoals continue positieve luchtwegdruk (CPAP). Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met somriamfetol, die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te stoppen. Uit klinische studies blijkt dat solriamfetol alleen en wanneer het wordt toegevoegd aan de standaardbehandeling, de overmatige slaperigheid overdag vermindert ten opzichte van de standaardbehandeling. Het onderzoek wijst niet op een verbetering van de kwaliteit van het leven. Dit kan te wijten zijn aan de wijze waarop het is gemeten in de studies. Het is waarschijnlijk dat het verminderen van de overmatige slaperigheid overdag in vergelijking met de standaardbehandeling leidt tot een verbetering van de kwaliteit van het leven, maar het is ook onzeker hoeveel. Er zijn ook twijfels over hoe de proefgegevens in het economisch model zijn gebruikt. Daarom zijn de kosten-batenanalyses voor solriamfetol in vergelijking met de standaardbehandeling onzeker. Ze zijn waarschijnlijk ook hoger dan wat NICE normaal beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS middelen. Solriamfetol (Sunosi, Jazz Pharmaceuticals) is geïndiceerd voor "het verbeteren van de wakkerheid en het verminderen van de overmatige slaperigheid overdag (EDS) bij volwassen patiënten met obstructieve slaapapneu (OSA) waarvan EDS niet bevredigend is behandeld met primaire OSA-therapie, zoals continue positieve luchtdruk (CPAP) ". De dosering in de handelsvergunning Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor solriamfetol. De prijs van de lijst voor solriamfetol is £177,52 voor een 75-mg 28-dagsverpakking en £248,64 voor een 150-mg 28-dagsverpakking (zonder BTW; BNF on-line toegankelijk september 2021). De firma heeft een commerciële regeling, die toegepast zou zijn als de technologie aanbevolen was. De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat er in de fase van de technische betrokkenheid een oplossing moest worden gevonden voor één probleem: een subgroep van personen met een Epworth Sleeliness Scale (ESS) score van meer dan 12 bij de modellen (zie het technische rapport, punt 2). De commissie erkende dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses en nam deze mee in haar besluitvorming. De commissie heeft de volgende kwesties besproken: handhaving van primaire therapie, behandelingsreactie, aanpassing ter verbetering van de controlearm, nutswaarden voor de gezondheid, hulpprogramma's van partners, stopzetting van de behandeling, ongewenste voorvallen en doseringssplitsingen (zie het technische verslag, de kwesties 1 tot en met 9), die na de technische fase van de toepassing nog niet bekend waren. De klinische experts hebben gezegd dat sommige mensen die gebruik maken van de CPAP's nog steeds overmatige slaapstoornissen hebben. Zij hebben opgemerkt dat de patiëntenexpertise niet kan verdragen, omdat zij geen oog kunnen hebben voor het dragen van een masker, omdat zij zich claustrofobisch kunnen voelen, omdat zij bepaalde psychische problemen kunnen veroorzaken. Mensen met de neurodegeneratieve aandoeningen kunnen ook de CPAP niet tolereren. De klinische experts van de patiënten, die gebruik maken van de CPAP, hebben gezegd dat sommige mensen die gebruik maken van de CPAP's nog steeds te veel slaap overdag zullen hebben. Zij hebben vastgesteld dat zij dit probleem niet kunnen verdragen omdat zij geen rekening houden met het gebruik van de CPAP's omdat zij zich claustrofobisch kunnen voelen terwijl zij een masker dragen, dat kan worden verergerd door bepaalde geestelijke gezondheidsproblemen. De commissie heeft geconcludeerd dat de CPAP een geschikt vergelijkingsmiddel is, maar sommige mensen kunnen het niet tolereren, dus ook een vergelijking met de standaardbehandeling zonder primaire obstructieve slaapapneutherapie was belangrijk. De klinische deskundigen merkten op dat, indien solriamfetol aanbevolen werd, de vermoedelijke eis voor meer controle op de naleving van de CPAP (zie paragraaf 3.5) druk op deze diensten zou kunnen uitoefenen, indien de firma zou aannemen dat solriamfetol uitsluitend in de gespecialiseerde slaapdiensten zou worden toegepast, indien de klinische deskundigen de mogelijkheid zouden hebben om solriamfetol te voorschrijven in de primaire zorg, indien de deskundigen hadden gesuggereerd dat de behandeling alleen in de gespecialiseerde slaapklinieken zou worden gestart, maar dat het niet zeker zou zijn of een verlenging van het voorschrijven tot de primaire zorg zou kunnen leiden. In antwoord op het advies heeft het bedrijf informatie verstrekt van artsen en apothekers om de claim te ondersteunen dat solriamfetol tot de secundaire zorg beperkt zou blijven. waarschijnlijk beperkt blijven tot secundaire zorg. De patiënt-expert heeft uitgelegd dat obstructieve slaapapnoe negatieve gevolgen kan hebben voor het lichamelijke en geestelijke welzijn van mensen. Door de overmatige slaperigheid overdag, aspecten van het dagelijks leven zoals onderwijs, werkgelegenheid, handhaving van het sociale leven en het vermogen om te rijden, zijn alle symptomen van slaapapneu zoals snurken de slaap van partners kan verstoren, die ook hun levenskwaliteit kan beïnvloeden. De klinische experts waren het erover eens dat overmatige slaap overdag de levenskwaliteit van mensen negatief beïnvloedt, maar dat het moeilijk te meten is hoeveel. Zij merkten ook op dat obstructieve slaapapneu geassocieerd kan worden met een verhoogd risico op hoge bloeddruk of een beroerte. De commissie kwam tot de conclusie dat overmatige slaap overdag veroorzaakt door obstructie van slaapapneu de kwaliteit van het leven beïnvloedt. De patiënt-expert en de ERG zeiden dat sommige mensen met een overmatige slaperigheid overdag de voorkeur zouden geven aan het behandelen van hun symptomen met geneesmiddelen in plaats van een primaire therapie zoals de CPAP. Dit zou ertoe kunnen leiden dat zij de CPAP minder gebruiken en dus een vermindering van de gecombineerde voordelen van de CPAP en solriampfetol. Het bedrijf omvatte ook de handhaving van een primaire therapie in de 3 onderzoeken (TONES 3, TONES 4 en TONES 5) als verkennend eindpunt. Het leverde ook resultaten op van een peer-reviewed paper van Schweitzer et al. (2021), dat geen effect had op de handhaving van primaire therapie in TONES 5 vanaf de basislijn tot en met week 40. TONES 5 was een open-label-studie ter beoordeling van de veiligheid en werkzaamheid op lange termijn van solriambfetol gedurende maximaal 52 weken, en ook patiënten die een andere solriambfetol-studie hadden ondergaan (met inbegrip van TONES 3). De klinische deskundigen hebben verklaard dat de meeste slapende klinieken op afstand kunnen controleren en dat sommige personen, zoals chauffeurs van zware vrachtwagens, hun gebruik van de CPAP op afstand regelmatiger moeten controleren. De klinische experts hebben toegegeven dat zij, hoewel zij naast een primaire behandeling als de CPAP ook solriampefetol naast een primaire behandeling als de CPAP hebben, het gebruik ervan zouden moeten controleren, wellicht vaker zullen moeten controleren, en dat de commissie de onzekerheid in de TONES 5-gegevens over de naleving zou hebben vastgesteld, en dat zij de voorkeur zouden hebben gegeven aan meer gevoeligheidsanalyses van de effecten van ontbrekende gegevens in Schweitzer et al., en aan een subgroepanalyse die door middel van naleving aan de hand van de uitgangssituatie is vastgesteld. Het is onwaarschijnlijk dat de behandeling met solriamfetol gevolgen zal hebben voor de CPAP. Het belangrijkste bewijs voor de klinische effectiviteit van solriamfetol kwam van TONES 3. Dit was een 12 weken durende, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, multicentrische studie.De interventie was solriamfetol in doses van 37,5 mg, 75 mg en 150 mg (ook zonder vergunning een dosis van 300 mg) In zowel de interventie- als de comparatorgroep gebruikte 70% van de patiënten een primaire obstructieve slaapapneutherapie, gedefinieerd als ofwel een voorafgaande effectieve operatieve interventie of CPAP, aan het begin van het onderzoek. Deze personen werden ingedeeld als aanhangers. Het co-primaire resultaat van het onderzoek was verandering in de ESS- score en het onderhoud van Wakefulness Test (MWT) vanaf het begin tot week 12. De resultaten lieten een significante verandering zien in de ESS- score en de MWT-waarden vanaf het begin van week 12 voor alle 3 toegestane solriamfetoldoses. In het economisch model dat tijdens de eerste vergadering van de commissie werd gepresenteerd, ging het bedrijf ervan uit dat iedereen die het model inging, ofwel solriamfetol had met standaardzorg (bijvoorbeeld CPAP) ofwel standaardzorg zonder solriamfetol, een kosten-batenanalyse waarin ook mensen van TONES 3 waren opgenomen die zich niet aan de standaardbehandeling hielden. De commissie herinnerde eraan dat de ISO-base score voor de non-adherent-groep slechter was dan die voor de non-adherent-groep, wat betekende dat de verbetering van de ESS- score vanwege de somriamfetolbehandelingen groter was, wat leidde tot een lagere extra kosten-efficiëntieverhouding (ICER) indien de non-adherent-groepgegevens werden gebruikt. De commissie vond dat de methode voor het modelleren van de non-adherent-groep niet correct was, of waarom mensen hun primaire behandeling niet gebruikten. De commissie was van mening dat de aanbevelingen om solriamfetol alleen te beperken voor gebruik met de CPAP-groep aanleiding zouden kunnen geven tot discriminatie, omdat zij tot de conclusie zouden kunnen komen dat er aanwijzingen zijn voor klinische en kosten-batenanalyse voor mensen die geen primaire therapie gebruikten. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf klinische en kosten-batenanalyse opgeleverd voor mensen die geen primaire therapie gebruikten in de TOP-groep 3. De commissie heeft vastgesteld dat de resultaten van de kosten-batenanalyse vergelijkbaar waren voor mensen die een primaire therapie gebruikten in vergelijking met mensen die geen solriamfetolmodel gebruikten met en zonder standaardzorg voor besluitvorming. De klinische deskundigen zeiden dat de definitie van de behandelingsreactie voor obstructieve slaapapneu in de klinische praktijk sterk varieert: de firma gebruikte de ESS in TONES 3 als onderdeel van het co-primaire eindpunt (zie paragraaf 3.4). Het model dat zij op de eerste vergadering van het comité presenteerde, definieert de behandelingsreactie als een verlaging van de ESS- score met 3 of meer punten op basis van klinische adviezen.Het advies aan de ERG was dat een verlaging van de ESS- score met 2 of meer punten passend was, maar dat artsen andere factoren in overweging zouden nemen bij de beoordeling van de effectiviteit van de behandeling. De klinische experts zeiden dat, hoewel een verlaging van de ESS- score met 2 of meer punten passend is, er geen overeenstemming is over wat de reductie van de ESS- scores kan worden geacht en dat deze per individu verschilt. De Commissie juridische zaken en interne markt heeft dit voorstel voor een besluit goedgekeurd. Het bedrijf stelde voor dat dit waarschijnlijk een "ware placebo" effect zou zijn, dat wil zeggen dat het effect in de echte wereld niet zou blijven voor standaardzorg plus placebo, maar het bedrijf erkende dat de verbetering van de controlearm met TONES 3 ook zou kunnen zijn als gevolg van observation bias het Hawthorne-effect (dat wil zeggen, patiënten rapporteerden een verbetering in de ESS- score omdat ze werden waargenomen). Onder deze veronderstelling zou de omvang van het behandelingseffect voor beide armen in de echte wereld lager zijn, maar het relatieve verschil tussen de wapens behouden blijven. Het bedrijf aangepast voor het Hawthorne-effect door het verwijderen van de verbetering van de ESS- score in de controlearm van zowel de standaardzorg als de solriampfetol met standaardzorggroepen in zijn model. De ERG gaf de voorkeur aan het gebruik van de ruwe, niet aangepaste proefgegevens voor zowel de standaardbehandeling als de solriamfetol met standaardbehandelingsgroepen in het model, die volgens haar de resultaten in de klinische praktijk zouden weerspiegelen. Tijdens de technische betrokkenheid en in reactie op de raadpleging heeft het bedrijf aangetoond dat de verbetering van de controlearm TONES 3 waarschijnlijk niet te wijten zou zijn aan regressie naar het gemiddelde, waaronder aanwijzingen van mensen die van TONES 3 naar TONES 5 overstapten. Degenen die al solriamfetol hadden, lieten een grotere verbetering zien in de ESS- score bij behandeling met solriamfetol, toen de behandeling met solriamfetol ongeblind was. De firma was van mening dat de verbetering van de controlearm uitsluitend te wijten was aan het Hawthorne-effect (regressie tot het gemiddelde, het Hawthorne-effect en het werkelijke placebo-effect). De firma was van mening dat het aannemen van de verbetering van de controlearm uitsluitend te wijten was aan het Hawthorne-effect, omdat het werkelijke placebo-effect ook relevant kan zijn vanwege het mogelijke psychologische voordeel van het feit dat placebo in het onderzoek, dat algemeen toepasbaar is op de normale praktijk. De ERG verklaarde dat er onvoldoende aanwijzingen waren om te bepalen welk mechanisme het meest relevant was. Regressie naar het gemiddelde was een belangrijke oorzaak van de verbetering van de controlearm TONES 3 en was het eens met de bezorgdheid van de ERG over het werkelijke placebo-effect, en de commissie kwam tot de conclusie dat het redelijk was om het 100% Hawthorne-effectscenario in haar besluitvorming te overwegen. EQ-5D-gegevens van TONES 3 tonen aan dat mensen met solriamfetol geen verbetering van de kwaliteit van leven hadden van het begin tot week 12, volgens de klinische experts is het waarschijnlijk dat de verlaging van de ESS- score in TONES 3 een zekere invloed zou hebben op de kwaliteit van leven, maar het is moeilijk om de mate van verbetering te bepalen met behulp van standaardkwaliteitsmaatregelen zoals de EQ-5D. Hogere ESS- scores betekenen meer overmatige slaap overdag.Het bedrijf heeft verklaard dat de EQ-5D ongevoelig is voor veranderingen in de kwaliteit van leven voor mensen met een overmatige slaap overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapnoe, omdat het geen slaapgebied omvat en niet in staat is om de effecten van obstructieve slaapapnoe op interpersoonlijke relaties te meten. kwaliteit van leven voor mensen met een overmaat aan slaap overdag. Het bedrijf gebruikte een mapping-algoritme voor de schatting van de EQ-5D-waarden op basis van de ESS-waarden op basis van gegevens van de National Health and Wellness Survey (NHWS). De ERG was van mening dat de benadering van het bedrijf op basis van NHWS passend was vanwege het ontbreken van alternatieve gegevens, maar de commissie was bezorgd dat, indien EQ-5D werkelijk ongevoelig is voor veranderingen in de kwaliteit van leven voor mensen met deze aandoening (zie paragraaf 3.9), de ESS- scores niet zouden worden toegewezen aan de EQ-5D-methode en dat een alternatieve maatregel voor de kwaliteit van leven zou worden gebruikt. Het ontwerp van de NHWS maakte ook geen analyse mogelijk van veranderingen in de ESS- score of de EQ-5D in de loop van de tijd, wat een betrouwbaardere maatstaf kan hebben opgeleverd voor de manier waarop veranderingen in de ESS- score voorspelt voor het gebruik. De ERG wees erop dat het NHWS-algoritme belangrijke voorspellende variabelen met betrekking tot de kwaliteit van leven kan hebben overgeslagen. De commissie was zich ervan bewust dat vergelijkbare mapping-algoritmen, gebaseerd op longitudinale gegevens die geen kaartwijziging van scores hadden ondergaan, zijn gebruikt in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van nivolumab voor geavanceerde squamotionele niet-kleincellige longkanker na chemotherapie en benralizumab voor de behandeling van ernstige eosinofiele astma. Desondanks kwam de commissie tot de conclusie dat de NHWS-kartering weliswaar voordelen zou kunnen hebben, maar dat zij de voorkeur gaf aan een kaart op basis van het McDaid-algoritme (zie paragraaf 3.11), omdat het waarschijnlijk minder bevooroordeeld is. De commissie erkende de onzekerheid omdat het McDaid-algoritme gebaseerd was op een kleinere steekproefgrootte dan de NHWS. De commissie heeft echter vastgesteld dat McDaid door de commissie in TA139 was aanvaard en dat McDaid een deel van de beperkingen van de NHWS-gegevens niet deelde (zie paragraaf 3.10), maar de commissie was het ermee eens dat het in kaart brengen als een tweede beste optie moest worden beschouwd in vergelijking met het gebruik van de beschikbare trialgegevens. Het bedrijf toonde aan dat onderzoek (Feng et al. 2021) een groot plafondeffect met EQ-5D suggereert en dat het geen aspecten van de kwaliteit van leven zoals energie en welzijn omvat. Het bedrijf stelde ook vast dat studies bij mensen die geen CPAP hadden gehad, meer geschikt waren, omdat de symptomen niet bevredigend zouden zijn beheerd door de CPAP bij mensen die een solriampefetol zouden hebben gehad. De commissie was van mening dat het bewijsmateriaal dat rechtstreeks uit de TONES-groep afkomstig was, een relevante bron was, ondanks de onzekerheid over de nutswinst in verband met het ESS en de algemene beperkingen van het gebruik van EQ-5D. Het bedrijf gaf er de voorkeur aan nutswaarden toe te wijzen op basis van zowel de responsstatus als de behandelingsgroep, omdat het van mening was dat patiënten die een placebo in de studie hadden, in de praktijk niet als "responder" zouden worden beschouwd. Het comité was het niet eens met deze benadering, omdat er geen aanwijzingen waren voor een verschil in kwaliteit van leven met betrekking tot de behandeling die niet in verband werd gebracht met de ESS- score, en was het ermee eens dat de gebruikswaarden van de gezondheidssector op basis van de responsstatus en onafhankelijk van de behandelingsgroep. De commissie was van mening dat zowel de TONES 3 als het McDaid-algoritme een even plausibele schatting verschaften van de mate waarin de vermindering van de overmatige slaap overdag de kwaliteit van het leven verbetert, dat de raming van de nutsproducten sterk verschilt, wat zou betekenen dat de vermindering van de overmatige slaap overdag een zekere verbetering van de kwaliteit van het leven zou opleveren in het model, zij het niet zo weinig als de door de tonES 3 gesuggereerde of zo veel als McDaid alleen al werd voorgesteld. De commissie was van mening dat deze benadering de meest geschikte manier zou zijn om een ICER voor de besluitvorming te produceren. De eerste methode was de gemiddelde methode van de EQ-5D-toepassingen direct van de tones 3 met de hulpprogramma's van McDaid. De commissie was er niet van overtuigd dat er voldoende aanwijzingen waren om 1 bron van nutsproducten boven de andere te laten vallen. Zij erkende dat beide methoden nieuwe technieken gebruikten om een nutswaarde te bepalen tussen twee verschillende soorten bewijs. Zij stelde vast dat beide methoden beperkingen hadden, maar de eerste methode was beter omdat zij rekening hield met eventuele verschillen in de modellen die gebruikt werden voor de berekening van de nutswaarden (zoals covarianten). De commissie kwam tot de conclusie dat de eerste methode om de nutswaarden van TONES 3 en McDaid te gemiddelden, geschikt was. Het model van het bedrijf van solriamfetol met en zonder standaardzorg is geschikt. De behandelingsreactie gedefinieerd als een ESS- scorevermindering van 2 punten of meer is gepast. Het Hawthorne-effectscenario van het bedrijf is een aanvaardbare benadering om rekening te houden met de verbetering van de controlearm. Kwaliteit van leven kan beperkingen hebben bij de beoordeling van de kwaliteit van leven voor mensen met overmatige slaap overdag. Het gebruik van de National Health and Wellness Survey kan vooroordeeld zijn. In het bedrijfsmodel dat tijdens de eerste vergadering van het comité werd gepresenteerd, werd geen rekening gehouden met de kosten voor ernstige ongewenste voorvallen, omdat de meeste ongewenste voorvallen in TONES 3 mild of matig ernstig waren. Voor ongewenste voorvallen die tot stopzetting van de behandeling hebben geleid, werd in het bedrijfsmodel de kosten van 1 GP-consultatie vermeld. De ERG wees erop dat sommige ernstige bijwerkingen in verband met solriamfetol in de 150 mg-arm van TONES 5 tot ziekenhuisopname hebben geleid. De ERG heeft er de voorkeur aan gegeven de opnamepercentages van TONES 5 te gebruiken. De klinische expert was het erover eens dat de nutswaarden van de partners niet vergelijkbaar zijn met die van de leden van de EQ-groep. In zijn eerste vergadering vond de commissie echter dat de gebruikswaarden van de partners belangrijk waren, maar zij had niet voldoende bewijsmateriaal om hun opname in de modellen te ondersteunen. Solriamfetol is verkrijgbaar in verschillende doses, die afhankelijk zijn van de kosten en de effectiviteit. De klinische experts hebben verklaard dat het moeilijk is de meest waarschijnlijke dosissplitsing in de klinische praktijk van NHS te schatten. De resultaten van de verschillende doses solriamfetol werden gewogen op basis van dosissplittingsveronderstellingen, om een kosten-batenanalyse te maken tussen solriamfetol en de standaardbehandeling. In het basisgeval van het bedrijf werd aangenomen dat de dosissplits respectievelijk 40%, 40% en 20% waren voor de 37,5 mg, 75 mg en 150 mg doses solriamfetol. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de verdeling van de dosis op basis van de gegevens die de VS voorschrijft, aanvaardbaar is voor de besluitvorming. Scenario 1: hospitalisatiepercentages van TONES 5 ongeacht de relatie met solriamfetol voor de solriamfetol-arm, zonder hospitalisatiekosten voor de standaardbehandelingsarm. Scenario 2: hospitalisatiepercentages van TONES 5 onafhankelijk van de relatie met solriamfetol voor de solriamfetol-arm, en hospitalisatiepercentages op basis van ziekenhuisafleveringsstatistieken voor de standaardbehandelingsarm. Scenario 3: hospitalisatiepercentages van TONES 5 voor de solriamfetol-arm, zonder ziekenhuiskosten voor de standaardbehandelingsarm.De commissie was het met de ERG eens dat het basisgeval van het bedrijf niet haalbaar was (de exacte hospitalisatiepercentages zijn in vertrouwen bekend en kunnen hier niet worden vermeld). De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De commissie heeft nota genomen van de hoge mate van onzekerheid, met name rond: de aanpassing voor de verbetering van de controlearm (zie punt 3.8) hoe het welzijn van de solriamfetol werd gemeten (zie punten 3.9 tot en met 3.12).Daarom is het comité het ermee eens dat vanwege de hoge mate van onzekerheid in de analyses, een aanvaardbaar ICER zou zijn aan de onderkant van het bereik dat de NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De commissie heeft de kosten-batenanalyse van solriamfetol alleen en met standaardzorg in vergelijking met de standaardzorg, gezien het feit dat de resultaten van de kosten-batenverhouding commercieel zijn, omdat ze ook de kosten-batenanalyse voor solriamfetol omvatten.De commissie heeft de voorkeur gegeven aan de volgende uitgangspunten: behandelingsreactie gedefinieerd als een verlaging van de ESS- score met 2 of meer punten (zie paragraaf 3.7) waarbij het 100% Hawthorne-effectscenario wordt toegepast om rekening te houden met de verbetering van de controlearm (zie paragraaf 3.8) utilities op basis van het gemiddelde van de EQ-5D-gegevens direct van TonES 3 en hulpprogramma's die zijn toegewezen aan McDaid (zie punt 3.12), ziekenhuiskosten voor solriamfetol inbegrepen voor behandelingsgerelateerde ernstige bijwerkingen van TonES 5, zonder ziekenhuiskosten voor standaardzorg (zie punt 3.14). Voor mensen die de CPAP kunnen gebruiken, was de ICER voor solriamfetol met standaardzorg in vergelijking met de standaardzorg alleen boven het bereik dat de commissie aanvaardbaar achtte (zie paragraaf 3.16). Voor mensen die geen CPAP kunnen gebruiken, was de ICER voor solriamfetol alleen in vergelijking met standaardzorg ook boven dit bereik. De commissie erkende dat overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door obstructieve slaapapneu een slopende toestand is die veel aspecten van het dagelijks leven negatief beïnvloedt (zie punt 3.1). Zij erkende dat solriamfetol alleen en met standaardzorg effectiever was dan de gebruikelijke zorg alleen bij het verminderen van overmatige slaperigheid overdag, zoals gemeten door het ESS en het MWT. Zij erkende ook dat de nutsvoorzieningen van partners niet in de modellen waren opgenomen, maar erkende dat obstructieve slaapapneu de partners kan beïnvloeden en dit in haar besluitvorming in aanmerking neemt.
5,306
3,773
263b5b4db2b0d3e12366ee8216065352cba2f186
nice
Pegcetacoplan voor de behandeling van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie Pegcetacoplan voor de behandeling van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie Evidence-based recommendations on pegcetacoplan (Aspaveli) voor de behandeling van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie bij volwassenen die na tenminste 3 maanden behandeling met een C5-remmer anemie hebben. # Aanbevelingen Pegcetacoplan wordt in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen aanbevolen als een optie voor de behandeling van paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) bij volwassenen die na ten minste 3 maanden bloedarmoede hebben na behandeling met een C5-remmer. De huidige behandelingen voor PNH omvatten C5-remmers zoals eculizumab en ravulizumab. Sommige mensen hebben nog steeds last van bloedarmoede en symptomen van PNH tijdens deze behandelingen. Uit klinische studies blijkt dat pegcetacoplan de hemoglobinewaarden verbetert (een graadmeter voor bloedarmoede) en de hematologische symptomen van PNH voor mensen die bloedarmoede hebben terwijl ze eculizumab gebruiken. Pegcetacoplan heeft waarschijnlijk dezelfde klinische voordelen voor mensen die bloedarmoede hebben terwijl ze ravulizumab gebruiken, omdat ravulizumab zeer vergelijkbaar is met eculizumab. Voor volwassenen met bloedarmoede terwijl ze een C5-remmer hebben, is pegcetacoplan effectiever en kost minder dan ravulizumab en eculizumab. Daarom wordt aanbevolen. Dit leidt vaak tot anemie, die bloedtransfusies nodig heeft, en ernstige symptomen van hemolyse. De huidige behandelingen voor PNH omvatten de C5 complement-eiwitremmers eculizumab en ravulizumab. De commissie heeft begrepen dat, omdat pegcetacoplan werkt door het C3-complement-eiwit te remmen in plaats van het C5 complement-eiwit in het afweersysteem, dit zowel intravasculaire als extravasculaire hemolyse ten goede zou kunnen komen aan mensen die nog steeds bloedarmoede hebben terwijl zij C5 complement-remmers hebben die uitsluitend op intraBabdomyolyse gericht zijn. Het comité heeft begrepen dat pegcetacoplan beschikbaar is als een subcutane injectie die zelf kan worden toegediend en dus een grotere flexibiliteit zou bieden aan mensen met PNH. De deskundige verklaringen van de patiënt verklaarden dat, omdat pegcetacoplan vaker wordt gegeven dan eculizumab en ravulizumab, dit voor sommige mensen moeilijk zou kunnen worden beheerd en de kans op reacties op de plaats van injectie zou kunnen vergroten. Zij beschouwden dit echter als minder ongemakken in vergelijking met de voordelen die pegcetacoplan biedt. De deskundigen van de patiënten hebben ook beschreven hoe behandeling met pegcetacoplan heeft geleid tot minder bloedtransfusies en een verbeterde kwaliteit van leven, met inbegrip van een positief effect op hun geestelijke gezondheid en vermogen om te werken. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met PNH pegcetacoplan zouden verwelkomen als een nieuwe behandelingsmogelijkheid. In Engeland wordt PNH beheerd door de PNH National Service. Dit bestaat uit 2 centra en 8 outreach clinics, en een lokale hematoloog via een gedeelde zorgovereenkomst. De ernst van de symptomen varieert tussen mensen en in de loop van de tijd, wat betekent dat niet iedereen met PNH behandeling nodig heeft met eculizumab of ravulizumab. De indicaties voor behandeling met de huidige C5-remmers zijn opgenomen in de indicaties van de PNH National Service voor behandeling met eculizumab en NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor ravulizumab voor de behandeling van paroxysmal nocturnal hemoglobinurie. De commissie was van mening dat meer mensen waarschijnlijk ravulizumab in de toekomst zullen hebben vanwege de lagere behandelingsfrequentie vergeleken met eculizumab. De commissie stelde vast dat de plaatsbepaling in overeenstemming was met de vergunningen voor het in de handel brengen en het bewijs van het klinische onderzoek voor pegcetacoplan, en was ervan overtuigd dat dit een weerspiegeling was van de waarschijnlijkheid van gebruik van pegcetacoplan in het NHS. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat het bedrijf pegcetacoplan op de behandelingsroute plaatste. De prijs van pegcetacoplan is £3.100.000 voor een injectieflacon van 1080 mg (zonder BTW; bevestigd door het bedrijf) Het bedrijf heeft een commerciële regeling (eenvoudige korting op de toegang van patiënten). Dit maakt pegcetacoplan beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties de details van de korting te laten weten. Comitédiscussie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door het Zweedse Octrooibureau Biovitrum (Sobi), een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van het comité voor volledige details van het bewijsmateriaal. Nieuwe behandelingsmogelijkheid voor mensen met paroxysmal nocturnale hemoglobinurie zou pegcetacoplan als een nieuwe behandelingsmogelijkheid verwelkomen Treatment path De positionering van pegcetacoplan is passend. In week 16 verbetert het Pegcetacoplan de verandering van het hemoglobinegehalte ten opzichte van het begin van week 16 ten opzichte van het begin van de behandeling met eculizumab onder andere de open-label, actieve-comparator, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij pegcetacoplan werd vergeleken met eculizumab bij volwassenen met een hemoglobinegehalte van minder dan 105 g/liter ondanks behandeling met eculizumab. Er werd een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar pegcetacoplan of eculizumab. Het bedrijf was van mening dat de testresultaten algemeen toepasbaar waren voor de populatie die waarschijnlijk pegcetacoplan zou hebben in de klinische praktijk van NHS. De commissie heeft de definitie van de klinische experts van het bedrijf besproken in het PEGASUS-onderzoek, gedefinieerd als een hemoglobinegehalte van minder dan 105 g/liter. Het bedrijf heeft opmerkingen gemaakt van de klinische deskundigen van de ERG, die stelden dat hogere hemoglobinewaarden ook beschouwd konden worden als ongecontroleerde bloedarmoede bij sommige mensen met PNH. Het bedrijf heeft verklaard dat de streefwaarde voor de streefwaarde voor de streefwaarde voor de streefwaarde voor de streefwaarden was gekozen op basis van het oordeel van een klinische deskundige, en omdat deze was afgestemd op eerdere klinische onderzoeken in PNH, de gepubliceerde literatuur en de streefwaarden die in PNH-registers werden waargenomen. De commissie was van mening dat, hoewel er enige variatie in het klinische oordeel bestond, de definitie van bloedarmoede in het bedrijf de meeste mensen zou omvatten die na behandeling met eculizumab of ravulizumab in de klinische praktijk van NHS als bloedarmoede zouden worden beschouwd, en heeft daarom geconcludeerd dat de resultaten van het onderzoek algemeen bekend waren voor de klinische praktijk in Engeland. De firma heeft geen enkel direct bewijs geïdentificeerd dat de klinische effectiviteit van pegcetacoplan met ravulizumab werd vergeleken. Daarom heeft zij een voor anker liggende indirecte vergelijking gemaakt met de werkzaamheid van pegcetacoplan en ravulizumab bij mensen die eerder eculizumab hadden gehad. De firma heeft individuele patiëntengegevens gebruikt van het PEGASUS-onderzoek voor pegcetacoplan en eculizumab en van studie 302 voor ravulizumab en eculizumab, die in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor ravulizumab voor de behandeling van paroxysmal nocturnale hemoglobinurie werden overwogen. De firma heeft belangrijke verschillen vastgesteld in de ontwerpen van de twee studies die niet konden worden aangepast om ze vergelijkbaar te maken. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de indirecte behandeling van het bedrijf niet solide waren voor de besluitvorming. Uit de resultaten van onderzoek 302 bleek dat ravulizumab niet inferieur was ten opzichte van eculizumab, met puntschattingen ten gunste van ravulizumab voor alle primaire en secundaire eindpunten, maar deze verschillen waren niet statistisch significant. De commissie stelde vast dat de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor ravulizumab voor de behandeling van paroxysmale nachtelijke hemoglobineurie niet konden worden vastgesteld dat ravulizumab en eculizumab even doeltreffend waren en een vergelijkbaar veiligheidsprofiel hadden. De klinische deskundigen van de ERG waren van mening dat de werkzaamheid van beide behandelingen waarschijnlijk gelijk is aan die van elke populatie, en de commissie kwam tot de conclusie dat de veronderstelling van een gelijkwaardige werkzaamheid van ravulizumab en eculizumab in de PEGASUS-studiepopulatie redelijk was. De eerste uitkomst van het onderzoek was de verandering ten opzichte van het hemoglobinegehalte in week 16, wat statistisch significant hoger was in de arm van pegcetacoplan vergeleken met de arm van eculizumab (minste kwadraten gemiddelde verschil 38,4 g/liter, 95% betrouwbaarheidsinterval 23,3 naar 53,4 p< 5,01). De commissie kwam tot de conclusie dat pegcetacoplan de verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in het hemoglobinegehalte in week 16 ten opzichte van eculizumab verbetert. De klinische experts van het bedrijf waren van mening dat de extravasculaire doorbraakhemoglobine leidt tot een daling van het hemoglobinegehalte en de bloedtransfusies, die beide in de modelgezondheidstoestanden zijn opgenomen.Het model omvatte een cyclusduur van 4 weken met halvering van de cyclus, en de resultaten werden beoordeeld gedurende een periode van één jaar, waarbij de modelstructuur van het bedrijf anders was dan die van de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van paroxysmal nocturnale hemoglobinurie, die gebaseerd was op een doorbraak van hemolyse, bovenop een spontane remissie- en overlijdenstoestand, en het bedrijf was van mening dat het ravulizumabmodel niet geschikt was voor het opvangen van de voordelen van pegcetacoplan, zoals het voorkomen van extra Het bedrijf stelde vast dat het model van het bedrijf gegevens bevatte over de gecontroleerde periode, waarin de patiënten ofwel pegcetacoplan ofwel ectetacoplan ofwel eculizumab kregen, en niet over de periode waarin beide behandelingen werden gegeven (zie paragraaf 3.3). Het bedrijf verklaarde dat sinds het onderzoek overleg had gepleegd met klinische deskundigen die dachten dat een dergelijke overlapping van behandelingen waarschijnlijk niet zou plaatsvinden in de klinische praktijk, omdat mensen die overschakelen van eculizumab of ravulizumab naar pegcetacoplan nog steeds een continu effect zullen hebben op de remming van C5 na stopzetting van de behandeling en dus niet tegelijkertijd behandeling. De ERG was van mening dat het modelmodel van het bedrijf goed gebouwd was en dat de modelstructuur de PNH-behandelingsroute weerspiegelt, met twee kleine uitzonderingen: de ERG was van mening dat het percentage mensen met een C5-remmer dat in het model chelatietherapieën had, gebaseerd zou moeten zijn op het PEGASUS-onderzoeksrapport in plaats van op de proefperiode, zoals gebruikt in de basiscase van het bedrijf; de commissie was ook van mening dat de toepassing van halve-cyclus correcties zou moeten beginnen met cyclus 1 in plaats van cyclus 0 zoals in het model van het bedrijf, maar dat de uitvoering van deze wijziging een te verwaarlozen effect zou hebben op de kostenefficiëntieresultaten; de commissie achtte het criterium van de ERG en de modelstructuur van het bedrijf goedgekeurd door de adviescommissie. Het bedrijf presenteerde een model voor de overgang naar een cohort-level state waarin het bewijs van het PEPASUS-onderzoek tot uiting kwam en waarin 4 gezondheidstoestanden waren opgenomen: geen transfusies nodig en een hemoglobinegehalte van minder dan 105 g/liter geen transfusies nodig en een hemoglobinegehalte van 105 g/liter of meer transfusies die nodig waren voor transfusies: het Pegcetacoplan wordt aanbevolen als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Het comité achtte de modelaannames van de ERG die 2 kleine herzieningen van het basisgeval van het bedrijf omvatten: gebruik makend van de verhoudingen voor chelatietherapie uit het klinische onderzoeksrapport van de PEGASUS (zie paragraaf 3.7) De commissie heeft kennis genomen van de opmerkingen van de stakeholder dat pegcetacoplan wordt gegeven door middel van een subcutane injectie en zelf kan worden toegediend thuis. Dit kan gevolgen hebben voor mensen met lichamelijke of leerstoornissen, vooral als ze manuele beweeglijkheidsproblemen hebben. Het bedrijf heeft verklaard dat als pegcetacoplan door de commissie wordt aanbevolen, het een programma ter ondersteuning van de patiënten zou bieden dat mensen zou identificeren en ondersteunen die aanvullende hulp nodig hebben om thuis hun onderhuidse infuusen te nemen. De commissie was van mening dat dit zou kunnen bijdragen tot een vermindering van de ongelijkheid in de toegang tot de behandeling met pegcetacoplan vanwege de wijze van beheer. De commissie heeft opgemerkt dat de belanghebbende opmerkingen dat leeftijd en zwangerschap beschermde eigenschappen zijn en ongelijkheden kunnen ontstaan als er verschillende aanbevelingen worden gedaan voor kinderen en zwangere vrouwen. De aanbevelingen hadden geen betrekking op gelijke behandeling. Het comité was het erover eens dat pegcetacoplan de eerste C3-remmer is die in licentie wordt gegeven voor PNH. Het herinnerde de deskundige verklaringen van patiënten die benadrukten dat behandeling met eculizumab en ravulizumab voor sommige mensen onhandig kan zijn vanwege frequente cannulatie en omdat een professionele zorgverlener nodig is om het infuus in het huis van een persoon toe te dienen. De commissie erkende echter dat pegcetacoplan beschikbaar is als een subcutane injectie die zelf kan worden toegediend en dat dit voordelen kan bieden voor sommige mensen in vergelijking met de huidige behandelingen. De commissie kwam tot de conclusie dat de voordelen van pegcetacoplan in de kosten-batenanalyse zijn opgenomen. Met behulp van de vertrouwelijke kortingen voor pegcetacoplan en ravulizumab was pegcetacoplan effectiever en goedkoper dan met zowel eculizumab als ravulizumab in de bedrijfs- en ERG-basisgevallen en in alle scenario-analyses die door het bedrijf en de ERG worden gepresenteerd. Exacte resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie heeft vastgesteld dat de totale gemodelleerde kosten voor pegcetacoplan het minst duur waren, onder meer omdat het zelf wordt toegediend en de noodzaak voor bloedtransfusies vermindert.De commissie kwam tot de conclusie dat pegcetacoplan, in vergelijking met eculizumab en ravulizumab, een kostenefficiënt gebruik was van NHS-middelen. Daarom heeft zij pegcetacoplan aanbevolen als een optie voor de behandeling van PNH bij volwassenen.
2,891
2,093
37178a231cc9aec4e1888eae190575409c97d0e2
nice
Prontosan voor de behandeling van acute en chronische wonden Prontosan voor de behandeling van acute en chronische wonden Op prontosan gebaseerde aanbevelingen op basis van bewijsmateriaal voor de behandeling van acute en chronische wonden. Prontosan is beschikbaar in drie verschillende formaten: een oplossing, een gel en extra dikke gel. De oplossing wordt gebruikt voor het spoelen en doordrenken van wonden. Het kan alleen of met een van de gels worden gebruikt. Na het weken kan de gel op de wond worden aangebracht en op de plaats worden gelaten tot de volgende dressingsverandering. Het doel is de opbouw van microben zoals bacteriën in de wonde te voorkomen om de genezing te bevorderen. Het meeste bewijs over de effectiviteit van Prontosan is niet van goede kwaliteit. Het kan wondgenezing versnellen en infecties verminderen in vergelijking met zout in chronische wonden, maar er is meer bewijs nodig om dit te bevestigen. Er is zeer weinig bewijs over het gebruik van Prontosan voor de behandeling van acute wonden. Cost analyses wijzen erop dat Prontosan kostenbesparend is in vergelijking met zout in chronische wonden. Prontosan (B Braun) is een reeks actuele oplossingen en gels die gebruikt worden voor het zuiveren, spoelen en bevochtigen van acute en chronische wonden. Prontosan omvat: Prontosan Wound Irrigation Solution, dat gebruikt wordt voor het spoelen van wonden of voor het aanbrengen op gaas als een weekendje. Het is verkrijgbaar als een fles van 350 ml, als een fles voor eenmalig gebruik van 40 ml en als een fles voor instillatie van 1000 ml. Prontosan Wound Gel, dat na het schoonmaken op het wondbed wordt aangebracht, bij het aanbrengen van een vulling en voor het aanbrengen van verdere vullingen. Het kan gebruikt worden in diepe en tunnelvormige wonden, wonden of wonden die moeilijk toegankelijk zijn. Prontosan Wound Gel X (e extra dikke gel), die op dezelfde manier wordt toegepast als de fles van 50 g of 250 g. Het kan gebruikt worden in wonden of wonden met een groot oppervlak, zoals beenzweren. Prontosan kreeg in februari 2009 een CE-mark als klasse 3 medisch hulpmiddel.De CE-mark heeft betrekking op de Prontosan-oplossing en gels. # Innovatieve aspecten De oplossing en gels bevatten een antimicrobieel polyhexanide (0,1% polyhexamethyleen biguanide) en een betaïneoppervlakte (0,1% undecylenamidopropyl betaïne). Prontosan is de enige wondreinigingsoplossing of gel die deze 2 actieve ingrediënten bevat.Het bedrijf beweert samen te werken om de vorming van biofilm in het wondbed te voorkomen en te breken als het zich heeft gevormd. Prontosan is bedoeld voor het schoonmaken, spoelen of bevochtigen van acute en chronische wonden. Het kan worden gebruikt door artsen in de gemeenschap en acute zorginstellingen, zoals poliklinieken, intramurale zorg, huisartsen, postoperatieve verzorging en thuiszorg van de patiënt.Het bedrijf stelt dat korte training nodig kan zijn, maar dit is waarschijnlijk niet nodig voor personeel dat al is opgeleid in het schoonmaken van wonden met zout of water. # Kosten Prontosan is beschikbaar in verschillende vormen, hoeveelheden en kosten: Prontosan Wound Irrigation Solution: £ 5,03 voor een fles van 350 ml (kosten per verassingsverandering £ 0,57); £ 0,62 per 40 ml ampul Prontosan Wound Gel: £ 6,71 voor 30 ml Prontosan Wound Gel X: £ 12,29 voor 50 g (kosten per verassering £ 2,51); £ 32,89 voor 250 g (kosten per verassering £ 1,34) Voor meer details, zie de website voor Prontosan. NICE heeft een extern evaluatiecentrum (EAC) in gebruik genomen om de door het bedrijf verstrekte gegevens te evalueren.In dit deel wordt deze herziening samengevat. Volledige details van alle gegevens zijn opgenomen in de projectdocumenten op de website van NICE. # Clinical evidence ## Het belangrijkste klinische bewijs omvat 18 studies Het door de EAC geëvalueerde bewijsmateriaal omvatte 18 studies. Zeventien waren volledige tekstbevindingen van peer reviewed publicaties en 1 was een niet-gepubliceerde studie. Van de onderzoeken waren er 9 vergelijkende studies (7 gecontroleerde gecontroleerde onderzoeken en 2 observational studies) en 9 niet-vergelijkende observational studies. Vijf gecontroleerde onderzoeken hadden enkele methodologische problemen, terwijl de overige studies werden beschouwd als een groot risico op vooroordeel. Andere beperkingen van de bewijsbasis omvatten de volgende punten: De meeste onderzoeken hadden kleine monstermaten en sommige van de grotere gecontroleerde onderzoeken waren ondergewaardeerd (er zijn echter niet genoeg mensen aanwezig om zinvolle conclusies te trekken). De EAC merkte echter op dat de grotere monstermaten misschien niet haalbaar waren. Het gebruik van Prontosan varieerde in de verschillende studies. Bijvoorbeeld, in 3 studies werd Prontosan slechts één keer gebruikt om de wond te irrigeren. In 4 studies werd alleen de gel gebruikt. Het werd niet altijd gebruikt op een manier die NHS-praktijk weerspiegelt, of in overeenstemming met de instructies van het bedrijf. Tien studies omvatten verschillende subgroepen van chronische wonden, zoals veneuze beenzweren, vasculaire ulcera, drukulcera, arteriële beenulcera, diabetische voetulcera, brandwonden, traumawonden en operatiewonden), waaronder 2 gecontroleerde onderzoeken (Bellingeri 2016; Valenzuela 2008), 1 vergelijkende cohortstudie (Assadian 2018) en 7 niet-vergelijkende studies (Atkin 2020; Ricci 2018; Moore 2016; Durante 2014; Moller 2008; Horrocks 2006; Oropallo 2021). Bellingeri 2016 had een laag risico op bias, maar het onderzoek werd uitgevoerd op basis van zijn eigen statistisch analyseplan. Gerapporteerde resultaten waren onder andere wondgenezing, wondconditie, wondinfectie, pijn, verbandsveranderingen en kwaliteit van leven. Het bewijs voor verschillende soorten chronische wonden was gevarieerd met 3 vergelijkende en 7 niet-vergelijkende studies ## Er zijn 4 vergelijkende onderzoeken voor veneuze beenzweren opgenomen Vier onderzoeken voor veneuze beenzweren: 3 gecontroleerde onderzoeken (Borges, Harding, 2012, niet gepubliceerd; Romanelli, 2010) en 1 vergelijkende retrospectieve analyse (Andriessen, 2008). Alle 3 gecontroleerde onderzoeken hadden een kleine steekproefmaat en konden worden verzwakt.De controlegroep in Andriessen, 2008 had ofwel een zoutoplossing ofwel een oplossing voor Ringer. De klinische experts adviseerden de EAC dat de oplossing van Ringer niet routinematig wordt gebruikt in het NHS om veneuze beenzweren te reineren. Er zijn slechts 3 studies voor brandwonden opgenomen: 1 onderzoek met een gecontroleerde steekproef (Wattanapryption 2017) en 2 niet-vergelijkende studies (Ciprandi 2018; Kiefer 2018). De monstermaat in het gecontroleerde onderzoek was klein, er werd zout gebruikt in beide armen, en de comparator was silver sulfadiazine. Dit werd niet beschouwd als standaardzorg in het NHS dus werd niet in de scope voor deze indicatie opgenomen als een comparator voor Prontosan. Echter, silver sulfadiazine is geïndiceerd voor preventie en behandeling van infectie bij brandwonden. Gerapporteerde resultaten omvatten wondgenezing, wondinfectie, pijn en behandelingstevredenheid. Er zijn geen significante verschillen gevonden voor het genezen van brandwonden en het verbeteren van wonden met Prontosan vergeleken met silver sulfadiazine (Wattanapyption 2017). Dit onderzoek had een kleine monstermaat en het vergelijkingsmiddel was steriel water. In de EAC-studie werd dit onderzoek opgenomen omdat de wonden op de plaats van de operatie relevant werden geacht voor het beslissingsprobleem. De EAC merkte op dat hoewel Prontosan werd vergeleken met verbanden die doordrenkt waren met steriel water, er na de operatie slechts één verband werd aangebracht. Deze behandelingswijze kan een beperkte toepasbaarheid hebben op het NHS. De resultaten van het onderzoek omvatten wondinfectie, maar niet wondgenezing. In het onderzoek werd een statistisch significant hoger infectiepercentage gemeld in de Prontosan-groep vergeleken met de steriele watergroep. Van deze 4 studies, 2 statistische significantie in wondverbetering (Bellingeri 2016; Valenzuela 2008). Besmettingspercentage werd gemeld in 2 studies (Harding 2012, niet gepubliceerd; Andriessen 2008), bacteriële belasting in 2 studies (Assadian 2018; Romanelli 2010), bacteriële belasting in 1 studie (Borges 2018), inflammatie score in 1 studie (Bellingeri 2016) en microbiologische culturen en roodheid rond de huid (een klinische teken van infectie) in 1 studie (Valenzuela 2008). Het bedrijf diende 2 de novo-kostenanalyses in met verschillende modelstructuren, waarbij gebruik werd gemaakt van een Markov-model (wound closing model) dat de kosten voor Prontosan vergeleek met een zoutoplossing voor de behandeling van veneuze zweren in het been tot de volledige sluiting van de wond. De klinische experts hebben de EAC geadviseerd dat bij het gebruik van Prontosan de wonden binnen een jaar geheeld waren. De firma heeft 2 alternatieve datasets voor de genezing van wonden voor dit model geleverd (Andriessen 2008 en Harding 2012, niet gepubliceerd) Het andere model was een eenvoudig kostenmodel (wound bed preparation model) dat de kosten voor Prontosan vergeleekte voor chronische wonden vergeling vergeleekte (bijvoorbeeld beenzweren en drukzweren) tot het wondbed volledig was. Het bedrijf rapporteerde een kostenbesparing van 1,118,26 en 1,188,47 voor het model voor de sluiting van wonden (met gegevens van respectievelijk Andriessen 2008 en Harding 2012, niet gepubliceerd) en 1,134,40 voor het model voor de voorbereiding van wonden. In 4 studies (Bellingeri, Harding 2012, niet gepubliceerd; Romanelli, 2010; Valenzuela, 2008) bleek slechts 1 onderzoek een significante vermindering van de pijn bij het gebruik van Prontosan (Romanelli, 2010). De EAC kwam tot de conclusie dat Prontosan effectief bleek te zijn voor sommige klinische parameters in chronische wonden, maar er is onvoldoende kwalitatief hoogstaand vergelijkbaar bewijs met saline. De producten zijn eenvoudig te gebruiken, en de klinische experts zeiden dat er minimale trainingsmiddelen beschikbaar zijn van het bedrijf. Zie hoofdstuk 9 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie voor deze richtsnoeren. De EAC is het eens met de kostenmodellen van het bedrijf, maar de belangrijkste beperking is dat het klinische bewijs onzeker is. De EAC was het eens met de structuur van zowel de modellen als de veronderstellingen van het bedrijf en heeft kleine wijzigingen aangebracht in de kosten en het gebruik van de middelen. Dit had weinig invloed op de kostenbesparingen (zie voor meer details paragraaf 9 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie voor deze richtsnoeren). De EAC merkte op dat de ingangen voor wondgenezing en infectiepercentages in het wondsluitingsmodel onzeker waren, evenals de ingangen voor wondverbetering in het wondbedmodel. De EAC erkende onzekerheid in de kostenmodellering, maar stelde vast dat de aanpak conservatief was. De EAC was van mening dat Andriessen 2008 een geschikte bron van gegevens was vanwege het grotere aantal patiënten en de langere follow-up. De studie had echter een groot risico op vooringenomenheid vanwege mogelijke selectie en rapportage. Harding (2012) is een kleine, niet-gepubliceerde, door het Verenigd Koninkrijk geleide, gecontroleerde studie met 34 patiënten. De kortere follow-upperiode van 12 weken betekende dat er meer vertrouwen bestond op extrapolatie voor de berekening van de overgangsmogelijkheden voor wondgenezing. Het bedrijf gebruikte een Excel trendlijn om de grafieken uit te breiden tot een gemiddelde BWAT score voor beide armen. Echter, er waren zorgen over de gegevens. De studie leek slechts 8 van de 13 dimensies van de BWAT te gebruiken. Dit betekende dat de totale score niet op een schaal van 13 tot 65 was, maar op een schaal van 8 tot 40. Als gevolg daarvan kon de EAC er niet van overtuigd zijn dat een gemelde BWAT score van 13 of 14 in Bellingeri (2018) nauwkeurig correspondeerde met een wond naderende heling of die genezen is. Er is echter geen verbeterde bron van gegevens geïdentificeerd. De commissie kwam tot de conclusie dat het model voor de sluiting van wonden met klinische input uit Androssen 2008 het meest geschikte basisgeval was.De conclusie was dat Andriessen 2008 de meest geschikte bron van gegevens was en gedurende een periode van 1 jaar de meest robuuste schattingen heeft opgeleverd voor verbetering, verslechtering en herhaling van wonden, die de klinische realiteit van de behandeling van chronische wonden weerspiegelde.Dit model schatte een kostenbesparing op het gebruik van Prontosan vergeleken met een zoutgehalte van £951 per patiënt gedurende een periode van 1 jaar.De commissie stelde vast dat een groot deel van de gegevens die Prontosan en een zoutgehalte in de behandeling van chronische wonden vergeleken met acute wonden vergeleken met klinische wonden vergeleken met klinische wonden, niet voldoende reden was om een duidelijk oordeel te vellen over de voordelen van Prontosan. De klinische experts hebben gezegd dat de Prontosan-oplossing gebruikt wordt als een week voor chronische wonden. De weken kunnen variëren van 5 tot 15 minuten afhankelijk van de wond en de grootte van de wond. De richtlijnen bevelen aan gebruik te maken van reinigingsoplossingen zoals Prontosan tijdens het aanbrengen. Bijvoorbeeld, tijdens het overleg, werd de commissie op de hoogte gebracht van de National Association of Visibility Nurse Specialists (Schotland) wondreiniging, die aanbevelen: "als de wond permanent is, geïnfecteerd, als de patiënt een verhoogd risico op wondinfectie heeft, overweeg dan wel gebruik te maken van een biofilm die de reinigingsoplossing verstoort". De klinische experts zeiden dat de gel het vaakst wordt gebruikt voor complexere en chronische wonden en voor mensen met een voorgeschiedenis van terugkerende infecties. De klinische experts waren het erover eens dat zowel de oplossing als de gel dezelfde ingrediënten hebben en als hetzelfde product beschouwd moeten worden. De commissie erkende de heterogeniteit in de manier waarop de Prontosan-producten werden gebruikt, maar kwam tot de conclusie dat er ook verschillende benaderingen gebruikt kunnen worden in het NHS. De commissie merkte op dat de patiëntenpopulaties in het bewijsmateriaal heterogeen waren, waaronder verschillende wonden, zoals veneuze beenzweren, chronische wonden van gemengde etiologie, brandwonden en operatiewonden. De klinische experts waren het erover eens dat Prontosan gebruikt kon worden voor een brede patiëntenpopulatie. Sommige deskundigen stelden voor dat de behandeling van chronische wonden waarschijnlijk vergelijkbaar is met de basisprincipes van de behandeling, ondanks de verschillen in onderliggende oorzaken en behandeling. Niettemin heeft de commissie begrepen dat er een verscheidenheid is aan wondtypes in de chronische wondpopulatie en dat het moeilijk is om het bewijs uit de studies naar de totale populatie met chronische wonden te generaliseren. De klinische experts merkten op dat de wonden in hun ervaring met Prontosan op statische (niet-genezing) chronische wonden met een saaie bruine kleur veranderd zijn in levendige rode granulaat weefsel (het issue in het healingsproces) en dat er door de klinische experts geen ongewenste voorvallen of allergische of onmiddellijke reacties op Prontosan zijn waargenomen. De klinische experts verklaarden dat Prontosan eenvoudig te gebruiken is, kalmerend is en niet steekt. De commissie erkende dat de resultaten van patiënten, zoals pijn en geur, belangrijk zijn bij de behandeling van chronische en acute wonden en kwamen tot de conclusie dat Prontosan plausibele voordelen heeft. De klinische experts zeiden dat ze Prontosan zouden gebruiken wanneer ze een klinische indicatie hadden, meestal totdat het wondbed helemaal schoon was en er gezond uitzag en een epithelis (als er een laag nieuw weefsel boven de wonde zou ontstaan). De klinische experts hebben duidelijk gemaakt dat wonden kunnen epitheliseren en dichten, maar dat betekent niet dat de wonde geheeld is. Voor mensen met een voorgeschiedenis van terugkerende infectie, kan de wond opnieuw breken als de behandeling gestopt wordt voordat de wond geheeld is. Sommige chronische wonden, met name beenulcera, gaan vaak achteruit en terugkeren. Om de effectiviteit van Prontosan te meten in vergelijking met de zoutoplossing, heeft de commissie besloten dat er bewijsmateriaal nodig is dat wonden volgt totdat ze volledig genezen zijn. De deskundigen waren het erover eens dat verbeterde wonden een belangrijk resultaat zijn. De wonden bewegen zich door verschillende stadia van de genezing. Tenzij het wondbed wordt voorbereid door middel van debridement, het verwijderen van smering en het opruimen van biofilm, wordt de wond stabiel en kan het niet genezen. De verbetering van de wondconditie kan de kwaliteit van het leven verbeteren, omdat het de geur, de pijn of het resultaat kan verminderen. De klinische experts merkten op dat het moeilijk is om de verbetering van de wonden stevig te meten. De gevalideerde kwaliteit van de levenshulpmiddelen moet echter aspecten van de verbetering van de wonden bevatten. Het comité was van mening dat verbeterde wonden een belangrijke plaats hebben in de wondzorg, met name voor sommige mensen die chronische wonden hebben die niet binnen 12 maanden genezen. Het meest solide bewijs (een willekeurig gecontroleerd onderzoek door Bellingeri in het jaar 2016) was een laag risico op vooroordelen, maar werd op basis van het statistisch analyseplan ondergewaardeerd. Het toonde een significante vermindering van de Bates-Jensen wonde-evaluatie-instrument (BWAT) voor Prontosan in vergelijking met zout. Het externe evaluatiecentrum merkte op dat het onduidelijk is of alle 13 dimensies van het hulpmiddel zijn gebruikt. Het was niet zeker dat een gemelde BWAT- score van 13 of 14 in dit document geïnterpreteerd kan worden als wonden die geheeld zijn, of die bijna genezen zijn. De klinische experts zeiden dat zij de BWAT-uitslag in de NHS-praktijk niet hadden gebruikt, maar waren het erover eens dat het een uitgebreid hulpmiddel is voor de beoordeling van wonden. Zij zeiden dat de meeste factoren in de BWAT, waaronder de toestand van het wondbed, de omvang van de wonden, tekenen van infectie, pijn, uitdrijving en type verband, deel uitmaken van de hulpmiddelen voor de beoordeling van wonden die in het NHS worden gebruikt. De klinische experts hebben echter ook opgemerkt dat er geen algemeen aanvaarde hulpmiddelen voor wondbeoordeling bestaan. De commissie kwam tot de conclusie dat de BWAT waarschijnlijk klinische evaluaties van wonden zal weerspiegelen en algemeen toepasbaar kan zijn voor andere hulpmiddelen voor de beoordeling van wonden die in het NHS worden gebruikt. De deskundigen hebben opgemerkt dat dit kan leiden tot een toename van de benoemingstermijnen in sommige gevallen (hoofdzakelijk wondklinieken), maar dat als de taken worden verwisseld en aan het begin van de benoeming wordt toegepast, dit niet tot verlenging van de benoemingstermijn mag leiden. De commissie is tot de conclusie gekomen dat een bepaalde opleiding en training nodig kan zijn om ervoor te zorgen dat de zorgverleners aan het begin van een afspraak weten dat ze met Prontosan-oplossing moeten onderdompelen. Dit betekent dat het moeilijk is om het behandelingseffect van Prontosan op chronische wonden te isoleren. De klinische experts benadrukten het belang van het gebruik van een lokaal overeengekomen pad voor wondverzorging en verklaarden dat behandelingen worden gekozen op basis van een holistische benadering en een medische ervaring. Mensen met chronische wonden zien niet per se dezelfde therapeut, en het gebruik van producten en verbanden kan verschillen tussen bezoeken op basis van wat er beschikbaar is. Een klinische expert zei dat het gemakkelijker zou zijn om één oplossing consequent te gebruiken dan te kiezen tussen meerdere oplossingen (water, zout of Prontosan). Voorbeelden van lokale wondverzorgingspaden waar Prontosan tijdens het overleg was geïmplementeerd, werden verstrekt. De commissie kwam tot de conclusie dat het moeilijk is om het directe effect van Prontosan te isoleren en erkende de noodzaak van een passende wondverzorgingsroute voor chronische wonden. De commissie was het erover eens dat de klinische en kostenkwestie afhankelijk was van elkaar. Prontosan zou leiden tot kostenbesparingen, zelfs als er slechts een klein voordeel zou zijn voor de genezingsgraad of de vermindering van het infectiepercentage. De klinische input in het model had een aantal zorgen of een groot risico op vooroordelen. Ze waren ook onderhevig aan dezelfde onzekerheid als besproken in het hoofdstuk over klinische bewijzen. De commissie kwam tot de conclusie dat er meer onderzoek nodig was om de klinische en kostenvoordelen vast te stellen van het gebruik van Prontosan in het NHS. Tot die tijd is elke kostenmodellering waarschijnlijk gebrekkig. De commissie is tot de conclusie gekomen dat verder onderzoek nodig is om de onzekerheden over de klinische effectiviteit van Prontosan in vergelijking met zout of water aan te pakken, en heeft aanbevolen om in het NHS willekeurige gecontroleerde onderzoeken te doen, waarbij Prontosan moet worden vergeleken met zout of water in verschillende chronische wonden. De gecontroleerde studie moet goed zijn ontworpen om klinische zinvolle resultaten te kunnen opsporen in subgroepen (bijvoorbeeld drukulcera of veneuze beenulcera). De commissie was het erover eens dat een belangrijk resultaat tijd moet zijn voor volledige wondgenezing.
4,162
3,189
a79d9dcd770adf93331742a5dd02f7d9612bd704
nice
3C Patch voor de behandeling van diabetische voetulcera 3C Patch voor de behandeling van diabetische voetulcera Bewezen aanbevelingen op 3C Patch voor de behandeling van diabetische voetulcera. # Aanbevelingen 3C Patch wordt niet aanbevolen als een kostenbesparende optie voor diabetische voetulcera. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Diabetische voetulcera worden behandeld door de druk op de maagzweer te verlagen, beschadigd weefsel te verwijderen, slechte bloedstroom te controleren en dressing, waaronder UrgoStart of andere geavanceerde dressing. Het 3C Patch-systeem gebruikt het eigen bloed van een persoon om een biologische patch te creëren die wondgenezing bevordert. Het is bedoeld voor diabetische voetulcera die na 4 weken behandeling niet geheeld zijn. Het klinische bewijs van zweren die niet genezen toont aan dat het gebruik van 3C Patch leidde tot meer ulcerale heling bij 20 weken en snellere ulcerale heling. Er waren echter onzekerheden over de vraag of het bewijs van de huidige NHS-praktijk algemeen zou worden toegepast vanwege hoe en wanneer de behandeling zou worden toegepast. Kostenanalyse toonde ook aan dat de klinische voordelen die in het onderzoek worden gezien waarschijnlijk niet zullen leiden tot kostenbesparingen in de praktijk. Daarom kan 3C Patch niet worden aanbevolen.# De technologie # 3C Patch is een medisch hulpmiddel voor eenmalig gebruik dat wordt gebruikt als onderdeel van wondverzorging voor voetzweren bij mensen met diabetes. 3C Patch wordt gebruikt in combinatie met de 3CP-centrifuge. Samen wordt het hulpmiddel en de centrifuge genoemd als het 3C Patch-systeem. Het systeem wordt gebruikt voor het maken van een individueel, biologisch patch uit het eigen bloed van een persoon. Om de patch te maken, wordt het bloed direct in het 3C Patch-apparaat getrokken, waarna het ongeveer 20 minuten in de 3CP-centrifuge wordt gesponnen. De centrifuge heeft een optische sensor en maakt gebruik van een automatisch vooraf gespecificeerd programma dat alle noodzakelijke stappen voor het creëren van de patch uitvoert. De patch wordt direct op de ulcer aangebracht en op zijn plaats gehouden met een niet-klevende primaire dressing. Een aparte secundaire dressing kan ook gebruikt worden om de patch te exuderen. Deze evaluatie is gericht op het gebruik van 3C Patch voor de behandeling van diabetische voetzweer (DFU's) die niet geneest ondanks de standaardbehandeling. De huidige zorg voor DFU's (zie de richtlijnen van NICE voor de behandeling van diabetische voetproblemen: preventie en behandeling) omvat het ontladen, de debrideren, de controle op ischemie en het gebruik van dressing. Het beveelt aan dat bij de keuze van dressing rekening wordt gehouden met de klinische beoordeling en de voorkeur van de patiënt, maar dat de zorgverleners de laagst mogelijke kosten voor de behandeling van de gewenste resultaten kiezen. Dit kan inhouden dat andere behandelingen zoals UrgoStart als aanvullende behandeling voor de behandeling van huid- en huidvervangmiddelen worden beschouwd (zie de richtlijnen van NICE voor de behandeling van diabetische voetzweren en beenzweren). 3C Patch is bedoeld om elke 7 dagen te worden aangebracht en vervangen. De firma beveelt aan om de behandeling met 3C Patch te overwegen wanneer 4 weken behandeling met standaardbehandeling het maagzweergebied niet met ten minste 50% heeft verminderd. De firma stelt voor de behandeling met 3C Patch eerst gedurende 4 tot 6 weken te gebruiken, en tot 20 weken in totaal, afhankelijk van de reactie op de behandeling zoals gemeten door vermindering van het maagzweergebied. # Innovatieve aspecten 3C Patch is innovatief omdat het gebruik maakt van het eigen bloedstaal van de persoon, dat vervolgens gecentreerd wordt om een vaste patch te creëren, zonder extra reagentia die van buiten het lichaam van de persoon nodig zijn. 3C Patch is bedoeld voor het beheer van recalcitrante wonden. De reikwijdte van deze evaluatie is beperkt tot het gebruik ervan voor de behandeling van DFU's die niet genezen ondanks de standaardbehandeling van wonden. Voor deze populatie wordt de ingreep meestal geleverd in een multidisciplinaire diabetische voetkliniek. Beoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij het leveren van de ingreep moeten worden opgeleid voor de voorbereiding en het aanbrengen van de patch. # Kosten De 3C Patch kit kost £150 (zonder BTW) en kan worden gebruikt voor het maken van 1 patch. Elke kit omvat de 3C Patch kit, de naaldhouder, de gevleugelde bloedafnameset met protector, de primaire cover dressing (tricotex), alcoholdoekje, post-blood-samplechoollakverband en een liniaal met kleefmiddel. De 3C patch is gratis in gebruik bij het bedrijf. Het spel et al. (2018) RCT werd beschouwd als de beste beschikbare gegevens over het gebruik van 3C Patch in relatie tot het beslissingsprobleem, omdat het om een in het Verenigd Koninkrijk gevestigde RCT ging, waarbij ook mensen waren betrokken wier zweren na 4 weken van standaardbehandeling met minder dan 50% waren verminderd (de onderzoeksauteurs noemden de ulcera van de hard-to-heal) en de EAC beoordeelden ook de klinische relevante resultaten en beoordeelden het als een laag risico op vooringenomenheid. De EAC merkte echter enkele problemen op met de algemeenheid van de resultaten van de huidige klinische praktijk. De deskundige raad gaf aan dat, na de publicatie van de richtsnoeren voor medische technieken van NICE op het gebied van UrgoStart voor de behandeling van diabetische voetzweren en beenzweren, UrgoStart de standaard is geworden. De EAC merkte op dat de behandeling met 3C Patch werd voortgezet terwijl de zweren in het Game et al.-onderzoek in de meeste gevallen besmet waren, in overeenstemming met het onderzoeksprotocol. NICE heeft een extern evaluatiecentrum (EAC) opdracht gegeven om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te evalueren.In dit deel wordt dit onderzoek samengevat. Volledige details van alle gegevens zijn te vinden in de projectdocumenten op de website van NICE. # Clinical evidence ## Het belangrijkste klinische bewijs bestaat uit 4 studies, waarvan 1 een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek De EAC heeft 4 studies geëvalueerd, waaronder 332 patiënten met diabetische voetzweren (DFU's).Eén studie was een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT; n=266) en 3 waren gevallenseries waarvan er 1 werden gepubliceerd als abstract (de case-serie bestond uit 44, 5 en 17 personen).Twee andere studies die door het bedrijf werden geïdentificeerd, waren niet opgenomen in de EAC omdat deze niet relevant waren voor het beslissingsprobleem. Voor alle details van het klinische bewijsmateriaal, zie deel 3 van het beoordelingsrapport. Het bedrijf verklaarde dat het gebruik van 3C Patch na 4 tot 6 weken moet worden geëvalueerd en stopgezet als onvoldoende vooruitgang in de genezing niet is waargenomen, zoals een vermindering van 50% of meer in het gebied met ulcera. Deze stoppende regel werd niet gevolgd in het klinische onderzoek omdat iedereen in de behandelingsgroep 3C Patch had tot genezing of tot 20 weken. Klinische experts verklaarden dat een 50% ulcer area reduction regel voor adequate genezing niet routinematig wordt gebruikt om de respons op behandeling te beoordelen. De EAC was van mening dat dit een belangrijke beperking van de bewijsbasis was. # C Patch verhoogt het percentage mensen met een volledige epithelalisering of heling na 20 weken in het onderzoek. RCT-gegevens (Game et al. 2018) hebben aangetoond dat 34% van de ulcera (45 van de 132) in de interventiegroep een volledige epithelisering of heling had na 20 weken, vergeleken met 22% (29 van de 137) in de standaardbehandelingsgroep (odds ratio 1,58; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,04 tot 2,40; p=0,0235). In de case-serie waren de genezingscijfers na 20 weken 52% (23 van de 44) en 61,9% (13 van de 21 ulcera; Löndahl et al. 2015 en Katzman et al. 2014, respectievelijk). RCT-gegevens (Game et al. 2018) hebben aangetoond dat 3C Patch de tijd tot genezing heeft verminderd vergeleken met standaardzorg gedurende 20 weken (risicoratio 1,709; 95% CI 1,071 tot 2,728, p=0,0246). In de subgroep die na 20 weken was genezen, was de mediane tijd tot genezing 72 dagen (interkwartielbereik 56 tot 103) in de 3C Patch-groep vergeleken met 84 dagen (IQR 64 tot 98) in de standaardzorggroep (verschil 12 dagen; p=0,0343). Game et al. (2018) vond geen significant verschil tussen de patiënten met een nieuwe infectie binnen 20 weken, bezoeken die een infectie melden (als percentage van de totale bezoeken) of totale dagen van antibioticatherapie, ook geen significant verschil in nieuwe kleine of grote amputaties die de index of contralaterale ledemaat beïnvloeden. Echter, de studie werd niet in staat gesteld om verschillen in deze parameters op te sporen. De EAC merkte verder op dat hoewel er een kortere tijd tot genezing werd gezien, er geen gegevens werden gepresenteerd over de vraag naar zorg in NHS-instellingen (outpatient, community, primary and inpatient). Elke verbetering van de kwaliteit van leven was onzeker omdat deze maatregelen alleen werden gemeld in een abstracte versie voor een kleine subgroep van mensen (10 personen in de 3C Patch-groep en 8 personen in de standaardzorggroep, allemaal met zweren die zich uitstrekken tot tenden; Löndahl et al. 2019). Er is een Markov-model gebruikt voor het schatten van de kosten en de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren in verband met het gebruik van 3C Patch plus standaardzorg in vergelijking met de standaardzorg, waarbij rekening werd gehouden met de gevolgen van elke behandelingsmogelijkheid voor de waarschijnlijkheid van genezing, re-ulceratie, grote amputatie, kleine amputatie en dood gedurende een periode van 2 jaar. De populatie die in het model werd opgenomen, was die met moeilijk te genezen DFU's, die in overeenstemming waren met de populatie die in Game et al. (2018) was opgenomen. Voor volledige details over de kostenbevindingen, zie deel 4 van het beoordelingsrapport. Het model van het bedrijf omvatte een aantal veronderstellingen die het voorgestelde gebruik van 3C Patch binnen het DFU-behandelingstraject weerspiegelen, waarbij ervan werd uitgegaan dat het gebruik van 3C Patch zou worden stopgezet als een maagzweer niet binnen 5 weken na de behandeling met 50% of meer in het gebied zou worden verminderd. Deze stopregel werd niet gebruikt in het onderzoek met Game et al. (2018) zodat het bedrijf een ongeplande post-hoc analyse van de gegevens uit het onderzoek deed om de volgende klinische input te genereren: het percentage mensen dat de behandeling met 3C Patch zou stoppen na 5 weken (57%) genezingscijfers met 3C Patch op week 0 tot week 5, weken 6 tot week 20 en week 21 vanaf healing rates voor mensen die zouden stoppen met gebruik van 3C Patch na week 5, indien een stopregel was toegepast. In het licht van de uiteenlopende meningen van klinische deskundigen over de voortzetting van het gebruik van 3C Patch bij besmetting met een ulcus (zie punt 3.2) heeft het EAC bovendien een tweede model (model B) gecreëerd dat een " matige of ernstige" infectietoestand heeft toegevoegd. In deze toestand stoppen mensen met een matige of ernstige infectie met 3C Patch totdat hun ulcus niet meer besmet is. Het model van het bedrijf had geen aparte infectiestatus, aangezien het het het protocol volgde dat in het Game et al. (2018) RCT werd gebruikt, waarbij 3C Patch niet werd gestopt terwijl een ulcus was geïnfecteerd. In plaats daarvan omvatte het model van het bedrijf infecties zoals vastgelegd in de RCT, met de bijbehorende gevolgen voor de kosten en de genezingsgraad. De EAC heeft de kosten in het basiscasemodel aangepast door gebruik te maken van gegevens over het gebruik van hulpbronnen, indien mogelijk uit een niet gepubliceerde economische analyse van het Game et al. (2018) RCT (Farr et al., niet gepubliceerd). Deze wijzigingen omvatten het aanpassen van het aantal en de duur van de poliklinisch bezoeken en het aanpassen van het percentage patiënten. De kosten van het aanbrengen werden ook gewijzigd van BNF naar de supply chain. Daarnaast heeft de EAC 3 verdere wijzigingen aangebracht in de kosten-ingangen: de relatieve kosten veranderd in de absolute kosten voor aanvullende zorg voor het aanbrengen, uitgevoerd door wijkverplegers, tussen de poliklinieken (in beide armen van het model) en de kosten van een wijkverpleger verwijderd om dubbeltelling in het EAC-model te vermijden (om te voorkomen dat het EAC-model werd aangepast), omdat de kosten voor wijkverplegers werden aangepast in vergelijking met het model van het bedrijf). Zoals vermeld in paragraaf 3.7, bevatte het bedrijfsmodel een stopregel die werd toegepast in de 3C Patch-arm, die in week 5 werd toegepast. De EAC merkte op dat in Game et al. (2018) iedereen in de behandelingsarm 3C Patch bleef gebruiken tot een heling of tot een periode van maximaal 20 weken. Er werd ook opgemerkt dat klinische experts verklaarden dat de stopregel die in het bedrijfsmodel werd gebruikt, waarschijnlijk niet in de klinische praktijk zou worden toegepast. Dit is omdat de behandeling met 3C Patch waarschijnlijk zou worden voortgezet als een significante verbetering van de ulcer-grootte zou worden gezien in vergelijking met eerdere behandelingen. Daarom veranderde de EAC de stopzettingsgraad in 0% (dat iedereen in de behandelingsarm zou blijven 3C Patch tot genezing of gedurende 20 weken). Zoals vermeld in paragraaf 3.7, was de genezingsgraad in het model van het bedrijf gebaseerd op een ongeplande post-hoc analyse van de gegevens van het onderzoek van het RCT (data van het onderzoek) (2018).De EAC heeft deze parameters in hun model herzien om de genezings- en stopzettingscijfers weer te geven die werden gezien in de intention-to-treat populatie gepubliceerd in de RCT (Game et al.). Dit was omdat de post-hoc analyse een substantiële hoeveelheid van de gegevens uitsluitte, met name voor de genezing van 6 tot 20 weken in de 3C Patch arm. Deze verhoogde onzekerheid in de waarschijnlijkheid van genezing gebruikt in het model. Dit was belangrijk omdat de kans op genezing met 3C Patch in weken 6 tot 20 een belangrijke motor in het bedrijfsmodel was en een absolute vermindering van de genezingsgraad van ongeveer 0,6% veranderde in de richting van het kostengeval van het bedrijf. De resultaten van de basiscase van het bedrijf lieten een kostenbesparing zien van 191 pond per persoon gedurende 2 jaar wanneer 3C Patch wordt gebruikt in plaats van standaardzorg, maar uit de resultaten van de EAC-basecase bleek dat 3C Patch kosten met zich meebrengt in vergelijking met de standaardzorg. De gemaakte kosten bedroegen £ 1,590 per persoon gedurende 2 jaar wanneer het model werd gebruikt zonder besmettingstoestand (model A) en £1,993 wanneer het model werd gebruikt voor een besmettingstoestand (model B). Uit de gevoeligheidsanalyse van de EAC bleek dat de grootste kostenoorzaak in het economische model de kans bestond dat de behandeling met 3C Patch en de kosten van de ulcerbehandeling werden stopgezet bij gebruik van 3C Patch, de standaardbehandeling of bij stopzetting en vervanging van 3C Patch door standaardbehandeling. De EAC heeft een 2-weg gevoeligheidsanalyse uitgevoerd om de kans op stopzetting van de behandeling met 3C Patch en de kans op genezing met 3C Patch in week 6 tot 20 gelijktijdig te onderzoeken. De EAC erkende dat er waarschijnlijk een interactie tussen deze variabelen zou zijn. De commissie erkende dat er sprake is van een biologische plausibiliteit in het werkingsmechanisme van het apparaat, omdat het middel autologe bloedbestanddelen scheidt en concentreert die geassocieerd zijn met weefselgenezing, waaronder bloedplaatjes, groeifactoren en immuuncellen die betrokken zijn bij de inflammatoire reactie. Het is haalbaar dat de bestanddelen die de biologische patch vormen de ulcerale heling kunnen bevorderen. De commissie erkende ook dat moeilijk te genezen ulcerale ulcera (DFU's) de kwaliteit van het leven kan verminderen. De commissie stelde vast dat er een onbetwistbare behoefte is aan nieuwe behandelingen voor deze ulcera en erkende dat niet alle behandelingen zullen werken voor alle ulcera. De commissie was bezorgd dat het behandelingsprogramma, met wekelijkse benoemingen en bloedafname, moeilijk te volgen zou zijn voor sommige mensen. Voor sommige mensen kan 3C Patch tegemoet komen aan een onbeantwoorde behoefte aan DFU-zorg. De commissie erkende de sterke punten en beperkingen die door het externe evaluatiecentrum (EAC) werden vastgesteld, zie de paragrafen 3.1 tot en met 3.3. De klinische experts bevestigden dat de onderzoekspopulatie grotendeels in overeenstemming was met de belangen van de bevolking, maar waren er niet zeker van of de resultaten van het huidige onderzoek anders zouden zijn geweest indien UrgoStart (zie de medische richtlijnen van NICE over UrgoStart voor de behandeling van diabetische voetzweren en beenzweren) door iedereen in de aanloopperiode was gebruikt. De commissie achtte het ontbreken van gegevens in een UrgoStart-ervaren populatie een belangrijk bewijsprobleem. Het is echter niet mogelijk om de mensen die het meest gebaat zijn verder te identificeren en het blijft onduidelijk of dezelfde impact zou worden waargenomen als de behandeling na UrgoStart wordt gebruikt. De commissie erkende dat er sprake is van een onvervulde behoefte aan nieuwe behandelingen voor moeilijk te genezen diabetische voetzweren en dat 3C Patch biologisch plausibel is. De commissie erkende dat er een klinische reden was om 3C Patch te stoppen wanneer de infectie aanwezig was. De firma erkende dat het mogelijk is om de behandeling met 3C Patch te stoppen als er een matige of ernstige infectie was, maar dat de behandeling kan worden voortgezet indien de infectie mild was. De klinische experts waren het erover eens dat de klinische beoordeling rond 3C Patch noodzakelijk is wanneer een ulcus besmet raakt. De commissie kwam tot de conclusie dat 3C Patch niet mag worden gebruikt in patiënten met matige of ernstige infecties. Clinical experts verklaarden dat sommige mensen met diabetes moeite hebben met wekelijkse bloedafname, waardoor 3C Patch uitdagend en potentieel verontrustend is. De commissie stelde ook de geschiktheid van de patch voor mensen met bepaalde bloedomstandigheden ter discussie. (2018) RCT uitgesloten mensen met een bloedplaatjestelling van minder dan 100×109/liter en andere klinische significante bloedstoornissen. De commissie was bezorgd over het feit dat er geen bewijs was voor de impact van deze condities op de bloedstolling, de werkzaamheid en het vermogen om wekelijkse bloedafname te ondergaan. Sommige klinische experts hebben verklaard dat het gebruik van 3C Patch een relatief klein deel van hun verwijzingen naar de voetkliniek zou kunnen uitmaken. Het gebruik van 3C Patch zou ook een beperkt effect hebben op de benoemingstermijnen, omdat de benoemingen zijn gestructureerd voor het nemen en centrifugaliseren van bloed. Sommige centra hebben ook podologen en verpleegkundigen die zijn opgeleid in het nemen van bloed, of hebben flebotomisten beschikbaar om te helpen bij de voorbereiding van 3C Patch. Hoewel 3C Patch wekelijkse benoemingen nodig heeft, hebben sommige klinische experts opgemerkt dat er wekelijkse afspraken zijn voor andere zorgmogelijkheden, met name voor mensen met moeilijk te genezen ulceren. De commissie heeft gehoord van een andere expert dat wanneer 3C Patch momenteel niet wordt gebruikt, er misschien niet de middelen zijn om de dienst in te voeren. Het comité is tot de conclusie gekomen dat het gebruik van 3C Patch in sommige situaties een zekere reorganisatie van de diensten en potentieel een toename van de middelen van NHS, met inbegrip van tijd, ruimte voor personeelsbehoeften. De klinische deskundigen verklaarden dat zij de behandeling met ulcera op 4 tot 6 weken zouden evalueren en daarna regelmatig zouden meten of de behandeling zou verbeteren ten opzichte van het genezingspercentage vóór 3C Patchgebruik en stoppen indien er geen of beperkte vooruitgang zou worden geboekt.Het bedrijf verduidelijkte dat de stopregel van 5 weken werd gebruikt als een indicatie voor stopzetting van 3C Patch op elk moment binnen de periode van 20 weken.Het bedrijf suggereerde dat verder onderzoek gedaan zou kunnen worden met behulp van een Delphi-panel of een Shelffield Elicitation Framework (SHELF) -methodologie, om aan te geven welke regel de klinische praktijk moet worden gestopt en hoe lang de behandeling met 3C Patch moet worden voortgezet. Over het geheel genomen heeft de commissie erkend dat het economisch model moet worden stopgezet, maar dat er op dit moment geen duidelijkheid is over de vraag wat de meest geschikte regel zou zijn. De commissie was het met de EAC eens dat de modelstructuur algemeen toepasbaar was, en het modelleren van de stopzetting van de besmetting door de opname van een matige of ernstige infectietoestand werd gerechtvaardigd op basis van het klinische advies. De commissie was het ook eens met de bezorgdheid die door de EAC werd geuit rond de stoppende regel die in de 3C Patch-arm wordt gebruikt. De commissie erkende dat de belangrijkste zorg was dat de stoppende regel niet werd gebruikt in het spel et al. (2018) RCT en dat er geen aanwijzingen waren over hoe deze regel in de praktijk zou werken. Een gebrek aan toegang tot digitale wondmetingsmiddelen kan leiden tot het moeilijker opsporen van veranderingen in het wondgebied. Klinische experts waren van mening dat een opmerkelijke verbetering in de genezing een voortzetting van de patch zou rechtvaardigen en dat de 50%-regel in de praktijk moeilijk te volgen was. De commissie erkende de onzekerheid over de mate van genezing die in het bedrijfsmodel wordt gebruikt, zoals beschreven in de EAC, onder meer het gebruik van ongeplande post-hoc-analyses wanneer de gebruikte gegevens gebaseerd waren op 42% van de personen in de 3C Patch-arm (weken 6 tot 20 weken); ook erkende zij dat er geen klinische bewijzen waren voor de genezingsgraad van degenen die de behandeling met 3C Patch zouden stoppen als in het onderzoek een stoppende regel zou worden toegepast; zij erkende ook dat de modellering van de EAC, gebaseerd op de genezingscijfers in de intention-to-treat-populatie, zeer verschillende kostenschattingen heeft opgeleverd; dit wees op de gevolgen van de onzekerheid in de parameters voor de genezingsgraad. De commissie heeft gehoord dat de EAC-wijzigingen in de in de kostenmodellering gebruikte bronnen tot gevolg hadden dat de totale kosten van 3C Patch met ongeveer £800 werden verhoogd in het EAC-model A (een model zonder aparte besmettingstoestand); de EAC heeft bevestigd dat weliswaar het verslag-Farr et al. niet gepubliceerd was, maar dat het gebaseerd was op bewijsmateriaal voor directe onderzoeken en niet op een meer algemeen gepubliceerde studie over de kosten van DFU's voor het NHS in Engeland (Kerr et al. 2019). De commissie erkende dat de hogere kosten van de behandeling met 3C Patch alleen konden worden gecompenseerd door de middelen die later nodig waren voor het beheer van ongeheelde zweren en de complicaties daarvan te verminderen. Zij erkende dat het bedrijf resultaten had gepresenteerd waaruit bleek dat dergelijke besparingen mogelijk waren, maar de commissie merkte op dat deze resultaten gebaseerd waren op een model dat bevolkt was met onduidelijke klinische en kostensingangen die door de EAC ter discussie waren gesteld. De commissie merkte ook op dat de modelingangen voor stopzetting van de behandeling, het genezingspercentage en de kosten van de intramurale en intramurale zorg, binnen grenzen lagen die de onzekerheid in de onderliggende gegevens weerspiegelden, tot een wijziging in de richting van de kosten voor 3C Patch hebben geleid. De commissie kwam tot de conclusie dat de zaak niet werd gesteund omdat de door het bedrijf gepresenteerde kostenbesparend geval niet robuust was. Grote besparingen in zorgkosten zouden nodig zijn om de kosten van 3C Patch te compenseren en er was onvoldoende bewijs om aan te tonen dat zorgbehoeften na 3C Patch-behandeling aanzienlijk zouden worden verminderd. De basiscase van het bedrijf is instabiel en het is onwaarschijnlijk dat 3C Patch kostenbesparend zal zijn voor een mogelijk 3C Patch-onderzoek. Een aanvullend onderzoek kan helpen bij het oplossen van onzekerheden in het bewijsmateriaal, hoewel het geval voor kostenbesparingen onwaarschijnlijk blijft. Hoewel de commissie erkende dat de Game et al. (2018) RCT goed werd uitgevoerd, was zij van mening dat aanvullend onderzoek zou kunnen helpen bij het oplossen van bepaalde onzekerheden rond de kosten en het klinische geval van de 3C Patch. Met name onderzoek naar de meest geschikte stoppende regel, en de bijbehorende klinische resultaten van de toepassing van de regel, zou kunnen bijdragen tot het aanpakken van de belangrijkste onzekerheden binnen het kostengeval.
4,827
3,847
39fcacf191ce0a146abdbf748957b73da7bf3779
nice
Endoscopic full lijvity removal of gastro-intestinal stromal tumores of the magry Endoscopic full lijvity removal of gastro-intestinal stromal tumores of the mature Endoscopic full lijvity removal of gastro-intestinal tromumes of the mathemascope and forceps. Het doel is om de tumor te verwijderen zonder dat een open operatie nodig is. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de effectiviteit van de endoscopische volledige lijvigheid verwijdering van gastro-intestinal stromale tumoren van de maag is onvoldoende qua kwaliteit en kwantiteit. Daarom dient deze procedure alleen te worden gebruikt in het kader van onderzoek. Deze procedure dient alleen te worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door interventionele bovenste gastro-intestinale endoscopisten met een specifieke training in deze procedure. De toestand, de huidige behandelingen en procedure # De aandoening gastro-intestinale stromale tumoren zijn een soort van weke delensarcoom gevormd door abnormale cellen in de weefsels van het maagdarmkanaal. De gastro-intestinale stromale tumoren komen het meest voor in de maag en de dunne darm, maar kunnen zich overal langs de lengte van het maagdarmkanaal ontwikkelen. De graad van gastro-intestinale stromale tumoren is gebaseerd op de mijtotische snelheid. Er zijn 2 klassen: G1 (laaggrade de kankercellen hebben een lage metotische snelheid, ze groeien langzaam en minder snel) en G2 (hooggrade de kankercellen hebben een hoge metotische snelheid, ze groeien sneller en kunnen zich sneller verspreiden). De keuze voor de behandeling van gastro-intestinale stromale tumoren hangt af van een aantal factoren, waaronder de plaats, de omvang en de mijtose van de tumor, of de tumor nu metastatisch, herhaaldelijk of refractair is, en de algemene gezondheid van de patiënt.De standaardbehandelingen omvatten operaties (open, laparoscopische, robot- of endoscopische operaties), doelgerichte behandelingen met geneesmiddelen of andere stoffen, wacht- en ondersteunende zorg............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het apparaat is aan het einde van een endoscoop bevestigd en via de mond en de slokdarm aan de maag gevorderd. Geleidelijke verwijding kan nodig zijn om het apparaat door de bovenste en onderste slokdarmsfincters te laten gaan. De tumor wordt in het midden gegrepen en langzaam in de dop van het apparaat getrokken. Er wordt een klem losgelaten, waardoor de plaats van een mogelijk defect in de maagwand wordt afgesloten. Een snare sluit de tumor en snijdt hem weg, dan wordt hij teruggehaald voor
513
364
377b7eb1837c124837067d796cbc3c614e464ff1
nice
De intramedullaire afleiding voor de verlenging van lagere ledematen De intramedullaire afleiding voor de verlenging van lagere ledematen bij kinderen, jongeren en volwassenen houdt in dat er een metalen verlengstuk in het kortere been wordt ingebracht. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van intramedullaire afleiding voor de verlenging van lagere ledematen is beperkt in kwantiteit en kwaliteit. Daarom dient deze procedure alleen te worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Zoek uit wat speciale regelingen betekenen op de guideline-pagina van de NICE-interventieprocedures. Deze richtsnoeren zijn niet bedoeld om deze procedure te dekken voor bilaterale verlenging van lagere klassen voor mensen met een korte status. Clinici die intramedullaire afleiding willen doen voor lagere ledematen moeten: Informeer de klinische governance leidt in hun zorgorganisatie. Geef patiënten (en hun gezinnen en verzorgers naar behoren) duidelijke informatie om gedeelde besluitvorming te ondersteunen, met inbegrip van informatie van NICE voor het publiek. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van alle patiënten die over de procedure beschikken. De belangrijkste resultaten van deze evaluatie kunnen worden opgenomen in de resultaten van de interventional procedure van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. De zorgorganisaties moeten: Ervoor zorgen dat er systemen zijn die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor elke patiënt die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De selectie van patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team dat bij voorkeur fysiotherapie en psychologische ondersteuning omvat. Bij nader onderzoek moet melding worden gemaakt van de selectie van de patiënten, de selectie van de hulpmiddelen, de procedurele resultaten, de resultaten op lange termijn, met inbegrip van de kwaliteit van leven, de noodzaak van herhaalde interventies of operaties, en het aantal complicaties. Dit onderzoek zou registergegevens kunnen zijn.# De toestand, de huidige behandelingen en de procedure # De aandoening Mensen kunnen verschillende lengtes van de benen hebben ten gevolge van trauma of infectie (verkregen) of, als gevolg van hypoplasie of dysplasie van het dijbeen of de tibile (congenitale) Ongeëvenaarde lengte van de benen kan een verlamming veroorzaken, het functionele vermogen beperken en effect hebben op andere gewrichten. Eenmaal ingebracht en bevestigd, kan de intramedullaire afleiding met behulp van verschillende technieken worden verlengd, waarbij het doel is het bot op een gecontroleerde manier te verlengen. Met deze procedure, onder algemene verdoving, wordt een osteotomee gedaan waarbij schade aan het periosteum en de bloedtoevoer vermeden wordt. De instelbare intramedullaire spijkerachtige apparaat wordt vervolgens geïmplanteerd in de intramedullaire ruimte. De proximale en distale delen worden bevestigd aan het relevante deel van het bot met steriele vergrendelende schroeven. Vervolgens oefent het een kracht uit langs de lange as van het bot, die nieuwe botvorming stimuleert (distraction osteogenese) in het gat, waardoor botten langer worden. In de loop van dagen, weken of maanden, worden opeenvolgende afleidingen gebruikt om de lengte van de doelbenen te produceren. Verschillende hulpmiddelen leiden tot afleiding op verschillende manieren. Kort na de procedure, met hulp van het fysiotherapieteam, zijn mensen in staat om gedeeltelijk gewicht te dragen. Na klinische evaluatie, en wanneer er radiologisch bewijs is van adequate botconsolidatie over het gat, is volledige gewichtsafname mogelijk. Het intramedullaire hulpmiddel wordt meestal verwijderd na ongeveer 2 jaar met behulp van standaard chirurgische technieken.
636
566
360b56c23e3c5d83840a3a0bce8af2053582dce6
nice
Endoscopic Ballon dilatation for subglottic or trachealstenose Endoscopic Ballon dilatation for subglottic or tracheal distilation for subglottic or tracheal sistenose. Dit betekent de introductie van een ballontoestel met als doel de verbreding van de stenose van de luchtwegen om de symptomen te verbeteren. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van de endoscopic Ballon dilatation for subglottic or tracheal sistenose. De ernstigste complicatie in verband met de procedure, onafhankelijk van leeftijd, is tracheal wonding, maar dit is goed erkend. Voor baby's, kinderen en jongeren is bewijs over de effectiviteit van de procedure voldoende om het gebruik ervan te ondersteunen, op voorwaarde dat er sprake is van standaardregelingen voor klinische governance, toestemming en audit. Voor volwassenen is het bewijs van de effectiviteit van de procedure beperkt. Het moet dus alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming, audit of onderzoek. Zoek uit wat speciale regelingen betekenen op de guideline guideline NICE-interventieprocedures. Clinici die endoscopische ballonverwijdering voor subglottische of trachealeestenose bij volwassenen willen doen, moeten: Informeer de klinische governance leidt in hun zorgorganisatie. Geef patiënten (en hun gezinnen en zorgverleners indien nodig) duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming, met inbegrip van informatie van NICE's voor het publiek. Zorg ervoor dat patiënten (en hun gezinnen en verzorgers naar behoren) de veiligheid en effectiviteit van de procedure begrijpen, en eventuele onzekerheden over deze. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten met de procedure. Zorg ervoor dat er systemen zijn die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor elke patiënt die deze procedure heeft. Regelmatige evaluatie van gegevens over de resultaten en de veiligheid van deze procedure. Deze procedure mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door artsen die zijn opgeleid in de techniek, en met verdoving en intensieve zorg.Meld eventuele problemen met een medisch hulpmiddel met behulp van het schema van de Yellow Card Agency voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg.# De aandoening, de huidige behandelingen en procedure # De aandoening Subglottische of tracheale stonose is een vernauwing van de luchtwegen. Het kan zijn aangeboren, traumatisch of, meestal, iatrogene na langdurige endotracheale intubatie. De behandelingsopties omvatten geïnhaleerde of mondelinge steroïden voor de behandeling van infecties en het verminderen van de ernst van destenose. Een cricoid-split operatie kan de subglottis decomprimeren en de ontwikkeling van de stenose bij baby's voorkomen. Voor mensen met ernstige en gevestigde stenose worden endoscopische technieken gebruikt, zoals het inbrengen van de stent of de Laser Ablatie. Als alternatief wordt er een open operatie gedaan om de diameter van het vernauwde deel te verhogen met een transplantaat of een stent (expansie-operatie) of om het stenosegebied (resectie-operatie) te verwijderen. De procedure Het doel van de endoscopische verwijding van de ballon is om de luchtwegen te verwijden met een minimaal mucaal trauma door druk uit te oefenen op een gebied van destenose. De procedure wordt meestal onder algemene verdoving uitgevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van directe laryngoscopische of bronchografische visualisatie. Er wordt een ballon in de luchtwegen gebracht en de ballon wordt voorzichtig opgeblazen, waarbij de radiale druk om de strengheid heen wordt uitgeoefend. Na de verwijding wordt de ballon leeggemaakt en het apparaat wordt teruggetrokken. De procedure kan in combinatie met andere behandelingen worden gebruikt.
590
537
3631da2099cbb8580345cf1521d0cabd93235a02
nice
Mentaal welzijn op het werk Mentaal welzijn op het werk Deze richtlijn behandelt de manier waarop men de juiste omstandigheden voor mentaal welzijn op het werk kan creëren. Het is gericht op het bevorderen van een ondersteunende en solidaire werkomgeving, met inbegrip van scholing en ondersteuning voor managers en het helpen van mensen die een slechte geestelijke gezondheid hebben of gevaar lopen. # Aanbevelingen Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en hoe wij de aanbevelingen in deze richtlijn ook toepassen op micro-, kleine, middelgrote en grote organisaties, hoewel sommige aanbevelingen wellicht aangepast moeten worden aan specifieke organisaties en omstandigheden. Zie ook het hoofdstuk over organisatie-brede benaderingen. Proactieve bevordering van het geestelijke welzijn door ervoor te zorgen dat het deel wordt opgenomen in de algemene bedrijfsstrategie van alle organisatorische beleidsmaatregelen en praktijken. Houdt rekening met de aanbevelingen in het deel over ondersteunende werkomgeving. Zorg ervoor dat een stressrisicobeoordeling wordt uitgevoerd voor elke rol zoals vereist door de Health and Safety at Work Act 1974, bijvoorbeeld door gebruik te maken van de risicobeoordelingssjabloon van de Health and Safety Executive: Als er risico's worden vastgesteld, neem dan pro-actieve maatregelen om de risico's en de negatieve effecten ervan te verminderen. Als een risicovolle rol is aangegeven, zie dan het deel over organisatorische benaderingen voor beroepen met hoge risico's. Bij het meten van het geestelijke welzijn wordt bijvoorbeeld gebruik gemaakt van de vrijwillige berichtgeving van de overheid over handicaps, geestelijke gezondheid en welzijn: een kader om werkgevers (voor grote werkgevers), Wat werkt Welzijn op de werkplek welzijnsvragenlijst of Warwick Medical School's Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scales (WEMWBS) te ondersteunen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over strategische benaderingen ter verbetering van het geestelijke welzijn op de werkplek. Bewustmaking van de gezondheid van de werknemers G: getuigenis van de deskundige. Loading. Wacht. # Steunende werkomgeving Foster a positieve, compassionate and inclusive working environment and culture to support psychological safety and psychial improved active leadership and management supporting en engagement improvement psychial health altibutment bemounting and improvising peer support (bijvoorbeeld using psychial health champions and peer mentoring or budding) - ondersteuning van werknemers die werknemers stimuleren om discriminatie op de werkplek te herkennen en te voorkomen, bijvoorbeeld door het opzetten en ondersteunen van netwerken van medewerkers die zich ervan bewust zijn dat het geestelijke welzijn op de werkplek ook afhangt van factoren buiten de werkplek zelf (zoals fysieke gezondheid, binnenlandse relaties, thuisomgeving en financiële omstandigheden) en van maatschappelijke discriminatie (zoals racisme, homofobie en seksisme) die een goede communicatie en betrokkenheid met werknemers bevorderen, met inbegrip van het bewustzijn van de gezondheid van de werknemers in de opleiding en begeleiding van managers). Juridische verplichtingen (zoals de Wet inzake gelijke kansen 2010 en de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk 1974) wettelijke verplichtingen (zoals de ACAS-gedragscodes) door de werkgever geleide strategieën of interventies (zoals de antipestbestrijding, het evenwicht tussen werk en privéleven, vertrouwelijkheid en flexibel werken) Biedt werknemers een privé-ruimte en beschermde tijd om interventies te ondernemen, rekening houdend met de noodzaak van vertrouwelijkheid. Zorg ervoor dat alle werknemers de mogelijkheid en de middelen hebben om toegang te krijgen tot interventies (zoals particuliere toegang tot Internet en IT-apparatuur voor op afstand geleverde interventies). Zie ook de paragrafen over organisatorische betrokkenheid, senior leiderschap en leiding van lijnmanagers in de NICE-richtlijn over gezondheid op de werkplek: managementpraktijken op de werkplek, en de afdeling over arbeidscultuur en -beleid in de richtlijnen van de NICE over gezondheid op de werkplek: ziekte op lange termijn en capaciteit om te werken. Beoordelende evaluatie C: gerichte aanpak op organisatorisch niveau evidence review D: universeel individual level approachs evidence review E: gericht individual level approachs evidence review F: belemmeringen en facilitators voor de implementatie en uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk. Loading. Wacht even. # Externe bronnen van steun Gebruik externe expertise in de lokale overheid (zie het hoofdstuk over lokale en regionale strategieën en plannen), Department for Work and Pensions and other agencies (bijvoorbeeld van de vrijwillige, liefdadige en sociale sector of kamers van koophandel) om toegang te krijgen tot ondersteuning voor werknemers, met inbegrip van actieplannen en instrumentenkits (bijvoorbeeld van Wat werkt Welzijn, Business in de Gemeenschap, Mind and the Health and Safety Executive). Zie ook het hoofdstuk over vroegtijdige interventie in de richtlijnen van NICE over gezondheid op de werkplek: ziekteverzuim op lange termijn en vermogen om te werken. Om kort te verklaren waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de reden en de gevolgen voor externe steunbronnen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie A: organisatorische universele benadering van de evaluatie van de resultaten F: belemmeringen en facilitatoren voor de uitvoering en de uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het welzijn bij de evaluatie van de resultaten G: deskundige getuigenis. De werknemers en de vertegenwoordigers op de werkplek betrekken bij het identificeren en minimaliseren van stressbronnen op het werk. (zie ook het hoofdstuk over baanopzet in de richtlijnen van de NICE over gezondheid op de werkplek: managementpraktijken.) Overweeg gebruik te maken van arbeidsaccreditaties of charters, zoals richtsnoeren voor het verbeteren van de organisatieomgeving en -cultuur (bijvoorbeeld het Workplace Wellbeing Charter, Mindful Employer and Mind's Workplace Wellbeing Index). Op maat gesneden maatregelen om tegemoet te komen aan de behoeften van de organisatie en haar werknemers (bijvoorbeeld volgens de sector of de omvang van de organisatie). Neem bijvoorbeeld contact op met werknemersvertegenwoordigende organisaties (vakbonden of personeelsnetwerken) om na te gaan of oplossingen op maat nodig zijn om het geestelijke welzijn van de werknemers op de werkplek te verbeteren (bijvoorbeeld wat het welzijn van de werknemers van Wellbeing is), om te bepalen of alle werknemers gratis toegang krijgen tot een bijstandsprogramma voor werknemers en de gezondheidsdiensten, en om hen bewuster te maken als zij worden aangeboden (voor kleine en middelgrote ondernemingen). (zie ook het hoofdstuk over de toepassing van deze richtlijn voor kleine en middelgrote ondernemingen). Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de algemene aanpak van de organisatie. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review A: organisational universeel-level approachs evidence review F: barrières en facilitators voor de implementatie en uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk evidence review G: deskundige getuigenis. Loading. Wacht even. # Opleiding en ondersteuning voor managers Biedt systematische ondersteuning aan managers. Bijvoorbeeld training, en regelmatige bijscholing, in: line management communicatieve vaardigheden (het vermogen om te luisteren, duidelijk te communiceren, te begrijpen en empathiseren). Bewustzijn van het stigma dat gepaard gaat met slecht geestelijk welzijn - een permanent beheer van en toezicht op het geestelijke welzijn op de werkplek, zoals voorgesteld door managers. Zorg ervoor dat alle managers de tijd hebben om relevante trainingen bij te wonen. Empower managers om de nodige aanpassingen te maken aan werkdruk of arbeidsintensiteit voor hun werknemers, bijvoorbeeld flexibel of hybride werk; moedig managers aan om hun eigen geestelijke gezondheidsbehoeften en die van hun werknemers tegemoet te komen, bijvoorbeeld door peer-to-peer ondersteuning voor managers op het gebied van geestelijk welzijn; denk aan een groepsbenadering voor het geven van trainingen in de geestelijke gezondheid. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en de gevolgen voor de opleiding en de begeleiding van managers. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review B: managerinterventies evidence evidence review F: barrières en facilitators voor de uitvoering en uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk evaluatie G: expert getuigenis. Loading. Wacht even. # individual-level approachs Do not use individual level approachs to subject organisational strategies for reducing work stressors, or the main purpose of improvement of productivity. We zijn het eens over de vraag of aanvullende steun nodig is en wat dit zou kunnen zijn (zie het hoofdstuk over externe bronnen van steun). We gaan akkoord met maatregelen om de werkgebonden stressoren tot een minimum te beperken (zie het hoofdstuk over benaderingen voor werknemers die een slechte geestelijke gezondheid hebben of dreigen te lopen). Biedt alle werknemers (of helpt hen toegang te krijgen tot) geestigheid, yoga of meditatie op permanente basis. Dit kan worden geleverd in een groep of via een combinatie van beide. Zie ook het hoofdstuk over ondersteuning van werkgevers in de richtlijnen inzake fysieke activiteit op de werkplek van NICE. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen voor individuele benaderingen. Bestuderingen voor werknemers die een slechte geestelijke gezondheid hebben of dreigen te hebben, zorgen ervoor dat vertrouwelijkheid wordt besproken wanneer zij met iemand over hun geestelijke gezondheid praten (zie aanbeveling 1.2.2) en duidelijk zijn wanneer de vertrouwelijkheid niet in acht wordt genomen (dat wil zeggen wanneer de werknemer vanwege zijn geestelijke gezondheid voor zichzelf of voor anderen in gevaar wordt gebracht); bieden organisatorische ondersteuning aan werknemers die geïdentificeerd worden met of gevaar lopen voor een slechte geestelijke gezondheid; kunnen flexibele arbeidstijden omvatten; veranderen van baan of cultuur om eventuele risico's voor het geestelijke welzijn tot een minimum te beperken; of het onderhouden van ondersteunende lijnmanagementrelaties. (zie aanbeveling 1.5.5 en aanbeveling 1.6.3.) Herinner hen eraan dat zij hun huisarts kunnen bezoeken voor verdere evaluatie en ondersteuning. Beschouwt zij zich, indien zij dat wenselijk achten, over de vraag of zij een specifiek soort ondersteuning hebben om een plan voor geestelijke gezondheid te ontwikkelen (zie de richtsnoeren voor welzijnsplannen van Mind). Als werknemers ervoor kiezen om nu geen actie te ondernemen, zeg hen dan dat het aanbod in de toekomst nog beschikbaar zal zijn, als ze dat nog eens doen. Beloof de collega's dat het hun keuze is om op elk moment een interventie te blijven of het opnieuw op gang te brengen.Bekijk ook de paragrafen over duurzame terugkeer naar het werk en het verminderen van de herhaling van afwezigheid in de richtlijnen van NICE over gezondheid op de werkplek: ziekteverzuim op lange termijn en vermogen om te werken.Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor de aanpak van werknemers die een verminderde geestelijke gezondheid hebben of dreigen te krijgen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de volgende C-besprekingen gericht op organisatorisch niveau. De volgende aanbevelingen zijn gericht op organisaties, werkplekken en werknemers, waar werknemers in het normale verloop van hun werk waarschijnlijk traumatische gebeurtenissen zullen ervaren (zoals de nooddiensten). Zie ook aanbeveling 1.1.4 Regelmatige evaluatie van beleidsmaatregelen en protocollen op organisatorisch niveau over hoe werknemers in beroepen met een hoog risico kunnen worden ondersteund na een traumatische gebeurtenis op het werk. Gebruik gegevens als redenen voor afwezigheid en personeelsverloop om ervoor te zorgen dat de steun op de juiste wijze wordt gericht. Zorg ervoor dat de praktijk consistent is met gevestigde best practices (bijvoorbeeld Mind's Blue Light Programme). Bied taakgerichte vaardigheden aan (bijvoorbeeld door middel van beeldvorming, simulering en scholing van vaardigheden) voordat werknemers worden ingezet in beroepen met een hoog risiconiveau (zoals nooddiensten) om ervoor te zorgen dat zij over de vaardigheden beschikken die nodig zijn om voorspelbare en stressvolle beroepsactiviteiten te kunnen uitvoeren. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review D: universeel individual level approachs evidence review F: barrières en facilitators voor de implementatie en uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk. Loading. Wacht even. Werken met werknemers en hun vertegenwoordigers Werk samen met werknemers en hun representatieve organisaties (bijvoorbeeld vakbonden en personeelsnetwerken; zie aanbeveling 1.2.1) om te raadplegen over hoe, wanneer en waar geestelijke welzijnsinterventies worden aangeboden en geleverd, bijvoorbeeld via personeelsenquêtes. Om een korte uiteenzetting te geven van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de betrokkenheid met werknemers en hun vertegenwoordigers. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden: belemmeringen en facilitators voor de uitvoering en uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk. Loading. Wacht even. # Lokale en regionale strategieën en plannen Deze aanbevelingen zijn gericht op de ontwikkeling en bevordering van de gezondheid en welzijn van de werknemers op het werk. Integreer het geestelijke welzijn op het werk in lokale en regionale activiteiten en strategieën op het gebied van de volksgezondheid. Bewustmaking bij het grote publiek en bij de werkgevers van het belang van het geestelijke welzijn op het werk, bijvoorbeeld via sociale media, identificatie en aanpak van lokale barrières en facilitatoren voor betrokkenheid van de werkgever bij initiatieven op het gebied van lokaal geestelijk welzijn op het werk, bijvoorbeeld door samen te werken met werkgevers om hen te informeren over middelen of diensten die hen kunnen helpen bij het verbeteren van het geestelijke welzijn van hun werknemers en het minimaliseren van de invloed die dit zal hebben op de hulpbronnen, met name voor kleine, kleine en middelgrote ondernemingen. Curate or work with local business support organisations to list local and national sources of support for undergrounds and employees, as Mind, Mental Health at Work, the Department for Work and Pensions' access to work psychial health support service and, for NHS and social care staff, human psychial health and wellness hubs (and other national health and wellness support offers) Verken en beoordeel de waarde van stimuleringsprogramma's of pilot incentive programmes ter bevordering van het gebruik van ondersteuning en stimulering van werkgevers om deel te nemen aan erkenningsprogramma's (zie aanbeveling 1.4.2). Ik denk hierbij aan de website van de Mental Health at Work voor gecureerde hulpmiddelen en hulpmiddelen voor het verbeteren van het geestelijke welzijn van uw werknemers. Zoeken naar advies en ondersteuning van plaatselijke autoriteiten; plaatselijke partnerschappen voor bedrijven; vrijwilligers, liefdadigheid en sociale ondernemingen; vakbonden en andere instanties; en, voor NHS en maatschappelijke zorgpersoneel, personeel in de geestelijke gezondheid en welzijnscentra voor personeel (en andere nationale gezondheids- en welzijnsprogramma's), over hoe te zorgen voor het voorkomen van slecht geestelijk welzijn in uw werknemers, en over hoe u zich kunt aansluiten bij de Mental Health at Work Compensation om te helpen bij het bereiken van betere geestelijke gezondheidsresultaten voor werknemers. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed kan zijn op de praktijk, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen voor de aanvullende benaderingen voor kleine en middelgrote ondernemingen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie D: universele individuele benadering van feitenevaluatie F: belemmeringen en facilitatoren voor de uitvoering en de uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk evaluatie G: deskundige getuigenis. Loading. Wacht even. # In deze rubriek worden termen gedefinieerd die op een bijzondere manier voor deze richtlijn zijn gebruikt. De organisatie verwijst naar elke omvang van de werkplek, met inbegrip van kleine, middelgrote en micro-ondernemingen. ## Psychologische veiligheid De wens en de behoefte van een mens om zich op de werkplek op zijn gemak en veilig te voelen om zich open te kunnen uitdrukken en te kunnen communiceren. ## Rolautonomie Het vermogen van een persoon om invloed uit te oefenen op wat er in zijn werkomgeving gebeurt, met name om invloed uit te oefenen op zaken die relevant zijn voor zijn persoonlijke doelen en op de manier waarop hij zijn werk doet. ## Personeelsnetwerken Groepen van werknemers die samenkomen in een veilige omgeving voor discussie en ondersteuning, en waarvan zij een stem kunnen zijn voor verandering op de werkplek. De Health and Safety Executive (HSE) guide to working to reduce stress at working definance stress as the adverse reaction people have to extensive pressure or other types of development at them.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Individueel-niveau interventies Wat is de lange termijn effectiviteit en kostenefficiëntie van universele individuele interventies op individueel niveau over het geestelijke welzijn in verschillende soorten organisaties? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor individuele benaderingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: evaluatie D: universeel individual-level approaches evations evidence review E: gericht individual-level approaches evidence review F: barrières en facilitators to the implementation and deliction of investment at working. Loading. Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de opzet van de organisatie. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: organisatorische benadering op universeel niveau. Loading. Wacht even. ## Training voor managers Wat is de effectiviteit op lange termijn (meer dan 6 maanden) van de opleiding van managers op het gebied van het geestelijke welzijn van werknemers? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de beweegredenen voor opleiding en ondersteuning van managers. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: evidence review B: managerinterventies bewijsmateriaal review F: barrières en facilitators voor de uitvoering en uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk. Voor een korte toelichting op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de beweegredenen voor aanvullende benaderingen voor kleine en middelgrote ondernemingen. Volledige informatie over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in: evidence review D: universeel individual level approachs evidence review E: gerichte individuele benadering van de feiten F: barrières en facilitators voor de uitvoering en de uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk. Loading. Let op. Kernresultaten voor studierapportering Welke mentale welzijns- en productiviteitsresultaten moeten worden gebruikt in een kernresultaat voor onderzoek naar het geestelijke welzijn op de werkplek? Voor een korte uitleg over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft opgesteld, zie de paragraaf over strategische benaderingen ter verbetering van het geestelijke welzijn op de werkplek. Wat zijn de meningen van organisaties over de voordelen van het investeren in het geestelijke welzijn? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen over de ondersteunende werkomgeving. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek A: organisatorische universeel-level approachs evidence review B: manager-interventies evidence review C: gerichte organisational-level approachs evidence review D: universeel individual-level approachs evidence review F: barrières en facilitators voor de uitvoering en uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk. Loading. Wacht even. Identification employees at risk of psychial welbevinden Welke hulpmiddelen (bijvoorbeeld welzijnsonderzoek) kunnen worden gebruikt om werknemers te identificeren die het risico lopen op geestelijke gezondheidsproblemen in plaats van geestelijke gezondheidsproblemen? De behoeften van werknemers uit verschillende groepen (zoals inkomensniveaus, etnische groepen, mannelijke of vrouwelijke groepen en leeftijdsgroepen) moeten worden aangepakt om de toegang tot individuele interventies te vergemakkelijken. Hoe effectief zijn individuele interventies in verschillende groepen (zoals inkomensniveaus, etnische groepen, mannelijke of vrouwelijke groepen en leeftijdsgroepen)? Om een korte uitleg te geven waarom het comité de aanbevelingen voor onderzoek heeft gedaan, zie het uitgangspunt voor individuele benaderingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in: evaluatie van het bewijsmateriaal C: gerichte evaluatie van de organisatorische benaderingen D: evaluatie van de individuele benaderingen E: gerichte evaluatie van de individuele benaderingen F: belemmeringen en facilitatoren voor de uitvoering en de uitvoering van interventies ter verbetering en bescherming van het welzijn op het werk. Wat is de langetermijndoelmatigheid van universeel individueel ingrijpen in verschillende soorten KMO's? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het relevant maken van deze richtsnoer voor kleine en middelgrote ondernemingen (met inbegrip van micro-ondernemingen). Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek D: universele individuele benadering van de feiten E: gerichte evaluatie van de individuele benaderingen F: belemmeringen en facilitatoren voor de uitvoering en verstrekking van interventies ter verbetering en bescherming van het geestelijke welzijn op het werk. Loading. Wacht even. # Addressing study reporting Wat zijn de belangrijkste kenmerken van een organisatie en haar werknemers die moeten worden opgenomen in de rapportage van onderzoek naar het geestelijke welzijn op de werkplek? Deze paragrafen verklaren in het kort waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed kan zijn op de praktijk. # Strategische benaderingen ter verbetering van het geestelijke welzijn op de werkplek Aanbevelingen 1.1.1 t/m 1.1.7 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft vastgesteld dat het aanbod en de aard van de werkplekken en organisaties (met name wat betreft het aantal werknemers) het uitdagend maakt algemene aanbevelingen te doen voor alle organisaties. Zij waren het erover eens dat sommige organisaties de aanbevelingen zouden moeten aanpassen om ze relevant te maken. De commissie was het erover eens dat organisaties strategische benaderingen van het geestelijke welzijn moeten insluiten in hun organisatiebeleid en -praktijken, op basis van het besef dat deze aanpak essentieel is voor het geestelijke welzijn op het werk en gebaseerd op het bewijsmateriaal en de getuigenis van deskundigen. Het is onwaarschijnlijk dat individuele of gerichte interventies succesvol zouden zijn zonder een op organisatie gerichte aanpak, maar de eerste aanbevelingen in de richtlijn zouden moeten bepalen dat de organisatiebrede strategische benaderingen gebaseerd waren op een goed mentaal welzijn op het werk, en dat individuele en doelgerichte benaderingen zouden kunnen leiden tot een verbetering van het geestelijke welzijn op de werkplek, maar dat deze maatregelen niet alleen zouden leiden tot verbetering van het geestelijke welzijn, maar ook tot verbetering van het geestelijke welzijn en tot verbetering van het geestelijke welzijn. De verleiding voor organisaties om te beginnen met individuele benaderingen omdat het makkelijker lijkt. De commissie heeft erkend dat het vermogen van organisaties om het geestelijke welzijn te bevorderen en te ondersteunen negatief wordt beïnvloed door gezondheidsverschillen en door arbeidsstressoren, zoals pesten, slechte communicatie, onzekerheid over werk (met inbegrip van contracten van nul uur), werkdruk, monotoonheid, isolement en slechte vooruitzichten, terwijl de kwaliteit van het werk (met inbegrip van een eerlijk loon), rolautonomie, organisatorische billijkheid, respect, erkenning, collegiale ondersteuning en duidelijke communicatie juist zijn verbeterd. De Commissie juridische zaken en interne markt heeft verklaard dat werkgevers van alle omvang wettelijk verplicht zijn om voor elke rol een stressrisicobeoordeling uit te voeren (en deze op te nemen indien zij meer dan 5 werknemers hebben) in het kader van de Health and Safety at Work Act 1974. De commissie beschouwt dit als een goede gelegenheid voor organisaties om risico's voor het geestelijke welzijn van werknemers vast te stellen en vervolgens maatregelen te nemen om stressoren te verminderen. De commissie heeft echter ook benadrukt dat werknemers slecht geestelijk welzijn kunnen hebben als gevolg van externe factoren die buiten de controle van de werkgever vallen, zoals zorgtaken, gezondheidsproblemen en discriminatie (zoals homofobie of racisme). De commissie merkte op dat verder onderzoek noodzakelijk is om te begrijpen hoe gegevens en resultaten het best gebruikt kunnen worden om het geestelijke welzijn op de werkplek te verbeteren, met name om te onderzoeken welke resultaten nuttig zijn in een kernresultaat voor onderzoek naar het geestelijke welzijn op de werkplek, en om te begrijpen hoe gedetailleerdere rapportage van de aard van de organisatie en de kenmerken van de werknemers kunnen worden opgenomen in het onderzoek naar het geestelijke welzijn op de werkplek (zie de aanbevelingen voor onderzoek naar de kernresultaten voor studierapportage en het behandelen van studierapportage). ## Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Het gebruik van gedifferentieerde benaderingen ter ondersteuning van het geestelijke welzijn op het werk weerspiegelt best practices en daarom geen grote invloed hebben op de middelen in organisaties die de best practices al hebben overgenomen. De commissie was het erover eens dat een ondersteunend, inclusief werkomgeving en klimaat cruciaal zijn voor een goed geestelijk welzijn van de werknemers. Sociale interactie, ook tussen managers en werknemers, speelt hierbij een belangrijke rol. Het hebben van het juiste beleid kan bijdragen aan het creëren van een ondersteunende werkomgeving en cultuur. Het kan ertoe bijdragen dat leiderschap wordt gesteund en betrokken, dat er effectieve peer support-netwerken zijn en dat er goede organisatorische en geestelijke geletterdheid is. Een ondersteunende werkomgeving kan worden bereikt door het naleven van bestaande juridische verplichtingen (zoals gezondheid en veiligheid) en wettelijke vereisten (zoals de ACAS-beginselen), en door werknemers te betrekken bij het opstellen en verfijnen van beleidsmaatregelen, zoals bestrijdingsmaatregelen, door het verminderen van mogelijke belemmeringen voor het gebruik daarvan en het ondersteunen van werknemers bij de toegang tot de organisatiecultuur. Ondanks het gebrek aan sterke bewijzen voor leidinggevende interventies, was de commissie ervan overtuigd dat management buy-in belangrijk is voor het bevorderen van het welzijn van de werknemers.Zij citeerde de overheidsevaluatie Thriving at work, die een op feiten gebaseerde aanpak biedt voor het verbeteren van het geestelijke welzijn, met inbegrip van het belang van leiderschap, cultuur en effectief personeelsbeleid.De commissie merkte op dat er weinig bewijs was voor de visie van organisaties op het welzijn van de geestelijke gezondheid. (zie de aanbeveling voor onderzoek naar ondersteunende werkomgeving.) (Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden beïnvloeden) De aanbevelingen weerspiegelen de huidige goede praktijken rond communicatie in de hele organisatie, actieve betrokkenheid bij en betrokkenheid bij de leiding van de werknemers. (zie de aanbeveling voor onderzoek naar de ondersteunende werkomgeving.) (Hoe de aanbevelingen zouden kunnen beïnvloeden in overeenstemming met de huidige goede praktijken rond communicatie binnen de organisatie, de actieve betrokkenheid en betrokkenheid met de werknemers.) De commissie stelde vast dat veel organisaties al structuren zouden hebben, zoals zij hadden aanbevolen, en dat zij deze niet al eerder hadden geïnvesteerd in een ondersteunende werkomgeving. De commissie was het erover eens dat de ondersteuning van het geestelijke welzijn op de werkplek bijzonder problematisch zou kunnen zijn voor organisaties met beperkte middelen, met name voor micro-, kleine en middelgrote ondernemingen, en dat het belangrijk was werkgevers te helpen bij het vinden van externe, goedkope of gratis middelen om hen te helpen bij het bevorderen van het geestelijke welzijn. Op basis van deskundige getuigenis van een psychosociale en productiviteitsproef en hun ervaring, is de commissie het ermee eens dat het de verantwoordelijkheid is van werkgevers en lokale en regionale overheden om zich bewust te zijn van de beschikbare steunbronnen op hun terrein. Deze bronnen zouden nationaal, lokaal of binnen de organisatie kunnen zijn, bijvoorbeeld een beroepsgezondheidszorg of een bijstandsprogramma voor werknemers (als de organisatie deze middelen heeft). De aanbevelingen moedigen werkgevers aan kennis en middelen te gebruiken die buiten de organisatie van hun werknemers vallen, zijn vrij beschikbaar en bieden werkgevers informatie en middelen om hun werknemers te ondersteunen. Zij helpen organisaties die zich inzetten voor het verbeteren van het geestelijke welzijn van hun werknemers, om de gevolgen van de hulpbron te beheren.Terug naar aanbevelingen # Organisatiebrede benaderingen Aanbevelingen 1.4.1 tot en met 1.4.7 # Waarom de commissie de aanbevelingen uit het Verenigd Koninkrijk heeft gedaan Bewijzen dat organisatiebrede interventies kunnen bijdragen aan het verbeteren van het geestelijke welzijn en stress-resultaten voor werknemers en kan ook ten goede komen aan werkgevers. Hoewel het bewijs had een aantal beperkingen in termen van kwaliteit, heeft de commissie geconcludeerd dat de werkomgeving kan worden verbeterd op twee manieren: werkgevers kunnen met hun werknemers werken om stressoren te identificeren en oplossingen te vinden voor deze stressoren, of werkgevers kunnen gebruik maken van methodes die specifiek zijn afgestemd op hun organisatie. Op basis van de bevindingen en de ervaringen die zij hebben opgedaan, heeft de commissie er nadrukkelijk op gewezen dat de aanpak op organisatorisch niveau het beste uitgangspunt is bij het overwegen van strategieën ter verbetering van het geestelijke welzijn op het werk, hetgeen een belangrijke voorwaarde is voor het stimuleren van de deelname van werknemers aan interventies.De commissie benadrukte dat individuele benaderingen geen geschikt alternatief zijn voor organisatorische benaderingen, omdat ze minder doeltreffend kunnen zijn, omdat ze vanwege de verschillen in omvang en structuur van de werkplekken veel maatregelen zouden moeten worden afgestemd op de specifieke werkplek waar ze zouden worden geleverd, bijvoorbeeld door middel van personeelsenquêtes. De commissie heeft deskundige getuigenissen gehoord over inzichten van de Thriving at Work Leadership Council, de pilot op het gebied van geestelijke gezondheid en productiviteit, participatieve organisatorische maatregelen, preventie en beheer van arbeidsgebonden stress en geestelijke gezondheidsproblemen, en is het eens met de deskundigen die zich inzetten voor het verkrijgen van handvesten of erkenning op de werkplek, een nuttige manier voor organisaties om samen te werken met externe organen om het geestelijke welzijn te verbeteren en hun organisatie aantrekkelijker te maken voor het werk, zodat werkgevers ook toegang krijgen tot externe ondersteuning en advies over het verbeteren en onderhouden van het geestelijke welzijn op het werk. De commissie was het erover eens dat de begeleidingsprogramma's voor werknemers en de beroepsgezondheidsdiensten goede mogelijkheden zijn om het geestelijke welzijn van de werknemers te ondersteunen, hoewel zij hebben vastgesteld dat er geen bewijzen zijn voor de effectiviteit van deze programma's. Zij waren het eens met de deskundige getuigenis over de grote uitdagingen voor het midden- en kleinbedrijf bij het verbeteren van het geestelijke welzijn van het personeel, over wat zij kunnen doen om het geestelijke welzijn van het personeel te verbeteren en over het feit dat goedkope programma's zoals Mindful Employer nuttig kunnen zijn voor kleinere organisaties met beperkte middelen. De commissie heeft ook besproken dat sommige werknemers in beroepen die niet algemeen als een hoog risico worden beschouwd, blootgesteld kunnen worden aan traumatische gebeurtenissen op het werk, bijvoorbeeld vanwege een pandemie of een terreuraanval, en dat werkgevers plannen moeten hebben om werknemers te steunen in geval van dergelijke gebeurtenissen. De aanbevelingen weerspiegelen goede praktijken in de communicatie binnen de hele organisatie, in actieve betrokkenheid van leidinggevenden en in het betrekken van werknemers. Er mag geen grote invloed zijn op de middelen, omdat de aanbevelingen inhouden dat bestaande best practices worden nageleefd.Terug naar aanbevelingen # Opleiding en ondersteuning van managers Aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.8 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan De commissie was het erover eens dat alle lijnmanagers opleiding en ondersteuning moeten krijgen. Zij waren van mening dat dit een goede praktijk was in alle bedrijfstakken en in alle organisatievormen, en dat managers baat hebben bij hun geestelijke welzijn door zich bekwaam te voelen om hun taken op het gebied van lijnbeheer uit te voeren. Er was een breed scala van aanwijzingen waaruit bleek dat de trainingsinterventies van managers doeltreffend waren (met name op het gebied van de resultaten voor de manager die opgeleid was) of geen effect hadden, hoewel de commissie opmerkte dat veel van dit bewijsmateriaal onzeker was: er was geen bewijs van onbedoelde gevolgen voor deze interventies; er was een aantal kwalitatief hoogstaand bewijs dat managersopleidingen kunnen bijdragen tot meer kennis van managers over hoe ze stigma kunnen verminderen, en dat ze ook meer vertrouwen kunnen krijgen in het identificeren en ondersteunen van werknemers die mogelijk een gevaar voor geestelijke gezondheid lopen; dit kwam overeen met de ervaring van de commissie, die heeft vastgesteld dat managers op het gebied van het bewustzijn van de geestelijke gezondheid meer kennis en bereidheid tot het bespreken van geestelijke gezondheidsproblemen kunnen krijgen. Het verminderen van stigma en het uitrusten van managers met vaardigheden om gesprekken te voeren met werknemers over geestelijke gezondheid kan leiden tot gesprekken tussen managers en werknemers over eventuele zorgen over hun geestelijke gezondheid, waardoor managers werknemers kunnen helpen met geestelijke gezondheidsproblemen. Het verstrekken van vaardigheden om het geestelijke welzijn te bespreken verbetert de relatie tussen manager en werknemer, zodat zij stressoren kunnen identificeren en verminderen. Het bewijs toont ook aan dat het vergroten van de kennis van managers leidt tot meer werknemers die gebruik maken van de aangeboden ondersteunende diensten. Hoewel het bewijs op dit gebied niet sterk was, heeft de commissie een aantal punten goedgekeurd die een nuttige kern zouden zijn voor de inhoud van de training van de geestelijke gezondheid voor managers. Zij waren het ook belangrijk voor mensen om te kunnen voorstellen onderwerpen die zij belangrijk vonden. De commissie was het eens met het kwalitatieve bewijs dat de trainingsinterventies van managers in groepen een extra voordeel hebben omdat zij managers in staat stellen van elkaar te leren en de best practices te versterken. Daarom heeft de commissie op basis van hun ervaring en het bewijsmateriaal besloten dat het nuttig kan zijn om groepsopleidingen aan te bieden als onderdeel van de training voor het bewustzijn van de geestelijke gezondheid, maar zij erkenden dat dit misschien niet mogelijk is, bijvoorbeeld in kleinere organisaties. De deskundige getuigenis over de grote uitdagingen voor het midden- en kleinbedrijf bij de verbetering van het geestelijke welzijn van het personeel en over wat zij kunnen doen om het geestelijke welzijn van het personeel te verbeteren, de geestelijke gezondheid op de werkplek tijdens en na COVID-19 te beheren, en de ervaring van de commissie, benadrukte dat managers extra druk hebben op hun rol, en dat het geven van opleidingen in groepsverband zouden kunnen steunen. Tijdens de COVID-19-pandemie heeft de commissie gesproken over de mogelijke langetermijngevolgen van COVID-19 voor het geestelijke welzijn op de werkplek, die hen heeft geholpen aanbevelingen te doen over de inhoud van managementopleidingen ter ondersteuning van het geestelijke welzijn. Zij waren het erover eens dat managers de bevoegdheid moeten krijgen om de werkdruk of de intensiteit van stress voor werknemers op redelijke wijze aan te passen, zodat werknemers eerder van stress kunnen worden vrijgesteld omdat verzoeken niet hoeven te worden verhoogd voordat steun kan worden verleend. De commissie heeft verder besproken dat, hoewel er enkele gegevens waren over de effectiviteit van de uitgevoerde interventies, er over het geheel genomen onvoldoende gegevens beschikbaar waren, en dat zij hun ervaring en de beperkte hoeveelheid bewijsmateriaal moesten uitbuiten, zij hebben gesuggereerd dat dit zou kunnen zijn omdat de interventies een korte follow-up hadden van 3 maanden, misschien lang om een verschil in resultaten van de managers te tonen, maar het kan niet lang genoeg zijn om een wijziging in de resultaten van de werknemers te tonen, met inbegrip van het geestelijke welzijn. Daarom is de commissie het ermee eens dat er verder onderzoek nodig is naar de resultaten van de werknemers, met meer follow-ups (zie de aanbeveling voor onderzoek naar de opleiding van managers). De commissie was het erover eens dat in het deel over de strategische aanpak van de verbetering van het geestelijke welzijn op de werkplek de voorkeur moet worden gegeven aan een organisatorische aanpak van de verbetering van het geestelijke welzijn op de werkplek. De commissie benadrukte dat individuele benaderingen geen geschikt alternatief zijn voor organisatorische benaderingen, omdat ze minder doeltreffend kunnen zijn op hun eigen werkplek. De commissie erkende dus dat individuele benaderingen aanvullend moeten zijn aan organisatorische benaderingen en niet een alternatief voor hen. De commissie erkende het belang van goede relaties tussen managers en werknemers, en van werknemers die managers kunnen benaderen om eventuele problemen te bespreken. De commissie benadrukte ook dat in sommige gevallen mogelijkheden een negatieve invloed kunnen hebben op het welzijn van werknemers. De commissie was het ermee eens dat men zich bewust was van het feit dat deze maatregelen het meest doeltreffend waren om de stress en de symptomen van de geestelijke gezondheid van werknemers te verminderen en een positief effect te hebben op het geestelijke welzijn van werknemers. Uit het onderzoek bleek dat deze maatregelen doeltreffend waren, zowel in een groep als op het Internet, en dat de commissie besloot dat de werknemers de mogelijkheid moest hebben om te kiezen hoe de interventies worden uitgevoerd (zie het hoofdstuk over de betrokkenheid van werknemers en hun vertegenwoordigers). De commissie stelde vast dat er geen aanwijzingen waren over de effectiviteit op lange termijn van universele individuele interventies in alle organisaties (zie de aanbeveling voor onderzoek naar individuele interventies) en over de specifieke behoeften van verschillende groepen, bijvoorbeeld verschillende leeftijdsgroepen of werknemers uit verschillende culturele achtergronden, die hen ervan weerhouden specifieke aanbevelingen te doen. (zie de aanbevelingen voor onderzoek naar de behoeften van verschillende werknemersgroepen. De commissie erkende dat veel kleine bedrijven niet over de middelen zouden beschikken om mindfulness, yoga of meditatie-interventies te bieden, maar stelde vast dat er gratis of tegen lage kosten opties zijn voor al deze zaken, die alleen maar door de werkgevers moeten worden aangegeven.Terug naar aanbevelingen # Aanpak voor werknemers die last hebben of dreigen te ondervinden van een slechte geestelijke gezondheid Aanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.5 # Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft de bezorgdheid geuit dat managers problemen kunnen ondervinden rond vertrouwelijkheid als zij denken dat een werknemer het risico loopt zichzelf of anderen schade te berokkenen. De commissie is van mening dat een preventieve aanpak belangrijk is voor het verminderen van het slechte geestelijke welzijn, maar zij heeft erkend dat sommige werknemers al een slechte geestelijke gezondheid hebben en anderen een verhoogd risico lopen op een slechte geestelijke gezondheid. Daarom moeten deze werknemers gesteund worden. De commissie stelde voor dat, hoewel er geen specifiek bewijs voor hen was, wellness-actieplannen een nuttige manier zouden zijn om een dialoog tussen managers en werknemers over geestelijke gezondheidsproblemen op gang te brengen en welke steun er zou kunnen worden gegeven om werknemers te helpen bij het verbeteren van de behoeften aan organisatorische verandering. De commissie stelde vast dat er sprake was van een potentieel effect op de beschikbare middelen en dat er voor kleinere organisaties sprake was van vrije of goedkope opties (bijvoorbeeld online-middelen zoals de plaatselijke verbetering van de toegang tot psychologisch therapeuten) en dat het belangrijk was dat de werknemers zich bewust werden van de mogelijkheid om later geen actie te ondernemen en een voorstel in te dienen, of om later een interventie stop te zetten, zodat de werknemers geen druk meer zouden krijgen om een interventie te starten of voort te zetten. Zij waren het er ook over eens dat werkgevers erkennen dat een werknemer een bepaalde vorm van interventie kan geven, eventueel vanwege hun eerdere ervaringen met interventies. De commissie merkte op dat er geen aanwijzingen bestaan over welke strategieën gebruikt kunnen worden om werknemers te identificeren die het risico lopen op een slecht geestelijk welzijn. (zie de aanbeveling voor onderzoek naar werknemers die het risico lopen op een slecht functioneren.) Zij merkten op dat flexibele arbeidstijden, baanwijzigingen of andere organisatorische steun aan mensen die het risico lopen een slechte geestelijke gezondheid te hebben, maar stelden vast dat dit vaak zeer gering zou zijn.Terug naar de aanbevelingen # Aanbevelingen op organisatieniveau voor beroepen met een hoog risico 1.8 t/m 1.8.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Als de psychosociale risicobeoordeling (zie het deel over strategische benaderingen van het verbeteren van het geestelijke welzijn op de werkplek) voor een rol aangeeft dat het risico groot is, is het belangrijk dat organisaties over extra processen beschikken om werknemers te ondersteunen.De commissie was het ermee eens dat deze processen in overeenstemming moeten zijn met de best practices in het veld, en uit hun ervaring konden zij het Blue Light-programma van Mind als een voorbeeld van best practice beschouwen. Op basis van dit bewijsmateriaal heeft de commissie besloten dat organisaties taakgerichte vaardigheden moeten aanbieden aan werknemers in beroepen met een hoog risico, en dat zij ook aanbevolen hebben dat werknemers in beroepen met een hoog risico steun krijgen na een traumatische gebeurtenis, dat er uitzonderlijke omstandigheden zijn, bijvoorbeeld de COVID-19-pandemie, die stressvolle beroepsactiviteiten op grotere schaal zou kunnen veroorzaken (sommigen zouden bijvoorbeeld kunnen vinden dat thuiswerk of sociale disting op de werkplek stressvol is) en dat de aanbevelingen betrekking zouden kunnen hebben op alle beroepen met een hoog risico, zodat zij al beschikken over een beleid en procedures voor voorspelbare en stressvolle beroepsactiviteiten. Deze aanbevelingen hebben geen invloed op de daarvoor benodigde middelen. De commissie stelde voor dat het raadplegen van werknemers over het type en de vorm van de aangeboden organisatorische benaderingen en individuele interventies de werkgevers zou helpen begrijpen hoe goed het geestelijke welzijn er in hun organisatie uit zou zien, en hen zou helpen om hun benadering aan te passen aan de behoeften van hun werknemers en de organisatie. Zij dachten dat dit de werkgevers de gelegenheid zou bieden om zich bewust te worden van de vraag waarom de interventies worden uitgevoerd, waardoor de ondersteuning van werknemers voor hen zou kunnen worden verbeterd. De commissie heeft dit besproken door interventies op de werkdag te geven, zodat de werknemers een gunstige onderbreking van hun werk zouden krijgen en een duidelijke boodschap zouden kunnen afgeven over het belang van het geestelijke welzijn, maar organisaties zouden ook flexibel moeten zijn omdat werknemers de voorkeur zouden kunnen geven aan interventies buiten de werkuren. De commissie heeft ook op basis van haar ervaring besproken dat de effectiviteit van bepaalde interventies voor verschillende groepen verschillend kan zijn: sociaal-economische factoren zoals een laag inkomen, of mensen met een handicap, werken op stedelijke of landelijke plaatsen of een goede digitale toegang hebben.De commissie was het erover eens dat onderzoeken en raadpleging van personeel gebruikt kunnen worden om regelmatig de beschikbaarheid van interventies te controleren. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De commissie heeft de gevolgen van deze aanbevelingen voor de middelen besproken, maar zij heeft over het algemeen niet gedacht dat ze in de meeste gevallen significant zouden zijn. Zij merkten ook op dat sommige organisaties misschien niet in staat zijn om interventies te leveren tijdens werkuren om financiële redenen. In deze gevallen zou het beter kunnen zijn om interventies buiten de werkuren te verstrekken in plaats van ze helemaal niet beschikbaar te stellen. De commissie is van mening dat lokale en regionale overheden rolmodellen moeten zijn om te zorgen dat hun eigen werkplekken het geestelijke welzijn actief bevorderen, gezien hun rol in de volksgezondheid, en benadrukt dat veel lokale en regionale overheden al strategieën hebben om het lichamelijke welzijn van hun bevolking te verbeteren, en dat deze strategieën kunnen worden uitgebreid tot het geestelijke welzijn als onderdeel van een meer holistische benadering van welzijn, onder meer door samen te werken met werkgevers om hen te informeren over de middelen of diensten die hen kunnen helpen bij het verbeteren van het geestelijke welzijn van hun werknemers en het minimaliseren van de gevolgen die dit zal hebben voor met name kleine en middelgrote ondernemingen en micro-ondernemingen, dat dit samen met lokale ondernemerspartnerschappen en kamers van koophandel kan worden gedaan, ook op maat van de behoeften van elke organisatie. De commissie heeft een getuigenis van deskundigen gehoord over een pilot op het gebied van geestelijke gezondheid en productiviteit, onder meer over de mogelijkheid van lokale overheden om financiële prikkels te gebruiken om werkgevers aan te moedigen na te denken over de kwaliteit en het welzijn van de arbeidsplaatsen op hun werkplek. De commissie heeft dit besproken en ook besproken dat in tijden van financiële ontberingen niet-financiële prikkels meer haalbaar zijn voor lokale overheden. Omdat er slechts beperkte aanwijzingen waren over dit onderwerp, was de commissie het ermee eens dat het niet wenselijk zou zijn stimuleringsprogramma's aan te bevelen, maar dat alle betrokken autoriteiten ze zouden kunnen introduceren als proef of evaluatie. De lokale en regionale overheden hebben reeds regelingen getroffen om de werkgevers te helpen bij het verbeteren van het geestelijke welzijn op hun werkplek, met inbegrip van de toegang van het Ministerie van Sociale Zaken en Pensioenen tot de begeleidingsdiensten voor de geestelijke gezondheid op het werk. De commissie heeft van de deskundige getuigenis van de Thriving at Work Leadership Council vernomen dat veel ondernemers gevaar lopen voor een slechte geestelijke gezondheid en uitputting ten gevolge van de pandemie; zij hebben vastgesteld dat de leiders ook rekening moeten houden met hun eigen geestelijke welzijn; de commissie heeft vastgesteld dat een groot deel van het bewijsmateriaal afkomstig is van grotere organisaties, en dat kleine en middelgrote ondernemingen waarschijnlijk minder middelen zullen hebben om hen te helpen bij het aanpakken van het geestelijke welzijn op de werkplek, zoals beroepsgezondheid en professionals op het gebied van menselijke hulpbronnen. Overheidsinstanties, zoals lokale overheden en partnerschappen tussen lokale ondernemingen, moeten werknemers van kleine en middelgrote ondernemingen ook kunnen afbakenen om informatie te verstrekken over de manier waarop slecht geestelijk welzijn op het werk kan worden voorkomen en positieve geestelijke welzijn kan worden bevorderd, en om ze te markeren naar middelen en diensten ter ondersteuning van werknemers met een slechte geestelijke gezondheid, zoals het Department for Work and Pensions' access to work psychical health support service; de commissie stelde voor dat het MKB zich ook zou willen aansluiten bij de Mental Health at Work Commitment, een kader om organisaties te helpen bij het verbeteren van het geestelijke welzijn van hun werknemers. De commissie was het erover eens dat meer onderzoek naar het MKB noodzakelijk was, met name over de specifieke behoeften van het MKB voor de tenuitvoerlegging van individuele interventies op individueel niveau en over de effectiviteit op lange termijn van universeel individueel optreden in zowel grotere organisaties als kleine en middelgrote ondernemingen. Daarom hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar specifieke behoeften van verschillende soorten micro-, kleine en middelgrote ondernemingen (KMO's) ter bevordering van het geestelijke welzijn op de werkplek, met inbegrip van organisatorische, gerichte en individuele benaderingen en een aanbeveling voor onderzoek naar de effectiviteit op lange termijn van universele individuele interventies in verschillende soorten KMO's. De commissie heeft ook besproken dat de begeleidingsprogramma's voor werknemers en de beroepsgezondheidsdiensten een nuttige manier kunnen zijn om werknemers te helpen en dat kleinere organisaties kunnen profiteren van gratis of goedkope diensten zoals het Ministerie van Sociale Zaken en Pensioenen, de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg of Mindful Employer.Terug naar aanbevelingen# Context Deze richtlijn is voor alle mensen van 16 jaar en ouder in voltijd- of deeltijdwerk, met inbegrip van contracten voor permanente, opleiding, tijdelijke of nuluren, en zelfstandigen en vrijwilligers. Deze richtlijn is bijgewerkt omdat NICE nieuwe aanwijzingen heeft die de aanbevelingen zouden kunnen beïnvloeden. Ondanks het bewijs dat een beter geestelijk welzijn en arbeidstevredenheid gepaard gaan met meer prestaties en productiviteit op de werkplek, is de herziening van de regering op het werk geschat dat 15% van de Britse werknemers een bestaande geestelijke gezondheidstoestand heeft. De totale jaarlijkse kosten van slecht geestelijk welzijn voor de overheid, met inbegrip van NHS-kosten, uitkeringen en belastingverliezen, bedragen tussen de 24 miljard en 27 miljard pond. Verloren productiekosten voor de economie tussen de 74 miljard en 99 miljard pond (op het werk), veranderingen in de arbeidsomstandigheden en arbeidspatronen als gevolg van de COVID-19-pandemie hebben een grote weerslag gehad op de arbeidspraktijken en de organisatieculturen, maar het is onduidelijk wat de langetermijngevolgen hiervan zullen zijn. Het beleid en de activiteiten ter bevordering en bescherming van het geestelijke welzijn van de werknemers lopen sterk uiteen. Het Department for Work and Pensions meldt dat de meeste werkgevers een fundamenteel beleid hebben op het gebied van gezondheid en welzijn, waaronder ten minste één beleid op het gebied van flexibele arbeid, ziekte- of blessure-opleidingen (Dipartment for Work and Pensions Health and wellness at work: a survey of employeee), grotere en openbare organisaties bieden meer kans op minstens één van de volgende mogelijkheden: gezondheidsscreening, bedrijfsgezondheidsdiensten, onafhankelijk advies of stressmanagement.
10,132
7,968
f4a8dd074487e0a850da6643d48fbbe52f20c4ef
nice
Voorspellingen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzen voor de behandeling van de ziekte van Crohn Bewijzend onderzoek is niet voldoende om het gebruik van de voorspellende IBD en de IBDX-tests aan te bevelen. Als mensen op deze manier geïdentificeerd kunnen worden, kunnen artsen de meest geschikte behandeling bieden om de symptomen te beheersen en tegelijkertijd de bijwerkingen te minimaliseren. "Top-down"-behandeling wordt voorgesteld effectiever te zijn voor mensen met een ernstige ziekte van Crohn. Dit maakt de standaardbehandeling ongedaan, te beginnen met biologische behandelingen zoals TNF-alfa-remmers. Het klinische bewijs voor de tests is afkomstig van slechts een klein aantal mensen, die geen vertrouwen hebben in de gerapporteerde resultaten. Er is ook niet veel bewijs over hoe effectief top-down behandeling is bij mensen die zouden worden ingedeeld als een hoog risico met behulp van de test, vooral in het NHS waar het niet gebruikelijk is. Daarom worden deze tests niet aanbevolen voor routinematig gebruik in de NHS. De diagnosetests worden gekenmerkt door herhaalde perioden van actieve symptomen (vlokken). Op andere momenten is de gezondheid algemeen goed (remissie). Volgens de Crohns & Colitis UK, 1 in elke 650 mensen in het VK wordt beïnvloed door de ziekte van Crohns. Complicaties van de ziekte van Crohns omvatten intestinale strengheiden (vernauwing van het aangetaste deel van de darm), fistels (ulceratie van het binnenste van het maagdarmkanaal) en perforatie. Sommige mensen lopen een hoger risico op vaker voorkomende flares en recidieven die niet reageren op de gebruikelijke behandeling van geneesmiddelen. Op de lange termijn kunnen zij een hoger risico lopen op het ontwikkelen van complicaties en hebben mogelijk een operatie nodig. De ziekte van Crohn heeft geen remedie. Het doel van de behandeling is remissie te stimuleren door de symptomen onder controle te houden en de remissie te handhaven om terugval te voorkomen. De huidige standaardbehandeling is een "step-up" strategie, die begint met corticosteroïden, dan immunosuppressiva, dan biologische behandelingen als de ziekte niet reageert, of niet reageert op de behandeling. De richtlijn van NICE over de ziekte van Crohn omvat de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen, jongeren en volwassenen en beveelt de step-up-strategie aan. Een alternatieve aanpak die momenteel niet wordt aanbevolen als standaardbehandeling is de top-down-strategie, die de volgorde van behandeling in de stap-up-strategie omdraait, beginnend met biologica zoals de tumornecrose factor (TNF) -alfa-remmers. Er is gesuggereerd dat voor sommige mensen met de ziekte van Crohn de top-down-strategie een snellere en hogere snelheid van mucosale heling zou kunnen bereiken. Dit zou de natuurlijke ziekte kunnen veranderen en mensen met een ernstige ziekte gang van zaken beter kunnen beheersen. Noch de stap-up, noch de top-down-benadering zijn geschikt voor alle mensen met de ziekte van Crohn. Clinici in gespecialiseerde centra kunnen mensen de top-down-strategie bieden als ze bij de diagnose een slechte prognose hebben (bijvoorbeeld als ze een significante fistelziekte, complexe perianale ziekte of meerdere risicofactoren hebben). Als ze het verloop van de ziekte kunnen voorspellen, kan de arts mensen identificeren die kunnen profiteren van de top-downstrategie, dat wil zeggen vroegtijdige behandeling met biologica. Er is momenteel geen standaardmethode om mensen te categoriseren op basis van hun risico op een ernstige ziekte. De test is gebaseerd op het opsporen van CD8 + T-cellen. Mensen met een niet-uitgeputte CD8 + T-cellen handtekening werden gekoppeld aan een hoger risico op het vaak verdwijnen van de ziekte. De test bestaat uit het isoleren van mRNA uit het gehele bloed monster met behulp van de Paxgene Blood RNA kit (QIAGEN), gevolgd door kwantitatieve polymeraseketenreactie met omgekeerde transcriptie (RTqPCR) voor het beoordelen van de expressie van 15 doelgenen en 2 controles. RT(qPCR) is een 2-stapsproces: cDNA synthese in de reverse transcription reaction, en vervolgens een QPCR op een bord van 384 -well. IDDX (Glycominds) is een panel van 6 indirecte, vast-fase--enzyme-linked-sisted-sisted-sisted-sisted-ELISA-kits, die elk een serumgehalte van specifieke anti-glycan-anti-anti-anti-anti-glycan-anti-anti-anti-anti-Accia-anti-anti-chitobioside-anti-anti-chitobioside-anti-chitobioside-anti-chitobioside-anti-chitobioside-side-A (IgA) -IDDX-anti-laminaribioside-anti-Alamine-anti-Alamine (ALCA) IgGBDX-anti-mannobioside-anti-ACCA) IgDX-anti-Sacchariside-sisted-Systed-ASCA-anti-Accharamine-sisted-anti-Accharamine-anti-Accharamine-anti-Accharamine-anti-Accharamine-Accharamine-anti-Accharamine-anti-Accharamine-Accharamine-anti-Accharamine-Accharamine-anti-Accharine-Accharamine-anti-Accharine-Accharine-anti-Accharine-Accharine-Accharine-Accharine-anti-A-Accharine-A-anti-Accharine-Accharine-anti-A-Accharine-A-Agri-Agri-A-A-A-A-A-A-Agri-A-A-Agri-A-A-anti-Accharine-A-A-anti-anti-anti-anti-anti-anti-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A De EAG heeft 8 primaire studies geïdentificeerd (gerapporteerd in 12 publicaties) die voldoen aan de selectiecriteria voor de literatuurevaluatie (zie bladzijde 18 van het diagnoserapport voor details van de selectiecriteria). De onderzoeken waren allemaal observerend. Van de onderzoeken die werden uitgevoerd, rapporteerden er 7 over de diagnostische prestaties van IDDX. In deze studies werd een hoger aantal positieve biomarkers geassocieerd met slechtere prognose.Twee van de IBDX-onderzoeken (Wolfel et al. 2017 en Reider et al. 2010c) onderzocht in een prospectief onderzoek naar de prognose van complicaties (fistula's enstenoses) en de ziekte-operatie van Crohn. Een derde prospectieve studie rapporteerde een correlatie van IBDX met hetzij een voorgeschiedenis van complicaties, hetzij een operatie bij aanvang, hetzij een voorval tijdens de follow-up (Rieder et al. 2010b). Slechts 1 studie (Biasci et al.2019) rapporteerde over het voorspellende vermogen van predictSure IBD om mensen in te delen in een hoog of laag risico op een ernstige kuur van de ziekte van Crohn, zoals gedefinieerd door de onderzoekers van het onderzoek. De comparator is standaard klinische zorg waarbij geen test of algoritme wordt gebruikt om het ziekteverloop te voorspellen. In plaats daarvan is de prognose gebaseerd op een klinische beoordeling van de symptomen en bekende klinische risicofactoren voor een ernstige ziekte.# Bewijzen Het raadgevend comité voor diagnostiek heeft bewijsmateriaal over de ziekte van Crohn en Bendx onderzocht om de behandeling van de ziekte van Crohn vanuit verschillende bronnen te begeleiden. Volledige gegevens over alle gegevens zijn in het evaluatierapport voor diagnostiek. # Klinische effectiviteit De externe beoordelingsgroep (EAG) heeft systematisch bewijsmateriaal onderzocht om het prognostische vermogen en de klinische effectiviteit van de voorspellende BBD- en IBDX-tests te evalueren om een ernstig ziekteverloop te voorspellen en de behandeling te begeleiden bij mensen met de ziekte van Crohn die: een matige tot ernstige, actieve ziekte hebben gehad, geen gelijktijdige steroïden, immunomodulatoren of biologische behandelingen zouden geen top-downbehandeling hebben met de huidige standaardbehandeling in het NHS. In de studies werd geen enkel onderzoek naar de ziekte van Ibdx uitgevoerd bij mensen met de nieuw gediagnosticeerde ziekte van Crohn, waarbij de diagnose van de ziekte van Crohn werd vastgesteld en de recente diagnose van de ziekte van Crohn. De mediane duur van de ziekte op het tijdstip van de tests varieerde van 10.6 maanden (interkwartielbereik 1,7 tot 52,3) tot 9.4 jaar (IQR 1 tot 44). Een prognostische studie van Rieder et al. (2010c) onderzocht het vermogen van IBDX om te voorspellen of een complicatie te ontwikkelen of een operatie nodig te hebben bij mensen zonder voorafgaande complicatie of operatie bij aanvang (n=76). IDDX-markers voorspelden geen kortere periode voor herhaalde darmoperatie (n=118; mediane follow-up van 100 maanden). Van de studies voor de IBDX werden er 3 uitgevoerd in Duitsland en 1 in Canada, Frankrijk en de Verenigde Staten. Eén studie, gepubliceerd als abstract, had een onduidelijke locatie. De studie over de predictSure IBD werd uitgevoerd in vier centra in het Verenigd Koninkrijk. ## Kwaliteit van de studies De EAG heeft het risico van vooroordeel beoordeeld in de onderzoeken die werden uitgevoerd met behulp van de kwaliteit van het hulpmiddel voor prognoseonderzoeken (quips). Alle studies voor de IBDX werden beschouwd als een matig of onduidelijk risico op vooroordeel bij het meten van verstrenge factoren. Drie studies werden beschouwd als een matig risico op vooroordeel op het gebied van deelname. Biasci et al. (2019) rapporteerde over het prognostische vermogen van PredictSure IBD bij volwassenen met de nieuw gediagnosticeerde ziekte van Crohn die niet gelijktijdig werden behandeld, waaronder 2 trainingscohorten (66 personen in het biomarker discovery cohort en 39 personen in het gehele bloed classifieercohort) en 1 valideringscohort (n=66). Het valideringscohort en het gehele cohort van de bloedklassen werden relevant geacht voor deze beoordeling. In het valideringscohort werden mensen ingedeeld als hoog risico (n=27, 40,9%) een statistisch significant hoger risico van tenminste 1 behandelingsescallatie dan die gecategoriseerd als laag risico (n=39; 591%), met een HR van 2,65 (95% CI 1,32 tot 5,34; p=0,06) De mediane duur van de follow-up was 1,6 jaar (IQR 1,0 tot 3,7) in de risicogroep en 2,4 jaar (IQR 1,8 tot 3,8) in de risicogroep. De negatieve voorspellende waarde voor het voorspellen van meerdere escalaties in de eerste 18 maanden was 90,9%; de positieve voorspellende waarde berekend door de EAG was 42,1%. Reider et al. (2010b) rapporteerde dat mensen die een operatie hebben ondergaan (voor of tijdens de follow-up) een hoger aantal positieve IBDX-markers (mediaan 2.0) hadden dan degenen die dat niet deden (mediaan 1,0; odds ratio 1,5; p<0.0001). Ook mensen met een complicatie hadden een hoger aantal positieve IBDX-markers (mediaan 2.0) dan degenen die dat niet deden (mediaan 0,0; OR 1,5; p<0.0001). In de overige 4 IBDX-studies rapporteerden de correlatie tussen de IBDX-markers en het ziektefenotype op het moment van de tests. Een substudie van Lyons (2020) gebaseerd op hetzelfde cohort als Biasci et al. (2019) en gepubliceerd als abstract, vergeleek het vermogen van PredictSURE IBD en IBDX om de noodzaak te voorspellen van meervoudige behandelingsescalaties bij 74 mensen met de ziekte van Crohn in Adenbrooke's Hospital, Cambridge. Iedereen had een actieve ziekte bij inschrijving, en iedereen had versnelde stap-upbehandeling. De auteur kwam tot de conclusie dat er geen significant verschil was tussen de groep die positief testte voor minstens 1 IBDX-marker en degenen die positief testten voor 2 of meer IBDX-markers, in termen van tijd tot of frequentie van de escalatie van de behandeling. Er is ook geen bewijs gevonden voor de invloed van de tests op de beslissing in de klinische praktijk om top-downstrategie aan te bieden aan mensen met een hoog risico op een ernstige ziekte. Er is ook geen bewijs gevonden voor de invloed van de tests op de klinische resultaten van mensen met een ernstige ziekte van Crohn. In één studie van Marchetti et al. (2013) werden de kostenefficiëntie van top-down vergeleken (stap 1: infliximab plus azathioprine, stap 2: aanvullende infliximab plus azathioprine, stap 3: methylprednisolone plus azathioprine) en step-up (stap 1: methylprednisolone, stap 2: methylprednisolone plus azathioprine, stap 3: infliximexab plus azathioprine) in Italië. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de top-downstrategie beter en minder duur was dan de step-upstrategie. De behandelingsstrategieën die in het onderzoek van Marchetti zijn gemodelleerd, zijn niet representatief voor de Britse NHS-praktijk. Het rapport van de gezondheidseconomie van de ziekte van NICE over de ziekte van Crohn heeft de kostenefficiëntie van 9 inductiebehandelingssequenties onderzocht (samengesteld met 4 behandelingslijnen) voor de ziekte van Crohn. De firma heeft een samenvatting voorgelegd van een onderzoek naar de kostenefficiëntie van predictSURE IBD om het vroegtijdig gebruik van biologica in de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa in het Verenigd Koninkrijk te begeleiden. De modelstructuur bestond uit een beslissingsboom en een Markov-overgangsmodel. De resultaten van de studie werden gepresenteerd op de European Crohn's and Colitis Organisation Conference in februari 2020. De resultaten tonen aan dat, gedurende een periode van 15 jaar, de top-downbehandeling begeleid door PredictSURE IBD een incremental cost-activity ratio (ICER) van £ 7,179 per kwaliteitsgezuiverd life year (QALY) verkregen werd in vergelijking met de standaardzorg.# Economische analyse De EAG ontwikkelde een de novo-model om de kostenefficiëntie van predictSURE IBD en IBDX te beoordelen om de behandeling in de ziekte van Crohn te begeleiden. De economische analyse werd uitgevoerd vanuit het perspectief van het Verenigd Koninkrijk NHS en persoonlijke sociale diensten.Het model had een levenshorizon (65 jaar) met een cyclusduur van 2 weken. De kosten en baten werden geschat op 3,5% per jaar. De modelstructuur Het model was een hybride model, met een beslissingsboom voor de inductiebehandeling en een Markov-overgangsmodel voor de onderhoudsbehandeling. In het inductiemodel, mensen waarvan de ziekte niet reageert (gedefinieerd als verslechtering; geen verandering; of een verbetering van 70 of minder in de ziekte-activiteitsindex van Crohn) hebben een tweedelijnsbehandeling volgens hun behandelingstoewijzing (boven- of hoger). Mensen met een ziekte die reageert op de inductiebehandeling (gedefinieerd als een verbetering van de CDAI- score boven 70) verplaatsen zich naar het onderhoudsmodel. Zij kunnen ofwel het onderhoudsmodel invoeren in remissie, mild ofwel matig tot ernstig. Escalaties van corticosteroïden tot immuunmodulatoren (stap-up) en van corticosteroïden tot tumornecrosefactor (TNF) -alpha-remmers (top-down) werden niet gemodelleerd omdat in beide strategieën alle mensen een eerste inductiebehandeling met corticosteroïden hebben ondergaan, zodat ze elkaar uit de weg ruimen. Chirurgische voorvallen worden gemodelleerd als een op zichzelf staande uitkomst in het model, dat wil zeggen dat mensen hun respectievelijke gezondheidstoestanden niet hebben verlaten om een medische operatie te ondergaan. Complicaties en langetermijngevolgen van operaties werden niet gemodelleerd. De populatie was gebaseerd op het onderzoek in het Verenigd Koninkrijk van Biasci et al. (2019) dat door het bedrijf geanonimiseerde individuele patiëntengegevens bevatte. Er zaten 105 mensen in het cohort met de ziekte van Crohn; 88 mensen hadden een nieuw gediagnosticeerde ziekte. De EAG heeft zijn analyse echter gebaseerd op 40 mensen in het onderzoek waarvan de behandeling overeenkomt met de standaard definitie van "step-up"-behandeling in het Verenigd Koninkrijk, dat wil zeggen mensen die eerstelijnsbehandeling met corticosteroïden en tweedelijnsbehandeling met immuunmodulatoren hebben ondergaan (na falen van corticosteroïden). D'Haens et al. (2008) en de 10 jaar durende follow-up studie van Hoekman et al. (2018) hebben schattingen gegeven voor de effectiviteit van top-down-behandeling vergeleken met step-upbehandeling. De studie van D'Haens was een twee jaar durende multicentrische, gerandomiseerde studie waarin de klinische werkzaamheid van vroegtijdige gecombineerde immunosuppressie werd beoordeeld in vergelijking met conventionele behandeling bij mensen met de nieuw gediagnosticeerde ziekte van Crohn. Mensen die werden gerandomiseerd naar een vroeg gecombineerde immunosuppression, kregen een inductiebehandeling met infliximabb en azathioprine. Mensen hadden geen infliximab-behandeling, maar mochten zo nodig infliximab bevatten en indien nodig corticosteroïden gebruiken om de ziekteactiviteit te beheersen. Mensen die werden gerandomiseerd naar conventionele behandelingen hadden corticosteroïden, gevolgd, gevolgd door azathioprine en infliximabb. In het onderzoek van Hoekman werden de medische gegevens van mensen die werden opgenomen in het D'Haens-onderzoek, die gegevens over ziekenhuisopname, flaren, operaties, klinische activiteiten en andere resultaten verzamelden gedurende een mediane opvolging van 10 jaar. Op basis van deze aanwijzingen schatte de EAG dat 21,2% van de responders in de matige tot ernstige ziektetoestand bleef. De kans op respons is hetzelfde voor de boven- en bovenarm van de ziekte van Crohn, met uitzondering van de immuunmodulatoren in de step-upstrategie (tabel 1). Inductie: reactie Inductie: remissie Maintenance: remissie Maintenance: remissie Top down: biologics Top down: anti-tumor necrose factor (TNF) Step up: biologics Step up: anti-TNF Step up: immunomodulation In het model worden de kosten van de diagnosetests, de behandeling en de verzorging van de ziekte van Crohn in rekening gebracht.De totale kosten van de door het laboratorium in rekening gebrachte tests waren £ 1.250 voor predictSURE IBD en £ 347 (geschat) voor de IBDX. In tabel 2 worden de dosisprijzen en de inductiedoses voor de inductiebehandeling in top-down- en step-upstrategieën weergegeven, uitgaande van de referentiekosten van BNF en NHS, en de onderhoudsbehandelingsdoses op basis van klinische adviezen. In de behandelingsdoses per eenheid (mg) De prijs per eenheid Inductiedoses Onderhoudsdoses Ustekinumab Inductiedoses in week 0 zijn afhankelijk van het lichaamsgewicht: mg voor 56 kg mg voor 56 kg tot 85 kg mg voor 86 kg of gedurende 8 weken Vedolizumab mg per week 0, 2 en 6 mg per week Infliximab mg/kg elke 8 weken Infliximab mg/kg in week 0, 2 en 80 mg in week 2 weken Azathioprine per week gedurende 8 weken. Mercaptopurine mg/kg/week mg/kg/week Methotrexaat £16,64 of £14,92 mg/week gedurende 8 weken mg/week Prednisolone mg; tastbaar met 5 mg per week 8 weken totaal Geen onderhoud met prednisolone Intraveneus gebruik (outpatient) Eerste: £199 Follow-up: £212 Niet van toepassing Niet van toepassing De totale kosten voor het beheer van de verzorgingstoestanden gedurende 2 weken waren £17 voor remissie, £27 voor een milde toestand en £122 voor een matige tot ernstige toestand. De EAG gebruikte de nutswaarden van de NICE-evaluatierichtlijnen voor de technologie van vedolizumab (op basis van EQ-5D-gegevens van de studies van de Gemini-analyse) in de basis-case-analyse en een mapping-algoritme op basis van de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op ustekinumab voor matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn na een eerdere behandeling in een scenario-analyse. Alle nutsbedrijven werden aangepast om rekening te houden met de leeftijd en het geslacht van de gemodelleerde populatie, volgens Ara en Brazier (2010). Uit de Marchetti-studie werd geschat of de patiënt een disutility had. In tabel 3 worden de nutswaarden weergegeven die in de modelbouw werden gebruikt. Mensen hebben dezelfde basiskans op escalatie naar de volgende stap in de step-up-strategie (geschat van tijd tot eerste escalatie in Biasci et al.2019) ongeacht het aantal eerdere escalaties. % van de mensen met anti-TNF en 20% van de mensen met niet-anti-TNF biologica hebben een combinatiebehandeling met immuunmodulatoren. De respons op anti-TNF hangt niet af van de eerdere behandelingen. De mensen in de top-down-strategie hebben een langere tijd voor de behandeling van escalatie en een langere tijd voor de operatie dan mensen in de step-up-strategie, gebaseerd op extrapolatie van de resultaten van D'Haens et al. (2008) en Hoekman et al. De effectiviteit van de behandelingsstrategieën in dit onderzoek is een indicatie voor de effectiviteit van de behandeling van de eerste stap in de top-down (anti-TNF) en de step-up (immunomodulatoren) strategieën. Om het relatieve behandelingseffect van top-down en step-up behandeling op tijd te schatten tot een escalatie van de behandeling, heeft de EAG de tijd gedigitaliseerd om Kaplan-Meier-gegevens van D'Haens et al. (2008) terug te winnen om een gevarenfunctie te schatten. Dit werd toegepast op de eerste behandelingsstap in het hoge risico, de top-down-arm van het model. De basiscase werd herzien om de veronderstelling weer te geven dat de tijd voor de behandeling van escalatie bij elke nieuwe behandeling wordt hervat, in plaats van een verkorting in de tijd en bij de voortgang van de behandelingssequenties. De basiscase vergeleek de top-down-strategie (met behulp van predictSure IBD om te voorspellen wie een hoog risico inhoudt) met standaardzorg, waarbij een hoge risico-risico-inname wordt toegepast.In zowel de deterministische als de probabilistische analyses werd de predictSure IBD gedomineerd door standaardzorg, wat betekent dat het meer en minder QALY's kost: Deterministisch resultaat: £ 9,084 en de extra QALY was -0,08. Probabilistisch resultaat: de bijkomende kosten waren £ 12,132 en de aanvullende QALY was -03033. De teststrategie had minder dan 10% kans om kosten te maken voor de standaardzorg bij de maximaal aanvaardbare ICER's van £20.000 en £30.000 per QALY. De EAG heeft zijn basiscase herzien, waarbij een corticosteroïde stap werd toegevoegd aan het begin van de behandelingsstrategie vóór de behandeling van de immuunmodulatoren. De predictSure IBD-arm werd nog steeds gedomineerd door de standaardzorgarm. De klinische experts vertelden de EAG dat mensen op de top-down-strategie geen immuunmodulatoren hebben na 3 biologische lijnen. De EAG onderzocht echter een scenario met immuunmodulatoren als laatste behandelingsmogelijkheid in de top-down-arm. Deterministische basis-caseresultaten voor dit scenario tonen aan dat PredictSURE IBD (top-down-strategie) 0,07 meer QALY's heeft opgeleverd dan de step-up-strategie, tegen een extra kostprijs van £ 7,502, een ICER producerend van £ 105,148 per QALY. Dit is meer dan £ 20.000 tot £ 30.000 per QALY gewonnen, de range NICE beschouwt normaal gesproken een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De EAG heeft een aantal individuele scenario-analyses uitgevoerd, waarvan de meeste lieten zien dat de predictSure IBD gedomineerd werd door standaardzorg, de EAG heeft ook een combinatie van individuele scenario's uitgevoerd, omdat deze waarschijnlijk meer effect zouden hebben dan individuele scenario's. Als de analyse ervan uitgaat dat de voorwaarde niet reageerde op behandeling met immuunmodulatoren voor een persoon met een verhoogd risico in de stap-up arm, zodat ze er geen voordeel van hadden, had PredictSure IBD een ICER van £ 170,180 per QALY gekregen. De EAG onderzocht een scenario waarin werd uitgegaan van een lagere nauwkeurigheid van de tests en het effect van een verkeerde diagnose. In dit scenario was het voordeel van de predictSure IBD duurder en veroorzaakte het QALY-voordeel van 0,15, waardoor een ICER van £64.876 per QALY werd behaald. Deze winst in QALY, ondanks de lagere nauwkeurigheid van de test, kan worden toegeschreven aan de veronderstelling dat sommige mensen met een lager risico verkeerd worden gediagnosticeerd omdat het risico van boven naar beneden wordt behandeld, zonder dat verdere escalatie nodig is. In een scenario-analyse waarbij 76% van de mensen in de bovenarm werd aangenomen en 40% van de mensen in de stap-up-arm de biologica tegenhield, was het effect van de preventie van tuberculose minder duur en minder effectief dan de standaardzorg, waardoor een ICER van 46.263 £ per QALY werd verkregen. scenario's combineren het effect van de verkeerde diagnose met hetzelfde percentage mensen die de biologica in beide armen stoppen, dat wil zeggen 40% in stap-up en top-down, oftewel 76% in stap-up en top-down, geproduceerd ICER's van respectievelijk £48,034 en £32,875 per QALY. Er werden afzonderlijke scenario's gecombineerd om de effectiviteit van de top-down strategie te onderzoeken, terwijl de behandelingskosten van biologica werden verlaagd. De patient-deskundige heeft uitgelegd dat de ziekte van Crohn een aanzienlijke invloed kan hebben op de kwaliteit van leven van de persoon en zijn familie. De ziekte van Crohn is een complexe ziekte die gepaard gaat met symptomen die kunnen leiden tot een sterke vermindering van de ziekte van Crohn. De symptomen zijn onder andere pijn in de buik, diepe moeheid, gewichtsverlies en een constante drang om een stoelgang te hebben, en extra-intestinale verschijnselen die de gewrichten, huid, botten, ogen, nieren en lever kunnen aantasten. Recent onderzoek van de Secured Anonymised Information Linkage (SAIL) database in Wales schat dat de ziekte van Crohn 1 op 271 voorkomt. De ziekte van Crohn begint tussen de 10 en 40 jaar, zodat de meeste mensen een leven lang met medicijnen en herhaalde grote operaties worden geconfronteerd. De deskundige van de patiënt suggereerde dat een test die de ziekteloop op lange termijn voorspelt, zou kunnen bijdragen tot een beter begrip en acceptatie van de toestand van de patiënten en tot een efficiëntere planningsevaluatie, zou kunnen bijdragen tot een verbetering van de resultaten van de kwaliteit van het bestaan, tot vermindering van mogelijke bijwerkingen van behandelingen in de eerste lijn, tot een efficiëntere eerdere behandeling van geneesmiddelen en tot een vermindering van de eisen aan de NHS-diensten. Het risico op terugval voor tweede en latere behandelingsstappen is dat de biologische behandeling met 76% wordt stopgezet voor de top naar beneden en de stap omhoog % van de mensen in de stap-up-arm niet reageert op de immuunmodulatoren. Dit veroorzaakte een ICER van £ 29,225 per QALY gewonnen ten gunste van de top naar beneden. Een tornado plot van de one-way gevoeligheidsanalyses toonde aan dat de reactie op biologica in de top-down arm van het model een belangrijke drijfveer was voor de deterministische ICER. De EAG verkorte de tijdhorizon tot 5 jaar in het model met de cortico-stap aan het begin van de step-up-behandelingsstrategie. Dit resulteerde in een QALY-winst van 0,004 geassocieerd met de predictSure-IBD-arm van het model en een kosten van £ 13,728,814,576 per QALY. Het aantal mensen met de ziekte van Crohn was klein, gezien de prevalentie van de aandoening in de bredere bevolking.De commissie merkte op dat de kleine steekproefgroottes zouden kunnen betekenen dat de gecontroleerde studies ondergewaardeerd werden om solide schattingen te produceren van het prognostische vermogen van de tests.De commissie stelde ook vast dat er andere voorspellende studies zijn voor de ziekte van Crohn met grotere bevolkingsgroepen, waaruit blijkt dat grotere monstergroottes mogelijk zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat de heterogeniteit van de populatie en de bevolkingsgrootte een substantiële onzekerheid aan de interpretatie van de resultaten van het onderzoek toevoegden. De klinische expert zei dat op dit moment ernstige ziektes kunnen worden voorspeld door bekende risicofactoren zoals leeftijd en rookstatus, maar er is geen consensus over, of algoritme voor, hoe deze risicofactoren moeten worden gecombineerd, en de voorspellende waarde ervan is beperkt. De klinische expert zei ook dat, op basis van de bevindingen van de studie van Biasci, de predictSURE-BBD-test beter lijkt uit te voeren dan de risicovoorspelling op basis van klinische kenmerken of endoscopische bevindingen, en daarom het potentieel heeft om een nuttige test te zijn. Het comité heeft vastgesteld dat het zou helpen om te begrijpen of de tests een nauwkeurigere prognose kunnen geven bij gebruik van naast klinische kenmerken dan als vervanging. De commissie heeft geconcludeerd dat het algemene bewijs op basis van de prognostische nauwkeurigheid van predictSURE-BD en IBDX zwak is. klinische kenmerken (zie rubriek 5). De herziene studies gebruikten verschillende maatregelen om een persoon te definiëren als een hoge of een laag risico op het volgen van een ernstige kuur van de ziekte van Crohn. De onderzoeken in het kader van de IBDX gebruikten slechte resultaten, zoals operaties en complicaties, als een indicatie voor een ernstige ziektecyclus (zie rubrieken 3.5 en 3.6), terwijl in het onderzoek naar de voorspellende werking van de anti-sure-ziekte-ziekte-ziekte-ziekte-ziekte-ziekte-syndroom werd gebruikt (zie rubriek 3.7). Deze incoherentie is een bron van extra onzekerheid. De voorgestelde waarde van de tests is om mensen met de ziekte van Crohn te categoriseren op basis van hun risico op het volgen van een ernstige ziekte. Voor voorspelde mensen een ernstige ziektebehandeling te hebben, die kan helpen bij het vroegtijdig beheersen van de ziekte, waardoor er betere resultaten kunnen worden bereikt, zoals minder opflakkeringen, en het voorkomen van darmschade en het beperken van de noodzaak tot operatie.De commissie merkte op dat er op dit moment geen aanwijzingen waren over hoe de tests kunnen helpen bij beslissingen over gepersonaliseerde behandelingsplannen. De commissie merkte op dat de behandelingssequenties, zoals die door de externe evaluatiegroep (EAG) in de oorspronkelijke basisstudie zijn gemodelleerd, geen afspiegeling zijn van de behandeling in de NHS. De behandeling met Corticosteroïden werd niet opgenomen in het oorspronkelijke model omdat alle patiënten met een verhoogd risico (boven- en instaparmen) verondersteld werden een eerste inductiebehandeling met corticosteroïden te ondergaan voordat ze overgingen naar de volgende behandelingsstappen. Daarom zou het effect van het gebruik van corticosteroïden in beide armen hetzelfde zijn. Hierdoor werden mensen uitgesloten van de EAG in het Biasci-onderzoek die niet escaleerden van steroïden tot immuunmodulatoren of anti-tumornecrose (TNF) behandeling (zie rubriek 318). De commissie hoorde echter dat de recente consensusrichtlijnen van de British Society of Gastroenterology (Lamb et al. 2020) aanbevolen het gebruik van steroïden te minimaliseren vanwege toxiciteit en gebrek aan werkzaamheid, met uitzondering van matig tot ernstig ongecompliceerde aluminal cronn' s disease, waarvan de systemische corticosteroïden een voordeel kunnen hebben. In een top-down-behandelingsstrategie, een kortere periode van corticosteroïden, of soms geen corticosteroïden, kan worden gebruikt voordat de behandeling op biologisch gebied wordt gestart.Het comité heeft een herzien base-casemodel overwogen, dat eerst behandeld werd met een corticosteroïd in de step-up-strategie, en is tot de conclusie gekomen dat de toevoeging van de corticosteroïdstap beter overeenkomt met de huidige NHS-praktijk. De klinische experts hebben uitgelegd dat de behandeling van de ziekte van Crohn varieert van de NHS. Er zijn al meer dan 10 jaar lang veel behandelingen beschikbaar en er komen nieuwe geneesmiddelen op de markt. De behandelingen worden vaak gecombineerd, bijvoorbeeld in het EAG-model 30% van de mensen die een TNF-alfa-remmer hadden, en 20% van de mensen die een biologische behandeling hadden die geen anti-TNF was, hadden ook een immuunmodulator, omdat er aanwijzingen zijn dat de combinatiebehandeling de kans vermindert dat de biologica (immunogeniteit) niet meer kan reageren. De klinische experts hebben echter gezegd dat er geen consensus bestaat over het gebruik van monotherapie of combinatietherapie, en dat er verschillen zijn in de klinische praktijk. NHS of de top-down-behandelingsstrategie die in het EAG-model is opgenomen (zie paragraaf 4.10), heeft tot de conclusie geleid dat de variatie in de klinische praktijk en het ontbreken van recentere gegevens waarin top-down- en step-upstrategieën worden vergeleken, de modellering van de behandelingsstrategieën bemoeilijken. De commissie was van mening dat er geen aanwijzingen waren waaruit bleek dat het gebruik van de prognostische tests om mensen met een hoog risico op een ernstige ziekte te identificeren en de behandeling te helpen begeleiden de klinische resultaten verbetert.Het comité moedigde studies aan om te beoordelen hoe de tests de klinische resultaten beïnvloeden (zie rubriek 5). De klinische experts verklaarden dat de resultaten voor mensen die waarschijnlijk een ernstiger ziekteloop zullen hebben, eerder in een vroeg stadium dan in een late behandeling met biologica kunnen worden verbeterd. De EAG merkte op dat het bewijs voor de effectiviteit van top-down (vroegere behandeling met biologica) in vergelijking met step-up (late behandeling met biologicals) in het model afkomstig was van de studie van D'Haens. Dit toonde aan dat mensen die een vroege gecombineerde immunosuppressie hadden, een langere periode hadden tot recuperatie dan mensen die conventionele behandeling hadden. Latere behandelingsstappen in zowel de top- als de step-up-strategieën werden geacht dezelfde tijd te hebben om de escalatie als anti-TNF in de top-down-arm te behandelen, omdat er geen enkel bewijs was dat de vroegtijdige gecombineerde immunosuppressie die in D'Haens werd gebruikt, verschilde van de top-down-behandelingsvolgorde zoals beschreven door de klinische experts, omdat mensen niet langer een onderhoudsbehandeling met infliximab hadden, maar infliximab mochten krijgen indien nodig (zie rubriek 3.19). Dit zou de voordelen van de top-down-behandeling in het model onderschat kunnen hebben. De EAG zei dat op lange termijn de top-down-behandeling met infliximab geen voordeel meer zou hebben dan een verhoging omdat de 10-jaars follow-upstudie van D'Haens (Hoekman 2018) geen verschil vertoonde in ziekenhuisopname, operatie en en endocologische remissie tussen beide strategieën. De EAG merkte op dat het beschikbare bewijsmateriaal heterogeen was, en stelde vast dat een Canadees Agentschap voor geneesmiddelen en technologieën in de gezondheidsevaluatie gepubliceerd in 2019 ook heeft vastgesteld dat het niet duidelijk is of vroegtijdige biologische therapie effectiever is dan conventionele therapie voor de ziekte van Crohn bij volwassenen omdat er weinig studies zijn en omdat de bestaande studies heterogene zijn. registergegevens hadden nuttig kunnen zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat er meer bewijs nodig is voor de effectiviteit van top-down in vergelijking met step-upstrategieën, want als er geen bewijs van voordeel is, is er geen klinische reden om mensen met een hoog risico op een ernstige ziekte te identificeren en ze te behandelen met een top-downstrategie. De klinische experts merkten op dat de de-escalatie van de biologica in de ziekte van Crohn vaak niet succesvol is en daarom niet vaak gebruikt wordt vanwege een hoog risico op terugval.Het bedrijfsmodel omvatte een immuunmodulatorstap na biologica, maar de EAG-basisgeval niet (zie paragraaf 4.14). De EAG heeft dit onderzocht als een scenarioanalyse (zie paragraaf 3.30). Bovendien kan de biologica die als tweede en derde regel wordt gemodelleerd ook als eerste regel worden gebruikt. De commissie merkte op dat gebrek aan klinische consensus over de top-down-behandelingsstrategie extra onzekerheid in het model geeft. In het basismodel van de EAG domineerde een standaardbehandelingsstrategie waarbij geen tests werden uitgevoerd en geen stapsgewijze behandeling werd toegepast, de strategie van tests met predictSure IBD gevolgd door een top-down- of step-upbehandeling afhankelijk van het testresultaat. In het herziene basisgeval waarin een behandeling met corticosteroïden in de step-up-behandelingsstrategie werd opgenomen, werd de predictSure IBD-arm nog steeds gedomineerd door de standaardbehandelingsarm. De klinische experts hadden eerder al uitgelegd dat vroegtijdige behandeling met biologica de resultaten zou kunnen verbeteren voor mensen met ernstige ziekte van Crohn (zie rubriek 4.10). De commissie was daarom van mening dat de resultaten van het economische model van het QALY-verlies, die aantonen dat de top-downbehandeling gepaard gaat met een QALY-verlies in vergelijking met een stap-up-behandeling, geen geldigheid van het gezicht. Het gevolg hiervan is dat mensen op de behandelingsarm de mogelijkheid hebben om tijdelijk te reageren op corticosteroïden en immuunmodulatoren, en dus langer nodig hebben om al hun behandelingsmogelijkheden uit te putten, waardoor mensen meer tijd doorbrengen in de gezondheidstoestanden van reactie of remissie, en daardoor meer QALY's krijgen in vergelijking met mensen in de top-down behandelingsarm. De commissie kwam tot de conclusie dat het QALY-verschil ten gunste van een stap-upbehandeling niet onverwacht is en niet gezien kan worden in een real-world setting. De commissie merkte op dat de interpretatie van de modellen moeilijk was vanwege de zeer zwakke gegevens die erin werden opgenomen: er waren beperkte gegevens over de prognostische nauwkeurigheid van de tests (zie rubriek 4.4), over de effectiviteit van een top-down strategie in vergelijking met een step-up strategie (zie rubriek 4.8), en er was geen informatie over de manier waarop deze 2 stappen de klinische resultaten zouden kunnen beïnvloeden. De EAG verklaarde dat zij veel veronderstellingen moest maken om het bewijs in het model te kunnen koppelen. Er was grote variatie in de resultaten van het model. Vanwege de beperkte gegevens en veronderstellingen die nodig waren om de resultaten te kunnen maken, is de kostenefficiëntie van de tests zeer onzeker. De EAG heeft uitgelegd dat sommige scenario- en gevoeligheidsanalyses hebben geleid tot een QALY-voordeel voor de voorspelling van het model, waarbij gebruik werd gemaakt van een lagere respons- en remissiepercentages voor biologica in de strategie van de top-down-behandeling, en waarbij gebruik werd gemaakt van lagere respons- en remissiepercentages voor biologica in de strategie van de stap-upbehandeling, wat allemaal resulteerde in een QALY-voordeel voor predictSURE IBD. Andere scenario's die resulteerden in QALY-winsten voor de voorspelling van het model waren: na 2 jaar in remissie met biologica, had een deel van de mensen mucosale healing en hadden geen behoefte aan meer behandelingsescalaties wanneer sommige mensen met een laag risico als hoog risico werden beschouwd (zie paragraaf 3.34) omdat ze geen extra behandelingsescalatie nodig hadden toen aan het einde van de behandelingsstrategie van boven naar beneden werd opgenomen. De basiscase probabilistische en deterministische resultaten van het model van de EAG leverden QALY's op ten gunste van de standaardzorg, wat erop wijst dat een teststrategie met stapsgewijze behandeling beter is voor mensen die een ernstig risico lopen op een ernstige kuur van de ziekte van Crohn dan een top-downbehandeling met behulp van het prognostische hulpmiddel. Dit resultaat was niet consistent met het model van het bedrijf en het model van Marchetti (2013), waarvan beide rapporteerden dat een top-down strategie geassocieerd is met meer QALY's. De EAG merkte op dat het verschil tussen het model en het model van het bedrijf was dat het door het bedrijf ontwikkelde behandelingsmodel een laatste behandelingsstap was in de top-down arm. In het model van Marchetti werd uitgegaan van een afnemend relatieve behandelingseffect (zie nadere details in het addendum bij het diagnoserapport), een andere behandelingssequentie (zie paragraaf 3.11) en een andere tijdshorizon 5 jaar vergeleken met de 65 jaar van de EAG. De EAG onderzocht de verandering van de tijdshorizon in haar model naar 5 jaar, wat een kleine QALY-winst voor de voorspellings-BID-arm oplevert (zie paragraaf 3.37). Het verschil in de resultaten was waarschijnlijk te wijten aan de onzekerheden in het top-down-behandelingstraject en de effectiviteit van top-down-behandelingsstrategieën ten opzichte van step-up-strategieën. Wanneer men ervan uitgaat dat alle patiënten met een verhoogd risico die een behandeling met een verhoogd risico krijgen, niet reageren op een immuunmodulator en daardoor escaleren naar anti-TNF. De ICER's van deze gevoeligheids- en scenarioanalyses lagen ruim boven het bereik dat gewoonlijk als kostenefficiënt wordt beschouwd. De modelresultaten van de EAG verschillen van het model van het bedrijf en het meest relevante gepubliceerde economische model. De commissie heeft vernomen dat de instrumenten verschillende markers identificeren en verschillende teststalen nodig hebben. De commissie heeft tevens vastgesteld dat er 1 abstracte versie (Lyons 2020) was, die beide hulpmiddelen vergeleek en aantoonde dat PredictSURE IBD een kortere tijd voorspelde voor de behandeling van escalatie bij mensen die als hoog risico werden ingedeeld. De commissie heeft geen verschil in tijd voorspeld voor de behandeling van escalatie tussen mensen die positief waren voor 2 of meer markers en die welke positief waren voor slechts 1 markers (zie punt 3.8). De commissie heeft besloten dat de tests niet dezelfde prognostische nauwkeurigheid hadden en dat er meer bewijs nodig was (zie punt 5). De commissie heeft gehoord dat de gemiddelde leeftijd in het model van de EAG 35 jaar is, en is van mening dat het model misschien geen afspiegeling is van andere leeftijdsgroepen die voor het eerst worden gediagnosticeerd met bijvoorbeeld Crohn, de ene piek in de tieners en de andere op ongeveer 60 jaar. Een klinische expert merkte op dat de behandelingsroute voor kinderen of tieners anders zou zijn dan volwassenen omdat kinderen vaak een ernstiger ziekteverloop volgen en soms een enterale voeding nodig hebben. De commissie heeft gehoord dat modellering van deze populatie misschien een geheel nieuw model nodig heeft in plaats van een aanpassing van het model van de EAG voor de volwassen bevolking. Om het model eenvoudig te houden voorspelde de EAG dat de behandeling van boven naar beneden meer zou zijn gedomineerd, dat de kosten van de operatie onderschat zouden zijn en dat de gevolgen ervan voor de resultaten van het model niet duidelijk zouden zijn. De EAG merkte op dat, hoewel de kosten van de operatie niet verschilden, het aantal operatieve gebeurtenissen zeer klein was, zodat er geen significant verschil was in de resultaten. Het ontbreken van gegevens over de prognostische bekwaamheid en het effect op de behandelingsbeslissingen en de klinische resultaten (zie rubrieken 4.4 tot en met 4.6) van de voorspellings-BED- en IBDX-tests maakt het moeilijk om de kostenefficiëntie van de tests voor het toewijzen van mensen aan top-down- of step-upbehandelingen te beoordelen.Het basismodel was gebaseerd op gegevens voor predict-sure-BDD. IBDX werd alleen opgenomen in een verkennende scenario-analyse (zie punt 3.13). De onzekerheid in de modellen (zie paragrafen 4,7 tot en met 4.10) heeft betrekking op: de effectiviteit van de top-down-strategie, de veronderstelde gelijkwaardigheid in prognostische nauwkeurigheid van beide hulpmiddelen. Deze, en de vele veronderstellingen die nodig zijn om de gegevens te koppelen aan beperkte bewijzen, maken de kostenefficiëntie van de tests naar de NHS onzeker.Daarom achtte de commissie het model illustratief voor de waarschijnlijk belangrijkste oorzaken van de kostenefficiëntie om aan te tonen waar het het best onderzoek gericht kan zijn.Bij gebrek aan bewijsmateriaal dat de commissie graag zou hebben gezien (zie paragraaf 5), zouden wijzigingen in het model op dit moment geen verandering brengen in de algemene conclusie.Uit de resultaten van nieuwe studies die de geconstateerde lacunes aan de hand van het bewijsmateriaal behandelen zullen worden beschouwd als onderdeel van het herzieningsproces en de modelstructuur nodig hebben om toekomstige updates te wijzigen.# Aanbevelingen voor verder onderzoek Het comité beveelt meer onderzoek aan naar: de nauwkeurigheid van de predictsure-BBDD- en de IBDX-tests bij het identificeren van mensen met een hoog of laag risico op een ernstige behandelingswijze van de ziekte van Crohn. de klinische resultaten en de kosten die voortvloeien uit een top-down-behandelingsstrategie in vergelijking met een step-up-behandelingsstrategie op basis waarvan de klinische resultaten beïnvloed worden door de voorspelling van de IBD- en de IBDX-tests zodra iemand een top-down of step-upbehandeling heeft ondergaan, rekening houdend met de verschillende routes die kinderen en volwassenen kunnen volgen.
7,862
6,437
8d042ab4b95b10500af24cc0698a0428cda59ad8
nice
EarlyCDT Lung voor het beoordelen van het risico op longkanker in vaste longknobbeltjes EarlyCDT Lung voor het beoordelen van het risico op longkanker in vaste longknobbeltjes. # Aanbevelingen Er is onvoldoende bewijs om routinematig gebruik van EarlyCDT Lung aan te bevelen voor het beoordelen van het risico op longkanker in vaste longknobbeltjes. Een nauwkeurige risicobeoordeling kan een vertraagde behandeling van kwaadaardige knobbeltjes of onnodige biopten van goedaardige knobbeltjes voorkomen, maar het bewijs van hoe goed EarlyCDT Lung werkt is beperkt en onzeker. Het bedrijf is van plan de resultaten van EarlyCDT Lung te gebruiken om de bestaande longkankerrisicobeoordeling bij te werken, maar de meeste studies gebruikten EarlyCDT Lung-resultaten om knobbeltjes te classificeren als goedaardig of kwaadaardig. Daarom zijn de meeste van de bestaande gegevens niet bedoeld voor het gebruik van de test voor het updaten van schattingen van longkankerrisico's en verdere validering is noodzakelijk. Het is ook onduidelijk hoe EarlyCDT Lung de behandeling van longknobbeltjes in het NHS zal beïnvloeden. Het is ook moeilijk om de invloed van EarlyCDT Lung op de langetermijnresultaten van patiënten te beoordelen, omdat er beperkte gegevens beschikbaar zijn over de factoren die de progressie van de ziekte kunnen beïnvloeden, hoe longknoopjes veranderen tijdens CT-bewaking en de waarschijnlijkheid en gevolgen van onnodige biopsie of operatieve verwijdering.Vanwege het beperkte klinische bewijs, werd de kostenefficiëntie van EarlyCDT Lung niet geëvalueerd en daarom is het niet aanbevolen. Verder onderzoek is nodig naar zowel de EarlyCDT Lung-test als de impact van de huidige longknobbelbehandeling. Zonder meer gegevens over het huidige beheer zal het moeilijk zijn om de impact van EarlyCDT Lung en andere nieuwe tests voor de evaluatie van longknobbeltjes te kwantificeren. In de NHS worden longknobbeltjes behandeld in overeenstemming met de richtlijnen van de British Thoracic Society voor onderzoek en behandeling van longknobbeltjes (2015). In de richtlijnen wordt aanbevolen om bij toeval dezelfde diagnosemethode te hanteren voor knobbeltjes, als gevolg van een selectieve presentatie, of door middel van routinematige screening. Mensen met een diameter van minder dan 5 mm of een volume van 80 mm3 worden zonder follow-up ontslagen. Het Brock-model wordt gebruikt voor knobbeltjes tussen 5 mm en 8 mm in diameter of 80 mm3 en 300 m3 in volume. Voor knobbeltjes boven de 8 mm in diameter of 300 m3 in volume wordt het Brock-model gebruikt voor de berekening van het risico van maligniteit. Het Herder-model wordt gebruikt voor de berekening van het risico op kwaadaardige knobbeltjes na een Brock-risicobeoordeling van 10% of hoger en een daarop volgende positrone emissietomografie-CT (PET-CT) -scan. Voor knobbeltjes met een Herderrisico score van minder dan 10%, wordt CT-bewaking aangeboden. Mensen met een risico van meer dan 70% worden overwogen voor excisie of niet-operatieve behandeling. Binnen de tussengroep (tussen 10% en 70% risico op maligniteit) zijn de richtlijnen voor latere zorg meer divers, met mogelijke beheersmogelijkheden, waaronder beeldgestuurde biopsie, CT-bewaking en excutionele biopsie. De beslissingen zijn gebaseerd op risico's van maligniteit, patiënt fitness en voorkeuren en knobbeleigenschappen. EarlyCDT Lung kan helpen bij het identificeren van kwaadaardige longknobbeltjes die onmiddellijke behandeling of een biopsie nodig hebben, wat kan leiden tot een eerdere behandeling die mogelijk betere resultaten oplevert voor de patiënt. Het kan ook het aantal mensen in CT-bewaking, wachttijden voor patiënten en radiologen verminderen en een efficiënter gebruik van NHS-middelen mogelijk maken. EarlyCDT Lung is een bloedtest voor het beoordelen van het risico op maligniteit van vaste longknoopjes die gevonden worden door de borstCT of X-ray. Het is een enzym-linked-immunohoektest en is beschikbaar als een CE-IVD-kit. EarlyCDT Lung meet de aanwezigheid van auto-antigenen op een panel van 7 longkanker geassocieerde antigenen (p53, NY-ESO-1, CAGE, GBU4-5, HuD, Mage A4 en SOX2). Na de bloedafname wordt de test uitgevoerd in een laboratorium in een secundaire gezondheidszorg. Positieve resultaten worden gemeld als "positief-matig" indien ten minste 1 van de 7 auto-antibioden boven een vooraf bepaalde "lage" drempel staat, maar alle zijn beneden de "hoge" drempel. EarlyCDT Lung wordt voorgesteld als een 'rule-in'-test die gebruikt moet worden in aanvulling op de standaardbehandeling voor de opsporing van longkanker. Een positief EarlyCDT Lung-resultaat zou gebruikt worden om een pre-testrisico van de Brock- of Herder-risicomodellen bij te werken.Het pre-testrisico zou onveranderd blijven als het EarlyCDT Lung-resultaat negatief zou zijn. Het geraamde post-testrisico is bedoeld om artsen te helpen beslissingen te nemen over verdere tests of interventies. Het raadgevend comité voor diagnostiek heeft onderzocht of er aanwijzingen bestaan voor de classificatie van longknoopjes in de longen van verschillende bronnen, waaronder een diagnoserapport en een overzicht van dat rapport. Volledige details van het bewijsmateriaal staan in de projectdocumenten op de website van NICE. Een test die nauwkeurig voorspelt dat longknoop kwaadaardige risico's kan de angst bij mensen met knobbels verminderen. Van de 5 studies waren er 3 conference abstracts en slechts 2 volledig. De 2 volledige publicaties hadden een groot risico op vooringenomenheid bij de selectie van patiënten, en de Duitse studie (Gonzalez et al. 2021) had ook een groot risico op vooringenomenheid in het stroom- en timingdomein van de kwaliteitsevaluatie. Er was ook ernstige bezorgdheid over de toepasbaarheid van de resultaten van deze studies op de NHS-praktijk vanwege de plaats waar de test werd gebruikt en de wijze waarop de test werd geïnterpreteerd. De meta-analyse van de EarlyCDT Lung had een gevoeligheid van 20,2% (95% betrouwbaarheidsinterval 10,5 tot 35,5) en een specificiteit van 92.2% (95% CI 86,2 tot 95.8). De commissie besprak dat de EAG onzeker was met grote betrouwbaarheidsintervallen voor de gevoeligheid. De EAG stelt voor dat de opname van gegevens over gevallen van gevalcontrole in Healey et al. (2017), waarbij patiënten met longkanker werden gediagnosticeerd en controles gezonde vrijwilligers waren, rekening zou kunnen houden met het verschil in nauwkeurigheidsschattingen. De EAG stelde voor dat een slechtere diagnostische nauwkeurigheid onder kleinere knobbeltjes, die minder waarschijnlijk aanwezig zouden zijn in de bevestigde gevallen van kanker, de resultaten zou kunnen beïnvloeden. De commissie besprak of de nauwkeurigheidsgegevens van screeningonderzoeken algemeen toepasbaar waren voor deze beslissingsvraag. De EAG gaf aan dat het risico op maligniteit zou kunnen verschillen tussen een screeningspopulatie, dat wil zeggen mensen die misschien wel of geen knobbeltjes hebben en een populatie van mensen die geen aanwijzingen hebben. De patiënt-expert benadrukte het belang van inzicht in de opties op basis van risicobeoordelingen voor de maligniteit. Een test waarbij kwaadaardige knobbeltjes worden geïdentificeerd in mensen die anders op bewaking zouden worden geplaatst, zou het aantal mensen op CT-bewaking en de angst in verband met wachten kunnen verminderen. Maligne knobbeltjes zouden eerder kunnen worden gebiopt en behandeld, wat zou kunnen leiden tot betere gezondheidsresultaten. Echter, patiëntendeskundigen waren op de hoogte van de trade-off tussen de voordelen van eerdere diagnose en behandeling, en de risico's van overdiagnose die leiden tot schadelijke effecten van onnodige biopsies en behandeling. De commissie erkende het potentiële voordeel van EarlyCDT Lung bij het verminderen van angst en de impact die het zou kunnen hebben bij het helpen van mensen, samen met hun therapeuten, om te beslissen welke verdere tests of behandelingsmaatregelen het beste zijn. De commissie heeft begrepen dat positieve EarlyCDT Lung-resultaten moeten worden gecombineerd met een pre-testrisico (gebruik makend van bestaande modellen voor risicobeoordeling bij maligniteit) om een post-testrisico te creëren. In het verslag van de EAG werd benadrukt dat het risicomodel (Healey et al. 2017) dat door het bedrijf is verstrekt om risicocijfers opnieuw te berekenen, de diagnostische nauwkeurigheid kan overschatten, aangezien het gebaseerd was op bewijsmateriaal uit case-control studies (zie paragraaf 3.2). De commissie was het erover eens dat het combineren van de tests een geschikte manier was om het risico op maligniteit te schatten, maar stelde ook vast dat de nauwkeurigheidsgegevens over deze testcombinaties zeer beperkt zijn. Het comité heeft aanbevolen het model dat het EarlyCDT Lung-resultaat combineert met bestaande risicomodellen verder te valideren (zie paragraaf 4.1). In het verslag van de EAG werden twee potentieel relevante lopende studies van EarlyCDT Lung genoemd: 1 case control studie in China gericht op het rekruteren van 1.000 mensen en de andere een observationele screeningstudie in de VS. De commissie hoorde dat de studie in China een andere versie van EarlyCDT Lung evalueert die speciaal voor de markt in China is ontwikkeld en daarom niet algemeen toegankelijk is voor het Verenigd Koninkrijk. Zij hoorden ook dat de Amerikaanse studie in 2022 gepubliceerd zou moeten worden. De commissie heeft ook de IDx Lung studie besproken die in mei 2021 van start is gegaan. De EAG-simulatiestudie wees uit dat EarlyCDT Lung waarschijnlijk geen significante invloed zal hebben op het klinische beheer van nodules met een laag risico (minder dan 10%). EarlyCDT Lung kan het klinische beheer van nodules met een gemiddeld risico verbeteren, met name voor mensen met een hoger pre-testrisico (boven de 48%). De gegevens die in de simulaties worden gebruikt, hebben echter een hoog risico op vooringenomenheid, en de simulatie moest gebruik maken van veronderstellingen vanwege zwak bewijsmateriaal. De commissie heeft besproken dat gegevens nodig zijn om aan te tonen of een positieve EarlyCDT Lung-testresultaten veranderingen teweeg brengen, zoals het verplaatsen van CT-surveillance naar biopsie of van biopsie naar onmiddellijke excisie zonder biopsie (zie punt 4.1). De commissie heeft besproken dat de veiligheid van biopsie en operatieve excisie de laatste jaren is verbeterd, maar heeft vastgesteld dat er nog steeds negatieve effecten en angsten voor patiënten kunnen optreden. De commissie heeft ook de schadelijke gevolgen van diagnoses besproken bij mensen met een beperkte levensverwachting of met meerdere coorbiditeiten, voor wie behandeling niet mogelijk is, maar de test onnodige angst kan veroorzaken. De commissie heeft besproken dat gegevens over de schade van biopsie en excisie beschikbaar moeten zijn via bestaande databanken en aanbevolen dat ze verkregen kunnen worden in het kader van een omvangrijke audit (zie rubriek 4.2). In het EAG-rapport hebben geen studies van EarlyCDT Lung in de doelpopulatie melding gemaakt van gezondheidsgerelateerde resultaten van de kwaliteit van leven. Een screeningstudie (Early Detection of Cancer of the Lung Scotland trial) rapporteerde dat er geen statistisch significante verschillen waren in longkankerzorg, gezondheidsangst, ziektepercepties, longkankerrisicopercepties of indringende gedachten, tussen mensen met en zonder longknoopjes bij 3 maanden en 6 maanden. De commissie heeft vernomen dat de continue kunstmatige intelligentie en Big Data for Early Lung Cancer Diagnosis (IDEAL) studie de kwaliteit van leven van mensen met longknoopjes onderzoekt bij CT-bewaking. De commissie heeft geconcludeerd dat de resultaten van EarlyCDT Lung-tests een effect kunnen hebben op angst, maar dat er geen bewijs beschikbaar is om dit te ondersteunen. De commissie heeft vastgesteld dat dit een belangrijke factor is om te begrijpen, maar zij heeft vernomen dat een onderzoek naar de effecten van EarlyCDT Lung op de resultaten van patiënten op lange termijn niet haalbaar is omdat het aantal patiënten nodig is om de studie aan te drijven. De commissie is het ermee eens dat een methode voor de beoordeling van de effecten van EarlyCDT Lung op de resultaten van patiënten op lange termijn kan worden gebruikt voor een modellering van de resultaten van een combinatie van resultaten op basis van klinische resultaten van longknobbels en longkanker (zie paragraaf 4.1). Volgens de richtlijnen van de British Thoracic Society's (BTS) voor het onderzoek en het beheer van longknoopjes (2015) kunnen personen met knobbels in de tussenliggende risicogroep van 10% tot 70% CT-surveillance, biopsie of operatieve excitie worden aangeboden. Een klinische expert heeft verklaard dat in de BTS-richtlijnen, de gedefinieerde risicocategorieën voor maligniteit voor het initiëren van de Brock- en Herder-risicobeoordeling, en voor het begeleiden van verdere tests en behandeling, meestal zijn gebaseerd op bewijsmateriaal dat op een niveau 3 is ingedeeld (niet-analytische studies, bijvoorbeeld gevalsverslagen, case-series). De commissie heeft aanbevolen om een audit van bestaande gegevens uit te voeren om te bepalen hoe deze knobbels momenteel in NHS worden beheerd. De commissie merkte op dat het potentiële voordeel van EarlyCDT Lung is dat het kwaadaardige longknoopjes eerder zou kunnen identificeren dan standaardtests zoals CT-bewaking. Dit zou kunnen leiden tot een eerdere behandeling en verbeterde resultaten van de patiënten. Ook heeft zij opgemerkt dat er geen aanwijzingen zijn dat de progressie van kwaadaardige knobbels plaatsvindt in het tijdsbestek van CT-bewaking. De EAG merkte op dat modelstudies van screeningstrategieën voor longkanker vaak de waarschijnlijkheid van pre-klinisch progressie in de loop van de tijd evalueren, maar waarschuwde ervoor dat de algemeenheid van dit bewijs onduidelijk is. De commissie merkte op dat het belangrijk is te begrijpen of en hoe longknobbels vooruitgang boeken tijdens CT-bewaking. Deze informatie kan vervolgens worden gebruikt in een linked-evidence modelling methode om te begrijpen of EarlyCDT Lung zou kunnen leiden tot een zinvolle eerdere diagnose van maligne longknodules. In het verslag van de EAG werd benadrukt dat een betere omschrijving van de doelpopulatie en knobbeleigenschappen noodzakelijk zijn voor toekomstige evaluaties, waarbij werd vastgesteld dat de groep mensen met longknobbeltjes heterogeen is en dat verschillende factoren van invloed kunnen zijn op de snelheid van progressie van kwaadaardige longknobbeltjes.De commissie was het erover eens dat dit belangrijke gegevens zijn om te verzamelen omdat het kan worden gebruikt in toekomstige modellen van de klinische en kostenefficiëntie van EarlyCDT Lung of andere nieuwe tests op dit gebied (zie rubriek 4.2). De commissie kwam tot de conclusie dat zij niet in staat was een algemeen gebruik van EarlyCDT Lung-tests aan te bevelen. Zij heeft aanbevolen nader onderzoek te doen naar de beperkingen van het bewijsmateriaal (zie rubriek 4.2). Een beter begrip van de doelpopulatie en het huidige diagnosepad is noodzakelijk. De commissie heeft geconstateerd dat een beter begrip van de populatie met longknoopjes en van het huidige diagnosepad van cruciaal belang is voor de ondersteuning van een gekoppeld bewijsmodel voor EarlyCDT Lung en voor andere nieuwe technologieën die in hetzelfde traject gebruikt zouden worden (zie paragraaf 2.3). Deze kwesties zijn onder meer: Hoe patiënten en nodule kenmerken de progressie van de ziekte beïnvloeden (zie punt 3.11). Hoe de tussenliggende risicoknooppunten momenteel worden beheerd (zie paragraaf 3.9). De klinische gevolgen van CT-bewaking van longknodules (zie paragraaf 3.10) De prevalentie, de waarschijnlijkheid en de impact van vals-positieve testresultaten en overdiagnose (zie paragraaf 3.6). De nauwkeurigheid van EarlyCDT Lung en de geldigheid van de risicomodellen die gebruikt worden om de EarlyCDT Lung-resultaten te combineren met de Brock- en de Herder-risicomodellen. De impact van EarlyCDT Lung op de beslissingen inzake klinische behandeling. Een grote controle achteraf wordt aanbevolen om te begrijpen hoe patiënten en knikjes kenmerken invloed hebben op de maligniteitsprevalentie en ziektevoortgang. Begrijpt u de huidige praktijk met betrekking tot de klinische behandeling van personen met een gemiddeld risico longknoopjes. Bepaalt u de klinische gevolgen van CT-bewaking, met inbegrip van de waarschijnlijkheid van ziektevoortgang tijdens CT-bewaking. Bepaalt u de waarschijnlijkheid en de impact van onnodige biopsie of herafdeling van indolente en benigne knoelingen. Als de bestaande gegevens op deze punten worden beperkt of niet routinematig verzameld, moet een toekomstige verzameling van gegevens worden ondernomen om deze te verkrijgen.
3,202
2,430
2c05aa78a1c558e0ed54a80a055f59c578ed1443
nice
Pembrolizumab voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom na een stamceltransplantatie of minstens 2 eerdere behandelingen Pembrolizumab voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom na een stamceltransplantatie of minstens 2 eerdere behandelingen Bewezen aanbevelingen voor pembrolizumab (Keytruda) voor gerecidiveerd of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom bij personen van 3 jaar en ouder die een stamceltransplantaat of tenminste 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan. Pembrolizumab is een aanvullende behandelingsmogelijkheid voor mensen met een gerecidiveerd of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom. Uit klinische studies blijkt dat pembrolizumab de toestand van pembrolizumab vertraagt. Het effect van pembrolizumab op de duur van het leven is niet bekend omdat op langere termijn aanwijzingen uit het KEYNOTE-204-onderzoek nog niet beschikbaar zijn. Pembrolizumab is een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom bij mensen die een autologe stamceltransplantaat hebben gehad dat nog niet heeft gewerkt, maar nog niet heeft gehad Brentuximab vedotine en bij mensen die tenminste 2 behandelingen hebben ondergaan, geen autologe stamcellen hebben gehad en geen brentuximab vedotine hebben gehad. Pembrolizumab (Keytruda, MSD) heeft een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk "als monotherapie voor de behandeling van volwassen en kinderen van 3 jaar en ouder met gerecidiveerd of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom die een autologe stamceltransplantaat (ASCT) heeft gefaald of na ten minste 2 voorafgaande behandelingen wanneer ASCT geen behandelingsoptie is". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor pembrolizumab. # Prijs De prijs van de lijst is £ 2,630 voor 1 x 100 mg injectieflacon (met uitzondering van BTW; BNF on-line toegankelijk december 2021).Het bedrijf heeft een commerciële regeling die pembrolizumab beschikbaar stelt voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Mensen met een klassiek Hodgkin-lymfoom zouden graag een effectieve behandelingsmogelijkheid hebben die beter te verdragen is. De deskundige van de patiënt en een lid van het comité met persoonlijke ervaring over de manier waarop de aandoening het leven van mensen beïnvloedt, verklaarden dat klassiek Hodgkin-lymfoom en de behandeling daarvan wezenlijk van invloed zijn op de kwaliteit van het leven. Zij verklaarden dat de lichamelijke symptomen, waaronder onder andere moeheid, kortademigheid, misselijkheid, koorts, nachtelijk zweet, gewichtsverlies en ernstige jeuk, ook verergerd kunnen worden door het emotionele effect van de aandoening. Mensen met klassiek Hodgkin-lymfoom kunnen depressie, angst, isolatie en verlies van zelf-esteem ervaren. Andere gevolgen kunnen zijn: aanzienlijke financiële gevolgen vanwege het onvermogen om te werken en het onvermogen om kinderen te verzorgen. De deskundige van de patiënt verklaarde dat pembrolizumab een wenselijke behandelingsmogelijkheid is, omdat het gemakkelijker en gemakkelijker is dan andere behandelingen voor klassiek Hodgkin-lymfoom. De meeste mensen zijn in staat om pembrolizumab te hebben na brentuximab vedotine. Dit komt in grote lijnen overeen met de patiëntenpopulatie voor deze evaluatie. Pembrolizumab wordt aanbevolen binnen het Cancer Drugs Fund als een optie voor mensen die geen autologe stamceltransplantaat hebben gehad en waarvan de conditie is teruggevallen of ongevoelig is voor brentuximab vedotin (zie NICE's richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van pembrolizumab voor de behandeling van relapsed of relapse klassiek Hodgkin lymphoma). De commissie heeft vastgesteld dat de vergunning voor het in de handel brengen van pembrolizumab is verleend voor gebruik na Brentuximab vedotin in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van pembrolizumab voor de behandeling van gerecidiveerd of refractair klassiek Hodgkin-lymfoom. De commissie heeft echter besloten dat pembrolizumab een alternatief zou bieden voor brentuximab vedotine voor mensen die minstens 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan, met of zonder een eerdere stamceltransplantatie. KEYNOTE-204 is een open-label, willekeurig gecontroleerde studie waarin pembrolizumab met brentuximab vedotine werd vergeleken als een behandeling voor klassiek Hodgkin-lymfoom bij volwassenen met een terugval of een refractaire aandoening, ten minste op 1 eerdere multi-agent-chemotherapiebehandeling. De deelnemers aan KEYNOTE-204 werden na de stratificatie ingedeeld in groepen die een stamceltransplantaat hadden gehad en niet eerder hadden ondergaan. De commissie heeft vastgesteld dat de vergunning voor het in de handel brengen van pembrolizumab smaller is dan de onderzoekspopulatie en alleen mensen omvat voor wie een autologe stamceltransplantaat niet succesvol is geweest of die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan toen een autologe stamceltransplantaat geen optie was. De klinische experts waren van mening dat de resultaten van de studies voor de subgroep die overeenkomt met de vergunning voor het in de handel brengen algemeen toepasbaar zijn op de klinische praktijk, en de commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de studies voor deze subgroep algemeen toepasbaar zijn op de NHS-praktijken. Pembrolizumab is een immuuntherapie met een verschillend mechanisme, waarbij sommige mensen onvoldoende hebben gereageerd op een chemotherapie om een stamceltransplantaat toe te staan. De patiëntenpopulatie in KEYNOTE-204, die ten minste 2 eerdere behandelingen hadden gehad, met of zonder voorafgaande stamceltransplantatie, lieten een langere mediane progressievrije overleving met pembrolizumab dan Brentuximab vedotine zien dan Brentuximab vedotine (mediane progressievrije overleving 54,7 weken vergeleken met 35,7 weken). De klinische experts hebben echter aangetoond dat de mediane progressie-vrije overleving langer was met pembrolizumab dan met brentuximab vedotine in beide groepen. De gegevens wijzen er ook op dat de algemene prognose slechter is voor mensen die geen eerdere stamceltransplantatie hebben ondergaan dan degenen die een kortere progressievrije overleving hebben gehad in zowel de pembrolizumab- als de brentuximab-vedotinearmen in deze groep. De commissie heeft geconcludeerd dat voor mensen die minstens 2 eerdere behandelingen hadden gehad met of zonder eerdere stamceltransplantaten, pembrolizumab de progressievrije overleving verbetert. # Treatment pathway ## Pembrolizumab zou een alternatieve behandelingsmogelijkheid bieden voor brentuximab vedotine voor mensen die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan # Clinical evidency ## KEYNOTE-204 Subgroepgegevens zijn algemeen toepasbaar voor mensen die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan, met of zonder eerdere stamceltransplantaties # Clinical doeltreffendheid ## Pembrolizumab verbetert progressievrije overleving in vergelijking met brentuximab vedotin ## KYNOTE-204 totale overlevingsgegevens zijn momenteel niet beschikbaar en tijd tot tweede progressiegegevens zijn niet beschikbaar KYNOTE-204 toonde aan dat een vergelijkbaar deel van de mensen in de pembrolizumab (20,3%) en Brentuximab vedotine (22,9%) op enig moment in de follow-up een autologe stamceltransplantatie ondergaan. Van de mensen die een stamceltransplantaat in de Brentuximab-vedotinearm hadden ondergaan, was er ook een PD-1-remmerbehandeling (pembrolizumab of nivolumab) voordat een stamceltransplantaat werd uitgevoerd. De commissie was zich er tevens van bewust dat KYNOTE-204 niet bedoeld was om te beoordelen of er meer mensen met een stamceltransplantaat zouden worden getransplanteerd in vergelijking met Brentuximab vedotine. De klinische experts verklaarden dat de mate van volledige remissie voor pembrolizumab vergelijkbaar is met die van brentuximab vedotine, maar de gedeeltelijke remissiepercentages zijn hoger en de gedeeltelijke remissieduur is meestal langer met pembrolizumab, waardoor meer stamcellen kunnen worden getransplanteerd. De klinische experts wezen ook op de mogelijkheid dat de behandeling met pembrolizumab de toxiciteit voor allogene stamcellen verhoogt, maar merkten op dat dit bewijs nog steeds aan de orde is. De commissie kwam tot de conclusie dat pembrolizumab het aantal personen kan verhogen dat een monogene stamceltransplantaat kan worden vergeleken met brentuximab vedotine, maar dat een autologe stamceltransplantaat meestal de voorkeur geniet na pembrolizumab of brentuximab vedotine voor mensen die geschikt zijn voor transplantatie. beperkt. Uit de gegevens van KEYNOTE-204 blijkt dat de tijd tot de tweede progressie (tijd tot de volgende behandeling tegen kanker) langer is voor mensen die na 24 maanden follow-up pembrolizumab hebben gekregen dan voor Brentuximab vedotine. De tijd tot de tweede progressiegegevens zijn echter onvolwassen en de ERG heeft verklaard dat dit een substantiële beperking was voor het gebruik ervan als indicator voor het algehele overlevingsvoordeel. De firma benadrukte dat de totale overleving een primaire uitkomst is in KYNOTE-204 en dat de gegevens in de toekomst beschikbaar zullen zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat de totale overleving niet geschat kan worden op basis van de momenteel beschikbare gegevens in KYNOTE-204 en andere bewijsbronnen nodig zouden zijn om de totale overleving te schatten. De commissie heeft besproken dat pembrolizumab het aantal mensen kan verhogen dat in staat is om de gevolgen van stamcellen op het overleven of de kwaliteit van leven te bepalen. De klinische experts hebben verklaard dat pembrolizumab gebruikt zou kunnen worden als een brug naar transplantatie bij mensen met een adequate reactie op ziekten (zie paragraaf 3.6). Stamceltransplantatie (zie punt 3.6), maar wees erop dat het model geen rekening hield met de kosten en baten van pembrolizumab gebruikt als een brug voor transplantatie, maar dat het model van het bedrijf toereikend was voor besluitvorming. In zijn oorspronkelijke aanvraag presenteerde het bedrijf kosten-batenanalyses voor een samengevoegde populatie van mensen die een stamceltransplantatie hadden ondergaan en geen schattingen voor personen die een stamceltransplantaat hadden ondergaan en die geen afzonderlijke stamceltransplantatie hadden ondergaan. Het bedrijf presenteerde een model op technisch niveau waarin slechts een samengevoegde populatie van personen was opgenomen die al twee eerdere behandelingen hadden ondergaan, zowel met als zonder eerdere stamcellentransplantaten. De commissie besprak dat dit de populatie van belang was van KYNOTE-204 (zie paragraaf 3.3). De ERG suggereerde echter dat mensen die een stamceltransplantaat hadden en niet hadden, afzonderlijk in het model moesten worden behandeld, omdat de behandelingsroute voor deze groepen verschillend was en de prognose van deze groepen ook verschillend zou zijn. De commissie was zich ervan bewust dat de schattingen van de kosten die in het model zijn opgenomen, beïnvloed zouden kunnen worden door verschillende vervolgbehandelingsroutes, en kwam tot de conclusie dat het wenselijk was de subgroepen van mensen te overwegen die een eerdere stamceltransplantatie hebben ondergaan en niet apart hebben ondergaan. De commissie was zich ervan bewust dat de vergunning voor het in de handel brengen van deze indicatie ook betrekking heeft op kinderen van 3 jaar en ouder, maar dat KEYNOTE-204 alleen volwassenen omvat: in het enigarmige onderzoek KEYNOTE-015 werd de veiligheid en de werkzaamheid van pembrolizumab bij kinderen beoordeeld, maar het bedrijf heeft deze gegevens niet opgenomen in zijn model, omdat het beleid van NHS England erop gericht is geneesmiddelen voor kinderen te financieren binnen een gespecialiseerde dienst als het wordt aanbevolen voor gebruik bij volwassenen door een NICE-technologiebeoordeling (wanneer het middel een vergunning heeft voor gebruik bij kinderen en zowel de indicatie voor gebruik als de leeftijd van het kind vallen binnen die vermeld zijn in de vergunning voor volwassenen). De commissie is tot de conclusie gekomen dat kinderen niet mogen worden uitgesloten van de aanbevelingen in overeenstemming met de vergunning voor het in de handel brengen voor deze indicatie. Voor mensen die geen stamceltransplantatie hebben ondergaan, is de routinematige beschikbare behandeling na brentuximab vedotine multi-agens-chemotherapie De ERG benadrukte dat na een derdelijnsbehandeling verschillende behandelingen worden gegeven, afhankelijk van het feit of iemand een eerdere stamceltransplantatie heeft ondergaan (zie rubriek 3.9). De klinische experts verklaarden dat: mensen die eerder een stamceltransplantaat hebben gehad en brentuximab vedotine als derdelijnsbehandeling hadden gekregen, doorgaans nivolumab zouden krijgen. De klinische experts verklaarden dat bij gebrek aan pembrolizumab, multi-agent-chemotherapie de enige mogelijkheid is voor een vervolgbehandeling in routinematige opdracht. Zij wezen erop dat de keuze van multi-agent-chemotherapie verschilt, maar dat het monoagent-chemotherapie, dat in het model van het bedrijf op de eerste vergadering van het comité was opgenomen, niet langer geschikt is. In antwoord op het beoordelingsdocument heeft het bedrijf zijn model voor deze subgroep bijgewerkt en de daaropvolgende behandelingen opgenomen in overeenstemming met de door de klinische experts beschreven behandelingen. Bij de analyse van de samengevoegde populatie van personen die 2 eerdere behandelingen met en zonder stamceltransplantatie hebben ondergaan (zie rubriek 3.9), gebruikte het bedrijf algehele overlevingsgegevens in zijn model van Gopal et al., een enkelarmig onderzoek van Brentuximab vedotine bij mensen met een eerdere stamceltransplantaat. Het bedrijf paste algehele overlevingsgegevens van Gopal et al. toe op de pembrolizumab en brentuximab vedotinearmen in het model, uitgaande van een gelijkwaardige totale overleving met beide behandelingen. De ERG verklaarde dat Gopal et al. geschikt was om de totale overleving te schatten voor mensen die een eerdere stamceltransplantaat hadden gehad omdat de deelnemers aan Gopal et al. allemaal eerder stamceltransplantaten hadden gehad en een mediaan van 2,5 eerdere therapielijnen. De commissie kwam tot de conclusie dat bij gebrek aan algemene overlevingsgegevens van KEYNOTE-204 de totale overlevingsschatting onzeker is, maar dat Gopal et al. een redelijke bron is voor mensen die eerder een stamceltransplantatie hebben ondergaan. Tijdens de eerste vergadering van de commissie ging het bedrijf ervan uit dat beide behandelingsarmen over het algemeen zouden overleven en dit modeleerde met behulp van gegevens van Gopal et al. (2015) voor een samengevoegde populatie van mensen die ten minste 2 eerdere behandelingen met en zonder stamceltransplantatie hadden ondergaan (zie paragraaf 3.11). In antwoord op het document over de evaluatiebespreking richtte het bedrijf zich uitsluitend tot de populatie die geen transplantatie van stamcellen had ondergaan en zijn model had aangepast om een algemeen overlevingsvoordeel voor deze groep op te nemen.De firma verklaarde dat zij het eens was met de conclusie van de commissie tijdens de eerste vergadering van de commissie dat haar aanvankelijke benadering van het nemen van een gelijk algemeen overleven conservatief was, aangezien er een progressievrij overlevingsvoordeel voor pembrolizumab was vergeleken met Brentuximab vedotin in KYNOTE-204. De klinische experts verklaarden dat het potentieel voor pembrolizumab om het percentage mensen te verhogen dat mogelijk een curatieve stamceltransplantatie zou ondergaan (zie rubriek 3.6) ook zou kunnen leiden tot een verbetering van de totale overleving met pembrolizumab in vergelijking met brentuximab vedotine. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel er geen algemene overlevingsgegevens uit het onderzoek beschikbaar waren, het plausibel was dat er een algemeen voordeel zou zijn voor de overleving van pembrolizumab in vergelijking met brentuximab vedotine in mensen die geen stamceltransplantatie hadden ondergaan. Voor de raming van de totale overleving van pembrolizumab gebruikte het bedrijf gegevens uit een stamcelcohort van KEYNOTE-087, een enkelarmig onderzoek van pembrolizumab bij mensen die ten minste drie eerdere behandelingen hadden ondergaan (een latere behandelingslijn dan KEYNOTE-204). Een alternatieve schatting gebruikte gegevens uit de database Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) voor mensen die pembrolizumab als vierdelijnsbehandeling hadden gehad, die momenteel wordt gefinancierd via het Cancer Drugs Fund. Om de totale overleving van Brentuximab vedotin te schatten, gebruikte het bedrijf gegevens van Eyre et al. (2017), een in het Verenigd Koninkrijk gevestigde, terugwerkende krachtstudie van brentuximab vedotin bij mensen die 2 eerdere behandelingen zonder eerdere stamcellen hadden ondergaan, was de gegevens van KEYNOTE-087 niet volledig en zeer onzeker. De commissie heeft vastgesteld dat het gebruik van de SACT-gegevens om de totale overleving in de pembrolizumab-arm te schatten, het gemodelleerd algemeen overlevingsvoordeel heeft verminderd, wat een meer plausibele schatting is, en dat de omvang van het voordeel voor mensen zonder eerdere stamcellentransplantatie zeer onzeker is. Tijdens de eerste vergadering van het comité presenteerde het bedrijf gegevens over de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid van KEYNOTE-204 voor de gepoolde populatie die ten minste 2 eerdere behandelingen met en zonder eerdere stamcellen had ondergaan, waaruit bleek dat de kwaliteit van het leven in mensen met een ziekte na het gebruik van pembrolizumab beter was dan in mensen met een aandoening na het gebruik van brentuximab vedotine. De ERG merkte op dat dit onzeker was vanwege het aantal kleine patiënten en de gegevens die verzameld werden over een korte follow-up van 30 dagen na het stoppen van de behandeling. De klinische experts verklaarden dat zij zouden kunnen verwachten dat de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid beter zal zijn bij mensen wier toestand zich heeft ontwikkeld na het gebruik van pembrolizumab vergeleken met mensen wier toestand zich heeft ontwikkeld na het gebruik van brentuximab vedotine. Zij verklaarden dat de ernst van de bijwerkingen geassocieerd wordt met de tijd van behandeling, wat waarschijnlijk langer zal zijn voor mensen voor wie de transplantatie van stamcellen niet geschikt is. Zij verklaarden dat de bijwerkingen van pembrolizumab minder effect hebben op de kwaliteit van het leven. De commissie was het erover eens dat een beter gebruik op lange termijn voor pembrolizumab in vergelijking met Brentuximab vedotin niet bewezen was, dat de post-progress-waarden voor het gebruik van pembrolizumab onzeker waren, maar dat het onwaarschijnlijk was dat de in KYNOTE-204 geraamde waarden voor het gebruik van het gezondheids- en gebruiksdoel na de ontwikkeling zouden blijven bestaan, hoewel het Comité dit conservatief zou kunnen zijn. Als pembrolizumab beschikbaar zou zijn als een derdelijnsbehandeling, zou het waarschijnlijk zijn dat pembrolizumab als de volgende behandeling zal worden gegeven, zowel voor mensen die een eerdere stamceltransplantatie hebben ondergaan als voor mensen die geen eerdere stamceltransplantatie hebben ondergaan.Het comité kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte benadering van het bedrijf voor het modelleren van vervolgbehandelingen met multi-agent-chemotherapie na brentuximab vedotine geschikt was voor mensen die 2 eerdere behandelingen zonder een eerdere stamceltransplantaat hebben ondergaan. In antwoord op het evaluatiedocument heeft het bedrijf zijn model aangepast met een nieuwe benadering voor de berekening van het aantal mensen dat een latere behandeling in de populatie zou ondergaan zonder voorafgaande behandeling met stamcellen, berekend door rekening te houden met het percentage mensen waarvan de ziekte zich had ontwikkeld, maar die niet in elke modelcyclus gestorven waren. Van deze mensen werd uitgegaan dat het percentage mensen dat een vervolgbehandeling zou hebben ondergaan, overeenkomt met het percentage mensen dat in elke arm van KYNOTE-204 later werd behandeld (deze gegevens zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld). De klinische deskundigen stelden vast dat de proporties van mensen die een vervolgbehandeling kregen in elke arm van KYNOTE-204 ongeveer hetzelfde waren als die in de klinische praktijk werd waargenomen. De commissie was het ermee eens dat de voorkeur werd gegeven aan mensen die een eerdere stamceltransplantatie apart hebben ondergaan en niet hebben ondergaan (zie paragraaf 3.9). De onderneming heeft in haar oorspronkelijke presentatie aparte analyses voor deze subgroep ingediend, maar bij de eerste commissievergadering, na een update naar het model bij technische betrokkenheid, heeft het bedrijf alleen kosten-batenanalyses ingediend voor de samengevoegde populatie van personen met of zonder eerdere stamceltransplantaties. Voor mensen met een eerdere stamceltransplantaat, gaf de verkennende analyse van de ERG (en de analyses die door de ERG werden verstrekt met behulp van de relevante bedrijfsveronderstellingen uit de oorspronkelijke indiening, waar deze verschillen van die van de ERG) aan dat pembrolizumab de Brentuximab vedotin domineerde, dat wil zeggen pembrolizumab kostenbesparend was en geassocieerd met een hogere, voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting dan Brentuximab vedotin. Pembrolizumab domineerde Brentuximab vedotin in alle scenario-analyses die door de ERG voor deze subgroep werden gepresenteerd. De ERG heeft zijn voorkeursvooronderstellingen voor de subgroep van personen die 2 eerdere behandelingen hebben ondergaan zonder voorafgaande stamceltransplantatie tijdens de tweede vergadering. De commissie herinnerde eraan dat pembrolizumab geassocieerd is met een algemeen overlevingsvoordeel, maar dat de omvang van dit voordeel onzeker is (zie punt 3.12 en paragraaf 3.13). Deze analyse omvat ook de volgende veronderstellingen: In antwoord op het evaluatiedocument heeft het bedrijf zijn model aangepast aan een aparte analyse van personen die 2 eerdere behandelingen zonder stamceltransplantatie hebben ondergaan.De veronderstellingen die het bedrijf in de tweede commissievergadering voor deze subgroep heeft gemaakt, waren: multi-agent-chemotherapie is de daaropvolgende behandeling na brentuximab vedotine (zie rubriek 3.10) waarbij KYNOTE-087 werd gebruikt om de totale overleving van de pembrolizumabarm en de Eyre-arm te schatten, om de totale overleving van de brentuximab-vedotinearm te schatten, wat resulteert in een algemeen overlevingsvoordeel voor pembrolizumab (zie rubriek 3.13) met behulp van de gegevens over de post-progressie-hulp van KYNOTE-204 voor de Brentuximab-vedotinearm en post-progressie-nutratie-hulpgegevens uit een studie van nivolumab voor de pembrolizumabarm (zie punt 3.14), waarbij het aantal mensen wordt berekend voor wie de volgende behandeling geschikt is voor elke cyclus op basis van progressie-vrije overleving (zie punt 3.15), met behulp van multi-agent-chemotherapie na brentuximab. waarbij in beide behandelingsarmen dezelfde waarden worden gebruikt voor het gebruik na de progressie, waarbij het aantal personen wordt berekend voor wie de volgende behandeling in elke cyclus geschikt is op basis van progressievrije overlevingsuitgangen met behulp van elke arm van de KEYNOTE-204-gegevens, om het percentage personen te schatten dat na de progressie behandeling volgt. De commissie kwam tot de conclusie dat de door de ERG gebruikte veronderstellingen in haar drempelanalyse geschikt waren voor het extrapoleren van gegevens over progressievrije overleving en de duur van de behandeling. Zij achtte de resultaten van de drempelanalyse, waaruit bleek dat de ICER voor pembrolizumab in vergelijking met Brentuximab vedotine minder dan £30.000 per QALY bedroeg, indien in de drempelanalyse werd uitgegaan van een relatief klein algemeen overlevingsvoordeel met pembrolizumab.De commissie stelde vast dat de ICER minder dan £20.000 per QALY was bereikt toen het totale overlevingsvoordeel dat in de analyse van het bedrijf werd vastgesteld met behulp van SACT-gegevens voor pembrolizumab werd bereikt, hetgeen volgens haar het comité het meest plausibele scenario van de door het bedrijf gepresenteerde scenario's was (zie punt 3.13). Pembrolizumab wordt aanbevolen voor de behandeling van klassiek Hodgkin-lymfoom bij mensen met een eerdere stamceltransplantatie. Het comité heeft vastgesteld dat alle relevante analyses voor de subgroep van mensen die een eerdere stamceltransplantatie hebben ondergaan, hebben aangetoond dat pembrolizumab in deze populatie domineerde met brentuximab vedotine (zie rubriek 3.16). De commissie heeft geconcludeerd dat pembrolizumab een kostenefficiënt gebruik was van NHS-hulpbronnen. De commissie merkte op dat de door de ERG gepresenteerde drempelanalyse toonde aan dat pembrolizumab als kosteneffectief kon worden beschouwd wanneer een relatief klein algemeen overlevingsvoordeel werd aangenomen (zie rubriek 317). Zij kwam tot de conclusie dat pembrolizumab geassocieerd werd met een algemeen overlevingsvoordeel (zie rubriek 3.12) en daarom was het waarschijnlijk dat pembrolizumab een kostenefficiënt gebruik was van NHS-hulpbronnen in deze populatie. Daarom heeft de commissie pembrolizumab aanbevolen als een optie voor de behandeling van klassiek Hodgkin-lymfoom bij mensen voor wie een autologe stamceltransplantatie geen behandelingsmogelijkheid is en die ten minste 2 eerdere behandelingen hebben gehad zonder brentuximab vedotin. De klinische experts waren het erover eens dat pembrolizumab als een derdelijnsbehandeling wordt gebruikt, maar zij wezen erop dat pembrolizumab en andere PD-1-remmers op dit moment beschikbaar zijn in andere stadia van de behandeling. De commissie stelde vast dat het model van het bedrijf de kosten en voordelen van het gebruik van pembrolizumab als een brug voor transplantatie niet omvat, omdat het bedrijf niet van mening was dat het op deze manier gebruikt zou worden. De commissie heeft vastgesteld dat de geschiktheid van een stamceltransplantaat afhankelijk was van de conditie van een persoon, maar ook van de conditie ervan had gereageerd op de chemotherapie, en dat de geschiktheid van transplantaties niet kon worden vastgesteld op basis van leeftijd. De commissie kwam tot de conclusie dat in haar definitieve aanbeveling pembrolizumab werd aanbevolen voor mensen die wel en niet een stamceltransplantaat konden krijgen en daarom geen nadelige gevolgen zouden hebben voor mensen die geen stamceltransplantaat konden ondergaan.
5,354
3,724
ea6c2229fda03aa6307bce58af4a0978a5701673
nice
Pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel voor onbehandelde metastatisch plaveiselkanker Pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel voor onbehandelde metastatisch plaveiselkanker, niet-kleincellig longkanker Bewezen aanbevelingen op basis van pembrolizumab (Keytruda) met carboplatine en paclitaxel voor volwassenen met onbehandelde metastatisch plaveiselkanker, niet-kleincellig longcarcinoom. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met pembrolizumab plus carboplatine en paclitaxel, die in het kader van het geneesmiddelenfonds voor kanker is gestart, te beïnvloeden voordat deze richtlijn werd gepubliceerd.Voor deze personen wordt het bedrijf gefinancierd met pembrolizumab plus carboplatine en paclitaxel totdat de patiënt en de NHS-arts het noodzakelijk achten om een einde te maken aan deze aanbevelingen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Bij deze evaluatie worden de aanvullende gegevens onderzocht die verzameld zijn in het kader van het kanker-medicijnsfonds voor pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel voor onbehandelde metastatisch plaveisel NSCLC. De eerste behandeling voor metastatisch plaveisel NSCLC is afhankelijk van de PD-L1-Tumorenverhouding. Uit klinische studies blijkt dat pembrolizumab plus carboplatine en paclitaxel of nab-paclitaxel (pembrolizumab combinatietherapie) toeneemt hoe lang mensen met een metastatisch plaveisel NSCLC leven in vergelijking met placebo plus carboplatine en paclitaxel of nab-paclitaxel. Pembrolizumab combinatietherapie voldoet aan de NICE-criteria om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven in beide PD-L1-subgroepen voor de verdeling van de NHS-concentraties.De kosten-batenanalyse bij mensen waarvan de tumoren PD-L1 uitdrukken met een percentage van 0% tot 49% van het aantal tumoren, maakt deel uit van wat NICE beschouwt als een goed gebruik van de NHS-middelen. Voor mensen met een percentage van de PD-L1-tumoren van 50% of meer en die een dringende klinische interventie nodig hebben (bijvoorbeeld omdat hun kanker grote luchtwegverstoppingen kan veroorzaken), waren de kosten-batenanalyses niet zeker. Pembrolizumab (Keytruda, Merck Sharp & Dohme) plus carboplatine en paclitaxel of nab-paclitaxel is aangegeven voor "de eerstelijnsbehandeling van metastatisch plaveisel- en niet-kleincellig longcarcinoom bij volwassenen". De dosering in de handelsvergunning Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor pembrolizumab. de prijs van de Pembrolizumab-oplossing voor infuuskosten £2630 per 100-mg flacon (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor augustus 2021). de firma heeft een commerciële regeling, waardoor pembrolizumab beschikbaar is voor het NHS met een korting. de omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. de bedrijfsverantwoordelijkheid om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de bijzonderheden van de korting. de beoordelingscommissie beschouwt als bewijsmateriaal ingediend door Merck Sharp en Dohme, een herziening van deze beoordelingsgroep met bewijsmateriaal (ER) en de antwoorden van belanghebbenden. Bij deze herziening wordt gekeken naar de gegevens die in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen zijn verzameld om de onzekerheden aan te pakken die zijn vastgesteld bij de oorspronkelijke beoordeling van pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel of nab-paclitaxel (vanaf nu wordt verwezen naar de combinatietherapie met pembrolizumab) voor onbehandelde plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Aanvullende informatie over de oorspronkelijke beoordeling vindt u in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor de financiering van het Cancer Drugs Fund en de regeling voor beheerde toegang, moest het bedrijf bijgewerkte werkzaamheidsgegevens verzamelen van de KYNOTE - 407-studie over de algehele overleving van mensen met onbehandelde metastatisch NSCLC. Het was noodzakelijk om dit te doen voor de totale populatie en door PD-1-T-substanties. Mensen met een plaveiselachtige NSCLC hebben vaak een slechte kwaliteit van leven, en een mogelijke verlenging van het leven is belangrijk voor hen. Voor mensen met een plaveiselachtige NSCLC waarvan de tumoren PD-L1 uitdrukken met een gehalte aan tumoren van 0% tot 49%, zijn de resultaten bijzonder slecht, omdat de eerstelijnsbehandeling een combinatiechemotherapie op basis van platina is, indien deze wordt verdragen. Bij de oorspronkelijke beoordeling hebben de klinische experts verklaard dat voor mensen met een tumor van 50% of meer PD-L1 gebruik kan worden gemaakt van pembrolizumab monotherapie, maar zij voegden eraan toe dat sommige mensen die dringende klinische interventie nodig hebben (bijvoorbeeld mensen met een grote obstructie van de luchtwegen) kunnen profiteren van een eerste combinatietherapie met pembrolizumab en chemotherapie. NSCLC. De behandeling van longkanker wordt gedefinieerd door histologie (niet-quamous of plaveisel NSCLC) en PD-L1-tumorproportion score.Dit is in overeenstemming met de richtlijnen van NICE over longkanker: diagnose en behandeling. Eerstelijnsbehandeling van metastatisch plaveisel NSCLC in de klinische praktijk is platinum-based combinatiechemotherapie (dat wil zeggen cisplatine of carboplatine en ofwel gemcitabine, paclitaxel of vinorelbine) voor mensen waarvan de tumoren PD-L1 tot minder dan 50% uitdrukken. In NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor pembrolizumab voor onbehandelde PD-L1-positief gemetastastisch NSCLC, pembrolizumab monotherapie wordt alleen aanbevolen voor mensen waarvan de tumoren PD-L1 tot 50% of meer uitdrukken. Men was ervan overtuigd dat de prognose afhankelijk zou kunnen zijn van de 3 PD-L1-subgroepen, maar dat de behandelingsmogelijkheden wellicht niet op verschillende niveaus zijn gebaseerd. De commissie erkende dat er nog onduidelijkheden waren die verband hielden met de gepresenteerde analyses (zie het verslag-ERG, tabel 1, bladzijde 7). Deze opmerkingen werden meegenomen in de besluitvorming. De klinische noodzaak van de combinatietherapie met pembrolizumab is een welkome aanvullende behandelingsmogelijkheid voor onbehandelde metastatisch plaveisel NSCLC. De behandeling en de prognose zullen per PD-L1-status verschillen, zodat de subgroepen op basis van de PD-L1-status apart bekeken dienen te worden. De firma verklaarde dat de vergelijking van de indirecte behandeling van de firma niet meer relevant was. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund merkte op dat het voorschrijven van gegevens in het Cancer Drugs Fund aantoont dat van de 1.015 personen die pembrolizumab combinatie kregen, een percentage van 50% of meer had, en dat het voor deze groep noodzakelijk was om de combinatiebehandeling met pembrolizumab te krimpen, zodat de patiënt baat had bij de combinatie van pembrolizumab 113 (111%) en een percentage had van 50% of meer van de acute klinische interventie. De commissie was ervan overtuigd dat de kleinere subgroep geschikt was om in overweging te nemen. Volgens het klinische advies heeft deze groep baat gehad bij combinatietherapie met pembrolizumab. Het comité heeft besloten dat de combinatietherapie met pembrolizumab overwogen moet worden voor dezelfde groepen die toegang hadden tot het geneesmiddelenfonds voor kanker, waaronder mensen met een tumor met een percentage van de PD-1-L1-tumoren van 50% of meer die dringend klinische interventie behoeven. Het belangrijkste klinische bewijs voor de combinatietherapie met pembrolizumab kwam van KEYNOTE-407, een placebogecontroleerde studie met placebo, onder wie 559 volwassenen met onbehandelde geavanceerde of metastatisch plaveiselachtige NSCLC met een performance status van de Oosterse Cooperative Oncology Group van 0 of 1. De combinatietherapie met pembrolizumab werd vergeleken met placebo plus carboplatine en paclitaxel of nab-paclitaxel (vanaf nu standaardchemotherapie) als een eerstelijnsbehandeling. In de klinische praktijk van NHS is carboplatine plus gemcitabine het meest gebruikte chemotherapieschema voor mensen wiens tumoren PD-L1 tot minder dan 50% uitdrukken. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf aanvullende algehele survivalgegevens verstrekt van een latere follow-up van KYNOTE-407 (data cut September 2020). De mediane totale overleving bedroeg 17,2 maanden voor de combinatietherapie met pembrolizumab en 11,6 maanden voor de standaardchemotherapie (hazard ratio 0,71, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,59 tot 0,86). De mediane progressievrije overleving was 8,0 maanden voor de combinatietherapie met pembrolizumab en 5,1 maanden voor standaardchemotherapie (HR) (HR407). De commissie is het ermee eens dat de totale en progressievrije overlevingsgegevens van de definitieve analyse en de aanvullende gegevenssaneringen uit de voorlopige analyse die in de oorspronkelijke beoordeling werd gebruikt, rijper waren dan die van de voorlopige analyse, en erkende dat de combinatietherapie met pembrolizumab in vergelijking met de standaardchemotherapie in de intention-to-treat-populatie verbeterde, maar dat de resultaten niet algemeen toepasbaar waren voor de klinische praktijk, omdat de behandelingen die in het onderzoek werden gebruikt, anders waren dan die in het NHS, afhankelijk van de score van het percentage van de pseudo-L1-tumors. De commissie heeft echter vastgesteld dat de klinische resultaten van de intention-to-treat-populatie geen afspiegeling waren van de klinische praktijk. Pembrolizumab monotherapie is de standaard keuzemogelijkheid voor eerstelijnsbehandelingen voor mensen met een PD-L1-tumoraandeel van 50% of meer. De firma heeft in haar oorspronkelijke aanvraag een indirecte behandeling vergeleken met pembrolizumab combinatietherapie en pembrolizumab monotherapie waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens van KEYNOTE-407 en KYNOTE-042. KEYNOTE-042 was een studie met 1,274 personen met PD-L1-positieve tumoren die pembrolizumab monotherapie vergeleken met platinum-based chemotherapie. Na overleg verklaarde de firma dat zij alleen voor die groepen die toegang hadden tot het Cancer Drugs Fund een continue toegang tot de combinatie van pembrolizumab wilde hebben. De commissie merkte op dat de resultaten voor patiënten met PDL1-tumorpercentages van minder dan 1% en 50% of meer statistisch minder zeker waren. Bij overleg met het bedrijf werden aanvullende, algemene en progressievrije overlevingsgegevens verstrekt uit de gegevens van september 2020 met betrekking tot de reductie van KYNOTE-407, hoewel de waarden in het vertrouwen van wetenschappers zijn en dus niet direct kunnen worden gerapporteerd, zodat de bewijsbasis voldoende robuust en rijp genoeg was om te zorgen voor een zinvolle schatting van de kostenefficiëntie. De commissie heeft vastgesteld dat de betrouwbaarheidsintervallen voor het totale overlevingspercentage van de PD(L1-subgroepen van minder dan 1%) en voor die van de PD(L1- scores van ten minste 50%) niet langer gekoppeld zijn aan zinvolle onzekerheid. Uit de resultaten bleek dat 26,6% van de patiënten met de combinatietherapie met pembrolizumab nog in leven was in de gegevens van september 2020, die werden geschrapt uit de KYNOTE-407, en 18,1% van de patiënten met de standaardchemotherapie, zonder dat hun kanker vooruitging.De commissie kwam tot de conclusie dat mensen in de PD-L1-subgroepen ook baat zouden hebben bij de combinatietherapie met pembrolizumab. De firma presenteerde de resultaten van de klinische doelmatigheid van de PD-1-subgroepen in haar presentatie.De commissie was op de hoogte van het feit dat in het protocol voor KEYNOTE-407 de patiënten in behandelingsarmen werden gestratiseerd door een PD-1-tal van ten minste 1% en minder dan 1%, ongeacht de status van PDL1-status, en verspreid werden over 3 PDL1-subgroepen (minder dan 1%, 1% tot 49% en 50% of meer). De definitieve analyse van KYNOTE-407 (gegevens gesneden mei 2019) toonde een vermindering van het risico op overlijden van: % voor mensen met een PDL1-deel van minder dan 1% (HR 0,79, 95%-BI 0,56 tot 1,11) voor mensen met een gehalte aan PDL1-tumor van 1% tot 49% (HR 0,59, 95%-BI 0,42 tot 0,84), het economische model van het bedrijf is het aangewezen economische model van het bedrijf. De economische analyse van het bedrijf was gebaseerd op de voorkeursanalyse van de ERG die in de oorspronkelijke beoordeling werd gebruikt, waarbij gebruik werd gemaakt van de conservatievere klinische schattingen rond progressievrije overleving, zoals overeengekomen door de commissie (het zogenaamde ERG's pessimistische analyse 6b). Bij de indiening bij de herziening van het Cancer Drugs Fund heeft het bedrijf een aantal wijzigingen aangebracht in zijn bijgewerkte model, waaronder de volgende wijzigingen, die het toepaste op de data-cut van mei 2019 van KYNOTE - 407 en bijgewerkt tot september 2020 na overleg: Loglogistieke parametrische modellen werden gebruikt om de totale overleving in elke behandelingsgroep te extrapoleren. De commissie herinnerde eraan dat haar voorkeur bestond in de behandeling van de PD-L1-subgroepen op basis van de scores met een tumoraandeel van 0% tot 49% en die met 50% of meer die dringende klinische interventie nodig hebben (zie rubriek 3.2 en paragraaf 3.3). Na overleg met het bedrijf was dit passend. De commissie was zich ervan bewust dat de studie met KYNOTE-407 geen vooraf gedefinieerde subgroep van personen omvat waarvan de tumoren PD-L1 tot minder dan 50% uitdrukken, en dat er geen bewijs was voor de effectiviteit van de combinatietherapie met pembrolizumab in deze groep. Dit toonde aan dat de combinatietherapie met pembrolizumab werd gebruikt in de klinische praktijk van NHS door 22% van de patiënten met een PD-L1-tumoraandeel van minder dan 1% en 68% van de patiënten met een tumoraandeel van 1% tot 49%. Bij KEYNOTE-40 had 35,5% van de patiënten die pembrolizumab combinatietherapie kregen een PD-L1-tumoraandeel score van minder dan 1% en 37,8% een tumoraandeel van 1% tot 49%. Bij de tweede vergadering van het Comité voor het geneesmiddelenfonds voor kanker verklaarde het Comité dat 48% van de patiënten met een PD-L1-tumor percentage scores van minder dan 1% en 41% van de patiënten met een tumoraandeel van 1% tot 49% toegang had gekregen tot de combinatietherapie met pembrolizumab in het geneesmiddelenfonds voor kanker. Het voorschrijven van gegevens uit het fonds is de meest geschikte bron om de 0% tot 49% van de PD-L1-subgroep te wegen. Bij de oorspronkelijke beoordeling gebruikten de firma en de ERG verschillende modelbenaderingen voor de schatting van de overleving op lange termijn van de combinatietherapie met pembrolizumab en de vergelijkingsarmen.Het bedrijf paste een hybride model toe met behulp van Kaplan-Meier-gegevens uit de interim-analyse van KEYNOTE-407 en aanvullende gegevens uit de database Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) -.De commissie was tot de conclusie gekomen dat de gemodelleerde algehele overleving van het bedrijf in de combinatietherapiearm met pembrolizumab te optimistisch was. De commissie gaf de voorkeur aan de loglogistieke extrapolatie van de ERG in elke behandelingsarm zonder cut-off-punten, omdat de gegevens in de SER-databank geen tweedelijnsbehandelingen hadden. De commissie stelde vast dat het model van de extrapolatie van de Weibull over het algemeen een van de best mogelijke statistische resultaten had, maar vond dat de verschillen marginaal waren. Voor de progressievrije overleving heeft het bedrijf hetzelfde hybride model gebruikt dat het gebruikte bij de oorspronkelijke beoordeling, bijgewerkt met de gegevens van mei-1919. Tijdens de eerste vergadering van de commissie verstrekte het bedrijf aanvullende opvolgingsgegevens over de overleving (op basis van een cut-off-datum van september 2020) om de totale en progressievrije overlevingsschattingen te versterken. Het bedrijf kon echter niet eerst de ramingen van de Kaplan-Meier verwerken met behulp van de meest recente data-cut-off-scheppen in zijn economisch model. De commissie merkte ook op dat het gebruik van de alternatieve parametrische overlevingsmodellen een invloed had op de incremental cost-activity ratio (ICER) voor combinatietherapie met pembrolizumab. De commissie merkte op dat de ICER, met uitzondering van het log-normal extrapolatiemodel, zou toenemen als er een ander extrapolatiemodel zou worden gebruikt voor zowel algemene als progressievrije overleving. De ICER was echter minder gevoelig voor de keuze van het model voor progressievrije overleving. Na overleg heeft de firma haar economisch model voor de 3 PD-L1-subgroepen bijgewerkt, waarbij zij gebruik heeft gemaakt van de gegevens van september 2020 die zijn geschrapt uit de KYNOTE-407, die haar keuze van extrapolatiemodel voor de PD-L1-subgroepen rechtvaardigt, met een score van minder dan 1%, 1% tot 49%, en 50% of meer gebaseerd op een beoordeling van de betrouwbaarheid van de fitness-evaluatie. De oorspronkelijke technologiebeoordeling van NICE voor de combinatietherapie met pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel voor onbehandelde metastatisch plaveisel NSCLC. De commissie kwam tot de conclusie dat de keuze van parametrische modellen voor het extrapoleren van algehele en progressievrije overleving geschikt was voor besluitvorming. Volgens het herziene economische model van het bedrijf dat aan de herziening van het Cancer Drugs Fund werd voorgelegd, waren de kosten van de daarop volgende immuuntherapieën voor iedereen die een normale behandeling en een vervolgbehandeling had gevolgd, in overeenstemming met de oorspronkelijke beoordeling door de commissie over de behandeling van de volgende behandeling in de standaardbehandelingsgroep, maar de ERG merkte op dat dit in strijd was met de ervaring van de mensen in de standaardbehandelingsgroep KYNOTE - 407, waarin slechts enkele mensen chemotherapie kregen als vervolgbehandeling, waarbij ook werd vastgesteld dat het model de kosten van tweedelijns-immunotherapie in de standaardbehandelingsgroep overschatte, die de ICER zou onderschatten voor de combinatietherapie met pembrolizumab. De Commissie is van mening dat de kostenefficiëntie van de combinatietherapie met pembrolizumab kan worden onderschat, maar zij is van mening dat zij de door de ERG gevolgde "binnenaardse" benadering zal aanvaarden, en is het ermee eens dat de kosten van de daaropvolgende behandeling die in het economisch model is opgenomen, een afspiegeling moeten zijn van de behandelingen in KYNOTE - 407. De mogelijkheid van tweedelijnsbehandelingen werd geactualiseerd, ook de gegevens die gebruikt werden voor modelaannames rond de duur van tweedelijns atezolizumab en pembrolizumab in de standaardbehandelingsgroep omvatten de OAK- en KYNOTE-010-tests.De gezondheidsvoorzieningen werden gedefinieerd volgens de modelgezondheidstoestanden.De progressievrije toestand was gebaseerd op KYNOTE-407 en de post-progression state was gebaseerd op de ACTUAL-studie met aanpassing voor het aantal mensen dat een tweedelijnsbehandeling heeft ondergaan.De commissie was het erover eens dat deze wijzigingen in overeenstemming waren met de voorwaarden voor de herziening van het Cancer Drugs Fund. Ook was zij het ermee eens dat het bijgewerkte model van het bedrijf over het algemeen robuust genoeg was voor besluitvorming. Bij de oorspronkelijke beoordeling stelde de commissie een behandelingsstopregel voor van 2 jaar en een behandelingseffect van 3 jaar tot 5 jaar. In haar voorstel voor de herziening van het Cancer Drugs Fund stelde het bedrijf een behandelingsvoordeel voor van 5 jaar voor voor de totale overleving van het basisgeval, wat erop wees dat er geen direct bewijs was voor de suggestie dat het behandelingsvoordeel 5 jaar na het stopzetten van de behandeling zal afnemen, maar dat dit werd gekozen voor consistentie met eerdere immunotherapieën.Het bedrijf omvatte scenarioanalyses waarin de effecten van 3-4 jaar en 4 tot 4 jaar duur van de behandeling werden onderzocht. De commissie was van mening dat de voorkeursvooronderstellingen van de onderneming en de ERG naast de beslissingen die genomen werden in eerdere evaluaties van de immunotherapieën, geen nieuw bewijs waren om haar standpunt uit de oorspronkelijke beoordeling te veranderen, en kwam tot de conclusie dat voor de behandeling tussen 3 jaar en 5 jaar na het begin van de behandeling een behandelingseffect tussen 3 jaar en 5 jaar geschikt was voor de besluitvorming. In haar reactie op de raadpleging gaf de onderneming aan dat haar nieuwe gegevens werden geknipt vanaf september 2020 van KYNOTE-407, waaruit bleek dat de follow-up na 3 jaar de voorkeur van de commissie voor het verminderen van het effect van de behandeling niet ondersteunde. Het bedrijf heeft zijn economische analyses bijgewerkt met het oog op een behandelingseffect voor een totale overleving tot 5 jaar, maar nam geen rekening met een behandelingseffect voor progressievrije overleving. Hoewel alternatieve analyses, zoals het gebruik van empirische gevarenfuncties en cumulatieve logrisico's, wellicht hebben onderzocht of de behandelingseffecten op langere termijn aanhouden, was het comité het niet eens met de langetermijngegevens van KEYNOTE-407 waaruit bleek dat de behandelingseffecten van de combinatietherapie met pembrolizumab waarschijnlijk niet voor 4 jaar zijn verdwenen. Het was voldaan over de veronderstelling van het bedrijf dat de totale overlevingsgeschiedenis over het algemeen zou blijven bestaan, maar onduidelijk over de beweegredenen van het bedrijf over de vraag of het behandelingseffect voor progressievrije overleving gedurende de gehele duur zou aanhouden. Het bedrijf achtte verschillende modellen voor de overlevings-extrapolatie die waren aangepast aan de definitieve gegevenssnee van KEYNOTE-407 tot modeltijd om de behandeling van de combinatiearm van pembrolizumab te stoppen. Het koos ervoor om de algemene gammadistributie in zijn basiscase te gebruiken op basis van de goodness-of-fit-statistieken.Het bedrijf paste niet parametrische modellen voor de vergelijkende groep. Maar, overeenkomstig het bedrijfsmodel voor de oorspronkelijke beoordeling, gebruikte het Kaplan-Meier schattingen op basis van de waargenomen cumulatieve waarschijnlijkheid van het blijven op behandeling. Deze werden genomen uit de definitieve gegevenssnee van KYNOTE-407. De ERG had geen problemen met deze benadering voor de standaardzorggroep. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de tijd om de behandeling voor beide behandelingsgroepen stop te zetten moet worden gemodelleerd op basis van cumulatieve waarschijnlijkheden uit de Kaplan-Meier-schattingen. De commissie erkende dat de algemene overlevingsgegevens van de laatste gegevens uit de combinatietherapie met pembrolizumab in de intention-to-treat-populatie gehandhaafd bleven (HR 0,71), wat wijst op een gemiddeld totaal-overlevingsvoordeel van 5,6 maanden met de combinatietherapie met pembrolizumab vergeleken met de standaardbehandeling, maar het overlevingsvoordeel op basis van de gegevens van mei 2019 met de KYNOTE-407 was onzekerder voor de PDL1-subgroep. De gevarenratio's voor algehele overleving waren hoger in de subgroep met een PDL1-subgroep van 50% of meer (HR 0,79). Tijdens de tweede vergadering van het comité heeft het comité het nieuwe bewijsmateriaal over de PDL1-subgroep beoordeeld, dat afkomstig was van de in september 2020 uitgesneden gegevens van KYNOTE-407, de commissie was overeengekomen, dat er een klinische unmet need was voor mensen in de 50%-subgroep of meer PDL1-groep, die aanvullende complicaties hadden die een dringende klinische respons nodig hadden. De commissie heeft dan ook vastgesteld dat het gebruik van het nieuwste model van het Cancer Drug Fund om de weging mee te delen, een verlenging met ten minste drie maanden zou voorstellen voor een verlenging van de levensduur van de combinatietherapie met pembrolizumab, die waarschijnlijk zou voldoen aan het criterium voor de verlenging tot het leven van mensen met een PD-1-L1-tumorverhouding van 0% tot 49% en voor mensen met een PD-1-L1-tumorverhouding van 50% of meer die dringende klinische interventie behoeven. Bij de tweede vergadering van het comité heeft het bedrijf een gemiddelde totale overleving van 11,6 maanden gemeld voor de standaardbehandelingsgroep voor de intention-to-treat-populatie, een gemiddelde totale overleving met standaardbehandeling van 27,1 maanden. Op basis van de meest recente gegevens over de totale overleving, heeft het bedrijf vastgesteld dat zijn economisch model voorspelde dat slechts 28,5% van de mensen in de intention-to-treat-populatie met standaardchemotherapie na 24 maanden nog in leven zou zijn. Het bedrijf heeft vastgesteld dat de huidige technologieevaluatie van nivolumab met ipilimumab en chemotherapie voor onbehandelde metastatische NSCLC minder dan 24 maanden duurt voor mensen met een plaveisieve histologie en een PD-L1-tumorproportatiecijfer van minder dan 50%. De commissie heeft vastgesteld dat het bijgewerkte basisgeval van het bedrijf met behulp van de gegevens van september 2020 is verminderd en gewogen met behulp van het percentage van het gebruik uit het Cancer Drugs Fund, wat erop wijst dat mensen op de standaardchemotherapie ongeveer 2 jaar zouden leven, en dat voor beide subgroepen waarschijnlijk is voldaan aan het criterium van de korte levensduur. Een behandelingseffect dat 5 jaar duurt voor zowel de totale als de progressievrije overleving is geschikt voor de besluitvorming. De tijd tot het stopzetten van de behandeling voor beide groepen moet worden gemodelleerd op basis van cumulatieve waarschijnlijkheden van de Kaplan-Meier-schattingen, het einde van het leven, het extension-to-life-criterium wordt waarschijnlijk gehaald voor beide PD-L1-subgroepen. De commissie heeft het advies over de verlenging van de behandeling voor mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de methoden voor de evaluatie van de technologie bestudeerd. In de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technieken wordt opgemerkt dat boven een meest plausibele ICER van £20.000 per QALY wordt gekeken naar de acceptatie van een technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen, waarbij rekening wordt gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER. De voorkeursveronderstellingen van de commissie omvatten: loglogistieke extrapolatie voor de totale overleving van beide behandelingsarmen, een hybride model voor progressievrije overleving in beide behandelingsarmen cumulatieve waarschijnlijkheden uit de Kaplan-Meier-schattingen die zijn aangepast aan de tijd voor het behandelen van de gegevens over het stopzetten van de behandeling in beide wapenhulpmiddelen op basis van de pre- of post-progression status, een stoppende regel en kosten die worden toegepast voor 35 cyclussen van daaropvolgende behandelingen, overeenkomstig de door het bedrijf ingediende herziening en bijgewerkte distributie van vervolgbehandelingen in KYNOTE-407, een behandelingseffect voor zowel algemene als progressievrije overleving gedurende 5 jaar na het begin van de behandeling. De commissie was van mening dat aan de conclusie van het comité zou worden voldaan dat het einde van de levensduur van de beide PDL1-subgroepen waarschijnlijk zal worden bereikt (zie paragraaf 3.12 en paragraaf 3.13). Daarom is zij het ermee eens dat een aanvaardbare ICER voor de QALY-subgroep 50.000 pond per jaar zou bedragen. ## Pembrolizumab combinatie wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in de 0% tot 49% PDL1-subgroep.De commissie heeft de resultaten van haar voorkeursanalyse voor de 0% tot 49% PDL1-subgroep onderzocht, opnieuw gewogen met behulp van de voorschrijfgegevens van het Cancer Drugs Fund.De ICER bedroeg minder dan £ 50.000 per QALY verkregen.De commissie kwam tot de conclusie dat pembrolizumab combinatie aanbevolen is voor routinematig gebruik bij mensen waarvan de tumoren PDL1-groep een score heeft van 0% tot 49%. ## Pembrolizumab combinatie wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in de 50%-subgroep of meer PDL1-subgroep die dringend klinische interventie nodig heeft. De commissie heeft de resultaten onderzocht van haar voorkeursanalyse voor de 50% of meer PD-1-subgroep die dringende klinische interventie nodig heeft. De ICER bedroeg minder dan £50.000 per QALY, zij stelde vast dat er geen direct of indirect bewijs was voor de 50% of meer PD-1-subgroep die dringend klinische interventie nodig had. Zij was van mening dat er een hoge onvervulde behoefte was aan deze groep omdat er een gebrek was aan andere behandelingsmogelijkheden en omdat deze groep waarschijnlijk een zeer korte levensverwachting heeft. De commissie achtte het waarschijnlijk dat de ICER een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen, ondanks het ontbreken van een robuust bewijs in de subgroep. Om die reden heeft de commissie geconcludeerd dat de combinatietherapie met pembrolizumab wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS voor mensen waarvan de tumoren een PD-1-L1-tumorverhouding hebben van 50% of meer en die dringende klinische interventie nodig hebben. Tijdens het overleg benadrukte het bedrijf dat mensen met plaveiselachtige NSCLC slechtere resultaten zouden kunnen hebben als gevolg van rokende coorbiditeiten, wat erop wees dat dit waarschijnlijk gevolgen zou hebben voor mensen in de lagere sociaal-economische groepen omdat het percentage mensen dat rookt hoger is; de commissie merkte op dat er geen aanwijzingen waren dat de resultaten voor deze groep mensen anders zouden zijn dan voor mensen met andere kankers; de commissie kwam tot de conclusie dat er geen gelijkheidsproblemen zijn en dat alle relevante voordelen van de technologie in het QALY zijn opgenomen.
5,456
4,169
46feea5287119d0b27f9720ee56a9d632d92e6b7
nice
Magnetron ablatie voor primaire of gemetastaseerde kanker in de longmicrowave ablatie voor primaire of gemetastaseerde kanker in de long Bewijzende aanbevelingen voor magnetronablatie voor primaire of gemetastaseerde kanker in de long bij volwassenen. Dit houdt in dat er een onderzoek in de long, via de huid van de borst, wordt ingebracht om magnetrons in de kankercellen te sturen. Dit veroorzaakt warmte, gericht op de vernietiging van kanker (ablatie). # Aanbevelingen Bewijzen voor de veiligheid van magnetronablatie voor de behandeling van primaire longkanker en metastasen in de long zijn voldoende, maar toont aan dat het kan leiden tot zeldzame ernstige complicaties. Het bewijs voor de werkzaamheid toont aan dat het de omvang van de tumor vermindert. Maar het bewijs voor de verbetering van de overleving, de resultaten op lange termijn en de kwaliteit van leven is beperkt. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en onderzoek. Verder onderzoek dient uitgevoerd te worden in gecontroleerde onderzoeken of ziekteregistratieonderzoeken, waarbij melding moet worden gemaakt van de selectie, de progressie van de ziekte en de kwaliteit van het leven van de patiënten, waarbij rekening moet worden gehouden met de effectiviteit van de behandeling van de oligometastasen bij patiënten. Clinici die de microgolfbehandeling willen gebruiken voor de behandeling van primaire longkanker en metastasen in de long, moeten: Informeer het klinische bestuur in hun zorgorganisatie. Geef patiënten (en hun familie en verzorgers indien van toepassing) duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming, met inbegrip van informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat patiënten (en hun gezinnen en verzorgers naar behoren) de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, en eventuele onzekerheden over deze. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die over de procedure beschikken. Zorg ervoor dat er systemen zijn om artsen te ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor iedereen die deze procedure heeft. Regelmatige evaluatie van gegevens over resultaten en veiligheid voor deze procedure. Mensen met primaire of gemetastaseerde longkanker dienen te worden verwezen naar een passend samengesteld multidisciplinair team. De procedure mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door artsen met een specifieke opleiding in deze procedure.# De toestand, de huidige behandelingen en procedure # De aandoening Lungkanker is een van de meest voorkomende vormen van kanker. De symptomen vaak niet verschijnen totdat de ziekte zich in een vergevorderd stadium bevindt, en de prognose is over het algemeen zwak. Kanker die begint in de longen wordt primaire longkanker genoemd. Er zijn 2 belangrijkste vormen van primaire longkanker: kleincellige longkanker (die snel groeit en kan zich snel verspreiden) en niet-kleincellige longkanker (die gewoonlijk groeit en verspreidt zich langzaam; dit omvat squamous celcarcinoom, adenocarcinoom en grootcellig carcinoom). Kanker die in een deel van het lichaam begint en zich via de bloedstroom naar de longen verspreidt, wordt ook wel secundaire longkanker genoemd (metastatisch longkanker of longmetastase). Vaak voorkomende metastase in de longen omvatten borstkanker, colonkanker, prostaatkanker, sarcoom, blaaskanker, neurblastoom en de tumor van Wilm. De richtlijn van de huidige behandelingswijze van NICE voor longkanker beschrijft de behandeling van niet-kleincellige en kleincellige longkanker. De keuze van de behandeling voor primaire of gemetastaseerde longkanker in de long hangt af van het type, de omvang, de positie en het stadium van de kanker en de algemene gezondheid van de patiënt. De gebruikelijke behandelingen voor primaire of gemetastaseerde longkanker in de long omvatten operaties, chemotherapie, radiotherapie, of een combinatie van deze behandelingen. Andere behandelingen omvatten fotodynamische therapie, thermische ablatie, immunotherapie en biologische therapie. De procedure wordt meestal uitgevoerd met algemene verdoving en soms met lokale anesthesie en sedatie. Onder beeldvorming wordt een kleine probe door de borstwand en in elk doelgericht laesie uitgevoerd. Het levert hogefrequentie-magnesietenergie om snel watermolecules in de weefsels te activeren. Dit zet energie om in warmte, die tumornecrose veroorzaakt. Bij patiënten met grotere tumoren of meerdere laesies kunnen meerdere polsen van energie worden afgegeven tijdens een behandelingssessie of een gefaseerde behandeling met meerdere sessies. Deze procedure is gericht op het vernietigen van tumorcellen en het creëren van plaatselijke gebieden van weefselnecrose met minimale schade aan de omringende normale weefsels.
699
684
a485b6d6527e02c3716ed4f5b4298ef29027781d
nice
Palforzia voor de behandeling van pinda-allergie bij kinderen en jongeren Palforzia voor de behandeling van pinda-allergie bij kinderen en jongeren Bewijzende aanbevelingen over Palforzia voor de behandeling van pinda-allergie bij kinderen en jongeren. Uit klinische onderzoeken blijkt dat Palforzia de tolerantie voor pinda-eiwit ten opzichte van placebo verbetert wanneer de precieze hoeveelheden worden gebruikt in een voedseluitdagingtest. Waarschijnlijk verbetert Palforzia de levenskwaliteit van mensen als ze eenmaal een stabiele dosis hebben. Mensen moeten waarschijnlijk Palforzia innemen of regelmatig pinda's in hun dieet opnemen om de tolerantie te handhaven die ze hebben gekregen. Het is onzeker hoe lang mensen de behandeling nog kunnen voortzetten, maar weinigen zullen waarschijnlijk Palforzia voor de rest van hun leven nodig hebben. # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor palforzia. # Prijs De prijs van de lijst van Palforzia is 10,12 pond per dag. Voor elke dosis van Palforzia (bereik 0,5 mg tot 300 mg) is een vaste prijs van toepassing.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Aimbu Therapeutics UK Ltd, een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Ernstige reacties, met name anafylaxis, kunnen levensbedreigend zijn, hoewel de doodsoorzaak van de allergieën bij pinda's in het Verenigd Koninkrijk zeer zelden voorkomt. De symptomen kunnen snel optreden, waaronder angio-oedeem (opzwellen van het gezicht), ademhalingsverschijnselen, conjunctivitis, mond- en oorallergiesyndroom (lip- of tongzwelling), rhinitis (geblokte neus) en urticaria (bleke rode huiduitslag). De kans of ernst van toekomstige allergiereacties op basis van eerdere reacties kan niet worden voorspeld. Patiëntdeskundigen verklaarden dat pinda-allergie de "allerlei aspecten van het dagelijks leven" aantast en "zeer angstig" kan zijn voor kinderen en jongeren met allergieën en verzorgers. Het doel van de behandeling van pinda-allergie is preventief, dat wil zeggen het verminderen van de frequentie en de ernst van de allergieën en het verbeteren van de levenskwaliteit, het verminderen van de angst en het normaliseren van de dagelijkse activiteiten. De belangrijkste preventieve strategie voor pinda-allergie is het strikt vermijden van pinda's en het klaar zijn om op een noodsituatie te reageren. Symmetrische behandeling van milde reacties op de blootstelling aan per ongeluk per pinda omvat antihistaminica, terwijl ernstige anafylactische reacties noodbehandeling nodig hebben, waaronder zelf toegediende adrenaline. Klinische experts verklaarden dat het strikt vermijden van pinda's niet de enige optie is en actieve preventieve behandelingen nodig zijn om de risico's van toevallige blootstelling aan pinda's te verminderen. Zij merkten op dat de meeste toevallige blootstellingen minder dan 300 mg pinda-eiwit bevatten. pinda-allergie en hun verzorgers. Palforzia is een mond-immunotherapie, bestaande uit pinda-eiwit, als een ontvette stof van Arachis hypogaea L. Het wordt gegeven door middel van een "gestructureerde dosering" benadering, uitgaande van een dosis van 0,5 mg, en geleidelijk stijgend. Dit maakt het mogelijk om tolerantie te bouwen aan pinda-eiwit in de loop van de tijd. Strikte pinda-preventie en noodparaatheid tijdens de behandeling. De experts verklaarden dat Palforzia nauwkeurige en Na de behandeling met Palforzia kunnen pinda's in hun dieet hun tolerantie verliezen en moeten ze terugkeren naar het strikt vermijden van pinda's en voorbereid zijn op noodsituaties. Ze voegden eraan toe dat al dan niet mensen pinda's in hun dieet houden na de behandeling met Palforzia kan worden gekoppeld aan smaakafkering, motivatie, negatieve effecten, beperkingen rond de maaltijden en oefening, en ontvangen ondersteuning. De patiëntenexperts voorspelden dat mensen zeer gemotiveerd zullen zijn om pinda's in hun dieet op te nemen na de behandeling met Palforzia, maar merkten op dat sommige mensen tegen de smaak van pinda's kunnen zijn. Bovendien kunnen er psychologische stress en angst zijn in verband met het eten van een voedsel dat mensen ijverig hebben vermeden en zeer gevreesd voor de jaren. De patiëntenexperts verklaarden dat mensen met pinda-allergie en hun verzorgers aanvullende psychologische ondersteuning nodig hebben tijdens de overgang. Er is behoefte aan preventieve behandelingsmogelijkheden voor pinda-allergie Lifetime behandeling met Palforzia of regelmatig pinda's in het dieet opnemen is noodzakelijk om tolerantie te handhaven Strikte pinda-vermijding is de meest geschikte vergelijkingsmiddel Palforzia wordt gebruikt "in combinatie met een pinda-vermijdbaar dieet", overeenkomstig de vergunning voor het in de handel brengen. Het bedrijf heeft strikte pinda-ontduiking gekozen als enige vergelijkingsmiddel voor Palforzia. Het comité is het ermee eens dat strikte pinda-vermijding het meest geschikte vergelijkingsmiddel was voor Palforzia. De commissie herinnerde eraan dat 1 van de doelstellingen van de behandeling bestaat uit het verminderen van de risico's die verbonden zijn aan de toevallige blootstelling aan pinda's (zie rubriek 3.2). De reacties op toevallige blootstelling komen niet vaak voor, waarbij 1 onderzoek een jaarlijkse incidentie van ongeveer 12% suggereert. Daarom gebruiken klinische studies de uitdagingen van de mondelinge voeding als een surrogaat-eindpunt. Bij een mondelinge voedseluitdaging krijgen mensen hogere doses van precieze hoeveelheden pinda-eiwit om hun tolerantie voor het allergeen te bepalen. De commissie herinnerde eraan dat de maximaal toelaatbare dosis, of de "tolerantiedrempel", de hoogste dosis is die wordt verdragen met niet meer dan milde symptomen. De commissie was het ermee eens dat tolerantie voor pinda-eiwit, gemeten tijdens de mondelinge voedseluitdaging, statistisch relevant is en weerspiegelt een geschikt surrogaatd eindpunt voor de beoordeling van de werkzaamheid van Palforzia. Een "onderhoudsfase", waarin mensen gedurende 24 tot 28 weken dagelijks 300 mg kregen in PALISADE en 12 weken in ARTEMIS, werd gemeten in een exit food challenge aan het einde van de onderhoudsbehandeling.Het primaire eindpunt in ARTEMIS en PALISADE in Europa was het percentage mensen dat ten minste 1.000 mg pinda-eiwit met niet meer dan milde symptomen tolereerde, terwijl in PALISADE in Noord-Amerika het percentage mensen was dat tenminste 600 mg pinda-eiwit tolereerde. NHS-praktijken kunnen algemeen worden toegepast. Palforzia werd onderzocht in 2 gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in Noord-Amerika en Europa, waaronder het Verenigd Koninkrijk. Alle mensen hadden pinda-allergie bevestigd door pinda-specifieke immunoglobuline-E (IgE) reactiviteits- en huidpriktest. Alle deelnemers hadden een instapvoedsel-uitstap bij de screening om mensen te selecteren die dosisbeperkende symptomen hadden tot pinda-eiwit in een dosis van 100 mg of minder in PALISADE, en 300 mg of minder in ARTEMIS. PALISADE-ingeschreven mensen in de leeftijd van 4 tot 55 jaar (n=496), en Aettemycine ingeschreven mensen in de leeftijd van 4 tot 17 jaar (n=175). Mensen werden gerandomiseerd naar Palforzia zonder pinda's, of placebo zonder pinda's. De behandeling met Palforzia werd gegeven in 3 fasen: een 'escalatiefase', die bestond uit 5 doses (0,5 mg tot 6 mg), allemaal gegeven op dag 1 van de behandeling. In vergelijking met placebo heeft Palforzia het percentage mensen verhoogd dat ten minste 1.000 mg pinda-eiwit kon verdragen: onder de mensen van 4 tot 17 jaar was het percentage mensen dat tenminste 1.000 mg pinda-eiwit verdraagt: % van de mensen die voor Palforzia waren bestemd, vergeleken met 2,4% van de mensen die voor placebo waren bestemd in PALISADE (absoluut behandelingsverschil 48,7%; 95% betrouwbaarheidsinterval 38,0% tot 57,7%; p<0.0001) % versus 2,3% van de mensen, respectievelijk in Comments (absolut behandelingsverschil 56,0%; 95% betrouwbaarheidsinterval 44,1% tot 65,2%; p<0.0001). Deze bevindingen werden ondersteund door de belangrijkste secundaire resultaten van het verdragen van minstens 600 mg of tenminste 300 mg pinda-eiwit. De commissie herinnerde eraan dat de reacties op de toevallige blootstelling aan pinda's zelden voorkomen (zie rubriek 3.5) en dat deze reacties, waaronder ernstige anafylactische reacties die een behandeling met adrenaline nodig hebben, zelden voorkomen in de Palforzia-onderzoeken, waarbij ook werd vastgesteld dat er geen bewezen verschillen waren tussen de Palforzia- en placebo-groepen.De firma beschouwt de exacte percentages als vertrouwelijk, zodat ze hier niet gemeld kunnen worden. De commissie waardeerde dat het vermijden van anafylaxe van onbedoelde blootstelling aan pinda's een doel is voor de behandeling met Palforzia, maar dat behandeling met Palforzia het risico op anafylactische reacties verhoogt als een ongunstige bijwerking voor de behandeling (zie rubriek 3.9). Een klinische expert heeft vastgesteld dat er geen direct bewijs is dat Palforzia na onbedoelde blootstelling anafylaxis voorkomt. De firma verklaarde dat zij een meta-analyse van de gegevens van Palforzia uit klinische studies heeft geprobeerd, maar dat zij deze niet robuust achtte vanwege de verschillen in de opzet van het onderzoek tussen Palisade en ARTEMIS. Deze verschillen omvatten proeflocaties (alleen in Noord-Amerika en Europa versus Europa), leeftijd van de deelnemers (4 tot 55 jaar versus 4 tot 17 jaar), ernst van de pinda-allergie (reacties op 100 mg of minder versus 300 mg of minder in de test voor de introductie van voedseluitdagingen) en duur van de onderhoudsbehandeling (24 tot 28 weken versus 12 weken). De ERG verklaarde dat ondanks deze verschillen het bedrijf een netwerkmeta-analyse, een eenvoudige meta-analyse, een eenvoudige meta-analyse, had kunnen uitvoeren of individuele gegevens van deelnemers had gebruikt. De ERG stelde tevens vast dat het bedrijf geen fase 2-onderzoek, het ARC001-onderzoek, had kunnen overwegen. De commissie kwam tot de conclusie dat zij de resultaten van een meta-analyse liever had gezien, maar aanvaardde dat dit waarschijnlijk geen zinvolle gevolgen zal hebben voor de gepresenteerde resultaten. Palforzia kan het risico op behandelingsgerelateerde anafylactische reacties verhogen, maar het risico op ernstige anafylaxis is laag Mensen die Palforzia hadden, hadden meer negatieve effecten op het maagdarmkanaal, de luchtwegen, de huid en het afweersysteem dan degenen die placebo kregen. Ernstige of ernstige bijwerkingen kwamen zelden voor, maar ernstige anafylactische reacties kwamen zelden voor in de Palforzia-groep en 2 patiënten in de placebogroep hadden ernstige anafylaxe in de PALISADE-groep, en geen in de A Het economische model van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming Het bedrijf gebruikte een model voor overgang naar Markov om de kostenefficiëntie van Palforzia te schatten, plus het vermijden van pinda's in vergelijking met het vermijden van pinda's. De modelstructuur bestond uit 5 fasen: escalatie, up-dosing, onderhoud, uitbreiding en extrapolatie. Na het onderhoud werden de gezondheidstoestanden gebaseerd op de hoeveelheid pinda-eiwit die in een mondelinge voedseluitdaging werd verdragen. Gesimuleerde mensen die 300 mg of meer pinda-eiwit tolereerden, konden ook overgaan tot een "include pinda in de gezondheidstoestand van het dieet". Uit alle gezondheidstoestanden konden mensen naar'spontane tolerantie' gaan, met de levenslange waarschijnlijkheid van 5%, of 'dood' gezondheidstoestanden. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur en gezondheidstoestanden redelijk waren en geschikt voor besluitvorming. Het bedrijf heeft zijn model gebaseerd op de resultaten van de PALISADE; ARTEMIS werd gebruikt in een scenario-analyse. In PALISADE had iedereen een mondelinge voedseluitdaging voordat hij in het onderzoek kwam om te bevestigen dat hij gevoelig was voor minder dan 100 mg pinda-eiwit. Het bedrijf en de ERG-modellen hebben echter een mondelinge voedingsuitdaging uitgesloten alvorens met Palforzia te beginnen. De commissie merkte op dat de proefresultaten van het bedrijf voor mensen met een bevestigde ernstige pinda-allergie wellicht niet van toepassing zijn op een niet-gescreende NHS-populatie, waarvan sommigen spontaan tolerantie hebben ontwikkeld of gevoelig zijn voor hogere doses pinda-eiwit dan mensen in het onderzoek. De British Society of Allergie and Clinical Immunology (British Society of Allergy and Clinical Immunology) "sterkly recommerly regarded" doing a food challenge of food examined to starting Palforzia in the NHS, om te bevestigen of een pinda-allergie nog aanwezig is, en om de ernst te bepalen. De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat tot de helft van de mensen een voedseluitdaging nodig heeft om te bepalen of de behandeling met Palforzia voor hen geschikt is, maar zij hebben ook vastgesteld dat mensen met recente ernstige reacties op kleine hoeveelheden pinda-eiwit door toevallige blootstelling geen voedseluitdaging nodig hebben. De commissie erkende dat in het model geen voedseluitdaging is opgenomen voordat met de behandeling met Palforzia werd begonnen. Het model ging ervan uit dat pinda-allergie het risico op overlijden niet verhoogt ten opzichte van dat van de algemene bevolking. Het bedrijf nam aan dat het risico op overlijden door de Britse levenstafels voor de algemene bevolking geen effect had op het risico van overlijden. Alle voordelen in de levensjaren die aan de kwaliteit van het leven zijn aangepast (QALY's) waren te danken aan de verbetering van de levenskwaliteit van de patiënten en hun verzorgers. De commissie herinnerde eraan dat in het Verenigd Koninkrijk de sterfte door pinda-allergie zeer zelden voorkomt. De commissie achtte het echter mogelijk dat Palforzia dit risico kon verminderen en stelde vast dat de aanname van geen overlevende winst conservatief kan zijn (zie punt 3.22). De commissie kwam tot de conclusie dat het redelijk is geen overlevingsvoordeel te verwachten van Palforzia in het model. Het bedrijf en de ERG-modellen omvatten een enkele mondelinge voedseluitdaging voor mensen die Palforzia gebruiken, ongeveer 2 jaar, en geen enkele voor mensen die alleen pinda's vermijden. De klinische experts bevestigden dat mensen die pinda's vermijden doorgaans geen voedseluitdagingen krijgen aangeboden in de NHS-praktijk. Ze bevestigden ook dat als er na Palforzia een voedseluitdaging nodig was, ze er slechts één zouden aanbieden na 1 tot 2 jaar behandeling. Ze verklaarden dat minder dan 20% van de mensen een voedseluitdaging nodig zou hebben om tolerantie na behandeling met Palforzia te bepalen. Dit is omdat handhavingsdoses van Palforzia een de facto voedseluitdaging is, en als mensen dagelijks 300 mg Palforzia nemen, dan kunnen ze dezelfde hoeveelheid pinda-eiwit tolereren. Daarom kunnen de meeste mensen beginnen met pinda's in hun dieet zonder de mondelinge voedseluitdaging. In het model kunnen mensen die na ongeveer 2 jaar behandeling tenminste 300 mg pinda-eiwit in de mondelinge voedingsuitdaging tolereren: blijf gedurende het hele leven op Palforzia en blijf het vermijden van pinda's beginnen met het permanent opnemen van pinda's in hun dieet. Het bedrijf schatte de kans op opname van pinda's in elk van deze 3 groepen op basis van een klinische consensus. Het bedrijf beschouwt deze schattingen als vertrouwelijk, zodat ze hier niet gemeld kunnen worden. De ERG erkende dat het bedrijf redelijke methoden heeft gebruikt om deze schattingen te bereiken, maar benadrukte dat ze niet gebaseerd zijn op bewijsmateriaal en onduidelijk zijn. De patiëntendeskundigen verklaarden dat mensen die 2 jaar behandeld zijn met Palforzia zeer gemotiveerd zullen zijn om tolerantie te handhaven, pinda's te beginnen met dieet en zich te houden aan een dieet dat pinda's bevat. De klinische experts waren het erover eens dat de meeste mensen graag zouden beginnen met pinda's in hun dieet, hoewel sommige dan misschien zouden stoppen. De klinische experts verklaarden dat alleen mensen met een border tolerantie van 300 mg pinda-eiwit de behandeling met Palforzia moeten voortzetten. Zij verwachtten dat deze behandeling met Palforzia minder dan 5% zou bedragen van de mensen die een onderhoudsbehandeling met Palforzia hadden voltooid. Het bedrijf heeft gegevens verzameld van al deze bevolkingsgroepen en bronnen (n=157) om de kosten-efficiëntiemodellering te informeren. De ERG heeft de voorkeur gegeven aan het gebruik van gegevens van jongeren die geen voorafgaande behandeling met Palforzia hadden ondergaan (n(38)). De ERG was bezorgd over het feit dat de verzorgers een deel van de negatieve gevolgen voor hun eigen levenskwaliteit konden projecteren bij het rapporteren van proxy-nuttige waarden voor kinderen. De commissie was het er niet mee eens dat de nutswaarden van de Palforzia-enquête niet plausibel waren, maar dat het verschil tussen de bedrijfs- en de ERG-benaderingen vooral te wijten leek te zijn aan verschillen in methodes voor het verzamelen van gegevens en niet zozeer aan zelf- of proxyrapportage, maar aan onduidelijkheid over de nutswaarden van mensen met een pinda-allergie in de NHS-praktijk. De commissie kwam tot de conclusie dat de nutswaarden onzeker waren en ging ermee akkoord zowel de ERG-preferred approach als de gepoolde steekproef van alle behandelingsnaïeve mensen te overwegen, dat wil zeggen, met uitzondering van die van de Palforzia-enquête (n=150). De nutswaarden voor mensen met een pindaallergie zijn onzeker Het bedrijf heeft een de novo utility-studie uitgevoerd om de kwaliteit van het leven bij kinderen en jongeren met een pinda-allergie te schatten met behulp van de EQ-5D (de jeugd EQ-5D) en hun verzorgers met EQ-5D. Het bedrijf heeft gegevens verzameld uit verschillende bronnen en bevolkingsgroepen om schattingen van nut te verkrijgen, waaronder: -nline-onderzoeken uitgevoerd door jongeren van 12 tot 17 jaar met pinda-allergie zelf ("zelf-gerapporteerde hulpprogramma's") waarvan geen van de kinderen voorafgaande behandeling met Palforzia interviews heeft gehad met verzorgers van kinderen van 4 tot 11 jaar met pinda-allergie ("proxy-reported utilities"). Het bedrijf en de ERG gingen ervan uit dat de behandeling met Palforzia tijdens de escalatie en de up-dosing een negatief effect heeft op de kwaliteit van het leven van kinderen met pinda-allergie en hun verzorgers, maar zodra de behandeling met Palforzia begint, is er een kleine winst in de kwaliteit van leven vergeleken met de basislijn. Elke verdere winst wordt dan pas gerealiseerd nadat de mondelinge voedseluitdaging bekend is geworden en gekoppeld aan het bereikte tolerantieniveau, met een hoger voordeel in verband met hogere tolerantieniveaus. De ERG verklaart dit omdat nutswaarden die samenhangen met een verandering in tolerantieniveau pas worden gerealiseerd nadat de resultaten van een voedseluitdaging bekend zijn geworden. Zowel de ERG-modellen als de bedrijfsmodellen dachten dat mensen die pinda's vermijden, maar Palforzia geen mondelinge voedseluitdaging hebben en dus geen winst hebben in de kwaliteit van hun leven. De commissie herinnerde eraan dat het verdragen van 300 mg pinda-eiwit "bijtbescherming" geeft (zie punt 3.2), en herinnerde eraan dat het nemen van de handhavingsdoses van Palforzia de facto een voedseluitdaging is en dat mensen kunnen beginnen met het opnemen van pinda's in hun dieet na het bereiken van tolerantie tot 300 mg pinda-eiwit.De commissie kwam tot de conclusie dat nutswinsten voor kinderen met pinda-allergie en hun verzorgers in verband met de behandeling van Palforzia zonder een mondelinge voedseluitdaging gerealiseerd kunnen worden. De patiënten en de klinische experts verklaarden dat de verzorgers vaak "de geestelijke belasting" van de pinda-allergie dagelijks dragen.Het model omvatte de verzorgersdisutility tot de leeftijd van 18 jaar met pinda-allergieën. De nutswaarden voor verzorgers werden verzameld in de nutsstudie van het bedrijf met EQ-5D (zie paragraaf 3.16). De firma ging ervan uit dat er gemiddeld meer dan 1 verzorger per kind was (het bedrijf beschouwt het exacte aantal als vertrouwelijk, zodat het hier niet kan worden gemeld). De ERG was het erover eens dat de kwaliteit van het leven van de verzorgers in het model moest worden opgenomen, maar benadrukte dat het aantal verzorgers per kind onzeker was. De commissie stelde vast dat het aantal verzorgers per kind dat door het bedrijf wordt aangenomen, in overeenstemming was met andere technische evaluaties die de kwaliteit van het leven van de verzorgers omvatten. Het comité heeft vastgesteld dat de behandeling met Palforzia een intensieve hulpbron is, omdat de patiënten een kliniek moeten bijwonen die bereid is om anafylaxis te behandelen voor de eerste dosisverhoging en de eerste dosis van elke nieuwe dosis. De ERG heeft bevestigd dat het model van het bedrijf de kosten van de personeelsuren en de benodigde middelen voor de afgifte van Palforzia in beslag neemt, en heeft bevestigd dat de klinische deskundigen in het kader van deze bezoeken aan de klinieken hoofdzakelijk als diagnosediensten worden gebruikt en dat de verstrekking van mondelinge immuuntherapie extra investeringen vergt, met name wat betreft de capaciteit en de opleiding van het personeel. Het comité heeft bevestigd dat het model geen kosten omvat die verband houden met de "opzet" die nodig zijn voor de behandeling van orale immunotherapie in voedselallergieklinieken. De kosten van de reacties op de toevallige blootstelling aan pinda's en behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen zijn voldoende vastgelegd in het model De definitieve modellen van de ERG en het bedrijf omvatten alle behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen die de kosten of de voordelen van Palforzia kunnen beïnvloeden. Beiden gingen ervan uit dat een ambulance en een noodbezoek noodzakelijk kunnen zijn voor alle anafylactische reacties, ongeacht hun ernst of oorzaak, dat wil zeggen, of het nu door Palforzia is veroorzaakt of door toevallige blootstelling aan pinda's. De klinische experts waren het erover eens dat alle patiënten met anafylaxis dezelfde zorg zouden moeten krijgen, ongeacht de oorzaak. De commissie kwam tot de conclusie dat het bedrijf en de ERG de kosten van de reacties op de toevallige blootstelling aan pinda's en de behandelingsgerelateerde schadelijke voorvallen in hun modellen hebben vastgelegd. De commissie merkte op dat de basismodellen van bedrijven en ERG alleen verschilden in hun benadering van de schatting van de nutswaarden (zie paragraaf 3.16). In een deterministische analyse van de paarsgewijze kosten-batenverhouding van bedrijven bedroeg de gemiddelde basiskosten-batenverhouding £23,745 per QALY alleen bij het vermijden van pinda's. De ERG-deterministische basiscase bedroeg £36,565 per QALY gewonnen. Diezelfde probabilistische ICER's hadden respectievelijk £25,940 en £39,716 per QALY gewonnen, vergeleken met het vermijden van pinda's. De commissie merkte echter op dat noch de ERG noch de bedrijfsbasisgevallen haar voorkeuren volledig hebben vastgelegd: tot 50% van de mensen kan een mondelinge voedseluitdaging nodig hebben alvorens met Palforzia in NHS te beginnen om pinda-allergie te bevestigen (zie punt 3.13), minder dan 20% van de mensen zou een mondelinge voedseluitdag na de behandeling met Palforzia nodig hebben om te bepalen of ze pinda's in het dieet kunnen gaan zetten (zie punt 3.14). De commissie heeft dan ook overwogen een aantal scenario-analyses van de ERG op te nemen, waarbij zij heeft vastgesteld dat het aannemen van een voedseluitdaging voor de behandeling met Palforzia een minimale impact had op de ERG-basiscase ICER, waardoor deze werd verhoogd tot £37.059 per QALY. Hoewel zij geen scenario heeft gezien waarin werd uitgegaan van een lager gebruik van mondelinge voedselchallenge na behandeling met Palforzia, heeft zij ermee ingestemd dat dit ook een minimale impact zou hebben op de ICER's. De commissie heeft vastgesteld dat de keuze van de nutswaarden en het percentage mensen dat de behandeling gedurende het gehele leven voortzet, het grootste effect had op de kosten-batenanalyses. De commissie was het er daarom over eens dat de meest plausibele ICER's, wanneer zij de kosten voor de invoering van de behandeling met orale immunotherapie in de NHS-praktijk uitsluiten, ongeveer £20.000 per QALY zouden bedragen, en dat zij verder geen scenario-analyses hebben gezien, met inbegrip van alle kosten die verband houden met de invoering van de behandeling met orale immunotherapie in de NHS-praktijk, overeenkomstig de voorkeursveronderstellingen ervan, en dat het moeilijk zou kunnen zijn om de gevolgen voor de kosten-batenanalyse te schatten. Gebruik van NHS. Van minder dan 5% van de mensen zou verwacht worden dat ze de behandeling met Palforzia een leven lang zullen voortzetten in de NHS-praktijk (zie paragraaf 3.15), zijn de nutswaarden voor mensen met een pinda-allergie zeer onzeker; daarom moeten zowel de ERG-preferred utilities van alleen de adolescente zelfrapportage, de behandelingsnaïef monster (n=38) als de samengevoegde hulpprogramma's van alle mensen die naïef zijn voor de behandeling (n=150) worden overwogen (zie paragraaf 3.16) Palforzia kan een positieve invloed hebben op de kwaliteit van het leven van mensen met pinda-allergie en hun verzorgers zonder een mondelinge voedseluitdaging (zie paragraaf 3.18). Innovatie en gelijkheid is innovatief en kan een aantal voordelen hebben die niet voldoende zijn vastgelegd in het model. De commissie is het eens met de klinische experts en het bedrijf dat Palforzia een "potentiële stap is" voor de behandeling van pinda-allergie en als zodanig innoverend. Het model van het bedrijf ging ervan uit dat Palforzia niet zou overleven (zie paragraaf 3.12), dus als zelfs 1 dode door anaphylaxis wordt voorkomen door Palforzia, zou dit een bijkomend voordeel zijn voor mensen met pinda-allergie en de NHS. Zelfs als mensen niet langer voor hun hele leven een behandeling krijgen, bijvoorbeeld als ze later pinda's gaan vermijden, kunnen ze nog steeds profiteren van behandeling en pindatolerantie gedurende belangrijke jaren als jonge volwassene, wanneer ze opgroeien, onafhankelijk worden en reizen.De commissie heeft geconcludeerd dat Palforzia innovatief is en een aantal voordelen kan hebben die niet adequaat in het model zijn opgenomen, en dit in aanmerking hebben genomen bij de besluitvorming......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie herinnerde eraan dat de behandeling met Palforzia middelenintensief is omdat de patiënten een kliniek moeten bezoeken die bereid is om anafylaxis te behandelen voor de eerste dosisescalatie en de eerste dosis van elk nieuw niveau, overeenkomstig de vergunning voor het in de handel brengen (zie paragraaf 3.19). De patiënten en de klinische experts hebben verklaard dat er wegens geografische ligging of sociaal-economische status in Engeland ongelijke toegang tot gespecialiseerde allergieklinieken kan zijn, maar hebben opgemerkt dat deze kwesties verband houden met de uitvoering van richtsnoeren in de NHS-praktijk en dus buiten de opdracht vallen.
5,316
3,979
e479fd46e25618016145d61a617bf0921ad3e7d3
nice
Daratumumab in combinatie met onbehandeld multipel myeloom wanneer een stamceltransplantaat geschikt is voor een combinatie van Daratumumab in onbehandeld multipel myeloom, wanneer een stamceltransplantaat geschikt is Op bewijs gebaseerde aanbevelingen voor daratumumab (Darzalex) met bortezomib, thalidomide en dexamethason voor onbehandeld multipel myeloom wanneer een stamceltransplantaat geschikt is. # Aanbevelingen Daratumumab plus bortezomib, thalidomide en dexamethason worden aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als inductie- en consolidatiebehandeling voor onbehandeld multipel myeloom bij volwassenen, wanneer een autologe stamceltransplantaat geschikt is. Het wordt alleen aanbevolen als de firma daratumumab volgens de commerciële regeling aanbiedt. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan voordat zij een autologe stamceltransplantaat heeft ondergaan, de meeste mensen met onbehandeld multipel myeloom bortezomib plus thalidomide en dexamethason als eerste behandeling. De resultaten van klinische studies tonen aan dat daratumumab in combinatie met bortezomib plus thalidomide en dexamethason in vergelijking met bortezomib, daratumumab in combinatie met daratumumab toeneemt hoe lang mensen leven en hoe langer de toestand zich uitbreidt. De kosten-efficiëntieschattingen liggen in wat NICE aanvaardbaar acht.Dus, daratumumab in combinatie wordt aanbevolen.# Informatie over daratumumab in de handelsvergunning indicatie Daratumumab (Darzalex, Janssen-Cilag) in combinatie met bortezomib, thalidomide en dexamethason, is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom die in aanmerking komen voor autologe stamceltransplantaten. De lijstprijs voor daratumumab is £4,320 per 1.800-mg injectieflacon met oplossing voor injectie bestemd voor subcutane injectie met vaste dosis (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor november 2021). Het is ook beschikbaar als een concentraat voor oplossing voor intraveneuze injectie met een prijslijst van £360 per 100-mg injectieflacon, en £1,440 per 400-mg injectieflacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor november 2021). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt daratumumab met korting beschikbaar voor het NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het bedrijf is verantwoordelijk om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. De prijs voor bortezomib bedraagt £762,38 per 3,5-mg injectieflacon (met uitzondering van BTW; BNF on line toegankelijk voor november 2021). De prijs van de lijst voor thalidomide is £298,48 per 28-pak van 50 mg capsules (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor november 2021). Er is een nationaal beschikbare korting voor dexamethason bij de Commercieel Medicijnseenheid. De prijzen die via het kader zijn overeengekomen, zijn commercieel in vertrouwen.De discussie in de commissie De beoordelingscommissie heeft drie keer vergaderd om bewijsmateriaal te onderzoeken dat is ingediend door Janssen-Cilag, een herziening van deze mededeling door de ERG, en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. De commissie erkende dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses en hield hiermee rekening bij de besluitvorming. de meest plausibele extrapolaties van de overleving op lange termijn voor mensen met bortezomib plus thalidomide en dexamethason (issue 4, zie ERG-rapport, pagina 17) de onzekerheid over het behandelingseffect van daratumumab plus bortezomib, thalidomide en dexamethason (in combinatie met daratumumab) op progressievrije overleving en totale overleving, gebaseerd op de landmarkanalyse van het bedrijf (issue 5, zie ERG-rapport, pagina 18) hoe lang het behandelingseffect van daratumumab in combinatie duurt (issue 6, zie ERG-rapport, pagina 19). De commissie was ook van mening dat handhaving met lenalidomide als vervolgbehandeling in het model zou moeten worden opgenomen. # Nieuwe behandelingsoptie ## Mensen met onbehandeld multipel myeloom zouden blij zijn met een nieuwe optie voor eerstelijnbehandeling. De eerste remissie is vaak de 'beste' remissie omdat mensen op hun sterkste punt staan. Bij elke lijn van de behandeling stoppen sommige mensen met de behandeling omdat ze te ziek worden of omdat ze complicaties hebben. Daarom hebben de patiëntenexperts geloofd dat de meest effectieve behandelingen zo vroeg mogelijk in de behandelingsroute gegeven moeten worden. De patiënten hebben nieuwe behandelingsmogelijkheden nodig die de respons verbeteren en een langere remissie bieden, evenals beperking of vertraging van complicaties in verband met multipel myeloom. De patiëntenexperts merkten op dat meer mensen met daratumumab in combinatie geen minimale restziekte hebben (een maat voor de rest van de tumorcellen in het beenmerg) dan diegenen die andere behandelingen ondergaan. De commissie was zich ervan bewust dat het toepassingsgebied van de NICE de volgende 4 vergelijkende onderzoeken omvatte om NHS-praktijken weer te geven: bortezomib plus dexamethason; bortezomib plus dexamethason; bortezomib plus cyclomethason; cyclomethason plus thalidomide; dexamethason; bortezomib plus dexamethason; bortezomib plus dexamethason als comparator in het oorspronkelijke economische model; bortezomib plus dexamethason als reactie op overleg na de eerste vergadering van het comité; klinische deskundigen hebben geadviseerd dat wanneer een autologe stamceltransplantaat geschikt is, de meeste mensen met onbehandeld multipel myeloom een inductie- (eerste behandeling) regime van bortezomib plus thalidomide en dexamethason zouden krijgen. De commissie heeft geconcludeerd dat bortezomib plus dexamethason als comparator in haar economische model niet is opgenomen. De commissie was van mening dat de berekeningswijze van bortezomib plus dexamethason was gebaseerd op het feit dat bortezomib plus dexamethason een soortgelijke werkzaamheid en kosten had voor bortezomib plus dexamethason, omdat bortezomib plus dexamethason en bortezomib plus bortezomib plus dexamethason niet in het economische model was opgenomen, en dat er sprake was van onzekerheid in de indirecte vergelijking tussen bortezomib plus dexamethason en bortezomib plus bortezomib plus bortezomib plus bortomib plus bortezomib plus bortomib plus dexamethason. thalidomide en dexamethason waren de meest relevante comparator, met vergelijkbare werkzaamheid en kosten voor bortezomib plus cyclofosfamide en dexamethason. Voor deze populatie bestaat de eerstelijnsbehandeling uit een inductiebehandeling om de ziekte te stabiliseren, een hoge dosis-chemotherapie (meestal melfalan) gevolgd door een autologe stamceltransplantaat om de respons te verdiepen en de progressievrije overleving te verlengen. Consolidatiebehandeling, die ook gericht is op het verbeteren van de diepte van de respons en waarbij de behandeling gedurende een korte periode opnieuw bij inductie wordt toegepast, is niet de gebruikelijke NHS-praktijk. NICE beveelt lenalidomide aan als vervolgbehandeling na een autologe stamceltransplantaat voor nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom bij volwassenen, met als doel de duur van de remissie te verhogen. Na recidief zullen mensen verdergaan op de volgende lijn van behandeling. De combinatiebehandeling met daratumumab kan worden opgenomen in de NHS-praktijk De combinatiebehandeling met daratumumab volgt op een inductiebehandeling en een autologe stamceltransplantatie en is niet de gebruikelijke NHS-behandeling (zie rubriek 3.2), maar is opgenomen in het klinische onderzoek van het bedrijf (zie rubriek 3.6). De behandeling met daratumumab in combinatie betrof vier cycli van inductiebehandeling gevolgd door hoge dosischemotherapie, gevolgd door een autologe stamceltransplantaat, en vervolgens 2 consolidatiecyclussen. De marketingvergunning weerspiegelt het gebruik van de behandeling voor en na transplantatie, maar de klinische experts herhaalden nogmaals dat het niet de gebruikelijke klinische praktijk was in het NHS. In plaats daarvan worden 6 in plaats van 4 cycli van de inductiebehandelingen meestal vóór transplantaties aangeboden, en geen na transplantaties. De klinische experts verklaarden dat ze graag consolidatie zouden willen bieden indien het bewijs hiervoor zou worden geleverd. Zij waren van mening dat consolidatie in de NHS-praktijk zou kunnen worden opgenomen en met weinig uitdagingen. De klinische deskundigen hebben echter vastgesteld dat de handhaving van lenalidomide in de praktijk nu op grote schaal wordt toegepast en dat dit waarschijnlijk nog zal toenemen. De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat er geen klinische bewijzen zijn die de werkzaamheid van lenalidomide na daratumumab in combinatie met daratumumab evalueren. Zij hebben vastgesteld dat de klinische studies afzonderlijk worden uitgevoerd met behulp van inductie- en onderhoudsprogramma's, waarbij het gebruik van lenalidomide in combinatie met daratumumab in het model uitdagend, maar niet onmogelijk is, en dat zowel de kosten als de voordelen van het onderhoud van lenalidomide zijn opgenomen. De studie van de CSASOPEIA levert het klinische bewijs voor daratumumab in combinatie met onbehandeld multipel myeloom wanneer een autologe stamceltransplantatie geschikt is. Dit was een open-label, op 111 Europese sites gebaseerd onderzoek met een open-label, gerandomiseerd onderzoek. De patiënten omvatten 1.085 volwassenen tot 65 jaar met onbehandeld multipel myeloom dat in aanmerking komt voor een autologe stamceltransplantaat, gerandomiseerd naar 1:1 voor ofwel daratumumab in combinatie (experimental arm) ofwel bortezomib plus thalidomide en dexamethason (controlearm). In het protocol werd bepaald dat mensen in beide armen binnen 100 dagen na een autologe stamceltransplantatie 4 inductiebehandelingen hebben gevolgd, gevolgd door een autologe stamceltransplantaat en nog eens 2 consolidatiecyclussen. Het bedrijf presenteerde ook overlevingsresultaten van respectievelijk 29,2 maanden en 44,5 maanden. Bij de eerdere 2 gegevenssnoeiingen waren de gevarenratio's voor progressievrije overleving en algehele overleving 0,50 (95% CI 0,38 tot 0,6%) respectievelijk 0,52 (95% CI 0,33 tot 0,85), ten gunste van de experimentele groep. Het bedrijf diende de resultaten in van de laatste gegevens die als vertrouwelijk werden ingedeeld. Het toevoegen van daratumumab aan bortezomib plus thalidomide en dexamethason verbetert de progressievrije en algemene overleving van de CASSIOPEIA heeft ook een continuerend tweede deel, waarin mensen waarvan de ziekte na consolidatie ten minste gedeeltelijk heeft gereageerd, in aanmerking komen voor deelname. Deze mensen worden opnieuw gerandomiseerd voor de handhaving van de behandeling, hetzij met daratumumab als monotherapie, hetzij met observatie tot aan ziekteprogressie. Echter, de handhaving van de behandeling met daratumumab als monotherapie is momenteel niet opgenomen in de handelsvergunning en vertegenwoordigt geen NHS-praktijk. De commissie erkende dat de resultaten van de CSASOPEIA niet overeenkomen met de NHS-praktijk. De firma heeft de resultaten van progressievrije overleving en algehele overleving van de patiënten die overstappen naar een onderhoudsbehandeling met daratumumab als monotherapie, waarbij gebruik werd gemaakt van een vooraf gedefinieerde inverse waarschijnlijkheidswegingswegingsmethode, die vergelijkbare resultaten oplevert met de niet aangepaste analyse. De firma diende een oriëntatiepuntanalyse in om de relatie te onderzoeken tussen de minimale ziektestatus en de overleving.Minimale restziektenitiviteit in het beenmerg (beoordeeld door beenmergaspiratie) werd beoordeeld op twee tijdstippen in de Cassiopeia.De eerste was na de introductiebehandeling van de patiënten en de tweede na afronding van de consolidatiebehandeling (ongeveer 100 dagen na een autologe stamceltransplantatie).De firma gebruikte alleen de gegevens van de levenden bij de post-consolidatiebeoordeling (het "landmark"-tijdperkpunt), de minimale restziektestatus (negatieve of positieve) van de patiënt, en voor elke groep berekende gevarenratio's voor progressievrije overleving en algehele overleving voor mensen die daratumumab in combinatie met bortezomib plus thalidomide en dexamethason hadden gekregen. De firma rechtvaardigde dit omdat de analyse van de oriëntatiepunten nog niet vooraf was vastgelegd in het onderzoeksprotocol en omdat de gegevens van alle patiënten nog niet konden worden geraadpleegd uit het tweede deel van de studie, omdat de studie nog steeds verblind was. De resultaten van deze gecensureerde analyse lieten zien dat de toevoeging van daratumumab aan bortezomib plus thalidomide en dexamethason de progressievrije overleving en de algemene overleving verbeterden, onafhankelijk van de minimale resterende ziektestatus. De commissie was het erover eens dat de resultaten van de oriëntatiepuntenanalyse misschien vooringenomen waren door informatieve censurering, maar vond dat de richting van de vooringenomenheid onduidelijk was en beïnvloedde beide behandelingsarmen. Na de eerste vergadering van de commissie heeft het bedrijf toegang gekregen tot de individuele patiëntengegevens die het nodig had om de resultaten van zijn oriëntatiepuntenanalyse voor herrandomisering aan te passen aan het onderhoud van daratumumab, waarbij gebruik werd gemaakt van een omgekeerde kans op censuurweging (IPCW) -benadering. De resultaten van de voor IPCW-gezuiverde landmark-analyse waren in grote lijnen vergelijkbaar met de voor de progressievrije overleving aangepaste landmark-analyse. De gevarenratio verbeterde echter enigszins voor de algehele overleving van daratumumab in combinatie met bortezomib plus thalidomide en dexamethason voor mensen met een minimale resterende ziekte en verergerde ziekte. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de voor het bedrijf aangepaste oriëntatiepuntenanalyse van het IPCW waarschijnlijk minder bevooroordeeld is dan de voor de censurering aangepaste oriëntatiepuntenanalyse en beter geschikt is voor besluitvorming. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf de progressievrije overleving en de algehele overleving van het bedrijf in zijn economisch model, gebaseerd op de aanwezigheid (positiviteit) of afwezigheid (negativity) van een minimale restziekte op het oriëntatiepunt (zie paragraaf 3.8), heeft laten weten dat, hoewel de minimale restziekte niet routinematig wordt gemeten in de klinische praktijk en niet leidt tot behandelingskeuzes, de minimale resterende ziektenitiviteit in vergelijking met een minimale positiviteit van de ziekte wordt geassocieerd met een betere progressievrije overleving en een algemene overleving. De commissie vroeg waarom het bedrijf ervoor koos om de patiënten in het model te verdelen door middel van een minimale restziekte (een secundaire uitkomst in de CSASOPEIA) in plaats van een strikte, volledige respons (het primaire resultaat in de CSASOPEIA). De commissie was zich ervan bewust dat de relatie tussen de minimale resterende ziekte en de totale overleving op lange termijn niet goed was vastgesteld en het economisch model niet kon worden geïnformeerd, maar zij begreep dat er nu meer klinische steun was voor het verband tussen de minimale resterende ziektenativiteit en de overlevingsresultaten, en dat de commissie de voorkeur had gegeven aan verdere aanwijzingen om de bewering van het bedrijf te ondersteunen dat de minimale reststatus van de ziekte beter voorziet in progressievrije overleving en algemene overleving dan in een strikte, volledige respons. De omgekeerde kans op censuurweging (IPCW) aangepaste oriëntatiepuntenanalyse is geschikt voor daratumumab als monotherapie. De firma stelde echter vast dat de verhoogde neutropenie in combinatie met daratumumab bij ongeveer 35% van de patiënten niet gepaard ging met een verhoogd risico op neutropenische koorts. De firma merkte op dat bij een mediane follow-up van 18.8 maanden, de infusiegerelateerde reacties van welke graad dan ook geassocieerd met de combinatie van daratumumab, bij ongeveer 35% van de patiënten, de bijwerkingen beheersbaar waren, met een frequentie van ernstige (graad 3 of 4) voorvallen (3,5%), het percentage patiënten dat de behandeling stopgezet heeft (0,6%) en geen fatale voorvallen. De firma voegde eraan toe dat zij voorspelde dat de subcutane formulering van daratumumab een lagere incidentie van infusiereacties zou hebben. De klinische experts merkten op dat algehele, daratumumab beperkte en beheersbare negatieve effecten heeft. De firma heeft de relatieve effectiviteit van bortezomib plus thalidomide en dexamethason vergeleken met bortezomib plus dexamethason, met of zonder cyclofosfamide. Voor bortezomib plus cyclofosfamide en dexamethason gebruikte het bedrijf gegevens uit GMMG-MM5 een willekeurig onderzoek waarin dit regime werd vergeleken met doxorubicine plus dexamethason. Voor bortezomib plus dexamethason gebruikte het bedrijf gegevens uit IFM 2005-01, een willekeurig onderzoek waarin dit regime werd vergeleken met vincristine plus doxorubicine en dexamethason. Het bedrijf heeft de gegevens op patiëntenniveau aangepast aan de basispatiëntspecificaties op basis van het studieniveau van GMMG-MM5 en FIMM 2005-01. De ERG kon niet controleren of de firma de voor de vergelijking aangepaste indirecte vergelijkingen correct had uitgevoerd, noch of de resultaten werden gecontroleerd omdat de firma de ERG geen individuele gegevens van de patiënten had verstrekt uit Cassiopeia; de ERG voegde daaraan toe dat zij liever een scenarioanalyse had gezien met behulp van een vereenvoudigde behandelingsvergelijking; de commissie begreep ook dat voor de vergelijking met bortezomib plus cyclofosfamide en dexamethason de steekproefgrootte kleiner was en dat de aanpassing voor meer covarianten de effectieve steekproefgrootte verder zou verminderen; de commissie stelde ook vast dat de vergelijking tussen bortezomib plus thalidomide en dexamethason met bortezomib plus cyclofosfamide en dexamethason een brede betrouwbaarheidsinterval heeft opgeleverd; zij kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over de vraag of de indirecte vergelijkingen de mening van de deskundigen over de relatieve doeltreffendheid van de verschillende comparatoren ondersteunden (zie punt 3.3). De resultaten van de door de onderneming aangepaste indirecte vergelijkingen zijn onzeker. Het economisch model van het bedrijf. De benadering van het modelleren van het overleven op lange termijn, waarbij gebruik wordt gemaakt van een oriëntatiepuntanalyse, is aanvaardbaar voor de besluitvorming. Het bedrijf heeft drie gezondheidstoestanden (vooruitgang, progressieve ziekte en overlijden) ontwikkeld om de kostenefficiëntie van daratumumab in combinatie met bortezomib plus thalidomide en dexamethason te schatten. Het heeft overlevingsmodellen ontwikkeld om de overleving na afloop van het CasiopeIA-proces te voorspellen over een periode van een hele periode. Het onderzocht een conventionele benadering van de aanpassing van parametrische modellen aan de gegevens van de ITT (hele trialpopulatie) van Casiopeia, maar onderzocht hoe de voorspelde totale overleving sterk varieerde door de verschillende verdelingen. In zijn oorspronkelijke presentatie koos het bedrijf ervoor geen kosten-batenanalyse te leveren op basis van deze analyses, omdat het dacht dat ze zeer onzeker zouden zijn geweest. In plaats daarvan gebruikte het bedrijf de Kaplan-Meier-curves van de Cassiopeia tot de landmark-tijd (zie punt 3.8). Het bedrijf splitste de mensen die op dit tijdstip nog leefden in die met en zonder minimale restziekte. Stap 1: Voor mensen met een minimale restziekte die bortezomib plus thalidomide en dexamethason hadden, paste het bedrijf afzonderlijke parametrische verdelingen toe op de post-landmarkgegevens van Cassiopeia naar model progressievrije overleving en algehele overleving (zie rubriek 3.15). Stap 2: De firma deed een meta-analyse om de relatie tussen een minimale restziekte en overleving te schatten voor mensen voor wie een stamceltransplantaat geschikt is en die standaard zorg hebben (zie rubriek 3.13). Hieruit werd de gevarenratio berekend, waarbij de verhouding tussen de minimale reststatus van de ziekte en de totale overleving werd weergegeven, en het verband tussen de minimale reststatus van de ziekte en de progressievrije overleving.Stap 3: Het bedrijf paste de gevarenratio's toe van stap 2 tot de parametrische curves toe voor mensen met een minimale restziekte die bortezomib plus thalidomide en dexamethason had (vanaf stap1), om progressievrije overlevingscurves te berekenen voor mensen zonder een minimale resterende ziektebehandeling. Stap 5: Ten slotte heeft het bedrijf de overlevingscurves voor alle patiënten in elke arm gewogen door middel van een minimale restziektestatus op basis van het percentage mensen met en zonder minimale restziekte op het oriëntatiepunt.De ERG was het er met de firma over eens dat de totale overlevingsdata van CasiopeIA te onvolwassen waren voor een stabiele parametrische verdeling van de ITT-gegevens. Tijdens de eerste vergadering heeft de commissie nota genomen van de onzekerheden die verband houden met de verschillende elementen van de aanpak van het bedrijf, waaronder de keuze van extrapolaties voor mensen met een minimale restziekte die bortezomib plus thalidomide en dexamethason had gehad (zie punt 3.15) en de resultaten van de meta-analyse (zie punt 3.13) en landmarkanalyse (zie punt 3.8). De commissie was van mening dat beide benaderingen van de overlevingsmodellen onzeker waren, maar stelde vast dat de kosten-baten-resultaten vergelijkbaar waren tussen de twee. Zij kwam tot de conclusie dat de oorspronkelijke benadering van het bedrijf, waarbij gebruik werd gemaakt van een oriëntatiepuntanalyse die werd gesplitst door een minimale status van de resterende ziekte, aanvaardbaar was voor het voortbestaan op lange termijn van het model. Om de overlevingscurven voor mensen zonder een minimale restziekte met bortezomib plus thalidomide en dexamethason te informeren, heeft het bedrijf een meta-analyse uitgevoerd waarin de relatie tussen de minimale restziekte en de overleving voor mensen met een normale behandeling werd onderzocht. De resultaten lieten een verbeterde progressievrije overleving en een algemene overleving zien bij mensen zonder een minimale restziekte vergeleken met die met een minimale restziekte.Het bedrijf modelde dit met behulp van de gevarenratio's, die de evenredige gevarenveronderstelling vereisten (d.w.z. dat het relatieve risico van een gebeurtenis ongeacht de tijd werd vastgesteld) die moest worden gehaald. De resultaten zouden in de loop van de tijd constant blijven, zoals nodig was voor de veronderstelling van het evenredige gevaar, maar zij begrepen dat de gevarenratio's voor mensen met en zonder een minimale restziekte geen doorslaggevende factor waren voor de kosten-batenresultaten. Sommige studies omvatten de criteria van de International Myeloma Working Group (IMWG), waarin staat dat mensen over een conventionele, volledige ziektereactie moeten beschikken, maar in CasiopeIA werd een minimale restziekte beoordeeld, ongeacht de conventionele, volledige respons. De ERG merkte op dat er meer mensen waren zonder een minimale restziekte in CasiopeIA dan met een conventionele, volledige ziektereactie. Bij technische betrokkenheid heeft het bedrijf zijn meta-analyse bijgewerkt om alleen studies op te nemen waarin een minimale restziekte was gedefinieerd, ongeacht de conventionele, volledige respons. Dit had grotendeels vergelijkbaar zijn met de oorspronkelijke meta-analyse van het bedrijf. De ERG had er de voorkeur aan gegeven dat het bedrijf ook een scenario had waarin een consistente definitie van minimale restziekte volgens de criteria van de IMWG had toegepast (dat wil zeggen een conventionele, volledige respons). Het comité merkte op dat een scenario dat door de ERG is ingediend met een minimale resterende negativiteitsgraad na de consolidatie, gedefinieerd volgens de definitie van de IMWG, aanzienlijke gevolgen heeft voor de resultaten van de kosten-batenverhouding. De klinische experts verklaarden dat alle mensen zonder een minimale restziekte uiteindelijk een conventionele, volledige reactie zouden hebben, maar waren het erover eens dat er soms een vertraging was tussen de twee resultaten, en dat de definitie die in het economische model van het bedrijf werd gebruikt (ongeacht de conventionele, volledige respons) waarschijnlijk geschikt zou zijn. De firma heeft deze patiëntengroep gebruikt omdat zij het hoogste aantal voorvallen en dus de meest volwassen gegevens hadden. De commissie heeft besproken of de analyse beperkt zou worden tot personen die overleefden tot de tijd van de oriëntatiepunten, maar het bedrijf heeft verklaard dat zeer weinig patiënten in CASSIOPEIA vóór dit punt gestorven waren. Het bedrijf heeft de extrapolaties van de overleving aangepast voor mensen die met daratumumab als monotherapie in het kader van de CSSIOPEIA overstappen op daratumumab via een censoringbenadering en een IPCW-benadering (zie punt 3.8). In het model dat op de eerste vergadering werd gepresenteerd, paste het bedrijf de parametrische verdelingen toe op de analysegegevens van de gecensureerde landmarken. De ERG was echter bezorgd over het feit dat de herindeling van mensen naar onderhoud met daratumumab als monotherapie de algemene overlevingsresultaten zou beïnvloeden (zie punt 3.8). De commissie was het met de ERG eens dat de censureringsmethode van het bedrijf de overleving van patiënten met bortezomib plus thalidomide en dexamethason waarschijnlijk zou onderschatten. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf een herziene basisanalyse gemaakt waarin gebruik werd gemaakt van de gegevens uit de bijgewerkte, voor IPCW aangepaste landmarkanalyse (zie paragraaf 3.8). In het herziene basisgeval was het bedrijf van mening dat de herberekende overleving voor mensen met een minimale restziekte met bortezomib plus thalidomide en dexamethason met behulp van een Gompertz-distributie voor progressievrije overleving en een exponentiële verdeling voor algehele overleving mogelijk overschatte voor mensen met bortezomib plus thalidomide en dexamethason. De ERG was van mening dat de extrapolaties die door het bedrijf in zijn herziene basiscase werden gebruikt, redelijk in overeenstemming waren met de gegevens van de trials van Cassiopeia, maar de ERG was het met de firma eens dat de prognoses van de totale overleving groter waren dan die van de klinische experts. De ERG suggereerde dat dit te wijten zou kunnen zijn aan de aard van de populatie en de interventies in het onderzoek, en het gebruik van een constante gevarenratio voor de raming van de totale overleving van mensen zonder minimale resterende ziekte. De commissie herinnerde eraan dat de herziene IPCW-voorzieningen minder gevoelig zouden zijn dan de analyse van de voor de censurering aangepaste landmark (zie punt 3.8). Stap 4: Het bedrijf paste de gevarenratio's toe van de oriëntatiepuntenanalyse (zie rubriek 3.8) tot de overlevingscurven voor mensen met bortezomib plus thalidomide en dexamethason (van stap 1 en 3) om de curves voor mensen met daratumumab in combinatie te berekenen, gesplitst door minimale restziektestatus. De meta-analyse van de relatie tussen de minimale reststatus en de overleving is onzeker, maar heeft minimaal gevolgen voor de resultaten: ## Het is waarschijnlijk dat mensen zonder restziekte een volledige respons hebben en dat de definitie van de minimale restziekte van het bedrijf passend is. Tijdens de derde vergadering van de commissie herhaalde het bedrijf zijn overtuiging dat het model de overleving voor mensen overschat die bortezomib plus thalidomide en dexamethason hebben, zodat alle resultaten van de kostenefficiëntie de kostenefficiëntie onderschatten.Het bedrijf merkte op dat de herziene basiscase nu lenalidomide-onderhoud omvat (zie paragraaf 3.5) en dat het voorspelde overlevingspercentage op 5 jaar in het model hoger is dan het model dat werd gezien in de studie van Myeloma XI. De ERG verklaarde dat de validering van modelmatige extrapolaties met klinische adviezen en gegevens uit externe bronnen geen volledige oplossing biedt voor onzekerheid.De commissie heeft de resultaten onderzocht van: de herziene basiscase van het bedrijf, de CasSIOPEIA, de GIMEMA-studie en Myeloma XI. Het bedrijf was van mening dat er geen aanwijzingen waren dat het behandelingseffect van daratumumab in de loop van de tijd zou afnemen. Het bedrijf merkte op dat de laatste gegevens die zijn geschrapt uit CassiopeIA, met een mediane follow-up van bijna 4 jaar, een relatief voordeel bleven tonen voor daratumumab. Het bedrijf toonde aan dat mensen met daratumumab diepere reacties hadden, wat geassocieerd is met verbeterde overlevingsresultaten. Het bedrijf presenteerde aanwijzingen uit het onderzoek naar de werkzaamheid van bortezomib plus dexamethason in vergelijking met bortomib plus dexamethason in mensen met eerder onbehandelde symptomatische en meetbare myeloom. Het bedrijf verklaarde dat de resultaten een behandelingseffect ondersteunden door diepere reacties. Tijdens de eerste vergadering van de commissie was het redelijk om scenario's te overwegen waarbij het effect van de behandeling tussen 5 en 10 jaar werd verminderd, waarbij het effect van daratumumab op de behandeling tussen 5 en 10 jaar werd vastgesteld. De commissie was van mening dat het effect van dexamethason niet kleiner zou zijn, omdat mensen in combinatie met first-line daratumumab een vaste, korte behandelingsduur hadden, het behandelingseffect minder waarschijnlijk zou zijn dan wanneer ze het langer hadden, omdat het gehele voordeel van de combinatie van first-line daratumumab zou zijn verkregen, gevolgd door hoge dosis-chemotherapie, en er geen kans zou zijn om geleidelijk aan effect te verliezen. Tijdens de derde vergadering van het comité presenteerde het bedrijf een herzien basisgeval waarin een levenslang behandelingseffect voor daratumumab in combinatie werd aangenomen, maar waarin behandeling werd overwogen voor daaropvolgende behandeling met lenalidomide (volgens de voorkeursveronderstellingen van de NICE-evaluatierichtsnoeren voor de technologie-evaluatie van de behandeling met lenalidomide na een autologe stamceltransplantatie voor nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom); zie paragraaf 3.5) Het bedrijf herhaalde dat de langetermijnresultaten voor mensen die daratumumab in combinatie hadden, werden veroorzaakt door een diepere post-solidatiereactie en niet door een conventionele behandelingseffect. De commissie was van mening dat de scenario's die de behandeling met daratumumab in combinatie met daratumumab onderzochten, verschillende overlevingsresultaten lieten zien voor mensen die daratumumab in combinatie met daratumumab in combinatie hadden, een andere natuurlijke voorgeschiedenis van de ziekte na behandeling zouden hebben, maar herinnerde aan de onzekerheid over de aanvullende overlevingsvoordelen binnen de minimale resterende ziektegroepen. De commissie was van mening dat de scenario's die de behandeling onderzochten, verschillende overlevingsresultaten lieten zien voor mensen die daratumumab in combinatie met daratumumab hadden, en waaruit bleek dat de mogelijke kostenefficiëntieschattingen mogelijk waren. De commissie kwam echter tot de conclusie dat, op basis van het aan haar voorgelegde bewijsmateriaal, het redelijk was om te veronderstellen dat het effect van de verdieping van een reactie op basis van een combinatiebehandeling met daratumumab in stand te houden. Tijdens de derde vergadering van het comité presenteerde het bedrijf zijn herziene basis- en scenarioanalyses, die zowel de kosten als de voordelen van het onderhoud van lenalidomide omvatten. Het bedrijf heeft de duur van de behandeling met lenalidomide gebaseerd op het gemiddelde tijdstip waarop lenalidomide werd stopgezet, gezien in de subgroep van het onderzoek met Myeloma XI, voor wie een transplantatie geschikt was. Myeloma XI was een fase 3-onderzoek en het belangrijkste klinische bewijs was uit de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE over de behandeling met lenalidomide na een autologe stamceltransplantatie voor nieuw gediagnosticeerde multipel myeloom, waarbij de behandeling met lenalidomide werd vergeleken met een "verbetering" (verbetering) van de progressievrije overleving voor deze evaluatie, waarbij gebruik werd gemaakt van de waargenomen risicoratio door middel van de minimale reststatus van de ziekte in de Myeloma XI-studie. Het bedrijf heeft ook een scenario-analyse gemaakt waarin een langere behandelingsduur voor het onderhoud van lenalidomide werd opgenomen; de kosten en de overlevingsvoordelen van het onderhoud van lenalidomide waren minimaal negatief in de daratumumab in de combinatiearm. In een scenario-analyse had deze subgroep 18 extra cyclussen van lenalidomide in combinatiearm en een overlevingsvoordeel voor zowel progressievrije als algemene overleving. Het bedrijf modeleerde dit door het verbeteren van de gevarenratio's met 20% in de minimale resterende negatief-ziektesubgroep in de daratumumab in combinatiearm. Het comité was van oordeel dat de scenario-analyse van het bedrijf meer kans gaf op een klinische toepassing. De ERG stelde vast dat de duur van de aanvullende behandeling en de bijbehorende voordelen onzeker was vanwege beperkte bewijzen. De commissie merkte op dat de wijziging van de duur of het aanvullende voordeel van lenalidomide-behoud na de combinatie van daratumumab de incremental cost-eability ratio (ICER) bescheiden beïnvloedde, en kwam tot de conclusie dat het bedrijfsscenario, waarin sprake was van een verbetering van 20% van de gevarenratio's voor algehele en progressievrije overleving, redelijk was voor de besluitvorming. De duur van de behandeling van daratumumab in combinatie met daratumumab is niet bekend, maar het is redelijk om aan te nemen dat de behandeling op lange termijn zal worden gehandhaafd: "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide maintenance", "Lenalidomide in combinated", "Lenalidomide", "Lenalidomide", "Lenalidomide", "Lenalidomide", "Lenalid", "Lenalid", "Lenalidomide", "Lenalidomide", "Lenalidomide", "Lenalidomide", "Lenalidomide", "Lenalid", "L", "Lenalidomide", "Lineatility at Indution induting", "Linement", "Linement", "Linement", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "L", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "Lined", "L In de verklaring van het NICE Cancer Drugs Fund staat dat de bedrijven de aanbevolen behandelingen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund niet in hun economische modellen moeten opnemen, omdat ze nog geen normale NHS-praktijken weerspiegelen of in de toekomst wellicht niet in gebruik zullen worden genomen. Om dit te weerspiegelen, heeft de firma de aanbevolen behandelingen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund niet overgenomen, maar is uitgegaan van het feit dat ongeveer 45% van de mensen panobinostat plus bortezomib en dexamethason als derdelijnsbehandeling zou hebben. De klinische deskundigen hebben echter besloten dat zij geen panobinostat plus bortezomib en dexamethason aan te bieden. De commissie kwam tot de conclusie dat panobinostat plus bortezomib en bortezomib en dexamethason niet als derde- of vierdelijnsbehandeling in het model zouden moeten worden opgenomen. als een derde- of vierdelijnsbehandeling. Panobinostat plus bortezomib en dexamethason mogen niet worden opgenomen als behandeling op de derde of vierde regel. De commissie was het erover eens dat de meest plausibele ICER zich binnen het bereik bevindt dat NICE normaal gesproken beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, dat wil zeggen een bedrag van £20.000 tot £30.000 per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit (QALY) maar dat niet kan worden gemeld omdat het vertrouwelijke kortingen omvat voor daratumumab, bortezomib, dexamethason en een aantal behandelingen die een tweede regel en daarna worden aangeboden. De commissie heeft geconcludeerd dat daratumumab in combinatie een kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen in vergelijking met bortezomib plus thalidomide en dexamethason. Ten eerste was het zo dat daratumumab in combinatie niet beperkt moest worden tot personen tot 65 jaar, hetgeen beantwoordt aan de criteria voor opname in de Cassiopeia. Ten tweede was het zo dat multipel myeloom vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen, en dat het ook vaker voorkomt bij mensen met een Afrikaanse of Caribische achtergrond. De commissie was het erover eens dat daratumumab in combinatie met daratumumab innovatief is omdat het een ander werkingsmechanisme heeft dan andere beschikbare behandelingen, hoewel de technologie het overleven waarschijnlijk zal verbeteren, er geen extra voordelen voor de kwaliteit van leven op het gebied van de gezondheid zijn ten opzichte van die welke al zijn opgenomen. In reactie op overleg verklaarden de deskundigen van de patiënten dat zij dachten dat daratumumab nieuw was. Zij suggereerden dat mensen die daratumumab in combinatie kregen, psychologisch zouden kunnen profiteren van het feit dat zij een hogere kans hadden op het verkrijgen van een minimale negatieve status van de ziekte. Het comité was het erover eens dat de meest plausibele ICER voor daratumumab in combinatie met bortezomib plus thalidomide en dexamethason binnen het bereik lag dat als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen werd beschouwd, en dat daratumumab in combinatie aanbevolen moest worden voor routinematig gebruik als optie voor onbehandeld multipel myeloom wanneer een stamceltransplantaat geschikt is.
7,227
5,266
f08d5bb3e461f5b06f2bec50007e823dae4fb34f
nice
Fremanezumab voor het voorkomen van migraine Fremanezumab voor het voorkomen van migraine Op basis van bewijsmateriaal opgestelde aanbevelingen over fremanezumab (Ajovy) voor het voorkomen van migraine bij volwassenen. # Aanbevelingen Fremanezumab wordt aanbevolen als een mogelijkheid voor het voorkomen van migraine bij volwassenen, alleen als: ze 4 of meer migrainedagen per maand ten minste 3 preventieve geneesmiddelenbehandelingen hebben gefaald en de firma deze volgens de commerciële regeling aanbiedt. Stop fremanezumab na 12 weken behandeling als: in episodische migraine (minder dan 15 hoofdpijndagen per maand) de frequentie niet met tenminste 50% afneemt bij chronische migraine (15 hoofdpijn per maand of meer met tenminste 8 van degenen met migraine) en de frequentie niet vermindert met tenminste 30%. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met fremanezumab te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijnen werden gepubliceerd. Als chronische migraine niet reageert op tenminste 3 preventieve geneesmiddelen, wordt botuline toxine type A of de beste ondersteunende zorg (behandeling voor de migraine symptomen) geboden. Als episodische migraine niet reageert op tenminste 3 preventieve geneesmiddelenbehandelingen, wordt de beste ondersteunende zorg geboden. Voor mensen met migraine heeft niet gereageerd op tenminste 3 preventieve behandelingen via de mond, blijkt uit klinische studies dat fremanezumab beter werkt dan de beste ondersteunende zorg bij zowel episodische als chronische migraine. Het is echter onduidelijk of fremanezumab beter werkt dan botuline toxine type A. Voor chronische migraine, uitgaande van het feit dat fremanezumab beter werkt dan botulinetoxine type A, zijn de meest waarschijnlijke schattingen van de kostenefficiëntie binnen het bereik van NICE doorgaans een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Voor chronische migraine wordt aanbevolen. Voor episodische migraine zijn de schattingen van de kostenefficiëntie nog lager, dus het wordt aanbevolen voor episodische migraine. De behandeling met Fremanezumab moet worden stopgezet als het na 12 weken niet goed werkt.# Informatie over fremanezumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Fremanezumab (Ajovy, Teva Pharmaceuticals) is geïndiceerd voor "profylaxe van migraine bij volwassenen die minstens 4 migrainedagen per maand hebben". De prijs van fremanezumab bedraagt £450.000 per injectie van 225 mg (1.350 per 675 mg) exclusief BTW; BNF on line, toegankelijk voor november 2021. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt fremanezumab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Teva UK Limited is ingediend, een herziening van deze beoordeling door de bewijsbeoordelingsgroep (ERG) en het technische rapport dat is opgesteld door de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. Als onderdeel van de snelle evaluatie van de vorige beoordeling van fremanezumab (TA631) heeft het beoordelingscommissie onderzoek naar verder bewijsmateriaal dat door het bedrijf is ingediend voor episodische migraine, en een herziening van deze aanvraag door de ERG. Zie de documenten van het comité voor volledige details. Migraine-aanvallen duren meestal tussen de 4 uur en 72 uur en gaan gepaard met bonzende hoofdpijn van matige tot ernstige intensiteit, wat kan leiden tot een sterk ontwrichtende werking. De experts van de patiënten verklaarden dat ze vaak gepaard gaan met nausea, braken, gevoeligheid voor licht, gevoeligheid voor geluid of andere zintuiglijke stimuli, gevoelloosheid, verwarring, verlies van concentratie en spraakproblemen. Migraine kan de kwaliteit van het leven negatief beïnvloeden, waardoor het vermogen van mensen om hun gebruikelijke werk te doen wordt aangetast, waaronder werk. Sommige mensen met migraine hebben ernstige depressies en zelfmoordgedachten. Al deze kunnen de persoonlijke en professionele ontwikkeling vertragen, zodat mensen het gevoel hebben dat ze onbereikbaar zijn. Chronische migraine wordt gedefinieerd als 15 of meer hoofdpijn per maand met minstens 8 van degenen met migraine. Episodische migraine wordt gedefinieerd als minder dan 15 hoofdpijndagen per maand. Een klinische deskundige verklaart dat de ernst van de aandoening kan verschillen. De klinische experts verklaarden dat de behandeling tot doel heeft de frequentie, ernst of duur van de migraine te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. De commissie was zich ervan bewust dat bij chronische migraine een reductie van 30% van de migrainefrequentie wordt beschouwd als een klinische zinvolle reactie op de behandeling. Bij episodische migraine wordt een reductie van 50% beschouwd als een klinische zinvolle reactie. Als de klinische respons kleiner is dan deze, of als de persoon niet in staat is om een adequate dosering te hebben voor lang genoeg of ongunstige effecten, wordt de behandeling stopgezet en wordt een andere mondelinge preventieve behandeling geprobeerd. De klinische experts verklaarden dat het belangrijk is voor mensen om een reeks van mondelinge preventieve behandelingen te proberen alvorens een meer gespecialiseerde behandeling te overwegen, zoals botulinetoxine type A (voor chronische migraine) of fremanezumab. De commissie heeft begrepen dat sommige artsen ervoor kunnen kiezen om een vierde of vijfde mondelinge behandeling te geven alvorens een meer gespecialiseerde behandeling aan te bieden. De commissie is tot de conclusie gekomen dat een adequaat onderzoek van minstens 3 mondelinge preventieve behandelingen een gebruikelijke NHS-behandeling is voordat een meer gespecialiseerde behandeling wordt overwogen, en dat een klinische zinvolle respons een reductie van 30% (voor chronische migraine) of een reductie van 50% (voor episodische migraine) in migrainefrequentie was. Het bedrijf was van mening dat fremanezumab waarschijnlijk zou worden gebruikt in de klinische praktijk van NHS op dit moment vanwege de nog niet beantwoorde behoefte aan aanvullende behandelingsmogelijkheden nadat 3 preventieve behandelingen waren mislukt. Het bedrijf gaf aanwijzingen voor de klinische effectiviteit van fremanezumab ten opzichte van placebo voor episodische migraine en ten opzichte van placebo en botulinetoxine type A voor chronische migraine. Het bedrijf was van mening dat placebo de beste ondersteunende zorg was, omdat het acute behandelingen omvatte die mensen zouden hebben voor hun migraine symptomen wanneer preventieve behandelingen niet hadden gewerkt. Het comité herinnerde eraan dat het gebruik van orale preventieve behandelingen na 3 mislukte (zie punt 3.2) en gaf aan dat de beste ondersteunende behandeling in episodic migraine de meest geschikte was. De commissie was zich er echter ook van bewust dat sommige mensen die in aanmerking komen voor botulinetoxine type A niet in staat zijn het te krijgen of er lang op te moeten wachten, omdat er maar weinig Britse klinieken zijn die deze behandeling aanbieden en er lange wachtlijsten voor bestaan. De commissie kwam tot de conclusie dat zowel botulinetoxine type A als de beste ondersteunende zorg relevante comparatoren waren bij chronische migraine. De meest relevante comparatoren zijn de beste ondersteunende zorg voor episodische migraine en botulinetoxine type A en de beste ondersteunende zorg voor chronische migraine ## hoogfrequentie-episodische migraine is geen klinische afzonderlijke subgroep. De ERG stelde vast dat de definitie van hoogfrequentie-episodische migraine niet in overeenstemming was met andere definities in de literatuur (10 tot 14 tot 14 maandelijkse dagen) en benadrukte dat er geen consensus bestond over de definitie. De klinische experts verklaarden dat er geen internationaal erkende classificatie van hogefrequentie-episodische migraine is en dat het geen duidelijk gedefinieerde klinische subgroep is. Zij stelden ook vast dat de definitie van hogefrequentie-episodische migraine arbitrair is en dat de kwaliteit van leven van een persoon negatief is beïnvloed ongeacht welk type migraine zij hebben. De commissie heeft vastgesteld dat hoogfrequentie-episodische migraine geen afzonderlijke subgroep is en heeft ermee ingestemd het niet verder te behandelen. De commissie was van mening dat FOCUS de meest ernstige, niet-aflatende hoofdpijn, klinische significante comorbiditeiten of klinische significante psychische problemen met betrekking tot NHS uitgesloten was. Daarom was zij het erover eens dat de mensen die in de klinische praktijk in aanmerking kwamen voor fremanezumab gemiddeld gezonder waren dan mensen die in aanmerking kwamen voor behandeling met fromanezumab. De commissie heeft ook onderzocht of een inadequate behandelingsreactie, zoals gedefinieerd in FOCUS, in de klinische praktijk niet kon worden weerspiegeld wat als falend zou worden beschouwd. De klinische experts verklaarden dat een contra-indicatie niet noodzakelijkerwijs een falende behandeling zou inhouden. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de FOCUS wellicht niet volledig overeenkomt met degene die in aanmerking komen voor fremanezumab in de klinische praktijk. Bij mensen met een episodische migraine, toen minder dan 2 klassen van preventieve behandeling geen HALO CM hadden: bij patiënten met chronische migraine, toen minder dan 2 klassen van preventieve behandeling mislukt waren. Alle studies vergeleken fremanezumab (dosage van 675 mg elke 3 maanden of 225 mg per maand) met placebo bij volwassenen van 18 tot 70 jaar in meerdere internationale centra.De HALO- en FOCUS-onderzoeken waren 16 weken lang, waaronder een periode van 4 weken run-in en een behandelingsperiode van 12 weken. De commissie heeft begrepen dat mensen met chronische migraine in de maandelijkse behandelingsgroep van 225 mg fremanezumab in zowel FOCUS als HALO CM een oplaaddosis van 675 mg hadden. Zij heeft onderzocht of deze laaddosis de resultaten van de klinische werkzaamheid van deze groep kan beïnvloeden. De firma heeft vastgesteld dat een laaddosis niet in de vergunning voor het in de handel brengen van fremanezumab is opgenomen omdat de maandelijkse dosering van 675 mg en 225 mg gelijk is aan de werkzaamheid van deze groep. De commissie heeft vastgesteld dat de doseringsverschillen tussen de FOCUS- en de HALO-tests en de vergunning voor het in de handel brengen waarschijnlijk geen invloed zouden hebben op de algemene werking van de resultaten op het gebied van de klinische praktijk. De resultaten van FOCUS voor de subgroep van personen voor wie 3 of 4 preventieve migrainetherapieën geen klinische significante verbetering konden produceren, werden niet verdragen of waren niet aanvaardbaar of niet geschikt. De resultaten van de subgroep FOCUS bij aanvang van week 12 lieten zien: fremanezumab verminderde het aantal maandelijkse migrainedagen meer dan placebo voor episodische en chronische migraine meer mensen op fremanezumab had een reductie van tenminste 50% in het gemiddelde maandelijkse aantal migrainedagen vergeleken met placebo voor episodic migraine meer mensen op fremanezumab hadden een reductie van ten minste 30% in het gemiddelde maandelijkse aantal migrainedagen vergeleken met placebo voor chronische migraine De commissie herinnerde eraan dat de populatie in de HALO-onderzoeken minder relevant was dan de populatie in FOCUS voor de populatie van de bevolking van belang (zie rubriek 3.5), maar erkende dat er op lange termijn geen bewijs beschikbaar was van FOCUS. Mensen met fremanezumab in HALO EM en HALO CM hadden de mogelijkheid om een stabiele dosis voort te zetten in de extensionstudie, terwijl degenen die placebo hadden gekozen voor willekeurige toewijzing aan ofwel 675 mg fremanezumab driemaandelijkse ofwel 225 mg maandelijkse dosis (met een laaddosis van 675 mg in HALO CM). Het comité erkende dat de HALO-extension-studie weliswaar enige langerdurende klinische werkzaamheid van mensen met fremanezumab bood, maar de relatieve effectiviteit niet kon worden geschat omdat de extension-studie niet bestond uit een placebogroep. Het bedrijf zei dat de resultaten erop wezen dat de effectiviteit van de behandeling op lange termijn gehandhaafd bleef, zonder dat er enig bewijs van afname was, dat er vergelijkbare resultaten waren voor mensen die voorheen fremanezumab in HALO EM en HALO CM hadden, voor degenen die eerder een placebo hadden gehad, en consistentie in de resultaten tussen de 2 fremanezumabdoses (675 mg per kwartaal en 225 mg per maand) Deze resultaten werden door het bedrijf als academisch vertrouwen beschouwd en konden hier niet worden gemeld. Het comité herinnerde eraan dat de analyse van de subgroep van het bedrijf uit de FOCUS wellicht niet volledig overeenkomt met de populatie van belang (zie rubriek 3.5), maar kwam overeen dat deze subgroep het meest relevante klinische bewijs heeft geleverd.Het stelde ook vast dat de resultaten afkomstig zijn van een post-hoc subgroepanalyse, die de robuustheid van de bevindingen heeft verminderd.Het kwam tot de conclusie dat de resultaten van de subgroep lieten zien dat fremanezumab een effectieve behandeling is vergeleken met placebo voor mensen met episodische of chronische migraine wanneer 3 of 4 preventieve behandelingen mislukten. De klinische deskundigen hebben geadviseerd dat botulinetoxine type A niet doeltreffend is voor ongeveer 1 op de 3 mensen met chronische migraine, gebaseerd op real-world studies. De commissie herinnerde eraan dat deze groep mensen een hoge behoefte heeft als gevolg van een hoge ziektelast en geen verdere behandelingsmogelijkheden. Bij overleg heeft het bedrijf aanvullend bewijsmateriaal ingediend over de klinische effectiviteit van fremanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg voor mensen met chronische migraine na 3 preventieve behandelingen en het botulinetoxine type A is mislukt. Het bewijs was gebaseerd op een post-hoc subgroepanalyse van FOCUS. Het bedrijf merkte op dat de gegevens uit onderzoek 295 alleen werden gebruikt om het netwerk te versterken en niet om erenumab als extra comparator op te nemen.De ERG merkte echter op dat het toevoegen van dit onderzoek het netwerk op geen enkele wijze versterkt of verzwakt, zodat het niet geacht werd de resultaten van de meta-analyse van het netwerk te beïnvloeden.De vergelijking was in de subgroep voor wie 3 of 4 eerdere behandelingen mislukten (zoals gedefinieerd in paragraaf 3.2). Het vergeleek ook de vermindering van maandelijkse migrainedagen van mensen op fremanezumab met de vermindering van maandelijkse hoofdpijndagen bij mensen op botulinetoxine type A. Het vergeleek ook het percentage mensen op fremanezumab met ten minste 50% vermindering van maandelijkse migrainedagen op 12 weken met het percentage mensen op botulinetoxine type A met minstens 50%. Aangezien de resultaten niet statistisch significant waren, zou fremanezumab effectiever of minder effectief kunnen zijn dan botulinetoxine type A. Het bedrijf gebruikte placebo als de gebruikelijke comparator, maar het werd anders toegediend: De klinische experts verklaarden dat zowel hoofdpijn als migrainedagen de kwaliteit van het leven beïnvloedden, maar veranderingen in maandelijkse migrainedagen belangrijker waren omdat migraine ernstiger waren.De commissie was van mening dat omdat deze afzonderlijk werden gemeld als klinische afzonderlijke resultaten, ze niet als dezelfde werden beschouwd. De klinische deskundigen erkenden dat er in het Verenigd Koninkrijk aanwijzingen waren die de effectiviteit, de tolerantie en de veiligheid van botulinetoxine type A ondersteunen. Het comité erkende dat dit bewijsmateriaal niet beschikbaar was voor fremanezumab (zoals voor de meeste nieuwe behandelingsopties), gezien de bezorgdheid over de analyse en het ontbreken van statistisch significante resultaten. De Raad was het erover eens dat een scenario moest worden overwogen waarin wordt uitgegaan van een gelijkwaardige werkzaamheid en een ander scenario waarin de resultaten van de netwerkmeta-analyse zijn verwerkt. Voor wie 3 of meer behandelingen hebben gefaald, waaronder botulinetoxine type A, waren alle patiënten met chronische migraine voor wie de botulinetoxine type A is mislukt, ongeacht het aantal eerdere behandelingen.De resultaten van deze analyses waren in overeenstemming met de belangrijkste subgroepanalyse.De commissie stelde vast dat de analyse van het bedrijf een verkennend onderzoek betrof, maar kwam tot de conclusie dat fremanezumab een klinische werkzaamheid bleek te hebben vergeleken met de beste ondersteunende zorg voor chronische migraine na 3 preventieve behandelingen en dat botulinetoxine type A mislukt is. De commissie was zich ervan bewust dat de EQ-5D-5L in de referentiecase en de huidige positieverklaring over de EQ-5D-5L, de EQ-5D-3L de voorkeur geniet voor basiscase-analyses, omdat de EQ-5D-5L niet gevoelig was voor veranderingen in de kwaliteit van leven met migraine, omdat de vragenlijst moest worden ingevuld op dagen van afspraak, zodat alleen gegevens over de kwaliteit van leven konden worden verzameld voor mensen die op de dag van hun benoeming een migrainebehandeling hadden kunnen ondergaan, en omdat het effect van die migraine op de kwaliteit van het leven niet bekend zou zijn. De klinische experts hebben verklaard dat zij in de klinische praktijk gebruik hebben gemaakt van de EQ-IMP-test (HIT6) en de Migraine Disability Assessment Test (MIDAS) om de kwaliteit van leven te meten. Het bedrijf benadrukte dat de MSQ een terugroepperiode van 4 weken bevatte, waardoor het effect van migraine op de kwaliteit van het leven werd opgevangen, en kwam tot de conclusie dat de reden voor het gebruik van MSQ-gegevens redelijk was, omdat de EQ-5D-5L onvoldoende gevoelig was voor veranderingen in de kwaliteit van leven als gevolg van migraine. Het bedrijf heeft de evaluatieperiode van 12 weken (24 weken voor botulinetoxine type A) als beslissingsboom gemodelleerd en de periode na de evaluatie als Markov-model. Episodische en chronische migraine werden apart geanalyseerd, waarbij gebruik werd gemaakt van een speciale reeks input parameters. In de fase van de beslissingsboom werden mensen ondergebracht in degenen wiens migraine: reageerde (gedefinieerd als een 50% reductie voor episodische migraine of een 30% reductie voor chronische migraine in maandelijkse migrainedagen vanaf de basislijn) en die niet werden behandeld.De fase van de Markov werd gebruikt om de verdeling van de maandelijkse migrainedagen in elke gezondheidstoestand te modelleren: geen reactie (on-behandeling); stopzetting (on-behandeling); de conclusie van de commissie was dat het economische model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. Het bedrijf verklaarde dat het verwachtte dat alle zinvolle verschillen in de kosten en de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) tussen de behandelingen die in deze periode moesten worden opgenomen, zeer onzeker zouden zijn, ook al stelde het vast dat er geen langetermijngegevens over de natuurlijke geschiedenis beschikbaar zouden zijn, maar dat het bedrijf ermee instemde dat de verlenging van de tijdshorizon de onzekerheid bij het extrapoleren van bewijsmateriaal op korte termijn zou doen toenemen, en daarom achtte het Comité 10 jaar een redelijke periode, terwijl de verlenging van de termijn de onzekerheid zou kunnen vergroten, maar het stelde vast dat een willekeurige afronding van de tijdshorizon ook zou kunnen leiden tot onzekerheid omdat langetermijnkosten en voordelen niet werden opgevangen. Het erkende dat de gemiddelde leeftijd van de subgroep van FOCUS ouder was dan 40 jaar, mensen die veel jonger waren dan deze behandeling in de klinische praktijk. De conclusie luidde dat zij de voorkeur gaf aan een periode van leven om ervoor te zorgen dat alle relevante kosten en baten van fremanezumab werden opgenomen, en dat de onderneming bij de snelle herziening een levensduurhorizon heeft gebruikt in haar bijgewerkte model. De commissie was van mening dat het percentage stopzettingen (vanaf alle oorzaken) relatief hoog was voor wat een klinische effectieve en welverdraagbare behandeling werd geacht.De ERG heeft vastgesteld dat het percentage stopzettingen in de HALO-extensionstudie hoger was dan in de extension studies van een andere anticalcitonine-gen-related peptide (CGRP), erenumab (NICE heeft richtlijnen gepubliceerd over erenumab voor het voorkomen van migraine) De klinische experts stelden vast dat de extra injecties die in de HALO-onderzoeken werden gegeven om de verblinding van de toewijzing van behandelingen te behouden, zouden kunnen verklaren waarom meer mensen zouden verdwijnen. De commissie is van mening dat het percentage stopzettingen hoger is dan verwacht en dat dit gevolgen kan hebben voor de resultaten op het gebied van kostenefficiëntie. De ERG verklaarde dat het aannemen van de migrainefrequentie terug zou keren naar die van de beste ondersteunende zorg na stopzetting van alle oorzaken, te optimistisch was, omdat de migrainefrequentie van mensen die de beste ondersteunende zorg hadden, bepaald werd door de reactie op placebo in de klinische studies. De klinische experts merkten op dat deze reactie vergelijkbaar was met die van mensen op fremanezumab. Zij achtte het ook onrealistisch dat een substantieel behandelingseffect voor onbepaalde tijd gehandhaafd zou blijven voor mensen die geen behandeling met fremanezumab meer hebben. De klinische experts wezen erop dat er geen langetermijnbevindingen waren bij mensen die de behandeling hebben stopgezet, maar waren het ermee eens dat een substantiële behandelingsvoordeel gehandhaafd zou blijven. De commissie was het ermee eens dat deze veronderstelling te optimistisch was omdat een onaantastbaar groot voordeel werd gehandhaafd en de kosten werden stopgezet. De commissie kwam tot de conclusie dat de vooronderstellingen van het bedrijf na het stopzetten van de behandeling te optimistisch waren: zij was het ermee eens dat het scenario van de ERG zou worden overwogen, waarin mensen zouden terugkeren naar maandelijkse migrainedagen na het stopzetten van fremanezumab, botuline toxine type A of de best ondersteunende zorg. Na deze periode werd het effect van de behandeling gehandhaafd, maar de behandelingskosten werden voor onbepaalde tijd stopgezet.De deskundige van de patiënt heeft verklaard dat, na het stopzetten van de behandelingsperiode van fremanezumab, het voordeel slechts kort werd gehandhaafd voordat de migraine terugkeerde naar de frequentie en de ernst van de behandeling. De commissie herinnerde eraan dat er geen langetermijnresultaten waren voor de bevolking die de behandeling heeft stopgezet, en dat elk verslag over de effectiviteit van de behandeling op lange termijn kon worden beïnvloed door een natuurlijke variatie in de toestand. De commissie was zich ervan bewust dat de klinische deskundigen van mening waren dat een succesvolle behandeling met fremanezumab niet voor onbepaalde tijd zou worden voortgezet (zie rubriek 3.2). De firma bood geen enkele positieve stopzettingscriteria voor chronische of episodische migraine aan, maar de commissie merkte op dat er bij raadpleging opmerkingen van klinische deskundigen waren waarin werd gesuggereerd dat mensen met chronische migraine de behandeling zouden stoppen wanneer hun migraine gedurende ten minste drie maanden was verminderd tot 10 migrainedagen per maand. De commissie was zich ervan bewust dat er geen opmerkingen werden gemaakt over positieve stopzettingscriteria voor episodische migraine. Na een geslaagde behandeling kan de behandeling voor onbepaalde tijd worden voortgezet en daarbij is rekening gehouden met de besluitvorming. De voordelen van een behandeling na beëindiging van de behandeling zijn te optimistisch: de negatieve stopregel is gepast Het bedrijfsmodel omvat dus een negatieve stopregel, dus in het model werden mensen wiens migraine niet op de behandeling heeft gereageerd (een verlaging van de maandelijkse migrainedagen vanaf de basislijn van minder dan 50% voor episodische migraine of minder dan 30% voor chronische migraine) gestopt met de behandeling na een evaluatie na 12 weken (24 weken voor botulinetoxine type A). De commissie heeft besloten dat het niet gepast was om een negatieve stopregel op te nemen in het economische model als er geen reactie op de behandeling was. De benadering van het bedrijf bij het berekenen van de nutswaarden van het model is redelijk, maar nog onzeker De commissie heeft begrepen dat de gegevens van de patiënten niet konden worden opgenomen in het mapping-algoritme vanwege gegevensbeperkingen. Zij is het ermee eens dat de robuustheid van de in het economisch model gebruikte EQ-5D-3L-nutility-waarden zou kunnen worden beperkt. Zij heeft vastgesteld dat het mapping-algoritme voor de berekening van de gebruikswaarden voor bepaalde patiëntenpopulaties tot onaantastbare lage gebruikswaarden heeft geleid, zoals bevestigd door de klinische deskundigen, en dat het bedrijf niet voldoende details heeft verschaft over de wijze waarop de gebruikswaarden werden gewonnen en toegewezen om de robuustheid van de gebruikte waarden te beoordelen. Na het in kaart brengen van MSQ naar EQ-5D-3L splitte het bedrijf de EQ-5D-nutility-waarden in groepen van "on-treatment" en "off-treatment". De waarden voor de gezondheidsnutility-waarden buiten de behandelingstoestand werden geschat op basis van basisgegevens (week0) MSQ-gegevens. De waarden voor het gebruik van on-treatment utility werden geschat vanaf week 4 en week 12 MSQ-gegevens. De waarden voor het gebruik buiten de behandeling werden toegepast voor mensen met de beste ondersteunende zorg en on-treatment utility-waarden werden gebruikt voor fremanezumab en botulinetoxine type A totdat de behandeling werd stopgezet. De commissie herinnerde eraan dat de nutswaarden zijn verkregen uit de gegevens van de MSQ, die de invloed van migraine op de dagelijkse sociale en arbeidsactiviteiten en de emotionele werking van het model hebben gemeten. Daarom was zij het erover eens dat het niet zeker was of de MSQ de voordelen van het gebruik van fremanezumab op het gebied van de gezondheid en de kwaliteit van het leven buiten de maandelijkse migrainebestrijding niet voldoende in beslag nam. De commissie was het ermee eens dat de gebruikswaarden van de basislijn (voor de behandeling) een voordeel omvatten ten opzichte van de best ondersteunende zorg, dat zij in strijd waren met de toepassing van een voordeel voor het gebruik tijdens de behandeling. Ten tijde van de oorspronkelijke richtsnoeren (TA631- juni 2020) heeft de commissie besloten dat de aanvullende voordelen voor het gebruik tijdens de behandeling van het bedrijf niet in het economisch model moeten worden opgenomen. Sinds de publicatie van de oorspronkelijke richtsnoeren voor dit onderwerp (TA631), heeft NICE richtsnoeren gepubliceerd voor de preventie van migraine en erenumab voor de preventie van migraine. Beide zijn anti-CGRP-middelen voor migraine bij volwassenen, zoals fremanezumab. Bij deze evaluaties was de commissie ervan overtuigd dat zij voldoende bewijsmateriaal had gezien om het gebruik van differentiële utilities te ondersteunen voor de te evalueren behandeling. Dat wil zeggen, gebruik makend van verschillende utilities voor mensen op en buiten fremanezumab, als gevolg van het feit dat rekening werd gehouden met verbeteringen in de nutsstoffen buiten de maandelijkse maatregel voor migrainedagen. Voor de snelle evaluatie van fremanezumab presenteerde het bedrijf aanwijzingen om te ondersteunen door middel van differentiële gebruikswaarden in zijn economische modellen. Het bedrijf heeft verklaard dat de kwaliteit van het leven wordt beïnvloed door migraine, niet alleen tijdens de aanvallen, maar dat de kwaliteit van het leven zich kan uitstrekken tot meer dan alleen maandelijkse migrainedagen. Het gebruik van differentiële hulpmiddelen weerspiegelt verdere behandelingsvoordelen, bijvoorbeeld verbeteringen in fotofobie- en invaliditeitsniveaus, minder ernstige migraineaanvallen en snellere hersteltijd.Het bedrijf heeft verklaard dat er een migrainespecifieke kwaliteitsvragenlijst is gebruikt, die een significante verbetering heeft opgeleverd op de verschillende domeinen voor fremanezumab in vergelijking met placebo, bij de volledige bevolking van FOCUS en bij de bevolking voor wie 3 of meer behandelingen waren mislukt. Het comité heeft vastgesteld dat een vermindering van de maandelijkse maatregel voor migrainedagen niet zou leiden tot voordelen voor mensen met migraine die in staat zijn hun leven te plannen en te blijven werken. Het bedrijf heeft verklaard dat de behandeling met fremanezumab een belangrijke covariant was in het post-baseline-model en dat de benadering ervan in de gegevens een placebo-effect had. Het bedrijf heeft echter geen gedetailleerd statistisch analyseplan opgesteld, omdat fremanezumab een significante covariant bleek te zijn, omdat de ERG-interpretatie kon aantonen dat fremanezumab een nut heeft boven het verminderen van de maandelijkse migrainedagen. De ERG wees op de overeenkomsten tussen het regressiemodel dat gebruikt werd bij de snelle evaluatie van de onderzoeken van galcanezumab en erenumab, die gebruikt werd om de keuze te rechtvaardigen voor het gebruik van differentiële nut voor mensen bij de interpretatie van Fremanezumab bij het gebruik van verschillende vormen van gebruik voor mensen bij het gebruik van fremanelineline. De commissie was van mening dat de aanpak van de onderneming in haar bijgewerkte analyse betrekking had op de beperkingen van eerdere regressiemodellen en aparte modellen had gebruikt voor basis- en postbasiskwaliteitsgegevens, en stelde vast dat de onderneming naast haar bijgewerkte analyses een volledig statistisch analyseplan had moeten voorleggen, waarin zij van mening was dat fremanezumab een nutsvoordeel zou kunnen hebben dat verder reikt dan minder maandelijkse migrainedagen, en dat het daarom wenselijk was rekening te houden met de bijgewerkte analyses van het bedrijf, waarbij gebruik werd gemaakt van differentiële nuts voor de besluitvorming in het kader van de snelle herziening. Het bedrijf heeft de raming van het gebruik van de hulpbronnen gebaseerd op gegevens van een Europese studie van de migrainelast van Vo et al. (2018) waarin werd vastgesteld dat de raming van het gebruik van de middelen gebaseerd was op maandelijkse hoofdpijndagen, niet op migrainedagen, die volgens haar de migrainekosten zouden kunnen onderschatten. In het model ging het ervan uit dat het gebruik van de middelen gelijkwaardig zou zijn aan het doseringsschema voor beide fremanezumabdoses; maandelijkse injecties van 225 mg of 3 injecties van 675 mg per kwartaal; de ERG merkte op dat dit een conservatieve veronderstelling zou kunnen zijn omdat de kwartaaladministratie waarschijnlijk minder intensief zal zijn; de ERG stelde ook vast dat de bestedingsgraad van de natuurlijke hulpbronnen niet specifiek was voor de bevolking van belang (dat wil zeggen mensen die ten minste 3 mislukte preventieve behandelingen hadden ondergaan), maar gebaseerd op de algemene migrainepopulatie. De commissie is tot de conclusie gekomen dat, ondanks de beperkingen in de raming van het gebruik van de middelen, de kosten die in het model zijn opgenomen, geschikt zijn voor de besluitvorming. De oorspronkelijke benadering van het bedrijf met betrekking tot extra voordelen voor het gebruik tijdens de behandeling mag niet in het model worden opgenomen. In het stadium van de technische betrokkenheid stelden de klinische experts voor dat de meeste mensen in staat zouden zijn zelf fremanezumab toe te dienen, maar 1 deskundige merkte op dat gehandicapten of mensen met een leerhandicap, oudere mensen en mensen met een fobie van naalden hulp nodig zouden hebben. Zij merkten ook op dat extra diensten nodig zouden kunnen zijn om mensen te trainen hoe ze behandeld moeten worden. De commissie kwam echter tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk was dat iedereen met fremanezumab in staat zou zijn zichzelf te behandelen. Zij was het erover eens dat het toepassen van administratiekosten voor 10% van de mensen met fremanezumab redelijk was, maar erkende dat dit weinig effect had op de modelresultaten. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de voorgestelde ICER's. De commissie heeft een hoge mate van onzekerheid vastgesteld, met name: het gebrek aan gegevens over de natuurlijke geschiedenis op lange termijn en de eenvoud van het model (zie punt 3.14), de gevoeligheid van het model voor de tijdshorizon en de verschillende scenario's voor het stopzetten van de behandeling na behandeling (zie punt 3.14 en punt 3.18). De commissie was ook van mening dat de effecten van de introductie van fremanezumab voor episodische migraine op de middelen van NHS groter kunnen zijn dan die van chronische migraine, omdat episodische migraine vaker voorkomt dan chronische migraine. Daarom was de commissie het erover eens dat een aanvaardbaar ICER in de buurt van het onderste deel van het bereik zou liggen dat normaal gezien wordt beschouwd als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY) voor episodische migraine. De commissie herinnerde eraan dat zij tot de conclusie was gekomen dat mensen met hogefrequentie-episodische migraine geen aparte groep waren, zodat zij niet verder rekening moest houden met de kosten-batenanalyse voor deze populatie (zie paragraaf 3.4). De herziene basiscase ICER voor fremanezumab van het bedrijf in vergelijking met de beste ondersteunende zorg voor episodische migraine was beneden het bereik dat NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Voor de snelle herziening omvat de herziene basiscase de voorkeursveronderstellingen van de commissie vanaf het moment van de oorspronkelijke richtlijn (TA63; juni 2020): modelcorrigaties met toepassing van een levensduur (58 jaar) modelperiode (zie punt 3.14) met toepassing van het scenario van de ERG na de discontinuering (zie punt 3.16) waarbij de administratiekosten voor fremanezumab voor 10% van mensen werden toegepast (zie punt 3.24). De commissie was het erover eens dat de meest plausibele ICER voor fremanezumab vergeleken met de beste ondersteunende zorg voor episodische migraine, nadat 3 preventieve behandelingen waren mislukt, minder bedroeg dan £20.000 per QALY, wat minder is dan het onderste deel van het bereik dat NICE normaal gezien beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom kwam zij tot de conclusie dat fremanezumab een kostenefficiënt gebruik was van NHS-middelen voor het voorkomen van episodische migraine na 3 preventieve behandelingen. De commissie was zich ervan bewust dat veel onzekerheden in verband met het episodische migraine-onderzoek ook betrekking hadden op het chronische migraine-onderzoek, maar was zich ervan bewust dat de in aanmerking komende populatie en de gevolgen voor de NHS-hulpbronnen voor chronische migraine kleiner zouden zijn dan voor episodische migraine (zie paragraaf 3.25). Zij herinnerde er ook aan dat de opmerkingen van professionele organisaties en patiëntengroepen specifiek wijzen op de niet in aanmerking komende behoefte aan chronische migraine. Daarom was zij van mening dat een aanvaardbaar ICER binnen het bereik zou vallen dat normaal gezien als kosteneffectief zou worden beschouwd. Gezien zowel een scenario van gelijke effectiviteit van fremanezumab als botulinetoxine type A en een scenario waarbij gebruik werd gemaakt van de resultaten van de meta-analyse van het netwerk (zie rubriek 3.11).Het comité herinnerde eraan dat patiënten en deskundigen groepen hen vertelden over variabele toegang en lange wachttijden voor behandeling met botulinetoxine type A. Het herinnerde er ook aan dat zowel botuline toxine type A als de beste ondersteunende zorg relevante comparaters waren voor mensen met chronische migraine (zie paragraaf 3.3). Rekening houdend met de voorkeuren van het comité voor fremanezumab in vergelijking met de best ondersteunende zorg, vond de ICER doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen plaats. Het comité stelde vast dat de totale kosten van fremanezumab iets hoger waren dan die van botulinetoxine type A gedurende de periode van het gehele leven; de commissie was zich ervan bewust dat klinische deskundigen van mening waren dat fremanezumab waarschijnlijk minder zou kosten dan botulinetoxine type A, maar stelde vast dat hiervoor geen enkel bewijs werd geleverd; daarom was zij het erover eens dat de relatieve kosten van de 2 behandelingen in NHS klinische praktijk onzeker waren; zij was van mening dat een klein QALY-voordeel nodig zou zijn om een ICER te produceren binnen het bereik van NICE doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie heeft nota genomen van de resultaten van de 2 onderzoeken die door de Migraine Trust zijn uitgevoerd, waaruit blijkt dat de meeste patiënten en klinische deskundigen anti-CGRP-middelen als doeltreffend beschouwen als, of doeltreffender dan, het type A-botulinetoxine (zie bladzijde 17 van het document van het comité voor de definitieve beoordelingsdocument voor TA631). De commissie stelde vast dat de analyse met behulp van schattingen van de klinische doelmatigheid van de meta-analyse van het netwerk veel grotere QALY-voordelen oplevert dan deze. Bij het aannemen van de vergelijkende ramingen van de effectiviteit van de meta-analyse van het netwerk, heeft de ICER voor fremanezumab in vergelijking met botulinetoxine type A doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen overwogen. De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel er nog steeds onzekerheden bestaan met de klinische effectiviteit van fremanezumab en met het model, fremanezumab waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik zou zijn van NHS-middelen ter voorkoming van chronische migraine na 3 preventieve behandelingen. De commissie heeft vastgesteld dat de meest plausibele ICER's voor fremanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg werden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van de NHS-middelen, waarbij gebruik werd gemaakt van zowel de bedrijfs- als de comitévooronderstellingen. (zie paragraaf 3.24) In de herziene basiscase zijn echter niet deze voorkeursveronderstelling opgenomen: het verwijderen van een positieve stopregel (zie paragraaf 3.18), het verwijderen van extra voordelen voor het gebruik bij de behandeling (zie paragraaf 3.20): Fremanezumab is kosteneffectief voor chronische migraine na het falen van botulinetoxine type A. Het comité herinnerde eraan dat voor de gehele populatie van chronische migraine, waaronder de populatie waarvoor het botulinetoxine type A had gefaald, fremanezumab waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik zou zijn geweest van middelen voor patiënten met chronische migraine na 3 preventieve behandelingen en botulinetoxine type A. De commissie erkende dat dit zou kunnen leiden tot psychosociale problemen (zie rubriek 3.1). De commissie herinnerde eraan dat de meest relevante comparatoren voor chronische migraine botulinetoxine type A en de beste ondersteunende zorg waren (zie rubriek 3.3). De commissie was van mening dat fremanezumab een klinische effectieve behandeling was in vergelijking met placebo (zie rubriek 3.8). De commissie was echter van mening dat het niet zeker was of fremanezumab klinischer was dan botulinetoxine type A en was het ermee eens dat het ook wenselijk was om een gelijkwaardige behandeling te overwegen (zie rubriek 3.11). De commissie was van mening dat het herziene basisgeval dat door het bedrijf tijdens de raadpleging was verstrekt, waaronder een vertrouwelijk eenvoudig discontant systeem voor de toegang van patiënten tot fremanezumab. De commissie stelde vast dat de meest plausibele ICER voor fremanezumab in vergelijking met de best ondersteunende zorg, doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS betrof. Daarom heeft het comité fremanezumab aanbevolen voor gebruik in het NHS voor het voorkomen van chronische migraine bij volwassenen nadat 3 preventieve behandelingen mislukt waren, waaronder de chronische migrainepopulatie voor wie de behandeling met botulinetoxine type A mislukt is. De behandeling met fremanezumab moet worden stopgezet als de migrainefrequentie na 12 weken behandeling niet met tenminste 30% afneemt. Aangezien migraine het meest voorkomt bij mensen in de werkende leeftijd en meer vrouwen treft dan mannen, kunnen vrouwen worden benadeeld op de werkplek. Bovendien kan er sprake zijn van ongelijke toegang tot gespecialiseerde hoofdpijnklinieken in Engeland. De commissie heeft deze kwesties onderzocht, maar heeft geconcludeerd dat er geen specifieke aanpassingen nodig waren voor de methoden van NICE in deze situatie. Er werden geen andere gelijkheidskwesties aan de orde gesteld nadat de oorspronkelijke richtlijnen voor dit onderwerp gepubliceerd werden (Juni 2020). Er zijn geen gezondheidsvoordelen die niet in de analyses zijn opgenomen. Het bedrijf stelde voor fremanezumab te beschouwen als een innovatieve behandeling op grond van het argument dat anti-CGRP-therapieën een stapsgewijze verandering in het beheer van migraine vertegenwoordigen. De commissie herinnerde eraan dat de meest relevante comparator voor episodische migraine de beste ondersteunende zorg was. Zij was van mening dat het bewijs dat fremanezumab in vergelijking met de beste ondersteunende zorg een klinische werking heeft gehad, ook van oordeel was dat het bewijs in de hogefrequentie-episodische migraine onzeker was en dat het niet verder werd beoordeeld omdat het geen afzonderlijke subgroep was. Voor de snelle evaluatie presenteerde het bedrijf nieuwe bewijzen ter ondersteuning van het gebruik van differentiële utilities aan en buiten behandeling, waarbij het zich specifiek richtte op de populatie met episodische migraine na 3 preventieve behandelingen, en zij diende ook een bijgewerkte commerciële regeling in. De commissie stelde vast dat het bedrijf een statistisch analyseplan had moeten verstrekken voor de regressie, maar alle ICER's voor scenario's met behulp van het bijgewerkte model met differentiële utilities waren minder dan £ 20.000 per QALY, en een scenario zonder different utilities resulteerde in een ICER binnen het bereik van doorgaans aanvaardbaar gebruik van NHS. Daarom heeft het comité aanbevolen fremanezumab te gebruiken in de NHS voor de preventie van episodische migraine bij volwassenen na 3 preventieve behandelingen. gestopt als de migrainefrequentie na 12 weken behandeling niet met ten minste 50% afneemt. Fremanezumab voor episodisch migraine wordt aanbevolen voor gebruik in het NHS
8,031
6,227
04072ddeb3372e6e7ea40731e08132255bbfd050
nice
Venetoclax met azacitidine voor onbehandelde acute myeloïde leukemie wanneer intensieve chemotherapie niet geschikt is voor Venetoclax met azacitidine voor onbehandelde acute myeloïde leukemie bij volwassenen wanneer intensieve chemotherapie niet geschikt is. # Aanbevelingen Venetoclax met azacitidine wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen als een optie voor onbehandelde acute myeloïde leukemie bij volwassenen wanneer intensieve chemotherapie niet geschikt is. De resultaten van Venetoclax met azacitidine zijn onzeker omdat het niet duidelijk is hoeveel mensen met venetoclax plus azacitidine als genezen kunnen worden beschouwd, maar de verwachte kosten-efficiëntieschattingen liggen binnen het bereik dat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van de middelen van NHS. Daarom wordt aanbevolen venetoclax plus azacitidine te gebruiken.# Informatie over venetoclax # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Venetoclax (Venetoclax, AbbVie) in combinatie met een hypomethylating agent wordt aanbevolen voor "de behandeling van volwassen patiënten met nieuw gediagnosticeerde acute myeloïde leukemie (AML) die niet in aanmerking komen voor intensieve chemotherapie". De kosten van venetoclax zijn £299,34 voor 7×100 mg tabletten (zonder BTW; BNF on line toegankelijk september 2021). De kosten van azacitidine bedragen £220 per 100-mg injectieflacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk september 2021); het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt venetoclax beschikbaar aan de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie onderzocht bewijsmateriaal ingediend door AbbiVie, een herziening van deze mededeling door de ERG, en reacties van de belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. Het beoordelingscomité was zich ervan bewust dat tijdens de technische fase een oplossing is gevonden, en was het ermee eens dat: de algemene populatiesterfteaanpassing moet worden geschrapt uit de overgang naar de progressie-herhalve gezondheidstoestand in het model (issue 2, zie ERG-verslag, paragraaf 4.2.26). In dit geval is het aanvaardbaar dat gegevens over ongewenste voorvallen in het model worden opgenomen uit een afzonderlijke studie naar de VIALE-tests, omdat het onwaarschijnlijk is grote gevolgen te hebben voor de resultaten van de kosten-batenanalyse (deel 4, ERG-rapport, punt 4.2.7). Het is in dit geval aanvaardbaar dat de resultaten van het gebruik van het model worden afgeleid uit samengevoegde gegevens van zowel VIALE-A- als VIALE-C, omdat het onwaarschijnlijk is dat de resultaten van de therapeutische onafhankelijkheid (deel 4, ERG-rapport, punt 4.2.7), een grote invloed hebben op de kosten-batenverhouding van de geneesmiddelen die worden voorgeschreven, omdat ze niet worden gebruikt voor de behandelingsonderbreking of de dood tijdens een cyclus (deel 6, zie ERG-rapport, punt 4.2.8). De commissie heeft erkend dat er nog onduidelijkheden zijn die verband houden met de gepresenteerde analyses en daarbij rekening hebben gehouden met kwesties 1, 5 en een bijkomende kwestie die bij technische betrokkenheid aan de orde is gekomen, punt 7, die na het stadium van technische betrokkenheid nog hangende was. # Nieuwe behandelingsoptie ## Mensen met acute myeloïde leukemie voor wie intensieve chemotherapie niet geschikt is, zouden graag een nieuwe behandelingsmogelijkheid krijgen. De klinische experts waren van mening dat de populatie in het onderzoek generalistisch zou zijn voor mensen die in aanmerking zouden komen voor venetoclax plus azacitidine in Engeland. In het NHS in Engeland, wanneer intensieve chemotherapie niet geschikt is, wordt acute myeloïde leukemie behandeld met ofwel azacitidine ofwel een lage dosis cytarabine. NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor azacitidine beveelt azacitidine alleen aan voor acute myeloïde leukemie met 20% tot 30% beenmergbrasemen (vanaf hier, blasten). In de praktijk betekent dit dat cytarabine wordt gebruikt voor acute myeloïde leukemie met meer dan 30% blasten. In een ander willekeurig gecontroleerd onderzoek, namelijk VIALE-C (n=211), werd venetoclax en acetoclax met een lage dosis cytarabine alleen vergeleken met lage dosis cytarabine in dezelfde totale populatie als VIALE-A. Om venetoclax plus azacitidine te vergelijken met lage dosis cytarabine in de groep met meer dan 30% blasten, gebruikte de firma de meer dan 30% blast-subgroepgegevens over venetoclax plus azacitidine uit VIALE-A en gegevens over lage dosis cytarabine uit een subgroep met meer dan 30% blast uit VIALE-C. Het comité kwam tot de conclusie dat het noodzakelijk was om de subgroepgegevens te gebruiken om venetoclax plus azacitidine te vergelijken met de relevante vergelijkende onderzoeken in de klinische praktijk, maar dat de subgroepanalyse de onzekerheid in de resultaten verhoogde. Dit kan te wijten zijn aan de conditie, leeftijd of aanwezigheid van coorbiditeiten. De patient-deskundige heeft uitgelegd dat de behandelingsmogelijkheden voor deze patiënten in deze groep zeer beperkt zijn. Ze waarderen een verhoogde overleving net zo veel als een verhoogde kwaliteit van leven, en de mogelijkheid van langdurige remissie met venetoclax plus azacitidine is aantrekkelijk. De klinische experts hebben ook verklaard dat er een significante onverzoenlijke behoefte is aan nieuwe behandelingen voor deze populatie omdat de resultaten met de momenteel beschikbare behandelingen slecht zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met acute myeloïde leukemie, voor wie intensieve chemotherapie niet geschikt is, een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden kunnen krijgen. De post-hoc subgroepanalyse, waarbij de populatie van de trials verdeeld werd door het aantal blastes, toonde aan dat venetoclax plus azacitidine de totale overleving in vergelijking met azacitidine alleen in de subgroep met 20% tot 30% verhoogde, maar dat de toename statistisch niet significant was. De firma merkte op dat de VIALE-onderzoeken niet in staat waren om klinische voordelen in deze subgroepen te identificeren.De exacte resultaten van deze studie zijn als academisch vertrouwen te beschouwen, zodat ze hier niet kunnen worden gemeld. De post-hoc analyse, waarin venetoclax plus azacitidine (van VIALE-A) werd vergeleken met lage dosis cytarabine (van VIALE-C) in de groep met meer dan 30% blasters, toonde aan dat venetoclax plus azacitidine de totale overleving vergeleken met lage dosis cytarabine verhoogde, en dat deze toename statistisch significant was. De commissie kwam tot de conclusie dat venetoclax plus azacitidine de totale overleving verhoogt in vergelijking met alleen azacitidine of cytarabine met een lage dosis. De firma verklaarde dat de resultaten van de VIALE-A-behandelingen lieten zien dat de totale remissiepercentages met venetoclax plus azacitidine vergelijkbaar waren met die bij patiënten ouder dan 60 jaar die intensieve chemotherapie kregen, en dat de aanhoudende diepe remissiepercentages hoger waren met venetoclax plus azacitidine dan met alleen azacitidine. Zij voerde aan dat er een bewezen relatie was tussen volledige remissie en langdurige remissie, en dat het derhalve aannemelijk was dat sommige patiënten die venetoclax plus azacitidine hadden, als genezen konden worden beschouwd. De commissie stelde echter vast dat deze evaluatie in een andere populatie en bij een andere frequentie dan 2 jaar was uitgevoerd, maar dat het moeilijk was om een tijdschema vast te stellen, en er was een gebrek aan bewijsmateriaal om dit te melden. Bij technische contacten wees een professionele organisatie op een klein onderzoek van Chyn Chua et al. waarin de stopzetting van de behandeling met venetoclax werd vergeleken met een remissie, waarbij de behandeling met venetoclax werd voortgezet tot een recidief. De commissie was van mening dat de resultaten konden worden stopgezet na 2 jaar remissie zonder negatieve gevolgen voor de resultaten. De commissie stelde echter vast dat in dit onderzoek een aantal recidievens na 2 jaar waren opgetreden. Hoewel de commissie in het model van gilleritinib voor alle patiënten die tussen de 2 en 3 jaar leefden, had een aanzienlijk deel van de mensen in het onderzoek een transplantatie van de stamcellen ondergaan, merkte de commissie ook op dat de genezingsveronderstelling in het Gilleritinib-model zowel op de gilleritinib- als op de bergings-chemotherapie-armen werd toegepast, terwijl in het Venetoclax-model het alleen op de Venetoclax-arm van toepassing was. De commissie was het erover eens dat een behandelingstoestand in het venetoclax-model op beide armen toegepast moest worden. De commissie stelde vast dat ongeveer 30% van de mensen in deze populatie acute myeloïde leukemie met een NPM1-IDH1- of IDH2-mutatie heeft gehad en dat deze patiënten waarschijnlijk beter genezen zouden kunnen worden. Tijdens de eerste vergadering van de commissie stelde de commissie vast dat de behandelingsfracties, geschat op basis van een mengselbehandelingsmodel, nuttig kunnen zijn geweest om een of andere basis te verschaffen voor de validering van het percentage patiënten dat over is gebleven in de toestand van de remissie. Tijdens het overleg heeft het bedrijf het percentage mensen dat op verschillende tijdstippen in remissie is gebleven, gepresenteerd, gebaseerd op het verwijderen van de genezende toestand en het toepassen van de combinatiebehandelingsmodellen voor afzonderlijke overgangen (van remissie tot recuperatie) tot de validering van het percentage van de totale cohort die op verschillende tijdstippen in remissies waren. De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijs voor de opneming van een kuurstaat in het model onzeker was, maar dat het plausibel was dat sommige mensen als genezen konden worden beschouwd. Venetoclax plus azacitidine verhoogt de algehele overleving vergeleken met azacitidine of cytarabine met een lage dosis alleen, economisch model: het economische model van het bedrijf omvat een gezondheidstoestand waarin de gezondheidstoestand van het bedrijf is genezen. Het bedrijf presenteerde een model voor de overgang naar de cohort-level state om de kostenefficiëntie van venetoclax plus azacitidine te beoordelen. Het model omvatte 5 gezondheidstoestanden: remissie, niet-remissie, genezing, progressieve ziekte/relapse en dood. In het oorspronkelijke model van het bedrijf konden patiënten met venetoclax die leefden na 2 jaar in de remissietoestand van de gezondheidstoestand waren verplaatst naar de genezende toestand. In het oorspronkelijke model van het bedrijf had 3% van de mensen in de venetoclax plus azacitidine arm gulderitinib na venetoclax plus azacitidine, en alle anderen die daarna behandeld werden, hydroxycarbamide. De ERG suggereerde dat dit percentage hoger zou moeten zijn, gebaseerd op klinische adviezen. Bij technische betrokkenheid waren klinische experts en professionele groepen het erover eens dat ongeveer 10% van de mensen een FLT3-mutatie-positieve ziekte kan hebben en in aanmerking zou komen voor Gulderitinib na venetoclax plus azacitidine, azacitidine alleen of een lage dosis cytarabine. Het bedrijf citeerde klinische adviezen dat meer mensen die venetoclax met azacitidine hadden, in aanmerking zouden komen voor een latere behandeling met Gulderitinib dan mensen die alleen azacitidine hadden, omdat hun ziekte in volledige remissie zou gaan. De klinische deskundige van de ERG was van mening dat de bijgewerkte basisveronderstellingen van het bedrijf plausibel waren. De commissie was het ermee eens dat de bijgewerkte basisveronderstellingen van het bedrijf aanvaardbaar waren voor gebruik in het model. Na de start van de behandeling was de dosis venetoclax in de samenvatting van de productkenmerken in VIALE-A en in het model van het bedrijf 400 mg per dag.Het bedrijf paste in zijn model een dosis-intensiteit van 50% toe op venetoclax, op basis van het klinische advies dat de hoeveelheid venetoclax die door patiënten in het VIALE-A-onderzoek werd ontvangen, hoger was dan verwacht in de klinische praktijk in Engeland. Bij technische betrokkenheid verklaarden de klinische experts dat in de klinische praktijk in Engeland bijna alle patiënten met acute myeloïde leukemie gelijktijdig behandeld zouden worden met azozolen zoals antifungale profylaxe. Azolen zijn sterke CYP3A-remmers, die het metabolisme van venetoclax beïnvloeden en het plasmaniveau verhogen. Het bedrijf benadrukte de samenvatting van de kenmerken van het product voor venetoclax, waarin wordt opgemerkt dat dit in de meeste gevallen moet worden overwogen zodra de ziekte van de patiënt in remissie is.De commissie was het erover eens dat de dosis-intensiteit van venetoclax in het NHS in Engeland waarschijnlijk 25% van de volledige goedgekeurde dosis voor de eerste cyclus zal bedragen, en 125% vanaf de tweede cyclus. In reactie op de raadpleging heeft het bedrijf zijn model bijgewerkt om een dosis-intensiteit te gebruiken voor venetoclax van 25% voor de eerste cyclus en 12,5% vanaf de tweede cyclus. Het comité kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte modellen van het bedrijf gepast waren en tot uiting kwamen in de klinische praktijk. De klinische experts verklaarden dat de meeste mensen na de behandeling zouden terugkeren naar dezelfde kwaliteit van leven als bij de algemene bevolking, maar dat een klein aantal mensen dat niet zou doen. De commissie achtte het niet plausibel dat patiënten in de kuurstaat dezelfde kwaliteit van leven zouden hebben als de algemene bevolking. Bij overleg heeft het bedrijf echter verklaard dat vanwege de leeftijd van patiënten in het model op het moment van de behandeling, het voor leeftijd aangepaste algemene gebruiksdoel van de bevolking altijd lager was dan het nut van de remissie van de gezondheidsstaat. Daarom heeft het bedrijf, met behulp van de remissie-hulpstofwaarde in de kuurstaat, geen effect gehad op de kostenefficiëntieresultaten. Het comité aanvaardde dat het gebruik van de remissie-staat-hulp in de kuurstaat geen invloed had op de kostenefficiëntieresultaten. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technologie. De gemiddelde totale overleving in de VIALE-tests voor mensen met azacitidine in de 20% tot 30% blast count-groep en de lage dosis cytarabine in de meer dan 30% blast count-groep was minder dan 24 maanden. De exacte cijfers voor de blast count-groep voor mensen met azacitidine zijn in vertrouwen academisch, zodat ze hier niet kunnen worden gemeld. De gemiddelde niet-gedisconteerde levensjaren in het model waren 1,83 jaar voor de azacitidine-arm (20% tot 30% blast-telling) en 0,84 jaar voor de lage dosis cytarabine (meer dan 30% blast count) arm. De commissie was het ermee eens dat aan het criterium voor de korte levensverwachting werd voldaan. De commissie is het ermee eens dat aan het verlengingscriterium is voldaan, en heeft daarom geconcludeerd dat venetoclax plus azacitidine voldoet aan de criteria om aan het einde van het leven als een levenslange behandeling te worden beschouwd. Venetoclax voldoet aan de criteria om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. Cost-activity results # Alle plausibele ICER's die worden gepresenteerd zijn minder dan £50.000 per QALY verkregen Alle analyses omvatten het patiëntentoegangsprogramma voor venetoclax. Na technische betrokkenheid was de basiscase increated cost-activity ratio (ICER) £24.824 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) gewonnen voor venetoclax plus azacitidine in vergelijking met alleen azacitidine in de 20% tot 30% blastpopulatie, en £41.481 per QALY in vergelijking met een lage dosis cytarabine in de meer dan 30% blastpopulatie. Dit leidde tot een bijgewerkte basisgeval ICER van £26.760 per QALY verkregen voor venetoclax plus azacitidine vergeleken met alleen azacitidine in de 20% tot 30% blastpopulatie, en £38.900 per QALY gewonnen in vergelijking met lage dosis cytarabine in de meer dan 30% blastpopulatie.Het bedrijf en de ERG presenteerde scenarioanalyses waarin slechts een deel van de mensen die na 3 jaar in remissie waren verondersteld te worden genezen. Toen de ERG de vertrouwelijke korting voor Gilleritinib in zijn analyses opnam, verminderden de ICER's enigszins vanwege de vertrouwelijkheid van deze korting, de exacte ICER's niet hier kunnen worden gemeld. De voorgestelde ICER's bedroegen minder dan £50.000 per QALY. De correctie en alternatieve kosten van de ERG voor ongewenste voorvallen worden aanbevolen op 3 jaar in plaats van op 2 jaar (zie rubriek 3.5) ## Veneclax met azacitidine voor routinematig gebruik in het NHS Omdat alle plausibele ICER's binnen het bereik lagen dat NICE doorgaans beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor een levenslange behandeling aan het einde van het leven, heeft de commissie venetoclax plus azacitidine aanbevolen als een optie voor onbehandelde acute myeloïde leukemie bij volwassenen wanneer intensieve chemotherapie niet geschikt is, waaronder die van de 20% tot 30% blastgroep en de meer dan 30% blastgroep. Een commissielid benadrukte dat venetoclax een effectieve behandelingsmogelijkheid zou kunnen bieden voor oudere mensen die geen baat hebben gehad bij andere recente ontwikkelingen in de behandeling, en dat iedereen die niet gemakkelijk naar een groot ziekenhuis kan reizen met name baat zou hebben bij de mogelijkheid om venetoclax thuis te nemen.De commissie heeft deze potentiële problemen bestudeerd, maar heeft opgemerkt dat de aanbeveling van toepassing zou zijn op alle patiënten, ongeacht leeftijd of locatie.De commissie kwam tot de conclusie dat er geen problemen met betrekking tot gelijke behandeling waren vastgesteld die relevant waren voor de aanbevelingen.
3,643
2,633
59ccfe6747f6f0b1cd2bcfae58f4fe1413fa1bc9
nice
Pembrolizumab voor de adjudantbehandeling van volledig geresecteerde fase 3 membrolizumab voor de adjudantbehandeling van volledig geresecteerde fase 3 melanoom Evidence-based recommendations on pembrolizumab (Keytruda) voor de adjudantbehandeling van volledig geresecteerde fase 3 melanoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Pembrolizumab wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de adjuvante behandeling van volledig geresecteerde fase 3 melanoom met lymfklier betrokkenheid bij volwassenen. Het wordt alleen aanbevolen als het bedrijf pembrolizumab aanbiedt volgens de commerciële regeling.Waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan Tot voor kort geleden, was de standaard zorg voor mensen met volledig geresecteerde melanoom routinematige bewaking. Vanwege deze onzekerheid zijn de kosten-batenanalyses verschillend. Echter, de meest waarschijnlijke schattingen zijn binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt pembrolizumab aanbevolen.# Informatie over de aanwezigheid van pembrolizumab op het gebied van de vergunning voor het in de handel brengen van Pembrolizumab (Keytruda, MSD) wordt aangegeven "voor de adjudatieve behandeling van volwassenen met fase III-melanoom en lymfklieren die een volledige refractie hebben ondergaan". Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor pembrolizumab. De prijs van de lijst is 2630.00 per 100 mg/4 ml concentratie voor oplossing voor injectieflacon voor injectie (met uitzondering van BTW; BNF online, toegankelijk voor november 2021). Vaak treft het melanoom mensen op jongere leeftijd dan sommige andere kankers. Het heeft een aanzienlijk effect op mensen en hun families en verzorgers. Tumor en geassocieerde lymfklierredelingen zijn standaardbehandelingen voor de meeste mensen met fase 3 melanoom. Tot voor kort was de standaardbehandeling voor mensen met volledig geresecteerd melanoom routinematige bewaking. In 2018 heeft de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor dabrafenib met trametinib voor de adjuvante behandeling van geresecteerde BRAF V600-mutanten-positieve melanoom aanbevolen. In 2021 werd het aanbevolen door de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van volledig geresecteerde melanoom voor de behandeling van nivolumab voor de adjuvante behandeling van volledig geresecteerde melanoom. Nivolumab en pembrolizumab hebben hetzelfde werkingsmechanisme omdat beide checkpoint-remmers (PD-1-remmers) zijn. Het comité heeft echter besloten dat vanwege het verminderde gebruiksschema, veel patiënten en NHS-diensten de voorkeur geven aan pembrolizumab. Dit is omdat het minder tijd betekent voor het geven van een infuus en minder vaak voor behandeling. Bij de vorige beoordeling van pembrolizumab heeft NICE aanbevolen het te gebruiken binnen het Kanker Drugs Fund voor de adjudatieve behandeling van fase 3 melanoom met lymfklier betrokkenheid bij volwassenen die een complete resectie hebben ondergaan (NICE-techniek beoordelingsrichtlijnen 553, vanaf nu TA553). Het doel van de adjuvante behandeling is om elke resterende microscopische ziekte na de herafdeling te verwijderen, om het risico op recidief en progressie tot metastatisch te verminderen. pembrolizumab was een zeer gewaardeerde hulpbehandelingsmogelijkheid voor mensen met fase 3 melanoom. KYNOTE054 is een lopend multinationale, gerandomiseerde dubbelblinde studie, waarbij de placebobehandeling werd vergeleken met placebo bij 1.019 volwassenen die een volledige resectie van fase 3 melanoom hadden. De mediane leeftijd van mensen die pembrolizumab hadden was 33,9 jaar. Van de mensen met de bekende BRAF-status die pembrolizumab hadden, had iets meer dan de helft melanoom met mutaties in het BRAF-gen (244/478; 51%). In TA553 werden mensen in KYNOTE054 gevolgd voor een mediane duur van 16 maanden. Een statistisch significante verbetering van de recidiefvrije overleving werd waargenomen met pembrolizumab vergeleken met placebo (hazard ratio 0,57, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,43 tot 0,74). Beide ver verwijderde metastasen-vrije overlevingsgegevens en totale overlevingsgegevens waren onvolwassen. Sinds TA553 werden mensen in KYNOTE054 gedurende een mediane periode van 45.5 maanden gevolgd. In vergelijking met placebo was het aantal patiënten dat anti-kankertherapieën (SACT) kreeg, tussen 19 november en 18 november 2020, 1,324 patiënten had een adjudant-pembrolizumab met een mediane leeftijd van 64 jaar. De meeste mensen (81%) had een ziekte zonder mutaties in het BRAF-gen. De meeste mensen hadden een ECOG-prestatiecijfer van 0 (69%). Vergeleken met KEYNOTE-044 waren mensen ouder, minder patiënten met afwijkingen in het BRAF-gen en minder patiënten met een ECOG-cijfer van 0. Aan het einde van de periode waarin de gegevens werden verzameld, was 47% van de mensen nog niet behandeld. De conclusie van het comité was dat pembrolizumab een verbetering vertoonde van de overlevingsvrije overleving en een verre overleving metastasenvrije overleving vergeleken met placebo, maar de algemene overlevingsgegevens over het BRAF-gen hadden een ECOG-cijfer van 0. Aan het einde van de periode waarin de gegevens werden verzameld, werd 47% van de patiënten behandeld. Nog steeds onvolwassen. De commissie was zich ervan bewust dat er problemen waren bij het verzamelen en interpreteren van algemene overlevingsgegevens voor adjuvante therapieën, zoals pembrolizumab voor melanoom, omdat mensen op het ogenblik van de behandeling geen ziekte bekend waren, omdat behandeling als voorzorgsmaatregel wordt gebruikt om te voorkomen dat er nog steeds microscopische ziekten zijn, en om het risico op herhaling te minimaliseren (zie rubriek 3.1). Dit betekent dat sommige mensen die een adjuvante behandeling hebben niet verder zouden zijn gegaan om een gevorderde ziekte te ontwikkelen. De klinische experts verklaarden dat, indien een behandeling een statistisch significant verschil maakt met verre metastasen-vrije overleving, dit waarschijnlijk tot uiting zou komen in de totale overleving. De commissie was het ermee eens dat dit biologisch plausibel was. De patiënten- en klinische experts hebben ook geadviseerd dat voor mensen met melanoom de algehele overleving niet de enige focus was. De duur van de tijd zonder herhaling van de ziekte was ook zeer belangrijk. De commissie kwam tot de conclusie dat, op basis van de eerdere conclusie dat pembrolizumab de recirmaal-vrije overleving en de verre metastasen-vrije overleving vergeleken met placebo, de kans groot was dat pembrolizumab ook het algemene voordeel van de overleving zou verbeteren. De meeste mensen hadden nivolumab met ipilimumab (54,2%), ipilimumab (19%), dabrafenib met trametinib (17%) en en encorafenib met binimetizumab) zijn beperkt tot het gebruik van adjudant-pembrolizumab. Omdat de gegevens onvolwassen zijn, is het gebaseerd op kanker die vroegtijdig terugvalt, dus kan het niet representatief zijn voor alle volledig herrezen fase 3 melanoom. De klinische experts verklaarden dat de onnauwkeurigheid van de gegevens een positief aspect is, omdat het suggereert dat het aantal mensen wiens ziekte terugkomt na adjuvante pembrolizumab laag is. De commissie was zich ervan bewust dat de keuze van de volgende behandeling afhankelijk is van vele factoren. De meeste mensen die een combinatietherapie kunnen verdragen, zouden nivolumab met ipilimumab kunnen krijgen na zowel routinematige surveillance als adjudatieve pembrolizumab. Mensen die geen combinatietherapie kunnen tolereren, kunnen als monotherapie worden aangeboden. De keuze van de immuuntherapie is waarschijnlijk afhankelijk van de vraag of er adjudant-pembrolizumab is gegeven en, indien dit zou worden verwacht in de laatste dosis. Omdat de gegevens van het onderzoek onvolledig waren en daarom niet in overeenstemming werden geacht met de klinische praktijk, waren zij van mening dat er meer zekerheid bestond met gegevens uit het Cancer Drugs Fund, kwam de commissie tot de conclusie dat de volgende gegevens over de behandeling nog steeds onvolwassen zijn, maar dat de gegevens van het Cancer Drugs Fund een afspiegeling zijn van de klinische praktijk. De commissie had eerder in TA553 opgemerkt dat voor personen die immuuntherapieën zoals pembrolizumab gebruiken, een klein percentage onomkeerbare bijwerkingen heeft, zoals bij type 1 diabetes, dat 80% van de mensen geen toxiciteit met pembrolizumab heeft, en 10% een lage impact heeft, dat ongeveer 5% tot 10% een hoge toxiciteit heeft, vaak in de lever en de darmen, en dat er een immuunsuppressie nodig is. Een andere groep mensen, hoewel extreem klein, loopt een risico op extreme toxiciteit, waaronder immuungemedieerde hartschade, of toxiciteit op het endocriene systeem die gepaard gaat met langdurige effecten. De klinische experts verklaarden dat toxiciteit in verband met het endocriene systeem niet verdwijnt, ook voor mensen die wel toxiciteit ondervinden, kan er veel immuunsuppressie optreden om het immuunsysteem weer onder controle te krijgen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat, hoewel pembrolizumab goed wordt verdragen, een zorgvuldige evaluatie van de mogelijke voordelen en bijwerkingen van de behandeling belangrijk is. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door MSD verstrekte gegevens volledig zijn, of dat is een evaluatie van deze gegevens door de onderzoeksgroep ERG, het technische rapport van NICE en de antwoorden van de belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. # Clinical pathway nr.# Pembrolizumab is een zeer gewaardeerde behandelingsmogelijkheid voor mensen met melanoom # Clinical evidence nr.# Pembrolizumab verbetert de recidiefvrije overleving en de verre metastasevrije overleving in vergelijking met placebo, maar de algemene overlevingsgegevens zijn onvolwassen. Bij gebrek aan een dergelijk model heeft het bedrijf een 4-staats overgangsmodel gepresenteerd om de kostenefficiëntie van pembrolizumab te schatten als een adjudatieve behandeling in vergelijking met een routinematige bewaking. Bij gebrek aan een dergelijk model kon men zich verplaatsen tussen de recirmaalvrije overleving, de loco-regionale herhaling, de verre metastasen en de gezondheidstoestand van de dood. Het model gebruikte bijgewerkte gegevens over de recirmaalvrije overleving van KYNOTE-054 om modelovergangen uit de recirmaalvrije overlevingstoestand te informeren. Het model gebruikte de verre metastasenvrije overlevingsgegevens die nu beschikbaar zijn om de overgang van de recirmaalvrije en loco-regionale recirmaalgezondheidstoestanden te voorspellen. Een netwerkmeta-analyse die door het bedrijf is uitgevoerd om de overgangen van verre metastasen tot de dood te voorspellen. Zoals in TA553 is de totale overlevingsgegevens van KEYNOTE-054 nog niet beschikbaar omdat het onderzoek nog steeds loopt. Ondanks het feit dat het model niet als gezondheidstoestand wordt beschouwd, is de totale overleving een productie van het model van het bedrijf. De ERG maakte zich zorgen over het feit dat de gemodelleerde totale overlevingsresultaten voor zowel pembrolizumab (waarschijnlijk overschat) als voor routinematige bewaking (waarschijnlijk onderschat) onbetrouwbaar waren. Het bedrijf aanvaardde dat zijn ramingen gepaard gingen met onzekerheid. Daarom probeerde het deze onzekerheid te onderzoeken door zijn modelmatige schattingen van algehele overleving te vergelijken met andere valideringsbronnen (zie paragraaf 3.8 en paragraaf 3.9), en onderzocht het ook het effect op de kostenefficiëntie van het gebruik van andere combinaties van parametrische curves die aan de gegevens waren gekoppeld (zie paragraaf 3.10). de placebo-arm uit de COMBI-AD-studie (een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin de adjudant-dabrafenib plus trametinib werd vergeleken met de aangepaste placebo' s voor herrezen fase 3 melanoom met een BRAF V600-mutatie) de samengestelde curve die door de ERG werd geproduceerd tijdens TA553 de placebo-arm van EORTC-18071 (een RCT waarin de adjudant-ipilimumab werd vergeleken met placebo voor volledig herschikte melanoom van fase 3 met hoge risico's) gegevens van het Amerikaanse Joint Committee on Cancer's (AJCC) 8e editie van de melanoom-ensceneringsgegevens uit de database voor surveillance-epidemiologie en -eindresultaten (SEER) De commissie stelde vast dat de SEER-databank in de VS is gebaseerd, zodat het niet zeker was of de gegevens algemeen toepasbaar zouden zijn op de NHS. De aanbevolen valideringsmaatregel van de ERG was AJCC. De klinische experts hebben vastgesteld dat deze gegevens te optimistisch zijn omdat ze afkomstig zijn van 10 grote academische centra en niet op de bevolking gebaseerde registergegevens. Zij hebben vastgesteld dat 3 grote publicaties slechtere resultaten rapporteren voor mensen met fase 3 melanoma dan die van de AJCC. De commissie kwam tot de conclusie dat de valideringsbronnen voor routinematige bewaking onzeker waren, en zij zou rekening houden met deze onzekerheid bij de besluitvorming. Vanwege de onzekerheid in verband met de overlevingsgegevens in het model gebruikte het bedrijf een aantal bronnen om de gebruikte gegevens te valideren. Voor zijn gemodelleerde totale overlevingsresultaten voor pembrolizumab vergeleek het bedrijf deze met: de nivolumab arm van CheckMate 238 (een RCT die de adjudant nivolumab met ipilimumab vergeleek in fase 3B tot 3C en fase 4 membrolizumab-gegevens uit de SACT-database van Public Health England; dit was de valideringsmaatregel die de voorkeur had van de ER-groep ipilimumab uit EORTC-18071 (beschreven in paragraaf 3.8) prognoses uit TA553 Het bedrijf onderzocht alternatieve parametrische extrapolatiecurves door ofwel de overleving van de routinematige bewakingsarm te verbeteren, ofwel de overleving in de pembrolizumab-arm te verergeren, ofwel beide tegelijkertijd. Zowel de ERG als de commissie stelden echter vast dat deze curven geen duidelijke rechtvaardiging hadden voor hun selectie. De ERG verklaarde dat de alternatieve curven geen toegevoegde waarde hadden omdat de aanvullende totale overleving pas na ongeveer 10 jaar verscheen. Omdat KEYNOTE-054 nog geen gegevens over de totale overleving heeft verstrekt, heeft de ERG verklaard dat de parametrische curven een verschil in totale overleving tussen 0 en 5 jaar zouden moeten laten zien om als geldig te worden beschouwd. De commissie kwam tot de conclusie dat de extrapolatie van de totale overleving onzeker was. KYNOTE-053/SWOG-S1404 (een CT waarin adjudant-pembrolizumab werd vergeleken met een hoge dosis interferon in een melanoom met een verhoogd risico).De commissie merkte op dat de populatie in de SACT-gegevensset (de voorkeursbron van de ERG) ouder was en dat minder mensen een ECOG-cijfer van 0 hadden. Ook was er een BRAF-mutatie (die volgens klinische deskundigen over het algemeen een hogere kans op kanker op behandeling aangeeft) ten opzichte van KYNOTE-054. Er heerst onzekerheid rond de voorkeursmaatregelen voor validering van het bedrijf, de nivolumab-arm van CheckMate 238 en de pembrolizumab-arm van KYNOTE-053/SWOG-S1404. Het comité was bereid te accepteren dat deze behandelingen een algemeen voordeel voor overleving hadden, maar de omvang van dit voordeel was onzeker. De commissie heeft de herziene kosten-batenanalyses van het bedrijf onderzocht, waaronder de vertrouwelijke toegangsprogramma's voor patiënten voor pembrolizumab, maar ook de programma's voor patiëntentoegang voor de daaropvolgende behandelingen.Het bedrijf presenteerde een reeks incremental cost-activity ratio's (ICER's) die verschillende veronderstellingen onderzochten, waaronder het aanpassen van verschillende parametrische curves aan de gegevens van het onderzoek zonder herhalings- en verafgelegen metastasen-vrije overlevingsdata (zie paragraaf 3.5); ook presenteerde het een aantal andere scenario's met verschillende tijdshorizonn, verschillende bronnen voor latere marktaandelen voor behandelingen en verschillende nutsbedrijven. De deterministische basiscase van het bedrijf resulteerde in een ICER van £ 9,357 per voor het jaar van de voor kwaliteit gecorrigeerd leven (QALY) dat werd verkregen. De ERG heeft echter geen aanvullende analyses uitgevoerd om deze onzekerheid te kwantificeren, en heeft verklaard dat het niet mogelijk was betrouwbarere ramingen te maken dan de resultaten van het bedrijf. De commissie was het erover eens dat er onzekerheid bestond over de totale overleving (zie paragraaf 3.5), maar kwam tot de conclusie dat de hoogst plausibele ICER, die als meest conservatief kon worden beschouwd, 26.493 pond per QALY had gekregen, zonder de kortingen voor de vervolgbehandelingen die in het model werden gebruikt. Toen de commissie rekening hield met alle vertrouwelijke toegangsprogramma's voor patiënten bij vervolgbehandelingen, waren alle resulterende ICER's minder dan £30.000 per QALY, maar deze werden allemaal geassocieerd met onzekerheid.De commissie had de voorkeur gegeven aan een krachtiger onderzoek naar deze onzekerheid, maar elke resterende onzekerheid zou kunnen worden weggenomen door het feit dat nivolumab wordt aanbevolen in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE over nivolumab voor de adjuvante behandeling van volledig gereconstrueerde melanoom met lymfklier of metastatische ziekte.Nivolumab heeft een soortgelijk werkingsmechanisme voor pembrolizumab en bleek kosteneffectief te zijn. In tegenstelling tot nivolumab, wordt permbrolizumab elke 6 weken toegediend, in plaats van elke 4 weken. Dit doseringsschema is de voorkeur voor veel patiënten en zorgdiensten (zie punt 3.1). een doelmatig gebruik van NHS-middelen. De meest waarschijnlijke schatting zit in wat NICE beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen.
3,452
2,486
b82994df3168d2d1ddcfc7bbe4f95ae8d3a84c20
nice
Ponesimod voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose Ponesimod voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose Evidence-based aanbevelingen op basis van bonesimod (Ponvory) voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose bij volwassenen. # Aanbevelingen Ponesimod wordt aanbevolen voor de behandeling van relapsing-request multiple sclerose met actieve ziekte gedefinieerd door klinische of imaging-functies bij volwassenen, alleen als het bedrijf bonesimod levert volgens de commerciële regeling. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met ponesimod te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen doorgaan zonder dat de financieringsregelingen voor hen worden gewijzigd voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd, totdat zij en hun NHS-assisten het aangewezen vinden om deze aanbevelingen te beëindigen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt, is een ziektemodificerende behandeling voor multiple sclerose. Uit klinische onderzoeken blijkt dat mensen met bonesimod minder terugvallen dan mensen met teriflunomide. Het effect van dit onderzoek op de ontwikkeling van de handicap is niet duidelijk. De vergelijkingen met andere ziekte-modificerende behandelingen zijn onzeker vanwege de beperkingen van het klinische bewijs. De kosten-efficiëntieschattingen zijn ook onzeker, vanwege de beperkingen in het klinische bewijs en hoe op lange termijn het klinische voordeel wordt voorspeld op basis van kortetermijngegevens. Echter, rekening houdend met deze onzekerheid, zijn de schattingen beneden wat NICE gewoonlijk beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom wordt ponesimod aanbevolen.# Informatie over bonesimod # Marketing-vergunning Ponesimod (Ponvory, Janssen) wordt aanbevolen voor "de behandeling van volwassen patiënten met hervallende vormen van multipele sclerose (RMS) met actieve ziekte gedefinieerd door klinische of imaging". De prijs van de lijst voor bonesimod is commercieel in vertrouwen, dus kan hier niet worden gemeld. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt bonesimod beschikbaar aan de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting.# discussie commissie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Janssen, een herziening van de indiening door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Multiple sclerose is een chronische, levenslange ziekte zonder behandeling, wat leidt tot progressieve, onomkeerbare handicap. Het heeft veel symptomen, waaronder pijn, chronische vermoeidheid, onvermoeibare gang, spierverlies, spraakproblemen, incontinentie, visusstoornissen en cognitieve stoornissen. De meeste mensen hebben de relapser-continue vorm van de ziekte, gekenmerkt door periodes van nieuwe of verergerde symptomen. De patiëntendeskundigen benadrukten dat de ziekte complex en onvoorspelbaar is en gevolgen heeft voor alle aspecten van het leven en kan ook gevolgen hebben voor de verzorgers. De ziekte heeft een hogere prevalentie bij vrouwen. Omdat het typisch wordt vastgesteld wanneer mensen in de vruchtbare leeftijd van kinderen, de patiëntendeskundigen benadrukten dat het belangrijk is om behandelingen te overwegen die kunnen worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Het bedrijf merkte op dat ondanks de vele beschikbare behandelingen, de behandelingsopties voor het herroepen van multiple sclerose. Ponesimod zal waarschijnlijk worden gebruikt als een eerste- of tweedelijnsbehandeling voor relapsing en relapsing multiple sclerose De vergunning voor het in de handel brengen van Ponesimod is voor actieve ziekte gedefinieerd door klinische of imaging-functies. De firma heeft verklaard dat de ponesimod klinische studies omvatten mensen met actieve ziekte gedefinieerd als tenminste: recidieven in het afgelopen jaar of 2 recidieven in de laatste 2 jaar, of De klinische experts waren het erover eens dat de verschillende vormen van multiple sclerose deel uitmaken van een spectrum van ziekten, in plaats van duidelijk gedefinieerde aspecten. De klinische experts waren het erover eens dat bonesimod als een eerstelijnsbehandeling zou worden beschouwd omdat: er geen standaardbehandelingen beschikbaar zijn voor mensen die slechts 1 terugval hebben gehad in de laatste 2 jaar voor deze subgroepen. Voor mensen met actieve relapsing-requisment multiple sclerose heeft het bedrijf bonesimod vergeleken met beta-interferonen, dimethylfumeer, glitiramer acetaat, teriflunomide, ocrelizumab en peginterferon beta-1-1a. Voor mensen met zeer actieve relapsing-requismented multiple sclerose werd in het verduidelijkingsstadium polesimod vergeleken met alemtuzumab, cladribine, fingolimod en ocrelizumab. Een vergelijking met ofatumumab en ozanimod voor beide groepen werd toegevoegd omdat ze werden beoordeeld op het moment van de indiening van het bedrijf; Ozanimod werd echter niet aanbevolen. De klinische experts dachten dat het onwaarschijnlijk was dat ponesimod de meest effectieve behandeling zou zijn, maar de patiënten en therapeuten zouden kiezen voor een behandeling op basis van de risico's en voordelen. Aangezien bonesimod naar verwachting zal worden gebruikt voor een zeer actieve ziekte, is het comité tot de conclusie gekomen dat het als een relevante vergelijking voor deze subgroep moet worden beschouwd, zodat de commissie tot de conclusie is gekomen dat alle eerste- en tweedelijnsbehandelingen voor actieve relapsingr- en multipele sclerose relevante comparatoren waren. Er zijn geen behandelingen met bonesimod's werkingsmechanisme routinematig beschikbaar voor mensen die slechts 1 terugval in de laatste 2 jaar hebben gehad, het heeft een kortere halveringstijd dan andere behandelingen. Een andere optie voor eerste- en tweedelijnsbehandeling zou mensen meer keuze bieden. De commissie kwam tot de conclusie dat ponesimod waarschijnlijk gebruikt zou worden als een eerste- of tweedelijnsbehandeling voor mensen met actieve relapsing-r-transpele sclerose, en niet gebruikt zou worden voor secundaire progressieve multiple sclerose. OPTIMUM: een actief-gecontroleerde fase 3 (in vergelijking met teriflunomide) parallel-studie met de goedgekeurde dosis en OPTIMUM-LT, een open-label ongecontroleerde verlengingsstudie bij mensen die OPTIMUM hadden voltooid.In OPTIMUM was het primaire resultaat een terugvalspercentage op jaarbasis. De belangrijkste secundaire resultaten waren veranderingen vanaf de basislijn van de aan moeheid gerelateerde symptomen, 3 maanden en 6 maanden bevestigde invaliditeits- en ongewenste voorvallen.In B201 was het cumulatieve aantal nieuwe gadolinium-enhancingles van week 12 tot 24. Belangrijkste secundaire resultaten waren de jaarlijkse terugvalcijfers en het aantal mensen met een eerste bevestigde terugval van de ziekte vanaf de basislijn tot week 24. Beide extension trials beoordeelden de werkzaamheid op lange termijn, de veiligheid en de verdraagbaarheid van bonesimod. OPTIMUM vertoonde een statistisch significant verschil in het percentage van de terugval op jaarbasis en de aan moeheid gerelateerde symptomen voor bonesimod vergeleken met teriflunomide. Dit heeft een aanzienlijk effect gehad op de resultaten van de kosten-batenanalyse (zie punt 3.12). AC-058B201 (B201): een fase 2-onderzoek met placebogecontroleerde dosisbepaling en AC-058B202, een open-label, ongecontroleerde extension trial voor mensen die B201 ## Baseline kenmerken in de studies hebben voltooid, zijn over het algemeen algemeen toepasbaar voor mensen met relapsingr-continue multiple sclerose in de NHS. De commissie was van mening dat OPTIMUM de eerste studie was om een gevalideerde ziektespecifieke moeheidsmaatregel te gebruiken als een vooraf gespecificeerd eindpunt en om aan te tonen dat een ziekte-modificerende behandeling de symptomen van de moeheid kan stabiliseren. De patiëntendeskundigen wezen op een belangrijk element van de kwaliteit van leven en dat sommige mensen zouden overschakelen op een behandeling die bleek te werken tegen moeheid. De klinische experts suggereerden echter dat bonesimod de inflammatie kan verminderen, waardoor de moeheidsverschijnselen een belangrijk element van de ziekte zijn en dat de FSIQ-RMS potentieel een belangrijke ziekte kan zijn. Moeheid werd echter niet expliciet in het model opgenomen en werd in plaats daarvan opgenomen door het meten van de kwaliteit van het leven van de EDSS (zie punt 3.12). De commissie merkte ook op dat er geen bewijs was voor de symptomen van de moeheid van andere klinische onderzoeken waarbij gebruik werd gemaakt van de FSIQ-RMS, bonesimod kon niet worden vergeleken met andere geneesmiddelen dan teriflunomide. Het was onduidelijk welk effect moeheid zou hebben op de resultaten van de kosten-batenanalyse, zonder gegevens te hebben over hoe goed de vergelijkingsbehandelingen de moeheid verminderen. Het bedrijf gebruikte in het economisch model OPTIMUM de basiseigenschappen van OPTIMUM (zie rubriek 3.4). OPTIMUM omvatte vooral volwassenen uit Europa. In de opnemingscriteria werd een Expanded Disability Status Scale (EDSS) score van 0 tot 5.5 gespecificeerd, of er was geen eerdere behandeling geweest; zwangere vrouwen of wie dan ook met progressieve multiple sclerose waren uitgesloten. De klinische experts waren van mening dat de criteria voor opname en uitsluiting en de basiseigenschappen in beide studies algemeen toepasbaar waren voor mensen in het NHS met relapsing en multipele sclerose. De klinische experts voegden eraan toe dat mensen met mildere ziektes (ondergaande EDSS scores en minder recidievens) doorgaans in klinische studies werden opgenomen. Om de relatieve effectiviteit van bonesimod in vergelijking met alle relevante comparatoren te schatten (zie paragraaf 3.3), heeft het bedrijf netwerkmeta-analyses ingediend voor de gehele populatie van heruiteinden en voor de zeer actieve subgroep, die werden afgesloten voor 4 maatregelen: een terugvalpercentage per jaar; een bevestigd accumuleringspercentage van 3 - en 6 - maanden; en stopzetting van de behandeling. Vanwege verschillende inclusiecriteria, omvatte het bedrijf studies waarin ten minste 80% van de populatie van trials terugviel op basis van multipele sclerose volgens de criteria van OPTIMUM. De ERG achtte de benadering van het netwerk meta-analyses algemeen toepasbaar, maar benadrukte de extreme heterogeniteit van de opzet van het onderzoek, met inbegrip van grote verschillen in de wijze waarop het placebo-effect werd gerapporteerd voor alle resultaten. De klinische deskundigen stelden voor dat de resultaten van de meta-analyses van het netwerk in het algemeen weerspiegelden welke behandelingen doeltreffender werden geacht in het NHS. De commissie kwam tot de conclusie dat de meta-analyses van het netwerk zeer beperkt waren en dat de resultaten zeer onzeker waren. De commissie merkte op dat cladribine een aanzienlijk hoger effect had op de behandeling gedurende 6 maanden, bevestigd op de meta-analyse van de meta-analyse van het netwerk voor de zeer actieve subgroep (zie rubriek 3.7), wat een hoge mate van onzekerheid aantoonde.De commissie merkte op dat, aangezien 6 maanden bevestigde toename van de invaliditeit een substantieel effect had op de resultaten van de kosten-batenanalyse (zie rubriek 3.12), deze schatting ook een grote invloed had op de kosten-batenanalyse van cladribine. De klinische experts niet verwachtten dat het behandelingseffect van cladribine aanzienlijk groter was dan dat van andere comparatoren in de klinische praktijk, en het verwachte behandelingseffect van cladribine om de resultaten van de volledige populatieanalyse weer te geven. intervals. Om dit te verhelpen, heeft de firma een bijgewerkte netwerkanalyse ingediend waarin alle interferonen als onderling verwisselbaar werden beschouwd, waarbij zij ze in één enkel knooppunt van het netwerk heeft ondergebracht. De ERG achtte dit geschikt en nam het in haar basiscase op. De klinische experts waren het erover eens dat interferonen konden worden gepresenteerd als een klasse, omdat ze qua werkzaamheid vergelijkbaar zijn en als onderling verwisselbaar in de klinische praktijk worden behandeld. De commissie was van mening dat het model ten onrechte moet zijn toegepast om een zo breed mogelijke geloofwaardigheid te verkrijgen, ook voor vergelijkende onderzoeken die niet met een interferon te maken hadden, maar zij stelde vast dat deze veranderingen in de netwerkstructuur de onzekerheidswaarden in de probabilistische analyse grotendeels zouden beïnvloeden, omdat het hiërarchische model het meest geschikt zou zijn geweest als het correct was toegepast, maar zij verwachtte dat de resultaten zouden liggen tussen de samengevoegde analyse en de oorspronkelijke analyse van de onderneming met afzonderlijke interferonen en zowel bij de besluitvorming als bij de besluitvorming. De meta-analyses van het netwerk van het bedrijf zijn zeer onzeker: de resultaten van de meta-analyses van het netwerk zijn zeer onzeker: de meta-analyses van de meta-analyses van het bedrijf zijn pas na 6 maanden bevestigd, maar het is goed om de drie maanden durende bevestigde invaliditeitsstapeling krachtiger te gebruiken om een netwerk te produceren. De ERG beschouwt de herhaalde invaliditeitsstapeling van 6 maanden als een meer geschikte graadmeter voor progressie, en dit zwaarder wegend op de aanvullende gegevens die beschikbaar waren voor de drie maanden durende bevestigde invaliditeitscumulering.De klinische experts hebben ook vastgesteld dat de langdurige commissievoorkeur voor recente evaluaties van de 6 maanden durende bevestigde invaliditeitsgroei passend was.De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van resultaten uit de 6 maanden durende bevestigde invaliditeitscumulering een onverwacht behandelingseffect heeft opgeleverd voor cladribine, gebaseerd op 6 maanden durende bevestigde invaliditeitsstapeling. Het bedrijf heeft directe veiligheidsgegevens verstrekt van OPTIMUM en B201, waaronder een veiligheidsset op lange termijn, die bewijsmateriaal heeft verzameld van iedereen die tijdens OPTIMUM en B201 bonesimod had gehad, en van de studies op lange termijn.De ERG heeft vastgesteld dat de door het bedrijf gepresenteerde veiligheidsgegevens vergelijkbaar zijn met die van andere ziekte-modificerende behandelingen, maar heeft vastgesteld dat er een verhoogd risico bestaat op ernstige bijwerkingen die kenmerkend zijn voor de klasse van sphingosine-1-fosfaatremmers. De modelstructuur van het bedrijf was vergelijkbaar met modelstructuren die gebruikt werden bij eerdere multiple sclerose-evaluaties. Het model was een Markov-transitiemodel bestaande uit 20 gezondheidstoestanden (10 EDSS-staten voor relapsingr-continue multiple sclerose, 9 voor secundaire progressieve multiple sclerose, en de dood). Het model gebruikte het British Columbia Multiple Sclerose register als een bron van gegevens over de natuurlijke geschiedenis. De behandelingseffecten voor bonesimod en alle comparatoren waren afkomstig van het netwerk meta-analyses en werden toegepast om de progressie door elk van de EDSS-staten aan te passen met behulp van 6 - maanden bevestigde invaliditeitscumulering. De klinische experts waren van mening dat sommige van deze modelaannames misschien niet nauwkeurig de natuurlijke geschiedenis van multiple sclerose weergeven of de meest recente gegevens gebruiken.Zij voegden eraan toe dat de verschillen in de effectiviteit van de behandeling vaak worden veroorzaakt door ziekteactiviteit, de leeftijd van de persoon, het aantal teruggevallen en invaliditeit bij aanvang.De commissie stelde vast dat eerdere evaluaties kritiek hadden op het gebrek aan behandelingsomschakeling of sequencing en het vaste behandelingseffect als belangrijke beperkingen van vergelijkbare modellen.De commissie was van mening dat deze oversimplificeren wat er zou gebeuren in de klinische praktijk van NHS. Zij erkende echter dat een model dat behandelingssequenties en variabele behandelingen kan simuleren ingewikkeld zou zijn om te construeren en moeilijk te bevolken vanwege beperkte gegevens. beperkingen. De commissie merkte op dat de gemodelleerd resultaten van het model van het bedrijf, met inbegrip van de totale voor de kwaliteit aangepaste life year (QALY) winst, niet in overeenstemming waren met die van andere evaluaties.De commissie was onduidelijk waarom dit het geval was als de input en de structuur in grote lijnen gelijk waren aan die van eerdere evaluaties. Een van de belangrijkste redenen voor de verschillen tussen de modellen was de omzettingsgraad tussen relapsing-r-out multiple sclerose en secundaire progressieve multiple sclerose.De ERG merkte op dat de Londen Ontario-databank werd gebruikt om de omzettingscijfers te informeren zoals gemeld in Mauskopf (2016), maar deze percentages verschilden van die welke werden gebruikt in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van peginterferon van NICE. Een ander belangrijk verschil was de overgang tussen EDSS-staten in secundaire progressieve multiple sclerose, die door de Londen Ontario-databank werd geïnformeerd. De klinische experts verklaarden dat zodra de ziekte is geëvolueerd tot secundaire progressieve multiple sclerose, de meeste mensen zouden blijven in EDSS 6 of EDSS 7 staten voor een lange periode. De commissie stelde vast dat een groot deel van de mensen was in EDSS 8 en EDSS 9 voor het merendeel van de tijdhorizon van het model en dat beide staten negatieve nutswaarden hadden. Deze resultaten waren onwaarschijnlijk en verklaarden een aantal verschillen in totale QALY winst tussen de evaluaties. Maar het was onduidelijk welke input deze overgangen veroorzaakte, omdat de overgangen tussen EDSS-staten in progressieve multiple sclerose waren gebruikt in eerdere evaluaties. De commissie kwam tot de conclusie dat dit model, net als de andere multiple sclerosemodellen, beperkt is in zijn vermogen om nauwkeurig te beantwoorden aan de voorwaarden, maar vond dat dit model het relatieve voordeel van ponesimod niet noodzakelijkerwijs aangaf, omdat het niet duidelijk was wat de gevolgen van deze kwestie zouden zijn, omdat het toegepast werd op alle gemodelleerde behandelingen, maar onvoldoende analyse om te beoordelen wat er zou gebeuren als er meer waarschijnlijke resultaten zouden worden opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat verdere gevoeligheidsanalyse nodig was om onwaarschijnlijke aantallen mensen in hoge EDSS-gezondheidstoestanden te onderzoeken. In antwoord op de raadpleging vergeleek het bedrijf zijn model met het model van NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor peginterferon. De commissie kwam tot de conclusie dat het model de ziekteloop van multiple sclerose nauwkeuriger had moeten weergeven in plaats van een onwaarschijnlijk aantal mensen in hoge EDSS-landen, maar de commissie kwam tot de conclusie dat het model het relatieve voordeel van ponesimod vertoonde in vergelijking met andere behandelingen die voldoende zijn voor de besluitvorming in dit geval. Het bedrijf heeft in eerste instantie gebruik gemaakt van gegevens over de sterfte van Pokorski (1997) tot modelsterfte in elke gezondheidstoestand van de EDSS, zowel voor relapsing outing als voor secundaire progressieve multiple sclerose. Het bedrijf merkte op dat deze methode is gebruikt bij eerdere evaluaties. De klinische experts waren van mening dat deze gegevens over de sterfte achterhaald waren, en dat het behandelen van acute infectie en borstvoeding een fundamenteel verminderde sterfte door multiple sclerose heeft. Zij merkten op dat er onlangs een nieuwe gestandaardiseerde sterftecijfers door EDSS voor mensen met multiple sclerose gepubliceerd zijn. Deze bijgewerkte gegevens lieten een hoger risico op overlijden zien in de EDSS-staten 8 en 9. De commissie kwam tot de conclusie dat bij toekomstige evaluaties van multiple scleroze meer geschikte bronnen van sterftegegevens in een model met plausibele verdelingen van mensen in EDSS-landen zouden willen. De ERG merkte op dat siponimod onlangs is goedgekeurd voor secundaire progressieve multiple sclerose en dat het economische model het niet mogelijk maakte om enig behandelingseffect na progressie te modelleren. Het bedrijf kreeg de mening van deskundigen dat naar schatting 25% van de mensen die secundaire progressieve multiple sclerose ontwikkelen ervoor zou kiezen om siponimod te hebben. Het bedrijf en de ERG-basiscase gebruikten echter alleen de kosten van het gebruik van siponimod in de economische analyse. De klinische experts waren het erover eens dat 25% van de mensen met secundaire progressieve multiple sclerose met siponimod redelijk leek, maar er waren op dit moment geen gegevens beschikbaar over de opname ervan. De commissie heeft vastgesteld dat dit een groot deel van de mensen zou zijn in de modelmatige analyse vanwege het onwaarschijnlijke aantal mensen in hoge EDSS-landen (zie paragraaf 3.13). De commissie heeft echter erkend dat een economisch model dat de behandelingssequenties kan simuleren, ingewikkeld zou zijn en dat minimaal bewijsmateriaal voor siponimodgebruik in de huidige praktijk beschikbaar zou zijn. Het relatieve risico op overlijden wordt toegepast op elke gezondheidstoestand van EDSS. Dit blijkt uit Pokorski (1997) waaruit bleek dat het risico op overlijden door multiple sclerose in de eerste plaats afhankelijk was van invaliditeit. De gemodelleerde productie toont aan dat er een onwaarschijnlijk aantal mensen in hoge EDSS-toestanden is. Gezien de hoge mate van onzekerheid en potentiële voordelen die niet in het model zijn opgenomen (zie paragraaf 3.18), konden de kosten-batenanalyses voor bonesimod in vergelijking met andere behandelingen voor relapsing en multipele sclerose hier niet worden gerapporteerd. Voor de subgroep met een zeer actieve ziekte, sommige kosten-batenanalyses voor bonesimod vergeleken met kladridine en alemtube waren de kosten-batenresultaten voor NICE echter niet aanvaardbaar voor de subgroep met een zeer actieve aandoening, sommige kosten-baten voor bonesimod vergeleken met kladridine en alemtube hoger dan wat NICE gewoonlijk beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. De commissie was echter van mening dat de resultaten voor de vergelijking met cladridine gebaseerd konden zijn op een niet aangepast behandelingseffecte werking (zie paragraaf 3.9). De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van de kosten-batenanalyse over het algemeen aanvaardbaar waren en dat de meest waarschijnlijke schattingen lager waren dan wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De commissie heeft nota genomen van de hoge mate van onzekerheid, met name over de resultaten van de meta-analyses van het netwerk (zie paragraaf 3.7 en paragraaf 3.10) beperkingen van de modelstructuur (zie paragraaf 3.12) vergelijkbaarheid van de modelproductie (zie paragraaf 3.13) De commissie kwam tot de conclusie dat haar aanbeveling ook op alle geslachten van toepassing is, zodat deze kwestie niet in een technologische evaluatie kan worden behandeld. Een deskundige van de patiënten benadrukte de bezorgdheid over ziekte-modificerende behandelingsmogelijkheden tijdens de zwangerschap, maar de commissie merkte op dat de samenvatting van de kenmerken van het product stelt dat bonesimod is gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen en vrouwen die kinderen kunnen krijgen en geen effectieve anticonceptie gebruiken, maar dat de korte halvering van ponesimod een belangrijke factor kan zijn bij het kiezen van een behandeling voor mensen die zwanger zullen worden. De commissie heeft vastgesteld dat er geen behandelingsmogelijkheden zijn met het werkingsmechanisme van bonesimod dat beschikbaar is voor alle mensen met relapsing-r-out multiple sclerose, maar heeft ook vastgesteld dat de effecten van moeheid wellicht niet volledig in de analyse zijn opgenomen (zie punt 3.6).
4,782
3,390
633326cc48fe2dea951b55f98a94618e1dfb441c
nice
Upadacitinib voor de behandeling van actieve artritis psoriatica na onvoldoende reactie op DMARD's Upadacitinib voor de behandeling van actieve artritis psoriatica na onvoldoende reactie op DMARD's Evidence-based recommendations on upadacitinib (Rinvoq) voor de behandeling van actieve artritis psoriatica bij volwassenen. # Aanbevelingen Upadacitinib, alleen of met methotrexaat, wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve artritis psoriatica bij volwassenen bij wie de ziekte niet voldoende heeft gereageerd op ziektemodificerende antirheumatische geneesmiddelen (DMARD's) of die ze niet kunnen verdragen. Beoordelen van de respons op upadacitinib na 12 weken behandeling.Doorgaan met de behandeling alleen als er duidelijke aanwijzingen zijn voor een respons.Dit wordt gedefinieerd als een verbetering in tenminste 2 van de 4 Pssoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), waarvan er 1 een gezamenlijke gevoeligheids- of zwellings score moet zijn, zonder verslechtering in een van de 4 criteria.Als de PsARC-reactie niet een voortzetting van de behandeling rechtvaardigt, maar er wel een Pssoriasis Area and Severity Index (PASI) 75 respons is, dient een dermatoloog te beslissen of voortzetting van de behandeling geschikt is op basis van huidreactie. Houd rekening met lichamelijke, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de PsARC kunnen beïnvloeden en welke passende aanpassingen nodig zijn. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met upadacitinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die buiten deze aanbeveling behandeld worden, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt Mensen met artritis psoriatica die niet goed genoeg gecontroleerd wordt na 2 conventionele DMARD's meestal biologische DMARD's hebben, veel van deze zijn al aanbevolen door NICE voor de behandeling van artritis psoriatica. Klinische aanwijzingen tonen aan dat upadacitinib effectiever is dan placebo voor de behandeling van actieve artritis psoriatica en kunnen even effectief zijn als adalimumab, een andere biologische DMARD. Maar upadacitinib is niet direct vergeleken met enige andere biologische DMARD voor deze aandoening. De resultaten van een indirecte vergelijking zijn onzeker, maar suggereren dat upadacitinib net zo goed werkt als andere biologische DMARD's. Het economische model toonde aan dat upadacitinib niet rendabel was ten opzichte van sommige biologische DMARD's voor mensen die eerder geen biologische DMARD hadden gehad.Maar het was kosteneffectief voor mensen die minstens 1 biologische DMARD hadden of die geen TNF-alfa-remmers konden hebben. Dus upadacitinib wordt aanbevolen voor deze mensen.# Informatie over upadacitinib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Upadacitinib (Rinvoq, AbbVie) 'is geïndiceerd voor de behandeling van actieve arthritis psoriatica bij volwassen patiënten die onvoldoende hebben gereageerd op of die intolerant zijn voor één of meerdere antireumatische geneesmiddelen (DMARD's) of die in combinatie met methotrexaat kunnen worden gebruikt.> Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product voor upadacitinib. De kosten van 28 15-mg-tablets van upadacitinib zijn £805,56 (zonder BTW; BNF, on line toegankelijk voor augustus 2021). De firma heeft een commerciële regeling. Dit maakt van de NHS een korting ter beschikking. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door AbbVie, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG), het technische verslag van NICE en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor de volledige details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat geen van de problemen tijdens de technische betrokkenheid was opgelost. De patiënt en de klinische experts verklaarden dat arthritis een toestand is die de levenskwaliteit van mensen ernstig aantast. Het kan zich op jonge leeftijd ontwikkelen en alle aspecten van het leven van een persoon beïnvloeden, met inbegrip van onderwijs, carrière, relaties en gezinsleven. De experts van de patiënten verklaarden dat symptomen zoals moeheid, pijn en aanverwante comorbiditeiten zoals inflammatoire darmstoornissen, hart- en vaatziekten en diabetes een aanzienlijk lichamelijk en psychologisch effect kunnen hebben. De klinische experts van de patiënten verklaarden dat mensen met arthritis psoriatica symptomen hebben, gaande van lichte, niet-destructieve ziekten tot erosieve en vervormende artritis met substantiële effecten op het fysieke functioneren. Symptomen kunnen onder meer zijn: opgezwollen vingers en tenen tot ontsteking van grotere gewrichten, zoals ellebogen en knieën, gewrichten in de rug, en tendonitis. De klinische deskundigen verklaarden dat de behandeling van actieve arthritis psoriatica in de eerste plaats gericht is op de beheersing van de gewrichts- en bindweefselinflammatie, tegen de progressie van de gezamenlijke schade en tegen de daarmee gepaard gaande pijn en handicap.Meestal wordt men behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, corticosteroïden en conventionele antireumatische geneesmiddelen tegen ziekten (DMARD's), zoals methotrexaat. In lijn met de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE op het gebied van etanercept, infliximab en adalimumab, komen mensen in aanmerking voor biologische of kleine moleculebehandelingen als hun ziekte slecht gecontroleerd wordt na 2 conventionele DMARD's. De klinische experts verklaarden dat arthritis een onvoorspelbare ziekte is die in de loop van de tijd kan opvlammen en veranderen. Soms reageert het op de eerste conventionele DMARD, of op een tweede of derde, of het reageert misschien helemaal niet. De klinische experts hebben benadrukt dat, omdat flares en periodes van ziekteremissie gebruikelijk zijn, de behandelingsroute niet altijd hetzelfde is. Na conventionele DMARD's zullen mensen vaak overschakelen tussen de verschillende TNFi-behandelingen, of naar verschillende IL-modulatoren (ustekinumab, secukinumab en ixekizumab) of naar topacitinib. Mensen met artritis psoriatica zouden baat hebben bij een aanvullende behandeling gericht op een andere inflammatoire bemiddelaar als: hun ziekte niet reageert (of niet meer reageert) op conventionele DMARD's en andere biologische of kleine moleculen of andere. Upadacitinib is een selectieve en omkeerbare Januskinase (Jak) -remmer die bij voorkeur de signalering door JAK1 of JAK1/3 remt. De selectiviteit van JAK1 in vergelijking met andere JAK-subtypes zorgt ervoor dat upadacitinib een bepaalde ziektespecificiteit heeft, die hem onderscheidt van tofacitinib, de enige JAK-remmer die momenteel in het Verenigd Koninkrijk is goedgekeurd voor mensen met artritis psoriatica.De experts van de patiënten verklaarden dat arthritis psoriatica een levenslange ziekte is waarvoor behandelingen vaak een beperkte tijd effectief zijn. Zij verklaarden verder dat veel mensen met artritis psoriatica autonomie willen over hun eigen gezondheid en zo de voorkeur geven aan mondelinge behandelingen in vergelijking met behandelingen die in een klinische setting worden gegeven. De werkzaamheid en de veiligheid van upadacitinib bij artritis psoriatica zijn gebaseerd op de resultaten van 2 pivotale studies, SELECT-PsA 1 en SELECT-PsA 2. SELECT-PsA 1 die steun hebben verleend aan upadacitinib bij subpopulaties 2 en 4, ingeschreven personen die nog niet eerder behandeld waren met biologische DMARD's en deze hebben toegewezen aan upadacitinib, adalimumab of placebo. SELECT-PsA 2 heeft aangetoond dat upadacitinib in subpopulaties werd gebruikt. Een hoger percentage van de patiënten bereikte een ACR-PsA 1 statistisch significant betere werkzaamheid voor upadacitinib in vergelijking met placebo voor de eerste 9 secundaire eindpunten. COR-PsA 2 vertoonde statistisch significant betere werkzaamheid voor upadacitinib in vergelijking met placebo voor alle gemeten eindpunten. Upadacitinib met statistische significante significante betekenis voor non-inferioriteit vergeleken met adalimumab en de commissie was van mening dat dit zou kunnen betekenen dat upadacitinib vergelijkbaar is met adalimumab. De studie lecture-PsA 1 levert geen direct bewijs voor de werkzaamheid van upadacitinib in vergelijking met adalimumab en upadacitinib in vergelijking met placebo (vermoedelijk de beste ondersteunende zorg). Er is geen direct bewijs dat upadacitinib vergeleken kan worden met 8 van de 9 comparatoren. De studie lecture-PsA 2 levert direct bewijs voor een vergelijking van upadacitinib met placebo. Er is geen direct bewijs voor vergelijking van upadacitinib met 5 van de 6 comparatoren. De ERG heeft ook verklaard dat er geen aanwijzingen zijn van de NMA's om het gebruik van upadacitinib te ondersteunen voor de behandeling van de biologisch ervaren populatie die eerder behandeld is met apremilast of topacitinib. De commissie heeft vastgesteld dat de aanpak van het bedrijf grotendeels vergelijkbaar was met de recente evaluaties in het ziektegebied, en is tot de conclusie gekomen dat de resultaten van de NMA's bij de besluitvorming in aanmerking genomen dienen te worden. Het bedrijf NMA's voor mensen die geen biologische DMARD (subpopulatie 3) hebben gehad, heeft indirect bewijs geleverd om vergelijkingen mogelijk te maken van de klinische effectiviteit van upadacitinib ten opzichte van alle vergelijkende onderzoeken. De ERG heeft verklaard dat er verschillende bronnen van heterogeniteit waren tussen de onderzoeken in de NMA's, zoals de duur van de ziekte, voorafgaande behandelingen, de omvang van de gelijktijdige plaque psoriasis en ziekteactiviteit. De NMA's hebben aangetoond dat de resultaten van upadacitinib over het algemeen vergelijkbaar waren met de huidige therapeutische opties voor mensen met artritis psoriatica die niet behandeld zijn met biologische DMARD's. De ERG heeft vastgesteld dat de geloofwaardige intervallen rond de schattingen van de waargenomen effectpunten vaak breed waren, en het is daarom niet mogelijk definitieve conclusies te trekken over de relatieve werkzaamheid van upadacitinib uit de NMA's. Upadacitinib had in grote lijnen gelijkwaardige resultaten ten opzichte van de huidige therapeutische opties voor mensen met artritis psoriatica die eerder behandeld waren met biologische DMARD's. Upadacitinib had ook de hoogste kans om een responscriteria voor psoriatica (PsARC) te bereiken ten opzichte van andere therapeutische opties. De ERG verklaarde dat het niet mogelijk was om rekening te houden met de relatieve heterogeniteit tussen de trialen vanwege het kleine aantal studies in het biologisch-ervaren netwerk. Ondanks deze beperkingen, was de ERG van mening dat de werkwijze van het bedrijf methodologisch gezien niet geschikt was en dat er geen alternatieve aanpak was die de onzekerheid rond de resultaten zou verminderen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat upadacitinib vergelijkbaar is met andere therapeutische opties voor de behandeling van patiënten met artritis psoriatica na conventionele DMARD's, maar dat de resultaten van de NMA onzeker zijn. De commissie merkte op dat het model van het bedrijf gebaseerd was op het model dat gebruikt werd in de richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie van NICE voor certolizumab pegol en secukinumab voor de behandeling van artritis psoriatica, waarbij gebruik werd gemaakt van een Markov-structuur om alle kosten en resultaten in verband met upadacitinib en de comparatoren vast te leggen, het model bestond uit maximaal 2 lijnen actieve behandeling vóór de best ondersteunende behandeling.Het bedrijf ging uit van een evaluatie voor de behandeling na 12 weken voor upadacitinib.De commissie merkte op dat dit consistent was met de benadering die werd gevolgd in eerdere modellen voor de beoordeling van de NICE-technologie. De commissie is het ermee eens dat het model beperkt is tot de nauwkeurigheid van het aantal en de volgorde van de behandelingen die in de klinische praktijk worden toegepast, maar de commissie heeft vastgesteld dat de beoordeling in de toekomst ook rekening moet houden met het aantal en de volgorde van de behandelingen die in de klinische praktijk worden toegepast. Mensen waarvan de ziekte niet afdoende wordt beheerst door 2 conventionele DMARD's, maar die nog geen biologische DMARD's (subpopulaties) hebben gehad, mensen waarvan de ziekte onvoldoende wordt beheerst door 2 conventionele DMARD's of door tenminste 1 eerdere biologische DMARD's (subpopulaties 3) # Netwerkmeta-analyses ## Netwerkmeta-analyses zijn geschikt vanwege een gebrek aan head-to-head trials met upadacitinib ## De resultaten van de NMA's zijn onzeker Om upadacitinib te evalueren in vergelijking met vergelijking met vergelijkingsbehandelingen, heeft het bedrijf NMA's voor alle hoofdresultaten gedaan, want mensen die geen biologische DMARD (subpopulatie) hebben gehad, het economisch model is geen afspiegeling van de klinische praktijk van NHS, maar het model is geschikt voor besluitvorming. De commissie was zich ervan bewust dat in de klinische praktijk van NHS de TNFi-gecontrageerde populatie over het algemeen meer dan één behandelingslijn heeft en dat de beste ondersteunende behandeling over het algemeen geen geschikte eerstelijnsbehandelingsmogelijkheid is voor deze populatie.De kosten-batenresultaten voor de TNFi-geconstateerde populatie moeten daarom identiek zijn aan de biologische-naïeve populatie die ustekinumab als tweedelijnsbehandeling kreeg (nadat TNFi-behandelingen als eerstelijnsopties werden uitgesloten).De ERG heeft dit scenario onderzocht, maar heeft de algemene conclusies over de doeltreffendheid van upadacitinib in de TNFi-gecontraceerd populatie niet gewijzigd. De resultaten van de kosten-batenanalyse van het bedrijf worden bepaald door de PsARC-reactie en de HAQ-DI-reductie die afhankelijk zijn van de PsARC-methode. Daarom zijn de resultaten van de klinische doelmatigheid van deze resultaten van cruciaal belang voor de geloofwaardigheid van de resultaten van de kosten-efficiëntie. De ERG heeft een aantal beperkingen vastgesteld met betrekking tot de toepassing van de HAQ-DI in het economische model van het bedrijf. In de eerste plaats waren de resultaten voor de HAQ-DI-voorwaarde op basis van PsARC niet beschikbaar van het bedrijf NMA's voor verschillende comparatoren, en dus afkomstig van eerdere technologie-evaluaties bij artritis. Het bedrijf was het met de ERG eens dat er geen alternatieve databronnen of benaderingen mogelijk waren, en verklaarde dat dit weliswaar enige onzekerheid schept, maar dat dit een pragmatische benadering is die het mogelijk maakt redelijke rendementsschattingen en bijkomende kosten/batenratio's (ICER's) te genereren voor alle vergelijkende onderzoeken, maar die heeft aangetoond dat de commissie in de recente NICE-evaluatierichtlijnen voor de beoordeling van de technologie inzake topacitinib voor de behandeling van actieve arthritis psoriatica, na onvoldoende reactie op DMARD's, heeft aangenomen dat de vastgestelde beperkingen in de NMA's gemeenschappelijk zijn aan eerdere technologische evaluaties voor artritisartritis en niet kunnen worden opgelost. De ERG heeft een discrepantie vastgesteld in de manier waarop het bedrijf de modellering van HAQ-DI in de loop der tijd beschrijft in de indiening van bewijsmateriaal, en in de wijze waarop deze in het economische model van het bedrijf is toegepast.Het bedrijf heeft verklaard dat volgens het model waarop alle recente technologische evaluaties voor artritis psoriatica zijn gebaseerd (zie paragraaf 3.5), mensen waarvan de ziekte reageert op een eerste- of tweedelijn biologische DMARD een HAQ-DI score hebben die constant is totdat de behandeling is stopgezet. Op dat moment neemt de score direct toe (verslechtering in functie) naar hun basis score. HAQ-DI neemt dan toe in lijn met de natuurlijke geschiedenis (het stijgingspercentage voor mensen die niet op behandeling hebben gereageerd). De HaQ-DI score komt dan overeen met het stijgingspercentage voor non-responders, in plaats van parallel aan dat percentage, deels omdat de HAQ-DI langzaam toeneemt voor iedereen, of ze nu wel of niet een artritis-artritis heeft, maar het is ook mogelijk dat iemand wiens psoriatica reageert op actieve behandeling nog steeds gemeenschappelijke schade kan oplopen, of dat de bestaande gezamenlijke schade door het gebruik van deze joint in de loop van de tijd toeneemt. Bovendien is het mogelijk dat de HAQ-DI ook na verloop van tijd zou kunnen toenemen vanwege de aanwezigheid van coorbiditeiten. De klinische expert heeft echter ook uitgelegd dat wanneer een actieve behandeling wordt stopgezet, de HaQ-DI-gradiënt beter zou moeten zijn dan de natuurlijke geschiedenis. NICE heeft informeel advies ingewonnen van een beoordelingsgroep die het oorspronkelijke model heeft ontwikkeld en die de ERG was voor recente technologie-evaluaties van artritis psoriatica (het Centre for Reviews and Distribution and Centre for Health Economic Technology Assessment Group at the University of York). Zij en de ERG waren het erover eens dat de aanpak van het bedrijf in strijd was met de meest recente methode die in de NICE-richtlijnen voor de evaluatie van de technologie voor de behandeling van ferro-artritis psoriatica is gebruikt voor de behandeling van actieve artritis-artritis na een ontoereikende reactie op DMARD's (van nu af aan aangeduid als TA711). NICE heeft het bedrijf een technische oplossing verschaft voor de oplossing van dit probleem op een vergelijkbare manier als de benadering die in TA711 van de CRD en CHE TAG aan de universiteit van York werd toegepast. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de HaQ-DI-procedure in het model op dezelfde manier wordt toegepast als recente evaluaties van arthritis psoriatica en aanvaardbaar is voor de besluitvorming. De gegevens over de klinische effectiviteit in het model zijn afgeleid van verschillende bronnen voor HAQ-DI, afhankelijk van PsARC. De HAQ-DI-voortgang in het model wordt toegepast op een vergelijkbare manier als recente evaluaties voor artritis psoriatica. Bij de indiening van de klacht presenteerde de firma geen scenario waarin het effect van HAQ-DI toeneemt voor mensen die tijdens de behandeling op een biologische DMARD reageren. De ERG had het bedrijf voorgesteld dat de resultaten van een dergelijk scenario informatief zouden zijn geweest. Het bedrijf reageerde op het feit dat deze situatie niet plausibel was. De mening van een klinische deskundige aan het bedrijf suggereerde dat het onaantastbaar was omdat mensen die een progressie van de ziekte in de natuurlijke geschiedenis hadden doorgemaakt, snel zouden worden geruild voor een alternatieve behandeling vanwege een gebrek aan respons. De klinische deskundige gaf aan dat de toename van de HAQ-DI in een persoon die op de behandeling reageert, een ongebruikelijk scenario zou zijn, meestal gerelateerd aan een parallel comorbiditeit in plaats van aan de progressie van de ziekte van artritisartritis. Het comité herinnerde eraan dat de resultaten van de beoordeling van arthritis bij eerdere patiënten met arthritis zijn gepresenteerd door de subgroep van de psoriasis, maar dat het bedrijf en de ERG wel de resultaten van de kosten-batenverhouding hebben gepresenteerd door gelijktijdige psoriasis (geen psoriasis, mild tot matig, matig tot ernstig) door gebruik te maken van een combinatie van Body Surface Area and Psoriasis Area and Sergity Index (PASI) scores. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten op basis van de ernst van de psoriasis relevant waren voor overweging. Voor mensen die geen biologische DMARD hadden: de volledige incrementele kosten-batenanalyse toonde aan dat upadacitinib domineerde (dat wil zeggen, upadacitinib was duurder, met minder voordelen) in alle ernst van de psoriasis. In de paarsgewijze analyse werd uadacitinib gedomineerd door infliximab of etanercept, of infliximab alleen. De paarsgewijze ICER in vergelijking met adalimumab was ook meer dan £20.000 per QALY gewonnen. Echter, vergeleken met vele andere technologieën, was upadacitinib ofwel gedomineerd (dat wil zeggen, het is effectiever en goedkoper), hadden ICER's minder dan £20.000 per QALY gewonnen of hadden ICER' s meer dan £20.000 per QALY verloren in de situatie waarin een zuidwestelijk kwadrant ICER (dat wil zeggen, wanneer upadacitinib minder effectief was dan de comparator). Voor mensen die een biologische DMARD hadden: de resultaten van de volledige incremental cost-activity lieten zien dat de ICER voor upadacitinib in vergelijking met de best supporting care minder dan £20.000 per QALY was behaald in alle polysorese strengheidssubgroepen. In de paarsgewijze analyse was upadacitinib ofwel dominant (dat wil zeggen goedkoper en effectiever), ofwel had het ICER meer dan £20.000 per QALY, waar een zuidwestelijk kwadrant ICER was in vergelijking met alle andere actieve comparatoren. De commissie was zich bewust van het feit dat artsen en mensen met artritis psoriatica een aanvullende behandelingsmogelijkheid zouden toejuichen. Zoals in de richtsnoeren van NICE over de methoden voor de evaluatie van de technologie van 2013 is uiteengezet, heeft de commissie vastgesteld dat voor de mensen die geen biologische DMARD hebben gehad, uit de volledige incrementele analyse is gebleken dat upadacitinib niet de meest kosteneffectieve optie zou zijn wanneer rekening wordt gehouden met wat volgens de commissie een aanvaardbaar ICER-bereik voor de NHS zou worden geacht. Pairwise-analyse toonde aan dat upadacitinib doeltreffend zou kunnen zijn tegen sommige, maar niet alle opties die op dit moment in het NHS beschikbaar zijn. Het comité was van mening dat de resultaten van de paarsgewijze analyse in deze beoordeling weinig relevant waren, omdat alle vergelijkingen relevant waren en daarom de meest geschikte toepassing van de methode was. De commissie kwam tot de conclusie dat upadacitinib geen kostenefficiënt gebruik was van NHS-middelen voor mensen die geen biologische DMARD hadden en dus niet in deze subpopulatie werd aanbevolen. Voor mensen voor wie TNFi-behandelingen zijn gecontra-indiceerd: de resultaten van de volledige incremental cost-activity (op basis van het scenario van de ERG waarbij ustekinumab als tweedelijnsbehandeling wordt gegeven) lieten zien dat de ICER voor upadacitinib minder dan £ 20.000 per QALY bedroeg bij mensen zonder gelijktijdige psoriasis of lichte tot matige psoriasis. Bij mensen met matige tot ernstige psoriasis was upadacitinib gedomineerd (dat wil zeggen goedkoper en effectiever) alle andere actieve comparatoren. In de paarsgewijze analyse was upadacitinib ofwel dominant (dat wil zeggen goedkoper en effectiever) ofwel hadden ICER's beneden £ 20.000 per QALY gewonnen vergeleken met alle andere actieve comparatoren. De resultaten van de kosten-batenanalyse voor mensen die een biologische DMARD hebben gehad of wanneer TNFi-behandelingen zijn gecontra-indiceerd, pasten binnen wat NICE beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van de middelen van NHS. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat zij upadacitinib, alleen of met methotrexaat, kan aanbevelen voor de behandeling van actieve artritis psoriatica bij volwassenen bij wie de ziekte niet goed genoeg heeft gereageerd op DMARD's of die ze niet kunnen verdragen, alleen indien: zij perifere artritis met 3 of meer gevoelige gewrichten en 3 of meer opgezwollen gewrichten hebben (anders bekend als actieve artritis psoriatica) indien zij 2 conventionele DMARD's en ten minste 1 biologische DMARD hebben gehad, of indien TNFi-behandelingen zijn gecontra-indiceerd, maar indien zij anders zouden worden overwogen (zoals beschreven in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE met betrekking tot etanercept, infliximab en adalimumab voor de behandeling van artritisartritis). De commissie was van mening dat de aanbeveling om de behandeling te stoppen op basis van een ontoereikende PsARC-reactie (in de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE over etanercept, infliximab en adalimumab voor de behandeling van artritis psoriatica) ook geschikt was voor upadacitinib.
4,706
3,515
fcd969c8e48053178644d0b5278b7a23f71619c4
nice
Stereotactische radio-operatie voor trigeminale neuralgie Stereotactische radio-operatie voor trigeminale neuralgie Stereotactische radio-operatie voor trigeminale neuralgie bij volwassenen betekent dat de trigeminale zenuw moet worden gericht op de aantasting daarvan, waardoor pijn wordt verlicht. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid en de werkzaamheid van stereotactische radio-operatie voor trigeminale neuralgie is voldoende om deze procedure te ondersteunen, mits er standaardvoorzieningen zijn voor klinische governance, toestemming en audit. Zoek uit wat standaardvoorzieningen voor de sturing van de NICE-interventieprocedures betekenen. Voor de controle van de resultaten van deze procedure, de belangrijkste resultaten van de doeltreffendheid en de veiligheid die in deze richtsnoeren zijn vastgesteld, kunnen worden opgenomen in de controle-instrumenten van de interventieprocedures van NICE (voor lokaal gebruik). Trigeminale neuralgie is een chronische pijnziekte die de trigeminale (vijfde) schedelzenuw treft, een van de meest verspreide zenuwen in het hoofd. De pijn komt voor in gebieden die door de trigeminale zenuw worden gevoed: de wangen, kaak, tanden, tandvlees, lippen en rond het oog of voorhoofd. De typische vorm, type 1, veroorzaakt plotselinge en ernstige gezichtspijn, meestal die een enkele seconde of enkele minuten duurt. Het kan worden veroorzaakt door aanraking, praten, eten of tanden poetsen. De typische trigeminale neuralgie (type 2) wordt gekenmerkt door constante pijn, verbranding of stekende pijn van lagere intensiteit dan type 1. Sommige mensen hebben beide soorten trigeminale neuralgie. De trigeminale neuralgie kan worden veroorzaakt door druk op de trigeminale zenuw van een slagader of ader (primaire trigeminale neuralalgie). Andere behandelingsmogelijkheden worden overwogen voor mensen die ernstige pijn ondervinden ondanks geneesmiddelen, of die bijwerkingen hebben van geneesmiddelen. Percutane behandelingen omvatten glycerol-injectie, radiofrequentielaesie (toepassende korte uitbarstingen van radiofrequentie op de zenuw door een naald) en microcompressie van de ballon (opblazen van een ballon bij de zenuw). Het doel is om de trigeminale zenuw te beschadigen en de overdracht van pijnsignalen tegen te gaan. Herhaling van trigeminale neuralgie na deze procedures is typisch hoog. Microvasculaire decompressie is een meer invasieve procedure waarbij de schedel wordt geopend om de druk op de trigeminale zenuw te verlichten. Dit kan een langere blijvende verlichting bieden, maar kan leiden tot potentieel ernstige complicaties zoals gezichtsloosheid, gehoorverlies, beroerte en dood. Stereotactische radio-operatie voor trigeminale neuralgie maakt gebruik van nauwkeurig gerichte meervoudige bundels van ioniserende straling gericht op de trigeminale zenuw waar het in de hersenstam komt, om een hoge dosis af te leveren in een enkele behandelingssessie. Het vereist geen open operatie, het inbrengen van een naald of algemene verdoving. Het doel is om de trigeminale zenuw te beschadigen en de overdracht van pijnsignalen tegen te gaan zoals met andere percutane technieken. Er zijn verschillende systemen beschikbaar voor stereotactische radio-operatie en de details van de technieken. Imaging wordt gebruikt om het doelgebied nauwkeurig te lokaliseren.
539
447
5f9dc04e74cc2925f112aa52dd5fc5ae19ff0230
nice
Sedaconda ACD-S voor sedatie met vluchtige anesthetica in intensieve zorg Sedaconda ACD-S voor sedatie met vluchtige anesthetica in intensieve zorg Bewijzen op basis van bewijsmateriaal over Sedaconda ACD-S voor sedatie met vluchtige anesthetica in intensieve zorg. Sedaconda ACD-S wordt gebruikt in intensive care-instellingen wanneer mensen verdoving nodig hebben, ook bij Sedaconda ACD-S, maar er waren niet genoeg mensen voor elke aandoening in de studies om te achterhalen wie er met Sedaconda ACD-S vooral baat zou hebben bij verdoving via inademing. Hoewel er geen gepubliceerd bewijs is voor Sedaconda ACD-S bij kinderen, heeft de commissie aanvaard dat de resultaten van de volwassen studies algemeen toegankelijk zijn voor kinderen. Uit kostenmodellering blijkt dat Sedaconda ACD-S meer dan 30 dagen kostenbesparend is in vergelijking met intraveneuze propofol sedatie met 4,833,76 £ per volwassene. Bij kinderen is Sedaconda ACD-S ook kostenbesparend in vergelijking met intraveneuze midazolam sedatie met 4,837,41 £ per kind. Deze besparingen zijn te danken aan de kortere tijd voor mechanische beademing, die de duur van intensieve zorg voor de patiënt kan verkorten. Sedaconda ACD-S was kostenbesparend omdat de duur van intensieve zorg die iemand heeft doorgebracht na het nemen van mechanische beademing slechts enkele uren korter was (toen niet-geventileerde dagen in intensieve zorg slechts een paar uur, 2,5 tot 5 uur duur was). Het is ook onzeker of het gebruik van Sedaconda ACD-S de duur van een verblijf in de intensieve zorg verkort, omdat dit de belangrijkste oorzaak is van de kostenbesparingen, de resultaten van de kostenanalyse zijn ook onzeker, zelfs met deze onzekerheden is Sedaconda ACD-S nog steeds kostenbesparend voor zowel kinderen als volwassenen en belooft veelbelovend voor gebruik in intensieve zorginstellingen voor sedatie met vluchtige verdovingsmiddelen, wanneer verdoving met isofluraan of sevofluraan wordt overwogen. Volatiele verdovingsmiddelen zijn krachtige broeikasgassen. Sedaconda ACD-S kan worden geassocieerd met een lager gebruik van vluchtige geneesmiddelen in vergelijking met andere afgifte- en opruimingssystemen voor vluchtige sedatie. Sedaconda ACD-S is een apparaat voor eenmalig gebruik (vervangt elke 24 uur of eerder indien nodig). Het apparaat kan worden ingebracht in ofwel het ademhalingscircuit van een ventilator tussen de endotraceaalbuis en het Y-stuk, ter vervanging van de warmte- en vochtwisselaar (standaardplaatsing) ofwel in de inspiratoire poort van de ventilator (alternatieve plaatsing); het vloeibare kalmerend middel wordt via de verdovingsmiddellijn geïnjecteerd, in een poreuze staaf in de Sedaconda ACD-S, waar het kalmerend middel wordt verdampen; het verdovingsmiddel wordt vervolgens door de patiënt geïnhaleerd met de inspiratiestroom van de ventilator; bij verdere inademing wordt het meeste kalmerend middel dat niet door de longen is opgenomen, uitgeademd en door middel van een actieve CO2-filter in het apparaat verdooft. Alveolaire concentratie, een relatieve maat voor het niveau van de anesthesie, of de concentratie van de eindgetijden. Sidestream- of gewone gasschermen, die de concentraties van kooldioxide en verdovingsgassen kunnen meten, moeten worden gebruikt om de sedatie voortdurend te controleren. Deze moeten apart worden aangeschaft als ze nog niet beschikbaar zijn. Sedaconda ACD-S wordt ook aanbevolen om te worden gebruikt met een gasopruimingssysteem, ofwel door middel van een passief systeem, zoals de FlurAbsorb- en FlurAbsorb-S-producten van de fabrikant, ofwel door middel van een actief steigersysteem, dat gewoonlijk wordt ingebouwd in het ziekenhuissysteem voor het opvangen van vluchtige verdovingsmiddelen in operatiekamers. De Sedaconda ACD-S (Sedaconda ACD-S; Sedana Medical) is een vluchtig anesthetisch systeem voor de afgifte van isofluraan of sevofluraan aan mensen die mechanisch geventileerd zijn, meestal in een intensieve verzorgingsomgeving. De technologie beschermt de geïnhaleerde verdovingsmiddelen in het toevoersysteem en elk afvalgas wordt opgevangen door een passief of actief gasopvangsysteem. Sedaconda ACD-S kan gebruikt worden met de meeste ventilatoren, behalve hogefrequentieventilatoren. Het is gelanceerd in het Verenigd Koninkrijk in 2017 en is een nieuwere versie van het Sedaconda ACD-L (verkrijgbaar in het Verenigd Koninkrijk sinds 2005), die nu alleen beschikbaar is op aanvraag in het Verenigd Koninkrijk. Sedaconda ACD-S heeft een lagere dode ruimte van 50 ml (vergelijk met 100 ml in het oorspronkelijke apparaat) en werkt met getijdenvolumes van 90 ml. Bij volwassenen die slaapmiddelen nodig hebben in de intensive care, is de verdoving met intraveneuze kalmerende middelen en analgetica, in de eerste plaats propofol of midazolam met alfentanil, fentanyl of morphine. Bij kinderen in de intensive care hebben zij gewoonlijk sedatie met intraveneus midazolam en morfine. Volatiele verdovingsmiddelen zijn niet toegestaan voor sedatie in in intensive care-eenheden, maar zij zijn in licentie voor het indekken en handhaven van anesthesie in operatiekamers. De klinische experts hebben echter gemeld dat verdoving een continuüm tot anesthesie is. Het gebruik van vluchtige verdovingsmiddelen in sedatie wordt algemeen aanvaard en wordt niet als schadelijk beschouwd. De keuze van de te gebruiken sedatiemiddelen wordt gemaakt door opgeleide artsen. Volgens deskundig advies wordt de techniek in het NHS gebruikt als alternatief voor slaapverdoving in: mensen die mechanische beademing nodig hebben en die moeilijk te verdoven zijn ( volwassenen en kinderen) mensen met ernstige bronchospasmen die mechanische beademing nodig hebben (zowel volwassenen als kinderen) mensen die mechanische beademing nodig hebben na hartoperatie en hartstilstand bij wie een intraveneuze toegang moeilijk of niet mogelijk is. # Innovatieve aspecten Het innovatieve aspect is dat Sedaconda ACD-S de toevoer van geïnhaleerde verdoving in intensieve zorg bij volwassenen en kinderen mogelijk maakt. Sedaconda ACD-S is bedoeld voor gebruik door gezondheidswerkers, opgeleid voor het gebruik van anesthetische middelen voor inademing en het behandelen van eventuele schadelijke effecten in een instelling voor intensieve zorg. In het NHS zou dit waarschijnlijk intensivisten, verpleegkundigen voor intensieve zorg en ander technisch personeel zijn. # Costs Sedaconda ACD-S is beschikbaar voor aankoop als pakket van 6 voor £ 2646. Dit omvat bestanddelen voor 6 patiëntinstellingen en ongeveer 5 behandelingsdagen elk (30 behandelingsdagen in totaal). De kosten die in de economische modellen worden gebruikt waren: De kosten van het apparaat: £ 660 per volledige cursus per patiënt (10.9 dagen sedatie) Consumbles (FlurAbsorb, spuiten, nieuwe fill adapter, meetlijn, Nafion-slangen, supplementen kit): £ 347,22 per patiënt Multi-gasanalysator: £36,61 Totale kosten van de behandeling met isofluraan: £110,78 per patiënt. Voor meer details, zie de website voor Sedaconda ACD-S. NICE heeft een extern evaluatiecentrum (EAC) opdracht gegeven om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te evalueren.In dit deel wordt dit onderzoek samengevat. Volledige details van alle gegevens zijn te vinden in de projectdocumenten op de website van NICE. # Clinical evidence ## Het belangrijkste klinische bewijs omvat 21 studies De EAC heeft 21 vergelijkende studies in volledige tekst beoordeeld. twaalf onderzoeken waren gecontroleerde onderzoeken, 2 cross-over studies, 5 retrospective studies, 1 prospectieve studie, en 1 studie verzamelden in de toekomst gegevens voor de Sedaconda ACD-S-arm, maar gebruikten terugwerkende gegevens voor de intraveneuze arm. Vijftien geïdentificeerde abstracten werden niet opgenomen in de evaluatie van de resultaten. Mensen met acute ademhalingsnoodsyndroom (2 studies, 88 personen) met verschillende chirurgische indicaties (2 studies, 270 personen) mensen met een hoofd-halsoperatie die een tracheostomie (1 studies, 29 personen) nodig hebben (1 studies, 30 personen) mensen met een longaandoening (1 studies, 40 personen) en 24-uurs sedatiebehoefte (2 studies, 361 personen).Voor volledige details over het klinische bewijs, zie hoofdstuk 3 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie op de website van NICE. # klinische experts hebben 3 bijzonder belangrijke klinische resultaten geïdentificeerd. De EAC kwam tot de conclusie dat de verdoving met Sedaconda ACD-S een voordeel biedt ten opzichte van de slaapverdoving in termen van wake-uptijd. Dit wordt waarschijnlijk toegeschreven aan het gebruik van de vluchtige kalmerende middelen die Sedaconda ACD-S toestaat in plaats van het middel zelf. Geïnhaleerde sedatie met behulp van isofluraan geleverd met Sedaconda ACD-S was niet-inferieur aan propofol bij het handhaven van adequate sedatie (tijd besteed op de gewenste diepte van de sedatie) zonder geneesmiddelen voor de redding in een groot, gerandomiseerde klinische studie (n.301; Meiser 2021). Het verschil in tijd tussen de vluchtige armen en de intraveneuze armen was onzeker omdat slechts 3 studies statistisch significante verschillen rapporteerden (geëvenaarde analyse van Krannich, Rohm en Rohm) en de rest van de onderzoeken niet significante verschillen in tijd met betrekking tot de beademing. ## Er is onzekerheid over de verblijfsduur van geïnhaleerde sedatie en slaapverdoving Alle onderzoeken waren onduidelijk over de gemeten resultaten voor de verblijfsduur.De onderzoeken onderzochten naar verschillende kalmerende geneesmiddelencombinaties, en eventuele verschillen tussen groepen zijn waarschijnlijk te wijten aan deze verschillen en de variabelen in de behandeling van patiënten, en konden niet alleen worden toegeschreven aan het gebruik van het middel. ## Het bewijs is onduidelijk voor andere resultaten die ten goede komen aan patiënten die acht publicaties die zijn gepubliceerd op basis van therapeutische en neurologische resultaten, 9 studies die zijn gepubliceerd op het gebied van de cardiale, nier- en hepatische biochemische markers en 6 studies over de resultaten van bloedgassen bij patiënten. In het kostenmodel van het bedrijf werd geïnhaleerde isofluraan vergeleken met intraveneuze propofol.Het kostenmodel had een tijdshorizon van 30 dagen en onder andere volwassen patiënten die gedurende 24 uur of langer in intensieve zorg mechanische beademing nodig hadden, waaronder het gemiddelde Lichaamsgewicht van mensen met sedatie in intensieve zorg, de tijd van mechanische beademing (gemiddelde, in dagen) en de duur van het verblijf in intensieve zorg (gemiddelde, in dagen). Het bedrijf diende ook een scenarioanalyse in waarin geïnhaleerde isofluraan werd vergeleken met intraveneus midazolam. Het EAC paste deze analyse aan om de kostenanalyse bij kinderen te extrapoleren. Het EAC heeft een gemiddeld Lichaamsgewicht van 12 kg voor een kind ingevoerd, maar veranderde de overige klinische parameters niet. Voor alle gegevens over de kostengegevens, zie deel 4 van het evaluatierapport in de ondersteunende documentatie op de website van het NICE. De EAC was het eens met het algemene kostenmodel van het bedrijf.De EAC merkte op dat de tijd voor mechanische beademing en de duur van het verblijf in de intensive care gebaseerd was op de resultaten van een post-hoc analyse uitgevoerd in een deelgroep van mensen (n=177) uit de oorspronkelijke gerandomiseerde klinische trial (n=31; Meiser 2021); deze subgroep bestond uit mensen die na de periode van 48-urige randomisering hun sedatie niet hadden laten veranderen.De EAC corrigeerde enkele kosten, voegde de opleidingskosten voor het overschakelen van intraveneuze naar geïnhaleerde sedatie toe en ontdekte dat Sedaconda ACD-S kostenbesparend bleef tot £3,833,76 per volwassene. De analyse van de gevoeligheid toonde aan dat de kostenanalyse robuust was voor de veranderingen van de dosis, de kosten van geneesmiddelen en de toevoeging van de trainingskosten met Sedaconda ACD-S. Uit de EAC-drempelanalyse bleek dat, als de tijd voor mechanische beademing gelijk is aan die voor zowel de sedatiemethoden als de inhalatieverdoving met Sedaconda ACD-S kostenbesparend was in vergelijking met de intraveneuze propofol, wanneer de duur van het intensive care verblijf 1,5 dagen korter was. De duur van het verblijf in intensieve zorg en de tijd voor mechanische beademing zijn echter afkomstig van de post-hoc analyse in een deel van de studiepatiënten van Meiser (2021). Deze resultaten waren niet de primaire resultaten van het onderzoek en werden niet opgenomen in de publicatie. De EAC heeft gebruik gemaakt van het kostenanalysemodel waarbij geïnhaleerde isofluraan werd vergeleken met intraveneus midazolam om de economische impact van het gebruik van geïnhaleerde sedatie bij kinderen te onderzoeken.De klinische parameters werden door Krannich (2017) geïnformeerd. De kostenanalyse schatte een kostenbesparing van £ 2.837,41 per kind. De klinische experts achtten het redelijk om aan te nemen dat kinderen een vergelijkbare reactie hebben op interventies van volwassenen.# discussie in de commissie over de klinische doelmatigheid van het systeem: overzicht van de klinische doelmatigheid van de behandeling met Sedaconda ACD-S is een efficiënt afgiftesysteem voor het gebruik van geïnhaleerde sedatie in een intensive care-omgeving zonder dat daarvoor een opruimingsysteem nodig is. De deskundigen verklaarden dat Sedaconda ACD-S de levering van inhalaties in een intensive care-omgeving mogelijk maakt zonder dat er een gasopruimingssysteem nodig is, maar dat het alternatief bestaat uit het gebruik van een verdovings trolley of een machine die wordt gebruikt voor algemene verdoving met een gasopruimer, maar volgens de klinische experts zijn intensieve zorgeenheden niet routinematig uitgerust met anesthesistsystemen. De deskundigen zeiden ook dat voordat Sedaconda ACD-S in gebruik werd genomen, patiënten die verdoving met vaporatoren nodig hadden, moesten worden overgebracht naar operatiekamers waar opruimingssystemen voor vluchtige verdovingen in het ziekenhuis worden ingebouwd (dat wil zeggen dat de uitlaatpoort van het verdovingscircuit of de ventilatoren verbonden zijn met het opruimsysteem van de operatiekamer). Hoewel er geen klinische gegevens over kinderen zijn voorgelegd aan het comité, heeft een klinische expert verklaard dat Sedaconda ACD-S al 15 jaar lang wordt gebruikt in de intensive care bij kinderen en dat het een effectieve manier is om inhalaties te geven. Er bestaan geen belangrijke contra-indicaties voor het gebruik van inhalaties bij kinderen, afgezien van de kwaadaardige gevoeligheid voor hyperthermie.De EAC extrapolatie van de werkzaamheid van geïnhaleerde sedatie van volwassenen aan kinderen vond het redelijk om aan te nemen dat kinderen op dezelfde wijze reageren op de interventie voor volwassenen. De commissie heeft de veronderstelling aanvaard en heeft geconcludeerd dat Sedaconda ACD-S een nuttige optie is om vluchtige sedatie bij kinderen toe te staan. Zes klinische studies (5 gecontroleerde onderzoeken en 1 vergelijkende niet-RCT) rapporteerden statistisch significante verschillen in wakkerheid tussen de intraveneuze sedatie en de geïnhaleerde sedatie met behulp van Sedaconda ACD-S. De EAC rapporteerde dat de extubatietijd waarschijnlijk afhangt van het type kalmerend middel dat gebruikt wordt in plaats van het Sedaconda ACD-S-apparaat zelf. Niettemin waren de klinische experts het erover eens dat het gebruik van geïnhaleerde sedatie met Sedaconda ACD-S leidt tot meer voorspelbare wakkerheid bij mensen die langdurig sedatie hebben en dit is nuttig wanneer patiënten snel wakker moeten worden om klinische evaluaties te kunnen maken. De 21 onderzoeken hadden betrekking op heterogene patiëntenpopulaties, waaronder mensen na hartoperatie (9 studies), mensen na hartstilstand met therapeutisch temperatuurbeheer (3 studies), mensen met acuut ademhalingsnoodsyndroom (2 studies), patiënten met verschillende chirurgische indicaties (2 onderzoeken), mensen met een hoofd-halsoperatie die een tracheotomie (1 studie) nodig hebben, mensen met longstoornissen (1 studie) en mensen met meer dan 12 uur (1 studie) en 24-uurs sedatiebehoeften (2 studies) De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestond over de vraag welke specifieke patiëntenpopulatie het meest klinische voordeel zou hebben van het gebruik van geïnhaleerde sedatie. De klinische experts zeiden dat de duur van het verblijf in de intensive care en de tijd van de mechanische beademing afhankelijk zijn van de onderliggende toestand van de patiënt. De commissie heeft begrepen dat het bijzonder moeilijk is om in het kader van een klinische studie aan te tonen dat de duur van het verblijf gunstig is voor de duur van het verblijf. De klinische experts hebben echter verklaard dat het gebruik van geïnhaleerde sedatie de tijd op de mechanische beademing kan verkorten en de tijd kan verkorten die de patiënt intensive care blijft na het uitbenen met enkele uren. De commissie kwam tot de conclusie dat de gebruikte sedatie slechts een klein effect zou hebben op de duur van het verblijf in de intensive care of de tijd op de mechanische beademing. Tijdens de SARS-CoV-2 pandemie hebben klinische deskundigen gemeld dat tijdens de behandeling met Sedaconda ACD-S geïnhaleerde sedatiemiddelen zijn gebruikt voor het behoud van slaapmiddelen die mogelijk in beperkte hoeveelheden kunnen voorkomen.De commissie heeft geconcludeerd dat Sedaconda ACD-S een nuttige optie is om slaapmiddelen te gebruiken in onverwachte noodsituaties, wanneer een groot aantal mensen mechanische beademing nodig heeft, zoals in de recente SARS-CoV2-pandemie. De commissie heeft gehoord dat er geen melding is gemaakt van veiligheidsproblemen rond het gebruik van het Sedaconda ACD-S-apparaat, en heeft begrepen dat mensen in de intensieve zorg zeer complexe behoeften hebben en als zodanig de meest ongunstige gevolgen zullen hebben van de verschillende geneesmiddelen die gebruikt worden om sedatie te veroorzaken, in plaats van het Sedaconda ACD-S-apparaat zelf. De enige ongunstige gebeurtenis die verband houdt met het apparaat is blokkering, wat ook kan gebeuren bij hitte- en vochtwisselaars in een vergelijkbaar tempo. Er zijn ongewenste voorvallen in verband met het gebruik van vluchtige verdovingsmiddelen. Volatile verdovingsmiddelen zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een maligne hyperthermiegevoeligheid. De klinische experts zeiden dat het gebruik van vluchtige verdovingsmiddelen bij zwangere vrouwen, vooral in het eerste trimester, klinische beoordeling van het risico en het risico voor de vrouw inhoudt. Klinische experts hebben verklaard dat er voordelen zijn voor patiënten wanneer vluchtige kalmerende middelen worden gebruikt, zoals lever-, long- en hartbescherming.De EAC rapporteerde een betere bewustzijnskwaliteit (1 studie) en een lagere incidentie van delirium (1 studie) in de Sedaconda ACD-S-groep vergeleken met de intraveneuze groep. # klinische experts suggereren dat Sedaconda ACD-S voordeliger kan zijn in sommige patiëntensubgroepen. De klinische experts waren het erover eens dat ingeademde sedatie gunstig kan zijn in de volgende subgroepen: mensen die moeilijk kunnen verdoven met acute bronchospasmen mensen met acute respiratoire stresssyndroom mensen met meerdere kalmerende middelen mensen met een overdosis die een snelle wakkere reactie nodig hebben, mensen die een neurologische evaluatie nodig hebben na hartstilstand - ouderen met een hoog risico op deliriumkinderen met een resistente status, mensen met een moeilijk intraveneus toegang tot hypoxia. Terwijl de klinische experts soms zeiden dat patiënten voor aanvullende tests of procedures in ziekenhuizen vervoerd kunnen worden met behulp van Sedaconda ACD-S. Als transportventilatoren niet over een ingebouwd systeem beschikken, kunnen er containers met actieve koolstof, zoals flurAbsorb, aan de transportwagen worden toegevoegd. # Trainings- en trainings- en intensive care-artsen die zijn opgeleid in geïnhaleerde verdovingsmiddelen kunnen Sedaconda ACD-S gebruiken. De klinische experts zeiden dat het bedrijf face-to-face trainings- en 3 erkende e-learning-modules voor intensieve verpleegkundigen en intensivisten aanbiedt. De klinische experts merkten op dat de trainingsmiddelen van het bedrijf zeer effectief waren. Het bedrijf beweert echter dat het behoud van gassen in Sedaconda ACD-S en het gebruik van anesthetische middelen de uitstoot van gassen in de atmosfeer kunnen verminderen, dat Sedaconda ACD-S gepaard zou gaan met een geringere consumptie van vluchtige kalmerende middelen in vergelijking met andere afgiftesystemen voor vluchtige sedatie. De commissie was bezorgd over het milieu-effect van een toenemend gebruik van verdovingsgassen en was onzeker over de beweringen van het bedrijf over de effectiviteit van hun scavengingssystemen. Zij stelden vast dat er geen aanwijzingen waren dat Sedaconda ACD-S werd vergeleken met andere vaporatoren die werden gebruikt voor het leveren van vluchtige sedatie. Niettemin kwam de commissie tot de conclusie dat de uitstoot van broeikasgassen door Sedaconda ACD-S tot een minimum zou worden beperkt. De commissie was het eens met de wijzigingen van het bedrijfsmodel, waaruit bleek dat geïnhaleerde sedatie met Sedaconda ACD-S kostenbesparend was in vergelijking met slaapverdoving, maar de commissie was het ermee eens dat het modelmatige klinische scenario waarin de intraveneuze sedatie met de inhalaties met Sedaconda ACD-S wordt vergeleken, geen afspiegeling is van de gemiddelde duur van de mechanische beademing in de intensieve zorg in het Verenigd Koninkrijk, waardoor de toepasbaarheid beperkt is (de gemiddelde tijd voor mechanische beademing in het model was 10,9 dagen, terwijl de deskundigen 5 dagen tot 7 dagen rapporteerden in het Verenigd Koninkrijk). De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijs over de duur van het verblijf in de intensive care en de tijd over de mechanische beademing die in de post hoc-analyse van de Meiser-studie (2021) aan de orde was, zwak was.Ondanks deze onzekerheden stelde de commissie vast dat Sedaconda ACD-S een lage drempel heeft om de kosten te besparen. De drempelanalyse van Sedaconda ACD-S heeft uitgewezen dat de duur van de niet-geventileerde dagen in de intensieve zorg slechts een paar uur korter was dan die van de intraveneuze sedatie (2,5 uur tot 5 uur). De commissie kwam tot de conclusie dat Sedaconda ACD-S waarschijnlijk de kostenbesparing zou zijn. De commissie stelde vast dat Sedaconda ACD-S bij alle voorgestelde scenario-analyses kostenbesparend is gebleven, maar de robuustheid van de schattingen van de duur van het verblijf in de intensieve zorg en de tijd van de mechanische beademing was onzeker.De commissie kwam tot de conclusie dat de onzekerheid in de klinische input zou kunnen leiden tot onnauwkeurigheden in de berekende kostenbesparingen. # Kostenbesparingen in vergelijking met slaapverdoving in £3,833,76 per volwassene en in vergelijking met slaapverdoving in volwassenen en kinderen De EAC rapporteerde dat volgens modelering, Sedaconda ACD-S kostenbesparend is vergeleken met slaapverdoving in £3,833,76 per volwassene en met £2,837,41 per kind.De commissie kwam tot de conclusie dat Sedaconda ACD-S waarschijnlijk kostenbesparingen zou opleveren vergeleken met propofol of midazolam, maar erkende de beperkingen in het onderliggende klinische bewijs dat de potentiële kostenbesparing onzeker was. De commissie erkende dat Sedaconda ACD-S een efficiënte en veilige manier is om vluchtige verdovingsmiddelen in intensive care-eenheden te leveren, maar stelde vast dat, hoewel er duidelijke aanwijzingen zijn dat geïnhaleerde sedatie met behulp van Sedaconda ACD-S kan leiden tot een snellere ontwaking, het bewijs dat de duur van het verblijf in de intensive care en de tijd op de mechanische beademing moeilijker te begrijpen is vanwege de complexiteit van de onderliggende omstandigheden van de mensen in de intensive care-eenheid.
4,104
3,410
bf4b638cc926882fdba4ad954ce9da32fa23fb5c
nice
Glaucoma: diagnose en beheer Glaucoma: diagnose en beheer Deze richtlijn omvat de diagnose en het beheer van glaucoom bij mensen van 18 jaar en ouder. Hieronder vallen aanbevelingen over tests en verwijzing (case-finding) voor chronische open-angle glaucoom en ocular hypertensie en over effectieve diagnose, behandeling en revaluatie om de voortgang van deze omstandigheden te stoppen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en bescherming. Centrale visuele veldevaluatie met behulp van standaard geautomatiseerde perimetry (volledige drempel of supra-drempel) -ptische zenuwevaluatie en fundusonderzoek met behulp van stereoscopische spleetlampbimicroscopie (indien nodig met dilatatie van de pupil) en optische coherentietomografie (OCT) of oogzenuwhoofdafbeelding indien beschikbaar intraoculaire druk (IOP) meting met behulp van de perifeer voorste kamerconfiguratie en dieptebeoordelingen met behulp van gonioscopy, of, indien niet beschikbaar of de persoon verkiest, de Van Herick-test of OCT. Niet baseren op een beslissing om uitsluitend te verwijzen naar de IOP-meting met behulp van non-contacttonometry. Zie voor nadere opsporing en diagnose van COAG en aanverwante omstandigheden, na overweging van herhaalde maatregelen zoals in aanbeveling 1.1.14, indien: er sprake is van schade aan het hoofd van de oogzenuw op stereoscopische spleetlampbimicroscopen of indien er een visuele fout is die consistent is met glaucoom of IOP, is 24 mmHg of meer met behulp van Goldmann-type applanation tonometry. Geef de resultaten van alle onderzoeken en tests met verwijzing. Vraag mensen met een IOP van minder dan 24 mmHg om regelmatige bezoeken aan hun hoofdarts te blijven doen. De volgende aanbevelingen zijn voor mensen die hun oogzorg plannen en verstrekken voordat ze worden geraadpleegd. Mensen die een oogverzorgingsdienst plannen en bieden, moeten een servicemodel gebruiken dat bestaat uit Goldmann-type applanation tonometry voorafgaand aan de diagnose van COAG en aanverwante omstandigheden. Visueel veldevaluatie met behulp van standaardgeautomatiseerde perimetrische gegevens (centrale drempeltest), eventueel herhaald om de ernst bij diagnose vast te stellen -ptische zenuwevaluatie en fundusonderzoek met behulp van stereoscopische spleetlampbimicroscopen, met dilatatie van de leerling IOP-meting met behulp van Goldmann-applanation tonometry (verlichte lamp bevestigd) perifere voorste kamerconfiguratie en diepte-evaluaties met behulp van gonioscopy centrale corneale lijvigheid (CCT) meting.Doe professionele of Department of Health and Social Care-richtsnoeren aan om het risico van overdracht via contacttonometry of gonioscopy te verminderen.Bekijk de aanwijzingen van het Royal College of Oftalmographic Services's en de Department of Health and Social Care' s guideline on minimalized risk of transfer risk of CJD and vCJD in healthing settings. Controleer of er geen relevante coorbides zijn of mogelijke drugsinteracties zijn voordat mensen met OHAT aan het onderzoek kunnen deelnemen. Zorg ervoor dat alle machines en meetinstrumenten regelmatig volgens de instructies van de constructeurs worden gekalibreerd. Biedt geen behandeling aan aan mensen met OTH die niet binnen hun hele leven risico lopen op visusverslechtering; raadt mensen aan regelmatig hun primaire oogverzorger te blijven bezoeken aan mensen met een IOP van 24 mmHg of meer (met uitzondering van gevallen geassocieerd met pigmentdispersiesyndroom) indien zij binnen hun gehele leven risico lopen op visusverslechtering (zie de aanbeveling om rekening te houden met de risicofactoren in het deel over de diagnose); om hun beslissing te helpen informeren, vertel mensen dat met 360° SLT de behoefte aan oogdruppels kan vertragen en de kans niet kan verkleinen dat zij op een later tijdstip een tweede 360° SLT-procedure nodig zullen zijn voor personen met een OHAT-effect, indien het IOP na verloop van tijd kan worden verbeterd; na de procedure van 360° SLT-specifieke bijwerkingen en complicaties, en hoe lang zij waarschijnlijk nog nodig zullen zijn voor een tweede 360° SLT-procedure. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, het hoofdstuk over selectieve lasertrabeculoplastie voor mensen met oculair hypertensie of chronische openhoekglaucoom. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek A: selectieve lasertrabeculoplastie bij oculair hypertensie of chronische open-angle glaucoom volwassen patiënten. Laden. Wacht. Bied een generiek prostaglandine analoog (PGA) aan mensen met OHT met IOP van 24 mmHg of meer indien zij binnen hun gehele leven een risico lopen op visualisering (zie de aanbeveling over het rekening houden met risicofactoren in de rubriek over diagnose) en: zij kiezen er niet voor 360° SLT of SLT te hebben (bijvoorbeeld omdat zij een pigmentdispersiesyndroom hebben) of zij wachten op 360° SLT en een tijdelijke behandeling nodig hebben. Ze hebben 360° SLT gehad, maar ze hebben een aanvullende behandeling nodig om hun IOP voldoende te verminderen om het risico op visusverslechtering te voorkomen.Verwijder de juiste techniek voor de installatie van oogdruppels en observeer de persoon die de juiste techniek gebruikt wanneer oogdruppels voor het eerst worden voorgeschreven. Zie de aanbevelingen over het tijdstip waarop de volgende afspraak moet plaatsvinden om het effect van nieuwe behandelingen te beoordelen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor algemene PGA's voor mensen met OHT- of COAG-patiënten. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: selectieve lasertrabeculoplastie bij oculair hypertensie of chronische open-angle glaucoom volwassen patiënten. De eerste keuze moet een alternatieve algemene PGA zijn, en indien dit niet wordt getolereerd, een beta-blokker bieden. Als geen van deze opties wordt getolereerd, kan men een niet-generische PGA, een anti-anhydraseremmer, een sympathicomimetische, miotische of een combinatie van behandelingen aanbieden. Bied een geneesmiddel aan van een andere therapeutische klasse (betablokker, kool-anhydraseremmer of sympathicomimetische) aan mensen met een IOP van 24 mmHg of meer waarvan de huidige behandeling de IOP-behandeling niet voldoende vermindert om het risico op progressie naar verlies van het gezichtsvermogen te voorkomen. Geeft mensen die een allergie hebben voor conserveermiddelen of mensen met een klinische significante en symptomende oogziekte, maar alleen wanneer zij een hoog risico lopen op omzetting naar COAG. ## behandeling voor mensen met een vermoeden van COAG Biedt geen behandeling aan aan mensen met een vermoeden van COAG en IOP van minder dan 24 mmHg tenzij zij het risico lopen gedurende hun hele leven een visuele handicap te hebben. raadt mensen aan hun primaire oogverzorger regelmatig te blijven bezoeken, met klinische geschikte intervallen. ## stoppen met de behandeling voor mensen met OHT of vermoede COAG Bespreek de voordelen en risico's van stopzetting van de behandeling met mensen met OHT of vermoede COAG die beide hebben: een laag risico op het ontwikkelen van visuele beperkingen gedurende hun hele leven en een aanvaardbaar IOP. Als iemand besluit na deze discussie een einde te maken aan de behandeling, dan kan hij zijn IOP binnen 1 maand tot 4 maanden beoordelen met een verdere re approval, indien dit op klinische indicatie is. In januari 2022 werd het gebruik van Mitomycine-C (MMC) in de aanbevelingen 1.4.13 en 1.4.20 t/m 1.4.22 van het etiket voorzien. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt mensen met gevorderde COAG, glaucoom-operatie met farmacologische augmentatie (MMC) zoals aangegeven. Geef ze informatie over de risico's en voordelen van een operatie. Biedt mensen aan die aanwezig zijn met geavanceerde COAG en die genoteerd staan voor glaucoom-operatie, tussentijdse behandeling met een generische PGA. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel over selectieve lasertrabeculoplastie voor mensen met ocular hypertensie of chronische openhoekglaucoom. Voor mensen met een geavanceerde COAG-behandeling zie het hoofdstuk over de behandeling van mensen met een geavanceerde COAG-aanbeveling 1.4.24. Om bij te dragen aan de voorlichting van hun beslissing, moet men de volgende informatie geven: als men 360° SLT heeft, kan men de behoefte aan oogdruppels vertragen en de kans op een latere behandeling verminderen, maar niet wegnemen hoe lang het nog kan duren voordat zijn IOP kan verbeteren na de procedure ongeveer 360° SLT-specifieke bijwerkingen en complicaties, en hoe lang het nog kan duren voordat een tweede 360° SLT-procedure op een later tijdstip nodig is. Beschouw een tweede 360° SLT voor mensen met COAG als het effect van een eerste succesvolle SLT vervolgens in de loop van de tijd is verminderd. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe het effect kan hebben op de praktijk, zie het hoofdstuk over selectieve lasertrabeculoplastie voor mensen met oculair hypertensie of chronische openhoekglaucoom. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: selectieve lasertrabeculoplasty bij oculair hypertensie of chronische open-angle glaucoom volwassen patiënten. Laden. Wacht even. Bied een generische PGA aan aan mensen met COAG indien: zij kiezen voor 360° SLT of SLT niet te hebben, bijvoorbeeld omdat zij pigmentdispersional syndrome hebben, of zij wachten op een 360° SLT en een tijdelijke behandeling nodig hebben, of zij eerder 360° SLT hebben gehad, maar aanvullende behandeling nodig hebben om hun IOP voldoende te verminderen om het risico van visuele achteruitgang te voorkomen.Verwijder de juiste techniek voor de installatie van oogdruppels en observeer de patiënt met behulp van de techniek wanneer oogdruppels voor het eerst worden voorgeschreven. Zie de aanbevelingen voor de herziening van het advies bij de volgende afspraak om de effecten van nieuwe behandelingen te beoordelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: selectieve lasertrabeculoplastie bij volwassen patiënten met oculair hypertensie of chronische openhoekhoekhoekhoekhoekhoeken. Loading. Wacht. Moedig mensen aan om dezelfde farmacologische behandeling voort te zetten tenzij: hun IOP niet voldoende kan worden verminderd om het risico op progressie tot gezichtsverlies te voorkomen, is er progressie van oogzenuwhoofdschade, er is progressie van het defect in het gezichtsveld dat ze het geneesmiddel niet kunnen verdragen. Vraag naar handhaving van de behandeling en controleer de instillatietechniek van de oogdruppels bij mensen met COAG waarvan het IOP niet voldoende is verminderd om het risico op progressie tot verlies van het gezichtsvermogen te voorkomen, ondanks de farmacologische behandeling met een generiek PGA. Beschouw 360° SLT- of glaucoom-operatie met farmacologische augmentatie (MMC) zoals aangegeven voor patiënten met COAG die het risico lopen verlies van het gezicht te oplopen, ondanks behandeling met geneesmiddelen uit 2 therapeutische klassen. Geef ze informatie over de risico's en voordelen van een operatie. Beschouw 1 van de volgende gevallen voor patiënten met COAG die een farmacologische behandeling niet kunnen verdragen: een geneesmiddel uit een andere therapeutische klasse (een beta-blokker, koolzuuranhydraseremmer of sympathicomimetische) of conserveermiddelvrije oogdruppels als er aanwijzingen zijn dat de persoon een allergie voor het conserveermiddel heeft of een klinische significante en symptomatische oogaandoening heeft.Na behandeling met geneesmiddelen uit 2 therapeutische klassen, overwegen 360° SLT of glaucoom-operatie met farmacologische augmentatie (MMC) zoals aangegeven. Het is mogelijk dat mensen met COAG (met inbegrip van gevorderde COAG) die liever geen glaucoom-operatie ondergaan of voor wie een glaucoom-operatie niet geschikt is: een farmacologische behandeling; actuele geneesmiddelen uit verschillende therapeutische klassen kunnen tegelijkertijd nodig zijn om IOP of SLT (bijvoorbeeld bij mensen met systemische coorbiditeiten) of cyclodiode-laserbehandeling te controleren. # Herbeoordeling ## Herevaluatietests Bij elke evaluatie worden de volgende tests uitgevoerd aan mensen met COAG, mensen met vermoede COAG en mensen met OHT: Goldmann-applanation tonometry (slit lamp mounted) anterior segment spleat lamp examineren met Van Herick-perifeer voorste kamerdieptest, wanneer dit klinische indicatief is. Als een wijziging in de status van de oogzenuwkop wordt vastgesteld, moet een nieuwe opname van de oogzenuwkop worden verkregen, waarbij een nieuwe opname van de oogzenuwkop wordt gebruikt, zodat een nieuwe benchmark kan worden gegeven voor toekomstige evaluaties van de oogzenuwkop (bijvoorbeeld stereoscopische spleetkop. Wanneer een adequaat beeld van het hoofd van de oogzenuw en het omringende gebied niet beschikbaar is bij een nieuwe beoordeling, moeten de leerlingen worden verwijd voordat stereoscopische spleetlampbimicroscopie of oogzenuwkopbeeldvorming wordt herhaald. Bij elke evaluatie moet het risico op omzetting naar COAG en het risico op zichtverlies opnieuw worden geëvalueerd om de tijd voor de volgende beoordeling te bepalen. Bij elke beoordeling, vraag naar de algemene gezondheid en, indien van toepassing, naar factoren die de handhaving van de behandeling beïnvloeden, met inbegrip van cognitieve beperkingen en alle behandelingsbijwerkingen.Voor personen met behandelde OHT (basis IOP van 24 mmHg of meer) en naar een normaal optisch hoofd- en gezichtsveld bij de meest recente beoordeling: gebruik een klinische beoordeling om de controle van IOP en het risico op omzetting naar COAG te beoordelen, en opnieuw te bepalen volgens tabel 1. Zie de aanbevelingen over de diagnose en de validering van chronische openhoekglaucoom. Gebruik een klinische beoordeling om te bepalen wanneer de volgende afspraak binnen het aanbevolen tijdsbestek moet plaatsvinden, met inbegrip van de noodzaak om de effecten van nieuwe behandelingen te beoordelen.Onbevooroordeelde omzetting omvat onvoldoende nauwkeurige informatie (misschien omdat de persoon niet kon deelnemen aan de beoordeling).Voor mensen met een vermoeden van COAG: gebruik klinische beoordeling om controle op IOP en risico op omzetting naar COAG (optische zenuwhoofdschade en visuele defect) en herevaluatie volgens tabel 2. Conversie naar chronische openhoekglaucoom Controle van intraoculare druktijd tot de volgende beoordeling Niet aangetoond of onzeker omzetting Geen evaluatiemanagementplan en herevaluatie tussen 1 maand en 4 maanden Onzekere omzetting Ja Herevaluatie tussen 6 maanden en 12 maanden Niet aangetoond Ja Herijking tussen 12 maanden en 18 maanden Conversie Nee of ja Zie aanbevelingen over de diagnose en de hernieuwde klinische beoordeling van chronische openhoekglaucoom. Voor mensen met COAG: gebruik een klinische beoordeling om het risico op COAG-voortgang tot zichtverlies te beoordelen, en beoordeel dit volgens tabel 3. Progressie van chronische openhoekglaucoom Controle van intraoculaire druk Time to next assessment No Detected No Review treatment plan and revalued between 1 maand to 4 maanden Onbevooroordeelde progressie of progressie Geen evaluatie van de behandeling tussen 1 maand en 2 maanden Geen progressie aangetoond en laag klinische risico Ja Reassesss tussen 12 maanden en 18 maanden Geen klinische beoordeling van progressie en hoge klinische risico's Ja Reassesss tussen 6 maanden en 12 maanden Onbevooroordeelde progressie of progressie Ja Herbeoordelingsplan en evaluatie tussen 2 maanden en 6 maanden Gebruik een klinische beoordeling om te bepalen wanneer de volgende afspraak moet plaatsvinden binnen het aanbevolen interval, met inbegrip van de noodzaak om de impact van nieuwe behandelingen te beoordelen.Onzekere omzetting omvat onvoldoende accurate informatie (misschien omdat de persoon niet in staat was om deel te nemen aan de beoordeling). Wij verzoeken de mensen een exemplaar naar hun huisarts te sturen en, met toestemming van de patiënt, de relevante informatie over te schrijven aan de door de patiënt aangewezen hoofdverzorger van het oog. Wij verzoeken de mensen hun samenvatting mee te nemen bij het bijwonen van toekomstige visuele tests. De zorgorganisatie verwijst de mensen naar een consultant oftalmologist die een definitieve diagnose en formulering van een managementplan moet onderzoeken als: zij vermoedt dat de oogzenuwschade of herhaalde visuele afwijkingen hebben, of beide, of de behandeling met SLT geschikt is (zie aanbeveling 1.4.4 en aanbeveling 1.4.15 voor mensen met nieuw gediagnosticeerde OHT- en COAG-diagnose). Beseft u wel dat de zorgverleners die zich bezighouden met de diagnose van OHT- en COAG-verdachte status, en de voorafgaande identificatie van COAG, moeten worden opgeleid om de situatie te verbeteren en te verbeteren en afwijkingen te identificeren op basis van relevante klinische tests en evaluaties; zij moeten de principes van de diagnose van OHT- en COAG-vermoeden begrijpen en in staat zijn om al het volgende uit te voeren en te interpreteren: medische en oculair-historische differentiaaldiagnose Goldmann-applanation tonometry (slit lamp mounted) standaard geautomatiseerde perimetry (centraal valleying test) centrale supra-threshold perimetry stereoscopische spleetlamp biomografisch onderzoek van het voorste deel van het voorste deel van het onderzoek van het voorste deel van het stereografisch onderzoek van het voorste deel van het stereografisch onderzoek van het stereografisch onderzoek naar het stereografisch onderzoek van de stereografisch stereografisch onderzoek. Beoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de bewaking en behandeling van OHT, verdachten van COAG en gevestigde COAG, moeten worden opgeleid om beslissingen te nemen over het beheer van: risicofactoren voor de omzetting naar COAG, naast pathologierisico's voor de bewaking en opsporing van veranderingen in de klinische toestand (bijvoorbeeld veranderingen in het visuele veld en stereoscopische spleetlampbiomicrografisch onderzoek van het voorste deel en posterieure segment) farmacologie van IOP-remmers die in aanmerking komen voor 360° SLT-behandelingen voor COAG, vermoede COAG- en OHT-behandelingen (met inachtneming van relevante contra-indicaties en interactions); beoefenaars in de gezondheidszorg moeten met de verantwoordelijke consultant offtaloloog het besluit bespreken om 360° SLT aan te bieden en hoe deze patiënten en hun familieleden te behandelen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie de opzet en de impact van het onderdeel over de organisatie van de zorg. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de praktijk. A: selectieve lasertrabeculoplastie bij oculair hypertensie of chronische open-angle glaucoom volwassen patiënten. Laden. Wacht even, mensen met een bevestigde diagnose van OHT of vermoede COAG en met een vastgesteld beheersplan, kunnen een controle hebben (maar niet behandeling) van een goed opgeleide beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met kennis van OHT en COAG, relevante ervaring en het vermogen om een verandering in de klinische toestand te detecteren. De beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg moet in staat zijn om alle volgende waarden uit te voeren en te interpreteren: Goldmann-applanation tonometry (slit lamp mounted) standaardautomated perimetry (centraal valling test) central supra-threshold perimetry (deze visuele veldstrategie kan gebruikt worden voor het controleren van OHT of vermoede COAG, wanneer het visuele veld normaal is) stereoscopische Beoefenaars van de gezondheidszorg die onafhankelijk van de deskundige oogarts een diagnose, behandeling of controle uitvoeren, moeten volledige verantwoordelijkheid nemen voor de zorg die zij bieden. # Informatie verstrekken Zorg ervoor dat mensen de mogelijkheid krijgen om hun diagnose, verwijzing, prognose, behandeling en kwijting te bespreken, zodat zij actief kunnen deelnemen aan de besluitvorming (zie de richtlijn van NICE over de gezamenlijke besluitvorming). Geef hen relevante informatie in een toegankelijk formaat bij eerste en volgende bezoeken, onder meer: over hun specifieke toestand (OHT, vermoede COAG en COAG), de levensgevolgen ervan en hun prognose voor het behoud van het zicht dat COAG in de eerste stadia en OHT en vermoede COAG symptomenloos zijn dat de meeste mensen die een behandeling voor COAG hebben ondergaan, niet blind kunnen worden, dat ze niet meer de verschillende behandelingsopties kunnen terugvinden, waaronder de wijze van handelen, de frequentie en de ernst van de bijwerkingen, en de voordelen van de behandeling die amines in gezinnen kunnen hebben en die familieleden eventueel willen worden getest voor de behandeling van de ziekte van de patiënt. Zorg ervoor dat mensen praktische informatie krijgen en advies krijgen over hoe ze oogdruppels kunnen toepassen, met inbegrip van techniek (puntale occlusie en hulpmiddelen) en hygiëne (opslag) de noodzaak van regelmatige controle zoals beschreven in de professionele onderzoeksmethoden van de gezondheidszorg, tijdens de evaluatie hoe lang elke afspraak waarschijnlijk zal duren en of de persoon hulp nodig heeft om aanwezig te zijn (bijvoorbeeld kort na de verwijding van de leerling) hoe contact kan worden opgenomen met de oogkliniek verbindingsofficier (ECLO) en welke informatie en bijstand zij kunnen bieden aan organisaties en ondersteunende groepen nalevingshulpmiddelen (zoals dispensers) die beschikbaar zijn via hun GP- of communautaire apothekers Brief of Vision Impairment (LVI), Reference of Vision Impairment (RVI) en certificaat van Vision Impairment (CVI), registration Driver and Vehicle Impairment Agency (DVLA). Versterkte communautaire opsporingsdiensten maken gebruik van een gespleetde Goldmann-achtige applanation tonometry, een verwijdde spleetlamp, indirecte biomicroscopen en andere tests die de zorgverlener noodzakelijk acht. ## MMC Mitomycine-C is een antimetaboliet die gebruikt wordt tijdens de eerste stadia van trabeculectomy om overmatige postoperatieve littekenvorming te voorkomen en dus het risico op falen te verminderen. ## professionals in primaire oogverzorging Deze omvatten optometristen, huisartsen met een speciaal belang in de oogheelkunde en de orthoptisten in de gemeenschap. ## Reference filtering Een algemene term voor elk type nauwkeurigheidscontrole alvorens verwezen te worden naar de oogheelkundige diensten in ziekenhuizen. Een tussentijdse evaluatie, waarbij de eerste tekenen van afwijkingen die bij het onderzoek of de screening zijn geconstateerd, worden bevestigd door een verbeterde evaluatie, die een waarde toevoegt aan de resultaten die bereikt worden door middel van een eenvoudig systeem voor "herhalingsmaatregelen". Een verwijzingsservice voert tests uit om OHT en vermoede COAG te diagnosticeren en interpreteert de resultaten in het licht van klinische bevindingen. Specialisten die deze dienst onafhankelijk van elkaar leveren, beschikken over de kwalificaties en ervaring die zijn opgenomen in de aanbevelingen inzake de organisatie van de zorg. Specialisten die een verwijzingsdiensten verstrekken, moeten gekwalificeerd worden om een diagnose te stellen van OHT- en vermoede glaucoom, en om gonioscopypedie uit te voeren om glaucoom uit te sluiten.. . Gezichtsverlies in glaucoom is visuele schade die zich manifesteert als blinde vlekken op het gebied van het gezichtsvermogen.Early onlylyly foreign with manybody note of a problem. Sight loss may been progress to visual disabled and uiteindelijk betained. ## Sight test Een vision test bepaalt of een persoon al dan niet een vision defect heeft, en zo ja, wat nodig is om de ogen te corrigeren, te verhelpen of te verlichten. Een optometrist die een vision test uitvoert, moet de onderzoeken uitvoeren zoals gespecificeerd in de Sight Testing (Examination and Prescription) (Nr. 2) Regulations 1989. Deze omvatten een intern en extern onderzoek van de ogen en alle andere onderzoeken die nodig zijn om tekenen van letsel, ziekte of afwijkingen in het oog of elders te kunnen opsporen. Wat is de voorspellende waarde van risico-instrumenten voor het identificeren van mensen in de gemeenschap die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van chronische openhoekglaucoom (COAG) en het identificeren van mensen met COAG die een verhoogd risico lopen op verlies van gezicht? ## Op lange termijn effectiviteit van selectieve lasertrabeculoplastie bij volwassenen? ## Een instrument voor het meten van de kwaliteit van leven bij mensen met glaucoom Welk instrument moet worden gebruikt voor het meten van de kwaliteit van leven tijdens de gezondheid bij mensen met glaucoom? ## Optische coherentietomografie voor glaucoom Wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van de tomografie van de optische coherentie voor diagnose en controle van glaucoom? De commissie was het erover eens dat de belangrijkste resultaten voor volwassenen met OCT (OCT) of chronische open angle glaucoom (COAG) visuele veldvoortgang die op de lange termijn het zicht van de mensen zouden kunnen beïnvloeden. De intraocular pressure (IOP) werd beschouwd als een relevant surrogaatresultaat omdat het verlagen van IOP het risico op oogzenuwschade en zichtverlies kan voorkomen. Uit kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal is gebleken dat er geen zinvol verschil is tussen 360° selectieve lasertrabeculoplastie (SLT) en oogdruppels bij het bereiken van een doel IOP, gezondheidsgebonden kwaliteit van leven, risico op totale bijwerkingen en therapiebinding. Uit het onderzoek is gebleken dat er tijdelijke ongewenste voorvallen waren in verband met SLT, zoals tijdelijk ongemak, wazig zien, fotofobie en hyperemie. geneesmiddelen voor oogverlies na 12 maanden. Uit de kosten-batenanalyse is gebleken dat de eerstelijnsbehandeling met 360° SLT effectiever was en minder duur dan oogdruppels, met een kans van 90% op een meer kosteneffectieve optie. Voor de kosten werd dit resultaat veroorzaakt door een behandeling waarbij 360° SLT over het algemeen minder kostte dan bij oogdruppels alleen, omdat de extra kosten van 360° SLT zwaarder wegen dan de kosten van het ophopen van oogdruppels in de loop van de tijd. Voor de kwaliteit van het leven resulteerde 360° SLT in een langere periode zonder oogdruppels, of met minder oogdruppels, en een iets langzamere schatting van de progressiepercentages voor glaucoom. Hoewel er geen statistisch significant direct voordeel voor de kwaliteit van het leven werd gevonden in het onderzoek, waren er aanvullende gegevens over de natuurlijke geschiedenis van glaucoom, die in de kosten-efficiëntie-analyse werd opgenomen, wat de verbetering van de kwaliteit van het leven betreft. verlaging van de totale kosten. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor selectieve Laser trabeculoplastie voor mensen met oculair hypertensie en chronische openhoekglaucoom. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: selectieve Laser trabeculoplasty bij oculair hypertensie of chronische open-angle glaucoom volwassen patiënten. Loading. Wacht even............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Op basis van dit bewijsmateriaal en hun klinische ervaring heeft de commissie 360° SLT aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor mensen met een nieuw gediagnosticeerd OHT- of nieuw gediagnosticeerd COAG-syndroom, omdat er geen aanwijzingen waren voor het gebruik van 360° SLT bij mensen met een pigmentdispersiesyndroom en de commissie ermee instemde dat oogdropbehandeling geschikter is voor deze mensen. In de aanbeveling wordt informatie opgesomd om mensen te helpen bij het nemen van een beslissing over SLT als eerstelijnsbehandeling, inclusief het vertellen van 360° SLT-specifieke bijwerkingen en complicaties en hoe lang ze waarschijnlijk zullen duren. De commissie merkte op dat SLT wellicht moet worden herhaald, omdat dit deel uitmaakte van de kosten-batenanalyses (met ongeveer 15% van de mensen in de SLT-arm die binnen het eerste jaar een tweede procedure had), die het comité meer vertrouwen in het resultaat gaf, omdat het hun verwachtingen weerspiegelde over de manier waarop de behandeling in de praktijk zou worden toegepast.De commissie adviseerde dat er een tweede 360° SLT nodig zou kunnen zijn als het effect van een eerste geslaagde 360° SLT vervolgens in de loop van de tijd zou worden verminderd, wat betekent dat het IOP-niveau is gestegen en artsen zouden moeten beslissen of er gevaar bestaat voor de progressie van COAG of voor de omzetting van OHT naar COAG. De commissie benadrukte dat er op lange termijn geen aanwijzingen waren over de progressie van het glaucoomteuze visuele velddefect en de progressie van oogzenuwschade. De commissie benadrukte ook dat patiënten zich meer zorgen maken over visieresultaten dan over andere resultaten zoals IOP. Er is een aanbeveling ontwikkeld voor onderzoek om deze leemte op te vullen in het bewijsmateriaal over de effectiviteit op lange termijn van 360° SLT (met vervolgtijden van 3 jaar of meer, 5 jaar en 10 jaar). De aanbevelingen zullen waarschijnlijk leiden tot een significante wijziging in de praktijk, omdat meer mensen met een nieuw gediagnosticeerd OHT- of COAG-systeem 360° SLT als eerste behandeling zouden kunnen krijgen. De commissie heeft ook opgemerkt dat grotere centra meer verwijzingen kunnen zien, wat leidt tot een toename van het aantal klinieken per week. De commissie benadrukte dat, hoewel de stijging niet significant mag zijn, elke toename betekent dat er een wijziging in de organisatie van de zorg zal zijn. In het algemeen zal dit waarschijnlijk geen aanzienlijke kostenimpact hebben, omdat bewijs is dat first-line 360° SLT (met inbegrip van de aankoop en het onderhoud van de SLT-machine) minder duur was dan het eerstelijns gebruik van oogdruppels. De commissie heeft dit gewijzigd om rekening te houden met de nieuwe aanbevelingen van 2022 over het gebruik van 360° SLT. Zij waren het erover eens dat mensen die liever geen 360° SLT hebben of voor wie het niet geschikt is, algemene PGA-oogdruppels moeten worden aangeboden, omdat PGA-oogdruppels werden gebruikt voor de eerstelijnbehandeling in de richtlijn voor het jaar 2017 en in de LiGHT-studie. De aanbevelingen werden ook gewijzigd om aan te tonen dat de installatietechniek voor oogdrops moet worden toegepast en dat gezondheidswerkers de persoon moeten observeren om te bevestigen dat de installatietechniek correct is. Het wordt aanbevolen dit te doen wanneer oogdrops voor het eerst worden voorgeschreven. De commissie stelde vast dat het gebruik van 360° SLT voor de behandeling van OHT of COAG kan leiden tot een belangrijke wijziging in de praktijk die een verschillende organisatie van de zorg en de oprichting van een multidisciplinair team vereist. De commissie wilde duidelijk maken dat indien 360° SLT geschikt is voor een persoon, deze persoon moet worden verwezen naar een consultant oftalmoloog. Zij hebben ook gesproken over de veiligheid van de 360° SLT-procedure en zijn het ermee eens dat artsen, aanverwante specialisten, gespecialiseerde verpleegkundigen, optometristen en andere gezondheidsdeskundigen het besluit moeten nemen om het te geven en hoe het zal worden uitgevoerd. De commissie merkte ook op dat artsen die 360° SLT leveren, steun moeten krijgen en een relevante opleiding moeten krijgen over de geschiktheid en veiligheid van de procedure, met inbegrip van de voordelen en risico's, zij moeten ook worden opgeleid in het bespreken van deze punten en de toestemming van patiënten en hun familieleden of verzorgers.Een soortgelijke aanpak werd gevolgd in het proces van de LiGHT, waarbij training werd gegeven aan alle behandelende chirurgen voordat ze werden aangenomen, en de hoofdonderzoeker, die oogarts was, hield elke chirurg minstens 1 laserbehandeling in acht. Op basis van deze discussies werden er nieuwe aanbevelingen toegevoegd om meer duidelijkheid te verschaffen over de organisatie van de zorg. Het toepassingsgebied van deze NICE-richtlijn voor de diagnose en het beheer van glaucoom is uitgebreid tot de verwijzing in 2017. Dit omvat de meest effectieve dienstmodellen voor verwijzingsfiltersystemen (herhalingsmaatregelen, verbeterde case-finding en verwijzing verfijning), de tests die gebruikt moeten worden voor het vinden van mensen met chronische open hoekhoekglaucoom (COAG), verdachte COAG- en oculair hypertensie (OHT) en drempels voor verdere verwijzing. In het jaar 2017 werd de richtlijn ook bijgewerkt met betrekking tot de diagnose- en revaluatietests, de farmacologische behandelingen voor het verlagen van intraoculaire druk (IOP) en het behouden van visuele velden, en de revaluatie-intervallen, die afhankelijk zijn van prognose. De herziening van het verslag van de Commissie voor het jaar 2017 bood de mogelijkheid om de klinische effectiviteit, de kostenefficiëntie en de indicaties voor de behandeling van OHT opnieuw te evalueren. De kennis van de cornea-lijvigheid is niet langer nodig om te beslissen over de behandeling van OHT en een enkele drempel van 24 mmHg-behandeling. De beheersing van de IOP blijft kritisch voor de therapeutische aanpak. De intensiteit van de behandeling en de continue behandeling worden bepaald door de ernst van de ziekte en progressie zoals blijkt uit veranderingen in het visuele veld, de morfologische verandering in de oogschijf en de kans op progressief verlies van het gezichtsvermogen. De hernieuwde evaluatie bij elk bezoek wordt benadrukt, waardoor een flexibel klinische beoordeling wordt aangemoedigd over de frequentie van bezoeken en behandelingsmogelijkheden, met inbegrip van het stoppen van behandeling wanneer het waargenomen risico op het ontwikkelen van visusstoornissen gering is. Sinds de update in het jaar 2017 zijn er nieuwe aanwijzingen over het gebruik van 360° selectieve lasertrabeculoplastie als eerstelijnsbehandeling voor OHT en COAG. Daarom zijn er geen aanbevelingen over de behandeling van mensen met OHT of COAG bijgewerkt.
6,371
5,055
a569cc1adf2fb659b21e15cb7f96baa47bdf5fc7
nice
Voor de behandeling van hyperkaliëmie wordt natriumzirkonium cyclosilicaat aanbevolen als een optie voor de behandeling van hyperkaliëmie Bewijzende aanbevelingen voor de behandeling van natriumzirkonium cyclosilicaat (Lokelma) voor de behandeling van hyperkaliëmie bij volwassenen: bij acute levensbedreigende hyperkaliëmie naast de standaardbehandeling of bij mensen met aanhoudende hyperkaliëmie en chronische nierziekte stadium 3b tot 5 of hartfalen, indien zij: een bevestigd serumkaliumgehalte van ten minste 6,0 mmol/liter hebben en vanwege hyperkaliëmie een geoptimaliseerde dosering van renine-angio-angio-aldosteronsysteem (RAAS) remmen en geen dialysebehandeling ondergaan. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan, is een behandeling voor mensen met een hoog kaliumgehalte in het bloed (hyperkaliëmie) en kan ten goede komen aan volwassenen met chronische nierziekte of hartfalen: in spoedeisende zorg voor levensbedreigende hyperkaliëmie of voor persisterende hyperkaliëmie die voorkomt dat mensen een optimale dosis RAAS-remmers krijgen. Het behandelen van acute levensbedreigende hyperkaliëmie in spoedeisende hulp is een klinische praktijk. Het bewijs van patiënten met hyperkaliëmie die behandeld worden in poliklinische zorg wijst erop dat natriumzirkonium cyclosilicaat een nuttige aanvulling kan zijn op noodhulp. Uit klinische onderzoeken blijkt dat natriumzirkonium cyclosilicaat het serumkalium verlaagt wanneer het wordt gebruikt in de polikliniek, maar er zijn geen klinische aanwijzingen dat het de levensomstandigheden uitbreidt of de kwaliteit van leven verbetert. Met natriumzirkonium cyclosilicaat kunnen mensen langer op de RAAS-remmers blijven zitten (medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van hartfalen en nierziekten). Het gebruik van deze geneesmiddelen kan de levensomstandigheden verlengen en de kwaliteit van leven verbeteren. Gezien het voordeel van meer mensen die de RAAS-remmers kunnen blijven gebruiken, suggereren de kosten-batenanalyses voor natriumzirkonium cyclosilicaat dat het een goed gebruik van NHS-middelen is. Daarom wordt aanbevolen voor de behandeling van bevestigde persistente hyperkaliëmie bij start in de specialistische zorg, voor mensen die geen geoptimaliseerde dosis RAAS-remmers gebruiken vanwege hyperkaliëmie. Als de normale serumkaliumspiegel na de correctiefase wordt bereikt, moet de minimale effectieve dosis natriumzirkonium cyclosilicaat worden vastgesteld om herhaling van hyperkaliëmie te voorkomen. Een startdosis van 5 g eenmaal per dag wordt aanbevolen, met mogelijke titratie tot maximaal 10 g eenmaal per dag of tot 5 g eenmaal per dag, zoals nodig om een normaal serumkaliumgehalte in het bloed te handhaven. De prijs van natriumzirkonium cyclosilicaat is £ 10,40 per 10 g sachet of £ 5,20 per 5 g sachet (informatie over het bedrijf, november 2021). De kosten kunnen in verschillende omstandigheden verschillen vanwege de overeengekomen aankoopkortingen. De prijs van natriumzirkonium cyclosilicaat is £ 10,40 per 10 g sachet of £ 5,20 per 5 g sachet (informatie over het bedrijf, november 2021). De Europese Resuscitation Council classificeert hyperkaliëmie als mild (serumkaliumgehalte van 5,5 mmol/liter tot 5,9 mmol/liter), matig (6.6 mmol/liter tot 6,4 mmol/liter) of ernstig (6.5 mmol/liter) De klinische studies van het bedrijf hebben mensen gerecruteerd met een serum- (bloed) kaliumspiegel boven de 5.0 mmol/liter. De commissie begreep dat de kaliumwaarden in het bloed vaak moeten worden bevestigd en dat elk gebruik van natriumzirkoniumcyclosilicaat beperkt zou zijn tot bevestigde hyperkaliëmie. Hyperkaliëmie komt het vaakst voor bij mensen met chronische nierziekte (fases 4 en 5) en bij hartfalen. De klinische experts van de tweede vergadering van de commissie verklaarden dat zij een behandeling tegen hyperkaliëmie zouden overwegen als er een goed verdragen behandeling beschikbaar zou zijn, voornamelijk om het gebruik van RAAS-remmers te optimaliseren. De beoordelingscommissie (artikel 6) heeft onderzocht of de door AstraZeneca ingediende bewijzen en een evaluatie van deze door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) zijn onderzocht. Zie de documentaires van de commissie voor volledige informatie over het bewijsmateriaal. Het comité heeft begrepen dat veel mensen zowel hartfalen als chronische nierziekten hebben, zodat het aangewezen kan zijn om een behandeling met hetzelfde serumkaliumniveau voor beide ziekten te beginnen.Het comité heeft geen aanwijzingen gekregen voor een differentiële werking van natriumzirkonium cyclosilicaat tussen mensen met chronische nierziekte en hartfalen (zie rubriek 3.10). Zodra de diagnose van hyperkaliëmie bevestigd is, wordt er bij de beslissing om een behandeling te gebruiken die het serumkalium actief verlaagt, rekening gehouden met de vraag of de hyperkaliëmie levensbedreigend is. Dit is gebaseerd op de vraag of de stijging van het serumkalium acuut is en of er kenmerkende veranderingen in het elektrocardiogram (ECG) zijn.Het comité heeft geconcludeerd dat de meeste mensen in het klinische onderzoek van het bedrijf, die mensen rekruteerden met een serumkalium van meer dan 5,0 mmol/liter, geen behandeling zouden hebben voor hyperkaliëmie in het NHS. De noodzaak en de aard van de behandeling voor hyperkaliëmie hangt af van de ernst van de behandeling.Levensbedreigende acute hyperkaliëmie heeft een noodbehandeling in het ziekenhuis nodig. De richtlijnen voor de behandeling van acute hyperkaliëmie door de UK Renal Association voor de behandeling van acute hyperkaliëmie stellen dat het risico op hartritmestoornissen toeneemt bij een serumkaliumspiegel boven 6,5 mmol/l. Kleine verhogingen in het serumkalium boven deze waarden kunnen ECG-veranderingen veroorzaken. Om het risico op hartstilstand te verminderen, gebruiken de c De firma stelde voor dat mensen met chronische hyperkaliëmie die natriumzirkoniumcyclosilicaat hebben minder kans zouden hebben om de behandeling met RAAS-remmers te stoppen. Daarom zouden zij langer leven en een lager risico lopen op verergering van nierziekte of hartfalen. Het gaf hiervoor echter geen enkel klinische bewijs (zie rubriek 3.10). De richtlijn van NICE over chronische nierziekte: beoordeling en behandeling stelt dat RAAS-remmers niet routinematig moeten worden gestart bij mensen met een serumkaliumgehalte van 5,0 mmol/liter en hoger, en moet worden stopgezet bij mensen met een concentratie van 6,0 mmol/liter en hoger. De richtlijn van NICE over chronische hartfalen bij volwassenen: diagnose en behandeling bepaalt dat de serumkaliumconcentraties moeten worden gecontroleerd voor en na het starten van een RAAS-remmer of het veranderen van de RAAS-remmer, maar niet de serumkaliumconcentraties waarbij RAAS-remmers moeten worden vermeden of stopgezet. Dit komt doordat de waargenomen voordelen van een behandeling zwaarder wegen dan de risico's van een serumkaliumspiegel tussen 5,0 mmol/l en 6,0 mmol/l. De commissie heeft vastgesteld dat sommige mensen de RAAS-remmers stoppen om andere redenen dan hyperkaliëmie. Het doel van de behandeling van chronische hyperkaliëmie is het verlagen van de kaliumspiegel om acute levensbedreigende hyperkaliëmie te voorkomen. De behandeling omvat: het adviseren van mensen met chronische nierziekte om voedsel met een hoge kaliumgehalte te vermijden. Het stoppen of verminderen van RAAS-remmers en kaliumsparende diuretica. Het vermijden van non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-mycotmiddelen.De klinische expert op de eerste vergadering van de commissie heeft verklaard dat mensen met een normaal serumkaliumgehalte na een noodbehandeling geen langdurige (onderhoud) behandeling hebben met een kaliumverlagend middel in de huidige klinische praktijk.De commissie heeft tevens vastgesteld dat het beheer van acute levensbedreigende hyperkaliëmie verschilt van het beheer van aanhoudende, maar niet-levensbedredige hyperkaliëmie, wat de afzonderlijke analyses voor natriumcyclamaat in deze bevolkingsgroepen rechtvaardigt. De klinische expert tijdens de eerste vergadering van het comité heeft verklaard dat het voordeel of de mogelijke schade van de behandeling met RAAS-remmers afhangt van: de onderliggende aandoening van de klasse van RAAS-remmers (ACE-remmers, ARB's, aldosteron-receptorantagonisten) en -utcome (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, verergering van nierziekten, overlijden).De reactie van de British Society for Heart Failure op raadpleging en een klinische deskundige aanwezig op de tweede vergadering hebben vastgesteld dat de RAAS-remmers ten goede zouden kunnen komen aan mensen met hartfalen met een verminderde ejectiefractie, maar niet aan mensen met een bewaarde ejectiefractiefractie.De commissie kwam tot de conclusie dat de schadelijke gevolgen en voordelen van het stoppen van RAAS-remmers vanwege hyperkaliëmie ten opzichte van de standaardzorg zouden kunnen worden beïnvloed door de onderliggende vorm van de RAAS-remmers-behandeling met RAAS-remmers. Het is onwaarschijnlijk dat natriumzirkonium cyclosilicaat een laag-kaliumdieet zal vervangen De experts van de patiënten hebben opgemerkt dat het handhaven van een laag-kaliumdieet een uitdaging is omdat zoveel voedingsmiddelen kalium bevatten. De klinische experts hebben verklaard dat zij het de moeite waard vinden het dieet te proberen; NICE beveelt het aan voor mensen met chronische nierziekte, en het verlaagt het serumkalium in vergelijking met een onbeperkt dieet. Zij voegden eraan toe dat een nieuwe behandelingsmogelijkheid geen voedingsadvies vervangt, maar een aanvulling vormt op het dieet, en kan betekenen dat het dieet niet zo streng hoeft te zijn. De firma heeft zich geconcentreerd op mensen met chronische nierziekte (fases 3b tot 5, met uitzondering van patiënten met dialyse) of hartfalen (die mogelijk ook chronische nierziektes hebben, waaronder fase 3a). De commissie heeft vastgesteld dat de populatie in de aanvraag van het bedrijf kleiner was dan die waarop de vergunning voor het in de handel brengen betrekking heeft omdat de vergunning voor het in de handel brengen ook mensen met andere aandoeningen omvat (zie rubriek 2). Tijdens de derde vergadering van de commissie stelde de firma voor dat mensen met een bevestigd serumkaliumgehalte van 6,0 mmol/liter en hoger behandeld zouden worden. Daarom heeft het comité besloten dat het natriumzirkonium cyclosilicaat voor de populatie en het begin van het serumkaliumgehalte, 6,0 mmol/liter, de voorgestelde firma zou gaan waarderen, wat smaller was dan de vergunning voor het in de handel brengen. De firma stelt voor dat natriumzirkonium cyclosilicaat naast de standaardbehandeling voor acute hyperkaliëmie wordt gebruikt en dat de specialistische zorg voor chronische hyperkaliëmie wordt gestart. De vergunning voor het in de handel brengen van natriumzirkonium cyclosilicaat omvat het gebruik ervan als een correctiebehandeling voor het verlagen van de serumkaliumgehalten gevolgd door een onderhoudsbehandeling (in een lagere dosis) voor mensen wier serumkaliumgehalte na correctiebehandeling weer normaal is. Het klinische bewijs voor de werkzaamheid van natriumzirkoniumcyclosilicaat is afkomstig van de ZS004- en ZS005-tests. De onderzoeken werden uitgevoerd in de poliklinieken, waaronder ook mensen die een lagere serumkaliumspiegel hadden dan die in het NHS zouden worden behandeld. In de overlegprocedure presenteerde het bedrijf resultaten voor 8 patiënten in het ZS004 met een serumkaliumspiegel van 6,5 mmol/liter en hoger, met als argument dat deze patiënten een noodbehandeling zouden krijgen in het NHS. De commissie merkte echter op dat deze patiënten ook behandeling als poliklinische patiënten hadden ondergaan, zodat er geen controlegroep bestond bij patiënten met een serumkaliumgehalte van 5,1 mmol/liter en hoger. De commissie erkende dat sommige van de respons gerelateerd was aan de regressie naar het gemiddelde. Het comité stelde vast dat het bedrijf geen gegevens had verstrekt met betrekking tot de behandeling met NHS op de juiste wijze hyperkaliëmie en dat er geen gegevens beschikbaar waren over de vraag of er geen gegevens beschikbaar waren over de mate waarin natriumzirkonium cyclosilicaat in het bloed aanwezig waren, gemeten hoe goed natriumzirkonium cyclosilicaat in het bloed de waarden in het bloed in het bloed in het bloed in het bloed van de patiënten van de patiënten van de patiënten van de patiënten van de patiënten van de patiënten van de ZS004, mensen van wie de serumkaliumgehaltes gedurende 28 dagen op placebo waren gereageerd, of om de natriumzirkonium cyclosilicaat te handhaven. In ZS005 hadden alle patiënten van wie de serumkaliumgehaltes gedurende 52 weken daarop hadden gereageerd, een natriumzirkonium cyclosilicaat, een cyclosilicaat in het serumgehalte van de ZS005 gedurende alle onderzoeken. Zonder deze gegevens kon het niet bepalen of natriumzirkoniumcyclosilicaat klinischer is dan de huidige standaardbehandeling in het NHS voor de behandeling van chronische hyperkaliëmie. In geval van noodbehandeling, als alternatief voor calciumresonium en permanent stoppen met RAAS-remmers, bij mensen met een hoog gehalte aan serumkalium die onmiddellijke behandeling in het ziekenhuis nodig hebben, wordt verklaard dat natriumzirkonium cyclosilicaat een aanvulling vormt op het gebruik van insuline en glucose bij patiënten met levensbedreigende hyperkaliëmie. Als alternatief voor het stopzetten van RAAS-remmers voor de behandeling van chronische hyperkaliëmie en ter voorkoming van levensbedreigende hyperkaliëmie bij mensen met routinematige controle. Het comité stelde vast dat acute hyperkaliëmie fataal kan zijn en dat acute levensbedreigende hyperkaliëmie in ziekenhuizen een bewezen klinische praktijk is, en dat het verlagen van de kaliumspiegel voor patiënten die noodzorg nodig hebben een levensreddende interventie is. Het comité kwam daarom tot de conclusie dat er geen enkel willekeurig bewijs nodig was om aan te tonen dat de behandeling van levensbedreigende hyperkaliëmie in spoedeisende zorg langer duurde. Als zodanig is het ongecontroleerde bewijs dat natriumzirkonium cyclosilicaat het serumkalium vermindert (zie rubriek 3.8) voldoende om te kunnen concluderen dat het nuttig kan zijn voor mensen met hyperkaliëmie die behandeld moeten worden in spoedeisende hulp. De firma heeft een post-hoc analyse uitgevoerd van de subgroepen van patiënten in de ZS004 en ZS005 met een serumkaliumspiegel bij aanvang van 6,0 mmol/l en hoger. Dit is de drempel waarop de RAAS-remmers waarschijnlijk zullen worden stopgezet en waarbij de firma het voorgestelde natriumzirkonium cyclosilicaat zou gebruiken (zie rubriek 3.6). De meeste patiënten met natriumzirkonium cyclosilicaat hadden een serumkaliumwaarde tussen 4,0 mmol/l en 6,0 mmol/l na de correctiefase. Voor de meeste van deze patiënten bleef hun serumkalium binnen deze waarden tijdens de onderhoudsfase. De firma heeft ook gegevens verstrekt van ZS003, waaruit bleek dat de patiënten met natriumzirkonium cyclosilicaat stabiele serumkaliumconcentraties hadden gedurende de periode van 12 dagen vergeleken met kleine verhogingen voor patiënten met placebo. De symptomen van hyperkaliëmie kunnen vergelijkbaar zijn met symptomen van de onderliggende aandoening, bijvoorbeeld hartfalen. De behandeling van hyperkaliëmie kan dus niet leiden tot een merkbaar effect op de symptomen. ZS005 was het langste onderzoek, met een follow-up van 52 weken. Het bedrijf heeft geen bewijs geleverd voor de werkzaamheid van natriumzirkonium cyclosilicaat na 52 weken. In het bijgewerkte basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat de patiënt het middel voor onbepaalde tijd zou hebben (zie rubriek 3.14), een klinische expert die de veronderstelling 1 ondersteunt. Het bedrijf was zich er ook van bewust dat de behandeling met natriumzirkonium cyclosilicaat de levensduur zou verlengen en de kwaliteit van het leven zou verbeteren, maar geen van de onderzoeken toonde dit aan.De ERG en de reacties op de raadpleging stelden dat het bedrijf deze onzekerheid kon oplossen met een klinische studie die bedoeld was om resultaten zoals sterfte, ziekteprogressie en gebruikspatronen van RAAS-remmers te rapporteren.Het bedrijf gaf aan dat het niet van plan was een dergelijk onderzoek uit te voeren.De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de resultaten van het onderzoek lieten zien dat continuering van natriumzirkonium cyclosilicaat geassocieerd was met minder serumkalium dan het stoppen van het middel, er geen direct bewijs was dat natriumzirkonium cyclosilicaat het overleven of de kwaliteit van leven verbetert ten opzichte van andere behandelingen voor mensen met chronische hyperkaliëmie. Het bedrijf stelde echter in zijn model voor om mensen met hyperkaliëmie die natriumzirkonium cyclosilicaat hebben, langer te laten leven en een betere levenskwaliteit te hebben dan mensen die dat niet doen, omdat behandeling met natriumzirkonium cyclosilicaat hen in staat zou stellen de behandeling met RAAS-remmers te handhaven of te hervatten. De commissie stelde vast dat het bedrijf slechts verkennende gegevens heeft verstrekt uit een enkelarmig onderzoek (ZS005) met natriumzirkonium cyclosilicaat, waaruit bleek dat de meeste mensen op RAAS-remmers dezelfde dosis hadden gekregen en dat sommige mensen die er niet aan het begin van het onderzoek mee begonnen, deze gegevens aan het eind van het onderzoek hadden gestart. Het bedrijf ging ervan uit dat, omdat deze studies aantonen dat het starten van een RAAS-remmer gepaard gaat met een langer leven, mensen die een RAAS-remmer stoppen, het leven korter zouden hebben gemaakt, het bedrijf ook bewijs heeft geleverd dat de RAAS-remmers geassocieerd zijn met een vertraagde progressie van de ziekte en daarmee de levenskwaliteit heeft verbeterd. De commissie erkende dat het bewijs van het bedrijf het beslissingsprobleem indirect aan de orde heeft gesteld, dat de studies in het literatuuronderzoek van het bedrijf vergeleken zijn met het starten van RAAS-remmers zonder deze te beginnen, in plaats van de vraag die relevant is voor deze evaluatie, namelijk het verminderen of stopzetten van de RAAS-remmers in vergelijking met voortzetting daarvan. De commissie was er niet van overtuigd dat de firma solide gegevens had ingediend over de wijze waarop natriumzirkoniumcyclosilicaat de dosering van RAAS-remmers wijzigt in vergelijking met de standaardbehandeling, of over de mate waarin dergelijke veranderingen de duur en de kwaliteit van het leven hebben verbeterd, maar de commissie was ook op de hoogte van de aanwijzingen van de NICE-commissie die de stopzetting van de RAAS-remmers bij een serumkaliumgehalte van 6,0 mmol/l en hoger aanbevelen (zie rubriek 3.3). Het bedrijf stelde ook in zijn model voor dat het verlagen van het serumkalium met natriumzirkonium cyclosilicaat mensen langer laat leven, gebaseerd op een evaluatie van het verband tussen het serumkalium en de negatieve resultaten voor mensen met chronische nierziekte of hartfalen. Dit bewijs, uit observationele cohortonderzoeken, toonde aan dat een hoger risico op overlijden, ziekenhuisopname en ernstige cardiovasculaire voorvallen gepaard ging met hoge, maar ook met lagere dan normale waarden in het serumkalium. Met behulp van deze gegevens ging het bedrijf ervan uit dat, omdat mensen met een hoger dan normaal serumkalium een hoger risico op overlijden hebben, natriumzirkonium cyclosilicaat de levensduur van het product verlengen omdat het de serumkaliumspiegel verlaagt. De commissie stelde vast dat de observationele gegevens geen onafhankelijk oorzakelijk effect garanderen tussen hoge waarden in het serumkalium en de dood. De commissie was het erover eens dat een relatie tussen het verlagen van het serumkalium tot een normaal bereik en minder negatieve resultaten biologisch plausibel was in bepaalde klinische situaties, maar dat de firma geen geïnventariseerde, toevallige aanwijzingen heeft geleverd dat het verlagen van het serumkalium de levensduur van chronische hyperkaliëmie kan verlengen. De commissie was zich ervan bewust dat elk verband tussen het serumkaliumgehalte en de sterfte kan zijn beïnvloed door tijdafhankelijke confounding. De firma heeft gegevens gepresenteerd waaruit blijkt dat behandeling met natriumzirkoniumcyclosilicaat gepaard ging met hypokaliëmie, dat wil zeggen een laag kaliumgehalte in het bloed. Hypokaliëmie, net als hyperkaliëmie, is geassocieerd met levensbedreigende aritmieën. De firma heeft verklaard dat de behandeling van hyperkaliëmie op 6,0 mmol/l en hoger minder waarschijnlijk hypokaliëmie veroorzaakt dan bij behandeling op lagere niveaus.De commissie heeft geconcludeerd dat natriumzirkoniumcyclosilicaat geassocieerd wordt met schadelijke effecten. De firma koos 28 dagen, gebaseerd op de lengte van ZS004. De tijdhorizon was 52 weken. De klinische deskundigen merkten op dat zij slechts enkele, maar niet alle van hun voorkeursveronderstellingen hebben opgenomen, waaronder: beginnende behandeling met natriumzirkoniumcyclosilicaat bij serumkaliumwaarden van 6,0 mmol/liter en hoger voor zowel chronische nierziekte als hartfalen vergelijkende gegevens voor standaardzorg tijdens de correctiefase (vanaf ZS003, zie paragraaf 3.8) modelleren van een verlaging van het serumkaliumniveau wanneer patiënten hun dosis van RAAS-remmers % stoppen of verlagen bij patiënten met een serumkaliumgehalte tussen 5,5 mmol/liter en 6,0 mmol/liter verlaging van hun dosis van RAAS-remmers en 20% stoppen met een verlaging van de dosis van 20% van de RAAS-remmers. Alle patiënten met een serumkaliumspiegel van meer dan 6,0 mmol/liter stoppen de RAAS-remmers gedurende 12 weken, waarna ongeveer 50% van de mensen opnieuw begint.De commissie kwam tot de conclusie dat een model voor patiëntsimulatie geschikt was voor besluitvorming. In zijn basiscase heeft het bedrijf een voorbeeld gegeven van een associatie tussen de waarden van het serumkalium en de risico's van sterfte, hospitalisatie en ernstige cardiovasculaire voorvallen waarbij gebruik werd gemaakt van observationele studies. De commissie herinnerde eraan dat de observationele studies ter ondersteuning van deze veronderstelling niet hebben aangetoond dat het verlagen van de resultaten van het serumkalium in chronische hyperkaliëmie tot slechte resultaten heeft geleid, maar dat de onderliggende oorzaken van hyperkaliëmie misschien eerder tot slechte resultaten hebben geleid dan tot de hyperkaliëmie zelf. De conclusie luidde dat het zinvol was gebruik te maken van de scenario-analyse waarbij het verband tussen het serumkalium en de negatieve resultaten bij de besluitvorming werd verwijderd. De commissie herinnerde eraan dat het handhaven van de behandeling met RAAS-remmers waarschijnlijk gunstig zal zijn voor bepaalde patiënten (zie rubriek 3.12). Het comité heeft echter vastgesteld dat de firma scenarioanalyses heeft uitgevoerd met behulp van alternatieve bronnen en ervan uitgaat dat het gebruik van RAAS-remmers geen gevolgen heeft voor de resultaten. Het comité heeft vastgesteld dat de aanpak van het bedrijf voor het modelleren van het gebruik van RAAS-remmers in combinatie met het gebruik van RAAS-remmers geschikt is voor het modelleren van de combinatie tussen RAAS-remmers en de resultaten van RAA-remmers. De commissie was zich ervan bewust dat de behandeling van hyperkaliëmie in spoedeisende hulp een normale klinische praktijk was (zie rubriek 3.9). De commissie herinnerde eraan dat acute hyperkaliëmie niet noodzakelijk was om aan te tonen dat de behandeling van hyperkaliëmie in spoedeisende hulp bij acute hulp bij acute hulp bij acute hulp bij acute hulp bij patiënten met insuline en glucose snel kon worden verminderd (zie rubriek 3.2). Zij herinnerde eraan dat de firma natriumzinkcyclosilicaat naast de standaardzorg voor de behandeling van levensbedreigende acute hyperkaliëmie (zie rubriek 3.7) had gebruikt. De commissie herinnerde eraan dat het middel geassocieerd was met lagere kosten en een verbeterde kwaliteit van leven in zowel de bedrijfs- als de ERG-basisgevallen en in alle scenario-analyses. De commissie was het erover eens dat mensen met levensbedreigende hyperkaliëmie de mogelijkheid van een andere behandeling zouden waarderen om het serumkaliumgehalte te verlagen dat beter verdragen kon worden dan calciumresonium (zie rubriek 3.2). De commissie heeft toen de resultaten van de kosten-batenverhouding voor chronische hyperkaliëmie onderzocht: de herziene basiskosten-batenverhouding (ICER's) was minder dan 20.000 pond per QALY vergeleken met de standaardzorg voor patiënten met hyperkaliëmie met chronische nierziekte of hartfalen. De exacte ICER's kunnen hier niet worden gemeld omdat ze door het bedrijf als vertrouwelijk worden beschouwd.De commissie heeft vastgesteld dat het basisgeval van het bedrijf een associatie omvat tussen de serumkaliumgehaltes en de sterfte, die de commissie niet heeft geaccepteerd (zie paragraaf 3.16). In het scenario dat deze associatie werd opgeheven, hebben de ICER's echter ook minder dan £20.000 per QALY gekregen. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat het gebruik van NHS-middelen voor de behandeling van chronische hyperkaliëmie een kostenefficiënt gebruik was. De commissie kwam verder tot de conclusie dat sommige mensen om andere redenen dan hyperkaliëmie de behandeling met RAA-remmers zouden moeten staken, en kwam tot de conclusie dat in deze situaties ook mensen zouden moeten stoppen met het gebruik van natriumzirkoniumcyclosilicaat, en benadrukte dat onzekerheden rond het klinische voordeel van natriumzirkoniumcyclosilicaat bleven bestaan en dat deze zouden kunnen worden aangepakt in klinische studies (zie rubriek 5.1). Het bedrijf heeft niet aangetoond dat natriumzirkonium cyclosilicaat innovatief is. De commissie was zich ervan bewust dat andere gastro-intestinale kaliumbinders bestaan, en hoewel deze niet goed verdragen worden, vormt natriumzirkonium cyclosilicaat geen stapsgewijze wijziging in de behandeling. De commissie heeft geconcludeerd dat natriumzirkonium cyclosilicaat niet als innovatief kan worden beschouwd. De commissie heeft vastgesteld dat er geen klinische aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat de lengte of de levenskwaliteit van natriumzirkoniumcyclosilicaat is verbeterd of dat patiënten de mogelijkheid hebben om de optimale dosis van de RAAS-remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) te handhaven. Daarom is het waardevol om studies te laten uitvoeren waarin natriumzirkoniumcyclosilicaat plus standaardzorg met standaardzorg alleen wordt vergeleken bij mensen met bevestigde hyperkaliëmie van 6,0 mmol/l en hoger, en deze studies dienen te worden onderzocht: de ontwikkelingspatronen van de sterfteziekte van RAAS-remmers worden gebruikt in de gezondheidszorg en de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid.
5,531
3,742
8907197896abea85ba10ffe3d4e6288326a498cd
nice
Osimertinib voor de adjudantbehandeling van EGFR-mutatie-positieve niet-kleincellige longkanker na complete tumorresectie Osimertinib voor de adjudant-behandeling van EGFR-mutatie-positieve niet-kleincellige longkanker na complete tumorresectie Bewezen aanbevelingen voor osimertinib (Tagrisso) voor de adjudant-behandeling van EGFR-mutatie-positieve niet-kleincellige longkanker bij volwassenen na complete tumorresectie. # Aanbevelingen Osimertinib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund als adjuvante behandeling na complete tumorresectie bij volwassenen met stadium 1b tot 3a niet-kleincellige longkanker (NSCLC) waarvan de tumoren epidermale groeifactor receptor (EGFR) exon 19 verwijderingen of exon 21 (L858R) vervangende mutaties hebben. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met osimertinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtsnoeren gepubliceerd werden, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er zijn momenteel geen gerichte adjudatieve behandelingen beschikbaar (met inbegrip van de specifieke behandelingen voor EGFR-mutaties) in Engeland voor NSCLC na volledige herafdeling van de tumor. Uit het huidige klinische onderzoek blijkt dat in vergelijking met actieve controle, behandeling met osimertinib het risico op terugkeer vermindert. Het kan echter ook het risico op overlijden verminderen. Omdat er meer gegevens worden verzameld om deze onzekerheden aan te pakken, wordt osimertinib aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund.# Informatie over osimertinib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Osimertinib (Tagrisso, AstraZeneca) is geïndiceerd voor "adjuvante behandeling na volledige tumorresectie bij volwassen patiënten met stadium 1b tot 3a niet-kleincellige longkanker waarvan de tumoren epidermale groeifactor receptor exon 19 verwijderingen of exon 21 (L858R) vervangende mutaties bevatten". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. Ondanks de curatieve bedoeling van de complete refractie, komt de ziekte echter binnen ongeveer 5 jaar voor de operatie in aanmerking bij 45% van de patiënten met stadium 1b, 62% met stadium 2 en 76% met stadium 3 ziekte. In het Verenigd Koninkrijk heeft ongeveer 13% van de mensen met stadium 1b NSCLC en tot ongeveer 50% van de mensen met stadium 3a NSCLC een adjuvante chemotherapie na herafdeling, omdat het slechts een relatief klein voordeel oplevert voor de totale en ziektevrije overleving in vergelijking met geen chemotherapie gedurende 5 jaar, waarbij veel mensen de adjuvante therapie afzwakken. Het is belangrijk dat mensen vrij zijn, zodat ze meer tijd kunnen doorbrengen met hun familie. Patiëntexperts verklaarden dat osimertinib ook beter verdragen kan worden dan andere tyrosinekinasremmers (TKI's). De commissie kwam tot de conclusie dat patiënten en hun gezinnen nieuwe, effectieve behandelingen zouden verwelkomen die het risico op herhaling verminderen. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door AstraZeneca ingediende bewijzen, een evaluatie van dit onderzoek door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en de antwoorden van de belanghebbenden, volledig zijn. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. # Nieuwe behandelingsoptie ## De patiënten en hun gezinnen zouden blij zijn met nieuwe effectieve behandelingen die het risico op herhaling verminderen. De firma ging ervan uit dat iedereen die binnen 5 jaar na het begin van de behandeling met adjudant-osimertinib verre metastasen ontwikkelt, pemetrexed plus cisplatine gevolgd door docetaxel zou hebben. Hij ging ervan uit dat na deze periode van 5 jaar 50% van de mensen die ver verwijderde metastasen ontwikkelen, opnieuw behandeld zouden worden met osimertinib als first-line therapie (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor osimertinib voor onbehandelde EGFR-mutatiepositief NSCLC), gevolgd door pemetrexed plus cisplatine, waarbij de overige 50% pemetrexed plus cisplatine gevolgd door docetaxel had gevolgd. De ERG verklaarde dat het in zijn basisgeval atezolizumab, bevacizumab, carboplatine en paclitaxel had opgenomen als tweedelijnbehandeling in beide groepen en dat het geen herbehandeling met osimertinib had ondergaan in de adjudated osimertinib-groep. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund was het erover eens dat indien de ziekte terugviel na stopzetting van de behandeling met osimertinib, de herbehandeling in het NHS zou plaatsvinden. Zij verklaarden dat dit afhankelijk zou zijn van het tijdstip sinds de beëindiging van osimertinib en het begin van de metastatisch-ziekte. Als deze tijdskloof kort zou zijn, dan zou er misschien niet veel voordeel zijn, maar zij merkten op dat het tijdsverschil niet zo lang hoeft te zijn als verwacht door het bedrijf (tenminste 2 jaar, afhankelijk van het moment waarop de adjudatieve osimertinib wordt ingenomen). Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund zei ook dat atezolizumab, bevacizumab, carboplatine en pectotaxel als eerstelijn zou worden aangeboden indien behandeling met TKI's niet wenselijk is. Het comité was bezorgd dat de 50% split die in het bedrijfsmodel wordt gebruikt, na overleg met het bedrijf. De commissie heeft vastgesteld dat het percentage mensen dat herbehandeling met osimertinib heeft ondergaan weliswaar onzeker is gebleven, maar dat het geen significant verschil heeft gemaakt met de raming van de kosten-batenverhouding, aangezien het in het model van het bedrijf gebruikte kuurtijdpunt samenviel met het tijdstip waarop herbehandeling werd toegestaan, en heeft geconcludeerd dat herbehandeling met osimertinib zou worden aangeboden aan sommige mensen wiens ziekte zich had ontwikkeld nadat osimertinib als adjuvande behandeling had gekregen. De enige behandeling die momenteel in Engeland beschikbaar is als adjuvante behandeling voor NSCLC (met inbegrip van de EGFR-mutaties) na volledige herbehandeling is de adjuvante chemotherapie, wat een klein voordeel is voor de algehele overleving. De behandelingsopties voor mensen met resecteerbare EGFR-mutatie-positieve NSCLC zijn dus alleen die welke algemeen beschikbaar zijn en niet gericht zijn. De klinische experts en patiëntendeskundigen verklaarden dat osimertinib goed verdragen kan worden met beheersbare bijwerkingen. De patiëntendeskundigen verklaarden dat het hebben van een mondelinge optie welkom zou zijn omdat er geen ziekenhuisbezoek nodig zou zijn. De commissie erkende dat positionering van osimertinib als adjuvante behandeling tegemoet kan komen aan een onbeantwoorde behoefte voor mensen die een herafdeling hebben gehad. Dit is een dubbelblinde, placebogecontroleerde, multicentrische fase 1b tot 3a NSCLC (gestratificeerd aan de hand van het stadium van de tumor, het ras en de EGFR-status). ADAURA vergeleek de adjuvante osimertinib 80 mg (n=339) met placebo (n(343) gedurende een follow-upperiode van 12 en 24 weken. Sommige mensen in beide armen van het onderzoek hadden ook adjuvante chemotherapie. De geplande duur van de behandeling was echter 3 jaar. De resultaten van het onderzoek werden echter 2 jaar eerder vrijgegeven na bepaling van de overweldigende werkzaamheid met osimertinib. In de totale populatie van het onderzoek leidde de behandeling met osimertinib tot een significant langere, ziektevrije overleving, met een lager risico op herhaling van de ziekte (hazard ratio: 0,20; 99,12% betrouwbaarheidsinterval: 0,14 tot 0,30; p<0.0001). Aangezien de resultaten van het ADAURA-onderzoek twee jaar eerder zijn gepubliceerd, zijn de totale overlevingsgegevens niet volledig beschikbaar, en heeft het bedrijf verklaard dat de algemene overlevingsgegevens van ADAURA zeer onvolwassen zijn, en dat verwacht wordt dat adjudant osimertinib een voordeel heeft voor de overleving op lange termijn. Dit is te wijten aan de omvang van het ziektevrije overlevingsvoordeel, aan een significante vermindering van de CNS-metastasen en een consistent algemeen voordeel voor de overleving bij de behandeling van metastatisch ziekte. Zowel de ERG-deskundigen als de klinische experts waren het erover eens dat de ziektevrije overleving een statistisch relevant eindpunt is. De klinische experts benadrukten ook de belangrijke voordelen van een vermindering van de CNS-metastasen. De commissie was ook op de hoogte van recente publicaties van Gyawali (2021) en Uprety (2021), waarin werd vastgesteld dat andere adjuvante TKI's ziektevrije overlevingsvoordelen lieten zien die zich niet hebben vertaald in een algemeen overlevingsvoordeel.De commissie was bezorgd over het feit dat de ervaring met eerdere generatie TKI's, zoals erlotinib, suggereert dat de ziekte na het stoppen van de behandeling vaak opnieuw zou optreden. Een klinische deskundige waarschuwde echter voor het al te veel gewicht in deze situatie omdat erlotinib niet dezelfde hersenpenetratie heeft als osimertinib. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het niet zeker was in hoeverre een voordeel voor de ziektevrije overleving een positief effect heeft op de algehele overleving. In het model van het bedrijf wordt herbehandeling met osimertinib voor 50% van de mensen verwacht, waarbij de overige 50% pemetrexed plus cisplatine heeft gekregen. De commissie herinnerde eraan dat herbehandeling met osimertinib zou worden aangeboden aan mensen waarvan de ziekte na de adjudatieve behandeling met osimertinib was gevorderd. analyses: Het is niet zeker in hoeverre een voordeel in de ziektevrije overleving zich vertaalt in een voordeel in de algehele overleving. Het economische model van het bedrijf is aanvaardbaar voor de besluitvorming. De commissie stelde vast dat deze aanvullende scenario-analyses van het bedrijf aanleiding kunnen geven tot bezorgdheid over het economische model van het bedrijf dat de behandelingsroute niet weerspiegelt.Het model van het bedrijf omvatte ook een structurele aanname van de genezing (zie punt 3.8).De ERG merkte op dat het in het model van het bedrijf gebruikte kuurtijdpunt samenviel met het moment waarop herbehandeling is toegestaan, zodat dit weinig invloed had op de bijkomende kosten-efficiëntieverhouding (ICER).Het percentage mensen dat het model weer intrekt, is ook onzeker.Het bedrijf verklaarde dat dit percentage tussen zijn klinische experts varieerde, maar dat de ERG de voorkeur had gegeven aan formele statistische modellen van behandelingen (bijvoorbeeld aan de hand van een mengsel-cure-model). De algemene overlevingswinst is een functie van alle overgangen die in het model zijn opgenomen (zie paragraaf 3.6), waarvan de meeste worden geïnformeerd door externe gegevens en de structurele aanname van het bedrijf (een vermindering van het risico met 95% voor mensen zonder herhaling van ziekte bij 5 jaar in beide armen) De keuze van overlevingsmodellen van het bedrijf was gebaseerd op een visuele inspectie van de gecombineerde ziektevrije overlevingscurves en de algemene overlevingscurves, met input van de klinische experts. Overeenkomstig het advies van de technische ondersteuningsnota 14 van het NICE-besluit heeft het bedrijf dezelfde parametrische curven toegepast voor beide behandelingsarmen. Voor de overgang van ziektevrije naar loco-regionale herhaling heeft het bedrijf log-normaliteitscurves toegepast, terwijl algemene gammacurves werden toegepast voor de overgang van ziektevrije naar away metastastasy NSCLC. Het comité was zich ervan bewust dat ziektevrije overleving een belangrijke motor was van het economisch model van het bedrijf. Het door het bedrijf gekozen algemene gamma had de beste statistische pasvorm voor de placebo-arm, maar het log-normal paste het best bij de osimertinib-arm. De ERG verklaarde dat de keuze van de extrapolatie vanwege de aanname van de genezing weinig effect heeft buiten het kuurtijdpunt, dus in deze situatie is het gepast om meer gewicht te geven aan de statistische pasvorm van de waargenomen gegevens. De ERG heeft aanvullende gevoeligheidsanalyses uitgevoerd waarin alternatieve parametrische overlevingsmodellen werden toegepast om de overgang van een ziekte vrij naar een ver verwijderde metastatisch NSCLC te vertegenwoordigen. Dit is gebaseerd op de studie van ADAURA, waar de duur van de maximaal mogelijke behandeling 3 jaar was. In de samenvatting van de kenmerken van het product wordt ook vermeld dat de behandeling langer dan 3 jaar niet is onderzocht. De klinische experts verklaarden dat de behandeling niet voor onbepaalde duur kon zijn en dat de periode van 3 jaar geschikt is. De patiëntendeskundigen zeiden echter dat zij de voorkeur zouden geven aan voortzetting van de behandeling langer dan 3 jaar indien de ziekte niet was opgetreden. Zij verklaarden dat sommige mensen stoppen met behandeling moeilijk zouden zijn omdat zij bang zouden zijn dat de ziekte terug zou komen. De commissie merkte op dat in ADAURA 12% van de patiënten in de interventiearm en 10% in de actieve controlearm 3 jaar behandeling had bereikt. Het bedrijf heeft oorspronkelijk een periode van 5 jaar toegepast in zijn modellen op basis van informatie van zijn klinische experts.Het klinische deskundige advies aan de ERG was dat voor de actieve bewakingsarm van het model een periode van 5 jaar geschikt kan zijn, maar een mogelijk moment voor de behandeling van de interventiearm onzeker is: de ERG heeft verkennende analyses uitgevoerd om het effect te beoordelen van het wijzigen van het tijdstip waarop het economisch model van het bedrijf wordt toegepast. De optimistische analyse van de ERG heeft de oorspronkelijke benadering van het bedrijf gehandhaafd, terwijl de pessimistische analyse een later tijdstip heeft gebruikt voor de behandeling van de anti-adjuvante osimertinib-groep van 8 jaar (5 jaar) in de actieve bewakingsgroep plus de behandelingsperiode van 3 jaar Osimertinib. De commissie was bezorgd over het feit dat osimertinib alleen maar vertraging kon oplopen in plaats van herhaling te voorkomen, rekening houdend met het feit dat er geen gegevens beschikbaar waren over mensen die de behandeling met osimertinib hebben stopgezet, en het bewijs van andere TKI's die werden gebruikt als adjuvante behandeling (zie paragraaf 3.5), merkte de commissie op dat de pessimistische analyse van de ERG ook plausibel kan zijn. Na overleg heeft het bedrijf een scenarioanalyse uitgevoerd waarbij de genezingsveronderstelling werd verwijderd. De ERG heeft verklaard dat deze analyse misschien niet zinvol is omdat parametrische overlevingsmodellen worden toegepast, die niet expliciet het potentieel van genezing toestaan, voor een populatie in wie behandeling wordt verwacht voor een deel van de bevolking. Het comité erkende dat mensen in het ADAURA-onderzoek actief worden gevolgd en dat de ziekte kan worden geïdentificeerd in een eerder stadium van progressie dan in de huidige praktijk. Daarom zouden er meer mensen geschikt genoeg kunnen zijn voor behandeling, zodat de resultaten van de geavanceerde ziekte beter zouden kunnen zijn dan gezien in het FLAUR-onderzoek (een gerandomiseerd dubbelblind, fase 3 gecontroleerd onderzoek waarin osimertinib wordt vergeleken met erlotinib of gefitinib voor de eerstelijnsbehandeling van EGFR-mutatie-positief gevorderd NSCLC) -onderzoeksgegevens. De ERG presenteerde een scenarioanalyse met behulp van een andere mix van TKI's. 90% van de mensen in de actieve controlearm had osimertinib als eerste behandeling tegen metastatische ziekten, waarbij werd vastgesteld dat de laatste voorschrijvende gegevens laten zien dat dit cijfer ongeveer 80% bedraagt, en dat het comité tot de conclusie is gekomen dat het wenselijk is zijn besluitvorming te baseren op de meest recente voorschrijfgegevens en dat 80% daarom geschikt is voor gebruik in de analyses. Het bedrijf omvatte de gebruikswaarden op basis van EQ-5D-3L-schattingen van ADAURA, EQ-5D-3L-schattingen van FLAURA, gepubliceerd op basis van EQ-5D-3L-schattingen uit de literatuur (Labbé et al.-2017). De problemen die verband houden met ongewenste voorvallen waren gebaseerd op gepubliceerde literatuur (Nafees et al. 2008, standard gomble) en op een eerdere beoordeling van osimertinib gebruikte tweede lijn voor gemetastaseerde ziekte (zie de aanwijzingen van NICE over osimertinib voor EGFR T790M-mutatiepositief gevorderd NSCLC). De ERG was bezorgd over het feit dat de nutswaarden toegepast bij de ziektevrij, loco-regionale herhaling en ver verwijderde metastatisch NSCLC-gezondheidstoestanden niet noodzakelijk hoog waren in vergelijking met de algemene populatie. De ERG heeft verklaard dat zij een aanvullende gevoeligheidsanalyse heeft uitgevoerd op basis van nutswaarden uit een studie van Andreas et al. (2018) die een beperkt effect had op de kosten-batenanalyses, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat de nutswaarden van het bedrijf aanvaardbaar waren voor de besluitvorming. De commissie was van mening dat de log-normale verdeling even plausibel was als het algemene gamma. Meestal is het goed om dezelfde verdeling voor beide armen te gebruiken. Gezien de aanname en het stopzetten van de behandeling met osimertinib, was de commissie echter van mening dat het mogelijk was dat er een ander profiel van de gevaren tussen de twee armen zou kunnen zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat andere benaderingen voor het modelleren van de algehele overleving plausibel kunnen zijn en zij zou deze in haar besluitvorming beschouwen. De meest plausibele ICER's voor osimertinib zijn zeer onzeker vanwege de vertrouwelijke kortingen voor latere therapieën, de resultaten van de kosten-efficiëntie zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld. De basiscase van het bedrijf, met inbegrip van alle kortingen, was minder dan £20.000 per jaar voor kwaliteitsaanpassing (QALY) opgedaan. De ERG heeft verschillende wijzigingen aangebracht in de basiscase van het bedrijf en 2 analyses gepresenteerd. De eerste was gebaseerd op een 5-jaars cure point in beide armen en geproduceerd een vergelijkbaar ICER als het basiscase van het bedrijf. De tweede was gebaseerd op een 8-jaars cure point in de osimertinib arm en geproduceerd een ICER meer dan £20.000 per QALY gewonnen. Als gevolg van een herbehandeling met osimertinib na een herhaling in de interventiearm van het model (met een percentage van 40%, 50% en 60%) heeft de combinatie van deze veronderstellingen met de optimistische basiscase van de ERG geleid tot ICER's van minder dan £20.000 per QALY, maar door deze combinatie met de pessimistische basiscase van de ERG zijn ICER's boven de £30.000 per QALY gestegen. De combinatie van de pessimistische basiscase van de ERG, de behandeling met osimertinib voor eerstelijns verre metastasen en de log-normale extrapolatie voor de overgang van de ziektevrije naar verre metastasen in de behandelingsarm verhoogde de ICER slechts aanzienlijk boven de £30.000 per QALY. De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER's voor osimertinib minder dan £20.000 per QALY waren dan £30.000 per QALY. gebruik van middelen. De pessimistische basiscase van de ERG, waaronder een behandelingspunt op 8 jaar voor de osimertinib-groep en 5 jaar voor de actieve bewakingsgroep. Ervan uitgaande dat 80% van de mensen in de actieve controlearm osimertinib hebben als eerste behandeling voor de metastatisch-ziekte. Alternatieve plausibele modelaannames voor de overgang van de ziektevrije naar verre metastatisch NSCLC-gezondheidstoestanden waarbij gebruik wordt gemaakt van een log-normale verdeling in: beide armen van het model de behandelingsarm van het model. Omdat de resultaten van ADAURA twee jaar eerder werden vrijgegeven, was de commissie van mening dat de bovenzijde van de meest plausibele ICER-bereiken wellicht niet binnen het bereik ligt dat gewoonlijk als een kostenefficiënt gebruik van de middelen wordt beschouwd. De commissie kwam tot de conclusie dat het comité osimertinib niet kon aanbevelen voor de adjudatieve behandeling van fase 1b tot 3a NSCLC na volledige herafdeling bij volwassenen waarvan de tumoren EGFR exon 19 verwijderingen hebben of exon 21 (L858R) vervangende mutaties voor routinematig gebruik in het NHS. ## Osimertinib wordt aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund Fund. De commissie erkende dat osimertinib plausibele mogelijkheden heeft om kosteneffectief te zijn, dat er onzekerheid bestaat rond de behandelingstermijn, dat osimertinib de herhaling van de ziekte zal voorkomen of vertragen, dat het percentage patiënten dat opnieuw behandeld zou worden met osimertinib, als het voordeel van de ziektevrije overleving zich vertaalt in een voordeel voor de totale overleving, en dat de log-normale of algemene gammadistributie gebruikt moet worden om de overgang van ziektevrije naar verre metastasen te extrapoleren.Als het behandelingsmoment eerder dan 8 jaar zou zijn, dan zou osimertinib een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen kunnen voorstellen, afhankelijk van het traject van de ziektevrije overleving. model) indien de gegevens dit toelaten (zie punt 3.6). Nadat de commissie heeft vastgesteld dat osimertinib niet aanbevolen kan worden voor routinematig gebruik, heeft zij zich vervolgens afgevraagd of het wenselijk is om de behandeling van fase 1b tot 3a NSCLC in het kader van het Cancer Drugs Fund aan te bevelen. De commissie heeft de regelingen besproken voor het Cancer Drugs Fund, zoals overeengekomen door NICE en NHS England in 2016, waarin de richtsnoeren voor de methoden van het NICE's Cancer Drugs Fund (addendum) worden genoemd. De commissie erkende dat de ziektevrije overlevings- en algehele overlevingsgegevens van ADAURA niet rijp waren en dat verdere gegevensverzameling zou kunnen bijdragen aan onzekerheid. Na overleg heeft het comité verklaard dat het een aanbeveling in het Cancer Drugs Fund zou verwelkomen indien het comité plausibele onzekerheden zou erkennen die zouden leiden tot een hogere betrouwbaarheidsgraad dan wat NICE normaal gezien een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen beschouwt. Het bedrijf zei dat osimertinib innovatief is omdat er in het kader van project Orbis weinig innovatie is geweest in de adjudant-behandeling, omdat het als een innovatieve adjudantbehandeling wordt beschouwd. In reactie op overleg verklaarde het bedrijf dat in de economische analyse niet alle bijkomende voordelen van osimertinib zijn opgenomen, met name het effect van osimertinib op de vermindering van CNS-metastasen. Het gaf aan dat er geen enkele relevante aspecten van de adjudant-osimertinib uit de economische analyses van het bedrijf waren geschrapt. Het comité erkende osimertinib als een innovatieve therapie in de adjudant-behandeling, maar stelde dat de ICER's geen aanvullende voordelen hadden met een conservatieve schatting. osimertinib dat niet in de economische analyse is opgenomen. De klinische experts hebben verklaard dat EGFR-mutatie-positieve NSCLC doorgaans vaker voorkomt bij vrouwen en mensen met een Chinese familieachtergrond. De commissie merkte op dat de kwestie van de verschillende ziekteprevalentie niet kan worden behandeld in een technologische evaluatie. # Andere factoren ## Minder voorkomende EGFR-mutaties werden niet in aanmerking genomen De enige EGFR-mutaties die in het kader van deze evaluatie worden overwogen zijn EGFR exon 19 verwijderingen of exon 21 (L858R) vervangende mutaties. Dit is in lijn met de huidige vergunning voor het in de handel brengen van osimertinib. De commissie erkent dat osimertinib een veelbelovende nieuwe behandelingsmogelijkheid is. Er is echter onvoldoende bewijs voor klinische en kosten-efficiëntie om het te aanbevelen voor routinematig gebruik in het NHS. Daarom wordt osimertinib aanbevolen voor gebruik in het Kanker Drugs Fund als adjuvante behandeling van fase 1b tot 3a NSCLC na volledige herafdeling van de tumor, bij volwassenen waarvan de tumoren EGFR exon 19 verwijderingen hebben of exon 21 (L858R) vervangende mutaties. De commissie erkende dat de studie van ADAURA gebruik maakte van de Union for International Cancer Control (UICC) TNM 7e editie criteria voor longkanker en dat dit bewijs de vergunning voor het in de handel brengen ondersteunt. zorg te dragen voor de toegang van de patiënt overeenkomstig deze vertaling van de 7de naar de 8ste editie, criteria voor het in de handel brengen van longkanker. Aan het einde van het leven wordt niet voldaan. Het bedrijf pleitte er niet voor dat osimertinib voldoet aan de criteria voor het einde van het leven van NICE. Het advies van NICE over de verlenging van het leven voor mensen met een korte levensverwachting was niet van toepassing.
4,840
3,596
d83fee855b5ee3df64814fb7c3ba94bf823cb498
nice
Rehabilitatie na traumatische verwondingen Rehabilitatie na traumatische verwondingen Deze richtlijn voorziet in complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen, met inbegrip van evaluatie en doelstelling, herstelplannen en -programma's, lichamelijke, psychologische en geestelijke rehabilitatie, herstel van specifieke verwondingen, coördinatie van de rehabilitatie in ziekenhuizen, bij ontslag en in de gemeenschap, en het in bedrijf stellen en organiseren van hersteldiensten. Deze richtlijn definieert traumatische verwondingen als een belangrijke oorzaak van vroegtijdige dood en ziekte, met name bij de werkende bevolking. Een ernstig trauma is de grootste doodsoorzaak bij kinderen en volwassenen onder de 40 jaar. Deze richtlijn definieert traumatische verwondingen als elk letsel dat op het moment van het letsel in het ziekenhuis moet worden opgenomen, waaronder ook spier- en skeletwonden, zenuwwonden, letsels in de hersenen, letsel in het spinale deel, herstel van de ledematen en verlies van de ledematen. Deze richtlijn heeft geen betrekking op het beheer van traumatische hersenwonden, behalve in verband met vroegtijdige screening voor verdere verwijzing en de coördinatie van de diensten voor personen met meerdere verwondingen, waaronder traumatische hersenwonden. De gespecialiseerde evaluatie en verstrekking van hersteldiensten voor traumatische hersenwonden zal worden behandeld in een nieuwe NICE-richtlijn voor herstel van chronische neurologische aandoeningen, waaronder traumatische hersenwonden. In Engeland worden 45.000 mensen jaarlijks getroffen door zeer ernstige of ernstige trauma's. Nog eens 500.000 mensen (onder de bevolking voor deze richtlijn) ondervinden minder ernstige trauma's en een deel daarvan zal ziekenhuisopname nodig hebben vanwege reeds bestaande omstandigheden, handicap, zwakheid of omdat de functionele impact van letsels en omgevingsfactoren tot gevolg heeft dat zij niet in staat zijn om thuis te blijven. Het kan leiden tot problemen met mobiliteit, pijn, ademhaling, slikken, eten, drinken, wc's, cognitieve functie, toespraak, taal en communicatie, zintuiglijke problemen, en kan leiden tot depressie, angst en andere psychologische problemen. Deze problemen kunnen ook sociale en financiële gevolgen hebben voor de persoon, evenals voor zijn gezin en verzorgers. De gevolgen van deze problemen kunnen worden beïnvloed door reeds bestaande omstandigheden. Na een traumatische verwonding, mensen moeten worden gerehabiliteerd en interventies die rekening houden met alle bestaande omstandigheden en gericht zijn op het zo snel mogelijk herstellen van hun optimale functie en onafhankelijkheid. Deze richtlijn is niet gebaseerd op de ernst van het letsel (soms gemeten aan de hand van een ernst van de verwondingen), maar op de complexiteit van de rehabilitatiebehoefte, rekening houdend met de bestaande omstandigheden en omstandigheden die de rehabilitatie beïnvloeden. Complexe behoeften omvatten meerdere behoeften, waaronder gecoördineerde multidisciplinaire input vanuit tenminste 2 aanverwante gezondheidsdisciplines, waaronder de rehabilitatiemedicijnen, en zouden ook kunnen bestaan uit: beroepsopleiding of educatieve sociale ondersteuning voor de terugkeer naar het vorige functionele niveau, met inbegrip van terugkeer naar het werk, emotionele, psychologische en psychosociale ondersteuningsvoorzieningen of aanpassingen, die het herstel van de herstelbehoeften van de persoon kunnen veranderen (bijvoorbeeld beperkingen van gewichtsdragende, gegoten immobilisatie in de fractaire kliniek) verdere operaties en overnames naar het ziekenhuis. Op dit moment moeten mensen die aan de "groot traumacriteria" voldoen, worden onderworpen aan een rehabiliteringsbeoordeling en een recept dat wordt uitgevoerd tijdens de opname in het ziekenhuis. Er worden na verloop van tijd verdere evaluaties uitgevoerd om de veranderende behoeften vast te leggen. Voor mensen die niet voldoen aan de criteria voor ernstige trauma's (momenteel met een ernst van de verwondingen van minder dan 9 jaar), is de route voor herstel minder duidelijk. Er zijn beperkingen in de toegang tot de juiste hersteldiensten voor mensen na trauma's, die mogelijk verband houden met geografische, leeftijds-, verwondings- of rehabilitatiebehoefte. Er zijn aanzienlijke verschillen in de praktijk, zonder een nationaal netwerk van diensten. De verbetering van de overlevingskansen ten gevolge van de introductie van grote trauma's in 2012 heeft geleid tot een verhoogde behoefte aan rehabilitatie. De kosten van de behandeling na een traumatische verwonding zijn hoog in de acute fase, en er zijn ook kosten voor langdurige zorg aan de NHS door voortdurende behandeling. Sociale zorgkosten kunnen hoog zijn voor mensen die continue zorg en ondersteuning in de gemeenschap nodig hebben. Er zijn bredere kosten voor de gemeenschap als mensen niet in staat zijn om terug te keren naar het werk of het onderwijs. Rehabilitatie kan deze kosten verlagen door het verbeteren van de algemene functie. Interventies kunnen de resultaten in een aantal stadia verbeteren. Er zijn verschillende richtlijnen over de beoordeling, behandeling en behandeling van specifieke verwondingen voor volwassenen en kinderen. Er zijn richtsnoeren over de verstrekking, evaluatie en behandeling van ernstige trauma's, en herstel na een kritieke ziekte en beroerte. Er zijn ook richtlijnen over de overgang tussen ziekenhuis en thuis, van kinderen naar volwassenendiensten, en over thuiszorg. In de aanbeveling of in het deel van de richtlijn wordt uitdrukkelijk gesteld dat het gaat om personen met een bepaald letsel.In de volgende paragrafen wordt een route aangegeven van evaluatie tot doelstelling, overeenstemming over en coördinatie van de uitvoering van een rehabilitatieplan en -programma's voor therapeutische doeleinden, coördinatie en organisatie van de rehabilitatie bij en na de kwijting: Eerste evaluatie en vroegtijdige interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften Multidisciplinaire evaluatie van de noodzaak tot herstel van de behoeften van het team Noodzakelijke vaststelling van de hersteldoelstellingen Ontwikkelen van een rehabilitatieplan en het maken van verwijzingsprogramma's Rehabilitatieprogramma's en behandelingen Beginselen voor het delen van informatie en het betrekken van gezins- en verzorgers Coördinatie van de rehabilitatiezorg in ziekenhuizen: Van toelating tot ziekenhuis Bij de overdracht tussen diensten en instellingen van de coördinatie van de rehabilitatiezorg bij ontslag Ondersteuning van toegang en deelname aan het onderwijs, het werk en de gemeenschap (aanpassing en doelinstellingen) Ingebruikname en organisatie van de rehabilitatiediensten De rehabilitatietherapieën en de interventies in de volgende paragrafen zijn van toepassing op alle mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na een traumatisch letsel. Rehabilitatie na zenuwverwonding Rehabilitatie na borstverwonding# Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Alle artsen die betrokken zijn bij de verzorging van de patiënt moeten onmiddellijk psychologische en emotionele ondersteuning bieden aan mensen die mentaal gehandicapt zijn en/of een cognitieve handicap hebben na een traumatische verwonding. Vraag aanvullende hulp en/of advies van psychologen indien nodig. Na een traumatische verwonding: Voorkom vertragingen in acute behandeling, zodat de rehabilitatie zo snel mogelijk kan beginnen, bijvoorbeeld om de beweging te handhaven. Begin met herstel wanneer de persoon klaar is en in staat is om deel te nemen aan de operatie (zie ook aanbeveling limitatief). Voor mensen die niet in staat zijn beslissingen te nemen over hun rehabilitatie, volg de NICE-richtlijn over besluitvorming en geestelijke capaciteit. Zo snel mogelijk na de traumatische verwondingen, nagaan hoe de lichamelijke beperkingen van de persoon kunnen worden beïnvloed door hun vermogen om dagelijks activiteiten te ontplooien. Behandelen van beroepstherapie voor: input en advies over therapieën en verwijzing naar hulpmiddelen en apparatuur en aanpassingen. Zo snel mogelijk na een traumatische verwonding, beginnen te beoordelen of de persoon beschikt over nieuwe of bestaande cognitieve, gehoor-, visuele- of communicatiestoornissen of emotionele problemen die hun vermogen om te herstellen en activiteiten van dagelijks leven kunnen beïnvloeden. Bedrijfstherapie, psychologie en spraak- en taaltherapie zijn van toepassing. Gebruik apparatuur die geschikt is om bewegingen aan te moedigen (bijvoorbeeld wandelhulpmiddelen en transfermiddelen) en om het letsel te beschermen (bijvoorbeeld splinten of orthotica). Vraag naar het dieet en de voeding van de persoon, met inbegrip van hun gewicht, eetgewoonten en elk gebruik van gezondheidssupplementen zoals vitamines en mineralen of hoge-caloriedranken. Beoordelen van het risico van ondervoeding bij kinderen en jongeren onder de 16 jaar, bijvoorbeeld door middel van het Screening Tool for the Assessment of Undertaking in Paediatrics (STAMP) score bij volwassenen (zie het hoofdstuk over screening op ondervoeding en het risico op ondervoeding in ziekenhuizen en de gemeenschap in de NICE-richtlijn over voedingsondersteuning voor volwassenen) Controleer de voedingsinname en het gewicht van de persoon tijdens het gehele verblijf in het ziekenhuis, zorg voor voeding overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake voedingsondersteuning voor volwassenen, en verwijs naar een gespecialiseerde dieet-evaluatie indien nodig. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivering en de gevolgen van de eerste evaluatie en vroegtijdige interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsonderzoek A.1/A.2: identificatie en evaluatie van de behoeften aan herstel na een traumatische evaluatie van het bewijs van letsels B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na een traumatische evaluatie van het bewijs van letsel B.3: psychologische en psychosociale interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na een traumatische evaluatie van het bewijs van traumatische verwondingen B.4: rehabilitatieinterventies in verband met deelname aan de samenleving voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na een traumatische evaluatie van het bewijs van verwondingen D.1 (coördinatie van de patiënt): klinische situaties voor mensen met complexe rehabilitatie na traumatische verwondingen. Naast de evaluatie van de holistische rehabilitatiebehoeften in aanbeveling 1.2.1, moet het multidisciplinaire team de volgende evaluaties uitvoeren voor de volgende verwondingen: voor letsels aan de ledematen, zie het hoofdstuk over herstel na herstel van de ledematen, verlies van de ledematen of amputatie voor zenuwwonden, zie het hoofdstuk over herstel na zenuwblessures bij letsel aan de wervelkolom, zie het deel over herstel na letsel aan het ruggenmerg, zie het deel over herstel na borstwonden. Denk altijd aan het mechanisme van letsel aan het hoofd en of de persoon een hoofdwond heeft gehad. Weest u zich ervan bewust dat de symptomen van traumatische hersenwonden subtiel kunnen zijn en regelmatige screening kan nodig zijn. Als er klinische symptomen zijn, verwijs dan naar de persoon voor een specialistische beoordeling met artsen die deskundig zijn op het gebied van traumatisch herstel van de hersenen. Het multidisciplinaire team dat betrokken is bij de evaluatie van de behoeften van de mensen op het gebied van de rehabilitatie in het ziekenhuis, zou moeten bestaan uit beoefenaren van de gezondheidszorg en artsen met ervaring op het gebied van herstel na traumatische verwondingen. Afhankelijk van de aard van het letsel, de instelling voor evaluatie en behandeling, de leeftijd van de persoon en andere reeds bestaande gezondheids- of zorgproblemen, zou het multidisciplinaire team kunnen bestaan uit: chirurgen, specialisten op het gebied van de revalidatie, specialisten op het gebied van de intensive care, specialisten op het gebied van de ouderenzorg en/of kinderartsen (al naar gelang van het geval) aanverwante gezondheidsdeskundigen zoals beroepstherapeuten, fysiotherapeuten, diëtisten, orthotisten en spreek- en taaltherapeuten psychologen, gespecialiseerde verpleegkundigen en therapeuten die therapeuten zijn bij de planning van de kwijting voor de behandeling van de ziekte: een maatschappelijk werker of een coördinator voor de rehabilitatie. De toegang tot communicatiemiddelen (indien nodig) tot tolken (bijvoorbeeld voor mensen die geen Engels spreken) met het onthouden van drugs- of alcoholverslaving, herstart de behandeling van geneesmiddelen op lange termijn om de lichamelijke en geestelijke gezondheid in stand te houden; zie ook de NICE-richtlijn over optimalisatie van geneesmiddelen. Weest u zich ervan bewust dat traumatische verwondingen seksuele functie kunnen beïnvloeden. Bespreek dit met mensen bij de beoordeling en herziening, en zoek gespecialiseerde adviezen over seksuele functie, vruchtbaarheidsproblemen en psychologische ondersteuning. Indien iemand geen geestelijke capaciteit heeft, dient het multidisciplinaire team een evaluatie uit te voeren op basis van de principes van de besluitvorming over de beste belangen, zoals uiteengezet in de NICE-richtlijn over besluitvorming en geestelijke capaciteit. Het multidisciplinaire team moet voldoende tijd hebben om: contacten te onderhouden met het klinische team dat al bestaande, langdurige omstandigheden beheert die de rehabilitatie kunnen beïnvloeden, de evaluatie van de behoefte aan herstel te voltooien, een gedetailleerde en nauwkeurige analyse te maken van de verwondingen, gebreken, doelstellingen en mogelijke herstelbehoeften van de persoon en de bevindingen gezamenlijk te bespreken, de noodzaak te verminderen om herhaling van vragen te herhalen en de efficiëntie van het evaluatieproces te verbeteren. Bij het bespreken van de rehabilitatiebehoeften met mensen en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing): gevoelig zijn voor de timing, omdat pijn, verwarring, moeheid en trauma het moeilijker kunnen maken voor mensen om informatie op te nemen en te behouden, mensen voldoende tijd te geven om informatie over hun verwondingen en herstelmogelijkheden te verwerken, om hen te helpen zich na het traumatische letsel aan te passen en gemakkelijker in te grijpen in de rehabilitatietherapie als mensen om informatie vragen over de mogelijke langetermijnprognose, erkennen dat dit moeilijk te voorspellen is en alleen met de persoon te bespreken na een multidisciplinaire evaluatie van het team. D.2 (service coordination): ongeduldig voor patiënten met complexe revalidatiebehoeften na evaluatie van traumatische verwondingen D.3 (service coordinators to access to access to access coordination services following recovery services following advised cards to follow-coordination services following about the rehabilitation needs for rehabilitation needs have note of the rehabilitation needs for early rehabilitary rehabilitation required rehabilitation units.) Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk "beoordelen". D.4 (service coordination): ondersteuningsbehoeften en voorkeuren naar aanleiding van het verlenen van kwijting aan patiënten- of gemeenschapshersteldiensten voor personen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. ## Beoordeling van de fysieke werking Als onderdeel van de evaluatie van de herstelbehoeften na een traumatische verwonding, dient het multidisciplinaire team de pre-wonde en de huidige fysieke werking van de persoon te beoordelen, waaronder: het evalueren van pijnbestrijding om fysieke rehabilitatieactiviteiten mogelijk te maken om een uitgebreide neuromusculoskeletale evaluatie te beginnen, om fysieke gebreken te identificeren, zoals zenuwblessures, spieronevenwicht en proprioceptieproblemen bij de beoordeling van de functie van de bovenste en onderste ledematen en het effect van het letsel op het vermogen van de persoon om te bewegen en te gebruiken wandelhulpmiddelen (indien nodig) te beoordelen en te registreren voor elk aangetaste deel van het lichaam waarin wordt gevraagd naar problemen met evenwicht of duizeligheid en andere vestibulaire symptomen (hetzij reeds bestaande of nieuwe) en rekening te houden met de beoordeling van benigne paroxysmal positional vertigo (BPPV) en voor hoofdwonden. Als het traumatische letsel is veroorzaakt door een val, als er vragen zijn over eerdere valpartijen en als er een valrisicobeoordeling wordt overwogen in overeenstemming met het deel over multifactoriële risicobeoordeling in de NICE-richtlijn over vallen waarin bestaande of nieuw verworven zicht- of gehoorproblemen worden beoordeeld, waarbij wordt nagegaan of er nieuwe problemen zijn met de communicatie-, spreek- en taalvaardigheid bij het beoordelen van de overdrachtsmogelijkheden, bijvoorbeeld om van liegen naar zitten te veranderen, en om te gaan zitten tot de beoordeling van de stabiliteit van de romp en de kernstabiliteit (indien relevant) ter beoordeling van het vermogen om zich te bewegen en het niveau van de aeroob fitness en/of tolerantie te bepalen van huidverzorging, wondverzorging en drukgebiedbeheer voor kinderen en jongeren, en vragen over eerdere ontwikkeling en functioneren. Beoordelen van de persoon op factoren die van invloed kunnen zijn op hun vermogen tot herstel, zoals evenwichts- en coördinatieproblemen (neurovestibulaire aandoeningen) en nieuw verworven gezichts- of gehoorverlies. Zie ook de rubriek over plotseling of snel beginnend gehoorverlies in de NICE-richtlijn over gehoorverlies bij volwassenen. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de beredenatie en de impact op de beoordeling van het fysieke functioneren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de documentatie B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht u even. Als onderdeel van de evaluatie van de herstelbehoeften na een traumatisch letsel moet het multidisciplinaire team vragen stellen over eventuele psychische problemen, zoals: verwarringsdesoriëntatie vertraagd denken en/of vertraagde verwerking van informatieontwennings- geheugenproblemen agitatie communicatie, spraak- of taalveranderingen (bijvoorbeeld terugtrekking of selectieve mutisme); als iemand problemen heeft met het cognitieve functioneren na een traumatisch letsel, onderzoek naar andere oorzaken zoals: reeds bestaande cognitieve stoornissen of dementie (zie de NICE-richtlijn inzake dementie) delirium (bijvoorbeeld alcohol- of drugsmisbruik, geneesmiddelentoxiciteit of opiaten-gerelateerde verwarring, infectie of sepsis; zie de NICE-richtlijn inzake delirium) gedragsproblemen of leerstoornissen (zie de NICE-richtlijn inzake uitdagend gedrag en leerstoornissen) traumatische hersenwonden (deze kunnen niet onmiddellijk worden aangetoond bij scans en verdere onderzoeken zullen nodig zijn indien het vermoeden bestaat; zie ook aanbeveling 1.2.3). Als de beoordeling in aanbeveling 1.2.19 problemen met het functioneren van het lichaam bevestigt, de persoon doorverwijzen naar een beroepstherapeut, praktijkpsycholoog (ideaal een neuropsycholoog) of een toespraak- en taaltherapeut (al naar gelang van het geval) voor een gespecialiseerde cognitieve evaluatie.Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het onderdeel over de beoordeling van het functioneren van het lichaam. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de documentatie B.2: cognitieve interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Elke ervaring met huiselijk geweld of misbruik maakt deel uit van enig beschermingsbeleid (als de persoon een kind of een kwetsbare volwassene is) overmatige alcoholgebruik of recreatieve drugsgebruik, bijvoorbeeld wanneer de situatie van het letsel zich voordoet, zichzelf of een gewelddadige misdaad maatschappelijke factoren die betekenen dat de persoon aanvullende steun nodig heeft, bijvoorbeeld wanneer de persoon sociaal geïsoleerd is, dakloos is, een vluchteling of een recente immigrant, als hij moeite heeft met lezen of Engels spreken heeft, of als hij een leerbeperking heeft of andere behoeften heeft. Als onderdeel van de evaluatie van de rehabilitatiebehoeften na een traumatische verwonding, moet hij zoeken naar indicatoren voor psychologische problemen (met inbegrip van een gebrek aan betrokkenheid bij de rehabilitatie) die verder gaan dan die van een acute stressreactie (zie aanbeveling 1.13.1). Houd rekening met psychologische en psychosociale risicofactoren (zie aanbeveling 1.2.21) en, indien nodig, de persoon voor een psychologische evaluatie verwijzen naar een psychologisch onderzoek met een beoefenaar psycholoog (met relevante expertise in fysieke trauma en rehabilitatie) of een lid van het psychopathieteam om hun rehabilitatieprogramma te informeren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst B.3: psychologische en psychosociale interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht even. Zie ook het hoofdstuk over de ondersteuning van toegang en deelname aan onderwijs, werk en gemeenschap (aanpassing en doelstelling). Komt kortdurende en langetermijnhersteldoelen overeen met de persoon en zijn gezinsleden of verzorgers (al naar gelang van het geval), en bekijk ze regelmatig op basis van: wat voor de persoon het belangrijkst is en wat zij het meest waardeert activiteiten die zinvol zijn voor de persoon en betrekking hebben op wat belangrijk is een sterke benadering, die gebaseerd is op positieve functie en bekwaamheid, de wensen van de persoon thuissituatie, zodat vooruitgang kan worden gevolgd op een manier die zinvol en motiverend is voor de persoon, en het gewenste tijdstip om de kennis, vaardigheden en het vertrouwen te ontwikkelen om hun eigen gezondheid en welzijn te beheren. De leden van het multidisciplinaire team dat betrokken is bij het vaststellen van de hersteldoelstellingen moeten deskundig en competent zijn: mensen helpen bij het vaststellen van doelen die goed zijn voor hen inzicht te krijgen in hoe de psychologische impact van trauma's van invloed kan zijn op het vaststellen van doelstellingen en de planning van de rehabilitatie. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het gedeelte over het vaststellen van de doelstellingen van de rehabilitatie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie D.4 (coördinatie van de dienstverlening): ondersteunende behoeften en voorkeuren na het verlenen van kwijting aan patiënten- of gemeenschapsrehabilitatiediensten voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatisch letsel. Loading. Wacht even. informatie over de behoeften en voorkeuren van de persoon, een voorstel voor een herstelprogramma van behandelingen en behandelingen (zie het hoofdstuk over herstelprogramma's van behandelingen en behandelingen) hoe het herstelprogramma van behandelingen en behandelingen informatie zal worden verstrekt en bronnen van verdere informatie over de terugkeer naar beroeps- of vrije tijdsactiviteiten informatie over de risico's, verantwoordelijkheden en mogelijke juridische problemen met betrekking tot de terugkeer naar het besturen en de bronnen van specifieke adviezen (bijvoorbeeld de DVLA) informatie over verwijzingen of verdere informatiebronnen over eventuele vervolgmaatregelen (met name bij de overdracht naar huis of naar gemeenschapsinstellingen) met wie het rehabilitatieprogramma moet worden gedeeld (met toestemming van de persoon) en informatie over informatie over de informatie die de persoon wenst te blijven vertrouwelijke gegevens over een herstelcoördinator of een belangrijke werknemer, en de leidende zorgverlener die betrokken is bij de verzorging van de persoon. Als het niet mogelijk is of gepast is dat de persoon toegang heeft tot alle informatie in een rehabilitatieplan, dan moet de multidisciplinaire eenheid van het plan worden opgenomen in een beknopt document dat regelmatig wordt bijgewerkt met voortgang, afspraaktijden en contactgegevens. Als er aspecten zijn van het herstelplan dat het multidisciplinaire team niet kan uitvoeren, moet de rehabilitator of een ander senior lid van het multidisciplinair team passende verwijzingen doen, met inbegrip van verwijzingen naar gespecialiseerde hersteldiensten. Beheren van de zorg van volwassenen met fragiliteitsbreuken van het femur in een pathway met orthogeriatricians. Zie ook de NICE-richtlijn over hippe broken. Als een oudere persoon met een traumatische verwonding zich op een zorgweg bevindt die niet routinematig gepaard gaat met geriatricianisering, overweeg dan een verwijzing naar een orthogeriatrician, een operatief liaison of een perioperatieve arts. Voor volwassenen met een broze breuk, beoordeel de gezondheid van het bot en verwijs waar nodig naar bijvoorbeeld een gespecialiseerde botgezondheidskliniek of polikliniek. Zie ook de NICE-richtlijn over osteoporose. Als een traumatische verwonding is veroorzaakt door een val, vraag dan de persoon naar eerdere valpartijen, en overweeg een valrisicobeoordeling en een verwijzing naar een gemeenschapsdienst. Zie ook de rubriek over multifactoriële risicobeoordeling in de NICE-richtlijn over vallen. Voor personen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met letsels die verband houden met vermoede criminele activiteiten, moet men denken aan een programma voor preventie van geweld en follow-up in het kader van hun rehabilitatieplannen, zoals psychologische ondersteuning (bij voorbeeld advies), rehabilitatie van drugsmisbruik, werkgelegenheids- of onderwijsactiviteiten, groepsbijeenkomsten, gezinsontwikkeling, contacten met de politie, betrokkenheid van de sociale werknemers en herhuisvesting, indien nodig. Om kort te kunnen toelichten waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen die zij kunnen hebben voor de ontwikkeling van een rehabilitatieplan en het maken van verwijzingen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evaluatie van het bewijsmateriaal A.1/A.2: identificatie en evaluatie van de rehabilitatiebehoeften na een evaluatie van traumatische verwondingen B.4: herstelmaatregelen in verband met de deelname aan de samenleving van mensen met complexe herstelbehoeften na een traumatische evaluatie van letsels D.1 (service coördination): klinische maatregelen voor personen met een traumatisch letsel. D.3 (dienstcoördinatie): belemmeringen en facilitatoren voor de toegang tot de rehabilitatiediensten na het verlenen van kwijting aan de gemeenschap. Loading. Wacht even. De algemene principes van de rehabilitatieprogramma's voor de rehabilitatieprogramma's De rehabilitatieprogramma's van behandelingen en behandelingen moeten: deel uitmaken van het rehabilitatieprogramma van de betrokkene en worden afgestemd op hun individuele behoeften (zie het hoofdstuk over het ontwikkelen van een rehabilitatieplan en het maken van verwijzingen) gericht op resultaten (bijvoorbeeld terugkeer naar het beroepsleven, school- of vrijetijdsbesteding) en gebaseerd zijn op de kortetermijn- en langetermijndoelstellingen van de persoon voor de rehabilitatie (zie het hoofdstuk over het vaststellen van hersteldoelstellingen) omvatten educatief materiaal om mensen te helpen de aard van hun verwondingen te begrijpen, zelfzorg te bevorderen en hen voor te bereiden op langdurige of intensieve herstelperiodes (bijvoorbeeld slaap, pacing-activiteiten en pijnbestrijding). Rehabilitatie na herstel van de ledematen, herstel van de ledematen of amputatie na herstel van de wervelkolom na herstel van de zenuwwonden na het letsel op de borst omvatten toegang tot de gespecialiseerde diensten voor het behandelen van complexe problemen zoals vruchtbaarheid en endocriene problemen, een combinatie van groepen en individuele sessies, de ontwikkeling van een zelfbeheers-herstelprogramma (zie het hoofdstuk over de ondersteuning van toegang en deelname aan onderwijs, werk en gemeenschap) omvatten en documenteren regelmatige voortgangsevaluaties en een definitieve evaluatie voor de evaluatie van de resultaten, de actualisering van het herstelplan en de gedetailleerde beschrijving van alle verdere herstelbehoeften voor verdere verwijzingen naar huisartsen, poliklinieken en/of maatschappelijke diensten, waaronder de follow-up van het programma, persoonlijk of vrijwel persoonlijk. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn de bewijzen voor herziening B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. # Intensieve rehabilitatieprogramma's In de post-acute periode, overwegen intensieve (bijvoorbeeld 3 weken) intramurale of polikliniek (met inbegrip van residentiële) rehabilitatieprogramma's voor volwassenen, jongeren en kinderen met complexe behoeften op het gebied van letsels en herstel, indien een dergelijke interventie een significante invloed kan hebben op de functieverandering (het kan bijvoorbeeld leiden tot een terugkeer naar het werk of naar het onderwijs en zelfstandig leven). Bij intensieve rehabilitatieprogramma's: -ffer onderwijs en leermiddelen (zie het hoofdstuk over geleide zelfbeheerde rehabilitatie) om mensen voor te bereiden op intensieve rehabilitatie, bijvoorbeeld 1 week van het onderwijs op afstand gevolgd door een (bijvoorbeeld 3 weken) verblijfs- of poliklinisch programma, zoals vragen over wonden en rehabilitatie. Als u een intensieve rehabilitatieprogramma start op het juiste moment voor de persoon, rekening houdend met het feit dat het tijdstip en de aard van de rehabilitatietherapieën en -behandelingen afhankelijk zijn van problemen zoals de genezing van het been en het zachte weefsel, de gewichtsvermindering en de verwijdering van de gewichtsbeperking, het psychologische en emotionele welzijn van de persoon, de mate van aanpassing en betrokkenheid bij het herstelproces. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij invloed kan hebben op de praktijk, zie de paragraaf over intensieve rehabilitatieprogramma's. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatisch letsel. Loading. Wacht even af. Als onderdeel van een zelfbeheers-herstelprogramma kunnen we overwegen om een pakket op maat gesneden on-line-onderwijs- en leermateriaal voor mensen na een traumatisch letsel op te stellen, waaronder informatie over: beweging en fysieke activiteit, het behoud van energie en slaapactiviteiten in het dagelijks leven, sociale activiteiten en hobby's voeding en dieet pijnbestrijding en medicijnen die de geestelijke gezondheid kunnen genezen, lokale en nationale bronnen van informatiediensten, met inbegrip van lokale en nationale groepen; voor mensen die geen toegang hebben tot Internet, alternatieve manieren te onderzoeken om dit materiaal aan te bieden; als mensen een zelfbeheers-rehabiliteringsprogramma volgen, overwegen om vervolgafspraken en regelmatige evaluaties te maken met reclasseringsers en artsen, om te controleren op de vooruitgang die zij zelf kunnen boeken; om een korte uitleg te geven over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de gevolgen zouden kunnen hebben voor de begeleiding van de zelfbestuurde rehabilitatie. B.1: fysieke interventies voor personen met complexe behoeften op het gebied van de rehabilitatie na een traumatische evaluatie van het letsel.B.3: psychologische en psychosociale interventies voor personen met complexe behoeften op het gebied van de rehabilitatie na een traumatische evaluatie van het letsel.D.3: belemmeringen en facilitatoren voor de toegang tot de rehabilitatiediensten na het verlenen van kwijting aan de communautaire evaluatie van de resultaten D.4 (coördinatie van de dienstverlening): ondersteunende behoeften en voorkeuren na het verlenen van kwijting aan patiënten- of gemeenschapsrehabilitatiediensten voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, om de voortgang van het herstelprogramma, de doelstellingen en het programma van behandelingen en behandelingen te kunnen volgen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt u in: bewijsonderzoek B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na de evaluatie van traumatische letsels D.3 (dienstcoördinatie): barrières en facilitatoren voor toegang tot de rehabilitatiediensten na het verlenen van kwijting aan de gemeenschap. Loading. Wacht even. # Beginselen voor het delen van informatie en voor het betrekken van gezins- en verzorgers die mensen betrekken bij de evaluatie, bij de planning van de coördinatie van de zorg en bij het nemen van beslissingen in alle stadia van de rehabilitatie. Weest u ervan bewust dat de aanmoediging van familieleden, verzorgers, vrienden en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg een positieve uitwerking kan hebben op de rehabilitatie na een traumatische verwonding, zodat de familieleden, verzorgers en vrienden van de persoon zoveel mogelijk betrokken worden bij de gehele rehabilitatiereis van de persoon. Bij discussies en bij het geven van informatie aan personen, en hun familieleden of verzorgers (al naar gelang van het geval), bij het gebruik van duidelijke taal, en bij het aanpassen van de timing, inhoud en verstrekking van informatie aan de behoeften en voorkeuren van de persoon. Voor meer informatie over communicatie, het verstrekken van informatie (met inbegrip van verschillende formaten en talen) en gedeelde besluitvorming, zie de richtlijnen van de NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten, baby's, kinderen en jongeren met ervaring op het gebied van gezondheidszorg, besluitvorming en gedeelde besluitvorming.Wees er rekening mee dat als een persoon ernstige en complexe rehabilitatiebehoeften heeft na een traumatische verwonding, als hij een hersenwond heeft gehad of als hij problemen heeft met zijn cognitieve werking na een traumatische verwonding, informatie moet worden verbeterd en versterkt door: herhaaldelijke informatie te herhalen die in een geschikte vorm (bijvoorbeeld Easy Read) informatie geeft in aanwezigheid van familieleden of verzorgers (zo nodig). Een korte toelichting bij waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beginselen voor het delen van informatie en de betrokkenheid van familieleden en verzorgers. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie in de commissie zijn: bewijsevaluatie D.1 (service coordination): patiënteninstellingen voor patiënten met complexe rehabilitatiebehoeften na de evaluatie van traumatische aanwijzingen D.2 (service coordination): patiënten voor patiënten met complexe rehabilitatiebehoeften na de evaluatie van traumatische verwondingen D.3 (service coordination): ondersteunende behoeften en voorkeuren na het verlenen van kwijting aan patiënten met een complexe rehabilitatiebehoefte na de behandeling van traumatische verwondingen. Stel zo snel mogelijk en binnen 72 uur na de opname de continuïteit van het personeel in het gehele hersteltraject ter beschikking: zorg ervoor dat de persoon weet wie zijn rehabilitation coördinator is, hoe hij de zorg coördineert en hoe hij contact kan opnemen. Het traumateam moet de kernleden van het multidisciplinaire team van het herstelteam overeenkomen die een traumamanagementplan opstellen en beginnen met de ontwikkeling van een rehabilitatieplan en -doelstellingen. Zie aanbeveling 1.2.4 voor details van het multidisciplinaire team na toelating in ziekenhuizen. Een lid van het multidisciplinair team moet de rehabilitatie van de persoon op dagelijkse traumavergaderingen of -ronden bespreken. Waar de evaluatie de noodzaak van gespecialiseerde rehabilitatie vaststelt (zie het onderdeel over multidisciplinaire teamrehabilitation need assessment), de verwijzing naar gespecialiseerde rehabilitatie-eenheden zo snel mogelijk voltooien, bij voorkeur het NHS-nummer indien bekend, bij de uitwisseling van klinische informatie over de evaluatie, het rehabilitatieplan, de verdere overdracht, de overgang tussen de diensten, de kwijting aan de gemeenschap en alle aspecten van de zorgweg. Als mensen van een acute eenheid naar een rehabilitatiedienst worden overgebracht, moet de persoon hiervan op de hoogte worden gesteld voordat ze worden overgedragen. Wanneer mensen tussen de providers of instellingen worden overgebracht (bijvoorbeeld afdelingen, ziekenhuizen en ziekenhuisvoorzieningen), moet informatie worden uitgewisseld (met toestemming van de persoon) door middel van een gedetailleerde mondelinge en schriftelijke of on-line overdracht (bijvoorbeeld het herstelplan en de vooruitgang van de persoon tegen deze situatie) en moet de persoon onmiddellijk worden geïnformeerd. Er moet informatie worden verstrekt aan degenen die in de nieuwe inrichting of de nieuwe dienst het slachtoffer zijn, en aan familieleden en verzorgers (naar gelang van het geval) die betrokken zijn bij de verzorging en ondersteuning van de persoon. Wat te doen met lokale hulpgroepen, mogelijkheden om toegang te krijgen tot hulp van collega's, on-line forums en nationale charitatieve instellingen, en hoe om contact te krijgen met deze diensten die onafhankelijke juridische, financiële, werkgelegenheids- en welzijnsadvies verstrekken aan familie of verzorgers over: wat te verwachten en hoe te om de persoon thuis te ondersteunen bij de gevolgen van traumatische verwondingen voor familieleden en verzorgers, en hoe ze steun kunnen krijgen. Wanneer mensen tussen service providers of instellingen worden overgedragen, bespreken ze de vraag wat er zou kunnen gebeuren als het herstel langzamer verloopt dan verwacht, met mogelijke langdurige symptomen en behandelingen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de coördinatie van de rehabilitatiezorg in ziekenhuizen. Beoordelende evaluatie C.1: specifieke programma's en pakketten in amputatie voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische evaluatie D.1 (service coordination): patiënteninstellingen voor patiënten met complexe herstelbehoeften na evaluatie van traumatische verwondingen D.3 (service coordination): barrières en facilitators voor toegang tot de rehabilitatiediensten na kwijting aan de communautaire bewijzenevaluatie D.4 (service coordination): ondersteunende behoeften en voorkeuren naar aanleiding van kwijting aan patiënten- of gemeenschapsrehabiliteringsdiensten voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Loading. Wachten.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Weest u zich ervan bewust dat familieleden en verzorgers een belangrijke rol kunnen spelen in de soepele overgang naar de polikliniek en de gemeenschap. Als de persoon het ermee eens is en zijn gezinsleden of verzorgers, betrek hen dan actief bij het overgangsproces. Geef mensen zo snel mogelijk informatie en steun als ze een aanvraag moeten indienen voor gefinancierde apparatuur voor gebruik na ontslag uit het ziekenhuis (bijvoorbeeld rolstoelen) omdat toepassingen tijd in beslag kunnen nemen om het ontslag van de persoon uit te stellen. Voor kinderen en jongeren moet er een ontmoeting worden georganiseerd tussen de school- of onderwijsinstelling, 1 of meer leden van het multidisciplinaire team, en hun ouders of verzorgers, om de onderwijsverlener op de hoogte te brengen van de veranderingen in het milieu en het onderwijsplan die het kind of de jongere nodig heeft om aan hun behoeften op het gebied van onderwijs en ondersteuning te voldoen. Wij moeten ervoor zorgen dat permanent advies over pijnbestrijding, met inbegrip van een plan voor vermindering van de analgesie, met de persoon wordt besproken en wordt doorgegeven aan de huisarts of aan een andere hoofdarts, zie ook de NICE-richtlijn voor de optimale behandeling van geneesmiddelen. Indien u zich zorgen maakt over de manier waarop de persoon thuis na het ontslag het hoofd kan bieden, kunt u een bezoek aan een ziekenhuis of een weekendje naar huis brengen voordat u gaat ontslaan, afhankelijk van de behoeften, voorkeuren en thuissituatie. Bij het regelen van nacht- of weekendbezoeken thuis, kunt u de persoon betrekken bij het bespreken van de mogelijke risico's en hoe hij ze kan beheren, vooral als hij alleen woont. ## Planning voor herstel en andere ondersteuning na het ontslag Als iemand na het ontslag nog steeds medische en sociale zorg nodig heeft: informeren over relevante gezondheidswerkers, zorgverleners en artsen (al naar gelang van het geval) vaststellen of hij in aanmerking komt voor financiering van sociale bijstand, ook voor gezinnen en verzorgers, om vast te stellen of hij in aanmerking komt voor een permanente medische evaluatie vóór het ontslag. Voor kinderen en jongeren is de NICE-richtlijn ook van toepassing op de overgang tussen intramurale ziekenhuisinstellingen en gemeenschaps- of verzorgingshuisinstellingen voor volwassenen met sociale zorgbehoeften. Biedt een multidisciplinaire benadering aan om tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënt op het gebied van rehabilitatie en sociale zorg, die gecoördineerd, consistent en zo geïntegreerd mogelijk is, om de persoon en zijn gezin of zorgverlener te ondersteunen (indien van toepassing), door overdracht van de patiënt naar de poliklinieken. Bij de planning van de opvangvoorzieningen moet rekening worden gehouden met mogelijke belemmeringen die de toegang tot de rehabilitatie in de samenleving kunnen verhinderen, bijvoorbeeld de opvang, de verzorging en de begeleiding van de mensen (zoals therapeuten, maatschappelijke werkers en zorgcoördinatoren) en de opvang van de hulpbehoevenden door de praktijkmensen van de gemeenschap en hun familie of verzorger (al naar gelang van het geval) over het organiseren van een gezamenlijke "handover"-benoeming tussen het klinische multidisciplinaire team en de praktijkmensen van de gemeenschap op het punt van de kwijting. Als iemand niet in staat is om naar huis te reizen, telefoon- of videobesprekingen te geven, of om te rehabiliteren in het huis van de persoon, om te overwegen telefoon- of videobesprekingen te organiseren of om te rehabiliteren in het huis van de persoon in plaats van in een ziekenhuis of ziekenhuis (bijvoorbeeld als de persoon hulp nodig heeft om zelfstandig in zijn eigen huis te kunnen wonen); om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden; om te zien wat de reden en de gevolgen zijn voor de coördinatie van de rehabilitatiezorg bij de kwijting. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijs A.1/A.2: identificatie en evaluatie van de rehabilitatiebehoeften na een traumatische evaluatie van de verwondingen B.4: herstelinterventies met betrekking tot de deelname aan de samenleving voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na een traumatische evaluatie van het letsel D.2 (dienstcoördinatie); D.4 (service coordination): ondersteuningsbehoeften en voorkeuren naar aanleiding van ontslag aan patiënten- of gemeenschapsrehabilitatiediensten voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. # Een enkel contactpunt, een belangrijk contactpunt en een belangrijke werknemer na ontslag In geval van ontslag uit het ziekenhuis, voorzien mensen en hun familie of verzorgers (indien van toepassing) van één enkel contactpunt in het ziekenhuis voor informatie, hulp en advies voor een beperkte periode (bijvoorbeeld 3 maanden). Als mensen behoefte hebben aan voortdurende rehabilitatie en andere medische en sociale zorg na ontslag, dan moeten de patiënten multidisciplinaire team- en gemeenschapsartsen het eens zijn wie het belangrijkste contact zal zijn na ontslag wanneer contact met het ziekenhuis niet meer geschikt is (zie aanbeveling 9783). Als mensen complexe of langdurige omstandigheden hebben of behoefte hebben aan sociale zorg, moet men overwegen om een belangrijke werknemer aan te wijzen als directe bron van advies, ondersteuning en bewegwijzering; dit moet een beroepsbeoefenaar zijn in de gezondheidszorg of de sociale zorg, met kennis en deskundigheid over de herintegratie en ondersteuning van patiënten of gemeenschappen, met inbegrip van onderwijs of scholing voor kinderen en jongeren; voor jongeren die een overgang maken tussen de kinder- en volwassenenzorgdiensten, zie aanbevelingen over de rol van de genoemde werknemer in de NICE-richtlijn over de overgang van kinder- naar volwassenendiensten voor jongeren die gebruik maken van gezondheids- of maatschappelijke zorgdiensten; voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden; zie ook het hoofdstuk over de motivatie en de gevolgen van één enkel contactpunt, de belangrijkste contacten en de belangrijkste werknemer na het verlenen van kwijting. D.4 (coördinatie van de dienstverlening): belemmeringen en facilitatoren voor de toegang tot de hersteldiensten na het verlenen van kwijting voor de communautaire evaluatie van gegevens D.4 (coördinatie van de dienstverlening): ondersteuning van behoeften en voorkeuren na het verlenen van kwijting aan poliklinieken of gemeenschapsrehabilitatiediensten voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht even. # Ondersteuning van toegang en deelname aan onderwijs, werk en gemeenschap (aanpassing en doelstelling) Zie ook het hoofdstuk over het vaststellen van hersteldoelstellingen. Help en steun aan de persoon om zich aan te passen na een traumatisch letsel door hen en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing) te vragen over: hun leven, hobby's, bezetting, gebruikelijke activiteiten en persoonlijke en gezinsgeschiedenis, en het vinden van wat belangrijk is voor hen om hun mening en gevoelens over hun verwondingen en herstelmogelijkheden te verkrijgen. Het bieden van apparatuur en aanpassingen (bijvoorbeeld rolstoelen en stoelen) het vergroten van de onafhankelijkheid van de dagelijkse levensactiviteiten (bijvoorbeeld persoonlijke verzorging, baden en baden, huishoudelijke werkzaamheden, winkelen, voedselbereiding, eten en drinken, het beheren van geld, toegang tot uitkeringen en toelagen voor gehandicapten, het besturen of gebruiken van openbaar vervoer) werk- en scholingsprogramma's (bijvoorbeeld loopbaanadvies en omscholing) advies van werkplekken (bijvoorbeeld werkgelegenheidsadviseurs voor gehandicapten en toegang tot het beroepsleven) toegang tot volwassenenonderwijs, toegang tot onderwijs voor kinderen en jongeren (bijvoorbeeld speciale onderwijsbehoeften en aanpassingen voor gehandicapten op scholen, of nieuwe schoolstages). Rehabilitatiedoelen met de persoon op regelmatige tijdstippen opnieuw bekijken en ze afstemmen op permanente emotionele en psychologische aanpassing. Zie het hoofdstuk over de arbeidscultuur en het beleid van de NICE-richtlijn over de gezondheid op de werkplek: ziekteverlof op lange termijn en de mogelijkheid om te werken aan aanbevelingen over beroepsopleiding en terugkeer naar het beroepsleven. Geef informatie over de omgeving van het kind of de rehabilitatiebehoeften van jongeren, en over de aanpassingen die nodig zijn om hun terugkeer naar het onderwijs en de sport mogelijk te maken, bijvoorbeeld een gefaseerde terugkeer. Geef kinderen en jongeren, en hun gezinnen en verzorgers, informatie over onderwijs en terugkeer naar school. Het team rondom het kind moet emotionele en psychologische steun bieden aan kinderen, jongeren en hun gezinnen en verzorgers om te helpen bij de aanpassing van hun leefstijl en de gevolgen van het traumatische letsel (bijvoorbeeld langdurige ziekenhuisopnames) en de geleidelijke terugkeer naar het onderwijs, het spel, de sociale en de vrije tijd. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de ondersteuning van toegang en deelname aan het onderwijs, het werk en de samenleving (aanpassing en doelstelling). D.4 (dienstencoördinatie): belemmeringen en facilitatoren voor de toegang tot de hersteldiensten na het verlenen van kwijting voor de communautaire evaluatie van gegevens D.4 (dienstencoördinatie): ondersteuningsbehoeften en voorkeuren na het verlenen van kwijting aan poliklinieken of gemeenschapsrehabilitatiediensten voor personen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Lading. Wacht even. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe deze gevolgen kunnen hebben voor de praktijk, zie de opzet en de gevolgen van de ingebruikname. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische evaluatie van de schade-informatie D.1 (service coordination): patiënteninstellingen voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatisch herstel. Loading. Rehabilitation units moeten een on-line directory bijhouden van zorgpaden, herstelvoorzieningen en vrijwilligersdiensten (met inbegrip van recreatievoorzieningen) zodat artsen toegang hebben tot actuele informatie en contactgegevens om door te geven aan mensen met complexe behoeften op het gebied van de rehabilitatie. Als de gemeenschapsbehandelingen en -diensten onzeker blijven op het punt van de kwijting, geven mensen en hun gezinnen en verzorgers (indien van toepassing) informatie over de rehabilitatiegemeenschap en sociale diensten die beschikbaar zijn in hun plaatselijke omgeving en via nationale ondersteuningsnetwerken, en hoe zij toegang kunnen krijgen tot deze diensten. D.2 (service coordination): intramurale situatie van personen met complexe herstelbehoeften na een traumatische evaluatie van de schade.2 (service coordination): intramurale situatie van patiënten met complexe rehabilitatiebehoeften na een traumatische evaluatie van de verwondingen D.3 (service coordination): barrières en facilitators voor de toegang tot de rehabilitatiediensten na het ontslag van de gemeenschap. Laden. Wacht................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivatie en de impact op de vaardigheden, kennis en expertise van de werknemers. Volledige informatie over de bevindingen en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsonderzoek D.2 (service coordination): klinische naar patiënteninstellingen voor personen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen evaluatie D.4 (service coordination): ondersteunende behoeften en voorkeuren na het verlenen van kwijting aan poliklinieke of gemeenschapsrehabilitatiediensten voor personen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht even. Als dat nodig is, moet u hulpmiddelen, spalken of orthotische middelen ter beschikking stellen om het bewegingsbereik te behouden of de verwondingen te beschermen (bijvoorbeeld een enkelvoetige orthose, kniebeugel of spinale orthose). U kunt de frequentie en de dosis van de voorgeschreven oefeningen bepalen, omdat dit van vitaal belang is voor het succes van de interventies en afhankelijk is van de individuele behoeften en doelstellingen. Alvorens u begint met gewichtsdragende oefeningen, moet u zich bewust zijn van de effecten van lage bloeddruk (bijvoorbeeld posturale hypotensie of vasovagale syncope) en de persoon controleren op hypotensieve symptomen bij het begin van de behandeling. Minimalisering van de negatieve effecten van lage bloeddruk en verlies van posturale reflexen door: -ptimisering van de bedpositie van de persoon en het gebruik van strategieën zoals trombo-embolische seksen die een adequate hydratatie uitvoeren met behulp van abdominale bindmiddelen en tilttafels. Weest u zich ervan bewust dat traumatische verwondingen die intubatie vereisen, of gezichtstrauma, Oedeem of verlies van een gebit kunnen leiden tot een stemziekte, verminderde begrijpelijkheid van de spraak en/of slikproblemen. Beschouw vroegtijdige verwijzing naar de juiste professionals indien nodig; dit kan onder meer bestaan uit maxillofaciale specialisten, tandheelkundige diensten, oor-, neus- en keeldiensten, spreek- en taaltherapie. Bevorderen onafhankelijkheid met activiteiten van dagelijks leven, in het bijzonder persoonlijke activiteiten van dagelijks leven, en overwegen om indien nodig te verwijzen naar beroepstherapie. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van fysieke rehabilitatie............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het operatieteam moet zo snel mogelijk na een traumatisch letsel de gewichtsdragende status van de persoon definiëren en vastleggen en het multidisciplinaire team informeren over de redenen voor een beperkte gewichtsafname, over de duur van de behandeling. Begin een programma van gewichtsdragende oefeningen, met inbegrip van oefeningen voor kinderen en jongeren, zo snel mogelijk na een traumatische verwonding, om de mobiliteit te stimuleren en de beweging van de aangetaste reflexen, spiermassa, kracht en functie te behouden. Voor mensen met letsels aan de onderste ledematen, start een programma van doelgerichte gewichtsdragende oefeningen, waaronder oefeningen door middel van spel voor kinderen en jongeren, om de beweging van de aangetaste gewrichten te verbeteren, om de spieractivering te verbeteren en om de functie van de persoon te verbeteren met gewichtdragende taken, zoals mobiliteit, vermogen om te bewegen van zitten naar staan, en bekwaamheid naar laterale stap. Alle details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in een evaluatie van B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht even. #Aërobe en versterkingsoefeningen Zo snel mogelijk na een traumatische verwonding, start een op maat gesneden oefeningsprogramma om te helpen bij reconditionering, fitness, versterking, evenwicht, proprioceptie en vestibulaire functie, ongeacht leeftijd, fase van herstel of combinatie van verwondingen.Het oefeningsprogramma: kan als één-op-één sessies of in een groep worden geleverd, moet bestaan uit verzetsoefeningen, kernverstevigingoefeningen en algemene aerobic fitness omvatten, indien nodig, taakspecifieke evenwichtsoefeningen, indien nodig, in te passen in de gebruikelijke speelactiviteiten voor kinderen (bijvoorbeeld de frequentie van de sessies en de oefeningen). Pas het aerobic oefeningsprogramma op aan de belangen van de persoon om te helpen bij persoonlijke betrokkenheid en betrokkenheid, en afhankelijk van de aard van hun traumatische verwondingen. Houdt aerobic oefeningsprogramma's niet achter bij oudere mensen na een traumatische verwonding. Na het ontslag uit het ziekenhuis na een traumatische verwonding, biedt hij mensen een thuis oefeningsprogramma dat aerobic en versterking oefeningen omvat, en bekijkt hij hun vorderingen op poliklinieken of belangrijke benoemingen van werknemers. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen daarvan voor aerobic en versterkingsoefeningen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatisch letsel. Zo snel mogelijk na een traumatische blessure en zodra het gewicht kan beginnen, start een heropvoedingsprogramma voor de loop, dat gericht is op het herstel van de looppatronen, met passieve stretches en bewegingsoefeningen, vermindert de invloed van niet-gewichtsdragende bewegingen op de gewrichten en de spieren. Voor mensen die na een traumatische verwonding een niet-gewichtdragende periode nodig hebben: beoordeel zo snel mogelijk na afloop van de zwangerschapsperiode de spierzwakte en het gemeenschappelijk bewegingsbereik van de beweging, en start een oefeningsprogramma gericht op spierversterking en progressie van de loop. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenatie en de impact van de training en heropvoeding van de loop. Volledige details van het bewijs en de discussie van de commissie zijn een bewijsonderzoek B.1: fysieke interventies voor mensen met een complexe rehabilitatiebehoefte na traumatische verwonding. Beschouw in aanbeveling 1.11.22 een programma van gerichte stretchtechnieken naast het standaardprogramma van bewegingsoefeningen in aanbeveling 1.11.22. Als de persoon niet in staat is zelfstandig bewegingsoefeningen uit te voeren, overweeg dan om gebruik te maken van gecontroleerde bewegingsmiddelen om te helpen bij het bewegen van de knie- en enkelgewrichten. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan de beweegredenen en de impact-afdeling over manuele therapieën en de handhaving van het gemeenschappelijk bewegingsbereik. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de vorm van een evaluatie B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Loading. Wacht even. ## Splinting en orthoten Regelmatig evalueren van het gebruik van splints (als onderdeel van doffing en doffing), voorzichtig het verhogen van de tijd die de splint wordt gebruikt om ervoor te zorgen dat de splint nog nodig is en dat er geen complicaties zijn, zoals zenuwwonden of onder druk. Zorg ervoor dat de persoon, zijn familie en verzorgers (al naar gelang van het geval) weten hoe ze hun orthesen en spalken moeten aantrekken en uittrekken, wanneer ze ze moeten dragen en wanneer ze advies moeten inwinnen.Voor mensen met breuken of zenuwwonden in de onderste ledematen, een orthose (bijvoorbeeld een dorsi-wedge in een maanschoen of een enkelvoets orthose) als er gevaar bestaat voor verlies van bewegingsbereik van enkels. Voor mensen met een externe fixatie voor botbreuken in de onderste ledematen, speciale splinting uitvoeren om het bewegingsbereik van de enkels te behouden. Als de spinale ofthese problemen veroorzaakt (zoals pijn, drukwonden of slikken of ademhalingsproblemen) of een significante invloed heeft op het vermogen van de persoon om zich te herstellen, licht dan het betreffende operatieteam in. Als spalken of beugels worden gebruikt om de gewrichten te immobiliseren en te beschermen, vermijd dan posities die in de toekomst kunnen leiden tot verlies van functie of complicaties. Voor mensen met letsels aan de bovenste ledematen die invloed hebben op het bewegingsbereik in hun handen en vingers, bieden opspoke (thermoplastic) spalken zo vroeg mogelijk klinische mogelijkheden om het bewegingsbereik te behouden. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen van splinting en orthotica. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het bewijsonderzoek B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe revalidatiebehoeften na traumatische verwondingen. Bespreek met mensen wat de zwelling na een traumatische verwonding te verwachten heeft. Leg uit hoe je de zwelling dagelijks kunt controleren, en adviseer hen over tekenen of symptomen waarvoor zij medisch advies moeten inwinnen. Beschouw alternatieve medische oorzaken voor onverwachte zwellingen zoals diep-veneuze trombose, en onderzoek waar nodig. Begin met een programma van circulatieoefeningen en verhoog het lichaam van de getroffen persoon om de zwelling te voorkomen en te verminderen na een traumatische verwonding, bijvoorbeeld door het gebruik van eleverende beensteunen voor rolstoelen. Beschouw het verstrekken van drukverband onder gespecialiseerde begeleiding, bijvoorbeeld van een specialist in de handtherapie. Help de persoon zichzelf te ontspannen tot aan hun verwondingen door hen aan te moedigen: kijk naar het getroffen gebied waar de getroffen benen bewegen. Voor kinderen en jongeren, houd hun ziekenhuisbed als een'veilige' ruimte, en draag mogelijk pijnlijke littekenmanagementtechnieken zoals massage, of andere pijnlijke behandelingen, weg van hun bed indien mogelijk. Neemt u bijvoorbeeld contact op met mensen die de wonden of de verwondingen van de huid normaal houden na een traumatische verwonding, die kunnen veranderen naarmate het herstel vordert. Bespreek en geef mensen informatie over littekenmanagement, zoals het houden van de wonde uit direct zonlicht voor 1 jaar, en het gebruik van aanbevolen verzachtende middelen. Biedt een massageprogramma voor littekens na de genezing, de desensibilisering van het getroffen gebied en de verhoging van de weefselmobiliteit. Beschouw verwijzing naar speciale behandelingen voor mensen met problematische littekens, zoals hypertrofie of contractuur in de verschillende gewrichten. Als de verwondingen en littekens van de persoon een significant psychologisch effect op hen hebben gehad, denk dan aan verwijzing naar psychologen en/of bewegwijzers naar de juiste ondersteuningsgroepen. Zie ook het hoofdstuk over de evaluatie van het psychologisch functioneren en het deel over psychologische rehabilitatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs herziening B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. ## Voedingssupplementen Monitoren de inname van voldoende voedsel en drank om gewicht te behouden, rekening houdend met de effecten van post-operatieve anorexia, pijnstillers, constipatie en misselijkmaking, en de toegenomen calorische behoeften van de heling. Regelmatig en pro-actief de voedingsbehoeften van de persoon en het dieetplan voor effectieve rehabilitatie te evalueren. Zie aanbevelingen in de NICE-richtlijn over voedingsondersteuning voor volwassenen. Na evaluatie door een diëtist die gespecialiseerd is in traumazorg, overwegen voedingsproteïnen voor mensen die zwak zijn, gastro-intestinale gezondheidsproblemen hebben of meerdere verwondingen hebben. Zie ook de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over osteoporose: het evalueren van het risico op breekbaarheidsbreuken en de NICE-richtlijn over het gebruik van vitamine D: aanvullend gebruik bij bepaalde bevolkingsgroepen. Voor mensen met brandwonden in combinatie met andere traumatische verwondingen, regelmatig controleren van hun gewicht en een diëtist betrekken met ervaring met brandwonden, bijvoorbeeld als het gewicht van de persoon schommelt of het risico loopt om spiermassa en kracht te verliezen. Als er bezorgdheid is over veilig slikken en het risico op aspiratie (zie aanbeveling 1.1.10), houd dan de persoon nul per mond en breng zo snel mogelijk een sliktest uit door middel van een goed opgeleide zorgverlener. Als er geen onmiddellijke evaluatie beschikbaar is, behoud van hydratie en voeding met niet-orale middelen. Zie ook de NICE-richtlijn voor de ondersteuning van voeding voor volwassenen. Neemt u bijvoorbeeld een nasogastrische slang, percutane endoscopische gastrostomie (PEG), percutane percutane gastrostomologie (RIG) of parenterale voeding (PN) in. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over voedingssupplementen. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in detail te lezen B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht even. # Cognitieve rehabilitatie Let u alstublieft op, dit richtsnoer heeft geen betrekking op evaluatie of specifieke rehabilitatiemaatregelen voor mensen met traumatische hersenwonden. Zie aanbeveling 1.2.3 in het hoofdstuk over multidisciplinaire teamherstel. Als er problemen zijn met het functioneren van het lichaam na een traumatisch letsel, geef dan informatie: gebruik een duidelijke taal met de tijd, inhoud en bezorging op maat van de behoeften en voorkeuren van de persoon in een geschikt formaat (bijvoorbeeld Easy Read) met schriftelijke plannen om herinneringen te voorkomen, waarbij gebruik wordt gemaakt van foto's, symbolen en referentieobjecten met kalender- of dagboekoproepen voor vergaderingen of benoemingen. Deel informatie met familieleden of verzorgers (indien van toepassing) zodat zij de persoon kunnen helpen de belangrijkste boodschappen te begrijpen en te helpen terugroepen.Voor kinderen en jongeren: vraag ouders en verzorgers of er sprake is van voor- en nazorgproblemen met het kind of de jongere, bijvoorbeeld om het even welke speciale pedagogische behoefte er is om contact op te nemen met hun onderwijsverlener als informatie nodig is over hun pre-gewondige cognitieve prestaties en leraren, met inbegrip van die in het ziekenhuis, over de behoeften van het kind of met de cognitieve werking. Beseft u wel dat na een traumatisch letsel mensen met schommelingen in de mentale capaciteit kunnen komen en dat dit gevolgen kan hebben voor de besluitvorming? Zie de NICE-richtlijn voor besluitvorming en geestelijke capaciteit. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de cognitieve rehabilitatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review B.2: cognitieve interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht even....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Psychologische problemen en geestelijke nood kunnen zich opnieuw voordoen of verergeren wanneer iemand thuis wordt ontslagen of wordt overgebracht naar een andere omgeving angst, depressie en posttraumatische stress wanorde (PTSD) kan zich op elk moment na een traumatische verwonding voordoen of opnieuw voordoen. Bespreek psychologische ondersteuning met de persoon, en hun familieleden of verzorgers (indien van toepassing) en bieden psychologische en emotionele ondersteuning die is afgestemd op hun rehabilitatiedoelstellingen, behoeften en voorkeuren in het kader van een algemeen rehabilitatieprogramma. Als de rehabilitatie van de persoon negatief wordt beïnvloed door hun psychologische problemen (bijvoorbeeld als de persoon moeite heeft om het herstelproces te ondergaan), verwijzen ze dan dringend naar psychologische diensten voor psychologische evaluatie en psychologische behandeling, idealiter naar een psycholoog met passende kennis van lichamelijke trauma en rehabilitatie. Vraag regelmatig naar gedachten over zelf- en zelfmoord, in het kader van psychologische evaluatie, en vooral bij belangrijke mijlpalen zoals ziekenhuislozing en veranderingen in de inrichting. De aanbevelingen in dit deel moeten worden gelezen in combinatie met de aanbevelingen in de rest van de richtlijn, los van de aanbevelingen in het kader van de specifieke richtlijnen voor het letsel van de wervelkolom, het herstel van de zenuwen, het herstel van de ledematen, het herstel van de ledematen, het herstel van de ledematen, het herstel van de ledematen, het herstel van de ledematen, het herstel van de ledematen, het verlies van de ledematen of de amputatie. Rehabilitation after ledemaat-bedreigende blessures early assessment, decision making and support Discuss ledemaat reconstructie and/or amputation with the person, and their family members or carers (as appropriate) Early assessment early assessment early beslissers about treatments about treatment pathways and assessment rehabilitation . Wanneer de amputatie wordt overwogen en indien de tijd het voor de operatie toestaat, moet een lid of een lid van het multidisciplinair team met kennis van zaken op het gebied van protetisch recept en herstel een evaluatie en raadpleging van de rehabilitatie vooraf uitvoeren.Verleen psychologische ondersteuning voor de reconstructie of amputatie van de ledematen (zie het hoofdstuk over psychologische ondersteuning). Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over herstel en de gevolgen voor de rehabilitatie na lichamelijk letsel vroegtijdige evaluatie, besluitvorming en ondersteuning Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs C.1: specifieke programma's en pakketten in amputatie voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatisch letsel. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over herstel na herstel van de ledematen. Wacht even.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over herstel na verlies of amputatie van de ledematen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C.1: specifieke programma's en pakketten in amputatie voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. Plan analgesie met de persoon voor de operatie, en zorg ervoor dat hun pijn wordt beheerd na de operatie, zodat zij effectief kunnen deelnemen aan rehabilitatietherapieën. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en gevolgen voor het pijnmanagement na verlies of amputatie van de ledematen. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst C.1: specifieke programma's en pakketten in amputatie voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. Beheren van de rest van het been Oedeem met behulp van elevatie en compressietherapie om de zwelling te verminderen en de voorbereiding op de prothesen te verbeteren. Voor mensen met een onderknie amputatie, houd het been verhoogd met behulp van een restdeel (stomp) board bij gebruik van een rolstoel. Voorzie voor het opzwellen van de rest van de ledematen bij gebruik van wandelhulpmiddelen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van krukjes of een frame met het been in een afhankelijke positie. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de impact van de rest van het ledemaat-oedeem en de vormgeving na verlies of amputatie van de ledematen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie C.1: specifieke programma's en pakketten in amputatie voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. Behoud en verbeter het bereik van bewegingen en kracht na verlies of amputatie van de ledematen (met name in de heupflexoren, de hiepabductoren en de knieflexors) door te beginnen met een rehabilitatietherapie die bestaat uit: oefeningsmobiliteit, met inbegrip van vroegtijdige wandelhulp (bijvoorbeeld amputeeee-specifieke vroegtijdige wandelhulp) na de operatie, wanneer de wond is ingesteld. Wachten. Wacht niet tot de prothesen zijn aangebracht voordat ze worden gerehabiliteerd na verlies of amputatie van de ledematen. Zorg ervoor dat de rolstoelen: zo vroeg mogelijk worden geleverd, onder andere passende benodigdheden (bijvoorbeeld anti-tippers en de rest van de ledematen) worden aangepast om rekening te houden met de veranderingen in de gewichtsverdeling van de persoon na verlies of amputatie van de ledematen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de praktische onafhankelijkheid na verlies of amputatie van de ledematen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C.1: specifieke programma's en pakketten in amputatie voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatisch letsel. Voor kinderen moet het team om het kind actief toezien op opkomende emotionele problemen wanneer het kind of de jongere zich ontwikkelt en ontwikkelt (bijvoorbeeld bewegende scholen, puberteit en emotionele relaties); rekening houden met de psychologische langetermijngevolgen van veranderingen in het imago van het lichaam als gevolg van verwondingen voor alle mensen en de psychologische gevolgen voor kinderen en jongeren naarmate zij groeien. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie je de logica en de gevolgen die zij kunnen hebben voor de psychologische ondersteuning na het verlies van de ledematen, de amputatie of de reconstructie van de ledematen. Bij het voltooien van een rehabilitatieplan (zie het hoofdstuk over het ontwikkelen van een herstelplan en het maken van verwijzingen) voor mensen na de herstel van de ledematen, het verlies of amputatie van de ledematen, zorg ervoor dat altijd het volgende in het herstelprogramma van de persoon wordt opgenomen: psychologische en emotionele begeleiding en bewegwijzering ter ondersteuning van groepen pin-site review (voor de reconstructie van de ledematen) frame adjustment (voor de reconstructie van de ledematen) prothesen, indien relevant.Het gespecialiseerde multidisciplinaire team moet psychologische en emotionele ondersteuning bieden om de persoon in staat te stellen zich aan te passen aan zijn gewijzigde lichaamsbeeld, pijn te beheersen en de mogelijkheid te bieden dat zij verdere procedures nodig hebben. Psychologische en emotionele ondersteuning moet bestaan uit: het zorgvuldig luisteren en bevestigen van gevoelens ter ondersteuning van realistische doelen en het stimuleren van planning. Zie ook het hoofdstuk over het toezicht op de voortgang van het herstelprogramma, de doelstellingen en het programma van behandelingen en behandelingen.) Voor kinderen en jongeren moet men de gevolgen van de groei voor de rest van het been en de prothese in de gaten houden en onmiddellijk nagaan wanneer er veranderingen optreden. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de voortzetting van de rehabilitatie na de herstel van de ledematen, het verlies of de amputatie van de ledematen en na de amputatie. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het verslag C.1: specifieke programma's en pakketten in amputatie voor mensen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Deze aanbevelingen zijn gericht op het herstel en de ondersteunende behoeften van mensen met ruggengraatwonden (na eerste acute evaluatie) die momenteel niet in een regionaal gespecialiseerd centrum voor letsels aan het ruggenmerg zitten. Zie ook de NICE-richtlijn over letsels aan het ruggenmerg: evaluatie en eerste beheersing. ## Rehabilitatie na letsel aan het ruggenmerg verwijzing, evaluatie en algemene principes Voor mensen met ruggengraatwonden: zorg ervoor dat permanent contact wordt gemaakt met het regionale centrum voor letsels aan het ruggenmerg, overeenkomstig de aanbevelingen over communicatie met de tertiaire diensten in de NICE-richtlijn over letsel aan het spinale letsel en gebruik te maken van de nationale databank voor letsels aan het spinale letsel binnen 24 uur na de diagnose. Weest u zich ervan bewust dat letsel aan het ruggenmerg gevolgen kan hebben voor de lichamelijke functie, zoals darm-, blaas- en seksuele functie, en zoekt u waar nodig deskundig advies (zie ook aanbeveling 126 in het hoofdstuk over multidisciplinaire teamherstel). Neemt u contact op met kinderen en jongeren met ruggengraatwonden: naar gespecialiseerde diensten ter ondersteuning van hun emotionele en fysieke ontwikkeling en welzijn, naar onderwijsdiensten ter ondersteuning van hun permanente educatieve ontwikkeling. Voor kinderen en jongeren, controleer de groei en voeding tijdens het gehele herstelproces. Bij het verlenen van kwijting aan kinderen en jongeren na een hersenschudding, moet ervoor worden gezorgd dat de vergaderingen vroegtijdig plaatsvinden en dat het kind of de jongere, en hun ouders en verzorgers (indien van toepassing), samen met het plaatselijke onderwijsbureau, de gespecialiseerde speel- en multidisciplinaire teams die bij de zorg betrokken zijn. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de mogelijke gevolgen voor de praktijk, zie de opzet en de gevolgen voor de rehabilitatie na het letsel van het ruggenmerg verwijzing, evaluatie en algemene principes. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk C.3: specifieke programma's en pakketten in letsel van het ruggenmerg voor personen met complexe herstelbehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. ## Bladder- en darmfunctie Beoordelen en beheren van de blaasfunctie na een letsel aan het ruggenmerg als volgt: beschermen van de bovenste nierfunctie te allen tijde door het behouden van de veilige blaasleegstand (indien nodig een urinekatheter in te voeren) en ervoor te zorgen dat mensen de blaasmanagementtechnieken als een belangrijk onderdeel van hun rehabilitatie begrijpen en gebruiken (zie ook het onderdeel van het onderdeel van de controle en bewaking van de NICE-richtlijn inzake urine-incontinentie in de neurologische ziekte). Beoordeel de anale toon en de sensatie en bekijk een darmmanagementplan dat laxeermiddelen, klysma's, zetpil en manuele evacuatie omvat, afhankelijk van het niveau en de ernst van het letsel van de wervelkolom. Houd de persoon met de mond nul totdat zijn stoelgang is beoordeeld op grond van het risico van neurogene darmstasis en aspiratiepneumonie. Voorkom onnodige vertragingen bij het beoordelen van de darmfunctie om langdurige periodes van niet-maagziekte te vermijden. Voor jongere kinderen, vraag hun ouders en verzorgers (al naar gelang van het geval), over hun pre-jury-kneuzingsvaardigheden, en houd rekening met hun leeftijd en vermogen bij het beoordelen en beheren van de blaas- en darmfunctie. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen voor de blaas- en darmfunctie. Houdt de persoon zonder mond totdat het risico op aspiratie is beoordeeld (zie aanbeveling 1111.51.51). Houdt u er rekening mee dat personen met een ernstig letsel aan de wervelkolom en personen die in een vlakke bedrust worden behandeld, het risico lopen om te slikken en te spreken en moeten vroeg worden beoordeeld op het risico van aspiratie. Beoordelen en beheren van de ademhalingsfunctie (rekening houdend met leeftijd en vermogen bij het beoordelen van kinderen en jongeren) als volgt: gebruik spirometry om de vitale capaciteit te meten overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake ruggenprik, rekening houdend met profylactische ademhalingsondersteuning met bijvoorbeeld actieve cyclus van ademhalingstechnieken, stimulerende spirometry, intermitterende positieve drukademhaling (IPPB) of non-invasive ventilation (NIV), om de geforceerde vitale capaciteit (FPC) te behouden en te voorkomen dat complicaties op de borst worden gebruikt, waarbij gebruik wordt gemaakt van hoest-assistentechnieken of -middelen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de werking van de luchtwegen, het slikken en de toespraak. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het verslag C.3: specifieke programma's en pakketten in ruggengraatwonden voor personen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. # Voorkomen van complicaties Beoordeel huid- en drukverzorging na een hersenschudding als volgt: begin een 24-uurs positionering- en draaiprogramma en gebruik een drukmatras indien nodig (zorg ervoor dat de wervelkolom als mechanisch stabiel is beoordeeld) of geef informatie over huidbescherming voor mensen met zintuiglijke tekorten. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de preventie van complicaties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal C.3: specifieke programma's en pakketten in ruggengraatblessures voor personen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. nr.# Behoud van de mobiliteit en beweging Voor mensen met een ruggengraatblessure die gebruik maken van een spinale orthose (bijvoorbeeld cervicale halshals of thoracolumbar spinale orthose), regelmatig evalueren op complicaties zoals pijn, onderdruk, slikken of ademhalingsproblemen (met name bij oudere mensen of mensen met dementie of delirium). Als de spinale orthezen bijwerkingen veroorzaken of significante gevolgen hebben voor de betrokkenheid van de persoon bij de rehabilitatie, informeren over de relevante operatieve team. Zoek bijvoorbeeld geen medisch advies over handspalken voor mensen met een hoger niveau cervicale ruggengraatwonden om de tenodese greep te behouden en de vaardigheid om te ontgrendelen, bijvoorbeeld niet spalken in de pols, als er sprake is van betrokkenheid van C6. Beschouw maatregelen (bijvoorbeeld een progressieve zittafel, kanteltafel) om de mobiliteit te verhogen en vroeg te gaan zitten zo snel mogelijk na een letsel aan het ruggenmerg. Beschouw de aanvullende technieken en gespecialiseerde apparatuur (bijvoorbeeld functionele elektrische stimulering, gangen, onderdompeling en robotapparatuur) om de mobiliteit, de werking van de bovenste ledematen en het zelfstandig lopen te bevorderen. Beoordeel de behoeften van mensen en wijs ze onverwijld door naar gespecialiseerde diensten indien ondersteunende techniek, zoals milieucontrolesystemen, nodig is. Voor volwassenen is de behandeling van spasticiteit of botulinetoxine type A gericht op spierinjekt, afhankelijk van de klinische omstandigheden. In januari 2022 was botulinetoxine type A een off-label gebruik voor sommige van de beschikbare merken. Zie de individuele samenvattingen van de productkenmerken en de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Stop met het gebruik van mondelinge geneesmiddelen en doelgerichte spierinjektingen voor spasticiteit als er geen voordeel is bij de maximaal verdragen dosis. (Verklaar aan de persoon die speciale voorzorgsmaatregelen nodig kan zijn bij het stoppen met bepaalde geneesmiddelen.) Als spasticiteit significante beperkingen veroorzaakt in de mobiliteit, houding of functie, en eerste behandelingen niet succesvol zijn, verwijs de persoon naar een multidisciplinair team dat ervaring heeft in het beheer van spasticiteit voor evaluatie en behandelingsplanning. Voor kinderen en jongeren, beoordeel spasticiteit en volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn inzake spasticiteit in de leeftijd onder de 19 jaar. Weest u zich ervan bewust dat pre-puberale kinderen een groot risico lopen op vroegtijdige of late kyfoscoliose, let dus op hun ruggengraat en kromming op regelmatige tijdstippen en verwijs zo nodig vroeg naar een gespecialiseerde evaluatie. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor het behoud van mobiliteit en beweging. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijs review B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische letsel-evaluatie C.3: specifieke programma's en pakketten in ruggengraatblessen voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht a.u.b. Let op: er bestaat een aanzienlijk risico op een lage stemming en psychologisch trauma voor mensen met ruggengraat. Voor kinderen en jongeren moet het team rond het kind actief toezien op de opkomende emotionele problemen bij de groei en ontwikkeling van het kind of de jeugd (bijvoorbeeld in de scholen, de puberteit en de emotionele relaties). Houdt rekening met de psychologische langetermijngevolgen van veranderingen in het lichaamsbeeld als gevolg van verwondingen voor alle mensen en kinderen en jongeren als zij groeien. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor lage stemming en psychologische ondersteuning. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering C.2: specifieke programma's en pakketten in zenuwblessen voor mensen met complexe revalidatiebehoeften na traumatisch letsel. Het operatieteam moet beslissen of een vroegtijdige operatie noodzakelijk is (zie ook het hoofdstuk over de evaluatie van de fysieke werking). Let op het risico voor de levensvatbaarheid van het weefsel als er zintuiglijke of motorische verlies secundair aan perifere zenuwblessures. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel over het herstel na zenuwblessures algemene principes. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het verslag C.2: specifieke programma's en pakketten in zenuwblessures voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. oefening (passieve en actieve beweging) playtherapie (voor kinderen) pijnmanagement zintuiglijke interventies (met inbegrip van spiegeltherapie, elektrische stimulering en handtherapie) hydrotherapie (voor zover beschikbaar) functionele of beroepstherapie. Regelmatige evaluatie op tekenen van zenuwherstel en herziening van het programma van de therapie indien nodig. Beschouw zenuwgeleiding of een gespecialiseerde mening om te helpen bij het bepalen van de prognose en het begeleiden van toekomstige therapie en behandeling indien vroegtijdige operatie niet nodig was en: er zijn geen tekenen van herstel van de zenuwen 6 weken na het letsel of indien herstel niet zoals verwacht wordt. Voor mensen die een slechte prognose hebben voor herstel na rehabilitatietherapie en zenuwgeleiding studies, overwegen te worden verwezen naar een specialist perifeer zenuwverwonde dienst, bijvoorbeeld voor operaties. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de manier waarop ze de praktijk beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de therapie en de verwijzing. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal C.2: specifieke programma's en pakketten in zenuwblessures voor personen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. Als de mond- of slaapanalgesie onvoldoende is om mensen in staat te stellen diep te ademen, hoest of herstel te beginnen, moet u rekening houden met de vroege neuraxiale (bijvoorbeeld epidurale katheter) of regionale (bijvoorbeeld paraverte, erector spinae vlak of serratus anterior blocks) analgesie die geleverd wordt door een daartoe gekwalificeerde zorgverlener. Moedig mensen met een borsttrauma aan om zich te bewegen zodra het veilig is, om de ademhalingsfunctie te optimaliseren en te voorkomen dat ze ontregelen. Geef mensen informatie over wat ze kunnen doen om zichzelf te helpen terugkeren naar hun normale dagelijkse levenswijze (bijvoorbeeld hoe ze hun oefeningstolerantie kunnen verhogen) en hoe ze hulp kunnen zoeken als ze zich zorgen maken over problemen zoals: pijnkortheid van de ademvermoeidheid hoest. Beoordeel volwassenen die een ribbreuk hebben op hun risico op breekbaarheid in overeenstemming met de richtlijnen van NICE inzake osteoporose. Als mensen complexe borstwonden hebben die communicatie- en slikkenvaardigheden beïnvloeden, overweeg dan een verwijzing naar spreek- en taaltherapie. Beoordeel kinderen en jongeren met ribfracturen voor botdichtheidsstoornissen en voor de mogelijkheid van niet-ongevallen letsel (zie aanbeveling 1.1.13 over de bescherming). Voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de rehabilitatie na borstverwonding. In deze richtlijn worden termen gebruikt: Complexe rehabilitatiebehoeften Complexe rehabilitatiebehoeften hebben betrekking op meerdere behoeften als gevolg van traumatische verwondingen of verwondingen (polytrauma) en zullen een gecoördineerde multidisciplinaire inbreng van 2 of meer aanverwante medische beroepsdisciplines omvatten. ## Gecontroleerde bewegingsapparaat Een apparaat dat zacht buigt en het kniegewricht uitbreidt (meestal na de operatie) zodat het gewricht kan buigen zonder dat de persoon enige inspanning hoeft te leveren. Soms wordt het een continue passieve bewegingsmachine genoemd. Een sleutelarbeider is een genoemd lid van het klinische personeel (bijvoorbeeld een senior verpleegkundige, fysiotherapeut of beroepstherapeut) dat in elke fase van het zorgtraject wordt aangesteld en die de rehabilitatie en de verzorging van de patiënt coördineert; dit kan ook na de bevalling worden voortgezet; zij fungeren als één aanspreekpunt voor de persoon en zijn familie en verzorgers, en zij ondersteunen de contacten met andere diensten, zoals sociale zorg; de persoon die deze rol vervult kan anders zijn langs het traject, bijvoorbeeld na het ontslag van het ziekenhuis; deze rol kan ook worden vervuld door case managers of case-coördinatoren, die de zorg coördineren en contacten onderhouden met verzekeraars en juridische teams, met name na de lozing. Voor een groot trauma wordt de rol van de belangrijkste werknemer nader omschreven in aanbeveling 1.6.3 in de NICE-richtlijn inzake het grote trauma: servicebezorging. De definitie van psychologen in de praktijk is gebaseerd op de registratiecriteria en bekwaamheidsnormen van HCPC. Dit volgt op de beginselen van de eerste evaluatie van de rehabilitatie in het hoofdstuk over evaluatie en vroegtijdige interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften, en houdt ook rekening met implicaties voor de rehabilitatie, zoals herstelperiodes, levenskwaliteit en doelstelling voor verschillende operatieve opties, waaronder amputatie van alle of een deel van het ledemaat, of reconstructieve operatie van het ledemaat. Beslissingen over operatieve interventies zouden van invloed zijn op het soort rehabilitatieinterventies en behandelingen die de persoon nodig zou hebben, de tijd die nodig is en hun persoonlijke doelen. Rehabilitation Coordinators zijn bijvoorbeeld specialisten op het gebied van de rehabilitatie, zoals fysiotherapeuten, beroepstherapeuten, logopedisten en taaltherapeuten, of artsen die een actieve rol spelen in het multidisciplinaire team. Zij zijn doorgaans verantwoordelijk voor beslissingen over de mogelijkheden voor herstelbehandeling aan het begin van het traject en voor de uitvoering van het traject, met inbegrip van verwijzing of overdracht naar andere diensten. Zij maken meestal deel uit van het team dat de herstelzorg verleent, en het contact met de hulpverlener. Dit kan gebeuren in de vorm van een rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-rehabilitation-reach. Het kan zijn dat het een verbinding is met een eenheid, een team of een persoon die deel uitmaakte van de rehabilitatiezorg tijdens de behandeling in het ziekenhuis.Het kan zijn dat het contactpunt geen direct advies kan geven, maar informatie en input kan inwinnen bij anderen als dit nodig is voor een bepaalde periode na de zuivering. ## Specialised rehabiliting services Specialised elements of carepathways zou mogelijkheden omvatten voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften, bijvoorbeeld niveau 1, niveau 2a en niveau 2b eenheden binnen een lokaal gebied. # Specialised rehabiliting services Specialised elements of asset-based approachs forwards (of asset based) approachs concentreer je op de sterke punten van de persoon (met inbegrip van persoonlijke sterke, sociale en gemeenschapsnetwerken) en niet op hun tekorten. Knowns-based practice is holistisch en multidisciplinary, en werkt samen met de individuele persoon om hun welzijn te bevorderen. # Team rond het kind. Een groep beroepsgroepen die met een individueel kind of een gehandicapte of een complexe behoefte werkt, die samenkomen om informatie te delen en een plan goed te keuren, samen met ouders en verzorgers om tegemoet te komen aan de behoeften van het kind. De nadruk moet liggen op de behoeften van het kind en het doel is om gezamenlijk hulp te bieden. ## Trauma coördinator Deze persoon zou nauw samenwerken met het multidisciplinaire team om het patiëntenpad te coördineren tussen relevante specialiteiten die betrokken zijn bij de behandeling, waaronder acute therapeutische en medische teams en rehabilitatie, van toelating tot ontslag, met name voor mensen met zeer complexe traumatische verwondingen en herstelbehoeften. Hieronder vallen meerdere, zware en ernstige verwondingen, soms polytrauma genoemd, en alle musculoskeletale, viscerale, zenuw-, weke delen, ruggengraat- of beenwonden die op het moment van het letsel in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. De beroepstherapie richt zich op de rehabilitatiemaatregelen die nodig zijn om mensen met langdurige gezondheidsproblemen of handicaps te helpen terugkeren naar of blijven werken, onderwijs of scholing. Dit kan leiden tot aanpassing van arbeidsomstandigheden, functiefuncties of bijscholing. De aanbeveling voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek. Wat is de effectiviteit en de kostenefficiëntie van intensieve rehabilitatieprogramma's bij kinderen en jongeren met complexe rehabilitatiebehoeften na een traumatisch letsel? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor intensieve rehabilitatieprogramma's. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie B.1: fysieke interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht even. ## Thoracische lumbale sacrale orthoses bij oudere mensen Wat zijn de voordelen en schades van het gebruik van borstlumbale sacrale orthoses bij oudere mensen met thoraco-lumbale wervelbreuken? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor splinting en orthotiek. Wat is de effectiviteit en de kostenefficiency van de rehabilitatieprogramma's in combinatie met zelfbeheersmateriaal, in vergelijking met alleen herstelprogramma's, in mensen met complexe herstelbehoeften na een traumatisch letsel? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor geleide zelfbeheerde rehabilitatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B.3: psychologische en psychosociale interventies voor mensen met complexe rehabilitatiebehoeften na traumatische verwondingen. Laden. Wacht. Deze paragrafen leggen kort uit waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de diensten kan beïnvloeden. # Eerste evaluatie en vroegtijdige ingrepen voor mensen met complexe rehabilitatie hebben aanbevelingen nodig 1.1.1 tot 1.1.13 # Waarom de commissie aanbevelingen deed Rehabilitatie kan een lange reis zijn, en mensen zullen verschillende interventies nodig hebben en verschillende eindpunten nastreven. Daarom was de commissie het erover eens dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg onmiddellijk na het letsel moeten nadenken over de individuele rehabilitatiebehoeften en over wat voor hen belangrijk is, en rekening moeten houden met hun persoonlijke sterke kanten, levensstijl en doelstellingen, in plaats van in de eerste plaats gedreven te worden door de aard van het letsel. Psychologische en emotionele ondersteuning is van belang onmiddellijk na het letsel, om de persoon te helpen bij het verwerken van hun ervaring en zich bezig te houden met de evaluatie van de rehabilitatie, vroegtijdige interventies en doelgerichte discussies. Volgens de commissie zijn vroegtijdige evaluaties en interventies ook belangrijk om te voorkomen dat artsen over actuele informatie beschikken en om snel te kunnen rehabiliteren. De voedingsevaluatie (met inbegrip van de veiligheid van het slikken) is een belangrijke factor (met name bij de genezing van zacht weefsel) maar wordt vaak over het hoofd gezien. De langetermijndoelstellingen voor de rehabilitatie van mensen moeten in overweging worden genomen bij het bespreken van de behandelingsmogelijkheden, omdat dit gevolgen kan hebben voor beslissingen over het tijdstip en de aard van de rehabilitatie. Bijvoorbeeld, als iemand letsels aan het boven- en onderlichaam heeft, kan hij geen operatieve behandeling krijgen van zijn verwondingen aan het bovenbeen, omdat hij krukken wil gebruiken om te helpen bij het herstel van zijn onderste ledematen. De aanbevelingen zullen niet leiden tot een ingrijpende wijziging in de praktijk en zijn in overeenstemming met de bestaande richtlijnen van de NICE. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten wellicht meer tijd besteden aan het evalueren van de gevolgen van traumatische verwondingen voor alle aspecten van het leven van een persoon, en aan het uitleggen van de implicaties van verschillende medische en operatieve behandelingen voor de rehabilitatie. De tijd besteden aan een eerste evaluatie en vroegtijdige behandeling direct na een traumatisch letsel zal leiden tot een beter op maat gesneden rehabilitatieplan en -doelstellingen, wat later tijd zal besparen. In het algemeen zullen alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de verzorging na een traumatisch letsel reeds uitgerust zijn om psychologische en emotionele ondersteuning te bieden.Terugkeer naar de aanbevelingen # Multidisciplinair teamrehabilitation need assessment Recommendations 1.2.1 tot 1.2.12# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was geen bewijs nodig op dit gebied, dus de commissie heeft aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en ervaring. Deze leden van het multidisciplinaire team hoeven niet altijd beschikbaar te zijn, maar moeten waar nodig een bijdrage kunnen leveren. De commissie heeft manieren voorgesteld om mensen te helpen bij het evaluatieproces, omdat mensen problemen hebben met betrokkenheid na een traumatische verwonding. De timing van de behoeftenevaluatie is ook een belangrijk aspect, omdat pijn, moeheid en verwarring het moeilijk kunnen maken voor mensen om te begrijpen wat er gebeurt, omdat ze meer tijd nodig hebben dan normaal om informatie te verwerken en zich na het trauma aan te passen. Dit is met name belangrijk voor mensen met een cognitieve handicap of hersenverwondingen. De commissie was het erover eens dat de tijd nodig was voor leden van het multidisciplinaire team om samen te werken met klinische teams om volledig inzicht te krijgen in de behoeften van de persoon op het gebied van herstel, en in het bijzonder rekening te houden met de gevolgen van reeds bestaande omstandigheden, zodat een op maat gesneden rehabilitatieprogramma kon worden opgesteld. Het is gebruikelijk dat multidisciplinaire teams de behoeften evalueren.Het personeel kan aanvullende training nodig hebben voor het gebruik van evaluatie-instrumenten, en er kan extra tijd nodig zijn als gevolg van de aanbevelingen. Dit zal echter worden gecompenseerd door de voordelen van adequate en tijdige zorg, betere zorgcoördinatie en betere resultaten. In het algemeen versterken de aanbevelingen de huidige praktijk en zijn ze in overeenstemming met andere richtlijnen. Terug naar aanbevelingen # Evaluatie van de fysieke werking Aanbevelingen 1.2.13 tot 1.2.15 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft het belang besproken van de evaluatie van de fysieke werking als onderdeel van de evaluatie van de herstelbehoeften na een traumatische verwonding. Er was geen bewijs op dit gebied, zodat de commissie op basis van hun kennis en ervaring heeft afgesproken dat de evaluatie zowel pre-verwonding als de huidige niveaus van de lichamelijke werking omvat voor het informeren van hersteldoelen. De aanbevelingen worden niet verwacht dat ze een grote invloed zullen hebben op de hulpmiddelen, of moeilijk uitvoerbaar zijn, hoewel er extra tijd nodig is om de uitgebreide evaluatie te voltooien. Er kan ook meer verwijzing naar de gespecialiseerde diensten zijn. De betrokkenheid van de gespecialiseerde diensten bij de beoordelingsfase zal de behoeften eerder identificeren en de behoeften van onbemiddelde zorg verminderen.Terug naar de aanbevelingen # Beoordelen van de cognitieve werking Aanbevelingen 1.2.16 tot en met 93.2: Waarom de commissie de aanbevelingen deed Er was geen bewijs op dit gebied. De commissie was echter van mening dat aanbevelingen nodig waren omdat problemen met de cognitieve werking gemeenschappelijk zijn na een traumatisch letsel (zelfs zonder hersenwonden). De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, zouden de praktijk gewijzigd moeten worden. Daarom heeft de commissie aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en ervaring. Zij raadde hen aan om naar vroegere risico's te vragen om toekomstige hersteldoelstellingen te helpen informeren, en bestaande risico's te helpen bij het vormen van een basisvoorwaarde voor de eerste herstelbehoeften en bij het controleren van veranderingen. Sommige mensen kunnen aanvullende steun nodig hebben omdat ze op verschillende manieren op trauma's reageren, verschillende belemmeringen hebben voor de rehabilitatie, en verschillende reacties hebben op psychologische en psychosociale interventies.Daarom heeft de commissie aanbevolen om een psycholoog met trauma- en rehabilitatieervaring te raadplegen wanneer dat nodig is. # Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk kunnen beïnvloeden. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, zouden de praktijk gewijzigd moeten worden. Er zou een extra tijd nodig kunnen zijn om de uitgebreide evaluatie te voltooien, en er zouden ook meer verwijzingen naar gespecialiseerde diensten kunnen zijn. Op basis van kwalitatieve gegevens benadrukte de commissie de noodzaak om patiëntgerichte doelstellingen op korte en lange termijn met mensen overeen te komen. Zij raadde ook aan deze doelstellingen regelmatig te herzien, om te zorgen voor een flexibele aanpak waarbij rekening wordt gehouden met de bezorgdheid van de mensen. Als men kleine stappen neemt in het kader van de doelstellingen voor herstel op lange termijn, zorgt men ervoor dat er consequent wordt geprobeerd deze doelstellingen te bereiken.Het comité heeft de vaardigheden en competenties benadrukt die het multidisciplinaire team nodig heeft om ervoor te zorgen dat het personeel de juiste training krijgt. In combinatie met hun kennis en ervaring, heeft de commissie een aantal belangrijke onderdelen van een geslaagd en uitgebreid herstelprogramma aanbevolen, waaronder één document dat kan worden gedeeld tussen mensen die worden gerehabiliteerd, gezinnen of verzorgers en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Het zou een document moeten zijn waarin de rehabilitatie van een persoon wordt beschreven en alle veranderingen in doelstellingen en behoeften worden beschreven. De commissie was het erover eens dat het voorkomen van een herhaling van traumatisch letsel een essentieel onderdeel van het rehabilitatieplan moet zijn. Preventie wordt behandeld in een aantal andere richtlijnen van de NICE, dus de commissie heeft aanbevelingen gedaan die een aanvulling vormen op deze richtlijnen en verwijzen naar deze richtlijnen. Op basis daarvan heeft de commissie een aanbeveling gedaan over verwijzingen naar delen van het plan dat het multidisciplinaire team zichzelf niet kan uitvoeren. De commissie heeft ook hun ervaring gebruikt om te bevelen dat oudere mensen toegang krijgen tot orthogeriatricien, operatieve ondersteuning of perioperatieve artsen. Dit is belangrijk omdat de behoeften van oudere mensen met traumatische verwondingen complex zijn en omdat verdere herstelvertragingen worden voorkomen. De aanbevelingen zijn bedoeld om de doelstellingen van het programma te verwezenlijken, maar de aanbevelingen geven een beschrijving van de goede praktijken en moeten de praktijk consistenter maken. Als we een duidelijk herstelplan hebben, zal het hele proces efficiënter worden en mogelijk leiden tot een vermindering van de behoefte aan extra ondersteuning (bijvoorbeeld door het team om meer informatie te vragen omdat ze het rehabilitatieplan niet begrijpen). Op dit moment worden de acties voor het terugdringen van het geweld voornamelijk gefinancierd door vrijwilligers, zodat de aanbevelingen in de praktijk kunnen worden omgezet. Er is geen sprake van "one-size-fits-all", maar zij moeten multidisciplinair zijn en ontwikkeld worden in samenwerking met gezondheidswerkers en mensen die worden gerehabiliteerd, om ervoor te zorgen dat ze relevant zijn voor het dagelijks leven van de mensen.De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om de inhoud van de rehabilitatieprogramma's aan te bevelen.Daarnaast is er ook bewijs te vinden voor het onderwijsmateriaal, waaruit blijkt dat zij mensen in hun eigen tijd kan helpen bij het leren van trauma's en bij het herstel, waardoor ze zich meer kunnen bezighouden met het proces. (i) Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk kunnen beïnvloeden. De commissie was zich ervan bewust dat het uitvoeren van herstelwerkzaamheden op het juiste moment en het leveren van korte blokken van intensieve rehabilitatie de resultaten van de patiënten zou kunnen verbeteren, wat zou kunnen leiden tot een sneller herstel en een snellere terugkeer naar de arbeidsmarkt. Zij gaf het voorbeeld van een drie weken durende rehabiliteringsprogramma, omdat economische modellen aangeven dat dit soort programma's kosteneffectief zou kunnen zijn. De commissie was het er echter over eens dat een intensieve rehabilitatieprogramma alleen geschikt zou zijn voor de ernstigste verwondingen en complexe behoeften, wanneer een significante impact op de rehabilitatieresultaten waarschijnlijk is. Een dergelijke aanpak van de rehabilitatie kan ook leiden tot een vermindering van de kosten voor de gezondheidszorg en de sociale zorg op langere termijn en voor de rehabilitatie. De deskundige getuige steunde het gebruik van onderwijsmateriaal voor intensieve rehabilitatie, om mensen voor te bereiden op het programma. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk en zouden weinig invloed moeten hebben op de beschikbare middelen. Intensieve rehabilitatie is reeds beschikbaar voor sommige mensen (bijvoorbeeld mensen die een ledemaat verloren hebben). Omdat de rehabilitatiediensten al worden uitgevoerd, kan intensieve rehabilitatie worden gerealiseerd door middel van het herdesign van de dienst en het repureren van bestaande fondsen en middelen in plaats van ze als volledig nieuwe middelen in te voeren. Intensieve rehabilitatie zou kunnen betekenen dat het economisch model waar voor zijn geld is. Ook zou een kleine groep mensen met de ernstigste verwondingen in aanmerking komen voor een intensieve rehabilitatieprogramma. Op het gebied van onderwijs, zouden bestaande materialen voor geleide zelfbeheersherstel gebruikt kunnen worden voor intensieve rehabilitatie. Dit kan leiden tot een vermindering van de hoeveelheid extra ondersteuning die mensen nodig hebben, waardoor professionals voor ander werk worden vrijgemaakt. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor het herstel van het zelfbeheer, om de toekomstige ontwikkeling van de richtlijnen beter te kunnen begeleiden. De aanbevelingen kunnen van invloed zijn op de dienstverlening, maar niet overal in het land worden uitgevoerd. Op gebieden waar het momenteel niet wordt gedaan, kan extra professionele tijd nodig zijn voor de planning, met name voor kinderen, jongeren en kwetsbare volwassenen. Er kunnen ook kosten verbonden zijn aan het aannemen van zelfbeheerde herstelprogramma's op verschillende plaatsen. Voor trusts die niet graag hun inhoud delen met externe inhoudelijke diensten, kunnen kosten worden gemaakt uit de hostingprogramma's op hun eigen server, maar veel van de inhoud zou kunnen worden gestandaardiseerd voor de meeste mensen die gebruik maken van geleide zelfbeheerde rehabilitatie, dus de kosten voor het creëren van de plannen zouden kunnen worden verhoogd. Terug naar de aanbevelingen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Voor sommige mensen, familieleden en verzorgers moeten zij worden betrokken bij het toezicht op de vooruitgang (bijvoorbeeld voor jonge kinderen of kwetsbare volwassenen). De kinderartsen in het comité hebben aanbevolen een meetinstrument te gebruiken dat zowel maatregelen omvat die betrekking hebben op kinderen als op ouders. Een andere manier om de voortgang te controleren is het gebruik van de eigen meningen van de persoon. Er waren aanwijzingen dat men mensen vroeg om informatie op te nemen ter ondersteuning van discussies en gedeelde besluitvorming, terwijl er een beschrijving werd gegeven van subjectieve metingen die moeilijk te kwantificeren zijn (bijvoorbeeld hun motivatie om door te gaan met de wederopbouw). Als de informatie te algemeen was, voelden mensen zich slecht voorbereid en werden ze minder gesteund door gezondheidspersoneel en -diensten. Mensen zouden voldoende tijd moeten krijgen om informatie te verwerken zodat ze zich na het trauma kunnen aanpassen en hun herstelmogelijkheden grondig kunnen onderzoeken. Dit is met name belangrijk voor mensen met een verstandelijke beperking of hersenverwonding, en zij hebben wellicht behoefte aan professionals die informatie aan hen kunnen herhalen. Samen met goed bewijsmateriaal heeft de commissie hun kennis en ervaring gebruikt om de centrale rol te benadrukken die gezinnen, verzorgers en vrienden kunnen hebben bij het stimuleren en ondersteunen van mensen door middel van rehabilitatie.# Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk kunnen beïnvloeden. Om dit te verminderen, heeft de commissie aanbevolen om zo snel mogelijk een beroep te doen op gespecialiseerde rehabilitatiediensten. Dit kan verwarrend zijn voor mensen, en specialisten kunnen moeilijkheden hebben bij de prioriteitstelling van verschillende klinische perspectieven. De commissie was van mening dat de benoemde reclasseringscoördinatoren of de belangrijkste werknemers nodig waren om deze verwarring te helpen verminderen. Deze zouden binnen 72 uur na toelating moeten worden toegewezen omdat dit de tijdslimiet is voor het starten van een traumarecept voor ernstige traumapatiënten. Er was bewijs dat de continuïteit van het personeel verbeterd wordt door het opbouwen van vertrouwen en de coördinatie tussen de zorgverleners en de zorgverleners. De commissie heeft goede aanwijzingen gegeven over het belang van een snelle en consequente communicatie bij het overbrengen van mensen tussen patiënten. Op basis van hun ervaring en kennis heeft de commissie aanbevelingen gedaan om de communicatie tussen de instellingen te verbeteren, met inbegrip van het gebruik van unieke identificatiemiddelen. Uit bewijsmateriaal is gebleken dat de coördinatie wordt verbeterd wanneer iemand wordt opgeleid in zijn rehabilitatie, omdat hij meer betrokken is. Uit het bewijsmateriaal is ook gebleken dat de coördinatie wordt verbeterd wanneer familieleden en verzorgers deze informatie ontvangen, omdat zij vaak fungeren als een ondersteunend netwerk voor mensen die worden gerehabiliteerd. De commissie heeft begrepen welke belangrijke rol gezinnen en vrienden kunnen vervullen, maar was zich bewust van de mogelijke beschermingsproblemen rond deze kwestie. Daarom hebben zij aanbevolen dat deze informatie alleen wordt verstrekt aan extra mensen indien nodig, en alleen met instemming van een persoon. Multidisciplinaire teams zijn een standaard manier van werken. Het hebben van een zogenaamde herstelcoördinator kan leiden tot een verhoogde werklast voor de coördinator, maar dit kan worden beperkt door dagelijkse gesprekken binnen het team en het delegeren van verantwoordelijkheden. Belangrijkste werknemers worden al routinematig toegewezen aan mensen met complexe gezondheids- en sociale behoeften. Er kunnen meer verwijzingen zijn als gevolg van het betrekken van gespecialiseerde hersteldiensten eerder in het traumapad, maar dit zal zorgen voor tijdige zorg met een vermindering van de handicap en zal een optimaal lichamelijk, cognitief en emotioneel herstel voor patiënten ondersteunen. De meeste diensten hebben processen en sjablonen vastgesteld voor overdracht. Waar dit niet het geval is, zullen de diensten tijd moeten besteden aan het creëren van deze taken. Bovendien moet de technologie worden bijgewerkt om ervoor te zorgen dat systemen compatibel zijn met die van andere diensten. In de aanbevelingen wordt benadrukt hoe belangrijk het is ervoor te zorgen dat er plannen worden opgesteld, dat de situatie wordt geregeld en dat de mensen over alle benodigde informatie beschikken. Er is aangetoond dat de vroegtijdige planning van de kwijting noodzakelijk is om rekening te houden met de behoeften en voorkeuren van de mensen, om contact op te nemen met relevante diensten om de noodzakelijke aanpassingen te regelen, en om voldoende tijd te hebben om het herstelplan voordat ze worden ontslagen te evalueren. De commissie heeft gebruik gemaakt van de nodige kennis en ervaring om vast te stellen welke informatie verstrekt moet worden. Uit bewijsmateriaal is ook gebleken dat ook familieleden en verzorgers in de kwijtingsplanning kunnen leiden tot een soepelere overgang naar de gemeenschap. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is ook rekening te houden met gezins- en verzorgers, maar alleen als alle partijen ermee instemmen. Er was goed bewijs, ondersteund door de kennis en ervaring van de commissie, dat mensen die hulp hebben bij het organiseren van hun toegang tot hersteldiensten, vaker gebruik zouden kunnen maken van deze diensten. In de ervaring van de commissie is complexe financiering een belemmering voor het verkrijgen van apparatuur die een persoon nodig heeft zodra hij moet worden ontslagen. Er was bewijs dat mensen een stapsgewijze terugkeer naar huis nuttig konden vinden, beginnend met een nachtelijke of weekendbezoeken thuis voor de definitieve kwijting, zodat mensen zich konden aanpassen aan hun nieuwe behoeften in hun huis, waarbij ze konden vaststellen welke gebieden verdere rehabilitatie en multidisciplinaire input nodig zouden kunnen hebben voordat ze permanent naar huis zouden gaan. De commissie erkende dat dit niet voor iedereen geschikt is, maar dat ze zouden moeten worden besproken als onderdeel van de kwijtingsplanning. Thuisbezoeken werden ook geïdentificeerd als een goede praktijk om mogelijke risico's aan te geven en mensen in staat te stellen een volledig geïnformeerde discussie te voeren over wat hen ten goede zou komen. Er zou echter minder tijd nodig zijn om contact op te nemen met gezondheidswerkers en mogelijk minder bezoeken en terugnames naar de patiëntenzorg, extra professionele tijd zou nodig kunnen zijn om de planning van de vroegtijdige kwijting te kunnen uitvoeren, de toegang tot communautaire rehabilitatiediensten te controleren, contacten te onderhouden met onderwijsverleners en bezoeken thuis te organiseren.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Aanbevelingen 1881 tot en met 1884 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren goede aanwijzingen dat mensen baat hebben bij één enkel aanspreekpunt na het ontslag uit het ziekenhuis (bijvoorbeeld een kwijtingscoördinator, een telefoonlijn of een e-mailcontact), dat een team of een professional als enig aanspreekpunt, steun en vertrouwen kan bieden aan mensen die toegang hebben tot de gezondheidszorg en het herstel van de gemeenschap, dat ook communicatievertragingen of doublures vermindert, dat contact ook specifieke informatie en informatie kan verschaffen over plaatselijke rehabilitatiediensten, dat mensen kan helpen bij het organiseren van hun rehabilitatie, en dat het personeel een beperkte tijd na het verlenen van kwijting moet worden voorzien om een veilige en veilige overgang van zorg te verzekeren. Op basis van zowel het bewijsmateriaal als de eigen ervaring, heeft de commissie aanbevolen om een sleutelcontact of sleutelarbeider aan te stellen voor mensen met blijvende of complexe behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg na het ontslag. Vanwege de verhoogde steun die deze mensen nodig hebben, zal een één-op-één relatie het vertrouwen en de betrokkenheid vergroten, wat ten goede zal komen aan patiënten en gezondheidswerkers. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Meerdere zorgverleners in het team hebben toegang tot relevante patiënteninformatie en kunnen daarom fungeren als een aanspreekpunt, zodat er geen extra middelen nodig zijn. Het hebben van een enkel aanspreekpunt kan de werklast verminderen van case managers die routinematig worden toegewezen aan mensen met complexe behoeften op het gebied van gezondheidszorg en sociale zorg. Er was bewijs dat mensen de psychologische en emotionele steun waarderen om zich aan te passen aan maatschappelijke rollen (bijvoorbeeld ouderschap of andere gezinsfuncties, relaties, intimiteit), toegang tot zinvolle activiteiten voor het dagelijks leven en terugkeer naar het beroepsleven, onderwijs en scholing. Dit is in overeenstemming met de kennis en ervaring van de commissie. In de ervaring van de commissie is het moeilijk om het resultaat van de rehabilitatie te voorspellen, en realistische doelen te stellen is essentieel (bijvoorbeeld, sommige mensen zullen niet in staat zijn om terug te keren naar hetzelfde soort werk en zullen omscholing nodig hebben). De commissie is het ermee eens dat het goed is voor mensen om hun normale activiteiten en hobby's voort te zetten in het kader van hun rehabilitatietherapie, hoe moeilijker het is om terug te keren naar hetzelfde niveau als voordat ze gewond zijn, hoe beter de betrokkenheid bij sociale activiteiten, hoe minder sociale isolatie mensen zich kunnen voelen na traumatisch letsel en hoe meer mensen hun rehabilitatiedoelen meer voelbaar worden. Er was goed bewijs over het belang van het verstrekken van adequate informatie aan mensen en hun gezinnen voordat kwijting werd verleend. Uit bewijsmateriaal bleek ook dat mensen vaak afhankelijk zijn van familie, verzorgers en vrienden om hen te helpen bij het navigeren van de vele benoemingen en diensten die nodig zijn voor de rehabilitatie. # Hoe de aanbevelingen de dienstverlening kunnen beïnvloeden Er kan meer tijd nodig zijn om een band met mensen te ontwikkelen, om uit te zoeken welke doelen voor hen het belangrijkst zijn en om de behoeften aan begeleiding op maat te kunnen maken. De commissie was het erover eens dat de rehabilitatiediensten zouden moeten samenwerken en samenwerken om een heel traject te rehabiliteren. Op basis van hun kennis en ervaring en beperkte kwalitatieve bewijzen heeft het comité algemene beginselen vastgesteld die de commissarissen en providers zouden moeten overwegen bij de planning, de opdrachtverlening en de coördinatie van de rehabilitatiediensten. Omdat deze diensten verschillende commissarissen, samenwerking en goede communicatie nodig zullen hebben, was er geen bewijs nodig voor de intensiteit van de rehabilitatie, zodat de commissie getuigenverklaringen zou afleggen op basis van de punten die door de deskundige getuige zijn aangevoerd om een intensieve rehabilitatieprogramma aan te bevelen. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk en zouden weinig invloed moeten hebben op de beschikbare middelen. Waar de praktijk verschilt, kunnen er gevolgen zijn voor de middelen, omdat de diensten behoefte hebben aan meer samenwerking en geïntegreerde ingebruikname. Intensieve rehabilitatie is al in opdracht van sommige patiëntengroepen (bijvoorbeeld mensen die een been hebben verloren).Terug naar aanbevelingen # Aanbevelingen van de organisatie 1.10.6 tot 1.10.11 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was kwalitatief bewijs dat het opzetten van zorgnetwerken en routes tussen verschillende instellingen gesprekken stimuleert, diensten in staat stelt elkaar advies te delen en te ondersteunen en te helpen bij het opsporen van lacunes in lokale voorzieningen. De commissie heeft een aanbeveling gedaan om ervoor te zorgen dat mensen en hun gezinnen of verzorgers op de hoogte zijn van deze andere diensten. Er is kwalitatief bewijs geleverd dat de continuïteit van de zorg toeneemt wanneer de verschillende betrokken beroepsgroepen op de hoogte zijn van andere terreinen van de rehabilitatie en dat zij met elkaar kunnen netwerken. Er is ook kwalitatief bewijs geleverd voor het belang van de professionals in algemene medische instellingen die toegang hebben tot netwerkmogelijkheden, waardoor meer bekendheid kan worden verkregen tussen professionals en de samenwerking kan worden verbeterd. De ervaring van het comité toont aan dat het socialiseren en interageren met collega's kan bijdragen tot de herintegratie en het tegengaan van isolement. In de praktijk van het comité zijn de groepsrehabiliteringssessies een goede manier voor mensen om collegiale ondersteuning te krijgen. Dit werd ondersteund door getuigenverklaringen van deskundigen. Echter, misschien is collegiale ondersteuning niet geschikt voor iedereen (sommigen kunnen zich ontmoedigd voelen als ze niet in hetzelfde tempo vooruitgaan als anderen).# Hoe de aanbevelingen zouden kunnen beïnvloeden diensten Er zijn meer middelen nodig om zorgnetwerken en routes op te zetten. Echter, er zijn al voorbeelden van dit soort situaties in het NHS. Sommige trauma-eenheden hebben al elektronische directories van zorgtrajecten, herstelvoorzieningen en vrijwilligersdiensten.Die diensten kunnen nodig zijn om deze up-to-date te houden. De meeste professionals hebben al mogelijkheden tot netwerken. Een gebrek aan kennis van de herstelwerkzaamheden binnen niet-gespecialiseerde gezondheidsdiensten heeft negatieve gevolgen voor het vertrouwen van de mensen in hun rehabilitatiediensten. De commissie was het erover eens dat scholing nodig is om dit probleem aan te pakken. Ook de communautaire reclasseringsartsen in de algemene gezondheidszorg zouden toegang moeten hebben tot gespecialiseerde rehabilitatiefaciliteiten. Dit zou niet fulltime moeten zijn en op afstand kunnen worden verleend. Peersteun en netwerkmogelijkheden zijn ook aanbevolen, zodat de communicatie tussen beroepsgroepen in de verschillende sectoren van de gezondheidszorg wordt verbeterd en de coördinatie voor mensen in de rehabilitatie wordt verbeterd. Als niet-gespecialiseerde beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg beter worden ondersteund, zullen de behoeften van de mensen eerder lokaal worden gedekt en zal er minder druk worden uitgeoefend op de gespecialiseerde diensten. Er kunnen tijd en middelen nodig zijn om meer opleidingen te geven aan niet-gespecialiseerde artsen, maar ook om de vraag naar gespecialiseerde diensten te verminderen. De commissie was het erover eens dat het noodzakelijk zou kunnen zijn om mensen in staat te stellen deel te nemen aan de rehabilitatie. De commissie benadrukte ook het belang van het minimaliseren van de effecten van lage bloeddruk bij het ondergaan van fysieke rehabilitatie. Dit risico wordt verhoogd omdat de persoon moet veranderen van positie voor het uitvoeren van bepaalde herstelwerkzaamheden. Onafhankelijkheid bij het uitvoeren van dagelijkse taken moet worden aangemoedigd, om verlies van deze vaardigheden te voorkomen. Terug naar de aanbevelingen # Aanbevelingen met een vroeg gewicht 1.11.10 tot 1.11.12 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het comité is het eens met het bewijsmateriaal en de huidige praktijk dat gewichtsdragende oefeningen zo snel mogelijk moeten worden gestart. In hun ervaring is dit belangrijk om de mobiliteit te stimuleren en de lichamelijke reflexen, spiermassa, kracht en functie in stand te houden. Beslissingen over gewichtsdragende oefeningen moeten door het operatieteam worden geleid omdat het door mogelijke operaties zal worden beïnvloed. Bedrust kan echter schadelijk zijn voor de spierfunctie, de integriteit van de huid, de posturale reflexen en de ademhalingsfunctie (met name bij oudere mensen) en moet zo veel mogelijk worden vermeden voor de meeste mensen met traumatische verwondingen. Dit programma moet gericht zijn op het bevorderen van de functie van de persoon met gewichtsdragende taken, zoals mobiliteit, de mogelijkheid om van zitten naar staand te gaan, en de mogelijkheid tot laterale stap (wat bijzonder belangrijk is voor mensen om na het lozen onafhankelijk te blijven). Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de dienstverlening De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk en worden niet geacht extra middelen nodig te hebben om de aanbevelingen uit te voeren. Er kan een extra tijd nodig zijn voor communicatie tussen medische en operatieve teams. Deze aanbevelingen hebben betrekking op de algemene onderdelen en niet op specifieke oefeningen, omdat het bewijs niet duidelijk aangeeft welke oefeningen het beste waren en omdat de aanbevelingen van toepassing moeten zijn op een breed scala van traumatische verwondingen. De commissie heeft ook aanbevolen aërobe oefeningen aan te passen aan de belangen van elke persoon, om de oefeningen aantrekkelijker te maken en om mensen aan te moedigen deel te nemen. De commissie heeft besloten dat het oefeningenprogramma zo vroeg mogelijk moet beginnen om het verlies van spierkracht en lichamelijke conditie te beperken. Tot slot benadrukte de commissie dat deze oefeningsprogramma's moeten worden voortgezet nadat mensen thuis zijn ontslagen, om ervoor te zorgen dat hun fysieke kracht en conditie niet stagneert of afneemt. Regelmatige evaluaties moeten worden uitgevoerd tijdens de herstelwerkzaamheden om te meten of de onderdelen van het programma nog steeds geschikt zijn voor de rehabilitatiebehoeften van de mensen, en om ze zo niet te veranderen. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de dienstverlening De aanbevelingen worden niet verwacht dat ze een significante impact hebben of moeilijk uitvoerbaar zijn. Er kan echter extra tijd nodig zijn om programma's aan te passen aan ieders voorkeuren. Hoewel er aanwijzingen waren om aan te tonen dat heropvoeding in de loop van de zwangerschap de resultaten van de rehabilitatie niet heeft verbeterd, was de commissie het niet eens met deze bevindingen. In haar kennis en ervaring is de heropvoeding in de loop van de zwangerschap een zeer doeltreffend hulpmiddel voor het herstel van de conditie, met name voor het versterken van de spierkracht. Bij mensen die niet mobiel zijn, kan de heropvoeding in de loop van de zwangerschap nog steeds vroeg worden ingevoerd, maar moet de nadruk liggen op het verminderen van de invloed van niet-gewichtdragende middelen. Dit houdt het huidige niveau van functioneren en mobiliteit in stand, zodat mensen zo snel mogelijk gewichtsdragende beenheropvoeding kunnen volgen. Er zijn verschillende soorten bewegingsoefeningen die gebruikt kunnen worden voor het herstel, met verschillende niveaus van bijstand afhankelijk van het vermogen. Gecontroleerde bewegingsvoorzieningen moeten overwogen worden als mensen niet zelfstandig kunnen oefenen. De commissie was het erover eens dat bewegingsbereik bijzonder belangrijk is tijdens de rehabilitatie. Gerichte stretching is een goede methode om verlies van beweging te voorkomen, vooral na oefeningen, wanneer de spieren vastzitten als reactie op de activatie. # Hoe de aanbevelingen invloed kunnen hebben op de dienstverlening. De commissie was zich bewust van de mogelijke middelenimpact van het aanbevelen van specifieke gecontroleerde bewegende middelen. In het algemeen worden deze middelen zelden gebruikt (en meestal alleen in ziekenhuizen om te helpen bij knieblessures). Echter, eenmaal verworven, deze middelen kunnen door meerdere mensen gebruikt worden. In het algemeen wordt verwacht dat de aanbevelingen een grote invloed zullen hebben op de middelen of moeilijk uitvoerbaar zullen zijn. De commissie heeft de beschikbare gegevens gecombineerd met hun ervaring en kennis om een aantal gespecialiseerde splinters en orthen aan te bevelen en te waarschuwen voor posities die later bij het herstel complicaties en verlies van functies kunnen veroorzaken. Vanwege de complexiteit ervan heeft de commissie aanbevolen splinters op maat te gebruiken voor mensen met handverwondingen, evenals een verwijzing naar een handtherapie specialist. "Off-the-rack' splints kunnen slecht fit zijn en leiden tot verlies aan beweging in de handen en vingers. Regelmatige herziening van splinters is aanbevolen omdat splinters negatieve effecten kunnen hebben indien ze niet zorgvuldig worden gecontroleerd (bijvoorbeeld drukwonden), dit risico is toegenomen bij mensen met een verminderd gevoel van de huid en recente huidtransplantaten, dus splinten en orthoses kunnen worden gecontraveerd en gespecialiseerd advies nodig. Uit de ervaring van de commissie is echter gebleken dat niet alle traumapatiënten een voordeel kunnen hebben (bijvoorbeeld oudere mensen) en spinale orthoses kunnen leiden tot ongewenste voorvallen als ze verkeerd zijn aangebracht. De zorgverleners moeten zich er echter van bewust zijn dat deze hulpmiddelen slecht verdragen kunnen worden en weten wanneer ze problemen met het operatieteam moeten bespreken. Vanwege deze problemen met het bewijsmateriaal heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar spinale orthoses voor oudere mensen. Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk kunnen beïnvloeden. Splinten en orthoses worden vaak gebruikt en zijn allemaal lage kosten. Splinten worden gemakkelijk gemaakt in een behandelingsruimte en hebben geen extra middelen nodig. Er zijn symptomen die behandeld moeten worden door beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld tekenen van diep-veneuze trombose). Er is geen bewijs gevonden, dus de commissie heeft gebruik gemaakt van haar kennis en ervaring om een programma van hoogte- en oefeningen aan te bevelen ter voorkoming en vermindering van eventuele zwellingen in verband met trauma's. Compressieverbanden kunnen worden gebruikt om dit te helpen. Echter, het verstrekken van passende compressie is een vaardigheid. Daarom heeft de commissie aanbevolen om gespecialiseerde begeleiding voor dit programma aan te bevelen. Er is geen bewijs gevonden over de psychologische aspecten van littekenvorming na traumatische verwondingen. Op basis van hun ervaring heeft de commissie aanbevolen om verschillende maatregelen te nemen om mensen aan te moedigen zich aan te passen aan hun nieuwe uiterlijk, hen te verzekeren van de verwachte recovery sensaties en informatie te verstrekken over littekenmanagement. Voor kinderen en jongeren heeft het comité aanbevolen om pijnlijke behandelingen uit te voeren buiten hun ziekenhuisbed. Dit moedigt hen aan om hun bed te koppelen aan veiligheid, een belangrijke factor in hun ziekenhuiservaring. In de ervaring van de commissie is de kennis van het littekenbeheer niet erg veel voorkomt in niet-gespecialiseerde gezondheidsinstellingen. Daarom hebben zij aanbevolen om mensen te verwijzen naar gespecialiseerde diensten als zij littekens of huidtransplantaten hebben die complexe behandelingen nodig hebben (bijvoorbeeld contractuur over de gewrichten die bewegingen beperken).# Hoe de aanbevelingen de diensten kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, kan de praktijk gewijzigd moeten worden.Terug naar aanbevelingen # Voedingssupplementen Aanbevelingen 1.11.45 tot 1.11.52 # Waarom de commissie de aanbevelingen deed Het bewijs voor voedingssupplementen was van zeer lage kwaliteit. De commissie was het er echter over eens dat er een gebrek aan besef is over de voedingsrisico's en behoeften na traumatische verwondingen. De commissie heeft een specifieke aanbeveling gedaan voor mensen met brandwonden in combinatie met andere traumatische verwondingen omdat ze een verhoogd risico lopen om gedurende langere tijd significante spiermassa, gewicht en kracht te verliezen, vanwege het langdurige effect van de hypermetabolische reactie. # Hoe de aanbevelingen de diensten kunnen beïnvloeden De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk en zullen geen extra middelen nodig hebben om ze uit te voeren.Terug naar aanbevelingen # Cognitieve rehabilitatie Aanbevelingen 1.12.1 tot en met 1.12.7 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was geen bewijs op dit gebied. Echter, in de ervaring van de commissie, trauma-gerelateerde cognitieve problemen kunnen problemen veroorzaken voor mensen en invloed hebben op hun besluitvorming en deelname. Daarom vond de commissie het belangrijk om mensen gerust te stellen dat deze problemen meestal tijdelijk zijn. Wanneer problemen niet tijdelijk zijn, raadde de commissie aan om de rehabilitatietherapie aan te passen om rekening te houden met dit probleem en om de persoon te helpen deelnemen aan therapie en evaluaties. Als een ander aspect van het helpen van mensen met een verstandelijke moeilijkheid om deel te nemen, benadrukte de commissie de behoeften en formaten van informatie, en benadrukte zij de noodzaak om deze informatie te delen met de familie of verzorgers van de persoon, omdat zij een belangrijke rol kunnen spelen bij het begrijpen en terugroepen van belangrijke boodschappen.De commissie was het eens over aanvullende maatregelen voor kinderen en jongeren, om ervoor te zorgen dat hun onderwijsverleners in hun veranderende behoeften kunnen voorzien. (i) Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk kunnen beïnvloeden. (i) De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er sprake is van regionale verschillen, zouden de praktijk gewijzigd moeten worden. (i) Terug naar aanbevelingen (i) Psychologische rehabilitatie Aanbevelingen (1.13 tot en met 1.13.7) (i) Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan, heeft het comité gebruik gemaakt van hun kennis en ervaring om aanbevelingen op het gebied van psychologische rehabilitatie te doen. De commissie was het erover eens dat "één maat niet alles past" binnen psychologische en psychosociale behandelingen en vond het belangrijk psychologische en emotionele ondersteuning te bieden die is afgestemd op de rehabilitatiedoelstellingen, behoeften en voorkeuren van de mens.De commissie adviseerde elke behandeling voor psychologische aandoeningen deel uit te maken van een volledig herstelpakket, en niet apart te worden gehouden. Dit zal een betere communicatie en coördinatie van lichamelijke en geestelijke gezondheidszorg mogelijk maken.Er is geen bewijs gevonden van een voordeel voor gezinsinterventies. Echter, in de ervaring van het comité, waarbij het gezin betrokken is, kan gunstig zijn. # Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk kunnen beïnvloeden De aanbevelingen versterken en verwijzen naar de bestaande richtlijnen van de NICE, zodat er geen extra middelen nodig zijn voor de uitvoering. De meeste teamleden die gespecialiseerd zijn in het beheer van groot trauma, zijn uitgerust met psychologische en emotionele ondersteuning. De commissie was het eens met de ervaringen die werden opgedaan met het multidisciplinaire team en met wat er besproken moest worden. Hoewel er geen aanwijzingen waren, heeft de commissie psychologische ondersteuning aanbevolen voor de amputatie van de leden vanwege de levensveranderende aard van de procedures. Psychologische en emotionele ondersteuning kan de resultaten na de operatie verbeteren (zoals emotioneel welzijn en pijnbestrijding). De commissie adviseerde al vroeg de reconstructie van leden en prothetische specialisten, omdat amputatie en herstel van ledematen levensveranderend en traumatisch kunnen zijn. ## Hoe de aanbevelingen de diensten kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, zou de praktijk gewijzigd moeten worden. De commissie was het erover eens dat de wederopbouw zo vroeg mogelijk na de operatie moet beginnen om het risico op complicaties te verminderen die het herstel van de patiënt kunnen vertragen, en om het bewegingsniveau na de reconstructie van de ledematen te handhaven.Vanwege de complexiteit van de reconstructie van de ledematen, heeft de commissie niet een specifiek programma aanbevolen, maar een aantal maatregelen voorgesteld die gebruikt kunnen worden om dit te bereiken.De commissie was het er ook over eens dat de psychologische ondersteuning na de reconstructie van de ledematen moet worden voortgezet, om de persoon te helpen zich aan te passen aan zijn uiterlijk en pijn te beheersen. De commissie was het erover eens dat de rehabilitatie zo vroeg mogelijk na de operatie moet beginnen om het risico op complicaties die het herstel van de patiënt kunnen vertragen, te verminderen.Meestal moet men naar het amputatie- en protheseteam worden verwezen, maar de commissie erkende dat er soms niet genoeg tijd is om het herstel van de patiënt te vertragen.De commissie was het er ook over eens dat de psychologische ondersteuning na verlies en amputatie van de ledematen moet worden voortgezet om de persoon te helpen zich aan te passen aan zijn uiterlijk en pijn te behandelen (bijvoorbeeld spiegeltherapie). (bijvoorbeeld) Hoe de aanbevelingen de diensten zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, zou de praktijk gewijzigd kunnen worden. De commissie was het erover eens dat pijnbestrijding vóór de operatie moet worden besproken, omdat pijn na verlies of amputatie van de ledematen moeilijk te behandelen kan zijn, en het effectief behandelen van pijn na de operatie kan leiden tot een toename van de deelname aan het herstelproces. Bovendien is er op lange termijn een verhoogd risico op fantoompijn in de ledematen. Er is ook aangetoond dat spiegeltherapie (een vorm van graded motor imagery-therapie) een effectieve en goedkope, niet-farmaceutische behandeling is voor fantoompijn in de ledematen na verlies of amputatie. Hoe de aanbevelingen invloed kunnen hebben op de diensten De aanbevelingen dwingen de huidige praktijk af en zullen naar verwachting niet moeilijk uitvoerbaar zijn. Mirrortherapie is relatief goedkoop en eenvoudig in te voeren. Andere vormen van graded motorische beeldtherapie worden minder vaak gebruikt en dienen te worden geleverd door personeel met de juiste vaardigheden, wat kan leiden tot extra trainingskosten waar het momenteel niet beschikbaar is. Er kan een verhoogde mate zijn van verwijzing naar gespecialiseerde pijnmanagementteams, afhankelijk van de complexiteit van pijnmanagementplannen. De aanbevelingen van de commissie zijn gebaseerd op kennis en ervaring, omdat zij het voordeel van de verhoging en de behandeling van de rest van het been door het verminderen van de zwelling en het vergemakkelijken van het aanbrengen van de prothesen. Zij waren het er ook over eens dat het lichaam niet opgezwollen moet worden bij het gebruik van antiloopmiddelen, omdat dit de bevestiging van de prothesen en het herstel van de rest van het been (stomp) op de rolstoelen kan vertragen, omdat de aanbevelingen een afspiegeling kunnen zijn van de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, zou de praktijk gewijzigd moeten worden. Return to return to recommendations # Range of move and improvement after limb losing or amputation Recommendation 1.14.16 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gemaakt, gebruikte zij haar kennis en ervaring, om het aanbod van bewegende oefeningen ter voorkoming van complicaties en optimale functionele resultaten aan te bevelen. De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, moet de praktijk wellicht worden aangepast.Terug naar aanbevelingen # Functionele onafhankelijkheid na verlies of amputatie van de ledematen Aanbevelingen 1.14.17 en 1.14.18 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Hoewel er enig bewijs was dat er moest worden voorzien van prothesen voordat ze werden gerehabiliteerd, was dit niet in overeenstemming met de kennis en ervaring van de commissie. Zij beweerden dat de beste manier om het bewegingsbereik van de persoon na verlies of amputatie van de ledematen te handhaven en te verbeteren is door zo snel mogelijk met de rehabilitatietherapie te beginnen. De commissie was het er ook over eens dat de rolstoelen vroegtijdig moeten worden verstrekt, samen met passende benodigdheden zoals anti-tippers en de rest van de plankjes voor de ledematen. De rolstoelen moeten worden aangepast aan de veranderingen in de gewichtsverdeling van de persoon na verlies of amputatie van de ledematen. Door zo snel mogelijk aangepaste rolstoelen aan te bieden, zal de onafhankelijkheid en mobiliteit van de persoon worden vergroot en zullen zij beter in staat zijn dagelijks te leven. Er was geen bewijs, dus de commissie gebruikte haar kennis en ervaring om de aanbeveling over rolstoelen te doen. Aanbevelingen 1.14.19 tot en met 1.14.22# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Hoewel er geen bewijzen waren, heeft de commissie gebruik gemaakt van haar ervaring en kennis om te bespreken hoe voortdurende psychologische ondersteuning na de reconstructie, verlies of amputatie van de ledematen de persoon kan helpen bij het verwerken van zijn uiterlijk en bij het behandelen van pijn.De commissie heeft aanbevolen kinderen en jongeren actief te controleren op nieuwe emotionele en psychologische effecten. Dit is omdat de jeugd en de jeugd een periode van verandering is voor wie dan ook, en kinderen die beenreconstructie, verlies of amputatie hebben gehad, kunnen het anders ervaren dan de algemene kinderbevolking (bijvoorbeeld een gewijzigde lichaamsopname kan tijdens de puberteit belangrijker worden). Voor kinderen en jongeren kan de lichamelijke groei leiden tot complicaties rond de rest van het lichaam of de prothese. De commissie heeft aanbevolen de behandeling te laten plaatsvinden door een specialist om eventuele negatieve effecten te voorkomen. Op basis van hun ervaring heeft de commissie aanbevolen psychologische en emotionele steun na trauma te verlenen om iemand te helpen zich aan te passen aan zijn gewijzigde lichaamsbeeld, pijn te behandelen en de mogelijkheid van verdere procedures te behandelen. Hoe de aanbevelingen de diensten kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, kan de praktijk gewijzigd moeten worden. Terug naar aanbevelingen Rehabilitatie na letsel van het ruggenmerg verwijzing, evaluatie en algemene principes Aanbevelingen 1.15.1 tot en met 1.15. # Waarom de aanbevelingen van het comité gedaan moeten worden. De commissie heeft hun ervaringen met de vroegtijdige behandeling van traumatische ruggengraatwonden in de eerste hulpdiensten besproken en onderzocht hoe dit de rehabilitatie kan beïnvloeden; studies met betrekking tot de behandeling van ruggengraatwonden in de eerste hulpafdeling waren niet opgenomen in de evaluaties van de bevindingen vanwege een bestaande NICE-richtlijn inzake letsels in de wervelkolom: evaluatie en eerste behandeling. De commissie heeft echter gewezen op een aantal punten van acute behandeling die de rehabilitatie kunnen beïnvloeden na traumatische verwondingen.Vanwege de concurrerende klinische belangen worden bepaalde aspecten van het beheer van ruggengraatwonden vaak over het hoofd gezien in de noodvoorzieningen in de gezondheidszorg.De commissie heeft gewezen op het belang van tijdig contact met regionale gespecialiseerde centra voor ruggengraatwonden in het ruggenmerg en de nationale databank voor spinale letsels om een partnerschap op te zetten met specialisten in de gezondheidszorg, die tijdens de gehele herstelperiode zal worden voortgezet. Als gevolg van de chronische aard van het letsel en de daaruit voortvloeiende handicap (bijvoorbeeld darm-, blaas- en seksuele functie) zijn externe ondersteuningsnetwerken van groot belang bij het herstel van het ruggenmerg, waarbij familieleden (en verzorgers of vrienden) eventueel worden uitgenodigd voor discussies en hersteldoelstellingen op het gebied van de gezondheidszorg. De commissie heeft de aanvullende complicaties besproken die kinderen en jongeren kunnen ondervinden na het letsel van het ruggenmerg, omdat ze nog steeds groeien. Spinale groeipatronen, de groei van het skelet en de voeding moeten nauwlettend worden gevolgd bij kinderen en jongeren. Complicaties in elk van deze gebieden kunnen extra belemmeringen voor de rehabilitatie veroorzaken, en zullen moeilijker worden (zo niet onmogelijk) om te behandelen als het kind of de jongere niet meer groeit. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen versterken de huidige praktijk en zijn in overeenstemming met de NICE-richtlijn inzake letsel van het spinale lichaam.De voordelen van een verhoogde coördinatie van de zorg zal de extra tijd compenseren die professionals nodig hebben om de aanbevelingen op te volgen. ASIA-kaarten kunnen moeilijk zijn om betrouwbaar te beheren, en personeel met de juiste vaardigheden moet de evaluaties voltooien, mogelijkerwijs leiden tot extra trainingskosten. De commissie was het erover eens dat het beheer van de blaas en de darmen belangrijk is omdat de medische gevolgen van onopgemerkte blaas- en darmproblemen ernstig kunnen zijn. Complicaties zijn onder meer nier- en darmschade, darmperforatie en ademhalingsproblemen. De commissie heeft haar kennis en ervaring gebruikt om verscheidene maatregelen aan te bevelen om de blaas- en darmfunctie te controleren en te handhaven. Hoewel het houden van mensen met mond- en klauwzeer gebruikelijk is bij het beoordelen van de stoelgang, benadrukt de commissie dat vertragingen bij deze evaluatie tot een minimum moeten worden beperkt om problemen met voeding en ongemak tijdens de rehabilitatie te voorkomen. De commissie is het ermee eens dat mensen niet via de mond moeten worden behandeld, totdat zij zijn beoordeeld op aspiratierisico's. Zij gebruikten hun expertise om groepen van personen die een bijzonder hoog risico lopen, te benadrukken en moeten vroegtijdig worden beoordeeld. Het kan nodig zijn om de ademhalingsfunctie te behouden, omdat de verwondingen de ademhalingsspieren beschadigd kunnen hebben, zonder behandeling, waardoor ademhalingsstoornissen en ernstige complicaties kunnen ontstaan. Het kan ook de rehabilitatie vertragen tot de persoon die een klinische stabiliteit heeft om het te beginnen, en het kan ook betekenen dat de borst fysiotherapie nodig heeft om aan het verzorgingsplan toe te voegen. De ademhalingsfunctie moet worden beoordeeld in overeenstemming met de NICE-richtlijn voor het bepalen van de basisfunctie en het markeren van vooruitgang. Het comité benadrukt dat kinderen en jongeren het moeilijk kunnen vinden om deze evaluaties te voltooien (met name gedwongen vitale capaciteit). Het controleren van de ademhalingsfunctie na een letsel aan het ruggenmerg zal extra tijd in beslag nemen, maar het zou voordelen moeten hebben bij het voorkomen van complicaties veroorzaakt door een verminderde ademhalingsfunctie, het vermijden van vertragingen bij het begin en het voortzetten van de rehabilitatie, en het verbeteren van de resultaten. Profylactische ademhalingsondersteuning kan de noodzaak van extra herstel van de borst verderop in de weg verminderen.Terug naar de aanbevelingen # Preventie van complicaties Aanbevelingen 1.15.18 tot 1.15.20 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De verlengde periode van bedrust en immobilisatie na letsel aan het ruggenmerg kan leiden tot een grote verscheidenheid aan complicaties, die de rehabilitatie kunnen vertragen. De controle van de bloeddruk is belangrijk na letsel aan het ruggenmerg, omdat mensen het risico lopen autonome dysreflexie (in hoge graad van letsel aan het ruggenmerg) en orthostatische hypotensie te ontwikkelen. autonomische dysreflexie heeft ernstige gevolgen (bijvoorbeeld beroertes, encefalopathie, hersenbloedingen en hartinfarcten) en moet worden behandeld als een medisch noodgeval. Orthostatische hypotensie heeft minder ernstige complicaties, maar omdat het wordt geactiveerd bij het veranderen van positie, kan de betrokkenheid met hersteloefeningen beïnvloeden. ## Hoe de aanbevelingen de huidige praktijk kunnen beïnvloeden De aanbevelingen versterken en niet extra middelen nodig hebben om uit te voeren. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is om de mobiliteit en het bewegingsbereik na het letsel van de wervelkolom te handhaven, maar zij erkende ook dat de grote verscheidenheid aan aandoeningen van het ruggenmerg en de behoeften ertoe leiden dat dit geval per geval moet worden onderzocht.Omwille van deze complexiteit heeft de commissie benadrukt dat indien nodig gespecialiseerde adviezen moeten worden ingewonnen (bijvoorbeeld de opportuniteit van polssplinters voor mensen met een ruggengraatwond met C6). Spinale orthoses hebben tegenstrijdige resultaten bij verschillende mensen en kunnen bepaalde rehabilitatieprogramma's bemoeilijken.Daarom heeft de commissie aanbevolen om in deze gevallen te verwijzen naar operatieteams, om andere manieren van behandeling te onderzoeken. Spasticity is een belangrijk gebied om te behandelen voor mensen met ruggengraatwonden, om te voorkomen dat het bereik van gezamenlijke bewegingen en contracturen verloren gaat. Er was een aantal aanwijzingen over baclofen (een oraal antispastisch middel) en botulinetoxine type A om spasticity te behandelen na een letsel aan het ruggenmerg. Doorverwijzen naar een multidisciplinair team dat gespecialiseerd is in spasticity management kan nodig zijn. Duur van de bedrust na letsel aan het ruggenmerg varieert in verschillende NHS trusts, en is een gebied dat de commissie graag gestandaardiseerd wilde zien. Echter, vanwege het gebrek aan bewijs konden zij geen sterke aanbevelingen doen en een aanbeveling doen voor onderzoek naar de optimale lengte van de bedrust om toekomstige richtlijnen bij te stellen. Meer mensen met ruggengraatwonden kunnen worden doorverwezen naar de gespecialiseerde diensten. De extra kosten kunnen worden gecompenseerd door meer mensen die hun langetermijndoelen op het gebied van de rehabilitatie bereiken door eerdere gespecialiseerde input. Er kunnen extra kosten zijn voor de opleiding van gezondheidspersoneel, en sommige diensten zouden gespecialiseerde apparatuur nodig kunnen hebben om te helpen bij mobiliteit, functie van de bovenste ledematen en zelfstandig lopen. Hoewel sommige apparatuur, zoals robotica, duur kan zijn, heeft de commissie ingestemd met een reeks van effectieve interventies. Er is flexibiliteit binnen de aanbevelingen over het gebruik van een reeks van hulpmiddelen en technieken. Er waren tegenstrijdige kwantitatieve aanwijzingen over het gebruik van psychosociale interventies na ruggengraatwonden, met sommige studies die gunstige resultaten rapporteerden en sommige bevindingen geen verschil. De commissie voerde aan dat dit bewijsmateriaal van lage kwaliteit was, en dat hun ervaring en expertise het eens waren met de gunstige effecten van psychologische interventies. Echter, omdat zij al aanbevelingen hebben gedaan over psychologische interventies voor herstel na traumatische verwondingen, gebruikten zij dit deel van de richtlijn om aanbevelingen te doen die specifiek zijn voor mensen met ruggengraatwonden. Mensen met ruggengraatwonden hebben een verhoogd percentage van lage stemming en psychologisch trauma, en dit kan invloed hebben op het herstel. De toegang tot een psycholoog met ervaring in traumatische letsels en rehabilitatie van het ruggenmerg is niet gegarandeerd buiten de gespecialiseerde spinale eenheden, dus de commissie heeft een aanbeveling gedaan om dit aan te pakken. Actieve controle wordt aanbevolen voor kinderen en jongeren omdat kinder- en jongvolwassenen een periode van verandering is voor iedereen, en kinderen en jonge mensen met een ruggengraatwond op verschillende manieren kunnen worden beïnvloed (bijvoorbeeld bij kinderen, veranderde lichaamsbeeld, die belangrijker worden tijdens de puberteiten). Als multidisciplinaire teams zich meer bewust zijn van slecht humeur en psychologisch trauma bij mensen met een ruggengraat, kunnen zij meer verwijzingen maken naar psychologische ondersteuning.Terug naar aanbevelingen # Rehabilitatie na zenuwblessures Algemene principes Aanbevelingen 1.16.1 tot 1.16.3 Waarom de commissie de aanbevelingen deed Nerveblessures kan worden verborgen; bijvoorbeeld wanneer de persoon meerdere verwondingen heeft, een cognitieve handicap, een hoofdwonde, is in kritieke zorg of heeft een reeds bestaande neurologische aandoening. Deze duidelijke verwondingen kunnen leiden tot het herkennen van subtiele zenuwwonden, en kan het neurologische tekort veroorzaakt door zenuwblessen per vergissingen worden aangenomen als gevolg van een reeds bestaande neurologische aandoening. Bovendien kan de diagnose van zenuwblessures niet mogelijk zijn als de persoon onbewust is, en kan de zenuwfunctie niet worden beoordeeld op ledematen die versplineerd zijn. De commissie benadrukte het belang van de evaluatie van de risico's voor de levensvatbaarheid van de weefsels als er sprake is van zintuiglijk of motorisch verlies secundair aan perifere zenuwen, om het risico te beheersen en het functionele herstel van de patiënt niet in gevaar te brengen. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, maar waar er regionale verschillen zijn, kan de praktijk gewijzigd moeten worden.Terug naar de aanbevelingen # Therapies and referral Recommendations 1116.4 tot 1.16.9 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Op basis van het bewijsmateriaal en de ervaringen die zij heeft opgedaan, benadrukt de commissie de noodzaak om een rehabilitatietherapie te starten om het bewegingsbereik te behouden en de functie na een zenuwwond te herwinnen. De zenuwfunctie moet regelmatig worden beoordeeld op symptomen van herstel, wat gevolgen zal hebben voor de onderdelen en de intensiteit van het zenuwherstelprogramma. Het moet geen statisch programma zijn. Voor mensen die een slechte prognose hebben, moet een verwijzing naar een specialistische perifere zenuwverwondingsdienst worden gemaakt omdat deze diensten beter uitgerust zijn om de complexe behoeften van perifere zenuwverwondingen aan te pakken. Mensen die herstellen van zenuwverwondingen kunnen een lage stemming, angst en gebrek aan motivatie ervaren, omdat herstel een langdurig proces kan zijn. Om ervoor te zorgen dat gespecialiseerde psychologische ondersteuning beschikbaar is voor mensen die het nodig hebben, moet het rehabilitatieteam toegang hebben tot een psycholoog met traumatische ervaring en rehabilitatie. Het is echter mogelijk dat hydrotherapie alleen wordt geboden als er voorzieningen voor het zwembad beschikbaar zijn en dat spiegeltherapie en andere zintuiglijke interventies relatief goedkoop en eenvoudig in te voeren zijn. Al deze interventies kunnen een rol spelen bij het stimuleren en ondersteunen van functioneel herstel, kunnen leiden tot een sneller herstel, helpen bij pijnbestrijding en verbeteren van de gezondheid van de mens. Beoefenaars in de gezondheidszorg hebben wellicht training nodig om op betrouwbare wijze zenuwgeleidingsstudies uit te voeren, maar dit zal de kosten verderop in de zorgbaan besparen. Er kunnen meer verwijzingen zijn naar speciale perifere zenuwverwondingen. De commissie heeft echter ook gewezen op de noodzaak van beweging om hun ademhalingsfunctie te optimaliseren en de destructie te voorkomen. Zij heeft bovendien gewezen op een reeks rehabilitatietherapieën die gebruikt kunnen worden om ademhalingsproblemen te voorkomen, omdat dit een belangrijk onderdeel is van de rehabilitatie van borsttrauma. De commissie is zich ervan bewust dat de beschikbaarheid van deze behandelingen kan verschillen tussen de diensten, en verschillende therapieën de voorkeur kunnen krijgen van verschillende mensen vanwege de bezorgdheid over mogelijke verwondingen en onderliggende pathologieën, om de toekomstige behandeling te kunnen beoordelen en herhaling te voorkomen. De commissie erkent de stijfheid van de bovenste ledematen als een gemeenschappelijke complicatie en besproken maatregelen ter voorkoming van het ontstaan van een compromis. De commissie raadde ook aan om mensen met complexe verwondingen op de borst te verwijzen die invloed hebben op communicatie en het slikken van de vaardigheden op het gebied van spreek- en taaltherapie, om te voorkomen dat spreek- en slikkenproblemen ontstaan.De commissie raadde ook aan om informatie te verstrekken die mensen kan helpen om terug te keren naar het normale leven en uit te leggen hoe ze hulp kunnen zoeken voor verschillende problemen die zich kunnen voordoen, omdat de rehabilitatie van borstverwondingen lang kan duren en stress en bezorgdheid kan veroorzaken.
29,141
22,478
f27fec29eb964c5975c0e24a55d3d48cf8642886
nice
Selpercatinib voor eerder behandelde RET-fusie-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Selpercatinib voor eerder behandelde RET-fusie-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom Bewezen aanbevelingen over selpercatinib (Retsevmo) voor eerder behandelde RET-fusie-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom bij volwassenen. # Aanbevelingen Selpercatinib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund als een optie voor de behandeling van RET-fusie-positief gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) bij volwassenen die een systemische therapie nodig hebben na immunotherapie, platinum-based chemotherapie of beide. Het wordt alleen aanbevolen indien de voorwaarden in de beheerde toegangsovereenkomst worden nageleefd. Mensen met een RET-fusiepositief gevorderd NSCLC worden doorgaans docetaxel aangeboden als ze na een eerdere behandeling een systemische therapie nodig hebben. Soms kan het worden aanbevolen docetaxel samen met nintedanib. Clinical trial evidence suggered some benefits for selpercatinib, but this is highly uncertainly because the trial has been been run long enablely. Ook is selpercatinib niet direct in vergelijking met een andere behandeling in het onderzoek. Het wordt indirect vergeleken met andere behandelingen, maar de resultaten hiervan zijn ook zeer onzeker. Hierdoor zijn de schattingen van de kostenefficiëntie zeer onzeker en kan selpercatinib niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Selpercatinib kan kosteneffectief zijn als verdere gegevens aantonen dat mensen langer met de behandeling leven. Gegevens uit het onderzoek naar selpercatinib en uit de NHS-praktijk zouden helpen om de onzekerheid over de klinische effectiviteit aan te pakken. Selpercatinib (Retsevmo, Eli Lilly) heeft een voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van volwassenen met geavanceerde RET-fusie-positieve niet-kleincellige longkanker (NSCLC) die na voorafgaande behandeling met immunotherapie en/of platinum gebaseerde chemotherapie een systematische behandeling vereisen". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijs voor 60 capsules selpercatinib (80 mg) is 4,680 pond (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor juli 2021). De geraamde kostprijs van een 28-daagse cyclus van selpercatinib is £8736,00. Het bedrijf heeft een commerciële regeling die selpercatinib met een korting ter beschikking stelt voor het NHS. De omvang van de korting is commercieel vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting. De patiënten en de klinische experts hebben uitgelegd dat de symptomen van gevorderde niet-kleincellige longkanker (NSCLC, inclusief kortademigheid, hoest en gewichtsverlies) moeilijk te behandelen zijn. De typische behandelingen voor RET-fusiepositief gevorderd NSCLC in het NHS zijn chemotherapie (zoals platinum doublet chemotherapie) en immunotherapie (zoals pembrolizumab). De klinische expert en het Cancer Drugs Fund klinische lead van NHS England verklaarden dat voor eerder behandelde RET-fusie-positieve NSCLC, docetaxel de belangrijkste behandeling is, maar zij verklaarden ook dat sommige mensen ook nintedanib met docetaxel kunnen krijgen, en dat dit de enige standaardbehandeling is voor deze indicatie. Zij verklaarden dat het gebruik van docetaxel met nintedanib afneemt vanwege het beperkte voordeel en verhoogde bijwerkingen vergeleken met docetaxel. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met RET-fusiepositief NSCLC de introductie van selpercatinib als behandelingsmogelijkheid zouden toejuichen. De evaluatiecommissie heeft onderzocht of de beoordelingscommissie zich ervan bewust was dat er tijdens de technische fase van de evaluatie van het onderzoek een oplossing is gevonden voor één probleem, en was het ermee eens dat de kosten voor genetische tests in het model op passende wijze zijn opgenomen. De evaluatiecommissie heeft de kwesties 1 tot en met 13 besproken die in het verslag van de ERG aan de orde zijn gekomen, en heeft tevens de mogelijkheid besproken om selpercatinib via het Cancer Drugs Fund in te schrijven. De firma heeft door middel van klinische adviezen en discussies op technisch gebied de lijst van vergelijkende onderzoeken met alleen docetaxel en docetaxel met nintedanib verfijnd. De ERG suggereerde dat pemetrexed met carboplatine en platinum doublet-chemotherapie nog steeds relevante comparatoren waren. De commissie behandelde ook atezolizumab. De firma verklaarde dat advies aan zowel zichzelf als ERG duidelijk was dat mensen hoogstwaarschijnlijk eerst immuuntherapieën zouden krijgen. De firma zei dat mensen die eerst immuuntherapieën hebben, daarna niet de tweede lijn krijgen, wat betekent dat deze categorie therapie niet relevant is voor deze indicatie. In de primaire analyse was het objectieve responspercentage 63,8% en de gemiddelde PFS 16,53 maanden. Andere resultaten van het onderzoek waren vertrouwelijk, maar het bedrijf rapporteerde aanwijzingen die vergelijkbare resultaten lieten zien voor de primaire analyseset en de IAS-groepen.De ERG verklaarde dat het kleine aantal overlevingsincidenten in de FIBRETTO-001 en de korte opvolgingstijden tot onzekerheid leidde over de effecten van selpercatinib op de overleving. Ook bepaalde PFS- en OS-gegevens waren niet te evalueren.Het bedrijf kon aanvullende bewijzen leveren uit een latere reductie van de gegevens, waardoor ongeveer 3 maanden meer gegevens beschikbaar waren, waarvan de resultaten consistent waren met de resultaten van de IAS. De ERG was echter van mening dat de onzekerheid niet werd overwonnen omdat de gegevens nog niet volledig waren. selpercatinib, vooral omdat de gegevens onvolwassen waren. Het directe klinische bewijs voor selpercatinib is onzeker omdat het afhangt van een onderzoek met één arm Het bewijs voor selpercatinib is afkomstig van het klinische onderzoek met Libherto-001.Dit is een onderzoek met één arm, open-label, multicentrische fase 1 tot 2 met inbegrip van mensen met gevorderde solide tumoren met RET-activatie. Het primaire resultaat van het onderzoek is objectieve respons. Secundaire resultaten omvatten progressie-vrije overleving (PFS), totale overleving (OS) en gezondheidsgebonden kwaliteit van leven. In totaal werden 329 mensen opgenomen met RET-fusie-positieve geavanceerde NSCLC, en: gegevens van 253 mensen werden gebruikt in de analyses en werden opgenomen met een tweedelijns geavanceerde NSCLC die behandeld waren met platinumchemotherapie (bekend als de geïntegreerde analyseset). De studiepopulatie bestond uit mensen die platinumchemotherapie hadden gehad, sommige mensen die ook immuuntherapie hadden gehad, en sommige mensen die ook een multikinaseremmer (MKI) hadden gehad, zoals cabozantinib. De ERG zei dat het beter zou zijn geweest om gegevens te verstrekken voor mensen die alleen chemotherapie hadden gehad en mensen die alleen immuuntherapie hadden gehad. De ERG zei ook dat mensen waarschijnlijk geen MKI's in het NHS zouden krijgen als onderdeel van de behandeling voor RET-fusiepositief NSCLC. Dit is omdat MKI's geen vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor deze indicatie hadden. De klinische expert zei dat de trialpopulatie voor deze indicatie de NHS-populatie weerspiegelt. De firma verstrekte gegevens om aan te tonen dat de studiegroepen die geen MKI-behandeling hadden gehad, vergelijkbare reacties hadden. De vergunning voor het in de handel brengen van selpercatinib maakt geen onderscheid tussen mensen met plaveisel- en non-squamous geavanceerde NSCLC. Echter, vanwege de zeldzaamheid van RET-genfusies in plaveisel NSCLC, klinische adviezen, en het zeer kleine aantal mensen met plaveiselachtige NSCLC in de studie van de FIBETTO-001, heeft het bedrijf geen enkel bewijs geleverd over het gebruik van selpercatinib voor de behandeling van deze tumoren. De klinische expert zei dat zij enig verschil in de effectiviteit van selpercatinib verwachtten bij de behandeling van squamous geavanceerde NSCLC. Dit is omdat mensen met squamouse NSCLC ouder kunnen zijn, een hogere kans hebben om rokers te zijn en minder fit te zijn. De klinische deskundige die verwachtte dat er nog een bepaalde mate van respons zou zijn. De klinische leiding van het Cancer Drugs Fund zei dat het NHS zou verwachten dezelfde aanbeveling te volgen voor mensen met squamous geavanceerde NSCLC als voor mensen met niet-squamous geavanceerde NSCLC. Dit komt door de formulering van de vergunning voor het in de handel brengen en omdat de plaveiselpopulatie zo klein is. Omdat het om een enkelarmig onderzoek ging, was er een ITC nodig om de relatieve werkzaamheid van selpercatinib vast te stellen. De ERG verklaarde dat het onwaarschijnlijk was dat de voor de ITC gebruikte studies substantiële aantallen mensen met een RET-fusiepositief gevorderd NSCLC zouden bevatten, omdat de besmetting zelden voorkomt (1% tot 2% van de mensen met NSCLC). Ook werd in deze studies niet getest op de fusiestatus van RET, die door de firma als een beperking van de gegevens werd erkend. De klinische expert zei dat het effect van RET-fusie op de effectiviteit van de behandeling bij mensen met een gevorderd NSCLC onbekend is, maar de klinische expert dacht dat het na verloop van tijd duidelijk zou kunnen worden, omdat er meer tests voor deze vorm van longkanker worden uitgevoerd. In de oorspronkelijke versie van het bedrijf werd de Flatiron clinic-genomic database gebruikt om een reeks prognostische factoren aan te geven (zoals RET-fusiestatus, leeftijd, rookgeschiedenis en kankerhistologie), om de controlearm uit de gecontroleerde studie van REVEL aan te passen die overeenkomt met de populatie van Libratto-001. De firma zei dat dit proces een relevante controlearm voor Libratto-001 had opgeleverd, waarmee het effect werd nagebootst van het gebruik van docetaxel met placebo voor de behandeling van RET-fusiepositief geavanceerde NSCLC. De ERG zei dat de methoden die het bedrijf gebruikte meerdere statistische stappen nodig had, en dat elke stap extra onzekerheid veroorzaakte. Het bedrijf veranderde zijn aanpak na technische betrokkenheid, en de ERG wees erop dat een aantal problemen bleef of was gecreëerd door middel van de nieuwe probensity score-matching benadering. De commissie was het erover eens dat de simulering van de controlearm met behulp van de werkwijze van het bedrijf onzekerheid heeft opgeleverd voor de relatieve effectiviteit van selpercatinib, dat in principe de toepassing van een vereenvoudigde controlearm aanvaardbaar was, dat er onvoldoende aanwijzingen waren om het effect van RET-fusiestatus op de overleving te begrijpen, en dat de relatieve klinische rendementsschattingen misschien niet geldig waren, en dat de firma in antwoord op de raadpleging nieuwe gegevens uit de wetenschappelijke literatuur heeft verstrekt, waaruit bleek dat de RET-fusiestatus niet prognostisch was, zodat de gesimuleerde controlearm zonder correctie voor de RET-status moest worden geproduceerd. De firma heeft bijgewerkte overlevingsresultaten verstrekt voor de gesimuleerde controlearm zonder aanpassing voor de RET-status. De ERG zei dat de door het bedrijf geïdentificeerde wetenschappelijke literatuur niet bedoeld was om te laten zien of de RET-fusiestatus prognostisch was, en dat de resultaten niet eenduidig waren. Het bedrijf dat zijn resultaten had getoond zonder de vereenvoudigde vergelijking voor RET-fusiestatus aan te passen, zou informatief kunnen zijn: de ERG zei dat er nog steeds een aantal problemen waren naast de problemen met de generatie van de herziene vereenvoudigde controlearm. De klinische expert merkte echter op dat de klinische deskundige de commissie er ook aan herinnerde dat mensen met RET-fusiemutaties op een eerdere leeftijd toegang zouden krijgen tot de behandeling, waardoor de resultaten zouden verbeteren.De ERG benadrukte dat het niet mogelijk was om alle onzekerheid te verminderen bij het schatten van het effect van selpercatinib en de simulated control arm.Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund gaf aan dat er onzekerheid is over de prognostische effecten van RET-fusiemutaties, maar zij merkten op dat het bedrijf de gegevens had aangepast voor andere covarianten, zoals demografische factoren, waarvan bekend is dat ze van invloed zijn op de overleving. en andere bronnen. ## Aanbevelingen in deze technologiebeoordeling moeten van toepassing zijn op mensen met plaveiselachtige en niet-quamous geavanceerde NSCLC-vergelijking met indirecte behandeling# De populatie die deel uitmaakt van de onderzoeken die in de meta-analyses van het netwerk worden gebruikt (NMA's) is relevant voor de indirecte behandelingsvergelijking (ITC) # De verwijdering van de aanpassing voor RET-status uit de gesimuleerde controlearm voor docetaxel is een gepaste statistische bezorgdheid over de schending van de evenredige gevarenveronderstelling in sommige studies in de NMA dat de mensen in de trials (anders dan FIMBETTO-001) niet zijn getest op RET-fusiepositieve status. Bij de oorspronkelijke presentatie van het bedrijf werd de extrapolatie van de PFS en het OS voor selpercatinib ingedeeld volgens statistische methoden, die ook door klinische adviseurs aan het bedrijf werden overwogen.Het bedrijf baseert zijn conclusies voor de selpercatinib-arm op de extrapolatie van de Spline/Knot1-OS. Dit was omdat zijn klinische adviseurs van mening waren dat deze extrapolatie het dichtst bij hun verwachting van de klinische realiteit paste, hoewel het niet objectief het best paste. De commissie stelde vast dat de klinische deskundigen weinig ervaring hadden met de zeldzame RET-fusiepositieve vorm van NSCLC. Ook stelde zij vast dat er weinig ervaring op lange termijn is opgedaan met het gebruik van selpercatinib in het NHS. De ERG zei dat selectie op basis van klinische adviezen eerder dan met statistische tests. Gommpertz was het meest aangewezen voor de selectie van extrapolaties als Spline/Knot1. Hij merkte echter op dat de resultaten van de kosten-batenanalyse aanzienlijk anders waren: voor PFS werd een andere benadering gevolgd dan voor selpercatinib, omdat de distributie van gestratificeerde gompertz werd gebruikt om de gegevens aan te passen. De commissie heeft de verschillen in de voorgestelde extrapolaties van de OS-schattingen besproken en dat dit deels te wijten was aan de korte follow-up van de studie van de FIBETTO001. De ERG zei dat, op basis van haar inspectie van extrapolaties die passen bij de FIBETTO001-gegevens, OS voor selpercatinib, door het bedrijf werd overschat. De klinische expert en het klinische Cancer Drugs Fund-onderzoek, de commissie erkende de onzekerheid in de PFS- en OS-schattingen, met name in het brede scala van extrapolaties voor selpercatinib. Het bedrijf herhaalde het bij de oorspronkelijke indiening gebruikte proces voor de selectie van extrapolatiecurves. Het selecteerde de gestratificeerde Gompertz-distributie voor PFS en de niet-gestratificeerde Gompertz voor OS. De ERG merkte op dat, op basis van de selpercatinib Kaplan-Meiercurve van de gegevens in Libernetto-001, de exponentiële OS voor selpercatinib overschat bleek te zijn. De ERG herhaalde dat verschillende andere distributies ook de gegevens inbouwden. De klinische lead- en klinische expert van het Cancer Drugs Fund merkte op dat de 5 jaars overlevingsschattingen vergelijkbaar leken te zijn met die van andere gerichte longkankertherapieën. De commissie kwam tot de conclusie dat er nog steeds onzekerheid bestond over de lange termijn van het gebruik van selpercatinib en dat meer rijpe gegevens van het Libritto-001 zouden leiden tot solidere schattingen van de overleving op lange termijn, maar was het ermee eens dat de overlevingsvoordelen van selpercatinib na vijf jaar, op basis van de adviezen van de klinische expert en het klinische lead van het Cancer Drugs Fund, niet onredelijk waren, zodat de commissie tot de conclusie is gekomen dat de overlevingsschattingen van het bedrijf voor selpercatinib in overweging moest worden genomen bij de besluitvorming. De klinische expert zei dat zij verwacht hadden dat OS ongeveer 9 tot 10 maanden zou zijn voor docetaxel, in plaats van de hogere waarden die in de oorspronkelijke aanvraag werden gezien voor overlevingsoverlevingsoverlevingsoverlevingsovernames. Zij verklaarden dat het haalbaar is dat mensen met RET-fusiepositief geavanceerde NSCLC meer OS zouden kunnen hebben dan mensen met andere geavanceerde NSCLC-vormen. Dit is vooral omdat zij jonger en niet-rokers zijn, wat zou kunnen verklaren dat sommige van de hogere dan verwachte OS in de docetaxel-arm, maar zij merkten niet op dat er geen bewijs was om dit te ondersteunen. Het bedrijf verklaarde dat de toename van OS vanaf 9 maanden in de gesimuleerde controlearm was vanwege de aanpassingsprocessen voor RET-fusie-generatie. Het bedrijf was van mening dat de correctie voor RET-fusiestatus niet alleen zou hebben geleid tot alle onzekerheid (zie paragraaf 3.7), maar ook tot de conclusie dat het bedrijf erin geslaagd was de overlevingsschattingen voor de gesimuleerde controlearm, die als te hoog werd beschouwd, te verminderen. Zij was het er echter ook over eens dat de overlevingsschattingen nog onzeker waren, omdat er geen bewijs was dat de RET-status een prognostische factor is, dus of het had moeten worden aangepast in de gestimuleerde controlearm. NICE's technische beoordelingsrichtsnoeren voor atezolizumab voor de behandeling van lokaal gevorderd of metastatisch niet-kleincellig longkanker na de chemotherapie van NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor osimertinib voor onbehandelde EGFR-mutatie-positief niet-kleincellig longcarcinoom NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor nivolumab voor gevorderde niet-kleincellige niet-kleincellige longkanker na de chemotherapie.De commissie kwam tot de conclusie dat het economische model van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. NICE's survival extrapolaties voor mensen met selpercatinib zijn plausibel, maar onzeker: het model OS voor de simulated control arm is plausibel, maar er is nog steeds onzekerheid: het economische model moet de tijd gebruiken om de kosten van het stopzetten (TTD) te berekenen bij de berekening van de kosten van selpercatinib. De klinische deskundige gaf aan dat het onwaarschijnlijk zou zijn dat mensen 2 jaar na de behandeling nog steeds in behandeling zouden zijn, maar dat er nog steeds een positief effect zou zijn op de primaire tumor na de behandeling. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf nadere informatie verstrekt over de oorspronkelijke aanpak. Hij verklaarde dat het de tussentijd had gekregen van de progressie tot de stopzetting van de behandeling met het onderzoek met LIBEBETTO-001. Vervolgens heeft het deze waarde toegevoegd aan de PFS-curve voor de berekening van de kosten van selpercatinib. Het bedrijf heeft ook scenario-analyses geleverd voor verschillende vaste tijdpunten tussen PFS en de stopzetting van de behandeling met selpercatinib. Het heeft dit gebaseerd op de gegevens van LIBEBETTO001 om aan te tonen dat modelering TTD de tijd voor de behandeling zou kunnen overschatten, en dus de overschatte kosten van selpercatinib. De klinische expert zei dat mensen selpercatinib zouden blijven gebruiken zolang het nuttig was. De klinische expert verklaarde dat er geen enkele voorspelbare waarde zou zijn voor de tijd van progressie tot het stopzetten van de behandeling. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund zei dat de scenario-analyse van het bedrijf waarbij PFS-overnames met verschillende TD-overnames werden vergeleken, een incoherentie vertoonde tussen de afzonderlijke resultaten van het bedrijf voor OS en TTD. Deze incoherentie leidde tot een langere OS, maar kortere TSD (de resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Toen de details van de resultaten werden onderzocht door de commissie en de experts, waren zij niet plausibel. Het klinische lead van het Cancer Drugs Fund was van mening dat het verwachte OS voor mensen met RET-fusie-positieve NSCLC nauw was afgestemd op de ETT-overname. De commissie heeft nota genomen van de opmerkingen van de raadpleging dat het niet strookt met eerdere NICE-evaluaties voor het gebruik van PFS in plaats van met TTD. Het bedrijf heeft de kosten voor genetische tests voor RET-fusies niet opgenomen in zijn oorspronkelijke kosten-batenanalysemodel, omdat het verwacht dat dergelijke tests routinematig worden uitgevoerd binnen de NHS. De klinische lead van het Cancer Drugs Fund heeft bevestigd dat tests op RET-fusies beschikbaar zijn in het NHS als een fluorescentie-in-situ hybridisatietest. De toegang tot deze test is echter niet routinematig of deel van een normale screening bij de NHS Genomic Medicine Service. De klinische expert zei dat de screeningpanelen voor de volgende generatie zullen worden aangepast aan tests op RET-fusies indien mogelijk, maar op het moment van deze evaluatie voor selpercatinib, dat niet als routinematig werd beschouwd. Daarom heeft NHS England een passende kostprijs per test aan het bedrijf verstrekt, en het bedrijf heeft dit in zijn economische model opgenomen. voor RET-fusies was gepast. Het oorspronkelijke bedrijfsmodel gebruikte PFS voor de berekening van de kosten van selpercatinib. De ERG zei dat een extrapolatie op basis van de TTD-gegevens in het oorspronkelijke model nauwkeuriger zou zijn. Het bedrijf gebruikte vervolgens een schatting voor TTD in het bijgewerkte model. De ERG gaf de voorkeur aan een parametrische extrapolatie voor TTD in het oorspronkelijke model op te nemen. De firma verklaarde dat de benadering van de ERG overschatte TTD, en dus kosten, omdat de gegevens onvolwassen waren. De klinische expert zei dat de kosten van selpercatinib hoger zouden zijn indien geschat met behulp van TTD in plaats van PFS. De reden is dat het gebruikelijk is voor een behandeling, zelfs indien er sprake is van een progressie van de ziekte, omdat progressie niet betekent dat er geen voordeel van de behandeling is. In het algemeen heeft het bedrijf zijn nutswaarden overgenomen uit de beoordelingsrichtsnoeren van NICE voor niet-kleincellige niet-kleincellige longkanker na de chemotherapie, maar heeft het de nutswaarde voor PD van 0,688 gebruikt uit de analyse van de basiscase van het bedrijf bij de beoordeling van nivolumab, in plaats van de voorkeurswaarde van het beoordelingscomité voor PD van 0,569. De ERG was echter bezorgd over het feit dat er een hoge waarde voor PD van 0,688 was, waarbij de voorkeur werd gegeven aan 0,569. Voor de beoordeling van selpercatinib heeft het bedrijf gezondheidsgegevens verzameld die betrekking hadden op de kwaliteit van leven in het onderzoek van de FIBETTO-001. Het bedrijf heeft echter gebruik gemaakt van de Europese Organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker (EORTC) QL-C30 in plaats van EQ5D om deze gegevens te verzamelen. De klinische expert zei dat mensen met RET-fusiepositief gevorderd NSCLC doorgaans jonger zijn en nooit hebben gerookt, dus zij dachten dat het mogelijk was dat ze over het algemeen hogere nutswaarden hadden dan mensen met andere vormen van longkanker. De commissie besloot dat de PD-waarde van 0,628 die door het bedrijf in het herziene model werd gebruikt, aanvaardbaar was voor besluitvorming zonder meer. Dit was een gecombineerde analyse waarbij nintedanib met docetaxel alleen werd vergeleken met docetaxel, wat vervolgens werd vergeleken met alleen selpercatinib. In deze analyse was docetaxel alleen en selpercatinib alleen "extendedly dominated" docetaxel met nintedanib (dat wil zeggen nintedanib met docetaxel was minder effectief en had een hogere ICER dan selpercatinib). Dit betekende dat de relevante vergelijking tussen docetaxel en selpercatinib was. Het bedrijf presenteerde ook scenario-analyses met behulp van de herziene PFS-curven voor de berekening van de kosten van selpercatinib. In deze ICER's varieerde van £54,006 tot £59,540 per QALY verkregen voor selpercatinib vergeleken met selpercatinib (zie rubriek 3.11). De ERG kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER's voor selpercatinib, vergeleken met docetaxel, onzeker waren vanwege de in paragraaf 3.3, paragraaf 3.6, paragraaf 3.7, paragraaf 3.9 en paragraaf 3.10 genoemde problemen. De commissie erkende dat de kosten van selpercatinib eerder gebaseerd waren op TWD dan op PFS, en dat de kosten van selpercatinib eerder gebaseerd moesten zijn op TWD dan op PFS. De commissie kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER's voor selpercatinib vergeleken met docetaxel beter zouden zijn dan op TWD. De ICER van ERG van £76,210 per QALY is gewonnen, omdat deze ICER zijn voorkeursveronderstelling heeft overgenomen, en heeft geconcludeerd dat dit een kosteneffectieve aanwending van NHS-middelen was. De progressieve waarde van het gebruik van de ziekte (PD) door het bedrijf is aanvaardbaar bij gebrek aan meer solide gegevens. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding over de methoden voor de evaluatie van de technologie. In de oorspronkelijke aanvraag van het bedrijf was de schatting van de basiscase voor het mediane OS voor mensen die docetaxel kregen aangeboden minder dan 24 maanden, en een schatting van het gemiddelde werd niet gegeven. De firma heeft echter verklaard dat dit een overschatting was in vergelijking met een opinie van klinische deskundigen, 9 tot 10 maanden. De schattingen van de ERG voor OS voor mensen die docetaxel met of zonder nintedanib kregen, waren echter hoger dan die van het bedrijf, dus boven de 24 maanden. De firma was van mening dat de extrapolaties van de ERG voor overleving overschatten. De ERG herhaalde dat er een gebrek was aan gegevens waaruit bleek dat het schrappen van de aanpassing voor de RET-status de juiste benadering was, dus er was nog steeds onzekerheid, de commissie aanvaardde dat er onzekerheid bestond over de wijze waarop de vereenvoudigde controlearm werd geproduceerd, maar zij was het ermee eens dat de bijgewerkte OS-resultaten voor docetaxel plausibel waren en kwam tot de conclusie dat aan het criterium van de korte levensverwachting werd voldaan. In zijn oorspronkelijke basiscase schatte het bedrijf dat selpercatinib de levensverwachting met veel meer dan 3 maanden zou verlengen (de modelschattingen van het bedrijf zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gepresenteerd). De commissie herinnerde eraan dat dit volgens de gegevens haalbaar was, maar zeer onzeker vanwege het verschil tussen het oordeel van een klinische deskundige en de ramingen van het bedrijf. De commissie herinnerde aan haar bezorgdheid over de onzekerheid in de OS-schattingen die met behulp van het oorspronkelijke model van het bedrijf zijn verkregen. Zij kwam tot de conclusie dat de schatting van het bedrijf van de verlenging van de levensverwachting niet betrouwbaar was en dat het levensverwachtingcriterium dus niet was vervuld. Dit was te wijten aan zijn bezorgdheid over de oorspronkelijke NMA en het ontbreken van robuuste resultaten van het model. In antwoord op de raadpleging stelde de commissie vast dat het bedrijf bijgewerkte OS-schattingen voor selpercatinib en de gesimuleerde controlearm op basis van de productie van de herziene controlearm had ingediend. selpercatinib zou baat hebben bij een verlenging tot het leven van meer dan 3 maanden. De commissie stelde vast dat, in tegenstelling tot docetaxel, selpercatinib een oraal middel is en richt zich specifiek op RET-fusiepositief NSCLC. Zij was het erover eens dat selpercatinib gunstig zou zijn. De commissie was van mening dat de modelstructuur de voordelen en de kosten van selpercatinib had moeten vastleggen op het gebied van de gezondheidsaspecten van de kwaliteit van leven en de QALY's. Zij was niet van mening dat er geen aanwijzingen waren dat de standaardbehandeling minder dan 2 jaar zou bedragen. De commissie was zich ervan bewust dat de bewijsbasis noodzakelijkerwijs zwakker zal zijn voor sommige zeldzame indicaties zoals RET-fusiepositief gevorderd NSCLC vanwege het lage aantal mensen met de aandoening.De commissie herinnerde eraan dat er momenteel geen gerichte behandelingen beschikbaar zijn voor RET-fusiepositief gevorderd NSCLC, zoals besproken in punt 3.1. Hij merkte op dat de klinische en kosten-efficiëntie-gegevens zeer onzeker waren vanwege de onnauwkeurigheid van de gegevens uit het onderzoek met RET-fusie-positief NSCLC. Hij wees er ook op dat er nog steeds onzekerheid was over het ITC-systeem met behulp van NMA's op basis van de gesimuleerde controlearm. Selpercatinib met NICE met het einde van de levenscycluscriteria. De commissie was het erover eens dat deze onzekerheid niet volledig zou worden opgelost door het verzamelen van gegevens in het Cancer Drugs Fund (zie paragraaf 3.10), het bedrijf een vertrouwelijke commerciële regeling voor het gebruik van selpercatinib in het kader van het Cancer Drugs Fund (zie paragraaf 3.10), en de extrapolaties van OS en PFS voor docetaxel, die gebaseerd waren op de vereenvoudigde controlearm), maar was ervan overtuigd dat met de toegepaste commerciële toegangsovereenkomst, de plausibele mogelijkheden van selpercatinib om kostenefficiënt te zijn (de kostenbesparingen zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld) en dat het comité heeft geconcludeerd dat selperinib voldoet aan de criteria voor opneming in het Cancer Drugs Fund. gebruik in het kader van het Cancer Drugs Fund voor de behandeling van RET fusion-positief geavanceerde NSCLC bij volwassenen die een systeemtherapie nodig hebben na immuuntherapie, platinum-based chemicotherapie of beide, indien de voorwaarden in de beheerde toegangsovereenkomst worden nageleefd; ook heeft het bedrijf bij de volgende herziening van de richtsnoeren aangegeven dat het de voorkeursveronderstellingen van de commissie moet gebruiken (tenzij nieuw bewijsmateriaal anders aangeeft), zoals uiteengezet in paragraaf 3.14. Nadat de commissie tot de conclusie was gekomen dat selpercatinib niet aanbevolen kon worden voor routinematig gebruik, ging zij na of het aanbevolen kon worden voor de behandeling van RET fusion-positive advanced NSCLC binnen het Cancer Drugs Fund. De commissie heeft de regelingen besproken die NICE en NHS England in het jaar 2016 hebben goedgekeurd met betrekking tot de methode van het NICE' s Cancer Drugs Fund guide (addendum): De firma had verklaard dat het Cancer Drugs Fund geschikt zou kunnen zijn voor selpercatinib. De belangrijkste onzekerheden waren de nauwkeurigheid en de klinische haalbaarheid van de extrapolaties van OS, PFS en TTD voor selpercatinib.
6,019
4,501
85cf9d00f825d78bb2d0050f0d3b2b98c19d2500
nice
Cabotegravir met rilpivirine voor de behandeling van HIV-1-Cabtegravir met rilpivirine met rilpivirine voor de behandeling van HIV-1-Evidence-based-aanbevelingen met betrekking tot cabotegravir (Vocabria) met rilpivirine (Rekambys) voor de behandeling van HIV-1-remmers bij volwassenen. Dit geldt ook voor volwassenen met viral suppressie (hiv-1-RNA minder dan 50 kopieën/ml) op een stabiel antiretroviraal regime, en zonder enig bewijs van virusresistentie tegen en zonder eerdere viral failure met niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers of integrase-remmers. Het doel is het aantal virusdeeltjes in het bloed (de virusbelasting) zo laag te houden dat het virus niet kan worden overgedragen tussen mensen. Cabotegravir met rilpivirine is de eerste langwerkende antiretrovirale injectie die beschikbaar is voor HIV-1-1 klinische onderzoeken tonen aan dat cabotegravir met rilpivirine even werkzaam is als antiretrovirale antiretrovirale middelen om de virusbelasting lager te houden dan 50 kopieën/ml van het bloed. Het is onduidelijk of er een verschil zou zijn in de hechting tussen langwerkende en dagelijkse oraal toegediende geneesmiddelen. Cabotegravir (Vocabria, Viiv Healthcare) met rilpivirine (Rekambys, Janssen) is aangegeven "voor de behandeling van HIV-1-infectie bij volwassenen die virologisch onderdrukt worden (hiv-1-RNA minder dan 50 kopieën/ml) op een stabiele antiretrovirale behandeling zonder huidig of in het verleden aangetoonde virusresistentie tegen middelen van de NNRTI- en INI-klasse en zonder voorafgaand virologisch falen". De lijstprijs voor cabotegravir bedraagt £ 638,57 voor een 30 dagen durende verpakking met orale pillen en £ 1.197,02 voor de bi-maands (elke 2 maanden) intramusculaire injectieflacon (zonder BTW). De prijs voor rilpivirine is £ 200,27 voor een 30-daagse verpakking met orale pillen en £ 440,47 voor de bi-maande intramusculaire injectieflacon (zonder BTW). De firma heeft een commerciële regeling (eenvoudig kortingsprogramma voor patiënten). Dit maakt cabotegravir met rilpivirine beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen, en het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting. De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat er geen enkele oplossing is gevonden na technische betrokkenheid, en erkende dat er nog onduidelijkheden zijn die verband houden met de gepresenteerde analyses (zie ERG-rapport, tabel 1.1, bladzijde 12) en deze in de besluitvorming hebben meegenomen. De commissie heeft van de deskundigen van de kliniek en de gemeenschap (alternatieve benaming voor patiëntendeskundige) gehoord dat HIV een retrovirus is dat het menselijk afweersysteem aanvalt, met name macrofagen en CD4+T-cellen. Het HIV-1-subtype neemt de meeste infecties wereldwijd voor zijn rekening en kan worden verkregen via seksueel contact, borstvoeding, gebroken huid of injectie met besmette apparatuur of stoffen. Mensen die met HIV-1-1 leven, lopen het risico dat hun afweersysteem geleidelijk verzwakt, wat kan leiden tot opportunistische infecties en kankers die hun gezondheid verder verslechteren. Ondanks de wetenschappelijke vooruitgang is HIV nog steeds ongeneeslijk, maar het virus kan worden gereguleerd door moderne behandelingen. De huidige behandelingsprogramma's zijn dagelijkse mondelinge antiretrovirale behandelingen (ART). De klinische experts hebben verklaard dat het succes van de behandeling met de huidige dagelijkse mondbehandelingen voornamelijk bepaald wordt door naleving, die beïnvloed wordt door de bijwerkingen van de geneesmiddelen en psychosociale problemen. Zij verklaarden dat handhaving in sommige gevallen moeilijk kan zijn vanwege bijwerkingen, toxiciteit en andere psychosociale problemen, zoals stigmatisering of veranderingen in de levensstijl. Neem dagelijks geneesmiddelen voor het leven. Een van de experts van de gemeenschap zei dat mensen hun medicijnen voor het leven moeten nemen, hun dagelijkse medicijnen dienen als een constante herinnering aan hun HIV-status. Deze herinnering kan verontrustend zijn voor sommige mensen omdat het te maken heeft met stigma en HIV-1-gebruik. De expert breidt zich uit over het stigma rond HIV; voor sommige mensen veroorzaakt het de angst om hun status bekend te moeten maken als mensen hun pillen ontdekken, wat gemakkelijk kan gebeuren wanneer ze in een openbare omgeving samenwonen of medicijnen gebruiken. De expert verklaarde dat de angst voor ongewenste onthulling voortdurend voorkomt in het leven van mensen. Bovendien hebben de deskundigen van de gemeenschap verklaard dat stigma soms invloed kan hebben op de naleving van mondelinge behandelingen, omdat individuen een dosis kunnen missen als ze zich niet op hun gemak voelen wanneer ze hun medicijnen voor andere mensen gebruiken, en dat deze problemen erkend worden en dat stigma een probleem blijft voor mensen die met HIV leven en een negatief effect kan hebben op de gezondheid en de relaties tussen mensen. Langwerkende cabotegravir en langwerkende rilpivirine (die hierna wordt aangeduid met de naam "cabotegravir met rilpivirine") worden toegediend als twee afzonderlijke intramusculaire injecties.Het doseringsregime begint met een 28-daagse oraal lood-in, gevolgd door maandelijkse injecties gedurende 2 maanden. Daarna worden elke 2 maanden injecties gegeven. Cabotegravir is een INSTI en rilpivirine is een NNRTI. Het bedrijf heeft uitgelegd dat het bedoeld is om een nieuwe alternatieve behandelingsmogelijkheid te zijn in plaats van dagelijkse mondelinge ART's. De klinische experts verklaarden dat, hoewel cabotegravir met rilpivirine een lagere dosering heeft, mensen vaker naar een HIV-kliniek moeten gaan dan naar de huidige mondelinge ART' s omdat het middel in de kliniek wordt toegediend. De gemeenschapsdeskundigen benadrukten dat er een enorme behoefte bestaat aan een injectiebehandeling omdat het innemen van elke dag problematisch kan zijn. De commissie stelde vast dat om in aanmerking te komen voor cabotegravir met rilpivirine, mensen al een stabiele antiretrovirale behandeling moeten ondergaan, zodat het misschien niet gepast is voor mensen met een slechte therapietrouw. De firma verklaarde dat langdurige behandelingen de handhaving in andere ziektegebieden hebben verbeterd, dus het is plausibel dat dit ook voor HIV geldt. De commissie was van mening dat cabotegravir met rilpivirine bijzonder waardevol zou zijn voor mensen met een goede graad van therapie, maar die deze periode zouden kunnen behouden, omdat dit een waardevolle behandelingsmogelijkheid zou zijn voor mensen met een adequate mate van therapie, maar die de voorkeur zouden hebben voor een behandeling met rilpivirine. Integrase-remmers (INI of INSTI's) Stigma blijft een probleem voor mensen die met HIV leven en kan een negatief effect hebben op de gezondheid en relaties van mensen. Nieuwe behandelingsoptie ## Cabotegravir met rilpivirine zou gunstig zijn voor mensen die dagelijkse pillen uitdagend vinden of die liever een injectieregime gebruiken. NHS England's guide on best practice in HIV prescription and multidisciplinary teams provide provide support to clinics in treatment HIV and managing multidisciplinary team discussions. Het doel van NHS England's guide on best practices in HIV prescriptions and multidisciplinary teams provided for the applicational courting to anyonely living with HIV, promote informed choice, help with shared decisions, and support therapy. De klinische expert heeft uitgelegd dat het klinische beheer van de aandoening wordt geleid door standaardprincipes. De expert zei dat mensen die met HIV-1-1 leven, behandeld worden in ziekenhuizen met gespecialiseerde HIV-klinieken. Het bedrijf koos voor de mondelinge ART's die de meeste mensen met HIV-1-remmers hebben, omdat dit de behandelingen zijn die gebruikt kunnen worden door de mensen die mogelijk cabotegravir met rilpivirine zouden kunnen gebruiken, omdat deze behandelingen beschouwd worden als een groep (soms aangeduid als een "basket" comparator) in plaats van een vergelijking tussen cabotegravir en rilpivirine met elk individueel oraal antiretroviraal middel. Gezien de verschillen in ART die overal in het land gebruikt worden, achtte het comité deze aanpak passend, omdat de mondelinge ART's voor de werkzaamheid vergelijkbaar zijn (zie rubriek 3.6). De firma heeft verklaard dat zij deze behandelingen heeft geselecteerd op basis van door marktgegevens vastgelegde behandelingsswitches.De klinische experts hebben echter bevestigd dat deze behandelingen gewoonlijk in de NHS-praktijk worden gebruikt voor mensen die virologisch onderdrukt worden en een behandeling nodig hebben om niet-virologisch redenen, en daarom was het gepast voor de firma om ze op te nemen. Een klinische expert was echter bezorgd dat dolutegravir plus tenofovir en emtricitabine uitgesloten was, omdat het algemeen voorgeschreven was. De firma heeft een systematische evaluatie uitgevoerd om de literatuur over de resultaten op het gebied van de klinische effectiviteit en de veiligheid vast te stellen, met inbegrip van de resultaten van onderzoeken op het gebied van de klinische controle, met inbegrip van studies op het gebied van de klinische controle, met inbegrip van studies op het gebied van de klinische controle, en met uitzondering van studies op het gebied van de klinische controle. De firma heeft verklaard dat de meeste literatuur over HIV voorrang heeft verleend aan gecontroleerde onderzoeken, die de gouden standaard zijn in de bewijshiërarchie. De firma heeft ook benadrukt dat de resultaten van de case-control studies niet tot een andere conclusie zouden hebben geleid: de klinische deskundigen waren het met de firma eens en gaven geen aanleiding tot bezorgdheid, omdat het beschikbare bewijsmateriaal afkomstig was van gecontroleerde onderzoeken, maar gezien de grote hoeveelheid HIV-literatuur over de veiligheid, was het onwaarschijnlijk dat de commissie zich daar zou bevinden als kleine beperkingen in verband met de systematische herziening van het bedrijf, maar het was onwaarschijnlijk dat belangrijke studies werden gemist. resultaten op het gebied van de kostenefficiëntie. Het belangrijkste klinische bewijs van het bedrijf voor langwerkende cabotegravir met rilpivirine kwam van ATLAS, FLAIR en ATlas-2M. Dit waren fase 3 gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label, non-inferiority studies bij mensen die leefden met HIV-1-1 ATLAS en FLAIR vergeleken maandelijkse cabotegravir en rilpivirine met dagelijkse orale ART's. ATLAS omvatte 618 volwassenen die virologisch onderdrukt werden op een stabiel regime met 2 NRTI's plus een INSTI, een NNRTI of een PI voor tenminste 6 maanden. Het bedrijf verklaarde dat de behandelingen die gebruikt worden als vergelijkingsmiddelen in ATLAS en FLAIR vergelijkbaar zijn met de momenteel gebruikte behandelingen in het NHS. Het steunde dit door uit te leggen dat non-inferiority trials de norm zijn voor ART in HIV (zie paragraaf 3.6). Om zijn aanname van generalisering van de NHS te ondersteunen, heeft het bedrijf informatie verstrekt over hoe de bestanddelen van de ATlas-arm voor oraal ART vergelijkbaar waren met de geneesmiddelen die in het Verenigd Koninkrijk voorgeschreven werden. Het bedrijf had een expert geraadpleegd die had verklaard dat hij geen bedenkingen had over de algemeenheid van de resultaten van de onderzoeken van het bedrijf naar het NHS. Bij technische betrokkenheid verklaarde een vertegenwoordiger van een professionele organisatie dat de meeste individuen een NRTI zouden nemen met een NNRTI, INSTI of PI. Het comité is tot de conclusie gekomen dat de vergelijkende ART's in de klinische onderzoeken ATlas en FLair algemeen toepasbaar zijn voor het NHS. Het bedrijf ging ervan uit dat alle mondelinge ART-regimes een vergelijkbare werkzaamheid hadden: het verklaarde dat het grote aantal beschikbare non-inferioriteitsstudies over dit onderwerp dit ondersteunen, en dat deze veronderstelling door een klinische expert werd bevestigd. Ook de belangrijkste studies van het bedrijf gebruikten 2 NRTI's en een INSTI plus een NNRTI of PI (ATLAS), en een NRTI, INSTI en een NRTI (FLAIR), zodat de werkzaamheid van de behandeling algemeen toepasbaar was voor de NHS. De ERG was ervan overtuigd dat, gezien de zeer hoge effectiviteit van de huidige mondelinge ART's, de veronderstelling van het bedrijf dat zij allemaal dezelfde werkzaamheid hadden. ATLAS en Flair wilden een non-inferioriteit laten zien ten opzichte van de mondelinge ART's met een vooraf gedefinieerde niet-inferioriteitsmarge van 4%.De primaire uitkomst van beide onderzoeken was het percentage mensen met HIV-1-RNA 50 of meer kopieën/ml in week 48. Het bedrijf presenteerde resultaten van een vooraf gedefinieerde gepoolde analyse van ATLAS en FLAIR, waarin werd verklaard dat de studies vergelijkbare ontwerpen hadden.Het primaire eindpunt werd bereikt in deze samengevoegde analyse, met 11 van 591 personen (1,9%) in de maandelijkse cabotegravir met rilpivirine arm, en 10 van 591 personen in de mondelinge ART arm, met HIV-1-RNA 50 of meer kopieën/ml in week 48. Het aangepaste verschil in het percentage van mensen met HIV-1-RNA 50 of meer kopieën/ml in week 48 was 0,16% (95% betrouwbaarheidsinterval -1,35 tot - 1,67). mondelinge ARTs. Het klinische onderzoek van ATlas-2M had tot doel aan te tonen dat elke 2 maanden cabotegravir met rilpivirine niet inferieur is ten opzichte van cabotegravir met rilpivirine elke 1 maand. In het onderzoek waren 1.020 volwassenen opgenomen die virologisch onderdrukt werden. Mensen werden gerandomiseerd naar langwerkende cabotegravir met rilpivirine per maand of per maand (elke 2 maanden) gedurende 100 weken. Ongeveer de helft van de ingeschreven personen was afkomstig uit de lopende ATlas-studie en de rest was nieuw. Het primaire resultaat werd bereikt in week 48. De resultaten lieten zien dat 5 van de 523 (1,0%) in de maandelijkse cabotegravir met rilpivirine arm en 9 van de 522 (10,7%) in de bi-maandarm HIV-1-RNA 50 of meer kopieën/ml in week 48. De commissie is ervan overtuigd dat cabotegravir met rilpivirine elke 2 maanden niet inferieur is aan maandelijkse cabotegravir met rilpivirine. Langwerkende cabotegravir met rilpivirine is niet inferieur aan orale ART's. De gecombineerde resultaten van ATlas en Flair werden verkregen door middel van een vooraf gedefinieerde gepoolde analyse, waarbij gebruik werd gemaakt van de samengevoegde resultaten in een ITC. De resultaten van de gecombineerde resultaten van ATlas en Flair waren het relatieve risico op meer dan 50 HIV-RNA-kopieën/ml, het relatieve risico op minder dan 50 HIV-RNA-kopieën/ml en het relatieve risico op een ongunstige gebeurtenis die tot stopzetting van de behandeling leidde.Het relatieve risico op meer dan 50 HIV-RNA-kopieën/ml met cabotegravir en rilpivirine vergeleken met antiretrovirale behandelingen was 1.10 (95% CI 0,25 tot 4.90). Het relatieve risico op minder dan 50 HIV-RNA-kopieën/ml was 1,01 (95% CI 0,95 tot 1.06) De ERG was van mening dat er substantiële verschillen waren tussen de ATlas- en Flair-onderzoeken. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de resultaten van de ITU's die gebruik maken van gepoolde gegevens en meta-analysegegevens vergelijkbaar zijn. De firma diende een indirecte behandelingsvergelijking (ITC) in van langwerkende cabotegravir met rilpivirine elke 2 maanden vergeleken met mondelinge ART's.De ERG verklaarde dat het ontbreken van een head-to-head vergelijking de vergelijkbaarheid van de 2 interventies beperkt.De firma was het eens met de ERG, omdat een ITC niet in staat is bewijsmateriaal te vervangen uit head-to-head studies, maar verklaarde dat er geen head-to-head studies van cabotegravir met rilpivirine om de 2 maanden en mondelinge ART's. De firma was van mening dat cabotegravir en rilpivirine elke 2 maanden niet inferieur zijn aan de huidige ART's, maar de ERG merkte op dat de ITC onnauwkeurig was en niet ontworpen als een niet-inferioriteitsanalyse met gedefinieerde niet-inferioriteitsmarges, en dat niet-inferioriteit niet geïnterpreteerd kan worden als non-inferioriteit.De interpretatie van de ITC-resultaten door de ERG was dat er geen bewijs is dat cabotegravir met rilpivirine elke 2 maanden inferieur is aan de huidige ART, en het is niet zeker of cabotegravir met rilpivirine elke 2 maanden non-inferieur is aan de huidige ART. De commissie kwam tot de conclusie dat de ERG het niet eens was met de interpretatie van de onderneming van non-inferioriteit, maar dat dit geen gevolgen heeft voor de resultaten van de kosten-batenanalyse. De meeste mensen met reacties op de plaats van de injectie rapporteerden dat ze meestal mild waren (graad 1 of 2). De gemiddelde duur van reacties op de plaats van de injectie was 3 dagen, maar in sommige gevallen duurde ze meer dan 14 dagen (maandelijk 6% en tweejaarlijks 4%). In dit onderzoek bleek dat de bijwerkingen gerelateerd aan het geneesmiddel, wat leidde tot terugtrekking, iets hoger waren in de maandarm (11%) dan in de tweemaandelijkse arm (8%). In de gepoolde ATlas- en Flair-analyse bleek dat de bijwerkingen vaker voorkwamen bij mensen die maandelijkse injecties kregen met cabotegravir en rilpivirine dan bij mensen met orale ART' s (86% en 75%). Het comité kwam tot de conclusie dat cabotegravir met rilpivirine over het algemeen goed verdragen werd in de klinische studies, maar geassocieerd wordt met reacties op de plaats van de injectie. Het bedrijf presenteerde een hybride Markov-state-transitiemodel met een beslissingsboomproces, waarbij gebruik werd gemaakt van klinische gegevens van ATlas-2M voor de virologische respons (hiv-RNA minder dan 50 kopieën/ml) en immunologische respons (verhoging van het aantal CD4+-cellen) voor zowel cabotegravir met rilpivirine als oraal ART. In het model bestond het gevaar dat mensen met HIV een behandelingsonderbreking kregen, een virologisch suppressie bereikten of in stand hielden, of een ongunstige voorval hadden dat zou kunnen leiden tot virusresistentie of tot stopzetting van de behandeling. rilpivirine en antiretrovirale antiretrovirale therapie, maar er werd uitgegaan van verschillen in nalevings- en nutswaarden tussen de behandelingen. In het model werd de adhesie-ingang beïnvloed door de virusonderdrukking, die vervolgens de maandelijkse waarschijnlijkheid van virusrebound beïnvloedde. De impact van verminderde adhesie vertaalde naar een hogere kans op virusrebound en elke maand overstapte naar een andere behandeling. De commissie merkte op dat de modelstructuur van het bedrijf op passende wijze de natuurlijke geschiedenis van de ziekte vertegenwoordigde, maar was bezorgd dat indien de veronderstellingen over de gevolgen van niet-adherentie niet gepast waren, het voordeel van cabotegravir met rilpivirine misschien overschat was (zie punt 3.16). De commissie kwam tot de conclusie dat de structuur van het model aanvaardbaar was voor besluitvorming. In zijn oorspronkelijke basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat 25,6% van de mensen zich niet aan de behandeling met mondelinge ART's hield, dat deze waarde werd verkregen uit de SWEET-studie. Het bedrijf heeft deze veronderstelling geüpdatet tot 17.85% na technische betrokkenheid, omdat dit een middenpuntswaarde is tussen de oorspronkelijke waarde van het bedrijf en de voorkeursschatting van de ERG van 10,1%. De ERG heeft zijn schatting verkregen van Sherr et al. (2010). De ERG heeft verklaard dat een bereik van 87% tot 93% voor de gemiddelde levensverwachting plausibel is. Wat betreft de handhaving van langwerkende cabotegravir met rilpivirine, heeft het bedrijf de nalevingsgraad van 98% op 96 weken na de ATlas-2M klinische proef berekend. De klinische experts hebben bovendien vastgesteld dat de analyse van het bedrijf een pessimistische handhavingsscenario voor oraal ART heeft opgeleverd, vergeleken met een optimistisch scenario voor cabotegravir met rilpivirine. De commissie was het ermee eens dat het bedrijf problematisch was dat het gebruik van gerandomiseerde klinische proefgegevens had gebruikt om de modelbindingsinput van cabotegravir met rilpivirine te informeren, maar ervan uitging dat de orale ART's minder streng zouden zijn dan in de studies werd gezien. De commissie vond het niet realistisch dat iemand langer zou leven als hij cabategravir en rilpivirine in combinatie met oraal ART kreeg, vooral gezien het hoge percentage behandelingssucces met modern oraal ART. De commissie begreep de moeilijkheden bij het verkrijgen van adhesie-ingangs-ingangen voor het model, maar vond dat er geen bewijs was om het te overtuigen dat er een verschil is tussen cabotegravir met rilpivirine en mondelinge ART. De commissie kwam tot de conclusie dat het model geen vermindering van de naleving voor oraal ART in vergelijking met langwerkende injectiebare ART mag omvatten. De firma verklaarde dat, nadat zij haar schatting voor het niveau van de naleving had verkregen, zij dit gebruikte in een directe lineaire regressievergelijking uit een gepubliceerd document van Ross et al. (2015). Uit deze formule werd een aanpassingsfactor afgeleid, die vervolgens werd toegepast op het door de proef gemelde virusonderdrukkingspercentage, waardoor de mate van naleving werd gekoppeld aan het percentage virusonderdrukking in het model. De firma bevestigde dat deze benadering betekent dat er een direct lineair verband is tussen virusonderdrukking en het vasthouden van het model, en dat mensen het effect verliezen als ze zich niet perfect aan de behandeling houden. Een klinische expert reageerde echter op het feit dat een lineaire relatie tussen handhaving en risico op virologisch falen niet in het echte leven voorkomt. Het is mogelijk dat een lineair verband tussen therapietrouw en risico op virologisch falen niet gepast is. De ERG is het niet eens met de interpretatie door het bedrijf van de non-inferioriteit van de ITC, maar dit heeft geen gevolgen voor de resultaten van de kosten-batenanalyse van Cabotegravir met rilpivirine wordt over het algemeen goed verdragen in klinische studies, maar wordt geassocieerd met reacties op de plaats van injectie. Bij de beoordeling van het meest geschikte regionale prijsscenario heeft de commissie rekening gehouden met de verschillen in beschikbaarheid en prijs van ART's in de verschillende regio's van Engeland. Zij had geen bewijs gezien voor het gebruik van antiretrovirale therapie in de verschillende regio's. Daarom besloot de commissie dat een eenvoudig gemiddelde van de prijzen van de Commercial Medicines Unit in de regio's het best overeenkwam met de prijs die het NHS in Engeland heeft betaald. Daarentegen zouden de laagste en hoogste regionale prijsscenario's onwaarschijnlijk zijn voor de werkelijke prijs die het NHS heeft betaald vanwege de regionale verschillen. De commissie vroeg zich af of de jaarlijkse kosten van de vergelijking (bij gebruik van een eenvoudig gemiddelde van de prijzen in de regio's) vergelijkbaar waren met de jaarlijkse kosten van de NHS. De klinische deskundige bevestigde dat de jaarlijkse kosten van de therapie die in het NHS werden gebruikt, gelijk waren aan de gemiddelde prijs van de vergelijking tussen de gemiddelde prijzen in de regio's (de prijzen zijn hier niet vertrouwelijk). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de benadering van het bedrijf om de groep van referentiekosten te berekenen aanvaardbaar is. Het bedrijf gebruikte de gepubliceerde waarden van Kauf et al. (2008), die afkomstig waren van 5 open-label studies onder 1327 personen die werden behandeld met mondelinge ART. Het bedrijf verklaarde dat het niet in staat was gebruik te maken van nutswaarden uit de klinische studies voor deze gezondheidstoestanden vanwege de CD4+ celstratificatiegrenzen die in elke gezondheidsstaat werden gebruikt. Het bedrijf verklaarde ook dat het niet mogelijk was gezondheidsgegevens te verzamelen voor alle gezondheidscategorieën in het model. Het bedrijf verklaarde dat NF-12-gezondheidsvragen werden verzameld in de ATlas- en Flair-klinisch onderzoek, hoewel deze niet gebruikt konden worden voor het schatten van de gezondheidsnutriënten, maar voor het schatten van het nut tussen cabotegravir en rilpivirine. De commissie is van mening dat het gebruiksvoordeel van het model continu wordt toegepast zolang mensen op de behandeling zijn en dat het een kleine waarde heeft, maar dat het een grote weerslag heeft op de resultaten. De commissie heeft haar bezorgdheid geuit over de onzekerheid rond het nutsvoordeel, maar is zich bewust van de problemen rond het stigma die zouden kunnen worden weerspiegeld in het voorgestelde nutsvoordeel. De commissie herinnerde eraan dat sommige mensen met HIV op dagelijkse basis een negatieve ervaring hebben met mondelinge geneesmiddelen. rilpivirine kan worden gewaardeerd door mensen die zich zorgen maken over het stigma en de verspreiding van hun HIV-status, waardoor de dagelijkse last van het innemen van de dagelijkse pillen wordt verminderd, maar ook de conclusie is dat het gemodelleerd nutsvoordeel van het bedrijf onzeker is. De klinische experts verklaarden dat de huidige NHS-diensten niet zijn opgezet om behandeling met een intramusculair langwerkend antiretroviraal middel aan te bieden, zodat ze niet klaar zijn om te voldoen aan de vraag naar verhoogde bezoeken. Zij benadrukten dat mensen vaker naar de klinieken moeten gaan wanneer ze behandeld worden met cabotegravir en rilpivirine dan met mondelinge ART's. De gemeenschapsdeskundige benadrukte dat er meer voor- en nadelen verbonden zijn aan een bezoek aan de kliniek en dat het toegenomen aantal bezoeken met cabotegravir en rilpivirine niet alleen als negatief mag worden gezien. De commissie heeft begrepen dat het bedrijfsmodel de kosten omvat voor een veronderstelde 15 minuten voor een verpleegkundige om de 2 intramusculaire injecties toe te dienen, maar dat er geen andere uitvoerings- of administratiekosten zijn opgenomen; de commissie heeft eraan herinnerd dat het bedrijf steun heeft verleend voor de toepassing van deze technologie in klinieken, maar dat de omvang van deze hulpbron onduidelijk was; de commissie was van mening dat het NHS wellicht moet nadenken over de vraag of zijn diensten aangepast moeten worden om te zorgen dat cabotegravir en rilpivirine kunnen worden toegediend; zij is echter tot de conclusie gekomen dat er geen aanwijzingen zijn dat de tijd die nodig is voor de naleving van de aanbevelingen door het NHS gewijzigd moet worden. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de voorgestelde ICER. De commissie was het erover eens dat een aanvaardbaar ICER zou zijn naar het hogere niveau van het normaal gezien als een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY) vanwege de onvervangbare behoefte aan een alternatief voor dagelijkse pillen en stigma gerelateerde kwesties.Door vertrouwelijke commerciële regelingen voor cabotegravir met rilpivirine en vergelijkingsbehandelingen, kunnen de exacte kosten-batenanalyses hier niet worden gemeld. In het basisgeval van het bedrijf, dat een reductie voor de toepassing van de mondelinge ART veronderstelt, werd uitgegaan van de schatting van de kosten-efficiëntie voor cabotegravir met rilpivirine in vergelijking met de mondelinge behandeling met rilpivirine. De commissie had er echter de voorkeur aan gegeven een analyse te maken met een vermindering van 0% van de naleving voor mondelinge ART (zie paragraaf 3.16), toen de voorkeur van de commissie werd gegeven aan een non-ahherence veronderstelling van 0%, maar de kosten-batenanalyse steeg, maar bleef beneden de £30.000 per QALY, en kwam tot de conclusie dat de voorkeur van de commissie voor ICER binnen het bereik lag dat als kostenefficiënt kon worden beschouwd. De veronderstelling van een nutsvoordeel voor cabotegravir met rilpivirine is onzeker. De commissie is zich ervan bewust dat cabotegravir met rilpivirine de eerste antiretrovirale injectie is die beschikbaar is voor HIV-patiënten en is het eens met het bedrijf dat er sprake is van een onbetwistbare behoefte aan een alternatief voor de huidige mondelinge ART's. De commissie is van mening dat de doseringsfrequentie en -methode in beslag genomen zijn door het nutsvoordeel dat gepaard gaat met behandeling. De commissie heeft vastgesteld dat er geen verschil is in het effect van cabotegravir met rilpivirine in alle bevolkingsgroepen met beschermde kenmerken en dat de richtsnoeren ook van toepassing zouden zijn op alle groepen voor wie er bewijsmateriaal is ingediend. Ook heeft de commissie geconstateerd dat de verschillen in de incidentie van een aandoening in verschillende groepen niet kunnen worden aangepakt bij deze evaluatie van de technologie. Bij technische betrokkenheid merkten de klinische en maatschappelijke groepen op dat levenswijzefactoren een invloed kunnen hebben op het vermogen van mensen om klinieken bij te wonen of zich aan hun medicijnen te houden. Mensen met een chaotische levensstijl (bijvoorbeeld mensen die dakloos zijn, in de gevangenis zitten of drugs gebruiken) kunnen moeite hebben om de dagelijkse dagelijkse behandeling bij te houden, omdat ze elke dag met voedsel moeten worden ingenomen, terwijl langwerkende injecties misschien niet geschikt zijn voor mensen die niet gemakkelijk toegang hebben tot hun kliniek voor benoemingen.De commissie heeft niet aangetoond dat sommige mensen moeite hebben met het nemen van hun mondelinge behandeling vanwege psychologische of sociale redenen, en sommige mensen hebben moeite met slikken of met opnemen. De commissie merkte op dat deze technologie weliswaar een nuttig alternatief is voor de huidige standaardbehandeling, maar niet geschikt is voor personen die een fobie van de nagel hebben.Handfobie werd niet in overweging genomen in de klinische of kosten-batenanalyse van het bedrijf.De commissie heeft dit probleem niet als gelijkwaardig beschouwd en vond het niet mogelijk om de fobie van de nagel in deze technologiebeoordeling aan te pakken.Het voordeel van langwerkende antiretrovirale middelen voor stigma in verband met het gebruik van dagelijkse HIV-tablets is opgenomen in het model De commissie was zich bewust van het stigma in verband met HIV. Het Comité erkende echter dat langwerkende antiretrovirale middelen de stigma-gerelateerde problemen in verband met dagelijkse pillen konden wegnemen, bijvoorbeeld de angst voor ongewenste onthullingen als er pillen worden gezien, en de last van een constante herinnering van HIV-status (zie punt 3.2). In het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van rilpivirine voor de behandeling van HIV-1- infectie bij volwassenen met viral suppressie (hiv-1-1 RNA minder dan 50 kopieën/ml) met rilpivirine aanbevolen voor een stabiel antiretroviraal regime zonder dat er in het verleden sprake was van virusresistentie tegen en zonder eerdere virologisch falen met NNRTI's of INI's. De commissie erkende dat cabotegravir met rilpivirine in combinatie met rilpivirine tegemoetkomt aan een onbeantwoorde behoefte voor mensen die leven met HIV-1-1 door een alternatief te bieden voor dagelijkse mondelinge behandeling. De commissie erkende echter ook de negatieve gevolgen die stigma heeft voor het leven van mensen die met HIV leven, maar zij herinnerde eraan dat dit in de kosten-batenanalyse is opgenomen (zie paragraaf 3.19). De commissie kwam tot de conclusie dat de schatting van de kosten-batenanalyse (zie paragraaf 3.16), waarbij de meest plausibele ICER voor cabotegravir en rilpivirine vergeleken met de mondelinge ART, lager was dan £30.000 per QALY, en kwam tot de conclusie dat de schatting van de kosten-batenanalyse onwaarschijnlijk was, hoewel sommige onzekerheden bleven bestaan. Cabotegravir met rilpivirine wordt aanbevolen voor routinematige ingebruikname
7,049
4,654
6dafcbcd290d233d221954c7a9639db22ea55b4d
nice
Solriamfetol voor de behandeling van overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door narcolepsie Solriamfetol voor de behandeling van overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door narcolepsy Evidence-based recommendations on solriamfetol (Sunosi) voor de behandeling van overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door narcolepsy bij volwassenen. # Aanbevelingen Solriamfetol wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van overmatige slaperigheid overdag bij volwassenen met narcolepsy met of zonder kataplexie. Overmatige slaperigheid overdag veroorzaakt door narcolepsie wordt meestal eerst behandeld met modafinil, vervolgens dexamfetamine of methylfenidaat. De beschikbaarheid van andere behandelingen zoals natriumoxide en pitolisant varieert in ziekenhuizen in heel Engeland. Indien beschikbaar, worden ze gewoonlijk gebruikt na modafinil en dexamfetamine of methylfenidaat. Uit klinische studies blijkt dat solriamfetol overdag de slaperigheid vermindert ten opzichte van placebo. Het geeft geen verschil aan in de kwaliteit van leven, maar dit is niet zeker vanwege de manier waarop de kwaliteit van leven werd beoordeeld in het onderzoek. Er zijn geen gegevens beschikbaar die de klinische effectiviteit van solriamfetol vergelijken met dexamfetamine of methylfenidaat. De kosten-batenanalyses voor solriamfetol in vergelijking met dexamfetamine of methylfenidaat zijn zeer onzeker, omdat ze alleen gebaseerd waren op veronderstellingen. Ze zijn waarschijnlijk hoger dan wat NICE normaal aanvaardbaar vindt, maar solriamfetol is kosteneffectief in vergelijking met pitolisant en natriumoxybaat. Dus solriamfetol wordt aanbevolen als modafinil en dexamfetamine of methylfenidaat niet goed genoeg werkt of niet geschikt is om overmatige slaap overdag veroorzaakt door narcolepsy te controleren.# Informatie over solriamfetol # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Solriamfetol (Sunosi, Jazz Pharmaceuticals) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "om wakker worden en overdag slaap bij volwassen patiënten met narcolepsie (met of zonder kataplexiteit) te verbeteren". De patiëntenexperts zeiden dat hun narcolepsie hun lichamelijke en geestelijke welzijn en elk aspect van het dagelijks leven kan beïnvloeden. De patiëntenexperts zeiden dat narcolepsie onvoorspelbaar kan zijn, omdat de symptomen en de effectiviteit van de behandeling aanzienlijk kunnen verschillen van persoon tot persoon. Zij zeiden ook dat de aandoening moeilijk te behandelen was met de huidige behandelingen en dat een nieuwe behandelingsmogelijkheid welkom zou zijn. De klinische en patiëntenexperts wezen erop dat de diagnose in de klinische praktijk kan worden uitgesteld omdat het niet altijd gemakkelijk is om narcolepsie te identificeren. De commissie concludeert dat narcolepsie een ziekte is die een significante invloed heeft op vele aspecten van het dagelijks leven en dat mensen met narcoleptisch gedrag. Wij zijn blij met een nieuwe behandelingsmogelijkheid. De lijstprijs voor solriamfetol is £177,52 voor een 75 mg 28 dagen pakje en £248,64 voor een 150 mg 28 dagen pakje (online beschikbaar vanaf oktober 2021).De kosten kunnen verschillen in verschillende omstandigheden vanwege overeengekomen aankoopdiscounts.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht ingediend door Jazz Pharmaceuticals, een herziening van deze aanvraag door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG), het technische verslag van de NICE en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal.Zij erkende dat er nog onduidelijkheden waren die verband hielden met de gepresenteerde analyses en in aanmerking werden genomen bij de besluitvorming. De klinische experts zeiden dat de symptomen van narcolepsie sterk uiteenlopen en dat de kenmerken en coorbiditeiten van elke persoon bij het nemen van behandelingsbeslissingen in overweging dienen te worden genomen (zie rubriek 3.1). Dit betekent dat de behandelingen voor narcolepsie afhankelijk zijn van de persoon. Zij verklaarden dat modafinil momenteel de gebruikelijke eerstelijnsbehandeling is voor overmatige slaap overdag, veroorzaakt door narcoleptisch gedrag in de klinische praktijk van NHS in Engeland. De klinische experts verklaarden dat behandelingsmogelijkheden na modafinil verschillen vanwege de verschillende toegangsmogelijkheden tot bepaalde behandelingen in verschillende centra. Opties zijn onder andere dexamfetamine, methylfenidaat, natriumoxybaat en pitolisant. Volgens de klinische experts is natriumoxide en pitolisant niet door NICE onderzocht voor de behandeling van narcoleptiek, maar is er wel sprake van natriumoxide voor kinderen die narcolepsie hebben met kataplexie via NHS England's nationale ingebruiknamebeleid, maar dit beleid omvat geen volwassenen. Zij verklaarden dat behandeling met pitolisant of natriumoxybaat een individueel financieringsverzoek kan vereisen, dat vaak wordt afgewezen. Dit betekende dat indien iemands toestand niet reageerde op dexamfetamine of methylfenidate, die na modafinil op grote schaal beschikbaar zijn, er geen behandelingen meer beschikbaar zijn. Bij overleg heeft het bedrijf aanvullende informatie verstrekt over de beschikbaarheid van pitolisant en natriumoxybaat, waarin werd gezegd dat de klinische deskundigen hen op grote schaal in het NHS hadden gebruikt. Sommige regio's hebben behoefte aan individuele financieringsverzoeken. In overleg met het bedrijf en andere geraadpleegde personen benadrukte het regionale comité voor geneesmiddelenoptimalisering een opdrachtverklaring voor natriumoxybaat en een andere verklaring was gepland voor pitolisant.De commissie stelde vast dat de ingebruikname van natriumoxybaat aanbevolen wordt als een derde of laatste lijnbehandeling. De commissie erkende dat modafinil de standaardbehandeling van eerstelijnsbehandelingen is en dat er aanzienlijke verschillen bestaan in het gebruik en de beschikbaarheid van behandelingen na modafinil. De commissie kwam tot de conclusie dat dexamfetamine en methylfenidaat de gebruikelijke behandelingen waren voor narcoleptische behandeling in NHS na modafinil, en dat de toegang tot pitolisant en natriumoxybaat varieert. Hoewel de vergunning voor het in de handel brengen van solriamfetol geen voorafgaande behandelingen vereist, heeft de firma solriamfetol als tweedelijnsbehandeling na modafinil gebruikt. De klinische experts waren het erover eens dat dit passend was, aangezien modafinil de gevestigde eerstelijnsbehandeling is voor overmatige slaap overdag veroorzaakt door narcolepsy. Zij zeiden dat solriamfetol ook mag worden gebruikt als derde of vierde lijn, afhankelijk van de kenmerken en coorbiditeiten van de basislijn. Het comité was het eens met het bedrijf dat modafinil geen geschikt comparator was. Het bedrijf beschouwde dexamfetamine, methylfenidaat, pitolisant en natriumoxybaat als geschikte vergelijkingsmiddelen voor somriamfetol. De commissie erkende dat er slechts beperkte gegevens beschikbaar zijn voor dexamfetamine en methylfenidaat, maar kwam tot de conclusie dat dit de meest relevante tweedelijnsvergelijkers zijn, en stelde vast dat pitolisant en natriumoxybaat doorgaans een derde lijn krijgen of later, indien beschikbaar (zie punt 3.2). De commissie was het erover eens dat pitolisant en natriumoxybaat als relevante derdelijnsvergelijkers kunnen worden beschouwd, ondanks enige variabiliteit in de toegang. De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat solriamfetol na 12 weken een significante vermindering vertoonde van de overmatige slaperigheid overdag, gemeten door de Epworth Sleeliness Scale (ESS) vergeleken met placebo na 12 weken (ESS-wijzigingen van -2,2 en -3.8 vergeleken met placebo voor respectievelijk solriamfetol 75 mg en 150 mg); er was echter geen significante verandering tussen de onderzoeksarmen in termen van EQ-5D-nutriënten, functionele resultaten van de slaapvragenlijst score (FOSQ-10; ziektespecifieke maatregel) of de fysieke of geestelijke gezondheidsschaal van de SV-36 (zie punt 3,11). De ERG en de klinische experts verklaarden dat, hoewel er een aantal verschillen waren tussen de TONES 2 en de narcoleptische populatie in de NHS-praktijk in Engeland, zij van mening waren dat de resultaten algemeen bekend waren, dat de resultaten van TONES 2 algemeen toepasbaar waren voor de populatie die in de klinische praktijk van NHS werd waargenomen. De ERG zei dat de vorige modafinil-subgroep de positie van solriamfetol als postmodafinile behandeling weerspiegelde, maar het was gebaseerd op kleine aantallen patiënten (exacte cijfers zijn academisch in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld) en daarom konden de subgroepen worden verzwakt. De klinische experts verklaarden dat het lagere percentage modafinil-gebruik in TONES 2 kan zijn omdat het onderzoek in de eerste plaats in de VS en Canada werd uitgevoerd. Het bedrijf wees erop dat de resultaten van solriamfetol-doeltreffendheid niet significant verschilden afhankelijk van de vraag of modafinil eerder was genomen. Het comité heeft ook verklaard dat de deskundigen van de patiënten verklaarden dat narcolepsie andere symptomen kan veroorzaken, bijvoorbeeld kataplexie, die ook wezenlijk van invloed kan zijn op de kwaliteit van het leven (zie punt 3.1). De ERG zei dat de subgroepanalyse van TONES 2 geen duidelijk verschil laat zien tussen de resultaten tussen mensen met narcolepsy met kataplexie en zonder deze kan hebben aangetoond dat de werkzaamheid nog steeds kan verschillen tussen deze groepen. De commissie was het ermee eens dat de subgroepanalyse door middel van voorafgaand gebruik van modafinil en kataplexy informatief was, omdat de klinische werkzaamheid van somriamfetol na modafinil en voor de behandeling van deze groepen geen resultaten heeft opgeleverd (zie punt 3.6). Narcolepsie met kataplexie, maar zij kwam tot de conclusie dat de beschikbare gegevens beperkt waren. Omdat TONGES 2 slechts een placebo-vergelijker omvatte, gebruikte de firma een NMA om solriamfetol indirect te vergelijken met pitolisant en natriumoxybaat, waarbij slechts één NMA (een schatting van de gemiddelde verandering in het ESS) werd gebruikt om solriamfetol te vergelijken met vergelijkingsmiddelen via een gebruikelijke placebo-vergelijker.De resultaten van het model voor willekeurige effecten lieten zien dat de gemiddelde ESS-verandering 95% geloofwaardige intervallen een breed bereik hadden en kruisten 0 voor vergelijkingen tussen solriamfetol 150 mg en pitolisant (in een dosis van minder dan 40 mg), natriumoxybaat (4,5 g, 6 g en 9 g doses), solriamfetol 75 mg en placebo. Dit betekende dat de ESS-vergelijkende vergelijkingen tussen solriamfetol 150 mg en comparators niet statistisch verschillend waren volgens het model voor willekeurige effecten. De NMA werd verder beperkt tot een periode van 8 weken vanwege de maximale duur van de vergelijkende onderzoeken. De klinische deskundigen van de ERG hebben verklaard dat dit de effectiviteit van natriumoxybaat kan onderschatten, wat tot 12 weken kan duren om een reactie te tonen. De commissie kwam tot de conclusie dat de indirecte behandelingsvergelijking tussen solriamfetol, pitolisant en natriumoxybaat wordt beperkt door de beschikbare gegevens en voegt onzekerheid toe aan de analyse. De firma heeft verklaard dat het ontbreken van bewijzen voor de studie ter informatie over vergelijkingen tussen dexamfetamine en methylfenidaat een belangrijke onzekerheid in de analyse was, omdat deze behandelingen gewoonlijk worden gebruikt na modafinil als tweedelijnsopties en daarom de meest relevante comparators zijn op dit deel van de route (zie punt 3.2 en paragraaf 3.3). Bij overleg heeft het bedrijf gezegd dat de door hen ondervraagde klinische deskundigen geen schattingen konden geven voor de werkzaamheid van dexamfetamine of methylfenidaat. Daarom heeft het bedrijf een kosten-batenanalyse ingediend voor de monoliamfetol vergeleken met dexamfetamine en dexamfetamine, waarbij gebruik werd gemaakt van een reeks van veronderstelde ESS-reducties. De commissie stelde tevens vast dat deze veronderstelde dexamfetamine en methylfenidaat slechts marginaal effectiever waren dan placebo, een gevoeligheidsanalyse die de veronderstelde verminderingen van de ESS voor dexamfetamine en methylfenidaat varieerde, waarbij elke vergelijking tussen solriamfetol en dexamfetamine en methylfenidaat werd beperkt tot één op basis van veronderstelde verschillen in de ESS-reductie tussen deze behandelingen, waardoor de resultaten zeer onzeker waren. In TONES 2 was de incidentie van ongewenste voorvallen die tot stopzetting van de behandeling voor solriamfetol leidden, laag op 12 weken (1,7%, 1,7% en 5,1% voor placebo, respectievelijk 75 mg solriamfetol en 150 mg solriamfetol). In TONES 5 was de stopzetting als gevolg van ongewenste voorvallen 10,2% voor mensen met narcolepsy; in de eerste 4 weken van de behandeling was 56,8% van deze voorvallen echter aanwezig. De commissie was het ermee eens dat de ongewenste voorvallen die leidden tot stopzetting van de behandeling met de NMA vergelijkbaar waren voor solriamfetol, pitolisant en natriumoxybaat, maar de cijfers voor dexamfetamine en methylfenidaat waren onzeker vanwege een gebrek aan gegevens. ## Dexamfetamine en methylfenidaat zijn standaardbehandelingen na modafinil; de toegang tot pitolisant en natriumoxybaat varieert: de vergelijking tussen solriambefetol en solriambefetol hangt af van de behandelingsroute: de resultaten van klinische studies zijn algemeen toepasbaar voor mensen met een overmatige slaap overdag veroorzaakt door narcolepsie in de NHS: de analyse van de subgroep door eerdere modafinil en kataplexy status is informatief, maar beperkt door de beschikbare gegevens: vergelijking van de indirecte behandeling overdag: de indirecte behandeling tussen solriambefetol, pitolisant en natriumoxybaat is beperkt door de beschikbare gegevens en voegt onzekerheid toe aan de analyse: de vergelijking met dexamfetamine of de methylfenidate is zeer onzeker omdat er geen klinische gegevens voor deze patiënten beschikbaar zijn. De reactie op de behandeling is niet alleen gebaseerd op de Epworth Sleeiness Scale in de klinische praktijk, maar er zijn misschien geen geschikte alternatieven. Na deze periode gebruikte het bedrijf een Markov-model, waarin werd aangenomen dat mensen die een behandelingsreactie hadden, de behandeling zouden voortzetten totdat ze zouden stoppen vanwege een verminderde respons of een ongunstige gebeurtenis (zie paragraaf 3.13). Mensen die de behandeling voortzetten, werden geacht hetzelfde niveau van reductie te hebben van gemiddelde ESS als gemeten op 8 weken. De firma positioneerde solriampfetol als tweedelijnsbehandeling en modeleerde geen latere lijnen van behandeling na stopzetting van de behandeling. De firma verklaarde dat de modelbenadering beperkt was door de beschikbare bewijsbasis. De commissie was het ermee eens dat het ontbreken van bewijs de complexiteit van de behandelingsroute voor narcoleptisch gebruik bemoeilijkte. Deze mensen kunnen dexamfetamine of methylfenidaat blijven gebruiken, waarbij mogelijk een hogere dosis of een combinatie van behandelingen wordt geprobeerd, wat een klein voordeel zou kunnen opleveren. Bij overleg heeft het bedrijf een scenarioanalyse ingediend waarin werd aangenomen dat sommige mensen deze behandelingen voortzetten zonder dat er een ESS-verlaging werd vastgesteld. De ERG merkte op dat mensen op de behandeling met solriamfetol kunnen blijven, ondanks een gebrek aan reactie indien er geen andere behandelingen waren, dus een scenarioanalyse hiervoor. De klinische experts verklaarden dat een respons op de behandeling gewoonlijk gedefinieerd wordt door overleg met de persoon die behandeld wordt, niet alleen met de ESS-reductie, maar dat een verlaging van het ESS met 3 punten of meer een reactie op de behandeling van het model zou zijn, en dit bepaald indien mensen langer dan 8 weken behandeld zouden worden. De klinische experts zeiden dat, hoewel een ESS-verlaging van 3 geschikt zou kunnen zijn, er geen overeenstemming is over wat een klinische relevante ESS-reductie is, en dat de ESS-reductiedrempel verschilt van persoon tot persoon, werd getest in een scenarioanalyse door de ERG, waarin werd vastgesteld dat de keuze van de ESS-reductiedrempel geen significante invloed had op de kostenefficiëntie. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van het ESS alleen om de respons op de behandeling te bepalen onwaarschijnlijk is, maar dat er geen passende alternatieve maatregelen zijn. Na 12 weken werden er geen significante wijzigingen aangebracht in de gebruikswaarden van EQ-5D tussen patiënten met solriamfetol (75 mg of 150 mg) of placebo. De commissie herinnerde er ook aan dat er geen statistisch verschil was tussen de waarden van de FOSQ-10 (ziektespecifieke maat) of de fysieke of geestelijke gezondheidsschaal van de NF-36 (zie paragraaf 3.4). De firma verklaarde ook dat de EQ-95D niet gevoelig was voor veranderingen in de kwaliteit van leven bij mensen met een overmaat aan slaap overdag veroorzaakt door narcolepsy, omdat de maatregel geen slaapgebied omvat. De ERG was van mening dat de benadering van de onderneming gezien het gebrek aan alternatieve gegevens de impact van behandelingen op de kwaliteit van het leven in deze toestand zou kunnen onderschatten. Tijdens de tweede vergadering heeft het bedrijf zijn benadering van het in kaart brengen zodanig aangepast dat alleen de Britse EQ-5D-tariefwaarden werden opgenomen, waarmee de ERG het eens was. De commissie stelde vast dat de resultaten van zowel de NHWS- als de McDaid-karteringen met onzekerheid gepaard gingen en dat de geraamde relatieve verschillen in de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) tussen de behandelingen voor elke benadering van het in kaart brengen zeer vergelijkbaar waren. De commissie kwam tot de conclusie dat de indeling van de ESS naar de EQ5D wellicht niet voldoende was om veranderingen in de kwaliteit van het leven vast te leggen, maar de kaartanalyse was aanvaardbaar voor de besluitvorming. Alle behandelingen voor narcolepsie zijn beschikbaar in verschillende doses, die afhankelijk zijn van de kosten en de effectiviteit. Deze verschillende dosisopties werden gewogen op basis van veronderstellingen om vergelijkingen van de kosten-batenverhouding tussen solriamfetol en andere behandelingen aan te tonen.Het oorspronkelijke basisgeval van het bedrijf ging ervan uit dat de proporties van personen die 75 mg en 150 mg doses solriamfetol kregen, gelijk waren aan die van de Franse voorschrijvende gegevens. Na overleg heeft het bedrijf deze verhoudingen bijgewerkt op basis van recentere Duitse verkoopgegevens. (Deze cijfers zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld.) De ERG merkte op dat de kosten-batenanalyses voor de vergelijkingsbehandelingen niet gevoelig waren voor monoliamfetol-doses. De commissie was van mening dat de meest geschikte dosissplits onzeker was, met name voor dexamfetamine en methylfenidaat, maar een reeks doseringsveronderstellingen in de analyse is passend om rekening te houden met de variabiliteit in de klinische praktijk. De firma ging ervan uit dat de stopzetting van de behandeling na 8 weken hetzelfde was voor elke behandeling, gebaseerd op de NMA, die geen statistisch verschil vertoonde in de percentages tussen solriamfetol, pitolisant en natriumoxybaat (zie rubriek 3.8). Er was geen bewijs dat de behandeling op lange termijn werd stopgezet vanwege ongewenste voorvallen voor een vergelijkende behandeling na 8 weken. Zo ging het bedrijf er in zijn economisch model vanuit dat alle behandelingen werden stopgezet vanwege een negatief effect vanaf 8 weken (een jaarlijks percentage van 4,4% in week 4 in TONES 5 is vergelijkbaar met het percentage in week 8; zie punt 3.8). De ERG was het erover eens dat deze vereenvoudiging van de aanname passend was omdat er geen solide aanwijzingen waren voor het stoppen op lange termijn vanwege ongewenste voorvallen. De firma verstrekte ook een scenario-analyse waarin dexamfetamine en methylfenidaat geacht werden de sterfte te verhogen, maar de ERG merkte op dat de bronnen die het bedrijf ter ondersteuning van deze behandelingen ter beschikking stelde, niet verwijzen naar de sterftecijfers, maar naar de sterftecijfers. De ERG heeft een scenario-analyse uitgevoerd waarin werd uitgegaan van hogere percentages voor het stopzetten van de behandeling met dexamfetamine en met methylfenidaat. De commissie was het ermee eens dat zij in verband zouden kunnen worden gebracht met hogere percentages voor het stoppen met dexamfetamine en met het gebruik van methylfenidaat, maar stelde vast dat het moeilijk was om het juiste percentage vast te stellen voor het gebruik. Het bedrijf wees erop dat het aantal ernstige ongewenste voorvallen in het klinische onderzoek gering was en dat de negatieve effecten van de behandeling met solriamfetol meestal vroeg optreden, mild van aard zijn en snel verdwijnen (zie rubriek 3.8). De klinische en patiëntendeskundigen verklaarden dat behandeling met dexamfetamine of methylfenidaat gepaard zou gaan met hogere kosten voor het gebruik van middelen in de gezondheidszorg omdat ze gepaard gaan met meer negatieve gevolgen (zie punt 3.13). Het comité erkende dat het moeilijk was om een schatting te maken van het gebruik van middelen in de gezondheidszorg vanwege het ontbreken van beschikbare gegevens. Na raadpleging van het bedrijf heeft het bedrijf zijn scenario-analyse echter niet volledig aangepast aan de verwachte toename van het gebruik van middelen in de gezondheidszorg door ongunstige effecten van dexamfetamine en de methylfenidate en waarschijnlijk onderschate kosten van deze behandelingen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de kosten van ongewenste voorvallen voor dexamfetamine en methylfenidaat onder de aandacht moeten worden gebracht. ## Veranderingen in de kwaliteit van het leven kunnen niet afdoende in kaart worden gebracht door de Epworth Sleeliness Scale in kaart te brengen met de EQ 5D ## Een reeks van doseringsveronderstellingen in de analyse is geschikt om rekening te houden met de verschillen in de klinische praktijk. De stopzetting van de behandeling ten gevolge van ongewenste voorvallen is onzeker voor analyses met dexamfetamine en methylfenidaat.# Het is aangewezen om de kosten van het gebruik van middelen uit de gezondheidszorg op te nemen vanwege ongunstige gebeurtenissen in de analyse voor dexamfetamine en methylfenidaat. Het comité herinnerde eraan dat de toegang tot pitolisant en natriumoxybaat varieerde en, indien beschikbaar, meestal werd aangeboden na modafinil en ofwel dexasamfetamine ofwel de methylfenidate (zie paragraaf 3.3). In vergelijking met pitolisant werd solriamfetol geassocieerd met een hoge, zuidwestelijke, incrementele kosten-efficiëntieverhouding (ICER) van £886,5555 (met een positief netto-voordeel van £20.000 en £30.000 per QALY) waardoor solriamfetol minder duur was en slechts marginaal minder effectief dan pitolisant, wat leidt tot hoge kostenbesparingen in relatie tot het verlies van QALY's. Ondanks deze onzekerheden kwam het comité tot de conclusie dat solriamfetol een kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen na behandeling met modafinil en ofwel dexamfetamine ofwel methylfenidaat, en dat het daarom solriamfetol aanbevolen heeft als behandelingsmogelijkheid op dit deel van de behandelingsweg. De commissie was ook op de hoogte van een mogelijke gelijkheidskwestie in verband met de waarschuwing van de MHRA dat het gebruik van modafinil gekoppeld is aan geboortedefecten en verminderde de werkzaamheid van de mondelinge anticonceptie (zie paragraaf 3.17). Daarom was het redelijk om ook solriamfetol aan te bevelen zonder voorafgaande modafinil en na behandeling met dexamfetamine of met methylfenidaat indien mensen geen modafinil kunnen gebruiken. EQ5D utility values estimated from using the ESS score using a handing a novel mapping algoritme (zie paragraaf 3.11) ## Solriamfetol is not a kosteneffectieve use of NHS resources as treatment with only modafinil De analyse van het scenario van de firma en de ERG toonde aan dat solriamfetol werd geassocieerd met ICER's consistent meer dan £30.000 per QALY, vergeleken met dexamfetamine of methylfenidaat over een hele reeks gevoeligheidsanalyses.De scenario- en gevoeligheidsanalyse omvatte de volgende veranderingen in het basisgeval: de kosten van bijwerkingen voor dexamfetamine en methylfenidaat geschat op basis van SmPC en MHRA gele kaartgegevens en een scenario waarin deze behandelingen werden verondersteld de sterftecijfers te verhogen (zie paragraaf 3.14). Dexamfetamine en methylfenidaat werden geacht gelijk te zijn aan 4,5 g natriumoxybaat wat betreft de vermindering van de ESS-waarde, zoals geschat door de NMA van het bedrijf, vanwege een gebrek aan onderzoeksgegevens en een gevoeligheidsanalyse die de ESS-reductie ten opzichte van 150 mg solriamfetol voor deze behandelingen varieerde (zie rubriek 3.6). De commissie was het er ook mee eens dat de analyse van het scenario waarbij solriamfetol vergeleken wordt met dexamfetamine en methylfenidaat zeer onzeker was vanwege een gebrek aan gegevens uit de studies (zie paragraaf 3.6). De commissie was van mening dat de voorgestelde kosten-batenanalyses zeer onzeker waren en gevoelig voor verschillende modelaannames, en kwam tot de conclusie dat de meest plausibele schatting van de ICER-methodes hoger zou zijn dan die volgens NICE een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom heeft zij solriamfetol niet aanbevolen als een behandelingsmogelijkheid wanneer modafinil de enige eerdere behandeling is. De commissie was zich er ook van bewust dat behandeling met dexamfetamine of met methylfenidaat niet geschikt is voor sommige mensen. Dit geldt ook voor mensen met bepaalde geestelijke gezondheidsproblemen. De commissie kwam tot de conclusie dat de aanbevelingen van het comité geen gevolgen zouden hebben voor deze groepen, omdat zij een behandeling met solriamfetol toestaan wanneer modafinil, methylfenidaat of dexamfetamine niet gebruikt kunnen worden. De QALY heeft mogelijk geen veranderingen in de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid in het model opgenomen en de commissie heeft hiermee rekening gehouden bij de besluitvorming (zie paragraaf 3.1 en paragraaf 3.11). De commissie kwam tot de conclusie dat solriamfetol kosteneffectief was in vergelijking met pitolisant of natriumoxybaat, en kwam tot de conclusie dat de meest plausibele ICER's voor solriamfetol in vergelijking met dexamfetamine of methylfenidaat aanzienlijk hoger waren dan het bereik dat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Daarom heeft zij solriamfetol aanbevolen voor routinematige ingebruikname in het NHS, alleen wanneer modafinil en dexamfetamine of methylfenidaat niet goed genoeg werkten of niet geschikt zijn voor de beheersing van overmatige slaap overdag veroorzaakt door narcolepsie.
5,244
3,817
d53e96d7f5c24354419bf38c69f90ebbd3447cda
nice
Hoofdpijn boven de twaalf jaar: diagnose en beheer Hoofdpijn boven de twaalf jaar: diagnose en beheer Deze richtlijn omvat adviezen over de diagnose en het beheer van spanningsachtige hoofdpijn, migraine (met inbegrip van migraine met aura en menstruele migraine), clusterhoofdpijn en geneesmiddelen overuse hoofdpijn bij jongeren (van 12 jaar en ouder) en volwassenen. Het is gericht op het verbeteren van de erkenning en behandeling van hoofdpijn, gerichter behandeling om de kwaliteit van het leven voor mensen met hoofdpijn te verbeteren en onnodige onderzoeken te verminderen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Een plotselinge, beginnende hoofdpijn die een maximale intensiteit bereikt binnen 5 minuten nieuwe, beginnende neurologische tekorten, veranderingen in het bewustzijnsniveau van de persoonlijkheid, de laatste tijd (typisch in de laatste 3 maanden) hoofdtrauma, veroorzaakt door hoest, valsalva (het proberen uit te ademen met geblokkeerde neus en mond) of het niezen van hoofdpijn veroorzaakt door oefening -rthostatische hoofdpijn (hoofdpijn die verandert met posturee) symptomen die wijzen op symptomen van gigantische celarteritis en tekenen van acute, smallehoekglaucoom, een substantiële verandering in de kenmerken van hun hoofdpijn. Voor informatie over verwijzingen naar vermoede tumoren van de hersenen of het centrale zenuwstelsel, zie de NICE-richtlijn over vermoede kanker. Als er een dagboek met hoofdpijn wordt gebruikt, vraag dan aan de persoon om minimaal 8 weken de volgende gegevens op te nemen: frequentie, duur en ernst van de hoofdpijn, alle voorgeschreven symptomen en anti-aura-middelen om de hoofdpijn te verlichten mogelijke precipitanten relatie tussen hoofdpijn en menstruatie. # Diagnose-achtige hoofdpijn, migraine (met of zonder aura) en clusterhoofdpijn Diagnose-achtige hoofdpijn, migraine- of clusterhoofdpijn volgens de kenmerken van de hoofdpijn in tabel 1. Chronische migraine en chronische spannings-type hoofdpijn overlappen elkaar vaak. Indien er symptomen van migraine zijn, diagnose van chronische migraine. Zie aanbevelingen 1.2.2, 1.2.3 en 1.2.4 voor meer informatie over de diagnose van migraine met aura. Hoofdpijn Spanning-type hoofdpijn Migraine (met of zonder aura) Clusterhoofdpijn Painatie (kan in het hoofd, gezicht of hals zijn) Bilaterale unilaterale of bilaterale unilaterale (om het oog, boven het oog en langs het oog en gezicht) Andere symptomen Ongebruikelijke gevoeligheid voor licht en/of geluid of nausea en/of braken Symptomen van aura kunnen optreden met of zonder hoofdpijn en: zijn volledig omkeerbaar gedurende tenminste 5 minuten laatste 5 tot 60 minuten. Tot 72 uur bij volwassenen tot 72 uur bij jongeren van 12 tot 17 jaar tot 180 minuten Episodelijke spannings-achtige hoofdpijn komt voor op minder dan 15 dagen per maand. Chronische spannings-achtige hoofdpijn komt voor op 15 of meer dagen per maand gedurende meer dan 3 maanden. Episodelijke migraine (met of zonder aura) komt voor op minder dan 15 dagen per maand per maand. Chronische migraine (met of zonder aura) komt voor op 15 of meer dagen per maand gedurende meer dan 3 maanden. Episodelijke clusterhoofdpijnen komen voor van één op de andere dag tot 8 keer per dag met een continue pijnvrije periode van minder dan 1 maand in een periode van 12 maanden. NICE heeft een technologie-evaluatie ontwikkeld voor het voorkomen van hoofdpijn bij volwassenen met chronische migraine (hoofdpijn op tenminste 15 dagen per maand, waarvan ten minste 8 dagen per maand) Verdachte aura bij mensen met of zonder hoofdpijn en met neurologische symptomen die: volledig omkeerbaar zijn en zich geleidelijk ontwikkelen, hetzij alleen, hetzij achter elkaar, gedurende ten minste 5 minuten en gedurende ten minste 60 minuten. Diagnose migraine met aura bij mensen die aanwezig zijn met of zonder hoofdpijn en met een of meer van de volgende typische aura symptomen die voldoen aan de criteria in aanbeveling 1.2.2: visuele symptomen die positief kunnen zijn (bijvoorbeeld lichtflikkeringen, vlekken of lijnen) en/of negatieve (bijvoorbeeld gedeeltelijk verlies van visionaire) zintuiglijke symptomen die positief kunnen zijn (bijvoorbeeld pinnen en naalden) en/of negatieve (bijvoorbeeld gevoelloosheid) spraakstoornissen. Overweeg verder onderzoek en/of verwijzing naar mensen die met of zonder migraine hoofdpijn aanwezig zijn en met een van de volgende atypische aura symptomen die voldoen aan de criteria in aanbeveling 1.2.2: motorische zwakte of visuele symptomen die slechts één oog of verminderd bewustzijn beïnvloeden. Verdachte menstruele migraine bij vrouwen en meisjes waarvan de migraine voornamelijk voorkomt tussen 2 dagen voor en 3 dagen na het begin van de menstruele periode in tenminste 2 van de 3 opeenvolgende menstruele cyclussen. Diagnose van de menstruele migraine door middel van een dagboek met hoofdpijn (zie aanbeveling 1.1.4) voor tenminste 2 menstruele cyclussen. ## Medicatie overuse hoofdpijn Wees alert op de mogelijkheid van geneesmiddelen om hoofdpijn te overuren bij mensen met hoofdpijn die gedurende 3 maanden of langer de volgende geneesmiddelen gebruikten: triptanen, opioïden, ergoten of combinatie analgetische geneesmiddelen op 10 dagen per maand of meer of paracetamol, aspirine of een NSAID, alleen of in welke combinatie dan ook, op 15 dagen per maand of meer. Als basis voor de discussie met de persoon over hun hoofdpijnsziekte en de gevolgen daarvan. Beschouw nader onderzoek en/of verwijzing als een persoon met een ziekte van de hoofdpijn een van de kenmerken ontwikkelt die vermeld staan in aanbeveling 1.1.1. Beschouw de mensen die gediagnosticeerd zijn met spannings-achtige hoofdpijn, migraine, clusterhoofdpijn of geneesmiddelen overuse hoofdpijn voor de neurobeelden uitsluitend als geruststellende werking. Inbegrepen zijn de volgende aspecten in gesprekken met de persoon met een hoofdpijnsziekte: een positieve diagnose, met inbegrip van een verklaring van de diagnose en een geruststelling dat andere pathologie is uitgesloten en de opties voor het beheer en de erkenning dat hoofdpijn een geldige medische aandoening is die een significante invloed kan hebben op de persoon en zijn familie of verzorgers. Geef de persoon schriftelijke en mondelinge informatie over hoofdpijnstoornissen, met inbegrip van informatie over ondersteunende organisaties. Beschouw aspirine, paracetamol of een NSAID voor de acute behandeling van spannings- en hoofdpijn, rekening houdend met de voorkeur van de persoon, de comorbiditeit en het risico op ongewenste voorvallen.Vanwege de associatie met het syndroom van Reye, mogen aspirine bevattende preparaten niet onder de 16 jaar worden aangeboden. Bied geen opioïden aan voor de acute behandeling van spannings-achtige hoofdpijn. Beschouw een periode van maximaal 10 acupunctuursessies gedurende 5 tot 8 weken voor de profylactische behandeling van chronische spannings-achtige hoofdpijn. Voor jongeren van 12 tot 17 jaar geldt een nasale triptan in plaats van een oraal triptan. In november 2015 was dit een off-label gebruik van triptanen (behalve neussumatriptan) onder de 18 jaar. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor mensen die de voorkeur geven aan het gebruik van slechts één middel, overwegen monotherapie met een oraal triptan, NSAID, aspirine (900 mg) of paracetamol voor de acute behandeling van migraine, rekening houdend met de voorkeur van de persoon, coorbiditeiten en het risico op ongewenste voorvallen. In november 2015 was dit een off-label gebruik van triptanen onder de 18 jaar. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bij het voorschrijven van een triptan start met degene die de laagste aanschafkosten heeft; als dit consequent inefficiënt is, probeer dan een of meerdere alternatieve triptanen. In november 2015 was dit een off-label gebruik van triptanen onder de 18 jaar. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Beschouw een anti-emetische aanvulling op andere acute behandeling tegen migraine, zelfs bij afwezigheid van nausea en braken. Bied geen ergotaminen of opioïden voor de acute behandeling van migraine. Voor mensen bij wie mondelinge preparaten (of neusbereidingen bij jongeren van 12 tot 17 jaar) voor de acute behandeling van migraine inefficiënt zijn of niet worden verdragen: overwegen een niet-orale bereiding van metoclopramide of prochlorperazine en prochlorperazine. Als er gebruik wordt gemaakt van non-oral metoclopramide of prochlorperazine, overweeg dan om een non-oral NSAID of triptan toe te voegen als deze niet zijn geprobeerd. Let op de speciale waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen voor gebruik in de samenvattingen van de productkenmerken voor metoclopramide en prochlorperazine, en bespreek de voordelen en risico's met de persoon (of hun ouders of verzorgers, naar gelang van het geval).In november 2015 werd voor deze indicatie alleen een buccale bereiding van prochlorperazine in licentie gegeven (prochlorperazine werd in licentie gegeven voor de verlichting van misselijkheid en braken); Nice's informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen. Neem voor de preventie van migraine, topiramaat of propranolol na een volledige discussie over de voordelen en risico's van elke optie, het potentiële voordeel bij het verminderen van de herhaling van migraine en de ernst van het risico op foetale misvormingen met topiramaat, het risico op een verminderde effectiviteit van hormonale anticonceptiva met topiramaat, het belang van effectieve anticonceptie voor vrouwen en meisjes in de vruchtbare leeftijd die topiramaat gebruiken (bijvoorbeeld door gebruik te maken van een medroxyprogesteron acetaat-depot, een intra-uteriene methode of gecombineerde hormonale anticonceptie met een barrièremethode).Volg het veiligheidsadvies van MHRA over anti-epileptica tijdens de zwangerschap. In november 2015 was dit een off-label gebruik van topiramaat bij kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zie voor richtlijnen over het veilig voorschrijven van antidepressiva (zoals amitriptyline) en het behandelen van onthoudingen de richtlijnen van NICE over geneesmiddelen geassocieerd met afhankelijkheids- of ontwenningsverschijnselen. Bied geen gabapentine aan voor de profylactische behandeling van migraine. Als zowel topiramaat als propranolol niet geschikt is of niet werkt, overweeg dan een behandeling van maximaal 10 sessies van acupunctuur gedurende 5 tot 8 weken volgens de voorkeur van de persoon, coorbiditeiten en risico' s van ongewenste voorvallen. Voor mensen die al behandeld worden met een andere vorm van profylaxe en waarvan de migraine goed gecontroleerd is, zet u de huidige behandeling voort. In november 2015 was dit een off-label gebruik van riboflavine (400 mg eenmaal per dag) om de frequentie en de intensiteit van migraine voor sommige mensen te verminderen. Voor vrouwen en meisjes met migraine met aura, voor meisjes met voorspelbare......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In november 2015 was dit een off-label gebruik van triptanen (behalve neussumatriptan) onder de 18 jaar. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zoek deskundig advies als tijdens de zwangerschap een profylactische behandeling tegen migraine nodig is. ## Clusterhoofdpijn Bespreek de noodzaak van neurobeeldvorming voor mensen met een eerste bot van clusterhoofdpijn met een GP met een speciale interesse in hoofdpijn of een neuroloog. Bied zuurstof en/of een onderhuidse of neustriptan voor de acute behandeling van clusterhoofdpijn. In november 2015 was dit een off-label gebruik van subcutane triptanen onder de 18 jaar. Nasal triptanen hadden geen toelating voor deze indicatie. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor de acute behandeling van clusterhoofdpijn. In november 2015 was dit een off-label gebruik van verapamil. Zie de informatie van NICE over geneesmiddelen die gebruikt worden bij het voorschrijven van clusterhoofdpijn. Wanneer u een hoeveelheid van ten minste 12 liter per minuut met een niet-reademerend masker en een reservoirzakje gebruikt, zorgt u ervoor dat de patiënt een adequate hoeveelheid triptanen krijgt, berekend op basis van de maximale dagelijkse dosis van de fabrikant. In november 2015 was dit een off-label gebruik van subcutane triptanen onder de 18 jaar. Nasal triptanen hadden geen vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk voor deze indicatie. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. In november 2015 was dit een off-label gebruik van verapamil. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Zoek specialistisch advies als behandeling voor clusterhoofdpijn nodig is tijdens de zwangerschap. ## Medicatie overuse hoofdpijn Voor begeleiding bij het behandelen van het terugtrekken van opioïden, zie de richtlijnen van NICE voor geneesmiddelen die gepaard gaan met afhankelijkheid of ontwenningsverschijnselen. Leg uit aan mensen met geneesmiddelen die overmatige hoofdpijn veroorzaken dat het wordt behandeld door het terugtrekken van overgebruikte geneesmiddelen. Bekijk de diagnose van geneesmiddelen die overmatige hoofdpijn en verdere behandeling 4 tot 8 weken na het begin van de stopzetting van het gebruik van overgebruikte geneesmiddelen. # Termen gebruikt in deze richtlijn: acute smalhoekglaucoom Een zeldzame oogaandoening die het gevolg is van blokkering van de drainage van vocht uit het oog. Symptomen van acute glaucoom kunnen bestaan uit hoofdpijn met een pijnlijk rood oog en mistig zicht of halo's, en in sommige gevallen uit misselijkheid. Acute glaucoom kan worden onderscheiden van clusterhoofdpijn door de aanwezigheid van een semi-verwijderde leerling vergeleken met de aanwezigheid van een verstrikte leerling in het clusterhoofd. Ook bekend als temporale arteritis, gigantische celarteritis wordt gekenmerkt door de inflammatie van de wanden van middelgrote en grote slagaders. De takken van de halsslagader en de oftalmische slagader zijn bij voorkeur betrokken en veroorzaken symptomen van hoofdpijn, visuele stoornissen en kaakclaudicatie. ## NSAID Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. ## Positieve diagnose Een diagnose op basis van het typische klinische beeld dat geen verdere onderzoeken vereist om alternatieve verklaringen voor symptomen van een patiënt uit te sluiten.# Context Hoofdpijn is een van de meest voorkomende neurologische problemen die worden gepresenteerd aan huisartsen en neurologen. Ze zijn pijnlijk en verzwakkend voor individuen, een belangrijke oorzaak van afwezigheid van werk of school en een substantiële belasting voor de samenleving. Hoofdpijnstoornissen worden ingedeeld als primaire of secundaire. De etiologie van primaire hoofdpijn is niet goed begrepen en ze worden ingedeeld volgens hun klinische patroon. De meest voorkomende primaire hoofdpijnstoornissen zijn spannings-achtige hoofdpijn, migraine en clusterhoofdpijn. Secundaire hoofdpijn wordt toegeschreven aan onderliggende aandoeningen en omvatten, bijvoorbeeld, hoofdpijn geassocieerd met geneesmiddelen overgebruik, reusachtige cell arteritis, verhoogde intracraniële druk en infectie. Medicatie overuse hoofdpijn komt het vaakst voor bij degenen die medicijnen tegen primaire hoofdpijn gebruiken. De grote gezondheids- en sociale last van hoofdpijn wordt veroorzaakt door primaire hoofdpijnstoornissen en geneesmiddelen die overmatige hoofdpijn veroorzaken. Deze richtlijn doet aanbevelingen over de diagnose en het beheer van de meest voorkomende primaire hoofdpijnstoornissen bij jongeren (van 12 jaar en ouder) en volwassenen. Veel mensen met hoofdpijn hebben geen nauwkeurige diagnose van het type hoofdpijn. Beoefenaars in de gezondheidszorg kunnen de diagnose van hoofdpijn moeilijk vinden, en zowel mensen met hoofdpijn als hun beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen zich zorgen maken over mogelijke onderliggende oorzaken. Betere erkenning van primaire hoofdpijn zal de generalistische arts helpen om de hoofdpijn effectiever te behandelen, de behandeling beter te richten en mogelijk de kwaliteit van het leven te verbeteren en onnodige onderzoeken voor mensen met hoofdpijn te verminderen. In 2015 hebben we het bewijs onderzocht voor de profylactische behandeling van hoofdpijn en bijgewerkte of toegevoegde nieuwe aanbevelingen.# Aanbevelingen voor onderzoek In 2012, deed het richtlijncomité de volgende aanbevelingen voor onderzoek. Amitriptyline wordt op grote schaal gebruikt, off-label, om chronische pijnlijke aandoeningen, waaronder migraine, te behandelen.De bijgewerkte bewijsevaluatie (2015) vond aanwijzingen voor een vergelijking van amitriptyline met topiramaat, maar niet met placebo, en er was onzekerheid over de werkzaamheid van amitriptyline als profylactische behandeling. Een dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) is nodig om de klinische en kostenefficiëntie van amitriptyline te beoordelen in vergelijking met placebo. De definitie van migraine die gebruikt wordt moet zijn dat in de internationale classificatie van hoofdpijnstoornissen 2 of deze richtlijn. Resultaten moeten veranderingen omvatten in de door patiënten gemelde hoofdpijndagen, het percentage responders en de incidentie van ernstige bijwerkingen. Pizotifen is een populaire behandeling voor migrainepreventie in het Verenigd Koninkrijk, met name bij kinderen en jongeren. Het is al sinds de jaren '70 in gebruik en lijkt goed te worden verdragen. Onvoldoende aanwijzingen werden gevonden in de herziening van deze richtlijn voor de effectiviteit van pizotifen bij de profylaxe van migraine. Een dubbelblinde RCT, ofwel kop-op-hoofd, ofwel placebo gecontroleerd, is nodig om de klinische en kostenefficiëntie van pizotifen te beoordelen bij jongeren jonger dan 18 jaar en volwassenen. De studie moet mensen van 18 jaar en volwassenen inschrijven. De definitie van migraine die gebruikt wordt moet zijn dat in de internationale classificatie van hoofdpijnstoornissen 2 of deze richtlijn. De behandeling van clusterhoofdpijn omvat het gebruik van preventieve behandelingen om de aanvallen zo snel en veilig mogelijk tegen te gaan. Er is een significante, niet-behandelbare klinische behoefte aan effectieve preventieve behandelingen bij clusterhoofdpijn en weinig gegevens ter informatie over preventie van clusterhoofdpijn. Hoewel veel middelen, waaronder verapamil, topiramaat, lithium, methysergide en gabapentine, worden gebruikt in de routinematige klinische praktijk, is dit grotendeels gebaseerd op klinische ervaring zoals zeer weinig RCT's zijn uitgevoerd. Verschillende open-label studies hebben gemeld over de werkzaamheid van topiramaat bij de preventieve behandeling van clusterhoofdpijn. Daarom is er behoefte aan een hoge kwaliteit RCT van topiramaat bij de preventie van clusterhoofdpijn. Psychologische interventies zoals CBT worden wijd en zijd aanbevolen voor mensen met chronische pijnlijke aandoeningen. Een effectieve psychologische interventie op basis van de cognitieve gedragsprincipes voor mensen met chronische hoofdpijnstoornissen heeft de mogelijkheid om hun levenskwaliteit aanzienlijk te verbeteren. Er zijn weinig gegevens om het gebruik van deze interventies te ondersteunen bij het behandelen van chronische hoofdpijnstoornissen. Een pragmatische RCT is nodig om het effect van een psychologische interventie te beoordelen in vergelijking met een actieve controle. Moodstoornissen zijn doorgaans comorbid met hoofdpijnstoornissen, maar in het onderzoek moet alleen aandacht worden besteed aan de gevolgen van een psychologische interventie op alleen hoofdpijn, waarbij gebruik wordt gemaakt van passende hoofdpijnresultaten, zoals verandering in patiënt-gerapporteerde hoofdpijndagen en hoofdpijn-specifieke kwaliteit van leven. Het gebruik van steroïden kan helpen bij het terugtrekken, en voor mensen met een onderliggende hoofdpijn, zoals migraine of spannings-achtige hoofdpijn, de juiste profylaxe kan helpen bij de behandeling van de hoofdpijn. Double-blinde CT's zijn nodig bij mensen met vermoede geneesmiddelen overuse hoofdpijn die een identificeerbare primaire hoofdpijn hebben. Er moeten twee afzonderlijke studies worden uitgevoerd, een onderzoek naar het terugtrekken van geneesmiddelen met placebo versus het terugtrekken van geneesmiddelen met steroïdenbehandeling, en de andere naar het staken van geneesmiddelen met placebo versus het staken van geneesmiddelen met geschikte farmacologische profylaxe.
3,772
2,906
b753a83dbdde611098db1dbdd6bb4f1119a6c976
nice
Endo-SPONGE voor de behandeling van laag-rectaal anastomisch lek Endo-SPONGE voor de behandeling van laag-rectaal anastomisch lek Evidence-based recommendations on Endo-SPONGE for treating low rectaal anastomotisch lek. # Aanbevelingen Endo-SPONGE toont belofte aan voor de behandeling van laag-rectaal anastomotisch lek. Er is echter niet voldoende kwalitatief bewijs om het geval van routinematige adopteren in het NHS te ondersteunen. Verdere aanwijzingen in de vorm van het verzamelen van real-world data worden aanbevolen om onzekerheden over selectiecriteria, patiënt gemelde uitkomstmaatregelen, stoma-omkering en herstel van de stoelfunctie in vergelijking met andere behandelingen aan te pakken. Er zijn onvoldoende aanwijzingen om de klinische effectiviteit van Endo-SPONGE te beoordelen in vergelijking met andere niet-operatieve of operatieve behandelingen in het NHS. Observatiestudies wijzen erop dat Endo-SPONGE de anastomologische lekkage kan stoppen en de kans op een permanente stoma kan verminderen, maar dit bewijs is zwak. Er zijn ook onzekerheden over de kosten-impact van het gebruik van Endo-SPONGE in het NHS vanwege het zwakke klinische bewijs. De technologie # Technologie Endo-SPONGE is een minimaal invasieve chirurgische behandeling voor anastomotisch lek in het lage rectale gebied. Het bestaat uit een open-porusspons met een drainagebuis, een sponsopdrukker, een siliconenopdrukbuis en een drainagesysteem. De vervangende spons moet elke 2 tot 3 dagen vervangen worden, de vervangende spons wordt tot de maat van de lekkende holte doorgesneden, terwijl de drainagebuis door de anus het lichaam verlaat. De eerste insertieprocedure wordt meestal gedaan in een operatiekamer onder algemene verdoving. De vervangende procedures kunnen gedaan worden in een dagkast of endoscopiesuite onder lichte verdoving. # Innovatieve aspecten Endo-SPONGE is een apparaat voor endoluminale vacuümtherapie. De spons wordt in de lekkende holte ingebracht met behulp van een flexibele endoscoop of een open toegang via de anus. Een drainagebuis is verbonden met de spons aan de ene kant met een drainage fles aan de andere kant. De fles heeft een vacuümdrainagecontainer die gebruik maakt van zuigen om continue negatieve druk op de spons te zetten. Endo-Sponge is bedoeld voor mensen met een extra peritoneale rectale anastomotisch lek. Het wordt ingebracht door colorectaal chirurgen, endoscopisten en gastro-enterologen in het ziekenhuis. Het Endo-Sponge-systeem is niet geschikt voor de volgende aandoeningen: kwaadaardige wonde, necrotisch weefsel of gangreen, onbehandelde osteomyelitis, anastomisch lek direct grenzend aan schepen, blaas of kleine darmobstructie, niet-draineerbare septische scherpstelling, systeemsepsis en stollingsstoornissen. De Association of Colostomology of Great Britain and Ireland's (ACSGBI) guidelines on the prevention, diagnostic and management of colorectal anastomotic leaking (maart-2016) says that people with anastomotic leaking that anastomotic leaking that are systemsically stable may conservative treatment withing fluids, antibiotica and oxygen, with close clinical observation. Maar als mensen tekenen van sepsis vertonen, moet de bron van het lek binnen 3 tot 18 uur verwijderd worden, afhankelijk van de onderliggende aandoening en ernst van de infectie. In minder ernstige gevallen van sepsis geassocieerd met extra peritoneale rectale anastomotisch lek, proximal defunctioning of the anastomose with trans-anal or trans-bolyondrainage drainage kan overwogen worden. Als er radiologisch bewijs is dat de anastomotische holte gescheiden is van de darm, of als er meerdere plaatsen van anastomotisch lek zijn, dan wel een operatie nodig is. De Endo-Sponge-kit kost 250,20 pond (zonder BTW) voor een enkele spons.De firma schat dat een volledige behandeling met Endo-Sponge ongeveer 7 of 8 sponzen nodig heeft.De afvoer fles wordt apart gekocht, wat 20,90 pond per fles kost (zonder BTW). Elke hydrogel op basis van glycerol kan gebruikt worden en kost tussen de £1 en £1,50 per slang.Voor meer details, zie de website van Endo-Sponge.# Evidence NICE heeft opdracht gegeven aan een extern beoordelingscentrum (EAC) om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te herzien.In dit deel wordt deze herziening samengevat. Volledige gegevens over alle gegevens zijn te vinden in de projectdocumenten op de website van NICE. Er zijn ook drie abstracten van niet-vergelijkende studies opgenomen (DiMitri et al. 2010, Martel et al. 2013, en McAuley et al. 2013). De EAC was van mening dat de kwaliteit van het bewijs voor Endo-SPONGE zeer gering was: hij vond een hoog risico op vooroordeel vanwege het ontwerp van het onderzoek achteraf en de kleine monstermaten (van 3 tot 34 personen), hij merkte op dat de klinische heterogeniteit gerelateerd is aan populatie- kenmerken en de definitie van infecties en succes op de plaats van de operatie; hij vond ook inconsistenties in hoe lang Endo-SPONGE aanwezig was en hoe vaak het werd veranderd; de duur en de frequentie van de follow-up en gelijktijdige of aanvullende behandelingen; dit zou kunnen wijzen op de klinische onzekerheid en de variatie in de praktijk bij de behandeling van anastomotische lekken; de klinische experts stelden voor dat er geen duidelijk omschreven zorgweg is, en de behandeling is gebaseerd op verschillende factoren, waaronder de algemene conditie van de patiënt, de omvang en de plaats van het anastomotische defect, de indicatie voor primaire herafdeling en de aanwezigheid van een proximal stoma. Het succespercentage van de sluiting van de holte voor Endo-Sponge was ongeveer 85% en varieerde van 40% tot 100%, maar de definitie van succes varieerde van onderzoek tot onderzoek: na een succesvolle behandeling met Endo-Sponge bedroeg het percentage stomaomomkering ongeveer 77%, van 38,5% tot 92.3%. In een onderzoek werd gemeld dat 6 van de 8 patiënten bereid zouden zijn om de behandeling met Endo-Sponge indien nodig opnieuw te ondergaan. Het bedrijf presenteerde een de novo-kostenanalyse met een Endo-SPONGE-beslissingsboom en een vergelijkende beslissingsboom.Elke beslissingsboom had 4 branches voor verschillende klassen van anastomisch lek dat kan leiden tot een niet-operatieve of operatieve behandeling.Het bedrijf merkte op dat zijn kostenmodelstructuur gebaseerd was op de klassen waarnaar verwezen wordt in de Association of Colostomology of Great Britain and Ireland's (ACSGBI) richtlijnen inzake preventie, diagnose en beheer van colorectale anastomotische lekkage.De resultaten van het bedrijfsmodel geschat dat de kostenbesparing van Endo-SPONGE in het eerste jaar met £ 2,419.50 per persoon bedroeg. De EAC heeft de belangrijkste klinische parameters herzien op basis van gepubliceerde gegevens, maar maakt ook gebruik van klinische parameters op basis van de indiening door het bedrijf De EAC beschouwt de bedrijfsmodelstructuur als een 1-jaarscyclus en een periode van 10-jaar als een geschikte periode. Het heeft een aantal klinische en kostenparameters gewijzigd op basis van gepubliceerde studies en deskundig advies en zich geconcentreerd op percutane drainage als een comparator, maar het erkende dat er onzekerheid was over de meest geschikte klinische input van het model omdat er geen duidelijk gedefinieerde zorgweg was. Vanwege de onzekerheid in de klinische parameters heeft de EAC ook de klinische bedrijfswaarden gebruikt in de scenario-analyses. De EAC merkte op dat de kostenimpact van Endo-Sponge in vergelijking met de percutane drainage varieerden, afhankelijk van de scenario's en de klinische parameters die in overweging werden genomen. Een scenario was gebaseerd op de opname van Endo-Sponge onder algemene verdoving in het theater, met daarop volgende veranderingen van de spons in een polikliniek zoals een endoscopiesuite. Aan de hand van de klinische parameters van het bedrijf in het model werd in dit scenario geschat dat Endo-Sponge in het eerste jaar 726 pond per persoon zou besparen. Het EAC-model schatte dat de kosten van Endo-SPONGE over een periode van 10 jaar werden bespaard, toen de inbrengenprocedure in een operatiekamer werd uitgevoerd en de spons werd vervangen door een endoscopiekast of een dagkastje onder lichte sedatie. Met behulp van de klinische parameters van het bedrijf of de EAC, resulteert dit in kostenbesparingen van respectievelijk £ 2,829.30 en £68,20 per persoon op 10 jaar, vergeleken met percutane drainage. In antwoord op de discussie en de opmerkingen van de commissie over de ontwerpaanbevelingen, heeft de EAC aanvullende scenario-analyses uitgevoerd met alternatieve comparatoren, waarbij zij erkende dat de behandelingsroute complex is en betrekking heeft op een heterogene patiëntenpopulatie.Ook zijn er weinig gegevens beschikbaar over alle behandelingsopties, waaronder vergelijkingen van Endo-SPONGE met niet-operatieve interventies, waaronder percutane drainage, trans-anale drainage en andere gegevens die niet in de bedrijfsaanvraag zijn opgenomen.De resultaten tonen aan dat Endo-SPONGE een kostenbesparing heeft van £298 per persoon per jaar meer dan een algemeen non-operatieve comparator vergeleken met een algemeen non-operatieve comparator. De klinische experts hebben de commissie geadviseerd dat Endo-Sponge een "niche"-technologie is die alleen geschikt is voor de behandeling van anastomisch lek in een kleine selectie van mensen. Zij hebben verklaard dat een aantal belangrijke factoren hebben besloten hoe anastomotisch lek werd behandeld, waaronder de anatomose, de plaats en de toegankelijkheid van het lek, en de klinische toestand van de patiënt (met name de ernst van de sepsis en hun algemene gezondheidstoestand). De klinische experts verklaarden dat, in hun klinische ervaring, Endo-Spone zou worden overwogen als: het anastomotische lek zich in het lage colorectaalgebied bevond, de lekholte via de anus toegankelijk was, het lek bleef gelokaliseerd met geen abdomen of peritoneumbesmetting. Deze anatomische en patiëntgebonden factoren zijn waarschijnlijk een indicatie voor de besluitvorming van artsen bij de behandeling van anastomische lekken in het algemeen, maar ze geven geen inzicht in wie het meest baat zal hebben bij de procedure.De commissie heeft vastgesteld dat er geen aanwijzingen zijn die duidelijk de criteria voor de selectie van patiënten definiëren, maar ze was zich bewust van de richtsnoeren van de Association of Colocotology of Great Britain and Ireland's (ACSGBI) inzake preventie, diagnose en beheer van colorectale anastomotische lekkage, waarin de behandelingsmogelijkheden worden beschreven. De commissie kwam tot de conclusie dat het belangrijk is te begrijpen welke patiëntenpopulatie baat zou kunnen hebben bij Endo-SPONGE. Het verzamelen van real-world bewijsmateriaal uit het gebruik ervan in het NHS zou helpen bij het ontwikkelen van dit begrip. De definitie van het succes van de behandeling na Endo-Sponge varieerde van onderzoek tot studies, meestal gedefinieerd als het dichten van de lekkende holte tot minder dan 1 centimeter, of volledige granulatie en resolutie van de holte. Ook de gemelde botomkeringscijfers varieerden sterk tussen de studies. De deskundigen adviseerden dat dit een belangrijk resultaat was om de klinische effectiviteit van Endo-Sponge ten opzichte van andere behandelingen te meten. De commissie was het erover eens dat er enig bewijs is dat Endo-Sponge de genezing van een anastomotische lekkende holte kan verbeteren en de omkering van de stoma kan verhogen. De klinische experts hebben geadviseerd dat de kwaliteit van het leven van de patiënten door Endo-Sponge waarschijnlijk zal verbeteren, omdat het de mogelijkheid biedt van stoma-omkering en herstel van de darmfunctie. In slechts 2 onderzoeken werd melding gemaakt van de resultaten van de patiënten, waaronder de aanvaardbaarheid van de patiënt (Riss et al. 2009) en het functionele darmherstel (Huismann et al. 2019). In de klinische ervaring van de experts zijn pijn en ongemak de twee meest gemelde negatieve symptomen. De behandeling met Endo-Sponge wordt stopgezet vanwege pijn bij een klein aantal van hun patiënten. De commissie kwam tot de conclusie dat er onzekerheid bestaat over de tolerantie van Endo-Sponge in de bredere populatie. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de algemene kwaliteit van het huidige bewijsmateriaal laag is, met een groot risico op vooroordelen, omdat de meeste studies achteraf zijn uitgevoerd, de vergelijkende onderzoeken beperkt zijn en de monsters beperkt zijn. De klinische experts hebben verklaard dat de patiëntengroepen voor wie Endo-Sponge geschikt zou kunnen zijn, klein zijn en zorgvuldig moeten worden geselecteerd, zodat het onwaarschijnlijk is dat het praktisch uitvoerbaar zou zijn om een willekeurig gecontroleerde studie uit te voeren. Zij stelden voor dat het gebruik van een nationale databank of een klinische register zou kunnen bijdragen tot de evaluatie van de klinische voordelen van Endo-Sponge en de vaststelling van de meest geschikte patiëntenpopulatie. De klinische experts merkten op dat het percentage anastomotische lekken na colorectale operaties in het Verenigd Koninkrijk relatief laag is (een percentage tussen de 4% en 12% zou moeten liggen). De klinische experts erkenden dat er bij sommige mensen verbeteringen zijn opgetreden in de technieken voor colorectale operaties, zoals niet-operatieve operaties en robotica. Dit zou kunnen helpen bij het verminderen van de incidentie van anastomisch lek. Het blijft echter een ernstige complicatie na colorectale operaties. De klinische experts verklaarden dat de behandelingsweg voor mensen met anastomotische lek in het NHS varieert. Het hangt af van de ervaring van lokale artsen en de beschikbare faciliteiten en middelen. De commissie kwam tot de conclusie dat het beheer van anastomotische lekken moeilijker wordt gemaakt omdat er geen duidelijk gedefinieerde zorgroute is. De klinische experts hebben geadviseerd dat er een specifieke opleiding nodig is voor de Endo-Sponge-procedure, maar het is gemakkelijk om te leren. Het bedrijf biedt gratis training ter plaatse. De voornaamste uitdaging voor het verkrijgen van klinische ervaring voor deze technologie is het kleine aantal patiënten voor wie het gebruikt kan worden. Een klinische expert heeft uitgelegd dat in zijn organisatie Endo-Sponge per jaar slechts geschikt kan zijn voor ongeveer 4 tot 5 personen. Steun van het bedrijf in de vorm van trainingen zoals een simulatie-opleiding kan helpen bij het oplossen van dit probleem. De commissie is tot de conclusie gekomen dat training nodig is om de Endo-Sponge-procedure te volgen. De klinische experts waren het eens over een scenario waarin de huidige klinische praktijk het best tot uiting kwam: de eerste evaluatie en de opname van Endo-SPONGE in een operatiekamer onder algemene verdoving, gevolgd door de veranderingen van de spons in een poliklinisch kader onder plaatselijke verdoving of lichte sedatie, de klinische experts voegden er ook aan toe dat in hun ervaring endoscopie niet noodzakelijkerwijs nodig is om Endo-SPONGE in te voegen, omdat de lekkages dicht bij de anale rand liggen. De commissie merkte op dat de extra kostenmodellen van de EAC gebruikt werden door andere niet-operatieve comparatoren, wat een kostenbesparing van £298 per persoon over een periode van 1 jaar en £2,230 per persoon over een periode van 10 jaar was. Het verzamelen van echte gegevens zou nuttig zijn om onzekerheden over de selectie van patiënten, de plaats van Endo-Sponge in de verzorgingsketen en de klinische en kostenresultaten te achterhalen. In de kostenmodellering van het externe evaluatiecentrum (EAC) werd Endo-SPONGE vergeleken met de percutane drainage voor de behandeling van anastomisch lek. De klinische experts hebben echter geadviseerd dat deze vergelijking misschien niet gepast is. Zij verklaarden dat alternatieve comparatoren, zoals het plaatsen van een trans-rectale of trans-anale drainage, ook gebruikt kunnen worden voor lekken na een lage rectale anastomose. Mensen met deze verschillende behandelingen hebben waarschijnlijk verschillende klinische en anatomische kenmerken. De commissie heeft uit de opmerkingen en het advies van deskundigen geconcludeerd dat vergelijkingsmiddelen voor Endo-SPONGE in de zorgbaan kunnen verschillen afhankelijk van de selectie van de patiënt, en de kans bestaat dat percutane drainage gebruikt wordt in een ander klinische scenario. De commissie kwam tot de conclusie dat het uitvoeren van vergelijkend onderzoek waarschijnlijk een uitdaging zal zijn vanwege het geringe aantal mensen met een laag gehalte aan anastomotisch lekken in de NHS per jaar, en het ontbreken van een duidelijk omschreven zorgroute. De commissie heeft geadviseerd dat de gegevens in de praktijk, zoals uit een nationaal register, nuttig zouden zijn. Het zou kunnen bijdragen aan het oplossen van onzekerheden rond het optimale gebruik van deze technologie in de klinische praktijk, waaronder: de selectiecriteria voor mensen die zouden kunnen profiteren van het relatieve percentage stoma-reversatie en het herstel van de darmfunctie met behulp van Endo-Sponge in vergelijking met andere door de patiënt gerapporteerde resultaten, zoals de kosten van de gezondheid van de kwaliteit van het leven van Endo-Sponge in vergelijking met andere behandelingen voor anastomotisch lek. NICE heeft opdracht gegeven tot een onafhankelijke haalbaarheidsbeoordeling om na te gaan of het mogelijk is verdere gegevens te verzamelen om de onzekerheden in het door de commissie geïdentificeerde klinische bewijsmateriaal op te lossen. Uit de haalbaarheidsbeoordeling bleek dat de beste methode zou zijn om een nieuw nationaal register op te richten voor anastomotisch lek om gegevens te verzamelen over alle patiënten met de aandoening, niet alleen over de patiënten die behandeld worden met Endo-Sponge.
3,073
2,590
0efdea6c8bc1357bed6df5de3b9c1cdfcd6cb5d7
nice
Risdiplam voor de behandeling van spinale spieratrofie Risdiplam voor de behandeling van spinale spieratrofie Bewezen aanbevelingen op basis van risdiplam (Evrysdi) voor 5q spinale spieratrofie (SMA) bij volwassenen en kinderen van 2 maanden en ouder. # Aanbevelingen Risdiplam wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van 5q spinale spieratrofie (SMA) bij mensen van 2 maanden en ouder met een klinische diagnose van SMA type 1, 2 of 3 of met pre-symptomatische SMA en 1 tot 4 SMN2-kopieën. Het wordt alleen aanbevolen als de voorwaarden van de beheerde toegangsovereenkomst worden nageleefd. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan is een zeldzame genetische aandoening en er is een onbetwiste behoefte aan effectieve behandelingen die de progressie van ziekten kunnen vertragen. Clinical evidence toont aan dat ricdilam de motorische functie van SMA-typen 1 tot 3 verbetert. Er zijn aanwijzingen dat mensen met type 1 SMA die ricdipilam langer hebben, werkzaam kunnen zijn voor mensen met pre-symptomatische SMA. Er is echter geen direct bewijs dat ricdipilam met gebruikelijke zorg voor type 1 SMA wordt vergeleken. En hoewel het waarschijnlijk is dat ricdipilam langetermijnvoordelen heeft, is er geen langdurig bewijs, dus dit is onzeker. De kosten-efficiëntieschattingen zijn hoger dan wat nicCE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Dus risdipillam kan niet worden aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Maar vanwege de onmetelijke noodzaak voor effectieve behandelingen voor SMA, wordt risdipillam aanbevolen via een beheerde toegangsovereenkomst, terwijl meer gegevens worden verzameld om de onzekerheden in het bewijsmateriaal aan te pakken. Risdiplam (Evrysdi, Roche) is geïndiceerd voor "de behandeling van 5q spinale spieratrofie (SMA) bij patiënten van 2 maanden en ouder, met een klinische diagnose van SMA type 1, type 2 of type 3 of met één tot vier kopieën van smN2". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. # Prijs De prijs van de lijst is £7,900 per 60-mg (80-ml) flacon. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt risdiplam beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten.# Comitébespreking Het beoordelingscomité beschouwde bewijsmateriaal dat door Roche is ingediend, een evaluatie van deze evaluatiegroep met bewijsmateriaal (ER) en de antwoorden van belanghebbenden. Spinale spieratrofie (SMA) is een zeldzame, progressieve neuromusculaire ziekte veroorzaakt door een genetische verandering in het gen van het SMN1-gen op chromosoom 5q. Mensen met de aandoening hebben een reeks symptomen, waaronder spierzwakte, en hebben een verergerende lichamelijke handicap, mobiliteitsverlies en ademhalingsdysfunctie. SMA kan worden ingedeeld in 5 hoofdtypes (0 tot 4), op basis van de leeftijd van het begin en de maximale motorische functie bereikt. SMA type 0, de ernstigste, treft baby's vóór de geboorte. De baby's ontwikkelen geen motorische vaardigheden en vaak overleven slechts enkele weken na de geboorte. Baby's met type 1 SMA kunnen niet zitten of rollen vanwege ernstige spierzwakte, die in de loop van de tijd erger wordt. De spierzwakte heeft ook invloed op het slikken en ademen, en meestal leidt tot de dood binnen 2 jaar als ademhalingsondersteuning niet wordt gebruikt. In type 2 SMA, het begin van symptomen is tussen 7 maanden en 18 maanden. De klinische experts verklaarden dat type 0 en type 4 SMA zelden in de klinische praktijk in het NHS in Engeland worden gediagnosticeerd. De patiëntenexperts verklaarden dat SMA een progressieve aandoening is, zodat alle patiënten in de loop van de tijd meer ernstige symptomen ervaren. De commissie kwam tot de conclusie dat SMA een zeldzame, progressieve neuromusculaire aandoening is die alle aspecten van het dagelijks leven aantast. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat een aantal problemen tijdens de technische fase van de betrokkenheid werden opgelost, en was het erover eens dat het behandelings-effect plateau van het bedrijf (dat ervan uitgaat dat mensen die risdiplam hebben gehad na 66 maanden behandeling voor type 1 SMA en 26 maanden voor SMA type 2 of 3) geen extra motorale mijlpalen zullen bereiken, aanvaardbaar en consistent is met de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE voor nusinersen voor de behandeling van spinale spieratrofie (van nu af nu, TA588; zie de belangrijkste kwesties 3, 6 en 7 in de ERG-criteria voor de technische betrokkenheid van het bedrijf, pagina 12). De deskundigen van de klinieken en de patiënten verklaarden dat de meeste mensen met SMA voortdurend hulp nodig hebben, onder meer fulltime zorg en aandacht, lichamelijke inspanning nodig hebben (zoals tillen en dragen) en verlies van slaap voor patiënten en verzorgers, stress en angst voor het verlies van vaardigheden. Een patiënt-deskundige met een kind met type 2 SMA beschrijft hoe leven met de aandoening een aanzienlijke belasting kan betekenen voor de relaties met andere familieleden en vrienden. Broeders hebben een beperkte sociale cirkel vanwege de angst voor luchtweginfecties, en vaak optreden als jonge verzorgers. Naast het omgaan met de lichamelijke en geestelijke stress als de toestand verbetert, neemt ook de financiële last toe, omdat er meer ondersteunende apparatuur nodig is. Een andere patiënt-deskundige met type 2 SMA beschreef de angst voor het verlies van fijne motorische vaardigheden en hoe niet kunnen werken. Al deze factoren hebben een groot effect op de gezondheid van de familieleden. patiënten, zorgverleners en hun gezinnen. Nusinersen was de enige ziekte-modificerende behandeling die beschikbaar was voor SMA aan het begin van deze evaluatie. De klinische experts en patienten verklaarden dat veel mensen met SMA een spinale fusie hebben (dat wil zeggen een spinale operatie voor de behandeling van scoliose) kunnen dus geen nusinersen hebben omdat het via intrathecale injectie wordt geleverd en toegang tot de onderste wervelkolom vereist. Zij merkten op dat een mondelinge behandeling mogelijk zou zijn. Het zou ook betrekking hebben op een aantal kwesties die verband houden met de afgifte van nusinersen, waaronder het gebruik van sedatie, radiografisch beeldvorming en angst geassocieerd met lumbale punctie. Nusinersen wordt aanbevolen in TA588 door middel van een beheerde toegangsovereenkomst. Dit maakt nusinersen beschikbaar terwijl meer gegevens worden verzameld. Echter, nusinersen wordt niet routinematig in gebruik genomen in het NHS in Engeland. Voor veel mensen is de huidige behandeling de beste ondersteunende zorg. De deskundigen van de klinieken en de patiënten benadrukten echter dat deze ondersteunende behandelingen geen invloed hebben op de progressie van de ziekte, zodat mensen met SMA uiteindelijk afhankelijk worden van hun familie en hun verzorgers. De commissie was op de hoogte van de onlangs gepubliceerde NICE-richtlijnen inzake zeer gespecialiseerde technologieën inzake onasemnogene abeparvovec voor de behandeling van spinale spieratrofie type 1. Zij merkte op dat deze behandeling wordt aanbevolen voor routinematige ingebruikname voor sommige baby's 12 maanden of jonger met SMA type 1. Zij begreep echter dat de richtlijn niet aan het begin van deze beoordeling gepubliceerd werd, dus onasemnogene abeparvovec kon niet als comparator worden gebruikt. Er is sprake van een onbeantwoorde behoefte aan SMA-patiënten, die eraan herinnerden dat de beste ondersteunende zorg routinematig wordt gebruikt in de klinische praktijk in het NHS in Engeland, en dat de beste ondersteunende zorg het meest geschikte vergelijkingsmiddel was voor risdiplam. De deskundigen van de patiënten merkten op dat het classificatiesysteem van de SMA niet altijd de volledige omvang van de ziekte weergeeft, maar dat de grenzen tussen de verschillende SMA-types wazig zijn en subjectief kunnen zijn. Zij verklaarden ook dat het classificatiesysteem oorspronkelijk niet bedoeld was om bevolkingsgroepen te definiëren die in aanmerking kwamen voor behandeling. Een patiënt-deskundige met een kind met type 3 SMA beschrijft hoe een progressieve verlies van motorische functies alle dagelijkse activiteiten heeft beïnvloed. Zij merkten op dat het niet in staat is toegang te krijgen tot behandelingen zoals nusinersen een groot effect heeft op de fysieke en geestelijke gezondheid.De commissie begreep dat de marketingvergunning van risdiplam ook type 1 tot 3 SMA omvat, zoals momenteel gedefinieerd in het SMA-classificatiesysteem, en deze definities ook werden gebruikt in het klinische bewijs (zie rubriek 3.5). Er zijn ook twee lopende studies.RAINBOWFISH is een fase 2, eenarmig onderzoek bij baby's van 6 weken of jonger die al eerder met SMA waren gediagnosticeerd, maar geen symptomen hadden. JEWELFISH is een open-label, single-arm studie voor SMA type 1, 2 en 3 bij mensen van 6 maanden tot 60 jaar die eerder hadden deelgenomen aan het MONGISH-onderzoek of die eerder nusinersen, onasemnogene abeparvovec of olesoxidatie hadden gehad. De klinische experts verklaarden dat de onderzoekspopulaties over het algemeen representatief waren voor patiënten met SMA in het NHS in Engeland. De commissie kwam tot de conclusie dat het voor SMA type 1 tot 3 ingediende bewijsmateriaal geschikt was voor besluitvorming. Na raadpleging van het bedrijf rapporteerde het bedrijf voorlopige resultaten van JEWELFISH voor 174 patiënten, waarvan er 76 eerder nusinersen hadden gehad (zie rubriek 3.5). De primaire resultaten voor JEWELFISH waren veiligheid en farmacokinetiek, maar de motorische functie werd beoordeeld als een verkennend resultaat met behulp van de 32-punten motorische functie maatregel (MMF-32). De 12-maanden tussentijdse gegevens lieten een laag percentage zien van stopzetting van de behandeling met risdiplam voor patiënten die eerder nusinersen hadden gehad, met een snelle, aanhoudende toename van de SMN-eiwitgehalten en stabiele motorische functie. De firma verklaarde dat er geen plausibele biologische beweegredenen zijn om te verwachten dat het behandelingseffect zou verschillen op basis van voorafgaande behandeling, omdat nusinersen en risdiplam vergelijkbare werkingsmechanismen hadden (zij zijn beide smN2-RNA-modifiers). risdiplam kan na eerdere behandelingen, zoals nusinersen, effectief zijn en is overeengekomen hiermee rekening te houden bij het doen van aanbevelingen. Na overleg heeft het bedrijf voorlopige resultaten van de RAINBOWFISH gemeld voor 5 patiënten met een pre-symptomatische SMA die ten minste 12 maanden verantwoordelijk waren voor een risdiplamtest (zie rubriek 3.5). Deze 12 maanden durende gegevens lieten zien dat 80% van de patiënten de maximale score haalden op de schaal van het Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorients (CHOP-INTEND) en de schaal van het Hammersmith Infant Neurological Examination Module 2 (HINE-2), die motorische functie meten. De SMA-bevolking heeft ermee ingestemd om daar rekening mee te houden bij het formuleren van haar aanbevelingen. De resultaten van de 12 maanden van de SUNFISH, gecorrigeerd voor meerdere tests, lieten een verbeterde score van de motorische functies zien (gemeten door de MFP-32) bij patiënten met type 2 of 3 SMA, vergeleken met placebo (1.55); 95% betrouwbaarheidsinterval 0,3% tot 2,81). De resultaten van het FIREFISH werden vergeleken met vooraf gedefinieerde prestatiecriteria op basis van gegevens uit de natuurgeschiedenis voor patiënten met type 1 SMA. De resultaten van de 12 maanden geven aan dat meer patiënten met risdiplam (29%) tenminste gedurende 5 seconden zonder ondersteuning konden zitten dan verwacht voor patiënten met type 1 SMA (5%). Na overleg heeft het bedrijf 24 maanden follow-upgegevens van zowel SUNFISH als van het FIREFISH ingediend (zie tabel 1 en tabel 2). Zij verklaarden dat zelfs zeer kleine verbeteringen in de fijne motorische vaardigheden en de functie van de bovenste ledematen zeer belangrijk waren omdat zij de patiënten in staat stellen onafhankelijkheid te handhaven. Zij benadrukten dat hoewel de studies verbeteringen in de motorische functie lieten zien, de patiënten ook een behandeling zeer waarderen die de ziekte stabiel houdt en voorkomt dat deze erger wordt. De commissie was het ermee eens dat het klinische bewijs een verbeterde motorische werking met risdiplam vertoonde, maar stelde vast dat algehele overlevingsgegevens alleen beschikbaar waren voor type 1 SMA. Het belangrijkste bewijs van klinische werkzaamheid van verantwoordelijken is afkomstig uit 2 klinische studies: SUNFISH, een gerandomiseerde, dubbelblinde multicentrische studie (met uitzondering van Britse locaties), fase 2, placebogecontroleerde studie voor de eerste 12 maanden van de behandeling. Na 12 maanden konden mensen in de placeboarm overstappen naar de risdiplamarm, waaronder 180 personen van 2 tot 25 jaar met SMA type 2 of 3. Deel 2 van SUNFISH uitgesloten patiënten die een eerdere behandeling hebben ondergaan, en ook patiënten met type 3 SMA die konden lopen. ## Risdiplam kan doeltreffend zijn voor patiënten die nusinersen hebben gehad. De Functional Motor Scale Extended Total score Herziene Upper Limb Module Total score Verzorger Gerapporteerde SMA onafhankelijkheidsschaal score Patient-reported SMA onafhankelijkheidsschaal totale score Resultaten-maand follow-up (percentage) Follow-up-maand (percentage) Prestatiecriterium Zittend zonder ondersteuning gedurende tenminste 5 seconden beoordeeld door de Bayley Scales of Infant and Toddler Development 3 In staat om gewicht of ondersteuning te ondersteunen zoals beoordeeld door de Hammersmith Infant Neurological Examination Module 2 Niet van toepassing bij de beoordeling van het walking item van de Hammersmith Infant Neurological Examination Module 2 Niet van toepassing Levend zonder permanente beademing Alive Na technische betrokkenheid gebruikten zowel het bedrijf als de ERG de aangepaste indirecte vergelijking van de firma met het model van het behandelingseffect van risdiplam in vergelijking met de beste ondersteunende zorg voor type 1 SMA. Deze analyse kwam overeen met de gegevens van de risdiplam-arm van FIREFISH en de best ondersteunende verzorgingsarm van de ENDEAR-studie, die nusinersen vergeleken met placebo. De indirecte vergelijking toonde verbeteringen in de motorische functie, zoals zitten met en zonder ondersteuning, lucht- en luchtwegvrije overleving en algehele overleving (het bedrijf beschouwt de gegevens als vertrouwelijk, zodat het hier niet kan worden gemeld). De commissie kwam tot de conclusie dat de aangepaste indirecte vergelijking van het bedrijf voor type 1 SMA aanvaardbaar was. Na overleg heeft de firma 24 maanden follow-upgegevens van SUNFISH en FIREFISH ingediend, maar zij heeft vastgesteld dat deze studies aan de gang waren. De ERG heeft vastgesteld dat de gegevens over 24 maanden voor SUNFISH niet vergelijkbaar waren omdat de placebogecontroleerde periode na 12 maanden behandeling werd afgesloten. De klinische experts verklaarden dat er aanzienlijke onzekerheid bestond over de langetermijnvoordelen van risdipilam, maar in hun klinische ervaring veelbelovende resultaten. De commissie kwam tot de conclusie dat risdipilam op lange termijn waarschijnlijk voordelen zou opleveren, maar deze zijn onzeker omdat de omvang en aard van de voordelen niet bekend zijn. Het bedrijf heeft na overleg twee afzonderlijke modellen gepresenteerd, waarbij gebruik werd gemaakt van klinische gegevens van type 1 SMA, waarbij gebruik werd gemaakt van de aangepaste indirecte behandelingsvergelijking. In beide modellen werd risdiplam vergeleken met de beste ondersteunende zorg. De overgangen in de gezondheidssector waren gebaseerd op evaluaties van motorische mijlpalen met de Hine-2 voor type 1 SMA, en de MFP-32 en de Hammersmith Functional Motor Scale Expanded criteria voor SMA type 2 en 3. Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf een behandelings-effect plateau toegevoegd dat vergelijkbaar is met dat van type 1 SMA type 2 of 3. De eerste 2 jaar van behandeling, waarbij gebruik werd gemaakt van de gegevens van SUNFISH en FIREFISH om de overgangsmogelijkheden te bepalen (dat wil zeggen het percentage patiënten dat zich tussen de verschillende gezondheidstoestanden zal bewegen). In het model type 1 paste het bedrijf de omgekeerde hazard ratio toe van de aangepaste indirecte behandeling vergeleken met de risdiplam arm omdat het een single-arm studie betrof. Na 2 jaar behandeling, toen de overgangsmogelijkheden werden aangepast, kon de ziekte in de best ondersteunende arm niet verbeteren (het kon alleen stabiel blijven of verergeren). Het model type 1 ging ervan uit dat geen patiënten met risdiplam naar de slechtere gezondheidstoestanden werden verplaatst. Het model type 2 of 3 ging ervan uit dat deze waarschijnlijkheid veel lager was voor patiënten die risdiplam hadden vergeleken met de best ondersteunende zorg (het bedrijf beschouwt dit percentage als commercieel vertrouwen), zodat het niet kon worden gemeld. Na afloop van het behandelings plateau, toen het bedrijf ervan uitgegaan werd dat de patiënten een behandeling hadden stopgezet, gingen de modellen uit van een geleidelijk verlies van motorische mijlpalen, maar er was geen effect op de totale overlevings- of nutswaarden.De commissie kwam tot de conclusie dat het bedrijfsmodel grotendeels gelijk was aan het model dat bij de beoordeling van nusinersen werd gebruikt. De modelstructuur van het bedrijf moet aan het einde van de beheersperiode worden bijgewerkt.De commissie heeft een aantal beperkingen van de modellen van het bedrijf na overleg besproken: het model type 1 overschatte de totale overleving in de best ondersteunende verzorgingsarm omdat het gebaseerd was op het gebruik van de omgekeerde van de gevarenratio van de aangepaste indirecte behandelingsvergelijking. De aanpak van het bedrijf om extra voordelen van risdiplam op te nemen voor de verbetering van de fijne motorische vaardigheden en minder complicaties hebben geleid tot veranderingen in de best supporting care arm. Na technische betrokkenheid voorspelde het bedrijf een gemiddelde totale overleving van 4,9 jaar in de best ondersteunende zorggroep. De ERG merkte op dat de benadering van het bedrijf overschatte de totale overleving in de best ondersteunende zorggroep. Na overleg heeft het bedrijf het model bijgewerkt met de gegevens van 24 maanden van het FIREFISH, maar dit leidde tot nog hogere overlevingsvoorspellingen in de best ondersteunende zorggroep (10.2 jaar). De commissie kwam tot de conclusie dat het modelmatig overleven van het bedrijf voor de beste ondersteunende zorg in het type 1-model niet gepast was. Het model was niet gestructureerd op een manier die bestond uit paren van gegevens voor patiënten die wel en geen risdiplam hadden. Het was dus niet mogelijk om de extra algehele resultaten van het onderzoek uit te sluiten van risdiplam.De commissie begreep dat dit van invloed was op de manier waarop de gebruikswaarden van de verzorger in het model werden opgenomen (zie paragraaf 3.15).De commissie heeft zorgvuldig de beperkingen van de modellen en de nieuwe elementen die het bedrijf na overleg voorstelde (bijgewerkte gegevens voor het type 1-model, de voorgestelde stopregel, nutsvoordelen van risdiplam en een nieuwe manier om modelbouw van de hulpmiddelen voor de verzorger voor te stellen) en kwam tot de conclusie dat wijzigingen in de modelstructuur nodig waren om plausibele kosten-batenresultaten te berekenen. De commissie stelde vast dat het bedrijf zich heeft verbonden om NHS England en de bredere SMA-gemeenschap te betrekken bij het opstellen van een beheers-toegangsovereenkomst. In het oorspronkelijke basisgeval ging het bedrijf uit van een additieve aanpak en ging ervan uit dat de gezondheid van de verzorger lineaire verhoging van de kwaliteit van leven met elke motorische mijlpaal. De ERG verklaarde dat de additieve benadering van het bedrijf ging ervan uit dat na het overlijden van een patiënt de gezondheid van de verzorger de kwaliteit van leven nul was. Dit verhoogde de voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) winst voor risdiplam omdat patiënten langer leefden. De ERG vond dit niet gepast omdat de maatschappij dacht waarde te hechten aan zorgverleners van patiënten met SMA, maar niet aan getroffen verzorgers na het overlijden van een patiënt. Indiening bij technische betrokkenheid van patiënten en beroepsorganisaties benadrukte dat rouw een belangrijk en blijvend effect zou hebben op de gezondheid van de verzorger. Na technische betrokkenheid presenteerde de ERG zijn voorkeursanalyse en 2 scenario' s analyses die de effecten van het herstel onderzochten. Het gaf de voorkeur aan een disutility (vermindering van de kwaliteit van leven voor de gezondheid) die gekoppeld was aan de gezondheidstoestand van de SMA. In het eerste scenario paste de ERG 20 jaar na de dood van een patiënt met SMA een disutility toe van -0,04 uit Song et al. (2010). In het tweede scenario werd dezelfde disutility toegepast voor de maximale periode (90 jaar). De ERG waarschuwde dat de analyses beperkt waren omdat ze arbitraire veronderstellingen gebruikten en in het model van het bedrijf geen rekening hield met het ouder worden of overleven van verzorgers. De commissie was van mening dat de disutility-benadering van de ERG: Dit was minder een probleem voor type 2 en type 3 SMA omdat de extra overleving geassocieerd wordt met een hoger patiëntenhulpmiddel en een lagere zorgverlener disutility dan in type 1 model, wat betekent dat een hoger aantal QALY's kan worden opgebouwd. Het bedrijf merkte op dat dit contra-intuïtief was, omdat het een life-extending behandeling had gemaakt die minder kostenbesparend leek te zijn. Het stelde ook vast dat de aanpak van de ERG geen kostenbesparend effect had, ook al was er geen kostenbejag voor risdipillam. De ERG verklaarde dat de kostenbesparend effect had op andere factoren, waaronder verhoogde algemene overlevingskosten en hoge ziektemanagementkosten. De commissie heeft echter de voorkeur gegeven aan 3 verzorgers voor patiënten met type 2 of 3 SMA die niet kunnen zitten omdat dit in overeenstemming is met TA588. De commissie heeft niet ingestemd met de benadering van het bedrijf ten aanzien van het gebruik van zorgverleners, maar heeft de moeilijkheden onderkend bij de waardering van de gebruikswaarden van de zorgverleners. Zij heeft vastgesteld dat de ERG-benadering ook beperkingen had en heeft geleid tot bijzonder hoge increated cost-activity ratio's (ICER's) voor type 1 SMA. Ondanks het aanvaarden van de logica van de modellering van de ERG, was zij het er niet mee eens dat de opname van zorgverlenerskwaliteit van zorgverleners zou leiden tot minder QALY's die door verzorgers worden opgebouwd wanneer risdiplam het overleven uitbreidt. Bij de besluitvorming wordt rekening gehouden met het nut van de verzorger, maar moeilijk te kwantificeren was consistent met TA588, en het was niet op de hoogte van eerdere technologische evaluaties waarbij de voorkeur van het bedrijf werd gegeven aan de additieve benadering van de gebruikswaarden van de verzorger van het model, niet volledig rekening houdend met het effect van het verlies op de leefbaarheid van de verzorger.In de richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie van NICE staat dat directe gezondheidseffecten voor de verzorgers niet in analyses kunnen worden opgenomen, maar het is onduidelijk of dit geldt voor de waardering van de verzorgersberovingsbehandelingen. De firma verklaarde dat deze aanpak de bezorgdheid van de commissie over de eerste vergadering heeft weggenomen, omdat zij geen rekening hield met de verliezen van de zorgverlener QALY voor de verlenging van de overleving van de risdipilam.De ERG merkte op dat in de aanpak van het bedrijf de totale zorgverlener QALY-verliezen na verloop van tijd voor elke behandelingsgroep gelijk waren, hoewel de oorzaken verschilden. In de risdipilam-groep werd QALY-verliezen veroorzaakt door patiënten in betere gezondheidstoestanden en meer overlevende patiënten. In de best ondersteunende zorggroep werden QALY-verliezen veroorzaakt door patiënten in slechtere gezondheidstoestanden en minder overlevende patiënten. Het is inconsequente te veronderstellen dat SMA de zorgverleners tot een bepaald tijdstip treft, maar niet buiten het cohort-level-model van het bedrijf, ook gegevens voor paren van patiënten met risdipilam en degenen die de beste ondersteunende zorg hadden, zodat het niet mogelijk was om de extra verlenging van het leven van risdipilam te bepalen, en QALY-verliezen in de best ondersteunende verzorgingsarm werden ook beïnvloed en dit was contra-intuïtief.De commissie heeft de uitdagingen besproken van het opnemen van verzorgersnutwaarden in het economisch model.De aanpak van het bedrijf voor type 1 SMA werd beperkt door de modelstructuur en de voorspellingen ervan zijn misschien niet plausibel. De deskundigen van de patiënten beschreven het belang van het behoud van de functie van de bovenste ledematen, omdat het onafhankelijkheid mogelijk maakt. Zij verklaarden dat sommige voordelen niet in de beschikbare motorische functieladders zijn opgenomen, omdat zelfs kleine verbeteringen door de patiënten sterk werden gewaardeerd en een groot verschil maakten voor de kwaliteit van het leven in de gezondheid.De commissie was sympathiek voor deze argumenten en stelde vast dat 24-maanden follow-upgegevens van het SUNFISH verbeteringen lieten zien in de functie van de bovenste ledematen en de SMA onafhankelijkheidsschaal scores (zie tabel 1). Na overleg heeft het bedrijf de omvang van het extra voordeel voor de fijne motorische vaardigheden vergroot. ERG wees op een aantal beperkingen van de aanpak van het bedrijf, waarbij alle patiënten in de best ondersteunende verzorgingsgroep en 50% van de patiënten in de risdipilam-arm kosten- en disfunctioneringswaarden werden opgelegd: Na technische betrokkenheid heeft het bedrijf in zijn basiscase een extra utility gain opgenomen om rekening te houden met de potentiële voordelen van risdiplam op het gebied van fijne motorische vaardigheden. (2020) De firma heeft een nutsvoordeel van 0,05 en 0,10 toegepast voor patiënten die respectievelijk risdiplam hadden in de niet-sitting- en zittende gezondheidstoestanden, gebaseerd op Thokala et al. (2020). De ERG heeft de voorkeur gegeven aan het uitsluiten van deze extra nutswinsten voor fijne motorische vaardigheden, omdat: de waarden waren gebaseerd op veronderstellingen in plaats van op bewijzen dat er onzekerheid bestond over hoeveel patiënten die risdiplam hadden, deze nutswinsten zouden hebben, en de veronderstellingen van het bedrijf zijn misschien niet plausibel omdat extra nutswinsten werden gehandhaafd, zelfs na het stopzetten van de risdiplam. Na overleg heeft het bedrijf zijn op tijd gebaseerde stopregel voor ricdilam gewijzigd, die het gebruik ervan beperkte tot een maximum van 50 jaar voor type 1 SMA en 30 jaar voor type 2 en 3 SMA. Het paste criteria toe om te stoppen met ricdilam in de slechtste gezondheidstoestanden na het behandelings plateau (zie punt 3.11). Het bedrijf verklaarde dat als de commissie tot de conclusie komt dat het zinvol is om de stopregels op te nemen in haar aanbevelingen, het de voorkeur zou geven aan de aanpassing van de regels van de bijgewerkte herziening van de TA588 door nicCE, maar dat deze regels niet in de huidige modelstructuren kunnen worden opgenomen. Het comité begreep dat de bijgewerkte stopcriteria in TA588 gebaseerd waren op klinische resultaten, met inbegrip van herhaalde verlies van motorische functie, de noodzaak van ventilatie en scoliose. De patiënten en klinische experts geadviseerden dat de bijgewerkte criteria werden ontwikkeld in samenwerking met de bredere SMA-gemeenschap. De commissie achtte het niet opportuun te veronderstellen dat de voordelen van de behandeling zouden worden voortgezet omdat de ziekte stabiel zou blijven en geen reden zou zijn om de behandeling stop te zetten. De commissie had graag gezien dat de beoogde stopzettingsregel van het bedrijf werd toegepast op de modellen, waarbij werd vastgesteld dat een aangepaste modelstructuur nodig was die de opeenvolgende verslechtering van de motorische functie mogelijk maakte, aangezien de behandeling niet langer mogelijk was. De commissie besloot dat de analyses op basis van de model-stopregels van het bedrijf zouden worden uitgevoerd, en dat er ook rekening moest worden gehouden met de plausibilisering van de blijvende voordelen na de behandeling. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding over de methoden voor de evaluatie van de technologie, waarin werd voorgesteld te voldoen aan de criteria van NICE voor een verlenging van het leven aan het einde van het leven voor type 1 SMA, maar heeft geen argument aangevoerd om te voldoen aan de criteria voor SMA-type 2 en 3. De commissie heeft aanvaard dat risdiplam niet voldoet aan de criteria voor het einde van het leven voor mensen met type 2 of 3 omdat, hoewel risdiplam een overlevingsvoordeel kan opleveren, de levensverwachting waarschijnlijk langer dan 2 jaar zal zijn. Voor mensen met type 1 SMA stelde het bedrijf vast dat het overleven afhankelijk is van de aard en de omvang van de ondersteunende zorg. De commissie heeft eraan herinnerd dat het bedrijfsmodel voor type 1 SMA na overleg een gemiddelde overleving van 10,2 jaar voorspelde in de best supporting care arm, wat volgens de commissie niet plausibel is (zie punt 3.15). De commissie heeft vastgesteld dat zij doorgaans beoordeelt of aan dit criterium wordt voldaan door te verwijzen naar de gemiddelde overleving die door het model wordt voorspeld, maar door de beperkingen van het model in dit geval te aanvaarden, zodat de schattingen uit de literatuur robuuster zijn. De commissie erkende dat de levensverwachting onzeker is, maar vond het redelijk te accepteren dat risdiplam zou kunnen voldoen aan het criterium voor de korte levensverwachting voor type 1 SMA. Het comité was van mening dat een exhaustieve benadering, vergelijkbaar met die in TA588, zou kunnen leiden tot meer robuuste schattingen van nettonuttige waarden. Het zou graag hebben gezien dat de methode van het bedrijf om de extra voordelen van risdiplam in rekening te brengen, niet geschikt was voor de gezondheidssector voor beide behandelingsgroepen, omdat het resultaat was van de gezondheids-staatswaarden in elke arm die niet plausibel was. # Stopzettingsregel voor risdiplam nr.# Analyses op basis van de modellerende stopregels van het bedrijf zijn niet gepast, want het is redelijk te accepteren dat risdiplam voldoet aan het criterium van de korte levensverwachting voor type 1 SMA. De commissie heeft vastgesteld dat de schatting van de overleving op lange termijn voor deze patiënten zeer onzeker is (zie paragraaf 3.10), maar de modellering suggereert dat de verlenging van de levensduur van de risdiplam aan het einde van het leven voor type 1 SMA met ten minste 3 maanden kan worden verlengd, maar niet voor type 2 of 3. De commissie heeft vastgesteld dat dit ook geldt voor de toepassing van de risdiplam. De resultaten van de kosten-batenanalyse van de ICER's voor risdiplam zijn hoger dan £50.000 per QALY. Na overleg waren de basiscase ICER's voor risdiplam in vergelijking met de beste ondersteunende zorg minder dan £30.000 per QALY behaald voor SMA-typen 2 en 3, maar hoger dan £50.000 per QALY behaald voor SMA-type 1 (het bedrijf beschouwt de exacte ICER's als vertrouwelijk, zodat ze hier niet kunnen worden gemeld).De commissie merkte op dat de analyses van het bedrijf niet al zijn voorkeursveronderstellingen bevatten, en kwam tot de conclusie dat: de gemodelleerde stopregels van het bedrijf niet gepast zijn (zie paragraaf 317). De benadering van het bedrijf om rekening te houden met de aanvullende voordelen van risdiplam is niet passend (zie punt 3.16). De aanpak van de ERG voor het opnemen van de gebruikswaarden van zorgverleners is aanvaardbaar omdat het consistent is met TA588, maar er is substantiële onzekerheid (zie punt 3.14). Voor type 1 SMA is de gewijzigde disutility-benadering van het bedrijf om de gebruikswaarden van zorgverleners op te nemen niet geschikt (zie paragraaf 3.15).De commissie merkte op dat de ICER volgens zijn voorkeursveronderstellingen de meest plausibele ICER voor type 1 SMA waarschijnlijk veel hoger zal zijn dan £50.000 per QALY behaald. Voor de types 2 en 3 was de ICER veel hoger dan £30.000 per QALY behaald. De commissie herinnerde er ook aan dat de modelstructuur van het bedrijf na overleg heeft geleid tot onweerlegbare voorspellingen voor de best ondersteunende verzorgingsarm en dat het niet mogelijk was om op opeenvolgende verslechtering gebaseerde stopregels toe te passen (zie punt 3.11 en paragraaf 3.17). Ook heeft het comité de gevolgen gehad voor de manier waarop de gebruikswaarden van zorgverleners werden opgenomen (zie punt 3.15). De commissie stelde vast dat het bedrijf dat zich bezighoudt met NHS England and Improvement, de patiënten- en klinische gemeenschap en de NICE een beheers- en toegangsovereenkomst voor risdiplam heeft opgesteld, in de overeenkomst gedefinieerde criteria voor het starten en stopzetten van risdiplam en voor het verzamelen van gegevens.De voorgestelde beheers- en toegangsovereenkomst omvat personen met SMA-typen 1 tot en met 3 en met pre-symptomatische SMA. De commissie herinnerde eraan dat zij werd aangemoedigd door de eerste resultaten van het RAINBOWFISH (zie paragraaf 3.7) en dat het wenselijk was dat pre-symbolic SMA werd opgenomen in een beheerde toegangsovereenkomst en aanvullende gegevens werden verzameld, en dat de risico's in verband met de vastgestelde onzekerheden moesten worden beheerd. De deskundigen van de klinieken en de patiënten verklaarden dat nusinersen door lumbale punctie wordt gegeven.Veel mensen met SMA hebben een spinale fusie, wat betekent dat zij geen lumbale punctie hebben waardoor zij niet in staat zijn om nusinersen te krijgen. De klinische experts en patiënten waren het erover eens dat er een alternatieve behandelingsmogelijkheid nodig is. Het bedrijf suggereerde dat de modellen niet voldoende rekening houden met alle potentiële voordelen van risdipaam, omdat de voordelen van de verbetering van de ademhalings- en bollaire functie (zoals slikken, vocaliseren en communiceren) wellicht niet voldoende zijn opgenomen in de modellen. De commissie stelde vast dat de motorische vaardigheden door de patiënten zeer worden gewaardeerd en een groot verschil vertonen ten opzichte van de kwaliteit van het leven in de beschikbare motorische functie (zie punt 3.16). Na overleg heeft het bedrijf geprobeerd de voordelen van de risdipalam op te nemen in zijn modellen. De Raad was het erover eens dat risdiplam een innovatief karakter heeft en dat er wellicht voordelen zijn die niet in de modellen zijn opgenomen. De commissie heeft dit besproken en heeft de beperkingen erkend, maar heeft opgemerkt dat deze classificaties worden gebruikt in de vergunningen voor het in de handel brengen en het klinische bewijs. Een klinische expert heeft opgemerkt dat het bewijs niet volledig is opgenomen in de verschillende etnische afkomst van mensen met SMA. De commissie heeft overwogen deze mogelijke problemen te behandelen, maar heeft opgemerkt dat aanbevelingen van toepassing zouden zijn op alle patiënten, ongeacht de etnische afkomst. De commissie heeft vastgesteld dat de bevolking waarvoor verantwoordelijk is, kinderen en jongeren omvat, en heeft geconstateerd dat het klinische bewijs en de modellen ook kinderen omvatten die getroffen zijn door de aandoening; zij heeft onderzocht of er aanpassingen aan de normale omstandigheden nodig waren; zij heeft de noodzaak besproken om het belang van een evenwichtige verdeling van het leven van kinderen en hun gezinnen in evenwicht te brengen met de gelijkheid van personen van alle leeftijden; zij heeft nota genomen van de beginselen van NICE voor de ontwikkeling van richtsnoeren en normen, waarin het belang wordt onderstreept van een eerlijke verdeling van de gezondheidsbronnen binnen de samenleving als geheel en van andere factoren dan de relatieve kosten en baten. De commissie heeft erkend dat de bevolking die in aanmerking komt voor disciplinaire maatregelen ernstige handicaps heeft en de aard van de in aanmerking komende bevolking als onderdeel van haar besluitvorming beschouwt. De commissie erkende dat de kosten-batenanalyses hoger waren dan normaal gezien volgens de NICE-methode kosteneffectief waren, maar hield rekening met nog veel meer belangrijke factoren om rekening mee te houden bij de besluitvorming. Zij herinnerde eraan dat er voordelen waren verbonden met risdiplam die wellicht niet in de economische analyses zijn opgenomen. Zij erkende ook dat er aanwijzingen waren voor een voordeel voor degenen die eerder behandeld zijn en voordat SMA's symptomen hadden vertoond (zie paragraaf 3.6 en paragraaf 3.7). Zij erkende ook dat het moeilijk was onderscheid te maken tussen SMA-types (zie punt 3.2). De commissie erkende echter dat alle overgelegde klinische en kosten-batenanalyses onzeker waren, omdat er geen gegevens beschikbaar waren. Zij gaf aan dat meer gegevens nodig waren en vond dat de commerciële overeenkomst het financiële risico voor het NHS voldoende beheert. Het comité heeft rekening gehouden met de reacties, de meningen van ouders, verzorgers en klinische deskundigen en met het beschikbare bewijsmateriaal. het bedrijf de vertrouwelijke commerciële voorwaarden verstrekt die met NHS Engeland zijn overeengekomen, en herhaalde dat een bijgewerkte modelstructuur moet worden gegeven wanneer de richtsnoeren worden herzien in het kader van de overeengekomen overeenkomst inzake beheer van toegang. Dit is te wijten aan het feit dat de bevolking die onder de vergunning voor het in de handel brengen valt, groter is dan hetgeen in de evaluaties van zeer gespecialiseerde technologieën van NICE kan worden overwogen. Ook het beheer van SMA wordt niet in opdracht gegeven van een zeer gespecialiseerde dienst. De commissie erkende dat het moeilijk is om geneesmiddelen te beoordelen voor zeer zeldzame omstandigheden. De commissie was zich ervan bewust dat SMA een zeldzame en zeer ernstige aandoening is. Het kwam tot uiting in de voordelen van risdiplaam, en hoe zij door patiënten en gezinnen zeer gewaardeerd worden. Het erkende en onderzocht of aanpassingen aan de normale omstandigheden noodzakelijk waren om rekening te houden met de zeldzaamheid en ernst van de ziekte. Het besluit dat de ziekte werd genomen, rekening houdend met de zeldzaamheid en ernst van de ziekte.
7,177
5,825
11352cc0057d439b988e515df43d09f5ed7d2bff
nice
Fedratinib voor de behandeling van ziektegerelateerde splenomegalie of symptomen in myelofibrose Fedratinib voor de behandeling van ziektegerelateerde splenomegalie of symptomen in myelofibrose bij volwassenen. # Aanbevelingen Fedratinib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Kanker Drugs Fund als een optie voor de behandeling van ziektegebonden splenomegalie of symptomen van primaire myelofibrose, postpolycytemie vera myelofibrose of post-essentiële trombocytemie myelofibrose bij volwassenen. Het wordt alleen aanbevolen als: zij eerder ruxolitinib hebben gehad en de voorwaarden in de beheerde toegangsovereenkomst voor fedratinib worden gevolgd. De meeste mensen met een verhoogd risico hebben myelofibrose ruxolitinib, en blijven het hebben, zelfs als hun ziekte niet volledig reageert of niet meer reageert. Nadat ruxolitinib is gestopt, kunnen mensen over de best beschikbare therapie beschikken, waaronder chemotherapie, bestraling, splenectomie of transfusie van rode bloedcellen. Het bedrijf stelt voor dat fedratinib alleen wordt gebruikt na ruxolitinib, wat restrictiever is dan de vergunning voor het in de handel brengen. Klinisch onderzoek wijst erop dat fedratinib de myelofibrose- symptomen verbetert en de miltverkleint. Dit bewijs is echter onzeker omdat fedratinib niet werd vergeleken met de best beschikbare therapie en sommige mensen het onderzoek niet hebben afgerond. Fedratinib is indirect vergeleken met de best beschikbare therapie met andere studies. Er is verdere onzekerheid vanwege een aantal verschillen tussen de onderzoekspopulaties in de indirecte vergelijking. Het is ook onduidelijk hoeveel langer mensen fedratinib hebben in vergelijking met de best beschikbare therapie, en dit heeft een groot effect op de resultaten van de kosten-batenanalyse. Er is ook onduidelijk hoeveel mensen fedratinib zouden blijven gebruiken als hun ziekte niet volledig reageert, of stopt met reageren. Fedratinib voldoet niet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven op basis van het bewijsmateriaal dat momenteel beschikbaar is. De kosten-efficiëntieschattingen voor fedratinib in vergelijking met de best beschikbare therapie zijn onzeker vanwege beperkingen in de gegevens. Omdat sommige van deze schattingen hoger zijn dan wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt, kan fedratinib niet aanbevolen worden voor routinematig gebruik in het NHS. Het verzamelen van meer gegevens over de totale overleving en de behandelingsduur zal de onzekerheid verminderen. Daarom wordt fedratinib aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund. Fedratinib (Inrebic, Celgene) heeft een vergunning voor het in de handel brengen van "de behandeling van ziektegebonden splenomegalie of symptomen bij volwassen patiënten met primaire myelofibrose, post-polycytemie vera myelofibrose of post-essentiële trombocytemie myelofibrose die Janus Associated Kinase (JAK) inhibitoren naïef zijn of behandeld zijn met ruxolitinib". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De evaluatiecommissie heeft onderzocht of er nog onduidelijkheden waren over de voorgestelde analyses en heeft deze meegenomen in de besluitvorming. De evaluatiecommissie heeft de volgende hoofdthema's besproken, die na de fase van de technische betrokkenheid nog niet waren afgerond: Of er een algemeen voordeel voor fedratinib bestond ten opzichte van de best beschikbare therapie (zie ERG-criteria voor de technische betrokkenheid van bedrijven, nummer 7, bladzijde 16). Dit was het meest geschikte model voor de stopzetting van de behandeling van fedratinib (zie ERG-criteria voor de indiening van de aanvulling op het bedrijf, bladzijde 6). Of het bedrijf de daaropvolgende behandelingsveronderstelling had voor mensen die fedratinib hadden gekregen (zie ERG-criteria voor de technische betrokkenheid van bedrijven, nummer 6, bladzijde 15) of de methode van de schatting van de kosten van ruxolitinib passend was (zie ERG-criteria voor de technische betrokkenheid van bedrijven, nummer 9, bladzijde 20). Myelofibrose is een zeldzame hematologische aandoening die vaak leidt tot een vergrote milt (splenomegalie) en constitutionele symptomen, en verkort het leven. De patientexperts verklaarden dat mensen met myelofibrose last hebben van vermoeiende vermoeiing, pijn van milt, ernstige jeuk, nachtzweten, botpijn en psychische gezondheidsproblemen, waaronder depressie. Veel mensen met myelofibrose moeten de arbeidstijd verminderen of volledig stoppen met werken vanwege de vermoeidheid. De patiëntenexperts voegden eraan toe dat de gecombineerde symptoomlast zeer intens kan zijn, en mensen kunnen afhankelijk worden van verzorgers. Zij merkten ook op dat mensen met myelofibrose niet kunnen bewegen en dat gebrek aan oefening kan bijdragen aan andere gezondheidsproblemen. Ongeveer 75% van de mensen met myelofibrose gemeld met depressie of een lage stemming. De patiëntenexperts verklaarden de angst voor het leven met een ziekte die voor de meeste mensen kan ontstaan. Ze verklaarden dat de behandelingsmogelijkheden beperkt zijn, wat hun zorg kan zijn. Met myelofibrose, met name moeheid en jeuk, zou het welzijn van mensen met myelofibrose en hun familie ten goede komen. Myelofibrose heeft vier verschillende risicocategorieën volgens het Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPSS): laag, gemiddeld - 1, gemiddeld - 2 en hoog risico. Clinici kunnen deze risico scores gebruiken om de behandeling te begeleiden. Mensen zonder symptomen of met een laag risico kan hun myelofibrose laten zien zonder actieve behandeling. De meeste mensen met een tussen- en 2- of een hoge risicoziekte hebben ruxolitinib, dat werd aanbevolen in NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor ruxolitinib voor de behandeling van aan ziekten gerelateerde splenomegalie of symptomen bij volwassenen met primaire of secundaire myelofibrose (vanaf nu, TA386). De rest heeft de best beschikbare therapie, die bestaat uit verschillende behandelingsmogelijkheden, waaronder hydroxycarbamide, androgens, bestralingstherapie en rode bloedcellentransfusie. De klinische experts verklaarden dat de ervaringen van mensen met ruxolitinib varieerde. Dit betekent dat veel mensen een suboptimale behandeling met ruxolitinib blijven ondergaan, zelfs als de ziekte niet reageert of vervolgens de reactie verliest, omdat er geen andere effectieve behandelingsmogelijkheden zijn. Echter, ziekteverschijnselen zullen gewoonlijk terugkeren voor mensen met suboptimale ruxolitinib. Als ruxolitinib niet meer geschikt is, zijn er geen andere opties dan de best beschikbare therapie. De commissie was het ermee eens dat patiënten en artsen een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor myelofibrose zouden verwelkomen, vooral wanneer ruxolitinib niet meer geschikt is. Hoe de omzettingsgraad tot acute myeloïde leukemie (AML) gemodelleerd dient te worden voor mensen die fedratinib hebben (zie ERG-kritiek voor de indiening van de aanvulling op het bedrijf, pagina 9). Of fedratinib voldoet aan de criteria voor het einde van levensbehandelingen (zie ERG-kritiek voor de technische betrokkenheid van bedrijven, nummer 11, bladzijde 22). # Treatment pathway, population and comparent ## Mensen met myelofibrose ervaren vaak ernstige symptomen ## Mensen met myelofibrose zouden blij zijn met een nieuwe behandelingsmogelijkheid, vooral wanneer ruxolitinib niet meer geschikt is voor gebruik met fedratinib voor mensen met tussenliggende 2- of hoge risico-myelofibrose die ruxolitinib hebben gehad, is aangewezen. In het economisch model van het bedrijf (zie paragraaf 3.9) werd aangenomen dat ongeveer 89% van de mensen met de best beschikbare therapie ruxolitinib hadden. De ERG was van mening dat het bedrijf de populatie in zijn model moest hebben gesplitst in twee subgroepen: mensen die zouden blijven bestaan met suboptimale ruxolitinib, en mensen die gestopt zouden zijn met het gebruik van ruxolitinib. De ERG was van mening dat het scheiden van de populatie op deze manier zou hebben bijgedragen tot de interpretatie van de resultaten, maar het bedrijf verklaarde dat het niet mogelijk was de populatie van de trials op te delen in de door de ERG voorgestelde groepen. De firma merkte ook op dat er geen internationaal erkende criteria waren voor de definitie van deze groepen, en dat ze dus overlappend konden zijn. De comparator omvatte een mix van mensen met ruxolitinib en mensen met de beste beschikbare therapie zonder ruxolitinib. De commissie was het ermee eens dat deze gemengde vergelijking aanvaardbaar was, maar stelde vast dat het bewijs dat voor de best beschikbare therapie in het model wordt gebruikt, een afspiegeling zou moeten zijn van het percentage mensen dat geacht wordt te beschikken over ruxolitinib (zie punt 3.10). Het onderzoek betrof 97 volwassenen met primaire myelofibrose, post-polycythemie vera myelofibrose, of post-essentiële trombocythemie myelofibrose die na ten minste 14 dagen behandeling resistent werd geacht tegen ruxolitinib, of die na enige behandelingsduur intolerant waren voor ruxolitinib. Van deze mensen hadden 81 patiënten een tussen- en 2 - of een hoogrisicoziekte, die correspondeerde met de plaats waar het bedrijf fedratinib (zie rubriek 3.3) in het onderzoek werd gebruikt, 400 mg per dag gedurende 6 opeenvolgende 28-daagse cyclussen (24 weken). De dagelijkse dosis kon worden verhoogd tot 600 mg in de eerste 6 cyclussen als er een reductie van de milt door palpatie was van minder dan 50% aan het einde van de cyclus 2 en 4. De klinische deskundigen stelden vast dat de criteria voor de opneming van JAKARTA-2 vrij waren en dat het onderzoek algemeen toepasbaar zou zijn voor het NHS in Engeland. De commissie kwam tot de conclusie dat JAKARTA-2 algemeen toepasbaar was voor mensen in het NHS met myelofibrose, die fedratinib zouden hebben. De vergunning voor het in de handel brengen van Fedratinib heeft betrekking op personen met primaire of secundaire myelofibrose (ongeacht de risicocategorie) die ofwel geen Janus kinase (Jak) -remmer hebben gehad, ofwel ruxolitinib hadden. De firma heeft echter fedratinib gepositioneerd bij mensen met een tussenliggende-2 of een hoogrisicoziekte die ruxolitinib hebben gehad. De firma was van mening dat deze positionering een gebied van onbeantwoorde behoefte weerspiegelde en was de manier waarop clinicien fedratinib zouden gebruiken in de klinische praktijk. Mensen die ruxolitinib hadden, hadden weinig behandelingsmogelijkheden (zie rubriek 3.2). De commissie kwam dus tot de conclusie dat het wenselijk was om fedratinib voor tussen-2 of hoge-risico-myelofibrose na ruxolitinib te beoordelen. In november 2013 heeft de Food and Drug Administration (FDA) in de VS een klinische greep gehouden op fedratinib vanwege 8 vermoedelijke gevallen van Wernicke's encefalopathie. Tijdens de klinische greep stopten de mensen met het gebruik van fedratinib, terwijl de vermoedelijke gevallen van Wernicke's encefalopathie werden onderzocht. De klinische greep betekende dat 13 mensen in JAKARTA2 stopten met het gebruik van fedratinib voordat ze cyclus 6 bereikten omdat het onderzoek vroegtijdig werd stopgezet. Tijdens het toelatingsproces voor het in de handel brengen heeft ook het Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) om aanvullende analyses van JAKARTA2 gevraagd vanwege de onzekerheid rond de extra voordelen van het verhogen van de dagelijkse dosis van fedratinib boven 400 mg. Daarom heeft het bedrijf analyses ingediend die de respons van ziekten telden met een dagelijkse dosis van meer dan 400 mg. De ERG heeft vastgesteld dat het ontbreken van een controlearm in JAKARTA-2 ertoe heeft geleid dat de gemiddelde effecten van fedratinib kunnen worden teruggenomen, omdat de extreme waarden in de loop van de tijd tot het gemiddelde zijn teruggekeerd, omdat het moeilijk is gegevens over zeldzame ziekten te verzamelen, maar omdat het onderzoek is onderbroken en er geen vergelijkende gegevens beschikbaar zijn, is de beoordeling van de relatieve effectiviteit op de tocht gezet. De meest voorkomende niet-hematologische ongewenste voorvallen voor mensen die fedratinib hadden, waren gastro-intestinale aandoeningen waaronder diarree (62%), misselijk (56%) en braken (41%), de meest voorkomende bijwerkingen van graad 3 of 4 waren hematologische en trombocytopenie (38%). Bij 20% van de mensen werd de behandeling met fedratinib stopgezet, bij alle studies met fedratinib waren er 8 vermoedelijke gevallen van Wernicke's encefalopathie, waarvan er 1 een duidelijke diagnose hadden, waarvan bleek dat het een gevolg was van gastro-intestinale schadelijke voorvallen bij mensen die ondervoed waren. De klinische experts merkten op dat ze de samenvatting van de productspecificaties voor het controleren van de thiamineconcentraties en het aanbrengen van dosisaanpassingen volgden. fedratinib heeft een beheersbaar ongewenst voorvalsprofiel. Bij gebrek aan direct head-to-head-gegevens waarin de werkzaamheid van fedratinib met de best beschikbare therapie werd vergeleken, heeft het bedrijf een voor de milt- of symptoomreactie aangepaste indirecte vergelijking gemaakt (zie rubriek 3.5 voor de definities van deze resultaten).Het bedrijf gebruikte bewijsmateriaal uit de tussengroep-2 of hoogrisicogroep van JAKARTA-2 (n=81) voor fedratinib en bewijsmateriaal uit de simplIFY-2 studie (n(52) voor de best beschikbare therapie. SIMPLIFY2 was een gerandomiseerd onderzoek waarin momelotinib werd vergeleken met de best beschikbare therapie bij mensen wiens myelofibrose een suboptimale respons had op ruxolitinib, of die hematologische toxische effecten had met ruxolitinib. Uit de resultaten van de MAIC bleek dat fedratinib de respons ten opzichte van de best beschikbare therapie verbetert, maar de exacte waarden zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De ERG merkte op dat het negeren van variabelen omdat ze individueel evenwichtig waren, misschien geen evenwicht tussen de onderzoekspopulaties in het algemeen kan bereiken. Hij merkte op dat mensen in simplify-2 op dit moment ruxolitinib kunnen krijgen (wat niet het geval was in JAKARTA-2) en dat dit verschil niet gecorrigeerd kan worden in de MAIC. De verschillen in de wijze waarop de symptomenreactie werd beoordeeld tussen JAKARTA-2 en SIMPLIFY-2 en het ontbreken van een wash-outperiode in simplify-2 kunnen ook voor fedratinib zijn. De commissie was het ermee eens dat de MAIC een verbetering van de respons van fedratinib voorstelt in vergelijking met de best beschikbare therapie, maar er was een aanzienlijke onzekerheid rond deze resultaten. Het bedrijf was van mening dat dit ontwerp flexibeler en transparanter was dan een Markov cohortbenadering, waarbij het model 5 gezondheidstoestanden vertoonde (op fedratinib, op de best beschikbare therapie, op de best beschikbare therapie na fedratinib, op de meest ondersteunende zorg en de dood). Mensen gingen het model in met fedratinib of de best beschikbare therapie. Ze werden vervolgens ingedeeld in respons- of non-reactiegroepen na 24 weken op basis van de resultaten van de MAIC van het bedrijf (zie rubriek 3.8). Mensen die fedratinib hadden gestopt met de behandeling volgens modellen van tijd tot het stopzetten van de behandeling die was gebaseerd op de gegevens van JAKARTA-2. In week 24 was er sprake van een eenmalige extrapolatie van de tijd tot het stopzetten van de behandeling, ongeacht de reactie op het model in week 24. Het bedrijf schatte de totale overleving van mensen met de beste beschikbare therapie op basis van gegevens van Schain et al. 2019 (zie rubriek 3.10). Het bedrijf had, ongeacht de reactie op week 24, een enkele totale overlevingscurve van het begin van het model. De ERG had verschillende bedenkingen bij het model van het bedrijf, en twijfelde ook aan de waarde van de scheiding van de populatie door middel van een reactie op week 24, gezien de kleine monstergrootte van JAKARTA-2. Het bedrijf had ook een aantal verschillende bewijsbronnen gebruikt voor mensen die de beste beschikbare therapie hadden (zie punt 3.10), en dat er belangrijke verschillen waren tussen de bronnen van de patiëntenpopulatie en behandelingen. De commissie deelde de bezwaren van de ERG met het model, waarbij zij opmerkte dat de beschreven modelstructuur te complex was vanwege de beperkingen van het klinische bewijs voor fedratinib (zie rubriek 3.6). In antwoord op de raadpleging gaf het bedrijf een aanvullende motivering voor de modelstructuur aan, waarbij zij opmerkte dat de problemen die met de modelstructuur werden geïdentificeerd, alleen konden worden verholpen door aanvullende gegevens te verzamelen. Ook de verschillende modelbenaderingen voor de 2 behandelingsarmen gaven aan dat de behandelingswegen anders zouden zijn. Het bedrijf had slechts enkele wijzigingen aangebracht in het model dat tijdens de eerste commissievergadering werd gepresenteerd, en herhaalde zijn conclusie op de eerste commissievergadering dat een eenvoudiger modelstructuur wellicht krachtiger zou zijn geweest voor de besluitvorming. Het bedrijf gebruikte voor zijn model een reeks bewijsbronnen voor de best beschikbare therapie. Voor zijn basisgeval gebruikte het bedrijf de gegevens van SIMPLIFY-2 voor de milt- of symptoomreactie MAIC (zie rubriek 3.8), voor de frequentie van ongewenste voorvallen voor de beste beschikbare therapie als comparator, en voor de samenstelling van de best beschikbare therapie. Hoewel de algemene overlevingsgegevens voor mensen met de best beschikbare therapie beschikbaar waren via SIMPLIFY-2, gebruikte het bedrijf dat niet in zijn basisgeval. In plaats daarvan gebruikte het bewijsmateriaal van mensen die gestopt waren met het gebruik van ruxolitinib uit Schain et al. 2019 (n=71). Dit was een retrospectieve observationele studie van mensen met myelofibrose in Zweden en Noorwegen, die het bedrijf het best vertegenwoordigde van mensen die waarschijnlijk in het NHS werden gevoedratinib. Het bedrijf was tevens van mening dat SIMPLIFY-2 een meer geschikte bron was voor de best beschikbare therapie om de kosten en resultaten in het model op elkaar af te stemmen, omdat niemand in Schain ruxolitinib had, en dus geen afspiegeling was van de samenstelling van de best beschikbare therapie van SIMPLIFY-2 (waarin ongeveer 89% van de mensen ruxolitinib had).Het bedrijf gebruikte bewijsmateriaal van mensen die gestopt waren met het gebruik van ruxolitinib (n=39) in COMFORT-2 voor de frequentie van ongewenste voorvallen voor mensen die na fedratinib de beste beschikbare therapie hadden. COMFORT-2 was een gerandomiseerde fase 3-studie waarbij ruxolitinib werd vergeleken met de best beschikbare therapie bij mensen met myelofibrose. De HMRN gemeten de resultaten van de behandeling bij personen met primaire of secundaire myelofibrose in Yorkshire en de Humber and Yorkshire Coast Cancer Networks tussen september 2004 en augustus 2017. De ERG was bezorgd over het feit dat de bevolking in SIMPLIFY-2, COMFORT-2, Schain en de HMRN verschillend waren qua leeftijd, risico score en het type van de beste beschikbare therapieopties die mensen hadden. Ook was het zorgwekkend dat het bedrijf geen consistente bronnen gebruikte in zijn model. De commissie was het erover eens dat het gebruik van verschillende bronnen van bewijsmateriaal om de best beschikbare therapie te modelleren niet geschikt was en de onzekerheid in het model van het bedrijf groter was. De firma paste parametrische modellen toe op de JAKARTA-2 tussen-2 of subgroep met een hoge risico-risico-overlevingsgegevens na het stoppen van de behandeling met fendratinib, verdeeld naar responsstatus in week 24. Op basis van het klinische advies van de deskundige achtte het bedrijf een Weibull-distributie de meest plausibele distributie voor mensen die wel hebben gereageerd en voor wie de ziekte niet heeft gereageerd. Het bedrijf merkte ook op dat de Weibull-distributie een conservatieve overlevingsschatting voor fedratinib heeft opgeleverd. Voor de beste beschikbare therapie heeft het bedrijf een Weibull-distributie op basis van de totale overlevingsgegevens van Schain voor mensen die gestopt waren met ruxolitinib. Het basismodel van het bedrijf voorspelde een gemiddeld algemeen overlevingsvoordeel voor fedratinib van 6,2 maanden gebaseerd op de naïeve vergelijking van de totale overleving van JAKARTA-2 en Schain. Het bedrijf stelde vast dat na aanpassing aan andere prognostische factoren zoals het aantal bloedplaatjes en de afhankelijkheid van transfusies in het MAIC, de patiënten met fedratinib een kortere totale overleving hadden dan de patiënten met de beste beschikbare therapie, en dat de totale overlevingsgegevens van simplIFY-2 niet betrouwbaar waren vanwege de geconstateerde verschillen in de gegevens. Het bedrijf stelde ook vast dat algehele overleving niet een vooraf gespecificeerd resultaat was in SIMPLIFY-2 en dat mensen na 24 weken van de best beschikbare therapie konden overschakelen op momelotinib. De commissie was van mening dat het onweerlegbaar was dat fedratinib geen algemeen voordeel zou hebben ten opzichte van de best beschikbare therapie. Tijdens haar eerste vergadering was de commissie van mening dat fedratinib de algemene overlevingsvoordelen zou kunnen vergroten, maar de omvang van dit algemene overlevingsvoordeel was zeer onzeker. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf vier studies belicht waarin de relatie tussen miltreactie en verbeterde overleving werd gekwantificeerd.De ERG merkte op dat het bedrijf geen miltreactie als surrogaatmiddel gebruikte voor het overleven in zijn basismodel. De ERG herhaalde dat, toen het overleven werd vergeleken met dezelfde bron van bewijsmateriaal als het bedrijf in zijn reactie MAIC (SimPLIFY-2, zie paragraaf 3.8), er geen overlevingsvoordeel voor fedratinib bleek te zijn. De commissie was bezorgd dat de populatie in Schain, waar de behandeling met ruxolitinib was gestopt, geen afspiegeling was van de best beschikbare therapiearm, waar de meeste mensen de behandeling met ruxolitinib voortzetten. De conclusie was echter dat de omvang van dit algemene overlevingsvoordeel op basis van het overgelegde bewijsmateriaal zeer onzeker was. Fedratinib is in klinische zin werkzaam, maar het ontbreken van vergelijkende gegevens maakt het beoordelen van de relatieve effectiviteit moeilijk. In het model dat tijdens de eerste vergadering van het comité werd gepresenteerd, ging het bedrijf ervan uit dat mensen die fedratinib gebruikten, zouden stoppen nadat hun ziekte niet meer zou reageren. Ze zouden dan de best beschikbare therapie hebben gehad (zonder ruxolitinib) of ondersteunende zorg, of beide, tot de dood. De firma ging er daarentegen van uit dat de meeste mensen (89%) die de best beschikbare therapie in het model begonnen, ruxolitinib kregen, in een populatie die al ruxolitinib had gehad (zie rubriek 3.4). De ERG was van mening dat in de klinische praktijk van NHS de meeste mensen waarvan de ziekte terugviel of ongevoelig was voor fedratinib, het hadden, of zouden blijven gebruiken. De commissie was van mening dat de meeste mensen met een terugval of een onaantastbare ziekte zouden blijven, vergelijkbaar met de manier waarop mensen die op dit moment ruxolitinib krijgen omdat er geen andere behandelingsmogelijkheden zijn. In antwoord op het advies, heeft het bedrijf zijn modelbasiscase bijgewerkt met de veronderstelling dat 65% van de mensen wiens ziekte op fedratinib reageerde, zou blijven reageren nadat fedratinib na het stoppen met reageren op de ziekte van fedratinib. Dit werd berekend op basis van het percentage van de stopzetting van de behandeling in JAKARTA-6 tot het einde van cyclus 6. De ERG merkte op dat de bijgewerkte veronderstelling van het bedrijf voor fedratinib inconsistent was met de best beschikbare behandelingsarm, waarbij 89% van de mensen doorging met de behandeling met ruxolitinib tot de ondersteunende zorg of de dood. De commissie was van mening dat 89% van alle mensen die met fedratinib begonnen, waarschijnlijk terughoudend zou zijn om te stoppen met fedratinib, zelfs indien de ziekte niet volledig zou reageren, of niet meer zou reageren, omdat er geen andere behandelingsmogelijkheden meer zouden zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat 89% van alle mensen die met fedratinib begonnen, door zou gaan nadat hun ziekte niet meer zou reageren. Myelofibrose kan worden omgezet in AML. Het bedrijf heeft AML gemodelleerd als een ongunstige gebeurtenis, met een daarmee gepaard gaande invloed op de kosten en de kwaliteit van de leven. In het model dat tijdens de eerste vergadering van het comité werd gepresenteerd, gebruikte het bedrijf bewijsmateriaal van de JAKARTA-subgroep voor tussen 2 en 2 risico's, om de AML-omzetting voor te lichten voor mensen die fedratinib gebruikten. Voor mensen met de beste beschikbare therapie gebruikte het bedrijf bewijzen van COMFORT-2 (zie paragraaf 3.10). De ERG merkte op dat dezelfde AML-omzettingsgraad gebruikt moest worden voor fedratinib en de best beschikbare therapie, omdat het onduidelijk was of behandeling met fedratinib AML-omzettingen AML-omzettingen beïnvloedde. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf zijn basiscase aangepast om voor beide armen dezelfde AML-omzettingsgraad te hanteren, in overeenstemming met de voorkeur van de commissie. De ERG stelde vast dat de keuze van de distributie zeer onzeker was vanwege de geringe omvang van de monsters en de korte follow-up, en werd verward met de definitie van de klinische hold- en CHMP-reactie voor JAKARTA2 (zie rubriek 3.6). De ERG voegde eraan toe dat ook andere distributies plausibel waren, en dat er een scenarioanalyse werd uitgevoerd waarbij werd uitgegaan van een Gommpertz-distributie voor zowel de respons als de non-reactie. De commissie begreep de beperkingen met het JAKARTA2-onderzoek, maar stelde vast dat de modellen voor tijd voor het stopzetten van de behandeling met fedratinib niet tot de voornaamste oorzaken van de kostenefficiëntieresultaten behoorden. Ruxolitinib-dosis is afhankelijk van het aantal bloedplaatjes. Mensen met een bloedplaatjestelling van minder dan 100×109/liter hebben een lagere dosis van ruxolitinib, wat minder kost. In zijn model baseert het bedrijf het percentage mensen dat de lagere dosis ruxolitinib in de best beschikbare therapiearm had, op de verdeling van de bloedplaatjestelling van JAKARTA-2. De ERG merkte op dat het gemiddelde aantal bloedplaatjes in JAKARTA-2 hoger was dan dat in SIMPLIFY-2, waaruit de firma de gegevens voor de beste beschikbare therapie gebruikte bij de indirecte behandelingsvergelijking voor de respons (zie rubriek 3.8). De ERG was van mening dat de kosten van ruxolitinib daarom door het bedrijf waren overschat, hoewel het percentage mensen met een trombocytentelling van minder dan 100×109/liter niet werd gemeld bij SIMPLIFY-2, ongeveer 27% van de patiënten had een dosis van 5 mg 2 maal per dag of minder. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf de kenmerken van de basisgegevens verstrekt uit een globale evaluatie van de kaart ter ondersteuning van zijn argument dat de beste beschikbare therapeutische middelen een slechte overlevingsresultaten hebben (zie paragraaf 3.17). Deze basisgegevens omvatten onder meer het percentage mensen met een trombocytentelling van minder dan 100×109/liter. De ERG merkte op dat dit percentage hoger was dan in JAKARTA-2, en was van mening dat het waarschijnlijker was dat het zou lijken op de verdeling in SIMPLIFY-2 dan JAKARTA-2. Zo heeft de ERG het cijfer uit de globale overzichtsevaluatie gebruikt in de bijgewerkte basiscase voor de tweede vergadering van de commissie. De firma herhaalde dat zij van mening was dat de kosten van ruxolitinib in het model onderschat zouden worden, en dat de verdeling van de bloedplaatjestellingen op basis van de globale evaluatie van de kaart zou worden onderschat. De onderneming heeft nota genomen van de bezorgdheid van de onderneming over het gebruik van de globale overzichtsevaluatie om de kosten van ruxolitinib te informeren, en is tot de conclusie gekomen dat de verdeling van het aantal bloedplaatjes van JAKARTA-2 per saldo geschikt was om de kosten van ruxolitinib te schatten. De commissie was zich ervan bewust dat het gebruik van ruxolitinib in sommige scenario's een groot effect zou hebben op de kostenefficiëntie, omdat meer mensen de dosis van 5 mg zouden krijgen. ruxolitinib. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologie. De klinische experts hebben verklaard dat de levensverwachting van mensen die stoppen met ruxolitinib ongeveer 12 tot 18 maanden bedraagt. Zij merkten op dat de meeste mensen in JAKARTA2 waren gestorven binnen 2 tot 3 jaar na stopzetting van het gebruik van fedratinib, hoewel de meeste patiënten herbehandeling kregen met ruxolitinib.De commissie was zich ervan bewust dat de gemiddelde totale overleving na stopzetting van de behandeling met ruxolitinib 16 maanden of minder bedroeg in COMFORT2, Schain en gebaseerd op de HMRN-gegevens. Zij stelde echter vast dat het basismodel van het bedrijf voorspelde dat mensen met de beste beschikbare therapie een gemiddelde levensverwachting hadden van 28,7 maanden. Tijdens de eerste vergadering heeft het comité vastgesteld dat er grote onzekerheid bestond over de vraag of mensen met de beste beschikbare therapie een levensverwachting hadden van minder dan 24 maanden. Er was ook onzekerheid over de omvang van het overlevingsvoordeel van fedratinib ten opzichte van de best beschikbare therapie (zie rubriek 3.11). In antwoord op de raadpleging stelde het bedrijf vast dat de ziektegroep met hoge risico's in TA386 aan het einde van het levenscriteria voldeed. Omdat 42% van de populatie met een hoog risico was, gaf het bedrijf aan dat deze mensen daarom aan het einde van het levenscriteria voor consistentie met TA386 moesten voldoen. Het bedrijf voegde daaraan toe dat omdat de Kaplan-Meier-gegevens van Schain onvolwassen waren, de mediane overlevingsschattingen beter waren dan de gemiddelde overlevingsschatting voor het levensverwachtingcriterium. In de best beschikbare therapiearm van het model 89% van de mensen had ruxolitinib. De ERG was ook van mening dat er een gebrek was aan details over de globale evaluatie van de kaart, en dat het onduidelijk was hoe vergelijkbaar de populatie was met JAKARTA-2. Tijdens haar tweede vergadering heeft de commissie de overlevingsschattingen van de artsen besproken die het bedrijf had gebruikt om zijn overlevingsmodel te selecteren voor mensen met de beste beschikbare therapie. De commissie was van mening dat het waarschijnlijk was dat dit scenario een gemiddelde overleving van meer dan 24 maanden zou opleveren, en stelde tevens vast dat omdat de resultaten van de kosten-batenanalyse worden berekend op basis van gemiddelde (in plaats van mediaan) waarden, het belangrijk is om de gemiddelde overlevingsresultaten te onderzoeken bij de beoordeling of aan de eindcriteria voor het einde van het leven is voldaan, en dat volgens de commissie niet voldoende bewijsmateriaal voorhanden was om te concluderen dat fedratinib aan een van de criteria voldoet om aan het eind van het leven te worden beschouwd als een verlenging van de behandeling aan het einde van het leven op basis van het momenteel beschikbare bewijsmateriaal. Vanwege een vertrouwelijke commerciële regeling voor ruxolitinib konden de exacte kosten-batenverhouding (ICER's) voor fedratinib hier niet worden vermeld.De commissie merkte op dat de twee belangrijkste oorzaken van de resultaten van de kosten-batenverhouding waren of fedratinib geacht werd de totale overleving te verlengen (zie rubriek 3.11) en welk percentage van de mensen na de stopzetting van de behandeling met fedratinib zou blijven optreden (zie rubriek 3.13). In het basisgeval van het bedrijf werd aangenomen dat fedratinib de totale overleving met 6,2 maanden zou verlengen, en 65% van de mensen waarvan de ziekte aanvankelijk op fedratinib reageerde, bleef reageren. De ERG presenteerde 2 basisgevallen waarin werd aangenomen dat fedratinib geen enkel algemeen voordeel had voor de overleving vergeleken met de best beschikbare therapie en 89% van alle mensen die fedratinib startte na het stoppen met de behandeling met fedratinib. is: Het is goed om de verdeling van de bloedplaatjestelling van JAKARTA-2 te gebruiken om de kosten van ruxolitinib te schatten. Het is goed om scenario's te overwegen met en zonder drugsverspilling voor ruxolitinib. Het einde van de levensduur van Fedratinib voldoet niet aan de criteria voor het einde van de levensduur op basis van de momenteel beschikbare gegevens. Zowel met als zonder drugsverspilling voor ruxolitinib (zie rubriek 3.16) zou % van alle mensen die met fedratinib beginnen, deze ziekte blijven hebben nadat de ziekte niet volledig heeft gereageerd of stopt met reageren (zie rubriek 3.13), met inbegrip van de bovenstaande andere ERG-voorkeursvooronderstellingen.De analyses die een overlevingsvoordeel voor fedratinib opleveren, hebben geleid tot ICER's die minder dan £30.000 per levensjaar (QALY) bereikten, maar de analyses zonder een overlevingsvoordeel hebben geleid tot ICER's die groter waren dan dit.De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER waarschijnlijk zou zijn tussen de scenario's met en zonder een overlevingsvoordeel voor fedratinib, maar deze ICER zou waarschijnlijk meer dan £30.000 per QALY opleveren, het bovenste deel van het bereik dat gewoonlijk als een kostenefficiënt gebruik van NHS wordt beschouwd, wanneer het einde van de levenscriteria niet wordt gehaald. Na de conclusie dat fedratinib niet kon worden aanbevolen voor routinematig gebruik, heeft het comité overwogen of het in het kader van het Cancer Drugs Fund zou worden aanbevolen. De commissie heeft de regelingen voor het Cancer Drugs Fund besproken die door NICE en NHS England in 2016 zijn goedgekeurd, met vermelding van de guide van het NICE's Cancer Drugs Fund (addendum). De commissie heeft onderzocht of de resterende onzekerheden in de modellen van het bedrijf kunnen worden aangepakt door het verzamelen van meer gegevens. Zij was zich ervan bewust dat Freedom-2, een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek direct vergeleken wordt met de best beschikbare therapie bij mensen met myelofibrose die eerder behandeld werden met ruxolitinib. De commissie was van mening dat sommige van de modelonzekerheiden zouden kunnen worden opgelost, waaronder de omvang van het overlevingsvoordeel van fedratinib vergeleken met de best beschikbare therapie en de behandelingskosten van ruxolitinib (hoeveel mensen hebben de laagste dosis van ruxolitinib in de instelling van de best beschikbare therapie). Het comité herinnerde eraan dat fedratinib een plausibel potentieel had aangetoond om kosteneffectief te zijn wanneer ervan werd uitgegaan dat de omvang van de overleving ten goede zou komen aan de basiscase van het bedrijf (zie rubriek 3.18). Het comité kwam tot de conclusie dat fedratinib voldeed aan de criteria voor opname in het geneesmiddelenfonds voor kanker bij de behandeling van aan ziekten gerelateerde splenomegalie of symptomen van primaire myelofibrose, postpolycytemie vera myelofibrose of post-essentiële trombocytemie myelofibrose bij volwassenen die eerder ruxolitinib hadden. Het bedrijf beschouwde fedratinib als een innovatieve behandeling, maar gaf geen bewijs van significante en substantiële gezondheidsvoordelen die niet in de QALY-berekeningen waren opgenomen. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen extra voordelen waren in verband met de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid van fedratinib ten opzichte van de voordelen die al in de QALY-berekeningen waren opgenomen. Een kwestie met gelijke rechten werd naar voren gebracht dat myelofibrose vaak oudere mensen treft.
7,069
5,280
6fdde24ca8c5063754046883f98ff82c87a54e27
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op het beheer van colorectale (bowel) kanker bij mensen van 18 jaar en ouder. Het is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven en overleven van volwassenen met colorectale kanker door middel van het beheer van lokale ziektes en secundaire tumoren (metastatische ziekte). # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en het beschermen. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. NICE heeft een hulpmiddel voor het nemen van beslissingen over het gebruik van aspirine bij patiënten opgeleverd. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de preventie van colorectale kanker bij mensen met het syndroom van Lynch. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs A1: de effectiviteit van aspirine bij de preventie van colorectale kanker bij mensen met het syndroom van Lynch. Zie ook de richtlijnen voor patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten en besluitvorming en mentale capaciteit. Geef mensen informatie over alle behandelingsmogelijkheden voor colorectale kanker die voor hen beschikbaar zijn, waaronder: operatie, radiotherapie, systemische anti-kankertherapie of palliatieve zorg, de mogelijke voordelen, risico's, bijwerkingen en implicaties van behandelingen, bijvoorbeeld, mogelijke effecten op de darm- en seksuele functie (zie ook aanbeveling 1.6.2), kwaliteit van leven en onafhankelijkheid. Als er gebruik wordt gemaakt van protocollen voor herstel (zoals "versterkte recovery na de operatie", ERM's) om de patiënten met colorectale kanker uit te leggen wat deze protocollen inhouden en wat hun waarde zijn bij het verbeteren van hun herstel na de operatie.Zorg ervoor dat de juiste specialisten mogelijke bijwerkingen bespreken met mensen die een operatie hebben ondergaan tegen colorectale kanker, waaronder veranderingen in het lichaam van de darm, de urine en de seksuele functie, met inbegrip van anale lozing of bloedneus.Zorg ervoor dat een opgeleide stomaverpleger informatie verstrekt over de verzorging en behandeling van Stomas en over het leren met een stoma te leven.Zorg voor mensen over het belang van het controleren en beheren van bijwerkingen tijdens niet-operatieve behandelingen om blijvende schade te voorkomen (bijvoorbeeld het controleren van langdurige symptomen van het gevoel na een behandeling op basis van platinuminotherapie, wat een teken kan zijn voor het verminderen van de dosis in de toekomst van permanente perifere neuropathie). Pas de lichamelijke activiteit aan om de kwaliteit van het leven te handhaven, met inbegrip van het advies over voedsel dat kan leiden tot darmproblemen zoals diarree, winderigheid, incontinentie en moeilijkheden bij het legen van de darmgewichten, lichamelijke activiteit en gezonde keuzes in de levensstijl (bijvoorbeeld stoppen met roken en het verminderen van het alcoholgebruik) hoe lang hun herstel kan duren voordat hulp kan worden gezocht als de bijwerkingen problematisch worden. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de logica en de gevolgen voor de informatie voor mensen met colorectale kanker. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in het overzicht E3: de behoefte aan informatie van mensen voorafgaand aan, tijdens en na de behandeling van colorectale kanker. Biedt een van de behandelingen die in tabel 1 worden getoond aan mensen met vroeg-rectaal kanker (cT1-T2, cN0, M0) nadat ze de implicaties van elke behandeling hebben besproken en een gezamenlijk besluit hebben genomen over de beste optie. Transanale excisie (TAE) met inbegrip van transanale minimaal-invasieve ingreep (TAMIS) en transanale endoscopische microoperatie (TEMS) Endoscopische submucosale dissection (ESD) Totale mesorectal excision (TME) type procedure Endoscopische/Surgery Endoscopic Surgery Minimaal-invasieve procedure Ja Ja Mogelijk Resectie van de darm (kan meer invloed hebben op seksuele en darmfunctie) Nee Ja Stoma is noodzakelijk (een permanente of tijdelijke opening in de buik voor afvalverwerking). Nee Nee Ja Conversie naar meer invasieve operaties is nodig indien complicaties mogelijk Mogelijke mogelijke verdere operaties afhankelijk van de histologie Mogelijk Mogelijkheid van een normaal verblijf in het ziekenhuis tot 2 dagen tot 2 dagen tot 7 dagen Externe littekens Nee Ja Mogelijke complicaties omvatten (in alfabetische volgorde) Buikpijn Bloeding Milde anale incontinentie Perirectale abces/sepsis en vernauwing (vernauwing) Perforatielijn dehisence (gewonden heropening) Urineretentie Blote bloeding Blote bloeding Vernauwingen Anastomotisch lek (leuking van de darminhoud in de abdomen) Anastomotische strengheid (vernauwing op de plaats van interne operatie) Bloeding Incisiehernia (hernia waar de operatieve incisie werd gemaakt) Schade aan naburige structuren Pelvic abces Urinaire retentie Sommige van de mogelijke complicaties die in de tabel zijn aangetoond, werden geïdentificeerd op basis van de bevindingen van de expertise van het comité. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de behandeling van mensen met kanker in het begin van het rectaal onderzoek. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek C1: behandeling voor vroeg-rectaal kanker. Laden. Wacht. Bied preoperatieve radiotherapie niet aan aan mensen met rectaal kanker (cT1-T2 cN0, M0), tenzij in het kader van een klinische proef. Bied preoperatieve radiotherapie of chemoradiotherapie aan mensen met rectaal kanker, dat wil zeggen cT1-T2, cN1-N2, M0, of cT3-T4, aan voor welke cN, M0 dan ook. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over preoperatieve behandeling voor mensen met rectaal kanker. Biedt een operatie aan aan mensen met rectaal kanker (cT1-T2, cN1-N2, M0, of cT3-T4, elke cN, M0) die een resecteerbare tumor hebben. Informeer mensen met een complete klinische en radiologische reactie op neoadjuvante behandelingen die de operatie willen uitstellen dat er een risico op herhaling bestaat, en er zijn geen voorspellende factoren voor de selectie van uitstel van de operatie. Voor degenen die ervoor kiezen uitstel uit te stellen, hun deelname aan een klinische proef aan te moedigen en ervoor te zorgen dat de gegevens worden verzameld via een nationaal register. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenatie en de impact van operaties voor mensen met rectaal kanker. Beschouw een open operatie als dit bijvoorbeeld wordt aangegeven door lokaal gevorderde tumoren, meerdere eerdere abdominale operaties of eerdere bekkenoperatie, maar denk alleen aan een open operatie binnen de vastgestelde programma's met gecontroleerde resultaten. Neemt u de transanale totale mesorectal excision (TME) -operatie in het kader van onderzoek in overeenstemming met de NICE-richtsnoeren voor interventieprocedures voor transanale totale mesorectale excision voor rectaal kanker. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de oorzaak en gevolgen van de chirurgische techniek voor mensen met rectaal kanker. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn te vinden in een evaluatie C3: optimale operatieve techniek voor rectaal kanker. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling C5: de effectiviteit van exenterbiële operaties voor lokaal gevorderde of terugkerende rectaal kanker. Laden. Wacht. Ziekenhuizen die een grote refractie voor rectaal kanker uitvoeren moeten minstens 10 van deze operaties per jaar uitvoeren. Individuele chirurgen die een grote resectie voor rectaal kanker uitvoeren, moeten elk jaar minstens 5 van deze operaties uitvoeren. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de chirurgische volumes voor rectale kankeroperaties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs C7: preoperatieve chemotherapie voor niet-metastatische colonkanker. Voor advies over laparoscopische operaties, zie de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over laparoscopische operaties voor colorectale kanker. ## Mensen met colon- of rectaal kanker patiënten met rectaal kanker die behandeld worden met langdurige chemoradiotherapie worden niet behandeld met deze aanbeveling. Voor mensen met stadium III colonkanker (pT1-4, pN1-2, M0) of fase III rectaal kanker (pT1-4, pN1-2, M0) behandeld met kortdurende radiotherapie of zonder preoperatieve behandeling, bieden ze gedurende 3 maanden capecitabine in combinatie met oxaliplatine (CAPOX) of indien dit niet geschikt is -xaliplatine in combinatie met 5-fluorouracil en folinezuur (FOLFOX) in combinatie met OX. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed zou kunnen zijn op de praktijk, zie de paragraaf over de grondslag en de gevolgen van aanvullende chemotherapie voor mensen met colonkanker CAPOX en FOLFOX. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling C8: optimale duur van de adjuvante chemotherapie voor colorectale kanker. Laden. Wacht. Beschouw als een stent voor mensen met acute linkse obstructie van de dikke darm die behandeld moeten worden met palliatieve intentie. Biedt een stent of een noodoperatie aan voor mensen met acute linkse obstructie van de dikke darm als een potentieel curatieve behandeling geschikt is voor hen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de impact van de colonc-stenten in acute obstructie van de dikke darm. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek C9: de effectiviteit van de tententing voor acute ernstige obstructie van de darm. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk beïnvloeden, zie de paragraaf over de basis en de impact van de moleculaire biomarkers om de behandeling van de systemische anti-kankerbehandeling te begeleiden. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review B1: gebruik van de moleculaire biomarkers om de systemische therapie te begeleiden. Laden. Wacht even. # Management van de gemetastaseerde aandoening ## Mensen met asymptomatische primaire tumor Beschouw de implicaties van de behandelingsopties met de persoon alvorens een gezamenlijk besluit te nemen. Zie tabel 2. Voordelen Voordelen Herindeling van de asymptomatische primaire tumor Mogelijke verbetering van de algehele overlevingsgraad (op basis van onderzoek) Voorkomens van primaire tumorgebonden symptomen zoals obstructie, perforatie en pijn. Ongeveer 5 op de 100 mensen hebben ernstige postoperatieve complicaties (op basis van matige kwaliteitsgegevens uit onderzoek) Systemische therapie is nog steeds nodig en kan worden uitgesteld als er zich operatieve complicaties voordoen Geen resectie (uitsluitend voor systematische anti-kankertherapie) Voordelen en nadelen in tabel 2 zijn gebaseerd op expertise van het comité, tenzij anders aangegeven. Kwaliteit van de gegevens (op basis van classificatie van aanbevelingen, beoordeling, ontwikkeling en evaluaties): Matig: het werkelijke effect komt waarschijnlijk dicht in de buurt van het geraamde effect. Laag: het werkelijke effect kan duidelijk afwijken van het geraamde effect. Voor een korte uitleg van de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het gedeelte over de achterliggende primaire tumor. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie D1: een operatie voor basistumor. Voor advies over de systematische anti-kankertherapie voor mensen met metastatisch kanker, zie de richtlijnen voor de evaluatie van de NICE-technologie op onze topic-pagina over colorectale kanker. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk beïnvloeden, zie de paragraaf over de oorzaak en de gevolgen van de behandeling van de systemische anti-kankerbehandeling voor mensen met gemetastaseerde colorectale kanker. Laden. Wacht even. ## Genomic biomarker-based treatment The point to use genomic biomarker based treatment in solideuntum treatment pathways. Zie de pagina over genomic biomarker-based ancer treatment for guidance on specifical treatments. ## Mensen met met met metastatisch colorectale kanker in de lever Overweeg niet over de herbehandeling, zowel gelijktijdige als sequentieve, na bespreking door een multidisciplinair team met expertise in de herafdeling van ziekten. Biedt geen selectieve interne stralingstherapie (SIRT) aan als eerstelijnsbehandeling voor mensen met colorectale levermetastasen die niet geschikt zijn voor lokale behandeling. Zie de richtsnoeren voor de interventieprocedures van de NICE voor selectieve interne stralingstherapie voor niet-reseceerbare colorectale metastasen in de lever, waarin wordt aanbevolen dat SIRET alleen wordt aangeboden aan mensen die chemotherapie kunnen krijgen, met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek naar mensen die niet-tolerant zijn voor chemotherapie of die levermetastasen hebben die ongevoelig zijn voor chemotherapie in het kader van onderzoek. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over D2a: behandeling voor metastatisch colorectaal kanker in de lever, geschikt voor behandeling met curatieve intentie en bewijsonderzoek D2b: optimale combinatie en sequentie van behandelingen bij patiënten met gemetastaseerde colorectaalkanker in de lever die niet geschikt is voor behandeling met curatieve intentie. Laden. Wacht even. ## Mensen met met metastatisch colorectaal kanker in de long overwegen metastasectomie, ablatie of stereotactische lichaamsstraling therapie voor mensen met longmetastasen die geschikt zijn voor lokale behandeling, na discussie door een multidisciplinair team met inbegrip van een thoracale chirurg en een specialist in niet-operatieve ablatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over D3: behandeling van metastatisch colorectaal kanker in de longen die geschikt zijn voor lokale behandeling. Wacht even. ## Mensen met met metastatisch colorectaal kanker in het peritoneum Voor mensen met colorectaal kanker metastasen die beperkt zijn tot het peritoneum: -ffer systemische anti-kankertherapie en binnen een multidisciplinair team, bespreken verwijzing naar een nationaal gespecialiseerde instelling die de cytoreducerende operatie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie moet overwegen (HIPEC). Om kort uit te leggen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over metastatische colorectaal kanker in het peritoneum. Voor mensen die gedurende de eerste 3 jaar mogelijk een operatieve behandeling hebben ondergaan tegen niet-gemetastaseerde colorectale kanker, bieden zij een follow-up voor de opsporing van plaatselijke herhalingen en verafgelegen metastasen. De follow-up moet ook het serumcarcinombryonisch antigen (CEA) en de CT-scan van de borst, de buik en het bekken omvatten. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen voor de follow-up voor de opsporing van plaatselijke herhalings- en verre metastasen. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E: follow-up om herhaling te detecteren na behandeling voor niet-methastatische colorectale kanker. Beoordelen van mensen met symptomen van LAR's met behulp van een gevalideerde, door de patiënt toegediende vragenlijst (bijvoorbeeld de score van het Laagste Resectiesyndroom (LAR' s) bij de European Society of Coloprocology) Aanbod van mensen met darmdysfunctie voor symptomen in primaire zorg (zoals dieetbehandeling, laxeermiddelen, anti-bulkingmiddelen, anti-diarrheasmiddelen, of anti-spasmodische middelen). Vraag advies van secundaire zorg indien de behandeling niet succesvol is. Voor een korte uitleg van waarom het Comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van het lage voorste resectiesyndroom. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bevindingen zijn in de evaluatie van de resultaten E2: optimale behandeling van het lage voorste resectiesyndroom. Voor algemene definities, zie de NICE glossary. ## Beyond-TME-operatie Afgezien van de totale mesorectal excision (TME) -operatie is het moment waarop de tumor zich uitbreidt tot buiten de grenzen van wat mogelijk is om te herstellen door TME en een uitgebreidere operatie nodig heeft om duidelijke marges te bereiken. ## Grote resectie voor rectaal kanker Grote recisie voor rectaal kanker betekent een operatie wanneer een deel of de gehele rectum verwijderd wordt, met inbegrip van de voorste resectie en abdominoperineale resection. ## Recovery protocollen Recovery protocollen, zoals "enhanced recovery after surgery" (ERAS) zijn perioperatieve zorgroutes die ontworpen zijn om vroegtijdige herstel te bevorderen voor patiënten die een grote operatie ondergaan door de gezondheid te optimaliseren voordat ze geopereerd worden en de gezondheid te handhaven en te functioneren na de operatie. Sociale identiteit gaat bijvoorbeeld over veranderingen in het concept van de mens als gevolg van kanker, of de langetermijnbijwerking van behandeling. Bijvoorbeeld, het zou veranderingen kunnen omvatten van een eerder geschikte persoon naar iemand die lichamelijke of geestelijke gezondheidsproblemen heeft, van iemand met de verwachting van jaren om te leven naar iemand met een beperkte levensverwachting, of de verandering van een zorgbehoevende tot verzorging. Deze richtlijn maakt gebruik van de classificatie van de tumor, node, metastasis (TNM) ontwikkeld door de Union for Interventional Cancer Control (UICC) om het stadium van kanker te beschrijven. Zie ook de TNM-classificatie van Malignant Tumors, 8th Edition voor meer informatie. In deze richtlijn wordt vroeg-rectaal kanker gedefinieerd als cT1-2, cN0, M0. cTNM verwijst naar klinische classificatie op basis van gegevens die zijn verkregen vóór behandeling, voor bijvoorbeeld imaging, lichamelijk onderzoek en endoscopyopie. pTNM verwijst naar pathologische classificatie op basis van histopathologie. Voor een korte uitleg van waarom de behandeling van metastatisch colorectaal kanker in de long tot gevolg heeft. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor mensen met metastatisch colorectaal kanker in de long. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D3: behandeling van metastatisch colorectaal kanker in de long, geschikt voor lokale behandeling. Loading. Wachten......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Deze paragrafen leggen kort uit waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden. Zij koppelen aan de details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie van de commissie. # Preventie van colorectale kanker bij mensen met Lynchsyndroom Aanbeveling 1.1.1 # Waarom de commissie de aanbeveling deed Uit een multi-country, willekeurig gecontroleerd onderzoek bleek dat het nemen van 600 mg aspirine dagelijks meer dan 2 jaar vermindert het risico op colorectale kanker bij mensen met het syndroom van Lynch, hoewel dit alleen zichtbaar was bij het beperken van de analyse tot degenen die daadwerkelijk aspirine gebruikten zoals gepland, waardoor de onzekerheid rond het bewijsmateriaal toeneemt. Een observationeel onderzoek onder mensen met het syndroom van Lynch toonde ook een verminderd risico op colorectale kanker bij mensen die op lange termijn aspirine hadden gebruikt (eenvoudige zelfrapportage van doses) die niet hadden plaatsgevonden. Het gebruik op lange termijn van aspirine kan het risico op bloeden enigszins verhogen, maar er is geen verhoogd risico op maagzweer, gastro-intestinale bloeden of hersenbloedingen waargenomen in het gecontroleerde, gecontroleerde onderzoek, hoewel dit zou kunnen zijn vanwege de relatief korte follow-uptijd. Aangezien de mogelijke voordelen waarschijnlijk groter zijn dan de mogelijke schadelijke effecten voor de meeste mensen met het syndroom van Lynch, heeft de commissie besloten om op lange termijn aspirine te gebruiken en blijft de mogelijkheid van een verhoogd risico op bloedingen (met name bij hogere doses) onduidelijk. Hierdoor kon het comité een dosis niet aanbevelen, hoewel er momenteel een lopende studie aan de gang is. Voor deze indicatie wordt op grote schaal gebruik gemaakt van de aanbeveling voor de behandeling van aspirine. De aanbeveling zal naar verwachting geen significante invloed hebben op de praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling A1: effectiviteit van aspirine bij de preventie van colorectale kanker bij mensen met het syndroom van Lynch. Terug naar aanbeveling # Informatie voor mensen met colorectale kanker Aanbevelingen 1.2.1 tot en met 1.2.8 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was bewijs dat mensen met colorectale kanker verschillende informatie nodig hebben in verschillende stadia van hun zorg, en dit werd ondersteund door de eigen klinische ervaring van de commissie en de richtlijnen van de NICE over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten. De commissie was ook van mening dat het belangrijk was om mensen voor te bereiden op het feit dat veranderingen in het overeengekomen plan soms noodzakelijk zijn tijdens de behandeling, en om uit te leggen wat deze zouden kunnen zijn zodat mensen zich klaar zouden kunnen voelen voor deze mogelijkheid. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk De huidige praktijk varieert tussen ziekenhuizen, zodat deze aanbevelingen gericht zijn op het verminderen van verschillen en het stimuleren van best practices. Er kan een kostenpost zijn voor scholing aan professionals, maar dit wordt verwacht klein te zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal E3: informatiebehoeften van mensen voorafgaand aan, tijdens en na behandeling van colorectale kanker. De commissie was het erover eens dat het niet mogelijk was om de ene behandeling boven de andere aan te bevelen vanwege de geringe kwaliteit van het bewijsmateriaal en de beperkte hoeveelheid bewijsmateriaal. Uit het beschikbare bewijsmateriaal bleek dat er geen sprake was van klinische verschillen tussen behandelingen en bovendien voor veel van de in het protocol genoemde resultaten en dat een aantal vergelijkingen helemaal geen bewijs was. Op basis van hun kennis en ervaring heeft de commissie echter vastgesteld dat er risico's en voordelen verbonden zijn aan elke behandelingsmogelijkheid. Zij benadrukten dat de totale mesorectal excision (TME) een radicale ingreep is en meer risico's heeft dan de andere, maar dat het de enige manier is om de lymfeknopen nauwkeurig in te stellen en daarmee een betere behandelingsplanning mogelijk te maken. Daarom heeft het comité aanbevolen de implicaties van elke interventie met de persoon te bespreken alvorens een keuze te maken. Momenteel is de endoscopische submucosale ontleding (ESD) niet op grote schaal beschikbaar in het Verenigd Koninkrijk. In centra waar ESD nog niet beschikbaar is, zijn middelen en tijd nodig om deze dienst te leveren, met inbegrip van aankoopapparatuur en trainingspersoneel (hoewel dit een kortetermijnkostenpost zou zijn). Na deze eerste investering zal er een minimaal kostenverschil zijn tussen ESD en alternatieven. Transanale excision (TAE; inclusief transanal minimally invasive surgery and transanal endoscopic microsurgery) en TME zijn de huidige praktijk in het Verenigd Koninkrijk, dus de aanbevelingen zullen een minimaal effect hebben voor deze interventies. Echter, de aanbevelingen zullen een geïnformeerde discussie met patiënten mogelijk maken, zodat zij volledig op de hoogte zijn van de risico's en voordelen van elke procedure. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de evaluatie C1-behandeling voor vroeg-rectaal kanker. Op basis van de ervaringen die het comité heeft opgedaan met preoperatieve radiotherapie, heeft het Comité echter geen aanwijzingen voor de effectiviteit van preoperatieve radiotherapie voor mensen met vroeg-rectaal kanker. In het lopende STAR-TREC-onderzoek, dat een multicentrische, gerandomiseerde gecontroleerde studie is, wordt radiotherapie vergeleken met TME voor vroeg-rectaal kanker. Daarom heeft het comité aanbevolen om preoperatieve radiotherapie voor vroeg-rectaal kanker aan te bieden, maar alleen in het kader van een klinische studie. Voor rectaal-kanker cT1-T2, cN1-N2, M0, of cT3-T4, elk cN, M0, het bewijs van verscheidene gecontroleerde, gerandomiseerde studies (RCT's) toont aan dat mensen die preoperatieve radiotherapie of chemotherapie hebben ondergaan, minder lokaal terugkomen en een betere algemene en ziektevrije overleving hebben dan mensen die geen preoperatieve therapie hadden. De commissie was niet in staat om een aanbeveling te doen over de duur en het type van de radiotherapie of chemiradiotherapie, omdat het beschikbare bewijsmateriaal geen verschil liet zien tussen kortdurende en langdurige radiotherapie, chemoradiotherapie met of zonder inductiechemotherapie, of interne radiotherapie met of zonder externe radiotherapie en externe radiotherapie alleen. # Hoe de aanbevelingen van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk Er is een verschil in de huidige praktijk tussen verschillende multidisciplinaire teams over wie preoperatieve therapie wordt aangeboden.Het doel van de aanbeveling is om de behandeling in het hele land te standaardiseren, zodat dit een invloed kan hebben op gebieden waar preoperatieve therapie momenteel niet wordt aangeboden en waar meer klinische oncologen en radiotherapieapparatuur en personeel nodig zijn. De aanbeveling zou kunnen leiden tot een verhoging van het aantal mensen dat preoperatieve radiotherapie of chemoradiotherapie aanbiedt voor lagere risicotumoren (hoofdzakelijk kanker in het bovenste en het midden van het rectum). In de huidige praktijk is het mogelijk dat mensen met kanker in het bovenste en het midden van het rectum geen preoperatieve therapie hebben omdat er op deze plaatsen een kleiner risico bestaat op rectaal onderzoek naar kanker in vergelijking met kanker in het lage rectum. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in: bewijs review C1: behandeling voor vroeg-rectaal kankeronderzoek C2: preoperatieve radiotherapie en chemoradiotherapie voor rectaal kanker. De commissie erkende dat sommige mensen wier rectaal kanker een volledige klinische reactie op neoadjuvante therapie vertoont, ervoor kiezen de operatie uit te stellen en te kiezen voor een orgaan dat de strategie "watch-and-wait" in plaats daarvan behoudt. Er is echter geen bewijs gevonden op grond waarvan prognostische factoren herhaling en overleving kunnen voorspellen om mensen beter te selecteren voor uitstel van de operatie. De commissie was onzeker over de vraag hoe verschillende definities van complete klinische respons en verschillende wacht- en wachtprocedures het risico van herhaling zouden kunnen beïnvloeden. De commissie merkte op dat er geen overeenstemming bestaat over de definitie van een volledige klinische en radiologische reactie en dat er geen aanwijzingen zijn voor factoren die herhaling voorspellen, dus degenen die kiezen voor uitstel van een operatie, moeten worden aangemoedigd om een klinische proef of een nationaal register in te voeren.Deze kunnen bewijzen verzamelen om groepen te helpen definiëren voor wie uitstel van een operatie veilig en passend kan zijn. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De wacht-en-wachtbenadering vereist herhaalde bewakingsonderzoeken en endoscopies om te controleren op de hergroei van de tumor. In sommige gevallen moeten mensen die kiezen voor uitstel van de operatie worden doorverwezen naar een ander centrum dat het noodzakelijke bewakingsprogramma voor wacht-en-wacht kan bieden.De aanbevelingen worden niet geacht een significante invloed te hebben op de praktijk. Het klinische bewijs van de verschillende operatietechnieken voor rectaal kanker toonde aan dat de resultaten op korte en lange termijn van de laparoscopische techniek vergelijkbaar waren of beter dan die van de open techniek en dat er geen verschil leek te zijn in de effectiviteit van de laparoscopische en robottechnieken. De commissie was het erover eens dat naast de klinische effectiviteit het belangrijk was om de kosten van deze verschillende technieken te onderzoeken om te beoordelen welke techniek de meest kosteneffectieve benadering is bij de rectaal-kankeroperatie, en daarom werd een economische gezondheidsanalyse uitgevoerd. Deze techniek kan echter worden overwogen in centra die al in een robot hebben geïnvesteerd en over een vast programma beschikken. Deze programma's zouden resultatengegevens moeten verzamelen om de effectiviteit en de veiligheid van deze techniek in de klinische praktijk te kunnen toetsen aan andere centra en technieken. De technieken en apparatuur van robotische operaties ontwikkelen zich snel en meer gegevens over de kostenefficiëntie ervan zullen in de toekomst beschikbaar zijn. Er zijn aanwijzingen dat transanal TME effectief is, maar het bewijs voor de veiligheid ervan is inconsequent. Transanal TME zou echter beschouwd kunnen worden als onderdeel van een formeel onderzoek. Resultatengegevens moeten worden voorgelegd aan een nationaal register om de veiligheid en de effectiviteit van deze techniek in de klinische praktijk te beoordelen. De huidige robottechnieken bleken niet rendabel te zijn, dus er zou minder geïnvesteerd kunnen worden in robottechnieken voor deze indicatie, maar de aanbeveling zal geen invloed hebben op het gebruik van robots binnen bestaande programma's. De aanbevelingen worden niet geacht een effect te hebben op het gebruik van transanale TME, omdat ze grotendeels worden gedaan binnen gestructureerde en gecontroleerde programma's in de huidige praktijk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C3: optimale chirurgische techniek voor rectaal kanker. Terug naar aanbevelingen # Mensen met lokaal gevorderde of terugkerende rectaalkanker aanbeveling 1.3.10: Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan op basis van hun klinische ervaring, erkende het comité dat veel patiënten momenteel niet worden verwezen naar gespecialiseerde centra en alleen palliatieve zorg krijgen in plaats van potentieel curatieve operaties. De commissie was het erover eens dat het bewijs van een langdurige follow-up van de kwaliteit van het leven zou helpen bij het informeren van de aanbeveling, maar dat er geen gegevens over de kwaliteit van het leven beschikbaar waren na twaalf maanden. Daarom kon de commissie niet aanbevelen om iedereen met lokaal gevorderde of terugkerende rectaalkanker te verwijzen naar bekkenexenteratie, maar was het ermee eens dat mensen de mogelijkheid zouden hebben om bekkenexenteratie te bespreken als een optie in een specialistisch centrum. Ondanks het gebrek aan langetermijnkwaliteit van levensgegevens, werd er geen aanbeveling gedaan omdat het lage aantal deelnemers een potentiële vergelijkende studie bedoelde. Bovendien zou een internationaal onderzoek naar de resultaten na de bekkenexenterratie (PelvEx) niet haalbaar zijn. De aanbeveling zou kunnen leiden tot een toename van het aantal verwijzingen naar gespecialiseerde centra in ziekenhuizen waar dit niet het geval is, waardoor de vraag naar specialistische tijd toeneemt en waardoor meer mensen een operatie kunnen ondergaan. Dit kan echter leiden tot een verbetering van de kwaliteit van leven en overleven. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs review C5: effectiviteit van exenteratieve operaties voor lokaal gevorderde of terugkerende rectaal kanker. Terug naar aanbeveling # Chirurgische volumes voor rectale kanker operaties Aanbevelingen 1.3.11 en 1.3.12 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Momenteel is er in de klinische gemeenschap onzekerheid over de optimale omvang van de rectaal- en chirurgenpopulaties, waarbij sommige artsen pleiten voor de centralisatie van de dienstverlening. Er is aangetoond dat bij de vaststelling van de drempel tussen 10 en 20 patiënten in de rectaal-operatieve fase per jaar, ziekenhuizen met een hoger volume betere resultaten hebben dan ziekenhuizen met een lager volume, wat betreft de totale overleving, lokale herhaling, permanente stomapercentages en perioperatieve sterfte. Op dezelfde manier is gebleken dat er een voordeel was met een volumedrempel van 5 tot 10 gevallen per jaar voor chirurgen in de vorm van resectiemarges, lokale herhalings- en permanente stomapercentages. De commissie was voorzichtiger bij de interpretatie van het bewijsmateriaal: individuele studies hadden verschillende volumedrempels gebruikt en hadden het volume van de gevallen niet continu behandeld, en er waren bijkomende complexiteiten met gegevens op het niveau van chirurgen (dat wil zeggen, maar minder dan een consulente). Gezien de onzekerheden in de gegevens was de commissie het ermee eens dat het bewijsmateriaal niet sterk genoeg was om een minimumafsluiting van 20 gevallen aan te bevelen en in plaats daarvan besloot zij een conservatievere afsluiting van 10 gevallen per jaar aan te bevelen. De meeste ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk voeren minstens 20 gevallen van rectaal kanker per jaar uit. Daarom zal de aanbeveling voor een minimumdrempel van 10 gevallen per jaar op het niveau van het ziekenhuis geen grote invloed hebben op de huidige praktijk. Op basis van hun klinische kennis was de commissie zich ervan bewust dat sommige chirurgen in het Verenigd Koninkrijk momenteel minder dan 5 operaties per jaar uitvoeren, zodat de aanbeveling gevolgen kan hebben voor deze chirurgen. Minder chirurgen die meer gevallen uitvoeren, zouden een impact kunnen hebben op het personeel, hoewel het totale aantal operaties hetzelfde zou moeten zijn als het totale kosteneffect. De commissie kon preoperatieve chemotherapie alleen aanbevelen omdat het bewijs van lage kwaliteit was, ondanks de grote monstergrootte. Er was geen bewijs voor de effectiviteit van preoperatieve chemotherapie voor mensen met colonuurkanker in andere stadia. De commissie beschouwde ook de niet-peer-reviewed resultaten van FOxTROT: een groot internationaal onderzoek waarin preoperatieve plus postoperatieve chemotherapie (met of zonder panitumumab) werd vergeleken met standaard postoperatieve chemotherapie bij mensen met cT3 of cT4a resectable tumoren. De resultaten lieten zien dat volledige klinische respons en tumordownstaging waarschijnlijker zijn bij degenen die preoperatieve chemotherapie kregen, maar op het moment van de publicatie van deze richtlijn onvoldoende duur van follow-up was om de langetermijnresultaten te beoordelen. Het comité was zich ervan bewust dat sommige centra al preoperatieve chemotherapie geven, maar merkte op dat deze aanbeveling invloed zal hebben op de praktijk en gevolgen zal hebben voor de middelen in ziekenhuizen waar dit niet gebruikelijk is. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal C7: preoperatieve chemotherapie voor niet-metastatisch colonkanker.Terug naar aanbeveling # Duur van de adjuvante chemotherapie voor mensen met colorectale kanker Aanbeveling 1.3.14 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gemaakt De voordelen en risico's van adjuvante chemotherapie kunnen afhankelijk zijn van verschillende factoren, waaronder het stadium en de kenmerken van de kanker, en de prestatiestatus van de persoon, comorbiditeiten en leeftijd. Perifere neuropathie wordt erkend als een belangrijk langetermijneffect van oxaliplatinechemotherapie, en het risico op het ontwikkelen van aanhoudende neuropathieverhogingen door middel van cumulatieve behandelingsdoses. Er waren goede aanwijzingen dat 3 maanden CAPOX-chemotherapie minstens even gunstig was voor mensen met colonkanker als een 6 maanden durende kuur, maar een aanzienlijk minder ernstige neuropathie veroorzaakte en een kostenbesparing. Bij FOLFOX-chemotherapie was de ziektevrije overleving echter na een 3 maanden durende kuur erger dan bij de normale 6 maanden durende kuur, hoewel het percentage ernstige neuropathie opnieuw aanzienlijk lager was in de 3 maanden durende groep. Een economische studie van hoge kwaliteit bleek een drie maanden durende kuur van FOLFOX kosteneffectief te zijn vergeleken met een 6 maanden durende kuur, ondanks een lagere ziektevrije overleving als gevolg van een verlaging van de kosten. In het SCOT-onderzoek werd CAPOX geassocieerd met een hoger percentage ernstige diarree dan FOLFOX, wat niet werd onderzocht in de economische evaluatie, en de omschakelingsgroep zou waarschijnlijk een hoger risico lopen op toxiciteits-gerelateerde complicaties met slechtere resultaten, verhoogde behandelings-gerelateerde sterfte en verhoogde kosten ten gevolge van de behandeling van ernstige ongewenste voorvallen gedurende 3 maanden dan de onderzoekspopulatie CAPOX, waardoor de zekerheid van de conclusies van de economische evaluatie zou afnemen. Op basis van het evenwicht tussen de voordelen en het geringere risico op langdurige schadelijke effecten moet het comité voor 3 maanden CAPOX de eerste keuze van de adjudantbehandeling zijn. Als CAPOX niet geschikt is, bijvoorbeeld vanwege het hogere risico op en de lagere tolerantie voor ernstige diarree, moet FOLFOX worden aangeboden. Na overweging van de economische evaluatie gezien de klinische bezorgdheid, is besloten dat er een individuele afweging moet worden gemaakt van de duur van FOLFOX voor mensen als de CAPOX-chemotherapie gedurende 3 maanden niet geschikt is voor hen, rekening houdend met de voordelen en de schade op korte en lange termijn van beide opties, de coorbiditeiten van de persoon, de prestatiestatus en voorkeur. Het beschikbare bewijs is echter vooral voor mensen met colonkanker. Mensen met rectaal kanker die ofwel kortdurende preoperatieve radiotherapie of geen preoperatieve therapie hadden gekregen, werden ook opgenomen in een groot willekeurig onderzoek en hun resultaten waren vergelijkbaar met mensen met colonkanker, en daarom kon de aanbeveling ook op deze populatie van toepassing zijn. Er zijn geen aanbevelingen gedaan voor mensen met rectaal kanker die behandeld zijn met langdurige chemotherapie of chemoradiotherapie omdat er geen aanwijzingen waren in de beschikbare studies. Bij patiënten met acute linkse obstructie van de dikke darm bleek dat het percentage stoma in de stentingsgroep was verminderd in vergelijking met de groep met de eerste operatie. Er was geen bewijs voor een verschil in algehele of ziektevrije overleving. De Stenting geeft ook de tijd om de patiënt volledig te beoordelen en eventuele comorbiditeiten te stabiliseren alvorens te gaan werken met potentieel curatieve operaties. De commissie achtte de nog te publiceren resultaten van het CREST-onderzoek, die in vertrouwen met de commissie werden gedeeld die consistent waren met het gepubliceerde bewijsmateriaal. De commissie heeft nota genomen van het bewijs dat destenting soms perforatie veroorzaakt en technisch niet altijd succesvol is en dus misschien niet in alle gevallen geschikt is voor de curatieve intent treatment groep. Daarom zou de aanbeveling kunnen leiden tot een verhoging van de kosten voor het plaatsen van destent, waardoor de patiënt kan worden beoordeeld en stabiel kan worden gemaakt voor de operatie, op zijn beurt kan de operatieve morbiditeit, de noodzaak van stoma en het voorkomen van dure operaties bij deze mensen worden verminderd, terwijl het niet gepast zou zijn, waardoor de kosten voor de verwerking van de patiënt zouden kunnen dalen. Sommige patiënten zouden naar een andere eenheid moeten worden overgebracht om een tent te krijgen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek C9: de effectiviteit van de tenten voor acute ernstige obstructie van de darm. Het bewijs toont aan dat RAS- en BRAF V600E-mutaties voorspellend waren voor de reactie op anti-epidermale groeifactoren (EGFR) gerichte therapie bij mensen met gemetastaseerde colorectale kanker. Mensen met RAS- of BRAF V600E-mutant met gemetastaseerde colorectale kanker hadden ook een slechtere progressievrije en algemene overleving dan diegenen zonder dergelijke mutaties. Terwijl RAS-tests al worden gebruikt om mensen te selecteren met gemetastaseerde colorectale kanker die het meest waarschijnlijk baat zouden kunnen hebben bij anti-EGFR-gerichte therapie, heeft de BRAF V600E-tests de potentie om deze groep verder te verfijnen. De commissie heeft vastgesteld dat tests voor de defecte reparatie van het DNA-correctaal kankerverwekkende effect kunnen hebben op de keuzes voor niet-metastatale colorectale kanker bij patiënten met niet-metastatale colorectale kanker, maar de NICE-diagnoserichtlijnen voor moleculaire tests bij mensen met colorectale kanker bij colorectale kanker al aan te bevelen. Braf V600E-tests worden niet routinematig uitgevoerd in de huidige praktijk. Braf V600E-tests kunnen uitgevoerd worden vanuit het uitgebreide moleculaire testpanel voor colorectale kanker, dat deel uitmaakt van de aanbevelingen in de richtlijnen inzake moleculaire teststrategieën voor het Lynch-syndroom bij mensen met colorectale kanker, zodat de aanbeveling geen grote invloed mag hebben op de praktijk of de kosten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaalbeoordeeld B1: gebruik van moleculaire biomarkers om systeemtherapie te begeleiden.Terug naar aanbeveling # Mensen met asymptomatische primaire tumoraanbeveling 1.5.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Voor mensen met ongeneeslijke gemetastaseerde colorectale kanker waarvan de primaire tumor asymptomatisch is, was er een bewijs van een betere algehele overleving in degenen die een herindeling hadden van hun primaire tumor en chemotherapie in vergelijking met alleen chemotherapie. Ongeveer een kwart van deze groep had postoperatieve complicaties en een klein deel (ongeveer 5%) had ernstige postoperatieve complicaties die interventie nodig hadden of die levensbedreigend waren. Het herstel van de tumor in dit stadium kan echter voorkomen dat de symptomen zich later zouden ontwikkelen: bijna een vijfde van de mensen die niet over de asymptomatische primaire tumorresecten beschikten, ging verder met het ontwikkelen van primaire symptomen die een therapeutische behandeling nodig hadden, wat vaak zou kunnen betekenen dat er een verhoogde kans op complicaties en stoma zou kunnen zijn. Daarom is de commissie het ermee eens dat de gevolgen met de persoon besproken moeten worden, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen. Het comité heeft de evaluatie van de technologie niet herzien, maar de evaluatie van de technologie moet worden gebruikt om de keuze van de anti-kankertherapie te bepalen. Er was niet voldoende bewijs om aan te tonen of gelijktijdige of sequentiële refractie beter is. Er was een aantal kwalitatief slechte bewijzen uit achteraf uitgevoerde cohortonderzoeken waaruit bleek dat mensen die in verschillende studies een sequentieel herstel hadden ondergaan, een betere progressievrije overleving van de lever hadden. Deze resultaten konden echter beïnvloed worden door basisverschillen tussen de groepen, en er was geen verschil in herhaling in andere delen van het lichaam of in de totale overleving in verschillende studies. Er was geen verschil in ongunstige effecten op de korte termijn en er was geen bewijs beschikbaar over de kwaliteit van leven. Op basis van deze bevindingen en hun ervaring, was de commissie het ermee eens dat een multidisciplinair team met expertise in zowel colorectaal als leverziekte, rekening houdend met de voorkeur van de persoon, een multidisciplinair team met aanvullende studies, een aanvullende behandeling met aanvullende geneesmiddelen, een verbetering van de ziektevrije overleving en een verbetering van het totale overlevingsvoordeel. Het bewijs voor de kwaliteit van het leven was te beperkt om conclusies te trekken, het bewijs voor de overleving kwam uit één klein onderzoek en de commissie had twijfels over de relevantie ervan voor de huidige praktijk, vanwege de onzekerheden in het bewijsmateriaal, de commissie aanbevolen om chemotherapie met lokale ablatietechnieken te overwegen als een optie voor mensen wiens levermetastasen door het multidisciplinaire team worden bepaald om niet te resecteren, maar potentieel te genezen.Het bewijs was dat radiofrequentieablatie, die nog steeds wordt gebruikt, maar in veel centra grotendeels is vervangen door nieuwe lokale ablatietechnieken zoals magnetische ablatie (zie de aanwijzingen voor de interventieprocedures van de NICE voor de behandeling van levermetastasen). Daarom was het comité het wenselijker dat lokale ablatieve technieken, niet alleen radiofrequentieablatie, werden overwogen. De resultaten van verscheidene RCT's hebben geen enkel voordeel opgeleverd voor de algehele overleving van selectieve interne stralingstherapie (SIRT) als eerstelijnsbehandeling voor mensen met colorectale levermetastasen. De aanwijzingen voor selectieve interne stralingstherapie voor niet-resecteerbare colorectale metastasen in de lever geven aan in welke omstandigheden SITT gebruikt zou kunnen worden. Slechts beperkte aanwijzingen uit één kleine RCT waren beschikbaar over de effectiviteit van SIT voor mensen die onrestitueerbaar of intolerant waren voor standaardchemotherapie. De commissie was echter op de hoogte van een NHS England dat het SIT-beleid als derdelijnsbehandeling toepaste, waarbij naast de kleine RCT ook observationele gegevens werden gebruikt als bewijs. D2b: optimale combinatie en sequentie van behandelingen bij patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker in de lever die niet geschikt is voor behandeling met curatieve intentie.Terug naar aanbevelingen # Mensen met gemetastaseerde colorectale kanker in de longen Aanbevelingen 1.5.7 en 1.5.8 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Omdat er weinig aanwijzingen waren, deed de commissie aanbevelingen op basis van hun klinische kennis. Er was niet genoeg bewijs om de ene behandeling aan te bevelen boven de andere, hoewel de huidige eerste keuze is om een operatie uit te voeren over stereotactische lichaamsstraling therapie of ablatie. Op basis van hun klinische kennis heeft de commissie aanbevolen biopsieën te overwegen voor patiënten met een enkel longlaesie om primaire longkanker en behandelingsopties uit te sluiten, zelfs indien de operatieve excisie niet gepland is.Vanwege het ontbreken van klinische bewijzen, is een gerandomiseerde studie nodig waarin de behandeling van een operatieve en niet-operatieve behandeling wordt vergeleken, om meer kwalitatieve, vergelijkende gegevens te verschaffen, zodat de commissie een onderzoeksaanbeveling over dit onderwerp heeft opgesteld................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Return to recommendations # People with metastat colorectal cancer in the peritoneum Recommendation 1.5.9 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan De commissie heeft de aanbeveling gebaseerd op zowel het bewijsmateriaal als de klinische kennis. Het advies voor het aanbieden van systemische anti-kankertherapie en het bespreken van de verwijzing naar een gespecialiseerd cytoreducerend operatiecentrum is in dezelfde aanbeveling, omdat deze interventies tegelijkertijd zouden moeten plaatsvinden. Dat wil zeggen, het maken van een verwijzing mag niet wachten totdat er een chemotherapie is gegeven, en de behandeling met chemotherapie kan worden gestart voordat de patiënt opnieuw in het specialistisch centrum wordt onderzocht. De commissie was het ermee eens dat het belangrijk was om na overleg in een multidisciplinair team een aanbeveling te doen voor een mogelijke curatieve behandeling van meer patiënten en om te vermijden dat de behandeling wordt aangeboden zonder de nodige training en middelen. Dit advies is in overeenstemming met de richtsnoeren van de NICE-interventieprocedures voor cytoreducerende operaties met hypertherme intraoperatieve peritoneale chemotherapie voor peritoneale carcinose. Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden Stenting is niet gebruikelijk in degenen die behandeld worden met curatieve intentie. Daarom zou de aanbeveling kunnen leiden tot een verhoging van de kosten voor het plaatsen van de ataminatose en aanverwante kosten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D4: lokale en systematische behandelingen voor metastatisch colorectale kanker geïsoleerd in het peritoneum. Terug naar aanbeveling # Follow-up voor opsporing van lokale herhalings- en verre metastasen Aanbeveling 1.6.1 # Waarom de commissie de aanbeveling heeft gemaakt Uit bewijsmateriaal bleek dat terugkerende ziekte eerder te resecteren was wanneer patiënten regelmatig follow-uptests kregen dan met minimale of geen follow-up. Uit bewijsmateriaal bleek ook dat terugkerende ziektes eerder te resecteren waren bij vervolgtests waaronder CEA en leverbeeldvorming. De NICE-richtlijn van 2011 over colorectale kanker (geüpdated en vervangen door deze richtlijn) aanbevolen CEA- en CT-tests in de eerste 3 jaar na behandeling met curatieve intentie, en de commissie vond geen bewijs om dit te veranderen. De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk, zodat de commissie ermee instemde dat er geen verandering in de praktijk zou zijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsmateriaal review E1: follow-up om herhaling op te sporen na behandeling van niet-gemetastaseerde colorectale kanker.Terug naar aanbeveling # Management of low anterior resection syndrome Recommendations 1-2 tot 1.6.4 # Waarom de commissie de aanbevelingen op basis van hun ervaring heeft gemaakt, kan de commissie akkoord gaan met een lage anterior resectionsyndroom (LARS) een significante invloed hebben op de kwaliteit van leven en dagelijks functioneren van een persoon, zodat het belangrijk is om deze snel te identificeren en te behandelen. Het is belangrijk dat mensen die een sphincter-preserverende operatie hebben ondergaan, zich bewust zijn van de symptomen, zodat zij hulp kunnen zoeken. De commissie was het er op basis van haar ervaring over eens dat mensen met een LARS-behandeling een symptomatische behandeling in de primaire zorg moeten krijgen. De commissie was het er ook over eens dat, indien behandelingen in de primaire zorg niet hebben geholpen, advies moet worden ingewonnen van secundaire zorg om verdere opties te bespreken en de inbreng van specialisten te overwegen. De primaire zorgartsen zijn zich niet noodzakelijkerwijs bewust van de gevaren voor de gezondheid en de evaluatie daarvan, en het beheer van de vragenlijst kan extra werk en tijd nodig hebben. Het is echter niet nodig om patiënten te behandelen en gemakkelijk te scoren en er moet geen training nodig zijn. De behandeling van de spierfunctie voor aanverwante symptomen wordt gewoonlijk in de primaire zorg gegeven, daarom wordt niet verwacht dat de aanbeveling een grote invloed zal hebben op de huidige praktijk in termen van aantal patiënten en interventies, maar het bewustzijn van de patiënten met een verminderde nierfunctie zal bij de beroepsgroep voor primaire zorg nodig zijn. Colorectale kanker (kanker van het colon of het rectum, of darmkanker) is de vierde meest voorkomende kanker in het Verenigd Koninkrijk, met meer dan 41.000 nieuwe gevallen die elk jaar volgens de statistieken van Kankeronderzoek in het Verenigd Koninkrijk worden gediagnosticeerd. Risicofactoren zijn onder andere het verhogen van leeftijd, genetica en familiegeschiedenis (met name syndrooms zoals familiaire adenomateuze polypose en het syndroom van Lynch), inflammatoire darmziekten en andere voedings- en lifestyle factoren. Survival rates zijn in de loop van de tijd verbeterd, met bijna 60% van de mensen gediagnosticeerd met colorectale kanker die tenminste 5 jaar overleeft. Survival is gekoppeld aan ziektefase in de presentatiefase, met een betere overleving van de ziekte, hoe eerder de ziekte wordt waargenomen en behandeld. De behandeling van colorectale kanker is in de loop van de tijd gevorderd met nieuwe behandelingsmethoden en -strategieën die worden uitgeprobeerd en toegepast. De behandeling van lokale ziekten verschilt afhankelijk van de plaats waar de kanker zich bevindt. De gebruikelijke praktijk voor colonkanker is het aanbieden van operaties voor mensen die er geschikt voor zijn. Recente studies hebben de effectiviteit bestudeerd van preoperatieve systemische anti-kankertherapie voor colonkanker om de overleving te verbeteren. De behandeling van rectaal kanker is complexer. Er is variatie in de huidige praktijk in de behandeling voor vroeg-rectaal kanker, het gebruik van preoperatieve (chemo) radiotherapie, operatieve techniek voor rectale kanker, en behandeling voor lokaal gevorderd of terugkerend rectaal kanker. Tot nu toe is de standaardduur van adjudant-somaire therapie voor colorectale kanker 6 maanden geweest, die onlangs is uitgedaagd door suggestie van kortere duur om de toxiciteit veroorzaakt door de behandeling te verlagen. De behandeling van metastatisch colorectaal kanker treft vaak de lever, longen of peritoneum. De behandeling van metastatisch colorectaal kanker hangt bijvoorbeeld af van de plaats en het aantal metastasen en als de metastasen geschikt zijn voor lokale behandeling. Bovendien is de rol van moleculaire biomarkers bij het voorspellen van de effectiviteit van de systemische anti-kankertherapie de laatste jaren steeds vaker besproken. Mensen die behandeld zijn voor colorectale kanker kunnen op lange termijn bijwerkingen hebben van hun behandelingen. Bijvoorbeeld, lage anterior resection syndroom kan een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven en dagelijks leven, en het heeft invloed op ongeveer 40% van degenen die hebben ondergaan sphincter-behoedende operatie voor rectale kanker.
9,991
7,997
6d65b2f97d0616b72be99122e18b953f865f7c7b
nice
Verdachte kanker: erkenning en verwijzing Verdachte kanker: erkenning en verwijzing Deze richtlijn heeft betrekking op het identificeren van kinderen, jongeren en volwassenen met symptomen die veroorzaakt kunnen worden door kanker. Het schetst passende onderzoeken op het gebied van primaire zorg en selectie van mensen die een specialistisch advies kunnen inwinnen. Het is bedoeld om mensen te helpen begrijpen wat ze kunnen verwachten als ze symptomen hebben die kanker kunnen suggereren. # Introductie # Kinderen beschermen Onthoud dat kindermisbruik overal gebruikelijk is, kan samengaan met andere gezondheidsproblemen, waaronder vermoedelijke kanker. Zie de richtlijnen van NICE over kindermisbruik voor klinische kenmerken die geassocieerd kunnen worden met mishandeling. Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van de richtlijnen van de NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen (hoewel dit misschien niet geldt voor aanbevelingen die vóór 2009 zijn gedaan; zie de paragraaf over aanbevelingsformuleringen in de richtlijnen hieronder).Het bevat ook informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en het beschermen daarvan. NICE begon met standaardformuleringen om de kracht van aanbevelingen aan te geven in richtlijnen die na januari 2009 begonnen met de ontwikkeling, is niet van toepassing op aanbevelingen die eindigen (zie bijgewerkte informatie voor details over de manier waarop aanbevelingen worden geëtiketteerd). Met name voor aanbevelingen die het woord 'consider' bevatten, kan het niet noodzakelijk worden gebruikt om de kracht van de aanbeveling aan te geven.# Aanbevelingen georganiseerd per plaats van kanker Gebruik deze richtlijn om verwijzingen te begeleiden. Indien nog onduidelijk is over de vraag of een verwijzing nodig is, overweeg dan contact op te nemen met een specialist (zie de aanbevelingen over het diagnoseproces). Beschouw een herziening voor mensen met elk symptoom geassocieerd met een verhoogd kankerrisico die niet voldoen aan de criteria voor verwijzing of onderzoek (zie de aanbevelingen over veiligheidsgave). Geeft u binnen twee weken een dringende X-ray van de borst om te beoordelen of er longkanker is bij mensen van 40 jaar en ouder die 2 of meer van de volgende onverklaarbare symptomen hebben, of wanneer zij ooit hebben gerookt en 1 of meer van de volgende onverklaarbare symptomen hebben: hoestvermoeidheid kortademigheid pijn in de borst gewichtsverlies verlies van eetlust. Beschouw een dringende X-ray van de borst (te doen binnen 2 weken) om te beoordelen op longkanker bij mensen van 40 jaar en ouder met een van de volgende kenmerken: aanhoudende of terugkerende borstinfectie-vingervinger die bovenclavaire lymfadenopathie of persistente cervicale lymfadopathie borsttekens die consistent zijn met longkankertrombocytose. Ze hebben 1 of meer van de volgende onverklaarbare symptomen en hebben ooit een rookbehandeling ondergaan, of ze hebben 1 of meer van de volgende onverklaarbare symptomen en ze zijn blootgesteld aan asbest: hoestvermoeidheid van adempijn verlies van eetlust. Beschouw een dringende X-ray van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) om te beoordelen voor mesothelioom bij mensen van 40 jaar en ouder met: vingerknuppeling of borsttekens die verenigbaar zijn met pleurale ziekte. # Bovenste gastro-intestinale kankers ## Oesofageale kanker Bied dringende, directe toegang tot de bovenste gastro-intestinale endoscopie (te doen binnen 2 weken) om te beoordelen op oesofageale kanker bij mensen: met differentieel of ouder dan 55 jaar met gewichtsverlies en één van de volgende symptomen: Bovenste abdominale pijn met een laag gehalte aan hemoglobine of een verhoogd aantal bloedplaatjes met een van de volgende verschijnselen: misselijkheid, braken, refluxdyspepsie bovenste abdominale pijn, of misselijk of braaksel met een van de volgende symptomen: refluxdyspepsie bovenste abdominale pijn. ## Pancreaskanker Zien mensen die een vermoede verwijzing naar de kankerroute gebruiken (voor een afspraak binnen 2 weken) voor pancreaskanker als ze 40 jaar of ouder zijn en geelzucht hebben. Beschouw een dringende directe toegang CT-scan (die binnen 2 weken gedaan moet worden) of een dringende echo scan als er geen CT beschikbaar is, om te beoordelen op pancreaskanker bij mensen van 60 jaar en ouder met gewichtsverlies en een van de volgende: diarree-rugpijn in de buik, misselijkheid, constipatie nieuw-onset diabetes. ## Maagkanker Beschikt over een vermoeden van kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor mensen met maagkanker. Beschouw niet-urgente directe toegang tot de bovenste maag-darm-endoscopie voor maagkanker bij mensen met hematemesis. Beschouw niet-urgente directe toegang tot de bovenste maag-darm-endoscopie voor maag-darm-endoscopie voor maag-darm-endoscopie bij mensen van 55 jaar en ouder met: behandelings-resistente dyspepsie of pijn in de bovenbuik met een laag hemoglobinegehalte of een verhoogd aantal bloedplaatjes met een van de volgende kenmerken: misselijkheid-braken refluxdyspepsie pijn in de bovenbuik, of misselijkheid of braken met een van de volgende kenmerken: gewichtsverlies dyspepsie pijn in de bovenbuik. ## Gallale blaaskanker Beschik voor een dringende directe toegang tot de ultrasound scan (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) om te bepalen of er galzale blaaskanker is bij mensen met een vergrote galblaas. Voor colorectale kanker geldt het volgende: ze zijn 40 jaar en ouder met onverklaarbare gewichtsverlies en buikpijn of ze zijn 50 jaar en ouder met onverklaarbare rectale bloeden of ze zijn 60 jaar en ouder met: ijzer-deficiëntieanemie of veranderingen in hun darmhabitus, of tests tonen occult bloed in hun feces. Beschouw een vermoeden van kankerroute verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor colorectale kanker bij volwassenen met een rectale of buikmassa. Beschouw een vermoeden van kankerroute verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor colorectale kanker bij volwassenen jonger dan 50 jaar met rectale bloeden en een van de volgende onverklaarbare symptomen of bevindingen: abominale pijn in de darmverslavingsanemie. 50 jaar en ouder zijn met onverklaarbare symptomen: pijn in de buik of gewichtsverlies, of zijn jonger dan 60 jaar met: veranderingen in de darmgewoonten of de ijzerdeficiëntieanemie, of zijn 60 jaar of ouder en hebben zelfs bij afwezigheid van een ijzertekort bloedarmoede. # Anale kanker Beschouw een vermoede verwijzing in de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor anale kanker bij mensen met een onverklaarbare anale massa of onverklaarbare anale Zie ook aanbevelingen 1.16.2 en 1.16.3 voor informatie over het zoeken naar deskundig advies. # Gynaecologische kankers ## Ovariumkanker De aanbevelingen in deze rubriek zijn overgenomen uit de richtlijnen van NICE over eierstokkanker en zijn niet bijgewerkt. De aanbevelingen voor eierstokkanker zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder. Zie aanbevelingen 1.5.6 tot 1.5.9 als een vrouw onverklaarbare gewichtsverlies, vermoeidheid of veranderingen in de darmgewoonten meldt; adviseer elke vrouw die niet vermoed wordt dat zij eierstokkanker heeft, om terug te keren naar haar huisarts als haar symptomen zich vaker voordoen en/of aanhouden. Voer geschikte tests uit voor eierstokkanker (zie aanbevelingen 1.5.6 tot 1.5.9) bij elke vrouw van 50 jaar en ouder die symptomen heeft gehad in de laatste 12 maanden die prikkelbare darmsyndroom (IBS) suggereren, omdat IBS zelden voor de eerste keer optreedt bij vrouwen van deze leeftijd. (zie de richtlijnen van NICE voor prikkelbare darmsyndroom bij volwassenen). Meet het serum CA125 bij primaire zorg bij vrouwen met symptomen die eierstokkanker suggereren (zie aanbevelingen 1.5.1 tot en met 1.5.5) Als het serum CA125 35 IU/ml is of hoger, laat dan een echo van de buik en het bekken aftasten. Als de ultrasound van eierkanker suggereert, dient u dringend een verwijzing in naar een gynatisch kankeronderzoek. Voor elke vrouw met normaal serum-CA125 (minder dan 35 IU/ml) of CA125 van 35 IU/ml of meer, maar een normale echo: beoordeel haar zorgvuldig voor andere klinische oorzaken van haar symptomen en onderzoek indien nodig indien er zich geen andere klinische oorzaak voordoet, raad haar aan om terug te keren naar haar huisarts als haar symptomen vaker voorkomen en/of persistent worden. ## Endometrial cancer referral (voor een afspraak binnen 2 weken) voor endometriumkanker als zij 55 jaar of ouder is met postmenopausale bloeden (onverklaarde vaginale bloeden meer dan 12 maanden nadat de menstruatie is gestopt vanwege de menopauze). Beschouw een vermoede verwijzing naar een kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor endometriumkanker bij vrouwen jonger dan 55 jaar met post-menopausale bloedneus. Voorwaarde voor een vermoeden van kankerwegverwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor vrouwen als bij onderzoek het voorkomen van hun baarmoederhals consistent is met baarmoederhalskanker. ## Vaginale kanker Beschouw een vermoede verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor vulvalkanker bij vrouwen met een onverklaarbare voelbare massa in of bij de ingang van de vagina. # Vaginale kanker Beschouw een vermoede verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor vaginale kanker bij vrouwen met een onverklaarbare palpabele massa in of bij de ingang van de vagina. # Urologische kankers ## Prostaatkanker Beschouw de verwijzing naar prostaatkanker met mogelijke symptomen van prostaatkanker als omschreven in aanbeveling 1.6.2 met behulp van een vermoedelijke verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor prostaatkanker als de prostaatkankergehaltes hoger zijn dan de drempel voor hun leeftijd in tabel 1. Houd rekening met de voorkeuren van de persoon en eventuele coorbiditeiten bij het nemen van de beslissing. Leeftijd (jaren) Prostaatspecifieke antigeendrempel (microgram/liter) Onder 40 Gebruik een klinische beoordeling tot 49 Meer dan 2,5 tot 59 Meer dan 3,5 tot 69 Meer dan 4,5 tot 79 Meer dan 6,5 Hierboven 79 Gebruik een klinische beoordeling Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling van 2021 heeft ingediend en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de basis- en impactrubriek voor PSA-tests voor prostaatkanker. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de prostaatkanker zijn opgenomen in het onderzoek A: PSA-tests voor prostaatkanker. Loading. Een zichtbare hematurie die na een geslaagde behandeling van een infectie van de urinewegen of 60 jaar of ouder blijft of zich opnieuw voordoet, heeft een niet-verklaarbare, niet-zichtbare hematurie en een dysurie of een verhoogd aantal witte cellen op een bloedtest. Neem een niet-urgente verwijzing in overweging voor blaaskanker bij mensen van 60 jaar en ouder met terugkerende of aanhoudende onverklaarbare infectie van de urinewegen. # Renal cancer referral (voor een afspraak binnen 2 weken) voor nierkanker als zij 45 jaar of ouder zijn en: onverklaarbare zichtbare hematurie zonder infectie van de urinewegen of zichtbare hematurie die na een succesvolle behandeling van een infectie van de urinewegen blijft of opnieuw optreedt. Beschouwt u een vermoeden van kankerroute verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor peniskanker bij mannen als ze: een penismassa of geulenlaesie hebben, wanneer een seksueel overdraagbare infectie als oorzaak is uitgesloten, of als een aanhoudende penislaesie na behandeling voor een seksueel overdraagbare infectie is voltooid. Beschouw een vermoede verwijzing in de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor peniskanker bij mannen met onverklaarbare of aanhoudende symptomen die de voorhuid of de schedel aantasten. Beschouw mensen die binnen 2 weken een vermoedelijke verwijzing naar de kankerroute gebruiken (voor een afspraak binnen 2 weken) als de dermoscopie een melanoom van de huid suggereert. Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor melanoom bij mensen met een gepigmenteerde of niet-gepigmenteerde huidlaesie die het vermoeden doet vermoeden dat er sprake is van een gekneusde melanoom. Neem een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor mensen met een huidlaesie die het vermoeden wekt van plaveiselcelcarcinoom. Neemt u bijvoorbeeld rekening met de aanwijzingen van NICE over het verbeteren van de resultaten voor mensen met huidtumoren, waaronder melanoom, voor advies over wie vermoede basale-celcarcinomen moet afstoten. # Hoofd-halskanker ## Laryngeale kanker Beschouw een verdachte verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor laryngeale kanker bij mensen van 45 jaar en ouder met: aanhoudende onverklaarbare heesheid of een onverklaarbare klont in de hals. ## Mondelinge kanker Beschouw een vermoedelijke verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor mondkanker bij mensen met: onverklaarbare zweer in de mondholte die langer dan 3 weken duurt of een onverklaarbare klop in de hals. Beschouw een dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor een beoordeling van mogelijke mondelinge kanker bij mensen die ofwel een klontje op de lip hebben of in de mondholte hebben, ofwel een behandeling van mondkanker bij mensen met: een niet-verklaarde hoorn in de mondholte die langer dan 3 weken duurt of een onverklaarbare kloptuur in de hals. Een rode of rode witte patch in de mondholte die consistent is met erytrolakia of erytroleukoplakia. Beschouw een vermoede kankerpathway verwijzing door de tandarts (voor een afspraak binnen 2 weken) voor mondkanker bij mensen die beoordeeld worden door een tandarts als volgt: een klontje op de lip of in de mondholte die consistent is met mondkanker of een rode of rode witte patch in de mondholte die consistent is met erytrolakia of erytroleuklakia. ## Thyroid cancer Beschouw een vermoeden van kankerpathway verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor schildklierkanker bij mensen met een onverklaarbare schildklierklomp. Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor vermoedelijke hersen- of centrale zenuwstelselkanker bij kinderen en jongeren met nieuwe abnormale cerebellaire of andere centrale neurologische functie. # Hematologische kankers ## Leukemie bij volwassenen Beschouw een zeer urgente, volledige bloedtelling (binnen 48 uur) voor leukemie bij volwassenen met een of meer van de volgende symptomen: pallor persistente, onverklaarbare en onverklaarbare koorts onverklaarbare, onverklaarbare en onverklaarbare blauwe plekken onverklaarbare petechiae hepatosplenomegalie. ## Leukemie bij kinderen en jongeren Zie kinderen en jongeren voor een onmiddellijke gespecialiseerde beoordeling van leukemie als zij onverklaarbare petechiae of hepatosplenomegalie hebben. Biedt een volledige bloedtelling en bloedonderzoek op de viscositeit van calcium en in het plasma of het sedimentatiecijfer van erytrocyten aan voor myeloom bij mensen van 60 jaar en ouder met aanhoudende botpijn, met name rugpijn, of onverklaarbare breuken. Bied zeer dringende eiwitelektroforese en een Bence-Jones-eiwit- urinetest (binnen 48 uur) om te beoordelen op myeloom bij mensen van 60 jaar en ouder met hypercalciëmie of leukopenie en een presentatie die consistent is met mogelijk myeloom. Beschouw zeer dringende eiwitelektroforese en een Bence-Jones-eiwit- urinetest (binnen 48 uur) om te beoordelen of de plasmaviscositeit of de erytromone-bezinkingsgraad en -presentatie consistent is met mogelijk myeloom. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van ofwel een route, afhankelijk van hun leeftijd, ofwel lokale regelingen. Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor non-hodgkin-lymfoom bij volwassenen die onverklaarbare lymfadenopathie of splenomegalie vertonen. Bij het overwegen van een verwijzing rekening te houden met eventuele symptomen, met name koorts, nachtzweet, kortademigheid, pruritus of gewichtsverlies. Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een gespecialiseerde beoordeling voor non-hodgkin-lymfoom bij kinderen en jongeren die onverklaarbare lymfadenopathie of splenomegalie vertonen. Bij het overwegen van een verwijzing, rekening houdend met symptomen, met name koorts, nachtzweet, kortademigheid, pruritus of gewichtsverlies. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen. Beschouw een vermoede verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor Hodgkin' s lymfoom bij volwassenen die onverklaarbare lymfadenopathie vertonen. Bij het overwegen van verwijzing, rekening houdend met eventuele symptomen, met name koorts, nachtzweten, kortademigheid, pruritus, gewichtsverlies of alcohol-veroorzaakte lymfeknoop pijn. Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een specialistische beoordeling van Hodgkin' s lymfoom bij kinderen en jongeren die onverklaarbare lymfadenopathie vertonen. Bij het overwegen van verwijzing, rekening houden met symptomen, met name koorts, nachtzweten, kortademigheid, pruritus of gewichtverlies. Er zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om te laten zien dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden doorverwezen met behulp van een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen. ## Bone-sarcoom bij volwassenen Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor volwassenen als een X-ray de mogelijkheid van botsarcoom suggereert. # Bone-sarcoom bij kinderen en jongeren Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor gespecialiseerde beoordeling voor kinderen en jongeren als een X-ray de mogelijkheid van botsarcoom suggereert. Beschouw een zeer dringende directe toegang X-ray (te maken binnen 48 uur) om te beoordelen voor botsarcoom bij kinderen en jongeren met onverklaarbare botzwellingen of pijn in het bot. Beschouw een vermoeden van verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) voor volwassenen als ze een ultrasound scan hebben die suggestief is voor wekedelensarcoom of als de ultrasoundresultaten onzeker zijn en de klinische bezorgdheid blijft bestaan. ## Soft-tisesarcoom bij kinderen en jongeren Beschouw een zeer dringende directe toegangssound (voor een afspraak binnen 48 uur) om te beoordelen op weke delensarcoom bij kinderen en jongeren met een onverklaarbaar klont dat in omvang toeneemt. Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor kinderen en jongeren als ze ultrasound scanbevindingen hebben die wijzen op wekedelensarcoom of als de echografie onzeker blijft en de klinische bezorgdheid toeneemt. Als er sprake is van een new-onset squint en een afwezige rode reflex, zie dan de aanbeveling over de nieuw-onset squint met verlies van rode reflex in de richtlijn van NICE over vermoede neurologische aandoeningen. De tumor van NICE overweegt een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) naar de specialistische beoordeling van de tumor van Wilms bij kinderen met een van de volgende kenmerken: een voelbare buikmassa, een onverklaarbare vergrote buikorgaan, onverklaarbare zichtbare hematurie. Neemt u rekening met het inzicht en de kennis van de ouders en verzorgers bij het overwegen van een verwijzing voor vermoede kanker bij een kind of jongere. Neemt u eens een verwijzing in overweging voor kinderen als de ouders of verzorgers voortdurend bezorgd zijn of bezorgd zijn over de symptomen van het kind, zelfs indien de symptomen waarschijnlijk een benigne oorzaak hebben. # Symptomen van bezorgdheid bij volwassenen Voor mensen met onverklaarbare gewichtsverlies, dat een symptoom is van verschillende vormen van kanker, waaronder colorectale, gastro-oesofageale, long-, prostaat-, pancreas- en urologische kanker: een evaluatie uitvoeren voor aanvullende symptomen, tekenen of bevindingen die kunnen helpen om duidelijk te maken welke kanker het meest waarschijnlijk is en -voor een afspraak binnen 2 weken - voor mensen met een onverklaarbare eetlustverlies, dat een symptoom is van verscheidene vormen van kanker, waaronder long-, oesofageale, maag-, colorectale, blaas- en nierkanker. Voor mensen met diep-veneuze trombose, die gepaard gaat met meerdere vormen van kanker, waaronder urogenitale, borst-, colorectaal- en longkanker: een evaluatie uitvoeren op aanvullende symptomen, tekenen of bevindingen die kunnen helpen om te verduidelijken welke kanker het meest waarschijnlijk is en overwegen een spoedonderzoek of een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken). # Aanbevelingen voor patiëntenondersteuning, veiligheidsgaas en het diagnoseproces Gebruik deze richtlijn om verwijzingen te begeleiden. Indien nog onduidelijk is of een verwijzing noodzakelijk is, overweeg dan contact op te nemen met een specialist (zie de aanbevelingen over het diagnoseproces). Als er bij een kind sprake is van een vermoeden van kanker, bespreek dan de verwijzingsbesluit en de informatie die aan het kind moet worden verstrekt met de ouders of verzorgers (en eventueel met het kind), leg uit aan mensen die met een vermoeden van kanker worden verwezen, dat zij doorverwezen worden naar een kankerdienst. Beloof hen, indien van toepassing, dat de meeste genoemde mensen geen diagnose van kanker zullen hebben en met hen alternatieve diagnoses zullen bespreken. Geef de persoon informatie over de mogelijke diagnose (beide goedaardige en kwaadaardige) overeenkomstig hun wensen voor informatie (zie ook de richtlijnen van NICE over patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten). Zie voor meer informatie over het delen van informatie, zie het hoofdstuk over de mogelijkheid dat patiënten actief kunnen deelnemen aan hun zorg aan de richtlijnen van NICE over patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten. Als iemand met een vermoeden van kanker wordt verwezen naar een gespecialiseerde dienst, moet hij nagaan of hij behoefte heeft aan verdere ondersteuning, terwijl hij wacht op zijn afspraak met de behandelende arts, waarbij hij de persoon moet uitnodigen opnieuw contact op te nemen met zijn beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg als hij meer problemen of vragen heeft voordat hij naar een specialist gaat. Als hij aanvullende behoeften heeft aan ondersteuning vanwege zijn persoonlijke situatie, moet hij de specialist (met instemming van de persoon) op de hoogte brengen van de veiligheidsgaas Zorg ervoor dat de resultaten van het onderzoek op passende wijze worden beoordeeld en opgevolgd, met de zorgverlener die opdracht heeft gegeven tot het nemen of expliciet doorgeven van de verantwoordelijkheid voor dit onderzoek.Wees op de hoogte van de mogelijkheid van nep-negatieve resultaten voor borstfoto's en tests op occult bloed in de feces. Neemt u deel aan permanente scholing, collegiale toetsing en andere activiteiten voor het verbeteren en onderhouden van klinische adviezen, redeneringen en diagnosevaardigheden, om in een vroeg stadium mensen te identificeren die kanker kunnen hebben, en om de mogelijkheid van kanker aan de persoon mee te delen. Discussie met een specialist (bijvoorbeeld telefonisch of via e-mail) moet worden overwogen of er onzekerheid bestaat over de interpretatie van symptomen en tekenen, en of een verwijzing noodzakelijk is, zodat de primaire zorgverlener zijn bezorgdheid en een gevoel van urgentie kenbaar kan maken aan secundaire zorgverleners wanneer symptomen niet klassiek zijn. Als de beslissing is genomen om te verwijzen, zorg er dan voor dat de verwijzing binnen 1 werkdag plaatsvindt. # Aanbevelingen georganiseerd door symptoom- en bevindingen van primaire-zorgonderzoeken De aanbevelingen in deze rubriek zijn alfabetisch weergegeven per symptoom, vervolgens in volgorde van urgentie van de noodzakelijke actie, om ervoor te zorgen dat de meest dringende acties niet worden gemist.Als er meerdere aanbevelingen zijn die betrekking hebben op dezelfde kanker, dan zijn ze voor het gemak ingedeeld.In sommige gevallen kan hetzelfde symptoom wijzen op meer dan één plaats waar kanker kan optreden. In dergelijke gevallen worden de aanbevelingen samen weergegeven en moet de huisarts zijn klinische oordeel gebruiken om te beslissen over de meest geschikte actie. Gebruik deze richtlijn om verwijzingen te begeleiden. Als nog onduidelijk is of een verwijzing noodzakelijk is, overwegen contact op te nemen met een specialist (zie de aanbevelingen over het diagnoseproces). Buikdistensie (permanent of frequent met name meer dan 12 keer per maand) bij vrouwen, vooral wanneer 50 jaar en ouder Ovarian Tests in primaire zorg meten Meten van het serum CA125 in primaire zorg Zie het hoofdstuk over primaire zorgonderzoeken voor meer informatie over tests voor eierstokkanker Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder symptomen en symptomen mogelijke kankeraanbeveling Ascites en/of een bekken- of buikmassa geïdentificeerd door lichamelijk onderzoek (wat niet vanzelfsprekend uteriaire fibroïden is) bij vrouwen Ovarian Dringende verwijzing Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Buik- of bekkenmassa geïdentificeerd door middel van lichamelijk onderzoek (die niet duidelijk uterinefibroden is) bij vrouwen Ovarian Dringende verwijzing. Bij het overwegen van een verwijzing naar de kankerroute is rekening gehouden met symptomen, met name koorts, nachtelijk zweet, kortademigheid, pruritus of gewichtsverlies. Er zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Bovenste buikmassa consistent met maagkanker Stomach Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Bovenste buikmassa consistent met een vergrote galblaas Gallale blaas Beschouw een dringende, direct toegankelijke echo-scan (te maken binnen 2 weken) Bovenste buikmassa consistent met een vergrote lever Lever Beschouw een dringende directe toegang tot de echografie (te maken binnen 2 weken) Buikpijn (onverklaarbaar) met rectale bloeden bij volwassenen onder de 50 jaar Colorectal Beschouw een vermoeden van verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Buikpijn (onverklaarbaar) zonder rectale bloeden, 50 en meer Colorectal Aanbod van tests met kwantitatieve immunochemische tests op basis van fecaliën (zie de NICE-diagnoserichtlijnen voor kwantitatieve fecale immunochemische tests voor verwijzing naar colorectale kanker bij primaire zorg) Bovenste buikpijn met gewichtsverlies, 55 en meer Oesofageale of maag Aanbod onmiddellijke directe toegang tot bovenste gastro- intestinale endoscopie (te doen binnen 2 weken) Bovenste buikpijn met lage hemoglobinespiegel of verhoogde bloedplaatjes of nausea of braken, 55 en meer Oesofageale of maag Beschouw de niet-urgente directe toegang tot de bovenste gastro-intestinale en Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder met gewichtsverlies, 60 jaar en ouder. Beschouw een dringende directe toegang tot de CT-scan (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) of een dringende echo-scan als CT niet beschikbaar is. Sympathische symptomen van het darmsyndroom in de laatste 12 maanden bij vrouwen van 50 jaar en ouder. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder, 60 jaar en ouder. Beschouw de dringende directe toegangs-CT-scan (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd), of een dringende echografie als CT niet beschikbaar is. Irritabele darmsyndroom symptomen in de laatste 12 maanden, bij vrouwen van 50 jaar en ouder. Dyspepsie (behandeling resistent), 55 en ouder Slokdarm of maag Beschouw niet-urgente directe toegang bovenste gastro-intestinale endoscopie Dyspepsie Dyspepsie Dyspepsie met gewichtsverlies, 55 en ouder Oesofageale of maag Aanbod onmiddellijke directe toegang bovenste gastro-intestinale endoscopie (te doen binnen 2 weken) Dyspepsie met verhoogd aantal bloedplaatjes of misselijkheid of braken, 55 en ouder Oesofageale of maag Beschouw niet-urgente directe toegang bovenste gastro-intestinale endoscopie Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kanker Aanbeveling Dyspepsie Osofageale of maag Beschouw de niet-urgente directe toegang tot de bovenste gastro-intestinale endoscopie Symptoom en tekenen mogelijke kanker Aanbeveling Prostaat voelt zich kwaadaardig op het digitale rectaal onderzoek, bij mannen Prostaat Vergelijk mannen met een vermoede kankerroute verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) Anale massa of anale ulceratie (onverklaarbaar) Anale Beschouw een vermoede kankerroute verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) Rectale massa Colorectal Beschouw een vermoede kankerroute verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kanker Aanbeveling Reflux met gewichtsverlies, 55 en meer Oesofageale of maag Aanbod onmiddellijke toegang tot de bovenste gastro-intestinale endoscopie (voor een afspraak binnen 2 weken) Reflux met verhoogde bloedplaatjestelling of na misselijkheid of braken, 55 en meer dan Oesofageale of maag Beschouw de niet-urgente directe toegang tot de bovenste gastro-intestintestine endoscopyopie, zie ook: de rubriek over urologische symptomen voor hematurie, het deel over primaire zorgonderzoeken voor occulte bloed. Bloedingen, blauwe plekken of petechiae (onverklaarde) Leukemie Beschouw een zeer dringend volledig bloedbeeld (binnen 48 uur) Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Hemoptyse (onverklaarde), 40 en meer Lung Reference-patiënten met een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Postmenopauzale bloeden bij vrouwen 55 en boven Endometrial Reference-vrouwen met een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Postmenopauzale bloeden bij vrouwen onder 55 Endometrial Beschouw een vermoedelijke verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Postmenopauzale bloeden is niet meer dan 12 maanden na de menstruatie gestopt vanwege de menopauze. Zie ook de rubriek over bloeden voor post-menopausale (vaginale) bloeden Symptom en tekenen mogelijke kanker Aanbeveling Zie ook de rubriek over bloeden voor post-menopausale (vaginale) bloeden............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Beschouw een vermoedelijke verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Vulval-bloeding (onverklaarde) Vulval Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) # Symptom en specifieke kenmerken mogelijke kankeraanbeveling Anale massa (onverklaarde) Anale Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Axillaire brok (onverklaarbaar), 30 en meer Borst Beschouw een vermoedelijke verwijzing naar het kankerpad (voor een afspraak binnen 2 weken) Borstbrok (onverklaarbaar) met of zonder pijn, 30 en meer Borst Beschouw een dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) voor beoordeling door een tandarts Beschouw een vermoede verwijzing naar kankerroute door de tandarts (voor een afspraak binnen 2 weken) bij mensen die door een tandarts worden beoordeeld als een klontje op de lippen of in de mondholte consistent met mondkanker Lump (onverklaarbaar) die toeneemt bij volwassenen Soft-tise-sarcoom Beschouw een dringende directe-toegankelijkheidsechoscan (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om uit te maken dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen via een van beide routes afhankelijk van hun leeftijd en lokale organisatie Neck block (onverklaar) 45 en boven Larynx Beschouw een vermoedelijke verwijzing naar kankerpathway (voor een afspraak binnen 2 weken) Mondelinge overweging van een vermoedelijke verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Penile mass (en seksueel overdraagbare infectie is uitgesloten bij mannen). Schildklier (onverklaarbaar) Schildklier Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Vaginale massa (onverklaarbaar en voelbaar) in of bij de ingang van de vagina bij vrouwen Vaginale Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Vulvalklomp (onverklaard) bij vrouwen Vulval Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Zie ook de rubriek over abdominale symptomen voor buik-, anale, bekken- en rectale klonters of -massa' s. Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kanker Aanbeveling Lymfadenopathie (onverklaard) bij volwassenen Niet-Hodgkin-lymfoma of Hodgkin-lymfoma Overweeg een vermoedelijke verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Bij het overwegen van een verwijzing naar Hodgkin-lymfoma, rekening houdend met symptomen, met name koorts, nachtzwet, kortademigheid, pruritus, gewichtsverlies of alcohol-veroorde pijn in het bloed. Bij het overwegen van een verwijzing naar non-hodgkin-lymfoom is rekening gehouden met symptomen zoals koorts, nachtzweterij, kortademigheid, pruritus of gewichtsverlies Aparte aanbevelingen voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden aangeduid met ofwel een route, afhankelijk van hun leeftijd, ofwel een lokale regeling Lymfadenopathie (supraclaviculaire of persistente cervicale), 40 en meer Lung Beschouw een dringende X-ray op de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Lymfadenopathie (gegeneraliseerd) bij volwassenen Leukemie Beschouw een zeer urgente, volledige bloedtelling (binnen 48 uur) Symptoom en specifieke kenmerken mogelijke kankeraanbeveling Verwijding in de mondholte (onverklaarbaar en langer dan 3 weken) Mondelinge overweging van een verwijzing naar een vermoedelijke kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Mondeling (voor een dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) Zie ook de rubriek over buikklachten voor abdominale of bekkenpijn. Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Alcohol-geïnduceerde lymfklierpijn bij volwassenen met onverklaarbare lymfadenopathie bij volwassenen Zie ook de rubriek over abdominale symptomen voor abdominale of bekkenpijn. Bij het overwegen van een verwijzing naar kanker zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en jonge mensen om na te gaan of er verschillende verwijzingswijzen bestaan. In de praktijk kunnen jongeren van 16 tot 24 jaar worden verwezen met behulp van ofwel een route die afhankelijk is van hun leeftijd, ofwel een lokaal pathway voor kanker (voor een afspraak binnen 2 weken). Rugpijn met gewichtsverlies, 60 en meer dan pancreatrice Beschouw een dringende directe-toegangs-CT-scan (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) of een dringende echo-scan als CT niet beschikbaar is Rugpijn (persistent), 60 en meer Myeloma Biedt een volledige bloedtelling en bloedtests op calcium- en plasmaviscositeit of erytrocytenbezinking Bekijk de rubriek over primaire zorgonderzoeken voor myeloompijn (persistent), 60 en meer Myeloma Bied een volledige bloedtelling en bloedtests voor calcium- en plasmaviscositeit of erytrocytenbezinking aan om te beoordelen voor myeloom Zie de rubriek over primaire zorgonderzoeken voor meer informatie over onderzoeken naar pijn op de borst van het myeloom (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder, rookt binnen 2 weken Lung of mesothelioom. Pijn op de borst (onverklaarbaar) met hoest, vermoeidheid of kortademigheid (onverklaarbaar), 40 en meer Lung of mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst (te doen binnen 2 weken) # Ademhalingsverschijnselen Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Borstpijn (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder, altijd rookt Lung of mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst (te doen binnen 2 weken) Borstpijn (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder, blootgesteld aan asbest Mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst (onverklaarbaar) Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Hoest (onverklaard), 40 jaar of ouder, altijd rookt long- of mesothelioom Bied een dringende röntgenfoto van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Hoest (onverklaard), 40 jaar en ouder, blootgesteld aan asbest Mesothelioom Bied een dringende röntgenfoto van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Hoest (onverklaard) met moeheid of kortademigheid van de adem of pijn op de borst, gewichtsverlies of eetlustverlies (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder Lung of mesothelioom Bied een dringende X-ray van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Symptom en specifieke kenmerken Mogelijk kanker Aanbeveling Hoarse (permanent en onverklaarbaar) 45 en boven Lanxyd Beschouw een verwijzing naar een vermoede kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Symptom en tekenen mogelijke kanker Aanbeveling Borstverschijnselen die consistent zijn met longkanker, 40 en boven Lung Beschouw een dringende thorax X-ray (die binnen 2 weken) Beschouw een dringende X-ray op de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijk kortademigheid (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder, altijd rookt long- of mesothelioom Bied een dringende röntgenfoto van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Kortademigheid (onverklaarbaar), 40 jaar en blootgesteld aan asbest Mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Kortademigheid met hoest, moeheid of pijn op de borst of gewichtsverlies (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder Lung of mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Kortademigheid met niet-verklaarbare lymfadenopathie bij volwassenen Niet-Hodgkin-lymfooma, of Hodgkin-lymfomama, 40 jaar en ouder dan Lung of mesothelioom. Bij het overwegen van een verwijzing naar een kankerroute zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er binnen 2 weken verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden doorverwezen met behulp van een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Kortademigheid met onverklaarbare splenomegalie bij volwassenen Niet-Hodgkin-lymfoom Beschouw een vermoede verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken). Bij het overwegen van een verwijzing, rekening houden met de symptomen die hieraan verbonden zijn Er zijn afzonderlijke aanbevelingen voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden doorverwezen via een van beide routes afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen. Zie het hoofdstuk over primaire onderzoeken voor meer informatie over onderzoeken met betrekking tot myeloom en specifieke kenmerken. Zie het hoofdstuk over primaire onderzoeken met betrekking tot myeloomonderzoek. Zie het hoofdstuk over onderzoeken met betrekking tot primaire zorg voor meer informatie over onderzoeken met betrekking tot myeloomsymptoom en specifieke kenmerken Mogelijke aanbevelingen met betrekking tot kanker Fractuur (onverklaarbaar), 60 en over myeloom Bied een volledige bloedtelling en bloedtests aan voor calcium- en plasmaviscositeit of erytrocytenbezinking. Zie het deel over primaire onderzoeken met betrekking tot primaire zorg voor meer informatie over tests met betrekking tot myeloom- of oppervlaktesymptomen Zie ook het deel over klonters of massa's met betrekking tot mondelinge laesies. Niet meer dan 50 mensen die gebruik maken van een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Rode of rode en witte mondvlek, in overeenstemming met erythroplakia of erytroleuklakia Mondelinge overweging (voor een afspraak binnen 2 weken) voor een beoordeling door een tandarts Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute door de tandarts (voor een afspraak binnen 2 weken) voor mensen die door een tandarts beoordeeld worden als een rode of rode of witte patch in de mondholte die consistent is met erytrolakia of erytroleuklakia Pallor Leukemie Beschouw een zeer dringende volledige bloedtelling (binnen 48 uur) Penile laesie (verhoogd en seksueel overgedragen infectie is uitgesloten) na behandeling voor een seksuele overdraagbare infectie bij mannen Peniel Beschouw een vermoedelijke verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Penile massa (en seksueel overdraagbare infectie als oorzaak) bij mannen Beschik een verwijzing naar een vermoede kankerweg binnen 2 weken. Penisverschijnselen die de voorhuid of de eikel aantasten (onverklaarde of aanhoudende) bij mannen Penis Beschouw een vermoeden van verwijzing in de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Petechiae (onverklaarde) bij volwassenen Leukemie Beschouw een zeer dringend volledig bloedbeeld (binnen 48 uur) Pruritus met onverklaarbare splenomegalie bij volwassenen Non-Hodgkin-lymfoom Beschouw een vermoeden van verwijzing in de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken). Bij het overwegen van een verwijzing, rekening houdend met de symptomen Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden doorverwezen aan de hand van een pathway die afhankelijk is van hun leeftijd en lokale organisatie Pruritus met onverklaarbare lymfoomdheid bij volwassenen Hodgkin' s lymfoom of non-Hodgkin' s lymfoom. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van ofwel een routebeschrijving afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Huidveranderingen die borstkanker suggereren Borst Overweeg een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Huidlaesie (gepigmenteerd en verdacht) met een gewogen 7-punts checklist score van 3 of meer Melanoma Refereer mensen met een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Huidlaesie (gepigmenteerd of niet-gepigmenteerd) die suggereert nodulair melanoma Melanoma Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Huidlaesie die de verdenking van een plaveistisch celcarcinoom plaveiselcelcarcinoom verhoogt (voor een afspraak binnen 2 weken) Beschouw alleen een vermoeden van een verwijzing naar een kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) als er sprake is van een bijzondere bezorgdheid over het feit dat een vertraging een significante invloed kan hebben op de plaats van laesie of op de grootte van bepaalde kenmerken van basaalcelcarcinoom: een ulcus met een verhoogde rolkant; prominente fijne bloedvaatjes rond een laesie; of een knobbeltje op de huid (met name parelachtige of wasachtige knobbeltjes) Vulvalklomp of Hematurie (zichtbaar en onverklaarbaar) zonder infectie van de urinewegen of die blijft of zich herhaalt na succesvolle behandeling van een infectie van de urinewegen, 45 en ouder Blaas of nier Refer mensen met een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Hematurie (niet zichtbaar en onverklaarbaar) met dysurie of verhoogd aantal witte cellen op een bloedtest, 60 en ouder Blaasviscaire patiënten met een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Hematurie (zichtbaar) met lage hemoglobinespiegel of trombocytose of hoge bloedglucosespiegel of onverklaarbare vaginale lozing bij vrouwen 55 en ouder dan Endometrial Beschouw een directe toegang echo-scan Hematurie (zichtbaar) bij mannen Prostaat Beschouw een prostaats-specifieke antigen (PSA) test en digitaal rectaal onderzoek Zie voor meer informatie over primaire zorgonderzoeken en digitale rectale onderzoeken Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Testisuitbreiding of verandering in vorm of textuur bij mannen. Beschouw een vermoedelijke verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Testikelverschijnselen (onverklaarde of aanhoudende) bij mannen Testikel Beschouw een directe toegang tot de echografie van Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Urineweginfectie (onverklaarde en terugkerende of aanhoudende) 60 jaar en ouder Bladder Beschouw als een niet-urgente verwijzing voor blaaskanker bij mensen van 60 jaar en ouder met terugkerende of aanhoudende onverklaarbare infectie van de urinewegen Verlaagde symptomen van de urineweg, zoals nocturie, urinefrequentie, aarzeling, urgentie of retentie bij mannen Prostate Beschouw een prostaat-specifieke antigen (PSA) test en digitaal rectaalonderzoek Zie het hoofdstuk over primaire zorgonderzoeken voor meer informatie over PSA-tests en digitaal rectaalonderzoek Urinedrang of -frequentie (verhoogde en aanhoudende of frequente) bij vrouwen, vooral wanneer 50 en meer dan 12 maal per maand Ovariaanse tests in primaire zorg worden uitgevoerd. Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Apetiteverlies (onverklaarbaar) Verschillende, waaronder long-, slokdarm-, maag-, pancreas-, blaas- of nierbehandelingen Een evaluatie uitvoeren op aanvullende symptomen, tekenen of bevindingen die kunnen helpen om te verduidelijken welke kanker het meest waarschijnlijk een spoedonderzoek of een vermoede verwijzing naar de kankerroute mogelijk maakt (voor een afspraak binnen 2 weken) Apetiteverlies (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder, ooit rookt Lung of mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst aan (voor binnen 2 weken te doen) Apetiteverlies (onverklaarbaar) 40 jaar en ouder, blootgesteld aan asbest Mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst aan (voor binnen 2 weken te doen) Apetite verlies (onverklaar) met hoest of vermoeidheid of kortademigheid of gewichtsverlies (onverklaar), 40 jaar en ouder dan Lung of mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst (voorzien binnen 2 weken) Eetlustverlies of vroegtijdige verzadiging (permanent of frequent met name meer dan 12 keer per maand) bij vrouwen, vooral als 50 jaar en ouder Ovariumtests in de primaire zorg worden uitgevoerd Meet de serum-CA125 in de primaire zorg Zie de rubriek over onderzoek naar primaire zorg voor informatie over tests voor eierstokkanker Deze aanbevelingen gelden voor vrouwen van 18 jaar en ouder met betrekking tot Symptom en specifieke kenmerken mogelijke kankeraanbeveling Diepe veneuze trombose Verschillende, waaronder urogenitale, borst-, colorectale en longziekten Een evaluatie uitvoeren op aanvullende symptomen, tekenen of bevindingen die kunnen helpen verduidelijken welke kanker het meest waarschijnlijk is Beschouw een spoedonderzoek of een vermoede verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Diabetes (nieuw begin) met gewichtsverlies, 60 en meer dan Pancreatamac Beschouw een dringende directe toegang CT-scan (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) of een dringende echo-scan indien niet beschikbaar is Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling (on Geeft u een dringende röntgenfoto van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Vermoeidheid (onverklaard), 40 jaar en ouder, blootgesteld aan asbest Mesothelioom Bied een dringende röntgenfoto van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Vermoeidheid of kortademigheid van de adem of pijn op de borst of gewichtsverlies of verlies van eetlust (onverklaard), 40 jaar en ouder Lung of mesothelioom Bied een dringende röntgenfoto van de borst (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) Vermoeidheid (permanent) bij volwassenen Leukemie Beschouw een zeer dringend volledig bloedbeeld (binnen 48 uur) Moeheid (onverklaarbaar) bij vrouwen Ovararian Uit te voeren primaire zorg Testen met serum CA125 in primaire zorg Zie het hoofdstuk over primaire zorgonderzoeken voor informatie over tests op eierstokkanker Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar tot ouder dan Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling (onverklaar) Leukemie Beschouw een zeer dringende volledige bloedtelling (binnen 48 uur) Bij het overwegen van een verwijzing naar een kankerroute zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er binnen 2 weken verschillende verwijzingsroutes bestaan.In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en plaatselijke organisatie. Bij het overwegen van een verwijzing naar een kankerroute binnen 2 weken, rekening houdend met de symptomen die hieraan ten grondslag liggen, zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden doorverwezen via een van beide wegen afhankelijk van hun leeftijd en lokale systemen. Zie ook het gedeelte over ademhalingsziekten voor borstinfectie. Nachtzweten met onverklaarbare splenomegalie bij volwassenen Niet-Hodgkin' s lymfoom Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken). Bij het overwegen van een verwijzing, rekening houdend met de symptomen die hiermee gepaard gaan, zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden genoemd via een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en lokale organisatie. Bij het overwegen van een verwijzing wordt rekening gehouden met onverklaarbare lymfadenopathie bij volwassenen of non-Hodgkin' s lymfoom of non-Hodgkin' s lymfoom. Bij het overwegen van de verwijzing naar de ziekte, rekening houdend met de leeftijd en de plaatselijke omstandigheden, kan rekening worden gehouden met een verwijzing naar het lymfoom van Hodgkin of non-Hodgkin. Bij het overwegen van een verwijzing naar een vermoedelijke kankerroute binnen de 2 weken, dient rekening te worden gehouden met de symptomen die hiermee verband houden voor volwassenen en voor kinderen en jongeren. In de praktijk kunnen jonge mensen (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen via een route die afhankelijk is van hun leeftijd en lokale organisatie. Beoordeel de symptomen, tekenen of bevindingen die kunnen helpen om te verduidelijken welke kanker het meest waarschijnlijk is. Aanbod van een dringend onderzoek of een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Gewichtsverlies (onverklaarbaar) bij volwassenen onder de 50-jarige leeftijd (voor een afspraak binnen 2 weken) Gewichtsverlies (voor een afspraak binnen 2 weken) Gewichtsverlies met hoest of moeheid of kortademigheid van adem of pijn op de borst of verlies van eetlust (onverklaarbaar), 40 jaar en ouder, nooit rookt long- of mesothelioom Bied een dringende X-ray op de borst (te doen binnen 2 weken) Gewichtsverlies met onverklaarbare splenomegalie bij volwassenen Niet-hodgkin-lymfoom Overweeg een vermoeden van verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken). Bij het overwegen van een verwijzing wordt rekening gehouden met de symptomen die hiermee gepaard gaan. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden geraadpleegd via een van beide routes afhankelijk van hun leeftijd en lokale organisatie Gewichtsverlies met onverklaarbare lymfomen bij volwassenen Hodgkin-lymfooma of non-hodgkin-lymfoma. Er zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om te laten zien dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van ofwel een route, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Gewichtsverlies met pijn in de bovenbuik of dyspepsie, 55 jaar en ouder Oesofageale of maag Aanbod onmiddellijke directe toegang tot de bovenste gastro-intestinale endoscopie (te doen binnen 2 weken) Gewichtsverlies (onverklaarbaar) bij vrouwen Ovarian Overweeg te testen bij primaire zorg Meten van het serum CA125 in primaire zorg Zie het hoofdstuk over primaire zorgonderzoeken voor informatie over tests voor eierstokkanker Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder Gewichtsverlies met diarree, rugpijn, pijn in de buik of misselijkheid of braken of constipatie in de bovenzijde van de bovenzijde van de bovenzijde van de bovenzijde van de buik. # Onderzoek naar primaire zorg Onderzoeksbevindingen en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Anemie (ijzer-deficiëntie), 60 en meer Colorectal Refer adults met behulp van een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Anemie (ijzer-deficiëntie, onverklaarbaar) met rectale bloeden bij volwassenen onder de 50 Colorectal Beschouw een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Anemie (ijzertekort) zonder rectale bloeden, volwassenen onder de 60 Colorectal Offer-tests met kwantitatieve fecale immunochemical tests (zie de NICE diagnostiek guide on kwantitatieve fecale immunochemical tests voor colorectale kanker in primaire zorg) Anemie (niet-ijzer-deficiëntie), zonder rectale bloeden, 60 en meer Colorectal Offer-tests met kwantitatieve fecale immunochemical tests (zie de diagnostiek voor kwantitatieve fecale immunochemical tests om de verwijzing naar colorectale kanker in primaire zorg te begeleiden) Bloedglucose in hoge maten met zichtbare hematurie bij vrouwen 55 en boven de endometrium Overweeg een directe toegang echotoxiciteit Diabetes (nieuw-onset) met gewichtverlies, 60 en meer dan met predicatedische tests. Beschouw een dringende directe-toegangs-CT-scan (die binnen 2 weken moet worden uitgevoerd) of een dringende echo-scan als CT niet beschikbaar is Hemoglobine-niveaus laag met zichtbare hematurie bij vrouwen 55 en boven Endometrial Beschouw een directe-toegangs-echo-scan Hemoglobineniveaus laag met pijn in de bovenbuik 55 en boven Oesofageale of maag Beschouw als niet-urgente directe toegang tot de bovenste gastro-intestinale endoscopie Hypercalciëmie of leukopenie en presentatie consistent met mogelijke myeloom, 60 en boven Myeloma Bied zeer dringende eiwit-Electroforese en een Bence-Jones-proteine- urinetest (binnen 48 uur) Plasmavisatie- of erytromycinering en presentatie consistent met mogelijk myeloom Myeloma Beschikt over zeer dringende eiwit-Electroforese en een Bence-Jones-proteine- urinetest (binnen 48 uur) Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder, 40 jaar en ouder. Trombocytose met zichtbare hematurie of vaginale lozing (onverklaarbaar) bij vrouwen 55 en ouder dan Endometrial Beschouw een directe-toegangs-echo-scan Beschouwt u een bloedonderzoek met niet-verklaarbare hematurie, 60 jaar en ouder Zie ook mensen die gebruik maken van een vermoede verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Onderzoeksbevindingen en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Prostate voelt zich kwaadaardig op digitaal rectaal onderzoek Prostate Reference-mannen met een verdachte verwijzing naar de kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Onderzoeksbevindingen en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Occult-bloed in de feces Colorectal Refer- volwassenen die gebruik maken van een vermoeden van kankerroute verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) Onderzoeksbevindingen en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Chest X-ray suggereert longkanker Lung Refer mensen die gebruik maken van een vermoedelijke verwijzing naar kankerroute (voor een afspraak binnen 2 weken) Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder, als haar symptomen vaker voorkomen en/of persistenter worden. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op vrouwen van 18 jaar en ouder. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden doorverwezen met behulp van een pathway referral (voor een afspraak binnen 2 weken) Onderzoeksbevindingen en specifieke kenmerken Eventueele kankeraanbeveling Bence-Jones-proteine- urineresultaten suggereren myeloma Myeloma-patiënten die gebruik maken van een vermoede pathway referral (voor een afspraak binnen 2 weken) # Symptomen bij kinderen en jongeren Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Leveranciersplenomegalie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Leukemie Voor een onmiddellijke gespecialiseerde beoordeling verwijzen wij naar Buikmassa (palpable) of uitgebreide abdominale orgaan (onverklaarbare) bij kinderen Neuroblastoma of Wilms-tumor. Bij het overwegen van de verwijzing wordt rekening gehouden met symptomen, met name koorts, nachtelijk zweet, kortademigheid, pruritus of gewichtsverlies Er zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan.In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en hun plaatselijke organisatie Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Petechiae (onverklaard) bij kinderen en jongeren Leukemie Zie voor onmiddellijke beoordeling door een specialist Bloedingen of blauwe plekken (onverklaarde) bij kinderen en jongeren Leukemie Bied een zeer urgente, volledige bloedtelling (binnen 48 uur) Symptoom en specifieke kenmerken aan Mogelijkheid van kanker Aanbeveling Lymfadenopathie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Niet-Hodgkin-lymfoma of Hodgkin-lymfoma Bij het overwegen van de verwijzing dient rekening te worden gehouden met symptomen zoals koorts, nachtelijk zweet, kortademigheid, pruritus of gewichtsverlies Er zijn aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kan men jongeren (van 16 tot 24 jaar) verwijzen met behulp van een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en hun plaatselijke structuur Lymfadenopathie (gegeneraliseerd) bij kinderen en jongeren Leukemie (binnen 48 uur) Lump (onverklaarbaar) die toeneemt bij kinderen en jongeren Soft weefselsarcoom Beschouw een zeer dringende, direct toegankelijke echo-scan (die binnen 48 uur moet worden uitgevoerd) Zie voor meer informatie over echo-onderzoek afzonderlijke aanbevelingen voor volwassenen en jongeren om na te gaan of er verschillende referentieroutes bestaan. Zie ook het hoofdstuk over buikklachten voor buikmassa of onverklaarbare uitgebreide buikorganen, splenomegalie en hepatosplenomegalie. Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Nieuwe abnormale cerebellaire of andere centrale neurologische functie bij kinderen en jongeren Hersen- of centrale zenuwstelselkanker Overweeg een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kanker Aanbeveling Kortademigheid met lymfadenopathie bij kinderen en jongeren Niet-Hodgkin-lymfoom of Hodgkin-lymfoom Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een gespecialiseerde beoordeling. Bij het overwegen van een verwijzing wordt rekening gehouden met de symptomen die eraan verbonden zijn voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om na te gaan dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kan worden verwezen met behulp van een van beide wegen, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Kortheid van de adem met splenomegalie (unomegaly) bij kinderen en jongeren Niet-Hodgkin-Gkin' symboma. Bij het overwegen van de verwijzing dient rekening te worden gehouden met de symptomen die hieraan verbonden zijn voor volwassenen, kinderen en jongeren, om te laten zien dat er binnen 48 uur een beroep kan worden gedaan op verschillende verwijzingsroutes.In de praktijk kan men jongeren (van 16 tot 24 jaar) verwijzen met behulp van elk traject, afhankelijk van hun leeftijd en plaatselijke organisatie Symptoom en specifieke kenmerken.Mogelijke kanker-aanbeval (permanente of onverklaarbare) bij kinderen en jongeren Leukemie Bied een zeer urgente volledige bloedtelling (binnen 48 uur) Bone pain (onverklaarde) bij kinderen en jongeren Bone sacoma Beschouw een zeer dringende directe toegang X-ray (te doen binnen 48 uur) Zie het hoofdstuk over primaire zorgonderzoeken voor meer informatie over X-rays Bone pulping (onfornoated) bij kinderen en jongeren Bone sacomama Beschik op een zeer dringende directe toegang X-ray (te doen binnen 48 uur) Zie het deel over primaire zorgonderzoeken voor meer informatie over X-raysymptom en specifieke kenmerken. Petechiae (onverklaarde) bij kinderen en jongeren Leukemie (onverklaarde) Zie voor onmiddellijke beoordeling van de specialist Kneuzingen (onverklaarde) bij kinderen en jongeren Leukemie (onverklaarde) Geef een zeer dringende volledige bloedtelling (binnen 48 uur) Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Hematurie (zichtbaar en onverklaarbaar) bij kinderen De tumor van Wilms Overweeg een zeer dringende behandeling (voor een afspraak binnen 48 uur) voor gespecialiseerde beoordeling Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kanker Aanbeveling Moeilijkheid (permanente) bij kinderen en jongeren Leukemie Bied een zeer dringende, volledige bloedtelling (binnen 48 uur) aan bij kinderen en jongeren aan met lymfadenopathie (onverklaarde) Niet-Hodgkin-lymfoma of Hodgkin-lymfoma. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om te laten zien dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide trajecten, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Koorts met splenomegalie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Non-Hodgkin' s lymfoom Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een specialistische beoordeling. Bij het overwegen van een verwijzing, rekening houdend met de symptomen die zijn gemaakt voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen via een van beide routes afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Fever (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren. Bij het overwegen van de verwijzing moet rekening worden gehouden met symptomen zoals koorts, nachtzweterij, kortademigheid, pruritus of gewichtsverlies Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide routes, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Lymfadenopathie (gegeneraliseerd) bij kinderen en jongeren Leukemie Aanbod van een zeer urgente, volledige bloedtelling (binnen 48 uur) Nachtzweet met lymfadenopathie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Non-Hodgkin' s lymfoom of Hodgkin' s lymfoom Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een specialistische beoordeling. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om te laten zien dat er verschillende verwijzingsroutes bestaan. In de praktijk kan men jongeren (van 16 tot 24 jaar) verwijzen met behulp van een van beide trajecten, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Nachtzweten met splenomegalie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Non-Hodgkin' s lymfoom Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een specialistische beoordeling. Bij het overwegen van een verwijzing, rekening houdend met de symptomen, zijn er aparte aanbevelingen gedaan voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kan men jongeren (van 16 tot 24 jaar) verwijzen via een van beide trajecten afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Pruritus met lymfadenopathie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Non-Hodgkin' s lymfoma of Hodgkin' s lymfoma. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om te laten zien dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide trajecten, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Pruritus met splenomegalie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Non-Hodgkin-lymfoom Beschouw als een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een specialistische beoordeling. Bij het overwegen van een verwijzing wordt rekening gehouden met de symptomen die hiermee verband houden voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen via een van beide trajecten afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Gewichtsverlies met lymfadenopathie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren die niet-Hodgkin-lymfoma hebben ondergaan. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om te laten zien dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide trajecten, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen Gewichtsverlies met splenomegalie (onverklaarbaar) bij kinderen en jongeren Non-Hodgkin-lymfoom Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor een specialistische beoordeling. Bij het overwegen van een verwijzing, rekening houdend met eventuele symptomen Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van een van hun leeftijds- en lokale systemen Beoordelen van onderzoek en specifieke kenmerken Eventueele kankeraanbeveling Absende rode reflex bij kinderen Retinoblastoma Beschikt over dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 2 weken) naar oftalologische beoordeling Symptom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Houdt rekening met het inzicht en de kennis van ouders en verzorgers bij het overwegen van een verwijzing voor vermoede kanker bij een kind of jongere Beschouw verwijzing voor kinderen als de ouder of verzorger een aanhoudende bezorgdheid of bezorgdheid heeft over de symptomen van het kind, zelfs als de symptomen het meest waarschijnlijk een benigne oorzaak hebben Symptoom en specifieke kenmerken Mogelijke kankeraanbeveling Ultrasound scan suggereert zachte weefselsarcoom of onzeker is en klinische bezorgdheid blijft bestaan bij kinderen en jongeren Soft weefselsarcoom Beschouw een zeer dringende verwijzing (voor een afspraak binnen 48 uur) voor gespecialiseerde beoordeling Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en voor kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingswijzen bestaan. Er zijn afzonderlijke aanbevelingen gedaan voor volwassenen en kinderen en jongeren om aan te geven dat er verschillende verwijzingspaden bestaan. In de praktijk kunnen jongeren (van 16 tot 24 jaar) worden verwezen met behulp van een van beide trajecten, afhankelijk van hun leeftijd en lokale regelingen.# Gebruikte termen in deze richtlijn: Kinderen vanaf de geboorte tot 15 jaar. # Kinderen en jongeren vanaf de geboorte tot 24 jaar. # Consistent met de bevindingen heeft eigenschappen die kunnen worden veroorzaakt door veel dingen, waaronder kanker. # Directe toegang Wanneer een test wordt gedaan en primaire zorg de klinische verantwoordelijkheid behoudt, ook wanneer het resultaat wordt uitgevoerd....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een massale of laesie met een uiterlijk of een gevoel dat de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg doet geloven dat kanker een belangrijke mogelijkheid is. # Veiligheidsnetting De actieve bewaking in de primaire zorg van mensen die symptomen hebben vertoond. Het heeft 2 aparte aspecten: tijdige evaluatie en actie na onderzoek actieve controle van symptomen bij mensen met een laag risico (maar geen risico) van kanker om te zien of hun risico op kanker verandert. # Verdachte verwijzing naar de kankerroute De patiënt wordt gezien binnen het nationale doelwit voor verwijzing naar kanker (2 weken op het moment van publicatie van deze richtlijn). De belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek zijn: leeftijdsdrempels bij kanker Er moeten longitudinale studies worden uitgevoerd om factoren te identificeren en te kwantificeren bij volwassenen die worden geassocieerd met de ontwikkeling van specifieke kankers op jongere leeftijd dan de norm. Ze moeten worden ontworpen om leeftijdsdrempels in klinische richtlijnen te informeren. De primaire uitkomst moet waarschijnlijkheidsratio's en positieve voorspellende waarden voor kanker in jongere leeftijdsgroepen zijn. ## Primaire verzorgingstests Diagnostische nauwkeurigheidsstudies van tests die toegankelijk zijn voor primaire zorg moeten worden uitgevoerd voor een bepaalde kanker bij symptomatische personen. Observatief onderzoek naar patiënten met symptomen van primaire zorg moet worden gebruikt om de positieve voorspellende waarde van verschillende symptomen voor specifieke kanker te schatten. De prioriteitsgebieden voor onderzoek zijn de gebieden waar de bewijsbasis momenteel onvoldoende is en moet bestaan uit prostaatkanker, pancreaskanker, kanker bij kinderen en jongeren en andere zeldzame kankers. De interessante resultaten zijn positieve voorspellende waarden en waarschijnlijkheidsratio's voor kanker. De ervaring met patiënten Kwaliteitsstudies zijn noodzakelijk om de belangrijkste kwesties in de ervaring van patiënten en de behoefte aan patiënteninformatie in het diagnosepathway van kanker te beoordelen, met name in het interval tussen de eerste presentatie aan primaire zorg en de eerste afspraak in secundaire zorg. De resultaten zijn patiënttevredenheid, de kwaliteit van leven en de perceptie van patiënten van de kwaliteit van de zorg en informatie over de patiënt. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het uitgangspunt voor prostaat-specifieke antigeentests op prostaatkanker. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: PSA-tests op prostaatkanker. Loading. Wacht even............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De commissie was het erover eens dat veel prostaatkankers langzaam groeien en nooit van invloed kunnen zijn op de levensverwachting van een persoon. Sommige mensen zouden ervoor kunnen kiezen niet naar secundaire zorg te verwijzen om invasieve onderzoeken en behandelingen te vermijden die hen niet ten goede zouden komen. Daarom was de commissie het ermee eens dat een patiëntgerichte benadering van verwijzing belangrijk is en aanbevolen werd om rekening te houden met voorkeuren en comorbiditeiten van de persoon. De commissie stelde ook vast dat er geen aanwijzingen waren dat leeftijdsspecifieke drempels werden vergeleken met vaste drempels, omdat de PSA-niveaus natuurlijk met leeftijd zouden toenemen, dat een lagere vaste PSA-drempel meer gevallen van prostaatkanker zou opsporen, maar ook zou leiden tot onnodige biopten en overbehandeling in bepaalde leeftijdsgroepen, wat zou kunnen leiden tot meer verwijzing naar secundaire zorg en aanzienlijke gevolgen zou hebben voor de middelen van NHS. De commissie heeft daarom aanbevolen leeftijdsspecifieke drempels te hanteren, die reeds in de huidige praktijk zijn vastgesteld en in de vorige versie van de richtlijn zijn aanbevolen. Het oordeel wordt gebruikt om te beslissen of mensen in deze groepen worden doorverwezen naar secundaire zorg. De commissie was het erover eens dat er op dit gebied meer onderzoek nodig is om de meest geschikte drempels te begrijpen die zouden moeten leiden tot verwijzing naar secundaire zorg voor elke leeftijdsgroep. De commissie stelde vast dat etniciteit en familiegeschiedenis belangrijke factoren zijn die het risico op prostaatkanker beïnvloeden. Daarom hebben zij aanbevolen dat de gegevens uit onderzoek door deze factoren worden gestratificeerd om te bepalen of verschillende PSA-niveaus aanleiding zouden moeten geven tot verwijzing in deze groepen. Onderzoek op dit gebied kan ook bijdragen tot het aanpakken van gezondheidsverschillen bij de diagnose en de resultaten van prostaatkanker in het Verenigd Koninkrijk. # Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden Referral based on age-spective PSA levels is al aanbevolen, dus de praktijk mag niet significant veranderen. Ook zal het verduidelijken van leeftijdsspecifieke drempels helpen bij het standaardiseren van zorg. Rekening houdend met voorkeuren en coorbidities voor patiënten moet ook leiden tot een meer patiëntgerichte benadering van verwijzing. De aanbevelingen werden opgesteld met behulp van een "risicodrempel", waarbij het risico op symptomen die door kanker veroorzaakt worden hoger is dan een bepaald niveau, waarbij actie (onderzoek of verwijzing) gerechtvaardigd is: de positieve voorspellende waarde (PPV) werd gebruikt om de drempel te bepalen. In de vorige richtlijn werd een verschil in percentagerisico's van kanker gebruikt om de aanbevelingen te formuleren. Weinig stemmen overeen met een PPV van minder dan 5%. De indicatieve ontwikkelingsgroep (GDG) was van mening dat, om de diagnose van kanker te verbeteren, een PPV-drempel van minder dan 5% de voorkeur had. Rekening houdend met de financiële en klinische kosten van de verruiming van de aanbevelingen, heeft de GDG ingestemd met een drempel van 3% PPV ter ondersteuning van de aanbevelingen voor vermoede verwijzingen naar kankerroutes en met dringende directe toegang tot onderzoeken zoals prostaats-specifieke anti- De volledige richtlijn bevat nadere informatie over de methodes die gebruikt kunnen worden om de aanbevelingen te ondersteunen. Kanker heeft een enorme impact, zowel in termen van het aantal mensen dat door kanker wordt getroffen als van de individuele gevolgen die het heeft voor mensen met kanker en voor hen in de buurt. Meer dan 300.000 nieuwe kankers (met uitzondering van huidkankers) worden jaarlijks in het Verenigd Koninkrijk gediagnosticeerd, verdeeld over meer dan 200 verschillende soorten kanker. Elk van deze kankertypes heeft verschillende kenmerken, hoewel ze elkaar soms overlappen. Ongeveer een derde van de bevolking zal een kanker in zijn hele leven ontwikkelen. Er is een aanzienlijke variatie in verwijzing en tests op mogelijke kanker, die niet volledig verklaard kan worden door variatie in de populatie. De identificatie van mensen met mogelijke kanker gebeurt meestal in de primaire zorg, omdat de meeste mensen voor het eerst aanwezig zijn bij een primaire zorgverpleger. Het is algemeen bekend dat sommige risicofactoren de kans vergroten dat iemand in de toekomst kanker ontwikkelt, bijvoorbeeld door de leeftijd te verhogen en een familiegeschiedenis van kanker, maar dat de risico's niet van invloed zijn op de manier waarop kanker zich voordoet. Van de risicofactoren die in het bewijsmateriaal zijn gemeld, is gebleken dat alleen roken (in longkanker) en leeftijd de kans op symptomen die voorspellend zijn voor kanker significant beïnvloeden. Deze zijn dus waar relevant in de aanbevelingen opgenomen. Voor alle andere risicofactoren zouden de aanbevelingen dezelfde zijn voor mensen met mogelijke symptomen van kanker, ongeacht of zij een risicofactor hadden.
14,193
10,866
816f2a4652e5909c6a841074ebad1b6209bb4bad
nice
Prostaatkanker: diagnose en beheer Prostaatkanker: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van prostaatkanker in secundaire zorg, met inbegrip van informatie over de beste manier om de verschillende stadia van de ziekte te diagnosticeren en te identificeren, en op de manier waarop de negatieve effecten van de behandeling kunnen worden beheerd. Tevens bevat zij aanbevelingen over de follow-up in primaire zorg voor mensen met een prostaatkankerdiagnose. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Deze informatie moet worden verstrekt door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld een consulent of gespecialiseerde verpleegkundige) en kan worden ondersteund door schriftelijke en visuele media. Geef mensen met prostaatkanker advies over hoe ze informatie en ondersteuning kunnen krijgen van websites, lokale en nationale informatiediensten voor kankergevallen, en van kankerhulpgroepen. Kies of beveel informatiebronnen aan voor mensen met prostaatkanker die duidelijk, betrouwbaar en actueel zijn. Vraag om feedback van mensen met prostaatkanker en hun partners of verzorgers om de hoogst mogelijke kwaliteit van informatie te achterhalen. ## Beslissingssteun om uit te zoeken in hoeverre de persoon die bij de besluitvorming betrokken wil worden, voldoende informatie heeft om dat te kunnen doen. Bespreek alle relevante managementopties in deze richtlijn met mensen met prostaatkanker en hun partners of verzorgers, zelfs als ze niet beschikbaar zijn via hun lokale diensten. Vertel mensen met prostaatkanker: over de behandelingsmogelijkheden en de risico's en voordelen daarvan op objectieve, onbevooroordeelde wijze en over het feit dat er beperkte aanwijzingen zijn voor bepaalde behandelingsmogelijkheden. Zorg ervoor dat er mechanismen zijn zodat mensen met prostaatkanker en hun primaire zorgverleners toegang hebben tot gespecialiseerde diensten gedurende het gehele verloop van hun ziekte. Vertel mensen met prostaatkanker en hun partners of verzorgers over de effecten van prostaatkanker en de behandelingsmogelijkheden op hun: seksuele functie fysieke uithouding -there aspecten van mannelijkheid. Biedt multiparametrische MRI en biopsie niet routinematig multiparametrische MRI aan aan mensen met prostaatkanker die niet in staat zullen zijn radicale behandeling te ondergaan. Bied multiparametrische MRI aan als eerstelijnonderzoek voor mensen met vermoede klinische gelokaliseerde prostaatkanker. rapporteer de resultaten met behulp van een 5-punts likertschaal. Bied multiparametrische MRI-invloedende prostaatbiopsie aan mensen met een Liert score van 3 of meer. Overweeg een prostaatbiopsie uit te sluiten voor mensen met een multiparametrische MRI-likert score van 1 of 2, maar pas nadat we de risico's en voordelen met de persoon hebben besproken en een gemeenschappelijke beslissing hebben bereikt (zie kader 1). Als iemand kiest voor een biopsie, bieden systematische prostaatbiopsie. De gegevens in vak 1 zijn afkomstig uit de studies van PROMIS en Protect, waarin gebruik werd gemaakt van de TRUS. Er zijn geen gelijkwaardige gegevens voor andere biopsietypes.De waarden in vak 1 geven verschillende definities weer van klinische significante prostaatkanker (UCL1 en UCL2, zie de publicaties van PROMIS). Kader 1 Factoren om rekening mee te houden bij het bespreken van de opties voor mensen met een multiparametrische MRI Liert score is 1 of 2 Voordelen van het ondergaan van een prostaatbiopsie U kunt prostaatkanker hebben die de MRI-scan gemist heeft: tussen 11 en 28 van de 100 mensen met een laag risico MRI daadwerkelijk klinische significante kanker hebben, er zijn vele effectieve behandelingen voor klinische significante kanker, die het best geschikt is voor ziektegevallen, wat betekent dat als je daadwerkelijk klinische significante kanker hebt die de MRI gemist heeft, je een betere kans op overleving krijgt als de biopsie vindt. Er is geen garantie dat een prostaatbiopsie een ziekte zal vinden die er is. Prostaatbiopsieën vinden minder dan de helft van de klinische significante prostaatkankers die MRI-scans missen. U kunt de diagnose met niet-klinisch onbelangrijke prostaatkanker krijgen. Dit is een ziekte die waarschijnlijk levensbedreigend is, maar die wel tot de behandeling kan leiden. Als iemand prostaatkanker heeft die echt niet-klinisch is, is het beter om die niet te vinden. Tussen de 18 en 23 van de 100 mensen met een MRI met een laag risico krijgen een diagnose van klinische onbelangrijke prostaatkanker als ze een prostaatbiopsie heeft. Het meest voorkomende type biopsie, transrectale ultrasound-geleide (TRUS), heeft zeldzame, maar belangrijke complicaties. De ernstigste is sepsis, die zich bij iets minder dan 1 van de 100 mensen ontwikkelt. Andere ernstige complicaties, waaronder acute urineretentie, ernstige hematurie en ernstige rectale bloeden. Van de 100 mensen die pijn melden, zullen er in 15 tenminste 2 weken meegaan; 7 zullen het beschouwen als een matig of ernstig probleem - er zijn er 100 die bloed in hun urine hebben; in 20 van hen zal het minstens 2 weken duren; 6 zullen het beschouwen als een matig of ernstig probleem - onder de 100 mensen hebben bloed in hun stoelgang; in 5 van hen zal het minstens 2 weken duren; 2 zal het een matig of ernstig probleem zijn - onder de 100 mensen hebben bloed in hun zaad; in 60 van hen zal het minstens 2 weken duren; 25 van hen zullen het een matig of ernstig probleem vinden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling D: diagnosticeren en identificeren van de klinische significante prostaatkanker. Laden. Wacht even. Help mensen beslissen of ze een MRI- of prostaatbiopsie ondergaan door te bespreken: hun prostaat-specifieke antigen (PSA) niveau van hun digitale rectaal onderzoek (DRE) bevindingen (met inbegrip van een schatting van de prostaat) alle coorbiditeiten, samen met hun risicofactoren (met inbegrip van toenemende leeftijd en zwarte Afrikaanse Caribbean familie achtergrond) elk verleden van een eerdere negatieve prostaatbiopsie. Biedt niet automatisch een prostaatbiopsie op basis van het prostaatbiopsieniveau alleen. Geef mensen en hun partners of verzorgers informatie, steun en voldoende tijd om te beslissen of ze al dan niet een MRI- of een prostaatbiopsie willen hebben. Als de klinische verdenking van prostaatkanker groot is, vanwege een hoge PSA-waarde en tekenen van botmetastasen (die geïdentificeerd worden door een positieve isotoop-botscan of sclerotische metastasen op gewone radiografieën), bieden we geen prostaatbiopsie voor enzymatische bevestiging, tenzij dit nodig is in het kader van een klinische studie. Laat een kernlid van de urologische kanker MDT de risicofactoren onderzoeken van alle mensen die een negatieve eerste prostaatbiopsie hebben gehad. Bespreek met de persoon dat: er nog steeds een risico bestaat dat prostaatkanker aanwezig is en het risico iets groter is als een van de volgende risicofactoren aanwezig is: de biopsie toonde prostaatprostaat-in-epitheliaire neoplasia (HGPIN) de biopsie vertoonde atypische kleine acinaire proliferatie (ASAP) abnormale DRE. Voor mensen met een verhoogde PSA- en MRI-likert- score van 1 of 2 en die geen prostaatbiopsie hebben gehad, herhaal de PSA-test bij 3 tot 6 maanden en: -ffer prostaatbiopsie als er een sterk vermoeden van prostaatkanker is (bijvoorbeeld een PSA-dichtheid groter dan 0,15 nanogram/ml/ml of een PSA-snelheid groter dan 0,75 nanogram/ml/jaar, of een sterke familiegeschiedenis), waarbij rekening wordt gehouden met hun levensverwachting en comorbiditeit, ontslaat de patiënt in primaire zorg indien het vermoeden laag is; adviseert de PSA-groep de follow-up op 6 maanden en vervolgens elk jaar, en stelt hij een PSA-spiegel vast voor primaire zorg, waarbij hij opnieuw wordt beoordeeld op basis van de PSA-dichtheid (0,15 nanogram/ml/ml) of snelheid (0,75 nanogram/ml/jaar). -fer prostaatbiopsie als er sprake is van een sterk vermoeden van prostaatkanker (bijvoorbeeld een PSA-dichtheid groter dan 0,15 nanogram/ml of een PSA-snelheid groter dan 0,75 nanogram/ml/jaar, of een sterke familiegeschiedenis), rekening houdend met hun levensverwachting en coorbiditeiten, ontslaat de persoon in primaire zorg indien de verdenkingsgraad laag is; adviseer PSA om de 2 jaar een follow-up te geven en stel een PSA-niveau vast voor primaire zorg, op basis van de PSA-dichtheid (0,15 nanogram/ml/ml) of snelheid (0,75 nanogram/ml/jaar). De PROGENSA PCA3-test en de Prostate Health Index worden niet aanbevolen bij mensen die onderzoek hebben gedaan naar vermoede prostaatkanker die een negatieve of onduidelijke prostaatbiopsie heeft gehad. Urologisch kanker MDT's moeten een risicocategorie (zie tabel 1) toekennen aan alle mensen met nieuw gediagnosticeerde, gelokaliseerde of lokaal gevorderde prostaatkanker. Cambridge Prognostic Group Criteria Gleason score 6 (grade groep 1) en prostaatspecifieke antigen (PSA) minder dan 10 microgram/liter en Stages T1T2 Gleason score 3 + 4 (grade groep 2) of PSA 10 microgram/liter tot 20 microgram/liter/liter/ 20 microgram/liter/literT1T2 Gleason score 3 + 4 (grade groep 2) en PSA 10 microgram/liter tot 20 microgram/liter en Stages T1T2orGleason 4 + 3 (grade groep 3) en Stages T1T2 één van: Glaason score 8 (grade groep 4), PSA meer dan 20 microgram/liter, Stage T3 Twee of meer van: Gleason score 8 (grade groep 4), PSA meer dan 20 microgram/liter, Stage T3orGleason score 9 tot 10 (grade groep 5) ofStage T4 Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf over de oorzaak en gevolgen van de risicostratificatie voor lokaal of lokaal gevorderde prostaatkanker Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de studie I: risicostratificatie voor gelokaliseerde prostaatkanker. Laden. Wacht even. Bied geen routinematige botscans van isotopen aan aan mensen met Cambridge Prognostic Group (CPG) 1 of 2 gelokaliseerde prostaatkanker. Volledige details van de discussie van de commissie over de wijze waarop de aanbevelingen werden gewijzigd om rekening te houden met het risicomodel van 5-tier CPG zijn in de bewijsvoering herziening I: risicostratificatie voor gelokaliseerde prostaatkanker. Laden. Wacht. Bied isotoop-botscans aan wanneer hormonale therapie wordt uitgesteld als onderdeel van wacht tot asymptomatische mensen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van botcomplicaties. # Lokaal en lokaal gevorderde prostaatkanker Vóór radicale behandeling, leg uit aan mensen en, indien zij dat wensen, hun partner, dat radicale behandeling van prostaatkanker zal leiden tot een wijziging van seksuele ervaring en kan leiden tot verlies van seksuele functie. Mensen met prostaatkanker die voor radicale behandeling in aanmerking komen, moeten de mogelijkheid hebben om met een specialist in de geneeskunde en een gespecialiseerde klinische oncoloog het scala van behandelingsmodaliteiten en de ernstige bijwerkingen van deze behandelingen met betrekking tot hun behandelingsmogelijkheden te bespreken met een specialist in de geneeskunde. Leg uit dat er een kleine toename is van het risico op colorectale kanker na radicale externe stralingsradiotherapie voor prostaatkanker. ## Behandelmogelijkheden voor lokaal en lokaal gevorderde prostaatkanker Bij het bespreken van behandelingsopties met mensen met CPG 1, 2 en 3 gelokaliseerde prostaatkanker, gebruik vak 2 om de voordelen en schade met hen te bespreken en te verwijzen naar de NICE-richtlijn inzake gedeelde besluitvorming. Box 2 Factoren om te overwegen bij het bespreken van actieve bewaking, radicale prostaatstherapie of radicale radiotherapie als behandelingsopties voor mensen met CPG 1, 2 en 3 gelokaliseerde prostaatkanker, waarbij gebruik wordt gemaakt van bewijsmateriaal uit een groot onderzoek in het Verenigd Koninkrijk Wat zijn de behandelingsmogelijkheden voor mensen met lokaal prostaatkanker? Het bewijs toont geen verschil aan in het aantal sterfgevallen door prostaatkanker onder de mensen die actieve surveillance, prostatectomie of radicale radiotherapie boden. Mensen die niet waren overleden aan prostaatkanker waren: -ut van 100 patiënten bood actieve bewaking -ut van 100 patiënten bood radicale prostatectomie -ut van 100 patiënten bood radicale radiotherapie aan. Welk effect heeft elke behandelingsmogelijkheid op ziekteprogressie na 10 jaar? Er is goed bewijs dat zowel prostatectomie als radiotherapie de progressie van de ziekte verminderen in vergelijking met actieve bewaking. Wat voor effect heeft elke behandelingsmogelijkheid op de werking van de urinewegen? Er zijn aanwijzingen dat mensen tijdens de follow-up een actieve controle of radiotherapie hebben gekregen dankzij de behandeling met prostaatonderzoek. Er zijn aanwijzingen dat er gedurende een periode van 12 maanden een toename van de prostaatspecifieke antigen (PSA) is van meer dan 20% tussen opeenvolgende maatregelen op elk moment tijdens de follow-up, of een stijging van de PSA-spiegel van 50% of meer in een periode van 12 maanden, bevestigd door herhaalde tests of een indicatie van het optreden van symptomende systemische ziekten. Na 6 jaar werden er matige tot ernstige urine-incontinentieproblemen gemeld: bij 100 patiënten werd actieve bewaking geboden, bij 100 patiënten werd een radicale prostatectomie geboden, bij 100 patiënten werd radicale prostatectomie geboden, bij 100 patiënten werd radicale radiotherapie geboden. Bij 6 maanden werden matige tot ernstige urine-incontinentieproblemen gemeld: bij 100 patiënten werd actieve bewaking geboden, bij 100 patiënten werd een radicale prostatectomie geboden -ut van 100 patiënten bood radicale prostatectomie -ut van 100 patiënten radicale radiotherapie -ut van 100 patiënten. Bij 6 jaar werden matige tot ernstige urine-incontinentieproblemen gemeld: bij 100 patiënten werd actieve bewaking geboden -ut van de 100 patiënten die radicale prostatectomie boden -ut van de 100 patiënten. Wat voor effect heeft elke behandelingsmogelijkheid op erectiestoornissen? Bij 6 maanden van de 100 patiënten was sprake van radicale prostatectomie. Bij 6 maanden van de 100 patiënten werd melding gemaakt van radicale radiotherapie. Bij 6 jaar van de 100 patiënten werden matige of ernstige problemen met erectiestoornissen gemeld: bij 100 patiënten werd een actieve bewaking geboden - bij 100 patiënten werden radicale prostatectomie - van 100 patiënten geboden. Bij 6 maanden van de patiënten werden meer dan eens per week problemen met fecale incontinentie gemeld: bij 100 patiënten werd een actieve bewaking geboden - bij 100 patiënten werd radicale prostatectomie - bij 100 patiënten geboden. Bij 6 maanden van de 100 patiënten werd radicale radiotherapie geboden. Bij 6 jaar werden problemen met fecale incontinentie meer dan eens per week gemeld bij 100 patiënten die een actieve bewaking boden - bij 100 patiënten - bij 100 patiënten. Van de 100 patiënten boden er meer dan 100 radicale prostaattherapie aan. Bij 6 jaar werd een matige tot ernstige invloed van de darmgewoonten op de kwaliteit van het leven gemeld: bij 100 van de 100 patiënten werd een actieve bewaking geboden, bij 100 patiënten werd radicale prostaattherapie geboden, bij 100 patiënten radicale radiotherapie. Bij mensen met gelokaliseerde prostaatkanker CPG 1 bood een actieve bewaking een keuze tussen actieve bewaking, radicale prostaattherapie of radicale radiotherapie indien radicale behandeling geschikt is voor mensen met CPG 3 gelokaliseerde prostaatkanker: -ffer radicale prostaatkanker of radicale prostaatkanker en actieve bewaking (in lijn met aanbeveling 1.3.14) voor mensen die kiezen voor onmiddellijke radicale behandeling. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel beweegredenen en gevolgen voor de behandelingsmogelijkheden voor lokaal en lokaal gevorderde prostaatkanker. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal G: actieve bewaking, radicale prostatectomie of radicale radiotherapie bij mensen met gelokaliseerde prostaatkanker. Volledige details van de discussie van de commissie over de wijze waarop de aanbevelingen werden gewijzigd om rekening te houden met het 5-tier CPG-risicomodel zijn in bewijsonderzoek I: risico-proliferatie voor gelokaliseerde prostaatkanker. Beschouw het gebruik van het protocol in tabel 2 voor personen die een actieve bewaking hebben gekozen. Timingtests (als er sprake is van bezorgdheid over klinische of prostaatspecifieke antigeenveranderingen op elk moment tijdens actieve bewaking, herbeoordeeld met multiparametrische MRI en/of re-biopsie) Jaar 1 van actieve bewaking Elke 3 tot 4 maanden: meting prostaat-specifieke antigeen (PSA; kan uitgevoerd worden in primaire zorg indien er overeengekomen protocollen voor gedeelde zorg en terugroepensystemen zijn) Gedurende de gehele actieve bewaking: controle PSA kinetiek (kan PSA dichtheid en snelheid omvatten) Na 12 maanden: digitaal rectaal onderzoek (DRE); moet uitgevoerd worden door een professionele zorgverlener met ervaring en vertrouwen in het uitvoeren van DRE. Tijdens een groot onderzoek in het Verenigd Koninkrijk dat dit protocol op de hoogte heeft gebracht, werden DRE's uitgevoerd door een Uroloog of verpleegkundige specialist op 12 tot 18 maanden: multiparametrische MRI jaar 2 en elk jaar daarna tot actieve bewaking iedere 6 maanden: maatregel PSA (kan uitgevoerd worden in primaire zorg indien er overeengekomen is, indien er sprake is van gezamenlijke veiligheidsprotocollen en terugroepingssystemen). Elke 12 maanden: DRE (zou moeten worden gedaan door een zorgverlener met kennis van zaken en vertrouwen in het uitvoeren van DRE. In een groot onderzoek in het Verenigd Koninkrijk dat dit protocol op de hoogte heeft gebracht, werden DRE's uitgevoerd door een uroloog of een verpleegkundige specialist) Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over multiparametrische MRI's voor actieve bewaking. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek F: identificatie van de klinische progressie van prostaatkanker bij mensen met een laag tot gemiddeld risico. Loading. Wacht. Als iemand in elk stadium van zijn zorg van actieve bewaking naar radicale behandeling wil overgaan, moet hij een gezamenlijk besluit nemen om dit te doen op basis van de voorkeuren, de coorbiditeiten en de levensverwachting van de persoon. De commissarissen zouden robotsystemen moeten baseren voor de operatieve behandeling van plaatselijke prostaatkanker in centra die naar verwachting ten minste 150 robotondersteunde laparoscopische radicale prostaatctomieën per jaar zullen uitvoeren, zodat ze kosteneffectief zijn.Voor mensen met radicale externe stralingstherapie voor gelokaliseerde prostaatkanker: -ffer hypoframineerde radiotherapie (60 Gy in 20 fracties) waarbij gebruik wordt gemaakt van afbeeldingsgestuurde intensiteitsgemoduleerde stralingstherapie (IMRT), tenzij conventionele radiotherapie (74 Gy in 37 fracties) is gecontra-indiceerd of -ffer conventionele radiotherapie kan worden gebruikt voor mensen die geen hypoframineerde radiotherapie kunnen krijgen. Beschouw brachytherapie in combinatie met externe stralingsradiotherapie voor mensen met CPG 2, 3, 4 en 5 gelokaliseerde of lokaal gevorderde prostaatkanker. Biedt geen brachytherapie alleen aan voor mensen met CPG 4 en 5 gelokaliseerde of lokaal gevorderde prostaatkanker. Biedt geen brachytherapie alleen aan voor mensen met CPG 4 en 5 gelokaliseerde of lokaal gevorderde prostaatkanker. Om kort uit te leggen waarom het comité aanbevelingen heeft gedaan over radiotherapie en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de logica en de gevolgen van radiotherapie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het onderzoek C: radicale radiotherapie. Bespreekt u alstublieft de mogelijkheid van docetaxel-chemotherapie met mensen die nieuw gediagnosticeerde niet-metatische prostaatkanker hebben die een langdurige androgene deprivatiebehandeling beginnen en geen significante comorbiditeiten hebben en een ziekte met een hoog risico hebben, zoals blijkt uit: T3/T4 staging of Gleason score 8 tot 10 of PSA groter dan 40 microgram/liter.Verklaar de voordelen en schade (zie kader 3) en maak een gezamenlijke beslissing over de vraag of de persoon deze behandeling moet ondergaan.In mei 2019 was dit een off-label gebruik van docetaxel. Zie de richtlijnen van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor verdere informatie.Voor mensen die docetaxel-chemotherapie ondergaan: begin binnen 12 weken na het starten van de behandeling met androgeen deprivatie, gebruik zes cyclussen van 3 weken bij een dosis van 75 mg/m2 (met of zonder dagelijkse prednisolon). De interventieprocedures van NICE zijn gericht op hoge intensiteit voor prostaatkanker, cryotherapie voor herhaalde prostaatkanker en cryotherapie als primaire behandeling voor prostaatkanker. De veiligheid en de werkzaamheid van cryotherapie en hoge-intensity-gerichte echografie voor de behandeling van prostaatkanker zijn onderzocht. De richtlijnen van NICE bieden richtsnoeren voor de juiste behandeling en verzorging van mensen met specifieke ziekten en omstandigheden binnen het NHS. Omdat er geen aanwijzingen waren over de kwaliteit van het leven en de overleving op lange termijn, worden deze maatregelen niet aanbevolen in deze richtlijn. De interventieprocedures van NICE zijn gericht op focale therapie waarbij gebruik wordt gemaakt van hoge-intensiteitsgerichte echo's voor lokale prostaatskanker en focalo-therapie waarbij gebruik wordt gemaakt van cryoablatie voor plaatselijke prostaatkanker. Box 3 Factoren om in overweging te nemen bij het bespreken van de mogelijkheid van docetaxel-chemotherapie voor mensen met een verhoogd risico, niet-metastatisch prostaatkanker Wat zijn de voordelen van de behandeling met docetaxel voor mensen met een hoog risico, non-metastatisch prostaatkanker? Er zijn duidelijke, kwalitatief hoogstaande aanwijzingen dat docetaxel-chemotherapie de progressie van de ziekte vertraagt bij mensen met een hoge risico, niet-metastatisch ziekte. In een groot onderzoek in het Verenigd Koninkrijk (James et al. Wat zijn de risico's van de behandeling met docetaxel? Uit een groot onderzoek in het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat 100 van de 100 mensen die docetaxel gebruikten febriele neutropenie ontwikkelden (dat wil zeggen dat ze koorts kregen omdat de chemotherapie het vermogen van hun witte bloedcellen had verminderd om infectie te bestrijden). Van de 100 mensen die docetaxel gebruikten, ondervonden de problemen met hun zenuwsysteem (bijvoorbeeld gevoelloosheid of zwakte). (uit de 100 mensen die docetaxel gebruikten, ondervonden problemen met hun nagels die ernstig genoeg waren om hun dagelijks leven te verstoren.) Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbevelingen over docetaxel-chemotherapie en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van de behandeling met docetaxel-chemotherapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: docetaxel bij mensen met hormoon-gevoelige prostaatkanker. Laden. Wacht even. (Wacht even) Geef geen onmiddellijke postoperatieve radiotherapie na radicale prostatectomie, zelfs niet aan mensen met een margin-positief ziekte, anders dan in het kader van een klinische proef. Bied geen aanvullende hormonale therapie aan naast radicale prostatectomie, zelfs niet aan mensen met een margin-positief ziekte, anders dan in het kader van een klinische proef. Biedt geen ultrasonde en cryotherapie met een hoge intensiteit aan mensen met lokaal gevorderde prostaatkanker anders dan in de context van gecontroleerde klinische studies die het gebruik ervan vergelijken met gevestigde interventies. De richtlijnen van de NICE-interventieprocedures voor ultrasound met een hoge intensiteit voor prostaatkanker, cryotherapie voor terugkerende prostaatkanker en cryotherapie als primaire behandeling voor prostaatkanker hebben de veiligheid en de werkzaamheid van cryotherapie en hoge-intensity-gerichte echografie geëvalueerd voor de behandeling van prostaatkanker. De richtlijnen van NICE zijn een leidraad voor de juiste behandeling en verzorging van mensen met specifieke ziekten en aandoeningen binnen het NHS. Omdat er geen bewijs was over de voordelen van de kwaliteit van het leven en de overleving op lange termijn, worden deze interventies niet aanbevolen in deze richtlijn. Bied geen bisfosfonaten voor de preventie van botmetastasen bij mensen met prostaatkanker. Als PDE5-remmers de erectiele functie niet herstellen of gecontra-indiceerd zijn, bieden zij mensen vacuümmiddelen, intra-urethrale inserts of penis- of penisprothesen als alternatief. Zorg ervoor dat mensen met prostaatkanker die na de behandeling lastige symptomen van de urine hebben, toegang hebben tot gespecialiseerde kneuzingsdiensten voor evaluatie, diagnose en conservatieve behandeling. Dit kan inhouden dat zij een kunstmatige urinesfincter behandelen. Biedt geen injectie van bulkingsmiddelen in de distale urinesphincter voor de behandeling van stressincontinentie bij mensen met prostaatkanker. Biedt mensen aan met tekenen of symptomen van door straling veroorzaakte enteropatiezorg van een team van professionals met kennis van stralings- entreopathie (die onder meer kan bestaan uit oncologen, gastro-entelogen, darmchirurgen en gespecialiseerde verpleegkundigen). Bij mensen die symptomen van door straling veroorzaakte enteropathie hebben om inflammatoire darmziekten of kwaaltjes van de dikke darm uit te sluiten en om de aard van de stralingswonden vast te stellen, dient voorzichtigheid te worden betracht bij het uitvoeren van anteriormuurrectaalbiopsie na brachytherapie vanwege het risico op fisculatie. ## Follow-up voor mensen met lokaal of lokaal gevorderde prostaatkanker die een radicale behandeling heeft ondergaan of op wacht moet door een uroloog of gespecialiseerde verpleegkundige worden besproken wat het doel, de duur, de frequentie en de plaats zijn van de follow-up met elke persoon met lokaal en lokaal gevorderde prostaatkanker, en indien zij dat wensen, hun partner of verzorger. Een uroloog of gespecialiseerde verpleegkundige moet mensen met prostaatkanker op zijn minst eens per jaar advies geven over mogelijke negatieve effecten van behandeling op langere termijn en wanneer en hoe ze moeten worden gemeld. Na minimaal 6 maanden eerste follow-up moet men rekening houden met een strategie op afstand voor mensen met een stabiele prostaatkanker die geen significante therapeutische complicaties hebben gehad, tenzij zij deelnemen aan een klinische proef die een formele follow-up nodig heeft op basis van klinieken. Navolging van mensen met prostaatkanker die een wachtregime zonder curatieve intentie in primaire zorg hebben gekozen, alleen indien protocollen voor deze behandeling zijn overeengekomen tussen de lokale urologische kanker MDT en de relevante primaire zorgorganisatie(s). Meet minstens één keer per jaar hun PSA. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beschrijving en de gevolgen van de follow-up. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het overzicht H: opvolgingsprotocollen na radicale behandeling. Biedt geen biopsie van het prostaatbed aan aan mensen met prostaatkanker die een radicale prostaatoperatie hebben ondergaan. Biedt alleen een biopsie van de prostaat na radiotherapie aan mensen met prostaatkanker die in het kader van een klinische proef een plaatselijke bergingtherapie zouden kunnen ondergaan. Voor mensen met tekenen van biochemische terugval na radicale behandeling die denken over radicale bergingtherapie: geen routinematige MRI-scanning voordat radioactieve therapie bij mensen met prostaatkanker wordt toegepast - geeft u een amine-botscan als symptomen of PSA-trends duiden op metastasen. Houdt u er rekening mee dat alleen de biochemische terugval (een stijgende PSA) een onmiddellijke verandering in de behandeling niet nodig zou moeten hebben. Bespreek met de persoon (en hun partner, familie of verzorgers indien zij dat willen): de beweegreden voor intermitterende therapie, het beperkte bewijs voor vermindering van de bijwerkingen van intermitterende therapie, het effect van intermitterende therapie op progressie van prostaatkanker. Voor mensen die intermitterende androgene deprivatietherapie hebben: meet PSA elke 3 maanden en herstart de behandeling met androgeen deprivatie indien PSA 10 Nanogram/ml of hoger is, of indien er sprake is van symptomatische progressie. Geeft u in eerste instantie gedurende 10 weken een indicatie van het effect op het einde van de behandelingsperiode. In mei van dit jaar was dit een off-label gebruik van medroxyprogesteron. Zie de richtlijnen van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor verdere informatie. Beschouw cyproteron acetaat (50 mg tweemaal per dag gedurende 4 weken) als problematische opvliegers als medioxyprogesteron niet effectief is of niet wordt verdragen. Vertel de mensen dat er geen kwalitatief hoogstaand bewijs is voor het gebruik van aanvullende behandelingen voor de behandeling van problematische opvliegers. Zie erop toe dat mensen die een behandeling met androgene deprivatie beginnen, toegang hebben tot gespecialiseerde diensten voor erectiestoornissen. Beschouw als mensen die een langdurige androgene deprivatiebehandeling hebben, als partners voor psychoseksuele begeleiding. Bied PDE5-remmers aan aan voor mensen die langdurige androgene deprivatietherapie hebben, die een erectiele functie verliezen. Als PDE5-remmers er niet in slagen de erectiele functie te herstellen of gecontra-indiceerd zijn, bieden ze de keuze aan: intraurethrale inserts penile inserts penile prothesen vacuümapparaten. Bifosfonaten niet routinematig aanbieden om osteoporose bij mensen met prostaatkanker met androgene deprivatietherapie te voorkomen. Beschouw de risico's voor mensen met prostaatkanker die androgene deprivatietherapie hebben, in lijn met de NICE-richtlijn inzake osteoporose: beoordeling van het risico op fragility broken. Offer bisfosfonaten voor mensen met androgene deprivatietherapie en osteoporose. Voor mensen die een monotherapie op lange termijn beginnen met bicalutamide (langer dan 6 maanden) bieden zij preventieve radiotherapie aan beide borstknopen in de eerste maand van de behandeling. Gebruik een enkele fractie van 8 Gy met behulp van orthospanning, of radiotherapie met elektronenbundels. Als radiotherapie gynaecomastie niet voorkomt, overweeg dan wekelijkse tamoxifen. In mei 2019 was dit een off-label gebruik van tamoxifen. Zie de richtlijnen van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor verdere informatie. Vertel mensen die een androgeen deprivatiebehandeling beginnen, dat moeheid een erkend neveneffect is van deze therapie, en misschien niet vanwege hun prostaatkanker. Bespreek de persoonlijke voorkeuren voor palliatieve zorg zo vroeg mogelijk met mensen met gemetastaseerde prostaatkanker, hun partners en verzorgers. De behandelings- en zorgplannen moeten dienovereenkomstig worden aangepast en de gewenste plaats van zorg worden vastgesteld. Zorg ervoor dat palliatieve zorg beschikbaar is wanneer dat nodig is en niet beperkt blijft tot het einde van het leven. De zorg mag niet beperkt blijven tot het in verband brengen met hospicezorg. Een regelmatige evaluatie van de behoeften van mensen met gemetastaseerde prostaatkanker wordt geboden. ## Eerste behandeling Bied docetaxel aan aan mensen met nieuw gediagnosticeerde gemetastaseerde prostaatkanker die geen significante coorbiditeiten hebben als volgt: begin binnen 12 weken behandeling met androgene depatietherapie en gebruik zes cyclussen met een dosis van 75 mg/m2 (met of zonder dagelijkse prednisolone). In mei 2019 was dit een off-label gebruik van docetaxel. Zie de aanwijzingen van NICE voor het voorschrijven van geneesmiddelen voor verdere informatie. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie uitleg en impact op de behandeling van de docetaxel-chemotherapie. Volledige details van de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in het bewijs review B: docetaxel bij mensen met hormoongevoelige prostaatkanker. Lading. Wacht even. Bideer bilaterale orchidectomie aan alle mensen met gemetastaseerde prostaatkanker als alternatief voor continue luteïniserende hormoon-releasing hormoonagonisttherapie. Bied geen gecombineerde androgeenblokkers aan als een eerstelijnsbehandeling voor mensen met gemetastaseerde prostaatkanker. Voor mensen met gemetastaseerde prostaatkanker die bereid zijn de negatieve effecten op de algehele overleving en gynaecomastie te accepteren, om seksuele functie te behouden, anti-androgene monotherapie met bicalutamide (150 mg) aan te bieden. In mei 2019 was dit een off-label gebruik van bicalutamide. Zie informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor verdere informatie. De behandeling met docetaxel dient te worden stopgezet bij de geplande behandeling van maximaal 10 cycli of indien ernstige ongewenste voorvallen zich voordoen of indien zich ernstige gevallen voordoen van progressie van de ziekte, zoals blijkt uit klinische of laboratoriumcriteria, of door middel van imaging studies, of door middel van imaging studies, waarbij de behandeling met Karnofsky Performance-Status score slechts 60% of meer bedraagt. Herhalingscyclussen van behandeling met docetaxel worden niet aanbevolen als de ziekte zich herhaalt na voltooiing van de geplande behandeling met chemotherapie. Bied een corticosteroïd zoals dexamethason (0,5 mg per dag) als een derdelijns hormonale therapie na behandeling met androgene deprivatie en anti-androgeentherapie aan mensen met hormoon-rellapse prostaatkanker. Bied spinale MRI aan mensen met hormoon-rellapse prostaatkanker waarvan is aangetoond dat ze uitgebreide metastasen in de wervelkolom hebben (bijvoorbeeld op een botscan) als ze symptomen ontwikkelen die gerelateerd zijn aan de wervelkolom. Biedt geen routinematige spinale MRI aan aan aan alle mensen met hormoon-rellapsed prostaatkanker en bekende botmetastasen. Voor advies over behandelingen voor metastatisch hormoon-rellapsed prostaatkanker die eerder behandeld werd met docetaxel, waaronder genomic biomarker-based behandeling, zie de evaluatierichtlijnen op onze topic page over prostaatkanker. Voor mensen met een verzwakte metastatische prostaatkanker, overwegen zoledroninezuur ter voorkoming of vermindering van voorvallen die verband houden met het skelet. Beschouw de behandeling van oraal of intraveneus bisfosfonaten voor pijnverlichting voor mensen met een verzwakte gemetastaseerde prostaatkanker als andere behandelingen, waaronder analgetica en palliatieve radiotherapie, niet als bevredigende pijnverlichting. Voor NICE-technische beoordelingsrichtsnoeren voor behandelingen voor mensen met botmetastasen van prostaatkanker, zie de NICE-technische beoordelingsrichtsnoeren op onze thematische pagina over prostaatkanker. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor botgerichte therapieën (bisfosfonaten). Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie van het bewijs A: bisfosfonaten. Loading. Wacht a.u.b. Bespreek de optie van geen interventie als behandelingskeuze met mensen met obstructieve uropathie secundair aan prostaatkanker die door hormonen is afgewenteld. # Termen die in deze richtlijn worden gebruikt # Actieve bewaking Dit maakt deel uit van een "curatieve" strategie en is gericht op mensen met gelokaliseerde prostaatkanker voor wie radicale behandelingen geschikt zijn, zodat zij binnen een "venster van curability" blijven, waarbij alleen degenen wiens tumoren tekenen van progressie vertonen, of degenen met een voorkeur voor interventie worden overwogen radicale behandeling. Actieve bewaking kan dus de noodzaak van radiotherapie of operatie vermijden of vertragen. ## Externe stralingstherapie (EBRT) Dit is radiotherapie gegeven door gebruik te maken van ioniserende straling (bijvoorbeeld hoge-energie X-rays) geproduceerd in een machine en gericht op de tumor van buiten de patiënt. Voor de toepassing van deze richtlijn geldt ook prostaatkanker na falen van primaire androgene deprivatietherapie. ## Lokaal gevorderde prostaatkanker Voor de toepassing van deze richtlijn geldt dit ook voor prostaatkanker van T3 en T4. ## Locale prostaatkanker Kanker die als T1 of T2 is geënsceneerd (geconfineerd met de prostaatklier).# Multiparametrische MRI van de prostaat Een MRI-studie met anatomische en functionele informatie over de prostaat.De minimale functionele informatie omvat de T2-gewogen, diffuse-gewogen beeldvorming en dynamische contrastgerichte beeldvorming. ## Multiparametrische MRI-invloedende prostaatbiopsie De informatie uit de multiparametrische MRI-scan die wordt genomen voordat een prostaatbiopsie wordt gebruikt om de beste plaats van de naald te bepalen. Dit kan gebeuren door middel van een open benadering of via een sleutelgattechniek (laparoscopische of robotisch geassisteerde laparoscopische prostatectomie). Prostaatbiopsie Een sjabloon biopsie wordt gewoonlijk gedaan onder een algemene verdoving, waarbij transperinele kernbiopsieën worden genomen met behulp van een rastersysteem, waarbij meerdere kernen van meerdere plaatsen worden genomen, maar meestal 2 tot 3 kernen van 8 plaatsen. Een mapping sjabloon biopsie is wanneer 20 plaatsen systematisch worden genomen, met 2 of 3 kernen per plaats, soms met meer dan 50 kernbiopsieën. De biopsieplaats kan gericht zijn op basis van multiparametrische MRI-bevindingen, of systematisch, maar niet geleid door MRI. Meestal is er een combinatie van zowel gerichte als systematische MRI. De methode die gebruikt wordt voor de biopsie kan zowel transperineal als TRUS zijn. Dit maakt deel uit van een strategie voor 'controleren' in plaats van 'het genezen' van prostaatkanker en is gericht op mensen met gelokaliseerde prostaatkanker die nooit curatieve behandeling wensen te krijgen, of niet geschikt voor hen. In plaats daarvan gaat het om het uitstellen van het gebruik van hormoontherapie. Watchful waiting vermijdt het gebruik van operatieve of straling, maar impliceert dat curatieve behandeling niet zal worden geprobeerd. Wat is het meest geschikte bewakingsprotocol (met inbegrip van de rol van digitaal rectaal onderzoek en prostaatspecifieke antigenen) voor mensen voor wie actieve bewaking geschikt is, zoals beoordeeld door multiparametrische MRI en biopsie, wanneer er tijdens de follow-up geen klinische problemen zijn? Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over multiparametrische MRI voor actieve bewaking. Laden. Wacht even. nr.# Follow-up na radicale behandeling Wat is het meest klinische en kosteneffectieve opvolgingsprotocol voor mensen met prostaatkanker die een radicale behandeling hebben ondergaan, met specifieke aandacht voor risicostretificatie, duur van de follow-up, frequentie van de opvolging, type onderzoek of bloedtests, en de rol van primaire en secundaire zorg bij de follow-up? Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de behandeling van MRI en biopsie. Laden. Wacht even. ## Progressie van kanker Wat is de meest klinische en kosteneffectieve weg voor het uitsluiten van de klinische significante progressie van kanker bij mensen met CPG 1, 2 en 3 prostaatkanker? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor multiparametrische MRI voor actieve bewaking. Loading. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie voor onderzoek, zie de paragraaf over de beweegredenen voor risicostratificatie voor lokaal of lokaal gevorderde prostaatkanker. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek I: risicostratificatie voor gelokaliseerde prostaatkanker. Laden. Wacht even. ## Diagnose van prostaatkanker Bij patiënten met negatieve MRI (Likert score 1 of 2), wat is de volgende best diagnostische studie om klinische significante prostaatkanker uit te sluiten? Wat is de kenmerkende nauwkeurigheid van transperineal mapping biopsie in vergelijking met transperineal non-mapping biopsie in de diagnose van klinische significante prostaatkanker? De commissie heeft goede aanwijzingen gegeven dat multiparametrische MRI nuttig is voor de identificatie van laesies vóór de biopsie, en de combinatie van MRI en prostaatbiopsie leidt tot een betere identificatie van klinische significante prostaatkanker dan systematische prostaatbiopsie alleen. De commissie heeft aanbevolen een 5-punts Listr-schaal te gebruiken, omdat deze schaal rekening houdt met klinische factoren en niet alleen met de laesiegrootte, waardoor het diagnosevermogen van multiparametrische MRI wordt verbeterd. De commissie heeft echter een aanbeveling gedaan om te overwegen een prostaatbiopsie te laten verdwijnen voor mensen met een multiparametrische MRI Litr score van 1 of 2 omdat er enig bewijs is dat dit veilig is. Op basis van hun deskundigheid en economische gegevens heeft de commissie aanbevolen geen transperineale biopsie als eerste biopsie aan te bieden, omdat de techniek momenteel te intensief is om als eerste evaluatie te kunnen worden gebruikt het vereist algehele verdoving en uitgebreide enzymatische analyse.De commissie erkende dat deze techniek als onderdeel van een klinische proef kan worden toegelaten omdat het vaak wordt gebruikt als benchmark- of goudstandaardtest in deze onderzoeken. De commissie heeft geen enkel bewijs gezien dat ze duidelijk onderscheid konden maken tussen transperineale (niet-mapping) en transrectale biopsie, zodat ze in de gehele aanbeveling naar "prostate biopsie" hebben verwezen. Aangezien er beperkte aanwijzingen waren voor de meest effectieve methode voor het uitsluiten van klinische significante progressie van prostaatkanker bij mensen met een laag tot gemiddeld risico, heeft het comité een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar dit onderwerp. Aangezien alle mensen die een biopsie hebben gehad eerder een MRI hebben gehad, zal het gebruik van de MRI om de biopsie te richten efficiënter zijn en minder biopsiekernen nodig hebben om genomen te worden. Economische aanwijzingen voor de gezondheid tonen aan dat MRI-invloed op prostaatbiopsie meer kosteneffectief kan zijn dan systematische prostaatbiopsie omdat het minder tijd vergt en efficiënter is bij het identificeren van klinische significante kanker. Terug naar aanbevelingen # Als de MRI-invloed op biopsie negatief kan zijn Aanbevelingen 1.2.10 tot en met 1.2.13 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren geen klinische aanwijzingen op dit gebied, daarom gebruikte de commissie aanwijzingen uit economische modellen waaruit bleek dat mensen met een negatieve diagnose van prostaatkanker nog steeds een aanzienlijk risico lopen op het hebben van prostaatkanker, dus de follow-up is belangrijk. De commissie adviseerde om mensen met een Liket 3 score te bespreken op een multidisciplinaire teamvergadering (MDT) die de aanbeveling deed omdat deze gevallen moeilijk te behandelen zijn. De score van scans kan met 20% schommelen tussen de raters en daarom is een discussie in een MDT gerechtvaardigd. De commissie stelde vast dat dit niet noodzakelijkerwijs de volledige MDT-kanker impliceert, maar is onderworpen aan lokale regeling. De aanbevolen follow-upstrategieën voor primaire zorg zijn gebaseerd op standaard prostaat-specifieke antigeentests (PSA) -tests, waarbij primaire zorgverleners bekend zijn. De aanbevelingen in de eerdere richtsnoeren van de NICE over PCA3 en de Prostate Health Index (NICE diagnose guidance 17) worden door deze richtlijn bijgewerkt.De commissie heeft geen bewijzen gevonden dat beide technieken een doeltreffend gebruik van NHS-middelen inhouden bij de follow-up van mensen die een negatieve transrectale ultrasonische biopsie (TRUS) hebben ondergaan, en daarom heeft de commissie geen aanbeveling gedaan voor het gebruik van deze technieken. De commissie heeft vastgesteld dat er een leemte is in het bewijs voor de prestaties van transperineale biopsie (non-mapping) biopsie, en heeft daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek op dit gebied. Andere aanbevelingen van de commissie maken het waarschijnlijk dat meer mensen een negatieve diagnose zullen hebben op basis van multiparametrische MRI-bevindingen met een laag risico en geen biopsie. Dit is een nieuwe populatie die effectieve follow-upstrategieën nodig heeft, en de aanbevelingen geven aanwijzingen voor benaderingen die een goed evenwicht kunnen bieden tussen voordelen, schade en kosten voor deze groep. De commissie was er bovendien van overtuigd dat geen van de aanbevelingen een significante invloed zou hebben op de middelen, omdat ze gebaseerd zijn op PSA-metingen die algemeen worden gebruikt in primaire zorginstellingen. Bovendien, als er meer multiparametrische MRI nodig is tijdens de follow-up, bleek het bewijs dat MRI-beïnvloedte prostaatbiopsie effectiever kan zijn dan systematische prostaatbiopsie, omdat het minder tijd en efficiënter is bij het identificeren van klinische significante kanker. De commissie was het erover eens dat nieuwere aanwijzingen wijzen op 5-tierige risicostratificatiemodellen zijn beter in het voorspellen van prostaatkanker-specifieke sterfelijkheid dan 3-tiermodellen. Een nauwkeurigere prognose betekent dat meer mensen de meest effectieve behandeling krijgen. De commissie heeft het model 5-tier Cambridge Prognostic Group (CPG) aanbevolen boven andere 5-tiermodellen omdat het getest is bij Britse bevolkingen. (i) Impact op andere aanbevelingen De commissie heeft onderzocht wat het effect zou kunnen zijn van het aanbevelen van het model voor risicostratificatie van andere aanbevelingen in de richtlijn. De commissie was ervan overtuigd dat het aanbevelen van het model van 5tier CPG geen significante impact zou hebben op de hulpbronnen, omdat de PSA-, Gleason- en klinische fase gebruikt worden voor de berekening van zowel het CPG-model als het eerder aanbevolen 3tier-model.De CPG maakt gebruik van een geïntegreerde T-fase op basis van gecombineerde klinische, radiologische en pathologische informatie voor de indeling van T1-, T2- en T4-kanker, zonder verdere onderverdeling. In het kader van het 5ste CPG-model zouden meer mensen in de laagste risicogroep zitten (CPG 1) dan voorheen als "laag risico". De vorige groep tussenrisico's bestaat nu uit een aantal mensen in CPG 1, en alle mensen in CPG 2 en CPG 3, en aanbevelingen die voorheen voor mensen met een "intermediaal risico" gelden nu voor een kleinere groep. De meeste mensen in CPG 4 en CPG 5 sluiten zich aan bij de vorige groep met een "hoog risico", zodat het aantal mensen in deze categorie niet wezenlijk zou veranderen. In de aanbeveling van de commissie van 1919 werd aanbevolen de botscans niet te gebruiken voor mensen met een laag risico op prostaatkanker. Deze aanbeveling werd gewijzigd om te verwijzen naar de CPG 1 en 2 bevolkingsgroepen. De commissie was zich ervan bewust dat deze populatie breder is dan de oorspronkelijke populatie met een laag risico, maar was het ermee eens dat het in overeenstemming was met de huidige praktijk om botscans niet aan te bieden aan deze groepen omdat ze zeer lage risico's voor botmetastasen hebben. De commissie wees op het gebrek aan bewijsmateriaal over het tijdstip waarop de groep van de CPG 3 en de mogelijke gevolgen van het onderzoek voor de hulpbronnen moest worden aangeboden, en deed een aanbeveling voor onderzoek op dit gebied. De commissie was het erover eens dat actieve bewaking, radicale radiotherapie en radicale prostatectomie geschikt kunnen zijn voor verschillende mensen. Daarom is er ook een keuzevakje opgenomen voor artsen die gebruikt kunnen worden om mensen met prostaatkanker zelf de juiste keuze te maken. De informatie in de doos komt uit het Britse ProtecT-onderzoek, waarin mensen met CPG 1 tot 3 prostaatkanker voorkomen. De commissie heeft echter vastgesteld dat mensen met CPG 3 prostaatkanker een klein deel van de mensen in dit onderzoek uitmaakten. Daarom is de informatie in de doos misschien niet direct van toepassing op deze groep, maar kan het nog steeds nuttig zijn bij het bespreken van het risico van bijwerkingen voor verschillende behandelingsmogelijkheden. In de richtlijn van 2019 werd aanbevolen actieve bewaking, radicale radiotherapie of radicale prostatectomie aan te bieden aan mensen met een laag risico op prostaatkanker (gelijk aan de CPG-1-groep in het thans aanbevolen 5-tiermodel). De commissie stelde vast dat sinds de publicatie van de richtlijn van 1919 de praktijk op dit gebied is veranderd en dat er nu meer bezorgdheid is over de overbehandeling van kanker met een laag risico. Zij merkten op dat de Britse ProtecT-studie, die het meest toepasbaar is voor de populatie met CPG-1-prostaatkanker, statistisch significante voordelen heeft voor radicale behandeling en een hoger risico op ongewenste voorvallen. In de richtlijn van 2019 werd een radicale behandeling aanbevolen voor mensen met prostaatkanker met een gemiddeld risico, waarbij actieve bewaking overwogen werd als dit onaanvaardbaar was voor de persoon met prostaatkanker. Het CPG-model verdeelt deze tussenrisicogroep in CPG 2 en CPG 3 prostaatkanker en de commissie heeft verschillende aanbevelingen gedaan voor deze groepen omdat ze verschillende risico's lopen op prostaatkanker gerelateerde sterfte. Het comité heeft aanbevolen dat mensen met prostaatkanker CPG 2 een keuze zouden krijgen voor radicale prostaatkanker, radicale radiotherapie of actieve bewaking. Het ProtecT-onderzoek omvatte mensen met prostaatkanker CPG 2. Het risico op prostaatkanker gerelateerde sterfte is echter hoger in de CPG 2 populatie dan bij mensen met CPG 1 prostaatkanker en dus is de keuze tussen actieve bewaking en radicale behandeling beter in evenwicht. De commissie adviseerde ook actieve bewaking te overwegen indien radicale behandeling onaanvaardbaar zou zijn voor de patiënt, overeenkomstig de aanbeveling van de commissie van 2019. De aanbeveling van de commissie van 2019 om geen actieve bewaking aan te bieden aan mensen met een hoog risico prostaatkanker werd bijgewerkt om te verwijzen naar mensen met CPG 4 en 5 prostaatkanker. De aanbeveling van de commissie om actieve bewaking niet aan te bieden aan mensen met een hoog risico prostaatkanker werd aangepast aan mensen met CPG 4 en 5 prostaatkanker. De commissie heeft rekening gehouden met de voordelen die zijn waargenomen bij het gebruik van multiparametrische MRI pre-biopsie bij mensen die geen biopsie hebben gehad en die vermoedelijk prostaatkanker hebben gehad. De commissie heeft het protocol gewijzigd voor actieve bewaking op basis van hun deskundigheid en goed bewijsmateriaal over de maatregelen die zijn genomen om de resultaten van de screening te controleren, en het gebruik van multiparametrische MRI voor de identificatie van klinische significante prostaatkanker. De commissie heeft het gebruik van digitaal rectaal onderzoek (DRE) in deze populatie gehandhaafd, omdat zij geen nieuw bewijs heeft gezien om het niet aan te bevelen voor deze groep. Bovendien was het protocol in 1 van de studies opgenomen in de multiparametrische MRI. Vanwege het beperkte bewijsmateriaal over de meest effectieve methode om de klinische significante progressie van prostaatkanker bij mensen met een laag tot gemiddeld risico uit te sluiten, heeft het comité aanbevelingen gedaan voor onderzoek op dit gebied.Zij hebben ook vastgesteld dat er een leemte was in het bewijs van het meest geschikte bewakingsprotocol voor deze populatiegroep, waaronder het gebruik van DRE. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Het gebruik van multiparametrische MRI bij mensen die actief zijn in de bewaking zal van invloed zijn op actieve bewakingsprotocollen in het hele land. Multiparametrische MRI is klinische en kosteneffectieve, omdat er meer kans bestaat op klinische significante kankers, zodat beslissingen over behandeling eerder genomen kunnen worden in het diagnosetraject, wat bespaart op toekomstige behandelingskosten. De aanbevelingen van het comité voor de behandeling van hormonen en brachytherapie voor tussen- en risico-prostaatkanker zijn gewijzigd om de CPG 2 tot 5 groepen te dekken. De commissie was het erover eens dat deze groepen grotendeels gelijk zijn aan de groepen in de richtlijn van 2019 en weerspiegelen de bevolkingsgroepen die radicale radiotherapie zullen ondergaan. De aanbevelingen voor prostaatkanker met een hoog risico zijn gewijzigd in CPG 4 en 5, omdat dit de equivalenten zijn. In 2019 heeft de commissie een groot aantal bewijzen gevonden waaruit blijkt dat hypofractieve radiotherapie en conventionele radiotherapie even effectief waren. De commissie stelde vast dat hypofractieve radiotherapie gepaard gaat met hogere percentages acute gastro-intestinale toxiciteit, maar over het algemeen zou kunnen leiden tot een betere kwaliteit van leven, omdat ze minder bezoeken aan klinieken zouden moeten maken. De commissie was het erover eens dat 60 Gy in 20 fracties de optimale dosis was voor mensen met hypofracties van radiotherapie. Dit was de dosis die werd gebruikt in het grote CHHiP-onderzoek in het Verenigd Koninkrijk, dat gepaard ging met een grotere effectiviteit in vergelijking met een 57 Gy-schema, hoewel het 60 Gy-schema ook iets meer toxiciteit vertoonde.Het comité van 2019 onderzocht bewijsmateriaal uit een groot onderzoek dat een vermindering vertoonde van de biochemische mislukking (bijvoorbeeld lokale herhalings- of ver verwijderde metastasen) in verband met het gebruik van brachytherapie met lage doses plus externe stralingstherapie voor mensen met een hoog risico gelokaliseerd prostaatkanker (nu bijgewerkt naar de gelijkwaardige CPG 4 en 5 groepen in de aanbeveling). Aangezien hypofractieve radiotherapie al in de praktijk wordt toegepast (naast andere behandelingsmogelijkheden voor niet-radiotherapie) voor mensen met gelokaliseerde prostaatkanker, is het onwaarschijnlijk dat deze aanbevelingen gevolgen zullen hebben voor de middelen. Voor brachytherapie (hoge dosis- of lage dosis) is de commissie het ermee eens dat slechts een klein aantal mensen (die typisch CPG 4 en 5 prostaatkanker hebben) op dit moment brachytherapie zou hebben, zodat de veranderingen in de aanbevelingen waarschijnlijk geen significante gevolgen zullen hebben voor de huidige praktijk. Aanbevelingen waarbij het tussentijdse risico werd vervangen door CPG 2 en 3 zouden waarschijnlijk van toepassing zijn op een kleinere groep mensen. Daarom was het comité het ermee eens dat de veranderingen waarschijnlijk niet zouden leiden tot een toenemend gebruik van middelen. Het comité was het erover eens dat deze voordelen zwaarder wegen dan de mogelijke schadelijke effecten van de behandeling. Het bewijs toonde ook aan dat docetaxel de klinische progressie vertraagt bij mensen met nieuw gediagnosticeerde hoge risico's, niet-metastatisch kanker die een behandeling met hormonen op lange termijn begint. Het bewijs toonde echter geen verlenging van de totale overleving, omdat de bekende toxiciteiten geassocieerd met de behandeling met docetaxel, de voordelen en schade beter in evenwicht zijn in deze populatie. Het comité heeft dit besluit echter geïdentificeerd als een voorkeursgevoelig, en de waarden en voorkeuren van de persoon zijn waarschijnlijk van bijzonder belang bij hun beslissing over de beste werkwijze voor hen. Daarom kan de aanbeveling voor deze populatie leiden tot een toename van het aantal mensen met een verhoogd risico, niet-metastatisch prostaatkanker die docetaxel-chemotherapie krijgt. Hoewel dit zou kunnen leiden tot een stijging van de kosten op kortere termijn voor het NHS, bleek uit het economische bewijs dat de beheerskosten op langere termijn zouden kunnen dalen, met als netto-effect dat docetaxel op lange termijn kostenbesparend zou kunnen zijn voor deze populatie en, als de voordelen ervan ook in aanmerking worden genomen, vrijwel zeker een goed gebruik van de middelen van NHS. Terug naar de aanbevelingen. De commissie zag geen nieuwe aanwijzingen dat de aanbevelingen over follow-upstrategieën na een radicale behandeling gewijzigd moesten worden, omdat er geen nieuwe aanwijzingen nodig waren om aan te geven dat ze nuttig waren voor mensen die geen actief toezicht op de naleving hadden, maar omdat de commissie op basis van hun deskundigheid de aanbevelingen over de locatie van de follow-up had gewijzigd. De commissie heeft verschillende strategieën besproken die al in gebruik waren in het gehele land, zoals gedeelde zorg, ondersteuning van zelfbeheer en telefonische follow-up.Omdat zij niet naar het specifieke bewijsmateriaal had gekeken, kon zij geen specifiek programma aanbevelen.De commissie was het ermee eens dat de in de vorige richtlijn aanbevolen follow-up van twee jaar conservatief was en op basis van hun deskundigheid, mensen zonder complicaties en met stabiele PSA kon worden verzorgd buiten de ziekenhuisomgeving. De commissie merkte op dat de follow-upstrategieën in het land verschillend zijn en dat de aanbevelingen daarom een uiteenlopende invloed op de hulpbronnen hebben, afhankelijk van het niveau van de lokale follow-up. Afhankelijk van de aangebrachte veranderingen kan er een grote invloed zijn op de natuurlijke hulpbronnen.Terug naar aanbevelingen #Bone-targeted therapy's (bisfosfonaten) Aanbevelingen 1.5.19 tot en met 1.511 #Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er waren enkele aanwijzingen dat zoledroninezuur de tijd heeft verlengd zonder aan het skelet gerelateerde voorvallen bij mensen met hormoon-reparerende metastatisch prostaatkanker. De commissie kon echter geen sterkere aanbeveling doen omdat het bewijs niet kon leveren dat zoledroninezuur de sterfte in deze populatie beïnvloedde. Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen, en de tweede meest voorkomende kanker in het Verenigd Koninkrijk. In het jaar 2014, waren er meer dan 46.000 nieuwe diagnoses van prostaatkanker, die 13% van alle nieuwe kankers gediagnosticeerd zijn. Ongeveer 1 op de 8 mensen zal prostaatkanker krijgen op een bepaald moment in hun leven. Prostaatkanker kan ook trans-vrouwen treffen, omdat de prostaat meestal wordt bewaard na geslacht bevestigende operaties, maar het is niet duidelijk hoe vaak het in deze populatie voorkomt. Meer dan 50% van de prostaatkankerdiagnoses in het Verenigd Koninkrijk zijn elk jaar bij mensen van 70 jaar en ouder. De incidentie is het hoogst in de leeftijd van 90 jaar en ouder (2012-2014). Van de 10 gevallen van prostaatkanker worden slechts in een laat stadium gediagnosticeerd in Engeland (2014) en Noord-Ierland (2010-2014). Een totaal van 84% van de mensen in de leeftijd van 60 tot 69 jaar die in 2010/2011 een diagnose hebben gesteld, overleeft naar verwachting 10 jaar of meer na de diagnose. Bij de diagnose in het vroegste stadium, overleven vrijwel alle mensen met prostaatkanker 5 jaar of ouder: dit is vergeleken met minder dan een derde van de overlevenden 5 jaar of meer wanneer de diagnose op zijn laatst werd gesteld. In het laatste stadium waren er ongeveer 11.000 sterfgevallen door prostaatkanker in het Verenigd Koninkrijk. Het aantal sterfgevallen door prostaatkankergevallen is het hoogst in de leeftijd van 90 jaar en ouder (2012 tot 2014). In het afgelopen decennium is het sterftecijfer in het Verenigd Koninkrijk met meer dan 13% gedaald. Het aantal mensen met een Afrikaanse gezinsachtergrond is naar verwachting tussen 2014 en 2035 tot 48 doden per 100.000 in 2035. De kosten voor de intramurale behandeling van prostaatkanker zullen naar verwachting stijgen tot £320,6 miljoen per jaar in 2020 (van £276,9 miljoen per jaar in 2010). Sinds de publicatie van de oorspronkelijke NICE-richtlijn in 2008 is er sinds de update in 2014 een aantal behandelingen in het bezit van een vergunning voor het behandelen van metastatisch prostaatkanker met hormonen. Sinds de update in 2014 zijn er veranderingen in de manier waarop prostaatkanker wordt gediagnosticeerd en behandeld. De vooruitgang op het gebied van beeldvormingstechnieken, met name multiparametrische MRI, heeft geleid tot veranderingen in de praktijk, en nieuwe aanwijzingen over bepaalde behandelingen met prostaatkanker betekenen dat sommige aanbevelingen moeten worden bijgewerkt. Sinds de update in 2019 zijn er nieuwe aanwijzingen over risicoclassificatiemodellen voor lokaal en lokaal geavanceerde prostaatkanker. Daarom zijn er aanbevelingen over risicoclassificatie en latere aanbevelingen over behandelingen voor verschillende risicocategorieën nodig.
11,537
8,764
6da83759c9137629fdcd2bf335dac69abceb07e8
nice
Belimumab voor de behandeling van actieve auto-antibody-positieve systemische lupus erythematosus Belimumab voor de behandeling van actieve auto-antibody-positieve systemische lupus erythematosus Providence-based recommendations on belimumab (Benlysta) voor de behandeling van actieve auto-antibody-positieve Andere behandelingen omvatten niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, corticosteroïden, antimalaria en immunosuppressiva. Andere behandelingen omvatten biologische ziekte-modificerende antireumatische geneesmiddelen zoals rituximab. Uit klinische studies blijkt dat na een jaar behandeling belimumab plus standaardtherapie de ziekteactiviteit meer vermindert dan alleen standaardtherapie. De resultaten zijn echter onzeker omdat de studies kort waren, zodat het langetermijnvoordeel onbekend is. Ook het effect van belimumab in vergelijking met rituximab is onbekend. De kosten-efficiëntieschattingen zijn ook onzeker. Er is echter een onbeantwoorde behoefte aan effectieve behandelingen bij mensen met systemische lupus erythematosus, en sommige voordelen van belimumab kunnen niet in aanmerking worden genomen in de kosten-efficiëntieresultaten. Voor mensen met een hoge ziekteactiviteit, ondanks de standaardbehandeling, zijn de meest aannemelijke kosten-efficiëntieschattingen binnen wat NICE normaal beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS middelen. De intraveneuze formulering van belimumab (Benlysta, GlaxoSmithKline) is geïndiceerd als add-on-therapie bij patiënten van 5 jaar en ouder met actieve, auto-antibody-positieve systemische lupus erythematosus (SLE) met een hoge graad van ziekteactiviteit (b.v. positieve anti-dsDNA en lage complementen) ondanks standaardtherapie, ondanks een hoge mate van ziekteactiviteit (b.v. positieve anti-dsDNA en lage complementen) bij volwassen patiënten met actieve, auto-antibody-positieve systemische lupus erythematosus (SLE) ondanks de standaardbehandeling.'.'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' De prijs van belimumab voor het infuus bedraagt £121,50 voor een injectieflacon van 120 mg en £45,00 voor een injectieflacon van 400 mg (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor november 2021). De prijs van de lijst voor de subcutane injectie bedraagt £222,75 voor een voorgevulde pen van 200 mg (zonder BTW; indiening door het bedrijf); de firma heeft een commerciële regeling voor beide formuleringen. Dit maakt belimumab met een korting ter beschikking van het NHS. De omvang van de korting is commercieel vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om de relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijs van GlaxoSmithKline, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG) en de antwoorden van belanghebbenden, beschikbaar is. Bij deze herziening wordt gekeken naar de gegevens die zijn verzameld met behulp van het British Isles Lupus Assessment Group Biologicals Register (B dames en heren) en naar aanvullende gegevens uit klinische studies die in de bijgewerkte versie van het bedrijf zijn gepresenteerd om onzekerheden aan te pakken die tijdens de oorspronkelijke beoordeling zijn vastgesteld. Als voorwaarde voor de beheers- en toegangsregeling, moest het bedrijf na de behandeling met belimumab gegevens uit de praktijk verzamelen uit het register van B.F.S., waaronder over de werkzaamheid, de veiligheid en het effect op de gezondheidsaspecten van de kwaliteit van leven.De commissie was het erover eens dat een aantal van de kwesties die in het verslag over de ERG aan de orde kwamen, na technische betrokkenheid waren opgelost, waaronder het feit dat er geen aanwijzingen waren voor het gebruik van belimumab bij mensen met een ernstig actief centraal zenuwstelsel (key quest) en het feit dat cyclofosfamide geen relevante comparator is (key question 2), en dat intraveneuze en subcutane formuleringen van belimumab waarschijnlijk een klinische vergelijkbaar zijn (key question 7). Systemische lupus erythematodes is een chronische auto-immuunziekte die leidt tot ontstekingen in de weefsels van het lichaam en kan het hele lichaam beïnvloeden. De experts van de patiënten hebben uitgelegd dat mensen met de aandoening vaak vaak last hebben van de ziekte, en ernstige symptomen die kunnen leiden tot opnames in het ziekenhuis. Dit kan het vermogen van een persoon om te werken beïnvloeden, alledaagse activiteiten te voltooien en te socialiseren. De experts van de patiënten hebben beschreven hoe dit stress en angst veroorzaakt, waardoor de ziekte oplaait. Zij hebben beschreven hoe de aandoening de vruchtbaarheid kan beïnvloeden door het veroorzaken van terugkerende miskramen en ernstige symptomen. De experts van de patiënten hebben verder uitgelegd dat, zelfs wanneer hun toestand stabiel is, zij nog symptomen hebben die hun dagelijks leven beïnvloeden, zoals moeheid, hoofdpijn, pijn in hun lichaam en verminderde mentale scherpte. Een patiënt-deskundige beschreef ook de voordelen van het gebruik van de nieuwe subcutane formulering van belimumab omdat hij het thuis zonder enige verstoring van het dagelijkse leven en de minimale bijwerkingen kon behandelen. Tijdens de tweede vergadering van het comité heeft de deskundige van de patiënt uitgelegd dat hij verschillende andere behandelingsmogelijkheden had geprobeerd, waaronder azathioprine, mycofenolaatmofetil en rituximab, maar dat geen van deze behandelingen hun ziekteactiviteit effectief had verminderd. Het comité kwam tot de conclusie dat mensen met een systemische lupus erythematosus belimumab graag nog een behandelingsmogelijkheid zouden hebben. In de vergunning voor het in de handel brengen van belimumab wordt gesteld dat het ondanks de standaardbehandeling een hoge ziekteactiviteit heeft voor de systemische lupus erythematosus, ondanks de gebruikelijke ziekteactiviteit. De commissie heeft besproken dat in de oorspronkelijke beoordeling belimumab werd aanbevolen voor de systemische lupus erythematosus met hoge ziekteactiviteit (HDA-1-1), ondanks de gebruikelijke behandeling. HDA-1-1 is een veiligheid van Estrogens in Lupus Erythetosus: National Assessment Systemic Lupus Erythetosus Disease Activity Index (SELENA-SLEDAI) score van meer dan of gelijk aan 10 en 2 seriële biomarkers (positieve anti-double-stranded DNA en lage complement). Het bedrijf en de klinische experts verklaarden dat deze HDA-1-populatie op basis van de gegevens die verzameld zijn via het B gun-label, te restrictief was. De klinische experts waren van mening dat de nieuwe populatie met een hoge ziekte-activiteit van het bedrijf klinische relevantie had en meer mensen toegang zou geven tot belimumab. De commissie kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte populatie van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. De commissie was het erover eens dat er nog onduidelijkheden bestaan met betrekking tot de kwesties die in het verslag-ERG aan de orde zijn gesteld met betrekking tot de onzekerheid over de multiplicatoren voor orgaanschade (kernpunt 12) en de steekproefvolgorde van orgaanschade en dood in het model (kernpunt 13). Zij dacht echter dat het onwaarschijnlijk zou zijn dat deze problemen een significant effect zouden hebben op de kosten-efficiëntieresultaten. De commissie heeft het bijgewerkte NHS England klinische ingebruiknamebeleid inzake rituximab voor refractaire systemische lupus erythematosus bij volwassenen en kinderen na de puberteit besproken, en heeft vastgesteld dat rituximab momenteel niet in aanmerking komt voor de behandeling van systemische lupus erythematosus, maar wel beschikbaar is als een behandelingsmogelijkheid via dit ingebruiknamebeleid. De commissie heeft de in het ingebruiknamebeleid beschreven ontvankelijkheidscriteria voor rituximab besproken, waarin aanbevolen wordt een vergunning te gebruiken en NICE-goedgekeurde behandelingen te gebruiken, zoals belimumab, eerst. De klinische experts verklaard dat op basis van de gegevens die verzameld zijn uit het B preferred register, slechts een zeer klein aantal mensen op rituximab in aanmerking zou komen voor belimumab vanwege de verschillen in de toelatingscriteria. Na behandeling met rituximab kan belimumab bijwerkingen hebben gehad of geen verbetering hebben ondergaan in hun ziekteactiviteit. Daarom zou deze populatie niet in aanmerking komen voor rituximab. De commissie heeft gehoord dat, als belimumab niet wordt aanbevolen voor routinematige ingebruikname, meer mensen mogelijk een behandeling met rituximab zouden krijgen bij afwezigheid. De commissie heeft vastgesteld dat rituximab in de uiteindelijke beoordelingsmogelijkheid is opgenomen en in de klinische praktijk wordt gebruikt via het ingebruiknamebeleid. Het bedrijf presenteerde de resultaten voor de nieuwe HDA-2 populatie op basis van de samengevoegde studies en nieuwe gegevens uit het gecontroleerde BLISS SC-onderzoek waarin een nieuwe subcutane formulering van belimumab werd vergeleken met standaardtherapie. De primaire uitkomst van alle onderzoeken was het responspercentage in week 52 vergeleken met de uitgangswaarde. Dit werd beoordeeld met de Systemic Lupus Erythematosus Responder Index-04 (SRI-4), dat een samengestelde graadmeter is voor de ziekteactiviteit. Belimumab vertoonde een statistisch significante verbetering van het SRI- 4 responspercentage na 52 weken vergeleken met de standaardtherapie in de HDA-2 populatie in de gehele BLISS SC, en de samengevoegde BLISS 52 en BLISS 76 (gepoolde BLISS 76: odds ratio 2,219, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,61 tot 3,26); BLISS SC: odds ratio ratio: odds ratio in vergelijking met de HDA-2 populatie in de BLISS SC, en BLISS 76 studies (gepoolde BLISS 52 en BLISS 76) Het comité kwam tot de conclusie dat belimumab de SRI- 4 responsratio na 52 weken verbeterde ten opzichte van de standaardbehandeling. De commissie heeft gehoord dat de standaardtherapie voor de behandeling van systemische lupus erythematodes waarschijnlijk bestaat uit niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, corticosteroïden, antimalaria en immunosuppressiva. Zij was zich ervan bewust dat sommige standaardtherapieën niet in licentie worden gegeven voor gebruik in de systemische lupus erythematosus, maar in de klinische praktijk worden gebruikt.De commissie heeft vastgesteld dat belimumab is geïndiceerd als een aanvullende behandeling voor de standaardbehandeling. Het bedrijf omvatte nieuwe gegevens uit de lange-termijn BLISS-onderzoeken voor de verlenging van de BLISS-studie voor de verlenging van de behandeling met belimumab, en de patiënten in de placebogroep werden overgezet op belimumab in alle lange-termijn extension studies: De BLISS 76 lange-termijn extension studies omvatten mensen in de VS die het BLISS 76-onderzoek hadden afgesloten. De primaire uitkomst was de gemiddelde Systemische Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics/American College of Reumatology Damage Index (SDI) verandering ten opzichte van de uitgangswaarde, dat wil zeggen een maat voor orgaanschade. In de totale populatie was de gemiddelde SDI-verandering 0,4 (standaard afwijking 0,68) na 7 jaar. De BLISS 52/76 niet-US-extension studies omvatten mensen die ofwel de BLISS 52- of BLISS 76 hadden voltooid, ofwel de BLISS 76-onderzoeken. Bij de totale populatie was de gemiddelde SDI-verandering 0,56 op 8 jaar. Het bedrijf verklaarde dat na de oorspronkelijke beoordeling geen enkel nieuw bewijs van klinische studies met directe vergelijking tussen belimumab en rituximab was geïdentificeerd, dat een indirecte vergelijking op basis van de EXPLORER-studie, waarbij rituximab werd vergeleken met placebo, niet opportuun was, omdat de EXPLORER-studie niet aan het primaire eindpunt voldeed en om andere redenen, zoals de studiepopulatie met mensen met een ernstigere ziekte dan mensen in de BLISS-onderzoeken, heeft de commissie vernomen dat een vergelijking tussen belimumab en rituximab beschikbaar was uit de studie van de studie van de studie van de Observational Prospective Cohort B De commissie stelde vast dat de regressieanalyse op basis van de waarnemingsgegevens wel degelijk een vergelijking heeft opgeleverd bij een populatie die relevant was voor het besluitvormingsproces, en erkende dat de analyse op basis van kleine aantallen gegevens niet kon worden vastgesteld op basis van de langetermijnvergelijking tussen behandelingen en de 12 maanden van de gegevens die in het register voor belimumab werden verzameld. Het comité was van mening dat de firma ook alternatieve aanpassingsmethoden had kunnen onderzoeken om een vergelijking te maken tussen belimumab en rituximab in de betreffende populatie, omdat de substudie van B updateB-BR alleen gegevens voor de HDA-1-populatie heeft verzameld, een indirecte vergelijking tussen de HDA-populatie en de HDA-2 populatie niet mogelijk zou zijn, omdat de werkzaamheidsgegevens voor rituximab op lange termijn slechts beperkt zijn bij mensen met systemische lupus erythematosus, omdat een betrouwbare en robuuste indirecte vergelijking niet mogelijk is, omdat een indirecte behandeling in traditionele zin moeilijk kan zijn, maar omdat het bedrijf een aangepaste indirecte vergelijking had gebruikt om orgaanschadevoortgangen voor mensen op belimumab en standaardzorg te vergelijken (zie punt 3.8). Daarom was de commissie van mening dat de firma de gegevens uit de substudie B-Br had moeten onderzoeken om de werkzaamheid tussen belimumab en rituximab te vergelijken, en kwam zij tot de conclusie dat de onzekerheid over de relatieve klinische en economische effectiviteit van belimumab en rituximab bij gebrek aan deze vergelijking nog steeds bestaat. Het comité was van mening dat het onduidelijk was waarom het bedrijf de Toronto Lupus Cohort had gekozen als de bron van gegevens voor de standaardtherapie in de propensity arm in de propensity arm in vergelijking met de standaardtherapie van de patiënten die belimumab gebruikten in de BLISS 76 long-term extension studie, om de resultaten te vergelijken met de resultaten van de standaardtherapie in de externe Toronto Lupus Cohort (n=99 in elk cohort). Het primaire eindpunt van de propensity score-matched analyse was het vergelijken van de progressie (gemiddelde verandering in SDI score) bij patiënten die behandeld werden met belimumab of standaardtherapie met 5 of meer jaar follow-up. De resultaten toonden aan dat de patiënten die behandeld werden met belimumab statistisch significant minder orgaanschade (5 tot 5 jaar SDI verandering in de standaardtherapie van 0,283, 95% CI 0,166 tot 0,400) hadden. Het bedrijf heeft verklaard dat het cohort is geïdentificeerd door middel van een systematische literatuurevaluatie van personen met een systemische lupus erythematodes met 5 of meer jaren follow-up. Het bedrijf heeft de Toronto Lupus Cohort geselecteerd vanwege zijn omvang en omdat het overeenkomt met de meeste variabelen die nodig zijn voor de beoordeling van de propensity score. Het bedrijf heeft verklaard dat het geen vergelijkbare cohort uit het Verenigd Koninkrijk heeft geïdentificeerd door middel van de literatuurevaluatie. De commissie was van mening dat het de voorkeur zou hebben gegeven aan gegevens uit een register in het Verenigd Koninkrijk, maar erkende de opmerkingen van het bedrijf dat dit bewijsmateriaal wellicht niet beschikbaar is. De commissie heeft vastgesteld dat de steekproefmaat in de BLISS-76 Amerikaanse long-term extension-studie is afgenomen met bijna de helft van de beoordelingscriteria, waarbij grote verschillen worden voorgesteld in vergelijking met de basiscriteria van de Toronto Lupus Cohort. De commissie heeft onderzocht hoe de twee cohorten die gebruikt werden bij de beoordeling van de propensity score-matched waren afkomstig uit de VS en Canada. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de resultaten van de score-matched analyse van de probensity misschien niet relevant zijn voor de klinische praktijk van NHS. De commissie merkte op dat een aantal belangrijke variabelen niet werden opgenomen in de beoordeling van de neiging tot scores, met inbegrip van maatregelen voor sociaal-economische resultaten, ziektevoortgang en ziekteactiviteit in de loop van de tijd. De commissie heeft de kritiek van de ERG besproken dat er ook verschillen waren tussen de bevolkingsgroepen in de cohorten voordat ze werden vergeleken, waaronder verschillen in het percentage roken, die hoger waren in de Toronto Lupus Cohort. Daarom was de commissie van mening dat het waarschijnlijk was dat mensen uit de Toronto Lupus Cohort slechtere resultaten zouden hebben gehad, zelfs na afstemming, vanwege de invloed van deze ongeëvenaarde variabelen op de ontwikkeling van de orgaanschade. De commissie heeft vernomen dat de meeste mensen zich vóór 5 jaar hebben teruggetrokken uit het BLISS 76 lange-termijnonderzoek van de Verenigde Staten. De commissie herinnerde aan het getuigenis van een patiënt-deskundige, die de taak van het bijwonen van een regelmatig infuus met belimumab beschreef, dat het waarschijnlijk was dat mensen die gedurende 5 jaar belimumab bleven gebruiken, een lage ziekteactiviteit hadden, een goede reactie op de behandeling, of beide. De firma verklaarde dat zij de redenen voor stopzetting van de behandeling met belimumab had toegelicht in het BLISS 76 lange-termijnonderzoek van de VS. De voornaamste redenen voor het stopzetten van de behandeling waren ongunstige gebeurtenissen en een verzoek van de patiënt. Andere redenen voor het intrekken van de behandeling waren een gebrek aan werkzaamheid, een keuze voor artsen, een gebrek aan therapie en een verlies aan follow-up. De commissie heeft de kritiek van de ERG besproken dat, hoewel er geen verdere gegevens beschikbaar waren, het onduidelijk was in hoeverre de mensen die vóór 5 jaar met belimumab stopten, anders waren geweest dan degenen die na 5 jaar nog steeds belimumab gebruikten in het langetermijnonderzoek, terwijl sommige mensen misschien waren weggevallen omdat zij er voordeel bij hadden, de meeste mensen in het onderzoek waren gebleven als zij baat hadden gehad bij belimumab en degenen die na 5 jaar nog niet beschikbaar waren voor analyse, hadden waarschijnlijk een progressieve of een slechtere reactie gehad. De BLISS SC-studie voor de lange termijn omvatte ook mensen die het BLISS-onderzoek hadden afgerond.Het aantal mensen waarvan de toestand op 6 maanden SRI- 4 reageerde, was 16,1% in de placebo-to-belimumab-groep en 76,3% in de belimumab-groep.De commissie merkte op dat de langetermijnextensieonderzoeken geen vergelijkingsarmen hadden.De conclusie luidde dat ze geen langetermijnresultaten voor de werkzaamheid van belimumab hebben opgeleverd in vergelijking met de standaardtherapie. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft het bedrijf de langetermijneffecten van belimumab op de progressie van de ziekte nagebootst met behulp van een model voor de natuurlijke geschiedenis op basis van observationele gegevens van een cohort van mensen met systemische lupus erythematodes (de Johns Hopkins lupus cohort). In deze evaluatie heeft het bedrijf verklaard dat de nieuw beschikbare BLISS-onderzoeken voor de lange termijn (BLISS 52 en BLISS 76) werden gebruikt om de effecten op de lange termijn op de progressie van de ziekte te extrapoleren.Het bedrijf was van mening dat het model, vergeleken met de resultaten van de met de propensity score overeenstemmende analyse (zie paragraaf 3.8), zijn model overschatte orgaanschade progressie in de belimumab-arm, maar onderschate progressie in de standaardtherapiearm. De commissie begreep waarom het bedrijf de ontwikkeling van de orgaanschade in het oorspronkelijke model had aangepast aan de langetermijngegevens die beschikbaar waren voor belimumab, maar maakte zich zorgen over de wijze waarop dit was gebeurd (zie rubriek 3.12). De commissie was van mening dat dit al een optimistische veronderstelling was ten aanzien van het effect van belimumab op de lange termijn. De commissie was tevens van mening dat de toevoeging van de kalibratiefactor het voordeel van belimumab verder zou hebben vergroot. Daarom was de firma van mening dat alleen de "responders" voor belimumab gebruikt moest worden om de ijkfactor af te leiden. De scenarioanalyse resulteerde in een ijkfactor van 0,536, die iets minder gunstig was voor belimumab dan de oorspronkelijke ijkfactor die in het basiscase van het bedrijf werd gebruikt. De commissie stelde vast dat de toepassing van de nieuwe ijkfactor slechts een klein effect had op de incrementele kosten-batenverhouding (ICER) en dat het verschil tussen de nieuwe en de oorspronkelijke ijkingsfactor kleiner was dan verwacht en dat de verwijdering van de "non-responders" slechts een klein effect had op de progressieve orgaanschade van de gehele modelmatige belimumabcohort op 5 jaar. De commissie heeft er nota van genomen dat de beoordelingscriteria van de ERG, die zijn geschat op basis van vijf jaar, waarschijnlijk de ontwikkeling van de orgaanschade in de voorgaande jaren onderschatten. De commissie heeft vastgesteld dat de toepassing van de ijkingsfactor voortdurend op te schorten was voor de "responders" die de behandeling in de jaren 2 tot en met 4 van het model hebben stopgezet. De commissie heeft onderzocht hoe de ERG de nieuwe kalibratiefactor van het bedrijf niet volledig kon valideren en of het voordeel voor de behandeling van belimumab waarschijnlijk overschat. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de kalibratiefactor voor de aanpassing van langetermijnorgaanschade niet geschikt was voor besluitvorming. Het bedrijf presenteerde een microsimulatiemodel met een jaarlijkse cyclusduur en een levensduurhorizon, de modelstructuur was ongewijzigd van de oorspronkelijke beoordeling, er werden twee afzonderlijke modellen gepresenteerd voor elke formulering van belimumab, de modellen gebruikten de nieuwe HDA-2 populatie (zie rubriek 3.2), de basiseigenschappen van de patiënt ontleend aan de gepoolde BLISS 52- en BLISS 76-onderzoeken voor het intraveneuze belimumabmodel, en van BLISS SC voor het subcutane belimumabmodel. De firma gebruikte het gemiddelde patiëntgewicht uit het B discretion-register voor het intraveneuze model. Bij de oorspronkelijke beoordeling werd dit genomen uit de gepoolde BLISS 52- en BLISS 76-onderzoeken, en de commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur niet ongewijzigd bleef bij de oorspronkelijke beoordeling. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft de commissie van klinische deskundigen vernomen dat mensen na 24 weken waarschijnlijk de behandeling met belimumab zouden stopzetten als zij in deze periode geen verbetering in hun ziektebestrijding zouden hebben ervaren (in overeenstemming met de samenvatting van de productkenmerken van belimumab). De klinische experts hebben in de oorspronkelijke beoordeling aangegeven dat een vermindering van de score met 4 punten in het algemeen als een redelijke verbetering zou worden beschouwd en de commissie heeft vastgesteld dat dit in overeenstemming was met de handhavingsregel voor 24 weken behandeling in het model van het bedrijf. In het model, mensen op belimumab met een vermindering van 4 of meer punten in de score in de SELENA-SLEDAI in week 24 werden ingedeeld als "respondernemers". De scores van de SELENA-SLEDAI werden geschat op basis van een regressiemodel, aangezien er geen 24 à 24 weken per week tijdstip in het model was. De ERG merkte op dat het model de kosten van belimumab had kunnen onderschatten in vergelijking met de klinische praktijk, omdat mensen met een respons op belimumab na 52 weken aanvankelijk werden ingedeeld als "niet-responders" en daarom gemodelleerd werden om de behandeling met belimumab stop te zetten.Het bedrijf verklaarde dat deze waarneming niet betekende dat deze mensen verkeerd werden ingedeeld in het model als "non-responders". De klinische deskundigen waren van mening dat mensen wier toestand niet op belimumab heeft gereageerd, hun standaardbehandeling zouden laten aanpassen, bijvoorbeeld door middel van een dosisverhoging, waardoor de ziekteactiviteit binnen 3 tot 6 maanden na het wijzigen van de behandeling met belimumab kan worden verbeterd; de commissie was er niet van overtuigd dat mensen die na 24 weken niet op belimumab hebben gereageerd, een significante verbetering zouden hebben ondergaan in de ziekteactiviteit na 52 weken na de standaardtherapie; zij was van mening dat een cyclusduur van 6 maanden wellicht meer geschikt was om in het model te worden gebruikt om de continueringsregel van 24 weken in overeenstemming te brengen. In antwoord op het evaluatieadviesdocument presenteerde het bedrijf een post-hocanalyse van de samengevoegde BLISS 52 en BLISS 76 trialgegevens, waaruit bleek dat 34,5% van de "non-respondergangers" om belimumab op week 24 te belimumaben, in week 52 was. In de BLISS-onderzoeken kon "niet-responders" belimumab blijven gebruiken, de behandeling met steroïden mocht niet na week 40 worden aangepast, maar in het model "non-responders" werd de behandeling met belimumab na 24 weken stopgezet, waarna de behandeling met steroïden werd aangepast om de ziektebestrijding te verbeteren om de klinische praktijk weer te geven. De commissie merkte op dat de bezorgdheid van de ERG over het feit dat de ziekteactiviteit bij "non-responders" voor belimumab in het model onderschat zou kunnen worden in vergelijking met de BLISS-onderzoeken, dat de ERG niet in staat was het uitgebreide voordeel te valideren dat "non-responders" in het model zou krijgen na stopzetting van de behandeling met belimumab. De ERG gaf aan dat er een fout in het bedrijfsmodel was, omdat "niet-responders" dezelfde vermindering van de ziekteactiviteit hadden als bij mensen die op 52 weken een standaardbehandeling hadden gevolgd, wat waarschijnlijk betekende dat het behandelingsvoordeel van belimumab werd overschat, omdat uit de BLISS-onderzoeken bleek dat de ziekteactiviteit van mensen die niet op belimumab reageerde, vanaf week 52 minder was dan die van mensen die in de eerste 52 weken een standaardbehandeling hadden ondergaan.Het bedrijf was van mening dat dit geen fout was in het model, maar een veronderstelling dat "niet-responders" vanaf week 52 de gemiddelde standaardbehandelings score had gekregen.Het bedrijf verklaarde dat deze veronderstelling werd gemaakt omdat "niet-responders" tot belimumab in week 24 overstapte op een standaardbehandeling voor de rest van de modelperiode (zie punt 3.13). De commissie stelde vast dat dit een klein effect had op de ICER, dat in reactie op het evaluatieadviesdocument de opmerkingen van de ERG heeft erkend en een nieuwe scenarioanalyse heeft gepresenteerd, een extra kostenpost heeft toegevoegd voor belimumab "non-responders" in jaar 1 van het model voor de behandeling van hun hoge ziekteactiviteit, waarbij de commissie heeft vastgesteld dat dit ook een klein effect had op de ICER, dat de basiscase van de ERG heeft besproken, waarbij de BLISS-gegevens zijn gebruikt om het verschil in ziekteactiviteit tussen de "non-responders" en de personen die in de eerste 52 weken een standaardbehandeling hebben ondergaan, en dat de ERG-methode de voorkeur heeft gegeven aan de ziekteactiviteit van mensen die niet hebben gereageerd op belimumab, te baseren op de BLISS-onderzoeken voor de eerste 52 weken. Het bedrijf was het erover eens dat dit een fout was, maar dat dit geen herschatbaar model was voor de berekening van de nutswaarden, noch voor de beoordeling van de evaluatie. In plaats daarvan diende het bedrijf scenarioanalyses in om het effect te onderzoeken van de verschillen tussen de regressieve utility coëfficienten (log van leeftijd, constante, SLEDAI score, etniciteit) in de regressievergelijking met 1 standaarddeviatie in elke richting. De commissie was van mening dat de bedrijfsscenario's waarschijnlijk het volledige effect onderzochten op de kosten-efficiëntieresultaten, maar dat de ICER's met ongeveer £ 3.000 per voor de kwaliteitsgezuiverde levensverwachting (QALY) verhoogd of verminderd waren. De commissie is dan ook tot de conclusie gekomen dat er nog steeds onzekerheid bestaat over het effect van de fout in de raming van de nutsgraad op de resultaten van de kosten-batenanalyse. De commissie heeft vastgesteld dat het door het bedrijf gepresenteerde klinische bewijsmateriaal een betrouwbare langetermijnvergelijking van belimumab met de schatting van de kosten-batenverhouding niet heeft opgeleverd, omdat onduidelijk was of de ziekte-activiteit van de "niet-corresponders" werd onderschat in het model en vanwege de fout in de schatting van de nutsgraad van het bedrijf. De commissie was bereid flexibel te zijn, ondanks deze onzekerheden, waardoor een aanvaardbaar ICER anders zou worden beperkt. De commissie heeft rekening gehouden met de onvervulde behoefte aan effectieve behandelingen bij mensen met een systemische lupus erythematosus en met de extra voordelen van belimumab die niet in de resultaten van de kosten-batenanalyse kunnen worden opgenomen (zie punt 3.19). Daarom is zij overeengekomen dat zij ICER's in de buurt van het bovenste deel van het bereik zou beschouwen als een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen. Het is onduidelijk of de modelmatige reactie op de behandeling van belimumab "non-responders" in overeenstemming is met de BLISS-tests. De ziekteactiviteit moet gebaseerd zijn op de BLISS-tests voor de eerste 52 weken voor mensen die niet op belimumab hebben gereageerd. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat er een risico bestaat op schade aan een ongeboren baby (als deze tijdens de zwangerschap wordt ingenomen) en onvruchtbaarheid met de meeste immuun- en biologische behandelingen. Dit kan de gezinsplanning in gevaar brengen. De klinische experts verklaarden dat noch rituximab noch belimumab voor gebruik tijdens de zwangerschap veiliger wordt geacht dan de andere voor gebruik tijdens de zwangerschap. Echter, omdat belimumab een korte biologische halvering heeft en dus maandelijks wordt toegediend, maakt dit het gemakkelijker om een geplande conceptie te organiseren in vergelijking met rituximab die een veel langere duur heeft. De commissie erkende dat als belimumab niet aanbevolen werd, dit het voor vrouwen van reproductieve leeftijd mogelijk moeilijker zou kunnen maken om een zwangerschap te plannen. De commissie heeft gehoord hoe de toestand in mensen van een Afrikaanse, Caribische en Aziatische familieachtergrond vaker voorkomt dan mensen van een andere achtergrond. De commissie was zich ervan bewust dat de bijgewerkte populatie van het bedrijf betekende dat slechts 1 van de 2 biomarkers nodig was om iemand in aanmerking te laten komen voor behandeling met belimumab, en dat het gebruik van intraveneuze belimumab in een gespecialiseerd centrum een barrière zou kunnen zijn voor toegang tot behandeling als iemand ver weg woont en tijd nodig heeft om regelmatig te worden toegediend. De commissie heeft ook besproken dat het gebruik van een subcutane formulering die zelf kan worden toegediend, de toegang tot belimumab kan verbeteren, maar dat de subcutane formulering momenteel niet in licentie is voor kinderen. Dit komt doordat rituximab alleen beschikbaar is als een infuus in een gespecialiseerd centrum en sommige mensen wellicht moeite hebben om toegang te krijgen tot deze centra. Bovendien is rituximab momenteel niet in gebruik bij kinderen die nog niet met de puberteit zijn begonnen. Het comité kwam tot de conclusie dat problemen over de verschillen in de prevalentie of de incidentie van een aandoening en de uitvoering van de gezondheidszorg niet kunnen worden behandeld in een technologische evaluatie. Het comité was het erover eens dat belimumab het enige geneesmiddel is dat specifiek is toegelaten voor de behandeling van systemische lupus erythematosus. Het herinnerde aan de opmerkingen die zijn ontvangen tijdens de raadpleging en van de deskundigen van de patiënten die erop hebben gewezen dat er sprake is van een onbetwistbare behoefte aan effectieve behandelingen bij mensen met een systemische lupus erythematosus, met name bij mensen met ernstige refractaire ziekte. Het comité erkende dat de subcutane formulering van belimumab, die thuis zelf kan worden toegediend, voordelen kan bieden voor de intraveneuze formulering van de intraveneuze formulering van belimumab, ook significante voordelen biedt in vergelijking met rituximab, waaronder een kortere infuustijd en minimale bijwerkingen na de infusie. De klinische experts verklaarden dat mensen met zeldzame auto-immuun-reumateuze ziekten, zoals Systemische lupus erythematosus, een verhoogd risico op nadelige en ernstige effecten hebben wanneer zij een contract aangaan met COVID-19. De klinische experts verklaarden dat de biologische halfwaardetijd van rituximab tussen 6 en 12 maanden ligt, zodat de werkzaamheid van vaccinatie significant kan worden verminderd als het vaccin gedurende deze periode wordt gegeven, maar verwachtten dat belimumab niet dezelfde gevolgen heeft voor de B-cellen van een persoon als rituximab en een veel kortere biologische halvering heeft, wat waarschijnlijk een minder ernstige weerslag heeft op de werkzaamheid van het vaccin. De commissie kwam tot de conclusie dat er extra voordelen zijn van belimumab die niet kunnen worden opgenomen in de kosten-batenanalyse. Het BLISS-onderzoek is gebruikt om het verschil in ziekte-activiteit tussen mensen te verwerken die in de eerste 52 weken geen reactie hebben gehad op belimumab en mensen die in de eerste 52 weken een standaardbehandeling hadden ondergaan (zie rubriek 3.14).Door gebruik te maken van het bijgewerkte schema voor patiëntentoegang voor belimumab, was de deterministische basiscase ICER's van de ERG 30,278 pond per QALY gewonnen voor de intraveneuze formulering van belimumab en 29,313 pond per QALY verkregen voor de subcutane formulering.De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER's voor belimumab vergeleken met de standaardtherapie waarschijnlijk tussen de basisbehandeling van het bedrijf en de ERG' s base-case deterministische ICER's zou vallen. Daarom was zij van mening dat beide formuleringen van belimumab een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zouden zijn. De commissie erkende dat mensen met een systemische lupus erythemateuze werking baat hebben gehad bij behandeling met belimumab, en dat het gebruik van de subcutane formulering thuis voordelen heeft. Zij erkende dat belimumab vergeleken met de standaardtherapie de resultaten van de ziekte verbetert, maar dat er geen aanwijzingen zijn voor de lange termijn. Zij was van mening dat sommige van de in de modellen gebruikte veronderstellingen niet opportuun waren en dat er onzekerheid bestond over de kosten-efficiëntieschattingen. De commissie merkte op dat rituximab een relevante comparator was, maar dat het bedrijf geen indirecte vergelijkings- of kostenresultaten had gepresenteerd voor belimumab vergeleken met rituximab.
7,181
4,992
3a7eb8c76c94ec8cd958b20af731844f6d9fd645
nice
Cenobamamaat voor de behandeling van focale beginnende aanvallen bij epilepsie Cenobamamaat voor de behandeling van focale beginnende aanvallen bij epilepsie Evidence-based recommendations on cenobamamaat (Ontozry) voor de behandeling van focale beginnende aanvallen met of zonder secundaire algemene aanvallen bij volwassenen met resistente epilepsie die niet adequaat onder controle zijn gebracht met tenminste 2 anti-seizure geneesmiddelen. # Aanbevelingen Cenobamamaat wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van focale beginnende aanvallen met of zonder secundaire algemene aanvallen bij volwassenen met geneesmiddelenresistente epilepsie die niet adequaat onder controle zijn gebracht met tenminste 2 anti-seizure geneesmiddelen. Het is onduidelijk hoe dit in vergelijking is met andere anti-seizure geneesmiddelen omdat cenobamaat niet direct met deze geneesmiddelen is vergeleken. De resultaten van een indirecte vergelijking zijn onzeker omdat de klinische onderzoeken kort zijn en verschillende ontwerpen hebben. Omdat het nut van cenobamaat vergeleken wordt met de risico's, is het onduidelijk hoe het voordeel van cenobamaat vergeleken kan worden met de risico's, zou het alleen gebruikt moeten worden in een tertiaire epilepsiedienst. Rekening houdend met onzekerheden met het klinische bewijsmateriaal, de meest aannemelijke kosten-efficiëntieschattingen voor cenobamaat binnen wat NICE normaal gezien een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen is. Daarom wordt aanbevolen voor een aanvullende behandeling met anti-urele epilepsie na een therapeutische behandeling, na minstens 1 aanvullende behandeling. Cenobamate (Ontozry, Arvelle Therapeutics) is geïndiceerd voor de "adjuntive treatment of focal beginnende aanvallen met of zonder secundaire generalisatie bij volwassenen met epilepsie die niet adequaat gecontroleerd zijn ondanks behandeling met tenminste 2 anti-epileptica". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema voor cenobamate is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijzen Titratieverpakkingen van 14 tot 28 tabletten zijn beschikbaar in verschillende doses, gaande van 12,5 tot 200 mg en kosten tussen £85,54 tot £165,62 per verpakking. Onderhoudsverpakkingen van 28 tabletten zijn verkrijgbaar in doses van 50 tot 200 mg, wat £91 tot £182 per verpakking kost. De geschatte kosten voor de handhavingsfase van de behandeling zijn £206 per persoon per 28 dagen (£7,37 per dag).De beoordelingscommissie heeft onderzocht of de beoordelingscommissie bewijsmateriaal heeft ingediend bij de Arvelle The Experiativesivements, een herziening van deze beoordelingsgroep (ERG), het technisch verslag van NICE en de antwoorden van de belanghebbenden. Epilepsie is een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door herhaalde spontane of algemene aanvallen, veroorzaakt door een verstoring van het normale evenwicht tussen opwinding en remming in de hersenen. De knooppunten beginnen met aanvallen in de hersenen en hebben een effect op meer dan 60% van de mensen met epilepsie. Er zijn 3 soorten van focale aanvallen: focale bewuste, focale verminderde bewustzijn en focale tonisch-klonische aanvallen. Focale-tot-bilaterale tonisch-klonische aanvallen zijn de meest ernstige vorm met het hoogste risico op morbiditeit en sterfte. De patiëntenexperts verklaarden dat het hebben van epilepsie overweldigend en verontrustend kan zijn, vooral vanwege het onvermogen om bepaalde activiteiten te doen zoals autorijden. Dit kan leiden tot verlies van onafhankelijkheid en sociale isolatie. De patiënten en de klinische experts verklaarden dat mensen met resistente epilepsie (epilepsie die niet onder controle is gekomen met 2 anti-zelfstandige geneesmiddelen) doorgaans hulp nodig hebben van gezinnen of verzorgers. De commissie kwam tot de conclusie dat er sprake is van een aanzienlijke fysieke en psychologische belasting in verband met ongecontroleerde aanvallen bij geneesmiddelenresistente epilepsie die zowel patiënten als hun gezinnen of verzorgers treffen. Als de NICE-richtlijn inzake de diagnose en het beheer van de epileptische symptomen niet van toepassing is, raadt aan dat mensen met een focaal beginnende aanval beginnen met monotherapie met carbamazepine of lamotrigine. Als deze niet geschikt zijn of niet worden verdragen, kan levetiracetam, oxcarbazepine of natriumvalproaat worden aangeboden (een natriumvalproaat is onderworpen aan aanvullend veiligheidsadvies, zie de implementatiesteun van NICE voor valproaat bij kinderen, jongeren en volwassenen: samenvatting van NICE-richtsnoeren en veiligheidsadvies). Als behandeling niet de aanvallen controleert, beveelt de richtlijn add-on (combinatie) therapie aan met lamotrigine, levetiracetam, clobazam, gabapentin, oxcarbazepine, topiramaat of natriumvalproaat aan. Als de add-on-behandeling niet werkt, beveelt de richtlijn aanbeveling voor verwijzing naar een tertiaire specialist die andere add-on-therapie-opties zoals eslicarbazepine-aspiraat, acetaat, acetaat, acetaat, acetaat, acetaat, acetaat en Epilepsie aan. De klinische experts hebben verklaard dat de behandelingswijze complex is en niet duidelijk gedefinieerd, en dat sommige of alle geneesmiddelen gebruikt kunnen worden afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de arts. De meeste antiseizure geneesmiddelen worden meer dan eenmaal per dag gebruikt. Cenobamamaat wordt eenmaal per dag genomen, wat gemakkelijker is en waardoor mensen gemakkelijker de behandeling kunnen nemen zoals bedoeld. Tot 30% van de mensen heeft resistente epilepsie en blijft niet vrij van aanvallen. Een patiënt-deskundige verklaarde dat zij 9 geneesmiddelen hadden geprobeerd en dat hun aanvallen nog steeds niet onder controle waren. Zij wezen op het belangrijke evenwicht tussen controle, tolerantie en interactie bij het nemen van meer dan 1 geneesmiddel. De klinische experts verklaarden dat voor mensen met resistente epilepsie de beschikbare mogelijkheden beperkt zijn en dat de kans op een jaar vrij van aanvallen afneemt bij elk geneesmiddel dat wordt onderzocht. Het comité was van oordeel dat deze formulering vatbaar zou kunnen zijn voor aanvullende behandeling van volwassenen "die niet adequaat gecontroleerd zijn ondanks behandeling met ten minste 2 anti-epileptica", omdat de firma Cenobamamaat als add-on-optie heeft gepositioneerd nadat ten minste 1 add-on-behandeling geen controle had gehad op aanvallen. De klinische experts verklaarden dat Cenobamamaat waarschijnlijk voor het eerst zal worden gebruikt in gespecialiseerde Epilatiecentra voor mensen met resistente epilepsie, vanwege de bezorgdheid over mogelijke negatieve effecten van behandeling op lange termijn. Een klinische expert gaf aan dat Cenobamamaat momenteel niet een aantrekkelijke optie is als eerste aanvullende behandeling vanwege het matige risico op schadelijke effecten. De commissie was van mening dat het gebruik van cenobamamaat later op de route zou worden gezet, aangezien er op lange termijn aanwijzingen zijn voor de werkzaamheid en het schadelijke effect van het middel. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat positionering van cenobamamaat als add-on-behandeling na ten minste 1 andere add-on-behandeling geen gecontroleerde aanvallen heeft opgeleverd. In het kader van de NICE-verordening werden relevante comparatoren gedefinieerd als gebruikelijke add-on-behandelingen, maar dit geldt niet alleen voor brivaracetam acetaat, carbamazepine, eslicarbazepine acetaat, lacosamide, levetiracetam en perampanel, maar ook voor geneesmiddelen van de derde generatie die als add-on-opties werden gebruikt nadat ten minste 1 add-on-behandeling geen controle had op aanvallen in het netwerk van meta-analyses (privaracetam acetaat, eslicarbazepine acetaat, lacosamide en perampanel) en vermeldde dat de meeste geneesmiddelen die resistent zijn voor de behandeling met geneesmiddelen van de derde generatie waarschijnlijk niet behandeld zouden kunnen worden vanwege minder geneesmiddelen, minder mildere bijwerkingen en nieuwe werkingsmechanismen. Zo werd clobazam gebruikt als een behandeling op korte termijn. Het bedrijf heeft geen relevant vergelijkend bewijs geleverd voor het gebruik van cenobamamaat in vergelijking met deze vergelijkende onderzoeken of behandelingen die eerder gebruikt zouden worden in het behandelingsproces. Daarom heeft de commissie besloten dat het raadzaam zou zijn om alleen de Cenobamamaat voor geneesmiddelenresistente epilepsie te beoordelen als een add-on-mogelijkheid nadat tenminste 1 add-on behandeling geen controle heeft gehad op aanvallen. De geschikte comparators zouden de meeste zijn die op dit moment in de NICE-behandelingsroute worden opgesomd, dat wil zeggen, eslicarbazepineacetaat, lacosamide, fenobarbital, fenytoïne, pregabalin, tiagabine, vigabatrine, zonisamide, brivaracetamacetaat en perampanel (zie punt 3.2). Het voornaamste bewijs voor cenobamaat was de studie van 2 registratieonderzoeken, C013 en C017. Dit waren multicentrische, dubbelblinde onderzoeken, waarbij in totaal 659 volwassenen (van 18 tot 70 jaar) werden vergeleken met placebo, ondanks een behandeling met minstens 1 antisemitische geneesmiddelen in de laatste 1 of 2 jaar, waarbij 1 tot 3 gelijktijdig toegediende geneesmiddelen bij aanvang werden voortgezet tijdens het onderzoek (achtergrondtherapie) Mensen met een progressieve aandoening van het centrale zenuwstelsel of "psychiatrische aandoening, psychologische of gedragsproblemen" werden uitgesloten van de studies. C017 had een hogere drempel voor de opname van aanvallen bij aanvang (tenminste 8 focale aanvallen gedurende de periode van 8 weken vóór randomisering) vergeleken met C013 (tenminste 3 aanvallen langer dan 28 dagen). Het primaire eindpunt van C013 was de procentuele verandering ten opzichte van de referentiefrequentie van de aanvallen per 28 dagen in de behandelingsperiode. In C017 was het percentage aanvallen ten opzichte van de referentieperiode tenminste 50% minder dan het percentage aanvallen ten opzichte van de referentieperiode. De resultaten lieten zien dat voor dit resultaat 25,5% van de patiënten in de placeboarm tenminste 50% minder aanvalsfrequentie had dan respectievelijk 40,2%, 56,1% en 64,2% in de 100 mg, 200 mg en 400 mg-armen. Cenobamamaat dient te worden gebruikt als aanvullende therapie in gespecialiseerde Epapilatiecentra na tenminste 1 aanvullende behandeling heeft geen controle op symptomen om aanwijzingen te verkrijgen over de effectiviteit en veiligheid op de lange termijn daarvan. Comparatorbehandelingen. De relevante comparatoren zijn add-on-opties die worden geboden door Epapilatie-specialisten na tenminste 1 aanvullende behandeling, heeft geen controle op symptomen. De klinische experts hebben verklaard dat het regelgevende eindpunt dat gebruikt wordt in de studies naar epilepsie met minstens 50% vermindering van aanvallen ten opzichte van de referentieperiode niet zo zinvol is voor patiënten als de vrijheid van aanvallen, omdat een vermindering van 50% de onafhankelijkheid of het vermogen van een persoon om dagelijkse activiteiten te verrichten niet kan veranderen, en de impact ervan kan afhangen van de beginfrequentie van aanvallen.Het voornaamste doel van de behandeling is de onafhankelijkheid te behouden of te herwinnen door langdurige en betrouwbare periodes van vrijheid van beslaglegging of bijna inbeslagnamevrijheid. De klinische experts stelden dat "nabije vrijheid van beslaglegging" ook een goed resultaat kan zijn, aangezien recidieven het vaakst voorkomen wanneer mensen vergeten hun geneesmiddel in te nemen, wat leidt tot een aanval, in plaats van tot een gebrek aan effectiviteit van het geneesmiddel. C017-OLE gebruikte 300 mg cenobamamaat voor 355 personen die het C017-onderzoek hadden afgesloten. C021 is een continue fase 3, eenarmige, open-label, multimultinationale, multicentrische studie met 1,347 personen met resistente focale aanvallen. Cenobamamaatdoses van 200 mg tot 400 mg werden opgebouwd gedurende 12 weken (startend van 12,5 mg), gevolgd door een 40-weeks onderhoudsperiode. De commissie was van mening dat het percentage aanvallen bij aanvang van het onderzoek zeer hoog was en dat het percentage aanvallen bij aanvang van het onderzoek zeer sterk kon verschillen tussen de groepen in de studies met cenobamaat.De ERG merkte op dat deze percentages bij aanvang misschien niet overeenkomen met de ervaring van mensen die waarschijnlijk in de klinische praktijk gezien zouden kunnen worden, en dat de resultaten van het onderzoek via regressie tot het gemiddelde kunnen leiden, omdat er natuurlijke verschillen zijn in het aantal aanvallen in de loop van de tijd. Dit vermindert de duur van het onderzoek en minimalisering van het risico op onnodige blootstelling aan geneesmiddelen.De commissie was van mening dat het uitsluiten van personen met psychotische comorbiditeit en andere uitsluitingscriteria in het onderzoek de algemeenheid van de resultaten zou beperken, maar dat dit typerend is voor reguleringsonderzoeken. Het bedrijf heeft C013 uitgesloten van zijn klinische en kosten-batenanalyse, omdat het niet van mening was dat het gebruik ervan een weerspiegeling was van de klinische praktijk, omdat de 6 weken durende onderhoudsperiode te kort was en er geen 400 mg dosiscenobamamaat-arm was. De ERG wees erop dat de gemiddelde dosis van 200 mg gebruikt in C013 meer representatief was voor de gemiddelde dosis die gebruikt werd in C021, wat waarschijnlijk een weerspiegeling zou zijn van de klinische praktijk. Meta-analyse. C013 moet worden opgenomen in de klinische en kosten-batenanalyses van het bedrijf. In de oorspronkelijke versie heeft het bedrijf gebruik gemaakt van netwerkmeta-analyses om cenobamate te vergelijken met behulp van mITT-gegevens uit de onderhoudsfase van C017, alleen met 4 andere geneesmiddelen van de derde generatie (privaracetam-acetaat, eslicarbazepine-acetaat, lacosamide en perampanel) en meta-analyses op 4 resultaten: ten minste 50% reductie in de frequentie van aanvallen, vrijheid van aanvallen, elke behandelings- en stopzetting van ongewenste voorvallen vanwege behandelings- en behandelingsverschijnselen. De ERG heeft de belangrijkste beperkingen van de meta-analyses van het netwerk benadrukt, waaronder het ontbreken van studies die direct verband houden met de vergelijking van actieve geneesmiddelen (alle opties gekoppeld aan placebo), vergelijkbaarheid van de onderzoekspopulaties die onduidelijk waren vanwege een gebrek aan gemelde basale kenmerken, titratieperiodes die korter en intenser waren dan in de klinische praktijk, en de follow-upperiodes die doorgaans korter waren dan de aanbevolen 1 jaar die nodig waren voor de beoordeling van het succes van de behandeling (zie punt 3.6). De ERG gecorrigeerd voor de variabele placebo-reactie en de correlatie tussen de resultaten van de reductie van aanvallen met behulp van een voor placebo gecorrigeerd model voor de gezamenlijke synthese met MITT-gegevens uit de gecombineerde titratie- en onderhoudsfases voor zowel C013 als C017. De firma accepteerde het herziene model van de ERG, maar vond het nog steeds ongepast om C013 op te nemen. De commissie kwam tot de conclusie dat de meta-analyse van het ERG-netwerk passend was, maar dat veel van de belangrijkste beperkingen van de analyse bleven bestaan. De commissie stelde vast dat er gedurende de gehele behandelingsperiode hogere niveaus van vermindering van aanvallen zijn waargenomen in C017, waarbij gebruik werd gemaakt van MITT-gegevens in vergelijking met het gebruik van gegevens over de gehele behandelingsperiode. De klinische deskundigen verklaarden dat totdat het geneesmiddel is getitreerd tot een effectieve dosis, aanvallen kunnen blijven plaatsvinden, zodat het zinvoller zou kunnen zijn om na de titratiefase een vermindering van de aanvallen te overwegen. De commissie stelde vast dat tijdens de titratiefase aanvallen kunnen plaatsvinden, maar dat voor consistentie met andere vergelijkende studies, mITT-gegevens voor de behandelingsfase van de cenobamate-onderzoeken gebruikt dienen te worden bij analyses. Vanwege de tragere titratie in de klinische praktijk kan dit een aanzienlijk deel van de tijd voor de behandeling vertegenwoordigen. In vergelijking met placebo en andere geneesmiddelen van de derde generatie is cenobamamaat op korte termijn wel een klinische effectiviteit bij het verminderen van aanvallen, maar op lange termijn is er onduidelijkheid over de methodologische beperkingen van de meta-analyses van de meta-analyses van het netwerk (zie rubriek 3.11). De commissie heeft echter nota genomen van de opmerkingen van de klinische experts dat veel van deze problemen kenmerkend waren voor de meeste onderzoeken naar epilepsie.Gebaseerd op de resultaten van de voor placebo aangepaste meta-analyse van het meta-analysenetwerk van de ERG voor het verminderen van aanvallen tijdens de behandelingsperiode, is de commissie het ermee eens dat Cenobama op korte termijn, en waarschijnlijk meer dan de andere geneesmiddelen die in het bewijsnetwerk zijn opgenomen, klinische effectiviteit op lange termijn kon controleren. De ERG wees op een potentiële trend voor een hoger voorkomen van behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen voor cenobamaten in vergelijking met brivaracetam en lacosamide. Er werd ook gewezen op een hoger percentage van stopzetting van de behandeling vanwege behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen op basis van aanwijzingen uit de meta-analyses van het netwerk. Er waren aanwijzingen voor een dosis- responsrelatie voor veiligheid en tolerantie, met ernstige reacties gezien in de onderzoeken op korte termijn als de startdoses hoog waren of titratie rapid waren. De meest voorkomende bijwerkingen waren somnolentie, duizeligheid en moeheid. De firma was van mening dat dit zou kunnen worden verklaard door het snelle doseringsschema in het onderzoek en zou geen afspiegeling zijn van de klinische praktijk. De klinische experts waren van mening dat het profiel van de bijwerkingen op dit moment vergelijkbaar was met andere add-ontherapieën op het traject (zie punt 3.2 en paragraaf 3.4). kan alleen worden verzameld in grotere head-to-head-tests. Het bedrijf ging ervan uit dat het risico op sterfte in de vijf responstoestanden hoger was dan in de algemene populatie, maar dat de toename van de sterfte lager was in de staat van de ziektevrijheid (hazard ratio 1.6) vergeleken met de andere gezondheidstoestanden (hazard ratio 2.4). Het bedrijf ging ervan uit dat het percentage mensen met elk niveau van respons onafhankelijk was van de eerdere behandelingswijze; het modelerde ook ongewenste geneesmiddelenreacties en carer disutility. De commissie was van mening dat een modelstructuur die niet gebaseerd is op het responsniveau, maar op het absolute aantal aanvallen de voorkeur verdient om echte verschillen in de kwaliteit van leven en het gebruik van natuurlijke hulpbronnen vast te leggen. De conclusie was dat de relatieve effectiviteit het belangrijkste resultaat was en dat het model van de driestaten het meest geschikt is om dit model te evalueren. Het bedrijf schatte de overgangsmogelijkheden tussen de verschillende responstoestanden op basis van tijd-tot-reactiegegevens tussen studiebezoeken 3 tot 5 (titratieperiode) en studiebezoeken 6 tot 9 (onderhoudsperiode) van alleen C017. De overgangsmogelijkheden voor vergelijkende onderzoeken waren afhankelijk van de overgangs- en risicoratio's van het ERG-netwerk meta-analyseresultaten.De firma bevestigde dat de placebo-reactie in C017 niet was aangepast alvorens de overgangsmogelijkheden te schatten.De commissie was van mening dat zowel C013- als C017-gegevens gebruikt hadden moeten worden om de overgangsmogelijkheden te informeren en had de voorkeur gegeven indien de placebo-reactie aangepast was. De commissie was van mening dat er minimale langetermijngegevens beschikbaar waren om aan te geven dat de behandeling in de loop van de tijd zou kunnen worden voortgezet, en gaf daarom de voorkeur aan het basisgeval van de ERG. De firma ging ervan uit dat de behandeling zou worden stopgezet op basis van een naïeve vergelijking van de vier vergelijkende onderzoeken van de open-label extension observational studies, waarbij de risicoratio's van C017-OLE en C021 (cenobamaat) vergeleken werden met de risicoratio's van C017-OLE en C021 in vergelijking met de mogelijke risico's van enig ander onderzoek. Bovendien was het onduidelijk of C017-OLE en C021 gecombineerd moesten worden omdat de risico's van het stoppen van de behandeling niet gelijk waren, wat erop wijst dat de populatie anders zou kunnen zijn dan de populatie. In het basisgeval van de ERG gebruikte zij bovendien de odds ratio's van de netwerkmeta-analyse voor "all-cause distinction" om de kans op stopzetting van de behandeling op korte termijn (eerste 6 cyclussen) aan te geven. Gezien de onzekerheid over de relatieve effectiviteit op lange termijn van cenobamaat ten opzichte van andere geneesmiddelen van de derde generatie, was de veronderstelling van de ERG dat na cyclus 6 dezelfde stoppercentages het meest geschikt waren. De firma heeft geen EQ-5D-gegevens verzameld in haar registratietests, maar heeft voor elke reactie op de gezondheidstoestand van de patiënt een Mapping-algorithmaat gebruikt uit een enquête met NF-36- en QOLIE-31-P-vragenlijsten (361 mensen met focaal beginnende aanvallen bij epilepsie) De ERG was van mening dat het mapping-algoritme van het bedrijf geen afspiegeling was van de verschillen in de waargenomen NF-6D-waarden en onderschatte het bereik van voorspelde nutsstoffen. De ERG wees op de noodzaak van betere nutsgegevens en dat de nutswaarden zeer onzeker waren, met enige overlapping tussen de staten. In de probabilistische gevoeligheidsanalyse was de random utilities in hogere response states vaak lager dan die in lagere responstoestanden, zodat het bedrijf ze handmatig veranderde om onlogische waarden te voorkomen. De ERG stelde vast dat de verschillen tussen de gezondheidstoestanden vergelijkbaar waren voor zowel het gebruikspakket dat afkomstig was van de bedrijfsstudie als het gebruikspakket CG137. Dit betekende dat de absolute nutswaarden een minimaal effect hadden op de kosten-batenverhouding (ICER). De deskundigen van de patiënten benadrukten dat er een groot verschil is tussen het hebben van aanvallen en de vrijheid van beslaglegging, zoals onafhankelijkheid en vermogen om te rijden of te werken. De ERG wees op het verschil tussen gezondheidsgebonden kwaliteit van leven, dat tot uiting komt in de nutswaarden en de bredere kwaliteit van leven, die werkgelegenheid en andere factoren zou kunnen omvatten. Het bedrijf gebruikte een de novo Markov-model om de kostenefficiëntie van cenobamamaat te vergelijken met 4 andere geneesmiddelen van de derde generatie gedurende een hele leven.Het model heeft 5 onderling exclusieve gezondheidstoestanden gebaseerd op een niveau van respons gedefinieerd door een vermindering van de frequentie van aanvallen: geen respons (minder dan 50% reductie in aanvalsfrequentie) matige respons (50% tot minder dan 75% reductie) hoge respons (75% tot minder dan 90% reductie) zeer hoge respons (12 tot minder dan 100% reductie) # Aannames in het economische model ## Transition probabilities moeten worden geschat met behulp van C013 en C017 gegevens en aangepast voor placebo response ## Aanname dat alle behandelingen dezelfde stopzettingsgraad zouden hebben van cyclus 6 is passend # Utility-waarden in het economische model ## Utility-waarden in het bedrijfsonderzoek en de NICE-richtlijn inzake epilepties zijn zeer onzeker, maar geven vergelijkbare resultaten aan de hand van C013 en C017 gegevens en aangepast voor placebo-reactie. De ERG was van mening dat deze studie klein en slecht was en maakte zich zorgen over hoe disfutiliteiten uit de studie werden afgeleid. Vanwege het gebrek aan rapportage door het bedrijf kon de ERG de methodologie van de enquête of de geldigheid van de ramingen niet evalueren. Voor het basisgeval, de ERG uitgesloten de zorgverlener disutility, maar was het ermee eens dat een zorgverlener disutility in principe geschikt was voor een deel van de mensen. De commissie was van mening dat de disfutiliteit van het onderzoek veel hoger was dan die in andere omstandigheden, zelfs wanneer er sprake was van significante zorglast. De klinische experts verklaarden dat mensen met ongecontroleerde epilepsie enige hulp nodig zouden hebben en dat alleen het risico op sterfte met epilepsie zou toenemen. De commissie was van mening dat voor mensen die vrij, zorgeloos worden, niet volledig verwijderd mochten worden vanwege comorbiditeit. De klinische experts verklaarden dat het wegnemen van de onzekerheid van aanvallen een groot effect zou hebben op de zorg. De commissie erkende weliswaar dat er sprake is van enige zorglast, maar vond de waarden van het bedrijf onevenredig en gaf de voorkeur aan het uitgangspunt van de ERG, maar zij merkte op dat dit de voordelen van cenobamamaat waarschijnlijk onderschat, omdat een effectievere behandeling waarschijnlijk voordelen oplevert voor de zorgverleners. Het bedrijf heeft verklaard dat er in het Verenigd Koninkrijk geen specifieke gegevens beschikbaar waren over het gebruik van geneesmiddelen voor de bevolking met geneesmiddelenresistente epilepsie en dat het geen enkele poging heeft ondernomen om gegevens te verzamelen. In zijn basisgeval betrof het gebruik van middelen, waaronder de kosten voor het beheer van geneesmiddelen, de routinematige controle en het beheer van de epilepsie (acute behandeling en acute behandeling) gedurende een periode van 28 dagen, maar bij de evaluatie ervan werd sterk uitgegaan van de klinische opinie. Voor mensen wier epilepsie geen reactie op de behandeling vertoonde, schatte het bedrijf dat de meeste mensen binnen een periode van 28 dagen een GP, een neuroloog en een epilepsieverpleegkundige zouden zien. Als gevolg van gebrek aan kennis door sommige huisartsen, nemen zij normaal gesproken rechtstreeks contact op met de verpleegkundigen voor epilepsie en nemen zij zelden contact op met de huisarts. Voor het beheer van de hulpmiddelen voor epilepsiegevallen, heeft het bedrijf een indeling gemaakt van het gebruik van middelen op basis van het type aanvallen (focaal bewust, focaal bewustzijn, focaal-to-bilaterale tonisch-klonisch) en zijn geraamde ziekenhuiskosten voor de eerste presentatie aan de gezondheidsdiensten, acute kosten van behandeling en andere kosten per toeval.De commissie stelde vast dat het aantal ziekenhuisopnames in het model waarschijnlijk niet alle patiënten met geneesmiddelenresistente epilepsie vertegenwoordigde, maar mensen met een ernstiger ziekte kon vertegenwoordigen.Het bedrijf was van mening dat de bedrijfsschattingen van 28-daagse gezondheidskosten hoog waren in vergelijking met gepubliceerde modellen. De commissie was bezorgd over zowel het grote vertrouwen van het bedrijf in de klinische opinie als over de geldigheid van de Jacoby-schattingen, terwijl zij de voorkeur had gegeven aan schattingen van het gebruik van de middelen op basis van gegevens, en de commissie was van mening dat de werkelijke waarden waarschijnlijk tussen de schatting van het bedrijf en de schatting in de Jacoby-studie zouden liggen, maar dat de kosten die uit het klinische advies zouden voortvloeien, minder relevant zouden zijn voor mensen met epilepsie eerder in het behandelingsproces en buiten een tertiaire omgeving, maar zij had geen analyse van deze populatie gezien. Het gebruik van de middelen wordt geschat op basis van klinische deskundigen die de kosten van de behandeling waarschijnlijk overschat. Volgens schattingen van de kosten-batenanalyse van de onderneming bevat de basisstudie van de ERG de meeste voorkeursveronderstellingen van de commissie. De commissie heeft de voorkeur gegeven aan de volgende uitgangspunten uit de ERG-basiscase: gebruik makend van de voor placebo aangepaste, gemeenschappelijke synthesenetwerk-meta-analyses van de ERG, met inbegrip van de MITT-gegevens voor de behandelingsperiode voor zowel C013 als C017 (zie punt 3.11) volgens het model van de driereactie-gezondheidstoestand (zie punt 3.14), modelleren de overgangsmogelijkheden zoals in het basisgeval van de ERG (zie punt 3.15), stoppenpercentages zijn gelijk voor cenobamate en alle comparatoren na cyclus 6 (zie punt 3.16), waarbij gebruik wordt gemaakt van de gebruikswaarden voor patiënten uit beide beschikbare bronnen (zie punt 3.17). Het comité was van mening dat de raming van het gebruik van de Jacoby-middelen een schatting zou kunnen zijn van de kosten (zie punt 3.19) en dat dit de hoogste schatting zou zijn van de kosten van het gebruik van de Jacoby-middelen (zie punt 3.19), en dat de schatting van het gebruik van de Jacoby-middelen zou kunnen worden gezien als een schatting van de kosten (zie punt 3.19) als een schatting van de verwachte voordelen van de ICER-behandelingen, die niet werd opgenomen in de kostenefficiëntie van cenobamaat ten opzichte van andere geneesmiddelen van de derde generatie (brivaracetam acetaat, eslicarbazepine acetaat, lacosamide en perampanel). De commissie is van mening dat het gebruik van cenobamamaat eerder mag worden gebruikt als aanvullende behandeling nadat ten minste één aanvullende behandeling niet onder controle van aanvallen had plaatsgevonden en dat de behandeling moet worden gestart in gespecialiseerde epilepsiecentra (zie paragraaf 3.3). De commissie was van mening dat de ERG de meeste voorkeursopties had, maar de ERG-basiscase gebruikte ook dezelfde uitgangspunten voor het gebruik van grondstoffen als de basiscase.De commissie was van mening dat dit een belangrijke motor was voor de resultaten van de kosten-batenanalyse en gaf de voorkeur aan het gebruik van de gegevens uit het advies van de klinische expert en de Jacoby-studie. (zie paragraaf 3.19). (i) Cenobamamaat is een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. (i) Andere factoren zijn niet geïdentificeerd. (i) Er is geen sprake van gelijkheid. (i) Er is sprake van bezorgdheid over het veilige gebruik van antisemitische geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en bij mensen met coorbiditeiten, waaronder een leerprobleem. (i) De commissie heeft vastgesteld dat de samenvatting van de kenmerken van het product niet wordt aanbevolen voor vrouwen die geen anticonceptie kunnen gebruiken. De commissie stelde vast dat de dubbele werkingswijze van cenobamamaat als een nieuw, dubbel mechanisme kan worden beschouwd, maar vond niet dat er voldoende aanwijzingen waren dat de voordelen van het onderzoek konden worden toegeschreven aan de werkingswijze ervan, vanwege de kortetermijnaard van het bewijsmateriaal en de demografische verschillen. De commissie kwam echter tot de conclusie dat cenobamamaat innovatief zou kunnen zijn door een alternatieve optie te bieden voor het beheer van focale beginnende aanvallen bij mensen met resistente epilepsie, maar zij hoorde niet dat er aanvullende voordelen waren in verband met de kwaliteit van leven in de gezondheidszorg die hieraan ten opzichte van de reeds in de QALY-berekeningen opgenomen voordelen konden worden toegeschreven.
6,261
4,407
ccc0b44ad0e1ada5af3ef665629cd980d328b5cf
nice
Mogamulizumab voor eerder behandeld mycosis fungoides en Sézary syndroom Mogamulizumab voor eerder behandeld mycosis fungoides en Sézary syndroom Evidence-based recommendations on mogamulizumab (Poteligeo) voor eerder behandelde mycosis fungoides en Sézary syndroom bij volwassenen. # Aanbevelingen Mogamulizumab wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van het Sézary syndroom bij volwassenen die ten minste 1 systematische behandeling hebben ondergaan. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met mogamulizumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De standaardbehandeling voor eerder behandelde mycosis fungoides of Sézary syndroom omvat Brentuximab vedotin, methotrexaat, bexaroteen, peginterferon en chemotherapie. Mogamulizumab is toegelaten voor de behandeling van mycosis fungoides en Sézary syndroom bij volwassenen die minstens 1 systeembehandeling hebben gehad. Mogamulizumab is niet direct vergeleken met standaardzorg die in het NHS wordt gebruikt. Het is alleen direct vergeleken met vorinostat, wat in het Verenigd Koninkrijk niet beschikbaar is. Indirecte vergelijking van mogamulizumab met bewijsmateriaal van mensen die standaardzorg in het NHS hebben, toont aan dat mensen waarschijnlijk langer zullen leven met mogamulizumab. Het bewijs uit deze indirecte vergelijking is onzeker omdat alle verschillende factoren die de klinische resultaten beïnvloeden misschien niet in overweging zijn genomen, maar het is onwaarschijnlijk dat het bewijs kan worden verbeterd, zodat de onzekerheid aanvaardbaar wordt geacht. Mogamulizumab voldoet niet aan de criteria van NICE om aan het einde van het leven beschouwd te worden als een verlenging van de behandeling. Mogamulizumab (Poteligeo, Kyowa Kirin) is bestemd voor "de behandeling van volwassen patiënten met mycosis fungoides of het syndroom van Sézary die ten minste één eerdere systemische therapie hebben gekregen". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijs van de lijstprijs van mogamulizumab is £ 1,329 per injectieflacon met 4 mg mogamulizumab per ml (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor oktober 2021). De firma heeft een commerciële regeling (eenvoudige korting op de toegang van patiënten); dit maakt mogamulizumab beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de bijzonderheden van de korting. Cutaan T-cellymfoom is een zeldzame vorm van non-Hodgkin-lymfoom die de huid aantast. Het omvat mycosis fungoides, het meest voorkomende type, en het syndroom van Sézary, dat nauw verwant is. De klinische experts verklaarden dat Sézary syndroom een agressieve ziekte en prognose heeft de neiging om arm te zijn. Beide patiëntenexperts beschreven hoe het leven met een schilferige huiduitslag de gezondheid van hun leven aanzienlijk beïnvloedt. Slapen wordt beïnvloed. Kraken en open wonden zijn gebruikelijk, vooral op de handen en voeten, die het vermogen om dagelijks te lopen en uit te voeren beperken. De klinische experts verklaarden dat de ziekte vooral het uiterlijk van mensen treft en mensen soms afhankelijk zijn van verzorgers om te helpen met dagelijkse activiteiten. Zij bevestigden dat de behandelingen die aanbevolen zijn in de Britse Association of Dermatologen en UK Cutan Lymphoma Group over het beheer van primaire cutane lymfomen na minstens 1 systematische behandeling. Mogamulizumab verbeterde de jeuk en de huidconditie, zodat ze de dagelijkse activiteiten gemakkelijker konden uitvoeren en hun levenskwaliteit aanzienlijk konden verbeteren. De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met het mycosefungoides-syndroom of het Sézary-syndroom, die minstens één systematische behandeling hebben gehad, een aanvullende behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen. Mogamulizumab is aangewezen voor de behandeling van mycosefungoides of Sézary-syndroom na minstens 1 systemische behandeling (zie rubriek 2.1). Voor de eerste en tweede commissievergaderingen heeft het bedrijf mogamulizumab voorgesteld als een optie voor een subgroep van de bevolking die onder de vergunning voor het in de handel brengen valt; dat wil zeggen, na tenminste 1 systematische behandeling voor mensen met ernstige ziekte die met brentuximab vedotine is gevorderd of indien dit niet wenselijk is. Ernstige ziekte werd gedefinieerd als fase 2B en hoger voor mycosis fungoides en alle stadia van het Sézary-syndroom. Brentuximab vedotin wordt aanbevolen als een optie voor ernstige CD30-positieve ziekte na tenminste 1 behandeling (zie de technologiebeoordeling van Nice voor Brentuximab vedotine voor de behandeling van CD30-positieve cutane T-cellymfoma). Na de oproep heeft het bedrijf de positie van mogamulizumab voor geavanceerde mycosefungoides verder verfijnd aan volwassenen die 2 of meer systemische behandelingen hebben ondergaan. Na de oproep heeft het bedrijf de positie van mogamulizumab voor geavanceerde mycosefungoides verder verfijnd aan volwassenen die 2 of meer systemische behandelingen hebben ondergaan. Het bedrijf heeft de positie van Sézary syndroom voor volwassenen die 1 of meer systemische behandelingen hebben ondergaan. Weinig mensen met Sézary syndroom hebben een CD30-positief ziekte. Dit betekent dat de meeste mensen onder beide omstandigheden Brentuximab vedotine zullen hebben gehad, of het zal ongeschikt zijn. Het bedrijf heeft verklaard dat dit de populatie is met de grootste onmetelijke behoefte omdat de enige behandelingsopties die voor hen beschikbaar zijn, de eerdere behandelingen of klinische onderzoeken herhalen. De klinische experts bevestigden dat de voorgestelde subgroep met ernstige ziekten van het bedrijf klinische belang was en dat de mensen in deze groep beperkte behandelingsmogelijkheden hadden. De commissie was van mening dat er een zeer hoge onmeten behoefte was in deze populatie. aanbevelingen. Het bedrijf diende oorspronkelijk een kosten-batenanalyse in, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens over de klinische doelmatigheid waarbij mogamulizumab werd vergeleken met vorinostat, een behandeling die niet in het Verenigd Koninkrijk is toegestaan of die in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt (zie paragraaf 3.4). In zijn herziene basisgeval na de technische behandeling, omvatte het bedrijf de kosten van het alleengebruik van bexaroteen voor iedereen in de standaardbehandelingsarm, omdat het de meest voorkomende NHS-behandeling voor mycosis fungoides en Sézary syndroom betrof. Een klinische expert verklaarde dat tripeltherapie met bexaroteen, extracorporeale fotoferese en peginterferon in de klinische praktijk wordt gebruikt. Over het geheel genomen kwam de commissie tot de conclusie dat standaardbehandeling het meest geschikte vergelijkingsmiddel was. Mensen met mycosisfungoides of het Sézary-syndroom zouden graag een nieuwe behandelingsmogelijkheid hebben. Het bedrijf stelt mogamulizumab voor voor een subgroep van de bevolking die onder de vergunning voor het in de handel brengen valt. Het klinische bewijs voor mogamulizumab kwam van MAVORIC, een open-label, gecontroleerde, open-label studie. MAVORIC vergeleek mogamulizumab met vorinostat bij 372 volwassenen met hervallende of refractaire mycosefungoides of Sézary syndroom. Er was geen bewijs dat mogamulizumab direct werd vergeleken met behandelingen die momenteel worden gebruikt als NHS-standaardbehandeling (zie paragraaf 3.3). In de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van brentuximab-vedotine voor CD30-positief cutane T-cellymfoom, werd het onderzoek naar de behandeling met de Alcanza vergeleken met de keuze van de arts voor behandeling (methotrexaat of bexaroteen). De populatie in Alcanza was anders dan die in MAVORIC, omdat mensen met het Sézary-syndroom werden uitgesloten, iedereen CD30-positieve ziekte had en sommige patiënten primaire cutane anaplastic grootcellige lymfoom hadden (een subtype van cutane T-cellymfoom). Er was een hoog niveau van crossover in de ALCANZA en het bedrijf had geen toegang tot individuele patiëntgegevens om crossover-gezuiverde overlevingsschattingen voor de vergelijkende arm te berekenen.Het bedrijf ging ervan uit dat vorinostat een geschikte indicatie was voor de standaardbehandeling in het NHS op basis van: een vergelijkbare progressievrije overleving tot de keuzegroep van de arts in het klinische deskundige oordeel van Alcanza en De ERG verklaarde dat indien vorinostat en de keuze van de arts vergelijkbaar waren, de keuzearm van de arts in de ALCANZA langer progressievrije overleving zou hebben en de totale overleving zou hebben, omdat zij minder ernstige ziektes hadden. Echter, de totale overleving van de keuzearm van de arts was korter dan die van vorinostat.De klinische experts konden geen commentaar leveren op de klinische effectiviteit van vorinostat, omdat het niet beschikbaar is in het Verenigd Koninkrijk. Zij benadrukten dat mogamulizumab doeltreffend was gebleken voor het vertragen van de progressie van de ziekte en het verbeteren van de kwaliteit van leven, zowel in het onderzoek als in hun klinische ervaring. De commissie stelde vast dat: mogamulizumab de progressievrije overleving in MAVORIC in vergelijking met vorinostat (hazard ratio 0,43, 95% betrouwbaarheidsinterval 0.31 tot 0,58), de totale overlevingsschattingen waren onzeker omdat de MAVORIC niet in staat was om algehele overlevingsverschillen op te sporen. Na overleg heeft het bedrijf een ongeannuleerde indirecte behandelingsvergelijking ingediend waarin de resultaten van de behandeling van mogamulizumab uit de gegevens van de MAVORIC met de gegevens van de HES werden vergeleken. De commissie heeft vastgesteld dat de HES-gegevens, in tegenstelling tot de gegevens van de MAVORIC (zie paragraaf 3.4), geen crossover-aanpassingen nodig hadden, omdat de technische ondersteuningsdocument 18 van de NICE-commissie heeft vastgesteld dat alle effectmodificatoren en prognostische factoren in een niet-geannuleerde indirecte behandelingsvergelijking moeten worden verwerkt, omdat de betrouwbaarheid van deze veronderstelling tot een onbekende mate van vooroordeel leidt", waarbij werd vastgesteld dat de gegevens van de MAVORIC-gegevens voor de verhouding van personen met het mycosisfungoides-syndroom en het Sézary-syndroom werden aangepast. De ERG verklaarde dat leeftijd en geslacht gelijk hadden moeten zijn en wees erop dat de gemiddelde leeftijdsverschillen met 2,5 jaar zijn gestegen nadat ze waren aangepast. Na de oproep diende de firma een scenarioanalyse in met inbegrip van leeftijd en geslacht, die een verwaarloosbaar effect had op de gevarenratio voor algehele overleving, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, namelijk 0,38 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,25 tot 0,59), waaruit bleek dat mogamulizumab geassocieerd was met een verbetering van de totale overleving in vergelijking met de standaardbehandeling. De commissie was zich ervan bewust dat een aantal aanvullende prognostische factoren die in de literatuur en in een studie van het Cutan Lymphoma International Consortium werden erkend, waren opgenomen: De commissie was van mening dat het bewijs voor de relatieve effectiviteit van mogamulizumab beperkt was en dat het bewijs uit klinische studies, gebruikt om het relatieve behandelingseffect van mogamulizumab te schatten, zeer onzeker was in vergelijking met NHS-standaardzorg. De firma heeft gebruik gemaakt van gegevens over de klinische effectiviteit van een post-hoc-subgroep van 287 mensen met een ernstige ziekte in MAVORIC om de voorgestelde positiebepaling te weerspiegelen (zie rubriek 3.2).De commissie herinnerde eraan dat ernstige ziekten werden beschouwd als een klinische relevante subgroep, maar zij merkte op dat in deze subgroep niet gemakkelijk het percentage mensen kon worden vastgesteld dat na brentuximab vedotine (CD30-positieve ziekte) en mensen die niet in aanmerking kwamen voor brentuximab vedotine (CD30-negatieve ziekte); zij was ook bezorgd over het feit dat de gegevens over de klinische werkzaamheid ook mensen in verschillende stadia van het behandelingsproces omvatten en geen onderscheid maakten tussen het mycosis fungoides en het Sézarysyndroom. Op basis van het bewijsmateriaal kwam de commissie tot de conclusie dat de MAVORIC-subgroep met ernstige ziekten in klinische zin relevant was, maar met behulp van een gemengde populatie, die verschillende lijnen van de behandeling samendeelde, veroorzaakte dit onzekerheid, waarbij ook Mavoric geen vergelijking maakte tussen mogamulizumab en een relevante comparator. Het bedrijf was echter van mening dat in de HES-databank mensen met een systematische behandeling een fase hadden van de Oosterse Coöperatieve Oncologiegroep (ECOG) van 1 of minder en een adequate hematologische, lever- en nierfunctie, maar er was geen bewijs om dit te ondersteunen. De commissie stelde vast dat er belangrijke beperkingen waren voor het gebruik van proxies voor het stadium en de duur van de ziekte. In het algemeen erkende de commissie dat de HES-analyse een aantal van de problemen met de oorspronkelijke indiening en de oorspronkelijke aanbeveling van de onderneming betrof, maar de beperkingen van de gegevens en het gebrek aan informatie over de prognostische factoren betekende dat de indirecte analyseresultaten onzeker waren. Het bedrijf gebruikte aanvankelijk het advies van een klinische deskundige om het aandeel van personen met een allogene stamceltransplantatie na de huidige behandeling te schatten, omdat dit niet toegestaan was in het MAVORICC. Na overleg gebruikte het bedrijf HES-gegevens (zie paragraaf 3.5) voor dit percentage.De commissie was zich ervan bewust dat het geraamde behandelingseffect in het MAVORIC-systeem misschien verschilde als allogene stamceltransplantaat was toegestaan. Het erkende dat sommige mensen een allogene stamceltransplantaat in de klinische praktijk zouden kunnen hebben, maar in het model was het de voorkeur gegeven aan het verwijderen van allogene stamceltransplantaat na de huidige behandeling, om te voorkomen dat het overlevingsvoordeel van allogene stamcellen in het MAVORIC werd overschreden en om de mogelijke bias te verminderen. Na het inroepen heeft het bedrijf de allogene stamceltransplantaat na de huidige behandeling uitgesloten. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de economische modelstructuur van het bedrijf aanvaardbaar is en dat de transplantatie van allogene stamcellen na de huidige behandeling van het model uitgesloten moet worden. De modelstructuur van het bedrijf is aanvaardbaar In het opsplitsingsmodel van het bedrijf werden 3 verschillende behandelingsroutes gemodelleerd: mensen die geen allogene stamceltransplantaten hadden die na de huidige behandeling een allogene stamceltransplantaat hadden (mogamulizumab of standaardzorg) Ondanks de beperkingen in de databanken, heeft de commissie vastgesteld dat de gegevens voor het nemen van beslissingen voor de standaardbehandeling van de MAVORIC-groep het meest geschikt waren voor het maken van de verfijnde populatie. De commissie heeft gehoord dat de ERG het eens was met de keuze van de onderneming voor de volgende behandelingsvrije overlevingsperiode en het gebruik van Kaplan-Meier-curves voor de schatting van de duur van de behandeling. In het geval van MAVORIC is 72% van de mensen in de ernstige subgroep overgestoken van vorinostat naar mogamulizumab na progressie van de ziekte, waardoor de totale overleving in de vorinostat-arm ernstig is verstoord. De ERG en het bedrijf waren het erover eens dat er een aanpassing nodig was om een schatting te maken van wat er in de vergelijkingsarm zou zijn gebeurd als er geen crossover was. In de eerste 2 comités heeft het bedrijf de voorkeur gegeven aan de omgekeerde waarschijnlijkheid van censorering van gewichten (IPCW) en de ERG de voorkeur gegeven aan een 2-staps schattingsmethode voor crossover. Naast de voorkeur van het bedrijf voor aanpassing van de IPCW voor crossover, koos het bedrijf voor een log-normal curve om de totale overleving in de mogamulizumab-arm te extrapoliseren en een exponentiële curve toe te passen op de standaardbehandelingsarm. De firma en de ERG waren het erover eens dat de exponentiële extrapolatie in de arm van mogamulizumab de best passende curve was en dat het bedrijf ook de gegevensbron voor algehele overleving in de standaardbehandelingsarm aan de HES-gegevens na de oproep heeft aangepast. De firma koos voor de exponentiële extrapolatie om de totale overleving in de standaardbehandelingsarm te schatten. De firma verklaarde dat hoewel het algemene gamma de best passende curve was, zij de extrapolatie niet als plausibel beschouwde omdat zij een plateau voorspelde in overleving. De ERG stelde vast dat de exponentiële extrapolatie de best passende curve was voor de arm van mogamulizumab, maar de slechtst passende curve voor de standaardbehandelingsarm. De commissie was het met de bedrijfs- en klinische deskundigen eens dat de exponentiële curve van het bedrijf en de exponentiële curve van ERG voor de arm van mogamulizumab en de exponentiële curve van het bedrijf voor de standaardbehandelingsarm aanvaardbaar waren, omdat er geen sprake was van een goede prognose en zou geen overlevenden op lange termijn zijn. De commissie stelde vast dat het behandelingseffect niet aanzienlijk zou verschillen omdat in het MAVORIC-onderzoek slechts een klein deel van de mensen na 2 jaar mogamulizumab had gehad (de gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld) De commissie herinnerde eraan dat er geen sprake zou zijn van een langdurig behandelingsvoordeel na stopzetting van de behandeling. Alvorens technische ervaring te hebben opgedaan, suggereerde 1 klinische deskundige dat een stopregel van 2 tot 4 jaar niet gepast zou zijn als mensen nog baat zouden hebben bij de behandeling. Dat was niet gepast. De exponentiële curve voor beide armen is aanvaardbaar voor de besluitvorming Een 2-jarige stopregel is niet gepast De commissie herinnerde eraan dat mensen met deze aandoening soms afhankelijk zijn van hulp van informele verzorgers (zie punt 3.1). De commissie merkte op dat sommige mensen hulp zouden krijgen van wijkverplegers (bijvoorbeeld met wondverbanden); ook de kosten voor gemeenschapszorg, waaronder huisbezoeken, huid- en wondverzorging en verbanden, werden in het model opgenomen. Tijdens de eerste en tweede commissievergaderingen heeft het basiscase van het bedrijf het effect gemodelleerd van zorg voor de gezondheid van zorgverleners door een extra nutsvoordeel toe te passen van 0,19 wanneer een persoon in de gezondheidstoestand van de ziektebestrijding is. Dit was het verschil tussen de directe schattingen van de gezondheid van de zorgbehoevende kwaliteit van het leven van de zorgverleners bij de zorg voor iemand in de ziektebestrijding (0.56) en de daarop volgende behandelingsverklaringen (0.37) van het onderzoek van het bedrijf. De commissie was van mening dat de benadering van het bedrijf niet solide was omdat de nutswinst in de basiscase voor verzorgers ongeloofwaardig groot was in vergelijking met de verwachte nutsvoordelen voor mensen met de aandoening. Zij erkende dat er een gebrek was aan gedetailleerde methodologie voor het modelleren van zorgverleners, maar zij merkte op dat het bedrijf vignetten in de algemene bevolking gebruikte en niet in overeenstemming was met de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologiemethoden, waarin werd gesteld dat de EQ-5D de voorkeursmaat is voor de kwaliteit van het leven bij volwassenen in de gezondheidszorg. Omdat de commissie had erkend dat sommige verzorgers onder druk stonden, was het panel van oordeel dat duidelijk moest zijn hoe zorgzame nutsbedrijven in de besluitvorming werden opgenomen, dat de kosten-batenanalyses zouden zijn verbeterd, omdat het niet mogelijk was om ze in deze evaluatie op een solide manier te modelleren, heeft de commissie besloten ze kwalitatief te beschouwen in haar besluitvorming. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologie. Tijdens de eerste vergadering, waarbij gebruik werd gemaakt van de MAVORIC-gegevens met de voorkeuren van het bedrijf, voorspelde het model een mediane overleving van 21 maanden en een gemiddelde overleving van 37 maanden in de standaardbehandelingsarm. De voorkeursvooronderstellingen van de commissie voorspelden een gemiddelde overleving van ongeveer 33 maanden tot 59 maanden in de standaardbehandelingsarm, afhankelijk van het gebruik van een IPCW- of 2-staps schatting crossover adjustment. De commissie heeft ook overwogen om een studie te maken van het Internationale consortium van Cutan Lymphoma en de professionele organisaties die op de technische betrokkenheid hebben gereageerd. Na de oproep heeft het comité deze gegevens opnieuw bekeken en geconstateerd dat de gemiddelde gegevens van de studie van Cutan Lymphoma International Consortium en de antwoorden van de beroepsorganisaties op de technische betrokkenheid die al vanaf het moment van de diagnose werden genoemd, eerder dan de tijd vanaf het moment waarop de tweedelijnsbehandeling voor de tweedelijnsbehandeling in aanmerking kwam. De commissie erkende dat de periode vanaf de tweedelijnsbehandeling de relevante periode was die had moeten worden overwogen. Na de oproep heeft het bedrijf de gegevensbron voor algehele overleving in de standaardbehandelingsarm aan de HES-gegevens bijgewerkt. Bij de verfijnde populatie bleek dat de HES-gegevens een mediane totale overleving vanaf het moment waarop de tweedelijnsbehandeling kon worden toegepast, 13 maanden waren, maar toen de HES-gegevens in het model werden gebruikt, was de totale overleving 28 maanden, toen de exponent curve werd gekozen voor beide behandelingsarmen. De commissie stelde vast dat alle andere extrapolatie van de HES-gegevens in het model tot een gemiddelde levensverwachting hoger waren dan 28 maanden. Het bedrijf was van mening dat het gemiddelde werd verstoord door de lange overleving van ongeveer 10% van de mensen met een allogene stamceltransplantatie na de huidige en daaropvolgende behandelingen in de HES-database.De ERG merkte op dat mensen met een allogene stamceltransplantatie deel uitmaakten van hetzelfde cohort waarvoor de levensverwachting werd geschat, zodat hun lange overleving niet ten koste gaat van de levensverwachting. De klinische experts verklaarden dat de levensverwachting van mensen met een aandoening variabele is en dat zowel gemiddelde als mediane cijfers plausibel kunnen zijn. De commissie herinnerde eraan dat de kosten-efficiëntieresultaten en beslissingen gebaseerd zijn op gemiddelde, voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) en kosten. De commissie was nog steeds van mening dat de beste schatting van de verwachte overleving te danken was aan het modelleren van de levensverwachting. Het verschil tussen de verzorgingsvoorzieningen voor de ziektebestrijding en de daarop volgende behandelingstoestanden was hetzelfde als het verschil tussen de absolute waarden voor de ziektebestrijding in de studie (009) en de daaropvolgende behandelingstoestanden, om aan te tonen dat de basiscase een conservatieve benadering weerspiegelde. # Het einde van het leven # Mogamulizumab wordt niet beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven, de veronderstellingen die in het referentiecase economische modellen worden gebruikt zijn plausibel, objectief en robuust en de schattingen van de verlenging tot het leven zijn voldoende robuust. Over het algemeen was de commissie er niet van overtuigd dat er solide bewijzen waren dat het criterium van de korte levensduur was vervuld. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien deze minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De commissie heeft nota genomen van de hoge mate van onzekerheid in verband met de MAVORIC-analyse, met name: het relatieve behandelingseffect van mogamulizumab in vergelijking met de NHS-standaardzorg was onzeker omdat de MAVORIC niet de meest geschikte comparator voor NHS-standaardzorg bevatte (zie paragraaf 3.4). De voorkeurssubgroep van het bedrijf was beperkt omdat het een gemengde populatie omvatte in één enkele post-hoc-analyse (zie paragraaf 3.6).De analyse van de HES-analyse betrof enkele van de problemen in verband met MAVORIC (bijvoorbeeld vergelijkings- en cross-over-aanpassing), en de zeldzaamheid van de voorwaarden betekende dat het moeilijk zou zijn om verdere gegevens te verzamelen om de onzekerheid te verminderen.Zij herinnerde er ook aan dat de kosten van allogene stamcellen in de standaardbehandelingsarm waarschijnlijk een daling van de ICER zou betekenen.De commissie was het erover eens dat een ICER naar het bovenste deel van het bereik dat normaal gezien als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wordt beschouwd (£20.000 tot £30.000 per QALY) aanvaardbaar zou zijn. Na het beroep was de bijgewerkte base-case ICER van het bedrijf voor mogamulizumab in vergelijking met de standaardbehandeling 28.233 pond per QALY, inclusief de commerciële regeling voor mogamulizumab. De aanpassing van de basiseigenschappen van het MAVORIC-onderzoek aan de verfijnde populatie had een minimale impact op de ICER. De commissie begreep dat er een klein effect was op de ICER's toen de commerciële regeling voor bexaroteen werd opgenomen, maar de exacte gegevens zijn hier niet vertrouwelijk. De commissie achtte de basiscase van het bedrijf geschikt voor besluitvorming. De commissie was van mening dat de meest plausibele ICER binnen het bereik van deze beoordeling lag dat hij aanvaardbaar was voor deze beoordeling (zie paragraaf 3.13). De commissie kwam tot de conclusie dat mogamulizumab kosteneffectief was voor geavanceerde mycosefungoides na ten minste 2 eerdere systeembehandelingen en voor het Sézary-syndroom na ten minste 1 eerdere systeembehandeling. Het bedrijf beschouwde mogamulizumab als innovatief omdat er beperkte effectieve behandelingsmogelijkheden zijn voor mensen met geavanceerde mycosisfungoides na minstens 2 eerdere systeembehandelingen en voor mensen met het Sézary-syndroom na ten minste 1 eerdere systeembehandeling.Het bedrijf benadrukte het belang van een verbeterde gezondheidsaspecten van leven voor deze aandoeningen, die letsels veroorzaken die het voorkomen van mensen beïnvloeden. De commissie herinnerde eraan dat dit niet het geval was met de vermelde voordelen bij het verbeteren van de symptomen en de belasting op verzorgers. De commissie stelde ook vast dat de voordelen van allogene stamcellen in de standaardbehandelingsarm in de modellering zijn opgenomen, maar de bijbehorende kosten niet. De commissie was bereid deze factoren kwalitatief in overweging te nemen en stelde vast dat mogamulizumab een innovatief werkingsmechanisme heeft.
5,243
3,904
cc352091cce5a753fb09bad69ce4dcb9e1681d14
nice
Transanale totale mesorectale excisie voor rectaal kanker Transanale totale mesorectale excisie voor rectaal kanker Bewezen aanbevelingen voor transanale totale mesorectale excisie voor rectaal kanker bij volwassenen. Dit betekent het verwijderen van de kanker door de anus of een kleine snee in de abdomen. # Aanbevelingen Bewijzen over de effectiviteit van transanale totale mesorectale excisie van het rectum is voldoende. Bewijzen over de veiligheid zijn inconsequent. Het toont ook de mogelijkheid voor grote veiligheidsrisico's, waaronder schade aan aangrenzende structuren en zaaiing van maligniteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Vindt uit wat alleen in onderzoek betekent op de guideline page NICE interventional procedures. Verder onderzoek, dat zou kunnen worden uitgevoerd op basis van gecontroleerde studies of registergegevens, moet gedetailleerde informatie over de selectie van patiënten, waaronder het type van een tumor, het gebruik van neoadjuvante chemotherapie en alle complicaties, waaronder malanemie. De behandeling van rectaal kanker wordt beschreven in de richtlijnen van NICE over colorectale kanker. De belangrijkste behandeling is de operatie, het herstel van het aangetaste deel van het rectum met anusconservatie of, wanneer anusconservatie technisch niet mogelijk is, de vorming van colosomy. Adjunctieve radiotherapie en chemotherapie kunnen ook gebruikt worden om het risico op plaatselijke herhaling te verminderen en te voorkomen dat metastatische ziektes. De procedure van de transanale totale mesorectale excisie is gericht op het verbeteren van de klinische resultaten van de rectaalherafdeling, en het verminderen van de duur van het ziekenhuisverblijf en de morbiditeit na de operatie. Het kan de proctectonomy (het verwijderen van alle of een deel van het rectum) die moeilijk zou kunnen zijn door een open of laparoscopische benadering. Vóór de operatie heeft de patiënt een darmbehandeling en preventieve antibiotica. Door middel van algemene verdoving, en met de patiënt in de lithotomy positie, wordt de standaard laparoscopische mobilisatie van de linker- en bovenste darm uitgevoerd. Na het inbrengen van een operatieplatform in de anus, wordt het onderste rectum met inbegrip van het totale mesorectum gemobiliseerd. Aan het begin van het transanale deel van de procedure, wordt een tas-string hechting aangebracht om de rectale lumen te sluiten. Dit wordt gevolgd door een volledige lijvigheid retortomy. Na identificatie van het totale mesorectal excision vlak, gaat de sneding proximaal vooruit totdat het verbinding maakt met de ontleding van bovenaf. Het monster kan worden verwijderd via het transanale platform of, indien de tumor groot is, via een kleine incisie.
454
397
0fbb423c124496c835e4152b829549f404dd9ff1
nice
Endobronchiale zenuwablatie voor chronische obstructieve longziekte Endobronchiale zenuwablatie voor chronische obstructieve longziekte Bewijzen op basis van aanbevelingen voor endobronchiale zenuwablatie voor chronische obstructieve longziekte.Dit houdt in dat de zenuwen aan de buitenkant van de luchtwegen (endobronchiale zenuwen) worden vernietigd om de ademhaling te verbeteren. # Aanbevelingen over de veiligheid en effectiviteit van endobronchiale zenuwablatie voor chronische obstructieve longziekte (COPD) is onvoldoende in hoeveelheid. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Ontdek wat alleen in onderzoek betekent op de guideline page NICE interventional procedures. Verder onderzoek dient te worden uitgevoerd om de procedure te vergelijken met schijnbehandeling. De chronische obstructieve longziekte (COPD) omvat emphyseem en chronische bronchitis. Het is een veel voorkomende aandoening die vooral voorkomt bij volwassenen van middelbare leeftijd en ouder. Ongeveer 4,5% van de 40 jaar in het Verenigd Koninkrijk heeft COPD gediagnosticeerd. De belangrijkste oorzaak van COPD is roken. De belangrijkste symptomen zijn kortademigheid, aanhoudende hoest en piepende ademhaling en frequente borstinfecties. COPD wordt geleidelijk aan erger en mensen kunnen plotseling opvlammen (exacerbaties). In COPD bemiddelt acetylcholine dat vrijkomt uit parasympathische luchtwegzenuwvezels met soepele spiertonus, bronchoconstrictie van de reflexen, hypersecretie van slijm en luchtwegontsteking. Deze procedure verstoort parasympathische signalen naar de longen en vermindert de neuronale afgifte van acetylcholine. Het doel is permanente bronchodilatatie te produceren, de productie van slijm te verminderen en de ademhaling te verbeteren. Een bronchop wordt gebruikt voor het visualiseren van de luchtwegen en een katheter met dubbele koelfrequentie (RF), met een ballon en een elektrode aan het eind, wordt in de bronchopus geplaatst. Eenmaal in positie wordt de koelvloeistof door de katheter en de ballon opgeblazen, de electrode tegen de wand van de luchtwegen gedrukt, waarna de RF-energie van de elektrode wordt afgegeven om de parasympathische zenuwen af te zwakken die langs de buitenkant van de bronchus lopen. De meeste patiënten keren op de dag van de procedure naar huis terug, en de ablatie wordt herhaald totdat de gehele omtrek van de bronchus is behandeld. Beide hoofdzenuwen worden behandeld tijdens één enkele procedure.
432
336
8ac8196fcfcc2c21d472919f86dd22b3cad0195e
nice
ClearGuard HD antimicrobieel barrière caps for preventing hemodialyse katheter-related bloodstream infections ClearGuard HD anti-microbical barrière caps for preventing hemodialyse katheter-related bloodstream infections. # Aanbevelingen ClearGuard HD antimbial barrière caps for preventing cost-saving optie for catheter-related bloodstream infections infections in het bloed bij mensen met centrale veneuze katheters die hemodialyse ondergaan. Gegevens dienen verzameld te worden over elk langetermijneffect van blootstelling aan chloorhexidine, met name bij kinderen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt, zijn de ClearGuard HD-kappen gebruikt met centrale veneuze katheters die hemodialyse ondergaan. Het gebruik van ClearGuard HD caps in plaats van standaard caps, Tego plus Curos, of line lock-oplossingen vermindert het risico op infecties in de bloedstroom van katheters. Hoewel er niet veel bewijs is voor ClearGuard HD caps bij kinderen, is het waarschijnlijk dat ze een vergelijkbaar risico hebben op katheter-gerelateerde bloedstroominfecties. Het effect van langdurige blootstelling aan Chlorhexidine is niet goed te begrijpen, dus NICE raadt aan om gegevens hierover te verzamelen. Kostenmodellering toont aan dat meer dan 1 jaar ClearGuard HD caps waarschijnlijk kostenbesparend zijn in vergelijking met standaardbehandelingen. ClearGuard HD caps worden geschat op een besparing per persoon: £351 vergeleken met standaard caps en doekjes £ 1.096 vergeleken met antimicrobood line lock-oplossing, standaard caps en doekjes zonder doekjes £568 in vergelijking met Tego pilsonless connector en Curos desaminering caps. Spaarden waren afkomstig van de lagere incidentie en de bijbehorende kosten voor de behandeling van ClearGuard HD caps in de bloedstroom met ClearGuard HD. Daarom worden Clearard HD caps aanbevolen. Door deze technologie aan te nemen, kan de NHS in Engeland jaarlijks ongeveer £470.000 besparen.Voor meer details, zie NICE's resource impact statement en sjabloon. De technologie # Technology ClearGuard HD antimicrobieel barrière caps (ICU Medical) zijn bestemd voor gebruik met centrale venetic catheters (CVC) bij hemodialyse. De dop heeft een stang die zich uitbreidt tot de CVC-hub. De staaf- en kapdraad zijn bekleed met chloorhexidine acetaat, een breedspectrummicrobieel middel dat tot doel heeft de ziekteverwekkende organismen in het CVC-slot te verminderen en het risico van katheter-gerelateerde bloedweginfecties (CRBSI) te verminderen. ClearGuard HD caps zijn bestemd voor gebruik op CVC-lijnen tussen hemodialysesessies om het risico op infecties te verminderen. Ze vervangen standaard caps en doekjes. Andere opties zijn de Curos desinfecterende caps (aanbevolen voor nader onderzoek door NICE) die gebruikt worden met Tego connectoren zonder bordjes en antimicrobieel line slot-oplossingen. ClearGuard HD caps kunnen niet worden hergebruikt als ze eenmaal verwijderd zijn en moeten worden vervangen tijdens elke dialysesessie. De aanbevolen maximale gebruikstijd voor de cap is 3 dagen. De caps worden momenteel niet gebruikt in het NHS. Het externe evaluatiecentrum en de experts geloven niet dat het gebruik van ClearGuard HD caps de huidige route verandert en dat een minimale training nodig is. ClearGuard HD-microbial caps zijn een alternatief voor standaard caps, of caps en connectors, op CVC's, om het risico van CRMBSI bij hemodialyse voor de eindfase van nierziekten te verminderen. ClearGuard HD-microbial caps zijn bestemd voor gebruik door professionele zorgverleners die zijn opgeleid in hemodialyse. De firma en experts zijn het erover eens dat minimale training nodig zou zijn. De caps kunnen ook thuis worden gebruikt door patiënten en verzorgers die hemodialyse doen, nadat zij een opleiding hebben gevolgd in veilige hemodialyse. De kosten van ClearGuard HD-caps kosten 4 pond per paar. De hemodialyse zou normaal gesproken 3 maal per week nodig zijn en de caps worden vervangen bij elke dialysesessie, wat leidt tot een kostprijs van £12 per week. De klinische experts zeiden dat de "schrob de hub"-desinfectiepraktijken waarschijnlijk zullen worden voortgezet, dus naast het afvegen van de totale kosten is er gemiddeld £247 voor een gemiddelde van 132 dagen hemodialyse.Voor meer details, zie de website voor ClearGuard HD antimicrobial barrière caps.# Het bewijs dat NICE opdracht heeft gegeven aan een extern evaluatiecentrum (EAC) om het door het bedrijf overgelegde bewijsmateriaal te herzien.In dit deel wordt deze herziening samengevat. Volledige details van alle bewijzen staan in de projectdocumenten op de website van NICE. Het bedrijf heeft 7 studies ingediend op basis van zijn literatuuronderzoek, waaronder 3 full-text papers (Brunelli et al. 2018, Hymes et al. 2017 en Weiss et al. 2021) en 4 abstracts (Glennon et al. 2020, Li et al. 2019, Nitz et al. 2021 en Sibbel et al. 2020). De EAC heeft 6 aangenomen, met uitzondering van Nitz et al. omdat de interventie en de resultaten niet overeenkomen met het toepassingsgebied en omdat het gevoel had dat het geen toegevoegde waarde had aan het beslissingsprobleem. De 3 full-text papers omvatten in totaal 10.757 deelnemers. Voor volledige details over het klinische bewijsmateriaal, zie deel 4 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie op de website van NICE. Brunelli et al. en Hymes et al. waren het meest relevant voor het beslissingsprobleem. Beide studies waren voorzien van een multicentrische, open-label-clustergestuurde gecontroleerde trials, waarbij elk van de 40 locaties betrokken was. Brunelli et al. vergeleken ClearGuard HD caps met Tego (needleless connectors) plus Curos (disinfecting caps). Hymes et al. vergeleek ClearGuard HD caps met standaard centraal veneuze katheter (CVC) caps. ## De andere studies zijn observationeel en met een hoog risico op vooroordelen Het resterende full-text paper (Weiss et al.) beschreef een grote terugwerkende krachtsanalyse, maar werd methodologisch zwak geacht. De positieve bloedculturen waren het belangrijkste resultaat in de gecontroleerde onderzoeken, ze rapporteerden beide significant lagere positieve bloedculturen voor de ClearGuard-groep dan voor de vergelijkende groep. De incidentieratio (IRR) in Hymes was 0,44 (p=0,01) en in Brunelli 0,37 (p=0,001).# Andere uitkomstmaatregelen waren ziekenhuisopnames en sterftecijfers Het percentage ziekenhuisopnames was lager voor de ClearGuard-groep in 3 studies (Brunelli et al., Hymes et al. en Sibbel et al.), hoewel dit niet significant was in alle onderzoeken. Er zijn 9 records van ongewenste voorvallen op de database van de Amerikaanse Food and Drug Administration's (FDA) MAUDE (Mufacturer and User Facility Device Experience). Twee rapporteerden dat de caps eraf kwamen voor 1 patiënt. Zes rapporteerden dat de caps losraakten tijdens het slapen gaan van de patiënten. Eén rapporteerde dat de stang losbrak in de katheter. Geen enkele patiënt raakte gewond. Geen van de volledige tekstberichten rapporteerde ongewenste voorvallen. Voor volledige details van de ongewenste voorvallen, zie rubriek 6 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie op de website van de NICE. Het model van het bedrijf vergelijkt ClearGuard HD-kappen met 4 vergelijkingskappen Het model omvatte een beslissingsboom die de kostenbesparingen met ClearGuard HD-kappen tegen 4 vergelijkingskappen heeft bekeken: standaard CVC-kappen plus alcoholdoekjes voor desinfecterende standaard CVC-kappen plus antimicrobieel slot-oplossing en alcoholdoekjes voor desinfecterende desinfecterende connectoren zonder tego-naalden plus Curos-desinfecterende caps (Tego plus Curos) Tego-naaldloze connectoren op zichzelf, met handmatige desinfectie van de katheterhub met alcoholdoekjes.Het model had een periode van 1 jaar voor de kosten- en gezondheidsresultaten. Voor alle details over de kostengegevens, zie deel 4 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie op de website van de NICE. De EAC was het erover eens dat de algemene structuur van het model, de tijdshorizon, de populatie, de meeste comparatoren, de resultaten en de veronderstellingen aanvaardbaar en passend waren voor de beoordeling. De EAC heeft de sterftetak van het model uitgesloten en gezegd dat de kosten van de behandeling van katheter-gerelateerde bloedbaaninfecties (CrbSI) toereikend waren zonder de noodzaak voor de sterftetak. Een comparator (Tego-naaldloze connectoren) werd door de EAC niet passend geacht omdat het alleen een connector is en dus buiten het toepassingsgebied viel. De EAC heeft aanvullende analyses geleverd in de ClearGuard HD caps arm rond desinfectieprotocollen bij gebruik van ClearGuard HD caps. Dit was gebaseerd op discussies met klinische experts, die verwachtten dat deze desinfectieprotocollen nog zouden worden gebruikt. De EAC adviseerde om bij de gevoeligheidsanalyse alle parameters die niet door klinische gegevens werden gevalideerd, met 50% te vermenigvuldigen.De resultaten van de EAC waren vergelijkbaar met die van het bedrijf.De parameters die het grootste effect hadden op de kostenresultaten waren: het incidentiepercentage van besmettingen bij aanvang geassocieerd met de comparator, de IRR geassocieerd met ClearGuard, de gemiddelde kosten voor de behandeling van CRBSI. Het bedrijf deed 4 "worst case" scenario-analyses, waarbij het basis-case infectiepercentage geassocieerd met elk van de 4 vergelijkende onderzoeken aan het onderste eind van het waardebereik lag. De IRR van ClearGuard met ClearGuard lag aan het bovenste eind van het waardebereik. Voor deze scenario's, gebaseerd op een klinische deskundige mening en verschillende klinische schattingen uit gepubliceerde studies, heeft de EAC aanbevolen om de parameters op en neer te lopen met 50%, of door middel van een bereik dat door het bewijsmateriaal werd geïnformeerd (in plaats van op en neer door de 25% die door het bedrijf werd voorgesteld). ClearGuard bleef kostenbesparingen in alle scenario's. Een ander scenario verminderde de kosten van de antimicrobieel slotoplossing; ClearGuard bleef kostenbesparingen met £418,- #-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De EAC heeft de opgegeven waarde van £0,03 voor de kosten van de standaardkappen in het model ingevoerd. ClearGuard heeft de kosten bespaard vergeleken met de standaardkappen en doekjes van £387 (van £387). De ClearGuard HD-kappen zijn kostenbesparingen gebleven ten opzichte van alle comparatoren in het bijgewerkte model van het EAC. De definitieve resultaten lieten zien dat ClearGuard HD-kappen kostenbesparend waren vergeleken met alle 4 vergelijkingskappen. De herziene kostenbesparingen van de EAC op basis van basiscase, met extra desinfectiekosten in de ClearGuard HD caps arm, lieten een kostenbesparing zien per patiënt van: £387 in vergelijking met standaard caps en doekjes £1,132 in vergelijking met standaard caps, antimicrobical lock-oplossing en doekjes £568 in vergelijking met Tego borduurloze connector en Curos desinfecterende caps. Comitédiscussie overzicht van klinische gegevens Uit bewijs blijkt dat ClearGuard HD caps het risico op infectie met de katheter verminderen. De commissie stelde vast dat de literatuur consequent een lager besmettingspercentage vertoonde met ClearGuard dan met andere opties. De twee gecontroleerde onderzoeken waren van cruciaal belang voor de besluitvorming, terwijl de studies enige kans op vooringenomenheid hadden, maar de commissie was gerustgesteld door de relatief grote omvang van het effect. De wijze waarop de bloedbaaninfecties werden gemeten en gemeld varieerde over het gehele bewijsmateriaal. De klinische experts zeiden dat dit een veel voorkomend probleem was in dergelijke klinische onderzoeken en ook in de NHS-praktijk. Het voornaamste eindpunt in beide gecontroleerde onderzoeken was positieve bloedculturen. De commissie begreep dat dit eindpunt niet specifiek te wijten was aan infecties die in de centrale veneuze katheters (CVC) ontstonden, maar het totale gewicht van het bewijs dat ClearGuard HD-kappen waarschijnlijk het risico van katheter-gerelateerde bloedbaaninfecties (CRBSI) verminderen. Een klinische expert heeft gesproken over het potentiële voordeel bij kinderen die op lange termijn een centrale lijn nodig hebben en voor wie herhaalde infecties de behandelingsmogelijkheden in de toekomst zouden kunnen beperken. De klinische experts zeiden dat zij de incidentiepercentages in de volwassen studies vergelijkbaar en algemeen toepasbaar vonden voor kinderen. Zij hebben ook enig bewijs aangetoond van een voordeel voor kinderen in het Glennon- en al.-onderzoek, dat bij kinderen met een verhoogd risico was, hoewel dit bewijs van lagere kwaliteit is, omdat het een terugwerkende krachtsanalyse met beperkte details betrof en alleen als abstract werd gemeld. De klinische experts zeiden dat er nu meer CVC's gebruikt werden, in plaats van operatief fistels, vanwege de COVID-19-pandemie. Zij waren het erover eens dat het doel was dat meer mensen van alle leeftijden thuisdialyse moesten gebruiken, maar er is geen bewijs gevonden voor het gebruik van ClearGuard HD caps thuis. De commissie was van mening dat mensen die thuis dialyse kregen en werd aangemoedigd door positieve feedback van de gebruikers over hun bruikbaarheid. De klinische experts zeiden dat deze patiënten gemotiveerd waren in hun ervaring, zodat ze geen belemmeringen zagen om de caps thuis veilig en effectief te gebruiken, zolang mensen getraind waren om ze te gebruiken. # Safety considerations ## ClearGuard HD caps zijn veilig en verenigbaar met centrale lijnen die gebruikt worden in de klinische praktijk. De commissie was ervan overtuigd dat de enige centrale regel waarmee ze niet verenigbaar waren, een regel die zelden werd gebruikt.De firma heeft bevestigd dat de caps verenigbaar waren met andere line lock-oplossingen, als onderdeel van de benchmarking assessments van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) - benchmarking assessments, waaronder heparine-saline, zoutoplossing en citraat. De commissie heeft 1 negatieve gebeurtenis besproken die werd gemeld over de database van de FDA's MAUDE (Founder and User Facility Device Experience) van de rod detachment. De commissie was ervan overtuigd dat de dop was onderzocht en dat het probleem niet repliceerbaar was en niet eerder of sindsdien werd gemeld. Het comité was ervan overtuigd dat de instructies voor het gebruik van het middel niet gebruikt mogen worden voor mensen met bekende allergieën voor Chlorhexidine. De klinische experts hebben gemeld dat in hun ervaring allergieën vaker voorkomen als een huidreactie, hoewel mensen anafylactische reacties op Chlorhexidine kunnen hebben. De commissie was bezorgd dat wij nog niet weten wat de langetermijneffecten zijn van blootstelling aan Chlorhexidine acetaat, en of mensen daarvoor een antistoffisme kunnen worden. Daarom heeft het comité het bedrijf gevraagd om pro-actief op te treden over ongewenste voorvallen en ze aan het bureau voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (MHRA) te melden. De commissie adviseerde het bedrijf om een plan op te stellen voor de bewaking van de gevoeligheid of allergieën van Chlorhexidine om deze kloof voor de toekomst te overbruggen. De klinische experts zeiden dat de basispercentages van katheter-related bloodstream infectie in de Amerikaanse onderzoeken grotendeels vergelijkbaar waren met de Britse NHS-praktijk. Een verschil tussen de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk is dat hoogconcentrate citraat wordt gebruikt als catheter-lock-oplossing voor volwassenen in het Verenigd Koninkrijk, maar het is niet goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten en dus niet in het bewijsmateriaal opgenomen. De commissie was het erover eens dat het effect van citraat op het verlagen van de besmettingscijfers onzeker was, maar waarschijnlijk vergelijkbaar was met de antimicrobial line lock-solution comparator in het bewijsmateriaal. De commissie kwam tot de conclusie dat het bewijsmateriaal algemeen toepasbaar was voor de NHS-praktijk en een redelijke basis was voor besluitvormingsdoeleinden. Het externe evaluatiecentrum (EAC) erkende dit in zijn kleine wijzigingen van het bedrijfsmodel. De commissie was ervan overtuigd dat dit nauwkeurig zou aantonen hoe de caps gebruikt zouden worden in de NHS-praktijk. Hij was het erover eens dat er geen extra wijzigingen in de NHS-infrastructuur nodig zouden zijn om ClearGuard HD-caps in de NHS te gebruiken. Het kostenoverzicht (cost evidence overzicht) Het kostenmodel voor ClearGuard HD caps is goed geconstrueerd en toont kostenbesparingen ten opzichte van alle comparatoren Het kostenmodel was goed geconstrueerd en de kleine wijzigingen die door de EAC werden aangebracht, waren passend en aanvaard door het comité. De commissie kwam tot de conclusie dat de algemene gevoeligheid en scenario-analyses kostenbesparendheden ten opzichte van alle comparatoren ondersteunden. De belangrijkste kostenbesparingen waren de daling van het CRBSI-incidentiecijfer, de onzekerheid over de incidentieniveaus voor vergelijkende onderzoeken, maar kwamen tot de conclusie dat het bewijsmateriaal sterk genoeg was en ondersteund door een advies van klinische deskundigen, waaruit bleek dat er waarschijnlijk kostenbesparingen zouden zijn in de praktijk. De in de belangrijkste klinische studies gebruikte eindpunten (positieve bloedculturen) brachten enige onzekerheid in de resultaten met zich mee. De commissie was er echter van overtuigd dat de extra gevoeligheidsanalyse van de EAC voldoende rekening hield met de vermoedelijke variatie in de incidentie. Er was enige onzekerheid over de vraag of de modelresultaten van toepassing waren op de NHS, toen het bewijsmateriaal ter informatie niet werd gebruikt voor de vergelijking met het in het Verenigd Koninkrijk, maar niet in de Verenigde Staten gebruikte hoge concentratie-citraat (zie paragraaf 4.6). De klinische experts zeiden dat de besmettingscijfers met hoge concentratie-citraat waarschijnlijk vergelijkbaar waren met die met het in de scenario-analyse gebruikte antimicrobieel lock-oplossing-vergelijkmiddel, waaruit bleek dat zelfs bij lage basale infectiepercentages, ClearGuard HD-kappen kostenbesparend waren. De gevoeligheidsanalyse van de EAC toonde ook kostenbesparingen tegen nog lagere percentages aan. Uitgebreide scenario-analyses, met inbegrip van 'worst case'-scenario's, lieten zien dat ClearGuard HD-plafonds kostenbesparend waren ten opzichte van alle vergelijkende onderzoeken. Aanvullende drempel-analyse gaf aan dat ze kostenneutraal waren bij besmettingsdrempels die door klinische experts waren geadviseerd, omdat ze zo laag waren. De commissie was ervan overtuigd dat de kostenmodelleringsgegevens betrouwbaar waren en toonde aan dat ClearGuard HD-caps kostenbesparend zijn ten opzichte van alle vergelijkende onderzoeken. De EAC heeft de kostenbesparingen voor de basiscase herzien: ze heeft de desinfectiekosten in de ClearGuard HD-caps-arm verhoogd en de kosten voor standaardcaps verlaagd vanwege volumekorting.
3,291
2,679
dd7041541f9c0070451b79f6ed2d027a11c9a8fd
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de preventie, evaluatie en niet-operatieve beheersing van bekkenfunctiestoornissen bij vrouwen van 12 jaar en ouder. De richtlijn heeft tot doel het bewustzijn te vergroten en vrouwen te helpen bij het verminderen van het risico op bekkenfunctiestoornissen. Voor vrouwen met bekkenfunctiestoornissen beveelt de richtlijn maatregelen aan op basis van hun specifieke symptomen. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. Deze richtlijn heeft betrekking op de seksuele disfunctie van jonge vrouwen van 12 tot 17 jaar en vrouwen van 18 jaar en ouder. Wanneer aanbevelingen betrekking hebben op "vrouwen" zonder vermelding van leeftijd, betekent dit dat zij deze hele populatie bestrijken. In het kader van de algemene oefeningsprogramma's in folders over gynaecologische kankerbehandelingen of gynaecologische operaties (zoals hysterectomieën) in het kader van bestaande programma's, bijvoorbeeld in het kader van een cervicale screening of nationale of lokale NHS-tests, kunnen zij in contact komen met mensen met het oog op de behandeling van gynaecologische kanker of gynaecologische operaties (zoals hysterectomen), zodat zij zelf informatie kunnen verschaffen over het gedrag van de bekkens en de gezondheidssites die worden verstrekt door gezondheidsadviseurs in de gezondheidszorg. De plaatselijke autoriteiten moeten overwegen voorlichtingsprogramma's op de bekkenvloer op te zetten voor specifieke gemeenschappen, wanneer blijkt dat er sprake is van ongelijkheid in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld in de vorm van diensten, toegang tot de gezondheidszorg, of opnamepercentages); dit kan gebeuren door: het vinden van effectievere manieren om informatie te verschaffen (bijvoorbeeld door het bijwonen van bijeenkomsten van gemeenschappen) waarbij leden van de gemeenschap als kampioenen van webinars worden betrokken om vrouwen te bereiken die niet in staat zijn persoonlijk vergaderingen bij te wonen; voor vrouwen die gebruik maken van moederschapsdiensten, onder meer informatie over de functie van de bekkenvloer, hoe ze deze problemen kunnen voorkomen, hoe ze de lokale diensten kunnen bereiken: in het reserveringsinformatie- of patiëntenportaal bij alle mid-wife-raadplegingen en evaluaties tijdens alle consultaties met een verloskundige in ziekenhuizen. Leer jonge vrouwen (tussen de 12 en 17 jaar) in onderwijsinstellingen over bekkenbodemanatomeeën, bekkenbodemspieroefeningen en hoe te voorkomen dat bekkenbodemdisfunctie. Geef informatie over bekkenbodemdisfunctie voor oudere vrouwen in primaire en tussenliggende zorginstellingen, en in verzorgingshuizen en hulpbehoevende woongemeenschappen. Dit kan gebeuren: wanneer vrouwen advies vragen over perimenuause en menopauze als onderdeel van algemene gezondheidsevaluaties als onderdeel van uitgebreide geriatrische gezondheidsevaluaties. Voor begeleiding bij het op maat maken van communicatie, informatie en gedeelde besluitvorming voor mensen die gebruik maken van gezondheids- en sociale zorgdiensten, zie de: NICE-richtlijn inzake gedeelde besluitvorming NICE-richtlijnen voor patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten NICE-richtlijnen voor baby's, kinderen en jongeren ervaring in de gezondheidszorg NICE-richtlijn voor mensen met ervaring in sociale zorg voor volwassenen (NHS) Toegankelijke informatienorm (in het bijzonder voor richtsnoeren voor het toegankelijk maken van informatie). Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor het vergroten van het bewustzijn van de bekkenvloerdisfunctie voor alle vrouwen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek A: communautaire informatiestrategieën. Laden. Wacht even. # Risicofactoren voor bekkendisfunctie Bij het bespreken van het risico op bekkendisfunctie met vrouwen, adviseren hen dat hun risico hoger is met een van de kenmerken in vak 1. Modifieerbare risicofactoren Een Body mass index (BMI) boven 25 kg/m2 Roken Gebrek aan oefening Constipatie Diabetes Niet-modifieerbare risicofactoren Leeftijd (risico neemt toe met toenemende leeftijd) Familiegeschiedenis van urine-incontinentie, overactieve blaas of fecale incontinentie Gynaecologische kanker en elke behandeling voor deze gynaecologische ingreep (zoals hysterectomie) Chronische ademhalingsziekte en hoest (chronische hoest kan het risico van fecalincinose en platusincinose verhogen) Bevallen vóór de huidige zwangerschap had betrekking op de bevalling: Geassisteerde vaginale geboorte (forfait of vacuüm) Een vaginale bevalling wanneer de baby in het gezicht ligt (occipito-posterior) Een actieve tweede fase van de arbeid die meer dan 1 uur duurt. De anale sfincter is gewond bij de geboorte.Voor zwangere vrouwen met bekkenfunctiestoornissen die voor of tijdens de zwangerschap zijn begonnen, adviseren zij dat er een verhoogd risico bestaat dat hun symptomen tijdens de zwangerschap verergeren en dat zij daarna kunnen aanhouden (voor preventie- en beheersstrategieën, zie het hoofdstuk over preventie van bekkenfunctie en de rubriek over niet-operatieve beheersing van bekkenfunctie. Voor meer gedetailleerde richtlijnen over alle voordelen en risico's van vaginale en caesarische geboorte (met inbegrip van urine-incontinentie, fecale incontinentie en letsel aan de anale sfincter), zie het deel over voordelen en risico's van caesareane en vaginale geboorte in de NICE-richtlijn. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van het hoofdstuk over de risicofactoren voor bekkendisfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review B: risicofactoren voor bekkendisfunctie bewijsmateriaal herziening C: naast elkaar bestaande langetermijnomstandigheden en bekkendisfunctie bewijsmateriaal herziening D: voorspellingsinstrumenten voor bekkendisfunctie. Laden. Wacht even. # Preventie van bekkendisfunctie ## Lichaamsactiviteit en dieet Geef advies aan vrouwen dat lichamelijke activiteit en een gezond dieet kunnen helpen bij het voorkomen van de dysfunctie van de bekkenvloer. Op het niveau van lichamelijke activiteit adviseer vrouwen om het standaardadvies te volgen, zoals bedoeld in: de richtlijnen van de Britse Chief Medical Officers voor lichamelijke activiteit van de NICE-richtlijn voor lichamelijke verzorging: kort advies voor volwassenen in primaire zorg: de richtlijnen voor lichamelijke activiteit: wandelen en wielren. Zie voor voorlichting over de opleiding van artsen in de gezondheidszorg en de sociale zorg in de NICE-richtlijn over ouderen met sociale zorg en meerdere langdurige aandoeningen. ## Gewichtsverlies, stoppen met roken, behandelen van constipatie en diabetes Voor advies over gewichtsverlies, zie de NICE-richtlijn over overgewicht, en (indien van toepassing) de NICE-richtlijn over gewichtsmanagement voor, tijdens en na de zwangerschap. Geef advies over het stoppen met roken, gebruik van de NICE-richtlijn over tabak. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de manier waarop ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de lichamelijke activiteit en de voeding en andere veranderlijke risicofactoren. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: onderzoek B: evaluatie van de risicofactoren voor de functiestoornissen van de bekkenvloer E: levenswijzefactoren voor de preventie van bekkendysfunctie. Laden. Wacht even. # Pelvic-vloerspiertraining Bemoedigt vrouwen van alle leeftijden om te trainen op bekkenvloerspieren, en verklaart dat het helpt symptomen van bekkendysfunctie te voorkomen. Moedig vrouwen aan om gedurende hun hele leven de training van het bekkenvloerspieren voort te zetten, omdat langdurige training blijft bijdragen aan het voorkomen van symptomen. tijdens de postnatale zorg, voor vrouwen die tijdens de bevalling een van de volgende risico's hebben gehad: assisted vaginaal bevallen (forceps or vacuum) een vaginaal bevallen wanneer de baby in het gezicht ligt (occipito-posterior) letsel aan de anale sfincter. Alvorens vrouwen te ontslaan van de moederschapsdiensten, en tijdens de routinematige postnatale zorg, moedig ze aan om bekkenspieren te trainen. Bij het ontwerpen van een bekkenvloerspier trainingsprogramma, zie de NICE richtlijn over gedragsverandering voor relevante aanbevelingen: aanbeveling 7: gebruik bewezen gedragsveranderingstechnieken bij het ontwerpen van interventies aanbeveling 8: zorg voor interventies aan individuele behoeften. Pelvic-vloerspiertrainingsprogramma's moeten worden begeleid door een fysiotherapeut of andere zorgverlener met de juiste kennis in de spiervorming op de bekkenvloer. Voor een korte uitleg over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en over de manier waarop zij de praktijk beïnvloeden, zie de opzet en de impact van de training in de bekkenvloer voor de verbetering van de conditie van de bekkenvloer. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden. F: training in de bekkenvloer voor de verbetering van de spierfunctie van de bekkenvloer. Laden. Wacht. # Communiceren met en informatie verstrekken aan vrouwen met bekkenbodemdisfunctie.# Communication Agreement consult formats (bijvoorbeeld in persoon, video of telefoon) met elke vrouw met bekkenfunctie, rekening houdend met de noodzaak tot lichamelijke onderzoeken. Bij het bespreken van bekkenstoornissen: wees je bewust van potentiële culturele gevoeligheden, weet dat vrouwen zich niet kunnen verlegen wanneer zij hun symptomen bespreken, en zij geloven dat artsen zich ook in verlegenheid zullen brengen rond terminologie: bijvoorbeeld, vermijd het gebruik van "faeces" als een vrouw beter begrijpt of liever "poo" dan vrouwen de precieze technische termen voor delen van hun bekkenanatomologie te gebruiken. Zie voor algemene richtsnoeren voor de communicatie met de patiënten, de mededeling in de NICE-richtlijn over de ervaring van de patiënten met volwassen NHS-diensten, de mededeling en de informatie in de NICE-richtlijn over de ervaring van de gezondheidszorg voor baby's, kinderen en jongeren. Bij het verstrekken van informatie aan vrouwen met bekkenfunctiestoornissen en een cognitieve handicap, vraag hen of zij hun gezin, verzorgers en andere mensen willen betrekken, om hen te ondersteunen (al naar gelang van het geval) en om managementplannen te helpen versterken en te ondersteunen. Bijvoorbeeld jonge vrouwen (tussen de 12 en 17 jaar) die zwanger zijn of geboortevrouwen in perimenomause of postmenomause vrouwen met coorbiditeiten of zwakheid hebben gegeven. Neem digitale informatiebronnen (bijvoorbeeld apps of video's) ter ondersteuning van vrouwen met bekkendisfunctie (zie richtsnoeren voor de ontwikkeling van digitale hulpmiddelen in de NICE-richtlijn inzake gedragsverandering: digitale en mobiele gezondheidsinterventies). Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en de gevolgen voor de communicatie met en de informatieverstrekking aan vrouwen met bekkenstoornissen. Bij de eerste beoordeling in de primaire zorg (die onder meer kan bestaan uit een evaluatie door fysiotherapeuten, blaas- en darmteamleden en patiënten met kneuzing), neemt u een algemene voorgeschiedenis op van de vrouw over de huidige en vroegere symptomen of aandoeningen in verband met bekkenstoornissen, zoals: urinaire incontinentielezing van de fecale incontinentie van de blaas, het legen van aandoeningen van het darmbekken orgaan prolapse seksuele disfunctie chronische bekkenpijn. Afhankelijk van de symptomen beschreven, voeren een gerichte geschiedenis, klinische onderzoeken en onderzoeken uit om andere oorzaken uit te sluiten, zoals: bekkenmassaNeurologische ziekte Urineweginfectie negatieve effecten van geneesmiddelen diabeteskanker (meer informatie, zie de NICE-richtlijn over vermoede kanker: erkenning en verwijzing) fistel inflammatoire darm- of blaasaandoeningen endomologische aandoeningen. Vraag vrouwen die onlangs zijn bevallen over symptomen van bekkenvloerdisfunctie tijdens de routinematige postnatale zorg, in ziekenhuizen en in de gemeenschap. Afhankelijk van de symptomen en de voorkeuren en omstandigheden van de vrouw, kunt u andere klinische onderzoeken overwegen. Bijvoorbeeld: het onderzoeken van de vulva en de vagina van de vrouw voor atrofeeën die hen vragen om af te vallen, het onderzoeken van zichtbare vaginale of rectale prolapse-rectaal onderzoek om te controleren of ze effect hebben, voor vrouwen die een risico lopen op dit onderzoek en die geen nauwkeurige voorgeschiedenis kunnen geven van hun symptomen (bijvoorbeeld bij vrouwen met een cognitieve handicap of dementie). Voor meer richtlijnen over de beoordeling van urine-incontinentie en bekken-orgaanprolapse, zie de NICE-richtlijn voor de prolapse van de urine-incontinentie en het bekken-orgaanprolapse bij vrouwen (de aanbevelingen in deze richtlijn kunnen ook relevant zijn voor vrouwen onder de 18 jaar). Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt plaats in: bewijsonderzoek I: evaluatie van de niet-gespecialiseerde onderzoeken van de resultaten van de verzorging G: verstrekking van informatie met betrekking tot het beheer van de functie van de bekkenvloer (gezichten en ervaringen van de mensen). Loading. Wacht even. # Niet-operatief beheer van de functie van de bekkenvloeren # Community-based multidisciplinaire teams Na de eerste evaluatie in de primaire zorg, overwegen we een communautaire multidisciplinaire teambenadering voor het beheer van de functie van de bekkenvloer.Het op de gemeenschap gebaseerde multidisciplinaire team (of teams) zou moeten beschikken over competenties die verband houden met de evaluatie en het beheer van de functiestoornissen van de bekkenvloer, zoals: het uitvoeren van eerste evaluaties (zie onderdeel over de beoordeling in de primaire zorg) van de mobiliteit en persoonlijke zorgproblemen in verband met de bekkenvloerdisfunctie, het besef van de psychosociale implicaties van de functie van de bekkenvloerdisfunctie, het vaststellen van factoren voor het interpreteren van urinalysis en het interpreteren van blaasscans voor het meten van de post-ede restvolumes van digitale evaluaties van de bekkenvloer en de bekkenspieren en de ontspannings van de vrouwen en hun gezinnen in de buikspieren en hun gezinnen voor het verminderen van de buikbodemdisfunctie (zoals van de blaasdisfunctie in de bekkenbodem). Het voorschrijven en evalueren van geneesmiddelen, de kennis van de wisselwerkingen en de bijwerkingen in verband met het falen van de bekkenvloer toezicht houden op een trainingsprogramma voor de bekkenvloerspieren (zie het hoofdstuk over het toezicht op de training van bekkenbodemspieren) het beheer van trainingen voor pessaire en intravaginale hulpmiddelen en het ondersteunen van andere zorgverleners voor het beoordelen en behandelen van bekkendysfunctie (bijvoorbeeld verzorgers of thuiswerkers) om te bepalen welke vrouwen een verwijzing naar gespecialiseerde zorg of andere diensten nodig hebben (voor jonge vrouwen van 12 tot 17 jaar, kan dit een verwijzing naar kinderverzorging of gynaecotherapie omvatten). Bespreek en ga akkoord met een managementplan met vrouwen die vermoede of bevestigde bekkendysfunctie hebben. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van multidisciplinaire teams in de gemeenschap. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivatie en de invloed die vrouwen kunnen hebben op het stimuleren van veranderingen in hun leefstijl. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar G: informatie over het beheer van bekkendisfuncties (standpunten en ervaringen van mensen). Laden. Wacht a.u.b. Adviseer vrouwen met een body mass index (BMI) van meer dan 30 kg/m2 dat gewichtsverlies kan helpen bij de volgende symptomen die samenhangen met bekkendysfunctie: urine-incontinentie -veractieve blaasorgaan prolapse. Zie de richtlijnen over gewichtsverlies, en (indien relevant) de richtlijnen over gewichtsbeperking van de NICE voor de behandeling van het gewicht vóór, tijdens en na de zwangerschap. Neemt u contact op met vrouwen voor ondersteuning bij gewichtsverlies volgens de NICE-richtlijn inzake lifestyle-diensten voor gewichtsbeheer bij volwassenen met overgewicht of zwaarlijvige gewichten en de NICE-richtlijn inzake lifestyle-diensten voor kinderen en jongeren. Wacht niet tot vrouwen gewicht verliezen voordat ze andere opties voor functiestoornissen in de bekkenvloer beginnen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor gewichtsverlies. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek J: gewichtsverliesinterventies. Wacht even. Voor alle vrouwen met bekkenfunctiestoornissen: leg uit hoe een evenwichtige voeding (na de Eatwell Guide van Volksgezondheid in Engeland) en de juiste vochtopname de consistentie van de ontlasting kunnen verbeteren, die kan helpen met hun symptomen, volg de richtlijnen op het gebied van gezonde stoelgewoonten in aanbeveling 1.3.2 van de NICE-richtlijn op basis van fecacinenose bij volwassenen (ook voor vrouwen onder 18 jaar) of met andere symptomen dan featisch-incinose. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en het effect op de voeding. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering K: voedingsfactoren voor de behandeling van symptomen. Laden. Wacht. Voor vrouwen die onder toezicht staan en lichamelijk actief willen zijn, adviseren dat oefening onder toezicht (bijvoorbeeld yoga) kan helpen bij hun symptomen. Adviseer vrouwen met bekkendysfunctie dat er geen aanwijzingen zijn dat niet-gecontroleerde fysieke activiteit (zoals wandelen of zwemmen) hun symptomen zal verbeteren of verergeren. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de beschrijving en de gevolgen van de lichamelijke activiteit. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn opgenomen in een evaluatie van de fysieke activiteit voor het behandelen van symptomen. Beschouwt u een programma van onder toezicht staande bekkenbodemspieren voor tenminste 4 maanden voor vrouwen met een symptomatische bekken- of bekkenspierenprolapse, dat zich niet langer dan 1 centimeter uitstrekt tot boven de hymenen. Biedt vrouwen (met inbegrip van zwangere vrouwen) gedurende ten minste 3 maanden een trainingsprogramma voor onder toezicht staande bekkenbodemspieren voor vrouwen met fecale incontinentie en co-existente bekkenorgaanprolapse. Voor vrouwen die een onder toezicht staande trainingsprogramma voor bekkenspieren volgen, bieden zij de keuze voor groep- of individuele sessies. Zie de aanbevelingen voor het begeleiden van de training van bekkenspieren in het deel over het voorkomen van bekkenspierdisfunctie. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, raad ik de vrouwen aan om de training van de bekkenbodemspieren voort te zetten na afloop van het onder toezicht staande programma. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie ik het hoofdstuk over de training van de bekkenbodemspieren voor het behandelen van bekkenspieren. Volledige informatie over de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek M: training van de bekkenbodemspieren voor het behandelen van symptomen. Laden. Wacht even. Zie aanbeveling 1.7.8 in de NICE-richtlijn over urine-incontinentie en bekkenorgaanprolapse voor verdere discussies met vrouwen voordat zij met een pessaire beginnen. Als vrouwen met een pessaire nieuwe stress-incontinentie ervaren, bieden zij hun een keuze voor behandeling voor de incontinentie of verwijdering van de pessaire. Voor meer richtlijnen over pessariums voor vrouwen met een symptomatische bekkenorgaanprolapse, zie de rubriek over pessaires in de NICE-richtlijn over urine-incontinentie en bekkenorgaanprolapse. Voor vrouwen die zelf hun intravasaire apparaat of pessary beheren, hoe zij advies kunnen inwinnen bij een zorgverlener als ze problemen hebben. Zie voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden. Zie voor meer informatie de basis en de impact op intravaginale hulpmiddelen en pessaries. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie N: fysieke hulpmiddelen voor het beheer van bekkendisfuncties. Laden. Wacht even. ## Psychologische interventies Bespreek de psychologische impact van hun symptomen met vrouwen met bekkendysfunctie. Houd rekening met deze gevolgen bij het ontwikkelen van een managementplan. Voor meer informatie over psychologisch beheer, zie de NICE-richtlijn over prenatale en postnatale gezondheid NICE-richtlijn over depressie bij volwassenen met chronische lichamelijke gezondheidsproblemen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in het bewijsmateriaal O: psychologische behandeling voor vrouwen met bekkenfunctiestoornissen. Laden. Wacht even. Voor vrouwen met fecale incontinentie, zie de rubriek over dieet, stoelgang en toegang tot het toilet in de NICE-richtlijn over fecale incontinentie bij volwassenen. (De aanbevelingen in deze richtlijn kunnen ook relevant zijn voor vrouwen onder de 18 jaar.) Bij het kiezen van een gedragsinterventie, moet rekening worden gehouden met het feit dat gestimuleerde toilet- en gewoonteopleidingen bijzonder geschikt kunnen zijn voor vrouwen met een cognitieve beperking. Biedt geen vaginale diazepam aan voor de behandeling van bekkendysfunctie, zelfs niet voor vrouwen met een hoge spiertonus. Zie voor richtlijnen over geneesmiddelen voor urinaire incontinentie en fecale incontinentie geassocieerd met bekkendysfunctie de NICE-richtlijn voor urinaire incontinentie en bekkenorgaanprolapse bij vrouwen en de rubriek over geneesmiddelen in de NICE-richtlijn over fecale incontinentie bij volwassenen. (De aanbevelingen over geneesmiddelen in deze richtlijnen kunnen ook relevant zijn voor vrouwen onder de 18 jaar.) Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen voor de geneesmiddelen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs van herziening Q: farmacologisch beheer. Laden. Wacht a.u.b. Zie voor meer informatie de definitie van bekkenbodemspieren in de International Continence Society and International Urogynecological Association's joint report on the terminology for the conservative and non-pharmacological management of female bekken floor disfunction.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Hoe bekkenvloerspieren training te bieden Wat is de meest effectieve manier om bekkenbodemspieren te trainen (die het type training, de timing, en wie moet controleren), om de hechting te verbeteren en te voorkomen dat bekkenvloerspieren disfunctioneren? Voor een korte uitleg over waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook de basisafdeling voor de training van de bekkenbodemspieren voor het voorkomen van bekkenvloerdisfunctie. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in het bewijs. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook de beweegredenen voor de training van de bekkenbodem voor de preventie van bekkendysfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek F: training van de bekkenbodemspier voor de preventie van bekkendysfunctie. Lading. Wacht even. ## training van de bekkenvloer voor de preventie van bekkendysfunctie tijdens zwangerschap voor vrouwen in hogere risicogroepen Hoe effectief is de training van de bekkenbodemspier bij het voorkomen van bekkendysfunctie tijdens zwangerschap bij vrouwen in hogere risicogroepen? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de training van de bekkenbodemspieren ter voorkoming van bekkendysfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bewijsmateriaal over de preventie van bekkenspieren voor de preventie van bekkendysfunctie. Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook de beweegredenen voor lichamelijke activiteit en dieet en andere modifieerbare risico's. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk E: lifestyle factors for the prevention of colvic floor disfunction. Lading. Laden. Wacht even. ## Prediction tools Wat is de effectiviteit van de voorspellingsinstrumenten voor het identificeren van vrouwen die risico lopen op bekkendisfunctionering? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de risico's voor bekkenvloerdisfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie D: voorspellingsinstrumenten voor bekkenvloerdisfunctie. Laden. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de training van bekkenbodems voor het voorkomen van bekkendysfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering F: training van bekkenbodemspieren voor het voorkomen van bekkendysfunctie. Laden. Wacht even. Wacht even. ## Coëxistente langetermijnvoorwaarden Wat naast elkaar bestaande langetermijnomstandigheden (bijvoorbeeld chronische ademhalingsstoornissen) worden geassocieerd met een hoger risico op bekkendysfunctie? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor risicofactoren voor bekkendysfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn bewijsmateriaal C: naast elkaar bestaande langetermijnvoorwaarden en bekkenvloerdisfunctie. Wacht even. Wat zijn de langetermijngevolgen van verschillende soorten, intensiteiten en frequenties van lichamelijke activiteit voor het voorkomen van symptomen die samenhangen met bekkendisfunctie? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor lichamelijke activiteit en dieet en andere modifieerbare risicofactoren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering E: lifestyle factoren voor de preventie van bekkendisfunctie. Laden. Wacht even. ## Universal postnatale bekkenvloerspier training voor het voorkomen van bekkendisfunctie Is universal postnatale bekkenvloerspier training effectief bij het voorkomen van bekkendysfunctie? Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de paragraaf over de training van de bekkenvloerspieren voor het voorkomen van bekkendisfunctie. Hoe effectief is de training van de bekkenbodemspieren bij het voorkomen van darmklachten die gepaard gaan met disfunctie van de bekkenvloer? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de training van de bekkenbodemspieren voor het voorkomen van bekkenbodemdisfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek F: training van de bekkenbodemspieren voor het voorkomen van bekkenvloerdisfunctie. Laden. Wacht. ## Gewichtsverlies voor het behandelen van bekkenvloerdisfunctie Kan gewichtsverlies verminderen symptomen van bekkenvloerdisfunctie bij vrouwen die overgewicht of zwaarlijvigheid hebben? Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredeneringsrubriek over gewichtsverlies. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek K: dieetfactoren voor het behandelen van symptomen. Laden. Wacht even. # gewichtstraining voor het verbeteren van symptomen van bekkenbodemdisfunctie Hoe effectief is gewichtstraining voor het verbeteren van symptomen geassocieerd met bekkenbodemdisfunctie? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor lichamelijke activiteit. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs beoordeling L: fysieke activiteit voor het behandelen van symptomen. Laden. Wacht even. ## Onbeheerste fysieke activiteit ter verbetering van symptomen van bekkenbodemdisfunctie Hoe effectief is niet-gecontroleerde fysieke activiteit (zoals wandelen of zwemmen) bij het verbeteren van symptomen geassocieerd met bekkenbodemdisfunctie? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek, zie de beweegredenen voor lichamelijke activiteit. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het bewijsonderzoek L: lichamelijke activiteit voor het behandelen van symptomen. Hoe effectief zijn psychologische interventies (op zichzelf of in combinatie met andere interventies) in het beheer van bekkenbodemstoornissen? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor psychologische interventies. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk O: psychologische therapie voor vrouwen met bekkenfunctiestoornissen. Laden. Wacht even. ## Bewustzijn van bekkenvloerdisfunctie verhogen Zijn communautaire strategieën effectief in het vergroten van het bewustzijn over de preventie van bekkenfunctie? Voor een korte uitleg van waarom het comité de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het vergroten van het bewustzijn van bekkenfunctie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de praktijk gebaseerd op het evalueren van strategieën voor informatie over gemeenschappen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het hoofdstuk over de beweegredenen over de communicatie met en het verstrekken van informatie aan vrouwen met bekkenbodemdisfunctie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk een evaluatie G: informatie over het beheer van bekkendisfunctie (menselijke visies en ervaringen). Laden. Wacht even. ## Effectieve manieren om vrouwen te ondersteunen bij het starten en voortzetten van interventies voor bekkenbodemdisfunctie Wat is de beste manier om vrouwen te helpen bij het starten en voortzetten van interventies voor bekkendysfunctie (bijvoorbeeld apps, beslissingshulpmiddelen of gedragsveranderingstechnieken)? Voor een korte uitleg over waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook het onderdeel over communicatie en informatie aan vrouwen met bekkendisfunctie. Wat zijn de beste manieren om informatie te verschaffen over het falen van de bekkenvloer aan jonge vrouwen (tussen de 12 en 17 jaar) en aan groepen gedefinieerd door beschermde kenmerken in het kader van de gelijkheidswet? Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de reden waarom er sprake is van communicatie met en informatieverstrekking aan vrouwen met bekkendisfunctie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal H: informatie over het beheer van bekkendysfunctie (meest effectieve manieren). Laden. Wacht even. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de opzet van multidisciplinaire teams in de gemeenschap. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal R: community-based multidisciplinaire teams. Loading. Wacht even. ## Intravaginale hulpmiddelen en pessaries gecombineerd met bekkenspieren training voor het beheer van bekkenvloerdysfunctie Hoe effectief is een pessaire of intravaginale apparaat in combinatie met bekkenvloerspier training voor het beheer van bekkenvloerdysfunctie, alleen al? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de basisbehandeling van bekkenvloerspieren voor het beheer van bekkenvloerdysfunctie. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de behandeling van de bekkenbodemspieren voor het behandelen van de bekkenvloerdisfunctie. Volledige details van de aanwijzingen en de discussie van de commissie zijn in het bewijs. M: training van de bekkenbodemspieren voor het behandelen van symptomen. Laden. Wacht even. ## Anale stekkers en rectale irrigatie voor het beheer van de darmklachten bij vrouwen met bekkenbodemdisfunctie Hoe effectief zijn anale stekkers en rectale irrigatie voor darmsymptomen bij vrouwen met bekkendysfunctie? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook de beweegredenen voor intravaginale hulpmiddelen en pessaries. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek N: fysieke hulpmiddelen voor het beheer van de bekkenvloerdisfunctie. Loading. Wacht. # Meerling als een onafhankelijke risicofactor voor bekkenvloerdisfunctie? Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de risico's voor de disfunctie van de bekkenvloer. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal terug te vinden.B: risicofactoren voor de dysfunctie van de bekkenvloer. Loading. Wacht even.Wacht even.Wacht even.Wacht even met Rationale en impact Deze paragrafen geven kort aan waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden.Zij verwijzen naar details van het bewijsmateriaal en een volledige beschrijving van de discussie in de commissie. Het is belangrijk dat de kennis van de positie van de vrouw op de bekkenvloer wordt verbeterd, omdat dit de kans vergroot dat zij actie onderneemt om te voorkomen dat de bekkenbodems slecht functioneren (bijvoorbeeld door middel van veranderingen in de levensstijl en training van de bekkenbodemspieren). De aanbevolen communicatievormen en -strategieën zijn breed van aard, omdat bekkenvloerdisfunctie kan gebeuren bij elke vrouw, zodat verschillende strategieën effectiever zullen zijn voor verschillende groepen vrouwen.De commissie heeft besproken wat de inhoud van deze informatie zou moeten zijn en heeft besloten dat deze moet worden afgestemd op het individu en op de situatie waarin zij wordt verstrekt (bijvoorbeeld, zij hebben vastgesteld dat de informatie die tijdens schoollessen wordt verstrekt waarschijnlijk een andere focus zou hebben op informatie die in een plaatselijke gemeenschapsgroep wordt verstrekt). De commissie vond het bijzonder belangrijk dat er tijdens de zwangerschap meer bekendheid werd gegeven aan de zwangerschap, maar de commissie vindt dit redelijk, omdat de verloskundige de mogelijkheid heeft om het onderwerp en de tijd te normaliseren om het in detail te bespreken. Normalisering is belangrijk, omdat men zich vaak verlegen voelt over de behandeling van de bekkenvloer disfuncties, omdat de commissie heeft vastgesteld dat het vaak besproken wordt over de functie van de bekkenvloer disfunctioneel is, en dat de handhaving van preventie en management, wat van essentieel belang is voor de effectiviteit, vanwege de spariteit van het bewijs, en de mogelijke voordelen van het vergroten van het bewustzijn van de functie van de bekkenvloer disfunctioneel is, omdat de commissie een aanbeveling heeft gedaan voor onderzoek naar het verhogen van het bewustzijn van de functie van de bekkenvloer. De aanbevelingen hebben betrekking op de praktijk en de dienstverlening. De schoolverpleegsters en verpleegkundigen in andere onderwijsinstellingen kunnen echter ook worden betrokken bij het vergroten van het bewustzijn van bekkendysfunctie. Er zijn al middelen beschikbaar over dit onderwerp (bijvoorbeeld deze video op de bekkenvloer van NHS Highland). Terug naar aanbevelingen # Risicofactoren voor bekkenfunctiestoornissen Aanbevelingen 1.2.1 tot en met 1.2.3 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het interpreteren van het bewijs was moeilijk, omdat er veel verschil was in de manier waarop de studies werden uitgevoerd, de manier waarop de risicofactoren werden gedefinieerd en welke symptomen elke risicofactor werden beïnvloed. Het bewijs gaf echter consequent de ervaring van het comité weer. De commissie heeft aanbevolen de vrouwen hiervan te adviseren, zodat zij zich bewust zijn van hun risico's, en (voor aanpassing) zij kunnen maatregelen nemen om ze te verminderen. Zo blijkt uit het bewijsmateriaal dat constipatie een risicofactor is voor de dysfunctie van de bekkenvloeren (de commissie is van mening dat dit te wijten is aan de betreffende belasting) Voor vrouwen met constipatie zijn er aanbevelingen over dieet om te helpen bij constipatie en hun risico op bekkendysfunctie te verminderen (zie aanbeveling 1.3.3 en aanbeveling 1.6.9). Hoewel sommige risicofactoren niet-modificeerbaar zijn (zoals leeftijd of familiale geschiedenis), is het comité het ermee eens dat het nog steeds nuttig is voor vrouwen om over deze risico's te worden geïnformeerd, omdat vrouwen op de hoogte zijn van hun risico's, kunnen zij worden aangemoedigd om te verminderen en preventieve interventies te gebruiken (zoals training van bekkenvloerspieren). Wat betreft de risicofactoren in verband met de vaginale geboorte, heeft de commissie besproken of er meer informatie nodig was in de aanbevelingen, omdat deze risicofactoren van invloed zijn op het besluit om een vaginale of keizersnede te krijgen. Bij de beslissing over de geboortewijze worden echter veel andere factoren buiten de bekkenbodemdisfunctie overwogen. De commissie besloot hierover geen verdere aanbevelingen te doen, omdat de NICE-richtlijn over de keizersnede veel gedetailleerder gaat over de voordelen en risico's van de keizersnede en de vaginale geboorte. In sommige studies werden de criteria voor de opneming niet duidelijk beschreven, maar er werd aangetoond dat sommige omstandigheden het risico op bekkendysfunctie verhogen, maar er was onzekerheid over hoe groot deze toename is. Hierdoor werd niet alle in de studies geïdentificeerde aandoeningen opgesomd. In plaats daarvan werd gewezen op de omstandigheden die direct van invloed zijn op de bekkenbodemspieren, wanneer het risico op bekkendysfunctie in overeenstemming is met hun eigen ervaring. Voor sommige omstandigheden die het risico op bekkendysfunctie kunnen verhogen (zoals hypermobiliteit, neurologische aandoeningen en psychische problemen), was er weinig bewijs voor het effect van deze afwijkingen. Bovendien was er weinig bewijs voor het effect van ademhalingsziekten en chronische hoest op de symptomen, en dit is vooral belangrijk vanwege de COVID-19-pandemie. Er zijn ook maatregelen die kunnen helpen bij het voorkomen van bekkendysfunctie (zie het hoofdstuk over lichamelijke activiteit en dieet en het deel over de training van de bekkenbodemspieren).Daarom zou het nuttig zijn om een doeltreffend instrument te hebben voor het voorspellen van de disfunctie van de bekkenvloer, zodat vrouwen met een hoger risico voorrang kunnen krijgen op trainingsprogramma's voor bekkenspieren.Daarnaast was er geen bewijs voor de effectiviteit van de bestaande hulpmiddelen.De commissie was het ermee eens dat dit een belangrijk onderdeel was van een verder onderzoek, en deed een aanbeveling voor onderzoek naar voorspellingsinstrumenten. (i) Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden. De aanbevelingen zullen de informatie en adviezen die aan vrouwen worden verstrekt, standaardiseren om een betere gezamenlijke besluitvorming mogelijk te maken. De kwaliteit van het bewijsmateriaal was laag omdat sommige studies geen rekening hielden met andere factoren die de bevindingen zouden kunnen verklaren, maar de ervaring van het comité in de klinische praktijk weerspiegelde en in overeenstemming was met de gebruikelijke richtlijnen voor dieet en lichamelijke activiteit in het Verenigd Koninkrijk. Een van de risicofactoren voor bekkendisfunctie is constipatie, en in de ervaring van het comité is dat dit kan worden aangepakt door aanpassing van de vochtinname. Om dit te verhelpen, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar lifestyle-factoren om het risico op bekkendysfunctie te verminderen. Er is geen bewijs gevonden voor de invloed van andere lifestyle-factoren die symptomen kunnen voorkomen die gepaard gaan met bekkendysfunctie (zoals bekken- of darmproblemen, seksuele disfunctie of chronische bekkenpijnsyndroom), maar in de ervaring van de commissie kan lichamelijke activiteit die repetitieve bekkenvloerbelasting (zoals gewichtstraining) inhoudt, de spiersterkte van de bekkenvloer verbeteren en symptomen voorkomen. De commissie was het erover eens dat er meer onderzoek nodig is om dit te ondersteunen, met name in relatie tot de benodigde fysieke activiteit, zodat zij een aanbeveling hebben gedaan voor onderzoek naar langetermijneffecten van verschillende soorten, intensiteiten en frequenties van fysieke activiteit ter voorkoming van symptomen die verband houden met bekkenbodemdysfunctie. Op dit moment wordt lifestyle-advies gegeven aan vrouwen om te helpen bij het behandelen van symptomen van bekkenbodemstoornissen. lifestyle-advies wordt echter zelden gezien als onderdeel van het voorkomen van bekkenfunctiestoornissen, omdat deze vrouwen symptoomvrij zijn. Daarom zullen deze aanbevelingen helpen bij het standaardiseren van het advies dat vrouwen krijgen over het voorkomen van bekkenfunctiestoornissen. Terug naar de aanbevelingen # Pelvic-vloerspiertraining voor het voorkomen van bekkenfunctiestoornissen Aanbevelingen 1.39 tot en met 1.3.16 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het beschikbare bewijsmateriaal betrof vrouwen in 3 situaties: gemeenschap, annatale en postnatale. De meeste studies waren gericht op zwangere vrouwen (antenatale en postnatale). Echter, alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen stimuleren aan alle vrouwen die bekkenbodemspieren trainingen doen op alle plaatsen (er zijn al middelen beschikbaar op dit gebied, zoals de video op de bekkenvloer van NHS Highland). Omdat er specifieke verlosbare risico's zijn geassocieerd met bekkenbodemdysfunctie (zie het hoofdstuk over de risicofactoren), kan de training van de bekkenbodemspieren bijzonder gunstig zijn voor zwangere vrouwen. Het bewijs hiervoor is geleverd omdat de bekkenspieren een effectieve preventie zijn van bekkenbodemklachten bij aanvang tijdens of na de zwangerschap. Het merendeel van het bewijs was voor een beperkte leeftijd van vrouwen in hun zwangerschap, maar er was een consistent patroon van risicovermindering in deze hele groep. Uit een economische analyse is gebleken dat zwangerschap onder toezicht van de bekkenbodemspieren waarschijnlijk een kosteneffectief effect zal hebben voor sommige zwangere vrouwen: het bewijs wijst uit dat vrouwen die een eerstegraadsrelatie met bekkenbodemdisfunctie hebben, een hoger risico lopen; het comité heeft 3 risicofactoren geïdentificeerd die verband houden met arbeid en waarvan zij dachten dat zij risico's zouden vergroten; er was echter enige onzekerheid over de conclusie die uit de economische analyse naar voren kwam, die gebaseerd was op slechts 1 studie.Vanwege deze beperkingen, en de kosten voor het verstrekken van onder toezicht staande bekkenspieren aan een dergelijke grote groep, heeft de commissie niet aanbevolen systematisch opleidingen te geven aan al deze vrouwen. De commissie was het erover eens dat dit belangrijk is om ervoor te zorgen dat de spiersamentrekking op de bekkenvloer en de ontspanning op de juiste wijze plaatsvinden. In hun ervaring is het ook belangrijk om de training voor elke vrouw op maat te maken, om ervoor te zorgen dat ze beheersbaar is en aan de doelstellingen van hun opleiding beantwoordt. Er was slechts weinig bewijs voor de effectiviteit op lange termijn, omdat slechts 2 studies een langere follow-upperiode hadden (12 maanden in 1 studie, en 8 jaar in de andere studie). Alle studies hebben echter aangetoond dat de handhaving in de loop der tijd is afgenomen. In de ervaring van de commissie, de voortzetting van de opleiding is essentieel voor de verdere preventie van symptomen, en zij waren het erover eens dat de beperkte handhaving op lange termijn waarschijnlijk de beperkte bewijzen voor de effectiviteit zal verklaren. Jongere vrouwen: er was geen bewijs voor scholing voor jonge vrouwen (tussen 12 en 17 jaar) Oudere vrouwen: er was slechts 1 studie ter ondersteuning van scholing voor vrouwen boven de 60 jaar. Vrouwen die zwanger zijn en een bijzonder risico lopen op bekkendysfunctie: er was weinig specifiek bewijs voor zwangere vrouwen met bijzondere risicofactoren. De onafhankelijke evaluatie van de veiligheid van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen heeft aanbevolen "dat de NHS het Franse model voor de universele postnatale bekkenvloerherstel overneemt", om te helpen bij het voorkomen van het falen van de bekkenvloer. Dit model omvat 10 routinematig voorgeschreven perineale herstelsessies (vloerspieren training met manuele interne technieken, biofeedback en elektrische stimulatie) vanaf ten minste 8 weken na de geboorte, ongeacht de symptomen. De commissie vond niet dat het bewijs (met name het kosten-baten-onderzoek) sterk genoeg was om dit te ondersteunen voor alle vrouwen tijdens of na de zwangerschap. In plaats daarvan hebben zij de risicofactoren geïdentificeerd die vrouwen het grootste risico opleveren, waarvoor de bekkenvloeropleiding het meest waarschijnlijk rendabel zou zijn. Momenteel wordt de training op de bekkenvloer zelden gebruikt voor preventie, en meestal wordt ze alleen overwogen en onderwezen aan vrouwen wanneer ze symptomen ontwikkelen (zoals urinaire incontinentie). Sommige van deze kosten kunnen worden gecompenseerd door besparingen tegen te gaan of te vertragen. Zwangere vrouwen krijgen informatie over spieroefeningen op de bekkenvloer. Dit is echter meestal een algemeen advies in plaats van specifieke instructies of begeleide sessies. Vrouwen worden niet routinematig verteld over hoe bekkenspieren training kan helpen bij het voorkomen van seksuele disfunctie tijdens en na de zwangerschap. De aanbevelingen zorgen ervoor dat alle vrouwen informatie krijgen over de voordelen van spiervorming op de bekkenvloer om te voorkomen dat bekkenvloerdisfunctie. Kwalitatief bewijs toont aan dat vrouwen met een bekkendisfunctie bepaalde communicatiestijlen als onhandig ervaren, dat sommige vrouwen onvoldoende informatie krijgen om hun symptomen, diagnose, onderzoek of behandeling te begrijpen. De kwaliteit van het bewijsmateriaal werd gemengd vanwege de bezorgdheid over methodologische beperkingen in het ontwerp van de studies. De commissie heeft ook aanbevelingen gedaan op basis van hun eigen ervaring, op gebieden waar er geen bewijs was (zoals video- en telefonische raadpleging). De aanbeveling om vrouwen te vragen of ze hun familie, verzorgers of andere betrokkenen willen hebben, is van bijzonder belang voor het aanpakken van mogelijke belemmeringen voor de ondersteuning van vrouwen met een cognitieve handicap. In het kader van de COVID-19-pandemie worden veel diensten op afstand verstrekt, wat in de praktijk van sommige vrouwen goed is ontvangen. Een bijzonder voordeel van de perifere dienstverlening kan worden verminderd, zowel voor vrouwen als voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, waardoor vrouwen bereid zijn om problemen te bespreken, maar hoewel dit voor sommige vrouwen het geval kan zijn, heeft de commissie erkend dat het moeilijker kan zijn voor de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg om na te gaan of symptomen niet gemeld kunnen worden vanwege verlegenheid tijdens een extern overleg. De commissie heeft aanbevelingen gedaan voor onderzoek op gebieden waar geen aanwijzingen voorhanden waren: effectieve manieren om informatie te verstrekken aan jonge vrouwen (tussen 12 en 17 jaar) en vrouwen met beschermde kenmerken (zoals fysieke of leerstoornissen) effectieve manieren om vrouwen te helpen bij het starten en voortzetten van interventies op het gebied van bekkendisfunctie, gewaardeerd door jonge vrouwen met symptomen van bekkendisfunctie. De artsen in de gezondheidszorg hebben het al met vrouwen over de functie van de bekkenvloer en geven hier informatie over, maar de informatie en de manier waarop deze informatie wordt doorgegeven kunnen verschillen, en deze aanbevelingen zullen het proces standaardiseren. Omdat de symptomen van bekkendisfunctie vaak verontrustend en beschamend zijn, zijn communicatie en gevoeligheid zeer belangrijk voor alle zorgverleners. De diensten gebruiken al vertaaldiensten om communicatiebarrières te overwinnen. Er kan echter een effect zijn op gebieden waar momenteel geen video-raadpleging of digitale hulpmiddelen beschikbaar zijn. Terug naar aanbevelingen # Beoordeling in primaire zorgaanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.7 ## Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan Er zijn een aantal tekenen en symptomen verbonden aan bekkendysfunctie. Er was echter geen bewijs voor welke evaluaties nodig zijn in niet-gespecialiseerde zorg om deze symptomen te identificeren. Daarom heeft het comité aanbevelingen gedaan op basis van hun klinische expertise, waarbij het onderzoek dat zij gebruiken in hun praktijk en de belangrijkste symptomen waarvoor zij moeten zorgen. De commissie benadrukte ook dat vrouwen die onlangs zijn bevallen, moeten worden ondervraagd over symptomen. In de ervaring van de commissie is veel geneesmiddelen van belang voor het identificeren van de mogelijke oorzaak van symptomen van bekkendysfunctie. Bovendien kunnen veel van de symptomen van bekkendysfunctie worden veroorzaakt door andere aandoeningen. De commissie benadrukt enkele van de onderzoeken die nodig zijn om te verduidelijken of symptomen kunnen worden geassocieerd met bekkenbodemdysfunctie. Omdat sommige van deze intieme onderzoeken zijn zij van belang van het controleren van de voorkeuren van de vrouw en het garanderen van een privé-ruimte. Deze richtlijnen hebben alleen betrekking op volwassenen, maar veel van de aanbevolen eerste evaluaties zijn niet-gespecialiseerde en de commissie was het erover eens dat ze relevant zouden kunnen zijn voor jongere vrouwen (van 12 tot 17 jaar) in de primaire zorg. De beschikbare gegevens waren echter een afspiegeling van de praktijk van de ervaring van het comité, omdat multidisciplinaire teams een breed scala aan vaardigheden nodig hebben om te kunnen zorgen voor alle vrouwen die steun nodig hebben. De commissie was het erover eens dat er meerdere teams nodig zouden kunnen zijn (bijvoorbeeld een team voor zwangere vrouwen en een team voor oudere vrouwen); deze teams zouden moeten bestaan op basis van gemeenschap, zodat de zorg toegankelijk is voor alle vrouwen. De commissie heeft een aanbeveling opgesteld over de competenties, gebaseerd op de ervaring die zij hebben opgedaan met de belangrijkste kennis en ervaring die het team nodig heeft om de andere aanbevelingen in deze richtlijn uit te voeren. De commissie heeft niet aanbevolen om specifieke functies (zoals gespecialiseerde continuïteitsadviseurs) in het team op te nemen, omdat professionele zorgverleners uit de gemeenschap kunnen worden opgeleid om niet-gespecialiseerde evaluaties uit te voeren en omdat het opnemen van specifieke specialisten in elk team substantiële kosten met zich mee kan brengen.De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de rol die nodig is in multidisciplinaire teams met multidisciplinaire bekkenbodemdisfunctie. Bij het goedkeuren van een beheersplan is het belangrijk dat de vrouw met bekkendisfunctie wordt betrokken, zodat het plan rekening houdt met haar behoeften, voorkeuren en doelstellingen. Op dit moment zijn er verschillen in de competenties die multidisciplinaire teams in de gemeenschap hebben met betrekking tot de evaluatie en het beheer van de disfunctie op de bekkenvloer. Er zouden aanloopkosten zijn voor de opleiding van gezondheidswerkers in de vaardigheden die in deze richtlijn worden aanbevolen, maar deze kosten zouden worden gecompenseerd door betere langetermijnresultaten (verbetering van de identificatie van symptomen en beter beheer als resultaat).Terug naar aanbevelingen # Lifestyle changes ## Bemoediging van vrouwen om lifestyle changes aan te brengen Aanbeveling 1.6.4 Uit het onderzoek is gebleken dat positieve communicatie de motivatie en de betrokkenheid van de patiënten in de lifestyle changes verbetert. Dit was ook consistent met de ervaring van de commissie. De commissie is echter van mening dat gewichtsverlies in de eerste stadia van het bekkenorgaan gunstig kan zijn, omdat minder gewicht zou kunnen drukken op de bekkenorganen en dit de symptomen zou kunnen verbeteren. De commissie adviseerde tegen uitstel van andere beheersopties totdat vrouwen gewicht verloren zijn gegaan omdat: er was geen bewijs voor het effect van gewichtsverlies voor veel symptomen van bekkendisfuncties en er zijn andere interventies die vrouwen zouden kunnen helpen bij het verminderen van het gewicht. De aanbevelingen zouden de variatie verminderen en de consistentie in de zorg bevorderen.Terug naar de aanbevelingen #Dietaanbevelingen 1.6.9 en 1.6.10 Er was enig bewijs dat het verminderen van de inname van cafeïne helpt bij urinele incontinentie en overactieve blaas, en dit werd ondersteund door de ervaring van de commissie in de praktijk. Er is geen bewijs gevonden voor andere symptomen die gepaard gaan met bekkenfunctiestoornissen. De commissie was het er echter over eens dat het behandelen van vochtopnames in hun ervaring kan helpen met symptomen door het bevorderen van een optimale consistentie van de stoelgang. De commissie was van mening dat er meer specifiek onderzoek nodig is naar de functiestoornissen van de bekkenvloer in verband met voedsel en niet naar het gebruik van vocht, en heeft daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de voeding. Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige klinische praktijk. De klinieken zullen al vertrouwd zijn met de praktische details van de veranderingen in de leefstijl die kunnen worden aangebracht om de gezondheid van de bekkenbodem te bevorderen, en veranderingen in de leefstijl zijn een gemeenschappelijk aspect van het beheer van symptomen van bekkendisfunctie. Terug naar aanbevelingen ## Aanbevelingen voor fysieke activiteit 1.6.11 en 1.6.12 Er was enig bewijs voor urinaire incontinentie, overactieve blaas en bekkenorgaanprolapse. Het is echter niet duidelijk wat voor soort oefeningen nuttig waren, omdat ze meestal werden gecombineerd met een of andere vorm van spieroefening op de bekkenvloer, waardoor de commissie geen specifieke activiteiten heeft aanbevolen. De commissie weet uit eigen ervaring dat vrouwen vaak vragen of lichamelijke activiteit hun symptomen kan verbeteren of verergeren. Vanwege de aanwijzingen die enige verbetering hebben aangetoond, hebben zij een aanbeveling gedaan ten gunste van onder toezicht staande oefeningen. Er is geen bewijs dat niet-gecontroleerde lichamelijke activiteit verbeterde of verergerde symptomen van het falen van de bekkenvloer. Het comité erkende dat er algemene gezondheidsvoordelen zijn verbonden aan een actieve levensstijl. Daarom hebben zij ook een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar niet onder toezicht staande activiteiten, zoals wandelen en zwemmen. De NICE-richtlijn inzake urine-incontinentie en bekken-orgaanprolapse bij vrouwen is een risicofactor voor de aantasting van de bekkenbodem door een verhoging van de intra-abdominale druk. De NICE-richtlijn over urine-incontinentie en bekken-inzinking bij vrouwen beveelt echter aan om het zwaar tillen te minimaliseren. Uit een recentere studie is echter gebleken dat gewichtstraining in combinatie met de training van bekkenspieren de symptomen van urine-incontinentie zou kunnen verbeteren. Omdat er onzekerheid was rond het bewijsmateriaal en het niet geheel consistent was met de ervaring van het comité, hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar gewichtstraining om dit verder te onderzoeken. De aanbevelingen hebben betrekking op het verstrekken van informatie, dat deel uitmaakt van de huidige praktijk, zodat er geen kosten voor de dienstverlening zouden moeten worden gemaakt. Deze aanbevelingen zullen ervoor zorgen dat vrouwen worden opgeleid voor oefeningen die zij kunnen doen om hun symptomen en oefeningen te verbeteren die niet schadelijk zijn. Bovendien zullen zij helpen bij het standaardiseren van de verstrekte informatie. Uit het onderzoek is gebleken dat de training van de bekkenbodemspieren een aantal symptomen van bekkendysfunctie verbetert (verzakking van organen, stress en gemengde urine-incontinentie, en fecale incontinentie met naast elkaar bestaande bekkenorgaanverzakkingen). Er was meer onzekerheid over de bevindingen op fecale incontinentie met naast elkaar bestaande bekkenorgaanverzakkingen, omdat er veel minder aanwijzingen waren op dit gebied. Voor bekkenorgaanverzakkingen bleek het voordeel te zijn van de training van de bekkenbodemspieren voor prolapse die niet meer dan 1 centimeter verder reikt dan de hymenenen. De aanbevolen duur van de trainingsprogramma's is gebaseerd op de meest voorkomende tijdspunten die gebruikt worden in de studies voor de evaluatie van het nut van de opleiding, namelijk 16 weken voor de prolapse van het bekken en de fecale incontinentie, en 3 maanden voor de urine-incontinentie.De commissie heeft vastgesteld dat dit voldoende tijd zou geven om na te gaan of de opleiding de symptomen heeft verbeterd. Dit is ook in overeenstemming met de aanbevelingen voor de training van de bekkenspieren in de NICE-richtlijn inzake urine-incontinentie en bekken-orgaanprolapse bij vrouwen. Naast het onderzoeksrapport heeft de commissie ook rekening gehouden met de onafhankelijke veiligheidsevaluatie van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen en het NHS Langetermijnplan, waarin aanbevelingen werden gedaan voor de training van de bekkenbodemspieren. Voor aanvullende behandelingen, zoals gewogen vaginale conussen, biofeedback en elektrische stimulering, was het bewijs inconsequente: sommige studies leverden voordelen op en andere bleken geen effect te hebben. Sommige aanwijzingen wijzen erop dat deze interventies vrouwen kunnen helpen bij het trainen op de bekkenvloer door hun bekkenbodemspieren beter te kunnen inkrimpen. In de ervaring van de commissie zijn effectieve bekkenbodemcontracties en ontspanningen belangrijk voor het verbeteren van de symptomen van de bekkenvloerdisfunctie en de meeste vrouwen zijn in staat om dit te doen als onderdeel van een onder toezicht staande trainingsprogramma voor bekkenspieren. De commissie was echter van mening dat het aanvullen van een trainingsprogramma voor bekkenspieren met biofeedback, elektrische stimulering of vaginale conusën kosteneffectief zou kunnen zijn in de subgroep die weinig vooruitgang boekt tijdens de training op de bekkenvloer. Op basis van hun ervaring vond de commissie het belangrijk dat vrouwen worden geadviseerd om te blijven werken aan de spiervorming op de bekkenvloer en dat zij de mogelijkheid hebben om de voortgang van de regelmatige evaluaties tijdens de eerste trainingsprogramma's te bespreken.De commissie was van mening dat evaluaties met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg een verbetering betekenen van de naleving, wat belangrijk is voor de effectiviteit op lange termijn van de spiertraining op de bekkenvloer. Het was onduidelijk of het gebruik van een pessaire of intravaginale apparaat doeltreffend zou zijn wanneer het gecombineerd zou worden met de training van bekkenspieren, zodat de commissie een aanbeveling deed voor onderzoek naar intravaginale hulpmiddelen en pessaire middelen.De ontwikkeling van externe klinische praktijk tijdens de COVID-19 pandemie maakte de commissie ook nieuwsgierig naar de effectiviteit van virtuele bekkenspieren, zodat zij onderzoek aanraadde naar de effectiviteit van virtuele en persoonlijke contacttijd voor bekkenspieren trainingen. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen zullen de praktijk standaardiseren. Pelvic-vloerspieren training is een belangrijke interventie voor het beheersen van de symptomen van bekkenbodemdysfunctie en wordt al op grote schaal gebruikt in de NHS. Echter, de toegang tot groep van bekkenvloerspieren verschilt per land. Het bewijs op intravaginale hulpmiddelen was onduidelijk, met verschillen tussen de resultaten. Bijvoorbeeld, er was geen meetbare vermindering van de urinelekkage, maar vrouwen rapporteerden dat hun symptomen verbeterden. De commissie merkte echter op dat een subjectieve verbetering van de symptomen nog steeds belangrijk was, omdat het een indicatie was van de perceptie van het succes van het apparaat door de vrouw. De commissie was zich ook bewust van hun ervaring dat deze middelen kunnen helpen bij het voorkomen van het weglekken van de urine in bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld tijdens de oefening). Op basis van de beperkingen van het bewijsmateriaal en de mogelijke complicaties, heeft de commissie aanbevolen intravaginale hulpmiddelen te gebruiken als andere niet-operatieve opties zijn geprobeerd en niet succesvol zijn geweest, zodat vrouwen konden beslissen of ze positief waren voordat ze ze langdurig gebruik kregen. Dit verschilt echter van aanbeveling 1.4.23 in de NICE-richtlijn inzake urinele incontinentie en bekkenorgaanprolapse, die het gebruik van intravaginale hulpmiddelen verbiedt. De commissie heeft echter vastgesteld dat aanbeveling 1.4.23 sinds 2006 niet meer is bijgewerkt. Het merendeel van de bewijzen die zij voor deze richtlijn hebben onderzocht, is gepubliceerd sinds 2006. Hoewel de bevindingen van het bewijsmateriaal niet helemaal zeker waren, hebben zij besloten deze hulpmiddelen niet uit te sluiten indien andere niet-operatieve opties niet succesvol waren, wat een andere mogelijkheid zou kunnen bieden die de noodzaak van een meer invasieve behandeling zou kunnen verhinderen. De ervaring van de commissie wijst er echter op dat er op lange termijn geen aanwijzingen zijn voor de effectiviteit en mogelijke complicaties van het pessaire gebruik. Vanwege de onzekerheid rond de pessaire situatie heeft de commissie bijzondere voordelen en nadelige gevolgen vastgesteld voor de behandeling met vrouwen, op basis van de beschikbare gegevens en hun klinische ervaring, zodat vrouwen een weloverwogen beslissing kunnen nemen over de vraag of een pessaire juist is voor hen. In de ervaring van de commissie kunnen vrouwen met lichamelijke of geestelijke beperkingen problemen hebben bij het beheer van een intravaginaal apparaat of pessarium en daardoor een hoger risico lopen op complicaties. Er was een gebrek aan bewijs over de fysieke hulpmiddelen die beschikbaar waren voor het behandelen van fecale incontinentie (een bijzonder verontrustend symptoom). De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar anale stekkers en rectale irrigatie voor het behandelen van darmklachten bij vrouwen met bekkendysfunctie. Om dit te verhelpen, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar anale stekkers en rectale irrigatie voor het behandelen van darmklachten bij vrouwen met bekkendysfunctie. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk op pessaries. Er is variatie in het gebruik van intravaginale hulpmiddelen, maar de aanbevelingen zouden geen ingrijpende veranderingen in de praktijk inhouden, omdat het alleen een optie zou zijn als andere opties niet succesvol waren geweest. De commissie merkte echter op dat er veel onzekerheid bestond over dit bewijsmateriaal en deed aanbevelingen op basis van hun ervaring en expertise. Zij benadrukte dit omdat vrouwen met bekkenfunctiestoornissen vaak geen hulp zoeken bij de psychologische effecten van hun symptomen, en artsen niet altijd om hun mening hierover vragen. Sommige behandelingen bleken te leiden tot een verbetering van de stress in verband met bekkenfunctiestoornissen, maar de studies waren zeer klein. Er was ook bewijs dat psychologische therapie kon helpen bij vaginisme, maar het was niet duidelijk uit de studies of de symptomen van de deelnemers gerelateerd waren aan bekkenfunctie. De commissie besloot dat ze behandelingen op basis van dit bewijsmateriaal niet konden aanbevelen. Omdat andere richtlijnen van de NICE betrekking hadden op het identificeren en beheren van psychische problemen voor mensen met chronische gezondheidsproblemen, verwees het comité naar deze richtlijnen in plaats van het geven van specifieke psychologische interventies. Het was niet duidelijk of de verbetering van de aanwezigheid en de handhaving op de lange termijn kon worden voortgezet, hoewel sommige interventies de geestelijke gezondheid van de deelnemers verbeterden, of de interventies ook een effect hadden op de symptomen (wat zou kunnen betekenen dat de verbetering van de geestelijke gezondheid op de lange termijn niet zou kunnen worden gehandhaafd) de studies waren klein. Deze beperkingen maakten dat de commissie geen praktijkaanbeveling kon doen. Zij geloven echter dat een betere aanwezigheid en handhaving van de opleiding het voordeel van de spieropleiding op de bekkenvloer verbetert. Daarom hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar manieren om de naleving van deze opleiding te verbeteren. De studies omvatten meestal de training van de bekkenbodems in het kader van de interventies, de symptomen die in de studies werden behandeld, de urine-incontinentie, de urgentie en de frequentie van de urine en de fecale incontinentie, het ontbreken van aanwijzingen voor bepaalde symptomen (zoals het leegmaken van de blaas en de darm) en het feit dat er verschillen waren in de kwaliteit van het onderzoek en de combinatie van verschillende interventies en vergelijkingsmiddelen, waardoor het moeilijk was resultaten te combineren, zodat niet duidelijk was welke aspecten van de interventies direct de symptomen van de dysfunctie van de bekkenvloer verbeterden. Uit het onderzoek is gebleken dat gedragstechnieken in combinatie met de training van de bekkenbodemspieren deze symptomen verbeterden, hetgeen in overeenstemming was met de ervaring van het comité in de klinische praktijk. De commissie was het erover eens dat motivatie en vasthouden de sleutel vormen tot een langetermijnvoordeel. De commissie was zich ervan bewust dat gedragstechnieken op maat van het individu moeten worden gemaakt, omdat de capaciteiten kunnen verschillen op basis van andere naast elkaar bestaande omstandigheden (zoals een cognitieve handicap). Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Behavioural technieken omvatten een breed scala van technieken die gebruikt kunnen worden om gedragsverandering te bewerkstelligen en vrouwen vaardigheden te leren om symptomen van bekkendysfunctie te verminderen. Deze technieken worden reeds door de meeste diensten gebruikt, zodat de aanbevelingen de huidige praktijk versterken. Bladder training kan gemakkelijk worden gegeven in combinatie met een bekkenvloerspieropleidingsprogramma en zou geen aanzienlijke kosten met zich meebrengen. Return to return to recommendations # Medicines Recommendations 1.6.33 and 1.6.34 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan. Hoewel dit bewijs gebaseerd was op een kleine populatie, maakte de commissie zich ook zorgen over het risico op afhankelijkheid van diazepamgebruik. Vanwege dit risico en het gebrek aan bewijs voor welk voordeel dan ook, heeft de commissie aanbevolen tegen intravaginale diazepam. Vrouwen met hoge spiertonen worden specifiek in deze aanbeveling genoemd omdat dit de enige groep is waarvoor in de huidige praktijk zou worden overwogen (omdat diazepam de spieren ontspant en de spierspasmen vermindert). Omdat het bewijs dat diazepam niet effectief was, wilde de commissie ervoor zorgen dat het zelfs in deze groep niet werd gebruikt. De richtlijnen van de NICE over urine-incontinentie en bekken-orgaanprolapse bij vrouwen, en de fecale incontinentie bij volwassenen, bevatten aanbevelingen over geneesmiddelen voor symptomen die geassocieerd kunnen worden met bekkenfunctiestoornissen.Het comité aanbevolen na deze aanbevelingen voor vrouwen met bekkenfunctiestoornissen, omdat de aanbevolen geneesmiddelen waarschijnlijk effectief zijn, zelfs als de onderliggende oorzaak van symptomen anders is in de andere richtlijnen. Zij dachten ook dat sommige van de aanbevelingen in deze richtlijn ook relevant zouden kunnen zijn voor vrouwen onder de 18 jaar. De aanbevelingen voor het behandelen van bekkenfunctiestoornissen worden momenteel gebruikt in de klinische praktijk, maar er is hiervoor geen bewijs gevonden, dus de commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar vaginale oestrogeen. In deze richtlijn worden de volgende symptomen behandeld, zolang ze gepaard gaan met een functiestoornissen op de bekkenvloer: urine-incontinentie, het leegmaken van de blaas, fecale incontinentie, het legen van darm-, bekken-, seksuele disfunctie en chronische bekkenpijnsyndroom. De drie meest voorkomende en defineerbare aandoeningen zijn urine-incontinentie, fecale incontinentie en bekkenorgaanprolapse. De prevalentie van bekkendysfunctie is hoog. Bijvoorbeeld, op onderzoek, prolapse is aanwezig in maximaal 50% van de vrouwen. Dit kan een significante invloed hebben op de kwaliteit van leven, waardoor de sociale betrokkenheid en het vermogen om fysiek actief te zijn worden verminderd. Deze richtlijn doet aanbevelingen over gemeenschappelijke risico's en preventieve interventies. Bij de diagnose van bekkendysfunctie is er een variatie in de beschikbaarheid van niet-operatieve managementopties, zoals bekkenbodemspiertraining. Vrouwen hebben geen duidelijke en effectieve strategieën om verslechtering van de toestand te voorkomen. Deze richtlijn biedt een meer op de gemeenschap gebaseerde weg om deze problemen aan te pakken en het aantal vrouwen dat complexe symptomen ontwikkelt die gespecialiseerde zorg nodig hebben (met inbegrip van operaties) te verminderen.
13,025
10,147
b40e7f84ba9b9a6c0b918efb496796eaa4787813
nice
Dupilumab voor de behandeling van ernstig astma met type 2 inflammatie Dupilumab voor de behandeling van ernstig astma met type 2 inflammatie Bewezen aanbevelingen voor de behandeling van ernstige astma met type 2 inflammatie bij patiënten van 12 jaar en ouder. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met dupilumab te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen zonder wijziging doorgaan met de financieringsregelingen die voor hen gelden voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het passend achten om te stoppen. Voor jongeren moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door hen, hun therapeuten en hun ouders of verzorgers.Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Ernstige astma wordt gewoonlijk behandeld met geïnhaleerde corticosteroïden en een ander middel, zoals een langwerkende beta-agonist. Orale corticosteroïden kunnen ook nodig zijn om verergeringen (astma-aanvallen) te voorkomen, maar ze kunnen ook op lange termijn schadelijke effecten veroorzaken. De resultaten van klinische studies tonen aan dat de toevoeging van dupilumab aan de standaardbehandeling met astma effectiever is dan placebo plus een standaardbehandeling om de frequentie van ernstige exacerbaties en het gebruik van orale corticosteroïden bij patiënten met ernstige astma met type 2-inflammatie te verminderen. De firma stelt voor dupilumab 200 mg voor zeer ernstige astma met type 2-inflammatie voor bij mensen die niet in aanmerking komen voor mepolizumab, reslizumab of benralizumab, of bij wie astma onvoldoende op deze biologische behandelingen heeft gereageerd. De kosten-batenanalyses voor dupilumab plus de standaardbehandeling bevinden zich aan het hogere eind van wat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, maar er is een onbeantwoorde behoefte voor mensen met zeer ernstige astma met type 2 inflammatie en dupilumab is een aanvullende behandelingsmogelijkheid voor orale corticosteroïden. Ook de voordelen die gepaard gaan met het vermijden van orale corticosteroïden voor mensen met dit type astma en voor het NHS zijn mogelijk niet volledig vastgelegd in de kosten-batenanalyses.Dus, dupilumab (200 mg) wordt aanbevolen voor de behandeling van onvoldoende gecontroleerde zeer ernstige astma met type 2 inflammatie.# Informatie over dupilumab # Marketing-vergunning indicatie Dupilumab (Dupilent, Sanofi) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "in de handel brengen van volwassenen en jongeren van 12 jaar en ouder als aanvullende behandeling voor ernstige astma met een verhoogde bloedeosinofielen en/of verhoogde FeNO, die onvoldoende worden gecontroleerd met een hoge dosis ICS plus een andere geneesmiddel voor onderhoud". De klinische expert heeft verklaard dat naast een geoptimaliseerde geïnhaleerde behandeling de standaardbehandeling voor ernstige astma is: de standaardbehandeling voor ernstige astma is orale systemische corticosteroïden of, indien de patiënt eosinofiele astma heeft, en afhankelijk van het bloed-eosinofielentelling, de NICE aanbevolen interleukine 5 inhibitor biologicals benralizumab, mepolizumab en reslizumab. Dupilumab is de enige goedgekeurde behandeling voor ernstige astma met type 2 inflammatie. Hoewel astma kan reageren op systemische corticosteroïden, kan de behandeling worden geassocieerd met langdurige complicaties (zoals diabetes mellitus, gewichtsverlies, immunosuppressivonen en een negatief effect op de gezondheid van de patiënt). De commissie is van mening dat er nieuwe behandelingen nodig zijn met een andere werkingswijze voor mensen met ernstige astma met een ontsteking van type 2 waarvan het astma niet reageert met de huidige standaardbehandeling, en voor mensen die niet in aanmerking komen voor de huidige aanbevolen biologische behandeling van NICE. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijs van dupilumab is £ 1.264,89 voor 2 voorgevulde spuiten 200 mg per 1,44 ml (zonder BTW; BNF on-line toegankelijk in november 2020). De onderneming heeft een commerciële regeling. Dit maakt dupilumab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.......................................................................................................................................................................................................... Ernstige astma met een type 2-inflammatie wordt geassocieerd met allergie, een hoger risico op exacerbaties, ziekenhuisopname en afhankelijkheid van orale corticosteroïden, en een verhoogd risico op overlijden dan bij mensen met ernstige astma zonder type 2-inflammatie.In de richtlijnen van het Global Initiative for Astma (GINA) voor moeilijk te behandelen ernstige astma (2021) worden 5 criteria opgesomd voor de definitie van ernstige astma met een type 2-inflammatie, die prognostische markers zijn: een bloedeosinofielentelling van 150 cellen per microliter of meer FeNO van 20 delen per miljard of meer sputumeosinofielen van 2% of meer astma, die door klinische allergeen zijn gedreven, de behoefte aan behoud van mondelinge corticosteroïden.GINA suggereert dat er 1 of meer criteria gebruikt kunnen worden om een diagnose te stellen.De klinische expert heeft uitgelegd dat verhoogde eosinofielen in het bloed en FeNO voor toekomstige exacarties voorspellen. De klinische deskundige heeft verklaard dat de behandeling van astma in de klinische praktijk volgens de NICE-richtlijn inzake diagnose, bewaking en chronische astmabehandeling en de GINA 2021-richtlijn (die ook het gebruik van biologische middelen omvat) nog steeds niet gecontroleerd wordt, ondanks een geoptimaliseerde geïnhaleerde therapie met inbegrip van corticosteroïden, dan wordt er een lage dosis orale corticosteroïden of biologische middelen toegevoegd. De klinische experts en patiëntendeskundigen hebben verklaard dat de biologische voorkeur boven de orale corticosteroïden omdat zij minder verzwakte negatieve effecten hebben. De biologische keuze hangt af van het subtype astma. Voor ernstige eosinofiele astma, volgens de NICE-technologie beoordelingsrichtsnoeren voor benralizumab, mepolizumab en reslizumab, is de keuze voor de behandeling afhankelijk van het bloedeosinofiele aantal eosinofielen (300 cellen per microliter of meer, of 400 cellen per microliter of meer) en van het aantal systemische exace corticosteroïden. Het comité kwam tot de conclusie dat dupilumab als aanvullende behandeling een optie is voor het behandelen van ongecontroleerde ernstige astma met type 2 inflammatie. De klinische expert heeft verklaard dat het aantal eosinofielen in het bloed en de FeNO-concentraties routinematig worden gemeten in de klinische praktijk, terwijl het aantal eosinofielen in het bloed zowel bij eosinofiele astma als bij astma met type 2-inflammatie, verhoogd FeNO meer specifiek is voor type 2-inflammatie.De commissie heeft vastgesteld dat de reactie van de belanghebbenden tijdens de technische betrokkenheid is dat een bloedeosinofiele telling van 150 cellen per microliter of meer, FeNO van 20 delen per miljard of meer gebruikt kan worden voor het identificeren van mensen met type 2-inflammatie. De commissie erkende de complexiteit van de diagnose van astmasubtypes en het potentieel voor overlapping of misclassificatie tussen deze groepen, ondanks het gebruik van bloedeosinofiele tellingen en FeNO-concentraties. De klinische studies (DRI12544, quest en venture) brachten mensen in dienst met 1 of meer exacerbaties in de voorafgaande twaalf maanden en zonder beperkingen voor eosinofielen in het bloed en FeNO.Het beslissingsprobleem van het bedrijf (basisgeval) was in een subpopulatie van mensen die niet in aanmerking kwamen voor mepolizumab, reslizumab of benralizumab of van wie het astma niet had gereageerd op deze biologische therapieën op basis van een post hoc analyse van de QCEST-gegevens. Zij waren 12 jaar en ouder en hadden bloedeosinofielentellingen van 150 cellen per microliter of meer, FeNO van 25 delen per miljard of meer, en ten minste 4 exacerbaties in de voorafgaande twaalf maanden. De commissie stelde vast dat de vergelijking voor de bijgewerkte populatie standaardbehandeling was en dat andere biologische stoffen alleen aanbevolen werden voor volwassenen in de richtlijnen van de NICE. De commissie kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte populatie geschikt was voor besluitvorming. Tijdens de eerste vergadering van het evaluatiecomité heeft het comité onderzocht of de bevolking een verhoogd eosinofielenaantal nodig heeft, FeNO of beide moet verhogen op basis van de "en/of"-formulering in de marketingvergunning en de GINA-aanbevelingen voor deze biomarkers. De commissie erkende ook dat er tijdens de eerste vergadering van het comité subgroepen op of buiten het onderhoud van orale corticosteroïden zijn, of beide (mixed proportions on and off or or or oral corticosteroids) en bevolkingsgroepen die al dan niet in aanmerking komen voor biologische geneesmiddelen, en dat de populatie in de handelsvergunning, de trials en het besluitvormingsproces van het bedrijf overlapt: De populatie van de vergunningen voor het in de handel brengen is breed, bestaande uit mensen met ongecontroleerde ernstige astma met een ontsteking van type 2 aan geïnademde corticosteroïden met een hoge dosis plus 1 onderhoudsbehandeling en met een bloedeosinofielentelling van eosinofielen en FeNO zoals beschreven door de GINA. De populatie van klinische studies in quest omvatte dus mensen met een verschillende ernst van astma (gedefinieerd door eosinofiele waarden, FeNO en het aantal exacerbaties in de voorafgaande 12 maanden) die in het NHS verschillende behandelingsmogelijkheden zouden krijgen: mensen met een bloedeosinofiele telling van 300 cellen per microliter of meer die in de voorafgaande 12 maanden minstens 4 exacerbaties hebben gehad, of die oraal corticosteroïden hebben gebruikt, kunnen mepolizumab of benralizumab krijgen. Mensen met een bloedeosinofiele telling van 400 cellen per microliter of meer die in de voorafgaande 12 maanden tenminste 3 exacerba's hebben gehad, kunnen reslizumab, mepolizumab of benralizumab hebben gekregen. Mensen die niet in aanmerking komen voor biologische zorg, gedefinieerd als: een bloedeosinofiele telling van 150 tot 299 cellen per microliter en 4 of meer exacerbaties in de voorafgaande 12 maanden (niet in aanmerking komen voor mepolizumab of benralizumab). een bloedeosinofieltelling van 150 tot 399 cellen per microliter tot 3 of meer exacerbaties in de voorafgaande twaalf maanden (niet in aanmerking komen voor reslizumab of benralizumab) een bloedeosinofieltelling van minder dan 150 cellen per microliter en FeNO van 25 delen per miljard of meer (niet in aanmerking voor enig ander biologisch product) Mensen waarvan astma niet op biologische therapie had gereageerd, krijgen standaardzorg aangeboden.De commissie kwam tot de conclusie dat standaardzorg een geschikt comparator was voor de populatie van het bedrijf, dat wil zeggen mensen die niet in aanmerking komen voor mepolizumab, reslizumab of benralizumab of mensen wier astma niet op deze biologische therapieën heeft gereageerd. Het klinische bewijs voor de populatie van het bedrijf was afkomstig van een dubbelblinde placebogecontroleerde, placebogecontroleerde, gerandomiseerde studie quest. Dit onderzoek vergeleek dupilumab met placebo in 948 mensen van 12 jaar en ouder met persisterend astma die 1 of meer exacerbaties hadden in de voorafgaande 12 maanden, waaronder mensen met matig tot ernstig astma, die geen orale onderhoudscorticosteroïden kregen. Het onderzoek werd wereldwijd uitgevoerd en ook mensen uit het Verenigd Koninkrijk. De populatie van quest was gebaseerd op het gebruik van matige tot hoge doses geïnhaleerde corticosteroïden, omdat het mensen betrof uit landen zoals de VS en Japan waar volgens de klinische expert terughoudendheid bestond om hoge doses geïnhaleerde corticosteroïden te gebruiken. Alle primaire resultaten werden gemeld voor de intention-to-treat-populatie in alle drie de studies. In quest werd het coprimaire resultaat op jaarbasis vastgesteld van ernstige exacties en verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) na 12 weken. Er was een 47% (95% betrouwbaarheidsinterval 33,8% tot 58,7%, p<0.0001) lagere mate van ernstige exacerbaties in de dupilumab-groep in vergelijking met placebo. Er was een toename in FEV1 na 12 weken toen dupilumab werd vergeleken met placebo in quest (minst kwadraat gemiddelde verschil 0,20 liter, 95% CI 0,11 tot 0,28, p<0.0001). De commissie kwam tot de conclusie dat dupilumab in een kleine post hoc populatie van mensen uit de quest-populatie klinisch effectiever was dan de standaardbehandeling in de klinische trialpopulatie. Een analyse van de klinische effectiviteit van dupilumab toonde aan dat bij personen met 1 of meer exacerbaties tot meer dan 2.563 bij patiënten met 4 of meer exacerbaties is gestegen. Er was ook een statistisch significante vermindering van de aangepaste jaarlijkse ernstige exacerbatie met dupilumab, gaande van een verlaging van 48% (0,456) in vergelijking met placebo in de groep met 77% (0,571) in vergelijking met placebo in de groep met placebo in de groep met 4 of meer exacerbaties. FeNO van 20 delen per miljard of meer (48% van de quest-populatie) had in de voorgaande 12 maanden de hoogst aangepaste jaarlijkse exacerbatiepercentages bij de voor placebo gerandomiseerde patiënten en de meest uitgesproken behandelingseffect (66%, p<0001) de hoogste toename van het aantal eosinofielen in het bloed van 150 cellen per microliter of meer en FeNO van 20 delen per miljard of meer. De commissie was het erover eens dat de extra analyses van het bedrijf toereikend waren om de definitie van ernstige astma te ondersteunen met type 2 inflammatie, dat wil zeggen 4 exacties of meer, een bloedeosinofielentelling van 150 cellen per microliter of meer, en FeNO van 20 delen per miljard of meer. De commissie heeft vastgesteld dat dupilumab bij mensen die geen biologische therapie hadden gehad en een bloedeosinofielentelling van ten minste 150 cellen hadden, en dat de relatieve risicoratio's door de firma hier niet kunnen worden gemeld.De commissie heeft vastgesteld dat de werkzaamheid van dupilumab in de populatie van dupilumab in de voorgaande 12 maanden, met een bloedeosinofielentelling van ten minste 150 cellen perliter, FeNO van 25 delen per miljard of meer, en 4 of meer verergeringen, tot de conclusie is gekomen dat de klinische werkzaamheid van dupilumab in de populatie van het bedrijf beperkt was en gebaseerd op een klein aantal mensen. De commissie was bezorgd over de veronderstelling van een gelijkwaardige werkzaamheid van het bedrijf ten opzichte van dupilumab bij mensen die een biologische behandeling hebben ondergaan en die geen biologische behandeling hebben ondergaan. In antwoord op het document over de tweede evaluatie heeft het bedrijf real-world bewijsmateriaal gepresenteerd over de klinische effectiviteit van dupilumab uit het Verenigd Koninkrijk, Europa en de VS voor mensen die mepolizumab, reslizumab of benralizumab hadden gekregen.De commissie heeft vastgesteld dat het feitelijke bewijs van het bedrijf uit het Verenigd Koninkrijk een vergelijkbare reactie vertoonde bij mensen die wel en geen biologische therapie hadden gehad. De commissie heeft vastgesteld dat dupilumab, op basis van beperkte onderzoeken achteraf met kleine maten, doeltreffend was in het verbeteren van de astmacontrole en het verminderen van de exacerbaties bij mensen met ernstige astma die mepolizumab, reslizumab of benralizumab hadden. De commissie heeft echter geconcludeerd dat het percentage mensen dat mepolizumab, reslizumab of benralizumab heeft gehad, waarschijnlijk werkzaam is bij sommige mensen bij wie astma niet heeft gereageerd op mepolizumab, reslizumab of benralizumab. De commissie stelde vast dat de populatie van het bedrijf bestond uit jongeren van 12 jaar tot 17 jaar, volwassenen die niet in aanmerking kwamen voor mepolizumab, reslizumab of benralizumab (bloedeosinofielentelling van 150 cellen per microliter tot 299 cellen per microliter) en volwassenen die biologische therapie hadden gehad, maar waarvan het astma niet had gereageerd (een bloedeosinofieltelling van 300 cellen per microliter of meer).De commissie stelde vast dat het klinische bewijs voor de werkzaamheid van de populatie van het bedrijf beperkt was omdat het aantal personen dat in EMEST was opgenomen, klein was (zie paragraaf 3.11). Het onderzoek omvatte slechts 2 personen die overeenkomen met de groep jongeren en 14 personen die overeenkomen met de subgroep van volwassenen die niet in aanmerking kwamen voor biologische geneesmiddelen. De commissie was van mening dat de veronderstelling van gelijke werkzaamheid van dupilumab, ongeacht of men mepolizumab, reslizumab of benralizumab had, optimistisch was. In antwoord op het document van de tweede evaluatie gaf het bedrijf aanvullende gegevens over de werkzaamheid van dupilumab bij mensen met astma die niet op mepolizumab, reslizumab of benralizumab hadden gereageerd, omdat de klinische effectiviteit van dupilumab in de populatie van het bedrijf was gebaseerd op een klein aantal mensen, het was beperkt. Het percentage mensen dat een biologische behandeling heeft ondergaan waarvan het astma op dupilumab zal reageren, is onzeker: het economische model van het bedrijf: de modelstructuur is geschikt voor de besluitvorming Het bedrijf heeft een model van 4 - staat Markov ingediend waarin dupilumab wordt vergeleken met de standaardbehandeling bij mensen met ernstige astma en type 2 inflammatie. Het model bestond uit 4 levende gezondheidstoestanden: ongecontroleerd astma; gecontroleerde astma; matige verergering; en ernstige verergering. Bovendien omvat het model staten voor astma-gerelateerde sterfgevallen en overlijden ten gevolge van andere oorzaken. De respons op de behandeling werd gedefinieerd als een 50% of een grotere vermindering van het jaarlijkse verergeringspercentage, dat werd beoordeeld op 52 weken. Mensen wier astma bleef reageren op dupilumab en degenen wiens astma niet reageerde op de standaardzorg. Het bedrijf heeft de werkzaamheid en de klinische parameters van het model afgeleid van quest. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur geschikt was voor besluitvorming. De commissie merkte op dat de astma-gerelateerde sterfte vaak leidt tot kostenefficiëntie bij astmamodellen.De jaarlijkse ernstige verergering (2,39 exacerbaties per jaar) in de placebo-arm van quest was lager dan die in de klinische praktijk in het jaar voorafgaand aan de toelating tot het onderzoek (4,46 exacerbaties per jaar).Het model van het bedrijf na de technische betrokkenheid gebruikte de verergeringscijfers van quest en venture in het eerste jaar van het model. Ook verhoogde het het aantal ernstige exacerbaties in de daaropvolgende jaren voor dupilumab en de standaardbehandeling door het toepassen van een multiplicator. De Commissie heeft ook ingestemd met de bezorgdheid van de commissie en de ERG over de onzekerheid over het gebruik van een multiplicator, de verslechteringsgraad in het bijgewerkte basismodel van het bedrijf, zonder verslechtering van de multiplicator, zonder quest voor de duur van het model. Het bedrijf heeft verschillende sterftecijfers toegekend aan ernstige verergeringen die werden behandeld in ziekenhuizen, intramurale patiënten en algemene praktijk op basis van de gegevens van het UK Diversity Astma Registry (O'Neill et al. 2015). In het VK Diversity Asthma Registry data was dit 26,5% (7,8% in spoedeisende hulp, 18,7% in patiënten en 74,0% in de algemene praktijk), wat volgens het bedrijf een meer geschikte schatting was van het gebruik van middelen in het NHS. Het ERG base case model gebruikte de QUST-gegevens voor de vaststelling van ernstige verergeringen. De definitie van ernstige verergeringen in het Sanofi RWE-onderzoek was gebaseerd op gevalsbeschrijvingen van ernstige astmacentra in het NHS om de definitie in quest te kunnen volgen. De gegevens voor het vaststellen van de verergeringen van de Sanofi RWE-studie werden gebruikt in het bijgewerkte model van het bedrijf. De ERG achtte de Sanofi RWE-studie van redelijke kwaliteit en leverde resultaten op die consistent waren met andere bronnen. De commissie kwam tot de conclusie dat de studie van Sanofi RWE over de vaststelling van ernstige verergeringen geschikt was voor gebruik in het basisgeval van het bedrijf. Het bedrijf heeft zijn model aangepast en de excessenvermenigvuldiger verwijderd (zie paragraaf 3.15), waardoor de sterfte na 10 jaar met standaardzorg tot 16,7% is gedaald.De ERG was van mening dat dit waarschijnlijk nog altijd overschat was, maar dat de plausibiliteit van modelvoorspellingen voor overleving moeilijk te beoordelen was zonder gegevens uit het Verenigd Koninkrijk.De commissie was bang dat de sterfte had kunnen worden overschat omdat de sterfte aan astma een van de oorzaken van het model was. De commissie kwam tot de conclusie dat de sterftecijfers in Frankrijk nog steeds onzeker waren, en vroeg het bedrijf alternatieve scenario's te onderzoeken om het effect van de sterfte op de ICER te beoordelen. Om de bezorgdheid van de commissie te kunnen uitspreken, verklaarde het bedrijf dat de modelmatige sterftecijfers (73 jaar voor standaardzorg en 75 jaar met dupilumab) consistent waren met de gepubliceerde literatuur. Het bedrijf heeft ook een correctie toegepast op het ziektecijfer (1,81% in plaats van 0,85%) voor mensen van 55 jaar tot 64 jaar die tot ziekenhuis werden toegelaten met een ernstige astma-exacerbatie. De commissie heeft vastgesteld dat deze correctie niet in het basisgeval van het bedrijf was. Zij kwam tot de conclusie dat de raming van de sterfte van de onderneming geschikt was voor de besluitvorming en dat de sterftecijfers nog steeds onzeker waren. In de bijgewerkte basiscase van het bedrijf is geen multiplicator opgenomen voor langdurige ernstige verergeringen. ## Real-world evidence is een geschikte bron van gegevens om de behandeling van ernstige verergeringen te informeren.# De sterfteschattingen van het bedrijf zijn geschikt voor besluitvorming, maar onzeker Het oorspronkelijke model van het bedrijf (met gebruik van de vertrouwelijke exacerbation multiplicator) voorspelde 20% sterfte over 10 jaar in de standaardzorgarm.De commissie stelde vraagtekens bij de klinische plausibiliteit van deze schatting omdat het hoog leek in vergelijking met de geschatte 1.300 astma-gerelateerde sterfgevallen per jaar in het Verenigd Koninkrijk.Het hogere sterftecijfer was te wijten aan de interactie tussen de exceration multiplier (zie punt 3.14) en het gebruik van registergegevens om de instelling van de behandeling van exacsies te informeren (zie punt 3.15). Het comité stelde vast dat het model geen plausibele schattingen bood en vroeg om aanvullende analyses van de door het bedrijf gepresenteerde sterftecijfers voor dupilumab en de standaardzorg. De herziene base-case Deterministische ICER voor dupilumab voor patiënten van 55 jaar tot 64 jaar die in het ziekenhuis werden opgenomen, bedroeg 28.156 pond per QALY in vergelijking met de standaardbehandeling.De herziene base-case Deterministische ICER voor dupilumab voor patiënten van 28.156 pond per QALY werd verkregen bij mensen met een bloedeosinofielentelling van 150 cellen per microliter of meer en FeNo van 25 delen per miljard of meer, die in de voorafgaande 12 maanden minstens 4 of meer verergeringen hebben gehad, en die niet in aanmerking komen voor mepolizumab, reslizumab of benralizumab of waarvan het astma niet adequaat heeft gereageerd op deze biologische therapieën.De commissie was zich ervan bewust dat alle bestudeerde scenario's een minimaal effect hadden op de kostenefficiëntieresultaten. Het comité heeft tevens vastgesteld dat sommige mensen met coorbiditeiten zoals neuspoliepen en atopische dermatitis extra voordelen zouden krijgen van dupilumab. Het comité beschouwt dupilumab als een stapsgewijze verandering voor mensen met ernstige astma met type 2 inflammatie. Daarom heeft het geconcludeerd dat de ICER van £ 28.929 per QALY de bovenste schatting van de kostenefficiëntie van dupilumab zou vertegenwoordigen. Tijdens het overleg heeft het bedrijf de vertrouwelijke korting voor dupilumab geactualiseerd en bijkomende bewijzen geleverd voor de werkzaamheid van dupilumab. Ook onderzocht het scenario's voor de onzekerheden die door het comité zijn geïdentificeerd, waaronder: het verschil tussen de 1-jaars responspercentage voor dupilumab en de relatieve risico's van ernstige exacerbaties voor dupilumab in vergelijking met de standaardbehandeling alleen, door middel van situaties van verergering van de NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor mepolizumab voor de behandeling van ernstige refractaire eosinofiele astma # Andere factoren ## Aanvullende voordelen bij mensen met neuspoliepen of atopische dermatitis kunnen niet adequaat worden vastgelegd in de QALY-berekening. Het comité erkende dat er een niet-competente behoefte is voor mensen met ernstige astma met type 2-ontsteking. De commissie erkende dat dupilumab doeltreffend is voor het voorkomen van verergeringen bij mensen met ernstige astma met type 2-inflammatie in vergelijking met standaardzorg.De kosten-efficiëntieschattingen voor dupilumab liggen in wat NICE doorgaans beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. De commissie heeft een aantal onzekerheden in de modelaannames vastgesteld, met name over schattingen van sterfte en responspercentages bij volwassenen wier astma niet op biologische therapie heeft gereageerd. Deze onzekerheden hebben geleid tot onzekerheid over de werkelijke kostenefficiëntie van dupilumab. Om de bezorgdheid van het comité weg te nemen, heeft het bedrijf verdere analyses ingediend ter ondersteuning van de bevolking met een hoge onbemiddelde behoefte en de korting voor de dosis van 200 mg dupilumab verder verhoogd (zie paragraaf 3.17). De commissie heeft vastgesteld dat alle door het bedrijf voorgestelde scenario's een minimaal effect hadden op de kosten-efficiëntieresultaten en een plausibele schatting van de kostenefficiëntie van £28,929 per QALY hadden. type 2 inflammatie die bij mensen van 12 jaar en ouder onvoldoende onder controle is, ondanks een onderhoudsbehandeling met hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden en een andere onderhoudsbehandeling, alleen indien: Dupilumab is gelicenseerd in mensen van 12 jaar en ouder. Het bedrijf heeft een analyse verstrekt voor de subgroep van mensen van 12 jaar en 17 jaar. De commissie heeft vastgesteld dat quest slechts 2 personen tot 18 jaar omvat die voldoen aan de criteria voor de basispopulatie. Er is een onbeantwoorde behoefte in deze populatie met ongecontroleerde ernstige astma met type 2 inflammatie. Mepolizumab is de enige andere biologische stof die in aanmerking komt voor de behandeling van ernstige refractaire eosinofiele astma bij kinderen (6 jaar of ouder). De technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor mepolizumab bevelen het echter alleen aan voor gebruik bij volwassenen. Geen andere biologische stoffen worden aanbevolen door NICE voor ernstige astma bij mensen beneden de 18 jaar. De commissie heeft echter geconcludeerd dat er beperkte gegevens beschikbaar zijn voor dupilumab bij jongeren en heeft dit tijdens de besluitvorming erkend. De persoon heeft ingestemd met en volgt een geoptimaliseerd standaardbehandelingsplan. De persoon heeft een bloedeosinofieltelling van 150 cellen per microliter of meer en FeNo van 25 delen per miljard of meer, en heeft in de afgelopen twaalf maanden minstens 4 of meer verergeringen gehad, en de persoon komt niet in aanmerking voor mepolizumab, reslizumab of benralizumab, of het astma heeft niet adequaat gereageerd op deze biologische behandelingen.
5,378
4,025
98f5b64af1feda7ff3f29c33e2307265eb43face
nice
Mexiletine voor de behandeling van de symptomen van myotone bij niet-dystrofische myotone aandoeningen Mexiletine voor de behandeling van de symptomen van myotone bij niet-dystrofische myotone aandoeningen Aanbevelingen op basis van bewijsmateriaal over mexilenetine (Namuscla) voor de behandeling van de symptomen van myotone bij volwassenen met niet-dystrofische myotone aandoeningen. Uit klinische onderzoeken blijkt dat mexiletine beter is dan placebo bij het verminderen van de symptomen van myotonia, maar het onderzoek heeft geen vergelijking gemaakt tussen mexiletine en andere natriumkanaalblokkers. Ook werd in het klinische onderzoek een hogere dosis mexiletine gebruikt dan normaal zou zijn in het NHS. Het economische model vergelijkt mexiletine niet met andere natriumkanaalblokkers die in het NHS worden gebruikt. Hierdoor is het klinische voordeel van mexiletine ten opzichte van deze geneesmiddelen onzeker. De kosten-efficiëntieschattingen voor mexiletine ten opzichte van de best ondersteunende zorg liggen echter binnen het bereik dat NICE een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen beschouwt. Het is onzeker of ze dit bereik zouden overschrijden in vergelijking met andere natriumkanaalblokkers. Niet-dystrofische myotonie (NMM) verwijst naar een groep zeldzame genetische aandoeningen die betrekking hebben op skeletspierchloride of natriumionen. Het meest voorkomende symptoom is myotonia, dat een vertraging in de spierverslapping en kan leiden tot spiervergrendeling en stijfheid. De expert van de patiënt verklaart het constante effect van myotonia op de kwaliteit van leven voor mensen met de aandoening en hun verzorgers. Het kan leiden tot algemene spierklachten en pijn, gebrek aan slaap en grote vallen omdat spiervergrendeling kan leiden tot vallen en ook het vermogen om een val te breken. De deskundige van de patiënt benadrukte dat dit leidt tot het vermijden van trappen waar mogelijk. Het kan ook leiden tot verlegenheid voor mensen met NDM omdat slorpende speech en gezichtssluiting na het niezen verkeerd begrepen kan worden door andere mensen. De organisatie van de patiënt benadrukte de onzichtbare aard van de ziekte vanwege zijn zeldzaamheid. Sommige mensen hebben een constante behandeling nodig en anderen kiezen voor een episodisch beheer, bijvoorbeeld tijdens het koude weer. Als de ziekte niet wordt behandeld, heeft de patient-expert uitgelegd dat er soms verzorging nodig is voor taken zoals het beklimmen van de trappen, tillen of baden. De prijs van de lijst is £5.000 per 100×167 mg capsules (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor september 2021). Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de NHS met een korting op de lijst kan rekenen. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. De commissiediscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het door Lupin ingediende bewijsmateriaal, een herziening van deze beoordeling door de onderzoeksgroep (ERG), het technische verslag van de NICE, de antwoorden van belanghebbenden, en de opmerkingen van belanghebbenden, deskundigen en leden van het publiek in overleg zijn. Zie de documentaires van het comité voor alle gegevens over het bewijsmateriaal. De huidige klinische behandeling van NDM omvat routines voor het opwarmen van de spieren, gespecialiseerde fysiotherapie en het vermijden van triggers. De klinische experts verklaarden echter dat elke persoon met NDM die op zoek is naar een behandeling, omdat het hun dagelijks leven aantast, behandeld moet worden. Voor de behandeling van NDM is gebruik gemaakt van natriumkanaalblokkers (zoals mexiletine, carbamazepine, acetazolamide, flecaïnide en fenytoïne) al vele jaren van het etiket voorzien. Voor de behandeling van NDM is gebruik gemaakt van niet-label geïmporteerde mexiletine, omdat de voordelen zeer snel zichtbaar zijn. De klinische experts verklaarden dat met behulp van mexiletine de meeste symptomen van NDM, met bijna normale spierwerking, en beheersbare bijwerkingen, onderzocht. De commissie was zich ervan bewust dat de opdracht voor deze evaluatie bestond uit het evalueren van mexiletine (namuscla) binnen de indicatie met een vergunning voor het in de handel brengen van NDM, zoals gepubliceerd in de samenvatting van de kenmerken van het product van de fabrikant. Zij stelde vast dat de vergelijking in het kader van deze beoordeling een klinische behandeling zonder mexiletine was, inclusief, maar niet beperkt tot, lamotrigine en de beste ondersteunende zorg.Het bedrijf was van mening dat mexiletine (namuscla) nu de enige erkende behandeling voor NDM is en daarom mexiletine met placebo vergeleken om de beste ondersteunende zorg te vertegenwoordigen. Het bedrijf gaf ook aan dat lamotrigine niet in de klinische praktijk is vastgesteld omdat weinig mensen het nemen. Het bedrijf heeft verklaard dat lamotrigine een langere titratieperiode heeft dan mexiletine, met intensieve controle om hogere doses te bereiken indien nodig. In overleg met de Association of British Neurologists (ABN) was het niet redelijk om andere natriumkanaalblokkers als comparator te beschouwen. De ABN merkte op dat lamotrigine zelden wordt gebruikt omdat ze suggereerde dat het niet zo effectief was als mexiletine en een hoge stopzettingsgraad had, maar dat er een direct comparator-onderzoek wordt ingesteld. De commissie was van mening dat een bewezen klinische behandeling zonder mexiletine op dit moment niet kan worden waargenomen in het NHS omdat mexiletine al is ingesteld in de klinische praktijk met off-label gebruik en, meer recentelijk, een interim access agreement voor de goedgekeurde behandeling (namuscla). Daarom achtte het comité de meest geschikte vergelijking om te zijn met wat mensen die nu mexiletine gebruiken, indien mexiletine niet beschikbaar waren. De commissie kwam tot de conclusie dat het vergelijken van mexiletine met de beste ondersteunende zorg niet gepast was omdat mensen andere actieve behandelingen zoals lamotrigine of andere natriumkanaalblokkers zouden krijgen als er geen mexiletine beschikbaar was en andere actieve behandelingen waarschijnlijk effectiever zouden zijn dan de beste ondersteunende zorg. Het voornaamste klinische bewijs van de klinische werkzaamheid is afkomstig uit het MYOMEX-onderzoek, met bewijsmateriaal uit andere studies.Het belangrijkste klinische bewijs voor mexiletine is afkomstig van MYOMEX, een gerandomiseerde crossover-studie met 26 patiënten met NDM die mexiletine met placebo vergeleek.Het primaire resultaat was spierstijfheid gemeten op visuele analoge schaal, maar het werkzaamheids-bewijs dat in het economische model werd gebruikt, was een secundaire uitkomstmaat, de geïndividualiseerde Neuromuscular Quality of Life (INQoL) vragenlijst (zie rubriek 3.10). Het ondersteunend bewijs kwam uit 3 andere studies: Suetterlin et al. (2015) een retrovalue review van 63 Britse patiënten met NDM die 6 maanden of meer mexiledon gebruikten, of meer statland et al. (2012) een gerandomiseerde crossover-studie van 59 patiënten die mexiletine met placebo vergeleken hebben. De commissie kwam tot de conclusie dat al het bewijsmateriaal, in combinatie met de beweringen dat mexiletine al meer dan 15 jaar gebruikelijk is, suggereert dat mexiletine doeltreffend is voor het verlichten van myotonische symptomen, maar de commissie merkte ook op dat er geen vergelijkingen waren van mexiletine met een actieve comparator. Een groot deel van de patiënten in MYOMEX had eerder mexiletine gehad, de klinische expert verklaarde dat dit zou worden verwacht omdat er weinig mensen met NDM waren die geen mexiletine hadden gekregen omdat het een zeldzame aandoening is en mexiletine routinematig wordt aangeboden als een eerste behandelingsmogelijkheid. De ERG merkte op, en de klinische expert was het erover eens dat de herkenbare bijwerkingen van mexiletine effectief ongeblindeerde patiënten zouden kunnen hebben waar ze behandeld werden. Dit wordt ondersteund door het Statland et al.-onderzoek waarin ongeveer 80% van de patiënten correct vermoedde welke behandeling ze hadden. De ERG was van mening dat niet-blindering mogelijk was omdat de meeste resultaten patiënten gemeld werden. De commissie merkte echter op dat het Statland et al.-onderzoek minstens een wash-outperiode van 7 dagen had en dat er een statistisch significante carry-over-effect was. De commissie merkte op dat MYOMEX slechts enkele patiënten omvatte en dat het onduidelijk was of het onderzoek in staat was een carry-over-effect op te sporen. Ook stelde zij vast dat MYOMEX slechts een korte duur had van 18 dagen in elke fase, zodat er onzekerheid bestond over de vraag hoe de effectiviteit gedurende de gehele duur van de behandeling kon worden gehandhaafd. Namuscla is een nieuwe formulering van mexiletine die gebruik maakt van verschillende dosismetingen ten opzichte van eerdere gebruik buiten het etiket (een capsule van 167 mg Namuscla is gelijk aan 200 mg geïmporteerde mexiletine), maar al het klinische bewijs maakt gebruik van de geïmporteerde formulering van mexiletine.De dagelijkse dosis in het MYOMEX-onderzoek begon bij 200 mg gedurende 3 dagen, waarbij alle patiënten een dosistitratie tot 400 mg kregen voor nog eens 3 dagen en vervolgens een definitieve titratie tot 600 mg gedurende 12 dagen, waarbij de werkzaamheid werd beoordeeld.De samenvatting van de productkenmerken voor Namuscla geeft aan dat het doseringsschema gebaseerd is op klinische respons en na tenminste 1 week behandeling kan worden verhoogd in 167 mg (200 mg geïmporteerde mexiletineequivalent) verhogingen tot een maximale dosis van 500 mg (600 mg equivalent). De commissie was van mening dat vanwege de korte duur van het MYOMEX-onderzoek sommige ongewenste voorvallen niet gemeld konden worden. In de klinische praktijk konden dergelijke bijwerkingen veel langer duren dan de duur van het MYOMEX-onderzoek. De klinische experts verklaarden dat de meeste patiënten momenteel tussen de 300 mg en 400 mg geïmporteerde mexiletine hebben, maar patiënten met ernstige symptomen, of patiënten met specifieke subgroepen van myotonia die hogere doses nodig hebben, 600 mg of meer kunnen krijgen. De firma beschouwde de gemiddelde dagelijkse dosis van 417 mg in de Suetterlin et al. De firma verklaarde dat de gemiddelde dosis die in de klinische praktijk in het grootste behandelingscentrum van het Verenigd Koninkrijk werd gebruikt, 300 mg tot 400 mg bedroeg, waarbij 600 mg niet nodig was om de maximale verbetering van de kwaliteit van het leven te bereiken. De firma verklaarde dat de deskundigen die zij geraadpleegd hadden over de huidige praktijk hadden geschat dat 400 mg de gemiddelde dosis in de klinische praktijk was. De commissie achtte het wenselijk de kosten van de 429 mg dosis (die door Suetterlin et al. is geïnformeerd) te overwegen, maar ook een scenario met de kosten van de 600 mg dosis (zoals in MYOMEX werd vastgesteld), omdat de schatting van de werkzaamheid in het onderzoek was genomen nadat de dagelijkse dosis was verhoogd tot 600 mg. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het dosis- en doseringsschema in MYOMEX geen afspiegeling is van het gebruik van mexiletine in de klinische praktijk, zodat de kosten van mexiletine onzeker zijn. De ernst van de symptomen werd geëvalueerd door te bepalen of het meer dan een segment van het lichaam betrof en of het effect had op 3 of meer dagelijkse activiteiten.De klinische experts verklaarden dat er geen formele methoden zijn om de ernst van NDM te beoordelen vanwege de grote hoeveelheid heterogeniteit tussen de symptomen en behoeften van de patiënt (zie punt 3.1). Zij waren echter van mening dat de criteria voor de ernst van de opneming grotendeels algemeen toepasbaar zouden zijn op de klinische praktijk van NHS. Het comité kwam tot de conclusie dat MYOMEX algemeen toepasbaar was, maar de beperkingen van de opnemingscriteria werden vastgesteld. Het economische model van het bedrijf heeft een eenvoudige structuur met drie staten: "levend op behandeling", "levend zonder behandeling" en "dood", de overgang tussen levend op behandeling en levend zonder behandeling is gebaseerd op het percentage van stopzetting van de Suetterlin et al. De overgang naar de dood is gebaseerd op algemene bevolkingssterfte. De ERG was van mening dat het model simplistisch was en geen conventionele gezondheidstoestanden vertegenwoordigde, zoals de ernst van de ziekte of de progressie van de ziekte. Bij gebrek aan meer gegevens over de natuurlijke geschiedenis van de ziekte, was het echter voldoende voor een vergelijking met de best ondersteunende zorg. De ERG gaf ook een indicatieve vergelijking met lamotrigine. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het economische model niet overeenkomt met wat er in de praktijk zou gebeuren. Het bedrijf was van mening dat de ziekte zich in de loop van de tijd ontwikkelt op basis van getuigenis dat de symptomen na de diagnose verergeren. Daarom was het een 15% vermindering van de kwaliteit van leven na een gemodelleerd "voortgang" gebeuren in het model. Deze gebeurtenis werd gemodelleerd om te gebeuren in een sneller tempo voor mensen die geen behandeling hadden gehad; het percentage werd geschat op basis van klinische adviezen die via een Delphi-panel werden uitgelokt. De klinische experts verklaarden dat er op lange termijn geen bewijs is voor de natuurlijke geschiedenis van de ziekte en dat behandeling alleen gericht is op het verlichten van symptomen. Het is echter niet gericht op het veranderen van de ziekte. De commissie was ook van mening dat indien er een effect was, het bewijs voor een verschil in progressie niet solide was en dat de omvang van het effect op de kwaliteit van het leven niet door enig bewijs werd gestaafd, dat er geen aanwijzingen waren dat de ziekte voor mensen met de beste ondersteunende zorg zou verergeren, en omdat mexiletine alleen de symptomen van de ziekte behandelt, ging zij akkoord met het schrappen van deze veronderstelling door de ERG. Het bedrijf was van mening dat de geschiktheid van algemene instrumenten voor het meten van de kwaliteit van leven zoals EuroQoL 5 afmetingen (EQ-5D-3L) om de gevolgen voor de kwaliteit van het leven van spiervergrendeling in NDM effectief vast te leggen, onbekend is. Daarom heeft het bedrijf gebruik gemaakt van INQoL-gegevens die conceptueel zijn toegewezen aan de gebruikswaarden van EQ-5D-3L met behulp van bedrijfswaarderingsstudies in zijn basiscase. De ERG was van mening dat het bedrijf niet kon aantonen dat algemene maatstaven voor de kwaliteit van leven van mensen met NDM niet in staat zijn om de kwaliteit van hun gezondheid te meten. De commissie was van mening dat de algemene instrumenten voor de kwaliteit van leven de kwaliteit van het leven van mensen met NDM kunnen meten, met name op het gebied van mobiliteit, gebruikelijke activiteiten en pijn, maar zij erkende dat sommige elementen van spiervergrendeling moeilijker vast te leggen zijn, en kwam tot de conclusie dat de algemene gegevens van het Statland et al.-proces zouden kunnen worden opgenomen in haar overwegingen. Het economisch model van het bedrijf staat niet voor de klinische praktijk. De natuurlijke geschiedenis van de ziekte wordt niet goed gekenmerkt: de kwaliteit van het leven van de gezondheid # De algemene kwaliteit van levensinstrumenten van het bedrijf kunnen de kwaliteit van het leven van de gezondheid meten bij mensen met NDM # De nutswaarden die zijn afgeleid van het discrete selectie-evaluatie-onderzoek van het bedrijf zijn onweerlegbaar. Het bedrijf had een waarderingsstudie nodig om de waarden van het gebruikspotentieel van de INQoL in kaart te brengen van MYOMEX naar EQ-5D-3L (zie paragraaf 3.10). Het bedrijf gaf opdracht tot een discrete keuze-evaluatie (DCE), waarbij 2 hypothetische gezondheidstoestanden uit de INQoL-vragenlijst werden vergeleken. Acht kenmerken van het INQoL waren tegelijkertijd verschillend, wat misschien te ingewikkeld was voor de deelnemers.Het bedrijf koos voor een scenario waarin werd uitgegaan van de slechtste gezondheidstoestand in het INQoL, dat gelijkwaardig was aan of "anchored" was aan de slechtste staat in de EQ-5D-3L, maar waarin ook verschillende verankerende veronderstellingen waren opgenomen.De commissie was van mening dat de nutswaarden die uit elk van de scenario's waren afgeleid, aanzienlijk verschillend waren, wat een aanzienlijke onzekerheid vertoonde met betrekking tot de conceptuele methode voor het in kaart brengen van de nutswaarden van de patiënten. van de DCE waren onwaarschijnlijk en werden andere waarderingsmethoden overwogen. De ERG was van mening dat het vignetonderzoek veel van dezelfde problemen met zich mee zou brengen als het DCE-onderzoek (zie paragraaf 3.11), maar had ook potentiële problemen met het ontwerp van het onderzoek, zoals het ontbreken van opwarmoefeningen voor de complexe taak en het gebrek aan uitleg voor sommige gezondheidstoestanden. De ERG gaf de voorkeur aan het vignetonderzoek omdat het problemen met conceptuele kaartvorming en een meer plausibele behandelingseffect had vermeden. De commissie was het erover eens dat de nutswaarden die uit het vignetonderzoek zijn afgeleid, aannemelijker waren. De commissie is van mening dat in paragraaf 5.3.9 van de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technieken van 2013 wordt gesteld dat bij het in kaart brengen van de EQ5D-gegevens de gekozen mappingfunctie gebaseerd moet zijn op gegevenssets die de kwaliteit van de levensomstandigheden van mensen met NDM bevatten (zie paragraaf 3.10). De commissie heeft vastgesteld dat alle voorgestelde gebruikswaarden niet met andere natriumkanaalblokkers werden vergeleken en dat zij daarom niet de vergelijking met de beste ondersteunende zorg waren (zie paragraaf 3.3). De ERG was van mening dat de hybride modellen goed zouden zijn uitgevoerd en dat de koppeling van de gegevens van de twee studies de verankeringsproblemen van de DCE heeft opgelost, maar verklaarde dat heranalyse van de gegevens van de DCE niet in staat zou zijn om de ontwerpproblemen van de DCE op te lossen. De ERG gaf nog steeds de voorkeur aan de vignetbenadering voor de waardering van nutsproducten.Veel van de behandelingseffecten van nutswaarden worden hier als vertrouwelijk beschouwd, zodat men hier niet kan aantonen. De Statland et al.-kartering gaf een behandelingseffect van 0,1, terwijl de vignetbenadering een hogere waarde gaf dan dit. Het voorkeurmodel van het bedrijf resulteerde in een nog groter behandelingseffect dan zowel de Statland et al. vignette-benadering. De commissie was van mening dat het behandelingseffect van de Statland et al. kartering zou worden onderschat (omdat het gebruik van het algoritme de extreme waarden vermindert), wat een onrealistisch verschil geeft in de behandeling van de toepassingen op en buitenbehandeling. De commissie was het erover eens dat de toename van het nut van mexiletine tussen de waarden van deze twee benaderingen zou liggen, en vond dat er een hoge mate van onzekerheid was met betrekking tot deze twee methoden voor de waardering van nut. Bij technische betrokkenheid achtte het bedrijf het noodzakelijk om de zorgbehoevendheid in de beoordeling op te nemen, omdat verzorgers ook zouden verwachten dat de kwaliteit van het leven zonder behandeling zou worden verminderd, zoals gepubliceerd in de richtlijnen van NICE voor zeer gespecialiseerde technologieën over ataluren voor de behandeling van Duchenne spierdystrofie met een nonsens-mutatie in het dystrophine-gen van 0,11 voor naar schatting 20% van de patiënten met ernstige NDM. De ERG achtte het wenselijk om een verlosbaarheidsbehandeling toe te passen voor patiënten die geen behandeling hadden, maar het was onzeker hoeveel mensen ernstige symptomen hadden om verzorging nodig te hebben. De commissie was van mening dat de patiënten die geen mexiletine hadden, een andere behandeling zouden krijgen (zie paragraaf 3.3) en dat de verzorgers dan ook zouden worden overschat: de commissie heeft nota genomen van de opmerkingen uit de raadpleging dat mensen met de aandoening en hun verzorgers een betere kwaliteit van leven hadden vanwege mexiletine, en de verzorgers zouden een leven lang zonder zorg worden geconfronteerd.Het bedrijf had gepland om resultaten te presenteren uit een verzorgerstudie, maar dit had vertraging van de ethische goedkeuring. In plaats daarvan bood het een scenario waarbij zorgverleners van mensen met multiple sclerose als gevolmachtigden werden gebruikt. De commissie erkende de gevolgen van zorg voor iemand met NDM, maar dat er geen relevante scenario-analyse beschikbaar was. Het ontbreken van adequate kwaliteitscontroles (anders dan het voltooien van de taak). De nutswaarden die zijn afgeleid van de waarderingsstudie van het bedrijf voor vignet en van de studie van statland et al. zijn onzeker. Het hybride model van het bedrijf kan de problemen met het afzonderlijke keuze-onderzoek niet oplossen. Het bedrijf was van mening dat mensen die geen behandeling hebben, 3 maal zoveel middelen zouden gebruiken als iemand die mexiletine kreeg, inclusief hogere kosten voor opnames voor vallen, fysiotherapie en andere behandelingen. De firma heeft deze multiplier gevalideerd met behulp van een schatting van een adviescommissie. De ERG achtte de motivering van de bevindingen van de adviescommissie onjuist omdat zij zowel de geraamde frequentie van het gebruik van de middelen als het geraamde aantal mensen dat de middelen gebruikt, gebruikte wanneer alleen de frequentie van het gebruik van de middelen nodig is voor gebruik in het model. De ERG gebruikte daarom alleen de frequentie van het gebruik van de middelen multiplicator in het basisgeval. De commissie was van mening dat deze wijziging een minimaal effect had op de ICER. De commissie zal voorzichtiger zijn over het aanbevelen van een technologie als minder zeker over de voorgestelde ICER. De commissie heeft nota genomen van het hoge niveau van onzekerheid, met name: de gevolgen van de uiteenlopende kosten en potentiële verschillen in effectiviteit van de Mexilletine vanwege de verschillende opties voor de gemiddelde dosis (429 mg, 600 mg) die door het bedrijf en de ERG worden aanbevolen. De commissie heeft echter vastgesteld dat er sprake is van aanzienlijke onzekerheid in de nutswaarden. (zie punt 3.12 en punt 3.13). Met behulp van de vignetbenadering en het scenario met de 429 mg-dosis was de ICER £19.039 per QALY gewonnen voor mexiletine (namuscla) vergeleken met de beste ondersteunende zorg. Toen de dosis 600 mg werd gebruikt, was de ICER meer dan £30.000 per QALY. De commissie was van mening dat de vergelijking met de beste ondersteunende zorg niet gepast was (zie punt 3.3) en de indicatieve ERG-analyse vergelijking met lamotrigine (zie punt 3.8) zou leiden tot een verhoging van het effect op de behandeling van lamotrigine als de behandeling groter was dan placebo. De commissie erkende de ernstige beperkingen van de kosten-batenanalyse, maar gaf ook toe dat de bewijsbasis voor bepaalde technologieën, zoals die voor de behandeling van zeldzame ziekten, noodzakelijkerwijs zwakker is. In het licht van de waarschijnlijkheid van een fout in de besluitvorming en de gevolgen daarvan, heeft de commissie geconcludeerd dat mexiletine (Namuscla) een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen is en aanbevolen voor een routinematige ingebruikname. De ERG-basiscase gebruikte echter de evaluatiestudie van vignet (zie paragraaf 3.12), de dosis van 600 mg mexiletine voor de kosten en de voordelen van de behandeling (zie paragraaf 3.7), de reductie van de multiplicator voor het gebruik van middelen (zie paragraaf 3.15) en de verwijdering van de verzorger disutility vanwege de onzekerheid rond de ernst van de symptomen en de noodzaak van zorg (zie paragraaf 3.14). De door het comité aanbevolen veronderstellingen verschilden echter van de herziene ERG-basecaseveronderstellingen voor de vergelijking met de beste ondersteunende zorg. De commissie stelde vast dat gehandicapten een beschermd kenmerk zijn en dat mensen met een handicap een probleem hebben dat de reis naar regionale neurologiecentra voor behandeling moeilijker zou kunnen maken.De commissie stelde vast dat elke kwestie van gelijke behandeling in verband met geografische toegang tot behandeling met NDM al gerealiseerd zou worden omdat mexiletine de gangbare praktijk is. De commissie kwam echter tot de conclusie dat deze mogelijke gelijkheidskwestie niet in de aanbevelingen van de richtsnoeren behandeld zou kunnen worden. Bij overleg werd geconstateerd dat er mogelijk verschillen bestaan tussen de geslachtsgesteldheid van alternatieve behandelingen, zoals bijvoorbeeld een verhoogde kans op ernstige geboortefouten bij zwangerschap, en veranderingen in het lichaam tijdens de zwangerschap van invloed kunnen zijn op het niveau van lamotrigine of het therapeutische effect.
5,426
3,732
3da66e25e1647f85bfeceb093efa3598e7de33d8
nice
Synergo voor non-muscle-invasieve blaaskanker Synergo voor non-muscle-invasieve blaaskanker Op bewijzen gebaseerde aanbevelingen voor Synergo voor non-muscle-invasieve blaaskanker. # Aanbevelingen Synergo toont belofte aan voor niet-muscle-invasieve blaaskanker met een hoog risico die niet heeft gereageerd op of opnieuw is opgetreden na behandeling met Bacillus Calmette-Guerin (BCG) of wanneer mensen geen of geen BCG-behandeling kunnen krijgen. Er zijn echter onvoldoende goede aanwijzingen om het geval van routinematige adopteren te ondersteunen. Er wordt aanbevolen om onderzoek te doen naar de voordelen en kosten van Synergo voor non-muscle-invasieve blaaskanker met hoge risico's, om de onzekerheid in de bewijsbasis aan te pakken en om een herziene kostenanalyse op te stellen voor de beoordeling van de effecten van Synergo op cystectomiepercentages of herhaalde cyscopies bij mensen die geen cystectomie kunnen ondergaan. Omdat er in deze patiëntenpopulatie willekeurige gecontroleerde onderzoeken worden uitgevoerd, wordt aanbevolen nadere gegevens te verzamelen en te analyseren over de controlegegevens van observationele en NHS-onderzoeken. Zoek details over de benodigde onderzoekresultaten in het deel over verder onderzoek in deze richtlijn. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Synergo geeft aan de blaas chemische en magnetronenergie. Synergo biedt een alternatieve behandeling aan voor de beperkte mogelijkheden die beschikbaar zijn voor deze mensen, waaronder radicale cystectomie (verwijdering van de blaas) of regelmatige cystoscopies (een procedure om in de blaas te kijken om te controleren of ze eventueel verwijderd kunnen worden). De experts geven aan dat het onwaarschijnlijk is dat het gebruik van Synergo voor middellang-risico-kanker praktisch uitvoerbaar is. Er zijn ook andere effectieve behandelingen beschikbaar voor deze mensen. Er is enig bewijs dat het gebruik van Synergo met behulp van Synergo de kans op terugkeer van kanker zou kunnen verminderen. Maar deze waarneming is afkomstig van een onderzoek dat niet aangeeft hoe Synergo waarschijnlijk gebruikt zal worden in het NHS. Kostenmodellering voor Synergo is onzeker en geeft niet aan hoe het waarschijnlijk zal worden gebruikt in het NHS. Vanwege deze en de beperkingen in het klinische bewijsmateriaal, wordt nader onderzoek aanbevolen naar het gebruik van Synergo in niet-muscle-invasieve blaaskanker. Synergo behandelt niet-muscle-invasieve blaaskanker (NMIBC) met behulp van een door radiofrequentie veroorzaakte thermochemotherapeutisch effect (RITE) en verwarmt de oppervlakkige lagen van de blaaswand met gecontroleerde radiofrequentiestraling (niet-ioniserende magnetronstraling) en spoelt tegelijkertijd de blaas door met een middel voor chemotherapie. De drugoplossing wordt continu uit de blaas gepompt, afgekoeld en gerecirculeerd om oververhitting te voorkomen. Een miniatuurantenne in de katheter stuurt radiofrequentiestraling aan het blaaswand weefsel. Synergo wil de afgifte en de effectiviteit van de chemotherapie verbeteren met als doel het verminderen van het herhalen van de tumor en de progressie van de ziekte. Het systeem beschikt over een radiofrequentiegenerator die radiofrequentie-energie levert op 915 MHz (de onderste grens van de magnetronelektromagnetisme). Het omvat ook een geneesmiddelcirculatie-eenheid en een microprocessor met toepassingsspecifieke software. De gebruikersinterface bestaat uit een computer, monitor met touchscreen en barcodelezer. De software controleert en neemt de parameters van de behandeling in real time tijdens de behandelingssessie op. Synergo is CE gemerkt als een medisch hulpmiddel van klasse IIb. # Care pathway NICE heeft geen aanbevelingen gedaan over de positie van behandelingen met behulp van hulpmiddelen, zoals Synergo in de NHS klinische route voor blaaskanker. Deskundig advies suggereert dat de technologie wordt gebruikt in het NHS als alternatief voor verdere intravesische behandeling of cystectomie in hoge risicobehandeling NMIBC indien: het niet heeft gereageerd op behandeling met BCG of na behandeling, of wanneer mensen niet kunnen of niet willen worden behandeld met BCG, of wanneer het niet beschikbaar is. De innovatieve aspecten zijn het gebruik van radiofrequentiestraling (niet-ioniserende magnetronstraling) om direct gecontroleerde elektromagnetische energie aan de wanden van de blaas af te leveren, samen met instillaties van de blaas met chemische therapie. Deze door magnetron veroorzaakte hyperthermie is bedoeld om de chemische behandeling effectiever te maken. # Beoogd gebruik Synergo is bedoeld voor gemiddeld risico of risicovolle NMIBC. Mensen hebben Synergo als poliklinische patiënten in gespecialiseerde centra. Er is geen noodzaak voor algemene anesthesie tijdens de behandeling, maar lokale verdovingsgel kan gebruikt worden voor het inbrengen van de behandelingskatheter. Synergo wordt toegediend door professionele zorgverleners zoals blaaskanker verpleegkundige specialisten of consultant-urologen die zijn opgeleid in het gebruik van Synergo, in secundaire en tertiaire zorginstellingen.> Kosten De totale jaarlijkse kosten van de behandeling met Synergo bedraagt £11.650 per patiënt (op basis van 12 behandelingssessies). Voor meer informatie over de technologie, zie de website van Synergo.# Evidence NICE heeft een extern evaluatiecentrum (EAC) opdracht gegeven om het door het bedrijf ingediende bewijsmateriaal te evalueren.In deze rubriek worden alle gegevens samengevat die in de projectdocumenten op de website van NICE staan. # Clinical evidence # Het belangrijkste klinische bewijs bestaat uit 19 onderzoeken Het door de EAC geëvalueerde bewijsmateriaal omvatte 19 studies die in 20 volledige tekstpublicaties werden gepubliceerd. Van de meegeleverd studies waren er 5 vergelijkende studies, waarvan er 3 gerandomiseerde gecontroleerde studies en 2 observational studies waren, en 14 eenarmige observational studies. Het vergelijkende bewijs omvatte een totaal van 595 personen met een gemiddeld risico of een hoog risico, niet-muscle-invasieve blaaskanker (NMIBC), waarvan er 247 behandeld werden met mitomycine C (MMC) met behulp van Synergo. De behandeling met Symergo met Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bij patiënten met een gemiddeld risico en met een hoog risico NMIBC (Arends et al. 2016 en het HYMN-onderzoek). Arends et al. onderzocht de behandeling met de eerste regel van Synergo, ook bij mensen met een gemiddeld risico, kanker die normaal gesproken geen BCG-eerste regel zou krijgen in het NHS. De HYMN-studie was een in het Verenigd Koninkrijk gevestigde RCT die mensen met NMIBC omvatte waarvoor BCG-behandeling had gefaald. Colombo et al. (2003 en 2011) vergeleek MMC met Synergo met MMC alleen bij mensen met primaire of herhaalde tussenrisico's en hoge risico-risico-NMIBC, met 10 tot jaar follow-upgegevens. In het onderzoek met een 10 jaar durende follow-up (Colombo et al. 2011) was de ziektevrije overleving significant beter met MMC met Synergo dan met MMC alleen (p<0.004). Maar er was geen significant verschil in algehele overleving (p=0,558). De 2 RCT's vergeleken met MMC met Synergo met BCG lieten geen verschil zien in recidiefvrije overleving (Arends et al. 2016) of ziektevrije overleving (het HYMN-onderzoek). Bij mensen met niet-carcinoom in situ (CIS) recidief (uitsluitend alleen papillaire tumoren) toonde de HYMN-studie een niet significant verschil in ziektevrije overleving met Synergo vergeleken met BCG (53% vergeleken met 24%; p=0,11). Bij alle studies werd gebruik gemaakt van een antiadjuvante behandeling met een lage dosis, zodat sommige mensen met een CIS behandeling hadden gehad die niet effectief genoeg was. Alle studies boden alleen een adjuvante behandeling aan (twee cyclussen van 30 minuten van 20 mg MMC) zodat 68% van de mensen in het HYMN-onderzoek en 22% in Arends et al. met CIS misschien niet doeltreffend genoeg waren geweest. In de praktijk zouden zij een hogere ablatiebehandeling hebben gehad (twee cyclussen van 30 minuten van 40 mg MMC). Colombo et al. (2003, 2011) omvatte slechts 1 patiënt met CIS, zodat de meeste mensen in dit onderzoek waarschijnlijk een behandeling hebben gehad met een geschikt regime. Of het ablatieve regime met Synergo effectiever is dan andere behandelingsopties in mensen met DIS niet kunnen worden bepaald op basis van het momenteel beschikbare bewijs. De studie omvatte ook veel mensen met kanker met een hoog risico (87%). De EAC stelde vast dat de behandeling met alleen MMC of MMC-EMDA (Electromotive Drugs Administration of MMC) een aantal problemen had, waardoor de kwaliteit en de zekerheid van de resultaten werden beperkt. Meer mensen in de Synergo arm hadden gelijktijdige papillaire en CIS-tumoren, die een hoger risico op herhaling en progressie hadden. Sri et al. (2020) was een retrospective cohort studie waarin mensen werden opgenomen die een radicale cystectomie hadden ondergaan voor risicovolle NMIBC. Het onderzoek vergeleek de resultaten tussen mensen die onmiddellijk na BCG-uitval (102 personen) en cystectomie na behandeling met MMI met Synergo, na BCG-uitval (36 personen) geen significant verschil in tijd tot recidief of sterfgeval (all-cause en kanker-specifice) tussen de twee groepen rapporteerden. Uit de resultaten bleek dat het uitstellen van een cystectomie om een tweedelijnsbehandeling met Synergo niet leidde tot een verslechtering van de oncologische resultaten vergeleken met het onmiddellijk hebben van de cystectomie en geen onderscheid tussen de resultaten van de verschillende risicogroepen. Alle onderzoeken omvatten mensen met een gemiddeld risico en een hoog risico NMIBC en in de meeste gevallen werden de resultaten niet apart gemeld, dus de mate waarin de resultaten alleen in een groep met een hoog risico kunnen worden verspreid is onzeker. In totaal werden 14 niet-vergelijkende studies over de behandeling met Synergo gemeld bij mensen met een gemiddeld risico en een hoog risico op NMIBC. In totaal werden de niet-vergelijkende studies van lage tot gemiddelde methodologische kwaliteit geacht te zijn, onder meer vanwege retrospectieve analyses, kleine patiëntenaantallen, gebrek aan comparatoren, gemelde beperkte resultaten, onduidelijke rapportage van risicoclassificaties en in sommige gevallen onduidelijkheid over de mate van overlapping tussen de patiënten tussen onderzoeken. Slechts 2 werden beschouwd als prospectieve studies (Erturhan 2015 en Kiss 2015) en 2 waaronder UK centres (Sooriakumaran 2016; Van Valenburg 2018). Er was een hoog niveau van heterogeniteit van patiënten kenmerken, behandelingsschema en follow-uptijd. De meest voorkomende bijwerkingen tijdens de behandeling waren pijn en spasmen. Na behandeling waren de meest voorkomende bijwerkingen pijnlijk of moeilijk te plassen (of beide), plassen's nachts en verhoogde urinefrequentie. Voor volledige informatie over de bijwerkingen, zie rubriek 6 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie op de website van de NICE. Het bedrijf diende een kostenanalyse in van de novo, waarbij MMC alleen werd vergeleken met Synergo met MMC bij mensen met een gemiddeld risico en een hoog risico NMIBC, voor wie BCG ofwel niet beschikbaar is ofwel niet geschikt is. Het gebruikte een Markov-model met vier gezondheidstoestanden: remissie, herhaling (in alle gevallen behandeld met radicale cystectomie), post-cystectomy en dood. Het model had een cyclusduur van één jaar en een levensduur. De bevolkingsleeftijd was 64 jaar. BCG werd niet opgenomen in het model als comparator of als onderdeel van het klinische pad. Dit was omdat het bedrijf het niet nodig achtte om het beschikbare vergelijkende bewijs tussen MMC te gebruiken met behulp van Synergo en BCG. In het algemeen bleek dat het model van het bedrijf in vergelijking met MMC alleen de behandeling met Synergo gepaard ging met een kostenbesparing van £4,466 per patiënt gedurende een gehele periode. De resultaten van het bedrijfsmodel zijn robuust, maar worden beperkt door het feit dat ze relevant zijn voor de plaatsbepaling in de klinische weg De gevoeligheidsanalyse van het bedrijf toonde aan dat de kostenbesparende schattingen het meest gevoelig waren voor veranderingen in de kosten van Synergo, het risico op herhaling en de kosten van stomamanagement.Gedurende een periode van een leven lang was er geen enkele variatie in de door de parameters gemaakte behandeling met Synergo-kosten.De EAC heeft het bedrijfsmodel en de behandeling met Synergo-behandeling met Synergo bijgewerkt en heeft een kostenbesparing van £ 3,549 per patiënt per horizon bereikt. De belangrijkste oorzaken van het model waren de kosten van Synergo, het risico van herhaling, stomamanagement en de kosten van cystectomie. De EAC heeft een aanvullende analyse uitgevoerd die een betere afspiegeling was van het huidige NHS-gebruik van de technologie door alleen mensen met een herhaling van NMIBC na behandeling met BCG. De behandeling met MMC met behulp van Synergo werd gemodelleerd als een alternatief voor verdere BCG-therapie bij mensen met een gemiddeld risico of een hoog risico NMIBC wiens ziekte na intravesicale behandeling met BCG opnieuw was opgetreden. De EAC heeft het basismodel gewijzigd met behulp van gegevens uit de subgroepanalyse van patiënten zonder CIS in het HymN-onderzoek (n=33), die geacht werden behandeld te zijn met de juiste dosis (adjuvante behandeling). Vergeleken met BCG als een tweedelijnsbehandeling voor patiënten zonder CIS, werd behandeling met MMC met Synergo geassocieerd met een verhoogde kostprijs per patiënt van 9,858 £ per lifetime horizon. De belangrijkste drijfveren van het model waren behandelingskosten, jaarlijkse herhalings- en startleeftijd. Geen van de 20% verschillen in parameters die behandeling met MMC heeft gemaakt met behulp van Synergo-kostenbesparend over een levensduurperiode. ## De behandeling met MMC met Synergo wordt geassocieerd met minder cystectomy's en een toename van de levensjaren en QALY's. Alle modellen resulteerden in minder radicale cystectomieën en een toename van de totale levensjaren en de voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's). In het model waarin de behandeling met MMC werd vergeleken met de behandeling met alleen MMC, was de toename van de cystectomieën 0,22 per persoon en de toename van de totale levensverwachting en de QALY's per persoon respectievelijk 2,15 en 2,35, in het model waarbij MMC werd vergeleken met Synergo met tweedelijn BCG, waren deze veranderingen kleiner: een 0,02 per persoon reductie van cystectomieën, en een toename van 0,8 en 0,79 in de totale levensverwachting en QALY's per persoon, respectievelijk. De EAC heeft een verkennende analyse gemaakt van de kosten-impact van de behandeling met NMIBC die niet reageerde op BCG met MMI met Synergo in vergelijking met radicale cystectomie, gebaseerd op de aanvullende modellering voor Synergo in vergelijking met tweedelijns BCG-therapie. Hieruit bleek dat de behandeling met Synergo in vergelijking met cystectomie met cystectomie een kostprijs van £12.180 per patiënt vertoonde, maar gepaard ging met een winst in levensjaren en cystectomie vermeden werd bij 4% van de mensen, gemodelleerd over de gehele levenshorizon. Zie voor alle details het addendum bij het evaluatierapport van het EAC in de ondersteunende documentatie op de website van de NICE-commissie. De klinische experts merkten op dat de behandeling met Synergo in vergelijking met de behandeling met MMC alleen of met BCG extra tijd nodig heeft voor de verpleegkundige, omdat een gespecialiseerde verpleegkundige de patiënt gedurende de gehele behandelingssessie moet begeleiden, omdat er veel mensen zijn met tussenrisico-kanker, of kanker met een hoog risico die eerstelijnsbehandeling nodig heeft (aangeduid voor BCG), het routinematige gebruik van Synergo in deze groepen een intensieve hulpbron zou zijn en het moeilijk zou zijn om de vraag in de klinische praktijk aan te kunnen. Zij waren het erover eens dat het gebied met de grootste klinische behoefte, en dus de meest geschikte plaats voor Synergo in de route, een alternatief zou zijn voor verdere intravesicale behandeling met BCG of radicale cystectomie voor NMIBC met hoge risico's die niet hebben gereageerd op of na behandeling met BCG. De klinische experts zeiden dat het ook zou kunnen worden overwogen voor mensen die geen BCG kunnen tolereren, of indien de toegang tot BCG beperkt is. De commissie kwam tot de conclusie dat zij haar besluitvorming zou baseren op het gebruik van Synergo voor risicovolle NMIBC die niet heeft gereageerd op of opnieuw is opgetreden na behandeling met BCG, of wanneer mensen geen behandeling met BCG kunnen of willen. De patiënten en de klinische experts hebben gezegd dat er weinig alternatieven zijn voor radicale cystectomie voor mensen met een hoge risicopositie, non-muscle-invasieve blaaskanker (NMIBC) die niet hebben gereageerd op of opnieuw zijn opgetreden na behandeling met Bacillus Calmette-Guerin (BCG) of wanneer mensen geen BCG-behandeling krijgen. De klinische experts verklaarden dat als mensen geen cystectomie willen of niet kunnen ondergaan, de enige mogelijkheden zijn om elke 3 maanden een experimentele behandeling te ondergaan door middel van klinische studies, of cystecoscopie om de progressie van en herafdeling van de ziekte te controleren om zichtbare tumoren te verwijderen. De commissie was het erover eens dat er een niet-mete klinische behoefte is aan aanvullende behandelingsopties bij een hoge risicovolle NMIBC na BCG-uitval of wanneer mensen geen BCG-behandeling kunnen hebben of niet willen. Mitomycine C (MMC) met Synergo kan een aanvullende mogelijkheid bieden voor deze mensen. De 3 gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die Synergo op verschillende plaatsen in de klinische weg plaatsten en alle klinische experts waren het erover eens dat van de 3 RCT's, de HYMN-studie (een fase 3, multicentrische, open-label RCT) de meest geschikte positie in de klinische route van NHS het beste weerspiegelde. Dit komt doordat er mensen met een herhaling van NMIBC na BCG-therapie werden opgenomen, maar zij verklaarden dat een tweede BCG-behandelingscursus (die de comparator was in de HYMN-studie) doorgaans niet wordt aangeboden voor NMIBC met een hoog risico die niet op BCG reageert. In het algemeen was het RCT-onderzoek niet bijzonder algemeen toepasbaar voor deze groepen vanwege de comparatoren in de studies (MMC alleen, verdere BCG-therapie of MCG-EMDA). De deskundigen hebben de commissie geadviseerd dat de CIS-tumoren verschillen van de papille tumoren en moeilijker te behandelen zijn. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het klinische voordeel op de juiste plaats in de NHS-behandelingsroute onduidelijk was uit het beschikbare RCT-onderzoek, maar op basis van deskundig advies is zij het ermee eens dat Synergo beloftes heeft gedaan. Een klinische expert zei dat de resultaten (tijd tot herhaling en sterfte) dezelfde zijn na radicale cystectomie voor mensen die behandeld werden met Synergo en mensen die dat niet deden (Sri et al. 2020; zie rubriek 3.7). De commissie was gerustgesteld dat het aanbieden van een behandeling met Synergo na falen van BCG geen invloed lijkt te hebben op de langetermijnresultaten van patiënten. De klinische experts zeiden dat de keuze van de patiënten belangrijk was bij het overwegen van de behandeling met Synergo: voordat de behandeling met Synergo begonnen moest worden, moest de persoon een actuele cystoscopy en herhaalde transurethrale resectie van de blaastumor (TURBT) hebben om de afwezigheid van resterende papillaire tumoren te bevestigen en ervoor te zorgen dat de prostaat-urethra vrij is van ziekten. De klinische experts zeiden dat Synergo niet aanbevolen zou worden voor kanker die zich vermoedelijk buiten de blaas of bij mensen met blaaswandverwijdering heeft verspreid (een zakje, zakje of zakje dat uit de blaaswand steekt). Een van de klinische experts zei dat Synergo effectiever zou kunnen zijn dan voorgesteld door het HYMN-onderzoek vanwege de suboptimale selectie van gevallen in het onderzoek. De klinische experts zeiden dat niet in elk ziekenhuis, maar alleen in gespecialiseerde centra, Synergo moet worden afgeleverd en dat ze op basis van een regionaal netwerk voor kanker moeten worden aangeboden. Dit is omdat de patiëntenselectie en -behandeling een specialist nodig hebben die gespecialiseerd is in de behandeling van blaaskanker en een speciaal team van specialisten op het gebied van blaaskanker. De klinische experts en het bedrijf bevestigden dat de behandeling met MMI met Synergo momenteel wordt uitgevoerd op 5 NHS-centra. De patiënt-deskundige merkte op dat, omdat de toegang tot Synergo beperkt is tot een klein aantal NHS-centra, sommige mensen lange afstanden moeten afleggen voor behandeling, maar dat zij bereid waren te reizen omdat er weinig andere aanvaardbare behandelingsmogelijkheden beschikbaar waren. De klinische experts verklaarden dat de behandeling met Synergo intensief is en dat de bijwerkingen tussen de mensen kunnen verschillen. De klinische experts verklaarden echter dat ze het meest verdragen worden en gewoonlijk beheerd kunnen worden door een speciaal team van verpleegkundigen. De patiënten en klinische experts verklaarden ook dat de posterior wand van de blaas verbrand kan worden tijdens de behandeling met Synergo. De klinische experts verklaarden dat dit een verwachte bijwerking is van Synergo, vaak symptomenloos en gewoonlijk gezien tijdens de routinematige follow-up cystoscopieën. Zij zeiden dat deze reactie lijkt op te lossen zonder medische behandeling. De commissie erkende ook dat de bijwerkingen voor mannen en vrouwen kunnen verschillen en dat behandeling met Synergo tijdens de zwangerschap is uitgesloten. De klinische experts verklaarden dat voorzichtigheid geboden is wanneer Synergo wordt gebruikt voor mensen met pacemakers of implanteerbare hartapparaten. Zij zeiden dat deze mensen een cardioloog zouden moeten hebben bij hun behandeling. Het bedrijf bevestigde dat er informatie is over hartbewaking voor deze mensen in de gebruikershandleiding voor de technologie. Een klinische expert verklaarde ook dat 1 persoon met metaal in het bekken meer pijn had bij de behandeling met Synergo. Metallische implantaten worden ook genoemd als een voorzorgsmaatregel in de gebruikershandleiding. De commissie was het ermee eens dat het modelmatige klinische scenario waarin MMC met behulp van Synergo alleen wordt vergeleken, geen afspiegeling is van het gebruik van de technologie in de NHS. De commissie was het erover eens dat de aanvullende analyse door de EAC aan de hand van gegevens uit de HYMN-studie het huidige NHS-gebruik beter weerspiegelt en dat in dit klinische scenario het gebruik van Synergo waarschijnlijk zal kosten met zich meebrengt, maar de commissie was van mening dat vanwege de onzekerheden en het gebrek aan robuuste klinische gegevens om het model te informeren, het moeilijk was om duidelijke conclusies te trekken over eventuele kostenvoordelen in het NMIBC-model na het falen van BCG, of wanneer mensen niet over BCG konden beschikken. De commissie aanvaardde de aanvullende economische modellen van de EAC, maar was van mening dat vanwege de onzekerheden en het ontbreken van robuuste klinische gegevens om het model te informeren. De klinische deskundigen hebben ook opgemerkt dat sommige mensen met een hoog risico op progressie geen verdere BCG zouden krijgen en dat zij in plaats daarvan zouden worden overwogen voor cystectomie. De commissie begreep de moeilijkheden bij het modelleren vanwege het ontbreken van relevante gegevens, maar geloofde niet dat er een passende vergelijking werd gemaakt. De EAC onderzocht de kosten-impact van het verminderen van het aantal mensen dat een cystectomie had ondergaan voor herhaling na intravesicale behandeling in alle modellen door middel van aanvullende gevoeligheidsanalyse. Op basis van de analyses die zijn gepresenteerd op de gewenste plaats in de behandelingsroute, kon Synergo niet kostenbesparend werken. In de modellen Synergo worden QALY's en levensjaren verhoogd, waardoor radicale cystectomies worden verminderd, maar de resultaten zijn onzeker De commissie heeft vastgesteld dat in alle modellen die Synergo gebruiken, de radicale cystectomies, een toename van de totale levensverwachting en een toename van de voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY's) werden verminderd. De commissie heeft echter vastgesteld dat deze resultaten zeer onzeker waren, omdat de modellen en de gegevens die werden gebruikt om ze te bevolken, beperkt relevant waren voor het NHS. Twee van de RCT's voor Synergo hebben te weinig mensen gerekruteerd. De klinische experts hebben gewezen op de uitdagingen van het doen van RCT's bij patiënten met kanker met een hoge risicopositie na falen van BCG of bij mensen die geen BCG kunnen krijgen. Het relatief kleine aantal patiënten per NHS-centrum waarvoor BCG niet gewerkt had en die in aanmerking zouden komen voor behandeling met Synergo, maakt het moeilijk om een proef te rekruteren. Omdat er weinig NHS-centra zijn die momenteel een behandeling met Synergo aanbieden, zullen sommige mensen moeten reizen voor behandeling, wat de deelname aan onderzoeken verder zou beïnvloeden. De klinische deskundigen hebben bevestigd dat alle NHS-centra die Synergo gebruiken, verplicht zijn resultatengegevens te verzamelen overeenkomstig de aanbevelingen van de richtsnoeren voor interventieprocedures van de NICE inzake intravesische magnetronhyperthermie en chemotherapie voor NMIBC. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de analyse van de gegevens die verzameld zijn vanuit Britse centra met behulp van Synergo kan bijdragen tot de oplossing van de onzekerheid in de bewijsbasis. Bovendien zal het verzamelen van gegevens over het gebruik van hulpbronnen een herziene kostenanalyse opleveren, waarbij Synergo wordt vergeleken met cystectomie of herhaalde cystecoscopie bij mensen die geen cystectomie kunnen ondergaan. Tot de resultaten behoren onder meer het behoud van de blaas en de specifieke sterfte van blaaskanker, evenals de resultaten van de controle-instrumenten voor interventieprocedures van NICE. De commissie was van mening dat, zonder meer solide bewijzen van klinische effectiviteit, verdere informatie nodig is om meer inzicht te krijgen in de werking van Synergo en indien de magnetronenergie een aanvullend biologisch effect heeft op de verwarming. De commissie heeft begrepen dat de frequentie van radiofrequenties die door het Synergo-systeem worden gebruikt (915 MHz) een niet-gelicenseerde en veilige frequentie is die in radiocommunicatie wordt gebruikt. De firma heeft verklaard dat preklinisch materiaal een direct en selectief effect heeft op de kankercellen.
4,964
3,895
250c634d6dc26aedc0a51a6c61cd8965c76b4d22
nice
Koorts onder de 5 jaar: evaluatie en eerste beheer Koorts onder de 5 jaar: evaluatie en eerste beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de evaluatie en vroegtijdige behandeling van koorts zonder duidelijke oorzaak bij kinderen onder de 5 jaar. Het doel is de klinische evaluatie te verbeteren en gezondheidswerkers te helpen bij de diagnose van ernstige ziekten bij jonge kinderen die koorts hebben in primaire en secundaire zorg. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Bij kinderen van 4 weken tot 5 jaar moet de lichaamstemperatuur gemeten worden aan de hand van een van de volgende methoden: een elektronische thermometer in de axilla-thermometer in de infrarood-tympaanthermometer. De professionele zorgverleners die routinematig gebruik maken van een disposable chemische puntthermometer moeten overwegen een alternatief typethermometer te gebruiken wanneer meerdere temperatuurmetingen nodig zijn. De chemische voorhoofdthermometers zijn onbetrouwbaar en mogen niet door beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg worden gebruikt. ## Subjectieve opsporing van koorts door ouders en verzorgers Gerapporteerde perceptie van koorts door ouders moet als geldig worden beschouwd en serieus worden genomen door beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Beoordelen van het risico op ernstige ziekten Beoordelen van kinderen met een koortsachtige ziekte op de aanwezigheid of afwezigheid van symptomen en tekenen die gebruikt kunnen worden om het risico op ernstige ziekte te voorspellen met behulp van het verkeerslichtsysteem (zie tabel 2). Bij de beoordeling van kinderen met een leerachterstand moet rekening worden gehouden met de leerhandicap van het individuele kind bij de interpretatie van de verkeerslichttafel. Erken dat kinderen met een van de volgende symptomen of tekenen in een groep met een hoog risico zitten voor ernstige ziekten: bleke/gele/ashen/blauwe huid, lippen of tong, geen reactie op sociale signalen die ziek blijken te zijn bij een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg of die niet wakker blijft of die niet wakker blijft bij een van de volgende symptomen of symptomen: Nassale flaring droge slijmvliezen slecht voeden bij baby's verminderde de rigor van de urineproductie. Erkent dat kinderen die alle volgende kenmerken hebben, en geen van de hoge of tussenliggende risico's, in een groep met een lage risicopositie verkeren voor ernstige ziekten: normale huidskleur, lippen en tong reageren normaal gesproken op sociale geluiden of glimlachen, wakker blijven of snel wakker worden als een kind met koorts. Erkent u dat een capillaire navulling van de normale huid en de normale ogen vochtige slijmvliezen is. Meet- en registratie temperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie en capillaire navullingstijd als onderdeel van de routinematige evaluatie van een kind met koorts. Erkent u dat een capillaire navullingstijd van 3 seconden of langer een tussenliggende risicogroepmarker is voor ernstige ziekten ("amber' bordje). Meet de bloeddruk van kinderen met koorts als de hartslagfrequentie of capillaire navulling abnormaal is en de middelen om de bloeddruk te meten. Erkent u dat kinderen jonger dan 3 maanden met een temperatuur van 38 graden of hoger in een groep met hoge risico's zitten voor ernstige ziekten. (Merk op dat sommige vaccinaties koorts veroorzaken bij kinderen jonger dan 3 maanden.) Erkent u dat kinderen van 3 tot 6 maanden met een temperatuur van 39 graden of hoger in tenminste een groep met een gemiddeld risico voor ernstige ziekten. Gebruik de koorts niet om de kans op ernstige ziekten te voorspellen. Kinderen met een koorts van 5 dagen of langer moeten echter worden beoordeeld voor de Kawasaki-ziekte (zie de aanbeveling over aanvullende kenmerken van de Kawasaki-ziekte in de rubriek over symptomen en symptomen van specifieke ziekten). Erkent u dat kinderen met tachycardie tenminste een tussenfase-risicogroep hebben voor ernstige ziekten. Zie ook de richtlijnen van de NICE voor meningitis (bacteriële) en meningokokkensepticaemia in de leeftijd van 16 jaar. Beschouw de meningokokkenziekte bij elk kind met koorts en een niet-aflatende huiduitslag, vooral wanneer zich een van de volgende kenmerken voordoet: een slecht uitziende laesies van meer dan 2 mm in diameter (purpura) een capillaire navultijd van 3 seconden of langere halsstijfheid. Beschouw als een bacteriële meningitis bij een kind met koorts en een van de volgende kenmerken: nekstijfheid bulging fontanelle verminderd bewustzijnsniveau convulsive status epilepticus. Weest u zich ervan bewust dat klassieke symptomen van meningitis (halsstijfheid, bulging fontanelle, hoge huilen) vaak afwezig zijn bij baby's met bacteriële meningitis. Beschouw de symptomen en tekenen die wijzen op de verhoogde kans dat een UTI aanwezig is in de rubriek over symptomen en tekenen van de NICE-richtlijn bij een infectie met de urineweg bij kinderen onder de 16 jaar. Beschouw de volgende symptomen: tachypnoe (ademhalingsgraad hoger dan 60 ademen per minuut, leeftijd van 0 tot 5 maanden; meer dan 50 ademen per minuut, leeftijd 6 tot 12 maanden; meer dan 40 ademen per minuut, leeftijd ouder dan 12 maanden) kraken in de neus van de borst van de flarerende borsttekening cyanose -xygenverzadiging van 95% of minder bij ademhalingslucht. Wees er rekening mee dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadiging kunnen onderschatten of overschatten, vooral als het verzadigingsniveau border is. Ziet u de mogelijkheid van Kawasaki-ziekte bij kinderen met koorts die 5 dagen of langer heeft geduurd. Aanvullende kenmerken van de Kawasaki-ziekte kunnen bestaan uit: bilaterale conjunctivale injectie zonder exudaat erytheem en kraken van lippen, aardbeitong of erytheem van mond- en faryngeale slijmvliezen - oedeem en erytheem in de handen en voeten polymorpheuze huiduitslag cervicale lymfadenopathie. Vraag ouders of verzorgers over de aanwezigheid van deze kenmerken sinds het begin van koorts, omdat ze mogelijk zijn verdwenen bij de beoordeling. Wees ervan bewust dat kinderen onder de 1 jaar met minder klinische kenmerken van de Kawasaki-ziekte naast koorts kunnen voorkomen, maar dat ze een hoger risico lopen op afwijkingen van de kransslagaders dan oudere kinderen. Bij de beoordeling van een kind met een koortsziekte dient u zich te informeren over recente reizen naar het buitenland en rekening te houden met de mogelijkheid van geïmporteerde besmettingen naar gelang van de bezochte regio. Weest u zich ervan bewust dat sommige polsoximeters de zuurstofverzadigingsniveaus kunnen onderschatten of overschatten, vooral als de verzadigingsgraad borderline is. Overschatting is gemeld bij mensen met een donkere huid. Zie ook de NHS England Patient Safety Alert op het risico van schadelijke effecten van verkeerde plaatsing van polsoximetersondes. Zie tabel 3 in de NICE-richtlijn over sepsis indien een kind koorts en symptomen of tekenen vertoont die wijzen op mogelijke sepsis. Kinderen met koorts en symptomen in de rode kolom dienen te worden erkend als zijnde een verhoogd risico. Deze verkeerslichttabel moet worden gebruikt in combinatie met de aanbevelingen in deze richtlijn over onderzoek en eerste behandeling bij kinderen met koorts. Een kleurversie van deze tabel is beschikbaar op de pagina met hulpmiddelen en middelen van de NICE. Groene laag risico Amber gemiddeld risico Red hoog risico Kleur (van huid, lippen of tong) Normale kleur Pallor gemeld door ouder/verzorger Pale, gevlekt, ashen of blauw Activity Reageert normaal gesproken op sociale signalen Inhoud of glimlach Blijft snel wakker of wakker Sterk normaal huilen of niet huilen Normaal niet reageren op sociale signalen Geen glimlach alleen met langdurige stimulatie Verlaagde activiteit Geen reactie op sociale signalen Ziet er ziek uit voor een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Tachypnoe: ademhalingsfrequentie meer dan 60 ademen per minuut Matige of ernstige borstverschijnselen Verspreiding en hydratatie Normale huid en ogen Moist slijmvliezen Tachycardie: Meer dan 160 slagen per minuut, minder dan 12 maanden Meer dan 150 slagen per minuut, leeftijd 12 tot 24 maanden Meer dan 140 slagen per minuut, leeftijd 2 tot 5 jaar Capillaire navultijd meer dan of gelijk aan 3 seconden Droge slijmvliezen Slechte voeding bij baby's Verminderde urineproductie Verlaagde huidturgor Andere Geen van de amber- of rode symptomen of verschijnselen leeftijd 3 tot 6 maanden, temperatuur meer dan of gelijk aan 39 graden C koorts voor meer dan of gelijk aan 5 dagen Rigors Zwelling van een lede of joint Niet-gewichtdragende ledemaat of niet met een extremiteit van minder dan 3 maanden, temperatuur meer dan of gelijk aan 38 graden C Niet-oplosende huiduitslag Bolging van fontanelle Neck stijfheid Status Evolutionus Focal neurologische symptomen Focal neurologische aanvallen Merk op dat sommige vaccinaties zijn gevonden om koorts te veroorzaken bij kinderen beneden de 3 maanden. Diagnose die moet worden beschouwd als symptomen en symptomen in combinatie met koorts Meningokokkenuitslag zonder blancheren, met name bij 1 of meer van de volgende verschijnselen: een slecht uitziende kindwonden groter dan 2 mm in diameter (purpura) capillaire navullingstijd van meer dan 3 seconden of gelijk aan nekstijfheid Bacterieel meningitis Nekstijfheid Bulging fontanelle Bewustzijnsniveau Convulsieve status Epilevis Herpes simplex encefalitis Focale neurologische symptomen Focale aanvallen Afnamed bewustzijnsniveau Pneumonie Tachypnoe (ademhalingsgraad meer dan 60 ademen per minuut, leeftijd 0 tot 5 maanden; meer dan 50 ademen per minuut, leeftijd 6 tot 12 maanden; meer dan 40 ademen per minuut, leeftijd meer dan 12 maanden) Deze symptomen en tekenen verhogen de kans dat een UTI aanwezig is en dienen gebruikt te worden om een beslissing te geven over de noodzaak van het verzamelen en testen van de urinewegen.Zij worden genomen uit de rubriek over symptomen en tekenen in de NICE-richtlijn over infectie van de urinewegen onder de 16 jaar pijn in de urine (dysurie) Meer frequent plassen Nieuwe bedplassen Foul stinking (malodorous) urine Donkere urine Bewolkte urine Frank hematurie (zichtbaar bloed in de urine) Verlaagde vochtinname Verdwentelende pijn in de buik Lijngevoeligheid of suprapubische gevoeligheid Navulling langer dan 3 seconden voorgeschiedenis van bevestigde infectie van de urinewegen Veroudering van een ledemaat of een joint Niet-gewichtsdragende Kawasaki-ziekte Koorts gedurende 5 dagen of langer en sommige van de volgende gevallen kunnen voorkomen: Een evaluatie op afstand heeft betrekking op situaties waarin een kind wordt beoordeeld door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die niet in staat is het kind te onderzoeken omdat het geografisch ver van de assessor verwijderd is (bijvoorbeeld telefoongesprekken met NHS 111). Daarom is de beoordeling voor een groot deel eerder een interpretatie van symptomen dan fysieke symptomen.De aanwijzingen in deze rubriek kunnen ook van toepassing zijn op beoefenaren in de gezondheidszorg waarvan de reikwijdte niet het fysieke onderzoek van een jong kind omvat (bijvoorbeeld apothekers in de gemeenschap). Kinderen met een "rode" eigenschap, maar die niet beschouwd worden als een onmiddellijk levensbedreigende ziekte, moeten binnen 2 uur door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg in een persoonlijke omgeving worden beoordeeld. Kinderen met een "amber", maar geen "rode" kenmerken, moeten door een beroepsbeoefenaar in een persoonlijke omgeving worden beoordeeld. De urgentie van deze beoordeling moet worden bepaald door het klinische oordeel van de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die de remote assessment uitvoert. Kinderen met "groene" kenmerken en geen van de "amber" of "rode" kenmerken kunnen thuis worden verzorgd met passend advies voor ouders en verzorgers, waaronder advies over wanneer zij nadere aandacht moeten vragen bij de gezondheidsdiensten (zie de rubriek over thuiszorg). De behandeling door een niet-pacifische arts dient te beginnen met een klinische evaluatie zoals beschreven in het hoofdstuk over de klinische beoordeling van kinderen met koorts. De artsen in de gezondheidszorg moeten proberen symptomen en symptomen van ernstige ziekten en specifieke ziekten te identificeren, zoals samengevat in de tabellen 2 en 3. Het verstrekken van mondelinge en schriftelijke informatie aan de ouder of zorgverlener over waarschuwingsverschijnselen en hoe verdere gezondheidszorg toegankelijk is (zie de aanbeveling om ouders of verzorgers in de rubriek over advies voor thuiszorg te adviseren) het regelen van verdere follow-up op een bepaald tijdstip en plaats met andere zorgverleners, met inbegrip van out-of-hours providers, om te zorgen voor directe toegang voor het kind als verdere beoordeling nodig is. Kinderen met "groene" kenmerken en geen van de "amber" of "rode" kenmerken kunnen thuis worden verzorgd met passend advies voor ouders en verzorgers, waaronder advies over wanneer ze nadere aandacht moeten krijgen van de zorgdiensten (zie de rubriek over thuiszorgadvies voor de urineweg). Wanneer een kind een antipyretisch middel heeft gekregen, moet men niet afhankelijk zijn van een verlaging of een gebrek aan temperatuurvermindering om een onderscheid te maken tussen ernstige en niet-ernstige ziekte. ## Gebruik van antibiotica door de niet-pacifiele arts Maak geen gebruik van antibiotica zonder schijnbare bron aan kinderen met koorts. Geef bij de eerste gelegenheid parenterale antibiotica aan kinderen met een vermoede meningokokkenziekte (een benzylpenicilline of een derde generatie cefalosporine). Zie de NICE-richtlijn voor meningitis (bacteriële) en meningokokkensepeptikemie onder de 16 jaar. # Beheer door de kinderarts In deze richtlijn verwijst de term kinderarts naar een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg die een specifieke opleiding heeft gevolgd of een erkende deskundigheid heeft in de beoordeling en behandeling van kinderen en hun ziekten. ## Kinderen jonger dan 3 maanden Zuigelingen jonger dan 3 maanden met koorts dienen te worden waargenomen en moeten de volgende vitale functies worden gemeten en geregistreerd: ademhalingsfrequentie bij temperaturen van het hart. Voer de volgende onderzoeken uit bij kinderen jonger dan 3 maanden met koorts: C-reactionf protein library testing for urinary tractes (zie de paragrafen over het verzamelen, bewaren en testen in de NICE richtlijn inzake infectie van de urinewegen in de leeftijd van 16 jaar) Röntgenfoto van de borst alleen indien ademhalingsstoornissen aanwezig zijn, indien er diarree aanwezig is. Voer lumbale punctie uit bij de volgende kinderen met koorts (tenzij dit is voorzien): zuigelingen jonger dan 1 tot 3 maanden die onwelzijnde baby's van 1 tot 3 maanden met een witte bloedlichaamtelling (WBC) van minder dan 5 maal 109 per liter of meer dan 15 maal 109 per liter vertonen. Kinderen van 1 tot 3 maanden met WBC minder dan 5 maal 109 per liter of meer dan 15 maal 109 per liter. Wanneer parenterale antibiotica worden aangegeven voor kinderen jonger dan 3 maanden, dient een derde generatie cephalosporine (bijvoorbeeld cefotaxime of ceftriaxon) te worden gegeven plus een antibioticum dat actief is tegen listeria (bijvoorbeeld ampicilline of amoxicilline). ## Kinderen van 3 maanden of ouder verricht de volgende onderzoeken bij kinderen met koorts zonder schijnbare bron die aanwezig zijn bij kinderspecialisten met 1 of meer "rode" kenmerken: C-reactieve proteïne- urinetests voor urinaire infectie (zie de paragrafen over het verzamelen, bewaren en testen van de NICE-richtlijnen voor infectie van de urinewegen onder de 16 jaar) Het volgende onderzoek dient ook te worden overwogen bij kinderen met "rode" kenmerken, zoals begeleid door de klinische beoordeling: lumbale punctie bij kinderen van alle leeftijden (indien niet gedabiliseerd) X-ray van de borst, ongeacht de lichaamstemperatuur en de WBC-serum in het bloed. Kinderen met koorts zonder schijnbare bron die zich presenteren aan kinderartsen met 1 of meer "amber" kenmerken, moeten de volgende onderzoeken laten uitvoeren, tenzij een ervaren kinderarts dit noodzakelijk acht: urine dient te worden verzameld en getest op een infectie met de urinewegen (zie de paragrafen over het verzamelen, bewaren en testen van de NICE-richtlijn inzake infectie met de urinewegen onder de 16 jaar) bloedtests: volledige bloedtelling, C-reactieve proteïne en bloedculturen lumbale punctie moet worden overwogen voor kinderen jonger dan 1 jaar op de borst X-ray bij kinderen met een koorts van meer dan 39 graden C en WBC van meer dan 20 maal 109 graden per liter. Kinderen die zijn verwezen naar een kinderarts met koorts zonder schijnbare bron en die geen kenmerken van ernstige ziekten hebben (de "groene" groep) moeten worden getest op besmetting met de urinewegen en moeten worden beoordeeld op symptomen en symptomen van pneumonie (zie tabel 3 en de paragrafen over de urineafname, de conservering en de tests in de NICE-richtlijn inzake besmetting met de urinewegen onder de 16 jaar). Bij kinderen met koorts die geen symptomen van een ernstige ziekte vertonen (de zogenaamde "groene" groep) dient rekening te worden gehouden met urinetests op besmetting met de urinewegen (zie de rubriek over symptomen en tekenen in de NICE-richtlijn over infectie met de urinewegen onder de 16 jaar). Waarneming in het ziekenhuis Bij kinderen van 3 maanden of ouder met koorts zonder schijnbare bron dient een periode van observatie in het ziekenhuis (met of zonder onderzoek) te worden beschouwd als onderdeel van de beoordeling om een niet-ernstige afwijking van ernstige ziekten te helpen vaststellen. Wanneer een kind een antipyretisch middel heeft gekregen, moet het niet afhankelijk zijn van een verlaging of een tekort aan temperatuur bij 1 tot 2 uur om een onderscheid te maken tussen ernstige en niet-ernstige ziekte. ## Onmiddellijke behandeling door de kinderarts (voor kinderen van alle leeftijden) Kinderen met koorts en shock die worden aangeboden aan een speciale kinderverzorgingsafdeling of een eerstehulpafdeling dient te zijn: een onmiddellijk infuusbolusje van 10 ml/kg; de eerste vloeistof moet normaal gesproken 0,9% natriumchloride zijn, actief worden gecontroleerd en indien nodig nieuwe vloeibare bolussen worden gegeven. Geef onmiddellijk parenterale antibiotica aan kinderen met koorts die worden gepresenteerd aan een speciale kinderverzorgingsafdeling of een eerstehulpafdeling indien deze symptomen of tekenen van meningitis en herpes simplex-encefalitis vertonen; onmiddellijke parenterale antibiotica dienen te worden overwogen voor kinderen met koorts en een verminderd bewustzijnsniveau. In deze gevallen moeten symptomen en tekenen van meningitis en herpes simplex-encefalitis worden gezocht (zie tabel 3 en de NICE-richtlijn voor meningitis (bacteriële) en meningokokkenseptikemie onder de 16 jaar). Voor kinderen jonger dan 3 maanden dient ook een antibioticum te worden gegeven dat tegen listeria werkt (bijvoorbeeld ampicilline of amoxicilline) en moet intraveneuze aciclovir worden gegeven aan kinderen met koorts en symptomen en tekenen die wijzen op herpes simplex encefalitis (zie de rubriek over herpes simplex encefalitis). Zuurstof moet worden gegeven aan kinderen met koorts die tekenen van shock of zuurstofsaturatie (SpO2) van minder dan 92% hebben bij het inademen in lucht. De behandeling met zuurstof moet ook worden overwogen voor kinderen met een SpO2 van meer dan 92%, als klinische indicatie. Bij een kind met koorts en vermoede ernstige bacteriële infectie, dat onmiddellijke behandeling behoeft, moet antibiotica worden gebruikt tegen Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus en Haemophilus Influenzae type b. Voor kinderen jonger dan 3 maanden, moet een antibiotica die actief is tegen listeria (bijvoorbeeld ampicilline of amoxicilline) worden toegevoegd. Zie lokale behandelingsrichtlijnen wanneer er sprake is van significante mate van bacteriële antibioticaresistentie. ## toelating tot en ontslag uit het ziekenhuis Naast de klinische toestand van het kind, overwegen de volgende factoren bij het besluit om een kind met koorts toe te laten opnemen in het ziekenhuis: sociale en familiale omstandigheden - meer ziektes die het kind of andere familieleden treffen; ouderlijke angst en instincten (op basis van hun kennis van hun kind) contacten met andere mensen die ernstige besmettelijke ziekten hebben die recent in het buitenland reizen naar tropische of subtropenische gebieden, of gebieden met een hoog risico op endemische infectieziekte. Wanneer de zorg van de ouder of de zorgverlener voor de huidige ziekte van het kind ertoe heeft geleid dat hij herhaaldelijk gezondheidsadvies heeft ingewonnen wanneer het gezin een eerdere ernstige ziekte heeft gehad of een ziekte heeft gehad die de angst heeft doen toenemen wanneer een koortsachtige ziekte geen duidelijke oorzaak heeft, maar wanneer het kind ziek blijft langer dan verwacht voor een zelfbeperkende ziekte. Als wordt besloten dat een kind niet in het ziekenhuis hoeft te worden opgenomen, maar er geen diagnose is gesteld, dan is er een veiligheidsnet voor ouders en verzorgers als er "rode" of "amber" kenmerken aanwezig zijn. Kinderen met "groene" kenmerken en geen enkel van de "amber" of "rode" kenmerken kunnen thuis worden verzorgd met passend advies voor ouders en verzorgers, met inbegrip van advies over wanneer ze nadere aandacht moeten vragen bij de gezondheidsdiensten (zie het hoofdstuk over advies voor thuiszorg). ## verwijzing naar intensieve kinderverzorging Kinderen met koorts die geschokt zijn, onaangenaam zijn of tekenen van meningokokken vertonen, moeten dringend worden onderzocht door een ervaren kinderarts en overweging geven aan verwijzing naar intensieve kinderverzorging. Kinderen met koorts mogen niet ondergedompeld of overgewikkeld worden. ## Drugsinterventies om de lichaamstemperatuur te verlagen Overweeg bij kinderen met koorts paracetamol of ibuprofen te gebruiken bij kinderen met koorts die last hebben van koorts. Gebruik geen antipyretische middelen om de lichaamstemperatuur bij kinderen met koorts te verlagen. Bij gebruik van paracetamol of ibuprofen bij kinderen met koorts: ga zo lang door als het kind ongerust lijkt te zijn over de overgang naar het andere middel als de nood van het kind niet wordt verlicht, overweeg dan niet beide middelen tegelijkertijd te vervangen als de nood blijft bestaan of zich herhaalt voordat de volgende dosis moet worden toegediend. # Advies voor thuiszorg ## Zorg thuis Geef ouders of verzorgers om de temperatuur van hun kind te beheren zoals beschreven in het deel over antipyretische interventies. Wanneer men verdere hulp zoekt Als men contact zoekt met een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, moeten de ouders en verzorgers die thuis hun koortsige kind verzorgen, meer advies inwinnen als: het kind een fit krijgt als het een niet-opgehelderde uitslag ontwikkelt de ouder of zorgverlener het gevoel heeft dat het kind minder goed is dan wanneer zij eerder advies hebben ingewonnen de ouder of zorgverlener is meer bezorgd dan wanneer zij eerder om advies heeft gevraagd de koorts duurt 5 dagen of langer de ouder of de zorgverlener is verontrust, of wanneer zij niet in staat zijn om voor zijn kind te zorgen. Voor de toepassing van deze richtlijn werd koorts gedefinieerd als een verhoging van de lichaamstemperatuur boven de normale dagelijkse variatie. ## Social cues De reactie van een kind op de sociale interactie met een ouder of zorgverlener, zoals de reactie op hun naam, glimlachen en/of giechelen.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. Als onderdeel van de update, heeft het richtsnoercomité een aanvullende aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de Kawasaki-ziekte. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Symptomen en symptomen van ernstige ziekte De GDG beveelt aan een epidemiologische studie uit het Verenigd Koninkrijk te laten uitvoeren naar de symptomen en symptomen van ernstige ziekten. ## Management by remote assessment De GDG beveelt aan dat een onderzoek wordt uitgevoerd naar de geldigheid van symptomen die worden gemeld bij patiënten met koorts op afstand. De GDG beveelt aan dat er studies worden uitgevoerd in de primaire zorg en secundaire zorg om te bepalen of onderzoek of heronderzoek na een dosis antipyretische geneesmiddelen nuttig is om kinderen met ernstige ziekten te onderscheiden van kinderen met andere aandoeningen. ## Thuisgebruik van antipyretische middelen De GDG beveelt studies aan over het thuisgebruik van antipyretische middelen en de waarneming door ouders van stress veroorzaakt door koorts. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Thermometers en de opsporing van koorts Meet temperatuur bij jonge baby's: tympaan versus axilla elektronisch versus axilla chemische stip versus temporale slagader. ## Management volgens risico op ernstige ziekte De GDG beveelt aan dat onderzoek wordt gedaan naar verwijzingspatronen tussen primaire en secundaire zorg voor kinderen met koorts, zodat de economische gezondheidsgevolgen van deze en toekomstige richtlijnen kunnen worden geschat. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de logica van de ziekte van Kawasaki. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: tekenen en symptomen die de ziekte van Kawasaki voorspellen. Loading. Wacht even............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Een snelle diagnose en behandeling van de ziekte van Kawasaki kunnen hartproblemen op lange termijn voorkomen. In de versie van de NICE-richtlijn uit 2013 werd aanbevolen om de ziekte van Kawasaki in overweging te nemen wanneer kinderen een koorts hadden van 5 dagen en 4 van de 5 belangrijkste kenmerken die werden gespecificeerd door de kenmerkende criteria van de American Heart Association. Echter, de aanwijzingen uit de case-serie suggereerden dat er vaak minder dan 4 kenmerken aanwezig zijn in het ziekteverloop, en sommige kinderen kunnen een "onvolledige" Kawasaki-ziekte hebben, waarbij minder dan 4 kenmerken aanwezig zijn in de loop van de ziekte. Hierdoor zouden therapeuten moeten nadenken over de Kawasaki-ziekte bij alle kinderen die 5 dagen of langer koorts hebben, zelfs wanneer er geen aanvullende kenmerken aanwezig zijn, en zich bewust moeten zijn van de belangrijkste kenmerken van de Kawasaki-ziekte. Het bewijs toont ook aan dat sommige van de belangrijkste kenmerken van de Kawasaki-ziekte minder vaak voorkomen bij kinderen onder de 1 jaar, wat in overeenstemming is met de ervaring van het comité dat de ziekte van Kawasaki in deze leeftijdsgroep vaker voorkomt, en daarom wilden zij dat artsen zich hiervan bewust werden bij het overwegen van de Kawasaki-ziekte als mogelijke diagnose; er is geen enkel bewijs voorhanden over hoe nauwkeurig de meeste symptomen of symptomen in een groep van kinderen met koorts zijn.De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor een onderzoek naar de nauwkeurigheid van de diagnose op dit gebied, zodat meer specifieke aanbevelingen kunnen worden gedaan wanneer de richtlijn wordt bijgewerkt. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: tekenen en symptomen die de ziekte van Kawasaki voorspellen. Terug naar aanbevelingen# Context Koortsziekte bij jonge kinderen wijst doorgaans op een onderliggende infectie en is een bron van zorg voor ouders en verzorgers. Koortsziekte komt zeer vaak voor bij jonge kinderen, met tussen de 20 en 40% van de ouders die jaarlijks een dergelijke ziekte melden. Als gevolg daarvan is koorts waarschijnlijk de meest voorkomende reden voor een kind om naar de arts te worden gebracht. Koortsziekte is ook de tweede meest voorkomende reden voor een kind dat in het ziekenhuis wordt opgenomen. Ondanks de vooruitgang in de gezondheidszorg, blijven infecties de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen beneden de 5 jaar. Koorts bij jonge kinderen kan een diagnostische uitdaging zijn voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg omdat het vaak moeilijk is om de oorzaak te achterhalen. In de meeste gevallen is de ziekte het gevolg van een zelfbeperkende virusinfectie. Koorts kan echter ook het kenmerk zijn van ernstige bacteriële infecties zoals meningitis of longontsteking. Een aanzienlijk aantal kinderen heeft geen duidelijke oorzaak van koorts ondanks een zorgvuldige evaluatie. Deze kinderen met koorts zonder schijnbare bron zijn van bijzonder belang voor de zorgverleners omdat het bijzonder moeilijk is om een onderscheid te maken tussen eenvoudige virusziekten en levensbedreigende bacteriële infecties in deze groep. De invoering van nieuwe vaccinatieprogramma's in het Verenigd Koninkrijk kan het aantal opnames in ziekenhuizen ten gevolge van ziekten die onder deze richtlijn vallen, aanzienlijk hebben verminderd. Bijvoorbeeld, de vroegtijdige analyse van het vaccinatieprogramma voor pneumokokken in Engeland toont aan dat de incidentie van pneumokokkengerelateerde ziekten bij kinderen jonger dan 2 jaar na de introductie van de vaccinatie 98% is gedaald, maar aanwijzingen wijzen op een toename van 68% van de prevalentie van ziekten veroorzaakt door subtypen van bacteriën die niet onder de vaccinatieprogramma's vallen. Ouders of verzorgers van een kind met koorts kunnen een aantal verschillende zorgverleners benaderen als hun eerste aanspreekpunt, bijvoorbeeld een huisarts, een apotheker of een hulpverlener. De opleiding en ervaring van de zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor het kind zal verschillen en elk van hen moet de leidraad interpreteren volgens het toepassingsgebied van zijn eigen praktijk. De richtlijn gaat ervan uit dat voorschrijvers de samenvatting van de productkenmerken van een geneesmiddel gebruiken om beslissingen met individuele patiënten te informeren.
5,739
4,428
f793e6939a6eebb772ce3728fbc259876948d44d
nice
Percutane implantatie van longslagaders voor de controle van de behandeling van chronische hartfalen De percutane implantatie van longslagaders voor de bewaking van de behandeling van chronische hartslagaders voor de controle van de behandeling van chronische hartslagaders voor de behandeling van chronische hartslagaders bij volwassenen. Dit betekent dat een kleine elektronische drukmeter in de longslagader wordt geplaatst om de bloeddruk te meten. # Aanbevelingen met betrekking tot de veiligheid en de werkzaamheid van percutane implantatie van longslagaders voor de bewaking van de behandeling van chronische hartfalen is voldoende om deze procedure te ondersteunen op voorwaarde dat er standaardvoorzieningen zijn voor klinische controle, toestemming en audit. Ontdek welke standaardvoorzieningen er op de NICE-richtsnoeren voor interventieprocedures van toepassing zijn. Hartfalen treedt op wanneer de pompwerking van het hart wordt verstoord door structurele of functionele afwijkingen. Het kan leiden tot een verminderde bloedstroom naar de weefsels van het lichaam en tot een verhoogde vuldruk in het hart. Dit veroorzaakt congestie en oedeem in de longen (het veroorzaken van kortademigheid) en het lichaam (het veroorzaken van zwelling in de benen). De symptomen zijn onder andere kortademigheid, verminderde oefeningstolerantie, oedeem, moeheid en malaise. De huidige behandelingen Diagnose en behandeling van chronische hartfalen wordt beschreven in de richtlijnen van NICE over chronische hartfalen bij volwassenen. De behandelingen omvatten veranderingen in de levensstijl, geneesmiddelen, implantatie van het apparaat (om hartritme te controleren) en hartoperatie (zoals een bypassoperatie of harttransplantatie). Chronisch hartfalen moet regelmatig worden gecontroleerd om tekenen van verslechtering en wijziging van de behandeling te herkennen, met als doel de kwaliteit van het leven van de patiënt te verbeteren en ziekenhuisopnames te vermijden. Onder radiologische begeleiding wordt de katheter gebruikt voor het doorgeven van een kleine drukmeter door het hart en in een geschikte tak van de longslagader. De drukmeter wordt ingezet en de katheter wordt verwijderd. Gegevens over de longslagaderdruk (PAP), zoals informatie over druktrends en PAP-golfvormen, worden van de sensor naar een externe monitor in het huis van de patiënt overgebracht. De monitor stuurt de gegevens veilig door naar een externe databank die toegankelijk is voor het hartfalenteam. De patiënt verzamelt en stuurt gewoonlijk dagelijks gegevens door, of vaker indien nodig, door het hartfalenteam. Deze procedure maakt gegevens beschikbaar die gebruikt kunnen worden om de continue bewaking en het beheer van chronische hartfalen te begeleiden.
477
379
53c4b1c08cf939370d0e932c0538746be0ef3756
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van ectopische zwangerschappen en miskramen bij vrouwen met complicaties, zoals pijn en bloeden, in het begin van de zwangerschap (d.w.z. tot 13 afgeronde zwangerschapsweken). Deze richtlijn beoogt de diagnose en het beheer van ectopische zwangerschappen en miskramen bij vrouwen met complicaties, zoals pijn en bloeden, te verbeteren en de psychologische gevolgen van hun verlies te beperken. Behandel alle vrouwen met complicaties in de vroege zwangerschap met waardigheid en respect. Weest u ervan bewust dat vrouwen op verschillende manieren op complicaties of het verlies van een zwangerschap zullen reageren. Geef alle vrouwen op gevoelige wijze informatie en steun, rekening houdend met hun individuele omstandigheden en emotionele reactie. Zie voor meer informatie over het verstrekken van informatie de NICE-richtlijn voor patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten. Beoefenaars in de gezondheidszorg die zorg bieden aan vrouwen met complicaties in het begin van de zwangerschap moeten beseffen dat complicaties in de vroege zwangerschap voor sommige vrouwen en hun partners significante problemen kunnen veroorzaken. Beoefenaars in de gezondheidszorg die zorg bieden aan deze vrouwen moeten worden opgeleid in de communicatie met gevoelige en gebroken slecht nieuws. Niet-klinisch personeel, zoals receptionisten die actief zijn op plaatsen waar vroegtijdige zwangerschapszorg wordt verstrekt, moet ook worden opgeleid in de communicatie met vrouwen die vroegtijdige zwangerschapscomplicaties ervaren. Deze informatie moet worden afgestemd op de postoperatieve verzorging (voor vrouwen die een operatie ondergaan), zoals de mogelijke lengte en omvang van de pijn en/of bloeden, en mogelijke bijwerkingen. Deze informatie moet worden afgestemd op de verzorging die zij krijgt over de postoperatieve zorg (voor vrouwen die een operatie ondergaan) wat zij tijdens de herstelperiode kan verwachten, bijvoorbeeld wanneer het mogelijk is om de seksuele activiteit te hervatten en/of opnieuw te plannen, en wat zij moet doen als zij zwanger wordt. Deze informatie moet worden afgestemd op de zorg die zij krijgt over de mogelijke gevolgen van haar behandeling voor de toekomstige vruchtbaarheid. Zorg ervoor dat er voldoende tijd is om deze problemen tijdens de behandeling met vrouwen te bespreken en zorg te maken voor een extra afspraak als er meer tijd nodig is. Na een vroegtijdig zwangerschapsverlies, biedt de vrouw de mogelijkheid tot een vervolgbehandeling met een zorgverlener van haar keuze. # De diensten voor vroegtijdige zwangerschapsbeoordeling Regionale diensten moeten zodanig worden georganiseerd dat er 7 dagen per week een evaluatiedienst beschikbaar is voor vrouwen met complicaties in de vroege zwangerschap, waar scanning kan worden uitgevoerd en beslissingen over het beheer kunnen worden genomen. Een evaluatiedienst voor vroegtijdige zwangerschap moet: een speciale dienst zijn die wordt verleend door gezondheidswerkers die bevoegd zijn voor het diagnosticeren en behandelen van vrouwen met pijn en/of bloeden in het begin van de zwangerschap, en voor de evaluatie van het serumniveau van humane chorionisch chorion (hCG) en die worden bediend door professionele zorgverleners in gevoelige communicatie en het breken van slecht nieuws. Hoewel aanvullende zorg voor vrouwen met terugkerende miskramen niet in het toepassingsgebied van de richtlijn is opgenomen, heeft de Guideline Development Group erkend dat het gebruikelijk is om deze vrouwen zelf te laten refereren aan een beoordelingsdienst voor vroegtijdige zwangerschap en dat zij dit wensen te laten gebeuren. Alle andere vrouwen met pijn en/of bloeden moeten worden beoordeeld door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg (zoals een huisarts, een ongevallen- en een eerstehulparts, een verloskundige of een verpleegkundige) voordat zij naar een beoordelingsdienst voor vroegtijdige zwangerschap worden verwezen. Neem contact op met vrouwen die hemodynamisch instabiel zijn, of bij wie sprake is van ernstige bezorgdheid over de mate van pijn of bloeden, direct bij A&E. Weest u zich ervan bewust dat atypische presentatie voor ectopische zwangerschap gebruikelijk is. Weest u zich ervan bewust dat ectopische zwangerschap kan voorkomen met verschillende symptomen. Zelfs als een symptoom minder vaak voorkomt, kan het nog steeds significant zijn. Symptomen van ectopische zwangerschap zijn onder andere: vaak voorkomende symptomen: abdominale of bekkenpijn amenorroe of gemiste periode vaginale bloeden met of zonder stolsels. Tijdens de klinische beoordeling van vrouwen in de reproductieve leeftijd moet men zich ervan bewust zijn dat zij zwanger kunnen zijn en een zwangerschapstest kunnen ondergaan, zelfs wanneer de symptomen en tekenen van ectopische zwangerschap niet specifiek zijn en kunnen lijken op de gebruikelijke symptomen en tekenen van andere aandoeningen, bijvoorbeeld gastro-intestinale aandoeningen of infectie van de urinewegen. Alle beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg die betrokken zijn bij de verzorging van vrouwen in de reproductieve leeftijd moeten toegang hebben tot zwangerschapstests. Neem onmiddellijk een zwangerschapsbehandeling (of een zwangerschapsbehandeling buiten de dienst als de zwangerschap niet beschikbaar is) voor verdere beoordeling van vrouwen met een positieve zwangerschapstest en het volgende onderzoek: pijn, gevoeligheid van de buik of gevoeligheid van de baarmoederhals. Neem de mogelijkheid van een ectopische zwangerschap, zelfs bij afwezigheid van risicofactoren (zoals een eerdere ectopische zwangerschap), omdat ongeveer een derde van de vrouwen met een ectopische zwangerschap geen bekende risicofactoren heeft. De noodzaak van deze verwijzing hangt af van de klinische situatie. De behandeling met zwangere vrouwen met een zwangerschap van minder dan 6 weken die bloeden, maar geen pijn hebben, en die geen risico' s hebben, zoals een eerdere ectopische zwangerschap. Als een vrouw wordt verwezen naar een vroegtijdige zwangerschapsbeoordelingsdienst (of gynaecoloogdienst buiten de werkuren indien de beoordelingsdienst voor de eerste zwangerschap niet beschikbaar is), leg dan de redenen voor de verwijzing uit en wat zij kan verwachten wanneer zij daar aankomt. # Diagnose van de levensvatbare intra-uteriene zwangerschap en van de eierstokectopische zwangerschap Bied vrouwen aan die een beoordelingsdienst voor de eerste zwangerschap bijwonen (of een gynaecoloogdienst buiten de werkuren indien de beoordelingsdienst voor de eerste zwangerschap niet beschikbaar is) een transvaginale ultrasound scan aan om de plaats van de zwangerschap te identificeren en of er een foetus en hartslag is. Beschouw een ultrasound scan voor vrouwen met een vergrote baarmoeder of andere bekkenpathologie, zoals fibroiden of een ovariumcyste. Als een transvaginale echografie onacceptabel is voor de vrouw, geef dan een ultrasound scan aan en leg dan de beperkingen van deze scanmethode uit. Als de hartslag van de foetus niet zichtbaar is, meet dan de lengte van de foetus. Als de hartslag kleiner is dan 7,0 mm met een transvaginale echo en er geen zichtbare hartslag is, moet een tweede scan uitgevoerd worden, tenminste 7 dagen na de eerste diagnose, voordat een diagnose gesteld kan worden. Als de kransslaglengte 7,0 mm of meer is met een transvaginale echo en er geen zichtbare hartslag is, moet er een tweede scan gedaan worden over de levensvatbaarheid van de zwangerschap en/of een tweede scan uitgevoerd worden van minimaal 7 dagen na de eerste diagnose. Er kunnen aanvullende scans nodig zijn voordat een diagnose gesteld kan worden. Als de kransslaglengte 7,0 mm of meer is met een transvaginale echo en er geen zichtbare hartslag is: zoek een tweede scan over de levensvatbaarheid van de zwangerschap en/of voer minimaal 7 dagen na de eerste diagnose een tweede scan uit. Als er geen zichtbare hartslag is wanneer de lengte van de kroon wordt gemeten aan de hand van een ultrasound van de buik: neem de lengte van de kroonslag op en voer een tweede scan uit ten minste 14 dagen na de eerste diagnose. Als de gemiddelde diameter van de zwangerschapszak minder dan 25,0 mm bedraagt met een transvaginale ultrasound en er geen zichtbare foetale pool is, voer dan een tweede scan uit ten minste 7 dagen na de eerste diagnose. Indien de gemiddelde zwangerschapszakdiameter 25.0 mm of meer bedraagt met behulp van een transvaginale ultrasound scan en er geen zichtbare foetale pool is, moet een tweede scan worden gemaakt en/of een tweede scan worden uitgevoerd. Als er geen zichtbare foete pool en de gemiddelde zwangerschapszakdiameter wordt gemeten met behulp van een trans-abdominale ultrasound scan: noteer de maat van de gemiddelde zwangerschapsac diameter en voer een tweede scan uit ten minste 14 dagen na de eerste diagnose uit. Gebruik de zwangerschap niet vanaf de laatste menstruele periode alleen om te bepalen of een foetus hartslag zichtbaar moet zijn. Informeer vrouwen dat de datum van de laatste menstruele periode geen nauwkeurige indicatie geeft van de zwangerschapsleeftijd vanwege de variabiliteit in de menstruele cyclus. Informeer vrouwen wat ze kunnen verwachten tijdens het wachten op een herhaalde scan en dat het wachten op een herhaalde scan geen schadelijke gevolgen heeft voor het resultaat van de zwangerschap. Geef vrouwen een 24-uurs telefoonnummer zodat ze kunnen spreken met iemand die ervaring heeft met de zorg voor vrouwen met complicaties in het begin van de zwangerschap, die hun behoeften begrijpt en advies kan geven over de juiste zorg. Zie ook aanbeveling 1.1.3 voor nadere informatie die verstrekt moet worden. Bij de diagnose van een volledige miskraam op een echo-scan, bij gebrek aan een eerdere scan ter bevestiging van een intra-uteriene zwangerschap, moet u altijd op de hoogte zijn van de mogelijkheid van een zwangerschap op onbekende plaats. Vraag deze vrouwen om een vervolgbehandeling (bijvoorbeeld hCG-waarden, ultrasonische scans) tot een definitieve diagnose is verkregen. (zie ook aanbevelingen voor metingen van humane chorionische gonadotrofinen bij vrouwen met een onbekende plaats.) (zie ook aanbevelingen voor metingen van humane chorionische gonadotrofinen bij vrouwen met een zwangerschap, met onbekende plaats.) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i)) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) (i) Bij het maken van een transvaginale echo in het begin van de zwangerschap, moet u op zoek gaan naar tekenen die wijzen op een hoge kans op een eierstokectopische zwangerschap: een adnexale massa die zich los van de eierstok bevindt (soms het zogenaamde glijteken), een lege zwangerschapszak (soms omschreven als een "tubal ring" of "bagelteken") of een complexe, niet-homometrische adnexale massa, die losstaat van de eierstok.Als deze kenmerken aanwezig zijn, moet u rekening houden met andere intra-uteriene en adnexale kenmerken op de scan, de klinische presentatie van de vrouw en het serum hCG-gehalte van de vrouw alvorens een diagnose te stellen. Als deze eigenschappen aanwezig zijn, moet rekening worden gehouden met andere intra-uteriene en adnexale kenmerken op de scan, met de klinische presentatie van de vrouw en met de hCG-spiegel in het serum alvorens een diagnose te stellen. (zie ook aanbevelingen voor humane chorion gonadotrofinemetingen bij vrouwen met zwangerschap van onbekende plaats.) Bij het uitvoeren van een trans-abdominale of transvaginale echografie in het begin van de zwangerschap, kijk dan naar een matige tot grote hoeveelheid vrije vloeistof in de peritoneale holte of Pouch of Douglas, die hemoperitoneum zou kunnen vertegenwoordigen. Als dit aanwezig is, moet rekening worden gehouden met andere intra-uteriene en adnexale kenmerken op de scan, de klinische presentatie en hCG-concentraties van de vrouw alvorens een diagnose te stellen. Bij het uitvoeren van een trans-abdominale of transvaginale echo-scan tijdens de zwangerschap, moet u de uterus en adnexae screenen om te zien of er een heterotopische zwangerschap is. Alle echo-scans moeten worden uitgevoerd of rechtstreeks worden gecontroleerd door gekwalificeerde beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg met training in en ervaring met het diagnosticeren van ectopische zwangerschappen. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en gevolgen voor het gebruik van echo's voor de diagnose van een tubale ectopische zwangerschap. Bij een vrouw met een zwangerschap van onbekende plaats, moet men meer aandacht besteden aan klinische symptomen dan aan de resultaten van hCG in het serum, en de toestand van de vrouw controleren als een van haar symptomen verandert, ongeacht de eerdere resultaten en evaluaties. Gebruik alleen metingen in het serum hCG voor de bepaling van de trofoblastische proliferatie om de daaropvolgende behandeling te helpen bepalen. Neem 2 metingen in het serum hCG zo dicht mogelijk bij 48 uur na elkaar (maar niet eerder) om de volgende behandeling van een zwangerschap van onbekende plaats vast te stellen. Neem verdere metingen alleen na beoordeling door een senior zorgverlener. Ongeacht het serum hCG-gehalte, geef vrouwen met een zwangerschap van onbekende locatie schriftelijke informatie over wat ze moet doen als ze nieuwe of verergerende symptomen ervaart, waaronder informatie over hoe ze 24 uur per dag toegang moet krijgen tot een noodbehandeling. Beschouw een eerdere scan voor vrouwen met een serumhCG-spiegel hoger dan of gelijk aan 1.500 IU/l. Als een levensvatbare intra-uteriene zwangerschap bevestigd wordt, bied dan haar routinematige prenatale zorg aan. Zie de NICE-richtlijn voor prenatale zorg. Als een levensvatbare intra-uteriene zwangerschap niet bevestigd wordt, verwijs haar dan onmiddellijk naar een klinische evaluatie door een senior gynaecoloog. Voor een vrouw met een verlaging van het serumhCG-gehalte hoger dan 50% na 48 uur: breng haar op de hoogte dat de zwangerschap waarschijnlijk niet zal voortduren, maar dat dit niet bevestigd wordt en geef haar geen mondelinge en schriftelijke informatie over waar zij toegang tot ondersteuning en begeleiding kan krijgen; zie ook aanbeveling 1.1.3 voor nadere informatie over de zwangerschapstest in de urine die haar 14 dagen na de tweede serumhCG-test moet worden gegeven. Voor een vrouw met een daling van de hCG-spiegel in het bloed van minder dan 50%, of een stijging van minder dan 63%, dient zij binnen 24 uur een klinische evaluatie te laten uitvoeren in de dienst voor de beoordeling van de eerste zwangerschap.Voor vrouwen met een zwangerschap van onbekende plaats, waarbij gebruik wordt gemaakt van seriële metingen van het serumprogesteron, mag een vrouw met een bevestigde intra-uteriene zwangerschap met een foetale hartslag die een vaginale bloeding vertoont, maar geen voorgeschiedenis heeft van eerdere miskramen, die: indien haar bloeden erger wordt of langer duurt dan 14 dagen, moet zij terugkeren voor verdere evaluatie als het bloeden stopt, moet zij beginnen of doorgaan met routinematige prenatale zorg. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen voor de progestagenen voor het voorkomen van miskramen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs C: progestagenen voor het voorkomen van miskramen. Laden. Wacht even. #Negency management Gebruik suggerant management gedurende 7 tot 14 dagen als de eerstelijn managementstrategie voor vrouwen met een bevestigde diagnose van miskramen. Ze heeft een verhoogd risico op de gevolgen van een bloeding (bijvoorbeeld als ze coagulopathieën heeft of niet in staat is een bloedtransfusie te krijgen) of er is een verhoogd risico op infectie. Biedt medische behandeling aan vrouwen met een bevestigde diagnose van miskramen als zwangere behandeling niet aanvaardbaar is voor de vrouw. Leg eens uit wat zwangere behandeling inhoudt en dat de meeste vrouwen geen verdere behandeling meer nodig zullen hebben. Geef ook vrouwen mondelinge en schriftelijke informatie over verdere behandelingsmogelijkheden. Geef alle vrouwen die zwanger worden mondeling en schriftelijk informatie over wat ze gedurende het gehele proces kunnen verwachten, advies over pijnverlichting en waar en wanneer ze hulp kunnen krijgen in een noodsituatie. Zie aanbeveling 1.1.3 voor nadere informatie die verstrekt moet worden. Bespreek alle behandelingsopties (continue verwachtingsbehandeling, medische behandeling en operatie) met de vrouw om haar een weloverwogen keuze te laten maken. Bekijk de toestand van een vrouw die kiest voor een continue verwachtingsbehandeling van miskramen op een minimum van 14 dagen na de eerste vervolgbehandeling. ## Medical management In april 2019 was het gebruik van misoprostol in aanbevelingen 1.5.12, 1.5.3 en 1.5.15 buiten het etiket. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Biedt geen mifepristone aan als behandeling voor gemiste of onvolledige miskramen. Bied geen vaginale miskramen aan voor de medische behandeling van gemiste of onvolledige miskramen. Orale administratie is een aanvaardbaar alternatief indien dit de voorkeur van de vrouw is. Geef advies aan de vrouw dat ze, als de bloeding niet 24 uur na de behandeling is begonnen, contact moet opnemen met haar zorgverlener om te bepalen of er sprake is van een individuele behandeling. Voor vrouwen met een onvolledige miskraam, moet ze een eenmalige dosis van 600 microgram misoprostol gebruiken. (800 microgram kan gebruikt worden als alternatief voor de aanpassing van de behandelingsprotocollen voor zowel gemiste als onvolledige miskraam.) Aanbod van alle vrouwen die medische behandeling krijgen met pijnverlichting en anti-emetische middelen. Indien dit in klinische zin het geval is, bieden wij vrouwen die een miskraam ondergaan een keuze aan: manuele vacuümaspiratie onder plaatselijke verdoving in een polikliniek of operatief beheer in een theater onder algemene verdoving; mondelinge en schriftelijke informatie aan alle vrouwen die een operatieve beheersing van miskramen ondergaan, over de beschikbare behandelingsmogelijkheden en over wat te verwachten tijdens en na de behandeling. Zie ook aanbeveling 1.1.3 voor nadere informatie over verdere informatie die moet worden verstrekt. # Management of tubal ectopische zwangerschap Geef alle vrouwen met een ectopische zwangerschap mondelinge en schriftelijke informatie over: de behandelingsmogelijkheden en wat te verwachten tijdens en na de behandeling hoe zij indien nodig contact kunnen opnemen met een arts voor advies na behandeling, en wie dit zal zijn waar en wanneer zij hulp kunnen krijgen in een noodsituatie. Zie ook aanbeveling 1.1.3 voor meer informatie die gegeven moet worden. Voor vrouwen met een tubale ectopische scan met een concentratie van meer dan 1.000 IU/l en een concentratie van minder dan 35 mm zonder zichtbare hartslag op de transvaginale echo en met een serum-ectopische zwangerschap van minder dan 35 mm zonder zichtbare hartslag op de transvaginale echo en een serum-hCG-spiegel van meer dan 1.000 IU/l en minder dan 1500 IU/l die in staat zijn terug te keren voor de follow-up, herhaal hCG-waarden op de dagen 2, 4 en 7 na de oorspronkelijke test en: indien hCG-waarden met 15% of meer dalen van de vorige waarden op de dagen 2, 4 en 7 en vervolgens elke week herhalen tot een negatief resultaat (minder dan 20 IU/l) wordt bereikt, of indien hCG-waarden niet dalen met 15%, blijven dezelfde waarde of stijgen van de eerdere klinische toestand van de vrouw, en vragen om een hoger advies bij de behandeling. Geef aan dat, op basis van beperkte aanwijzingen, er geen verschil lijkt te bestaan met betrekking tot het percentage ectopische zwangerschappen dat op natuurlijke wijze het risico op ruptuur van de eileiders oploopt, maar dat ze dringend moeten worden opgenomen als hun gezondheidstoestand verslechtert, depressie of angst scores. Geef aan dat de tijd die nodig is voor ectopische zwangerschappen om de vruchtbaarheidsresultaten op te lossen en toekomstige vruchtbaarheidsresultaten waarschijnlijk hetzelfde zullen zijn met ofwel een verwachte ofwel een medische behandeling. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de reden en de invloed die zij zouden kunnen hebben op het behandelen van zwangere en zwangere vrouwen die zwanger kunnen worden. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in bewijsmateriaal B: suggerant versus medische behandeling van ectopische zwangerschap. Loading. U heeft een niet-gerupte ectopische zwangerschap met een adnexale massa kleiner dan 35 mm zonder zichtbare hartslag en u heeft een serum hCG-spiegel van minder dan 1500 IU/liter en u heeft geen intra-uteriene zwangerschap (zoals bevestigd op een ultrasound scan) en u kunt terugkeren voor follow-up. Methotrexaat mag alleen worden aangeboden bij een eerste bezoek wanneer er een definitieve diagnose is van een ectopische zwangerschap, en een levensvatbare intra-uteriene zwangerschap is uitgesloten. Aanbod van operaties waarbij behandeling met methotrexaat niet aanvaardbaar is voor de vrouw. Aanbod van een operatie als een eerstelijnsbehandeling voor vrouwen die niet in staat zijn om na te gaan na behandeling met methotrexaat of die een van de volgende kenmerken hebben: een ectopische zwangerschap en significante pijn een ectopische zwangerschap met een adnexale massa van 35 mm of groter, een ectopische zwangerschap met een foetus hartslag die zichtbaar is op een ectopische zwangerschapsscan en een serumhCG- Biedt de keuze van een methotrexaat- of operatietherapie aan vrouwen met een ectopische zwangerschap die een hCG-spiegel in het bloed hebben van minstens 1.500 IU/l en minder dan 5.000 IU/l, die in staat zijn om terug te keren voor de follow-up en aan alle volgende criteria voldoen: geen significante pijn een ongebroken ectopische zwangerschap met een adnexale massa kleiner dan 35 mm zonder zichtbare hartslag geen intra-uteriene zwangerschap (zoals bevestigd op een echo-scan); raadt vrouwen aan die kiezen voor methotrexaat dat hun kans op verdere interventie toeneemt en dat zij dringend moeten worden toegelaten als hun toestand verslechtert. Voor vrouwen met een ectopische zwangerschap die methotrexaat heeft gehad, neem dan 2 serumhCG-metingen in de eerste week (dagen 4 en 7) na behandeling en vervolgens 1 serumhCG-meting per week totdat een negatief resultaat wordt bereikt. Wanneer een operatieve behandeling is aangewezen voor vrouwen met een ectopische zwangerschap, moet het waar mogelijk laparoscopisch worden uitgevoerd, rekening houdend met de toestand van de vrouw en de complexiteit van de operatieprocedure. Chirurgen die ectopische zwangerschappen verzorgen, moeten bevoegd zijn voor het uitvoeren van laparoscopische operaties. De commissarissen en managers moeten ervoor zorgen dat er apparatuur voor laparoscopische operaties beschikbaar is. ## salpingectomie en salpingotomy Bied een salpingectomie aan aan vrouwen die een operatie ondergaan voor een ectopische zwangerschap, tenzij zij andere risicofactoren voor onvruchtbaarheid hebben. Geef advies aan vrouwen die na 3 weken een salpingectomie hebben ondergaan dat zij een zwangerschapstest moeten ondergaan. Vraag vrouwen om een nieuwe test te laten uitvoeren als de test positief is. # Anti-D immunoglobuline profylaxe Bied anti-D immunoglobuline profylaxe bij een dosis van 250 IU (50 microgram) aan alle resus-negatieve vrouwen die een operatie hebben om een ectopische zwangerschap of een miskraam te behandelen. Biedt geen anti-D immunoglobuline profylaxe aan vrouwen die uitsluitend medische behandeling krijgen voor een ectopische zwangerschap of miskraam of een dreigende miskraam hebben of een zwangerschap hebben van onbekende locatie. Gebruik geen Kleihauer-test voor het kwantificeren van feto-maternale bloedingen. Wanneer een vrouw een positieve zwangerschapstest heeft, maar er is geen intra-uteriene of extra-uteriene zwangerschap te zien met een transvaginale ultrageluidsscan.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan op basis van de evaluatie van het bewijsmateriaal, om de NICE-richtsnoeren en de patiëntenzorg in de toekomst te verbeteren.De volledige aanbevelingen van de richtsnoer Development Group voor onderzoek zijn opgenomen in de volledige richtlijn. Meer dan 20 jaar geleden is het eerste rapport gepubliceerd van een eenheid voor vroegtijdige zwangerschapsbeoordeling in Engeland, dat de aanzet heeft gegeven tot de snelle ontwikkeling van centra voor het beheer van de problemen bij zwangerschap. Vandaag de dag zijn er naar schatting 150 eenheden voor vroegtijdige zwangerschapsbeoordeling in Engeland en Wales (Association of Early Year Year Year Units, 2012). Een nationale controle van de beoordelingsdiensten voor de vroegtijdige zwangerschap zou een bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van dit gebrek aan informatie: een dergelijke controle zou moeten worden uitgevoerd in het kader van de Nationale Keizerlijke Afdeling voor de controle op de zwangerschap, een nationaal onderzoek over de samenstelling en de resultaten van de dienst. De geregistreerde gegevens zouden bestaan uit de locatie van de dienst, de openingstijden en de betrokken beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De resultaten zouden bestaan uit de aanwezigheid, de duur van het verblijf, het toelatingspercentage, de tijd van behandeling en de ervaring van de vrouw. Het verkrijgen van een deel van deze informatie zou bestaan uit vroegtijdige zwangerschapsdiensten die een meer formele follow-up van de vrouwen uitvoeren dan zij momenteel zouden kunnen doen, voor de duur van de controle. De reden achter de frequentie van ultrageluid om de diagnose en de resultaten van complicaties tijdens de zwangerschap te verbeteren, is dat de problemen in verband met zwangerschap van onbekende plaats en intra-uteriene zwangerschap van onzekere levensvatbaarheid worden aangepakt.Het bewijs voor het tijdstip en de frequentie van scanning tijdens de zwangerschap is beperkt, en het aantal scans wordt door individuele eenheden georganiseerd op basis van capaciteit en vraag. Sommige zorgverleners kiezen ervoor om 5 dagen tussen de scans door te laten gaan, terwijl anderen 10 tot 14 dagen wachten. Deze beslissingen zijn gebaseerd op beschikbaarheid van middelen en klinische overwegingen, maar in het bijzonder het effect van verschillende strategieën op de kosten en de ervaring van vrouwen is niet duidelijk. De literatuur suggereert dat er geen duidelijke consensus is, maar er is algemene overeenstemming dat met 14 dagen een diagnose duidelijk is. Om de meest geschikte tijd vast te stellen voor scans, zou de effectiviteit van scans na 14 dagen kunnen worden vergeleken met scans na 7 dagen voor de diagnose van ectopische zwangerschap of levensvatbaarheid. Progesteron is essentieel voor het behoud van een gezonde zwangerschap, en er zijn aanwijzingen dat zowel vrouwen als foetussen veilig zijn. In een recent gecontroleerd onderzoek werd onderzocht of het gebruik van micronised vaginale progesteronsupplementen bij vrouwen met 3 of meer first-trimesterverliezen doeltreffend was en of het gebruik van progesterontherapie tijdens het eerste trimester geen voordeel oplevert bij het gebruik van progesteron, met als conclusie dat er onvoldoende bewijs is om het gebruik ervan te ondersteunen bij vrouwen met onverklaarbare terugkerende miskramen. Dit onderzoek was echter bedoeld om te zoeken naar een verschil van 10% in de live-geboorteresultaten bij degenen die progesteron kregen versus degenen die het niet kregen. Er is een groter, toevallig gecontroleerd onderzoek nodig om vast te stellen of er een kleiner verschil bestaat (bijvoorbeeld 2,5% tot 5%), wat nog zou leiden tot een zinvolle toename van de live-geboorcijfers en het trauma van een verdere miskraam voor een aantal vrouwen. Wat is de klinische en kostenefficiency van een recent onderzoek met micronatieprogesteron tegen andere progesteronbereidingen bij het verbeteren van de resultaten bij vrouwen die risico lopen op een miskraam? # Waarom is dit belangrijk bewijs van een recent, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, dat een klein maar belangrijk voordeel heeft opgeleverd voor de resultaten van de levende geboorte, toen in deze groep vrouwen een vaginaal micron progesteron werd gegeven aan vrouwen met een vroegtijdige zwangerschapsbloeding en een voorgeschiedenis van een of meerdere eerdere miskramen. Er was echter onvoldoende bewijs beschikbaar om te beoordelen of andere formuleringen van progesteron zouden leiden tot andere gunstige resultaten in deze groep vrouwen. Onderzoek is noodzakelijk om vast te stellen of er een verschil is in de effectiviteit van micronisering versus niet-gemicroniseerde progesterontherapie bij vrouwen met een vroegtijdige zwangerschapsbloeding en een voorgeschiedenis van een eerdere miskraam. Ondanks deze veranderingen is er een gebrek aan onderzoek naar de effecten van deze verschillende benaderingen vanuit het perspectief van de vrouw, met name van de psychologische en emotionele gevolgen daarvan. Miskramen zijn zorgwekkend voor de meeste vrouwen, en het type management zelf kan invloed hebben op de behoefte van vrouwen aan begeleiding, met een daaruit voortvloeiende kosten voor het NHS. Hierdoor is het een belangrijk gebied voor onderzoek. Het gebrek in de literatuur zou kunnen worden aangepakt door middel van een vergelijkende studie van vrouwen met de verschillende managementstrategieën (voorziend, medisch of chirurgisch) en in een verscheidenheid van klinische settings (bijvoorbeeld vroegtijdige zwangerschapsbeoordeling, gynaecologische afdeling of gynaecologische noodeenheid). Bij vrouwen met een ectopische zwangerschap is het type interventie van invloed op de ervaring van de vrouw, met inbegrip van psychologische en emotionele resultaten? # Waarom is dit belangrijk Momenteel is er geen bewijs dat de psychologische effecten van de verschillende behandelingen voor ectopische zwangerschap onderzocht worden. De emotionele impact van de aandoening kan echter significant zijn, in sommige gevallen leidt tot posttraumatische stressstoornissen. Er moet een kwalitatieve vergelijkende studie uitgevoerd worden om te beoordelen hoe deze effecten kunnen worden verminderd. Dit zou ertoe kunnen bijdragen dat het emotionele herstel van vrouwen op korte en lange termijn kan worden geoptimaliseerd, vrouwen en clinici in staat stellen de optimale behandelingsmethode te bepalen en na te gaan welke ondersteuning nodig is voor vrouwen tijdens en na het proces. Er waren goede aanwijzingen dat de aanwezigheid van een adnexale massa met kenmerken van een vroege zwangerschap (een zwangerschapszak met een dooierzak of een foetuspaal, met of zonder hartslag) een betrouwbare indicatie was voor een ectopische zwangerschap. Andere kenmerken, zoals een complexe adnexale massa, adnexale massa met een lege zwangerschapszak, lege baarmoeder, een verzameling van vocht in de baarmoederholte of vrije peritoneale vloeistof, kunnen vermoeden van een ectopische zwangerschap, maar het bewijs dat ze niet betrouwbaar genoeg zijn om een ectopische zwangerschap te diagnosticeren. De commissie heeft hun kennis en ervaring gebruikt om aan te bevelen dat andere scanfuncties, klinische presentaties en humane chorionisch chorionisch chorionisch chorionisch chocola (hCG) dan ook gebruikt zouden moeten worden om de diagnose van de ectopische zwangerschap te bevestigen of uit te sluiten. De aanbevelingen veranderen niet de hoeveelheid ultrageluid die wordt uitgevoerd, maar zullen de praktijk binnen het NHS standaardiseren. Door de kenmerken te definiëren die gebruikt moeten worden om de aanwezigheid van een ectopische zwangerschap aan te geven, of een vermoeden van een ectopische zwangerschap (die vervolgens verder onderzocht kan worden), moet de diagnose van ectopische zwangerschap verbeterd worden, zodat de risico's voor vrouwen verminderd worden. Terug naar aanbevelingen # Progestogenen voor het voorkomen van miskramen Aanbevelingen 1.54 en 1.5.3 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was goed bewijs dat 400 mg tweemaal per dag aan gemicroniseerde vaginale progesteron het aantal levende geboorten bij vrouwen met vroegtijdige zwangerschapsbloedingen en een eerdere miskraam verhoogt. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar het gebruik van progesteron bij vrouwen met herhaalde miskramen. Om het risico te verminderen dat vrouwen met een onbekende locatie of een ectopische zwangerschap progesteron krijgen, is de commissie overeengekomen dat, net als in de klinische studies, progesteron alleen mag worden gegeven aan vrouwen met een intra-uteriene zwangerschap die met een scan is bevestigd, om te voorkomen dat de behandeling met progesteron kan worden gestart voordat een fetal heartbeat wordt vastgesteld. De commissie is van mening dat het noodzakelijk is de intra-uteriene zwangerschap te bevestigen. Het eerste recept voor progesteron moet worden verstrekt door de eenheid voor vroegtijdige zwangerschap, waarbij het voorschrijven werd voortgezet tot 16 weken (als er een foetale hartslag werd vastgesteld) door de vrouwelijke huisarts. De commissie was echter op de hoogte van het feit dat regelingen voor het voorschrijven van gedeelde zorg doorgaans ter plaatse worden overeengekomen en dit detail niet in haar aanbevelingen hebben opgenomen.De commissie heeft bevestigd dat de aanbevelingen voor het gebruik van progesteron alleen gelden voor vrouwen met vroegtijdige zwangerschapsbloedingen en een geschiedenis van miskramen. De aanbevelingen zijn niet van toepassing in andere omstandigheden, zoals na het gebruik van mifepristone. Het bewijs toonde geen significante verschillen aan in het aantal ectopische zwangerschappen die op natuurlijke wijze eindigen, de noodzaak van aanvullende behandeling, de incidentie van schedelruptuur of het effect op de kwaliteit van leven in verband met de gezondheid tussen zwangere vrouwen en medische verzorging. Daarom heeft het comité aanbevolen dat zwangere vrouwen met kleine ectopische zwangerschappen en lage hCG-waarden zwanger zouden kunnen worden, en dat zij zouden moeten worden overwogen voor ectopische stabiele vrouwen met kleine ectopische zwangerschappen en een iets hogere hCG-spiegel, als alternatief voor medische behandeling. Deze aanbevelingen zullen het beheer van ectopische zwangerschappen standaardiseren en het beheer van zwangere vrouwen op basis van ectopische symptomen mogelijk maken, waardoor de kosten kunnen worden verminderd door een vermindering van het gebruik van geneesmiddelen en de behandeling van daarmee samenhangende bijwerkingen. Er zullen lokale protocollen nodig zijn voor de evaluatie, bewaking en follow-up van zwangere vrouwen die kiezen voor zwangere vrouwen die zwanger zijn, en miskramen kunnen aanzienlijke problemen veroorzaken. Terug naar aanbevelingen# Context Ectopische zwangerschap en miskramen hebben een negatief effect op de levenskwaliteit van veel vrouwen. Ongeveer 20% van de zwangerschappen miskramen en miskramen kunnen aanzienlijke problemen veroorzaken. Vrouwen die geen gemakkelijke toegang hebben tot medische hulp (zoals recente migranten, asielzoekers, vluchtelingen of vrouwen die moeite hebben met lezen of Engels spreken) zijn bijzonder kwetsbaar: verbetering van de diagnose en het beheer van vroegtijdige zwangerschappen is dan ook van vitaal belang om het voorkomen van de daarmee gepaard gaande psychologische ziekte te verminderen en onnodige sterfgevallen bij vrouwen met ectopische zwangerschappen te voorkomen.
6,796
5,330
9bae8fda2975a32b200162434422954d517122a0
nice
Chronische nierziekte: evaluatie en beheer Chronische nierziekte: evaluatie en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de behandeling en behandeling van patiënten met chronische nierziekte (CKD). Het is bedoeld om de progressie te voorkomen of uit te stellen en het risico op complicaties en hart- en vaatziekten te verminderen. Het omvat ook het behandelen van bloedarmoede en hyperfosfatemie geassocieerd met CKD. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van besluiten met behulp van NICE richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de kracht (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie heeft over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik op de etiketten), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit), en bescherming. Een aantal aanbevelingen in deze richtlijn is alleen van toepassing op volwassenen, en we hebben in deze individuele aanbevelingen "volwassenen" genoemd.Wanneer een aanbeveling alleen voor kinderen en jongeren geldt, hebben we dat ook in de aanbeveling aangegeven. Wanneer aanbevelingen gelden voor volwassenen, kinderen en jongeren, hebben we dat in aanbevelingen aan het begin van een rubriek aangegeven, maar voor kortzichtigheid hebben we "mensen" gebruikt voor latere aanbevelingen. Wanneer een aanbeveling verwijst naar "mensen" betekent dat volwassenen, kinderen en jongeren. Wanneer een aanvraag voor een serumcreatininemeting wordt ingediend, moeten de klinische laboratoria een schatting rapporteren van (eGFRcreatinine) met behulp van een voorspellingsvergelijking (zie aanbeveling 1.1.2). eGFRcreatinine kan in bepaalde situaties minder betrouwbaar zijn (bijvoorbeeld acute nierwonden, zwangerschap, oedemateuze toestanden, spierverspilling, en bij volwassenen die ondervoed zijn, die een hogere spiermassa hebben of eiwitsupplementen gebruiken, of die een amputatie hebben ondergaan) en die niet goed gevalideerd zijn in bepaalde etnische groepen (bijvoorbeeld zwarte, Aziatische en andere etnische minderheidsgroepen met CKD levend in het Verenigd Koninkrijk). Voor een korte toelichting op de reden waarom zij geen nieuwe aanbevelingen hebben gedaan, zie de verwijzing naar de creatinine-schatting van de glomerular filtratiesnelheid (GFR) in 2021. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: diagnostische nauwkeurigheid van de eGFR-berekeningen bij volwassenen, kinderen en jongeren uit zwarte, Aziatische en andere minderheidsgroepen met CKD. Loading. Wacht even, interpret eGFR-creatinine met voorzichtigheid bij volwassenen met extreme spiermassa, bijvoorbeeld in bodybuilders, mensen die een amputatie of mensen met spierverspilling hebben gehad. (Gereduceerde spiermassa leidt tot overschatting en verhoogde spiermassa tot onderschatting van de GFR.) Adviseer volwassenen om vlees niet te eten in de 12 uur voordat zij een bloedtest op eGFR-creatinine ondergaan. Als eGFR groter is dan 90 ml/min/1,73 m2, gebruik dan een verhoging van de serumcreatinineconcentratie van meer dan 20% om een significante vermindering van de nierfunctie te bewerkstelligen. Vertolk eGFR-waarden van 60 ml/min/1,73 m2 of meer met voorzichtigheid, rekening houdend met het feit dat schattingen van GFR minder nauwkeurig worden naarmate de werkelijke GFR toeneemt. bevestig een eGFR-resultaat van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 in een volwassene die niet eerder is getest door de test binnen 2 weken te herhalen. Als bijvoorbeeld bij de controle van de chemische therapie en bij de evaluatie van de nierfunctie bij potentiële levende donoren een zeer nauwkeurige GFR-maat nodig is, moet een referentienorm worden overwogen (inuline, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamaat of iohexol). ## Onderzoek naar proteïnurie Gebruik geen reagensstripjes om proteïnurie bij kinderen en jongeren te identificeren. Gebruik geen reagensstripjes om proteïneurie bij volwassenen te identificeren, tenzij zij in staat zijn om specifiek albumine in lage concentraties te meten en het resultaat uit te drukken als albumine: creatinineverhouding (ACR). Voor de eerste detectie van proteïnurie bij volwassenen, kinderen en jongeren: gebruik ACR in plaats van proteïne: creatinineverhouding (PCR) vanwege de grotere gevoeligheid voor lage niveaus van proteïnurie, controleer dan ACR tussen 3 mg/mmol en 70 mg/mmol in een volgende vroeg-morgensteekproef om het resultaat te bevestigen. Meet proteïneurie met ACR in de volgende groepen: volwassenen, kinderen en jongeren met diabetes (type 1 of type 2) volwassenen met een eGFR van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 volwassenen met een eGFR van 60 ml/min/1,73 m2 of meer indien er een sterk vermoeden bestaat van CKD-kinderen en jongeren zonder diabetes en met creatinine boven de bovengrens van de leeftijdsspecifieke referentieperiode.Wanneer ACR 70 mg/mmol of meer bedraagt, kan PCR worden gebruikt als alternatief voor ACR. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie dan de beschrijving en de impact van onderzoeken naar proteïnurie. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs B: nauwkeurigheid van de albumineverhouding versus proteïne: creatinineverhouding metingen om proteïneurie bij kinderen en jongeren met CKD te kwantificeren. Gebruik Reageer op hematurie bij volwassenen, kinderen en jongeren (zie aanbeveling 1.1.14 voor mensen die moeten worden getest op hematurie): Evalueer verder op resultaten van 1+ of hoger. Gebruik geen urinemicroscopie om een positief resultaat te bevestigen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de impact rubriek over reagensstrippen voor proteïnurie en hematurie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijs C: nauwkeurigheid van de reagensstrip voor het opsporen van eiwit en bloed in de urine bij kinderen en jongeren met CKD. Laden. Wachten................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij de juiste leeftijdsgroepen (zie de richtlijnen van NICE voor vermoede kanker: erkenning en verwijzing) dient ieder jaar een onderzoek te worden ingesteld naar de maligniteit van de urinewegen, al dan niet met proteïnurie, met herhaalde tests op hematurie (zie aanbevelingen 1.1.17 en 1.1.18), eiwiturie of albumine, GFR en bloeddrukbewaking, zolang de hematurie blijft bestaan. Structurele nierziekte, terugkerende niercalculi of prostaathypertrofie multisysteemziekten met mogelijke betrokkenheid van de nieren, bijvoorbeeld systemische lupus erythematosus jicht familiegeschiedenis van nierziekten in het eindstadium (GFR-categorie G5) of erfelijke nierziekte bij incidentele opsporing van hematurie of proteïnurie. Aanbod tests op CKD met eGFR-creatinine en ACR voor kinderen en jongeren met een van de volgende risicofactoren: eerdere episode van acuut nierverwonding, eenzame nier. Bestudering op CKD met eGFR-creatinine en ACR bij kinderen en jongeren met een van de volgende risicofactoren: laag geboortegewicht (2.500 g of lager) diabetes hoge bloeddruk structurele nierziekte of terugkerende niercalculi multisystemische ziekten met potentiële betrokkenheid van de nieren, bijvoorbeeld Systemische lupus erythematodes familiegeschiedenis van nierziekten in het eindstadium (GFR-categorie G5) of erfelijke nierziekte bij hematurie of proteïneurie. Zie voor richtsnoeren voor ACR-bewaking voor kinderen en jongeren met diabetes, de NICE-richtlijn voor diabetes bij kinderen: controle op complicaties en aanverwante aandoeningen van type 1 diabetesbewaking op complicaties en aanverwante aandoeningen van type 2 diabetes. ACR-categorie A1: normaal tot mild verhoogd (minder dan 3 mg/mmol) ACR-categorie A2: matig verhoogd (3 tot 30 mg/mmol) ACR-categorie A3: ernstig verhoogd (meer dan 30 mg/mmol) GFR-categorie G1: normaal en hoog (90 ml/min/1/73 m2 of hoger) Laag risico No CKD indien er geen andere markers van nierschade zijn Matig risico Hoog risico GFR-categorie G2: lichte tot matige reductie voor een jonge volwassene (60 tot 89 ml/min/1/73 m2) Laag risico No CKD indien er geen andere markers van nierschade zijn Matig risico Hoog risico GFR-categorie G3a: licht tot matig reductie (45 tot 59 ml/min/1/73 m2) Matig risico Hoog risico Zeer hoog risico GFR-categorie G3b: matige tot ernstige reductie (30 tot 44 ml/min/1,73 m2) Hoog risico Zeer hoog risico GFR-categorie G4: ernstige reductie (15 tot 29 ml/min/1/73 m2) Zeer hoog risico Zeer hoog risico Zeer hoog risico Zeer hoog risico GFR-categorie G5: nierfalen (minder dan 15 ml/min/1/73 m2) Zeer hoog risico Zeer hoog risico Zeer hoog risico Aangepast met toestemming van de klinische praktijkrichtlijnen van KDIGO 2012 voor de evaluatie en behandeling van chronische nierziekten. Afkortingen: ACR, albuminecreatinineratio; CKD, chronische nierziekte; GFR, glomerular filtratiepercentage. ## Onderzoek naar de oorzaak van CKD en bepaling van het risico op schadelijke effecten Akkoord over een plan om de oorzaak van CKD vast te stellen tijdens een geïnformeerde discussie met de persoon met CKD, met name indien de oorzaak kan worden behandeld (bijvoorbeeld obstructie van de urinewegen, geneesmiddelen die een ongunstige invloed kunnen hebben op de werking van de nieren of glomerular disease). Bij volwassenen met CKD die: versnelde progressie van CKD (zie aanbeveling 1.35) hebben zichtbare of aanhoudende onzichtbare hematurie symptomen van obstructie van de urinewegen, hebben een familiegeschiedenis van polycystische nierziekten en hebben een GFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 (GFR-categorie G4 of G5) worden door een nefroloog geacht een nierbiopsie nodig te hebben. Bij volwassenen met een familiegeschiedenis van erfelijke nierziekten wordt geadviseerd over de implicaties van een abnormaal resultaat voordat een nier-echoscan voor hen wordt opgesteld. Zie de aanbevelingen voor de verwijzing van volwassenen (aanbeveling 1.5.5) en kinderen en jongeren (aanbeveling 1.5.6) voor een gespecialiseerde beoordeling. Gebruik tabel 2 om de minimale frequentie van de eGFR-creatininebewaking te bepalen, maar pas deze aan aan: de onderliggende oorzaak van CKD de mate van daling van eGFR of toename van ACR (maar let wel op dat de progressie van CKD vaak niet-lineair is) -there risicofactoren, waaronder hartfalen, diabetes en hypertensie, veranderingen in hun behandeling (zoals renine-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-aldosteron-systeem- antagonisten, NSAID's en diuretica) intercurrente ziekte (bijvoorbeeld acuut nierwond) of zij een conservatieve behandeling met CKD hebben gekozen. GFR-categorie G1: normaal en hoog (90 ml/min/1/73 m2 of meer) tot 1 -r meer GFR-categorie G2: lichte reductie in relatie tot normaal bereik voor een jonge volwassene (60 tot 89 ml/min/1/73 m2) tot 1 -r meer GFR-categorie G3a: lichte tot matige reductie (45 tot 59 ml/min/1/73 m2) GFR-categorie G3b: matige tot ernstige reductie (30 tot 44 ml/min/1/73 m2) tot 2 -r meer GFR-categorie G4: ernstige reductie (15 tot 29 ml/min/1/73 m2) GFR-categorie G5: nierfalen (onder 15 ml/min/1/73 m2) -r meer -r meer Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs E: optimale controlefrequentie en evaluatie van het bewijsmateriaal N: definitie van een klinische significante daling van het risico op progressie van de nierziekte. Loading. Wacht even. # Bepalen van de progressie bij volwassenen Bepalen van de versnelde progressie van CKD bij volwassenen als: een aanhoudende daling van de GFR van 25% of meer en een verandering van de GFR-categorie binnen 12 maanden of een aanhoudende daling van de GFR van 15 ml/min/1,73 m2 per jaar. Neem de volgende stappen om de progressie van CKD te identificeren: Bewerk een minimum van 3 GFR-schattingen over een periode van niet minder dan 90 dagen. Bij volwassenen met een nieuwe ontdekking van verminderde GFR, herhaal de GFR binnen 2 weken om oorzaken van acute verslechtering van GFR uit te sluiten. Bijvoorbeeld acute nierverwonding of beginnende behandeling met Angio-angio-angio-angio-angio-antagonisten. Bij de beoordeling van de progressie van CKD, dient rekening te worden gehouden met de huidige daling van de GFR-waarden, met name bij de planning van interventiestrategieën, met het oog op het feit dat de patiënt tijdens zijn hele leven mogelijk een vervangende nierbehandeling nodig heeft. ## Risicofactoren in verband met de progressie van CKD bij volwassenen Werk met volwassenen die een van de volgende risicofactoren hebben voor de progressie van CKD om hun gezondheid te optimaliseren: hart- en vaatziekten proteïnurie Vorige episode van acute nierverwonding hypertensie rokers Afrikaanse, Afrikaanse Caribbean of Aziatische familie chronische toepassing van NSAID's onbehandelde obstructie van de urineweg. Bij volwassenen met CKD kan het chronische gebruik van NSAID's geassocieerd worden met progressie en acuut gebruik wordt geassocieerd met een omkeerbare vermindering van GFR. Oefen voorzichtigheid bij het geven van NSAID's aan mensen met CKD gedurende langere tijd. Zie voor meer informatie over de manier waarop patiënten actief kunnen deelnemen aan hun zorg aan de richtlijnen van NICE over patiëntenervaring in volwassen NHS-diensten NICE's richtlijn over gedeelde besluitvorming in de richtlijnen van NICE over baby's, kinderen en jongeren op het gebied van gezondheidszorg. Bij de ontwikkeling van voorlichtingsprogramma's en onderwijsprogramma's worden volwassenen met CKD vanaf het begin betrokken bij hun ontwikkeling. De volgende onderwerpen worden voorgesteld: wat is CKD en hoe beïnvloeden zij mensen? Welke vragen moeten mensen stellen over hun nieren? Welke behandelingen zijn er beschikbaar voor CKD, wat zijn hun voordelen en nadelen, en welke complicaties of bijwerkingen kunnen zich voordoen als gevolg van behandelingen of medicijnen? Wat kunnen mensen doen om hun eigen toestand te beheren en te beïnvloeden? Op welke manieren kunnen CKD en de behandeling ervan van invloed zijn op het dagelijks leven van mensen, op de sociale activiteiten, op de arbeidsvoorwaarden en de beschikbare toelagen? Hoe kunnen mensen omgaan met CKD en welke psychologische ondersteuningsbronnen beschikbaar zijn? Informatie over nier- vervangende therapie (zoals de frequentie en de duur van de dialysebehandelingen of -uitwisselingen en pre-emptieve transplantaties) en de benodigde voorbereiding (zoals een fistel of peritoneale katheter), indien van toepassing voor de persoon. Zie de richtlijnen van NICE over nier- vervangende therapie en conservatieve behandeling. Conservatief management en wanneer dit overwogen kan worden. Bied volwassenen met CKD (en hun familieleden of verzorgers, al naar gelang van het geval) hoogwaardige informatie- of onderwijsprogramma's aan die geschikt zijn voor de ernst van hun toestand, zodat zij de tijd hebben om volledig te begrijpen en geïnformeerde keuzes te maken over hun behandeling. Zorg ervoor dat artsen die informatie en scholingsprogramma's geven, specialistische kennis hebben over CKD en de noodzakelijke vaardigheden hebben om het leren te vergemakkelijken. Biedt voedingsadvies aan over het gebruik van kalium, fosfaat, calorieën en zout, aangepast aan de ernst van het CKD. Als een dieetinterventie wordt overeengekomen, geef het dan naast het onderwijs, gedetailleerde dieetbeoordeling en controle om ondervoeding te voorkomen. Biedt geen dieet met een laag proteïnegehalte (eetbaar eiwit minder dan 0,6% tot 0,8 g/kg/dag) aan volwassenen met CKD. ## Zelfmanagement Zorg ervoor dat de systemen aanwezig zijn om volwassenen met CKD (en hun familieleden of verzorgers, al naar gelang van het geval) op de hoogte te brengen van hun diagnose, zodat volwassenen met CKD (en hun familieleden of verzorgers, al naar gelang van het geval) deel kunnen nemen aan de besluitvorming over hun zelfmanagement (het verstrekken van informatie over de bloeddruk, stoppen met roken, oefening, dieet en geneesmiddelen) en stelt volwassenen met CKD in staat om weloverwogen keuzes te maken. Geef volwassenen toegang tot hun medische gegevens (met inbegrip van diagnose, coorbiditeiten, testresultaten, behandelingen en correspondentie) via informatiesystemen zoals Renal Patient View, om hen te stimuleren en te helpen bij het zelfbeheer van hun CKD. Geef volwassenen met CKD en hun familieleden of hun verzorgers (al naar gelang van het geval) informatie over hun 5 jaar risico op nier- vervangende therapie (gemeten aan de hand van de vier variabele nierfalenrisico-vergelijking).Volg de richtlijnen van NICE over gedeelde besluitvorming bij het communiceren van risico's. Gebruik iedere dag jargonvrije taal om informatie over risico's uit te wisselen. Als technische en medische termen worden gebruikt, leg ze dan duidelijk uit. Stel voldoende tijd in voor het raadplegen van informatie over risicobeoordeling en voor het beantwoorden van vragen. Regel een andere afspraak voor meer discussie indien dit nodig is. Documenteer de discussie over risicobeoordeling en alle beslissingen die de persoon neemt. een ACR van meer dan 30 mg/mmol (ACR-categorie A3), samen met hematurie een aanhoudende daling van de eGFR van 25% of meer en een verandering van de eGFR-categorie binnen 12 maanden een aanhoudende daling van de eGFR van 15 ml/min/1,73 m2 of meer per jaar hypertensie die slecht gecontroleerd blijft (boven de individuele streefwaarde van de persoon) ondanks het gebruik van ten minste 4 antihypertensieve geneesmiddelen bij therapeutische doses (zie ook de richtlijnen van NICE voor hypertensie bij volwassenen) bekend of vermoede zeldzame of genetische oorzaken van CKD vermoede nierarteriestenose. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, de basis en de gevolgen zou kunnen zien van de risicobeoordeling, de verwijzingscriteria en de gedeelde zorgcriteria voor kinderen en jongeren. De beste combinatie van maatregelen om een verhoogd risico op progressie bij volwassenen, kinderen en jongeren vast te stellen. Loading. Wacht even. # Farmacotherapie ## Bloeddrukcontrole Zie NICE's richtlijn voor hypertensie bij volwassenen voor advies over bloeddrukcontrole bij mensen met zwakheid en multimorbiditeit. NICE's richtlijn voor hypertensie bij volwassenen beveelt aan de bloeddruk in de kliniek te gebruiken voor het controleren van de reactie op veranderingen in levensstijl of medische behandeling (zie aanbeveling 1.4.15). Bij volwassenen met CKD en een ACR onder 70 mg/mmol, richt men zich op een systolische bloeddruk in de kliniek beneden 140 mmHg (doelgebied 120 tot 139 mmHg) en een diastolische bloeddruk beneden 90 mmHg. Bij volwassenen met CKD en een ACR onder 70 mg/mmol of meer, richt men zich tot een systolische bloeddruk in de kliniek beneden 130 mmHg (doelbereik 120 tot 129 mmHg) en een diastolische bloeddruk beneden de 80 mmHg. Bij kinderen en jongeren met een CKD en een ACR van 70 mg/mol of meer, is het doel van een systolische bloeddruk in de kliniek beneden de 50ste percentiel voor de hoogte. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk beïnvloeden, zie de basis en de impact op de geneesmiddelentherapie voor de controle van de bloeddruk. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de studie G: optimale streefwaarden voor de bloeddruk Loading. Wacht even. ## Farmacotherapie voor hypertensie Volg de aanbevelingen voor de behandeling van hypertensie in de richtlijnen van NICE voor volwassenen met CKD, hypertensie en een ACR van 30 mg/mmol of minder (ACR categorieën A1 en A2). Geef een angiotensine-receptorblokker (ARB) of een angiotensine-converterend enzym (ACE) inhibitor (genoemd naar de hoogst toegestane dosis die de persoon kan verdragen) aan volwassenen, kinderen en jongeren met CKD die hypertensie hebben en een ACR van meer dan 30 mg/mmol (ACR categorie A3). Voor volwassenen met CKD en diabetes (type 1 of type 2) is de richtlijnen van de NICE voor volwassenen met diabetes type 2 (type 1 of type 2) een ARB of een ACE-remmer (getitreerd op de hoogst toegestane dosis die de persoon kan verdragen) indien ACR 3 mg/mmol of meer is. Voor richtlijnen over SGLT2-remmers voor volwassenen met CKD en type 2 diabetes, zie de richtlijnen voor chronische nierziekte bij NICE voor volwassenen met diabetes type 2 voor volwassenen met Dapagliflozine, met of zonder type 2 diabetes, zie de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE voor de behandeling van chronische nierziektes voor volwassenen met CKD, maar zonder diabetes. Voor kinderen en jongeren met CKD en diabetes (type 1 of 2), een ARB of een ACE-remmer (getitreerd op de hoogst toegestane dosis die zij kunnen verdragen) als ACR is 3 mg/mmol of meer. Voor kinderen en jongeren met CKD, maar zonder diabetes: -ffer an ArB of een ACE-remmer als ACR (getitreerd op de hoogst toegestane dosis die zij kunnen verdragen) is 70 mg/mmol of meer bewakingssysteem in overeenstemming met de aanbevelingen 1.3.1 en 1.3.4 als ACR boven de 30 maar onder de 70 mg/mmol ligt; overwegen te overleggen met een nefroloog als eGFR-dalingen of ACR-verhogingen. Voor een korte toelichting op de aanbevelingen van de commissie van 2021 en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de reden en gevolgen voor de farmacotherapie voor proteïnurie en de keuze van antihypertensiva. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het verslag H: interventies voor het verlagen van de proteïneurie. Laden. Wacht even. ## Reninin-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-anto- antagonisten aan volwassenen met CKD. Verklaar ze aan volwassenen met CKD (en hun gezinsleden of verzorgers, voor zover van toepassing) die angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio' s worden voorgeschreven over het belang van de aanbevolen. Meet de serumkaliumconcentraties en beoordeel de GFR alvorens te beginnen met renine- angiotensine-systeemantagonisten bij mensen met CKD. Herhaal deze metingen tussen 1 en 2 weken na het begin van de renine-angiotensine-systeemantagonisten en na elke dosisverhoging. Biedt niet routinematig een renine- angiotensine-systeemantagonist aan volwassenen met CKD als hun serumkaliumconcentratie hoger is dan 5,0 mmol/l. Als een volwassene geen renine- angiotensine-systeemantagonisten kan gebruiken vanwege hyperkaliëmie: beoordeel en behandel alle andere factoren die de hyperkaliëmie bevorderen en controleer de serumkaliumconcentratie opnieuw. Wees er rekening mee dat de serumkaliumconcentratie vaker kan worden gecontroleerd als geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hyperkaliëmie bevorderen, worden voorgeschreven voor gebruik bij mensen samen met renine-antheen-antheen. Zie voor aanbevelingen over de behandeling met hyperkaliëmie bij volwassenen met chronische nierziekte van de categorieën G3b tot G5 de beoordeling van de technologie van NICE op het gebied van natriumzirkonium cyclosilicaat en patiromer. Nadat de dosis van renine-angiotensine-systeemantagonisten bij volwassenen is geïntroduceerd of verhoogd, dient de dosis niet te worden aangepast: de GFR-afname ten opzichte van de basisbehandeling is minder dan 25% of de stijging van het serumcreatinine ten opzichte van de basislijn is minder dan 30%. Als er een daling is in eGFR of een verhoging van het serumcreatinine na het starten of verhogen van de dosis van renine-angiotensine-systeemantagonisten, maar minder dan 25% (eGFR) of 30% (erumcreatinine) van de basislijn, herhaal dan de test in 1 tot 2 weken. Andere oorzaken van een verslechtering van de nierfunctie onderzoeken, zoals volumedepletie of gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen (bijvoorbeeld NSAID's) als er geen andere oorzaak voor de verslechtering van de nierfunctie wordt gevonden, stoppen met de renine-angiotensine-systeemantagonist of de dosis verlagen tot een eerder getolereerde lagere dosis, en indien nodig een alternatieve antihypertensieve medicatie toevoegen. ## Statines voor volwassenen Volg de aanbevelingen in de richtlijnen van NICE voor cardiovasculaire aandoeningen: risicobeoordeling en reductie, waaronder lipidemodificatie voor het gebruik van statines bij volwassenen met CKD. ## Orale antibloedplaatjes en antistollingsmiddelen voor volwassenen Aanbod antibloedplaatjes aan volwassenen met CKD voor de secundaire preventie van cardiovasculaire ziekten, maar wees je bewust van het verhoogde risico op bloeden. Als eGFR tussen de 30 en 60 ml/min/1.73 m2 is: onderzoek naar andere oorzaken van bloedarmoede, maar gebruik een klinische beoordeling om te bepalen hoe omvangrijk dit onderzoek moet zijn, omdat de bloedarmoede door CKD veroorzaakt kan worden. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: eGFR-drempel voor onderzoek van bloedarmoede ten gevolge van CKD. Laden. Wacht even. ## Diagnostische tests om de ijzerstatus te bepalen en de reactie op ijzertherapie te voorspellen Uitvoeren om ijzertekort te diagnosticeren en de potentiële respons op ijzertherapie en ijzerbehoefte op lange termijn om de 3 maanden vast te stellen (elke 1 tot 3 maanden voor mensen die hemodialyse ondergaan). Gebruik percentage hypochromische rode bloedlichaampjes (% HRC; meer dan 6%) maar alleen als de verwerking van bloedstalen mogelijk is binnen 6 uur. Als het gebruik van percentage hypochromische rode bloedcellen niet mogelijk is, gebruik dan reticulocyten Hb-gehalte (chr; minder dan 29 pg) of gelijkwaardige tests bijvoorbeeld een reticulocyten-Hb-equivalent. Als deze tests niet beschikbaar zijn of de persoon thalassemie of thalassemietrait heeft, gebruik dan een combinatie van transferrinesaturatie (minder dan 20%) en een serumferentrinemeting (minder dan 100 microgram/l). Vraag geen transferrinesaturatie of meting van alleen het serumferritine om de status van ijzertekort bij mensen met CKD-anemie te bepalen; meet de erytropoëtineconcentraties niet routinematig voor de diagnose of behandeling van bloedarmoede bij mensen met bloedarmoede van CKD. # Het behandelen van bloedarmoede NICE heeft richtlijnen gepubliceerd voor de evaluatie van de technologie voor de behandeling van bloedarmoede bij mensen met chronische nierziekte. ## De behandeling met erytropoëtische stimulerende middelen bij ijzer-deficiëntie ESA-therapie (anemie) mag niet worden gestart in aanwezigheid van een absolute ijzertekort, zonder ook het ijzertekort te behandelen. # De maximum ijzergehaltes bij mensen met CKD-anemie Bij volwassenen, kinderen en jongeren die met ijzer-, serumferritine- of ijzer-ferritinetherapie worden behandeld, mogen de pro' s en contra' s van een behandeling met bloedarmoede met de persoon met bloedarmoede, en hun gezinnen, indien dit wordt goedgekeurd, worden herzien. De ESA's hoeven niet te worden toegediend indien de aanwezigheid van coorbiditeiten of de prognose de voordelen van het corrigeren van de bloedarmoede kan ontkennen. Begin een onderzoek naar de correctie van de anemie wanneer er onduidelijkheid is over de vraag of de aanwezigheid van comorbiditeit of de prognose zou kunnen leiden tot het corrigeren van de anemie met ESA' s. Als een studie met ESA-therapie wordt uitgevoerd, moet de effectiviteit van het onderzoek na een overeengekomen interval worden beoordeeld. Ga akkoord met de persoon met bloedarmoede (en hun families en verzorgers, indien van toepassing) of de ESA-therapie al dan niet moet worden voortgezet. Bij het beheer van de behandeling van CKD moeten protocollen worden opgesteld waarin de rol en de verantwoordelijkheden van gezondheidswerkers in primaire en secundaire zorg worden gedefinieerd. Leg uit aan mensen die ESA-therapie krijgen over het belang van overeenstemming met therapie en de gevolgen van een gebrekkige therapie. Bij het voorschrijven van ESA-therapie moet rekening worden gehouden met de voorkeur van de persoon voor gecontroleerde- of zelfbehandeling, dosisfrequentie, pijn op de injectie, methode voor de verstrekking van ESA en opslag, zodat mensen hun ESA op een klinische en veilige manier kunnen administreren, zodat zij gemakkelijk, redelijk en ononderbroken toegang hebben tot benodigdheden. Praktische informatie over hoe bloedarmoede van CKD wordt beheerd. Kennis (bijvoorbeeld over symptomen, ijzerbeheer, oorzaken van bloedarmoede, bijbehorende geneesmiddelen, fasen van behandeling); professionele ondersteuning (bijvoorbeeld contactinformatie, gemeenschapsdiensten, continuïteit van de zorg, bewaking, feedback over de voortgang van de resultaten); Lifestyle (bijvoorbeeld dieet, lichamelijke oefening, handhaving van de normaliteit, ontmoeting met andere mensen met de aandoening); aanpassing aan chronische ziekten (bijvoorbeeld eerdere informatie en verwachtingen, oplossing van symptomen); # Beoordelen en optimaliseren van de erytropoëse bij mensen met bloedarmoede ## Voordelen van behandeling met ESA' s Aanbod van behandeling met ESA' s aan volwassenen, kinderen en jongeren met bloedarmoede van CKD die waarschijnlijk kunnen profiteren van de kwaliteit van leven en fysieke functie. Bespreek bij het begin van de behandeling en bij de daaropvolgende herziening de keuze van de ESA met de persoon met bloedarmoede van CKD, rekening houdend met: de dialysestatus van de persoon, de wijze van beheer, de lokale beschikbaarheid van ESA's, het gebrek aan bewijs om de werkzaamheid van ESA's te vergelijken. # Coördinerende zorg Zorg ervoor dat mensen met bloedarmoede van CKD toegang hebben tot een aangewezen contactpersoon of personen die de hoofdverantwoordelijkheid hebben voor hun bloedarmoedebeheer en die over de volgende vaardigheden beschikken: het bewaken en beheren van een caseload overeenkomstig lokaal overeengekomen protocollen. Het verstrekken van informatie, onderwijs en ondersteuning om mensen en hun gezinnen en verzorgers in staat te stellen deel te nemen aan hun zorg. Het coördineren van een bloedarmoededienst voor mensen met CKD, het werken tussen secundaire en primaire zorg en het verstrekken van één contactpunt, om ervoor te zorgen dat mensen een ononderbroken dienst krijgen van de hoogste norm. de kosten van de medische verzorgingsbehoefte van de patiënt en de voorkeuren van de arts, indien nodig, regelmatig opnieuw bekijken van het plan in het licht van de veranderende behoeften. ## ESA' s: optimale wijze van beheer De wijze van gebruik van de ESA' s tussen de persoon met bloedarmoede van CKD en de voorschrijvende arts overeenkomen en waar nodig herzien. Houdt rekening met de volgende factoren: patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld patiënten met hemodialyse) pijn in de injectiefrequentie van de patiënt en voorkeur voor de werkzaamheid (bijvoorbeeld subcutaan in vergelijking met de intraveneuze dosis, of langwerkend in vergelijking met kortwerkende geneesmiddelen) kosten van de verstrekking van geneesmiddelen. De voorschrijvende instantie dient rekening te houden met het feit dat bij het gebruik van kortwerkende ESA' s, de subcutane injectie het gebruik van lagere doses van geneesmiddelen mogelijk maakt dan de intraveneuze dosis. Bij het bepalen van de individuele aspiratie Hb-bereiken voor mensen met bloedarmoede van CKD dient rekening te worden gehouden met: de symptomen en coorbiditeiten van hun voorkeuren, de noodzakelijke behandeling. Pas Hb niet routinematig aan op normale niveaus met ESA's bij volwassenen, kinderen en jongeren met bloedarmoede van CKD. Houd de aspiratie Hb tussen de 100 en 120 g/liter voor volwassenen, jongeren en kinderen van 2 jaar en ouder, en tussen 95 en 115 g/liter voor kinderen beneden de 2 jaar, waarbij het lagere normale bereik van die leeftijdsgroep wordt weergegeven. Om het Hb-niveau binnen de aspiratieschaal te houden, moet u niet wachten tot de Hb-waarden buiten het aspiratiebereik liggen alvorens de behandeling te wijzigen (bijvoorbeeld wanneer de Hb-concentraties binnen de 5 g/liter van het bereik liggen), volg het veiligheidsadvies van MHRA op basis van recombinant humane erythropoëtinen, met name het advies om Hb-waarden boven de 120 g/liter te vermijden vanwege het verhoogde risico op overlijden en ernstige cardiovasculaire voorvallen bij mensen met CKD. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie de aanbeveling van 2021 heeft opgesteld en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, moet u kijken naar de beweegredenen en de impact op de optimale Hb-niveaus. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie van J: aspiratieve streefwaarden voor de streefwaarden voor het hemoglobinegehalte voor kinderen en jongeren met CKD. Laden. Wacht, overweeg de Hb-waarden te accepteren beneden de overeengekomen aspiratiewaarden als: hoge doses ESA's nodig zijn om het aspiratiebereik te bereiken of het aspiratiebereik niet bereikt wordt ondanks de escalatie van de ESR-doses. Hoge doses zijn meer dan 175 IU/kg per week voor mensen die hemodialyse ondergaan; meer dan 125 IU/kg per week voor mensen die peritoneale dialyse ondergaan; meer dan 100 IU/kg per week voor mensen die geen dialyse ondergaan. Neem bij het bepalen van de dosis en de frequentie van de ESR-administratie rekening mee met Hb-metingen. Onderzoek naar de oorzaak van een onverwachte verandering van Hb-niveau (tussenstroomziekte of bloeden) om de ijzerstatus te verbeteren. Verhoog of verlaag de ESA-doses en/of -frequentie wanneer Hb-metingen buiten actiedrempels vallen (meestal beneden 105 g/liter of boven 115 g/liter), of bijvoorbeeld wanneer de veranderingsgraad van Hb een vastgestelde trend suggereert (bijvoorbeeld boven 10 g/liter/maand). Als deze tests niet beschikbaar zijn of als de persoon een thalassemie of thalassemie heeft, moet de ijzertherapie een transferrineverzadiging van meer dan 20% handhaven en een serumferritinespiegel van meer dan 100 microgram/liter (tenzij het serumferritine meer dan 800 microgram/liter bedraagt). De meeste volwassenen hebben 500 tot 1.000 mg ijzer (gelijkwaardige doses voor kinderen) nodig in een enkele of verdeelde dosis, afhankelijk van het product. Zie tabel 3 voor een voorbeeld van een infuusbehandeling met hoge dosis ijzer voor volwassenen of gebruik een dosis van bio-equivalent ijzer. Voor kinderen en jongeren was dit een off-label gebruik van intraveneuze ijzerproducten voor sommige kinderen en jongeren, tenzij NICE-informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen meer dan 800 microgram/liter bedroeg. Voor een korte toelichting bij de aanbeveling van 2021 en de wijze waarop deze de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de correctie van ijzertekorten. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie in de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie van K: bloedarmoede IV ijzer. Laden. Wacht. Zodra het percentage hypochrome rode bloedlichaampjes minder dan 6% bedraagt, is het aantal reticulocyten Hb-tellingen of gelijkwaardige tests hoger dan 29 pg, of is de transferrineverzadiging hoger dan 20% en de serumferritinespiegel hoger dan 100 microgram/liter, bieden mensen met bloedarmoede van CKD die ESA' s krijgen.Het doseringsregime is afhankelijk van de modaliteit, bijvoorbeeld bij mensen die hemodialyse ondergaan, heeft 50 tot 60 mg intraveneus ijzer per week nodig (of een gelijkwaardige dosis bij kinderen van 1 mg/kg/week). In augustus 2021 was dit een off-label gebruik van intraveneuze ijzerproducten voor sommige leeftijden van kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. ## Controleijzerstatus tijdens ESA-behandeling Bied ijzertherapie aan volwassenen, kinderen en jongeren die ESA-onderhoudstherapie aan om hun: percentage hypochromische rode bloedcellen minder dan 6% te behouden (tenzij het aantal serumferritine hoger is dan 800 microgram/liter) reticulocyten Hb-telling of gelijkwaardige tests boven 29 pg. Bij patiënten die predialyse ondergaan of peritoneale dialyse ondergaan, worden de concentraties doorgaans elke 3 maanden gecontroleerd. Als deze personen een normaal volledig bloedbeeld hebben, heeft het weinig baat bij het controleren van de ijzerstatus.In augustus 2021 was dit een off-label gebruik van intraveneuze ijzerproducten voor sommige leeftijden van kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. ## ijzertherapie voor mensen met ijzertekort en niet over ESA-therapie Aan volwassenen, kinderen en jongeren met bloedarmoede, die ijzertekort hebben en geen ESA-therapie krijgen, alvorens over ESA-therapie te spreken. (In augustus 2021 was dit een off-label gebruik van intraveneuze ijzerproducten voor sommige leeftijden. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen) Discuss de risico' s en de voordelen van behandelingsopties. Voor mensen die geen hemodialyse ondergaan, moet u een onderzoek naar oraal ijzer overwegen voordat u een intraveneuze ijzertherapie aanbiedt. Als u de concentraties van oraal ijzer of Hb niet binnen 3 maanden bereikt (zie aanbeveling 1.9.11), dient u een intraveneuze ijzertherapie te volgen. Voor mensen die hemodialyse ondergaan, kunt u intraveneuze ijzertherapie aanbieden. Bespreek de risico's en voordelen van behandelingsopties. Houd rekening met de keuze van de persoon. Voor volwassenen en jongeren biedt u intraveneuze ijzertherapie. Voor kinderen die hemodialyse ondergaan, een intraveneuze ijzertherapie. Voor kinderen die geen hemodialyse ondergaan, moet u rekening houden met oraal ijzer. Als het kind niet binnen 3 maanden de Hb-waarde van oraal ijzer of target wordt bereikt (zie aanbeveling 1.9.11), geef dan een intraveneuze ijzertherapie. Bied aan volwassenen en jongeren die alleen ESA-therapie krijgen, indien: intraveneuze ijzertherapie is gecontra-indiceerd of de persoon ervoor kiest geen intraveneuze ijzertherapie te krijgen na discussie over de relatieve werkzaamheid en de bijwerkingen van mondelinge en intraveneuze ijzertherapie. Bij het aanbieden van intraveneuze ijzertherapie aan mensen die geen hemodialyse ondergaan, dient u rekening te houden met de volgende voorkeuren: Een hoge dosis ijzer en een lage frequentie ijzer is een maximum van 2 infusies, met een minimum van 500 mg ijzer per infuus voor volwassenen. Een lage dosis en hoge frequentie is meer dan 2 infuussen met 100 mg tot 200 mg ijzer per infuus voor volwassenen. In augustus 2021 was dit een off-label gebruik van intraveneuze ijzerproducten voor sommige leeftijden van kinderen en jongeren. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Meermaals na een ESR-aanpassing in een klinische omgeving die in overleg met de persoon is gekozen, rekening houdend met het gemak van de patiënt en de plaatselijke gezondheidszorg. ## Het opsporen van de ESA-resistentie Nadat andere oorzaken van bloedarmoede, zoals intercurrente ziekte of chronische bloedverlies, zijn uitgesloten, beschouwt men mensen met CKD-anemie als resistent tegen ESA' s wanneer: een aspiratie-Hb-bereik niet wordt bereikt ondanks behandeling met 300 IU/kg/week of meer van subcutane epoëtine of 450 IU/kg/week of meer van intraveneuze epoëtine of 1,5 microgram/kg/week van darbepoetin of indien het noodzakelijk blijft hoge doses van ESA' s toe te dienen om de aspiratie-Hb-groep te handhaven. Bij mensen met CKD, wordt pure rode celaplasie (PRCA) aangeduid met een lage reticulocytentelling, samen met de aanwezigheid van neutraliserende antistoffen. Bij mensen met bloedarmoede van CKD dient aluminiumtoxiciteit te worden beschouwd als een potentiële oorzaak van een verminderde respons op ESA's na andere oorzaken, zoals intercurrente ziekte en chronische bloedverlies. ## Het beheersen van de ESA-resistentie Als aluminiumtoxiciteit wordt vermoed bij een volwassene, kind of jongere met bloedarmoede van CKD die hemodialyse heeft, een desferrioxamine-test uitvoeren en de behandeling van hun aandoening dienovereenkomstig evalueren. Beschouw als een gespecialiseerde verwijzing voor mensen met ESA-geïnduceerde PRCA. ## De rol van bloedtransfusie bij het behandelen van ESA-resistentie Beschouw referentie volwassenen, kinderen en jongeren met ESA-resistentie voor hematologie, vooral als een onderliggende hematologische aandoening wordt vermoed. Evalueer en bespreek de risico's en voordelen van rode-celtransfusie met de persoon of, indien van toepassing, met hun familie of verzorgers. Bekijk de snelheid van de rode-celtransfusie tussen 1 en 3 maanden na stopzetting van de ESA-therapie. Als de snelheid van de transfusie is toegenomen, overweeg dan om de ESA-therapie te hervatten. # Hyperfosfatemie bij mensen met CKD stadium 4 of 5 ## Dieetmanagement voor volwassenen, kinderen en jongeren Een gespecialiseerde renale diëtist, ondersteund door artsen met de nodige vaardigheden en competenties, dient een dieetbeoordeling uit te voeren en individueel informatie en advies te geven over het beheer van het voedingsfosfaatbeheer naar de behoeften en voorkeuren van de persoon, in plaats van gebruik te maken van een algemeen of complex multi-basisprogramma voor de verstrekking. Als een voedingssupplement nodig is om de eiwitinname bij kinderen en jongeren met hyperfosfatemie te handhaven, een supplement met een lager fosfaatgehalte aan te bieden, waarbij rekening wordt gehouden met de voorkeur en andere voedingsbehoeften van de persoon. Wanneer en hoe ze moeten worden ingenomen (afhankelijk van het type bindmiddel), met inbegrip van de exacte timing (voor, met of na voedsel) en de noodzaak om ze in te nemen met voedsel dat fosfaat bevat (met inbegrip van bijvoorbeeld hoge-eiwitsnacks), rekening houdend met de voorkeur van de persoon voor fosfaatbinders. Als de persoon problemen heeft met het gebruik van het eerste aanbevolen fosfaatbindmiddel, overweeg dan om over te schakelen naar het volgende aanbevolen bindmiddel (zie aanbevelingen 1.11,9 tot en met 1.11.15). Voor alle kinderen en jongeren die meer dan 1 fosfaatbindmiddel gebruiken, moet de dosis worden getitreerd om de best mogelijke controle van het serumfosfaat te bereiken, terwijl de calciumgehaltes van het serum beneden de bovengrens van de normale waarde worden gehouden. In augustus 2021 was dit een off-label gebruik van calciumacetaat bij mensen die geen dialyse ondergaan. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Als calcium- en sevelamer-carbonaat niet gebruikt kan worden, moet u rekening houden met het volgende: sucroferric oxyhydroxide, voor volwassenen die dialyse ondergaan als er geen calcium- en calciumcarbonaat nodig is, voor volwassenen die een monobasisch fosfaatbindmiddel gebruiken; in augustus 2021 was dit een off-label gebruik van deze fosfaatbinders bij mensen die geen dialyse ondergaan; zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen voor het voorschrijven van geneesmiddelen; in augustus 2021 was dit een off-label gebruik van lanthaan-carbonaat-fosfaatbinders bij mensen die geen dialyse ondergaan en met een serumfosfaatgehalte van minder dan 1,78 mmol/l; zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen; als volwassenen met een CKD-stadium 4 of 5 een hyperfosfataemie blijven na het nemen van de maximaal aanbevolen dosis in het BNFF (of de maximale dosis die ze kunnen verdragen indien dit lager is) van een calcium-based fosfaatbindmiddel. Voor alle volwassenen die meer dan 1 fosfaatbinder gebruiken, moet de dosis worden getitreerd om de best mogelijke controle van het serumfosfaat te bereiken, terwijl de calciumgehaltes in het bloed onder de bovengrens van de normale waarde worden gehouden. ## Beoordeling van de behandelingen bij volwassenen, kinderen en jongeren Bij elke routinematige klinische evaluatie wordt de controle op het serumfosfaat beoordeeld, rekening houdend met: dieet of zij de fosfaatbinders als voorgeschreven nemen - relevante factoren zoals vitamine-D-gehaltes, het gehalte aan parathyroïden in het bloed, de alkalische fosfatase, het calcium in het serum, geneesmiddelen die het serumfosfaat kunnen beïnvloeden, of dialyse. Voor een korte uitleg van de redenen waarom het comité de aanbevelingen van 2021 heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de beweegredenen en de gevolgen van hyperfosfatemie bij mensen met CKD stadium 4 of 5. Meet niet routinematig de calcium-, fosfaat-, parathyroïd- en vitamine-D-concentraties bij volwassenen met een GFR van 30 ml/min/1/73 m2 of meer (GFR-categorie G1, G2 of G3). Meet de serumconcentraties van calcium-, fosfaat- en parathyroïde hormonen bij volwassenen met een GFR van minder dan 30 ml/min/1/73 m2 (GFR-categorie G4 of G5). Bepaal de volgende frequentie van de tests aan de hand van de gemeten waarden en de klinische omstandigheden. Als er twijfel bestaat, vraag dan om een gespecialiseerde mening. Geef bisfosfonaten aan indien aangegeven voor de preventie en behandeling van osteoporose bij volwassenen met een GFR van 30 ml/min/1.73 m2 of meer (GFR-categorie G1, G2 of G3). Als de vitamine D-tekorten zijn gecorrigeerd en er nog steeds symptomen zijn van erfelijke en botziekten, kan men alfacalcidol (1-alfa-hydroxycholecalciferol) of calcitriol (1-25-dihydroxycholecalciferol) aan patiënten met een GFR van minder dan 30 ml/min/1,73 m2 (GFR-categorie G4 of G5) geven. Monitoren van de calcium- en fosfaatconcentraties in het bloed bij mensen die alfacalcidol of calcitriolsupplementen krijgen. ## Mondelinge bicarbonaatsupplementen bij de behandeling van metabole acidose Gedetailleerde adviezen over de behandeling van metabole acidose vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn.Wanneer onduidelijk is, kunt u advies inwinnen bij uw plaatselijke nierdienst. De afwijkingen van de nierfunctie of -structuur die meer dan drie maanden aanwezig zijn, met implicaties voor de gezondheid, omvatten alle patiënten met markers van nierschade en patiënten met een glomerular filtratiesnelheid (GFR) van minder dan 60 ml/min/1/3,73 m2 die ten minste twee keer gescheiden zijn door een periode van ten minste 90 dagen (met of zonder markers van nierschade). De classificatie van CKD CKD wordt ingedeeld volgens de geraamde GFR (eGFR) en albumine (ACR) (zie tabel 1) waarbij de GFR-categorie (G1-G5) wordt aangeduid met dezelfde GFR-grenswaarden als de CKD-stadia 1 tot en met 5 die eerder werden aanbevolen) en de ACR-categorie (A1-A3), bijvoorbeeld: een persoon met een eGFR van 25 ml/min/1,73 m2 en een ACR van 15 mg/mmol heeft CKD G4A2, een persoon met een eGFR van 50 ml/min/1,73 m2 en een ACR van 35 mg/mmol met G3a3. Een eGFR van minder dan 15 ml/min/1,73 m2 (GFR-categorie G5) wordt nierfalen genoemd. (GFR) Dit wordt in deze richtlijn als volgt ingekort: GFR: gemeten of geschat GFR eGFR: geschat GFR (zonder vermelding van de schattingsmethode) eGFR creatinine: schatting van GFR met gebruik van serumcreatinine ## - variabele nierrisico-equilatie Het risico van iemand van vijf jaar dat nier- vervangende therapie nodig is (gedefinieerd als noodzaak voor dialyse of transplantatie) wordt geschat, zoals in Major 2019, aangezien eGFR in het bovenstaande wordt vermeld in ml/min/1,73 m2 en ACR in mg/mmol. Waar de term "manne" wordt gebruikt, moet dit worden vervangen door een 1 als de persoon wordt beoordeeld, en een 0 als zij vrouw is. Deze vergelijking en de coëfficiënten worden gevalideerd in een Britse populatie, en het is belangrijk om deze versie te gebruiken, en niet een versie die in een ander land wordt gevalideerd. Dit geldt ook voor mensen met een falende transplantatie en mensen met een conservatieve behandeling. ## Renin-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-angio-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-ando-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do-do- Een geneesmiddel dat het renine-angiotensinesysteem blokkeert of remt, met inbegrip van ACE-remmers, ARB's en directe renineremmers.Deze groep van geneesmiddelen omvat geen aldosteron-antagonisten.# Aanbevelingen voor onderzoek In het kader van de herziening van 2021 heeft het richtsnoercomité 18 aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar chronische nierziekte (CCD). Zij gaven voorrang aan 5 belangrijke aanbevelingen voor onderzoek.Zij hielden ook enkele aanbevelingen voor onderzoek uit eerdere richtlijnen vast. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Creatinine gebaseerde schatting van bestaande berekeningen van eGFR Bij volwassenen, kinderen en jongeren uit zwarte, Aziatische en andere minderheidsgroepen met CKD in het Verenigd Koninkrijk, die de meest accurate eGFR-berekeningen zijn? ## Creatinine gebaseerde schatting van eGFR-berekeningen verbeteren De nauwkeurigheid van berekeningen bij volwassenen, kinderen en jongeren uit zwarte, Aziatische en andere minderheidsgroepen met CKD die in het Verenigd Koninkrijk leven, welke biomarkers of andere factoren dan etniciden, verbeteren de kenmerken van eGFR-berekeningen? Voor een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbevelingen voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen op de op creatinine gebaseerde schatting van GFR. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek A: kenmerkende nauwkeurigheid van de berekeningen van eGFR bij volwassenen, kinderen en jongeren uit zwarte, Aziatische en andere etnische minderheden met CKD. Loading. Wacht even. ## Risicobeoordeling voor zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen Wat is de nauwkeurigheid van de vier variabele risico's voor nierproblemen bij volwassenen, kinderen en jongeren met CKD uit zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen die in het Verenigd Koninkrijk wonen? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor risicobeoordeling, verwijzingscriteria en gedeelde zorg. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijsmateriaal. Wat is de effectiviteit en veiligheid van verschillende aspiratiedoelstellingen voor het hemoglobinegehalte (Hb) voor kinderen en jongeren met CKD die behandeld worden voor bloedarmoede? Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de redenering op optimale Hb-niveaus. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal J: aspiratieve streefwaarden voor het hemoglobinegehalte voor kinderen en jongeren met CKD. Loading. Wacht even. Wat is de kenmerkende nauwkeurigheid van cy statine-C-vergelijkingen voor de schatting van GFR als meting van de nierfunctie bij volwassenen, jongeren en kinderen in het Verenigd Koninkrijk? ## Onderzoeken naar proteïnurie Bij kinderen en jongeren is de nauwkeurigheid van reagensstrippen voor het opsporen van albumine in de urine? Wat is het effect van proteïneurie met albumine:creatinineverhouding in vergelijking met proteïne:creatinineverhouding op het tijdstip van behandeling bij kinderen en jongeren met CKD? ## Frequentie van bewaking Voor volwassenen, kinderen en jongeren met CKD, wat is de optimale bewakingsfrequentie voor albumine: creatinineverhouding? ## Risicobeoordeling, verwijzingscriteria en gedeelde zorg Wat is de verhouding tussen risicofactoren en CKD-resultaten bij kinderen en jongeren? Voor volwassenen, kinderen en jongeren met CKD en bloedarmoede, wat is de kenmerkende nauwkeurigheid van de eGFR-drempels van 60, 45 en 30 ml/min/1/73 m2 voor de bepaling of de bloedarmoede het gevolg is van CKD? Voor volwassenen, kinderen en jongeren met CKD en bloedarmoede die peritoneale dialyse ondergaan, welke hoeveelheid intraveneus ijzer (IV) is het meest klinische en kosteneffectieve bij het behandelen van bloedarmoede en de daarmee samenhangende resultaten (met inbegrip van de kwaliteit van leven)? Wat zijn de langetermijngevolgen van hoge ferritineconcentraties (boven de 800 microgram/liter) bij kinderen en jongeren met CKD? Wat is de klinische effectiviteit van aspirine met lage doses vergeleken met placebo voor primaire preventie van hart- en vaatziekten? Renin-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angiotensine-angioten (RAAS)? De commissie was ook bezorgd over de waarde van P30 als graadmeter voor de nauwkeurigheid (P30 is de waarschijnlijkheid dat de gemeten waarde binnen 30% van de werkelijke waarde ligt), het brede bereik van P30-waarden gevonden over vergelijkingen en de relatieve waarde of nauwkeurigheid van etnische aanpassingen aan eGFR-vergelijkingen in verschillende etnische groepen. De commissie was het erover eens dat het toevoegen van een etnische aanpassing aan eGFR-vergelijkingen voor verschillende etnische groepen niet geldig of juist kan zijn. Categoriseringen op basis van etnische verschillen mensen met een uiteenlopende gezinsachtergronden en verschillen in etnische afkomst ten minste ten gevolge van verschillen in gemiddelde spiermassa tussen etnische groepen. De commissie benadrukte de aanbeveling van 2008 waarin wordt gesteld dat voorzichtigheid moet worden betracht bij de interpretatie van eGFR en bij volwassenen met een uiterste spiermassa en bij degenen die eiwitsupplementen gebruiken (dat is toegevoegd aan aanbeveling 1.1.1). De commissie heeft aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar geschikte eGFR-vergelijkingen voor zwarte, Aziatische en minderheidsgroepen (volwassenen, kinderen en jongeren) in het Verenigd Koninkrijk (zie aanbevelingen voor onderzoek 1 en 2). Zij waren het erover eens dat andere factoren dan etniciteit ook als biomarkers moeten worden onderzocht. Wat is het meest effectieve type interventie voor de behandeling van mensen op hemodialyse met ESA-resistente bloedarmoede? # Rationale en impact Deze paragrafen verklaren kort waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden. # Creatine-based estimation of glomerular filtratie rate (GFR) # Waarom de commissie geen aanbevelingen heeft gedaan De commissie is het ermee eens dat bij gebrek aan goed bewijsmateriaal voor de nauwkeurigheid ervan, de aanbevelingen van 2014 dat cy statine-c vergelijkingen in bepaalde omstandigheden moeten worden overwogen, moeten worden verwijderd. Zij hebben met name opgemerkt dat, hoewel cy statine-c-vergelijkingen gebruikt worden om de vals-positieve resultaten te verminderen, zij waarschijnlijk ook de vals-negatieve resultaten kunnen verhogen, waardoor mogelijke misleidende tests en de daarmee samenhangende kosten vermeden worden. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de nauwkeurigheid van cystatamine-c-vergelijkingen (zie andere aanbevelingen voor onderzoek). Slechts een klein aantal centra in het Verenigd Koninkrijk gebruikt momenteel regelmatig cystatine-c-vergelijkingen, zodat de meeste niet beïnvloed mogen worden door de verwijdering van de cystatine-c-aanbevelingen.Terug naar de aanbevelingen # Onderzoeken voor eiwiturie Aanbevelingen 1.110 tot en met 1.1.14 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan voor kinderen met CKD, was er geen bewijs voor de nauwkeurigheid van het meten van albumine: creatinineverhouding (ACR) in vergelijking met proteïne: creatinineverhouding (PCR) om proteïneurie te kwantificeren. De commissie heeft de aanbevolen eGFR-drempel voor de bepaling van het eiwitverlies in de urine bij volwassenen zonder diabetes besproken. Zij is het ermee eens dat deze drempel niet geschikt is voor kinderen en jongeren omdat een vermindering van de GFR in deze populatie aanleiding zou geven tot het meten van proteïneurie. Daarom heeft de commissie besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek naar het effect van het meten van proteïneurie met ACR ten opzichte van PCR op het tijdstip van de behandeling bij kinderen en jongeren met CKD en de gevolgen van de vertraging van de behandeling bij verschillende niveaus van proteïneurie (zie andere aanbevelingen voor onderzoek). De commissie benadrukte dat het uitsluiten van eiwiturie met vertrouwen het voornaamste doel was bij het gebruik van reagensstrippen. Daarom waren zij het erover eens dat de reagensstrippen niet gebruikt mochten worden om proteïneurie bij kinderen en jongeren te identificeren. Het bewijs werd niet onderzocht voor volwassenen en daarom heeft de commissie ermee ingestemd om de aanbeveling voor het gebruik van reagensstrippen bij volwassenen niet te gebruiken voor het identificeren van proteïneurie, tenzij de stroken specifiek in staat zijn om albumine in lage concentraties te meten en het resultaat als ACR uit te drukken. In de richtlijn uit 2014 (die geen betrekking had op kinderen en jongeren) werd niet aangetoond hoe nauwkeurig het gebruik van reagensstrippen voor hematurie bij volwassenen is.De commissie heeft ingestemd met de uitbreiding van deze aanbeveling tot kinderen en jongeren, omdat het bewijs voor volwassenen waarschijnlijk op deze populatie van toepassing zal zijn. De aanbevelingen zouden van invloed kunnen zijn op de praktijk. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk, zodat er geen extra middelen nodig zijn. De commissie merkte op dat als alle dipticktests toch door laboratoriumtests worden bevestigd, er extra kosten verbonden zouden zijn aan het gebruik van dipticks als eerste stap, die niet gerechtvaardigd waren door de voordelen. Voor kinderen en jongeren bleek uit het bewijsmateriaal dat acuut nierverwonding en een eenzame werking van de nieren klinische significante risicofactoren waren voor de ontwikkeling van CKD. Het comité wees erop dat een eenzame werking van de nieren niet te wijten was aan nierdonatie, maar aan nefrectomie als gevolg van aangeboren afwijkingen van de nier- en urinewegen of een gebrek aan een nier bij de geboorte of een niet-functionerende nier. Het comité wees erop dat er andere belangrijke risicofactoren waren voor de ontwikkeling van CKD bij kinderen en jongeren, maar dat er hiervoor geen aanwijzingen waren. Op basis van hun klinische kennis en ervaring, voegde het comité "gout" als een risicofactor voor volwassenen en "laag geboortegewicht" als een risicofactor voor kinderen en jongeren toe. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk, zodat er geen extra middelen nodig zouden zijn.Terug naar de aanbevelingen # Frequentie van de aanbevelingen voor de controle 1.3.1 tot en met 1.3.4: waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het merendeel van de aanwijzingen toonde aan dat bij een daling van eGFR het risico op progressie en sterfte van de nierziekte, en dit risico toeneemt met het percentage van de daling van de eGFR. De commissie was het ermee eens dat dit in de klinische praktijk wordt waargenomen en dat elke persoon die een toename van de daling van de eGFR vertoont, vaker zou worden gecontroleerd. De commissie was het erover eens dat de aanbevolen frequentie van de controle een minimumniveau was en dat een meer frequente controle geschikt zou zijn voor sommige patiënten, bijvoorbeeld door de snelheid van de wijziging in eGFR of ACR en specifieke coorbiditeiten, waaronder diabetes. ACR-bewaking moet worden geïndividualiseerd, ACR-bewaking kan bijvoorbeeld vaker worden gecontroleerd bij mensen met een hoge ACR (categorie A2 of A3), of indien een wijziging in ACR-behandeling van invloed zou zijn op het management.Het comité heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek om de optimale frequentie van ACR-bewaking bij volwassenen, kinderen en jongeren met CKD vast te stellen. (zie andere aanbevelingen voor onderzoek) De commissie heeft onderzocht of specifieke aanbevelingen nodig waren voor kinderen en jongeren met CKD en een daling van eGFR, maar is het ermee eens dat deze populatie zou worden verwezen naar speciale zorg. De resultaten van zowel de valideringsstudie als de kosten-batenanalyse die voor de richtsnoer is uitgevoerd, hebben aangetoond dat deze vergelijking en drempel eerder zijn geïdentificeerd en dat er minder onnodige verwijzingen naar secundaire zorg zijn. De voordelen van deze benadering ten opzichte van een eGFR-drempel (zoals in de NICE-richtlijn van 2014) waren echter niet groot, maar het comité was het ermee eens dat er extra potentiële voordelen waren van het gebruik van de viervoudige risico-evaluatie, inclusief de mogelijkheid om mensen te voorzien van een individuele risicobeoordeling, die hen zou kunnen helpen bij het proactief beheren van hun eigen beheersplannen in secundaire zorg. Maar de validering van de risicovergelijking was alleen bij volwassenen, dus de commissie deed een aparte aanbeveling voor kinderen en jongeren. Zwarten waren ondervertegenwoordigd in de studie en, hoewel er een aanzienlijk deel van de Aziatische familie was, suggereert de locatie van de studie dat mensen van Oost-Aziatische afkomst misschien ondervertegenwoordigd zouden zijn. Daarom heeft de commissie ingestemd met een aanbeveling voor onderzoek 3 voor de validering van de risicovergelijking bij volwassenen, kinderen en jongeren uit zwarte, Aziatische en andere minderheidsgroepen die in het Verenigd Koninkrijk wonen. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is om met een persoon met CKD te bespreken wat risico inhoudt. Zij voegden aanvullende aanbevelingen toe over het verstrekken van informatie over risico's, het gebruik van jargonvrije taal, zodat er voldoende tijd is voor discussies en het documenteren van beslissingen. Als de viervoudige risico's voor nieruitval kunnen worden ingebouwd in laboratoriumcomputers, als onderdeel van de manier waarop de resultaten van eGFR en ACR worden teruggestuurd naar huisartsen, mag het niet moeilijk zijn om de aanbevelingen uit te voeren. Omdat de berekening zowel een eGFR- als ACR-waarde vereist, kan deze alleen worden geproduceerd als de GP beide metingen aanvraagt. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om aanvullende informatie te verstrekken ter aanvulling van de waarden van eGFR en ACR, in plaats van te veranderen hoe vaak deze waarden door huisartsen worden aangevraagd. Er kunnen specifieke problemen zijn voor laboratoria die eGFR- en ACR-waarden opslaan op afzonderlijke systemen die niet automatisch kunnen communiceren. In deze situatie kan het nodig zijn berekeningen handmatig uit te voeren. Tot die tijd kan het zijn dat sommige huisartsen de verwijzingsbeslissingen moeten blijven baseren op eGFR- en ACR-waarden, zoals momenteel gebeurt, zonder dat de patiënt een kwantitatieve evaluatie krijgt van het risico op noodzaak van niervervangende therapie. Hoe sneller deze aanbevelingen systematisch kunnen worden aangenomen, hoe minder tijd het nodig zal zijn om deze twee parallelle benaderingen te gebruiken. Terug naar aanbevelingen # Farmacotherapie voor bloeddrukcontrole Aanbevelingen 1.6.1 tot en met 1.6.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Resultaten van een meta-analyse (met inbegrip van de PRINT-studie) liet geen betekenisvol verschil zien tussen standaard- en intensievere streefwaarden voor de bloeddruk van volwassenen met CKD. In de richtlijn van 2014 wordt aanbevolen de systolische bloeddruk beneden de 140 mmHg en de diastolische bloeddruk beneden de 90 mmHg te handhaven. Dit is consistent met de klinische praktijk en met de NICE-richtlijn voor het beheer van hypertensie. De commissie was het erover eens dat geen van de bewijzen die zij gerechtvaardigd achtten om de aanbevelingen te wijzigen, zij stelde ook vast dat intensieve bloeddrukdoelstellingen slechts leiden tot een marginale vermindering van het aantal beroertes en nierfalen, maar een grote belasting voor patiënten op het gebied van polypharmacy en aanverwante risico's en bijwerkingen (zoals vallen).De commissie was het erover eens dat een nuttig doelwit voor de bloeddruk bij kinderen en jongeren met CKD en proteïnurie een systolische bloeddruk is die onder het 50ste percentiel voor de lengte ligt.De commissie was het erover eens dat bijzondere aandacht moest worden geschonken aan mensen die zwak waren of meerdere ziektes hadden. De aanbeveling voor hypertensie geldt echter al voor deze groep, zodat de commissie geen nieuwe aanbevelingen heeft gedaan. De voorgestelde maatregelen zijn bedoeld om een reeks resultaten te verbeteren, waaronder progressiepercentages tot nierziekte in het eindstadium. Er waren aanwijzingen voor volwassenen, maar niet voor kinderen en jongeren. Paediatric experts in het comité waren het erover eens dat het bewijs voor volwassenen ook van toepassing was op kinderen en jongeren. Daarom heeft de commissie geen aparte aanbevelingen gedaan voor verschillende leeftijdsgroepen. Het bewijs voor volwassenen had betrekking op mensen met proteïnurie of albumine, waaronder ook mensen met diabetes. Hierdoor kon het comité aparte aanbevelingen doen voor mensen met en zonder diabetes. In de ervaring van de commissie zijn veel mensen met diabetes en CKD zwak, of nemen ze veel medicijnen, dus hebben ze een aanbeveling gedaan om dit aan te pakken. Het bewijs toont aan dat de ACE-remmers in vergelijking met placebo het risico op nierziektes in het eindstadium bij mensen zonder diabetes verminderden. Bij patiënten met type 2-diabetes bleek dat de ARB's het risico op nierziekte en hartfalen in het eindstadium verminderden. Op basis van de beperkingen van het bewijs en het bewijsmateriaal dat beschikbaar was voor patiënten met type 2-diabetes, heeft het comité zowel ACE-remmers als ARB's aanbevolen. Voor mensen met type 2-diabetes, ArB's verminderden het risico op terminale nierziekte en hartfalen. De commissie heeft dit bewijs gebruikt om de aanbeveling te doen voor patiënten met diabetes. (i) De aanbevelingen zijn gebaseerd op de huidige praktijk, zodat er geen extra middelen nodig zouden zijn om bloedarmoede te identificeren als gevolg van CKD. (i) De commissie heeft de toepasbaarheid van dit bewijs in twijfel getrokken omdat de studies geen andere oorzaken van bloedarmoede uitsluiten (hetgeen gewoonlijk in de praktijk wordt gedaan). (i) Het beperkte bewijsmateriaal hield in dat de commissie niet in staat was specifieke drempelwaarden of Waarschijnlijkheden aan te bevelen. Wanneer bloedarmoede andere oorzaken kan hebben (zoals gastro-intestinale bloeden en bepaalde kankers), zal onderzoek verder de kans vergroten dat de werkelijke oorzaak wordt geïdentificeerd en behandeld. Er is een klinische beoordeling nodig over hoe uitgebreid ze moeten zijn om naar andere oorzaken te zoeken wanneer eGFR tussen de 30 en 60 ml/min/1.73 m2 is. De zorgverleners moeten de risico's in evenwicht brengen van: uitgebreide en onnodige onderzoeken wanneer hun bloedarmoede wordt veroorzaakt doordat CKD de werkelijke oorzaak van hun bloedarmoede mist door aan te nemen dat CKD de oorzaak is; de commissie is het ermee eens dat wanneer eGFR minder dan 30 ml/min/1.73 m2 is, bloedarmoede eerder veroorzaakt wordt door CKD. De zorgverleners moeten echter hun klinische oordeel blijven gebruiken en nadenken over de omstandigheden waarin zij moeten beslissen of verdere evaluatie noodzakelijk is. De commissie heeft geconstateerd dat er behoefte is aan verder onderzoek naar de nauwkeurigheid van de diagnosetests van verschillende eGFR-drempels, met name voor eGFR-drempels van 30 en 60 ml/min/1,73 m2 en dat in de klinische praktijk een eGFR-drempel van 45 ml/min/1/73 m2 ook aanleiding kan geven tot onderzoek naar bloedarmoede ten gevolge van CKD, maar dat er slechts beperkte aanwijzingen zijn voor de diagnostische nauwkeurigheid van deze drempel.De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de diagnostische nauwkeurigheid van deze specifieke eGFR-drempels voor de bepaling van de waarschijnlijkheid van bloedarmoede als gevolg van CKD. (zie andere aanbevelingen voor onderzoek) ## Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Deze aanbevelingen mogen de kosten voor primaire zorg niet verhogen, omdat zij de huidige praktijk weerspiegelen en handelen als voorzichtigheid voor artsen om de oorzaak van bloedarmoede te onderzoeken. In de richtlijn van 2015 werd aanbevolen om voor volwassenen, jongeren en kinderen van 2 jaar en ouder een Hb-bereik tussen de 100 en 120 g/liter aan te bevelen. Voor kinderen van minder dan 2 jaar was het Hb-bereik tussen 95 en 115 g/liter. Deze waarden waren gebaseerd op gegevens voor volwassenen. In 2020 heeft de commissie de gegevens specifiek voor kinderen en jongeren onderzocht. Het enige bewijs voor deze populatie kwam uit één kleine studie van lage kwaliteit, waarin de effecten van een hoge en lage Hb-doelstelling op de linkse ventrikelmassa-index werden vergeleken. In de richtlijn van 2015 werd aanbevolen om dezelfde Hb-doelstelling te hanteren als volwassenen voor kinderen en jongeren ouder dan 2 jaar, en een iets lager niveau voor kinderen onder de 2 jaar. Kinderen en jongeren hebben echter een verschillend stollingsrisico dan volwassenen, en zijn gevoeliger voor reducties van Hb ten gevolge van bloedverlies in hemodialysecircuits. In de praktijk worden hogere Hb-doelen (tot 130 g/liter) vaak gebruikt voor kinderen en jongeren. Bij gebrek aan bewijsmateriaal in deze leeftijdsgroep is de commissie het ermee eens dat onderzoek noodzakelijk is om toekomstige richtsnoeren te informeren (zie aanbeveling voor onderzoek 4). Terug naar aanbevelingen: De commissie was het erover eens dat bij de keuze van de ijzerbereidingen een voorbeeldbehandeling moest worden gevolgd voor volwassenen die ijzersmaakmiddelen gebruiken, maar zij stelde vast dat het gebruik van intraveneuze ijzerbereidingen in kinderen beneden de 14 jaar niet voorzien was van een etiket. De commissie was op de hoogte van een waarschuwing van de MHRA op het gebied van intraveneus ijzer en ernstige overgevoeligheidsreacties: "de waarschuwing luidt dat intraveneus ijzer alleen mag worden toegediend wanneer het personeel opgeleid is om anafylactische of anafylactische reacties te evalueren en te behandelen, evenals reanimatiefaciliteiten onmiddellijk beschikbaar zijn". De commissie was het erover eens dat niet thuis intraveneus ijzer mag worden toegediend, maar dat dit een significante invloed heeft op mensen die dialyse ondergaan.Het merendeel van de aanwijzingen was afkomstig uit onderzoeken met deelnemers aan hemodialyse. De commissie was het erover eens dat meer onderzoek zou helpen bij het informeren van toekomstige aanwijzingen over intraveneus ijzer voor mensen met fase 5 CKD die peritoneale dialyse ondergaan. De commissie heeft ingestemd met het extrapoleren van de gegevens voor volwassenen met fase 5 CKD die dialyse ondergaan, zodat zij aanbevelingen kunnen doen voor de andere groepen, waarbij rekening moet worden gehouden met de voorkeuren van de mensen bij het aanbieden van fosfaatbinders, omdat dit invloed kan hebben op de hechting. De verschillen in fosfaatbinders (bijvoorbeeld kauw- en kauwmiddelen) en het effect daarvan op de wijze waarop ze worden gebruikt (voor, met of na voedsel) betekenen dat mensen vaak liever één fosfaatbinder dan de andere hebben. Voor kinderen en jongeren met een hoog calciumgehalte in het bloed heeft de commissie besloten sevelamer carbonate aan te bevelen in plaats van sevelamer hydrochloride, omdat sevelamer carbonate een beter evenwicht biedt tussen de voordelen en de kosten. De commissie benadrukte dat bij opgroeiende kinderen en jongeren het calcium vaak dicht bij, maar niet boven de bovengrens van het leeftijdsgebonden referentiebereik blijft. Calcium is essentieel voor de ontwikkeling van het bot bij kinderen. De commissie heeft het bewijs onderzocht voor de fosfaatbinders, zowel bij volwassenen die geen dialyse ondergaan als bij volwassenen die geen dialyse ondergaan. calciumacetaat als eerstelijnsbehandeling biedt de beste balans van voordelen, schade en kosten calciumcarbonaat is goedkoper dan calciumacetaat, maar de kans is groter dat het hoge calciumgehalte in het bloed en de daarmee samenhangende negatieve resultaten sevelamer carbonaat en sevelamer hydrochloride duurder zijn dan calciumacetaat, en biedt onvoldoende voordelen als eerstelijnsbehandeling om de extra kosten te rechtvaardigen wanneer mensen een hoog calciumgehalte in het bloed hebben en geen calciumacetaat kunnen gebruiken, sevelamer carbonaat is het beste alternatief; het is goedkoper dan sevelamer hydrochloride en biedt vergelijkbare voordelen, maar het is nog steeds een redelijke keuze voor mensen die geen calcium- of sevelamer carbonaat gebruiken en die veel duurder zijn dan calcium- en sevelamer carbonaat en deze extra kosten kunnen rechtvaardigen. De commissie was het er ook over eens dat dieet en dialyse (indien van toepassing) een grote invloed hadden op de niveaus van het serumfosfaat. Alvorens fosfaatbinders aan te bieden is het belangrijk om voedingsadvies te geven en ervoor te zorgen dat mensen op de voor hen meest geschikte dialyseregimes zitten. De commissie heeft onderzoek 5 aanbevolen om het gebrek aan bewijsmateriaal bij volwassenen aan te pakken die geen dialyse ondergaan. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Het vervangen van sevelamer-hydrochloride door sevelamer-carbonaat kan leiden tot een lager gebruik van middelen, omdat er een goedkope algemene versie van sevelamer-carbonaat beschikbaar is. De chronische nierziekte (CCD) beschrijft een abnormale werking of structuur van de nieren. Het komt vaak voor en komt vaak voor bij andere aandoeningen (zoals hart- en vaatziekten en diabetes). Matige tot ernstige CKD wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op acuut nierwond, vallen, zwakheid en sterfte. Het risico op het ontwikkelen van CKD neemt toe met de leeftijd. CKD is meestal asymptomatisch, maar het is aantoonbaar, en tests op CKD zijn eenvoudig en beschikbaar. Er zijn aanwijzingen dat behandeling de progressie van CKD kan voorkomen of vertragen, de ontwikkeling van complicaties kan verminderen of voorkomen, en het risico op cardiovasculaire aandoeningen kan verminderen. Echter, CKD is vaak niet erkend of gediagnosticeerd in een vergevorderd stadium. Late presentatie van mensen met nierfalen verhoogt morbiditeit, sterfte en aanverwante kosten in de gezondheidszorg. Het hoge gehalte aan serumfosfaat kan direct en indirect leiden tot een toename van de secretie van parathyroïden, wat leidt tot de ontwikkeling van secundaire hyperparathyreoïdie. Niet behandelde, secundaire hyperparathyreoïdie verhoogt de morbiditeit en de sterfte en kan leiden tot nierbotziekten, tot bot- en spierpijn, breuken, bot- en gewrichtsafwijkingen, en verkalking van vasculaire en weke delen. Veel mensen met CKD of bewezen nierfalen ontwikkelen ook geassocieerde anemie. De prevalentie van bloedarmoede geassocieerd met CKD neemt geleidelijk toe met het stadium CKD, vooral wanneer de persoon stadium 4 of 5 bereikt, Anemie van CKD significant bijdraagt aan de belasting van CKD. Echter, het is mogelijk omkeerbaar en beheersbaar met een passende identificatie en behandeling. Sinds de publicatie van de vorige richtlijnen zijn er voor verschillende gebieden nieuwe aanwijzingen gevonden: de volgende punten van de richtlijn zijn bijgewerkt: onderzoeken naar de CKD-classificatie van de CKD-frequentie van de bewaking van de CKD-bloeddrukcontrole voor mensen met CKD-fosfaatbinders voor de behandeling van minerale en botziekten in CKD-glomerular-filtratiefrequentie voor diagnosen van bloedarmoede geassocieerd met CKD-validair ijzer voor de behandeling van bloedarmoede geassocieerd met CKD.
15,138
10,832
257a4390d468685393c78f6aa6ac4c198afb29e5
nice
De implantatie van coronaire sinusvernauwingsmiddelen voor refractaire angina coronaire sinusvernauwingsmiddelen voor implantatie van refractaire angina coronaire sinusvernauwingsmiddelen voor refractaire angina bij volwassenen. Dit houdt in dat een apparaat in de coronaire sinus wordt geplaatst om deze te vernauwen, met als doel de doorstroming van zuurstofrijk bloed in de hele hartspier te verbeteren. # Aanbevelingen Bewijzen over de veiligheid van de implantatie van coronaire sinusvernauwingsmiddelen voor refractaire angina toont goed erkende complicaties. Bewijzen over de werkzaamheid is beperkt in kwantiteit en kwaliteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van alle patiënten die over de procedure beschikken. De belangrijkste resultaten van deze evaluatie kunnen worden opgenomen in het instrument voor de controle van de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de jaarlijkse evaluatie om de resultaten van de procedure te weerspiegelen, te leren en te verbeteren. De zorgorganisaties moeten ervoor zorgen dat er systemen zijn waarmee artsen gegevens kunnen verzamelen en rapporteren over de resultaten en de veiligheid van elke patiënt die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De selectie van patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team. De procedure dient alleen te worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door interventiecardologen met specifieke training in de techniek. NICE moedigt verder onderzoek aan naar implantatie van coronaire sinussnapmiddelen voor refractaire angina. Dit verslag dient gedetailleerde informatie te bevatten over de selectie van patiënten en de langetermijnresultaten van patiënten, met inbegrip van de overleving. De toestand, de huidige behandelingen en de procedure De aandoening Angina is pijn of vernauwende ongemakken die typisch voorkomen in de voorkant van de borst (maar kan uitstraling naar de hals, schouders, kaak of armen). Het wordt veroorzaakt door fysieke inspanning of emotionele stress. Sommige mensen kunnen atypische symptomen hebben, zoals gastro-intestinale ongemak, kortademigheid of misselijkheid. Angina is het belangrijkste symptoom van myocardische ischemie. Het wordt meestal veroorzaakt door atherosclerotische obstructieve kransslagaderziekte, waardoor de bloedstroom en dus de zuurstofoverdracht van de hartspier worden beperkt. Een implantatie van coronaire sinusvernauwende middelen is aangewezen voor angina, wanneer andere behandelingsopties (medisch of operatief) zijn mislukt of niet mogelijk zijn (refractaire angina); het doel is de symptomen te verminderen en de levenskwaliteit te verbeteren. De procedure De kransholte is een grote veneuze structuur gevormd door de fusie van aderen die bloed uit het myocard draineren. Het krijgt het grootste deel van het veneuze hartbloed, dat vervolgens in het rechter atrium stroomt (samen met het bloed van de zuurstofhoudende boven- en onderarme venae cavae). Bij deze procedure wordt gebruik gemaakt van een perculatief, uittrekbaar apparaat om de kransslagader te vernauwen. In de huidige praktijk wordt gebruik gemaakt van een zandloper, gemaakt van een rvs-maas. Het apparaat wordt in het hoofdvat van de kransslagader geplaatst door een katheter aan de rechterkant van het hart, meestal door de rechter- of linkerborstader. Om de meest geschikte positie van het apparaat te bepalen en te meten, wordt het geïnjecteerde contrast gebruikt om de anatomie van de kransslagader te visualiseren. Een geleide katheter wordt vervolgens gebruikt om het apparaat naar de implantatieplaats te brengen. Het apparaat wordt op een ballon geplaatst, die wordt opgeblazen om het uit te breiden. Zodra het apparaat op de juiste plaats is gebracht, wordt de ballon leeg gemaakt en de katheter teruggetrokken.
699
565
829b2f127404ebc95b696355ddf5787686a0fb9e
nice
SeHCAT (tauroselcholisch [75 seleen] zuur) voor de diagnose van galzuurdiarree SeHCAT (tauroselcholisch [75 seleen] zuur) voor de diagnose van galzuurdiarree. SeHCAT is een test voor de diagnose van galzuurdiarree. Het hebben van galzuurdiarree kan de kwaliteit van het leven beïnvloeden en de dagelijkse activiteiten beperken, zoals het vermogen om te werken. Ondanks aanvullend onderzoek sinds NICE diagnostiek guidance on SeHCAT in 2012, blijft het klinische bewijs op SeHCAT beperkt in kwantiteit en kwaliteit. De meeste studies zijn klein en geven alleen resultaten voor mensen met een positieve SeHCAT-testresultaat. Het is onduidelijk hoe de testresultaten gebruikt worden om de behandeling van galzuurdiarree te begeleiden en hoe goed mensen behandeling kunnen verdragen. Het is dus onzeker hoe een diagnose de klinische resultaten beïnvloedt, vooral op langere termijn. Het ontbreken van gegevens over het verband tussen de SeHCAT-test en de klinische resultaten op langere termijn betekent dat het economische model veel veronderstellingen bevat, zodat de resultaten ervan niet betrouwbaar zijn. Hierdoor kan de kostenefficiëntie van SeHCAT niet worden vastgesteld, dus kan het niet worden aanbevolen voor routinematige aanneming. Hoewel SeHCAT beloftes laat zien, zijn verdere gegevensverzameling en onderzoek noodzakelijk.# De diagnosetests zijn nodig.De klinische noodzaak en praktijk bij galzuurdiarree, een vorm van chronische diarree, het lichaam recyclet galzuren niet goed. Het wordt het vaakst veroorzaakt wanneer galzuren worden overproduceerd bij mensen die geen schade hebben aan het galzuurrecyclingsysteem.Bilzuurdiarree kan ook een secundaire aandoening zijn als de dunne darm of een ander deel van het galzuurrecyclingsysteem wordt beschadigd, bijvoorbeeld door een ziekte of operatie. Sehicat (tauroselcholzuur) is een kenmerkend radiofarmaceutisch capsule die wordt gebruikt om te meten hoe goed het lichaam galzuren absorbeert. Het bevat 75 seleen (een gammazender) en een synthetische galzuur (tauroselcholzuur) wanneer het wordt ingenomen, het lichaam neemt Sehicat op als een natuurlijk galzuur. Het kan in het lichaam worden aangetoond met een scan met een gamma-camera. Een Sehicat-test omvat 2 poliklinische benoemingen in de afdeling nucleaire geneeskunde van een ziekenhuis. Bij de eerste afspraak (dag 1) slikt de persoon een Sehicat-capsule in, wacht tot drie uur en heeft hij een basisscan heeft. Bij de tweede afspraak (dag 8) hebben zij een opvolgingsscan nodig. Om dit te berekenen, wordt de hoeveelheid radioactiviteit die in de follow-up scan wordt aangetroffen, gedeeld door de hoeveelheid radioactiviteit die in de basisscan is aangetoond. Bij ongeveer 15% of minder SeHCAT blijft de diagnose meestal bestaan. De vergelijkende onderzoeken zijn: geen SeHCAT-tests en geen sequestrants met galzuur, geen SeHCAT-tests en een test met galzuur sequestrants. Van de 24 onderzoeken hebben er 21 de resultaten slechts beschreven voor enkele van de mensen die een positief SeHCAT-testresultaat hadden. In de overige 3 onderzoeken werd onderzocht hoe goed de SeHCAT-test de respons op de behandeling met galzuur voorspelt (voorspellingen op nauwkeurigheid). Heterogeniteit tussen de studies was hoog en de kwaliteit van de studies werd als laag beschouwd. ## Voorspelbare nauwkeurigheid van SeHCAT bij vermoede of gediagnosticeerde IBS-D of functionele diarree De 3 kleine onderzoeken die de predictieve nauwkeurigheid van SeHCAT evalueren, werden in de vorige beoordeling opgenomen. Zij hebben de relatie tussen het SeHCAT-onderzoeksresultaat en de respons op de colestyraminebehandeling beoordeeld. In tabel 1 worden de voorspellende nauwkeurigheidsschattingen samengevat voor de verschillende SeHCAT-drempels die werden gemeld. Merrick et al. (1985) tot 0.957 tot 0.9999 Merrick et al. (1985) tot 1.000 tot 0.981 Sciaretta et al. (1986) tot 0.96 tot 1.000 Sciaretta et al. (1987) tot 0.99 tot 0.999 ## respons op galzuur sequestrants na een positieve SeHCAT-test bij vermoede of gediagnosticeerde IBS-D of functionele diarree In totaal onderzochten 8 studies de kans op respons op galzuursequestrants na een positieve SeHCAT-test van 15%. In deze studies werd colestyramine omschreven als een verbetering van de consistentie van de stoelgang, een vermindering van de dagelijkse stoelgang en de frequentie van de stoelgang, en het wegnemen van de dringende noodzaak om het toilet te gebruiken. In deze studies werd colestyramine beschreven als een verbetering van de consistentie van de stoelgang, het verminderen van de dagelijkse stoelgang, en het wegnemen van de noodzaak om het toilet te gebruiken. In één studie werd de kwaliteit van leven geëvalueerd aan de hand van de NF-36-vragenlijst na 8 weken Cholylamine. Er waren ook verbeteringen in het algemene pijngebied bij mensen met milde galzuurdiarree (gedefinieerd als een positieve SeHCAT-testresultaat bij een drempel tussen 11% en 15%, p<0.05) en op andere domeinen (met inbegrip van emotionele problemen, energie of moeheid, emotioneel welzijn, sociaal functioneren, algemene gezondheids- en gezondheidsverandering) bij mensen met ernstige galzuurdiarree (met een drempel van 5% of minder, p<0.05). In een andere studie werd melding gemaakt van verbeteringen in de activiteitsniveaus subscore (p=0,00998) aan de hand van de EQ5D-vragenlijst bij mensen die colestyramine of colesevelam hadden. Slechts 1 kleine studie (Smith et al. 2000) heeft de kans op respons op galzuursequestrants (colestyramine of colestipol) geëvalueerd na een positieve SeHCAT-test bij 44 patiënten met de ziekte van Crohn. Deze studie werd in de vorige evaluatie opgenomen, maar slechts 9 van deze 24 (38%) mensen hadden galzuursequestrantes. Deze behandeling werd geacht te werken voor 8 van deze 9 personen (89%). De EAG heeft 2 de novo economische modellen ontwikkeld om de kostenefficiëntie van SeHCAT te beoordelen voor het onderzoeken en diagnosticeren van galzuurdiarree bij de bevolking in het kader van deze evaluatie.De modellen gebruikten een levensduur (50 jaar) om de resultaten te schatten in termen van voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) en de kosten vanuit een NHS-perspectief. De modellen omvatten: een kortetermijnbeslissingsanalytisch model dat de diagnoseroute en de eerste reactie op de behandeling (eerste 6 maanden) heeft vastgelegd, een langetermijnmodel van Markov dat de levensduur en de effecten voor mensen die behandeld worden schat. SeHCAT-tests, met een 15%-drempel voor een positieve test, werden vergeleken met deze strategieën: geen SeHCAT-tests en geen galzuursequestrants, geen SeHCAT-tests en een test op galzuursequestanten. Wanneer dergelijke gegevens niet beschikbaar waren, werd het advies van een deskundige gebruikt, dat verkregen werd op basis van een vragenlijst die de EAG aan de leden van de klinische deskundigencommissie heeft gestuurd voor deze evaluatie. De kans op een positief resultaat van de SeHCAT-tests in het basisgeval was een gepoolde schatting van 45,4%, berekend op basis van de 8 studies in de systematische evaluatie die SeHCAT op 15% drempel heeft gebruikt. De mensen die Galzuursequestrants kregen aangeboden, hadden ofwel colestyramine ofwel colesevelam. Op basis van de antwoorden op de EAG-vragenlijst, werd aangenomen dat 50% van de mensen in de SeHCAT-strategie en 85% van de mensen in de behandelingsstrategie begonnen met colestyramine. De kans op een reactie op galzuurasequestrant na een positief resultaat van de SeHCAT-test was een gepoolde schatting van 60,8% uit de 8 studies met SeHCAT op een drempel van 15%. In het onderzoek naar de behandelingsstrategie, op basis van een oordeel van een deskundige, werd de respons op de behandeling geschat op 30%. Op basis van de beschikbare gegevens was het niet mogelijk een onderscheid te maken tussen de reactie op colestyramine en colesevelam. De opinie van de deskundigen suggereerde dat colestyramine moeilijk te verdragen zou kunnen zijn, zodat in plaats daarvan colesevelam kan worden aangeboden. Zowel in de SeHCAT-strategie als in het onderzoek naar de behandelingsstrategie werd de waarschijnlijkheid geschat dat van het overschakelen van colestyramine naar colesevelam 50% op basis van deskundig advies. Voor mensen die een test hadden gehad met niet-werkte galzuurasequestrants, was de kans op een diagnose met inflammatoire darmziekte (IBD) na colonoscopie waarschijnlijk erg klein. Dit werd ondersteund door een deskundige opinie en een studie (Patel et al. 2015) waarin het aantal mensen met IBS-achtige symptomen werd gemeld die uiteindelijk met IBD werden gediagnosticeerd. Op basis hiervan werd het aantal mensen dat na colonoscopie met IBD zou worden gediagnosticeerd geschat op 5,3%. Op basis van de mening van een expert, werd de kans op een behandeling met IBD geschat op 72%. De schatting van de kans op een colonoscopie en een diagnose van IBD (5,3% van de mensen met colonoscopie) betekende dat de meeste mensen, ongeveer 96%, behandeld zouden worden met IBS-D. De kans op een behandeling met IBS-D, na een colonoscopie die werd uitgesloten, werd geschat op basis van een deskundige mening: Voor mensen die een negatief resultaat hadden op SeHCAT, was de kans op een colonoscopie. Het langetermijnmodel van Markov omvatte gezondheidstoestanden voor "diarrhoea", "geen diarree" en "dood", veronderstellingen over mensen die zich tussen de "diarrhoea" en de "geen diarree" bevinden, werden door deskundigen ingelicht, wat erop wees dat de reactie op galzuur sequestrants en de behandeling met IBS-D naar verwachting op lange termijn zonder terugval zal blijven, dus geen beweging van de "geen diarree" naar de "diarrhoea" gezondheidstoestand op lange termijn zou worden verwacht. Bij de behandeling met IBD hebben de deskundigen vastgesteld dat na de eerste reactie op de behandeling recidieven zullen plaatsvinden, en daarom is uitgegaan van het langetermijnmodel van Markov dat mensen met een behandeling met IBD tussen de "diarrhoea" en "geen diarree" gezondheidstoestanden zouden bewegen. geschat op 0,45%. Voor mensen die geen SeHCAT-test of een test met galzuurasequestrants hadden ondergaan, was de kans 46%. Voor mensen met een galzuursequestrantbehandeling was de waarschijnlijkheid 50%. Op basis van deze schattingen heeft de EAG berekend dat de kans op een IBS-D-behandelingsreactie iets kleiner zou zijn voor mensen die geen colonoscopie hadden ondergaan om een IBD uit te sluiten.Voor mensen met een negatief SeHCAT-testresultaat was de waarschijnlijkheid 53%. Voor mensen die geen SeHCAT-test of een test met galzuursequestrant hadden gehad, was de waarschijnlijkheid 44%. Voor mensen met een galzuursequestrant-behandeling was de waarschijnlijkheid 47%. Omdat colestyramine moeilijk te verdragen is, werd ervan uitgegaan dat mensen voor wie colestyramine werkte een iets lager (75%) nutsvoordeel hadden bij de behandeling.Het model omvatte geen gebruiksverlies voor colonoscopie.Health state Subpopulation Utility value Bron Geen diarree Mensen voor wie colesevelam, Diarree-predominant prikkelbare darmsyndroom (IBS-D) of inflammatoire darmziekte (IBD) behandelingswerken (behandelingsreactie) Gepoolde schatting van Mearin et al. (2004) en Spiegel et al. (2009) Geen Diarree Mensen voor wie colestyraminebehandelingen worden uitgevoerd (behandelingsreactie) Asummy Diarree Mensen voor wie galzuur sequestrant, IBS-D of IBD-behandeling niet werkt (geen behandelingsreactie) Gepoolde schatting van Mearin et al. (2004) en Spiegel et al. (2009) ## Kosten voor vermoedelijke of gediagnosticeerde IBS-D of functionele diarree De kosten voor SeHCAT bedroegen £195 per capsule. De kosten voor het beheer van het NHS in het NHS bedroegen £282 per test, genomen uit het nationale NHS-tarief voor 2021 tot 2022. Daarom waren de totale kosten van een SeHCAT-test in het basisscenario £477 per test. Andere kosten in het model omvatten de kosten van galzuur sequestrants, IBS-D-behandeling, IBD-behandeling en colonoscopie (zie tabel 3) Kosten per persoon per dag Bronnen Bele acid sequestrants: colestyramine BNF, expert advies Bile acid sequestrants: colesevelam BNF, expert advies IBS-D-behandeling: geneesmiddelen BNF, expert advies IBS-D-behandeling: dieettherapie NHS nationaal tarief, expert advies IBS-D-behandeling: psychologisch therapie NHS nationaal tarief, expert advies IBD-behandeling: medicatie BNF, expert advies IBD-behandeling: dieetbehandeling NHS nationaal tarief, expert advies IBD-behandeling: psychologisch therapie NHS nationaal tarief, expert advies Colonoscopy copy copy treatment: dieet NHS nationaal tarief Het nationale NHS-tarief, het advies van een expert (90% conventionele colonoscopie en 10% CT-koloniscopy) ## De uitgangspunten van basiscase in vermoede of gediagnosticeerde IBS-D of functionele diarree Deze belangrijkste veronderstellingen werden toegepast in de basiscase-analyse: Degenen wiens conditie reageert op galzuur sequestrants hebben galzuurdriae. De behandeling van galzuurdriae omvat uitsluitend galzuursequestrants, ofwel colestyramine ofwel colesevelam. Sommige mensen zullen vroeg in de behandeling overstappen op colesevelam, omdat colestyramine moeilijk te verdragen kan zijn. De mensen voor wie de galzuursequestrant of de IBS-D-behandeling op korte termijn werkt, zullen de rest van hun leven profiteren. Sommige mensen voor wie de behandeling met IBD op korte termijn werkt, krijgen gedurende hun hele leven een terugval.Mensen voor wie geen van de voorgestelde behandelingen op korte termijn heeft gewerkt, worden geacht loperamide voor de rest van hun leven te gebruiken. Alle schattingen van het gebruik van middelen zijn gebaseerd op een oordeel van deskundigen.# De systematische evaluatie van de klinische effectiviteit van de ziekte van Crohn De systematische evaluatie van de klinische werkzaamheid vond slechts 1 studie die de waarschijnlijkheid van een positieve SeHCAT-test rapporteerde bij mensen met de ziekte van Crohn zonder een chronische resection met chronische diarree. Deze waarschijnlijkheid van 55% werd gebruikt in het basisgeval. De kans op een reactie op een behandeling na een positief resultaat van de SeHCAT-test op 15% werd geschat op 89% in het basisgeval, dat afkomstig was van hetzelfde kleine onderzoek dat de waarschijnlijkheid van een positief resultaat van de SeHCAT-test had aangetoond. Dit was hoger dan de door de klinische experts geraamde maximale waarschijnlijkheid van 70% van de respons. In het onderzoek naar de behandelingsstrategie, op basis van een oordeel van deskundigen, werd de respons op de behandeling geschat op 33%. Op basis van de beschikbare gegevens kon geen onderscheid worden gemaakt tussen de respons op colestyramine en colesevelam. In zowel het SeHCAT-onderzoek als het onderzoek naar de behandelingsstrategieën is de kans op een overstap van colestyramine naar colesevelam vanwege de slechte tolerantie geschat op 44%, gebaseerd op deskundig advies. Voor mensen met een negatief resultaat van de SeHCAT-test was de kans 42%, voor mensen die geen SeHCAT-test of een test met galzuur sequestrants hadden ondergaan, was de kans 40%, voor mensen met een galzuursequestrant die niet hadden gewerkt, was de kans 41%. Bij de behandeling van de ziekte van Crohn werd uitgegaan van een gemiddelde van 1 terugval per 5 jaar, dus de kans dat mensen van de "no diaree" naar de "diarrhoea" zouden overstappen, werd geschat op 0,575%, wat erop wijst dat er op lange termijn een reactie op de ziekte van Crohn kan worden verwacht, en dat er geen terugval zal optreden van de "no diaree" naar de gezondheidstoestand van de "diarree" op de lange termijn. Het basisgeval ging ervan uit dat er geen sprake was van een toename van de sterfte door galzuurdiarree. Een gecombineerde gestandaardiseerde schatting van de sterfteratio op basis van een meta-analyse van de sterfte in de ziekte van Crohn door Canavan et al. (2007) werd toegepast op de totale sterfteschatting van de ziekte van Crohn in het Verenigd Koninkrijk. De schatting van een studie met nutsvoorzieningen voor mensen met actieve ziekte van Crohn (Buxton et al. 2007) werd ook gebaseerd op de kwaliteit van leven in de gezondheidstoestand van de patiënten met de ziekte van Crohn. Om een schatting te maken van het nutsvoordeel voor mensen voor wie de behandeling heeft gewerkt, werd aangenomen dat het nutsverlies als gevolg van diarree hetzelfde was als voor mensen met IBS-D of functionele diarree. Mensen voor wie colesevelam of de behandeling van de diarree bij de ziekte van Crohn werkt (behandelingsreactie) Assumption No Diarree Mensen voor wie de behandeling van colestyramine werkt (behandelingsreactie) Assumption Diarree Mensen voor wie de galzuurbehandeling of de behandeling van de diarree bij de ziekte van Crohn niet werkt (geen behandelingsreactie) Schatting van Buxton et al. (2007) ## Kosten voor de ziekte van Crohn De totale kosten van SeHCAT in het basecasemodel waren £ 477 per test, dezelfde als in het IBS-D-model of het functional diarreemodel. De kosten voor de behandeling van galzuurdiarree met galzuursequestranten waren £0,35 per persoon per dag voor colestyramine en £ 2,56 per persoon per dag voor colesevelam. De kosten van de geneesmiddelen voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij de behandeling van de ziekte van Crohn bedroegen 5,76 pond per persoon per dag, geschat aan de hand van de BNF-prijzen en de gemiddelde dosering en het percentage van de personen met verschillende soorten geneesmiddelen die door de deskundigen in de vorige evaluatie werden gemeld. De basiscaseveronderstellingen bij de ziekte van Crohn, met uitzondering van de veronderstelling over colonoscopie, werden in de basiscase-analyse ook gebruikt voor mensen met vermoede of gediagnosticeerde IBS-D of functionele diarree. De SeHCAT-strategie was effectiever en minder duur dan de strategie om een onderzoek naar galzuur sequestrants aan te bieden.Het was ook effectiever, maar duurder dan de strategie waarbij galzuurdiarree niet onderzocht of behandeld werd. De increated cost-activity ratio (ICER) voor de SeHCAT-strategie vergeleken met deze strategie was £9661 per QALY (probilistic base case analysis) De SeHCAT-strategie had op korte termijn het laagste percentage colonoscopies en de laagste kosten per vermeden colonoscopy. De strategie was duurder dan de strategie waarbij geen test en geen galzuur sequestrant werd aangeboden (probilistic base-case analysis), en op korte termijn, net als in het basisscenario, had de SeHCAT-strategie het hoogste percentage behandelingsreacties. De eerste kosten van de SeHCAT-strategie waren weer de hoogste vanwege de kosten van de SeHCAT-test. De resultaten van de deterministische en probabilistische analyses waren vergelijkbaar. ## De analyse van alternatieve scenario's in vermoede of gediagnosticeerde IBS-D- of functionele diarree. In de scenario's waarin een andere strategie als de meest kosteneffectieve optie zou kunnen worden beschouwd (wanneer de waarschijnlijkheid van colonoscopie op 0 wordt vastgesteld en de kans op respons op IBS-D-behandeling lager is in de SeHCAT-arm), waren de modelveronderstellingen waarschijnlijk onrealistisch. Zowel in de deterministische als in de probabilistische basiscaseanalyses was de SeHCAT-strategie de meest rendabele; in de deterministische analyse was ze duurder, maar ook effectiever dan de strategie om een test van een galzuursequestrant aan te bieden. De ICER voor de SeHCAT-strategie ten opzichte van deze strategie was 4,727 pond per QALY (deterministische basiscase-analyse) en in de probabilistische analyse was ze zowel effectiever als goedkoper dan de behandelingsstrategie. In beide analyses was de strategie waarbij galzuurdiarree niet onderzocht of behandeld werd duurder en minder effectief dan de andere strategieën. De totale kosten van alle strategieën in de probabilistische analyse waren hoger dan de totale kosten in de de deterministische analyse. Op korte termijn had de SeHCAT-strategie het hoogste responspercentage voor de behandeling van elk type geneesmiddelen. De eerste kosten waren echter hoger dan in het onderzoek naar de behandelingsstrategie vanwege de kosten van de SeHCAT-test. De kosten per reactie was het laagst voor de behandelingsstrategie. De analyse van alternatieve scenario's in de ziekte van Crohn Robuustheid van de kosten-batenanalyses van alternatieve modelaannames en parameters werd in verschillende scenario-analyses overwogen. In vrijwel alle scenario's waren de kosten-batenanalyses vergelijkbaar met de basiscase of SeHCAT-producties die ICER's beneden de £ 9.500 per QALY hadden opgeleverd. In de scenario's waarin een andere strategie als de meest rendabele optie kon worden beschouwd, waren de modelvooronderstellingen waarschijnlijk onrealistisch. De klinische experts verklaarden dat sinds de publicatie van de richtlijnen van de NICE over SehCAT (tauroselcholzuur) in 2012, het bewustzijn van galzuurdiarree als aandoening is toegenomen, zij schatten dat 1 op de 20 mensen vanwege chronische diarree een gastro-enterologie-kliniek heeft, galzuurdiarree kan hebben. Uit onderzoek blijkt dat deze aandoening kan worden geïdentificeerd en onderscheiden van het meest geïrriteerde darmsyndroom (IBS-D) en de geboden behandeling. Clinici zijn het er nu over eens dat het belangrijk is om op galzuurdiarree te kunnen testen en deze te kunnen behandelen. De experts van de patiënten verklaarden dat het hebben van galzuurdiarree de kwaliteit van het leven kan beïnvloeden en de dagelijkse activiteiten zoals het vermogen om te werken kan beperken. Het diagnosticeren van galzuurdiarree is belangrijk omdat het de symptomen van de persoon verklaart en betekent dat ze behandeld kunnen worden. Ook kan het een verzoek om redelijke aanpassingen op het werk ondersteunen. De commissie heeft onderzocht hoe het hebben van een diagnose invloed heeft op de behandeling met galzuursequestrants. Deze zijn onplezierig en veel mensen houden zich niet aan de behandeling. De klinische experts verklaarden dat mensen die een diagnose van galzuurdiarree hebben, gemotiveerder kunnen zijn om ze voort te zetten dan mensen die beginnen met een behandelingsproces. De commissie erkende dat een diagnose van galzuurdiarree nuttig is. Het comité kwam tot de conclusie dat SeHCAT-tests in deze populatie nuttig kunnen zijn, maar dat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om de voordelen en schade te begrijpen. Het adviseerde verder onderzoek te doen naar de klinische effectiviteit van SeHCAT-tests bij mensen met de ziekte van Crohn (zie rubrieken 5.1 tot en met 5.4). De meeste patiënten met chronische diarree in het NHS zullen waarschijnlijk tests krijgen om andere aandoeningen te identificeren met vergelijkbare symptomen voordat SeHCAT-tests werden uitgevoerd. De studiepopulaties in het onderzoek hadden waarschijnlijk geen fecale immunochemische tests en fecale calprotectinetests vóór SeHCAT, omdat de studies voor de introductie ervan waren verricht. Ook heeft de commissie vastgesteld dat de studies vaak klein waren en methodologische beperkingen hadden. De meeste beschreven beperkte resultaten op korte termijn. Het aanbevolen verder onderzoek wordt gedaan om de klinische effectiviteit van SeHCAT-tests aan te tonen bij mensen met primaire galzuurdiarree (zie rubrieken 5.1 tot en met 5.4). De commissie stelde vast dat het op basis van het bewijsmateriaal niet mogelijk was om de effectiviteit van de verschillende galzuurzaaistoffen voor de behandeling van galzuurdiarree vast te stellen. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor de effecten op lange termijn van de galzuurzaaistoffen, onduidelijk of zij een blijvend effect hebben op galzuurdiarree en negatieve effecten hebben, zoals vermindering van de opname van vitamines. De deskundigen van de patiënten hebben duidelijk gemaakt hoe belangrijk het is om de tolerantie van verschillende galzuurzaaistoffen beter te begrijpen. SeHCAT-test, er is bewijs nodig van mensen met een negatief testresultaat (zie rubriek 5.2). Hoewel de meeste studies de respons op de behandeling beschreven na een positief resultaat van de SehCAT-tests, werd niet iedereen met een positief testresultaat een galzuurasequestrant aangeboden. Tussen 70% en 100% van de mensen die een positieve SehCAT-test op 15% hadden, hadden galzuursequestrants.De onderzoeken leverden geen informatie op over de manier waarop behandelingsbeslissingen werden genomen, en het was onduidelijk of sommige mensen met negatieve testresultaten ook behandeling zouden krijgen. De commissie kwam tot de conclusie dat onderzoek noodzakelijk was om beter te begrijpen hoe de testresultaten de behandelingsbeslissingen beïnvloeden (zie rubriek 5.1). De deskundigen van de patiënten hebben verklaard dat de ernst van de symptomen en de mate van verbetering van de symptomen van galzuren kunnen variëren, hoe ernstiger de symptomen, hoe meer de effecten van de behandeling waarschijnlijk zullen zijn, hoe waarschijnlijker zij zijn, hoe waarschijnlijker zij zijn dat de symptomen van de behandeling volledig zullen verdwijnen, omdat veel mensen ondanks langdurige behandeling oplaaien, vooral wanneer zij galzuur-diarree en prikkelbare darmsyndroom hebben. De commissie heeft vastgesteld dat ernstige symptomen eerder geassocieerd kunnen worden met een verminderde kwaliteit van leven dan met minder ernstige symptomen, maar hoeveel waarschijnlijker is niet bekend. Verder onderzoek naar hoe ernst van de galzuurdiarree de kwaliteit van het leven beïnvloedt en hoe dit in de loop van de tijd kan veranderen met en zonder behandeling is nodig (zie paragraaf 5.4). Sinds NICE de oorspronkelijke richtlijn in 2012 heeft gepubliceerd, is de plaats van Sehicat in de zorgweg veranderd: de EAG heeft de mogelijkheid overwogen om een colonoscopie na Sehicat-tests te laten uitvoeren in het model voor mensen met vermoede of gediagnosticeerde IBS-D of functionele diarree. De commissie heeft onderzocht of dit een weerspiegeling is van de huidige praktijk en of het gebruik van Sehicat kan bijdragen tot het verminderen van het aantal colonoscopies. De klinische experts hebben verklaard dat de meeste colonoscopies worden vermeden omdat bloed- en kruktests worden gebruikt om inflammatie uit te sluiten voordat een Sehicat-test (zie rubriek 4.4). Zij hebben vastgesteld dat de klinische praktijk varieert, maar ook de timing van colonoscopies (voor of na de Sehicat-tests) voldoende tot uiting komen in de modellen. Neemt aan dat colonoscopie pas in de zes maanden onmiddellijk na een SeHCAT-test plaatsvindt, zodat de commissie tot de conclusie is gekomen dat het onwaarschijnlijk was dat de algemene conclusies van de kosten-batenanalyses zouden veranderen als er sprake zou zijn van een disutility voor colonoscopie. De EAG ging ervan uit dat een drempel van 15% van de SeHCAT-retentie gebruikt zou worden om een positief testresultaat in het model vast te stellen. De commissie heeft onderzocht of deze drempel geschikt was, maar het bewijsmateriaal was te beperkt om te bepalen hoe een positieve testresultaat zou kunnen zijn voor mensen die een positieve test hebben bij verschillende SeHCAT-drempels, maar zij heeft opgemerkt dat in de meeste studies een drempel van 15% werd gebruikt om een positieve SeHCAT-testresultaat vast te stellen. De klinische experts hebben verklaard dat de in de praktijk gebruikte drempel varieert. De behandeling kan ook werken voor mensen met een positieve test op hogere drempels, maar 15% was een algemeen aanvaarde drempel. De klinische experts stelden vast dat de 15%-drempel ook werd ondersteund door twee recente onderzoeken van SeHCAT-gebruik. De commissie heeft onderzocht of alle relevante kosten voor het verstrekken van SeHCAT-tests in het model waren opgenomen.De klinische experts hebben verklaard dat de hoeveelheid radioactiviteit in SeHCAT laag is, dat andere onderzoeken met radioactiviteit de testresultaten zouden kunnen beïnvloeden, zodat de nucleaire medische diensten geen ander onderzoek kunnen doen bij het uitvoeren van SeHCAT-tests.De commissie kwam tot de conclusie dat de kosten voor het verstrekken van SeHCAT-tests waarschijnlijk niet volledig in het model zouden worden opgenomen.Het model geeft niet de variabele ernst van galzuurdiarree weer. Het model Markov op lange termijn omvat een gezondheidstoestand voor mensen die last hebben van diarree (omdat de behandeling niet heeft gewerkt) en een gezondheidstoestand voor mensen die geen diarree hebben (vanwege de toegepaste behandeling). De commissie herinnerde aan haar discussie over de ernst van galzuurdiarree en hoe dit van invloed kan zijn op de kwaliteit van leven (zie paragraaf 4.8). De commissie heeft onderzocht of het wenselijk was te veronderstellen dat de reactie op galzuur sequestrants in het onderzoek van de behandelingsstrategie lager was dan in de strategie van SeHCAT. Deze veronderstelling was gebaseerd op een oordeel van deskundigen. Zij herinnerde eraan dat de klinische experts niet overtuigd waren van hun antwoorden op de vragenlijsten die gebruikt werden om waarden voor het model te verkrijgen. Als een lagere waarschijnlijkheid van behandelingsreactie in het onderzoek van de behandelingsstrategie zou leiden tot een vooroordeel van de modelresultaten ten opzichte van SeHCAT en een meer kostenefficiënt effect zouden hebben. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van deskundig advies zonder rekening te houden met de verschillen in behandelingsreactie voor elk van de strategieën de interne geldigheid van het model beïnvloedde. De commissie was van mening dat de meeste van de gebruikte modelinputten werden geschat op basis van deskundigenadvies van een kleine groep artsen, en de klinische deskundigen verklaarden dat zij er niet zeker van waren dat hun schattingen de variabiliteit van galzuurdiarree in de praktijk bevatten, maar dat de ingediende analyses niet zeker waren dat de onzekerheid als gevolg van het ontbreken van klinische resultaten, die de resultaten van de tests met de resultaten van de behandeling verbindt, volledig was gekwantificeerd. De commissie is van mening dat er sprake is van een onvoldoende klinische behoefte aan een test om galzuurdiarree te diagnosticeren. De commissie erkende de waarde van een diagnose en toegang tot de behandeling, maar erkende dat het bewijsmateriaal ter ondersteuning van zowel het gebruik van de test als de behandeling zeer onzeker is. De volledige voordelen en mogelijke schade van een algemeen gebruik van SeHCAT-tests kan niet betrouwbaar worden gekwantificeerd. De commissie erkende dat de British Society of Gastroenterology klinische richtlijnen voor het onderzoek van chronische diarree bij volwassenen het gebruik van SeHCAT-tests aanbevelen. De commissie kwam tot de conclusie dat het niet mogelijk was om de routinematige toepassing van SeHCAT-tests aan te bevelen.Daarnaast heeft zij de verdere gegevensverzameling en het onderzoek sterk aangemoedigd om de beperkingen in het bewijsmateriaal aan te pakken. # Onderzoeksoverwegingen ## Gegevens ter ondersteuning van het gebruik van SeHCAT-tests in het NHS is dringend noodzakelijk Er is een gebrek aan solide gegevens over het verband tussen de SeHCAT-test en de klinische resultaten op langere termijn waardoor de test niet aanbevolen kan worden voor routinematige toepassing in het NHS (zie rubriek 4.14). Vanwege de niet-meten klinische noodzaak van een diagnosetest voor galzuurdiarree, benadrukte het comité dat er dringend behoefte is aan verdere gegevensverzameling en onderzoek om toekomstige evaluaties van de resultaten voor mensen met galzuurdiarree te ondersteunen en te verbeteren.De aanbevelingen van het comité voor verdere gegevensverzameling en onderzoek worden beschreven in paragraaf 5.# Aanbevelingen voor nader onderzoek. Dit onderzoek dient gericht te zijn op de klinische resultaten die relevant zijn voor mensen met chronische diarree, zoals de ernst van de symptomen, waaronder de urgentie. De klinische resultaten moeten op korte en lange termijn gemeten worden. Verdere gegevensverzameling en onderzoek worden aanbevolen om de effectiviteit van de behandelingsmogelijkheden voor galzuurdiarree te beoordelen. Er dient overwogen te worden hoe goed de behandelingen kunnen worden verdragen en hoe ze de ernst van de symptomen op langere termijn beïnvloeden. Verdere gegevensverzameling en onderzoek worden aanbevolen om de kwaliteit van leven bij mensen met galzuurdiarree beter te begrijpen. Er moet overwogen worden hoe de kwaliteit van leven verschilt voor en na een positieve of negatieve test en diagnose, en hoe het beïnvloed wordt door de ernst van de behandeling en de symptomen.
6,444
4,717
06d1859543765cb4157e7205717c71be28be2a3b
nice
Acuut hartfalen: diagnose en behandeling Acuut hartfalen: diagnose en behandeling Deze richtlijn heeft betrekking op diagnose en behandeling van acuut hartfalen of mogelijk acuut hartfalen bij mensen van 18 jaar en ouder. Het is bedoeld om de onmiddellijke verzorging te verbeteren van iemand die acuut onwel is als gevolg van hartfalen. # Introductie Hartfalen is een aandoening waarbij het hart niet voldoende bloed pompt om aan alle behoeften van het lichaam te voldoen. Het wordt veroorzaakt door hartfunctiestoornissen (systolische of diastolische disfunctie), hartdysfunctie, hartritmestoornissen of andere zeldzame oorzaken. Acuut hartfalen kan optreden als nieuw-oneindig hartfalen bij mensen zonder bekende hartdysfunctie, of als acute decompensatie van chronische hartfalen. Acuut hartfalen is een gebruikelijke oorzaak van opname in ziekenhuizen (meer dan 67.000 in Engeland en Wales per jaar) en is de belangrijkste oorzaak van opname in ziekenhuizen bij mensen van 65 jaar of ouder in het Verenigd Koninkrijk. Deze richtlijn omvat belangrijke aspecten van de diagnose en het beheer van acuut hartfalen die niet worden behandeld door de NICE-richtlijn inzake chronisch hartfalen.De richtlijn over chronische hartfalen richt zich op langetermijnmanagement in plaats van op de onmiddellijke behandeling van iemand die acuut onwel is als gevolg van hartfalen. Deze richtlijn heeft betrekking op de behandeling van volwassenen (van 18 jaar en ouder) die een diagnose hebben van acuut hartfalen, mogelijk acuut hartfalen hebben, of worden onderzocht voor acute hartfalen. Deze richtlijn omvat de volgende belangrijke klinische gebieden: de rol van vroegtijdige natriuretische peptidetests en echocardiografie, de rol van gespecialiseerde managementeenheden, het gebruik van ventilatortherapie en ultrafiltratiebehandeling na stabilisatie, met inbegrip van geselecteerde chirurgische interventies en het in gang zetten van de farmacologische behandelingen die worden gebruikt bij het behandelen van chronische hartfalen. Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van de richtlijnen van NICE verklaart hoe wij woorden gebruiken om de sterkte (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en beschikt over informatie over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en geestelijke capaciteit) en bescherming. De volgende richtlijnen zijn gebaseerd op het beste beschikbare bewijs. De volledige richtlijn geeft details over de methoden en het bewijsmateriaal die gebruikt worden om de begeleiding te ontwikkelen. Een klinische follow-upbeoordeling moet worden uitgevoerd door een lid van het team voor hartfalen binnen twee weken nadat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen. Diagnose, evaluatie en controle Neem een voorgeschiedenis, voer een klinische studie uit en voer standaardonderzoeken uit bijvoorbeeld een electrocardiografisch onderzoek, X-ray en bloedtests op de borst overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake chronische hartfalen bij mensen met een nieuw vermoeden van acuut hartfalen, gebruik één enkele meting van de natriuretische peptiden in het bloed (B-type natriuret peptide of N-terminal pro-B-type natriuret peptide) en de volgende drempels om de diagnose van hartfalen uit te sluiten: BNP minder dan 100 ng/l, NT-proBNP minder dan 300 ng/l. Bij mensen die een nieuw vermoeden van acuut hartfalen met verhoogde natriuretanaatpeptideconcentraties vertonen (zie aanbeveling 1.2.2), voert u transthoracic Doppler 2D-echocardiografie uit om de aanwezigheid of afwezigheid van hartafwijkingen vast te stellen. Bij mensen met een nieuw vermoeden van acuut hartfalen kunt u overwegen transthoracale doppler 2D-echocardiografie uit te voeren binnen 48 uur na toelating om een vroegtijdige behandeling van een specialist te begeleiden. Biedt geen routinematige long- en hartkatheterisatie aan mensen met acuut hartfalen. # Eerste farmacologische behandeling Voor richtlijnen met betrekking tot toestemming en capaciteit van patiënten, volg aanbevelingen op inzake toestemming en capaciteit in de NICE-richtlijn inzake patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten. Bied geen routinematige opiaten aan aan mensen met acuut hartfalen. Bied intraveneuze diuretica aan aan mensen met acuut hartfalen. Start de behandeling met ofwel een bolus ofwel een infuusstrategie. Voor mensen die al een diuretisch middel gebruiken, moet u overwegen een hogere dosis diuretica te gebruiken dan degene op wie de patiënt werd toegelaten, tenzij er ernstige bezorgdheid bestaat over het vasthouden van een patiënt aan een diuretische behandeling. Als in bepaalde omstandigheden intraveneuze nitraten worden gebruikt, zoals bij patiënten met bijkomende myocardischemie, ernstige hypertensie of regurgitant aorta- of hartklepziekten, dient u de bloeddruk nauwkeurig te controleren in een omgeving waar minstens niveau 2 zorg geboden kan worden. Biedt geen natrium-nitroprusside aan mensen met acuut hartfalen. Bied geen routinematige inoptrope of vasopressoren aan mensen met acuut hartfalen. Beschouw inoptropen of vasopressoren bij mensen met acuut hartfalen met potentieel omkeerbare cardiogene shock. Dien deze behandelingen toe in een eenheid voor hartverzorging of een alternatieve instelling met een hoge afhankelijkheid, waar minstens niveau 2 verzorging geboden kan worden.Level 2 zorg is voor mensen die meer gedetailleerde observatie of interventie nodig hebben, waaronder ondersteuning voor een enkel falend orgaansysteem of postoperatieve verzorging, en voor mensen die afstappen van een hoger niveau van zorg voor volwassen patiënten. Als iemand een cardiogene longoedeem heeft met ernstige dyspnoe en acidemie, dan moet hij overwegen onmiddellijk een niet-invasieve beademing te starten: bij acute presentatie of als aanvulling op een medische behandeling als de patiënt niet reageert. Beschouw de invasieve beademing bij mensen met acuut hartfalen die ondanks de behandeling leidt tot of wordt gecompliceerd door: ademhalingsproblemen of verminderde bewustzijns- of fysieke uitputting. Biedt niet routinematig ultrafiltratie aan bij mensen met acuut hartfalen. Beschouw ultrafiltratie voor mensen met bevestigde diuretische weerstand.Dimetische resistentie wordt gedefinieerd als dosisescallatie buiten het eerder erkende dosisplafond van een persoon of een dosis die de maximaal aanbevolen dagelijkse dosis benadert zonder bijkomende verbetering van de diurese.Van diuretica en ultrafiltratie in acuut gedecompenseerde hartfalen. Begin of herstart de behandeling met de bètablokkers tijdens de opname in het ziekenhuis bij mensen met acuut hartfalen als gevolg van linkerventrikeldysfunctie, zodra hun toestand gestabiliseerd is, bijvoorbeeld wanneer de intraveneuze diuretica niet meer nodig zijn.Zorg ervoor dat de toestand van de patiënt na het starten of herstarten van de bètablokkers stabiel is en voordat hij uit het ziekenhuis wordt ontslagen.Bied een angiotensine-converterend-enzymremmer (of angiotensine-receptorblokker als er onaanvaardbare bijwerkingen optreden) en een aldosteron-antagonist tijdens de opname in het ziekenhuis bij mensen met acuut hartfalen en verminderde linkerventrikel-ejectiefractie.Als de angiotensine-converterend-enzymremmer (of angiotensine-receptorblokker) geen aldosteron- antagonist wordt verdragen, dient het regulatoire bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg (MHRA) in februari nog steeds een advies te worden gegeven over het gelijktijdig gebruik van spironolactone en renine-angio-angio-angiotensine-systeem, wat betreft het risico op mogelijk fatale hyperkalemie. Zie het MHRA-advies voor meer informatie. Tijdens de behandeling met beta-blokkers, aldosteron-antagonisten of angiotensine-converterend-enzymremmers moeten de aanbevelingen inzake valvulaire operaties en percutane interventie worden vervangen door de richtlijnen van de NICE inzake hartklepziekten. # Mechanische hulpmiddelen In een vroeg stadium zou de specialist een discussie moeten voeren met een centrum dat mechanische bloedsomloop ondersteunt: mensen met potentieel omkeerbaar ernstig acuut hartfalen of mensen die potentiële kandidaten zijn voor transplantatie.# Aanbevelingen voor onderzoek De Guideline Development Group heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek op basis van haar evaluatie van bewijsmateriaal, om de NICE-richtsnoeren en de patiëntenzorg in de toekomst te verbeteren. # Dopamine Bij mensen met acuut hartfalen, congestie en verergerende nierfunctie, doet de toevoeging van laag-doses dopamine aan standaardtherapie leiden tot meer diurese en nierbescherming vergeleken met het toevoegen van placebo aan standaardtherapie? Een van de meest voorkomende en moeilijkst te behandelen problemen die zich tijdens de eerste behandeling van mensen met acuut hartfalen voordoen, is een ontoereikende reactie op intraveneuze diureticatherapie (d.w.z. het onvermogen om congestie te verlichten), die vaak gepaard gaat met een verergerende nierfunctie. Deze combinatie leidt vaak tot een langdurig verblijf bij patiënten en leidt vaak tot een hogere sterftecijfers na de bevalling en een hogere mate van hertoelating. De beste behandeling voor deze combinatie van problemen is echter onbekend. Bij mensen met acuut hartfalen en aanhoudende congestie leidt de toevoeging van thiazidediuretica aan de standaardbehandeling tot meer diurese dan bij patiënten met een placebo aan de standaardbehandeling? Waarom is dit belangrijk Een willekeurig gecontroleerd onderzoek dient te worden uitgevoerd om te onderzoeken of de toevoeging van thiazidediuretica aan de standaardbehandeling leidt tot een meer klinische en kosteneffectieve afbraak van patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen voor de behandeling van gedecompenseerde hartfalen. Een van de meest voorkomende en moeilijkst te behandelen problemen die zich voordoen bij de eerste behandeling van mensen met acuut hartfalen is een ontoereikende reactie op intraveneuze behandeling met diuretica. Bij mensen met acuut hartfalen en hypoperfusiesyndroom is het gebruik van intra-aorta-ballonnen beter dan het gebruik van intra-aorta-pulsatiepomp (IABP)? # Waarom is dit belangrijk Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek moet worden uitgevoerd bij mensen met gedecompenseerd hartfalen als gevolg van linkerventrikel systolische disfunctie en systemische hypoperfusie waarbij het gebruik van IABP wordt vergeleken met het gebruik van inopropen/vasoppressoren. Dit zou bepalen welke strategie meer klinische en kosteneffectieve is in dit cohort. IABP wordt gebruikt in het ziekenhuis als hulpstof bij mensen met een kritieke coronaire ischemie en bij mensen met mechanische complicaties van acuut myocardinfarct. Bij mensen met gedecompenseerde hartfalen, vochtopstoppingen en diuretische weerstand leidt ultrafiltratie tot een snellere en effectievere decongestie ten opzichte van verdere behandeling met een diuretisch middel? Waarom dit belangrijk is Een gecontroleerde studie moet worden uitgevoerd om vast te stellen of ultrafiltratie klinischer en voordeliger is dan conventionele behandeling met diuretische middelen voor mensen die in ziekenhuizen worden opgenomen met gedecompenseerde hartfalen. Mensen met vochtretentie die resistent zijn tegen conventionele diuretische therapie, met of zonder nierdisfunctie, vormen een groot deel van de ziekenhuisopnames vanwege hartfalen. Deze opnames zijn vaak langdurig en hebben dus belangrijke budgettaire implicaties voor de NHS. De weinige, relatief kleine, willekeurige onderzoeken met ultrafiltratie die tot nu toe zijn uitgevoerd in gezondheidszorgsituaties die sterk verschillen van die in het Verenigd Koninkrijk, met minder vochtretentie dan gebruikelijk is in het Verenigd Koninkrijk en waar de verblijfsduur doorgaans veel korter is dan in het Verenigd Koninkrijk (en in Europa) praktijk.
2,112
1,631
b55c42a0df756820cbdbafed69654761a49bd45e
nice
Hartklepziekte bij volwassenen: onderzoek en beheer Hartklepziekte bij volwassenen: onderzoek en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op onderzoek en behandeling van hartklepziekte bij volwassenen. Het is bedoeld om de kwaliteit van leven en overleven van mensen met hartklepziekte te verbeteren door tijdige diagnose en passende interventie. # Aanbevelingen Mensen hebben het recht om betrokken te zijn bij discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om de sterkte (of zekerheid) van onze aanbevelingen te tonen, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van off-label gebruik), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en bescherming. Biedt een echocardiogram aan aan volwassenen met een murmel als een ventielziekte wordt vermoed (op basis van de aard van de ruis, de familiegeschiedenis, de leeftijd of de medische geschiedenis) en ze hebben: tekenen (zoals perifeer oedeem) of symptomen (zoals angina of kortademigheid) of een abnormale ECG, of een ejectief systolisch ruis met een verminderd geluid van het tweede hart, maar geen andere symptomen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor de verwijzing naar echocardiografie. Volledige details van het bewijs en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: symptomen en tekenen die wijzen op noodzaak voor echocardiografie of directe verwijzing naar een specialist. Biedt u een spoedevaluatie (binnen 2 weken) van een specialist met inbegrip van een echocardiogram of als u niet beschikt over een dringende echocardiogram alleen voor volwassenen met een systolisch ruis en een inspanningssyncope. Beschouw dringende (binnen 2 weken) specialistische evaluatie met inbegrip van echocardiogram voor volwassenen met een murmur en ernstige symptomen (angina of kortademigheid bij minimale inspanning of in rust) die vermoedelijk verband houdt met valvuleuze hartziekten. Voor advies over verwijzing en beoordeling voor volwassenen met een murmur en een non-exertional syncope, volg de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over tijdelijk bewustzijnsverlies ("blackouts") in ouder dan 16 jaar. Voor advies over verwijzing en beoordeling voor volwassenen zonder ademloosheid, volg dan de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over chronische hartfalen op. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal A: symptomen en tekenen die wijzen op de noodzaak van echocardiografie of directe verwijzing naar een specialist. Wacht even. ## Doorverwijzen naar een specialist na echocardiografie Wees ervan bewust dat milde ventielziekten vaak voorkomen en zelden een klinische significante ontwikkeling doormaken. Bied een verwijzing aan aan een specialist aan: volwassenen met een matige of ernstige ventielziekte van welk type dan ook met een bicuspide aortaklepziekte van welke ernst dan ook (met inbegrip van milde ventielziekte). Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de uitleg over de reden en de gevolgen van de verwijzing naar een specialist na echocardiografie. Volledige gegevens over het bewijs en de discussie van de behandeling zijn terug te vinden in het document B: indicaties voor verwijzing naar een specialist na echocardiografie. Geef advies over gezinsplanning aan vrouwen met een ernstige ventielziekte, met name aorta- en mitralisestenose.Vraag zwangere vrouwen of vrouwen die een zwangerschap overwegen aan een cardioloog met ervaring in de verzorging van zwangere vrouwen, indien zij een van de volgende kenmerken hebben: matige of ernstige ventielziekte bicuspide aortaklepziekte van welke ernst dan ook (met inbegrip van milde ziekte) en geassocieerde aortopathy a prothetische klep.Voer uit of zij symptomen hebben of niet.Vraagt u eens aan of zij gespecialiseerde adviezen hebben over de keuze van een vervangende klep als een hartklep vervangende operatie wordt overwogen voor vrouwen die zwanger kunnen worden.Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie het deel over de opzet en de gevolgen van de informatie, de verwijzing en de beoordeling door specialisten voor zwangere vrouwen en vrouwen die een zwangerschap overwegen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek A: symptomen en tekenen die wijzen op noodzaak voor echocardiografie of directe verwijzing naar een specialist. Laden. Wacht even. # Farmacologische behandeling van hartfalen bij mensen met een ventielziekte: Beschouw een betablokker voor volwassenen met een matige tot ernstige mitralisstenose en hartfalen. Wanneer volwassenen met hartklepstoornissen en hartfalen ook een linkerventrikeldysfunctie hebben, zie dan de NICE-richtlijn over chronische hartfalen bij volwassenen. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de achterliggende functie en de behandeling van de hartklepziekte. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de behandeling van de ziekte van de hartklep H: transcatheterinterventie, operatie of conservatief beheer bij hartklep. Wacht even. ## Aortastenose Beschouw de verwijzing van volwassenen met asymptomatische ernstige aortastenose voor interventie, indien geschikt, indien zij een van de volgende kenmerken hebben: Vmax (meer dan 5 m/s peak aortajetsnelheid) op de echocardiografie aortaklepruimte minder dan 0,6 cm2 op de echocardiografie linkse ventriculaire ejectiefractie (LVEF) minder dan 55% B-type natrimetrium peptide (BNP) of N-terminal proBNP (NT-proBNP) meer dan twee keer de bovenste grens van de normale symptomen die niet worden gemaskeerd bij het testen van de oefeningen. Een aortaklep die kleiner blijft dan 1 centimeter2 kunt u overwegen de aortaklep calcium score te meten op de hart-CT als de ernst van de symptomatische aortastenose onzeker is. Biedt verbeterde follow-up (bijvoorbeeld vakere reviews) en verdere evaluatie (bijvoorbeeld stress-echocardiografie) om de noodzaak van interventie te controleren als mid-wall-fibrose wordt vastgesteld op hart-MRI bij volwassenen met ernstige aortastenose. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de toelichting en het effect gedeelte over de indicaties voor interventies voor volwassenen met aortastenose. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: gegevensonderzoek D: indicaties voor evaluatie van interventie-informatie E: stresstests en stress-echocardiografie bij het vaststellen van de noodzaak tot evaluatie van interventie-informatie. Zie voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze van invloed kan zijn op de praktijk, de basis en de impact van de indicaties voor interventies voor volwassenen met aorta-regurgitatie. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal D: indicaties voor interventie. Loading. Wacht even. ## Mitral regurgation Beschouw de verwijzing naar volwassenen met asymptomatische ernstige primaire implantatie, indien geschikt, als zij een van de volgende kenmerken hebben: LVEF minder dan 60% ESD meer dan 45 mm of ESDI meer dan 22 mm/m2 op echocardiografie of Bij het nemen van beslissingen over de verwijzing naar een operatie, rekening houdend met de geschiktheid van de klep voor reparatie en de aanwezigheid van atriumfibrillatie of systolische longslagaderdruk van meer dan 50 mmHg op de echocardiografie in rust.Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie het gedeelte over de indicaties voor interventie voor volwassenen met een mirale regurgitatie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie D: indicaties voor interventie en evaluatie van bewijsmateriaal E: stresstests en stressechocardiografie bij het bepalen van de behoefte aan interventie. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie je de reden en de impact van de bewaking waar geen interventie nodig is. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst G: bewaking van mensen met hartklepziekte en geen actuele indicatie voor interventie. Laden. Wacht even. # Interventies Zie de aanbevelingen voor indicaties voor interventies. ## Beslissingen over interventies Bespreek de mogelijke voordelen en risico's van interventies met volwassenen die een indicatie hebben voor klepinterventie. Neem in de discussie de voordelen voor de kwaliteit van leven (beide op korte en lange termijn) prothetische klepduurzaamheid de risico's verbonden aan de procedures de toegang tot operaties (mediane sternomy, minimaal invasieve ingreep, transcatheter) De aanbevelingen in de richtlijnen van de NICE over gedeelde besluitvorming en patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten en basisbeslissingen over het type interventie op de kenmerken en voorkeuren van de patiënten. Als een operatie wordt goedgekeurd, baseert u de beslissing op het type operatie (mediane sternomy of minimaal invasieve operatie) op de kenmerken en voorkeuren van de patiënten. Als minimaal invasieve ingreep de overeengekomen optie is en niet ter plaatse beschikbaar is, verwijs dan de persoon naar een ander centrum. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie dan de paragraaf over de opzet en de gevolgen van beslissingen over interventies. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijs H: transcatheter interventie, operatie of conservatief beheer in hartklepziekten. Biedt een operatie aan, indien nodig (door middel van een gemiddelde sternomycine of een minimaal invasieve operatie), als eerstelijnsinterventie voor volwassenen met een ernstige aortastenose, aorta-regurgitatie of een gemengde aortaklepziekte en een indicatie voor operaties met een laag of tussenrisico. TAVI is niet kosteneffectief voor mensen met een laag of gemiddeld operatierisico tegen de huidige prijs. Bied TAVI, indien geschikt, aan volwassenen met een niet-bicuspide ernstige aortastenose die een hoog operatierisico lopen of indien een operatie niet geschikt is. Zie ook de aanbevelingen over het gebruik van TAVI in de NICE-interventieprocedures voor transcatheter aortaklepimplantatie voor aortastenose, waaronder het invoeren van de gegevens over alle mensen die TAVI ondergaan in het TAVI-register van het Verenigd Koninkrijk. Zie ook de aanwijzingen voor de NICE-interventieprocedures voor de vervanging van hechtloze aortactorale klep in aortastenose en de ballonvalvuloplast voor aorta ventilose. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en het effect op de interventies voor aortaklepziekten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van een evaluatie H: transcatheterinterventie, operatie of conservatief beheer bij hartklepziekten. Laden. Wacht even. ## Mitralestenose Beschouw transcatheter-valvotomy voor volwassenen met een reumatische ernstige mitrale stenose, als de klep geschikt is voor deze procedure. Bied vervangende operatieve mitrale ventielen aan voor volwassenen met een reumatische ernstige mitrale stenose indien transcatheter-valvomy niet geschikt is. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de impact van de interventies voor mitralestenose. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek H: transcatheterinterventie, operatieve of conservatie bij hartklepziekten. Aan te bieden operatieve mitralisklep reparatie (door middel van een gemiddelde sternotomy of een minimaal invasieve operatie) aan volwassenen met ernstige primaire mitralisoperatie en een indicatie voor de operatie, indien de klep niet geschikt is voor reparatie en operatie. Beschouw transcatheter edge-to-edge reparatie, indien geschikt, voor volwassenen met ernstige primaire mitralis regurgitatie en symptomen, indien operatie niet geschikt is. Zie het klinische ingebruiknamebeleid van NHS England over percutane mitralisklep folder repareren voor primaire degeneratieve mitralis regurgitatie bij volwassenen en de NICE-interventieprocedures guideance voor percutane mitralisklepreparatie voor reparatie van de mitral regurgitation en thoracopografisch geassimileerde mitralisklepoperatie. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed zou kunnen zijn op de werkwijze, de opzet en de gevolgen van de interventies voor de anthrale rigurgatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de evaluatie van het comité zijn H: transcaterinterventie, operatie of een conservatieve behandeling in hart- en vaatziekten. Beschouw de reparatie van de tricuspideklep op het moment van de tricuspide-operatie als de tricuspide-regurgatie matig of ernstig is. Beschouw de reparatie van de tricuspide-klep op het moment van de operatie van de aortaklep als de tricuspide-regurgitatie ernstig is. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het gedeelte over de oorzaak en impact van de interventies voor tricuspide-regurgitatie. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst H: transcatheterinterventie, operatie of conservatief beheer bij hartklepziekten. Laden. Wacht. # Herhaalde interventie Beschouw transcatheter of redo chirurgische ingreep voor volwassenen met ernstige aortatische degeneratie van een biologische prothetische klep en symptomen. Houd rekening met de volgende factoren om een gemeenschappelijke beslissing over de keuze van interventie te informeren: Zie de aanwijzingen van de NICE-interventieprocedures voor het gebruik van transapische transkatheter-mitrale-in-valve-implantatie voor een mislukte operatieve implantatie van een implantatie met implantatie met implantaten met implantaten met implantaten met implantaten met implantaten met transapische transkatheter-mitrale klep na mislukte annuloplasty voor reparatie van de mitralisklep en ventiel-in-valve Tavi voor aorta-bioprotetische disfunctie. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie waarom en hoe het effect zou kunnen zijn op herhaalde interventie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal I: herhaalde interventie voor falende biologische of gerepareerde kleppen. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk beïnvloeden, zie de aanbevelingen in de NICE-richtlijnen inzake atriumfibrillatie en acute coronaire syndromen. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en het effect op antistollings- en anti-bloedplaatjestherapie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal J: antistollings- en/of anti-bloedplaatjetherapie voor biologische kleppen en na reparatie van kleppen. Laden. Wacht even. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en over de mogelijke gevolgen voor de praktijk, zie de beweegredenen en gevolgen voor de bewaking na een interventie. Volledige details van de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de praktijk. K: bewaking bij mensen met gerepareerde of vervangen hartkleppen. Laden. Wacht even. # Informatie en advies Volg de NICE-richtlijn inzake gedeelde besluitvorming en de aanbevelingen in de NICE-richtlijn over patiëntenervaring bij volwassen NHS-diensten over: betrokkenheid van familieleden en verzorgers communicatie-informatie op maat van gezondheidsdiensten. Beschouw als een aanspreekpunt voor toegang tot gespecialiseerde adviezen tussen benoemingen.Wees op de hoogte van de psychologische gevolgen voor de persoon die een diagnose van ventielziekten krijgt, ongeacht of hij symptomen heeft of niet. Beschouw de behoeften van de persoon voor aanvullende informatie en ondersteuning op lange termijn. Geef informatie en steun aan jonge volwassenen over de overgang van kinder- naar volwassenenzorg, in overeenstemming met de NICE-richtlijn over de overgang van kinderen naar volwassenendiensten voor jongeren die gebruik maken van gezondheids- of sociale voorzieningen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de toelichting en de impact op informatie en advies. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal. L: informatie en advies. Laden. Wacht even. De ernst van de ventielziekte wordt gedefinieerd in overeenstemming met de richtlijnen van de British Society of Echocardiography over de evaluatie van aortastenose, de tricuspide en longkleppen en de ziekte van de mitralisklep. ## Specialist assessment and advision Dit kan inhouden dat een cardioloog met expertise in hartklepziekten, een multidisciplinair team of een hartklepkliniek geschikt is voor transcatheter aortaklepimplantatie De geschiktheid voor transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) is afhankelijk van: een geschikte toegang voor het invoegen van de TAVI-katheter, de morfologie van de klep, de aortawortel en de opgaande aorta van de graad en de verdeling van calcium in de aortaklep. Alle mensen met een lage levensverwachting, hetzij vanwege hun leeftijd, hetzij omdat zij levensgevaarlijke coorbiditeiten hebben, zijn afhankelijk van: de formologie van de klep van de persoon de haalbaarheid van het gebruik van transoesofageale echocardiografie om de procedure te begeleiden die de persoon nodig heeft voor algemene anesthesie.# Aanbevelingen voor onderzoek De aanbeveling van de commissie heeft de volgende aanbevelingen gedaan voor onderzoek....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie dan de reden voor de controle waar geen interventie nodig is. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek G: bewaking van mensen met hartklepziekten en geen actuele indicatie voor interventie. Laden. Wacht even. ## Interventies voor tricuspide regurgitatie Wat is de meest klinische en kosteneffectieve managementstrategie voor volwassenen met tricuspide regurgitatie? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de logica van interventies voor tricuspide regurgitatie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek H: transcatheter interventie, operatie of conservatief beheer van hartklepziekten. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de redenen voor de herhaalde interventie. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal.I: herhaling van de interventie voor het uitvallen van biologische of gerepareerde kleppen. Laden. Wacht even.Iedereen die na een interventie volgt Wat is de meest klinische en kosteneffectieve timing, aard en frequentie van de follow-up voor verschillende soorten klepinterventies, waaronder reparatie en vervanging met weefsel- of mechanische kleppen? Om kort uit te leggen waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegreden voor controle na een interventie. Volledige informatie en advies Wat zijn de behoeften van alle volwassen leeftijden met hartklepziekten?Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de basis voor informatie en advies. Wat is de prognostische waarde van de parameters die worden waargenomen bij oefeningen stresstests en stress-echocardiografie in asymptomatische ernstige aortaregulitaties? ## Indicaties voor interventies CT of MRI Bij volwassenen met een aorta- of primaire hartoperatie waarbij de behoefte aan interventie onduidelijk is na de echocardiografie, wat is de prognostische waarde en de kostenefficiëntie van de hart- MRI om de ernst van de valcular regurgitatie te beoordelen? Bij volwassenen met een aorta- of een mitralisregulator is de behoefte aan interventie onduidelijk na de echocardiografie, wat is de prognostische waarde en de kostenefficiëntie van de linkeronderdrukkingsfractie (LVEF) gemeten op basis van de hart- MRI om de noodzaak voor interventie te beoordelen? Bij volwassenen met een asymptomatische ernstige aortastenose wat is de prognostische waarde en de kostenefficiëntie van de LVEF gemeten op de hart- MRI om de noodzaak van interventie te beoordelen? Bij volwassenen met een asymptomatische ernstige tricuspide regurgitatie, wat is de prognostische waarde en de kostenefficiëntie van de hart- MRI voor de beoordeling van de juiste ventrikel om de noodzaak van interventie te beoordelen? ## Indicaties voor interventies globale longitudinale stam Bij volwassenen met ernstige hartklepziekte, wat is de prognostische waarde en de kostenefficiëntie van de globale longitudinale stam om de behoefte aan interventie te beoordelen? Bij volwassenen met asymptomatische, ernstige aorta-reurgitatie of mitrale regurgitatie, wat is de prognostische waarde en de kostenefficiëntie van B-type natruretische peptide (BNP) om de behoefte aan interventie te beoordelen? Wat is de klinische en economische effectiviteit van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, beta-blokkers en calciumkanaalblokkers, ook in vergelijking met placebo, voor volwassenen met aorta-regurgitatie? Wat is de klinische en economische effectiviteit van ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, beta-blokkers en diuretica voor volwassenen met primaire ernstige anthrale regurgitatie? Wat is de klinische en economische effectiviteit van beta-blokkers voor volwassenen ouder dan 75 jaar met non-rheumatische/calcific mitralestenose, zowel in de sinusritme als in de atriumfibrillatie? Wat is de klinische en economische effectiviteit van de farmacologische behandeling van hartfalen bij volwassenen met hartfalen en ernstige aortastenose, ernstige aorta-regurgitatie of ernstige anthrale regurgitatie? Wat is de meest klinische en kosteneffectieve bewakingsstrategie (type en frequentie van de test) voor volwassenen met asymptomatische ernstige hartklepziekte (aorta-regurgitatie, mitralisstenose, mitralistriagitatie of tricuspide regurgitatie) en geen actuele indicatie voor interventie? Wat is de meest klinische en kosteneffectieve bewakingsstrategie (type en frequentie van de test) voor volwassenen met een symptomatische matige hartklepziekte (aortastenose, aorta-regurgitatie, mitralisstenose, mirale regurgitatie en tricuspide regurgitatie) en geen actuele indicatie voor interventie? ## Interventies Wat is de meest klinische en kostenefficiënte managementstrategie voor volwassenen met een calcific mitralisstenose en een indicatie voor interventie? Wat is de klinische en kostenefficiëntie van transcatheterinterventie in vergelijking met operatieve redo-interventie voor volwassenen met een defecte biologische prothese aortakleppen wanneer een van beide procedure geschikt is? Wat is de klinische en kostenefficiëntie van transcatheterinterventie in vergelijking met operatieve redointerventie voor volwassenen met falende biologische protetische hartkleppen wanneer een van beide procedure geschikt is? De commissie was het erover eens dat "onschuldige" murmuren kunnen voorkomen, met name tijdens de tiener- en jonge volwassen jaren en tijdens de zwangerschap; deze zijn moeilijk te onderscheiden van pathologische murmuren door alleen een klinische test; het bewijs was niet sterk genoeg om iedereen met een murmuren aan te bevelen voor echocardiografie; de commissie was het erover eens dat dit een verandering in de praktijk zou zijn, de druk op de echocardiografie zou verhogen en een onzeker voordeel zou bieden, maar wanneer de aard van de murmuren, de familiegeschiedenis, de leeftijd of de medische geschiedenis een mogelijke ventielziekte, de echocardiografie zou moeten worden overwogen om een diagnose te stellen. Het bewijs wijst erop dat de aanwezigheid van een systolisch hartruis plus een verminderd tweede hartgeluid een goede specificiteit had voor aortastenose, bevestigd door echocardiografie. In de aanbeveling wordt een ejection systolic murmur gespecificeerd, omdat dit, gecombineerd met een verminderd tweede hartgeluid, een klassieke indicator is van aortastenose en het vaakst aanwezig is in ernstige aortastenose. Hoewel dit gebaseerd was op slechts enkele studies, was de commissie het erover eens dat mensen met deze kenmerken verwezen moesten worden naar echocardiografie. Uit studies is gebleken dat de echocardiografie bij een hoger percentage mensen met murmuren en andere symptomen (abnormale ECG, angina, kortademigheid, perifeer oedeem) heeft aangetoond dan bij mensen met alleen murmuren. Dat wil zeggen dat murmuren plus andere tekenen of symptomen een hogere specificiteit hadden voor echocardiografie bevestigd ventielziekte. Nogmaals, dit was alleen gebaseerd op enkele studies, zodat de commissie het ermee eens was dat de aard van het murmur, de familiegeschiedenis, de leeftijd of de medische geschiedenis ook klepziekte als mogelijkheid zou kunnen voorstellen. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk. Mensen met een inspanningssyncope en een systolisch murmuren hebben een dringende diagnose nodig omdat de inspanningssyncope veroorzaakt door aortastenose een groot risico op een slecht resultaat heeft. De diagnose moet snel worden gesteld om een goed beheer mogelijk te maken, wat waarschijnlijk ook zou inhouden dat ernstige aortastenose wordt bevestigd. Afhankelijk van de lokale beschikbaarheid, kan een echocardiogram sneller zijn dan een directe verwijzing door een specialist, met inbegrip van echocardiografie, dus de commissie heeft ingestemd met een aanbeveling voor deze groep. De commissie is het ermee eens dat de evaluatie of echocardiogram binnen twee weken moet worden uitgevoerd. Voor mensen met ernstige symptomen (klasse III tot IV of die door de persoon als ernstig worden ervaren) en een murmur, maar zonder dwangsyncopen, is het comité het ermee eens dat binnen twee weken een dringende gespecialiseerde evaluatie moet worden uitgevoerd, waaronder echocardiografie. Ondanks de beperkte aanwijzingen voor elk type ventielziekte, is het comité het erover eens dat de behandeling van patiënten met een matige of ernstige ziekte moet worden voortgezet. Dit is in overeenstemming met de huidige praktijk. Ondanks het beperkte bewijs dat mensen met een lichte ventielziekte nooit naar een specialist mogen worden verwezen, omdat de resultaten niet werden vergeleken met die zonder ventielziekte. De commissie heeft echter benadrukt dat patiënten en beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg zich bewust moeten zijn van het feit dat milde ventielziekte zeer gebruikelijk is bij mensen ouder dan 70 jaar, dat deze ziekte zelden symptomen veroorzaakt en in de meeste gevallen geen vooruitgang oplevert. De commissie heeft aanbevolen dat mensen met een bicuspide aortaklepziekte van welke ernst dan ook (met inbegrip van een lichte ziekte) een deskundig advies moeten krijgen omdat de progressie ervan anders is dan andere soorten ventielziekten, het kan worden geassocieerd met aortopathie en in de praktijk wordt meestal verwezen. De commissie erkende dat het aandeel van zwangere vrouwen met een ventielziekte klein is in vergelijking met het aantal vrouwen met een ventielziekte die zwanger overwegen te worden. Deze vrouwen moeten zorgvuldig nadenken over de gevolgen van de behandeling voor elke toekomstige zwangerschap en advies krijgen alvorens een besluit te nemen over de behandeling. Dit moet bestaan uit advies over anticonceptie en geplande zwangerschap voor vrouwen met een ernstige ventielziekte, en over het type klep dat zij krijgen als een operatie wordt uitgevoerd. Het kan goed zijn dat hun therapeuten deskundig advies inwinnen om dit besluit te informeren van een cardioloog met ervaring in de verzorging van zwangere vrouwen. De commissie erkende dat bij de meeste zwangere vrouwen een ejectief systolisch stromingsgeruis aanwezig is en dat dit geen reden tot zorg is, maar heeft ook vastgesteld dat er geen officiële subgespecialiseerde of nationale erkenning is voor cardiologen met een gespecialiseerde belangstelling voor zwangerschap. De commissie was het erover eens dat de huidige praktijk voor iedereen met een matige of ernstige ventielziekte niet zou leiden tot een wijziging in de praktijk. Voor milde ventielziekte is er op dit moment een variatie in de verwijzing naar een specialist, waarbij onnodige verwijzingen worden gedaan. Hoewel de aanbeveling de verwijzing naar deze groep niet uitsluit, kan zij personen geruststellen met een milde ventielziekte, het aantal onnodige verwijzingen verminderen en kostenbesparend zijn. De aanbevelingen voor bicuspide aortaklepziekte werden beschouwd als een afspiegeling van de huidige praktijk. Terug naar de aanbevelingen # Informatie, verwijzing en gespecialiseerde beoordeling voor zwangere vrouwen en vrouwen, rekening houdend met de aanbevelingen voor zwangerschap 1.1.8 tot en met 1.1.13# Waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden. De commissie erkende dat het niet gebruikelijk is om vrouwen die een zwangerschap overwegen, door te verwijzen naar een cardioloog met een gespecialiseerde expertise, hoewel een matige of ernstige hartklepziekte relatief zelden voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, zij vertegenwoordigen nog steeds een belangrijke groep patiënten. De gezondheidszorgcentra die speciale steun bieden aan vrouwen die zwangerschap overwegen, zijn niet wijdverspreid, dus verwacht de commissie een matige verandering in de praktijk in deze centra.Terug naar aanbevelingen voor het beheer van geneesmiddelen ter verbetering van de prognose # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Er was geen bewijs dat de farmacologische behandeling de progressie van hartklepziekten kan vertragen, alleen bewijs dat statines de prognose bij aortastenose verbeteren. Het bewijs was dat statines verminderde hartsterfte vergeleken met placebo voor volwassenen met aortastenose. De commissie was het ermee eens dat dit voordeel te danken is aan een verbetering van de algemene cardiovasculaire gezondheid in plaats van een direct effect op de aortastenose. Daarom werd er geen aanbeveling gedaan en statines gebruikt in overeenstemming met de richtlijnen van de NICE voor cardiovasculaire ziekten: risicobeoordeling en reductie. Het comité heeft besloten aanbevelingen te doen voor onderzoek naar het behandelen van geneesmiddelen met behulp van gemeenschappelijke behandelingen (ACE-remmers, angiotensine II-receptorantagonisten, beta-blokkers, calciumkanaalblokkers en diuretica) bij volwassenen met aortastenose, aortaregulatatie of mitralisregulatatie. Dit zijn belangrijke onzekerheidsgebieden in de huidige Britse klinische praktijk. De commissie was het erover eens dat deze geneesmiddelen in hun ervaring een algemeen nut hebben voor mensen met een matige tot ernstige mitralisstenose en hartfalen. De commissie heeft besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek naar het toekomstige gebruik van beta-blokkers voor oudere volwassenen met een niet-reumatische, calcificaire mitralisestenose. Hoewel er een aanbeveling is gedaan om beta-blokkers te behandelen bij mensen met een matige tot ernstige mitralisstenose en hartfalen, was er onvoldoende bewijs voor de commissie om aanbevelingen te doen over het gebruik van beta-blokkers bij andere vormen van hartklepziekten. Ook was er onvoldoende bewijs om aanbevelingen te doen over andere geneesmiddelen voor het behandelen van hartfalen bij hartklepziekten. Zij waren het erover eens om een aanbeveling te doen voor onderzoek naar de farmacologische behandeling van hartfalen bij volwassenen met ernstige aortastenose, aortaregulatatie en hartoperatie. De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk.Terug naar de aanbeveling # Indicaties voor interventies voor volwassenen met aortastenose Aanbevelingen 1.3.2 tot en met 1.3.5 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gemaakt Een piek straalsnelheid van meer dan 5 m/s was een risicofactor voor verhoogde sterfte (alle oorzaken en hart- en vaatziekten) en een plotselinge dood bij mensen met asymptomatische ernstige aortastenose die geen ventielinterventie had gehad. Een aortaklepruimte van minder dan 0,6 cm2 werd ook geassocieerd met verhoogde sterfte, zowel voor als na het ingrijpen van de klep bij volwassenen met asymptomatische ernstige aortastenose. Een linker ventrikelvormige ejectiefractie (LVEF) minder dan 55% was de beste marker van vroegtijdige myocardische decompensatie, gekoppeld aan verhoogde sterfte bij volwassenen met asymptomatische ernstige aortastenose. De commissie was het erover eens dat dit ook zou gelden voor N-terminal proBNP (NT-proBNP), dat momenteel veel vaker wordt gebruikt in het Verenigd Koninkrijk dan BNP. Sommige van deze indicatoren waren in grote lijnen in overeenstemming met de huidige praktijk en de ervaring van de commissie. Bovendien waren de aanwijzingen voor verhoogde sterfte sterk, ook voor BNP. Daarom was de commissie het erover eens dat deze indicatoren van de slechtere prognose aanleiding zouden moeten geven tot een discussie over de mogelijke noodzaak van verwijzing naar interventie bij mensen met asymptomatische ernstige aortastenose. Aanbevelingen waren beperkt tot het overwegen van verwijzing omdat het bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit was. De commissie was het erover eens dat verder onderzoek op dit gebied zou bijdragen tot het informeren van toekomstige richtlijnen, zodat zij een aanbeveling voor onderzoek zou doen. Ondanks de beperkingen in de kwaliteit van het bewijsmateriaal, was de commissie het erover eens dat er voldoende was om aan te tonen dat tijdens de tests aangetoonde symptomen een slecht resultaat voorspellen bij mensen met asymptomatische ernstige aortastenose. Uit twee studies is gebleken dat er geen toename van de klepoppervlakte op de Dobutamine-stresstests gepaard ging met slechtere resultaten bij een symptomatische, lage, gradient aortastenose. De schatting van de punten en de betrouwbaarheidsintervallen van beide studies waren consistent met een risicofactor voor een slechte afloop. Ernstige aortastenose wordt gesuggereerd als een persoon met een lage aortastenose een LVEF heeft van minder dan 50% en een klepruimte van minder dan 1 centimeter in rust. Op basis van het bewijsmateriaal en de ervaring van de commissie kan dit bevestigd worden bij een test met dopaminestresss als zijn ventieloppervlakte beneden de 1 centimeter blijft en de gemiddelde gradiënt stijgt boven de 40 mmHg. Het bewijs toont aan dat een hogere aortaklep calcium score gemeten aan de hand van hartCT wijst op een slechtere prognose voor mensen met aortastenose, omdat het een index is van de ernst van aortastenose of omdat het een marker is van meer verspreide vasculaire ziekte. Dit werd ondersteund door de kennis en ervaring van het comité, die opmerkte dat een meer verkalkte aortaklep geassocieerd wordt met ernstiger aortastenose. Nochtans is het mechanisme van aortastenose bij bicuspide aortakleppen of bij reumatische ziekten verschillend, en zou hartCT niet relevant zijn voor het controleren van het calcium van de klep. Het merendeel van de aanwijzingen wijst erop dat de myocardialisatie geassocieerd is met een verhoogd risico op een slecht resultaat bij ernstige aortastenose, wat in overeenstemming is met de ervaring van de commissie dat de myocardiaire fibrose in het algemeen, niet alleen bij aortastenose, gepaard gaat met een slechtere prognose. Bovendien wijst de myocardiaire fibrose bij mensen met ernstige aortastenose op vroegtijdige decompensatie en de mogelijke noodzaak van vroegtijdige interventie om de progressie tegen te gaan, omdat de mid-wall-fibrose niet ongedaan gemaakt of verbeterd kan worden door middel van interventie. Voor de meeste volwassenen betekent dit echter eerder dan extra interventie, met een latere verbetering van de overleving en de kwaliteit van het leven. Hart- MRI wordt momenteel niet door alle centra gebruikt voor de evaluatie van aortastenose. De aanbeveling om een verbeterde follow-up en verdere evaluatie te overwegen als mid-wall-fibrose door hart- MRI wordt aangetoond, mag geen wijziging in de praktijk betekenen, omdat het alleen wordt toegepast wanneer hart- MRI-gegevens beschikbaar zijn. Terug naar de aanbevelingen voor interventie voor volwassenen met aorta-regulatoire aanbeveling SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/SV/ De commissie was het erover eens dat verder onderzoek vragen kon beantwoorden over het tijdstip waarop deze populatie moest ingrijpen. Daarom hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de volgende vormen van stressonderzoek om te bepalen hoe de aanbeveling zou kunnen worden beïnvloed: geen enkel bewijs voor stresstests en stress-echocardiografie bij volwassenen met asymptomatische ernstige aorta-regurgitatie. De aanbeveling is in overeenstemming met de huidige praktijk.Terug naar aanbeveling nr. Indicaties voor interventie voor volwassenen met mirale regurgitatieaanbeveling nr. English, waarom de commissie de aanbeveling heeft gedaan Bewijzen dat een LVEF van minder dan 60% een risicofactor was voor verhoogde hartsterfte na interventie voor asymptomatische ernstige antraalregurgitatie. Een ESDI van meer dan 22 mm/m2 werd geassocieerd met het ontstaan van symptomen, linkerventrikeldisfunctie, of overlijden zonder interventie. Dit komt grotendeels overeen met de niet-geindexeerde ESD-drempel van 45 mm die in de huidige praktijk wordt gebruikt. De commissie was het erover eens dat een van deze indicatoren van vroegtijdige myocardiale decompensatie zou moeten worden overwogen voor personen met een asymptomatische ernstige mitrale regurgitatie. De commissie heeft besloten om een aanbeveling te doen voor onderzoek om de toekomstige praktijk te informeren. Uit twee studies is gebleken dat een verhoging van de systolische longslagaderdruk (SPAP) tot meer dan 60 mmHg bij oefening gepaard ging met slechtere resultaten bij mensen met mitralisregulator (symptomatische of asymptomatische/mildly symptomatische, matige of ernstige) en dat de ervaring van de commissie hiermee instemde. Hoewel er slechts beperkte aanwijzingen zijn dat bij ernstige antropologie, ingrijpen voordat symptomen tot betere resultaten leiden, de commissie het ermee eens was dat dit beter zou kunnen zijn. Uit 1 studie bleek dat SPAP boven de 60 mmHg bij oefening gepaard ging met symptomen die zich tijdens de follow-up ontwikkelen. De enige kleine studie wees erop dat een toename van het effectieve regurgant openingsgebied van 13 mm2 of meer bij oefening kan wijzen op een slechtere uitkomst voor deze groep, maar de commissie was niet overtuigd van dit resultaat en deed daarom een aanbeveling voor onderzoek om de praktijk in de toekomst te informeren. De aanbeveling kan de praktijk beïnvloeden. De aanbeveling weerspiegelt grotendeels de huidige best practice, hoewel er lokale verschillen zijn en niet alle zorgverleners zullen weten dat al deze drempels zouden moeten leiden tot verwijzing naar interventie. Terug naar aanbeveling. De commissie heeft besproken dat hoewel de frequentie van de controle momenteel varieert in het Verenigd Koninkrijk, het meestal om de 6 tot 12 maanden is. Sommige volwassenen vinden de maandelijkse controle geruststellend, voor anderen leidt dit tot angst en zij geven de voorkeur aan minder frequente controle (bijvoorbeeld elke 12 maanden). De commissie was het erover eens dat de exacte frequentie van de controle binnen de periode van 6 maanden tot 12 maanden bepaald moet worden door echocardiografische resultaten en gedeelde besluitvorming met de patiënt. De controle minder vaak dan elke 12 maanden zou kunnen leiden tot negatieve resultaten voor de patiënt omdat klepveranderingen in deze groep zich in maanden in plaats van jaren voordoen. Echter, bewaking minder vaak dan elke 12 maanden kan geschikt zijn voor een minderheid van patiënten die gedurende meerdere jaren stabiliteit hebben aangetoond. De commissie heeft de nadruk gelegd op de duurzaamheid van de kleppen, de risico's die verbonden zijn aan de procedure en de mogelijke noodzaak van andere hartprocedures in de toekomst. De commissie was het erover eens dat er in haar klinische ervaring geen verschil was tussen minimaal invasieve en standaard vervangende operaties, wanneer ze worden uitgevoerd door mensen met een minimaal invasieve operatie. De beslissing moet gebaseerd zijn op patiënteigenschappen en voorkeuren. Een gebrek aan ervaring in minimaal invasieve operaties lokaal mag niet worden gebruikt als een reden om een minimaal invasieve procedure niet uit te voeren. volwassenen moeten worden verwezen naar een centrum waar deze expertise beschikbaar is als de procedure het meest geschikt is. Het bewijs dat deze aanbeveling wordt ondersteund, wordt gerapporteerd onder de verschillende soorten ventielziekten. De aanbevelingen zullen naar verwachting een zeer kleine invloed hebben op de huidige praktijk. Minimaal-invasieve operaties zijn niet geschikt voor veel patiënten. Degenen voor wie het geschikt is, kunnen nog steeds besluiten om een standaardoperatie te ondergaan na overweging van de mogelijke voordelen en risico's van beide opties. Terug naar de aanbevelingen # Interventies voor aortaklepziekte Aanbevelingen 1.5.3 tot 1.5.5# Waarom heeft de commissie de aanbevelingen gedaan? De resultaten van 8 gecontroleerde onderzoeken (RCT's) lieten geen grote of duidelijke verschillen zien voor de meeste resultaten tussen transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) en een operatie voor volwassenen met een non-bicuspide aortastenose, met inbegrip van de sterfteresultaten en de kwaliteit van leven. Echter, een voordeel van TAVI werd vastgesteld voor ernstige bloedingen en atriumfibrillatie op 30 dagen, en duur van het verblijf in het ziekenhuis na de ingreep. Absolute effecten voor andere resultaten suggereerden ook een voordeel, maar er was meer onzekerheid op basis van de betrouwbaarheidsintervallen. Een nadeel van TAVI werd vastgesteld voor pacemakerimplantatie op 30 dagen. Hoewel absolute effecten ook een mogelijke schade van TAVI in termen van sterfte en rehospitalisering, was de richting en omvang van het effect veel onzeker voor deze resultaten en er kon geen duidelijk verschil tussen de 2 groepen worden vastgesteld. De resultaten van het economisch model voor de gezondheid lieten zien dat TAVI tegen de huidige prijzen effectief was voor mensen met een hoog risico op operatie, maar niet voor mensen met een laag of gemiddeld risico. De commissie was het erover eens dat de aanbeveling ook van toepassing moest zijn op bicuspide aortastenose, omdat de geschiktheid van de operatie niet afhangt van het type aortastenose. Tavi wordt ook beschouwd als moeilijker in de bicuspide aortastenose. De commissie heeft echter vastgesteld dat Tavi de enige interventie is die beschikbaar is voor sommige mensen met een symptomatische ernstige aortastenose. Zij was het erover eens dat een farmacologische behandeling niet volstaat om symptomen te helpen bij ernstige aortastenose en voor sommige aortastenose kan fataal zijn zonder een interventie. TAVI kan de resultaten in veel gevallen verbeteren. Twee op het Verenigd Koninkrijk gebaseerde studies hebben aangetoond dat TAVI een goede balans biedt van voordelen en kosten bij volwassenen die geen operatie kunnen ondergaan. Uit 14 RCT's is gebleken dat een minimaal invasieve ingreep voor aortaklepvervangers werd vergeleken met een standaardoperatie door middel van een mediane sternomy bij verschillende aortaklepziektepopulaties. Er zijn enkele schadelijke effecten van een minimaal invasieve ingreep waargenomen, en uit 1 economische gezondheidsstudie is gebleken dat een minimale invasieve ingreep minder kosteneffectief was dan een mediane sternomy. De RCT's waren echter klein en een klein aantal gebeurtenissen werd voor veel resultaten waargenomen. De economische gezondheidsstudie was om dezelfde redenen beperkt omdat deze gebaseerd was op 1 van de RCT's en beperkt was tot een periode van 12 maanden. Hoewel de commissie het waarschijnlijk niet erg moeilijk vond om na 12 maanden een groot verschil in de resultaten te trekken, kan dit te kort zijn om conclusies te trekken over de kostenefficiëntie gedurende een hele leven. Een gebrek aan kennis over minimaal invasieve operaties ter plaatse mag niet gebruikt worden als een reden om geen minimaal invasieve procedure uit te voeren en volwassenen moeten worden doorverwezen naar een centrum waar deskundigheid voorhanden is als deze procedure het meest geschikt is. Tavi wordt beschouwd als moeilijker voor bicuspide aortastenose en het comité kon het bewijs niet extrapoleren om deze populatie te behandelen. Ondanks geen direct bewijs voor bicuspide aortastenose, aortaregulatatie (bicuspide of non-bicuspide) en gemengde aortaklepziekten (aortastenose en regurgitatie bij dezelfde persoon) is het comité het erover eens dat het type aortaklepziekten geen invloed heeft op beslissingen over de invasiviteit van de operatie en dat het bewijs kan worden voorgelegd aan een aortaklepziekte. De commissie was het erover eens dat TAVI meestal voorbehouden is voor operaties die niet geschikt zijn of hoge risico's met zich meebrengen, maar gegevens uit het Britse TAVI-register suggereren dat de procedure de laatste jaren is uitgebreid tot groepen van mensen met een lager operatierisico. De aanbeveling om TAVI aan te bieden aan mensen met een hoog operatierisico moet een matige impact hebben, aangezien slechts 1,9% van de operaties momenteel in deze groep worden uitgevoerd. De aanbeveling om operatieve in plaats van TAVI aan te bieden aan mensen met een gemiddeld en laag operatief risico zou het aantal operaties moeten verhogen en de TAVI's in deze groep verminderen. De commissie was het erover eens dat het bewijs beperkt bleef tot kleine studies, vaak met slechts een klein aantal gebeurtenissen, en dat de meeste resultaten konden worden bereikt met de transcatheterprocedure, met minder trauma en littekenvorming en tegen lagere kosten voor het NHS. Het bewijs werd beperkt door kleine studies, vaak met slechts een klein aantal gebeurtenissen, en de meeste resultaten werden beoordeeld als zeer lage kwaliteit. De commissie was het erover eens dat transcatheter valvotomy zou kunnen worden overwogen voor volwassenen met een reumatische ernstige mitralisestenose die een interventie nodig hebben en voor wie deze procedure geschikt zou zijn. De commissie was het ermee eens dat het belangrijk was om een aanbeveling te doen voor deze mensen. Hoewel er geen aanwijzingen waren, zou de aandoening waarschijnlijk verslechteren zonder een interventie. Het was niet gepast om bewijsmateriaal van de reumatische mijtralestenose te extrapoleren naar de calcificale mijtralestenose omdat ze twee heel verschillende pathologieën zijn. Omdat er geen bewijs was voor de calcificale mijtraleestenose, heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek om de toekomstige praktijk te informeren........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De meeste studies waren zeer beperkt, alle studies waren zeer klein, met zeer weinig gevallen gemeld voor de meeste resultaten en substantiële onzekerheid in de gemelde effecten. De meeste resultaten werden beoordeeld als zeer lage kwaliteit. Het gebrek aan sterkere aanwijzingen is waarschijnlijk omdat operatieve reparatie de voorkeur heeft gekregen voor vervanging van de laatste decennia van de mitraalklepoperatie. De studies waren beperkt door kleine aantallen deelnemers en een klein aantal gebeurtenissen voor veel gemelde resultaten. Er was substantiële onzekerheid voor de meeste gemelde resultaten, een gebrek aan langetermijngegevens voor veel resultaten, en de meeste resultaten werden als laag of zeer laag gekwalificeerd. In het algemeen, toen er grotere verschillen werden waargenomen (bijvoorbeeld duur van het verblijf), waren deze ten gunste van minimaal invasieve procedures. Een economische studie over de gezondheid suggereerde dat de kosten van minimaal invasieve operaties minder per persoon waren dan de gemiddelde sternomycine. De commissie vond echter dat het bewijsmateriaal niet sterk genoeg was om 1 type operatie ten opzichte van de andere aan te bevelen. Als deze procedure het meest geschikt is, moeten de patiënten worden verwezen naar een centrum waar kennis voorhanden is. De commissie stelde vast dat er verschillen bestaan in de etiologie en de behandeling van primaire en secundaire mitralis-regurgitatie, hoewel klepinterventie de volgende stap is voor primaire mitralis-regurgitatie en een indicatie voor interventie, voor secundaire mitralis-regurgitatie wordt het onderliggende hartfalen meestal eerst behandeld. Daarom heeft de commissie aanbevolen om een interventie te bieden voor ernstige primaire mitralis-regurgitatie en overwogen voor secundaire mitralis-regurgitatie na optimalisatie van de medische behandeling. De commissie merkte op dat het ontbreken van bewijzen kan zijn omdat bewezen is dat het medisch beheer de resultaten niet verbetert en de reparatie van de transkatheter-mitrale ventielen nuttig is wanneer een operatie niet kan worden uitgevoerd. Een economisch onderzoek naar de gezondheid, gebaseerd op een niet-gerandomiseerd register, heeft uitgewezen dat de reparatie van de transcatheter kostenbesparend was in vergelijking met het medisch beheer bij patiënten met een ernstige anthrale regurgitatie wanneer een operatie niet geschikt was. Deze studie had beperkingen omdat mensen met secundaire anthrale regurgitatie en gebruik maakten van gegevens uit een prospectief, enkelarmig register met een controlegroep. Een tweede Japans onderzoek naar een gemengde populatie met secundaire en primaire anthrale regurgitatie vond transcatheter reparatie met het Mitraclip-apparaat om kostenbesparend te zijn. Een economisch gezondheidsmodel dat in het kader van deze richtlijn is ontwikkeld, vond MITRAClip niet rendabel voor volwassenen met secundaire mirale regurgitatie, maar de commissie was het ermee eens dat het plausibel was dat MITRAClip meer voordelen zou bieden voor mensen met primaire mirale regurgitatie, omdat ze na de ingreep waarschijnlijk minder ziektes zullen hebben die de kwaliteit van het leven beïnvloeden. De commissie was het ermee eens dat de reparatie van transkatheter-mirale ventielen moet worden overwogen voor primaire ernstige mitrale regurgitatie met symptomen wanneer een operatie niet geschikt is. De klinische evaluatie wees op onzekerheid in de resultaten voor 3 resultaten (all-cause mortality, cordial mortality and beginning/exacerbation of heart failure at 1 to 3 years or 2 to 3 years). In sommige studies werd een voordeel aangetoond van transcatheter reparation, wat schadelijk is (gebrek aan voordeel) en wat geen verschil. In één economische studie in het Verenigd Koninkrijk gebaseerd op de resultaten van de COAPT-studie, waarin mensen werden opgenomen met een zeer ernstige secundaire mitrale regurgitatie die als niet-operabel werd beschouwd, werd vastgesteld dat transcatheter edge-to-edge reparation met MITRAClip-apparaat een bijkomende kostprijs had per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) van ongeveer £30.000. Een economisch model voor de gezondheidszorg is ontwikkeld in het kader van de richtlijn om de kostenefficiëntie van het gebruik van het MITRAClip-apparaat te onderzoeken wanneer een operatie niet geschikt is. Het model toonde aan dat de reparatie van de transkatheter-mitralisklep een geringe kans had om kosteneffectief te zijn van £20.000 per QALY, met een incremental cost-efficiency ratio van £30.000 per QALY verkregen. Deze resultaten zijn in overeenstemming met de studie die in de literatuurstudie werd vastgesteld.Het economische model voor de gezondheidszorg was grotendeels gebaseerd op de resultaten van de COAPT-studie, die betrekking had op de reparatie van de transkatheter-mitralisklep bij ernstige secundaire mitralis-reoperatie. Deze aanbeveling kan leiden tot een wijziging in de praktijk en kan leiden tot een verhoging van de hoeveelheid percutane mitraalinterventie in degenen voor wie ze geschikt is. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk. Transcatheter mitral ventiel reparatie wordt zelden uitgevoerd voor primaire mitral regurgitatie wanneer een ingreep noodzakelijk is en een operatie niet geschikt is, zodat de aanbeveling kan leiden tot een wijziging in de praktijk. Deze procedure is nog maar kort geleden in opdracht van het NHS en het gebruik ervan zal waarschijnlijk toenemen op basis van deze ingebruikname. De aanbeveling is onwaarschijnlijk dat het gebruik veel verder zal toenemen. Transcatheter mitral ventilation reparation wordt momenteel niet gebruikt voor secundaire mitral regurgitation omdat het niet in opdracht is gegeven van het NHS. De aanbeveling is onwaarschijnlijk dat dit in de praktijk zal leiden tot een wijziging. Een enkele RCT werd geïdentificeerd, waarbij de transcatheterherstel plus een optimaal medisch beheer werden vergeleken met een optimaal medisch beheer alleen al bij mensen met ernstige, symptomende tricuspide regurgitatie en een hoge operatierisico score. patiënten met geassocieerde tricuspide regurgitatie hebben een slechtere prognose na mitrale klepinterventie dan patiënten met lichte of geen tricuspide regurgitatie. Er is sterk bewijs dat secundaire functionele tricuspide regurgitatie, die ernstig is, niet verbetert na de bevestiging van de mitrale laesie. Matige tricuspide regurgitatie blijft stabiel bij een paar patiënten na mitrale correctie. Echter, in een significant aantal gevallen verbetert en kan de prognose verbeteren. Tricuspide annuloplasty door een ervaren chirurg (op het moment van de mitrale operatie) is een snelle procedure die de tricuspide regurgitatie vermindert en kan verbeteren. Bij patiënten met tricuspide-regurgitatie is er een slechtere prognose na aortaklepinterventie dan bij patiënten met lichte of geen tricuspide-regurgitatie. Er is sterk bewijs (maar hier niet herzien) dat secundaire functionele tricuspide-regurgitaties die ernstig zijn, niet verbeteren na de vaststelling van de linkse laesie. Tricuspide annuloplasty door een ervaren chirurg is een snelle procedure die de hoeveelheid tricuspide-regurgatie vermindert en de prognose van deze patiënten kan verbeteren. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek om toekomstige richtlijnen te informeren. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige praktijk. De commissie was het er echter niet over eens dat herhaalde transcatheterinterventie in deze groep moet worden overwogen, omdat de toestand van de transcatheterbehandeling zou kunnen verslechteren als deze niet zou worden behandeld voor mensen met een falende biologische prothese. Voor mensen die een operatie kunnen ondergaan, waren er geen RCT's waarin transcatheterinterventie werd vergeleken met operaties voor herhaalde interventie, en de enige onderzoeken waren niet-gerandomiseerd, omdat de commissie geen aanbevelingen kon baseren op de beperkingen met niet-gerandomiseerde bewijzen. Daarom hebben zij aanbevolen om een gemeenschappelijke beslissing te baseren op voordelen op korte en langere termijn, het type klepdysfunctie en prothese, de risico's verbonden aan de procedure en de mogelijke noodzaak voor andere hartprocedures. De term 'degeneratie' verwijst naar progressieve degeneratie en omvat niet het falen van de klep ten gevolge van endocarditis of trombose. De commissie heeft ook aanbevelingen gedaan voor onderzoek naar herhaalde interventie bij falende biologische aorta-, mitralis- en tricuspidekleppen, omdat het enige beschikbare bewijs niet-gerandomiseerd was. # Hoe de aanbeveling van invloed kan zijn op de praktijk Wanneer zowel transcatheter- als operatieve procedures opties zijn voor herhaalde interventie, is de procedure meestal gebaseerd op individuele patiënteigenschappen, hoewel operaties vaker kunnen worden uitgevoerd. Wanneer operatie geen optie is, wordt transcatheterinterventie gebruikt als het enige alternatief voor medisch beheer. De commissie was het erover eens dat als er al een indicatie is voor antistollingstherapie, bijvoorbeeld vanwege de atriumfibrillatie, de bestaande NICE-richtlijnen moeten worden gevolgd. Ondanks 1 onderzoek waaruit een potentiële vermindering van de arteriële trombo-embolische voorvallen en de vasculaire sterfte met gecombineerde antistollings- en antibloedplaatjestherapie bleek, vergeleken met antistollingstherapie alleen na de vervanging van een operatieve biologische ventiel, was er onzekerheid over dit resultaat. Deze onzekerheid, gecombineerd met verdere onderzoeksbeperkingen, waaronder problemen met de gebruikte internationale genormaliseerde doelratio en de selectieve populatie, zorgde ervoor dat de studie niet gebruikt kon worden om algemene aanbevelingen te doen voor de vervanging van een operatieve biologische ventiel. De commissie was tevens op de hoogte van het observationele bewijs dat anti-bloedplaatjes op lange termijn het risico op trombose en een verbeterde klepduur op lange termijn verminderden. Er waren ook aanwijzingen uit 1 studie waaruit bleek dat er na de behandeling van Tavi geen symptomen van DOAC's werden aangetoond in vergelijking met de meest gemelde resultaten, met inbegrip van sterfte, bloeduitval en terugtrekking vanwege ongewenste voorvallen. Het comité heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek waarbij antistollings- en antibloedplaatjesbehandelingen werden vergeleken met placebo na het repareren van de klep. De aanbevelingen voor de behandeling van antistollings- en anti-bloedplaatjes zijn op dit moment verschillend: sommige centra hebben vitamine K-antagonisten na de vervanging van een operatieve biologische klep. Daarom zal de aanbeveling in sommige centra leiden tot een wijziging in de praktijk. Het is ongebruikelijk dat mensen na een transcatheterprocedure tenminste geen enkele antibloedplaatjetherapie krijgen en veel mensen dubbele antibloedplaatjetherapie krijgen. Er is geen enkel bewijs gevonden voor de frequentie van de controle na een interventie op ventielziekten. De huidige praktijk is wisselend en hangt af van de patiëntfactoren, zoals coorbiditeiten, andere hartziekten of eerdere hartoperaties, evenals van het type van de uitgevoerde procedure (reparatie of vervanging). De follow-up hangt ook af van het type ventiel dat gebruikt wordt voor vervanging. De commissie was het erover eens dat mechanische kleppen een goede duurzaamheid hebben met een laag risico op falen. De biologische kleppen hebben daarentegen een lagere duurzaamheid met verslechtering binnen 10 jaar mogelijk. De commissie merkte op dat, hoewel de praktijk varieert, mechanische kleppen gedurende de eerste 12 maanden gecontroleerd kunnen worden en vervolgens alleen gecontroleerd kunnen worden als er problemen ontstaan. De commissie was het erover eens dat de frequentie van de follow-up met de patiënt moet worden besproken, maar sommige mensen vinden een grotere mate van controle geruststellend, terwijl voor anderen dit leidt tot meer angst. Mensen moeten worden aangemoedigd om advies in te winnen als zij het gevoel hebben dat hun toestand is verslechterd. Er is een hoger risico op endocarditis in vervangende kleppen en mensen moeten worden aangemoedigd om symptomen te melden. # Hoe de aanbeveling de praktijk kan beïnvloeden De aanbeveling weerspiegelt de huidige praktijk, die varieert en afhankelijk is van verschillende factoren, zoals de duurzaamheid van de kleppen en de voorkeuren van patiënten. De commissie was het er ook mee eens dat het nuttig zou zijn een lijst op te stellen van informatie- en adviezen die van belang zijn voor mensen met een ventielziekte om ervoor te zorgen dat hun verwachtingen nauwkeurig overeenkomen met de mogelijke loop van hun aandoening. Deze informatie zal nuttig zijn voor de planning, het verminderen van angst en het ondersteunen van gedeelde besluitvorming. Dit kan relevante informatie omvatten voor patiënten en verzorgers (indien van toepassing) over de mogelijkheid van delirium na klepoperatie, overeenkomstig de NICE-richtlijn inzake delirium. Uit het bewijsmateriaal en hun ervaring heeft de commissie nota genomen van de psychologische gevolgen van klepziekte voor een persoon, of de persoon nu symptomen heeft of niet. Zij waren het erover eens dat therapeuten zich bewust zouden moeten zijn van de mogelijke psychologische gevolgen van een diagnose van hartklepziekten en aanvullende adviezen en steun zouden moeten worden gegeven. De commissie heeft nota genomen van de beperkingen van het beschikbare bewijsmateriaal, die grotendeels te vergelijken waren met die van de Tavi. Deze mensen hebben doorgaans complexere coorbiditeiten, en hun oudere leeftijd betekent dat hun verwachtingen en angsten verschillen van die van jongere volwassenen. Daarom heeft de commissie een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de informatie- en adviesbehoeften van alle volwassen leeftijdsgroepen met ventielziektes van alle ernst en stadia. De onderzoeken zouden onder meer moeten gaan over de door patiënten gemelde resultaten en ervaringen met besluitvormingssteun. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Momenteel hebben niet alle volwassenen met ventielziektes een contactpunt tussen benoemingen of psychologische ondersteuning, en daarom hebben deze aanbevelingen een wijziging nodig door sommige providers. Er kan sprake zijn van een stenose en regurgitatie van dezelfde klep (mixed valve disease) of ziekte kan meer dan één ventiel (multiple valve disease) treffen. Mitrale en tricuspide hartklepziekte kan primaire of secundaire zijn. Primaire ziekte kan de ventielstructuur beïnvloeden, terwijl secundaire ziekte het gevolg is van uitbreiding of disfunctie van de hartkamers (atria of ventrikels) met anders normale hartklep of tricuspide ventielstructuur. Hartklepziekte kan aangeboren zijn of verworven worden. Verkregen klep degeneratie is momenteel de belangrijkste oorzaak van hartklepziekte, wat leidt tot de meest voorkomende vormen van hartklepziekte, zoals bijvoorbeeld calcific aortastenose en myxomateuze of calcific degeneratie van de hartklep. Bij mensen ouder dan 65 jaar en ouder kan de prevalentie van een asymptomatische hartklepziekte meer dan 50% bedragen, terwijl de prevalentie van een klinische significante hartklepziekte ongeveer 11% is. Voor mensen ouder dan 65 jaar kan de prevalentie van een hartklepziekte toenemen, van 1,5 miljoen mensen tot meer dan 3 miljoen in 2046. Mensen met een hartklepziekte kunnen geen symptomen hebben of symptomen hebben die kunnen afhangen van de aangetaste klep. Gerelateerde hartritmestoornissen, zoals atriumfibrillatie of hartblok, kunnen hartkloppingen en kortademigheid veroorzaken, respectievelijk duizeligheid en licht-hoofdigheid. Onbehandeld ernstige ziekte kan leiden tot valvullair hartfalen, met symptomen zoals kortademigheid, verminderde inspanningscapaciteit, vermoeidheid en gezwollen enkels. Hartkleppen verstarren als onderdeel van het verouderingsproces, waardoor de kans groter is bij oudere mensen.
12,394
9,083
e5de8404b6555e7457e0a3cf77b9fbd6584ab817
nice
Nivolumab voor de adjudatieve behandeling van herschikte oesofageale of gastro-oesofageale connectiekanker Nivolumab voor de adjudatieve behandeling van herschikte oesofageale of gastro-oesofageale knooppuntkanker bij volwassenen. # Aanbevelingen Nivolumab wordt aanbevolen om in het kader van de vergunning voor het in de handel brengen van nivolumab voor de behandeling van volledig geresecteerde oesofageale of gastro-oesofageale knooppuntkanker bij volwassenen die na eerdere neoadjuvante chemiradiotherapie nog steeds een ziekte hebben. Het wordt alleen aanbevolen als het bedrijf nivolumab volgens de commerciële regeling aanbiedt. Waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan De meest gebruikelijke behandeling voor oesofageale of gastro-oesofageale knooppuntkanker is neoadjuvante chemoradiotherapie. De behandelingskeuze is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder histoologie, omvang en plaats van de tumor, de patiëntvoorkeur en de behandelingsgeschiktheid. Uit klinische onderzoeken blijkt dat na trimodale therapie (chemoradiotherapie en operatie) nivolumab toeneemt hoe lang mensen leven zonder dat de kanker terugkeert in vergelijking met de standaardbehandeling, wat alleen bewaking is. Nivolumab is waarschijnlijk ook effectiever in het verlengen van de levensduur van mensen, maar er zijn nog geen klinische studies beschikbaar. De kosten-efficiëntieschattingen zijn binnen wat NICE gewoonlijk beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, zodat nivolumab wordt aanbevolen.# Informatie over nivolumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Nivolumab (Opdivo, Bristol Myers Squibb) als monotherapie is geïndiceerd voor de "adjuvante behandeling van volwassen patiënten met volledig geresecteerde oesofageale of gastro-oesofageale verteringskanker die na eerdere neoadjuvante chemiroadiotherapie hebben ondergaan". Nivolumab is verkrijgbaar in drie verschillende maten als een concentraat voor oplossing voor injectieflacons voor injectie.De kosten zijn afhankelijk van de grootte van de injectieflacon: £439 (40 mg per 4 ml), £1.097 (40 mg per 10 ml) en £2633 (240 mg per 24 ml; exclusief BTW; BNF on line, toegankelijk voor augustus 2021). De kosten voor 1 dosis behandeling bedragen £2.633 (240 mg per 24 ml); het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt nivolumab beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie achtte bewijsmateriaal die door Bristol Myers Squibb is ingediend, een herziening van deze beoordelingsgroep met bewijsmateriaal (ERG), het technisch verslag van NICE en de antwoorden van belanghebbenden. De algemene F-verdeling moet worden gebruikt om de ziektevrije overleving in de nivolumab- en de routinematige bewakingsarmen te modelleren.De gemiddelde leeftijd van de mensen die in het economische model zijn opgenomen, moet 62,66 jaar zijn. De firma heeft aangepaste CheckMate-577-gegevens verstrekt die de leeftijdsverdeling weergeven van mensen met oesofageale kanker die in het NHS chemoradiotherapie en operatieve resectie hadden. De algemene nuts- en post-recurrence-hulpvoorzieningen moeten worden aangepast aan de leeftijd met behulp van de Ara- en Brazier-aanpassingsfactor.De firma heeft bijgewerkte gegevens verstrekt voor het economische model dat een fout heeft gewijzigd waardoor nuts voor de gezondheidstoestanden zonder ziekte en recupered-disase na 75 jaar gelijk waren. De commissie erkende dat er nog twee onzekerheidsgebieden waren die verband hielden met het "cure'-punt en de kosten van behandeling. De huidige standaardbehandeling voor oesofageale of gastro-oesofageale knooppuntkanker hangt af van het klinische bewijs, de histologie en de geïnformeerde voorkeuren van de patiënt. De klinische experts verklaarden dat de meeste mensen met plaveiselcelcarcinoom dan een operatie ondergaan, maar een deel van de mensen heeft alleen een definitieve chemiradiotherapie zonder operatie, wat algemeen wordt beschouwd als gelijkwaardig. Mensen met adenocarcinoom kunnen ofwel neoadjuvante chemotherapie hebben, dan een operatieve of perioperatieve FLOT (fluorouracil, folinezuur, oxaliplatine, docetaxel) chemotherapie. De criteria voor de opname van de klinische studie omvatten volwassenen met oesofageale of gastro-oesofageale knooppuntkanker die neoadjuvante chemicotherapie en complete chirurgische resectie met duidelijke marges had, maar de overige pathologische ziekte was aanwezig in het verwijderde operatief monster. In het CROSS-onderzoek waarin neoadjuvante chemiradiotherapie plus operaties alleen werden vergeleken met operaties alleen voor oesofageale of gastro-oesofageale knooppuntkanker, werd door 92% van de mensen die chemotherapie plus operatie hebben ondergaan, een volledige refractie toegepast, maar zij verklaarden dat de aanwezigheid van detecteerbare restziekten in het operatieve monster afhankelijk was van histologie, met een ziekte die waarschijnlijker was bij mensen met adenocarcinoom dan plaveiselkanker. De commissie kon alleen een technologie beoordelen binnen de goedgekeurde indicatie, en het bewijs dat deze beoordeling werd gestaafd door één enkele klinische proef met een bepaalde populatie, in lijn met de vergunning voor het in de handel brengen, wat betekent dat mensen die andere behandelingen hebben ondergaan, zoals alleen chemotherapie, of definitieve chemiradiotherapie (zonder operatie) buiten het toepassingsgebied van deze evaluatie vallen. De twee belangrijkste soorten zijn plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom. Slokdarmcarcinoom treft meestal de bovenste en de middelste slokdarm. Adenocarcinoom komt vaker voor in het Verenigd Koninkrijk en treft meestal de onderste slokdarm, met inbegrip van de gastro-oesofageale kruising. De eerste symptomen kunnen vaag, subtiel en vergelijkbaar zijn met goedaardige aandoeningen, wat kan leiden tot een late diagnose en een slechte prognose. De klinische experts benadrukten dat het doel van de behandeling is om de ziekte te genezen, maar herhaling vindt plaats voor ongeveer 50% tot 60% van de mensen die een resterende ziekte hebben na chemoradiotherapie. De patiënt-deskundige verklaarde dat mensen voortdurend angst hebben vanwege een gebrek aan beschikbare actieve behandelingen na operaties, die het geestelijke welzijn en de kwaliteit van leven beïnvloeden. De commissie kwam tot de conclusie dat er sprake is van een niet-mete behoefte aan actieve behandelingen voor deze aandoening, en dat deze lichamelijke en psychologische voordelen zouden hebben. De commissie was zich bewust van het feit dat een deel van de mensen een definitieve chemiradiotherapie heeft zonder voorafgaande operatie, maar zou later een herstelbehandeling kunnen ondergaan. De klinische experts verklaarden dat er twee bevolkingsgroepen zijn die de operatie in de klinische praktijk hebben vertraagd, waaronder mensen die niet van plan zijn als onderdeel van de primaire behandeling te opereren, maar die wel worden gerectioneerd als de kanker zich opnieuw voordoet. De commissie merkte op dat deze populatie anders was dan de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen was opgenomen en dat zij niet kon worden beschouwd voor behandeling met adjuvante nivolumab. De tweede populatie is degene bij wie vermoed wordt dat er een hoog operatief risico bestaat. In die gevallen kan definitieve chemiradiotherapie eerst worden gebruikt om operaties te vermijden, gevolgd door een vroegtijdige evaluatie na 2 of 3 maanden. studieprotocol kan als gelijkwaardig worden beschouwd en zou in aanmerking komen voor behandeling met adjuvans nivolumab. Het onderzoek was gebaseerd op CheckMate-577, een multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie met een zeer klein aantal mensen uit het Verenigd Koninkrijk. Het onderzoek vergeleek nivolumab monotherapie met placebo. De commissie stelde vast dat de kenmerken van de basislijn goed in evenwicht waren tussen de armen, maar de ERG gaf aan dat er een aantal verschillen was tussen de populatie in CheckMate-577 en de populatie in het NHS: De gemiddelde leeftijd in de totale populatie was 62, wat jonger dan in het NHS. Het percentage mannen was hoger in het onderzoek dan in het NHS. Het percentage verschillende etniciteiten in het onderzoek was waarschijnlijk anders dan dat in het NHS.De patient-deskundige verklaarde dat er nu in de klinische praktijk jongere en meer vrouwen te zien zijn.De klinische experts waren het erover eens dat deze demografische veranderingen waarschijnlijk niet tot uiting zouden komen in de huidige klinische studies en dat verschillen in leeftijd, geslacht en etniciteit waarschijnlijk niet van invloed zouden zijn op de klinische effectiviteit van nivolumab. In ieder geval waren zij van mening dat het onderzoek algemeen toepasbaar was voor het NHS en dat de verdeling van de histologie in het onderzoek een afspiegeling was van de populatie die in het NHS werd gezien. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf de resultaten van de ziektevrije overleving in het economische model gebruikte omdat er geen algemene overlevingsgegevens beschikbaar waren, dat het bedrijf uitlegde dat de totale overleving een secundair eindpunt was in het klinische onderzoek, dat door de ziekte werd veroorzaakt.De gegevens bleven onvolwassen, zodat het bedrijf nog steeds geen toegang had tot de totale overlevingsgegevens en blind bleef voor de resultaten.De firma ging ervan uit dat het ziektevrije overlevingsvoordeel voor nivolumab dwingend zou zijn, uitgaande van een algemeen overlevingsvoordeel op basis van een surrogaateindpunt, is onzeker. De commissie was het erover eens dat dit gezien de uitgebreide follow-up een geschikt resultaat was voor het modelleren van de overleving en dat de veronderstelling van een algemeen voordeel voor de overleving redelijk was. Het primaire resultaat van het onderzoek met CheckMate-577 is de ziektevrije overleving. Uit het onderzoek met CheckMate-577 is gebleken dat de ziektevrije overleving bij patiënten die nivolumab hadden, 22,4 maanden en 10,4 maanden met placebo is toegenomen. De resultaten voor de totale overleving zijn nog niet beschikbaar. De klinische aanwijzing voor het Cancer Drugs Fund en de klinische experts waren het erover eens dat de ziektevrije overlevingsgegevens van Kaplan-Meier een duidelijke scheiding tussen de curven lieten zien. Dit toont aan dat er meer mensen vrij waren van ziekten met nivolumab dan met placebo. De klinische expert merkte ook op dat sommige mensen waarschijnlijk nooit opnieuw een ziekte zullen krijgen, en dat dit percentage hoger is voor degenen die nivolumab hadden. Nivolumab is misschien effectiever voor mensen met plaveiselcelcarcinoom, maar het is voordelig ongeacht de histologie. De laatste resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. De commissie was zich ervan bewust dat het onderzoek niet in staat was de statistische betekenis van een interactie tussen behandeling en subgroepen te testen, maar de resultaten lieten zien dat nivolumab effectiever bleek in plaveiselcelcarcinoom dan adenocarcinoom. De klinische experts hebben geadviseerd dat de overlevingscurven van het CROSS-onderzoek hebben aangetoond dat mensen met plaveiselcelcarcinoom betere resultaten hebben dan degenen met adenocarcinoom, gebaseerd op de huidige standaardbehandeling, en dat squamouscelcarcinoom beter op behandeling kan reageren. Het bedrijf presenteerde een semi-Markov-model van 3 staten om de kostenefficiëntie van nivolumab in vergelijking met de standaardzorg te schatten. De drie gezondheidstoestanden waren ziektevrij, terugkerende ziekte en dood. De firma verklaarde dat een opsplitsing van het overlevingsmodel niet mogelijk was vanwege de niet-beschikbare algehele overlevingsgegevens, maar het semi-Markov-model maakt het mogelijk om afhankelijk te zijn van gebeurtenissen in plaats van preliminaire veronderstellingen in traditionele Markov-modellen. De ERG was het eens met deze benadering. De modelcyclus duur was 1 week, en de tijdhorizon was 40 jaar. Geen halve cyclus correctie werd in het model opgenomen. De ERG merkte op dat dit geen beperking was vanwege de wekelijkse tijdcyclus die in het model werd gebruikt. De commissie had al vastgesteld dat de ziektevrije overleving een geschikt resultaat was, gezien de uitgebreide follow-up in CheckMate-577, en de gelijkwaardige sterfte na herhaling. De ERG verklaarde dat het bedrijf gebruik maakte van externe gegevens van Lou et al. voor beide wapens. De conclusie luidde dat het semi-Markovmodel van het bedrijf geschikt was voor besluitvorming. In CheckMate-577 werd door een vergelijkbaar aantal mensen melding gemaakt van ongewenste voorvallen in de nivolumab- en placebo-armen. De klinische experts hebben in hun schriftelijke opmerkingen aangegeven dat ernstige bijwerkingen kunnen optreden na behandeling met nivolumab die extra behandeling en controle behoeven. De klinische aanwijzing voor het Cancer Drugs Fund verklaarde dat aangezien er nu verbeterde klinische systemen zijn om immuun-gemedieerde toxiciteiten van nivolumab op te sporen en te behandelen, ernstige bijwerkingen zeldzamer zijn dan eerder gezien. De ERG en het bedrijf bevestigden dat alle ernstige ongewenste voorvallen in het economische model werden overwogen. De commissie kwam tot de conclusie dat ongewenste voorvallen adequaat zijn opgenomen in het economische model. In zijn basisgeval ging het bedrijf ervan uit dat alle patiënten die na 3 jaar nog leefden en vrij waren van ziektes, "gerekt" waren van kanker, dat wil zeggen dat het zich niet meer zou voordoen. Na 3 jaar werd het ziektevrije ziektebeeld van de patiënten gemodelleerd met hetzelfde sterfterisico als de algemene bevolking. De veronderstelling van 3-jarige behandeling was gebaseerd op resultaten van CheckMate-577, die een laag risico op herhaling na 2 jaar vertoonde, en klinische adviezen aan het bedrijf. De klinische experts verklaarden dat de Kaplan-Meier-curves van CheckMate-577 een plateau hadden op ongeveer 36 maanden, wat erop wees dat er na 3 jaar slechts enkele terugvallen plaatsvonden. De veronderstelling van de ERG over vijf jaar, die tot de conclusie kwam dat een remediepunt van vijf jaar plausibel was. De ERG merkte op dat de algemene F-distributie beter op de gegevens van het onderzoek was afgestemd en dat de recente gegevens over de ziektevrije overleving na de oorspronkelijke indiening beschikbaar kwamen uit de CheckMate-577-studie. Daarom heeft het bedrijf zijn analyse na technische betrokkenheid aangepast aan de recente cut-off-gegevens (februari 2021) en heeft het de distributie die gebruikt werd om de ziektevrije overleving te modelleren aangepast aan een algemene F-distributie, omdat het de laagste AIC-waarden (Akaike's Information Criteria) en BIC-waarden (Bayesian Information Criteria) heeft opgeleverd. Het bedrijf heeft vastgesteld dat de 1-knot splinedistributie plausibel is gebleven en resultaten heeft opgeleverd in scenario-analyses. Het comité was het ermee eens dat de algemene F-distributie geschikt was en gaf de meest geschikte schatting van ziektevrije overleving op lange termijn. Zowel in het bedrijf als in het ERG-basisgeval gaat het kuurpunt ervan uit dat alle patiënten die op dat moment levend zijn en vrij van ziekten zijn, kanker hebben "gerekt" en hetzelfde sterftecijfer hebben als de algemene bevolking. Dit wijst niet alleen op een herhaling, maar ook op het feit dat de kwaliteit van het leven en de levensverwachting gelijk zijn aan iemand die de ziekte niet heeft gehad. De commissie herinnerde eraan dat behandeling met nivolumab een behandeling met chemotherapie, een grote operatie en immunotherapie zou omvatten. Daarnaast waren er risicofactoren die vooraf aan oesofageale kanker kunnen worden overgedragen, wat de achtergrondsterfte kan verhogen. De patiënt-deskundige verklaarde dat er gezondheidsgevolgen zijn verbonden aan een trimodale behandelingsweg (chemoradiotherapie en operatie) gevolgd door nivolumab. De klinische experts verklaarden dat een stijging van de sterfte waarschijnlijk te wijten zou zijn aan de behandelingseffecten van patiënten, bijvoorbeeld een verhoogd risico op hart- en longschade voor mensen die chemoradiotherapie hebben gehad. De klinische experts waren het erover eens dat de sterftecijfers van mensen die "gerestitueerd" zijn, hoger zouden zijn dan die van de algemene bevolking, dat een gestandaardiseerde sterfteratio van 1,1 was, maar dat de toename van het sterftecijfer van mensen die "gereconstrueerd" zijn, niet alle langetermijneffecten kon opvangen, maar dat dit een minimaal effect had op de verhoogde kosten/batenverhouding (ICER). De commissie was het erover eens dat de sterftecijfers van mensen die "gerestitueerd" zijn, hoger zouden kunnen zijn dan die van de algemene bevolking. effect op de resultaten van de kosten-batenanalyse. In het economisch model ging de firma oorspronkelijk ervan uit dat de behandeling met nivolumab na 1 jaar zou worden stopgezet, wat in overeenstemming was met het CheckMate-577-protocol en de samenvatting van de kenmerken van het product. De ERG merkte echter op dat de gemiddelde tijd die mensen in het klinische onderzoek hadden, 63 weken was, zodat de kosten in het model onderschat konden worden. De klinische experts bevestigden dat in de klinische praktijk de behandeling met nivolumab zou worden stopgezet na 1 jaar of een maximaal aantal cyclussen bij mensen bij wie de ziekte niet opnieuw was opgetreden. De commissie was van oordeel dat het wenselijk was een dosismodificator toe te passen om de 1-jaars stopregel voor nivolumab weer te geven en de kosten en baten van het economische model op elkaar af te stemmen. Het is wenselijk een dosismodificator toe te passen om rekening te houden met de 1 jaar durende stopregel voor nivolumab. Cost-activity estimates ## Nivolumab is kostenefficiënt in vergelijking met routinematige bewaking De commissie was het erover eens dat haar voorkeursvooronderstellingen om nivolumab te vergelijken met routinematige bewaking omvatten: De algemene F-distributie voor het model van ziektevrije overleving in de nivolumab- en routinematige bewakingsarmen. Een gemiddelde leeftijd van 62,66 jaar voor mensen die in het economisch model zijn opgenomen. Algemeen gebruik en gebruik na de geboorte aangepast aan leeftijd met behulp van de Ara- en Brazier-aanpassingsfactor. Een dosismodificator die de 1-jaar durende stopregel vertegenwoordigt. De commissie heeft vastgesteld dat alle schattingen van de kostenefficiëntie minder dan £20.000 per jaar bereikten. De commissie heeft vastgesteld dat nivolumab een kostenefficiënt gebruik is van middelen in het NHS in vergelijking met routinematige bewaking. Het bedrijf, de klinische experts en de deskundigen van de patiënten verklaarden dat er voor deze populatie geen actieve behandelingen beschikbaar zijn. De bedrijfs- en klinische experts verklaarden dat behandeling met nivolumab goed verdragen kon worden, gunstig zou zijn voor het welzijn en de klinische resultaten zou kunnen verbeteren. De commissie merkte op dat de behandeling bij sommige mensen curatief zou kunnen zijn, waardoor de kwaliteit van hun leven zou veranderen. De conclusie was dat nivolumab een stapsgewijze verandering is voor mensen met oesofageale of gastro-oesofageale verteringskanker, maar alle voordelen zijn opgenomen in de kosten-batenanalyses. De commissie was het erover eens dat de meest plausibele ICER's voor nivolumab in vergelijking met de huidige standaardbehandelingen deel uitmaakten van wat NICE doorgaans beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen, en heeft daarom besloten nivolumab aan te bevelen voor de adjuvante behandeling van volledig geresecteerde oesofageale of gastro-oesofageale knooppuntkanker bij volwassenen die na neoadjuvante chemoradiotherapie nog steeds een ziekte hebben.
3,735
2,825
f94e8a4a4726a48be0a0738b794de0753a34dc4a
nice
Nintedanib voor de behandeling van progressieve fibrose interstitiële longziekten Nintedanib voor de behandeling van progressieve fibrose interstitiële longziekten Bewezen aanbevelingen voor nintedanib voor de behandeling van progressieve fibrose interstitiële longziekten bij volwassenen. # Aanbevelingen Nintedanib wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen, als een optie voor de behandeling van chronische progressieve fibrose interstitiële longziekten (PF-ILD) bij volwassenen.Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De huidige behandeling voor PF-ILD begint vaak met immunosuppressiva, die al dan niet kunnen worden voortgezet wanneer nintedanib wordt aangeboden. Het klinische onderzoek toont aan dat nintedanib het verlies van longfunctie in vergelijking met placebo vertraagt. Omdat de follow-up kort was in het onderzoek naar nintedanib in PF-ILD, maakt het economische model gebruik van langere follow-upgegevens van nintedanib-onderzoeken naar idiopathische longfibrose, een aanverwante voorwaarde die op een vergelijkbare manier verder gaat.Dit maakt een betere modellering mogelijk van de langetermijngevolgen van nintedanib op de levensverwachting. De kosten-efficiëntieschattingen zijn waarschijnlijk binnen wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt nintedanib aanbevolen.# Informatie over nintedanib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Nintedanib (Ofev, Boehringer Ingelheim) is aangegeven bij volwassenen voor de behandeling van chronische fibrose van interstitiële longziekten met een progressief fenotype. De interstitiële longziekte (ILD) omvat een grote en uiteenlopende groep longziekten die gekenmerkt worden door inflammatie en fibrose van het longparenchyma. Idiopathische longfibrose is een van de meest voorkomende vormen van ILD en NICE heeft nintedanib aanbevolen (zie de richtlijnen voor de evaluatie van de technologie van NICE voor de behandeling van idiopathische longfibrose, voortaan TA379/99 en pirfenidone voor de behandeling daarvan (zie de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van pirfenidone voor de behandeling van idiopathische longfibrose, voortaan TA504). Sommige ILD's ontwikkelen zich en worden fibrotisch en worden genoemd als progressieve fibrose ILD (PF-ILD). Andere soorten van PF-ILD omvatten, maar zijn niet beperkt tot, idiopathische interstitiële pneumonieën, auto-immuun-ILD's en overgevoeligheidspneumonienitisen. Mensen met PF-ILD hebben vaak onderliggende systemische aandoeningen zoals reumatoïde artritis of sarcoïdose. PF-ILD wordt gekenmerkt door een geleidelijke daling van longfunctie, kortademigheid, verslechtering van de fysieke prestaties en de kwaliteit van leven, een slechte reactie op immunomodulatoire therapieën en sterfte (Cottin et al. 2019). Een patiëntexpert verklaarde dat hij begreep dat de meeste mensen met kanker langer leven dan mensen met PF-ILD en hoewel het comité niet met deze gegevens werd gepresenteerd, stelde hij vast dat PFILD het risico op overlijden verhoogde. De prijs van nintedanib bedraagt £2, 151,10 per verpakking van 60 capsules, elk met 150 mg (zonder BTW; BNF on line toegankelijk juli 2021). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt nintedanib beschikbaar voor de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.................................................................................................................................................................................................................. Clinical experts hebben verklaard dat in het NHS mensen met PF-ILD worden gezien door verschillende medische specialiteiten, met name ademhalings- en reumatologie. Clinici identificeren ziekteprogressie en -fibrose aan de hand van meerdere criteria, waaronder een relatieve daling van ten minste 10% op spirometry in geforceerde vitale capaciteit (FVC %) voorspeld in vergelijking met prescreening, gebaseerd op algoritmen voor leeftijd, geslacht en lengte; verergering van de fibrose op CT-scan; en respiratoire symptomen. Klinische experts verklaarden dat deze criteria vergelijkbaar zijn met de diagnosecriteria van PF-ILD in het INBUILD, het hoofdonderzoek van het bedrijf (zie rubriek 3.5). Dit onderzoek omvatte mensen die aan 1 of meer criteria voldeden ondanks behandeling, waaronder: Een relatieve daling van FVC% voorspeld ten minste 10% in vergelijking met prescreening in de afgelopen 24 maanden. De commissie was zich ervan bewust dat een relatieve (Cottin et al. 2019) of absolute (Goos et al. 2021; Wong et al. 2020) daling van de FVC ten minste 10% voorspeld ten opzichte van de basislijn een van de criteria is voor de definitie van progressie van de ziekte in PF-ILD. De commissie erkende dat het bedrijf de resultaten van het onderzoek rapporteerde in verschil tussen behandelingsgroepen in absolute FVC gecorrigeerd voor basislijn FVC en beeldvormingspatroon, terwijl het bedrijf in zijn economisch model een absolute daling van 10% in FVC-% voorspelde om ziektevoortgang en gezondheidstoestanden te categoriseren (zie punt 3.12). In zijn eerste vergadering vroeg de commissie om nadere informatie over deze verandering. in de FVC is een aanvaardbaar criterium voor de progressie van de ziekte en wordt geassocieerd met een hoger risico op overlijden bij PF-ILD. De huidige behandeling van PF-ILD in het NHS omvat behandelingen voor de onderliggende ziekte (zie punt 3.1), waaronder, maar niet beperkt tot, systematische corticosteroïden, mycofenolaatmofetil, azathioprine, cyclofosfamide, methotrexaat, rituximab, infliximab en best supporting care. De firma heeft uitgelegd dat deze behandelingen geen vergunningen hebben voor het in de handel brengen van PFILD. De commissie was er zich echter van bewust dat de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technologie, haar in staat stellen de behandeling zonder vergunning te beschouwen als een onderdeel van de standaardbehandeling en indien relevant, als comparator als het gebruik ervan in de klinische praktijk wordt vastgesteld. De deskundigen van de klinische en de patienten hebben opgemerkt dat behandelingen voor PFILD de ontsteking eerder behandelen dan de fibrose, en dat de immunosuppressieve middelen worden gebruikt voor de onderliggende auto-immuunziekten. De commissie kwam tot de conclusie dat, indien aanbevolen, nintedanib een aanvullende behandeling zou zijn in plaats van een directe vergelijking met conventionele behandelingen die al dan niet kunnen worden voortgezet bij het toevoegen van nintedanib. De commissie stelde vast dat het bedrijf geen formele stopregel heeft opgesteld omdat artsen stoppen met de behandeling met nintedanib indien zij van mening waren dat deze behandeling niet doeltreffend was. De commissie kwam tot de conclusie dat de positionering van nintedanib door het bedrijf als een aanvullende behandeling voor standaardbehandeling zou worden beschouwd wanneer de ILD ondanks de conventionele behandelingen vooruitgang heeft geboekt. Het onderzoek bestond uit twee delen: deel A, het belangrijkste deel van het onderzoek, een follow-up van 52 weken, en deel B, waarin de patiënten werden voortgezet met een geblindeerde, willekeurige behandeling na week 52. Het onderzoek werd voortgezet totdat alle patiënten hun week 52-bezoek hadden bereikt of werden ingetrokken. De patiënten hadden een verschillende duur van de behandeling in deel B. De patiënten die de onderzoeksbehandelingen hadden stopgezet, werden verzocht om alle bezoeken zoals oorspronkelijk gepland bij te wonen. Het bedrijf heeft 2 database lock 1 uitgevoerd, nadat de laatste deelnemer het week 52-bezoek had voltooid, en database lock 2 (mediaan follow-up ongeveer 19 maanden; Brown et al. 2020) nadat alle patiënten het follow-upbezoek hadden voltooid, ongeveer 3 maanden na het beëindigen van deel A. De klinische deskundigen stelden vast dat de leeftijd, het geslacht en de afname van de longfunctie van de deelnemers aan de INBUILD-groep NHS-patiënten weerspiegelden. De commissie was zich ervan bewust dat de mensen in het INBUILD-onderzoek geen andere immunosuppressiva konden hebben dan tot 20 mg per dag van de orale corticosteroïden (zie rubriek 3.4) bij randomisering en gedurende de eerste 6 maanden of tenzij ze 4 weken tot 8 weken vóór randomisering ondergingen. Na de eerste 6 maanden en voor de rest van de 52 weken konden patiënten met een verergerende ILD- of bindweefselziekte immunosuppressiva hebben. In deze periode begon ongeveer 16% van de patiënten met immunosuppressiva (21% in de placebo-arm en 11% in de nintedanib-arm). De commissie interpreteerde dit als bewijs dat sommige deelnemers een eerder in het onderzoek beperkte protocol nodig hadden, dat het eerder in het onderzoek gebruikte protocol was. In het kader van de INBUILD-studie, waarin gelijktijdig toegediende geneesmiddelen werden beperkt, is de klinische praktijk van NHS bij sommige, maar niet bij alle mensen, met PF-ILD. Het bedrijf schat dat er bijna 900 mensen leven met PF-ILD in het Verenigd Koninkrijk. De commissie begreep dat artsen meerdere criteria hanteren om PF-ILD in de praktijk te diagnosticeren die vergelijkbaar zijn met de belangrijkste trial. Een daling van de LFI's met tenminste 10% voorspelde progressie en geassocieerd wordt met een verergerende ziekte en sterfte. De positionering van nintedanib is in de praktijk vergelijkbaar met die van het bedrijf. De positionering van nintedanib als een aanvullende behandeling die gestopt zal worden als de progressie van de ziekte niet vertraagd wordt, is op zijn plaats................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De commissie was zich ervan bewust dat het onderzoek met INBUILD een placebogecontroleerde studie was, dat de NICE-scope de vergelijkende onderzoeken als bewezen klinische behandeling zonder nintedanib omvatte.De commissie beschouwde nintedanib als een aanvullende behandeling (zie rubriek 3.4) en kwam tot de conclusie dat placebo de juiste comparator was voor het beslissingsprobleem en de klinische praktijk van NHS. De klinische effectiviteit van nintedanib is geassocieerd met een tragere afname van longfunctie ten opzichte van placebo, maar het langetermijnbehandelingseffect ervan is onzeker Het primaire eindpunt van de INBUILD (zie rubriek 3.5) was de jaarlijkse daling van de LFI (in micromol per jaar) gedurende 52 weken, geanalyseerd als de verandering in de absolute LFI in micromolecumen, waarbij gebruik werd gemaakt van een model met random coëntiële regressie, waarbij gebruik werd gemaakt van FFI en beeldvormingspatroon als covarianten. De analyse omvatte mensen die de behandeling hadden stopgezet (zie paragraaf 3.5). Na 52 weken werd het verschil in aangepaste jaarlijkse daling van de FVC tussen nintedanib en placebo kleiner.De commissie merkte op dat de gegevens wijzen op een afnemend effect van nintedanib op de lange termijn, of op een wijziging van het effect door gelijktijdige geneesmiddelen die na de eerste 6 maanden van het onderzoek werden toegevoegd (zie rubriek 3.6).De firma betwist dit en verklaarde dat de resultaten een verschillende duur van de behandeling weerspiegelen die patiënten in deel B van het onderzoek hadden en ontbrekende FVC-waarden.De firma was van mening dat de analyse die gegevens uit deel B bevatte die zij in haar model gebruikte, "met voorzichtigheid moest worden geïnterpreteerd" en "met methodologische beperkingen" had. De commissie kwam tot de conclusie dat de langetermijnbehandeling van nintedanib onzeker was en dat hij dit in de besluitvorming zou verwerken. Tijdens de tweede vergadering van het comité heeft het bedrijf een post-hoc analyse gepresenteerd van het behandelingseffect van nintedanib op het aangepaste jaarlijkse dalingspercentage van de LFI's in de gehele INBUILD-populatie in vergelijking met de subgroep van patiënten die geen gelijktijdige conventionele behandelingen kregen. De commissie kwam tot de conclusie dat het vergelijken van een subgroep met de gehele populatie (met inbegrip van de subgroep) geen statistisch zinvolle vergelijking was en dat de gebruikte subgroep geen NHS-praktijk weergeeft. de mogelijkheid van wijziging van het effect af te zwakken. Meer dan 52 weken verschilde de daling van de longfunctie tussen de nintedanib (80,8 ml/jaar) en placebo (187,8 ml/jaar) -armen (alfa-niveau=0,05) met 107,0 ml/jaar (95% betrouwbaarheidsinterval 65,4 tot 148,5; p<0.001) De overeenkomstige resultaten op de daling van de FVC % voorspeld lieten zien dat nintedanib geassocieerd werd met een tragere daling in FVC % voorspeld ten opzichte van de uitgangswaarde (-2,6%) ten opzichte van placebo (-0,9%) in week 52 (gemiddelde verschil: 3,2%; 95% CI 2,09 tot 4,40). Bij overleg heeft de firma gemeld dat het minimale klinische betekenisvolle verschil voor de daling van FVC % voorspelde kan zijn bij personen met idiopathische longfibrose volgens Bois et al. (2011). Ook bij overleg verklaarden de stakeholders dat een verschil van 107 ml in daling van de FVC significant is in de klinische praktijk. Secundaire eindpunten beoordeeld in INBUILD omvatten totale overleving, verandering vanaf de basislijn in de score voor de kortdurende interstitiële longziekte (K-BILD) vragenlijst (een graadmeter voor de kwaliteit van de gezondheid) en tijd tot de eerste acute verergering van ILD of overlijden. Andere eindpunten waren de EQ-5D-vragenlijst en veiligheid. Eindpunten werden verzameld op 52 weken en in database lock 2 (zie rubriek3.5). Uit de resultaten bleek dat: De gevarenratio (HR) voor de dood voor personen die werden blootgesteld aan nintedanib (4,8%; n=16 van 332) vergeleken met mensen die werden gerandomiseerd voor placebo (51%; 17 van 331) op 52 weken was 0,94 (95% CI 0,47 tot 1,86; p=0,85). De HR voor de dood voor nintedanib (10,8%; 36 van 332) vergeleken met placebo (14,6%; 45 van 331) in database lock 2 was 0,78 (95% CI 0,50 tot 1,21; p waarde niet gemeld). De mediane algehele overleving werd niet bereikt vanwege een laag aantal voorvallen. Absolute verandering ten opzichte van de uitgangssituatie in de totale score van K-BILD toonde geen statistisch significant verschil bij 5%-alfa tussen nintedanib (gezuiverd gemiddelde: 0,55) en placebo (gezuiverd gemiddelde: -0,79) na 52 weken; gecorrigeerd gemiddelde verschil: 1,34; 95%-BI -0,31 tot 2,98; p=0,1115. De resultaten van de eerste acute ILD-exacerbatie of de dood van nintedanib (7,8%, 26 van 332) en placebo (977%, 32 van 331) tot 52 weken waren HR 0,80; 95% CI 0,48 tot 1,34; p=0,3948. In de database lock 2, 13,9% (46 van 332) en 19,6% (65 van 331) van de patiënten in nintedanib- en placeboarmen was sprake van een voorval (HR 0,6%; 95% CI 0,46 tot 0,98). De commissie stelde vast dat dit samengestelde eindpunt niet specifiek het risico op verergering in verband met nintedanib, waarvan het bedrijf deel uitmaakte in zijn model, aangaf. Om de natuurlijke geschiedenis van de PF-ILD na het einde van het onderzoek te modelleren, ging het bedrijf ervan uit dat de idiopathische longfibrose en de PF-ILD een soortgelijke natuurlijke geschiedenis van de ziekte hebben. Het bedrijf nam dezelfde Markov-modelstructuur aan die het in TA379 had gebruikt. In het model krijgen patiënten een voor de kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) door zowel de kwaliteit als de duur van het leven te verbeteren. Het bedrijf nam in zijn model aan dat nintedanib de kwaliteit van het leven verbetert omdat patiënten minder verergeringen ervaren, en hun longfunctie langzamer afneemt. Het bedrijf bepaalde gezondheidstoestanden met behulp van longfunctie (10%-puntsclassificaties van de FVM% voorspeld) en de mate van verergering gedurende een cyclus van 3 maanden in het model. Het bedrijf heeft de gezondheidstoestanden gedefinieerd als een klinische significante daling van het voorspelde FVC-percentage (zie rubriek 3.7). De gezondheidstoestand waarin een patiënt begint, weerspiegelt de verdeling van de patiënten bij randomisatie in INBUILD. De firma gebruikte de gegevens van database lock 2 van INBUILD om de modelparameters te informeren, waaronder de algehele overleving, de tijd tot de eerste acute verergering, het verlies van longfunctie, de stopzetting van behandeling, de nutswaarden en de kosten.De firma schatte de overgangsmogelijkheden van sterfte op parametrische extrapolaties (Bayesiaanse benadering) van algehele overlevingsgegevens van INBUILD en toegepast ongeacht gezondheidstoestanden of modelincidenten, met uitzondering van een FVC % voorspeld onder 40% (zie paragraaf 3.15 en paragraaf 3.16). De firma paste standaard parametrische modellen toe om het risico van tijd tot eerste verergering te extrapoleren (zie paragraaf 3.24) en berekende de kans op het verliezen van longfunctie in de 2 behandelingsarmen met behulp van 2 verschillende methoden (zie paragraaf 3.25). De commissie was zich ervan bewust dat het model FVC% dat voorspelde werd omgezet van de absolute daling van FVC gecontroleerd op basis van FVC en beeldvorming, het primaire eindpunt van INBUILD (zie paragraaf 3.3). Het bedrijf is gebaseerd op een overlevingsanalyse met behulp van de INBUILD-gegevens, of op een niveau van FVM% voorspeld onder 40%, waarbij het bedrijf ervan uitgaat dat de longfunctie onhoudbaar is. Hoewel er in het model 2 routes tot de dood waren, heeft de ERG opgemerkt dat het bedrijf slechts gemodelleerd is op basis van algemene overlevingsgegevens van INBUILD. Dit betekent dat de sterfte onafhankelijk van de longfunctie wordt gemodelleerd en dat voor alle gezondheidstoestanden hetzelfde risico op overlijden geldt. De commissie herinnerde eraan dat een lager niveau van longfunctie sterk geassocieerd is met een hoger sterftecijfer (zie paragraaf 3.3) en stelde vraagtekens bij het bedrijf bij de reden waarom het geen verandering van het risico op overlijden als functie van het FVC-percentage voorspelde. In de nintedanib- en placebo-armen werden vergelijkbare frequenties van ongewenste voorvallen en ernstige ongewenste voorvallen waargenomen op basis van analyses van de behandeling. Maag-darmklachten, met name diarree, waren de meest voorkomende bijwerkingen (66,9% in de nintedanib-arm in vergelijking met 23,9% in de placebo-arm) Mensen die nintedanib gebruikten, hadden meer kans om biochemische serummarkers van leverwonden te verhogen en de dosis nintedanib te verlagen vanwege gastro-intestinale symptomen. Op basis van hun opmerkingen verklaarden de klinische experts dat 25% tot 30% van de mensen nintedanib niet tolereerde. Zij merkten op dat nintedanib niet geassocieerd is met een verhoogd risico op infectie in tegenstelling tot immunosuppressiva. De commissie kwam tot de conclusie dat het veiligheidsprofiel van nintedanib aanvaardbaar was. De commissie stelde vast dat de modelsterfte onafhankelijk van de daling van de longfunctie en de acute verergering van de verergering van de behandeling met nintedanib of placebo tot onweerlegbare resultaten kunnen leiden met betrekking tot de stopzetting van de behandeling in het model. De commissie begreep dat de manier waarop het bedrijf de sterfte heeft gemodelleerd, betekent dat het wijzigen van de veronderstellingen rond het tempo waarin mensen stoppen met de behandeling met nintedanib of placebo (zie paragraaf 3.28), de verergeringsgraad (zie paragraaf 3.24) en de afname van de longfunctie (zie paragraaf 3.25) een minimale invloed hebben op de kostenefficiëntie. Bij overleg heeft het bedrijf overwogen de structuur van het model zodanig te veranderen dat er een verband bestaat tussen de sterfte en de verergering van de longfunctie. Het bedrijf gebruikte een frequentistische en Bayesiaanse benadering om de totale overleving te extrapoleren.Het bedrijf gebruikte 2 benaderingen om de totale overleving voor mensen met een PF-ILD na de duur van de proef te extrapoleren: een frequentistische methode en een Bayesiaanse analyse. De frequentistische benadering bestond uit het aanpassen van standaard parametrische verdelingen onafhankelijk van elke arm van INBUILD. De studie omvatte alleen personen met een PF-ILD. Het bedrijf was van mening dat de best passende curves voor de waargenomen gegevens de beste statistische klopten hadden (het lagere Akaike-informatiecriterium /Bayesiaanse informatiecriterium scores), dit waren loglogistiek, Gompertz en Weibull curves. Het bedrijf nam aan dat PFILD en idiopathische longfibrose soortgelijke ziektetracjectories hebben, waaronder de dood, gebaseerd op gegevens van Brown et al. (2020) en Simpson et al. (2020). In het algemeen gebruikte het bedrijf gegevens uit studies met idiopathische longfibrose en gelijkwaardige deelnemers uit deze studies aan deelnemers met PFILD in INBUILD op basis van kenmerken die geassocieerd zouden kunnen worden met overleven. Het verkrijgen van gegevens over idiopathische longfibrose door middel van een combinatie van verschillende studies met idiopathische longfibrose, waaronder: tomorrow, een fase 2-onderzoek; INPULSIS I en II, 2 fase 3 onderzoeken met willekeurige controle (RCT's); en INPULSIS on, een gecombineerde langetermijnexpansie van de 2 RCT's. Matching patienten met idiopathische longfibrose (van de gecombineerde idiopathische longfibroseonderzoeken) tot PF-ILD-patiënten (van INBUILD) op gekozen basiscriteria met behulp van een methode voor het wegen van de propensity score. Ze omvatten leeftijd, geslacht, etniciteit, duur van de ziekte, FC% voorspeld bij aanvang en roken. Voor de geselecteerde parametrische overlevingscurves voor idiopathische longfibrose en de productie van overlevingscurves voor PF-ILD, heeft het bedrijf de parameters van de vorm van de idiopathische longfibrose behouden als informatieve voorafgaande parameters voor nintedanib en placebo, waarbij gebruik werd gemaakt van deze informatieve prior, waarbij gebruik werd gemaakt van parametrische modellen voor de INBUILD-studiegegevens, en de firma achtte de 3 best passende curves Weibull, loglogistieke en gammadistributies. Bij een Bayesiaanse benadering ging de commissie ervan uit dat de PF-ILD en de idiopathische longfibrose soortgelijke ziekteloopbanen voor de dood hebben (zie paragraaf 3.16). De commissie was zich ervan bewust dat de PF-ILD en de idiopathische longfibrose kenmerken en natuurlijke voorgeschiedenis kunnen delen, maar vroeg zich af hoe geldig het was om een vergelijkbare overleving te veronderstellen. De firma verklaarde dat deze veronderstelling berustte op twee bronnen: de eerste, Brown et al. (2020), een observationele studie ter beoordeling van het klinische verloop van de PF-ILD en idiopathische longfibrose, waaronder personen die werden gerandomiseerd naar placebo in het INBUILD-onderzoek (PF-ILD) en de INPULSIS-onderzoeken (idiopathische longfibrose) Het onderzoek, dat door de fabrikant werd gesponeerd, werd uitgevoerd op 52 weken voor PF-ILD (51%, 17 van 331) en idiopathische longfibrose (7,8%, 33 van de 43%). De commissie was zich ervan bewust dat er weinig doden vielen, en dat Brown et al. niet rapporteerde over de ingewikkelde factoren en de mogelijkheid van een overblijvende verwarring: Simpson et al. (2020), een observationele studie van PFILD in het Verenigd Koninkrijk, omvatte 2,368 personen met een nieuwe verwijzing naar ILD en met dezelfde criteria voor PFILD als gebruikt in de INBUILD-studie (zie paragraaf 3.2). De studie rapporteerde dat mensen met PFILD en mensen met idiopathische longfibrose een vergelijkbare overleving hadden na 900 dagen (HR 1,06; 95% CI 0,84 tot 1,35). Bovendien bleek dat de vormen van de overlevingscurves tussen PFILD en idiopatische longfibrose vergelijkbaar waren. Het comité was van mening dat de vorm van de overlevingscurve belangrijker was dan de gemelde ruwe HR bij het aannemen van vergelijkbare ziektetrajectories. Op basis hiervan was het bedrijf van mening dat de Bayesiaanse aanpak, door gebruik te maken van gegevens uit klinische studies van idiopathische longfibrose en een Weibull-model, beter op lange termijn zou kunnen overleven dan de frequentistische benadering. De firma heeft de Weibull Bayesiaanse curven gebruikt voor zowel nintedanib- als placebo-armen in haar basiscase, en de commissie heeft de benadering van het bedrijf beoordeeld op basis van langetermijnstudiegegevens van een aanverwante ziekte, maar heeft vastgesteld dat deze niet zonder onzekerheid was. Gezien het ontbreken van langetermijngegevens in PFILD, heeft de commissie geconcludeerd dat de Bayesiaanse benadering zelf redelijk was voor het model van algehele overleving, maar die onzekerheden. De commissie heeft de poging van het bedrijf besproken om de keuze van de Weibull-overall survival curves te valideren op basis van Bayesiaanse analyses voor zowel nintedanib als placebo, waarbij gebruik werd gemaakt van klinische input- en registergegevens voor idiopathische longfibrose. De standaardzorg (placebo): Kaplan Meier-gegevens van de behandelingsarmen zonder anti-fibrotica (nintedanib of pirfenidone) in het EMPIRE-onderzoek, een Australisch register (Helen et al. 2016), een Europees register (eurIPFreg, Guenther et al. 2018) met Britse patiënten, en een Fins register (Kaunisto et al. 2018, zie rubriek 3.20) werden vergeleken met extrapolaties voor mensen met idiopathische longfibrose die niet met nintedanib werden behandeld. Het Australisch register geeft maximaal 4,5 jaar follow-up (mediaan 2 jaar) voor 647 mensen met idiopathische longfibrose (gemiddelde leeftijd 70,9 jaar, 71,7% was rokers). Het bedrijf heeft verklaard dat nintedanib en pirfenidone een vergelijkbaar behandelingseffect hadden, zoals blijkt uit de netwerkmeta-analyse die in TA379 is uitgevoerd. Tijdens de eerste commissievergadering stelde de commissie vast dat het extrapoleren van algehele overleving onzekerheden met zich meebracht, met name voor de placebo-arm, en het overleven van mensen die niet met een anti-fibrotisch gevarieerde registers werden behandeld (zie paragraaf 3.20). Gezien de schaarste in langetermijngegevens over de PFILD, heeft het comité echter geconcludeerd dat het gebruik van registers voor idiopathische longfibrose voor de validering van mogelijke extrapolatiecurves die door de Bayesiaanse aanpak worden veroorzaakt, redelijk is. De commissie was zich ervan bewust dat het model van het EMPIRE en de Griekse registers van idiopathische longfibrose werd gebruikt om de Weibull curves te selecteren en te valideren op basis van Bayesiaanse analyses die zij in haar basiscase koos (zie paragraaf 3.16). De commissie was van mening dat het model van het EMPIRE survival versus het Griekse register en het EMPIRE-onderzoek na de eerste twee jaar konden worden aangeboden aan mensen met een ernstige idiopathische longfibrose, terwijl NICE alleen een behandeling aanbevelen aan mensen met een FVC tussen 50% en 80% voorspelde. Nintedanib arm. Tijdens de eerste vergadering heeft de commissie vastgesteld dat de placebo-armen een kortere follow-up hadden dan de nintedanib-armen (tot de mediane 13,1 maanden vergeleken met de mediane 56,3 maanden) in de onderzoeken naar idiopathische longfibrose dat de firma gebruikt werd om de vorm van de overlevingscurven voor PF-ILD aan te geven (zie rubriek 3.16). De commissie heeft dan ook vastgesteld dat de sterftegegevens voor patiënten die in onderzoeken naar idiopathische longfibrose aan placebo waren toegewezen, niet zinvoller waren dan gegevens van INBUILD. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat er meer onzekerheid bestond bij de extrapolering van de overleving voor de placebo-arm vergeleken met de nintedanib-arm. Bij de vergelijking van de registers heeft het bedrijf geconstateerd dat de overlevenden van mensen die niet behandeld werden met anti-fibrotische middelen aanzienlijk varieerde, hoewel de patiënten in de registers over het algemeen zieker waren dan de patiënten in de trials. Bij de vergelijking van de registers heeft het bedrijf geconstateerd dat de Weibull curve van Bayesiaanse analyses nauw aansluit bij het Australische idiopathische longfibrose register voor mensen die niet behandeld werden met anti-fibrotica.De commissie stelde vast dat het Europees register, dat een gemiddelde FVC had voorspeld, vergelijkbaar met de INBUILD, het laagste sterftecijfer onder alle registers heeft aangetoond. Overvoorspelling van sterfgevallen in de placebo-arm. Bij de behandeling van de overwegingen van de commissie over modellering en validering van de overleving van mensen die niet met antifibrotica werden behandeld, presenteerde het bedrijf een andere overlevingscurve dan een Weibull op basis van Bayesiaanse analyses. Omdat de overleving in het Europese register voor patiënten behandeld en niet behandeld met antifibrotica hoger was dan andere registers of studies in idiopathische longfibrose, heeft het bedrijf andere curven aangebracht voor placebo- en nintedanibarmen die in overeenstemming waren met het Europese register. De firma verklaarde dat het Europese register patiënten "zonder echte idiopathische longfibrose" zou kunnen omvatten, wat de hoge overlevingskansen zou kunnen verklaren. Het bedrijf was van mening dat de lognormale en exponentieelste curven gebaseerd op frequentistische analyses van de INBUILD placeboarm overeenkomt met de INBUILD-arm bij het gebruik van het Europese register voor validering. De gamma- en Bayesiaanse loglogistieke curves kwamen overeen met de Australische registergegevens voor placebo. Bij validering op basis van de Australische gegevens achtte het bedrijf het meest aangewezen om de Bayesian Weibull curve voor nintedanib te blijven gebruiken. De commissie stelde vast dat bij het gebruik van de Weibull (Bayesian) analyses voor nintedanib en de loglogistic (Bayesian) voor placebo, de offset HR aanvankelijk daalde tot ongeveer 0,45 (verhoogd behandelingseffect) op ongeveer 2,5 jaar. De commissie begreep dat deze daling in de HR werd veroorzaakt door de INBUILD-onderzoeksgegevens; de commissie herinnerde eraan dat de door INBUILD gemelde HR voor algehele overleving was 0,78 in database lock 2 (zie punt 3.10), hoewel het cijfer 0,78 niet zinvol was omdat het gebaseerd was op kortetermijngegevens en niet-substantieuze risico's (zie punt 3.23) en dat de daling van de HR werd vastgesteld door de gegevens van de INBUILD-studie; de commissie herinnerde eraan dat de door INBUILD gemelde HR voor algehele overleving ongeveer 0,78 was in database lock 2 (zie punt 3.10). De commissie heeft vastgesteld dat na de eerste daling van de HR's in de door de ERG geproduceerde waarnemingspunten, het model een vertraging van deze daling voorspelt voordat de HR toeneemt (behandelingseffect vermindert) na ongeveer 3 jaar. Om deze redenen, en omdat het Australisch register geacht werd de NHS-praktijk te vertegenwoordigen, was de commissie het ermee eens dat de loglogistieke curve (Bayesian) redelijk leek om de totale overleving in de placeboarm te extrapoleren. De commissie kwam tot de conclusie dat de loglogistieke curve op basis van Bayesiaanse analyses geschikt was voor het modelleren van de totale overleving in de placebo-arm. De commissie was zich ervan bewust dat bij de aanpassing van de parametrische verdelingen aan elke behandelingsarm geen rekening hoeft te worden gehouden met de proportionaliteit van de behandelingseffecten in de loop van de tijd. Tijdens haar eerste vergadering heeft de commissie vastgesteld dat de gekozen varianten van de onderneming hebben geleid tot steeds grotere overlevingsvoordelen voor nintedanib in vergelijking met placebo in het geëxtrapoleerde gedeelte van de overlevingscurves en dat de sterftecijfers van de INBUILD dit niet hebben ondersteund (zie punt 3.10). De commissie heeft aanbevolen dat de onderneming de proportionaliteit van de gevaren in de gegevens onderzoekt. Gezien het bewijsmateriaal heeft de commissie geconcludeerd dat het aanbrengen van onafhankelijke parametrische overlevingscurves in de twee armen redelijk is, hoewel er nog onzekerheden bestaan, en dat hiermee bij de besluitvorming rekening zou worden gehouden. Nintedanib: registergegevens van het EMPIRE-onderzoek (Vasakova et al. 2013) en een Grieks register (Antoniou et al. 2020) met gegevens op langere termijn over het effect van nintedanib. Het EMPIRE-onderzoek (n=637) verschaft ongeveer 10 jaar follow-up bij mensen in heel Europa (met uitzondering van het Verenigd Koninkrijk) met idiopathische longfibrose. Het Griekse register (n=244) meldt 5 jaar overlevingsgegevens bij 244 mensen in Griekenland met idiopathische longfibrose die nintedanib innemen (zie paragraaf 3.19). Voor de nintedanib-arm is het aangewezen om de Weibull-distributie te gebruiken op basis van Bayesiaanse analyses naar model voor algehele overleving. De commissie stelde vast dat het exponentiële model het risico op verergering na ongeveer 8 maanden voor de behandeling van de armen en scherpe dalingen tegen het einde van de follow-up overschat. De commissie was zich ervan bewust dat zowel in de analyse van het bedrijf als in de scenario-analyse van het ERG, het risico op verergering weinig effect had op de kostenefficiëntie, omdat het model geen verband houdt met de toename van de sterfte (zie paragraaf 3.13), terwijl tijdens de tweede vergadering van het comité werd gehoord van het bedrijf dat de verergeringen, een veiligheidseindpunt, zeldzaam waren in de INBUILD. De commissie kwam tot de conclusie dat de extrapolatiecurve die werd gebruikt voor de modelexacerbaties aanvaardbaar was, hoewel het ontbreken van een verband tussen de verergering van het model en de sterfte. Voor de placebo-arm modeleerde het bedrijf het basisrisico van afname van longfunctie per cyclus met behulp van gegevens van INBUILD en een multivariate gemengde effecten logistisch regressiemodel. Het bedrijf gebruikte vervolgens een odds ratio die een behandelingseffect weerspiegelt op basis van een behandelingseffect op dit basisbobobo-risico, waarvan uitgegaan werd dat het constant was in de loop van de tijd, om het risico op verlies van longfunctie in de nintedanib-arm te schatten. De commissie was zich ervan bewust dat de daling van de longfunctie niet in verhouding staat tot de sterfte (zie punt 3.13) in het model, en dat de gegevens uit het INBUILD-onderzoek suggereren dat het behandelingseffect van nintedanib in de loop van de tijd zou kunnen afnemen. Het bedrijf schatte dat bij mensen die gastro-intestinale bijwerkingen ondervonden, het nut met 0,034 daalde. In TA379 (idiopathische longfibrose) gebruikte het bedrijf een reductie van 0,068. Maar voor deze beoordeling ging het bedrijf ervan uit dat 0,034 (halve 0,068) plausibel was voor PF-ILD. Het bedrijf baseert dit op een fase 3-onderzoek naar terugkerende niet-kleincellige longkanker met behulp van nintedanib, dat een schatting maakte van een vermindering voor graad 3/4 diarree van 0,042 (Boehringer Ingelheim: gegevens op dossier, 2014). De ERG was onduidelijk over de logica van het bedrijf met 0,034 in plaats van 0,068. Over het algemeen was het bedrijf tevreden over de keuze van nutsvermindering voor herhaalde verergeringen en gastro-intestinale voorvallen, waarbij werd opgemerkt dat deze minimale gevolgen hadden voor de kostenefficiëntie. Het modelleren van het verlies van longfunctie is aanvaardbaar, maar het ontbreken van een verband met de sterfte is een beperking. De aanpassing van de nutswaarden door de ERG is passend EQ-5D is verzameld in INBUILD en het bedrijf heeft de gegevens gebruikt om de nutswaarden in het model voor elke FVC-categorie te schatten (zie paragraaf 3.12). De regressieanalyse om de nutswaarden te schatten resulteerde in een hogere waarde bij mensen in de categorie 80% tot 89% van de voorspelde FVC's % dan in de voor 90% tot 99% voorspelde categorie (0.7233 in vergelijking met 0,7287). Omdat de ERG dit onwaarschijnlijk achtte, heeft zij een lineaire vermindering toegepast van het nut van de voorspelde 90% tot 99% en 70% tot 79% van de voorspelde gezondheidstoestanden, wat resulteerde in een nutsklasse van 0,7265 voor de 80% tot 89% van de FVC% voorspelde gezondheidstoestand in haar kosten-batenanalyse. De kosten van de behandeling weerspiegelen de prijs van nintedanib (die het bedrijf aan de NHS aanbood met een vertrouwelijke korting), de dosis en de duur van de behandeling.Het bedrijf was van mening dat het exponentiële model niet in de INBUILD-gegevens paste, omdat het model onderschatte dat nintedanib in het eerste jaar stopte, terwijl het model ongeveer 15 maanden later overschatte, het model bleek te stoppen met nintedanib. Na validering van het model met langetermijngegevens over de veiligheid en de werkzaamheid van nintedanib bij mensen met idiopatische longfibrose (Lancaster et al.19), was het bedrijf van mening dat het exponentiële model de werkelijke snelheid van stoppen met nintedanib en overschattend van de kosten kon onderschatten. Het bedrijf was van mening dat de Gommpertz-curve het dichtste bij de Kaplan-Meier-gegevens was om de behandeling van de INBUILD-behandeling gedurende drie jaar stop te zetten, maar het onderschatte de snelheid waarmee de behandeling van de Nintedanib-behandeling op de lange termijn werd stopgezet. De commissie stelde vast dat de keuze van de distributie niet van invloed was op de QALY's, maar dat de keuze van de distributie tijdens de tweede vergadering van de commissie, de toepassing van een stoppende regel, zou leiden tot een oplossing van de onzekerheid en tot een algemene verbetering van de kostenefficiëntie door het minimaliseren van de behandeling en de kosten van mensen voor wie een medicijn niet effectief is. De commissie kwam tot de conclusie dat de manier waarop het bedrijf de tijd heeft gemodelleerd om de behandeling met nintedanib stop te zetten onzeker was en wellicht de kosten van nintedanib in het model heeft onderschat, en dat zou zij in de besluitvorming verklaren. De manier waarop het bedrijf de tijd voor het stopzetten van de behandeling heeft gemodelleerd is onzeker en kan de kosten van nintedanib, het einde van het leven, onderschatten. Het bedrijf pleit niet voor criteria voor het einde van het leven De commissie heeft het advies over de verlenging van de behandeling voor mensen met een korte levensverwachting bestudeerd in de NICE-handleiding voor de methoden voor de evaluatie van de technologie. Het bedrijf heeft in zijn aanvraag geen argumenten aangevoerd voor de toekenning van de eindcriteria voor het einde van het leven.Het comité heeft vastgesteld dat de mensen in de INBUILD-groep die aan placebo is toegewezen doorgaans langer dan 24 maanden zouden leven. Bij de discussie over de vraag of nintedanib een "stap-change" in de behandeling van PF-ILD weerspiegelt, stelde de commissie vast dat het bedrijf nintedanib als innovatief beschouwt omdat dit de enige behandeling is die voor mensen met PF-ILD in aanmerking komt. De belanghebbenden verklaarden dat nintedanib de eerste behandeling is die aantoont dat de progressie van de ziekte in PF-ILD vertraagt. De commissie heeft echter niet gehoord dat de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid nog niet in de modellen is opgenomen. De commissie was van oordeel dat nintedanib niet "innoverend" was. Patiëntexperts waren van mening dat er ongelijkheden bestaan omdat mensen met idiopathische longfibrose toegang hebben tot nintedanib, terwijl mensen met PF-ILD geen toegang hebben tot nintedanib. Zij merkten op dat in vergelijking met mensen met idiopathische longfibrose, mensen met PF-ILD over het algemeen jonger zijn en eerder van Zuid-Aziatische of Afrikaanse-Caribische afkomst zijn. In verband met vertrouwelijke commerciële regelingen voor nintedanib kunnen de kosten-batenanalyses niet worden gemeld: voor de tweede vergadering heeft het bedrijf de commissie een alternatieve algehele overlevingscurve verstrekt (logoloog op basis van Bayesiaanse analyses) voor mensen die geen nintedanib gebruikten, een redelijke match met het Australisch register en andere onzekerheden aan de orde gesteld, waaronder de gevolgen van het onderzoek dat geen rekening houdt met NHS-behandelingen. De commissie erkende dat het bedrijf ervoor koos verschillende onzekerheden tijdens de raadpleging niet te onderzoeken, waaronder een vermindering van het behandelingseffect van nintedanib in de kosten-batenanalyse, de beperking van de modelstructuur en de aanpak van onzekerheden bij het stoppen van modellen met nintedanib.
7,871
5,831
72402635e5cb422301293b9fb4508969e9ec973e
nice
COVID-19 rapid guideline: manageing the long-term effects of COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-D-
128
21
00ab5602c0206e6569e965ad938f0529e005c059
nice
Upadacitinib voor de behandeling van matige reumatoïde artritis Upadacitinib voor de behandeling van matige reumatoïde artritis Bij de behandeling van matige reumatoïde artritis bevat dit richtsnoer alleen aanbevelingen voor de behandeling van matige reumatoïde artritis. De mogelijkheden voor deze technologiebeoordeling omvatten ook ernstige reumatoïde artritis. Dit wordt behandeld door de NICE-techniek beoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van upadacitinib voor de behandeling van ernstige reumatoïde artritis. Upadacitinib, met methotrexaat, wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve reumatoïde artritis bij volwassenen waarvan de ziekte onvoldoende heeft gereageerd op intensieve behandeling met 2 of meer conventionele antireumatische geneesmiddelen (DMARD' s), alleen indien: de ziekte matig is (een ziekte-activiteit score van 3,2 tot 5.1) en het bedrijf voorziet in upadacitinib volgens de commerciële regeling. Upadacitinib kan als monotherapie worden gebruikt wanneer methotrexaat is geadjuveerd of indien de mens deze criteria in rubriek 1.1 niet kan tolereren. Als meer dan 1 behandeling geschikt is, moet u de behandeling beginnen met het goedkoopste middel (rekening houdend met de administratiekosten, de benodigde dosis en de productprijs per dosis). Dit kan verschillen vanwege verschillen in de manier waarop de geneesmiddelen worden gebruikt en de behandelingsschema' s. Voortzetten van de behandeling alleen indien er een matige respons gemeten met behulp van criteria European League Against Reumatisme (EULAR) op 6 maanden na het begin van de behandeling. Als deze eerste reactie niet wordt gehandhaafd, stop dan de behandeling. Houdt u rekening met fysieke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de DAS28 kunnen beïnvloeden en doet u geen passende aanpassingen. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met upadacitinib te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtsnoeren gepubliceerd werden. Uit klinische studies blijkt dat upadacitinib plus conventionele DMARD's (met inbegrip van methotrexaat) effectiever is dan placebo plus conventionele DMARD's voor de behandeling van matige ziekten die niet goed genoeg hebben gereageerd op conventionele DMARD's. Upadacitinib (Rinvoq, AbbVie) is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassen patiënten die onvoldoende hebben gereageerd op, of die niet kunnen verdragen tegen 1 of meer antireumatische geneesmiddelen (DMARD's). Upadacitinib kan worden gebruikt als monotherapie of in combinatie met methotrexaat. # Dosering in de handelsvergunning Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de productkenmerken van upadacitinib. # Prijs De prijs van de lijst van upadacitinib bedraagt £805,56 per 28-dagenpakket (indiening per bedrijf).De gemiddelde kostprijs voor elke patiënt per jaar wordt geschat op £10,508, gebaseerd op de prijs van de lijst. De evaluatiecommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door AbbbVie is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG), het technisch verslag van NICE en de antwoorden van de belanghebbenden, volledig zijn uitgewerkt. Zie de documenten van de commissie voor de gedetailleerde beschrijving van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische betrokkenheid een aantal kwesties zijn opgelost. Na technische betrokkenheid waren er nog een aantal onzekerheden in de analyses (zie technisch verslag, bladzijden 13 tot 14). De commissie heeft deze kwesties in haar besluitvorming meegenomen. De deskundige van de patiënt heeft verklaard dat reumatoïde artritis een levensvoorwaarde is die de kwaliteit van leven ernstig kan verminderen. De klinische experts hebben verklaard dat conventionele antireumatische geneesmiddelen (DMARD's) zoals methotrexaat onvoldoende zijn voor veel mensen met actieve reumatoïde artritis. Een reeks biologische en doelgerichte synthetische DMARD's is beschikbaar voor matige reumatoïde artritis (zie NICE-beoordelingsrichtsnoeren voor de technologie-evaluatie van filigotinib, en NICE's technische beoordelingsrichtsnoeren voor adalimumab, etanercept, infliximab en abatacept). Deze werden echter niet aanbevolen op het moment van de discussie in het comité, zodat deze behandelingen niet als comparators werden beschouwd. Tijdens de eerste vergadering van het comité verklaarden deskundigen dat mensen met een matige ziekte die niet adequaat heeft gereageerd op conventionele DMARD's weinig effectieve behandelingsmogelijkheden hadden. Een klinische expert verklaarde dat het waarschijnlijker was dat upadacitinib gebruikt zou worden na 2 conventionele DMARD's. Ook de richtlijnen van de European League Against Rheumatism (EULAR) stellen dat 2 conventionele DMARD's geprobeerd zouden moeten worden alvorens een biologische DMARD te overwegen, maar in de richtlijnen wordt aanbevolen een biologische DMARD na 1 conventionele DMARD te overwegen wanneer er slechte prognostische factoren aanwezig zijn, waaronder de aanwezigheid van reumatoïde factor, antistoffen tegen cyclische citrullinated peptide, hoge ziekteactiviteit en vroegtijdige gezamenlijke schade. De ERG verklaarde dat de netwerkmetaanalyse van het bedrijf geen aparte resultaten oplevert voor mensen met een slechte prognose. Na behandeling met 2 of meer conventionele DMARD's was voor upadacitinib de conclusie dat, indien methotrexaat werd verdragen, upadacitinib plus methotrexaat de voorkeur kreeg boven upadacitinib alleen. De ernst van de ziekte wordt beoordeeld aan de hand van de ziekte-activiteits- score (DAS28) A DAS28 boven 5,1 duidt op een ernstige ziekte en een DAS28 tussen 3,2 en 5,1 wijst op een matige ziekte. Upadacitinib's vergunning voor het in de handel brengen en het bewijsmateriaal van het bedrijf omvat het gebruik ervan op twee punten in de behandelingsroute, met name bij volwassenen met: matige ziekte die niet adequaat heeft gereageerd op 1 conventionele DMARD. De comparator op deze positie was conventionele DMARD's. Matige ziekte die onvoldoende heeft gereageerd op 2 of meer conventionele DMARD's. In deze positie waren er 2 potentiële comparatoren, conventionele DMARD's of de beste ondersteunende zorg (zie rubriek 3.3 en paragraaf 3.4).De commissie merkte op dat de vergunning voor het in de handel brengen het gebruik van alleen upadacitinib of met methotrexaat omvat. In de bedrijfs- en ERG-analyse, na 2 conventionele DMARD's, waren er 2 potentiële comparatoren: verdere conventionele DMARD-behandelingen of de best-support care. De klinische expert verklaarde dat op deze plaats verdere behandeling met conventionele DMARD's geen EULAR-reactie werd verwacht. Desondanks wordt patiënten gewoonlijk een voortgezette behandeling aangeboden met een combinatie van conventionele DMARD's die niet eerder zijn gebruikt, en corticosteroïden zijn ook een behandelingsmogelijkheid. De klinische expert wees er ook op dat na progressie van de ziekte met methotrexaat het onwaarschijnlijk is opnieuw te worden gebruikt, behalve als onderdeel van combinatietherapie. De firma heeft verklaard dat de beste ondersteunende zorg na 2 conventionele DMARD's een aantal continue conventionele DMARD's omvat, met name methotrexaat. Upadacitinib werd ingenomen met conventionele DMARD's en de vergelijking was conventionele DMARD's en placebo's.De commissie was van mening dat de subgroepanalyses van patiënten met een matige ziekte het meest relevant waren voor de populatie die methotrexaat kon verdragen, omdat het ook mensen betrof die een ontoereikende reactie hadden op tenminste 1 conventionele DMARD. praktijk. In de volledige populatie van SELECT-NEXT vertoonde upadacitinib met conventionele DMARD's een statistisch significante verbetering in de American College of Rheumatology response (ACR20) op 12 weken, vergeleken met placebo plus conventionele DMARD's (upadacitinib 64%, placebo 36%, p0.0001). In SELECT-MONOTHERAPY vertoonde alleen upadacitinib een statistisch significante verbetering in ACR20 na 12 weken vergeleken met alleen methotrexaat (upadacitinib 68%, methotrexaat 41%, p0.0001). Soortgelijke resultaten werden waargenomen voor de matige subgroepen in beide onderzoeken (exacte gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Voor de traditionele DMARD's. De onderzoeken omvatten patiënten met matige tot ernstige reumatoïde artritis (gedefinieerd in rubriek 3.2). De onderzoeken waren: SELECT-COMPARE, waaronder ook mensen waarvan de ziekte onvoldoende op methotrexaat reageerde. Upadacitinib werd ingenomen met methotrexaat en de comparator was adalimumab met methotrexaat of placebo met methotrexaat. SELECT-NEXT, waaronder ook mensen waarvan de ziekte onvoldoende reageerde op tenminste 1 conventionele DMARD. Upadacitinib werd ingenomen met conventionele DMARD's en het vergelijkingsmiddel was placebo met conventionele DMARD's. De meta-analyse van het netwerk werd gebruikt voor de besluitvorming van mensen met ernstige ziekten in NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor upadacitinib voor de behandeling van ernstige reumatoïde artritis, maar de ERG heeft verklaard dat voor matige ziekten het gebruik van de SELECT-onderzoeken wellicht beter zou zijn omdat de methode van het bedrijf voor het schatten van het placebo-effect in de meta-analyse van het netwerk onzekerder was en de ERG de betrouwbaarheid ervan niet volledig kon beoordelen met behulp van directe head-to-head-gegevens van de NICE-methode voor de beoordeling van de technologie. De commissie kwam tot de conclusie dat directe gegevens van het head-to-head-onderzoek geschikter waren voor de modelefficiëntie van upadacitinib dan de meta-analyseresultaten van het netwerk voor de matige ziekte. De ERG heeft de werkzaamheid van de beste ondersteunende zorg gemodelleerd op basis van de responspercentages die in de placebo- plus de conventionele DMARD-arm van de SELECT-NEXT-studie werden gezien (de studie SELECT-MONOTHERAPY werd gebruikt om de kostenefficiëntie te modelleren voor mensen die methotrexaat niet konden verdragen; zie rubriek 3.5). De beste ondersteunende behandeling was de aanbevolen comparator van het comité en werd niet verwacht om een EULAR-reactie te geven in de klinische praktijk. De commissie merkte echter op dat er een aanzienlijk responspercentage werd waargenomen in de placebo-armen van de SELCO-onderzoeken, evenals in andere klinische onderzoeken naar reumatoïde artritis. Volgens het advies van een klinische deskundige heeft de commissie de voorkeur gegeven aan vergelijking met methotrexaat plus placebo, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit de SELECT-onderzoeken, waarna de patiënten in beide behandelingsarmen conventionele DMARD's zouden hebben met of zonder corticosteroïden en er geen EULAR-reactie zou worden verwacht in de klinische praktijk. De commissie kwam tot de conclusie dat de analyses van de ERG beperkingen hadden omdat de studies niet volledig weerspiegelden wat er in de klinische praktijk zou moeten gebeuren, maar wel aanvaardbaar waren. De commissie was zich ervan bewust dat sinds de start van deze evaluatie TA715 gepubliceerd was, dit was een gedeeltelijke herziening van de richtsnoeren voor de beoordeling van de NICE-technologie 375 (TA375). In TA375 werd de werkzaamheid van methotrexaat uit een meta-analyse van het netwerk gebruikt om de werkzaamheid van de beste ondersteunende zorg in de vergelijkingsarm van het model te schatten. In TA715 was de commissie het erover eens dat omdat er bij deze evaluatie geen nieuw bewijs werd overwogen, er geen sterke reden was om af te wijken van de veronderstellingen in TA375. In haar reactie op de tweede raadpleging was het bedrijf van mening dat de toepassing van de schatting van de werkzaamheid van TA375 de meest consistente en transparante benadering was en er geen solide rechtvaardiging was om deze te wijzigen. De commissie stelde vast dat de behandelingsreeks in TA375 ook methotrexaat monotherapie bevatte voor de best ondersteunende zorg. De commissie kwam tot de conclusie dat het gebruik van schattingen van de TA375-netwerkmeta-analyse beperkingen had, maar aanvaardbaar zou kunnen zijn, en heeft ingestemd met de analyse van deze analyse en met de analyse met behulp van de placebo-arm van de SELECT-onderzoeken (zie punt 3.8) bij de besluitvorming. Het model van het bedrijf omvatte de behandeling van matige ziekten die tot ernstige ziekten hadden geleid.Dit was in overeenstemming met recente NICE-evaluaties op het gebied van de behandeling van reumatoïde artritis. Het bedrijf modeleerde progressie door de relatie tussen de DAS28 en de gezondheidsbeoordelingsvragenlijst (HAQ) te schatten van de resultaten van het klinische onderzoek. HAQ is een onderdeel van de ACR20-reactiecriteria. Het scoort fysieke handicap en pijn van 0 (minst gehandicapten) tot 3 (meest ernstige handicap). De ERG merkte op dat het oorspronkelijke model van het bedrijf deze geraamde relatie niet toepaste. Na de eerste raadpleging diende het bedrijf 2 scenarioanalyses in, uitgaande van het feit dat 11% en 19% van de mensen met een matige ziekte na 2 jaar ziekte progressief waren. Tijdens het tweede overleg hebben de geraadpleegden echter verklaard dat de activiteit van de ziekte van reumatoïde artritis na verloop van tijd vrij stabiel is en dat de analyse van het onderzoek naar de vroege Reumatoïde Artritis geen enkel bewijs heeft opgeleverd dat een groter aantal patiënten (dan 19%) een verhoogde DAS28- score zou hebben over een langere periode, en de commissie was zich ervan bewust dat deze schatting misschien niet meer correct is vanwege de introductie van biologische DMARD's die in TA715 en TA676 worden aanbevolen, maar dat in deze analyse de progressiecijfers niet sterk beïnvloedden, maar dat zij tot de conclusie kwam dat 19% van de mensen met een matige ziekte na 2 jaar ziektes tot ernstige ziektes heeft geleid. De commissie was zich bewust van het feit dat het oorspronkelijke ERG-rapport kritiek had op deze benadering, omdat de Upadacitinib-arm van het model tweemaal het placebo-effect kon tellen, terwijl de vergelijkende arm het slechts één keer telde. Bij de tweede raadpleging stelde de firma vast dat voor matige ziekte, TA375 ervan uitgegaan was dat methotrexaat na biologische behandeling zou worden gegeven en dat dit gepaard ging met een reactie. De commissie was het erover eens dat, hoewel het omstreden was, zij analyses zou overwegen die een effect van methotrexaat na upadacitinib in haar besluitvorming omvatten. De commissie begreep dat het gebruik van upadacitinib voor de behandeling van matige ziekten de behandelingsroute voor ernstige ziekten zou kunnen veranderen. De ERG onderzocht 3 alternatieve behandelingssequenties voor ernstige ziekten: scenario 1, scenario 2 en een voorkeursscenario. Deze omvatten mensen die methotrexaat wel en niet konden verdragen. Voor mensen die methotrexaat konden verdragen, werden alle behandelingen in combinatie met methotrexaat genomen. In tabel 1 worden de behandelingsopties in elk scenario in het eerste, tweede en derde regel voor ernstige ziekten beschreven. De klinische expert van de ERG heeft uitgelegd dat voor mensen wiens ziekte tot ernstige progressie leidt, adalimumab in het algemeen eerst gebruikt zou worden omdat het de goedkoopste biologische DMARD is. Als er een ontoereikende respons was, zou rituximab vervolgens gebruikt kunnen worden, zelfs voor mensen die niet behandeld kunnen worden met methotrexaat. De klinische expert was het erover eens dat abatacept, sarilumab en upadacitinib gebruikt zouden kunnen worden als een derdelijnsbehandeling. De vierdelijnsbehandeling was de beste ondersteunende behandeling in alle scenario's. De klinische expert verklaarde dat de beslissing om een bepaalde behandeling te gebruiken afhankelijk zou zijn van een aantal factoren, waaronder infectierisico, leverfunctie en kosten van behandeling. Gezien de vele factoren die gebruikt werden om de juiste behandeling te bepalen, was de commissie het ermee eens dat het moeilijk was om met zekerheid te weten of upadacitinib in de behandelingssequenties voor ernstige ziekten zou moeten worden opgenomen in de behandelingssequenties van de vergelijkende arm voordat het middel werd gebruikt in de routinematige klinische praktijk. De commissie kwam tot de conclusie dat de alternatieve behandelingssequenties van de ERG voor ernstige ziekten plausibel waren. Het gebruik van de placebo-armen van de SELECT-onderzoeken om de werkzaamheid van de best ondersteunende zorg te modelleren, heeft beperkingen, maar is aanvaardbaar. # Het gebruik van schattingen van de TA375-netwerkmeta-analyse om de werkzaamheid van de best ondersteunende zorg te modelleren heeft ook beperkingen. # Het modelleren van progressie van matige tot ernstige reumatoïde artritis is aanvaardbaar. Bij de analyse van de basiscase van het bedrijf werden gegevens over de kwaliteit van het leven in verband met de gezondheid berekend met behulp van een mapping-functie om de pijncijfers van een persoon op basis van de HAQ-uitslag te berekenen. Het mapping-algoritme gebruikte gegevens uit de SELECT-tests om de EQ-5D-waarden te schatten.De ERG merkte op dat TA375 gegevens uit de gegevensgegevensbank voor Reumatische ziekten heeft gebruikt om de pijncijfers van de HAQ-uitslagen in kaart te brengen. Het bedrijf heeft verklaard dat de benadering van het bedrijf aanvaardbaar is, maar de voorkeur heeft gegeven aan het in kaart brengen op basis van de gegevens van de National Databank for Reumatical Diseases. De commissie kwam echter tot de conclusie dat de methode van het bedrijf voor matige ziekten een lagere kosten-batenanalyse heeft opgeleverd voor upadacitinib dan de beste ondersteunende zorg, waarbij zij tot de conclusie is gekomen dat beide in kaart gebrachte benaderingen plausibel zijn, maar dat de methode van de ERG in TA375 is toegepast en gebaseerd is op een veel grotere dataset. In de analyse van de voorkeursbasiscase van de ERG werd aangenomen dat de patiënten van wie de ziekte op de beste ondersteunende zorg reageerde, dezelfde langetermijn HaQ-resultaten hadden als de patiënten van wie de ziekte op de biologische DMARD's reageerde.De ERG verklaarde dat een groot deel van de upadacitinib-reacties waarschijnlijk veroorzaakt zou zijn door een placebo-effect. Dit was ook aanwezig in de trial control arms, zodat het misschien niet gepast zou zijn om verschillende veronderstellingen te maken over de langetermijn HAQ-resultaten in het model. De klinische experts en patiëntendeskundigen geadviseerden dat natuurlijk herstel van symptomen zelden voorkomt, en het zou niet lang duren. De commissie was het ermee eens dat de toepassing van de langetermijn HAQ-resultaten in combinatie met biologische DMARD's op de beste ondersteunende zorg waarschijnlijk een te optimistische veronderstelling zou zijn. langdurige HAQ-resultaten als mensen wiens ziekte reageerde op conventionele DMARD's, wat in overeenstemming was met eerdere NICE-technologie-evaluaties bij reumatoïde artritis. Best supporting care Adalimumab Rituximab Upadacitinib # Utility values ## De Mapping Algorithms van de firma en de ERG zijn plausibele methoden voor het schatten van nutswaarden. De firma heeft haar model gebaseerd op het model dat door de beoordelingsgroep voor TA375 is ontwikkeld. De firma heeft een valideringsanalyse uitgevoerd waarin de resultaten van haar model werden vergeleken met die van het model dat in TA375 voor verschillende behandelingssequenties is gebruikt. De ERG stelde dat uit de resultaten van deze analyse bleek dat het model van het bedrijf overschatte QALY-winsten voor biologische DMARD's ten opzichte van conventionele DMARD's. De firma heeft verklaard dat dit vooral gevolgen heeft voor de kosten-batenanalyse voor matige ziekte, wanneer upadacitinib vergeleken wordt met conventionele DMARD's. Tijdens de commissievergadering heeft het bedrijf geadviseerd fouten te hebben gevonden in de valideringsanalyse van de ERG en dat zijn eigen model vergelijkbare resultaten heeft opgeleverd als het TA375-model. Na de eerste raadpleging heeft het bedrijf aanvullende valideringsresultaten voorgelegd, waaronder correcties van 4 fouten. Het comité heeft de kostenefficiëntie van upadacitinib voor matige ziekten onderzocht, rekening houdend met de volgende conclusies: De meest geschikte positie voor upadacitinib in de behandelingsroute met matige reumatoïde artritis is na 2 of meer conventionele DMARD's (zie rubriek 3.3). Beste ondersteunende zorg is de relevante comparator op dit punt in de behandelingsroute (zie rubriek 3.4). Subgroepanalyses met inbegrip van slechts de matige populatie van SELECT-NEXT en SELCO-MONOTHERAPY zijn geschikt om de werkzaamheid van upadacitinib te modelleren (zie rubriek 3.5). Met behulp van de placebo-arm van de SELCO-onderzoeken of de methotrexaatschatting van de TA375-netwerkmeta-analyse is aanvaardbaar voor het modelleren van de werkzaamheid van de best ondersteunende zorg (zie punt 3.8 en punt 3.9). Het is wenselijk aan te nemen dat de langetermijnresultaten van de HAQ na de reactie op de beste ondersteunende zorg anders zijn dan na de reactie op de biologische DMARD's (zie rubriek 3.14).De ERG heeft de vertrouwelijke kortingen voor de vergelijkende onderzoeken en de daaropvolgende behandelingen in zijn analyses opgenomen.Vanwege deze vertrouwelijke kortingen konden de exacte incremental cost-eability ratio's (ICER's) hier niet worden gemeld.Wanneer de behandeling met methotrexaat na upadacitinib en de meta-analyse van het TA375-netwerk werden vergeleken met de beste ondersteunende zorg, werd de ICER tussen de 20.000 en 30.000 pond per QALY berekend. De commissie heeft ook overwogen scenario's op te nemen met behulp van alternatieve behandelingen en de resultaten van de SELCO-tests. De commissie was van mening dat de methode die in de TA375 en de TA715 is goedgekeurd, de kosten-batenanalyse betrof die volgens de commissie een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen zou zijn, maar zij merkte op dat deze methoden wellicht bij toekomstige evaluaties moeten worden heroverwogen (zie paragraaf 318). De commissie kwam tot de conclusie dat de behandeling alleen mag worden voortgezet indien de EULAR-criteria worden toegepast op basis van een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor mensen met matige reumatoïde artritis, waarvan de ziekte onvoldoende heeft gereageerd op intensieve behandeling met 2 of meer conventionele DMARD's. In lijn met eerdere NICE-richtsnoeren voor reumatoïde artritis, heeft de commissie besloten dat de behandeling alleen mag worden voortgezet indien de EULAR-criteria 6 maanden na het begin van de behandeling worden toegepast. De alternatieve behandelingssequenties van de ERG voor ernstige ziekten waren plausibel, maar onzeker, vooral voor de populatie die de methotrexaat niet tolereert (zie rubriek 3.12). De kostenefficiëntie van de monotherapie met Upadacitinib is onzekerder, maar het is waarschijnlijk een redelijk gebruik van NHS-middelen als methotrexaat ongeschikt is. De commissie merkte op dat de kosten-batenanalyse voor upadacitinib monotherapie hoger zou zijn dan voor upadacitinib plus methotrexaat, omdat methotrexaat niet in de behandelingsvolgorde kon worden opgenomen, wat de meeste gevolgen zou hebben bij het verwijderen van methotrexaat uit de behandelingsvolgorde na upadacitinib bij matige ziekten (zie rubriek 3.11). De commissie heeft echter vastgesteld dat deze populatie veel kleiner is dan de populatie die methotrexaat kan krijgen. In overeenstemming met eerdere evaluaties voor reumatoïde artritis, was zij het ermee eens dat het kleine aantal mensen dat methotrexaat niet zou kunnen verdragen, niet mag worden benadeeld ten opzichte van andere mensen met een matige ziekte, voor zover mogelijk. Daarom heeft het comité aanbevolen om de monotherapie met upadacitinib te heroverwegen wanneer methotrexaat is gecontra-indiceerd of indien mensen het niet kunnen verdragen. De commissie merkte op dat de behandelingsroute voor matige reumatoïde artritis nu aanzienlijk verschilt van de veronderstellingen in TA715 en TA676. De comités die rekening houden met de technologieën voor reumatoïde artritis in de toekomst, moeten de kosten-batenanalyses op de volgende gebieden opnieuw bekijken: de sequentie van de beschikbare behandelingen voor matige en ernstige ziekten in zowel de interventie- als de comparatorarmen, zodat deze de huidige NHS-praktijk werkelijk weerspiegelt. Het behandelingseffect voor methotrexaat of de beste ondersteunende zorg voor matige ziekten. Schattingen van het percentage mensen met matige ziekte die ziektes tot ernstige ziekten hebben doorgemaakt. De voordelen van upadacitinib zijn opgenomen in de kosten-batenanalyse van Upadacitinib, net als een aantal andere biologische DMARD's, worden mondeling ingenomen, wat door de patiënten wordt gewaardeerd.De commissie heeft vastgesteld dat er andere mondelinge behandelingen zijn met een vergelijkbaar werkingsmechanisme voor reumatoïde artritis.
4,991
3,547
779f5b530bf054465ae704c8c0847c5e0eaa159f
nice
Deze richtlijn is gericht op het verbeteren van het advies en de zorg voor zwangere vrouwen die zwanger zijn en zwanger worden. Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over het nemen van beslissingen over uw zorg. Het nemen van beslissingen met behulp van NICE-richtlijnen verklaart hoe wij woorden gebruiken om onze aanbevelingen kracht (of zekerheid) te laten zien, en informatie hebben over het voorschrijven van geneesmiddelen (met inbegrip van het gebruik buiten het etiket), professionele richtlijnen, normen en wetten (met inbegrip van toestemming en mentale capaciteit), en hoe wij de besluitvorming kunnen garanderen. Informatie en informatie over de manier waarop deze maatregelen worden genomen, dienen te worden gelezen in samenhang met de richtlijnen van de NICE over prenatale zorg, geboorte en intrapartum zorg voor gezonde vrouwen en baby's. Deze discussies en de voorkeuren van de vrouw in haar notities bevestigen de voorkeuren van een vrouw voor geboorte bij zwangerschapsbezoeken vóór het einde van de zwangerschap, omdat deze sinds eerdere discussies wellicht veranderd zijn. Leg uit aan de vrouwen dat het opwekken van arbeid een medische ingreep is die hun geboortemogelijkheden en hun ervaring met het geboorteproces zal beïnvloeden. Dit kan inhouden dat: vaginale onderzoeken nodig zijn om de cervix te beoordelen voor en tijdens de introductie, om de beste methode voor het induceren vast te stellen en om de voortgang van hun geboorteplaats te controleren, aangezien ze aanbevolen kunnen worden om interventies te geven (bijvoorbeeld oxytocine-infusie, continue controle van de hartslag van foetussen en epidurale afwijkingen) die niet beschikbaar zijn voor thuisbeval of in geboorte-eenheden die in het midden van het kind kunnen zijn, kunnen er beperkingen zijn voor het gebruik van een geboortebad. Er kan behoefte zijn aan een geassisteerde vaginale bevalling (met behulp van tang of ventilouse), waarbij het verhoogde risico op verlost anale sfincter-wonden (bijvoorbeeld derde- of vierdegraads perineale tranen) kan leiden tot hyperstimulatie. Dit is het geval wanneer de baarmoeder te vaak inkrimpt of de samentrekking te lang duurt, wat kan leiden tot veranderingen in de hartslag van de foetus en tot een foetale compromittering. De opgewekte arbeid kan pijnlijker zijn dan spontane arbeid. Wanneer vrouwen de tijd krijgen om deze informatie met anderen te bespreken (bijvoorbeeld met hun partners, metgezel van de geboorte of met hun gezin) en wanneer zij dit willen doen voordat zij een beslissing nemen, zullen vrouwen de gelegenheid krijgen om andere informatie te bekijken (bijvoorbeeld door schriftelijke informatiebrochures te verstrekken of door hen aan te moedigen informatie op de NHS-website te raadplegen) om vrouwen de gelegenheid te geven vragen te stellen, en de tijd te nemen om na te denken over hun keuzes, om vrouwen te laten besluiten tot uitstel, uitstel of stopzetting van een introductie. Respecteer de beslissing van de vrouw, ook al zijn beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg het er niet mee eens, en laat zij de persoonlijke meningen niet beïnvloeden over de zorg die zij krijgen. Neem het besluit van de vrouw op in haar notities. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie staan in de bijlage C: het opwekken van arbeid voor preventie van langdurige zwangerschap. Laden. Wacht even. # Inductie van arbeid in specifieke omstandigheden ## Zwangerschap langer dan 41 weken Geef vrouwen met ongecompliceerde zwangerschap iedere mogelijkheid om spontane arbeid te ondergaan. Leg uit aan vrouwen dat arbeid gewoonlijk voor 42+0 weken begint, op basis van de zwangerschapsleeftijd geschat op basis van hun dateringsscan (zie tabel 1). Gestationaire leeftijd (weken) Percentage spontane arbeid dat begon op deze zwangerschapsleeftijd Cuminatief percentage spontane arbeid dat begon met deze zwangerschapsweek en onder +0 tot 36+6 weken +0 tot 37+6 weken +0 tot 38+6 weken +0 tot 39+6 weken +0 tot 40+6 weken +0 tot 41+6 weken +0 weken en ouder Gegevens van NHS Hospital Episode Statistics/Maternity Services Data set 2019-20. De verhoogde kans op keizersnede vergroot de kans dat de baby moet worden toegelaten tot een eenheid voor intensive care, verhoogde de kans op doodgeboorte en neonatale dood. Bespreek met de vrouwen dat het opwekken van arbeid vanaf 41+0 weken deze risico's kan verminderen, maar dat zij ook bij het nemen van hun beslissing rekening moeten houden met de gevolgen van de introductie op hun geboorte-ervaring (zie aanbevelingen over informatie en besluitvorming) en dat volgens het verslag MBRRACE-UK over perinatale sterfte, vrouwen met een bepaalde etnische achtergrond of in achterstandsgebieden een verhoogd risico op doodgeboorte kunnen lopen en kunnen profiteren van een beter toezicht en aanvullende ondersteuning. Het aantal doodgeboorten neemt toe naar gelang van de achterstand in het gebied waar de moeder woont, met bijna twee keer zoveel doodgeboorten voor vrouwen die in de meest achtergestelde gebieden wonen (47/1/000) in vergelijking met de meest achtergestelde gebieden (26/10.000). Als een vrouw ervoor kiest om geen werk te doen, bespreek dan vanaf dit punt de opties van de vrouw met haar (bijvoorbeeld verwacht management of keizersnede) en noteer de beslissing van de vrouw in haar notities. Bespreek met vrouwen die ervoor kiezen hun werk niet te laten doen als ze vanaf 42 weken extra foetusbewaking willen hebben. Adviseer vrouwen dat: de bewaking alleen een momentopname geeft van de huidige situatie en geen betrouwbare veranderingen kan voorspellen na het einde van de controle, maar informatie over hoe hun baby op dit moment is en zo kan helpen bij het nemen van negatieve gevolgen voor de geboorte op de baby (met inbegrip van de doodgeboorte), en wanneer deze gebeurtenissen niet betrouwbaar kunnen worden voorspeld, zelfs niet kunnen worden voorspeld door controle van de foetusbewaking op basis van tweewekelijk cardiotografisch onderzoek en echo-schatting van de maximale amniotische diepte. Biedt vrouwen aan die ervoor kiezen om te wachten op het spontane begin van de arbeid de mogelijkheid om hun beslissing bij alle volgende evaluaties opnieuw te bespreken, als zij dat willen. Vraag vrouwen om contact op te nemen met hun vroedvrouw of zwangerschapseenheid als ze van gedachten veranderen voor hun volgende benoeming, of zo snel mogelijk als ze zich zorgen maken over hun baby (bijvoorbeeld verminderde of gewijzigde foetusbewegingen). Om een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de reden en gevolgen voor het gedeelte over het inbrengen van zwangere vrouwen voor meer dan 41 weken. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs C: het opwekken van arbeid voor het voorkomen van langdurige zwangerschap. Het laden. Wacht. Als een vrouw na 34+0 weken, maar vóór 37+0 weken zwanger is, de behandeling van zwangere vrouwen tot 37+0 weken of de bevalling van zwangere vrouwen voorafgaand aan de bevalling moet ondergaan, moet zij rekening houden met de volgende factoren: risico's voor de vrouw (bijvoorbeeld sepsis, mogelijke behoefte aan keizersnede) risico's voor de baby (bijvoorbeeld sepsis, problemen met de prenatale bevalling) lokale beschikbaarheid van neonatale intensieve zorgvoorzieningen, de individuele omstandigheden en voorkeuren van de vrouw Als een vrouw na 34+0 weken (maar vóór 37+0 weken) zwangere vrouwen heeft, en op elk moment in haar zwangerschap een positieve B-streptococcus-test heeft ondergaan, onmiddellijk een bevalling heeft ondergaan of een caesareatine heeft ondergaan. Zie de richtlijnen voor neonatale infectie en bevalling. Bespreekt u de voordelen en risico's van deze opties met de vrouw, en houdt u rekening met haar individuele omstandigheden en voorkeuren. Voor vrouwen die een zwangere vrouw kiezen na de breuk van de slijmvliezen vóór de bevalling (na 37+0 weken) is het noodzakelijk de bevalling te stimuleren als de bevalling na ongeveer 24 uur niet van nature is begonnen. Zie de richtlijnen van de NICE voor intrapartumverzorging. Respecteer de beslissing van de vrouw als zij ervoor kiest langer dan 24 uur te wachten op spontane bevalling na het breken van de slijmvliezen voor de bevalling. Bespreek de mogelijkheden van de vrouw voor de bevalling vanaf nu met haar. Als een vrouw een zwangerschapsbreuk van de slijmvliezen heeft ondergaan op termijn (na 37+0 weken) en een positieve B-streptococcus-test heeft gehad op elk moment in haar zwangerschap, of onmiddellijke geboorte van de bevalling. Zie de richtlijnen van de NICE voor neonatale infectie voor advies over intrapartum-antibiotica. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de oorzaak en de gevolgen van het ontstaan van arbeid voor de breuk van de slijmvliezen vóór de bevalling. Laden. Wacht. # Vorige keizersnede Bespreek de methoden voor de inductie met een vrouw die een vorige keizersnede heeft gehad, zodat zij een weloverwogen beslissing kan nemen over de meest geschikte keuze. Neemt u rekening met de omstandigheden en voorkeuren van de vrouw en neemt u de discussies en het plan op in de notities van de vrouw. Neemt u de vrouwen op de hoogte van het feit dat zij ervoor kunnen kiezen geen werk of een keizersnede te laten ontstaan, zelfs wanneer zij baat hebben bij de gezondheid van hun kind of van hun kindje: "Maternal request Beschouw verzoeken om arbeidsinbreng pas nadat zij de voordelen en risico's met de vrouw hebben besproken, rekening houdend met de omstandigheden en voorkeuren van de vrouw". "Breech position Inducation of heavy" wordt over het algemeen niet aanbevolen als de bevalling van een vrouw in de buurt van een bevalling verkeert. Beschouwt u de voordelen en risico's van de bevalling niet als de bevalling moet worden bespoedigd, en externe cefalische versie is niet succesvol, verminderd of is uitgesloten, en de vrouw kiest voor een geplande geboorte van een keizersneus. ## Verdachte foetus macrosomia Met behulp van de informatie in bijlage B, bespreken met vrouwen zonder diabetes en met vermoede foetus macrosomia dat: de opties voor geboorte zijn verwachtbaar management, inductie van arbeid of keizersnede geboorte (zie de NICE richtlijn inzake keizersnede) er onzekerheid is over de voordelen en risico's van inductie van arbeid in vergelijking met verwachtend management, maar: bij het opwekken van arbeid is het risico van schouderdystocia verminderd in vergelijking met het zwangere management met het stimuleren van arbeid het risico van derde- of vierdegraads perineale tranen verhoogd in vergelijking met het zwangere management, er zijn aanwijzingen dat het risico op perinatale dood, brachiale plexus wonden in de baby, of de noodzaak van een bevalling in noodgevallen dezelfde is als de twee opties die zij nodig hebben om te onderzoeken naar de gevolgen van inductie op hun geboorte-ervaring en op hun baby (zie aanbeveling 1.1.3). Zie voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, het hoofdstuk over de oorzaak en de gevolgen van het ontstaan van arbeid voor vermoede foetussen. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de studie A: het opwekken van arbeid voor vermoede foetussen. Lading. Wacht even. ## Geschiedenis van neerslagarbeid Bied niet routinematig aan dat werk aan vrouwen met een geschiedenis van neergeslagen arbeid om een geboorte te voorkomen die niet is voorzien door artsen. In geval van een intra-uteriene foetale dood, indien de vrouw lichamelijk gezond blijkt te zijn, zijn haar membranen intact en is er geen tekenen van infectie of bloeden, bespreken zij de opties voor geboorte (verwachte behandeling, inductie van arbeid of keizersnede) en respecteren zij de beslissing van de vrouw. Als een vrouw met een intra-uteriene foetus sterft, als er aanwijzingen zijn voor gescheurde slijmvliezen, infectie of bloeden, dan kan zij onmiddellijk een bevalling of een keizersnede krijgen. Als een vrouw met een intra-uteriene foetus sterft, volg dan de aanbevelingen op voor het controleren van uteruscontracties (bij voorkeur door middel van een handmatige evaluatie) en zorg van de vrouw met één op één kind tijdens de bevalling. Als een vrouw met een intra-uteriene foetus sterft kiest voor een bevalling, biedt zij: -ral mifepristone 200 mg gevolgd door een vaginaal dinoproston of een oraal of vaginaal misoprostol. In november 2021 werden sommige toepassingen van mifepriston, dinoproston en misoprostol van het etiket voorzien. Zie de informatie van NICE over het voorschrijven van geneesmiddelen. Bespreek met een vrouw die een intra-uteriene foetusdood heeft gehad en een eerdere keizersnede, zodat zij een weloverwogen beslissing kan nemen over de meest geschikte keuze: het kan leiden tot het ontstaan van een scheur in de baarmoeder, de geschiktheid van mechanische inductiemethoden, met inbegrip van het risico van besmetting, de vergunningen voor het in de handel brengen van dinoproston en misoprostol. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D: het opwekken van arbeid voor intra-uteriene foetussen na de vorige keizersnede. Laden. Wacht even. # Methoden voor het induceren van arbeid ## Membraan vegen Leg uit aan vrouwen: wat een membraanvegen is dat membraanvegen het waarschijnlijker maakt dat arbeid zal beginnen zonder extra farmacologische of mechanische inductiemethoden dat pijn, ongemak en vaginale bloedingen mogelijk zijn uit de procedure. Bij prenatale bezoeken na 39+0 weken, overleg met vrouwen of zij een vaginaal onderzoek voor membraanvegen willen uitvoeren, en indien zij daarvoor verbale toestemming krijgen alvorens de membraanvegen uit te voeren. Neemt u contact op met de vrouwen over de risico's en voordelen van verschillende methoden voor het stimuleren van de arbeid: zowel dinoproston als misoprostol kunnen hyperstimulatie veroorzaken (zie informatie over de hyperstimulatiepercentages in bijlage C) wanneer gebruik wordt gemaakt van farmacologische inductie-, uterus- en foetusmethoden, moet regelmatig worden gecontroleerd als er wel sprake is van hyperstimulatie, zal de inductiebehandeling worden stopgezet door geen verdere geneesmiddelen meer toe te dienen, of door de vaginale toegediende producten te verwijderen, indien mogelijk zijn er verschillen in het gemak waarmee verschillende vaginale producten kunnen worden verwijderd (bijvoorbeeld, dinoproston-gecontroleerde afgiftesystemen voor vaginale afgifte kunnen gemakkelijker worden verwijderd dan gel- of vaginale pillen). Voor vrouwen met een Bisschops score van 6 of minder, kan een bevalling met dinoproston als vaginale pil, vaginale gel of een gecontroleerde afgifte van de vaginale afgiftesysteem of met een lage dosis (5 microgram) oraal misoprostol-tablet worden veroorzaakt.Voor vrouwen met een Bishop- score van 6 of minder, kan een mechanische methode worden overwogen om arbeid op te wekken (bijvoorbeeld een ballonkatheter of osmotische cervicale dilator) als: farmacologische methoden zijn niet geschikt (bijvoorbeeld bij vrouwen met een hoger risico op of een verhoogde hyperstimulatie, of bij vrouwen met een eerdere keizersnede), of de vrouw kiest voor een mechanische methode. Zie de NICE-richtsnoeren voor interventieprocedures voor dubbelballonkatheters voor inductie.Voor vrouwen met een Bishop score van meer dan 6 kan dit betekenen dat zij werk met amnotomie en een intraveneuze oxytocine-infuus kunnen veroorzaken. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen voor de methoden voor het opwekken van arbeid. Volledige informatie over de bevindingen en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal B: methoden voor het induceren van de arbeid. Lading. Wacht. # Methoden die niet worden aanbevolen voor het induceren van arbeid ## Farmacologische methoden Wees ervan bewust dat het beschikbare bewijs het gebruik van de volgende methoden voor het induceren van arbeid niet ondersteunt: -rale dinoprostone intraveneuze dinoproston extraamniotische dinoproston of PGF2 intracervicale dinoproston vaginale PGF2 intraveneuze oxytocine alleen hyaluronidase corticosteroïden - oestrogeen relaxin mifepristone (behalve in combinatie voor intra-uterine foetale dood, zie aanbeveling 1.2.31) vaginale stikstofoxidedonoren. Zorg ervoor dat de positie van de baby en de toestand van de vrouw geschikt zijn voor inductie door: abdominale evaluatie van het niveau en de stabiliteit van het foetushoofd in het onderste deel van de baarmoeder aan of in de buurt van de bekkenrand door middel van een ultrasound scan als er bezorgdheid bestaat over de positie van de baby (bijvoorbeeld als het zich in de stuitliggingpositie bevindt) de score van de bisschop te beoordelen en op te nemen ter bevestiging van een normaal foetale hartslagpatroon met behulp van prenatale cardiotocografie-interpretatie die de afwezigheid van significante samentrekking van de uterus (niet Braxton-Hicks) met behulp van cardiotocografie bevestigt. Er zijn altijd voorzieningen beschikbaar voor de cardiotocografie waar de bevalling wordt gestart............................................................................................................................................................................ Als het cardiotocogram als normaal wordt bevestigd, moet u de individuele omstandigheden opnieuw bekijken en indien u een laag risico neemt, moet u intermitterende ausculatie gebruiken, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor verdere cardiotocography als de hartslag van de foetus abnormaal is of als er overmatige baarmoeder contracties zijn: de continue cardiotocography voortzetten of hervatten, indien mogelijk geen doses meer toe te dienen en indien mogelijk de vaginale pessaries of afgiftesystemen verwijderen.Volg het advies op de monitoring tijdens de arbeid tijdens de NICE-richtlijn inzake de controle op de foetus bij de arbeid. Tijdens het opwekken van de arbeid kan de pijnverlichting voor de vrouw en de pijn zoals beschreven in de NICE-richtlijn over intrapartumzorg onder andere bestaan uit simpele analgesie, arbeid in het water en epidurale analgesie. # Inductie van de patiënt Merk op dat de samenvattingen van de kenmerken van het product voor de verschillende preparaten van dinoproston verschillende controlevereisten bevatten. Gebruik altijd de NICE-richtlijnen voor dinoproston in combinatie met de relevante samenvatting van de kenmerken van het product. Beschouw de voordelen en risico's van de bevalling met vaginale dinoprostonbereidingen of mechanische methoden bij vrouwen die naar huis willen terugkeren, en die geen gelijktijdige medische aandoeningen of complicaties hebben. Bespreek met de vrouw over de voordelen en de risico's van terugkeer naar huis, en respecteer haar beslissing. Als er geen contracties zijn (in een overeengekomen tijdsperiode, afhankelijk van de gebruikte methode), of als haar membranen scheuren, of als ze bloeden, of als ze andere problemen heeft, zoals verminderde of gewijzigde foetale bewegingen, overmatige pijn of uteriene contracties, bijwerkingen of verlies van de pessaire. # Preventie en behandeling van complicaties ## Uteriene hyperstimulatie Als uteriene hyperstimulatie optreedt tijdens de inductie van de arbeid: voer een foetale evaluatie uit, dien geen nieuwe doses van geneesmiddelen toe om arbeid op te wekken en verwijder eventuele vaginale pessary's of leversystemen, indien mogelijk, te overwegen tocolyse.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Neem de volgende voorzorgsmaatregelen om de schadelijke effecten van de prolapse van de navelstreng te voorkomen (zie de aanbevelingen voor de beoordeling vóór de inductie) tijdens het eerste vaginale onderzoek. Bespreek in deze situatie de risico's en voordelen van het ontstaan van de bevalling met de vrouw, en indien nodig de geboorte van de keizersnede. Als het voorliggende deel stabiliseert en het cardiotocogram normaal is, gebruik dan intermitterende ausculatie tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor verdere cardiotocografie. ## Placenta praevia, laagliggende placenta of een voorgeschiedenis van antepartumbloeding Controleer of er geen tekenen zijn van een lage placenta op eerdere scans voor het vegen van het membraan en vóór het ontstaan van de bevalling. Voor andere definities wordt verwezen naar de NICE-glossarium en de denkbare lokale, praktische en persoonlijke zorg van Jargon Buster. De bisschopscohorte De bisschopscohorte is een cijfermatige waarde verkregen door een vaginaal onderzoek te doen en is gebaseerd op de verwijding, vervaging (of lengte), positie en consistentie van de baarmoederhals en het hoofdstation met betrekking tot de ischiale wervelkolom van het bekken. Een score van 8 of meer in het algemeen geeft aan dat de cervix klaar is om te verwijden (voorheen werden de termen "rijp" of "gunstig" veel gebruikt) en wanneer er een hoge kans is op spontane arbeid, of op interventies om arbeid op te wekken. Dinoproston is de internationale niet-generieke benaming voor prostaglandine E2. Eerdere versies van deze richtlijn verwijzen naar prostaglandine E2, oftewel PME2, maar om te zorgen voor uniformiteit met de naamgevingsconventies in het BNF, verwijst deze versie naar dit middel als dinoproston. ## Verwachtend management Een beheersbenadering, ook wel 'watch and wait' genoemd, wanneer er geen medische of operatieve behandeling wordt gegeven.Het doel is om arbeid op natuurlijke wijze te laten beginnen. ## Hyperstimulatie Dit is overactiviteit van de baarmoeder als gevolg van het opwekken van arbeid. Het is verschillend gedefinieerd als uterine tachysystole (meer dan 5 krimpingen per 10 minuten voor tenminste 20 minuten) en uterine hypersystole/hypertonicity (een krimp die minstens 2 minuten duurt). Als de baarmoederhals een vinger door de baarmoederhals laat gaan en tegen de wand van de baarmoeder roteert, om het chorion membraan te scheiden van het decimaal van de baarmoeder. Als de baarmoederhals geen vinger zal toelaten, kan het masseren rond de baarmoederhals een soortgelijk effect hebben. ## MBRRACE-UK Moeders en baby's: het verminderen van het risico door middel van audits en vertrouwelijke onderzoeken in het Verenigd Koninkrijk (MBRRACE-UK) is een reeks controles die worden uitgevoerd met als doel de oorzaken van de moeder- en perinatale dood en morbiditeit te identificeren en aanbevelingen te doen om moederschapszorg te informeren en zo deze slechte resultaten te verminderen. ## Osmotic cervicale dilator Een medisch hulpmiddel dat wordt gebruikt om de baarmoederhals te verwijden door opzwellen terwijl het vocht uit het omringende weefsel wordt opgenomen. Een baby die geacht wordt groot te zijn voor de zwangerschapsleeftijd, gedefinieerd voor de toepassing van deze richtlijn als een geschat gewicht van de foetus boven het 95ste percentiel, op of na 36 weken zwangerschap. ## Ontoereikende inductie Ontoereikende inductie wordt gedefinieerd als arbeid die niet begint na één behandelingscyclus.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Belangrijkste aanbevelingen voor onderzoek ## Preventie van langdurige zwangerschap Bij welke zwangerschapsleeftijd moet het opwekken van arbeid worden aangeboden in de subgroepen van vrouwen die wellicht meer kans hebben negatieve resultaten te ervaren als de zwangerschap doorgaat? Voor een korte uitleg van waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf "Verweking van arbeid voor zwangerschap die langer dan 41 weken duurt". Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de inleiding van zwangerschappen voor meer dan 41 weken. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek C: het opwekken van arbeid ter voorkoming van langdurige zwangerschap. Laden. Wacht even. Wat zijn de relatieve risico's en voordelen van de opgewekte arbeid versus verwachtingsmanagement bij vrouwen wier slijmvliezen tussen 34 en 37 weken spontaan zijn gescheurd? # Waarom is dit belangrijk intra-uterine sepsis is waarschijnlijker te ontwikkelen in zwangerschappen die blijven bestaan nadat de membranen zijn gescheurd, waardoor zowel de vrouw als de baby in gevaar zijn gebracht. Bij sommige zwangerschappen begint de bevalling spontaan met een wisselend interval nadat de membranen zijn gescheurd, waardoor de noodzaak tot inductie wordt vermeden. De waarde van antibioticatherapie en het beheer van corticosteroïden voor de vrouw is onduidelijk in deze situatie. Hoe moet men arbeid veroorzaken bij vrouwen met een intra-uteriene foetale dood die een eerdere keizersnede hebben gehad en die ervoor kiezen om te worden opgewekt? Om een korte uitleg te geven van de reden waarom de commissie de aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de beweegredenen voor het opwekken van arbeid voor intra-uteriene foetussen na de vorige keizersnede. Volledige details over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek D: het opwekken van arbeid voor intra-uteriene foetussen na de vorige keizersnede. Laden. Wacht even. Membraanvegen wordt beschouwd als een relatief eenvoudige ingreep die een positieve invloed kan hebben op de overgang van het behoud van de zwangerschap naar het begin van de arbeid, waardoor de noodzaak van formele inductie van arbeid wordt verminderd. Er zijn echter nadelen, zoals mogelijke vaginale bloeden en ongemakken. Onderzoek naar wanneer en hoe vaak membraanvegen moet worden uitgevoerd om de effectiviteit en aanvaardbaarheid ervan te maximaliseren. ## Vaginale dinoproston Wat zijn de effectiviteit, veiligheid en maternale aanvaardbaarheid van: verschillende regimes van vaginaal dinoproston, gestratificeerd door: klinische indicaties; cervicale en membraanstatus; pariteit; en eerdere keizersnede geboorte verschillende managementbeleidsmaatregelen voor het niet succesvol stimuleren van arbeid met vaginaal dinoproston (aanvullende dinoproston, oxytocine, electieve caesareane geboorte of vertraging van inductie, indien van toepassing). Ondanks de uitgebreide studies die de afgelopen 30 jaar zijn uitgevoerd om de meest effectieve methoden te bepalen om arbeid met vaginaal dinoproston op te wekken, blijven er onzekerheden bestaan over hoe deze stoffen het beste kunnen worden toegepast in termen van dosering en timing.Het zou vooral nuttig zijn om duidelijker te begrijpen waarom vaginaal dinoproston niet succesvol is in het opwekken van arbeid bij sommige vrouwen. ## Stelling voor het opwekken van arbeid Is het veilig, effectief en kosteneffectief om het opwekken van werk in een poliklinische omgeving uit te voeren? Wat zijn de voordelen en nadelen van een dergelijke aanpak, rekening houdend met de meningen van vrouwen? # Waarom is dit belangrijk In lijn met de manier waarop de gezondheidszorg zich heeft ontwikkeld op veel gebieden van acute zorg, is er een toenemende wens om de tijd die vrouwen in het ziekenhuis doorbrengen te verminderen. Aanbevelingen 1.1.3 en 1.1.6, en aanbevelingen 1.2.3 tot en met 1.2.5, 1.2.8 en 1.2.9: "Waarom heeft de commissie aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en ervaring met de adviezen van de commissie over het advies dat aan alle vrouwen in de vroege zwangerschap moet worden gegeven over de wijze van geboorte, het proces van het stimuleren van de arbeid, en de gevolgen die dit kan hebben voor hun geboorteplaats, de geboortewijze en hun geboorteervaring? De commissie heeft ook aanbevelingen gedaan over hoe deze discussies eventueel in latere zwangerschap moeten worden hervat, of over het feit dat de introductie van vrouwen afneemt. De commissie was zich ervan bewust dat de gegevens uit het verslag-MBRRACE-UK over perinatale sterfte uit 2020 hadden aangetoond dat baby's die in bepaalde groepen vrouwen geboren zijn een hoger risico op doodgeboorte lopen en ervoor kozen om dit in de richtlijn aan de orde te stellen. Aangezien er geen aanwijzingen waren, deed de commissie een aanbeveling voor onderzoek om de optimale timing van de introductie vast te stellen bij groepen vrouwen die mogelijk een hoger risico lopen op doodgeboorte. # Hoe zouden de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk?De aanbevelingen verminderen de zwangerschapsleeftijd, waarbij de bevalling wordt besproken om langdurige zwangerschap te voorkomen, en kunnen het aantal vrouwen dat inducerend wordt toegepast verhogen. De commissie was op de hoogte van de aanbevelingen in de NICE-richtlijn inzake neonatale infectie, die onmiddellijke introductie van arbeid of keizersnede adviseerde na de prematuurscheuring van de slijmvliezen tussen 34+0 weken en 37+0 weken bij vrouwen met een positieve B-streptococcus-test, en aldus deze aanbeveling aan dit deel van de richtlijn toegevoegd. Op basis van hun kennis en ervaring met de risico's van de B-streptokokken-infectie voor de baby na het breken van de slijmvliezen, was de commissie het ermee eens dat de pre-work rupping van de membranen na 37+0 weken bij vrouwen met een positieve B-streptokokkentest, onmiddellijke bevalling of geboorte van een keizersneder zou worden aanbevolen. Bij vrouwen die na 37+0 weken geen positieve B-stretococcus-test hadden gehad, maar die na 37+0 weken de slijmvliezen hadden gescheurd, was de commissie zich ervan bewust dat zwangere vrouwen gedurende 24 uur zwanger kunnen worden, omdat het risico op besmetting voor de baby gering was. Na die periode moet de introductie worden geadviseerd omdat de commissie zich ervan bewust is dat langdurige zwangerschap op termijn na het breken van de slijmvliezen de risico's voor de baby kan verhogen, en zij hebben dan ook geadviseerd dat geboortemogelijkheden worden besproken met vrouwen die ervoor kiezen na 24 uur geen arbeidsinducerend effect op de praktijk te hebben. Aangezien er onvoldoende aanwijzingen waren om de ene methode boven de andere aan te bevelen, heeft de commissie aanbevolen dat vrouwen informatie moeten krijgen over de verschillende vormen van geboorte, zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen, en dat de aanwerving in relevante klinische onderzoeken moet worden ondersteund. (i) Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Momenteel is er sprake van variatie in de klinische praktijk, zodat de aanbevelingen kunnen leiden tot een toename van de raadplegingstermijn voor vrouwen op bepaalde gebieden. Bij gebrek aan bewijzen heeft de commissie aanbevelingen gedaan op basis van hun kennis en ervaring en een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar het intra-uteriene foetale sterfgeval na de geboorte van een keizersnede, en is zij overeengekomen dat de verschillende geboortemogelijkheden met vrouwen na de intra-uteriene foetussen moeten worden besproken als zij een eerdere geboorte van een keizersnede hebben gehad, en dat hun keuze moet worden gerespecteerd, en dat vrouwen met een litteken in de baarmoeder een verhoogd risico lopen op een breuk in de baarmoeder, rekening houdend met de mogelijkheden voor de bevalling en indien de inductie wordt uitgevoerd, moeten de baarmoedercontracties zorgvuldig worden gevolgd. De commissie heeft echter een aanbeveling gedaan om dit te verklaren. De commissie was zich er echter van bewust dat zowel dinoproston als misoprostol na de vorige keizersnede gecontra-indiceerd zijn. De commissie erkende dat mechanische inductiemethoden veilig kunnen worden gebruikt bij vrouwen met een vorige keizersnede, en zij adviseerde daarom dat ze overwogen konden worden. Dit bracht ook de aanbevelingen voor introductie na een eerdere keizersnede voor vrouwen met levende baby's of na intra-uteriene foetussen, in overeenstemming met elkaar. # Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Momenteel is er een verschil in het beheer van vrouwen na een intra-uteriene foetussen die eerder keizersnede hebben gehad, dus de aanbevelingen kunnen leiden tot een toename van de raadplegingstermijn voor vrouwen op bepaalde gebieden en een toename van het toezicht om het risico op een breuk in de baarmoeder te verminderen. De commissie was het erover eens dat vrouwen in hun ervaring de waarde van informatie over de reden waarom bepaalde behandelingen worden aangeboden, in de eerste plaats moeten inzien dat de mogelijke methoden voor het opwekken van arbeid in de eerste plaats afhankelijk zijn van de bereidheid van hun baarmoederhals, die beoordeeld wordt met een vaginaal onderzoek en geregistreerd wordt als de Bishop score. Er was goed bewijs dat de vaginale dinoproston effectief was bij het bevorderen van de vaginale geboorte binnen 24 uur voor vrouwen met een Bishop score van 6 of minder, zonder dat het risico op negatieve resultaten voor de vrouw of haar baby significant verhoogd werd. Misoprostol was even werkzaam als dinoproston bij het bevorderen van de vaginale geboorte binnen 24 uur; er waren aanwijzingen dat er een risico op hyperstimulatie met misoprostol bestond, hoewel dit voornamelijk het geval was bij hogere doses en vaginale preparaten, en het comité hield rekening met eerdere MHRA-waarschuwingen met betrekking tot de vaginale insertie van misoprostol over dit risico.De commissie stelde vast dat voor de lage dosis mondelinge preparaten van misoprostol het risico op hyperstimulatie hetzelfde of lager was dan bij de dinoprostonvaginale preparaten. Er waren aanwijzingen dat er geen verhoogde kans op hyperstimulatie bestond bij het gebruik van mechanische methoden voor het opwekken van arbeid (met inbegrip van osmotische cervicale dilatatoren en ballonkatheters). Ballonkatheters waren ook effectief in het bevorderen van de vaginale geboorte binnen 24 uur en leken het risico op andere negatieve resultaten niet aanzienlijk te verhogen. Er was geen bewijs voor de effectiviteit van osmotische cervicale dilatoren bij het bevorderen van de vaginale geboorte binnen 24 uur, maar ook zij leken het risico op andere negatieve resultaten niet duidelijk te verhogen. De meeste ziekenhuizen gebruiken reeds de aanbevolen methoden voor het opwekken van arbeid, zodat deze aanbevelingen niet leiden tot een significante wijziging van de praktijk. Het advies dat specifiek is voor vrouwen met een bisschopscijfer van meer dan 6 moet meer individuele zorg en standaardisering van de praktijk voor deze subgroep van vrouwen bieden.Terug naar aanbevelingen# Context Induced labour kan worden aanbevolen in situaties waarin blijkt dat de voordelen groter zijn dan de risico's voor de moeder en de baby om de zwangerschap voort te zetten, maar met het doel nog steeds een vaginale bevalling mogelijk te maken. De keuze van de methode hangt af van de beschikbaarheid van de baarmoederhals van de vrouw (beoordeeld aan de hand van een vaginaal onderzoek, en ingedeeld aan de hand van de Bishop score), of de membranen zijn gescheurd, en de voorkeuren van de vrouw. De beschikbare opties moeten worden besproken en deze discussie moet omvatten: een besef van de effectiviteit en mogelijke negatieve effecten voor de vrouw en haar baby gekoppeld aan elke methode, en de waarschijnlijkheid dat aanvullende interventies (zoals een caesarea-bevalling) nodig zijn als de inductie niet succesvol is. Vrouwen kunnen ervoor kiezen geen bron van arbeid te hebben, en passende zorg moeten dan worden geboden om het resultaat van de zwangerschap te optimaliseren, met inachtneming van de wensen van de vrouw. Het doel van deze richtlijn is het geven van advies aan gezondheidswerkers die verloskundigen en zwangere vrouwen zijn, over de voorlichting en ondersteuning van vrouwen en hun gezinnen en geboortepartners bij beslissingen over het stimuleren van arbeid.
6,989
5,364
6b82dc4c416b1b5504e4ab45c97b366a871cbfa7
nice
Selpercatinib voor de behandeling van gevorderde schildklierkanker met RET-veranderingen Selpercatinib voor de behandeling van gevorderde schildklierkanker met RET-veranderingen Evidence-based recommendations on selpercatinib (Retsevmo) voor gevorderde schildklierkanker met RET-veranderingen bij mensen van 12 jaar en ouder. # Aanbevelingen Selpercatinib wordt aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund, als een optie voor de behandeling: gevorderde RET-fusie-positieve schildklierkanker bij volwassenen die een systeemtherapie nodig hebben na sorafenib of lenvatinib gevorderd RET-mutant medullaire schildklierkanker bij mensen van 12 jaar en ouder die een systeemtherapie nodig hebben na cabozantinib of vandetanib. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met selpercatinib te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Voor jongeren moet dit besluit gezamenlijk worden genomen door de arts en de dierenarts en de ouders of verzorgers van jongeren. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Mensen met gevorderde RET-fusie-positieve schildklierkanker worden meestal eerst aangeboden met een gedeeltelijke of volledige thyroidectomie. Dit wordt gevolgd door radioactieve jodium en vervolgens lenvatinib of sorafenib. Mensen met gevorderde RET-mutant- medullaire schildklierkanker krijgen doorgaans een gedeeltelijke of volledige thyroidectomie, gevolgd door cabozantinib. Clinical trial bewijs voor selpercatinib is zeer onzeker omdat het gebaseerd is op een permanente mono-arm-onderzoek en niet alle subpopulaties vertegenwoordigen NHS-praktijken. De resultaten met betrekking tot selperatinib zijn ook zeer onzeker. Selpercatinib kan kosteneffectief zijn als er meer gegevens beschikbaar komen uit het lopende onderzoek waaruit blijkt dat mensen langer met de behandeling leven. Gegevens uit het onderzoek en de NHS-praktijk zouden ook de onzekerheid over de klinische effectiviteit helpen aanpakken. Selpercatinib wordt daarom aanbevolen voor gebruik in het Cancer Drugs Fund, zodat er meer gegevens verzameld kunnen worden.# Informatie over selpercatinib # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Selpercatinib (Retsevmo, Eli Lilly) 'als monotherapie is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met gevorderde RET-fusiepositief schildklierkanker die een systemische therapie nodig hebben na voorafgaande behandeling met sorafenib en of lenvatinib'. Selpercatinib 'as monotherapie is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen en jongeren van 12 jaar en ouder met gevorderde RET-mutant- medullaire schildklierkanker (MTC) die na voorafgaande behandeling met cabozantinib en vandetanib nodig hebben'. De door het bedrijf geraamde kosten van een 28 dagen durende cyclus van selpercatinib bedragen £8736.000. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor de NHS met een korting ter beschikking wordt gesteld. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# discussie commissie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Eli Lilly, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. De beoordelingscommissie was zich ervan bewust dat een aantal kwesties tijdens de technische fase van de toepassing van het model is opgelost, en was het ermee eens dat: cabozantinib geen relevante comparator is voor selpercatinib in de herschikking tijdens de transfection (RET) -mutant medullaire schildklierkankerpopulatie, met inbegrip van de kosten voor genetische tests in het model, een passend tijdstip voor de behandeling van selpercatinib in het economisch model moet zijn met gegevens van LOBBETTO-001. Klinische experts verklaarden dat gedifferentieerde schildklierkanker en medullaire schildklierkanker zelden voorkomen. RET-activerende fusies en veranderingen zijn belangrijk voor veel soorten kanker, waaronder verschillende soorten schildklierkanker. RET-mutaties bij mensen met gevorderde medullaire schildklierkanker en RET-fusies bij mensen met andere schildklierkankers worden geassocieerd met meer agressieve ziektes en slechtere resultaten voor patiënten. De patiëntendeskundigen verklaarden dat schildklierkanker kan verwoestend zijn voor mensen en hun gezinnen, niet alleen vanwege de schok van de eerste diagnose, maar ook vanwege het relatieve gebrek aan behandelingsopties die beschikbaar zijn. Een patiënt-deskundige beschreef het verontrustende effect van het zijn van de ouder en verzorger van 2 jonge kinderen met RET-mutant-medullaire schildklierkanker. De commissie is tot de conclusie gekomen dat gevorderde schildklierkanker de kwaliteit van leven voor patiënten en verzorgers aanzienlijk beïnvloedt. Een doelgerichte RET-remmer zou de patiënten een significant voordeel bieden. De patiënt en de klinische experts verklaarden dat er sprake was van een significante onvervulde behoefte aan mensen met RET-mutant- medullaire schildklierkanker en RET-fusiepositieve schildklierkanker. Voor mensen met medullaire schildklierkanker is de eerste behandeling een gedeeltelijke of volledige thyreoïdectomie, of radiotherapie indien de ziekte niet te opereren is. De technische beoordeling van cabozantinib voor de behandeling van medullaire schildklierkanker beveelt het gebruik aan van dit middel voor niet-reseceerbare, lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekten. De beste ondersteunende behandeling is de enige optie voor mensen met medullaire schildklierkanker waarvan de ziekte zich ontwikkelt op cabozantinib of die het niet tolereert. De klinische experts verklaarden dat lenvatinib en sorafenib ook geassocieerd worden met significante toxiciteit, en dat een doelgerichte RET-remmers zoals selpercatinib waarschijnlijk een klinisch betekenisvol voordeel zou bieden met minder toxiciteit dan momenteel beschikbare behandelingen. De commissie was het erover eens dat patiënten kunnen kiezen voor selpercatinib vóór ziektevoortgang vanwege de slechte verdraagbaarheid van de huidige systeembehandelingen. Er werd ook gesproken over de aanvullende vraag of selpercatinib voldoet aan de criteria die aan het einde van het leven als een verlenging van het leven moeten worden beschouwd, en over de mogelijkheid om selpercatinib via het Kanker Drugsfonds te laten in bedrijf te nemen. De toestand en de huidige behandeling van selpercatinib is van invloed op de kwaliteit van het leven van de patiënten: klinische gegevens: het belangrijkste klinische bewijs is afkomstig van een enkelarmig onderzoek. Het belangrijkste klinische bewijs voor selpercatinib is afkomstig van een permanent enkelarmig, open, multicentrisch en multicentrisch onderzoek bij mensen met gevorderde solide tumoren, met RET-activeringen. Deze gegevens ondersteunen de oorspronkelijke werkzaamheidsresultaten, maar de gemiddelde PFS was ook 20,07 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval: 9,4 om niet te stimuleren) Mediane totale overleving (OS) in alle subgroepen voor RET-fusie-positieve schildklierkanker en RET-mutant medullaire schildklierkanker was ook niet stimable. Aanvullende werkzaamheidsgegevens van een maart 2020-gegevens werden door het bedrijf verstrekt; deze gegevens vertegenwoordigen een grotere steekproefgrootte en een extra follow-upperiode van 3,5 maanden en tonen geen verschil in werkzaamheid vergeleken met de oorspronkelijke gegevens. De gegevens werden niet gebruikt om het basisgeval op de hoogte te brengen van de voor de firma aangepaste indirecte behandelingsvergelijkingen (MAIC) en indirecte behandelingsvergelijkingen (ITC) van de RET-mutant-mediulaire schildklierkanker respectievelijk RET-fusie-positieve schildklierkankerpopulaties. Van de 55 personen in de primaire analyseset (ziekte eerder behandeld met vandetanib, cabozantinib, of beide), had het mediane aantal eerdere therapieën 2 (spreiding tussen 1 en 8); 18 mensen (33%) had vandetanib, 13 (24%) had cabozantinib, en 24 (44%) had gehad. Van de 27 mensen met RET-fusie-positieve schildklierkanker, 19 mensen hadden een eerdere systemische behandeling gehad en 8 mensen hadden geen systemische therapie gehad. Van de 19 patiënten die eerder een systematische behandeling hadden ondergaan, hadden er 15 ofwel lenvatinib ofwel sorafenib gehad en daarom werden ze afgestemd op de vergunningen voor het in de handel brengen van RET-fusie-positief schildklierkanker. Voor RET-mutant-medullaire schildklierkanker heeft het bedrijf een niet-geankerde MAIC uitgevoerd. De MAIC heeft selpercatinib van RET-mutant- medullaire kanker vergeleken met cabozantinib en placebo (een indicatie voor de beste ondersteunende zorg) uit het exam-onderzoek. In het exam-onderzoek werd cabozantinib vergeleken met placebo bij mensen met progressieve medullaire schildklierkanker. De commissie stelde vast dat de resultaten van de klinische werkzaamheid niet afzonderlijk werden gemeld voor mensen met behandelde of onbehandelde ziekten. Daarom werden de MAIC's gedaan met behulp van individuele patiëntgegevens uit de samengevoegde populatie van RET-mutant- medullaire kanker uit het exam-onderzoek. De commissie heeft vastgesteld dat deze groep niet volledig representatief is voor de populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen is opgenomen, noch voor de populatie die zou worden gezien in de klinische praktijk van NHS (na behandeling met alleen cabozantinib). De commissie herinnerde aan de motivering die in het bedrijf werd gegeven, volgens welke de samengevoegde populatie de voorkeur geniet boven de voorbehandelde subgroep omdat zij een grotere gegevensset op patiëntenniveau heeft opgeleverd, die beter overeenkomt met de kenmerken van de exam-populatie, en meer informatie heeft verstrekt over het percentage mensen met behandelde of onbehandelde ziekten, om zich beter aan te passen aan de verschillen tussen de trials. Het bedrijf selecteerde alleen de prestaties van de Eastern Cooperative Oncology Group en het type RET-mutation (RET M918T) als overeenstemmende variabelen in de MAIC. De ERG verklaarde dat andere belangrijke prognostische factoren ontbreken en dat de MAIC-resultaten waarschijnlijk vooroordeeld zullen zijn vanwege de niet-opgelete confounding. Ook was er geen OS-gegevens beschikbaar van de EXAM voor de RET-mutantsubgroep, zodat de gegevens verkregen werden uit de niet-gewogen Kaplan-Meier-curves van de RET M918T-positieve groep (45 mensen met placebo). De commissie stelde vast dat de resultaten van de MAIC-groep aantonen dat de resultaten van de MAIC-groep de PFS- en OS-behandelingen verbetert met de best ondersteunende zorg (de precieze resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie is tot de conclusie gekomen dat het MAIC meerdere bronnen van onzekerheid bevat en daarom zijn de resultaten van het MAIC onzeker. Voor RET-fusie-positieve schildklierkanker heeft het bedrijf een naïef, niet-aangekondigde ITC uitgevoerd. De ITC heeft de gegevens van een enkelarmig onderzoek voor selpercatinib van Libritto-001 vergeleken met de studiegegevens voor placebo (een indicatie voor de beste ondersteunende zorg) uit het ECT-onderzoek, waarbij lenvatinib werd vergeleken met placebo bij mensen met radio-lide-refractaire, gedifferentieerde schildklierkanker. De commissie heeft vastgesteld dat er geen onderzoeksgegevens zijn geïdentificeerd bij mensen met RET-fusie-positieve schildklierkanker, maar dat de prognostische betekenis van RET-fusie bij schildklierkanker onduidelijk is. Het is dus onduidelijk of de gegevens voor mensen met RET-status-schorstkanker (SELECT) algemeen toepasbaar zijn voor RET-fusie-positieve schildklierkanker (LIBRETTO-001). Het bedrijf was het eens met de beoordeling van de beperkingen van het ITC, en stelde dat de resultaten van het ITC niet konden worden opgelost. De commissie was het erover eens dat deze kwesties niet konden worden opgelost en dat de ITC de enige bron van gegevens was die voor de besluitvorming beschikbaar was, en de commissie kwam tot de conclusie dat de ITC meerdere bronnen van onzekerheid bevat en daarom zijn de resultaten van de ITC onzeker. Voor de raming van de PFS voor mensen met RET-mutant medullaire schildklierkanker onderzocht het bedrijf een reeks gestratificeerde en niet-gestratificeerde parametrische functies die waren afgestemd op de gewogen Kaplan-Meier-gegevens van de enig-line populatie van Libratto-001 (geproduceerd in de MAIC) en de pseudo-patiënt-level Kaplan-Meier-gegevens voor mensen met RET-mutant-medullaire schildklierkanker met placebo in de EXAM. Omdat de statistische pasvorm tussen de PFS-functies zo vergelijkbaar was, werd de overlevingsselectie bepaald door visuele fit- en klinischeplausibiliteit. Het bedrijf selecteerde de loglogoloog voor zijn basisgeval op basis van een klinische deskundige mening en omdat het een goede visuele pasvorm bood voor de vroege Kaplan-Meier-gegevens. De commissie heeft nota genomen van het akkoord tussen het bedrijf en de ERG over de keuze van de log-logistieke extrapolatie voor PFS, maar is het ermee eens dat deze keuze onzeker was: de keuze voor extrapolatie voor PFS voor RET-mutant-medulaire schildklierkanker was gebaseerd op zeer onvolwassen overlevingsgegevens en was dus zeer onzeker. Aanvullende analyseset (n=88): waaronder mensen met RET-mutant medullaire schildklierkanker die geen cabozantinib of vandetanib hadden gehad, zijn niet alle subpopulaties van de klinische praktijk van RET-mutant medullaire schildklierkanker. De resultaten van de MAIC voor RET-mutant medullaire schildklierkanker zijn onzeker. De resultaten van de ITC voor RET-fusie-positief schildklierkanker zijn onzeker. Het economische model van het bedrijf is geschikt voor besluitvorming. Het bedrijf gebruikte een op partitioned survival economisch model, waaronder 3 gezondheidstoestanden: pre-progressie, post-progressie en overlijden. Het comité kwam tot de conclusie dat het model over het algemeen passend was en consistent met de modellen die gebruikt werden in andere onderzoeken voor kanker van de schildklier (NICE-evaluatie op het gebied van de technologie van cabozantinib en NICE-evaluatie op het gebied van lenvatinib en sorafenib). Om het OS voor mensen met RET-mutant medullaire schildklierkanker te schatten, stelde het bedrijf dat de aanname van de evenredige risico's niet werd geschonden en dat de voorkeur ervan werd gegeven aan niet-gestratificeerde evenredige gevarenfuncties. Het bedrijf koos aanvankelijk een extrapolatie op basis van de Weibull-functie voor zijn basiscase. De ERG was van mening dat deze keuze te optimistisch was voor selpercatinib OS, te veel levenden voorspelde op 25 jaar, en in plaats daarvan gaf de voorkeur aan het onderzoeken van alternatieve extrapolaties met gestratificeerde functies. De ERG verklaarde zijn mening dat de gestratificeerde Weibull-functie de beste visuele pasvorm, beste langetermijnplausibiliteit voor de best ondersteunende zorg, en de meest redelijke schatting van het voordeel van selpercatinib ten opzichte van de best ondersteunende zorg, gelet op de zeer beperkte beschikbare gegevens en onvolwassenheid. De commissie was het erover eens dat de keuze van extrapolaties voor OS voor RET-mutant-medullaire kanker gebaseerd was op zeer onvolwassen overlevingsgegevens, en daarom was de keuze voor extrapolatie voor RET-mutant-medullaire kanker gebaseerd op zeer onvolledige overlevingsgegevens en was de commissie van oordeel dat het zeer moeilijk was om de meest geschikte extrapolaties voor de overleving van de behandelingen te voorspellen, met name van selpercatinib. Het comité stelde vast dat de plausibele extrapolaties voor PFS niet zo groot waren als het geval was voor RET-mutant medullaire schildklierkanker, maar kwam tot de conclusie dat de keuze van de Weibull-overleving voor PFS niet duidelijk was. Om een schatting te maken van het OS voor mensen met RET-fusiepositief schildklierkanker, werd een reeks parametrische functies onderzocht met behulp van gegevens van personen met eerder behandelde RET-fusiepositief schildklierkanker in Libritto-001 en de rang van het behoud van de tijdgebonden Kaplan-Meier-gegevens van de intention-to-treat-populatie met placebo in SELECT. Het bedrijf beschouwde de resultaten van de extrapolaties met gestratificeerde functies als onweerlegbaar vanwege de curves die vaak vroeg langs de tijdhorizon kruisten of convergen. Het bedrijf onderzocht stuksgewijze exponentiële functies die waren gekoppeld aan de gegevens voor 0 tot 6 maanden en voor 6 maanden, wat een eerder aanvaarde benadering was in NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor lenvatinib en sorafenib voor de behandeling van gedifferentieerde schildklierkanker na radioactief jodium. De commissie was het erover eens dat de extrapolaties voor OS met behulp van de meeste gestraceerde functies onweerlegbare resultaten hebben opgeleverd. De commissie was het erover eens dat er geen plausibele klinische reden was om dit te verwachten. De enige gestratificeerde functie voor OS met behulp van de gestraceerde gammafunctie was het gestraineerde gamma, waarvoor de selpercatinibprofilering veel minder optimistisch was dan de contradictoire exponentieel. 3.6) De commissie is tot de conclusie gekomen dat het OS-model in de RET-populatie voor fusie-positief schildklierkanker zeer onzeker is. Het comité heeft vastgesteld dat de literatuurstudie van het bedrijf geen specifieke waarden heeft opgeleverd voor het nut van de gezondheidstoestand van mensen met RET-mutant-medulaire schildklierkanker of RET-fusiepositief schildklierkanker. De commissie herinnerde aan het effect van de ziekte op de ouders en verzorgers (zie punt 3.1) en stelde vast dat de zorgvoorzieningen niet door het bedrijf zijn vastgelegd voor opname in het economische model voor de patiëntenpopulatie van de medullaire schildklierkanker van mensen tussen de 12 en 18 jaar, en dat dit een bijkomend voordeel zou kunnen zijn dat momenteel in het model niet is opgenomen. Wat betreft cabozantinib voor de behandeling van medullaire schildklierkanker: de waarde voor progressievrije ziekte bedroeg 0,8 en voor de gevorderde ziekte 0,5.De commissie stelde vast dat volgens het advies van klinische deskundigen de waarden voor Fordham-hulpprogramma redelijk waren: het bedrijf bood alternatieve waarden voor gevorderde ziekte, gebruikt in de richtlijnen voor de technische beoordeling van lenvatinib en sorafenib voor de behandeling van gedifferentieerde schildklierkanker na radioactief jodium uit het besluitonderzoek (sorafenib in vergelijking met de beste ondersteunende zorg) en waarden die door het Schotse geneesmiddelconsortium voor cabozantinib en sorafenib werden aanvaard.De commissie stelde vast dat de keuze voor een progressieve ziektewaarde slechts een matig effect had op de ICER. Het comité was bezorgd over het feit dat de gebruikswaarden van Fordham gebaseerd waren op een vignettestudie, die gewoonlijk door NICE niet wordt geaccepteerd om nutswaarden te informeren, omdat ze minder robuust waren dan de EQ5D-methodes. De door Fordham e.a. gerapporteerde nutswaarden zijn geschikt voor het einde van de levensduur van de RET-groep. Selpercatinib voldoet niet aan de criteria voor het einde van de levenscyclus van beide bevolkingsgroepen, maar de gegevens zijn zeer onzeker. De commissie heeft het advies over de verlenging van de levensomstandigheden van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatie van de technologie bestudeerd. Voor RET-mutant-medullaire schildklierkanker, in de RET-M918T-positieve subpopulatie van de EXAM-studie, bedroeg de mediane OS in de placebogroep 18,9 maanden (n=45) en de mediane OS voor de intention-to-treat-populatie die behandeld werd met placebo 21,1 maanden (n=111). Voor zowel RET-mutant medullaire schildklierkanker als RET-fusiepositieve schildklierkanker voorspelde het bedrijfsmodel een verlenging van meer dan 3 maanden ten opzichte van de huidige NHS-behandeling.De klinische experts waren het met de firma eens dat het aannemelijk was dat mensen met eerder behandelde RET-mutant medullaire schildklierkanker en RET-fusiepositief schildklierkanker een korte levensverwachting hadden van minder dan 24 maanden, vooral wanneer de ziekte van de mens zich ontwikkelt op de behandeling.De ERG verklaarde dat de voorspellingen van het bedrijf berusten op gegevens uit het economisch model dat gebaseerd is op zeer onzekere analyses (zie paragraaf 3.5 en 3.6).De ERG stelde ook vast dat het eigen model van het bedrijf voor beide bevolkingsgroepen gemiddelde levensjaren voorspelt voor de best ondersteunende zorg van meer dan 2 jaar (exacte resultaten zijn vertrouwelijk). De commissie is het ermee eens dat voor de mensen die een behandeling met cabozantinib of sorafenib of lenvatinib niet kunnen tolereren, de criteria voor de korte levensverwachting niet kunnen worden gehaald, omdat mensen kunnen kiezen voor een behandeling met selpercatinib vóór ziekteprogressie vanwege problemen met een slechte verdraagbaarheid met eerdere systemische behandeling (zie rubriek 3.2). De commissie was het erover eens dat de door het economisch model opgestelde overlevingsschattingen zeer onzeker zijn (zie paragraaf 3.8 tot en met paragraaf 3.11). Het comité was ervan overtuigd dat selpercatinib het leven met tenminste drie maanden kan verlengen. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. De richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technieken stellen ook vast dat de kostenefficiëntie van een technologie noodzakelijk is, maar niet de enige basis voor besluitvorming. De commissie heeft tevens vastgesteld dat de aandoening en het ontbreken van effectieve behandelingen voor mensen met gevorderde RET-mutant-medulaire schildklierkanker en RET-mutant-fusiepositief schildklierkanker verwoestend werkt voor kinderen en jongeren met RET-mutant-medulaire schildklierkanker en dat de voordelen voor verzorgers niet zijn opgenomen in het economisch model (zie paragraaf 3.1, 3.2 en 3.22). De commissie stelde vast dat bij de beoordeling van de commerciële regelingen de voordelen van selpercatinib voor beide bevolkingsgroepen op plausibele wijze konden worden berekend, waarbij de ICER's ongeveer £30.000 per QALY bereikten (exacte ICER's zijn commercieel in vertrouwen en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie herinnerde eraan dat de bewijsbasis onvolwassen was en dat het cruciale onderzoek naar selpercatinib nog steeds bezig was. Voor RET-fusie-positieve schildklierkanker, in de intention-to-treat-populatie van het ECT-onderzoek, voorspelde het bedrijfsmodel een mediane OS van minder dan 2 jaar. Deze populatie omvatte voornamelijk (79,4%) mensen die nog geen tyrosinekineremmer hadden, en zo kan het overleven van een voorbehandeld populatie worden overschat. De resultaten van de kosten-efficiëntie-analyse ## Selpercatinib wordt niet aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS-fonds voor Kanker-Drugmiddelen ## Selpercatinib wordt aanbevolen voor het Fonds voor Kanker-Drugmiddelen Na de conclusie dat selpercatinib niet aanbevolen kon worden voor routinematig gebruik, heeft de commissie overwogen of het aanbevolen kon worden voor de behandeling van gevorderde thyroïde kanker met RET-veranderingen in het kader van het Kanker-Drugfonds. Mediane PFS en OS in de voorbehandelingssubgroep voor RET-mutant medullaire schildklierkanker waren niet te schatten, en de mediane OS in de voorbehandelingssubgroep voor RET-fusie-positieve schildklierkanker was niet te schatten. OS was een belangrijke motor voor de resultaten van de kosten-efficiëntie. Libratto-001 is nog steeds aan de gang en verdere gegevens zouden kunnen helpen bij het verminderen van onzekerheden rond de PFS en OS op lange termijn. De commissie was van mening dat verdere gegevensverzameling in het kader van het Fonds voor kankerbestrijding een deel van de onzekerheid in de ramingen van het bedrijf zou kunnen wegnemen.De commissie erkende de zeldzaamheid van de schildklierkankers met RET-veranderingen en dat de voordelen voor verzorgers van kinderen en jongeren met RET-gemodificeerde schildklierkankers niet in het economisch model waren opgenomen.De commissie was ervan overtuigd dat selpercatinib aan de criteria voor opname in het Fonds voor kanker-medicijnen voldeed.Daarom heeft zij aanbevolen om selpercatinib te gebruiken voor de behandeling van RET-mutant-medulaire schildklierkanker en RET-fusie-positieve schildklierkanker, indien de voorwaarden in het kader van het beheers-toegangsakkoord worden nageleefd.
5,132
3,353
b11893fa28a9756584a9d94cc5754132fcabe24c
nice
Crizanlizumab voor het voorkomen van sikkelcelcrises bij sikkelcelanemie Crizanlizumab voor het voorkomen van sikkelcelcrises bij sikkelcelanemie Bewezen aanbevelingen voor crizanlizumab voor het voorkomen van sikkelcelcrises bij mensen van 16 jaar en ouder met sikkelcelanemie. Crizanlizumab is een behandeling die in de ader wordt geïnjecteerd (intraveneus, of IV) en die mensen van 16 jaar en ouder op zichzelf kunnen nemen, of samen met hydroxycarbamide. Het klinische bewijs wijst erop dat mensen die crizanlizumab gebruiken minder sikkelcelcrises hebben in een jaar dan als zij de beste ondersteunende zorg hebben met of zonder hydroxycarbamide. Echter, omdat de studie kort was en slechts een klein aantal mensen op de goedgekeurde dosis van het middel, zijn de langetermijnvoordelen onzeker. Er is ook onzekerheid over de kosten-batenanalyse omdat sommige van de in het model gebruikte inputs het klinische bewijs niet weerspiegelen. De meest aannemelijke schatting van de kosten-efficiëntie is hoger dan wat NICE normaal beschouwt als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. Daarom kan het comité niet aanbevelen crizanlizumab voor routinematig gebruik in het NHS. Er is echter een onbeantwoorde behoefte aan effectieve behandelingen voor mensen met sikkelcelanemie. Ze worden ook geconfronteerd met ongelijkheden op gezondheidsgebied omdat de aandoening niet goed wordt begrepen, leidt tot een handicap, en komt vaker voor bij mensen van Afrikaanse of Afrikaanse-Caribische afkomst, die de neiging hebben om slechtere gezondheidsresultaten te hebben dan andere etnische groepen. De toegang tot crizanlizumab kan deze ongelijkheden helpen aanpakken. Hierdoor wordt crizanlizumab aanbevolen voor mensen met sikkelcelanemie en terugkerende vaso-occlusieve crises als meer gegevens worden verzameld met behulp van een beheerde toegangsovereenkomst, om de onzekerheden in het bewijs aan te pakken. Deze aanbeveling zal worden herzien op basis van de verzamelde gegevens. Crizanlizumab (Adakveo, Novartis) is geïndiceerd voor de preventie van terugkerende vaso-occlusieve crises (VOC's) bij patiënten met sikkelcelziekte van 16 jaar en ouder. Het kan worden gegeven als aanvullende therapie voor hydroxyurea/hydroxycarbamide (HU/HC) of als monotherapie bij patiënten voor wie de HU/HC niet geschikt of onvoldoende is". De evaluatiecommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Novartis is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep ERG, het technisch verslag van NICE en de antwoorden van de belanghebbenden, volledig is. Zie de documenten van de commissie voor de gedetailleerde beschrijving van het bewijsmateriaal.De evaluatiecommissie was zich ervan bewust dat tijdens de technische fase een aantal zaken zijn opgelost en was het erover eens dat de positie van crizanlizumab geschikt is voor de populatie met terugkerende vaso-occlusieve crises (VOC's) en in overeenstemming met de vergunning voor het in de handel brengen (issue 1, zie technisch rapport pagina 2). Op basis van de plaatsbepaling van crizanlizumab in het behandelingstraject zijn de relevante comparatoren hydroxycarbamide (ook bekend als hydroxyurea) en regelmatige bloedtransfusies. Allogene stamcellen zijn geen relevante comparator (is 1, zie technisch rapport pagina 2). De resultaten van het SUstain-onderzoek zijn waarschijnlijk algemeen toepasbaar voor de doelpopulatie in Engeland. Het betekent dat er onvoldoende zuurstof wordt afgegeven aan weefsels en organen, waardoor ischemische verwondingen en ondraaglijke pijnen ontstaan. Als iemand 2 of meer crises per jaar heeft, wordt gezegd dat er terugkerende VOS'en zijn. De patiëntenexperts verklaarden dat, hoewel ze geleerd hebben om gemeenschappelijke triggerfactoren te vermijden, VOS'en onvoorspelbaar zijn in termen van wanneer ze gebeuren en hoe ernstig ze zijn. Recovery kan dagen tot weken duren, afhankelijk van de oorzaak van de crisis. De patiëntenexperts beschreven hoe deze onvoorspelbare factoren emotioneel kunnen zijn en hoe ze plotseling kunnen voorkomen dat ze kunnen werken of andere geplande activiteiten kunnen uitvoeren. De klinische expert heeft verklaard dat, omdat hydroxycarbamide een middel voor chemische therapie is, mensen er vaak de voorkeur aan geven het niet te gebruiken omdat ze zich zorgen maken over ernstige bijwerkingen. Hydroxycarbamide kan ook de mannelijke vruchtbaarheid en prenatale ontwikkeling tijdens de zwangerschap beïnvloeden. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat er al tientallen jaren geen nieuwe behandelingen tegen sikkelcelziektes zijn geweest. Er is een onvervulde behoefte aan een effectieve en welverdraagbare behandeling die gedurende een hele leven kan worden genomen om de VOS te verminderen. De deskundigen van de commissie merkten op dat tijdens het overleg is gebleken dat hydroxycarbamide en bloedtransfusies niet altijd effectief zijn bij mensen met een ernstige aandoening. Crizanlizumab zou een optie zijn voor deze mensen, die anders zonder behandeling zouden worden gelaten. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat minder VOS-patiënten zouden leiden tot minder GP-bezoeken en opnames in ziekenhuizen, een verminderd risico op orgaanschade, een verbetering van de geestelijke gezondheid en minder tijd van hun werk. Een standaardbehandeling ter voorkoming van VOS is over het algemeen de beste ondersteunende zorg (bijvoorbeeld het vermijden van triggerfactoren en het handhaven van algemene lichamelijke en psychologische gezondheid) met of zonder hydroxycarbamide (ook bekend als hydroxyurea). Regelmatige bloedtransfusies kunnen worden overwogen voor een klein aantal mensen voor wie hydroxycarbamide niet geschikt is.Het bedrijf ging ervan uit dat mensen niet behandeld zouden worden met crizanlizumab naast regelmatige bloedtransfusies om VOS te voorkomen.Het comité merkte op dat, omdat crizanlizumab geen effect had op de hemoglobinewaarden of de Hemolysewaarden in het SUSTAIN-onderzoek (het voornaamste klinische onderzoek; zie paragraaf 3.3), deze combinatie met bloedtransfusies mogelijk zou kunnen hebben voor mensen met sikkelcelziekten. De klinische expert heeft aangegeven dat zij geen enkel effect heeft op het gecombineerde gebruik te ondersteunen. De conclusie luidde dat hydroxycarbamide en regelmatige bloedtransfusies de enige relevante comparatoren zijn, en dat er weliswaar geen aanwijzingen zijn, maar dat het onwaarschijnlijk is dat mensen crizanlizumab naast regelmatige bloedtransfusies zullen hebben om VOS te voorkomen. Het is onwaarschijnlijk dat mensen naast regelmatige bloedtransfusies crazanlizumab krijgen om terugkerende VOS'en te voorkomen (thema 5, technisch rapport pagina 7). De commissie heeft de volgende kwesties besproken (thema's 2, 4, 5, 6 en 7) die na de technische fase van de behandeling nog niet waren opgelost. # Nieuwe behandelingsoptie ## Mensen met sikkelcelziekte die terugkerende VOS hebben, zouden een nieuwe behandelingsmogelijkheid verwelkomen: # Comparatoren # De relevante comparatoren zijn hydroxycarbamide en regelmatige bloedtransfusies. Het klinische bewijs kwam van SURTAIN, een dubbelblinde, gerandomiseerde multicentrische studie van crizanlizumab in vergelijking met placebo. SURTAIN-behandelingscentra waren in de VS, Brazilië en Jamaica. Het onderzoek had een 52 weken durende follow-up, waarbij behandeling werd gegeven. Het gebruik van hydroxycarbamide naast crizanlizumab was toegestaan in beide armen van het onderzoek, maar mensen die regelmatig bloedtransfusies kregen, werden uitgesloten. Het primaire resultaat voor SURTAIN was het jaarlijkse percentage aan sikkelcel gerelateerde pijncrises, gedefinieerd als acute episodes van pijn veroorzaakt door een VOS die leidde tot een bezoek aan een medische faciliteit en behandeling met pijnverlichtingsmedicijnen. Het mediane jaarlijkse percentage aan sikkelcel gerelateerde pijncrises was significant lager voor de goedgekeurde dosis crizanlizumab (1,63 per jaar) dan voor placebo (2,98 per jaar; p=0,01). Het oorspronkelijke Markov-model van het bedrijf omvatte 3 hoofdgezondheidstoestanden: geen VOS'en, 1 of 2 VOS'en, 3 of meer VOS'en en een gezondheidstoestand bij overlijden. De commissie begreep echter dat vanwege de toelatingscriteria van het onderzoek SUSTAIN alleen informatie kon verschaffen over mensen die 2 of meer VOS'en bij aanvang hadden. De ERG was van mening dat de basispopulatie van de gezondheidstoestand in het model, gezien de duur en duur van de proef, in overeenstemming zou moeten zijn met de modelstructuur van het bedrijf, dat de overgangsmogelijkheden niet nauwkeurig geschat konden worden omdat niet bekend was hoe patiënten met minder dan 2 VOS na het eerste jaar van het model zouden overstappen, gezien de duur van de cyclus van 1 tot 1 jaar. Dit betekende dat de verdeling van de patiënten aan het begin niet overeen kwam met die van SURTAIN, en het comité besprak dat de maandelijkse cyclus langer zou zijn geweest; de patiënten werden aan het einde van elke cyclus willekeurig herverdeeld naar elke gezondheidstoestand, maar in dezelfde mate waargenomen in SURTAIN, zodat de totale verdeling gelijk bleef. De klinische expert verklaarde dat, omdat de VOS onvoorspelbaar is, het gebruikelijk is dat mensen met een matige ziekte (ongeveer 20% tot 30%) schommelen tussen een jaar waarin ze een ziekenhuisopname hebben en een jaar waarin ze meerdere opnames hebben. De commissie heeft echter gehoord dat de klinische deskundige bij een effectieve behandeling een trend verwacht om de lagere frequentie van de VOS-gezondheidstoestanden te bezetten buiten de willekeurige schommelingen van crises. De commissie was van mening dat het model de voorkeur zou hebben gegeven aan de gezondheidstoestand in het model dat overeenkomt met de manier waarop de patiënten werden gestrakt op basis van het VOS-percentage in het kader van het VOS-onderzoek. De commissie was het erover eens dat de voorkeur zou zijn gegeven aan de gezondheidstoestanden in het model om te bepalen hoe de patiënten werden gestratificeerd volgens het VOS-percentage in het SUTAIN-onderzoek, en was tevens van mening dat de bezetting van de VOS-toestand per maand had moeten worden geschat op basis van de bijgewerkte lengte van de cyclus, teneinde de voordelen van crizanlizumab vast te stellen. In het economisch model werd gebruik gemaakt van SURTAIN-studiegegevens om het behandelingseffect van crizanlizumab op de frequentie van VOS bij mensen met terugkerende VOS te informeren. Vanwege de korte duur van het SURTAIN-onderzoek werd de HES-databank gebruikt om het risico te schatten van acute complicaties of overlijden met betrekking tot sikkelcellen die samenhangen met een wisselende frequentie van VOS. In het oorspronkelijke basisgeval van het bedrijf werden de patiëntspecificaties gebruikt voor het leeftijdsmodel (gemiddelde 37.1) en de geslachtsverdeling (63% vrouw) uit de HES-databank. Lichaamsgewichten (55 kg voor vrouwen, 65 kg voor mannen) uit de richtlijnen van het bedrijf inzake sikkelcelziekten, die gebaseerd waren op deskundige adviezen, gebruikt om een gemiddeld patiëntlichaamsgewicht van 58.7 kg te berekenen (aangepast voor het percentage vrouwen uit de HES-gegevens). De commissie heeft onderzocht of crizanlizumab op jongere leeftijd dan in het SUSTAIN-onderzoek zou worden gebruikt, omdat daardoor de kans op complicaties later in het leven zou afnemen als de behandeling effectief zou zijn. De klinische expert heeft verklaard dat de vergunning voor het in de handel brengen uitgesloten was van personen onder de 16 jaar, zodat de aanbevelingen voor deze groep niet werden opgevolgd. De klinische expert stelde dat de verhouding tussen vrouwen en mannen in de klinische praktijk rond de 50:50 jaar zou kunnen zijn. De commissie heeft vastgesteld dat het gemiddelde Lichaamsgewicht van de bevolking met sikkelcellen 84.2 kg (n=11788) lager was dan het gemiddelde Lichaamsgewicht van de bevolking van mensen met sikkelcellen van 84.2 kg (n=11788). De commissie erkende dat een hoger gemiddeld Lichaamsgewicht van de patiënt (60 kg tot 80 kg) de dosis en het aantal injectieflacons van crizanlizumab zou verhogen, en dat de meeste patiënten in de HES-databank zeer weinig of geen VOC's per jaar hadden, en dat de verdeling van de geslachten in de subgroep van patiënten met terugkerende VOC's beter was dan in het model van het bedrijf. Het comité was het erover eens dat de studiegroep de voorkeur van de ERG heeft gegeven aan het gebruik van de HES-databank om de relatie tussen leeftijd en geslacht te behouden, en complicaties en sterfte geschat op basis van HES-gegevens. De commissie was het er echter mee eens dat de input van de HES-databank geen afspiegeling mag zijn van de populatie die crizanlizumab in de klinische praktijk zou krijgen. In het oorspronkelijke basisgeval van het bedrijf werd aangenomen dat het gebruik van hydroxycarbamide in de crizanlizumab- en standaardverzorgingsarmen 14,2% bedroeg, gebaseerd op het jaarlijkse verslag van het UK National Hemoglobalopathie Registry van 2018 tot en met 2019. De ERG merkte op dat het National Hemoglobinopathie register alle patiënten met sikkelcelziekte omvat en dat het gebruik van hydroxycarbamide waarschijnlijk hoger zal zijn bij mensen met terugkerende VOS. Hij was van mening dat het hogere gebruik van hydroxycarbamide uit SUSTEIN in het model zou moeten worden gebruikt. De klinische expert verklaarde dat het SUSTEIN-onderzoek locaties in de VS omvat waar het gebruik van hydroxycarbamide hoger is dan het gebruik in het Verenigd Koninkrijk. De commissie heeft besproken hoe verwacht zou kunnen worden dat alle mensen met sikkelcelziektes tenminste 6 maanden lang zouden worden aangeboden of hydroxycarbamide zouden hebben gehad voordat zij voor crizanlizumab in aanmerking zouden worden genomen. De commissie was van mening dat het gebruik van hydroxycarbamide in het midden van de klinische expert zou moeten worden gebruikt, maar erkende dat er onzekerheid bestaat over het percentage mensen dat in Engeland gelijktijdig hydroxycarbamide zou hebben. De firma heeft de basisveronderstellingen voor het gebruik van hydroxycarbamide bijgewerkt tot 30% om het advies van de klinische deskundige weer te geven. De commissie heeft echter vastgesteld dat de reactie van het bedrijf op de technische betrokkenheid details bevatte van een adviesbureau met Britse klinische experts, die schatten dat het gebruik van hydroxycarbamide tussen 10% en 50% varieerde. De conclusie was dat het gebruik van hydroxycarbamide, dat hoogstwaarschijnlijk een afspiegeling is van de klinische praktijk van NHS, in het model moet worden gebruikt. Het bedrijf heeft de beperkingen van het SUSTAIN-onderzoek benadrukt, waaronder de kleine steekproefmaat (n=65 voor placebo, n(67 voor de dosis van 5 mg/kg crizanlizumab) en de korte duur (behandelingsfase van 52 weken en follow-up evaluatiefase van 6 weken) waardoor er geen verschillen mogelijk waren in langetermijnresultaten zoals sterfte of zeldzame voorvallen die zich met een lage jaarlijkse frequentie voordoen, zoals acute borstsyndroom, en ook geen informatie over het effect van crizanlizumab bij mensen die geen medische behandeling voor VOS zoeken en ze thuis beheren. De commissie kwam tot de conclusie dat de beperkingen in de onderzoeksgegevens betekenen dat de klinische effectiviteit van crizanlizumab op lange termijn onzeker is. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren dat het voordeel van de behandeling met crizanlizumab na de duur van het onderzoek gedurende een periode van 52 weken zou worden verlengd, omdat de werkzaamheid van de behandeling een belangrijke motor was voor de resultaten van de kosten-batenanalyse, met name als er rekening wordt gehouden met een vermindering van het voordeel van de behandeling. De commissie merkte op dat, omdat er beperkte langetermijngegevens zijn over de werkzaamheid van crizanlizumab, de onzekerheid rond een langdurig behandelingseffect niet kon worden weggenomen.Het basisgeval van het bedrijf ging er ook vanuit dat het voordeel van de behandeling met crizanlizumab voor alle patiënten na stopzetting van de behandeling twee jaar blijft bestaan. De commissie heeft onderzocht hoe de SUCCESSOR-gegevens onzeker waren vanwege het kleine aantal patiënten dat de dosis crizanlizumab had gekregen (n=15). Deze gegevens waren ook onzeker omdat de patiënten die akkoord gingen met verdere follow-up degenen waren die de beste resultaten hadden op het gebied van de behandeling. De commissie heeft onderzocht hoe het bewijs van SUCCESSOR geen direct bewijs was van een permanent behandelingseffect na het stopzetten van de behandeling. Zij heeft erkend dat het mogelijk is om een korte verlenging van het behandelingseffect op basis van de farmacokinetische en farmacodynamische gegevens van het SUCCESSOR-onderzoek te verkrijgen. Het bedrijf heeft zijn basisveronderstellingen aangepast aan de voorkeur van het comité om elke werkzaamheid te verwijderen na stopzetting van de behandeling met crizanlizumab in het model. De commissie is tot de conclusie gekomen dat, hoewel het mogelijk was dat er een voordeel is voor de behandeling na stopzetting van de behandeling met crizanlizumab, er zeer weinig bewijs is om dit te ondersteunen. De nutswaarden voor de gezondheidstoestanden van de VOS in het model van het bedrijf waren afkomstig van een niet gepubliceerde analyse van een 3 jaar durende Amerikaanse registerstudie (LEGACY) met een aanvullende nutsvermindering toegepast voor individuele VOS en complicaties van de sikkelcelziekte.De waarde voor de nutsvermindering voor VOS-gebeurtenissen was afkomstig uit een longitudinale studie van de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven bij mensen in het Verenigd Koninkrijk met sikkelcelziekte (Anie et al. 2012).Het bedrijf was van mening dat, omdat gezondheidsgegevens over de kwaliteit van leven in SUSTAIN op bepaalde tijdstippen werden verzameld en niet specifiek toen een VOS voorkwamen, de gegevens misschien niet volledig de verwachte impact van VOS op de kwaliteit van leven hadden. De commissie was van oordeel dat het niet gepast was om rekening te houden met complicaties van sikkelcellen en langdurige orgaanschade door de nutswaarden van de gezondheidstoestand van de VOS-groepen, omdat ze al apart in per-event-bijwerkingen zijn opgenomen. Omdat patiënten willekeurig over gezondheidstoestanden worden verdeeld, heeft de commissie besproken hoe het onwaarschijnlijk zou zijn dat patiënten die van een ernstiger naar minder ernstige gezondheidstoestand verhuisden, zich zouden herstellen van langdurige orgaanschade. De commissie begreep dat de nutswaarden die zijn afgeleid uit de gegevens van de SV-36 van patiënten die SUSTAIN hadden voltooid, vergelijkbaar waren voor elke gezondheidstoestand, maar dat ze iets hogere nutswaarden hadden voor landen met meer VOS's. De commissie merkte echter op dat sommige patiënten in SURTAIN een VOC hadden in het terugroepvenster van het NF-36-onderzoek, zodat het bedrijf een schatting had gemaakt van de VOC-afbraak van SURTAIN, en dat het bedrijf geen nieuw bewijs heeft geleverd om zijn voorkeur te geven aan nutswaarden als reactie op het evaluatieadviesdocument. Tijdens de tweede vergadering van het comité stelde de klinische deskundige vast dat mensen met terugkerende VOC's waarschijnlijk niet allemaal dezelfde nutswaarden zullen hebben, omdat de methode van de ERG voor de raming van nutswaarden een vermindering van de VOC's omvat, omdat de verschillen tussen de VOS's en de periodieke VOS's afdoende zijn vastgelegd, heeft de commissie vastgesteld dat de methode van de ERG-methode voor de schatting van nutswaarden beter is dan de methode van het bedrijf. In antwoord op het beoordelingsdocument heeft de herziene basisgeval van het bedrijf aangenomen dat er geen drugsverspilling in het model zou plaatsvinden. Het bedrijf heeft verklaard dat deze wijziging was omdat het ervan uitgaat dat er in de klinische praktijk flacondelen zouden worden gedeeld, en dat dit door zijn klinische deskundige was gevalideerd. De commissie heeft gehoord hoe crizanlizumab waarschijnlijk zal worden toegediend in een gespecialiseerd centrum, wat zou betekenen dat het mogelijk is om een deel van de verspilling te minimaliseren. Het comité heeft overwogen dat crizanlizumab op basis van het gewicht van de patiënt uit het SUSTAIN-onderzoek en de aanbevolen aanbevolen dosis crizanlizumab, verkwistende middelen kan worden bereid voordat het wordt toegediend en vervolgens gedurende maximaal 24 uur kan worden opgeslagen. De commissie was van mening dat het gebruik van crizanlizumab zeer waarschijnlijk was bij elke behandeling met crizanlizumab, en kwam tot de conclusie dat het gebruik van het product ook het model moest zijn. Er is slechts een beperkt bewijs van een langdurig voordeel bij de behandeling en na het stopzetten van de behandeling met crizanlizumab. Een enkele nutswaarde van SURTAIN moet worden gebruikt voor alle gezondheidstoestanden van de VOC, met toepassing van per-event utility discretions. # Drugsverspilling moet worden opgenomen in het model # Cost-activity estimates. De commissie merkte op dat de herziene basiscase probabilistische ICER's aanzienlijk lager waren dan de herziene deterministische basiscase ICER's, omdat het verschil in gewicht van de patiënt in de probabilistische gevoeligheidsanalyse leidde tot minder injectieflacons met crizanlizumab die voor sommige iteraties werden toegediend.De commissie besprak hoe onduidelijk het was waarom geen van de probabilistische gevoeligheidsanalyses een hoger gewicht van de patiënt omvatte (dat meer crizanlizumab injectieflacons vereist) dan in SURTAIN. De ERG verklaarde dat in de oorspronkelijke presentatie van het bedrijf bepaalde parameters niet in de probabilistische gevoeligheidsanalyse waren opgenomen, met inbegrip van het percentage patiënten in elke VOS-staat en het aantal VOS-gevallen per gezondheidstoestand. De commissie vreesde dat de probabilistische ICER's zeer onzeker waren, en kwam tot de conclusie dat in dit geval de deterministische resultaten gebruikt moesten worden voor de besluitvorming. De commissie heeft de resultaten besproken van haar voorkeursanalyse, die commercieel in vertrouwen was. Zij heeft vastgesteld dat de deterministische ICER iets meer was dan £30.000 per voor de kwaliteit aangepaste levensverwachting (QALY) en dat de kostenefficiëntie van crizanlizumab sterk gevoelig was voor veranderingen in bepaalde parameters in het basisgeval van het bedrijf, die gepaard gingen met onzekerheid, zoals leeftijd, gewicht en geslacht, gebruik van hydroxycarbamide, duur van de behandeling tijdens en na het stopzetten van de behandeling, en de keuze van de nutswaarden. De commissie heeft vernomen dat deze problemen vaker voorkomen bij mensen uit de Afrikaanse of Caribische familie en dat deze mensen als groep doorgaans slechtere gezondheidsresultaten hebben dan andere etnische groepen.De commissie heeft vastgesteld dat deze problemen sterk zijn herhaald in reacties op het document over de evaluatie.De commissie heeft elk van de genoemde kwesties met betrekking tot de gelijkheid besproken, heeft vastgesteld dat elke aanbeveling voor crizanlizumab niet zou kunnen ingaan op de problemen in verband met de gezondheidszorg en stigma rond het zoeken naar pijnverlichting, en dat deze zaken buiten het bestek van een technologiebeoordeling vielen.De commissie heeft mogelijke kwesties besproken rond de toegang tot behandelingen voor sikkelcelziekten bij mensen met een geregistreerde handicap.De commissie heeft vastgesteld dat artsen in de gezondheidszorg moeten overwegen of zij redelijke aanpassingen kunnen aanbrengen om toegang te krijgen tot crizanlizumab voor mensen die geen ziekenhuisbehandeling krijgen voor hun VOC's of die moeilijkheden hebben om naar een ziekenhuis te reizen vanwege een handicap. In sommige etnische minderheidsgroepen is de ziekte van sikkelcellen voor het merendeel te zien, en het verontrustte mij te horen dat de geraadpleegden zeiden dat de gezondheidsresultaten en de belemmeringen voor de behandeling van deze bevolkingsgroepen slechter waren. De deskundigen van de patiënt verklaarden dat de ziekte van de sikkelcellen niet algemeen bekend is, ook niet onder de zorgverleners, wat vaak leidt tot een slechte ziekenhuiszorg en stigma rond het zoeken naar pijnverlichting voor crises. De commissie heeft ook gehoord dat, omdat een aanzienlijk deel van de patiënten met de sikkelcelziekte ook kan worden geregistreerd vanwege een slechte gezondheid in verband met hun ziekte, zoals beroertes, chronische been- of voetzweren en osteonecrose, er problemen kunnen zijn bij het verkrijgen van behandeling. De commissie herinnerde eraan dat de meest plausibele ICER voor crizanlizumab meer dan £30.000 per QALY bedroeg, dat er problemen waren met de modelstructuur en dat meerdere modelparameters zeer onzeker waren, wat zou kunnen leiden tot een plausibele ICER die aanzienlijk hoger is. Volgens de richtsnoeren van NICE voor de methoden voor de evaluatie van de technologie is er meer zekerheid over de ICER dan een meest plausibele ICER van £20.000 per QALY. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als het minder zeker is over de voorgestelde ICER's. Boven de meest plausibele ICER van £30.000 per QALY die verkregen is, stelt de leidraad voor de methoden voor de evaluatie van de technologie. De commissie is van oordeel dat de ICER, ondanks het feit dat zij flexibilisering toepast, beter is dan de gebruikelijke gezondheidsverschillen, maar dat zij voorzichtig moet zijn, omdat zij de financiering van meer kosteneffectieve behandelingen elders in het NHS dreigt te kunnen ontduiken met een algemeen netto verlies aan gezondheidswinsten (zie de principes die de ontwikkeling van de NICE-richtsnoeren en -normen begeleiden). Eerder zijn substantiële afwijkingen van de gebruikelijke drempel alleen aanvaard in het kader van beleid dat onderworpen was aan formele openbare raadpleging voordat zij werden aangenomen. Het comité is tot de conclusie gekomen dat zij bereid was flexibel te zijn bij het overwegen van onzekerheid, nota genomen van het feit dat er een voorwaardelijke vergunning voor het in de handel brengen is verleend voor crizanlizumab, dat verdere gegevens moeten worden verzameld via verschillende lopende klinische onderzoeken. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat crazanlizumab niet aanbevolen kon worden voor routinematige ingebruikname. Het comité is van mening dat andere opmerkingen van patiëntengroepen die wijzen op het beperkte onderzoek en de beperkte ontwikkeling van de sikkelcelziekte in vergelijking met andere weesziekten, het beperkte onderzoek naar het ziektegebied erkenden en opgemerkten dat crizanlizumab het eerste middel is dat in enkele jaren een vergunning voor het in de handel brengen heeft gekregen voor de behandeling van de ziekte. Het comité erkende dat de voorwaardelijke goedkeuring van crizanlizumab belangrijk was voor mensen met een sikkelcelziekte, maar kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren voor extra voordelen die niet in het QALY konden worden opgenomen. Na de conclusie dat crizanlizumab niet aanbevolen kon worden voor routinematig gebruik, heeft de commissie het voorstel van het bedrijf voor de continue verzameling van gegevens onderzocht via een beheers- en toegangsovereenkomst, die zou kunnen helpen bij het aanpakken van een aantal onzekerheden.Het bedrijf heeft 2 bronnen van bewijsmateriaal geïdentificeerd die volgens haar de onzekerheden van de commissie zouden kunnen oplossen.Het STAND-onderzoek is een fase III-onderzoek met placebogecontroleerde onderzoeken bij patiënten in het Verenigd Koninkrijk.Het onderzoek is gericht op de werkzaamheid en veiligheid van crizanlizumab, met of zonder hydroxycarbamide, bij patiënten in de leeftijd van 12 jaar en ouder met een geschiedenis van VOC. Het comité heeft vastgesteld dat de primaire analyse van het onderzoek naar de werkzaamheid en de veiligheid van het onderzoek in 2023 moet worden gerapporteerd.Het bedrijf was van mening dat het onderzoek gegevens zou verschaffen over: werkzaamheid op langere termijn (met gegevens tot 3 jaar) crizanlizumab' s impact op de langetermijngevolgen van de ziekte van sikkelcellen na behandeling met crizanlizumab. De hoge mate van onzekerheid over de klinische effectiviteit van crizanlizumab op lange termijn betekent dat er een aanzienlijk financieel risico voor de NHS zou ontstaan als de commissie dit zou aanbevelen voor routinematig gebruik wanneer het niet rendabel zou zijn.De commissie heeft vastgesteld dat het risico voor het NHS wordt verminderd door middel van de voorgestelde beheers-toegangsovereenkomst.De commissie heeft rekening gehouden met een reeks factoren in haar besluitvorming, waaronder de onvervulde behoefte aan ziekte- en gezondheidsongelijkheid van mensen met sikkelcelziekte.De commissie was bereid flexibel te zijn in haar overwegingen rond onzekerheid, vooral als de toegang tot het NHS zodanig zou kunnen worden beheerd dat het risico voor het NHS zou kunnen worden beperkt. De commissie was ervan overtuigd dat verdere gegevens die door middel van een gecontroleerde toegangsregeling werden verzameld, voldoende bewijsmateriaal zouden kunnen verzamelen over de effectiviteit op langere termijn van crizanlizumab. De voorkeursvooronderstellingen van de commissie zoals die in dit deel worden uiteengezet, tenzij nieuw bewijsmateriaal anders aangeeft. De commissie erkende ook dat de risico's voor het NHS vanwege de geconstateerde onzekerheden moeten worden beheerd, en dat het verzamelen van meer gegevens zou kunnen leiden tot minder onzekerheid rond de klinische en kostenefficiëntie van crizanlizumab.
6,423
4,280
becda314f626192776ec1603430f38926c13ee47
nice
Myalgisch encefalitis (of encefalopathie)/chronisch moeheidsyndroom: diagnose en behandeling Myalgisch encefalitis (of encefalopathie)/chronisch moeheidsyndroom: diagnose en beheer Deze richtlijn heeft betrekking op de diagnose en het beheer van myalgisch encefalitis (of encefalopathie)/chronisch moeheidsyndroom (ME/CFS) bij kinderen, jongeren en volwassenen. Het is gericht op het verbeteren van het bewustzijn en het inzicht in de ME/CFS en wanneer het wordt vermoed, zodat mensen eerder worden gediagnosticeerd. Het bevat aanbevelingen over diagnose, evaluatie en zorgplanning, het waarborgen, de toegang tot zorg en het beheer van de ME/CFS en de symptomen daarvan. Tenzij anders vermeld, zijn deze aanbevelingen van toepassing op iedereen met myalgisch encefalitis (of encefalopathie)/chronisch moeheidsyndroom (ME/CFS) ongeacht de ernst van de symptomen. Er zijn ook aanvullende overwegingen in de rubriek over zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. De definities van ernst zijn niet duidelijk, omdat individuele symptomen sterk verschillen in ernst en mensen sommige symptomen kunnen ernstiger hebben dan anderen. De definities hieronder geven een leidraad voor het niveau van de impact van symptomen op het dagelijks functioneren. Milde ME/CFS Mensen met lichte ME/CFS zorg voor zichzelf en sommige lichte huishoudelijke taken (soms nodig hebbende ondersteuning) maar kunnen problemen hebben met de mobiliteit. De meeste mensen werken nog steeds of in het onderwijs, maar om dit te doen hebben ze waarschijnlijk alle vrije tijd en sociale bezigheden stopgezet. Ze hebben vaak minder uren, nemen dagen vrij en gebruiken het weekend voor de rest van de week. Mensen met een matige ME/CFS hebben een verminderde mobiliteit en zijn beperkt in alle activiteiten van het dagelijks leven, hoewel ze last hebben van pieken en valkuilen in hun symptomen en mogelijkheden om activiteiten te ondernemen.Meestal stoppen ze met werken of onderwijs en hebben ze rustperiodes nodig, vaak's middags voor 1 of 2 uur rustend.'s nachts slaapt ze meestal slecht en verstoord. Ernstige ME/CFS-patiënten met een ernstige ME/CFS zijn niet in staat om zelf enige activiteit uit te oefenen of kunnen ze slechts minimale dagelijkse taken uitvoeren (zoals gezichtswas- of reinigingsgebitten). Ze hebben ernstige cognitieve problemen en kunnen afhankelijk zijn van een rolstoel voor mobiliteit. Ze zijn vaak niet in staat om het huis te verlaten of een ernstige en langdurige nawerking te hebben als ze dat doen. Ze kunnen ook het meeste van hun tijd in bed doorbrengen en zijn vaak zeer gevoelig voor licht en geluid. Mensen met een zeer ernstige ME/CFS liggen de hele dag in bed en zijn afhankelijk van zorg. Ze hebben hulp nodig bij persoonlijke hygiëne en eten, en zijn gevoelig voor zintuiglijke stimuli. Sommige mensen kunnen niet in staat zijn te slikken en moeten mogelijk worden gevoed met een slang. # Principes van zorg voor mensen met ME/CFS Zie ook de rubriek over zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. ## Bewustzijn van ME/CFS en de gevolgen ervan Let op: ME/CFS: is een complexe chronische medische aandoening die meerdere lichaamssystemen aantast, en de pathofysiologie wordt nog steeds onderzocht, raakt iedereen verschillend en de gevolgen ervan kunnen sterk veranderen. Voor sommige mensen kunnen symptomen nog steeds verschillende activiteiten uitvoeren, terwijl voor andere mensen die een aanzienlijke handicap veroorzaken, een schommelende toestand is waarin de symptomen onvoorspelbaar kunnen veranderen in aard en ernst gedurende een dag, week of langer. Erkent u dat mensen met een ME/CFS vooroordelen en ongeloof hebben ondervonden en kunnen zich gestigmatiseerd voelen door mensen (met inbegrip van familie, vrienden, professionals in de gezondheidszorg en leraren in de gezondheidszorg) die hun ziekte niet begrijpen? Houdt u rekening met de gevolgen die dit kan hebben voor een kind, jongere of volwassene met een ME/CFS dat mensen met een ME/CFS misschien het vertrouwen in de gezondheidszorg en de sociale zorg hebben verloren en aarzelend zijn over de betrokkenheid van hen. De aanpak van zorgverleners moet: tijd in beslag nemen om een ondersteunende, vertrouwensvolle en empathische relatie tot stand te brengen waarin de persoon de realiteit van leven met een ME/CFS kan erkennen en hoe de symptomen kunnen worden beïnvloed door een persoonsgerichte benadering van zorg en evaluatie waarbij gezinnen en zorgverleners betrokken zijn (zo nodig) bij de planning van zorg. Erkent u dat mensen met een ME/CFS behoefte hebben aan: tijdige en nauwkeurige diagnose, zodat zij de juiste behandeling krijgen voor hun symptomen regelmatig toezicht en evaluatie, vooral wanneer hun symptomen verergeren, veranderen of ernstig zijn (zie het hoofdstuk over het behandelen van opvlamlingen in symptomen en recidief en herziening in de primaire zorg). Leg uit aan mensen met een ME/CFS en hun familie of verzorgers (indien van toepassing) dat zij kunnen weigeren of zich terugtrekken uit enig deel van hun zorg- en ondersteuningsplan en dat dit geen invloed heeft op de toegang tot andere aspecten van hun zorg.Zij kunnen beginnen of terugkeren naar dit deel van hun plan indien zij dat wensen. Wanneer zij met kinderen en jongeren met een ME/CFS willen werken, zorgen zij ervoor dat hun stem wordt gehoord door: een kindgerichte aanpak, waarbij zij met hen praten en regelmatig evalueren hoe zij beslissingen over hun zorg willen nemen, rekening houdend met het feit dat zij het moeilijk vinden om hun symptomen te communiceren en te beschrijven en hun ouders of verzorgers nodig hebben? Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beginselen van zorg voor mensen met ME/CFS. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsevaluatie A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers bewijsevaluatie C: toegang tot gezondheids- en sociale voorzieningen bijlage 2: met inbegrip van volwassenen met ernstige ME/CFS. Andere ondersteunende bewijzen en discussies zijn te vinden in de evaluatie van bewijsmateriaal B: informatie, onderwijs en ondersteuning voor gezondheids- en sociale zorgverleners en bijlage 1: met inbegrip van kinderen en jongeren. Loading. Wacht a.u.b. De persoon heeft alle aanhoudende symptomen in vak 2 gehad gedurende minimaal 6 weken bij volwassenen en 4 weken bij kinderen en jongeren en het vermogen van de persoon om beroeps-, educatieve, sociale of persoonlijke activiteiten uit te oefenen wordt aanzienlijk verminderd van het niveau van vóór de ziekte en symptomen worden niet verklaard door een andere aandoening. # Box 2 Symptomen voor het vermoeden van ME/CFS Al deze symptomen moeten aanwezig zijn: Slopende vermoeidheid die verergerd wordt door de activiteit, wordt niet veroorzaakt door excessieve cognitieve, fysieke, emotionele of sociale inspanning, en wordt niet significant opgelucht door rust. Post-exertionle malaise na activiteit waarbij de verergering van symptomen vaak wordt vertraagd door uren of dagen die niet in verhouding staan tot de activiteit, heeft een langdurige hersteltijd die kan duren tot uren, dagen, weken of langer. Cognitieve problemen (soms aangeduid als 'hersenmist'), waaronder problemen bij het vinden van woorden of getallen, problemen bij het spreken, vertraagde respons, kortdurende geheugenproblemen en problemen bij het concentreren of multitasken.Als ME/CFS vermoed wordt, moet een medische evaluatie uitgevoerd worden (met inbegrip van symptomen en voorgeschiedenis, coorbiditeiten, algemene lichamelijke en geestelijke gezondheid) een lichamelijk onderzoek naar de effecten van symptomen op psychologisch en sociaal welzijnsonderzoek om andere diagnoses uit te sluiten, bijvoorbeeld (maar niet beperkt tot): urinelysis voor eiwit, bloed- en glucosevolledig bloedtellingen ureum en elektrolyten leverfunctie thyreemfunctie thyreemfunctie erytrocytse sedimentatie of plasmaviscositeit C-reactieve proteïne calcium- en fosfaat HbA1-c serumferrinecoeliac screening creatine kinase. Gebruik een klinische beoordeling om andere diagnoses uit te sluiten (bijvoorbeeld vitamine D, vitamine B12 en ftalaten); serologische tests als er een infectiegeschiedenis is; en 9am cortisol voor bij bij bij bij bij bij bijniersinsufficiëntie). Weest u zich ervan bewust dat de volgende symptomen ook in verband kunnen worden gebracht met, maar niet exclusief, ME/CFS: -urthostatische intolerantie en autonome disfunctie, waaronder duizeligheid, hartkloppingen, flauwvallen, misselijk als u rechtop staat of rechtop zit tegen een neergaande positie overgevoeligheid, wat leidt tot overvloedig zweten, rillingen, opvliegers, of het gevoel van zeer koude symptomen van de neuromusculus, waaronder spier- en spierziekten, waaronder griepachtige symptomen zoals pijnlijke keel, gevoelige klieren, misselijkheid, kou of spierpijn, of bepaalde voedingsmiddelen en chemicaliën, verhoogde sentimentele gevoeligheid, waaronder licht, geluid, aanraking, smaak en geurpijn, waaronder pijn bij aanraking, myalgie, hoofdpijn, pijn in het oog, pijn in de buik, zonder acute roodheid, opzwellen of met effusie. Geef de persoon advies over het behandelen van de symptomen in overeenstemming met het gedeelte over het advies voor mensen met een vermoeden van een ME/CFS. ## Verwijzen naar kinderen en jongeren met een vermoeden van een ME/CFS Wanneer ME/CFS wordt vermoed bij een kind of jongere op basis van de criteria in aanbeveling 1.2.2 en de beoordeling in aanbeveling 1.2.3: verwijs ze naar een kinderarts voor nadere beoordeling en onderzoek voor ME/CFS en andere aandoeningen beginnen te werken met het kind of de jongere plaats van onderwijs of opleiding ter ondersteuning van flexibele aanpassingen of aanpassingen. Om een korte uitleg te geven over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen van het vermoeden van ME/CFS. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie D: identificatie en diagnose van de ME/CFS. Loading. Niet om meer energie te gebruiken dan zij denken - zij moeten hun dagelijkse activiteit beheren en niet door middel van hun symptomen om te rusten en te herstellen zoals nodig is (dat kan betekenen dat ze hun dagelijkse routine veranderen, met inbegrip van werk, school en andere activiteiten) om een gezond, uitgebalanceerd dieet te handhaven, met voldoende vochtinname. Leg uit aan mensen met vermoede ME/CFS dat hun diagnose pas bevestigd kan worden na 3 maanden van aanhoudende symptomen. Stel ze gerust dat ze voor een herziening kunnen terugkeren als ze nieuwe of verergerde symptomen ontwikkelen en ervoor zorgen dat ze weten wie ze moeten raadplegen. Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de basis- en impactrubriek op advies voor mensen met een verdachte ME/CFS. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in controle E: managementstrategieën voordat de diagnose. Loading. Beoefenaars in de primaire gezondheidszorg moeten overwegen advies in te winnen bij een geschikte specialist als er na 3 maanden onzekerheid bestaat over de interpretatie van tekenen en symptomen en over de vraag of nader onderzoek nodig is. Neem rechtstreeks contact op met een medisch specialist (zie kader 3) om hun diagnose te bevestigen en een zorg- en ondersteuningsplan op te stellen. Neem rechtstreeks contact op met een kinderarts (op basis van de criteria in aanbeveling 1.2.2) voor kinderen en jongeren die een diagnose hebben gekregen bij ME/CFS (zie kader 3) om hun diagnose te bevestigen en een zorg- en ondersteuningsplan op te stellen. Specialistische teams bestaan uit een reeks gezondheidsdeskundigen met trainingen en ervaring in de evaluatie, diagnose, behandeling en behandeling van ME/CFS. Zij hebben doorgaans medische artsen uit een verscheidenheid van specialisten (met inbegrip van reumatologie, revalidatie-medicijnen, endocrinologie, infectieziekten, neurologie, generale praktijk en kinderartsen) en toegang tot andere gezondheidsdeskundigen die gespecialiseerd zijn in ME/CFS. Dit kunnen fysiotherapeuten, oefeningsphysiologen, beroepstherapeuten, diëtistici en psychologen zijn. Kinderen en jongeren kunnen worden verzorgd onder lokale of regionale kinderteams die ervaring hebben met het werken met kinderen en jonge mensen met ME/CFS in samenwerking met ME/CFS-gespecialiseerde centra. Voor een korte uitleg over de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van de diagnose. Zie ook het hoofdstuk over de zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Neem een holistische evaluatie op om de diagnose van ME/CFS te bevestigen en hun zorg en ondersteuningsplan te informeren. Dit omvat onder meer: een medische evaluatie (met inbegrip van relevante symptomen en voorgeschiedenis, coorbiditeiten, algemene lichamelijke en geestelijke gezondheid, alles wat bekend is om de verergering of verlichting van symptomen, en slaapkwaliteit) fysieke werking van symptomen op psychologisch, emotioneel en sociaal welzijn, actuele en verleden ervaringen met geneesmiddelen (met inbegrip van tolerantie en gevoeligheid), vitamines en minerale supplementen dieetbeoordeling (met inbegrip van gewichtsgeschiedenis voor en na de diagnose van ME/CFS, gebruik van restrictieve en alternatieve voeding, en toegang tot boodschappen en kookgelegenheden). Ontwikkel en onderschrijf een persoonlijk zorg- en ondersteuningsplan met de persoon met ME/CFS en hun familie of verzorgers (volgens hun holistische beoordeling). ondersteuning van activiteiten in het dagelijks leven (zie het hoofdstuk over toegang tot zorg en ondersteuning en aanbeveling 1.6.8 over toegang tot sociale zorg) mobiliteit en dagelijkse levensmiddelen en aanpassingen om de onafhankelijkheid te vergroten of te handhaven (zie de aanbevelingen over hulpmiddelen en aanpassingen) onderwijs, opleiding of werkgelegenheidssteun (zie het hoofdstuk over ondersteuning van mensen met ME/CFS in werk, onderwijs en opleiding) zelfmanagementstrategieën, waaronder energiebeheer (zie de aanbevelingen over energiebeheer) fysieke werking en mobiliteit (zie de aanbevelingen over fysieke werking en mobiliteit) het beheer van ME/CFS en symptoommanagement, met inbegrip van geneesmiddelenbeheer (zie aanbevelingen 1.12.1 tot en met 1.12.26 over het beheer van symptomen) richtsnoeren voor het beheer van flare-ups en terugvallen (zie het deel over het beheer van symptomen en terugvallen) details over de gezondheids- en sociale zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg, en wie contact moeten opnemen (zie aanbeveling 1.10.3). Geef de persoon en zijn gezin of hun verzorgers (al naar gelang van het geval) een kopie van hun zorg- en ondersteuningsplan en deel een exemplaar met hun huisarts. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het onderdeel "beoordelen en gevolgen" over de evaluatie en de begeleiding van de planning door een specialistisch team van de ME/CFS. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie vindt plaats in een bewijsonderzoek G: niet-farmaceutisch beheer van de ME/CFS en evaluatie van bewijsmateriaal A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met een ME/CFS en hun familie en verzorgers. Loading. Wacht even. Ik volg de principes op het gebied van communicatie, informatie en gedeelde besluitvorming in de richtlijnen van de NICE over de ervaring van patiënten met volwassen NHS-diensten, de ervaring van mensen met volwassen sociale zorg en gedeelde besluitvorming. Bij het verstrekken van informatie aan kinderen en jongeren met ME/CFS, rekening houdend met leeftijd en niveau van begrip, symptomen en eventuele handicaps of communicatiebehoeften. Gebruik interactieve formaten zoals: -ne-to-one of groepsdiscussie geschreven materialen en foto's, kunst- en muziekactiviteiten digitale media, bijvoorbeeld video- of interactieve apps. ## Informatie over ME/CFS Geef mensen met ME/CFS en hun familie of verzorgers (zo nodig) actuele informatie over ME/CFS, met inbegrip van hun symptomen, de ernst van hun conditie en hoe lang zij regelmatiger zijn. De symptomen en de ernst ervan kunnen over een dag, een week of langer verschillen van persoon tot persoon, hoewel een deel van de mensen zich herstellen of een lange periode van remissie ondergaan. Velen zullen zich moeten aanpassen aan het leven met ME/CFS, wat de gevolgen voor het leven van mensen op lange termijn zijn. Zelfhulpgroepen, steungroepen en andere lokale en nationale middelen voor mensen met een handicap die toegang hebben tot advies over financiële steun, met inbegrip van het aanvragen van uitkeringen. ## Sociale zorg Discusseer gevoelig met de persoon en zijn gezin of zorgverleners (al naar gelang van het geval) hoe sociale zorg hen ten goede kan komen. Leg uit dat hij de persoon die met een ME/CFS samenwoont kan helpen en een route kan bieden om gezinnen en verzorgers te ondersteunen door middel van een formele evaluatie. Zie ook aanbevelingen 1.85 en 1.8.6 over het behoud van de onafhankelijkheid. In de NICE-richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor de ondersteuning van volwassenenzorgers bij het identificeren, evalueren en inspelen op de zorgbehoeften, lichamelijke en geestelijke gezondheidsbehoeften van gezinnen en verzorgers. Informeer gezinnen en verzorgers over het recht op evaluatie en ondersteuning van hun eigen behoeften, als volgt: ouders en verzorgers van kinderen en jongeren onder de 16 jaar bij ME/CFS, volgens de Children and Families Act 2014 young carers, volgens de Young Carers (Needs Assessment) Regulations 2015. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivatie en de impact van informatie en ondersteuning. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn terug te vinden in het rapport A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers. Erkent u dat mensen met een ME/CFS, met name mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS, het risico lopen dat hun symptomen zo snel mogelijk worden verward met tekenen van misbruik of verwaarlozing. Als een persoon met een bevestigde of vermoede ME/CFS een veiligheidsevaluatie nodig heeft, betrekt u direct gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners die een opleiding en ervaring hebben bij ME/CFS. Als iemand met een bevestigde of vermoede ME/CFS zo snel mogelijk moet worden beoordeeld op grond van de Mental Health Act 1983 of de Mental Capacity Act 2005, dan zijn er direct gezondheids- en maatschappelijke beroepsbeoefenaars bij betrokken die zo snel mogelijk ervaring hebben met ME/CFS. Erkent u dat het volgende niet noodzakelijkerwijs tekenen zijn van misbruik of verwaarlozing bij kinderen en jongeren met een bevestigde of vermoede ME/CFS: fysieke symptomen die niet meer dan 1 kind of familie van een ME/CFS hebben en die geen deel van hun verzorgings- en steunplan hebben? Weest u zich ervan bewust dat het herkennen en reageren op mogelijke kindermisbruik en -onzorgzaamheid (mal treatment) complex is en op dezelfde manier moet worden overwogen voor kinderen en jongeren met bevestigde of vermoede ME/CFS als voor elk kind met chronische ziekte of handicap.Volg de richtlijnen van de NICE over kindermisbruik en -misbruik en -verwaarlozing. Bied kinderen en jongeren met ME/CFS minstens om de 6 maanden een evaluatie van hun zorg- en ondersteuningsplan, en vaker indien nodig, afhankelijk van de ernst en complexiteit van hun symptomen. Om kort te verklaren waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de paragraaf "bewaren" en "bewaren". Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie van het bewijsmateriaal B: informatie, onderwijs en ondersteuning van gezondheids- en maatschappelijke zorgdeskundigen. Andere ondersteunende bewijzen en discussies kunnen worden gevonden in een evaluatie van de bevindingen A: informatie, opleiding en ondersteuning van mensen met ME/CFS en hun familieleden en zorgverleners en bijlage 1: met betrekking tot kinderen en jongeren. Zie ook het hoofdstuk over zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. De gezondheids- en maatschappelijke zorgorganisaties moeten ervoor zorgen dat mensen met ME/CFS gebruik kunnen maken van hun diensten door: aanpassing van de timing, de lengte en de frequentie van alle benoemingen aan de behoeften van de persoon, rekening houdend met fysieke toegankelijkheid, zoals hoe ver de persoon moet reizen, of er geschikt is voor vervoer en parkeren, en waar ruimte is voor benoemingen waarbij rekening wordt gehouden met gevoeligheden voor licht, geluid, aanraking, pijn, extreme temperaturen of geuren die zorg bieden aan de behoeften van de persoon, zoals via on-line- of telefonische gesprekken of thuisbezoeken. Als iemand met ME/CFS een afspraak mist: ontslaat hij niet omdat hij niet aanwezig is omdat zijn symptomen verergeren. Vaak kan het betekenen dat men met behulp van ME/CFS moet wachten tot men zich kan uitspreken en uitleggen voordat men contact opneemt met de dienst. ## Ziekenhuiszorg Voor het verbeteren van de toegang tot intramurale en intramurale zorg voor mensen met ME/CFS, zie aanbeveling 1.8.1. Discusseer eens met mensen die een intramurale zorg nodig hebben of enig aspect van de plaats waar hun zorg zal worden verstrekt voor hen problemen kan veroorzaken, waaronder: waar een bed op een afdeling ligt (zo mogelijk, doel om een enkele kamer te bieden) de toegankelijkheid van sanitaire voorzieningen zoals verlichting, geluid, verwarming en geuren...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... de toegang tot de techniek, met inbegrip van toegang tot Internet waar financiële steun en advies kan worden verkregen; bijvoorbeeld informatie over het beheer van het geld en het maken van gepersonaliseerde afspraken met banken of het postkantoor over de toegang tot persoonlijke financiën; informatie over de vraag of de zorg voor de zorgbehoevende zelfverzorgende zorgbehoevende zorgbehoevende zorgverleners toegankelijk is voor gezinnen en verzorgers; informatie over de toegang tot scholing en middelen voor de zorg voor de persoon met ME/CFS (zie de NICE-richtlijn voor de ondersteuning van volwassenenverzorgers); een snelle evaluatie mogelijk maken voor de financiering van aanpassingen thuis; indien de persoon niet in aanmerking komt voor financiering; informatie en ondersteuning bij het opzetten van aanpassingen in huis; voor mensen met een matige ME/CFS of ernstige of ernstige ME/CFS, overwegen hulp en aanpassingen (zoals een rolstoel, blauwe badge of stairlift) aan te bevelen die hen kunnen helpen bij het handhaven van hun onafhankelijkheid en bij het verbeteren van hun leven, rekening houdend met de risico's en voordelen. Om een korte uiteenzetting te geven van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, om te zien hoe de toegang tot zorg en ondersteuning wordt gemotiveerd en welke gevolgen zij kan hebben. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in bijlage C: toegang tot gezondheids- en sociale diensten. Andere ondersteunende bewijzen en discussies zijn terug te vinden in bewijs A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers en bijlage 2: betrokkenheid van volwassenen met ernstige ME/CFS. Loading. Wacht even. # Ondersteuning van mensen met ME/CFS op het gebied van werk, onderwijs en opleiding (met hun geïnformeerde toestemming) om namens de persoon contact op te nemen met werkgevers, onderwijsverleners en ondersteunende diensten. Zij kunnen toegang krijgen tot redelijke aanpassingen of aanpassingen (in overeenstemming met de gelijkheidswet 2010) om hen te helpen verder te gaan of terug te keren naar hun werk of naar het onderwijs, wanneer zij niet in staat zijn hun werk of opleiding voort te zetten. De gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners moeten de richtlijnen van het Ministerie van Onderwijs volgen voor het ondersteunen van leerlingen op school met medische voorwaarden of gelijkwaardige wettelijke richtlijnen. De gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners moeten met scholings- en onderwijsdiensten werken om: informatie te verschaffen over de behoeften en beperkingen van kinderen en jongeren met ME/CFS, met inbegrip van de behoefte aan een evenwicht tussen activiteiten in hun leven, de zorg en het steunplan van het kind te bespreken, zodat iedereen een gemeenschappelijk inzicht heeft in hun prioriteiten, in de hoop en plannen voor scholing en scholing. Wij wijzen erop dat kinderen en jongeren met een ME/CFS en hun ouders of verzorgers (al naar gelang van het geval) niet de enige activiteit moeten zijn die zij ondernemen om een evenwicht te vinden tussen de tijd die zij besteden aan onderwijs of opleiding, thuis- en gezinsleven en sociale activiteiten. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen die zij kunnen hebben voor de ondersteuning van mensen met een ME/CFS op het gebied van werk, onderwijs en opleiding. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk A: informatie, onderwijs en ondersteuning van mensen met een ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers en bijlage 1: betrokkenheid van kinderen en jongeren. Loading. Wacht. # Multidisciplinary care provide for people with with ME/CFS via een gecoördineerde multidisciplinaire aanpak. Het behandelen van symptomen, met inbegrip van het voorschrijven en behandelen van geneesmiddelen, het beheersen van opflakkeringen en terugvallen van dagelijkse levens, met inbegrip van psychologische, emotionele en sociale gezondheid van de tandheelkunde, met inbegrip van gezins- en seksuele relaties, dieet- en voedingsmobiliteit, het vermijden van valkuilen en problemen bij verlies van behendigheid, met inbegrip van de toegang tot hulpmiddelen en hersteldiensten, sociale zorg en ondersteuning bij het uitoefenen van werk, onderwijs, sociale activiteiten en hobby's. De zorg voor mensen met een ME/CFS in de primaire zorg moet worden ondersteund door advies en direct medisch advies van een specialistisch team van ME/CFS. Geef volwassenen, kinderen en jongeren met ME/CFS en hun familie of verzorgers, indien van toepassing, een daartoe aangewezen contact met een erkende beroeps in het ME/CFS-gespecialiseerde team, die zij kunnen opnemen met elk zorg- en ondersteuningsplan voor kinderen, onderwijs of sociale bijstand. Voor een korte uitleg over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over multidisciplinaire zorg. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst I: multidisciplinaire behandeling en evaluatie van bewijsmateriaal C: toegang tot gezondheids- en sociale voorzieningen. Andere ondersteunende bewijzen en discussies zijn terug te vinden in bewijsmateriaal A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers en bijlage 1: waarbij kinderen en jongeren betrokken zijn. Wacht a.u.b. wacht u a.u.b. het beheren van ME/CFS- symptomen kan worden beheerd, maar er is momenteel geen remedie (niet-farmacologische of farmacologische) voor ME/CFS. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe deze de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen voor het beheer van de ME/CFS. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden F: farmacologische interventies en evaluatie van de resultaten G: niet-farmacologisch beheer van de ME/CFS. Loading. Wacht even. # Energiebeheer Zie ook het hoofdstuk over zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Bespreek met mensen met ME/CFS de principes van energiebeheer, de mogelijke voordelen en risico's en wat ze zouden moeten verwachten. Leg eens uit dat het: is niet curatieve is een zelfmanagementstrategie onder leiding van de persoon zelf met steun van een zorgverlener in een ME/CFS-gespecialiseerde ploeg omvat alle soorten activiteiten (cognitief, fysiek, emotioneel en sociaal) en houdt rekening met de hoeveelheid energie die zij hebben, terwijl het verminderen van hun risico op post-exertionele malaise of verergering van hun symptomen. Elke persoon heeft een andere en fluctuerende energielimiet en hij is expert in het beoordelen van zijn eigen grenzen. Dit kan inhouden dat hij hulp nodig heeft van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg om te erkennen wanneer hij zijn limiet nadert (met name kinderen en jongeren kunnen het moeilijker vinden om zijn grenzen te bepalen en ze te boven te komen) en dat hij een flexibele, op maat gemaakte aanpak hanteert, zodat de activiteit nooit automatisch toeneemt, maar wordt gehandhaafd of aangepast (opwaarts na een periode van stabiliteit of naar beneden wanneer de symptomen erger zijn) is een langetermijnbenadering − het kan weken, maanden of soms zelfs jaren duren om te stabiliseren of tolerantie of activiteit te verhogen. Werk samen met de persoon om een individueel activiteitspatroon vast te stellen binnen de huidige energielimieten die de symptomen ervan minimaliseren. Bijvoorbeeld: een duurzaam activiteitsniveau als eerste stap overeenkomen, wat kan betekenen dat de rust- en activiteitsperiodes van het activiteitenplan worden verminderd en dat de noodzaak van preventieve rust wordt vervangen en dat er tussen de verschillende soorten activiteiten en activiteiten in kleine brokken kan verschillen. Komt overeen hoe vaak het energiebeheersplan van de persoon moet worden herzien en indien nodig moet worden herzien.Raadpleeg mensen met ME/CFS hoe ze flare-ups en recalls moeten beheren (zie het hoofdstuk over het beheer van flare-ups in symptomen en terugval). Maak zelfbewaking van de activiteiten zo eenvoudig mogelijk door gebruik te maken van alle instrumenten die de persoon al gebruikt, zoals een activity tracker, telefoon-hartmeter of dagboek. Zie ook de paragrafen over lichamelijke activiteit en mobiliteit en zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Of u wilt een lichamelijke activiteit of oefeningsprogramma opnemen in het beheer van hun ME/CFS (zie de paragraaf over fysieke activiteit en oefening) of u kunt een korte toelichting geven op de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe deze gevolgen kunnen hebben voor de praktijk, zie ook het hoofdstuk over energiebeheer. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de documentatie opgenomen G: non-pharmacologisch beheer van ME/CFS. Andere ondersteunende bewijzen en discussies zijn terug te vinden in bewijs A: informatie, onderwijs en ondersteuning van mensen met ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers en bijlage 2: met volwassenen met ernstige ME/CFS. Loading. Geef geen advies aan mensen met een ME/CFS om oefeningen te doen die geen deel uitmaken van een programma dat onder toezicht staat van een gespecialiseerde ME/CFS-groep, zoals om hen te vertellen meer naar de fitnessruimte te gaan of meer te trainen, omdat dit hun symptomen kan verergeren. Neemt u eens een persoonlijk lichamelijke activiteit of oefeningsprogramma voor mensen met een ME/CFS die: bereid zijn hun fysieke activiteit verder uit te bouwen dan hun dagelijkse activiteiten, of lichamelijke activiteit of oefening willen opnemen in het beheer van hun ME/CFS. Vertel mensen over de risico's en voordelen van fysieke activiteiten en trainingsprogramma's. Leg uit dat sommige mensen met een ME/CFS hun symptomen kunnen verergeren, voor sommige mensen maakt het geen verschil en anderen vinden ze nuttig. Als een fysieke activiteit of oefeningsprogramma wordt aangeboden, moet het worden begeleid door een fysiotherapeut in een ME/CFS-gespecialiseerde groep. Het vaststellen van de fysieke activiteit op een niveau dat de symptomen ervan niet vermindert, waardoor de lichamelijke activiteit in eerste instantie beneden het basisniveau blijft, houdt dit met succes vast voor een periode van tijd alvorens te proberen de lichamelijke activiteit te verhogen (omhoog of omlaag indien nodig) om hen te helpen hun fysieke vaardigheden geleidelijk te verbeteren terwijl zij binnen hun energiegrenzen blijven en een flare-up of terugval vroegtijdig te herkennen en om uit te leggen hoe zij deze kunnen beheren. Biedt geen programma's aan voor mensen met een ME/CFS: geen therapie op basis van fysieke activiteit of oefening als middel voor algemene lichamelijke activiteit of oefeningsprogramma's voor ME/CFS dit omvat programma's die ontwikkeld zijn voor gezonde mensen of mensen met een andere ziekte dan een aanpak in aanbeveling 1.11.13 of die gebruik maakt van vaste secondaire toenames in fysieke activiteit of oefeningen, bijvoorbeeld graded oefeningtherapie (zie kader 4), fysieke oefeningsprogramma's die gebaseerd zijn op ontwennings- en oefening. In deze richtlijn wordt graded oefeningstherapie gedefinieerd als de eerste vaststelling van de basis van de haalbare oefening of lichamelijke activiteit van een individu, waarbij een vaste increëring van de fysieke actieve tijd wordt uitgevoerd.Deze definitie van graded oefeningstherapie weerspiegelt de beschrijvingen die worden gegeven in het bewijsmateriaal dat is herzien, en in de richtlijn staat dat niet moet worden gedaan. Een geïndividualiseerde benadering die moet worden gevolgd voor mensen met een ME/CFS die een lichamelijke activiteit of een oefeningsprogramma willen uitvoeren, wordt beschreven in de aanbevelingen 1.1110 tot en met 1.11.13. Beschikken met de persoon hoe zij hun fysieke activiteit tijdens een flare-up of terugval kunnen aanpassen, moet onder meer inhouden: toegang geven tot een physiotherapist in een ME/CFS-gespecialiseerde ploeg die de symptomen moet stabiliseren door de fysieke activiteit te verminderen tot binnen de huidige energiegrenswaarden, en de persoon die in staat is om de lichamelijke activiteit te hervatten, en een nieuwe fysieke activiteit te bepalen. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de integratie van lichamelijke activiteit en oefening. Volledige informatie over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in: evidence review G: non-pharmaceutical management of ME/CFS evidence review A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun familieleden en verzorgers appendix 1: met inbegrip van kinderen en jongeren. Lading. Wacht even. # Symptom management for people with ME/CFS Zie relevante NICE-richtsnoeren voor het beheer van symptomen die niet in deze rubriek worden behandeld, rekening houdend met de aanbevelingen in de paragrafen over de zorgprincipes voor mensen met ME/CFS, toegang tot zorg en ondersteuning en energiebeheer. Ik zou graag een korte uitleg willen geven over de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan, over de manier waarop zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, over de reden waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en over de vraag hoe zij de basis en de gevolgen van de slaapstand zouden kunnen beïnvloeden. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de evaluatie van het comité zijn G: non-pharmacical management of ME/CFS. Wacht even wacht u even met een toelichting op de rol en het effect van slaapstoornissen in de ME/CFS, waarin de gemeenschappelijke veranderingen in slaappatronen in ME/CFS worden vastgesteld (zoals gebroken of ondiepe slaap, gewijzigd slaappatroon of hypersomnia), de ontwikkeling van goede slaapgewoonten, rekening houdend met de noodzaak van rust in de dag, en evenwicht met de slaapgewoonten van de persoon in de nacht, waarbij geleidelijk veranderingen in slaappatronen worden aangebracht. Deze strategieën moeten wellicht in kleine hoeveelheden worden uitgevoerd en de hele dag worden uitgespreid. Denk hierbij aan de volgende aspecten: de balans van de bewegingsflexibiliteit van de gemeenschappelijke spier en de positiebepaling van de spierfunctie, de cardiovasculaire gezondheid van de botten. Beoordelen bij elk contact met ernstige of zeer ernstige ME/CFS of met langdurige immobiliteit voor: gebieden met een risico op drukulcera (zie de NICE-richtlijn inzake drukulcera) diepveneuze trombose (zie de NICE-richtlijn inzake veneuze trombo-embolische aandoeningen) risico op contracturen. Geef mensen met ME/CFS en hun familie of verzorgers (als passende) informatie, advies en ondersteuning bij het herkennen en voorkomen van mogelijke complicaties op lange termijn. Geef gezinnen en verzorgers informatie, advies en steun bij het volgen van hun zorg- en ondersteuningsplan op het gebied van fysieke werking en mobiliteit. Voor training om zorg en ondersteuning te bieden, zie de richtlijnen van NICE voor ondersteuning van volwassenenverzorgers. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de basis en de impact op de fysieke werking en mobiliteit. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijstekst G: niet-pharmacologisch beheer van ME/CFS. Loading. Wacht even. # Orthostatisch onverdraagzaamheid Weest u zich ervan bewust dat mensen met ME/CFS orthostatisch onverdraagzaamheid kunnen ervaren, waaronder posturale orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS). Geneeskunde voor orthostatisch onverdraagzaamheid bij mensen met ME/CFS mag alleen worden voorgeschreven of begeleid door een professionele zorgverlener met orthostatisch onverdraagzaamheid. Voor een korte uitleg van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk kunnen beïnvloeden, zie de reden waarom en de gevolgen voor de orthostatisch onverdraagzaamheid. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijs review G: niet-farmaceutisch beheer van ME/CFS. Laden. Wacht even. ## Pain Weest u ervan bewust dat pijn een symptoom is dat vaak wordt geassocieerd met ME/CFS. Onderzoek en beheer van de pijn van de persoon volgens de beste praktijken, verwijzend naar gespecialiseerde pijndiensten indien van toepassing. Zie het volgende voor advies over de behandeling van neuropathische pijn of hoofdpijn: NICE's richtlijn over neuropathische pijn bij volwassenen NICE' s richtlijn over hoofdpijn in meer dan 12 jaar. Voor een korte uitleg over waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen van het hoofdstuk over pijn. Neemt u er rekening mee dat mensen met een ME/CFS een behandeling met geneesmiddelen kunnen verdragen. Beschouwt u zich als volgt: beginnende geneesmiddelen met een lagere dosis dan in de gebruikelijke klinische praktijk geleidelijk de dosis verhogen indien het middel wordt verdragen. De behandeling met geneesmiddelen voor de symptomen van ME/CFS voor kinderen en jongeren mag alleen worden gestart onder begeleiding of begeleiding van een medisch deskundige die is opgeleid en ervaring heeft met het voorschrijven van kinderen. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie ook het hoofdstuk over de oorzaken en gevolgen van geneesmiddelen. Volledige gegevens over het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in de beoordeling van het bewijsmateriaal F: farmacologische interventies. Loading. Wacht a.u.b. wacht op. het dieet en de strategieën Zie ook de rubriek over zorg voor mensen met een ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Werk samen met de persoon en zijn familie of verzorgers (al naar gelang van het geval) om de complicaties veroorzaakt door gastro-intestinale symptomen (zoals nausea), veranderingen in de eetlust, problemen met slikken, zere keel of moeilijkheden bij het kopen, bereiden en eten van voedsel te minimaliseren. Moedig mensen met ME/CFS aan die misselijk zijn om voldoende vocht in te nemen en adviseer hen regelmatig te proberen te eten, vaak kleine hoeveelheden in te nemen. Leg uit dat het niet eten of drinken hun misselijk kan doen toenemen. Neem contact op met mensen met ME/CFS voor een dieetbeoordeling door een diëtist met een speciale interesse in ME/CFS als ze: gewicht verliezen en het risico lopen dat ze gewicht krijgen na een restrictieve voeding. Verklaar aan mensen met een ME/CFS dat er onvoldoende bewijs is om het routinematig gebruik van vitamine- en minerale supplementen als geneesmiddel voor ME/CFS of voor het behandelen van symptomen te ondersteunen. Als zij ervoor kiezen om een vitamine of supplement te nemen, leg dan de mogelijke bijwerkingen uit van het nemen van doses van vitamines en mineralen boven de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Zie voor advies over voedselallergieën bij kinderen, de NICE-richtlijn over voedselallergie onder de 19 jaar. Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de uitleg en de gevolgen van het onderdeel over dieetmanagement en -strategieën. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van het comité zijn in het overzicht G: non-pharmacological management of ME/CFS. Loading. Voor een korte uitleg van de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen van het proces van de bliksem. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal review G: niet-farmaceutisch beheer van ME/CFS. Laden. Wacht even. ## Cognitieve gedragstherapie Zie ook de rubriek over zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Bespreek de cognitieve gedragstherapie (CBT) met volwassenen, kinderen en jongeren met ME/CFS (en hun ouders of verzorgers, indien van toepassing). Leg uit: de principes ervan, waaronder dat het hen kan helpen hun symptomen te behandelen, maar het is niet curatieve (zie kader 5) en eventuele voordelen en risico's. De commissie wilde benadrukken dat men soms aanneemt dat de behandeling van het gedrag van het individu een geneesmiddel is voor de ME/CFS, maar dat het alleen moet worden aangeboden om mensen te helpen die met de ME/CFS in leven zijn om hun symptomen te behandelen, hun werking te verbeteren en de stress die gepaard gaat met een chronische ziekte te verminderen. Alleen aan volwassenen, kinderen en jongeren met de ME/CFS te bieden als zij, na overleg hierover (zie aanbeveling 1.12.28), de behandeling willen gebruiken om hun symptomen te behandelen.Voor kinderen en jongeren met de ME/CFS die gebruik willen maken van de CBT: ouders of verzorgers betrekken bij de behandeling, waar mogelijk, bij de aanpassing van de behandeling aan het cognitieve en emotionele stadium van de ontwikkeling van het kind of de jongere. CBT mag alleen worden geleverd door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg met een passende opleiding en ervaring in CBT voor ME/CFS, en onder het klinische toezicht van iemand met ervaring in CBT voor ME/CFS. Leg uit dat CBT voor mensen met ME/CFS: gericht is op verbetering van de kwaliteit van leven, met inbegrip van functioneren, en vermindering van de angst die gepaard gaat met een chronische ziekte, er niet vanuit gaat dat mensen "abnormale" ziektegeesten en -gedragen hebben als onderliggende oorzaak van hun ME/CFS, maar erkent dat gedachten, gevoelens, gedrag en fysiologie met elkaar in wisselwerking staan. Leg uit wat CBT inhoudt, zodat mensen weten wat ze kunnen verwachten. Vertel hen dat zij een niet-oordeelkundige, ondersteunende benadering volgen van de ervaring van de persoon met de symptomen en de uitdagingen die zich voordoen. CBT voor mensen met een ME/CFS moet de volgende componenten omvatten: het ontwikkelen van een gezamenlijk begrip met de persoon over de voornaamste problemen en uitdagingen waarmee hij wordt geconfronteerd bij het onderzoeken van de persoonlijke betekenis van zijn symptomen en ziekte, en hoe dit zich kan verhouden tot de manier waarop hij zijn symptomen beheert, het ontwikkelen van een zelfmanagementplan, samen om de werking en de levenskwaliteit van de persoon te verbeteren, bijvoorbeeld door zijn slaap, zijn activiteit en zijn plannen regelmatig te herzien, om te zien of zijn zelfmanagementstrategieën aangepast moeten worden, bijvoorbeeld of zijn symptomen of functionerende veranderingen nodig zijn om een therapieplan samen met zijn therapeut te ontwikkelen aan het einde van de therapie. Voor een korte toelichting op de redenen waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie ook de paragraaf over de basis en de gevolgen van de therapeutische behandeling van het cognitieve gedrag. Wees ervan bewust dat andere omstandigheden naast de ME/CFS kunnen bestaan en dat ze onderzocht en beheerd moeten worden volgens de best practices: bij het behandelen van naast elkaar bestaande omstandigheden bij mensen met een ME/CFS, rekening houdend met de aanbevelingen in de paragrafen over de principes van zorg voor mensen met een ME/CFS, toegang tot zorg en ondersteuning en energiebeheer. Voor aanbevelingen over multimorbiditeit, schildklierziekte en prikkelbare darmsyndroom bij volwassenen, zie de: NICE richtlijn over multimorbiditeit NICE richtlijn over schildklierziekte NICE richtlijn over prikkelbare darmsyndroom bij volwassenen. Voor aanbevelingen over identificatie en behandeling van geassocieerde of comorbide angst, depressie of stemmingsstoornissen, zie de: NICE richtlijn over depressie bij volwassenen NICE richtlijn over depressie bij volwassenen met een chronische fysieke gezondheidsprobleem NICE richtlijn over depressie bij kinderen en jongeren NICE richtlijn over algemene angststoornissen en paniekstoornissen bij volwassenen NICE richtlijn over gemeenschappelijke geestelijke gezondheidsproblemen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D: identificatie en diagnose van ME/CFS. Loading. Wacht even. # Flare-ups in symptomen en terugval behandelen Leg eens uit dat er bij ME/CFS flare-ups en recidieven kunnen optreden, zelfs als de symptomen goed worden behandeld. Vertel mensen met ME/CFS dat: ze waarschijnlijk een flare-up krijgen als ze een verergering van hun symptomen ervaren die verder gaan dan hun normale dagelijkse variatie, die een paar dagen duurt een terugval is wanneer er een aanhoudende en duidelijke verergering van de symptomen van ME/CFS langer duurt dan een flare-up en een substantiële en voortdurende aanpassing van het energiebeheer nodig heeft. Bespreek en overleg met de persoon met de ME/CFS over zelfmanagementstrategieën om hen te helpen snel te reageren als zij een flare-up of terugval hebben, en noteer deze in hun verzorgings- en ondersteuningsplan. Dit moet inhouden: Voor een flare-up: het identificeren van mogelijke triggers, zoals acute ziekte of overexertion (in sommige gevallen kan er geen duidelijke trigger zijn) tijdelijk verminderen van hun activiteitsniveaus om symptomen te controleren, erkennend dat, hoewel flare-ups van tijdelijke aard zijn, sommigen zich zullen ontwikkelen tot een terugval die niet terugkeert tot het gebruikelijke activiteitsniveau totdat de flare-up is verdwenen. Voor een terugval: voor een terugval: voor bepaalde activiteiten die de frequentie of duur van de rustperioden verhogen tot het evalueren van de energiegrenswaarden om de symptomen te stabiliseren. Als iemand met een ME/CVS een terugval heeft, moet hij de ernst en de duur van de terugval evalueren (dat kan jaren zijn) en een besluit nemen over een aanpak waarbij rekening wordt gehouden met: mogelijke oorzaken van de terugval, indien bekend over de aard van de symptomen, de ernst en de duur van de terugval (dat kan jaren zijn). Na een oplapping of een terugval Zodra een oplaaiing of terugval is opgelost of gestabiliseerd, bespreek dan met de persoon: of zijn zorg- en steunplan moet worden herzien en aangepast om de huidige symptomen en energielimiet weer te geven indien dit anders is dan vóór de oplapping of terugval (voor mensen die deelnemen aan fysieke activiteiten of oefeningen, zie aanbevelingen 1.11.15 en 1.11.16) hun ervaring met de flare-up of terugval om te bepalen of strategieën kunnen worden gebruikt om potentiële triggers in de toekomst te beheren. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie G: niet-farmaceutisch beheer van ME/CFS. Loading. Wacht even. # Review in primary care Bied volwassenen met ME/CFS minstens eenmaal per jaar een evaluatie van hun zorg- en ondersteuningsplan in de primaire zorg aan. Bied kinderen en jongeren met ME/CFS minstens om de zes maanden een evaluatie van hun zorg- en ondersteuningsplan aan. Zorg ervoor dat kinderen, jongeren en volwassenen met ME/CFS indien nodig, afhankelijk van de ernst en complexiteit van hun symptomen, en de effectiviteit van elk symptoommanagement. Bij het uitvoeren van een evaluatie in de primaire zorg, zorg- en ondersteuningsprogramma en eventuele klinische mededelingen van de ME/CFS-gespecialiseerde eenheid (indien relevant). Neemt u contact op met de persoon met de ME/CFS of de persoon met wie een verwijzing nodig is. Neemt u eens na of er nieuwe of verslechterende aspecten van zijn aandoening zijn. Beschouwt u het advies van een geschikte specialist als er onduidelijkheid is over de interpretatie van symptomen en of een verwijzing noodzakelijk is. Beoordeel of er nieuwe symptomen, of een wijziging van de symptomen, te wijten is aan de ME/CFS van de persoon of aan een andere voorwaarde. (a) Aanvullende principes voor kinderen en jongeren Zorg ervoor dat evaluaties worden uitgevoerd of worden begeleid door een kinderarts met expertise in de ME/CFS. Neem bij de besluitvorming over de vraag hoe vaak noodzakelijke evaluaties of evaluaties voor kinderen en jongeren met de ME/CFS nodig zijn. Zie ook aanbeveling 1.1.6 over het waarborgen van de stem van het kind wordt gehoord en over het betrekken van de ouders of verzorgers. Om een korte uitleg te geven over de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de gevolgen voor de beoordeling in de primaire zorg. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk J: monitoring en evaluatie van mensen met ME/CFS. Loading. Wacht even. # Opleidingen voor gezondheids- en sociale zorgverleners moeten ervoor zorgen dat al het personeel dat zorg verleent aan mensen met ME/CFS een opleiding krijgt die relevant is voor hun rol, zodat zij zorg kunnen bieden in overeenstemming met deze richtlijn. Volledige beschrijving van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsmateriaal terug te vinden B: informatie, onderwijs en ondersteuning voor gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners. Andere ondersteunende bewijzen en discussie zijn terug te vinden in de evaluatie van bewijsmateriaal A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun familie en verzorgers, en bijlage 2: inclusief volwassenen met ernstige ME/CFS. Loading. Wacht even. # Zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS Dit deel vormt een aanvulling op de rest van de richtlijn met aanvullende overwegingen voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. ## Bewustzijn van ernstige en zeer ernstige ME/CFS en de gevolgen daarvan Zie ook het hoofddeel over de zorgprincipes voor mensen met ME/CFS. Wees er rekening mee dat mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS de volgende symptomen kunnen ervaren die hun leven aanzienlijk beïnvloeden, met inbegrip van hun mobiliteit, emotioneel welzijn en de mogelijkheid om met anderen om te gaan: ernstige en constante pijn, die spier-, benalgische of neuropathische kenmerken kunnen hebben die gevoelig zijn voor licht, beweging, temperatuur, extremisme en geurende geur. Extreem zwakheid, met een ernstig verminderde beweging, verminderd vermogen om te spreken of te slikken, waardoor het vermogen van de persoon om te communiceren en schriftelijke of verbale slaapstoornissen op te nemen, zoals onverfrissende slaap, hypersomnia en veranderd slaappatroon gastro-intestinale problemen zoals misselijkheid, incontinentie, constipatie en opgeblazen neurologische symptomen zoals dubbelzicht en andere visuele stoornissen, duizeligheid -rthostatisch onverdraagzaamheid en autonome disfunctie, zoals posturale orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) en posturale hypotensie. Erken dat symptomen van ernstige of zeer ernstige ME/CFS kunnen betekenen dat mensen: behoefte hebben aan een omgeving met lage stimulus, bijvoorbeeld een donkere stille ruimte met interactie op een niveau van hun keuze (het kan zijn dat ze weinig of geen sociale interactie hebben) huisgebonden zijn en kunnen steunen met alle activiteiten van dagelijks leven, met inbegrip van hulpmiddelen en aanpassingen ter ondersteuning van mobiliteit en onafhankelijkheid in activiteiten van dagelijks leven (bijvoorbeeld een rolstoel). Het kan zijn dat zij geen behoefte hebben aan ondersteuning met behulp van hydratatie en voeding (zie de aanbevelingen over dieetbeheer en strategieën) om informatie te verkrijgen, bijvoorbeeld vanwege problemen met schermen, geluids- en lichtgevoeligheid, hoofdpijn die hun leesvermogen beïnvloeden, of hersenmist die hun concentratie beïnvloeden. Persoonlijke zorg en ondersteuning voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS moet worden uitgevoerd door gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners die bekend zijn bij de persoon en zijn familie of verzorgers waar mogelijk bewust zijn van de behoeften van de persoon. Risicobeoordeling van elke interactie met een persoon met ernstige of zeer ernstige ME/CFS op voorhand om ervoor te zorgen dat de voordelen ervan groter zijn dan de risico's (bijvoorbeeld het verergeren van de symptomen) voor mensen met een zeer ernstige ME/CFS, denk na over het bespreken van de persoon met zijn familie of verzorgers namens hen (indien van toepassing), terwijl de aandacht voor de persoon met de ME/CFS wordt gehouden. Zie ook het hoofddeel over evaluatie en begeleiding en ondersteuningsplanning door een gespecialiseerde ME/CFS-team. Bied thuisbezoeken aan mensen met ernstige of ernstige ME/CFS aan om hun holistische evaluatie uit te voeren en hun zorg- en ondersteuningsplan uit te werken. ## Toegang tot zorg en ondersteuning Zie ook het hoofddeel over toegang tot zorg en ondersteuning. Dienstverleners moeten pro-actief en flexibel zijn bij het leveren van diensten aan mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS, die bijzonder moeilijk toegang hebben tot de diensten en hun behoeften kunnen verwoorden. Dit kan inhouden: thuisbezoeken, on-line- of telefoonoverleg, schriftelijke communicatie en ondersteuning van hun aanvraag voor hulpmiddelen en hulpmiddelen. Bij het plannen van ziekenhuisverzorging voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS: bespreken met de persoon (en hun familie of verzorgers) wat ze moeten verwachten bij het bereiken van ongemak en post-exertionele malaise bij de overdracht naar het ziekenhuis, bijvoorbeeld door het plannen van de route vooraf, het vermijden van noisy zones en het direct opnemen van patiënten met op de plaats van aankomst op de afdeling. Bespreek de zorg en het ondersteuningsplan van de persoon met hen, met inbegrip van informatie over coorbiditeiten, onverdraagzaamheid en gevoeligheden, om redelijke aanpassingen te plannen die nodig zijn om zo mogelijk een enkele ruimte te creëren, om de stimuli tot een minimum te beperken, bijvoorbeeld door ze één op één te zien met behulp van kalme bewegingen en gebaren, waarbij ze geen dubbele evaluaties maken, waarbij ze voorzichtig zijn met de druk van de touch keeping lichten gedempt, waardoor het geluid stabiel blijft en de temperatuur de geuren tot een minimum beperkt. # Beheren van ME/CFS Zie ook het hoofddeel over het beheer van ME/CFS. Zie ook het hoofddeel over energiebeheer. Bij het goedkeuren van plannen voor energiebeheer met mensen met een ernstige of zeer ernstige ME/CFS (en hun familie of verzorgers) houdt u rekening met de noodzaak om de activiteiten te verminderen en te verhogen (indien mogelijk). Zie ook het hoofddeel over symptoombestrijding voor mensen met een ME/CFS. Kijk eens naar mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS voor een dieetbeoordeling door een diëtist met een speciale interesse in ME/CFS. Controleer mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS die het risico lopen onder te gaan of onbedoelde gewichtsverlies te verliezen vanwege: restrictieve voeding, slechte eetlust, bijvoorbeeld gekoppeld aan veranderde smaak, geur en textuur voedselintolerantien misselijk slikken en kauwen.Volg de aanbevelingen over screening op ondervoeding en indicaties voor voedingsondersteuning, in de NICE-richtlijn over voedingsondersteuning voor volwassenen. Geef advies aan mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS, waaronder: weinig eten en vaak voeden van dranken en snacks, met inbegrip van voedselfortificatie, het zoeken naar gemakkelijkere manieren om energie te sparen, zoals voedsel met zachtere texturen, met behulp van gemodificeerde voedingsmiddelen, vooral als iemand moeite heeft met het ophalen of slikken - algemene voeding en enterale voeding. Beoefenaars in de gezondheidszorg die CBT leveren aan mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS moeten het proces en het tempo van CBT aanpassen om tegemoet te komen aan de behoeften van de persoon; kortere, minder frequente sessies en doelstellingen op langere termijn. Om een korte uitleg te geven over de reden waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers bijlage 1: met inbegrip van gegevens van kinderen en jongeren B: informatie, onderwijs en ondersteuning voor gezondheids- en sociale zorgdeskundigen bewijsonderzoek C: toegang tot de medische en sociale diensten bewijsbeoordeling G: niet-farmaceutisch beheer van ME/CFS-gegevens I: multidisciplinair bewijs voor zorgonderzoek J: controle en evaluatie van mensen met ME/CFS. A: informatie, onderwijs en ondersteuning voor mensen met ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers, en bijlage 2 met inbegrip van volwassenen met ernstige ME/CFS. Loading. Wacht even. # Termen gebruikt in deze richtlijn Voor andere definities, zie de NICE glossary and the Think Local, Act Personal Care and Support Jargon Buster. ## Activity Elke inspanning die energie gebruikt, inclusief cognitieve, emotionele en sociale activiteit en fysieke activiteit. Verschillende activiteiten combineren en interageren om een cumulatieve impact voor de persoon te veroorzaken. ## Advocate In deze richtlijn is de rol van een advocaat om een kwetsbare of benadeelde persoon met ME/CFS te ondersteunen en ervoor te zorgen dat hun rechten worden gehandhaafd in een gezondheids- en sociale zorgcontext. Zij worden gekozen door de persoon met ME/CFS en zouden een familielid, verzorger, vriend of zelfstandige advocaat kunnen zijn. Het gepersonaliseerde plan voor samenwerking en ondersteuning wordt ontwikkeld door het gespecialiseerde team van de ME/CFS op basis van een holistische evaluatie. Het is de basis voor andere evaluaties en plannen op gebieden zoals sociale zorg, energiebeheer, fysieke activiteit, fysieke werking en mobiliteit, cognitieve gedragstherapie en dieetmanagement. ## Verzorgers In deze richtlijn verwijst een verzorger naar iemand die niet-betaalde zorg en ondersteuning verleent aan een familielid, partner of vriend bij de ME/CFS. Dit is anders dan zorgverleners die in dienst worden genomen voor ondersteuning. ## Kinderen en jongeren In deze richtlijn worden kinderen en jongeren jonger dan 18 jaar (volwassenen zijn 18 jaar en ouder). Oefening is gepland, gestructureerd, repetitief en doelgericht werk gericht op het verbeteren of onderhouden van één of meer componenten van lichamelijke conditie. Oefening is een subcategorie van lichamelijke activiteit. ## Moeheid Vermoeidheid bij ME/CFS heeft doorgaans de volgende kenmerken: griepachtig gevoel, vooral in de eerste dagen van de ziekte rusteloosheid of gevoel van "bedrade maar vermoeide" lage energie of een gebrek aan fysieke energie om dagelijkse activiteiten te beginnen of af te ronden, en het gevoel van "lichamelijke drainage" van de cognitieve vermoeiing die bestaande problemen verergert, snelle verlies van spierkracht of uithouding na het starten van een activiteit, wat bijvoorbeeld leidt tot plotselinge zwakte, onhandigheid, gebrek aan coördinatie en niet in staat is om de fysieke inspanning consequent te herhalen. Een verergering van de symptomen, meer dan zou worden verklaard door een normale dagelijkse variatie, die het vermogen van de persoon om zijn gebruikelijke activiteiten uit te voeren aantast. Flare-ups kunnen spontaan optreden of veroorzaakt worden door een andere ziekte, overexertion of andere triggers. Flare-ups treden meestal op als onderdeel van post-exertional malaise, maar het is mogelijk dat andere symptomen, zoals pijn, oplaaien zonder post-exertional malaise. De verergering van de symptomen is voorbijgaand en flare-ups meestal verdwijnen na een paar dagen, hetzij spontaan, hetzij als reactie op tijdelijke veranderingen in het energiebeheer of een verandering in de behandeling. In deze richtlijn wordt graded oefeningstherapie gedefinieerd als het vaststellen van een basis van haalbare oefening of fysieke activiteit en vervolgens het maken van vaste incremental verlenging van de tijd die fysiek actief is. Het is een therapie op basis van de deconditioning en oefening vermijding theorieën van ME/CFS. Deze theorieën veronderstellen dat ME/CFS wordt bestendigd door omkeerbare fysiologische veranderingen van de voorwaardelijkheid en het vermijden van activiteit. Deze veranderingen leiden tot het behoud van de deconditioning en een verhoogde perceptie van de inspanning, wat leidt tot verdere inactiviteit. Deze definitie van graded oefeningstherapie weerspiegelt de beschrijving van de beschrijvingen ervan opgenomen in de evaluatie van het bewijsmateriaal G: niet-pharmacologisch beheer van ME/CFS. Deze teams bestaan uit een groot aantal gezondheidsdeskundigen die deskundig zijn op het gebied van evaluatie, diagnose, behandeling en beheer van ME/CFS. Zij beschikken doorgaans over medisch opgeleide artsen uit verschillende branches (met inbegrip van reumatologie, revalidatie, endocrine, infectieziekten, neurologie, immunologie, algemene praktijk en kinderartsen) en toegang tot andere gezondheidsdeskundigen die gespecialiseerd zijn in ME/CFS. Dit kunnen fysiotherapeuten, oefeningsphysiologen, beroepstherapeuten, diëtisten en psychologen zijn. Kinderen en jongeren kunnen worden verzorgd onder lokale of regionale kinderteams die ervaring hebben met het werken met kinderen en jongeren met ME/CFS in samenwerking met de specialistische centra van ME/CFS. Een klinische aandoening waarbij symptomen zoals licht gevoel in het hoofd, bijna flauwvallen of flauwvallen, concentratiestoornissen, hoofdpijn, dimmen of wazig zien, heftig kloppen van het hart, hartkloppingen, trillende pijn op de borst of verergeren bij het opstaan en worden verbeterd (hoewel niet noodzakelijk opgelost) door te zitten of neer te gaan. Orthostatisch onverdraagzaamheid kan een orthostatisch orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) omvatten, dat een significante stijging is van de polsslag bij het bewegen van liggend naar staand, en posturale hypotensie, wat een significante daling van de bloeddruk is bij het bewegen van liggend naar staand. De lichamelijke activiteit in het dagelijks leven kan worden ingedeeld in beroeps-, sport-, conditionings-, huishoudelijke of andere activiteiten en kan worden gedaan tijdens vrije tijd, om zich te verplaatsen of als onderdeel van het werk van een persoon. Zie advies van de Wereldgezondheidsorganisatie over lichamelijke activiteit. Fysieke activiteit heeft een gezondheidsvoordeel voor de meeste mensen en vele omstandigheden, maar bij mensen met een ME/CFS kan lichamelijke activiteit hun symptomen verergeren.................................................................................................................................................................................................................. De verergering van symptomen die kunnen volgen op een minimale cognitieve, fysieke, emotionele of sociale activiteit, of activiteit die eerder zou kunnen worden verdragen. De symptomen kunnen doorgaans 12 tot 48 uur na de ingreep verergeren en dagen of zelfs weken duren, soms leiden tot een terugval. Post-exertional malaise kan ook worden aangeduid met post-exertional symptoomexercation. Het kan niet duidelijk zijn in de eerste stadia van een symptoomexercation of het nu gaat om een flare-up of een recidief. Relapses kunnen leiden tot een langdurige vermindering van de energielimiet van de persoon. Het is belangrijk dat de therapie blauwdruk wordt geleid door de persoon zelf en in zijn eigen woorden wordt ondersteund door de begeleiding van de therapeut. ## Onverfrissende slaap betekent slaap die niet-restoratief is. Zelfs na een volle nachtrust voelen mensen zich niet opgefrist. Mensen met een ME/CFS melden vaak dat ze uitgeput zijn en het gevoel hebben dat ze helemaal niet geslapen hebben, hoe lang ze ook geslapen hebben.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. Voor een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan, zie het gedeelte over de reden waarom de ME/CFS vermoed wordt. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bewijsonderzoek D: identificatie en diagnose van de ME/CFS. Loading. Wacht even. # Een core outcome set Welke core set van relevante gezondheidsresultaten moet worden gebruikt voor onderzoeken naar de behandeling van ME/CFS en het behandelen van symptomen van ME/CFS? Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan, zie de beweegredenen voor het beheer van ME/CFS. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in bewijsonderzoek G: niet-pharmacologisch beheer van ME/CFS. Loading. Wacht even. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan, zie de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan, zie de paragraaf over energiebeheer. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk G: non-pharmacological management of ME/CFS. Loading. Wacht even. ## Sleep management strategies Wat is de klinische en kostenefficiëntie van de strategieën voor het beheer van het beheer van de geneesmiddelen voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik? Voor een korte uitleg van de reden waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan, zie de basistekst over de slaap- en slaapsituatie. Volledige gegevens over de bewijzen en de discussie van het comité zijn in de beoordeling van de feiten G: non-pharmacologisch beheer van de geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling heeft gedaan, zie het gedeelte over de logica van het dieetbeheer en de strategieën. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal over de evaluatie G: niet-farmaceutisch beheer van ME/CFS. Loading. Wacht even. De commissie was het erover eens dat het verminderen van een specifieke behandeling niet van invloed zou moeten zijn op andere gebieden van de persoonlijke zorg. Het bewijs van dit verlies van vertrouwen kan worden geleverd wanneer mensen met de ME/CFS negatieve ervaringen hebben met gezondheidsdiensten als zij behandelingen ondergaan die aan hen worden aangeboden. Het kwalitatieve bewijs toonde ook aan dat een van de belemmeringen voor goed ME/CFS-management een late diagnose en een gebrek aan controle was, en dat dit de ervaring van de commissie weerspiegelde. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk Deze overkoepelende beginselen zullen de consistentie van best practices verbeteren en geen extra middelen nodig hebben om te leveren.Terug naar aanbevelingen # Verdachte ME/CFS-aanbevelingen 1.2.1 tot en met 4/2002 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft rekening gehouden met zowel het gebrek aan bewijsmateriaal over diagnosetests als het bewijs dat mensen realistisch advies over ME/CFS (met name rond diagnose) waarderen bij het opstellen van de aanbeveling om uit te leggen hoe de voorwaarde wordt erkend. De commissie erkende dat er in de ME/CFS-gemeenschap een discussie gaande is over de vraag welke diagnosecriteria gebruikt moeten worden voor de identificatie en diagnose van de ME/CFS, en heeft een aanbeveling gedaan voor de belangrijkste symptomen op basis van de bevindingen van de huidige diagnosecriteria, maar er is geen overeenstemming bereikt over een geheel beter geheel van criteria: de factoren die van invloed zijn op deze discussies zijn de breedte van de opnemingscriteria, de definitie van een aantal symptomen en de bruikbaarheid van de criteria als klinische hulpmiddel, de bezorgdheid dat veel van de bestaande criteria mensen niet nauwkeurig identificeren met of zonder ME/CFS, zowel op grond van het bewijsmateriaal als op grond van hun ervaring, de commissie was het erover eens dat de criteria van het Institute of Medicinary 2015 het beste evenwicht hadden tussen de opneming en de uitsluiting van alle herziene criteria, maar het moest worden aangepast voor optimaal gebruik. Op basis van hun ervaring heeft de commissie besloten dat een diagnose van ME/CFS moet worden vermoed als mensen alle vier de belangrijkste symptomen hebben (vermoeidheid, post-exertionale malaise, onverfrissende slaap- of slaapstoornissen) voor minimaal 6 weken bij volwassenen en 4 weken bij kinderen en jongeren. De commissie was het ermee eens dat het ongebruikelijk zou zijn voor acute ziekten, waaronder een virusziekte, om langer te blijven bestaan bij iemand die alle 4 de belangrijkste symptomen heeft. Zij benadrukten de combinatie en de interactie van de symptomen die van cruciaal belang zijn voor het onderscheid tussen ME/CFS en andere aandoeningen. Momenteel, omdat er geen gevalideerde diagnosecriteria voor ME/CFS zijn, leidt dit tot verwarring over welke criteria te gebruiken. Naast de vier belangrijkste symptomen merkte de commissie op dat veel van de criteria die worden gebruikt voor de definitie van ME/CFS ook andere symptomen omvatten die vaak door mensen met ME/CFS worden ervaren. Zij waren het erover eens dat hoewel deze symptomen niet van cruciaal belang zijn voor een diagnose, zij belangrijk zijn voor het begrijpen van ME/CFS en het helpen met het behandelen van symptomen, zij hebben daarom een aanbeveling gedaan om hen bewuster te maken. Geen enkel bewijs werd geïdentificeerd voor tests of specifieke symptomen als voorspellers van een latere diagnose van ME/CFS. Nauwkeurige diagnostische tests die een juiste identificatie van ME/CFS mogelijk maken, zullen professionele zorgverleners ondersteunen bij het identificeren van mensen die een ME/CFS hebben en uitsluiten van mensen die dat niet doen. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar diagnostische tests om effectieve diagnosetests voor ME/CFS te helpen identificeren die de vroegtijdige diagnose vergemakkelijken en mogelijk leiden tot betere resultaten voor mensen met ME/CFS. De commissie was het erover eens dat, hoewel zij geen lijst kon geven met standaardtests, het belangrijk was onderzoeken uit te voeren om andere potentiële diagnoses uit te sluiten. Zij noemde enkele voorbeelden van tests die zouden kunnen worden uitgevoerd om omkeerbare aandoeningen met vergelijkbare symptomen als ME/CFS uit te sluiten en die vaak gemist worden. De commissie heeft de niet-specifieke aard en de algemene presentatie besproken van sommige symptomen van ME/CFS (bijvoorbeeld cognitieve problemen zoals hersenmist), waardoor het moeilijk is om een diagnose te stellen en onderscheid te maken tussen andere aandoeningen. Om dit te weerspiegelen, heeft de commissie advies aanbevolen over symptoombestrijding voor mensen zodra ME/CFS vermoed wordt.Het comité was het erover eens dat om elke onderbreking van het onderwijs te voorkomen, zodra ME/CFS vermoed wordt bij een kind of jongere, contact moet worden opgenomen met hun plaats van onderwijs om te adviseren over flexibele aanpassingen of aanpassingen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De aanbevelingen zijn gericht op het vergroten van het bewustzijn van symptomen en aanverwante aandoeningen die aanleiding zouden moeten geven tot verdenking van ME/CFS, met name bij gezondheidswerkers met beperkte kennis over ME/CFS. Dit zou kunnen leiden tot een toename van het aantal mensen met een vermoeden van ME/CFS die vervolgens na 4 weken worden doorverwezen naar een specialistisch team van ME/CFS, maar het zal ertoe bijdragen dat zij de juiste zorg en betere resultaten krijgen. De aanbeveling dat kinderen en jongeren met een vermoeden van ME/CFS na 4 weken naar een kinderarts worden verwezen, is echter eerder dan in de huidige praktijk. Het kwalitatieve bewijs en de ervaring van het comité wezen erop dat het vroegtijdig behandelen van symptomen kan verhinderen dat de gezondheid van de mens verslechtert. Om dit te weerspiegelen, heeft de commissie een aanbeveling gedaan om mensen advies te geven over symptoommanagement op basis van hun eigen kennis en ervaring. Het kwalitatieve bewijs suggereert dat dit een angstige periode kan zijn voor mensen met een vermoeden van ME/CFS en de commissie was van mening dat het belangrijk was dat mensen wisten wie er contact konden opnemen als hun symptomen zouden veranderen. De commissie was het erover eens dat, hoewel een vertraging van 6 maanden voordat de diagnose in het Instituut voor Geneeskunde wordt ingebouwd, de criteria veilig zouden kunnen worden aangepast door deze periode tot 3 maanden te beperken. De commissie zag het verwijderen van deze vertraging als nuttig omdat het eerder management mogelijk zou kunnen maken en mogelijk de resultaten op langere termijn zou kunnen verbeteren. De commissie heeft aanbevolen om mensen met een ME/CFS-artsenteam na 3 maanden te verwijzen naar een medisch team dat de diagnose bevestigt en een zorg- en ondersteuningsplan ontwikkelt. De duur van de symptomen voordat de diagnose kan plaatsvinden, is verminderd, maar de criteria zijn nu strenger en vereisen dat er vier verschillende soorten symptomen aanwezig zijn om de ME/CFS te vermoeden. De effecten zullen dus niet noodzakelijkerwijs een toename van de verwijzingen zijn, maar voor mensen die eerder een diagnose krijgen, waardoor hun evaluatie- en zorgplan naar voren komt. Eerdere toegang tot passend advies en zorg zou kunnen leiden tot het ontstaan van ziektes en dus tot enige besparingen op langere termijn. Terug naar aanbevelingen # Beoordeling en zorg en ondersteuning van planning door een ME/CFS-gespecialiseerde team Aanbevelingen 1.5.1 tot 1.5.4 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie was het erover eens dat de sleutel tot het beheer van de symptomen van de ziekte van de gekkekoeienziekte een gepersonaliseerd samenwerkingsplan is, dat gebaseerd moet zijn op een holistische evaluatie zodra de diagnose van de persoon wordt bevestigd.De commissie was het erover eens dat een medische evaluatie deel moet uitmaken van deze evaluatie, waarbij doorgaans toegang tot een medisch opgeleide arts vereist is. Een kopie van het zorg- en ondersteuningsplan kan worden gedeeld met primaire zorg en een exemplaar van de persoon zelf, en het kan worden genoemd in situaties zoals het plannen van een toelating tot het ziekenhuis. Het comité heeft op basis van zijn ervaring vastgesteld dat de belangrijkste gebieden voor de beoordeling en de benodigde ondersteuning afhankelijk zijn van de ernst van de ziekte en de gevolgen van de symptomen en de behoeften van de patiënt. Zodra de behandeling en het ondersteuningsplan zijn goedgekeurd, is het vervolgens een basis voor de meer gedetailleerde evaluaties en plannen die in specifieke interventies in de richtlijn worden geschetst, zoals evaluaties van de behoeften van de sociale zorg, energiebeheer, fysieke werking en mobiliteit, cognitieve gedragstherapie (CBT) en dieetmanagement. De aanbevelingen kunnen van invloed zijn op de praktijk Het uitvoeren van een holistische evaluatie en het ontwikkelen van een verzorgings- en ondersteuningsplan is al een praktijk in de gespecialiseerde diensten van de ME/CFS, hoewel er wellicht meer verwijzingen naar de gespecialiseerde dienst mogelijk zijn die uit deze aanbevelingen voortvloeit. De commissie wees op de manier waarop de symptomen, zoals de "hersenmist", hun vermogen om informatie op te nemen en te onthouden beïnvloedden.De commissie wees op formaten die werden gemeld als nuttig, met name rond het tijdstip van de diagnose en het beginstadium van de ME/CFS. Dit stelde hen in staat nauwkeurige verwachtingen over de toekomst te ontwikkelen en te verlichten, veroorzaakt door het algemene gebrek aan informatie en de opvoeding van anderen. Het bewijs stelde dat mensen met de ME/CFS realistische informatie wilden over wat de ME/CFS is en hoe het hen in de toekomst zou kunnen beïnvloeden, en dat dit de basis vormde van de aanbevelingen waarin de belangrijkste kenmerken van de ME/CFS beschreven werden. De commissie was het erover eens dat mensen baat zouden hebben bij informatie van lokale en nationale steungroepen. Uit bewijsmateriaal bleek dat mensen met ME/CFS praktische steun nodig hadden, zowel voor zichzelf als voor hun verzorgers. De commissie was van mening dat sommige mensen bedenkingen zouden hebben bij het betrekken van sociale zorg, nadat ze ongeloof hadden over hun ziekte en de gevolgen ervan voor hun dagelijks functioneren. Daarom benadrukte de commissie de noodzaak van gevoeligheid bij het bespreken van mensen en hun gezinnen over sociale bijstand. De commissie heeft aanbevelingen gedaan voor verschillende evaluaties en ondersteuning die nuttig zouden kunnen zijn. In hun ervaring heeft de gezondheids- en sociale zorg professionals niet altijd geweten welke steun beschikbaar is voor gezinnen en verzorgers van mensen met ME/CFS, dus de commissie verwees ook naar de ondersteuning van volwassenenzorgers. De aanbevelingen zijn in overeenstemming met de algemene beginselen voor het verstrekken van informatie die reeds zijn vastgelegd in de bestaande NICE-richtlijn inzake patiëntenervaring in het NHS, en daarom zijn ze waarschijnlijk geen extra gevolgen voor de praktijk.Terug naar aanbevelingen # Vrijwaringsaanbevelingen 1.7.1 tot 1.7.6 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie erkende dat bescherming een specifieke kwestie is in het ME/CFS op een manier die verschilt van andere chronische ziekten en handicaps, omdat mensen met een ME/CFS doorgaans melden dat ze niet worden aangenomen. Er is geen bewijs gevonden voor bescherming in het ME/CFS, maar de commissie was het er wel mee eens dat aanbevelingen op basis van consensus moesten worden gedaan. De commissie merkte op dat hoewel bescherming niet alleen betrekking heeft op kinderen en jongeren, de meeste problemen die zij kenden met betrekking tot kinderen en jongeren met ME/CFS, zij aparte aanbevelingen hebben gedaan voor deze groep. # Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen verbeteren de consistentie van best practices en hebben geen extra middelen nodig om te leveren.Terug naar aanbevelingen # Toegang tot zorg en ondersteuning Aanbevelingen 1.9 tot 1.9.9 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs dat mensen met ME/CFS moeite hebben om gebruik te maken van gezondheidszorg, met name vanwege fysieke toegankelijkheid en tijdgebrek bij benoemingen, waardoor het moeilijker wordt om de benodigde ondersteuning en behandeling te krijgen. De commissie heeft een aanbeveling gedaan op basis van een consensus over het gebrek aan kennis van zaken op het gebied van de gezondheidszorg en de sociale zorg. Er waren slechts beperkte aanwijzingen die rechtstreeks de belemmeringen en de facilitatoren voor toegang tot de sociale zorg aanpakten. De commissie was het erover eens dat dit een belangrijk zorggebied was en dat zij conclusies kon trekken uit het bewijsmateriaal over de gezondheidszorg en hun eigen ervaring kon gebruiken om aanbevelingen te doen. De aanbevelingen kunnen van invloed zijn op de praktijk Sommige van deze aanbevelingen hebben wellicht extra tijd nodig voor het personeel of andere hulpmiddelen voor gezondheidszorg, bijvoorbeeld om flexibele benoemingen en thuisbezoeken aan te bieden, aanpassingen aan te brengen tijdens het verblijf van patiënten en om toegang te bieden tot hulpmiddelen en aanpassingen. Maar om redenen van billijkheid hebben mensen met een ME/CFS dezelfde toegang tot gezondheidszorg en ondersteuning nodig als andere NHS-patiënten die in verhouding staan tot de ernst van hun ziekte.Terug naar de aanbevelingen # Steun aan mensen met een ME/CFS op het gebied van werk, opleiding en scholing Aanbevelingen 1.9.1 tot 1.9.6 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs van het gebrek aan steun voor onderwijs en scholing voor kinderen en jongeren met een ME/CFS en hun gezinnen en verzorgers, en dit kan leiden tot een aantal kinderen of jongeren die het onderwijs verlaten. Het algemene thema van het gebrek aan kennis en begrip over ME/CFS is terug te vinden in dit bewijs, met een gebrek aan besef over de gevolgen die een hoge-stimulusomgeving (zoals een school) kan hebben voor iemand met ME/CFS. Er was een gebrek aan begrip over de noodzaak van een flexibele aanpak van het onderwijs met mogelijke aanpassingen.De commissie was het erover eens dat betere communicatie tussen professionals in de gezondheidszorg en de sociale zorg en de onderwijs- en opleidingsdiensten van essentieel belang is voor een gemeenschappelijk begrip van de behoeften en beperkingen van mensen met ME/CFS en voor de manier waarop ze passende educatieve ondersteuning kunnen krijgen. (artikel 3) Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen zullen de consistentie van best practice verbeteren en geen extra middelen nodig hebben om te kunnen leveren.Terugkeer naar aanbevelingen voor multidisciplinaire zorg Het comité was het erover eens dat medische evaluatie en diagnose doorgaans toegang zouden vereisen tot een medisch specialist of een huisarts met een bijzondere belangstelling voor ME/CFS. De commissie was het erover eens dat aanbevelingen moeten worden gedaan voor een gecoördineerde multidisciplinaire aanpak en voor het identificeren van de deskundigheid die beschikbaar zou moeten zijn. In de ervaring van de commissie kan de zorg voor de meeste mensen met ME/CFS worden beheerd na bevestiging van de diagnose en zij hebben een zorg- en ondersteuningsplan goedgekeurd. De commissie erkende echter het gebrek aan vertrouwen dat niet-gespecialiseerde personen kunnen hebben in het beheer van ME/CFS, en zij raadden steun aan van een gespecialiseerd team van ME/CFS. Het kwalitatieve bewijs toonde aan dat mensen met ME/CFS de continuïteit van zorg en de commissie ermee eens waren dat het hebben van een enkel contactpunt in hun zorgteam zou vermijden dat er contacten met meerdere beroepsgroepen nodig zouden zijn, wat voor sommige mensen zou kunnen verslechteren. De aanbevelingen over het multidisciplinair team van de ME/CFS, het verstrekken van een contact en het verlenen van steun aan de primaire zorg, hebben wellicht middelen nodig. De huidige voorziening van de gespecialiseerde teams van de ME/CFS is zeer ongelijk in het hele land en een toename van het personeel kan in sommige gebieden nodig zijn als er meer verwijzingen plaatsvinden.Het gespecialiseerde team moet verschillende expertisegebieden bestrijken, maar de meeste mensen hebben slechts op bepaalde momenten toegang nodig tot bepaalde elementen. Een snellere toegang tot diagnose en passende zorg zou echter moeten leiden tot een beter symptoommanagement en tot aanzienlijk betere resultaten voor mensen met de ME/CFS en zo kunnen leiden tot een lagere kosten voor gezondheidszorg en zorg op langere termijn. Het toewijzen van één enkel contactpunt voor mensen met de ME/CFS is geen normale praktijk binnen het NHS. Dit kan in verschillende regio's worden toegepast, afhankelijk van de plaatselijke dienstverleningsstructuren en niet noodzakelijkerwijs de toevoeging van nieuw personeel. De commissie was op de hoogte van beweringen over behandelingen voor ME/CFS en over het feit dat er vaak financiële kosten zijn voor mensen met ME/CFS wanneer zij deze onderzoeken. Om dit probleem aan te pakken, heeft de commissie ingestemd met een bewustwording in de aanbevelingen over het huidige gebrek aan een geneesmiddel voor ME/CFS. Er is veel controverse over de uitkomstsmaatregelen die worden gebruikt bij onderzoeken naar behandelingen voor ME/CFS en het beheer van symptomen. Inconsistentie in de resultaten die worden gebruikt en bezorgdheid over de geldigheid van sommige uitkomstsmaatregelen in een ME/CFS-populatie maakt het moeilijk om resultaten te combineren en te vergelijken met resultaten uit verschillende studies, waardoor de mogelijkheid om conclusies te trekken over de klinische en kostenefficiëntie van interventies wordt beperkt. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar de kernresultaten, om directe vergelijking van behandelingen voor ME/CFS en symptoommanagement mogelijk te maken en om het ontwerp van ME/CFS te optimaliseren. De aanbevelingen weerspiegelen de huidige praktijk, zodat er geen effect op de middelen wordt verwacht.Terug naar aanbeveling # Aanbevelingen voor energiebeheer 1.11.2 tot 1.18.8 # Waarom het comité de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft besproken hoe de controverse over graded oefeningstherapie had geleid tot verwarring over welke steun beschikbaar zou moeten zijn voor mensen met ME/CFS om hun activiteitsniveau veilig te kunnen beheren, inclusief fysieke activiteit of oefening. Zij waren het erover eens dat het belangrijk was om duidelijkheid te verschaffen over informatie en duidelijke richtsnoeren rond energiebeheer, fysieke activiteit en oefening aan mensen met ME/CFS. De commissie was het erover eens dat mensen duidelijke informatie nodig hadden om de ontwikkeling van plannen voor energiebeheer te ondersteunen. Op basis van hun ervaring was de commissie het ermee eens dat energiebeheer een van de belangrijkste hulpmiddelen is die mensen met ME/CFS hebben om te leven met de symptomen van ME/CFS. De commissie heeft de componenten van het energiebeheer opgesomd en aangegeven wat een evaluatie en een plan inhouden, waarbij zij heeft vastgesteld dat de belangrijkste component het principe is van het gebruik van energie op een manier die de post-exertionale malaise tot een minimum beperkt: zij heeft een gedetailleerde evaluatie aanbevolen waarin rekening wordt gehouden met alle aspecten van de huidige activiteit en de evaluatie van rust en slaap, om een individueel activiteitspatroon vast te stellen binnen de huidige energielimiet van de persoon; zij heeft vastgesteld dat het energiebeheer geen fysieke activiteits- of oefeningsprogramma is, hoewel de principes van energiebeheer van toepassing zijn op fysieke activiteiten en oefeningsprogramma's. De commissie heeft de kwaliteit en de eigen ervaring onderzocht van de voordelen van het gebruik van strategieën en instrumenten om de activiteiten te controleren, naast de mogelijke schadelijke gevolgen van het vergroten van de lasten voor de mens en het veroorzaken van extra angst voor de activiteitenniveaus.De commissie heeft besloten aan te bevelen dat de activiteitenregistratie zo eenvoudig mogelijk moet zijn en dat de mensen gebruik moeten maken van de reeds gebruikte instrumenten. De commissie heeft ook besloten een aanbeveling te doen voor onderzoek naar strategieën voor zelfbewaking om te bepalen welke strategieën en technieken effectief zijn. De aanbevelingen kunnen van invloed zijn op de praktijk Het energiebeheersplan maakt deel uit van het zorg- en ondersteuningsplan en maakt deel uit van de speciale zorg voor de gebruiker. Passende energiebeheer ondersteunt mensen om binnen hun energielimieten te blijven en te voorkomen dat de symptomen verergeren. Het ondersteunt hen bij het vergroten van hun activiteiten, indien mogelijk. De commissie was het erover eens dat de mensen duidelijke informatie moeten hebben over de beschikbare diensten, en met name over de specifieke omstandigheden waarin een persoon met een ME/CFS een persoonlijk lichamelijke activiteit of oefeningsprogramma zou kunnen overwegen. In de ervaring van de commissie hebben mensen met een ME/CFS uiteenlopende resultaten behaald op het gebied van fysieke activiteit en oefeningsprogramma's. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was om dit met mensen te bespreken en uit te leggen wat de mogelijke risico's en voordelen zouden zijn, omdat mensen met een ME/CFS in het kwalitatieve bewijs de schade zouden ondervinden, evenals de ervaring van de commissie met de gevolgen wanneer mensen hun energielimiet zouden overschrijden, de commissie aanbevolen heeft dat mensen met een ME/CFS geen lichamelijke activiteit of een oefeningsprogramma zouden moeten uitvoeren, tenzij zij onder toezicht staan van een fysiotherapeut die ervaring heeft in de ME/CFS. Bij de uitwerking van aanbevelingen over de inhoud, de aanpak en de uitvoering van fysieke activiteiten en oefeningsprogramma's heeft de commissie onderzocht welke voordelen en schade verbonden zijn aan graded oefeningstherapieën die met ME/CFS zijn gemeld, naast hun eigen kwantitatieve en kwalitatieve ervaring, ze erkende dat verschillende definities van de term "graded oefeningstherapie" worden gebruikt, waardoor de inhoud en toepassing van graded oefeningstherapieprogramma's verschillen, wat tot verwarring heeft geleid, rekening houdend met de beschrijvingen van de graded oefeningstherapie in het door hen gecontroleerde bewijsmateriaal, heeft de commissie in deze richtlijn een definitie opgenomen om te verduidelijken welke graded oefeningstherapie in de aanbeveling bedoeld is. Het comité heeft elk programma afgesloten met behulp van vaste incremental verhogingen van lichamelijke activiteit of oefening (bijvoorbeeld graded oefeningstherapie) of fysieke activiteiten of oefeningsprogramma's die gebaseerd zijn op deconditioning en oefening vermijdingstheorieën, niet aan mensen met ME/CFS worden aangeboden. De commissie wilde ook benadrukken dat er geen therapie is gebaseerd op lichamelijke activiteit of oefening die doeltreffend is voor ME/CFS. Voor mensen met ME/CFS die wel kiezen om deel te nemen aan een fysieke activiteit of oefeningsprogramma, zou dit de principes moeten volgen die in dit deel zijn uiteengezet en het gedeelte over energiemanagement.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De commissie was van mening dat het geven van advies over de planning van rust en activiteit een fundamenteel onderdeel was van elke beheersstrategie. In haar ervaring, haar inzicht in de rol van de rust en de wijze waarop zij de rustperioden moest invoeren, was het belangrijk om een succesvol energiebeheer te realiseren. Er was een gebrek aan bewijs voor slaapbeheer, maar de commissie erkende dat slaapproblemen een punt van zorg waren voor veel mensen met een ME/CFS. De commissie besprak aanbevelingen op basis van consensus voor het verstrekken van advies aan mensen met een ME/CFS en besloot algemene adviezen voor slaapmanagement aan te bevelen. Zij merkten op dat er gemeenschappelijke slaappatronen zijn bij mensen met een ME/CFS die overwogen moeten worden bij het geven van advies over slaapmanagement. Bovendien hebben zij een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar slaapmanagementstrategieën. De commissie heeft besproken dat mensen met een ME/CFS een verminderde of beperkte mobiliteit kunnen hebben en dat dit in hun ervaring kan leiden tot gezondheidsproblemen. Fysieke werking en mobiliteit moeten daarom worden beoordeeld en opgenomen in het verzorgings- en ondersteuningsplan van de persoon.De commissie is het erover eens dat mensen met een onbeweeglijke ME/CFS informatie nodig hebben om hen te helpen de mogelijke complicaties van langdurige immobiliteit te herkennen en te voorkomen, bijvoorbeeld met betrekking tot de gezondheid van het bot en de huidproblemen. In de ervaring van de commissie worden slechts beperkte informatie verstrekt over deze zorggebieden (bijvoorbeeld hoe iemand van een bed naar een stoel kan worden overgebracht) en zij zouden geholpen kunnen worden........................................................................................................................................................................................ In de ervaring van de commissie is gebleken dat niet iedereen met ME/CFS orthostatisch onverdraagzaamheid ervaart, maar niet exclusief voor ME/CFS (zie het hoofdstuk over vermoede ME/CFS). Op basis van consensus heeft de commissie aanbevelingen gedaan om het bewustzijn te vergroten dat mensen met ME/CFS orthostatisch onverdraagzaamheid kunnen ervaren, en om duidelijk te maken wanneer mensen met orthostatisch onverdraagzaamheid naar secundaire zorg worden verwezen. De commissie heeft geen aanbevelingen gedaan over de behandeling van orthostatisch onverdraagzaamheid, omdat dit advies kan inhouden over dieet, dagelijkse activiteiten en activiteiten ondersteuning en moet worden afgestemd op ieder individu, rekening houdend met de andere symptomen van ME/CFS. De commissie heeft aanbevolen geneesmiddelen alleen te voorschrijven of te controleren door een arts met expertise in orthostatisch onverdraagzaamheid, omdat de geneesmiddelen die gewoonlijk worden voorgeschreven, andere symptomen kunnen verergeren bij mensen met ME/CFS. De aanbevelingen mogen geen significante kosten met zich meebrengen voor de NHS en als ze leiden tot minder mensen met verslechterende symptomen, zijn ze zeer kostenbesparend.Terug naar de aanbevelingen # Pain Recommendations 1.12.12 tot 1.12.14 #Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Pain is geïdentificeerd als een van de symptomen die algemeen worden geassocieerd met, maar niet exclusief voor, ME/CFS (zie het hoofdstuk over verdachte ME/CFS).De commissie was het erover eens dat pijn een veel voorkomend symptoom is bij mensen met ME/CFS en bijzonder intens is bij mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Het gebrek aan bewijs betekende dat ze geen enkele ingreep konden aanbevelen, maar ze verwezen naar de richtlijnen van de NICE over neuropathische pijn en hoofdpijn. De commissie was op de hoogte van de beweringen die zijn gedaan over behandelingen voor ME/CFS en er zijn vaak financiële kosten voor mensen met ME/CFS wanneer deze worden vervolgd.De commissie was van mening dat het belangrijk was om te benadrukken dat geneesmiddelen of supplementen niet mogen worden aangeboden als een geneesmiddel voor ME/CFS. De commissie erkende dat geneesmiddelen nuttig kunnen zijn voor mensen met ME/CFS om hun symptomen te behandelen.De commissie was het ermee eens dat mensen met ME/CFS meer kunnen worden behandeld voordat ze de dosis aanpassen, dus besloten ze zich hiervan bewust te worden. Het comité heeft ook verwezen naar andere relevante aanbevelingen om ervoor te zorgen dat mensen met een ME/CFS passende steun krijgen voor dieet. De commissie erkende dat problemen met voeding en voeding een punt van zorg waren voor veel mensen met ME/CFS. Zij bespraken het maken van op consensus gebaseerde aanbevelingen voor het verstrekken van voedingsstrategieën voor mensen met ME/CFS, maar ze waren het er niet mee eens dat het moeilijk was om vertrouwen te hebben in het doen van aanbevelingen toen er geen bewijzen waren en een gebrek aan consensus in het gebied, zodat ze een aanbeveling hebben gedaan voor onderzoek naar voedingsstrategieën. ## Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden De aanbevelingen mogen het NHS geen aanzienlijke kosten met zich meebrengen en als ze leiden tot minder mensen met verslechterende symptomen, zijn ze zeer kostenbesparend. De commissie heeft het beperkte bewijsmateriaal over het proces van de bliksem besproken, zij heeft toegegeven dat er weliswaar enig voordeel is aangetoond en bepaalde aspecten daarvan, zoals het vaststellen van doelstellingen, praktische voorbeelden, toepassingen en collegiale ondersteuning, maar dat het kwalitatieve bewijs over de ervaringen van de mensen met de therapie een aantal punten van zorg heeft opgeleverd. In het kwalitatieve bewijsmateriaal hebben sommige mensen melding gemaakt van negatieve ervaringen met betrekking tot de verwarrende aard van de educatieve component, de intensiteit van de zittingen en het geheim van de behandeling. Terwijl in het SMILE-proces kinderen onder de 16 jaar werden begeleid door ouders, maakte de commissie zich met name zorgen over de melding van het vertrouwelijke karakter van het proces van het proces van de verlichting in het kwalitatieve bewijsmateriaal en het gebrek aan openbare informatie over de praktische uitvoering van het proces. De commissie is van mening dat het Lightning-proces de mensen met ME/CFS aanmoedigt om hun symptomen te negeren en te "drukken" en dat dit potentieel schadelijk kan zijn. In het kwalitatieve bewijsmateriaal meldt een aantal deelnemers dat zij advies hadden gekregen dat zij konden doen wat zij wilden. De commissie merkte op dat zij duidelijke aanbevelingen had gedaan over de principes van energiebeheer en dit advies lijkt in strijd te zijn met deze principes. In het algemeen was de commissie van mening dat er onduidelijkheid was over de praktische uitvoering van het Lightning-proces en over enkele kwesties die in het kwalitatieve bewijsmateriaal aan de orde kwamen. Als gevolg daarvan was de commissie het ermee eens dat het Lightning-proces niet aan mensen met ME/CFS moest worden aangeboden. Het kwantitatieve en kwalitatieve bewijsmateriaal was gemengd voor volwassenen, kinderen en jongeren, en dit weerspiegelde de ervaring van de commissie. Op basis van kritiek in het kwalitatieve bewijs van de therapeutische behandeling van het menselijk lichaam (CBT) voor de ME/CFS, achtte de commissie het belangrijk te benadrukken dat CBT geen geneesmiddel is voor de gezondheid en de gezondheid van de mens en niet als zodanig mag worden aangeboden. Het doel is het welzijn en de kwaliteit van het leven te verbeteren en kan nuttig zijn om mensen die met ME/CFS samenwonen te helpen bij het behandelen van hun symptomen en het verminderen van de angst die gepaard gaat met een chronische ziekte. Daarom moet het worden aangeboden in dit verband en nadat mensen volledig op de hoogte zijn van de principes en doelstellingen. Het kwalitatieve bewijs toont aan dat mensen met een ME/CFS CBT nuttig hebben gevonden wanneer zij door een therapeut worden afgeleverd die de ME/CFS begrijpt, maar ook dat er schade kan ontstaan wanneer zij ten onrechte worden geleverd. Om dit te voorkomen, heeft de commissie de aanbeveling gedaan wie CBT moet leveren en de klinische controle die zij zou moeten hebben. De commissie heeft ook aanbevelingen gedaan op basis van hun ervaring om de principes van CBT voor mensen met een ME/CFS uit te leggen en wat mensen zouden moeten verwachten als zij besluiten om CBT te overwegen. Het bewijs van de diagnosecriteria dat bepaalde omstandigheden gebruikelijk zijn bij mensen met een ME/CFS, weerspiegelt de ervaring van de commissie.De commissie heeft aanbevelingen gedaan om dit te benadrukken en verwezen naar relevante richtlijnen van de NICE. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk De aanbevelingen mogen het NHS geen aanzienlijke kosten met zich meebrengen.Terug naar aanbevelingen # Het beheer van oplappingen in symptomen en terugval Aanbevelingen 1.14.1 tot 1.14.8:# Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan In de ervaring van de commissie zijn flare-ups en teruglapping een gemeenschappelijk onderdeel van de ME/CFS. Het comité vond het belangrijk om mensen informatie te geven over wat een flare-up is, hoe ze kunnen leiden tot een terugval als de activiteit niet wordt gecontroleerd en aangepast. Het is ook mogelijk dat een terugval ertoe kan leiden dat iemand een ernstiger vorm van ME/CFS krijgt. Een deel van de herziening van het zorg- en ondersteuningsplan is om na te gaan wat de oorzaken van de terugval zouden kunnen zijn geweest en om dit te overwegen bij de herziening van het plan. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden De aanbevelingen mogen het NHS geen aanzienlijke kosten met zich meebrengen en als ze leiden tot minder mensen met verslechterende symptomen, zullen ze zeer kostenbesparend zijn.Teruggaan naar aanbevelingen # Herziening in primaire zorgaanbevelingen 1.15.1 tot 1.15.10: Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Het bewijs dat mensen met ME/CFS niet altijd een follow-up of evaluatie van hun zorg hebben gekregen, maar degenen die dat wel hebben gewaardeerd. De commissie was het erover eens dat kinderen en jongeren vaker moeten worden geëvalueerd om rekening te kunnen houden met de veranderingen in hun ME/CFS, en zij wilden ook wijzen op het belang van de betrokkenheid van een kinderarts.De commissie heeft tijdens de evaluatie onderwerpen geschetst die besproken kunnen worden, waaronder de vraag hoeveel steun zij nodig hebben om hun dagelijkse levensactiviteiten uit te voeren, omdat in de ervaring van de commissie dit een terrein is dat vaak over het hoofd gezien wordt en de inbreng van familie en verzorgers vaak niet erkend wordt. Er is sprake van een variatie in de praktijk en sommige mensen met een ME/CFS, waaronder mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS, krijgen geen routinematige klinische evaluatie, dus voor sommige mensen zal dit een verandering in de praktijk zijn. Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met andere langetermijnvoorwaarden en ondersteunen gelijke toegang tot zorg voor mensen met ME/CFS. Routine follow-up is misschien niet overal aanwezig, maar de meeste mensen met ME/CFS hebben al regelmatig contact met hun primaire zorgteams, dus er wordt niet verwacht dat er een grote invloed zal zijn op de middelen.Terug naar aanbevelingen # Opleiding voor professionals in de gezondheidszorg en de sociale zorg aanbeveling 1116.1 ## Waarom de commissie de aanbeveling heeft gemaakt Een sterk thema in het bewijsmateriaal was het gebrek aan kennis, begrip en up-to-date training die professionals in de gezondheidszorg hebben over ME/CFS. Het verbeteren van de kennis en de bekendheid met de ME/CFS zal de identificatie van de ME/CFS bevorderen, waardoor de zorg voor de mensen moet worden verbeterd en tot betere resultaten kan leiden.Terug naar aanbeveling # Zorg voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS Aanbevelingen 1.17.1 tot 1.17.13 # Bewustzijn van ernstige en zeer ernstige ME/CFS en de gevolgen daarvan Mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS werden genoemd als een groep voor speciale aandacht in het richtsnoer. Bewijzen met betrekking tot mensen met ernstige ME/CFS versterkt de ervaring van de commissie dat deze groep mensen vaak verwaarloosd wordt, en de ernst van hun symptomen verkeerd begrepen, en met elke aanbeveling heeft het comité onderzocht of er andere of aanvullende aanbevelingen nodig waren voor deze groep. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor een thuisbezoek aan mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS om de evaluatie uit te voeren. Er kan een groter aantal thuisbezoeken plaatsvinden voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Dit zorgt echter voor een eerlijke toegang tot de zorg voor deze groep die doorgaans huisgebonden is.Terug naar aanbeveling nr.# Toegang tot zorg en ondersteuning De commissie was zich ervan bewust dat de problemen bij toegang tot zorg worden versterkt bij mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS, vooral wanneer zij ziekenhuisverzorging nodig hebben. De nadruk in deze richtlijn op tijdige diagnose en verwijzing naar een specialistisch team van ME/CFS voor een persoonlijk zorg- en ondersteuningsplan is gericht op het minimaliseren van het aantal mensen dat verder kan gaan naar ernstige ME/CFS. Terug naar aanbevelingen ## Energiemanagement Het comité was het erover eens dat als energiemanagementstrategieën niet correct worden toegepast bij mensen met een ernstige of zeer ernstige ME/CFS, dit het potentieel voor schadelijke effecten zal vergroten. Om dit te weerspiegelen, hebben zij advies en aanvullende zorg aanbevolen voor mensen met een ernstige of zeer ernstige ME/CFS die ervoor hebben gekozen een plan voor energiebeheer te ontwikkelen. Het plan voor energiebeheer maakt deel uit van het verzorgings- en ondersteuningsplan en is een gebruikelijk onderdeel van de ME/CFS-gespecialiseerde zorg. Passend energiebeheer ondersteunt mensen om binnen hun energielimiet te blijven en is bedoeld om te voorkomen dat hun symptomen verergeren. Het ondersteunt hen ook om hun activiteit te verhogen indien mogelijk. Als dit mensen helpt hun gezondheid te handhaven of te verbeteren, zal dit zeer kostenbesparend zijn.Terug naar aanbevelingen en strategieën voor dieetmanagement De commissie was van mening dat mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS het risico lopen op problemen in verband met het eten en waarschijnlijk extra ondersteuning en verwijzing nodig hebben naar een diëtist die bijzondere belangstelling heeft voor de ME/CFS. De commissie heeft ook gebruik gemaakt van hun eigen ervaring om een aantal algemene voedingsadvies aan te bevelen die nuttig zou kunnen zijn voor mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS. Geen enkel van de klinische gegevens bevatte of weerspiegelde de behoeften van mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS, en het kwalitatieve bewijs werd gemengd, met sommige mensen die een voordeel melden en andere schade.De commissie erkende dat CBT mensen met ernstige of zeer ernstige ME/CFS onder bepaalde omstandigheden kan ondersteunen, maar vanwege de ernst van hun symptomen, is het belangrijk flexibeler te zijn en de afgifte van CBT aan te passen aan de beperkingen van mensen. CBT is momenteel voorzien voor mensen met ME/CFS in gespecialiseerde ME/CFS-diensten. De aanbevelingen verduidelijken wanneer CBT aan mensen met ME/CFS moet worden aangeboden. Zij mogen geen gevolgen hebben voor de middelen en de kosten van NHS. De termen myalgische encefalitis (ME; of encefalopathie), chronische moeheidsyndroom (CFS), CFS/ME en ME/CFS zijn allemaal gebruikt voor deze aandoening en zijn niet duidelijk gedefinieerd. Er is weinig pathologisch bewijs van herseninfarct, waardoor de term myalgische encefalitis problematisch wordt. Myalgische encefalitis is ingedeeld onder ziekten van het zenuwsysteem in de SNOMED CT en ICD10 (G93.3) Veel mensen met ME/CFS beschouwen de naam 'chronische moeheidsyndroom' te breed, simplistisch en oordeelkundig. Voor consistentie wordt de afkorting ME/CFS gebruikt in deze richtlijn. Recente gegevens van de UK Biobank wijzen erop dat er meer dan 250.000 mensen in Engeland en Wales zijn met ME/CFS, met ongeveer 2,4 keer zoveel vrouwen als mannen getroffen. ME/CFS kan mensen van alle leeftijden treffen. Het leven van mensen met een ME/CFS, hun familie en verzorgers wordt verstoord en onvoorspelbaar. Veel mensen met een aandoening zijn werkloos en minder dan een vijfde werk fulltime. Ongeveer 25% heeft een ernstige ziekte en is huisgebonden of bedgebonden. De levenskwaliteit van mensen met een ME/CFS is lager dan die van veel mensen met andere ernstige chronische aandoeningen, waaronder multiple sclerose en sommige vormen van kanker. Het is niet duidelijk wat de oorzaken ME/CFS veroorzaakt. In veel gevallen wordt aangenomen dat symptomen zijn veroorzaakt door een infectie, maar het is niet eenvoudig na de ziekte. Het duurt langer en zelfs minimale geestelijke of lichamelijke activiteit kan symptomen verergeren. Er is geen diagnosetest of algemeen aanvaarde definitie voor ME/CFS. Mensen met de aandoening rapporteren vertragingen in de diagnose, en veel artsen hebben het gebrek aan het vertrouwen en de kennis om het te herkennen, te diagnosticeren en te beheren. Mensen met een ME/CFS melden een gebrek aan overtuiging en erkenning van gezondheids- en maatschappelijke zorgverleners over hun toestand en aanverwante problemen, waardoor ze misschien ontevreden zijn over de zorg en zich kunnen terugtrekken uit de dienstverlening. Er zijn extra problemen voor kinderen en jongeren als ziekte de aanwezigheid van scholen bemoeilijkt, waardoor gezinnen onder de aandacht gebracht worden van de educatieve en sociale zorgdiensten. NICE heeft in 2007 een richtlijn opgesteld over CFS/ME. Deze richtlijn heeft aanbevelingen gedaan voor de behandeling van het gedrag en de oefeningstherapie. Beide behandelingen zijn omstreden voor deze aandoening, en er bestaan onenigheid en onzekerheid over de effectiviteit ervan bij zowel mensen met een ME/CFS als zorgverleners. Het bewijs voor de effecten van andere algemeen voorgeschreven behandelingen is ook ter discussie gesteld.
19,262
16,251
48ffea1018caa17ada8e04e974fa92fc4ac5f5e3
nice
Apalutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van niet-gemethaseerde, niet-gemethaseerde prostaatkanker Apalutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van niet-gemethaseerde, niet-gemethaseerde prostaatkanker Bewezen aanbevelingen voor de behandeling van apalutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van niet-gemethaseerde, met hoge risico' s gepaard gaande prostaatkanker bij volwassenen. Aanbevelingen Apalutamide plus androgeen deprivatietherapie (ADT) wordt aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen als een mogelijkheid voor de behandeling van niet-gemethalogeneerde prostaatkanker met een hoog risico op metastasering bij volwassenen. Hoog risico wordt gedefinieerd als een prostaat-prostaat-antigen (PSA) niveau dat in 10 maanden of minder op continue ADT is verdubbeld. Uit klinische studies blijkt dat, vergeleken met placebo plus ADT, apalutamide plus ADT de tijd tot de ziekte zich verspreidt en hoe lang de mens leeft. De kosten-efficiëntieschattingen liggen in wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Apalutamide plus ADT wordt dus aanbevolen.# Informatie over apalutamide: indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Apalutamide (Erleada, Janssen) is geïndiceerd voor "bij volwassen mannen voor de behandeling van niet-methastatisch castratie-resistente prostaatkanker (nmCRPC) die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van een metastatische aandoening". De prijs voor apalutamide bedraagt 2,735 pond per verpakking van 112 tabletten, elk met 60 mg van het actieve bestanddeel (zonder BTW; BNF on line, maart 2021). Het bedrijf heeft een commerciële regeling (eenvoudige korting op de toegang van patiënten tot de patiënten); dit maakt het NHS met een korting ter beschikking. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Comitédiscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Janssen, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG), het technische verslag van de NICE en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. NICE beveelt de nieuwere (tweede generatie) androgeen-receptorremmers enzalutamide plus androgeen deprivatietherapie (ADT) aan, en darolutamide plus ADT, of abiraterone plus prednison of prednisolone plus ADT (hieronder begrepen abiraterone in combinatie) voor de behandeling van hormoon-gevoelige metastatisch of door hormonen afgevallen niet-metastatisch prostaatkanker op meerdere posities in de behandelingsroute: NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor darolutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van niet-metamatische prostaatkanker NICE's technische beoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van hormoon-gevoelige metastatisch prostaatkanker NICE's technische beoordelingsrichtlijnen voor de behandeling van metastatisch prostaatkanker met behulp van het hormoon, voordat de behandeling van metastatisch prostaatkanker met behulp van het metalutamide wordt aangegeven. NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor enzalutamide voor met uitgezaaide prostaatkanker die eerder behandeld werd met een behandeling met docetaxel.Mensen worden behandeld met een tweede-generatie androgeen-receptorremmer tot ziekteprogressie, docetaxel tot maximaal 6 cyclussen en ADT voor onbepaalde tijd. Apalutamide is een tweede-generatie androgeen-receptorremmer. De klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat een persoon slechts 1 van deze geneesmiddelen in de NHS prostaatkankerbehandelingsroute zal hebben. De klinische experts bevestigden dat dit vanwege de vergelijkbare werking van de geneesmiddelen is, en waarschijnlijk resistent is voor geneesmiddelen in dezelfde groep wanneer die na elkaar gebruikt worden. Bijvoorbeeld als prostaatkanker metastaseert op apalutamide plus ADT, dan zou worden verwacht dat het resistent is voor een volgende behandeling met enzalutamide plus ADT plus ADT. mensen met prostaatkanker zouden slechts één nieuwe androgeen-receptorremmer krijgen. De behandeling van niet-gemethaseerde prostaatkanker is alleen ADT of darolutamide plus ADT. De behandeling is bedoeld om de metastase, die gepaard gaat met een verminderde kwaliteit van leven en overleven, te vertragen. De patiëntenexperts verklaarden dat de angst voor kankermetastasisering psychologisch leed veroorzaakt, wat bijdraagt aan de vermindering van symptomen zoals moeheid, pijn, en urine- en darmproblemen. Apalutamide plus ADT heeft meer dan één indicatie; degene die wordt beoordeeld is voor de behandeling van niet-gemethastatiseerde prostaatkanker met hormonen die een hoog risico op metastasisering loopt. Dit is dezelfde indicatie die wordt beoordeeld in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE over enzalutamide en darolutamide plus ADT. Prostaatkanker zou extra behandelingsmogelijkheden op prijs stellen. De studiepopulatie had een adenocarcinoom van de prostaat die teruggevallen was en een hoog risico op metastasen. Het hoge risico werd gedefinieerd als een prostaatspecifieke antigen (PSA) in het bloed, een verdubbelingstijd van 10 maanden of minder tijdens continue ADT vóór randomisering. De commissie was van mening dat de deelnemers aan de SPARTAN klinische praktijk mensen in de klinische praktijk redelijk goed weerspiegelde. Het primaire eindpunt van SPARTAN was metastasen-vrije overleving, dat wil zeggen de tijd van randomisering tot bevestigd bewijs van metastase of overlijden ten gevolge van welke oorzaak dan ook. Het comité was zich ervan bewust dat PFS2 en EQ-5D weliswaar verkennende eindpunten waren, maar dat het bedrijf ze wel gebruikte in zijn kosten-batenanalyse, de definitieve analyse voor metastasevrije overleving en een tussentijdse analyse voor algehele overleving en PFS2 werd uitgevoerd in mei 2017. Op dit moment waren de meeste kankers metastased en het metastasevrije overlevingseindpunt bereikt. In mei van dit jaar was het onderzoek ongeblindeerd en konden de mensen die placebo plus ADT hadden overgestoken om apalutamide plus ADT te krijgen als hun kanker niet was mettensated. De definitieve analyses van de totale overleving en PFS2 werden gedaan in februari 2020, na progressie naar metastatische ziekte, mensen abiraterone plus prednison, of prednisolone (vanaf nu aangeduid als abiraterone in combinatie) of enzalutamide als daaropvolgende behandeling, de definitieve analyses van de totale overleving en PFS2 werden uitgevoerd. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten in overeenstemming waren met de geplande analyses van het onderzoek. NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor abiraterone voor castratie-resistente gemetastaseerde prostaatkanker die eerder behandeld werd met een docetaxel-bevattend regime # Clinical management ## Mensen zouden waarde hechten aan aanvullende behandelingen voor niet-gelapseerde niet-metastaseziekte # Klinisch bewijs # De SPARTAN-resultaten zijn in overeenstemming met geplande analyses # In SPARTAN was de klinische werkzaamheid van apalutamide plus ADT in vergelijking met placebo plus ADT in SPARTAN: de mediane metastasevrije overleving voor mensen die werden gerandomiseerd naar apalutamide plus ADT 40,5 maanden en voor mensen die werden gerandomiseerd naar placebo plus ADT was het 15,7 maanden (hazard ratio 0,30, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,24 tot 0,36) de mediane totale overleving voor mensen die werden gerandomiseerd naar apalutamide plus ADT was 7,9 maanden en voor mensen die werden gerandomiseerd naar placebo plus ADT was het voor placebo en was het 59,8 maanden (hazard ratio 0,78, 95% CI0,64 tot 0,96). Apalutamide plus ADT ging verder met abiraterone plus ADT of enzalutamide plus ADT.De commissie heeft beide situaties besproken. In SPARTAN, 76 personen (19,0%) die waren ingedeeld bij placebo plus ADT, werd de Apalutamide plus ADT overgestoken.Het bedrijf verklaarde dat dit het relatieve voordeel van Apalutamide plus ADT voor algehele overleving en PFS2 zou kunnen onderschatten. Dit was omdat sommige mensen pas na het onderzoek werden verblind (zie paragraaf 3.3). De commissie erkende echter dat mensen met een niet-metastatische ziekte in NHS die alleen ADT hebben (zoals in de placebo plus de ADT-arm van SPARTAN) abiraterone in combinatie of en enzalutamide als behandelingen na de ziekte hadden metastasen. Dit zou betekenen dat de eindpunten van het onderzoek na de metastasen niet hoeven te worden aangepast. Het bedrijf was van mening dat het aantal mensen dat een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer had, waarschijnlijk zal verlengen, maar dat dit zou kunnen worden geassocieerd met negatieve effecten. De commissie was het ermee eens dat dit type van omschakeling niet zou kunnen worden gezien als een voorlopige overlevingsschatting, maar het was mogelijk dat mensen een betere reactie hadden op de behandeling als ze geen tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer hadden gehad. De firma verklaarde dat zij niet over voldoende gegevens beschikte om de voor de RPSFTM- en IPE-methoden noodzakelijke meervoudige parameters te kunnen schatten, en dat de IPCW-methode contra-intuïtieve en klinische onweerlegbare resultaten heeft opgeleverd, en dat de methode van de tweede fase niet uitvoerbaar was vanwege het ontbreken van gegevens en de noodzaak van een secundaire basislijn alvorens over te schakelen op apalutamide plus ADT of met een tweede nieuwe androgeenreceptorremmer. De commissie vroeg zich af of het noodzakelijk was om de resultaten aan te passen vanwege het waarschijnlijk minimale effect van meerdere lijnen nieuwere behandelingen. RPSFTM was de meest geschikte methode, en de commissie was teleurgesteld dat het bedrijf ervoor koos alternatieve benaderingen niet te onderzoeken, maar zij merkte op dat de aangepaste en niet aangepaste resultaten vergelijkbaar waren, waardoor de risico's van deze onzekerheid werden verminderd, en kwam tot de conclusie dat de gewijzigde RPSFTM aanvaardbaar was voor de besluitvorming. De gemiddelde PFS2 voor personen die voor apalutamide plus ADT waren bestemd, was 55,6 maanden en voor mensen die werden gerandomiseerd naar placebo plus ADT was het 41,2 maanden (risicoratio die door het bedrijf als academisch in vertrouwen wordt beschouwd, dus kan hier niet worden gemeld) gemiddelde verandering in de visuele analoge score van EQ-5D-3L, vergeleken met de placebo plus ADT-arm in cyclus 21 (gemiddelde verschil 3.03) en 25 (gemiddelde verschil 3.28), p<0.05.De commissie kwam tot de conclusie dat apalutamide plus ADT extended metastases-free survival, algehele overleving, PFS2 en gezondheidsgebonden kwaliteit van leven vergeleken met placebo plus ADT, en dat de gewijzigde RPSFTM geschikt is voor besluitvorming, maar er is nog steeds onzekerheid De resultaten voor algehele overleving en PFS2 (gerapporteerd als gevarenratio's in SPARTAN) werden aangepast om het behandelingseffect weer te geven dat zou worden gezien in de NHS-praktijk. Het bedrijf produceert zowel abiraterone als apalutamine, en erkende dat het toegang heeft tot individuele patiëntengegevens uit studies met abiraterone in combinatie voor de behandeling van een metastatisch hormoon. Om het overlevingsvoordeel van een tweede nieuwe androgeen-receptorremmer in SPARTAN te schatten en aan te passen, gebruikte het bedrijf de gewijzigde RPSFTM, de firma die gegevens gebruikte uit een ander onderzoek, COU-AA-302, later in de behandelingsroute. COU-AA-302 was een willekeurig onderzoek waarbij abirateron plus prednison werd vergeleken met placebo plus prednison bij mensen met een met hormonen afgelapte gemetastaseerde prostaatkanker die geen cytotoxische chemotherapie had gehad. Om de bezorgdheid van de ERG weg te nemen, schatte het bedrijf de voordelen voor de overleving van abiraterone op basis van de tussentijdse en definitieve analysegegevens van het COU-AA-302-onderzoek. Dit toont aan dat de definitieve analysegegevens kunnen worden beïnvloed door crossover van placebo naar abiraterone. Voor de tussentijdse gegevens moet de vooroordeel klein zijn, omdat slechts 3 personen (0,55% van de 542 die oorspronkelijk waren toegewezen aan de placebo plus prednison arm) in dit stadium zijn overgegaan naar abirateron plus prednison. De ERG was van mening dat de tussentijdse of definitieve analysegegevens van de COU-AA-302 een minimaal effect hadden op de aangepaste gevarenratio's voor algehele overleving. De firma heeft echter vastgesteld dat 17% (93 van de 542) van de aanvankelijk voor de placebo- plus prednisone-arm gerandomiseerde personen abiraterone plus prednison hadden gehad, omdat een aanzienlijk aantal mensen de progressievrije overleving alleen had kunnen beïnvloeden door crossover, maar ook door een tweede androgeenreceptor-remmer, en door een aangepaste resultaten voor een nieuwere androgeenreceptor-remmer, die een klein effect had op de resultaten, zoals de commissie heeft vastgesteld. De commissie stelde vast dat alleen mensen van de Cou-AA-302 die nooit een nieuwe androgeenreceptorremmer hadden gehad, met behulp van deze gegevens om de effecten van een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer aan te passen, de algehele overleving van mensen met een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer in SPARTAN "overschaduwd" zouden hebben, omdat het onwaarschijnlijk is dat een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer even effectief is als de eerste. Omdat meer mensen in de apalutamide plus ADT-arm van SPARTAN een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer hadden die zich voor deze behandeling met COU-AA-302 gegevens zou kunnen aanpassen tegen apalutamide plus ADT. De commissie was het ermee eens dat het gebruik van Cou-AA-302 gegevens om het overlevingsvoordeel van een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer te bepalen en aan te passen, onzekerheid veroorzaakten (zie punt 3.6). De commissie was het erover eens dat een tweede androgeen-receptorremmer langer zou overleven dan indien zij de NHS-behandelingsroute had gevolgd, maar de commissie herinnerde ook aan de mogelijkheid van negatieve effecten van meerdere nieuwe androgeen-receptorremmers. De commissie heeft onderzocht of de aangepaste of de niet aangepaste gevarenratio's voor algehele overleving en PFS2 geschikter waren voor besluitvorming. Bij de aanpassing voor crossover van de placebo plus ADT-arm aan de apalutamide plus ADT-arm, ging het bedrijf ervan uit dat mensen na de behandeling met placebo plus ADT geen behandeling hadden gehad, maar in de klinische praktijk zou men waarschijnlijk een nieuwere androgeen-receptorremmer kunnen krijgen, waaronder abiraterone plus ADT of enzalutamide plus ADT als hun volgende behandeling. Om deze onzekerheid te onderzoeken, heeft het bedrijf scenario-analyses uitgevoerd met en zonder aanpassingen voor crossover, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat zij bij de besluitvorming rekening zal houden met deze resultaten. Aan de hand van gegevens van Cou-AA-302 om het effect van een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer te schatten en zich aan te passen aan de overleving, veroorzaakt onzekerheid. De firma verklaarde dat de aangepaste gevarenratio (0,77, 95% CI, 0,64 tot 0,94) en de onaangepaste gevarenratio (0,78, 95% CI, 0,64 tot 0,96) met behulp van de gewijzigde RPSFTM voor de totale overleving vergelijkbaar waren. De aangepaste en niet aangepaste resultaten voor PFS2 waren ook vergelijkbaar met elkaar. De commissie was van mening dat dit zou kunnen zijn omdat de onderneming beide armen van SPARTAN had aangepast. De firma verklaarde dat zij de nieuwere androgeen-receptorremmers als de grotere driver van de aanpassingsresultaten beschouwt omdat het voordeel van meerdere lijnen van deze behandelingen klein is. In hun basisgevallen gebruikten de firma en de ERG de aangepaste gevarenratio's voor algehele overleving en PFS2 om zich aan te passen voor het effect van crossover en een tweede androgeen-receptorremmer. In tegenstelling tot de NHS kon de bevolking in SPARTAN meerdere nieuwere androgeen-receptorremmers hebben (zie rubriek 3.3). Hoewel het effect hiervan op de totale overleving waarschijnlijk minimaal was, merkte de commissie op dat mensen mogelijk negatieve effecten kunnen hebben (zie rubriek 3.5). De commissie merkte op dat SPARTAN een grote, kwalitatief hoogstaande studie was met relevante resultaten.De commissie kwam tot de conclusie dat, hoewel de behandelingen die mensen in SPARTAN hadden geen rekening hielden met de NHS-praktijk, het onderzoek anders algemeen toepasbaar was voor NHS-patiënten met een niet-gelapte niet-metastase aandoening. Omdat het beslissingsprobleem een periode van leven (32 jaar) voorschrijft, heeft het bedrijf gegevens verzameld om te bepalen wat er zou zijn gebeurd indien het SPARTAN-onderzoek langer zou duren. Het bedrijf heeft geen studies geïdentificeerd die langere termijngegevens voor metastasen-vrije overleving hebben opgeleverd om na de duur van SPARTAN te extrapoleren. Het heeft daarom een reeks curven onderzocht die de gevarenfuncties weerspiegelen, waaronder algemeen gamma en Weibull. De meeste curven die modelleren metastasen-vrije overleving gaven een goede pasvorm voor de waargenomen gegevens, maar het comité erkende dat de gegevens van beperkte duur waren. Het bedrijf vroeg om klinische adviezen. Het advies dat het kreeg, gaf aan dat het Weibull-model het meest plausibel was voor zowel Apalutamide plus ADT als placebo plus ADT, hoewel de Weibull-functie de metastasen-vrije overleving bij 10 jaar zou kunnen onderschatten. Het bedrijf gebruikte het Weibull-model om metastasen-vrije overleving te extrapoleren en paste de curves onafhankelijk van elke arm aan. De ERG koos ook voor de Weibull om metastasen-vrije overleving te modelleren, maar klinische deskundige adviezen aan de ERG wezen erop dat geen van de modellen voldoende gevangen metastasen-vrije overleving had, omdat de meeste curves het percentage mensen onderschatten dat alleen metastasen op ADT bleef vrij op 5 en 10 jaar. De uitzondering bestond uit het algemene gammamodel, dat een klinische onweerlegbare lange staart naar de curve had en het percentage dat metastasen vrij bleef op Apalutamide plus ADT overschatte. De ERG verklaarde dat de keuze van het model een groot effect had op de kostenefficiëntieresultaten. In overleg met het bedrijf heeft het bedrijf geweigerd flexibele benaderingen te onderzoeken, en heeft het gezegd dat dit model onzekerder zou zijn dan standaard parametrische modellen, vanwege de complexiteit en het aantal veronderstellingen, en dat een flexibele aanpak een klinische of statistische reden nodig had om het tijdstip te rechtvaardigen waarop de curves flexibilisering, die volgens het comité niet bestonden, te rechtvaardigen. De commissie kwam tot de conclusie dat de aanpak van het bedrijf voor het extrapoleren van metastasenvrije overleving onzeker was, wat de commissie in haar besluitvorming heeft meegewogen. Het bedrijf gebruikte een systematische evaluatie (Aly et al. 2018) voor de identificatie van gegevens uit klinische studies die het zou kunnen gebruiken om de totale overleving in SPARTAN te extrapoleren. Het vond 3 klinische studies met vergelijkbare bevolkingsgroepen als SPARTAN, die het noemde historische gegevens, maar het gebruikte deze gegevens niet om de totale overleving te extrapoleren omdat SPARTAN een langere follow-up had dan de historische studies. Het bedrijf beoordeeldde of de evenredige gevarenveronderstelling voor algehele overleving hield. Het log-cumulerend gevarenplan voor algehele overleving in beide armen van SPARTAN toonde aan dat de curven relatief parallel waren aan de tijd. Het bedrijf zei dat de evenredige gevarenveronderstelling op basis van de Schoenfeld-resttests werd gehouden, en het bedrijf achtte het gepast om gezamenlijk aangepaste modellen in zijn oorspronkelijke model toe te passen. De commissie was van mening dat het extrapoleren van het algemene gammamodel met behulp van het algemene gammamodel passend was, maar het effect van de behandeling buiten het onderzoek was onzeker. De commissie was zich ervan bewust dat het bedrijf de algemene gammamodellen had aangepast voor crossover en een tweede nieuwe androgeen-receptorremmer, omdat er geen bewijs voorhanden was dat de overlevingsschattingen van SPARTAN, waarop de psychologische risico's werden getest, onvolwassen waren. Om de kostenefficiëntie van apalutamide plus ADT in vergelijking met placebo plus ADT te schatten, gebruikte het bedrijf een opsplitsingsmodel met gezondheidstoestanden voor progressievrije overleving, progressieve ziekte en dood. Na progressie van de ziekte, zouden mensen tot 3 therapielijnen kunnen hebben en de gezondheidskwaliteit van hun leven kan afnemen. Het bedrijf gebruikte PFS2 om de kans op verplaatsing tussen de eerste en de tweede behandeling voor metastatische ziekte op te geven. Het bedrijf gebruikte de gemiddelde duur in elke gezondheidstoestand om mensen toe te wijzen aan de overige gezondheidstoestanden. In de progressievrije overlevingstoestand konden mensen worden behandeld zoals bepaald door proefgegevens over tijd tot stopzetting van de behandeling. Het bedrijf gebruikte SPARTAN om de werkzaamheid te schatten (metastases-free survival and ally survival). Het comité kwam tot de conclusie dat de modelstructuur geschikt was voor besluitvorming. Het bedrijf was van mening dat de voordelen van apalutamide plus ADT niet in de loop der tijd zijn weggevallen, zodat het geen enkel behandelingseffect in zijn basisgeval toepaste; dit werd gerechtvaardigd door op te merken dat er in SPARTAN geen bewijs was dat de totale overlevingscurves voor beide behandelingen in de loop van de tijd samenkomen. De ERG onderzocht het effect van de behandeling, maar achtte het onduidelijk of het voordeel van de behandeling zou afnemen. Omdat het behandelingseffect niet wegliep in klinische studies met abiraterone, met langere follow-up, verwachtten de klinische experts van de ERG geen behandelingseffect dat zou afnemen met apalutamide. Echter, een onderzoek naar gevorderde prostaatkanker (Antonarakis et al. 2016) suggereerde dat de resistentie tegen nieuwere androgeen-receptorremmers zich waarschijnlijk mettertijd zou ontwikkelen. De commissie was zich ervan bewust dat zowel het bedrijf als de ERG de behandeling in scenario's hadden onderzocht voordat zij zich met de techniek gingen bezighouden.Het effect op de incremental cost-activity ratio (ICER) was een stijging van ongeveer £ 2.000 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) toen het effect van de behandeling daalde van 100% tot 0% voor een periode van 5 jaar en 10 jaar. De commissie was zich ervan bewust dat de duur van de behandeling de kosten bepaalt. De mensen hebben apalutamide plus ADT tot de ziektevoortgang, of totdat ze het niet langer kunnen verdragen of ervoor kiezen om te stoppen. De firma verklaarde dat gegevens over de stopzetting van de behandeling tijdens de behandeling beschikbaar waren op basis van de SPAARTAN-gegevens van februari 2020, maar het bedrijf koos ervoor om de tijd van de behandeling te modelleren op basis van gegevens over tijd tot metastasen (metastasen-vrije overleving) uit eerdere gegevens die in mei 2017 werden geschrapt. De commissie was van mening dat de duur van de behandeling de beste maatstaf was voor het meten van de tijd tot de behandeling. In overleg met het bedrijf heeft het bedrijf echter verklaard dat de kosten van de behandeling volledig zijn opgenomen, dat de onderneming ook een scenarioanalyse heeft gemaakt met een behandeling die gelijk is aan progressievrije overleving, dat de onderneming in haar basisgeval heeft ingestemd met de aanpak van de onderneming, omdat niemand met een gevorderde ziekte nog steeds op behandeling is. De ERG was van mening dat het basisgeval van het bedrijf de kosten van apalutamide niet zou onderschatten, en de commissie kwam tot de conclusie dat de kosten van apalutamide op passende wijze in het model van het bedrijf werden opgenomen. De firma ging ervan uit dat de kwaliteit van het leven na verloop van tijd afneemt, omdat de mensen die in het model een ziektevoortgang hebben ondergaan, de nuttige waarde van het bedrijf voor de eerstelijnsbehandeling van metastatisch prostaatkanker met behulp van de EQ-5D-3L, afkomstig waren van SPARTAN. De nutswaarden worden door de firma als vertrouwelijk beschouwd, zodat ze hier niet kunnen worden gemeld. Voor de tweede- en derdelijnsbehandelingen voor metastatisch prostaatkanker met hormonen, heeft de firma oorspronkelijk externe gegevens gebruikt van de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van metastatisch prostaatkanker met hormonen, vóór de chemotherapie, zoals aangegeven is (TA387), omdat een beperkt aantal mensen de EQ-5D-3L-vragen beantwoordde na de ontwikkeling van metastasen in SPARTAN. De firma heeft de nutswaarden voor tweede- en derdelijnsbehandelingen afgeleid van de toepassing van een "relatieve dalingsratio". De firma paste vervolgens deze verhoudingen toe op de gevorderde nutswaarden van SPARTAN voor de schatting van de nutsgesteldheid van de tweede- en derdelijnschoenkanker metastatisch prostaatkanker. De firma heeft ook de afgeleide nutswaarden aangepast om rekening te houden met de populatieverschillen tussen SPARTAN en TA387. De firma merkte op dat zij dit heeft gedaan in overeenstemming met de methode die beschreven is in het technische ondersteuningsdocument 12 van de NICE-decision Support Unit over het gebruik van gezondheidswaarden in besluitvormingsmodellen. De ERG had bedenkingen bij de aangepaste nutswaarden van het bedrijf: In het SPARTAN-model past het extrapoleren van PFS2 met behulp van een Weibull-model, maar schattingen zijn gebaseerd op onvolwassen gegevens Het bedrijf heeft geoordeeld dat de proportionele gevarenveronderstelling voor PFS2 de Weibull-modellen die gezamenlijk op beide behandelingen in zijn basiscase waren gebaseerd, gebaseerd op de statistische en klinische plausibiliteit.De ERG heeft ook in zijn basiscase de Weibull-modellen gemeenschappelijk ingepast, hoewel zij heeft opgemerkt dat de schattingen waarschijnlijk onzeker waren omdat de PFS2-gegevens voor apalutamide plus ADT in SPARTAN relatief onvolwassen waren. De commissie heeft geconcludeerd dat de benadering van het bedrijf en de ERG inzake modelmodel PFS2 grotendeels passend was, maar dat zij wel op basis van onvolwassen gegevens was. Door een "relatieve dalingsratio" toe te passen, ging het bedrijf ervan uit dat de nutswaarden zouden dalen met hetzelfde relatieve percentage tussen de eerste- en tweedelijnsbehandelingen voor metastatisch met hormonen behandelde prostaatkanker (zoals in TA387), maar de commissie was van mening dat deze veronderstelling wellicht niet gepast zou zijn gezien de verschillende bevolkingsgroepen in deze evaluatie (hormone-rellapsed non-metastatical disease) en in TA387 (hormone-rellapsed metastatical disease predisponant is).In het basisgeval gebruikte de ERG de nutswaarden van TA377 zonder ze aan te passen.De patiëntendeskundigen herhaalden het effect van psychologische nood (zie punt 3.2) en maakten zich zorgen over het verlies van effectiviteit van een behandeling. De commissie was het erover eens dat de nutswaarden van de ERG per saldo een hogere gelaatswaardigheid hadden dan de aangepaste nutswaarden van het bedrijf. In overleg met het bedrijf heeft het bedrijf zijn basiscase bijgewerkt door middel van niet aangepaste nutswaarden van TA377 voor tweede- en derdelijns metastatisch prostaatkanker, en heeft het besloten dat de niet aangepaste nutswaarden van TA377 het meest geschikt waren voor besluitvorming. Ze waren veel lager dan die welke gebruikt werden in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE inzake enzalutamide voor de behandeling van met uitgezaaide prostaatkanker met uitgeslagen hormonen vóór de behandeling van de chemotherapie (TA377) en enzalutamide voor niet-metatische prostaatkanker met hormonen (TA580). De nutswaarden waren 0.658 en 0.612 in TA377 en 0.8 en 0.688 in TA580, voor de gezondheidstoestanden die de tweede- en derdelijnsbehandelingen van metastatisch prostaatkanker met hormonen weerspiegelen. Een aanvaardbaar ICER zou zich in het midden van het bereik bevinden dat normaal gezien als kosteneffectief wordt beschouwd, of een lagere NICE-handleiding voor de methoden van technische evaluatie merkt op dat boven een meest plausibele ICER van £20.000 per QALY ligt, dat oordelen over de aanvaardbaarheid van een technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen rekening houdt met de mate van zekerheid rond de ICER. De gegevens zijn onvolwassen voor algehele overleving en PFS2 en het geschikte extrapolatiemodel voor metastasenvrije overleving was onzeker. Het comité houdt ook rekening met andere factoren, en het was zich ervan bewust dat NICE voor deze populatie darolutamide plus ADT heeft aanbevolen (zie punt 3.22). Daarom was het comité het ermee eens dat een aanvaardbaar ICER in het midden van de normaal als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou worden beschouwd (dat wil zeggen: £20.000 tot £30.000 per QALY). Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor de behandeling van apalutamide en andere behandelingen op de route kan hier geen melding worden gemaakt van de kosten-batenanalyse. In overleg heeft het bedrijf zijn basisgeval aangepast aan de voorkeursveronderstellingen van de commissie, die ook de voorkeur hadden van de ERG: aanpassing voor het effect van crossover en het hebben van een tweede androgeen-receptorremmer op de totale overleving en PFS2 (zie paragraaf 3.8) waarbij gebruikswaarden voor het gebruik van onaangepaste tweede- en derdelijns hormoon-relaps-metastatisch prostaatkanker werden gebruikt (zie paragraaf 318). Bij raadpleging heeft het bedrijf ook scenario's onderzocht voor enkele van de onzekerheden die door het comité zijn geïdentificeerd, waaronder: het niet aanpassen van het behandelingseffect voor crossover of het hebben van een tweede nieuwe androgeen-receptorremmer die de behandeling voor een tweede nieuwe, androgeen-receptorremmer passeert (en niet crossover) Het bedrijf stelde tevens een probabilistische basiscase ICER voor, en erkende dat het ervoor gekozen had om tijdens het overleg geen enkele belangrijke onzekerheden te onderzoeken, waaronder het onderzoeken van andere aanpassingsmethoden dan de gewijzigde RPSFTM, en het extrapoleren van metastasen-vrije overleving met een flexibel model. Het bedrijf heeft zijn korting voor apalutamide verder verhoogd. De commissie was van mening dat de ICER, die de voorkeur ervan gaf, beneden het midden van het bereik van £20.000 tot £30.000 per QALY lag. Daarom is het aanbevolen om apalutamide te gebruiken als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor de behandeling van niet-metatische prostaatkanker met hormonen. De aanbevolen dosis van darolutamide, een mondelinge behandeling, is tweemaal per dag; de aanbevolen dosis van apalutamide is eenmaal per dag (als 4 tabletten) De commissie heeft vastgesteld dat dit een voordeel is, maar niet voldoende om apalutamide plus ADT te beschouwen als een stapsgewijze wijziging in de behandeling en dus innoverend. De aanbevelingen zijn van toepassing op alle mensen met prostaatkanker De commissie heeft vastgesteld dat, net als bij eerdere NICE-technische evaluaties van de behandeling van prostaatkanker, de aanbevelingen moeten gelden voor alle mensen met prostaatkanker.
5,992
4,446
32061e9acb884b592249b8735a8338dcccaf4376
nice
Apalutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van hormoongevoelige gemetastaseerde prostaatkanker Apalutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van hormoongevoelige metastatische prostaatkanker met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker bij volwassenen. # Aanbevelingen Apalutamide plus androgeen deprivatietherapie (ADT) wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker bij volwassenen, alleen indien: docetaxel niet geschikt is voor behandeling met apalutamide volgens de commerciële regeling. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met apalutamide plus ADT te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Hormone-gevoelige gemetastaseerde prostaatkanker wordt meestal behandeld met docetaxel plus androgeen deprivatietherapie (ADT), ADT alleen of enzalutamide plus ADT. Enzalutamide was niet beschikbaar toen deze evaluatie werd gestart. Uit klinische studies blijkt dat, vergeleken met placebo plus ADT, apalutamide plus ADT de tijd tot de ziekte zich ontwikkelt en hoe lang de mens leeft. Apalutamide plus ADT is niet kostenefficiënt vergeleken met docetaxel. Echter, vergeleken met ADT, de kosten-efficiëntieschattingen voor apalutamide plus ADT zijn binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Apalutamide plus ADT wordt aanbevolen voor mensen met een hormoon-gevoelige metastatische prostaatkanker alleen als zij geen docetaxel hebben. Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijs voor apalutamide is £ 2,735 per verpakking van 112 tabletten, elk met 60 mg van het actieve bestanddeel (zonder BTW; BNF on line, maart 2021). Het bedrijf heeft een commerciële regeling (eenvoudige korting op de toegang van patiënten). Dit maakt Apalutamide beschikbaar aan de NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie beschouwde bewijsmateriaal ingediend door Janssen, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG), het technisch verslag van de NICE en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. NICE beveelt de nieuwere (tweede generatie) androgeen-receptorremmers enzalutamide plus androgeen deprivatietherapie (ADT) aan, en darolutamide plus ADT, of abiraterone plus prednison of prednisolone plus ADT (onder de naam abiraterone in combinatie) voor de behandeling van hormoon-gevoelige metastatisch of door hormonen afgevallen, niet-metastatisch prostaatkanker op meerdere posities in de behandelingsroute: NICE's technologische beoordelingsrichtsnoeren voor darolutamide met androgeen deprivatietherapie voor de behandeling van niet-metamatische prostaatkanker NICE's technische beoordelingsrichtsnoeren voor de behandeling van hormoon-gevoelige metastatisch prostaatkanker NICE's technische beoordelingsrichtlijnen voor de behandeling van metastatische prostaatkanker die door middel van prostaatkanker wordt aanbevolen voor de behandeling van anti-metatisch-metatisch prostaatkanker vóór de behandeling van NICE' s. NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor enzalutamide voor metastatisch hormoon-relapsed prostaatkanker die eerder behandeld werd met een docetaxel-bevattend regime.Mensen worden behandeld met een tweede-generatie androgeen-receptorremmer tot ziekteprogressie, docetaxel tot maximaal 6 cyclussen en ADT voor onbepaalde tijd. Apalutamide is een tweede-generatie androgeen-receptorremmer. De klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund verklaarde dat een persoon slechts 1 van deze geneesmiddelen in de NHS prostaatkankerbehandelingsroute zal hebben. De klinische experts bevestigden dat dit vanwege de vergelijkbare werking van de geneesmiddelen is, en waarschijnlijk resistent is tegen geneesmiddelen in dezelfde groep als die na elkaar gebruikt worden. Bijvoorbeeld als prostaatkanker metastaseert op apalutamide plus ADT, dan wordt verwacht dat het resistent is tegen een volgende behandeling met enzalutamide plus ADT of abiraterone plus ADT. de behandelingsroute voor prostaatkanker. Apalutamide heeft meer dan 1 indicatie voor prostaatkanker. Bij deze beoordeling wordt gekeken naar de behandeling van apalutamide voor hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker. Tot voor kort bestond de behandeling voor hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker alleen al uit ADT, of docetaxel voor maximaal 6 cycli die elke 3 weken worden toegediend als een 1-uurs infuus, gegeven met ADT en met of zonder prednison of prednisolone. Mensen die docetaxel plus ADT hebben gehad voor hormoongevoelige metastatische aandoening, kunnen het opnieuw krijgen als de kanker zich ontwikkelt. NICE beveelt nu aan om enzalutamide plus ADT voor hormoongevoelige metastatische aandoening aan te bevelen. Ook de voorlopige richtlijnen van NHS England over behandelingsopties tijdens de COVID-19-pandemie staan het gebruik van abirateron plus prednison plus ADT toe, maar alleen voor mensen die niet kunnen tolereren. De deskundigen van de patiënten merkten op dat apalutamide plus ADT waarschijnlijk effectiever is dan ADT alleen (zie rubriek 3.5) en over het algemeen beter verdragen wordt dan docetaxel plus ADT (zie rubriek 3.3).De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker extra behandelingsmogelijkheden zouden waarderen. Voor mensen met een hormoongevoelig metastatisch prostaatkanker stelde het bedrijf apalutamide plus ADT voor als alternatief voor ADT alleen of voor docetaxel plus ADT. Dit omvatte ook mensen die vanwege comorbiditeit geen docetaxel mochten hebben, of die ervoor kozen docetaxel niet te gebruiken. Het bedrijf stelde ook een vergelijking voor van APAlutamide plus ADT alleen met ADT voor mensen die al dan niet docetaxel mochten krijgen. De commissie stelde vast dat de definitie van de groep voor wie docetaxel niet geschikt is, ingewikkeld was. Het comité was zich ervan bewust dat de klinische beoordeling van de NICE-technologie van ABiraterone voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde hoge-risico-hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker met input van het klinische lead van het Cancer Drugs Fund, klinische experts en stakeholders, door NHS England, in opdracht van het beleid voor docetaxel in combinatie met ADT, die misschien niet voldoende is om docetaxel te hebben. De klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund had tijdens de beoordeling van abiratredrone uitgelegd dat veel andere factoren dan de prestatiestatus van invloed kunnen zijn op de vraag of een persoon docetaxel kan krijgen. NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor abiraterone voor castratie-resistente gemetastaseerde prostaatkanker die eerder behandeld werd met een docetaxel-bevattend regime # Clinical management ## Mensen zouden extra behandelingen waarderen voor hormoongevoelige gemetastaseerde aandoening ## Het identificeren van mensen met een hormoongevoelige gemetastaseerde aandoening die niet bij docetaxel betrokken kan zijn, betekent het beoordelen van de risico' s van mensen voor wie docetaxel is gecontra-indiceerd, zoals vermeld in de samenvatting van de productkenmerken van docetaxel en de verklaring van het klinische ingebruiknamebeleid van NHS England voor docetaxel in combinatie met ADT-patiënten met een slechte prestatiestatus (WHO of Eastern Cooperative Ecology Group performance status 3 of 4 en mogelijk status 2 omdat docetaxel met voorzichtigheid in deze groep wordt gebruikt) mensen met een significante coorbiditeit (bijvoorbeeld cardiovasculaire, ademhalings- of leverziekte). De studie omvatte personen met een ECOG- score van 0, 1 of 2 en uitgesloten personen met ernstige hematologische, lever- of nierdisfunctie. De commissie was van mening dat de populatie in TItan mensen met hormoongevoelige prostaatkanker in de klinische praktijk redelijk goed weerspiegelde. TItan's co-primaire eindpunten waren totale overleving en radiografievrije overleving, dat wil zeggen het tijdstip van randomisering tot bevestigd bewijs van radiografisch progressieve ziekte of overlijden door welke oorzaak dan ook. De definitieve analyse voor radiografisch progressievrije overleving en tussentijdse analyses voor algehele overleving en PFS2 werd uitgevoerd in november 2018. Op dit moment was de kans groot dat de meeste mensen kanker hadden gekregen als hun kanker niet had plaatsgevonden. Het bedrijf deed de definitieve analyses van algehele overleving en PFS2 in september 2020, na ziektevoortgang, mensen konden abiraterone of enzalutamide hebben gekregen. De commissie was zich ervan bewust dat TItan mensen had opgenomen die gebaseerd waren op het gebruik van docetaxel, maar alleen degenen met een ECOG- score van 0 of 1. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten in overeenstemming waren met de geplande analyses van het onderzoek. De commissie was het erover eens dat artsen de risico's en voordelen van het gebruik van docetaxel op basis van de individuele risico's van een persoon moeten beoordelen. Dit moet de voor- en nadelen van alle behandelingsopties omvatten, met inbegrip van minder opties voor latere behandelingen voor mensen die voor apalutamide kiezen.De commissie stelde vast dat sommige mensen misschien niet voldoende zijn om docetaxel plus ADT te hebben en met of zonder prednison of prednisolon, enzalutamide plus ADT, of apalutamide plus ADT, zodat zij nog steeds ADT alleen zouden krijgen. Zij kwam tot de conclusie dat het identificeren van personen voor wie docetaxel is gecontraveerd of ongeschikt zou zijn, gebaseerd zou zijn op een klinische context waarin rekening wordt gehouden met het individuele patiëntrisico. Het bedrijf gebruikte de gevarenratio voor de gehele populatie (dat wil zeggen voor mensen met hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker) om de effectiviteit van apalutamide plus ADT aan te tonen voor mensen die niet geschikt waren voor docetaxel. De commissie begreep dat er geen bewijs beschikbaar was voor mensen die geen docetaxel hadden, omdat ze waarschijnlijk uitgesloten waren van het TItan-onderzoek. De commissie was het erover eens dat er verschillende onzekerheden zouden bestaan met betrekking tot het gebruik van de leeftijd als gevolmachtigde, waaronder verwarrende factoren en omdat sommige jongere mensen geen docetaxel kunnen krijgen. In overleg met het comité heeft het bedrijf kosten-batenanalyses ingediend voor subgroepen die volgens het comité geen docetaxel kunnen hebben, maar geen klinische bewijzen voor de subgroep zelf (zie rubriek 3.28). Het comité heeft echter besloten dat apalutamide plus ADT een extended radiographic progression-free survival, algehele overleving en PFS2 heeft in vergelijking met placebo plus ADT. Er was geen klinische aanwijzing voor een subgroep die geen docetaxel kan hebben (zie rubriek 3.26). Apalutamide plus ADT ging verder met abiraterone plus ADT of enzalutamide plus ADT.In TITAN werd door 208 personen (39,5%) die waren ingedeeld bij placebo plus ADT, overgestoken naar apalutamide plus ADT. Het bedrijf verklaarde dat dit het relatieve voordeel van Apalutamide plus ADT voor algehele overleving en PFS2 zou kunnen onderschatten. Dit was omdat sommige mensen pas na het onderzoek werden verblind (zie paragraaf 3.4). De commissie erkende echter dat mensen met ADT alleen (zoals in de placebo plus ADT-arm van TITAN) abiraterone in combinatie of enzalutamide plus ADT in het NHS konden hebben (zie paragraaf 3.9). De klinische expert heeft verklaard dat het onwaarschijnlijk is dat een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer de levensduur zal verlengen, maar mogelijk gepaard zal gaan met negatieve effecten. De commissie was het ermee eens dat dit type van omschakeling niet zou kunnen worden overwogen, maar dat het mogelijk was dat mensen een betere reactie hadden op de behandeling indien zij geen tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer hadden gehad. Het bedrijf heeft een aantal verschillende methoden overwogen om de totale overlevings- en PFS2-resultaten aan te passen, waaronder het model voor het behoud van de structurele falende tijd (RPSFTM), de iteratieve parameterschatting (IPE), de omgekeerde waarschijnlijkheid van de Censorgewichten (IPCW) en de 2-faseschatting. Het bedrijf verklaarde dat het niet over voldoende gegevens beschikte om de voor de RPSFTM- en de IPE-methode noodzakelijke meerdere parameters te kunnen schatten, en dat de IPCW-methode contra-intuïtieve en klinische onweerlegbare resultaten heeft opgeleverd.Het bedrijf stelde ook vast dat de methode van de tweede fase niet uitvoerbaar was vanwege een gebrek aan gegevens en de noodzaak van een secundaire basislijn alvorens over te schakelen op apalutamide plus ADT of een tweede nieuwere androgeenreceptorremmer. De commissie vroeg zich af of het noodzakelijk was om de resultaten aan te passen vanwege het waarschijnlijk minimale effect van meerdere lijnen nieuwere behandelingen (zie punt 3.12). De commissie stelde ook vast dat de gewijzigde RPSFTM redelijk leek, maar meer leek op een methode van twee stappen waarbij gebruik werd gemaakt van aspecten van alle aanpassingsbenaderingen en neigingen. De commissie was teleurgesteld over het feit dat het bedrijf ervoor koos geen alternatieve benaderingen te onderzoeken, maar stelde vast dat de aangepaste en niet aangepaste resultaten vergelijkbaar waren, waardoor de risico's van deze onzekerheid werden verminderd en werd geconcludeerd dat de gewijzigde RPSFTM aanvaardbaar was voor de besluitvorming. Het bedrijf produceert zowel abiraterone als apalutamide, en erkende dat het toegang heeft tot individuele gegevens van patiënten uit studies met abiraterone voor metastatica. Om het overlevensvoordeel van een tweede nieuwere androgeenreceptor-remmer in TITAN te schatten en aan te passen met behulp van de gewijzigde RPSFTM, gebruikte het bedrijf gegevens uit een ander onderzoek, COU-AA-302, later in de behandelingsroute. COU-AA-302 was een willekeurig onderzoek waarin abirateron plus prednison werd vergeleken met placebo plus prednison bij mensen met een met hormonen gerelapsed metastatisch prostaatskanker die geen cytotoxische chemotherapie had ondergaan. Om de bezorgdheid van de ERG weg te nemen, schatte de firma de voordelen voor de overleving van abiraterone op basis van de tussentijdse en definitieve analysegegevens van het COU-AA-302-onderzoek. Hieruit blijkt dat de definitieve analysegegevens kunnen worden beïnvloed door crossover van placebo naar abiraterone. Voor de tussentijdse gegevens moet de bias klein zijn omdat slechts 3 personen (0,55% van de 542 oorspronkelijk gerandomiseerd naar de placebo plus prednison arm) in dit stadium abiraterone plus prednison hadden overgestapt naar abiraterone plus prednison. De ERG was van mening dat de tussentijdse of definitieve analysegegevens van de COU-AA-302 de aangepaste gevarenratio's voor algehele overleving minimaal hadden beïnvloed, en stelde vast dat de actieve behandeling in COU-AA-302 een aanzienlijk groter effect had op de progressievrije overleving (gebruikt door het bedrijf voor de aanpassing van de PFS2) dan op de algehele overleving. De ERG merkte echter op dat 17% (93 van de 542) van de aanvankelijk voor de placebogroep en de prednisongroep gerandomiseerde personen abiraterone plus prednison hadden gekregen, omdat een aanzienlijk aantal mensen abiraterone heeft gebruikt, kan progressievrije overleving alleen door crossover zijn beïnvloed. De firma heeft ook onaangepaste resultaten gepresenteerd voor zowel crossover als met een tweede androgeenreceptor-remmer en aangepaste resultaten voor het hebben van een nieuwere androgeenreceptor-remmer. Dit had een klein effect op de resultaten, zoals de commissie heeft vastgesteld. De commissie merkte op dat Cou-AA-302 alleen mensen omvat die nog nooit een nieuwere androgeenreceptor-remmer hadden gehad, dus het gebruik van deze gegevens om zich aan te passen aan de effecten van een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer, zou de algehele overleving van mensen met een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer in TITAN "overschaduwen", omdat het onwaarschijnlijk is dat een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer even effectief is als de eerste. Omdat meer mensen in de apalutamide plus ADT-arm van TITAN een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer hadden die zich voor deze behandeling met COU-AA-302 gegevens op deze manier zou kunnen aanpassen tegen apalutamide plus ADT. De commissie was het ermee eens dat het gebruik van Cou-AA-302 gegevens om de overleving te schatten en aan te passen ten behoeve van een tweede androgeen receptor-remmer onzekerheid veroorzaakten (zie paragraaf 3.7). De commissie was het erover eens dat, gezien het scenario waarin mensen met een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer langer overleefden dan indien zij de NHS-behandelingsroute hadden gevolgd, dit redelijk zou zijn, maar de commissie herinnerde ook aan de mogelijkheid van ongewenste voorvallen van meerdere nieuwe androgeenreceptor-remmers, waarbij de resultaten voor zowel de overdracht als het gebruik van een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer werden aangepast en de resultaten voor een tweede nieuwe androgeenreceptor-remmer werden aangepast. De gemiddelde radiografische progressievrije overleving voor personen die werden gerandomiseerd naar apalutamide plus ADT, werd niet bereikt en voor mensen die werden gerandomiseerd naar placebo plus ADT was het 22,1 maanden (hazard ratio 0,5, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,4 tot 0,6%) mediane totale overleving en mediane PFS2 voor personen die werden gerandomiseerd naar apalutamide plus ADT en voor mensen die werden gerandomiseerd naar placebo plus ADT zijn academische betrouwbaarheid en kunnen hier niet worden gemeld. De gewijzigde RPSFTM is geschikt voor besluitvorming, maar er is nog steeds onzekerheid De resultaten voor algehele overleving en PFS2 (gerapporteerd als hazard ratio in TITAN) werden aangepast om het behandelingseffect weer te geven dat zou worden gezien in de NHS-praktijk. De commissie heeft onderzocht of de aangepaste of de niet aangepaste gevarenratio's voor algemene overleving en PFS2 geschikter waren voor besluitvorming. Bij de aanpassing voor crossover van de placebo plus ADT-arm aan de apalutamide plus ADT-arm ging het bedrijf uit van een behandeling na placebo plus ADT, maar in de klinische praktijk is het waarschijnlijk dat mensen een nieuwere androgeen-receptorremmer krijgen, inclusief abiraterone plus ADT of enzalutamide plus ADT als hun volgende behandeling. De commissie was van mening dat dit deel van de analyse van de firma een vooroordeel zou kunnen hebben ten opzichte van placebo plus ADT. De commissie was van mening dat een analyse die de overlevingsschattingen voor crossover niet aanpaste, maar redelijk zou kunnen zijn, als men ervan uitgaat dat apalutamide dezelfde werkzaamheid heeft als abiraterone en en enzalutamide. De commissie was zich ervan bewust dat behandeling met een nieuwere androgeen-receptor-remmer op een bepaald moment in het NHS nog verwacht zou worden. Om deze onzekerheid te onderzoeken, heeft het bedrijf scenario-analyses uitgevoerd met en zonder de crossover aan te passen. De commissie kwam tot de conclusie dat deze resultaten bij de besluitvorming meegewogen zouden worden. Hoe het bedrijf zich aanpast voor crossover in TITAN van placebo plus ADT naar apalutamide plus ADT kan vooroordeelresultaten geven. Apalutamide plus ADT is in geen enkel onderzoek vergeleken met ADT en Apalutamide plus ADT met docetaxel plus ADT. Zo heeft het bedrijf indirect apalutamide plus ADT vergeleken met ADT, voor eindpunten waaronder algehele overleving, radiologisch progressievrije progressievrije overleving, PFS2 en veiligheid. Het netwerk meta-analyse omvatte TITAN en 3 gecontroleerde onderzoeken waarin docetaxel plus ADT werd gekoppeld aan apalutamide plus ADT via de gemeenschappelijke comparator van placebo plus ADT (CHAARTED, GETUG-AFU15, STABPEDE) De ERG was over het algemeen tevreden met de benadering van het bedrijf. De resultaten wezen erop dat mensen met apalutamide plus ADT langer zouden overleven dan mensen met placebo plus ADT en mensen met docetaxel plus ADT. De commissie stelde vast dat de hazard ratio lager was dan 1, wat een voordeel, de betrouwbaarheidsinterval betrof. plus ADT voor de werkzaamheid en wordt goed verdragen. Het bedrijf paste zich aan op het effect van crossover en het gebruik van een tweede androgeenreceptor-remmer in TITAN. In TITAN, een aantal van de placebo- en ADT-patiënten die werden overgeplaatst op apalutamide plus ADT, is het percentage academic-in-confidence en kan hier niet worden vermeld. Het bedrijf verklaarde dat de meeste crossover zich heeft voorgedaan tussen de tussentijdse en de definitieve gegevenssnoepen (zie paragraaf 3.4). De commissie merkte op dat het percentage hoog was. Dit betekende dat de aanpassing voor crossover waarschijnlijk invloed zou hebben op de omvang van het gemelde relatieve effect van de werkzaamheid tussen apalutamide plus ADT en placebo plus ADT. In het basisgeval stelde het bedrijf de aangepaste gevarenratio's voor algehele overleving en PFS2 vast. De ERG was het ermee eens dat de risicoratio's voor algehele overleving en PFS2 aangepast zouden worden. De commissie was zich ervan bewust dat het effect van meerdere nieuwe androgeenreceptorremmers op de richting van de bias was. De commissie merkte echter op dat TITAN een grote, kwalitatief hoogstaande studie was meten van relevante resultaten. De conclusie was dat TITAN algemeen toepasbaar was voor de klinische praktijk van NHS. De klinische experts verklaarden dat apalutamide plus ADT goed verdragen wordt. Rash en hypothyreoïdie zijn aanvaardbaar. De commissie kwam tot de conclusie dat negatieve effecten met apalutamide plus ADT aanvaardbaar zijn. Op basis van het log-cumulerend hazard plot voor radiografisch progressie-vrije overleving en een statistische test (Shoenfeld-resttests) was het bedrijf van mening dat de aanname van de evenredige risico's zou kunnen worden geschonden. Het bedrijf besloot daarom op basis van het klinische advies de parametrische curves voor beide armen onafhankelijk aan te passen. Op basis van het klinische onderzoek koos het bedrijf Weibull curves voor zijn basiscase. De ERG koos ook voor Weibull curves voor zijn basiscase voor beide behandelingen. De ERG merkte echter op dat radiografisch progressie-vrije overlevingsgegevens voor apalutamide plus ADT zeer onvolwassen waren, wat een belangrijke motor is voor de kosten-baten-resultaten. De ERG stelde ook vast dat de Weibull-modellen slechter statistisch fit zijn (dat wil zeggen hogere Akaike-informatiecriteria en Bayesiaanse informatiecriteria scores) dan andere modellen. De commissie waardeerde deze maatregelen, die passen in het model, maar uitsluitend op de waargenomen gegevens. De commissie was het erover eens dat vanwege de onzekerheid met het Weibull-model een flexibeler model zou hebben gewild dat is aangepast aan de extrapolering van radiologische progressievrije overleving na de duur van de TITAN. In overleg met het bedrijf heeft het bedrijf geweigerd flexibele benaderingen te onderzoeken, wat zou kunnen leiden tot meer onzekerheid dan standaard parametrische modellen vanwege de complexiteit en het aantal veronderstellingen, en heeft het ook gezegd dat een flexibele benadering een klinische of statistische reden nodig had om het tijdstip te rechtvaardigen waarop de curves flex, die volgens het comité niet bestonden, te rechtvaardigen. De commissie kwam tot de conclusie dat de benadering van het bedrijf voor de extrapolering van radiografisch progressievrije overleving onzeker was, wat het comité in zijn besluitvorming meerekende. De onderzoeksstatistici van TItan konden de bovenste grens van het betrouwbaarheidsinterval voor de mediane totale overleving niet inschatten, omdat er te weinig doden waren gevallen. Om de onzekerheid te verminderen en een langere follow-up te geven, heeft het bedrijf de literatuur voor alternatieve bronnen herzien om dit resultaat te kunnen melden. Het heeft 7 gepubliceerde studies met ADT-armen gevonden die langer hadden gereageerd dan TItan, en hierna "historische gegevens" genoemd. Het heeft synthetische gegevens op patiëntenniveau verkregen uit de gepubliceerde overlevingscurven voor de ADT-armen van deze studies en ze gecombineerd. De ERG achtte dit een goede poging om langere follow-upgegevens te verzamelen, hoewel het bedrijf alleen studies heeft opgenomen die na 2013 werden gepubliceerd. De ERG kon het werk van het bedrijf niet controleren omdat het bedrijf zijn systematische herziening niet deelde. Het bedrijf nam een gemeenschappelijke vorm aan tussen de ADT-arm en de ADT-arm in TItan. De commissie was zich bewust van het feit dat mensen behandeld werden tot ziektevoortgang. De commissie stelde vast dat het model van het bedrijf aangetoonde dat mensen met een hormoongevoelige metastatische aandoening een vergelijkbare overleving hadden na de progressie als zij alleen apalutamide plus ADT of docetaxel plus ADT hadden. De commissie vroeg zich af of dit gezichtsgewaarwording en biologische plausibiliteit had, omdat mensen minder opties hadden na de progressiebehandeling, indien zij ervoor kozen om te beginnen met apalutamide plus ADT in plaats van ADT alleen of docetaxel plus ADT. De overlevingsschattingen na de progressie zijn hier niet bekend en kunnen hier niet worden gemaakt. In overleg vond het bedrijf een fout gemaakt door NICE. Het bedrijf verklaarde dat volgens klinische adviezen zowel plausibel als waarschijnlijk was dat apalutamide plus ADT een substantiële post-progressie-voordeel zou bieden. Het bedrijf heeft ook resultaten gepresenteerd op het gebied van de kosten-batenverhouding, waarin werd onderzocht of apalutamide plus ADT en de comparatoren ervan gelijk zijn (zie paragraaf 3.25). Het bedrijf heeft ook verklaard dat het heeft besloten geen gebruik te maken van flexibele overlevingsmodellen (zie paragraaf 3.15). De commissie heeft geconcludeerd dat, hoewel het flexibele modellen had willen onderzoeken, het Weibull-model aanvaardbaar was voor de besluitvorming. Om de kostenefficiëntie van apalutamide plus ADT in vergelijking met placebo plus ADT te schatten, gebruikte het bedrijf een opsplitsingsmodel met gezondheidstoestanden voor progressievrije overleving, progressieve ziekte en dood. Na ziektevoortgang, zouden mensen tot 3 therapielijnen kunnen hebben en de gezondheidskwaliteit van hun leven kan afnemen. Het bedrijf gebruikte PFS2 om de kans op verplaatsing tussen de eerste en de tweede behandeling voor metastatische ziekte aan te geven. Het bedrijf gebruikte de gemiddelde duur in elke gezondheidstoestand om mensen toe te wijzen aan de overige gezondheidstoestanden. In de progressievrije overlevingstoestand konden mensen worden behandeld zoals bepaald door proefgegevens over tijd-tot-stopbehandeling. Het bedrijf gebruikte TITAN (radiografisch progressievrij overleven en algehele overleving) om de effectiviteit te schatten. Na te hebben vastgesteld dat de proportioneel risico-aanname voor PFS2 geldt, paste de firma een Weibull-model toe dat zowel in de basisbehandelingen was gebaseerd op klinische plausibiliteit en consistentie (dat helpt om kruising van curves te voorkomen) met de curves voor radiografisch progressievrije overleving (zie paragraaf 3.15) als op de totale overleving (zie paragraaf 3.16). De ERG merkte op dat zowel de modellen Weibull als Gommperz de beste statistische kenmerken hebben van de waargenomen gegevens. Echter, het Weibull-model overschatte waarschijnlijk PFS2 op 10 en 15 jaar voor mensen met apalutamide plus ADT. De ERG stelde ook vast dat het model lijkt te voorspellen dat mensen vrijwel geen tijd besteden aan de derdelijnsbehandeling voor metastaticatische ziekten. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de werkelijke schattingen van de PFS2 na afloop van het onderzoek onzeker waren omdat deze gebaseerd waren op onvolwassen gegevens. Het bedrijf was van mening dat de voordelen van apalutamide plus ADT niet in de loop der tijd zijn weggevallen, zodat het geen enkel behandelingseffect heeft toegepast dat in zijn basisgeval afnam. Dit werd gerechtvaardigd door het feit dat er in TItan geen aanwijzingen waren dat de totale overlevingscurves voor beide behandelingen in de loop van de tijd samenkwamen. De ERG onderzocht het effect van de behandeling, maar achtte het onduidelijk van de hazard plots als het voordeel van de behandeling afneemt. Omdat het behandelingseffect niet wegliep in klinische studies met langere follow-up van abiraterone, stelden de klinische experts en de ERG niet voor dat het effect van de behandeling met apalutamide zou afnemen. Een onderzoek naar geavanceerde prostaatkanker (Antonarakis et al. De commissie was zich ervan bewust dat zowel het bedrijf als de ERG de behandeling in scenario's vóór de technische betrokkenheid hadden onderzocht; het effect op de incremental cost-activity ratio (ICER) was een stijging van ongeveer £ 2.000 per voor de kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) die werd bereikt door een verschillend behandelingseffect van 100% tot 0% voor een duur van 5 jaar en 10 jaar. De commissie was zich ervan bewust dat de behandeling duur van de behandeling de kosten bepaalt: mensen hebben apalutamide plus ADT totdat de ziekte zich heeft ontwikkeld, of totdat ze het niet langer kunnen verdragen of ervoor kiezen te stoppen. Het bedrijf nam de stopzetting van de behandeling en de radiografisch progressievrije overlevingsvrije overlevingscurves van de TItan-gegevenssneden die zich op verschillende tijdstippen hebben voorgedaan. Tijdens de eerste vergadering van de commissie heeft het bedrijf verklaard dat de kosten die in het model worden gebruikt, ten minste door de tijd tot het einde van de behandeling zijn gemeld, of door de radiografisch progressievrije overlevingscurves zijn onderschat. Tijdens de eerste vergadering van de commissie stelde het bedrijf vast dat het de kosten van de behandeling van apalutamide in het model niet had mogen onderschatten. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de kosten van apalutamide op passende wijze in het bedrijfsmodel zijn opgenomen. Het bedrijf ging ervan uit dat de kwaliteit van het leven na verloop van tijd afneemt, omdat mensen die in het model een ziektevoortgang hadden, werden nagebootst en vervolgens overgingen op therapielijnen (zie paragraaf 3.14). De nutswaarden van het bedrijf voor de eerstelijnsbehandeling van metastatische prostaatkanker met behulp van de EQ-5D-3L werden door de firma als vertrouwelijk beschouwd. Voor de tweede- en derdelijnsbehandelingen voor metastatisch prostaatkanker met hormonen werd oorspronkelijk gebruik gemaakt van externe gegevens van de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor de behandeling van metastatisch hormoon-relaxed prostaatkanker voordat chemische therapie werd aangegeven (TA387). Dit was omdat een beperkt aantal mensen de EQ-5D-III-vragen had ingevuld na het ontwikkelen van metastaan in TItan. Het bedrijf ontwikkelde de gebruikswaarden voor tweede- en derdelijnsbehandelingen door middel van een "relatieve dalingsratio". De firma paste vervolgens deze verhoudingen toe op de gevorderde nutswaarde van TITAN voor de schatting van de nutswaarden voor de tweede- en derdelijns-hormon-relapsed metastatisch prostaatkanker. De firma paste ook de afgeleide nutswaarden aan om rekening te houden met de populatieverschillen tussen TITAN en TA387. De firma merkte op dat zij dit deed in overeenstemming met de methode beschreven in het technische ondersteuningsdocument 12 van de NICE Decision Support Unit over het gebruik van gezondheidswaarden in besluitvormingsmodellen. Door een "relatieve dalingsratio" toe te passen, ging het bedrijf ervan uit dat de nutswaarden zouden dalen met hetzelfde relatieve percentage tussen de eerste- en tweedelijnsbehandelingen voor metastatisch prostaatkanker met hormonen (zoals in TA387), maar de commissie was van mening dat deze veronderstelling wellicht niet gepast zou zijn gezien de verschillende populatiepopulaties in deze evaluatie (hormon-sensitieve metastatisch ziekte) en in TA387 (hormon-relapsed metastatisch ziekte voordat de chemotherapie wordt aangegeven).In het basisgeval gebruikte de ERG de nutswaarden van TA377 zonder ze aan te passen.De patiëntendeskundigen benadrukten het effect van psychologische nood en bezorgdheid over het verlies van de werkzaamheid van een behandeling. De klinische expert was zich ervan bewust dat de EQ5D, gemeten in TITAN, problemen met betrekking tot de gebruikswaarden van het bedrijf omvatte en waren het ermee eens dat deze ziekte een significant effect had op de kwaliteit van het leven. De commissie was het er daarom over eens dat de nutswaarden van de ERG op basis van de balans een hogere gelaatswaardigheid hadden dan de aangepaste nutswaarden van het bedrijf. Bij overleg heeft het bedrijf zijn basiscase bijgewerkt met behulp van niet aangepaste nutswaarden van TA377 voor tweede- en derdelijns, door middel van metastatisch prostaatkanker, met behulp waarvan met behulp van het tweede- en derdelijns-chocolade het meest geschikt is voor besluitvorming. In het TITAN is de extrapolering van PFS2 onzeker omdat het gebaseerd is op onvolwassen gegevens. Het effect van de behandeling heeft invloed op de kostenefficiëntie van de resultaten van de behandeling. De kosten van de behandeling van apalutamide worden op passende wijze vastgelegd in het model. De nutswaarden van het bedrijf zijn over het algemeen geschikt. Ze waren veel lager dan die van de beoordelingsrichtsnoeren van de NICE voor de behandeling van metastatisch hormoon-relaxed prostaatkanker vóór de chemotherapie (TA377) en en enzalutamide voor niet-metastatisch prostaatkanker (TA580). De nutswaarden waren 0.658 en 0.612 in TA377 en 0.8 en 0.688 in TA580, voor de gezondheidstoestanden die de tweede- en derdelijnsbehandeling van de metastaten weerspiegelen. In het model van het bedrijf was sprake van graad 3 tot 4 neutropenie en febriele neutropenie, wat negatieve effecten met betrekking tot docetaxel zijn. In de hormoongevoelige metastatische pre-progressietoestand waren de percentages van deze negatieve effecten gebaseerd op een epidemiologisch onderzoek naar het gebruik van docetaxel in het NHS (Patrikiodou et al. 2017) en waren deze percentages 36,3% voor neutropenie en 18,2% voor febriele neutropenie per kuur van 6 cycli docetaxel. Het bedrijf suggereerde dat deze percentages laag zouden kunnen zijn. De commissie is tot de conclusie gekomen dat zij tevreden was over de door de firma en de ERG verzamelde incidentiepercentages voor neutropenie en febriele neutropenie. In het oorspronkelijke model ging de firma ervan uit dat de negatieve effecten van docetaxel zich voordeden in de gehele hormoongevoelige pre-progressieve gezondheidstoestand van de metastatisch prostaatkanker. Bij technische betrokkenheid voor de eerste vergadering van het comité heeft de ERG verklaard dat dit de kosten voor het behandelen van de schadelijke effecten overschatte, en het was beter om deze kosten voor de eerste 6 maanden te hanteren. De firma was het erover eens dat dit de kosten overschatte, maar suggereerde dat er na 6 maanden behandeling extra kosten zouden zijn verbonden aan de negatieve gevolgen van de lopende ADT. In het basisgeval gebruikte de firma daarom de kosten voor het beheer van de negatieve effecten van docetaxel voor zes maanden en daarna alleen de kosten voor het beheer van de negatieve effecten voor ADT. De basiscase van de ERG weerspiegelt de veronderstelling van het bedrijf. De klinische experts verklaarden dat de negatieve effecten van docetaxel waarschijnlijk 6 tot 12 maanden zouden duren. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie. De commissie heeft in haar verslag geen argumenten aangevoerd voor het einde van het leven. De commissie kwam tot de conclusie dat de eindcriteria voor apalutamide bij hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker niet werden gehaald. # Kosten-efficiëntieschattingen: een aanvaardbaar ICER-model zou lager zijn dan het gemiddelde van de normaal als kosteneffectief beschouwde bereik. Het comité herinnerde eraan dat de gegevens onvolwassen zijn voor algehele overleving en PFS2 en dat er onzekerheid bestaat over het juiste extrapolatiemodel voor radiografisch progressievrije overleving, algehele overleving en PFS2 zodat het comité ermee instemde dat een aanvaardbaar ICER lager zou zijn dan het midden van de normaal als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (dat wil zeggen: £20.000 tot £30.000 per QALY) dan wel zou zijn. Vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor apalutamide en daaropvolgende behandelingen kunnen de kosten-batenanalyses hier niet worden vermeld.De commissie was tevreden met enkele van de voorkeursveronderstellingen van de ERG: de behandelingseffect voor crossover niet aanpassen, noch een tweede androgeen-receptor-remmer hebbende op algehele overleving en PFS2 (zie rubriek 3.7) gebruikmakend van niet aangepaste nutswaarden voor tweede- en derdelijns metastatische ziekte (zie rubriek 3.20) met behulp van gepoolde incidentiepercentages voor neutropenie (15,4%) en febriele neutropenie (10,6%); zie rubriek 3.22) aanvullende kosten-efficiëntie-analyses met inbegrip van docetaxel plus ADT, apalutamide plus ADT, en ADT alleen. Bij raadpleging onderzochten de bedrijven scenario's voor sommige van de onzekerheden die door het comité zijn vastgesteld, waaronder: geen aanpassing van het behandelingseffect voor zowel crossover als een tweede, nieuwere androgeen-receptorremmer die de behandeling regelt voor een tweede, androgeen-receptorremmer (en geen crossover) die de tijd aangeeft voor behandeling gelijk te stellen aan progressievrije overleving (zie punt 3.19).). De commissie was zich ervan bewust dat docetaxel geen relevante comparator voor hen was of een behandeling die ze zouden hebben wanneer hun ziekte resistent zou worden voor behandeling met hormonen. De commissie was zich ervan bewust dat het geen direct relevant bewijs was waarmee de kostenefficiëntie van apalutamide plus ADT vergeleken met ADT alleen voor mensen die geen docetaxel kunnen krijgen. De commissie was zich ervan bewust dat TITAN mensen uitgesloten was die het meest waarschijnlijk niet in staat zouden zijn om docetaxel in NHS-gebruik te krijgen, bijvoorbeeld mensen met een ECOG- score van 2 of meer (zie paragraaf 3.4). De commissie onderzocht dus of er sprake was van effectiviteit voor mensen met risicofactoren, zoals leeftijd, waardoor zij minder geschikt zouden zijn voor docetaxel. De commissie was zich bewust van gegevens van stakeholders en NHS-documenterende de associatie tussen oudere leeftijd en minder gebruik. De commissie was zich ervan bewust dat er geen aanwijzingen waren voor een interactie tussen behandeling en leeftijd, wat betekende dat als er sprake was van een interactie, de analyse deze niet kon vinden. De commissie was het ermee eens dat de kosten-batenanalyse voor apalutamide plus ADT in vergelijking met docetaxel plus ADT veel hoger was dan het bereik dat normaal gezien als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wordt beschouwd. De commissie kwam dus tot de conclusie dat apalutamide niet kon worden aanbevolen als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker. De commissie beschouwde een groep mensen die geen docetaxel kan hebben, maar het gebrek aan direct bewijs verhoogde de onzekerheid Na overleg, voor de derde vergadering van het comité, heeft het bedrijf analyses uitgevoerd voor groepen die niet in staat waren docetaxel te vertegenwoordigen. Het comité stelde vast dat een ECOG score van 1 een relatief goede populatie vertegenwoordigde. Het herinnerde eraan dat het STampEDE-onderzoek met docetaxel plus ADT plus prednisone mensen met een ECOG- score van 0, 1 en 2 en toonde aan dat docetaxel even effectief was bij mensen met een score van 0 en een score van 1 en hoger. In het NHS bovendien, mensen met een ECOG- score van 1 zouden waarschijnlijk worden aangeboden. Het comité kwam tot de conclusie dat de analyses van het bedrijf geen weerspiegeling waren van een groep die geen docetaxel kon hebben. De commissie was van mening dat de ICER de voorkeursveronderstellingen het best weergeeft binnen een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, zodat de commissie adaplutamide plus ADT aanraadde als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker voor mensen die geen docetaxel hebben. De commissie kwam tot de conclusie dat apalutamide plus ADT niet innoverend is. De aanbeveling geldt voor alle mensen met prostaatkanker, die niet beschikbaar waren toen deze beoordeling begon, is nu een optie met ADT voor de behandeling van hormoongevoelige metastatisch prostaatkanker in het NHS. De conclusie was dat apalutamide plus ADT niet innoverend is. De commissie heeft vastgesteld dat apalutamide plus ADT niet innoverend is voor alle mensen met prostaatkanker. De commissie stelde verder vast dat een persoon een prostaat kan hebben, maar zich niet als een man kan identificeren. Het is een beschermd kenmerk van de Equality Act 2010. De commissie heeft tevens vastgesteld dat in de klinische praktijk oudere mensen minder kans hebben op docetaxel dan jongere mensen. Het is bekend dat hoewel docetaxel eerder kan worden gecontra-indiceerd of ongeschikt voor oudere mensen, de leeftijd alleen niet zal bepalen of een persoon al dan niet docetaxel in de klinische praktijk zou kunnen hebben. De commissie was zich er tevens van bewust dat het geven van aanbevelingen op leeftijd om mensen te weerspiegelen die geen docetaxel kunnen hebben, discriminerend zou kunnen zijn voor jongere mensen voor wie docetaxel is gecontra- of ongeschikt.
7,931
6,014
1751d4070a5c49d5192c0af3d67c24fffb6ae86d
nice
Dit betekent dat er op korte termijn geen grote veiligheidsrisico's zijn. De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn zijn onvoldoende. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van het onderzoek. Vindt uit wat alleen in onderzoek betekent op de guidance guidance guidance guide page van NICE interventional procedures. Onderzoek moet bij voorkeur worden uitgevoerd op basis van gecontroleerde studies tegen de schijn en de huidige best practice. Het dient gedetailleerde informatie te bevatten over de selectie van de patiënten en te bepalen wie het meest baat zou hebben bij deze procedure. De behandeling mag alleen worden uitgevoerd door interventionele radiologen met een specifieke training in deze techniek. De huidige behandeling en procedure # De aandoening Osteoartritis wordt gekenmerkt door lokaal verlies van kraakbeen, remodellering van aangrenzende botten en bijbehorende inflammatie. Knieën zijn een van de meest getroffen gewrichten, pijn is een belangrijk symptoom. Angiogenese kan leiden tot inflammatie, structurele schade en pijn. Dit komt doordat het verhoogde vasculaire netwerk inflammatoire cellen draagt aan het synovium en andere gezamenlijke weefsels en bevordert extra hyperplasie en inflammatie in andere schepen, wat leidt tot vernietiging van bot- en kraakbeen. Angiogenese zorgt ook voor de groei van nieuwe, niet-myeloïde zintuiglijke zenuwen, die bijdragen aan pijn. De behandeling omvat meestal een combinatie van farmacologische en niet-farmaceutische ingrepen.Wanneer niet-farmaceutische en farmacologische ingrepen niet werken of symptomen ernstig zijn, kan een operatie noodzakelijk zijn. Deze procedure is bedoeld om de pijn te verlichten door de pathologische nieuwe vaartuigen te mobiliseren terwijl ze de grotere vasculaire toevoer aan het bot handhaven. Voordat de procedure wordt uitgevoerd, wordt een contrasterende MRI van de knie uitgevoerd om een niet-invasieve beoordeling van de synoviale hypervascularialiteit mogelijk te maken. De procedure wordt gewoonlijk uitgevoerd met lokale anesthesie met of zonder sedatie. Een katheter wordt door een inleidende schede in de femorale slagader doorgegeven en vervolgens genavigeerd in de geniculaire slagaders die de knie voorzien om lagere extremiteiten uit te voeren. Nadat de schede en de katheter verwijderd zijn, wordt de hemostase bereikt met behulp van een handmatige compressie of een vasculaire sluiting, waarbij de patiënt vaak dezelfde dag naar huis gaat en ongeveer 1 tot 2 uur nodig heeft om de procedure af te ronden.
463
366
93e0e158a256ffd5ac99670148b0df061b80b0f9
nice
Percutane, endovasculaire, voor-arm-arterioveneuze fistels voor hemodialysetoegang Percutane, endovasculaire, voor-arm-arterioveneuze fistels voor hemodialysetoegang Met behulp van radiofrequentie-energie, warmte en druk kan men een slagader en ader in de voorarm opnemen om een fistel voor hemodialysetoegang te creëren. # Aanbevelingen over de veiligheid van percutane, endovasculaire, voor-arm-arterioveneuze fistels voor hemodialyse zorgen er echter niet voor dat de werkzaamheid van de fistels beperkt blijft tot kwantiteit en kwaliteit. Daarom dient deze procedure alleen te worden toegepast met speciale regelingen voor het klinische bestuur, de goedkeuring en het onderzoek. Geef de patiënten (en hun gezinnen en verzorgers) waar nodig duidelijke schriftelijke informatie om de gedeelde besluitvorming te ondersteunen, met inbegrip van de informatie van NICE voor het publiek. Zorg ervoor dat de patiënten (en hun families en verzorgers) de veiligheid en de werkzaamheid van de procedure begrijpen, en de onzekerheden daarover. Controleer en beoordeel de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben ondergaan. De belangrijkste resultaten op het gebied van effectiviteit en veiligheid die in deze richtsnoeren worden vastgesteld, kunnen worden opgenomen in het controle-instrument voor de resultaten van de NICE-interventieprocedure (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Healthcareorganisaties moeten: Ervoor zorgen dat er systemen zijn die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over de resultaten en de veiligheid van elke patiënt die deze procedure heeft. NICE moedigt verder onderzoek aan, bij voorkeur gecontroleerde studies, naar percutane, endovasculaire, voorouderlijke endioveneuze fistels voor hemodialyse, om details te melden over de selectie van de patiënten, met name over de vasculaire anatomie, de gebruikte techniek, de behoefte aan training, de patentie van de fistel en het daaruit voortvloeiende gebruiksgemak, en de kwaliteit van leven. De aandoening, de huidige behandelingen en procedure De aandoening chronische hemodialyse (langdurige) hemodialyse wordt gebruikt voor de behandeling van gevorderde chronische nierziekte bij veel mensen die niervervangende behandelingen ondergaan. De huidige behandelingen Een arterioveneuze fistel wordt beschouwd als de beste vorm van vasculaire toegang tot hemodialyse. De voorkeur wordt gegeven aan een operatieve verbinding tussen een slagader en een ader in de distal voorhoofd (radiocefalus fistela). Deze procedure kan worden uitgevoerd met behulp van verschillende systemen, en wordt meestal gedaan in een dagkast onder plaatselijke verdoving, met of zonder bewuste sedatie. Met behulp van ultrasonde of fluoroscopische geleiding, worden 2 kleine naalden in een slagader en een ader in de proximale onderarm ingebracht, dat wil zeggen de radiale, ulnar- of brachiale slagader en aangrenzende ader. De flexibele, speciaal ontworpen katheters worden vervolgens met behulp van geleiders in de gekozen vaten geplaatst. De katheters worden dicht bij elkaar uitgelijnd (met behulp van ingebouwde magneten of mechanisch, afhankelijk van het systeem). De slagaders en veneuze wanden worden vervolgens met behulp van warmte en druk versmolten, of een kleine uitbarsting van radiofrequentie-energie die vrijkomt bij de katheters.
604
476
5e206d0447df712e2e7dd58658ac60fcc8cf5717
nice
Laparoscopic renal denervation for loin pain haematuria syndrome Laparoscopic renal denervation for loin pain haematuria syndrome Laparoscopic renal denervation for loin pain haematuria syndrome in adults. Dit houdt in dat de zenuwen van de nier worden verwijderd door middel van een keyhole-operatie om pijn te verlichten. # Aanbevelingen over de veiligheid en de werkzaamheid van laparoscopic renal denervation for loin pain haematuria syndrome is onvoldoende qua kwaliteit en kwantiteit. Daarom moet deze procedure alleen worden gebruikt in het kader van onderzoek. Andere behandelingen omvatten transcutane elektrische zenuwstimulatie, regionale zenuwblokken en radiofrequentieablatie. Als deze niet succesvol zijn, kan er een operatie worden uitgevoerd, waaronder een open nierdenervatie, capsulomycine (vaak gedaan in combinatie met open operatieve nierdenervatie), nefrectomie en autotransplantatie van de nier. De procedure Laparoscopische nierdenervatie is een minimaal invasieve procedure om de sensuele en sympathische innervatie van de nier te onderbreken om pijn te beheersen. De procedure wordt gedaan onder algemene verdoving, waarbij gebruik wordt gemaakt van een retroperitonale benadering. De lymfatische en zenuwweefsel wordt verwijderd van de nierslagader en ader met daaropvolgende verdeling van alle perihilaire zenuwweefsels, met of zonder mobilisering van de nierdenervatie.
297
185
8e42fb954297d4c44c2f3b90d51ad44247e6ad68
nice
Atezolizumab voor onbehandelde PD-L1-positief gevorderd urotheliaal kanker wanneer cisplatine ongeschikt is voor niet-behandeld PD-L1-positief gevorderd urotheliaal kanker wanneer cisplatine niet geschikt is Aanbevelingen Atezolizumab (Tecentriq) voor onbehandeld PD-L1-positief lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheliaal kanker bij volwassenen wanneer cisplatine bevattende chemotherapie niet geschikt is. Atezolizumab voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. De kosten-batenanalyses zijn waarschijnlijk binnen wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Dus, atezolizumab wordt aanbevolen.# Informatie over atezolizumab # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Atezolizumab (Tecentriq, Roche) als monotherapie wordt aanbevolen voor "de behandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde urotheliaire kanker die in aanmerking komen voor behandeling met cisplatine en waarvan de tumoren een PD-L1-expressie van 5% of meer hebben". De prijs van de lijsten bedraagt £3,807,69 per injectieflacon van 1.200 mg (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor augustus 2021), wat een jaarlijkse kostprijs is van ongeveer £66.000.Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor atezolizumab met een korting aan de NHS ter beschikking wordt gesteld. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of er bewijsmateriaal is ingediend door Roche, een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG) en reacties van belanghebbenden. Bij deze herziening wordt gekeken naar de gegevens die in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen zijn verzameld om de bij de oorspronkelijke beoordeling geconstateerde onzekerheden op te lossen. Meer informatie over de oorspronkelijke beoordeling vindt u in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor de financiering van het Fonds voor Kankermiddelen en de regeling voor beheerde toegang, moest het bedrijf gegevens verzamelen over de werkzaamheid van de studie IMvigor 130. Gegevens werden ook verzameld met behulp van de Dataset Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) -gegevens. Na toegang tot het Fonds voor Kanker Drugs (Cancer Drugs Fund) heeft het Europees Bureau voor geneesmiddelen (EMA) de vergunning voor het in de handel brengen van atezolizumab beperkt tot personen met een hoog niveau van PD-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L1-L De algemene overlevingsschattingen van de SACT-gegevensset en de IMvigor 130-studie verschilden niet tussen atezolizumab en de best ondersteunende zorg in het basisgeval van het bedrijf. De methode voor het modelleren van de langetermijnresultaten van de algehele overleving en de tijd tot het staken van de behandeling. De conditie en klinische behandeling ## Lokaal gevorderde of gemetastaseerde urotheliaire kanker vermindert de levenskwaliteit aanzienlijk. Urotheliale kanker veroorzaakt een aantal symptomen, waaronder hematurie (bloed in de urine), en verhoogde frequentie, urgentie en pijn in verband met plassen. Chirurgische behandelingen zoals urotomie kunnen een substantiële invloed hebben op de kwaliteit van het leven en de dagelijkse activiteiten beperken. De patiënten en de klinische experts hebben verklaard dat geen van de huidige behandelingen een blijvend voordeel kan bieden, en de prognose is slecht. De patiëntendeskundigen hebben verklaard dat de ziekte een aanzienlijke invloed heeft op het vermogen om te werken en te reizen, en dat de bijwerkingen van de chemotherapie een grote negatieve invloed kunnen hebben op de kwaliteit van het leven. In de vergadering van het comité hebben de deskundigen van de patiënten vastgesteld dat er geen nieuwe behandelingen zijn aanbevolen voor lokaal gevorderde of metastatische urotheliaire kanker gedurende een aantal jaren. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er een onbeantwoorde behoefte bestaat aan effectieve behandelingsmogelijkheden voor mensen met lokaal gevorderde of gemetastaseerde urotheliaire kanker. De commissie heeft vastgesteld dat het verzamelen van de beste ondersteunende zorggegevens geen deel uitmaakte van de beheers- en toegangsovereenkomst, maar wel een gebrek aan bewijs was voor mensen voor wie de meest ondersteunende zorg in de populatie geschikt is, omdat atezolizumab de beste ondersteunende zorg zou zijn, omdat atezolizumab een immuuntherapie is met een ander bijwerkingensprofiel voor carboplatine plus gemcitabine, omdat er mensen zijn voor wie atezolizumab geschikt is voor wie anders de beste ondersteunende zorg zou zijn. Voor de bevolking met een onbehandelde ziekte waarvoor cisplatine niet geschikt is, maar zoals in de oorspronkelijke beoordeling werd erkend, zou het ontbreken van gegevens een vergelijking bemoeilijken. Bij de oorspronkelijke beoordeling kwam het bewijs voor de klinische doelmatigheid van atezolizumab uit IMvigor 210, een fase 2 eenarmig onderzoek, waarbij de firma een vereenvoudigde behandelingsvergelijking en een netwerkmeta-analyse heeft uitgevoerd om atezolizumab te vergelijken met gemcitabine plus carboplatine. De commissie in de oorspronkelijke beoordeling was bezorgd over het feit dat de gesimuleerde behandelingsvergelijking niet robuust was en was bezorgd over de betrouwbaarheid en robuustheid van de netwerkmeta-analyse. Om de bezorgdheid van de commissie uit de oorspronkelijke beoordeling weg te nemen, heeft het bedrijf het klinische-doeltreffendheid bewijsmateriaal verstrekt voor atezolizumab van imvigor 130, een fase 3 gecontroleerde gecontroleerde studie.Het onderzoek omvatte 1,213 volwassenen met eerder onbehandeld lokaal gevorderde of gemetastaseerde urotheliaire kanker, die in aanmerking kwamen voor het oordeel van onderzoekers dat in aanmerking kwam voor een behandeling op basis van platina. De gemiddelde progressievrije overleving voor atezolizumab was 6,4 maanden vergeleken met 6,0 maanden voor platinum-based chemotherapie. De gestratificeerde hazard ratio was 0,56 (95% CI 0,34 tot 0,93, p=0,0235), waaruit bleek dat atezolizumab geassocieerd was met een statistisch significante verbetering in progressievrije overleving vergeleken met platinum-based chemotherapie. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de gegevens van Imvigor 130 het meest geschikte bewijs vormen voor de besluitvorming. De meeste mensen zullen stoppen met de behandeling met atezolizumab wanneer hun ziekte zich ontwikkelt In de oorspronkelijke beoordeling kwam de commissie tot de conclusie dat de meeste mensen met onbehandeld lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheliaal kanker zouden stoppen met de behandeling met atezolizumab wanneer hun ziekte vordert en dat een stoppende regel van twee jaar niet gepast was. De commissie heeft geen relevant nieuw bewijs gehoord en is tot de conclusie gekomen dat haar visie op de oorspronkelijke beoordeling niet was veranderd. De klinische expert verklaarde dat de klinische ervaring met atezolizumab positief was, maar dat de 95% betrouwbaarheidstermijnen overlappen. Zowel de klinische expert als de bron voor het geneesmiddelenfonds voor kanker verklaarden dat mensen die in de SACT-gegevensset waren opgenomen, ouder waren en een slechtere prestatiestatus hadden, wat kan hebben bijgedragen aan de verschillen tussen de mediane overlevingsschattingen. Het comité is van mening dat deze populatieverschillen en de gevolgen van de COVID-19-pandemie waarschijnlijk hebben bijgedragen tot de verschillen in behandelingseffecten tussen de IMvigor 130-studie en de SACT-database. De commissie heeft vastgesteld dat de geslachts- en raciale kenmerken een vooroordeel kunnen hebben ten gunste van atezolizumab, maar dat de Bajorine-risicofactor en de scores voor de prestaties van de Eastern Cooperative Ecology Group Performance Status een vooroordeel kunnen zijn ten gunste van platinum-based chemicotherapie. De commissie heeft vastgesteld dat de kleine steekproefgrootte en de tegengestelde invloeden het niet mogelijk maakten om de omvang van de richting van enig potentieel vooroordeel vast te stellen en dat de verschillen in de basiseigenschappen aanvaardbaar waren. # Er zijn verschillen tussen de populatie in het IMvigor 130-onderzoek en de personen die in aanmerking komen voor atezolizumab in de NHS-bijwerkingen # Atezolizumab in de klinische praktijk redelijk goed verdragen. Het bedrijf gebruikte de gegevens van de subgroep van personen met onbehandelde PDL1-positief lokaal gevorderde of gemetastaseerde urotheliaal kanker, die niet in aanmerking kwamen voor behandeling met cisplatine. Het gebruikte de KaplanMeier algehele overlevingscurve van het klinische onderzoek tot 20% van de mensen in gevaar was en de staart met behulp van de exponentiële verdeling. De ERG stelde voor gedurende de gehele periode een exponentiële parametrische functie te hanteren. De ERG verklaarde dat deze benadering werd voorgesteld omdat er aanzienlijke onzekerheid bestond met betrekking tot de kleine monstergrootte van de in aanmerking komende PDL1-positieve subgroep uit het IMvigor 130. Deze benadering resulteerde in een overlevingsperiode van 5 à 4 jaar van 16%. De klinische expert schatte dat het plausibel was dat tussen de 5% en 30% van de mensen die atezolizumab hadden atatezolizumab op 5 jaar te leven. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de aanpak van de onderneming en de ERG zowel plausibel is, als naar schatting vergelijkbare vijfjarige overlevingsschattingen en kosten-batenanalyses. De behandeling in de platinum-based-chemotherapiearm was beperkt tot 6 cyclussen, dus de curveselectie had een verwaarloosbaar effect op de kosten, en de discussie rond de tijd tot de selectie van de stopzettingscurve van de behandeling was gericht op de atezolizumab-arm.Het bedrijf gebruikte de Kaplan-Meier-tijd tot de stopzettingscurve van de behandeling voor atezolizumab uit het klinische onderzoek, totdat 48% van de mensen in gevaar was en de staart met exponentiële verdeling.Dit resulteerde in een periode van 5 jaar tot de raming van de stopzetting van de behandeling van 1% voor atezolizumab. De klinische experts schatten dat de periode van 5 jaar tot de stopzetting van de behandeling voor atezolizumab tussen 0% en 2% zou zijn. De commissie hoorde dat deze benadering plausibel was, een goede statistische pasvorm bood aan de gegevens, en was een conservatieve extrapolatie die was afgestemd op de SACT-gegevens. De commissie stelde vast dat de door de ERG voorgestelde en door de firma aanvaarde aanpak van de behandelingsstop van 7% tot gevolg had dat de parametrische functie van de Weibull werd gebruikt om de progressievrije overleving te extrapoleren, waarbij de methode van de ERG om de behandeling te stoppen werd gebruikt om de tijd te extrapoleren tot het staken van de behandeling, tot gevolg had dat meer mensen werden behandeld dan progressievrij, wat volgens de commissie onweerlegbaar was. De commissie herinnerde eraan dat de SACT-database na 2 jaar geen enkele behandeling heeft ondergaan, maar de aanwijzing voor het Cancer Drugs Fund wees erop dat de maximale follow-up voor de SACT-database 25 maanden was. De commissie wees erop dat er geen stopregel is voor atezolizumab (zie paragraaf 3.4). Bij de oorspronkelijke beoordeling werd in IMvigor 210 geen gegevens verzameld over de kwaliteit van leven met betrekking tot de gezondheid en het bedrijf gebruikte alternatieve nutswaarden.De commissie was bezorgd over het feit dat de nutswaarde van 0,71 gebruikt voor de vergevorderde toestand van de ziekte, te hoog was en kwam tot de conclusie dat de meest plausibele waarde voor post-progression utility waarschijnlijk tussen 0,5 en 0,71 zou zijn. Het bedrijf diende nieuwe nutswaarden voor de gezondheidstoestand in voor de atezolizumab- en platinum-basischemotherapiearmen, gebaseerd op de IMvigor 130-studie.Het bedrijf leverde naïeve gebruiksschattingen aan die het longitudinaire karakter van de gegevens niet in aanmerking namen. Om dit te verhelpen gebruikte het bedrijf een model van gemengde effecten dat rekening hield met veranderingen in het gebruik in de loop van de tijd, alsook met de correlatie tussen de waarnemingen binnen de mensen in het onderzoek om de toepassingen te beoordelen. Het comité kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte basisvoorzieningen aanvaardbaar waren. Bij de oorspronkelijke beoordeling hebben de klinische experts verklaard dat atezolizumab in hun ervaring met het gebruik van atezolizumab goed verdragen wordt en geassocieerd wordt met minder ongewenste voorvallen dan met chemotherapie. Echter, de commissie in de oorspronkelijke beoordeling heeft ook begrepen dat atezolizumab geassocieerd is met een aantal onaangename en potentieel ernstige bijwerkingen. Een klinische expert in dit onderzoek verklaarde dat toxiciteiten goed beheerd worden door gespecialiseerde ziekenhuizen in samenwerking met andere specialiteiten.De commissie kwam tot de conclusie dat atezolizumab redelijk goed verdragen wordt in de klinische praktijk. In de richtsnoeren van de NICE over de methoden voor de evaluatie van de technologie wordt opgemerkt dat de beoordeling van de aanvaardbaarheid van een technologie als doeltreffend gebruik van NHS-middelen rekening zal houden met de mate van onzekerheid rond de incremental cost-activity ratio's (ICER's) en dat de commissie voorzichtiger zal zijn met het aanbevelen van een technologie als deze minder zeker is over de gepresenteerde ICER's. De commissie heeft echter vastgesteld dat de geringe omvang van de steekproef een gevolg is van de beperkte toelating tot het in de handel brengen van EMA's, en heeft vastgesteld dat de meest plausibele schatting van de tijd tot het stopzetten van de behandeling minder zou zijn dan de periode van vijf jaar voor de progressievrije overleving en de klinische verwachtingen. De toegangsregeling werd gecorrigeerd door de ERG, die een klein verschil vond in de door het bedrijf geraamde resultaten, en bedroeg 32.235 pond per QALY, waarbij de voorkeur werd gegeven aan de uitgangspunten voor besluitvorming tijdens de vergadering van de evaluatiecommissie: De commissie heeft zich gebogen over het advies over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding van de technologiebeoordeling. Bij de oorspronkelijke beoordeling bleek dat de levensverwachting voor mensen met urotheliaire kanker minder dan 24 maanden was voor mensen die behandeld werden met elke standaardbehandeling.Het nieuwe bewijs van de IMvigor 130 toonde ook aan dat de gemiddelde totale overleving minder dan 24 maanden was voor mensen die behandeld werden met standaardbehandeling in het Verenigd Koninkrijk.De commissie kwam tot de conclusie dat atezolizumab aan het criterium van de korte levensverwachting voldeed. De commissie herinnerde aan de onzekerheid in het klinische onderzoek, maar merkte op dat de overlevingsschatting redelijk rijp was. De conclusie was dat de kosten-batenanalyse voor atezolizumab een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen is voor een leven langdurende behandeling aan het einde van het leven. Een patiënt-deskundige heeft de vraag gesteld of er sprake is van gelijkheid tussen mannen en vrouwen: de klinische expert heeft bevestigd dat de vrouwen de neiging hebben om later een gevorderde ziekte en een slechtere kanker-specifieke sterfte te hebben.De commissie heeft van het Cancer Drugs Fund gehoord dat de gegevens die door NHS-patiënten in Engeland zijn verzameld, aantonen dat meer mannen atezolizumab hadden ingenomen terwijl het beschikbaar was in het Cancer Drugs Fund. De commissie kwam tot de conclusie dat zijn aanbeveling gelijk is, ongeacht het geslacht, dus dit verschil is op zich geen kwestie van gelijkheid.
3,421
2,269
3ab3c58b67b8effdcc9b8f2051a6e4c2b335b493
nice
Deze richtlijn heeft betrekking op de manier waarop organisaties, beoefenaren en verzorgers moeten samenwerken om kwalitatief hoogstaande zorg, stabiele plaatsingen en verzorgingsrelaties voor zorgbehoevende kinderen en jongeren te bieden. Deze richtlijn heeft tot doel deze kinderen en jongeren te helpen hun mogelijkheden te benutten en dezelfde mogelijkheden te bieden als hun leeftijdsgenoten. Hoewel elk kind of elke jongere een unieke reis naar de zorg zal maken, is de meest voorkomende reden om te worden verzorgd misbruik of verwaarlozing (65%), dit wordt beschouwd als ernstige ongewenste gebeurtenissen in de kindertijd (ACE's), die kunnen leiden tot trauma's en kunnen leiden tot schadelijke effecten op de lange termijn op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren. Andere negatieve kindergebeurtenissen die worden ervaren door kinderen en jongeren zijn onder andere lichamelijk misbruik (48%), emotioneel misbruik (37%) en seksueel misbruik (23%). In 2019 had 55,9% van de behandelde kinderen een speciale educatieve behoefte, vergeleken met 19,9% van alle kinderen. In sleutelfase 2 bereikte 37% van de behandelde kinderen en jongeren de verwachte norm voor lezen, schrijven en rekenen (vergeleken met 65% van de kinderen die niet werden verzorgd). De hogere verspreidingsgraad van speciale onderwijsbehoeften, evenals de behoefte aan toespraak, taal en communicatie, onder kinderen die er op letten, verklaart dit verschil ten dele. Vanaf het jaar 2018 is het percentage permanente uitsluitingen voor kinderen die op zoek zijn naar kinderen gedaald en is dit percentage nu lager dan het percentage voor alle kinderen. De wettelijke richtsnoeren van het onderwijs voor de bevordering van het onderwijs aan kinderen die op hun hoede zijn en die eerder op hun hoede waren. Elk kind in de zorg is een uniek kind met individuele sterke punten en behoeften, maar de lichamelijke, emotionele en geestelijke gezondheid van sommige zorgbehoevende kinderen en jongeren wordt in gevaar gebracht door verwaarlozing of misbruik. Het percentage psychische aandoeningen in de algemene bevolking van 5 tot 15 jaar is 10%. Voor degenen die worden verzorgd, is het 45% en 72% voor mensen in de woonzorg. Bovendien kunnen frequente plaatsingen zorgen dat kinderen en jongeren niet de steun krijgen die ze nodig hebben door het verstoren van de behandelingsplannen en de toegang tot de voorzieningen. Vaake stages zijn gekoppeld aan slechtere geestelijke gezondheid en een verminderd gevoel van thuishoren. Zodra een kind of jongere in de zorg komt, zal een passende opleiding voor hen worden aangevraagd. Zoekt naar kinderen die de zorg het vaakst naar hun geboortemoeders terugkeren (29%), maar twee derde van de kinderen die binnen 5 jaar terugkeren naar hun geboortemoeders, gaat de zorg weer in. Echter, vanaf december 2019, hoewel het aantal kinderen dat in de zorg wordt opgenomen jaar na jaar stijgt, is het aantal kinderen dat in de loop van het jaar als gevolg van de adoptie moet worden behandeld, gedaald tot 3,570, vanaf een piek van 5,360 in 2015. Dit heeft geleid tot een toename van de druk op zorgverleners in de gezondheidszorg en sociale zorg, waardoor de bestaande middelen blijven bestaan. Vanaf 31 maart van dit jaar is het aantal jongeren van 16 jaar en ouder die de zorg verlaten om zelfstandig te gaan wonen elk jaar gestegen van 3.720 in 2015 tot 4.560 in 2017 en 4.680 in 2019. Ook de zorgverlaters als groep hebben slechtere resultaten op het gebied van belangrijke maatregelen zoals huisvesting, gezondheid, werkgelegenheid en voortgezet onderwijs na 16 jaar. Voor 19- tot 21-jarigen was 6% bekend in het hoger onderwijs, 21% in het overige onderwijs, 25% in opleiding en werkgelegenheid, en 39% was niet in onderwijs, werk of opleiding (vergeleken met ongeveer 12% van alle jongeren van 19 tot 21 jaar). Statutaire steun voor zorgverlaters, met inbegrip van het verstrekken van een persoonlijk adviseur voor alle zorgverlaters, is te vinden in het Ministerie van Onderwijswet 1989 richtlijnen en verordeningen: overgang naar volwassenheid voor zorgverlaters (volume 3). De plaatselijke autoriteiten hebben de wettelijke plicht zorg te dragen voor kinderen en jongeren. Partners werken samen om individuele zorgplannen op te stellen voor gezondheid, onderwijs en plaatsing. Daarnaast hebben de klinische opdrachtgevers, NHS England and Public Health England de wettelijke verplichting om lokale autoriteiten te ondersteunen bij het vervullen van hun gezondheidsbehoeften. Children Act 1989, Children Act 2004, Care Standards Act 2000, Care Planning, Placement and Case Review Regulations 2010, Children and Social Work Act 2017, Fostering Services Regulations 2011, Children and Adoption Act 2006, en de bijbehorende verordeningen en wettelijke richtlijnen bieden het juridische kader voor lokale autoriteiten, aanbieders van voorzieningen en thuiszorg voor kinderen. Andere relevante beschermende wetgeving en wettelijke richtlijnen omvatten de Wet op de bescherming van kwetsbare groepen 2006, samen te werken aan de bescherming van kinderen, de Wet op kinderen van 1989 en verordeningen voor kinderen die niet in opleiding zijn. De oorspronkelijke NICE-richtlijn over zorg voor kinderen en jongeren dupliceerde de bestaande wettelijke richtlijnen, waarin meer aandacht wordt besteed aan de specifieke interventies die nodig zijn om de resultaten van zorgverlening aan zorgverleners voor kinderen en jongeren te verbeteren en aan de manier waarop de wettelijke zorg het best wordt verleend. Deze nieuwe richtlijn vormt een aanvulling op de bestaande nationale wettelijke richtlijnen, waarin meer aandacht wordt besteed aan dienstverlening. De richtlijn heeft betrekking op de steun die wordt verleend aan zorgbehoevende kinderen en jongeren en zorgverlaters (van de geboorte tot de leeftijd van 25 jaar) en hun gezinnen en verzorgers (met inbegrip van de geboorteouders, de hiermee verbonden verzorgers, de aanstaande adoptieouders en de speciale voogden), en op hun gezinnen en verzorgers (met inbegrip van de zorgbehoevenden, zowel tijdelijk als langdurig) en omvat bijvoorbeeld alle kinderen en jongeren die tijdelijk worden verzorgd in het kader van de kinderwet 1989. Hoewel kinderen en jongeren minder getroffen zijn door het virus dan volwassenen in termen van besmettings- en sterftecijfers, heeft de commissie bezorgdheid geuit over het verlies van kennis en de grotere bescherming van de risico's voor deze kwetsbare groep tijdens de afsluiting. COVID-19 heeft de relatie tussen de praktijkmensen en kinderen en gezinnen verstoord en de langetermijngevolgen voor de vrijwilligers- en liefdadigheidsector onbekend. Om de gevolgen voor de ontwikkeling van het onderwijs aan te pakken, heeft de regering van het Verenigd Koninkrijk een bedrag van 1 miljard pond aangekondigd voor de financiering van scholen (de zogenaamde catch-up premie), waaronder miljoenen ponden speciaal voor kwetsbare en kansarme kinderen (met inbegrip van kinderen die op zoek zijn naar kinderen) waarvan het onderwijs het zwaarst is getroffen. De invoering van nieuwe werkwijzen, de heropbouw van diensten om tegemoet te komen aan veranderende sociale behoeften en het bieden van noodhulp heeft geleid tot meer kostendruk voor lokale overheden, de gezondheidszorgsector en andere organisaties en instanties die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen en jongeren.De gevolgen van de pandemie voor kwetsbare groepen buiten het zorgsysteem, zoals die van huiselijk misbruik en verwaarlozing, en gezinnen die financieel lijden, hebben er ook toe geleid dat meer kinderen worden verwezen naar de kinderzorg, die niet eerder bekend was bij lokale autoriteiten en de sociale zorg van kinderen, wat tot een grotere impact op het systeem heeft geleid.# Aanbevelingen Mensen hebben het recht om deel te nemen aan discussies en geïnformeerde beslissingen over hun zorg, zoals beschreven in de informatie van NICE over beslissingen over uw zorg. Weest u zich ervan bewust dat veel kinderen en jongeren die op zoek zijn naar kinderen en jongeren, afkomstig zijn uit groepen die een extra achterstand kunnen oplopen: zorg ervoor dat aan hun behoeften wordt voldaan en dat ze niet verder worden gemarginaliseerd, onder andere uit zwarte, Aziatische en andere etnische minderheden, zigeuners, Roma en Reizigersgemeenschappen, en andere groepen zoals vluchtelingen en niet-zelfstandige asielzoekers, gehandicapten met complexe behoeften, autistische kinderen en jongeren, kinderen en jongeren met een leerachterstand of een neuro-ontwikkelingshandicap, lagere sociaal-economische groepen en mensen die zich identificeren als LGBTQ+. Om kort uit te leggen waarom het comité deze aanbeveling heeft gedaan en hoe het de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van het hoofdstuk over diversiteit. Zorg ervoor dat het verzorgingsnetwerk rond een kind of jongere bestaat uit positieve relaties, die gekenmerkt worden door: echte zorg worden behandeld door verzorgers als "een van hun eigen" beschikbaarheid er zijn wanneer betrouwbaarheid nodig is beloofde ondersteuning op een tijdige manier luisteren die actief en niet-beoordeelde continuïteit van relaties bevordert agentschap en gedeelde besluitvorming die geschikt is voor de ontwikkeling leeftijd bieden goed gecommunautariseerde en eerlijke discipline en grenzen persistentie en begrip, om te reageren op gedragingen die uitdaging en positieve gedragsmodellen te ondersteunen positieve rolmodellen die begeleiding bieden. Indien het kind of de jongere heeft gesproken, taal en communicatieproblemen (al dan niet eerder is gediagnosticeerd), verwijzen ze naar spreek- en taaltherapeuten, indien nodig, voor evaluatie en advies over hoe effectief met hen te communiceren. Beschouw maatregelen en steun ter verbetering van de relatie tussen broers en zussen in de zorg, met inbegrip van biologische broers en zussen die apart wonen en niet-biologisch broers en zussen die samenwonen (bijvoorbeeld kinderen of jongeren die in de zorg worden geplaatst, biologische kinderen of geadopteerde kinderen van de zorgverzorger); zorg voor de bescherming van de problemen en de voorkeuren van het kind of de jongere; zorg voor kinderen van lagere leeftijd of kinderen die meer hulp nodig hebben, zorg ervoor dat de primaire verzorgers aanwezig zijn tijdens interventies om de relaties tussen broers en zussen in de zorg te verbeteren.De onderdelen van deze interventie zouden moeten bestaan uit: gestructureerde gesprekken over relaties en conflictoplossing gestimuleerde samenwerking, bijvoorbeeld gezamenlijke activiteiten en uitstapjes ter bevordering van prosociale samenwerkingsactiviteiten met coaching in prosociale vaardigheden waarbij gebruik wordt gemaakt van levensverhalen. Respecteer de wensen van zorgbehoevende kinderen en jongeren met betrekking tot contactvoorzieningen (waar en met) en zorg ervoor dat ze bij het maken van plannen rekening houden met de wensen van zorgbehoevende kinderen en jongeren; zorg ervoor dat de begeleiders altijd dezelfde begeleiders hebben, indien mogelijk. Neem contact op met de begeleiders, zodat zij een opleiding krijgen voor het kind of de jongere, met inbegrip van een op trauma's gebaseerde opleiding voor het herkennen van tekenen van nood (met inbegrip van baby's en niet-verbale kinderen en jongeren) en hoe en wanneer zij een einde kunnen maken aan een sessie die emotionele ondersteuning biedt aan het kind of de jongere, onder meer in contact met en in contact met het geboortegezin, zodat zij positieve relaties kunnen opbouwen tijdens het contact, wetende hoe zij de steun kunnen krijgen bij het onderhouden en delen van gegevens met het bredere zorgteam. Beschouw de noodzaak van een intensievere controle op het contact (in termen van bewaking en feedback) tussen het geboortegezin en het kind of de jongere in de eerste stadia van de zorgverlening, met een verminderde intensiteit als de behoeften in de loop van de tijd afnemen. Vertolkingsdiensten voor contacttoezichthouders aanbieden als de mensen die aan het contact deelnemen niet-Engels spreken. Beschouw alle aanvullende communicatiesteun als nodig, bijvoorbeeld gebarentaal. Denk na over het gebruik van tekst, e-mail of sociale media ter ondersteuning van contactpersonen voor kinderen en jongeren. Behoud van de veiligheidsplannen moet ook rekening houden met de mogelijkheid van permanent onbeheersbaar on-line contact en zorg dat de tijd die besteed wordt aan het contact met digitale of sociale media en de inhoud van deze interactie passend is. De sociale partners moeten de administratieve ondersteuning verbeteren, de lokale autoriteiten en de partnerbureaus moeten gegevens verzamelen en evalueren over de omzet van het personeel, zodat zij de gevolgen kunnen beoordelen voor de zorg voor kinderen en jongeren en het succes van de bestaande ondersteunende systemen voor het personeel. Zij moeten deze gegevens gebruiken om actieplannen ter ondersteuning van een betere continuïteit van de beroepsbeoefenaren die direct met zorgverlaters en zorgverlaters werken, te informeren. Indien mogelijk, moeten maatschappelijke werknemers op een voor de ontwikkeling geschikte manier vertellen over de toekomstige veranderingen in hun functie die hun relatie met het kind of de jongere zullen beïnvloeden. Dit moet inhouden dat er een gezamenlijke ontmoeting plaatsvindt tussen de vorige en de nieuwe maatschappelijke werknemer en het kind of de jongere, waarbij de emotionele impact van dergelijke veranderingen wordt onderkend en een kans wordt geboden om afscheid te nemen. ## Mentoring Beschouw programma's (met professioneel toezicht) ter ondersteuning van mentorrelaties. Bijvoorbeeld, door opgevoede jongeren met nauwe leeftijdsgenoten met zorgervaring te koppelen om positieve rolmodellen te bieden, met name voor oplettende jongeren met sociale, emotionele en geestelijke welzijnsbehoeften. Beschouw de mogelijkheid om steun te verlenen aan contacten met vrienden (bijvoorbeeld voor reizen of activiteiten), met name voor vriendschappen die bestonden voordat het kind of de jongere in de zorg terecht kwam. De stabiliteit van de plaatsen biedt hulpdiensten buiten de werkuren (afzonderlijk van die voor zorgverleners) voor zorgbehoevende kinderen en jongeren om dringende problemen op te lossen en zorgbehoevende kinderen en jongeren over deze mogelijkheden te informeren. Bespreekt u bijvoorbeeld de prioriteiten en behoeften van zorgverleners op een gevoelige en transparante manier met het kind of de jongere, op een manier die past bij de ontwikkelingsleeftijd. Als een plaatsing in gevaar is, moeten maatschappelijke werkers de communicatie tussen de zorgverleners en de zorgbehoevende kind of jongere (en geboorteouders indien van toepassing) vergemakkelijken om problemen op te lossen. Als een plaatsing verandert: Bespreek de redenen hiervoor met het kind of de jongere op een manier die zij kunnen begrijpen en die passend is voor hun ontwikkelingsleeftijd. Biedt het kind of de jongere emotionele ondersteuning, indien mogelijk door een beoefenaar met wie zij een relatie hebben. Gebruik voortdurend levensverhalen om hen te helpen veranderingen in hun positie te verwerken. Geef de nieuwe verzorger tijdig de juiste gezondheidsinformatie voordat de nieuwe stage begint (bijvoorbeeld de gezondheidsaanbevelingen, eventuele nieuwe gezondheidscontacten en actuele gezondheidsafspraken). Zie de richtlijnen van de NICE over leerhandicap en gedrag dat een uitdaging vormt voor het ontwerp en de uitvoering van leertaken en het gedrag van de leerlingen. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, de paragraaf over de ondersteuning van positieve relaties. Volledige details over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review A: interventies ter ondersteuning van de stabiliteit van zorgplaats voor kinderen en jongeren die op zoek zijn naar resultaten B: barrières en facilitatoren ter ondersteuning van de stabiliteit van zorgplaats bij kinderen en jongeren die op zoek zijn naar resultaten C: interventies ter ondersteuning van positieve relaties voor kinderen, jongeren en zorgverlaters ter ondersteuning van positieve relaties tussen kinderen en jongeren die op zoek zijn naar resultaten F: interventies ter bevordering van lichamelijke, geestelijke en emotionele gezondheid en welzijn van kinderen nageslacht, jongeren en zorgverlaters. Deze aanbevelingen hebben betrekking op de ondersteuning en betrokkenheid van de zorgverleners. Zij waarderen de inbreng van de zorgverleners in de besluitvorming in het bredere zorgteam en houden de zorgverleners volledig op de hoogte van het zorgplan van een kind of jongere. Zorgt ervoor dat de zorgverleners buiten hun gebruikelijke werkuren hulp kunnen bieden bij het oplossen van dringende problemen, bijvoorbeeld door sociale werknemers die "on-call", noodteams of out-of-time services, vrijwillige of onafhankelijke hulporganisaties, of hulporganisaties van zorgverleners. Als onderdeel van het zorgplan, denk dan aan de noodzaak van geplande verzorging (of "support care") voor verzorgers. Zorg ervoor dat pauze (of ondersteuning) zorg wordt gebruikt in de zorg van het kind of de jongere en leg dit uit aan de zorgverlener van het kind of de jongere. Bijvoorbeeld, gebruik maken van korte pauzes die leuk zijn voor het kind of de jongere, zoals een verblijf bij familieleden of een langdurig verzorger. Houd de zorgverlener die het kind of de jongere kent, indien mogelijk, op de hoogte en houd rekening met de vaardigheden of de opleiding die nodig is om het kind of de jongere te bereiken. Houd de zorgverlener volledig op de hoogte en op de hoogte van de ondersteunende diensten die beschikbaar zijn voor zorgverleners en de zorgbehoevende kinderen en jongeren in hun plaatselijke omgeving. Neem contact op met de zorgverleners van het kind of met de zorgverleners van de jongere en de zorgverleners over de interventies die gebruikt worden om het kind of de jongere te steunen, met inbegrip van het doel van deze interventies. Voor nadere informatie over de begeleiding van volwassenenverzorgers, volg de richtlijnen van de NICE voor de ondersteuning van volwassenenverzorgers. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de reden en de impact van de ondersteuning en betrokkenheid van zorgverleners. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsevaluatie A: interventies ter ondersteuning van de stabiliteit van zorgopvang voor zorgverzorgers voor zorgverleners, zodat deze opleiding voor zorgverleners kan worden gegeven voordat ze nodig zijn. Denk aan de noodzaak van multi-agency betrokkenheid bij opleidingsprogramma's en zorgverleners om ervoor te zorgen dat de financieringsbronnen tussen hen overeenkomen. De begeleiding van maatschappelijke werkers dient samen met zorgverleners gericht te zijn op de evaluatie van de behoeften van de zorgbehoevende kinderen en jongeren, op voorlichting en op maat van de behoeften van de zorgverleners, op een verplichte opleiding van de zorgverleners, met uitzondering van de geboorteouders. Zorg ervoor dat deze opleiding betrekking heeft op therapeutische, trauma-geïnformeerde ouders (die gehechtheidsgerichte, zeer ondersteunende en responsieve relationele zorg behandelen); hoe effectief en gevoelig te communiceren (bijvoorbeeld met behulp van de-escalatietechnieken); levensverhalen om een positieve zelfidentiteit te bevorderen, met een consequente, op kinderen gerichte en geplande aanpak (zie het hoofdstuk over levensverhalen werk voor identiteit en welzijn); hoe een pedagogische pleitbezorger te zijn (dat deel van de opleiding moet worden geleverd door artsen van de virtuele school); problemen met en het ondersteunen van een goede mondelinge gezondheid, dieet en persoonlijke hygiëne (met name van de zorgverleners); positieve relaties en seksuele identiteit bevorderen (die zaken omvatten zoals instemming, het bevorderen van gezonde intimaire relaties, het bevorderen van overgangen). Zelfzorg voor zorgverleners, preventie van burn-out en bestrijding van een einde aan de ziekte, ondersteuning van de aanwezigheid en het verlenen van toestemming voor medische behandelingen, het bijhouden en delen van gegevens in het register met het kind of de jongere op een constructieve en positieve manier, rekening houdend met de noodzaak van vertrouwelijkheid, en de mogelijke gevolgen voor het kind of de jongere. Opleiding kan persoonlijk worden verstrekt (bijvoorbeeld thuis of in de omgeving van de gemeenschap) of vrijwel praktisch.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Er moet gebruik worden gemaakt van video feedback, coaching en waarneming, van role play en follow-up booster sessies, en moet worden geleverd door opgeleide facilitators. Zorg ervoor dat trauma-geïnformeerde trainingen omvat: begrip van gedrag als communicatiemiddel en als reactie op trauma-begrippen, erkenning en verwerking van triggers voor trauma-reacties voor het begrijpen van gehechtheid en verlies. Zorg ervoor dat trainers voor verzorgers op de hoogte zijn en een goed begrip hebben van hechtingsproblemen en therapeutische benaderingen. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de motivatie en de gevolgen voor de opleiding van verzorgers. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: evidence review A: interventies ter ondersteuning van de stabiliteit van verzorgingsplaats voor verzorgde kinderen en jongeren bewijsmateriaal herziening B: barrières en facilitatoren voor de ondersteuning van de stabiliteit van verzorgingsplaats bij verzorgde kinderen en jongeren bewijsmateriaal herziening C: interventies ter ondersteuning van positieve relaties voor verzorgde kinderen, jongeren en zorgverlaters. Loading. Wacht even. De plaatselijke autoriteiten moeten gespecialiseerde steun zoeken voor de bescherming van risico's buiten huis (contextuele bescherming), voor uitbuiting en kinderen die niet in de zorg worden opgenomen. Deze beroepsbeoefenaar moet het voortouw nemen en de veiligheid van vergaderingen vergemakkelijken en duidelijke grenzen vaststellen voor de verantwoordingsplicht, bijvoorbeeld door middel van gegevens die verspreid worden over instanties, waaronder gegevens over kwetsbaarheden: op individueel niveau (zoals instrumenten voor risicobeoordeling) op het niveau van de groepen (rode vlaggen die specifiek zijn voor subpopulaties zoals jonge meisjes en jongens, verhandelde kinderen en niet-onderhandelde asielzoekers) Op het niveau van de gemeenschap (op basis van gegevens over de gezondheid en de geestelijke gezondheid op communautair niveau verzameld) gebruikt men trainings- en evaluatiebijeenkomsten om ervoor te zorgen dat artsen en verzorgers die rechtstreeks met zorgbehoevende kinderen en jongeren werken, in staat zijn kritische momenten te herkennen voor mensen die op zoek zijn naar wie zij op zoek zijn; dat wil zeggen wanneer zij zich meer openstellen voor veranderingen en hulp kunnen krijgen bij het bewust worden van de eerste tekenen van en de risico's voor de betrokkenheid van bendes, de uitbuiting en het ontbreken van kennis over hoe zij hun zorgen kunnen melden; positieve relaties bevorderen (met inbegrip van bredere relaties met verzorgers, broers en beoefenaars) als de belangrijkste manier om uitbuiting en het ontbreken van kinderen uit de zorg te voorkomen (zie aanbeveling 1.2.1). Om een korte uiteenzetting te geven van de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, om de bescherming van het partnerschap te bevorderen, om te helpen bij het leren en ontwikkelen van toekomstige beschermingsmaatregelen (of om beste praktijken te informeren). Om een korte toelichting te geven op de vraag waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, om de beweegredenen en de gevolgen daarvan voor de bescherming te zien. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evaluatie G: barrières en facilitators voor de bevordering van lichamelijke, geestelijke en emotionele gezondheid en welzijn van oplettende kinderen en jongeren en zorgverlaters. Zie voor een korte uitleg waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie voor meer informatie over trauma-ervaring en bewustmaking. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsevaluatie C: interventies ter ondersteuning van positieve relaties voor oplettende kinderen, jongeren en zorgverlaters bewijsevaluatie D: barrières en facilitatoren voor ondersteuning van positieve relaties tussen oplettende kinderen en jongeren bewijsmateriaalevaluatie E: interventies en benaderingen ter ondersteuning van beoefenaars bij het voltooien van lichamelijke en geestelijke gezondheids- en welzijnsbeoordelingen (en handelen naar bevindingen tijdens de verzorgingsreis) voor oplettende kinderen en jongeren evaluatie van bewijzen G: barrières en facilitatoren voor het bevorderen van lichamelijke, geestelijke en emotionele gezondheid en welzijn van kinderen en jongeren nazorg. Overeenkomstig de wettelijke richtlijnen moeten de lokale autoriteiten ervoor zorgen dat de gezondheidsteams zo snel mogelijk op de hoogte worden gebracht van de juridische status van het kind of de jongere en van de reden waarom zij de zorg hebben gekregen (binnen 5 werkdagen, zoals gespecificeerd in de verordeningen inzake zorgplanning, -plaatsing en -evaluatie 2010). Ze moeten toestemming krijgen om deze informatie te delen met een volwassene die de ouderlijke verantwoordelijkheid draagt, of met het kind of de jongere, indien van toepassing, rechtstreeks. Als een kind of jongere in de zorg komt, dienen de sociale werknemers een formeel verzoek in te dienen voor de eerste gezondheidsevaluatie, met vermelding van de redenen waarom het kind of de jongere in de zorg komt. Vraag toestemming van de geboortemoeders om hun eigen gezondheidsinformatie te delen, en vraag hen om een vragenlijst voor de gezondheid van de ouders in te vullen. Als de moeder van de geboortemoeder ermee instemt om haar gezondheidsinformatie te delen, vraag het relevante ziekenhuis om informatie over haar gezondheid tijdens de zwangerschap. Al deze informatie moet beschikbaar zijn op tijd voor de eerste gezondheidsevaluatie van het kind of de jongere. Zorg ervoor dat de wettelijke beoordeling van de gezondheidsbeoordelingen voor een verzorgd kind of jongere elke keer door dezelfde zorgverlener wordt uitgevoerd, indien mogelijk. Beschouw de noodzaak van vertrouwelijke en particuliere toegang tot de gezondheidszorg voor oplettende jongeren, bijvoorbeeld als het gebruik van telefoon of internet vanwege de bescherming van behoeften wordt beperkt, of wanneer seksuele gezondheidsadvies of behandeling wordt gevraagd. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten een geschiedenis van de zorg voor het kind of de gezondheid van jongeren verzamelen op basis van de informatie die zij in de medische dossiers hebben en aanvullende informatie die zij aan gezondheidswerkers van andere teams hebben gegeven, zodat zij praktijkmensen en verzorgers een duidelijk beeld kunnen geven van hun huidige, huidige en toekomstige behoeften aan lichamelijke en geestelijke gezondheid. Houd er rekening mee dat verlaters van zorg zeer waarschijnlijk toegang tot hun gegevens over de gezondheid en de sociale zorg zullen vragen. Beoefenaars van de praktijk moeten ervoor zorgen dat de gebruikte taal in de dossiers en de manier waarop gebeurtenissen worden geregistreerd gevoelig en empathisch is. Biedt een cultureel geschikte, geregistreerde tolk aan om persoonlijk te communiceren met kinderen en jongeren voor de eerste gezondheidsevaluatie als taal een barrière voor communicatie is. Zie de richtlijnen van NICE over TI's en anticonceptiediensten - de infectieziekten en door bloed overgedragen infecties, bijvoorbeeld HIV- en hepatitistests, die niet eerder zijn vastgesteld vanwege een gebrek aan screening, bijvoorbeeld gehoor-, visie- of mobiliteitsproblemen, met verwijzing naar gespecialiseerde teams voor geestelijke gezondheid, indien aangegeven slaapstoornissen. Zie voor richtsnoeren voor de erkenning, verwijzing en diagnose van autistische spectrumstoornissen, zie NICE's richtlijn voor autismespectrumstoornissen onder de 19 jaar: erkenning, verwijzing en diagnose. Voor een korte uitleg over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij van invloed zouden kunnen zijn op de praktijk, zie het hoofdstuk over de lichamelijke en geestelijke gezondheid en welzijnsbeoordeling. Volledige informatie over het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het bezit van bewijsmateriaal E: interventies en benaderingen ter ondersteuning van de praktijk bij het voltooien van de lichamelijke en geestelijke gezondheids- en welzijnsbeoordelingen (en de bevindingen van de zorgreis) voor verzorgde kinderen en jongeren. Loading. Wacht. ## Mentale gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren Om vertragingen in de zorg te voorkomen, moet een tussentijdse therapeutische of gespecialiseerde ondersteuning worden geboden voor het zorgnetwerk rond verzorgde kinderen en jongeren die op een wachtlijst staan voor de geestelijke gezondheidszorg van kinderen en jongeren (CAMHS), bijvoorbeeld een gespecialiseerde outreach-team. Dit mag niet worden gebruikt als vervanging voor CAMHS. Bied een reeks speciale CAMHS aan die is afgestemd op de behoeften van kinderen en jongeren die op zoek zijn, bijvoorbeeld, waardoor zij langer op de hoogte zijn van trauma en hun relatie worden gebracht. Weest u zich ervan bewust dat kinderen die zich verplaatsen hun plaats niet mogen verliezen in de wachtlijst voor cammes, omdat er een wettelijk recht is om geen plaats te verliezen in een wachtlijst voor een gezondheidsdienst. Zorg voor deskundige, trauma-geïnformeerde geestelijke gezondheid en emotionele welzijnssteun voor kinderen die niet op zoek zijn naar asiel. Houdt u rekening met culturele gevoeligheden (bijvoorbeeld de verschillende perspectieven van kinderen die niet op zoek zijn naar een asielzoeker over geestelijke gezondheidszorg) en dat symptomen van trauma op de lange termijn aan de oppervlakte kunnen komen. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe ze de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de logica en de gevolgen daarvan voor de geestelijke gezondheid en de geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren. Levensverhalen werken voor identiteit en welzijn Begin het levensverhaal zo snel mogelijk nadat het kind of de jongere in de zorg terecht is gekomen, om de zorgplaats en de emotionele stabiliteit te ondersteunen, in plaats van een interventie om te zorgen voor een stabiele situatie. Plan regelmatig, speciale tijden voor levensverhalen om het kind of de jongere te helpen bij het begrijpen van hun reis door het zorgsysteem en daarbuiten, hun belangrijke relaties en hun identiteit. Zorg ervoor dat het levensverhaal werk wordt gedaan in de omgeving die het kind of de jongere voor ogen staat, en wordt uitgevoerd door een verzorger of beoefenaar met wie zij een permanente en nauwe relatie hebben. Deze persoon kan in de periode van zorg veranderen. Neem het volgende levensverhaal mee voor kinderen en jongeren: de huidige identiteit, sterke en significante relaties, de redenen voor het betreden van zorg, en het inkrimpen van belangrijke herinneringen en relaties in de toekomst. Neem een flexibele benadering van levensverhalen werk, en pas deze aan aan de ontwikkeling leeftijd en behoeften van het kind of de jongere. De inhoud kan bestaan uit het in kaart brengen van het leven, foto's, kunst, verhalen en speelgoed. Compileer levensverhaal werk op een plaats (zoals een ringband) en bouw hierop voort in elke sessie. Geef het kind of de jongere controle over wie dit wordt gedeeld met en hoe het wordt opgeslagen. Help hen een veilige en veilige opslagmogelijkheid te kiezen. Zorg ervoor dat het levensverhaal werkt voor oplettende kinderen en jongeren vangt en omarmt etnische, culturele en religieuze identiteit, evenals andere persoonlijke aspecten van identiteit, bijvoorbeeld seksuele identiteit of handicap. Zorg ervoor dat een maatschappelijke werknemer toezicht houdt op het werk als een andere verzorger of beoefenaar het werk uitvoert. Denk aan de manier waarop het levensverhaal werkt voor kinderen en jongeren, met broers en zussen, op een manier die geschikt is voor de ontwikkeling van de leeftijd: het voorbereiden van broers en zussen voor het navigeren van gesprekken met oudere broers en zussen of broers en zussen die niet in de zorg zijn, en beslissen of het zinvol is om levensverhalen in een broers en zussen op te nemen of individueel te bepalen of gesprekken gevoelige informatie bevatten; ervoor te zorgen dat de ervaring en de vaardigheden van de beoefenaar of verzorger die levensverhalen levert voor kinderen en jongeren voldoende zijn om kwalitatief hoogstaand werk te leveren, met name in complexe situaties. Plan regelmatig een evaluatie van de manier waarop het levensverhaal de contactvoorzieningen en de relatie van het kind of de jongere met hun geboortefamilie kan beïnvloeden. Gebruik de gegevens uit deze evaluaties om de geboden steun aan te passen. Dit kan bijvoorbeeld inhouden dat geboortegezinnen in het levensverhaal worden betrokken, om de samenhang te stimuleren in de verhalen die worden onderzocht, en om het kind of de jongere te helpen die de vorige relaties in de gaten houdt. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, om te zien hoe het levensverhaal werkt voor identiteit en welzijn. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal B: barrières en facilitatoren voor de ondersteuning van de stabiliteit van zorgplaatsing bij kinderen en jongeren die er naar toe gaan. Als onderdeel van een gezonde relatie met mannelijke en vrouwelijke primaire verzorgers, moet men rekening houden met negatieve ervaringen in de kindertijd. Speel, vooral voor baby's en jonge kinderen. Ontwikkelt u de belangen van verzorgde kinderen en jongeren om hen te helpen bij het ontwikkelen van hun identiteit en het vinden van collegiale ondersteuning en nieuwe vriendschappen. Doe dit door hen te helpen bij het vinden en opzij zetten van tijd, voor uitstapjes, belangengroepen en andere activiteiten die hen kunnen helpen bij het opbouwen van vaardigheden. Als richtsnoer voor het beheer van zwaarlijvigheid en het bevorderen van lichamelijke activiteit, volg de richtlijnen van NICE inzake het voorkomen van zwaarlijvigheid, het identificeren, evalueren en beheren van zwaarlijvigheid, gewichtsbeheer en lichamelijke activiteit voor kinderen en jongeren. Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de beweegredenen en de gevolgen daarvan voor relaties en welzijnsactiviteiten. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn bewijsmateriaal G: barrières en facilitators voor het bevorderen van lichamelijke, geestelijke en emotionele gezondheid en welzijn van verzorgde kinderen en jongeren en zorgverlaters. Loading. Wacht even. De individuele overgangssteun voor schoolbewegingen kan bestaan uit gestructureerde bezoeken aan de school, de voorbereiding op school, de ontmoeting met de aangewezen leraar, de inhaalhulp en de overdracht tussen de aangewezen leraren (bijvoorbeeld op basis van wekelijkse dagboeken en levensverhalen); denk bijvoorbeeld aan multidisciplinaire gespecialiseerde steun voor de overgang tussen schoolstages, afgestemd op de behoeften van het kind of de jongere en naast of deel van de virtuele school en het team rond het kind, bijvoorbeeld, met inbegrip van zorgverleners in overgangssteun voor mensen die een gezondheidsvoorwaarde hebben voor hun opleiding. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de opzet en de impact van het hoofdstuk over de bereidheid om de school te beginnen of te veranderen. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie. H: interventies ter ondersteuning van de bereidheid tot school voor kinderen en jongeren na te gaan. De scholen moeten ervoor zorgen dat de aangewezen leraar een consequente pleitbezorger is voor de opvoeding van het kind of de opvoeding van de jongere. De aangewezen leraar moet: samenwerken met het schoolpersoneel (wie het kind of de jongere het aangenaamst is), de eerste verzorgers en vernoemde beoefenaars in het persoonlijke onderwijsplan en het onderwijsprogramma zorgen voor een tijdige evaluatie en permanente bewaking van de leerbehoeften, vooral in tijden van overgang tussen educatieve stages, waar nodig voor gespecialiseerde ondersteuning zorgen (bijvoorbeeld onderwijs of klinische psychologie), en zich bewust zijn van de gevolgen van trauma's voor het onderwijs en het gedrag, en contact opnemen met de speciale pedagogische behoeften van de coördinatieteams, die zijn afgestemd op de behoeften van de gespecialiseerde verpleegkundigen, wanneer een gezondheidsprobleem is vastgesteld dat het onderwijs de meest geschikte en inspirerende onderwijsmogelijkheden biedt, vooral na de psychologie. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de impact van de steun op scholen. Volledige informatie over de feiten en de discussie van de commissie zijn te vinden in: bewijsevaluatie G: barrières en facilitators voor de bevordering van lichamelijke, geestelijke en emotionele gezondheid en welzijn van kinderen en jongeren die op zoek zijn, en zorgverlaters bewijsmateriaalevaluatie K: barrières voor en facilitators voor het ondersteunen van de leerbehoeften van kinderen en jongeren die op zoek zijn. Loading. Wacht a.u.b. Wacht a.u.b. Virtual school Zorg ervoor dat de virtuele school, indien mogelijk, alle volgende omvat: deskundigheid, een speciale pedagogische coördinator voor de periode na 16 jaar. De post-16 coördinatrice in de virtuele school moet helpen bij het nakijken van de mogelijkheden voor scholing en scholing (met inbegrip van vervolg- en hogeronderwijs en leerlingwezen) en de beschikbare financieringsstromen om deze te ondersteunen. Zorg ervoor dat de kennis van de virtuele school beantwoordt aan de behoeften en het profiel van de schoolbewoners die zij dient. Bijvoorbeeld, de bevolking kan niet-gebonden asielzoekers, verhandelde kinderen, kinderen met een geschiedenis van uitbuiting, en kinderen die er naar uitkijken in een veilige omgeving of in een veilige omgeving. De lokale autoriteiten moeten de vergaderingen van zorgverleners voor kinderen en jongeren vereenvoudigen en samenbrengen, bijvoorbeeld door bijeenkomsten te organiseren voor onderwijs, gezondheidszorg en zorg voor zorgbehoevende kinderen en jongeren, en door persoonlijke vormingsprogramma's te organiseren, zodat ze samen kunnen vergaderen. Ook zorgverleners kunnen deelnemen aan multi-agency-evaluatiebijeenkomsten voor verzorgde kinderen en jongeren die aanvullende gezondheidsbehoeften hebben die hun onderwijs beïnvloeden. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de impact van virtuele scholen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de bewijsvoering K: barrières voor en facilitatoren voor het ondersteunen van de leerbehoeften van kinderen en jongeren. Loading. Wacht even. Bestudering van de taal- en communicatiebehoeften van niet-actieve kinderen die asiel zoeken: geef Engelse taallessen aan mensen die niet vloeiend Engels spreken. Beschouw intensieve Engelse lessen voor mensen zonder voorafgaande kennis van Engels. Beschouw de noodzaak van virtuele scholen om de ondersteuning van gespecialiseerde scholen voor niet-gebonden kinderen die asiel zoeken, te verbeteren, bijvoorbeeld door te voorzien in het Engels, en extra Engels voor Sprekers van andere talen (ESOL) ondersteuning. Om een korte uitleg te geven over waarom het comité deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zouden kunnen beïnvloeden, zie de paragraaf over de verbetering van de onderwijsresultaten. Het verzamelen, delen en publiceren van gegevens in het onderwijs De bevoegde lokale autoriteiten moeten informatie verzamelen, publiceren en controleren over onderwijsvoorzieningen voor kinderen en jongeren, in het bijzonder diegene die een opleiding missen (bijvoorbeeld scholen waar geen Ministerie van Onderwijs of permanente of tijdelijke uitsluitingen bestaan), onder meer kinderen die niet naar asiel zoeken en kinderen met een geschiedenis of een hoog risico op uitbuiting, lokale autoriteiten moeten een strategie uitwerken om het aantal kinderen en jongeren die niet naar school gaan, te verminderen en de gevolgen te evalueren van de uitgaven die worden gedaan na het kind of de jongere, waarbij zij moeten samenwerken met de virtuele school, een mechanisme ontwikkelen om de besteding van de totale leerlingenpremie te controleren, afgezien van de gegevens die in het persoonlijke onderwijsplan worden opgenomen en de gevolgen van de uitgaven voor kinderen en jongeren evalueren. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen van het verzamelen, delen en publiceren van gegevens in het onderwijs. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de praktijk terug te vinden. K: barrières voor, en facilitators voor, ondersteuning van de leerbehoeften van oplettende kinderen en jongeren. Loading. Wacht even. # Voortgezet onderwijs en hoger onderwijs Virtuele scholen moeten samenwerken met universiteiten en hogescholen ter ondersteuning van de toegang tot hoger of hoger onderwijs. Persoonlijke adviseurs, met de steun van de post-16-coördinator, moeten de zorgverlaters helpen bij het begrijpen van de financiering en de steun die beschikbaar is voor het opnieuw intreden van het onderwijs, als onderdeel van het zorgaanbod, zodra zij de zorg hebben verlaten.Virtuele scholen moeten de toegang van jongeren tot de arbeidsmarkt en de opleiding ondersteunen. Deze aanbevelingen hebben betrekking op de ondersteuning van alle permanente verzorgers, met inbegrip van zorgverleners op lange termijn, speciale voogden, verzorgers, adopters, sleutelarbeiders in residentiële verzorging en reünie van de geboorteouders. (a) Vóór de overgang Bij de planning van de overgang tussen zorgverzorgers moeten sociale werknemers streven naar een goede match tussen de permanente verzorgers en de zorgbehoevende kinderen of jongeren: evaluatie van de geschiedenis en de behoeften van het kind en de zorgbehoevenden en de sterke punten, ondersteuning en opleidingsbehoeften van de verzorgers (met inbegrip van de duur van de opleiding die nodig is voor de opleiding) en vervolgens een discussie voeren over de dynamiek van de relatie met het kind of de jongere en hun toekomstige verzorgers. Bespreek in de planningsfase de behoefte aan contacten op langere termijn met de huidige pleegzorger, bijvoorbeeld contact per brief of e-mail of een ontmoeting nadat het kind of de jongere zich in zijn nieuwe positie heeft gevestigd. Bemoedig en help het gezin en het ondersteuningsnetwerk van de permanente zorgverleners, waaronder ook andere kinderen in huis, om betrokken te worden wanneer een kind of jongere op zoek gaat naar een nieuwe baan, bijvoorbeeld door het aanbieden van een trainingsdag voor zijn gezin en zijn vrienden. Beschouw ondersteuning, door opgeleid personeel, voor geboorteouders met een stof en alcoholmisbruik ter ondersteuning van hereniging. Als de steun wordt gegeven, draag het dan uit naast gerechtelijke processen, zoals familie-drugs- en alcoholzaken. Beschouw het bestaan van een relatievolle, emotionele en geestelijke gezondheidssteun voor geboorteouders en gezinnen, naast gerechtelijke processen, ter ondersteuning van gezinshereniging. Als er tegelijkertijd plannen worden gemaakt om de overgang naar een vaste baan te versnellen, dan moet u ervoor zorgen dat de zorgverleners en de geboorteouders goed op de hoogte zijn van het risico van late veranderingen in het permanentheidsplan. Voor richtsnoeren voor de ondersteuning van onthouding en gedragsverandering bij drugsgebruik, volg de richtlijnen van NICE over leefstijl en welzijn. Om een korte toelichting te geven op waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de reden en de gevolgen voor de overgang naar een vaste baan en naar een vaste baan. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in: bewijsonderzoek L: interventies ter ondersteuning van kinderen en jongeren die uit de zorg naar een geadopteerde of geboorteouders of speciale voogden overschakelen, of naar een daarmee samenhangende medische evaluatie M: belemmeringen voor en facilitators voor de overgang van zorg voor kinderen en jongeren naar hun geadopteerde of geboorteouders. Tijdens de overgang naar een nieuwe permanente of langetermijnplaatsing kan men denken aan de noodzaak van een meer geïntegreerde ervaring voor zorgbehoevende kinderen (met inbegrip van non-verbale kinderen) en jongeren die rekening houden met eerdere belangrijke zorgrelaties, bijvoorbeeld door mogelijkheden te creëren voor bestaande en nieuwe zorgverleners om elkaar te ontmoeten, positieve carer-to-carerrelaties te ontwikkelen en informatie te delen (zoals vertrouwde routines, emotionele reacties en dieet) voordat ze naar school verhuizen. Wanneer een begeleider van een kind of jongere naar een vaste baan gaat, zorgt hij ervoor dat: bij de ondersteuning van het contact rekening wordt gehouden met de continuïteit van zijn bestaande sociale netwerk (bijvoorbeeld eerdere vriendschappen), vooral als de zorg of de schoolplaats zich in een nieuw gebied bevindt en de overgangsperiode voldoende tijd biedt voor nieuwe vormen van sociale contacten en voor het verlies van eerdere relaties. Om ervoor te zorgen dat het permanente proces gericht is op het kind of de jongere, moet de tijd worden uitgetrokken om met hen in te checken, te controleren en te luisteren, een gespreksnotitie te schrijven en het perspectief van het kind of de jongere te delen om deel te nemen aan gezamenlijke besluitvorming over overgangsregelingen. In overeenstemming met de wettelijke richtlijnen moeten de belangenbehartigingsdiensten worden voorzien van communicatiesteun, de hoofdverzorger moet ook aanwezig zijn tijdens de check-ins, met name voor non-verbale kinderen en jongeren, en kinderen en jongeren met leerproblemen. Tijdens de overgang naar een nieuwe baan, moeten maatschappelijke werkers potentiële verzorgers een profiel van het kind en hun verzorgingsreis geven als geschiedenis van de zorg die het kind of de jongere heeft gekregen. Geef alle nieuwe verzorgers een voorgeschiedenis van de zorg van het kind of de jongere. Maak een samenvatting voor gemakkelijke leesgesprekken met verwijzingen naar delen die meer details geven. Verkrijg toestemming voor informatie die betrekking heeft op derden en deel alleen wat direct relevant is. Bijvoorbeeld: Risicofactoren voor het plaatsen instabiliteit en langdurige lichamelijke en emotionele gezondheid, zoals: geschiedenis van de gezondheid van het gezin eerdere blootstelling aan drugs- of drugsgebruik, huiselijk geweld en misbruik, of verwaarlozing - medische geschiedenis, waaronder prenatale gezondheidsproblemen en prenatale blootstelling aan alcohol of illegale drugs (zie aanbeveling 1.5.4) significante relaties en eerdere significante conflicten in deze relaties (met name met betrekking tot contact) significante negatieve gebeurtenissen, bijvoorbeeld gedrag met potentieel voor schade aan anderen (met context en tijdlijn van eerdere gebeurtenissen) eerdere plaatsingen en redenen voor hen. Bekijk de informatie die de zorgverlener zo mogelijk over het kind of de jongere heeft gekregen, en zorg ervoor dat de zorgverlener zo nodig meer informatie over het kind of de jongere krijgt. Zorg ervoor dat er continuïteit is van de zorgverlener die helpt bij de overdracht van informatie aan de zorgverlener, indien mogelijk. Zorg ervoor dat er continuïteit is van het onderwijs (via virtuele scholen met toezicht op een virtueel schoolhoofd) wanneer een verzorgd kind of jongere wordt geplaatst buiten het lokaal bestuur. Zorg ervoor dat de huidige school informatie overhandigt aan de nieuwe school als onderdeel van het persoonlijke onderwijsplan. Zorg ervoor dat er continuïteit is in de gezondheidszorg voor het kind of de jongere, zodat elke lichamelijke en geestelijke gezondheid en welzijnszorg kan worden voortgezet in de nieuwe vestiging. Voor een korte toelichting op waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het hoofdstuk over de beweegredenen en de gevolgen tijdens de overgang tussen zorgplaatsen en vaste stages. Volledige informatie over het bewijs en de discussie van de commissie zijn in de praktijk beschikbaar. M: belemmeringen voor en facilitators voor het ondersteunen van zorgbehoevende kinderen en jongeren die geen zorg meer hebben voor hun adoptie- of geboorteouders of speciale voogden, of verbonden zorg. Loading. Wacht even. Als het kind of de jongere in contact kan blijven met zijn vroegere verzorgers en vrienden, als het kind of de jongere daar baat bij wil hebben, moet het bureau feedback inwinnen bij verzorgers en adoptanten en het kind of de jongere om hun overgangsdiensten te verbeteren, nadat het adoptiebevel is uitgevaardigd. Het vergemakkelijken van peer support voor permanente verzorgers, bijvoorbeeld door het opzetten en modereren van sociale medianetwerken en leuke groepsuitstapjes voor persoonlijke en persoonlijke begeleiding. Vraag ervaren vrijwillige permanente zorgverleners om permanente zorgverleners te helpen met strategieën om meer specialistische problemen te beheersen, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van emotionele afstand in de relatie tussen adopterende ouders en kinderen, en jonge mensen die ernstige gedrags- of psychische problemen hebben. Om een korte toelichting te geven op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de gevolgen na de overgang tussen zorgplaatsen en vaste plaatsen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in detail te lezen M: barrières voor en facilitators voor het ondersteunen van zorgbehoevende kinderen en jongeren die geen zorg meer hebben voor hun adoptie- of geboorteouders of speciale zorgverleners, of voor aangesloten zorg. Loading. Wacht even. # Transition out of care to onafhankelijkity ## Extended care Promote and support assimiled young peoples leature to staying in the actual care place placement to at least age 18. Verken de mogelijkheid van verblijf bij de huidige zorgverleners na de leeftijd van 18 jaar. Houd rekening met het verhoogde risico voor jongeren (16 tot 17 jaar) die een stage nemen die leidt tot ongewenste huisvesting. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan het beheer van behandelingen en benoemingen, financiële middelen, opleiding en werkgelegenheid..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Ondersteuning van zwangerschap en ouderschap. Job preparation services, job searching and care advised. Flexibele financiering ter ondersteuning van loopbaanontwikkeling, bijvoorbeeld voor gespecialiseerde apparatuur. Passende en permanente huisvesting (door het verlaten van het zorgteam dat samenwerkt met andere huisvestingsdiensten), bijvoorbeeld ondersteund huisvesting. Biedt de volgende diensten aan om zorgverlaters een vangnet te geven: meer regelmaat vergaderingen met hun persoonlijke adviseur, als de zorgverlater ze wil vergemakkelijken van peer support groups. ## Plannen en ondersteuning voor zorgverlaters Vertel zorgverlaters en hun primaire verzorgers: over het recht van zorgverlaters op wettelijke ondersteuning (met betrekking tot zorgverlaters, zoals kind in de zorg en relevante kinderverzorging) en over de verlenging van de steun voor zorgverlaters van 18 tot 25 jaar (met inbegrip van het heropenen van routeplanning en contact met lokale autoriteiten) dat zorgverlaters de volledige steun kunnen krijgen om het onderwijs tot 25 jaar te hervatten. Beschouw het gebruik van virtuele bijeenkomsten om te helpen voldoen aan de behoeften van zorgverlaters die buiten hun verantwoordelijke autoriteit wonen. Bestudering van de routebeschrijving om zo mogelijk belangrijke mijlpalen te bereiken, bijvoorbeeld onderwijs, opleiding of deadlines voor het aanvragen van werk. Leg uit hoe het routeplan werkt voor de zorgverlaters en de rechten van de zorgverlater die verband houden met de planning van trajecten, bijvoorbeeld dat zij om een aanvullende herziening van het routeplan kunnen vragen. Vertel zorgverlaters en hun primaire verzorgers over de rechten van zorgverlaters op adviesdiensten, om ervoor te zorgen dat zij de wettelijke voorzieningen krijgen waar zij recht op hebben en dat zij tijdig advies krijgen om hen te ondersteunen met significante mijlpalen. Voor verdere voorlichting over de overgang van kinderen naar volwassenendiensten, met name voor mensen met complexe gezondheidsbehoeften en -handicapten, volg NICE's richtlijn over de overgang van kinderen naar de diensten van volwassenen voor jongeren die gebruik maken van gezondheids- of sociale voorzieningen.Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk kan beïnvloeden, zie de opzet en de impact van het hoofdstuk over de overgang van zorg naar onafhankelijk levende gegevens O: belemmeringen voor, en facilitatoren voor, ondersteuning en ontwikkeling van zorgbehoevende jongeren om van zorg naar zelfstandig leven over te schakelen. Voor zorgverlaters die naar de universiteit of universiteit verhuizen, kan er sprake zijn van continuïteit van huisvesting tijdens de vakantie, met zinvolle sociale steun, onder andere onder andere "budding" systemen voor peer support, mentoring van oudere studenten vrijwilligers op de campus, en andere sociale mogelijkheden voor zorgverlaters om isolatie tijdens de vakantie aan te pakken. Om een korte uitleg te geven waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie de beweegredenen en gevolgen die zouden kunnen hebben voor de ondersteuning van zorgverlaters in het vervolg en het hoger onderwijs. Kinderen en jongeren in zorg- en zorgverlaters aanmoedigen om feedback te geven over hun zorgplaats en de diensten die ze krijgen, bijvoorbeeld via kinderen in zorgraden, zorgverlaters en enquêtes. Bij het zoeken naar feedback, specifiek naar de meningen van kinderen en jongeren die buiten het terrein worden verzorgd. In de besluitvorming feedback opnemen om de dienstverlening te verbeteren. Om kort uit te leggen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het uitgangspunt en de impact van de feedback voor de verbetering van de dienstverlening. Gebruik forums om hulp te bieden bij de communicatie en het samenbrengen van kennis en leiding van alle bureaus die zorg dragen voor verzorgde kinderen en jongeren, evenals vertegenwoordigers van verzorgde kinderen en jongeren en hun verzorgers. Gebruik forums voor verzorgde kinderen en jongeren om voorbeelden van voorbeeldige praktijken aan te geven, recente onderzoeken te evalueren, instrumenten voor gezondheids- en risicobeoordelingen op te stellen en te verbeteren, praktijkmensen op te voeden, elkaars rol en verantwoordelijkheden te begrijpen (en belangrijke lacunes in de dienstverlening vast te stellen), de taal te standaardiseren (bijvoorbeeld titels en namen van instrumenten en procedures voor risicobeoordeling) en overeenstemming te bereiken over een partnerschapsbenadering. Voor een korte toelichting op de redenen waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan en hoe zij de praktijk zou kunnen beïnvloeden, zie het onderdeel beredeneren en de gevolgen daarvan op het forum voor strategisch leiderschap en best practices. In dit deel worden termen gedefinieerd die op een bepaalde manier voor deze richtlijn zijn gebruikt. Zie voor andere definities de NICE-glossary en de Think Local Act Personal Care and Support Jargon Buster. ## Ages and Stages Questionnaire The Ages and Stages Questionnaire biedt ontwikkelings- en sociale-emotionele screening voor kinderen tussen de geboorte en de leeftijd van 6 jaar. Het is gebaseerd op de kennis van de ouders en wordt in de praktijk op grote schaal gebruikt om de ontwikkelingsachterstanden bij jonge kinderen vast te stellen en te vangen. De eerste zorgverlener van het zorgbehoevende kind of de jongere dat wil zeggen de volwassene die in de eerste plaats verantwoordelijk is voor de dagelijkse verzorging van het zorgbehoevende kind of de zorgbehoevende jongere. ## Care network De zorgverleners en de beroepsbeoefenaren die de zorgbehoevende kinderen of jongeren ondersteunen, waaronder onder meer pleegzorgers, maatschappelijke werkers, gezondheidswerkers en educatieve professionals. ## Gelijktijdige planning Meestal voor baby's en jonge kinderen die waarschijnlijk geadopteerd moeten worden, maar die wel een kans hebben om met hun geboortegezin te worden herenigd. Tegelijkertijd worden zij als pleegouders en adopterende ouders goedgekeurd. Zij fungeren als pleegouders terwijl de rechtbank beslist of een kind al dan niet naar hun geboortegezin kan terugkeren. Als een kind of jongere niet bij zijn ouders kan wonen, kunnen aangesloten verzorgers hun erkende pleeggezin worden.Het kind blijft formeel een verzorgd kind of jongere. Neem contact op met begeleiders De rol van een contact supervisor is om onopvallend contact te houden tussen verzorgde kinderen en jongeren en hun ouders of andere familieleden tijdens hun georganiseerde bezoeken, om ervoor te zorgen dat elk contact veilig en positief is. De contextuele bescherming zoekt naar de risico's voor het kind of de jongere die buiten het huis voorkomen en reageren om hen veilig te houden. Fosterverzorgers werken samen met een team van beoefenaren om kinderen en jongeren fulltime zorg te bieden in de pleegzorg thuis. Fosterzorg kan een tijdelijke regeling zijn, waarbij kinderen en jongeren die naar een vaste baan gaan of terugkeren naar hun eigen geboortegezinnen. Kinderen en jongeren kunnen ook in langdurige pleegzorgen wonen als een terugkeer naar huis niet mogelijk is. ## Gezondheidsplan Een deel van elk zorgplan voor kinderen en jongeren. Het is geschreven na de eerste evaluatie en de evaluatie van de gezondheidsevaluaties. Het moet worden ingevuld door een arts die geregistreerd staat bij de Algemene Medische Raad en beschikt over een vergunning om te oefenen. ## Life story work Een maatschappelijke interventie die bedoeld is om kinderen en jongeren in de zorg te helpen hun persoonlijke geschiedenis en toekomst te begrijpen en te accepteren. Life story books worden vaak gebruikt om een visuele hulp te geven en herinnering te geven aan belangrijke gebeurtenissen of gevoelens. ## Multidimensionale behandeling stimulerende zorg Multidimensionale behandeling pleegzorg (nu Treatment Foster Care Oregon) is een soloplaatsing met een speciaal getrainde pleeggezin tussen 9 en 12 maanden. Het omvat intensieve ondersteuning door een multidisciplinair team, met 24-urige ondersteuning van het programmaopzicht. Niet-verbale kinderen kunnen nog niet praten, bijvoorbeeld omdat ze te jong zijn of omdat ze een handicap hebben. ## Paired reading In paired reading, looked-natere kinderen lezen samen met een partner, zoals hun primaire zorgverlener. Dit helpt het kind zijn spelling, begrip en uitspraak uit te oefenen. De attente en responsieve feedback van de zorgverlener helpt het kind bij het verkrijgen van leesbaarheid. ## Persoonlijke adviseur De lokale autoriteiten bieden persoonlijke adviseurs om te zorgen voor verlaters tot hun leeftijd van 25 jaar. De persoonlijke adviseur zorgt ervoor dat een zorgverlener de juiste steun krijgt om onafhankelijkheid te bereiken. Dit is een document waarin wordt beschreven hoe een kind of jongere moet worden geholpen bij het bereiken van zijn volledige academische en levenspotentieel. Alle kinderen in de zorg moeten een persoonlijk onderwijsplan hebben als onderdeel van hun zorgplan.Het is een wettelijke eis dat elke jongere die de wettelijke leeftijd heeft bereikt zijn persoonlijke onderwijsplan minstens drie maal per academisch jaar moet laten evalueren. De voorwaarden die ertoe leiden dat een kind of jongere een veilige en duurzame relatie heeft, met name die van een betrokken gezin. In een permanentheidsplan wordt een kind of jongere beoordeeld en voorbereid op langdurige zorg die aan zijn behoeften voldoet en rekening houdt met zijn wensen en gevoelens. In een verzorgings- en stageplan is afgesproken dat een kind of jongere niet naar huis zal terugkeren, en dat zijn rechten en verantwoordelijkheden worden overgedragen aan een andere zorgverlener, bijvoorbeeld een geadopteerde ouder. Een betaalde beroepsbeoefenaar die directe zorg verleent aan zorgbehoevende kinderen en jongeren. De beoefenaren kunnen sociale werknemers, onafhankelijke reclasseringsambtenaren, educatieve professionals, gezondheidswerkers en therapeuten omvatten. Prosociaal prosociaal gedrag is sociaal gedrag dat ten goede komt aan andere mensen, gekenmerkt door acties die zorgen voor de gevoelens en het welzijn van andere mensen, bijvoorbeeld door te helpen, samen te werken en te delen. ## Gerandomiseerde gecontroleerde trial Trials waarbij deelnemers (of clusters) willekeurig worden toegewezen om ofwel interventie ofwel controle te krijgen. Indien goed uitgevoerd, moet randomisering ervoor zorgen dat interventies en controlegroepen alleen verschillen in hun blootstelling aan behandeling. ## Safer zorgplan maakt het mogelijk zorgverleners te stimuleren om mogelijk misbruik of risicovolle situaties te overwegen die zich in het pleeghuis voordoen en een plan te creëren om risico's te minimaliseren. Een gezamenlijk proces waarbij een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg samenwerkt met een persoon om een beslissing over de zorg te nemen, is het kiezen van tests en behandelingen, zowel op basis van bewijsmateriaal als op basis van de persoonlijke voorkeuren, overtuigingen en waarden van de persoon. Het zorgt ervoor dat de persoon de risico's, voordelen en mogelijke gevolgen van verschillende opties begrijpt door middel van discussie en informatie-uitwisseling. ## Speciale voogden Mensen of een persoon die is aangesteld door een Special Guardianship Order voor kinderen en jongeren die baat zouden hebben bij een wettelijk veilige plaatsing, maar niet bij hun geboorteouders kunnen wonen. Wanneer een pleeggezin een "verblijfplaats" wordt, is de jongere die blijft, niet langer een kind, maar een zorgverlener. Ze hebben dus recht op ondersteuning (bijvoorbeeld een persoonlijke adviseur) als zorgverlener, maar ze blijven in het pleeggezin. De voormalige pleegzorger is echter niet langer officieel een pleeggezin voor die jonge volwassene. ## Ondersteuningsnetwerk Dit netwerk omvat zorgverleners, professionals, vrienden, geboorten en andere ondersteunende volwassenen die formele of informele steun verlenen aan het kind of de jongere. ## Ongebonden asielzoekende kinderen Kinderen en jongeren die hun land van herkomst hebben verlaten zonder de zorg of bescherming van hun ouders of verzorgers en asiel zoeken in het Verenigd Koninkrijk. De virtuele school is niet 'beheerd', maar zorgt voor coördinatie van de educatieve diensten voor zorg voor kinderen en jongeren op een strategisch en operationeel niveau. Kijkt naar kinderen en jongeren binnen de lokale overheid, blijft de verantwoordelijkheid van de school waar zij zich inschrijven.# Aanbevelingen voor onderzoek Het richtsnoercomité heeft de volgende aanbevelingen voor onderzoek gedaan. # Kernaanbevelingen voor onderzoek ## Interventies ter ondersteuning van de stabiliteit van de plaats in de woonzorg Welke maatregelen zijn effectief voor het bevorderen van de stabiliteit van de plaats van zorg voor kinderen en jongeren in de woonzorg? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf "Beschrijving van de ondersteuning van positieve relaties". Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in een evaluatie A: interventies ter ondersteuning van de stabiliteit van zorgverlening voor kinderen en jongeren. Voor een korte toelichting op de vraag waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen na de overgang tussen de opnames in de zorg en de permanente plaatsingen. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie in de commissie zijn bewijsmateriaal. L: interventies ter ondersteuning van kinderen en jongeren die uit de zorg naar het leven met adoptie- of geboorteouders of speciale voogden zijn overgestapt, of in verband houdende zorg. Loading. Wacht even. Ondersteuning van de geestelijke gezondheid van niet-gebonden kinderen die asiel zoeken Welke interventies zijn doeltreffend voor de ondersteuning van de geestelijke gezondheid van niet-zelfstandige kinderen? Voor een korte uitleg van waarom het comité deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie ook het hoofdstuk over geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren. Een korte toelichting op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de ondersteuning van positieve relaties. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in de evidence review L: interventies ter ondersteuning van zorgbehoevende kinderen en jongeren die uit de verzorging naar het leven met adoptief of geboorteouders of speciale voogden zijn gekomen. Laden. Wacht even. # Andere aanbevelingen voor onderzoek ## Voortzetting van de ondersteuning van de lichamelijke en geestelijke gezondheidsbehoeften van zorgverlaters Welke maatregelen zijn effectief bij het bevorderen en blijven ondersteunen van lichamelijke en geestelijke gezondheid en welzijn bij zorgverlaters? Om kort te verklaren waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de beweegredenen voor de overgang naar onafhankelijkheid. Volledige details van het bewijsmateriaal en de discussie van de commissie zijn in het onderzoek N: interventies en benaderingen ter ondersteuning van de overgang van zorgbehoevende jongeren naar zelfstandig leven. Om een korte toelichting te geven op de reden waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie het gedeelte over de beweegredenen over relaties en welzijnsactiviteiten. Volledige details over de bewijzen en de discussie van de commissie zijn in de praktijk. F: interventies ter bevordering van de lichamelijke, geestelijke en emotionele gezondheid en het welzijn van oplettende kinderen, jongeren en zorgverlaters. Loading. Wacht even. ## Therapeutische interventies ter bevordering van de schoolstabiliteit en het leren Welke therapeutische interventies zijn effectief en kosteneffectief voor het verbeteren van leerresultaten en schoolaanwas en het verminderen van uitsluiting in educatieve omgevingen voor oplettende kinderen en jongeren? Voor een korte uitleg van waarom de commissie deze aanbeveling voor onderzoek heeft gedaan, zie de paragraaf over de verbetering van de onderwijsresultaten. De commissie merkte op dat kinderen en jongeren met bepaalde beschermde kenmerken oververtegenwoordigd kunnen zijn onder kinderen en jongeren, bijvoorbeeld via rassen- of seksualiteit, en dat zij ook begrepen dat de zorg voor kinderen en jongeren zelf een kwetsbare groep vormen en dat daarom bepaalde subgroepen van zorgbehoevende kinderen en jongeren op meerdere manieren benadeeld kunnen worden. Op basis van hun eigen kennis en ervaring, evenals aandachtsgroep en op interviews gebaseerde bewijzen, heeft de commissie erkend dat het waarborgen van deze groepen niet uitgesloten mag worden en dat hun behoeften extra aandacht en deskundigheid behoeven. Een groot deel van het bewijsmateriaal uit het Verenigd Koninkrijk dat gebaseerd was op interviews en focusgroepen (gekwalificeerde bewijzen) ging in op de factoren die een bijdrage leveren aan de opbouw van deze relaties. In veel gevallen merkte de commissie op dat kinderen en jongeren niet om specifiekere interventies of programma's vroegen, maar dat zij wel vaker een overmaat aan praktijkmensen in het dagelijks leven hadden. Zij wilden echte zorgrelaties die de kernprincipes van deze aanbeveling weerspiegelden. De commissie was van mening dat een gemeenschappelijke barrière voor deze relaties lag in het vermogen van het kind of de jongere om te communiceren. Zij waren zich ervan bewust dat de verspreiding van spreek- en taalproblemen bij kinderen die opgroeien in achtergestelde gezinnen en verwaarlozingen ervaren, waaronder veel mensen in het zorgsysteem. De commissie heeft zich gebogen over een degelijke opzet van de studie (gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken) met betrekking tot maatregelen ter verbetering van de relatie tussen broers en zussen in de zorgsector, waaruit bleek dat de interventies de kwaliteit van de interactie tussen broers en zussen en het verminderde agressieve gedrag verbeterden. De commissie heeft de belangrijkste kenmerken van de interventies in deze onderzoeken onderzocht. De verzorgers van de commissie waren het erover eens dat deze activiteiten nuttig hadden kunnen zijn in hun eigen huissituatie, niet alleen met biologische broers en zussen, maar ook met niet-biologisch broers en zussen waarmee ze samenwoonden (biologisch of geadopteerd kind van de zorgverzorger). De commissie stelde vast dat de specifieke op feiten gebaseerde programma's afkomstig waren van studies in andere landen met een zeer verschillende sociale zorgcontext, waarbij gebruik werd gemaakt van het bewijsmateriaal en hun eigen ervaring, en zij adviseerde de kenmerken die met succes konden worden toegepast in de Britse setting. De commissie stelde vast dat 1 studie heeft aangetoond dat jongeren kunnen profiteren van geïndividualiseerde coaching, waarbij de tijd gescheiden is van de primaire zorgverlener om de relatie tussen broer en zus op te bouwen, terwijl de commissie van mening was dat kinderen van lagere leeftijd baat zouden hebben bij de aanwezigheid van de primaire zorgverlener. De commissie benadrukte echter dat de relatie tussen broers en zussen stabiel moet zijn voordat een activiteitsgerichte interventie kan worden ondernomen. Dit kan worden bereikt door steun te verlenen aan het begrijpen en onderhouden van stabiele relaties tussen broers en zussen, bijvoorbeeld in de thuissituatie, met een beroepsbeoefenaar die is opgeleid in de strategieën voor mediating. Aanbevelingen 7-7 tot en met 1.2.13 Een van de hoofdthema's van de interviews en focusgroepen was de noodzaak voor mensen in het zorgnetwerk om een relatie te onderhouden met het kind of de jongere en met andere beoefenaren binnen het netwerk en gebruik te maken van gedeelde besluitvorming. De commissie kwam tot uiting op basis van informatie op basis van interviews en focusgroepen over contact met het geboortegezin en de rol van contact supervisors wanneer waargenomen contact nodig is voor de bescherming. Zij bespraken ook dat het gebruik van contact supervisors nuttig kan zijn als het geboortegezin ontvankelijk is voor ondersteuning en feedback om de kwaliteit van het contact te verbeteren. Bewijzen op basis van interviews en focusgroepen in het Verenigd Koninkrijk hebben aangetoond dat het belangrijk is om kinderen en jongeren met te veel beoefenaren niet te overweldigen, en om de continuïteit van de contacten met de beoefenaren te bevorderen. De commissie heeft gesproken over het feit dat de contacttoezichthouders soms intieme ervaringen en kwetsbare momenten delen met het kind of de jongere en hun geboortefamilie, op basis van hun eigen ervaring, was de commissie van mening dat indien de rol van de contact supervisor meer ontwikkeld zou zijn, er mogelijkheden zouden zijn om de relatie tussen geboorte en gezin beter te ondersteunen, om meer feedback te geven aan het zorgteam en om een betere bescherming te bieden. De commissie was het er daarom over eens dat er meer opleiding nodig was voor contact supervisors om de contactervaring te verbeteren. Op basis van getuigenverklaringen van deskundigen heeft de commissie rekening gehouden met niet-gebonden asielzoekers en niet-Britse nationaliteiten, en benadrukte zij ook dat er een tolk aanwezig moet zijn om een goede bescherming en ondersteuning mogelijk te maken.De commissie heeft interview- en focusgroepgegevens over contacten op sociaal-media-basis besproken, zij heeft erkend dat dergelijke middelen de permanente relaties veel gemakkelijker zouden kunnen helpen dan traditionele methodes omdat sociale media gemakkelijk toegankelijk zijn voor jongeren en weinig organisatie nodig heeft, maar on-line on-line contact ernstige gevaren zouden kunnen opleveren door beschermingsmaatregelen te omzeilen. De commissie was het erover eens dat onderzoek noodzakelijk is om de effectiviteit te bepalen van ondersteuningsmechanismen en -interventies voor het beheer van het gebruik van sociale media in zorgplaatsingen, met name onder degenen die het risico lopen te worden benut (zie de aanbeveling voor onderzoek naar het gebruik en de bescherming van sociale media in contact met geboorteouders). Op basis van ervaring en kennis van de commissie, heeft de commissie geprobeerd de extra steun te benadrukken die nodig kan zijn voor kinderen die buiten de regio zijn geplaatst. De geografische afstand kan een belemmering vormen voor hun mogelijkheden om contact te houden met familie en vrienden. De commissie heeft op basis van in het Verenigd Koninkrijk gevestigde interview- en focusgroepgegevens en ervaring in de commissies erkend dat het belangrijk is dat kinderen en jongeren hun relatie met hun maatschappelijk werker onderhouden, dat de opleiding en de ondersteuning van maatschappelijke werknemers ook communicatievaardigheden omvatten, dat de transparantie van de zorg wordt verbeterd en dat positieve relaties worden onderhouden, dat elke informatie die aan het kind of aan de jongere wordt verstrekt, op een manier wordt verstrekt die ze kunnen begrijpen en accepteren, vooral wanneer er een zorgtransitie nadert. Op basis van ervaring en kennis van de commissie en een aantal op interviews en focussers gebaseerde gegevens, heeft de commissie de noodzaak erkend van meer steun voor maatschappelijke werknemers om burn-out te voorkomen, wat kan leiden tot een grotere omzet in het personeel en een verlies aan continuïteit voor verzorgde kinderen en jongeren.De commissie heeft factoren overwogen die kunnen bijdragen tot het voorkomen van burn-out op het werk, alsook tot het verbeteren van de beschikbare tijd voor directe zorg, waaronder controle met regelmatige check-ins en een focus op reflexpraktijken, raadpleging voor complexe en gespecialiseerde problemen, trauma-geïnformeerde trainingen ter bevordering van positieve relaties en meer praktische ondersteuning om de tijd die beschikbaar is voor direct one-to-one werk te verhogen.De commissie heeft vastgesteld dat wanneer maatschappelijke werknemers trauma's op de hoogte worden gebracht, zij zin en betekenis kunnen geven aan de manier waarop het kind of de jongere zich in relatie met elkaar gedraagt. Sociale werknemers in de commissie hebben commentaar geleverd op de toename van de werkdruk, het gebrek aan financiering en een stijgende trend in het aantal kinderen en jongeren, veel werk is nodig voor het voltooien van prestatie-indicatoren en andere administratieve taken, en dit wordt vaak geprivilegieerd boven één-op-één werk met jongeren, sommige interview- en focusgroepgegevens wezen erop dat een-op-één-tijdsverbetering nodig is door de administratieve ondersteuning van maatschappelijke werknemers binnen de lokale overheden te verhogen, hoewel de commissie erkent dat de dienstverlening vaak overbelast is en dat de middelen beperkt zijn, dat er ook een cultuurwijziging nodig is die meer prioriteit geeft aan directe zorg tussen sociale werknemers en zorgbehoevende kinderen en jongeren. De Britse interventie en de focusgroep bewijzen over de gevolgen van beroepsactiviteiten (met name die van de toegewezen maatschappelijk werker) voor verzorgde kinderen en jongeren steunden de eigen ervaring van de commissie dat lokale overheden niet over goede systemen beschikken om het omzetniveau van de sociale werknemers te controleren, en zij waren het erover eens dat als lokale overheden gegevens over de omzet van hun personeel in de frontlijn zouden verzamelen en evalueren en zouden kunnen nadenken over de impact ervan op de zorg voor kinderen en jongeren, zij de lokale autoriteiten zouden kunnen helpen bij het beoordelen van het succes van de ondersteunende systemen voor het personeel, zij vervolgens actieplannen zouden kunnen ontwikkelen om de omzet zo laag mogelijk te houden. Op basis van dit bewijsmateriaal en hun eigen ervaring heeft de commissie vastgesteld dat deze redenen vaak niet goed aan de ogen van de kinderen en jongeren werden gecommuniceerd, dat maatschappelijke werknemers gewoon zouden verdwijnen, en dat de commissie ermee instemde dat de emotionele gevolgen van dergelijke veranderingen konden worden onderkend en dat zij een kans hadden gekregen om afscheid te nemen. De commissie heeft op basis van hun kennis en ervaring ook gesproken over het probleem van de vertrekkende maatschappelijk werker en de primaire verzorgers die geen consistente boodschap geven over de reden van vertrek. Zij waren het erover eens dat dit probleem zou kunnen worden verminderd door de primaire verzorgers vooraf op de hoogte te stellen van de redenen voor de overgang naar het beroepsleven, vooral indien sterke relaties hadden plaatsgevonden. De commissie erkende de potentiële voordelen, zowel voor de positieve relatie als voor de gezondheid en het welzijn, van het hebben van een mentor voor vriendschap en begeleiding, met name een met ervaring op het gebied van de zorg; het bewijs van de solide opzet van een studie wees erop dat oudere kinderen beter zouden kunnen reageren op coaching en mentorschap, met name wanneer er al eerder sprake was van emotionele en geestelijke gezondheidsproblemen; de commissie stelde ook vast dat het professionele toezicht op de bescherming belangrijk was om ongewenste of negatieve relaties te voorkomen en dat een significante mentor-leeftijdskloof wenselijk zou zijn. Aanbevelingen 1.2.19 en Op basis van interview- en focusgroepstudies in het Verenigd Koninkrijk en hun eigen ervaring en kennis, achtte de commissie het belang van vriendschapsgroepen om naar kinderen en jongeren te kijken. Op basis van hun eigen ervaring en kennis was de commissie ook op de hoogte van een aantal belemmeringen voor kinderen en jongeren die "gewone" relaties met leeftijdsgenoten wilden hebben, terwijl ze in het zorgsysteem zaten. Sleepovers kunnen een normaal onderdeel zijn van dergelijke relaties, maar ook kinderen en jongeren kunnen zich gestigmatiseerd en blootgesteld voelen als dergelijke plannen worden uitgesteld of verboden als gevolg van het wachten op bescherming van de controle op het gezin waar ze bij willen slapen. Aanbevelingen 1.2.21 tot en met 1.2.25 Vele studies, waarbij gebruik wordt gemaakt van gegevens uit interviews en focusgroepen in het Verenigd Koninkrijk, hebben gemeld dat zorg voor kinderen en jongeren bijzonder gewaardeerd is, die beschikbaar, toegankelijk en betrouwbaar was. De commissie was het erover eens dat er extra steun moet komen voor kinderen en jongeren, maar ze erkenden dat het in dienst nemen van een hulpbehoevende maatschappelijk werker substantiële wijzigingen in de contracten nodig kan hebben of extra kosten met zich mee kan brengen in de toch al zo lange budgetten voor sociale zorg, zodat ze ermee akkoord konden gaan dat andere opties gebruikt zouden kunnen worden om deze leemte op te vullen, en bovendien zou het identificeren van mensen met een "hoog risico" voor het uitdelen van werkuren kunnen helpen bij het plannen van de buitendienst. Er was een sterk, op het Verenigd Koninkrijk gebaseerd interview en focusgroep bewijsmateriaal over het belang van gedeelde besluitvorming, met inbegrip van alle agenda's die op transparante wijze werden opgesteld om het kind of de jongere te helpen bij het nemen van eigen beslissingen. Zo heeft de commissie bijvoorbeeld gesproken over situaties waarin een optie voor een nieuwe plaatsing werd "gekleed" als een grote kans, terwijl in werkelijkheid de jongere in de plaatsing werd geduwd vanwege de financiële druk, de lokale overheid, of omdat de pleegzorger had besloten de huidige plaatsing stop te zetten. De commissie was het erover eens dat het beter was om openlijk te spreken over de redenen voor een plaatsingsuitval, waarbij emotionele ondersteuning werd ingebouwd in lopende levensverhalen en gebruik werd gemaakt van toegankelijke en leeftijdsgerichte communicatie. De commissie was onder de indruk van het bewijs dat jongeren minder betrokken waren bij het criminele systeem en minder gewelddadige criminaliteit en gevangen worden gehouden onder deze bevolkingsgroepen. Zij waren het erover eens dat deze interventie geschikt zou zijn voor oplettende jongeren met gedragsproblemen die belangrijk en hardnekkig genoeg zijn om een regelmatige betrokkenheid van het criminele systeem te verdienen. De commissie erkende dat gedrag dat een vorm van communicatie kan zijn en kan optreden als reactie op trauma's. Bovendien kunnen gedragspatronen die vaker voorkomen bij mensen met een leerachterstand - die zelf meer gebruikelijk zijn onder kinderen en jongeren. De commissie heeft daarom ingestemd met een verwijzing naar bestaande relevante NICE-richtsnoeren. De commissie heeft onderzoek verricht naar maatregelen ter ondersteuning van de ontwikkeling en de schoolgereedheid van kleuters, met name naar aanwijzingen over de bijlage en het biogedrag van inhaalinterventies voor baby's en kleuters, hetgeen heeft geleid tot verbeteringen in de taal, aandachtsproblemen en kennis. De commissie heeft onderzocht of deze interventie vergelijkbaar is met de interventies die in de NICE-richtlijn worden aanbevolen voor de betrokkenheid van kinderen. Zij heeft gesproken over de overlapping tussen de populatie in de bevestigingsrichtlijnen voor kinderen en deze richtlijn. Het comité erkende dat de bestaande opleidingsmogelijkheden voor aanvullend materiaal beperkt zijn, maar was het erover eens dat trauma-geïnformeerde opleidingen een prioriteit zijn voor de integratie, dat er vrij beschikbare middelen zijn voor trauma-geïnformeerde opleidingen, en dat er kosten verbonden zijn aan de aanpassing van deze middelen aan het doel, maar dat deze kosten naar verwachting minimaal zullen zijn. Het toezicht met regelmatige check-ins ter ondersteuning van de sociale werknemers zal waarschijnlijk meer personeel nodig hebben van de sociale werknemers en hun begeleiders, er kan ook een cultuurwijziging nodig zijn die gericht is op reflexpraktijken en het verhogen van de hoeveelheid directe, individuele sociale werknemers die de zorg krijgen met de mensen die er naar toe zijn, betere systemen voor professionele retentie, meer een-op-één-tijds tussen sociale werknemers en op zoek naar kinderen en jongeren, en het verminderen van dubbel werk, zouden goedkoper kunnen zijn dan de aanschaf van extra sociale werknemerstijd. Het verzamelen en evalueren van gegevens over de omzet van het personeel en het ontwikkelen van actieplannen voor het aanpakken van hoge omzetcijfers, zal waarschijnlijk gepaard gaan met administratieve kosten bij het verzamelen van reeds verzamelde gegevens, maar een lagere omzet van het personeel zou een betere continuïteit van de zorg mogelijk maken en de negatieve gevolgen van personeelsveranderingen voor kinderen en jongeren tot een minimum beperken, waarvan de voordelen worden geacht zwaarder te wegen dan de kleine kosten die aan deze aanbeveling verbonden zijn. Momenteel zijn er beperkte diensten die specifiek gericht zijn op broers en zussen, hoewel er over het algemeen al financiële middelen beschikbaar zijn voor gezamenlijke activiteiten en dagen voor broers en zussen uit de vrijetijdsbestedingsbudgetten van de plaatselijke overheid. Interventies ter bevordering van relaties tussen broers en zussen zijn potentieel kostbaar, maar als ze door geschoolde jeugdwerkers kunnen worden geleverd in plaats van artsen, of als bestaande rollen kunnen worden aangepast om deze interventies uit te voeren, kunnen ze kosten dekken. Ook de vertaaldiensten zijn al beschikbaar in de NHS-instellingen, zodat dit geen substantiële extra kosten met zich meebrengt. Het uitdrukkingsrecht van een kind wordt voorgeschreven door wettelijke richtlijnen, zodat uitgaven voor vertaaldiensten gerechtvaardigd zijn. Het vergemakkelijken van het contact via Internet, en de aanvullende beschermingsoverwegingen, zullen naar verwachting geen gevolgen hebben voor het huidige gebruik van hulpbronnen, omdat deze contacten waarschijnlijk andere vormen van contact zullen vervangen die een vergelijkbaar beheer vereisen. De middelen die nodig zijn om het geboortegezin te ondersteunen om contactcentra te bezoeken voor kinderen die buiten hun plaatselijke omgeving zijn geplaatst, zullen waarschijnlijk bestaan uit reiskosten, hoewel er financiële implicaties kunnen zijn als gevolg van deze aanbeveling, het bevorderen van contacten is een wettelijke verplichting en dus de uitgaven van lokale overheden gerechtvaardigd. De multidimensionale behandeling van pleegzorg is een hulpbehoevende maatregel die gepaard zal gaan met hoge implementatie- en exploitatiekosten, maar wanneer ze gebruikt worden bij jongeren met een voorgeschiedenis van blijvend beledigend gedrag, worden deze kosten waarschijnlijk gecompenseerd door de lagere maandelijkse kosten en extra sociale en gezondheidsvoordelen van de ingreep in vergelijking met de gebruikelijke woonzorg. Een kosten-batenanalyse waarin de kosten van multidimensionale behandeling en verzorging worden vergeleken met die van thuiszorg, wordt gedetailleerd beschreven in de evaluatie van de resultaten. F: interventies ter bevordering van lichamelijke, geestelijke en emotionele gezondheid en welzijn van zorgbehoevende kinderen, jongeren en zorgverlaters. Bovendien zal het verbeteren van de resultaten voor jongeren die de daders zijn, de grotere impact op de sociale zorg- en gerechtelijke sectoren verminderen. De commissie was het erover eens dat er aanzienlijke veranderingen nodig kunnen zijn in de contracten en uitgaven, zodat er verschillende alternatieven gebruikt zouden kunnen worden om deze leemte op te vullen, omdat de dossiers volledig zijn en het professionele toezicht wordt voortgezet, is de commissie het er ook mee eens dat de zorgverleners alle hulp moeten inschrijven die wordt gevraagd buiten de gebruikelijke werkuren, veel in het Verenigd Koninkrijk gevestigde interview- en focusgroepstudies waarin gekeken wordt naar de waarde van peer support, en de commissie heeft ook van deskundigen gehoord dat peer support zou kunnen helpen bij het vullen van de gaten in ondersteuning die achtergelaten worden door overbelaste sociale zorgsystemen en sociale werkers. De commissie was het erover eens dat het van vitaal belang is om zorgverleners rust te bieden, om een burn-out te voorkomen, om te voorkomen dat zij in een later stadium in een ziekenhuis terecht komen, om te voorkomen dat de zorgbehoevenden op vakantie of op reis kunnen gaan, om te voorkomen dat de zorgbehoevenden het gevoel krijgen dat zij op vakantie gaan of reizen. De commissie heeft ook een netwerk van ondersteunende volwassenen voor het kind of de jongere op te bouwen en kinderopvangmogelijkheden voor verzorgers te bieden. Bovendien kan de verzorgingsperiode gemakkelijker worden gezien als zijnde in het belang van het kind of de jongere, als het een plezierige pauze voor hen is, bijvoorbeeld door korte pauzes om bij familieleden te blijven. Op basis van hun eigen kennis en ervaring, en een aantal in het Verenigd Koninkrijk gebaseerde interview- en focusgroepgegevens, heeft de commissie besproken dat geplande en pro-actieve aanbiedingen van Oval (of support) zorg effectiever zijn dan pauze (of ondersteuning) zorg die reactief wordt geboden in reactie op crisissen, terwijl het misschien al te laat is om te voorkomen dat er een inzinking optreedt; ze hebben ook gesproken over het belang van de persoon die zorg verleent (of ondersteunt) met de vaardigheden die nodig zijn om de individuele behoeften van het kind of de jongere te ondersteunen. De commissie heeft gekeken naar de in het Verenigd Koninkrijk gevestigde interview- en focusgroepgegevens over de beperkingen op het gebied van de hulpmiddelen, de uitgestrekte diensten, de informatielacunes tussen verzorgers en artsen en de reactieve zorg (in reactie op problemen zoals die zich voordoen, in plaats van te anticiperen). Zij zijn tot de conclusie gekomen dat de verzorgers vaak niet op de hoogte waren van de diensten die beschikbaar waren voor ondersteuning door hun plaatselijke autoriteiten en partnerbureaus, en dat zij daarom het gevoel hadden dat bepaalde diensten verborgen werden gehouden om kosten te besparen. De commissie was het erover eens dat de verzorgers volledig geïnformeerd moesten worden over de steun die beschikbaar was voordat de vestiging begon. De commissie erkende dat er een aanvullende reeks aanbevelingen voor verzorgers in de NICE-richtlijn over de ondersteuning van volwassenenverzorgers is opgenomen, en dat deze aanbevelingen relevant kunnen zijn voor sommige verzorgers van oudere zorgbehoevende kinderen en jongeren. Hoe de aanbevelingen de praktijk kunnen beïnvloeden Het gebruik van alternatieven voor hulpbehoevende maatschappelijke werkers zal de kosten verlichten van een toename van de steun buiten de werkuren. Een aantal van de genoemde opties zou betaalbaarder zijn, zoals het gebruik van hulplijnen voor vrijwilligers of peer support of advocacy-groepen. De commissie heeft echter erkend dat de beschikbaarheid van alternatieve opties kan verschillen tussen de lokale autoriteiten, omdat het noodzakelijk zou zijn om bestaande maatschappelijke diensten van dag tot dag met maatschappelijke werkers "on call" aan te bieden, maar zij waren het erover eens dat dit zou kunnen gebeuren door de bestaande tijd van dag tot dag te herschikken, zodat er sneller oplossingen kunnen worden gevonden voor problemen, waardoor aanzienlijkere kosten en negatieve gevolgen kunnen worden vermeden (bijvoorbeeld verlies van werkgelegenheid, zelfhulp, ziekenhuisbezoeken en politiebezoeken). Het vergemakkelijken van toegankelijke peer support voor zorgverleners is onwaarschijnlijk dat zij een substantiële invloed zullen hebben op de middelen, omdat de meeste mensen het slachtoffer zouden zijn en niet veel extra personeel of fysieke middelen van de lokale overheid nodig hebben. Oorzorg (of ondersteuning) voor zorgverleners is al ruim beschikbaar in het zorgsysteem. De kosten zijn afhankelijk van de individuele behoeften en de plaatselijke financieringsstromen. De commissie heeft aanbevolen om zorg te nemen voor pauze (of ondersteuning) die moet worden genomen als pauze (of ondersteuning) zorg nodig is, in plaats van noodzakelijk extra pauze (of ondersteuning) zorg aan te bevelen die verder gaat dan wat al is voorzien. Terug naar aanbevelingen # Opleidingen voor verzorgers Aanbevelingen 1.3.11 tot en met 0,02 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan op basis van hun ervaring en kennis, erkende de commissie dat in de praktijk trainingen zoals trainingen voor gedragsmanagement vaak worden gegeven als reactie op problemen die momenteel door een verzorger worden ervaren. Dit bedreigt de stabiliteit van plaatsen omdat de zorgverzorger zich niet voorbereid en ondergesteund voelt om de plaatsing voort te zetten. De commissie was het erover eens dat de resultaten van de interventies van ouders op het gebied van de opvoeding van kinderen en de verbetering van de relatie tussen kinderen en de opvoeding van kinderen grotendeels ten goede komen. De commissie was het erover eens dat de onderdelen van deze trainingsprogramma's kunnen verschillen. De gemeenschappelijke onderdelen van de bestudeerde interventies omvatten onder meer onderwijs en informatie, gericht op verschillende aspecten van de ouderschapstheorie, zoals gevoelige zorg, gehechtheid, sociale interactieleertheorie, trauma-geïnformeerde en bredere gedragsmanagementtechnieken. Om het onderwijs te ondersteunen, gebruikten sommige interventies video-feedbacktechnieken, en andere gebruikten thuis- of thuisopdrachten, rollenspel, coaching, praktische activiteiten en follow-up boostersessies. Om de kosten te drukken, zou een verplicht opleidingsprogramma als tutorial (misschien vrijwel) aan alle zorgverleners kunnen worden verstrekt. De commissie was zich ervan bewust dat verplichte scholing, bijvoorbeeld voor pleegzorgers, al uitgebreid zou kunnen zijn, maar in plaats van extra opleidingscapaciteit aan te bevelen, heeft de commissie geprobeerd aan te bevelen welke thema's het belangrijkst waren om deel uit te maken van de bestaande scholingsprogramma's voor zorgverleners. Bovendien konden intensievere methodes worden toegepast bij zorgverleners van zorgbehoevende kinderen en jongeren met ernstigere emotionele en gedragsproblemen. De commissie was niet op de hoogte van een breed opgezette opleiding voor zorgverleners over hoe zij een pedagogische advocate kunnen zijn, maar sommige verzorgers zijn er natuurlijk wel goed in, maar dit is niet consequent: sommigen voelen zich bijvoorbeeld verantwoordelijk voor de opvang van hun kind, maar zien de educatieve advocacy niet als onderdeel van hun "rol". De commissie was het erover eens dat een dergelijke opleiding noodzakelijk is in het kader van de verplichte opleiding voor zorgverleners. Het belang van de betrokkenheid van de hoofdverzorger werd ondersteund door in het Verenigd Koninkrijk gevestigde interview- en focusgroep-bewijzen, wat erop wijst dat zorgbehoevende kinderen en jongeren de voorkeur gaven aan onderwijsondersteuning (in tegenstelling tot interventies van andere volwassenen of professionals), vanwege de angst voor nog meer tijdelijke beoefenaars om een relatie met hen te ontwikkelen en daarna te verlaten. De commissie is van mening dat geboorteouders in situaties waarin hereniging mogelijk is of wanneer het kind of de jongere in dienst blijft bij de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder van de moeder, omdat zij inzien dat de aansluiting bij verplichte opleidingsprogramma's misschien niet ideaal is voor de ouders van de moeder van de moeder die aanzienlijke persoonlijke problemen heeft en aanvullende steun nodig heeft. De commissie heeft gebruik gemaakt van interview- en focusgroepstudies in het Verenigd Koninkrijk en van hun eigen ervaring en kennis om rekening te houden met andere subgroepen van zorgverleners die wellicht een speciale opleiding nodig hebben. Op basis van hun ervaring en kennis heeft de commissie besloten welke trauma-geïnformeerde trainingen zouden moeten worden gevolgd. Zij erkenden dat er meerdere niveaus zijn voor deze training, van eenvoudige bewustwording van trauma-gerelateerde kwesties (voor alle verzorgers en beoefenaars die met verzorgde kinderen en jongeren werken) tot training in trauma-therapie, die wellicht nodig is voor meer gespecialiseerde verzorgers en beoefenaren. Voor een effectieve uitvoering van opleidingsprogramma's was het belangrijk dat de opleiders zelf een goed begrip hadden van trauma- en hechtstoornissen en de verschillende effectieve therapeutische benaderingen. De commissie heeft ook een discussie gevoerd over een interventie van de ouders op het gebied van scholing voor zorgbehoevende jongeren met gedragsproblemen of ernstige problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid die zich niet meer beperken tot zorg en tot de gemeenschap, waaruit bleek dat zij zouden kunnen bijdragen tot het behoud van hun schoolplaats en het voorkomen van een terugkeer naar die zorg. De commissie was het erover eens dat in tijdelijke stages waarvoor scholing en ontwikkelingsbehoeften zijn vastgesteld en verstrekt aan de huidige verzorgers, nieuwe verzorgers in de vervolg- of permanente zorgvoorzieningen dezelfde opleiding nodig zou zijn om consistente zorg te kunnen bieden. De virtuele school zou moeten zorgen voor scholing en scholing van de zorgbehoevenden, en wel tegen lage kosten, vrijwel of persoonlijk, voor op maat gesneden ondersteuning en scholing van de geboorteouders, indien gezinshereniging mogelijk is, via overgangsprogramma's met ondersteuningsteams voor gezinnen, zonder extra kosten. Culturele of religieuze behoeften, of behoeften in verband met ras of etnische afkomst kunnen een meer op maat gesneden opleiding nodig hebben voor zorgverleners die geen kennis hebben op dit gebied, hoewel dit extra kosten met zich mee kan brengen voor tijd of middelen, maar kinderen en jongeren die op zoek zijn naar een minderheid van de totale zorgbehoevende bevolking, zijn bovendien verplicht ervoor te zorgen dat kinderen en jongeren niet minder zorg krijgen op basis van ras of religie. De aanbevelingen zullen leiden tot een vermindering van de verschillen in de praktijk in het land. De intensieve, gespecialiseerde opleiding die thuis wordt gegeven, zal aanzienlijke kosten met zich meebrengen voor bepaalde gebieden die dit niet al voorzien, maar die gedeeltelijk kunnen worden gecompenseerd door het voorkomen van het verdwijnen van de arbeidsmarkt. De afbraak van de vestiging kan bovendien leiden tot een verdere ontwrichting van de sociale en emotionele relaties tussen kinderen en jongeren, tot een gevoel van betrokkenheid en educatieve resultaten. Er bestaan al verplichte trainingsprogramma's voor verzorgers (met name voor pleegzorgers) en er wordt verwacht dat trauma-geïnformeerde trainingen en andere aanbevolen trainingscomponenten in deze sessies kunnen worden opgenomen zonder dat er in veel gevallen extra trainingscapaciteit nodig is. Zo heeft de commissie vastgesteld dat er vaak al verplichte trainingen zijn voor de-escalatie, die waarschijnlijk kunnen worden aangepast of bijgewerkt om trauma-geïnformeerde praktijken op te nemen. Er zijn vrij beschikbare middelen voor trauma-geïnformeerde trainingen en andere vormen van training. De deskundigen hebben gewezen op het belang van de werkzaamheden van meerdere instanties en op het belang van een passende uitwisseling van gegevens voor de bescherming van kinderen die het risico lopen te worden misbruikt of vermist of buiten het gebied te worden geplaatst. Zij hebben voorbeelden gegeven van belangrijke momenten die zijn gemist voor het uitwisselen van informatie tussen instanties (bijvoorbeeld politie en sociale diensten) en van de manier waarop deze gemiste momenten hebben geleid tot uiterst negatieve gevolgen voor het kind of de jongere, hoewel de commissie heeft vastgesteld dat er wettelijke beschermingsprocedures bestaan, waren zij het erover eens dat wanneer een kind of jongere "opgelet" is, de veiligheidsaspecten in het zorgsysteem vaak werden behandeld, ongeacht het gebruik van het beschermingssysteem. De commissie heeft gesproken over de manier waarop lokale overheden de uitwisseling van gegevens en het werken met meerdere instanties zouden kunnen vergemakkelijken. Zij stelde voor dat vergaderingen nodig waren om praktijkmensen bijeen te brengen en de uitwisseling van informatie te vergemakkelijken. Op basis van getuigenverklaringen van deskundigen en hun eigen ervaring, was de commissie het erover eens dat vertegenwoordigers van onderwijs, zorg, zorg voor zorg voor kinderen en externe diensten een vitaal perspectief zouden kunnen bieden voor de bescherming van oplettende kinderen en jongeren. De deskundigen verklaarden de commissie dat het van groot belang is rekening te houden met de meningen van zorgbehoevende kinderen (met name kinderen met bijzondere onderwijsbehoeften of handicaps) en hun verzorgers bij de uitwerking van oplossingen voor uitbuiting en vermiste kinderen. De commissie was van mening dat leiding nodig was voor het organiseren van succesvolle multi-agency-evaluatiebijeenkomsten, het aan boord nemen van praktijkmensen en het helpen definiëren van duidelijke lijnen van verantwoordelijkheid. De commissie was van mening dat leiding in multi-agency-activiteiten het beste zou kunnen worden geboden door een specialist in de context van het beschermen, exploiteren en vermiste kinderen in de verzorgde bevolking. Indien een dergelijke beoefenaar niet gemakkelijk beschikbaar was, was de commissie van mening dat lokale autoriteiten capaciteit zouden kunnen opbouwen door te investeren in opleiding van een trauma-geïnformeerde specialist met kennis van uitbuiting en bescherming van kwesties in de opgedoken bevolking. De commissie heeft in het licht van haar ervaring en haar deskundige getuigenis vastgesteld dat de risico's en de "rode vlaggen" voor bepaalde subgroepen verschillend kunnen zijn, zoals jonge meisjes en jongens en kinderen die niet op asiel zijn voorbereid, evenals de benaderingen die nodig zijn om uitbuiting te voorkomen of vermist te worden, bijvoorbeeld jonge meisjes die het risico lopen seksueel misbruik te plegen, huiselijk misbruik te plegen en via sociale media te proberen zichzelf te dwingen en te ondermijnen. De commissie heeft van deskundigen vernomen dat zij met zorgvolle kinderen en jongeren moeten werken en dat scholing niet duur is. De commissie heeft gesproken over de vraag hoe multi-agency-working and review meetings zouden kunnen bijdragen aan het opnieuw versterken en opleiden van "bereikbare of kritieke momenten", met name wanneer kinderen en jongeren die het risico lopen op criminele uitbuiting en kinderverzorging te worden begeleid, op een zo vroeg mogelijk tijdstip kunnen worden bekeken en interventies kunnen worden ondernomen, met name wanneer zij op zoek zijn naar kinderen en jongeren, zodat zij meer openstaan voor verandering en ondersteuning. De deskundigen hebben de commissie laten weten dat elke interventie een kritiek moment zou kunnen zijn, bijvoorbeeld het bijwonen van een A&E-afdeling. De deskundigen stelden ook voor dat bepaalde subgroepen van zorgbehoevende jongeren behoefte hebben aan meer gerichte zorg om problemen aan te pakken die hun risico's vergroten, zoals jonge meisjes, die misschien een laag zelfbeeld hebben, en risico lopen zich te richten op sociale media, kinderen met een geschiedenis van mensenhandel, en niet-onderdanige kinderen die eerder slachtoffer waren van trauma of uitbuiting. De commissie was zich ervan bewust dat speciale steun voor deze groepen reeds wordt verleend via gevestigde organisaties zoals Abianda. Op basis van hun ervaring en kennis, en op basis van een hoorzitting van deskundigen, heeft het comité besproken dat de bescherming van vergaderingen een mogelijkheid biedt om mensen op het gebied van gezondheidszorg en sociale bescherming op te voeden en te informeren (bijvoorbeeld door het perspectief van de hulpdiensten aan maatschappelijke werkers te geven). De bestaande organisaties die zich al op deze groepen concentreren, kunnen bijdragen tot de ondersteuning van deze groepen, zodat deze aanbeveling waarschijnlijk geen substantiële extra gevolgen zal hebben voor het gebruik van de beschikbare middelen. Naast het verbeteren van de resultaten van deze groepen kan deze op maat gesneden steun ertoe bijdragen dat toekomstige kosten in verband met negatieve resultaten worden vermeden, zoals bijvoorbeeld de kosten en kosten in verband met het inkrimpen van de posities als de relaties zijn verslechterd. De opleiding in risico-indicatoren zal waarschijnlijk geen substantiële invloed hebben op de hulpbronnen, omdat ze waarschijnlijk zou worden opgenomen in en geprioriteerd in bestaande opleidingsprogramma's voor personeel. Ook opleiding om geschikte momenten om het kind te bereiken zou kunnen worden opgenomen in de bestaande opleidingsprogramma's voor zorgverleners en maatschappelijke werkers.Terug naar aanbevelingen # Bouwkennis over trauma en bewustmaking Aanbevelingen 1.5.1 tot en met 1.5.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie heeft overwogen om op basis van interview- en focusgroepstudies in het Verenigd Koninkrijk bewijsmateriaal op te stellen over de hoge verspreidingsgraad van trauma's bij behandelde kinderen en jongeren. Op basis van dit en hun eigen ervaring en kennis is de commissie het ermee eens dat alle beoefenaars die met verzorgde kinderen en jongeren werken, meer bewuster moeten worden gemaakt van de gevolgen van trauma's, met inbegrip van ontwikkelingstrauma's en hechtingsproblemen. De commissie was het erover eens dat degenen die werkten met niet-actieve kinderen die asiel zoeken, extra bewust moeten worden gemaakt van de specifieke risico's van deze groep en problemen die zich kunnen voordoen bij het verstrekken van zorg. De commissie stelde vast dat wanneer maatschappelijke werknemers of andere zorgverleners trauma-informatie hebben, zij zin en betekenis kunnen geven aan hoe het kind of de jongere relaties onderhoudt en onderhouden, in de context van hun ervaringen. Als hoofdbeoefenaar kunnen zij beïnvloeden hoe het netwerk het kind of de jongere bekijkt, welke taal het meest nuttig is om hen te ondersteunen in meer nuttige positieve relaties. Dit is het rimpeleffect van verschillende niveaus van trauma-opleidingen voor het netwerk. Een aanvullende opleiding over de specifieke behoeften van niet-verzorgde asielzoekers, met inbegrip van uitnodigingen tot feedback van kinderen die vroeger in deze omstandigheden werden verzorgd, en van gespecialiseerde organisaties in de vrijwilligerssector, zou kunnen worden verstrekt in het kader van de bestaande interne opleiding. De financiering zou al beschikbaar moeten zijn via algemene fondsen ter ondersteuning van reguliere trainingen en activiteiten (bijvoorbeeld team sensibiliseringsdagen) voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De raadpleging kan worden verleend door meer ervaren maatschappelijke werknemers of professionals in het netwerk, zodat er geen kosten hoeven te worden gemaakt. De commissie was zich er echter van bewust dat dergelijk overleg minder tijd zou kosten voor het behandelen van zaken, en dus enige tijd zou kosten met zich meebrengen. Er is een wettelijke verplichting voor de verantwoordelijke autoriteit om schriftelijk informatie te verstrekken aan het team voor de gezondheidszorg van het kind of de jongere (bijvoorbeeld het team voor de gezondheidszorg van het kind), het team voor de klinische commissie en de erkende arts over de regelingen voor de plaatsing van het kind of de jongere, maar op basis van hun ervaring en kennis heeft de commissie vastgesteld dat dit vaak onvoldoende is uitgevoerd, dat wil zeggen dat de aanmelding vaak wordt uitgesteld of dat niet zowel de wettelijke status van het kind of de jongere wordt vermeld, als de reden waarom zij in de zorg zijn opgenomen. De commissie was van mening dat het belangrijk zou zijn om goede gegevens over de gezondheid van kinderen en jongeren bij te houden, met inbegrip van de verwijzingen naar delen die meer details geven. Op basis van een aantal op interviews en focusgroepen gebaseerd bewijsmateriaal en de eigen ervaring en kennis van de commissie, achtte de commissie het belangrijk dat de geboorteouders een volledig gezondheidsrapport krijgen, met name informatie over de prenatale en postnatale gezondheid. Zij merkten op dat het verkrijgen van toestemming hiervoor een moeilijk of langdurig proces kan zijn. Daarom heeft de commissie het belang besproken om te proberen deze toestemming zo snel mogelijk te verkrijgen in het zorgproces, om te voorkomen dat belangrijke gezondheidsinformatie ontbreekt die van belang zou kunnen zijn voor het sturen van het zorgplan. Als sociale werknemers relevante informatie en toestemming zouden kunnen geven aan gezondheidsteams voor de eerste gezondheidsevaluatie, dan zou dit een ondersteuning kunnen zijn voor gezondheidsteams om een goed gezondheidsplan op te stellen. In het kader van interview- en focusgroepstudies in het Verenigd Koninkrijk werd vaak benadrukt dat zorgbehoevende kinderen en jongeren en hun verzorgers de continuïteit van de zorgverleners waarderen. De commissie heeft het belang besproken van een continue beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, die bekend is met het kind of de jongere, en hun medische en sociale geschiedenis, om routinematige gezondheidsevaluaties uit te voeren. Zij was het erover eens dat dit belangrijk is, zowel om een vertrouwensrelatie tussen het kind of de jongere en de arts te bevorderen, als om de naleving van gezondheidsplannen te verbeteren, en om de beoefenaar te helpen bij het opsporen van veranderingen in de gezondheidsbehoeften van het kind of de jongere om een betere verzorging te ondersteunen. De commissie benadrukte dat de eerste gezondheidsevaluatie een belangrijke gebeurtenis is voor kinderen en jongeren, omdat de bestaande behoeften van hen worden geïdentificeerd en de basis vormt voor een geïndividualiseerd zorgplan.Het comité was dan ook bezorgd over de noodzaak om bij de eerste gezondheidsevaluatie een nauwkeurige en uitgebreide evaluatie van de gezondheidsgeschiedenis van de persoon op te nemen. Uit interview- en focusgroepstudies in het Verenigd Koninkrijk bleek dat zorgverleners volledigere en kwalitatief betere informatie moeten krijgen over het kind of de jongere aan het begin van de zorg, waaronder een inventarisatie en samenvatting van de gezondheidsdossiers.Het comité stelde vast dat de werkzaamheden voor het verzamelen van gegevens binnen de lokale autoriteiten inconsequent zijn, en dat het verzamelen van goede gegevens de mogelijkheid heeft om de zorg voor kinderen en jongeren te veranderen door de stroom van informatie tussen instanties te vergemakkelijken en te voorkomen dat geïdentificeerde behoeften en acties in het gezondheidsplan verloren gaan. De commissie heeft met behulp van een aantal op interviews en focusgroepen gebaseerde studies en hun eigen expertise en kennis overwogen dat zorgverlaters vaak om toegang tot hun dossiers voor gezondheidszorg en sociale zorg vragen. Verlaters van zorg kunnen dit doen om hun eigen reis door het zorgsysteem te begrijpen, maar als de in de dossiers gebruikte taal depersonaliseren of oordelen, kan dit leiden tot ernstige emotionele kwellingen en vergrijpen, en daarom is de commissie het ermee eens dat artsen in de gezondheidszorg en de sociale zorg op de hoogte moeten zijn van dit risico. Het onderzoek van de focusgroep en het getuigenis van deskundigen in het Verenigd Koninkrijk hebben aangetoond dat er behoefte is aan een cultureel geschikte, geregistreerde tolk die in contact moet komen met kinderen en jongeren voor de eerste gezondheidsevaluatie, en dat als taal een belemmering blijft voor communicatie, dezelfde dienst moet zijn bij de evaluatie van de gezondheidszorg en de sociale zorg, maar de commissie heeft vastgesteld dat dit bijzonder belangrijk is voor de eerste gezondheidsevaluatie, die grondig moet zijn en alle aspecten van de gezondheidsbehoeften nauwkeurig moet bevatten om passende steun te kunnen bieden. De deskundigen wezen op een groot aantal specifieke gezondheidsbehoeften van niet-begeleide kinderen die asiel zoeken in vergelijking met de bredere bevolking van zorgbehoevende kinderen en jongeren in het Verenigd Koninkrijk. Ook werd vaak vastgesteld dat kinderen die asiel zoeken, vaak problemen hebben met hun slaapschema als gevolg van lange afstanden, vaak met voortdurend verstoorde slaap. De commissie was het ermee eens dat de eerste gezondheidsevaluaties op maat moeten gaan met de extra risico's voor kinderen die niet-gedetineerde asielzoekers zijn als gevolg van hun land van herkomst en reis naar het Verenigd Koninkrijk. De commissie was van mening dat het onderzoek naar de geestelijke gezondheid van kinderen die in de zorg terecht zijn gekomen, volgens het Comité een aantal aanwijzingen bevat (die door het ontwerp van de studie een hoger risico op vooroordeel hadden) dat door middel van een diepgaande evaluatie meer kinderen werden geholpen bij het geven van vroegtijdige ingrepen dan bij de huidige eerste gezondheidsevaluatie. De commissie was het erover eens dat de huidige eerste gezondheidsevaluaties vaak onvoldoende gedetailleerd waren om de behoeften aan geestelijke gezondheid aan te vullen en dat het belangrijk was voor gezondheidswerkers na de eerste gezondheidsevaluatie te overwegen of er na de eerste gezondheidsevaluatie een gespecialiseerde mentale en emotionele evaluatie nodig was, omdat hun geestelijke gezondheidsbehoeften vaak werden gemist. Op basis van de ervaring en kennis van de commissie heeft de commissie vastgesteld dat deze tweede evaluatie beter wordt uitgevoerd zodra het kind of de jongere een relatie heeft met de primaire zorgverzorger, omdat de geestelijke gezondheid kan verbeteren als gevolg van een veilige hechtingrelatie. Op basis van dit bewijsmateriaal en hun eigen ervaring is het van belang dat de uitvoering van de maatregelen in het gezondheidsplan wordt herzien om ervoor te zorgen dat de overeengekomen dienst wordt verleend. Dit vereist multidisciplinaire input, omdat sommige acties door andere instanties kunnen worden ondernomen. De commissie erkende dat de aanwezigheid van hyperactiviteitsstoornissen, autisme en posttraumatische stressstoornissen bij kinderen en jongeren die op de hoogte zijn van de bestaande NICE-richtlijnen voor de identificatie en diagnose van deze voorwaarden en het beheer daarvan, en stemde ermee in om deze te kruisen. De eerste gezondheidsevaluatie is een wettelijke vereiste, dus er mogen geen extra kosten voor het systeem zijn, hoewel de controle van het gezondheidsplan wellicht extra tijd nodig heeft van het betrokken team van gezondheidswerkers. Een gedetailleerd en goed gedocumenteerd plan kan helpen bij tijdige verstrekking van zorg, waardoor vertraging en een algemene negatieve ervaring voor het behandelde kind of de jongere vermeden worden. Beoefenaars in de gezondheidszorg die de eerste gezondheidsevaluatie uitvoeren voor kinderen die niet op asiel zijn gesteld, hebben wellicht een aanvullende opleiding nodig over de specifieke fysieke en emotionele behoeften van deze kinderen en over de risicofactoren die verbonden zijn aan specifieke landen van herkomst of reisroute, en de context van het reispad van het kind. Deze opleiding, met inbegrip van feedback van kinderen die ooit in deze omstandigheden verzorgd waren en getuigenissen van gespecialiseerde organisaties in de vrijwillige sector, zou al beschikbaar moeten zijn in het kader van de bestaande interne opleiding. Aanbevelingen voor geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheid van kinderen en jongeren (1.57 tot 1.511) Waarom de commissie aanbevelingen heeft gedaan op basis van op het Verenigd Koninkrijk gebaseerd onderzoek naar interviews en focusgroepen, heeft vaak gewezen op de frustratie die wordt gevoeld door zorgbehoevende kinderen, jongeren en hun verzorgers over vertragingen en wachtlijsten voor geestelijke gezondheidszorg. De commissie heeft het gemeenschappelijke probleem van de vertraagde ondersteuning van de geestelijke gezondheidszorgdiensten voor kinderen en jongeren (CAMHS) en de systemen die zij in de praktijk hadden gezien om de vertraging van therapeutische ondersteuning voor zorgbehoevende kinderen en jongeren te helpen voorkomen, bijvoorbeeld therapeutische maatschappelijke werkers, systemen voor outreach die verbonden zijn aan CAMHS (bijvoorbeeld een psycholoog of een andere werker die in CAMHS is ingebed), of een team dat op zoek is naar kinderen en jongeren binnen CAMHS. Andere bewijzen, ook uit interview- en focusgroepstudies, hebben echter gewezen op de schade die kan worden veroorzaakt door het introduceren van een kind of een jongere aan een nieuwe therapeut, maar alleen voor de therapeut om te veranderen zodra camhes de zorg heeft overgenomen, wat kan leiden tot demoralisering en verwijdering van interventies op het gebied van de geestelijke gezondheid. De commissie was het erover eens dat tussentijdse therapeutische of gespecialiseerde steun moet worden verleend aan het zorgnetwerk voor zorgbehoevende kinderen en jongeren, in plaats van naar de mensen zelf te kijken. De commissie wilde benadrukken dat deze tussentijdse steun alleen bedoeld was om de vertraging aan te pakken en niet om een vervanging te zijn voor camhes zelf. Een lid van de commissie verklaarde dat sommige CAMHS-teams gespecialiseerde kinderdiensten hebben, maar dit is in het Verenigd Koninkrijk verschillend. De commissie was het erover eens dat het belangrijk is prioriteit te geven aan de opname van prioritaire gespecialiseerde diensten in CAMHS, om te voorkomen dat er verderop in de categorie 3 of 4 diensten moet worden gewerkt. Op basis van hun eigen ervaring, was de commissie er zich van bewust dat kinderen en jongeren hun plaats konden verliezen in de wachtlijst voor CAMHS als gevolg van het verplaatsen van posten naar een nieuwe locatie. Het comité was het erover eens dat het belangrijk is rekening te houden met de verschillende perspectieven van kinderen die niet op asiel kunnen wachten in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. In het Verenigd Koninkrijk blijkt uit interview- en focusgroepstudies en getuigenis van deskundigen ook het belang van culturele gevoeligheid en bewustzijn van potentiële traumatische symptomen bij niet op asiel gerichte kinderen, bijvoorbeeld omdat zij zeer stigmatiserende opvattingen hebben over geestelijke gezondheidsproblemen, gebaseerd op eerdere culturele ideeën, en wellicht terughoudend zijn om de ervaring met trauma's of psychische problemen toe te lichten. Het verlenen van speciale CAMHS-diensten voor zorgbehoevende kinderen en jongeren kan aanzienlijke gevolgen hebben voor de hulpbronnen als de bestaande CAMHS-diensten en -capaciteit uitgebreid moeten worden. Deze speciale diensten voor zorgbehoevende kinderen en jongeren worden echter verplicht door wettelijke richtlijnen en de aanbevelingen zijn alleen gericht op versterking van de wettelijke verstrekking van deze diensten. Alternatieve interventies (trauma-geïnformeerde en meer op relaties gerichte acties) zullen niet noodzakelijkerwijs meer kosten met zich meebrengen dan traditionele gedragsbenaderingen. De tussenliggende therapeutische of gespecialiseerde ondersteuning van het zorgnetwerk rond de zorg voor kinderen en jongeren, om de wachttijden te verkorten, kan een herstructurering van de dienstverlening en extra kosten nodig hebben, maar in sommige delen van het land kunnen bestaande diensten deze leemte aanvullen, bijvoorbeeld therapeutische maatschappelijke werkers, CAMHS outreach-systemen (bijvoorbeeld een psycholoog of een andere werknemer in CAMHS), of een team van gespecialiseerde zorgverleners voor kinderen en jongeren binnen CAMHS. Terug naar aanbevelingen # Life story work for identity and welfare Recommendations 1.52 to 1.5.33 ## Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan Uit onderzoek van interviews en focusgroepen in het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat positieve relaties waarschijnlijk de best mogelijke interventie zijn om de instabiliteit van plaatsen te voorkomen. Life story work heeft de potentie voor het opbouwen van relaties (bijvoorbeeld door het delen van gezamenlijke activiteiten). Daarnaast is het een traumagerichte techniek die kan helpen bij het bespreken en onderhandelen van zorgplannen (door het schetsen van gevoelde prioriteiten en ervaringen). Uit bewijsmateriaal is echter gebleken dat levensverhalen vaak in de praktijk worden verwaarloosd of slecht ingevuld, vaak laat in het zorgproces is begonnen en weinig prioriteit of investering heeft gekregen. Dit ondersteunt de eigen ervaring en kennis van de commissie. Op basis van in het Verenigd Koninkrijk gevestigde interview- en focusgroepgegevens en commissieervaringen heeft de commissie gesproken over het belang van tijd voor levensverhalen die duidelijk terzijde wordt geschoven, waarbij een beoefenaar ervoor moet zorgen dat de zorg voor het kind of de jongere voldoende tijd heeft om het tot een goed einde te brengen. Het relationele aspect van deze interventie kan ook worden ondersteund door een zorgverlener of beoefenaar van een persoonlijk karakter. De commissie was het erover eens dat het belangrijk was dat dit werk zou plaatsvinden in het kader van een veilige en permanente relatie, omdat gesprekken van persoonlijke aard zouden zijn. De commissie heeft gesproken over de belangrijkste componenten van het levensverhaal, op basis van hun ervaring en kennis, en ze waren het ermee eens dat dit werk bestaat uit het opbouwen van een verhaal dat zich eerst concentreert op de huidige identiteit en sterke punten voordat zij naar het verleden en de redenen voor het betreden van zorg zouden gaan, en uiteindelijk gedachten zouden veranderen naar het plannen en opbouwen van de toekomst. Op basis van ervaring en kennis van de commissie en een aantal interview- en focusgroepgegevens heeft de commissie onderzocht hoe dit bereikt kan worden: technieken zoals het in kaart brengen van het leven, het gebruik van foto's, kunst, geschreven verhalen, speelgoed en spel, waren het erover eens dat deze discussies op één plaats moeten worden samengesteld en tijdens regelmatige zittingen moeten worden voortgezet. Zij dachten echter dat de benadering flexibel moest zijn naar gelang de behoeften en de reactie van het kind of de jongere en een gedeelde ervaring moest zijn, in een door het kind of de jongere gewenste setting. Zij erkenden echter dat het opstellen van levensverhalen werk op één fysieke plaats zou kunnen leiden tot het gevaar dat gevoelige informatie door anderen zou kunnen worden gelezen (bijvoorbeeld leeftijdsgenoten in de woonzorg). De commissie verklaarde dat de effectiviteit van het levensverhaal nauw verband hield met de kwaliteit van het werk, en was het ermee eens dat het toezicht op de sociale werknemers zou kunnen bijdragen tot het handhaven van de normen, dat de maatschappelijke werknemer aanvullende informatie zou kunnen verschaffen aan de zorger of de beoefenaar die het levensverhaal verricht. Op basis van zijn eigen ervaring heeft de commissie levensverhaalswerk overwogen waarbij meer mensen dan de beoefenaar van het kind of de jongere betrokken zijn. Soms kan het bijvoorbeeld nuttig zijn om levensverhalen samen met broers en zussen uit te voeren, omdat zij zeer uiteenlopende perspectieven hadden op het gebied van levensgesprekken die met elkaar moeten worden verzoend. Op basis van hun eigen ervaring en kennis was de commissie het erover eens dat het netwerk rond de zorg voor kinderen en jongeren van belang was voor de ondersteuning van het lopende levensverhaalwerk. De commissie achtte het van vitaal belang dat het idee en het doel van het levensverhaal werk en het belang daarvan tot uitdrukking kwamen voor het maatschappelijke team, de verzorgers, het onderwijspersoneel en het geboortegezin. Grotere sociale netwerken kunnen dan worden ingezet wanneer dat nodig is. In sommige gevallen was de commissie het erover eens dat deze veranderingen noodzakelijk waren om het werk doelmatig te laten verlopen en de doelstellingen ervan te bereiken. Opleiding om een consistente benadering van het levensverhaal te garanderen, kan worden opgenomen in de bestaande opleiding. Sociale werknemers toezicht op levensverhalen uitgevoerd door een andere beoefenaar is naar verwachting minimale gevolgen omdat het werk ofwel al wordt uitgevoerd door de maatschappelijke werknemer ofwel gewoon nodig is om de sociale werknemer op de hoogte te brengen van de inhoud van dat werk. In het Verenigd Koninkrijk werd vaak benadrukt dat positieve relaties het belangrijkste aspect zijn van zorg aan zorg voor kinderen en jongeren en zorgverlaters, en dat ze samen met de stabiliteit van de plaats van vestiging het meest gekoppeld zijn aan sociaal, emotioneel en mentaal welzijn. Zij bespraken dat de hoeksteen van positieve relaties de relatie met de primaire zorgverlener was. Zij waren het erover eens dat, alvorens specifieke interventies aan te bevelen ter ondersteuning van sociaal, emotioneel en geestelijk welzijn, de nadruk moet komen te liggen op een stabiele opvang en een sterke ondersteunende relatie met de primaire zorgverlener. De commissie is van mening dat fysieke genegenheid, met name voor jongere kinderen, een belangrijke bron kan zijn van emotionele stabiliteit en welzijn, maar dat dit in sommige gevallen kan worden ontkend vanwege de wens van de primaire verzorgers om beschermd te worden tegen elke vorm van beschuldiging, en dat het in sommige gevallen noodzakelijk kan zijn om de juiste fysieke affectie (bijvoorbeeld via spel) proactief te bevorderen of aan te moedigen, en dat de behoefte aan fysieke aanraking en affectie als onderdeel van een gezonde relatie met de primaire verzorger in een veiliger zorgplan moet worden opgenomen. De commissie was van mening dat "peer support" bijzonder belangrijk zou kunnen zijn voor de zorg voor kinderen en jongeren, omdat zij, gezien het ontbreken van sterke familiebanden, emotioneler kunnen investeren in vriendschappen en andere niet-conventionele relaties (bijvoorbeeld met zorgverleners), omdat zij ermee ingestemd hebben de belangen en hobby's van kinderen en jongeren te ondersteunen door tijd te reserveren voor uitstapjes die hen zouden helpen te investeren in deze belangen en in hun nauwe relatie. De commissie was van mening dat kinderen en jongeren meer kans hebben op overgewicht en zwaarlijvigheid dan standaardnormen en velen komen in de zorg met een slechte voedingsstatus; zij erkenden een leemte in kwalitatief hoogstaand onderzoek voor interventies ter verbetering van voeding en oefening, evenals andere levensomstandighedenfactoren zoals het gebruik van drugs en alcohol, onder kinderen en jongeren, en stelden een aanbeveling op voor onderzoek naar de bevordering van lichamelijke oefening, een gezonde voeding en een gezonde levensstijl. Bij gebrek aan kwalitatief hoogstaand onderzoek ter ondersteuning van interventies ter verbetering van de voeding en de oefening onder kinderen en jongeren, heeft het comité een kruisverwijzing gemaakt naar bestaande NICE-richtsnoeren inzake lichamelijke activiteit, preventie van zwaarlijvigheid en gewichtsbeheer bij kinderen en jongeren. Aanbevelingen 1.6.1 tot en met 1.6.3 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie beschouwde het Amerikaanse bewijsmateriaal over therapeutische speelgroepen voor kinderen in de kleuterschool tot de leeftijd van 7 tot 8 jaar als een verbetering van de sociale competentie en de emotionele stabiliteit van de ouders, maar dit bewijs was afkomstig van een klein onderzoek zonder langetermijnopvolging.Daarom, en vanwege de kosten van het runnen van therapeutische speelgroepen, heeft de commissie ze niet specifiek aanbevolen.Maar ze waren het erover eens dat het onderwijs in de eerste jaren mogelijkheden moet bevatten om de socialisatie te verbeteren, zoals het onderwijs in de kleuterscholen, evenals andere mogelijkheden om kinderen aan te moedigen. Naast de problemen met de kwaliteit van de studie en de evaluatie van de doeltreffendheid, heeft de commissie de algemene positieve resultaten onderzocht van de bereidheid tot schoolinterventies, naast de problemen met de studiekwaliteit en de evaluatie van de doeltreffendheid, die met name voor een kind dat na langdurige afwezigheid naar school terugkeert, de noodzaak van een kind om de mogelijkheid te lijf te gaan van leeftijdsgenoten en ouders van andere kinderen die op de hoogte zijn van hun "verzorgde" situatie, traumatisch kunnen zijn, en dat dit met name een gevaar is als het kind speciale onderwijsinterventies krijgt. Andere aanwijzingen uit interview- en focusgroepstudies uit het Verenigd Koninkrijk hebben uitgewezen dat kinderen en jongeren niet per se meer beroepsgroepen of programma's in hun leven willen. Het effect van deze aanbevelingen op de middelen zal naar verwachting gering zijn: de steun voor de eerste jaren moet al als wettelijke dienst worden verstrekt, zodat er weinig extra middelen nodig zijn, anders dan een grotere prioriteitstelling van de bestaande groepen. De overgangssteun en -diensten worden momenteel ook door de virtuele school ondersteund. Aanvullende interventies ter ondersteuning van de overgang kunnen worden geprioriteerd via de leerlingenpremiesubsidie, die deel uitmaakt van de wettelijke onderwijsfinanciering voor kinderen en jongeren.Terug naar aanbevelingen # Steun op scholen Aanbevelingen 1.6.4 tot 1.6.17................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De commissie heeft gesproken over het belang van trauma-geïnformeerde praktijken voor alle beoefenaars die samenwerken met zorgverleners. Op basis van deskundige getuigenverklaringen en op interview- en focusmateriaal gebaseerde informatie over de behoeften van zorgbehoevenden met trauma's, was de commissie van mening dat het standaard gedragsbeleid op scholen misschien niet toereikend is of zelfs schadelijk kan zijn voor jongeren met een geschiedenis van trauma's en ongeorganiseerde gehechtheid. Zij waren het erover eens dat het belangrijk was voor scholen en regelgevende instanties om inzicht te krijgen in het effect van gedragsmanagementbeleid op trauma's. De commissie heeft op basis van deskundige getuigenverklaringen en hun eigen ervaring de noodzaak besproken van een sterke pedagogische pleitbezorger voor oplettende kinderen en jongeren. Dit zou iemand zijn die wordt geïnvesteerd in en gesteund door het onderwijs van de persoon en die bereid en geïnformeerd is om te strijden voor de onderwijsvoorzieningen die een kind of jongere volgens het wettelijke recht zou moeten krijgen (en daarna). De commissie was het erover eens dat deze rol het meest wordt vervuld door de aangewezen leraar, maar ook dat een geëngageerde pedagogische pleitbezorger op de school niet voldoende was aangemoedigd. De commissie was het erover eens dat de rol van de aangewezen leraar in heel het Verenigd Koninkrijk met variabele kwaliteit moet worden vervuld. Daarom was het van belang om de belangrijkste principes van de praktijk uiteen te zetten die erin zouden moeten bestaan om de belangenrelatie met het kind of de jongere op school te verbeteren. Zij bespraken de noodzaak voor de aangewezen leraar om samen te werken met degenen die over de beste informatie beschikken om het onderwijspad van het kind of de jongere te ondersteunen en te sturen. De commissie gebruikte haar eigen ervaring en kennis om personeel als nuttige partners aan te wijzen. De commissie gebruikte interview- en focusgroepgegevens en haar eigen ervaring en kennis om de rol van de begeleider verder te verduidelijken. De commissie was ook van mening dat multi-admission review meetings, waaronder die van de virtuele school en de aangewezen leraar, wellicht behoefte hebben aan inbreng van professionals buiten het onderwijs. Daarom waren zij het erover eens dat een aangewezen leraar voldoende bevoegd moet zijn om indien nodig voor gespecialiseerde ondersteuning te verwijzen. De commissie benadrukte dat één van de belangrijkste taken van de aangewezen leraar (die als pedagogische pleitbezorger optreedt) erin bestaat regelmatig bij het kind of de jongere in te loggen en een ondersteunende relatie op te bouwen.Omdat op basis van interview- en focusgroepgegevens het belang van het behoud van de vertrouwelijkheid van de zorgstatus waar mogelijk, met name op school, is gebleken dat deze check-ins niet meer stigmatiserende en formele vergaderingen mogen toevoegen aan het schema van het kind of de jongere, maar dat de aangewezen leraar regelmatig een informele gespreksronde met hen kan houden. De commissie erkende dat er geen consistent model van een virtuele school zichtbaar was in het hele land, maar dat er wel gemeenschappelijke kenmerken konden worden vastgesteld. In het kader van deze discussie over de leden van een virtuele school en de externe diensten die via de virtuele school zouden moeten worden gekoppeld. De commissie, ook in de eerste jaren van de praktijk in de virtuele school, stelde zij vast dat de deskundigheid van de eerste jaren niet op virtuele scholen was vastgelegd, maar wel op basis van deskundige getuigenis en ervaring. De commissie was van mening dat er naast de virtuele schoolhoofden behoefte was aan deskundigheid in de eerste jaren om toezicht uit te oefenen op interventies ter ondersteuning van het onderwijs aan kinderen in de eerste jaren van de zorg voor kinderen, en om onderwijsdiensten voor kinderen in de belangrijkste jongere jaren op te zetten. Op basis van hun ervaring en kennis, stelde de commissie voor dat informatie ter ondersteuning van deze rol moet worden gebracht door middel van samenwerking met kinderdagverblijven en gezondheidsbezoekers en door middel van routinematig verzamelde gegevens. De deskundige getuigenis benadrukte de noodzaak van nauwere samenwerking tussen de virtuele schoolhoofden en de speciale onderwijsbehoeften. Het virtuele schoolteam moet over een brede en diepgaande kennis beschikken over sociale zorg, onderwijs en gezondheidszorg en inzicht hebben in de wetgeving voor elk gebied. Op basis van hun eigen deskundigheid was de commissie van mening dat de opname van een post-16-coördinator in de virtuele school zou kunnen bijdragen tot het overbruggen van de kloof tussen de informatie voor zorgverleners die een hoger of hoger onderwijs willen volgen, bijvoorbeeld door de aanvraagprocedures voor toegang tot de universiteit, de universiteit of bijscholing te ondersteunen (en daar ondersteuning te bieden). Daarom was er hulp nodig om jongeren te helpen zoeken naar een vervolgopleiding om de beschikbare ondersteuning te kunnen navigeren. De commissie erkende dat de kennis die nodig was binnen de virtuele school waarschijnlijk zou kunnen verschillen op basis van de demografische situatie van de bevolking. Daarom was zij van mening dat rekening moest worden gehouden met de verspreiding van groepen van bijzonder belang in elk lokaal bestuur wanneer kennis voor de virtuele school wordt gerekruteerd. Als gevolg van de getuigenis van deskundigen heeft de commissie erkend dat de virtuele schoolhoofden vaak niet de juiste bevoegdheid of functie hadden en dat hun rol niet goed gedefinieerd was. In sommige gevallen kan de virtuele schoolhoofden een perifere figuur zijn, in plaats van een belangrijke leider die veranderingen in het lokale bestuur doorvoert. De commissie was het erover eens dat de virtuele schoolhoofden, om hun wettelijke plichten te kunnen vervullen, beschouwd dienen te worden als de belangrijkste leider en in staat moeten worden gesteld samen te werken met de educatieve diensten voor kinderen en jongeren. Op basis van hun deskundigheid en kennis heeft de commissie geconstateerd dat de vereenvoudiging en de samenvoeging van de vergaderingen voor de herziening van de kinderprogramma's zouden kunnen leiden tot meertaligheid, bijvoorbeeld door de jaarlijkse evaluaties en de vergaderingen van het persoonlijke onderwijsplan samen te voegen, waardoor het voor specialisten op het gebied van onderwijs en sociale zorg gemakkelijker zou worden om te communiceren, terwijl tegelijkertijd het aantal algemene vergaderingen zou kunnen worden verminderd waar kinderen en jongeren naar zouden moeten kijken. De commissie heeft ook overwogen het gezondheidsperspectief op te nemen in vergaderingen van verschillende instanties wanneer gezondheidsproblemen het onderwijs beïnvloeden. De aanbevelingen zouden van invloed kunnen zijn op de praktijk Iedere school in het Verenigd Koninkrijk is verplicht een speciale coördinator voor educatieve behoeften in dienst te nemen, zodat men geen extra middelen zou krijgen in het virtuele schoolteam. Sommige virtuele scholen kunnen niet beschikken over een bestaande beoefenaar in de beginjaren, zodat er extra middelen nodig zijn voor het toevoegen van een ander personeel aan het team. De aanbeveling voor virtuele schoolhoofden om een brug te slaan tussen de genoemde specialisten op het gebied van onderwijs, sociale zaken, gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg zal naar verwachting geen significante invloed hebben op de middelen, omdat deze rollen al bestaan en er geen extra medewerker nodig heeft op de virtuele school.Terug naar aanbevelingen # Verbetering van de onderwijsresultaten Aanbevelingen 1.16 tot en met 1.6.19 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan De commissie achtte bewijzen van robuust opgezette studies over interventies die voornamelijk in kinderen van lagere leeftijd werden getest. De commissie was van mening dat flexibiliteit belangrijk was bij het kiezen van de bijlesstijl die het beste past bij het kind en de plaatsing. Uit studies met zwakkere ontwerpen (niet-gerandomiseerde gecontroleerde proef) bleek dat een leesinterventie de leesleeftijd aanzienlijk heeft verbeterd, ook al was het bewijs beperkt, maar de commissie was onder de indruk van de gemelde omvang van het effect. De commissie was van mening dat de combinatie van leesvaardigheid en betrokkenheid tussen pleegzorgers en scholen potentieel was. Bovendien was het een eenvoudige, goedkope en al veelgebruikte interventie op basisscholen (met ouders die vaak werden aangemoedigd om deel te nemen). De commissie heeft vastgesteld dat er veel geld wordt uitgegeven aan bijles, maar er is een gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van het onderwijs voor zorgbehoevende jongeren. De commissie heeft dan ook geen specifieke interventie aanbevolen, maar is het eens geworden over het feit dat maatregelen ter verbetering van het onderwijs aan kinderen van middelbare leeftijd regelmatig worden geëvalueerd. Het Britse bewijs uit interviews en focusgroeponderzoeken en getuigenis van deskundigen toonde aan hoe belangrijk het is dat kinderen die geen asiel zoeken en Engels leren, zonder begeleiding, onderwijs geven aan een kind dat asiel zoekt om vloeiend Engels te spreken, was 1 van de eerste stappen om hen te helpen bij het verwerven van kennis in het Engels, zich te vestigen op hun primaire zorg, positieve sociale netwerken op te bouwen en onderwijs te volgen. Daarom is het comité het ermee eens dat lessen in de Engelse taal belangrijk zijn voor degenen die niet vloeiend zijn, en aanbevolen intensieve lessen te geven aan hen die geen kennis van het Engels hebben. De commissie erkende ook dat aanvullende steun nodig zou zijn in de reguliere onderwijsinstellingen voor mensen die niet vloeiend Engels spreken, en ging ermee akkoord dat virtuele scholen zouden moeten overwegen om meer gespecialiseerde onderwijsvoorzieningen te bieden voor kinderen die niet naar asiel zoeken, en stelde een leemte vast in de bewijsbasis voor het gebruik van therapeutische interventies in de huidige praktijk, zoals kunsttherapie, toneeltherapie, ergotherapie, muziektherapie en psychotherapie.De commissie wees erop dat deze interventies een positieve invloed hebben op de educatieve, sociale en emotionele resultaten van bredere bevolkingsgroepen van kinderen. Zij hebben een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar therapeutische interventies ter bevordering van schoolstabiliteit en het leren om de effectiviteit van deze interventies te beoordelen op de verbetering van de leerresultaten, de aanwezigheid van scholen en de uitsluiting van vrijwilligers om bij te dragen aan de aanpak van dit probleem. De enige extra kosten zouden moeten zijn voor pleegzorgers die daadwerkelijk een opleiding volgen, en de kosten kunnen zelfs nog lager zijn als ze vrijwel beschikbaar zijn. De individuele of kleine groepscursussen die worden verstrekt door opgeleide pleegzorgers of opgeleide vrijwilligers zouden een lage resource-impact hebben, maar het gebruik van professionele begeleiders zou een hogere kostprijs kunnen hebben. Deze interventies kunnen voorrang krijgen voor financiering via de leerlingenpremie, die deel uitmaakt van de wettelijke onderwijsfinanciering voor kinderen en jongeren. In het verslag van de deskundigen werd gewezen op het belang van de ontwikkeling van systemen van verantwoordelijkheidszin door het verzamelen en delen van gegevens die zouden kunnen bijdragen tot de controle en evaluatie van de diensten rond het onderwijs voor zorgbehoevende kinderen en jongeren. Zij stelden vast dat er geen gegevens werden verzameld over de verantwoordelijkheid van de plaatselijke autoriteiten voor het verstrekken van onderwijsvoorzieningen, bijvoorbeeld dat veel kinderen en jongeren niet op school worden gezet (gedefinieerd door een Ministerie voor Onderwijsnummer) door hun moedermaatschappij, en dat er een cultuur is om de wettelijke verantwoordelijkheden op dit gebied te negeren vanwege het gebrek aan toezicht, het gebruik van niet-geregistreerde voorzieningen en de "ghostroll". Scholen en gemeenten verzamelen geen routinematige gegevens om aan te tonen dat onderwijsfinanciering voor kinderen en jongeren binnen de grenzen van de beurs wordt besteed. Dit bemoeilijkt de mogelijkheid om de uitgaven van de leerlingenpremie te evalueren om de resultaten te verbeteren, of om ervoor te zorgen dat het geld direct wordt gebruikt voor kinderen en jongeren die op zoek zijn naar kinderen en jongeren. De commissie heeft vastgesteld dat het Ministerie van Onderwijs heeft erkend dat zij niet in staat zijn om verantwoording af te leggen voor de besteding van de leerlingenpremie of de verstrekking van onderwijsstages, omdat er geen gegevens beschikbaar zijn. Daarom is het comité het ermee eens dat de besteding van de totale leerlingenpremie in de lokale overheden moet worden gevolgd om een mechanisme van verantwoordingsplicht te ontwikkelen. Het verzamelen en publiceren van informatie over de onderwijsvoorzieningen voor zorgbehoevende kinderen en jongeren, met name voor degenen die het onderwijs missen, en een strategie om het aantal kinderen en jongeren te verminderen, en het ontwikkelen van een controlemechanisme voor de besteding van de leerlingenpremie, zal waarschijnlijk geen significante weerslag hebben op de middelen. Hoewel deze gegevens momenteel niet systematisch worden verzameld binnen de lokale overheden, bestaan er mechanismen om dit te doen. Er bestaan ook mechanismen voor het controleren van de uitgaven van lokale overheden, zodat de controle op onderwijsuitgaven voor verzorgde kinderen en jongeren kan worden opgenomen in de bestaande uitgavencontroles.Terug naar aanbevelingen en aanbevelingen voor het hoger onderwijs. In het bijzonder blijkt uit een studie van individuele coaching en groepsmentoring, met een zomerbezoek en een verblijf op een universiteitscampus, dat er verbeteringen zijn aangebracht in een aantal maatregelen ter voorbereiding van het post-assistentonderwijs, met name een aanzienlijke verbetering van de post-secondaire deelname aan de follow-up van 6 maanden in de interventiegroep. Op basis van bewijzen van gedegen uitgevoerde studies en een aantal op interviews en focusgroepen gebaseerde bewijzen, was de commissie van mening dat woonervaringen, universitaire campusbezoeken, coaching en mentoring door naaste leeftijdsgenoten in het hoger onderwijs zeer gunstige gevolgen zouden kunnen hebben voor oplettende jongeren in het hoger onderwijs. Bovendien was de commissie van mening dat de toegangsprogramma's voor universiteiten (aangeboden door verschillende Britse universiteiten) een belangrijke ondersteuning zouden kunnen bieden voor de nazorg van jonge mensen die een opleiding volgen en begeleide toegang tot cursussen zouden kunnen krijgen. Op basis van hun eigen ervaring en kennis heeft de commissie ook een afweging gemaakt van de mogelijke schade die het gevolg is van het feit dat jongeren die op zoek zijn gegaan naar het hoger onderwijs, niet de beste optie voor hen is, maar het is een zorg die niet alleen geldt voor hen die worden verzorgd, maar ook voor hen die meer bereid zijn om naar het hoger onderwijs te gaan als zij ouder zijn, omdat zij hebben gesproken over de mogelijkheden die hun persoonlijke adviseurs bieden om dit te doen, maar omdat de jongeren baat zouden hebben bij de ondersteuning van post-16 coördinatoren, die meer inzicht zouden hebben in de beschikbare financiële middelen en steun. Op basis van hun eigen ervaring en kennis was de commissie het ermee eens dat steun ook belangrijk was voor de zorg voor jongeren bij andere trajecten naar vervolgonderwijs en -opleidingen.De commissie was van mening dat loopbaanondersteuning en -advies, stages en stages nuttige en beschikbare routes waren voor goede carrières voor oplettende jongeren.Vacatures ondersteuning en advies was hard nodig, gericht op bekeken jongeren omdat ze een extra niveau van ondersteuning en bewegwijzering nodig hebben. # Hoe de aanbevelingen van invloed kunnen zijn op de praktijk.Het effect van deze aanbevelingen om jongeren te helpen bij het volgen van een hoger of hoger onderwijs of bijscholing, is naar verwachting laag, hoewel sommige ogenschijnlijk goedkope interventies gefinancierd worden door lokale overheden, zoals vrijwilligerscoachingsprogramma's, waarschijnlijk gepaard gaan met uitgaven voor reizen, beheer en administratie. Het is niet mogelijk een krachtig oordeel uit te spreken over de mogelijke gevolgen voor de lokale autoriteiten van aanbevelingen over toegangsprogramma's voor universiteiten, woonervaringen en bezoeken aan universiteiten, mentorschap door collega's in het hoger onderwijs en coaching, omdat de introductie te onzeker is om te voorspellen. Interventies zoals woonervaringen en bezoeken aan campussen zouden worden uitgevoerd door universiteiten en hogescholen zelf, hoewel ze worden gefaciliteerd door de virtuele school. Ook sommige interventies kunnen betekenen dat mensen worden aangewezen op plaatselijke programma's en programma's die worden gefinancierd door universiteiten, universiteiten of derde sector, zodat de middelen voor lokale overheden laag zouden zijn. De commissie heeft op basis van op het Verenigd Koninkrijk gebaseerde gegevens uit interview- en focusgroepstudies aanbevolen om zorg te dragen voor een goede match tussen zorgverleners en zorgverleners en jongeren. Bij de beoordeling van de sterke punten van de zorgverleners hebben commissieleden beschreven hoe zij de behoeften van het kind vertalen in hoe de opvoedingsuitdaging en taak eruit ziet voor de zorgverleners, hoe de zorgverleners het beste de opvang kunnen ondersteunen en aan deze behoeften kunnen voldoen. In het Verenigd Koninkrijk is gebleken uit interview- en focusgroepstudies en deskundige getuigenis ook duidelijk gemaakt hoe de relatie tussen zorgverleners en adopteerders de overgang naar een duurzamere situatie kunnen ondersteunen. Goede communicatie en ondersteuning kunnen deze relatie verbeteren, bijvoorbeeld door te helpen bij het beheer van de verwachtingen van de zorgverleners tijdens de planningsfase. Deze maatregelen zouden kunnen helpen voorkomen dat er een adversariale relatie ontstaat tussen zorgverleners, in plaats van een ondersteunende relatie die een meer geïntegreerde ervaring voor de zorgbehoevende kind of jongere mogelijk maakt tijdens de overgang. De commissie was het in sommige gevallen niet eens met de visie van de interview- en focusgroep waaruit bleek dat het wenselijk was dat het kind of de jongere de korte, scherpe schok zou ondervinden van een pleeggezin dat volledig en onmiddellijk wegstapte, maar ze steunde eerder een minder traumatische aanpak die de permanente communicatie met de huidige verzorgers mogelijk maakte indien het kind of de jongere dit wilde. De commissie onderzocht interview- en focusgroepgegevens om de betrokkenheid van de nieuwe permanente of langdurige zorgverleners te vergemakkelijken. Bijvoorbeeld, het uitgebreide gezin kan helpen bij het verlenen van pauze (of ondersteuning) zorg. De commissie was het erover eens dat de betrokkenheid van familie en vrienden in een vroeg stadium bij de plaatsing bijzonder belangrijk was om hen te helpen bij het aangaan van de nieuwe familierelatie. Voor geboortegezinnen die betrokken waren bij misbruik van stoffen, heeft de commissie onderzocht of er twee maatregelen ter ondersteuning van de hereniging waren: herstelcoaching en gezins- en alcoholzaken, onder meer op basis van solide onderzoeksmodellen, en een aantal zwakke vormen van bewijs (niet op basis van gecontroleerde onderzoeken); herstelcoaching werd geassocieerd met meer hereniging en stabielere en langdurigere relaties dan gebruikelijke diensten; de Britse rechtbanken voor geneesmiddelen en alcoholgebruik werden geassocieerd met verbeteringen in de hereniging en de duurzaamheid van de hereniging in vergelijking met gewone zorgprocedures; de commissie was van mening dat het verlenen van onafhankelijke steun aan gezinnen op hetzelfde moment als de procedures voor de kinderwelzijnszorg hereniging zou kunnen ondersteunen; zij waren het ermee eens dat, indien hereniging had plaatsgevonden, steun nodig was om na hereniging te blijven bestaan, om de permanente vestiging te kunnen vergemakkelijken, met duidelijke plannen voor follow-up. De commissie merkte op dat het percentage psychische problemen ook hoog is bij de geboorteouders die een kind hebben laten verwijderen, en dat deze problemen ook kunnen bijdragen tot de oorzaken van kinderen die in de zorg gaan. Op basis van hun eigen ervaring heeft de commissie ook aanbevolen dat de geestelijke gezondheidszorg naast de rechtszaken doorgaat. De commissie heeft een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar het nut van geestelijke gezondheidssteun ter bevordering van hereniging. Er was bewijsmateriaal, gebaseerd op studies met niet-gerandomiseerde ontwerpen alsook op focus- en interviewstudies, dat de gelijktijdige planning de kans op meerdere bewegingen aanzienlijk verminderde voordat zij een permanente baan konden vinden en de tijd om een vaste baan te vinden. In sommige delen van het Verenigd Koninkrijk is de commissie echter van mening dat verzorgers en geboorteouders goed geïnformeerd moeten zijn over de inherente problemen van een dergelijke strategie en over de mogelijkheid van late veranderingen in het zorgplan, wat betekent dat adoptie of hereniging niet zoals voorzien kan plaatsvinden. Hoe de aanbevelingen de praktijk beïnvloeden Het is niet mogelijk om een krachtig oordeel uit te spreken over de mogelijke gevolgen van het opzetten van parallelle planningsprocessen voor het versnellen van de overgang naar duurzaamheid, of het verlenen van steun voor het gebruik van stoffen en alcohol naast gerechtelijke processen, omdat de toepassing ervan te onzeker is. Deze processen zijn echter al beschikbaar in sommige delen van het Verenigd Koninkrijk. Sommige lokale autoriteiten bieden reeds opleidingsdagen aan voor gezinnen en vrienden via adoptiebureaus, en er is al voorzien in deze opleiding, dus het is onwaarschijnlijk dat dit tot alle gebieden uit te breiden. In het Verenigd Koninkrijk is uit interview- en focusgroepstudies gebleken dat er behoefte is aan een meer geïntegreerde ervaring voor zorgbehoevende kinderen en jongeren, waarin rekening wordt gehouden met de betekenis van eerdere zorgrelaties, bijvoorbeeld het belang van pleegzorgers voor de voorbereiding en ondersteuning van adoptieouders, waarbij aandacht wordt geschonken aan de emotionele toestand van het kind of de jongere tijdens de drukke overgang van zorg naar zorg, en potentiële adoptatieve verzorgers die meer informatie willen over eerdere zorgervaringen en gezondheid. Op basis van hun eigen ervaring en kennis, en in het kader van de meer geïntegreerde ervaringen met de overgang, heeft de commissie het sociale netwerk rond het kind of de jongere bestudeerd, en is zij van mening dat de contactregelingen, die wellicht gericht zijn op het geboortegezin, ook rekening moeten houden met de vraag of het kind of de jongere andere belangrijke relaties heeft waarmee zij de overgangsperiode zouden willen onderhouden. Dergelijke steun zou kunnen bijdragen tot een meer overlappende overgang die meer tijd geeft voor nieuwe vormen en voor het verwerken van het verlies van oude relaties. Op basis van interview- en focusgroepgegevens over hoe kindgericht de overgangsperiode was, was de commissie het ermee eens dat een beoefenaar regelmatig "inchecken" met het kind of de jongere nodig zou kunnen zijn om ervoor te zorgen dat het overgangsproces goed verliep en het proces van kind centraal te houden. De commissie was van mening dat de nieuwe verzorgers een duidelijk beeld moeten krijgen van de chronologie van het zorgproces voor het kind of de jongere. Om te voorkomen dat de informatie in overgrote hoeveelheden wordt doorgegeven, is de commissie het ermee eens dat de informatie een duidelijke samenvatting moet bevatten, zodat zij de informatie kan verschaffen die zij nodig heeft om de zorgverleners te helpen bij het verzorgen en beschermen van hun zorgtaken, en niet alleen de zorgverlener zelf, maar ook de zorgverlener zelf, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener, de zorgverlener. De commissie was van mening dat zij een eigen ervaring en kennis had, en een aantal op interviews en focusgroepen gebaseerde bewijzen waaruit de bezorgdheid van de nieuwe verzorgers blijkt over de zorg voor zorgbehoevenden die zij niet kenden, en over de noodzaak van informatie over eerdere plaatsingen.De commissie heeft onderzocht welke informatie nuttig zou zijn voor nieuwe verzorgers en potentiële adoptanten, om tegemoet te komen aan de behoeften van de nieuwe plaatsing, waaronder de persoonlijke gezondheidsgeschiedenis, en ook de geschiedenis van de gezondheid van het geboortegezin; de commissie was er voorstander van dat dit werd verzameld voor alle kinderen die in de zorg komen, niet alleen tijdens de adoptieprocedures; de commissie was het erover eens dat zij ook het gedrag moest behandelen dat voor anderen aanzienlijke schade zou kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld seksueel, gewelddadig of brandstichting); zij benadrukten echter dat het belangrijk was voor toekomstige verzorgers om de context te hebben voor deze gebeurtenissen, zodat zij ze op de juiste wijze konden beoordelen. Op basis van hun ervaring en kennis heeft de commissie ook verklaard dat deze informatie niet alleen een overzicht moet zijn van de negatieve gebeurtenissen in het leven, maar dat de gegevens evenveel gewicht moeten geven aan factoren die het succes van de stage kunnen ondersteunen, zoals de sterke punten van het kind of de jongere, de verwachtingen voor de toekomst, significante positieve relaties (met leeftijdsgenoten en volwassenen), interesses en activiteiten, alsook de wijze waarop gedrag in eerdere situaties succesvol is ondersteund. De commissie erkende het belang van een permanent levensverhaal om deze factoren uit te werken. De commissie was het erover eens dat de consistentie in de praktijk die helpt bij de overdracht van informatie aan nieuwe vaste verzorgers het gevoel van instabiliteit tijdens de overgang kan verminderen en positieve relaties kan ondersteunen. Op basis van deskundige getuigenis en eigen kennis, heeft de commissie de kwestie besproken van een vervolgonderwijsplan wanneer een kind of jongere buiten zijn lokale omgeving wordt verplaatst, en heeft zij overwogen dat iemand die een overzicht heeft van de educatieve behoeften van het kind of de jongere, het kind of de jongere in het onderwijs kan plaatsen dat aan zijn behoeften beantwoordt, geholpen kan worden met een overgangsplan en een "handover" van de oude naar de nieuwe schoolplaats (bijvoorbeeld van 1 leraar naar een andere) als onderdeel van het persoonlijk onderwijsplan. Op basis van hun ervaring en kennis heeft de commissie ook gesproken over de noodzaak van de continuïteit van de gezondheidszorg, aangezien het kind of de jongere zich verplaatst naar zijn nieuwe plaats. De commissie was het erover eens dat indien in de oude vestiging regelmatig geestelijke gezondheid, lichamelijke gezondheid of tandverzorging beschikbaar zou zijn, nieuwe verwijzingen naar de nieuwe vestiging vóór de overgang nodig zouden zijn, om de continuïteit van de zorg te bevorderen. De deskundige getuigenis van een adopterende ouder en organisaties die adoptanten vertegenwoordigen, benadrukten het belang van de taal tijdens de overgangsperiode. Met name de adopterende ouders (die wellicht geen ervaring hebben met ouderschap) kunnen zich door de pleegzorgers van het kind beoordeeld voelen. Vaak voelen de adoptanten dat dit een zeer gevoelig moment is wanneer zij niet willen klagen of iets doen om de plaatsing in gevaar te brengen. De meeste aanbevelingen zijn niet bijzonder hulpbron-intensiteit, meestal gericht op de continuïteit van de gezondheidszorg en het onderwijs, de opleiding van ouders en verzorgers, de collegiale ondersteuning en de gedetailleerde chronologie van het zorgproces voor het individu. Veel aanbevelingen zijn gericht op het verzekeren van de continuïteit van bestaande processen, of op processen die al op bepaalde terreinen van kracht zijn. Er kunnen echter extra middelen nodig zijn voor degenen die meer professionele tijd nodig hebben om te produceren (zoals de samengevatte geschiedenis van zorg) of scholing en voorbereiding op langdurige zorgverleners. De commissie heeft onderzocht of het nuttig zou zijn voor het kind of de jongere om een eigen kijkje te geven op hun reis in de zorg voor hun toekomstige zorgverlener indien het kind of de jongere bereid is, uitgaande van het bestaande levensverhaal, om de transparantie te bevorderen en het kind of de jongere te helpen bij de controle op hun informatie. De commissie was echter van mening dat dit beter zou kunnen gebeuren zodra de opgelete kind of jongere en zorgverlener een sterkere hechtingrelatie begonnen te ontwikkelen. De Britse studies en getuigenissen van focusgroepen hebben echter aangetoond dat de machtsverschillen tussen de adoptieouders, die zich niet kunnen beklagen over het overgangsproces vanwege de angst voor het in gevaar brengen van de plaatsing, nauwelijks konden worden verholpen tijdens de overgangsperiode (anders dan het maken van permanente zorgverleners), de bureaus zouden baat hebben bij het aanvragen van feedback van pleegverzorgers en adopteurs. Er waren zeer goede, in het Verenigd Koninkrijk gevestigde interview- en focusgroep-bewijzen, ondersteund door deskundige getuigenverklaringen, dat peer support nuttig was voor adopters en vaste verzorgers. Peer support groups konden vaak de persoonlijke steun en beschikbaarheid geven die sociale zorgteams niet konden bieden. De commissie stelde vast dat effectieve peer support op verschillende manieren bereikt kon worden. De commissie stelde vast, op basis van deskundige getuigenverklaringen, dat er ook het potentieel was voor gespecialiseerde peer support groups om te helpen bij het aanpakken van specifieke problemen op het gebied van permanente verzorgers. Ervaren permanente verzorgers konden worden gekoppeld aan andere permanente verzorgers die behoefte hadden aan ondersteuning om op maat gesneden advies en empathie te bieden die niet gedekt konden worden door de expertise van het ondersteuningsteam. De commissie merkte op dat weinig studies melding maakten van duurzaamheidsresultaten op lange termijn, waaronder resultaten van post-permanentie, waaruit bleek dat de zorgbehoevende kinderen of jongeren gedijden in hun nieuwe stage op lange termijn. Bovendien was er onvoldoende bewijs over het perspectief van adopters en langdurige zorgverleners over de overgang van zorg en hoe dit verbeterd zou kunnen worden. De commissie heeft daarom een aanbeveling gedaan voor onderzoek naar interventies ter ondersteuning van de stabiliteit van permanente stages om meer bewijsmateriaal op deze gebieden aan te moedigen. # Hoe de aanbevelingen de praktijk zouden kunnen beïnvloeden Het vergemakkelijken van toegankelijke peer support voor permanente verzorgers (zoals adopters) is onwaarschijnlijk dat ze substantiële gevolgen zullen hebben voor de middelen, omdat de meeste mensen zouden worden begeleid en niet veel extra personele tijd of fysieke middelen nodig hebben van het lokale gezag. Aanbevelingen 1.8.1 en 1.8.2 De commissie heeft onderzocht of er aanwijzingen waren uit een onderzoek, waarbij minder robuuste onderzoeksmodellen werden gebruikt (niet willekeurig gecontroleerde onderzoeken), waarin de resultaten werden beschreven van deelnemers die de zorg op verschillende leeftijden hadden verlaten. Degenen die tussen 17 en 23 jaar nog in de zorg waren geweest, waren minder vaak betrokken bij goederendelicten (mannen) of veroordeeld of gearresteerd (vrouwen). Degenen die 18 of 19 jaar waren gebleven, hadden slechtere resultaten voor tijd tot arrestatie en tijd tot eerste gewelddadige delict. Andere in het Verenigd Koninkrijk gebaseerde bewijzen uit interview- en focusgroepstudies wezen op het feit dat veel zorgverlaters iets hadden ervaren dat als een klif voorsprong op de onafhankelijkheid te vroeg ging. Daarom heeft de commissie aanbevolen dat waar mogelijk, naar de onafhankelijkheid gekekene jongeren worden aangemoedigd en geholpen bij het blijven in hun huidige zorgplaats tot tenminste 18 jaar. De commissie stelde vast dat het voor sommigen nuttig zou kunnen zijn om na de leeftijd van 18 jaar in de zorg te blijven, maar dit werd bemoeilijkt door het feit dat de verzorgers minder betaald zouden kunnen worden voor jongeren boven de 18 jaar. (De hoogte van de financiële steun aan voormalige pleeggezinden wordt binnen het beleid van de plaatselijke autoriteiten afgesproken en gespecificeerd.) Bovendien kan de mogelijkheid om andere pleeggezinden op te nemen in gevaar worden gebracht door een volwassene die de verzorging heeft achtergelaten, zodat de commissie ermee instemde dat de mogelijkheid om te blijven met alle verzorgers onderzocht zou moeten worden alvorens zorg te verliezen, hoewel dit in veel gevallen niet mogelijk is. Een evaluatie van de behoeften is al een vereiste in de routeplanning (vanaf de leeftijd van 15 jaar en afgerond voor de leeftijd van 16 jaar); maar op basis van gegevens uit interview- en focusgroeponderzoeken in het Verenigd Koninkrijk, waaruit blijkt dat sommige zorgverlaters nog steeds een probleemloos probleem hebben, is de commissie het ermee eens dat dit proces strenger moet zijn en dat het onderzoek naar de sterke punten (bijvoorbeeld probleemoplossende vaardigheden en praktische vaardigheden) en behoeften moet worden uitgevoerd. De commissie kwam tot de conclusie dat de resultaten van studies met robuuste ontwerpen niet hebben aangetoond dat onafhankelijke woondiensten niet doeltreffend waren. In het eerste onderzoek dat werd onderzocht naar onafhankelijke woondiensten die beter waren dan de standaardzorg, werden aanzienlijke verbeteringen aangebracht op het gebied van inkomsten, woonstabiliteit en algemene economische zekerheid. Uit onderzoek in het Verenigd Koninkrijk, gebaseerd op interview- en focusgroeponderzoeken, is gebleken hoe zorgverlaters vaak verloren gaan in de kloof tussen de gezondheidsdiensten voor kinderen en volwassenen en dat zij vaak te kampen hebben met een grote mate van eenzaamheid en geestelijke belasting. Dit kwam overeen met de kennis en ervaring van de commissie zelf. Ze waren het erover eens dat de bestaande geestelijke gezondheid, de gezondheid en de tandheelkunde van de zorgverlener moeten worden ondersteund door registratie bij huisartssdiensten en toegang tot de tandheelkunde. Daarnaast stelde de commissie manieren voor om de kloof tussen volwassenen- en kinderzorg te dichten totdat de overdracht naar volwassenendiensten kan worden voltooid, bijvoorbeeld door de toegang tot RMHS uit te breiden of alternatieve emotionele en welzijnsdiensten te bieden, zoals on line ondersteuning, face-to-face begeleiding of groepswerk. De commissie stelde vast dat de onafhankelijke diensten voor levensonderhoud, zoals beschreven in het herziene bewijsmateriaal, betrekking hadden op een aantal interventies met elementen ter ondersteuning van de geestelijke gezondheid, maar dat weinigen melding maakten van psychische of algemene gezondheidsspecifieke resultaten. De commissie erkende de hogere percentages geestelijke ziekten en gezondheidsproblemen onder zorgverlaters, en gaf aan dat er meer onderzoek nodig was naar interventies ter bevordering van de gezondheid en geestelijke gezondheid van zorgverlaters (zie de aanbeveling voor onderzoek naar de blijvende ondersteuning van de lichamelijke en geestelijke gezondheidsbehoeften van zorgverlaters). Het Britse onderzoek naar resultaten op basis van interview- en focusgroepstudies wees sterk op het nut van peer groups en ondersteuning van lacunes in het sociale netwerk bij de bestrijding van sociale isolatie.Het comité stelde vast dat peer support ook een gemeenschappelijk onderdeel was van onafhankelijke woondiensten, zoals beschreven in de rest van de herziene bewijzen. De commissie heeft het interview en de focus groep bewijsmateriaal besproken over de ervaring van de korte scherpe shock van onafhankelijkheid, en dat zorgverlaters niet "toegestaan" fouten te maken. Bijvoorbeeld, zorgverlaters kunnen aanvankelijk steun afwijzen, maar dan betreuren. De commissie was het erover eens dat alle zorgverlaters toegang moeten hebben tot diensten die een veiligheidsnet bieden, zodat zij de stabiliteit, de verbondenheid en de economische onafhankelijkheid van woonhuizen kunnen verbeteren. Op basis van hun ervaring en kennis, stelden zij voor dat de volgende diensten zouden kunnen worden verstrekt voor zorgverlaters zonder substantiële kosten voor lokale autoriteiten: drop-in services (voor lokale begeleiding en bewegwijzering), de mogelijkheid van meer frequente ontmoetingen met hun persoonlijke adviseur (voor geïndividualiseerde begeleiding en ondersteuning) en het vergemakkelijken van zorgverlaters (om relaties na zorg, mentoring en deelideeën en middelen te ondersteunen). Op basis van hun kennis en ervaring was de commissie van mening dat veel van de problemen die jongeren ondervinden bij de overgang uit de zorg te wijten zijn aan een gebrek aan verantwoordelijkheid van de lokale autoriteiten bij het volgen en doorgeven van wettelijke richtlijnen.Het kan zijn dat zorgverlaters zich niet bewust zijn van het belang van het trajectplan voor de goedkeuring van de steun die ze na de overgang zullen krijgen. Een aantal voorbeelden die de commissie heeft besproken, was onder meer het informeren van zorgverlaters dat als er iets in hun routeplan zit en wordt ondertekend, het een overeenkomst is dat de plaatselijke autoriteit die dienst verleent, en dat zorgverlaters hun routeplan niet hoeven te ondertekenen totdat zij er tevreden mee zijn en een herziening kunnen aanvragen. De commissie was van mening dat al deze informatie over de steun die beschikbaar is voor zorgverlaters in de plaatselijke autoriteiten expliciet en gemakkelijk toegankelijk moet worden gemaakt, zoals uiteengezet in de richtlijnen, en stelde vast dat de zorgverlaters in de praktijk vaak niet wisten hoe zij hun zorgaanbod konden vinden en dat sommige websites waarin het zorgaanbod werd beschreven, niet actueel waren. Op basis van hun eigen ervaring en kennis was de commissie van mening dat virtuele vergaderingen een brug zouden kunnen slaan tussen zorgverlaters en hun persoonlijke adviseurs om hen te helpen bij het verkrijgen van steun bij hun verhuizing. Op basis van hun ervaring en kennis hebben zij gesproken over wat een plan voor een betere kwaliteit van de weg was, en hebben zij afgesproken dat er plannen moesten worden opgesteld om maatregelen te nemen die tegemoet zouden komen aan de geconstateerde behoeften. Deze maatregelen moeten een duidelijk tijdschema aangeven voor de afronding en de beoefenaar die verantwoordelijk is voor de voltooiing van de actie. De commissie heeft ook gesproken over de noodzaak van kwaliteitsevaluatie om na te gaan of de acties daadwerkelijk binnen de overeengekomen termijn zijn afgerond. Uit de ervaring van het comité blijkt dat de beschikbare steun voor zorgverlaters per gebied aanzienlijk zal verschillen. De commissie erkende dat het vermijden van het gebruik van ongereguleerde huisvesting voor jongeren onder de 18 jaar potentiële gevolgen zou hebben voor de natuurlijke hulpbronnen, maar dat deze gevolgen gerechtvaardigd zouden zijn op grond van billijkheid, omdat elke redelijke persoon het gebruik van ongereguleerde huisvesting niet geschikt zou vinden voor wie dan ook onder de 18 jaar. Daarom zou het onrechtvaardig zijn en een maatschappelijke onrechtvaardigheid om te hebben gekeken naar jonge mensen omwille van hun look-after status. Deze aanbevelingen zouden geen substantiële extra hulpbronimplicaties mogen hebben, omdat de meeste van hen betrekking hebben op zorgprocessen die in het Verenigd Koninkrijk wettelijk zijn, hoewel zij van variabele kwaliteit zijn, bijvoorbeeld veel van de mogelijke interventies ter voorbereiding van zorgverlaters voor zelfstandig leven in het Verenigd Koninkrijk, maar met variabele toegang, sommige van de aanbevolen interventies ter ondersteuning van zorgverlaters kunnen gevolgen hebben voor hulpbehoevenden, zoals onderdak en verhoogde geestelijke gezondheidszorg om de kloof tussen kinder- en volwassenendiensten te dichten. Naar verwachting zal het verstrekken van "safety nets", zoals inloopdiensten voor zorgverlaters en intercollegiale hulpgroepen, relatief weinig kosten met zich meebrengen en grote voordelen hebben door een gevoel van beschikbaarheid en verbondenheid. Peer support groups hebben misschien administratieve tijd nodig, vooral om vergaderingen te organiseren en te vergemakkelijken, en sommige monitoring kan ook nodig zijn om de verspreiding van verkeerde informatie te helpen voorkomen. Deze interventie kan echter tijd en middelen besparen door te helpen problemen op te lossen die anders de aandacht van overgangsteams zouden moeten krijgen. Op basis van hun eigen ervaring en kennis heeft de commissie uitgebreid onderwijs besproken, waarbij zij heeft vastgesteld dat voor de gekwalificeerde zorgverlaters vaak uitgebreide steun werd geboden als de betrokkene fulltime onderwijs volgde, maar dat de definitie van wat fulltime onderwijs is misschien te beperkt is voor velen die er baat bij zouden hebben. Zo heeft één van de commissieleden het voorbeeld genoemd van een zorgverlater die een beurs heeft gekregen om te trainen met een sportteam, die wellicht niet dezelfde uitgebreide steun krijgt als iemand op de universiteit. Op basis van hun ervaring en kennis en bewijzen waaruit blijkt dat isolatie ook bij de juiste huisvesting een probleem kan blijven, is de commissie het ermee eens dat er een goed niveau van sociale steun nodig is van sociale zorg en universitaire teams. Op basis van bewijzen waaruit blijkt dat er sprake is van intercollegiale steun en mentorinterventies, is de commissie het ermee eens dat het vergemakkelijken van een "budding system" voor peer support, mentoring van oudere studenten op de campus om de isolatie tijdens vakanties aan te pakken of andere sociale mogelijkheden voor zorgverlaters te bieden, gunstig zou kunnen zijn. Op basis van op het Verenigd Koninkrijk gebaseerde gegevens uit interview- en focusgroepstudies, die erop wezen dat gedeelde besluitvorming een hoeksteen moet zijn voor zorgverlening aan zorgbehoevende kinderen en jongeren, heeft de commissie de noodzaak besproken van een mechanisme voor de opname van feedback van zorgverlaters, jongeren en zorgverlaters, waarin de verleende diensten weer onafhankelijk worden. Bewijzen van interview- en focusgroep suggereerden dat kinderen in zorgraden deze feedback specifiek zouden kunnen vergemakkelijken, hoewel iets meer gericht is op zorgverlaters, zoals forums voor zorgverlaters of enquêtes, nodig was om de dienstverlening tijdens de overgang naar onafhankelijkheid te verbeteren. Deze aanbevelingen zullen naar verwachting geen aanzienlijke kosten met zich mee brengen, want zorgverlaters kunnen worden aangemoedigd om op velerlei manieren feedback te geven. Care leader councils kunnen meer operationele kosten hebben op het gebied van facilitering en organisatie, maar de mate waarin lokale overheden gebruik zullen maken van deze raden is onzeker.Terug naar aanbevelingen # Forum for strategische leadership and best practice Recommendations 1.9.1 and 1.9.2 # Waarom de commissie de aanbevelingen heeft gedaan gebaseerd op interview-, focus-group studies, studies met meer robuuste studiemodellen en ervaring en kennis van comités, heeft de commissie het voordeel overwogen van gefaciliteerde multiagency-activiteiten om systemen te helpen aanpassen aan lokale uitdagingen. Zij waren met name geïnteresseerd in het gebruik van regelmatige breed opgezette vergaderingen, of forums, voor zorgverleners om informatie uit te wisselen en de mogelijkheid te bieden om zorgsystemen aan te passen aan de behoeften van kinderen en jongeren. De commissie was van mening dat een van de belangrijkste componenten een verbetering van de communicatie tussen disciplines was (bijvoorbeeld gezondheidswerkers, zorgverleners en verzorgers) op alle niveaus om ervoor te zorgen dat de wettelijke richtlijnen werden nageleefd. Een forum zou ook voorbeelden van voorbeeldige praktijkvoorbeelden kunnen weergeven, recent gepubliceerde bewijzen kunnen evalueren en instrumenten kunnen vergelijken die gebruikt worden voor evaluaties van gezondheids- en maatschappelijke zorg. Dit zou leiden tot het opleiden van leiders, waardoor informatie kan worden gecascadeerd aan andere beroepsgroepen. De commissie was het erover eens dat dergelijke fora zich zouden kunnen aanpassen aan situaties die specifiek zijn voor het lokale gezag, bijvoorbeeld door toenemende aantallen kinderen zonder begeleiding te zoeken of door steeds meer risico's te lopen in de zorg. Er kunnen kosten ontstaan voor de organisatie en de ondersteuning van een forum voor de oprichting van bureaus en vertegenwoordigers die zorgen voor zorg voor kinderen en jongeren binnen een lokaal bestuur, maar ook voor de ondersteuning van communicatie tussen instanties, het verstrekken van onderwijs, het delen van instrumenten en expertise, en het geven van voorbeelden van best practices.Virtuele forums kunnen ook bijdragen tot het verlagen van de kosten. De commissie heeft vastgesteld dat er in veel gevallen al verschillende bestuursorganen, groepen en raden bestaan binnen lokale overheden.
33,333
25,577
091c1edefc17c3fa340ea39684cbf5b471715302
nice
Berotralstat voor het voorkomen van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem Berotralstat voor het voorkomen van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem Berotralstat voor het voorkomen van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem bij mensen van 12 jaar en ouder. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er zijn niet veel effectieve behandelingen beschikbaar voor het voorkomen van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem. Uit klinische studies blijkt dat baretralstat effectief is in het verminderen van het aantal aanvallen per maand in vergelijking met placebo. Ondanks enige onzekerheid in het klinische bewijs, wordt baretralstat als kosteneffectief beschouwd voor mensen die minstens 2 aanvallen per maand hebben, en als ze stoppen met het gebruik van berotralstat als ze de aanvallen na 3 maanden niet voldoende hebben verminderd. Daarom wordt het aanbevolen voor deze mensen. Erfelijk angio-oedeem is een zeldzame genetische aandoening. Het treft ongeveer 1 op de 10.000 tot 50.000 mensen, en ontwikkelt zich meestal in de eerste 10 tot 20 jaar van het leven. Het is een relapsing voorwaarde die onvoorspelbare en terugkerende aanvallen van de zwelling veroorzaakt. Dit is meestal in de mond, de darmen of de luchtwegen, maar het kan meerdere plaatsen in het lichaam tegelijk beïnvloeden. Het leidt vaak tot ademhalingsproblemen en ernstige pijn. De experts van de patiënt verklaarden dat acute aanvallen van erfelijke angio-oedeem moeilijk te voorspellen zijn en kunnen verschillen in ernst van milde tot levensbedreigende. Aanvallen kunnen significante gevolgen hebben voor de kwaliteit van het leven van mensen met deze aandoening, evenals die van hun familieleden en verzorgers. De patiënten en klinische experts verklaarden dat aanvallen kunnen worden veroorzaakt door angst en stress; bijvoorbeeld examens, operaties of tandheelkundige behandelingen, evenals positieve gebeurtenissen zoals bruiloften en vakantiedagen. De klinische experts benadrukten dat de gebruikelijke aanvallen worden behandeld. De klinische experts verklaarden dat langdurige profylactische behandeling met injectie-lanadelumab of C1-esterase-remmers (C1-INH) alleen beschikbaar is in Engeland voor een zeer klein aantal mensen die per week 2 of meer klinische significante aanvallen hebben op grond van het ingebruiknamebeleid van NHS England. De patiënten- en klinische experts hebben ook benadrukt dat er beperkte profylactische behandelingsmogelijkheden zijn voor mensen met een moeilijke intraveneuze toegang tot en een naaldfobie. De commissie erkende dat erfelijke angio-oedeem een ernstige en verzwakte aandoening kan zijn. Het Comité erkende het gebrek aan effectieve preventieve behandelingsmogelijkheden voor mensen met deze aandoening. Om de voorgestelde positie van androltralstat in overeenstemming te brengen met het economisch model, gebruikte het bedrijf gegevens over de subgroep van patiënten in APeX-2 (de belangrijkste bron van klinische gegevens; zie paragraaf 3.4 en paragraaf 3.5) die minstens 2 aanvallen per maand hadden gehad en die eerder androgens hadden gebruikt. Deze populatie is smaller dan die welke in de marketingvergunning en de NICE-verordening is vermeld. Ook de intentie om de populatie van APeX-2 (n=80 in de intentie om de populatie te behandelen vergeleken met n=35 in de voorgestelde positioneringssubgroep van het bedrijf) te behandelen, omvat de intentie om de populatie in APeX-2 te behandelen, ook de patiënten die minder dan 2 aanvallen per maand hadden gehad, en de patiënten die geen gebruik hadden gemaakt van androgen. De klinische experts verklaarden dat het vermelden van 2 of meer aanvallen per maand redelijk is. Zij verklaarden dat het advies van het Department of Health and Social Care aan artsen is om androgenen niet voor te schrijven aan mensen die ze niet eerder hebben gehad. De commissie heeft gehoord dat mensen onder de 18 jaar geen androgenen mogen hebben, maar mensen onder de 18 jaar zijn opgenomen in de vergunning voor het in de handel brengen van brotralstat. De commissie was bang dat positionering brotralstat na brotralstat zou kunnen verhinderen dat mensen onder de 18 jaar toegang krijgen tot brotralstat. In de opmerkingen van de raadpleging werd benadrukt dat de term "ongeschikt voor androrogens" in de voorgestelde positioneringsformulering van het bedrijf van toepassing zou moeten zijn op mensen onder de 18 jaar. Tijdens het overleg was het bedrijf het ermee eens dat de toegang tot brotralstat niet optimaal zou kunnen worden ontzegd omdat er sprake is van een tekort aan androtralstat en dat de voorgestelde positioneringsformulering "ongeschikt enrogens" moest zijn. Aangezien de kosten-batenanalyse voor deze subgroep doorgaans als kosteneffectief wordt beschouwd, wordt aanbevolen of mensen eerder androgens hebben gehad of niet (zie punt 3.16). De lijstprijs van berotralstat bedraagt £10,205 voor een 28-pak van 150 mg capsules (bedrijfsvoorlegging), wat overeenkomt met een jaarlijkse kostprijs van £133,120,60. Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit stelt de NHS met een korting ter beschikking. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de korting. De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door BioCryst is ingediend, een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep ERG, en reacties van belanghebbenden. Zie de documenten van de commissie voor volledige details van het bewijsmateriaal. Nieuwe behandelingsoptie # Er is een onmetelijke behoefte aan effectieve behandelingsopties voor het voorkomen van herhaalde aanvallen op erfelijke angio-oedeem en comparatoren Berotralstat wordt aanbevolen of mensen al dan niet androgeerten voor de behandeling van het bedrijf. Het bewijs voor de klinische effectiviteit van ferrostat is afkomstig van APeX-2. Dit is een driedelige, fase 3, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij mensen van 12 jaar of ouder met erfelijke angio-oedeem type 1 of type 2. deel 1 van APeX-2 vergeleek ferrostat 150 mg (n=40) met placebo (n=40) gedurende een follow-upperiode van 6 maanden. De placebo-arm van APeX-2 heeft standaard zorg gekregen als ze tijdens de proefperiode zowel in de ferrostat-armen als in de placebo-armen een aanval hadden gehad (zie paragraaf 3.3). De placebo-arm van ferrostat-2 heeft het klinische bewijsmateriaal voor de standaardzorgarm die in het economische model werd gebruikt, onder de loep genomen. Moeilijk vanwege de zeldzaamheid van de ziekte. De resultaten van de behandeling van de populatie van APeX-2 tonen een statistisch significante vermindering van de gemiddelde maandelijkse aanvalscijfers van 44% met ferralstat vergeleken met placebo. Soortgelijke resultaten werden waargenomen voor de subgroep van patiënten van APeX-2 die bij aanvang 2 of meer aanvallen hadden gehad. De patiëntenexperts verklaarden dat een profylactische behandeling die het aanvalspercentage vermindert, mogelijk levensbeschouwelijk kan zijn voor mensen met deze aandoening. Zij verklaarden echter dat hoewel de vermindering van het aanvalspercentage een klinische belangrijke uitkomst is voor mensen met erfelijke angio-oedeem, de vermindering van de ernst van de aanval even belangrijk zou zijn. Zij merkten op dat als een behandeling het aanvalspercentage niet zou verminderen, maar de ernst van de aanval zou verminderen, zij nog altijd de mogelijkheid zouden waarderen om een dergelijke behandeling te krijgen. De commissie erkende dat het belangrijk is om bewijsmateriaal over de ernst van de aanvallen en het aantal aanvallen in overweging te nemen bij de beoordeling van de klinische effectiviteit van bortalstat. De commissie was ontevreden over het feit dat directe gegevens over de ernst van APeX-2 niet in het model werden gepresenteerd en toegepast, maar aanvaardden dat er beperkingen zijn met deze gegevens, en kwam tot de conclusie dat het klinische bewijs suggereert dat bortalstat effectiever is dan placebo voor het verminderen van de aanvalsgraad, maar het effect op de ernst van de aanvallen is onbekend. Het bedrijf diende een cohort-level Markov model in met twee gezondheidstoestanden: levend en dood. De levende gezondheidstoestand werd verdeeld in twee substaten: vrij van aanvallen of aanvallen. De tijd die in elk van deze substaten werd besteed, werd bepaald door behandelingsspecifieke aanvalsfrequenties van APeX-2. Het model gebruikte percentagesverlagingen ten opzichte van de basis aanvalscijfers in de baretralstat- en placebo-armen van APeX-2, toegepast op de basis aanvalsfrequenties zoals gespecificeerd in het model. Mensen in de substaat van de aanval veroorzaken de kosten van een acute aanval en lagere gezondheidsvoordelen ten opzichte van die in de substaat van de aanvalsvrije. De ERG gaf aan dat de modelstructuur algemeen aanvaardbaar is en vergelijkbaar met een eerdere beoordeling in dit gebied van de ziekte (zie NICE's technische beoordelingsrichtlijnen op het gebied van lanadelumab). APeX-2 of de vergunning voor het in de handel brengen betrof de keuze voor een reductie van 50% of meer van het aanvalspercentage vanaf de basislijn als cut-off point om de behandeling langer dan drie maanden voort te zetten. De firma verklaarde dat dit 50% of meer cut-off point gebaseerd was op mensen met 2 of meer aanvallen per maand. Hij merkte op dat het toepassen van dit cut-off point leidt tot een vermindering van ten minste 1 aanval per maand. De patiëntendeskundigen verklaarden dat indien mensen minder aanvallen hadden, maar niet de drempel van 50% bereikten, zij waarschijnlijk toch de behandeling zouden willen voortzetten. Ook, zelfs indien het aantal aanvallen niet zou afnemen, maar de ernst wel zou zijn, zij het wenselijk achtten om de behandeling voort te zetten. Wat betreft C1-INH's, hebben de reacties van de geraadpleegden, waaronder de patiëntenorganisaties, ook gepleit voor de toepassing van de handhavingsregel in de klinische praktijk. Zij stelden voor dat er duidelijke richtsnoeren moeten worden gegeven voor het stoppen als de reactie op baretralstat niet voldoende is en dat een reductie van 50% in aanvallen redelijk is. Ook het klinische advies aan de ERG heeft de handhavingsregel ondersteund. De ERG wees er echter op dat de vroegtijdige toegang tot de geneesmiddelenregeling voor baretralstat en NHS England's ingebruiknamebeleid voor het gebruik van C1-INH's geen strikte definitie geeft van het percentage vermindering van het aanvalspercentage. De commissie was ervan overtuigd dat het wenselijk was om een voortzettingsregel in het economisch model op te nemen, en kwam tot de conclusie dat de modelstructuur aanvaardbaar is voor besluitvorming. Om de voorgestelde positionering van baretralstat in overeenstemming te brengen met de voorgestelde positionering, werden de modelingangen van het bedrijf gebaseerd op gegevens van een subgroep van APeX-2 met een klein aantal patiënten (n=35, 17 patiënten met baretralstat en 18 patiënten met standaardzorg; zie punt 3.2). De ERG heeft zijn bezorgdheid geuit over het gebruik van klinische gegevens voor verminderingen van aanvalsfrequenties op basis van een kleine steekproefgrootte.Zij suggereerde dat analyse met de intentie om populatie te behandelen dit bewijs zou leveren voor een groter aantal mensen, maar omdat dit ook mensen zou omvatten die geen gebruik zouden hebben gemaakt van borralstat in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk, het bedrijf dat het voor het nemen van beslissingen gebruikte kostenefficiëntie-informatie zou ondermijnen. Tijdens de tweede vergadering benadrukte de ERG ook dat de vernieuwde positionering van het bedrijf (zie punt 3.2) meer mensen kan omvatten die voorheen geen androgens hadden, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens van de grotere subgroep, en herinnerde aan zijn bezorgdheid over de positionering van het bedrijf (zie punt 3.2). De commissie kwam tot de conclusie dat de grotere subgroep, met inbegrip van degenen die voorheen geen androgens hadden gebruikt, beter geschikt was voor besluitvorming. In beide groepen werden mensen behandeld als ze een aanval hadden. Het bedrijf beschreef dit als een standaardbehandeling. De standaardbehandelingen omvatten C1-INH's, icatibant en conestat alfa. De ERG merkte op dat dit smaller was dan de vergelijkende onderzoeken die in de definitieve beoordeling van NICE zijn gespecificeerd, maar de klinische deskundige van de ERG was het eens met de beschrijving van het bedrijf hoe erfelijke angio-oedeem momenteel in het Verenigd Koninkrijk wordt behandeld. De commissie kwam tot de conclusie dat de standaardbehandeling een geschikte comparator is bij de voorgestelde positionering van boratralstat. De firma gebruikte de maandelijkse procentuele vermindering van de aanvalsfrequentie in elke behandelingsarm tot twaalf maanden voor de berotralstat-arm en tot zes maanden voor de standaardzorgarm. Om het percentage aanvallen op de lange termijn te extrapoleren in elke behandelingsarm, gebruikte zij het laatst waargenomen percentage verminderingen gedurende de resterende periode van het model. De ERG maakte zich zorgen over de oorspronkelijke basiscase-analyse van het bedrijf: het was gebaseerd op de gemiddelde basisaanvalsfrequentie voor de behandelingsarmen (met inbegrip van degenen die niet aan de criteria voldeden), in plaats van op de basisaanvalscriteria voor de personen die aan de aanvalscriteria voldeden. Het percentage van de aanvalscriteria voor personen die aan de criteria voldeden om de behandeling na 3 maanden voort te zetten (zie punt 3.6; n) werd berekend aan de hand van de gemiddelde basisaanvalsratio van de bredere subgroep (met inbegrip van mensen die niet aan de criteria voldeden; n=17), in plaats van de basisaanvalscriteria voor personen die aan de basisaanvalscriteria voldeden. De commissie stelde vast dat in het herziene basisgeval het bedrijf een vermindering van het aanvalspercentage van 0% verwachtte voor de standaardbehandelingsarm die verder moest worden uitgevoerd dan 6 maanden in het model. Dit verschilde echter van de voorgestelde aanpak van de ERG om de gemiddelde vermindering van het aanvalspercentage tussen de maanden 0 en 6 door te voeren. De commissie stelde voor om het gemiddelde percentage van de aanvalsfrequentie in de berotralstat-arm verder aan te passen dan de waargenomen testperiode, waarbij gebruik werd gemaakt van het standaard placebo-effect. Voor de standaardbehandelingsarm gebruikte het bijgewerkte model een gemiddeld aanvalspercentage vanaf maand 24. Voor de standaardbehandelingsarm werd het aanvalspercentage van de aanvalsarm van maand 6 tot 12 verminderd, dit om rekening te houden met het placebo-effect dat werd waargenomen in de placebo-arm van APeX-2. De basisaanvalsratio wordt dan vanaf maand 12 voortgezet. De ERG heeft aanvullende scenario's ingediend met behulp van verschillende methoden voor de extrapolering van het aanvalspercentage voor de standaardbehandelings- en baretralstat-arm, waaronder de boekhouding voor een placebo-effect in de baretralstat-arm. De commissie achtte de benadering van de firma inconsequent en zou kunnen pleiten voor het behandelingseffect in de baretralstat-arm. Het lijkt me gepaster. De klinische deskundige van de ERG gaf echter aan dat er geen plausibele reden was om de kosten voor de behandeling van aanvallen consequent te beïnvloeden. Vanwege de kleine steekproefgrootte van de voorgestelde positioneringssubgroep van het bedrijf (zie punt 3.2), gaf de ERG aan dat het gebruik van acute acute aanvalsbehandelingskosten tussen de brotralstat en de standaard zorgarmen, gebaseerd op de intentie om de populatie te behandelen, beter zou zijn. In antwoord op technische betrokkenheid benadrukte het bedrijf dat het gebruik van acute behandelingen in de brotralstat en de standaardbehandelingsarmen van de Aprotralstat consistent was tussen de voorgestelde positioneringssubgroep, de intentie om de populatie te behandelen. De commissie was van mening dat alternatieve gepubliceerde bronnen informatie zouden kunnen verschaffen over het gebruik van acute aanvallen, maar kwam tot de conclusie dat de specifieke kosten voor de behandeling van acute aanvallen die rechtstreeks door APeX-2 zijn genomen, zouden kunnen worden verminderd door de behandeling van acute aanvallen. De firma heeft gebruik gemaakt van nutswaarden van Nordenfelt et al. (2014), een Zweedse registerstudie waarin EQ-5D-5L-waarden werden opgenomen voor zowel de substaten zonder aanvallen als de substaten met aanvallen. De ERG wees erop dat EQ-5D-gegevens werden verzameld in APeX-2. Zij was van mening dat dit verder onderzocht hadden moeten worden, met name in de APeX-2, de intentie om de populatie te behandelen gezien de kleine steekproefgrootte van de voorgestelde positioneringssubgroep van het bedrijf (zie punt 3.2) en de vervolgregel (zie punt 3.6). Tijdens de technische betrokkenheid heeft het bedrijf verklaard dat het gebruik van de EQ-5D-gegevens van APeX-2 leidt tot onwaarschijnlijke nutswaarden voor de ziektevrije gezondheidstoestand omdat ze hoger waren dan die van de algemene bevolking in het Verenigd Koninkrijk. De commissie was echter bang dat het gebruik van de nutswaarden direct van APeX-2 misschien niet voldoende zou zijn opgenomen in het effect van aanvallen op de gezondheid en de ernst van de aanvallen, maar stelde vast dat de ERG de duur van de aanval, die gebruikt wordt om de ernst van de aanval te bepalen, heeft vastgelegd in het jaar van de kwaliteitsaanpassing (QALY) -berekening, maar er was niet veel verschil in de duur van de aanval tussen de verschillende behandelingswapenen in APeX-2. De commissie kwam tot de conclusie dat de analyse, waarbij zowel de ernst van de aanvallen als de ernst van de aanvallen werden weerspiegeld, beter zou zijn geweest. Het oorspronkelijke model van het bedrijf bestond uit een verzorger disutility op basis van een studie waarin de angst en de noodzaak om zorg te bieden de gezondheid van de zorgverleners beïnvloeden. Dit werd toegepast in het model voor alle tijd besteed zorg voor een persoon met een aanval in de levende gezondheidstoestand. De ERG verklaarde dat het toepassen van een enkele zorgverlener disutility voor elke aanval en voor elke persoon te simplistisch kan zijn. Het stelde vast dat het onwaarschijnlijk is dat alle aanvallen de verzorgers in dezelfde mate zullen beïnvloeden. Het had ook bezorgdheid over hoe groot de verzorger disutility is, maar dit cijfer wordt door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kan hier niet worden gemeld. Het suggereerde dat dit te groot was in vergelijking met het bereik dat werd vastgesteld in de beslissingseenheid van de NICE voor de beoordeling van andere technologie-evaluaties (0,01 tot 0,173 per jaar). De commissie heeft gehoord dat ondanks een vermindering van het aantal aanvallen het niveau van de angst blijft, zij het vaak in mindere mate voor zowel patiënten als verzorgers, de commissie zich ervan bewust was dat de richtsnoeren van NICE voor de methoden voor de evaluatie van de technologie aangeven dat het perspectief op de resultaten "alle directe gezondheidseffecten" moet zijn, zowel voor patiënten als, indien relevant, verzorgers", maar zij heeft opgemerkt dat, hoewel veel ziekten en omstandigheden negatieve gevolgen kunnen hebben voor de verzorgers, weinig technische evaluaties dit model kunnen hebben. Dit kan het verwachte verschil in aanvalspercentage tussen de baretralstat en de standaardzorgarmen over de gehele looptijd van het model overschaduwen (met name gezien de kleine aantallen patiënten).Het bedrijf heeft nota genomen van de opmerkingen van de ERG en een herzien basisgeval voorgelegd op de eerste vergadering van de commissie, waaronder: een samengevoegd basisaanvalspercentage tussen de betralstat en de standaardzorgarmen een apart basisaanvalspercentage voor mensen die voldoen aan de criteria van het bedrijf om de behandeling met betralstat voort te zetten. Het comité was van mening dat de kostenefficiëntie van bertralstat vergeleken wordt met de standaardzorg met behulp van de voorkeursveronderstellingen, dat wil zeggen: gebruik van de grotere subgroep om het klinische en kosten-efficiëntie-onderzoek te informeren (zie rubriek 3.7) waarbij gebruik wordt gemaakt van een continueringsregel in het economisch model (zie rubriek 3.6) waarbij het placebo-effect consequent in de verschillende behandelingsarmen wordt toegepast bij het extrapoleren van het percentage aanvallen (zie rubriek 3.8) waarbij geen zorgeloosheid wordt toegepast op lopende aanvallen (zie rubriek 3.11). Bij de analyses is rekening gehouden met de bijgewerkte commerciële commerciële regeling voor de behandeling van acute aanvallen en de vertrouwelijke prijzen van commerciële geneesmiddelen voor behandelingen die rechtstreeks worden gebruikt voor acute aanvallen. Hij is het erover eens dat de meest plausibele incrementele kosten-batenverhouding (ICER) doorgaans binnen het bereik van het NICE ligt, een aanvaardbaar gebruik van de middelen van NHS, dat wil zeggen £20.000 tot £30.000 per QALY, niet kan worden gemeld vanwege de vertrouwelijke prijzen voor de behandelingen die gebruikt worden voor acute aanvallen. De commissie kwam tot de conclusie dat berotralstat een kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen in vergelijking met de gebruikelijke zorg. De commissie heeft zich gebogen over het advies over de behandeling van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding over de methoden voor de evaluatie van de technologie. De commissie heeft vastgesteld dat bortalstat een preventieve behandeling op lange termijn is en dat het bedrijf er niet op heeft aangedrongen dat bortalstat als een behandeling op het einde van het leven wordt beschouwd. De commissie is tot de conclusie gekomen dat bortalstat niet voldoet aan de criteria om aan het einde van het leven te worden beschouwd als een verlenging van het leven. Dit zou betekenen dat mensen toegang zouden hebben tot geneesmiddelen die gemakkelijker zijn dan injectiebare geneesmiddelen. De patiënten- en klinische experts verklaarden hoe belangrijk het is om het aantal aanvallen te verminderen en mensen vrij te vallen. Zij benadrukten het potentieel voor bortalstat om onvoorspelbare en terugkerende aanvallen van opzwellende en algemene levenskwaliteit van mensen met deze aandoening te verbeteren. De commissie stelde vast dat borotralstat vroegtijdig toegang heeft tot de status van het geneesmiddelensysteem. Dit geeft mensen met levensbedreigende of ernstig verzwakte omstandigheden toegang tot geneesmiddelen die nog geen vergunning hebben voor het in de handel brengen of wanneer er sprake is van een duidelijke onmetelijke medische behoefte. De commissie kwam tot de conclusie dat borralstat een innovatieve preventieve behandeling is voor periodieke aanvallen van erfelijke angio-oedeem, maar alle relevante voordelen zijn terug te vinden in de kosten-batenanalyses. De commissie heeft de implicaties van de positiebepaling van het bedrijf voor baretralstat onderzocht (zie paragraaf 3.2), met inbegrip van eventuele gelijke behandelingsaspecten, er zijn geen aanvullende gelijkheidskwesties aan de orde gesteld, de commissie heeft vastgesteld dat er geen gelijke behandelingsproblemen met betrekking tot de aanbeveling waren. Conclution # Berotralstat is aanbevolen voor het voorkomen van herhaalde aanvallen van erfelijke angio-oedeem Berotralstat is klinische doeltreffend voor het verminderen van het aanvalspercentage ten opzichte van placebo. De commissie heeft alle commerciële kortingen voor baretralstat en standaardbehandelingen in overweging genomen en is het ermee eens dat de meest plausibele ICER-behandelingen binnen het bereik van erfelijke angio-oedeem waren, doorgaans gezien als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen.
4,732
3,473
5ea4ffa23ccca6fc6c793901e8a8c0710264c3b8
nice
Nivolumab voor de behandeling van terugkerend of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-hals- of hoofd-halsgebied na platinum-basischemotherapie Op basis van bewijsmateriaal aanbevolen voor de behandeling van herhaaldelijk of metastatisch plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-hals- of hoofd-halsgebied na platinum-basischemotherapie bij volwassenen. # Aanbevelingen Nivolumab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van terugkerend of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-hals bij volwassenen waarvan de ziekte op basis van platinum-basischemotherapie heeft plaatsgevonden, alleen indien: de ziekte zich heeft ontwikkeld binnen 6 maanden na het hebben van een chemotherapie en het bedrijf het volgens de commerciële regeling heeft verstrekt. Het nieuwe bewijs omvat gegevens van 1 klinische trial en van mensen die behandeld worden in het NHS, terwijl deze behandeling beschikbaar was in het Cancer Drugs Fund in Engeland. Het nieuwe bewijs toont aan dat mensen die nivolumab hebben waarschijnlijk tot 9 maanden langer leven dan diegenen die andere behandelingen ondergaan. Ondanks de onzekerheid in het klinische bewijs, zijn de kosten-batenanalyses waarschijnlijk binnen het bereik van NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Dus, nivolumab wordt aanbevolen. De prijs van de lijst is £439 per 40-mg injectieflacon, £1.097 per 100-mg injectieflacon en £2633 per 240-mg injectieflacon (zonder BTW; BNF-online en indiening door bedrijven); het bedrijf heeft een commerciële toegangsovereenkomst. Dit maakt nivolumab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de details van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Bristol-Myers Squibb is ingediend, een herziening van deze mededeling door de werkgroep voor de evaluatie van bewijsmateriaal (ERG), het technisch verslag van NICE en de antwoorden van belanghebbenden. In deze richtsnoeren wordt gekeken naar de gegevens die in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen zijn verzameld om de bij de oorspronkelijke beoordeling geconstateerde onzekerheden aan te pakken. Meer informatie over de oorspronkelijke beoordeling vindt u in de documenten van de commissie. Als voorwaarde voor de financiering van het Fonds voor Kankermiddelen en de regeling voor beheerde toegang, moest het bedrijf bijgewerkte werkzaamheidsgegevens verzamelen uit de CheckMate 141-studie.Daarnaast werden ook gegevens verzameld met behulp van de dataset Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) -gegevens.De commissie erkende dat er nog steeds onzekerheidsgebieden waren in verband met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, bladzijde 8) en nam deze mee in haar besluitvorming.De commissie heeft de volgende kwesties besproken, die na overleg nog niet beschikbaar waren: de algemeenheid van de onderzoekspopulatie voor NHS klinische praktijk, de kostenefficiëntie in PD-1-L1-subgroepen, de keuze van parametrische modellen voor het voorspellen van de totale overleving, de keuze van parametrische modellen voor het voorspellen van de stopzetting van de periode van 2 tot en de voortgezette behandeling, indien nivolumab wordt stopgezet op 2 jaar van de gebruikswaarden, indien nivolumab voldoet aan het levensdoelende element van NICE-criteria. De patiëntenexperts hebben SCCHN omschreven als een verzwakte aandoening met meerdere verontrustende symptomen zoals verminking, droge en pijnlijke mond, gewichtsverlies en verminderde eetlust. Zij verklaarden dat de ziekte alle aspecten van het leven treft, met inbegrip van het geestelijke welzijn, de sociale werking, de mobiliteit en het werk. De klinische expert verklaarde dat mensen beperkte behandelingsmogelijkheden hebben en dat hun ziekte in dit stadium algemeen beschouwd kan worden als ongeneeslijk. De commissie is tot de conclusie gekomen dat er sprake is van een onbeantwoorde behoefte aan effectieve behandelingsmogelijkheden voor mensen met terugkerende of metastatisch SCCHN die vooruitgang hebben geboekt op of na platinum-based-chemotherapie. Sinds de publicatie van de oorspronkelijke beoordeling van nivolumab heeft het comité geconstateerd dat de behandelingsroute voor herhaalde of metastatisch SCCHN was veranderd, omdat de combinatietherapie met cetuximab en pembrolizumab als monotherapie zijn aanbevolen voor de behandeling van herhaalde of metastatisch SCCHN (zie de technische beoordelingsrichtsnoeren van NICE over cetuximab voor de behandeling van terugkerende of metastatisch plaveiselcelkanker van het hoofd-hals- en pembrolizumab voor onbehandelde metastatisch of niet-reseceerbaar terugkerend plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-hals- en hoofd-halscarcinoom). Hoewel er geen wijzigingen zijn toegestaan in de beoordeling van het kader van een onderzoek in het kader van het Kanker Drugsfonds, heeft de commissie geconstateerd dat er mogelijke implicaties zijn voor het gebruik van nivolumab voor de behandeling van SCCHN, die binnen 6 maanden na een op platina gebaseerde chemotherapie heeft plaatsgevonden. De commissie was van mening dat dit in de klinische praktijk zou kunnen leiden tot een groot deel van de patiënten met nivolumab wanneer zij tumoren met een PD-L1- score van minder dan 1 of onbepaalde duur hadden, wat anders zou kunnen zijn dan het aandeel van deze tumoren in de populatie van klinische onderzoeken. Op het moment van de oorspronkelijke beoordeling van nivolumab, waren de behandelingsopties in de klinische praktijk in Engeland inclusief taxane-basischemotherapieën (zoals docetaxel en docetaxel) of methotrexaat. De commissie kwam tot de conclusie dat docetaxel nog steeds de meest geschikte comparator was voor de besluitvorming. In de oorspronkelijke beoordeling kwam de commissie tot de conclusie dat de uitsluiting van paclitaxel uit het onderzoek en met inbegrip van cetuximab, een geneesmiddel dat op dat moment niet in de klinische praktijk werd gebruikt en dus niet in de NICE-verordening was opgenomen, onzekerheid over de relevantie van CheckMate 141 voor de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk inleidde. De commissie kwam ook tot de conclusie, op basis van het advies van de klinische experts, dat het geldig was om aan te nemen dat docetaxel en paclitaxel gelijkwaardig waren. De commissie heeft vastgesteld dat de studie resultaten had opgeleverd voor een analyse waarin nivolumab en docetaxel werden vergeleken bij patiënten die docetaxel zouden krijgen (de zogenaamde "docetaxel subgroep") in CheckMate 141. De commissie heeft vastgesteld dat het onderzoek niet in staat was om verschillen tussen nivolumab en docetaxel alleen op te sporen, en daarom moesten alle resultaten met voorzichtigheid worden behandeld. De commissie erkende dat dit geen vooraf gedefinieerde subgroepanalyse en een dergelijke vergelijking was dan het gebruik van de intention-to-treat populatie, omdat het gebruik van de intention-to-treat populatie werd erkend. De commissie kwam tot de conclusie dat de onderzoekspopulatie van intention-to-treat de meest geschikte gegevensbron is voor deze herziening van de richtsnoeren, zoals in de oorspronkelijke beoordeling, maar ook de subgroepanalyse van docetaxel moet worden overwogen. Bij deze herziening van de richtsnoeren heeft het bedrijf 37 maanden extra follow-upgegevens verstrekt (tot oktober 2019) van Checkmate 141. De resultaten van de intention-to-treat-populatie lieten zien dat mensen die nivolumab hadden, langer leefden dan mensen die de onderzoeker-choicebehandeling hadden ondergaan (mediane totale overleving voor nivolumab was 7,7 maanden, 95% betrouwbaarheidsinterval 5,7 tot 8,7 maanden; de keuze van de onderzoeker was 5,1 maanden, 95% CI 4,0 tot 6,2 maanden; hazard ratio 0,69, 95% CI 0,55 tot 0,86). Het klinische resultaat van het Cancer Drugs Fund verwees naar een wijziging van het klinische protocol voor CheckMate 141, wat betekende dat mensen in de onderzoeker-choice arm nivolumab hadden kunnen hebben in de verlengingsfase van het onderzoek. De commissie erkende dat het effect van de omschakeling op de behandeling onbekend was, maar was het ermee eens dat het onwaarschijnlijk was dat het een groot effect op de resultaten zou hebben gehad: de resultaten van de docetaxel-subgroep die een numerieke overlevingsvoordeel voor nivolumab vertoonde ten opzichte van docetaxel, maar dit was niet statistisch significant (de precieze gegevens zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). De commissie erkende dat er onzekerheid was over de resultaten van de docetaxel-subgroep vanwege het kleine aantal mensen in de subgroepanalyse, en in de klinische praktijk van NHS niet alle patiënten zouden docetaxel hebben. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft het comité geconcludeerd dat er aanwijzingen waren voor het voordeel van nivolumab voor tumoren die 1% of meer PDL1-eiwit uitdrukken, maar dat het voordeel bij lagere expressieniveaus niet duidelijk was. Bij deze herziening van de richtsnoeren heeft het bedrijf op basis van de meest recente beschikbare gegevens (tot 15 oktober) voor PDL1 van 1% en hoger en voor PDL1 van minder dan 1% subgroepen in de intention-to-treat-populatie van CheckMate 141 geanalyseerd. Voor de subgroep met een PDL1- score van 1% en hoger was de gemiddelde algehele overlevingswinst 3,6 maanden met nivolumab vergeleken met behandeling met behandeling met onderzoeker-choice (hazard ratio 0,54, 95% CI0.39 tot 0,76). Voor de minder dan 1% PDL1-groep was de mediane algehele overlevingswinst 1 maand (hazard ratio 0,74, 95% CI 0,50 tot 1,10); de klinische expert verklaarde dat de beschikbaarheid van PDL1-tests in Engeland in de klinische praktijk varieert, en dat de PDL1-tellingen niet beschikbaar waren voor alle patiënten op het moment waarop de behandeling wordt gestart. De klinische expert suggereerde dat de PD-L1- score misschien niet zo goed zou zijn voor de behandeling van SCCHN bij volwassenen wier tumoren 1% of meer uitdrukken. De commissie erkende dat er onzekerheid bestond over de resultaten van de subgroepanalyses op basis van PD-1-L1-expressie vanwege het geringe aantal mensen in de subgroepanalyse, maar vond het belangrijk om ze te onderzoeken vanwege de aanbeveling van NICE om pembrolizumab te gebruiken voor de behandeling van tumoren met een PD-1-L1- score van 1 of hoger, wat betekent dat nivolumab vaker gebruikt zou worden voor de behandeling van SCCHN met een laag of een laag percentage mensen in de subgroepanalyse. De commissie kwam tot de conclusie dat er aanwijzingen waren dat nivolumab in klinische zin gunstig is voor tumoren met een PD-L1- score van 1% en hoger, maar het voordeel voor mensen met een lage PD-L1- score was minder zeker. De klinische expert heeft verklaard dat de klinische ervaring met nivolumab positief is en dat de resultaten overeenkomen met de resultaten van de klinische studies. De totale overleving gedurende 1 jaar was vergelijkbaar tussen de nivolumab-arm van de intention-to-treat-populatie in CheckMate 141 en de SACT-gegevens (CheckMate 141-gegevens 33,4%, 95% CI 27,5 tot 39,5; SACT-gegevens 34%, 95% CI 29% tot 38%). De mediane totale overleving in CheckMate 141 was langer (7,7 maanden, 95% CI 5,7 tot 8,7 maanden) dan in de SACT-gegevens (6.5 maanden, 95% CI 5,6 tot 7,6 maanden). gegevens hadden een mediane follow-up van 5,9 maanden vergeleken met een minimale follow-up van 48,2 maanden in het onderzoek. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft de commissie aanvaard dat een stuksgewijze model geschikt was voor het schatten van de totale overleving in de intention-to-treat-populatie, waarbij gebruik werd gemaakt van Kaplan-Meier-gegevens, gevolgd door een lognormale verdeling, maar het tijdstip van het extrapoleren onzeker was. Bij deze herziening gebruikte het bedrijf gegevens van de intention-to-treat-populatie van het onderzoek, die werden geëxtrapoleerd van 96 weken in lijn met de mediane follow-up van het onderzoek, wat resulteerde in een overlevingsperiode van 5,7% per jaar en een overlevingsperiode van 10 jaar van 2,6%. De klinische expert schatte dat het aannemelijk was dat tussen de 1% en 5% van de mensen met nivolumab in leven zou blijven op 5 jaar, en dat slechts enkele mensen tot 10 jaar zouden overleven. De commissie stelde vast dat de volledig parametrische modellen van het bedrijf, met name het lognormal, ook plausibel kunnen zijn en nuttig kunnen zijn voor de besluitvorming, en kwam tot de conclusie dat het stuksgewijze model van het bedrijf geschikt was om de totale overleving te extrapoleren met behulp van zowel de gegevens van de intention-to-treat- en de docetaxelsubgroep. Bij de oorspronkelijke beoordeling, waarbij gebruik werd gemaakt van de intention-to-treat-populatie, kwam het comité tot de conclusie dat geen van de parametrische verdelingen de gegevens over de stopzetting van de behandeling tijdens de behandeling goed paste. Hij gaf de voorkeur aan de algemene gammaverdeling voor beide armen in het model voor deze populatie. Bij deze herziening van de richtsnoeren presenteerde het bedrijf een alternatieve benadering waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende verdelingen voor de 2 behandelingsarmen. De commissie stelde vast dat de stopzetting van de behandeling in het SACT-cohort beschikbaar was, waarbij de stopzetting van de behandeling doorgaans langer was dan in CheckMate 141. De commissie was van mening dat dit zou leiden tot een hogere incremental cost-activity ratio (ICER). In antwoord op de raadpleging heeft de commissie verklaard dat het gebruik van verschillende verdelingen in de twee armen een vooroordeel zou kunnen introduceren. Daarom heeft zij de voorkeur gegeven aan de algemene gammaverdeling om de stopzetting van de behandeling van beide behandelingsarmen in de docetaxel-subgroep te schatten en heeft zij besloten dat zowel de extrapolaties van het bedrijf als die van de ERG voor de stopzetting van de behandeling van de docetaxel-subgroep aannemelijk zijn. Het klinische voordeel van nivolumab in vergelijking met docetaxel alleen is niet duidelijk. Het voordeel van nivolumab voor tumoren met een PD-L1- score van 1% of hoger, maar bij een lagere PD-L1- score is het voordeel niet duidelijk. De klinische ervaring met nivolumab in het Cancer Drugs Fund weerspiegelt de resultaten van het onderzoek. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft de commissie geconcludeerd dat analyses zonder nivolumab-stopregel geschikter zijn voor besluitvorming dan analyses die een stopregel bevatten: de 2-jarige stopregel werd alleen geaccepteerd in het kader van het geneesmiddelenfonds voor kanker. Bij deze evaluatie zijn de patiëntenexperts en de klinische expert het erover eens dat mensen teleurgesteld zouden kunnen zijn als de behandeling gunstig was, maar na twee jaar werd stopgezet. De klinische deskundige heeft bevestigd dat mensen die een behandeling kunnen verdragen en genieten, het kunnen krijgen totdat hun ziekte zich ontwikkelt, of dat zij ondraaglijke bijwerkingen hebben of ervoor kiezen te stoppen. Mensen die na twee jaar gestopt zijn met nivolumab, maar waarvan de ziekte geen progressie heeft doorgemaakt, zouden worden voorzien van een platinum-behandeling. De klinische expert heeft verklaard dat mensen die vijf jaar na het begin van de behandeling nog in leven zijn, als "gerekt" van de ziekte worden beschouwd. De commissie is van mening dat er geen klinische bewijzen zijn dat nivolumab curatief is en vraagt zich af of het lage aantal patiënten op 5 jaar een afspiegeling is van het werkelijke leven. De commissie heeft verklaard dat het feit dat er na 5 jaar een laag aantal mensen wordt behandeld, geen plausibele reden is om een stoppende regel op te nemen: de commissie heeft vastgesteld dat er geen stoppende regel in het onderzoek was opgenomen en dat sommige mensen na 2 jaar nog steeds nivolumab gebruikten; zij heeft erkend dat er bij eerdere evaluaties voor nivolumab en andere soortgelijke geneesmiddelen een stoppende regel was aanvaard, ongeacht of deze al dan niet in het onderzoek was opgenomen, maar in dit geval is de commissie tot de conclusie gekomen dat een stoppende regel niet gepast was, zoals in de oorspronkelijke beoordeling werd gesteld dat nivolumab uitsluitend werd aanbevolen voor gebruik in het Fonds voor Kankermiddelen. Bij de oorspronkelijke beoordeling kwam de commissie tot de conclusie dat het plausibel was dat de behandelingsvoordelen van nivolumab 5 jaar na de start van de behandeling werden voortgezet. Bij deze herziening van de richtsnoeren heeft het bedrijf een gesofistikeerd hazard-rates plot geleverd voor de totale overleving van de intention-to-treat-populatie voor de behandeling met nivolumab en de onderzoeker-choice.Het plot suggereerde dat de gevarenpercentages ongeveer 5 jaar leken te duren. Dit geeft aan dat er geen verschil was in het behandelingseffect van de twee armen na 5 jaar. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf een bijgewerkt plot geleverd, wat erop wijst dat de gevarenpercentages niet op 5 jaar leken. nivolumab was laag, dus elk vooroordeel is waarschijnlijk niet substantieel, en de conclusie luidde dat het effect van nivolumab op de behandeling vergelijkbaar was met dat van de standaardbehandeling 5 jaar na het begin van de behandeling. Bij de oorspronkelijke beoordeling was de commissie het erover eens dat de meest geschikte schatting van de nutsproducten tussen de behandelende en de niet-behandelingsonafhankelijke hulpprogramma's zou liggen.De klinische expert verklaarde dat het effect op de kwaliteit van het leven vergelijkbaar was met dat van de verschillende behandelingsmogelijkheden die beschikbaar waren voor herhaalde en metastatisch SCCHN. De patiëntendeskundigen en de klinische expert bevestigden dat de levenskwaliteit van mensen in de laatste maanden van het leven afneemt. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf zijn basiscase bijgewerkt om gebruiksschattingen te maken van een ander stel nutswaarden. Deze waarden varieerden afhankelijk van de vraag of iemand aan of buiten behandeling was, progressievrij was of ziekte had, en of hij nivolumab of onderzoeker-choicebehandeling kreeg. De commissie stelde vast dat de nutswaarden van het bedrijf werden afgeleid van onderzoeken die tijdens het onderzoek werden uitgevoerd, maar ongeveer een derde van de mensen in de interventiearm en de helft van de onderzoekers-choice arm niet volledig waren. De commissie was het ermee eens dat het bijgewerkte nutsmodel van het bedrijf onaantastbare waarden heeft opgeleverd en daarom de voorkeur heeft gegeven aan de modellen die in de oorspronkelijke beoordeling zijn gebruikt. De ERG heeft geadviseerd dat het gebruiksmodel van het bedrijf dat afhankelijk is van de behandeling, betekent dat de voordelen van het gebruik van nivolumab voor de rest van iemands leven behouden blijven. De ERG heeft geprobeerd dit voordeel voor het gehele leven op te lossen door de tijd tot de dood te verliezen, maar de ERG heeft gezegd dat dit geen redelijke benadering is. De behandelingsonafhankelijke hulpprogramma's zijn uitsluitend gebaseerd op progressietoestanden, terwijl de behandelingsafhankelijke hulpprogramma's veronderstellen dat nivolumab een voordeel heeft dat de rest van het leven doorgaat. Daarom was de commissie van mening dat behandelingsafhankelijke hulpprogramma's waarschijnlijk leiden tot betere resultaten en lagere ICER's. Zij kwam tot de conclusie dat de meest geschikte nutswaarden tussen de behandelingsafhankelijke en de behandelingsonafhankelijke schattingen liggen en waarschijnlijk dichter bij de behandelingsonafhankelijke waarden liggen. In de laatste gegevens die beschikbaar waren voor CheckMate 141, was de gemiddelde totale overleving voor de intention-to-treat-populatie voor nivolumab 7,7 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 5,7 tot 8,7 maanden) vergeleken met 5,1 maanden (95% betrouwbaarheidsinterval 4,0 tot 6,2 maanden) voor de keuze van de onderzoeker.Het model voorspelde een gemiddeld overlevingsvoordeel voor nivolumab tussen 6,8 en 9,2 maanden bij deze populatie. De gemiddelde totale overlevingsresultaten voor de docetaxelsubgroep zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. Toen de docetaxelsubgroepgegevens werden gebruikt in het base-casemodel van het bedrijf, werd het gemiddelde totale overlevingsvoordeel voor nivolumab geschat op minder dan wanneer intention-to-treat-gegevens werden gebruikt (de exacte waarden zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden vermeld). Hoewel de klinische effectiviteit van nivolumab onzeker was in de docetaxelsubgroep (voor meer over deze subgroep, zie paragraaf 3.4), kwam de commissie tot de conclusie dat nivolumab een overlevingsvoordeel bood van meer dan 3 maanden vergeleken met docetaxel. nivolumab heeft ook de gemiddelde totale overleving met meer dan 3 maanden verhoogd bij mensen bij wie de tumoren een PD-L1- score hadden van 1% of meer (voor meer informatie over dit onderzoek, zie rubriek 3.5). Bij mensen met een PD-L1- score van minder dan 1% was de stijging van de mediane overleving slechts 1 maand, en dit was niet statistisch significant. In antwoord op overleg verstrekte het bedrijf bijgewerkte algehele overlevingsmodellen met behulp van een verscheidenheid aan extrapolatiemethoden voor PD-L1 met een gecombineerde positieve score van minder dan 1%. Het model schatte een gemiddeld algemeen-overlevingsvoordeel van meer dan 6 maanden voor de subgroep met PD-L1 minder dan 1%. De meest geschikte gebruikswaarden liggen tussen de behandelingsafhankelijke en de behandelingsonafhankelijke schattingen. De levensverwachting voor mensen met herhaalde of metastatisch SCCHN is minder dan 24 maanden. De commissie heeft het advies over de levensverwachtingsbehandelingen voor mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de technologiebeoordeling bestudeerd. Bij de oorspronkelijke beoordeling bleek dat de levensverwachting van mensen met SCCHN, die binnen 6 maanden na een op platina gebaseerde chemotherapie heeft plaatsgevonden, minder dan 24 maanden was. De commissie heeft geen enkel bewijs gehoord om deze conclusie te veranderen. Daarom is zij tot de conclusie gekomen dat nivolumab voldoet aan het criterium van de korte levensverwachting. De commissie was het ermee eens dat het bedrijf de voorkeur zou hebben gegeven aan de basiscase van het bedrijf, namelijk de behandelings- en behandelingsonafhankelijke nutswaarden, met voorkeur van het comité voor behandelings-onafhankelijke nutsbedrijven (voor meer informatie over deze nutswaarden, zie paragraaf 3.11), geen behandelingsvoordeel voor nivolumab 5 jaar na het begin van de behandeling, en sluit de stoppende regel uit. In antwoord op de raadpleging heeft het bedrijf geen scenario voorgelegd waarin alle voorkeursveronderstellingen van de commissie waren opgenomen. De commissie heeft besloten dat de intention-to-treat-populatie de meest geschikte bron van gegevens is, maar dat de analyses van het bedrijf met behulp van de docetaxel-subgroepgegevens en de PDL1-status van belang waren en in haar besluitvorming overwogen zouden worden. Vanwege de onzekerheid is een aanvaardbaar ICER voor nivolumab in vergelijking met docetaxel met de intention-to-treat-populatie in de richting van het lagere gebruiksgebied dat gewoonlijk als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wordt beschouwd. In de richtsnoeren van de NICE voor de evaluatie van de technologie wordt opgemerkt dat boven een meest plausibele ICER van £20.000 per jaar voor de aanpassing van de kwaliteit (QALY) rekening zal worden gehouden met de mate van zekerheid rond de ICER en met de vraag of de technologie voldoet aan de criteria voor speciale behandeling als een "levensuiteindende behandeling aan het einde van het leven". De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie als deze minder zeker is over de gepresenteerde ICER's. De commissie heeft nota genomen van de hoge mate van onzekerheid in de subgroepen voor docetaxel en PDL1-subgroepen, met name over de klinische effectiviteit (meer over docetaxel en de PDL1- scores, zie paragraaf 3.4 en paragraaf 3.5). De basisveronderstellingen van het bedrijf verschilden van de voorkeursveronderstellingen van het comité: de basiscase van het bedrijf na overleg omvatte een levenslange behandelingsvoordeel van nivolumab, de herziene behandelingsafhankelijke utilities en een vijf jaar durende stopregel. Ook werd de stopzetting van de behandeling met behulp van verschillende distributies in de twee armen. De commissie was het erover eens dat de hoogstwaarschijnlijke ICER voor nivolumab vergeleken met docetaxel, op basis van zijn voorkeursveronderstellingen en het gebruik van behandelingsafhankelijke en behandelingsonafhankelijke utilities, aanzienlijk lager zou zijn dan £50.000 per QALY. Rekening houdend met de bijgewerkte commerciële regeling, was de ICER binnen het bereik van het bereik dat kon worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen wanneer de stoppende regel werd verwijderd, werd een behandeling van 5 à 5 jaar toegepast en werd de tijd tot behandeling beëindigd met de algemene gammadistributie in de 2 wapens (voor meer over deze extrapolaties, zie paragraaf 3.8). Zij kwam tot de conclusie dat de bijgewerkte commerciële regeling van het bedrijf tot gevolg had dat de ICER's waarvan de voorkeur werd gegeven als rendabel konden worden beschouwd, ook al bleven er nog enkele onzekerheden bestaan, zodat nivolumab wordt aanbevolen voor routinematig gebruik in het NHS. Aangezien aan de voorwaarden voor een verlenging van de behandeling aan het einde van het leven was voldaan, was het comité van oordeel dat de maximaal aanvaardbare ICER in het kader van de toepassing van een QALY-gewicht van 1,7 voor de reeks ICER's doorgaans een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen (£20.000 tot £30.000 per QALY) werd geacht. Vanwege de onzekerheden over de werkzaamheid van docetaxel wordt onderschat in de intention-to-treat-populatie (zie voor meer informatie over de docetaxelsubgroep, zie paragraaf 3.3), de klinische effectiviteit in de PD-L1-subgroepen (meer over de PD-L1- scores, zie rubriek 3.5), de verschillende algehele overlevingsschattingen die de ICER verhogen (meer over deze overlevingskansen, zie paragraaf 3.7), en de tijdelijke stopzetting op basis van de behandeling op basis van SACT-gegevens die de ICER verhogen (voor meer over deze gegevens, zie paragraaf 3.8), heeft het comité besloten dat de maximaal aanvaardbare ICER aanzienlijk beneden £50.000 per QALY zou liggen. De klinische expert heeft bevestigd dat er geen leeftijdsgrens is voor behandeling met nivolumab. De commissie heeft vanuit het klinische advies van het Cancer Drugs Fund vernomen dat gegevens verzameld door NHS-patiënten in Engeland aantonen dat veel oudere patiënten nivolumab hadden ingenomen terwijl het beschikbaar was in het Cancer Drugs Fund. De commissie kwam tot de conclusie dat er geen relevante gelijkheidskwestie was. Het comité heeft in het kader van zijn vergunning voor het in de handel brengen van nivolumab aanbevolen voor herhaalde of gemetastaseerde SCCHN na platinum-based-chemotherapie bij volwassenen. Bij de oorspronkelijke beoordeling heeft het comité geconcludeerd dat docetaxel de meest relevante comparator is en dat het niet zeker is of sommige van de vergelijkende onderzoeken klinische gelijkwaardig zijn. Dit betekende dat het gebruik van onderzoeksgegevens uit de intention-to-treat-populatie om alle vergelijkende onderzoeken te modelleren waarschijnlijk de effectiviteit van docetaxel onderschat. In deze evaluatie van de richtsnoeren erkende het comité de onzekerheid over de intention-to-treat-populatie met betrekking tot de docetaxel-vergelijker.
5,382
4,012
05aa2167d881bd0200a71a42c4a638fbfba00ac4
nice
Pembrolizumab met platinum- en fluoropyrimidine-based-chemotherapie voor onbehandelde geavanceerde oesofageale en gastro-oesofageale knooppuntkanker Pembrolizumab met platinum- en fluoropyrimidine-based-chemotherapie voor onbehandelde gevorderde oesofageale en gastro-oesofageale knooppuntkanker Evidatieve aanbevelingen op basis van pembrolizumab (Keytruda) met platinum- en fluoropyrimidine-based chemotherapie voor onbehandelde gevorderde oesofageale en gastro-oesofageale knooppuntkanker bij volwassenen. De behandeling van gevorderde oesofageale kanker of HER2-negatieve gastro-oesofageale junction adenocarcinoom omvat platinum- en fluoropyrimidine-based chemotherapie. Uit klinische studies blijkt dat voor mensen met een PDE-L1 met een CPS van 10 of meer, het toevoegen van pembrolizumab de duur van hun leven verhoogt. Het verhoogt ook de tijd voordat hun ziekte erger wordt. Pembrolizumab voldoet aan de criteria van NICE om te worden beschouwd als een levenslange behandeling aan het einde van het leven. De kosten-batenanalyses zijn waarschijnlijk binnen de grenzen van wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Daarom wordt aanbevolen. Pembrolizumab (Keytruda, MSD) heeft een vergunning voor het in de handel brengen in het Verenigd Koninkrijk "in combinatie met platinum- en fluoropyrimidinebehandeling voor de eerstelijnbehandeling van patiënten met lokaal gevorderd, niet-reseceerbaar of metastatisch carcinoom van de oesofageus of HER2-negatieve gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinoom bij volwassenen waarvan de tumoren PD-L1 uitdrukken met een CPS gelijk aan of groter dan 10'.'.'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' De evaluatiecommissie heeft onderzocht of de door MSD ingediende bewijzen, een evaluatie van deze gegevens door de onderzoeksgroep voor bewijsmateriaal (ERG) en de antwoorden van de belanghebbenden, volledig zijn. Zie de documentaires van de commissie voor gedetailleerde informatie over het bewijsmateriaal. De aandoening ## Oesofageale en HER2-negatieve gastro-oesofageale knooppuntkanker hebben een slechte prognose en een grote invloed op de kwaliteit van leven. De patiënten en de klinische experts hebben verklaard dat patiënten met een gevorderde oesofageale behandeling en HER2-negatieve gastro-oesofageale knooppuntkanker een slechte prognose hebben en geen curatieve behandelingsopties. Palliatieve combinatiebehandelingen zijn standaard eerstelijnsbehandelingen voor mensen met een prestatiestatus van 0 tot 2 en geen significante comorbiditeit. De NICE-richtlijn inzake oesofagus-gastrische kanker: evaluatie en behandeling bij volwassenen beveelt dubbele therapie met fluorouracil of capecitabine in combinatie met cisplatine of oxaliplatine aan, of tripeltherapie met de toevoeging van epirubicine. De klinische experts verklaarden dat drievoudige behandeling niet langer de standaard is voor zorg, omdat het geen extra werkzaamheid en toxiciteit verhoogt. De klinische experts verklaarden dat de voorkeur heeft voor dubbele therapie en dat de meeste mensen capecitabine en oxaliplatine (XELOX) zouden hebben. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat de meeste mensen met gevorderde oesofageale of HER2-negatieve gastro-oesofageale knooppuntkanker bereid zouden zijn om de extra bijwerkingen en de behandelingslast van pembrolizumab te aanvaarden, omdat het de kwaliteit van leven kan verbeteren en mensen kan helpen langer te leven. De deskundigen van de patiënten verklaarden dat gevorderde oesofageale kanker (quamous of adenocarcinoom) of HER2-negatieve gastro-oesofageus knooppunt adenocarcinoom een significante invloed heeft op de kwaliteit van het leven. Zij verklaarden dat ernstige symptomen zijn: moeilijk slikken en ondervoeding, die kunnen leiden tot ernstige moeheid, gewichtsverlies en de noodzaak om een voedingsbuis te gebruiken. Deze symptomen kunnen zowel pijnlijk als verontrustend zijn, waardoor het vermogen van mensen om normale activiteiten te ervaren en deel te nemen aan sociale manifestaties beperkt wordt. Ongeveer 40% van alle nieuwe gevallen zijn bij mensen van 75 jaar en ouder, hoewel de patiëntendeskundigen constateren dat steeds meer jongere mensen worden gediagnosticeerd. De patiëntendeskundigen verklaarden ook dat oesofageus- en gastro-oesofageus knooppuntkanker vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen, maar dat steeds meer vrouwen worden gediagnosticeerd. Het verdient de voorkeur om vroeg in de behandelingsroute behandeling te geven met een PD-1-remmer. Bij de beoordeling van de NICE-technologie op nivolumab voor eerder behandelde, niet-reseceerbare, gevorderde of terugkerende oesofageale kanker wordt nivolumab aanbevolen als behandeling voor plaveiselcelcarcinoom (maar niet voor adenocarcinoom) na de chemotherapie, omdat pembrolizumab en nivolumab zowel PD-1-remmers zijn, omdat het niet geschikt is om nivolumab als tweedelijnsbehandeling na pembrolizumab met chemotherapie te behandelen. Zij verklaarden dat het beter zou zijn om pembrolizumab als eerstelijnbehandeling te geven in plaats van nivolumab als tweedelijnsbehandeling voor mensen met plaveiselcarcinoom. De populatie die in de vergunning voor het in de handel brengen is opgenomen, is kleiner dan de populatie in het toepassingsgebied De vergunning voor het in de handel brengen geeft aan dat pembrolizumab alleen wordt aangegeven voor volwassenen waarvan de tumoren PD-L1 uitdrukken met een gecombineerde positieve score (CPS) van 10 of meer en beperkt is tot de behandeling van gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinoom voor tumoren die HER2 negatief zijn (zie rubriek 2.1). Dit is smaller dan de populatie die in het toepassingsgebied is opgenomen, waarbij de status van HER2 of CPS niet werd gespecificeerd.De commissie was het erover eens dat de juiste populatie die overwogen moest worden voor de besluitvorming volwassenen met een onresecteerbaar lokaal gevorderde of met uitgezaaide oesofageale kanker of HER2-negatieve gastro-oesofageale knooppunten adenokarcinema die geen eerdere chemotherapie hadden gehad. De klinische experts en het klinische lead van het Kankerfonds verklaarden echter dat, idealiter, PDL1-tests vroegtijdig en voor het begin van de chemotherapie moeten worden uitgevoerd om vertragingen bij de toegang tot de juiste behandeling te voorkomen. Zij verklaarden dat PDL1-tests voor mensen met oesofageale kanker en HER2-negatieve gastro-oesofageale kruising tussen adenocarcinoom niet problematisch mogen zijn en dat de huidige diagnosetests gebruikt zouden kunnen worden. De commissie kwam tot de conclusie dat PDL1-tests momenteel niet routinematig zijn voor oesofageale en gastro-oesofageale kruisingskanker, maar dat dit eenvoudig zou kunnen worden toegepast in de NHS. KEYNOTE-590 is een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie (n=749). Het heeft cisplatine en fluorouracil vergeleken, met of zonder pembrolizumab, als eerstelijnsbehandeling voor lokaal gevorderd, niet-reseceerbaar of metastatisch oesofageus adenocarcinoom, plaveiselcelcarcinoom of gevorderd gastro-oesofageus knooppunt adenocarcinoom. Het heeft mensen met bekende HER2 positieve gastro-oesofageus knooppuntkanker uitgesloten. De vergunning voor het in de handel brengen beperkt pembrolizumab tot een subgroep waarvan de tumoren PD-L1 positief zijn met een CPS van 10 of meer (zie rubriek 3.4). Het percentage mensen waarvan de tumoren een CPS van 10 of meer in de Intention-to-treat-populatie hadden, was vergelijkbaar in de pembrolizumab plus de chemotherapiearm (49%) en de placebo plus de chemotherapiearm (52,4%). KYNOTE-590 stelde dat KYNOTE-590 mensen uit 26 landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk, zou kunnen rekruteren. 54,8% van de CPS van 10 of meer subgroepen uit Azië. De ERG stelde voor dat KYNOTE-590 misschien niet algemeen toepasbaar is als ziekteprognose of behandelingspaden in Azië afwijken van de klinische praktijk in het NHS. De klinische experts verklaarden echter dat de behandelingen die in Azië en de NHS worden gebruikt vergelijkbaar zijn met de gebruikelijke internationale richtlijnen. Zij verklaarden ook dat er geen reden is, op basis van de moleculaire biologie, dat het effect van pembrolizumab op oesofageale kanker of gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinooma en de populatie behandeld in het NHS. De ERG stelde ook voor dat het aandeel van mensen met plaveiselcelcarcinoom en adenokarcinema in het KYNOTE-590 verschilt van de verdeling in de klinische praktijk van het Verenigd Koninkrijk. plaveiselcelcarcinoom (die gevoeliger lijkt te zijn voor immuuntherapieën) zou meer baat hebben bij pembrolizumab dan bij mensen met adenocarcinoom. De omvang van het voordeel is echter kleiner tussen de 2 kankertypes wanneer CPS 10 of meer is. De klinische experts verklaarden dat, hoewel er een verschil is in het percentage mensen met plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom in de klinische praktijk van KYNOTE-590 en het VK, de resultaten algemeen toepasbaar zijn voor mensen met oesofageale kanker of HER2- gastro-oesofageale knooppunten adenocarcinoom met een CPS van 10 of meer. De commissie kwam tot de conclusie dat dit een onzekerheidsgebied is, voor de subgroep van belang, KYNOTE-590 algemeen is voor de klinische praktijk in het NHS. KYNOTE-590-gegevens zijn algemeen toepasbaar voor mensen in de klinische praktijk van NHS. Het economische model van het bedrijf is geschikt voor het nemen van beslissingen voor mensen met een progressievrije overleving in KYNOTE-590 voor mensen met een tumor met een CPS van 10 of meer was 7,5 maanden in de pembrolizumab-arm plus een chemotherapiearm en 5,5 maanden in de placebo- plus een chemotherapiearm. Het verschil in mediane progressievrije overleving was 2 maanden (hazard ratio 0,51; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,41 tot 0,6%); het verschil in mediane totale overleving voor de pembrolizumab-arm plus chemotherapie was 13,5 maanden en 9,4 maanden in de placebo-arm plus chemotherapie. De commissie was het ermee eens dat de modelstructuur van het bedrijf aanvaardbaar was voor de besluitvorming. De commissie kwam tot de conclusie dat alle relevante gezondheidstoestanden en afzonderlijke overlevingsmodellen op grote schaal gebruikt worden in kankermodellen. De commissie kwam tot de conclusie dat de modelstructuur van het bedrijf aanvaardbaar was voor de besluitvorming. Zowel in de vergelijkende groep als in de combinatie met pembrolizumab in de interventiegroep verklaarden de klinische experts dat dubbele therapie de standaardbehandeling is, maar zij verklaarden dat er meerdere combinaties beschikbaar zijn en dat oxaliplatine meer wordt gebruikt dan cisplatine in de NHS (zie rubriek 3.2). De ERG heeft een scenarioanalyse gemaakt waarin een alternatief dual regime van oxaliplatine en capecitabine wordt onderzocht, zowel in de pembrolizumab- als in de vergelijkingsarmen. Dit scenario omvatte de verschillen in kosten, maar ging uit van een gelijkwaardige werkzaamheid ten opzichte van het model van het bedrijf, waarbij gebruik werd gemaakt van een scenario-analyse waarbij gebruik werd gemaakt van een combinatie van vergelijkingsarm, waarbij gebruik werd gemaakt van de kosten van chemotherapie op basis van de gegevens uit het Verenigd Koninkrijk. En capecitabine was het meest weerspiegeling van de huidige klinische praktijk, en het was waarschijnlijk dat dit regime ook in combinatie met pembrolizumab zou worden gebruikt, maar er werd vastgesteld dat er een vergelijkbare werkzaamheid was tussen de verschillende dubbele regimes en de combinatie die het gebruikte model weinig effect had op de kosten-batenanalyse, en daarom kwam het tot de conclusie dat, hoewel het geen weerspiegeling was van de klinische praktijk, het wenselijk was de dubbele behandeling te gebruiken die in het besluitvormingsmodel van het bedrijf was opgenomen. Het bedrijf heeft de algemene overleving in beide behandelingsarmen gemodelleerd met behulp van Kaplan-Meier-gegevens van KEYNOTE-590, met een loglogistieke extrapolatie van 40 weken. De ERG vond deze benadering algemeen aanvaardbaar, maar richtte zich op 3 alternatieve scenario's om onzekerheid te onderzoeken die samenhangt met de totale overleving: een log-logistisch, stuksgewijze model plus behandeling (aangetoond door het bedrijf als scenario-analyse), een algemeen gamma-fragmentueel model, en een log-logistisch, volledig parametrische model. De ERG verklaarde dat volgens het oordeel van de klinische deskundige alle scenario's, met inbegrip van het basismodel van het bedrijf, plausibel zijn. De klinische experts waren het erover eens dat een klein deel van de mensen die pembrolizumab kregen, na twee jaar zou kunnen worden genezen of in een langdurige remissie terecht zouden komen. De klinische aanwijzing van het Cancer Drugs Fund gaf ook aan dat het zeer waarschijnlijk is dat er op lange termijn overlevenden zullen zijn, maar dat er ook mensen zullen zijn die na twee jaar recidieven zullen zijn, en dat, hoewel het onduidelijk is of er sprake is van een afnemend effect op de behandeling, het een redelijke veronderstelling is: de commissie erkende de onzekerheid op lange termijn in de algehele overleving, en kwam tot de conclusie dat alle vier scenario's een plausibele schatting van de algehele overleving hebben opgeleverd en dat het resultaat was van een schatting van de kostenefficiëntie. De firma gebruikte een tijd tot de dood voor de berekening van de nutswaarden in haar basiscase, waarbij gebruikswaarden werden verkregen met behulp van groepen gebruiksobservaties op basis van hoe dicht de waarden werden gemeld aan de totale overlevingstijd van de patiënt. De ERG verklaarde dat de tijd tot de dood een redelijke methode was, maar dat zij nutswaarden produceert die hoger waren dan verwacht in vergelijking met de algemene bevolking, vooral voor de groep die meer dan 1 jaar na de dood was. De firma gaf aan dat de kwaliteit van leven voor een persoon met geavanceerde chocoladeale of HER2- gastro-oesofageale coupling carcinoma gelijk zou zijn aan of vergelijkbaar met de algemene bevolking. Het bedrijf verklaarde ook dat de resultaten van EQ-5D eenmaal werden verzameld van mensen die een gevorderde ziekte hadden gehad, die misschien niet volledig de kwaliteit van leven hebben vastgelegd voor de gevorderde gezondheidstoestand. Bij technische betrokkenheid presenteerde het bedrijf ook een interactiemodel dat de gecombineerde progressiestatus en de tijd tot de dood categorieën omvat, om tegemoet te komen aan de bezorgdheid van de ERG over de plausibilisering van de geproduceerde waarden. De ERG merkte op dat deze benadering niet volledig kon worden beoordeeld op basis van de verstrekte informatie, en dat hetzelfde probleem zich heeft voorgedaan: de nutswaarden voor de groep die het verst verwijderd was van de algemene bevolking. De commissie kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur had gegeven aan de op progressie gebaseerde hulpmiddelen voor besluitvorming omdat de waarden meer aannemelijk waren. De NICE-evaluatie van de technologie van nivolumab voor eerder behandelde, niet-reseceerbare, geavanceerde of herhaalde oesofageale kanker werd gepubliceerd voordat er technische maatregelen werden genomen. Bij de technische beoordeling van nivolumab voor de behandeling van niet-reseceerbare geavanceerde, terugkerende of metastatisch slokdarmcarcinoom bij volwassenen na behandeling met fluoropyrimidine en platinum (zie paragraaf 3.3) heeft het bedrijf zijn basiscase aangepast aan de kosten in verband met nivolumab.Het bijgewerkte model omvatte de kosten voor nivolumab op basis van het aantal mensen in de KYNOTE-groep (590 CPS van 10 of meer subgroepen die een anti-PD-1- of anti-PD-L1-behandeling kregen na pembrolizumab met chemotherapie of placebo met chemotherapie. KEYNOTE-590 Sommige mensen kregen een anti-PD-1- of anti-PD-1-L1-behandeling na pembrolizumab met chemotherapie, wat niet zou gebeuren in de Britse klinische praktijk (zie paragraaf 3.3). De ERG merkte ook op dat het percentage mensen in KEYNOTE-590 dat een anti-PD-1- of anti-PD-1-L1-behandeling kreeg, waarschijnlijk lager was dan het aantal mensen dat nivolumab kreeg na eerstelijnchemotherapie zonder pembrolizumab in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk. Om dit probleem aan te pakken, was er een scenario om aan te geven hoe nivolumab waarschijnlijk in de klinische praktijk zal worden gebruikt, waarbij de kosten en de werkzaamheid van nivolumab werden geschat. De commissie was zich ervan bewust dat zowel de werkwijze van het bedrijf als die van de ERG beperkingen had, maar kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om de kosten van nivolumab als een vervolgbehandeling in het model op te nemen. De commissie heeft het advies bestudeerd over de verlenging van het leven van mensen met een korte levensverwachting in de NICE-handleiding voor de evaluatiemethoden van de technologie. Uit gegevens van KEYNOTE-590 is gebleken dat voor de subgroep van mensen met een huiduitslag van PDL1 met een CPS van 10 of meer, de gemiddelde totale overleving 9,4 maanden was voor mensen die placebo kregen met een chemotherapie (zie rubriek 3.8). De klinische experts en patiëntendeskundigen waren het er ook over eens dat de gemiddelde levensverwachting van mensen met gevorderde oesofageale kanker of HER2-negatieve gastro-oesofageale knooppunten minder dan 2 jaar bedroeg. In de subgroep van belang (mensen waarvan de tumoren PDL1 uitdrukken met een CPS van 10 of meer), liet KYNOTE-590 een toename zien van de mediane algehele overleving met behulp van pembrolizumab tot chemotherapie van 4,1 maanden (zie punt 3.8). Meer nog, er is een verbetering in de totale overleving van tenminste 3 maanden met pembrolizumab, de conclusie van de commissie dat pembrolizumab voldoet aan de eindcriteria voor deze populatie. Het is wenselijk om de kosten van de daaropvolgende behandeling met nivolumab in het model op te nemen. (zie paragraaf 3.5) Het bedrijf en de ERG hebben de kosten van de PD-L1-tests in hun modellen opgenomen, omdat dit een extra kostenpost is voor de huidige zorg voor oesofageale en gastro-oesofageale vermengingskanker. Bij de berekening van de kosten van de PD-L1-tests aan het model (zie paragraaf 3.15) is uitgegaan van dezelfde veronderstellingen als die van het bedrijf in zijn model voor de keuze van de dual-chemotherapie (zie paragraaf 3.11), de kosten van nivolumab (zie paragraaf 3.14) en de kosten van de PD-L1-tests (zie paragraaf 3.15). Daarin waren verschillende veronderstellingen opgenomen voor de onderneming op het gebied van algehele overlevingsmodellen (met behulp van loglogistieke extrapolatie plus een behandelingseffect tussen 5 en 7 jaar) en de voorkeursveronderstelling van de commissie voor progressiegerichte toepassingen (zie paragraaf 3.13). De bijkomende kosten-batenanalyses (ICER's) kunnen hier niet worden gemeld vanwege vertrouwelijke commerciële regelingen voor pembrolizumab en daaropvolgende behandelingen. Bij op platinum- en fluoropyrimidine gebaseerde chemotherapie is het waarschijnlijk een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen. De commissie merkte op dat zowel de basisgevallen van de firma als die van de ERG aantonen dat pembrolizumab met platinum-based-chemotherapie waarschijnlijk kosteneffectief zal zijn in vergelijking met alleen de chemotherapie, wanneer men rekening houdt met een verlenging van het leven voor mensen met een korte levensverwachting (zie paragraaf 317). De commissie was zich bewust van de voortdurende onzekerheid over de algemeenheid van de bevolking in KEYNOTE-590 ten aanzien van de klinische praktijk in het NHS (zie paragraaf 3.7) en de meest geschikte methode om de algehele overleving te extrapoleren (zie rubriek 3.12). Ondanks de resterende onzekerheid is echter overeengekomen dat de kosten-efficiëntieschattingen waarschijnlijk binnen het bereik liggen dat gewoonlijk wordt beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen voor een levensextende behandeling voor mensen met een korte levensverwachting. bij volwassenen met een PD-L1-tumor met een CPS van 10 of meer. Pembrolizumab met platinum- en fluoropyrimidine-based-chemotherapie zal waarschijnlijk kosteneffectief zijn Het basisgeval van het bedrijf omvat de volgende veronderstellingen: gebruik makend van het dubbele chemotherapieschema van KEYNOTE-590 in het model, zowel als comparator als in combinatie met pembrolizumab als de interventie (zie rubriek 3.11). Het gebruik van een loglogistieke extrapolatie voor het modelleren van de totale overleving (zie rubriek 3.12). Het gebruik van hulpmiddelen verkregen met behulp van tijd-tot-doodmethodologie (zie rubriek 3.13) wordt aanbevolen om de kosten van nivolumab als vervolgbehandeling in het model op te nemen (zie rubriek 3.14).
4,076
2,887
d65ffe5760956262efc2cdbb7d876961b34d1224
nice
Tofacitinib voor de behandeling van juveniele idiopathische artritis Tofacitinib voor de behandeling van juveniele idiopathische artritis Bewezen aanbevelingen voor de behandeling van tofacitinib voor de behandeling van juveniele idiopathische artritis. # Aanbevelingen Tofacitinib wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (JIA; reumatoïde factor positieve of negatieve polyartritis en extended oligoartritis) en juveniele artritis psoriatica bij mensen van 2 jaar en ouder. Dit is als hun aandoening onvoldoende heeft gereageerd op eerdere behandeling met antireumatische geneesmiddelen (DMARD's), en alleen als: een tumornecrosefactor (TNF) -alfa-remmer niet geschikt is of de aandoening niet voldoende onder controle heeft, en het bedrijf geeft aan facitinib volgens de commerciële regeling. Tofacitinib kan worden gebruikt met methotrexaat, of als monotherapie wanneer methotrexaat niet wordt verdragen of indien de behandeling met methotrexaat niet wordt voortgezet. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met topacitinib te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Kinderen en jongeren die buiten deze aanbevelingen vallen, kunnen zonder enige wijziging in de financieringsregelingen voor hen blijven voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het wenselijk achten om een einde te maken aan deze behandeling. Dit besluit moet gezamenlijk worden genomen door de arts, het kind of de jongere en hun ouders of verzorgers, waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan voor JIA die niet goed genoeg heeft gereageerd op DMARD's, waaronder adalimumab, etanercept en tocilizumab. Uit klinische onderzoeken blijkt dat topacitinib werkzaam is in vergelijking met placebo, er zijn geen studies die direct vergeleken worden met facitinib met de huidige behandelingen, maar een indirecte vergelijking wijst erop dat topacitinib vergelijkbare effecten heeft als adalimumab en tocilizumab. Er is geen bewijs voor topacitinib vergeleken met etanercept. Tofacitinib heeft vergelijkbare kosten als tocilizumab, maar het kost meer dan adalimumab en het zal waarschijnlijk meer kosten dan etanercept. De meeste mensen met de twee soorten JIA die worden beschouwd hebben adalimumab of etanercept, die TNF-alfa-remmers zijn. Tofacitinib (Xeljanz, Pfizer) is geïndiceerd voor: "de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (reumatoïde factor positieve of negatieve polyartritis en extended oligoartritis) en juveniele artritis psoriatica bij patiënten van 2 jaar en ouder, die onvoldoende hebben gereageerd op eerdere behandeling met DMARDs". Tofacitinib kan worden gebruikt met methotrexaat, of als monotherapie wanneer methotrexaat niet wordt verdragen of indien voortzetting van behandeling met methotrexaat niet wenselijk is. Dit komt overeen met de manier waarop biologische DMARD's in het NHS worden gebruikt. Het bedrijf positioneert ook naarfacitinib wanneer biologische DMARD's de ziekte niet goed genoeg onder controle hebben. De kostenvergelijking van het bedrijf stelt voor dat topacitinib vergelijkbare effecten heeft als adalimumab en tocilizumab, die beide worden aanbevolen in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE inzake abatacept, adalimumab, etanercept en tocilizumab voor JIA. Het bedrijf heeft verklaard dat het deze comparatoren heeft geselecteerd omdat adalimumab de meest gebruikte biologische DMARD is, en tocilizumab een alternatieve werkingswijze is. De klinische adviseurs van de ERG stelden voor dat 50% tot 60% van de mensen met JIA momenteel adalimumab, 30% tot 40% adalimumab en ongeveer 10% etanercept hebben. Het comité was het ermee eens dat adalimumab en tocilizumab geschikte comparatoren zijn. Het bedrijf heeft een commerciële regeling, waardoor topacitinib met een korting ter beschikking staat van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te stellen van de details van de korting.# discussie binnen de commissie De beoordelingscommissie heeft bewijsmateriaal onderzocht dat door Pfizer is ingediend en een herziening van deze mededeling door de onderzoeksgroep (ERG) en de antwoorden van belanghebbenden. Zie de documentaires van de commissie voor alle details van het bewijsmateriaal. Tofacitinib is vergeleken met placebo in een fase 3, een gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek, onderzoek A3921104. Hieruit bleek dat tofacitinib voor een bereik van resultaten op 44 weken beter was dan placebo. Om topacitinib te vergelijken met adalimumab en tocilizumab, heeft het bedrijf indirecte vergelijkingen uitgevoerd. Deze suggereerde dat voor de resultaten van de opvlamming van de ziekte, de ziekteactiviteit (gemeten door het American College of Reumatology 30, 50 en 70) topacitinib vergelijkbaar is met de comparatoren (de precieze resultaten worden door het bedrijf als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld). De ERG achtte het plausibel dat topacitinib niet inferieur is met de comparatoren, hoewel de follow-upgegevens van topacitinib slechts 44 weken waren, terwijl er langere follow-upgegevens zijn voor tocilizumab en adamitamine. In het NHS is er een aanzienlijke korting op de lijstprijs van het oorspronkelijke product (exacte prijzen zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Er is ook een vertrouwelijke korting voor tocilizumab. Als dit wordt toegepast, heeft topacitinib vergelijkbare totale kosten voor tocilizumab in zowel het bedrijf als de modellen van de ERG. Tofacitinib heeft echter hogere kosten dan adalimumab in zowel het bedrijf als het modelmodel van de ERG. De precieze resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. Hoewel de A3921104-studie een klein aantal personen met juveniele artritis psoriatica omvatte (n=7 topacitinib, n=8 placebo), was deze populatie niet opgenomen in de primaire eindpuntanalyse. Resultaten voor personen met juveniele artritis psoriatica, favoriete topacitinib, voor de opvlamming van de ziekte en de ACR-reactie, waren vergelijkbaar met die voor het polyarticulaire JIA-cohort (exacte resultaten worden door de firma als vertrouwelijk beschouwd en kunnen hier niet worden gemeld). De resultaten waren ook gunstig voor topacitinib voor de resultaten van het lichaamsoppervlak dat door psoriasis is aangetast. Het enige geneesmiddel met een vergunning voor het in de handel brengen van jonge artritis psoriatica is etanercept. Etanercept wordt aanbevolen in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op abatacept, adalimumab, etanercept en tocilizumab (TA373) voor juveniele artritis psoriatica (genoemd naar IATIA). Bij die beoordeling kwam het enige bewijs dat beschikbaar was voor etanercept uit een open-arm-labelstudie, CLIPpr. Ook in de beoordeling: De commissie heeft van de klinische deskundigen vernomen dat het mogelijk was om algemene resultaten te verkrijgen voor de werkzaamheid van etanercept voor de behandeling van volwassen artritis psoriatica JIA omdat het immunologische effect naar verwachting hetzelfde zou zijn bij volwassenen en kinderen. (Tofacitinib wordt aanbevolen in de technische beoordelingsrichtlijnen van NICE voor de behandeling van actieve arthritis psoriatica na onvoldoende reactie op DMARD's). De commissie was van mening dat de resultaten van het model voor polyarticulaire JIA algemeen toepasbaar waren voor mensen met artritis psoriatica JIA.De commissie kwam tot de conclusie dat etanercept de relevante vergelijkingsnorm voor juveniele artritis psoriatica was en dat het de conclusies van TA373 in overweging zou nemen bij de besluitvorming. (i) Er is geen bewijs in vergelijking met etanercept Het bedrijf heeft geen enkel klinische bewijs voorgelegd dat met facitinib met etanercept vergeleken werd, omdat het onderzoek naar de CLIPPER een enkele arm betrof. De commissie merkte op dat een aanzienlijk deel van de mensen adalimumab heeft voor polyarticulaire JIA (voor meer informatie over geschikte vergelijkende onderzoeken, zie rubriek 3.1). Hoewel topacitinib even effectief is, kost het meer dan adalimumab.De commissie erkende dat patiënten en clinici blij zouden zijn met een aanvullende behandelingsmogelijkheid met een alternatieve wijze van beheer en een andere wijze van handelen.Hij merkte op dat als mensen al een adalimumab hebben gehad, of het niet geschikt is, dan kan tocilizumab worden gebruikt.Tofacitinib heeft vergelijkbare kosten en vergelijkbare voordelen als tocilizumab.Daarom was het comité van mening dat het kostenvergelijkingsgeval werd aangetoond, maar alleen indien adalimumab ongeschikt is of de aandoening niet voldoende heeft gereageerd. De commissie is dan ook tot de conclusie gekomen dat het gebruik van topacitinib zowel voor polyarticulaire JIA als voor juveniele artritis psoriatica kan worden aanbevolen, maar alleen als een TNF-alpha-remmer (zoals adalimumab en etanercept) niet geschikt is of de aandoening niet voldoende onder controle heeft. Tofacitinib wordt alleen aanbevolen als een TNF-alfa-remmer niet geschikt is of de toestand niet goed genoeg controleert.
1,601
1,288
0991218d89911ee4dfaddbd2990b78c14d20a48f
nice
Secukinumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis bij kinderen en jongeren Secukinumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis bij kinderen en jongeren in de leeftijd van 6 tot 17 jaar Kies de goedkoopste behandeling als patiënten (of hun ouders of verzorgers) en hun therapeuten Seukinumab beschouwen als een van de meest geschikte behandelingen, waarbij rekening wordt gehouden met de beschikbaarheid van biologisch vergelijkbare producten, de administratiekosten, de dosering, de prijs per dosis en de handelswijze, waarbij rekening wordt gehouden met de gevolgen voor de huidskleur van de PASI- score en de gewenste klinische aanpassingen. Deze aanbevelingen zijn niet van toepassing op de behandeling met secukinumab die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn gepubliceerd werd. Uit klinische onderzoeken blijkt dat secukinumab effectiever is dan etanercept. Uit een indirecte vergelijking blijkt dat ustekinumab even effectief is. Hoe de effectiviteit ervan vergeleken wordt met die van adalimumab is onzeker vanwege gebrek aan bewijs, maar adalimumab wordt geacht even doeltreffend te zijn voor ustekinumab. Het vergelijken van de kosten van secukinumab met die van adalimumab, etanercept en ustekinumab is geschikt omdat ze op een vergelijkbare manier werken en alle opties zijn voor plaque psoriasis. De kosten van secukinumab zijn vergelijkbaar met of lager dan die van adalimumab, etanercept en ustekinumab. Daarom wordt secukinumab aanbevolen. De prijs van secukinumab is £609,39 voor een 150 mg/ml voorgevulde spuit (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor augustus 2021). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt secukinumab met een korting ter beschikking van de NHS. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting. De commissiediscussie De beoordelingscommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Novartis is ingediend en of dit is ingediend door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG). Zie de documenten van het comité voor alle details van het bewijsmateriaal. Behandelingen Het is waardevol om een reeks biologische behandelingsmogelijkheden te hebben voor kinderen en jongeren met een psoriasisbehandeling. De commissie was zich ervan bewust dat het doel van de behandeling van psoriasis is om het gebied van de huid bedekt met artritis psoriatica wonden te verminderen en symptomen zoals roodheid, schilfervorming en jeuk te verbeteren. Daarin werd opgemerkt dat kinderen en jongeren een eerste lijn hebben met actuele behandelingen. Als er een ontoereikende reactie is op de behandeling of als het is gecontra-indiceerd of niet wordt verdragen, kunnen zij een tweede regel krijgen voor fototherapie of systemische niet-biologische therapieën. Deze behandelingen omvatten methotrexaat en ciclosporine. Clinicien bieden kinderen en jongeren dan een andere biologische therapie aan, zoals adalimumab, etanercept en ustekinumab. De commissie heeft vastgesteld dat als de aandoening niet meer reageert op een biologische behandeling, mensen een andere biologische behandeling krijgen. Het bedrijf heeft een vergelijking gemaakt met 2 van de biologische behandelingen (etanercept en ustekinumab) die werden aanbevolen in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE voor adalimumab, etanercept en ustekinumab voor de behandeling van plaque psoriasis bij kinderen en jongeren. De commissie was zich ervan bewust dat, vergelijkbaar met secukinumab, een recombinante antistofinterleukine (IL) -17-remmer, ustekinumab een IL-12- en -23-remmer is. De commissie heeft tevens vastgesteld dat er een aantal biosimile adalimumab-producten beschikbaar zijn en dat dit een aanzienlijk deel van het marktaandeel vertegenwoordigt, maar zij heeft erkend dat in een chronische toestand die kan terugvallen en de behandeling van mensen waarschijnlijk meerdere behandelingsopties zal volgen, waarbij zij zich ervan bewust is dat de aanbevelingen voor cost-comparison onder meer inhouden dat als patiënten en hun artsen de interventie beschouwen als een van de meest geschikte behandelingen, de minst dure moeten worden gekozen, en dat ustekinumab, etanercept en adalimumab alle relevante comparaters zijn. De voorgestelde populatie van het bedrijf voor deze beoordeling was smaller dan de vergunning voor het in de handel brengen van secukinumab, omdat deze groep mensen buiten beschouwing liet die geen systematische, niet-biologische therapie of fototherapie hadden ondergaan, omdat het bedrijf van mening was dat secukinumab gebruikt zou worden voor de behandeling van psoriasis bij kinderen en jongeren als alternatief voor andere biologische behandelingen voor psoriasis, dat wil zeggen voor mensen waarvan de toestand niet adequaat heeft gereageerd op niet-biologische systemische behandelingen of fototherapie, of indien deze behandelingen niet zijn gecontra-indiceerd of niet worden verdragen.De commissie kwam tot de conclusie dat de voorgestelde populatie consistent was met eerdere aanbevelingen van de NICE voor biologische behandelingen voor psoriasis, en in overeenstemming met het verwachte gebruik van secukinumab in de klinische praktijk. De commissie herinnerde eraan dat de behandeling in het kader van NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor adalimumab, etanercept en ustekinumab voor de behandeling van plaque psoriasis bij kinderen en jongeren moet stoppen als er na een eerste behandelingsperiode (een etanercept op 12 weken en adalimumab en ustekinumab op 16 weken) sprake is van een ontoereikende respons. Een adequate respons wordt gedefinieerd als een reductie van 75% in de Psoriasis Area and Severity Index (PASI) score vanaf het begin van de behandeling. De commissie stelde verder vast dat de door het bedrijf voorgestelde definitie van de respons op secukinumab in overeenstemming is met deze criteria, en kwam tot de conclusie dat de definitie van de respons consistent is met de andere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie, hoewel de timing van deze evaluatie enigszins verschilt tussen de verschillende biologische behandelingen. Secukinumab is vergeleken met etanercept en placebo in een gerandomiseerde controlestudie (Pacidical Research A2310) met 162 kinderen en jongeren met plaque psoriasis.Het onderzoek toonde aan dat mensen met secukinumab een hogere PASI- responsratio hadden (PASI 75, dat wil zeggen een 75% reductie van de PASI- score ten opzichte van de uitgangssituatie) vergeleken met placebo en etanercept in week 12. Uit het onderzoek bleek ook dat de hogere responspercentages op week 52 werden gehandhaafd. Het comité erkende dat het gebruik van adalimumab als comparator niet mogelijk was geweest, omdat er geen onderzoek bij kinderen naar adalimumab met overlappende comparatoren was uitgevoerd, omdat adalimumab niet in het netwerk kon worden opgenomen, omdat de firma een scenario presenteerde waarin werd aangenomen dat adalimumab even doeltreffend was als ustekinumab. De commissie gaf de voorkeur aan een indirecte, naïeve vergelijking van adalimumab uit het onderzoek bij kinderen (vergelijkend met methotrexaat en adalimumab). Deze vergelijking resulteerde in een lagere respons voor adalimumab dan etanercept. De commissie vond dit onwaarschijnlijk en herinnerde conclusies uit eerdere evaluaties van behandelingen voor plaque psoriasis bij volwassenen en kinderen. Bij gebrek aan bewijsmateriaal voor adalimumab heeft de commissie geconcludeerd dat het redelijk zou zijn te veronderstellen dat adalimumab en ustekinumab even effectief zijn, maar dat dit waarschijnlijk een conservatieve schatting zou zijn. Om het aandeel van de personen die de behandeling voortzetten te bepalen, heeft het bedrijf rekening gehouden met de stopzetting van de behandeling op basis van de PASI 75-reactiepercentages, hetgeen in overeenstemming was met de in eerdere NICE-evaluatierichtlijnen voor de behandeling van plaque psoriasis vastgelegde stopregels. De basiscaseanalyse van het bedrijf ging uit van vergelijkbare bewaking, veiligheidsprofiel, behandelingsbehandeling en daaropvolgende behandelingen voor alle drie behandelingen, dus werden deze kosten uitgesloten, de basiscase-analyse hield alleen rekening met de overnamekosten van secukinumab, ustekinumab en etanercept. De commissie was het erover eens dat het redelijk was om voor de drie behandelingen dezelfde medische middelen te gebruiken. De commissie was van mening dat de totale kosten voor secukinumab vergelijkbaar waren met of lager waren dan die voor ustekinumab, etanercept en adalimumab (de precieze resultaten kunnen hier niet worden vermeld omdat de kortingen vertrouwelijk zijn). Om de effectiviteit met ustekinumab te vergelijken, heeft het bedrijf netwerkmeta-analyses geproduceerd met behulp van een model met een vast effect met gegevens uit 4 klinische studies. Het model leverde PASI-reactiepercentages en Life Quality Index scores voor kinderen, waarin secukinumab werd vergeleken met etanercept, ustekinumab en placebo. De commissie heeft aanvaard dat het model geschikt was voor besluitvorming. Verder heeft het geconstateerd dat de resultaten aantonen dat secukinumab een vergelijkbare werkzaamheid heeft als ustekinumab en waarschijnlijk effectiever is dan etanercept en placebo. De commissie heeft vastgesteld dat de veiligheids- en uitkomstresultaten vergelijkbaar zijn met die voor andere biologische stoffen die voor psoriasis worden gebruikt. De commissie heeft vastgesteld dat bij de behandeling van ernstige plaque psoriasis bij kinderen en jongeren rekening moet worden gehouden met de huidskleur en hoe dit de PASI scores kan beïnvloeden, en de klinische aanpassingen kan aanbrengen die zij passend achten. De totale kosten van secukinumab zijn gelijk aan of lager dan de totale kosten van ustekinumab, etanercept en adalimumab.De commissie heeft Secukinumab daarom aanbevolen als een optie voor de behandeling van plaque psoriasis bij kinderen en jongeren.De conclusie van de commissie is dat de aanbevelingen voor secukinumab consistent moeten zijn met het voorstel van het bedrijf en de aanbevelingen van NICE voor andere biologische therapieën, dat wil zeggen: als de ziekte ernstig is (dat wil zeggen een PASI van 10 of meer) en de ziekte niet heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of deze opties al dan niet worden getolereerd en de behandeling op 12 weken wordt stopgezet als de psoriasis niet adequaat heeft gereageerd en als de patiënten en hun artsen Seukinumab beschouwen als een van geschikte behandelingen (bijvoorbeeld ustekinumab, ustekinumab, etanercept en adalimumab), wordt gekozen voor de minst dure behandeling (rekening houdend met de administratiekosten, de dosis, de prijs per dosis en commerciële regeling).
2,141
1,547
8b9d7a467d5158d4bdc8bcda35b20e85cf7bab9b
nice
Inclisiran voor de behandeling van primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie Inclisiran voor de behandeling van primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie Inclisiran wordt alleen aanbevolen voor onderzoek naar primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiaire en non-familial) of gemengde dyslipidemie bij volwassenen die geen voorgeschiedenis hebben van cardiovasculaire voorvallen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in de vorm van een momenteel in ontwikkeling zijnde klinische studie. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met inclisiran te beïnvloeden die in het NHS is begonnen voordat deze richtsnoeren werden gepubliceerd. De huidige behandeling voor primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiaire en non-familiaire) of gemengde dyslipidemie omvat statines voor het verlagen van de LDL-C-spiegel. Ezetimibe en ofwel alirocumab of evolocumab kunnen worden toegevoegd wanneer de LDL-C-spiegel van een persoon niet voldoende wordt verlaagd met de maximaal toelaatbare dosis statines. Inclisiran zou worden gebruikt wanneer statines of andere lipide-verlagende behandelingen niet voldoende LDL-C onder controle hebben of wanneer mensen geen statines kunnen hebben. Uit klinische studies blijkt echter dat inclisiran de LDL-C-spiegel kan verlagen wanneer statines of andere lipide-verlagende behandelingen ze niet voldoende hebben verminderd. Maar ondanks de onzekerheden wordt inclisiran nog steeds als kosteneffectief beschouwd bij mensen die eerder een cardiovasculaire gebeurtenis hebben gehad en die een aanhoudende hoge LDL-C-spiegel (2,6 mmol/l of meer) hebben, ondanks de maximale lipideverlagende therapie. Daarom wordt inclisiran aanbevolen als optie voor deze populatie. Bij mensen die nog nooit een cardiovasculaire gebeurtenis hebben gehad, was de schatting van de kosten-efficiëntie zeer onzeker en waarschijnlijk hoger dan wat NICE een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen beschouwt. Er is echter een klinische studie gepland waarin het effect van inclisiran op cardiovasculaire voorvallen in deze populatie wordt onderzocht. In deze populatie wordt inclisiran alleen aanbevolen in onderzoek. De klinische experts verklaarden dat de behandeling tot doel heeft de blootstelling aan LDL-C-cholesterol met lage dichtheid (LDL-C) te verlagen en de blootstelling aan LDL-C-cholesterol met lage dichtheid te verminderen, en dat statines de eerste behandeling zijn. De klinische experts verklaarden dat als de LDL-C-concentraties van mensen te hoog blijven, ezetimibe ook kan worden aangeboden en dat, als ze in aanmerking komen, ook alirocumab en evolocumab een verhoogd risico op cardiovasculaire voorvallen hebben. De patiëntexpert verklaarde dat mensen met primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiaire en non-familiale) of gemengde dyslipidemieën een inconsistent risico lopen op cardiovasculaire voorvallen en dat de toestanden in het NHS inconsistent worden behandeld. De klinische experts verklaarden dat het moeilijk is de LDL-C streefwaarden te bereiken met de momenteel beschikbare mondelinge behandelingen ( statines en ezetimibe) De commissie kwam tot de conclusie dat mensen met primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiaire en niet-familiaire) of gemengde dyslipidemie een nieuwe behandelingsmogelijkheid zouden verwelkomen. In combinatie met een statine of statine met andere lipide-verlagende behandelingen bij patiënten die niet in staat zijn de LDL-C-doelen te bereiken met de maximaal toelaatbare dosis van een statine of, alleen of in combinatie met andere lipide-remmers bij patiënten die statine-intolerant zijn, of voor wie een statine is gecontra-indiceerd'.' De juiste positie van inclisiran in de behandelingsroute is na maximaal verdragen statines alleen of met ezetimibe De NICE-scope gaf 3 afzonderlijke posities voor inclisiran in de behandelingsroute aan: vergeleken met maximaal verdragen statines wanneer maximaal verdragen statines de LDL-C niet adequaat controleren, en Het comité heeft vastgesteld dat de juiste plaats van de behandeling in het ORION-onderzoek was vastgesteld (zie rubrieken 3.5 en 3.7). De klinische deskundigen hebben vastgesteld dat de behandelingswijze in overeenstemming was met het behandelingstraject zoals gedefinieerd door de vergunning voor het in de handel brengen van inclisiran, die het gebruik ervan toestaat na maximaal verdragen statines of maximaal verdragen statines en andere lipide-sancties, en dat de juiste plaats van de behandelingswijze is vastgesteld na maximaal verdragen statines of andere lipide-saneringstherapieën. Na een eerste dosis zou het opnieuw worden gegeven na drie maanden en vervolgens twee keer per jaar. De commissie was zich ervan bewust dat andere behandelingen zoals alirocumab en evolocumab gewoonlijk worden voorgeschreven in secundaire zorg. De klinische deskundigen verklaarden dat de primaire zorginstelling geschikt zou kunnen zijn, hoewel er een aantal wijzigingen nodig zouden zijn in de huidige situatie. De commissie stelde vast dat de reacties op technische betrokkenheid van professionele organisaties het gebruik van inclisiran in een primaire zorginstelling ondersteunen. De commissie heeft vastgesteld dat dit onderzoek in 2022 afgerond zou moeten zijn en dat zij van mening was dat zij relevante informatie zou kunnen verschaffen over de wijze waarop inclisiran geleverd kan worden in een instelling voor primaire zorg. De commissie is het ermee eens dat inclisiran waarschijnlijk gebruikt zal worden in een instelling voor primaire zorg. Bij elk van de 3 patiënten diende het bedrijf aanwijzingen in op basis van een minimum LDL-C-spiegel van 2,6 mmol/l. Dit was smaller dan de vergunning voor het in de handel brengen bij alle 3 patiënten en smaller dan de gegevens uit klinische studies voor de secundaire preventiepopulatie (zie rubriek 3.7).Het bedrijf verklaarde dat een minimum LDL-C-spiegel van 2,6 mmol/l werd gekozen omdat er een groter klinische voordeel werd waargenomen in de ODYSSEY OUTCOMES-studie (alirocumab vergeleken met placebo na acuut kranssyndroom) bij mensen met een LDL-C bij aanvang van 2,6 mmol/l of meer. Het bedrijf benadrukte ook dat een LDL-C van 2,6 mmol/l dicht bij de gemiddelde LDL-C bij aanvang in de klinische studies van ORION lag en dat de klinische experts van het bedrijf het gebruik van deze drempel ondersteunden. De klinische deskundigen merkten op dat de ORION-11-studie een 10 jaar durende cardiovasculaire ziekterisico van 20% of hoger heeft gebruikt, gebaseerd op de risico- score van Framingham of gelijkwaardig, als onderdeel van de criteria voor primaire preventie met verhoogde risicopopulatie. Zij verklaarden dat de NHS-praktijk de QRISK- score gebruikt om risico's te identificeren en deze maatregel in plaats daarvan zou worden gebruikt en aangepast om deze populatie te identificeren. De bewijsonderzoeksgroep (ERG) wees uit dat een gebrek aan genetische tests voor alle mensen met vermoede heterozygote familiaire hypercholesterolemie kan leiden tot gevallen die ofwel worden gemist of verkeerd worden ingedeeld als andere bevolkingsgroepen (zie punt 3.1). Het bedrijf heeft een analyse ingediend door 3 bevolkingsgroepen: Secundaire preventie: mensen met een eerder cardiovasculaire voorval, waaronder acuut coronaire syndroom (zoals myocardinfarct of instabiele angina die ziekenhuisopname vereisen), coronaire of andere arteriële revascularisatieprocedures, coronaire hartziekten, ischemische CVA of perifeer arteriële aandoening. Het comité heeft vastgesteld dat de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op het gebied van alirocumab en evolocumab deze populatie gedefinieerd als mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten: mensen die geen cardiovasculaire voorval hebben gehad en een type 2 diabetes of een heterozygote erfelijke hypercholesterolemie hebben, of een risico hebben van een cardiovasculaire ziekte van 20% of meer op basis van een Framingham risk score of equivalent. De firma heeft echter een kleine hoeveelheid ezetimibe gebruikt als standaardbehandeling, gebaseerd op het klinische onderzoeksprogramma ORION (zie paragraaf 3.7), en heeft geen rekening gehouden met de werkzaamheid van ezetimibe zoals geschat door de meta-analyse van het netwerk (NMA; zie punt 3.8). De firma benadrukte dat het gebruik van ezetimibe in het NHS laag was en dat de richtlijnen van NICE inzake cardiovasculaire aandoeningen: risicobeoordeling en vermindering omvat alleen ezetimibe als optie en niet als een vereiste routestap voor verdere behandeling. De Ezetimibe was van mening dat de Ezetimibe een aparte comparator moest zijn en hun basiscase moest worden gebruikt voor de werkzaamheid van de NMA voor ezetimibe van het bedrijf, in plaats van vergelijking met de definitie van de standaard van zorg. De commissie was het er ook over eens dat de definitie van de norm voor de besluitvorming van de onderneming in deze toestand niet zou worden geschrapt. De ERG heeft ook benadrukt dat hypercholesterolemie wordt behandeld, wat betekent dat de kosten laag zijn, en benadrukt dat ezetimibe werd beschouwd als een relevante comparator in elk van de eerdere technologie-evaluaties van NICE. De commissie kwam tot de conclusie dat de geschikte vergelijkingsmiddelen ezetimibe, alirocumab, evolocumab en maximaal verdragen statines zijn (wanneer inclisiran in combinatie met statines wordt gegeven). De relevante comparatoren zijn ezetimibe, alirocumab, evolocumab en maximaal verdragen statines. De relevante comparatoren zijn afhankelijk van alirocumab of evolocumab in aanmerking komende personen. Het comité merkte op dat de populatie in de bedrijfsaanvraag ook mensen omvat met een minimum LDL-C-spiegel van 2,6 mmol/l (zie rubriek 3.4). Daarom zou een deel van de mensen in aanmerking komen voor alirocumab of evolocumab op basis van aanbevelingen in de technologiebeoordelingsrichtsnoeren van NICE voor alirocumab en evolocumab. Secundaire preventie die een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten heeft (gedefinieerd als terugkerende cardiovasculaire voorvallen of cardiovasculaire voorvallen in meer dan één vasculaire bed), alleen indien de LDL-C-waarden permanent boven de 3,5 mmol/l liggen en de primaire preventie met heterozygote familiaire hypercholesterolemie, alleen indien de LDL-C-waarden constant boven de 3,5 mmol/l liggen, en indien de LDL-C-waarden boven de 5 mmol/l blijven. De commissie was zich er tevens van bewust dat er bevolkingsgroepen in het bedrijf aanwezig waren die niet in aanmerking zouden komen voor alirocumab of evolocumab zoals beschreven in eerdere aanbevelingen van de NICE, met name mensen in: secundaire preventie die een hoog risico hebben voor cardiovasculaire aandoeningen en een LDL-C-spiegel tussen 2,6 mmol/l en 4,0 mmol/l secundaire preventie die een zeer hoog risico op cardiovasculaire ziekten hebben en een LDL-C-spiegel tussen 2,6 mmol/l en 3,5 mmol/l secundaire preventie met heterozygotische hypercholesterolemie en een LDL-C-spiegel tussen 2,6 mmol/l en 3,5 mmol/l-l - 4,0 mmol/l secundair preventie. De commissie stelde vast dat, op basis van de richtsnoeren voor de beoordeling van de technologie van NICE op ezetimibe, ezetimibe beschikbaar was als optie voor alle bevolkingsgroepen en ook een relevante comparator voor alle bevolkingsgroepen die in de aanvraag van het bedrijf waren opgenomen (zie paragraaf 3.4 en paragraaf 3.5).De commissie was van mening dat voor personen die niet in aanmerking komen voor alirocumab of evolocumab, ezetimibe de enige relevante NICE-recommended comparator was, maar dat de maximaal toelaatbare statines ook een behandelingsmogelijkheid en een relevante comparator in deze populatie waren (zie rubriek 3.5). Voor mensen die in aanmerking komen voor alirocumab of evolocumab, heeft het comité ingestemd met het feit dat ezetimibe, alirocumab, evolocumab, evolocumab en maximaal verdragen statines zijn. Het comité kwam tot de conclusie dat de relevante comparatoren afhankelijk zijn van alirocumab of evolocumab. Bij de onderzoeken waren 51% in ORION-9, 11% in ORION-10 en 9% in ORION-11. Bij de onderzoeken was het percentage mensen dat behandeld werd met een statine. Het comité was zich ervan bewust dat de klinische studies meestal in de VS werden uitgevoerd, maar stelde vast dat de resultaten van het onderzoek algemeen toepasbaar waren voor het NHS. De resultaten van het klinische onderzoek lieten ook zien dat de bijwerkingen vergelijkbaar waren voor mensen behandeld met inclisiran vergeleken met placebo, met uitzondering van reacties op de plaats van injectie, die vaker voorkwamen bij mensen behandeld met inclisiran (8.2% in vergelijking met 1,8% in patiënten behandeld met placebo). in de klinische praktijk van NHS. primaire preventie met verhoogde risico's (met uitzondering van heterozygote familiaire hypercholesterolemie) met een LDL-C-spiegel van 2,6 mmol/l of meer # klinische gegevens ## resultaten van ORION-9, ORION-10 en ORION-11 tonen aan dat inclisiran de LDL-C-spiegel verlaagt en algemeen is voor mensen met primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie in het NHS. Het klinische onderzoek was afkomstig van 3 gerandomiseerde onderzoeken van 18 maanden waarin inclisiran werd vergeleken met placebo: ORION-9 omvatte mensen met heterozygote familiaire hypercholesterolemie en verhoogde LDL-C-concentraties (26 mmol/l of meer) ORION-10 waaronder mensen met atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (secundaire preventie) en verhoogde LDL-C-waarden (1.8 mmol/l of meer) Het bedrijf gebruikte een 24 weken durende tijdpunt in de NMA's. De firma verklaarde dat deze keuze het langst beschikbare tijdpunt weergeeft, waarvoor gegevens beschikbaar waren uit vergelijkende onderzoeken die in de NMA's waren opgenomen.De resultaten van het model voor willekeurige effecten lieten zien dat inclisiran geassocieerd werd met een grotere LDL-C reductie in vergelijking met ezetimibe en vergeleken met placebo.De NMA's geschaten dat inclisiran geassocieerd werd met een LDL-C reductie die marginaal minder was dan met alirocumab of evolocumab, hoewel dit resultaat niet statistisch significant was. De firma verklaarde dat de methode die door het bedrijf werd gebruikt voor het uitvoeren van de NMA's niet geschikt was voor het bepalen van de effectiviteit van ezetimibe in de hete De commissie heeft vastgesteld dat de NMA's in hun definities van cardiovasculaire risico's inconsequent waren: de 24 weken durende periode die in de NMA wordt gebruikt, heeft enige onzekerheid aan de klinische resultaten toegevoegd, omdat er slechts beperkte aanwijzingen waren dat de LDL-C-verlaging die na 24 weken werd bereikt, gedurende een hele periode zou worden gehandhaafd, zoals in het model wordt aangenomen (zie paragraaf 3.10). De commissie was zich er tevens van bewust dat de schattingen van de NMA gunstiger waren voor inclisiranen dan de co-primaire eindpunten van de klinische studies. Het bedrijf gebruikte de reductie van LDL-C uit de indirecte behandelingsvergelijking (zie rubriek 3.8) om de veronderstelde vermindering van cardiovasculaire voorvallen te schatten. De firma gebruikte de Cholesterol Treatment Trialist Collaboration (CTT) meta-analyses, waarbij veranderingen in cardiovasculaire risico's per 1 mmol/l in LDL-C door statine werden gemeld. De ERG was het erover eens dat deze analyses passend waren en stelde vast dat eerdere versies van deze bron werden gebruikt in eerdere NICE-technische evaluaties in dit ziektegebied (NICE-technische beoordelingsrichtsnoeren voor ezetimibe, alirocumab, evolocumab en bempedoic acid met ezetimibe). De commissie was zich ervan bewust dat de follow-upperiode van deze studies wellicht niet lang genoeg was om het volledige effect op de cardiovasculaire resultaten te schatten. De commissie merkte ook op dat de studie ODYSSEY OUTCOMES beperkt was tot mensen die een recente cardiovasculaire gebeurtenis hadden gehad. De commissie was van mening dat het ontbreken van gegevens over het effect van inclisiran op de cardiovasculaire resultaten een belangrijke onzekerheid was in de beoordeling en een belangrijke motor was voor de resultaten van de kosten-batenanalyse, en heeft geconcludeerd dat het effect van inclisiran op het risico op cardiovasculaire voorvallen onzeker is, aangezien er op lange termijn geen aanwijzingen zijn. Het bedrijf gaf aan dat deze veronderstelling gebaseerd was op eerdere onderzoeken van de NICE-technologie met betrekking tot alirocumab en evolocumab in dezelfde toestand. De ERG merkte op dat gezien het ontbreken van langetermijnonderzoeksgegevens na 18 maanden om deze veronderstelling te ondersteunen, het bedrijf een scenario had kunnen bieden waarin de effectiviteit van inclisiran in de loop van de tijd zou kunnen worden verminderd, de klinische experts verklaarden dat inclisiran waarschijnlijk in de loop van de gehele levensduur zou worden gebruikt, omdat de LDL-C-waarden zouden worden verwacht terug te keren naar de uitgangssituatie indien de behandeling zou worden stopgezet. Het bedrijf benadrukte dat de veronderstelling van geen stopzetting van de behandeling ook gebaseerd was op eerdere evaluaties van de NICE-technologie van alirocumab en evolocumab en verklaarde dat het percentage van stopzetting van de behandeling voor inclisiran in de klinische onderzoeken met ORION laag was (jaarlijkse stopzettingsgraad van 1,7% in ORION-9 en ORION-11). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de aanname dat de behandeling niet mag worden stopgezet en dat de behandeling niet mag worden stopgezet, maar dat er wel onzekerheid mag ontstaan. Omdat de ORION-onderzoeken alleen een placebo-vergelijker omvatten, heeft het bedrijf NMA's genomen om indirect te vergelijken met alirocumab, evolocumab en ezetimibe.Het bedrijf heeft 3 NMA's geproduceerd voor verschillende bevolkingsgroepen, gebaseerd op een veelvoorkomende placebo-vergelijker: secundaire preventie of primaire preventie met verhoogd risico op maximaal verdragen statines secundaire preventie of primaire preventie met verhoogd risico en statine-onverdraagzaamheid. Het bedrijf benadrukte dat inclisiran het eerste cholesterolverlagende, kleine interfererende RNA (siRNA) is en zou een stap kunnen zijn in het beheer van de aandoening. De bedrijfs-, klinische en patientexperts benadrukten dat behandeling met inclisiran het potentieel had om de therapietrouw te verhogen vanwege het tweejaarlijks doseringsschema (zie paragraaf 3.1). De commissie was van mening dat de potentiële extra voordelen die inclisiran zou kunnen bieden, maar kwam tot de conclusie dat er geen aanwijzingen waren voor extra voordelen in verband met de kwaliteit van leven ten opzichte van de al in de QALY-berekeningen opgenomen waarden. De commissie zal voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie indien zij minder zeker is over de voorgestelde ICER's. Daarom moet de commissie steeds meer zekerheid hebben over de kostenefficiëntie van een technologie, aangezien de gevolgen van de toepassing ervan voor de NHS-middelen toenemen en wellicht behoefte hebben aan krachtigere aanwijzingen voor technologieën die naar verwachting een grotere impact zullen hebben. Vanwege de hoge mate van onzekerheid in het klinische en economische bewijs, vooral veroorzaakt door het ontbreken van resultatengegevens over het effect van inclisiran op cardiovasculaire voorvallen (zie punt 3.9), de NMA-schatting van de klinische effectiviteit (zie punt 3.8) en de raming van de effecten en stopzetting van de behandeling op lange termijn (zie punt 3.10), was het Comité het erover eens dat een aanvaardbaar ICER niet hoger zou zijn dan £20.000 per QALY, of hoger dan £30.000 per QALY, of hoger dan £30.000 per QALY. rekening houdend met elk van de bevolkingsgroepen en hun respectievelijke LDL-C-bereiken (zie rubriek 3.6). De resultaten van de kosten-batenanalyse voor de secundaire preventiepopulatie die in aanmerking komen voor alirocumab of evolocumab werden beoordeeld aan de hand van de berekening van het netto monetaire voordeel, omdat inclisiran naar schatting iets minder incremental QALY's zou opleveren dan alirocumab of evolocumab (zie rubriek 3.8).Het incremental netto monetaire voordeel van inclisiran werd vergeleken met alirocumab of evolocumab, bij drempelwaarden van £30.000 gered per QALY verloren gegaan met behulp van de voorkeursveronderstellingen van het comité (zie paragraaf 3.12 en paragraaf 3.13). Dit resulteerde in een positief increment van het netto monetaire voordeel bij die drempelwaarde, wat zou betekenen dat het verlies van QALY's in verband met inclisiran vergeleken met alirocumab of evolocumab aanvaardbaar was bij het beoordelen van de verschillen in de kosten tussen deze behandelingen. evolocumab in de volgende secundaire preventiepopulaties waarin alirocumab en evolocumab beschikbaar zijn: Het comité was zich ervan bewust dat de analyse van de basiscase van de ERG anders was dan die van de onderneming, waaronder ook de schatting van de NMA van de onderneming voor de werkzaamheid van de behandeling (zie paragraaf 3.8) en dat de behandeling niet werd stopgezet (zie paragraaf 3.10). De commissie kwam tot de conclusie dat zij de voorkeur gaf aan de ERG-basiscase, maar de analyses van de onderneming in aanmerking zou nemen bij de besluitvorming. Secundaire preventie met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, alleen indien de LDL-C-waarden blijvend boven de 3,5 mmol/l zijn, secundaire preventie met heterozygote familiaire hypercholesterolemie, alleen indien de LDL-C-waarden blijvend boven de 3,5 mmol/l liggen.Inclisiran werd geassocieerd met een ICER van minder dan £20.000 per QALY, vergeleken met ofwel ezetimibe- ofwel maximaal getolereerde statines in de hierboven beschreven bevolkingsgroepen die in aanmerking komen voor behandeling met alirocumab en evolocumab.De commissie kwam tot de conclusie dat inclisiran kosteneffectief is voor deze populatie, zowel voor de paarsgewijze als voor de volledig aanvullende analyse.Vanwege de vertrouwelijke korting voor inclisiran, zijn de exacte ICER's hier niet gemeld. De meest plausibele ICER's voor inclisiran in vergelijking met ezetimibe of maximaal getolereerde statines voor de secundaire preventiepopulatie die niet in aanmerking komen voor alirocumab of evolocumab (zie rubriek 3.6) zouden waarschijnlijk rond of beneden de £20.000 per QALY liggen, verkregen in een paarsgewijze en volledig aanvullende analyse. Daarom is de commissie tot de conclusie gekomen dat inclisiran kosteneffectief is voor deze populatie. Vanwege de vertrouwelijke korting voor inclisiran, kunnen de exacte ICER's hier niet worden gemeld. Op basis van de voorkeursveronderstellingen van de commissie (zie paragraaf 3.12) konden de meest plausibele ICER's voor inclisiran in de primaire preventie met een verhoogde risicopopulatie en een LDL-C van tenminste 2,6 mmol/l hoger zijn dan £20.000 per QALY. Dit was gebaseerd op het overwegen van vergelijkingen met ezetimibe of maximaal getolereerde statines in de paarsgewijze en volledige incrementele analyse. Daarom heeft de commissie geconcludeerd dat inclisiran niet rendabel is voor de primaire preventiepopulatie met een verhoogd risico. De commissie was van mening dat de raming van de kosten-batenverhouding zeer onzeker was voor de primaire preventie met een verhoogde risicopopulatie.De commissie benadrukte dat kleinere aantallen van ORION-11 de raming van de kosten-batenverhouding voor deze populatie bekend maakten (zie paragraaf 3.9).De commissie stelde ook vast dat de begrotingsimpact voor inclisiran naar schatting hoog zou zijn in de primaire preventiepopulatie.De commissie was zich ervan bewust dat de richtsnoeren van NICE voor de evaluatie van de technische methoden in het algemeen nota's bevatten, dat de commissie steeds meer zekerheid zou willen hebben over de kostenefficiëntie van een technologie naarmate het effect ervan op de middelen van NHS toeneemt. De commissie was zich er tevens van bewust dat het bedrijf een klinische studie van het Verenigd Koninkrijk (ORION17) ontwikkelt om het effect van inclisiran vergeleken met placebo op cardiovasculaire resultaten bij mensen die geen cardiovasculaire ervaring hebben gehad. Bij personen die in aanmerking komen voor alirocumab of evolocumab (LDL-C-spiegel van tenminste 5 mmol/l; zie rubriek 3.6) was de ICER lager dan de £20.000 per QALY-waarde, vergeleken met maximaal getolereerde statines.Het incremental netto monetaire voordeel van inclisiran werd vergeleken met alirocumab of evolocumab, met een drempel van £30.000 gered per QALY verloren gegaan (zie rubriek 3.13) bij deze populatie, wat leidde tot een positief incremental netto monetair voordeel voor inclisiran vergeleken met deze behandelingen.Het comité stelde vast dat het bedrijf geen kosten-batenanalyse heeft opgeleverd voor inclisiran vergeleken met ezetimibe bij de heterozygose familiaire hypercholesterolemiepopulaties. De commissie was van mening dat de ICER's voor inclisiran in vergelijking met ezetimibe hoger zouden zijn dan de ICER's die inclisiran vergelijken met maximaal getolereerde statines en significant hoger zouden zijn dan £20.000 per QALY, indien ze zouden worden opgenomen in een paarsgewijze en volledige incrementaire analyse, en tot de conclusie zouden komen dat inclisiran bij primaire preventie met heterozygote familiaire hypercholesterolemie populatie niet rendabel is. De meest plausibele ICER's voor primaire preventie met heterozygote familiaire hypercholesterolemiepopulaties van de commissie (zie rubriek 3.12) waren de volgende: Bij mensen die niet in aanmerking komen voor alirocumab of evolocumab (LDL-C-spiegel tussen 2,6 mmol/l en 5 mmol/l; zie rubriek 3.6) waren de ICER's significant hoger dan £20.000 per QALY, vergeleken met maximaal verdragen statines. De commissie was van mening dat de kosten-batenanalyse zeer onzeker was voor de primaire preventie met heterozygote familiaire hypercholesterolemie populatie.De commissie merkte ook op dat veel mensen niet worden getest op heterozygote familiaire hypercholesterolemie. Dit betekent dat gevallen ofwel kunnen worden gemist of ingedeeld als andere bevolkingsgroepen (zie rubriek 3.1 en paragraaf 3.4). De commissie was zich er ook van bewust dat het bedrijf bezig is met de ontwikkeling van een klinische studie in het Verenigd Koninkrijk (ORION 17) om het effect van inclisiran te evalueren in vergelijking met placebo op cardiovasculaire resultaten bij mensen die geen cardiovasculaire gebeurtenis hebben gehad. Tijdens de evaluatie is een aantal mogelijke problemen met betrekking tot de gelijke behandeling aan de orde gesteld, waaronder de hogere prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen in minder begunstigde gebieden en in bepaalde specifieke bevolkingsgroepen (minderwaardige etnische groepen of mensen met ernstige geestelijke gezondheidsproblemen of leerstoornissen); de commissie heeft ook gehoord dat de geboden behandelingen per regio en beschikbaarheid van specialistische zorg kunnen verschillen, en dat er problemen kunnen zijn bij de toegang tot de behandeling van oudere mensen.De commissie is tevens van mening dat de aanbevelingen voor inclisiran van toepassing zouden zijn op alle patiënten en dat de aanbeveling niet van invloed zou zijn op personen die beschermd worden door de wetgeving inzake gelijke behandeling. De commissie was bezorgd over het gebrek aan langetermijngegevens over cardiovasculaire resultaten uit de klinische studies die inclisiran vergeleken met placebo, maar stelde vast dat lopende klinische studies meer gegevens over deze resultaten zouden opleveren.De resultaten van de kosten-batenanalyse op basis van de voorkeursmodellen van de commissie met een commerciële regeling voor inclisiran, vertegenwoordigen een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen voor volwassenen met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire voorvallen en aanhoudende LDL-C-waarden van tenminste 2,6 mmol/l ondanks de maximaal getolereerde lipide-verlagende therapie. De resultaten van de kosten-batenanalyse voor zowel de primaire preventie met verhoogde risico's als primaire preventie met heterozygote familiaire hypercholesterolemie waren zeer onzeker en de ICER's voor deze bevolkingsgroepen waren waarschijnlijk meer dan £20.000 per QALY. De commissie was van mening dat inclisiran het potentieel had om kosteneffectief te zijn voor deze bevolkingsgroepen. Op basis van de informatie die zij over ORION 17 had gehoord, was zij van mening dat het waarschijnlijk was dat het benodigde onderzoek in opdracht en met succes zou worden gepubliceerd, en dat de potentiële waarde ervan voor het NHS waarschijnlijk een goede waarde zou zijn in het kader van beperkte onderzoeksmiddelen. Daarom heeft zij inclisiran alleen aanbevolen in het kader van onderzoek in deze groep. De commissie was zich ook bewust van het feit dat ORION 4, een permanent gecontroleerd onderzoek in het Verenigd Koninkrijk naar inclisiran in vergelijking met placebo bij mensen met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten (secundaire preventie), in 2026 moest worden afgerond. Daarnaast stelde het bedrijf vast dat er ook een aanvullend globaal onderzoek naar een soortgelijk ontwerp in ontwikkeling was. De belangrijkste resultaten van deze studies zijn ook cardiovasculaire voorvallen en sterfte. De commissie heeft vastgesteld dat er een lopende studie is geweest die gericht was op het vergelijken van inclisiran- en lipideverlagende geneesmiddelen met of zonder gedragsondersteuning en lipide-verlagende geneesmiddelen zonder inclisiran met behulp van gedragssteun (SPIRIT). In het licht van de vraagstukken die aan de orde zijn gesteld op het gebied van de gelijkheid (zie paragraaf 3.19), heeft de commissie de verzameling van gegevens sterk aangemoedigd om te beoordelen of de toepassing van de richtlijn in het behandelingsproces leidt tot een vermindering van de ongelijkheid op het gebied van de gezondheid, onder meer wat betreft de beoordeling van de opname in de praktijk op gebieden waar sprake is van grote achterstand en in verschillende bevolkingsgroepen, alsook van gegevens over de handhaving van de behandeling, en heeft zij de verzameling van deze gegevens aangemoedigd, aangezien zij van belang zou zijn voor een herziening van deze richtsnoeren.
6,039
4,266
b73af6d05ed781331a995ecc3de86091e662ba6e
nice
Dyevert Systems for reducing the risk of acute nier blessure in coronary and perifeer angiografie Dyevert Systems for reducing the risk of acute nier blessure in coronary and perifeer angiografie Evidence based recommendations on Dyevert Systems for reducing the risk of acute nier blessure in coronary and perifeer angiografie. Het doel van dit onderzoek zou zijn de onzekerheden aan te pakken over de vraag of het gebruik van DyeVert Systems de AKI-incidentie en -frequentie van niervervangers vermindert na gebruik van contrastmiddelen, onder wie mensen met chronische nierziekte stadium 4 (met een geschat glomerular filtratiepercentage onder 30 ml/min/1/73 m2), die een risico lopen op AKI en een selectieve coronaire of perifere angiografie nodig hebben.Kijk naar de gewenste resultaten in de rubriek over verder onderzoek in deze richtlijn.Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan De huidige standaardzorg voor het verminderen van het risico van AKI bij mensen met contrastkleurstoffen (media) tijdens coronaire en perifeer angiografisch onderzoek houdt in dat zij vloeistoffen krijgen. Uit klinische gegevens blijkt dat DyeVert Systems de hoeveelheid contrast die het bloedvat binnenkomt, vermindert. De antist-kleurstoffen zouden het risico van AKI bij mensen in gevaar kunnen verhogen. Er zijn aanwijzingen dat DyeVert Systems door het verminderen van de hoeveelheid contrastmiddelen die tijdens de coronaire angiografie worden gebruikt, het risico op AKI's kan verminderen, maar dat er sterkere aanwijzingen nodig zijn om zeker te zijn van een oorzakelijk verband. Ook vrijwel al het huidige bewijs is afkomstig van coronaire angiografie, die wellicht niet van toepassing is op perifere angiografie. Vanwege de onzekerheid over de vraag of de reductie van DyeVert Systems in de AKI, zijn eventuele kostenbesparingen ook onzeker. Daarom beveelt NICE verder onderzoek aan. Er zijn 2 modellen van het Dyevert-systeem. Dyevert Plus EZ-antist reductiesysteem is compatibel met handmatige contrast-injectoren. Een smart-spuit verbindt zich met een standaardspruitstuk en wordt handmatig bediend door de therapeut om de kleurstof in te brengen in de module die de afleidingsklep bevat. Een monitor geeft zowel het totale toegediende als het totale omgeleide contrastvolume weer met behulp van de Bluetooth-communicatie met de smart-spuit. Dyevert Power XT-antist reductiesysteem is compatibel met stroominjectoren. Er is geen herbruikbare monitor, maar de contrast-inzamelzak heeft een digitale display met het omgeleide volume van de kleurstof. Mensen met contrastmiddelen voor beeldvorming in niet-noodsituaties moeten worden beoordeeld op hun risico op AKI overeenkomstig de richtlijnen van NICE voor acute nierschade. Chronische nierziekte moet worden onderzocht door middel van een schatting van de glomerular filtratiesnelheid (eGFR) of door een eGFR-test uit de afgelopen drie maanden. Emergency imaging mag niet worden uitgesteld, maar therapeuten moeten zich bewust zijn van wie het risico op het ontwikkelen van contrast-geïnduceerde AKI's verhoogd is. Risicoreductiestrategieën, waaronder mondelinge hydrating voor en na procedures, en intraveneuze volumeuitbreiding met isotone natriumbicarbonaat of 0,9% natriumchloride, dienen bij wie het risico loopt, in overweging te worden genomen. DyeVert Systems zijn ontworpen om naast deze risicoreductiestrategieën ook te worden gebruikt. Dyevert Systems zou worden gebruikt om het totale volume van contrastmedia dat wordt geleverd tijdens coronaire of perifere beeldvorming te verminderen bij mensen die worden geïdentificeerd als risico op contrast-geïnduceerde AKI. Het kan worden toegevoegd aan de apparatuur die momenteel wordt gebruikt voor angiografieprocedures. # Kosten De Dyevert Systems kosten £350 (zonder BTW) per procedure.Dit omvat de afleidingsmodule, de contrastinzamelingszak, de intelligente spuit (voor Dyevert Plus EZ) en de herbruikbare monitor (voor Dyevert Plus EZ).Voor meer details, zie de website voor Dyevert Systems.# Het bewijs dat NICE opdracht heeft gegeven aan een extern evaluatiecentrum (EAC) om het door het bedrijf verstrekte bewijsmateriaal te evalueren. De EAC onderzocht 19 studies. Acht daarvan waren volledige tekstpublicaties: 1 gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, 3 prospectieve studies (2 waarvan vergelijkende studies) en 4 retrotrospectieve studies (2 vergelijkende studies). Eén abstracte resultaten van een gecontroleerde, gecontroleerde studie, 8 abstracte en posters rapporteerden retrospectieve studies. Twee posters rapporteerden resultaten van hetzelfde acute nierschade (AKI) reductieprogramma. Twee niet gepubliceerde papers werden opgenomen: 1 retrospectieve vergelijkende studie en 1 prospectieve vergelijkende studie. Voor volledige details van het klinische bewijs, zie hoofdstuk 3 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie op de website van de NICE. ## DyeVert Systems reduceert het contrastvolume dat tijdens angiografisch onderzoek is ontvangen. Deze studies rapporteerden resultaten van personen die geïdentificeerd werden als patiënten met chronische nierziekte (CKD) in de tweede en derde fase van hun angiografieprocedure. Briguori et al. (2020) was een monocentrisch, observerend, niet-gerandomiseerd ontwerp, dat gebruik maakte van een controlegroep van patiënten die in hetzelfde centrum behandeld werden. Bij deze studie werd uitgegaan van een schatting van het relatieve risico van contrastgebonden AKI in vergelijking met de controlegroep DyeVert groep, wat resulteerde in 90 patiënten in elke groep. In 8% van de DyeVert Systems-groep en 19% van de controlegroep (p=0,047) werd melding gemaakt van AKI in vergelijking met 0,59 van een controlegroep met DyeVert Systems. (2020) en 3 vergelijkende studies die als abstracte of poster zijn gepubliceerd. De beeldkwaliteit wordt gehandhaafd door gebruik te maken van DyeVert Systems Zeven gepubliceerde studies rapporteerden geen verlies aan beeldkwaliteit met DyeVert Systems (Desch et al. 2018, Gurm et al. 2019a, Briguori et al. 2020, Bruno et al. 2019, Sapontis et al. 2017, Corcione et al. 2017, Zimin et al. 2020) en 2 abstracts (Amoroso et al. 2020, Rao et al. 2019). Een meta-analyse van het bedrijf schatte dat de beeldkwaliteit 98,2% bedroeg van dat wanneer het systeem niet werd gebruikt (berekend uit 6 gepubliceerde klinische studies en 1 abstract). In de studies die na de procedure werden uitgevoerd, was de methodologie rond het verzamelen en rapporteren van de resultaten niet duidelijk. Briguori et al. (2020) rapporteerde gedurende 72 uur na de procedure een serumcreatinine, en AKI-incidentie en ernstige bijwerkingen binnen 1 maand na de procedure. De studies werden echter beperkt door hun terugwerkende opzet, wat betekende dat niet alle AKI-incidenten konden worden geïdentificeerd. ## Het bewijs op de Power XT-versie van het DyeVert-systeem is beperkt Het enige bewijs voor het DyeVert Power XT-apparaat was op de eerste versie van het systeem en vanaf 1 volledige tekst een-armige retrotrospectieve studie (Bruno e.a.19) en 1 retrotrotrospectief onderzoek gepresenteerd als abstract (Amoroso e.a. 2020). Het onderzoek betrof voornamelijk coronaire angiografie, waarbij slechts 2 studies werden uitgevoerd (Corcione et al. 2017 en Rao et al.2019) waaronder 9 mensen met perifere angiografie. # Kosten-informatie ## Het kostenmodel van het bedrijf is gebaseerd op een gepubliceerde kosten-batenanalyse Het bedrijf presenteerde 1 gepubliceerde op het Verenigd Koninkrijk gebaseerde kosten-batenanalyse (Javanbakht et al. 2020) en 3 economische studies gebaseerd op de VS. Javanbakht et al. (2020) vond dat DyeVert Systems kosten-spaargeld met £ 435 oplevert en schatte een winst van 0,028 over de levensduur van een individu in vergelijking met de huidige praktijk. Het kostenmodel van het bedrijf was gebaseerd op een bijgewerkte versie van dit gepubliceerde model. Voor volledige informatie over de kosten-informatie, zie deel 4 van het beoordelingsrapport in de ondersteunende documentatie op de website van NICE. Het model van het bedrijf bestond uit mensen met de CKD-fases 3 en 4 die gedurende de eerste 3 maanden na de procedure een beslissingsboom gebruikten, vervolgens een Markov-model voor de rest van de levensduur van het individu. De modelovergangen van Markov tussen 6 gezondheidstoestanden in cyclussen van 3 maanden.Het model van het bedrijf had een aantal verschillen met Javanbakht et al. (2020). De relatieve risicovermindering van AKI vanwege het gebruik van DyeVert Systems werd verhoogd van 21,4% tot 41% (op basis van de meta-analyseresultaten van het bedrijf). De EAC corrigeerde kleine fouten in het model en de parameters inflatiekosten, verminderde het relatieve risico op contrast-geïnduceerde AKI en differentieerde de kosten van fatale en niet-fataal hartinfarcten.De EAC ontdekte dat DyeVert Systems de kostenbesparingen met £22 heeft weten te behouden met een QALY-aanwas van 0.013.# Als het basisrisico op contrast-infarcten minder dan 8,2% bedraagt, worden de kosten van DyeVert Systems niet meer bespaard. De EAC heeft het model van het bedrijf bijgewerkt en een basisrisico op contrast-inventiviteit toegepast van 8,72% voor mensen met CKD-fase 3 en 4 jaar 65 jaar. De EAC achtte het door het bedrijf vastgestelde risico van 30% te hoog als mensen adequaat worden gehydrateerd. De klinische experts hebben verklaard dat het gebruik van Dyevert Systems de druk kan handhaven die nodig is om de beeldkwaliteit te behouden, terwijl het totale contrastvolume van de patiënt met 40% kan worden verminderd. De commissie erkende de nationale en internationale richtlijnen waarin wordt gesteld dat het toenemende volume van contrastmiddelen een risicofactor is voor acute nierschade (AKI), waaronder de richtlijn van NICE inzake acute nierwonden. De klinische experts zeiden dat het contrastvolume een modifieerbare parameter is die zou kunnen bijdragen tot het verminderen van het AKI-risico. Zij zeiden dat de geaccepteerde methode is om de hoeveelheid contrast te minimaliseren die wordt gegeven, vooral voor patiënten met een geschat glomerulair filtratiepercentage (eGFR) van minder dan 30 ml/min/1/73 m2 die complexe procedures nodig hebben die waarschijnlijk grotere contrastvolumes nodig hebben. De klinische experts hebben echter ook verklaard dat de oorzaak van AKI multifactorieel en complex is. Als gevolg daarvan was het onduidelijk of het verminderen van de via DyeVert Systems ontvangen contrastkleurstoffen direct zou leiden tot een verminderde incidentie van AKI. De commissie was van mening dat de sterke bewijskracht van AKI-incidentiesvermindering na het gebruik van DyeVert Systems niet overtuigend genoeg was om deze bezorgdheid weg te nemen en kon niet op de hoogte zijn van de resultaten van de meta-analyses (voor meer informatie over de meta-analyses, zie rubriek 4.4). De EAC heeft de statistische geldigheid van de meta-analyse geaccepteerd, maar heeft vastgesteld dat de sterkte van de onderzoeken laag tot matig was.De EAC heeft de gevoeligheidsanalyse uitgevoerd rond de risicoreductie van contrast-geïnduceerde AKI van DyeVert Systems en heeft vastgesteld dat de break-even relatieve risicoreductie 38,5% bedroeg, uitgaande van een basale AKI-risico van 8,72%.# Comitédiscussie # Clinical-activity overzicht ## DyeVert Systems zijn effectief in het verminderen van het volume contrastmedia, maar er is meer bewijs nodig voor acute nierschade. De klinische experts verklaarden dat het onwaarschijnlijk was dat het bewijs voor de coronaire angiografie overdraagbaar was op perifere angiografieprocedures. De aard van de perifere angiografieprocedure varieert. Verschillende hoeveelheden contrastkleurstoffen en verschillende injectiedrukken zijn nodig, waardoor vergelijkingen met coronaire angiografie moeilijk zijn. De klinische experts verklaarden ook dat perifere angiografie kan worden uitgevoerd zonder gebruik te maken van contrastmedia, bijvoorbeeld bij diagnose. Het bewijs dat op de Power XT-versie van het Dyevert-systeem werd geleverd, omvatte 2 studies op 35 personen en was gebaseerd op een ouder model van het systeem. De firma zei dat de PLUS EZ- en Power XT-versies op een vergelijkbare manier werken, waarbij beide apparaten reageren op druk die door de klep gaat. De klinische experts dachten dat de power injector eerder gebruikt zou kunnen worden in perifere angiografieën, vooral wanneer er snel grote hoeveelheden contrastkleurstoffen gegeven moeten worden. De commissie was onzeker of het bewijs op het PLUS EZ-apparaat algemeen toepasbaar was voor het Power XT-apparaat. Sommige analyses, zoals een verminderd risico op AKI vanwege het gebruik van DyeVert Systems, gebruikten voornamelijk abstracte gegevens en posters. De commissie was echter bezorgd dat het moeilijk was de methodologische kwaliteit van sommige studies te beoordelen, waardoor het moeilijk was de omvang en de richting van de bias in de meta-analyse te kwantificeren, waardoor de betrouwbaarheid van de uitkomstsmaatregelen onzeker was. Het merendeel van het klinische bewijs werd beperkt door het hebben van gegevens tijdens de procedure. Als de AKI-incidentie werd gemeld, kan het zijn dat niet alles is geïdentificeerd omdat de studies achteraf waren. Clinical experts zeiden dat de meeste AKI-incidenten 4 tot 5 dagen na de blootstelling aan contraststoffen plaatsvinden, en soms zelfs tot 7 tot 10 dagen erna. Incidentie van AKI kan moeilijk te achterhalen zijn omdat de serumcreatininemetingen niet routinematig kunnen worden uitgevoerd en er mogelijk geen consistente post-procedure nierbewaking is. In het algemeen vond de commissie dat er meer langetermijngegevens over de incidentie van AKI nodig waren. ## Opvolging op langere termijn is nodig om gegevens over secundaire eindpunten te verzamelen Omdat het klinische bewijs beperkt was door het follow-up-onderzoek, was de commissie van mening dat verdere gegevens verzameld moest worden om secundaire eindpunten vast te leggen. De klinische experts zeiden dat mensen met chronische nierziekte (CCD) fase 4 en ouder (eGFR minder dan 30 ml/min/1,73 m2) het meeste baat zouden hebben bij DyeVert Systems en waarschijnlijk de doelpopulatie in de klinische praktijk zouden zijn. De commissie erkende dat er een aantal factoren zijn die het risico kunnen vergroten om AKI te ontwikkelen na procedures waarbij gebruik wordt gemaakt van contrastmiddelen op basis van jodium. Het bewijsmateriaal over DyeVert Systems was bij mensen met CKD fases 2 en 3 (eGFR 30 ml/min/1,73 m2 tot 89 ml/min/1,73 m2), zodat het bewijsmateriaal over mensen met CKD fase 4 en ouder beperkt was. Het bedrijf zei dat de populatie die in de studies was opgenomen extra coorbiditeiten had, waardoor ze het risico hadden AKI te ontwikkelen na een contrastprocedure. De commissie was van mening dat de meest solide bewijzen voor DyeVert Systems betrekking hadden op surrogaatmarkers, zoals contrastvolumevermindering in plaats van AKI-incidentie. De klinische experts verklaarden dat de directe oorzakelijke relatie tussen contrastmiddel en AKI niet zeker is (meer over AKI-incidentie en de relatie met contrastmiddelen, zie rubriek 4.1). De resultaten van de kostenanalyse waren gevoelig voor de vermindering van het relatieve risico van AKI door het gebruik van DyeVert Systems. Drie van de 4 studies die rapporteerden dat DyeVert Systems het relatieve risico van AKI's abstracts of posters verminderden, werden opgenomen in de meta-analyse die de waarden van het economische model opleverde. Dyevert-systemen zouden kosten besparen. De klinische experts waren van mening dat bij de beoordeling van het gebruik van DyeVert Systems rekening moet worden gehouden met de kostenmodellen. Het kostenmodel voor DyeVert Systems is goed geconstrueerd Het kostenmodel voor DyeVert Systems heeft een goed geconstrueerd beslissingsboom- en Markovmodel gebruikt, met passende resultaten op basis van de klinische richtlijnen van NICE en een geschikte tijdshorizon. De klinische experts waren van mening dat de herziene veronderstelling van de EAC van een relatief risico van AKI van 8,72% redelijk was, omdat de relatieve risico's van AKI niet zeker zijn. De commissie kwam tot de conclusie dat verder onderzoek noodzakelijk is om de onzekerheden in verband met de klinische effectiviteit van DyeVert Systems in vergelijking met de standaardzorg aan te pakken, hoewel er duidelijke aanwijzingen zijn dat DyeVert Systems het ontvangen contrastvolume kan verminderen met behoud van de beeldkwaliteit, het bewijs rond de incidentie van AKI's was zwakker.De commissie kwam tot de conclusie dat er behoefte was aan een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, dat er gegevens moeten worden verzameld over de incidentie van AKI's, nierbehandelingen, verblijf in ziekenhuizen en biochemische markers van nierwonden, en dat er voldoende tijd moet worden uitgetrokken om deze resultaten vast te leggen. De commissie is van mening dat interpreterende factoren de interpretatie van real-world-bevindingen problematisch maken. Comorbiditeiten en procedurele factoren beïnvloeden het risico op ontwikkeling van AKI na een contrastprocedure, en deze kunnen niet duidelijk worden gemeld. Er kunnen ook inconsistenties zijn in de routinematige post-procedure nierbewaking, met inbegrip van timing en frequentie van de serumcreatininemetingen.
3,230
2,479
8863a081482c2ec6e89f905266deb94e0e6065fd
nice
Transapische transkatheter-mitralisklep-in-valve implantatie voor een mislukte operatief geïmplanteerde mitralisklepbioprotese Transapische transkatheter-mitralisklep-in-valve implantatie voor een mislukte operatief geïmplanteerde mitralisklepbioprotese Op basis van bewijsmateriaal gedane aanbevelingen over transapische transkatheter-mitralisklep-in-valve implantatie voor een mislukte operatief geïmplanteerde mitralisklepbioprotese bij volwassenen. Dit houdt in dat er een nieuwe klep in een defecte bioprotetische klep moet worden geplaatst om de defecte te vervangen zonder herhaalde open hartoperatie nodig te hebben. Bewijzen over de veiligheid van trans-apische trans-katheter-mitralisklep-in-valve implantatie voor een mislukte operatief geïmplanteerde mitralisklepbioprotese is voldoende en toont een aantal ernstige, maar goed erkende complicaties aan. Bewijzen over de werkzaamheid van deze stof zijn beperkt in kwaliteit. Deze procedure mag dus alleen worden gebruikt met speciale regelingen voor klinische governance, toestemming en audit of onderzoek. Zoek uit wat speciale regelingen betekenen op de guideline page NICE-interventieprocedures. Clinici die trans-apische trans-katheter-mitralis-mitralisimplantatie willen doen voor een mislukte implantaat-mitralisklepbioprothese moet: Informeer de klinische governance leidt in hun zorgorganisatie. Geef patiënten (en hun gezinnen en zorgverleners, indien van toepassing) duidelijke schriftelijke informatie om gedeelde besluitvorming te ondersteunen, met inbegrip van informatie van NICE' s voor het publiek. Geef details over alle patiënten met transapische transkatheter-mitralisklep-in-valve implantatie voor een mislukte operatief geïmplanteerde mitralisklepbioprotese op een nationaal register wanneer er 1 beschikbaar is. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben ondergaan. De belangrijkste resultaten van deze indicatie kunnen worden opgenomen in de controle-instrument voor de resultaten van de interventieprocedures van NICE (voor gebruik op lokaal niveau). Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Healthcare-organisaties moeten ervoor zorgen dat er systemen zijn die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over de resultaten en de veiligheid van elke patiënt die over deze procedure beschikt. Regelmatige evaluatie van de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De procedure is technisch moeilijk en mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra, en alleen door klinische teams met speciale training en ervaring in complexe endovasculaire hartinterventies, waaronder regelmatige ervaring met de implantatieprocedures van transkatheterkleppen. Centra die deze procedures uitvoeren, dienen te beschikken over hartheelkundige ondersteuning voor de behandeling van complicaties en daaropvolgende patiëntenzorg.Meld eventuele problemen met een medisch hulpmiddel met behulp van de Yellow Card Scheme van het Bureau voor geneesmiddelen en geneesmiddelen voor de gezondheidszorg. NICE moedigt verder onderzoek aan naar transapische transkatheter-mitralisklep-in-valve implantatie voor een mislukte operatief geïmplanteerde implanteerde mitral-klepbioprothese. Mirale klepvervanger is waar een kunstmatige protheseklep (bioprosthetische of mechanische) wordt ingebracht door een open hartoperatie. Het wordt het vaakst gedaan voor ernstige symptomen van anthrale regurgitatie, maar kan ook worden gedaan bij patiënten met ernstige anthrale ventielstenose of een combinatie van beide. Symptomen van ernstige hartklepziekte zijn meestal kortademigheid, moeheid en hartkloppingen (vanwege atriumfibrilleren). Bioprotetische kleppen hebben een aantal voordelen ten opzichte van mechanische kleppen, maar ze zijn eerder te ontaarden en te mislukken in de tijd. Dit kan leiden tot ernstige stenose of regurgitatie, waardoor vervanging van de bioprothetische klep noodzakelijk is. De mitralisklep wordt met behulp van een voorste of linker laterale mini-thoracotomy (transapical apical apical punctie van het linker ventrikel) via een apical punctie van de linker thoracomy (transapical apical apical punctie) van de linker hartslagader geplaatst. Bij een ernstige prothetische mitrale ventielstenose kan eerst een valvuloplasty van de ballon worden uitgevoerd. De binnendiameter van de ontaarde ventiel wordt gemeten met behulp van de TEE om de afmetingen vast te stellen van de nieuwe bioprotetische klep die nodig is. Met behulp van het afgiftesysteem wordt vervolgens de nieuwe bioprotetische ventiel geïntroduceerd, gemanipuleerd in positie gebracht en langzaam ingezet binnen de ontaarde mitralisklep onder de fluoroscopische en TEE-geleiding. Vaak wordt snelle ventriculaire pacing gebruikt om de bewegingen van het hart te verminderen. Na het uitzetten van de kleppen, worden de katheter. fluoroscopy. De standaardbehandeling voor een defecte bioprothetische klep is een herhaalde open hartoperatie ter vervanging van de klep. Herhaalde open hartoperatie wordt geassocieerd met een hoger risico op morbiditeit en sterfte dan primaire operatie. Transapische transkatheter-mitralisklep-in-valve implantatie is een minder invasief alternatief wanneer herhaalde open hartoperatie wordt beschouwd als een hoog risico. Het voorkomt de noodzaak van een routinematige cardiopulmonaire bypass en kan worden gebruikt voor de behandeling van mislukte bioprosthetische mitrale kleppen oorspronkelijk geplaatst tijdens een open hartoperatie. De procedure De procedure wordt gedaan met de patiënt onder algemene verdoving en met behulp van imaging guideline, waaronder fluoroscopy, angiography en transoesofageale echocardiografie (TEE).
885
724
2ea094e9896ed81a6783becc97f333602c14df35
nice
Transapische transkatheter-mitrale klep-in-ring implantatie na mislukte annulering van de mitrale klepherstel Transapische transkatheter-mitrale klep-in-ring implantatie na mislukte annulering van de mitrale klepreparatie Bewijzende aanbevelingen voor transapische transkatheter-mitrale klep-in-ring implantatie na mislukte annulering van de mitrale klep voor de reparatie van de mitrale klep bij volwassenen. Dit houdt in dat een bioprotetische mitrale klep in een bestaande mitrale klep wordt geplaatst voor de behandeling van een lekkende mitrale klep, zonder herhaalde open hartoperatie nodig is. Clinici die transapische transcatheter-mitrele klep-in-ring implantatie willen doen na mislukte annulustiek voor de reparatie van de mitrale ventielen, moeten: Informeer het klinische bestuur in hun gezondheidsorganisatie. Geef patiënten (en hun families en verzorgers indien nodig) duidelijke schriftelijke informatie ter ondersteuning van gedeelde besluitvorming, met inbegrip van informatie voor het publiek over de NICE's. Zorg ervoor dat patiënten worden ingelicht en begrepen over alle alternatieve behandelingsmogelijkheden en hun voor- en nadelen. Voer details in over alle patiënten met transapische transcatheter-mitrale ventiel-in-ring implantatie na mislukte annulustie voor implantatie van de mitrale ventielen op een nationaal register wanneer er 1 beschikbaar is. Controle en evaluatie van de klinische resultaten van alle patiënten die de procedure hebben. De belangrijkste resultaten van deze richtlijnen kunnen worden opgenomen in de controle- en veiligheidsresultaten van de NICEE's. Zorg ervoor dat er systemen zijn die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over de resultaten en de veiligheid van elke patiënt die deze procedure heeft. Regelmatige evaluatie van gegevens over de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De keuze van de patiënten moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team dat interventional cardiologen moet omvatten die ervaring hebben met de procedure, hartchirurgen, een expert in hartbeeldvorming, en waar nodig een hartanesthetist en een specialist in de geneeskunde voor oudere mensen. Het multidisciplinair team moet het risiconiveau bepalen voor elke patiënt en het middel dat het meest geschikt is voor hen. NICE moedigt verder onderzoek aan naar de transapische transcatheter-mitralisklep-in-ringimplantatie na mislukte annutoplastie voor de reparatie van de mitralisklep. De studies moeten gedetailleerde informatie bevatten over de selectie van de patiënten, het type en de grootte van de gebruikte klep, de functionele resultaten (functionele klasse van de New York Heart Association, mitralisklepregulator), de kwaliteit van de levensomstandigheden, de door patiënten gemelde uitkomst, de overleving en complicaties. De studies moeten de follow-up op lange termijn van de klinische resultaten en de duurzaamheid van de klep melden. NICE kan deze richtlijnen aanpassen aan de publicatie van verdere aanwijzingen. De toestand, de huidige behandelingen en procedure De toestand van het hartklepje maakt het mogelijk bloed van het linkeratrium naar de linkerkamer te laten vloeien. De mitralisklep wordt met behulp van een voorste of linker laterale mini-thoracotomy (transapical apical apical punctie van het linker ventrikel) via een apical punctie van de linker thoracotomy (transapical apical apical punctie van de linker ventrikel). Een geleider wordt geplaatst over de bestaande inheemse mitralisklep en in een longader. Een kathetersysteem voor de afgifte van de ballon wordt vervolgens over de geleide draad in het linker atrium gebracht. De binnendiameter van de mitralisklep wordt gemeten met behulp van transo-oesofageale echocardiografie om de afmetingen vast te stellen van de bioprothetische klep die nodig is. Met behulp van het afgiftesysteem wordt de bioprothetische klep vervolgens geïntroduceerd, gemanipuleerd in positie (om de klep af te stemmen met de mitralis annulus) en langzaam in de operatief geïmplanteerde miraliserende mitralisring onder de fluoroscopische en echocardiografisch geleiding. Vaak wordt de snelle ventriculaire pacing gebruikt om de beweging van het hart te verminderen. Na het gebruik van de kleppen, worden de kathetale overbrengingssysteem, de geleiders en de pacing van de linker ventr verwijderd en de linker ventr verwijderd. echocardiografie en fluoroscopie. Als de symptomen van een mitralisklepreagatie ernstig genoeg zijn, kan de antellaire operatie van de mitralisklep worden uitgevoerd door een open hartoperatie bij patiënten die goed genoeg zijn voor een dergelijke operatie. Een operatieklep annulus repareren kan in de loop van de tijd mislukken en kan leiden tot verdere interventie. De gebruikelijke behandeling na een mislukte antellaire hartklep annulusie is een herhaling van een open hartoperatie. Herhaalde open hartoperatie wordt geassocieerd met een hoger risico op morbiditeit en sterfte dan primaire operatie. Transapische transkatheter-mitralis-implantatie is een minder invasief alternatief. Het voorkomt de noodzaak van een cardiopulmonaire bypassie en kan worden gebruikt voor de behandeling van mislukte annulusyringen die oorspronkelijk tijdens een open hartoperatie werden geplaatst. De procedure wordt meestal gedaan met de patiënt onder algemene verdoving en met behulp van beeldverwerking, waaronder fluoroscopy, angografie en trans-oesofageale echocardiografie.
899
743
959f1796e6540b742d9334250a5a6c2548f809fe
nice
Dit betekent dat een implantaat in de 2 botten moet worden ingebracht die het gewricht aan de buitenkant van de elleboog vormen, onder algemene verdoving. Geef informatie over alle patiënten die de procedure in het nationale Joint Registry hebben. Clinici moeten ook de resultaten van de procedure ter plaatse controleren en evalueren. Bespreek de resultaten van de procedure tijdens hun jaarlijkse evaluatie om na te gaan, te leren en te verbeteren. Healthcare organisaties moeten: Zorgsystemen zijn aanwezig die artsen ondersteunen bij het verzamelen en rapporteren van gegevens over resultaten en veiligheid voor elke patiënt die deze procedure heeft. Regelmatige evaluatie van gegevens over de resultaten en de veiligheid van deze procedure. De procedure mag alleen worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra door chirurgen die regelmatig ellew artroplastic doen en training hebben in deze specifieke techniek. Meld eventuele problemen met een medisch hulpmiddel met behulp van het regulatory Agency's Yellow Card Scheme. Reumatoïde artritis is de meest voorkomende vorm van artritis in de elleboog. Osteoartritis die een operatie nodig heeft komt minder vaak voor in de elleboog dan in de gewichtdragende gewrichten, zoals de knie en de heup. Symptomen zijn pijn, zwelling en stijfheid in de elleboog. De huidige behandelingen voor elleboogartritis zijn afhankelijk van de ernst van de ziekte. De conservatieve behandelingen omvatten analgetica en corticosteroïden om pijn en inflammatie te verlichten, fysiotherapie en voorgeschreven oefening om de werking en de mobiliteit te verbeteren. Wanneer de symptomen ernstig zijn, kan een operatie worden aangewezen. Het capitellum van het opperhoofd wordt met behulp van een schedelsnijder geregeerd en er wordt een peggat aangemaakt. Er wordt een proefdeel ingebracht. Zodra de proefonderdelen zijn getest op stabiliteit en bewegingsbereik, worden de definitieve bestanddelen geïmplanteerd en het gewricht verminderd. De zachte weefsels worden gerepareerd, en de huid wordt afgesloten met hechtingen. Een gegoten of spalk kan gedurende 4 tot 6 weken worden gebruikt. Een potentieel voordeel van deze procedure boven een totale elleboogvervanger is dat het natuurlijke binnenste deel van de elleboog wordt behouden. Bewegingen kunnen daarom meer zijn dan een natuurlijke ellebogengewricht.
555
339
6f4a0fb5d663bfc3ec7cd0c53c4aaf9248252335
nice
In het kader van zijn vergunning voor het in de handel brengen wordt aanbevolen een monotherapie te gebruiken als een optie voor de behandeling van agressieve systemische mastocyte, systemische mastocyte met geassocieerde hematologische neoplasmathetose, of mastcelleukemie bij volwassenen. Het wordt alleen aanbevolen als het bedrijf midostatine levert volgens de commerciële regeling. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan Er is geen standaardbehandeling voor geavanceerde systemische mastocyte (agressieve systemische mastocyte, systemische mastocyte met geassocieerde hematologische neolasma, of mastcelleukemie) De huidige behandelingen omvatten interferon-alfa, gepegyleerd interferon-alfa, cladribine, imatinib, en behandelingen die gewoonlijk worden gebruikt voor acute myeloïde leukemie. Het bewijs wijst erop dat midostaurine effectiever is dan de huidige behandelingen, maar dit is onzeker omdat het niet direct met deze behandelingen vergeleken is. Ook is het onwaarschijnlijk dat er betere kwalitatieve vergelijkende gegevens beschikbaar zullen komen.Midostaurine voldoet aan de criteria van NICE voor een behandeling die aan het einde van het leven moet worden voortgezet, wat betekent dat er rekening wordt gehouden met hogere kosten-batenanalyses. Dit betekent dat, ondanks de onzekerheid over het klinische bewijs, de kosten-efficiëntieschattingen binnen het bereik liggen dat NICE aanvaardbaar acht.Midostaurine wordt aanbevolen. De lijstprijs van midosturine bedraagt £ 5.609,94 voor een 56-pack van 25 mg capsules (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor september 2020), wat neerkomt op een jaarlijkse kostprijs van £292.719 bij de standaard dosis van 100 mg tweemaal per dag.Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt midosturine beschikbaar aan de NHS met een korting.De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen.Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties op de hoogte te brengen van de korting.# Bespreking door de commissie De beoordelingscommissie achtte bewijsmateriaal ingediend door Novartis, een herziening van deze beoordeling door de onderzoeksgroep ERG, het technische verslag van de NICE en de antwoorden van de belanghebbenden. Mastocytose is een zeldzame groep van heterogene ziekten die gekenmerkt worden door overmatige mastcellen, waaronder geavanceerde systemische mastocytose, een ernstige vorm van de ziekte met 3 diverse subtypes. ASM is typisch het minst ernstige subtype, gevolgd door sm-ahn, dan MCL met een levensverwachting van minder dan 1 jaar. De klinische experts hebben geadviseerd dat de behandelingsroute voor geavanceerde mastocytose complex is. De behandeling wordt geïndividualiseerd op basis van symptomen, en vanwege de diversiteit van de subtypes van de ziekte. Er zijn geen toegelaten, doelgerichte of ziektemodificerende behandelingen voor de behandeling van geavanceerde systemische mastocytose die momenteel beschikbaar zijn in het NHS. De patiënten- en klinische experts hebben geadviseerd dat de aandoening een slechte prognose heeft met de huidige behandelingsmogelijkheden, met name voor sm-ahn of MCL. De patiëntendeskundigen hebben ook uitgelegd dat de symptomen van geavanceerde systeemmastocytose een ernstig effect hebben op hun dagelijkse activiteit en de kwaliteit van hun leven. Onvoldoende behoefte aan mensen met gevorderde systemische mastocytose, en dat mensen met deze aandoening een ziekte-modificerende behandelingsmogelijkheid zoals midostaturine zouden verwelkomen. De 3 subtypes van geavanceerde systemische mastocytose (agressieve systemische mastocytose, systemische mastocytose met geassocieerde hematologische neoplasma, en mastcelleukemie) zijn doorgaans van elkaar gescheiden. Het is aangewezen om de studies van de D2201 en A2213 te bundelen om de relatieve effectiviteitsschatting die bij de besluitvorming is gebruikt, te informeren. Het erkende dat er nog steeds onzekerheid was in verband met de gepresenteerde analyses (zie technisch verslag, samenvatting van de belangrijkste kwesties, pagina 2) en heeft deze meegenomen in de besluitvorming. Het klinische bewijs voor midostaurine kwam van D2201 en A2213, 2 niet-gerandomiseerde, open-label, mono-arm klinische studies. Beide onderzoeken hadden betrekking op mensen met de 3 subtypen van geavanceerde systemische mastocyte (zie rubriek 3.1). D2201 was een internationaal onderzoek, met 4 patiënten uit het Verenigd Koninkrijk, en A2213 was een Amerikaanse studie. De mediane totale overleving (OS) voor geavanceerde systemische mastocyte uit D2201 (gegevens van december 2014, n=89) was 26.8 maanden. Het mediane OS was de kortste voor MCL (94 maanden), gevolgd door SMAHN (20.7 maanden), gevolgd door ASM (51.1 maanden). De resultaten van een recentere vermindering van gegevens waren vergelijkbaar (augustus 2017; de resultaten zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld). Mediane OS in de totale populatie in A2213 (n=26) was 40 maanden. A2213 is een enkelarmig onderzoek, zij levert geen bewijs voor de relatieve effectiviteit van midostaurine vergeleken met de huidige behandelingsmogelijkheden, maar zij erkende dat het moeilijk zou zijn om een fase 3 onderzoek te doen naar geavanceerde systemische mastocytose. Het Comité herinnerde eraan dat er in de huidige NHS-praktijk geen behandelingen zijn waarvoor een vergunning is verleend, en dat de behandeling sterk geïndividualiseerd is (zie punt 3.1). De klinische deskundigen bevestigden dat de gecombineerde comparator van het bedrijf een redelijke vertegenwoordiging is van de behandelingen die in de huidige NHS-praktijk worden gebruikt. Het belangrijkste bewijs voor de relatieve effectiviteit was afkomstig uit 2 niet-gerandomiseerde studies, Reiter et al. (2017) en CEREMAST. Reiter et al. samengevoegde midostatin time-to-event-gegevens uit de D2201- en A2213-onderzoeken en vergeleken met resultaten uit de Duitse registergegevens voor behandeling zonder midostatin. Het CEREMAST-onderzoek vergeleek de resultaten van een midostatinan compassionate use-programma in Frankrijk met resultaten uit de Franse registergegevens voor behandeling zonder midostatin. Het bedrijf gaf aan dat de resultaten van de analyses van Reiter et al. De commissie stelde vast dat het onderzoek op een conferentie werd gepresenteerd, maar anders niet gepubliceerd. De ERG was het eens met de conclusie van het bedrijf dat Reiter et al. de beste beschikbare bron van vergelijkende bewijzen voor de effectiviteit was, maar wees op de beperkingen van de beperkte omvang van de steekproef, de beperkte informatie over de gebruikte behandelingen en de werving van onderzoeken, en wees ook op het gevaar van vooroordelen in alle niet-gerandomiseerde bewijzen. De ERG gaf ook aan dat er potentiële beperkingen zijn voor het bundelen van gegevens uit de D2201- en A2213-onderzoeken, omdat ze verschillende onderzoeksprotocollen en mediane opvolgingstermijnen hebben. Als reactie op technische betrokkenheid heeft een klinische expert geadviseerd dat de A2213-studie waarschijnlijk minder algemeen is voor de klinische praktijk van NHS dan D2201. Het comité was het ermee eens dat er beperkte bewijzen zijn voor midosteurine, omdat de conditie zeldzaam is, dus gegevens uit de 2 studies konden worden samengevoegd voor besluitvorming. Een deskundige van de patiënten heeft geadviseerd dat, hoewel het register gegevens bevat voor ongeveer 500 personen met gevorderde systemische mastocyte, sommige van hen al behandeld worden met midostaurine, en dat de frequentie van de follow-up onduidelijk is: de commissie heeft vastgesteld dat de kwaliteit van het bewijs voor de relatieve effectiviteit slecht was, maar bij gebrek aan meer solide bewijzen zou zij de resultaten van Reiter et al. bij de besluitvorming in overweging nemen, en zij was het erover eens dat zij de daaruit voortvloeiende schattingen voorzichtig zou interpreteren (zie punt 3.5). Volgens de commissie was de voorkeur van het bedrijf voor HR vergelijkbaar met de HR die zich niet had aangepast voor onevenwichtigheden (0,50, 95% CI0,03 tot 0,706). De commissie stelde vast dat het aantal patiënten aanzienlijk lager was dan het aantal patiënten, wat leidde tot een bredere betrouwbaarheid, maar suggereerde dat de patiëntengroepen niet goed waren aangepast. De commissie was van mening dat zij de voorkeur gaven aan een onbevooroordeelde schatting van de HR met een bredere CI, in plaats van een potentieel vooroordeel van de HR met een kleinere CI. De commissie kwam tot de conclusie dat, uit de beschikbare HR's ter informatie over de relatieve overleving, de prosensity score gelijk was aan die van de HR om het economisch model en de besluitvorming op de hoogte te stellen. In vergelijking met de huidige klinische behandeling is de schatting echter onzeker. Vergelijkend bewijs van effectiviteit Het vergelijkende bewijs voor midostaurine is onzeker, maar schattingen van Reiter et al. (2017) zijn geschikt voor besluitvorming. De probensity score matched hazard ratio suggereert dat midostaurine effectiever is dan het huidige klinische management, maar dit is onzeker. Het bedrijf gaf aan dat dit werd ondersteund door klinische adviezen, waarin werd verklaard dat de kwaliteit van leven wordt beïnvloed door de behandelingsreactie. De ERG erkende dat de PFS kan verschillen voor mensen wiens ziekte heeft gereageerd en voor wie de ziekte niet op basis van de proefgegevens heeft plaatsgevonden. De ERG was echter bezorgd over de betrouwbaarheid van de responsfrequentie en de duurgegevens die het bedrijf gebruikte om de progressievrije gezondheidstoestand te verdelen. De ERG gaf ook aan dat de gegevens niet geschikt waren voor dit doel. Daarom is de commissie tot de conclusie gekomen dat het model over 1 PFS-gezondheidsstaat moet beschikken, met één nutswaarde uit de herziene analyse van het bedrijf. Het bedrijf presenteerde een opsplitsing van het overlevingsmodel met 4 elkaar uitsluitende gezondheidstoestanden: 2 progressievrije overlevingstoestanden (PFS) (met een aanhoudende reactie, of een gebrek aan of verlies van respons), progressieve ziekte en dood. Het model gebruikte een levenshorizon. Mensen gingen het model in in in 1 van de 2 PFS-staten, afhankelijk van de eerste reactie van de ziekte op de behandeling. Ze konden van PFS (duurzame reactie) naar PFS (gebrek of verlies van respons), geïnformeerd door de duur van de responsgegevens. Het bedrijf paste parametrische curves toe op de D2201-tijd-voor-eventgegevens om de overgangsmogelijkheden te schatten, en gebruikte HR's van Reiter et al. (zie paragraaf 3.5) om de resultaten voor het huidige klinische beheer te schatten. Het comité stelde vast dat de gebruikswaarden die in het model worden gebruikt, zijn afgeleid van de D2201-studie met één arm, zodat er geen aanwijzingen waren voor de kwaliteit van de levensomstandigheden van mensen met een huidig medisch beheer, en herinnerde eraan dat geavanceerde systemische mastomycine vaak een ernstig verzwakte werking heeft op het leven van een persoon (zie rubriek 3.1). De patiëntendeskundigen hebben geadviseerd dat de verbetering van de kwaliteit van het leven na behandeling met midocarine snel en substantieel was. Een deskundige van de patiënten verklaarde dat zij gunstige effecten hadden na 1 week behandeling en na 1 maand behandeling tot 10 uur normaal leven per dag. De klinische deskundigen hebben ook de grote verbetering van de kwaliteit van het leven met midobarrine bevestigd, en geadviseerd dat er zeer weinig vergelijkbare gegevens beschikbaar waren over de kwaliteit van het leven, omdat midobarine steeds vaker wordt gebruikt voor andere behandelingen in andere landen. De Raad herinnerde aan zijn eerdere conclusie dat de responsgegevens te onzeker waren voor de toepassing van op respons gebaseerde gebruikswaarden (zie paragraaf 3.7), die wellicht een manier zouden zijn geweest om de voordelen van midostaturine voor de kwaliteit van het leven op te nemen, en kwam tot de conclusie dat de door het model geraamde, op basis van kwaliteit aangepaste levensjaren (QALY's) conservatief zouden kunnen zijn voor midostatin, en dat zij dit zou overwegen bij de besluitvorming. De ERG was van mening dat een voordeel voor de behandeling tijdens het gehele leven onwaarschijnlijk was, en dat de progressie- en overlevingscijfers met midostaurine in plaats daarvan gelijk zouden zijn aan andere behandelingen na verloop van tijd. Als reactie op technische betrokkenheid presenteerde het bedrijf alternatieve analyses waarbij de HR na 3, 5 en 10 jaar 1 (geen behandelingseffect) werd. De klinische experts adviseerde dat hoe langer een persoon midostaurine heeft, hoe langer de ziektereactie is, hoe langer de ziektereactie kan worden verloren vanwege de cardiovasculaire maligniteit in plaats van mastocosis zelf. Zij adviseerde ook dat, hoewel er geen weerstand tegen midostaurine is, het effect ervan snel verdwijnt na het stopzetten van de behandeling, ook al werden de doses slechts enkele dagen gemist. De commissie was van mening dat het onaangekondigd was om de Reiter et al. (2017) HR te behouden voor mensen die geen midostaurine meer hadden, en stelde ook vast dat zij geen langetermijn, solide vergelijkende werkzaamheidsgegevens had gezien, zodat de duur van de behandelingsvoordelen onzeker was.De commissie was van mening dat een periode van 3 jaar tussen midostaurine waarschijnlijk optimistisch is voor mensen die vóór 3 jaar stoppen met de behandeling, maar zij achtte het potentieel pessimistisch voor de minderheid van mensen die langer dan 3 jaar in behandeling blijven, in onbekende mate. De commissie heeft onderzocht of de behandeling van mensen met een korte levensverwachting in het kader van de NICE-richtsnoeren voor de evaluatie van de technologie aan beide criteria voor het einde van het leven voldoet. Voor het levensverwachtingcriterium stelde de commissie vast dat Reiter et al. (2017), die zij had geaccepteerd als bron van vergelijkende werkzaamheidsgegevens (zie paragraaf 3.4), een mediane overleving heeft gemeld met een huidige klinische behandeling van 19,5 maanden. De commissie was het erover eens dat de levensverwachting voor mensen met MCL duidelijk lager was dan 24 maanden, maar dat dit minder duidelijk was voor mensen met een geavanceerde systemische mastocytose, wat veel minder ernstig is dan de gemiddelde levensverwachting voor patiënten met mastocytose. De patiënten- en klinische deskundigen hebben geadviseerd dat er steeds meer klinische ervaring en aanwijzingen zijn, hoewel ze niet-gerandomiseerd, wat erop wijst dat de levensverwachting van midostaurine aan het eind van het leven aanzienlijk wordt verbeterd, en dat de commissie tot de conclusie is gekomen dat midostaurine aan het eind van het leven als een levenslange behandeling kan worden beschouwd. De schatting van het nut zou het volledige effect van midostaurine op de kwaliteit van het leven niet kunnen opvangen. Een voordeel voor de behandeling van 3 jaar is geschikt voor besluitvorming, hoewel dit optimistisch zou kunnen zijn. Het einde van het leven kan worden gezien als een levensloopbehandeling aan het einde van het leven. De commissie was van mening dat de ramingen niet duidelijk waren vanwege de beperkingen in het klinische en vergelijkende bewijs (zie paragraaf 3.5 en paragraaf 3.9) en herinnerde eraan dat de ramingen van het model niet alle voordelen voor de kwaliteit van het leven in vergelijking met de huidige behandelingsopties zouden bevatten (zie punt 3.8). Ondanks de beperkingen in het bewijsmateriaal, waren de kosten-batenanalyses van de ramingen van het NICE aanvaardbaar. De patiënt en de klinische experts benadrukten het belang van het verlichten van de symptomen en het verbeteren van de gezondheidsbevorderende kwaliteit van leven, en het potentiële voordeel van midobarine bij het bereiken hiervan (zie paragraaf 3.1). De commissie herinnerde eraan dat de nutswaarden van het economisch model misschien niet alle voordelen van midobarine voor de kwaliteit van het leven bevatten, omdat er geen gegevens over de kwaliteit van het leven beschikbaar waren van mensen met een huidig medisch beheer (zie paragraaf 3.8). Deze potentiële onzekerheid was echter niet opgenomen in haar besluitvorming (zie punt 3.11). De commissie kwam tot de conclusie dat midobarine vernieuwend is.
3,479
2,367
8dd026219544d2f0421312a55788a8545b6d76c7
nice
Sapropterine voor de behandeling van hyperfenylalanemie in fenylketonurie Sapropterine voor de behandeling van hyperfenylalanemie in fenylketonurie Op bewijs gebaseerde aanbevelingen voor de behandeling van sapropterine voor de behandeling van hyperfenylalanemie in fenylketonurie. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met sapropterine te beïnvloeden die in het NHS is gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd. Mensen die een behandeling buiten deze aanbeveling hebben ondergaan, kunnen doorgaan zonder de bestaande financieringsregelingen te wijzigen voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-artsen het noodzakelijk achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gedaan PKU is een erfelijke aandoening die verhoogde hoeveelheden fenylalanine in het bloed veroorzaakt. Zonder behandeling, veroorzaakt dit onomkeerbare hersenschade bij baby's en kinderen en kan het de werking van de hersenen bij volwassenen beïnvloeden. De enige behandeling voor PKU is een dieet voor het behandelen van fenylalanine en de algehele eiwitopname (eiwitarme voeding) en voorgeschreven supplementen. Het dieet is uitdagend en tijdrovend, dus het is moeilijk voor sommige mensen om deze te handhaven. De resultaten van klinische studies vergelijken sapropterine plus een eiwitarm dieet met alleen dieet. Hieruit blijkt dat sapropterine op korte termijn de bloedspiegels van fenylalanine vermindert voor mensen waarvan is aangetoond dat PKU hierop reageert, maar het is onzeker hoe goed het op lange termijn werkt. Er is geen klinische studie of registergegevens waaruit blijkt hoeveel sapropterine de behoefte aan een eiwitarme voeding vermindert, of hoe het de kwaliteit van leven of de ontwikkeling van de hersenen aantast. Bij jongeren tot 18 jaar is behandeling met PKU bijzonder belangrijk vanwege het verhoogde risico op onomkeerbare hersenschade aan de ontwikkeling van de hersenen. Dit risico is het grootst bij jongere kinderen, met name tot 12 jaar, Sapropterine kan het risico op hersenschade voor deze kinderen verminderen, maar er is geen klinische aanwijzing om dit te bevestigen, en dit potentiële voordeel wordt niet opgenomen in de kosten-efficiëntieschattingen. Gezien de niet-gevanceerde voordelen en het klinische bewijs, zijn kosten-efficiëntieschattingen aanvaardbaar op de bovengrens van wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen. Sapropterin wordt daarom aanbevolen voor mensen onder de 18 jaar. De dosis voor kinderen kan worden verhoogd boven de startdosis van 10 mg/kg, alleen als de streefwaarde van het bloednucineïnegehalte niet wordt bereikt bij een dosis van 10 mg/kg. Het zou goed zijn als de behandeling met sapropterine zo lang mogelijk zou worden voortgezet tijdens de definitieve ontwikkeling van de hersenen en de overgang naar de volwassen leeftijd, rekening houdend met de maximale leeftijd waarop sapropterine kan worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van de middelen van NHS 21. Maar om dit gebruik rendabel te maken, zouden mensen de dosis moeten voortzetten die ze hadden toen ze jonger waren dan 18 jaar. In de praktijk kan dit betekenen dat sommige jonge volwassenen meer dieetcontrole nodig hebben naast sapropterine tussen de 18 en 21 jaar (met inbegrip van sapropterine) dan een hogere dosis. Sapropterine wordt aanbevolen voor mensen van 18 tot 21 jaar, waarbij de dosis die ze hadden voordat ze 18 jaar werd voortgezet, wordt voortgezet. Mensen die geen sapropterine hadden voordat ze 18 jaar waren, kunnen het nog steeds krijgen tot ze 22 jaar werden. Het risico op onomkeerbare hersenschade vermindert met de leeftijd, vooral nadat de ontwikkeling van de hersenen voltooid is. De negatieve effecten van het niet kunnen volgen van de eiwitarme voeding zijn bij volwassenen aanzienlijk verminderd ten opzichte van de risico's in de kindertijd. volwassenen kunnen nog steeds aanzienlijk profiteren van sapropterine vanwege minder symptomen die te maken hebben met verhoogde fenylalaninegehaltes, zonder de eiwitarme voeding strikt te moeten volgen. Deze voordelen zijn echter opgenomen in de economische modellen. Ook bij volwassenen is de dosis op basis van het gewicht samen met de hogere gemiddelde mg per kg dosis resulteert in kosten die aanzienlijk hoger zijn dan bij kinderen, maar de voordelen zijn niet dienovereenkomstig hoger voor volwassenen. Bij zwangere vrouwen met PKU kan een verhoging van het gehalte aan fenylalanine bij ongeboren kinderen tot ernstige geboortefouten leiden. Dit zou kunnen leiden tot meer maternale angst, met de extra last van het nog restrictievere dieet dat tijdens de zwangerschap nodig is om de aanbevolen strengere concentratie aan fenylalanine te handhaven. Er is niet voldoende bewijs om te voorspellen hoeveel sapropterine schadelijk kan zijn voor het ongeboren kind. Als het risico op ernstige schade wordt verminderd, wat mogelijk is, dan zijn er waarschijnlijk grote voordelen voor het ongeboren kind. De voordelen voor de zwangere vrouw met PKU die de behandeling heeft, zijn opgenomen in de kosten-batenanalyse, maar de voordelen voor het ongeboren kind zijn niet inbegrepen. Sapropterin (Kuvan, BioMarin) is aangegeven "voor de behandeling van hyperfenylalanemie (HPA) bij volwassenen en kinderen van alle leeftijden met fenylketonurie (PKU) waarvan is aangetoond dat ze op een dergelijke behandeling kunnen reageren". # Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. # Prijs De prijs van sapropterin is £597,22 per 30-tabletverpakking. Elke tablet bevat 100 mg sapropterin Scombo (met uitzondering van BTW; BNF on line, toegankelijk voor januari 2021). Het bedrijf heeft een commerciële regeling. Dit maakt sapropterin beschikbaar voor het NHS met een korting. De omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties te laten weten wat de korting is. Fenylketonurie (PKU) is een zeldzame, erfelijke metabole aandoening die wordt veroorzaakt door veranderingen in het genen van de fenylalaninehydroxylase (PAH). De veranderingen van het PAH-gen leiden tot een verminderde activiteit van het PAH-enzym, dat verantwoordelijk is voor de afbraak van het aminozuursteel (Phe) tot tyrosine. De verminderde activiteit van PAH betekent dat mensen met PKU niet in staat of minder in staat zijn om PhE te breken, wat leidt tot verhoogde concentraties in het bloed. Hoge bloedconcentraties van Phe zijn giftig voor de hersenen en kunnen onomkeerbare schade veroorzaken tijdens de ontwikkeling van de hersenen. De Europese richtlijnen van de PKU bevelen doelwitten aan voor kinderen van 120 tot 360 micromol per liter tot 12 jaar, en 120 tot 600 micromol per liter voor mensen van 13 jaar en ouder, waarbij het specifieke risico bij kinderen van 13 jaar en ouder bekend is ongeveer 1 op 10.000 baby' s worden gediagnosticeerd met PKU in het Verenigd Koninkrijk en er zijn momenteel ongeveer 2.000 mensen met PKU in de zorg voor NHS in Engeland. Om langetermijneffecten van de hersenen bij kinderen met PKU te voorkomen, bestaat de huidige behandeling in het NHS uit een eiwitarm dieet en voedingssupplementen voor de controle van het bloed Phe-gehalte. Dit dieet moet als volwassene worden voortgezet. Klinische experts hebben vastgesteld dat een slechte controle van het bloed Phe-gehalte tijdens de kindertijd en de daaruit voortvloeiende onomkeerbare hersenschade kan betekenen dat sommige volwassenen die het dieet hebben ondergaan minder goed kunnen volgen. Een patiënt-expert heeft bevestigd dat er volwassenen zijn met PKU in de National Society for Phenylketonuria (NSPKU) die ernstige symptomen en onomkeerbare hersenschade hebben. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de PKU geassocieerd is met hoge bloed- Phe-concentraties, wat kan leiden tot onomkeerbare schade aan de zich ontwikkelende hersenen. Bij volwassenen kunnen hoge Phe-concentraties leiden tot symptomen op korte termijn, die grotendeels omkeerbaar worden geacht door het verlagen van Phe-gehalte door het naleven van dieet. Dit zijn onder meer verminderde uitvoerende functie, verminderde autonomie, verminderde sociale rijpheid, moeilijkheden bij het vormen van relaties en neuropsychotische symptomen zoals depressie, angst en onaangenaamheid. Klinische experts schatten dat veel volwassenen met PKU het moeilijk vinden om een goede controle op het niveau van Phe-patiënten te handhaven. Echter, 1 klinische expert merkte op dat uit hun onderzoek veel volwassenen met PKU die een behandeling hebben ondergaan in het NHZ een kwaliteit van leven en academische prestaties hebben binnen het normale bereik. Dit is ondanks een aantal aanwijzingen voor een verminderde uitvoerende functie, en sommige niet langer na het dieet. De experts hebben opgemerkt dat de timing, duur en de intensiteit van de blootstelling aan hoge Phe-niveaus in de kindertijd en de adolescentie de ernst van de symptomen en langdurige herseneffecten die ervaren worden door mensen met PKU. Het comité merkte ook op dat de symptomen die door volwassenen met PKU worden ervaren, niet volledig omkeerbaar zijn wanneer een dieet opnieuw wordt toegepast. De klinische experts hebben verklaard dat sommige neuropsychologische resultaten verbeterd worden wanneer de Phe-waarden verminderd worden met dieet, wat erop wijst dat sommige veranderingen omkeerbaar zijn. Hoewel er mogelijk subtiele hersenschade kan optreden tussen 18 en 25 bij mensen met PKU, zijn er weinig aanwijzingen om dit te bevestigen of te kwantificeren. De klinische experts waren het er ook over eens dat de behandeling met sapropterine op 18 in plaats van 25 jaar zou kunnen worden stopgezet. De patiëntenexperts verklaarden echter dat de chronische effecten van hoge Phe-concentraties op de volwassen hersenen niet kunnen worden genegeerd of ondermijnd, vooral niet wanneer zij leiden tot significante schade of verslechtering van de geestelijke gezondheidsresultaten, zoals depressie en angst. De klinische experts erkenden dat sommige volwassenen met PKU hersenschade vanwege hoge Phe-concentraties, maar er geen systematisch bewijs beschikbaar is om de effecten van hoge Phe op de volwassen hersenen te kwantificeren, of dat schade bij volwassenen onomkeerbaar is. Dit kan verder worden bemoeilijkt door niet-PKU-gerelateerde hersenschade die zich kan voordoen als gevolg van voedingsgebreken, zoals een gebrek aan vitamine B12. Patiëntexperts hebben er echter op gewezen dat elke behandeling waardoor patiënten een minder beperkt dieet kunnen volgen, ook schade kan verlichten door voedingsgebreken. Een andere klinische expert verklaarde dat de effecten van Phe op de hersenen sterk kunnen verschillen tussen volwassenen met PKU. Bijvoorbeeld, sommige mensen ervaren herseneffecten binnen enkele maanden nadat hoge Phe-concentraties in vergelijking met jaren voor andere mensen, en sommige mensen ervaren herseneffecten zelfs wanneer Phe-concentraties niet bijzonder hoog zijn. De commissie aanvaardde dat hoge Phe-concentraties in volwassenen de hersenen kunnen beïnvloeden en kunnen leiden tot hersenschade. Tijdens de zwangerschap kunnen hoge niveaus van Phe in het bloed schadelijke gevolgen hebben voor het ongeboren kind en leiden tot een abnormale ontwikkeling. Deze effecten zijn onder andere geboortefouten zoals aangeboren hartziekten en hartproblemen, microcefalie, een leerhandicap, vertraagde leer- en ontwikkeling, blijvende hersenschade, een laag geboortegewicht, miskramen, een hyperactiviteitssyndroom met aandachtstekort en autismespectrumstoornissen, een verstoorde groei en een verminderd leervermogen. klinische experts verklaarden dat de effecten van het syndroom van PKU in het moederlijk lichaam erger kunnen zijn dan de effecten van PKU zelf, omdat het ongeboren kind blootgesteld wordt aan hoge waarden die teratogeen zijn, in een cruciale fase van ontwikkeling. De Europese richtlijnen van de PKU aanbevelen de concentratie van zwangere vrouwen te verlagen tussen de 120 en 360 microgewassen per liter. De NHS-expert wijst erop dat het huidige NHS-beleid alleen betrekking heeft op zwangere vrouwen die zwanger zijn en hun ongeboren kind schaden. Tijdens de eerste vergadering van het comité heeft een deskundige van patiënten duidelijk gemaakt dat er een NHS-beleid bestaat voor zwangere vrouwen, dat wil zeggen een NHS-beleid voor zwangere vrouwen. De NHS-expert wijst erop dat de huidige NHS-expert alleen zwangere vrouwen omvat die niet in staat zijn zwanger te worden en hun ongeboren kind schade toe te brengen, maar op zijn vroegste kans om schadelijke effecten op het ongeboren kind te voorkomen. De deskundigen verklaarden dat de behandeling met sapropterine in de klinische praktijk te laat is begonnen, omdat vrouwen met PKU eerst moeten aantonen dat ze geen aanbevolen Phe-gehalte kunnen bereiken voor dieet alleen. Een klinische expert verklaarde dat de resultaten voor ongeboren kinderen veel beter zijn als de bloed- Phe-gehaltes in de eerste 6 weken van de zwangerschap worden verlaagd, voordat de organen beginnen te ontwikkelen. Zij verklaarden dat deze aanpak meer kans heeft om te werken wanneer zwangerschappen worden gepland, en pre-conceptieplannen kunnen worden ontwikkeld met de metabole teams van de vrouw. De NHS England Commissioning expert was het erover eens dat het huidige NHS-beleid beter werkt voor de geplande zwangerschappen dan ongewone. De commissie is tot de conclusie gekomen dat hoge bloedwaarden bij zwangerschap schadelijke gevolgen kunnen hebben voor het ongeboren kind en dat dit een enorme angst kan veroorzaken voor veel vrouwen met een PKU. Een vroegtijdige beheersing van het fenylalaninegehalte bij alle zwangerschappen was wenselijk om het risico op het PKU-syndroom bij het ongeboren kind tot een minimum te beperken, met mogelijke gevolgen voor het kind gedurende het hele leven. De huidige klinische behandeling van de PKU verloopt via een dieet dat gedurende het gehele leven beperkt is, en bestaat uit voorgeschreven laag-eiwit- en Phe-vrije medische voedingsmiddelen om de natuurlijke consumptie van Phe te helpen verminderen, en Fe-vrije aminozuursupplementen om de voeding te verbeteren en voedingsgebreken te voorkomen. De eiwitarme voeding betekent ook een vermindering van de natuurlijke eiwitconsumptie volgens individuele Phe-tolerantie. De klinische experts verklaarden dat 80% van de mensen met PKU minder dan 10 gram eiwit per dag kan verdragen, gelijk aan 1 of 2 plakjes brood. Om zich te houden aan een eiwitarme voeding, moeten mensen met PKU voedingsmiddelen en dranken met proteïne of aspartaam vermijden, die omgezet kunnen worden in Phe. Dit omvat voedingsmiddelen die rijk zijn aan eiwitten (bijvoorbeeld vlees, vis, zuivelproducten en soja), voedingsmiddelen met minder natuurlijke eiwitten (bijvoorbeeld fruit, groenten, granen, meel en pasta) en alcoholische dranken die eiwitten bevatten (bijvoorbeeld bier en stout). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de enige behandelingsmogelijkheid voor mensen met PKU een zelfbeheersend eiwitarm dieet is. ## PKU wordt geassocieerd met een hoge concentratie fenylalanine in het bloed, wat kan leiden tot onomkeerbare schade aan de zich ontwikkelende hersenen ## Hoge concentratie Phe in het bloed bij volwassenen met PKU kan de hersenen beïnvloeden, maar het risico op nieuwe onomkeerbare schade is kleiner dan bij kinderen ## Hoge concentratie Phe in het bloed tijdens de zwangerschap kan schadelijke gevolgen hebben voor het ongeboren kind # Treatment pathway ## De enige behandelingsmogelijkheid die beschikbaar is voor mensen met PKU is een zelfbeheersbaar eiwit-beperkt dieet ## Mensen met PKU en hun verzorgers zouden een behandeling verwelkomen die een minder streng eiwit-beperkt dieet mogelijk maakt. Het voornaamste doel van het klinische beheer en de eiwitarme voeding is om onomkeerbare en omkeerbare hersenschade te voorkomen door de concentratie van Phe in het bloed binnen de aanbevolen waarden van de Europese richtlijnen te houden. Zowel klinische experts als patienten hebben echter benadrukt dat mensen met PKU buiten de aanbevolen Phe-bereiken kunnen zijn. In hun kindertijd zetten de dieetbeperkingen grote druk uit op verzorgers en gezinnen vanwege de voortdurende angst voor onomkeerbare schade. Volwassenen kunnen de Phe-spiegel verhogen omdat ze moeite hebben om hun dieet te volgen of volledig te stoppen. Klinische experts hebben opgemerkt dat ongeveer 50% van de volwassenen met PKU een eiwitarm dieet volgt. Patiëntexperts verklaarden dat het gebruik van een streng eiwitarm dieet belastend is en veeleisend voor mensen met PKU en hun verzorgers om verschillende redenen: Tijdens de tweede vergadering van een klinische expert werd gewezen op het feit dat 5% van de volwassenen met PKU coorbiditeiten heeft die geen verband houden met PKU, zoals cystische fibrose, kanker, type 1 diabetes, nierinsufficiëntie en inflammatoire darmziekte. Dit maakt het moeilijk om aan de voeding te blijven hangen. Er is ook gemeld dat mensen met PKU 4 keer meer kans hebben op andere aandoeningen zoals een leerhandicap, autismespectrumstoornissen, eetstoornissen, bipolair en epilepsie dan de algemene bevolking, waardoor het ook moeilijker wordt om het dieet te volgen. Ook bleek dat slechte woonstabiliteit, een lager gezinsinkomen en lid zijn van zigeuners, Roma en Reizigers het vermogen van mensen om zich aan het PKU-dieet te houden zouden kunnen beïnvloeden. Andere opmerkingen over het overleg hebben uitgewezen dat dieet zeer duur kan zijn, zelfs als er geen rekening wordt gehouden met de kosten van eiwitarme voedingsmiddelen en aminozuursupplementen. Bijvoorbeeld, mensen met PKU geven uiteindelijk meer geld uit aan eiwitvrije gezondere voedingsmiddelen en ingrediënten om hun dieet gevarieerd en aangenaam te houden, om het makkelijker te houden. Bovendien, vanwege het hoge suikergehalte van het PKU-dieet, ervaren ook mensen ook tandenproblemen en hebben regelmatige tandverzorging nodig, of dat nu via het NHS wordt verstrekt, of privé. De commissie heeft begrepen dat de zorgbehoevenden van kinderen met PKU ook melding maken van bijkomende problemen in verband met dieetbeheer, zoals spanningen in hun relatie, problemen bij het krijgen van de juiste ondersteuning, het opgeven van werk of parttime werk om meer tijd te besteden aan dieetmanagement, het opleiden van professionals, leraren, ouders van andere kinderen, hun gezinnen en andere verzorgers over PKU en de dieetbeperkingen, het bekende risico op onomkeerbare hersenschade als het Phe-niveau niet wordt gecontroleerd, is een permanente bron van stress voor ouders, en de commissie is tot de conclusie gekomen dat het eiwitarme dieet buitengewoon belastend en moeilijk vast te houden was en dat mensen met PKU en hun verzorgers blij zouden zijn met een behandeling die een minder streng eiwitarm dieet mogelijk maakt. Veel volwassenen beschrijven de effecten van hoge Phe-concentraties als "hersenmist', vergeetachtigheid, vermoeidheid, verwarring, lage stemming en prikkelbaarheid, waardoor ze hun dieet kunnen controleren en het juiste bloedniveau kunnen handhaven. Bovendien kunnen volwassenen met PKU het moeilijk vinden om werk, studies en gezinstaken te verrichten bij het controleren van hun dieet en het handhaven van hun Phe-gehalte. Sommige volwassenen kunnen niet fulltime werk verrichten omdat het een vicieuze cirkel van minder tijd creëert om dieet en hogere Phe-niveaus te controleren, waardoor het vermogen om zich te concentreren en te organiseren wordt verminderd. Bovendien kunnen zij het gevoel hebben afhankelijk te zijn van andere mensen voor ondersteuning, zich sociaal geïsoleerd te voelen en voortdurend zorgen te maken over het behoud van hun dieet (zie paragraaf 3.5). Onderzoek wijst uit dat hoge Phe-concentraties bij mensen met PKU kunnen worden geassocieerd met biologische mechanismen die het risico op chronische ziekten verhogen. Ook het PKU-dieet, medische voeding en voedingsgebreken vanwege het PKU-dieet kunnen ook bijdragen aan het verhoogde risico op chronische ziekten. De opmerkingen van de raadpleging bevestigden dat de PKU en de PKU-dieet een substantiële invloed hebben op alle aspecten van het leven van volwassenen. De patiënten- en klinische experts hebben geadviseerd dat volwassenen met PKU die de beste gezondheidsresultaten hebben, doorgaans steun hebben van familie, vrienden, partners en verzorgers.Concerns over hoge bloed- Phe-concentraties kunnen ook invloed hebben op andere groepen van mensen met PKU, waarvan sommige kenmerken beschermd zijn in het kader van de Equality Act 2010. De tijdrovende aard van de levensmiddelenbereiding en de bereiding van de maaltijden. Ook de grote verscheidenheid aan vaardigheden die nodig zijn om de voedseletikettering te begrijpen, nauwkeurig te berekenen en de hoeveelheid Phe in verschillende voedingsmiddelen af te wegen die bij elke maaltijd kunnen worden gegeten en regelmatig te bereiden en te bereiden, kan 2 tot 3 keer zo lang duren en de dagelijkse voeding tot een dominante activiteit van het dagelijkse leven te laten leiden. Slechte smaak en onaangenaam geurtje en textuur van laag-fijne voedingsmiddelen en synthetische eiwitvervangers. Deze moeten in grote delen 3 tot 4 keer per dag worden ingenomen en kunnen spijsverteringsproblemen veroorzaken. Vrouwen: PKU kan invloed hebben op de seksuele en reproductieve gezondheid en keuzes van vrouwen. In sommige gevallen zijn vrouwen volledig van seks af te zien omdat zij bang zijn zwanger te worden en hun ongeboren kind per ongeluk schade te berokkenen (zie rubriek 3.3). Zwangere vrouwen met PKU beschrijven zwangerschap als traumatisch vanwege de strengheid van het PKU-dieet en de angst en stress van hoge niveaus waardoor hun ongeboren kind schade lijdt (zie paragraaf 3.3). Jonge volwassenen: In antwoord op de raadpleging hebben belanghebbenden en leden van het publiek niet ingestemd met de ontwerpaanbeveling om te stoppen met sapropterine op 18-jarige leeftijd. In de opmerkingen van de raadpleging werd gesteld dat hoge Phe-niveaus de moeilijkheden kunnen verergeren die jonge volwassenen ondervinden bij de overgang van adolescent naar volwassene. Sommige jonge volwassenen zijn bezig met het verplaatsen van hun ouders naar huis, het voortzetten van bijscholing, het starten van een baan en het leren zelfstandig te leven. Dit alles kan worden beïnvloed door symptomen van hoge Phe-niveaus of het moeten omgaan met de uitdagingen van het organiseren en onderhouden van het PKU-dieet zonder de steun van hun ouders of verzorgers voor het eerst. De commissie heeft ook gehoord dat jonge volwassenen die overstappen van kinderkliniek naar volwassen diensten, minder steun kunnen krijgen van metabole teams. Een klinische expert heeft er ook op gewezen dat de meeste volwassen klinieken de neiging hebben zich te concentreren op de ondersteuning van zwangere vrouwen met PKU in plaats van alle volwassenen. De commissie stelde echter vast dat een aanbeveling om de behandeling op 18-jarige leeftijd stop te zetten betekent dat mensen voor de eerste keer op die leeftijd alleen met het dieet moeten beginnen, wat niet ideaal zou zijn. De commissie heeft aanbevolen de behandeling te behandelen totdat de leeftijd van 22 jaar is bereikt, maar het zou alleen kunnen betekenen dat sapropterine kan worden aanbevolen voor mensen van 18 tot 21 jaar (met inbegrip van de dosis) op de leeftijd van 18 jaar. De reden voor de aanbeveling van de commissie om de behandeling op 22-jarige leeftijd stop te zetten, omdat sapropterine vanaf 18-jarige leeftijd verarmt, was de onderliggende biologie van de ontwikkeling van de hersenen en de afname van het onomkeerbare risico met leeftijd, in combinatie met de hogere behandelingskosten bij volwassenen. Tijdens de tweede vergadering van het comité hebben 1 klinische experts verklaard dat mensen met een laat behandelde PKU die langdurige hersenschade hebben opgelopen, een levensduur hebben die bijna 20 jaar ernstig is verminderd ten opzichte van de algemene bevolking. Patiënt- en klinische deskundigen hebben ook benadrukt dat mensen met een laat behandelde of onbehandelde PKU ernstige gedragsproblemen hebben, strenge voedingsgewoonten of neofobie. Dit leidt tot problemen met het behandelen van de PKU-dieet en -bloed Phe-niveaus, bijkomende verzorgings- en verzorgingsbehoeften en andere kosten. Een patiënt-expert heeft bevestigd dat er extreme voorbeelden zijn van mensen met PKU die meer zorg, aandacht en ondersteuning nodig hebben vanwege ernstige gedragsproblemen, in sommige gevallen zelfs omdat ze terughoudend moeten worden. De commissie heeft nota genomen van de vele persoonlijke verhalen die naar aanleiding van de raadpleging zijn ontvangen, en is tot de conclusie gekomen dat er een duidelijke behoefte is aan een behandeling die de Phe-gehaltes kan verlagen, een minder beperkt dieet mogelijk maakt en mensen met de PKU en hun verzorgers gemoedsrust geeft. De evaluatieprocedure vereist echter dat rekening wordt gehouden met de kosten van de behandeling in verhouding tot de aangetoonde voordelen. Sapropterin is een synthetische versie van de natuurlijk voorkomende tetrahydrobiopterine. De vergunning voor het in de handel brengen van sapropterine is voor volwassenen en kinderen van alle leeftijden met PKU, waarvan is aangetoond dat ze reageren op een dergelijke behandeling. De respons op sapropterine wordt bepaald door een verlaging van het bloed- Phe-gehalte. De bloed- Phe-spiegel wordt gecontroleerd vóór behandeling met sapropterine en een wekelijkse behandeling na behandeling gedurende 1 maand. De respons wordt gedefinieerd als een verlaging van het bloed- Phe-gehalte van ten minste 30% of het bereiken van het bloed- Phe-gehalte voor een individuele patiënt door de behandelend arts. Een klinische expert benadrukte echter dat er behoefte is aan duidelijkere responscriteria om te bepalen wie het meeste baat zou hebben bij sapropterine. Een andere klinische expert merkte op dat er een responsrelatie bestaat tussen sapropterine en de niveaus van PAH-activiteit en -mutaties. De ouders van kinderen met PKU melden vergelijkbare voordelen in de stemming, de energie, de concentratie en het gedrag van hun kinderen, ze melden ook grote toenames in de natuurlijke eiwitconsumptie, met kinderen met een bredere en meer maatschappelijke normale voeding en een grotere vrijheid om deel te nemen aan sociale activiteiten. Bovendien heeft sapropterine ook geleid tot gezondheidsvoordelen bij kinderen, waaronder verhoogde lichaamsgewicht en groei, verbeteringen in gastro-intestinale symptomen en minder mondulcera. Verzorgers van mensen met PKU rapporteerden een aanzienlijke verlichting van de zorglast, waaronder niet de noodzaak om speciale voorgeschreven dieetproducten voor te bereiden en de mogelijkheid om kinderen voor het eerst aan anderen over te dragen. Sommige verzorgers melden dat zij weer naar hun werk of studie kunnen terugkeren, meer tijd doorbrengen met andere kinderen, en meer tijd hebben voor andere gezinstaken. De commissie kwam tot de conclusie dat sapropterine zeer voordelig kan zijn voor de mensen met PKU die op sapropterine reageren. Het aantal mensen in de studies was tussen 56 en 206 en de RCT's was kort, tussen 6 en 26 weken. De populatie was verschillend over de RCT's naar leeftijd, respons op sapropterine en bloed Phe concentratieniveaus in screeningsfase. In 3 van de RCT's, sapropterine plus eiwit-limitated dieet werd vergeleken met ofwel placebo plus eiwit-limitated dieet of eiwit-limitated dieet alleen. Uit de resultaten van de RCT's blijkt echter dat mensen die behandeld werden met sapropterine plus eiwit-limitated dieet een significante vermindering hadden ondergaan van de concentratie in het bloed Phe, terwijl de streefwaarden gehandhaafd bleven ten opzichte van mensen die alleen een dieet hadden. onderzoek wijst uit dat sapropterine in combinatie met een eiwitarm dieet, alleen al in vergelijking met eiwitarme voeding, een klinische werking heeft. Kinderen: PKU is zeer beperkend voor kinderen, die zich geïsoleerd voelen en zich beperkt voelen in hun vermogen om deel te nemen aan sociale evenementen zoals schoolreisjes, festiviteiten, reizen of maaltijden vanwege hun dieet. Kinderen, evenals volwassenen met PKU, hebben vaak problemen met concentratie, depressie of angst, verstoorde eetgewoonten, spijsverteringsproblemen, hoofdpijn, lage stemming en droefheid, zijn voortdurend moe en hebben een verhoogde emotionele staat (met inbegrip van agressie, psychose en paranoia) vanwege hoge niveaus. Tijdens de tweede vergadering van het comité heeft een deskundige van patiënten duidelijk gemaakt hoe kwetsbare gezinnen vaak moeite hebben om het niveau van hun kind onder controle te houden. Het bedrijf heeft aangetoond dat sapropterine op lange termijn werkzaam is uit twee multicentrische registers: het PKUDOS-register in de VS en het KAMPER-register in 8 Europese landen. Het PKUDOS-register schreef 1.922 personen in, terwijl het KAMPER 576 in. De follow-up was tot 9 jaar op het moment van de meest recente tussentijdse analyses.KAMPER omvat ook mensen wiens PKU bleek te reageren op sapropterine of tetrahydrobiopterine en die sapropterine kregen. Het bedrijf gebruikte gegevens van 191 mensen die binnen 90 dagen sapropterine zouden moeten hebben om de sapropterine plus eiwitarme dieetcohort in het economische model te vertegenwoordigen. Er waren 160 mensen die eerder sapropterine hadden gehad voordat ze het in het register hadden opgenomen of gestopt met innemen, die werden beschouwd als vertegenwoordiger van de eiwitarme dieetcohort. De commissie kwam tot de conclusie dat alleen het PKUDOS-register bewijs levert voor de werkzaamheid op lange termijn van sapropterine plus eiwitarme voeding in vergelijking met alleen dieet in de gehele PKU-populatie. Een klinische expert benadrukte dat mensen die in het PKUDOS-register zijn opgenomen, kunnen verschillen van volwassenen met PKU in het NHS vanwege problemen bij het verkrijgen van het eiwitarme dieet in de VS. De conclusie luidde dat mensen met PKU die in het PKUDOS-register waren ingeschreven, waarschijnlijk mensen met PKU in het NHS zouden weerspiegelen. Uit de resultaten van het PKUDOS-register blijkt dat het percentage mensen dat een Phe-gehalte tussen de 120 en 360 micromol per liter bereikt, in alle leeftijdsgroepen gelijk was. Een hoger percentage van de mensen bereikten streefwaarden in de jongere leeftijdsgroepen (onder de 4 jaar en onder de 12 jaar) dan volwassenen (14 jaar en ouder). De commissie merkte echter op dat dit percentage verwacht wordt omdat de streefwaarde van 120 tot 360 micromol per liter voor kinderen beneden de 12 jaar is en de streefwaarde voor volwassenen 600 micromol per liter bedraagt. Een klinische expert heeft uitgelegd dat de resultaten geïnterpreteerd moeten worden in het kader van een eiwitarm dieet, dat wil zeggen dat de basisverhoudingen van mensen die de streefwaarden bereiken, gebaseerd zijn op Phe-controle met alleen eiwitarme voeding. Daarom kunnen mensen die sapropterine naast eiwitarme voeding gebruiken, de streefwaarden op lange termijn handhaven en bereiken, terwijl de natuurlijke eiwitconsumptie toeneemt en de supplementen verminderen. Het bedrijf verklaarde dat de gemiddelde dosis sapropterine voor kinderen 10 mg/kg bedraagt en de gemiddelde dosis voor volwassenen 12,5 mg/kg, volgens het geïntegreerde effectbeoordelingsrapport van NHS England voor sapropterin.De commissie merkte op dat de totale dosis niet alleen gerelateerd was aan leeftijd, maar ook aan gewicht, dat wil zeggen per kg Lichaamsgewicht. Omdat de gemiddelde dosis voor volwassenen een hoger gewicht van kg dan het gemiddelde kind heeft, zijn er 2 factoren die leiden tot veel hogere drugskosten voor volwassenen dan kinderen en betekenen dat de jaarlijkse drugskosten voor volwassenen 3 maal hoger zijn dan voor kinderen. De klinische deskundigen wezen erop dat de Europese klinische praktijk waarschijnlijk vergelijkbaar zal zijn met de praktijk in het Verenigd Koninkrijk. De klinische deskundigen hebben verklaard dat het verschil in gemiddelde dosis tussen PKUDOS en kamper is te wijten aan het feit dat artsen in de Verenigde Staten lagere bloedwaarden gebruiken dan in Europa en dat zij elke dosis sapropterine gebruiken die nodig is om deze streefwaarden te bereiken. De commissie heeft echter vastgesteld dat, indien de resultaten van de PKUDOS-doses worden gebruikt, dezelfde dosis gebruikt moet worden voor dezelfde werkzaamheid. Een klinische expert verklaarde dat het gebruik van tussen 10 mg/kg en 20 mg/kg leidde tot weinig verschil in resultaat. De klinische experts verklaarden verder dat de verhoging van de dosis sapropterine de werkzaamheid niet verbetert, omdat de reactie op sapropterine in eerste instantie afhangt van het niveau van de PAH-activiteit en -mutaties, niet van de dosis. Zij wezen erop dat mensen met een PKU-reactie op sapropterine hun tolerantie voor natuurlijke Phe-consumptie met 2 tot 4 keer verhogen, ongeacht de dosis. Alle klinische experts waren het erover eens dat het niet alleen om bloed Phe-gehaltes gaat, maar ook om de hoeveelheid natuurlijk eiwit die kan worden geconsumeerd. De commissie kwam tot de conclusie dat de sapropterine-dosis per kg die in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt, in overeenstemming is met het effectrapport van NHS England. Het bedrijf ging ervan uit dat mensen die sapropterine met gecontroleerd bloedgebruik gebruiken, hun eiwitarme dieet kunnen ontspannen met een reductie van 71,2% van de eiwitsupplementen en eiwitarme voeding. Dit is belangrijk omdat besparingen de kosten van sapropterinebehandeling kunnen compenseren. De ERG merkte op dat het de robuustheid van de methoden die gebruikt worden om deze waarde te berekenen niet kon bepalen. De klinische experts benadrukten dat sommige mensen met PKU die sapropterine gebruiken, eiwitvervangers volledig uit hun dieet kunnen halen en een volgende systematische evaluatie kunnen uitvoeren. De commissie heeft ook gehoord van het bedrijf dat een onderzoek in Nederland (Evers et al. 2018) heeft aangetoond dat patiënten gedurende meer dan vijf jaar een gemiddelde 68% reductie van aminozuursupplementen hebben gekregen. De commissie is tot de conclusie gekomen dat het waarschijnlijk leek dat mensen hun eiwitarme voeding zouden verminderen, maar het is niet zeker dat de vermindering 71,2% zou bedragen. Tot de aanvullende behoeften van mensen met PKU en langdurige hersenschade kunnen behoren: extra bloedbewaking, ziekenhuisaanstellingen en telefonische contacten door gezondheidswerkers, mogelijke opnames in ziekenhuizen, onderwijs, gezondheids- en zorgplannen voor leerbehoeften, extra leraren- en onderwijstijd om toezicht uit te oefenen op eiwitvervangers (voor alle kinderen met PKU), het gebruik van thuishulpverleners en mogelijke betrokkenheid bij de bescherming en sociale voorzieningen, zoals verwijzing naar vroegtijdige hulpdiensten voor mensen met een zeer slechte hartfunctie (volgens de Europese PKU-richtlijnen), maar informatie wordt niet routinematig verzameld over hersenschade op lange termijn vanwege PKU, of het aantal kinderen dat wordt verwezen naar vroegtijdige hulpdiensten en maatschappelijke dienstverlening, en de kosten daarvan. Het comité kwam tot de conclusie dat langdurige hersenschade als gevolg van hoge PKU-niveaus in de kindertijd een belangrijk aspect is en een aanzienlijk effect heeft op de kwaliteit van het leven. rechtstreeks bewijsmateriaal om enig voordeel op lange termijn vast te stellen of te kwantificeren. Het PKUDOS-register heeft aanwijzingen voor de werkzaamheid op lange termijn van sapropterine plus eiwitarm dieet voor de gehele PKU-populatie en is algemeen toepasbaar voor de NHS-populatie. De resultaten van het PKUDOS-register zijn waarschijnlijk algemeen toepasbaar op de klinische praktijk van NHS. De dosis sapropterine die in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt, zou in overeenstemming zijn met het effectbeoordelingsrapport van NHS England voor sapropterin. Na technische betrokkenheid diende het bedrijf een nieuw beslissingsboommodel in met een periode van 1 jaar om de kostenefficiëntie van sapropterine plus een eiwitarm dieet te schatten in vergelijking met alleen eiwitarme voeding. Het modelcohort werd opgedeeld in sapropterine plus dieet- en dieetarmen en omvatte 3 gezondheidstoestanden voor elke groep op basis van symptooms (mild, matig en ernstig) Het bedrijf voegde extra nutsweging toe voor een leerhandicap (geen, mild en matig). De ERG verklaarde dat de 1-jaarshorizon voor elke groep op basis van symptooms (mild, matig en ernstig) geschikt was voor het model vanwege een gebrek aan gegevens voor langdurige hersenschade en omdat de registratiegegevens lieten zien dat de voordelen die verbonden zijn aan sapropterine alleen plaatsvinden terwijl iemand sapropterin neemt. Daarom was het model gericht op de chauffeurs van de kostenefficiëntie van sapropterin plus een eiwitarm dieet vergeleken met een eiwitarm dieet. PKU symptoomlast voor mensen met PKU. Geen van deze, of andere voordelen, werd opgevangen voor het ongeboren kind bij zwangere vrouwen met PKU. De commissie kwam tot de conclusie dat de tijdhorizon van het model niet lang genoeg is om enig positief effect op langdurige hersenschade bij mensen met PKU vast te leggen, en het model is niet geschikt om de effecten van PKU tijdens de zwangerschap vast te leggen. Ondanks dit onderzoek werd de kwaliteit van het leven niet beoordeeld in sapropterine-onderzoeken vanwege problemen bij het meten ervan bij mensen met PKU. Het bedrijf heeft de waarden van de gezondheidsdiensten verkregen uit een studie van de tijd trade-off (TTO) uitgevoerd in Zweden. Het gebruikte hypothetische vignetten, ontwikkeld om de ervaring van volwassenen met PKU in het Verenigd Koninkrijk weer te geven en werden aangepast voor kinderen met PKU door UK-artsen. De vignetten werden gewaardeerd door een steekproef van meer dan 1.000 volwassenen in Zweden uit de algemene bevolking en goedgekeurd door Britse klinische experts (3 gespecialiseerde volwassen metabole artsen, 2 gespecialiseerde pediatrische metabole artsen, en 1 gevorderde beoefenaar in metabole ziekten en ervaren metabole diëtitis). De ERG en klinische experts erkenden dat de kwaliteit van het leven moeilijk te meten is bij mensen met PKU vanwege kleine patiëntenstalen en ziekteklassen. dat de TTO-studie de best beschikbare bron van nutswaarden is voor PKU-symboliekstaten, en dat deze studie weliswaar niet noodzakelijkerwijs robuust is, maar het enige bewijsmateriaal is dat beschikbaar is. Het bedrijf gebruikte gegevens uit een meta-analyse van Waisbren et al. 2007 bij kinderen jonger dan 12 jaar met PKU die een vroegtijdige behandeling hadden ondergaan (de meest kritieke periode voor de ontwikkeling en rijping van de hersenen, zie rubriek 3.1). Het gebruikte dit om een gemiddelde daling van de IQ per 100 micromol per liter in het bloed te schatten en toe te passen op verschillende symptomen. Het bedrijf paste de geschatte IQ-reductie toe op matige en ernstige symptomen van de PKU voor de berekening van de vermindering van het gebruik op lange termijn van hersenschade in het model, hoewel kinderen een hoger risico op onomkeerbare hersenschade op lange termijn hadden vanwege de verhoogde concentratie van de PKU. Het bedrijf was ook bezorgd over het feit dat de reducties van het gebruik voor verschillende PKU-symptomen al werden vastgesteld (zie punt 3.1.5). Dit model kan niet worden opgenomen in het model vanwege de periode van één jaar, en heeft tot de conclusie geleid dat de geraamde verminderingen van het nut voor lerende handicaps niet op passende wijze in het bedrijfsmodel worden opgenomen. Het bedrijf schatte de nutswaarden van de gezondheidstoestand van mensen met een PKU door vermindering van de nutssfeer vanwege een leerhandicap, vermindering van het nut als gevolg van symptomen van PKU en vermindering van het nutsgebruik vanwege eiwitarme voeding tot de nutswaarden van mensen zonder PKU of een leerhandicap. De geraamde nutswaarden voor mensen met ernstige PKU en een eiwitarm dieet zijn zeer laag (minder dan 0,1 en dicht bij het nut in verband met de dood) of negatief (overlijden erger dan de dood). De ERG benadrukte dat zeer lage of negatieve nutswaarden ongebruikelijk zijn, maar mogelijk. Het bedrijf heeft echter geen enkele rechtvaardiging gegeven voor dergelijke lage waarden. De klinische experts wezen er echter op dat zij zich bewust zijn van ernstige symptomen en een leerhandicap die zij bij verschillende gelegenheden hebben gemeld. Naast de uiterst lage waarden was de commissie bezorgd over het feit dat het bedrijf ervoor koos om de verschillende verminderingen van het nut af te trekken van het basisgebruik onder de veronderstelling dat ze volledig onafhankelijk van elkaar waren. Het bedrijf verklaarde dat de methode van de vermenigvuldiging van nut, die rekening zou hebben gehouden met de relatie tussen de verschillende elementen, niet mogelijk was vanwege de korte horizon van het model. Het bevestigde ook dat de leerbeperking niet in de studie van de TTO werd opgenomen en onafhankelijk werd geacht van de overige elementen. De commissie kwam tot de conclusie dat de methoden van het bedrijf die gebruikt werden voor de berekening van de nutswaarden voor de gezondheidssector niet geschikt waren en maakte de gebruikswaarden zeer onzeker. De tijdhorizon van het model is niet lang genoeg om enig effect van sapropterine op langdurige hersenschade vast te leggen. Het model is niet geschikt om de effecten van PKU in de zwangerschap vast te leggen. Tijdens de tweede vergadering van de commissie heeft het bedrijf verduidelijkt dat de extra nutsvoordelen voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd de bezorgdheid en stress ten gevolge van zwangerschap en het behoud van de lagere streefwaarden ten gevolge van zwangerschap vertegenwoordigden. De ERG erkende dat de nutswinsten die door het bedrijf zijn opgenomen als een indicatie voor angst bij zwangerschap konden worden gebruikt en dat de gebruikte waarde redelijk is, maar ook in de hogere waarden ligt. Een patiënt-expert gaf aan dat de behandeling van zwangere vrouwen met PKU ook redelijk zou zijn, omdat zwangere vrouwen met PKU niet alleen met de stress van zwangerschap te maken hadden, maar ook met de zorg voor miskramen. De patiënten- en klinische experts konden deze behandeling bij zwangere vrouwen ook verbeteren, omdat zij dachten dat het huidige NHZ-beleid te laat zwangere vrouwen betrof (zie punt 3.2). De commissie was van mening dat het maximaal voordeel van sapropterine tijdens de zwangerschap bereikt zou kunnen worden door het gebruik van sapropterine bij zwangere vrouwen, maar dat dit gecompliceerd was doordat een aanzienlijk aantal zwangerschappen niet gepland was, en kwam tot de conclusie dat het nutsvoordeel dat het bedrijf voorstelde, gebruikt zou kunnen worden als indicatie voor de angst bij zwangere vrouwen, en dat bij voorkeur sapropterine zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap zou worden aangeboden. Hoewel de zwangere vrouw die sapropterine heeft, die in de kosten-batenanalyse is opgenomen, grote voordelen heeft voor het ongeboren kind, zijn er belangrijke potentiële secundaire en niet-telbare voordelen voor het ongeboren kind.Dit potentiële voordeel voor een tweede individu, het ongeboren kind, van de zwangere vrouw die behandeld wordt, zou bereikt kunnen worden door het risico op schade in de baarmoeder te verminderen van het hoge niveau van PhE (zie paragraaf 3.3). Tijdens de tweede vergadering van de commissie heeft een klinische expert benadrukt dat sapropterine ook zwangere vrouwen kan helpen om te gaan met het PKU-dieet, vooral als ze zwangerschapsverschijnselen ervaren, zoals ochtendziekte of hormoonveranderingen. Sapropterin kan ook vrouwen meer proteïne in hun dieet laten verdragen, wat zou leiden tot een betere voedingstoestand en zou helpen bij de groei en ontwikkeling van het ongeboren kind. De Raad heeft echter erkend dat het risico op een hoge Phe-spiegel bij het ongeboren kind tijdens de zwangerschap potentieel rampzalig kan zijn en zo mogelijk vermeden moet worden. De conclusie is dat de potentiële voordelen voor het ongeboren kind tijdens de zwangerschap aanzienlijk zouden kunnen zijn door de Phe-spiegel bij de moeder te verlagen. De commissie stelde vast dat voor volwassenen sommige van de waarden contra-intuïtief waren, bijvoorbeeld de toegevoegde nutswinsten voor mensen met milde en ernstige symptomen, maar minder voor mensen met matige symptomen. De commissie kwam tot de conclusie dat de toegevoegde nutswaarden niet zijn uitgelegd of gerechtvaardigd, maar de belangrijkste oorzaken waren van de verschillen tussen de kosten-batenschattingen van het bedrijf en die van de ERG. De nutswinsten die door het bedrijf voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd zijn gemodelleerd, zijn niet bewezen, maar zouden kunnen worden gebruikt als een maatstaf voor moederlijke angst en stress die tijdens de zwangerschap werden ervaren. Het bedrijf heeft de gemiddelde sapropterine-dosis gebruikt voor kinderen (10 mg/kg) en volwassenen (11.5 mg/kg) uit het geïntegreerde Impact Assessment Report van NHS England om de kosten van sapropterine te berekenen, omdat de dosis zowel gewichtsgebonden (mg per kg Lichaamsgewicht) als hoger is in het aantal mg per kg bij volwassenen dan kinderen, de totale drugskosten aanzienlijk hoger zouden zijn voor volwassenen dan kinderen. De commissie heeft vastgesteld dat de voorgestelde waarden een significant effect zouden hebben op de kostenefficiëntie van de behandeling van sapropterine en lager zouden zijn dan in het PKUDOS-register. De commissie schat de kosten van eiwitarme voedingsproducten en -supplementen op basis van deskundig advies en gemiddelden van de kosten van 3 merken, geschat op de kosten voor kinderen onder de 4 kinderen tussen 4 en 17 jaar, en voor volwassenen op basis van verschillende percentages eiwitvervangers en laag-eiwithoudende voedingsconsumptie.De commissie heeft vastgesteld dat de jaarlijkse kosten van eiwitarme voeding voor elke groep (10,326 tot £15,973) hoog zijn, terwijl de firma voorstelt dat er kostenbesparingen met sapropterine worden gerealiseerd, gebaseerd op een vermindering van 71,2% van de behoefte aan eiwitarme voedingsmiddelen en supplementen. De commissie is echter tot de conclusie gekomen dat de kostenbesparingen in verband met een vermindering van de eiwitarme voeding onzeker zijn. De patiënten en de klinische experts die tijdens de tweede vergadering van de commissie zijn bevestigd, hebben verklaard dat zowel kinderen als volwassenen met de verzorgingsbehoeften behoefte hebben. Zij hebben echter ook verklaard dat het niveau van langdurige hersenschade als gevolg van PKU niet routinematig wordt verzameld in het NHS. De commissie was zich er ook van bewust dat hoge niveaus van PKU en het eiwitarme dieet kunnen bijdragen aan comorbiditeiten bij mensen met PKU (zie paragraaf 3.6). Naast langdurige hersenschade, merkt zij op dat PKU en het beheer van het PKU-dieet het hele gezin beïnvloeden en substantiële gevolgen kunnen hebben voor de kwaliteit van het leven en de geestelijke gezondheid. De commissie erkende dat coorbiditeiten het beheer van het PKU-dieet kunnen bemoeilijken en dat zorgverlening voor mensen met PKU een last is voor gezinnen, ouders en partners van mensen met PKU. De conclusie is echter dat de kosten van langdurige hersenschade na ongecontroleerde PKU-periodes, de kosten van potentiële comorbiditeit, en de kosten van zorg en zorgproblemen aanzienlijk kunnen zijn, en dat de kosten van langdurige hersenschade kunnen leiden tot langdurige hersenschade. De commissie erkent dat de kosten van langdurige hersenschade, comorbiditeit of zorg voor mensen met een PKU onbekend zijn en niet kunnen worden opgenomen in een model met een periode van één jaar. De kosten van langdurige hersenschade, kosten van verzorgers, zorgproblemen en coorbiditeiten in verband met PKU zijn niet bekend. De kosten van de schade aan het ongeboren kind tijdens de zwangerschap kunnen aanzienlijk zijn, maar deze kosten zijn niet gemodelleerd De gevolgen van hoge zwangerschapsniveaus kunnen ernstig zijn voor het ongeboren kind en leiden tot ernstige invaliditeit (zie paragraaf 3.3). De commissie heeft vastgesteld dat de gevolgen van hoge zwangerschapskosten voor het ongeboren kind aanzienlijke NHS-kosten kunnen hebben, die niet in de bedrijfs- of ERG-analyses worden vastgelegd. Gezien de huidige beperkingen is NICE van mening dat het meest geschikt is om een bepaald niveau te gebruiken, dat wil zeggen minder dan £20.000 per jaar dat de kwaliteit van het leven wordt aangepast (QALY) tussen de £20.000 en £30.000 per jaar dat wordt behaald (QALY) tussen de £20.000 en £30.000 per jaar dat meer dan £30.000 per jaar wordt behaald (QALY) en meer dan £30.000 per jaar. Daarnaast is de kostenefficiëntie van een technologie noodzakelijk, maar is niet de enige basis voor besluitvorming. NICE beschouwt de technologie met betrekking tot dit bereik van typisch aanvaardbare kosten-efficiëntieniveaus, zodat de invloed van andere factoren op het besluit om een technologie aan te bevelen, groter is wanneer de kosten-efficiëntieschatting dichter bij de top ligt. Hieronder een meest plausibele schatting van £20.000 per jaar wordt de beslissing om een technologie aan te bevelen doorgaans gebaseerd op de schatting van de rentabiliteit en de aanvaardbaarheid van een technologie als een effectief gebruik van de NHS-middelen. Het oordeel van de commissie over de aanvaardbaarheid van de technologie als een doeltreffend gebruik van de middelen van het NHS houdt in het bijzonder rekening met de volgende factoren (zoals hier relevant is): Aangezien de schatting van de kosten-batenverhouding van een interventie in het bereik van £20.000 tot £30.000 per QALY toeneemt, zal het oordeel van de commissie over de acceptatie van de technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen expliciet verwijzen naar de bovengenoemde relevante factoren. Boven een meest plausibele schatting van £30.000 per QALY, zal zij een steeds sterker argument moeten identificeren voor de ondersteuning van de technologie als een doeltreffend gebruik van NHS-middelen op basis van de bovengenoemde factoren.De commissie was van mening dat de kosten-batenschattingen enigszins onzeker waren, dat er sterke redenen waren om aan te nemen dat de behandeling voordelen zou kunnen hebben die niet in het model zijn opgenomen. Dit is een goede zaak, mijnheer de Voorzitter. Het comité heeft een voorkeur uitgesproken voor de aanpak van de ERG, waarin aandacht wordt besteed aan de belangrijkste oorzaken van de kostenefficiëntie: vermindering van de eiwitarme voeding, kosten van de behandeling van sapropterine en voordelen voor de kwaliteit van het leven vanwege een betere controle op het niveau van de ziekte en verminderde behoefte aan een eiwitarme voeding; het is niet mogelijk om een aantal factoren op te nemen in de berekeningen van de ERG vanwege de structuur van het model; de belangrijkste factoren zijn het voorkomen van blijvende schade aan kinderen, jongeren en ongeboren baby's tegen slecht gecontroleerde niveaus. De ERG heeft vier scenario's gepresenteerd die verschillen naar gelang van de combinatie van de twee belangrijkste uitgangspunten: de dosis (10 mg/kg voor kinderen en 12,5 mg/kg voor volwassenen, of 12,7 mg/kg voor volwassenen) en de verlaging van de eiwitarme voeding (0% of 71,2%) De ICER's kunnen hier niet worden gepresenteerd om de vertrouwelijke toegang van de patiënt te beschermen. Gezien het gebrek aan alternatieve veronderstellingen, heeft de commissie dit optimistischer scenario over het alternatief van 0% als basis voor modelvorming aanvaard.De scenario's verschilden ook in dosis, maar de commissie aanvaardde dat de dosis die in het PKUDOS-register wordt gebruikt beter overeenkomt met de werkzaamheidsschattingen van hetzelfde register (zie rubriek 3.11). Ook de veronderstelling dat de lagere dosis van het NHS England-effectbeoordelingsrapport dat in het model wordt gebruikt, dezelfde doeltreffendheid zou hebben en optimistisch zou kunnen zijn, heeft de commissie geconcludeerd dat het scenario van de ERG, waarbij gebruik werd gemaakt van de lagere dosis van 10 mg/kg voor kinderen en van 12.5 mg/kg voor volwassenen, en een vermindering van 71,2% van de eiwitarme voeding aanvaardbaar was. Als gevolg van de potentiële niet-telbare voordelen is een aanvaardbaar ICER aan het hogere eind van het bereik van £20.000 tot £30.000 per QALY gewonnen De mate van zekerheid rond de kosten-baten-schattingen. In het bijzonder zal de commissie voorzichtiger zijn met het aanbevelen van een technologie wanneer het minder zeker is over de voorgestelde schattingen. Of er sterke redenen zijn om aan te geven dat de beoordeling van de verandering in de gezondheidsaspecten van de kwaliteit van het leven onvoldoende is vastgelegd en dus verkeerd kan worden weergegeven wat het verkregen nut voor de gezondheid is. Het innovatieve karakter van de technologie. Ondanks de bezorgdheid over de modelstructuur en de potentieel optimistische veronderstelling over de vermindering van de eiwitarme voeding voor kinderen onder de 18 jaar, heeft de commissie in overweging genomen dat er potentiële ongewenste extra voordelen van sapropterine voor deze patiënten zouden zijn, met name in verband met de preventie van onomkeerbare hersenschade op lange termijn bij kinderen, die niet in de modellen waren opgenomen en aanzienlijk zouden kunnen zijn. In antwoord op de raadpleging hebben veel opmerkingen aangegeven dat de beperking van de dosis tot 10 mg/kg zou leiden tot de uitsluiting van kinderen waarvan de PKU alleen op hogere doses reageert. De patiëntendeskundigen benadrukten verder dat de PKU zich stabiliseert op lagere doses dan 10 mg/kg, terwijl andere hogere doses nodig hebben. In de praktijk wordt de gemiddelde dosis verwacht op gemiddeld 10 mg/kg. De klinische experts verklaarden dat zij patiënten zouden beginnen met een dosis van 10 mg/kg, maar dat zij deze dosis niet onmiddellijk zouden verhogen omdat de respons niet direct gerelateerd is aan de dosis. In feite werd aanbevolen dat zij de dosis van 10 mg/kg zouden voorschrijven op basis van een vast aantal pillen en ernaar zouden streven hetzelfde aantal pillen te houden als kinderen zouden opgroeien en hun gewicht zouden verhogen. Een klinische expert benadrukte dat een robuust systeem en criteria voor het bepalen van de respons op sapropterine nodig zijn, omdat dit de artsen zou kunnen helpen met de behandeling van PKU met sapropterine totdat de streefwaarden bereikt worden of verder gaan dan dit niveau, maar de commissie achtte dit buiten haar mandaat om. Hij merkte op dat het model zeer gevoelig was voor de dosering. Een analyse met behulp van een gemiddelde dosis van 12,7 mg/kg bij kinderen leidde tot een kosten-batenanalyse die hoger was dan het niveau dat zou kunnen worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, zelfs met behulp van het hogere einde van het gebruikelijke bereik. De commissie was het erover eens dat de dosis sapropterine die in de praktijk gebruikt zou kunnen worden, maar vroeg zich af of er mechanismen aanwezig waren om dit te bereiken. De commissie kwam tot de conclusie dat een dosis van meer dan 10 mg/kg gerechtvaardigd zou zijn in deze omstandigheden op basis van de verwachting dat sommige kinderen minder dan 10 mg/kg nodig zouden hebben, zoals in een overlegprocedure was aangegeven, en aanvaardde de schatting van de NHS England-effectbeoordeling van een gemiddelde dosis van 10 mg/kg voor kinderen, maar merkte op dat het risico bestaat dat als deze dosis regelmatig overschreden zou worden, dit voor de gehele populatie van kinderen niet rendabel zou kunnen worden, en dat sapropterin waarschijnlijk rendabel zou zijn voor kinderen onder de 18 jaar bij gebruik van een gemiddelde dosis van 10 mg/kg, en dat het aanbeveling zou kunnen doen voor hogere doses, maar alleen wanneer blijkt dat dit nodig is om een aanvaardbaar niveau van Phe te bereiken. De commissie stelde vast dat de kosten-batenanalyse van het bedrijf voor volwassenen en het meest optimistische scenario van de ERG (met behulp van de dosis voor volwassenen van 12.5 mg/kg en een vermindering van de eiwitarme voeding van 71.2%) geleid hebben tot ICER's voor volwassenen die hoger waren dan zou kunnen worden beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen, met een zeer aanzienlijke marge. De commissie merkte op dat het verschil in kosten-efficiëntie bij volwassenen en kinderen grotendeels wordt bepaald door de kosten van de drugs (zie paragraaf 3.21). Dit komt doordat de sapropterine-dosis gebaseerd is op gewicht. Daarom zijn de jaarlijkse kosten van sapropterine bij volwassenen bijna drie keer hoger dan bij kinderen, maar de verhoging van de kwaliteit van leven voor volwassenen niet in de kosten van deze aanzienlijke extra kosten. De commissie was zich ook bewust van de comorbiditeiten die mensen met PKU kunnen ervaren en dat deze kosten en baten ook niet in het model waren opgenomen (zie paragraaf 3.23). Het was onduidelijk hoeveel sapropterine alleen deze zorgbehoeften en coorbiditeiten zou kunnen verminderen, maar ze was het erover eens dat extra voordelen en kostenbesparingen niet voldoende zouden zijn om de zeer hoge ICER's voor volwassenen te verlagen tot binnen een aanvaardbaar bereik, en kwam tot de conclusie dat sapropterine geen kostenefficiënt gebruik is van NHS-middelen voor volwassenen met PKU. De commissie was bezorgd over het stopzetten van de behandeling met sapropterine tijdens deze moeilijke periode voor jonge volwassenen, en vroeg daarom dat de ERG een kosten-batenanalyse zou uitvoeren, met inbegrip van een kosten-batenanalyse voor volwassenen van 18 tot 25 jaar, waarbij kinderen en jongeren van 0 tot 25 jaar werden beschouwd als groep 1 groep. De commissie stelde vast dat de ICER's voor deze analyse boven de aanvaarde drempel lagen, ondanks de optimistische veronderstellingen die in de analyses zijn opgenomen, namelijk 10 mg/kg dosis voor volwassenen, die even effectief zijn als de 12,5 mg/kg dosis voor volwassenen, naast andere factoren in het potentieel optimistische model. Na de derde vergadering heeft de commissie verzocht om steun van de ouders, om de kwaliteit van het leven van de verzorgers en om een succesvolle overgang naar de volwassen leeftijd, om een vermindering van het risico op onomkeerbare hersenschade tussen 18 en 25 jaar dan bij kinderen, omdat het maximale voordeel van het laaghouden van Phe-waarden tot 12 jaar is opgebouwd (zie paragraaf 3.1 en 3.2). Ook heeft zij erkend dat sommige jonge volwassenen nog steeds zorg en gezinsondersteuning nodig hebben en dat het PKU-dieet de levenskwaliteit kan beïnvloeden. De commissie heeft besloten dat de gemiddelde dosis van 10 mg/kg zou moeten worden vastgesteld, omdat de verhoging van de dosis voor sommige mensen beneden de optimale dosis zou kunnen zijn, maar als de dosis van sapropterin zou worden verhoogd tot de dosis van de volwassene, als de dosis zou worden verhoogd tot de leeftijd van 25 jaar, en als de dosis van de volwassene zou worden verhoogd tot de leeftijd van 25 jaar, dan zou de commissie tot de conclusie komen dat sapropterine niet doeltreffend is voor de gehele PKU-bevolking tot de leeftijd van 25 jaar, maar de verlenging van de behandeling tot de leeftijd van 21 jaar zou zijn, indien de dosis die onder de 18 jaar wordt gebruikt, zou worden verlengd tot een betere keuze en zou leiden tot een overgang over een periode van 4 jaar naar een dieet. Het bedrijf had zich specifiek tot een subgroep van alle vrouwen tussen 18 en 40 jaar gericht, gedefinieerd als de vruchtbare leeftijd. Zoals besproken in paragraaf 3.19, heeft het bedrijf een extra nutsvoordeel toegevoegd aan de mensen in deze groep om het voordeel van het verminderen van de angst en stress tijdens de zwangerschap vast te leggen. De kosten-batenanalyse van het bedrijf voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd lag echter boven het aanvaarde bereik dat beschouwd wordt als een kostenefficiënt gebruik van de middelen van NHS. De commissie merkte echter op dat de gekwantificeerde voordelen van de behandeling met sapropterine door de zwangere vrouw zouden worden opgebouwd, maar dat de voordelen voor het ongeboren kind potentieel groter waren en niet in de modellen waren opgenomen (zie paragraaf 3.20). Het comité heeft ook onderzocht of er voordelen zijn voor het ongeboren kind door het verstrekken van sapropterine voor de conceptie en na de bevalling. De commissie was zich ervan bewust dat zwangere vrouwen met PKU momenteel sapropterine krijgen, later dan ideaal is voor hun zwangerschap in het kader van het huidige NHS-beleid en dat er een mogelijkheid is om eerder sapropterine te verstrekken. De commissie stelde vast dat de effecten van hoge PKU op het ongeboren kind aanzienlijke NHS-kosten zouden kunnen hebben, die gedurende het gehele leven zouden worden gemaakt en die niet in de bedrijfs- of ERG-analyses zouden worden opgenomen. is waarschijnlijk kosteneffectief tijdens de zwangerschap (van een positieve zwangerschapstoets tot de geboorte) bij vrouwen met een PKU. Aangezien er verschillende doses en verschillende kosten worden gebruikt in de modellen voor volwassenen en kinderen, kwam de commissie tot de conclusie dat zij de leeftijdsgroepen apart zou behandelen. ## Sapropterin is waarschijnlijk kosteneffectief voor kinderen onder de 18 jaar, uitgaande van een gemiddelde dosis van 10 mg/kg ## Sapropterin is niet rendabel voor volwassenen met PKU ## Sapropterin is niet kosteneffectief voor de hele PKU-bevolking tot 25 jaar, maar het is waarschijnlijk kosteneffectief tussen 18 en 21 jaar wanneer dezelfde dosis onder de 18 jaar wordt voortgezet. # Sapropterin is waarschijnlijk niet rendabel voor de hele PKU-bevolking door het verminderen van het risico op maternale PKU-syndroom. De commissie heeft begrepen dat sommige mensen moeilijker toegang hebben tot de gezondheidszorg, omdat mensen met een handicap, zintuiglijke handicap, of een cognitieve handicap, autistische mensen en mensen met coorbiditeiten zoals diabetes en darmstoornissen mensen met een laag inkomen, met een lagere sociaal-economische status of een onzekere huisvesting, waaronder mensen die geen Engels spreken en zigeuners, Roma en reizigersgemeenschappen, mensen in sociale zorginstellingen. De commissie was van mening dat een positieve aanbeveling voor zwangere vrouwen met PKU, maar niet voor volwassenen, ook geschikt was op basis van risico's voor het ongeboren kind en kosten-batenanalyses. De commissie was tevens van mening dat een positieve aanbeveling voor zwangere vrouwen met PKU, maar niet voor alle volwassenen, ook geschikt was op basis van risico's voor het ongeboren kind en kosten-efficiëntieschattingen.De commissie was in overeenstemming met de behoeften van alle patiënten met PKU, en vooral met de groepen die zij bovenop voorstelde, die zij aanvaardbaar achtte, zou kunnen profiteren van een behandeling tot een iets grotere (maar niet kwantificeerbare) omvang dan de volwassen bevolking in het algemeen. De commissie heeft besloten dat de ICER voor kinderen onder de 18 jaar waarschijnlijk deel uitmaakt van wat NICE beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. Daarom wordt sapropterine aanbevolen, doorgaans bij een dosis van 10 mg/kg, bij mensen onder de 18 jaar met PKU voor de behandeling van hyperfenylalanemie (HPA) waarvan is aangetoond dat het reageert op sapropterine. Ondanks de onzekerheid over de aanname van een vermindering van de eiwitarme voeding (zie rubriek 3.12) en rekening houdend met de niet-ingenomen voordelen (zie rubriek 3.28), heeft het comité geconcludeerd dat de ICER voor jonge volwassenen van 18 tot 21 jaar waarschijnlijk binnen de grenzen ligt van wat NICE beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. Daarom wordt sapropterine aanbevolen bij mensen met PKU van 18 tot 21 jaar, in dezelfde dosis die onder de 18 jaar werd gebruikt, of in een maximale dosis van 10 mg/kg, voor de behandeling van HPA waarvan is aangetoond dat het op sapropterine reageert. De kosten van sapropterine zijn hoger bij volwassenen dan bij kinderen, maar er is geen vergelijkbare verhoging van de kwaliteit van leven om deze kosten te compenseren, en er is een kleiner risico op langdurige hersenschade bij volwassenen. Sapropterin kan daarom niet worden aanbevolen voor volwassenen ouder dan 21 jaar omdat het niet past binnen wat NICE een kosteneffectieve aanwending van NHS-middelen beschouwt.# De commissie onderzocht alternatieve benaderingen van aanbevelingen op basis van leeftijd, maar kon geen beter alternatief vinden.De commissie was zich ervan bewust dat leeftijdsaanbevelingen objectief gerechtvaardigd moeten zijn en dat ze indien mogelijk vermeden moeten worden. De commissie heeft vastgesteld dat de ICER voor zwangere vrouwen met PKU waarschijnlijk deel zal uitmaken van wat NICE beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van de middelen van NHS. Daarom wordt sapropterin aanbevolen voor zwangere vrouwen met PKU (als behandeling wordt aangeboden tijdens de zwangerschap, dat wil zeggen van positieve zwangerschap tot de geboorte) voor de behandeling van HPA waarvan aangetoond is dat ze op sapropterine reageren. NICE is zich ervan bewust dat een aanbeveling voor gebruik tijdens de zwangerschap noodzakelijkerwijs alleen ten goede komt aan zwangere mensen. Dit is toegestaan bij S.17(6(a) van de Equality Act 2010. De commissie was teleurgesteld over het feit dat zij de aanbeveling niet had kunnen uitbreiden tot alle jonge volwassenen tot 25 jaar, of zelfs tot alle volwassenen. Zij was zich echter wel bewust van het gebrek aan bewijsmateriaal in dit ziektegebied en de beperkingen van het model, dat niet een aantal factoren omvat. Zij was zich er ook van bewust dat het model een periode van 1 jaar heeft, zodat de voordelen en kostenbesparingen op lange termijn voor mensen met PKU niet kunnen worden gemodelleerd, maar zelfs wanneer zij rekening hielden met deze extra potentiële voordelen van sapropterine, was de prijs van het middel te hoog om de ICER's als een aanvaardbaar gebruik van NHS-middelen te laten gelden.
13,709
9,926
0d6a3dcb75dda7e0343d1d5a306b31a922109335
nice
Abemaciclib met fulvestrant voor de behandeling van hormoonreceptorpositief, HER2-negatieve gevorderde borstkanker na endocriene therapie Abemaciclib met fulvestrant voor de behandeling van hormoonreceptorpositief, HER2-negatieve gevorderde borstkanker na endocriene therapie Bewezen aanbevelingen op basis van abemaciclib (Verzenios) met fulvestrant voor hormoonreceptorpositief, HER2-negatieve gevorderde borstkanker na endocriene therapie bij volwassenen. Bij deze evaluatie worden de aanvullende gegevens onderzocht die verzameld zijn in het kader van het Cancer Drugs Fund. De toegangsovereenkomst voor abemaciclib plus fulvestrant voor de behandeling van hormoonreceptor-positief, HER2-negatieve, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker na endocriene therapie (zie NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren 579). De gebruikelijke behandeling voor deze behandeling is exemestane plus everolimus. Aanvullende klinische studies werden verzameld terwijl abemaciclib plus fulvestrant in het Cancer Drugs Fund zat. Sommige mensen in het onderzoek hadden een hogere dosis abemaciclib dan normaal zou worden gebruikt, dus het is onzeker hoe goed het middel in de klinische praktijk zal werken, maar een indirecte vergelijking wijst erop dat mensen met abemaciclib plus fulvestrant langer hebben voordat hun ziekte zich ontwikkelt en langer leven dan mensen met exemestane plus everolimus. De schatting van de kosten-efficiëntie is verschillend, maar zelfs met de onzekerheid rond de schattingen wordt abemaciclib plus fulvestrant beschouwd als een kostenefficiënt gebruik van de middelen van NHS. Daarom wordt aanbevolen abemaciclib plus fulvestrant.# Informatie over abemaciclib met fulvestrant # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Abemaciclib (Verzenios, Eli Lilly) is geïndiceerd voor de behandeling van vrouwen met hormoonreceptor (HR) positieve, humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2)-negatieve lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker in combinatie met een aromataseremmer of fulvestrant als eerste endocriene therapie, of bij vrouwen die voorafgaande endocriene therapie hebben ondergaan. De prijs van de lijst voor abemaciclib bedraagt 2,950 pond per 28-daagse cyclus (zonder BTW; BNF, on line toegankelijk voor januari 2021): voor 150 mg: £ 1,475 per 28-tabletverpakking of £ 2,950 per 56-tabletverpakking voor 100 mg-tabletten: £ 1,475 per 28-tabletverpakking of £ 2,950 per 56-tabletverpakking voor 50-pilsjes: £1,475 per 56-tabletverpakking voor 50-pilsjes; de prijs van de lijst voor fulvestrant bedraagt £ 522.41 voor twee 250 mg/5ml voorgevulde spuitjes voor injectie (met uitzondering van BTW; BNF online, toegankelijk voor januari 2021). Dit komt overeen met £ 1.044.82 voor de eerste cyclus en £ 522.41 voor volgende cyclussen. Voor gevorderde borstkanker is een ongeneeslijke aandoening en het doel van de behandeling is het vertragen van de progressie en het verlengen van de overleving. De meeste mensen die geen dringende behandeling met chemotherapie nodig hebben, krijgen een endocriene behandeling als eerste behandeling, in overeenstemming met de richtlijnen van NICE over gevorderde borstkanker. Na eerste endocriene therapie kan men exemestane plus everolimus hebben voordat men verder gaat met de behandeling met chemotherapie, hoewel negatieve effecten het gebruik van everolimus beperken. Mensen die een endocriene therapie hebben gehad en in aanmerking komen voor exemestane plus everolimus als hun volgende behandeling, kunnen daarentegen een cycline afhankelijke kinase 4 en 6 (CDK4/6) inhibitoren (d.w.z. abemaciclib, palbociclib of ribocliclib) met fulvestrant gebruiken. De klinische experts verklaarden dat CDK4/6-remmers niet twee keer gebruikt zouden worden in de behandelingsroute, omdat de kans bestaat dat de huid resistent wordt, omdat de klinische experts zeggen dat de voornaamste groepen mensen die baat zouden kunnen hebben bij abemaciclib plus fulvestrant na een eerdere endocriene behandeling voor gevorderde ziekten, degenen zijn die: De evaluatiecommissie heeft onderzocht of het bewijsmateriaal dat door Eli Lilly is ingediend, een evaluatie van dit materiaal door de onderzoeksgroep ERG en de reacties van de belanghebbenden, volledig in de documenten van de commissie is opgenomen voor alle gegevens over het bewijsmateriaal. Clinical pathway Er is een populatie die kan profiteren van abemaciclib plus fulvestrant-ziekte, die zich langzaam ontwikkelt op of binnen 12 maanden na neoadjuvante of adjuvante endocriene therapie (omdat ze niet in aanmerking komen voor CDK4/6-remmers met aromatase-remmers in het NHS) na de behandeling.De deskundigen van de patiënten verklaarden dat het een stap achteruit zou zijn als abemaciclib plus fulvestrant niet aanbevolen zou worden voor routinematige opdrachtverlening. De commissie kwam tot de conclusie dat er een populatie is die zou kunnen profiteren van een bemaciclib plus fulvestrant die routinematig beschikbaar is. De patiënten en de klinische experts hebben verklaard dat CDK4/6-remmers door patiënten met gevorderde borstkanker de mogelijkheid van een CDK4/6-remmer na endocriene therapie kunnen vertragen of vertragen, omdat de bijwerkingen van de chemotherapie de levenskwaliteit aanzienlijk kunnen verminderen. De verlenging van de overleving kan mensen extra tijd geven met familie en vrienden. De patiëntenexperts hebben verklaard dat exemestane plus everolimus, de comparator, slecht verdragen en gebruikt kan worden voor slechts een klein aantal mensen, omdat het vergelijkbare effect op de kwaliteit van het leven van de chemotherapie heeft. De patiënten en de klinische experts hebben verklaard dat zij de voorkeur zouden geven aan een keuze van CDK4/6-remmers, omdat zij verschillende bijwerkingen hebben, zodat zij de mogelijkheid hebben om indien nodig over te schakelen op een andere behandeling. De patiëntendeskundigen verklaarden dat het behandelen van bijwerkingen door middel van verschillende CDK4/6-remmers van cruciaal belang is voor het behoud van de levenskwaliteit en voor patiënten van groot belang is. Een klinische deskundige heeft verder opgemerkt dat de behandeling met ribociclib en palbociclib kan leiden tot dosisbeperkende neutropenie. Dit betekent dat de behandeling na 3 weken een week off-to-date behandeling nodig heeft en dat het noodzakelijk is dat het bloedtellingen worden voortgezet. Abemaciclib wordt voortdurend toegediend, wordt geassocieerd met minder neutropenie en er is minder behoefte aan up-to-date bloedtellingen. De gegevens van de groep die met de goedgekeurde dosis begint, zijn de meest relevante. De tweede fase is een multinationaal, placebo-gecontroleerde, dubbelblinde studie, waarbij vrouwen werden opgenomen met een hormoonreceptor-positieve, humane epidermale groeifactor receptor 2 (HER2) -negatieve, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker waarvan de ziekte was geëvolueerd op neoadjuvante of adjudatieve endocriene therapie, ofwel maanden of korter na het einde van de adjuvante endocriene therapie. Vanwege ongewenste voorvallen (diarrhoea) werd een protocol gewijzigd nadat 26,6% van de patiënten werd opgenomen, waardoor de startdosis van abemaciclib werd verlaagd van 200 mg tot 150 mg, beide tweemaal per dag. Op het moment van de protocolwijziging werd de dosis van nog steeds 200 mg verlaagd tot 150 mg. In totaal werden 446 patiënten opgenomen voor abemaciclib plus fulvestrant (vooramendement: n=121, postamendement: n=325) en 223 voor placebo plus fulvestrant (vooramendement: n=57, postamendement: n=166). Het bedrijf achtte het gepast dat het comité de gegevens uit de gehele studiepopulatie gebruikte in zijn besluitvorming, in plaats van de afzonderlijke pre- en postmodulatiegroepen, die de ERG de voorkeur gaf. De firma verklaarde verder dat de wereldwijde regelgevende instanties gegevens hebben gebruikt die alle patiënten omvatten. Ook het klinische advies aan de firma was dat het ongepast zou zijn om de groepen afzonderlijk te analyseren, of patiënten uit te sluiten die vóór de wijziging werden gerekruteerd. Een grotere studie van 150 mg abemaciclib plus een aromatase-remmer, die nu routinematig wordt gebruikt, toonde aan dat de werkzaamheid bij die dosering duidelijk was. De commissie was echter van mening dat de interactietest van het bedrijf niet voldoende was om de populatie van de patiënten te ondersteunen, maar stelde ook vast dat de door het bedrijf verstrekte basiseigenschappen van de patiënt geen rekening zouden kunnen houden met het gerapporteerde verschil in werkzaamheid, maar dat niet alle kenmerken beschikbaar waren. De commissie was van mening dat de ERG een coherent geval had gemaakt dat de postadditionele groep methodologisch robuust was, dat er sprake was van een reëel dosiseffect, of van verschillen tussen de groepen vanwege de kans op onevenwichtigheden op basis van de uitgangssituatie. De commissie onderzocht of de verschillen in de placebo-arm groter waren dan in de behandelingsarm, maar dat dit moeilijk te bepalen was. De commissie begreep de problemen met de interpretatie van de klinische gegevens van het protocol van de MONARCH. abemaciclib plus fulvestrant omdat: De commissie was van mening dat de gegevens van de 26,6% van de personen die vóór het amendement werden gerekruteerd, gerechtvaardigd waren. Zij kwam tot de conclusie dat de gegevens van degenen die na het amendement werden gerekruteerd, die begonnen met de goedgekeurde dosis, belangrijker waren dan de gegevens voor de gehele populatie van de trials.De klinische effectiviteit van Abemaciclib plus fulvestrant verbetert de progressievrije overleving, maar de verbetering van de algehele overleving is minder zeker. De gegevens van de progressie-vrije overlevingsdata voor de pre- en postmodulatie-groepen waren wetenschappelijk in vertrouwen en konden hier niet worden gemeld.De bijgewerkte gegevens van de MONARCH 2 lieten ook zien dat abemaciclib plus fulvestrant statistisch significante verbetering van de totale overlevingsgeschiedenis ten opzichte van placebo plus fulvestrant (hazard ratio 0,407, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,606 tot 0,945) De verbetering van de totale overlevingsgeschiedenis in de postmodulatiegroep was kleiner dan in de pre-modulatiegroep.De firma verklaarde dat het waarschijnlijk was dat de verschillen in de resultaten die werden waargenomen bij het vergelijken van de subgroepen het resultaat waren van verschillen in de uitgangswaarden tussen de subgroepen, en de willekeurige variatie.De commissie was het erover eens dat de verklaring voor de verschillende klinische resultaten tussen de pre- en postmodulatiegroepen onzeker was. Abemaciclib plus fulvestrant verbeterde de progressievrije overleving vergeleken met placebo plus fulvestrant, maar de verbetering van de totale overleving was minder zeker in de gegevens van de groep na wijziging, die de commissie prefereerde (zie meer over de groepsgegevens in rubriek 3.4). Het effect van abemaciclib plus fulvestrant op de totale overleving was niet statistisch significant. Er werd geconcludeerd dat meer rijpe gegevens van monarch 2 de onzekerheid rond deze uitkomst konden oplossen.Meer gegevens van monarch 2 zijn nu verzameld en geanalyseerd in juni 2019. Deze analyse omvatte nog eens 28 maanden gegevens vergeleken met de oorspronkelijke beoordeling: Mediane follow-up was 47,70 maanden. Mediane progressie-vrije overleving was 16,87 maanden met abemaciclib plus fulvestrant vergeleken met 9,27 maanden met placebo plus fulvestrant. De SACT-gegevens waren niet opgenomen in de economische analyse van het bedrijf, en het bedrijf verklaarde dat het verschil in het aantal levenden na 12 maanden zou kunnen zijn omdat mensen die via het Kanker Drugsfonds behandeld werden over het algemeen ouder en kwetsbaarder waren dan die in de MONARCH 2. Ook kan het zijn dat zij later behandeld zijn geweest op het traject of wanneer de ziekte verder gevorderd was. Het bedrijf wees er ook op dat mensen met een viscerale ziekte abemaciclib plus fulvestrant kunnen krijgen over andere CDK4/6-remmers omdat er aanwijzingen zijn voor werkzaamheid van deze groep. Het bedrijf merkte op dat de gegevens onvolwassen waren en omdat er geen vergelijkingsarm was, de relatieve werkzaamheid niet bekend was. Te onvolwassen en dat de gegevens over de klinische doelmatigheid van Monarch 2 beter geschikt waren voor de besluitvorming. De meta-analyses omvatten de bijgewerkte gegevens van de meta-analyses voor progressie-vrije en totale overleving voor de gehele populatie van de trial. De resultaten waren gebaseerd op de postmodulatiegroep bij technische betrokkenheid, op verzoek van de ERG. De fractional polynomial network meta-analyses voor progressie-vrije en totale overleving bleek dat abemacibilb plus fulvestrant verbeterde progressie-vrije en totale overleving vergeleken met exemestane plus everolimus voor de gehele populatie van de trial. De ERG benadrukte dat progressie-vrije en totale overleving met abemacibilib plus fulvestrant korter was in de postmodulatiegroep dan voor de gehele populatie van de trialpopulatie. De conclusie luidde dat de gegevens van de postmodulatiegroep van de MONARCH 2 gebruikt moeten worden om de klinische effectiviteit van abemaciclib plus fulvestrant te schatten in vergelijking met exemestan plus everolimus. In zijn oorspronkelijke aanvraag gebruikte het bedrijf fractional polynomial network meta-analyse data die de volledige studiepopulatie van demonarch 2 gebruikten in zijn economisch model voor progressie-vrije en algemene overleving (zie meer over de meta-analyses in paragraaf 3.7) De ERG was bezorgd dat dit de behandelingseffecten zou hebben overschat ten opzichte van de klinische praktijk, en benadrukte dat dit niet volledig overeenkomt met de gelicenseerde dosis die in de klinische praktijk zou worden gebruikt.De ERG gaf de voorkeur aan het gebruik van fractional polynomial network meta-analysegegevens die de postmodulatiegroep van demonarch 2 in het economisch model gebruikten. De commissie was zich ervan bewust dat de resultaten van het model zeer gevoelig waren voor de keuze van klinische-doeltreffendheidsgegevens voor abemaciclibib plus fulvestrant. Na overleg gebruikte het bedrijf de voorkeursgegevens van het comité voor post-amendementen in de meta-analyse van het netwerk en de herziene basiscase om de klinische en economische effectiviteit van abemaciclib plus fulvestrant te schatten in vergelijking met exemestane plus everolimus. Hoewel het bedrijf de gegevens over de post-amendementen gebruikte in zijn herziene basiscase, bleef het van mening dat de volledige populatie van trials ook relevant was bij het overwegen van de werkzaamheid van abemaciclib plus fulvestrant. De commissie kwam tot de conclusie dat de gegevens over de post-amendementgroep in het economisch model gebruikt moesten worden, maar erkende dat de resultaten van de kosten-batenanalyse zeer gevoelig waren voor de keuze van gegevens over de klinische-doeltreffendheid van abemaciclibib plus fulvestrant. In de oorspronkelijke richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie voor abemaciclib met fulvestrant was er onzekerheid over hoe lang mensen behandeld werden met abemaciclib plus fulvestrant (tijd tot stopzetting van de behandeling). Ook onderschatte het model van het bedrijf de behandelingsduur en dus de behandelingskosten van abemaciclib plus fulvestrant. Dit was omdat het bedrijf gegevens uit de volledige trialpopulatie gebruikte, ook die welke vóór de protocolwijziging waren ingeschreven. Ook werden minder patiënten met een lagere dosis behandeld omdat ze minder negatieve voorvallen hadden. Tijdens deze evaluatie stelde het comité voor om de stopzetting te schatten aan de hand van de gegevens van de postmodulatiegroep, omdat het gebruik maakte van de lagere dosis met minder bijwerkingen en meer gegevens kon worden verzameld op basis van deze uitkomst. De ERG gaf de voorkeur aan de schatting van de gevarenverhouding die tijdens de proefperiode werd geschat, maar achtte de schatting over 10 jaar plausibel. De commissie kwam tot de conclusie dat zowel de schatting van de gevarenverhouding van de onderneming als die van de ERG plausibel was en heeft deze bij de besluitvorming in aanmerking genomen. In de oorspronkelijke richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie voor abemaciclib met fulvestrant schatte het bedrijf een hazard ratio op het moment van stopzetting van de behandeling voor exemestane plus everolimus in vergelijking met progressie-vrije overleving. Om dit te doen gebruikte het bedrijf de mediane progressie-vrije overleving en de mediane tijd voor stopzetting van de behandeling met exemestane plus everolimus, een fase-III, een gerandomiseerd onderzoek waarin exemestane plus everolimus werd vergeleken met exemestane. De hazard ratio werd toegepast op de progressie-vrije overlevingscurve voor exemestane plus everolimus, veroorzaakt door de fractional polynomial network meta-analyse, die in het model werd gebruikt. Deze methode werd toegepast op de fractional polynomial network meta-analysis progression-free survival curve om de exemestane plus everolimus tijd tot stopzetting van de behandeling in het model te schatten. De firma presenteerde de gegevens van de systematische anti-kankertherapie (SACT) voor 876 personen die abemaciclib plus fulvestrant hadden via het Cancer Drugs Fund: Mediane follow-up was slechts 4,4 maanden, omdat er meer rijpemonarch 2-gegevens beschikbaar kwamen, die geschikt waren voor besluitvorming. Mediane behandelingsduur was 10,2 maanden en de gemiddelde totale overleving werd niet bereikt. # Indirecte behandelingsvergelijking ## Gegevens van de postmodulatiegroep van MONARCH 2 moeten worden gebruikt om de klinische effectiviteit van abemaciclib plus fulvestrant te schatten. # Gegevens van de postmodulatiegroep van MonARCH 2 moeten worden gebruikt om de kostenefficiëntie van abemaciclib plus fulvestrant te schatten. Een beperkte gemiddelde analyse van de gegevens van Bolero-2 om de progressievrije overleving te bepalen en de tijd tot het staken van de behandeling te bepalen, ging ervan uit dat de progressievrije overleving en de tijd tot het staken van de behandeling op een exponentiële curve konden worden geplaatst.De hazard ratio is commercieel in vertrouwen en kan hier niet worden gemeld, maar het bedrijf verklaarde dat het tussen de geraamde gevarenratio's voor de andere benaderingen lag.De commissie stelde vast dat het comité voor de beoordeling van de ribocliclib plus fulvestrant zijn voorkeur heeft uitgesproken voor het stopzetten van de risicoratio van everolimus, zoals waarschijnlijk tussen het klinische oordeel van de deskundigen en het scenario van Bolero-2.De klinische deskundigen voor de huidige beoordeling stelden vast dat de wijziging na 6 maanden niet haalbaar leek, omdat mensen gedurende de eerste 6 maanden geleidelijk zouden stoppen. De commissie was zich ervan bewust dat de resultaten van het economisch model zeer gevoelig waren voor de veronderstelling dat de behandeling met exponentiële curves zou kunnen worden uitgevoerd en dat de behandelingstijd tussen de door de therapeuten geraamde en de mediane gegevens van Bolestro2 zou liggen. Een schatting op basis van het klinische advies van het Cancer Drugs Fund review van NICE's technologie assessment guidance on ribociclib with fulvestrant for hormonal receptor-positive, HER2-negatieve, gevorderde borstkanker ging ervan uit dat 20% van de mensen na 6 maanden gestopt was met everolimus, 70% van de mensen die nog behandeld werden een dosisverlaging had ondergaan (10 mg tot 5 mg), maar exemestane bleef gebruiken tot ziektevoortgang. Een benadering waarbij gebruik werd gemaakt van mediane gegevens van BOLERO-2, wat leidde tot een hazard ratio van 1,58: de commissie merkte op dat dezelfde benadering ook was voorgesteld in de herziening van het Cancer Drugs Fund van de ribociclib plus fulvestrant. In het basiscase van het bedrijf werd gebruik gemaakt van administratiekosten voor fulvestrant op basis van de kosten die gebruikt werden in de richtlijnen voor de beoordeling van de technologie van NICE op de ribociclib met een aromatase-remmer voor eerder onbehandelde, hormoon-receptorpositief, HER2-negatieve, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker.Het bedrijf deed ook een scenario-analyse waarin werd aangenomen dat fulvestrante injecties worden toegediend door communautaire verpleegkundige specialisten tegen lagere kosten in plaats van bij secundaire zorg. Ook de eerste laaddosis werd uitgesloten. De klinische experts waren het erover eens dat dit niet gebeurt in de klinische praktijk, en mensen hebben fulvestrante secundaire zorg. De kosten-batenanalyses omvatten de kosten-batenanalyses, de kosten-batenanalyses voor abemaciclib en everolimus, en de NHS England-prijs voor generische fulvestrant, de exacte incremental cost-activity ratio (ICER) kan hier niet worden vermeld vanwege de vertrouwelijke prijzen.De commissie merkte op dat er een reeks ICER's werd gepresenteerd, die het bereik weerspiegelde van de veronderstellingen over de tijd over behandeling met abemaciclib plus fulvestrant en exemestane plus everolimus. De patiënt en de klinische deskundige verklaren dat abemaciclib plus fulvestrant noodzakelijk is als alternatief voor de andere beschikbare CDK4/6-remmers, Ribociclib en Palbociclib, om de schadelijke effecten te kunnen behandelen. De reikwijdte van de herziening van het Cancer Drugs Fund was om abemaciclib plus fulvestrant te vergelijken met exemestane plus everolimus in de praktijk, maar omdat de beschikbaarheid van CDK4/6-remmers, het gebruik van exemestane plus everolimus afneemt en abemaciclib grotendeels gebruikt zal worden als alternatief voor ribociclib en palbociclib. Daarom werd verwacht dat de totale kosten voor het NHS niet zouden stijgen indien abemaciclib aanbevolen zou worden. De gegevens na de wijziging waren geschikt voor de besluitvorming, maar er was geen onduidelijkheid over de reden waarom de schattingen van de totale overleving lager waren dan de gegevens na de wijziging van de gegevens na de volledige studiepopulatie van demonarch.Als de volledige studiegegevens waren gebruikt om de totale overleving in het economische model te schatten, zou de ICER naar verwachting lager zijn.De commissie kwam tot de conclusie dat, rekening houdend met de onzekerheid rond de ramingen van de ICER, het plausibel was dat abemaciclib plus fulvestrant een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen zou kunnen zijn. De commissie merkte echter op dat sommige combinaties van plausibele veronderstellingen de ICER's meer dan £30.000 per QALY hebben opgeleverd, maar dat deze combinatie geen rekening heeft gehouden met het verschil in overleving tussen de gehele populatie van trials en de populatie van postmodulaties. Rekening houdend met de gehele populatie van trials, zouden de overlevingsschattingen de ICER's hebben doen dalen. Gezien de onzekerheid die door deze kwestie is ontstaan, kwam de commissie tot de conclusie dat het waarschijnlijk was dat abemaciclib plus fulvestrant een kostenefficiënt gebruik was van de middelen van NHS. Zij kwam ook tot de conclusie dat er behoefte bestond aan een alternatieve behandeling met CDK4/6-remmers.
4,410
3,279
82d2f41b54eab34cd79a5a06ba6e250ffc4ee8e1
nice
Nivolumab met ipilimumab en chemotherapie voor onbehandelde metastatisch niet-kleincellig longkanker Nivolumab met ipilimumab en chemotherapie voor onbehandelde metastatisch niet-kleincellig longcarcinoom Bewezen aanbevelingen over nivolumab (Opdivo) met ipilimumab (Yervoy) en chemotherapie voor onbehandelde metastatisch niet-kleincellig longcarcinoom. # Aanbevelingen Nivolumab plus ipilimumab en 2 cycli platinum-doublet chemotherapie worden niet aanbevolen binnen de vergunning voor het in de handel brengen voor onbehandelde metastatisch niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) bij volwassenen met geen Deze aanbeveling is niet bedoeld om de behandeling met nivolumab plus ipilimumab en 2 cyclussen platinum-doublet-chemotherapie die in de NHS zijn gestart voordat deze richtlijn werd gepubliceerd, te beïnvloeden. Mensen die buiten deze aanbeveling worden behandeld, kunnen zonder wijziging doorgaan met de financieringsregelingen die voor hen zijn vastgesteld voordat deze richtlijn gepubliceerd werd, totdat zij en hun NHS-therapeuten het passend achten om te stoppen. Waarom de commissie deze aanbevelingen heeft gemaakt De standaard zorg voor onbehandelde metastatisch NSCLC zonder EGFR- of ALT-mutaties is meestal een immunotherapie plus platinum-doublet-chemotherapie. De resultaten van deze indirecte vergelijkingen van de combinatie van nivolumab met atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en paclitaxel (atezolizumab combinatie), pembrolizumab monotherapie, en pembrolizumab plus pemetrexed en platinum chemotherapie zijn onzeker. Het is ook onzeker hoe lang het effect van nivolumab combinatie duurt. De kosten-batenanalyses voor nivolumab combinatie in vergelijking met platinum-doublet chemotherapie, atezolizumab combinatie en pembrolizumab monotherapie zijn hoger dan wat NICE beschouwt als een aanvaardbaar gebruik van NHS. De kosten-efficiëntieschattingen in vergelijking met pembrolizumab plus pemetrexed en platinum chemotherapie zijn onzeker vanwege problemen met de analyse met de combinatie van atezolizumab en pembrolizumab monotherapie. De combinatie met nivolumab wordt niet aanbevolen voor routinematig gebruik of via het Cancer Drugs Fund.# Informatie over nivolumab met ipilimumab en chemotherapie # indicatie van de vergunning voor het in de handel brengen Nivolumab (Opdivo, Bristol Myers Squibb) plus ipilimumab (Yervoy, Bristol Myers Squibb) en 2 cycli van platinum-based ( platinum-doublet) chemotherapie hebben een vergunning voor het in de handel brengen van "de first-line behandeling van gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker bij volwassenen waarvan de tumoren geen sensibilisering van de epidermale groeifactor receptor (EGFR) of anaplastisch lymfoomkinase (ALK) translocatie".> Dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. De prijs van nivolumab bedraagt £2633 per 240 mg per 24-ml injectieflacon (zonder BTW; BNF on line toegankelijk voor mei 2021); de prijs van ipilimumab bedraagt £15.000 per 200 mg per 40-ml injectieflacon (zonder BTW; BNF on line, toegankelijk voor mei 2021); het bedrijf heeft commerciële regelingen voor nivolumab en ipilimumab. Deze maken nivolumab en ipilimumab beschikbaar voor het NHS met kortingen, die op deze indicatie van toepassing zouden zijn geweest indien de technologie was aanbevolen. De omvang van de kortingen is commercieel in vertrouwen. Het is de verantwoordelijkheid van het bedrijf om de relevante NHS-organisaties details over de kortingen te laten weten.# Comitédiscussie Het beoordelingscomité heeft onderzocht of de door de werkgroep voor de beoordeling van bewijsmateriaal (ERG) ingediende bewijzen zijn herzien. Ondanks een aantal verschillen tussen de onderzoeken met betrekking tot de kenmerken van de patiënten en de opzet van de trials (issue 3, zie ERG-rapport pagina 18) zouden de gegevens van CheckMate-227 in de indirecte behandelingsvergelijkingen moeten worden opgenomen (issue 4, zie ERG-rapport pagina 19) nivolumab plus ipilimumab en 2 cycli platinum-doublet chemotherapie (nivolumab combinatie) waarschijnlijk een vergelijkbare werkzaamheid hebben in alle subgroepen, waaronder personen van 75 jaar en ouder, mensen die nooit hebben gerookt, en mensen met lever- of botmetastasen (issue 5, zie ERG-rapport pagina 20) de duur van de behandeling voor atezolizumab plus bevacizumab, carboplatine en folvalinetaxel (atezolizumab combinatie) dienen te worden gebaseerd op de waargenomen gegevens uit het IMPower150-onderzoek (issue 11, zie ERG-rapport pagina 27) Het comité erkende dat er nog onduidelijkheden waren in verband met de gepresenteerde analyses en nam deze mee in de besluitvorming. Het heeft de volgende kwesties besproken, die na de fase van technische betrokkenheid nog aan de orde waren: de vraag of het beslissingsprobleem moet worden opgedeeld in drie afzonderlijke subgroepen op basis van histologie (niet-kwamote of plaveiselachtige niet-kleincellige longkanker) en de score van de PD-1-L1-tumorverhouding (TPS; nummer 1, zie ERG-rapport pagina 16) of verschillende curven gebruikt moeten worden om de totale overleving en progressievrije overleving van nivolumab in deze 3 subgroepen te modelleren (zie het verslag van de ERG, bladzijde 23) welke samenstelling van platinum-doubletochemotherapie het best weerspiegelt (thema's 6 en 7, zie het verslag van de ERG, pagina's 21 tot en met 23) of de overleving van personen met een platinum-doublet-chemotherapie moet worden gemodelleerd met behulp van de CheckMate-9LA-gegevens tot 13 maanden en de CheckMate-227-gegevens daarna, of met behulp van de CheckMate-227-gegevens alleen (deel 9, zie ERG-rapport, bladzijde 25) hoe lang het effect van behandeling met de combinatie met nivolumab duurt (deel 10, zie ERG-rapport, bladzijde 26) of de nutswaarden gebaseerd moeten zijn op progressiestatus of tijdstip tot overlijden (deel 12, zie ERG-rapport, bladzijde 28) of de aanpassing voor relatieve dosisintensiteit op de kosten van het middel moet worden toegepast, of de verwachte vereiste behandelingsdoses (deel 13, zie ERG-rapport, bladzijde 29) welk percentage van de mensen na de behandeling met kankerbehandeling na de eerstelijn (deel 14, zie ERG-rapport, pagina 29) voldoet aan de criteria voor de behandeling met nivolumab voor einde van het leven (deel 16, zie ERG-rapport, bladzijde 31) of de combinatie met nivolumab voldoet aan de criteria voor gebruik in het kader van het Cancer Drugs Fund (deel 17, zie ERG-rapport, bladzijde De klinische experts hebben vastgesteld dat de combinatie van 2 immuuntherapieën waarschijnlijk meer immuuntoxiciteit zal veroorzaken dan de huidige. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de combinatie van nivolumab een andere behandelingsmogelijkheid biedt voor onbehandelde metastatisch-metatische behandelingen. De klinische experts hebben verklaard dat de behandeling van de behandeling met platinum-doublet-chemotherapie in het NHS voor onbehandelde metastatisch NSCLC voordat de behandeling twee jaar duurt, omdat de ziekte zich ontwikkelt of er problemen zijn met de verdraagbaarheid van de ziekte, en weinigen overleven op de lange termijn. NSCLC zonder EGFR- of ALT-mutaties, wat voor sommige mensen voordelen kan hebben. De huidige behandeling is gebaseerd op histologie (niet-quamous of plaveisel NSCLC) en PD-L1-TPS. De ERG was van mening dat de populatie met onbehandelde metastatisch NSCLC die geen EGFR- of ACK-tumormutaties heeft, moet worden opgedeeld in drie subgroepen, volgens de momenteel beschikbare behandelingen: non-squamous NSCLC, met PD-L1-TPS onder 50% squamous NSCLC, met PD-L1-TPS onder 50% en ARP-TPS onder de 50%. De commissie heeft gehoord dat, in overeenstemming met de technische evaluatierichtsnoeren van NICE voor pembrolizumab met pemetrexed- en platinumchemotherapie voor non-squamous NSCLC en pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel voor plaveisel NSCLC, deze combinaties op grote schaal worden gebruikt in de klinische praktijk van NHS. Bij de ontwikkeling van deze beoordeling werd pembrolizumab plus pemetrexed- en platinumchemotherapie aanbevolen voor gebruik binnen het Cancer Drugs Fund, dus niet als comparator in lijn met de standpuntverklaring van NICE over de behandeling van comparatoren en behandelingssequenties in het Cancer Drugs Fund. In de kosten-batenanalyse zijn de volgende vergelijkende onderzoeken opgenomen: NSCLC van beide histologieën, met PD-L1-TPS ten minste 50%.Het comité kwam tot de conclusie dat het wenselijk was om de door de ERG geïdentificeerde 3 subgroepen apart te behandelen. De vergelijkende onderzoeken zijn geschikt, maar pembrolizumab plus pemetrexed en platinum chemotherapie is ook relevant voor non-squamous NSCLC platinum-doublet-chemotherapie voor alle drie de subgroepen, waaronder optioneel pemetrexed onderhoud voor mensen met niet-squamous NSCLC atezolizumab combinatie voor de subgroep met non-squamous NSCLC en PD-L1 TPS beneden 50% pembrolizumab monotherapie voor de subgroep met ofwel histologie en PD-1-L1-TPS ten minste 50%.Het comité kwam echter tot de conclusie dat deze comparatoren passend waren. ControleMate-9LA omvat niet alle relevante behandelingen die gebruikt worden in de klinische praktijk van NHS Het voornaamste klinische bewijs voor de werkzaamheid van de combinatie van nivolumab kwam van CheckMate-9LA. Dit is een continu open-label, gecontroleerde fase 3 studie waarin nivolumab in combinatie met standaard platinum-doublet-chemotherapie werd vergeleken. Voor mensen met non-squamous NSCLC, platinum-doublet-chemotherapie was pemetrexed plus cisplatine of carboline, met optionele pemetrexed-onderhoudstherapie. Voor mensen met squamous NSCLC, platinum doublet-chemotherapie was paclitaxel plus carboplatine. Het comité was zich ervan bewust dat CheckMate-9LA volwassenen met onbehandelde terugkerende of gemeta NSCLC (met geen EGFR- of ALT-mutaties) met een Eastern Cooperative Accomology Group performance status van 0 of 1. Een tussentijdse analyse van CheckMate-9LA toonde een statistisch significant verschil in totale en progressievrije overleving ten gunste van de combinatie van nivolumab in vergelijking met de standaard platinum-doublet-chemotherapie. Bij de laatste data-cut (maart 2020) was de mediane totale overleving 15,6 maanden voor de combinatie van nivolumab en 10,9 maanden voor de standaardchemotherapie (hazard ratio 0,66; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,55 tot 0,80). De mediane progressievrije overleving was 6,7 maanden voor de combinatie van nivolumab en 5,0 maanden voor de standaardchemotherapie (HR 0,68, 95% CI 0,57 tot 0,82). Sommige mensen met de combinatie van nivolumab in CheckMate-9LA hadden ofwel een behandeling gericht tegen EGFR, AlK ofwel vasculaire endotheliaire groeifactor als vervolgbehandeling. de combinatie met nivolumab was klinische doeltreffend in vergelijking met de standaardchemotherapie. De firma was van mening dat de aanname van de evenredige risico's (dat wil zeggen dat het relatieve risico van een gebeurtenis ongeacht de tijd wordt vastgesteld) niet kon worden gehaald, en daarom gebruikte zij fractional polynomial models om de risicoratio's voor de tijdsverschillen te schatten. De commissie merkte op dat deze benadering tot veel onzekerheid leidde met betrekking tot de indirecte vergelijking van behandelingen. Voor de indirecte vergelijking met pembrolizumab monotherapie in de subgroep met PDL1-TPS ten minste 50%, heeft het bedrijf de gegevens gebruikt van de volledige intent-to-treat (ITT) populatie van CheckMate9LA. Voor de vergelijking met atezolizumab combinatie met non-squamous NSCLC en PD(L1-TPS ten opzichte van 50%), de onderneming die de gegevens van de relevante subgroep van CheckMate9LA heeft gebruikt. De resultaten van de indirecte vergelijkingen zijn hier niet vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld. Bij technische betrokkenheid werd overeengekomen dat de vergelijking met atezolizumab combinatie voor de subgroep met non-squamous NSCLC en PD(L1-T1) TPS ten opzichte van CheckMate9LA. CheckMate-227-gegevens moeten ook worden opgenomen in de indirecte behandelingsvergelijkingen: CheckMate-227 is een lopende open-label fase 3 gerandomiseerde gecontroleerde studie in een vergelijkbare populatie als in CheckMate-9LA.Het omvat een nivolumab plus ipilimumab behandelingsarm en een platinum-doublet behandelingsarm voor chemotherapie, beide gestratificeerd door PD-L1-TPS. De meest recente gegevens van CheckMate-227 (februari 2020) hadden een minimale follow-up van 37,7 maanden vergeleken met 12,7 maanden voor CheckMate-9LA. De commissie stelde vast dat sommige indirecte behandelingsresultaten van CheckMate-227 (februari 2020) een brede betrouwbaarheidsfrequentie hadden en onzeker waren, maar kwam tot de conclusie dat ze aanvaardbaar waren voor besluitvorming. Atezolizumab- combinatie en pembrolizumab plus pemetrexed en platinum-chemotherapie (voor niet-quamous NSCLC en PDL1 TPS beneden de 50%) pembrolizumab monotherapie (voor NSCLC van alle histologieën en PDL1-tPS ten minste 50%) pembrolizumab plus pemetrexed en platinum-chemotherapie (voor non-squamous NSCLC).De commissie erkende dat, omdat er met deze comparatoren geen head-to-head bewijs voorhanden was, indirecte behandelingsvergelijkingen nodig waren om de relatieve effectiviteit van nivolumab- combinatie te beoordelen. ## Nivolumab- combinatie verbetert de algemene en progressievrije overleving vergeleken met de standaardchemotherapie # Indirecte behandelingsvergelijkingen ## De meeste indirecte behandelingsvergelijkingen van het bedrijf zijn aanvaardbaar voor besluitvorming, ondanks de onzekerheid, de indirecte behandeling met pembrolizumab plus pemetrexed plus platinuminotherapie. In vergelijking met pembrolizumab plus pemetrexed en platinum was er geen bewijs voor monotherapie met pembrolizumab als monotherapie met pembrolizumab plus pemetrexed en platinum in de subgroep met niet-quamous NSCLC en PDL1-TPS ten minste 50%.De ERG verklaarde dat de bijgewerkte analyse een aanvullend onderzoek omvatte voor pembrolizumab plus pemetrexed en platinumchemotherapie.Dit betrof zowel de combinatiearm van nivolumab als de combinatiearm van atezolizumab. Bij onderzoek met pembrolizumab met ipilimumab of placebo bij mensen met onbehandelde metastatisch NSCLC was er een korte follow-up (ongeveer 12 maanden) met zware censoring rond die tijd, maar voor de studies met de combinatietherapie met nivolumab was er een scheiding van de curven ongeveer 12 maanden. De commissie was er echter van op de hoogte dat KEYNOTE-598 werd stopgezet omdat de toevoeging van ipilimumab aan de immunotherapie geen bijkomend voordeel vertoonde. Ook de indirecte behandelingsvergelijking van het bedrijf, waarbij progressievrije en totale overleving voor nivolumab combinatie met pembrolizumab werd vergeleken met de subgroep met non-squamous en squamous NSCLC met PDL1-TPS van ten minste 50% voor monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met antitherapie met antitherapie met monotherapie met monotherapie met monotherapie met antitherapie met monotherapie met monotherapie met antitherapie met monotherapie met antitherapie met antitherapie met antitherapie met antitherapie met antitherapie met antitherapie met antitherapie met antitherapie. De commissie heeft vastgesteld dat de indirecte behandelingsvergelijking van nivolumab met pembrolizumab plus pembrolizumab niet voldoende was om de monotherapie met nivolumab voor onbehandeld NSCLC als monotherapie te gebruiken. De commissie heeft vastgesteld dat de indirecte behandelingsvergelijking van nivolumab met pembrolizumab plus pembrolizumab met monotherapie met nivolizumab met monotherapie met pembrolizumab niet realistischer was dan die van pembrolizumab met monotherapie met pembrolizumab. Tijdens de eerste vergadering kwam het comité tot de conclusie dat pembrolizumab plus pemetrexed en platinum-chemotherapie inmiddels op grote schaal in de NHS gebruikt werd. Het werd goedgekeurd voor routinematig gebruik na de eerste beoordeling, en werd een relevant comparator voor de subgroep met niet-quamous NSCLC en PDL1-TPS beneden 50% (zie rubriek 3.3). Zo heeft het bedrijf zijn indirecte behandelingsvergelijking in overleg bijgewerkt.Het bleek dat de combinatie met nivolumab effectiever was dan pembrolizumab plus pemetrexed en platinumchemotherapie in deze subgroep. De ERG was bezorgd omdat: de bijgewerkte indirecte behandelingsvergelijking geen monotherapie als comparator was, maar een combinatie met pembrolizumab als comparator. De klinische experts verklaarden dat immuuntherapie over het algemeen goed verdragen wordt, maar geassocieerd wordt met een aantal zeldzame, maar onaangename en potentieel ernstige bijwerkingen, die waarschijnlijk vaker voorkomen voor de combinatie van nivolumab (2 verschillende immuuntherapieën) dan de huidige combinatie van chemo-immunotherapie (slechts 1 immunotherapie). Dit bleek niet uit statistisch significante verschillen in de kans dat de behandeling zou leiden tot stopzetting van enig geneesmiddel in de combinatie.De commissie was van mening dat het nuttig zou zijn om te begrijpen welke geneesmiddelen in de combinatie het vaakst worden stopgezet. Het was onduidelijk hoe het bewijs van het bedrijf over behandelingsgerelateerde bijwerkingen na verloop van tijd zou moeten worden geïnterpreteerd, omdat sommige mensen zouden stoppen met behandeling om andere redenen. De firma gebruikte een driestatenmodel voor overleving om de kostenefficiëntie van de combinatie van nivolumab te schatten in vergelijking met de platinum-doublet-chemotherapie, de combinatie van atezolizumab en de monotherapie met pembrolizumab. De ERG was het eens met de modelstructuur van het bedrijf, waarbij werd opgemerkt dat het consistent was met eerdere evaluaties. Voor mensen met de combinatie van nivolumab en mensen met de standaard platinum-doublet-chemotherapie, gebruikte de firma de resultaten van CheckMate-9LA om de algemene en progressievrije overleving gedurende de eerste 13 maanden te modelleren. De resultaten van CheckMate-227 werden na dit punt gebruikt omdat er langerdurende gegevens beschikbaar waren (zie paragraaf 3.6). De commissie is tot de conclusie gekomen dat de modelstructuur van het bedrijf aanvaardbaar is voor de besluitvorming, maar heeft nota genomen van de onzekerheid over de vraag of het gepast is om voor iedereen dezelfde overlevingscurves te gebruiken (zie punt 3.11). De commissie was van mening dat het raadzaam was om dezelfde algemene en progressievrije overlevingscurven voor alle drie de subgroepen te gebruiken, op basis van de ITT-gegevens van CheckMate-9LA en CheckMate-227 (zie paragraaf 3.9).De firma was van mening dat er een consistent rendementsvoordeel was voor alle subgroepen in CheckMate-9LA, waaronder die op basis van PD-L1- en histologie.De ERG merkte echter op dat de CheckMate-9LA- en CheckMate-227-resultaten suggereren dat er verschillen waren in de absolute en relatieve effectiviteit van de combinatie van nivolumab in sommige subgroepen. De commissie was van mening dat de combinatie van nivolumab niet dezelfde werkzaamheidsverschillen zou hebben door histologie of PD-L1-tPS te combineren met andere immuuntherapieën, omdat zij had ingestemd met een scheiding van de populatie in drie subgroepen (zie punt 3.2) en dat deze heterogeniteit in de gegevens die gebruikt werden om de overlevingscurves te genereren, ook zou moeten worden weerspiegeld. De commissie was het erover eens dat de toepassing van afzonderlijke overlevingscurves op basis van de subgroepgegevens een aanzienlijke invloed had op de resultaten van de kosten-efficiëntie. De commissie was het erover eens dat er onzekerheid bestond over de geldigheid van de overlevingscurves op basis van de ITT-gegevens voor alle subgroepen, en kwam tot de conclusie dat de overlevingscurves op basis van elke subgroep afzonderlijk moesten worden gemodelleerd. De commissie is tot de conclusie gekomen dat de analyses van het bedrijf waarin de algemene overlevingsgegevens voor histologie en PD-1-subgroepen afzonderlijk worden gemodelleerd, geschikt waren voor besluitvorming. De ERG merkte op dat de gemiddelde totale overleving van patiënten met platinum-doublet-chemotherapie langer was in CheckMate-227 dan in CheckMate-9LA, omdat minder patiënten een vervolgbehandeling hadden gehad in CheckMate-9LA dan in CheckMate-227. De ERG was van mening dat het percentage patiënten dat na platinum-doublet-chemotherapie gevolgd werd in CheckMate-9LA lager was dan in de klinische praktijk van NHS. Daarom was het bezorgd dat het gebruik van de CheckMate-9LA-gegevens om de overleving gedurende de eerste 13 maanden te schatten (zie rubriek 3.9) de overlevingskansen voor mensen die platinum-doublet-chemotherapie hadden onderschat. De klinische experts stelden vast dat dit een onderschatting zou kunnen zijn op basis van het percentage mensen dat in het KYNOTE024-onderzoek overstapt van chemotherapie naar pembrolizumab. KYNOTE024 was een open-label fase 3 gecontroleerde studie, waarbij pembrolizumab werd vergeleken met chemotherapie voor onbehandelde gemetastaseerde NSCLC. Bij overleg zei het bedrijf dat het de voorkeur gaf aan de oorspronkelijke benadering, in lijn met de combinatiearm van nivolumab (CheckMate9LA-gegevens die tot 13 maanden werden gebruikt en vervolgens een voorwaardelijke overleving van CheckMate287) Omdat CheckMate9LA het registratieproces was, vond het bedrijf het meest aangewezen om de overleving te schatten voor mensen die platinum-double hadden. De commissie was van mening dat het percentage daarop volgende immunotherapie in CheckMate-227 waarschijnlijk dichter bij dat in de klinische praktijk van NHS zou liggen. De commissie kwam tot de conclusie dat de overleving van mensen die alleen de platinum-doublet-chemotherapie gebruikten, moest worden gemodelleerd op basis van de CheckMate-227-gegevens, waarbij alleen gebruik werd gemaakt van de CheckMate-227-gegevens. Het bedrijf rechtvaardigde dit met behulp van samengevoegde gegevens uit 4 klinische studies met nivolumab voor eerder behandelde NSCLC, waaruit bleek dat nivolumab een langetermijnvoordeel voor overleving ten opzichte van docetaxel had. De ERG merkte op dat een effect op de behandeling tijdens de gehele levensduur in strijd was met eerdere technologie-evaluaties voor NSCLC. Voor deze studies was een behandelingseffect van 3 tot 5 jaar na het begin van de behandeling aanvaard, de ERG achtte ook de samengevoegde gegevens van het bedrijf van beperkte betekenis, omdat de gegevens afkomstig waren van studies met nivolumab als monotherapie bij een populatie die een eerdere behandeling had ondergaan en de overlevingsresultaten slechts tot 4 jaar werden gemeld. De ERG gaf de voorkeur aan een scenario met een behandelingseffect van 5 jaar na het stopzetten van de behandeling. De klinische experts verklaarden dat er onvoldoende aanwijzingen waren om aan te tonen dat het behandelingseffect van de combinatie van nivolumab langer duurde dan bij andere immuuntherapieën, en de commissie kwam tot de conclusie dat een behandelingseffect van 3 tot 5 jaar na het begin van de behandeling geschikt was voor besluitvorming, voor consistentie met eerdere immunotherapie-evaluaties in NSCLC. De commissie heeft ook begrepen dat de toepassing van een stopregel van 2 jaar in overeenstemming was met andere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie op onbehandelde NSCLC. Dit bleek ook uit hoe de combinatie van nivolumab in de klinische praktijk zou worden gebruikt. De commissie heeft vastgesteld dat een behandelingsstopregel van 2 jaar, in lijn met het klinische- en kosten-baten-onderzoek, aanvaardbaar was. Dit was optimistischer dan wat de commissie bij de eerste vergadering had aanbevolen, wat een behandelingseffect was van 3 tot 5 jaar na het begin van de behandeling (zie punt 3.13). Het bedrijf erkende het misverstand, maar verklaarde dat een behandelingseffect van 5 jaar na het stoppen een conservatieve veronderstelling zou zijn. Het verklaarde dat de nieuwe CheckMate-227-gegevens een extra voordeel zouden bieden ten opzichte van andere chemo-immunotherapiecombinaties, met name het aantal mensen waarvan de ziekte na 3 jaar een respons hield. Deze nieuwe gegevens kwamen echter niet op tijd om in de analyses te worden opgenomen. De commissie herinnerde aan de plausibele duur van het behandelingseffect voor mono-agent-immunotherapie plus platinum doublet-chemotherapie en stelde vast dat sterke aanwijzingen nodig waren om een langere duur te accepteren. De combinatie was nog steeds een behandelingseffect van 3 tot 5 jaar na het begin van de behandeling. De ERG verklaarde dat de tijd tot de dood van het bedrijf voor het opnemen van de gebruikswaarden niet gepast was, omdat bij eerdere technologie-evaluaties waarin deze benadering was geaccepteerd, de gegevens over de kwaliteit van de gezondheid pas tot 30 dagen na het stopzetten van de behandeling waren verzameld, zodat de nutswaarde voor de post-progress-staat misschien overschat was, omdat de volledige effecten van de progressie misschien nog niet duidelijk waren, maar in CheckMate-19LA werden gegevens over de kwaliteit van de gezondheid verzameld tot aan de dood, en er waren veel opmerkingen (1.004) die tot de post-progress-gezondheidsstaat bijdroegen. De klinische experts verklaarden dat de kwaliteit van het leven na ziekte niet onmiddellijk kan dalen. De commissie was ook op de hoogte van het feit dat op progressie gebaseerde nutswaarden kunnen worden overschat omdat er minder waarnemingen waren bij mensen met een ernstiger ziekte, maar zij was het er met de ERG over eens dat nutswaarden op basis van ziektevoortgang meer geschikt waren voor de besluitvorming, gezien de grote hoeveelheid gegevens die na progressie werden verzameld. In overleg met het bedrijf was het bedrijf van mening dat de tijd tot de dood een geschikte manier was om nutswaarden op te nemen, maar het aanvaardde het gebruik van nutswaarden voor de gezondheidssector in overeenstemming met de voorkeur van de commissie. Er is geen bewijs om een behandelingseffect langer dan 3 tot 5 jaar te ondersteunen. Voor de berekening van de kosten in verband met platinum-doublet-chemotherapie heeft het bedrijf de verdeling van de chemotherapieschema's gebaseerd op de CheckMate-9LA-gegevens, waarbij voor iedereen die platinum-doublet-chemotherapie heeft ondergaan, ongeacht de histologie of de PDL1-TPS. De ERG was van mening dat de verdeling van de therapeutische behandelingen in CheckMate-9LA wellicht geen afspiegeling is van de klinische praktijk van NHS. Sommige mensen met plaveisel NSCLC werden bijvoorbeeld gemodelleerd als pemetrexed, wat zij in de praktijk niet zouden hebben gedaan. NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor pembrolizumab met pemetrexed- en platinumchemotherapie voor niet-quamous NSCLC (TA557) en NICE's technologiebeoordelingsrichtsnoeren voor pembrolizumab met carboplatine en paclitaxel voor plaveisel NSCLC (TA600). Bij technische betrokkenheid en klinische input heeft de firma het percentage mensen dat elk chemotherapieschema heeft ondergaan herzien, maar zij heeft voor iedereen een enkele gewogen verdeling toegepast.De klinische experts verklaarden dat de meest gebruikte behandelingen in de klinische praktijk verschillend waren. Carboplatine plus ofwel gemcitabine ofwel vinorelbine de meest voorkomende combinatievormen waren voor mensen met een plaveisel NSCLC, maar pemetrexed was de voorkeur voor mensen met een non-squamous NSCLC. De commissie was van mening dat deze verschillen tot uiting moesten komen in de samenstelling van platinum-doublechemotherapie in het economisch model. In het model van het bedrijf werd op basis van de CheckMate-9LA-gegevens op basis van de CheckMate-9LA-gegevens een volgende therapie toegepast voor personen die alleen pembrolizumab kregen en voor de combinatie atezolizumab. In het model werd 40% van de patiënten behandeld met platinum-doublet-chemotherapie, omdat de eerstelijnsbehandeling daarop volgde. De ERG merkte op dat de gegevens over de mate van daaropvolgende therapie van CheckMate-9LA onvolwassen waren en waarschijnlijk een onderschatting. De cijfers van CheckMate-227 waren hoger (45% voor mensen met een combinatie van nivolumab als eerstelijnbehandeling, en 61% voor mensen met een platinum-doublet-chemotherapie). De commissie herinnerde eraan dat het percentage patiënten dat een vervolgbehandeling in de klinische studies heeft ondergaan waarschijnlijk lager was dan in de klinische praktijk van NHS (zie rubriek 3.12). Daarom kwam zij tot de conclusie dat de hogere percentages van CheckMate-227 beter tot uiting kwamen in de klinische praktijk en in het model moesten worden gebruikt. Het verschil tussen het bedrijf en de relatieve dosisaanpassingen van de ERG heeft een minimale impact op de kosten-batenverhouding De dosis-intensiteit is het percentage van de voorgeschreven dosis van een behandeling die de mens neemt. De firma paste de relatieve dosis-intensiteit toe op de kosten van het middel, nadat dit geschat was op basis van het aantal injectieflacons dat nodig was op basis van de dosis van de vergunning voor het in de handel brengen, omdat het niet noodzakelijk was het aantal injectieflacons te verlagen, omdat de ERG bezorgd was dat het bedrijf de kosten van de behandeling zou hebben onderschat. De commissie was het erover eens dat de combinatie van nivolumab en non-squamous NSCLC niet voldoet aan de criteria voor het einde van het leven van plaveisel NSCLC met PD-L1-TPS onder 50%. Tijdens de raadpleging heeft het bedrijf bewijsmateriaal overgelegd waaruit blijkt dat de criteria voor het einde van het leven van toepassing zouden moeten zijn op alle bevolkingsgroepen in deze evaluatie, waaronder een retrotrospectief onderzoek met behulp van gegevens uit de Flatiron-databank, voor mensen met fase 3B of fase 4 NSCLC die chemo-immunotherapie hadden (meer dan 98% had pembrolizumab plus chemotherapie). De gemelde gemiddelde totale overleving voor mensen met plaveiselachtige en niet-squamous NSCLC was korter dan in de KYNOTE-3-407- en KYNOTE-189-onderzoeken, maar de ERG achtte het onzeker of het bewijs van Flatiron de populatie betrof die nivolumab voor onbehandelde, metastatisch NSCLC in het NHS zou hebben gebruikt. NSCLC. De commissie heeft verklaard dat de resultaten van de klinische praktijk (van de Systemic Anti-Cancer Therapy Dataset) vergelijkbaar waren met die van de gecontroleerde onderzoeken, en heeft eraan herinnerd dat de commissie in de technische evaluatierichtsnoeren van NICE over pembrolizumab met pemetrexed- en platinumchemotherapie voor non-squamous NSCLC niet heeft geaccepteerd dat aan de eindcriteria voor het gebruik van pembrolizumab is voldaan. De ERG merkte op dat er weinig langetermijnobservatieve aanwijzingen waren over de vraag of de eerste lijn met nivolumab de overleving met 3 maanden in de klinische praktijk zou verlengen. De commissie was van mening dat de werkzaamheid in de praktijk zou kunnen afnemen (gelijk aan het klinische onderzoek) wanneer mensen met een ernstigere ziekte nivolumab hebben. De commissie was van mening dat de door het bedrijf overgelegde bewijzen alleen aantonen dat het einde van het leven aan de criteria zou kunnen voldoen voor de subgroep met plaveiselachtige NSCLC en PD-1-TPS beneden de 50%, en herinnerde eraan dat de gemiddelde overleving beter was dan de mediane overlevingscriteria voor de besluitvorming rond het einde van het leven voor chemo-immunotherapie, en dat niet aan de criteria was voldaan voor alle andere bevolkingsgroepen waarop deze evaluatie betrekking had. NSCLC van ofwel histologie ofwel PDL1-TPS ten minste 50%.Voor de subgroep met plaveiselachtige NSCLC en PDL1-TPS van minder dan 50% voorspelden zowel de basisgevallen van het bedrijf als van de ERG een gemiddelde totale overleving van ongeveer 24 maanden voor mensen die platinum-doublet chemotherapie hadden.De klinische experts verklaarden dat de levensverwachting voor deze subgroep waarschijnlijk minder dan 2 jaar zou zijn, zelfs met immunotherapie.De firma en de ERG geschaten dat de gemiddelde levensverwachting van de combinatie van nivolumab in deze subgroep meer dan 3 maanden was vergeleken met de platinadoublet-chemotherapie.De commissie was ervan overtuigd dat nivolumab combinatie waarschijnlijk zou voldoen aan de criteria voor einde levensbehandelingen in de subgroep met squamoeuze NSCLC en PDL1-TPS minder dan 50%. 3 afzonderlijke subgroepen te overwegen op basis van histologie en PD-L1-TPS (zie rubriek 3.2) waarbij afzonderlijke overlevingscurven voor elke subgroep worden toegepast (zie rubriek 3.11), modelleren voor mensen met een platinum-doublet-chemotherapie, waarbij alleen gebruik wordt gemaakt van de CheckMate-227-gegevens (zie rubriek 3.12), een behandelingseffect van 3 tot 5 jaar na het begin van de behandeling (zie rubriek 3.13 en punt 3.14), utility-waarden op basis van progressie van de ziekte in plaats van de tijd tot de dood (zie rubriek 3.15), waarbij aparte platinum-doublet-chemotherapie-distributies worden toegepast voor elke subgroep, waarbij gebruik wordt gemaakt van gegevens over het aandeel in het Verenigd Koninkrijk van TA557 en TA600 (zie rubriek 3.16), gevolgde behandelingscijfers op basis van de CheckMate-227-gegevens (zie rubriek 3.17). De kosten-efficiëntieresultaten zijn commercieel in vertrouwen omdat ze de kortingen omvatten op commerciële toegangsovereenkomsten en de toegangsprogramma's voor patiënten voor atezolizumab, pembrolizumab, bevacizumab en pemetrexofied onderhoud. Voor de subgroep met plaveisel NSCLC en PD-L1-TPS was de incremental cost-activity ratio (ICER's) voor de combinatie van nivolumab in vergelijking met platinum-doublet-chemotherapie hoger dan normaal gesproken een kostenefficiënt gebruik van NHS-middelen voor de behandeling van het einde van het leven (50.000 £ per jaar verkregen, voor de groep met niet-quamous NSCLC en PDL1-TPS onder 50%, de ICER's voor de combinatie van nivolumab in vergelijking met zowel de combinatie van atezolizumab als de platinum-doublet-chemotherapie lagen boven het bovenste deel van het bereik dat normaal gezien een kosteneffectieve gebruik van NHS-middelen (£30.000 per QALY) niet realistisch leek. Voor de subgroep NSCLC van ofwel histologie ofwel PDL1-TPS was de combinatie met nivolumab duurder en minder effectief dan de monotherapie met pembrolizumab (dat wil zeggen dat het gedomineerd werd door pembrolizumab). Vergeleken met platinum-doublet-chemotherapie, werden de ICER's hoger dan £30.000 per QALY behaald.De commissie kwam tot de conclusie dat de kosten-efficiëntieschattingen voor nivolumab- combinatie meestal hoger waren dan wat NICE normaal gezien een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen beschouwt. De commissie was het erover eens dat de meest plausibele ICER's voor de combinatie van nivolumab in vergelijking met platinum-doublet-chemotherapie, de combinatie- en pembrolizumab-monotherapie met atezolizumab meestal hoger waren dan wat NICE gewoonlijk beschouwt als een kosteneffectieve toepassing van NHS-middelen. De resultaten waarin nivolumab in combinatie met pembrolizumab plus pemetrexed en platinumchemotherapie werden vergeleken, leken niet realistisch en de analyse werd niet als robuust genoeg beschouwd voor de besluitvorming. De firma verklaarde dat de aanvullende gegevens voor deze beide studies de onzekerheid zouden verminderen, het vertrouwen in de analyses zouden vergroten en het mogelijk zouden maken dat de resultaten op lange termijn vergeleken kunnen worden met de momenteel goedgekeurde therapeutische behandelingen, omdat de nieuwe gegevens niet in de nieuwe vergelijkingen voor indirecte behandelingen zijn opgenomen, omdat de werkzaamheid op lange termijn van de combinatie van nivolumab in vergelijking met andere combinaties voor chemo-immunotherapie onzeker was, en omdat de resultaten op lange termijn die in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen zijn verzameld niet zouden worden beïnvloed door latere behandelingen die mensen in CheckMate-9LA hadden, die niet in de Britse praktijk gebruikt worden. De ERG benadrukte dat zelfs indien gegevens over de combinatie van nivolumab in het kader van het Fonds voor Kankermiddelen werden verzameld, de maximale duur van de behandeling die gezien zou kunnen worden vanaf het begin van de behandeling. De commissie was van mening dat er sprake was van onoplosbaarheid met maximaal 2 jaar verdere gegevensvergaring, omdat CheckMate-9LA en CheckMate-227 aan de gang waren en verdere gegevens beschikbaar zouden komen, maar de commissie was het erover eens dat dit waarschijnlijk onvoldoende zou zijn om de onzekerheid over de kosten-batenanalyse te verminderen, met name over de duur van het behandelingseffect. Nadat de commissie tot de conclusie was gekomen dat de combinatie van nivolumab niet aanbevolen kon worden voor routinematig gebruik, heeft zij vervolgens overwogen of het in het kader van het Cancer Drugs Fund (Cancer Drugs Fund - Cancer Drugs Fund) aanbevolen kon worden. De commissie heeft de regelingen besproken die door NICE en NHS England in het jaar 2016 zijn overeengekomen voor de financiering van het Cancer Drugs Fund (Cancer Drugs Fund - appendum), en heeft er nota van genomen dat het bedrijf belangstelling heeft getoond voor de financiering via het Cancer Drugs Fund (Cancer Drugs Fund - Cancer Drugs Fund) en de meest recente algemene overlevingsresultaten heeft opgeleverd voor CheckMate-9LA in vergelijking met CheckMate-227, voor subgroepen met: non-squamoous NSCLC en PDL1-TPS van minder dan 50% van alle soorten non-squamous NSCLC-squamous NSCLC met PDL1-TPS.
6,886
5,286
fe62c382cd7b2655d8a8f2b99763b30eacc43c87
nice
Bimekizumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis Bimekizumab voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis Bewezen aanbevelingen voor de behandeling van bimekizumab (Bimzelx) voor de behandeling van matige tot ernstige plaquepsoriasis bij volwassenen. # Aanbevelingen Bimekizumab wordt aanbevolen als een optie voor de behandeling van plaquepsoriasis bij volwassenen, alleen als: de ziekte ernstig is, zoals gedefinieerd door een totale Psoriasis Area and Severity Index (PASI) van 10 of meer en een Dermatology Life Quality Index (DLQI) van meer dan 10 jaar en de ziekte niet heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of deze opties zijn gecontraindiceerd of niet verdragen en het bedrijf biedt het middel volgens de commerciële regeling. Een verlaging met 50% van de PASI- score (PASI 50) en een verlaging met 5 punten van de DLQI vanaf het begin van de behandeling. Kies de goedkoopste behandeling als de patiënten en hun artsen van mening zijn dat bimekizumab een van de meest geschikte behandelingen is (rekening houdend met de beschikbaarheid van biosimile producten, administratiekosten, dosering, prijs per dosis en commerciële regelingen). Houdt rekening met hoe huidskleur de PASI- score kan beïnvloeden en welke klinische aanpassingen dan ook. Houd rekening met fysieke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI zouden kunnen beïnvloeden en welke aanpassingen dan ook. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om de behandeling met bimekizumab die in het NHS is gestart vóór de publicatie van deze richtsnoeren te beïnvloeden. Bimekizumab is een alternatief voor andere biologische behandelingen die NICE al heeft aanbevolen voor de behandeling van ernstige plaque psoriasis bij volwassenen. Uit klinische studies blijkt dat bimekizumab effectiever is dan adalimumab, secukinumab en ustekinumab. Indirecte vergelijkingen wijzen erop dat bimekizumab op dezelfde manier of effectiever is dan andere biologische behandelingen. Voor de kostenvergelijking is het aangewezen om bimekizumab te vergelijken met brodalumab, risankizumab en ixekizumab omdat ze op een vergelijkbare manier werken en waarschijnlijk gebruikt zouden worden als alternatief voor deze behandelingen. De totale kosten die verbonden zijn aan bimekizumab zijn vergelijkbaar met of lager dan die welke geassocieerd zijn met brodalumab, risankizumab en ixekizumab. Daarom wordt bimekizumab aanbevolen als een optie voor ernstige plaque psoriasis die niet heeft gereageerd op systematische, niet-biologische behandelingen, of die niet worden verdragen. Bimekizumab (Bimzelx, UCB Pharma) heeft een vergunning voor het in de handel brengen "voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen die kandidaat zijn voor een systemische therapie". De dosering in de vergunning voor het in de handel brengen Het doseringsschema is beschikbaar in de samenvatting van de kenmerken van het product. de prijs van de lijst van bimekizumab is £ 2,443 per dosis van 320 mg (twee 160 mg voorgevulde spuiten of voorgevulde pennen; exclusief BTW; de prijs zoals vermeld in de presentatie van het bedrijf). de firma heeft een commerciële regeling. dit maakt de Bimekizumab beschikbaar voor de NHS met een korting. de omvang van de korting is commercieel in vertrouwen. de verantwoordelijkheid van het bedrijf om relevante NHS-organisaties details over de korting te laten weten. de beoordelingscommissie heeft onderzocht of de door UCB Pharma overgelegde bewijzen zijn, en deze door de beoordelingsgroep met bewijsmateriaal herzien. De commissie stelde vast dat alle momenteel goedgekeurde biologische therapieën nu eveneens aanbevolen worden na niet-biologisch gebruik. De commissie was zich ervan bewust dat adalimumab biosimilars sinds 2019 beschikbaar zijn voor het NHS en dat ze beschikbaar zijn tegen aanzienlijke korting (exacte prijzen zijn vertrouwelijk en kunnen hier niet worden gemeld).Brodalumab en ixekizumab werken op een vergelijkbare manier als bimekizumab, omdat ze allemaal IL-17-remmers zijn.Risankizumab, een IL-23-remmer, is de meest recente biologische behandeling die door NICE aanbevolen wordt, gevolgd door een interleukine (IL) -remmer.Brodalumab en ixekizumab werken op dezelfde manier als bimekizumab.Risankizumab, een IL-23-remmer, is de meest recente biologische behandeling die gebruikt moet worden voor de behandeling van psoriasis. De commissie was het ermee eens dat dit in overeenstemming was met de criteria voor een kostenvergelijking, dat brodalumab, risankizumab en ixekizumab relevante comparatoren zijn en dat zij de door NICE aanbevolen biologische behandelingen voor plaque psoriasis in het algemeen vertegenwoordigen. De voorgestelde populatie van het bedrijf was smaller dan de vergunning voor het in de handel brengen van bimekizumab, omdat het mensen uitsluit die geen systemische, niet-biologische therapie of fototherapie hadden gehad. De commissie was van mening dat bimekizumab gebruikt zou worden bij volwassenen als alternatief voor andere biologische behandelingen voor psoriasis, dat wil zeggen bij degenen die niet adequaat hebben gereageerd op niet-biologische, systematische behandeling of fototherapie, of indien deze behandelingen al dan niet gecontra-indiceerd zijn.De commissie kwam tot de conclusie dat de voorgestelde populatie consistent was met eerdere aanbevelingen van de NICE voor biologische behandelingen voor psoriasis, en in overeenstemming met het verwachte gebruik ervan in de klinische praktijk. De commissie merkte op dat de door het bedrijf voorgestelde definitie van de respons op bimekizumab in overeenstemming is met deze criteria, maar dat de reactie op bimekizumab na 16 weken beoordeeld dient te worden, wat hetzelfde is als de timing voor risankizumab, terwijl de reactie van de ziekte op brodalumab en ixekizumab na 12 weken beoordeeld dient te worden.Het comité heeft geconcludeerd dat de definitie van de respons consistent is met andere richtlijnen voor de beoordeling van de NICE-technologie, hoewel de timing van deze beoordeling enigszins varieert tussen verschillende biologische behandelingen. Bimekizumab is onderzocht in 4 gecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken, waaronder in totaal ongeveer 2.200 volwassenen met plaque psoriasis. Het werd direct vergeleken in klinische studies met placebo (BE REALY), met placebo en ustekinumab (BE VIVID), met adalimumab (BE SURE) en met secukinumab (BE RADIANT). In deze onderzoeken vertoonde bimekizumab hogere responspercentages vergeleken met placebo, ustekinumab, adalimumab en secukinumab voor zowel PASI 90 (90% reductie in PASI score) als PASI 100 (100% reductie in PASI score) in week 16. De commissie aanvaardde dat de resultaten van deze studies effectiever waren dan adalimumab, secukinumab en ustekinumab. Het bedrijf heeft een aantal netwerkmeta-analyses uitgevoerd met betrekking tot de PASI-reactiepercentages (50, 75, 90 en 100) en de veiligheidsresultaten, waarbij bimekizumab werd vergeleken met alle andere door NICE aanbevolen biologische middelen en niet-biologische systemische behandelingen.De ERG heeft vastgesteld dat de onderzoeken in netwerkmeta-analyses sterk varieerden in het percentage patiënten dat eerdere biologische therapieën had ondergaan. De commissie erkende dat de resultaten van de meta-analyse van het netwerk aantonen dat bimekizumab even effectief was in vergelijking met brodalumab, risankizumab en ixekizumab in termen van PASI 75-reactie, en dat de resultaten steeds belangrijker werden voor patiënten en werden verzameld in nieuwere klinische studies. Zij merkte op dat bimekizumab effectiever was in vergelijking met brodalumab, risankizumab en ixekizumab in termen van PASI 90 en 100-reactie. De commissie merkte op dat de samenvatting van de kenmerken van het product aangeeft dat sommige patiënten met een lichaamsgewicht van 120 kg of meer die geen volledige huidklaring hadden in week 16 (PASI100) verder kunnen verbeteren als zij hun dosering verhogen (320 mg per 4 weken in plaats van elke 8 weken). De firma verklaarde dat slechts een klein deel van de patiënten in de studies met bimekizumab een Lichaamsgewicht van 120 kg of meer had en geen PASI 100 respons had. Tevens verklaarde zij dat deze doseringsmogelijkheid niet zal worden voorgeschreven op het etiket, noch zal worden voorzien in een standaarddoseerschema voor patiënten. De commissie herinnerde eraan dat PASI 90 en 100 belangrijke resultaten voor patiënten waren, maar dat PASI 75 een belangrijk resultaat was bij de beslissing over voortzetting van de behandeling. De commissie is tot de conclusie gekomen dat slechts een zeer klein aantal patiënten in aanmerking zou kunnen komen voor een verhoogde dosis, en slechts een klein deel van hen zou bereid zijn die te krijgen. De commissie was zich ervan bewust dat sommige patiënten vaker zouden worden behandeld, maar herinnerde eraan dat dit slechts in zeer zeldzame omstandigheden zou gebeuren (zie paragraaf 3.7), waarbij zij ervan uitgingen dat 10% van de patiënten die in aanmerking zouden komen voor een meer frequente dosering, een meer frequente dosering had. Gezien het vertrouwelijke toegangsprogramma voor patiënten voor bimekizumab en de vergelijkende onderzoeken, heeft de commissie geconcludeerd dat de totale kosten van bimekizumab vergelijkbaar waren met of lager waren dan die van brodalumab, risankizumab en ixekizumab (de precieze resultaten kunnen hier niet worden vermeld omdat de kortingen vertrouwelijk zijn). De commissie kwam tot de conclusie dat de aanbevelingen voor bimekizumab in overeenstemming moeten zijn met het voorstel van het bedrijf en de aanbevelingen van NICE voor andere biologische therapieën, dat wil zeggen: Als de ziekte ernstig is (dat wil zeggen een PASI van 10 of meer en een DLQI van meer dan 10 jaar) en als de ziekte niet adequaat heeft gereageerd op andere systemische behandelingen, waaronder ciclosporine, methotrexaat en fototherapie, of als deze opties zijn gecontra-indiceerd of niet worden verdragen, en als de behandeling na 16 weken wordt stopgezet als de psoriasis niet adequaat is gereageerd. Als patiënten en hun artsen van mening zijn dat bimekizumab een van de meest geschikte behandelingen is, zoals brodalumab, risankizumab en ixekizumab, moeten de minst dure behandelingen worden gekozen (rekening houdend met administratiekosten, dosering, prijs per dosis en commerciële arrangementen). De commissie is tot de conclusie gekomen dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg bij het gebruik van de PASI rekening moeten houden met huidskleur en hoe dit de PASI- score kan beïnvloeden en de klinische aanpassingen die zij passend achten, moeten aanbrengen. Bovendien is zij tot de conclusie gekomen dat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg bij het gebruik van de DLQI rekening dienen te houden met lichamelijke, psychologische, zintuiglijke of leerstoornissen of communicatieproblemen die de reacties op de DLQI kunnen beïnvloeden en de aanpassingen die zij passend achten.
2,260
1,589